zh_sozialversicherungsgericht · KV.2003.00038 · 2005-10-20 · de
ausstehende Prämien, falsche Auskunft eines Agenten einer Krankenkasse hinsichtlich der Prämienhöhe vor Vertragsabschluss, Kosten für die Eröffnung eines Dossiers


KV.2003.00038


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 20. Oktober 2005


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Futura caisse-maladie et accidents


rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 15. November 2002 leitete die Futura caisse-maladie et accidents die Betreibung gegen R.___ ein für ausstehende Prämien betreffend seine eigene obligatorische Krankenversicherung, diejenige seiner Frau A.___ und seines Sohnes B.___ (geboren 1986) für die Monate Juli bis September 2002, dazu Ausstände der Prämien der Zusatzversicherungen, so dass sich ein Gesamtbetrag von Fr. 1'554.60, zuzüglich 5 % Zins ab 14. November 2002, Fr. 60.-- Mahnspesen und Fr. 30.-- für die Kosten zur Eröffnung eines Dossiers ergab (Urk. 7/13). Am 22. November 2002 erging der Zahlungsbefehl (Betreibung Nr. C.___ des Betreibungsamtes X.___, Urk. 7/15), wogegen der Betriebene am 11. Dezember 2002 Rechtsvorschlag erhob. Daraufhin erliess die Futura am 21. Februar 2003 eine Verfügung, in welcher sie nach Abzug der Prämien für die Zusatzversicherung von Fr. 135.60 eine Forderung von Fr. 1'509.-- festlegte und gleichzeitig den Rechtsvorschlag beseitigte (Urk. 7/19). An diesem Resultat hielt die Futura im Einspracheentscheid vom 1. April 2003 fest (Urk. 7/21 = Urk. 2). 


2. Dagegen reichte R.___ am 29. April 2003 Beschwerde ein (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 10. Juli 2003 beantragte die Futura die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 10. September 2002 erging die Replik des Versicherten (Urk. 10), die Futura erklärte am 20. Oktober 2003 ihren Verzicht auf die Einreichung einer Duplik (Urk. 13). Am 4. November 2003 wurde daraufhin der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 14). Das Gericht nahm in der Folge Abklärungen zum Abschluss des Versicherungsverhältnisses des Beschwerdeführers und seiner Familie mit der Futura vor (Urk. 15, 17-25). Dabei gelangte es auch an die beiden vormaligen obligatorischen Krankenversicherer der Familie, Sanitas und Assura caisse-maladie et accident, und holte von diesen je einen Bericht ein (Urk. 26, 27/1+2, 29-32). Es stellte am 23. März 2004 die eingereichten Unterlagen den Parteien zur Stellungnahme zu (Urk. 33). Der Beschwerdeführer liess die angesetzte Frist ungenutzt verstreichen, während sich die Futura im Schreiben vom 1. Juni 2004 dazu äusserte (Urk. 37).


 


 


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:


1.       Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.       Die bei einer Krankenkasse Versicherten trifft nach Art. 61 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) und nach Art. 89 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) eine Prämienzahlungspflicht (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 182 Rz 337). Bezahlen Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, so hat der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten (Art. 9 Abs. 1 KVV in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung). An dieser Regelung hat das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 inhaltlich nichts geändert (vgl. Art. 90 Abs. 1 und Abs. 3 erster Satz KVV).


Die Krankenkassen sind zudem berechtigt, beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen Mahn- und Umtriebsspesen zu verrechnen. Dies setzt allerdings voraus, dass die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat, dass die Entschädigung angemessen ist, und der Krankenversicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht (BGE 125 V 276 f.). Nach Art. 26 Abs. 1 ATSG sind für fällige Beitragsforderungen und Beitragsrückerstattungsansprüche Verzugs- und Vergütungszinsen zu leisten. Der Zinssatz beträgt dabei 5 % (Art. 7 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSV).


 


3.


3.1     Der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin ist auslegungsbedürftig. Zum einen weist sie darin den Beschwerdeführer darauf hin, die Einsprache gegen die Verfügung vom 21. Februar 2003 sei "nicht rechtsgültig" weil die Einsprache verspätet erfolgt sei (Urk. 2 S. 2), was auf einen formellen Nichteintretensentscheid schliessen lässt. Gleichzeitig nimmt die Beschwerdegegnerin inhaltlich doch Stellung, indem sie feststellt, dass die Einwände des Beschwerdeführers in der Einsprache (Urk. 7/20, Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 29. November 2002, Urk. 7/14) am 11. Dezember 2002 beantwortet worden seien (Urk. 7/16), sie gleichzeitig die geltend gemachte Forderung im Einspracheentscheid erneut festlegt und den Rechtsvorschlag weiterhin als aufgehoben erachtet (Urk. 2). 


3.2     Soweit der Einspracheentscheid als ein Nichteintretensentscheid zu verstehen ist, kann der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Die Einsprache gegen die Verfügung vom 21. Februar 2003 ging bei der Beschwerdegegnerin am 25. März 2003 ein (Urk. 2). Unabhängig davon, ob die Verfügung - gemäss Behauptung des Beschwerdeführers - am 26. Februar 2003 (Urk. 1) oder - gemäss Darstellung der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 6 S. 5, Urk. 7/22) - am 25. Februar 2003 zugestellt worden ist, erweist sich die 30tägige Einsprachefrist (Art. 52 Abs. 1 ATSG) als eingehalten, was die Beschwerdegegnerin nun auch anerkennt und im Übrigen auf die Einwände des Versicherten inhaltlich eingeht (Urk. 6 S. 5 ff.). 


         Es ist somit der Einspracheentscheid materiell daraufhin zu überprüfen, ob der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung der Monate Juli bis September 2002 und die geltend gemachten Nebenforderungen schuldet.


 


4.


4.1     Der Beschwerdeführer verweist zur Begründung seiner Beschwerde auf ein Schreiben von ihm an die Beschwerdegegnerin vom 29. November 2002 (Urk. 7/14). Darin kündigte er "vorsorglich" die Versicherungen der ganzen Familie unter gleichzeitigem Hinweis darauf, dass das Versicherungsverhältnis des Jahres 2002 zur Beschwerdegegnerin gar nie gültig zustande gekommen sei. Die Gültigkeit stellte er in Frage, weil entgegen den Abmachungen mit einem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin die bisherigen Verhältnisse zu den Krankenversicherern Assura und Sanitas nicht beendet worden seien. Sodann hätten die Prämien, die auf dem Antrag aufgeführt gewesen seien, in keiner Weise denjenigen entsprochen, die später in Rechnung gestellt worden seien. Weiter habe der Mitarbeiter versprochen, sich um die Rückforderung der bereits an die bisherigen Kassen ausbezahlten Prämienverbilligungsbeiträge für das Jahr 2002 zu kümmern (Urk. 7/14). 


4.2     Jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz muss sich für Krankenpflege versichern (Art. 3 Abs. 1 KVG). Sie kann unter den Versicherern frei wählen (Art. 4 Abs. 1 KVG). Eine versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln (Art. 7 Abs. 1 KVG). Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer muss die neuen, vom Bundesamt für Gesundheit genehmigten Prämien der versicherten Person mindestens zwei Monate im Voraus mitteilen und dabei auf das Recht, den Versicherer zu wechseln, hinweisen (Art. 7 Abs. 2 KVG). 


         Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus erwachsenden Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG).


4.3


4.3.1   Mit Datum vom 23. Oktober 2001 beantragten der Beschwerdeführer für sich und seinen Sohn wie auch die Frau des Beschwerdeführers die Aufnahme unter anderem in die Grundversicherung bei der Beschwerdegegnerin ab dem 1. Januar 2002 (Urk. 23/1-3). Gewünscht wurde für die Erwachsenen jeweils eine Jahresfranchise von Fr. 400.--, was gemäss Antrag eine monatliche Prämie von Fr. 181.70 ergeben sollte (Urk. 23/1+3). Für den Sohn sollte die Prämie bei einer Franchise von Fr. 300.-- Fr. 36.50 betragen (Urk. 23/2). Wie sich aus dem vom Gericht eingeholten Schreiben der Assura vom 3. März 2004 und den von ihr eingereichten Unterlagen ergibt, wurden die im Jahre 2001 bestehenden Versicherungsverhältnisse von A.___ und von B.___ mit diesem Versicherer ebenfalls am 23. Oktober 2001 per Ende 2001 seitens der Versicherten gekündigt (Urk. 30/1, 30/2). Auch der Beschwerdeführer kündigte gemäss einer Bestätigung der Sanitas sein laufendes Versicherungsverhältnis mit diesem Versicherer auf das Jahresende 2001 hin (Urk. 31, 32/1/1). 


         Entgegen der Behauptung des Beschwerdeführers (Urk. 10) kann aufgrund der Aktenlage davon ausgegangen werden, dass ihm in der Folge die Versicherungspolicen der Familie zugestellt wurden. Nach Darstellung der Beschwerdegegnerin geschah dies am 9. November 2001 (Urk. 19). Sie verweist dazu auf den Ausdruck eines Begleitschreibens von diesem Datum, in welchem auf das Berichtigungsrecht innert vier Wochen hingewiesen und die Zusendung der Mitgliedschaftskarten in Aussicht gestellt wurde. Gleichzeitig wurde der Beschwerdeführer darüber informiert, dass den ehemaligen Versicherern der Kassenwechsel angezeigt werde (Urk. 20/1). Tatsächlich tragen die eingereichten Bestätigungen der Beschwerdegegnerin an die Assura und die Sanitas, dass der Beschwerdeführer und seine Familie bei ihr ab 1. Januar 2002 versichert seien, ebenfalls das Datum vom 9. November 2001 (Urk. 20/8-10, 32/1/4). 


4.3.2 Unbestrittenermassen waren die vom Agenten dem Beschwerdeführer und seiner Familie mitgeteilten Prämien der Beschwerdegegnerin für das Jahr 2002, die Eingang in die erwähnten Antragsschreiben der Familie gefunden hatten, nicht richtig. Vielmehr betrugen die monatlichen Prämien gemäss den ausgestellten Policen für den Beschwerdeführer und seine Frau Fr. 214.70 (Urk. 7/2/1) und für den Sohn Fr. 43.60 (Urk. 7/2/2) und waren damit teurer. Offenbar monierte das der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin, verweist er doch dazu auf ein Schreiben vom 27. November 2001, in welchem steht, dass er der Beschwerdegegnerin die ihm zugestellten Rechnungen zurückschicke, weil die Prämien in keiner Weise den Prämien auf dem Antrag entsprechen würden. Gleichzeitig stellte er sich auf den Standpunkt, dass ein Versicherungsabschluss deshalb "bis dato" nicht stattgefunden habe (Urk. 18/2). 


         Fraglich ist somit, ob aufgrund der Tatsache, dass dem Beschwerdeführer hinsichtlich der Prämien falsche Angaben gemacht worden waren, ein Wechsel zur Beschwerdegegnerin nicht stattfinden konnte beziehungsweise nie stattgefunden hat, wie der Beschwerdeführer geltend macht. 


4.3.3 Bekanntlich besteht im Bereich der Krankenversicherung das Versicherungsobligatorium (Art. 3 Abs. 1 KVG). Dabei kann zwar der Versicherer gewechselt werden (Art. 4 Abs. 1 KVG), doch sieht das Gesetz mit seiner Regelung in Art. 7 Abs. 5 KVG klar vor, dass dabei verhindert werden soll, dass beim Wechsel Versicherungslücken entstehen, weil dies mit dem Obligatorium in Widerspruch stünde (BGE 125 V 272 Erw. 5b mit Hinweisen). Die für den Wechsel des Versicherers gesetzlich vorgesehenen Voraussetzungen (Art. 7 Abs. 2 und Abs. 5 KVG) wurden im vorliegenden Fall von allen Beteiligten eingehalten. Es erfolgte die rechtzeitige Kündigung durch die Versicherten bei den ehemaligen Versicherern Assura und Sanitas, und diese wurden seitens des neuen Versicherers am 9. November 2001 darüber informiert, dass die Familie des Beschwerdeführers per 1. Januar 2002 bei ihm versichert sei (Urk. 20/8-10, 32/1/4). Damit erlangten die Kündigungen ihre Wirksamkeit. Wenn man nun der Falschangabe der Prämien die Bedeutung eines dermassen wesentlichen Mangels geben würde, der diesen Wechsel aufheben würde, könnte eine Versicherungslücke entstehen, indem nämlich kein Wille mehr bestünde, bei den alten Versicherern zu bleiben, jedoch ein neues Versicherungsverhältnisses nicht zustande gekommen wäre. 


         Allerdings ist anzumerken, dass es vorliegend fraglich erscheint, ob der Beschwerdeführer überhaupt der Ansicht war, nicht bei der Beschwerdegegnerin versichert zu sein. Zwar hat er bis anhin überhaupt keine einzige Prämie des Jahres 2002 bezahlt (Urk. 19). Gleichzeitig hat er sich aber auch nicht um einen anderen Krankenversicherer für das Jahr 2002 bemüht und seitens der Ehefrau des Versicherten wurde Ende 2002 der Futura eine Rechnung zur Begleichung eingereicht (Urk. 20/13, 20/14). Seine Berufung auf das Nichtzustandekommen des Versicherungsverhältnisses mit der Beschwerdegegnerin erscheint daher zumindest als etwas widersprüchlich.


4.3.4 Dennoch ist davon auszugehen, dass dem Beschwerdeführer hinsichtlich der Prämien eine falsche Auskunft erteilt worden ist, die im öffentlichen Recht die Notwendigkeit eines Vertrauensschutzes nach sich ziehen kann (vgl. BGE 112 V 124). Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ist das Verhalten des Agenten, den die Beschwerdegegnerin selber als Mitarbeiter der Groupe Mutuel bezeichnet (Urk. 3/2), ihr als Behörde zuzurechnen, auch wenn dieser als unabhängig bezeichnet wird. Die Unrichtigkeit der Auskunft war für den Beschwerdeführer und seine Frau auch nicht ohne Weiteres erkennbar. Es kann offen bleiben, ob der Beschwerdeführer und seine Familie das Verhältnis mit der Beschwerdegegnerin nicht eingegangen wären, wenn sie Kenntnis von den richtigen Prämien gehabt hätten, und sich um weitere günstigere Angebote bemüht hätten. Denn selbst wenn sämtliche Voraussetzungen des Vertrauensschutzes gegeben wären (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223), kann sich der Beschwerdeführer nicht darauf berufen. 


         Hinsichtlich der Folgen des Vertrauensschutzes ist gleich zu verfahren, wie wenn eine falsche Auskunft im Zusammenhang mit einer Prämienerhöhung gegeben wurde. Gerechtfertigt ist somit eine Prämienreduktion, die allerdings zu befristen ist (Eugster, a.a.O., S. 19 Rz 35). Denn auch das Verhalten der versicherten Person ist nach Treu und Glauben zu würdigen, und es ist ihr zuzumuten, die notwendigen Schritte zu unternehmen, um aus diesem Vertrag, wenn sie ihn so nicht gewollt hat, auszutreten. Somit ist von einer Prämienreduktion bis zum nächst möglichen Kündigungstermin auszugehen, der erstmals nach Ablauf des ersten Kalendersemesters war (Art. 7 Abs. 1 KVG, Allgemeine Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin Urk. 7/1 Art. 11 Ziff. 1). Für die Zeit danach ist demzufolge von einem seitens der versicherten Person nun genehmigten Verhältnis auszugehen, und es sind die ordentlichen Prämien des Versicherers massgebend.


4.3.5 Vorliegend sind die Prämien der Monate Juli bis September 2002 strittig. In jenem Zeitpunkt hätte der Beschwerdeführer schon längstens aus dem Versicherungsverhältnis mittels einer Kündigung austreten können. Dies hat er jedoch nachgewiesenermassen erst am 29. November 2002 gemacht (Urk. 3/1), zuvor hat er nach eigenen Angaben einfach die Einzahlungsscheine an die Beschwerdegegnerin zurückgeschickt, was nicht als Kündigung gelten kann, die Prämien von Januar bis Juni 2002 wurden schliesslich vom Gemeinwesen übernommen (Urk. 25/1, 25/2). 


4.4 Zusammengefasst ist von einem Versicherungsverhältnis des Beschwerdeführers, seiner Frau und des Sohnes mit der Beschwerdegegnerin während des Jahres 2002 auszugehen, wobei die ausstehenden Prämien der Monate Juli bis September 2002 gesamthaft Fr. 1'419.-- (6 x Fr. 214.70 + 3 x Fr. 43.60) betragen haben. 


4.5     Dem Beschwerdeführer und seiner Familie wurde am 15. November 2001 eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2002 von gesamthaft Fr. 3'840.-- zugesprochen. Davon wurden Fr. 2'280.-- an die Assura und Fr. 1'560.-- an die Sanitas überwiesen (Urk. 20/20), was von diesen beiden Versicherern nicht bestritten wird. Die Sanitas hat den ihr bezahlten Betrag mittlerweile dem Versicherten überwiesen (Urk. 31). Auch die Assura erstattete nach Abzug ausstehender Forderungen den Restbetrag der gewährten Prämienverbilligung dem Beschwerdeführer und seiner Familie (Urk. 29), was von diesem ebenfalls nicht bestritten wird. Damit fällt eine weitere Prämienreduktion hinsichtlich der vorliegend strittigen Prämien der Beschwerdegegnerin ausser Betracht.


4.6     In betraglicher Hinsicht verlangt die Beschwerdegegnerin neben den ausstehenden Prämien Fr. 60.-- für Mahnkosten und Fr. 30.-- für zusätzliche Kosten für die Eröffnung eines Dossiers. 


         Gemäss Art. 17 Ziff. 2 lit. a der Allgemeinen Vertragsbedingungen sind die Prämien im Voraus zu bezahlen. Die Prämien, Franchisen oder Selbstbehalte sind innert 30 Tagen ab Erhalt der Rechnung zu bezahlen. Nach Ablauf dieser Frist kann die Kasse Verzugszinsen sowie Mahngebühren erheben (Urk. 7/1).


         Damit sind die Mahnkosten von Fr. 60.-- ausgewiesen, nachdem der Beschwerdeführer für die ausstehenden Prämien immer wieder gemahnt werden musste (Urk. 7/5-12). Hingegen gibt es keine Grundlage für weitere Umtriebskosten und damit für die Fr. 30.--, die demnach nicht geschuldet sind. Die Verzugszinsen auf die Prämienschuld von Fr. 1'419.-- von 5 % sind aus übergangsrechtlichen Gründen erst seit 1. Januar 2003 geschuldet (Kieser, ATSG-Kommentar, Rz. 26 zu Art. 26). Nicht geschuldet sind hingegen Verzugszinse auf Mahnkosten, weshalb diese nicht zur Prämienforderung geschlagen werden dürfen.


         Die Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen.


 


 


Die Einzelrichterin erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer der Futura caisse-maladie et accidents Fr. 1'419.-- zuzüglich 5 % Verzugszins ab 1. Januar 2003 sowie Fr. 60.-- Mahnkosten schuldet, und es wird der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. C.___ des Betreibungsamtes X.___ (Zahlungsbefehl vom 22. November 2002) in diesem Umfang aufgehoben. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- R.___ 


- Futura caisse-maladie et accidents


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).