zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00221 · 2023-03-28 · de
Status quo sine ist noch nicht erreicht, Endzustand sechs Monate nach dem Unfall ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, Rückweisung zur externen Begutachtung für die Frage des Endzustandes


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00221
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Langone
Urteil
 vom 
28. März 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
Advokatur 
Glavas
 AG, Haus zur alten 
Dorfbank
Dorfstrasse 33, 9313 
Muolen
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1983, arbeitete beim Pflegezentrum 
Y.___
 
und war dadurch bei der 
Unfallversicherung Stadt Zürich 
obligatorisch 
unfallversichert
.
 
Am
 11.
 
März 2022 
versuchte sie 
eine
n
 Patienten, 
welcher
 bewusstlos wurde, 
zu halten 
und 
wurde 
mit dem linken Knie an die Bettkante gezogen
 
(Urk.
 
9/G1).
 Am Folgetag suchte sie ihren Hausarzt auf, der 
nach einem MRI nativ links vom 30.
 
März 2022 (
Urk. 
9/M2) 
eine Distorsion des linken Knies mit 
subchondraler
 Frakturlinie und Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus diagnostizierte
 und
 sie an die Orthopädie de
r Universitätsklinik
 
Z.___
 
überwies 
(Urk.
 
9/M1). Dr.
 
med. 
A.___
, Oberarzt Orthopädie
, Kniechirurgie,
 
Z.___
, diagnostizierte bei der Erstvorstellung eine 
undislozierte
 Impressionsfraktur mit 
Bone
 
bruise
 anterolaterales 
Tibiaplateau
 links nach Kniedistorsion und empfahl eine konser
vative Therapie (
Urk. 
9/M3). Am 3
0. 
Juli 2022 erfolgte eine Beurteilung des beratenden Arztes der Unfallversicherung (
Urk. 
9/M5).
 Am 1
1. 
Juli 2022 startet
e
 die 
Versicherte
 einen Arbeitsversuch zu 50 % (
Urk. 
9/M6
, 
Urk. 
9/T8-T10
). Am 1
7. 
September 2022 erfolgt
e
 eine weitere Beurteilung durch den beratenden Arzt der Unfallversicherung (Urk.
 
9/M7).
    
Mit Verfügung vom 23. September 2022 stellte die Unfallversicherung die 
bis
herigen Leistungen
 (Heilbehandlung und Taggeld) 
per 1
1. 
September 2022 
ein
 und
 
verneinte einen Anspruch auf 
eine 
Integritätsentschädigung
 (
Urk. 
9/G9). Die dagegen erhobene Einsprache der Krankenversicherung Visana vom 28.
 
September 2022
 
und vom 
1
3. 
Oktober 2022
 (
Urk. 
9/X1
, 
Urk. 
9/X3
) wies die Unfallversicherung mit Einspracheentscheid vom 2
6. 
Oktober 2022 ab
 und hielt an der Leistungseinstellung per 1
1. 
September 2022 fest
 (
Urk. 
2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
2
8. 
November 2022 Beschwerde (
Urk. 
1) gegen de
n
 
Ein
spracheentscheid vom 2
6. 
Oktober 2022 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die Unfallversicherungsleistungen (Taggelder und Hei
lungskosten) weiterhin auszurichten. Eventualiter sei die vorliegende Streitsache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und sie sei zu verpflichten, ein neut
rales Gutachten (zur Frage der Unfallkaus
a
lität) in Auftrag zu geben (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
1
5. 
Dezember 2022 beantragte die Unfallversiche
rung die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), was de
r
 Beschwerdeführer
in
 am 1
9. 
Dezember 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10).
 Am 
2
2. 
Dezember 2022 reichte die 
Beschwerdeführerin 
unter Hinweis darauf, dass die Visana die Beschwerdefrist verpasst habe
 (Urk. 11)
, erneut 
die Beurteilung von Dr.
 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Vertrauensarzt der Visana, vom 1
4. 
November 2022 (
Urk. 
12
; vgl. auch 
Urk. 
5
) ein, wovon der Beschwerdegegnerin mit Gerichtsver
fügung vom 2
8. 
Dezember 2022 Kenntnis gegeben wurde (
Urk. 
13). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Ren
tenalters ereignet hat (
Art. 
18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbe
ginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später ein
gestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht 
wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründet
e
 ihren Einspracheentscheid damit (
Urk. 
2), dass anlässlich einer medizinischen Fallbesprechung vom 3
0. 
Juli 2022 ihr bera
tender Arzt 
Dr. 
med. 
C.___
, 
FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
 
erklärt habe, dass der Meniskusschaden degenerativ und überwiegend 
w
ahrscheinlich vorbestehend sei. Die 
Tibiaplateauinfraktion
 sei überwiegend 
w
ahrscheinlich
 Folge der Prellung bzw. Zerrung und sechs Monate nach dem Ereignis sei die diesbezügliche Knochenbruchheilung überwiegend 
w
ahrscheinlich abgeschlossen. Es sei ledig
li
ch eine vorübergehende Verschlim
merung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aktenmässig ausgewiesen, wes
halb die per 1
1. 
September 2022 leistungseinstellende Verfügung vollumfänglich zu bestätigen sei (S. 4).
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (
Urk. 
1), dass die Beurtei
lung von 
Dr. 
C.___
 widersprüchlich sei. 
D
ieser habe den Endzustand nach sechs Monaten nach dem Unfall gesehen und doch ein weiteres Konsilium am 1
1. 
Dezember 2022 und somit neun Monate nach dem Unfall für sinnvoll erach
tet, sollte die Arbeitsunfähigkeit bis dahin andauern. Insofern sei davon auszu
gehen, dass 
Dr. 
C.___
 den Endzustand nicht bei sechs, sondern allenfalls bei neun Monaten ansetzen wollte, andernfalls seien seine Ausführungen überhaupt nicht verständlich (S. 5). Werde zudem die Beurteilung der Visana berücksichtigt, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Endzu
stand gerade noch nicht eingetreten sei. 
V
ielmehr ersch
ienen
 die weiteren Thera
pien aus medizinischer Sicht notwendig, bevor davon ausgegangen werden könne, dass der Gesundheitszustand nicht mehr verbessert werden könne (S. 5).
2.3
    
Ergänzend führte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort aus (Urk. 8), dass sie korrekterweise die prognostische Beurteilung 
von 
Dr. 
C.___
 nach erreichten sechs Monaten ihrem Arzt zur Verifizierung nochmals vorgeleg
t
 habe. Dieser hab
e
 am 1
7. 
September 2022 den Endzustand nach sechs Monaten bestä
tig
t
. Somit widerspreche er sich in seinen beiden Beurteilungen nicht (S. 3).
 Im Hinblick auf die Begriffe des Endzustandes und der Verschlimmerung bestehe sodann keine Widersprüchlichkeit. Im vorliegenden Fall sei bezüglich der unfall
bedingten Fraktur der Endzustand konstatiert worden, 
wobei bezüglich der unfallbedingten Beschwerden am gesamten linken Knie mit ausgewiesenem Vor
zustand von einer vorübergehenden Verschlimmerung gesprochen werden könne und müsse (
Urk. 
8 S. 4). 
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
D.___
, FMH für Allgemeinmedizin,
 berichtete 
am
 
5. 
April 2022 (
Urk. 
9/M1) über die Erstbehandlung der Beschwerdeführerin vom 1
2. 
März 202
2. 
Er diagnostizierte eine Distorsion des linken Knies mit 
subchondraler
 Frak
turlinie und Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus. Es bestehe eine Arbeits
unfähigkeit von 100 %.
3.2
    
Im MRI-Befund Knie nativ links vom 3
0. 
März 2022 hielt 
Dr. 
med. 
E.___
 
von der 
Radiologie
 F.___
 
AG 
F
olgendes fest
 (
Urk. 
9/M2)
:
- 
Bonebruise
 anteriolateral im lateralen 
Tibiaplateau
 mit 
subchondraler
 Frakturlinie im Sinne einer 
osteochondralen
 Läsion bzw. nicht dislozierte
n 
s
ubchondrale
n
 Fraktur
- 
Hinweise auf einen Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus
- 
Wenig Kniegelenkserguss und entleerte 
Bakerzyste
3.3
    
Dr. 
med. 
G.___
 
von der 
Radiologie F.___
 beurteilte das MR Knie nativ links vom 2
8. 
Juni 2022 folgendermassen (
Urk. 
9/M4):
- 
Status nach anterolateraler 
subchondraler
 
Tibiaplateau
-Infraktion: 
Resi
duelles
 flaues Knochenmarks
ö
dem. Die Fraktur
z
on
e
 ist in der MR-Untersuchung nicht mehr fassbar
- 
Oberliegend der ehemaligen Frak
t
urzone nach direkter Kontusion leichte tibiale Chondropathie
 und 
residuelle
 geringe Signalveränderungen der lateralen Meniskusvorderhornradix, DD: Residuum nach Kontusion
- 
Unveränderter 
undislozierter
 Riss im Hinterhorn des medialen Meniskus, 
w
enig Gelenkserguss
3.4
    
D
er beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
C.___
,
 
hielt in seinem Bericht vom 3
0. 
Juli 2022 (
Urk. 
9/
M
5) fest, dass die 
Tibiaplateauinfraktion
 mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit Folge der Prellung/Zerrung sei. Die Arbeitsunfähigkeit dauere voraussichtlich sechs Monate, hiernach sei die Knochenbruchheilung überwiegend wahrscheinlich abgeschlossen (S. 2). Der Meniskusschaden sei degenerativ und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorbestehend (S. 3).
3.5
    
Derselbe führte am 1
7. 
September 2022 aus (
Urk. 
9/M7)
, dass die Beschwerden teilweise durch einen hinreichend objektivierbaren organischen unfallkausalen Befund erklärt werden könnten. Die heutigen Beschwerden seien möglicherweise auf das Unfallereignis zurückzuführen. Er begründete weiter, dass bei vorbeste
henden Läsionen
,
 Chondropathie und Meniskusriss ein unklares Mischbild aus unfallkausalen und unfallfremden Beschwerden vor
liege 
(S. 1). Die vom behan
delnden Arzt attestierte Arbeitsunfähigkeit sei bis 1
1. 
September 2022 gerecht
fertigt. Zu diesem Zeitpunkt müsste ein Arbeitsversuch mit 50 % gestartet worden sein und danach müsse eine rasche Steigerung um 20 % pro Monat umgesetzt werden. Die Frage, ob die durch das Ereignis vom 1
1. 
März 2022 verursachte Gesundheitsschädigung abgeheilt sei
,
 verneinte 
Dr. 
C.___
 (S. 2). Von einer weiteren ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen sei keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten. Der medizinische En
d
zustand nach Fraktur sei spätestens nach sechs Monaten erreicht. Bei anhaltender Teil
-
arbeitsfähig
keit 
werde
 spätestens am 1
1. 
Dezember 2022 ein Konsilium empfohlen (S. 3).
3.6
    
In d
er vertrauensärztlichen Beurteilung von Dr.  
B.___
, vom 1
4. 
November 2022 (
Urk. 
5)
 wurde ausgeführt, dass 
die ereigniskausale 
Tibia
f
rak
tur
 mit leichter Impression 
im Sinne einer 
richtunggebenden Verschlimmerung 
chondropathischer
 und 
meniskaler
 teils degenerativer Zustände wegen dauer
hafter architektonischer Veränderung der Gelenkflächensituation am linken Knie der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachhaltig und 
bleibend das Entstehen und Fortschreiten einer 
Arthrosebildung
 
beschleunige
 
und 
die vorliegenden Befunde und Symptome am linken Knie der Beschwerde
führerin ausreichend
 begründe. Es sei zu einer eindeutig bekannten 
praearthroti
schen
 Deformität mit überwiegend wahrscheinlicher Entstehung und Verschlim
merung einer posttraumatischen Arthrose gekommen
 (S.
 
1).
 Es sei 
äquivalent
 orthopädisch als Grundwissen bekannt, dass Winkelveränderungen am Knie zu 
Arthrosepraedisposition
en
 führten. 
Es handle sich um eine die Architektur und Gelenkflächensituation erheblich und richtungsweisend beeinflussende Fraktur mit überwiegend wahrscheinlichem Einfluss auf die weitere 
Arthroseentwicklung
 an diesem linken Knie
 (S.
 
2)
.
4.
    
4.1
    
Es ist unbestritten, dass das Ereignis vom 1
1. 
M
ärz
 2022 einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi
cherungsrechts (ATSG)
 darstellt
 und dieses 
Ereignis 
zu einer unfallkausalen 
Tibiafraktur
 geführt hat
. Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob die Beschwerde
gegnerin ihre Leistungen zu Recht per 1
1. 
September 2022 eingestellt hat, bezie
hungsweise, ob die danach weiterhin bestehenden Beschwerden im linken Knie noch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1
1. 
März 2022 zurückzuführen sind
 und falls ja, ob zu diesem Zeitpunkt der medizinische Endzustand eingetreten ist
.
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützt sich für ihre Leistungseinstellung auf die Beurtei
lungen ihres beratenden Arztes 
Dr. 
C.___
, wonach
 bei der Beschwerdeführerin bei vorbestehenden Läsionen, Chondropathie und Meniskusriss ein unklares Mischbild aus unfallkausalen und unfallfremden Beschwerden vorliege
,
 die Arbeitsunfähigkeit bis 1
1. 
September 2022 ausgewiesen sei und die Knochen
bruchheilung überwiegend wahrscheinlich nach sechs Monaten
 abgeschlossen sei (E. 3.4-3.5).
4.3
    
Vorab ist anzumerken, dass in der ursprünglichen Verfügung (
Urk. 
9/G9) - die mit dem angefochtenen Einspracheentscheid bestätigt wurde - lediglich festge
halten wurde, dass der Endzustand der Fraktur spätestens nach sechs Monaten erreicht sei und 
daher der Fallabschluss per 1
1. 
September 2022 erfolg
e
. Dass die nach wie vor bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallkausal sein
 sollen
, wurde in der Verfügung nicht erwähnt und davon ging die Beschwerdegegnerin 
damals 
wohl auch - anders als im Einspracheentscheid - nicht aus, hätte sie sonst de
n
 Anspruch auf Integritätsentschädigung nicht geprüft.
 Erst im Einspracheent
scheid führte sie aus, dass lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung aus
gewiesen sei (
Urk. 
2 S. 4). 
Wenn die Beschwerdegegnerin 
somit 
annimmt, dass 
Dr. 
C.___
 den 
S
tatus quo sine 
vel
 ante nach sechs Monate
n
 als erstellt ange
sehen haben soll, weil er ausführte, der Endzustand nach Fraktur sei spätestens nach sechs Monaten erreicht (Urk. 9/M7 S. 3)
,
 vermischt sie den Begriff des 
medizinischen 
Endzustands
 im Sinne von Art. 19 UVG
 mit jene
m
 der (Teil-)Kau
salität (vgl. nachfolgende E. 4.
5
).
4.4
4.4.1
    
Dass bei der Beschwerdeführerin ein krankhafter Vorzustand vorlag, ergibt sich bereits aus den MRI-Befunde
n
. So wurde 
bereits am 3
0. 
März 2022 
sowohl im lateralen als auch im medialen Kniegelenkkompartiment eine Chondropathie Grad 2 festgestellt (Urk. 9/M2). Die bestehenden degenerativen Veränderungen werden ebenfalls vom beratenden Arzt der Visana bestätigt (vgl. E. 3.6). Mit dem 
V
orliegen degenerativer Veränderungen ist aber noch nichts über den Wegfall der natürlichen Kausalität gesagt
, selbst wenn man davon ausgehen würde, dass die unfallkausale 
Tibiafraktur
 nach sechs Monaten ausgeheilt sei. Es ist nämlich für die Beantwortung der Frage der (Teil-)Kausalität entscheidend, ob und wann der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante eingetreten ist respektive, ob zum Zeitpunkt des Fallabschlusses am 1
1. 
September 2022 
der 
Unfall nicht mehr die
 natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, 
ob
 also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht
 (vgl. E. 1.3)
.
    
Dabei
 ist zu berücksichtigen, dass 
Dr. 
C.___
 am 17.
 
September 2022 selber
 
ausführte, dass bei der Beschwerdeführerin ein unklares Mischbild aus unfallkau
salen und unfallfremden Beschwerden vorliegt (
Urk. 
9/M7/1). Insofern ist er nicht davon ausgegangen, dass die Beschwerden
 ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruh
t
en
, was aber nötig gewesen wäre, um den Wegfall jeglicher Teil
kausalität zu beweisen
. 
Vielmehr 
geht er implizit davon aus, dass der Unfall zumindest eine 
Teilursache 
für die Beschwerden darstellt. 
Dementsprechend 
ver
neinte er
 
die Frage
, ob die durch 
das 
Ereignis vom 1
1. 
März
 2022 verursachte Gesundheitsschädigung abgeheilt sei. Zusammengefasst ergibt sich somit, dass 
Dr. 
C.___
 - entgegen de
r Ansicht
 der Beschwerdegegnerin - den Wegfall der Kausalität sechs Monate nach Unfalldatum nie 
angenommen
 hat
,
 sondern im Zeitpunkt seiner Beurteilung davon ausging, dass zumindest noch eine Teil
kausalität besteht
, 
selbst wenn die 
Tibiafraktur
 nach sechs Monaten ausgeheilt gewesen 
wäre
.
 Das wird auch dadurch deutlich, dass er 
die Fragen 
hinsichtlich medizinischem Endzustand
 beantwortet und diesbezüglich der Hinweis 
(
Urk. 
9/M7 S. 3) 
angegeben war: «Die folgenden Fragen 
sind 
nur zu beantworten
, 
wenn die (Teil-)Kausalität (immer noch) gegeben ist
, d.h. wenn der Status quo sine 
vel
 ante (noch) nicht erreicht worden ist
.
».
4.4.2
    
Aus dem Umstand, dass 
Dr. 
C.___
 die Frage, ob die heutigen Beschwerden auf das Unfallereignis zurückzuführen seien
,
 mit «möglicherweise» beantwortet (Urk.
 
/M7 S. 1), kann die Beschwerdegegnerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Denn die vom Unfallversicherer einmal anerkannte natürliche Kausalität entfällt erst, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, dass die Beschwerden ausschliesslich auf unfallfremde
n
 Faktoren beruhen
 (E. 1.3)
. 
D
er Ausdruck
 
«
möglicherweise
»
 bedeutet gerade nicht überwiegend 
w
ahrscheinlich
.
 
Im Hinblick auf den Wegfall der Unfallkausalität ist die Frage falsch gestellt. 
Indem Dr. 
C.___
 bei der Begründung zu dieser Frage 
ergänzend 
ein unklares Mischbild aus unfallfremden und unfallkausalen Beschwerden 
angab
, kann 
die Beschwerdegegnerin den
 Beweis
 des Wegfallens der Kausalität
 
jedenfalls 
nicht erbringen.
4.4.3
    
Dass
 kein Wegfall der
 natürlichen
 Kausalität im Zeit
p
unkt der Leistungsstellung eingetret
e
n ist, geht ebenfalls aus der Beurteilung des
 beratende
n
 Arzt
es
 der Krankenversicherung Visana
 hervor
. 
Dr. 
B.___
 führte nachvollziehbar und schlüssig aus, 
dass die unfallkausale 
Tibiafraktur
 nachhaltig und bleibend das Entstehen und Fortschreiten einer 
Arthrosebildung
 aufgrund veränderter Gelenksarchitektur beschleunigt und die vorliegenden Befunde und Symptome der Beschwerdeführerin am linken Knie ausreichend begründet (
Urk. 
5 S. 1). 
Er untermauerte seine Beurteilung mit medizinischer Literatur, wonach der Einfluss frakturbetroffener 
Tibiaplateau
s
 als erheblich und in Bezug auf einen Langzeit
effekt als zutreffend bezüglich 
Arthroseentwicklung
 bewertet wurde (S. 2).
 
Insbe
sondere 
verwies er auf die Befunde des MRI
 vom 
1
1. 
März 2022 (richtig: 
2
8. 
Juni 2022
)
, wonach oberliegend der ehemaligen Frakturzone nach direkter Kontusion 
eine 
leichte tibiale Chondropathie und 
eine 
res
i
duelle
 geringe Signalveränderung der lateralen Meniskusvorderhornradix bestanden (S. 
1 f.
)
.
4.
4
.4
    
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass aufgrund der aktenkundigen medizini
schen Beurteilungen 
im
 Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 
11
.
 
September 2022 der Wegfall der natürlichen Kausalität respektive der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante (noch) nicht 
überwiegend wahrscheinlich
 war
, weswegen die Beschwerde
gegnerin auch über den 1
1. 
September 2022 hinaus weiterhin leistungspflichtig ist
.
    
Es bleibt zu prüfen, ob der medizinische Endzustand zum Zeitpunkt des Fallab
schlusses am 1
1. 
September 2022 eingetreten war.
4
.
5
    
4.
5
.1
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine 
Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; 
BGE 144 V 354 E. 4.1 mit Hinweisen; 
Urteil 
des Bundesge
richts 
8C_
527/2020
 vom 2. 
November 2020 E. 4.1 mit Hinweisen
). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
674/2019 vom 3. Dezember 2019 E. 4.1
).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beur
teilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_
64/2021
 vom 
14. April 2021 E. 3.2
 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3).
 Grundlage für die Beurtei
lung dieser Rechtsfrage bilden in erster Linie die ärztlichen Auskünfte zu den therapeutischen Möglichkeiten und der Krankheitsentwicklung, die in der Regel unter dem Begriff Prognose erfasst werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_299/2022 vom 5. September 2022 E. 2.3 und 8C_682/2021 vom 13. April 2022 E. 5.1, je mit Hinweisen).
    
4.
5
.
2
    
Dr. 
C.___
 
beurteilte die
 
Frage betreffend medizinische
m
 Endzustand dahinge
hend, dass von einer weiteren ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen eine nam
hafte Besserung des Gesundheitszustandes nicht zu erwarten sei. Hinsichtlich 
des 
Zeitpunkt
s
 führte er aus, dass der Endzustand nach Fraktur spätestens nach sechs Monaten erreicht sei (Urk. 9/M7 S. 3).
    
Eine Begründung
, wieso keine namhafte Besserung mehr eintreten könne,
 liefert er nicht, obwohl die Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt noch zu 50 % arbeitsunfähig war (
bezogen auf ein 
Vollzeitpensum
, 
vgl. 
Urk. 
9/M
6
; 
Urk. 
9/
T10
), ihr Hausarzt von einer guten Prognose ausging und sich die Beschwerdeführerin 
aktenkundig zumindest am 
8. 
August 2022 noch in physiotherapeutischer Behandlung befand (
Urk. 
9/M6 S. 1).
 Zudem gab 
Dr. 
C.___
 unter Bemerkungen an, dass bei anhaltender Teilarbeitsfähigkeit spätestens am 1
1. 
Dezember 2022 ein Konsilium empfohlen werde (
Urk. 
9/M7 S. 3)
,
 und 
er hat 
auch Einschätzungen 
zur 
zukünftigen Entwicklung der
 Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin gemacht (S. 2). Somit ist auch aus diesem Grund fraglich, ob 
Dr. 
C.___
 bei seiner Einschätzung in Bezu
g
 auf d
as
 Erreichen des Endzustandes lediglich von einer 
vorerst ungewissen 
prognostischen Einschätzung ausging
, welche er dann im Dezember 2022 überprüfen wollte
. Insgesamt 
ist somit die Beurteilung von Dr.
 
C.___
 in Bezug auf den medizinischen Endzustand nicht schlüssig und es 
bestehen Zweifel
 daran
, weshalb 
sie diesbezüglich
 nicht zu überzeugen
 vermag
.
    
Dr. 
B.___
 äussert sich nicht zum Zeitpunkt des Erreichen
s
 des mediz
i
ni
schen Endzustandes, weshalb bezüglich dieser Frage keine beweiskräftige ärztli
che Beurteilung vorliegt.
    
Anzumerken bleibt
, dass selbst wenn die Beschwerdegegnerin davon ausge
gangen war, dass der medizinische Endzustand eingetreten w
ä
r
e
, sie verpflichtet gewesen wäre - bei nach wie vor bestehender Arbeitsunfähigkeit - den Renten
anspruch der Beschwerdeführerin zu prüfen
 (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG)
, was sie vorlie
gend nicht gemacht hat
 (vgl. 
Urk. 
9/G9; 
Urk. 
2)
.
 
Diesbezüglich ist festzuhalten, dass bei der Berechnung des Rentenanspruchs und der Bestimmung des 
Validen
einkommens
 auch bei einer Teilzeittätigkeit vor dem Unfall, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorlag, von einer vollzeitig erwerbstätigen Person auszu
gehen ist (BGE 135 V 287 E. 3.2; 
Urk. 
9/G1). 
4.
6
    
Nach dem Gesagten
 ergibt sich somit, dass 
die Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen konnte, dass zum Zeitpunkt des Fallabschlusses am 1
1. 
September 2022 
der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante eingetreten war. Sie ist daher diesbezüglich auch über diesen Zeitpunkt hinaus leistungs
pflichtig
,
 bis der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremde
n
 Ursachen beruht (vgl. E. 1.3).
    
Hinsichtlich der Frage, ob der Endzustand am 1
1. 
September 2022 erreicht war und somit, 
ob von 
der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der 
Beschwerdeführerin
 mehr erwartet werden kann
 (vgl. E. 4.
5.1
)
,
 bestehen Zweifel an der Beurteilung von 
Dr. 
C.___
. Es wird damit nicht schlüssig begründet, weshalb der Endzustand 
ungeachtet der Entwicklung im konkreten Fall 
nach sechs Monaten
 
erreicht sein soll. 
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
, damit sie den Zeitpunkt des Erreichen
s
 des mediz
i
nischen Endzustand
s rechtsgenüglich abkläre und 
danach 
auch 
über einen allfälligen Anspruch auf Rente und Integritätsentschä
digung
 der Beschwerdeführerin
 
(
neu
)
 entscheide
. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständi
ges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf eine Parteientschä
digung hat.
    
Ausgangsgemäss
 ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerde
führerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwen
dung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des 
Prozesses auf Fr. 1'
6
00.-- (inklusive Barauslagen
 und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 
2
6. 
Oktober 2022
 aufgehoben
, 
und
 die Sache an die 
Beschwerdegegne
rin zur
ückgewiesen
 wird
, damit diese, nach erfolgter Abklärung 
und Vorgehen 
im Sinne der Erwägungen, 
über 
die
 Leistungsanspr
üche
 
der Beschwerdeführerin
 
neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’600
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom 
siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLangone