zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.01064 · 2010-08-31 · de
Revision, Rückweisung zur Vornahme einer psychiatrischen Begutachtung


IV.2009.01064


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Fromm


Urteil vom 31. August 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach


Schaffhauserstrasse 18, Postfach 305, 8042 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1953, verheiratet und Mutter zweier erwachsener Kinder, reiste 1973 in die Schweiz ein. Sie verfügt über keine Berufsausbildung. Nach verschiedenen Tätigkeiten war sie von Februar 1990 bis August 2002 bei der Spitex Y.___ zu 71,5 % als Hauspflegerin angestellt (Urk. 8/5 und Urk. 8/9) und arbeitete daneben weiter im Hotelgewerbe in einem kleinem Pensum bis zum Jahr 2001 (Urk. 8/5). Aufgrund eines im August 2001 erlittenen Verhebetraumas sowie wegen psychischer Beschwerden musste sie die Arbeit bei der Spitex Y.___ am 4. September 2001 niederlegen. 


         Am 19. September 2002 meldete sie sich bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an mit der Begründung, sie sei nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 8/4). Die IV-Stelle liess einen Auszug aus dem Individuellen Konto erstellen (Urk. 8/5) und zog verschiedene Arztberichte bei, unter anderem von Dr. med. Z.___, Fachärztin für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 24. Oktober 2002 (Urk. 8/6) und von Dr. med. A.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 26. November 2002 (Urk. 8/10). Sie zog die seitens der Pensionskasse B.___ in Auftrag gegebenen Gutachten von Dr. med. C.___, Fachärztin für Innere Medizin, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin APPM, vom 6. Juni 2002 und vom 5. Mai 2003 bei (Urk. 8/8, Urk. 8/12). Die IV-Stelle qualifizierte die Versicherte als zu 71 % erwerbstätig und zu 29 % im Haushalt tätig (Urk. 8/14) und sprach ihr mit Verfügung vom 12. September 2003 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 71 % ab dem 1. September 2002 eine ganze Rente zu (Urk. 8/21).   


         Im Rahmen einer amtlichen Revision im Januar 2005 verlangte die IV-Stelle bei der Versicherten den Fragebogen für eine Rentenrevision ein (Urk. 8/26) und zog die Verlaufsberichte von Dr. med. D.___, Facharzt für Innere Medizin, vom 9. März 2005 (Urk. 8/28) und von Dr. A.___ vom 23. März 2005 (Urk. 8/29) bei. Sie teilte am 7. April 2005 der Beschwerdeführerin mit, gestützt auf einen unveränderten Invaliditätsgrad von 71 % bestehe weiterhin ein Anspruch auf eine ganze Rente (Urk. 8/30). 


         Im Rahmen einer weiteren amtlichen Revision verlangte die IV-Stelle im Mai 2008 bei der Versicherten den Fragebogen für eine Rentenrevision ein (Urk. 8/32), zog den Verlaufsbericht von Dr. D.___ vom 12. Juni 2008 (Urk. 8/34) bei und liess ein polydisziplinäres Gutachten des E.___ vom 12. Januar 2009 (Urk. 8/42) erstellen. Mit Vorbescheid vom 27. April 2009 kündigte sie der Versicherten an, sie sei aufgrund einer Verbesserung ihres Gesundheitszustandes seit Anfang 2009 wieder zu 100 % arbeitsfähig, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe (Urk. 8/45). Mit Eingaben vom 18. Mai 2009 und vom 24. Juni 2009 liess die Versicherte dagegen Einwand erheben (Urk. 8/47 und Urk. 8/55). Mit Verfügung vom 30. September 2009 hob die IV-Stelle die bisherige ganze Rente mit Wirkung ab dem 1. Dezember 2009 auf (Urk. 2). 


 


2.       Gegen die Verfügung vom 30. September 2009 liess X.___ am 2. November 2009 Beschwerde erheben und die Weiterausrichtung der ganzen Rente beantragen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 1).
 
Mit Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2009 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 2. März 2010 hielt die Beschwerdeführerin an den in der Beschwerde gestellten Anträgen fest und reichte einen Arztbericht von Dr. med. F.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Februar 2010 ein (Urk. 12 und Urk. 13). Mit Duplik vom 23. März 2010 beantragte die IV-Stelle erneut die Abweisung der Beschwerde (Urk. 16).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.  


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Der angefochtene Entscheid ist am 30. September 2009 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).      


