zh_sozialversicherungsgericht · IV.2023.00445 · 2023-12-22 · de
Aus orthopädischer Sicht besteht bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % ein Anspruch auf eine befristete ganze Rente, aus psychiatrischer Seite keine Veränderung des Gesundheitszustandes. (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2023.00445
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil
 vom 
22. Dezember 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel 
Christe
Christe
 & Isler Rechtsanwälte
Obergasse 32, Postfach 1663, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1967, ist Mutter von vier volljährigen Kindern (Urk.
 
10/3 Ziff. 3.1). Von September 2005 bis Ende Juni 2012 war sie bei der 
Y.___
 
AG in Zürich in der Reinigung angestellt (Urk. 10/11/1-2 Ziff. 
1, 
2.1 und 2.7). Am 3. Dezember 2012 meldete sie sich bei der Invaliden
versicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 10/3). Mit Verfügung vom 26.
 
Sep
tember 2013 (Urk. 10/29) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. 
1.2
    
Die Versicherte meldete sich a
m 1. April 2014 (Urk. 10/30) erneut bei der Invali
den
versicherung an. 
Mit Verfügung vom 10. Juni 2014 (Urk. 10/35) trat die IV-Stelle auf die Neuanmeldung nicht
 ein
. Auf eine weitere Neuanmeldung der Versicherten vom 24. März 201
5
 (Urk. 10/38) trat die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Mai 2015 (Urk. 10/41) 
ebenfalls
 nicht ein. 
    
Am 9. März 2016 (Urk. 10/43) erfolg
t
e eine weitere Neuanmeldung. Mit Ver
fügung vom 13. Mai 2016 (Urk. 10/47) trat die IV-Stelle auch auf das Gesuch vom 9. März 2016 nicht ein. Die von der Versicherten am 18. Mai 2016 
(Urk.
 
10/50) 
dagegen erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 2. November 2018
 (Prozess-Nr. IV.2017.00293)
 
gut, hob die Verfügung vom
 13. Mai 2016 
auf und
 
wies 
die Sache an die IV-Stelle zurück, damit sie über die Neuanmeldung der Versicherten
 vom 9. März 2016
 materiell befinde 
(Urk. 10/61 S. 13 Dispositiv Ziff. 1). 
    
Die IV-Stelle holte
 
medizinische Berichte (Urk. 10/67-69
, Urk. 10/71
) und 
bei der Medizinischen Abklärungsstelle
, 
Medas
 Z.___
,
 
ein polydisziplinäres Gutachten
 ein, das
 
am
 1. September 2020 (Urk. 10/89) e
rstattet wurde
.
 Am 24. November 2020 (Urk. 10/92) erliess 
die IV-Stelle
 den Vorbescheid. Die Versicherte 
erhob 
dagegen Einwände (Urk. 10/93, Urk. 10/95) und reichte ärztliche Berichte (Urk. 10/99-101, Urk. 10/104
, Urk. 10/113
) ein
. Die IV-Stelle erliess 
am 12. Januar 2023 (Urk.
 
10/154) einen neuen Vorbescheid
, wogegen 
die 
Versicherte
 wiederum
 Ein
wän
de (Urk. 10/162) vor
brachte. 
    
Mit Verfügung vom 15. August 2023 (Urk. 10/167, Urk. 10/165 = Urk. 2) sprach die IV-Stelle der Versicherten 
ab de
m
 1. Februar 2021 
eine befristete 
Viertelsrente
 bis 31. Juli 2022 
zu. Ab dem 1. August 2022 verneinte sie einen Rentenanspruch.
 
2.
    
Die Versicherte erhob am 7. September 2023 Beschwerde gegen die Verfügung vom 15. August 2023
 (Urk. 2)
 und beantragte, es sei ihr spätestens ab Februar 2021 eine unbefristete ganze Rente zuzusprechen. Eventuell sei die Verfügung 
aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle zu ergänzenden medizinischen Abklärungen und zum Neuentscheid zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2 oben). Verfahrensrechtlich beantragte die Versicherte die Bewilligung der unentgelt
lichen Prozessführung und der unentgeltlichen Rechtsvertretung
 in der Person ihres Rechtsvertreters
 (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4). 
    
Die Versicherte reichte am 4. Oktober 2023 (Urk. 6) das ausgefüllte Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (Urk. 7) mit Belegen (Urk. 8/1-2) ein. 
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2023 (Urk. 6) 
d
ie Abweisung der Beschwerde
, die der 
Beschwerdeführerin am 10. November 2023 zugestellt
 wurde
 (Urk. 11). 
    
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte dem Gericht am 14. November 2023 (Urk. 12) die Honorarnote (Urk. 13) ein. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). 
Da der Zeitpunkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1
bis
 IVG) und jener des Rentenanspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invali
denrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (
vgl. 
Rz
. 1008
 des Kreisschreibens 
des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Ein
führung des linearen Rentensystems [
K
S ÜB WE IV],
 gültig ab 1. Januar 2022
).
    
Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022
Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwend
bar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde gan
ze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähig
keit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind 
ausschliesslich die Folgen
 der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG
).
1.3
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades
 verweigert, so wird nach Art. 
87 Abs.
 
3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn 
die Voraus
setzungen gemäss Abs. 
2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revi
sions
gesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der ver
sicherten Person in einer für den Anspruch erheblich
en Weise geändert hat.
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass 
die Vorbringen
 der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. 
Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver
sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie be
i einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 
117 V 198 E. 3a, vgl.
 
auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auc
h dem Gericht (
Urteil des Bundes
gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf
 
BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 
2b
).
1.4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (Art. 
17 Abs
. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Ren
ten
anspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabe
nbereich von Bedeutung (BGE 141 
V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetisc
hen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 
28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
 Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusam
menhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine 
Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE
 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundes
gerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung sind bei rückwirkender Zusprechung einer abgestuften oder befristeten Invalidenrente die für die Rentenrevision geltenden Bestimmun
gen (Art. 17 ATSG in Verbindung mit Art. 88a 
IVV) analog anzuwenden (BGE 133 V 
263 E. 6.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_
122/2020 vom 26
. 
Februar 2021 E. 2
). Ob eine für den Rentenanspruch erhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse eingetreten und damit der für die Abstu
fung oder Befristung erforderliche Revisionsgrund gegeben ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts im Zeitpunkt des Rentenbeginns mit demje
nigen im – nach Massgabe des ana
log anwendbaren Art. 88a Abs. 1 
IVV festzu
setzenden – Zeitpunkt der Anspruchsänderung (vgl. BGE 125 V 413 E. 2d mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteile des Bundesgerichts 8C_375/2017 vom 25. August 2017 E. 2.2 und 8C_350/2013 vom 5. Juli 2013 E. 2.2 mit Hinweis
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) fest, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, dass in der bisherigen Tätigkeit seit 2012 und auf Dauer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehe. In einer ange
passten Tätigkeit
 gemäss Belastungsprofil
 bestehe seit 2012 eine Arbeits
fähigkeit von 80 %. Im Februar und
 im
 Oktober 2021 seien operative Eingriffe 
an beiden Kniegelenken 
erfolgt
, welche für angepasste Tätigkeit
en
 
jeweils 
eine Arbeitsun
fähigkeit von 100 % zur Folge gehabt h
ätten
.
 Drei Monate nach den Operationen
 
habe sich der Gesundheitszustand
 der Beschwerdeführerin
 wieder stabilisiert
. Zwischen den Operationen sowie nach der zweiten Operation habe für 
angepasste Tätigkeit
en
 
jeweils 
eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestanden (S. 3 unten).
 
    
Die 
Beschwerdegegnerin 
ermittelte
 
ab Februar 2021 
ausgehend von einer Arbeits
unfähigkeit von 50 %
 in einer angepassten Tätigkeit
 
einen Invaliditätsgrad von 45 %, 
was einen
 Anspruch auf eine 
Viertelsrente
 
be
gründen würde
. Ab April 2022 habe sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin 
v
erbessert. In einer 
angepassten Tätigkeit sei ihr wieder eine Arbeitsfähigkeit von 80 % zumutbar gewesen (S. 4 unten). 
Die Beschwerdegegnerin ermittelte 
per
 1. August 2022 aus
gehend von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in einer angepassten Tätigkeit einen rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 12 %
. Der Beschwerdeführerin 
wurde somit
 
ab dem 1.
 Februar 2021 befristet bis 
31. 
Juli 2022 eine 
Viertelsrente
 zugesprochen. Ab dem 1. August 2022 verneinte die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch
 (S. 4 f.). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor
, 
n
ach 
der Erstellung des Gutachtens
 der 
Medas
 Z.___
 vom 1. September 2020 habe sich der Gesundheitszustand 
in soma
tischer Hinsicht
 verschlechtert
.
 Die Rehabilitation nach 
der
 operativen Versor
gung des rechten Kniegelenks
 vom 16. Februar 2021
 
habe sich verzögert
. 
Am 12.
 
Oktober 2021 sei auch am linken Kniegelenk ein operativer Eingriff
 
erfolgt
 (Urk. 1 S. 5 Ziff. 5)
. Nach 
dem 
Bericht
 der behandelnden Ärzte
 vom 26. Januar 2021 zeige die Patientin 
zudem 
eine stetige Verschlechterung des psychischen Gesamtzustandes (S. 6 Ziff. 6). 
    
Nach der Einschätzung durch den regionalen ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin habe nach den operativen Eingriffen 
an
 beiden Kniege
lenken jeweils 
für drei Monate eine 
Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden
. Vom 17. Mai 2021 bis zur zweiten Operation vom 12. Oktober 2021 sowie ab dem 13. Januar 2022 habe 
die Arbeitsunfähigkeit 
für längstens drei Monate 50 % betragen. Für die Zeit davor und danach sei das Gutachten der 
Medas
 Z.___
 massgebend mit einer Arbeitsfähigkeit von 80 % in einer angepassten Tätigkeit (S. 8 Ziff. 7). 
Vorliegend könne weder in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht auf die Stellungnahme
n
 des RAD abgestellt werden. Nach den Berichten der Ärzte des 
Spitals A.___
 
sei zwischen den Operationen vom 16. Februar und vom 12. Oktober 2021 in einer angepassten Tätigkeit nie eine teilweise Arbeitsfähigkeit erreicht worden (S. 8 f. Ziff. 8). Aus rein somatischer Sicht sei mindestens ab der ersten Knieoperation im Februar 2021 bis zum Bericht vom 9.
 
Februar 2022 
durchgehend 
von einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % auszu
gehen (S. 9 oben). 
    
Aus psychiatrischer Sicht sei i
n den 
ärztlichen 
Berichten ab 2021 hauptsächlich eine schwere depressive Episode diagnostiziert 
und die 
Arbeitsfähigkeit als voll
ständig aufgehoben 
eingeschätzt worden
. 
Aus psychiatrischer Sicht könne auf das 
Medas
-Gutachten vom 1. September 2020 nicht mehr abgestellt werden (
S. 9 f.). Aus de
n
 medizinischen Berichten ab 2021 ergebe sich eine wesentliche Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes, die über eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 
% von Februar 2021 bis April 2022 hinausgehe (S. 10 Ziff. 9). 
2.3
    
Im vorliegenden 
gilt es zu prüfen
, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwer
deführerin verglichen mit dem Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. September 2013
 (Urk. 10/29)
 im Sinne eines Revision
s
grundes
 massgeblich verschlechtert hat und ob neu ein Rentenanspruch besteht. 
 
3.
    
Die einen Anspruch auf Invalidenrente verneinende Verfügung vom 26. Septem
ber 2013 (Urk. 10/29) stützte sich auf folgende medizinische 
Unterlagen
:
3.1
    
Die Ärzte des Stadtspitals 
B.___
 
stellten im Bericht vom 23. Oktober 2012 (Urk. 10/9/1-2) nach der ambulanten kardiologischen Abklärung und Nachkon
trolle vom 5. Oktober 2012 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
bikuspide
 Aortenklappe mit
- 
leichter 
Aorteninsuffizienz
- 
Aorta 
ascendens
 Dimension im RM-
Angio
 vom 25. Oktober 2011
- 
aktuell: stabile Dimension der Aorta 
ascendens
- 
atypische 
Thoraxbeschwerden
- 
cvRF
: arterielle Hypertonie, Adipositas
- 
anamnestisch Asthma bronchiale
- 
Coxarthrose
 rechts
- 
Hüft-TP vorgesehen
3.2
    
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Chefarzt, 
Spital A.___
, stellte im Bericht
 
vom 13.
 
Mai
 
2013 (Urk. 
10
/14) folgende Diagnosen mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):
- 
chronische lumbale/
lumbo
-sakrale Schmerzen mit intermittierend Schmerz
ausstrahlungen entlang der Nervenwurzel L5 rechts
- 
Verdacht auf 
lumbo
-radikuläres Schmerzsyndrom bei Diskushernie mit foraminaler Enge bei L5/S1
- 
Status nach zweimaliger Infiltration L5/S1 rechts, März 2013
- 
Knieschmerzen rechts (diffus 
antero
-medial und 
antero
-lateral) sowie anteriore Knieschmerzen bei degenerativer beziehungsweise arthrotischer Veränderung des Kniegelenkes, insbesondere lateralseitig sowie 
mucoide
 Degeneration des Vorderhornes des Meniskus 
lateralis
 und des 
Hinter
hornes
 des Meniskus 
medialis
- 
Status nach Infiltration Kniegelenk rechts ohne nachweisbaren Erfolg
- 
Hüft-Total
p
rot
h
ese
 (TP)
 rechts am 30. Oktober 2012 bei 
Coxarthrose
 rechts bei angedeuteter Offset-Problematik 
- 
Status nach Infiltration Hüftgelenk rechts am 9. August 2012 mit nach
weisbarer Reduktion der Hüftschmerzen
- 
Erweiterung der Aorta (Aneurysma?), 
bikuspide
 Aortenklappe mit leichter 
Aorteninsuffizienz
    
Dr. C.___
 nannte sodann als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine chronisch-venöse Veneninsuffizienz ersten Grades und Adipositas (S. 1 Ziff. 1.1). 
3.3
    
Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Dr. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Gastro
en
terologie, gaben in einem nicht datierten Bericht (Urk. 10/19/1-4) an, die Patien
tin dürfe keine schweren Gegenstände heben. Eine sitzende Tätigkeit werde empfohlen (S. 3 Ziff. 1.7). In einer solchen Tätigkeit bestehe seit Ende 2012 (Hüftoperation) eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (S. 4 Ziff. 3). 
3.4
    
Dr. med. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo
gie des Bewegungsapparates, RAD, führte in einer Stellungnahme vom 17. Juli 2013 (Urk. 10/24 S. 3 f.) aus, lediglich im Bericht des Hausarztes werde für eine angepasste Tätigkeit ab Ende 2012 eine Arbeitsfähigkeit von 100 % angegeben (S. 4 oben). 
    
Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bestünden nur wenige Angaben. Es sei daher auf die Angaben des Krankentaggeldversicherers abzustellen. Demzufolge bestehe für die bisherige Tätigkeit in der Reinigung ab dem 4. Juni 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Für eine angepasste Tätigkeit sei ab Juni bis Ende Dezember 2012 medizinisch-theoretisch von einer Arbeitsunfähig
keit von 100 % auszugehen. Ab Januar 2013 sei für eine solche Tätigkeit gestützt auf die Angaben des Hausarztes von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % auszuge
hen. Angepasst sei eine körperlich leichte überwiegend sitzende Arbeit (S. 4 unten). 
4.
    
Seit der leistungsverneinenden Verfügung vom 26. September 2013 (Urk. 10/29) entwickelte sich 
der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin gemäss medizi
nischer
 Aktenlage wie folgt:
4.1
    
Die Ärzte der 
Klinik G.___
 
stellten im Bericht vom 18. Februar 2015 (Urk. 10/37/41-43) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronisches 
lumbovertebrales
 Schmerzsyndrom mit intermittierend aus
strahlenden Schmerzen rechts
- 
Spondylolisthesis Grad I mit beidseitigen 
Foraminalstenosen
, 
Spondy
lolyse
 LWK5 beidseits
- 
Status nach 
lumboradikulärem
 Schmerzsyndrom L5 rechts bei Dis
kushernie mit foraminaler Enge L5/S1 rechts
- 
Status nach zweimaliger Infiltration 
periradikulär
 L5/S1 rechts, März 2013
- 
Status nach Facettengelenksinfiltration und Sakralblock unter BV, März 2014
- 
Fersenschmerz plantar links
- 
Röntgen Fuss links belastet, Februar 2015: unauffälliger Gesamtbefund
- 
Adipositas Grad I
    
Die Ärzte nannten sodann als Nebendiagnosen (S. 1):
- 
beginnende 
Heberdenarthrose
 DIP III/IV der rechten Hand
- 
Coxarthrose
 rechts
- 
Hüft-TP-Implantation, Oktober 2012, seither bekannte Hypästhesie Grosszehe rechts, 
ventrolateraler
 Oberschenkel rechts
- 
Status nach 
Teilmeniskektomie
 Knie rechts, Juni 2014
- 
bikuspide
 Aortenklappe mit leichter 
Aorteninsuffizienz
- 
Aortenaneurysma
- 
partielle 
Dysproteinämie
- 
paroxysmaler Lagerungsschwindel
- 
chronisch venöse Insuffizienz Grad I
    
Weiter wurde ausgeführt, die Patientin habe bei der Verlaufskontrolle über weiterhin therapieresistente Beschwerden 
i
n der Lendenwirbelsäule (LWS) geklagt mit Ausstrahlungen in den Bereich des rechten Beines (S. 1 unten). Die bisherigen konservativen Therapiemassnahmen hätten, wenn dann nur, zu einer leichten Verbesserung der 
lumbovertebralen
 Schmerzen geführt. Eine zweimalige Infiltra
tion 
periradikulär
 L5/S1, ein Sakralblock sowie Facettengelenks-Infiltrationen hätten auch nicht zu einer Verbesserung der Schmerzsymptomatik geführt (S. 2 unten). 
4.2
    
Dr. H.___
, 
Klinik I.___
, stellte im Verlaufsbericht vom 17. Mai 2016 (Urk. 
10
/49/3-4) die psychiatrische Diagnose einer rezidivierenden mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (Ziff. 1, CD-10 F33.11). 
    
Dr. H.___
 führte zur Anamnese aus, bei der Patientin habe in der Vergangenheit eine bekannte depressive Anpassungsstörung bestanden. Präoperativ zu einem Eingriff am Herzen sei es zu einem Angstsyndrom gekommen. Postoperativ seien in den letzten acht Monaten wiederholt depressive Episoden aufgetreten (S. 1 Ziff. 2). Nach der Herzoperation im September 2015 habe sich der psychische Zustand der Patientin deutlich verschlechtert. Dies trotz des Einsatzes von psycho
the
rapeutischen Massnahmen und postoperativen intensiven schmerz
the
ra
peutischen Massnahmen. Weiter sei es trotz einer antidepressiven medika
men
tösen Therapie nicht zu einer Remission der depressiven Symptomatik gekom
men. Aktuell müsse von einer eingeschränkten Arbeitsfähigkeit von höchstens 50 % ausgegangen werden (S. 2 Ziff. 7). 
4.3
    
Dr. 
E.___
 stellte im Bericht vom 31. Mai 2016 (Urk. 8/49/1-2 = Urk. 3/1) folgende Dauerdiagnosen (S. 1):
- 
Aneurysma der Aorta 
ascendens
- 
bikuspidale
 Aortenklappe, Operation vom 21. September 2015
- 
Poststernotomie
-Schmerzsyndrom
- 
arterielle Hypertonie
- 
Adipositas Grad II
- 
Hüft
 TP 
- 
LC 
Cholezystektomie
 wegen akuter Cholezystitis, November 2015
- 
Status nach Revision 
Peronalsehnen
 links am 22. April 2016
- 
rezidivierende depressive Episode mit somatischen Symptomen
    
Dr. 
E.___
 führte weiter aus, nach den erfolgten Operationen bestehe eine ein
ge
schränkte körperliche Belastbarkeit. Zusätzlich bestehe eine depressive Sympto
matik, welche trotz medikamentöser Therapie nur eine geringe Besserung zeige. Dr. 
E.___
 attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (S. 1 unten). 
4.4
    
Dr. H.___
 nannte im Bericht vom 17. August 2019 (Urk. 10/71) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine leichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0/F32.1), diverse degenerative Erkrankungen des Bewe
gungs
apparates und einen Status nach einer Herzklappenersatz-Operation, 2016/2017 (Ziff. 1.2). 
    
Die bisherige Tätigkeit sei vier Stunden täglich, eine angepasste Tätigkeit fünf Stunden täglich zumutbar (Ziff. 2.1). 
4.5
    
Die Gutachter der 
Medas
 Z.___
 erstatteten am 1. September 2020 (Urk. 10/89) im Auftrag der Beschwerdegegnerin ein polydisziplinäres Gutachten. Die fachärzt
lichen Untersuchungen erfolgten durch Dr. med. 
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. 
K.___
, Fachärztin für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Dr. med. 
L.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. 
M.___
, Facharzt für Neurologie, und 
lic.
 phil. 
N.___
, Fachpsychologin für Neuropsycholog
i
e (S. 2 Ziff. 2 oben). 
4.5.1
    
Dr. 
J.___
 führte 
im psychiatrischen Teilgutachten
 (Urk. 10/89/93-114) aus, 
die Beschwerdeführerin
 habe das Gefühl, dass sie sich schlecht konzentrieren könne und vergesslich sei. 
I
n den letzten Jahren
 habe sich speziell ihre psychische 
Verfassung
 verschlechtert (S. 7 Ziff. 3.2 oben). 
Sie könne sich nicht vorstellen, jemals wieder zu arbeiten, auch wenn sie gerne wolle. Arbeiten könne sie nur, wenn sie wieder gesund 
werden würde
 (S. 7 Ziff. 3.2 unten). 
Die Beschwer
deführerin habe eine gute Freundin und intensive Kontakte zu ihrer Familie
 
(S.
 
10 oben). 
    
Die Konzentration, die Aufmerksamkeit
, die s
onstige
n
 kognitive
n
 Funktionen sowie das Gedächtnis seien im Rahmen der klinisch-psychiatrischen Untersu
chung 
un
auffällig
 gewesen
 und hätten im Verlauf der Exploration auch nicht nachgelassen
. Die Beschwerdeführerin habe nicht über eine vorzeitige Ermüdung berichtet. Die Stimmungslage sei ausgeglichen 
und gelegentlich themenbezogen leicht besorgt gewesen
 
(S. 11 Ziff. 4.1). 
Die kognitive Leistungsfähigkeit sei entsprechend dem primären
 
kognitiv-intellektuellen Leistungsprofil unauffällig gewesen. Auffassungsstörungen 
oder e
ine Störung der Konzentration 
hätten nicht
 bestanden
. 
Die Beschwerdeführerin habe
 biografisch bedeutsame Inhalte aus dem Gedächtnis abrufen können
 (S. 11 Ziff. 4.3 unten). 
Eine psychiatrisch relevante Auffälligkeit der Persönlichkeit sei nicht erkennbar (S. 12 oben). 
    
Lic. phil. 
N.___
 
habe 
im neuropsychologischen Teilgutachten
 vom17. Juni 2020
 angegeben, dass sich die Beschwerdeführerin in den Testverfahren bis zu schwer verlangsamt präsentiert habe. 
Bezüglich 
des 
Schmerzverhaltens der Beschwerde
führerin
 
habe 
lic.
 phil. 
N.___
 angegeben, 
e
rstere
 
sei einmal aufgestanden und habe sich 
in der Pause 
bewegt. 
Sie
 habe w
ährend der neuropsychologischen Untersuchung eine zunehmende und gegen Ende der Untersuchung eine starke Müdigkeit angegeben (S. 14 unten). Lic. phil. 
N.___
 stellte die Diagnose 
nicht-authentisch präsentierte kognitive Minderleistungen in mehreren Bereichen bei einer Leistungsverzerrung (Aggravation, Differentialdiagnose
n:
 Simulation, Ver
deutlichung
)
. Die Validität der gezeigten Leistungen sei eingeschränkt. Ein vermindertes Leistungsverhalten sei nachgewiesen (S. 15 oben). Eine differen
zierte Einschätzung der Leistungsfähigkeit sei
 aus neuropsychologischer Sicht
 aufgrund der invaliden Ergebnisse nicht möglich (S. 15 unten).
    
Aus psychiatrischer Sicht könne gegenwärtig keine affektive Störung diagnos
tiziert werden. 
Es sei
 von einer überwiegenden Anpassungsproblematik auszu
gehen. Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung seien allerdings Verdeutlichungs- beziehungsweise Aggravationstendenzen aufgefallen, die vor allem im Kontext der psychosozialen Belastungen zu sehen seien
. Allenfalls könne die Diagnose Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebens
be
wältigung gestellt werden. Die
se
 umfasse eine Akzentuierung von Persönlich
keits
zügen, eine Burn-out-ähnliche Symptomatik, eine Einschränkung von Akti
vitäten durch eine Behinderung mit körperlicher und psychischer Belastung, 
soziale Rollenkonflikte, Stress und unzulängliche soziale Fähigkeiten. Dies gelte auch für das Gefühl der Erschöpfung, worüber die Beschwerdeführerin klage
, ohne dass eine Reproduzierbarkeit bei der psychiatrischen und neuropsy
cholo
gischen Untersuchung 
bestanden hätte
 
(S. 18 oben). 
    
Dr. 
J.___
 nannte als objektivierbare Diagnosen Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten
 bei der Lebensbewältigung
 
(ICD-10 Z73) und nicht-authentisch präsentierte Minderleistungen in mehreren Bereichen mit/bei einer Leistungs
verzerrung (Aggravation, S. 18 Mitte). 
Die Beschwerdeführerin habe bei der aktuellen psychiatrischen Untersuchung nicht depressiv gewirkt
. Hinweise für das Vorliegen einer dementiellen (hirnorganischen) oder einer psychotischen Erkran
kung hätten sich nicht ergeben. Es fehlten objektiv hirnbeteiligende oder hirn
eigene Erkrankungen, welche eine solche Störung begründen könnten. 
A
ktuell und retrospektiv 
habe sich 
keine affektive Symptomatik gezeigt, die durch einen psychopathologischen Befund belegt oder dokumentiert werden könne. Ebenso bestünden keine Hinweise für eine posttraumatische Belastungsstörung (S. 18 Ziff. 7.1). Teilweise lägen Unstimmigkeiten in der Schilderung der Beschwerden und dem gezeigten Verhalten
 der Beschwerdeführerin
 vor, die auf eine Symptom
ausweitung und auf unvollständige und ungenaue Antworten hinweisen würden. V
on einer Therapieresistenz könne keine Rede sein. 
Die Beschwerdeführerin habe bislang an keinen adäquaten beruflichen Massnahmen teilgenommen oder solche angestrebt. 
Eine relevante Auffälligkeit der Persönlichkeit sei nicht erkennbar. 
Psychosoziale Belastungen bestünden vor allem im wirtschaftlich-materiellen Bereich. Die Beschwerdeführerin
 erhalte einen erheblichen psychosozialen Support durch ihr
e
 schon erwachsenen Kinder und teilweise durch die Schwieger
tochter. Weiter habe sie eine grosse Freude an ihren Enkelkindern und ein grosses Interesse an ihrer Familie beschrieben (S. 19 Ziff. 7.1 oben). 
Die bisherigen therapeutischen Massnahmen hätten sich vornehmlich auf die Besprechung der somatischen Beschwerden im Zusammenhang mit der psychischen Befindlichkeit beschränkt. Aus rein psychiatrischer Sicht bestünden keine Gründe, 
warum 
die Beschwerdeführerin eine ausserhäusliche berufliche Tätigkeit nicht in vollem Umfang aufnehmen könn
e
 (S. 19 Ziff. 7.2 unten). 
    
Es sei nicht von einer
 reduzierten psychischen Stabilität
 oder einer nachlassenden Zuverlässigkeit
 
auszugehen
. Die Daueraufmerksamkeit sei unauffällig. Die im Rahmen der klinischen 
psychiatrischen 
Untersuchung dargebotenen kognitiven Funktionen wirkten weitgehend unauffällig. Bei der neuropsychologischen Untersuchung hätten
 aber
 Inkonsistenzen bestanden (S. 20 Ziff. 7.4). 
    
In der bisherigen Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. In einer angepassten Tätigkeit ohne erhöhten Zeitdruck bestehe ebenfalls eine Arbeits
fähigkeit von 100 % (S. 20 f. Ziff. 8). Aus psychiatrischer Sicht habe
 auch
 zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdeführerin vom 26. September 2013 keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestanden (S. 21 unten). 
4.5.
2
    
Dr. 
K.___
 gab im orthopädischen Teilgutachten (Urk. 10/89/118-158) an, gemäss der Beschwerdeführerin habe sie Tag und Nach
t
 chronische Probleme an der LWS, welche zusätzlich belastungsabhängig seien
. Weiter bestünden Schmerzen im Kreuz mit Ausstrahlungen in das rechte Knie oder den rechten Fuss, mehr lateral und ventral
. Die Beschwerdeführerin sei vor drei Wochen am rechten Knie operiert worden (
Patellektomie
). Das Knie sei noch geschwollen
 und sie gehe an Krücken
 
(S. 30 Ziff. 3.2 unten). 
    
Die Gutachterin
 nannte als Diagnosen mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit als Reinigungsmitarbeiterin und im Haushalt (S. 37 oben):
- 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom
 bei/mit
- 
Spondylolyse
 L5 beidseits mit 
Anterolisthe
se
 und konsekutiv schwerer 
Foramenstenose
 beidseits und Kompression der L5-Wurzel 
intra
foraminal
 beidseits linksbetont, anlagebedingt enger Spinalkanal, mässige Spinalkanalstenose L3/4 bei zusätzlich breiter Diskus
ex
trusion, schwere Stenose im Abgang des Recessus L3/4 rechts
- 
Restbeschwerden Hüfte rechts
 bei/mit
- 
Status nach Hüft-
TP
 rechts vom 30. Oktober 20
12
 bei beginnender 
Coxarthrose
 rechts bei angedeuteter Offsetproblematik
- 
k
ein fassbares Korrelat der aktuellen Beschwerdesymptomatik, insbe
sondere reizlose Verhältnisse im Bereich der rechten Hüftpro
these/
 
Leiste
- 
Knieschmerzen rechts 
bei/mit
- 
Status nach Kniegelenksar
throskopie rechts mit 
Teilmeniskektomie
 laterales Meniskusvorderhorn
, 
Débridement
 
Patellarückfläche
 Knie rechts
 vom 10. Juni 2014
- 
Status nach Arthroskopie Kniegelenk rechts vom 22. März 2017
- 
Status nach partieller 
Patellektomie
 Knie rechts vom 24. Januar 2020
    
Als Diagnosen ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nannte die Gutachterin einen Status nach einer Revision der 
Peronealsehnen
 links vom 22. April 2016 und Spreizsenkfüsse beidseits
 mit Arthrose Sesambeinchen Fuss rechts
 (S. 37 Mitte). 
Seit der Operation am rechten Kniegelenk vom 24. Januar 2020 würden die Arbeiten im Haushalt mehrheitlich von den Töchtern und den Schwieger
töchtern erledigt. Die Beschwerdeführerin könne sich nicht vorstellen, wieder zu arbeiten
. 
N
ach ihren Angaben 
habe sie 
nur zu 20 % in der Reinigung gearbeitet. Ansonsten sei sie Hausfrau gewesen
 (S. 38 Ziff. 7.1). 
    
Aus orthopädischer Sicht sei das Heben und Tragen von schweren Lasten von mehr als 7 kg nicht mehr zumutbar 
sowie
 Arbeiten in Zwangspositionen des 
Rumpfes. Weiter seien Arbeiten 
ausschliesslich im
 Gehen oder Stehen nicht mehr zumutbar sowie Arbeiten
, die das 
Besteigen von Treppen und Gerüsten, Gehen auf unebenem Grund und Arbeiten in gebückter, kniender und gehockter Position 
beinhalteten 
(S. 38 Ziff. 7.4). In der bisherigen Tätigkeit als Reinigungskraft bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 0 %. Diese gelte aufgrund der Akten seit 2012. In einer angepassten Tätigkeit
 im freien Arbeitsmarkt
 bestehe eine Arbeits
fähigkeit von 80 %. Die Beschwerdeführerin befinde sich betreffend die Operation am rechten Knie vom 24. Januar 2020 immer noch in
 der
 p
ostoperativen Heilungsphase. Entsprechend könne für sechs bis acht Wochen eine Arbeitsun
fähigkeit von 100 % in einer Verweistätigkeit 
attestiert
 werden
 (S. 39 f. Ziff. 8). 
4.5.
3
    
Dr. 
L.___
 
stellte im 
internistischen Teilgutachten (Urk. 10/89/159-182) 
im Wesentlichen die Diagnosen Luftnot beim Treppensteigen und schon bei kurzer Wegstrecke, 
Poststernotomie
-Schmerzsyndrom
 bei 
biskuspider
 Aortenklappe mit biologischem Wurzel
er
satz und Status nach Ersatz der Aorta 
ascendens
 bei Aneu
rysma der Aorta 
ascendens
 am 21.
 September 2015
, Hypertonie, Erstdiagnose 2011, Adipositas Grad 2, Fettstoffwechselstörung, medikamentös behandelt, Status nach laparoskopischer 
Cholezystektomie
 bei akuter Cholezystitis Novem
ber 2015, Status nach Unterlappenpneumonie rechts
, November 
2011, Status nach prärenaler akuter Niereninsuffizienz, Status nach Entfernung der sternalen 
Cerclage
, September 2016, chronisch-venöse Insuffizienz Grad I
, 
chronische Nasenatmungsbehinderung bei 
Septumdeviation
 und Status nach vaginaler Hysterektomie
, Februar 2011 (
S. 20 f. Ziff. 6). Der Gutachter attestierte 
für die bisherige und eine angepasste Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (S. 22 f. Ziff. 8). 
    
Dr. 
M.___
 
führte im
 neurologischen Teilgutachten (Urk. 10/89/183-202) 
aus, die Beschwerdeführerin sei durchgängig in der Lage gewesen, über mehr als zwei Stunden ruhig zu sitzen. Beim Anziehen von Socken und Strümpfen habe sie sich sehr weit vornübe
r
beugen können
,
 einer 
Lasègeue
-Probe vergleichbar. Auch auf der rechten Seite habe keine erkennbare Beeinträchtigung bestanden
 (S. 10 Ziff. 4.1). 
Der Gutachter nannte als Diagnosen 
ein chronisches 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit zeitweiliger myofaszialer Schmerzausstrahlung, 
eine 
episo
dische Migräne, familiär disponiert, 
teilweise mit migräneassoziierter Symp
tomatik, 
Hüft- und Kniebeschwerden ohne neurogene Schmerzanteile und anam
nestisch angegebene 
Sternumschmerzen
 bei Status nach 
Thorakothomie
 (S.
 
14 ff Ziff. 6). Aus neurologischer Sicht 
liege 
für die bisherige Tätigkeit keine eigen
ständige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
 vor
. In einer angepassten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %, die auch retrospektiv durchgängig 
gelte (S. 18 Ziff. 8). 
4.5.
4
    
Die Gutachter führten in der Gesamtbeurteilung (Urk. 10/89/1-17) aus, 
die Beschwerdeführerin habe in der Reinigung, in einem Restaurant und als Zimmer
mädchen gearbeitet. Nach der ersten Operation an der
 rechten
 Hüfte im Jahr 2012 
sei 
sie nicht mehr arbeitstätig gewesen (S. 7 unten). Nach den Angaben der Beschwerdeführerin seien die Kopfschmerzen, die Migräne und die Rücken-
, 
Bein- und Hüftschmerzen limitierend. 
Die 
Beschwerden seien trotz 
mehrerer
 Operationen zu keinem Zeitpunkt
 besser
 geworden (S. 8 oben). I
m Hinblick auf die chronische 
polytope
 Schmerzsymptomatik 
mit subjektiver Angabe einer hochskalierten Ausprägung der 
Schmerzen
 
bestünden
 erhebliche Zweifel an der Aussagevalidität. 
Die Beschwerdeführerin habe eine Stärke von 5-8 von 10 auf das VAS-Schmerzskala angeg
eben. Diese 
sei 
auch zum Zeitpunkt der Begut
achtung in ihrem Ausdrucksverhalten in keiner Weise objektivierbar. Bei der neuropsychologischen Untersuchung hätten sich in mehreren Bereichen nicht
-
authentisch präsentierte kognitive Minderleistungen ergeben. Die Werte seien in der 
Performanzvalidierung
 hoch
gradig
 auffällig gewesen und hätten teilweise im Zufallsbereich gelegen. Dies sei schlechter als vergleichbare Werte bei schwer Hirnverletzten
, 
mittelgradig dementen Personen
, 
geistig Behinderten
 
oder 5-jährigen Kindern mit ADHS 
(S. 9 oben). 
Die Beschwerdeführerin habe 
einerseits erklärt, dass sie sich zu keiner beruflichen Tätigkeit in der Lage sehe. Andererseits seien gute soziale Aktivitäten und Interessen beschrieben worden. So habe sie gute soziale Aktivitäten mit Treffen mit ihrer Freundin 
angegeben
. Wenn nötig fahre sie mit den öffentlichen Verkehrsmitteln. Sie geniesse aber auch den psychosozialen Support
 durch
 ihre Familie
. Dass sämtliche therapeutische Mass
nahmen oder Operationen keine Besserung gebracht haben sollen, sondern eine Verschlechterung, sei gleichermassen nicht nachvollziehbar. Zusammenfassend ergäben sich vielfache und erhebliche Inkonsistenzen, welche eine valide Bewer
tung der anamnestischen Aussagen zu den Beschwerden erheblich einschränk
ten
 (S. 9 unten).
 
    
Die Gutachter nannten als Diagnosen mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit ein 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom, Restbeschwerden an der rechten Hüfte und Knieschmerzen rechts. 
Als Diagnosen ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter 
unter anderem
 Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung, nicht-authentisch präsentierte kognitive Minderleis
tungen in mehreren Bereichen mit 
Leistungsverz
errung
 (Aggravation), einen Status nach Revision der 
Peronealsehnen
 links, Spreizsenkfüsse beidseits, epi
sodische Migräne
, 
eine 
Dekonditionierung
 bei Adipositas und reduzierter körper
licher Bewegung, ein 
Poststernotomie
-Schmerzsyndrom, 
eine 
Hypertonie, 
eine 
Adipositas Grad 2, 
eine 
Fettstoffwechselstörung, 
einen 
Status nach laparos
kopischer 
Cholezystektomie
, 
einen Status nach Unterlappenpneumonie rechts, einen Status nach prärenaler akuter Niereninsuffizienz
, 
einen Status nach Entfer
nung der sternalen 
Cerclage
, 
eine 
chronisch-venöse Insuffizienz Grad I,
 eine
 chro
nische Nasenatmungsbehinderung bei 
Septumdeviation
 und 
einen Status nach 
vaginaler 
Hysterektomie (S. 12 f. Ziff. 4.2). 
    
Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit in der Reinigung
 sei
 
für die
 Beschwerdeführerin wahrscheinlich zu schwer und zu belastend. Diese könne ihr nicht mehr zuge
mutet werden. 
Dies gelte aufgrund der Akten seit 2012. 
In einer angepassten Tätigkeit bestehe eine leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 20 % bei einer verbleibenden Arbeitsfähigkeit von 80 %. 
Die Verweistätigkeit sei der Beschwer
deführeri
n seit 2012
 immer wieder möglich gewesen. Nach den 
erfolgten 
Operationen habe währen
d
 jeweils zwei bis drei Monaten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden mit jeweils sukzessiver Steigerung der Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gelte auch für die Arbeit im Haushalt (S. 15 Ziff. 4.7 und 4.8). 
4.6
    
Dr. 
F.___
 nahm am 7. September 2020 (Urk. 10/91 S. 6 ff.) Stellung zum Gutachten der 
Medas
 Z.___
. Er führte aus, gemäss dem Gutachten
 sei die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft
 für die Beschwerdeführerin
 körperlich zu schwer und belastend. 
Die
 Arbeit 
könne ihr 
nicht mehr 
zugemutet werden. Dies gelte
 aus orthopädischer Sicht
 seit 2012. In einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe bei einer ganztägigen Arbeit eine leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit von 20 % bei einer verbleibenden Arbeitsfähigkeit von 80 %. Eine solche Tätigkeit sei retrospektiv seit 2012 immer wieder möglich gewesen, abgesehen 
nach den erfolg
ten Operationen
 
mit einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % während zwei bis drei Monaten
 
(S. 7 f.). Zu vermeiden sei das Heben und Tragen von Lasten von mehr als 7 kg. Nicht möglich seien zudem Arbeiten in Zwangspositionen des Rumpfes und Arbeiten ausschliesslich im Gehen oder Stehen
 und 
Arbeiten, die das Besteigen von Treppen und Gerüsten
, 
Gehen auf unebenem Grund sowie in gebückter, kniender und hockender Position beinhalten würden (S. 8 oben). 
4.7
    
Psychologin 
O.___
 
und Dr. med. 
P.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neurologie,
 
Klinik I.___
,
 
antworteten im
 Verlau
fsbericht vom 26. Januar 2021 (Urk. 10/99) auf die Fragen der Beschwerdeführerin. Sie 
gaben an, sie könnten sich der im Gutachten der 
Medas
 Z.___
 attestierten Arbeits
fähigkeit von 80 % in einer leichten angepassten Tätigkeit nicht anschliessen (Ziff. 1). 
    
Die Patientin befinde sich seit August 2015 in der 
Klinik I.___
 in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Im Verlauf sei es zu einer stetigen Ver
schlech
terung des psychischen Gesamtzustandes gekommen. Seit über zwei Jah
ren bestünden anhaltend
e
 deutliche depressive Symptome mit gedrückter Stimmung, Traurigkeit, Lust- und Antriebslosigkeit, anhaltender Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Schlafstörungen mit Albträumen, Hoff
nungs
losigkeit sowie Lebensüberdruss. Diagnostisch sei von einer chro
nischen Depression (ICD-10 F38.4) auszugehen. Zudem zeige sich eine zuneh
mende Verstärkung vo
n Ängsten betreffend die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin mit psychischen und somatischen Belastungsfaktoren. Es bestünden starke Ängste im Bereich Zukunft, eigene Gesundheit und Familie, was zu ständigem Gedankenkreisen und körperlicher Anspannung führe. Ausserdem komme es zu einem ständigen Grübeln mit Anspannung, Herzklopfen, Schwindel, Schwäche und Thoraxschmerzen. Diagnostisch seien die Kriterien einer genera
lisierten Angststörung erfüllt (ICD-10 F41.1). Des Weiteren bestünden seit Jahren andauernde, schwere Schmerzen, die nicht vollständig durch die körperlichen Erkrankungen erklärt werden könnten. Es sei die Diagnose einer anhaltenden Schmerzstörung gegeben (ICD-10 F45.4; Ziff. 2). Aufgrund der erläuterten Beschwerden und den funktionellen Einschränkungen bestehe eine Arbeitsfähig
keit von 0 % (Ziff. 3). 
4.8
    
Dr. C.___
, 
Klinik für Orthopädie, 
Spital A.___
, 
stellte im Bericht vom 6. Februar 2021 (Urk. 10/101) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
komplexe Rissbildung m
e
dialer Restmeniskus und deutliche Progredienz einer hochgradigen m
e
dialen Arthrose Knie rechts bei akut aufgetretenen Schmerzen medial und 
infrapatellär
- 
Kniegelenksarthroskopie rechts am 24. August 2020 mit 
Teilmeniskek
tomie
 mediales 
Meniskushinterhorn
 bei 
komplexe
r
 Meniskusläsion mediales 
Meniskushinterhorn
 Knie rechts
- 
diagnostische Kniegelenksarthroskopie rechts und Arthrotomie mit Resek
tion der lateralen 
Patellafacette
 rechts am 24. Januar 2020
- 
anteriore und mediale Knieschmerzen rechts bei 
Femoro
pattelar
ar
throse
 und medialer Meniskusläsion
- 
Kn
ieg
elenksarthroskopie rechts
,
 Juni 2014 und April 2017
- 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit intermittierend 
Ischialgifor
men
 Ausstrahlungen rechts
- 
Spondylolyse
 L5 beidseits mit 
Anterolisthese
 und konsekutiv schwerer 
Foraminalstenose
 beidseits und Kompression der Nervenwurzel L5 
intra
foraminal
 beidseits, linksbetont
- 
anlagebedingt enger Spinalkanal, mässige Spinalkanalstenose L3/4 bei zusätzlich breiter Diskusextr
u
sion, schwere Stenose im Abgang des 
Rezessus
 L3/4 rechts
- 
klinisch neurologisch mit zeitweiliger myofaszialer Schmerzausstrah
lung
- 
Status nach mehrmaligen Infiltrationen 
periradikulär
 L5/S1 rechts
 sowie 
Sacralblock
 kombiniert mit Facettengelenksinfiltration L5/S1 ohne Besserung der Beschwerden, 2014
- 
Rest-Hüftbeschwerden rechts
- 
Hüft-TP Wechsel rechts am 27. April 2018
- 
Primärimplantation Hüfte rechts am 30. Oktober 2012 bei beginnender 
Coxarthrose
 rechts mit angedeuteter Offsetproblematik
- 
Spreizfuss beidseits
- 
Achillodynie sowie 
Fasciltis
 plantaris links
    
Dr. C.___
 
gab
 auf die Fragen 
des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin
 an
, bezüglich 
des rechten 
Knie
s
 habe sich eine neue Situation ergeben, da eine Versorgung des Knies mittels Implantation einer Knietotalprothese geplant sei
. In der Folge sei wiederum mit einer Arbeitsunfähigkeit von zirka drei Monaten zu rechnen. 
Dr. C.___
 könne sich
 aus orthopädischer Sicht
 
abgesehen 
von der Diagnose
 
eines 
lumbospondylogenen
 Schmerzsyndroms (Diagnose 3) 
der
 interdisziplinären Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
 der Beschwerdeführerin
 durch die Gutachter der 
Medas
 Z.___
 anschliessen. Die 
lumbospondylogenen
 Beschwerden 
seien im Gut
ach
ten nicht
 berücksichtigt worden (S. 2 Ziff. 
1
). Bezüglich der übrigen Beschwerden dürfe in einer leichten, angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 80 % erwartet werden. Es solle sich um eine vorwiegend sitzende Tätigkeit mit kurzen stehenden und gehenden Abläufen und ohne körperliche Belastung handeln. Weiter müsse berücksichtigt werden, dass die Beschwerdeführerin während zirka neun Jahre zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei. Der Aufbau der Arbeitsfähigkeit sollte daher schrittweise erfolgen (S. 2 
Ziff. 3
). 
4.9
    
Dr. C.___
 führte im Bericht vom 29. März 2021 (Urk. 10/104) aus, 
d
ie Patientin 
sei 
aufgrund verschiedener Behandlungen in den letzten neun Jahren immer wieder 
in der 
Sprechstunde des 
Spitals A.___
 
gewesen
. Die letzte
 ambulante
 Behand
lung sei am 29. März 2021 erfolgt. 
Die Beschwerdeführerin befinde sich infolge
 
Implantation einer
 Knietotalprothese rechts am 16. Februar 2021
 
in der ambu
lanten Nachbehandlung (S. 2 Ziff. 1.1-1.2). 
    
Momentan bestehe bei einem Status nach einer Knietotalprothese rechts eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. 
Mit der Operation vom 16. Februar 2021 habe sich
 eine neue Situation eingestellt, indem wiederum 
für insgesamt drei Monate, eventuell länger, 
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehe. Nach Abschluss der Behandlung könne von dem 
im Gutachten
 der 
Medas
 Z.___
 angegebenen Zumutbarkeitsprofil ausgegangen werden (S. 2 Ziff. 1.
3
). 
Der Patientin gehe es s
echs Wochen nach der Versorgung des rechten Kniegelenks 
den Umständen 
entsprechend ordentlich. Das Bewegungsausmass sei 
im Bereich der Flexion 
noch deutlich eingeschränkt
. Die Beschwerdeführerin gehe an zwei Gehstöcken
. Bezüg
lich der Schmerzen sei im Vergleich zum präoperativen Zustand eine deutliche Besserung eingetreten. Es seien noch leichte Schmerzen medial und lateral vorhanden
 (S. 2 Ziff. 2.2).
 Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Reinigungskraft sei wahrscheinlich zu schwer und belastend. Diese Arbeit sollte der Beschwerde
führerin nicht mehr zugemutet werden (S. 3 Ziff. 3.3). Bezüglich des Kniegelenks befinde sie sich momentan
 in der Rehabilitation
, die abzuwarten bleibe
 (S. 3 Ziff.
 
4.1). 
4.10
    
Dr. C.___
 führte gab in einem weiteren Bericht vom 23. Juni 2021 (Urk. 10/113/1
2) an, die Patientin befinde sich nach der Operation 
am rechten Kniegelenk 
vom 16.
 
Februar 2021 nach wie vor in der rehabilitativen Phase. Wegen einer Lungen
embolie 
sei es 
im April 2021 zu Rückschlägen gekommen
 und kürzlich 
seien wieder thorakale Schmerzen aufgetreten. 
D
ies 
erschwere insgesamt z
usehend
s
 die Rehabilitation. Die Patientin habe 
angegeben
, dass sie die aktive Flexion des Kniegelenks nach wie vor schlecht durchführen könne. Treppensteigen
 im Wech
sel
schritt
 sei in beiden Richtungen noch nicht möglich. Schmerzen bestün
den medial und lateral über dem 
Retinaculum
. Die Rehabilitation sei noch nicht abgeschlossen
 (S. 2 unten). 
4.11
    
Dr. C.___
 stellte im Bericht vom 9. Februar 2022 (Urk. 10/128
 = Urk. 10/130
) neu die Diagnose Knie-TP links am 12. Oktober 2021 bei einer 
Varusgonarthrose
 mit 
tibialer
, ossärer Aktivierung, 
mukoide
r
 Rissbildung im 
Innenmeniskushinterhorn
 
bis
 Pars intermedia
 und Knie-TP rechts am 16. Februar 2021
 (S. 1). 
    
Dr. C.___
 
stellte fest
, es bestehe ein Status nach einer Knietotalprothese links am 12.
 
Oktober 2021. Die rehabilitativen Massnahmen seien noch nicht abgeschlos
sen. Die Patientin sei für das Gehen ausserhalb des Hauses nach wie vor auf zwei Gehstöcke angewiesen. Es bestehe noch eine deutliche Hypertrophie der Beinmus
kulatur, welche die Stabilität des Kniegelenkes einschränke und 
die Beschwer
deführerin habe noch
 Schmerzen im linken Kniegelenk. Die Problematik werde durch eine psychische Komponente unterstützt
, die vermutlich eine stationäre Behandlung nach sich ziehen werde.
 Es bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Angaben zur beruflichen Reintegration seien nicht möglich (S. 2). 
4.12
    
Die Beschwerdeführerin war vom 23. Februar bis 14. März 2022 in der 
Klinik I.___
 hospitalisiert (Urk. 10/133 S. 1 oben). Die Ärzte der 
Klinik I.___
 
stellten im vorläufigen Austrittsbericht vom 14. März 2022 (Urk. 10/133) die Diagnosen rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psycho
tische Symptome (ICD-10 F33.2), generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) und 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41, S. 1). Die Patientin sei auf eigenen Wunsch in objektiv nur leicht gebessertem Zustand bei fehlender Selbst- und Fremdgefährdung aus der Klinik entlassen worden (S. 2 unten).
4.13
    
O.___
 und Dr. 
P.___
 gaben im Bericht vom 1. Juni 2022 (Urk. 10/138) an, die Patientin sei 
seit 
dem 25. August 2015 in der 
Klinik I.___
 in ambulanter Behandlung
, 
welche
 
zirka alle drei Wochen
 erfolge
 (S. 2 Ziff. 1.1-1.2). Sie befinde sich weiterhin in einem schweren depressiven Zustand mit Symptomen wie ständige
r
 
Traurigkeit, Lust- und Antriebslosigkeit, Verzweiflung, Schlafstörungen mit Albträumen, Schmerzen im ganzen Körper, Migräne, Erschöpfung, sozialem Rückzug
, Hilflosigkeit, innerer Unruhe, zahlreichen Ängsten um ihre eigene gesundheitliche Situation und um ihre Familie, ständigem Gedankenkreisen und keiner Lust zu leben. Die Beschwerdeführerin distanziere sich jedoch immer wieder klar und deutlich von suizidalen Absichten (S. 3 Ziff. 2.2). 
    
Die Fachleute 
d
er 
Klinik I.___
 gaben zu den erhobenen Befunden an, die Konzen
tration sei vermindert und es bestehe eine Vergesslichkeit. Formalgedanklich sei 
die Beschwerdeführerin
 leicht verlangsamt und inhaltlich auf die Problem
bereiche eingeengt.
 Aufgrund der starken Schmerzen und des ständigen Opera
tionsbedarfs bestehe ein hoher Leidensdruck. Weiter seien eine hohe Erschöpf
barkeit, eine niedrige Stresstoleranz und eine rasche emotionale Über
forderung festgestellt worden 
(S. 4 Ziff. 2.4). 
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit 
bestehe eine
 schlechte Prognose
. 
Die Wiederaufnahme einer Arbeit werde s
owohl in der angestammten als auch in irgendeiner angepassten Tätigkeit nicht mehr möglich sein (S. 4 Ziff. 2.7). 
Die Patientin sei seit dem Beginn der Behandlung bis auf Weiteres 100 % arbeitsunfähig (S. 2 Ziff. 1.3). 
4.14
    
Dr. med. 
Q.___
, Facharzt für Anästhesiologie, 
Spital A.___
, Schmerz
klinik, 
führte im Bericht vom 29. Juni 2022 (Urk. 10/143) aus, bei chronischen Rückenbeschwerden sei im September 2021 eine 
epidurale
 sowie periartikuläre Infiltration
 bei
 L5/S1 durchgeführt worden, die für einige Monate eine deutliche Besserung der Beschwerden gebracht habe. Nachdem es postinterventionell zu einer diabetischen Entgleisung gekommen sei, habe die Patientin eine weitere Infiltration abgelehnt (S. 1 unten). 
Anfang Mai 2022
 sei es zu einer Schmerz
exazerbation lumbal mit Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel gekommen. Die Beschwerdeführerin 
habe
 über einen Dauerschmerz
 berichtet
, der von lumbal rechts über die Leiste in den ventralen Oberschenkel bis zum Knie ausstrahle
. 
Dieser
 sei in der Intensität sowohl 
in
 Ruhe als auch bei Belastung gleichbleibend vorhanden
. Ausserdem bestünden Parästhesien am ventralen Oberschenkel. Die Patientin sei durch die Beschwerden in ihrer Mobilität stark eingeschränkt
 (S. 2 
oben). Sie l
eide unter einem langjährigen 
lumbovertebralen
 Schmerzsyndrom. Seit Mai 2022 stehe klinisch 
relativ 
eindeutige 
ein 
Radikulopathie L4 rechts im Vordergrund. Dies
e
 korreliere auch mit der Bildgebung von September letzten Jahres. 
Dr. 
Q.___
 habe der Patientin die wahrscheinliche Ursache der Beschwer
den erklärt
 (S. 3 unten). 
4.15
    
Dr. C.___
 
stellte im Verlaufsbericht vom 23. September 2022 (Urk. 10/141) folgende Diagnosen (S. 1 f.):
- 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit Verdacht auf intermittierend 
ischialgiforme
 Ausstrahlungen
- 
gluteale Schmerzen Hüfte links 
- 
Knie-TP links am 12. Oktober 2021
- 
Knie -TP rechts am 16. Februar 2021
- 
diagnostische Kniegelenksarthroskopie rechts und Arthrotomie mit Resek
tion der lateralen 
Patellafacette
 rechts am 24. Januar 2020
- 
Status nach Hüftbeschwerden rechts bei Status nach Hüft-TP rechts am 30. Oktober 2012
- 
Achillodynie sowie 
Fasci
l
tis
 plantaris links
- 
Status nach biologischem Wurzelersatz und Ersatz der Aorta 
ascendens
 bei Aortenaneurysma und 
bikuspider
 Aortenklappe, Erstdiagnose Januar 2015
- 
Status nach Lungenembolie April 2021
- 
c
hronisch venöse Insuffizienz Grad I
- 
Adipositas
- 
Diabetes mellitus, Typ 2
    
Dr. C.___
 gab 
an, am 12. Oktober 2021 sei 
die Implantation einer
 Knietotalprothese links 
erfolgt
. Die Patientin habe sich davon ordentlich gut erholt. Allerdings gebe sie vermehrt gluteale Schmerzen links an
. 
Sie sei an die Schmerzklinik des 
Spitals A.___
 überwiesen worden. 
Zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung vom 2. Mai 2022 habe 
die Patientin
 
vor allem 
unter einem 
lumbospondylogenen
 Schmerz
sy
n
drom mit einem Verdacht auf intermittierend 
ischialgifo
r
me
 Ausstrahlungen gelitten. Aufgrund der immer wiederkehrenden Beschwerden habe sich auch eine depressive Entwicklung bemerkbar gemacht
 (S. 2). 
4.16
    
Psychologin 
O.___
 und Dr. 
P.___
 nannten im Bericht vom 5. Oktober 2022 (Urk.
 
