zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00061 · 2021-04-07 · de
Gemäss dem auf Anweisung des Bundesgerichts eingeholten Gutachten erfüllt die beantragte stationäre Rehabilitation die WZW-Kriterien nicht; Abweisung. Gutachtens-Kosten von Beschwerdegegnerin zu übernehmen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00061
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
7. April 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die 
Beiständin
 
Y.___
diese vertreten durch Rechtsanwalt Thomas 
Wehrlin
Weissberg Bütikofer, 
Advokatur
 - Notariat
Zentralstrasse 47, Postfach 93, 2502 Biel/Bienne
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher und Notar Franz Müller
III 
dasadvokaturbuero
, 
advokatur
 
notariat
 
mediation
Herrengasse 22, Postfach, 3001 Bern
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1952, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung gemäss dem 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 versichert und zog sich bei einem Unfall im Jahr 1978 unter anderem eine 
Tetraparese
 unterhalb C3 zu und erlitt im Oktober 2000 als Rollstuhlfahrer Verletzungen (vgl. Urk. 10/4/3 S. 1). 
    
Mit Verfügung vom 2. Dezember 2015 (Urk. 2/10/8/7) eröffnete die 
Atupri
 dem Versicherten, dass sie die (weitere) Kostenübernahme für eine station
äre Rehabi
litation in der Rehak
lini
k
 
Z.___
 im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung (OKP) ablehne (S. 3 oben). Die dagegen vom Versicherten am 14. Januar 2016 erhobene Einsprache (Urk. 2/10/8/8) wies sie mit 
Einsprache
entscheid
 vom 13. Juni 2016 (Urk. 2/2) ab. Die dagegen vom Versicherten am 12. Juli 2016 Beschwerde (Urk. 2/1) wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 11. Januar 2018 im Verfahren Nr. KV.2016.00057 mit der Feststellung gutge
heissen, die 
Atupri
 sei für die Kosten eines stationären Aufenthalts von maximal 
6 Wochen pro Jahr weiterhin leistungspflichtig (Urk. 2/12 S. 11 Dispositiv Ziff. 1).
 
2
.
    
Das Bundesgericht hiess die von der 
Atupri
 gegen das
 erwähnt
e kantonale Urteil erhobene Beschwerde mit Urteil vom 13. Juni 2018 teilweise gut und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das hiesige Gericht zurück (Urk. 1 S. 8 Dispositiv Ziff. 1). 
    
Am 6. September 2018 lud das hiesige Gericht zu einer Instruktionsverhandlung vor (Urk. 3). Aufgrund einer Erkrankung des Beschwerdeführers wurde am 
21.
 
November 2018 die Vorladung zur Instruktionsverhandlung einstweilen abge
nommen (Urk. 12). Am 16. September 2019 teilte der Rechtsvertreter des Be
schwerdeführers mit, dass weiter
e
 Rehabilitationsaufenthalte des Beschwerde
füh
rers aus gesundheitlichen Gründen unrealistisch seien. Ausserdem erlaube es sein 
Gesundheitszustand nicht, an einer Vergleichsverhandlung teilzunehmen (Urk. 16
).
    
In der Folge veranlasste das hiesige Gericht ein Aktengutachten, das am 11. Janu
ar 2021 erstattet wurde (Urk. 26).
 Die Parteien nahmen am 19. Februar 2021 (Urk.
 
32) und am 22. Februar 2021 (Urk. 31) zum Gutachten Stellung, was ihnen je zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 33).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) gewährt, was - in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG - auch für erhebliche Leistungen gilt. 
1.2
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
(OKP) 
übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
gemäss
 
Art. 
25 
Abs. 
2 
KVG unter anderem die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Mass
nahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e)
. 
    
Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG).
 Die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit werden als WZW-Kriterien bezeichnet. 
1.
3
    
Eine medizinische Leistung ist als wirksam zu bezeichnen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflege
rischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg), mit
hin die einfache Tatsache der allgemeinen Eignung zur Zielerreichung (BGE 133 V 115 E. 3.1)
.
 
    
Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (BGE 130 V 299 E. 6.1). Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollstän
dige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5), lässt sich indessen nicht schliessen, dass nur kurative Therapien wirksam wären (vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2). Einer bestimmten Behandlung kann daher die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abge
sprochen werden, es gehe nicht um die Bekämpfung der Ursachen der Krank
heit, sondern nur um die Behandlung der Symptome (BGE 143 V 95 E. 3.1).
1.4
    
Das Wirtschaftlichkeitserfordernis im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG bezieht sich nach der Rechtsprechung auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behand
lungsalternativen: Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kosten
günstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit ist eine 
Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht, was eine Beurteilung des Verhältnisses von Kosten und Nutzen voraussetzt (BGE 136 V 395 E. 7.4).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gemäss der von ihr eingeholten Beurteilung entsprächen zwei stationäre Auf
ent
halte pro Jahr, da sie letztlich keine nachhaltige
n
 Verbesserungen des Allge
mein
status bewirkten, den WZW-Kriterien (vgl. vorstehend E. 1.
2
) nicht (S. 5 Ziff. 8). 
Gemäss dem eingeholten Gerichtsgutachten sei eine zuverlässige Beurteilung der WZW-Kriterien nicht möglich und die entsprechende Beweislosigkeit gehe zu Lasten des Beschwerdeführers (Urk. 32). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich 
demgegenüber auf den Standpunkt
, 
a
us näher dargelegten Gründen sei die WZW-Konformität des zweimal jährli
chen Rehabili
ta
tionsaufenthaltes gegeben (
Urk. 1S. 10 f. Ziff. 7), und das eingeholte Gerichts
gutachten stütze aus näher dargelegten Gründen seinen Standpunkt (Urk. 31).
2.3
    
Das Bundesgericht hielt in seinem Rückweisungsurteil vom 13. Juni 2018 (Urk. 1) fest, 
Anfechtungsgegenstand sei der 
Einspracheen
tscheid
 vom 13.
 
Juni
 
2016 (vgl. 
Urk. 2/2) gewesen, mit welchem die Übernahme der Kosten einer stationären Rehabilitation für die Dauer von drei bis vier Wochen ab zirka 9. November 2015 im Rahmen der OKP abgelehnt wurde (S. 3 f. E. 2.2). Das hiesige Gericht habe mit seinem Urteil den Streitgegenstand in unzulässiger Weise ausgedehnt (S. 4 E. 2.3). Zu prüfen sei einzig, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten 
einer stationären Rehabilitation für die Dauer von drei bis vier Wochen ab zirka 9. November 2015 im Rahmen der OKP
 zu übernehmen habe, wobei sich in erster Linie die Frage
 der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Leistung stelle (S. 5 E. 2.4).
    
Ferner hielt es fest, die 
Sache 
sei 
nicht spruchreif. Die Beurteilungen 
durch
 Dr.
 
A.___
 (nachstehend E. 
3.1
) und von 
Dr. 
B.___
 (nachstehend E. 
3.2
)
 erlauben nicht, die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit des ab 9. November 2015 geplanten drei- bis vierwöchigen stationären Aufenthalts in zuverlässiger Weise zu beurteilen und über die Leistungspflicht der Beschwerde
gegn
erin im Rahmen der 
OKP
 zu entscheiden. Der angefochtene Entscheid beruh
e
 auf unvollständiger Beweisgrundlage. Die Vorinstanz 
werde
 ein fachärztliches Gutachten einzuholen haben und danach über die streitige Leis
tungspflicht der Beschwerdeführerin neu entscheiden
 (S. 7 E. 4.3)
.
2.4
    
Angesichts der dargelegten Richtigstellung des Bundesgerichts bezüglich des Streitgegenstands dürfte der Streitwert weniger 
als 
Fr. 20'000.-- betragen, womit eine einzelrichterliche Zuständigkeit gegeben wäre. In Anbetracht des voran
ge
gangenen Verfahrens ist jedoch davon abzusehen, den Spruchkörper neu zu bilden.
3.
3.1
    
Am 15. Juni 2015 erstattete Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere
 Medizin, Oberarzt Ambulatorium, Zentrum für Paraplegie, Universitätsklinik 
C.___
, eine Aktenbeurteilung im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 
2/
9). Zu drei Austrittsberichten der Reha
k
lini
k
 
Z.___
 vom August 2013, Januar und August 2014 (enthalten in Urk. 10/4) führte er aus, mit Aus
nahme eines einzigen Satzes seien die Angaben zu Beurteilung und Verlauf identisch (S. 2 Mitte). Auch die Überweisungsschreiben des Hausarztes unter
schieden sich kaum; zur Durchführung eines Rehabilitationsaufenthaltes sei üblicherweise das Auf
treten von Komplikationen gefordert (S. 2). Sodann kommentierte er eine - in den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten nicht auffindbare 
–
 neuro
logische Beurteilung vom 25. Mai 2014 (S. 2 f.). 
    
In zusammenfassender Beantwortung des Fragenkatalogs führte er unter ande
rem aus, aus medizinischer Sicht bestehe keine begründbare Indikation für der
art aufwändige stationäre Rehabilitationsaufenthalte. Sie hätten offensichtlich über die Jahre weder eine letztlich nachhaltige Wirkung noch seien sie auf
grund des extrem hohen Aufwands wirtschaftlich begründbar (S. 4 oben). Auch mit inten
siven therapeutischen Massnahmen unter stationären Bedingungen könne bei der seit Jahrzehnten bestehenden Querschnittlähmung keine wesent
liche, nachhaltige Verbesserung des Zustandes erreicht werden (S. 4 unten). 
    
Die langjährig geübte Praxis von intensiven therapeutischen Massnahmen unter stationären Bedingungen während jeweils drei Monaten pro Jahr habe ganz offensichtlich und auch erwartungsgemäss zu keiner mittelfristigen Verbesse
rung des Gesamtzustandes geführt. Eine kritische Überprüfung der Indikation zu diesen stationären Aufenthalten durch eine neutrale Fachperson sei nicht vorge
sehen gewesen, sondern Teil einer (medizinisch nicht nachvollziehbaren) Ver
einbarung (S. 5 oben). Von einer Beschränkung der stationären Rehabilitations
aufenthalte seien weder mittel- noch langfristig Nachteile zu erwarten (S. 5 Mitte). Eine solche hätte keinen Einfluss auf die längerfristige Selbständigkeit. Diese hänge jedoch grundsätzlich vom erwartungsgemässen Alterungsprozess beziehungsweise dem durchgeführten persönlichen täglichen Training ab (S. 5). 
3.2
    
Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Neurologie sowie für Physikalische M
edizin und Rehabilitation, Rehaklinik
 
Z.___
, nahm am 26. August 2015 zur Beurteilung durch Dr. 
A.___
 Stellung (Beilage zur Eingabe vom 2. September 2015, enthalten gegen Ende der chronologisch geordneten Urk. 
2/
10/6). 
    
Dr. 
B.___
 führte unter anderem aus, der Beschwerdeführer leide an einer inkom
pletten, beinbetonten 
Tetraplegie
 mit starker beinbetonter 
Tetraspastizität
 und bei Belastung starker Erhöhung der 
Spastizität
 in den Beinen. Er wohne selbständig in einer rollstuhlgerechten Wohnung und sei in der Selbs
thilfe weit
gehend unab
hängig. Der tägliche Aufwand für Hygiene, An- und Aus
kleiden sowie 
Toileting
 sei für ihn sehr gross, insbesondere auch wegen der 
Spastizität
 in den unteren Extremitäten. Zudem werde er immer wieder durch nächtliche Spasmen geplagt, die ein Durchschlafen verhindern. Während der regelmässigen Rehabilitations
auf
enthalte sei immer wieder versucht worden, Antispastika in verschiedener Kombination und Dosierung zu optimieren (S. 2 oben). 
    
Die positive Wirkung auf die Psyche und Körper dauere keineswegs lediglich für einige Tage/Wochen an. Richtig sei, dass man am Grundzustand keine Ände
rungen bewirken könne. Es gelte jedoch
,
 den Status quo beizubehalten, was ohne intensive therapeutische Massnahmen nicht möglich sei (S. 3 oben). 
 
    
Die Zielvorgaben der stationären Rehabilitationsaufenthalte seien immer die Erhaltung der Selbständigkeit, Reduktion der 
Spastizität
 und dadurch Förderung der Beweglichkeit sowie Muskelaufbautraining gewesen. Ohne den intensiven stationären Rehabilitationsaufenthalt habe der Beschwerdeführer trotz physio- und ergotherapeutischen Massnahmen und Eigentraining nach Monaten immer wieder eine Verschlechterung seines Gesamtzustandes erfahren. Diese habe sich in der Zunahme der 
Spastizität
, den Schlafstörungen und einer deutlichen Ver
längerung der Zeit, welche er mit An-/Ausziehen, Hygiene und 
Toileting
 ver
bracht habe, geäussert (S. 3). Ob dies mit lediglich ambulanter begleitender Physio- und Ergotherapie zu erreichen wäre, sei fraglich. Ein zirka halbjährli
cher Versuch mit nur ambulanter Therapie habe abgebrochen werden müssen, da die 
Tetraspastizität
 kontinuierlich zugenommen habe (S. 3 unten).
    
Es gehe nicht darum, mit intensiven therapeutischen Massnahmen bei der beste
henden Querschnittslähmung eine wesentliche, nachhaltige Verbesserung des Zu
standes zu erreichen, dies sei sicher allen Rehabilitationsmedizinern klar. Es gehe darum, den Status quo zu erhalten, sodass der Beschwerdeführer zu Hause weiter
hin integriert bleiben könne. Ohne intensive rehabilitative Mass
nahmen sei die Wahrscheinlichkeit bei ihm gross, dass er seine Selbständigkeit aufgeben und in ein Pflegeheim eingewiesen werden müsste (S. 4 oben).
    
Eine mittelfristige Verbesserung des medizinischen Gesamtzustandes könne nicht erreicht werden. Erreicht worden seien eine Stabilisation des medizi
nischen Zu
standes des Beschwerdeführers als 
Tetraplegiker
 mit dem Erfolg einer bis dato 
permanenten Integration zu Hause, eine Reduktion der 
Spastizität
, eine Verbes
se
rung des Schlafes, eine bessere Beweglichkeit sowie die Erhaltung der Selbsthilfe (S. 4 Mitte). 
    
Dr. 
A.___
 sei darin zuzustimmen, dass grundsätzlich Alterungsprozesse den Zustand negativ beeinflussten. Umso mehr seien intensive rehabilitative Mass
nah
men indiziert (S. 4 unten). 
    
Zusammenfassend hätten die regelmässigen stationären Aufenthalte vom reha
bili
tativen Standpunkt aus dem Beschwerdeführer geholfen, ein selbständiges Leben zu führen, weitgehend unabhängig zu sein, schmerzhafte Spasmen in den unteren Extremitäten zu reduzieren und die dadurch bedingten Schlaf
störungen zu umgehen. Er sei durch die 
cervicale
 Myelopathie schwer betroffen, umso mehr brauche er sowohl von physischer wie auch psychischer Seite viel Energie, ein selbständiges Leben zu führen (S. 5 oben).
3.3
    
Am 11. Januar 2021 erstattete Dr. med. 
D.___
, Fachärztin für Neurologie, ein Aktengutachten im Auftrag des Gerichts (Urk. 26/2)
.
    
Die Gutachterin nannte die folgenden Diagnosen (S. 43 Ziff. 3):
- 
spastische 
Tetraparese
 
sub
 C3 bei / mit
- 
Status nach Sturz auf einem Schwingfest am 16.
 Juli 1
978 mit HWS-Verletzung und
 
konsekutiver Myelopathie
- 
Status nach 2-Etagen-Diskektomie 
1978 
bei 
Discusprotrusion
 C5/6, C6/7 
- 
Status nach
 ventraler Diskektomie C3/4 1978
- 
Status nach
 bilateraler 
Laminoplastik
 C3/4 und subtotaler 
Laminek
tomie
 C2 am 15.
 Juli 1
993
- 
Status nach
 bakterieller Meningitis am 30.
 November 
1993
- 
Status nach Verkehrsunfall als Rollstuhlfahrer mit einer Commotio cerebri und
 
Ver
schlechterung der vorbestehenden
 
Tetraparese
 am 23.
 
Oktober 
2000
- 
mit neurogener Blasen- und Darmstörung
- 
Status nach Hüft-TP links am 15.
 April
 
1993
- 
Status nach 2 Mal Darmvolvulus 2010, 
Sigmaresektion
 17.
 Oktober 
2010
- 
Schlaf/Apnoe-Syndrom (D
iagnose Januar 
2010)
    
    
Die Frage 1 an die Gutachterin lautete (S. 51 Ziff. 1): 
War die ab 9. November 2015 geplante stationäre Rehabilitation für die Dauer von 3-4 Wochen geeignet, die Selbständigkeit des Versicherten zu erhalten, ein Muskelaufbautraining durchzuführen, die 
Spastizität
 zu reduzieren und dadurch namentlich die Beweglichkeit zu fördern sowie Schlaf Störungen zu verringern? 
    
Dazu führte die Gutachterin aus, 
fa
lls sich nicht eine wesentliche Veränderung 
des 
im Sommer 2014 letztmals beschriebenen 
Gesundheitszustandes bis zu diesem
 
November 2015
 ergeben ha
be
, 
sei 
davon auszuge
h
en, dass 
der Beschwerdeführer 
von einem stationären Rehabilitationsaufen
thalt ab dem 9. 
November 2015 von einem Muskelaufbautraining, einer Reduktion der 
Spastizität
 und Förderung der Beweglichkeit profitiert hätte
. D
amit hätten sich die wahrscheinlich infolge der Spastik schmerzbedingten Schlafstörungen auch verbessert. Bei über viele Jahre jeweils 
2
 auf 6 Wochen angelegten stationären Rehabilitationen im Jahr
 sei
 
aber 
ein nur 3-
4 wöchiger
 Aufenthalt wahrscheinlich für die gesteckten Ziele
 
- die bis dahin durch die Rehabilitationen jeweils gewohnte Besserung der Spastik, der Kraft und der Beweglichkeit - ungenügend. 
Bei über die Jahre vorwiegend alters
bedingt progredienter Verschlechterung der rechtsbetonten spastischen 
Tetra
pa
rese
 sei
 eher davon auszuge
h
en, dass vor allem der Muskelaufbau, aber auch die Red
u
ktion der Spastik im Rahmen der Rehabilitation mehr Zeit in Anspruch nehmen würde. 
    
Ob die vorgesehene 3-
4 wöchige
 Rehabilitation geeignet gewesen wäre, die Selb
stän
digkeit des 
Beschwerdeführers 
zu erhalten, 
sei
, bei wahrscheinlich nicht zu erreichender guter Verbesserung der Kraft und vor allem der Spastik und ent
spre
chend wahrscheinlich auch nicht der schmerzbedingten Schlafstörung, fraglich.
    
Frage 2 lautete (S. 51 Ziff. 2):
War die stationäre Rehabilitation geeignet
,
 den Gesundheitszustand zu ver
bessern oder zumindest den Status quo des Beschwerdeführers zu erhalten?
    
Dazu führte die Gutachterin aus, e
ine stationäre Rehabilitation 
sei
 dazu geeignet
,
 
den Gesundheitszustand 
des Beschwerdeführers 
zu verbessern, 
dies 
allerdings
, w
ie 
sich über die Jahre gezeigt
 habe
, ohne wirklich nachhaltige Wirkung. 
Viel
mehr habe
 sich über die Jahre gezeigt, dass auch mit den stationären Reha
bilitationen der Status quo nicht 
habe 
erhalten werden 
können
 mit eine
r
 (alters
bedingten) Verschlechterung der Spastik und der Kraft und entsprechend notwen
diger Zu
nahme der Zeit für die Aktivitäten des täglichen Lebens. Es 
könne
 grundsätzlich die Frage gestellt werden, ob diese bis 2015 erfolgte Praxis mit jährlich insgesamt 12 Wochen stationärer Rehabilitation eine
 sinnvolle Möglichkeit darstelle
, um das für den Versicherten wichtige Ziel
,
 den Erhalt der Selbständigkeit und damit 
den Status quo zu erreichen. 
Der Beschwerdeführer habe
 über Jahre jeweils 2
 
x
 
6
 
Wochen eine stationäre Rehabilitation 
erhalten
 und im Intervall regelmässig 
Physiotherapie, wahrscheinlich auch Massage und ambulante Ergotherapie
,
 durc
h
ge
führt
,
 und 
habe 
während dieser Zeit auch seine Selbständigkeit erhalten 
können
. Von einer stationären Rehabilitation 
sei 
in der Situation 
des Beschwerdeführers 
mit einer seit vielen Jahren bestehenden 
Tetraparese
 kaum ein nachhaltiger Effekt zu erwarten, wenn nicht ein intensives Training ambulant weitergeführt 
werde
 
beziehungsweise 
die Fähigkeit im Alltag auch regelmässig genutzt 
werde
. Ein
 wirklich nachhaltiger
 Effekt der Rehabilitationen 
könne beim Beschwerdeführer 
bei jeweils einer Verschlechterung des Zustandes spätestens nach 3-4 Monaten auf den Zustand wie vor Eintritt in die Rehabilitation
 
nicht wirklich postuliert werden
. Sicher 
könne
 mit einer stationären Rehabilitation neben einer (vorüber
gehenden) Zunahme der Muskelkraft und Reduktion der Spastik und Schmerzen eine vor allem subjektive Besserung des Zustandes erreicht werden. Nicht zu vernachlässigen 
sei ihres Erachtens 
bei insgesamt 12 Wochen im Jahr Aufenthalt 
in der Rehaklinik die jeweilige Entlastung durch
 den
 Wegfall der übrigen Aufgaben
 des täglichen Lebens, neben dem An- und Ausziehen und der Körperhygiene
; 
zudem 
könne
 sich auch die Zuwendung in der Rehabilitation günstig auf das Wohlbefinden des Patienten auswirken. Aus medizinischer Sicht wäre grund
sätzlich ein stabilerer Gesundheitszustand anzustreben, um diesen wellen
förmi
gen Verlauf zu vermeiden, mit entsprechend auch einer besseren Lebensqualität.
    
Frage 3 lautete (S. 52 Ziff. 3):
Hätte ein vergleichbarer oder gar besserer medizinischer Nutzen auch durch andere Massnahmen (ambulante Therapien, Medikamente) erreicht werden können, wenn ja, durch welche?
    
Dazu führte die Gutachterin aus, 
eine 
Beurteilung 
betreffend den
 mögliche
n 
Aus
bau 
oder das
 Anpassen der ambulanten Therapien 
sei
 bei fehlenden Angaben insbesondere in den Jahren vor der zur Diskussion stehenden geplanten Reha
bilitation im November 2015 nicht möglich. Grundsätzlich 
seien
 die beschrie
be
nen jeweils im ambulanten Setting zunehmenden Schmerzen bei einer Zu
nahme der Spastik und Abnahme der Muskelkraft und Beweglichkeit durch gezielte ambulante, individuell angepasste physikalische Behandlungen, allenfalls auch eine Ergotherapie und auch ein regelmässiges Eigentraining anzugehen. Die wäh
rend einer Rehabilitation erreichte vermehrte Muskelkraft 
könne
 nur erhalten bleiben, wenn diese regelmässig im Alltag auch eingesetzt 
beziehungsweise 
trai
niert 
werde
. Im Verlaufe hilfreich 
beziehungsweise 
notwendig zum Erhalt der 
Selbständigkeit 
seien
 möglicherweise auch Unterstützungen / Entlastungen seitens
 der S
pitex und anderen Entlastungen. 
Es bleib
e
 im Grunde nur eine Annahme in 
Anlehnung an Patienten mit einer ähnlichen Situation mit einer spastischen 
Tetraparese
. Wie von Dr. 
A.___
 ausgeführt, 
sei
 über die Jahre eine Verschlech
terung der Spastik und der Kraft im Rahmen der Alterung bekannt. Dieser 
werde
 in der Regel soweit möglich durch gezielte ambulante Physiotherapie, Ergothe
rapie und ein regelmässiges Eigentraining sowie medikamentöse Massnahmen entgegengewirkt. Damit 
könne
 in der Regel 
der
 Status quo über viele Jahre erhalten werden. Im Verlaufe 
seien erfahrungsgemäss 
weitere Unterstützungen 
(
Spitexpflege
, Haushaltshilfe etc.
)
 hilfreich.
    
Frage 4 lautete (S. 53 Ziff. 4):
Ist davon auszuge
h
en, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers jeweils zwischen den stattgehabten stationären Aufenthalten verschlechterte, wenn ja
,
 inwiefern?
    
Dazu führte die Gutachterin aus, s
oweit au
s den Unterlagen zu entnehmen, sei
 es jeweils zwischen den stationären Aufenthalten zu einer Verschlechterung des Zustandes gekommen mit einer Zunahme der 
Spastizität
, der Schmerzen und 
wahrscheinlich
 auch einer Verschlechterung des Nachtschlafes und konsekutiv Verlangsamung bei den täglichen Aktivitäten mit erhöhtem Zeitaufwand. Dies 
sei
 offenbar über die Jahre als Tatsache akzeptiert
 worden
. Es 
sei
 aus den Unterlagen nicht ersichtlich, inwieweit genügend Anstrengungen unternommen 
worden seien
, um 
der jeweiligen Verschlechterung
 des Gesundheitszustandes entgegen
zuwirken. Bei nicht möglicher (
und 
auch nicht zeitnaher) klinischer Untersuchung des 
Beschwerdeführers 
und für diese Fragestellung nur ungenügender Doku
men
tation der Situation 
könne
 diese Frage nicht abschliessend beurteilt werden. 
Erfahrungsgemäss sei
 meistens nach einer Rehabilitation eine leichte Verschlech
terung des Gesundheitszustandes nach wenigen Wochen zu verzeichnen
; 
durch eine gezielte ambulante Behandlung mit auch Eigentraining 
werde
 einer weiteren Verschlechterung entgegengewirkt 
beziehungsweise 
versucht
,
 de
n
 Zustand zu erhalten. Die Notwen
d
igkeit von regelmässigen stationären Rehabilitationen (zwei
mal im Jahr) aufgrund einer jeweiligen Zustandsverschlechterung im Inter
vall 
sei
 sehr ungewöhnlich.
    
Frage 5 lautete (S. 53 Ziff. 5
)
:
Hätte diese Verschlechterung durch ambulante Therapien zwischen den statio
nären Rehabilitationsaufenthalten derart entgegengewirkt werden können, so dass diese überflüssig geworden wären, wenn 
j
a, durch welche?
    
Dazu führte die Gutachterin aus, w
ie dargelegt
 könne
 diese Frage bei fehlenden Angaben bezüglich der ambulanten Therapien zwischen den Rehabilitations
auf
ent
halten nicht beantwortet werden. Es 
sei
 im Grunde nur ein Vergleich zu 
Patienten mit einer vergleichbaren Situation anzuführen. In der Regel 
werde
 durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergothe
rapie und ein
 
regelmässige
s
 Eigentraining einer Verschlechterung des Zustandes nach einer Rehabilitation entgegengewirkt, sodass nicht nach 4-6 Monaten eine nächste stationäre Rehabilitation notwendig 
sei
.
4.
4.1
    
Die Gutachterin führte unter anderem aus, es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer von einem stationären Rehabilitationsaufenthalt bezüglich Muskelaufbautraining, Reduktion der 
Spastizität
 und Förderung der Beweglich
keit profitiert hätte (auf Frage 1). 
Eine stationäre Rehabilitation sei geeignet, den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers zu verbessern (auf Frage 2). 
4.2
    
Die Gutachterin führte jedoch auch aus, es sei fraglich, ob die bisherige Praxis von zwei 6-wöchigen Rehabilitationsaufenthalten zum Erhalt der Selbständigkeit und des Status quo sinnvoll sei (auf Frage 2). Regelmässige zweimal jährlich erfol
gende stationäre Rehabilitationen aufgrund einer jeweiligen Zustandsver
schlechterung seien «sehr ungewöhnlich» (auf Frage 4). Ein Aufenthalt von nur 3-4 Wochen sei wahrscheinlich zur Erreichung der gesteckten Ziele ungenügend, und dessen Eignung, die Selbständigkeit zu erhalten, sei fraglich (auf Frage 1). 
    
Der zu beurteilende Rehabilitationsaufenthalt sei zwar 
zur
 Verbesserung des Ge
sundheitszustandes geeignet, 
dies 
allerdings ohne wirklich nachhaltige Wirkung
; es habe sich 
über die Jahre gezeigt, dass auch mit den stationären Rehabili
tationen der Status quo nicht 
habe 
erhalten
 werden können. In der Situation des Beschwerdeführers sei von einer stationären Rehabilitation kaum ein nach
hal
tiger Effekt zu erwarten, wenn nicht ein intensives Training ambulant weiterge
führt werde. Bei jeweils einer Verschlechterung des Zustandes spätestens nach 3-4 Monaten auf den Zustand wie vor Eintritt in die Rehabilitation
 
könne 
ein 
nachhaltiger Effekt der Rehabilitationen nicht wirklich postuliert werden. Viel
mehr wäre ein 
stabilerer Gesundheitszustand anzustreben, um eben diesen wellenförmigen Verlauf zu vermeiden (auf Frage 2). 
    
Jeweils zunehmende Schmerzen bei einer Zunahme der Spastik und Abnahme der Muskelkraft und Beweglichkeit seien im ambulanten Setting durch gezielte am
bulante Physiotherapie, allenfalls auch eine Ergotherapie
,
 und auch ein regel
mässiges Eigentraining anzugehen. Der bekannten über die Jahre eintretenden Verschlechterung der Spastik und der Kraft im Rahmen der Alterung werde in der Regel soweit möglich durch gezielte ambulante Physiotherapie, Ergotherapie und 
ein regelmässiges Eigentraining sowie medikamentöse Massnahmen entgegen
gewirkt (auf Frage 3). 
    
Es komme erfahrungsgemäss meistens nach einer Rehabilitation zu einer leichten 
Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach wenigen Wochen, deshalb wer
de durch eine gezielte ambulante Behandlung mit auch Eigentraining 
einer 
weiteren Verschlechterung entgegengewirkt beziehungsweise versucht, den Zustand zu erhalten (auf Frage 4). 
    
Einer Verschlechterung des Zustandes nach einer Rehabilitation werde i
n der Regel durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergo
therapie und ein regelmässiges Eigentraining
 
entgegengewirkt
, so
 
dass nicht 
bereits 
nach 4-6 Monaten eine nächste stationäre Rehabilitation notwendig sei
 (auf Frage 5). 
4.3
    
Die Gutachterin, so sind ihre Ausführungen zusammenzufassen, brachte zum Ausdruck, dass sie das bisher praktizierte Setting von zwei rund 6-wöchigen Rehabilitationsaufenthalten pro Jahr als aus medizinischer Sicht nicht sinnvoll qualifizierte. Sie erläuterte, dass in einer Situation wie der vorliegenden ein Reha
bilitationsaufenthalt nur dann 
wirksam und zweckmässig ist, wenn im Anschluss daran durch gezielte und individuell angepasste ambulante Physiotherapie, Ergo
therapie und ein regelmässiges Eigentraining der sonst eintretenden Verschlech
terung entgegengewirkt wird. 
    
Dass dies stattgefunden hätte, ist weder in den Akten dokumentiert noch geltend gemacht worden. Dass der Zustand vielmehr jeweils bereits nach wenigen Monaten sich wieder so verschlechterte, dass abermals ein Rehabilitations
auf
enthalt erfolgte, ist der klare Beleg
 dafür
, dass diese für die Wirksamkeit der Rehabilitation essentielle ambulante Fortsetzung ausgeblieben ist. 
    
Dass der Rehabilitationsaufenthalt hinsichtlich der Verbesserung des Gesund
heits
zustandes keine
 nachhaltige Wirkung
 zeitigte
, weil eben danach nicht ein intensives Training ambulant weitergeführt wurde, ist auch daraus ersichtlich, dass die jeweilige - ohne die genannte ambulante Fortsetzung gleichsam pro
grammierte - Verschlechterung bereits wieder Anlass für einen erneuten Reha
bilitationsaufenthalt war. 
Dementsprechend zeigte sich auch im zeitlichen Ver
lauf, dass mit den blossen (wenn auch regelmässigen) Rehabilitationsaufenthalten der Status quo nicht erhalten werden konnte. 
4.4
    
Die Gutachterin hat 
- zwar in anerkennenswert zurückhaltender Formulierung, jedoch materiell in aller Deutlichkeit -
 dargelegt, dass und warum der hier zu beurteilende Rehabilitationsaufenthalt als aus medizinischer Sicht nicht sinnvoll, mithin weder wirksam noch zweckmässig, zu qualifizieren ist. 
    
Dementsprechend erweist sich der Entscheid der Beschwerdegegnerin, welche davon ausging, die beantragte Massnahme genügen den WZW-Kriterien nicht, als richtig. Mithin ist er zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen. 
    
5
.
5.1
    
Gemäss Art. 45 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 übernimmt der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mass
nahmen angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Mass
nahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren.
5.2
    
Das Bundesgericht hat in seinem Rückweisungsurteil 
explizit festgehalten, die Sache sei nicht spruchreif, denn die beiden (bei Erlass des 
Einspracheentscheids
 vorhandenen) ärztlichen Stellungnahmen erlaubten keine zuverlässige Beurtei
lung der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Somit beruhte schon
 der angefochtene 
Einspracheentscheid
, den die Beschwerdegegnerin gestützt auf eine der beiden ärztlichen Stellungnahmen erliess, auf unvollständiger Beweis
grundlage. Das vom Gericht auf Anweisung des Bundesgerichts angeordnete Gut
achten war für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich, weshalb die ent
standenen Kosten von Fr. 9'327.50 (Urk. 27) von ihr zu übernehmen sind.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Gerichtskasse
 
die Kosten des Gutachtens 
von Fr. 
9’328
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu 
erstatte
n.
    
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas 
Wehrlin
- 
Fürsprecher und Notar Franz Müller, unter Beilage einer Kopie von Urk. 27
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher