zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00118 · 2018-04-03 · de
Unfallkausalität von Schulterbeschwerden. Zweifel an der versicherungsinternen Aktenbeurteilung. Rückweisung zu weiteren Abklärungen im Sinne eines externen Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00118
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil vom 3. April 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___, geboren 1973
, ist seit 
dem 
1
8. März 2013
 bei der 
Y.___
 angestellt 
und in dieser Funktion bei der Visana Versicherun
gen AG (nachfolgend: Visana
) gegen die Folge
n von Unfällen versichert. Am 10
. 
Februar 2014 rutschten die Ski der Versicherten beim Stoppen auf der Ski
piste auf der Schneeoberfläche und sie fiel auf die rechte Schulter, wobei sie sich eine Prellung sowie einen Bruch an der rechten Schulter zuzog
 (
Bagatel
lunfall-Meldung vom 24. April 2014, Urk. 8/1). Die Visana
 erbrachte 
in der Fol
ge 
die gesetzlichen Leistungen
.
    
Mit Schreiben vom 27. Mai 2016 lehnte die Visana das Kostengutsprachegesuch vom 17. Mai 2016 (Urk. 8/26) für einen Spitaleintritt vom 1. Juni 2016 ab (Urk. 
8/30).
 
Mit Verfügung vom 2. Juni 2016 (Urk. 8/35-37) stellte die Visana die Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. Februar 2014 mangels Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges per 26. Februar 2015 ein. Die dagegen von der Versicherten am 4. Juli und am 12. August 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/45-48, Urk. 8/93-95) hiess die Visana mit Ein
spracheentscheid vom 29. März 2017 teilweise gut, indem sie den Status quo si
ne und die Leistungseinstellung per 31. August 2015 festlegte (Urk. 8/85-91 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 15. Mai 2017 Beschwerde gegen den Einspracheent
scheid vom 29. März 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Visana zu verpflichten, ihr für das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 die gesetzlichen Leistungen im Sinne von UVG-Taggeld und Heilbehandlungen auszurichten. Weiter sei festzustellen, dass die Unterflächenläsion der Supraspi
natussehne Typ Ellman I sowie die verdickten und gereizten Schleimbeutel im Sinne einer Bursitis subacromialis rechts auf das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen seien (Urk. 1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2017 beantragte die Visana die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 7), was der Beschwerdeführerin am 26. Juni 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 10. Februar 2014
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei
ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög
licherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or
ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge
arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.4
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat
. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 
E. 2c in fine).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Or
thopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, davon aus, dass im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 
1
0. 
Februar 2014 der Status quo sine per 3
1. 
August 2015
 erreicht sei, und dass es sich bei den im Bericht von Dr. med. A.___, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates
, 
vom 28. April 2016 
beschriebenen Be
schwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik handle
. So habe die Schulter der Beschwerdeführerin spätestens seit 
Ende Juni 2015 ohne medikamentösen Schutz funktioniert
, und 
die Physiotherapie sei im August 2015 sistiert worden
, welches bis zur erneuten Anmeldung zur orthopä
dischen Kontrolle im Frühjahr 2016 eine relevante Beschwerdesymptomatik weitgehend ausschliessen lasse, und eine Brückensymptomatik sei jedenfalls nicht dokumentiert. Ein subakromiales Impingement könne zudem fast jederzeit auch ohne Trauma auftreten, was vorliegend auch überwiegend wahrscheinlich der Fall sei (S. 6 Ziff. 10-11).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte dagegen in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, auf die Beurteilung von Dr. Z.___ könne nicht abgestellt werden (S. 6 Ziff. 2). Zudem widerspreche die Diagnose einer posttraumatischen Frozen shoulder nicht dem Vorliegen eines subacromialen Impingements. Das subacromiale Im
pingement führe zu einer schmerzhaften Mobilitätseinschränkung (S. 6 f. Ziff. 3). 
Im Weiteren sei die Symptomatik nie wirklich regredient gewesen
. Dass sie in ihrer E-Mail vom 9. Mai 2015 von einer guten Schulterbeweglichkeit bei grosser Zufriedenheit gesprochen habe, sei auf eine Infiltration der chronischen Bursitis mit einem Steroid-Lokalanästhetikum-Gemisch zurückzuführen (S. 7 Ziff. 4). Die Schmerzen hätten persistiert, sie habe jedoch erst im Februar 2016 einen Untersuchungstermin bei Dr. A.___ erhalten, weshalb die Brücken
symptomatik ohne weiteres bejaht werden könne (S. 7 Ziff. 5).
2.3
    
St
rittig und zu prüfen ist, ob die
 Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf weitere Leis
tungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs b
etreffend die noch bestehenden Schulter
b
eschwerden.
3.
3.1
    
Dr. med. B.___, Facharzt für Radiologie, führte in seinem Bericht vom 24. Februar 2014 (Urk. 8/2-3) nach gleichentags durchgeführter Röntgen-Arthrographie sowie MR Arthrographie des rechten Schultergelenkes in seiner Beurteilung aus, es bestehe ein 
Zustand nach schwerer Kontusion des Humerus
kopfes mit Frakturen im Bereich des Tuberculum majus
. Es bestünden keine re
levante Fragmentdislokation und keine Stufenbildung. Es seien auch keine transossären Frakturkomponente und keine Gelenkbeteiligung festgestellt wor
den.
    
Dr. B.___ führte aus, es bestehe eine 
reaktive Bursitis subacro
mialis/subdeltoidea. An der Rotatorenmanschette befänden sich geringe degene
rative oder postkontusionelle Veränderungen. Wahrscheinlich bestehe ein klei
ner Unterflächeneinriss der Supraspinatussehne
 (S. 1 unten).
3.2
    
Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 1. Juli 2014 (Urk. 8/5) als Diagno
se eine schmerzhafte Mobilitätseinschränkung nach 
Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter vom 1
0. 
Februar 201
4. Es sei bei einem Skisturz am 10. Februar 2014 zu einem direkten Schulteranprall mit nachfolgenden Schmerzen gekommen. 
Beim durchgeführten Arthro-MRI
 habe sich 
eine un
dislozierte Tuberculum-majus Fraktur
 gezeigt. Im Verlauf seien die Schmerzen weitestgehend regredient gewesen, 
die Beweglichkeit sei jedoch eingeschränkt geblieben.
 Die Schmerzen seien lokalisiert im lateralen Deltabereich mit Aus
strahlung nach distal sowie über die kraniale Schultergürtelmuskulatur Rich
tung Nacken.
    
Die Impingementzeichen nach Neer und Hawkins seien positiv. Die Schulter-Sonographie rechts habe ergeben, dass die lange Bizepssehne etwas verdickt im Sulcus zentriert sei. 
Am Supraspinatus ventral bestehe eine mögliche Unterflä
chenläsion
. Es bestünden keine Stufen in der Corticalis des Tuberculum majus und der Infraspinatus sei intakt. Die Bursalinie sei etwas verdickt, und es sei keine Acromioclavicular (AC)-Arthrose festgestellt worden. Auf der linken Seite sei die lange Bizepssehne im Sulcus zentriert. Subscapularis, Supraspinatus und Infraspinatus seien intakt.
3.3
    
Dr. A.___ nannte in seinem Bericht vom 12. August 2014 (Urk. 8/7) nach gleichentags erfolgter Konsultation der Beschwerdeführerin als Diagnose eine posttraumatische F
rozen shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion
 der rechten Schulter vom 10. Februar 2014. 
Die Patientin habe sich sechs Wochen nach subacromialer Steroid-Injektion zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Gut eine Wo
che nach subacromialer Steroid-Injektion seien die Ruheschmerzen komplett re
gredient gewesen.
 Aktuell werde Physiotherapie zur Mobilisation und Dehnung dreimal wöchentlich durchgeführt, ebenso die Beübung in Heimarbeit. Subjektiv habe sich die Mobilität der Schulter bereits etwas verbessert, es bestünden je
doch immer noch Defizite in der Beweglichkeit. Die endgradigen Bewegungs
schmerzen hinderten etwas bei der selbständigen Beübung. 
3.4
    
In seinem Bericht vom 11. November 2014 (Urk. 8/9) nannte Dr. A.___ nach gleichentags durchgeführter Konsultation als Diagnose eine posttraumati
sche F
rozen shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter
 vom 10. Februar 2014. Die Physiotherapie sei regelmässig zweimal wöchentlich durchgeführt worden, Dehnungsübungen auch in Heimarbeit. Die Beweglichkeit habe sich subjektiv gut verbessert, und der Nachtschlaf sei nicht mehr gestört.
    
Dr. A.___ führte aus, 
die heutige Verlaufskontrolle habe einen sehr guten Fortschritt gezeigt, was die Mobilität und Funktionalität der rechten Schulter anbelange.
 Es könne jetzt zusätzlich zur Dehnübung mit leichtem Krafttraining für den rechten Schultergürtel begonnen werden. Er habe ein entsprechendes Rezept über neun Sitzungen Physiotherapie ausgegeben. Die Abschlusskontrolle finde in drei Monaten statt.
3.5
    
In seinem Bericht vom 26. Februar 2015 (Urk. 8/10) nannte Dr. Z.___ nach gleichentags erfolgter Konsultation als Diagnose eine posttraumatische F
rozen
 
shoulder nach Tuberculum majus-Avulsion
 der rechten Schulter am 10. Februar 2014. Dr. A.___
 führte aus, heute, ein Jahr nach dem ursprünglichen Trauma,
 sei
 die Beschwerdeführerin zur Abschlusskontrolle in die Sprechstunde gekommen.
 Physiotherapie sei weiterhin regelmässig durchgeführt worden, und es sei nochmals eine Verbesserung von Flexion und Abduktion erreicht worden. 
Endgradig komme es jedoch in allen Ebenen zu leichten Schmerzen. Subjektiv sei die Mobilität noch nicht wieder voll erreicht.
 
Unter Belastung träten noch zeitweise Schmerzen auf.
 Sonographisch zeige sich eine 
leichte chronische Bur
sitis mit verdickter Bursa subacromialis,
 welche er mit Triamcort und Lidocain unter sterilen Kautelen 
infiltriert
 habe. 
Die Beschwerdeführerin werde die er
lernten Übungen der Physiotherapie eigenständig in Heimarbeit fortführen. Es sei besprochen worden, dass leichte Restbeschwerden und eine leichte Ein
schränkung der Mobilität bestehen bleiben könnten
. 
3.6
    
Dr. A.___ nannte in seinem Bericht 
vom 2
8. 
April 2016
 (Urk. 8/23) als Di
agnose 
ein Impingementsyndrom der rechten Schulter bei Status nach Tuber
culum majus-Avulsion der rechten Schulter
. Die Konsultation habe am 
1
9. 
April 2016
 stattgefunden. Etwas mehr als ein Jahr nach der letzten Verlaufskontrolle sei die Beschwerdeführerin 
mit erneut störenden Schmerzen und Ausstrahlun
gen in Form von Kribbelparästhesien bis in die Hand zur erneuten Beurteilung in die Sprechstunde
 gekommen.
    
Nach der 
letzten subacromialen Steroidinjektion sei die Symptomatik wieder für eine Weile regredient gewesen
. Es sei Physiotherapie zur Kräftigung und Mobi
lisation durchgeführt worden, so dass 
aktuell eine gute Schulterfunktion beste
he
. Es komme jedoch 
immer zu Schmerze
n
 im lateralen Deltabereich. Die Pati
entin spiele Tennis und spüre dort die Symptomatik
.
    
Die Verlaufssonographie der rechten Schulter habe ergeben, dass die lange Bi
zepssehne ohne Erguss im Sulcus zentriert sei. Der Subscapularis sei intakt mit Usur im Tuberculum minus. Supra- und Infraspinatussehne seien intakt. Wei
terhin bestehe eine kleine Stufe im dorsalen Tuberculum majus. Es bestehe eine 
etwas verdickte Bursalinie
 dorsal. Das AC-Gelenk sei unauffällig. 
    
Dr. A.___ führte in seiner Beurteilung aus, die klinische und sonographi
sche Untersuchung der rechten Schulter weise wiederum auf ein 
Impingement
 mit 
Bursitis subacromialis
 bei Status nach Tuberculum majus-Avulsion der rechten Schulter hin. 
Die Steroidinjektionen hätten jeweils zu einer zeitweisen Symptomfreiheit geführt, was für eine Schmerzursache in diesem Kompartment spreche.
 Eine erneute Steroidinjektion sei nicht zu empfehlen. Die Beschwerde
führerin werde nochmals Physiotherapie durchführen, und eine Verlaufskon
trolle erfolge in sechs Wochen. Sollten dann weiterhin Symptome bestehen, wä
re 
die subacromiale Dekompression nach Débridement zu
 empfehlen.
3.7
    
Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, Fach
arzt für Chirurgie, führte in seiner Beurteilung vom 27. Mai 2016 (Urk. 8/28) aus, die heutigen Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Ereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen. Die damals entstandene Avulsionsfraktur des Tuberculum majus sei konsolidiert. Ausser klinischen Impingementzeichen bestehe kein weiterer pathologischer Befund. Die Rotatorenmanschette sei intakt. Der beschriebene kleine Unterflächenriss der Supraspinatussehne entspreche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht einer Unfallfolge, sondern einer altersentsprechenden degenerativen Verände
rung (Ziff. 1). Der Status quo ante sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beim Behandlungsabschluss am 26. Februar 2015 erreicht gewesen. Die be
schriebene Impingementsymptomatik entspreche überwiegend wahrscheinlich nicht einer Unfallfolge (Ziff. 2).
3.8
    
In seinem Bericht vom 7. Juli respektive 11. August 2016 (Urk. 8/49-50, Urk. 3) nannte Dr. A.___ als Diagnose 
ein posttraumatisches Impingementsyndrom und eine Tendinitis der langen Bizepssehne
 bei Status nach undislozierter Tu
berculum majus-Avulsion der rechten Schulter (S. 1 Ziff. 1).
    
Die Diagnose sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 10. Februar 2014 zurückzuführen. Bei der Erstvorstellung der Patientin am 1. Juli 2014 habe eine posttraumatische Frozen shoulder nach undislozierter Tuberculum majus-Avulsion mit Reizung der Bursa subacromialis im Sinne ei
nes posttraumatischen Impingements bestanden. Unter Infiltrationsbehandlung und physiotherapeutischer Mobilisation sei es zu einer Verbesserung der Mobili
tät und Funktionalität gekommen, jedoch hätten weiterhin subjektive Ein
schränkungen und Schmerzen bei endgradiger Bewegung der rechten Schulter bestanden. Die sonographische Verlaufskontrolle am 26. Februar 2015 habe ei
ne verdickte Bursa subacromialis als Zeichen einer chronischen Entzündung des Schleimbeutels gezeigt, was zur persistierenden und störenden Symptomatik ge
führt habe. Da der Verlauf bis dahin aber recht zufriedenstellend gewesen sei, sei die Behandlung vorerst eingestellt worden. Zuvor sei die Bursa nochmals mit einem Steroid-Lokalanästhetikum-Gemisch infiltriert worden. Die erneute Vor
stellung sei aufgrund persistierender Schmerzen trotz Kräftigungsbeübung unter Physiotherapie erfolgt.
    
Dr. A.___ führte aus, 
eine Tuberculum Majus-Fraktur sowie eine Frozen shoulder könnten zu einer chronischen Bursitis subacromial führen. Die Schmerzen seien seit dem Unfall persistierend und nur kurzzeitig durch die ent
zündungshemmende Wirkung des Steroids coupiert gewesen.
 Bei verdicktem Bursagewebe bleibe der subacromiale Druck erhöht, was zu erneuten Schmerzen führen könne. Die Symptomatik sei nie komplett regredient gewesen und damit unfallbedingt (S. 1 Ziff. 3). Hinsichtlich des 
Unterflächenrisses der Supraspi
natussehne
 sei weder eine traumatische noch eine degenerative Ursache für die Sehnenläsion zu beweisen (S. 1 Ziff. 4). 
Bei persistierender Symptomatik seit dem Unfall sei der Status quo ante nicht erreicht worden
 (S. 2 Ziff. 5).
    
Intraoperativ habe sich 
eine Unterflächen-Läsion der Supraspinatussehne Typ Ellman I, eine Bursitis subacromialis und eine Tendinitis der langen Bizepssehne gezeigt
. 
Die Sehnenläsion sei eher traumatisch bedingt. Der verdickte und ge
reizte Schleimbeutel ebenfalls.
 Die Tendinitis der langen Bizepssehne sei bei in
takter Bänderführung eher durch den erhöhten subacromialen Druck bedingt, welcher durch die verdickte Bursa verursacht worden sei. Somit bestehe für die persistierenden Beschwerden eine Unfallkausalität (S. 2 Ziff. 6).
3.9
    
Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. Z.___, führte in seiner Stel
lungnahme vom 21. März 2017 (Urk. 8/82-84) aus, bezüglich des Unfallmecha
nismus sei ohne namhafte Zweifel davon auszugehen, dass eine direkte Schul
terkontusion rechts erfolgt sei.
    
Am 24. Februar 2014 sei eine Arthro-MR-Tomographie durchgeführt worden. 
Leider stünden die entsprechenden Bilder nicht zur eigenen Ansicht zur Verfü
gung.
 Die von Dr. B.___ gestellte Diagnose 
einer Fraktur sei jedoch fraglich
, 
da eine solche fast zwingend entweder eine transossäre Komponente oder zumin
dest eine Fragmentdislokation im Sinne einer Impression enthalten müsste
, was beides verneint worden sei. 
Zusammenfassend 
habe die Versicherte am 10. Fe-bruar 
2014 einen Skisturz mit schwerer direkter Kontusion der rechten Schulter
 erlitten
, wo in der Folge Beschwerden
 aufgetreten seien
. 
Diese li
e
ssen sich in einer 
MRT vom 2
4. 
Februar 2014 auf eine anterolaterale Knochenkontu
sion am Humeruskopf und eine begleitende Bursitis subacromialis/subdeltoidea zurück
-
führen
 (S. 1 Ziff. 1)
. 
    
Zur Frage, ob das Ereignis nur als Teilursache zu Beschwerden geführt habe, führte Dr. Z.___ aus, die Arthro-MRT vom 24. Februar 2014 habe geringe Ver
änderungen der Rotatorenmanschette und ein
en
 mögli
chen Unterflächenriss der Supra
spinatussehne beschrieben.
 Bei diesem habe es 
sich überwiegend wahr
scheinlich um degenerative Veränderungen gehandelt, die aber kaum eine rele
vante klinische Bedeutung gehabt hätten (
S. 1 Ziff. 2 lit. a).
    
Zur Frage, ob die Beschwerden noch zumindest teilweise auf das Ereignis oder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereignisfremde Fakto
ren zurückzuführen seien, führte Dr. Z.___ aus, die Versicherte habe sich am 1. 
Juli 2014
 in 
die Sprechstunde von 
Dr. A.___ begeben, und dieser habe sie, 
im Sinne eines subakromialen Impingements mit einer subakromialen Ste
roid-Infiltration und der begleitenden Physiotherapie zur Verbesserung des Be
wegungsumfang
s
 behandelt (S. 2 Ziff. 3 oben). Die gestellte Diagnose einer 
posttraumatischen Frozen shoulder 
sei nicht nachvollziehbar. 
Unabhängig von d
er exakten Diagnostik beschreibe
 
Dr. A.___
 auch im weiteren Verlauf eine kontinuierliche Verbesserung des 
Bewegungsumfangs, der sich bis zu einer Konsultation am 2
6. 
Februar 2015 weitestgehend normalisiert habe. Dennoch habe 
Dr. A.___
 erneut subakromial infiltriert,
 anschliessend 
die ärztliche Behandlung
 sistiert
 und 
festgehalten, die 
Versicherte werde „die erlernte
n Übungen der Physiotherapie ei
genständig in Heimarbeit fortführen". 
Diskrepant hierzu wirkten die in der Folge von Dr. A.___ weiterhin 
ausgestellten V
er
ordnungen zur Physiotherapie (S. 2 Ziff. 3 Mitte).
    
Ungeachtet dessen sei auch diese Behandlung Ende August 2015 beendet wor
den,
 nachdem die Versicherte bereits in einer E-Mail vom 9. Mai
 2015 
von einer freien Schulter
beweglichkeit und einer grossen subjektiven Zufriedenheit mit dem erreichten
 Resultat ge
schrieben ha
be
.
    
Dr. Z.___ führte aus, z
usammenfassend 
habe nach dem Ereignis vom 10. Fe-bruar 
2014 über längere Zeit 
ein subakromiales Impingement
 an der rech
ten Schulter
 bestanden
, das s
ich nach einer subakromialen Infil
tration und an
schliessender intensiver Bewegungstherapie bis spätestens Ende August 2015 aber auf das Niveau einer restitutio ad integrum 
habe 
b
ehandeln lassen. Spätes
tens zu diesem Zeitpunkt könne
 somit von einem 
S
tatus quo sine
 ausgegangen werden
 (S. 2 Ziff. 3 unten)
. 
    
Dies gelte
 unabhängig von der letztlich gestellten Diagnose, da der Endzustand sowohl beim subakromialen 
Impingement als auch bei einer F
rozen shoulder durch eine schmerzfreie und in ihre
r
 Amplitude nicht mehr eingeschränkte Be
weglichkeit festgelegt 
werde
, nachdem die Wirkung sämtlicher eingesetzten Medikamente abgeklungen
 sei (S. 3 Ziff. 4)
. 
    
Was die im Bericht von Dr. A.___ vom 28. April 
2016
 beschriebenen 
„er
neut störende
n
 Schmerzen und Ausstrahlungen in Form von Kribbelparästhe
sien bis 
in die rechte Hand" anbelange, sei erstaunlich, dass Dr. A.___ d
ies „wiederum auf ein Impingement" zurück
geführt habe, indem
 er diese Diagnose zuvor in dieser 
Form noch gar nie gestellt 
sondern v
or allem von einer F
rozen shoulder
 gesprochen habe
. 
    
Dr. Z.___ führte aus, w
eitestgehend spekulativ 
sei
 
für ihn dann aber auf jeden Fall die Hypothese, dies sei weiterhin eine Folge des ursprünglichen Ereignisse
s.
 So sei die Wirkung der zuletzt am 26. Februar 
2015 applizierten subakromialen Steroidinfiltration 
spätestens nach vier
 Monaten abgeklungen
 gewesen
, sodass die Schulter der Versicherten spätestens ab 
Ende Juni 2015 ohne medikamentö
sen Schutz habe funktionieren müssen
. 
Die Physiotherapie sei jedoch im August 2015 sistiert worden, und erst im Frühjahr 2016 habe sich die Versicherte für eine erneute
 orthopädische Kontrolle
 gemeldet
. Dies l
asse 
aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung eine relevante Beschwerdesymptomatik in diesem Zeit
raum
 
weitgehend ausschliessen
,
 und eine Brückensymptomatik sei jedenfalls nicht dokumentiert.
 Ein subakromiales Impingement k
önne
 zudem fast je
derzeit auch ohne Trauma auftre
ten, was überwiegend wahrscheinlich auch im vorlie
genden Fall so 
gewesen sei. Nachdem auf
grund der 
obigen Erläuterungen von einem S
tatus 
quo sine spätestens per Ende August 2015 auszugehen sei, handle
 es sich bei den später eingetretenen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik
 (S. 3 Ziff. 5 lit. a). Demnach sei auch eine Rückfallkausalität zu verneinen, indem es sich überwiegend wahrscheinlich um ein unfallfremdes Leiden handle und der Status quo sine im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10. Februar 2014 spätestens Ende August 2015 erreicht ge
wesen sei (S. 3 Ziff. 6).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die Einschätzung ihres beratenden Arztes Dr. Z.___ vom März 2017 (vgl. vorstehend E. 3.9) davon aus, dass der Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens Ende August 2015 mit Sistieren der Physiotherapie erreicht gewesen sei, und dass es sich bei den im Frühjahr 2016 aufgetretenen Beschwerden überwiegend wahrscheinlich um eine unfallfremde Problematik handle, zumal ein subacromiales Impinge
ment jederzeit auch ohne Trauma auftreten könne (vgl. vorstehend E. 2.1).
4.2
    
Unbestritten ist, dass 
die
 Beschwerdeführer
in am 10. Februar 2014 beim Stop
pen auf der Skipiste ausrutschte und auf die rechte Schulter fiel. 
    
Dr. B.___ hielt nach am 24. Februar 2014 durchgeführter Röntgen- sowie MR Arthrographie des rechten Schultergelenkes fest, es bestehe ein 
Zustand nach schwerer Kontusion des Humeruskopfes
 mit Frakturen im Bereich des Tuber
culum majus, ohne relevante Fragmentdislokation oder Stufenbildung. Weiter stellte Dr. B.___ eine 
reaktive Bursitis subacromialis/subdeltoidea f
est und führ
te weiter aus, dass wahrscheinlich ein kleiner Unterflächeneinriss der Supraspi
natussehne bestehe (vgl. vorstehend E. 3.1). Dr. A.___ beschrieb in seinem Bericht vom Juli 2014 (vgl. vorstehend E. 3.2) eine 
schmerzhafte Mobilitätsein
schränkung der rechten Schulter, wobei die Schmerzen im lateralen Deltabe
reich mit Ausstrahlung nach distal sowie über die kraniale Schultergürtelmus
kulatur Richtung Nacken
 lokalisiert seien.
    
Dr. A.___ berichtete im August 2014 (vgl. vorstehend E. 3.3) von einem guten Ansprechen der Beschwerdeführerin auf eine subacromiale Steroidinjekti
on, indem die Ruheschmerzen gut eine Woche danach komplett rückläufig ge
wesen seien. Im November 2014 berichtete Dr. A.___ von einer weiteren unter Physiotherapie eingetretenen Verbesserung der Mobilität und Funktionali
tät der rechten Schulter (vgl. vorstehend E. 3.4). Eine solche wurde auch in sei
nem Abschlussbericht vom Februar 2015 (vgl. vorstehend E. 3.5) beschrieben, jedoch hielt Dr. A.___ fest, dass subjektiv die Mobilität noch nicht wieder voll erreicht sei und endgradig sowie unter Belastung noch Schmerzen aufträ
ten. Bei sonographisch weiterhin festgestellter leichter chronischer Bursitis mit verdickter Bursa subacromialis, nahm Dr. A.___ eine weitere Steroidinjek
tion vor. Des Weiteren stellte Dr. A.___ im März und Juli 2015 Verordnun
gen zur Physiotherapie mit dem Zweck der Mobilisation und leichten Kräfti
gung der Schulter aus (vgl. Urk. 8/13, Urk. 8/21).
    
In der Folge ging der beratende Arzt Dr. Z.___ in seiner Stellungnahme vom März 2017 (vgl. vorstehend E. 3.9) von einem Status quo sine spätestens per Ende August 2015 aus, einhergehend mit der Sistierung der Physiotherapie.
    
Die ursprünglichen Arthro-MR-Tomographie-Bilder lagen Dr. Z.___ nicht vor; dennoch stellte er die von Dr. B.___ gestellte Diagnose einer Fraktur in Frage. Die in der Folge aufgetretenen 
Beschwerden führte 
Dr. Z.___
 auf eine an
terolaterale Knochenkontusion am Humeruskopf und
 
auf eine begleitende Bur
sitis subacromialis/subdeltoidea zurück
. Dr. Z.___ ging davon aus, dass nach dem Ereignis vom 10. Februar 2014 über längere Zeit - entgegen der von Dr. A.___ in den Jahren 2014 und 2015 gestellten Diagnose einer Frozen shoulder - ein subacromiales Impingement an der rechten Schulter vorgelegen habe, welches sich nach den von Dr. A.___ vorgenommenen subakromia
len Infiltrationen und intensiver Bewegungstherapie Ende August 2015 auf ein restitutio ad integrum habe behandeln lassen. 
4.3
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kom
-
mt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er
scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Be
weiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zwei
fel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztli
chen Fest
-
stellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.4
    
Da 
Dr. A.___
 nach der klinischen und sonographischen Untersuchung der rechten Schulter
 der Beschwerdeführerin
 vom 1
9. 
April 2016 
ausführte, diese weise wiederum auf 
ein Impingement und eine Bursitis subacromialis 
hin 
und 
er 
damit im Vergleich zu seinen Vorberichten weitgehend unveränderte Befunde
 feststellte, sowie mit der bisherigen Schmerzbeschreibung identisch, von Schmerzen im lateralen Deltabereich sprach (vgl. vorstehend E. 3.6), 
bestehen vorliegend Zweifel an der Verlässlichkeit der Einschätzung von 
Dr. Z.___
, 
wo
nach
 es sich nun, im Unterschied zu den Vorberichten um ein unfallfremdes Impingement sowie eine unfallfremde Bursitis handeln solle, 
zumal sich dem Bericht von Dr. A.___ auch entnehmen lässt, dass die Symptomatik nie ganz regredient gewesen sei (vgl. vorstehend E. 3.8). Insbesondere erscheinen auch die Ausführungen des beratenden Arztes Dr. C.___ vom Mai 2016 (vgl. vorstehend E. 3.7) als unzutreffend, da er die seit dem Unfallereignis fortbeste
hende Bursitis ausser Acht lässt, welche für das klinische Beschwer-debild als massgebend verantwortlich anzusehen ist, wie dies auch Dr. Z.___
 in sei
nem Bericht vom
 Juli respektive August 2016 (vgl. vorstehend 
E. 3.8) festhielt.
    
Aus ihrer am 9. Mai 2015 verfassten E-Mail (vgl. Urk. 8/24), worin sich die Be
schwerdeführerin über einen guten Verlauf freute, kann nichts zu ihren Un
gunsten abgeleitet werden, zumal aus den Berichten von Dr. A.___ hervor
geht, dass jeweils nach den Steroidinjektionen eine verbesserte Symptomatik verzeichnet wurde (vgl. vorstehend E. 3.3, E. 3.6, E. 3.8).
    
Aufgrund der obgenannten Ausführungen bestehen
 demnach
 hinsichtlich der Einschätzung der Situation an der rechten Schulter 
durch Dr. Z.___ 
Zweifel,
 und auch die Berichte von Dr. A.___ sind in Anbetracht seiner auftrags
rechtlichen Vertrauensstellung mit einer gewissen Zurückhaltung zu würdigen (
vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc
),
 so dass die Frage der Unfallkausalität der Schul
terbeschwerden rechts im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist.
4.5
    
Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefo
chtene Einspracheentscheid vom 29. März 201
7
 (Urk. 2)
 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie im Sinne der Erwägun
gen die erforderlichen Abklärungen treffe und hernach über ihre Leistungs
pflicht neu verfüge.
5.
    
Die Rückweisung 
d
e
r Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin
 gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne
rin demnach zu verpflichten, der
 Beschwerdeführer
in
 eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwier
igkeit des Prozesses auf Fr. 2'7
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefoc
htene Einsprache
entscheid vom 29
. 
März 2017
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun
gen
, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin 
neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin 
eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 2’700
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Christine Fleisch
- 
Visana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan