zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00216 · 2005-02-28 · de
Natürliche Kausalität verneint, psychogenes Störungsbild geprägt von nicht unfallkausalen Belastungsfaktoren


UV.2003.00216


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 28. Februar 2005


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Fürsprecher Rudolf Gautschi


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer


Stampfenbachstrasse 42, Postfach 636, 8035 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Der 1964 geborene W.___ arbeitete seit 1995 als Koch bei Z.___ in Y.___ und war damit bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 28. Juni 1996 warf ein Arbeitskollege aus nicht näher bekannten Gründen mit einem zu einem Abfalleimer gehörenden Metallring von 830 g Gewicht und 50 cm Durchmesser nach dem Versicherten und traf ihn am Kopf. Die entstandene Platzwunde wurde in der Notfallstation des Spitals X.___ chirurgisch versorgt. Die Nachbehandlung übernahm der Hausarzt, Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, "___" (Urk. 16/M1; vgl. dazu auch Strafbefehl vom 28. Februar 1997, Urk. 15/B12/1). Am 16. August 1996 meldete die Arbeitgeberin das Ereignis vom 28. Juni 1996 der Winterthur, welche die Heilungskosten übernahm (Urk. 15/1). Dr. K.___ berichtete der Winterthur am 27. Dezember 1996, die nach dem Ereignis geklagten Kopfschmerzen seien noch minimal und die Behandlung könne abgeschlossen werden. Eine Arbeitsunfähigkeit bestand bis anhin nicht (Urk. 16/M3; vgl. auch Urk. 16/M2). Ab 27. April 1998 wurde der Versicherte von Dr. K.___ wegen Leistungsschwäche und Kopfschmerzen zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben (Bericht vom 22. November 1998, Urk. 16/M9). Es folgten spezialärztliche Abklärungen bei Dr. med. A.___, Neurologie FMH, (Bericht vom 29. September 1998, Urk. 16/M5) und Dr. med. B.___, FMH Psychiatrie/Psychotherapie, (Bericht vom 3. Dezember 1998, Urk. 16/M10) sowie an den Psychiatrischen und Neurologischen Polikliniken des Spitals X.___ (Berichte vom 8. Dezember 1998 [Urk. 16/M11] bzw. vom 15. Dezember 1998 [Urk. 16/M12]). Die Winterthur lehnte die Übernahme weiterer ärztlicher Behandlungen ab Juni 1998 ab (Mitteilung vom 2. November 1998, Urk. 15/10), stellte aber aufgrund einer Intervention des Rechtsvertreters des Versicherten weitere Abklärungen in Aussicht (Schreiben vom 7. Dezember 1998, Urk. 15/15). Zwischenzeitlich wurde das Arbeitsverhältnis durch die Z.___ per Ende Januar 1999 gekündigt (vgl. Urk. 15/32).   


1.2     Am Abend des 8. Dezember 1998 erlitt der Versicherte einen weiteren Unfall, als ihn der Ehemann einer Arbeitskollegin, mit welcher er eine aussereheliche Beziehung unterhielt, mit dem Personenwagen verfolgte und dabei insgesamt vier Mal mit seinem Wagen kollidierte (Urk. 15/18; vgl. zum Unfallhergang auch Urteil des Bezirksgerichts Zürich vom 29. November 2000, Urk. 15/B230/1). Am Folgetag suchte der Versicherte Dr. K.___ auf, der eine Distorsion der Halswirbesäule (HWS) sowie eine Kontusion mit Exkoriation (Hautabschürfung) am Unterschenkel diagnostizierte und eine vorläufige Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestierte. Weiter bemerkte Dr. K.___, eine ernsthafte Kopfwehproblematik sei schon vorbestehend (Arztzeugnis vom 1. Januar 1999, Urk. 16/M13). Die Winterthur erbrachte nach längeren Abklärungen für die nach dem Unfall vom 8. Dezember 1998 zusätzlich entstandene Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld von 50 % und übernahm die Heilungskosten (Urk. 15/61; vgl. auch Urk. 15/118). Ferner holte die Winterthur weitere Berichte der behandelnden Ärzte ein (Urk. 16/M20-M25), zog das durch die Invalidenversicherung beim Zentrum U.___ veranlasste Gutachten vom 12. August 1999 bei (Urk. 16/M26) und liess ein unfallanalytisches Gutachten erstellen (vom 25. Juni 1999, Urk. 15/78, mit Beurteilung durch Prof. Dr. med. C.___, FMH für Rechtsmedizin, vom 3. August 1999, Urk. 15/79). Mit Verfügung vom 19. Oktober 1999 stellte die Winterthur die Heilungskosten- und Taggeldleistungen per 31. Juli 1999 ein und lehnte weitere Ansprüche (Invalidenrente/Integritätsentschädigung) mangels Kausalzusammenhangs ab (Urk. 15/98).


         Im Rahmen des folgenden Einspracheverfahrens (Einsprache vom 16. November 1999, Urk. 15/111) beauftragte die Winterthur die Rehabilitationsklinik V.___ (Dr. med. D.___, FMH Neurologie) mit einer neurologischen, neuropsychologischen und psychiatrischen Begutachtung des Versicherten (Urk. 15/154). Das Gutachten, enthaltend den neuropsychologischen Bericht von Dr. phil. E.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, sowie das psychiatrische Teilgutachten von Dr. med. F.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie) wurde am 26. März 2002 erstattet (Urk. 16/M42 und MB42/1-2). Mit Verfügung vom 11. Oktober 2002 (Urk. 15/238) stellte die Winterthur die mit Bezug auf den Unfall vom 28. Juni 1996 erbrachten Heilungskosten per 30. April 1998 ein, da ab diesem Zeitpunkt kein natürlicher Kausalzusammenhang zu den weiterhin geltend gemachten Beschwerden mehr gegeben sei. Weiter stellte sie fest, dass weder ein Anspruch auf Taggeld (mangels Arbeitsunfähigkeit) noch auf eine Invalidenrente oder Integritätsentschädigung bestehe. Mit Verfügung gleichen Datums (Urk. 15/239) stellte sie mit Bezug auf den Unfall vom 8. Dezember 1998 Heilungskosten und Taggeldleistungen per 31. Juli 1999 mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs ein und verneinte ebenfalls einen Anspruch auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung. Mit Entscheid vom 23. Juli 2003 wies die Winterthur die gegen beide Verfügungen erhobene Einsprache ab (Urk. 2).


 


2. Hiergegen erhob W.___ mit Eingabe vom 23. Oktober 2003 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren:


"Es seien der Einsprache-Entscheid vom 23. Juli 2003 sowie die beiden Verfügungen vom 11. Oktober 2003 (richtig: 11. Oktober 2002) der Beschwerdegegnerin aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen, insb. Heilbehandlungskosten, Taggelder und IV-Rente auszurichten.


         Unter Kostenfolge"


         Am 6. November 2003 teilte der Beschwerdeführer mit, er habe am 18. März 2003 einen erneuten Auffahrunfall erlitten (Urk. 7). Dazu legte er eine biomechanische Kurzbeurteilung durch Prof. C.___ auf (Urk. 8).


         Mit Beschwerdeantwort vom 16. Februar 2004 ersuchte die Winterthur um Abweisung der Beschwerde (Urk. 14). In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 4. Juni 2004, Urk. 21; Duplik vom 18. Oktober 2004, Urk. 27). Mit Verfügung vom 19. Oktober 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 28).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


3.       Die Invalidenversicherung (IV) ihrerseits, bei welcher sich der Versicherte am 31. Oktober 1998 zum Leistungsbezug (medizinische Eingliederungsmassnahmen und Rente) angemeldet hatte, sprach nach eingehenden medizinischen und beruflichen Abklärungen ab 1. März 1999 bei einem Invaliditätsgrad von 48 % eine halbe (Härtefall-) Rente zu. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Entscheid vom 18. September 2003 ab (Verfahren IV.2002.00610, Urk. 29/1). Die beim Eidgenössischen Versicherungsgericht erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde zog der Versicherte wieder zurück (Urk. 29/2). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben auch im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sowie der dazugehörigen Verordnung (UVV) zu Revisionen geführt. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Der hier auf seine Rechtmässigkeit hin zu überprüfende Einspracheentscheid wurde nach Inkraftsetzen der Revision erlassen, beurteilt indes Leistungsansprüche vor dem 1. Januar 2003, insbesondere diejenigen auf Taggelder, Heilbehandlung und Rente ab dem 30. April 1998 bzw. 31. Juli 1999. Soweit nichts anderes vermerkt und in materieller Hinsicht keine Änderung der Anspruchsvoraussetzungen eingetreten sind, werden die gesetzlichen Bestimmungen nachfolgend daher in der vor 1. Januar 2003 gültig gewesenen Fassung zitiert.


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Innerhalb des Sozialversicherungsrechts spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich klar ausgewiesener organischer Unfallfolgen praktisch keine Rolle (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen). Bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden ist wie folgt zu differenzieren: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der HWS, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu: BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, je mit Hinweisen). Die für Schleudertraumen und äquivalente Verletzungen massgebenden Kriterien sind zudem nur anwendbar, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören, nicht aber, wenn es sich nicht um eine unfallkausale psychische Beeinträchtigung handelt. Erforderlichenfalls ist daher vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 f.; vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 24. Dezember 2002, U 437/00, Erw. 1.3).


 


3.       Nach der Rechtsprechung zum Beweiswert ärztlicher Berichte und Gutachten (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3a und b, 122 V 160 f. Erw. 1c, AHI 2001 S. 113 ff. Erw. 3, je mit weiteren Hinweisen) ist dem im Rahmen des Verwaltungsverfahrens eingeholten Gutachten externer Spezialärztinnen und -ärzte, welche aufgrund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen).


 


4.       Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob zwischen dem (ersten) Unfall vom 28. Juni 1996 und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen (chronische Kopfschmerzen, psychische Dekompensation), soweit sie über den 30. April 1998 hinausreichen, ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 


4.1     Der Beschwerdeführer erlitt beim Unfall vom 28. Juni 1996 primär eine Schädelkontusion mit einer Rissquetschwunde. Der nachfolgende Infekt wurde von Dr. K.___ mit Analgetika behandelt und heilte offenbar folgenlos aus (vgl. Urk. 16/M2 und M34). Seit dem Unfall klagt der Beschwerdeführer über deutlich verstärkte Kopfschmerzen. Dr. K.___ hielt dazu in seinem Bericht vom 15. September 1996 (Urk. 16/M2) fest, es bestünden "noch Kopfschmerzen", und am 27. Dezember 1996 notierte er, die Kopfschmerzen seien minimal, die Behandlung könne abgeschlossen werden (Urk. 16/M3). Wie den Aufzeichnungen von Dr. K.___ über die Konsultationsdaten der Jahre 1996 und 1997 zu entnehmen ist, stand der Beschwerdeführer weiterhin wegen Kopfschmerzen, Schwindel, Nervosität und Hypertonie in seiner Behandlung (Urk. 16/M30 und M34, vgl. auch Urk. 16/M21). Seit Frühjahr 1998 nahm die Beschwerdesymptomatik zu und führte zu einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 16/M9). Der den Beschwerdeführer ab 3. Juni 1998 behandelnde Neurologe Dr. A.___ stellte aufgrund einer Computer-Tomographie (CT) des Schädels fest, dass keine neurologischen Ausfälle und keine intrakraniellen Läsionen bestehen. Eine von ihm durchgeführte kurmässige medikamentöse Behandlung erwies sich als erfolglos (vgl. Urk. 16/M5-M7). Zwecks Abklärung der psychischen Seite der Problematik wurde der Beschwerdeführer vom 20. Juli bis 10. August 1998 durch die Psychiatrische Poliklinik des Spitals X.___ (Dr. med. G.___ und Prof. Dr. med. H.___) behandelt (vgl. Bericht vom 15. Dezember 1998, Urk. 16/M12). Laut Anamnese litt der Beschwerdeführer seit 1986 unter 2-3 Mal pro Monat auftretenden Kopfschmerzen von leichter Intensität. Seit dem Unfall vom 28. Juni 1996 hätten die Kopfschmerzen deutlich zugenommen und seien zuweilen fast unerträglich. Unter einer vor 4 Monaten begonnenen antidepressiven Therapie seien die Schmerzen etwas eingedämmt worden, allerdings sei er zunehmend müder und seither zu 50 % arbeitsunfähig. Die Ärzte stellten die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F 45.4). Sie erachteten eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 40 % als gegeben, welche durch somatische und psychotherapeutische Massnahmen verbessert werden könnte. Die psychotherapeutische Weiterbehandlung übernahm ab September 1998 Dr. B.___. Diese berichtete von einem massiven Leidensdruck und einer depressiven Verstimmung mit starker Antriebsstörung (vgl. Bericht vom 3. Dezember 1998, Urk. 16/M10).


4.2 Aufgrund der dargelegten medizinischen Aktenlage ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer seit 1986 an periodisch auftretenden leichten Kopfschmerzen litt, welche sich seit dem Unfall vom 28. Juni 1996 verstärkt haben. Sie waren indessen in den ersten Monaten nach dem Unfall nicht so erheblich, dass ein Behandlung erforderlich gewesen wäre. Diese setzte gemäss den Aufzeichnungen von Dr. K.___ erst im September 1996 ein, wobei ein Zusammenhang mit der neu entdeckten Hypertonie vermutet wurde (vgl. Urk. 16/M34). Über den weiteren Verlauf im Jahr 1997 ist wenig bekannt, ausser dass der Beschwerdeführer weiter wegen Hypertonie bei Dr. K.___ in Behandlung stand und bei ihm immer wieder über Kopfschmerzen klagte (Urk. 16/M30 und Urk. 16/M21).


         Weshalb es im Frühjahr 1998 zu einer Zunahme der Kopfschmerzen und einer depressiven Entwicklung mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit kam, ist unklar. Da in den medizinischen Unterlagen nie von einer organischen Hirnschädigung die Rede war und laut dem Gutachten von Dr. D.___ eine (milde) traumatische Hirnverletzung definitionsgemäss auszuschliessen ist (vgl. Urk. 16/M42 S. 10), ist von einer psychisch bedingten Beschwerdeproblematik auszugehen, welche von verschiedenen Ärzten auch in diesem Sinn beurteilt wird. So spricht Dr. K.___ etwa davon, dass der Unfallmechanismus kaum für die heute beim Beschwerdeführer bestehenden Beschwerden verantwortlich sei, wobei aber für den Einzelfall auch das Gegenteil nicht bewiesen werden könne. Er sieht den Grund für die psychische Dekompensation im Frühjahr 1998 denn auch in einer mit grosser Latenz aufgetretenen psychischen Verarbeitungsstörung (Urk. 16/M8). Der Neurologe Dr. A.___ hält es zumindest für möglich, dass Kopfschmerzen in der Art, wie sie beim Beschwerdeführer vorhanden sind, exazerbieren und zu verminderter Leistung führen können (Urk. 16/M7). Prof. H.___ und Dr. G.___ von der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals X.___ halten fest, dass die Kopfschmerzen somatisch nicht erklärbar sind, und diagnostizieren eine anhaltende somatforme Schmerzstörung. Angaben zur Unfallkausalität sind diesem für die Invalidenversicherung erstellten Bericht nicht zu entnehmen (vgl. Urk. 16/M12). Zu dieser Frage äusserten sich die Gutachter der Rehabilitationsklinik V.___. Laut Dr. D.___ steht ein Teil der Kopfschmerzen überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 28. Juni 1996 (Urk. 16/M42 S. 12). Eingehend äussert sich der Psychiater Dr. F.___ zur psychischen Situation im Frühjahr 1998. Dabei teilt er die Sicht des Beschwerdeführers nicht, wonach er wegen der zunehmenden Kopfschmerzen und der wirkungslosen Medikamente in einen missmutig-depressiven Zustand mit Suizidgedanken geraten sei. Dr. F.___ erachtet es als mindestens ebenso wahrscheinlich, dass es zur Dekompensation der damals schon bestehenden Kopfschmerzen kam, weil der Beschwerdeführer depressiv wurde. Er sieht in der zeitlichen Koinzidenz der depressiven Entwicklung mit der vorgängigen Geburt des zweiten Kindes im Februar 1998 und den damit einhergehenden Veränderungen und Belastungen der familiären Situation mindestens eine Teilursache der psychischen Dekompensation (Urk. 16/MB42/2 S. 13). 


4.3     Man kann sich fragen, ob die Verschlechterung des Gesundheitszustandes im Frühjahr 1998 unter dem Blickwinkel des Grundfalls oder eines Rückfalls zu betrachten sei. Eine entscheidwesentliche Bedeutung kommt dieser Frage hier aber nicht zu. Denn so, wie neue - unfallfremde - Faktoren für den Beschwerdeschub verantwortlich sein können, ist es auch bei anhaltenden Symptomen möglich, dass nach und nach eine andere Ursache an die Stelle des Unfalls tritt und diesen als massgebenden kausalen Faktor ablöst.


         Selbst wenn die bei Abschluss der Behandlung durch Dr. K.___ Ende 1996 minimalen Kopfschmerzen mit einer gewissen Intensität weiter persistiert haben sollten, ergibt sich daraus nicht ohne weiteres, dass auch die im vorliegenden Kontext relevante Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes im Frühjahr 1998 unfallkausal ist. Dem steht zunächst die lange Latenzzeit von beinahe zwei Jahren entgegen, wofür sich in den Akten keine überzeugende medizinische Begründung findet. Dr. A.___ beantwortete die entsprechende konkrete Frage ziemlich unbestimmt dahingehend, rein von der Entwicklung her könnten solche Kopfschmerzen exazerbieren und zu verminderter Leistung führen (vgl. Urk. 16/M7 S. 3). Dr. K.___ erklärte die lange Latenzzeit damit, dass psychische Verarbeitungsstörungen Zeit brauchten und nicht berechenbar seien, lässt aber auch durchblicken, dass die beim Beschwerdeführer eingetretenen Folgen weit vom Normalfall entfernt seien (Urk. 16/M8). Dr. D.___ nimmt an, dass die nach dem ersten Unfall persistierenden Kopfschmerzen auch ohne den zweiten Unfall vom 8. Dezember 1998 weiterhin beeinträchtigend wären (vgl. Urk. 16/M42 S. 10). Er berücksichtigt dabei aber nicht, dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers während fast zweier Jahre erhalten blieb und sich erst im Zusammenhang mit der psychischen Dekompensation im Frühjahr 1998 verminderte. Auf diesen Umstand geht Dr. D.___ nicht weiter ein. Überzeugend sind hier die Ausführungen des Psychiaters Dr. F.___. Er zeigt - wie vorstehend erwähnt - auf, dass es auch alternative Erklärungen für die depressive Dekompensation gibt und diese nicht zwingend auf die Kopfschmerzen zurückgeführt werden muss. In einer gesamthaften Würdigung der verschiedenen fachärztlichen Einschätzungen erscheint der Zusammenhang der im Frühjahr 1998 eingetretenen psychischen Dekompensation mit dem ursprünglichen Unfallereignis durch die zeitliche Distanz und die zwischenzeitliche psycho-soziale Entwicklung soweit gelockert, dass eine natürliche Kausalität nicht mehr überwiegend wahrscheinlich ist. Die Beschwerdegegnerin hat somit im Ergebnis zu Recht ihre Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 28. Juni 1998 per 30. April 1998 eingestellt.


 


5.       Steht aufgrund vorstehender Erw. 4 fest, dass die Ende 1998 weiterhin andauernde Beschwerdeproblematik nicht kausal auf den Unfall vom 28. Juni 1996 zurückgeführt werden kann, ist im Folgenden zu prüfen, ob für zusätzliche, über den 1. Juli 1999 (Datum der Leistungseinstellung, Urk. 15/239) hinausreichende gesundheitliche Beeinträchtigungen eine Kausalität zum zweiten Unfall vom 8. Dezember 1998 (mehrere Auffahrkollisionen) vorliegt.


5.1 Anlässlich der Erstuntersuchung am Tag nach dem Unfall diagnostizierte Dr. K.___ eine Distorsion der HWS-Gelenke sowie eine Kontusion mit Exkoriation des linken Unterschenkels (Bericht vom 1. Januar 1999, Urk. 16/M13). Letztere Verletzung scheint folgenlos ausgeheilt zu sein (vgl. Urk. 16/M26 S. 9). Detailliertere Auskunft über die unmittelbaren Folgen des Unfalles in Bezug auf die HWS-Verletzung gibt der von Dr. K.___ ausgefüllte Fragebogen der Beschwerdegegnerin (Urk. 16/M20). Danach war der Beschwerdeführer während ca. 1 Stunde verwirrt, dann stellte sich Schwindel ein, welcher auch am Tag darauf noch vorhanden war. Kopfschmerzen bestanden sowohl vor wie nach dem Unfall. Weiter werden eine um 30 % eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, Druckdolenzen der Paravertebralmuskulatur, besonders im linken Schultergürtel sowie Parästhesien im linken Arm angegeben. Nach einer Kontrolluntersuchung an der Neurologischen Klinik des Spitals X.___, Abteilung für Kopfweh und Schmerz, vom 19. Januar 1999 (Urk. 16/M16) berichteten die behandelnden Ärzte Dres. med. I.___ und J.___, eine Veränderung des Kopfwehs sei nicht eingetreten. Dieses trete ca. drei Mal pro Woche auf, unter medikamentöser Behandlung gebe es auch nahezu schmerzfreie Tage. Der Unfall vom 8. Dezember 1998 mit einem Schleudertraumamechanismus habe keine Bewusstlosigkeit, aber für 2-3 Tage Schwindel, etwas Nausea sowie Schmerzen am linken Unterschenkel zur Folge gehabt. Weiter bestünden seither ziehende Schmerzen im Nacken von okzipital bis nach bifrontal, Taubheitgefühl in Teilen der linken Hand, Ober- und Unterarmschmerzen und ein Stechen im Kreuzbereich. Motorische Ausfälle oder neue neurologische Befunde gebe es nicht. Gesamthaft hatten die Ärzte den Eindruck einer negativen Gesamtentwicklung mit Rückzug auf die Schmerzsituation.


         Psychiatrischerseits liegen aus der ersten Zeit nach diesem Unfall zwei Berichte von Dr. B.___ vor (vom 4. Januar 1999 [Urk. 16/M14] und vom 12. Februar 1999 [Urk. 16/M17]). Darin beurteilte sie die psychische Situation des Beschwerdeführers nach dem Unfall trotz Zunahme der Kopfschmerzen und Nackenschmerzen eher besser als vor dem Unfall, was sie auf die offensichtlich Wirkung zeigende antidepressive Medikation mit Tolvon zurückführte. Für die Psychiaterin standen im Berichtszeitpunkt die somatischen Beschwerden im Vordergrund, da es bezüglich der depressiven Symptomatik zu einer Aufhellung gekommen sei. Allerdings hielt sie auch fest, nach wie vor bestehe ein starker Leidensdruck mit depressiver Verstimmung und Antriebsstörung (Urk. 16/M17 S. 2).


5.2     Mit Blick auf die zu beurteilenden Folgen des Unfalles vom 8. Dezember 1998 kommt der Frage entscheidwesentliche Bedeutung zu, ob und inwiefern die das Beschwerdebild prägenden psychischen Störungen in einem Zusammenhang mit diesem Vorfall stehen.


5.2.1 Einzugehen ist zunächst auf die komplexe psycho-soziale Situation rund um die aussereheliche Beziehung des Beschwerdeführers, insbesondere die Auseinandersetzungen mit dem Ehemann der Freundin, welche am Abend des 8. Dezember 1998 in einer Verfolgungsjagd mit mehreren Kollisionen eskalierten. Eine gedrängte Darstellung der Zusammenhänge, in welche dieser Unfall zu stellen ist, findet sich im psychiatrischen Gutachten von Dr. F.___ (Urk. MB42/2 S. 7 ff.). Danach begann das Verhältnis im Sommer 1998 am gemeinsamen Arbeitsplatz. Offenbar lebte die Freundin selber in einer problematischen Ehebeziehung mit einem mehrfach auch gewalttätigen Ehemann. Dieser informierte die Vorgesetzten seiner Ehefrau über das Verhältnis mit dem Beschwerdeführer und verlangte, dass diesem gekündigt werde. Auch ein Anwalt schaltete sich ein und forderte den Beschwerdeführer auf, jeglichen Kontakt zu unterlassen. Es kam zu telefonischen Auseinandersetzungen mit dem Ehemann, welche bis zu Morddrohungen gingen. Auch der Beschwerdeführer selber hielt sich nicht mit Provokationen zurück. Zusätzlich zu diesen Spannungen wurde dem Beschwerdeführer Ende November 1998 gekündigt. Nach weiteren verbalen Auseinandersetzungen am 8. Dezember 1998 trafen sich die Kontrahenten offenbar zufällig in der Tiefgarage, worauf der Beschwerdeführer aus Angst die Flucht ergriff und vom Ehemann der Freundin verfolgt wurde. Dabei kam es zu den insgesamt vier Kollisionen. Auch nach diesem Ereignis gingen die Auseinandersetzungen weiter, so drohte der Beschwerdeführer seinem Gegner seinerseits mit Gewalt, was ihm eine Verurteilung wegen Drohung einbrachte. 


5.2.2   Laut dem Psychiater Dr. F.___ sind die ganzen Vorgänge und die psychischen Reaktionen vor dem Hintergrund einer narzisstischen Persönlichkeitsstruktur zu sehen. Typisch dafür seien das Reagieren mit unangemessener Wut und unkontrollierten Handlungen aus heftigen Emotionen heraus. Charakteristisch sei auch der maladaptive Umgang mit Kränkungssituationen und wenig Einfühlungsvermögen in das Denken und Handeln anderer Personen. Dr. F.___ bestätigte damit im Wesentlichen die bereits im Gutachten des Zentrums U.___ gestellten psychiatrischen Diagnosen (vgl. Urk. 18/M26 S. 12). Er führte weiter aus, es sei davon auszugehen, dass die weiterhin bestehende Kränkung sowie die depressiven Anteile die Kopfschmerzen und die Konzentration negativ beeinflussten (Urk. 16/MB42/2 S. 16). Schliesslich stellte Dr. F.___ folgende Diagnosen:


- 
Verstimmungszustand mit Ärger, Unruhe und depressiven Elementen, nicht spezifisch einer posttraumatischen Belastungsstörung entsprechend. Das Ausmass einer sogenannten "Major Depression" ist nicht erreicht. (ICD-10 F34.1). 


- 
Wahrscheinlich ungünstige Beeinflussung der Kopfschmerzen auf psychogenem Wege (ICD-10 F54).


- 
Dysfunktionale Bewältigungsstrategie in Form von Rückzugsverhalten und teilweiser Verantwortlichkeitsdelegation.


- 
Vorbestehende leichte narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8).


5.3     Eine Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes infolge der Ereignisse in den letzten Tagen vor dem 8. Dezember 1998 ist laut Dr. F.___ wahrscheinlich. Mit der Fortsetzung der ehelichen Krise, den weiteren Konfrontationen mit dem Ehemann der Freundin sowie den nun folgenden Auseinandersetzungen auf gerichtlicher Ebene hätten die Belastungen auch nach dem Unfall weiter angedauert. Es sei daher schwierig, die heute bestehende psychische Störung spezifisch auf die Vorgänge am Abend des 8. Dezember 1998 oder gar eingegrenzt auf die Kollisionsereignisse zurückzuführen (Urk. 16/MB42/2 S. 17). Diese Aussagen des Psychiaters müssen dahingehend interpretiert werden, dass der Unfall vom 8. Dezember 1998 nur einer von vielen Belastungsfaktoren darstellt, welche das psychogene Störungsbild geprägt und über den Mechanismus der Somatisierung (Schmerzverstärkung) die (schon vor dem Unfall beeinträchtigte) allgemeine Belastbarkeit des Beschwerdeführers weiter eingeschränkt haben. Damit ist davon auszugehen, dass die psychischen Störungen, welche sich grösstenteils schon vor dem Unfall manifestierten (Depression, psychogen bedingte Dekompensation der Kopfschmerzen) als eigenständige Störungen aufzufassen sind und deshalb mit dem Unfall vom 8. Dezember 1998 nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen. Auch die nach dem Unfall eingetretene Verschlechterung mit vollständiger Arbeitsunfähigkeit kann nach dem Gesagten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallfolgen zurückgeführt werden. Wie erwähnt, wurde bereits im Gutachten ZMB vom 12. August 1999 eine psychische Fehlentwicklung mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung diagnostiziert. Eine gewisse (aber klar unfallfremde) Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus organisch erklärbaren Gründen besteht laut den Gutachtern des ZMB einzig durch die Fehlform der Wirbelsäule, weswegen er keine ausgesprochene Schwerarbeit ausführen könne (Urk. 16/M26 S. 17 f.).


 


5.4     Die Beschwerdegegnerin hat bis am 31. Juli 1999 Leistungen (Heilungskosten und Taggeld) erbracht. Da vorliegend die Leistungseinstellung ab 1. August 1999 zu beurteilen ist, kann die Frage, ob die Kollisionen vom 8. Dezember 1998 allenfalls im Sinne einer Teilkausalität zur nachfolgenden Verschlechterung des gesundheitlichen Situation beigetragen haben, offen bleiben. Selbst wenn dies in einem gewissen Mass und im Sinne eines auslösenden Faktors zu bejahen wäre, muss nach dem Gesagten davon ausgegangen werden, dass allfällige unfallkausale Anteile an der psychischen Gesamtsituation im Sommer 1999 durch die dysfunktionale Verarbeitung der weiteren Belastungen, insbesondere die andauernden Auseinandersetzungen mit dem Ehemann der Freundin und die eigene Ehekrise, abgelöst wurden. Ein natürlicher Kausalzusammenhang der über den 31. Juli 1999 hinaus andauernden psychisch bedingten gesundheitlichen Beeinträchtigungen mit dem Unfall vom 8. Dezember 1998 ist somit nicht überwiegend wahrscheinlich, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht ab 1. August 1999 eingestellt hat.


         An diesem Ergebnis nichts zu ändern vermag die Aussage von Dr. D.___, welcher das vorherrschende Beschwerdebild als Mischbild einer heftigen Schmerzsymptomatik mit komplexer psychoreaktiver Störung bezeichnet und damit im Kern die vorstehend dargelegten Beurteilungen der Psychiater bestätigt. Seine Interpretation, die Beschwerdesymptomatik scheine mehrheitlich unfallkausal zu sein, ist aber nicht näher begründet und berücksichtigt insbesondere nicht die weitere Entwicklung nach dem Ereignis vom 8. Dezember 1998, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann (vgl. Urk. 16/M42 S. 10).


 


6. Gestützt auf die vorstehenden Erwägungen ist zusammenfassend festzuhalten, dass nach dem 30. April 1998 bestehende gesundheitlichen Beeinträchtigungen in keinem natürlichen kausalen Zusammenhang mit dem ersten Unfall vom 28. Juni 1996 stehen. Ebenso ist eine Unfallkausalität der über den 31. Juli 1999 hinausgehenden psychischen Störungen mit dem zweiten Unfallereignis vom 8. Dezember 1998 zu verneinen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Rudolf Gautschi


- Fürsprecher René W. Schleifer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).