zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00071 · 2020-10-08 · de
Unfallkausalität beidseitiger Ellbogenbeschwerden; zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00071
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
8. 
Oktober 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1962, war als Arbeitsloser bei der Suva ver
sichert, als er am 2
9. 
Mai 2016 beim Verlassen eines Busses mehrfach von den hydraulischen Türen eingeklemmt wurde und sich dabei Prellungen beider Ober- und Unterarme sowie eine Bursitis olecrani beidseits zuzog (
Urk. 
8/1). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 
1.2
    
Am 1
8. 
August 2016 ging der Versicherte hinter einem Auto durch, das rück
wärtsfuhr und ihn im Bereich des rechten Ellbogens und der rechten Schulter traf (
Urk. 
9/1).
 
Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 
1.3
    
Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva mit Verfügungen vom 1
4. 
August 2018 fest, dass die durchgeführten Operationen vom 
4. 
Juli 2016, 1
1. 
August 2016 und 3
0. 
Januar 2017 nicht unfallbedingt seien und stellte die bis dahin erbrachten Leistungen per 2
4. 
April 2018 ein. Die Ausrichtung von Leistungen für Handbeschwerden rechts lehnte sie mangels überwiegend wahrscheinlicher Unfallfolgen ab (
Urk. 
8/162, 
Urk. 
9/65). 
    
Die vom Versicherten am 1
4. 
September 2018 erhobenen Einsprachen (
Urk. 
8/165, 
Urk. 
9/68) wies die Suva am 1
4. 
Februar 2019 ab (
Urk. 
8/167, 
Urk. 
9/79 = Urk. 2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 1
8. 
März 2019 Beschwerde (Urk. 1) gegen den 
Ein
spracheentscheid
 vom 1
4. 
Februar 2019 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei auf
zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm vorerst die unein
geschränkten UVG-Leistungen (insbesondere Taggeld und Heilbehandlung) zu gewähren (S. 2 
Ziff. 
1), eventuell sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Suva zu verpflichten, eine objektive und neutrale Abklärung auswärts zu ver
geben (S. 2 
Ziff. 
2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
April 2019 (
Urk. 
7) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. 
Dies wurde dem Beschwerdeführer 
am 
2. 
Mai 2019 
zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
10
).
 Am 1
6. 
September 2019 fand eine Instruktions
verhandlung statt (
Urk. 
11, Protokoll S. 3). Mit Eingabe vom 2
3. 
Mai 2020 (
Urk. 
13) reichte der Beschwerdeführer das im IV-Verfahren veranlasste Gut
achten der MEDAS 
Y.___
 (
Urk. 
14) zu den Akten. 
Dieses Gutachten befasst sich mit der sich im vorliegenden Verfahren stellenden Frage der Genese der Ell
bogenbeschwerden nicht, weshalb eine Kopie davon der Beschwerdegegnerin zusammen mit einer Kopie von 
Urk. 
13 mit dem vorliegenden Entscheid zugestellt wird.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der gen
annten Über
gangsbestimmungen).
    
Die hier zu beurteilenden Unfälle haben sich am 2
9. 
Mai 2016 und am 1
8. 
August 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm 
obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsauf
hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungs
begründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche 
Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.6
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lich
keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozial
versicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 halte in seiner Beurteilung vom 
6. 
August 2018 betreffend das gemeldete Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 2016 fest, dass 
Dr. 
A.___
 bereits siebzehn Stunden nach dem Unfallereignis beidseitige Bursitiden habe feststellen können. Eine Bursitis könne sich nicht in derart kurzer Zeit enzwickeln. Daher könnten die Bursitiden nicht auf das Ereignis vom 2
9. 
Mai 2016 zurückgeführt werden. 
Betreffend das gemeldete Unfallereignis vom 1
8. 
August 2016 habe 
Dr. 
Z.___
 darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer eine lange Kranken
geschichte mit Operatio
nen und chronischen Fistelungen und Wundheilungs
störungen an beiden Ellbogen aufweise. Diese seien rechts auf einen Status nach 
Bursektomie
 (am 3
1. 
März 2015) zurückzuführen. Der Unfall vom 1
8. 
August 2016 habe also, wenn überhaupt, maximal eine Verzögerung von sieben Tagen verursacht, da der Beschwerdeführer am 1
1. 
August 2016 aufgrund einer 
Wund
dehiszenz
 operiert worden sei.
 Es sei also sicher nicht zu einer richtungsweisen
den Verschlimmerung gekommen, sondern allenfalls zu einer leichten Verzöge
rung der Wundheilung (S. 4 f.).
 Es sei somit davon auszugehen, dass die durchgeführten Operationen nach den gemeldeten Unfallereignissen vom 2
9. 
Mai 2016 und 1
8. 
August 2016 bezüglich beider Ellbogen mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit nicht unfallbedingt gewesen seien, so dass dafür kein Leistungsan
spruch gegenüber der Suva bestehe (S. 5). 
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (
Urk. 
1),
 der Kreisarzt habe im Bericht vom 
6. 
August 2018 zugegeben, dass er die Komplexität des Falles anerkenne und ihn nicht allein beurteilen könne. Allein aus diesem Grund recht
fertige sich eine polydisziplinäre Abklärung, nachdem der Kreisarzt nicht imstande gewesen sei, den Fall zu beurteilen. Aus diesem Grunde müsse man die vorbestehenden Probleme von den Unfallfolgen evaluieren, sobald die Unfall
folgen von den beiden streitigen Ereignissen nicht mehr vorlägen. 
Die Suva habe trotz der von ihr selbst zugegebenen sieben Tagen Unfallproblematik Grund
leistungen nicht gewährt. Zumindest für die fünf Tage, die selbst der Kreisarzt
 als Mitwirkung der Unfälle anerkenne, hätten die Leistungen für die Unfallbehand
lung und die Taggelder zugesprochen werden müssen (S. 4).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist,
 ob eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht und dabei 
insbesondere das Vorliegen eines Ka
usalzusammenhan
ges zwischen den
 Unfallereignis
sen
 vom
 2
9. 
Mai 2016 und 1
8. 
August 2016 und den noch bestehenden Beschwerden beider Ellbogen. 
 
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
A.___
, praktischer Arzt, berichtete am 3
0. 
Juni 2016 (
Urk. 
8/7) über die Erstbehandlung des Beschwerdeführers vom 3
0. 
Mai 2016 und nannte als Diagnosen Prellungen beider Ober- und Unterarme sowie eine Bursitis olecrani beidseits
 (
Ziff. 
5). Er führte aus, es sei eine schmerzhafte, schwere Schleimbeutel
entzündung beidseits ausgelöst worden neben Schmerzen in den Ober- und Unterarmen
 (
Ziff. 
4)
. E
s sei eine 
Bursektomie
 für den 
4. 
Juli 2016 geplant
 (
Ziff. 
7)
.
 Es 
bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit dem 3
0. 
Mai 2016 bis voraus
sichtlich 
1. 
August 2016 (
Ziff. 
8).
3.2
    
Prof. 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie und Gefässchirurgie, Klinik 
C.___
, berichtete am 
4. 
Juli 2016
 
(
Urk. 
8/22
, vgl. auch 
Urk. 
8/23
, Urk.
 
8/33
) 
und nannte folgende Diagnosen:
- 
r
ezidivierende sezernierende Bursa olecrani Läsionen beidseits nach stumpfem Trauma mit erneuten Weichteilformationen mit sekundärer Wundheilung und Wiedereröffnung der abgeheilten Wunden
- 
schmerzhafte Dornwarze linke Fusssohle
- 
Zustand nach In-toto Resektion eines 
Varixknotens
 linker Ellbogen mit Satellitenknoten unter Schonung des vorverlagerten 
Nervus
 
ulnaris
- 
Zustand nach 
Bursektomie
 der Bursa olecrani rechts
- 
Zustand nach mehreren Eingriffen linker Ellbogen mit zuletzt 
subcutaner
 Vorverlagerung 
Nervus
 
ulnaris
 bei 
Sulcus
 
Ulnaris
 Syndrom links Februar 2014
- 
Zustand nach Arthroskopie Ellenbogen links August 2013
- 
Zustand nach TUR Prostata
- 
COPD bei Nikotinabusus
- 
Zustand nach Burnout 2012 
 
    
Er berichtete 
über die gleich
entags durchgeführte Revision der ehemaligen Bursa olecrani beidseits mit grossflächiger Haut- und 
Weichteilexcision
 zur histologi
schen Untersuchung, Einlage zweier 
Redondrainagen
 und Primärnaht sowie 
Excision
 der Dornwarze linke Fusssohle. Er führte aus, es seien bereits mehrfache oben genannte Eingriffe an den beiden Ellbogen erfolgt.
 Bei der klinischen und sonographischen Untersuchung finde sich eine chronische sezernierende Rezidiv-
Bursaläsion
 beidseits mit 
Wunddehiszenz
, weshalb die Indikation zur Revision der Bursa olecrani beidseits gegeben sei.
 Am Ende der Operation 
sei 
der Beschwerdeführer unauffällig (S
.
 2).
3.3
    
Prof. 
Dr. 
B.___
, Klinik 
C.___
, berichtete am 1
2. 
August 2016 (
Urk. 
8/20) über die am 1
1. 
August 2016 durchgeführte
 Operation und führte aus, bei der klinischen und sonographischen Untersuchung finde sich fünf Wochen nach Revision eine chronische sezernierende Rezidiv-
Bursaläsion
 rechts mit 
Wunddehiszenz
, weshalb die Indikation zur Sekundärnaht und Wundverschluss gegeben sei. Am Ende der Operation sei der Beschwerdeführer unauffällig. 
3.4
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates
, 
Zentrum E.___
, berichtete am 1
5. 
November 2016 (
Urk. 
8/41)
 und nannte folgende Diagnosen (S. 1
, verkürzt wiedergegeben
):
- 
chronische Wundheilungsstörung beide Ellbogen bei Status nach ehema
liger Operation, zurzeit chronische 
Wunddehiszenz
 respektive Fistelung Ellbogen rechts
 
 
 
- 
Status nach Rotatorenmanschettenruptur
, SLAP und Tendinitis der Bizeps
sehne rechts
- 
Omarthrose Schulter links sowie Tendinitis calcarea
    
Er führte aus,
 wenn man auf die Anamnese schaue gebe es sehr viel Unklarheit gegenüber der Initialdiagnosen, Behandlung und vor allem die Probleme mit chronischer Wundheilungsstörung. Auch die ganze Anamnese sei fast nicht vor
stellbar mit neuer Traumatisierung. Alles zusammen stelle sich als Grundfrage und Differentialdiagnose ein 
Factitious
-Syndrom. Bei dieser chronischen Fistelung am Ellbogen rechts sei eine zusätzliche Beteiligung von Knochen frag
lich. Es werde die Durchführung eines MRI empfohlen (S. 2).
3.5
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Suva-Kreisarzt, nahm am 2
5. 
Januar 2017 Stellung (
Urk. 
8/57) und führte aus, die geplante Operation vom 3
0. 
Januar 2017 sei nicht überwiegend wahrscheinlich kausal zum Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 2016 und auch nicht zum Unfallereignis vom 1
8. 
August 2016, weil aus dem Krankenblatt-Auszug vom 
9. 
Juni 2015 bereits hervorgehe, dass schon damals eine sezernierte Wunde am Ellbogen links vorgelegen 
habe
, die mehrmals zu operativen Revisionen Anlass gegeben habe. Hier liege die Möglichkeit eines Kausalzusammenhanges mit dem Militärunfall vom 1
7. 
August 1984 vor, wes
halb die Vorlage der Operationsberichte vom 2
4. 
Oktober 1985 bis 3
1. 
März 2015 erforderlich werde. Zusammenfassend müsse die Unfallkausalität zu den beiden Ereignissen von 2016 abgelehnt werden. 
3.6
    
Dr. 
D.___
 berichtete am 
4. 
Februar 2017 (
Urk. 
8/69) über die Hospitalisation des Beschwerdeführers vom 3
0. 
Januar 2017 bis 
4. 
Februar 2017 sowie die am 3
0. 
Januar 2017 durchgeführte Operation und nannte folgende Diagnose
 (S. 1)
:
- 
chronische Wundheilungsstörung bei Status nach ehemaliger Operation mit chronischer Fistelung Ellbogen rechts bei
- 
Status nach wahrscheinlich 
Bursektomie
 Ellbogen rechts am 3
1. 
März 2015, 
Reoperation
 am 
4. 
Juli 2016 bei Wundheilungsstörung
- 
Status nach erneuter Wundrevision am 1
1. 
August 2016, 
Wund
dehiszent
 Ellbogen rechts
- 
Status nach zweimaliger Wundadaption am 2
2. 
August 2016 
 
 
 
 
 
    
Er führte aus,
 der Beschwerdeführer sei zur elektiven Operation seines rechten Ellbogen
s
 eingetreten. Der Verlauf habe sich komplikationslos gestaltet bei stets reizlosen Wundverhältnissen, ausgenommen einer mässigen Schwellung auf Höhe der Entnahmestelle rechts. Der Beschwerdeführer sei sechs Wochen voll arbeitsunfähig (S. 2).
3.7
    
Suva-Kreisarzt 
Dr. 
F.___
 nahm am 1
0. 
Februar 2017 Stellung (
Urk. 
8/71) und führte aus, die geplante Operation sei nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit unfallkausal zu den beiden angegebenen Zeitpunkten, weil aus dem Krankenblattauszug vom 
9. 
Juni 2015 bereits hervorgehe, dass schon damals eine sezernierende Wunde am Ellbogen links vorgelegen 
habe
, die mehrmals zu ope
rativen Revisionen Anlass gegeben habe. Hier liege die Möglichkeit eines Kausal
zusammenhanges mit dem Militärunfall vom 1
7. 
August 1984 vor. Operationen am Ellbogen seien in der Zeit zwischen 2
4. 
Oktober 1985 bis 3
1. 
März 2015 mehr
fach erforderlich und ausgeführt worden, zuletzt am 31.
 
März 2015 (Tumor
exzision am Ellbogen links). Es liege also ein Zustand vor, der bereits mehrfach vor 2016 zu operativen Eingriffen und Revisionen Anlass gegeben habe, weshalb die Unfallkausalität der für den 3
0. 
Januar 2017 geplanten Operation zu den Ereignissen vom 2
9. 
Mai 2016 und 1
8. 
August 2016 abgelehnt werden müsse.
3.8
    
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
Endoclinic
 Zürich, 
Klinik 
C.___
, berichtete am 1
0. 
März 2017 (
Urk. 
8/82) und führte aus, beim rechten Ellbogen und der rechten Bursa sei am 3
1. 
März 2015 eine operative Behandlung durch
geführt worden. Die Wunde sei verschlossen gewesen, habe aber immer zum Teil sezerniert. Dann seien zwei Unfälle gekommen, welche zur Wund-Dehiszenz geführt und operative Behandlungen erfordert hätten. Es habe zwar ein Vorzu
stand mit verschlossener, aber sezernierender Wunde nac
h dem Eingriff vom 3
1. 
März 2015
 bestanden. Die operativen Behandlungen seien erst nach den zwei Unfällen entstanden mit traumatischer Wund-Dehiszenz. Dies habe somit zur richtungsgebenden Verschlechterung geführt. 
3.9
    
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Chirurgie, 
Kreisarzt
 Militärversicherung
, nahm am 2
4. 
November 2017 Stellung (
Urk. 
8/121/3) und führte aus, militärver
sichert sei die Arthrose des linken Ellbogens mit mehreren Operationen ein
schliesslich der Vorverlagerung des 
Nervus
 
ulnaris
 nach Militärunfall 198
4. 
Ebenfalls 1984 sei eine 
undislozierte
 Radiusköpfchenfraktur rechts mit vollständiger Abheilung vorgelegen, so dass hier keine Folgezustände für die Militärversicherung vorlägen. 
    
Die seit 2015 stattgehabten Operationen seien entweder aufgrund eines Weich
teil-Tumors am rechten Arm und wegen Bursitiden olecrani mit Wundheilungs
störungen und Fistelungen durchgeführt worden
. Diese
 Veränderungen hätten aber nichts mit der versicherten Schädigung der Militärversicherung zu tun, sondern seien infolge Traumatisierung (2
9. 
Mai 2016) entstanden. Postoperativ seien dann insbesondere rechts Wundheilungsstörungen und Fistelungen mit Revisionsoperationen entstanden. Die Bursitiden 2016 könnten aber keinesfalls 
Folge eines Traumas von 1984 sein. Ob gegebenenfalls ein Vorzustand vor dem angegebenen Ereignis von Mai 2016 bestanden habe bezüglich allfälliger früherer Bursitiden könne dem Bericht nicht entnommen werden. 
Zusammenfassend habe der Beschwerdeführer am 2
9. 
Mai 2016 ein Unfallereignis erlitten mit nachfol
genden Weichteil-Problemen, für dessen Folgen keine Haftung der Militärversi
cherung bestehe. Die bei der Militärversicherung versicherte Vorschädigung sei in Bezug auf dieses Unfallereignis und dessen Folgen nicht relevant.
3.10
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Radiologie, Suva-Kreisarzt, nahm am 29.
 
März 2018 Stellung (
Urk. 
8/151) und führte aus, die geklagten rechtsseitigen Ellbogenbeschwerden stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 201
6. 
Der Beschwer
deführer habe eine lange Krankengeschichte mit Operationen und chronischen Fistelungen und Wundheilungsstörungen an beiden Ellbogen. Diese seien rechts auf einen Status nach 
Bursektomie
 (krankheitsbedingt), die 2015 durchgeführt worden sei, zurückzuführen. Zudem habe der Unfall am 2
9. 
Mai 2016 um etwa 15.00 Uhr stattgefunden und 
Dr. 
A.___
 habe am 3
0. 
Mai 2016, also siebzehn Stunden nach dem Unfall bereits Bursitiden feststellen können. Eine Bursitis könne sich jedoch nicht in derart kurzer Zeit entwickeln. Daher könnten die Bursitiden nicht auf das Ereignis vom 2
9. 
Mai 2016 zurückgeführt werden. 
    
Die Operation vom 
4. 
Juli 2016 sowie die Revisionsoperation vom 1
1. 
August 2016 stünden ebenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 201
6. 
Sie seien mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit auf die Operation von 2015 zurückzuführen. Es seien hier epitheliale Inklusionszysten entfernt worden. 
 
 
 
    
Die Operation vom 3
0. 
Januar 2017 stehe ebenfalls nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 201
6. 
 
 
    
Die geklagten linksseitigen Ellbogenbeschwerden stünden nicht mit über
wiegen
der Wahrscheinlichkeit im kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 2
9. 
Mai 201
6. 
Sie seien aus den unter Frage 1 angegebenen Gründen am ehesten auf einen Status nach Exzision eines Tumors im März 2015 zurückzuführen. 
    
Die Schmerzen am Handgelenk seien erst viel später beklagt worden. Sie seien deshalb nicht auf den Unfall vom 2
9. 
Mai 2016 zurückzuführen.
    
Es gebe relativ unglückliche Personen, denen immer alles Mögliche zustosse.
 Bei der Durchsicht der Akten des Beschwerdeführers lägen aber seines Erachtens zu viele 
Zufälle und medizinisch nicht erklärbare Verläufe vor. Er teile deshalb de
n
 Verdacht von 
Dr. 
D.___
, dass hier eine sogenannte 
factitious
 
disorder
 vorliegen könne. 
3.11
    
Suva-Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 nahm am 
6. 
August 2018 Stellung (
Urk. 
8/174) und führte aus, die beiden Schadenfälle seien äusserst komplex. Problematisch sei insbesondere, dass
 die versicherungsmedizinischen Beurteilungen der Suva und der Militärversicherung in unterschiedliche Richtungen gingen. Und da die Militärversicherung Teil der Suva sei, komme es de facto
 also zu unterschiedli
chen versicherungsmedizinischen Meinungen innerhalb derselben Versiche
rungsgesellschaft. Zudem sei die Krankenkasse aufgrund der Ellbogenbeschwer
den des Beschwerdeführers auch mehrmals involviert gewesen.
 Aus diesen Gründen könne dieser komplexe Fall auf kreisärztlicher Ebene nicht sinnvoll aus
führlicher beurteilt werden. Sollten die Ausführungen der Administration nicht ausreichen, wäre die Notwendigkeit eines externen Gutachtens zu erwägen. Sollte die Administration ein solches Gutachten wünschen, sei im Rahmen dessen auch die Abklärung des von 
Dr. 
D.___
 geäusserten und durch die Akten und den wirren Verlauf des Falles bestärkten Verdacht
s
 auf das Vorliegen eines Münch
hausen-Syndroms 
zu 
berücksichtig
en
. 
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht
 gestützt auf die kreis
ärztliche Beurteilung 
durch
 
Dr. 
Z.___
 (vgl. vorstehend E. 3.10), wonach die Bursitiden nicht auf das Ereignis vom 2
9. 
Mai 2016 zurückgeführt werden könnten.
 Es sei gemäss Kreisarzt davon auszugehen, dass die durchgeführten Operationen nach den gemeldeten Unfallereignissen vom 2
9. 
Mai 2016 und 1
8. 
August 2016 bezüglich beider Ellbogen mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nicht unfallbedingt seien. 
    
Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist anzumerken, dass 
d
en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE
 
125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
stän
diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
holung eines externen Gut
achtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforde
rungen zu 
stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergän
zende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.2
    
In Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten
 vermag insbesondere die
 Stellungnahme des Suva-Kreisarztes 
Dr. 
Z.___
 vom 
6. 
August 2018 (vorste
hend E. 3.11)
 zumindest geringe Zweifel an 
den übrigen 
kreisärztlichen Ein
schätzung
en 
der Sachlage, auf welche die Beschwerdegegnerin abstellt, zu wecken.
 
    
Die Stellungnahme 
von Suva-Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 
vom 
6. 
August 2018 stützt sich wesentlich auf die vorliegenden komplexen Umstände
 und 
zeigt
 eingehend die problematischen Aspekte der divergierenden versicherungsmedizinischen Meinungen
 zwischen
 der Militärversicherung sowie der Suva auf.
 
So ging d
er Kreisarzt der Militärversicherung 
Dr. 
H.___
 davon aus, dass die 
Bursitiden
, welche zu den stattgehabten Operationen geführt hätten, 
keinesfalls Folge eines Traumas von 1984 sein könnten
 und somit 
nichts mit der versicherten Schädigung der Militärversicherung zu tun hätten
. Diese seien vielmehr 
infolge Traumatisierung 
am 2
9. 
Mai 2016 entstanden
 (vorstehend E. 3.9)
.
 
Der behandelnde 
Dr.
 
G.___
 vertritt ebenfalls die Meinung,
 es liege eine traumatische Wund-Dehiszenz vor. Es habe zwar ein Vorzustand mit verschlossener, aber sezernierender Wunde bereits nach dem Eingriff vom 3
1. 
März 2015 bestanden, die vorliegend in Frage stehenden operativen Behandlungen seien jedoch erst durch die zwei Unfälle nötig geworden
 (vorstehend E. 3.8)
.
 
Demgegenüber
 
verneinten die Suva-Kreis
ärzte 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 3.5 und E. 3.7) und 
Dr. 
Z.___
 (vorstehend E. 3.10) einen kausalen Zusammenhang zwischen den Operationen sowie den Ereignissen vom 2
9. 
Mai 2016 und 1
8. 
August 2016 mit der Begründung, dass bereits im Juni 2015 eine sezernierte Wunde am Ellbogen links vorgelegen habe, die mehrmals zu operativen Revisionen Anlass gegeben habe
, und 
machten
 dies
bezüglich 
auf die Möglichkeit 
eines Kausalzusammenhanges mit dem Militä
r
unfall vom 1
7. 
August 198
4 aufmerksam. 
    
Der pauschale Verweis der Kreisärzte auf einen Zustand, der bereits vor 2016 mehrfach zu operativen Eingriffen und Revisionen Anlass gegeben habe, erscheint zwar auf den ersten Blick nachvollziehbar, indes wird nicht aufgezeigt,
 inwiefern
 die Annahme einer traumatischen Ursache für die in Frage stehenden Operationen falsch beziehungsweise unwahrscheinlicher ist
. Das Gericht kann diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen. Damit kann der einen
 
oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurte
ilung der Vorzug gegeben werden,
 zumal
 Suva-Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 
seine früheren
 
Anga
ben schliesslich 
selber
 in Frage st
ellt und zudem mit Hinweis auf einen bestärkten 
Verdacht auf das Vorliegen eines Münchhausen-Syndroms eine fachfremde Diagnose in den Raum stellt.
 Zu Recht weist er auf die Komplexität des Falles hin und zeigt auf, dass auf kreisärztlicher Ebene keine sinnvolle, ausführlichere Beurteilung möglich sei. So weist er in seiner Stellungnahme vom 
6. 
August 2018 ausdrücklich darauf hin, die Notwendigkeit eines externen Gutachtens zu erwägen (vorstehend E. 3.11).
4.3
    
Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange
zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde
gegnerin zurückzuweisen.
 
Dabei ist
 insbesondere zu prüfen, ob die beidseitigen Ellbogenbeschwerden auf die Unfä
ll
e
 vom 
2
9. 
Mai
 2016
 und 1
8. 
August 2016
 zurück
zuführen 
sind
.
 
Falls die 
Ellbogenbeschwerden 
als vorbestehend qualifiziert würde
n
, wäre weiter zu klären, ob
 die genannten Unfallereignisse
 zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt haben,
 die bestehenden Beschwer
den allein auf den Vorzustand zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfallbedingten Schädigungen unterhalten werden
.
 
5.
    
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers 
gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem
 Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, d
ass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
14
. 
Februar
 201
9
 aufgehoben und
 die Sache an die Beschwerde
geg
nerin zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä
gungen
, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 2’300
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
- 
Suva
,
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
13 und 
Urk. 
14
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach