zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00004 · 2016-07-12 · de
Pflegeleistungen. Kosten für psychiatrische/psychologische Testablärung zur Klärung der Diagnose und adäquaten Therapie bei einer 17-jährigen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00004
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
12. Juli 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich
KJPD, Poliklinik Zentrum, 
Dr. 
med. Y.___
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1995, ist bei der 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG 
(nach
folgend: Concordia) obligatorisch 
gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
ver
sicherung (KVG) 
krankenpflege
versichert (Urk. 
8/1
). Sie leidet an psychischen Beschwerden,
 welche vom 6. November bis 28. 
Dezember 2012 vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst (KJPD)
 ambulant
 ab
geklärt wurden
 
(
Urk. 
8/4, Urk. 8/8)
. 
Die hierfür erstellte Rech
nung im Ge
samtbetrag von Fr. 
2‘199.70 wurde von der Concordia nach Prüfung der Leistun
gen durch den Vertrauensarzt 
Dr. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
 (Stellungnahme vom 
19. Februar 2013
, 
Urk.
 8/9
) im Umfang von Fr. 1‘546.20 (abzüglich
 
den 
Selbstbehalt
 von Fr. 154.65
) übernommen (Urk. 8/17
). Betreffend die 
Leistungen vom 23. November und 7. 
Dezember 2012 (
psychologische und psychiatrische 
Testabklärungen; Urk. 8/9
, Urk. 8/4 S. 2
)
 im Betrag von insgesamt Fr. 653.55 (Urk. 8/
16
) lehnte die Concordia die 
Kosten
vergütung
 
gestützt auf die Stellungnahmen von 
Dr. 
Z.___
 vom 19. Februar 2013 (Urk. 8/9) und 
von Dr.
 
med. 
A.___
, Facharzt für 
Psychiatrie und Psychotherapie
, 
vom 24.
 
Juni 2014 (Urk. 8/19) mit Verfügung vom 16. Juli 2014 
ab (
Urk. 8/20
). 
D
agegen 
erhob das KJPD für die Versicherte 
mit Schreiben vom 12. August 
2014 Einsprache 
(
Urk. 
8/21
). Die Concordia holte daraufhin (Urk. 8/22
, Urk. 8/25
) 
beim Vertrauensärztlichen Dienst RVK 
die Stellungnahme 
von Dr. 
B.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 
30. September 2014 (
Urk. 
8/
24
)
, ergänzt mit Stellungnahme vom 20. November 2014 ein (Urk. 8/26). Gestützt darauf wies die Concordia die Einsprache der Versicherten mit 
Einspracheentscheid
 vom 24. November 2014 ab (Urk. 2).
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte
, vertreten durch das KJPD,
 mit Eingabe vom 
12. Januar 2015
 Be
schwerde und beantragte, der 
Einsprache
entscheid
 vom 
24. 
November 2014 
sei 
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu ver
pflichten, 
die Kosten für die vom KJPD zwischen dem 6. November und dem 
28. Dezember 2012
 
erbrachten Leistungen unter Berücksichtigung der Franchise und des Selbstbehaltes vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).
 
Die Beschwerdegegnerin schloss in der 
Beschwerde
antwort
 vom 
18. Februar 2015
 auf Abwei
sung der Be
schwerde
 (Urk. 7 S. 2) und reichte nebst den 
Verfahrens
akten
 die Stellungnahme von 
Dr. 
med. 
C.___
, Fa
chärztin für Nephrologie und Allgemeine Innere Medizin, vom Ver
trauensärztlichen Dienst RVK vom 26. Januar 2015 ein (Urk. 8/31). 
Die Be
schwerdeführerin liess sich zu einer Stellung
nahme (Replik) inner
t Frist nicht verlauten (Urk. 13
). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Be
urteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 
2.
2.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 
2.2
    
A
ls generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
wird in Art. 32 Abs. 1 KVG 
verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sind. 
    
Eine medizinische Leistung ist im Sinne von Art. 32 
Abs. 
1 KVG wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf ein angestrebtes diagnostisches, therapeutisches oder pflegerisches Ziel hinzuwirken (
BGE 130 V 299
 E. 6.1 und 
E. 
2.1.1; 
Urteil des Bundes
gerichts 9C_824/2007 vom 
3. April 2008
 E. 3.3.2
).
 
Zweckmässigkeit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der 
Missbrauchs
gefahr
 (BGE 137 V 295 E. 6.2). 
Die 
Zweckmässigkeit
 einer Behandlung ist hin
sichtlich des angestrebten Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (B
GE 130 V 299 E. 
6.1 und 
E. 
6.2.1.1). 
Das 
Wirtschaft
lich
keitserfordernis
 bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen
 Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-
/Nutzen-Verhältnis zu wählen
 (
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_1011/2012 vom 18. April 2013 E. 
2.
2)
.
2.3
    
Diagnostische 
Massnahmen
 müssen (in Abgrenzung zu Untersuchungen zur
 Früh
erkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 
Abs. 
1 KVG
; vgl. dazu 
Urteil des Bundesgerichts 9C_22/2013 vom 25. 
April 2013
 E. 2
) im Zusam
men
hang mit der Behandlung einer manifesten Erkrankung oder eines kon
kreten Krankheitsverdachts stehen, damit sie durch die obligatorische 
Kranken
pfle
ge
versicherung
 zu vergüten sind. 
Sie müssen letztlich der Krank
heitsbe
handlung dienen, wozu auch gehört, das Eintreten einer Krankheit zu verhin
d
ern, ein
schliesslich eine (Erb-)
Krankheit auszuschliessen. Das be
deutet, dass sie -
 bei prognostischer Beurteilung
 - therapeutische Konsequen
zen haben können. Trifft dies nicht zu, 
das heisst
 ist in dem Sinne der diagnostische Endpunkt erreicht, dass die Therapie feststeht oder keine (andere) mehr möglich ist, besteht 
keine Kostenübernahmepflicht (
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_1011/201
2
 vom 18. April 2013 E. 
2.3.1
 mit Hinweisen
).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 auf den Standpunkt, gestützt auf die Stellungnahmen des psychiatrischen Ver
trau
ensarztes 
Dr. 
B.___
 
vom 
30. 
September 2014 
und 
vom 20. November 2014 
sei davon auszugehen, dass die Behandlungsempfehlung einer acht
wöchi
gen Rehabilitationstherapie in einer Tagesklinik mit oder ohne 
test
psycho
logischer
 Abklärung beziehungsweise unabhängig des Resultats dieser Ab
klärung unver
ändert geblieben wäre.
 
Ein abweichendes Testergebnis hätte zu keiner anderen Behandlungsempfehlung führen können. Die psychologischen Testabklärungen vom 23. November und 7. Dezember 2012 hätten somit bei prognostischer Beurteilung keine therapeutischen Konsequenzen gehabt, wes
halb die grundle
genden rechtlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme dieser diagnos
tischen Massnahmen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 3 f.). In der 
Beschwerdeant
wort
 bringt die Beschwerdegegnerin zudem vor, die gestellte Diagnose einer leichten Depression mit Angstsymptomatik könne auch ohne testpsychologische Abklärung gestellt werden, die ausführliche Anamnese und die klinische Beur
teilung eines Facharztes seien dazu ausreichend. Die durch
geführten Untersu
chungen seien nur geeignet gewesen, die Diagnose etwas zu erhärten. Die 
Beschwerdeführerin habe zudem bereits zu einem früheren Zeit
punkt mit der heutigen Diagnose Angst-Depression und ADS
 
beim KJPD in psychiat
rischer/psychologischer Behandlung gestanden. Die 
gestellte Diagnose habe spätestens im Jahr 2007 festgestanden und eine Diagnosestellung sei schon 
damals mittels psycholo
gischer Testabklärung erfolgt
, wozu auf die Stel
lung
nahme von 
Dr. 
C.___
 vom 26. 
Januar 2015 verwiesen werde. 
Man
gels einer therapeutischen Konsequenz würden sich die durchge
führten Tests als nicht zweckmässig und folglich auch al
s nicht wirtschaftlich erweisen, zumal die repetitive Vornahme der testpsychologischen Abklärung das Gebot von Art. 56 
Abs. 
1 KVG verletze 
(
Urk. 
7 S. 7 ff.).
3.2
    
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, es hätten bei ihr sowohl eine 
Angst
problematik
 als auch eine depressive Entwicklung und in diesem Zusam
menhang auch 
Leistungs
ängste
 mit Auswirkung auf die schulische Leistungs
fähigkeit in der Berufsschule
 bestanden
. Die betreffenden 
Testabklärungen seien Bestandteil einer vertieften differentialdiagnostischen Abklärung mit dem Ziel einer korrekten Diagnose nach ICD-10 in der Regionalstelle 
D.___
 des KJPD gewesen. Diese sei für eine Diagnostik bezüglich der Angst- und 
Depres
sions
problematik
, aber auch der (eing
e
schränkten) schulischen Leistungs
fähig
keit, not
wendig, um eine ausreichend fundierte Behandlungsempfehlung zu machen. Eine solche könne nicht bereits aufgrund einer Verdachtsdiagnose ab
gegeben werden. In der 
multitaxialen
 Diagnostik, die bei der Diagnostik von psychiatrischen Störungen im Kindes- und Jugendalter Standard sei, 
werde
 
üblicher
weise neben der klinischen Befragung und einer Fremdanamnese auch die testpsychologische Diagnostik eingesetzt. 
Die Argumentation des Ver
trauens
arztes erfolge aus einer Betrachtungsweise ex 
post
. Die 
Verdachtsdiag
nose
 sei zwar bestätigt worden, daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die diagnostischen Massnahmen nicht zweckmässig gewesen seien. Hätte sich zum Beispiel ergeben, dass die depressive Problematik schwerer wiege als nach dem Erstgespräch angenommen, wäre als Behandlungsmassnahme eine 
voll
stationäre
 Behandlung nötig gewesen. Hätte die Intelligenz
diagnostik zudem eine kognitive Überforderung oder eine Hochbegabung ergeben, hätten auch hier die Therapiemassnahmen ent
sprechend angepasst wer
den müssen. 
Gerade bei leistungsbezogener Angst sei eine Intelligenz- und Leistungsdiagnostik erfor
derlich. Namentlich habe die Intelligenz nicht allein klinisch und anam
nestisch festgestellt werden können, weshalb der Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (WIE) durchgeführt worden sei. Zudem hätten
 schon vor ihrem Eintritt in
 
den KJPD am 6. 
November 2012 depressive Phasen und Angstzu
stände bestanden und sie sei bereits früher einmal ambulant behandelt worden. Es habe sich allerdings gezeigt, dass die Fortse
tzung dieser Therapie schwierig
 gewesen sei, da keine Erfolge erzielt worden seien. Dies sei ein Grund dafür gewesen, eine umfassendere Abklärung und Diagnostik durch den KJPD durch
zuführen. 
Die Testabklärungen FFEL-KJ und PHOKI seien in der Lehre und Praxis als Testabklärungen bei Verdacht auf Angst- und/oder depressiven Stö
rungen anerkannt. Rechtsprechungsgemäss stehe den Ärzten bei der Aus
wahl der Massnahmen ein gewisser Ermessensspielraum zu. 
Ziel sei es auch gewesen abzuklären, warum die bishe
rigen getrof
fenen Massnahmen wenig Erfolg gezeigt hätten. Die testpsychologische Diag
nostik habe sodann den Vorteil, dass in relativ kurzer Zeit viele Informationen einge
holt werden könnten
, was effizi
enter und damit zweckmässiger sei
. 
Sie seien gerade bei Kinder und Jugend
lichen oft die zielführendste
, geeignet
ste und damit zweck
mässigste
 Mass
nahme, denn diese
 
seien oft nicht in der Lage oder willens, sämtliche 
Krank
heitsaspekte
 im klinis
chen Interview zu präs
entieren, 
was auch bei ihr, der Beschwerdeführerin der Fall gewesen sei, 
und die Testergebnisse würden oft auch als erfolgreicher Einstieg in das Gespräch zu den ermittelten 
Krankheits
aspekten
 dienen. Eine umfassende Anamnese und die klinische Diag
nostik hätten damals nicht ausgereicht, um eine umfas
sende Diagnostik nach ICD-10 abzugeben. Denn es hätten noch Unsicherheiten in Bezug auf die kon
kreten Auslöser, die Schwere und den Umfang des Krankheitszustandes be
standen
 (Urk. 1 S. 
4 ff.
).
3.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Vergütung der Kosten für die 
Testabklärungen 
am 23. November und 7. Dezember 2012 
im Rahmen der psychiatrischen Abklärung des KJPD vom 6. Novem
ber bis 28. De
zember 2012 (Urk. 8/4, Urk. 8/18
) 
in der Höhe von Fr. 653.55 (Urk. 8/16) 
abge
lehnt hat. 
4.
4.1
    
Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurden an den hier be
treffenden Daten am 23. November und 7. Dezember 2012 (Urk. 8/16) bei der 
damals 17jährigen 
Beschwerdeführerin der FEEL-JK-Test, ein Fragebogen zur Erhebung 
des
 
Emo
tionsregulationsverhalten
s
 bei Kindern und Jugendlichen, und der PHOKI-Test, ein 
Phobiefragebogen
 für Kinder und Jugendliche zur Erfassung spezifischer Ängste, sowie ein Jugendlichen-Fragebogen eingesetzt (
Urk. 
8/18 S. 4). Ausser
dem wurde im Rahmen der Abklärung
 nebst umfassen
der Anamnese und klinischer Befunderhebung
 der Ham
burg Wechsler 
Intelli
genztest
 für Erwach
sene (WIE) zur Erfassung ver
schie
dener sprachlicher und handlungsbezogener Aspekte von Intelligenz 
durch
ge
führt 
(Urk. 8/18 S. 3) 
und am 6. November 2012 der Elternfragebogen 
Child-Be
havior-Check
list
 (CBCL) 
sowie
 
am 29. 
November 2012 
das Depressions-Inventar für Kinder und Jugend
liche (DIKJ) zur Erfassung des Schwere- respektive 
Aus
prä
gungs
g
r
ades
 einer depressiven Störung eingesetzt (Urk. 8/18 S. 4). 
Die 
Ärzte
 des KJPD 
schlossen auf
 die 
Diagnosen 
einer 
Angst und depressive
n
 Störung, ge
mischt (ICD-10 
F41.2)
,
 und sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emo
tionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugen
d (ICD-10 F98.8
). Als Therapie wurde eine teilstationäre Behandlung befürwortet. Eine Indikation für eine vollstationäre Therapie sei derzeit nicht gegeben
 
(
Urk. 8/18 S. 4 f.).
 
    
Im Anschluss an die Abklärung beim KJPD wurde die Beschwerdeführerin im 
8-Wochen-Rehabilitationsprogramm des 
E.___
 aufgenommen (Urk. 8/6a), wo gemäss dem Bericht vom 30. Januar 2013 nach den ersten Aufnahmegesprächen 
vom 18. 
und 21.
 
Januar 2013 die Diag
nosen einer sozialen Phobie (ICD-10 F40.1) und anamnestisch einer einfachen Aktivitäts-/Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) gestellt wurden (Urk. 8/6 S. 1).
4.2
    
Die Beschwerdeführerin macht zu Recht geltend, dass die massgeblichen Kri
terien der 
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
 einen ge
wissen ärztlichen Ermessensspielraum enthalten. Insbesondere ist dieser 
Ermessens
spielraum
 aus der Sicht des Zeitpunktes zu beurteilen, in welchem die Wahl der (hier) diagnostischen Massnahme zu treffen war, mithin prospektiv (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 
vom 11. 
September 2009 E. 1.1; 
B
GE 130 V 299 E. 6.1 und E. 6.2.1.1)
. 
Entscheiden
d
 ist somit, welche 
konkrete 
Aus
gangs
lage 
bei der
 Wahl der diagnostischen Massnahmen durch das KJPD 
be
standen 
hat. 
    
Gemäss dem Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 wurde die Be
schwerde
führerin beim KJPD zur weiteren Abklärung und medikamentösen Behandlung von vordiagnostizierten Ängsten angemeldet (
Urk. 
8/18 S. 1), nachdem die am
bulant behan
delnde Psychotherapeutin Dr. 
F.___
 Schwierigkeiten in der Fort
setzung der 
damaligen
 ambulanten Therapie erkannt habe. Diese sei der Mei
nung
 gewesen
, dass die Beschwerdeführerin von einer Gruppentherapie respek
tive einem Setting in einer Tagesklinik profitieren würde. Sie wolle vorbeugen, damit es aufgrund des instabilen Zustandes nicht zu einem weiteren Abbruch in einer neuen Lehrstelle komme. Sie habe der Familie der Beschwerdeführerin daher empfohlen, sich an den KJPD zu wenden, um eine Zweitmeinung einzu
holen (Urk. 8/18 S. 4). 
Weiter 
wurde im
 KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 
aus
geführt
, dass 
anamnestisch ein 
Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom 
(ADS) 
vor
liege
 und dass d
ie Beschwerdeführerin während der Oberstufenzeit be
reits in am
bulanter Behandlung bei Verdacht auf Angst und depressiver Stö
rung beim KJPD gewesen sei. Nach dem Lehrantritt Ende Juli 2012 zur Aus
bildung als Bekleidungsgestalterin habe sie Mitte August 2012 
bei 
Selbst
wert
- und 
Selbst
überforderungsproblematik
 sowie Versagensängsten 
bei Dr. 
F.___
 eine am
bulante Therapie begonnen. 
Im Oktober 2012 habe die Be
schwerde
führerin die Lehre auf Anraten der Ausbildnerin abgebrochen. Wegen der mangelnden 
Tages
struktur hätten sich die bisherigen Symptome ver
schlech
tert (
Urk. 
8/18 S. 2). 
4.3
    
4.3
.1
    
Die Abklärung durch das KJPD hatte somit 
zum
 Ziel, die 
bisher lediglich als 
Ver
dachtsdiagnose
 festgehaltene Angst- und depressive Störung 
im Hinblick 
die weitere
 Behandlung
 das Vorgehen
 
zu sichern und 
ausserdem 
zu klären, ob die von der behandelnden Psychotherapeutin erhobene Ein
schätzung zur 
Be
hand
lungs
indikation
, namentlich
 
den Besuch 
in einer Tage
s
klinik
 oder einer Grup
pen
therapie,
 
bei zunehmenden Beschwerden und be
stehender Belastungs
si
tuation 
fachärztlich 
geteilt werde. 
Es ging somit um die Frage einer 
richtungs
gebende
n
 Änderung der bisher angewendeten medizinischen Behandlung
 bei Vor
liegen eines konkreten Krankheitsverdachtes, wobei die therapeutischen Kon
sequenzen bei verschiedenen bestehenden Therapieoptionen (teilstationär, stationär, Weiter
führung der bisherigen ambulanten Therapie, Gruppentherapie, medika
mentöse Umstellung) 
abhängig vom Diagnoseergebnis 
noch offen waren. 
    
Dass die 
Kosten für die 
Abklärung durch das KJPD 
als diagnostische 
Mass
nahme
 im Sinne von Art. 25 
Abs. 
1 KVG grundsätzlich von der 
Beschwerdegeg
nerin
 zu vergüten 
sind
, 
wurde
 
vor diesem Hintergrund
 
zu Recht 
unstrittig be
jaht
.
4.
3
.2
    
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin wurde d
er ärztliche 
Ermessens
spielraum
 
der Ärzte des KJPD 
bei der Ent
schei
dung zu den konkreten diag
nos
tischen Mass
nahmen mittels der durch
geführten Tests (Urk. 8/18 S. 3 f.) nicht überschritten. 
Namentlich ist nachvollziehbar, dass nach 
un
wirk
samer ambu
lanter Behandlung 
der Beschwerdeführerin 
die unklare diag
nostische Situation 
fundiert und 
objek
tiviert abgeklärt werden sollte, nachdem die anamnestische und klinische Beur
teilung dies
e
 Klärung 
gerade 
nicht 
hinreichend 
er
möglicht hatte. 
4.4
4.4.1
    
Die Ausführungen der Vertrauensärzte
 dazu
, auf die sich die 
Beschwerdegeg
nerin
 
im angefochtenen Entscheid 
abstützte, überzeugen 
für den vorliegenden Fall
 dagegen
 
nicht. 
    
So erklär
ten 
Dr. 
Z.___
 
in der Stellungnahme 
vom 19. Februar 2013 (Urk
. 8/9) und Dr. 
A.___
 
in der Stellungnahme 
vom 24. 
Juni 2014 (Urk. 8/19)
 
ohne weitere Aus
führungen
, dass die Notwendigkeit und der therapeutische Nutzen 
der Tests 
nicht erwiesen seien (Urk.
 8/9, Urk. 8/19
) 
und
 dass 
die Diagnose klinisch-diag
nostisch hätte erfolgen können (Urk. 8/19).
 
    
In diesem Sinne äusserte sich auch der Vertrauensarzt Dr. 
B.___
. Und zwar führte er
 in der Stellungnahme vom 30.
 Sep
tember 2014 aus (Urk. 8/24
), 
es habe keine Indikation zu einer testpsychologischen Abklärung bestanden. Die Diagnose 
einer leichten Depression mit Angstsymptomen könne ohne Tests
 ge
stellt wer
den. Dies sei aber nur dann möglich, wenn der Untersucher ge
nügend klinische Erfahrung habe. Die durchgeführten Untersuchungen seien nur ge
eig
net, die Diagnose etwas zu erhärten. Therapeutische Konsequenzen hätten diese keine. Die WZW-Kriterien seien nicht erfüllt. Die Beschwerde
führerin sei vor allem durch ihre hohe 
Selbstansprüchlichkeit
 beeinträchtigt. Diese neuro
tische Stö
rung werde in der Diagnoseliste gar nicht aufgeführt. 
Die Angst und Depres
sion seien Folgeerscheinungen der neurotischen Fehlent
wicklung im Sinne einer 
An
passungsstörung
 (Urk. 8/24).
 In der Stellungnahme 
vom 20. No
vember 2014 erklärte Dr. 
B.___
 
ergänzend
, 
das Argument, zur Festlegung der adäquaten Therapie sei die Bestimmung einer genauen Diagnose oder der Aus
schluss der
selben notwendig, sei hier nicht angezeigt, da die Therapie dieselbe sei. So spe
zifische Unterschiede gebe
 es in der Psychiatrie nicht (Urk. 8/26).
4.4.2
    
Diese Ausführungen von den Vertrauensärzten gehen a
uf die besonderen Um
stände des Einzelfalles, namentlich dass es sich bei der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Abklärung um eine Jugendliche handelte und dass die vor
gän
g
igen ambulanten Behandlungen keine Fortschritte und keine diag
nostische Klar
heit gebracht hatten,
 
nicht ein. Auch ist nicht überzeugend, dass eine um
fassende Abklärung mit Tests obsolet 
sein soll
, da die Therapie 
ohnehin 
dieselbe sei. Denn es ging bei der KJPD-Abklärung gerade darum, die 
nicht optimalen
 
thera
peutischen 
Optionen anhand der Art und der Schwere des Leidens 
auszu
schliessen respektive die optimale Therapie zu eruieren. 
Eine teilstationäre The
rapie war zu Beginn der Abklärung nicht die einzig mögliche Therapieform. Es kam auch eine stationäre oder die Weiterführung der ambulanten Therapie, eventuell ergänzt durch Gruppensitzungen
,
 in Bet
racht. 
Gegen eine gründliche Abklärung, die sich nicht allein auf die Anamnese und die klinisch erhobenen 
Befunde stützte, ist daher im Rahmen des ärztlichen Ermessens nichts einzu
wenden. 
    
Die 
reine Akteneinschätzung von 
Dr. 
B.___
 zum Vorliegen einer neurotischen Störung
 sodann
 hat ohne eigene Untersuchung keine Bedeutung für die hier betreffende Fragestellung. 
4.4
.3
    
Auch die von 
der Vertrauensärztin 
Dr. 
C.___
 in der Stellungnahme vom 26. Januar 2015 (
Urk. 
8/31) gemachten Ausführungen vermögen nicht zu über
zeugen. So be
hauptete sie darin, dem Bericht des KJPD vom 
1. 
Dezember 2012 könne ent
nommen werden, die Diagnose
n
 
Angst-Depression und ADS hätten bereits bei früherer Behandlung im KJPD mittels psycholo
gischer/psychia
t
rischer Testabklärung festgestanden. Eine Wiederholung dieser Tests für ein bereits bekanntes Krankheitsbild 
sei nicht zweckmässig 
(
Urk. 
8/31). 
    
Dies trifft jedoch 
so 
nicht zu
. 
Die Schlussfolgerung
en
 von 
Dr. 
C.___
 
gehen
 von Mut
massungen aus, die so dem Bericht vom KJPD nicht zu entneh
men sind. 
Und zwar ist aus dem Umstand, dass 
bereits früher 
eine
 ADS-Diag
nose gest
ellt 
(Urk. 8/18 S. 2)
 und 
mit 
Concerta
 
behandelt 
worden war
 (
Bericht des 
E.___
 vom 30. Januar 2013; 
Urk. 8/
6 S. 2
)
, nicht 
schon 
darauf zu schliessen, dass damals dieselben Tests wie im Jahr 2012 gemacht 
worden waren
, zumal im Bericht des KJPD vom 1. Dezember 2012 allein von einem extern erhobenen Intelligenztest von Juni 2005
 die Rede war
, mithin 
zu einem Zeit
punkt
,
 
als die Beschwerdeführerin mit 
neun
 Jahren noch ein Kind war
. 
    
Un
zutreffend ist auch, dass dem KJPD-Bericht vom 1. Dezember 2012 zu ent
nehmen sei, dass die Diagnose Angst-De
pression 
aufgrund früherer Tests fest
gestanden hatte (Urk. 8/31 S. 1)
. 
Vielmehr wurde im KJPD-Bericht vom 1. De
zember 2012 erwähnt, dass eine ambulante Behandlung in der Oberstufe durch 
Dr. 
med. 
G.___
 aufgrund des 
Verdachts
 Angst und depressive Störung 
sowie
 im Zusammenhang mit der Lehre im Sommer 2012 
durch die Psychologin Dr. 
F.___
 
aufgrund der dortigen Probleme mit Ängsten
 und Blockaden
 statt
gefunden habe (Urk. 8/18 S.
 
2). 
Es galt somit, die Verdachtsdiagnose und die Einschätzung der Psycho
login 
im Hinblick auf die optimale Behandlung unter Berücksichtigung der individuellen Umstände 
zu überprüfen, wozu psycho
lo
gische/psychiatrische Testabklärungen in Ergänzung der anamnestischen und klinischen Beurteilung 
insbesondere bei einer 17-jährigen 
zweckmässig sind. 
    
Im Übrigen
 ist es nachvollziehbar, dass - selbst wenn dieselben Tests
 bereits früher einmal
 gemacht worden wären - bei einer heranwachsenden Jugend
lichen nach 
mehreren
 Jahren eine Wiederholung der Abklärungen 
zur diag
nos
tischen Klärung 
notwendig sein kann. 
4.5
    
Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin erweist sich 
nach dem Gesagten
 als unbegründet. Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 ist daher 
in Gutheissung der Beschwerde 
aufzuheben und es ist festzu
stellen
, dass die Beschwerde
führe
rin Anspruch auf Vergütung der Leistungen des KJPD 
gemäss der Rechnung Nr. 
H.___
 vom 4. Juni 2014 (Leistungen vom 23. November und 
7. 
Dezember 2012; 
Urk. 
8/16) 
in der Höhe von Fr. 653.55 hat.
Die Einzelrichterin erkennt: 
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 24. November 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung 
der Leistungen des KJPD 
gemäss der Rechnung Nr. 
H.___
 vom 
4. 
Juni 2014 
(Leistungen vom 
23. November und 
7. 
Dezember 2012
)
 in der Höhe von Fr. 653.55 hat. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos. 
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons Zürich
- 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s
ie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterHartmann