zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00600 · 2008-09-30 · de
POS; aufgrund vorhandener Akten unklar, ob sämtliche Voraussetzungen gemäss Rz 404.5 KSME erfüllt sind; Rückweisung.


IV.2007.00600


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Fischer


Urteil vom 30. September 2008


in Sachen


Z.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch den Vater C.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1992 geborene Z.___ wurde am 8. Oktober 2000 (Urk. 9/25), am 1. November 2000 (Urk. 9/28) und am 22. Januar 2001 (Urk. 9/19) unter Hinweis auf verschiedene Geburtsgebrechen zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet. Nachdem sie medizinische Abklärungen getroffen hatte (vgl. Urk. 9/10-16), sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Versicherten für die Zeit vom 31. Oktober 2000 bis 1. Oktober 2005 medizinische Massnahmen (einschliesslich Psychomotoriktherapie) zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 387 (Verfügung vom 3. November 2000, Urk. 9/8), für die Zeit vom 21. November 2000 bis 31. März 2012 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 (Verfügung vom 23. Januar 2001, Urk. 9/7) und schliesslich für die Zeit vom 6. Dezember 2000 bis 31. Dezember 2005 ebensolche Massnahmen (unter Ausschluss von EEG-Kontrollen) zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 (Verfügung vom 28. Juni 2001, Urk. 9/1) zu.


         Nach Einholung aktueller Arztberichte erteilte die IV-Stelle mit Verfügungen vom 24. Oktober 2005 (Urk. 8/8, Urk. 8/9) in Bezug auf das Geburtsgebrechen Nr. 387 auch für die Zeit vom 1. November 2005 bis 30. November 2008 Kostengutsprache für die Behandlung und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte; das Verlängerungsgesuch der Versicherten betreffend die Psychomotoriktherapie wies sie ab. Daran hielt sie - auf Einsprache der Versicherten hin (vgl. Urk. 8/10) - am 12. Januar 2006 fest (vgl. Urk. 8/19). Nach weiteren medizinischen Abklärungen (vgl. Urk. 8/20) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. März 2006 (Urk. 8/22) respektive - auf Einsprache hin (Urk. 8/23) - mit Entscheid vom 12. März 2007 (Urk. 2) auch Z.___s Anspruch auf Verlängerung der medizinischen Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 404.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 12. März 2007 (Urk. 2) erhob der Vater der Versicherten am 23. April 2007 mit folgendem Antrag Beschwerde (vgl. Urk. 1 S. 1):


                 Der Beschwerdeführerin sei die beantragte Weiterführung der medizinischen Massnahmen sowie der unterstützend notwendigen therapeutischen und schulischen Massnahmen zuzusprechen.


         Nachdem die IV-Stelle am 19. Juni 2007 auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 7), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 20. Juni 2007 (Urk. 10) geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Der Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 12. Januar 2006 betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 387 (Urk. 8/19) ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen. Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die IV-Stelle den Anspruch der Versicherten auf eine Verlängerung der medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 zu Recht verneinte.


1.2     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil der angefochtene Einspracheentscheid am 12. März 2007 erging (vgl. Urk. 2), gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind


1.3         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).          Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.4     Als Geburtsgebrechen im Sinne von Nr. 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahrs behandelt worden sind.


         Gemäss der Verwaltungspraxis sind die Voraussetzungen von GgV 404 Anhang erfüllt, wenn vor dem 9. Geburtstag mindestens Störungen 


- 
des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit


- 
des Antriebs


- 
des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen)


- 
der Konzentrationsfähigkeit sowie


- 
der Merkfähigkeit


         ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es ausreicht, wenn sie nicht gleichzeitig, sondern erst sukzessive aufgetreten sind. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für GgV 404 Anhang nicht erfüllt (vgl. Rz 404.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherung [BSV] herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der vom 1. November 2005 bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung; BGE 122 V 113 Erw. 2f). Das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen und Verwaltungsweisungen einerseits die Gesetzmässigkeit von Ziffer 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisungen (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt (vgl. BGE 122 V 113 Erw. 1b, mit Hinweisen; Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03 Erw. 3.1).


 


2.


2.1     Die IV-Stelle verneinte den Anspruch der Versicherten auf eine Verlängerung der medizinischen Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 404 über den 1. Januar 2006 hinaus im Wesentlichen - unter Hinweis auf die medizinischen Akten - mit der Begründung, es bestehe keine relevante Problematik im Sinne eines psychoorganischen Syndroms (POS), weshalb das persistierende Leiden auch nicht mehr als Geburtsgebrechen Nr. 404 anerkannt werden könne (vgl. Urk. 2 S. 2).


2.2     Der Vater der Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, die IV-Stelle habe das Verlängerungsgesuch abgewiesen, ohne die medizinische Situation hinreichend abgeklärt zu haben. Seine Tochter leide unter den für das Geburtsgebrechen Nr. 404 charakteristischen Symptomen eines POS, was sich sowohl negativ auf ihre schulischen Leistungen auswirke als auch eine wesentliche Erschwerung der anstehenden Lehrstellensuche zur Folge haben werde. Die Weiterführung der Therapie sei daher dringend angezeigt (vgl. Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 8/23).


 


3.


3.1     Aus den medizinischen Akten geht bezüglich der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der beantragten Verlängerung der medizinischen Massnahmen betreffend das Geburtsgebrechen Nr. 404 im Wesentlichen Folgendes hervor:


         A.___, dipl. psych. mot. Therapeutin ASTP, Primarlehrerin und Heilpädagogin HPS/EDK, gab in ihrem Bericht vom 16. Januar 2006 (Urk. 8/20 S. 4 f.) an, beim Übertritt in die Oberstufe vor einem halben Jahr habe die Patientin anfänglich unter den ihr im Zusammenhang mit Übergangssituationen bekannten Symptomen gelitten. So sei es zu einer - mit einer Leistungsverminderung verbundenen - starken emotionalen Dekompensation gekommen. Zudem seien eine psychische Instabilität, körperliche Anspannungen bis zur Erschöpfung und durch Wahrnehmungsstörungen bedingte intellektuelle Ausfälle, aufgrund derer die Beschwerdeführerin beinahe die Probezeit nicht bestanden hätte, aufgetreten. In der Zwischenzeit sei es langsam zu einer Gewöhnung an die neue schulische Situation gekommen. Den Lehrern sei bekannt, dass die bestehenden Wahrnehmungsstörungen insofern eine massive Behinderung bedeuteten, als sie die Auffassungskapazität einschränkten und eine erhebliche motorische Unruhe zur Folge hätten (vgl. Urk. 8/20 S. 4). Die Beschwerdeführerin sei dringend auf die Weiterführung der Therapie angewiesen, ansonsten ihr Verbleiben in der 1. Klasse der Sekundarschule A, die eindeutig ihrer Intelligenz entspreche, gefährdet sein könnte, wobei eine schulische Abstufung unweigerlich zu einem psychischen Absturz führen würde. Die Behandlung gebe der Patientin Halt, Orientierung und genügend Selbstvertrauen, sich immer wieder den täglichen Anforderungen zu stellen und die anfallenden Aufgaben zu bewältigen (vgl. Urk. 8/20 S. 5).


3.2     Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, speziell Kinderneurologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 18. Januar 2006 (Urk. 8/20 S. 1 f.) ein seit Dezember 2000 bestehendes infantiles POS. Bei der Patientin lägen die Geburtsgebrechen Nrn. 404 und 387 vor (vgl. Urk. 8/20 S. 1). Da die neuropädiatrischen Untersuchungen in Abständen von jeweils einem Jahr erfolgten, sei die behandelnde Psychomotoriktherapeutin besser in der Lage, über den Verlauf zu berichten. Bestätigt werden könne allerdings, dass die Beschwerdeführerin ohne Behandlung nicht in der Lage wäre, die 1. Klasse der Sekundarschule A zu bewältigen. Werde die Therapie nicht weitergeführt, bestehe die Gefahr einer schulischen Leistungseinbusse, was sich auf die seelische Verfassung und das Selbstvertrauen der Patientin äusserst negativ auswirkte; auch wäre mit einer erheblichen Erschwerung der späteren Eingliederung ins Berufsleben zu rechnen (vgl. Urk. 8/20 S. 2).


3.3     Dr. med. D.___, Ärztin des regionalärztlichen Dienstes (RAD) der IV, hielt in ihrer gestützt auf die Akten verfassten Stellungnahme vom 17. März 2006 fest, die Angaben des lediglich einmal jährlich konsultierten Dr. B.___ genügten für eine Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 nicht (vgl. Urk. 8/21 S. 2).


3.4     In seinem Schreiben an die IV-Stelle vom 22. März 2007 (Urk. 3/15) stellte Dr. B.___ - unter Hinweis darauf, dass die POS-Problematik weiterhin bestehe - in Aussicht, die Beschwerdeführerin an einen für POS-Abklärungen zuständigen Arzt zu überweisen, damit dieser die Notwendigkeit einer weiteren Therapie des Geburtsgebrechens beurteile.


 


4.


4.1     Es steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass bei der Beschwerdeführerin vor Vollendung des 9. Altersjahrs die Diagnose eines psychoorganischen Syndroms (POS) gestellt und dieses behandelt worden ist (vgl. Urk. 9/12, Urk. 9/1). Gemäss Dr. B.___ und der Therapeutin dipl. psych. mot. A.___ litt die Beschwerdeführerin auch über den 1. Januar 2006 hinaus unter einem therapiebedürftigen POS (vgl. Urk. 8/20). Die konkreten Auswirkungen der genannten gesundheitlichen Störung zu beschreiben, befand sich der einzige behandelnde Arzt, Dr. B.___, angesichts des Umstandes, dass er die Beschwerdeführerin lediglich in jährlichen Abständen neuropädiatrisch untersuche, als nicht in der Lage. Immerhin hielt er sinngemäss fest, dass das POS die schulische Leistungsfähigkeit der seelisch instabilen Beschwerdeführerin erheblich beeinträchtige (vgl. Bericht vom 18. Januar 2006, Urk. 8/20 S. 1 f.). In Bezug auf eine fundierte Beurteilung der POS-Problematik verwies Dr. B.___ einerseits auf die Einschätzung der behandelnden Psychomotoriktherapeutin (vgl. Urk. 8/20 S. 2) und betrachtete andererseits entsprechende Abklärungen bei einem spezialisierten Arzt als erforderlich (vgl. Urk. 3/15). Dass die vorhandenen medizinischen Akten keine hinreichende Grundlage für die Beantwortung der Frage, ob die Voraussetzungen gemäss KSME 404.5 erfüllt seien, bilden, befand denn - zumindest sinngemäss - auch RAD-Ärztin Dr. D.___ in ihrer Stellungnahme vom 17. März 2006 (vgl. Urk. 8/21 S. 2). Die IV-Stelle entschied in der Folge einzig gestützt auf den Bericht der Psychomotoriktherapeutin A.___ vom 16. Januar 2006 (Urk. 8/20 S. 4 f.).


4.2     Aus deren Beurteilung geht zwar klar hervor, dass die Beschwerdeführerin einerseits unter einer Störung des Erfassens in Form von Wahrnehmungsstörungen und andererseits unter einer Affektivitätsstörung leidet, welche sich darin äussere, dass es bei gewissen Ereignissen zu einer - jeweils mit einer Leistungsverminderung einhergehenden - starken emotionalen Dekompensation komme (vgl. Urk. 8/20 S. 4 f.). Ob nebst den genannten beiden Störungen auch die - für eine Subsumierung des Leidens unter das Geburtsgebrechen Nr. 404 GgV Anhang zusätzlich erforderlichen - Störungen von Antrieb sowie Konzentrations- und Merkfähigkeit vorliegen, lässt sich aus A.___s Bericht vom 16. Januar 2006 nicht klar schliessen.


         Obwohl Rz 404.5 KSME ausdrücklich statuiert, dass die fünf darin genannten Voraussetzungen für das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Nr. 404 GgV Anhang streng und allenfalls unter Beizug externer Experten zu überprüfen seien, entschied die IV-Stelle über den weiteren Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin, ohne sich auf einen umfassend zu den vorhandenen gesundheitlichen Störungen respektive zu den für das fragliche Geburtsgebrechen einschlägigen Kriterien Stellung nehmenden Arztbericht stützen zu können, einzig aufgrund eines sich zu den relevanten Gesundheitsstörungen nicht genügend differenziert äussernden Berichts der behandelnden Psychomotoriktherapeutin.


4.3     Da die Anspruchsverneinung der IV Stelle nach dem Gesagten auf einem ungenügend abgeklärten medizinischen Sachverhalt basiert, ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese, nach Einholung eines Arztberichtes, der sich klar dazu äussert, ob und gegebenenfalls welche der in Rz 404.5 aufgezählten Störungen bei der Beschwerdeführerin konkret vorliegen, erneut über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen für die Zeit ab dem 1. Januar 2006 befinde.


 


5.       Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 500.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 12. März 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 GgV Anhang für die Zeit ab dem 1. Januar 2006 neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- C.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).