zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00063 · 2024-02-12 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Kniebeschwerden bei vorbestehender Trochleadysplasie wegen anspruchshindernder Gelegenheits-/Zufallsursache verneint. Keine Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Rückfallmeldung für Operationskosten.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00063
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
12. Februar 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Postfach 99, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1998, war als Praktikantin beim Verein 
Y.___
 
obligatorisch bei der 
Helvetia Schweizerische Versicherungs
ge
sellschaft AG 
(nachfolgend: Helvetia) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 10. November 2015 auf der Treppe ausrutschte
 und sich das linke Knie verdrehte
 
(
Urk. 8/1/1, U
rk. 
8/3/3-5, Urk. 
8/9/1, Urk. 8/10/1
). Die Erstbehandlung erfolgte 
gleichentags
 durch 
med.
 
pract
. 
Z.___
, praktischer Arzt
,
 
der 
auf
grund seiner klinischen Untersuchung ohne Röntgenbild die Diagnose einer Knie
gelenksdistorsion links und die Differentialdiagnose einer 
Unhappy
 
Triad
 stellte
 (Urk. 8/10)
. 
Die am 12. November 2015 erstellte Magnetresonanztomo
graphie (MRT) des linken Kniegelenkes zeigte gemäss dem Bericht 
des Röntgeninstituts 
A.___
 gleichen Datums 
eine nach lateral subluxierte 
Patella mit Knorpelschaden
, 
Begleiterguss
 und 
Ruptur 
des 
Bandapparates, am ehesten einem Status nach Patellaluxation entsprechend (Urk.
 
8/30/2). Die Weiter
behandlung erfolgte 
mittels konservativer Therapie (Stockentlastung, Physio
therapie, 
Taping
 etc.) 
in der
 
Klinik B.___
, wo die Diagnose eine
s
 Status nach Knieluxation links am 10. November 2015 (Erstereignis) gestellt wurde
 
(Berichte vom 2
0. 
November 2015 und 5. Januar 2016; Urk. 8/1
, 
Urk. 8/19/5-6
)
,
 und bei 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Innere Medizin, (Bericht
e
 vom 2
0. 
Januar 2016
 und 13. April 2016
; Urk.
 
8/21
, Urk. 8/33
)
. 
Die Helvetia erbrachte für die Folgen des Unfalls vom 10. November 2015 die gesetzlichen Leistungen. 
Der Abschluss der Behandlung 
in der 
Klinik B.___
 erfolgte am 
5. 
April 2016 (Urk. 8/69) und 
bei Dr.
 
C.___
 am 13.
 
April 2016
 bei auslaufender 
Physiotherapie (Urk. 8/33/1, Urk. 8/37, Urk. 8/
40
).
1.2
    
X.___
 war 
in der weiteren Folge 
als Angestellte bei der Stiftung 
D.___
 
obligatorisch 
bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 
2. 
Dezember 2021 beim Laufen auf eine Roll
treppe eine Stufe verfehlte und sich dabei erneut ihre linke Kniescheibe ausrenkte (
Urk. 8/51/5, Urk. 8/51/12, 
Urk. 8/51/37-38, 
Urk. 8/51/101). Am 
9. 
Februar 2022
 wurde das linke Knie 
in der 
Klinik B.___
 
operiert (Urk. 8/
51/
65-66
, Urk. 8/51/83
).
 
Die Helsana verneinte 
aufgrund des Vorzustandes 
eine Unfall
kausalität dieser Operation mit dem Ereignis vom 
2. 
 Dezember 2021 und 
schloss auf Eintritt des Status quo sine per 
8. 
Februar 2022, weshalb sie
 ihre Leistungen mit Verfügung vom 3.
 
Februar 2022 per 9.
 
Februar 2022 ein
stellte (Urk
. 8/
51/44-45
)
. Dies bestätigte sie
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 28. Juni 2022 (
Urk. 
8/51/111-113, Urk. 8/51/101-103).
 
1.3
    
Nachdem die Helsana der Helvetia das Unfall
ereignis
 vom 2.
 
Dezember 2021
 
am 14. Januar 2022 zur Kenntnis gebracht
 und in diesem Zusammenhang deren Akten zum Ereignis vom 1
0. 
November 2015 bestellt 
hatte (
Urk. 
8/41)
,
 holte die Helvetia 
die Akten der 
Helsana 
zu
m
 Ereignis
 
vom 
2. 
Dezember 2021 
ein 
(Urk.
 
8/50-52)
 und nahm die Prüfung ihrer Leistungspflicht im Rahmen eines Rückfalls auf (Urk. 8/70). 
X.___
 gab
 
am 30. August 2022 (Urk. 8/72) 
das radiologische Gutachten von PD Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Radiologie, vom 4.
 
August 2022 zu den Akten (Urk.
 
8/
73
).
 Am 31. August 2022 erstellte der Vertrauensarzt Dr.
 
med. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, im Auftrag der Helvetia (Urk. 8/74) eine Aktenbeurteilung
 (Urk. 8/75)
,
 
namentlich zur Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang
 
zwischen dem Unfall vom 10. November 2015 und den 
Beschwerden 
am linke Knie 
nach dem Unfall vom 2.
 
Dezember 2021 
sowie
 der Operation vom 9. Februar 202
2 (Urk. 8/75/9-11)
.
 Gestützt darauf verneinte die Helvetia mit Verfügung vom 5. September 2022 den Kausalzusammenhang zwischen der Operation vom 9. Februar 
2022 samt deren Folgen am linken Knie
gelenk und dem Unfall vom 10. November 2015 und verneinte ihre Leistungs
pflicht ab dem 27. Juli 2016 (Urk. 8/80/2). 
X.___
 erhob dagegen mit Schreiben vom 5. Oktober 2022 Einspr
a
che (Urk. 8/
84
)
, welche die Helvetia 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 
12. April
 
2023 
abwies (
Urk. 
2 S. 
22 = Urk. 8/91/22
).
2.
    
Hiergegen erhob 
die
 Versicherte mit Eingabe vom 
27. April 2023 
Beschwerde und beantragte, der 
Einspracheentscheid
 vom 
12. April 2023
 sei aufzuheben 
und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen; eventualiter sei ein gericht
liches orthopädisches Gutachten einzuholen und hernach sei über ihre gesetz
lichen Ansprüche zu entscheiden 
(Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 
2. Juni 2023
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
7
 S. 2)
. In der Replik vom 10. Juli 2023 hielt die Beschwerde
führerin 
an ihren Anträgen fest 
(Urk. 12 S. 3)
. Die Beschwerdegegnerin blieb in der Duplik vom 29. August 2023 ebenfalls bei ihrem Antrag (Urk. 15 S. 6), was der Beschwerdeführerin am 31. August 2023
 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 
16
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 
1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier 
betreffende 
Unfall hat sich im November 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden. 
2.
2.
1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer
den 
 soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorlie
gen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 Abs. 2 UVG) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetre
tenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
2
.2
2.2.1
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit ein
getreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be
jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un
fall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper
liche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.2.
2
    
04.2021
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, 
wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der all
gemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
getretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 3.4).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (
vgl. BGE 138 V 248 E. 4, 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/
bb
 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_640/2022 vom 9. August 2023 E. 4
).
2.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfall
versicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit 
Hinweisen).
 
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand
 noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfall
versicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
 
2.4
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders
gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 144 V 245 E. 6.1, 118 V 293 E. 2c, je mit Hinweisen)
.
 
2
.5
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 
145 V 97 E. 8.5, 
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des angefochtenen 
Einsprache
entscheids
 aus, 
es könne 
auf die Ausführungen von Dr.
 
F.___
 
in dessen Aktenbeurteilung 
vom 31.
 
August 2022
 abgestellt werden
,
 der sich mit den Argumenten 
des beratenden Arztes der Helsana,
 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 
(Urk. 8/51/40-42, Urk. 8/51/91-94
)
,
 und 
von 
Prof. 
Dr.
 med. 
H.___
, leitender Oberarzt der Hüft- und Kniechirurgie
 der 
Klinik B.___
, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie (
Urk. 8/
51/50, Urk. 8/51/115
)
, 
auseinander
ge
setz
t
 
und
 auf die radiologische Beurteilung 
von PD Dr. 
E.___
 
(Urk. 8/73) 
Bezug 
ge
nommen habe
. Ausserdem habe er 
seine medizinische Beurteilung auf die medizinische Fachliteratur 
abgestellt. Gemäss der Aktenbeurteilung von Dr. 
F.___
 könne 
die Kniescheibe bei der vorliegenden 
prädispositionellen
 anatomischen 
Fehlentwicklung mit 
Trochleadysplasie
 
vom Typ B nach 
Dejour
 
selbst bei banalen Anlässen luxieren
. Daher 
sei davon auszugehen, dass b
ereits das Grundereignis im Jahr 2015 nicht die natürlich kausale Ursache der fest
gestellten Patellaluxation am linken Knie dargestellt
 habe, zumal beim Unfall
ereignis vom 10. November 2015 kein adäquates Trauma (Sturz oder seitliches Anpralltrauma
; «Impact»
) 
stattgefunden habe
. 
Kausale Ursache der habituell ent
standenen Läsion sei gemäss Dr. 
F.___
 die krankhafte Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers. Das Ereignis vom 1
0. 
November 2015 stelle somit ein banales Ereignis dar, das beliebig austauschbar sei und somit eine Zufalls
ursache darstelle. 
Aber 
s
elbst
 
wenn von einem kausalen Zusammenhang zwischen den Kniebeschwerden links und diesem Ereignis ausgegangen würde, habe dies lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes im linken Knie geführt. Der kausale Zusammenhang sei mit Erreichen des 
S
tatus quo sine am 2
6. 
Juli 2016 weggefallen. 
Somit
 
bestehe
 
jedenfalls 
bezüglich der
 ab dem 26.
 
Juli 2016 beklagten Beschwerden am linken Knie kein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfall vom 10. November 201
5. 
Daher könne es sich bei den Beschwerden am linken Knie infolge des Ereignisses vom 2. Dezember 2021 auch nicht um einen Rückfall oder um Spät
folgen zum Unfall vom 10. November 2015 handeln. 
Sie, die Beschwerde
gegnerin
,
 sei daher für die beklagten Beschwerden nicht leistungspflichtig 
(Urk. 2 S. 
1
8
 ff.).
3
.2
    
Die Beschwerdeführerin
 wendet dagegen ein, 
es treffe nicht zu, dass die Erst
luxation am 10. November 2015 nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe und daher keine Leistungspflicht für die operative Behandlung bestehe. 
Wie der Analyse von PD 
Dr. 
med. 
E.___
 zur Bildgebung vom 12. November 2015 entnommen werden könne, sei 
es 
anlässlich des Unfalls vom 10. November 2015 zu einer objektivierbaren strukturellen Läsion gekommen, und zwar zu einem ausgedehnten frischen Knorpeldefekt der retropatellaren Gelenkfläche, einer Teilablösung des 
medialen patellofemoralen Bandes (
MPFL
)
 mit Ruptur am femoralen Ansatz und zwei freien 
osteochondralen
 Gelenks
körpern direkt angrenzend an die femoropatellaren Knorpeldefekte im lateralen 
Gelenksrecessus
.
 Auch könne aufgrund des MRT vom 12.
 
November 2015 und der Befunde (Schwellung und Erguss) aufgrund der Konsultation bei 
Dr. 
I.___
 
vom 2
0. 
November 2015 nicht bestritten werden, dass sie sich am 10.
 
November 2015 eine Patellaluxation zugezogen habe.
 
Auf die Beurteilung
 von Dr. 
F.___
, der sich als Einziger gegen die Beurteilungen von PD 
Dr. 
med. 
E.___
, 
des
 beratenden Arzt
es 
der Helsana
 (Unfall AG)
, 
Dr. G.___
, und 
gegen jene 
der behandelnden Ärzte stelle,
 
könne nicht abgestellt werden. Die
 Ausführungen 
von Dr. 
F.___
 
seien mit Blick auf die Rechtsprechung zur Teilursächlich
keit eines 
Beschwerdebildes, wonach eine solche genüge und sich die Leistungs
pflicht des obligatorischen Unfallversicherers auch auf mittelbare 
beziehungs
weise
 indirekte 
Unfallfolgen erstrecken würden, bedeutungslos. 
Die vor
bestehende leichtgradige 
Trochleadysplasie
 sei ein mitursächlicher Faktor für die Erstluxation gewesen. Gleichwohl sei durch den Unfall vom 1
0. 
November 2015 (Ausrutschen im Treppenhaus) ein Ereignis eingetreten, das die krankhafte Problematik objektivierbar verschlimmert habe. 
Der Unfall und der Vorzustand hätten derart zusammengewirkt, dass eine gemeinsame Verursachung des Gesundheits
zustandes zu bejahen sei.
 Die anlagebedingte Konstellation 
werde nicht bestritten, 
trete jedoch in den Hintergrund, da ein geeigneter Unfall mit entsprechender frischer Läsion vorliege. Die Ausführungen der Beschwerde
gegnerin über einen «fehlenden Impact» seien haltlos, denn es würden bereits andere Hergänge wie etwa ein falscher Schritt, eine Drehung oder ein unglück
licher Zusammenprall ausreichen, um eine Patella zu luxieren. Das Ereignis vom 1
0. 
November 2015 stelle auch kein beliebig austauschbares Ereignis dar und bis zu jenem Zeitpunkt habe auch keine Degeneration vorgelegen. Es sei somit nicht haltbar, einzig eine vorübergehende Verschlimmerung anzunehmen. 
Die Beschwerdegegnerin habe
 aber
 
(zumindest) 
eine unfallbedingte vorübergehende Verschlimmerung einer bestehenden anlagebedingten 
Trochleadysplasie
 vom Typ
 
B anerkannt und die gesetzlichen Leistungen erbracht. 
Der Status quo sine könne 
indes 
nur operativ erreicht werden. Die am 9.
 
Februar 2022 durchgeführte Operation
, bei der auch eine Rekonstruktion des MPFL und eine Sanierung des Knorpeldefektes vorgenommen worden sei
en
,
 sei der Behebung des am 10. November 2015 entstandenen Gesundheitsschadens geschuldet.
 Auch wenn die Operation primär
 
wegen der Anlagestörung vorgenommen worden sei, sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die MPFL-Plastik auch der (vorzeitigen) Beseitigung der Unfallfolgen gedient habe, weshalb der Unfall
versicherer gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
1 UVG für die Kosten der Operation und der an
schliessenden zweckmässigen Behandlung aufzukommen habe. Dies gelte umso mehr, als aufgrund der vorliegenden Akten nicht gesagt werden könne, dass die Operation vom 9.
 
Februar 2022 überwiegend wahrscheinlich auch ohne den Un
fall vom 10.
 
November 2015 im selben Zeitpunkt notwendig geworden wär
e
. D
ie medizinischen Berichte liessen 
ferner 
nicht darauf schliessen, dass der Unfall vom 10.
 
November 2015 jede - auch nur teilweise - kausale Bedeutung verloren habe 
(Urk. 1 S. 
4
 
f
f.
, Urk. 12 S. 3 ff.
).
3
.3
3.3.1
    
Es ist unstrittig und ausgewiesen, dass
 
die Beschwerdeführerin am 
10. November 2015 eine
n
 Unfall mit Beteiligung des linken Knies erlitt (Urk. 8/1/1, Urk. 8/3/3-5, Urk. 8/9/1, Urk. 8/10/1), woraufhin eine Patellaluxation am linken Kniegelenk festgestellt wurde (
Urk. 8/1, 
Urk. 8/30/2). 
Für 
diesen
 Unfall ist unstrittig die Beschwerdegegnerin als Unfallversicherer zuständig.
    
Weiter ist aktenkundig, dass 
sich 
die Beschwerdeführerin 
im Spätsommer 2018 
nunmehr
 am rechten Knie 
eine erstmalige Patellaluxation rechts zuzog bei
 unter
liegenden morphologischen Instabilitätskriterien wie femorale
m
 Valgus, 
Troch
lea
-D
y
s
pl
a
sie
, lateralisierter patellofem
o
r
a
l
er
 Artikulation und Knorpelschaden 
im Bereich der
 
Patellarückfläche
 
(Berichte der 
Klinik B.___
 vom 8. November 2018 und vom 27. Februar 2019; Urk. 8/51/74-77)
. D
as rechte Kniegelenk 
wurde 
gemäss dem Bericht der 
Klinik B.___
 vom 28. Dezember 2021 vor 2,5 Jahren, mithin 
(ungefähr) Mitte 2019
, 
operiert (Urk. 8/51/79-80
). Ein Unfallgeschehen und ein zuständiger Unfallversicherer sind
 in Bezug auf
 diese Gesundheitsbeein
trächtigung nicht aktenkundig. 
Unstrittig ist insbesondere, dass die Beschwerde
gegnerin bezüglich der Beschwerden am rechten Knie nicht leistungspflichtig ist. 
    
Fest steht
 
ferner
, dass die Beschwerdeführerin am 2. Dezember 2021 eine
n
 zweiten Unfall 
mit Beteiligung des linken Kniegelenkes 
erlitt, 
bei 
welchem sie beim Laufen auf eine Rolltreppe eine Stufe verfehlte
 und
 sich dabei eine Patella
luxation links zuzog (Urk. 8/51/12, Urk. 8/51/37-38, Urk. 8/51/63)
. 
Gemäss dem Bericht der 
Klinik B.___
 vom 2
2. 
Februar 2022 wurde das
 link
e
 Kniegelenk bei anhaltende
n
 Beschwerden am 9. Februar 2022 mittels diagno
stischer Knie
gelenksarthroskopie, medialer Arthrotomie und Knorpelchips-Plastik Patella, distaler, 
varisierender
 
Femurosteotomie
 medial und Fixation mit 
Tomofix
 femoral sowie Kapselraffung medial operiert (Urk. 8/51/65-66
; vgl. auch Austrittsbericht datiert am 21. Februar 2022, 
Urk. 8/51/83).
 
Ausser Zweifel steht zudem, dass
 die Beschwerdeführerin zur
 Z
eit des zweiten Unfalls bei der Helsana obligatorisch unfallversichert war (Urk. 8/51/5)
 und 
dass diese ihre Leistungspflicht für die gesundheitlichen Folgen für diesen Unfall bis zum 8. Februar 2022 anerkannt hat, wobei sie unter Berufung auf den
 
V
orzustand
 am linken Knie
 von einem Status quo sine per 9. Februar 2022 ausging und daher 
ab dann 
für die Kosten der Behandlung 
inklusive der Operation vom 9. Februar 2022 
nicht 
mehr 
aufkam (Urk. 8/51/44-45, Urk.
 
8/51/111-113, Urk. 8/51/101-103). 
3.3.2
    
S
trittig und zu prüfen
 ist
, ob 
die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Ent
scheid 
(Urk.
 
2 S. 20 f.) 
zu Recht 
darauf schloss
, dass sie 
bezüglich
 der Beschwerden am linken Kniegelenk
 
und 
deren Behandlung, 
insbesondere 
für die
 
Operation vom
 9. Februar 2022 (
Urk. 
8/51/65-66), 
nicht leistungspflichtig ist, weil bereits 
zwischen dem Unfallereignis vom 
10. November 2015
 
und den da
mals geklagten Beschwerden am linken Knie kein natürlicher Kausalzu
sammen
hang bestanden hatte
 und
 dieser 
jedenfalls aber 
spätestens mit Eintritt des Status quo sine per 
26. Juli 2016 
dahingefallen war. 
4.
4.1
4.1.1
    
In Bezug auf den 
Unfallhergang
 zum Ereignis vom 10. November 2015 ist aus
gewiesen, dass die Beschwerdeführerin 
an diesem Tag 
beim Hinuntergehen 
auf 
einer
 Treppe 
bei einer Drehbewegung 
ausrutschte und sich dabei das linke Knie 
verdrehte
 (Urk. 8/1/1, Urk. 8/3/3-5, Urk. 8/9/1, Urk. 8/10/1)
. 
Entgegen der Dar
stellung der Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift
, wonach sie bei einem Treppensturz
 
infolge Ausrutschens im Treppenhaus verunfallt sei 
(Urk.
 1 S. 4
), ist 
jedoch 
den initialen Berichten nicht zu entnehmen
, dass sie dabei gestürzt ist. Insbesondere hat die Beschwerdeführerin im Fragebogen zum Unfallhergang zu
handen der Beschwerdegegnerin am 11. Dezember 2019 
lediglich 
ausgeführt, sie habe sich beim Gang die Treppe 
hin
unter gedreht und sei ausgerutscht (Urk. 8/9/1). Ein Sturz wurde 
weder 
dort
 n
och in der 
UVG-Schaden
meldung vom 
19. November 2015 
(Urk. 
8/3
)
 erwähnt. 
Auch im Bericht zur Erstbehandlung am Unfalltag am 10. November 2015 bei med.
 
pract
. 
Z.___
 vom 4. Januar 2016 wurde kein Sturz festgehalten, sondern 
lediglich 
erklärt, die Beschwerde
führerin sei am 1
0. 
November 2015 bei der Arbeit im Kindergarten ausgerutscht; dabei sei das linke Knie verdreht (Urk. 8/10/1). I
m Bericht der 
Klinik B.___
 vom 20.
 
November 2011 
wurde ebenfalls
 kein Sturz aufgeführt, sondern 
allein
 die Bemerkung «
A
m 10.11.2015 Drehbewegung beim Treppengehen» (Urk.
 8/1/1
). 
Somit ist im Folgenden davon auszugehen, dass sich beim Unfall vom 10. November 2015 kein Sturz ereignet hat. 
Denn g
emäss der Beweismaxime erscheinen 
«
Aussagen der ersten Stunde
»
 zuverlässiger als spätere Schilderungen, die bewusst oder unbewusst von Überlegungen versicherungs
rechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können, weshalb ersteren höherer Beweiswert zu
erkannt werden darf (vgl.
 
BGE
 
143 V
 
168
 
E.
 
5.2.2
,
 121 V 45 E. 2a;
 Urteil des Bundesgerichts 8C_120/2022 vom 
4. 
August 2022 E. 5.1.2
).
 Ebenfalls nicht aktenkundig und nicht erwiesen ist im Übrigen, dass die Beschwerde
führ
erin das linke Knie beim Ereignis vom 10. November 2015 angeschlagen oder auf andere Weise ein Anpralltrauma erlitten hat. Dies wurde denn auch nicht geltend ge
macht. 
4.1.2
    
Hinsichtlich der 
im Jahr 2015 
erlittenen Verletzung bestreitet d
ie Beschwerde
gegnerin zu Recht nicht, dass anlässlich des Unfalls vom 10. November 2015 
die linke Kniescheibe luxiert
e
 (
Urk. 
2 S. 13
 Ziff. 8
). Wie das bereits zwei Tage nach dem Unfall erstellte MRT vom 12. November 2015 gezeigt hat, 
war 
eine Patella
luxation 
am linken Knie (Erstereignis; Urk. 8/1/1) 
mit 
ausgedehntem 
Knorpel
schaden 
femoropatellär
 
mit kleinen 
subchondralen
 Erosionen
, grossem Begleit
erguss 
und Ruptur des medialen 
patellären
 Bandapparates 
eingetreten 
(Urk. 8/30/2
,
 Urk. 8/73/3-4
, Urk. 8/73/6
)
.
 
Hiervon
 ist auszugehen. 
4.1.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneint indes
 gestützt auf die vertrauensärztliche Aktenbeurteilung von 
Dr.
 
F.___
 vom 31.
 
August 2022
 (Urk. 8/75)
, dass die
 genannte
 Verletzung 
am linken Knie 
kausal durch das Unfallereignis vom 10.
 
November 2015 entstanden ist
; sie
 beruft sich 
dabei 
insbesondere wegen krankhafter Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers 
bei anlagebedingter 
trochleärer
 Dysplasie mit 
Patellafehlstellung
 
auf eine 
anspruchshindernde 
Zu
falls-/Gelegenheitsursache
 
(
Urk. 2 S. 
18 Ziff. 15 unten und S. 20 f. 
Ziff. 
19 f.
, 
Urk. 
7 S. 3, Urk. 15 S. 2
 und S. 6 ff.
)
. Dagegen stellt sich die Beschwerde
führ
erin auf den Standpunkt, es liege 
mit dem Unfall vom 10. November 2015 
eine leistungsbegründende Teil
ursache
 vor (Urk.
 
1 S. 
9
, Urk. 12 S. 5
).
    
Massgeblich und im Folgenden
 zu klären
 ist
, ob 
das
 Unfall
ereignis
 
vom 10. November 2015 
als 
Gelegenheits- oder Zufallsursache 
zu gelten hat,
 welcher
 
im Sinne der Rechtsprechung
 
(vgl. E. 4.
1.4
 nachfolgend) 
bei labile
m
 Vorzustand 
keine derart signifikante Bedeutung beizumessen 
ist
, dass es eine Leistungspflicht des Unfallversicherers begründen könnte
.
 
4.1.4
    
Nach der Rechtsprechung gehören zu den im Sinne von Art. 6 Abs. 1 UVG massgebenden Ursachen auch Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesund
heitliche Beeinträchtigung nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre. Eine schadensauslösende traumatische Einwirkung wirkt also selbst dann leistungs
begründend, wenn der betreffende Schaden auch ohne das versicherte Ereignis früher oder später wohl eingetreten wäre, der Unfall somit nur hinsichtlich des Zeitpunkts des Schadenseintritts conditio sine qua non war. Anders verhält es sich, wenn der Unfall nur Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ein gegenwärtiges Risiko, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre, manifest werden lässt, ohne im Rahmen des Verhältnisses von Ursache und Wirkung eigenständige Bedeutung anzunehmen. Einem Ereignis kommt dem
zufolge der Charakter einer anspruchsbegründenden Teilursache zu, wenn das aus der potentiellen pathogenen Gesamtursache resultierende Risiko zuvor nicht der
massen gegenwärtig war, dass der auslösende Faktor gleichsam beliebig und austauschbar erschiene. Dagegen entspricht die unfallbedingte Einwirkung 
 bei 
erstelltem Auslösezusammenhang 
 einer (anspruchshindernden) Gelegenheits- oder Zufallsursache, wenn sie auf einen derart labilen, prekären Vorzustand trifft, dass jederzeit mit einem Eintritt der (organischen) Schädigung zu rechnen gewesen wäre, sei es aus eigener Dynamik der pathogenen Schadensanlage oder wegen Ansprechens auf einen beliebigen anderen Zufallsanlass. Wenn ein all
täglicher alternativer Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe Gesundheitsschädigung hätte bewirken können, erscheint der Unfall nicht als kausal signifikantes Ereignis, sondern als austauschbarer Anlass; es entsteht da
her keine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Urteile des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 2.2, 8C_692/2022 vom 2. Mai 2023 E. 4.2.2 und 8C_206/2022 vom 14
. Juli 2022 E. 2.3, je mit Hin
weisen).
 
4.2
4.2.
1
    
Den medizinischen Akten ist 
zur Kausalität der Beschwerden am linken Knie 
im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen.
    
Gemäss dem Bericht der Hüft- 
und Kniechirurgie der 
Klinik B.___
 vom 28. Dezember 2021 habe die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 2. Dezember 2021
 in der Sprechstunde vom 23. Dezember 2021 über starke 
peripatellare
 Schmerzen berichtet. Es sei die Diagnose einer zweitmaligen Patellaluxation links mit/bei grossem Knorpeldefekt retropatellar und an der 
Trochlea
, 
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ D nach 
Dejour
 und freiem Knorpel
fragment im Recessus 
lateralis
 gestellt worden. Es bestünden rezidivierende Patellaluxa
tionen als Folge einer ausgeprägten 
Trochlea
-D
ysplasie 
an den Knie
 beidseits.
 Nach der rechtsseitigen Operation vor 2,5 Jahren sei die Kniescheibe rechts nicht mehr luxiert. Links bestünden auch retropatellare Knorpelschäden, die teils einer älteren Genese und teils nach diesem Unfall (vom 2. Dezember 2021) aufgetreten seien (
Urk. 
8/51/79-80).
    
Der beratende Arzt 
Dr. G.___
, der für die Helsana am
 
2. 
Februar und 
8. 
Juni 2022 (
Urk. 
8/51/40-42, Urk. 8/51/91-94) vor allem zur Kausalität betreffend die Folgen des Unfalls vom 2. Dezember 2021 Stellung nahm, kam zum Schluss, dass 
die Verletzungen am linken Kniegelenk 
und die Operation vom 
9. 
Februar 2022 
nur möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu diesem Unfall 
stehen würden
. 
Abhängig vom Leidensdruck der Beschwerdeführerin wäre diese Operation auch ohne das Unfallereignis vom 2. Dezember 2021 medizinisch not
wendig geworden. Behandelt werde mit dieser Operation der Vorzustand. Denn zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 2. Dezember 2021 habe schon ein manifester Vorzustand am linken Knie mit 
Trochlea
-D
ysplasie, Status nach Patellaluxation 
im Jahr 2015 und Knorpelschaden femoropatellar bestanden. Unfallkausal sei die Kniekontusion zu betrachten. Möglicherweise sei ein Teil der Knorpel
schädigungen frisch entstanden
 (Urk. 8/51/41-42)
.
    
In der Stellungnahme vom 
8. 
Juni 2022 
führte
 
Dr. G.___
 
ergänzend aus
, 
das Ereignis vom 2. Dezember 2021 könne durchaus zu den von Prof. 
Dr. 
H.___
 
(im Bericht vom 11.
 
Februar 2022; Urk. 8/51/50) 
beschriebenen Knorpel
frag
menten (im Sinne eines frischen Flakes im lateralen 
Rezessus
) und einer 
Bone
 
bruise
 (
Knochenmarködem laterale 
Femur
k
ondyle
 und Patella; Urk. 8/51/50
)
 ge
führt haben. Aktenkundig aber sei, dass am linken Knie seit 2015 ein manifester Vorzustand bestehe. Schon im MRT vom 12. November 2015 seien ein aus
gedehnter Knorpelschaden femoropatellar und eine Ruptur des medialen 
patellären
 Bandapparates nachgewiesen worden. 
Durch das Ereignis vom 2. Dezember 2021 sei es überwiegend wahrscheinlich nur zu einer vorüber
gehenden 
Verschlimmerung gekommen. Die am 9.
 
Februar 2022 durchgeführte Operation habe den Vorzustand, die Folgen der Patellaluxation im Jahr 2015 und vor allem den 
Valgusmorphtyp
 bei normwertigen TTTG (
Tibial
 
Tuberosity
 – 
Trochlear
 Groove 
Distance
) betroffen. Eine Kniekontusion, wie sie die Beschwerdeführerin 
am 2. Dezember 2021 erlitten habe, sei nach sechs bis acht Wochen, mithin vor der Operation, abgeklungen (Urk
. 8/51/92-94). 
    
Der leitende Oberarzt der Hüft- und Kniechirurgie der 
Klinik B.___
,
 Prof.
 
Dr. 
H.___
,
 erklärte im Bericht vom 6.
 
Juli 2022, nach 
Patellaluxation 
(
Erstereignis
)
 vom November 2015 habe sich ein 
guter Verlauf durch die konservative Therapie bei doch klargesehenen unfallbedingten Schäden im MRT gezeigt. Nichtsdestotrotz habe die Beschwerdeführerin in der Verlaufskontrolle im Januar 2016 keine Beschwerden mehr im Bereich 
des linken Kniegelenkes gehabt und es sei eine operative Versorgung bei schmerzfreier Patientin nicht fortgeführt worden. Eine ausgeprägte 
Patellainstabilität
 zu jenem Zeitpunkt habe nicht bestanden, wobei sowohl die 
Trochlea
-Form als auch der Valgus-Morpho
typ eine klare Prädisposition darstellen würden. Die Wahrscheinlichkeit 
einer Reluxation sei bereits damals sehr hoch gewesen. Nach einer Erstluxation müsse gemäss den Leitlinien nicht direkt eine operative Sanierung erfolgen. Erwartungs
gemäss sei die Kniescheibe jedoch hernach mehrfach erneut luxiert und es sei zu einer Folge-Traumatisierung des bereits traumatisierten Knorpels im Bereich der Kniescheibenrückfläche gekommen. Dementsprechend sei es bis weiterhin und ebenfalls unfallbedingt auf das Erstereignis vom 10. November 2015 zurück
zuführen. 
Der Valgus-Morphotyp sei sicher anlagebedingt 
(Urk.
 
8/51/115).
    
Gemäss d
er gutachterlich
en
 Beurteilung des Radiologen PD Dr. 
E.___
 vom 4. August 2022
 
sind 
mit dem MRT des linken Kniegelenkes vom 12. November 
2015 (Urk. 8/30/2) 
relativ ausgedehnte und prominente Knorpelverletzungen der Patella und der 
Trochlea
 mit begleitenden, freien 
osteochondralen
 Flakes und einem markanten Erguss dokumentiert. Darüber hinaus zeige sich eine partielle Ablösung des MPFL am Periost der 
inferomedialen
 Patella sowie eine Ruptur des MPFL am femoralen Ansatz. Typische Kontusionsherde nach Patellaluxation würden sich am 
inferomedialen
 
Patellarand
 und am lateralen 
Femurkondylus
 zeigen. Somit lägen ein Status nach akuter, traumatischer, lateraler Patella
luxation mit erheblichen Begleitverletzung
en des femoropatellaren Knorpels so
wie Verletzungen des MPFL vor. Zugrunde liege eine anlagebedingte, morpho
logische Prädisposition (femoropatellare Dysplasie, Patella 
alta
).
 Im Vergleich zur aktuelleren MRT-Untersuchung des linken Kniegelenkes vom 23. Dezember 2021 (Urk. 8/
51/80)
 nach dem Unfallereignis vom 2. Dezember 2021 (
Urk. 
8/51/5) 
läge makromorphologisch keine wesentliche Dynamik der Veränderungen von 2015 und 2021 vor. Die markanten Knorpeldefekte der Untersuchung vom 2
3. 
Dezember 2021 seien im Wesentlichen auf dem MRT vom 1
2. 
November 2015 schon abgrenzbar und somit vorbestehend, das gleiche gelte für das MPFL 
(
Urk. 
8/73/5-6). 
    
Der Vertrauensarzt Dr. 
F.___
 führte in seiner Aktenbeurteilung vom 31. August 2022
 (Urk. 8/75)
 
aus, 
der Zustand des linken Knie
s
 sei bei beiden er
folgten Luxationen (im Jahr 2015 und 2021) habitueller krankhafter Natur als natürlich kausale Ursache der Patellaluxation aufgrund 
der 
Trochlea
-D
ysplasie Typ
 
B links lediglich durch Folgeschäden der pathologisch erfolgten Luxation der Patella
 geprägt
.
 Wie PD Dr.
 
E.___
 in seinem radiologischen Gutachten vom 4.
 
August 2022 
(Urk. 8/73/6) 
angemerkt habe, 
habe
 der Patellaluxation im Jahr 2015 eine «anlagebedingte, morphologische Prädisposition 
(femoropatellare Dysplasie, Patella 
alta
)
»
 zugrunde gelegen
. Die Luxation als Befund führe sekun
där unweigerlich zu einer Bandläsion des medial stabilisierenden Bandapparates (MPFL) und sehr oft, wie vorliegend, zu einem 
chondralen
 Defekt des 
femoro
patellären
 Knorpel
s
 beim Verlassen des anatomischen Gleitbettes der Patella auf
grund der unphysiologischen Belastung beim Luxieren über den lateralen 
Trochlearand
. Die nach dem Ereignis vom 2. Dezember 2021 festgestellte, von Dr. 
E.___
 (Urk. 8/73/6) beschriebene 
femoropatelläre
 Arthrose sei dem Luxations
zustand geschuldet, welcher überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal als Folgezustand auf die 
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach 
Dejour
 mit Patella 
alta
 zurückzuführen sei (Urk. 8/75/9).
 
Eine 
solche 
Trochle
a
D
ysplasie
 vom Typ B nach 
Dejour
 mit Patella 
alta
 
stelle bei fehlendem Impact auf das linke Knie (2015: Drehbewegung im Treppenhaus) überwiegend wahr
scheinlich den Grund für die Patellaluxation dar. 
Der krankhafte Charakter der anlagebedingten 
Trochlea
-D
ys
plasie werde gemäss 
der 
Leitlinie 
«Patellaluxation Nr. 187-027» der Arbeits
gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF
;
 
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-027) 
als beidseits 
chara
k
teris
tisch beschrieben und sei auch bei der Beschwerdeführerin derart vorhanden (Knie rechts mit Typ
 
C nach 
Dejour
). Zur Ätiologie und Epidemiologie der Luxation der Patella 
würden
 
in dieser Leitlinie auf Seite 7 einerseits ein direktes adäquates Traum
a
 durch Sturz auf das Knie oder ein seitliches Anpralltrauma (~3 %) und anderseits ein inadäquates Trauma oder eine Gelegenheitsursache bei vorbestehenden 
prädispositionellen
 Faktoren wie 
Trochlea
-D
ysplasie, 
Patellahochstand
, erhöhte
m
 patellare
m
 
Tilt
 und erhöhte
m
 Abstand der 
trochleären
 
R
inne zur Tuberositas 
tibiae
 (TT-TG Abstand) u.a. 
angegeben
.
 Alle vier Kriterien der Typ-B-Anomalie nach 
Dejour
 seien hier vorhanden. Unbestritten habe die Beschwerdeführerin bei den Ereignissen in den Jahren 2015 und 2021 weder einen Sturz noch ein seitliches Anpralltrauma an ihrem linken Knie erlitten. 
Gemäss der gutachterlich relevanten Literatur von Schön
berger/
Mehrtens/Valentin
 (
Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Gerichte, 
9. 
Auflage, Seite
 
644
)
 bestehe bei regulärer Ausformung der femoralen Gleitrinne bei physiologischen Bewegungsabläufen keine nennenswerte Möglichkeit der Kniescheibe zur seitlichen Verschiebung. Infolge einer anatomischen Fehl
entwicklung mit starker Abflachung des femoralen Gleitlagers 
«(
Anmerkung: Dysplasie nach 
Dejour
)» könne die Kniescheibe selbst bei banalen Anlässen leicht luxieren, was besonders bei jungen Patienten aufzutreten pflege, dies ohne adä
quate Therapie gefolgt von 
Rezidivluxationen
. Ein Problem stelle die spontane Luxation bei vorgeschädigtem Bandapparat dar, deren Luxationstendenz bereits bei einfachen Bewegungen und Knieverdrehungen dann zustande kommen könne. 
Somit sei nachzuvollziehen, dass nach 
der
 habituellen Patellaluxation 
im Jahr 
2015 der mediale Bandschaden
 (MPFL) 
befundlich
 dazugehöre, jedoch keinesfalls eine richtunggebende Verschlimmerung darstelle, welche in einem natürlich kausalen Zusammenhang mit dem Ereignis zu beurteilen sei. Dieser Umstand bewirke wegen der 
Trochlea
-D
ysplasie mit jeder weiteren habituell ent
standenen Läsion eine zusätzliche Bandschwächung, deren natürliche Kausalität aus der primären, krankhaften Luxationstendenz des dysplastischen Gleitlagers herrühre.
 
Gleiches gelte in Bezug auf 
chondrale
 Schäden, deren Zunahme sich hier jedoch nach dem radiologischen Gutachten von PD Dr. 
E.___
 nicht bildlich nachvol
l
ziehbar ereignet hätten. 
Somit könne festgestellt werden, dass die er
folgte Operation (vom 9. Februar 2022, Urk. 8/51/65/66)
 und deren Folgen, vor allem deren Indikation, mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10. November
 2015 und 
auch nicht zum Ereignis vom 2. Dezember 2021 gestanden habe. Es handle sich um ausschliessliche und überwiegend wahrscheinliche Folgen der 
trochleären
 Dysplasie mit 
Patella
fehlstellung
 
(Urk. 8/75/10
-11
)
.
 
4.2.2
    
Bei gegebener Aktenlage 
steht fest, dass bei der Beschwerdeführerin am linken Kniegelenk bereits vor dem Unfall vom 10. November 2015 ein anlagebedingter Valgus-Morphotyp (Urk. 8/51/115) mit erheblicher 
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach 
Dejour
 und Patella 
alta
 (Urk. 8
/73/3, Urk. 8/73/6, Urk. 8/75/9) 
im Sinne eines 
krankhaften, 
degenerativen
 
Vorzustandes 
vorgelegen hatte
. Die Mediziner sind sich darin einig, dass ein solche
r
 
Morphotyp
 des Knies
 eine anlagebedingte, morphologische Prädisposition zur am 10. November 2015 ein
getretenen Patella
luxation bildete. So hat dies nicht
 nur Dr. 
F.___
 
in seiner vertrauens
ärztlichen Beurteilung 
nachvollziehbar begründet ausgeführt
 (Urk. 8/75
/
9-11)
, sondern auch 
PD
 
Dr.
 
E.___
 
im radiologischen Gutachten 
fest
gehalten («
Zugrunde liegt eine anlagebedingte, morphologische Prädisposition [femoropatellare Dysplasie, Patella 
alta
]»; Urk. 8/73 S. 6
), 
was
 
Dr. 
F.___
 zutreffend 
berücksichtigt
 hat (Urk. 8/75/9). 
A
uch Prof. Dr.
 
H.___
 sprach im Bericht vom 6. Juli 2022 von einem anlagebedingten 
Valgus-Morphotyp, welcher zusammen mit der 
Trochlea
-Form eine klare Prädisposition für den Eintritt einer Patellaluxation
 bilde
 (Urk. 8/51/115)
. U
nd im Bericht der Klink
 B.___
 vom 28. Dezember 2021 war vermerkt worden, dass 
rezidivierende Patellaluxationen als Folge einer ausgeprägten 
Trochlea
-D
ysplasie 
an den Knie
 beidseits
 bestünden (
Urk. 
8/51/80).
4.2.3
    
Mit dem
 Vorliegen des 
Valgus-Morphotyp
s
 mit erheblicher 
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ
 
B nach 
Dejour
 und Patella 
alta
 als 
anlagebedingte, morphologische Prädisposition
 für den Eintritt einer 
Patellaluxation
 
bestand
 
somit 
bereits in der Zeit vor dem Unfall vom 10. November 2015 ein
 all
gegenwärtiges Risiko für die Verwirklichung 
einer Patellaluxation links
 
mit dem
 
sekundär 
schliesslich ein
getretenen Gesundheitsschaden am linken Knie
.
 
Mit 
dem
 Risiko 
einer 
Patella
l
uxation 
gingen
 mithin
 im Sinne 
eines
 sekundären Folge
risikos
 Läsionen am Knorpel und am Bandapparat des Kniegelenks (MPFL) einher
, 
wie aus der
 über
zeugende
n
 Darlegung von 
Dr. 
F.___
 
hervorgeht
, indem er erläuterte, wie diese Verletzungen beim
 Verlassen des anatomischen Gleitbettes der Patella auf
grund der unphysiologischen Belastung beim Luxieren über den lateralen 
Trochlearand
 unweigerlich oder zumindest sehr oft eintreten würden, im Folge
zustand sodann auch eine 
femoropatelläre
 Arthrose
 (
Urk. 8/75/9)
. 
    
Auch 
bezüglich
 
der 
Frage nach der Bedeutung de
r schadensauslösenden traumatischen Einwirkung 
im Rahmen von Ursache und Wirkung, mithin ob 
dem Unfall 
vom 10
.
 November 2015 
eigenständige Bedeutung im Sinne einer Teil
ursache zukam oder nicht - 
angesichts des 
beschriebenen 
Vorzustandes 
am
 linken Kniegelenk
 
und des diesem immanenten Schadenrisikos
 -,
 
sind die Ausführungen
 von 
Dr. 
F.___
 
einschlägig
 und 
ist 
dessen Schlussfolgerung überzeugend
.
 Insbesondere
 hat er unter Einbezug 
von
 
AWMF-Leitlinien und der Literatur schlüssig aufgezeigt, dass 
für die Verwirklichung des gegenwärtigen Risikos, welches vom Vorzustand zur Zeit des Unfalls ausging, selbst banale Anlässe genügten
 (
Urk. 
8/75/
10-11
)
.
 Damit ist von einem derart labilen Vorzustand
 am linken Kniegelenk
 zu sprechen, bei dem der auslösende Faktor für die Patella
luxation (samt Folgeschäden) beliebig und austauschbar
 
war
, mithin auch durch einen 
alltäglichen
 alternativen 
Belastungsfaktor 
- wie etwa 
eine 
Drehbewegung beim
 Gehen
 
-
 
respektive aus eigener Dynamik der Pathologie (
spontanes Heraus
springen der Kniescheibe
) 
zu annähernd gleicher Zeit 
im Herbst 2015 
hätte ein
treten können, so dass jederzeit mit dem Eintritt des Schadens zu rechnen war. 
Hierzu passt, dass die Beschwerdeführerin gemäss den 
Berichte
n
 der 
Klinik B.___
 vom 8.
 
November 2018 und vom 2
7. 
Februar 2019
 - soweit aktenkundig - ab 2018 auch am rechten Kniegelenk Patellaluxationen erlitten hat
 bei unter
liegenden morphologischen Instabilitätskriterien wie femoralem Valgus, 
Troch
lea
-D
y
s
pl
a
sie
, lateralisierter patellofemo
r
a
l
er Artikulation und Knorpelschaden im Bereich der 
Patellarückfläche
 
(
Urk. 
8/51/74-77).
 Dazu wies 
Dr. 
F.___
 
denn auch 
darauf hin, dass d
er krankhafte Charakter der anlagebedingten 
Trochlea
-D
ysplasie 
in
 der 
AWMF-
Leitlinie «Patellaluxation Nr. 187-027» als beidseits charakteristisch beschrieben 
werde 
und 
derart auch b
ei der Beschwerdeführerin vorhanden
 sei
 (Knie rechts mit Typ C nach 
Dejour
; Urk. 
8/75/10
).
 
    
Ferner hat 
Dr. 
F.___
 (Urk. 8/75/11) 
zutreffend 
darauf hingewiesen, dass beim 
Ereignis 
vom 10. November 2015 keine adäquate Einwirkung auf das linke Knie stattfand, namentlich durch einen Sturz oder ein seitliches Anpralltrauma, wie sie gemäss den 
AWMF-Leitlinien
 
für den Eintritt einer Patellaluxation normalerweise 
(
ohne Vorzustand) ursächlich ist
 (vgl. auch Pschyrembel online, Klinisches Wörterbuch, 
Artikelkategorie: Krankheit, Syndrom
; «Patellaluxation» April 2017; abrufbar unter 
www.pschyrembel.de
)
. 
Es 
fand lediglich eine Dreh
bewegung beim Ausrutschen ohne Sturz
 und ohne Anprall
 statt (vgl. oben E. 4.1.1). 
Entscheidend f
ür die Frage nach 
der 
Kausalität (anspruchs
hindern
de Gelegenheits-/Zufallsursache versus 
an
spruchsbegründende 
Teilursache) 
ist 
hier letztlich
 
aber 
nicht die Schwere des Unfalls
,
 sondern 
die aus dem Vorzustand am linken Knie für die Schadens
verwirklichung resultierende 
Realisierungs
wahrscheinlichkeit des Risikos
. Dieses war
 bereits damals gross
, denn der Gesundheitsschaden
 
hätte 
-
 wie ausgeführt
 -
 genauso gut durch einen all
täglichen alternativen Belastungsfaktor eintreten können, so dass der Unfall vom 
10. November 2015 nicht als kausal signifikantes Ereignis 
mit eigenständiger Bedeutung 
erscheint.
 Mit anderen Worten bedurfte es angesichts der vor
bestehenden 
Trochlea
-D
ysplasie vom Typ B nach 
Dejour
 mit Patella 
alta
 
keiner 
spezifischen
, nicht alltäglichen
 
und nicht beliebig austau
s
chbaren 
weiteren Teil
ursache, damit der verhängnisvolle Schadensverlauf 
mit Patellaluxation 
über
haupt in Gang kam
 
(vgl.
 
Urteil des Bundesgerichts U
 
413/05 vom 5. April 2007 E. 4.2.1 ff
.
).
 
4.2.4
    
Somit hat das
 Unfall
ereignis
 
vom 10. November 2015 als anspruchshindernde 
Gelegenheitsursache 
zu gelten.
    
Die
 von 
Dr. 
F.___
 vorgenommene Einschätzung, die 
Troch
l
ea
-D
ysplasie vom Typ B nach 
Dejour
 und Patella 
alta
 bei fehlendem Impact auf das linke Knie (2015: Drehbewegung im Treppenhaus) 
stelle 
überwiegend wahrscheinlich den Grund für die Patellaluxation 
im November 2015 (und auch im Jahr 2021) 
dar 
und die operative Behandlung vom 9. Februar 2022 mit deren Folgen stehe nicht im natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 10. November 2015 
(Urk. 8/75/
9-11
), 
ist 
mit Blick auf die Rechtsprechung zu
r
 Gelegenheits- oder Zufallsursache 
somit 
schlüssig und wurde fundiert unter Berücksichtigung von Leitlinien und Literatur begründet. Es bestehen mithin 
keine auch nur 
geringe Zweifel
 an dessen vertrauensärztliche
r
 Beurteilung
 (vgl. 
BGE 
145 V 97 E. 8.5)
, weshalb die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid zu Recht darauf abgestellt hat.
4.3
4.3.1
    
Was die Beschwerdeführerin vorbringt
 (Urk. 1, Urk. 12)
, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. Namentlich 
sind den Berichten von PD Dr. 
E.___
, von 
Dr. G.___
 und den Ärzten der 
Klinik B.___
 keine Ausführungen zu ent
nehmen, welche trotz der Rechtsprechung zur Gelegenheitsursache (E. 4.1.4) auf einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 10. November 2015 und der damals erfolgten Patellaluxation samt Folgeschäden 
am linken Kniegelenk 
schliessen liessen. Denn diesen Berichten ist 
- soweit sie sich über
haupt auf die Kausalität zum ersten Unfall beziehen - lediglich
 zu entnehmen, dass
 
die 
im November 2015 erlittene 
Patellaluxation 
samt
 Folgeschäden (Band- und Knorpelläsionen) 
mit dem Unfall vom 10. November 2015 zusammenhängen. Mit der Frage der Kausalität bei konkurrierenden Ursachen von Unfallereignis und krankhaftem Vorzustand haben sich diese Ärzte indes nicht beschäftigt. Allein die Feststellung, dass es sich bei den mit den MRT vom 1
2. 
November 2015 dargestellten Schäden um unfallbedingte, traumatische Verletzungen handelt, ge
nügt im Hinblick auf die unfallversicherungsrechtliche Abgrenzungsproblematik 
von Gelegenheits
-
 zu Teilursache nicht, weshalb die Beschwerdeführerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten kann. 
    
Aufgrund des fehlenden Kausalzusammenhanges bei - wie aufgezeigt (E. 4.2.2-4.2.3) - vorliegender Gelegenheitsursache sind sodann auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur unfallbedingten objektivierbaren Verschlimmerung des krankhaften Vorzustandes
 
nicht stichhaltig. 
Da zudem schon initial kein natürlicher Kausalzusammenhang bestand, erübrigen sich auch Erwägungen zur Frage nach dem Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges zufolge eines Status quo sine
; ebenso solche
 zu
r Leistungspflicht
 
aus
 Rückfall
, welche über
haupt nur in Frage kommen könnte, wenn die Unfallkausalität 
und Leistungs
pflicht zum
 Grundfall bejaht würde, was hier nicht der Fall ist.
 
4.3.2
    
Der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin 
im Anschluss an den
 Unfall vom 10. November 2015 
bis im 2016
 dennoch Leistungen erbracht hat 
(
Urk. 2 S. 
2 f.
 
Urk. 8/
1-40
)
, schliesst die (rückwirkende) Verneinung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs und die daraus folgende Ablehnung der
 Leistungspflicht aus Rück
fall
, insbesondere für die Operation vom 9. Februar 2022, im Übrigen nicht aus. 
Denn rechtsprechungsgemäss hat d
er Unfallversicherer die Möglichkeit, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Taggeld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex 
nunc
 et pro 
futuro
 ohne Berufung auf den 
Rückkommenstitel
 der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision einzustellen, 
das heisst
 den Fall abzuschliessen, dies mit der Begründung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht vor
 (
BGE 130 V 380
 E. 2; vgl. auch 
Urteil des Bundesgerichts 8C_93/2020 vom 
1. 
April 2020 E. 3 mit Hinweisen und E. 6).
4.3.3
    
Es bleibt somit dabei, dass d
er Unfall vom 
10. November 2015
 nicht als kausal bedeutsames Ereignis, sondern
 
als austauschbarer Anlass für die 
linksseitigen Kniebeschwerden der
 Beschwerdeführer
in erscheint
. 
    
Von weiteren Beweismassnahmen, insbesondere von der beantragte
n ortho
pädischen 
Begutachtung (Urk. 1 S. 
2
), sind keine neuen 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweis
würdigung, BGE 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_607/2011 vom 16. März 2012 E. 7.2). 
4.4
    
Im Ergebnis ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 18 ff.) zu Recht von einer 
anspruchshindernde
n
 Gelegenheits-
 oder 
Zufalls
ursache
 aus. 
Es besteht folglich kein Raum für 
die
 Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers
 für die gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 10. November 2015
 und
/oder
 eines Rückfalls dazu.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
12. April 2023 
(Urk. 2) ist somit rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
- 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann