zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00772 · 2011-12-29 · de
Revision der Hilflosenentschädigung; Rückweisung da ungenügend abgeklärt, ob Hilflosigkeit mittleren oder schweren Grades vorliegt.


IV.2010.00772


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiberin Hertli-Wanner


Urteil vom 29. Dezember 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli KieserAnwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1961, verfügt über keine abgeschlossene Berufsausbildung (Urk. 9/1, Urk. 9/4) und arbeitete in verschiedenen Berufen; vom 25. Mai 1999 bis 20. August 1999 beim Y.___ in Z.___ als Verkäuferin (Urk. 9/10). Am 8. November 1999 meldete sich die Versicherte wegen einer psychischen und physischen Behinderung bei der Invalidenversicherung zum Rentenbezug an (Urk. 9/1). Die IV-Stelle holte daraufhin einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 9/5) sowie Unterlagen von früheren Arbeitgebern ein (Urk. 9/6, Urk. 9/8, Urk. 9/9, Urk. 9/10 und Urk. 9/12) und veranlasste ein Gutachten beim A.___, welches mit Schreiben vom 3. September 2001 eingereicht wurde (Urk. 9/14). Die bezüglich der Versicherten gestellte Diagnose lautete auf paranoide Schizophrenie (Urk. 9/14/10). Mit Verfügung vom 10. Dezember 2001 wurde der Versicherten eine ganze Invalidenrente ab dem 1. September 2001 und eine Zusatzrente für den Ehegatten zugesprochen (Urk. 9/20). Die Rente wurde seither mehrmals bestätigt letztmals am 23. Juli 2010 (Urk. 9/29, Urk. 9/36, Urk. 9/70).


1.2     Am 27. Februar 2004 stellte die Versicherte ein Gesuch um die Ausrichtung einer Hilflosenentschädigung (Urk. 9/23). Daraufhin holte die IV-Stelle einen Arztbericht bei Dr. med. B.___, Facharzt für Innere Medizin FMH (Urk. 9/25, Urk. 9/26), welcher noch weitere Arztberichte einreichte, und bei Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie/Psychotherapie (Urk. 9/27), ein. Am 3. Dezember 2004 wurde ein Abklärungsbericht für Hilflosenentschädigung für Erwachsene erstellt (Urk. 9/30). Am 16. Dezember 2004 wurde der Versicherten ab dem 1. Juli 2001 eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit zugesprochen, da sie in den Bereichen An/Auskleiden, Essen, Körperpflege und Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte regelmässig und erheblich auf Hilfe von Drittpersonen angewiesen sei und der dauernden medizinisch-pflegerischen Hilfe sowie der dauernden Überwachung bedürfe (Urk. 9/32). Im Jahre 2006 wurde die Ehe der Versicherten geschieden (Urk. 9/37). Im April 2009 musste sie sich einer zweimaligen Brustkrebsoperation und danach einer bis im Oktober 2009 dauernden Chemotherapie mit anschliessender Radiotherapie unterziehen (Urk.  9/47/9-10, Urk. 9/48/8).


         Anlässlich einer im Oktober 2009 eingeleiteten Revision von Amtes wegen reichte die Versicherte den Fragebogen "Revision der Invalidenrente/Hilflosenentschädigung" bei der IV-Stelle ein (Urk. 9/44). Daraufhin holte die IV-Stelle Arztberichte ein, unter anderem vom E.___, Klinik und Poliklinik für Onkologie (Urk. 9/47), von Dr. B.___ (Urk. 9/48) und Dr. C.___ (Urk. 8/49). Am 28. April 2010 wurde ein weiterer Abklärungsbericht erstellt (Urk. 9/57), nachdem der IV-Stelle die Adressen der Betreuungspersonen mitgeteilt worden waren (Urk. 9/56). Nach Erlass des Vorbescheides vom 11. Mai 2010 (Urk. 9/60), welcher der Versicherten eine Entschädigung wegen leichter Hilflosigkeit in Aussicht stellte, da die Abklärungen vor Ort ergeben hätten, dass die Versicherte nur noch punktuell auf eine Betreuungsperson angewiesen sei, neu aber noch eine lebenspraktische Begleitung für die Tagesstrukturierung, Begleitung/Anleitung bei Haushaltsverrichtungen sowie für die Begleitung bei ausserhäuslichen Verrichtungen angerechnet würde. Am 6. Juni 2010 reichte D.___, Betreuungsperson der Versicherten, einen Betreuungsplan ein (Urk. 9/62). Mit Verfügung vom 5. Juli 2010 verfügte die IV-Stelle wie im Vorbescheid angekündigt (Urk. 9/65).


 


2.         Dagegen liess die Versicherte am 31. August 2010 eine Beschwerde erheben (Urk. 2), mit dem Begehren, die Verfügung vom 5. Juli 2010 sei ersatzlos aufzuheben, der Beschwerdeführerin sei weiterhin eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades auszurichten und eventuell sei die Sache zwecks rechtsgenüglicher Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Versicherte legte einen Bericht der Neurologischen Klinik des E.___ bei (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Oktober 2010 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Die Replik wurde durch die Vertreterin der Versicherten mit Schreiben vom 22. November 2010 eingereicht (Urk. 12). Mit Schreiben vom 1. Dezember 2010 teilte die IV-Stelle ihren Verzicht auf eine Duplik mit (Urk. 15). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.1        Gemäss Art. 42 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Vorbehalten bleibt Artikel 42
bis
 IVG. Als hilflos gilt eine Person, die wegen einer Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG). Im Bereich der Invalidenversicherung gilt auch eine Person als hilflos, welche zu Hause lebt und wegen der gesundheitlichen Beeinträchtigung dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen ist (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 IVG; Art. 38 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Praxisgemäss (BGE 121 V 88 E. 3a mit Hinweisen) sind die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen massgebend:, Ankleiden, Auskleiden; Aufstehen, Absitzen, Abliegen; Essen; Körperpflege; Verrichtung der Notdurft; Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme (BGE 127 V 94 E. 3c, 125 V 297 E. 4a).


1.2     Art. 37 IVV sieht drei Hilflosigkeitsgrade vor. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung gilt die Hilflosigkeit als leicht, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln:


a. in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist;


b. einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf;


c. einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwendigen Pflege bedarf; 


d. wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann; oder


         dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Artikel 38 angewiesen ist.
 
Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung gilt die Hilflosigkeit als mittelschwer, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln:


a. in den meisten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist;


b. in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf; oder 


c. in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher auf die Hilfe Dritter und überdies dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Artikel 38 angewiesen ist. 


         Nach der Rechtsprechung setzt Hilflosigkeit mittelschweren Grades nach Art. 37 Abs. 2 lit. a IVV eine Hilfsbedürftigkeit in mindestens vier alltäglichen Lebensverrichtungen voraus (BGE 121 V 88 E. 3b, 107 V 145 E. 2).


1.3     Gemäss Art. 37 Abs. 1 IVV gilt die Hilflosigkeit als schwer, wenn die versicherte Person vollständig hilflos ist. Dies ist der Fall, wenn sie in allen alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder der persönlichen Überwachung bedarf.


1.4     Nach Art. 38 Abs. 1 IVV liegt ein Bedarf an lebenspraktischer Begleitung im Sinne von Art. 42 Abs. 3 IVG vor, wenn eine volljährige, versicherte Person ausserhalb eines Heimes lebt und infolge Beeinträchtigung der Gesundheit:


a. ohne Begleitung einer Drittperson nicht selbständig wohnen kann;


b. für Verrichtungen und Kontakte ausserhalb der Wohnung auf Begleitung einer Drittperson angewiesen ist; oder 


c. ernsthaft gefährdet ist, sich dauernd von der Aussenwelt zu isolieren.


         Zu berücksichtigen ist nur diejenige lebenspraktische Begleitung, die regelmässig und im Zusammenhang mit den in Absatz 1 erwähnten Situationen erforderlich ist. Als regelmässig im Sinne von Art. 38 Abs. 3 Satz 1 IVV gilt die lebenspraktische Begleitung, wenn sie über eine Periode von drei Monaten gerechnet im Durchschnitt mindestens 2 Stunden pro Woche benötigt wird (BGE 133 V 450 E. 6.2). Die lebenspraktische Begleitung beinhaltet weder die (direkte oder indirekte) Dritthilfe bei den sechs alltäglichen Lebensverrichtungen noch die Pflege noch die Überwachung. Sie stellt vielmehr ein zusätzliches und eigenständiges Institut der Hilfe dar (BGE 133 V 450 E. 9).      


1.5     Ändert sich der Grad der Hilflosigkeit in erheblicher Weise, so wird die Hilflosenentschädigung von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 und 2 ATSG in Verbindung mit Art. 35 Abs. 2 IVV). Es finden die Bestimmungen von Art. 87 bis 88
bis
 IVV Anwendung (Art. 35 Abs. 2 Satz 1 IVV).


         Anlass zur Revision einer Hilflosenentschädigung gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Grad der Hilflosigkeit und damit den Anspruch auf Hilflosenentschädigung zu beeinflussen. Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes im Zeitpunkt der letzten, der versicherten Person eröffneten rechtskräftigen Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Leistungsanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung beruht, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Verfügung (BGE 133 V 108 E. 5.4). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar (zur Invalidenrente: Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2008 vom 3. November 2008, E. 2.1).


1.6     Bei der Erarbeitung der Grundlagen für die Bemessung der Hilflosigkeit ist eine enge, sich ergänzende Zusammenarbeit zwischen ärztlicher Fachperson und Verwaltung erforderlich. Erstere hat anzugeben, inwiefern die versicherte Person in ihren körperlichen bzw. geistigen Funktionen durch das Leiden eingeschränkt ist. Der Versicherungsträger kann an Ort und Stelle weitere Abklärungen vornehmen. Bei Unklarheiten über physische oder psychische Störungen und/oder deren Auswirkungen auf alltägliche Lebensverrichtungen sind Rückfragen an die medizinischen Fachpersonen nicht nur zulässig, sondern notwendig. Weiter sind die Angaben der Hilfe leistenden Personen zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen alltäglichen Lebensverrichtungen sowie den tatbestandsmässigen Erfordernissen der dauernden persönlichen Überwachung und der Pflege (Art. 37 IVV) gemäss sein. Schliesslich hat er in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben zu stehen. Das Gericht greift, sofern der Bericht eine zuverlässige Entscheidungsgrundlage im eben umschriebenen Sinne darstellt, in das Ermessen der die Abklärung tätigenden Person nur ein, wenn klar feststellbare Fehleinschätzungen vorliegen. Das gebietet insbesondere der Umstand, dass die fachlich kompetente Abklärungsperson näher am konkreten Sachverhalt ist als das im Beschwerdefall zuständige Gericht (BGE 130 V 61 ff. E. 6.1.1 und 6.2; AHI 2000 S. 319 f. E. 2b). 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellte in ihrer Verfügung vom 5. Juli 2010 (Urk. 2) fest, dass die Abklärungen vor Ort bei der Beschwerdeführerin ergeben hätten, dass nur punktuell eine Betreuungsperson anwesend sei. Für die Bereiche Ankleiden, Essen, Körperpflege und persönliche Überwachung könne deshalb nicht mehr eine erhebliche Dritthilfe angerechnet werden. Hingegen könne neu ein Bedarf an lebenspraktischer Begleitung für die Tagesstrukturierung, Begleitung/Anleitung bei Haushaltverrichtungen sowie für die Begleitung ausserhäuslicher Verrichtungen angerechnet werden. Damit seien die Voraussetzungen für eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflosigkeit nicht mehr erfüllt, weshalb die Beschwerdeführerin nur noch Anspruch auf eine Entschädigung wegen leichter Hilflosigkeit habe.


2.2     Die Beschwerdeführerin liess dagegen im Wesentlichen geltend machen (Urk. 1), dass sie unbestrittenermassen auf lebenspraktische Begleitung angewiesen sei. Für eine mittelschwere Hilflosigkeit sei daher nur noch erforderlich, dass sie in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen sei. Sie sei in mehreren Bereichen eingeschränkt, nämlich beim An- und Auskleiden, beim Essen, bei der Körperpflege, der Fortbewegung und der Kontaktaufnahme. Es entspreche überhaupt nicht den tatsächlichen Gegebenheiten, dass nur punktuell eine Betreuungsperson anwesend sei, wie im Abklärungsbericht geltend gemacht werde. Sie werde rund um die Uhr betreut. Zudem habe sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert. Die Situation stelle sich zusammenfassend so dar, dass ihr aus psychischen Gründen die Organisation des Haushaltes nicht möglich sei. Ihre Einschränkungen würden mehrere alltägliche Lebensverrichtungen erfassen. Einige davon seien erst seit einigen Monaten medizinisch ausgewiesen, andere würden seit vielen Jahren bestehen. Aus den ärztlichen Berichten ergebe sich sogar eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes. Davon gehe auch die Beschwerdegegnerin aus. Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten müsse gar eine schwere Hilflosigkeit in Betracht gezogen werden (Urk. 1, 12). 


 


3.       Als massgebliche zeitliche Vergleichsbasis zur Beurteilung der strittigen Frage, ob bis zum Erlass der angefochtenen Revisionsverfügung vom 5. Juli 2010 (Urk. 2) eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, welche eine Herabsetzung des Anspruchs auf eine Hilflosenentschädigung für eine mittlere Hilflosigkeit auf einen solchen für eine leichte Hilflosigkeit begründet, ist der Sachverhalt massgeblich, wie er bei Erlass der ursprünglichen rechtskräftigen Leistungsverfügung vom 16. Dezember 2004 vorlag. 


 


4.       


4.1     


4.1.1         Massgebend für die Beurteilung der Hilflosigkeit im Zeitpunkt der Verfügung vom 16. Dezember 2004 (Urk. 9/33) war der Abklärungsbericht vom 3. Dezember 2004 (Urk. 9/30). Laut diesem Bericht brauchte die Beschwerdeführerin Hilfe beim Ankleiden/Auskleiden, nicht weil sie dazu motorisch nicht in der Lage sei, sondern weil sie keine Eigeninitiative zeige und man ihr helfen müsse. Beim Essen sei die Beschwerdeführerin darauf angewiesen, dass man ihr die Nahrung zerkleinere; sie selber esse nur mit Löffel und Gabel. Körperpflege würde sie ohne Aufforderung und direkte Hilfe nicht durchführen. Man müsse sie ins Bad führen und müsse sie beinahe zwingen in die Badewanne zu steigen. Die Wassertemperatur müsse eingestellt werden, das Haarewaschen sei durch Dritte vorzunehmen. Auch die Zahnbürste müsse man ihr hinhalten. Im Freien sei eine Begleitung notwendig; alleine würde sie nicht ins Freie gehen, sie habe Angstzustände. Auch die Begleitung zum Arzt sei notwendig. Damit sie täglich ins Freie komme, tätige man mit ihr regelmässig Kleineinkäufe. Sie könne auch keine sozialen Kontakte pflegen und man müsse Termine für sie organisieren. Ausserdem benötige sie dauernde medizinisch-pflegerische Hilfe, man müsse ihr die Medikamente bereit und oft auch in den Mund legen. Sie könne nicht alleine in der Wohnung sein, benötige persönliche Überwachung, man lasse sie höchstens für eine halbe Stunde alleine. Alle diese Beeinträchtigungen würden seit dem Jahre 1999 oder 2000 bestehen. 


         Aufgrund der Abklärungen vor Ort wurde dementsprechend eine Hilflosigkeit für die Bereiche An-/Auskleiden, Essen, Körperpflege, Fortbewegung/Pflege gesellschaftlicher Kontakte und betreffend dauernde medizinisch-pflegerische Hilfe sowie persönliche Überwachung als ausgewiesen betrachtet. 


4.1.2   Im aktuellen Abklärungsbericht vom 28. April 2010 (Urk. 9/57) führte die Abklärungsperson aus, dass sie das Gespräch mit der Beschwerdeführerin und einem ihrer Betreuer geführt habe. Die Beschwerdeführerin sei nun geschieden, der Ex-Mann sei auf der Suche nach einer eigenen Wohnung, wohne zur Zeit jedoch noch in der vormals ehelichen Wohnung. Die Beschwerdeführerin habe erklärt, dass es ihr wegen der Krebserkrankung schlechter gehe. Sie habe eine Operation und Bestrahlung gehabt. Sie sei vergesslicher geworden, habe die letzten fünf Tage nicht geduscht. Mit fremden Personen rede sie nicht, an guten Tagen jedoch mit den Nachbarn. Eine Spitex-Betreuung sei deshalb nicht möglich. Die Beschwerdeführerin würde nur Bekannte der Familie akzeptieren. 


         Zu den Beeinträchtigungen führte die Abklärungsperson aus, dass die Beschwerdeführerin bezüglich An-/Auskleiden in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sei. Sie könne sich jedoch morgens alleine anziehen, könne Knöpfe schliessen und auch Pullis oder T-Shirts anziehen. Da nicht ganztägig eine Betreuungsperson anwesend sei, müsse davon ausgegangen werden, dass sich die Beschwerdeführerin selber anziehe. Die Tagesstrukturierung sei im Bereich der lebenspraktischen Betreuung inbegriffen. Sie esse auch alleine, es leiste niemand Dritthilfe. Die Beschwerdeführerin habe nur Plastikflaschen und Plastikbecher, damit es möglichst keine Scherben gebe. Sie dusche und wasche sich mit der linken Hand, eine Betreuungsperson lasse das Wasser laufen, die Versicherte setze sich dazu auf den Wannenrand und trockne sich danach ab. Die Zähne putze sie sich selbständig mit der linken Hand. Die Betreuungspersonen würden nachschauen, ob Zahnpasta gebraucht werde, da sie es manchmal vergesse. Die Abklärungsperson merkte dazu an, dass das keine erhebliche Hilfestellung sei, vor allem wenn man bedenke, dass die Versicherte während fünf Tagen vergessen habe zu duschen. Es bestehe durch die lebenspraktische Begleitung Selbständigkeit. Zu den Arztterminen werde die Beschwerdeführerin gefahren. Manchmal gehe sie alleine ums Haus herum, seit ihrer Krebserkrankung jedoch seltener.


         Gemäss Angaben der Betreuungspersonen werde die Beschwerdeführerin in Richtung lebenspraktische Begleitung betreut. Seit der Scheidung sei sie auf Hilfeleistungen, die das selbständige Wohnen ermöglichen, angewiesen. Sie bekomme vorgekochtes Essen, welches portioniert und geschnitten sei und welches sie sich dann selbst in der Mikrowelle aufwärmen könne. Es komme täglich eine bekannte Person vorbei und schaue, wo die Beschwerdeführerin Hilfe brauche und ob alles in Ordnung sei. Dies seien Personen, welche sie schon als Kinder gekannt habe. Die Abklärungsperson ging von einer Betreuungszeit von dreieinhalb Stunden wöchentlich aus. 


         Des weiteren hielt die Abklärungsperson fest, dass eine Betreuungsperson der Beschwerdeführerin die Medikamente in einem Glas richten müsse, manchmal nehme sie die Medikamente jedoch selbständig. Die dauernde medizinisch-pflegerische Hilfe sei weiterhin ausgewiesen.


         Eine persönliche Überwachung sei mit der jetzigen Betreuungsform nicht mehr ausgewiesen, da die Beschwerdeführerin praktisch den ganzen Tag alleine sei. 


         Aufgrund der Abklärungen, der Liste der zahlreichen Betreuungspersonen könne höchstens von einer leichten Hilflosigkeit ausgegangen werden. Daher könne nur noch der Bereich der lebenspraktischen Begleitung angerechnet werden. 


4.2


4.2.1   Dr. med. F.___ und Dr. med. G.___ hatten im Gutachten des A.___ vom 25. August 2001 (Urk. 9/14) bei der Beschwerdeführerin eine paranoide Schizophrenie (ICD-10:F.20.0) diagnostiziert. 


         Dr. med. B.___, Facharzt Innere Medizin FMH, hatte darüber hinaus in seinem Bericht vom 17. August 2004 (Urk. 9/25) die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt: Otitis media chron. perf., Endometriose, Status nach Ovarialoperation, intermittierende Arm- und Handschwellung links unklarer Ätiologie, frozen shoulder links, Brachialgie beidseits, rechts mehr als links (Urk. 9/48). 


4.2.2   Im Zeitpunkt der Revision lag ein Arztbericht der Klinik und Poliklinik für Onkologie des E.___ vom 9. November 2009 vor, in welchem Dr. med. H.___ und Prof. Dr. med. I.___ als zusätzliche Diagnose ein invasiv duktales Mammakarzinom rechts festhielten (Urk. 9/47). Die Beschwerdeführerin sei beim An-/Auskleiden und bei der Körperpflege (Waschen) auf Hilfe angewiesen.


         Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 2. Februar 2010 (Urk. 9/48) aus, dass die Beschwerdeführerin beim An-/Auskleiden, beim Essen (Nahrung zerkleinern), bei der Körperpflege (Waschen, Kämmen, Baden/Duschen), beim Verrichten der Notdurft (Ordnen der Kleider, Körperreinigung/Überprüfen der Reinlichkeit) und bei der Fortbewegung (im Freien, Pflege gesellschaftlicher Kontakte) auf Hilfe angewiesen sei und auch der dauernden persönlichen Überwachung bedürfe. Ausserdem sei sie auf lebenspraktische Begleitung angewiesen. 


         Dr. C.___ gab in seinem Bericht vom 16. Februar 2010 (Urk. 9/49) an, dass die Prognose betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ungünstig sei. Der Zustand habe sich chronifiziert, einen invalidisierenden Verlauf genommen. Nach der körperlichen Erkrankung habe sich auch der psychische Zustand verschlechtert. Sie sei beim An-/Auskleiden, bei der Körperpflege (Waschen, Kämmen, Baden/Duschen), beim Verrichten der Notdurft (Körperreinigung/Überprüfen der Reinlichkeit) und bei der Pflege gesellschaftlicher Kontakte auf Hilfe angewiesen. Ausserdem bedürfe sie der dauernden Pflege und persönlichen Überwachung. Auch lebenspraktische Begleitung sei notwendig. 


         Die Beurteilungen von Dr. C.___ von 2004 (Urk. 9/27) anlässlich der ursprünglichen Zusprache der Hilflosenentschädigung und anlässlich der Revision im Jahre 2010 (Urk. 9/49) zeigen, was den Bedarf der regelmässigen und erheblichen Hilfe angeht, keine Verbesserung. Im Gegenteil, durch die Brustkrebserkrankung sei die Beschwerdeführerin in zusätzlichen Bereichen eingeschränkt, zum Beispiel betreffend das An-/Auskleiden. Auch Dr. B.___ beurteilt die Hilfsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Revision als mindestens genau gleich gross wie in seinem ursprünglichen Bericht (Urk. 9/26, Urk. 9/48). Dr. B.___s Beurteilung spricht sogar für eine schwere Hilflosigkeit, indem er das Erfordernis der dauernden persönlichen Überwachung sowie der lebenspraktischen Begleitung bejaht und hinsichtlich aller Lebensverrichtungen, neu namentlich auch hinsichtlich des Bereichs Verrichten der Notdurft, einen Bedarf an Dritthilfe bescheinigt. Einzig Dr. med. H.___ von der Klinik und Poliklinik für Onkologie des E.___ weicht bei der Beurteilung der Hilfsbedürftigkeit der Beschwerdeführerin im Bericht vom 9. November 2009 (Urk. 9/47/1-10) erheblich von Dr. B.___ und Dr. C.___ ab. Ob der Onkologe Dr. H.___ die Beeinträchtigungen, welche sich durch den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ergeben, miteinbezogen hat oder einschätzen konnte, ist jedoch fraglich. Wenn er auch eine dauernde Pflege- oder Überwachungsbedürftigkeit oder einen Bedarf an lebenspraktischer Begleitung verneinte, so bescheinigte er immerhin, dass die Beschwerdeführerin hinsichtlich Ankleiden und Körperpflege auf Hilfe angewiesen sei.


         Der Abklärungsbericht vom 28. April 2010 trägt nichts zur Klärung dieser unterschiedlichen ärztlichen Angaben bei. Es geht daraus auch nicht hervor, inwiefern die im ursprünglichen Abklärungsbericht detailliert geschilderten Hilfeleistungen Dritter nunmehr trotz ärztlich bescheinigter Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes und neu hinzugekommener somatischer gesundheitlicher Probleme und Einschränkungen nicht mehr nötig sind, wie dies erforderlich wäre, um eine Verringerung der ursprünglich angenommenen Hilflosigkeit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit überhaupt nachzuweisen zu können. Bezüglich der von Dr. B.___ als nötig erachteten Hilfeleistungen beim Verrichten der Notdurft enthält der Bericht keine Angaben, so dass davon auszugehen ist, dass die Versicherte dazu gar nicht befragt und mit Dr. B.___ nicht Rücksprache genommen wurde. Die Abklärungsperson scheint im Übrigen einzig auf die Angaben der bei ihrem Hausbesuch anwesend gewesenen Beschwerdeführerin und des als Übersetzer in Erscheinung getretenen 25-jährigen J.___ abgestellt zu haben. Allerdings wurde die Urteilsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Bericht der neurologischen Klinik vom 2. März 2010 (Urk. 3) in Frage gestellt, und figuriert J.___ nicht auf der der Abklärungsperson zur Verfügung gestellten Liste der Betreuungspersonen (Urk. 9/62/1-2). Es fragt sich somit, ob und inwieweit die von diesen Personen erhaltenen Angaben überhaupt Aufschluss zum effektiven Bedarf an Betreuung und Hilfeleistungen geben. Soweit die Abklärungsperson davon ausging, es sei nicht den ganzen Tag jemand bei der Beschwerdeführerin anwesend, die effektive Betreuung durch Drittpersonen auf etwa dreieinhalb Stunden pro Woche schätzte und daraus ableitete, die Beschwerdeführerin benötige weder beim An- und Auskleiden noch beim Aufstehen/Absitzen/Abliegen Hilfe, so ist dies mit den Angaben der die Beschwerdeführerin betreuenden D.___ vom 6. Juni 2010, aus denen hervorgeht, dass diese selber von Montag bis Freitag täglich von 9 bis 12 Uhr und täglich ausser am Dienstagnachmittag von 16 bis 19 Uhr und zwei weitere Personen am Samstag zwischen 14 und 19 Uhr, zwischen 19 und 22 Uhr sowie am Sonntag zwischen 14 und 20 Uhr für die Betreuung zuständig sind und ansonsten der Ex-Mann der Versicherten tagsüber und nachts anwesend ist (Urk. 9/62/1), nicht vereinbar. Auch dies hätte der Rückfrage bei den in der Liste mit Name, Adresse und Telefonnummer aufgeführten Betreuungspersonen (Urk. 9/62/2) bedurft. Wenn die Abklärungsperson festhielt, dass die Versicherte vorgekochtes Essen erhalte, das portioniert und geschnitten sei und das sie sich selber in der Mikrowelle aufwärme, und gleichzeitig hinsichtlich des Bereichs Essen eine Hilflosigkeit verneint, obwohl eine solche ursprünglich aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin kein Messer benützen kann, bejaht worden war (Urk. 9/30/2), so scheint sie im Übrigen verkannt zu haben, dass es beim Essen zur Bejahung der Hilfsbedürftigkeit genügt, dass die versicherte Person zwar selber essen, die Speisen aber nicht zerkleinern kann (BGE 106 V 158 E. 2b). Soweit die Abklärungsperson bezüglich des Bereichs Körperpflege die Erheblichkeit der beim Duschen und Zähneputzen an sich erforderlichen Hilfestellung mit der Begründung verneint, die Versicherte habe während fünf Tagen vergessen sich zu duschen (Urk. 9/57/2), so spricht dies höchstens für eine diesbezüglich offenbar ungenügende Überwachung und Kontrolle, ändert aber nichts an der Notwendigkeit der Dritthilfe, zumal die benötigte Hilfe praxisgemäss nicht nur in direkter Dritthilfe, sondern auch bloss in Form einer Überwachung der versicherten Person bei Vornahme der relevanten Lebensverrichtungen bestehen kann, indem etwa die Drittperson sie auffordert, eine Lebensverrichtung vorzunehmen, die sie wegen ihres psychischen Zustandes ohne besondere Aufforderung nicht vornehmen würde (sog. indirekte Dritthilfe; BGE 121 V 91 E. 3c, 107 V 149 E. 1c und 139 E. 1b, 105 V 52; 106 V 157 f., 105 V 56 E. 4a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes I 431/05 vom 13. Oktober 2005, E. 1.3 mit Hinweis).


4.4     Nach dem Dargelegten ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie einen den praxisgemässen Anforderungen genügenden Abklärungsbericht veranlasse und hernach darüber neu verfüge, ob die Beschwerdeführerin weiterhin Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades oder allenfalls auf eine Hilflosentschädigung schweren Grades habe.


 


5.


5.1     Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Die Kosten sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 


5.2     Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 54 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer) und beim massgeblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- auf Fr. 2400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 5. Juli 2010 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Revision der Hilflosenentschädigung der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Agnes Leu


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).