zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00035 · 2004-07-07 · de
Spitalbedürftigkeit bei Rehabilitationsaufenthalt


KV.2004.00035


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 7. Juli 2004


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna


Badertscher Dörig Poledna


Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       M.___, geboren 1914, dessen obligatorische Krankenversicherung die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) führt, wurde am 12. April 2003 notfallmässig ins Kantonsspital A.___ eingeliefert, nachdem er nach Müdigkeit und Abgeschlagenheit seine Beine nicht mehr gespürt hatte. Die behandelnden Ärzte diagnostizierten eine inkomplette Paraplegie sub TH 7 bei ischämischer Myelopathie. Am 17. April 2003 wurde der Versicherte in die Universitätsklinik B.___ überwiesen, wo er bis zum 30. Juli 2003 im dortigen Paraplegikerzentrum behandelt wurde (stationäre Neurorehabilitation; Urk. 3/3-7). Für die Behandlung in der Klinik B.___ hatte die Helsana für die Zeit vom 17. April bis 18. Juni 2003 eine erste Kostengutsprache erteilt (Urk. 8/2). Diese verlängerte sie auf entsprechendes Gesuch vom 17. Juni 2003 (vgl. Urk. 3/6) mit Kostengutsprache vom 26. Juni 2003 für die Zeit vom 19. Juni bis zum 30. Juni 2003, verbunden mit dem Hinweis, dass ab 1. Juli 2003 lediglich noch die Pflegetaxe für Langzeitpatienten übernommen werde (Urk. 8/3). Dem Wiedererwägungsgesuch vom 17. Juli 2003 (vgl. Urk. 3/7) gab die Helsana nicht statt und hielt 22. Juli 2003 an der Kostengutsprache lediglich für die Krankenpflegetaxe für Langzeitpatienten für die Zeit ab 1. Juli 2003 fest (Urk. 8/4). Mit Verfügung vom 31. Juli 2003 respektive mit Verfügung vom 18. September 2003 hielt die Helsana an ihrem Entscheid weiterhin fest und lehnte eine über den 1. Juli 2003 hinausgehende Kostenübernahme für den stationären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik B.___ ab (Urk. 3/8, Urk. 8/5). Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Tomas Poledna, Zürich, am 16. Oktober 2003 Einsprache (Urk. 8/6). Den Einspracheentscheid, in welchem die Helsana an ihrem Entscheid festhielt, erliess sie am 9. März 2004 (Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. März 2004 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Poledna, am 13. April 2004 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides seien die Kosten für den Rehabilitationsaufenthalt vom 1. bis 31. Juli 2003 in der Universitätsklinik B.___, Paraplegikerzentrum ParaCare, vollumfänglich von der Helsana zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2004 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 18. Mai 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Der stationäre Spitalaufenthalt umfasst nach Art. 39 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nebst der Behandlung akuter Krankheiten auch die Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (vgl. Art. 25 Abs. 1 lit. d KVG). Im Gesetz wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation nicht näher umschrieben. Nach Judikatur und Literatur besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung kommen. Die Rehabilitation schliesst mithin an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls der Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im letzten Fall eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt ist (vgl. BGE 126 V 326 Erw. 2c mit Hinweisen). 


1.2     Spitalbedürftigkeit ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen, BGE 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen; RKUV 1984 Nr. K 591 S. 197). Den Begriff der Spitalbedürftigkeit haben sowohl der Beschwerdeführer in der Beschwerdeschrift vom 13. April 2004 als auch die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. März 2004 zutreffend umschrieben (Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 14, Urk. 2 S. 3 Ziff. 3.2). 


1.3     Zu berücksichtigen ist, dass nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beim Wegfall der Spitalbedürftigkeit, vorab im Falle der Notwendigkeit der Unterbringung in einem Pflegeheim, eine angemessene Anpassungszeit von in der Regel einem Monat Dauer gerechtfertigt ist, innert welcher die für die Umplatzierung erforderlichen Dispositionen getroffen werden können (BGE 115 V 53 f. Erw. 3d, BGE 124 V 367 Erw. 2b). In der Literatur wird hinegen die Ansicht vertreten, eine solchen Anpassungszeit widerspreche den zwingenden Grundlagen des KVG (Eugster, SBVR, KVG, N 141, und Maurer KVG, S. 89)


2.


2.1     Strittig und zu prüfen ist die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers für die Zeit vom 1. Juli 2003 bis zum Austritt am 30. Juli 2003 aus der Klinik B.___.


2.2     Die Beschwerdegegnerin verneinte die Spitalbedürftigkeit im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. März 2004 mit der Begründung, aufgrund der Angaben der Klinik B.___ vom 17. Juni und vom 17. Juli 2003 (vgl. Urk. 3/6-7) stehe fest, dass der Beschwerdeführer nach intensiver Rehabilitation bereits am 17. Juni 2003 sicher und selbstständig am Rollator habe gehen können, das Anziehtraining selbstständig bewältigt habe und bis auf kleinste Hilfestellungen durch das Pflegepersonal in den Verrichtung des Alltages selbstständig gewesen sei. Auch die beim Spitaleintritt bestehenden Ausscheidungsprobleme seien geregelt gewesen. Es sei somit um eine Verlängerung des Aufenthaltes ersucht worden, ohne dass weitere Rehabilitationsziele bestanden hätten. Aufgrund der Einschätzung des Vertrauensarztes sei aufgrund der Angaben in den Berichten der Klinik B.___ davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer am 17. Juni 2003 hätte nach Hause entlassen werden können, wo er noch auf geringe Hilfe der Spitex angewiesen gewesen wäre, oder er hätte an diesem Datum ins Pflegeheim verlegt werden können. Am 17. Juni 2003 hätten lediglich noch pflegerische Massnahmen im Vordergrund gestanden. Weitere Ziele mit Bezug auf eine Funktionsverbesserung hätten nicht mehr bestanden, und es seien keine Leiden erwähnt worden, die einer Behandlung oder Überwachung unter Spitalbedingungen bedurft hätten (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 4.2 ff.). 


2.3     Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, gemäss dem Bericht von Dr. med. C.___ vom 17. März 2004 (vgl. Urk. 3/9) sei die Spitalbedürftigkeit auch nach Mitte Juni bis Ende Juli 2003 gegeben gewesen. In diesem Zeitraum habe dafür gesorgt werden müssen, dass die Rehabilitationsziele in den Bereichen Ergotherapie und Physiotherapie hätten erreicht werden können. Eine Rückkehr nach Hause vor Ende Juli 2003 wäre auch mit Unterstützung Dritter nicht denkbar gewesen (Urk. 1 S. 7 Ziff. 16). Selbst wenn die Spitalbedürftigkeit im Laufe des Juli 2003 nicht mehr gegeben gewesen wäre, müsse nach der Rechtsprechung dem behandelnden Arzt bei der Unterscheidung von Akutspitalbedürftigkeit und anschliessender blosser Pflegebedürftigkeit ein gewisser Ermessensspielraum zugestanden werden. Im Übrigen sei nach der Rechtsprechung einer versicherten Person beim Übertritt von einem Akutspital in ein Pflegeheim oder in eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen. Diese Regelung finde auch Anwendung, wenn die notwendige Pflege zu Hause (etwa durch die Spitex) erfolge (Urk. 1 S. 7  Ziff. 17). 


2.4     In der Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2004 blieb die Beschwerdegegnerin bei ihrem Standpunkt (vgl. Urk. 7 S. 5 ff. Ziff. 3.4 ff.) 


         Ergänzend führte sie aus, es sei zwar richtig, dass dem behandelnden Arzt bei der Abgrenzung von Akutspitalbedürftigkeit und Pflegebedürftigkeit ein gewisser Ermessenspielraum zustehe, jedoch könne dieser nicht beliebig ausgedehnt werden. Eine Anpassungszeit von sechs Wochen sei unverhältnismässig. Trotz Wegfalls der Spitalbedürftigkeit ab Mitte Juni 2003 seien die Kosten bis Ende Juni übernommen worden. Eine Anpassungszeit von insgesamt rund zwei Wochen sei im vorliegenden Fall angemessen. Aus den Angaben der Klinik B.___ vom 17. Juni und vom 17. Juli 2003 ergäben sich keine konkreten, auf den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers bezogenen Gründe für eine längere Anpassungszeit. Hierfür auf bloss allgemeine und durchschnittliche Rehabilitationszeiten abzustellen gehe nicht an. Die Ausführungen von Dr. C.___ vom 17. März 2004 seien weder unterzeichnet noch trage das Schreiben einen Briefkopf, weshalb an der Richtigkeit Zweifel anzubringen seien. Die Ausführungen widersprächen zudem denjenigen vom 17. Juni und vom 17. Juli 2003. Den jüngsten Ausführungen, welche aufgrund der Streitigkeit über die Spitalbedürftigkeit gemacht worden seien, dürfe nicht derselbe Beweiswert zugemessen werden wie den früheren Beurteilungen (Urk. 7 S. 6 f. Ziff. 3.6 ff.). 


 


3.       


3.1     Die am 12. April 2003 aufgetretene inkomplette Paraplegie sub Th 7 bei ischämischer Myelopathie mit Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung machte bei Eintritt ins Paraplegikerzentrum der Klinik B.___ am 17. April 2004 eine stationäre Behandlung nötig. Es bestand gemäss den Ausführungen von Prof. Dr. med. D.___, Chefarzt und Direktor des Paraplegikerzentrums der Klinik B.___, im Schreiben vom 25. April 2003 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin eine deutliche Lagesinnstörung in beiden Beinen, und der Beschwerdeführer konnte weder stehen noch gehen. Die Blasensensation war erloschen, und es bestand ein akuter Harnverhalt. Bei adäquaten diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Massnahmen im Paraplegikerzentrum stellte Prof. D.___ eine günstige Prognose im Sinne einer deutlichen Funktionsverbesserung in allen Bereichen (Urk. 3/5). 


3.2     Zum Rehabilitationsergebnis Mitte Juni 2003 ergibt sich aus dem Kostengutsprachegesuch der Klinik B.___ vom 17. Juni 2003 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, unterzeichnet von Dr. med. E.___, Assistenzarzt (Urk. 3/6), dass sich der Zustand des Beschwerdeführers bei Eintritt am 17. April 2003 (vgl. dazu den Eintrittsstatus der Klinik B.___ vom 17. April 2003; Urk. 3/3) deutlich verbessert habe. Dank intensiver Rehabilitation mittels Physio- und Ergotherapie vermöge der Beschwerdeführer am Rollator sicher und selbstständig zu gehen, sei selbstständig im Anziehtraining und in den Verrichtungen des Alltages, mit Ausnahme von kleinsten Hilfestellungen durch das Pflegepersonal. Das Darmmanagement sei problemlos. Die Harnblase werde über eine Cystostomie dauerabgeleitet. Die neurophysiologische Verlaufsuntersuchung vom 13. Mai 2003 habe eine anhaltend komplette spinale Impulsleitungsstörung bei allerdings klinisch neurologisch eindrücklicher Befundbesserung und Zunahme der Kraftgrade an den Beinen ergeben, so dass prognostisch von einer ausreichenden Gehfähigkeit auszugehen sei. Um den Beschwerdeführer in die häusliche Umgebung zu entlassen, sei von einer weiteren Rehabilitationsdauer von 4-6 Wochen auszugehen. 


3.3     Im Wiedererwägungsschreiben der Klinik B.___ vom 17. Juli 2003 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, unterzeichnet durch Dr. med. C.___, Oberarzt, wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer mache trotz seines Alters und der ausgeprägten Pathologie sehr gute Fortschritte in der paraplegiologischen Rehabilitation. Der Austritt in die häuslichen Verhältnisse sei auf den 30. Juli 2003 geplant. Der Beschwerdeführer sei noch auf gewisse pflegerische Hilfe angewiesen, sei ansonsten aber fähig, seinen Alltag mit adäquaten Hilfsmitteln zu bewältigen. Gemäss Literatur sei für eine paraplegiologische Erstrehabilitation mit einer Zeit von 3-6 Monaten zu rechnen. Beim Beschwerdeführer werde die Rehabilitationszeit rund 3,5 Monate betragen, was ein sehr kosteneffizientes Ergebnis darstelle (Urk. 3/7).  


3.4     Dr. C.___ führte im Bericht vom 17. März 2004 des Weiteren aus, Ende Juli 2003 habe sich der Beschwerdeführer bis auf kleine Hilfen am Unterkörper selbst anziehen können. Dies sei am 17. Juni 2003 noch nicht möglich gewesen. Ende Juni habe der Beschwerdeführer Hindernisse mit dem Rollstuhl noch nicht überwinden können. Im Übrigen sei erst nach Mitte Juli ein angepasster Rollstuhl geliefert worden. Der selbstständige Transfer vom Bett in den Rollstuhl und der Transfer vom Rollstuhl ins Bad unter Supervision sei erst Ende Juli 2003 möglich gewesen. Auch erst am Ende der Rehabilitation sei die Lagerung im Bett zur Dekubitusprophylaxe möglich gewesen. Zu berücksichtigen sei auch, dass erst gegen Ende Juli 2003 die Wohnung so mit Hilfsmitteln eingerichtet gewesen sei, dass der Beschwerdeführer dort selbstständig habe zurecht kommen können. Was die Gehfähigkeit betreffe, sei der Beschwerdeführer Ende Juni am Rollator auf der Abteilung unter Supervision mobil gewesen. Ab 4. Juli 2003 habe sich der Beschwerdeführer am Rollator auf der Abteilung selbstständig bewegen können, auf längeren Strecken jedoch noch unter Supervision. Ab 8. Juli 2003 sei das Treppensteigen mit einem Stock und mit Festhalten am Geländer über 15 Stufen möglich gewesen, am 28. Juli über 30 Stufen. Bei Austritt habe er dann selbstständig am Rollator kurze Strecken zurücklegen können, für Strecken ab 150 Metern sei er aber auf den Aktivrollstuhl angewiesen. Um dies im Alltag umsetzen zu können, sei eine Förderung der Kraft und der Ausdauer nötig gewesen. Ebenso habe das Aufstehen nach einem Sturz trainiert werden müssen. Mit einem Abschluss der Rehabilitation per Ende Juni 2003 wäre eine Rückkehr in häusliche Verhältnisse nicht möglich gewesen. Für eine vorübergehende Platzierung, beispielsweise im Wohnheim B.___, sei der Beschwerdeführer noch zu wenig selbstständig gewesen. Die Massnahmen zur Sekundärprophylaxe seien ebenfalls noch nicht so weit trainiert gewesen, um Folgeschäden, beispielsweise Dekubitus, zu vermeiden. Am 17. Juni 2004 (wohl eher: 2003) habe sich Dr. E.___ zwar sehr positiv geäussert, es falle aber auf, dass auch er erwähnt habe, dass der Beschwerdeführer für Aktivitäten, zum Beispiel für das Gehen am Rollator, noch Supervision benötigt habe. Zu beachten sei auch die Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln, was Zeit benötigt habe. Ende Juni habe der Beschwerdeführer zwar gewisse Funktionen zurückgewonnen, diese hätten aber keine Aktivitäten in dem Masse zugelassen, dass der Beschwerdeführer den Alltag selbstständig hätte bewältigen können. In der Zeit ab Mitte Juni 2003 bis zum Austritt hätten genau jene Funktionen verbessert und die Umgebung angepasst werden müssen, um den Beschwerdeführer nach Hause zu entlassen. Vom Abschluss einer Rehabilitation könne erst dann gesprochen werden, wenn die betroffene Person soweit möglich wieder in ihr Umfeld integriert sei (Urk. 3/9 S. 1 f.). 


 


4.


4.1     Der Beschwerdegegnerin ist darin beizupflichten, dass aufgrund der Ausführungen im Schreiben von Dr. E.___ vom 16. Juni 2003 die Notwendigkeit für einen weiteren stationären Aufenthalt im Paraplegikerzentrum der Klinik B.___ fraglich war, nachdem darin ausgeführt wurde, dass dank der intensiven Rehabilitation der Beschwerdeführer sicher und selbstständig am Rollator gehen könne und auch im Anziehtraining und in den täglichen Verrichtungen selbstständig sei, mit Ausnahme von kleinen Hilfestellungen durch das Personal (vgl. Urk. 3/6). Im Schreiben vom 17. Juli 2003 von Dr. C.___ erfolgte dann der Hinweis, dass eine ausgeprägte Pathologie bestehe, jedoch die rehabilitativen Fortschritte erfreulich seien (Urk. 3/7). Nähere Angaben zum Rehabilitationsverlauf machte Dr. C.___ jedoch nicht. Erst im Bericht vom 17. März 2004 konkretisierte Dr. C.___ den Rehabilitationsstand im Juni sowie im Juli 2003 und legte unter Anführung der einzelnen funktionellen Fähigkeiten die Indikation für einen stationären Aufenthalt bis Ende Juli 2003 dar (Urk. 3/9). 


4.2     Die Beschwerdegegnerin ist der Auffasung, auf den Bericht vom 17. März 2004 könne nicht abgestellt werden, denn dieser sei nicht unterschrieben, trage keinen Briefkopf und widerspreche den Angaben vom 17. Juni und vom 17. Juli 2003. 


         Der Einwand betreffend Briefkopf und Unterschrift trifft zwar zu, jedoch geht auch die Beschwerdegegnerin davon aus, der Bericht sei von Dr. C.___ verfasst worden (vgl. Urk. 7 S. 6 Ziff. 3.6 erster Satz). Es bestehen denn auch keine objektiven Anhaltspunkte, dass der Bericht nicht von Dr. C.___ verfasst worden wäre. 


         Nicht stichhaltig ist der Einwand, der Bericht wiederspreche den Angaben in den Gesuchen vom 17. Juni und 17. Juli 2003. Wie in vorstehender Erwägung 4.1 ausgeführt wurde, enthalten die beiden Schreiben nur allgemeine Ausführungen. Einzelheiten des Rehabilitationsverlaufs wurden darin keine genannt. Das Schreiben vom 17. Juni 2003 ist zudem nur vom Assistenzarzt Dr. E.___ unterzeichnet, nicht jedoch vom Oberarzt Dr. C.___. Im Schreiben vom 17. Juli 2003 wies dieser dann auf eine ausgeprägte Pathologie hin, allerdings auch auf einen guten Behandlungserfolg, wobei zu beachten ist, dass diese Beurteilung nach Mitte Juli 2003 und somit kurz vor dem Austritt am 30. Juli 2003 erfolgte. Der Vergleich der Angaben in den beiden Gesuchen mit den Angaben vom 17. März 2004 ergibt keine auffälligen Widersprüche. Am 17. März 2004 wies Dr. C.___ ebenfalls auf das bereits Mitte Juni 2003 erfreuliche Behandlungsergebnis hin, erläuterte indessen ausführlich, welche Funktionen zu diesem Zeitpunkt bereits wieder vorhanden waren und welche erst gegen Ende des Aufenthaltes in Paraplegikerzentrum. 


         Nach dem Gesagten liegen keine Gründe vor, weshalb nicht von der Richtigkeit der Angaben vom 17. März 2004 ausgegangen werden könnte. 


4.3     Im Zusammenhang mit der Beurteilung respektive der Abgrenzung von Akutspitalbedürftigkeit und blosser Pflegebedürftigkeit im konkreten Fall ist zu beachten, dass dem behandelnden Arzt ein Ermessensspielraum zukommt, denn die Begriffe akute Krankheit und Akutspitalbedürftigkeit einerseits und die Begriffe chronische Leiden und Langzeitpflegebedürftigkeit andererseits lassen sich nicht streng voneinander abgrenzen (vgl. BGE 124 V 366 f. Erw. 2b). 


         Laut den Ausführungen von Dr. C.___ vom 17. März 2004 waren Mitte respektive Ende Juni 2003 verschiedene Rehabilitationsziele noch nicht erreicht, dass heisst der Beschwerdeführer konnte sich noch nicht selber anziehen, konnte zufolge fehlender Kraftausdauer mit dem Rollstuhl noch keine Hindernisse überwinden und konnte im Bett die Lagerung zur Dekubitusprophylaxe noch nicht selber ausführen. Des Weiteren war zwar der Transfer Bett/Rollstuhl möglich, jedoch noch nicht der Transfer Rollstuhl/Bad. Diese Fähigkeiten hatte der Beschwerdeführer erst im Laufe respektive gegen Ende Juli 2003 erreicht. Erst gegen Ende Juli 2003 konnte der Beschwerdeführer selbstständig am Rollator kurze Strecken gehen und am Geländer mit Hilfe eines Stockes 30 Treppenstufen überwinden, war aber weiterhin für Strecken von über 150 Meter auf den Rollstuhl angewiesen. 


         Zusammenfassend ergibt sich, dass gemäss der Beurteilung von Dr. C.___ die Rehabilitation mit dem Ziel der Entlassung des Beschwerdeführers zurück ins heimische Umfeld Ende Juni 2003 noch nicht erreicht war, sondern erst Ende Juli 2003. Mithin erwarb sich der Beschwerdeführer die einzelnen Fähigkeiten zu einer weitgehenden selbstständigen Lebensführung erst schrittweise im Laufe des Juli 2003. Der Aufenthalt im Paraplegikerzentrum der Klinik B.___ im Juli 2003 hatte mithin den Zweck, mit gezielten rehabilitativen Massnahmen den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers so weit zu verbessern, dass die Verlegung nach Hause möglich war. Dass diese Behandlung noch unter den spezifischen Betreuungs- und Überwachungsbedingungen eines Akutspitals erfolgte, erweist sich aufgrund der Beurteilung von Dr. C.___ für die begrenzte Zeit von vier Wochen als begründet. Es besteht kein Anlass, in die Ermessensbetätigung des behandelnden Arztes einzugreifen. Die Spitalbedürftigkeit ist somit auch nach dem 30. Juni 2003 bis zum Zeitpunkt des Austritts am 30. Juli 2003 zu bejahen. 


 


 


5.       Nicht weiter einzugehen ist auf den von der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 31. Juli respektive vom 18. September 2003 unter Hinweis auf Ziff. 11 des Anhanges 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) vertretenen Standpunkt, das Wiedererwägungsgesuch sei erst nach Ausstellung der letzten Kostengutsprache beziehungsweise nach Ablauf der letzten Garantie für die Akuttaxe bei ihr eingetroffen (vgl. Urk. 3/8 und Urk. 8/5). Zu Recht weist der Beschwerdeführer darauf hin, dass am 17. Juni 2003, das heisst vor Ablauf der letzten Kostengutsprache für die Behandlung im Akutspital (vgl. Urk. 8/2), um die Kostengutsprache für eine weitere Rehabilitationsdauer von vier bis sechs Wochen ersucht worden sei (Urk. 1 S. 8 Ziff. 19, Urk. 3/6). Das weitere Gesuch vom 17. Juli 2003 wurde erst durch die Kostengutsprache vom 28. Juni 2003 für eine Behandlung im Akutspital lediglich bis zum 30. Juni 2003 veranlasst (vgl. Urk. 8/3), und wurde richtig als Wiedererwägungsgesuch bezeichnet (Urk. 3/7). Von einem verspäteten, erst nach Ablauf der letzten Kostengutsprache gestellten Gesuch kann somit nicht die Rede sein. 


 


6.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen. In Anwendung der genannten Grundsätze ist die Beschwerdegegnerin ausgangsgemäss zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'100.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) zu bezahlen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. März 2004 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung im Paraplegikerzentrum der Universitätsklinik B.___ vom 1. bis 30. Juli 2003 hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1100.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) zu bezahlen. 


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).