         Dies fällt materiellrechtlich jedoch nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Urteil des Bundesgerichts in Sachen A. vom 19. Mai 2009, 8C_76/2009, Erw. 2). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt ist - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert. 


1.2         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).


1.3     Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 


1.4     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist somit nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben. Zudem kann auch eine Wandlung des Aufgabenbereichs einen Revisionsgrund darstellen (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 105 V 30 mit Hinweisen, vgl. auch BGE 133 V 108 und 113 V 275 Erw. 1a). 


         Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs beruht (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a; Urteil des Bundesgerichts in Sachen C. vom 3. November 2008, 9C_562/2008, Erw. 2.1).


         Identisch gebliebene Diagnosen schliessen eine revisionsrechtlich erhebliche Steigerung des tatsächlichen Leistungsvermögens (Arbeitsfähigkeit) - sei es aufgrund eines objektiv geminderten Schweregrades ein- und desselben Leidens, sei es aufgrund einer verbesserten Leidensanpassung der versicherten Person - nicht aus. Ob eine derartige tatsächliche Änderung oder aber eine revisionsrechtlich unbeachtliche abweichende ärztliche Einschätzung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitszustands vorliegt, bedarf - auch mit Blick auf die mitunter einschneidenden Folgen für die versicherte Person - einer sorgfältigen Prüfung (vgl. auch Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 259). Dabei gilt auch hier der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit einer Verbesserung tatsächlicher Art genügt nicht (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2009 in Sachen G., 9C_149/2009, Erw. 3.2.2).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die rentenaufhebende Verfügung damit, der Gesundheitszustand habe sich gebessert. Die Beschwerdeführerin sei seit März 2005 in einer angepassten Tätigkeit wieder zu 50 %, und seit Anfang 2009 in ihrer angestammten Tätigkeit als Hauspflegerin wieder zu 100 % arbeitsfähig. Deshalb werde die Rente per Ende November 2009 aufgehoben (Urk. 2).  


2.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, auf das Gutachten des E.___ könne aufgrund mangelhafter Qualifikationen der Gutachter nicht abgestellt werden. Insbesondere würden die Gutachter nicht über einen FMH-Titel verfügen und hätten ihre Ausbildung lediglich in Deutschland absolviert. Ausserdem zeige sich anhand der Arztberichte von Dr. D.___, Dr. A.___ und Dr. Z.___, dass sich ihr Gesundheitszustand zwischen September 2003 und September 2009 nicht verbessert habe. Bei der Einschätzung im Gutachten handle es sich lediglich um eine andere Beurteilung des unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes. Sollte das Gericht dennoch von einer wesentlichen Verbesserung ihres Gesundheitszustandes ausgehen, sei die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Die Invaliditätsbemessung sei nach der gemischten Methode vorzunehmen, wobei von einer Qualifikation als zu 71 % als erwerbstätig und von 29 % als im Haushalt tätig auszugehen sei (Urk. 1). 


2.3     Im Rahmen der Beschwerdeantwort führt die Beschwerdegegnerin aus, auf das E.___-Gutachten sei abzustellen und von einer wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustandes auszugehen. Der Eintrag im FMH-Register sei freiwilliger Natur und werde nicht von Amtes wegen, sondern nur auf aktives Zutun der betroffenen Ärzte vorgenommen. Das Gutachten könne nicht bereits deshalb als mangelhaft bezeichnet werden, nur weil die Gutachter nicht über einen entsprechenden Eintrag verfügen. Des Weiteren würden die neu eingereichten Unterlagen der Beschwerdeführerin das Gutachten nicht entkräften. Bereits im Rahmen der ersten Rentenrevision im Jahr 2005 habe Dr. A.___ eine Verbesserung des Gesundheitszustandes festgestellt. Gestützt darauf hätten eigentlich vertiefte psychiatrische Abklärungen vorgenommen werden müssen. Da sich die Revisionsmitteilung vom 7. April 2005 als zweifellos unrichtig erweise, sei eigentlich eine Wiedererwägung angezeigt. Von einer Wiedererwägung werde jedoch abgesehen, da dies nicht zu einer rückwirkenden Renteneinstellung führen würde. Bei Anwendung der gemischten Methode, ausgehend von einer Qualifikation als zu 71 % erwerbstätig und zu 29 % im Haushalt tätig, ergebe sich lediglich ein Invaliditätsgrad von 28,45 %, weshalb kein Rentenanspruch mehr bestehe (Urk. 7). 


 


3.       Mit Verfügung vom 12. September 2003 wurde der Beschwerdeführerin gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 71 % erstmals eine ganze Rente zugesprochen (Urk. 8/21). Daraufhin erging am 7. April 2005 eine Mitteilung der IV-Stelle, worin festgehalten wurde, dass sich betreffend den Invaliditätsgrad von 71 % keine Änderungen ergeben hätten (Urk. 8/30). Mit Verfügung vom 30. September 2009 wurde die Rente schliesslich aufgehoben (Urk. 2).


         Anlässlich der Revision im Jahr 2005 wurden je ein Verlaufsbericht von Dr. D.___ (Urk. 8/28) sowie von Dr. A.___ (Urk. 8/29) eingeholt. Während Dr. A.___ von einer Stabilisierung des Gesundheitszustandes ausging, beurteilte Dr. D.___ die Situation als unverändert. Beide Berichte basieren weder auf ausführlichen medizinischen Untersuchungen noch enthalten sie eine Befunderhebung. Die Mitteilung vom 7. April 2005 basierte demnach nicht auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruches mit umfassender Sachverhaltsabklärung und kann somit nicht als zeitliche Vergleichsbasis dienen. Demgemäss ist zu prüfen, ob sich seit der erstmaligen rentenzusprechenden Verfügung vom 12. September 2003 bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung vom 30. September 2009 (Urk. 2) der massgebliche Sachverhalt in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise geändert hat.


 


4.       


4.1     Die Verfügung vom 12. September 2003 (Urk. 8/21), mit welcher der Beschwerdeführerin ab dem 1. September 2002 eine ganze Invalidenrente zugesprochen worden war, basierte unter anderem auf den Berichten der behandelnden Ärzte A.___ und Z.___. Dr. Z.___ führte im Bericht vom 24. Oktober 2002 aus, die Versicherte habe nach einer Überbelastung durch Heben einer Patientin aus dem Rollstuhl eine Lumboischialgie mit radikulärer Symptomatik entwickelt. Mittels MRI sei eine breitbasige laterale Diskushernie L5/S1 diagnostiziert worden. Die radikuläre Symptomatik habe sich jedoch zurückgebildet. An Stelle einer Abheilung mit Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit habe sich jedoch eine zunehmende Schmerzausbreitung im Sinne eines generalisierten Fibromyalgie-Syndroms mit eindeutig depressiver Symptomatik eingestellt. In erster Linie sei eine psychiatrische Behandlung der Depression indiziert. Aus rein rheumatologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für körperlich nicht belastende Tätigkeiten in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt, für die Tätigkeit bei der Spitex bestehe ein 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/6). 


         Aus psychiatrischer Sicht stellte Dr. A.___ im fachärztlichen Bericht vom 26. November 2002 die Diagnose einer seit November 2001 bestehenden längeren depressiven Reaktion (ICD-10: F43.21). Die Beschwerdeführerin zeigte sich in der Konzentration und der Merkfähigkeit leicht gestört. Ihre Stimmung sei manchmal etwas bedrückt. Die Befindlichkeit der Beschwerdeführerin werde nach ihren eigenen Angaben durch die täglich auftretenden Schmerzen negativ beeinflusst. Dies scheine der limitierende Faktor zu sein, so dass eine Prognose aus rein psychiatrischer Sicht schwierig zu stellen sei. Nach dem geplanten Aufenthalt in der Rehaklinik G.___ Anfang 2003, sei ihr aus psychiatrischer Sicht eine leidensangepasste Tätigkeit wieder zu 50 % zumutbar (Urk. 8/10). Im Gutachten zu Handen der Versicherungskasse vom 5. Mai 2003 berichtete Dr. C.___ davon, dass die Versicherte während ihres Aufenthalts in der Rehaklinik G.___ im Zeitraum zwischen 21. Januar und 13. Februar 2003 sehr gute Tage und dann wieder schlechtere Tage mit psychovegetativer Erschöpfung mit Sturzgefahr und Schwäche gehabt habe. Dr. C.___ diagnostizierte nach eigener Untersuchung vom 12. März 2003 eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, eine depressive Episode zur Zeit leichten Grades mit somatischen Symptomen und Panikstörung, ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom bei degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und Adipositas. Das im September 2001 erlittene Verhebetrauma habe innert weniger Wochen eine generalisierte Schmerzausbreitung im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung mit einer anfänglich schweren Depression bewirkt. Die Beschwerdeführerin sei aus somatischer und psychiatrischer Sicht in ihrer angestammten Tätigkeit als Spitexangestellte seit dem 4. September 2001 bis auf Weiteres nicht mehr arbeitsfähig. Für körperlich leichte Arbeiten in wechselbelastender Tätigkeit ohne psychische Belastungen bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/12). Aus diesen medizinischen Berichten folgerte die IV-Stelle gestützt auf die Ansicht ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), dass zwar nicht aus rheumatologischen Gründen eine Arbeitsunfähigkeit gegeben sei, jedoch aus psychiatrischen Gründen. Sie beliess es in Koordination mit der Pensionskasse der Versicherten bei einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit und sprach der Versicherten eine ganze Rente zu (Urk. 8/14). 


4.2     Im polydisziplinären Gutachten des E.___ vom 12. Januar 2009 wurden keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Die Diagnosen des subjektiv geschilderten panvertebralen Schmerzsyndroms als Teilaspekt eines Ganzkörperschmerzsyndroms und neurologisch als somatoforme generalisierte Schmerzstörung, die dissoziative Störung gemischt (ICD-10: F44.7) sowie die Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung (ICD-10: Z60.3) würden sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. Aus somatischer Sicht bestehe die von der Beschwerdeführerin geschilderte chronische Beschwerdesymptomatik aus einem diffusen Ganzkörperschmerz, dem kein erkennbares neurologisch-organisches Korrelat zugrunde liege. Es lasse sich weder eine umschriebene zervikale Radikulopathie noch eine periphere Neuropathie oder eine lumbale radikuläre Störung erkennen. Es bestehe eine Diskrepanz zwischen den anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin, die heute mehr auf eine zervikale Schmerzproblematik seit 2000 und 2001 und nicht auf die in den Vorakten vorrangig genannte lumbale Schmerzproblematik abhebe. Die Reflexmuster seien allesamt gut erhalten. Die in der neurologischen Untersuchung gezeigten Einschränkungen seien nicht konsistent gewesen. Der gesamte generalisierte Schmerzprozess entspringe einer zentral-nervösen bzw. psychisch-fehladaptiven Schmerzgenese. Aus psychiatrischer Sicht seien keine Hinweise für das Vorliegen einer Major Depression, einer psychotischen oder hirnorganischen Erkrankung ersichtlich. Die Ursachen der Störungen, die von der Beschwerdeführerin auf psychiatrischem Gebiet vorgetragen würden, würden zumindest teilweise auf Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung basieren. Nach dem im 2001 erlittenen Verhebetrauma habe die Situation bei der länger bestehenden Arbeitsunfähigkeit ohne weitere Arbeitsversuche oder beruflich-fördernde Massnahmen zu einer psychosozialen Desintegration geführt. Hierbei habe sich erfahrungsgemäss eine Kettenreaktion von körperlichen Befindlichkeitsstörungen, Arbeitsunfähigkeit, Verlust der Motivation zur Arbeit mit Symptomerweiterung und zunehmender Anspruchshaltung an das Sozialsystem geführt. Sie sei demnach auch aus psychiatrischer Sicht zu 100 % arbeitsfähig. 


         Bezüglich der Entwicklung der Arbeitsfähigkeit hielten die Gutachter fest, es sei aus somatischer und psychiatrischer Sicht eine deutliche Besserung eingetreten. Das Fibromyalgiesyndrom habe damals nicht als eigenständige Erkrankung sondern als Teilaspekt der damaligen psychopathologischen Konstellation gegolten. Dr. C.___ habe die Symptome zutreffend als depressive Episode mit somatischen Symptomen interpretiert. Spätestens zum Datum der Rentenrevision könne vom Wiedereintritt einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (Urk. 8/42).


4.3     Dr. A.___ hielt im von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht vom 17. Juli 2009 fest, die Symptomatik der Depression sowie der Panikattacken habe sich seit September 2002 zu bessern angefangen. Im März 2005 habe die Depression bei unveränderter Arbeitsfähigkeit von 50 % nur noch als leichtgradig bezeichnet werden können (Urk. 8/29). Seit 2005 habe sich der Gesundheitszustand nicht mehr erheblich gebessert. Der aktuelle Grad der Arbeitsfähigkeit müsste anhand eines Arbeitsversuches ermittelt werden (Urk. 3/4).


         Dr. Z.___ stellte im Rahmen einer Untersuchung am 6. April 2009 aus rheumatologischer Sicht insofern seit 2001 eine Veränderung des Gesundheitszustandes fest, als keine radikulären Zeichen oder Ausfälle mehr vorhanden seien. Die Beschwerdesymptomatik habe sich in Richtung eines generalisierten Fibromyalgiesyndroms im Sinne einer somatoformen Schmerzstörung weiterentwickelt. Seit 2003 sei der Zustand in etwa gleich geblieben. Die Arbeitsfähigkeit liege in ihrer angestammten Tätigkeit als Krankenpflegerin bei 50 % (Urk. 3/5). 


 


5.       Zum Einwand der Beschwerdeführerin, die Gutachter seien ungenügend qualifiziert, ist festzuhalten, dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung der Beweiswert einer spezialärztlichen Expertise davon abhängt, ob der Gutachter über die entsprechende Fachausbildung verfügt. Hingegen ist der FMH-Facharzttitel nicht Voraussetzung (Urteil in Sachen M., vom 12. August 2008, 9C_270/2008, Erw. 3.3). Die fachliche Qualifikation des Experten spielt für die richterliche Würdigung einer Expertise eine erhebliche Rolle. Bezüglich der medizinischen Stichhaltigkeit eines Gutachtens müssen sich Verwaltung und Gerichte auf die Fachkenntnisse des Experten verlassen können. Deshalb ist für die Eignung eines Arztes als Gutachter in einer bestimmten medizinischen Disziplin eine entsprechende nachgewiesene Fachkenntnis des berichtenden oder zumindest des den Bericht visierenden Arztes vorausgesetzt (Urteil des Bundesgerichts in Sachen K. vom 29. Mai 2009, 9C_53/2009, Erw. 4.2). 


         Die beteiligten Gutachter des E.___, Dr. J.___, Dr. H.___ und Dr. I.___, verfügen allesamt über eine ausgewiesene medizinische Fachausbildung in ihrem jeweiligen Fachgebiet der Orthopädie, der Neurologie sowie der Psychiatrie. Dr. H.___ ist zudem Mitglied der FMH (Urk. 8/42/20, Urk. 8/41 und 
www.doctorfmh.ch
). Das Fehlen des FMH-Facharzttitels von Dr. J.___ und Dr. I.___ allein lässt - anders als etwa bei einer Titelanmassung - keine begründeten Zweifel an ihrer fachlichen Qualifikation aufkommen. Gleich verhält es sich mit der Tatsache, dass die Gutachter ihre Ausbildung in Deutschland absolviert haben. Voraussetzung allein ist das Vorliegen einer medizinischen Fachausbildung. Insofern erweist sich die diesbezügliche Rüge der Beschwerdeführerin als unbegründet. 


 


6.       


6.1     Zu prüfen ist, ob seit der rentenzusprechenden Verfügung vom 12. September 2003 bis zur aktuellen Revision in Bezug auf die Beschwerden der Beschwerdeführerin, die erhobenen Befunde sowie die gestellten Diagnosen wesentliche Veränderung eingetreten sind. Im Rahmen der medizinischen Abklärungen im Vorfeld der rentenzusprechenden Verfügung vom 12. September 2003 gab die Beschwerdeführerin an, sie leide an Schmerzen am ganzen Körper, insbesondere am Kopf, im Nacken, im Rücken und in den Gelenken. Sie leide zudem an Müdigkeit, Konzentrationsschwäche, Adynamie, Depression und habe schwere Panikattacken. In der Befunderhebung zeigte sie sich bewusstseinsklar und allseits orientiert. In der Konzentration sowie der Merkfähigkeit war sie leicht gestört. Es gab keine Anzeichen für Ich-Störungen, Wahn oder Halluzinationen. Die Stimmung war manchmal etwas bedrückt, ansonsten aber gut. Aus somatischer Sicht zeigte sich die Halswirbelsäule normal beweglich, aber diffus schmerzhaft. Sämtliche Gelenke waren ohne Entzündungszeichen, ohne Bewegungseinschränkungen, jedoch mit diffusen Schmerzen bei sämtlichen Bewegungen. Es zeigten sich zudem Schmerzen bei Palpation der gesamten Wirbelsäule, im Bereich der Schultern, der Epicondylus humeri ulnaris und radialis, des Handgelenks, des medialen Skapularands, des Beckenkamms und der Trochanter major femoris beidseits, des Pes anserinus, des Malleolus lateralis und medialis sowie der Achillessehne rechts, des gesamten Rumpfes, beider oberen Extremitäten und des rechten Beines. Die Ärzte diagnostizierten eine längere depressive Reaktion (ICD-10: F43.21), Status nach lumbo-radikulärem Irritationssyndrom L5 rechts bei breitbasiger lateraler Diskushernie L5/S1 rechts nach Fehlbelastung im August 2001 bei zunehmender Ausbreitung im Sinne eines weichteilrheumatischen Schmerzsyndroms (Urk. 8/6, Urk. 8/8, Urk. 8/10 und Urk. 8/12). 


         Im Vergleich dazu klagte die Beschwerdeführerin bei der polydisziplinären Begutachtung vom 10. November 2008 über ein chronifiziertes Schmerzsyndrom mit anhaltenden chronischen Nacken- und rechtsbetonten Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Schwindel, Angst- und Panikzuständen, plötzlich zeitweiligen Zuständen mit Kontrollverlust für ca. 20 Minuten sowie chronische Müdigkeit und Antriebslosigkeit. Im Rahmen der Befunderhebung zeigte die Beschwerdeführerin eine diffuse Druckdolenz praktisch der gesamten Körpermuskulatur mit gewisser Schwerpunktbildung im Trapeziusbereich und der Halswirbelsäulenmuskulatur etwas rechtsbetont, betont auch über den humero-epikondylären Bereichen radial und ulnar beidseits, als auch im Rippenansatzbereich der oberen Rippen bzw. der Clavikula-Ansätze beidseits. Praktisch alle übrigen Tenderpoints zeigten sich druckempfindlich. Im Lendenwirbelsäulenbereich gab die Beschwerdeführerin diffuse Klopfempfindlichkeit an. In der psychiatrischen Befunderhebung zeigten sich keine Störungen der Wahrnehmung oder des Ich-Bewusstseins. Der Psychiater legte dar, es sei keine Antriebsminderung oder eine Störung des Willens erkennbar. Die Realitätsorientierung und Anpassung seien vermindert. Die Ärzte diagnostizierten eine dissoziative Störung und Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung, eine somatoforme generalisierte Schmerzstörung sowie einen chronifizierten Kombinationsschmerz. Die Diagnosen würden sich jedoch nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (Urk. 8/42). 


6.2         Festzuhalten ist, dass sich die Beschwerden der Beschwerdeführerin, die erhobenen medizinischen Befunde sowie die gestellten Diagnosen zum Zeitpunkt der Rentenzusprechung im Vergleich zur aktuellen Rentenrevision nicht in wesentlicher Weise geändert haben. Insbesondere zeigte die Beschwerdeführerin eine unveränderte Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der gesamten Körpermuskulatur. Auch die von ihr angegebenen Beschwerden aus psychiatrischer Sicht, namentlich die Schwindel-, Angst- und Panikzustände, die plötzlichen zeitweiligen Zustände mit Kontrollverlust sowie die chronische Müdigkeit und Antriebslosigkeit, blieben im Wesentlichen unverändert. Der Beurteilung des E.___, wonach sich der Gesundheitszustand erheblich verbessert habe, kann daher nicht gefolgt werden. Insbesondere stellte der neurologische Gutachter, Dr. H.___, ebenfalls die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung, welche er - anders als zuvor Dr. C.___ (Urk. 8/12) - in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit nicht als einschränkend beurteilte (Urk. 8/42/24), welche dennoch im Gesamtgutachten erwähnt wurde. Zwar hat die Rechtsprechung des Schweizerischen Bundesgerichts seit der erstmaligen Diagnose durch Dr. C.___ insoweit geändert, als nun eine Vermutung besteht, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind und somit noch keine Invalidität begründen. Dies bedingt jedoch, dass aus psychiatrischer Sicht ein inhaltlich überzeugendes Gutachten vorliegt, das die Zusammenhänge aufzeigt, handelt es sich doch bei der somatoformen Schmerzstörung um eine psychiatrische Diagnose. Das psychiatrische Gutachten weist jedoch in verschiedener Hinsicht Mängel auf. Der Psychiater äusserte sich in seinem Teilgutachten selber nicht zur anhin immer gestellten Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung. Er erwähnte einzig die von ihm aus gesehene dissoziative Störung gemischt (ICD-10: F44.7), deren Erscheinungsformen unter den vorherigen psychiatrischen Ärzten unter der Diagnose Panikstörung liefen (Urk. 8/10), und erklärte dieses aus seiner Sicht vorhandene einzige psychische Problem mit der Schwierigkeit der Versicherten bei der kulturellen Eingewöhnung und dies vor allem wegen der fehlenden oder unzureichenden deutschen Sprache. Er befand, dies sei wohl der ausschlaggebende Grund für die Aufgabe der letzten beruflichen Tätigkeit bei der Spitex gewesen. Die Ausübung einer pflegerischen Aufgabe bei der Spitex sei für die Versicherte ohne ausreichende sprachliche Kenntnisse erschwert, wenn nicht auf längere Sicht sogar unmöglich gewesen (Urk. 8/42/31). Dies deckt sich nicht mit der Aktenlage und überzeugt deshalb nicht. Die Beschwerdeführerin war während 12 Jahren bei der Spitex tätig gewesen (Urk. 8/9) und hatte davor schon eine lange ausserhäusliche Erwerbsbiografie (Urk. 8/5). Es liegen keine Sprachprobleme vor, die diese Zusammenhänge, wie sie der Gutachter aufzeigen möchte, erklären könnten. 


         Mangels einleuchtender Zusammenhänge zum psychischen Gesundheitszustand ist auch die Frage, ob noch immer eine eigenständige Depression vorliegt, ungeklärt. Während der Gutachter Dr. I.___ bei der Beschwerdeführerin in dieser Hinsicht keinerlei psychische Erkrankung feststellte und ihr eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestierte (Urk. 8/42/33), stufte sie die damals behandelnde Psychiaterin Dr. A.___ sowohl im November 2002 als auch im März 2005 aufgrund einer depressiven Reaktion als lediglich zu 50 % arbeitsfähig ein (Urk. 8/10 und Urk. 8/29). Im aktuellsten Bericht vom 17. Juli 2009 konnte Dr. A.___ sodann keine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes feststellen (Urk. 3/4). Zwar stellte sich über den gesamten Behandlungszeitraum bei Dr. A.___ eine gewisse Stabilisierung der psychischen Situation ein, was im Vergleich zur Zeit nach dem Unfall auf eine Verbesserung hindeutet. Auch spricht die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin zwischen März 2005 und Mai 2009 Dr. A.___ nicht mehr aufsuchte (Urk. 3/4) für eine Verbesserung der Situation. Dr. F.___ wiederum sprach im von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht vom 24. Februar 2010 von einer zunehmenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes und attestierte eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13). Von Dr. K.___, welcher die Beschwerdeführerin gemäss ihren Angaben in unregelmässigen Abständen in Bosnien besuche (Urk. 8/42/29), liegen keine medizinischen Unterlagen vor. 


6.3     Es zeigt sich, dass die gegenwärtige Aktenlage keine abschliessende Beurteilung der Frage zulässt, ob sich der gesundheitliche Zustand der Versicherten seit Erlass der Verfügung im Jahr 2003 in einem rentenausschliessenden Ausmass verbessert hat. Das für die Frage entscheidende psychiatrische Gutachten vermag nicht zu überzeugen, es ist eine erneute psychiatrische Begutachtung notwendig, die sich zum Verlauf der psychischen Krankheit und der Frage nach dem Mass der Verbesserung äussert. In somatischer Hinsicht waren gemäss Dr. Z.___ bereits im Jahr 2003 keine relevanten Gesundheitsschäden vorhanden, die für eine vollzeitlich auszuübende leichtere Arbeit gesprochen haben. In somatischer Hinsicht hat sich nach der nachvollziehbaren Auffassung der orthopädischen (Urk. 8/42/11) und neurologischen Gutachtern (Urk. 8/42/12) und auch nach Ansicht von Dr. Z.___ (Urk. 3/5) nichts geändert, weshalb diesbezüglich keine neue Begutachtung notwendig ist. 


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 


7.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung), ermessensweise auf Fr. 700.-- anzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


         Der Beschwerdeführerin ist eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen, welche die Beschwerdegegnerin zu bezahlen hat (Art. 61 lit. g ATSG).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 30. September 2009 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den fortlaufenden Rentenanspruch neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Ursula Reger-Wyttenbach


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).