10/146) als psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit eine chronische Depression, aktuell schwere depressive Episode ohne psycho
tische Symptome
 (ICD-10 F33.2)
, eine generalisierte Angststörung
 (ICD-10 F41.1)
 
und eine anhaltende Schmerzstörung
 (ICD-10 F45.41)
. Daneben bestünden somatische Diagnosen (Ziff. 1.2). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich verschlechtert (Ziff. 1.1). 
    
Die Fachleute der 
Klinik I.___
 gaben an, die Patientin habe zuletzt 
zirka 
2012 als Reinigungsmitarbeiterin gearbeitet. Aufgrund 
von 
Einschränkungen wie starken chronifizierten Schmerzen am ganzen Körper, einer depressiven Symptomatik und einer enormen Erschöpfung mit Auffassungs- und Konzentrationsstörungen
,
 sei der Patientin keine Tätigkeit zumutbar. Eine angepasste Tätigkeit sei ebenfalls nicht möglich. Es bestehe eine Reduktion der Leistungsfähigkeit von 100 % (Ziff.
 
2.1 und 2.2). 
4.17
    
RAD-Arzt Dr. 
F.___
 führte in der Stellungnahme vom 4. November 2022 (Urk.
 
10/151 S. 9 ff.) aus, seit der Stellungnahme des RAD vom 11. März 2021 (vgl. Urk. 10/151 S. 2 ff.) seien zahlreiche Arztberichte eingegangen. Als aktuelle Diagnosen
 mit möglicher Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 bestünden eine chronische Depression, aktuell schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2), eine generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1)
,
 eine anhaltende Schmerzstörung (ICD-10 F45.41)
,
 ein 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit Radikulopathie L4 rechts
, ein Status nach einer Knie-TP-Implantation beidseits (rechts am 16. Februar 2021, links am 12. Oktober 2021) mit einem Status nach einer Lungenembolie April 2021, ein
 
Status nach einer Hüft-TP-Implantation rechts am 30. Oktober 20
12
 mit Hüft-TP-Wechsel am 27. April 2018 bei einem Verdacht auf eine Schaftlockerung und ein Status nach einer Herzoperation im September 2015 mit biologischem Ersatz der 
Aortenwurzel
/Aorta 
ascendens
 bei Aortenaneurysma und 
bikuspider
 Aortenkla
ppe
 (S. 10 oben). 
    
Die Berichte 
von 
Dr. C.___
,
 
Spital A.___
, enthielten nur vereinzelt Angaben zur Arbeitsfähigkeit. Die bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft sei für die Beschwer
deführerin wahrscheinlich zu schwer und belastend. Diese Arbeit soll
te
 nicht mehr ausgeübt werden. Infolge der Knie-TP-Implantation rechts habe gemäss dem Bericht vom 29. März 2021 zunächst 
für drei Monate 
für jede Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden. Danach könne von dem im Gutachten der 
Medas
 Z.___
 festge
legten
 Zumutbarkeitsprofil ausgegangen werden. Nach der Knie-TP-Implantation links habe ebenfalls für drei Monate eine Arbeitsunfähig
keit von 100 % bestanden. Diese sei im Bericht vom 9. Februar 2022 unbefristet bestätigt worden, unter dem Hinweis auf die überlagernde psychische Proble
matik
 (S. 10 Mitte). 
Der letzte Bericht vom 23. September 2022 enthalte keine qualitativen Angaben zur Arbeitsfähigkeit
. 
    
Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit der letzten Stellung
 
nahme
 des RAD aus somatisch-orthopädischer Sicht insofern verändert, als ein endoprothetischer Ersatz beider Kniegelenke erfolgt sei. Die Eingriffe seien rechts am 16. Februar und links am 12. Oktober 2021 erfolgt. Diesbezüglich liege inzwischen ein stabiler Zustand vor. Die Behandlung sei abgeschlossen worden. Aus dem Bericht 
von Dr. 
Q.___
 sei ersichtlich, dass inzwischen wieder die 
Beschwerden an der 
LWS im Vordergrund st
ünden
, was die Beschwerdeführerin nicht daran gehindert habe, für einen Monat in den Kosovo in Urlaub zu fahren (S. 10 unten). 
    
Von psychiatrischer Seite lägen insgesamt drei Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Es sei eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für jede Tätigkeit attestiert worden. Dies sei im Hinblick auf die quasi diametrale Beurteilung
 durch Dr. 
J.___
 im psychiatrischen Teilgutachten mit eindeutigen Hinweisen auf eine zumindest bewusstseinsnahe Verdeutlichung/Aggravation 
nicht ohne weiteres nachvollziehbar
 (S. 11 oben). 
4.18
    
Dr. med. 
R.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, RAD führte in der Stellungnahme vom 7. November 2022 (Urk. 10/151 S. 11 f.) ergänzend aus, im Bericht der Fachleute der 
Klinik I.___
 vom 26. Januar 2021 sei ein psycho
pa
thologischer Befund erhoben worden, wobei die subjektiven Angaben 
der Beschwerdeführerin offensichtlich nicht objektiviert worden seien
. Die Diagnosen einer chronischen Depression, einer generalisierten Angststörung und einer anhaltenden Schmerzstörung seien nicht korrekt gemäss den ICD-10 Kriterien hergeleitet worden. Eine Begründung für die postulierte Arbeitsunfähigkeit liege nicht vor (S. 11 oben). Im Austrittsbericht der Fachleute der 
Klinik I.___
 vom 14. März 2022 seien 
eine schwere Episode bei 
eine
r
 rezidivierende
n
 depressive
n
 Störung sowie eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Fakto
ren diagnostiziert worden. Im Bericht fehlten sowohl eine Anamnese als auch der psychopathologische Befund und der Verlauf. Zu diesem Bericht könne
 daher
 nicht Stellung genommen werden. Im Bericht der Fachleute der 
Klinik I.___
 vom 1.
 
Juli
 (richtig wohl: Juni)
 2022 werde weiterhin eine vollständige Arbeitsun
fähig
keit postuliert. Der Schweregrad der Depression werde durch den psy
chopatholo
gischen Befund nicht belegt. Die im Bericht der Fachleute der 
Klinik I.___
 vom 5. Oktober 2022 angegebene Behandlungsfrequenz von Konsulta
tionen im Abstand von zwei bis drei Wochen sei mit einem schweren psy
chiatrischen Gesundheits
schaden
 nicht vereinbar. Gegen einen relevanten Leidens
druck spreche sodann, dass die Beschwerdeführerin vorzeitig aus der stationären Behand
lung ausgetre
ten sei. 
    
In den
 erwähnten
 Arztberichten sei die 
von Dr. 
J.___
 
im psychiatrischen Teil
gutachten der 
Medas
 Z.___
 festgestellte offensichtliche Verdeutlichung mit «erheb
lichen und vielfachen Inkonsistenzen
»
 nicht berücksichtigt worden. Ausser
dem bestünden relevante psychosoziale Faktoren. 
Die Berichte würden eine relevante Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegen (S. 11 f.).
4.19
    
Dr. 
F.___
 und Dr. 
R.___
 hielten 
in der Konsensbeurteilung vom
 7. und 8.
 
November 2022 
gesamthaft fest, 
nach den Operationen vom 16. Februar und 12. Oktober 2021 bestehe ein stabiler Gesundheitszustand. Die Behandlung sei abgeschlossen. Hinsichtlich der LWS und d
er
 rechte
n
 Hüfte sei der Gesundheits
schaden trotz einer Infiltration im September 2021 aus orthopädischer Sicht unverändert. 
Für die
 zuletzt ausgeübte Tätigkeit bestehe aus somatisch-ortho
pädischer Sicht seit 2012 auf Dauer unstrittig eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Für eine angepasste Tätigkeit sei gemäss dem Gutachten der 
Medas
 Z.___
 aus somatisch-orthopädischer Sicht seit 2012 von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % auszugehen. Die Arbeitsfähigkeit gelte abgesehen von Phasen der postoperativen Rekonvaleszenz für jeweils drei Monate mit einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Im Hinblick auf die beiden in relativ kurzem Abstand erfolgten Operationen
 an beiden Knien
 im Jahr 2021 sei retrospektiv mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
von einer zeitlich befristeten Verschlechterung des Gesundheitszustandes und damit von einer Verringerung der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Nach der ersten Operation am rechten Knie habe vom 16. Februar bis 16. Mai 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab dem 17. Mai 2021 bis zur nächsten Operation von 50 % bestanden. Nach der zweiten Operation am linken Knie habe vom 12. Oktober 2021 bis zum 12. Januar 2022 eine Arbeitsunfähigkeit 
von 100 % 
und ab dem 13. Januar 2022 für längstens drei Monate eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden. Medizin-theoretisch sei die postoperative Rehabilitation seit dem 15. April 2022 definitiv beendet und es könne wieder von einer Arbeitsfähig
keit von 80 % in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen werden (
Urk. 10/151 
S. 12). 
5.
5.1
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben 
worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
men
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
5.2
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
stän
diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
5.3
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 
145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 
2.1, 130 V 396 
E. 5.3 und E. 
6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit 
ist jedoch nicht ohne W
eiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 
145 V 215 E. 5.3.2, 
1
43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 
3.7, 13
9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
5.
4
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es 
–
 
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer
seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15
.
 
Februar 2018 E. 
5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nach
weis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweis
losigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
5.5
    
Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbs
einkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgegliche
ner Arbeits
marktlage erzielen könnte (sog. 
Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie ni
cht invalid 
geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
).
5.6
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausge
gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5
.2, 129 V 472 E. 4.2.1
). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E
. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne
 ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl.
 
BG
E 
142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/Reichmuth,
 Bundesgesetz 
über die Invalidenversicherung, 3. 
Auflage 2014, 
Rn
 
55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung). 
5.7
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
schnitts
werten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäf
tigungsgrad Auswirkungen auf
 die Lohnhöhe haben können (BGE 
124 V 321 E. 3b/
aa
). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen ges
amthaft zu schätzen und darf 25 
% nicht übersteigen (
vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2,
 134 V 
322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/
aa
-cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsf
ähigkeit eingeschränkt ist (BGE 
126 V 75 E. 5a/
bb
). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen 
Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Ein
schrän
kungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (
BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen).
    
Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemä
ss BGE 
126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Verwaltung setzen; es muss 
sich
 auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliege
nder erscheinen lassen (BGE 137 V 
71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesam
thaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgericht
s 
9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 
8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2
).
6.
6.1
    
Die Beschwerdegegnerin holte im Nachgang zum Urteil des hiesigen Gerichts vom 2. November 2018 bei der 
Medas
 Z.___
 ein polydisziplinäres Gutachten ein. Die Gutachter nannten als Diagnosen mit Relevanz für die Arbeitsfähigkeit ein 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom, Restbeschwerden an der 
rechten 
Hüfte und Knieschmerzen rechts
. Als Diagnosen ohne Relevanz für die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter 
unter anderem
 Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung, nicht-authentisch präsentierte kognitive Minderleis
tungen in mehreren Bereichen mit Leistungsverzerrung (Aggravation), einen Status nach Revision der 
Peronealsehnen
 links, Spreizsenkfüsse beidseits, episo
dische Migräne, eine 
Dekonditionierung
 bei Adipositas und reduzierter körper
licher Bewegung, ein 
Poststernotomie
-Schmerzsyndrom, eine Hypertonie, eine Adipositas Grad 2, eine Fettstoffwechselstörung, einen Status nach laparos
kopischer 
Cholezystektomie
, einen Status nach Unterlappenpneumonie rechts
, 
einen Status nach prärenaler akuter Niereninsuffizienz
,
 einen Status nach Ent
fernung der sternalen 
Cerclage
, eine chronisch-venöse Insuffizienz Grad I, eine chronische Nasenatmungsbehinderung bei 
Septumdeviation
 und einen Status nach vaginaler Hysterektomie
. Die Gutachter
 der 
Medas
 Z.___
 kamen zur Einschätzung, dass in der angestammten Tätigkeit in der Reinigung seit 2012 eine 
volle Arbeitsunfähigkeit
 besteht. Für eine angepasste Tätigkeit attestierten 
sie seit 
2012
 eine zumutbare Arbeitsfähigkeit von 80 %. Einzig nach den erfolgten Operationen lag vorübergehend eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vor (
vorstehend 
E. 4.5.
4
).
 
    
D
ie Beschwerdeführerin 
befand sich 
nach der Begutachtung 
weiterhin
 in ortho
pädischer
 und
 in psychiatrischer Behandlung. 
Von orthopädischer Seite stehen
 die Operationen am rechten
 und am linken
 Kniegelenk vom 16. Februar und vom 12. Oktober 2021 
im Vordergrund. Die Fachleute der 
Klinik I.___
 nannten als psychiatrische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine chro
nische Depression, aktuell schwere depressive Episode ohne psychotische Symp
tome, eine generalisierte Angststörung und eine anhaltende Schmerzstörung
. Sie attestierten eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
 (E. 
4.12-4.13 und 
4.16). 
    
Die RAD-Ärzte 
Dr. 
F.___
 und Dr. 
R.___
 
stellten in der
 Konsensbeurteilung
 
vom 7. und 8. November 2022 gesamthaft 
fest
, dass die Behandlung nach den Operationen an 
beiden Kniegelenken
 abgeschlossen und wieder 
von einem
 stabile
n
 Gesundheitszustand 
auszugehen ist
. Für die angestammte Tätigkeit als Reinigungskraft 
besteht
 seit 2012 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Nach der Operation am rechten Knie bestand vom 16. Februar bis 16. Mai 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und vom 17. Mai 2021 bis zur zweiten Operation
 eine Arbeitsunfähigkeit
 von 50 %. Nach der zweiten Operation am linken Knie bestand vom 12. Oktober 2021 bis zum 12. Januar 2022 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 
% und ab dem 13. Januar bis Mitte April 2022 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Anschliessend konnte wieder mit 
der von den Gutachtern der 
Medas
 Z.___
 attestierten Arbeitsfähigkeit
 von 80 % in einer angepassten Tätigkeit gerechnet werden (
E. 4.19). 
6.2
    
Das Gutachten der 
Medas
 Z.___
 vom 1. September 2020 
beruht auf den erfor
derlichen polydisziplinären Untersuchungen der Beschwerdeführerin und erweist sich für die streitigen Belage als umfassend. Die Gutachter trugen den geklagten Beschwerden
 
zudem 
ausreichend 
Rechnung und setzten sich mit den relevanten 
Vorakten
 auseinander. 
    
Das Gutachten
 
erweist sich
 auch
 bezüglich 
der 
Darlegung der 
medizinischen Situation und 
der 
Schlussfolgerungen der Gutachter 
als 
überzeugen
d
. 
Das psychiatrische Teilgutachten von Dr. 
J.___
 
ermöglicht sodann
 die Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens. 
Da das Gutachten
 bereits
 vom 1. Sep
tember 2020 datiert ist
 
der
 
weiteren 
medizinischen Behandlung
 nach der Erstellung des Gutachtens
 
Rechnung zu tragen und es ist auf die
 Einschätzung durch die behandelnden Ärzte 
einzugehen
. 
Davon
 abgesehen erfüllt das Gut
achten der 
Medas
 Z.___
 die Anforderungen der Rechtsprechung an den Beweiswert eines medizinischen Gutachtens
 (E. 5.1).
 
6.3
    
Dr. 
F.___
 und Dr. 
R.___
 attestierten 
nach 
den Operationen
 am rechten und linken Kniegelenk
, den Operationen vom 16. Februar und 12. Oktober 2021,
 
zunächst eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Ab 
dem 17. Mai 2021 bis zur zweiten Operation 
und
 erneut
 vom 13. Januar bis Mitte April 2022 
gingen sie von einer Arbeitsunfähigkeit 
v
on 50 %
 aus (E. 4.19 hiervor). Eine solche findet sich in den Berichten von
 
Dr. C.___
 von 2021 und 2022
 jedoch
 
nicht
. 
Der behandelnde Orthopäde attestierte im Bericht vom 29. März 2021
 
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %
, 
zunächst für eine Dauer von drei Monaten, eventuell länger
.
 
Am
 23. Juni 2021 
gab er an
, dass die ambulante Rehabilitation nach der 
ersten 
Operation vom 16. Februar 2021 noch nicht abgeschlossen war
 (E. 
4.9 und 
4.10 hiervor). 
Es fehlt daher an einer Grundlage 
für 
die Annahme einer
 
Verbesserung des Gesund
heitszustandes, einer 
zwischenzeitlichen 
Arbeitsunfähigkeit von 
nur 
50 %
 bis zur zweiten Operation
.
 
Erfahrungswerte vermögen 
für sich alleine 
eine Veränderung nicht mit dem geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu belegen. 
Dies gilt 
vorliegend 
umso mehr, da die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Operationen bereits an 
einer Vielzahl anderer gesundheitlicher Einschrän
kungen (E. 4.5.4) litt, wenn diese auch in Bezug auf ihre Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit geringe Auswirkungen zeitigten. 
Mit der Beschwerde
führerin ist deshalb davon auszugehen
, 
dass
 zwischen den Operationen
 
in einer angepassten Tätigkeit 
nie eine teilweise
 Arbeitsfähigkeit 
erreicht werden konnte
 (Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 8). 
    
Des Weiteren ergibt sich,
 dass die Beschwerdegegnerin
 in der Verfügung vom 15.
 
August 2023 bereits 
für den
 Zeitpunkt des operativen Eingriffs im Februar 2021 
von einer Arbeitsunfähigkeit von 50
 % a
usging
 (Urk. 2 S. 3 unten)
, obwohl 
zu 
diesem Zeitpunkt
 
auch gemäss den Ärzten des RAD 
eine höhere
 Arbeitsun
fähigkeit von 100 % 
vorlag
. 
Dass die Beschwerdeführerin nach der ersten Operation am rechten Knie vom 16. Februar 2021 wieder eine teilweise Arbeitsfähigkeit erreicht hätte, ist 
gemäss 
vorstehenden
 Erwägungen 
nicht erstellt. 
Nach 
den Berichten von 
Dr. C.___
 ist davon auszugehen, dass die Heilbehandlung nach den operativen Eingriffen an 
beiden
 
Kniegelenken 
spätes
tens 
Mitte April 2022 abgeschlossen war. 
Dies führt dazu, dass aus orthopädischer Sicht
 aufgrund 
der Implantation einer Totalprothese an
 beiden Kniegelenken
 
und des kurzen zeitlichen Abstandes 
zwischen den Operationen
 
ab dem 1. Februar 2021 bis zum 
15. April
 2022
 durchgehend
 von einer Arbeitsunfähigkeit von 100
 
% auszugehen ist. 
Ab dem 
16
. August 2022 kann von der im Gutachten der 
Medas
 Z.___
 attestierten Arbeitsfähigkeit in 80 % in einer angepassten Tätigkeit 
ausgegangen werden. 
In diesem Punkt ist von der Beurteilung durch Dr. 
F.___
 und Dr. 
R.___
 um 7. und 8. November 2022 abzuweichen. 
Die
 
Stellungnahmen der RAD-Ärzte 
erweisen sich 
- 
davon abgesehen
 
- 
jedoch
 als schlüssig
, 
nachvoll
ziehbar begründet und in sich widerspruchsfrei. 
Sie erfüllen daher die Anfor
der
ungen an den Beweiswert einer versicherungsinternen Beurteilung (vgl.
 
E.
 
5.2). 
6.4
    
Nachfolgend 
ist auf die 
geklagten psychischen Beschwerden
 einzugehen und es ist zu prüfen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin 
aus psy
chiatrischer Sicht 
seit dem Gutachten der 
Medas
 Z.___
 vom 1. September 2020 
verschlechtert hat. 
    
Dr. 
J.___
 stellte im psychiatrischen Teilgutachten die Diagnosen Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten 
bei der Lebensbewältigung und nicht
-
authentisch präsentierte kognitive Minderleistungen in mehreren Bereichen. Der Gutachter 
verneint
e
, dass
 
bei der psychiatrischen Untersuchung eine depressive Sympto
matik 
festgestellt werden konnte
.
 Stattdessen ging er von einer überwiegenden Anpassungsproblematik aus (E. 4.5.3 hiervor). 
Der Gutachter konnte eine depressive Symptomatik
 wie von 
den Fachleuten der 
Klinik I.___
 beschrieben
 folglich
 nicht bestätigen
. 
Die diagnoserelevanten Befunde erweisen sich
 
somit
 
als nur leichtgradig 
einschränkend
. 
Gutachter 
Dr. 
J.___
 
ging
 
nicht von einer Behand
lungsresistenz aus und 
wies darauf hin, 
dass sich die bisherige 
psychiatrische 
Behandlung vor allem auf die Besprechung der somatischen Beschwerden beschränkt
 
habe
. 
Die
 Beschwerdeführerin 
nahm 
bislang
 auch
 
nicht an beruflichen Massnahmen teil 
und strebte solche
 offenbar
 auch nicht an
 (E. 4.5.3). 
Für den Komplex «Gesundheitsschädigung» ist daher 
höchstens 
von einer leichtgradigen Einschränkung auszugehen. 
    
Der Gutachter verneinte eine relevante Auffälligkeit in der Persönlichkeit der Beschwerdeführerin (E. 4.5.1
 und 4.5.3
). 
Die 
gestützt auf die
 neuropsychologische Untersuchung von 
lic.
 phil. 
N.___
 festgestellten Verdeutlichungs- und Aggrava
tionstendenzen der Beschwerdeführerin bewertete Dr. 
J.___
 im Kontext 
der
 bestehenden
 
psychosoziale
n
 Belastungen
 der Beschwerdeführerin
. 
Nach ihren Angaben hat sie eine gute
 Freundin 
und es bestehen
 intensive Kontakte zu ihrer Familie (E. 4.5.1 und 4.5.3). 
Eine soziale Isolierung liegt daher nicht vor. Die Beschwerdeführerin erhält
 sodann
 
erhebliche
 Unterstützung durch die übrigen Familienmitglieder
 und ihre Schwiegertochter
. Dabei handelt es sich um eine Ressource, auf die 
sie
 bei einem beruflichen Wiedereinstieg zurückgreifen kann. 
    
Dr. 
J.___
 trug den
 in der neuropsychologischen Untersuchung festgestellten Inkonsistenzen im Verhalten der Beschwerdeführerin 
Rechnung
. 
Er kam daher zur Einschätzung, dass
 für 
die bisherige und 
eine angepasste Tätigkeit eine 
zumut
bare Arbeitsfähigkeit von 100 %
 besteht
. Nach Prüfung der Kategorie «Konsistenz» 
und der 
übrigen 
Standardindikatoren ist aus psychiatrischer Sicht
, wie von Dr. 
J.___
 attestiert,
 von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % 
in einer
 angepasste
n
 Tätigkeit 
auszugehen. 
6.5
    
Dr. H.___
 attestierte der Beschwerdeführerin im Bericht vom 17. August 2019 für die bisherige Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von vier Stunden pro Tag und für eine angepasste Tätigkeit 
(leichtes Putzen, Büroarbeit) 
von fünf Stunden pro Tag, 
(
E. 4.4 hiervor). Psychologin 
O.___
 und Dr. 
P.___
 gaben im Bericht vom 26.
 
Januar 2021 an, dass es seit dem Beginn der psychiatrischen Behandlung zu einer stetigen Verschlechterung des Gesamtzustandes
 der Beschwerdeführerin
 gekom
men ist
 (E. 4.7). 
Die
 von 
den 
behandelnden Ärzten 
angegebene
n
 Befund
e
 
stehen der
 Einschätzung 
durch
 Gutachter
 Dr. 
J.___
 diametral entgegen, der das Vor
liegen eine
r
 depressive
n
 Symptomatik
 
explizit verneint
e
 (E. 4.5.3). Der Bericht
 der Fachleute der 
Klinik I.___
 vom 26. Januar 2021 wurde in zeitlicher Nähe zum polydisziplinären Gutachten der 
Medas
 Z.___
 vom 1. September 2020
 erstellt.
 
Es liegen keine Hinweise dafür vor, dass
 sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der kurzen Zeit seit der Erstellung des Gutachtens 
derart 
verschlechtert 
haben könnte.
 
Im Bericht vom 26. Januar 2021 wurde zudem angegeben, dass seit über zwei Jahren eine anhaltende deutliche depressive Symptomatik 
besteh
t
 (vorstehend E. 4.7), was mit der Einschätzung durch Dr.
 
J.___
 nicht zu vereinbaren ist. 
RAD-Arzt Dr. 
R.___
 wies weiter darauf hin, dass der von 
den Fachleuten der 
Klinik I.___
 im Bericht vom 1. Juni 2022 
beschriebene psycho
pathologische Befund 
nicht einer
 
schwere
n
 depressive
n
 Episode 
entspricht
 (E. 4.18).
 In diesem Zusammenhang ist zudem die Erfahrungstatsache zu berück
sichtigen, dass Hausärzte - beziehungsweise regelmässig behandelnde Spezial
ärzte (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 551/06 vom 2. April 2007 E. 4.2) - mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen. Im Streitfall kommt ein direktes Abstellen einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte daher nur selten in Frage (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1055/2010 vom 17. Februar 2011 E. 4.1). Der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die Fachleute der 
Klinik I.___
 kann daher nicht gefolgt werden. 
    
Der medizinische Sachverhalt ist somit als dahingehend erstellt zu erachten, dass der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit in der Reinigung seit 2012 nicht mehr zugemutet werden kann. Für eine behinderungsangepasste Tätigkeit ist
 gemäss 
der Einschätzung durch die Gutachter
 
Medas
 Z.___
 grundsätzlich 
von einer zumutbaren Arbeitsfähigkeit von 80 % 
seit 2012 
auszugehen. 
A
us orthopä
discher Sicht
 
bestand im Zusammenhang mit de
r
 
an beiden Kniegelenken erfolgten
 Implantation einer 
Knie-
TP
 ab dem 1. Februar 2021 bis zum 
15. April
 2022 durchgehend 
vorübergehend auch in angepasster Tätigkeit 
eine
 Arbeitsun
fähigkeit von 100 %
. 
6.6
    
Die leistungsabweisende Verfügung vom 26. September 2013 (Urk. 10/29) basierte auf der Annahme, der Beschwerdeführerin sei ihre angestammte Tätigkeit seit dem 4. Juni 2012 nicht mehr 
zumutbar gewesen
. 
In einer angepassten Tätigkeit bestehe hingegen eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Beim vorliegenden Beweisergebnis
 -
 die Beschwerdeführerin 
ist
 seit 2012 in einer angepassten Tätig
keit mit Ausnahme postoperativer Phasen zu 80 % arbeitsfähig
 -
 handelt es sich damit 
grundsätzlich 
um eine andere Beurteilung eines 
gleichgebliebenen Sach
verhalts. 
Zu einer 
relevanten
 Veränderung des Gesundheitszustandes kam es jedoch 
im Zuge der Implantation der Knietotalprothese 
rechts
 
am 
16.
 Februar 2021, 
da die im Zusammenhang mit den beiden Knieoperationen stehende 
Einschränkung zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit auch in einer ange
passten Tätigkeit von über einem Jahr und damit zu einer dauerhaften 
erheb
lichen
 
Verschlechterung
 im Sinne von 
Art. 17 ATSG in Verbindung mit Art. 88a
 Abs. 2
 
IVV
 
führte
 (E. 1.5)
.
6.7
    
Da das Wartejahr
 im Zeitpunkt des potentiellen Rentenbeginns
 
- am 1. Februar 2021 (Art. 29 Abs. 3 IVG) – 
bei einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit seit 2012
 erfüllt war, hat die Beschwerdeführerin bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit auch in angepasster Tätigkeit Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung.
6.8
    
Gemäss Beweisergebnis gilt die vollständige Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit bis 
15. April 2022. Hernach kam es zu einer Verbesserung der Arbeits
fähigkeit und der Invaliditätsgrad
 ist 
gestützt auf die im vorliegenden Verfahren 
aufgrund des Ergebnisses des
 polydisziplinäre
n
 Gutachten
s
 ermittelte Arbeits
fähig
keit von 80 % in angepasster Tätigkeit zu 
bestimmen
. 
Die Verbesserung ist jedoch in Anwendung von Art. 88a Abs. 1 IVV erst nach einer Dauer von drei Monaten
, nämlich ab 1. August 2022,
 zu berücksichtigen. 
6.
9
    
Gemäss Arbeitgeberfragebogen vom 29. März 2013 hätte die Beschwerdeführerin 
im Jahr 2013 
in der Reinigung mit einem 
Arbeitsp
ensum von
 zuletzt
 18.5 Stun
den pro Woche ein monatliches Einkommen von Fr. 1'665.10 erziel
en können
 (Urk. 10/11/2-3 Ziff. 2.8-2.11). 
Nachfolgend ist davon auszugehen
, dass die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit ein volles 
Arbeitspensum
 ausgeübt hätte. 
Bei einem Pensum von 18.5 Stunden pro Woche 
respektive
 von 44 % ergibt sich 
für das Jahr 2022 
angepasst
 an die Nominallohnentwicklung (Tabelle T1.10, 
Nominallohnindex, 2011-2022) ein Einkommen von Fr. 47'802.-- (Fr. 1'665.10 x 
12 :
 44 x 100 : 102.6 x 108). Es ist daher von einem 
Valideneinkommen
 von Fr.
 
47'802.-- auszugehen. 
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommen
s
 sind Tabellenlöhne heranzuzie
hen. Gemäss LSE 2020
 Tabelle TA1_tirage_skill_level
 hätte die Beschwerde
führerin
 2020
 in einer einfachen Tätigkeit körperlicher oder handwerklicher Art 
(Kompetenzniveau eins) 
bei einem Tabellenlohn von Fr. 4'276.-- 
durchschnittlich
 ein Einkommen von Fr. 3'421.-- (Fr. 4'276.-- x 0.8) pro Monat erzielen können. 
Gemäss dem 
im 
Gutachten der 
Medas
 Z.___
 aufgestellten Belastungsprofil
 
sind 
der Beschwerdeführerin 
das Heben und Tragen von Lasten von mehr als 7 kg sowie Arbeiten in Zwangspositionen
 des Rumpfes
 nicht mehr zumutbar. Weiter sind Arbeiten ausschliesslich im Gehen oder Stehen, 
auf Gerüsten, 
auf unebenem Grund und Arbeiten in gebückter, kniender und gehockter Position 
zu vermeiden
 (vorstehend E. 4.5.4). Der verwendete Tabellenlohn umfasst bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten (Urteil des Bundesgerichts 8C_381/2017 vom 7. August 2017 E. 4.2.2)
, welche der Beschwerdeführerin gemäss Belastungsprofil 
grundsätzlich 
zugemutet werden können
. Es besteht daher 
kein Raum für einen zusätzlichen Abzug 
vom
 Tabellenlohn. 
    
Bei einer Nominallohnentwicklung von -0.2 % im Jahr 2021 und 0.9 % im Jahr 2022 
(Tabelle T1.10
, Nominallohnindex, 2011-2022
) 
und einer wöchentlichen Arbeitszeit von 
41.7 Stunden 
(Tabelle T 03.02.03.01.04.01) 
ergibt sich ein Einkommen von
 Fr. 
42’316
.-- (Fr. 4'276.-- x 12 x 0.8 : 40 x 41.7 - 0.02 x 1.0
0
9)
. Als Invalideneinkommen sind daher Fr. 42'316.-- zu veranschlagen. 
Vergleicht man das 
Valideneinkommen
 von Fr. 47'802.-- mit dem Invalideneinkommen von Fr. 4
2’316
.-- resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 
5’486
.--, was einem Invaliditätsgrad von 
11 
% entspricht. Ab dem 1. August 2022 besteht daher kein Rentenanspruch mehr. 
    
 
6.
10
    
Zusammenfassend besteht 
vom 1. Februar 2021 bis 31. Juli 2022 ein Anspruch auf eine ganze Rente. 
Ab dem 1. August 2022 ist ein Rentenanspruch zu vernei
nen. 
Die Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen. 
7. 
7.1
    
Die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und zur Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertretung gemäss § 16 Abs. 1 und 
Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) sind vorlie
gend erfüllt. 
7.2
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistun
g
en geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 
9
00.-- festzusetzen. 
Sie sind 
der Beschwerde
führerin zu
 zwei
 Drittel
n
 sowie der Beschwerdegegnerin zu 
einem
 Drittel
 aufzu
erlegen. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sind die der Beschwerdeführerin aufzuerlegenden Kosten jedoch 
unter Hinweis auf die Nach
zahlungspflicht nach § 16 Abs. 4 
GSVGer
 
einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
7.3
    
Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin reichte am 14. November 2023 (Urk. 12) die Honorarnote (Urk. 13)
 ein
. Der geltend gemachte Aufwand 
von Fr.
 
2'349.60 
erweist sich der Bedeutung und der Schwierigkeit des Prozesses als angemessen.
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem unentgelt
lichen 
Rechtsanwalt Daniel 
Christe
, Winterthur, eine 
um zwei Drittel 
reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 
784
.-- 
(inklusive Barauslagen und 
MWST
) zu bezahlen. Im weitergehenden Umfang 
von Fr. 
1’
566
.-- 
wird dieser aus der Gerichts
kasse entschädigt. Hierbei ist die Beschwerdeführerin auf § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Auslagen verpflichtet werden kann, sofern sie dazu in der Lage ist. 
 
Das Gericht 
beschliesst
:
    
In Bewilligung des Gesuchs vom
 7. September 2023 
wird de
r Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Daniel 
Christe
, Winterthur, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt und es wird ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt
,
 
und
 erkennt
 sodann
:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 
15. August 2023 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin vom 1. Februar 2021 bis 31. Juli 2022 
Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
9
00
.-- werden 
der Beschwerdeführerin zu zwei Dritteln (Fr.
 
600.--) sowie der Beschwerdegegnerin zu einem Drittel (Fr. 300.--)
 auferlegt.
 
Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung werden die 
der Beschwerde
führerin
 auferlegten Kosten von Fr. 
6
00
.-- einstweilen auf die Gerichtskasse genom
men. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwer
deführerin, Rechtsanwalt Daniel Christe, Winterthur,
 eine 
reduzierte 
Partei
ent
schädigung von Fr. 
784
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Im weitergehenden Umfang wird der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerde
führerin, Rechtsanwalt Daniel 
Christe
, Winterthur, mit Fr. 
1’566
.--
 (inklusive Baraus
lagen und MWST) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen. 
5.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Daniel 
Christe
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage 
je einer Kopie
 von Urk. 6
, 
Urk. 
8/1-2
, Urk. 
12-13
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse 
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBrugger