zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00028 · 2017-05-30 · de
Liposuktion erfüllt Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00028
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Keller
Urteil
 vom 
30. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Avanex Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1962, ist bei der Avanex Versicherungen AG (nachfolgend Avanex) 
für die Leistungen der obligatorischen 
Krank
en
pflegeversicherung
 versichert
. 
Am 30. April
 
2015
 ersuchte Dr.
 
med. 
Y.___
, Facharzt für Chirurgie, die Avanex um Kostenübernahme für 
eine bei der Versicherten vorgesehene Feinnadelvibrationslipektomie (Urk. 9/M1
).
 
    
Mit Verweis auf die Empfehlung des Vertrauensärztlichen Dienstes
 
lehnte die Avanex am 21. Mai 201
5
 eine Kostenübernahme formlos ab (Urk. 9/K2).
 Nach Intervention durch die Versicherte 
(Urk. 9/K5)
 
nahm die Avanex weitere Abklärungen vor
 (Urk. 9/K7-K9, Urk. 9/M2)
. In der Folge 
lehnte
 die Avanex 
mit Verfügung vom
 6. November 2015 
die Übernahme der Kosten für die Liposuktion aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung voll
umfänglich ab (Urk. 9/K10). 
    
Nach
 Eingang
 der
 von der Versicherten dagegen am 26. November 2015 und 12. Januar 2016 erhobene
n
 Einsprache (Urk. 9/K11, Urk. 9/K13)
 nahm Dr.
 
med. 
Z.___
, Vertrauensarzt Helsana Versicherungen AG, am 
23. Febru
ar 2016
 Stellung (Urk. 9/M3). In der Folge 
wies die Avanex mit 
Entscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 9/K15 = Urk. 2) 
die Einsprache 
ab. 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2016 (Urk. 2) erhob die Ver
sicherte am 11. April 2016 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzu
heben und 
die 
Avanex sei zu verpflichten, 
die gesamten Kosten 
für die
 Operationen und Behandlung
en
 im 
Totalbetrag per 13. April
 
2016
 von
 Fr. 40‘300.-- 
zu übernehmen 
(Urk. 1 S. 2). 
    
Die Avanex beantragte m
it Beschwerdeantwort vom 
28. April 2016 (Urk. 8) 
die Abweisung der Beschwerde, was 
der Beschwerdeführerin am 2. Mai 2016 zur Kenntnis gebracht
 wurde 
(Urk. 10). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
25 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 
1.2
    
Die Übernahmepflicht des Kran
kenversicherers wird durch Art. 
32 
Abs. 
1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind
 (sogenannte WZW-Kriterien)
, wo
bei
 die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
    
Eine Leistung ist 
wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diag
nos
tische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E.
 
6.1). Die 
Zweck
mässigkeit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen
falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das 
Wirtschaftlich
keitserfordernis
 b
ezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen
 Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der 
Ver
hält
nis
mässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus
, dass bei der Beschwerdeführerin keine körperlichen Beschwerden mit 
Krank
heits
wert
 vorliegen würden. Jedenfalls seien keine körperlichen Funktions
stö
rungen ausgewiesen, erst recht keine erheblichen (S. 5 Ziff. 7). 
Auch
 psy
chi
sche Beschwerden 
seien nicht ausgewiesen 
(S. 5 Ziff. 8). Ein 
Krankheits
wert
 im Rechtssinne sei somit nicht hinreichend ausgewiesen, womit eine 
Leis
tungspflicht
 der obligatorischen Krankenversicherung entfalle (S. 6 Ziff. 9).
 
Auch die weitere Voraussetzung, 
wonach 
kostengünstigere Möglichkeiten der Behandlung der Beschwerden zu keinem genügenden Erfolg geführt 
hätten
, sei nicht erfüllt (S. 6 Ziff. 10). Der Vollständigkeit halber sei darauf hinzu
weisen, dass auch die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit einer 
Feinnadel
vibrationsliposuktion
 nicht hinreichend ausgewiesen sei (S. 6 Ziff. 11). 
Mit Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin ergänzend darauf hin, dass das Lipödem nicht geheilt werden könne. Die zur Leistungsübernahme erfor
derlichen WZW-Kriterien, insbesondere die Wirksamkeit und Zweckmässig
keit, seien nicht erfüllt (Urk. 8 S. 2 Ziff. 2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte geltend,
 
dass 
es sich bei einem 
Lipödem
 um 
eine Krankheit
 handle. Eine Heilung d
urch Lymphdrainage und Kompres
sions
strümpfe 
sei nicht möglich
. 
Das Lipödem
 schmerze physisch und psy
chisch. 
Eine Heilung sei durch eine
 Liposuktion
 möglich
. 
Es handle sich um
 eine Krankheit
, die nicht durch Eigenverschulden ausbreche. Nach den Richt
linien der S1 sei Lipödem als Krankheit anerkannt. Es sei nicht die Folge von Übergewicht und 
die
 Entfernun
g sei keine Schönheitsoperation
 
oder 
ein kosmetischer oder ästhetischer Eingriff 
(Urk. 1/1 S. 3 = Urk. 1/2 S. 6).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Lipo
suktion im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über
nehmen hat. 
3.
3.1
    
Aus medizinischer Sicht lässt sich den Akten folgendes entnehmen:
    
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Chirurgie, 
A.___
, 
nannte mit 
Schreiben
 vom 23. April 2015 (Urk. 9/M2) 
die folgenden Diag
no
sen
 (S. 1):
- 
rechtes Bein: 
- 
Vena
 
saphena
 magna und 
Vena
 
saphena
 
parva
 ohne 
phlebo
-pathologischen Befund
- 
linkes Bein: 
- 
Vena
 
saphena
 magna und 
Vena
 
saphena
 
parva
 ohne 
phlebo
-patho
logischen Befund
- 
beidseits: 
- 
Lipödem vom Ganzbeintyp mit 
Begleitadipositas
- 
Lipödem vo
m Oberarmtyp (Grad III)
    
Die bestehende Schwellneigung an beiden Beinen und die geschilderten Beschwerden könnten nicht mit einem 
phlebo
-pathologischen Befund in Ver
bindung gebracht werden. Am ehesten seien sie mit dem bestehenden Lipö
dem zu erklären. Auf Grund neuerer Untersuchungen wisse man, dass es zu keiner primären Wassereinlagerung im Bereich der Beine komme, sondern zu einer kleinzelligen Fettzellvermehrung (S. 3 f.).
    
Die früher bei einem Lipödem eingesetzten therapeutischen Massnahmen wie 
eine 
komplexe physikalische Entstauung (Lymphdrainage, Kompressions
ver
bände beziehungsweise Kompressionsstrümpfe) könnten bei genannter Patho
genese nicht zu einer Therapie des Lipödems angewendet werden. Als einzig
e
 erfolgsversprechende Massnahme habe sich in den letzten Jahren die Fein
nadelvibrationslipektomie herauskristallisiert. 
Die Beschwerdeführerin
 habe sich für die Operation entschieden und zwei ambulante Operationstermine für den 11. Mai 2015 zur Liposuktion der Oberarme und den 15. Juni 2015 zur Liposuktion der Unterschenkel vereinbart (S. 4).
3.2
    
Dr. 
Y.___
 
nannte mit Bericht vom 30. April 2015 (Urk. 9/M1) die
sel
ben
 
Diagnosen wie mit Schreiben vom 23. April 2015 (S. 1; vgl. vorsteh
end
 E. 3.1).
    
Die klinische Untersuchung beider Arme und Beine im Stehen zeig
e
 eine von Form und Morphologie 
symmetrische Arm
- und Beinsi
l
houette beidseits. Hier finde sich die klassische Blickdiagnose Lipödem. Die Oberarme, Hüfte, Oberschenkel, Knieinnenseiten sowie Unterschenkel 
seien
 durch die 
Fettge
webshyperplasie
 deutlich verändert. Das Gewebe 
sei
 prallelastisch und 
druck
schmerzhaft
. Die Knöchelregion 
sei
 typischerweise nicht betroffen. Hier 
sei
 die klinische Abgrenzung zum Lymphödem. Beim Lymphödem 
seien
 immer der Knöchel, der Fuss
rü
cken und die Zehen mit betroffen
 (S. 2
 Mitte
)
. 
    
Bei 
der Versicherten
 lieg
e
 ein Lipödem vom Oberarm- und Ganzbeintyp beid
seits vor. Es 
sei
 zu einer fast symmetrischen Fettzellhyperplasie an beiden Armen und Beinen gekommen, welche d
ie Patient
in
 immer mehr belaste (S. 2 unten)
. 
    
Eine komplette physikalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage 
sei
 auf Grund der bestehenden Pathophysio
l
ogie nicht Erfolg versprechend. Auch 
könne
 durch gezielte Ernährungsumstellung und 
Kalo
rien
reduktion
 keine Verbesserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Fein
nadelvibrationslipektomie könne nun erstmals das Lipödem therapiert werden
 (S. 3 oben)
. 
    
Er wolle
 nochmals darauf hinweisen, dass es sich um eine medizinische Er
krankung hand
le
 und die Therapie, nämlich die Liposuktion, kein kosme
ti
scher Eingriff 
sei (S. 3 Mitte)
. 
3.3
    
Der Vertrauensärztliche Dienst nahm am 30. Oktober und 6. November 2015 Stellung (Urk. 9/K9) und führte aus, dass beim symptomatischen Lipödem gemäss Guideline primär konservative Massnahmen wie Lymphdrainage, 
Ge
wichtsreduktion
, konsequente Kompressionsbehandlung und Physiotherapie auszuschöpfen seien. Gemäss 
seiner
 Recherchen seien bei der Beschwerde
führerin keinerlei konservative Massnahmen durchgeführt worden.
3.
4
    
Dr. 
med. 
Z.___
,
 Facharzt für
 Allgemeine Innere Medizin
, 
Vertrauens
arzt Helsana Versicherungen AG, 
nahm am 23. Februar
 
2016 Stellung (Urk. 
9/M3)
 und führte aus,
 die Liposuktion zur Verminderung der 
Fettzell
masse
 solle dann zur Anwendung gelangen, wenn funktionell einschrän
kende oder entstellende 
Fettansammlungen bestünden, wie zum Beispiel bei sogenannten Elefantenbeinen oder wenn trotz Kompressionstherapie keine Symptomkontrolle erreicht werde. Die Liposuktion sei keine endgültige The
ra
pie. Wohl komme es postoperativ zu einer Entlastung, doch müsse die Kompressionstherapie auch nach einer Liposuktion lebenslang durchgeführt werden. 
Ohne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Lang
fristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen, eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen. 
Oft werde suggeriert, da
ss 
mit der neuen Feinnadelvibrationslipektomie eine Hei
lung möglich sei. So eine Heilung verspreche zum Beispiel auch 
Dr. 
Y.___
 auf seiner Homepage (S. 1 unten).
 
    
B
ei der Behandlung des Lipödems seien konservative Massnahmen 
erfolgs
ver
sprechend
. Die Kompressionsbehandlung stehe dabei im Zentrum
 (S. 2 
Ziff. 1)
. 
Unmittelbar postoperativ könne durch eine Liposuktion eine 
Symp
tom
reduktion
 erwartet werden. Es liege jedoch in der Natur des Leidens, dass sich mit der Zeit wieder ein Lipödem ausbreite, falls keine weiterführende Kompressionstherapie durchgeführt werde (S. 2 Ziff. 3).
    
Eine Funktionsstörung werde von der Beschwerdeführerin nicht beschrieben. 
Der Krankheitswert des Beschwerdebildes könne durchaus hinterfragt werden
. Im vorliegenden Fall fehle der Nachweis einer langandauernden 
Kom
pres
sionsbehandlung
 (S. 2 Ziff. 2). 
4.
4.1
    
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Kranken
pflegeversicherung
 (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht über
nommen werden (Art. 1 KLV).
 Die Liposuktion 
(Fettabsaugung) 
wird darin nicht aufgeführt. 
Da Anhang 1 KLV
 jedoch
 keine 
abschliessende
 Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Be
merkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber,
 noch
 nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht
 (vgl. 
Ent
scheid des Bundesgerichts vom 14. April 2016,
 9C_890/2015 E. 3.2)
.
4.2
    
Der behandelnde Arzt 
Dr. 
Y.___
 führte aus, e
ine komplette physi
kalische Entstauung mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage 
sei
 auf Grund der 
bestehenden Pathophysio
l
ogie nicht Erfolg versprechend. Auch 
könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Ver
besserung des Lipödem erreicht werden. Mit der Feinnadelvibrations
lipek
tomie 
könne
 nun erstmals das Lipödem therapiert werden
 (vorstehend E. 3.2)
. 
    
Gestützt auf die ausführliche 
vertrauensärztliche Beurteilung
 (vgl. vorstehend E. 3.4)
 
kann dem jedoch nicht gefolgt werden. 
Dr. 
Z.___
 stützte sich zur Beurteilung auf medizinische Fachliteratur und die Auskunft von 
Dr. 
med. 
B.___
, welcher einen Facharzttitel für 
Angiologie
 besitzt (Urk. 9/M3). 
Dr.
 
Z.___
 
führte 
nachvollziehbar aus, 
dass eine Liposuktion zwar postoperativ zu einer Entlastung führen könne, doch müsse auch nach einer 
Liposuktion lebenslang eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Oh
ne Kompression seien immer wieder Liposuktionen nötig. Langfristig würden nur eine konsequente Therapie mit Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen
,
 eine Stabilisierung des Gewichtes sowie Bewegung helfen. 
Trotz 
jahrelangem Leiden (seit ihrem 2
3. 
Lebensjahr; Urk. 1/2 S. 2) hat die 
Beschwerdeführerin 
gemäss eigenen Angaben
 jedoch
 
bisher keinen Versuch unternommen, ihre Beschwerden mit Kompressionsstrümpfen zu lindern (Urk. 1/2 
S. 1, 
S. 7).
 
    
Bei dieser Ausgangslage fällt eine Leistungsplicht der Beschwerdegegnerin aus mehreren Gründen ausser Betracht
. Zum einen fehlt es an der Wirt
schaftlichkeit der Leistung. So ist 
diejenige Variante mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis z
u wählen
 (vgl. vorstehend E. 1.2)
. Die Beschwerde
füh
rerin 
macht zwar geltend, sie habe Massnahmen wie Gewichtsreduktion und Lymphdrainage ergriffen. Auf eine Kompressionsbehandlung hat sie indessen verzichtet, 
mit der Begründung
, dass eine solche nicht erfolgsversprechend sei. Dies
 
vermag
 
angesichts 
der Ausführungen von Dr. 
Z.___
 nicht zu über
zeugen. Die Kompressionsbehandlung hätte als
 kostengünstigere Variante 
als die Liposuktion zur Verfügung gestanden. 
A
uch die Wirksamkeit und Zweck
mässigkeit der Liposuktion
 ist
 nicht ausgewiesen
. 
Dr. 
Z.___
 wies darauf hin, dass eine Liposuktion keine endgültige Therapie sei, und auch nach deren Durchführung eine Kompressionstherapie lebenslang durchgeführt werden müsse (vorstehend E. 3.4). Die Voraussetzungen gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG sind demnach nicht erfüllt.
    
Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin
, seit der Fettabsaugung geniesse sie etliche Vorteile (Urk. 1/2 S. 
6), 
nichts zu ändern
. So führte 
Dr. 
Z.___
 aus, dass
 nur g
er
ade
 unmittelbar postoperativ eine 
Symp
tomreduktion
 erwartet werden könne (vorstehend E. 3.
4
).
 Zudem
 ist 
darauf hinzuweisen
, dass die Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung 
prognostisch zu beurteilen sind (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b
, 
BGE 130 V 299 E. 5.2).
4.3
    
Des Weiteren 
muss
 auch die Frage, ob
 das 
Lipödem psychische Beschwerden mit Krankhei
t
swert verursacht ha
t
 und deren Behebung das 
eigentliche
 Ziel des Eingriffs 
war, verneint werden
. So macht die Beschwerdeführerin 
zwar 
geltend, 
dass sie seelisch leide.
 Dies ist nachvollziehbar.
 
E
in 
psychische
s
 Leiden mit Krankheitswert 
ist jedoch nicht ausgewiesen
.
 
So liegt weder ein fachärztlicher Bericht bei den Akten, wonach eine psychiatrische Diagnose bestehen sollte, noch bringt die 
Beschwerdeführerin vor, jemals in psychia
trischer oder psychologischer Behandlung gewesen zu sein.
4.4
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der 
Be
schwerdegegnerin
 vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig
keit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin bringt denn auch keinerlei Argumente vor, die geeignet wären, die rechtlichen Erwägungen im angefochtenen Entscheid zu entkräften (vgl. Urk. 1). 
Der angefochtene Entscheid erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Avanex Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu entha
l
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKeller