zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00002 · 2016-05-02 · de
Auslandbehandlung. Keine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine in Deutschland durchgeführte Behandlung eines Prostatakrebs mittels irreversibler Elektroporation (IRE). Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00002
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender 
Sozialversicherungsrichter Bachofner 
Ersatzrichterin Romero-Käser 
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
 vom 
2. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1944, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) obligatorisch krankenpflegeversichert
 (vgl. 
Urk. 
7/1)
. 
Am 
9. 
April 2014 
reichte
 der Versicherte der CSS diverse Rechnungen
 
im Zusam
men
hang mit einer in
 
Y.___
 
durchgeführten 
Behandlung eines
 
Prostata
karzinoms
 mittels i
rreversibler 
Elektroporation
 (IRE)
 
zur Rückerstattung 
ei
n 
(
Urk. 
7/3). 
Auf 
Aufforderung der
 CSS
 hin (
Urk. 
7/4) 
liess
 der Versicherte 
dem 
v
ertrauensärzt
lichen Dienst der CSS
 
am 
2. 
Juni 2014 
weitere 
medizinische 
Unterlagen 
zukommen
 
(
Urk. 
7/5)
. Mit Schreiben vom 2
5. 
Juni 2014 (
Urk. 
7/6) lehnte die CSS 
die Übernahme der
 Kosten der in 
Y.___
 
durchgeführten
 IRE-
Behandlung
 
sowie
 aller damit in Zusammenhang stehenden Behandlungen und Untersuchungen ab
. Nachdem sich der Versicherte 
mit Schreiben vom 
2. 
Juli 2014 (
Urk. 
7/7) gegen den abschlägigen Bescheid der CSS gewandt hatte, 
holte der v
ertrauensärztliche
 Dienst der 
CSS 
eine Stellungnahme beim Eidge
nössischen Departement des Innern (EDI), Bundesamt für Gesundheit (BAG),
 ein
 (
Urk. 
7/8). Nach 
ausgedehnter
 Korres
pondenz
 
mit dem Versicherten 
hielt die CSS gestützt auf die Empfehlung ihres 
v
ertrauensärztlichen Dienstes
 (vgl. 
Urk. 
7/9, 
Urk. 
7/13, 
Urk. 
7/16)
 mit Verfügung vom 
9. 
September 2014 (
Urk. 
7/17) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. Die vom Versicherten dagegen am 
7. 
Oktober 2014 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/18) wies die CSS mit Entscheid vom 2
5. 
November 2014 (
Urk. 
7/19 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Der Versicherte erhob am 
8. 
Januar 2015 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 2
5. 
November 2014 (
Urk. 
2) und beantragte, die Verfügung vom 
9. 
September 2014 sei aufgrund Nichteinhaltung der Frist gemäss 
Art. 
17.1 des Reglements 
der CSS 
für ungültig zu erklären und die 
CSS
 habe die Kosten der Behandlung in 
Y.___
 sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten. Eventu
ell sei die Verfügung vom 
9. 
September 2014 aufgrund der Rechtslage und den materiellen Fakten aufzuheben und die Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Behandlung in 
Y.___
 sowie allfällige Prozesskosten zu vergüten. 
Zusätzlich 
beantragte der 
Versicherte
, es sei festzuhalten, dass er berechtigt sei, Beträge, die er der Beschwerdegegnerin schulde, bis zur Streitsumme, solange der Rechtsstreit 
hängig
 sei, zurückzu
be
halten und 
dass 
er 
mit keinen Mahn
gebühren beziehungsweise Betreibungskosten zu belasten sei (
Urk. 
1 S. 1 unten, S. 2 oben).
    
Die CSS beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
Januar 2015 die Abwei
sung der Beschwerde (
Urk. 
6). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 3
0. 
Januar 2015 zur Kenntn
is gebracht. Gleichzeitig 
wies das Gericht den Beschwerdefüh
rer darauf hin
, dass es den Versicherten nach Gesetz und Rechtsprechung ver
wehrt ist, ausstehende Prämien oder Kostenbeteiligungen mit beanspruchten Leistungen zu verrechnen und eine Verrechnung selbst im Falle einer Gutheis
sung 
der
 Beschwerde nicht möglich wäre (
Urk. 
8).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1
.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in 
Art. 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
    
Zum Leistungsbereich gemäss 
Art. 
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, sta
tionär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (
lit
. a), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
.
 
d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
    
Die Leistungen nach den 
Art. 
25-31 KVG müssen 
wirksam, zweck
mässig und wirt
schaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein
 (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG).
 Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz geleisteten ärztlichen Behandlungen wird vermutet.
1
.2
    
Das KVG untersteht dem Territorialitätsprinzip. Leistungen sind demnach nur kassenpflichtig
,
 wenn
 
sie in der Schweiz erbracht werden
. Dies ergibt sich aus 
Art. 
34 
Abs. 
2 Satz 1 
KVG; danach kann der Bundesrat 
bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 oder 
Art. 
29 übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht 
werden, begrenzen kann (Satz 3).
    
Gestützt auf 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG hat der Bundesrat 
Art. 
36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV bezeichnet das EDI nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 und 
Art. 
29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen 
Kran
kenpflegeversicherung
 im Ausland übernommen werden, wenn sie in der 
Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das EDI von der 
Kompe
tenzdelegation
 in 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV keinen Gebrauch gemacht. Es existiert demnach keine Liste von 
kassenpflichtigen 
Auslandsleistungen i
m Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV, was aber
 einer Vergütung der Kosten solcher Behandlun
gen nicht von vornherein entgegensteht (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 
3. 
Auflage 2016, S. 
577 N 550
 ff.
 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung; Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1
4. 
Oktober 2010 E. 2.1).
    
Nach 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversiche
rung
 
sodann 
die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1).
1
.3
    
Eine
 Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV in Ver
bin
dung mit 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG setzt den Nachweis voraus, dass 
entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Ein
zelfall eine innerstaatlich praktizierte Behandlung im Vergleich zur auswärtigen Alternative für die betroffene Person bedeutende und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwo
rtbare und i
n zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige (vgl. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG) Behandlung in der Schweiz nicht gewährleistet 
ist
. 
Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot („Ver
sorgungslücken“) rechtfertigen ein Abweichen vom Territorialitätsprinzip. Dabei handelt es sich in der Regel um 
Behandlungen, die hochspe
zialisierte Techniken verlangen
 oder 
um 
seltene Krankheiten, für welche die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wenn hinge
gen
 in der Schweiz eine in Fachkreisen allgemein anerkannte und zweckmäs
sige Behandlungsmethode existiert, so liegt kein medizinischer Grund im Si
nne von 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG vor.
 Bloss geringfügige, schwer a
b
schätzbare oder gar umst
rit
tene Vorteile e
iner auswärts praktiz
ierten 
Behandlungsmethode aber auch de
r
 
Umstand, dass eine spezialisierte 
K
linik im Ausland über mehr Erfah
rung im betreffenden Fach
g
ebi
e
t
 verfügt
,
 werden nicht als medizinischer Grund betrachtet, der die Übernahme der Kosten einer Auslandbehandlung rechtfertigt.
 In diesem Sinne sind medizinische Gründe im Sinne von 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG nur mit Zurückhaltung anzunehmen 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_110/2011 vom 2
7. 
Juni 2011 E. 2.3, Urteil des Bundesgerichts 9C_630/2010 vom 1
4. 
Oktober 2010 E. 2.2, 
Eugster
, a.a.O., S. 577 N 551 mit weiteren Hinweise
n auf die Rechtsprechung).
1
.4
    
Liegt ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkom
men vom 2
1. 
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einer
seits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) erfasst ist, muss zusätzlich geprüft werden, ob sich aus diesem Abkommen eine Leistungspflicht für Auslandbehandlungen ergibt, die über diejenige aufgrund des schweizerischen Rechts hinausgeht.
    
Eine solche Leistungspflicht könnte sich aus der Dienstleistungsfreiheit ergeben, wie sie im Vertrag der Europäischen Gemeinschaften (EG-Vertrag) insti
t
utiona
li
siert ist. Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung enthält das FZA jedoch keine vergleichbaren Bestimmungen zu der im EG-Vertrag geregelten umfas
senden Dienstleistungsfreiheit; dies
e bildet nicht Bestandteil des „
acquis
 
com
munautaire
", und deshalb kann aus dem FZA kein Anspruch auf 
Auslandbe
hand
lung
 abgeleitet werden, der über 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV hinausgeht (Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3
0. 
Dezember 2008 E. 6.2).
1
.5
    
Ferner befasst sich 
Art. 
20 der 
für die Schweiz seit dem 
1. 
April 2012 geltenden (vgl. IV-Rundschreiben Nr. 309 des Bundesamtes für Sozialversicherungen, BSV, vom 1
5. 
Februar 2012) 
Verordnung 
(EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
9. 
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (nachfolgend: VO 883/2004) 
mit der Notwendigkeit, sich zwecks angemessener Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben. Nach 
Art. 
20 
Abs. 
1 VO 883/2004 muss ein Versicherter, der sich zur Inan
spruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. 
Auf 
Art. 
20 
Abs. 
1 VO 883/2004 kann sich nicht berufen, wer nicht um Erteilung der Genehmigung des zuständigen Trägers nachgesucht hat, sich in das Gebiet eines anderen 
Abkommensstaats
 zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten. Zudem muss eine Genehmigung 
gemäss 
Art. 
20 
Abs. 
2 VO 883/2004 nur dann erteilt werden, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr die Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussicht
lichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann (vgl. das unter der im Verhältnis zwischen der Schweiz und den EU-Mitgliedstaaten bis 3
1. 
März 2012 gültig gewesenen Verordnung [EWG] 1408/71 ergangene Urteil des Bundesgerichts 9C_479/2008 vom 3
0. 
Dezember 2008 E. 6.1).
2
.
2
.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der 
im Februar 2014 
in 
Y.___
 
durchgeführten
 IRE-Behandlung 
des
 
Prostata
karzinoms
 
des Beschwerdeführers 
und der 
d
amit in Zusammenhang stehenden, ebenfalls in 
Y.___
 durchgeführten
 
Behandlungen (vgl. 
Urk. 
7/3) aus der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat.
2
.2
    
In formeller Hinsicht machte der Beschwerdeführer vorab geltend, die 
Beschwer
degegnerin
 habe die Verfügung vom 
9. 
September 2014 nicht innert der in 
Art. 
17.1 ihres Reglements 
zu den 
Versicherungen nach KVG, Ausgabe 01.2014 (
Urk. 
7/2
, nachfolgend: Reglement
)
,
 vorgesehene
n
 Frist von 30 Tagen
, welche mit seine
r Nichteinverständniserklärung im
 Schreiben vom 
2. 
Juli 2014 (
Urk. 
7/7) 
zu laufen begonnen habe, 
erlassen und daher ihr Recht zur 
Leistungs
verweigerung
 verwirkt (
Urk. 
1 S. 6 f. 
Ziff. 
2.1.1-6).
2
.3
    
Nach 
Art. 
49
 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (
ATSG
)
 hat der Versicherungsträger über Leistungen, For
de
rungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter 
Art. 
49
 
Abs. 
1 ATSG fallen, können nach 
Art. 
51 
Abs. 
1 ATSG in einem 
formlosen
 
Verfahren
 behandelt werden, 
doch kann die betroffene Person den Erlass einer Verfügung verlangen (
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG
).
    
In der Krankenversicherung werden 
gemäss
 
Art. 
80 
Abs. 
1 KVG
 auch erhebliche Leistungen grundsätzlich im formlosen Verfahren nach 
Art. 
51 
Abs. 
1 ATSG
 gewährt. Die Bestimmung tangiert indessen weder die in 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG
 verankerte Verpflichtung des Versicherungsträgers, bei fehlendem Einverständ
nis der betroffenen 
Person schriftlich zu verfügen
, noch deren Befugnis, gestützt auf 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG
 den Erlass einer Verfügung zu verlangen 
(BGE 133 V 188 E. 3.3). Der Wortlaut von 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG lässt offen, ob der Erlass der schriftlichen Verfügung erst auf besonderes Verlangen der betroffe
nen Person oder bereits dann erfolgt, wenn der Versicherungsträger das feh
lende Einverständnis erkennt (
Kieser
, ATSG
-Kommentar, 
3. 
Auflage 2015, N 27 zu 
Art. 
49). Gestützt auf 
Art. 
27 
Abs. 
2 ATSG ist die betroffene Person aber jedenfalls über die Befugnis zu informieren, bei Nichteinverständnis eine schriftliche Verfügung zu verlangen. Im Unterschied zu 
alt
Art
. 
80 
Abs. 
1 KVG, welcher eine Frist von 30 Tagen vorsah, bestimmt 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG nicht, innert welcher Frist der Versicherungsträger die verlangte schriftliche Ver
fügung zu erlassen hat. Auch 
Art. 
51 ATSG legt 
keine Frist fest, innert wel
cher eine formelle Verfügung zu erlassen ist (
Kieser
, a.a.O., N 30 zu 
Art. 
49
 und
 N 25 zu 
Art. 
51)
.
    
Im Bereich des Krankenversiche
rungsrechts bestimmt 
Art. 
127 KVV, dass der 
Versicherer 
eine 
auf Gr
u
nd von 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG verlangt
e Verfügung 
innerhalb von 30 Tagen zu erlassen 
hat. Bei dieser Frist handelt es sich um eine 
Ordnungsfrist (
Eugster
, a.a.O., S. 
866 N 1540
).
 
Als solche
 ist auch die in 
Art. 
17.1 des Reglements der Beschwerdegegnerin vorgesehene Frist von 30
 
Tagen zum Erlass einer schriftlich begründeten Verfügung im Falle, dass eine versicherte Person mit einem Entscheid nicht einverstanden ist
,
 zu 
werten
. Denn 
das in Frage stehende Reglement wurde in Anwendung und Ergänzung des im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(einzig) 
massge
benden
 KVG und der entsprechenden Ausführungsbestimmungen erlassen (vgl. 
Art. 
1.1 des Reglements)
. E
s ist nicht vergleichbar 
mit im 
Privatversicherungs
recht
 gängigen Versicherungsbedingungen, welche zu den 
massgebe
nden
 
Ver
tragsgrundlagen
 gehören.
2
.4
    
Ausweislich der Akten hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1
2. 
August 2014 (
Urk. 
7/14) auf sein Recht, eine 
einsprache
fähige
 Verfügung zu verlangen, aufmerksam gemacht und am 
9. 
September 2014 eine entsprechende Verfügung erlassen (
Urk. 
7/17), nachdem sich der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 1
7. 
August 2014 mit dem 
leistungsver
weigernde
n
 Entscheid 
(
weiterhin
)
 nicht einverstanden erklärt hatte (
Urk. 
7/15). Im Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist kein 
Verstoss
 gegen die geltende gesetzliche Regelung zu erblicken, da nach dem Gesagten
 (vorstehend E. 3.3)
 gesetzlich
 
keine 
zwingende Frist zum Verfügungserl
ass
 vorges
chrieben ist. Die Verfügung vom 
9. 
September 2014 erging ohne weiteres innert angemessener Frist, zumal die 
Beschwerdegegnerin
 nach Eingang des Schreibens des Beschwerdeführers vom 
2. 
Juli 2014, in welchem er erstmals kundgetan hatte, mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht einverstanden zu sein (
Urk. 
7/7), noch weitere Abklärungen tätigte (vgl. 
Urk. 
7/8-9). Im Übrigen hat die Beschwerdegegnerin zutreffend darauf hingewiesen, dass eine nicht innert einer reinen Ordnungsfrist ergangene Verfügung nicht die Leistungspflicht des Versicherers zur Folge hat (
Urk. 
2 S. 4 
Ziff. 
2.2.2).
3
.
3
.1
    
In materieller Hinsicht verneinte die Beschwerdegegnerin
 ihre Leistungspflicht im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) mit der Begründung, 
dass weder 
eine 
Not
fallbehandlung
 im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV vorliege noch eine Aus
nahme vom Territorialitätsprinzip gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
1 KVV in Verbindung mit 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG gemacht werden könne.
 
In der Schweiz bestünden geläufige Behandlungsmöglichkeiten einer Prostata-Krebserkrankung wie die 
Prosta
tek
to
mie
 oder die Behandlung mittels hochintensivem fokussiertem Ult
raschall (HIFU), welche breit anerkannten Formen entsprächen und welche
 dem Beschwerde
führer von seinem behandelnden Urologen 
auch 
angeboten worden 
sei
en. Eine Versorgungslücke bestehe nicht. Se
lbst auf der Internetseite der vom Beschwerdeführer konsultierten Klinik 
Z.___
 in 
A.___
 (
Y.___
) 
werde nebst der IRE-Behandlung 
die Behandlung mittels 
HIFU
 als schonende und minimal-invasive Alternativ
e zur 
Prostatektomie
 angeboten.
 Dass es sich dabei noch nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behand
lungsmethode handle, ergebe sich schliesslich aus der Tatsache, dass die Behandlung selbst in 
Y.___
 noch als neuartig gelte und in verschiedenen Publikationen auf die noch fehlende Langzeiterfahrung hingewiesen werde. Die Wirksamkeit einer Behandlung sei denn auch nicht im Einzelfall nach dem individuell eingetretenen kurzfristigen Behandlungserfolg zu beurteilen, son
dern eben gerade danach, ob sie nach wissenschaft
lichen Methoden ausgewie
sen sei (S. 4 
Ziff. 
2.3.2-3). Eine Leistungspflicht gestützt auf das FZA und 
Art. 
20 VO 883/2004 sei schliesslich - aus näher dargelegten Gründen - eben
falls zu verneinen (S. 5 
Ziff. 
2.3.4).
3
.2
    
Der Beschwerdeführer 
erläuterte in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) die Vorteile der IRE-Therapie im Vergleich zur HIFU-Therapie und wies auf die Gefahren und Nachteile der HIFU-Therapie und 
der 
Prostatektomie
 hin (S. 8 f. 
Ziff. 
2.2.1-5).
 Sodann brachte er vor, dass die HIFU-Behandlung gemäss KLV eine 
Nicht
pflichtleistung
 
sei 
und
 die
 
Prostatektomie
 gar nicht erwähnt
 werde
, sodass er nicht nur eine minderwertigere Behandlung bekommen hätte
,
 sondern auch noch selber dafür hätte aufkommen müssen. Die beiden in der 
Schweiz 
erhältli
chen Alternativen seien aufgrund der Gefahren und Nachteile unzumutbar und eine Verstümmelung (
Prostatektomie
) nur in Kauf zu nehmen, wenn eine Hei
lung nicht möglich sei (S. 9 
Ziff. 
2.3.2). Mit Blick auf die von der 
B
eschwerde
gegnerin
 vermisste Langzeiterfahrung machte der Beschwerdeführer sodann Ausführungen zum (weltweiten) Anwendungsbereich und den bisherigen Erfahrungen mit dem bei einer IRE-Therapie zum Einsatz kommende
n
 
Nano
K
nife
 (S. 10 f. 
Ziff. 
2.3.3). Weiter brachte er vor, dass das BAG die ihm oblie
genden Verpflichtungen nicht gewissenhaft wahrnehme und 
dessen
 zu 
Handen
 der Beschwerdegegnerin abgegebene Empfehlung nur auf oberflächlichen Recherchen zur IRE-Behandlung beruhe (S. 11 f. 
Ziff. 
2.4.1-7). Schliesslich machte der Beschwerdeführer Ausführungen zur Wirtschaftlichkeit, Zweckmäs
sig
keit und Wirksamkeit der IRE-Behandlung, der HIFU
-Behandlung
 und der 
Prostatektomie
 (S. 12 ff. 
Ziff. 
2.5.1-2). Z
usammenfassend 
machte 
d
er 
Beschwer
deführer 
geltend, dass mangels einer qualifizi
erten Stellungnahme des BAG, mangels einer Liste bezüglich im Ausland genehmigter/verbotener Leistungen, mangels Erwähnung der IRE-Behandlung im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV), in Anbetracht dessen, dass die sowohl von seinem schweizerischen Onkologen als auch von der Beschwerdegegnerin als geeignet taxierte HIFU-Behandlung in Anhang 1 der KLV ausdrücklich als nichtpflichtige 
Leistung aufgelistet werde und im Übrigen keine geeigneten Behandlungsme
thoden aufgelistet würden sowie in Anbetracht dessen, dass in der Schweiz vor
handene Behandlungsmethoden (ob vom BAG bewilligt oder nicht) gegenüber einer IRE-Behandlung wesentliche Gefahren aufwiesen, er keine zumutbare Alternative gehabt habe, als eine Behandlung im Ausland zu suchen, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kosten 
der
 IRE-Behandlung sowie d
i
e damit in Zusammenhang stehenden Kosten zu vergüten habe (S. 14 f. 
Ziff. 
2.5.7).
4
.
    
4
.1
    
Bei der Abwägung, ob eine Ausland
behandlung wie die vorliegend 
in Frage stehende
 
IRE-Behandlung 
zulasten der schweizerischen obligatorischen Kran
ken
versicherung geht, ist zu beachten, dass die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit nach 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG in die vorste
hend dargelegte Rechtsprechung zu 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG in Verbindung mit 
Art. 
36 
Abs. 
1 und 2 KVV (
vorstehend E. 
2.3
) 
eingeflossen sind. Die 
Leistungs
pflicht
 der Beschwerdegegnerin ist demnach allein anhand dieser Rechtspre
chung zu beurteilen; darüber hinaus haben die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit keine selbständige Bedeutung.
4
.2
    
Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 zutreff
end und unstrittig feststellte, lässt 
sich eine Leistungspflicht
 vorliegend
 nicht auf 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV stützen, da 
die 
IRE-
Behandlung in 
Y.___
 nicht 
not
fallmässig
 erfolgte
, sondern der Beschwerdeführer
 sich eigens 
für diese Therapie ins Ausland begab
. Ebenfalls unstrittig ist, dass die 
IRE-Behandlung 
in der Schwei
z nicht erbracht werden konnte 
(vgl. 
die Ausführungen des Beschwerde
führers in 
Urk. 
1 S. 10 
Ziff. 
2.3.3 
lit
. 
d
.
i
 und
 S. 11 
lit
. 
d.v
,
 
Urk. 
7/3 S. 1 unten und S. 2 oben
, 
Urk. 
7/5 
Ziff. 
1
 sowie
 
Urk. 
7/10 
Ziff. 
2 am Ende
)
.
 Gemäss der Stellungnahme des 
BAG
 vom 1
4. 
Juli 2014
 (
Urk. 
7/8)
 
ist das IRE-Verfahren in der Schweiz
 denn auch
 erst teilweise erhältlich
.
 
Tierexperimentelle sowie erste klinische Erfahrungen für fortgeschrittene und vortherapierte Krebssituationen seien bisher wissenschaftlich publiziert worden
.
 
4
.3
    
In der Schweiz bestehen geläufige Behandlungsmöglichkeiten zur Behandlung von Prostatakrebs-Erkrankungen. P
rostatakrebs 
wird entweder 
operiert oder bestrahlt. Bei weiter fortgeschrittenen Tumoren kommen auch eine medika
mentöse Hormonbehandlung oder eine 
Chemotherapie in Frage (vgl. Website der Krebsliga Schweiz, www.krebsliga.ch). 
Laut
 Angaben des Beschwerdeführers war ihm seitens seines schweizerischen Urologen die 
Prostatektomie
 oder eine HIFU-Behandlung 
angeboten
 worden (
Urk. 
7/10 S. 2 
Ziff. 
2, 
Urk. 
7/12 Mitte, 
Urk. 
7/15 Mitte). 
Gemäss Stellungnahme des
 Vertrauensarztes der 
Beschwerde
gegnerin
 vom 2
2. 
August 2014 handelt es sich dabei um etablierte und als gut wirksam geltende Methoden der Tumorbehandlung (
Urk. 
7/16
 S. 1 unten
).
4
.4
    
Soweit der Beschwerdeführer 
mit den 
Vorteile
n
 der
 IRE
-Behandlung
 
im Ver
gleich zur 
Prostatektomie
 und zur HIFU-Behandlung 
argumentierte
, ist festzu
halten, dass das 
BAG
 dem
 Beschwerdeführer
 in seiner Stellungnahme vom 1
4. 
Juli 2014 
(
Urk. 
7/8) 
insofern beipflichtete, als es ausführte, dass die Abtö
tung von Tumorzellen mittels IRE 
ein
 neues und vielversprech
endes Verfahren zu sein scheine, insbesondere auch
,
 weil seltener Nebenwirkungen auf das umliegende Gewebe aufträten. Allerdings wies das EDI dar
auf hin, 
dass
 aus
serhalb 
palliativer Indikationen noch keinerlei Daten zur Prostatakrebs-spezifi
schen Effekt
ivität und Sicherheit verfügbar seien.
 Langzeitneb
enwirkungen seien nicht bekannt
, 
wegen der fehlenden Daten 
sowie
 der Neuheit der Methode
 aber
 nicht auszuschliessen. Insbesondere in kurativen Situationen, in denen eine Heilung erreicht werden solle und bei denen etablierte und gut wirksame Methoden existierten, müsse eine solide Evidenzgrundlage mit Daten zu Lang
zeit-Wirksamkeit und -Nebenwirkungen verlangt werden, um
 die WZW-Krite
rien zu erfüllen. 
Nur eine kleinere Rate an kurzfristigen Nebenwirkungen oder ein günstigerer Preis als die Standardbehandlungen könne hier nicht genügen. Die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit könnten für die Behandlung von Prostatakarzinomen als nicht erfüllt betrachtet werden. Selbst wenn die 
IRE-
Behandlung in der Schweiz für diese Indikation angeboten würde, wäre mit der jetzigen Evidenzlage die Wahrscheinlichkeit zu hoch, dass sie als umstritten erklärt werden würde.
    
Zur Untermauerung seines Standpunkts 
verwies 
das 
BAG
 auf
 die 
Homepage des von 
Prof. 
Dr. 
mult
. Michael K. 
Stehling
 geleiteten Instituts für bildgebende Diagnostik in Offenbach am Main (www.bild
diagnostik.de)
, welches im 
Pros
tata
-Center 
(www.prostata-center.de) 
die IRE-Therapie zur Behandlung von Prostatakarzinomen anbietet
 und 
gemäss
 Angaben auf der Homepage i
m Laufe 
der letzten vier 
Jahre die 
IRE-
Methode weltweit führend zur Einsatzreife für die Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt
 hat
. 
Auf der Homepage des Pros
tata-Centers räumte Prof. 
Stehling
 in der Rubrik „Häufig gestellte Fragen
“ (zu finden unter dem Menüpunkt „Therapie“) 
ein, dass 
die IRE als fokale Behand
lungsmethode bei Prostatakarzinomen immer noch als experimentelles Verfah
ren einzustufen
 sei
, weil bisher keine Langzeitergebnisse, weder für die fokale Therapie noch für die Prostatakarzinombehandlung mit dem 
NanoKnife
 vorlä
gen
 (Frage 9)
. 
Aus den Ausführungen von Prof. 
Stehling
 geht sodann hervor, dass 
offenba
r 
(auch) die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland 
eine 
IRE-Behandlung 
von
 Prostatakarzinomen nicht vergüten, da sie in 
der Regel nur Verfahren
 bezahlen
, die in den S3-Leitlinien P
rostatakarzinom aufgeführt sind, 
nämlich die
 
Prostatektomie
 und
 die
 Strahlentherapie sowie die Hormon- und Chemotherapie (Frage 14)
, während fokale Verfahren nicht in den S3 Leitlinien figurieren (vgl. Frage 3).
4
.5
    
Auch wenn die IRE-Behandlung - wie vom Beschwerdeführer vorgebracht 
–
 weni
ger invasiv i
st als
 etwa
 eine 
Prostatektomie
 und 
gemäss
 den Angaben auf der Homepage des Prostata-Centers in Offenbach am Main wie auch auf der Homepage der vom Beschwerdeführer aufgesuchten 
Klinik 
Z.___
 in 
A.___
 
im Vergleich zu den herkömmlichen Therapiemethoden 
insbesondere 
weniger häufig bis gar nicht zu 
Inkontinenz oder Imp
otenz
 
zu führen scheint, kann angesichts der Tatsache, dass bezüglich der Anwendung der IRE-Methode zur Behandlung von Prostatakrebs noch keine Langzeiterfahrungen vorliegen, nicht gesagt werden, dass die herkömmlichen 
in der Schweiz angewandten 
Behandlungsfo
rmen im Vergleich zur IRE-Behan
d
l
ung erheblich höhere Risiken mit si
ch bringen beziehungswe
ise die Vorteile der IRE-Behandl
ung klar überwiegen
. 
Angesichts der
 in der 
Schweiz zur Verfügung stehenden, in Fachkreisen allgemein anerkannten 
Behandlungsmöglichkeiten
 muss 
vielmehr 
davon ausgegangen werden, dass eine 
zweckmässige
 Behand
lung des Beschwerdeführers in der Schweiz gewährleistet gewesen wäre. Eine schwerwiegende Lücke im Behandlungsangebot ist
 jedenfalls
 nicht erkennbar,
 zumal es sich bei einer Prostatakrebserkrankung nicht um eine seltene Krank
heit handelt. G
estützt auf die höchstrichterliche Rechtsprechung 
(vorstehend E.
 
2.3) ist damit 
ein medizinischer Grund im Sinne von 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG zu verneinen und nicht zu
 beanstanden
, dass die Beschwerdegegnerin nicht von einer Ausnahme vom T
erritorialitätsprinzip ausging.
    
Die Tatsache, dass die
 dem Beschwerdeführer nebst der 
Prostatektomie
 ange
botene
 HIFU-Behandlung gemäss 
Ziff. 
1.4 des Anhang 1 zur KLV eine 
Nicht
pflichtleistung
 darstellt, ist für die Beurteilung der Frage, ob die vorliegend in Frage stehende Auslandbehandlung zu vergüten ist, nicht von Relevanz. 
Entscheidend ist rechtsprechungsgemäss einzig, ob eine Versorgungslücke vor
liegt, was vorliegend zu verneinen ist
.
4
.6
    
Aufgrund der rechtlichen Ausführungen zur Dienstleistungsfreiheit (vorstehend E. 2.4) ist auch eine Leistungspflicht aus dem FZA zu verneinen. Eine 
Leis
tungspflicht
 gestützt auf 
Art. 
20 
Abs. 
1 VO 883/2004 
fällt sodann schon des
halb ausser Betracht, da der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin nicht 
um Erteilung der Genehmigung
 ersucht hat, sich zwecks Durchführung einer IRE-Behandlung nach 
Y.___
 zu
 begeben (vgl. vorstehend E. 2.5
).
4
.7
    
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegeg
nerin 
für die 
i
n 
Y.___
 durchgeführte
 
IRE-Behandlung
 
und die
 damit in Zusammenhang stehenden, 
ebenfalls 
in 
Y.___
 durchgeführten Behandlungen
 nicht 
leis
tungspflichtig
 ist.
    
Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde auf die Bestimmungen des Versicherungsvertragsgesetzes verwies (
Urk. 
1 S. 2), 
ist
 mit
 der 
Beschwerdegeg
nerin
 (
Urk. 
6 S. 2 
Ziff. 
4)
 darauf hinzuweisen,
 dass im vorliegenden Verfahren einzig die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach KVG zu beurteilen ist.
    
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
    
Abzuweisen ist schliesslich auch der 
Antrag
 des Beschwerdeführers
 betreffend 
Rückbehaltung
 von allfälligen der Beschwerdegegnerin geschuldeten Beiträgen und Belastung 
mit Mahn- und Betreibungskosten; d
iesbezüglich 
kann
 auf 
die Ausführungen
 des hiesigen Gerichts
 
im 
Schreiben vom 3
0. 
Januar 2015 (
Urk. 
8
; Sachverhalt Ziff. 2.5.3
)
 
verwiesen werden.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf