zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00138 · 2012-06-14 · de
Fehlen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Knieverletzung mit nachfolgender Thrombose und drei Jahre später festgestellter Gonarthrose


UV.2011.00138


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiberin Grieder-Martens


Urteil vom 14. Juni 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Helsana Unfall AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1957, war seit 2001 bei der Y.___ als Kauffrau tätig und über diese bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend: Helsana) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 3. November 2006 beim Übergang vom Teppich- auf den Parkettboden stürzte und den Knöchel und das Kniegelenk verdrehte (Urk. 6/K1). Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher die Versicherte am 8. November 2006 erstmals untersuchte, diagnostizierte einen Verdacht auf eine Kniebinnenläsion links sowie auf eine Läsion der lateralen Bänder des oberen Sprunggelenkes (OSG) links (Urk. 6/M1). Ein MRI am 28. und eine Duplexsonographie am 29. November 2011 ergaben eine mediale und laterale Bandruptur, eine Ruptur der vorderen Syndesmose sowie eine (sub-)akute tiefe Beinvenenthrombose im linken Unterschenkel (Urk. 6/M4-M3). Nach konservativer Behandlung von Knie und OSG sowie subkutaner Heparinisierung, oraler Antikoagulation und Kompression wurden am 9. Januar 2007 aus orthopädischer Sicht ein lokal reizloses Knie und ein frei, schmerzlos und gut bewegliches OSG und am 12. März 2007 aus angiologischer Sicht ein sehr guter Verlauf festgestellt (Urk. 6/M5). Die Helsana anerkannte das Ereignis als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen, worauf sie im Mai 2007 den Fall abschloss (Urk. 6/K13). 


Am 7. Oktober 2009 erstattete die Versicherte eine Rückfallmeldung zum Ereignis vom 3. November 2006, wobei sie als Sachverhalt verschlossene Vene am linken Bein vermerkte (Urk. 6/K10). Im Arztzeugnis beziehungsweise Zwischenbericht UVG zum Unfall vom 3. November 2006 hielt Dr. med. A.___ am 30. Dezember 2009 als Diagnose eine beginnende Gonarthrose nach Knieverletzung  fest (Urk. 6/M6-M7).


Mit Verfügung vom 2. März 2010 verneinte die Helsana mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen der beginnenden Gonarthrose im linken Knie und dem Unfallereignis vom 3. November 2006 einen Anspruch der Versicherten auf Versicherungsleistungen (Urk. 6/K13). Die dagegen am 30. März 2010 erhobene Einsprache (Urk. 6/K14) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 25. März 2011 ab (Urk. 6/K16 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 25. März 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 6. Mai 2011 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids unter Ausrichtung der gesetzlich vorgesehenen Leistungen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2011, welche der Versicherten am 1. Juli 2011 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 7), beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).


1.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass trotz den laut Beschwerdeführerin seit dem Unfall andauernden Beschwerden aufgrund des langen behandlungsfreien Intervalls von fast zweieinhalb Jahren von einem Rückfall nach Fallabschluss auszugehen sei. Der natürliche Kausalzusammenhang sei jedoch zu verneinen, weil die Beschwerdeführerin sich beim Unfall im Jahre 2006 keine Verletzungen zugezogen habe, die sekundär zu einer Arthrose führten. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für eine kausale Beziehung zwischen dem Unfallereignis und den heutigen Beschwerden bestehe demnach nicht. Vielmehr gebe es deutliche Hinweise auf unfallfremde Ursachen der Arthrose, wie etwa die beim irrtümlich vorgenommenen MRI des rechten Knies festgestellte beginnende Arthrose, die eine gleichartige Schädigung auch des linken Knies als wahrscheinlich erscheinen lasse sowie das Übergewicht der Beschwerdeführerin. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem damaligen Ereignis und den nun geltend gemachten Beschwerden zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich, weshalb kein Leistungsanspruch bestehe (Urk. 2 S. 7, Urk. 6/K13 S. 2).


2.2     Die Beschwerdeführerin machte geltend, dass ihre Verletzung aufgrund des fälschlicherweise zunächst vom rechten Bein angefertigten MRI während drei Wochen nicht behandelt worden sei. Eine Nichtbehandlung von neun gerissenen Bändern während dieser Dauer könne zu allerlei Spätfolgen führen. Zudem sei infolge der in dieser Zeit aufgetretenen Thrombose eine Operation verunmöglicht worden (Urk. 6/K14). Weiter sei der Beurteilung von Dr. F.___ nicht zu folgen, weil er über keine MRI- oder Röntgenbilder verfügt habe. Zudem seien die Ausführungen, wonach die Beschwerden möglicherweise auf ein Unfallereignis zurückzuführen seien, die Gonarthrose aber dennoch unfallfremd sei, in sich widersprüchlich. Bis zum Unfall habe sie keine Schmerzen oder Vorbeschwerden gehabt, und seit dem Unfall habe sie fortlaufende Beschwerden, die jedoch keine behandlungsbedürftige Intensität erreicht hätten (Urk. 1 S. 2 f.).


2.3     Strittig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin und in diesem Zusammenhang, ob die beginnende Gonarthrose links in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 3. November 2006 steht.


 


3.


3.1     Dem Auszug aus der Krankengeschichte der Beschwerdeführerin ist zu entnehmen, dass Dr. Z.___ anlässlich seiner Untersuchung vom 8. November 2006 einen Verdacht auf eine Kniebinnenläsion links sowie auf eine Läsion der lateralen OSG-Bänder links diagnostizierte und daraufhin ein MRI erstellen liess (Urk. 6/M1).


3.2     Laut Dr. med. B.___, FMH Radiologie, ergab das - fälschlicherweise vom rechten Knie erstellte - MRI vom 9. November 2006 eine nicht höhergradige Zerrung beziehungsweise Teilruptur der proximalen Abschnitte des medialen Seitenbandes und betreffend das vordere Kreuzband. Ausserdem zeigten sich ein mässig ausgeprägter femoropatellärer Knorpelschaden im Rahmen einer gewissen Arthrose und im Übrigen intakte Binnenstrukturen (Urk. 6/M2).


3.3     Am 29. November 2006 berichtete Dr. med. C.___, FMH Radiologie, über das am Vortag erstellte MRI des linken OSG nativ mit 2D-Rekonstruktionen. Daraus gingen eine mediale und laterale Bandruptur sowie eine Ruptur der vorderen Syndesmose mit entsprechender Subluxationsstellung im OSG hervor. Zudem zeige sich ein dorsales Aufklaffen und ein ausgeprägtes Ödem und Hämatom der Weichteile; posttraumatische Frakturen seien auszuschliessen (Urk. 6/M3).


3.4     Aufgrund seiner Untersuchung mittels Duplexsonographie vom 29. November 2006 diagnostizierte Dr. med. D.___, FMH Innere Medizin, speziell Angiologie und Kardiologie, eine (sub-)akute tiefe Beinvenenthrombose des linken Unterschenkels inklusive der Vena poplitea sowie einen Status nach OSG-Trauma links, worauf er therapeutisch mit einer subkutanen Heparintherapie sowie mit einem Kompressionsverband anfing und eine orale Antikoagulation einleitete (Urk. 6/M4).


3.5     Dr. med. E.___, FMH Orthopädische Chirurgie, berichtete aufgrund seiner Untersuchung vom 4. Dezember 2006 von einem aus orthopädischer Sicht konservativen Vorgehen bezüglich Knie und OSG, aktuell Physiotherapie, Aufbautraining, Entwöhnung von den Gehstöcken, lokalen Wickeln, Belastung gemäss Schmerzen und Schwellung.


         Anlässlich der Konsultation vom 9. Januar 2007 stellte er einen guten Verlauf bei deutlicher Besserung sowie einen am Knie reizlosen und gut beweglichen Zustand und ein frei, schmerzlos und gut bewegliches OSG fest. Das Vorgehen sei bei sehr erfreulichem Verlauf wie bisher mit einem eigenständigem Training, weitere Massnahmen seien im Moment nicht notwendig (Urk. 6/M5 S. 2).


3.6     Am 12. März 2007 berichtete Dr. D.___ anlässlich der angiologischen Nachkontrolle über ein sehr erfreuliches Resultat, wobei er mittels Duplexsonographie eine unauffällige Vena femoralis superficialis, eine sehr gut rekanalisierte Vena poplitea, eine gut rekanalisierte Vena fibularis und eine im distalen Segment schlecht rekanalisierte Vena tibialis posterior feststellte (Urk. 6/M5 S. 1).


3.7     Dr. med. A.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in den am 30. Dezember 2009 unterzeichneten Formularen Arztbericht UVG einen Status nach Thrombose im linken Bein bei beginnender Arthrose im linken Knie beziehungsweise im Formular UVG Zwischenbericht eine beginnende Gonarthrose nach Knieverletzung. An subjektiven Beschwerden hielt er rezidivierende schmerzhafte Schwellungen im linken Knie und Unterschenkel fest (Urk. 6/M6-M7).


3.8     Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte anlässlich eines Gesprächs mit der Beschwerdegegnerin am 22. Dezember 2010 aus, dass im vorliegenden Fall die Auslösung der Thrombose durch den Unfall überwiegend wahrscheinlich sei, obwohl das Übergewicht ebenfalls eine Rolle spiele. 


Die Wasseransammlungen im linken Knie und im linken Fussgelenk der Beschwerdeführerin seien als vorübergehende Folgen der Bänderverletzung zu interpretieren, welche nach Abheilen der Verletzung verschwänden und mit der Thrombose in keinem Zusammenhang stünden; darauf deute vor allem die Lokalisation an den verletzten Gelenken (und nicht im Unterschenkel) hin. 


Ein Zusammenhang zwischen der Knöchelverletzung links und der Gonarthrose links bestehe nicht. Dazu müsste ein Schaden wie beispielsweise eine Calcaneusfraktur oder eine andere Schädigung der Gelenksknochen vorliegen, der die Geometrie des Beines und damit des Ganges verändere; allein die Bänderverletzungen führten nicht zu einer Arthrose (Urk. 6/M8 S. 2).


Der Inhalt dieses Gesprächs wurde in einer Aktennotiz festgehalten und von Dr. F.___ in der Folge mit der Ergänzung bestätigt, dass zudem eine Arthrose nicht innert weniger Tage entstehe, also vorbestehend sein müsse (Urk. 6/M8 S. 1).


 


4.


4.1     Unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten belegt (vorstehend E. 3.3-3.4 und E. 3.8) ist, dass das Unfallereignis verschiedene Bänderrisse am linken Knie zur Folge hatte und dass drei Wochen danach eine Thrombose im linken Unterschenkel auftrat, welche überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist. Unfallbedingte Frakturen wurden sodann ausdrücklich ausgeschlossen (vorstehend E. 3.3).


4.2     Bänderrisse und Thrombose wurden fachärztlich behandelt, und es wurde sowohl aus angiologischer wie aus orthopädischer Sicht ein Behandlungsabschluss mit gutem Resultat attestiert (vgl. vorstehend E. 3.5-3.6). Die Beschwerdeführerin nannte als Restbeschwerden beim Abschluss der unfallbedingten Behandlung noch Schmerzen beim Laufen beziehungsweise als seit dem Unfall dauernde Beschwerden auch Wasseransammlungen im linken Knie und Knöchel (Urk. 6/K11). Dem steht jedoch - mit Ausnahme der von der Beschwerdeführerin selber initiierten Dorntherapie - ein behandlungsfreier Zeitraum von rund zwei Jahren gegenüber. Weder erreichten die Beschwerden vor der Rückfallmeldung somit eine behandlungsbedürftige Intensität noch erachtete der nach der Rückfallmeldung behandelnde Arzt Therapien oder Medikamente als erforderlich Urk. 6/K11). Angesichts des Fehlens jeglicher dokumentierter Brückensymptome ist daher mit der Beschwerdegegnerin der natürliche Kausalzusammenhang bei Rückfall zu prüfen (vgl. vorstehend E. 1.2).


4.3     Nach der schlüssigen und den Beweisanforderungen genügenden (vorstehend E. 1.3) versicherungsmedizinischen Beurteilung von Dr. F.___ vom 22. und vom 28. Dezember 2010 (Urk. 6/M8, vorstehend E. 3.8) wären - damit ein Zusammenhang zwischen der Gonarthrose und der unfallbedingten Verletzung am linken Knie bejaht werden könnte - Schäden erforderlich gewesen, welche die Geometrie des Ganges und damit des Beines beeinträchtigten, wobei die Bänderrisse dafür nicht genügten. Nachdem solche Verletzungen nicht festgestellt und insbesondere Frakturen ausgeschlossen worden waren (vgl. vorstehend E. 3.3, Urk. 6/M3), verfängt das Argument der Beschwerdeführerin, wonach die Nichtbehandlung zu allerlei Spätfolgen und damit implizit auch zur Gonarthrose geführt habe (Urk. 6/K14), nicht. Unerheblich ist schliesslich auch, ob Dr. F.___ aktuelle Bildgebungen vorlagen (Urk. 1 S. 3), zumal es sich bei den entscheidrelevanten Ausführungen um eine medizinische Erfahrungstatsache handelt.


         Sodann kann entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) der natürliche Kausalzusammenhang zwischen der Gonarthrose und dem versicherten Unfall vom 3. November 2006 auch nicht mit dem Hinweis darauf als nachgewiesen betrachtet werden, sie sei vor dem Ereignis beschwerdefrei gewesen, lässt sich doch rechtsprechungsgemäss allein gestützt auf die Formel post hoc ergo propter hoc im unfallversicherungsrechtlichen Bereich kein rechtsgenüglicher Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 ff. E. 4.2 b/bb).


         Zum Einwand der Beschwerdeführerin, wonach sie trotz Beschwerden gearbeitet, in dieser Zeit keine Taggelder bezogen und so der Beschwerdegegnerin Taggeldkosten erspart habe (Urk. 6/K14), ist anzumerken, dass dies - wenn auch achtenswert - so für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs irrelevant ist. Zudem ist eine Arbeitsunfähigkeit nicht erwiesen und oblag es der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht auch, nach Möglichkeit einer Erwerbstätigkeit nachzugehen.


         Insgesamt ist damit nicht ersichtlich, weshalb eine im Jahre 2006 erfolgte Verwechslung des zu untersuchenden Beines und der daraus für drei Wochen resultierenden falschen Behandlung die Unfallkausalität der aktuellen im Jahre 2009 festgestellten Kniebeschwerden belegen sollte. Inwieweit die am rechten Knie festgestellte beginnende Arthrose (vgl. vorstehend E. 3.2) eine solche auch für das linke Knie als wahrscheinlich erscheinen lässt und welche Rolle das Übergewicht spielen mag, kann unter diesen Umständen offen bleiben.


         In Anbetracht dieser Aktenlage erscheint das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3. November 2006 und der am linken Knie am 7. Oktober 2009 als Rückfall gemeldeten Gonarthrose nicht als überwiegend wahrscheinlich, weshalb der angefochtene Entscheid rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).