zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00006 · 2023-06-29 · de
Unfallkausalität von Schulterbeschwerden bei Massenruptur der Rotatorenmanschette. Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung. Rückweisung zu weiteren Abklärungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00006
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Barblan
Urteil
 vom 
29. Juni 2023
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969, war seit Juni 2013 als Betreuungsassistentin in einem 
Schulh
ort der Stadt Zürich angestellt und dadurch bei der Unfallversiche
rung Stadt Zürich 
obligatorisch unfallversichert, als sie am 
1. 
(richtig: 6., vgl. 
Urk. 
11/M002 
Ziff. 
4, 
Urk. 
11/M003 S. 1 unten)
 Juli 2022 
als Velofahrerin 
von einem 
anderen 
Velofahrer angefahren wurde
, stürzte 
und 
sich an der 
rechte
n
 Schulter 
verletzte
 (Unfallmeldung vom 2
5. 
August 2022, 
Urk. 
11/G002
;
 
vgl. auch 
Urk. 
11/G006 
Ziff. 
1-3
).
 
In der am 
9. 
August 2022 im 
Y.___
 durchgeführten 
MR-
Arthrographie
 
der rechten Schulter wurde eine 
Mas
-
sen
ruptur
 der 
Rotatorenmanschette
 objektiviert (
Urk. 
11/M007
 S. 2
 oben
)
; die operative Sanierung erfolgte a
m 
5. 
September 2022 i
n
 der Universitätsklinik
 
Z.___
 
(
vgl. 
Urk. 
11/M005
)
.
    
Nachdem die
 Unfallversicherung Stadt Zürich
 bei der Versicherten ergänzende Angaben zum Unfallhergang eingeholt (
Urk. 
11/G006
)
 und die medizinischen Akten ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung unterbreitet hatte (
Urk. 
11/G011
, 
Urk. 
11/M010
), stellte sie mit Verfügung vom 
2
1. 
Oktober 2022
 (
Urk. 
11/G012
) 
das Ende ihrer Leistungspflicht per 1
2. 
August 2022 fest, 
mit der Begründung, dass der Status quo sine spätestens 
sechs
 Wochen nach dem Unfallereignis erreicht gewesen sei
. D
ie nach diesem Zeitpunkt angefallenen Kosten im Zusam
menhang mit der erlittenen Schulterkontusion rechts 
gingen 
zu Lasten der Kran
kenkasse.
 
Dieser Entscheid wurde von der Versicherten nicht angefochten. 
Die von der 
CSS Kranken-Versicherung AG
 dagegen 
am 2
4. 
Oktober 2022
 erhobene Einsprache (
Urk. 
11/J001
) wies die 
Unfallversicherung Stadt Zürich 
mit Ein
spracheentscheid vom 
1. 
Dezember 2022
 (
Urk. 
11/J003
 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Am 1
0. 
Januar 2023 erhob die CSS Kranken-Versicherung AG Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 
1. 
Dezember 2022 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin zu verp
f
li
c
hten, ihre umfassende Leistungspflicht für das Ereignis vom 
1. 
(richtig: 6.) 
Juli 2022 anzuerkennen
,
 und für die damit in Zusammenhang stehenden Kosten ab dem 1
2. 
August 2022 wei
terhin aufzukommen. Eventuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (
Urk. 
1 S. 2 oben).
    
Die 
Unfallversicherung Stadt Zürich
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
1
3. 
Februar 2023 (
Urk. 
10) 
die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 
1
4. 
März 2023
 
(
Urk. 
12) 
wurde 
die
 Versicherte zum Verfahren beigeladen (
Urk. 
12
),
 welche
 sich 
innert angesetzter Frist 
nicht vernehmen liess
. Dies wurde der
 
Beschwerdeführerin
 mit Verfügung vom 2
3. 
Mai 2023 (
Urk. 
14) zusammen mit der Beschwerdeantwort 
zur Kenntnis gebracht
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes üb
er die Unfallversicherung (UVG)
 werden –
 
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind.
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen
. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.
1.
2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 
142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1
, je mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.1 f.
).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last
 
–
 
anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher 
Kausal
zu
-
sammenhang
 gegeben ist 
–
 nicht beim Versicherten, sondern beim 
Unfallversi
-
cherer
. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/
 
2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.
4
    
Gemäss 
BGE 
146
 
V
 51
 hat der Unfallversicherer nach Meldung einer Listenver
letzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG 
in der seit 1. 
Januar 2017 geltenden Fassung die genauen Begleitumstände abzuklären. Ist die Listenverletzung auf ein U
nfall
ereignis im Sinne von Art. 
4 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 
zurückzuführen, so ist der Unfallversicherer solange leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Sind hingegen nicht sämtliche Kriteri
en des Unfallbegriffs nach Art. 
4 ATSG erfüllt, so wird der Unfallversicherer für 
eine 
Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 
2 UVG grundsätzlich leistungspflichtig, sofern er nicht den Nachweis dafür erbringt, dass die Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist
 
(
E. 9.1). Der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers ist erbracht, wenn die Listendiagnose zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung beruht (E. 8.2.2.1, E. 8.6; vgl. auch Urteil des Bun
desgerichts 8C_462/2022 vom 22. Februar 2023 E. 4.1.1)
.
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1
).
1.
6
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschie
den werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun
gen vorzunehmen (BGE 
145 V 97 E. 8.5, 
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2)
,
 gemäss Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt zeigten 
die MRI- und Operationsbilder
 keine Pathologien, welche überwiegend wahrscheinlich auf das 
gemeldete 
Ereig
nis zurückgeführt werden könnten. Insbesondere fehle das für eine akute Massenrupt
ur
 pathognom
on
isch typische «
d
rop
-
arm-
sign
» unmittelbar nach dem Ereignis.
 
Mit dieser Beurteilung
 im Einklang stehe, dass in
 den initialen Akten eine anfänglich
 
noch bestehende Arbeitsfähigke
i
t dokumentier
t
 sei
.
 
Ebenfalls sei in den frühen 
Arztberichten 
eine 
Schulterkontusion ohne ossäre Verletzungen
 
diagnostiziert
 worden
, was 
mit dem vom Vertrauensarzt konstatierten Status quo sine sechs Wochen nach einer erlittenen Prellung überein
stimme
. Die Feststellung 
der behande
l
nden Ärzte,
 wonach eine
 
traumatische Läsion vorliege, sei unbe
gründet. Es fehle an einem
 Beweis für eine überwiegend wahrscheinliche Kausa
lität. 
Die verfügte Leistungseinstellung per 1
2. 
August 2022 aufgrund eines erreichten Status quo sine sei zu bestätigen (S. 4 lit. f-h).
    
In der Beschwerdeantwort
 (
Urk. 
1
0
) 
wies 
die Beschwerdegegnerin
 ergänzend 
auf das Bestehen eindeutiger degenerativer beziehungsweise krankheitsbedingter Veränderungen
 
–
 
konkret eine mässiggradige degenerative Veränderung im 
Acromioclaviculargelenk
 (AC-Gelenk), degenerative Veränderungen im Labrum sowie eine Bursitis subacromialis/
subdeltoidea
 
–
 
hin
 
(S. 4 lit. h).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber
 zusammengefasst
 geltend (
Urk. 
1)
, 
die Versicherte habe bis zum Sturz am 
6. 
Juli 2022 eine klinisch absolut asymptomatische Schulter gehabt und zu keinem Zeitpunkt ärztliche oder
 thera
peutische Behandlungen wegen Schulterproblemen in Anspruch nehmen müssen
 (S. 4 unten)
. Auch intraoperativ seien keine hinreichenden Zeichen für ein pathologisches Geschehen in sämtlichen rupturierten Muskeln/Sehnen gefunden worden, jedoch spreche die vorgefundene SLAP-Läsion zusätzlich für eine unfallbedingte Schädigung der verletzten Strukturen. Im Bericht über die MRI-Untersuchung vom 
9. 
August 2022 sei sodann die Rede von einer «in erster Linie frisch posttraumati
s
ch rupturierten» Sehne des Musculus Subsc
a
pularis, womit sehr wohl Anzeichen einer fr
i
sch posttraumatisch rupturier
t
en 
Rotatorenman
schette
 
vorlägen. Ein Untersuch auf das «
drop
-arm-
sign
» sei in den Berichten nicht erwähnt und erlaube im Übrigen lediglich eine Aussage zu den Abduktoren Musculus supraspinatus und Musculus infraspinat
us (S. 5 oben). Im Rahmen des Sturzereignisses vom 
6. 
Juli 2022 
sei es nebst der vielleicht tatsächlich stattge
habten Prellung
 der Schulter
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch zu der am 
9. 
August 2022 bestätigten Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
 respektive mindestens der Ruptur des Musculus Subscapularis und der SLAP-Läsion gekom
men, womit sowohl die Schulterprellung als auch die Massenruptur der 
Rotato
renmanschette
 als unfallkausal zu gelten hätten (S. 5 unten). Soweit der Vertrau
ensarzt unter Hinweis auf
 eine
 
direkt nach dem Sturzereignis
 noch bestehende Arbeitsfähigkeit eine traumatische Ursache der Massenruptur verneint habe, 
sei darauf hinzuweisen, dass sich das Sturzereignis a
n einem Mittwoch zugetragen 
habe 
und
 nicht bekannt
 sei
, was, ob und wie viel die Versicherte an den verblei
benden Werktagen
 der Woche noch gearbeitet habe. Ausgewiesen sei, dass sie bereits am 
7. 
Juli 2022 bei ihrem Hausarzt vorstellig geworden
 und 
sich am 1
2. 
Juli 2022 notfallmässig ins 
Y.___
 begeben habe. Aufgrund der vorgefundenen Diagnose sei sie vom 1
2. 
Juli bis September 2022 arbeitsunfähig gewesen (S. 5 unten). 
Der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 
6. 
Juli 2022 und den daraufhin festgestellten massiven Schulterverletzungen sei gegeben und könne 
nicht überwiegend wahrscheinlich mit dem Argument eines erreichten 
status
 quo sine unterbrochen werden (S. 7 
Ziff. 
6).
3.
3.
1
    
Im Bericht vom
 1
2. 
Juli 2022 
über die notfallmässige Behandlung der 
Versicher
ten
 vom gleichen Tag 
(
Urk. 
11/M003
, S. 2 des Berichts am Schluss
) 
nannten die
 Ärzte des 
Y.___
, Institut 
für Notfallmedizin, 
als Diagnose eine Schulterkontusion rechts vom 
6. 
Juli 2022 mit/bei Verdacht auf eine Rotatorenmanschettenruptur (S. 1 unten). 
Sie führten aus, die 
Versicherte
 beklage persistierende Schmer
ze
n in der Schulter rechts nach einem Velosturz am letzten Mittwoch
. 
Sie habe berichtet, mit einem anderen Velofahrer kollidiert und dabei auf die rechte Schulter gestürzt 
zu 
sei
n
. Es 
habe ein
 direkte
r
 Anprall der Schulter
 stattgefunden
. 
Ihr Hausarzt habe sie am Donnerstag bereits gesehen und 
ein Röntgenbild angefertigt, 
auf welchem
 keine 
Fraktur
 sichtbar gewesen sei
. S
ie habe ihrer Berufstätigkeit normal nach
gehen können, in den letzten Nächten aber zunehmend Schmerzen gehabt. Diese träten vor allem bei Bewegung auf. Weiter sei der Bewegungsumfang stark ein
geschränkt (S. 2 oben).
    
Die 
am
 Untersuchungstag
 im 
Y.___
 durchgeführte 
konventionelle
 Röntgenunter
suchung der rechten Schulter ergab eine regelrechte Stellung und Artikulation ohne 
Humeruskopfhochstand
. Es zeigten sich geringe degenerative Veränderun
gen im AC-Gelenk
 
und eine flaue Verkalkung in Projektion ventral des A
c
ro
mions. Anhaltspunkte für eine Fraktur ergaben sich keine und das umgebende Weichteil präsentierte sich unauffällig. Die Röntgenuntersuchung der S
c
apula rechts ergab keine frische ossäre Läsion (
S. 2 unten, vgl. auch 
Urk. 
11/M003
, vor S. 2).
 
Die Notfallmediziner
 führten aus, klinisch imponiere ein deutlich einge
schränkter «
range
 
of
 
m
o
tion
». Aufgrund der Einschränkung sei die Funktionsprü
fung der 
Rotatorenmanschette
 nicht vollumfänglich durchführbar. Aufgrund der starken Einschränkung eine Woche posttraumatisch sei eine magnetresonanz
tomographische Bildgebung geplant (S. 2 unten).
 V
om 1
2. 
bis 1
9. 
Juli 2022 
bestehe eine voll
ständige
 Arbeitsunfähigkeit 
(S. 
3).
3.
2
    
Die am 
9. 
August 2022 im 
Y.___
 
durchgeführte MR-
Arthrographie
 der 
rechten 
Schulter (
Urk. 
11/M007
) ergab gemäss Beurteilung durch die Radiologen eine 
Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
, welche wie folgt beschrieben wurde
 (S.
 
2 oben)
:
- 
t
ransmuraler Ruptur der 
Subs
c
apularissehne
 mit Retraktion und Ödem im Mu
sculus subscapularis, in erster Linie frisch posttraumatisch
- 
Partialruptur der 
I
n
fraspinatussehne
 sowie transmurale Ruptur der Supra
spinatussehne mit Retraktion bis auf Höhe des AC-Gelenks bei geringer Muskelatrophie des Musculus supraspinatus, Bursitis subacro
mialis/
subdeltoi
d
e
a
 und mässiggradiger AC-Gelenks-Degeneration, mög
licher
weise vorbestehend
 
partialru
p
turiert
- 
Tendinopathie
 und «Längssplit» der langen Bizepssehne, jedoch ohne Sub
luxationsstellung.
3.
3
    
Anlässlich der Konsultation vom 1
6. 
August 2022 im 
Y.___
, Klinik für Trauma
tologie,
 
präsentierte sich die 
Versicherte
 mit immobilisierenden Schmerzen im Bereich der rechten Schulter. Es wurde die operative 
Refixation
 in der Universi
tätsklinik 
Z.___
 besprochen
 und der Versicherten bis am 
9. 
September 2022 eine
 100%
ige Arbeitsunfähigkeit attestiert
 (
Bericht vom 2
3. 
August 2022, 
Urk. 
11/M004 
S. 2 Mitte).
3.
4
    
Im 
Sprechstundenbericht
 vom
 2
4. 
August 2022 (
Urk. 
1
1/M001) 
nannte 
Dr. 
med. 
A.___
, Oberarzt Orthopädie,
 Universitätsklinik 
Z.___
, als Diagnose eine traumatische Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
 rechts (Subscapularis- und Supraspinatus-Komplettruptur, Teilruptur Infraspinatus) nach Velosturz am 
6. 
Juli 2022 (S. 1 Mitte). 
Er führte
 aus, die Beschwerdeführerin habe Schmerzen und eine Kraftminderung für Überkopfbewegungen. Auch der Griff zum BH oder Rücken sei nicht mehr möglich. Vorher sei 
sie
 völlig beschwerdefrei gewesen
 (S.
 
1 
Mitte
). Das MRI der rechten Schulter vom 
9. 
August 2022 (vgl. vorstehend E.
 
3.2) zeige eine Massenruptur mit kompletter Ruptur der 
Subscapularissehne
 und der Supraspinatussehne
,
 partiell rupturierter 
Infraspinatussehne
 und intakter Teres minor-Sehne. Es bestehe eine Retraktion auf 
Glenoid
-Höhe. Eine beginnende Ver
fettung sei erkennbar, nicht jedoch eine glenohumerale Arthrose (S. 1 unten, S. 2 oben). Der 
Versicherten 
sei erklärt worden, dass eine zeitnahe Rekonstruktion versucht werden müsse
. 
Für den 
5. 
September 2022 geplant sei eine 
Rotatoren
manschettenrekonstrukt
i
on
 der Subscapularis- und Supraspinatusseh
ne
 (S. 2 oben). 
3.
5
    
Im 
(nachträglich erstatteten) 
Bericht vom 
1. 
September 2022 über die am 
7. 
Juli 2022 erfolgte Erstbehandlung
 
(
Urk. 
11/M002) führte 
B.___
, 
P
raktischer Arzt, aus, die
 Versicherte
 
sei am 
6. 
Juli 2022 mit dem Velo auf die rechte Körper
seite gestürzt (
Ziff. 
6). Betreffend die Befunde verwi
e
s
 er auf den Bericht des 
Y.___
 und d
as
 dort durchgeführte
 MRI
 (
Ziff. 
8). 
B.___
 
diagnostizierte 
eine trau
matische Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
 rechts und hielt fest, es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor (
Ziff. 
9-10). 
Er habe eine medikamentöse Thera
pie eingeleitet und eine Überweisung veranlasst. Am 
5. 
September 2022 werde die Versicherte operiert (
Ziff. 
11). Ab
 dem 
7. 
Juli 2022 
habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden
 (
Ziff. 
1
2
).
3.
6
    
Am 
5. 
September 2022
 unterzog sich die Beschwerdeführerin i
n der Universitäts
klinik 
Z.___
 einer
 
durch 
Dr. 
A.___
 
(vorstehend E. 3.
4
) durchgeführten Schulteroperation
. Im Operationsbericht
 vom gleichen Tag
 (
Urk. 
11/M005) 
nannte dieser als Diagnose eine traumatische Massenruptur (Infraspinatus, Supraspinatus und Subscapularis, jeweils Totalrupturen mit Retraktion auf 
Humeruskopfhöhe
) Schulter rechts nach Velosturz am 
6. 
Juli 202
2. 
I
ntraoperativ 
zeige sich
 glenohumeral
 keine Arthrose, jedoch eine komplette Massenruptur, welche die komplette Subscapularis-, Supraspinatus- und 
Infraspinatussehne
 betreffe. Der Teres minor sei noch intakt und der Recessus frei. Es zeige sich eine SLAP-Läsion
 
(S. 1 unten).
    
Die 
durchgeführte Operation 
beinhaltete 
eine Schulterarthroskopie, eine 
Rotato
renmanschettenrekonstruk
t
ion
 (Subscapularis: 3x 
Corkscrew
 5.5mm Anker 
medi
-
al und lateral, 1x 
ReelXT
; 
Supra- und Infraspinatus: 3x medialer 
Corkscrew
 1.5mm und 3x 
ReelXT
 Anker lateral)
, eine 
Bicepstenotomie
, eine subacromiale Dekompression und eine 
Acromioplastik
 lateral (
vgl. Austrittsbericht vom 
9. 
Sep
tember 2022, 
Urk. 
11/M006 
S. 1 Mitte)
.
3.
7
    
Am 
1
7. 
Oktober 2022
 nahm
 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 
und beratender Arzt der Beschwerdegeg
nerin, im Rahmen einer Aktenbeurteilung Stellung zu den ihm von der Beschwer
degegnerin unterbreiteten Fragen (
Urk. 
11/M013
). 
Er hielt fest, die heutigen Beschwerden seien 
(
bloss
)
 möglicherweise auf das Ereignis vom 
1. 
(richtig 6.) Juli 2022 zurückzuführen. Bildgebend und intraoperativ stellten sich keine Patholo
gien dar, welche überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 
1. 
(richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen seien (
S. 1 
Ziff. 
2)
. Der Status quo sine nach einer Prel
lung sei spätestens nach sechs Wochen erreicht (S. 2 
Ziff. 
4). Die am 
5. 
September 2022 durchgeführte Operation sei (bloss) möglicherweise auf das Ereignis vom 
1. 
Juli 2022 zurückzuführen. Insbesondere fehle das «
d
rop
-
arm-
sign
» unmittelbar nach dem Ereignis, welches pathognomonisch sei für eine akute Massenruptur (S.
 
3 
Ziff. 
9)
.
4.
4.1
    
Es steht fest und ist unbestritten, dass das Ereignis vom 
6. 
Juli 2022
 einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATS
G
 darstellt. Die Beschwerdegegnerin richtete in diesem Kontext denn auch vorerst die gesetzlichen Leistungen aus
.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob
 
die Beschwerdegegnerin zu Recht einen über den 
1
2. 
August 2022
 hinausgehenden Anspruch der 
Versicherten
 auf die gesetzlichen 
Versicherungsleistungen verneinte, mit der Begründung, dass die über diesen Zeitpunkt hinaus geklagten rechtsseitigen Schulterbeschwerden nicht mehr in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 
6. 
Juli 2022
 stan
den.
 In diesem Zusammenhang 
stellt sich
 insbesondere
 die Frage
, ob der Unfall vom 
6. 
Juli 2022 zumindest eine Teilursache der i
n der 
MR
-
Arthrographie
 
vom 
9. 
August 2022 
objektivierten 
und am 
5. 
September 2022 
operativ sanierten Seh
nenrisse
 
darstellt
,
 oder ob diese schon vorbestehend waren.
 
Während sich die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt 
Dr. 
C.___
 auf den Standpunkt stellte, die objektivierte Massenruptur der 
Rota
torenmanschette
 sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfall
ereignis zurückzuführen, und die anlässlich des Unfalls erlittene Schulterprellung 
sei 
sechs Wochen nach dem Ereignis abgeheilt gewesen, machte die Beschwerde
führerin namentlich unter Berufung auf die Beurteilung durch die behandelnden Fachärzte geltend, die objektivierte
 Schulter
verle
t
zung
 
sei traumatischer Natur
.
4.2
    
Z
um Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen
 vermag das von der Beschwerdeführerin vorab ins Feld geführte Argument einer asymptomatischen Schulter beziehungsweise einer nicht ausgewiesene Behandlungsbedürftigkeit der Versicherten wegen Schulterproblemen vor dem Sturz am 
6. 
Juli 2022
 (vgl. vor
stehend E. 
2.2)
. 
Denn diese
s Vorbringen 
erschöpft sich in der beweisrechtlich nicht zulässigen 
Argumentation nach der Formel 
«
post
 hoc ergo 
propter
 hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
4.3
    
Den Ausführungen der Beschwerdeführerin ist hingegen dahingehend zuzustim
men, dass sich aus den medizinischen Akten Anhaltspunkte 
für 
eine traumatische Komponente der in der MR-
Arthrographie
 vom 
9. 
August 2022 objektivierten Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
 
(vgl. vorstehend E. 3.2) 
ergeben. So hiel
ten die Radiologen 
des 
Y.___
 
in 
Bezug auf die 
Subscapularissehne
 explizi
t
 fest, die objektivierte tra
n
smura
l
e Ruptur sei «in erster Linie frisch posttraumat
isch»
. A
ngesichts des 
im Befund beschriebenen
 Ödems im Musculus subscapularis (
Urk. 
11/M007 S. 1 unten) 
erscheint dies für den medizinischen Laien 
zumindest plausibel
.
 
In Bezug auf die objektivierte tra
n
smurale Ruptur der Supraspinatus
sehne 
hielten
 die Radiol
o
gen 
sodann 
fest
, dass diese möglicherweise schon vorbestehend 
partialrupturiert
 
gewesen sein könnte
, dies bei unter anderem objekti
vierter geringer Muskelatrophie des Musculus supraspinatus (
Gout
a
llier
 Grad 1-2, vgl. 
Urk. 
11/M007 S. 1 unten)
. Damit stellt s
ich a
ber die Frage, ob durch das Sturzereignis vom 
6. 
Juli 2022 ein krankhafter Vorzustand – allenfalls gar rich
tunggebend 
(vgl. 
dazu
 Urteil des Bundesgerichts 
8C_7/2022 vom 2
2. 
April 2022 E. 
5.1
)
 
–
 verschlimmert wurde
. 
Dr. 
C.___
 setzte sich in seiner Stellung
-
nahme
 vom 1
7. 
Oktober 2022 (vorstehend E. 3.7) weder mit den im Bericht über die MR-
Arthrographie
 vom 
9. 
August 2022 beschriebenen Befunden und deren Beurtei
lung durch die Radiologen auseinander
,
 noch machte er Ausführungen zu seine
n
 eigenen, nach
 Einsicht in 
die
 Bildgebung
 (vgl. 
Urk. 
11/M010 S. 1 Mitte, 
Urk. 
11/G011)
 gewonnen Erkenntnisse
n
. 
Seine Beurteilung erschöpft sich viel
mehr in der Feststellung, dass sich bildgebend und intraoperativ keine Patho
logien darstellten, welche überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 
1. 
(richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen seien. Abgesehen vom Hinweis, wonach 
es am für eine akute Massenruptur pathognom
on
isch typischen «
drop
-arm-
sign
» unmittelbar nach dem Ereignis gefehlt habe, 
führte 
Dr. 
C.___
 
keine medizini
schen Argumente
 zur Begründung seiner Einschätzung
 an
. 
So aber 
bestehen doch Zweifel an seiner Beurteilung
, namentlich an seiner
 
unbegründeten 
Schlussfol
gerung, wonach die Beschwerdesym
p
tomatik (bloss) möglicherweise auf das E
rei
gni
s
 vom 
1. 
(richtig: 6.) Juli 2022 zurückzuführen sei
.
4.4
    
Andererseits 
bestehen mit
 
Blick darauf, dass im 
Bericht über die MR-
Arthrographie
 vom 
9. 
August 2022 
auch 
eine
 gesamthaft bestehende Atrophie/
 
fettige Infiltration der 
R
otatorenmanschette
 sowie degenerative Verände
rungen des Labrums und
 – wenn auch nur mässiggradige – degenerative Veränderungen im AC-Gelenk
 beschrieben 
wurden
 (
Urk. 
11/M007 S. 1 unten, S.
 
2 oben),
 durch
aus 
auch 
Indizien
, die für eine 
krankheitsbedingte G
enese
 der objektivierten Ver
letzungen
 sprechen könnten
. Die beginnende Verfettung erwähnte auch 
Dr. 
A.___
 in seinem Bericht vom 2
4. 
August 2022 (vorstehend E. 3.4).
 Wes
halb er die 
objektivierte Massenruptur als traumatischer Natur einstufte
, begrün
dete er
 
weder im genannten Bericht noch im Operationsbericht vom 
9. 
September 2022 (vorstehend E. 3.6). 
Dass die Versicherte vor dem Unfall beschwerdefrei war,
 ist für die Beurteilung der Unfallkausalität nicht vom Belang
 (
vgl. 
vorstehend E.
 
4.2)
.
4.
5
    
Zusammenfassend 
ist festzuhalten, dass
 
sich aus den 
medizinischen Akten Anhaltspunkte für eine traumatische Komponente der in der MR-
Arthrographie
 vom 
9. 
August 2022 objektivierten Massenruptur der 
Rotatorenmanschette
 erge
ben und der Unfall vom 
6. 
Juli 2022 somit zumindest eine Teilursache 
der am 
5. 
September 2022 
oper
ativ behandelten 
Schulterverletzung 
darstellen könnte, was sich bei gleichzeitig bestehenden 
Hinweisen auf degenerative Veränderungen ohne
 weitere Abklärungen 
aber 
nicht mit der notwendigen überwiegenden Wahr
scheinlichkeit feststellen lässt.
    
D
ie Sache
 ist daher
 zur unabhängigen externen Begutachtung
 
an die Beschwer
degegner
i
n zurüc
k
zuweisen. 
Im R
a
hmen der zu tätigen
den
 Abklärungen wird 
ins
besondere zu prüfen
 sein
, ob die in der MR-
Arth
r
orgraphie
 vom 
9. 
August 2022
 sowie
 am 
5. 
September 2022
 intraoperativ festgestellten Sehnenläsionen auf den Unfall vom 
6. 
Juli 2022 zurückzuführen sind.
 
Dabei sind
 die einzelnen für oder gegen eine traumatische Genese sprechenden Aspekte 
aus
 medizinischer Sicht zu diskutieren und ein Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest überwiegend wahr
scheinlich ist (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_593/2021 
vom 
6. 
Januar 2022 E.
 
5.2.3 mit Hinweisen).
 
Zu berücksichtigen und 
in einem Gesamtbild medizinisch 
zu 
bewerte
n
 
sind nebst den 
bildgebenden Befunde
n auch 
die Vorgeschichte, de
r
 Unfallhergang, de
r
 Primärbefund und de
r
 Verlauf 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_59/2020 vom 1
4. 
April 2020 E. 5.3).
4.6
    
Zu bemerken 
bleibt, dass im Falle des erbrachten Nachweises, dass das unbe
strittenermassen als Unfall zu qualifizierende Ereignis vom 
6. 
Juli 2022 keine auch nur geringe Teilursache der objektivierten Sehnenrisse darstellt, 
sich entge
gen der Auffassung der Beschwerdeführerin (vgl. 
Urk. 
1 S. 6 f. 
Ziff. 
5) eine Prü
fung der Leistungspflicht nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG erübrige
n würde
, da es keinen Hinweis auf ein nach dem infrage stehenden Unfall eingetretenes initiales Ereig
nis gibt
 und damit gleichzeitig die vorwiegende Bedingtheit der Listenverletzung durch Abnützung oder Erkrankung erstellt wäre
 
(vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2
,
 
vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_167/2021 vom 1
6. 
Dezember 2021 E. 4.4)
.
4.7
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des 
Gesetz
e
s
 über das Sozialversicherungsgericht
,
 GSVGer
).
    
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt über
haupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativ
expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betref
fende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – anschliessend reformatorisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen mög
lich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig unge
klärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterli
chen Ausführungen erforderlich ist (B
GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210
 E. 4.4.1.4 
m.w.H
.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1)
.
    
Nach dem Gesagten ist
 der Einspracheentscheid vom 
1. 
Dezember 2022
 aufzuhe
ben und die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
    
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 lit. 
f
bis
 ATSG).
5.
2
    
Die Rückweisung 
der
 Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich.
 
Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grund
satzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 2
4. 
März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis).
 
Demnach ist der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
gutgeheissen
, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 
1. 
Dezember 2022
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegne
rin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, neu verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während 
folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensBarblan