zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00051 · 2015-01-31 · de
keine Spitalbedürftigkeit bei mittelschweren Depression und Alkoholmissbrauch


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00051
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
31. Januar 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
Antoniadis
 
Advokaturbüro
Badenerstrasse
 89, 8004 Zürich
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Der 1951 geborene 
X.___
 
ist
 bei der CSS Kranken-Versiche
rung AG obligatorisch krankenpflegeversichert
 (
Urk. 
8/8/52)
. 
In den Jahren 1999 und 2005 wurde er wegen psychophysischen Erschöpfungszuständen, depressiven Symptomen und Alkoholmissbrauch zweimalig während mehreren Wochen in der Klinik 
Y.___
, Fachklinik für kardiale und psychosomatische Reha
bilitation, stationär behandelt
 (
Urk. 
8/8/49-50)
. 
 
1.2
    
Mit Schreiben vom 2
6. 
September 2011 ersuchte
 er 
durch die beha
ndelnden Ärzte 
um Kostengutsprache für einen vierwöchigen
 psychosomatischen Rehabi
litationsaufenthalt
 
in der Klinik 
Y.___
 
wegen
 
eines
 erneuten psychophysischen Erschöpfungszustand
s
 mit
 
begleitendem 
Alkoholmissbrauch
 (
Urk. 
8/2). Mit Schreiben vom 2
9. 
September
 2011
 lehnte die CSS das Gesuch unter Hinweis
 dar
auf
,
 
dass
 die Symptome des Versicherten keine Spitalbedürftigkeit begrün
deten, ab (
Urk. 
8/8/39).
 
Nachdem der Versicherte am 2
9. 
September 2011 in die Klinik eingetreten war, ersuchten die behandelnden Ärzte am 3
0. 
September 2011 die CSS um Wiedererwägung ihres Entscheids und Gutsprache der Kosten für den mehrwöchigen Rehabilitationsaufenthalt (
Urk. 
8/3). Gestützt auf eine Würdigung des Dossiers durch 
ihren
 Vertrauensarzt (
Urk. 
8/8/38)
 hielt die CSS 
mit Schreiben vom 
6. 
Oktober 2011 
an der Ablehnung des 
Kostengutsprache
gesuchs
 fest
 (
Urk. 
8/8/37)
. 
In der Folge ersuchte der Versicherte um den Erl
ass einer anfechtbaren Verfügun
g (
Urk. 
8/8/32).
 Die CSS holte darauf
hin Berichte der behandelnden
 Ärzte
 ein
 (
Urk. 
8/6-7, 
Urk. 
8/8/3-31)
, legte diese 
ihrem
 
Ver
trauensarzt zur 
versicherungsmedizinische
n
 
Würdigung vor und lehnte 
mit Verfügung vom 2
7. 
November 2012 
die Übernahme der Kosten für den statio
nären Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik 
Y.___
 vom 2
9. 
September bis 
1
8. 
November 2011 mangels Spitalbedürftigkeit ab
 (
Urk. 
8/8/2).
 
Die vom Versi
cherten dagegen erhobene Einsprache wies 
die CSS
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
April 2013 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
, mit Eingabe vom 1
0. 
Mai 2013 Beschwerde 
mit dem Antrag, es sei die CSS zu verpflichten, die Kosten für den Aufenthalt in der Klinik 
Y.___
 vom 2
9. 
September bis 1
8. 
November 2011 zu übernehmen. 
 
In prozessualer Hinsicht beantragte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (
Urk. 
1 S. 2).
 
Mit Beschwerdeantwort vom 2
0. 
Juni 2013 beantragte die CSS 
unter Hinweis auf eine weitere versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Vertrauens
arztes vom 
5. 
Juni 2013 (
Urk. 
8/1) 
die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7). 
    
Während 
der Beschwerdeführer
 anschliessend in der Replik vom 1
2. 
November 2014 an seinen Anträgen festhielt (
Urk. 
13), erklärte die CSS mit Schreiben vom 
2. 
Dezember 2014, auf die Einreichung einer Duplik zu verzichten (
Urk. 
16).
    
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien und die Akten ist, soweit für die 
Ent
scheidfindung
 erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundes
-
geset
zes
 über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistun
gen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraus
setzungen. 
Die
 Leistungen umfassen nach Art. 25 
Abs. 
2 KVG unter anderem die Untersuch
ungen und Behandlungen
, die ambulant, stationä
r 
oder in einem Pflegeheim 
sowie die Pflegeleistung
en, die in einem Spital durchge
führt wer
-
den (
lit
. a), einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren 
(
lit
. c), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi
ni
schen Rehabilitation (
lit
. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
1.2
     In 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünsti
gere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leis
tung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Wirksamkeit bezeich
net die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wir
kung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 2
4. 
Juni 2004 E. 1.2).
1.3
1.3
.1   Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren
 Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (
Art. 
39 
Abs. 
1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, 
weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behand
lung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. 
Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versi
cherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizini
sche Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hin
weisen).
 
Massgebend sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (
Eugster
, 
Rechtsprechung des Bundesge
richts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung [KVG], Zürich 2010, 
Art. 
25 
Rz
 
55 f. und 
59 mit Hinweisen).
1.3
.2
 
    
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder p
flegerische Betreuung erfordern
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8. 
Februar 2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
1.3
.3
    
Medizinische
 Rehabilitation im
 Sinne von 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. d
 KVG 
zeichnet sich dadurch aus
, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und 
dass 
Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwen
dung gelangen. 
Sie
 bezweckt, die durch Krankheit oder 
deren
 Behandlung bewirkte
n
 
Funktionseinbussen
 mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu behe
ben, 
und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. Stationäre Rehabilitation erfordert Spitalbedürftigkeit 
(
BGE 126 V 323 
E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 
9C_824/2007 vom 
3. 
April 2008, E. 3.3.1, sowie 
9C_193/2007 vom 1
1. 
Januar 2008, E. 3
). Kein Anspruch auf stationäre Rehabi
litation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist (
Eugster
, a.a.O., 
Art. 
25 
Rz
 47 mit Hinweis
). 
2.
    
2.1
    
Die CSS begründete die Ablehnung des Kostengutsprachegesuchs für die statio
näre Rehabilitation in der Klinik 
Y.___
 vom 2
9. 
September bis 1
8. 
November 2011 mit der fehlenden Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. 
Es hätten weder apparative noch personelle Anforderungen
 an die Therapie
 bestanden, welche eine 
Therapie unter 
Spitalbedingungen erheischten. 
Es
 fehlten Hinweise in den medizinischen Berichten, dass zur Therapie der Alkoholproblematik und der 
- gemäss Austrittsbericht der Klinik 
Y.___
 vom 2
9. 
Dezember 2011 - 
mittel
schweren depressiven
 Episode 
eine Überwachung des Gesundheitszustandes unter stationären Bedingungen erforderlich gewesen wäre.
 So könnten etwa Blut- und Urinproben, eine Gesprächstherapie und die Verordnung von Medi
kamenten auch ambulant erfolgen.
 Ferner habe der Beschwerdeführer als Erwerbstätiger bereits vor dem Klinikeintritt eine Tagesstruktur gehabt.
 
Hin
sichtlich des Alkoholkonsums sei er sowohl bei Klinikeintritt als auch während der 
Hospitalisation
 stabil gewesen, der von ihm befürchtete Rückfall sei mithin nicht eingetreten. 
Dass eine der weiteren aktenkundigen körperlichen Erkran
kungen zur Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Rehabilitation 
ge
führ
t hab
e, könne 
mangels entsprechender Hinweise 
ausgeschlossen werden. 
Von Bedeutung sei sodann, dass der Beschwerdeführer bei Klinikeintritt keine Psychotherapie absolviert habe, und im ersten Kostengutsprachegesuch als Begründung lediglich eine „intensive Behandlungsbedürftigkeit“, nicht jedoch die „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ angeführt worden sei. 
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeinmedizin, sei in seiner Beurteilung vom 
5. 
Juni 2013 denn auch zum Schluss gelangt, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre. 
Es seien keine Gründe ersicht
lich, weshalb die Rückfallprävention nicht auch mit ambulanten Massnahmen hätte erfolgen können. 
Deshalb müsse davon ausgegangen werden, dass die Möglichkeiten ambulanter Behandlungsalternativen damals nicht ausgeschöpft gewesen seien
. Mangels einer Spitalbedürftigkeit müsse die Wirtschaftlichkeit der durchgeführten stationären Behandlung verneint werden. 
Unerheblich sei deshalb der Behandlungserfolg, der die
 -
 unbestrittene 
- 
Wirksamkeit der 
durchgeführten stationären 
Behandlung betreffe. 
Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten
; eine Verletzung der Untersuchungsmaxime liege nicht vor
 (
Urk. 
2
, 
Urk. 
7, 
Urk. 
16
).
 
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt
, seine gesund
heitliche Situation vor Eintritt in die Klinik 
Y.___
 
habe die Überwachung d
es Gesundheitszustands und die medizinische Rehabilitation unter 
Spitalbedin
gungen
 notwendig gemacht. 
Wegen
 einer gerichtlichen Auseinandersetzung mit seiner Ex-Ehefrau 
über
 seine Unterhaltspflichten habe er 
damit begonnen, 
exzessiv Alkohol
 zu konsumieren
, 
den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach einiger Zeit wieder einstellen 
können
.
 Nach rund zwei Wochen 
seien psychische
 Symptome 
aufgetreten und er habe deshalb 
einen nahenden Rückfall befürchtet. Aufgrund seiner Ausbildung und Berufserfahrung 
sei er zum Schluss gelangt, dass nur
 eine Therapie unter Spitalbedingungen 
geeignet sei, einen Rückfall zu verhindern
.
 Wichtig seien für ihn vor allem die Tagesstruktur und die Überwachung gewesen.
 
S
owohl sein 
Psychiater 
Dr. 
med.
 
A.___
 als auch die Ärzte der
 Klinik 
Y.___
 
hätten seine Einschätzung geteilt und die Ein
weisung 
wegen der Schwere der Symptomatik, der 
Komorbidität
, der Intensität der Behandlung, der drohenden Erwerbsunfähigkeit sowie der Notwendigkeit einer Tagesstruktur 
als medizinisch indiziert erachtet.
 Für die Spitalbedürftigkeit spreche auch, dass d
ie Behandlung positiv verlaufen
 sei -
 wobei auch sein Leberschaden deutlich zurückgegangen sei
 – und dass ein Verzicht auf sämtli
che Suchtmittel nur im Spitalmilieu möglich gewesen sei.
 Für seinen 
Leidens
druck
 und die Rückfallgefahr spreche auch, dass er den Klinikaufenthalt trotz fehlender Kostengutsprache sofort begonnen habe.
 
Zu beachten seien unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit auch die Folgekosten, welche entstanden wären, wenn er nicht in die Klinik 
Y.___
 eingetreten wäre und die ambulante Behand
lung gescheitert wäre.
 Die CSS habe sodann ihre Pflicht, den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären, verletzt, indem sie sich nicht wie von ihm beantragt beim 
Hausarzt
 
Dr. 
med. 
B.___
 
nach der Notwendigkeit einer Behandlung des 
Alkoholabusus
 unter Spitalbedingungen erkundigt habe (
Urk. 
1, 
Urk. 
13).
3.
3.1
    
Bei der Klinik 
Y.___
 handelt es sich um eine spezialisierte Rehabilitationsklinik für kardiale und psychosomatische Rehabilitation (
Urk. 
8/3
).
 Der Beschwerdeführer wurde vom behandelnden Psychiater 
Dr. 
A.___
 gemäss Kostengutsprachegesuch vom 1
9. 
September 2011 wegen eines psychophysischen Erschöpfungszustands mit begleitendem Alko
holmissbrauch zur stationären psychosomatischen Rehabilitation eingewiesen
 (
Urk. 
8/2
). 
Der Beschwerdeführer selbst gibt an, er habe um eine stationäre Rehabilitation ersucht, da er psychische Symptome verspürt und deshalb einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch befürchtet habe. Bei Klinikeintritt erhoben die Ärzte der Klinik 
Y.___
 
Symptome einer klassischen
 mittelgradig depressive
n 
Episode
 ohne S
uizidalität
 (
Urk. 
8/4 S. 2 f.)
. E
s finden sich in den Akten 
aber 
keine Hinweise, dass 
bei Klinikeintritt
 eine medizinische Notfallsituation 
oder jedenfalls eine 
plötzlich auftretende, kurzfristig und heftig verlaufende 
Gesund
heitsstörung
 im Sinne einer akuten Erkrankung, welche eine stationäre Therapie erfordert (vgl. E. 1.3.2), 
gegeben war.
 Dies
 und der Umstand, dass der Beschwerdeführer von seinen behandelnden Ärzten in die Klinik 
Y.___
, und nicht in ein Akutspital eingewiesen wurde (
Urk. 
8/3), belegt, dass bei Klinikeintritt keine Spitalbedürftigkeit in einem Akutspital gegeben war (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_193/2007 vom 1
1. 
Januar 2008 E. 4). 
3.2
    
Nach eigenen Angaben begann der Beschwerdeführer aufgrund einer Auseinan
dersetzung mit seiner Ex-Ehefrau
 etwa zwei Monate vor Klinikeintritt
, exzessiv Alkohol zu konsumieren
, konnte
 den Alkoholmissbrauch aber aus eigener Kraft nach
 einiger Zeit wieder einstellen
. 
R
und zwei Wochen 
später traten wieder 
psychische Symptome auf
;
 er 
fürchtete
 deshalb 
einen nahenden Rückfall und veranlasste die Klinikeinweisung
 (
Urk. 
1 S. 4 f., 
Urk. 
8/4 S. 
2, 
Urk. 
13 S. 3)
. 
    
Aus den
 Angaben des behandelnden Psychiaters 
Dr. 
A.___
 im Kostengut
sprachegesuch vom 1
9. 
September 2011 (
Urk. 
8/2 S. 4) 
sowie 
denjenigen 
des Hausarztes 
Dr. 
B.___
 
(
Urk. 
8/8/8-12
, 
Urk. 
8/8/17) geht hervor, dass 
der Beschwerdeführer in den Monaten vor dem Klinikeintritt weder wegen depressi
ver Symptome noch wegen Alkoholmissbrauchs ärztlich behandelt
 wurde
, ins
besondere erfolgte keine Psychotherapie (
Urk. 
8/4 S. 2)
. Er besuchte 
Dr. 
A.___
 
am 1
9. 
September 2011
, um die Klinikeinweisung zu erreichen
, 
und sah seinen behandelnden Psychiater vor Klinikeintritt am 2
9. 
September 2011 noch zwei Mal (
Urk. 
8/1 S. 3), 
wobei ihn dieser Arzt zu 100
 %
 
krank schrieb
 (
Urk. 
8/2 S. 4
, 
Urk. 
8/4 S. 2
).
 Aus dem Austrittsbericht der Klinik 
Y.___
 vom 2
9. 
Dezember 2011 geht hervor, dass 
der Beschwerdeführer
 bei 
Klinikein
tritt
 Medikamente gegen die Depression sowie den Alkoholmissbrauch einnahm (
Urk. 
8/4 S. 2 und 4).
    
Es 
steht somit nicht fest, dass
 
im relevanten Zeitraum 
eine eigentliche Krankheits
behandlung 
stattgefunden hatte
, die 
bei Klinikeintritt abgeschlossen war. Wird diese Frage verneint, bestand bei Klinikeintritt kein Anlass für eine psychosomatische Rehabilitation
, 
da eine solche
 definitionsgemäss an eine eigentliche Krankheitsbehandlung anschliesst
 
(vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 
3. 
April 2008, E 3.3.1
, sowie vorstehend E. 1.3.3
)
. 
3.3
    
3.3.1
    
Selbst wenn die im Streit stehende Behandlung als medizinische Rehabilitation qualifiziert 
würde
, 
war
 bei Klinikeintritt 
jedenfalls keine Spitalbedürftigkeit gegeben
.
    
Der Vertrauensarzt der CSS, 
Dr. 
Z.___
, schloss in seiner Stellungnahme vom 
5. 
Juni 2013 aus den ihm von den behandelnden Ärzten eingereichten Berich
ten, dass aufgrund des dort dokumentierten Fehlschlägertremors nach erhöhtem Alkoholkonsum zwar Hinweise auf einen leichten Alkoholentzug bestünden, welcher aber keine Spitalbedürftigkeit begründen könne. Anhaltspunkte für eine andere somatische Problematik, 
die
 für die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation spreche, 
fehlten
 
in den ärztlichen Unterlagen
. Der behandelnde Psychiater 
Dr. 
A.___
 habe nicht begründet, weshalb eine stationäre Reha
bilitation indiziert gewesen sei. Die im Austrittsbericht der Klinik 
Y.___
 doku
mentierten 
depressiven Symptome, welche nur knapp die 
Kriterien für eine mittelschwer
e depressive Episode erfüllten, und der Umstand, dass die Depres
sion vor Klinikeintritt nicht therapiert worden sei, sprächen eindeutig gegen einen Schweregrad der Erkrankung, welcher eine stationäre Massnahme erfor
dere. 
Die Behandlung solcher Symptome erfolge normalerweise mittels ambu
lanter Psychotherapie, wobei diese Behandlungsmöglichkeit bisher nicht ausrei
chend ausgeschöpft worden sei; vor dem Klinikeintritt hätten nämlich erst drei Sitzungen bei 
Dr. 
A.___
 stattgefunden, und nach dem Aufenthalt sei die psychiatrische Behandlung nicht wieder aufgenommen worden. Deshalb sei die Notwendigkeit einer stationären psychosomatischen Behandlung nicht ausge
wiesen (
Urk. 
8/1).
3.3.2
    
Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, überzeugt nicht.
 
    
Dr. 
A.___
 wies im Kostengutsprachegesuch zwar auf eine intensive 
Behand
lungsbedürftigkeit
 hin, begründete aber nicht, weshalb die Behandlung nicht auch ambulant 
hätte 
erfolgen 
können
, sondern kreuzte das Kästchen „Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung“ auf dem 
Kostengutsprachege
such
 eben gerade nicht an (
Urk. 
8/2 S. 3). 
    
Die äusserst knappe Begründung der Ärzte der Klinik 
Y.___
 in ihrem erneuten Kostengutsprachegesuch vom 3
0. 
September 2011, wonach insbesondere die Intensität der notwendigen multimodalen Behandlung, die Schwere der Symp
tomatik, eine relevante somatische 
Komorbidität
 und die ausgeschöpfte soma
tische Behandlung die stationäre Rehabilitation erfordert hätten, überzeugt 
Angesichts der
 Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 nicht
. Dabei ist auch der Erfah
rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Zweifelsfall eher 
zu Gunsten ihrer Patient
en aussagen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_303/2013 vom 1
2. 
Dezember 2013 
E. 4.2 
mit Hinweis)
.
 
    
Sodann ist die Vermutung des Beschwerdeführers, dass er ohne Überwachung im stationären Rahmen einen Rückfall in den Alkoholmissbrauch erlitten hätte, spekulativ und durch nichts bewiesen, war er diesbezüglich doch sowohl vor als auch während und nach dem Rehabilitationsaufenthalt stabil. 
Zu bedenken ist auch, dass der Beschwerdeführer seinen rund zwei Monate vor dem Klinik
-
aufenthalt wegen des Konflikts mit der Ex-Frau aufgetretenen Alkohol
-
missbrauch weitgehend aus eigener Kraft wieder einstellen konnte
 (
Urk. 
1 S. 4 f. und 9)
. Weshalb 
die Gefahr eines
 Rückfall
s
 
unter diesen Umständen
 nicht zunächst intensiv ambulant, sondern gleich stationär
 therapiert werden 
musste
, um eine zweckmässige Behandlung zu ermöglichen, ist nicht nachvollziehbar.
    
Eine sinnvolle Tagesstrukturierung kann sodann auch in einem ambulanten Behandlungssetting erarbeitet und gewährleistet werden, zumal der Beschwer
deführer bei Klinikeintritt grundsätzlich erwerbstätig war und in einer stabilen Beziehung lebte (
Urk. 
8/2 S. 4).
    
Der blosse Umstand, dass eine stationäre Therapie rückwirkend erfolgreich war, kann sodann nach der Rechtsprechung keine Spitalbedürftigkeit begründen (vorstehend E. 1.3.1) 
 
 
    
Nicht 
nachvollziehbar
 ist sodann
 der Vorwurf des Beschwerdeführers
, 
die CSS 
habe im Zusammenhang mit ihrer Anfrage beim Hausarzt 
Dr. 
B.___
 
die Untersuchungsmaxime 
beziehungsweise ihre Abklärungspflicht verletzt. Die CSS erkundigte sich am 2
7. 
Juli 2012 schriftlich beim Hausarzt nach dem gesundheitlichen Zustand des Beschwerdeführers vor Klinikeintritt ab Juli 2011 (
Urk. 
8/8/17), und 
Dr. 
B.___
 beantwortete dieses Schreiben am 1
3. 
September 2012 und reichte die ihm bekannten, den relevanten Zeitraum betreffenden ärztlichen Befundberichte ein (
Urk. 
8/6-8). Deshalb und aufgrund der für die Beurteilung des streitigen Anspruchs hinreichenden Aktenlage war die CSS nicht verpflichtet, bei 
Dr. 
B.___
 weitere Erkundigungen anzustellen.
3.3.3
    
Aufgrund des Gesagten ist die für die Übernahme der streitigen stationären Reha
bilitation in der Klinik 
Y.___
 
erforderliche Spitalbedürftigkeit 
des Beschwer
deführers bei Klinikeintritt 
nicht ausgewiesen. 
4.
    
Zunächst begründete
 
der Beschwerdeführer 
seinen Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung 
(
Urk. 
1 S. 2) 
i
n 
der 
Beschwerdeschrift 
vom 1
0. 
Mai 2013 
nicht 
(vgl. zur Begründungspflicht das Urteil des Bundesgerichts
 9C_159/2014 vom 
7. 
April 2014,
 
E. 2.1
).
 
In der Replik führte er 
dann
 präzi
sierend aus
, 
er 
halte 
an seinem
 Antrag auf 
Durchführung einer 
öffentliche
n
 Verhandlung mit Parteibefragung fest
 (
Urk. 
13 S. 3)
. 
Es
 
ist
 
also 
davon aus
zuge
hen
, dass es 
ihm
 mit dem Antrag um
 die Erhebung von
 Beweisen
 ging
. 
Diesbe
züglich 
ist von Belang, dass von der Erhebung weiterer Beweismittel aufgrund der vorstehenden Erwägungen keine relevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung). 
Auf 
die Durchführung 
eine
r
 Verhandlung 
mit Beweiserhebung 
ist bei dieser Sachlage zu verzichten
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt