zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00178 · 2017-08-17 · de
Leistungseinstellung rechtens. Kausalität zwischen weiterhin geltend gemachten diffusen Beschwerden ohne organisches Korrelat sowie von psychischen Beschwerden bei leichtem Unfall zu verneinen. Abweisung. (BGE 8c_705/2017) (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00178
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil vom 17. August 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969
, 
war seit dem 19. August 2003
 als Hortmitarbeite
rin 
bei Y.___ in einem Teilzeitpensum angestellt 
und damit bei der 
Un
fallversicherung
 der 
Stadt Zürich
 
unfallversichert, als sie am 25
. 
November 2011 bei sich zu Hause die Treppe hinunterstürzte und sich am rechten Fussge
lenk einen Bänderriss zuzog (Urk. 7/G001).
    
Die 
Unfallversicherung
 der 
Stadt Zürich
 stellte die von ihr bis dahin erbrachte
n Leistungen mit Verfügung vom 23
. 
März 2016 für die somatischen Beschwerden per 
2
1. 
Januar 2016
 und für die psychischen Beschwerden per 15. Februar 2016 ein (Urk. 7/G061). Am 15. April 2016 erhob die Krankenkasse der Versicherten vorsorglich Einsprache (Urk. 7/J001), welche am 29. April 2016 wieder zurück
gezogen wurden (Urk. 7/J005). 
Die von der Versicherten 
am 21. April und am 13. Juni 2016
 erhobene Einsprache (
Urk. 7/J003, Urk. 7/J008) wies die Unfall
versicherung der Stadt Zürich mit Einspracheentscheid vom 29
. 
Juni 2016 ab (Urk. 7/J010
 
= 
Urk. 2). 
2
.
    
Die Versicherte erhob am 24. August 2016 Beschwerde g
egen den Einspra
che
ent
scheid vom 
29
. 
Juni 2016
 (Urk. 2) 
und beantragte, dieser und die zugrunde liegende Verfügung seien aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu ver
pflichten, ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen auszurichten, insbesondere Taggelder und Heilbehandlungskosten, eventuell eine Rente und eine Integritätsentschädigung (Urk. 1 S. 2).
    
Die 
Unfallversicherung
 der 
Stadt Zürich
 beantra
gte mit Beschwerdeantwort vom 14
. 
September 2016 (Urk. 6
) die Abweisung der Beschwerde.
 Am 15. Februar 2017 reichte die Beschwerdeführerin ihre Replik (Urk. 12) ein, und die Be
schwer
degegnerin erstattete am 1. März 2017 ihre Duplik (Urk. 15), welche der Beschwerdeführerin am 2. März 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar
 
2017 sind die am 25. September
 
2015 beziehungsweise am 9. No
vember
 
2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen
, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt 
ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep
tember 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 25. November 2011
 ereignet, wes
halb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorlie
genden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass 
zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann.
 Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein 
adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen,
 der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.5
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.6
    
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge
sundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psy
chi
sche Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut ver
kraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versiche
rungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). 
    
Für die 
Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt
 (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.7 
    
Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kop
fes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne wei
teres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen wer
den darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesund
heitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).
1.8
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2) die verfügte Leistungseinstellung für die somatischen Beschwerden per 21. Januar 2016 beziehungsweise für die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen per 15. Februar 2016 damit, dass hinsichtlich der somatischen Beschwerden gestützt auf die Ausführungen Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, der gesundheitliche Endzustand per 21. Januar 2016 erreicht sei. Im Weiteren fehle es an einem organischen Korrelat, wobei die Adäquanzprüfung nach der sogenannten Psycho-Praxis (BGE 115 V133) zu erfolgen habe. Grundsätzlich sei die Adäquanz angesichts des vorliegend baga
tellären Ereignisses vom 25. November 2015 zu verneinen. Jedoch selbst in der Annahme, das genannte Ereignis sei mittlerer Schwere im Grenzbereich zu den leichten Unfällen, fehle der adäquate Kausalzusammenhang, da kein einziges Kriterium erfüllt sei. Die Adäquanzbeurteilung sei per Datum der psychiatri
schen Untersuchung bei Dr. med. B.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, prüfbar, also per 15. Februar 2016 (S. 4 ff. lit. A-D). 
2.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, die Beschwerdegegnerin habe den Nachweis nicht erbracht, dass keine Unfall
folgen mehr vorlägen. Der Endzustand sei auch gemäss Dr. A.___ noch nicht erreicht, und er habe weitere Abklärungen vorgeschlagen. Zudem gehe Dr. B.___ davon aus, dass der S
tatus quo sine 
spätestens Ende 20
17 erreicht sei
 (S. 3 ff. Ziff. 3)
. 
    
Der 
Fallabschluss 
sei zu früh erfolgt, und die Sache auch nur ungenügend abge
klärt (S. 3 ff. Ziff. 3). 
Sodann sei der Ansatz für die Adäquanzprüfung f
alsch, denn es gebe keine psychische Krankheit mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
. 
Bei fehlender psychischer
 Schmerzdiagnose müsse 
von einer somatischen
 Diag
nose ausgegangen werden. Es liege ein
 
Complex regional pain syndrome
 
(
CRPS
)
 
I 
und/oder eine N
europathie vor, also eine somatische Diagnose, welche unfall
kausal sei, womit der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen sei (S. 6 ff. Ziff. 4-5). Auf die Ausführungen von Dr. A.___ könne nicht ohne weiteres ab
gestellt werden (S. 9 f. Ziff. 6).
2.3
    
In ihrer Vernehmlassung (Urk. 6) brachte die Beschwerdegegnerin vor, unfallbe
dingte somatische Befunde hätten nicht objektiviert werden können. Anlässlich der konsiliarischen Konsultation vom Januar 2016 sei lediglich eine nicht näher spezifizierbare Oberflächenqualitäts-Veränderung reproduzierbar gewesen. Kli
nisch hätten gewisse Diskrepanzen zwischen dem in den Akten beschriebenen und dem an der Untersuchung festgestellten Schmerzverhalten sowie dem ef
fek
tiv gemessenen und dem aufgrund einer jahrelangen Schonung zu vermu
tenden Umfangs des Ober- beziehungsweise Unterschenkels festgestellt werden können. Angesichts der ausgeschöpften Therapierbarkeit und dem erreichten Endzustand habe von weiteren Abklärungen Abstand genommen werden dür
fen. Die gesetzliche Abklärungspflicht sei nicht verletzt worden (S. 3 f. Lit. B Ziff. 1). Die Adäquanzprüfung sei zu Recht erfolgt, und auf die Einschätzung durch Dr. A.___ könne abgestellt werden (S. 4 f. Lit. B Ziff. 2-3). Die Schluss
folgerung der Beschwerdeführerin, dass aufgrund einer fehlenden psychiatri
schen Schmerzdiagnose eine somatische Diagnose vorliegen müsse, sei falsch (S. 5 f. Lit. B Ziff. 4). 
2.4
    
In ihrer Replik (Urk. 12) machte die Beschwerdeführerin geltend, von den Ärz
ten seien durchgehend neuropathische Schmerzen diagnostiziert worden (S. 2 Ziff. 2). Die Beschwerdegegnerin weiche von den Einschätzungen durch Dr. A.___ diametral ab, so habe dieser weitere Abklärungen für unabdingbar befunden und festgehalten, dass er die sich stellenden komplexen Fragen nicht beantworten könne. Die Aktenlage erlaube keinen Fallabschluss (S. 3 f. Ziff. 3-6). Es sei nicht berücksichtigt worden, dass ihre Schmerzen nach der Operation von 2014 zugenommen hätten, und zur Feststellung, ob ihre Beschwerden durch ein neuropathisches Schmerzsyndrom verursacht würden, sei eine neu
rologische Stellungnahme erforderlich. Die Beschwerdegegnerin benutze die psychiatrischen Diagnosen, um die Adäquanz zu verneinen, was unzulässig sei (S. 4 ff. Ziff. 8-10). Anhaltspunkte, dass sie ihre Beschwerden simuliere, lägen keine vor (S. 6 ff. Ziff. 10-15). Ihre Beschwerden hätten sich durch den Eingriff von 2014 verschlimmert, und die Beschwerdegegnerin habe hierfür einzustehen (S. 10 f. Ziff. 18-21).
2.5
    
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Duplik (Urk. 15) aus, entgegen den Aus
führungen der Beschwerdeführerin, dass durchgehend neuropathische Schmer
zen diagnostiziert worden seien, hätten aufgrund umfangreicher Abklärungen aller möglichen Fachgebiete inklusive diverser bildgebender Verfahren keine somatischen Befunde zu den geklagten Beschwerden erhoben werden können. Für die neuropathischen Schmerzen habe kein organisches Korrelat verifiziert werden können (S. 2 Ziff. 1). Es sei im Einklang mit der Meinung von Dr. A.___ entschieden worden (S. 2 f. Ziff. 2). Über fünf Jahre hätten alle mög
lichen fachärztlichen Abklärungen zu keinem organischen Korrelat für die be
stehende Schmerzproblematik geführt, und die vielfältigen, über Jahre vorge
nommenen Therapien hätten zu keiner Verbesserung geführt. Die von Dr. A.___ im Januar 2016 empfohlene weitere neurologische Abklärung nach aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht erreichtem gesundheitlichem Endzu
stand würde keine Klärung hinsichtlich der Leistungspflicht erbringen, weshalb angesichts des Grundsatzes der antizipierten Beweiswürdigung davon abgese
hen werden dürfe (S. 4 Ziff. 5).
2.6
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die die Beschwerdegegnerin für die von der Be
schwerdeführerin geltend gemachten somatischen Beschwerden über den 21. Januar 2016 respektive für die psychischen Beschwerden über dem 15. Februar 2016 hinaus leistungspflichtig ist. 
3.
3.1
    
In der 
Unfallmeldung vom 2
9. 
November 2011
 (Urk. 
7/G
00
1
) wurde festgehal
ten, dass die Beschwerdeführerin am 25. November 2011 zu Hause die Treppe hinuntergefallen sei und sich am rechten Fussgelenk einen Bänderriss zugezo
gen habe (S. 1). Weiter wurde ausgeführt, dass sie 
seit dem 2
6. 
Oktober 2011 krankgeschrieben sei
 (S. 2). 
3.2
    
Dr. med. C.___, 
Leiter
 des Notfallzentrums, Stadtspital D.___, nannte in seinem Bericht über die ambulante Behandlung der Beschwerdeführerin vom 25. November 2011 (Urk. 7/M001) als Diagnose eine Distorsion des oberen Sprung
gelenkes (OSG) mit Läsion des linken Ligamentum fibulotalare anterius mit kleinen schalenförmigen Ausrissen im Talusbereich (Ligamentum fibulotal
are anterius). Dr. C.___ führte aus, die Beschwerdeführerin 
sei die Treppe hin
untergefallen, indem sie den letzten Tritt verpasst habe.
 Sie sei auf die rechte Seite gefallen. Sie habe ein Taubheitsgefühl und ein Kältegefühl im rechten Bein bis Kniehöhe (S. 1).
3.3
    
Dr. med. E.___, Oberärztin Zentrum für Fusschirurgie, F.___ Klinik, nannte in ihrem Bericht vom 2. 
Juli 2012 (
Urk. 7/M002) als Diagnose persistie
ren
de Beschwerden des anterolateralen OSG sowie des Mittelfussbereiches me
dial rechts bei Status nach OSG-Distorsionstrauma vom 25. November 2011. Dr. E.___ führte aus, die Beschwerdeführerin habe sich am 25. November 2011 nach 
Übersehen der letzten Treppenstufe ein OSG-Distorsionstrauma
 zu
gezogen (S. 1). Davon habe sie sich bis heute nicht erholt. Es persistierten Schmerzen an verschiedenen Stellen des Fusses sowie am OSG, ausserdem be
stehe die Unmöglichkeit, die Zehen zu spreizen. Bis März 2012 habe eine Kälte im Unterschenkel persistiert, wobei dies heute nicht mehr objektiviert werden könne. Die Fussimpulse seien gut zu tasten. Es bestehe kein Hinweis für eine Verlängerung der Rekapillarisierungszeit und persistierende Sensibilitätsstörun
gen fänden sich nicht.
    
Die Patientin werde zum MRI des rechten OSG angemeldet mit der Frage nach einer osteochondralen Läsion und dem Zustand des Aussenbandappara
tes/
 
Syndesmose sowie der Peronealsehne. Die Beschwerden seien nach jetziger Ein
schätzung einer anatomischen
 Struktur nicht klar zuzuordnen
. Sollte man im MRI keinen die Beschwerden erklärenden Befund nachweisen können, wäre eine 
neurologische Abklärung
 angezeigt. Die Patientin erhalte ein Arbeitsunfähig
keitszeugnis für 50 % bis zum 18. Juli 2012 (S. 2). 
3.4
    
Ergänzend nannte Dr. E.___ in ihrem Bericht vom 13. Juli 2012 (Urk. 
7/M
00
3
) als Diagnose zu ihrem Vorbericht (vgl. vorstehend E. 3.3) einen 
Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung
 (S. 1). Dr. E.___ führte aus, bei der heutigen Untersuchung habe sich wiederum 
ein hinkfreies Gangbild
 gezeigt. Es zeigten sich 
aktuell keine Dystrophie-Zeichen, keine objektive Überwärmung oder Un
terkühlung des Fusses im Seitenvergleich und keine Schwellung oder livide Verfärbung oder sonstige Entzündungszeichen
.
    
Dr. E.___
 hielt fest, MRI-tomografisch liessen sich die von der Patientin ein
drucks
voll geschilderten Beschwerden nicht objektivieren
. Es bestehe nun der dringende Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung, dies im Sinne eines lavierten CRPS I. Die Kollegen von der 
Schmerzklinik 
würden gebe
ten, die Patientin zu einer Beratung und gegebenenfalls Behandlungsübernahme aufzubieten (S. 1). Die Arbeitsunfähigkeit betrage weiterhin 50 %, attestiert werde dies bis zum 18. August 2012 (S. 2).
3.5
    
Dr. med. G.___, Leitender Oberarzt Neurologie, F.___ Klinik, nannte nach am 5. September 2012 durchgeführter neurologischer Abklärung einer rechts
seitigen Fusssymptomatik der Beschwerdeführerin in seinem gleichentags ver
fassen Bericht (Urk. 7/M006) als Diagnose einen Status nach OSG-Distorsions
trauma rechts am 25. November 2011 mit/bei persistierenden Beschwerden im Bereich des OSG (S. 1). Dr. G.___ führte aus, die Anamnese, der klinische Status und die elektrophysiologische Untersuchung inklusive sudomotorische Reizant
wort an den Füssen seien allesamt 
unauffällig und ohne Hinweis für einen Schaden an Nerven oder Nervenwurzeln gewesen.
 
Ebenfalls hätten sich keine Hinweise für ein manifestes CRPS gezeigt
, dass allerdings in diesen Konstellati
onen immer diskutabel sei. Die Patientin sei gut betreut in der Schmerzklinik. Eine Infiltrationstherapie in den Grenzstrang und additiv eine medikamentöse Symptomdistanzierung werde durchgeführt (S. 2 unten).
3.6
    
In seinem 
Bericht
 vom 19. November 2012 (Urk. 7/M007) nannte
 
Dr. med. H.___
, 
Facharzt für 
Anästhesiologie
, I.___
, 
als Di
ag
nosen einen SIP (Symphathetically Independent Pain) bei 
CRPS I
 bei Zustand nach Distorsionstrauma OSG vom November 2011 
und eine depressive Episode, gegenwärtig leicht bei erfolgreicher Duloxetin-Einstellung
.
    
Dr. H.___ führte aus, 
das aktuell zu behandelnde Schmerzmuster sowie die in Reaktion aufgetretene depressive Episode stünden seines Erachtens zweifels
frei in direktem Zusammenhang mit dem damaligen Unfallereignis
.
    
In der Folge unterzog sich die Beschwerdeführerin 
angesichts der anh
altenden Schmerzproblematik in der I.___ verschiedenen medizinischen
 Abklärungen und Behandlungen
,
 
unter anderem Infiltrationen, welche
 
lediglich 
kurzzeitig 
zu einer 
Verbesserung 
führten
 (vgl. 
Urk. 
7/M
00
8-
0
10, 
Urk. 
7/M
0
12, 
Urk. 
7/M
01
4-16)
.
 
3.7
    
Dr. E.___ nannte in ihrem Bericht vom 23. Oktober 2014 (Urk. 7/M020) als Diag
nose einen 
Status nach Release des Nervus peroneus superficialis distaler late
raler Unterschenkel rechts vom 1
3. 
Oktober 2014
 (S. 1). Die Vorstellung der Pa
tientin sei 10 Tage postoperativ zur Wundkontrolle erfolgt. 
Eine Besserung sei postoperativ noch nicht eingetreten und die Patientin beschreibe, dass zusätz
lich ein Elektrisieren im Bereich des Fussrückens bestehe (
S. 1).
    
In der Folge 
beklagte die Beschwerdeführerin anlässlich der Untersuchungen an der F.___ Klinik vom 26. November 2014 und vom 8. Januar 2015 eine 
unveränderte Beschwerdeproblematik 
postoperativ 
(vgl. 
Urk. 
7/M
0
24-
0
25)
.
3.8
    
Dr. med. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in ihrem Konsiliarbericht vom 18. November 2014 (Urk. 7/M021) fol
gende psychiatrischen Diagnosen (S. 9 Ziff. 5):
- 
Schmerzsyndrom bei somatischer Problematik im Bereich des rechten Sprunggelenks mit resultierenden Schlafstörungen und erhöhter Er
schöpfbarkeit
- 
rezidivierende depressive Störung, aktuell weitestgehend remittiert (ICD-10 F33.4)
    
Zur Arbeitsfähigkeit führte Dr. J.___ aus, aufgrund der rein psychiatri
schen 
Diagnosen im Sinne einer remittierten Episode eines rezidivierenden de
pressiven Zustandsbildes ergebe sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Das Schmerzsyndrom mit resultierenden Schlafstörungen und damit nachvoll
ziehbar erhöhter Erschöpfbarkeit und erhöhtem Erholungsbedarf am Tag indes führten dazu, dass die Versicherte insgesamt mehr und längere Pausen zur Er
holung benötige, was sie offensichtlich im Rahmen ihrer aktuellen 80%igen Ar
beitstätigkeit zu leisten vermocht
 habe (S. 10 Ziff. 7).
    
Die aktuelle psychiatrisch-psychotherapeutische stützend begleitende Behand
lung inklusive Pharmakotherapie erscheine aus heutiger Sicht sinnvoll und aus
reichend (S. 10 Ziff. 8).
    
Dr. J.___
 hielt fest, dass die bestehenden Beschwerden mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise auf das Ereignis vom 2
5. 
November 2011 zurückzuführen seien
 (S. 10 Ziff. 9 Frage 1).
    
Aus psychiatrischer Sicht könne ein Status quo sine beziehungsweise ein Status quo ante erst dann erreicht werden, wenn die somatische Behandlung abge
schlossen sei beziehungsweise hier keine Veränderungen mehr zu erwarten seien. Dieses sei bei erst kürzlich zurückliegender Operation und aktueller Re
konvaleszenz nicht der Fall (S. 10 Ziff. 9 Frage 2). Aktuell sei das psychiatrische Beschwerdebild weitestgehend remittiert, wozu die aktuelle psychiatrisch-psy
chotherapeutische Behandlung beigetragen habe. Durch die Fortführung der Therapie sei aus psychiatrischer Sicht zwar keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten, sie verhindere aber die erneute Dekompen
sation (S. 11 Ziff. 9 Frage 3).
    
Die Beschwerdeführerin habe angegeben, dass es ihr im Rahmen der sehr schwieri
gen Ehe und später auch in der Trennungs- und Scheidungssituation immer wieder sehr schlecht gegangen sei. Sie sei damals immer wieder nicht in der Lage gewesen zu arbeiten, und habe bei der Erziehung ihrer Kinder Unter
stützung gebraucht (S. 5 f. Ziff. 2.4.1).
    
In den Jahren 2000 bis 2005 habe sie begleitend psychiatrische und psycho
thera
peutische Unterstützung eingeholt. Seit etwa dem Jahr 2005 habe sie sich psychisch eigentlich immer gut und ausgeglichen gefühlt, und kurz vor dem Unfall noch ihren heutigen Partner kennengelernt, was zusätzlich noch zu ihrer Zufriedenheit beigetragen habe. Zum Unfallzeitpunkt habe sie sich somit psy
chisch gesund und unbelastet gefühlt (S. 6 oben). 
    
Dr. J.___ führte aus, zwar sei der Unfall der Versicherten eher als leicht, wenn nicht gar bagatellär, einzustufen, eingebettet in ihre Lebensgeschichte mit einem grossen Streben nach Autonomie und der beruflichen Tätigkeit als Res
source bekomme die unfallbedingte körperliche Einschränkung der Versicherten aber insgesamt doch eine grössere Bedeutung, und eine gewisse Unfallkausalität im Sinne einer Kausalkette sei zumindest für einen Teil der depressiven Symp
tomatik durchaus anzunehmen (S. 9 unten f.).
    
Gleichzeitig müsse aber auch gesagt werden, dass die Versicherte eben im Rah
men der schwierigen Lebensgeschichte schon früher unter behandlungsbedürfti
gen Depressionen gelitten habe und somit bereits definitionsgemäss ein rezidi
vierendes depressives Leiden vorliege, bei dem pathogenetisch immer eine mul
ti
funktionelle Genese angenommen werden müsse. Deshalb sei insgesamt davon auszugehen, dass es sich hier am ehesten um konkurrierende Kausalitäten glei
cher Anteile handle (S. 10 oben).
3.9
    
Am 19. Januar 2015 erstattete Dr. A.___ seinen Konsiliarbericht (Urk. 7/M023). Er habe die Versicherte am 15. Januar 2015 untersucht (S. 1). Laut ihren Anga
ben sei sie aktuell 100 % arbeitsunfähig geschrieben (S. 3 Mitte). 
    
Dr. A.___ führte aus, zusammenfassend handle es sich um einen bisher unbefrie
digenden Verlauf bei Status nach OSG-Distorsion rechts mit im Verlauf fehlenden pathologischen Befunden artikulär bis auf den Status nach lateralen Bandverletzungen ohne andere Binnenläsionen, mit aber Entwickeln eines neu
ro
pathischen Schmerzsyndromes des distalen Unterschenkels sowie des rech
ten Sprunggelenkes und des rechten Fusses. Zusätzlich sei es zu einer neu
ro
pa
thischen Schmerzverstärkung bei Status nach operativem Release des Ner
vus peroneus superficialis am distalen lateralen Unterschenkel rechts am 13. Okto
ber 2014 gekommen. 
Bei vorausgegangener CRPS 1-Komplikation, die er jetzt nicht mehr bestätigen könne, sei der Eingriff insofern als heikel zu be
urteilen, da bereits schon vorausgehend eine neuropathische Schmersymptoma
tik bestanden habe
 (S. 4 oben).
    
Dr. A.___ hielt fest, es bestehe eine Zunahme dieser neuropathischen Schmerz
komponente mit leider wiederum voller Arbeitsunfähigkeit. Vor dem Eingriff sei die Beschwerdeführerin knapp 80 % pensumsbeschäftigt gewesen und habe dies bewältigen können.
    
Entsprechend dieser prognostisch schwierigen Problematik mit therapeutisch begrenzten Optionen sei der mittel- bis längerfristige Verlauf kritisch zu ver
muten, wobei er zum jetzigen Zeitpunkt noch keine genauere Prognose abgeben könne. 
Ein Endzustand sei noch nicht erreicht
. 
    
Es sei begrüssenswert, dass die Versicherte jetzt an der rheumatologischen Abtei
lung an der F.___ Klinik weiterbetreut werde, wobei es vor allem da
rum gehe, das neuropathische Schmerzmuster besser kontrollieren zu können (S. 4 Mitte).
    
Dr. A.___ führte abschliessend aus, die 
Unfallkausalität sei überwiegend wahr
scheinlich ausgewiesen,
 es bestehe eine klare Brückensymptomatik für die ge
schil
derten Beschwerden ohne unfallfremde Faktoren. Ein Status quo ante sei nicht erreicht (S. 4 unten). Die Fortsetzung der ärztlichen Behandlung sei not
wendig, um mindestens noch eine teilweise Besserung des Gesundheitszustan
des erreichen zu können. In welchem Ausmass und welcher Tätigkeit die Versi
cherte nach Erreichen eines Endzustandes schliesslich tätig sein könne, müsse im Verlauf beurteilt werden (S. 5 oben).
3.10
    
Dr. med. K.___, Leitender Oberarzt Rheumatologie, F.___ Klinik, stellte in seinem Bericht vom 19. Februar 2015 (Urk. 7/M026) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Exazerbation eines chronischen neuropathischen Schmerzsyndroms OSG-Region und lateraler Fussrand rechts
- 
bei Status nach Release des Nervus peroneus superficialis Oktober 2014
- 
bei möglichem Entrapement des Nervus peroneus superficialis an der Austrittsstelle distaler lateraler Unterschenkel
- 
Status nach OSG-Distorsionstrauma rechts November 2011
- 
mit Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius rechts
- 
im Verlauf gemäss Aktenlage Entwicklung eines CRPS I
- 
Status nach intensiver Behandlung an der I.___ inklu
sive zwei Grenzstranginfiltrationen
- 
über die Zeit Verbesserung der Symptomatik
    
Dr. K.___ führte aus, er habe die Patientin am 19. Februar 2015 ambulant gese
hen (S. 1). Sie sei von der Fusschirurgie überwiesen worden zur weiteren Betreuung. Es bestehe eine lange Vorgeschichte mit initial OSG-Distorsions
trauma, Nachweis einer Läsion des Ligamentum fibulotalare anterius und zu
mindest gemäss Aktenlage Entwicklung eines CRPS I (S. 2 unten f.). Aktuell lasse sich aufgrund der heutigen klinischen Untersuchung 
kein aktives CRPS I mehr nachweisen.
 Das Problem sei im Moment auch eine fehlende Arbeitsfähig
keit bei sehr rascher Schmerzexazerbation bei Belastung des rechten Fusses. Die therapeutischen Optionen seien in seinen Augen praktisch ausgeschöpft (S. 3).
3.11
    
Ergänzend nannte Dr. K.___ in seinem Bericht vom 1. April 2015 (Urk. 7/ M027) als Diagnose eine leichtgradige Hepatopathie, am ehestens medi
ka
men
tös. Zum Verlauf führte er aus, der Patientin gehe es zwischenzeitlich nicht bes
ser. Die Schmerzen im Bereich des rechten Fusses seinen rückgehend etwas besser, aktuell eher wieder verschlechtert.
    
Aufgrund der Voruntersuchungen könne ein CRPS I des rechten Fusses bestätigt werden.
 Diesbezüglich sei auch eine erneute Konsultation bei Dr. H.___ in der I.___ erfolgt (S. 1). Die Patientin wolle vorerst von Infiltra
tionen absehen, und 
die therapeutischen Optionen seien somit eingeschränkt
. Dr. K.___ hielt abschliessend fest, er habe die Patientin nochmals zu 100 % ar
beitsunfähig geschrieben (S. 2).
3.12
    
Dr. K.___ führte nach Konsultation der Beschwerdeführerin am 4. Juni 2015 in seinem gleichentags verfassten Bericht (Urk. 
7/M
029) aus, es gehe ihr zwischen
zeitlich praktisch unverändert (S. 1). Im Moment bestehe eine Stabilisierung der Situation, die Schmerzsymptomatik sei allerdings nicht relevant gebessert. Die Physiotherapie an der Uniklinik L.___ sei grundsätzlich positiv, allerdings habe die Spiegeltherapie nicht weitergeführt werden können. Der Plan sei nun, dass die Patientin wieder ausschliesslich Physiotherapie wohnortsnahe durch
führe. Die Patientin habe eine Anstellung in einem Pensum von 85 % in einem Kinderhort. Sie sei dort gut betreut durch das Case-Management. Sie plane, nach den Sommerferien wieder einen Arbeitsversuch zu machen. Zudem mache sie über die Invalidenversicherung einen Deutsch-Sprachkurs. Dr. K.___ führte abschliessend aus, er habe die Patientin nochmals zu 100 % arbeitsunfähig ge
schrieben, und sie werde ihn informieren, ob für den Arbeitsversuch eine teil
weise Arbeitsfähigkeit notwendig sei (S. 2).
3.13
    
In seinem nach Konsultation der Beschwerdeführerin vom 11. August 2015 glei
chentags verfassen Bericht (Urk. 7/M030) führte Dr. K.___ aus, seit der letz
ten Konsultation anfangs Juni 2015 sei der Verlauf unverändert. Es werde weiterhin regelmässig Physiotherapie durchgeführt, allerdings bestehe keine nachhaltige Linderung der Schmerzen (S.1).
    
Es sei bei früher festgestellter Hepatopathie eine Blutuntersuchung wiederholt wor
den. Die Leberwerte seien stabil leichtgradig erhöht. Bezüglich des chronifi
zierten neuropathischen Schmerzsyndroms im Bereich der Sprunggelenkregion rechts mit 
Teilaspekten eines CRPS I sei
 der Verlauf nun stagnierend. Die wei
teren therapeutischen Optionen seien eingeschränkt. Infiltrationen kämen für die Patientin im Moment nicht in Frage
. Im Moment sei die Patientin noch zu 100
 %
 arbeitsunfähig bis Ende August.
 Dann werde wahrscheinlich ein Arbeits
versuch in einem kleinen Pensum erwogen (S. 2).
3.14
    
In seinem Bericht vom 8. Oktober 2015 (Urk. 7/M033) bestätigte Dr. K.___ weiter
hin einen unerfreulichen Verlauf. Es habe eine Pause der Physiotherapie stattgefunden. Positiv zu werten sei, dass die Patientin zwar in einem geringen Pensum aber doch wieder regelmässig einer Arbeit nachgehe (S. 1 unten). Es werde bei einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % ein Arbeitsversuch im Umfang von 11 % durchgeführt (S. 2).
3.15
    
In seinem Verlaufsbericht vom 16. November 2015 (Urk. 7/M034) führte Dr. K.___ aus, 
bei der Patientin seien eigentlich schon sämtliche möglichen therapeutischen Massnahmen auch für ein CRPS I (Morbus Sudeck) durchge
führt worden. In den folgenden Konsultationen seien die Schmerzen im Bereich des rechten Fusses immer in etwa unverändert stark vorhanden. Nach gemein
samer Besprechung habe die Patientin nun in einem ganz geringfügigen Pen
sum ihre ursprüngliche Tätigkeit im Sinne eines Arbeitsversuches ab Ende Au
gust 2015 wieder aufnehmen können. Das Ziel wäre es, langsam und nach An
gaben der Beschwerden das Arbeitspensum weiter zu steigern (S. 1).
3.16
    
Dr. K.___ führte in seinem Bericht vom 10. Dezember 2015 (Urk. 
7/M
0
36
) aus, die Beschwerdeführerin habe sich zwischenzeitlich Verbrennungen ersten Gra
des im Bereich des Gesichtes, des Dekolletée und des rechten Armes zugezogen. Die Abheilung sei soweit komplikationslos, es bestünden aber lokal weiterhin Schmerzen. Aufgrund der Verbrennungen sei sie aktuell zu 100 % arbeitsunfä
hig geschrieben. Unter weniger Belastung hätten auch weniger Schmerzen im Bereich des rechten Fusses bestanden, diese seien zuvor aber unter Alltagsakti
vität, aber auch dem Arbeitsversuch, praktisch unverändert stark vorhanden gewesen. Dr. K.___ führte aus, es bestehe weiterhin keine relevante Verbesse
rung der Schmerzen im Bereich des rechten Fusses, die Schmerzen seien immer noch stark einschränkend für Tätigkeiten zu Hause, aber auch für die berufliche Tätigkeit. Der Arbeitsversuch habe zuletzt etwas gesteigert werden können (S. 1 unten). Der natürliche Verlauf im Bereich des rechten Fusses müsse abgewartet werden. Zusätzliche medizinische Massnahmen könne er der Patientin nicht an
bieten. Eine Verlaufskonsultation sei in zwei Monaten vereinbart worden (S. 2).
3.17
    
Dr. phil. M.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, und Dr. med. N.___, Facharzt für Anästhesiologie, I.___, führten in ihrem Bericht vom 13. Januar 2016 (Urk. 
7/M
0
37
) aus, die Ende November bei einem Haushaltsunfall erlittenen Brandverletzungen mit zeitweiser Arbeits
unfähigkeit seien inzwischen ausgeheilt. Die depressive Symptomatik sei aktuell unter antidepressiver Medikamentation weitgehend remittiert. Geblieben seien eine hartnäckige Erschöpfung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, zu erklären durch schmerzbedingte Ein- und Durchschlafstörungen. Es finde seit Mitte Ja
nuar 2016 eine Akkupunkturbehandlung statt (S. 1). 
    
Aufgrund der hohen Motivation der Patientin, sich wieder in den Arbeitsbetrieb einzugliedern, und unter der anderen Qualität der Auseinandersetzung mit den weiterhin bestehenden Einschränkungen sei die Prognose aus psychologischer Sicht als günstig zu bewerten (S. 2).
3.18
    
Nach Untersuchung der Beschwerdeführerin am 21. Januar 2016 erstattete Dr. A.___ am 26. Januar 2016 seinen Konsiliarbericht (Urk. 7/M039).
    
Dr. A.___ führte aus, die Beschwerdeführerin verfüge über gute Deutschsprach
kenntnisse, sei freundlich, kooperativ und differenziert in den Angaben.
    
Beim Sitzen im Wartezimmer und bei der Anamneseerhebung und Besprechung über eine Stunde habe er kein Schon- oder Ausweichverhalten respektive eine Schmerzperzeption feststellen können. Das Gangbild sei flüssig und ohne Schonhinken. Das Aus- und Ankleiden sei unauffällig geschehen
 (S. 3 unten).
    
Es hätten sich symmetrische Beinachsen sowie ein symmetrischer Zehen- und Fersenabstand gezeigt. Der Einbeinstand links/rechts sei unauffällig gewesen. Das Colorit, der Tonus und die Hautbeschaffenheit seien an den unteren Extre
mitäten symmetrisch unauffällig, 
aktuell bestünden keine Hinweise für eine CRPS-Aktivität
. Es habe sich eine freie und nicht eingeschränkte, schmerzlose Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk symmetrisch beidseits ge
zeigt (S. 4 oben).
    
Dr. A.___ führte aus, verglichen mit den in den Berichten regelmässig beschriebe
nen limitierenden Restbeschwerden und einer Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Hortassistentin von lediglich 17 % sei das Bewe
gungsverhalten, das Gangbild und das Sitzverhalten insofern diskrepant, als dass er keinerlei Schon- oder Ausweichverhalten oder eine Schmerzperzeption wahrnehmen könne. Bei all diesen Positionen und Bewegungsabläufen klage die Versicherte nicht über Beschwerden (S. 4 Mitte).
    
Reproduzierbar im Untersuch sei eine diffuse nicht näher spezifizierbare Ober
flä
chen
berührungsqualitäts-Veränderung gegenüber links am mittleren und distalen, ventralen und lateralen Unterschenkel rechts und diffus im Bereiche des Fusses und Sprunggelenkes rechts gegenüber links, wobei dies neurologisch nicht zugeordnet werden könne. Eine CRPS-Aktivität fehle, und dazu komme eine strukturell ebenfalls nicht zuordenbare diffuse Druckdolenz periartikulär im Bereich des rechten Sprunggelenkes.
    
Dr. A.___ führte aus, das Schmerzbild sei nicht klar, allenfalls bestehe zusätz
lich eine Somatisierungsstörung respektive Schmerzverarbeitungsstörung im Rahmen einer auch psychologisch-psychiatrischen Belastungssituation. Solche Fragen seien schwierig zu beurteilen. Klinisch und aufgrund des erwähnten Verhaltens bestünden nur noch geringe reproduzierbare Befunde, die strukturell schwierig zuordenbar seien (S. 4 f. unten).
    
Eine weitere Diskrepanz sei eine symmetrische Umfangmessung an Ober- und Unterschenkel. Aufgrund des über vier Jahre andauernden schmerzsymptoma
tischen Verlaufes müsste man zumindest eine gewisse Schonatrophie an der betroffenen rechten unteren Extremität erwarten (S. 5 oben).
    
Dr. A.___ hielt fest, er 
beurteile diese Diskrepanzen nicht etwa als mangelnde Kooperation oder Compliance, sondern diese seien unklar, ebenso das Be
schwerdebild in diesem Ausmass. Es sei nicht möglich, anlässlich einer konsili
arischen Untersuchung diese komplexen Fragen zu beantworten
, weshalb er eine neurologische Abklärung mit Frage nach neurogener Mitbeteiligung, Denervationen und Eingrenzung des Beschwerdebildes aus neurologischer Sicht empfehle. 
Zudem empfehle er eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähig
keit (EFL) durchzuführen. Dr. 
A.___
 führte aus, er könne aufgrund der er
wähn
ten Auffälligkeiten respektive Diskrepanzen das Belastungsprofil nicht de
fi
nie
ren oder eingrenzen. Entsprechend sei eine differenzierte Testung der Be
last
barkeit sinnvoll, um zu beurteilen, welche Tätigkeiten zumutbar und welche Arbeits
positionen günstiger seien. Es sei möglich, dass die angestammte Tätig
keit diese Kriterien zu wenig erfülle, und eine berufliche Umstellung notwendig werde (S. 5 Mitte).
    
Nach Erhalt dieser Daten könne er die Situation erneut beurteilen, 
er gehe näm
lich davon aus, dass ein Endzustand erreicht sei
 ohne Aussicht auf eine rele
vante Verbesserung unter zusätzlich somatisch ansetzenden Therapieoptionen. Dies schliesse er aus dem Verlauf und der praktischen Therapieausschöpfung bis heute. 
Die geplante Akupunktur sei eine sinnvoll zu versuchende Option, er be
zweifle jedoch, dass darunter eine relevante Änderung des Verlaufs resultiere
 (S. 5 unten f.).
    
Dr. A.___ führte aus, zum jetzigen Zeitpunkt beurteile er noch eine überwie
gend wahrscheinliche Unfallkausalität, im Verlauf müsse der Endzustand disku
tiert werden mit dann, auch seitens des Unfallversicherers wahrscheinlich be
grün
detem Abschluss des Falles. Die Frage nach der Integritätsentschädigung wolle er noch nicht beantworten, da die von ihm empfohlenen Abklärungen und Berichte fehlten. Eine Evaluation der Integritätsentschädigung sei erst nach definitiv erreichtem Endzustand und abschliessenden Abklärungen beurteilbar (S. 6 oben). Schliesslich werde allenfalls eine mehrdisziplinäre Begutachtung einschliesslich einer psychiatrischen Mitbeurteilung notwendig werden, dies könne erst nach Abschluss der erwähnten Untersuchungen entschieden werden.
    
Als Bemerkung erlaube er sich, kritisch auf die Diagnose neuropathisches Schmerzsyndrom hinzuweisen. Dies sei bekanntlich eine schwierige Diagnose und könne ohne neurologische Mitbeurteilung kaum gestellt werden. Es sei of
fensichtlich, dass sämtliche Therapieoptionen, die fachärztlich evaluiert und verschrieben worden seien, unergiebig geblieben seien, und warum zum Beispiel eine Spiegeltherapie schmerzverstärkend wirke, sei ihm nicht klar. Zumindest 
müsse ein solcher Verlauf mit angegebener absoluter Therapieresistenz die Frage aufwerfen, ob all diese Schmerzphänomene allein somatisch erklärbar seien
 (S. 6 Mitte).
3.19
    
Dr. K.___ führte nach Konsultation der Beschwerdeführerin am 18. Februar 2016 in seinem gleichentags verfassen Bericht (Urk. 
7/M
0
38
) aus, es gehe der Patientin zwischenzeitlich praktisch unverändert. Weiterhin bestünden die rasch zunehmenden Schmerzen im Bereich des rechten Fusses bei Belastung, aber auch in Ruhe. Im Bereich des Fusses stagniere der Heilungsverlauf bei chro
nisch-neuropathischem Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Fusses weiter
hin. Die Medikation bleibe vorerst unverändert, und die Patientin solle auch weiterhin Physiotherapie machen. Die Patientin beabsichtige, eine Akupunktur
behandlung zu versuchen (S. 1). Dr. K.___ führte aus, von seiner Seite schreibe er die Patientin weiterhin arbeitsunfähig mit Arbeitsversuch im üblichen Um
fang von 18 % (S. 2).
3.20
    
Am 29. Februar 2016 erstattete Dr. 
B.___
 ihr psychiatrisches Konsilium (Urk. 7/ M040). Dr. 
B.___
 führte aus, Anlass zur konsiliarischen Abklärung bei ihr sei die Tatsache, dass
 die Versicherte fortgesetzt körperliche und psychische Beschwer
den geltend mache, und der Umstand, dass sie seit September 2014 er
neut zu 100 % arbeitsunfähig sei (S. 1).
    
Als psychiatrische Diagnose nannte Dr. B.___ eine rezidivierende depressive Störung, derzeit remittiert unter Behandlung (ICD-10 F33.4). Die heutige Ein
schätzung stimme mit jener von Dr. J.___ überein. 
Die Restbeschwerden mit rascher Ermüdbarkeit und meist schmerzbedingt gestörtem Nachtschlaf hätten keinen Krankheitswert im Sinne einer psychiatrischen Erkrankung.
    
Im Gutachten von Dr. J.___ vom 18. November 2014 sei eine ausführli
che Diskussion der Krankheitsentwicklung und der aktuellen Diagnose, die be
reits im November 2014 gleich gelautet habe wie heute, dargestellt. Darauf werde verwiesen (S. 9 unten). Ergänzend könne heute, eineinhalb Jahre später, festgestellt werden, dass die Beschwerdeführerin bezüglich ihrer depressiven Störung unter gleichbleibender Medikation und psychotherapeutischer Beglei
tung in monatlichen Abständen anhaltend remittiert geblieben sei und sich da
mit weiter stabilisiert habe. Die hier vorgenommene Einschätzung stimme auch mit derjenigen der behandelnden Psychologin gemäss deren Bericht von Ende Januar 2016 überein (S. 10 oben).
    
Dr. B.___ führte aus, es sei hier nochmals festzuhalten, dass eine rezidivie
rende depressive Störung bereits vor dem Unfallereignis vom 25. November 2011 bestanden habe, und dass auch nach dem Unfall belastende unfallfremde Faktoren (Belastung durch die heranwachsenden Kinder, mangelhafte Abgren
zung von diesen) bestünden, die gleichzeitig als überwiegend wahrscheinlich teilkausal für die - derzeit remittierte - depressive Störung der Beschwerdefüh
rerin verantwortlich seien. Der Vollständigkeit halber sei hier erwähnt, dass der Haushaltunfall am 30. November 2015 als Bagatellunfall zu bewerten sei und die Verbrennungen 1. Grades folgenlos abgeheilt seien (S. 10 Mitte).
    
Der unfallkausale Anteil des Unfalls vom 25. November 2011 beim hier diag
nosti
zierten psychiatrischen Leiden sei abnehmend - und damit auch der Anteil am Behandlungsbedarf. Es sei nach heutigem Kenntnisstand des Vorzu
standes, des unfallbedingten Anteils und der unfallfremden Anteile, davon aus
zugehen, dass spätestens Ende 2017 der Status quo sine erreicht sein werde und die Unfallkausalität für dann allenfalls noch geltend gemachtes psychisches Leiden verneint
    
 werden müsse (S. 10 unten).
    
Angesichts der hier dargelegten Überlegungen und des günstigen Verlaufs seit 2011 mit zunehmender Stabilisierung der Stimmung sei davon auszugehen, dass spätestens Ende 2017 bezüglich der Psyche der Status quo sine erreicht sein werde (S. 11 oben).
    
Zur Erhaltung der erreichten psychischen Stabilität sei die Fortsetzung der laufen
den Behandlung bis Ende 2017 zu empfehlen, dies im Rahmen der Be
handlung eines teilkausalen unfallbedingten psychischen Leidens. Derzeit sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (S. 11 unten). Nach der letzten chirurgischen Intervention im September 2014 habe sich die zunächst posttraumatisch wieder erlangte Arbeitsfähigkeit nicht mehr wieder etablieren lassen können. Die Arbeitsunfähigkeit sei stets somatisch begründet gewesen, so auch jetzt. Eine Bewertung der Wertigkeit einer ganzen oder teil
weisen oder fehlenden Arbeitsunfähigkeit aus somatischen Gründen müsse durch den entsprechenden rheumatologischen Facharzt vorgenommen werden (S. 12 oben). 
Aus psychiatrischer Sicht sei - bei anhaltend remittierter depressi
ver Störung - seit dem 1
8. 
November 2014 fortlaufend bis heute keine Arbeits
unfähigkeit begründet
 (S. 12 Mitte). 
4.
    
4.1
    
In medizinischer Hinsicht ist aufgrund der Ak
tenlage erstellt, dass sich die
 Be
schwerdeführer
in aufgrund des Ereignisses vom 25. November 2011
 am 
rechten Fussgelenk eine OSG-Distorsion mit Läsion des linken Ligamentum fibulotalare anterius mit kleinen schalenförmigen Ausrissen im Talusbereich zugezogen hatte 
(
vorstehend E. 3.1-2
). Die persistierenden Schmerzen wurden vorerst konservativ behandelt
. Bereits Dr. E.___ konnte im Juli 2012, rund sieben Mo
nate nach dem Unfall, die angegebenen Beschwerden einer anatomischen Struktur
 
nicht zuordnen und veranlasste weitere Abklärungen, namentlich ein MRI sowie neurologische Abklärungen, welche alle unauffällig waren. Bei Ver
dacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung erfolgte eine Überweisung an die I.___ (vgl. vorstehend E. 3.3-5).
    
Nachdem auch die Behandlungsversuche der Fachpersonen der I.___ keine genügende Beschwerdelinderung verschaffen konnten (vgl. vorste
hend E. 3.6), wurde mit Operation vom 13. Oktober 2014 ein Release des Nervus peroneus superficialis am rechten distalen lateralen Unterschenkel durchgeführt, wonach wiederum unveränderte respektive verstärkte Beschwerden beklagt wurden (vgl. vorstehend E. 3.7). 
    
Dr. A.___ verneinte in seinem Konsiliarbericht vom Januar 2015 (vgl. vorste
hend E. 3.9) das Vorliegen eines Endzustandes und erachtete zu diesem Zeit
punkt die Unfallkausalität der Beschwerden für überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. 
    
Der in der Folge behandelnde Rheumatologe Dr. K.___ führte bereits in seinem Bericht vom Februar 2015 (vgl. vorstehend E. 3.10) aus, dass die therapeuti
schen Optionen praktisch ausgeschöpft seien. 
Zunächst verneinte er den Nach
weis eines aktiven CRPS I, bestätigte das Vorliegen eines solchen jedoch in sei
nem Folgebericht vom April 2015 (vgl. vorstehend E. 3.11). Eine Besserung der Symptomatik konnte Dr. 
K.___
 in seinen Verlaufsberichten vom Juni bis De
zember 2015 nicht verzeichnen und berichtete von einem unveränderten
, stag
nierenden Beschwerdebild. In seinem Bericht vom Dezember 2015 führte er überdies aus, er könne der Beschwerdeführerin keine zusätzlichen Massnahmen anbieten (vgl. vorstehend E. 3.12-16). 
4.2
    
Vor diesem Hintergrund hielt Dr. 
A.___ 
in 
seinem Konsiliarbericht vom Januar 2016
 nachvollziehbar fest, dass 
er aufgrund des Verlaufes und der praktischen Therapieausschöpfung davon ausgehe, dass ein Endzustand erreicht sei. Auch von der Akkupunkturbehandlung erwartete er 
keine namhafte 
Besserung der Beschwerdesymptomatik (vgl. vorstehend E. 3.18
). 
    
Gestützt auf diese Äusserungen erachtete die Beschwerdegegnerin in somati
scher Hinsicht den Endzustand per Begutachtungsdatum bei Dr. A.___ am 21. Januar 2016 für erreicht, welches Vorgehen sich als korrekt erweist. 
    
Im Weiteren verneinte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___ das Fortbestehen eines Kausalzusammenhangs zwischen den von Dr. A.___ in seiner konsiliarischen Beurteilung vom Januar 2016 festge
stellten geringen reproduzierbaren Beschwerden ohne organisches Korrelat und dem Unfallereignis.
    
Dr. A.___ beschrieb, dass er anlässlich seiner Untersuchung weder ein Aus
weich- oder Schonverhalten noch eine Schmerzperzeption habe feststellen kön
nen. Weiter sprach er von einem flüssigen Gangbild ohne Schonhinken. Eine CRPS-Aktivität verneinte er und begründete dies auch schlüssig. Bei sämtlichen Bewegungen habe die Beschwerdeführerin nicht über Schmerzen geklagt. Wei
ter stellte Dr. A.___ eine freie und nicht eingeschränkte schmerzlose Beweg
lichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk fest sowie das Fehlen einer Schonatrophie. 
    
In der Folge beschrieb Dr. A.___ das Schmerzbild als unklar und stellte den Verdacht auf eine Somatisierungs- respektive eine Schmerzverarbeitungsstö
rung. Zusammenfassend konnte Dr. A.___
 im Ergebnis
 - 
auch wenn seine Ausführungen etwas unklar sind
 -
 keine wesentlichen Befunde mehr erheben respektive eine Diagnose stellen, die auf das Unfallereignis vom 2
5. 
November 2
015 zurückzuführen gewesen wäre, weshalb sich in Bezug auf die somatischen Beschwerden die Leistungseinstellung auf den Zeitpunkt seiner Untersuchung als rechtens erweist. 
4.3
    
Was das Vorliegen von psychischen Beschwerden anbelangt, konnte Dr. B.___ die von Dr. A.___ gestellte Verdachtsdiagnose einer Somatisierungs- respektive einer Schmerzverarbeitungsstörung nicht bestätigen (vgl. vorstehend E. 3.20).
    
Die rezidivierende depressive Störung war gemäss Gutachten von Dr. J.___ vom November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.8) sowie den Aus
führungen von Dr. B.___ bereits vorbestehend zum Unfallereignis vom 25. November 2011. Dr. B.___ sprach den psychischen Leiden zumindest eine Teilkausalität zum Unfallereignis zu. Dr. phil. M.___ und Dr. N.___ von der Schmerzklinik bestätigten in ihrem Bericht vom Januar 2016 (vgl. vorstehend E. 3.17) eine weitgehende Remission der depressiven Symptomatik unter antide
pressiver Medikation. Der von ihnen erwähnten Erschöpfung und Tagesmüdig
keit mass bereits Dr. J.___ in ihrem Konsiliarbericht vom November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.8) keine massgebende Bedeutung zu, ebenso wenig tat dies Dr. B.___.
    
Vorliegend erübrigt sich jedoch die Frage nach dem Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs, da es bei nur leichtem Unfallereignis an der Adäquanz fehlt. So geht aus dem in der Unfallmeldung vom 29. November 2011 festge
haltenen Unfallbeschrieb, den Ausführungen von Dr. C.___ nach Konsultation vom 25. November 2011 und den Ausführungen von Dr. E.___ vom Juli 2012 hervor, dass die Beschwerdeführerin die Treppe hinuntergefallen sei, indem sie den letzten Tritt übersehen habe (vgl. vorstehend E. 3.1-3). Es handelt sich da
mit um einen leichten Unfall, womit die Kausalität von allfälligen im Zusam
menhang mit dem Ereignis geltend gemachten psychischen Beschwerden ver
neint werden muss (vgl. vorstehend E
. 1.
7). 
4.4
    
Aufgrund des Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid vom 29. Juni 2016 (Urk. 2) und damit die Leistungseinstellung für die somatischen Beschwerden per 21. Januar 2016 und für die psychischen Beschwerden per 15. Februar 2016 als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne Friedauer
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan