zh_sozialversicherungsgericht · SR.2002.00007 · 2006-03-06 · de
unwirtschaftliche Behandlung, medizinische Gründe für ausserkantonale Hospitalisation


SR.2002.00007


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Zürich


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber als leitendes Mitglied


Schiedsrichter Günther, Baumberger, Müller und Steiner


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 7. März 2006


in Sachen


B.___


 


Kläger


 


vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna


Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich


 


gegen


 


ASSURA Kranken- und Unfallversicherung


avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully


Beklagte


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1987 geborene und in C.___ wohnhaft gewesene A.___ (nachfolgend: Patient) stürzte am 25. August 1998 von einem Baum. Aufgrund seiner dabei erlittenen Verletzungen wurde er notfallmässig ins Kantonsspital C.___ eingeliefert und dort bis zum 27. August 1998 behandelt und beobachtet. Am 27. August 1998 wurde der Patient durch die Ambulanz in die vom Kläger betriebene Universitätsklinik B.___ überführt, wo er bis zum 31. August 1998 in der Privatabteilung weiter behandelt und beobachtet wurde.


         Bei der Beklagten war der Patient im fraglichen Zeitraum im Sinne des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert; darüber hinaus bestanden Zusatzversicherungen für die Hospitalisation in der Privatabteilung.


 


2.


2.1     Am 20. Dezember 2002 erhob der Kläger Klage mit dem Rechtsbegehren, es sei die Beklagte unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, ihm den Betrag von Fr. 8'615.85 nebst Zins zu 5 % seit dem 4. Oktober 2000 zu bezahlen (Urk. 1 S. 2).


         Mit Verfügung vom 29. Januar 2003 wurde der Beklagten durch Zustellung der Klageschrift Kenntnis vom Eingang der Klage gegeben und wurde sie eingeladen, dem Schiedsgericht im Hinblick auf die Durchführung einer Sühnverhandlung eine vorläufige Stellungnahme abzugeben (Urk. 4). In ihrer Stellungnahme vom 18. Februar 2003 beantragte die Beklagte, soweit die klägerische Forderung den Zusatzversicherungsbereich gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) betreffe, sei auf die Klage nicht einzutreten und soweit die klägerische Forderung den Grundversicherungsbereich gemäss KVG betreffe, sei sie abzuweisen; alles unter Kosten und Entschädigungsfolge zu Lasten des Klägers (Urk. 6 S. 2).


         Nachdem beide Parteien dem Schiedsgericht beantragt hatten, auf die Durchführung der in Aussicht gestellten Sühnverhandlung zu verzichten (Urk. 9 und Urk. 10), wurde der Beklagten mit Verfügung vom 4. September 2003 Frist zur Beantwortung der Klage angesetzt (Urk. 11). In ihrer Klageantwortschrift vom 30. September 2003 präzisierte die Beklagte ihre Anträge vom 18. Februar 2003 dahingehend, dass im Umfang von Fr. 7'030.85 (Zusatzversicherungsbereich nach VVG) auf die Klage nicht einzutreten, bzw. die Klage eventualiter abzuweisen sei. Im Umfang von Fr. 1'585.-(Grundversicherungsbereich gemäss KVG) sei die Klage abzuweisen (Urk. 13 S. 2).


         Im Rahmen eines mit Verfügung vom 6. November 2003 angeordneten zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 14. Januar 2004, Urk. 18; Duplik vom 2. Februar 2004, Urk. 22). Am 5. Februar 2004 wurde dem Kläger die Duplik zugestellt und damit der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.


2.2     Mit Verfügung vom 13. Februar 2004 wurden die Parteien davon in Kenntnis gesetzt, dass im Hinblick auf den vom Schiedsgericht zu fällenden Entscheid in tatbeständlicher Hinsicht vorab zu erheben sei, welche Abklärungen sowie Behandlungen im Kantonsspital C.___ sowie in der Universitätsklinik B.___ durchgeführt worden seien und aus welchen Gründen eine Überweisung vom Kantonsspital C.___ an die Universitätsklinik B.___ erfolgt sei. Zu diesem Zweck wurde der Beizug der den Unfall betreffenden Abklärungs- und Behandlungsakten der Universitätsklinik B.___ sowie des Kantonsspitals C.___ angeordnet. Ferner wurde den Parteien Gelegenheit gegeben, dem leitenden Mitglied Vorschläge für die Besetzung des Schiedsgerichts zu unterbreiten (Urk. 24).


         Nach dem Eingang der verlangten Spitalakten beim Gericht wurde dem Kläger mit Verfügung vom 8. Juni 2004 Gelegenheit gegeben, zu den Akten des Kantonsspitals C.___ Stellung zu nehmen und wurde er aufgefordert, ergänzende Fragen zur Abklärung des Sachverhalts zu beantworten. Weiter wurden die Schiedsrichter Wolfgang Günther, Seuzach, Dr. Jürg Baumberger, Sirnach, Dr. Markus Müller, Zürich, und Jaques Steiner, Bülach zur Mitwirkung im vorliegenden Prozess bestimmt (Urk. 33).


         Am 16. August 2004 reichte der Kläger die von ihm verlangte Stellungnahme ein (Urk. 36).


 


Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG haben die kantonalen Schiedsgerichte Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern zu entscheiden. Gesetz (KVG) und Verordnung (Verordnung über die Krankenversicherung, KVV) umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne von Art. 89 KVG zu verstehen ist. Rechtsprechung und Lehre (bereits zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG) gehen von einer weiten Begriffsumschreibung aus. Danach setzt die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts voraus, dass die Streitigkeit Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder die aufgrund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand muss die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zugrunde, so ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (vgl. BGE 121 V 314 Erw.2b; ferner Eugster, Krankenversicherung, in SBVR, Soziale Sicherheit, S. 232 Rz 413).


1.2 Vorliegendenfalls ist unbestritten, dass die Parteien die persönlichen Voraussetzungen für das Prozessieren vor dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten erfüllen; es handelt sich anerkanntermassen um einen zugelassenen Leistungserbringer bzw. Versicherer nach KVG. Soweit die Beklagte geltend macht, der eingeklagte Betrag stütze sich nur zu einem (geringen) Teil auf eine Forderung nach KVG, ist dem entgegenzuhalten, dass der - anwaltlich vertretene - Kläger mit der Klageschrift die rechtliche Grundlage des Forderungsbetrags nicht substanziert und replicando explizit behauptet hat, die Forderung beruhe in ihrem gesamten Umfang auf einem Vergütungsanspruch für das Erbringen von in der obligatorischen Krankenversicherung versicherten Leistungen (Urk. 18 S. 3).


         Damit ist in Bezug auf das Quantitativ der eingeklagten Forderung nicht fraglich, ob das Schiedsgericht zuständig ist, über den gesamten Klagebetrag zu befinden, sondern ist im Umfang des gesamten Klagebetrags auf die Klage einzutreten und (nur) zu prüfen, ob bzw. inwieweit der geltend gemachte Anspruch im KVG eine rechtliche Grundlage findet. In diesem Zusammenhang stellen sich vorab die materiellrechtlichen Fragen, ob die Rechnung des Klägers (Urk. 14/2) den Anforderungen von Art. 42 Abs. 3 KVG und ob der Forderungsbetrag den Anforderungen von Art. 44 Abs. 1 KVG entsprechen. Beiden Fragen ist jedoch nicht weiter nachzugehen, da die Klage aus den nachstehend darzulegenden Gründen ohnehin abzuweisen ist.


 


2. Zwischen den Parteien ist zur Hauptsache strittig, ob die Hospitalisation des Patienten in der vom Kläger betriebenen Universitätsklinik B.___ vom 27. bis zum 31. August 1998 im Sinne von Art. 56 Abs. 1 KVG wirtschaftlich war, d.h. im Interesse des Versicherten lag und für den Behandlungszweck erforderlich war.


2.1     Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist zunächst das in Art. 41 Abs. 2 KVG verankerte - aber nicht nur im interkantonalen Verhältnis geltende - Subsidiaritätsprinzip zu beachten. Ihm gemäss ist im Bereich der stationären und teilstationären Behandlung - unter dem Vorbehalt eines Gebiets-Grundversorgungsauftrags für einen spezialisierten Leistungserbringer - die Beanspruchung eines bestimmten Leistungserbringers nur dann als wirtschaftlich anzusehen, wenn sie aus medizinischen Gründen erfolgt. Medizinische Gründe für die Wahl eines ausserkantonalen Leistungserbringer können nach Art. 41 Abs. 2 bei stationärer oder teilstationären Behandlung in einem Notfall vorliegen oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht im Wohnkanton oder von einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten ausserkantonalen Spital angeboten werden. Da das Subsidiaritätsprinzip aber - wie gesagt - auch bei der Auswahl der Leistungserbringer innerhalb des Wohnkantons bzw. innerhalb der kantonalen Spitalliste gilt, kann auf jedem Fall von medizinischen Gründen für die Wahl eines teureren Leitungserbringers nur so lange die Rede sein, als kein anderer Leistungserbringer zur Verfügung steht, der in der Lage ist, die im konkreten Fall medizinisch indizierten Diagnosen und Therapien kostengünstiger durchzuführen.


         Unter dem Aspekt des Subsidiaritätsprinzips ist vorab festzuhalten, dass die Universitätsklinik B.___ eine Einrichtung der spezialisierten Spitzenmedizin ist und als ausserkantonales Spital mit einem speziellen Leistungsauftrag auf der Spitalliste des Kantons D.___ geführt wird bzw. im Zeitpunkt der umstrittenen Hospitalisation geführt wurde; einen Gebiets-Grundversorgungsauftrag für die Wohnregion des Patienten hat bzw. hatte sie nicht.


         Sodann ist im vorliegenden Fall unbestritten, dass bei einer über den 27. August 1998 hinausgehenden, bis zum 31. August 2005 dauernden Hospitalisation des Patienten im Kantonspital C.___ für die KVG-Grundversicherung lediglich Kosten in Höhe von Fr. 1'585.- (vgl. Urk. 13 S. 3) angefallen wären, wogegen der Kläger geltend macht, dass ihm aus der KVG-Grundversicherung für die Hospitalisation in der Universitätsklinik B.___ ein Vergütungsanspruch in Höhe von Fr. 8'615.85 zustehe.


2.2     In diesem Prozess nicht zu prüfen ist die - unter den Parteien ebenfalls strittige - Frage, ob der Patient in der Zeit vom 27. bis zum 31. August 1998 überhaupt spitalbedürftig war (vgl. Urk. 14/9), mit anderen Worten: an sich der stationären Versorgung in einem Spital bedurfte, sondern nur die spezifische Frage, ob eine stationäre Versorgung in der vom Kläger betriebenen Einrichtung erforderlich war.


         Denn zur Geltendmachung eines Vergütungsanspruches, nach Art. 41 Abs. 1 KVG - welcher gegebenenfalls dann bestehen könnte, wenn der Patient zwar spitalbedürftig, aber auch eine Hospitalisation in einer weniger spezialisierten Einrichtung des Wohnkantons für den Behandlungszweck ausreichend gewesen wäre - ist der Kläger nicht aktivlegitimiert. Art. 41 Abs. 1 KVG stipuliert zwar den Grundsatz der Wahlfreiheit unter den zugelassenen Leistungserbringern und verpflichtet den Versicherer, sich auch bei der - nicht medizinisch indizierten - Auswahl eines ausserkantonalen Leistungserbringers an den Kosten zu beteiligen. Den Vergütungsanspruch nach Art. 41 Abs. 1 KVG kann jedoch nur die versicherte Person selbst geltend machen. Dies deshalb, weil sich die Kostenübernahme nach Art. 41 Abs. 1 KVG - im Gegensatz zur Kostenübernahme nach Art. 42 Abs. 2 KVG - nicht nach dem Tarif(vertrag) richtet, der für den Leistungserbringer gilt, welcher die Leistung erbracht hat, sondern nach dem Tarif(vertrag), welcher im Wohnkanton der versicherten Person für einen Leistungserbringer gilt, der zur Durchführung der Behandlung auch geeignet gewesen wäre. Einen eigenen Vergütungsanspruch einklagen kann ein Leistungserbringer aber nur gestützt auf seine (allfällige) vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherer über die Abrechnung im System des Tier payant (vgl. Art. 42 Abs. 1 und 2 KVG).


         Zeigt sich im Folgenden, dass es für den Behandlungszweck auch genügt hätte, den Patienten über den 27. August 1998 hinaus weiter im - kostengünstigeren - Kantonsspital C.___ zu hospitalisieren, ist die Klage daher abzuweisen ohne abschliessend zu prüfen, ob eine solche Hospitalisation effektiv erforderlich war.


2.3     Was die medizinischen Gründe für die Hospitalisation des Patienten in der Universitätsklinik B.___ anbelangt, ist vorab in grundsätzlicher Hinsicht festzuhalten, dass diese Gründe nicht ex nunc, sondern ex tunc zu prüfen sind. Massgeblich ist weder - wie die Beklagte meint (Urk. 13 S. 9) -, ob sich die Hospitalisation in der Universitätsklinik B.___ nachträglich als gerechtfertigt erwiesen hat, noch - worauf sich der Kläger beruft (Urk. 1 S. 3 und S. 7) - ob der Arzt, welcher die Überführung des Patienten veranlasst hatte (oder ein medizinischer Experte), dies im Nachhinein als medizinisch durchaus sinnvoll ansieht. Ebenso wenig ist ausschlaggebend, ob die stationäre Behandlung der Unfallfolgen des Patienten mit dem Austritt aus dem Kantonsspital C.___ abgeschlossen oder ob nach jenem Zeitpunkt noch eine weitere stationäre Behandlung (Spitalbedürftigkeit) nötig war.


         Da es sich beim Entscheid, den Patienten vom Kantonsspital C.___ in die Universitätsklinik B.___ zu überführen, um eine ärztliche Anordnung handelte, ist entscheidend, welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen von den behandelnden Ärzten des Kantonsspitals C.___, die diese Anordnung trafen, am 27. August 1998 für die Zeit ab diesem Datum für erforderlich, aber im Kantonsspital C.___ nicht durchführbar angesehen wurden. Denn medizinische Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG für die Überführung des Patienten vom Kantonsspital C.___ in die Universitätsklinik B.___ lagen nur dann vor, wenn die erforderlichen Leistungen im Kantonsspital C.___ nicht angeboten werden konnten. Auf die Beurteilung dieser Frage durch die Ärzte der Universitätsklinik B.___ wäre nur dann abzustellen, wenn der Patient von der Mutter in die dortige Notfallstation eingeliefert worden wäre.


2.4 Darüber, welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen von den behandelnden Ärzten des Kantonsspitals C.___ am 27. August 1998 für die Zeit ab diesem Datum für erforderlich, aber im Kantonsspital C.___ nicht durchführbar angesehen wurden, geben weder die vom Schiedsgericht beigezogenen Spitalakten (Urk. 27/1-20; Urk. 32/1-19) Aufschluss, noch war der Kläger auf die diesbezügliche gerichtliche Aufforderung (Urk. 33) hin in der Lage, darüber Auskunft zu geben.


2.4.1   Wie bereits der Verfügung des leitenden Mitglieds vom 8. Juni 2004 (Urk. 33) entnommen werden konnte, liegen wohl die Erklärung Dr. F.___s gegenüber der Beklagten vom 8. Dezember 1999 (Urk. 27/2 = Urk. 32/6), ein Austrittsbericht des Kantonsspitals C.___ vom 31. August 1998 an den Hausarzt (Urk. 27/3) sowie ein Gutachten zuhanden der E.___ Rechtsschutzversicherung vom 8. April 1999 (Urk. 32/10) und ein Schreiben des B.___ an den Vertrauensarzt der Beklagten vom 16. November 1998 (Urk. 32/11) vor, welche gewisse Hinweise liefern, aber ein echtzeitliches (vom 27. August 1998) Überweisungsschreiben mit einer Auflistung der bereits am Kantonsspital C.___ getätigten Behandlungen/Abklärungen und einem Behandlungs- und/oder Abklärungsauftrag für die Universitätsklinik B.___ findet sich in keinem der beiden Dossiers. Aus dem Gutachten für die Rechtsschutzversicherung (Urk. 32/10) geht sodann hervor, dass das B.___ keine genaue Kenntnis der in C.___ getätigten Behandlungen/Abklärungen hatte (Beantwortung von Frage 2b). Ferner wird in der Antwort auf die Frage 4 ein schriftlicher und telefonischer "ad hoc" Informationsaustausch behauptet, welcher aber offensichtlich nirgends festgehalten wurde.


2.4.2   Die Antworten des Klägers auf die mit der Verfügung vom 8. Juni 2004 gestellten Fragen beschränken sich darauf darzulegen, welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen in der Universitätsklinik B.___ durchgeführt wurden. Die Antwort auf die entscheidende Frage, welche der in der Universitätsklinik B.___ durchgeführten Behandlungen/Abklärungen aus welchen Gründen nicht am Kantonsspital C.___ durchgeführt werden konnten, erschöpft sich in der Behauptung des klägerischen Rechtsvertreters, dass eine drohende Querschnittlähmung bzw. Tetraplegie die Überführung des Patienten vom Kantonsspital C.___ in die Universitätsklinik B.___ erforderlich gemacht habe (Urk. 36).


2.5     Bei dieser Sachlage ist davon auszugehen, dass der ärztliche Entscheid, den Patienten vom Kantonsspital C.___ in die Universitätsklinik B.___ zu überführen, nicht - wie es Art. 41 Abs. 2 KVG verlangt - aufgrund einer Gegenüberstellung von erforderlichen und am Kantonsspital C.___ angebotenen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen erfolgte, sondern vielmehr dem Wunsch der Mutter des Patienten nach einer zweiten Abklärung in einer renommierten Universitätsklinik folgend eine Überweisung zu dieser Zweitabklärung und zur Durchführung von Behandlungen, welche ohne weiteres auch im Kantonsspital C.___ hätten durchgeführt werden können, erfolgte.


         Auch wenn der Wunsch der Mutter des Patienten nach einer Zweit- bzw. Drittbeurteilung (vgl. die beim Chefarzt der orthopädischen Klinik des Kantonsspitals G.___ eingeholte Zweitbeurteilung, Urk. 27/5) durch die Ärzte der Universitätsklinik B.___ aufgrund des CT-Befunds eines leicht verbreiterten Abstands zwischen dem ersten und dem zweiten Halswirbel (Urk. 27/2) durchaus verständlich erscheint, heisst das noch nicht, dass aus diesem Grund eine Verlegung des Patienten in diese spezialisierte Klinik erforderlich war. Vielmehr wäre vorgängig zu begründen, weshalb eine solche Beurteilung nicht - wie diejenige durch den Chefarzt der orthopädischen Klinik des Kantonsspitals G.___ - durch Übermittlung der in C.___ erhobenen Befunde an die Spezialisten der Universitätsklinik B.___ sowie gegebenenfalls weitere (z.B. neurologische) Abklärungen in C.___ nach Anweisungen der Spezialisten erfolgen konnte.


         Schliesslich lässt sich die Verlegung des Patienten vom Kantonsspital C.___ in die Universitätsklinik B.___ auch nicht einfach durch die angebliche Gefahr einer Querschnittlähmung bzw. Tetraplegie medizinisch begründen. Denn diese Gefahr war ja primär eine Folge der beim Sturz erlittenen Verletzungen. Durch den Transport des Patienten in die Universitätsklinik B.___ wurde sie wohl kaum vermindert, und aus den Akten ist auch nicht ersichtlich, inwiefern die Versorgung des Patienten in der Universitätsklinik B.___ geeignet war, das Risiko einer Querschnittlähmung bzw. Tetraplegie gegenüber einer adäquaten Versorgung in C.___ zu reduzieren. Eine konkret drohende plötzliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes, welche Ressourcen erfordert hätte, die nur in der spezialisierten Universitätsklinik verfügbar sind - was gegebenenfalls eine vorsorgliche Überführung gerechtfertigt hätte - ist ebenso wenig belegt oder auch nur substanziert behauptet.


2.6 Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass keine medizinischen Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 KVG für die Überweisung aus dem kostengünstigeren Kantonsspital C.___ in die teurere Universitätsklinik nachgewiesen sind und die Behandlung in der Universitätsklinik B.___ daher über das Mass hinausgegangen ist, welches für den Behandlungszweck erforderlich war.


2.7     Zu prüfen bleibt, ob bzw. inwiefern dieser Umstand der den Patienten übernehmenden Universitätsklinik B.___ anzulasten ist, und ob die Beklagte berechtigt ist, aus diesem Grund gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG die Vergütung für deren Leistungen zu verweigern.


2.7.1   Denn - wie bereits in Erwägung 2.3 dargelegt wurde - ist es bei der Überweisung eines Patienten im Sinne von Art. 42 Abs. 2 KVG grundsätzlich Sache des überweisenden Arztes bzw. Spitals, darüber zu entscheiden, ob die von dieser Gesetzesbestimmung verlangten medizinischen Gründe im konkreten Fall vorliegen oder nicht. Damit trägt der überweisende Arzt bzw. das überweisende Spital auch primär die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit dieser Massnahme.


         In Bezug auf eine (Mit)Verantwortung des übernehmenden Leistungserbringers ist zu berücksichtigen, dass dieser - gegebenenfalls - im Rahmen seines Leistungsauftrags eine Übernahmepflicht hat, und ist für die Bejahung seiner Mitverantwortung daher entscheidend, ob bzw. inwiefern er die Notwendigkeit und Zweckmässigkeit einer Überweisung vorgängig überprüfen kann. Aus diesem Grund hat der Gesetzgeber bei den medizinischen Gründen nach Art. 41 Abs. 2 KVG unterschieden zwischen Notfällen und Fällen - ohne Dringlichkeit -, in denen einfach die vom überweisenden Leistungserbringer für erforderlich erachteten Leistungen von diesem selbst nicht angeboten werden können.


         Notfälle zeichnen sich definitionsgemäss gerade dadurch aus, dass der übernehmende Leistungserbringer die Notwendigkeit bzw. Zweckmässigkeit einer Überweisung nicht vorgängig überprüfen kann. Wenn er erst im Rahmen seiner Notfallbehandlung feststellen kann, ob die notfallmässige Überweisung gerechtfertigt war, entfällt eine (Mit)Verantwortung des übernehmenden Leistungserbringers für deren Anordnung von vornherein.


         Aber auch wenn kein Notfall vorliegt, kann einem Spital in der Regel unabhängig von der Zweckmässigkeit der zu erbringenden Leistungen insoweit noch keine unwirtschaftliche Behandlung vorgeworfen werden, als es durch einen Arzt oder durch ein anderes Spital zugewiesene Patienten aufgrund eines klar umschriebenen Behandlungs- oder Abklärungsauftrags aufnimmt. Denn bei der Zuweisung mit klar umschriebenem Behandlungs- oder Abklärungsauftrag (Verdachtsdiagnose) veranlasst der Auftraggeber die auszuführenden Leistungen und trägt grundsätzlich er die Verantwortung für deren Anordnung (die Verantwortlichkeit des beauftragten Spitals beschränkt sich dann auf die Wirtschaftlichkeit der Durchführung). Eine (Mit)Verantwortung des beauftragten Spitals für die Anordnung besteht nur dann, wenn der Auftrag (erkennbar) offensichtlich verfehlt ist oder wenn der Auftrag zu Ende geführt wird, obwohl sich während der Ausführung zeigt, dass die verlangten Massnahmen unnötig sind.


         Wenn ein Spital hingegen durch einen Arzt oder durch ein anderes Spital zugewiesene Patienten ohne klar umschriebenen Behandlungs- oder Abklärungsauftrag aufnimmt, trägt es eine Verantwortung nicht nur für die Wirtschaftlichkeit der Durchführung, sondern auch für die Anordnung der erbrachten Leistungen mit. Denn eine - nicht notfallmässige - Überweisung durch einen Arzt oder durch ein anderes Spital ohne klar umschriebenen Behandlungs- oder Abklärungsauftrag muss und darf es nicht akzeptieren, weil sonst nicht nur die von Art. 41 Abs. 2 KVG verlangten medizinischen Gründe für die Überweisung im konkreten Fall verborgen bleiben, sondern das übernehmende Spital ohne einen solchen Auftrag auch gar nicht in der Lage ist, seine Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse des Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG).


2.7.2   Von einer Notfallsituation, welche die Möglichkeit einer vorgängigen Überprüfung der erfolgten Überweisung durch die Universitätsklinik Balgist von vornherein ausschloss, kann im vorliegenden Fall keine Rede sein. Der Patient war im Zeitpunkt der Überweisung bereits notfallversorgt; es bestand keine derartige Dringlichkeit, dass es für das Kantonsspital C.___ nicht mehr möglich gewesen wäre, ein Überweisungsschreiben mit einer Auflistung der bereits am Kantonsspital C.___ getätigten Behandlungen/Abklärungen und den weiter für nötig erachteten, aber am Kantonsspital C.___ nicht durchführbaren diagnostischen und therapeutischen Massnahmen (z.B. weitere Abklärung einer bestimmten Verdachtsdiagnose mit am Kantonsspital C.___ nicht zur Verfügung stehenden Mitteln) zu formulieren. Das Kantonsspital C.___ hat die von ihm angeordnete Überweisung gegenüber der Universitätsklinik B.___ auch nicht als notfallmässig deklariert, weshalb diese ohne weiteres vor der Aufnahme des Patienten ein Überweisungsschreiben im vorstehend dargelegten Sinn oder wenigstens eine klar formulierte Verdachtsdiagnose hätte verlangen können.


         Indem die Universitätsklinik B.___ dies nicht tat und sich unbesehen, d.h. ohne Vorliegen eines klar formulierten Diagnose- und Behandlungsauftrags zur Übernahme des Patienten für Behandlung und Diagnostik (vgl. Urk. 32/1) bereit erklärte, nahm sie in Kauf, dass ihr ein Patient zugeführt wurde, für den sie tatsächlich keinerlei diagnostische und therapeutische Leistungen erbringen konnte, welche nicht auch im Kantonsspital C.___ hätten erbracht werden können. 


         Weiter nahm sie damit in Kauf, dass bereits vom überweisenden Leistungserbringer durchgeführte Abklärungen unnötigerweise hätten wiederholt werden können. Soweit der Kläger nach erfolgter Einsicht in die ihm durch das Schiedsgericht zugestellten Behandlungsakten des Kantonsspitals C.___s vorbringen lässt, es seien effektiv keine technischen Abklärungen wiederholt, sondern nur ergänzend zusätzliche Untersuchungen vorgenommen worden (Urk. 36), mag dies im vorliegenden Fall zutreffen (dies abschliessend zu prüfen, besteht kein Anlass). Für die Beurteilung der Zweckmässigkeit entscheidend ist aber nicht, ob - zufälligerweise - effektiv keine Doppelspurigkeiten vorgekommen, sondern ob die Übernahme so organisiert ist, dass die Wiederholung bereits vom überweisenden Leistungserbringer durchgeführter Abklärungen verhindert wird. An solchen Vorkehren zur Koordination der Leistungen zwischen dem Kantonsspital C.___ und der Universitätsklinik B.___ fehlte es im vorliegenden Fall.


2.7.3   Die Universitätsklinik B.___ hat die über das für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgegangene und mangelhaft organisierte Überweisung daher mitzuverantworten, weshalb die Beklagte berechtigt ist, gestützt auf Art. 56 Abs. 2 KVG die Vergütung für deren Leistungen zu verweigern.


         Nicht durch das Schiedsgericht, sondern - gegebenenfalls - durch die Zivilgerichte zu beurteilen ist die Frage, wie die Verantwortung im internen Verhältnis der beiden beteiligten Spitäler für die über das für den Behandlungszweck erforderliche Mass hinausgegangene Überweisung zu verteilen ist, mit anderen Worten: ob und unter welchem Titel dem Kläger allenfalls eine Forderung gegenüber dem Kantonsspital C.___ bzw. dessen Trägerschaft zusteht. Im externen Verhältnis gegenüber dem obligatorischen Krankenversicherer ist entscheidend, dass den Kläger eine Mitverantwortung trifft; dies genügt, um ihm die Vergütung seiner Leistungen zu verweigern.


3. Ausgangsgemäss sind dem Kläger die Verfahrenskosten aufzuerlegen. Die Spruchgebühr ist in Anwendung von § 3 der Verordnung über die Gerichtsgebühren festzusetzen.


         Von der Zusprechung einer Parteientschädigung an die obsiegende Beklagte ist abzusehen, da ihr keine externen Vertretungskosten erwachsen sind und ihr eigener Verfahrensaufwand nicht aussergewöhnlich gross war.


4.       Eine Minderheit des Gerichts hat ihre abweichende Meinung zum Ausgang des Verfahrens zu Protokoll gegeben (vgl. Prot. S. 9 in Verbindung mit Urk. 38).


 


 


Das Schiedsgericht erkennt:


1.         Die Klage wird abgewiesen.


2.         Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:


Spruchgebühr:             Fr.             1000.--


Schreibgebühren:             Fr.             701.--


Zustellungsgebühren:             Fr.             456.--


Total:             Fr.             2'157.--


           werden dem Kläger auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna


- ASSURA Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Gesundheit


- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


sowie an:


- Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).