zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00184 · 2022-03-08 · de
Keine Zustellung der entscheidrelevanten Aktenbeurteilung vom 15. Mai 2021 vor Erlass des Einspracheentscheides stellt eine schwere, nicht heilbare Verletzung des rechtlichen Gehörs dar.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00184
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Meierhans
Urteil
 vom 
8. 
März 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
MLaw
 
Y.___
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1973, war vom 2
5. 
Juni 2007 bis 3
0. 
April 2020 bei der Kantonspolizei Zürich angestellt und damit bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) für Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert, als er am 3
0. 
April 2020 im Wellnessbereich 
ausrutschte
 
und sich an der rechten S
chulter verletzte 
(vgl. Unfallmeldung vom 
2
2. 
respektive 2
3. 
September 2020
, 
Urk. 
12/A1-A2; 
Urk. 
12/A6). Die AXA erbrachte die gesetz
lichen Leistungen (
Urk. 
12/A5
; 
Urk. 
12/A11
)
.
 
M
it Schreiben vom 
9. 
Dezember 2020 (
Urk. 
12/A10) 
lehnte sie 
eine Leistungspflicht ab dem 
1. 
Januar 2021 ab. Dagegen wurden Einwände erhoben (
Urk. 
12/A13
).
    
Mit Verfügung vom 
7. 
Januar 2021 (
Urk. 
12/A16) stellte die AXA die Versiche
rungsleistungen per 3
1. 
Dezember 2020 ein. Die dagegen vom Versicherten erho
bene Einsprache (
Urk. 
12/A20) wies die AXA mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
9. 
Juli 2021 (
Urk. 
12/A32 = 
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Der Versicherte erhob am 1
4. 
September 2021 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 2
9. 
Juli 2021 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Sache sei zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung an die Vorinstanz zurück
zuweisen. Die Vorinstanz sei zu verpflichten, die Versicherungsleistungen rück
wirkend ab dem 3
1. 
Dezember 2020 bis zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung auszurichten. Eventualiter sei die Vorinstanz zu verpflichten, den Gesundheits
zustand mittels neutraler Expertise und persönlicher Untersuchung abklären zu lassen (
Urk. 
1 S. 2).
    
Die AXA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
9. 
November 2021 (
Urk. 
13) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 2
3. 
November 2021 (
Urk. 
14) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Parteien haben nach 
Art. 
29 
Abs. 
2 der Bundesverfassung (BV) und 
Art. 
42 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG) Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen nicht angehört werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind (
Art. 
42 Satz 2 
ATSG
).
    
Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer einzelnen Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 144 I 11 E. 5.3, 143 V 71 E. 4.1, je mit Hinweisen).
1.2
    
Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt nach der Rechtsprechung, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Adressaten eines Entscheids vor Erlass eines für sie nachteiligen Verwaltungsaktes zum Beweisergebnis Stellung nehmen können. Das Akteneinsichtsrecht ist somit eng mit dem Äusserungsrecht verbunden, gleichsam dessen Vorbedingung. Die Betroffenen können sich nur dann wirksam zur Sache äussern und geeignete Beweise führen oder bezeichnen, wenn ihnen die Möglichkeit eingeräumt wird, die Unterlagen einzusehen, auf welche sich die Behörde gestützt hat (Urteil des Bundesgerichts 9C_803/2019 vom 5. Mai 2020 E. 4.1 mit Hinweis).
    
Das rechtliche Gehör dient in diesem Sinne einerseits der Sachaufklärung und stellt andererseits ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht im Verfahren dar. Daraus ergibt sich, dass der Versicherer, welcher neue Akten beizieht, auf die er sich in seiner Verfügung zu stützen gedenkt, grundsätzlich verpflichtet ist, die Beteiligten über den 
Aktenbeizug
 zu informieren. Das Akteneinsichtsrecht bezieht sich auf sämtliche verfahrensbezogenen Akten, die geeignet sind, Grundlage des Entscheids zu bilden. Die Einsicht in die Akten, die für ein bestimmtes Verfahren erstellt oder beigezogen wurden, kann nicht mit der Begründung verweigert werden, die fraglichen Akten seien für den Verfahrensausgang belanglos. Es muss vielmehr den Betroffenen selber überlassen sein, die Relevanz der Akten zu beurteilen (BGE 132 V 387 E. 3.1 und 3.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli
chen Gehörs führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels in der Sache selbst zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des ange
fochtenen Entscheids (BGE 144 I 11 E. 5.3, 137 I 195 E. 2.2). Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
, 126 V 130 E. 2b mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, 
dass 
das 
Unfalle
reignis 
gestützt auf die über
einstimmenden Beurteilungen der beratenden Ärzte lediglich zu einer vorüber
gehenden Verschlimmerung des aktenkundigen Vorzustandes geführt habe. 
Der beratende Arzt 
Dr. 
med. 
Z.___
 
habe 
einleuchtend erklärt, weshalb die mit der Einsprache geltend gemachte Schulterinstabilität rechts nur möglicherweise auf das Ereignis zurückzuführen sei. Weitere Abklärungen seien nicht erforderlich. Aus den Ausführungen von PD 
Dr. 
med. 
A.___
 könne – aus näher genannten Gründen - keine Kausalität abgeleitet werden. Die Folgen der anlässlich des 
Unfalle
reignisses erlittenen Schulterverletzung seien spätestens am 3
1. 
Dezember 2020 abgeheilt gewesen, womit über diesen Zeitpunkt hinaus kein Anspruch auf weitere Leistungen mehr bestehe (S. 4 f.).
    
In der Beschwerdeantwort (
Urk. 
13) führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, 
dass 
kein Widerspruch zwischen den beiden versicherungsinternen Beurtei
lungen bestehe. Der Unterschied bestehe lediglich darin, dass sich nur 
Dr. 
med. 
Z.___
 mit der neuen Diagnose der Schulterinstabilität auseinandergesetzt habe, da die diesbezüglichen Berichte erst nach Verfügungserlass eingegange
n seien 
(S. 4 ff.). Da dem Beschwerdeführer die 
Aktenbeurteilung
 von 
Dr. 
med. 
Z.___
 erst mit dem 
Einspracheentscheid
 zugestellt worden sei, liege eine leichte Gehörsver
letzung vor, welche geheilt werden könne (S. 7 f.).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Stand
punkt
 (
Urk. 
1)
, 
es könne nicht auf die versicherungsinternen Aktenbeurteilungen abgestellt werden (S. 11)
. 
So habe kein lückenloser Befund vorgelegen und eine persönliche Untersuchung wäre notwendig gewesen. 
Die Annahmen in den Aktenbeurteilungen würden nicht begründet
 und es liege ein diametraler Wider
spruch zwischen den 
Aktenbeurteilungen und dem 
Sprechstundenb
ericht vom 2
6. 
Januar 2021
 vor
. Damit bestünden 
erhebliche Z
weifel an den 
Aktenbeurtei
lungen
, auf welche 
folglich
 
nicht abgestellt werden
 könne
. Der erforderliche Nachweis der fehlenden Kausalität könne von der Beschwerdegegnerin nicht erbracht werden, womit die Leistungspflicht bis auf Weiteres – zumindest bis zur Vornahme weiterer Abklärungen – zu bejahen sei (S. 14 ff.).
 
Die Beschwerde
gegnerin habe es 
zudem 
unterlassen, ihm die 
entscheidrelevante
 
Aktenbeurtei
lung vom 1
5. 
Mai 2021 vor Erlass des 
Einspracheents
cheids
 zukommen zu lassen. Dies
 stelle eine schwere Verletzung des rechtlichen G
ehörs dar, welche
 
nicht geheilt werden könne
 (S. 19 f.).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers über den 3
1. 
Dezember 2020 hinaus zu Recht verneint hat.
3.
    
3.1
    
Vorab gilt es 
aufgrund deren formellen Natur 
die vom Beschwerdeführer gerügte Gehörsverletzung zu beurteilen, wonach die Beschwerdegegnerin ihm die 
Akten
beurteilung vom 1
5. 
Mai 2021 
erst mit dem 
Einspracheentscheid
 zugestellt habe (vgl. 
Urk. 
1 S. 
19 f.
).
3.2
    
Die im Rahmen des 
Einspracheverfahrens
 durch 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Chirurgie,
 erstattete Aktenbeurteilung vom 1
5. 
Mai 2021 (
Urk. 
12/M17) diente der Beschwerdegegnerin zur 
Beurteilung der Kausalität 
hinsichtlich 
der 
festgestellten 
hinteren Instabilität bei Labrumläsion des 
rechten 
Schultergelenks (vgl. Berichte von 
PD 
Dr. 
med. 
A.___
 vom 
2. 
Dezember 2020 sowie 
vom 
5. 
und 2
6. 
Januar 2021; 
Urk. 
12/
M11-
M12, 
Urk. 
12/M16)
 und bildete 
diesbezüglich 
die medizinische Entscheidungsgrundlage für den abschlä
gigen 
Einspracheentscheid
 vom 
2
9. 
Juli 2021 (
Urk. 
2). Die Beschwerdegegnerin hat es – wie sie in der Beschwerdeantwort selbst eingestand (vgl. 
Urk. 
13 S. 7) – unterlassen, dem Beschwerdeführer 
diese Aktenbeurteilung 
vor Erlass des nun angefochtenen 
Ei
nspracheentscheids
 zuzustellen. 
Dies stellt – insbesondere da diese Aktenbeurteilung 
die 
wesentliche Grundlage des 
Einspracheentscheids
 bildete (vgl. 
Urk. 
2 S
. 4 f.
) – eine schwere Verletzung des rechtlichen G
ehörs dar.
 
Spätestens im 
Einspracheverfahren
 hat die Verwaltung die allgemeinen Grunds
ätze des rechtlichen Gehörs zu wahren und der versicherten Person oder ihrem Vertreter Einsicht in die Akten zu gewähren, auf deren Grundlage sie den 
Einspracheentscheid
 abstützt. 
Wird nach Erhebung einer Einsprache festgestellt, dass die Entscheidungsgrundlagen unvollständig sind, so ist der Sachverhalt unter Wahrung der Parteirechte zu vervollständigen (BGE 132 V 387 E. 4.1).
    
Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. 
Urk. 
13 S. 7 f.) ist dieser Mangel im vorliegenden Verfahren keiner Heilung zugänglich
 (vgl. zur Möglich
keit der Heilung BGE 142 II 218 E. 2.8.1, 137 I 195 E. 2.3.2)
. Denn es kann nicht Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des recht
lichen Gehörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grund
satz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem von der betroffenen Person allfällig angehobenen Prozess dann behoben würden. Die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass versicherten Personen dadurch eine Instanz verlorengehen kann, wird ihnen zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen (BGE 116 V 182 E. 3c).
3.3
    
Soweit der Beschwerdeführer die Ausrichtung der Versicherungsleistungen rück
wirkend ab dem 3
1. 
Dezember 2020 bis zu
r
 ergänzenden Sachverhaltsabklärung beantragt (vgl. 
Urk. 
1 S. 2), ist er darauf hinzuweisen, dass sich die Frage nach der Notwendigkeit ergänzender Sachverhaltsabklärungen erst stellt, 
wenn eine Beurteilung einer versicherungsinternen Stelle nicht schlüssig ist und die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden kann (BGE 137 V 210 E. 4.4.1.1)
. Dies braucht vorliegend (noch) nicht geklärt zu werden, geht es vorab einzig darum, dem Beschwerdeführer das rechtliche Gehör im 
Einsprachever
fahren
 einzuräumen.
3.4
    
Nach dem Gesagten ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aus formellen Gründen – ungeachtet der materiellen Erfolgsauss
ichten der Beschwerde
 (vorste
hend E. 1.
3
) – aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen, damit sie über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers in einem rechtsgenügenden Verfahren neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollstän
diges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb 
der
 vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädi
gung hat.
 Die Prozessentschädigung ist gemäss 
Art. 
61 
lit
. g 
ATSG
 in Verbindung mit 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) – ohne Rück
sicht auf den Streitwert – nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwie
rigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens zu bemessen. Unter Berück
sichtigung dieser Bemessungskriterien ist die Prozessentschädigung vorliegend auf 
Fr. 
1'200.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
9. 
Juli 2021 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit sie unter Durchführung eines 
rechtsgenüglichen
 
Einspracheverfahrens
 über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’200
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
MLaw
 
Y.___
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensMeierhans