zh_sozialversicherungsgericht · UV.2020.00228 · 2021-08-27 · de
Beurteilung versicherungsinterner Ärzte beweistauglich, Rückfall zu Recht abgelehnt; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00228
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
27. August 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG
Rechtsdienst Haftplicht- und Versicherungsrecht
lic
. 
iur
. 
Y.___
Postfach 2577, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1980, war seit dem 1. September 2000 bei der 
Z.___ AG
 in Zürich
 angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG
 (nachfolgend: A
XA
)
 versichert, als er sich am 
9. 
September 2016 
bei
m Fussballspielen das linke Knie verletzte 
(Urk. 10/1
). 
    
D
ie AXA
 erbrachte
 die
 obligatorischen Leistungen (Heilungskosten) bei stets voller Arbeitsfähigkeit des Versicherten.
1.2
    
Am 
1
3. 
August 2019
 meldete der Versicherte
 einen Rückfall zum Unfall vom 
9. 
September 2016 
(Urk. 
10
/
5
).
    
Nach getätigte
n Abklärungen verneinte die AXA
 mit Verfügung vom 
6. 
März 2020 
ihre Leistungspflicht für die als Rückfall gemeldeten 
Knie
beschwerden links (Urk. 
10
/
14
). 
    
Die vom Versicherten am 
3
0. 
April 2020
 erhobene Einsprache (Urk. 
10
/
21) wies die AXA
 am
1. 
September 2020 ab (Urk. 10
/
27
 = Urk. 2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 
2. 
Oktober 2020
 Beschwerde (Urk. 1) gegen den 
Ein
sprache
entscheid
 vom 1. 
September 2020
 (Urk. 2) und beantragte
, dieser sei auf
zuheben und
 es seien ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten, eventuell seien weitere Abklärungen zu treffen (S. 2).
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Januar 2021
 (Urk. 
9
) beantragte die 
AXA
 die Abweisung der Beschwerde.
 Mit Replik vom 1
6. 
Februar 2021 (
Urk. 
14) hielt der Beschwerdeführer an seinem Antrag fest. Mit Eingabe vom 
7. 
Mai 2021 verzich
tete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer eigentlichen Duplik und hielt ebenfalls an ihrem Antrag fest (
Urk. 
19). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 1
0. 
Mai 2021
 zur Kenntnis gebracht (Urk. 
20
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
UV170760
Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017
09.2019
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
bro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 9. September 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, 
wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krank
heitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfaller
eignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natür
licher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
).
    
Es obliegt der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusam
menhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anfor
derungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusam
menhangs zu stellen. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicher
ten Person aus. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, über
nimmt die Unfallversicherung 
den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brücken
symptome gegeben sind (Urteil des Bundesgericht 8C_113/2010 vom 7. Juli 2010 E. 2.3).
1.5
    
UV170510
Beweiswert eines Arztberichts
08.2018
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
UV170510
1.6
    
UV170530
Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen
08.2018
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsin
ternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
UV170530
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En
tscheid (Urk. 2) davon aus, es sei unbestritten, dass der Beschwerdeführer am 
9. 
September 2016 ein Unfall
ereignis erlitten habe.
 Die Aktenlage zeige auf, dass nach dem Ereignis vom 
9. 
September 2016 die letzte Behandlung am 
8. 
November 2016 stattgefunden und sich der Beschwerdeführer erst am 
4. 
Juli 2019 wieder bei 
Dr. 
A.___
 vor
gestellt
 und dabei 
über 
rezidivierende Beschwerden im Bereich des 
anterioren
 Kompartiments geklagt habe, was einer behandlungsfreien Episode von nahezu 
drei Jahren entspreche.
 Somit könne als erstellt gelten, dass eine Rückfallkons
tellation vorliege, womit die Leistungspflicht der für die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden in beweisrechtlicher Hinsicht unter dem Gesichtspunkt eines Rückfalls zu prüfen seien
 und die Beweislast beim Beschwerdeführer liege
.
 Ihr beratender Arzt 
Dr. 
B.___
 sei zum Schluss gekommen, die Beschwerden am linken Knie könnten nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 
9. 
September 2016 gesehen werden. Eine Traumatisierung des 
femoropatellären
 Gleitlagers
 sei nicht überliefert, die zunehmende 
femoropatelläre
 
Ch
o
ndropathie
 lasse sich aufgrund des Dysplasie erklären.
 Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen 
femoropatellären
 Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postulieren, bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen 12
 
Monate.
 Hinzu komme, dass der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz keinen Mechanismus erkennen lasse, der das 
femoropatelläre
 Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussball
spiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung (S. 5).
 Mit 
den 
Beurteilun
gen durch die versicherungsinternen Ärzte sei ohne Zweifel erwiesen, dass unfall
fremde Ursachen den bestehenden Gesundheitsschaden ausgelöst hätten und die ab Juli 2019 geltend gemachte Symptomatik nicht in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 
9. 
September 2016 stehe.
 In 
casu
 liege die Beweislast im Rahmen des Rückfalls beim Beschwerdeführer, mithin sei es ihm nicht gelungen, den natürlichen Kausalzusammenhang der bestehenden Sympto
matik mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit zu rubriziertem Ereignis darzutun (S. 6). 
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 
7. 
Mai 2021 fest (
Urk. 
19).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), der
 beratende Arzt der Beschwerdegegnerin 
Dr. 
B.___
 missachte die Tatsache, dass er gestürzt sei. Ein Sturz sei in den Akten klar festgehalten, da er anlässlich der Erstkonsultation in der 
Klinik C.___
 am 1
4. 
September 2016 einen Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken K
niegelenks erwähnt habe. Genau dieser Sturz habe zu einer hohen Belastun
g des 
femoropatell
ä
ren
 
Gleitlagers
 
geführt
 (S. 3)
.
 Die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin gingen von einem falschen Unfallmechanismus aus und verneinten aktenwidrig einen Sturz. Weiter würden sie aus den MRI-Untersuchungen die falschen Schlüsse ziehen. Obwohl ein 
Bone
 
Bruise
 in der Regel durch ein traumatisches Ereignis entstehe, würden die beratenden Ärzte ohne weitere Begründung behaupten, dass dieses nicht als
 
posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden könne, weil im aktuel
leren MRI eine praktisch unveränderte 
Ödemzone
 bestehe.
 Dies sei nicht 
zutref
fend,
 
d
er Knorpelspezialist habe ein Fortschreiten des Knorpelschadens festge
stellt
 (S. 4)
.
 Die Berichte der behandelnden Ärzte hingegen würden nach
vollzieh
bar begründen, warum die geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahr
scheinlich auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 5).
 
    
In der Replik 
(
Urk. 
14) 
hielt der Beschwerdeführer fest, 
das von der Beschwerde
gegnerin im Beschwerdeverfahren eingeholte Aktengutachten von 
Dr. 
D.___
 sei aus dem Recht zu weisen. Im Übrigen sei darin nicht schlüssig dargelegt worden, warum die heute geklagten Kniebeschwerden nicht in einem natürlichen Kausal
zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 
9. 
September 2016 stünden, zumal mehr Indizien für eine Unfallkausalität sp
r
ächen 
(
S. 
2 ff. 
Ziff. 
4 ff.
).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die
 
ab Juli 2019 vom Beschwerdeführer geltend gemachten Beschwerden des linken Knies
 im Sinne eines Rückfalls in 
rechts
genüglichem
 Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 9. September 2016 stehen und er somit Anspruch auf Versicherungsleistungen hat.
3.
3.1
    
Die Ärzte der 
Klinik C.___
 führten in der Krankenakte des Beschwerde
führers vom 1
4. 
September 2016 aus (
Urk. 
11/1), es sei eine Selbstzuweisung nach einem Unfall erfolgt. Am 
9. 
September 2016 sei der Beschwerdeführer beim Fuss
ball bei einer Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner auf die linke Seite gestürzt mit Verdrehung des linken Kniegelenks. Er habe einen sofort einschies
senden Schmerz verspürt sowie im 
weiteren
 eine eingeschränkte Beugungsfähig
keit. Seitdem bestehe immer wieder ein Blockadegefühl. Sie nannten als Diag
nosen eine Distorsion des linken Knies, eine 
varische
 Beinachse sowie einen Knick
Senkfuss beidseits.
 
3.2
    
Am 1
5. 
September 2016 führten sie aus (
Urk. 
11/5), die MRI-Untersuchung habe einen 
Bone
 
Bruise
 der Patella, eine retropatell
a
re 
Chondropathie
 Grad I, gegen medial übergehend in eine Grad II sowie eine mögliche Unterflächenruptur des medialen Meniskus 
posteromedial
 ergeben. 
    
Am 2
1. 
September 2016
 (
Urk. 
11/4 S. 1)
 führten sie aus, es sei insgesamt besser, jedoch sei der Beschwerdeführer nach wie vor nicht völlig beschwerdefrei. Das MRI des Kniegelenks vom 1
5. 
September 2016 habe ein diffuses K
n
ochenmarks
ödem in der P
atella 
sowie
 ein
en
 signalalterierte
n
 
retropatell
ä
re
n
 Knorpel in sämt
lichen Anteilen mit Höhenminderung medial
 ergeben
.
 Es bestehe ein möglicher kleiner Einriss an der Unterfläche des medialen Meniskus 
posteromedial
. 
Es zeige sich kein Gelenkserguss, die Form und Lage der Patella sowie die 
Quadrizeps
- 
und Patellarsehne
 und d
er Knorpel im medialen lateralen Kompartiment sei
en
 normal.
 
Es bestehe ein 
Bone
 
Bruise
 der P
atella sowie eine 
retropatell
ä
re
 
Chond
ropathie
 Grad I,
 gegen medial übergehend in eine
 Grad II
.
    
Die Ärzte der 
Klinik C.___ 
führten in der Krankenakte des Beschwerde
führers vom 
8. 
November 2016 aus (
Urk. 
11/4 S. 2), es gehe dem Beschwerde
führer deutlich besser, er sei jedoch noch nicht völlig beschwerdefrei. Bei bestimmten Bewegungen bestehe noch eine leichte Beschwerdesymptomatik.
 
 
 
3.
3
    
Betreffend die im August 2019 zur Rückfallmeldung führenden Beschwerden (
Urk. 
10/5) nahm 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, am 
4. 
Juli 2019 (
Urk. 
11/2)
 
Stellung
,
 berichtete 
über die gleichentags erfolgte Sprechstunde und nannte als Diagnose einen Verdacht auf einen 
retropatellären
 Knorpelschaden. Er führte aus, 
der Beschwerdeführer 
berichte
 über eine Distorsion nach einem Zwei
kampf und einem Foul beim Fussballspielen im 201
6. 
Seitdem bestünden rezidi
vierend immer wieder Beschwerden im Bereich des 
anterioren
 Kompartiments. 
Teilweise müsse er das Fussballspielen sistieren. Der Beschwerdeführer zeige ein regelrechtes Gangbild sowie eine recht gut ausgebildete Muskulatur der unteren Extremität. Ein Druckschmerz bestehe im Bereich des inferioren 
Patellapools
.
 Die Patella sei stabil geführt (S. 1). D
as
 MRI des 
linken 
Kniegelenks 2016 zeige einen deutlichen 
Bone
 
Bruise
 im Bereich der Patella bei Jägerhutpatella
 sowie einen kleinen Einriss im Bereich der medialen 
Patel
lafacette
, ein intaktes vorderes
 und hinteres Kreuzband sowie einen intakten Innen- und Aussenmeniskus und intakte Kollateralbänder
.
 Beim Beschwerdeführer 
bestehe 
auch nach drei Jahren noch ein
 
anteriorer
 Knieschmerz bei Belastung bei initial nachgewiesenem Ödem und kleinem Einriss im Bereich der 
Patellafacette
 medial. 
Zur Kontrolle der Knorpel
problematik, dass keine Vergrösserung aufgetreten sei
, werde wiederum ein M
RI durchzuführen sei
n
. 
 
 
 
3.4
    
Die MRI-Untersuchung des linken Kniegelenks vom 
8. 
Juli 2019 im Swiss 
Diag
nostic
 Center ergab
 eine 
Chondropathie
 
retropatell
ä
r
, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit
 angrenzendem Knochenmark
ödem sowie Zeichen 
einer
 
Trochleadysplasie
. Es zeigte sich keine Meniskus- oder Bandläsion (
Urk. 
11/7).
 
 
3.
5
    
Dr. 
A.___
 berichtete am 1
2. 
Juli 2019 (
Urk. 
11/3) über die am 
9. 
Juli 2019 erfolgte Sprechstunde und
 nannte als Diagnose einen 
retropatellären
 Knorpel
schaden lateral mit angrenzendem Knochenmarksödem 
im linken 
Kniegelenk
. 
Er
 
führte aus,
 im MRI des linken Kniegelenks vom 
8. 
Juli 2019 zeige sich ein deut
licher Knorpelschaden 
retropatellär
 mit
 einer Grösse von 5x2 mm bis auf den Knochen reichend. Angrenzend dazu bestünden kleine 
subchondrale
 Zysten und 
eine 
Ödembildung
.
 Es bestünden leichte Zeichen einer 
Trochleadysplasie
. Es sei weiterhin keine intraartikuläre Läsion erkennbar.
 Beim Beschwerdeführer bestehe wie vermutet eine Knorpelschädigung posttraumatischer Genese, welche klassisch längere Zeit nach entsprechenden Unfällen auftrete.
 Es werde nun
 versucht, das Knie 
muskulär 
zu stabilisieren. 
3.
6
    
Dr. 
A.___
 berichtete am 2
8. 
Oktober 2019 (
Urk. 
11/8)
 über die gleichentags erfolgte Sprechstunde, nannte als Diagnose einen 
retropatellären
 Knorpelschaden am linken Kniegelenk und führte aus, der Beschwerdeführer stelle sich zur klini
schen Verlaufskontrolle vor. Durch die Physiotherapie sowie die Einnahme von 
Chondrosulf
 sei eine deutliche Verbesserung der lokalen Symptomatik einge
tre
ten.
 Lediglich kurz vor sportlichen Tätigkeiten sowie danach verspüre er einen leichten Druck, es bestehe keine Schwellneigung. Es zeige sich ein reizloses Kniegelenk und es bestehe kein intraartikulärer Erguss. Beim Beschwerdeführer bestehe aktuell ein asymptomatischer Knorpelschaden 
retropatellär
 posttrau
mati
scher Genese.
 Da die klinische Symptomatik sehr gut sei, werde ein weiteres Zuwarten sowie ein Verlaufs-MRI im Sommer nächsten Jahres empfohlen.
3.7
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1
3. 
Januar 2020 Stellung (
Urk. 
11/9) und führte aus,
 bei den 
geklagten 
Beschwerden handle es sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um einen Rückfall des Ereignisses vom 
9. 
September 201
6. 
Eine Traumatisierung des
 
femoropatellären
 
Gleitlagers sei nicht überliefert. Die zunehmende 
femoro
patelläre
 
Chondropathie
 lasse sich aufgrund der Dysplasie erklären. Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen 
femoropatellären
 Beschwerden sei zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu
lieren. Bei dieser Genese wäre der oberste Zeitrahmen zwölf Monate.
3.8
    
Dr. 
B.___
 nahm am 
5. 
März 2020 erneut Stellung (
Urk. 
11/10) und führte aus,
 der vom Beschwerdeführer geschilderte Hergang mit einer Verdrehung des Knies ohne Sturz lasse keinen Mechanismus erkennen, der das 
femoropatelläre
 Gleitlager sehr hoch belaste. Die Fähigkeit, das Fussballspiel zu beenden, spreche gegen eine akute Schädigung. In diesem Zusammenhang sei nicht verständlich, weswegen 
Dr. 
A.___
 am 2
8. 
Oktober 2019 bei einer asymptomatischen 
femoro
patellären
 
Chondropathie
 von einer traumatisch bedingten Genese sprechen könne.
 
3.9
    
Dr. 
A.___
 berichtete am 3
0. 
April 2020 (
Urk. 
11/11) und führte aus, ob das diffuse Knochenmarksödem vom MRI vom 1
5. 
September 2016 auf den Unfall vom 
9. 
September 2016 zurückzuführen sei, sei für ihn eindeutig. Eine 
Chondro
pathie
 I. Grades bedeute lediglich eine leichte Flüssigkeitsvermehrung im MRI
. Es bedeute noch keinen strukturellen Schaden des Kniegelenks. 
Auch
 da
s
s durch eine 
Chondropathie
 Grad I ein 
subchondrales
 Ödem
 (das bedeute Flüssigkeit im Bereich des Knochenmarkes) auftreten könne, sei mehr als unwahrscheinlich, da
 
der Knorpel an sich absolut intakt erscheine. Dies wisse man von 
arthrosko
pischen
 Eingriffen.
 Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sei, könne er nicht genau klassifizieren. Jedoch gebe es sehr häufig Knorpelschäden, die erst im weiteren Verlauf nach Unfällen und direktem Anprall von Knorpeloberflächen aufeinander aufträten.
3.10
    
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1
7. 
August 2020 Stellung (
Urk. 
11/12) und führte aus, die geltend gemachte Symptomatik stehe lediglich mit dem Beweisgrad der
 
Möglichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 
9. 
September 201
6. 
Einerseits sei das geschilderte Ereignis mit gegrätscht werden des linken Standbeins aus biomechanischer Sicht nicht geeignet, eine Überlastung des 
Femoropatellargelenkes
 zu bewirken. 
Andererseits weise der Beschwerde
führer eine erhebliche Dysplasie des linken 
Femoropatellargelenkes
 auf, wobei eine solche Konstellation pathognomonisch sei für das konsekutive Auftreten 
chondropathischer
 und 
arthrotischer
 Veränderungen in diesem Gelenk.
 Die im MRI sichtbare 
Bone
 
Bruise
-Veränderung könne im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern stehe in Zusam
menhang mit der 
Chondropathie
, die im 
subchondralen
 Bereich ebenso öde
mat
öse Veränderungen verursachen könne wie nach einer direkten Kontusion. Dafür spreche auch die Tatsache, dass im MRI vom 
8. 
Juli 2019 eine praktisch unverän
derte 
suchondrale
 
Ödemzone
 ohne vorgängiges Ereignis bestehe. 
Von einer trau
matisch verursachten 
Bone
 
Bruise
 würde man ein Abklingen innerhalb weniger Monate erwarten (S. 1). Es sei davon auszugehen, dass es sich initial um eine banale Kniedistorsion gehandelt habe. Eine solche wiederum sei durchaus geeig
net, eine möglicherweise bis anhin stumme 
Chondropathie
 im 
Femeropa
tellar
gelenk
 temporär zu aktivieren. Dies über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten. 
Das geschilderte Ereignis vom 
9. 
September 2016 sei nicht geeignet, das 
Femoropatellargelenk
 explizit zu belasten und die jetzt seit 2016 eher zuneh
mende 
Chondropathie
 
zu verursachen
 (S. 2)
.
3.11
    
Prof. 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates, Leitender Oberarzt, 
G.___
 Klinik, 
Hüft- und Kniechirurgie, berichtete am 
1. 
Oktober 2020 (
Urk. 
3/2) 
über die gleichentag
s erfolgte Sprechstunde, nannte
 als Diagnose ein
en
 traumatisch bedingte
n
 Knor
pel-/Knochenschaden an der proximalen Patella des linken Kniegelenks und f
ührte
 aus,
 im posttraumatisch durchgeführten MRI 2016 habe sich bereits eine Knorpelkontusion im Bereich der 
Patellarückfläche
 mit einem ausgeprägten Kno
chenmarködem
 als Zeichen eines initialen Unfalls der 
osteo
chondralen
 Einheit im Bereich der Kniescheibenrückfläche
 gezeigt
. Initial sei eine konservative Therapie erfolgt.
 Bei persistierenden Beschwerden sei 2019 ein Verlaufs-MRI erfolgt. Darin habe sich ein deutlicher Progress des initial traumatisch bedingten Knorpel
schadens mit nun einem K
n
orpel-/Knochenschaden mit bereits Zystenbildung gezeigt
, was typisch sei nach initialer 
Ödembildung
 im Bereich der Kniescheiben
rückfläche
 im Sinne eines ausgeprägten 
osteochondralen
 Defekts. Nun im zuletzt durchgeführten MRI des linken Kniegelenks vom 1
4. 
August 2020 zeige sich ein noch ausgeprägter
 
osteochondraler
 Defekt im Bereich der Kniescheibenrückfläche mit bereits ausgeprägter Zystenbildung und tiefgreifenden Knorpelschäden. 
In der
 
klinischen Untersuchung des linken Kniegelenks zeige sich dieses aktuell frei
 
beweglich mit nur einer diskreten 
patellofemoralen
 Beschwerdesymptomatik. 
Ansonsten bestehe ein unauffälliger Untersuchungsbefund des linken Kniege
lenks bei 
varischer
 Beinachse. 
In der heute durchgeführten Röntgendiagnostik zeige sich keine Arthrose bei regelhafter 
patellofemoraler
 und 
tibiofemoraler
 Artikulation bei diskret 
varischer
 Beinachse. Der initiale Unfall habe zu dem Ödem geführt und aus dem Ödem habe sich der nun bestehende Knorpel-Knochenschaden entwickelt, welcher nun von selbst nicht mehr ausheilen werde und auf lange Sicht progrediente Beschwerden machen werde und eine hohe Gefahr bestehe, dass sich eine 
patellofemorale
 Arthrose entwickle. 
Vor diesem Hinter
grund werde dem Beschwerdeführer eine eher zeitnahe Intervention des linken Kniegelenks mit initialer Arthroskopie der Kniescheibenrückfläche mit lateraler 
Arthrotomie
 empfohlen. 
Es sei nochmals anzumerken, dass der Knor
pel
/Kno
chenschaden
,
 welcher im Bereich der Kniescheibenrückfläche bestehe, ganz klar auf den Unfall 2016 zurückzuführen sei auf Grund der 
T
atsache, dass man bereits 2016 ein Knochenmarköden und eine initiale Knorpelschädigung sehe.
3.12
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des
 
Bewegungsapparates, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nah
m
 am 2
0. 
Januar 2021 Stellung (
Urk. 
11/14) und führte aus,
 bezüglich des Schaden
mechanismus lägen widersprüchliche Angaben vor. 
Dr. 
H.___
 
habe 
am 1
4. 
Sep
tember 2016 über 
eine Kniedistorsion und Sturz auf die linke Seite nach gegne
rischem Körperkontakt mit sofort einschiessendem Schmerz
 berichtet
. Gemäss Unfall
meldung vom 1
5. 
September 
2016 und Fragebogen vom 
5. 
Oktober 
2016 sei 
d
er
 Beschwerdeführer
 mit dem Rücken zum Tor gestanden, habe den Ball ange
nommen und sich Richtung Tor gedreht. In dieser Phase sei ein Gegner von hinten auf sein Standbein gegrätscht. Dadurch sei 
das Knie leicht verdreht worden
, was aber im Vergleich zu anderen Fouls nicht aussergewöhnlich gewese
n sei. 
Dr. 
A.___
 
hingegen habe
 
am 
4. 
Juli 
2019 eine Kniedistorsion nac
h Zwei
kampf
 protokolliert
. Die Rechtsanwältin 
habe
 
am 3
0. 
April 
2020 fest
gehalten
: Beim Unfall sei es zu einem Schlag der Kniescheibe auf das Gleitlager und dadurch zu einem Knochenödem gekommen. Dieses könne durchaus zwei Jahre anhalten. Prof. 
F.___
 
habe sodann
 
am 
1. 
Oktober 
2020 fest
gehalten
, dass der 
Beschwerdeführer
 eine ausgeprägte Kniegelenksdistorsion im Sinne eines trau
matischen Unfallereignisses im Jahr 2016 erlebt habe. Eine Manifestation des Knoch
ens am 
Oberpol
 der Patella lasse
 auch an eine Zerrwirkung der 
Quad
ricepssehne
 denken.
    
Bilanzierend werde
 eine unterschiedliche Unfalldramatik be
schrieben, die jeweils nicht begründet werde
. Aus Sicht des 
Beschwerdeführers
 
habe
 es sich beim Fuss
ballmatch in
 der zwei
ten Halbzeit um ein «Dutzendfoul» ohne aussergewöhnliche Energieeinwirkung
 gehandelt. Es werde nirgends präzisiert, wo der Beschwerde
führer
 am Standbein getroffen w
o
rde
n sei
 und ob eine direkte 
beziehungsweise
 
indirekte Energie eingewirkt habe. Ein leichtes Abdrehen sei
 nicht gleichbedeu
tend mit einer von Prof
. 
F.___
 genannten ausgeprägten Kniedistorsion, die primär zu Band-
 
und Meniskusver
letzungen führen müsste. Es werde
 nur von der
 
Rechtsanwältin eine Kniekontusion beschrieben. Falls gemäss Aussagen von 
Dr. 
H.___
 tatsächlich ein Sturz
 
erfolgt 
sei
, so sei er gemäss ihrer Beschreibung auf die linke Seite und nich
t frontal auf das Knie passiert. Am glaubwürdigsten erscheine
 die Primärdokumentation des 
Beschwerdeführers mit der Einschät
zung eines nicht aussergewöhnlichen Schadensmechanismus und klinisch nicht rele
vanten Distorsionsfolgen, die keine Auswirkung auf die Fortsetzung der Sport
aktivität gehabt haben soll
 (S. 5 f.)
.
    
Fünf Tage nach dem Ereignis 
habe
 
Dr. 
H.___
 einen 
hinkfreien
 Gang, 
varische
 Beinachsen, Knick-Senkfüsse beidseits und ein reizloses Knie ohne Schwellung 
und Über
wärmung
 dokumentiert
. Acht
 Monate nach dem Ereignis finde
 sie wie
derum e
in reizloses Kniegelenk. Sie habe
 also nie eine 
patelläre
 Symptomatik klinisch reproduzieren können. Drei Jahre nach dem Ereignis finde 
Dr. 
A.___
 ebenfalls ein regelrechtes Gangbild mit gut ausgebildeter Muskulatur. Im Wisse
n um die MRI-Bilder von 2016 mit dem
 Befund eines kleinen Knorpeleinrisses in der medialen 
Patellafazette
 und d
em deutlichen 
Bone
 
Bruise
 finde
 er einen Druck
schmerz am 
Patellaunterpol
, ein
 
leichtes 
femoropatelläres
 
Krepitieren
 und 
ein 
leicht positives 
Zohlen
-Zeichen (Schmerzprovokationstes
t für die Kniescheibe). Er mache
 keine Angaben zu einem Reizzustand. In einer Verlaufskontrolle nach Phy
siotherapie 
habe er
 am 2
0. 
Oktober 
2019 einen unauffälligen Lokalbefund
 dokumentiert
. Viereinhal
b Jahre nach dem Ereignis finde
 Prof. 
F.___
 im Wissen um die MRI-Befunde 2016, 2019 und 2020 klinisch ein frei bewegliches, stabiles
 und reizloses Knie mit nur dis
kreter 
patellofemoraler
 Beschwerdesymp
tomatik. Den Schaden lokalisiere
 er im Gegensatz zum Befund am 
Patellaunterpol
 durch 
Dr. 
A.___
 an die proximale Patella
 (S. 6 oben)
. 
    
Bilanzierend erscheine
 die intraartikuläre Sy
mptomatik (Entzündung, Erguss, Ü
ber
wärmung) nie derart, dass man von einer erheblichen intraarti
kulären Schä
digung ausgehen könne
.
 
In 
der Primärdokumentation 2016 habe
 keine 
patelläre
 Symp
tomatik dokumentiert werden kön
nen. Von einer Fachärztin für Rheuma
tologie und Sportmedizinerin hätte man erwarten müssen, dass sie spezifische Knie
symptome 
erkennen und interpretieren könne
. Nach drei 
Jahren ohne Arzt
kon
sul
tation habe
 der orthopädische Facharzt 
Dr. 
A.___
 eine 
patelläre
 Sympto
matik reproduzieren können,
 
die sich all
erdings durch Physiotherapie weitge
hend
 
habe
 zurückbilden können. Somit 
sei
 in erster Linie im 
extraartikulären
 Bereich (mus
ku
lär) unspezifisch ein 
femoropatelläres
 Schmerzsyndrom unklarer Genese behandelt
 worden
. Klinisch 
sei
 durch die nicht konsistenten Befunde die Schmerz
ursache nicht erklärbar gewesen (Widerspruch der 
Druckdolenz
 am 
Patel
launterpol
 zum Befund am 
Patellaoberpol
)
 (S. 6 Mitte)
. 
    
Der 
Beschwerdeführer
 ha
be
 nach dem «Dutzend-Foul» die Fussballtätigkeit fort
gesetzt und die zweite Hälfte des Matches beendet. Erst auf dem He
imweg hätten die Schmerzen zuge
nommen, in den nachfolgenden Tagen aber wieder nachge
lassen und nach drei Wochen Pause sei der Heilungsprozess auf gutem Wege gewesen, dass er fast keine Schmerzen mehr gehabt habe und mutmassl
ich wieder Fussball gespielt habe
. Auch wenn im Verlauf der folgenden drei Jahre angeblich gelegentlich das Knie Beschwerden bereitet haben sollte, 
habe
 es nie Anlass zu einem Arztbesuch und offensichtlich auch nicht zum anhaltenden Abbruch der Fussballaktivität
 gegeben
. 
Prof. 
F.___
 fokussiere
 sich 
nur auf die MRI-Bilder und mache
 keine Angaben zum funktionellen Schadensbild. 
Bilanzierend sei durch das vom Beschwerdeführer 
geschilderte Erei
gnis initial keine sofortige Fä
higkeitsein
schränkung entstanden und es habe
 sich im Ve
rlauf auch keine markante Behin
derung entwickelt. Die 2019 etwas verstärkte Schmerz
sympto
matik sei durch die unspezifi
s
chen Massnahmen am Gelenk beziehungsweise
 durch die spezifischen Massnahmen an der
 
Muskulatur zeitgerecht wieder zurückgegangen, so dass die Fussballaktivität nie erheblich 
habe eingeschränkt werden müssen (S. 6
 unten
 f.)
.
 
    
Im MRI vom 1
5. 
September 
2016 sei das Knochenödem in der Patella diffus, die Form und die Lage der Patella sei regelrecht. Der 
retropatelläre
 Knorpel sei medial etwas höhenvermindert und in sämtlichen Anteilen signalverändert. Im MRI vom 
8. 
Juli 
2019 bestehe lateral an der Patella ein Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem maximal 1,7
 
cm, bis zum Knochen reichend. Auch in der medialen 
Fazette
 
bestünden eine 
Knorpelfibrillation
 und 
ein 
subchondrales
 Kno
chen
marködem. Die 
Chondropathie
 sei aber lateral betont. In der Einschät
zung von 
Dr. 
A.___
 sei der Knorpeldefekt
 5x2
 
mm. Prof. 
F.___
 
berichte
 über ein MRI vom 1
4. 
Juni 
2020, das einen noch 
ausgeprägteren
 
os
teochondral
en
 Defekt mit bereits ausgeprägter Zystenbil
dung und tiefgreifenden Knorpelschä
den zeige
 (S. 7 oben)
. 
    
Die
 
MRI-Bilder
 
von
 
2016
 
und
 
2019
 
seien 
am 1
1. 
Dezember 
2020 dem auf Bewe
gungsapparat
 
spe
zialisierten Radiologen 
Dr. 
I.___
, Radiologie 
J.___
 in 
K.___
,
 gezeigt 
worden 
(
vgl. 
Urk. 
11/14 S. 11
): Im MRI vom 2016 
werde ein 
Bone-Bruise
 zentral am 
Oberpol
 als Ausdruck einer 
trabekulären
 Mikrofraktur,
 relativ umschrieben. 
Es bestehe ein l
eichtes Ö
dem im medialen 
Retinaculum
 als Aus
druck eines leichten lateralen Subluxationsstresses. 
Es bestehe k
eine wesent
liche 
Trochlea
- oder 
Patelladysplasie
.
 Der
 Knorpel 
retropatellär
 
sei 
recht gut, zentral leicht signalalteriert, 
es sei 
kein wesentlicher Riss erkennbar. Aus radio
logischer Sicht 
bestehe 
eigentlich
 eine
 gute Prognose
 mit einer
 Abheilung innert weniger Wochen. Im MRI von 2019 
bestünden 
an 
gleicher Stelle proximal Geröll
z
ysten und möglicherweise
 eine
 Nekrose, 
der 
Knorpel 
sei 
tief geschädigt, 
es würden 
Läsion umschrieben, 
die 
Kontaktzone mit 
dem 
Femur 
sei 
erst bei ca. 90 Grad Beugung. 
Es bestehe k
ein Erguss. 
Der 
Knorpelschaden am 
Oberpol
 
sei mä
s
sig bei sonst gutem Knorpel 
femoropatellär
 (S. 7
 Mitte
)
.
 
    
Bilanzierend finde
 man bei mutmasslich jahrelanger Fuss
ballexposition und angeblich un
auffälliger Knieanamnese ab 
9. 
September 
2016 eine klinisch geri
nge Ausprägung einer Kniesympto
matik links ventral 
patellär
 nach einem funktionell nicht eindr
ücklichen und nicht spezifizier
ten 
Traum
aereignis
 beim Fussballmatch. Klinisch morphologisch bestehe
 über Jahre hinweg eine wenig eindrückliche Symptomatik ohne 
synoviale
 Reizzeichen mit passagerer Ein
schränkung der Sportfähigkeit, jedoch ein topographisch kongruenter und pro
gredienter Schädigungsbefund am 
Patellaoberpo
l
. Die Entstehung des im MRI diagnostizierten Kno
chenmarködems 
sei
 schwierig zu erklären, da die Schädi
gung am proximalen 
Patellapol
 
liege
, der erst in einer deutlichen Beugestellung in Kontakt mit dem Femur komm
e
, wo die Kniescheibe bereits deutlich im 
Sulcus
 stabilisiert und nicht mehr
 
verrenkbar
 sei
. Am ehesten lieg
e wegen des leichten Ö
dems im medialen 
Retinaculu
m
 eine geringe Distorsionsbelas
tung zu Grunde, wobei schwer vorstellbar 
sei
, dass anlässlich eines «Dutzend-Fouls» eine derartige Knieschädigung mit einer nachvollziehbaren f
okalen Progredienz entstehen könne
. Die topographische kongruente Be
ziehung zwischen dem Schadensbil
d im M
RI vom Jahr 2016 und demjenigen vom Jahr 2019 sei offensichtlich vorhanden (S. 7
 unten
). 
    
Die zeitliche Beziehung zwischen dem Ereignis vom 
9. 
September 
2016 und d
er Rückfallsymptomatik 2019 werde wohl postuliert, allerdings sei
 das arztfreie Inter
vall knapp drei Jahre mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball e
in klares Indiz gegen eine rele
v
a
nte Schädigung. Da die klinische Manifestation des angegebenen Ereignisses vom 
9. 
September 2016 auch aus Sicht des Beschwerdeführers
 keiner aussergewöhnlichen Belastung («Dut
zend-Foul») entsprochen habe
 und fünf Tage nach dem Ereignis keine klinische
n
 spezifische
n
 Schädigungszeichen erhoben worden 
seien, müsse
 man ernsthaft am später formulierten heftigen Schweregrad der Schädigung Zweifel anbringen
 (S.
 
8 oben)
. 
    
Als Schadensmechanismus k
äm
en entweder eine 
distorsionelle
, eine 
kontusio
nelle
 oder Zerr
ungsart in Frage. Die Zeichen ei
ner durchgemachten 
Patell
alu
xation
 l
ä
gen sicher nicht vor. Im Zusammenhang mit der geschilderten leich
ten 
Abdrehung
 und dem Befund eines geringen 
Ö
dems am medialen 
Retinakulum
 
als Zeichen e
ines geringen Subluxationsstres
ses wäre die 
distorsionelle
 Hypothe
se naheliegender. 
Ein
e Art Pseudoverrenkung im Patellargelenk gelinge
 aber nur in
 
den ersten 40-50 Grad d
er Beugung. Mit zunehmender Beu
gung w
e
rd
e
 die Kniesc
heibe im 
Sulcus
 stabiler und sei bei 90 Grad nicht mehr 
subl
uxierbar
. Der Kontakt des 
Patellaoberp
ols
 trete
 aber erst in dieser rec
htwinkligen Position in Erschei
nung. Ein
e prognoserelevante Schädigung dieser 
Patellaoberpol
-Region könne
 man sich also 
traumabiologisch
 nicht schlüssig erklären. 
    
Auf Grund des Schadensbildes im MRI vom Jahr 2016 wären sich zweifellos alle Gutachter einig, dass diese Veränderung sich innert weniger Wochen, schlimms
tenfalls i
nnert sechs Monaten zurückbilde
. Eine w
esentliche Knorpelschädigung sei weder 2016, noch 2019 do
kumentiert, so dass es sich in erster Linie um eine Schädigung der 
ossären
 Komponente der 
osteochondralen
 Einheit handl
e
 (S. 8
 Mitte
)
.
    
Im Bericht von Prof. 
F.___
 finde man keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer tr
aumatischen Genese. Er verwende
 den Betriff «traumatisch» aber auffallend oft, was den Ve
rdacht aufkommen lasse
, er müsse dieser 
Hypo
these durch Kumulation Nach
druck verleihen.
 
Die Angabe einer ausgeprägten Knie
gelenksdistorsion wirk
e
 völ
lig unpassend, schliesslich seien
 
femorotibial
 und an den wesentlichen 
patellastabilisierenden
 Strukturen
 keine Schädigungen ent
standen. 
D
as «ausgeprägte» Knochenödem sei
 oberpolseitig eng umschrieben,
 
eine wesentli
c
he Knorpelkontusion 
sei
 nicht doku
mentiert. Die Formulierung wirke
 über
steigert.
 
Der «deutliche Progress» im MRI vom 2019 bezüglich des Knorpel
schadens und des 
Knochenödems sei
 nicht
 nachvollziehbar. Die Läsion sei
 immer noch eng umschrieben im Oberpolgebiet. Das Ödem ha
be
 sich in eine zystische 
Reaktion mit umgebendem Ödem um
gewandelt.
 Klinisch finde
 Prof. 
F.___
 ein unauffälliges
 Knie, was nicht diskutiert werde. Es sei
 aber ein Hinweis darauf, dass diese Gewebsveränderun
gen klinisch wenig relevant seien
 und somit kurz- und mittelfristig gesehen auch kein 
Arthroserisiko
 
absehbar 
sei
.
 Es erscheine
 etwas widersprüchlich, dass Prof. 
F.___
 radiologisch (und auch klinisch) eine Arthrose verneine
, anderseits ein 
Arthroserisiko
 als Operationsindikation anführe
, 
ohne dies genauer zu begründen. 
Die Indikation zum geplanten Eingriff 
sei
 aus klinischer Sicht im Moment nicht gegeben und aus prophylaktischer Sicht prog
nostisch weder zweckmässig, noch wirtschaftlich
 (S. 9)
.
    
In der Gesamtbilanz sei
 die Indizienkette nicht derart überzeugend, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die jetzigen Veränderungen am 
Patellaoberpol
 kausal auf das Ereignis vom 
9. 
September 
2016 zurückgeführt werden könn
t
en. Der
 topographische und der initial
zeitliche Bezug l
ä
gen wohl vor, der Schadens
mechanismus, das klinische morphologische Scha
densbild und das Verl
aufsprofil des funktionellen Schadens
bildes im zeitlichen Ablauf zei
g
t
en nicht die erwar
teten Charakteristika an eine prognose
relevante Verletzung. Somit seien
 die Indi
zien auf der Seite einer nur möglichen Unfallfolge. Auch die Hypothese einer zu früh aufgenommenen Sportaktivität als Grundvoraussetz
ung für eine Heilungs
störung sei mög
lich, gemäss Aktenlage aber nicht überwiegend wahr
scheinlich
 (S. 10)
. 
 
4.
4.1
    
4.1.1
    
Hinsichtlich des
 Unfallhergang
s
 liegen verschiedene Darstellungen vor (vgl. die diesbezügliche Zusammenstellung in 
Urk. 
11/14 S. 5), wobei der Beschwerde
führer – ausgehend vom Eintrag in der Krankenakte vom 1
4. 
September 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1) – geltend macht, es sei am 
9. 
September 2016 zu einem Sturz auf die linke Seite 
mit Verdrehung des linken Kniegelenks 
gekommen, welcher zu einer hohen Belastung des 
femoropatellären
 Gleitlagers geführt habe (
Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
4, 
Urk. 
14).
4.1.2
    
Gemäss den Angaben des 
Beschwerdeführer
s in seinem E-Mail vom 
2. 
Oktober 2016
 
habe er 
sich
 am 
9. 
September 2016 während eines Fussballspiels
 verletzt.
 
E
r 
sei 
mit dem Rücken zum Tor gestanden und 
habe 
sich mit dem Ball in Richtung To
r drehen wollen
, als
 
plötzlich der G
egner von hinten 
versucht habe, mit einer normalen Grätsche den Ball wegzuspielen. Dabei hab
e
 der Gegner auch sein linkes Standbein erwischt, wodurch das linke Knie leicht verdreht worden sei. Er habe das Spiel mit leichten Schmerzen fortsetzen und zu Ende führen können.
 Als er nach Hause gegangen sei
, hätten die Schmerzen zugenommen; einige Tage später hätten sie wieder nachgelassen. 
Es habe sich nicht um ein aussergewöhn
liches Foulspiel gehandelt 
(
Urk. 
10/3)
. 
4.1.3
    
Der genaue Unfallhergang, insbesondere die Frage, ob es zu einem Sturz gekom
men ist, lässt sich rund sechs Jahre 
nach dem Ereignis
 nicht mehr 
mittels 
neuer 
Beweismassnahmen 
er
stellen, zumal der Beschwerdeführer bereits im Oktober 2016 festhielt, aufgrund der Gewöhnlichkeit des Foulspiels gehe er nicht davon aus, dass
 sich
 die übrigen Feldspieler an das Ereignis erinnern würden (
Urk. 
10/3).
 Weitere Abklärungen drängen sich daher nicht auf (antizipierte Beweiswürdi
gung, BGE 
124 V 90
)
, vielmehr ist 
das Unfallereignis 
in Würdigung der vorlie
genden Akten zu beurteilen
. 
    
Die Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang im E-Mail vom 
2. 
Okto
ber 2016 sind zeitnah und sehr detailliert (vgl. E. 4.1.2). 
Demgegenüber ist der –
 
ebenfalls zeitnahe – Eintrag in der Krankengeschichte vom 1
4. 
September 2016, wonach es «bei Drehung und Körperkontakt mit dem Gegner» zu einem Sturz auf die linke Seite mit Verdrehung des linken Kniegelenks gekommen sei (
Urk. 
11/1),
 wesensgemäss knapp
. Ü
bereinstimmend ist, dass es 
aufgrund eines Körperkon
taktes zu einem leichten Verdrehen des linken Knies gekommen
 sei
, wobei das Foulspiel nicht aussergewöhnlich gewesen sei. 
Davon ist grundsätzlich auszu
gehen.
    
Dass 
es
 darüber hinaus 
zu einem Sturz 
auf die linke Seite 
gekommen ist, 
ist aufgrund des zeitnahen entsprechenden Eintrags in die Krankheitsgeschichte mög
lich. 
Die Umstände indes, dass der Beschwerdeführer diesen Sturz in seiner Beschreibung des Unfallhergangs 
nicht erwähnte, dass das Foulspiel als gewöhn
lich bezeichnet wurde und er das Spiel mit leichten
 
Schmerzen fortsetzen und beenden konnte
 (E. 4.1.2)
, 
lassen
 darauf schliessen, dass 
ein allfälliger
 Sturz auf die linke Seite 
kein wesentlicher Bestandteil des Unfallmechanismus darstellte und damit insbesondere kein aussergewöhnlicher Schadenmechanismus eintrat, zumal auch als Erstdiagnose eine Distorsion des linken Knies und keine Kontu
sion diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1)
.
4.2
    
Die behandelnden Ärzte nannt
en nach dem Unfall als Diagnose eine Distorsion des linken Knies. Die MRI-Untersuchung habe ein diffuses Knochenmarksödem in der Patella sowie ein signalalterierter 
retropatell
ä
rer
 Knorpel in sämtlichen Anteilen mit Höhenminderung medial ergeben
 (vgl. E. 3.1
-3.2
)
.
 Am 1
3. 
August 2019 liess der Beschwerdeführer einen Rückfall mit dem Vermerk melden, seit dem Unfall vom 
9. 
September 2016 bestünden im Alltag immer wieder Schmer
zen (
Urk. 
10/5). 
Eine Untersu
chung (MRI) des Kniegelenks vom 
8. 
Juli 2019 ergab eine 
Chondropathie
 
retropatell
ä
r
, lateral betont, bei fokalem bis zum Knochen reichendem Knorpeldefekt mit angrenzendem Knochenmarködem sowie Zeichen einer 
Trochleadysplasie
 (vgl. E. 3.4).
 
Nach Einschätzung
 durch 
Dr. 
A.___
 (vgl. E. 3.5-3.6, E. 3.9) und 
Prof. 
F.___
, 
G.___
 Klinik
 (vgl. E. 3.11)
, sind die Beschwerden am 
linken
 Knie auf den Unfall vom 
9. 
September
 201
6
 zurück
zuführen
. 
Dr. 
B.___
 (vgl. E. 3.7-3.8), 
Dr. 
E.___
 (vgl. E. 3.10) und 
Dr. 
D.___
 (vgl. E. 3.12) 
verneinten dagegen, dass zwischen den Kniebeschwerden und dem Unfall vom 
9. 
September 2016
 ein natürlicher
 Kausalzusammenhang bestehe.
 
Dabei besteht - angesichts des vom Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren neu eingereichten Berichts von Prof. 
F.___
 (E. 3.11) und des dadurch entste
henden Bedarfs nach Beurteilung durch einen beratenden Arzt der Beschwer
degegnerin - kein Grund, den ebenfalls im Beschwerdeverfahren eingeholten Bericht von 
Dr. 
D.___
 (E. 3.12) aus dem Recht zu weisen (
Urk. 
14 S. 2 
Ziff. 
7). 
Zu
dem
 hatte der Beschwerdeführer im Rahmen der Replik (
Urk. 
14) die Möglich
keit, hierzu Stellung zu nehmen. 
4.
3
    
Den Berichten von 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
E.___
 
und 
Dr. 
D.___
 
ist Beweiswert beizumessen. Sie erweisen sich in der medizinischen Beurteilung und in den Schluss
fol
ge
rungen der Fachärzte als schlüssig und in sich widerspruchsfrei. Mass
gebend ist mit 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
E.___
, dass erstmals
 fast drei
 Jahre nach 
dem Unfall vom 
9. 
September 2016 
Beschwerden am 
linken
 Knie erwähnt worden
 sind.
 Die Aktenlage zeig
t
 auf, dass die letzte Behandlung nach dem Ereignis vom 
9. 
September 2016 im November 2016 stattgefunden ha
t
 und sich der Beschwerdeführer erst am 
4. 
Juli 2019 wieder bei 
Dr. 
A.___
 vorgestellt ha
t (
Urk. 
11/3-4)
.
 Gemäss 
Dr. 
B.___
 können
 
d
ie Beschwerden am linken K
nie 
nicht überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 
9. 
September 2016 gesehen werden, die zunehmende 
femoro
patelläre
 
Chondropathie
 
lässt
 sich aufgrund der Dysplasie erklären.
 Das Intervall von über zwei Jahren bis zur erneuten Arztkonsultation wegen 
femoropatellären
 Beschwerden 
ist 
zu lang, um einen posttraumatischen Knorpelschaden zu postu
lieren. Auch die Fähigkeit, das Fussballspiel nach dem Ereignis zu beenden, 
spricht 
gegen eine akute Schädigung
 (vgl. E. 3.7-3.8)
.
 Auch 
Dr. 
E.___
 wies darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine erhebliche Dysplasie des linken 
Femo
ropatellargelenkes
 aufweis
t
, was pathognomonisch für das konsekutive Auftreten 
chondropathischer
 und 
arthrotischer
 Veränderungen in diesem Gelenk 
ist
.
 Die im MRI sichtbare 
Bone
 
Bruise
-Veränderung
 
kann 
im vorliegenden Fall nicht als posttraumatisch kontusionsbedingt interpretiert werden, sondern steh
t
 in Zusam
menhang mit der 
Chondropathie
, die im 
subchondralen
 Bereich ebenso ödema
töse Veränderungen
 verursachen 
kann 
wie nach einer direkten Kontusion. Dafür 
spricht gemäss 
Dr. 
E.___
 
auch die Tatsache, dass im MRI vom Juli 2019 eine praktisch unveränderte 
subchondrale
 
Ödemzone
 ohne vorgängiges Ereignis besteh
t
. Von einer traumatisch verursachten 
Bone
 
Bruise
 
ist 
sodann ein Abklin
gen innerhalb weniger Monate zu erwarten
 (vgl. E. 3.10)
.
 
    
Auch 
Dr. 
D.___
, welcher 
seine Einschätzung 
detailliert unter Berücksichtigung des Schadensmechanismus, des morphologischen und funktionellen Schadensbildes sowie der radiologischen Bildgebung
 
überzeugend 
begründete
 (
Urk. 
11/14/8)
, kam zum Schluss, dass die mit Rückfallmeldung im Jahr 2019 geltend gemachten Veränderungen am 
Patellaoberpol
 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 
9. 
September 2016 zurückzuführen sind
. 
So sprechen der Schadensmechanismus (vgl. vorstehend E. 4.1), das klinische morphologische Scha
densbild und das Verlaufsprofil des funktionellen Schadensbildes im zeit
lichen Ablauf nicht für eine prognoserelevante Verletzung. 
Insbesondere konnte aufgrund der intraartikulären Symptomatik (Entzündung, Erguss, Überwärmung) nicht von einer erheblichen intraartikulären Schädigung ausgegangen werden, zumal in der zeitnahen Dokumentation im Jahr 2016 keine 
patelläre
 Sympto
matik dokumentiert werden konnte und im Jahr 2019 in erster Linie im 
extra
artikulären
 Bereich unspezifisch ein 
femoropatelläres
 S
chmerzsyndrom unklarer
 Genese behandelt wurde
. Im Weiteren stell
en 
die Tatsache, dass es sich um kein aussergewöhnliches Foulspiel handelte, das Spiel zu Ende geführt werden und kli
nisch initial kaum Befunde erhoben werden konnten, sowie
 das arztfreie Inter
vall von knapp drei Jahren mit einer mehrheitlich gewährleisteten Sportfähigkeit für Fussball ein klares Indiz gegen eine relevante Schädigung
 
(vgl. 
Urk. 
14 S.
 6,
 
S. 8
 f.
, S. 
10
 sowie E. 3.1
-3.2
 und E. 4.1
).
 
    
D
ie Berichte 
der versicherungsinternen Ärzte
 erscheinen
 in ihrer Gesamtheit
 schlüs
sig und nachvollziehbar, auf sie 
kann demzufolge abgestellt werden
,
 
zumal 
die Berichte der behandelnden Ärzte deren Schlussfolgerungen nicht in Zweifel zu ziehen
 vermögen
.
 
 
4.
4
    
Soweit 
Dr. 
A.___
 betonte, es bestehe eine Knorpelschädigung posttrauma
tischer Genese (vgl. E. 
3.5, E. 3.9), kann daraus 
– insbesondere angesichts des Schadensmechanismus und des initialen Befundes (vgl. vorstehend E. 4.1 und E.
 
4.3) - 
nicht auf unfallkausale Beschwerden geschlossen werden.
 Es handelt sich dabei um eine anamnestische Feststellung und stellt keine hinreichende Begrün
dung der Kausalität dar. Seine Ausführungen werden denn von ihm auch nicht 
konkret 
begründet, 
er machte vielmehr 
allgemeine Aussagen über
 die Häufigkeit von Knorpelschäden im weiteren 
Verlauf nach Unfällen.
 Der Beurteilung durch 
Dr. 
A.___
 kann zur Begründung eines Kausalzusammenhangs nicht gefolgt werden. 
    
Auch die Beurteilung durch Prof. 
F.___
 vermag zum Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht zu genügen. In seinem
 B
ericht 
findet sich keine medizinische Begründung für das Vorliegen einer traumatischen Genese
 des Knor
pelschadens
.
 Er fokussiert auf die MRI-Bilder und macht keine Angaben zum funktionellen Schadensbild.
 E
r findet klinisch ein unauffälliges Knie
 und in der radiologischen Diagnostik zeigte sich
 gemäss seinen Ausführungen 
keine Arth
rose. 
Es erscheint vorliegend nicht nachvollziehbar, weshalb er radiologisch und klinisch eine Arthrose verneint, hingegen ein 
Arthroserisiko
 als Operationsindi
kation anführt,
 ohne dies konkret zu begründen.
 Seine Begründung, der Knor
pel
/Knochenschaden sei klar auf den Unfall von 2016 zurückzuführen, weil bereits 2016 ein Knochenmarködem und eine initiale Knorpelschädigung bestan
den habe, vermag die Berichte der versicherungsinternen Ärzte nicht umzustos
sen. 
 
4.
5
    
Nach dem Gesagten 
kann der Beschwerdeführer den Nachweis, dass die ab Juli 2019 geltend gemachten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 
9. 
September 2016 zurückzuführen sind, nicht erbringen. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruchs nicht. 
 
 
    
G
estützt auf die Berichte von 
Dr. 
B.___
, 
Dr. 
E.___
 und 
Dr. 
D.___
 ist nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die neu geklagten Kniebe
schwerden auf den Unfall vom 
9. 
September 2016 
zurückzuführen sind. Ein natürlicher Kausalzusammenhang ist nach 
den genannten Ärzten 
ledig
lich möglich
. Für die Anerkennung eines Rückfalles fehlt es daher an der Vorausset
zung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den aktuellen Beschwer
den und dem Unfall
.
 Diese Beurteilungen stehen zudem i
n
 Einklang mit dem
 Umstand, dass während fast drei Jahren keine Knieproblematik dokumentiert worden und ein neues Ereignis nicht aktenkundig ist. Bei einem
 
so grossen zeitli
chen Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesund
heitlichen Beein
trächtigung sind strenge Anforderungen an den dem Beschwerde
führer obliegenden Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kau
salzusam
menhangs zu
 stellen (vgl. vorstehend E. 1.4
)
, der vorliegend nicht gelingt. Somit fehlt es am mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesenen Kausal
zusammenhang der
 
ab Juli 2019 aufgetretenen Beschwerden und dem Ereignis vom September 2016. Der Beschwerdeführer hat die Folgen der Beweis
losigkeit zu tragen (vgl. vorstehend E. 1.4).
4.
6
    
Zusammenfassend fehlt es am Nachweis, dass die der Beschwerdegegnerin im 
Juli
 2019 gemeldeten Beschwerden am 
linken
 Knie auf den Unfall vom 9. 
September 2016
 zurückzuführen sind. Die Anerkennung eines Rückfalles zum Unfall vom 
9. 
September 2016
 wurde daher zu Recht abgelehnt. 
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
1. 
September 2020 
erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
AXA-ARAG Rechtsschutz AG, 
lic
. 
iur
. 
Y.___
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
 
 
 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach