zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00088 · 2020-05-05 · de
Psychische Beeinträchtigungen mit wiederholten Klinikaufenthalten, es liegen lediglich Berichte der behandelnden Ärzte vor, Rückweisung zur Begutachtung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00088
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
5. 
Mai 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Astrid 
Meienberg
goldbach
 
law
Gustav-Silber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1990, arbeitete seit August 2010 als Fachfrau Gesundheit (Urk. 9/3 Ziff. 3), als am 7. Januar 2014 bei der Invalidenversicherung unter Hinweis auf eine Entzündung eines 
Nervs
 im Arm die Meldung zur Früh
erfassung erfolgte (Urk. 9/3 Ziff. 2) sowie am 30. Januar 2014 die Anmeldung 
zum Leistungsbezug (Urk. 9/6)
. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
, IV-Stelle, tätigte erwerbliche (Urk. 9/11-12
, Urk. 9/17
) und medizinische Abklä
rungen (Urk. 9/8
, Urk. 9/16
, Urk. 9/44
)
 und erteilte am 4. September 2014 Kosten
gutsprache für eine Umschulung zur Sozialdiakonin vom 1. August 2014 bis 31. Juli 2017 (Urk. 9/19, Urk. 9/38)
, welche jedoch aufgrund des Gesundheitszu
standes der Versicherten per 4. Februar 2016 abgebrochen wurde (Mitteilung vom 17. Februar 2016, Urk. 9/57).
 Mit Mitteilung vom 12. September 2016 übernahm die IV-Stelle erneut die Kosten für die Umschulung zur Sozialdiakonin für die Zeit vom 25. August 2016 bis 30. September 2018 (Urk. 9/63)
 beziehungsweise bis 30. September 2019 (Urk. 9/85)
. 
Nachdem sich die Versicherte gesundheitlich ausserstande sah, die Umschulung zu beenden, wurden die beruflichen Mass
nah
men per 28. Februar 2019 
abgebrochen 
(Urk. 
9/93).
    
Die IV-Stelle holte in der Folge aktuelle Arztberichte ein (Urk. 9/99
, Urk. 9/106, Urk. 9/110
)
 und sprach der Versicherten nach durchgeführtem 
Vorbescheid
ver
fahren
 (Urk. 9/115, Urk. 9/130) mit Verfügung vom 18. Dezember 2019 bei einem Invaliditätsgrad von 58 % eine halbe Rente ab 1. März 2019 zu (Urk. 9/153
 =Urk. 2
).
2.
    
Die Versicherte erhob am 3. Februar 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 18. Dezember 2019 (Urk. 2) und beantragte die 
Zusprache
 einer ganzen Rente ab 1. März 2019, 
eventuell sei ein
 
bidisziplinäre
s
 
Gutachten in Auftrag zu geben 
(Urk. 1 S. 2).
 Am 4. Februar 2020 reichte sie einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 5-6). Mit Beschwerdeantwort vom 11. März 2020 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdegegnerin am 23. März 2020 mitgeteilt wurde (Urk. 10).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder 
teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
 ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
 Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
inter
nen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
1.4
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer
seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.
 
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva
li
ditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medi
zinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie
gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.
5
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, 
besonders
 wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den 
Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrelevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die 
Zusprache
 einer halben Rente in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin seit März 2014 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Gesundheit vollständig arbeitsunfähig sei. Eine angepasste, intellektuelle Tätigkeit ohne hohe emotionale Belastung sei jedoch in einem Pensum von 50 % zumutbar
. Ein Rentenanspruch könne frühestens nach Abschluss der Eingliederungsmassnahmen mit Taggelder
n
 entstehen. Diese seien per 28. Februar 2019 beendet worden, weshalb ab 1. März 2019 Anspruch auf eine halbe Rente bestehe (S. 4).
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), obwohl der Arzt des RAD zum Schluss gekommen sei, dass der gesundheitliche Zustand stark wechselnd sei und eine nachhaltige Stabilisierung bislang nicht habe erreicht werden können, sei die Beschwerdegegnerin von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen und habe eine halbe Rente zugesprochen (S. 7 Ziff. 2.12). Die sta
tionäre psychiatrische Behandlung vom 
5. 
bis 26. November 2019 bestätige, dass der Gesundheitszustand nach wie vor sehr schwankend sei und nicht von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden könne. Seit Abbruch der Umschu
lung Ende Februar 2019 habe aufgrund der ärztlichen Beurteilungen eine Arbeits
fähigkeit von maximal 20 % vorgelegen (S. 7 f. Ziff. 2.13-14). 
Seit sie im Novem
ber 2019 und erneut im Januar 2020 wieder für einige Wochen habe stationär hospitalisiert werden müssen, sei von keiner Arbeitsfähigkeit mehr auszugehen (S. 9 Ziff. 2.15). Ein stark schwankender Gesundheitszustand könne nicht zu einer durchgehenden Arbeitsfähigkeit von 50 % führen (S. 10 Ziff. 2.17).
 Die interne Beurteilung durch den RAD-Arzt sei weder nachvollziehbar begründet noch widerspruchsfrei und es bestünden erhebliche Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Einschätzung. Mit dieser Beurteilung könne die vorliegende Angelegenheit nicht entschieden werden, weshalb even
tualiter ein 
bidisziplinäres
 Gutachten in Auftrag zu geben sei (S. 11 Ziff. 2.19).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin beziehungsweise die Frage, ob die Beschwerdegegnerin den Gesundheitszustand 
rechtsgenüglich
 abgeklärt hat.
3.
3.
1
    
Der Hausarzt 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
nannte in seinem Bericht vom 21. Februar 2014 folgende Diagnosen (Urk. 9/8
/6-9
 Ziff. 1.1):
- 
endoskopische
 Dekompression 
Nervus
 
ulnaris
 rechts und redressierende 
Fascienplastik
 am 10. September 2013
- 
anhaltende Druckschädigung des 
Nervus
 
ulnaris
 rechts, 
belastungs
ab
hängig
 mit positivem 
Tinelzeichen
, Parästhesien, Schmerzen
    
In der bisherigen Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin seit dem 18. März 2013 vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Bis auf die erwähnte 
Ulnarisneuropathie
 be
stünden keine körperlichen, geistigen oder psychischen Einschränkungen (Ziff. 1.7)
.
3.
2
    
RAD-Arzt 
pract
. med. 
Z.___
, Facharzt für Arbeitsmedizin, hielt am 27. August 2014 fest, das Anforderungsprofil in der bisherigen Tätigkeit als Fachfrau Gesundheit mit Heben und Tragen von schweren Lasten und Betreuung und Pflege von dementen Bewohnern (teilweise schwer pflegebedürftig) über
steige die funktionelle Leistungsfähigkeit und das Belastungsprofil der Beschwer
deführerin, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens seit September 201
3. 
Leichte sitzende, stehende oder wechselbelastende Tätigkeiten ohne Heben und Tragen von Lasten, ohne Überkopfarbeiten und ohne körperlichen Einsatz des rechten Armes seien möglich (Urk. 9/18). 
3.
3
    
Vom 7. November bis 12. Dezember 2014 war die Beschwerdeführerin erstmals 
im Sanatorium 
A.___
 stationär hos
p
i
talisiert. Im Austrittsbericht vom 18.
 März 2015 (Urk. 9/44/3-
7) diagnostizierten die Ärzte hauptsächlich Anpassungs
stö
rungen (ICD-10 F43.2) und nannten folgende Nebendiagnosen (S. 1):
- 
Anorexia 
nervosa
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol, schädlicher Ge
br
auch
- 
neuropathische Schmerzen im Arm
    
Im stationären Setting sei die Beschwerdeführerin freundlich und mittei
lungs
bereit, mit viel sozialer Kompetenz erlebt worden. Im Verlauf seien viele Themen
bereiche angesprochen worden, wie Essstörung, sexueller Missbrauch sowie Ver
hältnis und Umgang zu / mit Familienmitgliedern. Die Beschwerdeführerin 
habe
 in gutem psychischem und physischem Zustand und ohne Hinweise auf akute Fremd- oder Selbstgefährdung in ihr gewohntes häusliches Umfeld und ihre weitere ambulante Betreuung entlassen werden können (S. 4).
3.
4
    
Die behandelnde Ärztin 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Gynä
ko
logie und Geburtshilfe sowie für psychosomatische und psychosoziale Medizin, sowie die Psychotherapeutin 
C.___
 
führten in ihrem Bericht vom 22. September 2015 (Urk. 9/44/1-2) aus, 
die Beschwerdeführerin sei Ende Juli aus der Psychiatrischen 
K
linik 
D.___
 ausgetreten und komme seither wieder zu wöchentlichen psychotherapeutischen Gesprächen (S. 1). Die Arbeitsunfähigkeit werde vom Hausarzt attestiert. Gemäss ihrer Einschätzung sei sie derzeit noch nicht in der Lage, ihr volles Arbeitspensum zu bewältigen. Der Genesungsprozess sei aktuell durch die massive Belastung der Anklageerhebung erschwert. Grundsätzlich sollte aber eine Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit möglich sein (S. 2).
3.
5
    
Nach einer 
Hospitalisation
 vom 31. März bis 14. Juni 2016 in der Psychiatrischen 
K
linik 
D.___
 nannten die Ärzte in ihrem Austrittsbericht vom 19. August 2016 (Urk. 3/10) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
akute Belastungsreaktion (ICD-10 F43.0)
- 
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
emotional instabile Persönlichkeitsstörung: 
Borderline
-Typ (ICD.10 F60
.31)
    
Der Eintritt sei freiwillig auf Zuweisung der Stadtpolizei Zürich nach versuchter Vergewaltigung mit akuten Suizidgedanken und nicht gegebener Absprache
fähigkeit erfolgt (S. 1). Während der dreimonatigen Behandlung auf verschie
denen Stationen habe sich eine deutliche Zustandsbesserung gezeigt, sodass die Kriterien für die akute Belastungsreaktion bei Austritt nicht mehr erfüllt gewesen seien. Die Symptomatik der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung, die Emotionsregulationsstörung sowie die chronische Suizidalität hätten ebenfalls eine Verbesserung gezeigt. Für die weitere Behandlung werde die weitere Förde
rung der Übernahme von Eigenverantwortung sowie die Unterstützung des Trans
fers in den Alltag als sinnvoll erachtet (S. 4). 
3.
6
    
In ihrem Bericht vom 5. April 2017 (Urk. 9/73) nannten die Ärzte der 
D.___
 folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):
- 
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
emotional instabile Persönlichkeitsstörung: 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.
31)
- 
aktenanamnestisch: atypische Anorexia 
nervosa
 (ICD-10 F50.1)
- 
Nervus
 
Ulnaris
-Syndrom Arm rechts
    
Vom 31. März bis 14. Juni 2016 sei die Beschwerdeführerin stationär behandelt worden (Ziff. 1.3)
. Eine teilstationäre störungsspezifische Behandlung habe 
vom 6. Juli 2016 bis 31. Januar 2017 
stattgefunden, die ambulante Einzeltherapie laufe fort und die Beschwerdeführerin nehme an einer ambulanten Skills-Gruppe teil (Ziff. 1.5). Die Beschwerdeführerin leide unter zustandsabhängigen Stim
mungs
schwankungen und einer Störung der Emotionsregulation, was zu vermin
derter Konzentration und Aufmerksamkeit sowie verminderter Stresstoleranz
 führen könne und dann eine reduzierte Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit bedinge (Ziff. 1.7). Als Studentin im Fach Soziale Dienste bestehe seit dem 31. Januar 2017 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 1.6). 
3.
7
    
Dr. 
med. 
E.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 18. Mai 2017 
(Urk. 9/74) 
eine posttrau
ma
tische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) sowie eine emotional instabile Persön
lichkeitsstörung: 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.31
; Ziff. 1.1). Seit der Kindheit bestünden psychische Belastungen durch sexuelle Übergriffe im Alter von drei bis fünf Jahren sowie danach im Alter von neun bis zirka zwölf Jahren. Es sei wiederholt zu stationären und teilstationären Aufenthalten zur Stabilisierung und Psychotherapie gekommen. In Anbetracht der Vorgeschichte und des bisherigen Verlaufes mit langsamer kontinuierlicher Verbesserung des Gesundheitszustandes und hoher Therapiemotivation sei insgesamt von einer eher günstigen Prognose auszugehen (Ziff. 
1.4)
.
 Die Beschwerdeführerin besuche an einem Tag pro Woche die Schule und leiste Freiwilligeneinsätze am Universitätsspital. Komme es zu einer weiteren Stabilisierung mit fortschreitendem positive
m
 Entwicklungs
ver
lauf, sei eine Steigerung der Präsenz sowie die Aufnahme eines Praktikums vor
stellbar. Aufgrund der Emotionsregulationsstörung und der Selbstwertproble
matik sowie des dysfunktionalen selbstschädigenden Verhaltens bestehe aus psy
chiatrischer Sicht eine verminderte Leistungsfähigkeit von zirka 50 % (Ziff. 1.7). 
3.
8
    
Vom 10. Januar bis 4. April 2018 wurde die Beschwerdeführerin erstmals im Zentrum für Psychiatrie und Psychotherapie der 
F.___
 stationär behandelt. Im Austrittsbericht vom 24. April
 
2018 (Urk. 9/99/17-25) nannten die Ärzte eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) mit Bezug zu multipler sexueller Traumatisierung im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter mit stark ausgeprägter PTBS-Kernsymptomatik und gravierenden Störungen der Affektregulation, des Selbstbildes sowie der Ge
staltung interpersoneller Beziehungen (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei nach zwölfwöchiger stationärer Behandlung auf der Psychotherapiestation (
Trauma
folge
störungen
) bei deutlicher Besserung des Gesamtzustandsbildes in vorbesteh
ende Verhältnisse ausgetreten
 (S. 9). Angaben zur Arbeitsfähigkeit machten die Ärzte keine.
3.
9
    
Vom 10. Oktober bis 5. Dezember 2018 
wurde die Beschwerdeführerin
 erneut
 stationär im 
F.___
 behandelt. Im Austrittsbericht vom 12. Dezember
 
2018 (Urk. 9/99/9-16) 
führten 
die Ärzte 
bei unveränderter Diagnose 
(S. 1)
 aus, a
nläss
lich der Eintrittserhebung habe die Beschwerdeführerin zahlreiche trauma
tische Erfahrungen angegeben, die Hinweise auf eine mittel- bis 
schwergradige
 PTBS-Symptomatik geben würden. Ebenfalls zeige sich eine klinisch auffällige Ausprä
gung der angegebenen depressiven Symptome (S. 4 Mitte). 
Nach der achtwöchi
gen Behandlung sei sie bei deutlicher Besserung des Gesamtzustandsbildes und in stabilem Zustand in vorbestehende Verhältnisse ausgetreten. Die Arbeits
fähig
keit werde bei Austritt auf 20 % geschätzt (S. 7 unten). 
3.
10
    
In seinem Bericht vom 26. April 2019 (Urk. 9/99/1-7) 
diagnostizierte 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychiatrie, eine posttraumatische Belastungsstörung, Typ komplexe PTBS (ICD-10 F43.1 / ICD-11 7B21; Ziff. 2.5). Zur Vorgeschichte und zum bisherigen Verlauf verwies Dr. 
G.___
 auf die Berichte der 
F.___
 (Ziff. 2.2) und hielt fest, die Beschwerdeführerin besuche wöchentlich delegiert psychotherapeutische Termine bei 
M.Sc
. 
H.___
 (Ziff. 1.1). 
Von Tätigkeiten mit überwiegendem Publikumsverkehr und erhöhten Anforde
rungen der psychischen Belastbarkeit und sozialen Interaktionsfähigkeit sei abzu
raten. Hierzu gehöre auch der erlernte Beruf als Religionslehrerin und andere so
ziale Tätigkeiten. Diese Beeinträchtigung könne sich im Verlauf bei Fort
schritten in der Therapie mittel- bis längerfristig bessern. Ein grundsätzliches Inte
resse an der Arbeit mit anderen Menschen sei vorhanden (Ziff. 3.4). Eine angepasste Tätig
keit sei der Beschwerdeführerin im Umfang von zwei Stunden pro Tag zumutbar (Ziff. 4.2), eine mindestens 50%ige Arbeitsfähigkeit sei mittel- bis längerfristig erreichbar (Ziff. 4.3). Es bestünden nach wie vor soziale Ängste und Unsicherheit, ein Insuffizienzerleben, sich wenig zutrauend, sowie Panikreaktionen und eine noch vorhandene PTBS-Symptomatik mit Vermeidung bestimmter Orte. Hierbei handle es sich um im Behandlungsverlauf grundsätzlich allmählich besserbare Einschränkungen (Ziff. 4.4). 
Die Beschwerdeführerin zeige eine äusserst deutliche Behandlungsmotivation (Ziff. 2.4).
3.
11
    
In seinem Bericht vom 25. Juli 2019 (Urk. 9/110) hielt Dr. 
Y.___
 fest, die Be
schwerdeführerin habe nach all den Jahren im rechten Arm nach wie vor chro
nische Schmerzen, welche im Anschluss an ein CRPS Typ II im 
Nervus
 
ulnaris
 rechts entstanden seien. An normalen Tagen spüre sie die Einschränkungen bei allen Tätigkeiten, allerdings seien alle Tätigkeiten möglich, aber mit begrenzter Dauer. 
An schlechten Tagen habe sie Schwierigkeiten, schon eine leichte, auch leere Pfanne zu tragen ohne Schmerzen. Auf die psychiatrische Situation gehe er nicht weiter ein (S. 1). Die Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt sehe er aufgrund der Gesamtproblematik bei 
m
axim
al
 20 %. Die Beschwerdeführerin sei 
kaum belastbar und die Belastbarkeit schwanke zusätzlich. Bei Arbeiten, die sie selbst einteilen könne, würde eventuell eine Arbeitsfähigkeit von 20 bis 30 % bestehen (S. 2). 
3.
12
    
RAD-Arzt 
dipl.
 med. 
I.___
, Facharzt für Neurologie sowie für Psy
chia
trie und Psychotherapie, nannte am 26. Juli 2019 folgende Diagnosen (Urk. 9/112 S. 6):
- 
emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.31
) bei
- 
mehrfacher sexueller Traumatisierung in Jugend (komplexe PTBS ICD-10 F43.1)
- 
Status nach Anorexia 
nervosa
- 
rezidivierender depressiver Störung unterschiedlicher Schwere (ICD-10 F33)
- 
Status nach mehrfachen Suizidversuchen
- 
neuropathische Schmerzen bei Status nach 
Ulnus
 Druckläsion rechts
    
Es bestünden eine reduzierte Belastbarkeit bei Heben und Tragen für den rechten Arm, eine stark reduzierte emotionale Belastbarkeit, eine reduzierte Konflikt
fähigkeit und Stresstoleranz, eine emotionale Instabilität, eine verminderte Durchhalte- und Selbstbehauptungsfähigkeit sowie eine reduzierte Wegefähigkeit infolge von Vermeidungsverhalten. Das Belastungsprofil enthalte jegliche, der intellektuellen Leistungsfähigkeit angepasste Tätigkeit ohne hohe emotionale Belastungen und hohe Ansprüche an die soziale Kompetenz sowie ohne regel
mässige Belastung des rechten Armes mit Heben und Tragen über 5 kg. In der bisherigen Tätigkeit als Fachfrau Gesundheit bestehe seit März 2014 eine dauer
hafte, vollständige Arbeitsunfähigkeit aus somatischen Gründen
 sowie ab November 2014 eine dauerhafte, vollständige Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen, dies gelte auch für andere Tätigkeiten im sozialen Bereich. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe von März 2014 bis März 2015 geschätzt eine Arbeitsfähigkeit von 50 % aus somatischen Gründen, ab November 2014 50 % aus psychiatrischen Gründen, mit Ausnahme der statio
nären Aufenthalte. Die Beschwerdeführerin habe begonnen, als Hundetrainerin zu arbeiten. Seit November 2014 sei der Gesundheitszustand stark wechselnd, eine nachhaltige Stabilisierung habe bislang nicht erreicht werden können. Die ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungen seien weiterzu
führen (S. 6). Aus seiner Sicht leide die Beschwerdeführerin an einer schweren 
Borderline
-Störung oder auch komplexen posttraumatischen Belastungsstörung. Sie zeige Symptome aus beiden Störungsbildern. 
Durch die Anzeige der sexuellen Missbräuche sei es zu einer 
Reaktivierung der Traumata gekommen, seitdem sei 
der psychische Zustand instabil. Grundsätzlich bestehe aus versicherungs
psy
chia
trischer Sicht eine Nichteignung für Berufe mit hoher emotionaler, psy
chi
scher Belastung und hohen Anforderungen an die soziale Kompetenz. Die funk
tionellen 
Leistungseinschränkungen seien deutlich ausgeprägt, psychische Res
sourcen seien 
teilweise vorhanden. Je nach Vermeidungsverhalten bestehe ein sozialer Rückzug (S. 6 f.).
3.
13
    
Vom 
5. 
b
is 26. November 2019 war die Beschwerdeführerin 
zum dritten Mal
 im 
F.___
 hospitalisiert. Im Austrittsbericht vom 28.
 
November
 
2019 (Urk. 3/23) nannten die Ärzte folgende Diagnosen (S. 1):
- 
rezidivierende depressive Episode mittelgradiger Ausprägung (ICD-10 F32.1)
- 
akute Krisenintervention im Rahmen einer 
p
osttraumatischen Belas
tungs
störung mit Bezug zu multipler sexueller Traumatisierung im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter
    
Die Beschwerdeführerin sei auf Anraten ihrer Psychotherapeutin wegen Suizida
lität freiwillig eingetreten. Sie habe angegeben, sich in einer belastenden und für sie ausweglosen Situation zu befinden (S. 1). 
Im Verlauf der Behandlung habe die Beschwerdeführerin zu einer positiven Lebenseinstellung gefunden, wirke im Selbstwert gestärkt und sei 
in stabilem Zustand und bei fehlenden Selbst- und Fremdgefährdungsaspekten in die vorbestehenden Verhältnisse ausgetreten
 (S. 3)
. Eventuell werde sie sich im Jahr 2020 zu einem neuen Zyklus der Traumatherapie anmelden (S. 4). 
3.
14
    
In ihrem Bericht vom 3. Februar 2020 (Urk. 6) wiesen die Ärzte der 
F.___
 darauf hin, dass die Beschwerdeführerin seit dem 8. Januar 2020 erneut hospitalisiert 
sei, nachdem sie bereits seit dem Jahre 2015 wiederholt stationär behandelt worden
 sei (S. 1). 
In ihrer Biographie würden sich mehrere Belastungen und Extrem
belastungen, die das diagnostische 
Traumakriterium
 erfüllten, ausmachen lassen. Es sei eine posttraumatische Belastungsstörung 
diagnostiziert worden 
mit Bezug zu multipler sexueller Traumatisierung im Kindes-, Jugend- und Erwachse
nen
alter im Sinne einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung mit stark ausgeprägter PTBS-Kernsymptomatik und gravierenden Störungen der Affekt
regu
lation, des Selbstbildes sowie der Gestaltung interpersoneller Beziehungen sowie Status nach mehreren Suizidversuchen. Daneben habe auch wiederholt eine rezidivierende depressive Störung mittelgradigen Ausmasses bestanden (S. 2). Es handle sich um ein mittelschweres bis schweres Zustandsbild und Prognose und Verlauf seien deutlich ungünstiger als bei der klassischen (non-komplexen) PTBS. Bei der Beschwerdeführerin würden immer wieder depressive Krisen und Suizida
lität bis hin zu Suizidversuchen, dissoziative Zustände
 sowie
 ein problematischer Einsatz von Alkohol, 
bulimisches
 
und 
selbstverletzendes Verhalten, um sich zu regulieren, auftreten
. Im interpersonellen Bereich habe die Beschwerdeführerin erhebliche Schwierigkeiten, Vertrauen zu männlichen Bezugspersonen zu fassen,
 sie zeige ein «Kindchen-Verhalten», um Unsicherheiten zu überspielen, neige 
dazu, sich schnell aus Beziehungen zurückzuziehen, und sei in der Vergangenheit potentiell schädigende Beziehungen eingegangen. Sie verfüge über mangelndes Zutrauen in die eigenen Fähigkeiten, sei schnell enttäuscht von sich und ziehe sich dadurch aus Leistungsanforderungen zurück. Wenn etwas scheitere, führe dies zu tiefer Enttäuschung, Selbstentwertung und rasch aufkommender Suizida
lität. 
Sie leide am Gedanken, dass es immer so bleiben werde und sie nichts ändern könne, und empfinde exzessive Schamgefühle und Selbstbeschuldigungen bezüglich der traumatischen Erfahrungen. Hinsichtlich Ressourcen verfüge sie über eine hohe Behandlungsmotivation, eine gute intellektuelle Ausstattung und 
Reflektionsfähigkeit
 sowie eine stabile Beziehung zum derzeitigen Partner und einige enge Freundschaften. Das Verhältnis zu den Eltern, welche wenigstens teilweise mittlerweile zu ihr stehen würden, bessere sich allmählich und ihre Spiritualität sei ungebrochen. Bei einer Berufstätigkeit sei damit zu rechnen, dass die Beschwerdeführerin immer wieder ausfalle, auch bei einem Pensum von 50 % und Tätigkeiten ohne hohe emotionale Belastungen. Sie werde ein solches Pen
sum derzeit nicht durchhalten. Die 
Traumabearbeitung
 komme allmählich voran und es gebe reichlich 
triggernde
 Momente, die auch bei Tätigkeiten ohne erhöhte emotionale Anforderungen noch starke psychische Reaktionen auslösen könnten. Auch durch die Therapie gebe es Phasen vorübergehender Minderbelastbarkeit, bis sie sich endgültig stabilisiere. Aus ihrer Sicht sei die Beschwerdeführerin noch mindestens zwei Jahre in ihrer Leistungsfähigkeit stark, zwischen 70 und 80 % eingeschränkt und sie bedürfe einer noch mehrjährigen Therapie mit ambulanten und gegebenenfalls erneuten stationären Behandlungen (S. 3).
4.
4.1
A
us somatischer Sicht ist 
aufgrund der vorliegenden Arztberichte 
ohne Weiteres 
ausgewiesen, dass bei der Beschwerdeführerin eine Dekompression des 
Nervus
 
ulnaris
 rechts vorliegt und ihr die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Gesundheit 
seit 
spätestens seit September 2013 nicht mehr zumutbar ist
 (E. 3.1
-2, E. 3.11-12)
.
4.2
Was sodann de
n
 psychische
n
 Gesundheitszustand betrifft, diagnostizierten so
wohl die behandelnden Psychiater als auch die Ärzte der 
F.___
 sowie der 
D.___
 
übereinstimmend die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Ebe
n
falls genannt wurden 
unter anderem
 die Diagnosen einer 
Borderline
-Störung 
(E. 3.5-7) 
sowie einer rezidivierenden depressiven Störung (E. 3.
13-14
). 
Dement
sprechend führte RAD-Arzt 
dipl.
 med. 
I.___
 aus, die Beschwerdeführerin leide seines Erachtens an einer schweren 
Borderline
-Störung oder auch komplexen 
posttraumatischen Belastungsstörung, die funktionellen Leistungseinschrän
kun
g
en seien deutlich ausgeprägt. Weiter ging 
dipl.
 med. 
I.___
 von einem stark 
wechselnden gesundheitlichen Zustand aus und hielt fest, eine nachhaltige Stabi
lisierung habe bislang nicht erreicht werden kö
nnen
. 
Trotz
 dieser Feststellungen 
erachtete
 er
 
jedoch 
eine 50%ige Arbeitsfähigkeit als zumutbar 
(E. 3.
12
)
.
Eine solche Arbeitsfähigkeit ergibt sich zwar aus den Berichten der 
D.___
 vom 5. April 2017, von Dr. 
E.___
 vom 18. Mai 2017 sowie von Dr. 
G.___
 vom 26. April 2019 (E. 3.6-7, E. 3.10). 
Dabei ist jedoch zu beachten, dass Dr. 
E.___
 
eine Steigerung der Präsenz von dannzumal einem Tag pro Woche als bei einer weiteren Stabilisierung und positivem Verlauf lediglich vorstellbar beur
teilte (E. 3.7) und auch Dr. 
G.___
 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit lediglich als bei Fortschritten in der Therapie 
für 
mittel- bis längerfristig erreichbar 
hielt 
(E. 3.10).
Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin 
seit dem Jahre 2014 siebenmal statio
när behandelt wurde, wobei vier Aufenthalte in den letzten zwei Jahren statt
fanden und die Aufenthalte in der Regel mehrere Wochen bis Monate dauerten (vgl. E. 3.3-5, E. 3.8-9, E. 3.13.-14). Vom 6. Juli 2016 bis 31. Januar 2017 wurde die Beschwerdeführerin sodann teilstationär behandelt (E. 3.6), zudem besucht sie wöchentlich psychotherapeutische Termine (vgl. E. 3.10). Trotz der von den be
handelnden Ärzten beschriebenen hohen Behandlungsmotivation, der guten intel
lektuellen Ausstattung und 
Reflektionsfähigkeit
 (E. 3.10, E. 3.14) ist es der Beschwerdeführerin nicht gelungen, die beruflichen Wiedereingliederungs
mass
nahmen erfolgreich abzuschliessen (vgl. Urk. 9/57, Urk. 9/93).
Insgesamt erweist sich der psychische Gesundheitszustand der Beschwerde
füh
rerin 
als instabil und stark wechselnd und die Annahme einer durchgehend 50%igen Arbeitsfähigkeit wenig nachvollziehbar. Die RAD-Beurteilung vom 26. Juli 2019 vermag nicht zu überzeugen
 und die
 von 
der Beschwerdegegnerin 
angenommene Arbeitsfähigkeit von 50 % in jeglichen intellektuellen Tätigkeiten ohne hohe emotionale Belastung (Urk. 2 S. 4) findet in den vorhandenen medi
zinischen Berichten keine Stütze.
4.
3
    
Gemäss der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für alle psychischen Erkran
kungen ein strukturiertes, ergebnisoffenes Beweisverfahren anhand von Stand
ardindikatoren durchzuführen (vgl. vorstehend E. 1.4). Unbestritten ist vorlie
gen
d, dass die Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit aufgrund 
psychischer Be
einträchtigungen längerdauernd eingeschränkt ist. Die Beschwerdegegnerin ver
zichtete jedoch auf die Durchführung einer psychiatrischen Begutachtung und holte lediglich bei den behandelnden Ärzten sowie den Ärzten der Psychia
trischen Kliniken medizinische Berichte ein. Diese genügen jedoch nicht, um das vom Bundesgericht vorgesehene Beweisverfahren durchzuführen
, und der medi
zi
nische Sachverhalt 
erweist sich als ungenügend abgeklärt
. Die Sache ist daher 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese eine umfassende psy
chiatrische Begutachtung veranlasst, gestützt auf welche die Auswirkungen der 
festgestellten Beeinträchtigungen unter Berücksichtigung der bundesgericht
lichen
 Rechtsprechung anhand der verschiedenen Standardindikatoren einzelfallgerecht und ergebnisoffen beurteilt werden können. Nach Vorliegen der notwendigen Angaben wird über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu befin
den sein. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
5
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung einer Sache an die Ver
waltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten entsprechend dem Ausgang des Verfahrens
 der Beschwerdegegnerin 
aufzuerlegen sind.
5
.2
    
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 2’
4
00.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 18. Dezember 2019 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’400
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Astrid 
Meienberg
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
5 und 6
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig