zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00093 · 2017-02-17 · de
Operative Narbenkorrektur: Krankheitswert ist gegeben und WZW-Kriterien sind erfüllt, weswegen Anspruch auf Kostenübernahme zu Lasten der OKP besteht.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00093
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil vom 17. Februar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung für X.___, ge
boren 1969, führt die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA)
. Dr. med. Y.___, Leiter des ärztlichen Dienstes der Justiz
vollzugsan
stalt (JVA) Z.___, in welcher der Versicherte sich im Straf
vollzug befin
det, stellte im Oktober 2012 ein Gesuch um Kostenübernahme für eine plastisch-chirurgische Korrektur von schmerzhaften und die Bewe
gung ein
schrän
kenden Narben im Rumpf- und Bauchbereich (Urk. 7/2). Am 10. Juli 2013 (Urk. 3/3/7; vgl. auch Urk. 7/12) erteilte die SWICA Kosten
gutsprache für eine operative abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontraktur durch Z-Plastiken im Rahmen einer stationären Behandlung im Spital in A.___ (vgl. Urk. 7/10). 
1.2
    
Am 29. Januar 2015 gelangte Prof. Dr. B.___, Direktor der Klinik für Plas
tische Chirurgie und Handchirurgie des Universitätsspitals C.___, an die SWICA, wies darauf hin, die Narbenproblematik bestehe weiterhin, da die seinerzeit vorgesehene Behandlung im Spital nicht stattgefunden habe, und ersuchte um Kostengutsprache für eine Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe mit Direktverschluss und postoperativer Radiotherapie. Vorgesehen sei ein tagesklinischer operativer Eingriff mit anschliessender 
am
bulanter Nachbestrahlung (drei- bis fünfmal; Urk. 7/15). Nachdem die SWICA
 mit Schreiben vom 17. Februar 2015 in Aussicht gestellt hatte, das 
Gesuch abzulehnen (Urk. 7/16), erneuerte Prof. 
B.___
 dieses am 27. Febru
ar
 2015, namentlich unter Hinweis auf die mit der Narbe verbunde
nen funk
tionellen Einschränkungen (Urk. 7/17). Nach Einholung einer medizi
nischen Empfehlung ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___, Facharzt 
FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie (vgl. Urk. 7/19), ver
n
einte
 die SWICA mit Verfügung vom 2. Juli 2015 eine Kos
tengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur durch Prof. B.___ mit anschliess
ender Radiotherapie (Urk. 7/21). Die vom Ver
sicherten dagegen erhobene Ein
sprache (Urk. 7/22) wies die SWICA mit Ein
spracheentscheid vom 24. September 2015 ab (Urk. 2 = 7/25). 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 24. September 2015 erhob der Versi
cherte am 22. Oktober 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der ange
fochtene Entscheid sei aufzuheben und zur Neubeurteilung der Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Kostengutsprache für die geplante operative Narbenkorrektur mit anschliessender Radiotherapie sei zu erteilen. Eventualiter sei abzuklären, in welchem Mass und Umfang das Leiden durch die geplante Operation gemildert werden könne respektive welche Folgen die Nicht-Durchführung der Massnahme hätte (Urk. 1). Die SWICA beantragte in 
der Beschwerdeantwort vom 3. November 2015 die Abweisung der Be
schwer
de
. Eventualiter sei die Beschwerde im Sinne der dem Beschwer
deführer am 30. Juli 2013 erteilten Kostengutsprache für die Narbenkorrek
tur im Spital A.___ gutzuheissen (Urk. 6). In verschiedenen weiteren Ein
gaben beton
te der Beschwerdeführer die Dringlichkeit der geplanten operati
ven Mass
nahme (Urk. 9, Urk. 11, Urk. 14). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die 
Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
. Die Leistungen umfassen die Kosten für Untersu
chungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen (Art. 25 Abs. 2 KVG). Zur Krankheitsbehandlung gehören nur Massnahmen, die diagnostischen, thera
peutischen oder pflegerischen Charakter haben. Krankheit im Rechtssinne (vgl. Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi
che
rungsrechts; ATSG) ist jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geisti
gen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist, und eine medizinische Be
hand
lung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Beein
träch
tigung der Gesundheit ist als Funktionsstörung verursacht durch pa
tho
logi
sche Prozesse zu verstehen (vgl. dazu Gebhard Eugster, Krankenversi
cherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Aufl., Zü
rich 2016, S. 492 Rz 284 u. S. 514 ff. Rz 353 ff. mit Hinweisen). 
1.2
    
Nach der Rechtsprechung über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E.
 
2 mit Hinweisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten ästhetischen Mangel 
- namentlich aufgrund von Narben - 
grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versicherten Krankheitsrisiko zählt. Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medi
zinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar.
 
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor al
le
m ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E.
 
4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden 
oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies g
ilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglich
keit erheblich einschränke
n (Urteile des Bundesgerichts K 
135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2
2. 
Juni 2005 E. 2.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt zur Begründung ihres Entscheides fest, im Jahre 2012 habe der Beschwerdeführer als Grund für die Narbenkorrektur er
hebliche Schmerzen geltend gemacht. Nach Durchführung von Abklärungen sei die Indikation bejaht und die Kostengutsprache erteilt worden. Da die Be
handlung trotz Kostengutsprache über Jahre nicht durchgeführt worden sei, könne die Notwendigkeit nun aber nicht mehr bejaht werden. Eine Beein
trächtigung der Arbeitsfähigkeit durch die Narbe sei nicht belegt. Es mangle auch an einer erheblichen ästhetischen Beeinträchtigung. Die Narben befän
den sich im Bauchbereich und nicht etwa im Gesicht. Der Beschwerdeführer habe verschiedene Gründe angegeben, weswegen die Operation im Spital A.___ unterblieben sei, jedoch seien diese weder belegt noch nachvollziehbar. Prof. B.___ habe in seinem Bericht vom 27. Februar 2015 lediglich Ein
schränkungen bei Bewegung und Sport erwähnt. Hinzu komme, dass die nun
mehr vorgesehene Behandlung nicht wirtschaftlich sei. Insbesondere die Not
wendigkeit der Radiotherapie werde bestritten. Zweifelhaft sei schliesslich die Compliance des Beschwerdeführers, der sich im Strafvollzug befinde (Urk. 2 S. 3 ff. Ziff. 2 ff., Urk. 6 S. 3 ff. Ziff. 2 ff.).
2.2
    
Der Beschwerdeführer macht - wie bereits im Einspracheverfahren (vgl. Urk. 7/22
) - geltend, die Beschwerdegegnerin habe die vorgesehene Behandlung von Beginn an abgelehnt, ohne aber die Gründe hierfür genauer dazulegen. Im Gegenteil habe sie festgehalten, dass sie die Operation nicht 
generell für wirkungslos halte (vgl. Urk. 3/3/16). Die Beschwerdegegnerin habe
 kein einziges Mal eine persönliche Untersuchung veranlasst, gleichwohl ziehe sie die fachärztlichen Empfehlungen der behandelnden Ärzte in Zwei
fel. Dieses Vorgehen sei nicht nachvollziehbar. Die bestehenden Narben und die damit verbundenen Beeinträchtigungen seien genügend dokumentiert und könnten daher nicht in Zweifel gezogen werden. Ebensowenig könne von fehlendem Leidens
druck gesprochen werden. Die im Strafvollzug begonnene Ausbildung in der Bäckerei habe er wegen der Narbenproblematik wieder abbrechen müssen. Auch die hernach begonnene Ausbildung in der Druck
e
rei könne er aufgrund der Narbensituation nur eingeschränkt absolvieren. Eine aufrechte Haltung sei schmerzfrei nicht möglich. Die Behandlung im Spital A.___ sei abge
brochen worden, weil anstelle des anfänglich vor
gesehenen Chirurgen eine andere Ärztin den operativen Eingriff auf eine andere Weise habe durchfüh
ren wollen. Nach Rücksprache mit dem Arzt seines Vertrauens (Dr. Y.___) habe er die weitere Behandlung abgebrochen. Für ihn als Strafgefangenen sei es nicht möglich gewesen, unverzüglich eine alternative Behandlung zu evaluieren. Dies sei in seiner Situation ein auf
wändiges Unterfangen. Auch die Beschwerdegegnerin mit ihrer ablehnenden Haltung habe dazu beigetra
gen, dass ein operativer Eingriff bislang unter
blieben sei (Urk. 1 S. 5 ff.). 
3.
3.1
    
Das im Oktober 2012 gestellte Kostengutsprachegesuch für die operative Narbenbehandlung im Spital A.___ (Urk. 7/2) gedachte die Beschwerde
geg
nerin anfänglich abzulehnen (vgl. Urk. 7/7, Urk. 7/9). Gestützt auf den Kon
siliumbericht des Spitals A.___ vom 21. Juni 2013 (Urk. 7/10) und eine sich nicht in den Akten befindliche vertrauensärztliche Stellungnahme 
er
teilte die Beschwerdegegnerin schliesslich am 30. Juli 2013 Kostengut
sprache
 (Urk. 7/12). Im Konsiliumbericht vom 21. Juni 2013 hatten die Ärzte des Spitals A.___ festgehalten, vor zweieinhalb Jahren sei der Beschwer
de
führer wegen einer Messerstichverletzung abdominell operiert worden. Im Verlauf habe sich eine zunehmend kontrakte Narbe gezeigt (vgl. die foto
grafische Darstellung in Urk. 7/13), die dem Beschwerdeführer nunmehr stark
e Schmerzen bereite. Die Untersuchung habe eine deutliche Kontraktur und Bewegungseinschränkung vor allem beim Aufrichten des Körpers gezeigt. Um Schmerzfreiheit zu erreichen sei der Beschwerdeführer gezwungen, in leicht gebeugter Haltung zu stehen. Aufgrund dieses nicht zumutbaren Um
standes werde eine abdominelle Narbenrevision mit Auflösung der Kontrak
tur durch Z-Plastiken empfohlen (Urk. 7/10). 
3.2
    
Im Schreiben vom 5. Dezember 2014 hielt Prof. B.___ fest, störend seien die mediane Laparatomienarbe (25 cm lang und max. 11 mm breit) sowie vereinzelte dehiszente, teils hypertrophe Narben am Rippenbogen links und thorakal rechts. 2013 sei im Spital A.___ eine Steroidinfiltration der Narbe sowie eine Behandlung mit Silicongelpflastern durchgeführt worden, was zu einer gewissen Verbesserung der Narben- und auch der Schmerz
problematik geführt habe. Mit dem Beschwerdeführer sei die Option einer Narbenkorrektur im Sinne einer Exzision der Narbe und Direktverschluss (mit oder ohne W-Plastiken) mit unmittelbar folgender postoperativer Radiothe
rapie erörtert worden. Die Radiotherapie sei nötig, um eine Keloidbildung zu 
verhindern (Urk. 7/14). Am 29. Januar 2015 ergänzte Prof. 
B.___
, der Ei
n
griff könne tagesklinisch in Narkose in der Klinik für Plastische Chirurgie 
und Handchirurgie des 
P.___
 durchgeführt werden. Die Nachbestrahlung könne
 ambulant (3-5 Sitzungen) in der Klinik für Dermatologie des C.___ er
folgen 
(Urk. 7/15). Am 27. Februar 2015 betonte Prof. 
B.___
, die aktuelle Narben
situation schränke den Patienten bei Bewegung und beim Sport funk
tionell ein. Die geplante Behandlung werde den Zustand verbessern (Urk. 7/17). 
3.3
    
Dr. D.___, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich zunächst in verschiedenen Stellungnahmen ablehnend in Bezug auf eine erneute Kostengutsprache. Insbesondere vertrat er den Standpunkt, der Narbe mit Keloidbildung fehle es am nötigen Krankheitswert, was sich insbesondere daran zeige, dass trotz erstmaliger Kostengutsprache keine Behandlung erfolgt sei. Es sei nicht genügend dargelegt worden, welche Beschwerden die Narbe verursache (Urk. 7/19 S. 1 ff.). Am 27. Mai 2015 hielt Dr. D.___ fest, die WZW-Kriterien (Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit, Wirksamkeit) seien medizinisch wohl erfüllt. Der vertrauensärztliche Dienst stelle die er
folgte Untersuchung nicht in Frage und zweifle weder die Befunde noch das genannte nötige Vorgehen an. Aus diesem Grund seien Untersuchungen durch den vertrauensärztlichen Dienst nicht erforderlich. Wichtig sei indes
sen die Abwägung, ob die nötige postoperative Compliance gegeben sei. Bei fehlender Compliance bestehe die Gefahr einer Verschlechterung trotz Korrek
tur. Der Beschwerdeführer müsse durch die operierenden Ärzte gut auf die nötige Compliance vorbereitet werden. Die WZW-Kriterien seien wie gesagt erfüllt. Bezüglich der juristischen Zweckmässigkeit gelte es angesichts der nicht in Anspruch genommenen Behandlung im Spital A.___ und der drohenden mangelhaften Compliance postoperativ die Lage abzuschätzen. Aus medizinischer Sicht wolle er (Dr. D.___) nur das Beste für den Beschwerdeführer, aber mit der Nachbehandlung nach dem komplexen Ein
griff scheine es schwierig zu werden. Gegebenenfalls sei es für den Be
schwer
deführer günstiger, sich nach dem Gefängnisaufenthalt der Behand
lung zu unterziehen (Urk. 7/19 S. 5). 
4.
4.1
    
Anfängliche medizinische Vorbehalte (fehlender Krankheitswert) verwarf der 
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seiner jüngsten Stellungnahme u
nd bejahte nunmehr ausdrücklich nicht nur die Zweckmässigkeit und Wirksam
keit der Behandlung durch die Ärzte des C.___, sondern auch die Wirtschaft
lichkeit der Massnahme. Nachdem bereits die Ärzte des Spitals A.___ darauf hingewiesen hatten, die Narbe respektive deren Verhärtung (Keloid
bildung) verhindere es, dass der Beschwerdeführer beschwerdefrei aufrecht stehen könne, ist der Krankheitswert ohne weiteres zu bejahen. So
weit die 
Be
schwerdegegnerin eine andere Auffassung vertritt (im Vordergrund stehen
de kosmetische Motive), kann ihr nicht gefolgt werden. Einer Arbeits
unfähigkeit bedarf es im Übrigen nicht zur Bejahung des für die Leistungs
pflicht nötigen Krankheitswerts (vgl. Art. 3 Abs. 1 ATSG). 
4.2
    
Die Auffassung, der geplante Eingriff im C.___ sei nicht wirtschaftlich, begründete die Beschwerdegegnerin im Übrigen nicht näher (vgl. Urk. 6 S. 4 Ziff. 3). Weitere Darlegungen dazu wären umso erforderlicher gewesen, als nicht nur die behandelnden Ärzte, sondern auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Wirtschaftlichkeit der Behandlung ausdrücklich bejahte. Ebenso wenig begründete die Beschwerdegegnerin ihre Behauptung, 
die nach der Operation vorgesehene Radiotherapie sei nicht notwendig (Urk.
 6 S. 4 Ziff. 3). Tatsächlich dient diese dazu, einer erneuten Keloidbil
dung vorzubeugen (Urk. 7/14). Weder die Argumente der Beschwerdegegne
rin noch die Akten geben zu Zweifeln Anlass, dass die von Prof. B.___ emp
fohlene Behandlung zweckmässig, wirksam und wirtschaftlich ist. Auch der Vertrauensarzt Dr. D.___ kam zu keiner abweichenden Schlussbe
ur
teilung. 
4.3
    
Bedenken äusserte dieser einzig betreffend die Compliance des Beschwerde
füh
rers im Zusammenhang mit der nötigen postoperativen Behandlung (Radio
t
herapie). Aufgrund welcher Vorkommnisse respektive aus welchen Gründen er von einer mangelnden Compliance ausging, bleibt offen. Der Ver
trauens
arzt äusserte sich nicht weiter zu seinen Befürchtungen. Die Nach
behandlung erschöpft sich gemäss den Darlegungen von Prof. B.___ in der bereits erwähnten Nachbestrahlung. Erforderlich sind drei bis fünf am
bu
lante Sit
zungen (Urk.  7/15). Da sich der Beschwerdeführer im Strafvollzug befindet und in diesem vom Gefängnisarzt Dr. Y.___ betreut wird (vgl. auch Urk. 3/2, Urk. 7/2), ergeben sich jedoch hinsichtlich der Compliance keine begründeten Be
denken. Die tatsächliche Teilnahme an der ambulanten Nach
behandlung kann durch den gefängnisärztlichen Dienst gewährleistet werden.
 Über die Durchführung der gesamten Behandlung haben sich die Strafanstalt Z.___
 und Prof. 
B.___
 im Übrigen bereits verständigt (vgl. Urk. 3/3/9
). Auch die Einhaltung weiterer ärztlicher Anordnungen, insbeson
dere die Ein
nahme von Medikamenten, kann durch den gefängnisärztlichen Dienst hin
reichend sichergestellt werden. 
4.4
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Narbenkontraktur des Beschwerde
führers Krankheitswert aufweist, die von Prof. 
B.___
 vorge
sehene Behand
lung 
gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung wirksam, zweckmässig und wirt
schaft
lich ist und bezüglich der Compliance des Be
schwerdeführers keine Bedenken angebracht sind. Die Kostengutsprache für die Behandlung hat die Beschwerdegegnerin somit zu Unrecht nicht erteilt. Der Beschwerdeführer hat Anspruch auf die Übernahme der Behandlungs
kosten zu Lasten der Grund
versicherung. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der
 
Beschwerde
 wird der Einspracheentscheid der SWICA Kranken
ver
sicherung AG vom 24. September 2015 aufgehoben und es wird festge
stellt, das
s
 der Beschwerdeführer Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die opera
tive Narbenkorrektur im Universitätsspital C.___ hat (Exzision der Narbe mit Direktver
schluss sowie postoperative Radiotherapie). 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm