zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00127 · 2015-08-17 · de
Leistungseinstellung. Kniebeschwerden können nicht mehr auf den 2006 erlittenen Unfall zurückgeführt werden.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00127
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil 
vom 
17. August 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela 
Gwerder
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 1966 geborene 
X.___
 arbeitete seit dem 1. Mai 2002 bei der Firma 
Y.___
 AG, 
und war gestützt auf dieses
 Arbeitsverhältnis 
obligatorisch bei der 
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA)
 gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 6. Juli 2006 erlitt er einen Unfall
,
 als er gegen eine Glasscheibe lief
 und
 in diese
 hinein
stürzte
, worauf
 die Scheibe zerbrach. Die Erstbehandlung fand im 
Z.___
 statt, wo multiple oberflächliche Schnittwunde
n
 und Schürfungen sowie eine Nasenkontusion diagnostiziert wurden
 (Urk. 9/2-3)
. Am 14. August 2006 wurde im Spital 
A.___
 ein Glassplitter aus dem Kniegelenk rechts entfernt, und am 24. November 2006 erfolgte eine diagnostische 
Kniearthrosko
pie
 zur Beurteilung der Knorpelüberzüge und Suche nach weiteren Fremdkör
pern
 (Urk. 9/13
, Urk. 9/27
)
.
1.2
    
Am 1
0
. Mai 2011 wurde
 unter dem Hinweis
 auf persistierende Schmerzen sowie darauf
, dass am Vortag aus dem 
rechten 
Knie des Versicherten 
„
ein grosse
s Stück Glas
“
 herausgekommen sei
,
 
ein Rückfall gemeldet 
(Urk. 9/32)
. Nach Klä
rung eines anfänglichen Missverständnisses 
erbrachte
 
die S
UVA
 
die 
gesetzli
chen
 Leistungen 
(Urk. 9/56, Urk. 9/58)
. 
In der Folge wurden n
eue bildgebende Abklärungen des rechten Knies 
sowie eine diagnostische Arthroskopie durch
geführt 
(Urk. 9/67, Urk. 9/72
, 
Urk. 
9/100
)
. 
Am 15. November 2013 wurde der Versicherte 
kreisärztlich untersucht (Urk. 9/107). Gestützt darauf stellte die S
UVA
 mit Verfügung vom 22. November 2013 ihre Versicherungsleistungen per 15. November 2013 ein (Urk. 9/110). Im Rahmen des vom Versicherten einge
leiteten 
Einspracheverfahrens
 
veranlasste
 
s
ie eine chirurgische Beurteilung
 
durch das
 
Kompetenzzentrum 
Versicherungsmedizin 
(Urk. 9/120)
 und 
bestätigte mit 
Einspracheentscheid
 vom 10. April 2014 die Leistungseinstellung (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 26. Mai 2014 Beschwerde mit dem 
Rechtsbe
gehren
 um Aufhebung des 
angefochtenen 
Entscheides und Anweisung der S
UVA
, ihm Taggeld und Heilkosten auch ab dem 15. November 2013 auszu
richten (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2014 schloss die S
UVA
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 3. Oktober 2014 und Duplik vom 20. Oktober 2014 hielten die Parteien an den gestellten Anträ
gen fest (Urk. 13, Urk. 17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemä
ss Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG) setzt zunächst vor
aus, dass zwischen dem 
Unfaller
eignis
 und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein na
türli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen 
im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittel
bare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesund
heitliche Stör
ung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 
4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
ans
pruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 
3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 
V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 
5a).
1.3
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständ
ige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 
2.1).
    
Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst gesprochen wer
den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaft
lich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 8C_691/2013 
vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf
 BGE 134 V 231 E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.5
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im 
Sozialversiche
rungsrecht
 zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S.
 
572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Streit
ig und zu prüfen ist, ob die vom
 
Beschwerdeführer
 geklagten 
Knie
b
eschwer
den
 in
 einem 
natürliche
n
 und adäquate
n
 Kausalzusammenhang 
zum
 am 
6. Juli 2006 
erlittenen 
U
nfall stehen.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin bringt zur Begründung der Leistungseinstellung vor,
 
die vorliegenden Befunde vermöchten insgesamt nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu 
belegen
, dass der am 24. November 2006 entfernte Glasfremdkörper zu Knorpelverletzungen im rechten Kniegelenk geführt habe. Die Tatsache eines oder zweier 
zunächst
 nicht bemerkte
r
 
Glas
fremdkörper
 rechtfertige 
die Annahme eines
 Zusammenhang
s
 zwischen 
dem 
Unfall und 
den 
Beschwerden nicht. Anlässlich der Kniearthros
kopie vom 
24. November 2006 sei
en einige degenerativ bedingte Knorpelveränderungen dokumentiert worden. 
Auch
 habe die Kniearthroskopie vom 5. Juni 2013 keine durch einen Glasfremdkörper verursachte Knorpelverletzung gezeigt. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführt. Im Weiteren zeige die Bildgebung, dass bedeutende prädisponierende Faktoren für Verschleissveränderungen am Knor
pel vorlägen 
(Urk. 2 S. 6 f.)
.
    
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, 
Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, erkläre in seinem Gutach
ten vom 20. Mai 2014 (Urk. 3) überzeugend, 
weshalb
 die Knorpelveränderungen im Bereich des rechten Knies richtigerweise mit überwiegender Wahrscheinlich
keit als unfallkausal 
zu betrachten
 seien
 (Urk. 1 S. 6). Im Gegensatz zu
 rechts zeichneten sich am linken Knie keine 
Arthrosezeichen
 ab
, obwohl dieses die genau gleiche Prädisposition für eine Verschleissveränderung am Knorpel auf
weise, 
womit
 ohne weiteres Ereignis nicht erklärt werden könne, 
weshalb
 am rechten, nicht aber am linken Knie Veränderungen am Knorpel eingetreten seien. Das mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 ins rechte Knie gelangte 
Fremdkör
permaterial
 habe die richtungsgebende Verschlimmerung des Kniezustandes bewirkt (Urk. 
1 S. 7
)
. 
Ferner
 sei erstellt, dass sich im rechten Knie Fremdkörper befunden hätten
,
 
sich 
immer noch befänden
 und sich weiter schädigend aus
wirkten (Urk. 1 S. 8).
 
Der
 
S
tatus quo sine sei somit nicht erreicht worden (Urk. 1 S. 9).
3.
3.1
    
Laut dem 
Ber
icht der
 erstbehandelnden 
Ärzte 
des
 
Z.___
, 
Dept
. Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 6. Juli 2006 (Urk. 9/3/3) 
zog sich der Beschwerdeführer 
am
 rechten Knie 
eine „
zwei 
mal
 1 cm
“
 
grosse 
Schnittwunde
 
peripatellär
 ohne Beteiligung tiefer Strukturen 
sowie ohne Hin
weis auf einen Erguss zu. Die Gelenkbeweglichkeit sei intakt und die Bursa nicht eröffnet gewesen.
3.2
    
Gemäss Operationsbericht 
von Assistenzärztin Dr. med. 
C.___
 und Oberarzt 
stv
. Dr. med. 
D.___
, Spital
 
A.___
,
 vom 25. August 2006 (Urk. 9/27) wurde 
am 
1
4. 
August 2006 
ein zirka 
4 
cm grosser Fremdkörper unterhalb der 
Gelenks
kapsel
 
nach deren Eröffnung 
lateral extrahiert.
 Die Wunde medial sei reizlos.
 Bei Persistenz der Knieschmerzen empfahle
n die berichtenden Spitalärzte 
eine Kniearthroskopie zum Ausschluss 
chondraler
 Läsionen, die durch die 
transarti
kuläre
 Wanderung des Fremdkörpers entstanden sein könnten.
3.3
    
Die ebenfalls im Spital 
A.___
 durchgeführte Arthroskopie ergab laut
 
Opera
tionsbericht
 
vom 2
7
. November 2006 
(Urk. 9/13) 
keine Fremdkörper. Im media
len Kompartiment seien die 
tibialen
 Knorpelüberzüge etwas 
aufgeraut
 (
Chon
dro
pathie
 Grad I-II). Zentral 
befinde sich
 eine etwas sonderbare, zirka 15 mm lange stabförmige 
I
mpression
.
 Mit den Tasthäkchen habe sich aber kein Fremd
körper unter dem Knorpel palpieren lassen. Auch am 
Femurkondylus
 medial 
sowie an mehreren Stellen im lateralen Kompartiment 
femoral
 
seien ober
flächliche Knorpelläsionen
 Grad II gefunden worden. 
3
.4
    
Im 
Arztzeugnis vom 1. Juni 2011 (Urk. 9/36) gab Hausarzt Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin, 
an, der Beschwerdeführer habe am 9. Mai 2011 nach Perforation am rechten Knie einen Glassplitter herausgezogen, wes
halb er ihn an die Universitätsklinik 
F.___
 zur Suche nach weitere
n
 Glas
splittern überwiesen habe.
3.5
    
Laut Bericht der Universitätsklinik 
F.___
 vom 4. Oktober 2011 (Urk. 9/
46
) 
waren in den am 5. Juli 2011 aufgenommenen Röntgenbildern 
(
gemäss Bericht allerdings des linken Knies
)
 
keine Fremdkörper sichtbar. Der mediale Gelenk
spalt sei leicht vermindert. Weiter 
diskutierte
 der berichtende Arzt eine geringe mediale Überlastungssymptomatik bei neutraler bis leicht 
varischer
 Beinachse, eine 
Infektion durch den im Spital 
A.___
 extrahierten Fremdkörper sowie eine 
Synovialitis
 als 
mögliche 
Ursache
n
 
für die 
gek
lagte
 
anteromediale
 
Schmerz
symptomatik
.
3.6
    
PD Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Radiologie
, verneinte im Bericht vom 7.
 Juli 2011 (Urk. 3
,
 
1. 
Beilage) aufgrund 
des 
gleichentags durchgeführten MRI 
des
 rechten Knie
s
 Binnenläsionen. Es 
bestünden
 ein diskreter Knorpelschaden 
retro
patellär
 sowie 
Suszeptibilitätsartefakte
 vor allem im 
Tractus
 
iliotibi
alis
 auf Höhe des 
Femurkondylus
. Diese
 
stammten 
wahrscheinlich aus einer Operation in diesem Bereich. Das subkutane Fettgewebe in diesem Bereich zeige minimale ödematöse Veränderungen sowie leichte Narbenbildungen. Ein weitere
s
 mini
male
s
 
Suszeptibilitätsartefakt
 finde sich in der Kapsel einer kleinen Baker-Zyste sowie im dorsalen lateralen 
Gelenksrezessus
 auf Höhe des 
Meniskus-Hinter
horns
. Eigentliche Fremdkörper seien nicht ersichtlich
;
 man müsse aber klar feststellen, dass diese unter Umständen sehr schwierig zu finden wären. Das leichte subkutane Ödem angrenzend an das mediale 
Retinaculum
 dürfte einer frischen Ex
z
isionsstelle entsprechen.
3.7
    
Am 12. Juni 2012 wurden im Zentrum für Unfallchirurgie der 
H.___
 erneut Röntgenbilder des rechten Kniegelenks 
angefertigt
, welche gemäss Bericht vom gleichen Tag 
(Urk. 9/64) 
einen altersentsprechenden Befund ohne wesentlichen Hinweis auf
 eine
 Arthrose ergaben
. Nach erneuter Durchsicht des MRI vom 7. Juli 2011 sei der berichtenden Spitalärztin lateral eine Masse auf
gefallen. 
Wahrscheinlich handle es sich dabei um den dem Beschwerdeführer zufolge fünf Monate zuvor erneut herausgewanderten Glassplitter.
    
Im 
Radiologiebericht
 vom gleichen Tag 
(Urk. 9/67) 
wurde
 darüber hinaus
 auf den Nachweis einer kleinen röntgendichten Struktur von 1 mm Durchmesser
 hingewiesen. Bei entsprechender Anamnese passe dieser Befund zu einem Glassplitter.
3.8
    
Ein im Spital 
A.___
 am 13. September 2012 erneut durchgeführtes MRI des rechten Knie
s
 
(Urk. 9/72) 
machte
 gemäss Bericht 
der 
I.___
 
vom 
26. September 2012 
(Urk. 9/
70
) 
winzige 
Glas
splitter-
verdächtige 
Struk
turen in der 
C
orti
c
alis
 
anteriorer
 
Femur
 sowie einen minimen Knorpeleinriss 
retropatellär
 zentral
 aus
. Weiter führten die berichtenden Spitalärzte aus, 
die Binnenstruktur sei ansonsten unauffällig. A
ufgrund der klinischen Untersu
chung und der radiologischen Bildgebung seien die Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes nicht erklärbar.
3.9
    
Am 28. März 2013 berichteten die Ärzte der 
I.___
 (Urk. 9/84/3), dass aufgrund der klinischen Untersuchung, der radiologischen Bildgebung, des persistierenden Beschwerdebildes und de
r ausgeschöpften konservativen Beh
andlungsmassnahmen ein 
arthroskopisches
 Vorgehen geplant sei.
3.10
    
Die 
am 5. Juni 2013 
im Spital 
A.___
 durchgeführte diagnostische 
Ar
thro
sko
pie am rechten Knie ergab gemäss Bericht vom darauffolgenden Tag
 
(Urk. 9/100) 
eine kleine 
Plica
 
suprapatellaris
. Weiter zeige sich 
retropatellär
 schon ein deutlicher Knorpelschaden II/III.
 Grades.
 Im Bereich des unteren 
Patellapols
 zeige sich ein kleiner 
Osteophyt
, welcher mittels 
Shaver
 abgetragen beziehungsweise geglättet 
worden sei
. 
Im Bereich des Vorderhorns sei der Meniskus stabil, jedoch leicht aufgerieben und degenerativ verändert. Der Menis
kus 
sei
 mittels 
Shaver
 geglättet
 worden
. Es bestehe eine 
Chondropathie
 I/II. Grades.
3.11
    
Im Bericht des Spitals 
A.___
 vom 14. August 2013 (Urk. 9/98) sah sich der berichtende Arzt nach einer Verlaufskontrolle zu einer abschliessenden Aussage zum weiteren Vorgehen 
nicht in der Lage 
und erwog eine Vorstellung beim Kreisarzt.
    
Nach einer weiteren
 Verlaufskontrolle, wonach der Z
ustand trotz intensiven konservativen Massnahmen nicht habe verbessert werden können, bat der glei
che Spitalarzt im Bericht vom 25. Oktober
 2013
 (Urk. 9/105/3) die 
Beschwerde
gegnerin
 um eine Vorstellung des Beschwerdeführers beim Kreisarzt, um die Situation zu beurteilen.
3.12
    
Der Kreisarzt Dr. med. 
J.___
 führte im Bericht vom 15. November 2013 
(Urk. 9/107) 
über die kreisärztliche Untersuchung 
vom
 gleichen Tag aus, der Beschwerdeführer klage über chronische Kniebeschwerden rechts
, vor allem abends nach der Arbeit und beim Hinauf- und Hinuntergehen
. Neben Schmer
zen im ganzen 
rechten 
Knie würden auch Schwellungen des Knies und auch im ganzen rechten Bein auftreten. Medikamente brauche er keine. Nach dem Knie sei es dann zu Schmerzen in der ganzen rechten Körperseite gekommen, auch im Rückenbereich
 (S. 3)
.
 Die klinische Untersuchung am linken Knie habe eine präpatellare Schnittverletzung mit Verdacht auf 
Arthroskopienarben
 ergeben. Der Beschwerdeführer habe eine Kniearthroskopie 
links 
aber negiert (S. 4).
 
Die angegebenen Schmerzen beim Treppensteigen deuteten auf den Knorpelschaden im 
Femoropatellargelenk
 hin. 
Die belastungsabhängige Schwellung von Knie, aber auch
 von
 Ober- und Unterschenkel, mit zusätzlicher Angabe von Schmer
zen im ganzen Körper rechts sei etwas auffällig.
 
Bei der klinischen Untersu
chung des rechten Knies zeige sich ein minimaler Resterguss
;
 im Übrigen reiz
lose Verhältnisse mit guter Beweglichkeit und Stabilität. Es bestünden klinische Hinweise auf die festgestellte 
retropatelläre
 
Chondromalazie
. 
Den 
Knorpelscha
den
 an der 
Patellarückfläche
 könne nicht mit der notwendigen Wahrscheinlich
keit auf die initiale Glassplitterverletzung am rechten Knie zurückgeführt wer
den. Bei der Arthroskopie Monate nach der Entfernung des intraartikulären Glaskörpers habe sich ein unauffälliges 
Femoropatellargelenk
 gezeigt. Es seien auch keine Hinweise auf einen Low Grade-Infekt zu erkennen. Ein Low Grade-Infekt sei auch im Anschluss an die spontane Glaskörperperforation der Haut im Mai 2011 ausgeschlossen worden. Weder die Glassplitterverletzung als solche noch die im Bereich des Periost oder sogar der 
Corticalis
 möglicherweise liegen
den kleinsten Glassplitter 
vermöchten
 die Schädigung des retropatellaren Knor
pels zu erklären
,
 und die bei der letzten Arthroskopie entfernte 
Plica
 
mediopa
tellaris
 sei anlage- und nicht unfallbedingt. Damit entfielen aktuell Unfallfolgen
 (S. 6).
3.13
    
Am 23. Januar 2014 fasste der Hausarzt Dr. 
E.___
 (Urk. 9/115/3-4) zuhanden des Rechtsschutzversicherers die Krankengeschichte des Beschwerdeführers seit dem Unfall vom 6. Juli 2006 zusammen. Weiter gab er an, dass sich der Beschwerdeführer im Januar 2010 mit persistierenden Knieschmerzen beidseits, mehr rechts als links, gemeldet habe. Im Dezember 2012 sei es zu einer Kniedistorsion des rechten Kniegelenks gekommen, worauf der Beschwerde
führer zwei Wochen arbeitsunfähig gewesen sei. Abschliessend bejahte er einen kausalen Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 6. Juli 2006 und dem
 späteren
 Verlauf. Es sei klar und unbestritten, dass die Glassplitter sicherlich zu einer massiven Schädigung des Gelenkknorpels geführt hätten
.
3.14
    
Dr. 
K.___
, Fachärztin für Chirurgie, 
vom Kompetenzzentrum 
Versi
cherungsmedizin
 
gab am 26. März 2014 eine chirurgische Beurteilung ab
 (Urk. 9/120)
. 
Sie führte aus, zwei Fakten gingen aus den Akten hervor
. Z
um einen 
habe
 anlässlich der Erstkonsultation 
in
 der unfallchirurgischen 
Notfall
station
 des 
Z.___
 
(Urk. 9/2/3-4) 
eine 
zwei mal
 1 cm grosse Schnittwunde am Knie rechts 
peripatellär
 (in der Nähe der Kniescheibe) bestan
den. Es werde beschrieben, dass die Bursa (Schleimbeutel am Knie, wahrschein
lich derjenige, welcher unmittelbar über
 der
 Kniescheibe liege) nicht eröffnet gewesen sei. Dies bedeute, dass die Schnittverletzung oberflächlich gelegen 
habe
 (Haut- und Unterhautgewebe). Weitere Schnittverletzungen am rechten Knie seien nicht beschrieben worden; wenn solche bestanden hätten, wären sie erwähnt worden, da eine Wundversorgung vorgenommen worden sei
 (S. 6)
.
    
Gemäss Operationsbericht von Dr. 
C.___
 
(Urk. 9/27) 
habe die initiale 
Schnittver
letzung
 medial (Innenseite) am rechten Knie gelegen. Der Fremdkör
per könne in den Röntgenbildern vom 11. August
 2006 
klar auf 
der
 laterale
n
 Seite (Aussenseite) lokalisiert werden. Gestützt auf diese Dokumente müsse eine Wanderung angenommen werden
. Bei einer Wanderung unter der Haut müsste der Fremdkörper entweder die Patella oder die Streckseh
n
en
 
überwandern
, wel
che an der Patella inserier
t
en, was praktisch eher unwahrscheinlich sei. Zutref
fender scheine eine 
transartikuläre
 Wanderung zu sein. Dabei sei zu berück
sichtigen, dass der Fremdkörper als 4 cm gross dokumentiert worden sei. Auf
grund der Platzverhältnisse im Kniegelenk sei es überaus unwahrscheinlich, dass der Fremd
körper 
mitten durch das Gelenk gewandert sei. Mit seiner Grösse hätte er zu Knieblockaden führen müssen. Solche seien nirgends dokumentiert. Es sei viel wahrscheinlicher, dass er über den oberen 
Recessus
 
(Schleimbeutel, taschenförmige Verbindung zum Gelenk) 
gewandert sei (S. 7). 
Eine Wanderung entlang dieses 
Recessus
 lasse sich mit der Fremdkörperlänge bei operativer Entfernung am 14. August 2006 vereinbaren. Dabei sei es theoretisch möglich, dass der Knorpelbezug der 
Patellarückfläche
 verletzt worden sei. Bei den 
Knie
gelenksarthroskopien
 vom 24. November 2006 
(Urk. 9/13) 
und 5. Juni 2013 
(Urk. 9/100) 
hätten
 die Operateure eine 
Chond
r
opathie
 Grad I-II für das mediale Kompartiment
 beschrieben
. Das laterale Kompartiment 
sei
 2006 mit einer 
femoralen
 
Chondropathie
 Grad I-II beschrieben
 worden
, wohingegen 2013 unauffällige Knorpelverhältnisse im lateralen Kompartiment dokumentiert 
wor
den seien
. Neu 
sei
 2013 zudem ein 
retropatellär
 deutlicher Knorpelschaden II-III dokumentiert
 worden
, während 2006 unauffällige Verhältnisse 
retropatellär
 bestanden hätten. Aus diesen beiden Operationsdokumentationen könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine durch den Glasfremdkörper ver
ursacht
e
 Knorpelverletzung geschlossen werden
. 
Ebensowenig
 vermöge das MRI 
des rechten Kniegelenks vom 13. September 2012 (Urk. 9/72) einen solchen Zusammenhang dar
zu
stellen. Der Beschwerdeführer weise eine Dysplasie im
 
Bereich der Pa
tella 
(Jägerhut-Patella) 
sowie einen 
dysplastischen
 medialen 
Kon
dylus
 
auf
. Beides seien Vorzustände mit ihrerseits deutlicher Prädisposition für unter anderem einen Knorpelschaden. Die erwähnte Rissbildung im Bereich der lateralen Patella-Facette lasse sich ebenso mit diesen 
dysplasti
s
chen
 Befunden vereinbaren, welche zu einer Fehlbelastung führten (S. 8).
    
Es sei durchaus möglich, dass trotz zweier Eingriffe und einer Vielzahl 
von
 ver
schiedensten Röntgenbildern ein weiterer Glasfremdkörper unbemerkt geblieben und 
sich
 Jahre später durch die Haut hindurch herausgearbeitet habe. Das anamnestische Ereignis vom 9. Mai 2011 beweise in keiner Weise eine intraarti
kuläre Lage des Fremdkörpers
 (S. 9)
.
    
Der in der Folge diagnostizierte 
retropatelläre
 Knorpelschaden sei anlässlich der ersten Arthroskopie des rechten Kniegelenks vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) nicht beschreiben worden. Hätte der Glasfremdkörper 
Knorpelver
letzungen
 an der Patella-Rückfläche verursacht, wären diese 
arthroskopisch
 sichtbar gewesen
. Eine Verletzung durch einen 
s
pitzen Gegenstand im 
Knorpel
gewebe
 bleibe immer sichtbar. Im Anschluss an die Entfernung des grösseren Glasfremdkörpers am 25. Oktober 2006 hätten mehrfach keine weiteren Fremd
körper im 
rechten 
Kniegelenk festgestellt werden können. 
Die anlässlich der Operation vom 5. Juni 2013 
(Urk. 9/100) 
beschriebene 
Chondropathie
, besser 
Chondromalazie
, 
Stadium II-III sei klar degenerativer Natur. Untermauert werde dies durch das gleichzeitige Vorliegen eines 
Osteophyten
 am unteren 
Patellapol
 sowie durch die vorbestehende Dysplasie der Patella
 
und des medialen 
Femur
kondylus
. Es lasse sich aufgrund der vorliegenden Befunde und Dokumente nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass der am 24. November 2006 
(Urk. 9/13) 
entfernte Glasfremdkörper zu 
Knorpelverletzun
gen
 im rechten Kniegelenk geführt habe (S. 9 f.).
    
Abschliessend sei zu erwähnen, dass sich bereits in den ersten Röntgenbildern vom 11. August 2006 eine leichte 
Varusachse
 (O-Bein mit konsekutiver Über
lastung der Knieinnenseite) nachweisen lasse. Diesbezüglich bestehe eine Prä
disposition für die Entwicklung einer medialen Gonarthrose (S. 10).
    
Schlussfolgernd stellte Dr. 
K.___
 fest, dass 
allfällige durch den
 
Glas
fremdkörper
 verursachte Knorpelverletzungen an der Patella-Rückfläche am 24. November 2006 
arthroskopisch
 sichtbar gewesen wären. Auch die zweite Kniearthroskopie am 5. Juni 2013 dokumentiere keine durch einen 
Glasfremd
körper
 verursachte Knorpelverletzung. Es würden lediglich Verschleissprozesse aufgeführ
t
. Davon betroffen sei insbesondere die 
Patellarückfläche
. Diese Ver
änderungen hätten 
sich in den folgenden 
sechseinhalb
 Jahren nach dem Unfall degenerati
v
 bedingt entwickelt. Eine Verletzung des Knorpels führe nicht ana
log eines Verschleissvorganges zu einem diffusen Knorpelabbau (S. 12)
.
3.15
    
In seiner Kurzbegut
achtung vom 20. Mai 2014 (Urk. 3
) gab Dr. 
B.___
 an, der Beschwerdeführer habe bei der Untersuchung die 
beiden 
Glasstücke gezeigt, 
die aus seinem Knie herausoperiert beziehungsweise herausgekommen seien. Der zweite Glassplitter sei etwa 4x8x6 mm 
gross
. Beschwerden im linken Knie habe der Explorand verneint (S. 2). An diesem Knie fänden sich Vernar
bungen aus der Jugend (S. 3). In den von ihm veranlassten Röntgenaufnahmen beider Knie sowie den früheren MRI-Aufnahmen finde man radiologisch eine Jägerhut
-P
atella und eine 
Kondylendysplasie
 beidseits rechts mit beginnender 
femoropatellärer
 Arthrose links ohne 
Arthrosezeichen
. Die MRI des rechten Knies vom 7. Juli 2011
 
(Urk. 3, 
1. 
Beilage) 
sowie vom 13. September 2012 (Urk. 9/72)
 
zeigten beide Glassplitter bezie
hungsweise die von den Radiolog
en genannten 
Suszeptibilitätsartefakte
 im lateralen 
Retinaculum
 und ventral in der 
metaphysären
 
Femurcorticalis
, eine verdickte 
Synovialis
 im 
Recessus
 
suprapa
tellaris
 sowie die beginnende 
femoro
-
patelläre
 Arthrose (
S. 7
, vgl. auch
 
S. 5 f.
).
    
Die jetzige radiologische Situation bezüglich der 
Kondylendysplasie
 und der Jägerhutpatella sowie die Beinachse seien für beide Knie absolut symmetrisch. Das linke Knie weise die genau gleiche Prädisposition für eine 
Verschleissver
änderung
 am Knorpel, insbesondere an der Rückfläche der Kniescheibe
,
 auf
. Diese sei am linken Knie aber nicht eingetreten
.
 Es bleibe daher festzuhalten, dass mit dem Unfall vom 6. Juli 2006 Fremdkörpermaterial ins rechte Knie gelangt sei, welches einmal durch eine Operation 
entfernt 
und einmal spontan 
herausgekommen 
sei, jedoch weiterhin im Knie vorhanden sei und dort schädi
gend wirke. Das 
heisse
, dass der Unfall vom 6. Juli 2006 eine richtunggebende Verschlimmerung des Kniezustandes rechts bewirkt habe und dass damit bis heute und auch in Zukunft ein Status quo sine nicht mehr erreicht werden könne. Es sei anzunehmen, dass das Fremdmaterial im rechten Knie eine zusätzliche entzündliche Komponente unterhalte und unterhalten habe, die zu den jetzt bekannten Knorpelschäden geführt habe
 (S. 8)
.
 Die 
Knorpelverände
rungen
 im Bereich des rechten Knies seien mit überwiegender Wahrscheinlich
keit als unfallkausal 
zu betrachten
 (S. 9).
3.16
    
Mit chirurgischer Beurteilung vom 9. Juli 2014 (Urk. 10) nahm Dr. 
K.___
 zum Kurzgutachten von Dr. 
B.___
 Stellung. 
Dabei hielt sie fest, dass die Diagnose von Glassplittern nicht gesichert sei und es sich bei den genannten Signal
an
hebungen nur möglicherweise um Glassplitter handle. Beide operative
n
 Eingriffe hätten keine Glassplitter dokumentieren können. Selbst wenn es sich 
bei diesen Signal
an
hebungen um Glassplitter handeln würde, könnten diese keinen Knorpelschaden verursachen. Zum einen lägen die Befunde im Oberschenkelknochen und nicht frei im rechten Kni
egelenk. Zu
m anderen lägen sie oberhalb der 
femoro-patellären
 Gelenkzone
. 
D
ort, wo die beschriebenen Signal
an
hebungen lägen, könne die Patella mit ihrem 
g
elenkbil
denden
 Anteil gar nicht hinkommen.
 
Selbst in maximaler Streckung des Knie
gelenks wäre
 es
 nicht möglich, dadurch eine direkte Knorpelschädigung an der Rückfläche der Patella zu verursachen 
(S. 2
 f.
).
    
Eine entzündliche Komponente mit Ergussbildung sei auf den MRI-Bildern vom 13. September 2012 nicht sichtbar und vom Radiologen im schriftlichen Befund (Urk. 9/72) auch nicht erwähnt
 worden
. Beschrieben sei eine etwas verdickte 
Synovialis
 im 
Recessus
 
suprapatellaris
. In diesem Bereich seien keine Fremdkör
per sichtbar und die Situation entspreche einer Vernarbung nach 
Fremdkörper
entfernung
 am 14. August 200
6. 
Eine 
Synovitis
 sei im Operationsbericht vom 24. November 2006 (Urk. 9/13) explizit verneint, im Operationsbericht vom 5. Juni 2013 (Urk. 9/100) nicht dokumentiert und im schriftlichen MRI-Befund vom 13. September 2012 
(Urk. 9/72) 
ebenso 
wenig
 beschrieben worden (S. 4 f.).
3.17
    
Am 23. September 2014 nahm Dr. 
B.___
 zu den jüngsten Ausführungen von Dr. 
K.___
 Stellung und wiederholte im Wesentlichen seine früheren Aussagen (Urk. 14).
4.
4.1
    
D
ie beiden chirurgischen Beurteilungen 
von 
Dr. 
K.___
 
vom 
26. März und 9. Juli 2014 erfüllen
 die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medi
zinische Entscheidungsg
rundlage
 (E. 1.4-1.5)
.
 
Obwohl sie den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hatte, 
konnte
 
die Versicherungsmedizinerin
 auf 
zahlreiche
 Untersuchungsberichte
 
zurückgreifen
, unter anderem 
auf 
denjenigen über die orthopädische Untersuchung durch den Kreisarzt Dr. 
J.___
 vom
 15. November 2013 (Urk. 9/107)
. 
Die Ärztin
 
geht 
auf die medizinisc
he
 
Befund
lage
 und die bisherigen ärztlichen Stellungnahmen 
ausführlich 
ein
,
 berücksich
tig
t
 die
 geklagten Beschwerden und setz
t
 sich damit 
auseinander. 
I
hre Stellung
nahmen
 leuchten
 
in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusam
menhä
nge sowie in Bezug auf die gezo
genen Schlussfolgerungen ein.
    
Insbesondere vermochte Dr. 
K.___
 
anhand der radiologischen Befunde 
und 
mit Blick auf die
 Anatomie des Kniegelenks
 
nachvollziehbar
 
dar
zulegen, weshalb eine direkte Knorpelverletzung sowohl durch die beiden 
2006 und 2011 
entfernten
 grösseren Glassplitter als auch durch allfällige sich weiter
hin im Knie befin
dlich
en 
deutlich 
kleineren Glassplitter ausgeschlossen werden kann. 
Weiter
 
überzeugt d
er Ausschluss eines
 
durch Glasfremdkörper herbeige
führten entzündlichen Prozesses und damit einer 
indirekten Schädigung des Knorpels.
 
Ihre 
ausführliche Begründung beruht auf fachärztlich erhobenen 
B
efunden sowie auf dem sich aus den
 
A
kten ergebenden Beschwerde
verlauf.
    
Die 
Überlegungen 
von Dr. 
K.___
 
sind 
zurückhaltend
 aber
 
kla
r formu
liert und für den Rechts
anwender nachvollziehbar. 
Es sind keine Indizien ersichtlich, die gegen die Unparteilichkeit 
der Versicherungsmedizinerin 
beziehungs
weise gegen die Zuverlässigkeit 
ihrer
 Beurteilung sprechen
 würden
. 
Demgegenüber lassen sich in den 
wenig ausführlich begründeten 
Stellung
nahmen von Dr. 
B.___
 
mehrfach 
Äusserungen
 ausmachen
, die eindeutig über den Auftrag eines Privatgutachtens hinausgehen, was 
 trotz 
seiner
 Quali
fikation als zertifizierter Gutachter SIM (Urk. 13 S. 3) 
 Zweifel an 
seiner 
Objek
tivität 
aufkommen lässt
.
4.2
    
Mit Bezug auf die Verhältnisse 
im
 vom Unfall am 6. Juli 2006 nicht betroffenen 
linken Knie ist festzu
halten
, dass der Beschwerdeführer im Januar 2010 seinem Hausarzt Dr. 
E.___
 gegenüber 
persistierende
 Knieschmerzen links erwähnte (Urk. 9/115). Obwohl die Schmerzen im linken Knie im Vergleich zum rechten Knie 
als weniger stark 
empfunden wurden, 
weisen
 sie 
auf 
eine beginnende Symptomatik
 hin
, welche auf unfallfremde
n
 Urs
achen 
beruht
.
 
In diesem Zusammenhang 
vermochte 
Dr. 
K.___
 
einleuchtend 
dar
zulegen
, dass die Jägerhut-Patella zusammen mit der Dysplasie des medialen 
Femurkon
dylus
 eine Prädisposition für einen Knorpelschaden infolge Umverteilung der Belastung 
darstellt 
(Urk. 9/120 S. 8 f.)
.
    
Die Gründe, weshalb ein solcher Knorpelschaden im linken 
 gewöhnlich weni
ger beanspruchten 
 Knie noch nicht eingetreten ist, kann entgegen der Meinung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6 f., Urk. 13 S. 5) schlussendlich
 
offen bleiben, zumal eine Schädigung durch 
 
beim Unfall vom
 6. Juli 2006 ins Knie gelangte
 
 
Glassplitter
 aufgrund der nachvollziehbaren Ausführungen 
von Dr. 
K.___
 
nicht überwiegend wahrscheinlich erscheint.
 Demgegen
über geht Dr. 
B.___
 zwar davon aus, dass 
im rechten Kniegelenk 
ein anderer Mechanismus als di
e
 prädisponierende Anatomie vorliegen müsse, wel
cher zur 
retropatellären
 Knorpelschädigung geführt habe
, und zieht daraus den Schluss, dass es sich dabei um Glassplitter handelt 
(Urk. 14 S. 3, vgl. auch Urk. 3 S. 8). 
Seinen Stellungnahmen lässt sich 
jedoch 
keine 
nachvollziehbare 
Erklärung für derart schädigende Auswirkungen 
durch die 
Glassplitter ent
nehmen.
    
Dass auch die behandelnden Fachärzte nach Ausschöpfung der indizierten Behandlungsversuche die Vorstellung 
des Beschwerdeführers beim Kreisarzt
 zwecks Beurteilung der Situation postulierten 
(Urk. 9/98
,
 
Urk. 9/105/3)
,
 
weist auf eine
 gewisse
 Ratlosigkeit 
in Bezug auf die
 geklagten Beschwerden hin.
4
.3
    
Auch 
sonst
 sind keine Gründe ersichtlich, welche geeignet 
wären
, die Beweis
kraft der Beurteilungen von Dr. 
K.___
 vom 26. März und 9. Juli 2014 
zu schmälern
.
 
Damit kann eine traumatische Genese der
 weiterhin geklagten Beschwerden im rechten Knie ausgeschlossen werden.
5.
    
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass 
die persistierenden Beschwer
den im rechten Knie nicht mehr unfallbedingt sind, weshalb die 
Beschwerde
gegnerin
 ihre Leistungen zu Recht ab der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. November 2013 eingestellt hat.
 Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Gabriela 
Gwerder
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner