zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.01137 · 2014-02-28 · de
POS/ADHS. Die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung sind von der Beschwerdegegnerin weder gestützt auf Art. 13 IVG (Behandlungsbeginn nach 9. Altersjahr) noch Art. 12 IVG (Eingliederungserfolg noch nicht medinzinisch-prognostisch voraussehbar) zu übernehmen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.01137
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer 
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Minder
Urteil
 vom 
28. Februar 2014
in Sachen
X.___
, geb. 2002
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch 
die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren
 2002, 
wurde am 4.
 
Februar 2008 unter 
dem
 
Hinweis auf
 ein
 infantiles POS
 (Psycho-Organisches Syndrom)
 zum 
Leistungs
be
zug
 bei der Invalidenversicherung angemeldet (
Urk. 
7/9 
Ziff. 
5.2). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen 
Arzt
be
richt
 ein (
Urk. 
7/12). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
7/1
8
) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren 
mit Verfügung vom
 
1
1. 
Juli 2008
 
(
Urk. 
7/
21
) 
mit der Begründung
 ab
, es sei noch keine spezifische Therapie ein
ge
leitet worden. Sollte mit einer Therapie begonnen werden, könne er
neut ein Ge
such gestellt werden.
1.2
    
Am 3
0. 
Januar 2012 wurde der Versicherte 
unter Hinweis auf 
eine
 
Aufmerk
sam
keitsdefizit
-Hyperaktivitätsstörung
 
(
ADHS
)
 
erneut bei der Invalidenver
siche
rung 
zum Leistung
sbezug
 angemeldet (
Urk. 
7/22
 
Ziff. 
5.1
)
. Die 
IV-Stelle forderte 
in der Folge
 medizinische Unterlagen ein (
Urk. 
7/25). Nach durchgeführtem 
Vor
bescheidverfahren
 (
Urk. 
7/27) wurde das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2
6. 
September 2012 (
Urk. 
7/30
 = 
Urk. 
2
) 
erneut 
abgewiesen. 
2.
    
Gegen die Verfügung vom 2
6. 
September 2012 (
Urk. 
2) erhoben die Eltern des ver
sicherten Kindes am 2
3. 
Oktober 2012 (
Urk. 
1) Beschwerde und beantragten, 
diese sei aufzuheben und es seien die Kosten für die medizinischen Massnah
men
 zu übernehmen (
Ziff. 
1). Das Beschwerdeverfahren sei bis zum Vorliegen eines Entscheides der IV-Stelle über den Anspruch auf medizinische Massnahmen 
ge
mäss 
Art. 
12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu sistie
ren
 (
Ziff. 
2), wobei nach Aufhebung der Sistierung ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen sei (
Ziff. 
3). Überdies sei die unentgeltliche Prozessführung zu ge
währen (
Ziff. 
4). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
8. 
November 2012 (
Urk. 
6) schloss die IV-Stelle auf
 
Abweisung der Beschwerde
 und erläuterte, dass mit Verfügung vom 26. Sep
tem
ber 2012 das Leistungsbegehren sowohl nach 
Art. 
12 IVG als auch nach 
Art. 
13 IVG abgewiesen worden sei, womit sich eine Sistierung erübrige
, was de
m
 Be
schwerdeführer am 1
2. 
Dezember 2012 zur Kenntnis erbracht wurde (
Urk. 
8). 
Am 13. Dezember 2012 ging beim Gericht das Formular zur Abklärung des pro
zessualen Bedürftigkeit (Urk. 9) ein.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Be
hand
lung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen
 Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt 
bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
der Verord
nung über Geburtsgebrechen, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt
 nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als sol
ches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. 
1.
2
    
Die bei der Frage eines Anspruchs auf medizinische Massnahmen in Zusammen
hang mit einem Geburtsgebrechen gemäss 404 
GgV
 massgeblichen Kriterien wurden in BGE 122 V 113 und im Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 
14. Januar 2008 umfassend dargelegt. Im Einklang mit dieser Rechtsprechung hat
 
das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) im Kreisschreiben über die me
di
zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME
; in der hier anwendbaren, seit 1. März 2012 in Kraft stehenden Fassung)
 die Voraus
setz
ungen der Leistungspflicht für solche Geburtsgebrechen näher umschrieben
.
 
Die Störung muss zwingend vor dem vollendeten 9. Lebensjahr als solche diag
nos
tiziert, dokumentiert und auch behandelt worden sein. Erworbene Störungen 
müssen sicher ausgeschlossen sein (Ziff.
 
404.2 KSME). Als medizinische Behand
lung werden in diesem Zusammenhang die kinderpsychiatrische Behandlung des
 Kindes und seiner Familie sowie die medikamentöse Therapie und Ergotherapie anerkannt, nicht aber Logopädie, Psychomotorik, Spezial- oder Stützunterricht, 
Formen der integrativen schulischen Förderung oder andere unterstützende Mas
s
nahmen. Ärztliche oder kinderpsychologische Abklärungen gelten nicht als Be
hand
lung, auch nicht alleinige Beratungen der Eltern (Urteil des Bundesgerichts I 569/00 vom 6. Juli 2001). 
    
Nach 
Rz
 404.5 KSME können die Voraussetzungen von 404 
GgV
 als erfüllt gel
ten
, wenn vor dem 9. Geburtstag des Kindes mindestens Störungen des Ver
hal
tens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontakt
fähig
keit, des Antriebes, des Erfassens - perzeptive oder Wahrnehmungsstörung –, der
 Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symp
to
me müssen kumulativ nachgewiesen, jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vor
handen sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt wer
den, sind die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen Ziffer 404 
GgV
 
nicht erfüllt. 
Unter diesen in Ziffer 404 des Anhangs zur 
GgV
 beschriebenen Vor
aussetzungen
 gelten 
das 
Psycho-Organische
 Syndrom (
POS
)
 wie auch die 
Auf
merk
sam
keitsdefizitstörung
 (A
DH
S)
 somit als Geburtsgebrechen
.
1.3
    
Versicherte haben gemäss 
Art. 
12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An
spruch
 auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens 
an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den
 
Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähig
keit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu ver
bessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs. 
1)
.
    
1.4
    
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als in
va
lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen 
Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur 
Folge
 haben wird (
Art. 
5 
Abs. 
2 IVG in Verbindung mit 
Art. 
8 
Abs. 
2 ATSG). Vom
 strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invaliden
ver
sicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit 
Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbil
dung
 oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprech
en
den Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung ge
tragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer 
korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behin
dern
den stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hin
weisen).
2.
    
2.1 
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch mit der Begründung, 
dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 
Gg
V
 nicht erfüllt seien, da 
keine spezifische Behandlung vor dem 
9. 
Altersjahr des Beschwerdeführers durchgeführt worden 
sei. 
Die
 erst im November 2011 
begonnene kinderpsychiatrische Behandlung und
 die Psychotherapie seien 
damit 
als Leidensbehandlung des ADHS zu betrachten, weshalb die Kosten nicht durch sie zu übernehmen seien (
Urk. 
2)
. 
Dabei stützte sie sich auf die 
Beurteilungen ihres regionalen ärztlichen Dienstes, RAD (
Urk. 
6
).
2.2
    
Der Beschwerdeführer
, der am 2
3. 
März 2011 das neunte Altersjahr vollendete,
 
führte aus
,
 
den ablehnenden Entscheid gestützt auf Art.
 
13 IVG
 anzuerkennen
. Die
 durch die psychotherapeutische Behandlung anfallenden Kosten 
seien aber 
nach
 Art. 12 IVG zu übernehmen
 (
Urk. 
1 und 
Urk. 
3)
.
 
3.
3.1
    
Im Bericht vom 
3
0. 
April 2012 
(
Urk. 
7/25/5-8) nannte
 
Dr. 
med. 
A.___
, Spe
zialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, 
folgende 
Diagnosen (
Ziff. 
1.1)
:
- 
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD
-
10 F90.0) 13.03.2008
- 
Expressive Sprachstörung (ICD
-
10 F80.1) 04.02.2009
- 
Rezeptive Sprachstörung (ICD
-
10 F80.2) 04.02.2009
    
Er
 führte aus, er
 habe den Beschwerdeführer seit 3
0. 
November 2011 wöch
ent
lich 
im Einzelsetting 
in psychotherapeutischer Behandlung, wobei zusätzlich auch Gruppentherapien geplant seien (
Ziff. 
2.1 und 
Ziff. 
2.7).
 Eine Prognose sei 
zurzeit
 
noch reserviert
 (
Ziff. 
2.5).
3.2
    
Am 1
6. 
April 2012 
hatte
 
Dr. 
A.___
 den
 Fragebogen der 
Beschwerde
ge
g
nerin
 zum infantilen POS aus
gefüllt
 (
Urk. 
7/25/9-14). Er erachtete das Vorliegen der fünf kumulativ zu erfüllenden Störungen 
(Verhaltensstörung im Sinne 
krank
hafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit; Antrieb
stö
rungen; Störungen des Erfassens und Erkennens; Konzentrationsstörungen; Ge
dächt
nis- und Merkfähigkeitsstörungen) als gegeben (
Urk. 
7/25/13 
Ziffer 3.1-3.5)
 und führte 
hiezu
 
im Wesentlichen aus, dass sich der Beschwerdeführer im Um
g
ang mit Klassenkameraden kleinkindlich verhalte und seine Bedürfnisse über diejenigen der Gruppe stelle. Er respektiere keine Regeln, reagiere auf Strafen 
mit Wutausbrüchen und zerstöre fremde 
wie
 eigene Sachen (
Ziff. 
3.1). 
Auch 
zeige
 
er 
wenig Ausdauer und sei
n
 Arbeitstempo sei deutlich verlangsamt (
Ziff. 
3.2). Sein
 räumliches Vorstellungsvermögen, 
die 
Kombinationsfähigkeit und die Fäh
i
g
keit, Formen zu erkennen, zu 
z
erlegen, Vorlagen zu reproduzieren seien 
eben
falls 
deutlich reduziert (
Ziff. 
3.3)
.
 
Die 
Konzentrationsfähigkeit 
sei 
stark einge
schränkt (
Ziff. 
3.4)
. Gleiches gelte für
 die akustische Merkfähigkeit
, die
 deutlich reduziert 
sei 
(
Ziff. 
3.5). 
Sein Intelligenzquotient liege bei 77 (
Ziff. 
2.1)
 und d
ie 
Diagnose sei
 am 1
3. 
März 2008 durch 
Dr. 
med. 
B.___
 gestellt
 
worden (
Ziff. 
4.1). 
 
4.
4.1
    
Bei dieser Ausgangslage steht fest
, dass die Voraussetzungen gemäss Ziffer 404 
Gg
V
 nicht erfüllt sind, 
was im Übrigen vom Beschwerde
führer
 auch anerkannt 
wurde. D
ie Beschwerdegegnerin 
hat 
gestützt auf 
Art. 
13 IVG die Kosten der nach
 
dem 
9. 
Altersjahr begonnenen psychotherapeutischen Behandlung nicht zu über
nehmen. Im Folgenden bleibt ein auf Art.
 
12 IVG gestützter Anspruch zu prüfen.
4.2
    
Art. 
12 IVG setzt voraus, dass prognostisch erstellt ist, dass ohne die vor
beu
gen
de Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde. Gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeu
ti
sche Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen er
schöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des 
Art. 
12 IVG gelten kann,
 
selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung un
abdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen 
Krankheits
ge
scheh
ens
 nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pa
thologischen Zustandes. Deswegen genügt auch eine günstige Beeinflussung der Krankheitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die 
therapeutische Massnahme zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wen
n die Entstehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hin
ausgeschoben werden soll (Urteil des Bundesgerichts I 501/06 vom 2
9. 
Juni 2007
 
E. 5.2
 
mit Hinweisen).
4.3
    
Aufgrund der medizinischen Akten ist ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer unter einer einfachen Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung sowie Sprach
stö
rungen leidet
 und in entsprechender fachärztlicher Behandlung 
bei 
Dr.
 
A.___
 
ist
.
 
Letzterem
 ist es derzeit jedoch nicht möglich, eine Prognose zu stellen
, weshalb nicht von einem hinreichend wahrscheinlichen 
Eingliederungs
erfolg
 gesprochen werden kann. 
Damit ist der überwiegende 
Eingliederungs
charakter
 der Massnahme nicht erstellt
, womit die 
Invalidenversicherung 
die medizinische Massnahme 
nicht
 zu übernehmen hat.
4.4
    
Zusammengefasst ist somit festzuhalten, dass die Kosten für die psycho
thera
peu
tische Behandlung weder gestützt auf 
Art. 
13 IVG noch 
auf 
Art. 
12 IVG von der 
Beschwerdegegnerin
 zu übernehmen sind, so dass der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
5.
5.1
    
Betreffend das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (
Urk. 
1
 
Ziff. 
4)
, 
wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 2
6. 
Oktober 2012 (
Urk. 
4)
,
 
zugestellt am 6. November 2012 (Urk. 5/1), 
eine Frist von 30 Tagen ein
ge
räumt, um dem Gericht das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürf
tig
keit 
vollständig ausgefüllt, versehen mit der Erklärung betreffend Rechts
schut
z
versicherung, wirtschaftliche Hilfe, ferner - für den Fall, dass keine wirt
schaftliche Hilfe bezogen werde - den Angaben der Gemeindebehörde und unter 
Beilage sämtlicher Belege zur finanziellen Situation (wie Lohnausweise, 
Bankaus
züge
, Mietverträge, Versicherungsverträge, Rechnungen, Quittungen, Steuerer
klä
rungen, zu Unterhaltsleistungen verpflichtende Gerichtsurteile, 
Fürsorgeent
schei
de
 samt Bedarfsberechnung etc.) einzureichen, unter der Androhung, dass bei un
genügender Substantiierung oder fehlenden oder ungenügenden Belegen zur fi
nan
ziellen Situation davon ausgegangen werde, dass keine prozessuale Be
dürf
tigkeit bestehe. 
Nach Ablauf der angesetzten Frist
 reichte 
der Beschwerde
füh
rer
 
das Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit 
am 1
1. 
Dezem
ber 201
2 (
Urk. 
9
, Datum des Poststempels
) ein, ohne 
jedoch 
seine
 Einkommens- und Vermögensverhältnisse unter Beilage entsprechender Belege 
darzutun
.
    
Gemäss 
§ 
28 
lit
. a des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) in 
Verbindung mit 
Art. 
119 
Abs. 
2 Satz 1 der seit 
1. 
Januar 2011 in Kraft stehen
den
 Schweizerischen Zivilprozessordnung hat die gesuchstellende Person ihre Ein
kommens- und Vermögensverhältnisse darzulegen und sich zur Sache sowie über
 ihre Beweismittel zu äussern. Es genügt nicht, wenn die gesuchstellende Person 
die Bedürftigkeit lediglich glaubhaft macht, sondern sie hat vielmehr hierfür den
 Nachweis zu erbringen, wobei es grundsätzlich der gesuchstellenden Person ob
liegt, ihre Einkommens- und Vermögensverhältnisse umfassend darzustellen und
 soweit möglich auch zu belegen. Verweigert sie die zur Beurteilung ihrer ak
tu
ellen Gesamtsituation erforderlichen Angaben und Belege, so kann die Bedürf
tigkeit verneint werden (BGE 120 
Ia
 181 E.
 
3a mit Hinweisen; Urteil des Bun
des
gerichts 4D_124/2008 vom 1
0. 
November 2008 E. 4.2).
    
Der Beschwerdeführer hat auf dem
 verspätet eingereichte
n
 Formular unvoll
stän
dige und nicht belegte Angaben betreffend die finanziellen Verhältnisse gemacht.
 
Ebenso fehlen die Angaben der Gemeindebehörde betreffend Staats- und Ge
mein
de
steuer. 
    
    
Das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege ist nach dem Dar
gelegten ungenügend 
substantiiert 
worden, weshalb 
androhungsgemäss davon auszugehen
 ist
, dass keine prozessuale Bedürftigkeit besteht.
5.2
    
Gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art.
 
61
 
lit
. a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die 
Gerichtskosten sind nach 
dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert 
ermessensweise auf 
Fr. 
4
0
0.-- 
festzusetzen
 und ausgangsgemäss dem Beschwerdeführer 
aufzuerlegen.
 
Das Gericht beschliesst:
    
Das Gesuch des Beschwerdeführers vom 2
3. 
Oktober 2012 um unentgeltliche 
Pro
zess
führung
 wird abgewiesen.
Sodann erkennt das Gericht:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
4
0
0
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
 und 
Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Groupe
 
Mutuel
 
Assurances
 GMA SA, Rechtsdienst, Rue de
s
 
C
è
dres
 5, 1920 Martigny
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten;
 der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMinder