zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00963 · 2014-01-07 · de
Neuanmeldung nach rentenverneinender Verfügung. Keine rentenrelevante Änderung des Gesundheitszustandes ausgewiesen, auf Gutachten kann abgestellt werden.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00963
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
7. Januar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Dr. 
iur. 
O.___
Dreifuss & Bollag, Law Office
Splügenstrasse 11, Postfach 2129, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1971, 
Mutter 
zweier Kinder (Jahrgang 1988 und 1992)
, war 
zuletzt 
seit
 
1. Mai 2003
 bei der 
Y.___ 
als Pflegeassistentin tätig
 (
Urk. 
6/17 
Ziff. 
1, 
Ziff. 
5)
, als sie am 24. Juli 2003 einen Unfall erlitt
 und sich an der linken Schulter verletzte 
(
Urk. 
6/5 
Ziff. 
6.3.1
, 
Urk. 
6/18/48
).
    
A
m 25. Oktober 2004 
meldete 
sich die Versicherte
 
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
6/5 = 
Urk. 
6/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Thurgau, IV-Stelle Thurgau, 
überwies die Akten in Folge 
eines 
Wohnsitzwechsels der Versicherten an die IV-Stelle Zürich (
Urk. 
6/9-10). Diese
 
klärte 
sodann 
den medizinischen (
Urk. 
6/18
, 
Urk. 
6/21
) und den beruflich-erwerbli
chen
 (
Urk. 
6/17
 = 
Urk. 
6/50
, 
Urk. 
6/19-20)
 Sachverhalt ab
 und verneinte mit Verfügung vom 31. Oktober 2005 (
Urk. 
6/25) den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente. Dagegen wurde am 30. November 2005 Einsprache (
Urk. 
6/28) erhoben, auf welche aber mangels Vorliegens einer Vollmacht (
Urk. 
6/30-32) am 11. Mai 2006 nicht eingetreten wurde (
Urk. 
6/33).
1.2
    
Am 19. März 2009 meldete sich die Versicherte erneut 
unter Hinweis auf chroni
sche Schmerzen in der linken Schulter 
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
6/40
 
Ziff. 
6.2
). Die IV-Stelle
 holte medizinische Be
richte (
Urk. 
6/48, 
Urk. 
6/52-53, 
Urk. 
6/56), einen Arbeitgeberbericht (
Urk. 
6/50
 = 
Urk. 
6/17
) und 
einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; 
Urk. 
6/45)
 ein. Im August 2009 gebar die Versiche
rte ein weiteres Kind (
Urk. 
6/56, 
Urk. 
6/62
). Sodann veranlasste die IV-Stelle bei
 der medizinischen Institution Z.___
 ein polydisziplinäres Gutachten, wel
ches am 15. Februar 2011 erstattet wurde (
Urk. 
6/68).
 Am 23. März 2011 wurde der Versicherten eine Schadenminder
ungspflicht auferlegt (
Urk. 
6/69
)
. D
er
 IV-Stelle 
wurde ein
 weitere
r
 medizinische
r
 Bericht 
zugestellt 
(
Urk. 
6/71)
.
 
A
m 3. Mai 2011 erstattete die Abklärungsperson nach am 
2. 
Mai 2011 durchgeführter Haushaltabklärung Bericht (
Urk. 
6/75). Die IV-Stelle holte weitere medizinische Berichte (
Urk. 
6/78-80) und Unterlagen 
des letzten Arbeitgebers (
Urk. 
6
/81-83) ein. Mit Vorbescheid vom 1
2. 
September 2011 (
Urk. 
6/87) stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, dass kein Anspruch auf eine Invali
denrente be
stehe. Dagegen erhob die Versicherte am 10. Oktober und am 30. November 2011 Einwände (
Urk. 
6/91, 
Urk. 
6/94)
. Am
 2
2. 
Februar 2012 
nahm der psychi
atrische Gutachter der Institution Z.___
 zum Bericht des behandelnden Psychiaters (
Urk. 
6/78) 
Stellung (
Urk. 
6/98). 
Sodann holte die IV-Stelle weitere medizinische Berichte (
Urk. 
6/103) ein, welche dem Rechtsvertreter der Versicherten zugestellt wurden, woraufhin dieser seine 
Einwände am 11. Mai 2012 ergänzte (
Urk. 
6/106).
 
Mit 
Verfügung vom 26. Juli 2012 (
Urk. 
6/110 = 
Urk. 
2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente.
2.
    
Die Versicherte erhob am 14. September 2012 gegen die Verfügung vom 26. Juli 2012 (
Urk. 
2) Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte, es seien ihr die gesetzli
chen Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente
,
 zuzusprechen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie nach Erstellung eines weiteren Gutachtens erneut über die beantragten Leistungen entscheide (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2012 (
Urk. 
5) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, was der Versicherten am 6. November 2012 (
Urk. 
7) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 
Abs. 
1 
des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung;
 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2
    
Wurde eine Rente
 
wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades
, 
verweig
ert, so wird nach Art. 87 
Abs. 
4
 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (
IVV
)
 eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn d
ie Voraussetzungen gemäss 
Abs. 
3
 die
ser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu ver
gewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in ana
loger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 
Abs. 
1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 E. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 E. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine a
nspruchsbegründende Invalidität 
zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 71 E. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b). 
1.3
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht
sprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E. 5.4 mit Hinweis). 
1.4
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a 
Abs. 
1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo
thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und ei
nander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.5
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (Art. 28 
Abs. 
2 IVG).
1.6
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be
schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des 
Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihre rentenanspruchsverneinende Verfü
gung (
Urk. 
2) damit, die Beschwerdeführerin sei seit längerer Zeit in ihrer Er
werbstätigkeit eingeschränkt. Es sei ihr jedoch eine behinderungsangepasste Tä
tigkeit, wie zum Beispiel Allrounderin, Hilfsarbeiterin oder 
das Ausführen von 
Kontrollaufgaben zu einem Pensum von 80
 %
 zumutbar. 
Das Valideneinkommen sei anhand der Tabellenlöhne zu bestimmen
,
 und u
nter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 5
 %
 resultiere ein Invaliditätsgrad von 14
 %
, bei welchem Ergebnis kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe. Auf das Gutacht
en
 der Institution Z.___
 könne abgestellt werden (S. 1
 f
f
.).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
die Beschwerdegegnerin habe die 
Untersuchungsmaxime v
erletzt
,
 indem die vollstän
d
igen Gutachten von 
Dr. 
med. A.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, 
und 
von 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie 
und Psychotherapie 
und für Neurologie, 
nachweislich nicht bei den Akten ge
wesen seien (S. 3 
Ziff. 
1). Auf das Gutachten
 der Institution Z.___
 könne hinsichtlich der Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht abgestellt werden (S. 3 
Ziff. 
2, S. 5 f. 
Ziff. 
5). Eine Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich (S. 5 
Ziff. 
3-4).
 Es müsse mindestens von einer Arbeits
un
fähigkeit von 60 bis 70
 %
 ausgegangen werden (S. 7 
Ziff. 
6.1).
 
Bei der Bestimmung des Valideneinkommens sei auf den letzten Lohn abzustellen, welchen 
sie 
erzielt habe. So habe der Arbeitgeber so
gar darauf hingewiesen, dass das Valideneinkommen im Zeitpunkt der Nach
frage 
Fr. 
62‘400.-- betragen würde (S. 4 f. 
Ziff. 
2). 
Es sei ihr zudem
 bei der Be
rechnung des Invalideneinkommens
 ein Abzug von mindes
tens 15
 %
 zu ge
währen (S. 8 f. 
Ziff. 
6.3).
3.
3.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob sich seit der rentenanspruchsverneinenden 
Verfü
gung vom 31. Oktober 2005 (
Urk. 
6/25) 
der Gesundheitszustand der Beschwer
deführerin in rentenrelevanter Weise verändert hat, namentlich eine Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist.
3.2
    
Die Verfügung vom 31. Oktober 2005
 (
Urk. 
6/25)
 
beruhte in medizinischer Hin
sicht im Wesentlichen auf folgender medizinischen Beurteilung
 (vgl. 
Urk. 
6/23
 S. 2
)
:
    
Die Ärzte d
er 
K
linik
 C.___
 nannten in ihrem Bericht vom 21. Juli 2005 (
Urk. 
6/21) als Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit eine Bankart-Läsion der linken Schulter (lit. A). 
Sie 
führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juli 2004 bei ihnen in Behandlung, wobei die letzte Kontrolle am 
2. 
Mai 2005 stattgefunden habe (lit. D. 
Ziff. 
1-2). 
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bestehe sei
t Juni 2004 ein
e Arb
eitsunfähigkeit
 von 100
 %
, wobei die Dauer un
klar sei (lit. B).
 Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (lit. C
. 
Ziff. 
1
).
    
Die Situation scheine verfahren zu sein. Die Beschwerdeführerin sei in einer Ohnmachtssituation hinsichtlich des therapeutischen Regimes ihrer linksseitigen Schulterschmerzen. In Anlehnung an die aus 
ihr
er Sicht relativ undurchschau
bare Analgesie-Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin
, hätten sie ihr
 die Mög
lichkeit der Zuweisung an die Kollegen der Schmerz-Sprechst
unde am 
S
pital
 D.___
 vorgeschlagen. Des W
eiteren gelte es zu berücksichti
gen, dass eine low-grade-Infektion in der linken, operierten Schulter möglich sei. Es sei diesbezüglich eine Schulter-Arthroskopie vorgeschlagen worden (lit. D. 
Ziff. 
7).
 Ab sofort sei eine behinderungsangepasste Tätigkeit ganztags mög
lich (S. 4).
4.
4.1
    
Im Zusammenhang mit der Neuanmeldung im 
März 2009 
(
Urk. 
6/40
) finden sich folgende medizinischen Berichte in den Akten:
    
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 2.2) 
stellte
 in seinem 
orthopädischen 
Gutachten vom 
3. Juni 2008 (
Urk. 
6/103/2-9
) 
folgende Diagnosen (S. 4 Mitte
 
Ziff. 
3
):
- 
Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischem Bankart-Repair links
 im
 Juni 2004 und Impingement der linken Schulter
- 
rezidivierend
e Anpassungsstörung bei exogenen
 Belastungssituation
en
- 
Nikotinabusus
    
Dr. 
A.___
 führte aus, 
d
ie ausgeprägten pathologischen Untersuchungsbe
funde der linken Schulter kontrastierten mit den geringen abnormen Verände
rungen im MRI der linken Schulter. In diesem sei einzig ein Impingement der linken Schulter sichtbar, welches das Ausmass der geschilderten Beschwerden nicht erkläre. Der Psychiater nehme eine anhaltend
e somatoforme Schmerzstörung an 
(S. 5 oben
 
Ziff. 
4
). Subjektiv seien die Schmerzen in der linken Schulter seit dem U
nfall im Juli 2003 unverändert 
(S. 5 
Ziff. 
6).
    
Aufgrund des Impingements der linken Schulter seien körperlich schwere Arbei
ten, die mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg sowie 
mit 
Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien, nicht mehr vollumfänglich zumutbar. Die Arbeitsunfähigkeit als Haushalthilfe betrage bei v
oller Stundenpräsenz etwa 15
 %
 
(S. 6 
Ziff. 
8). Körperlich leichte Tätigkeiten in temperierten Räumen, die nicht mit regelmässigem Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie Arbeiten über der Horizontalen verbunden seien und die 
möglichst
 ohne
 Gebrauch
 
der rechten oberen Extremität durchgeführt werden könn
t
en, seien voll zumutbar, da unter diesen Umständen die durch das Impingement der linkten Schulter bedingten Einschrän
kungen umgangen werden könnten 
(S. 6 
Ziff. 
9).
    
Theoretisch sollte die Bes
chwerdeführerin eine adaptierte
 Tätigkeit wieder voll und ihre
 bisherige Tätigkeit zumindest t
eilweise wieder aufnehmen können. Aufgrund des bisherigen Verlaufs sei dies aber eher unwahrscheinlich (S. 7 
Ziff. 
11).
4.
2
    
Dr. 
B.___
 (vorstehend E. 2.2) 
stellte 
in seinem Gutachten vom 10. September 2008 (
Urk. 
6/103/10-
20
)
 folgende Diagnosen (S. 8 
Ziff. 
3):
- 
rezidivierend
e Anpassungsstörung bei exogenen
 Belastungssituation
en (ICD-10 F48.0
)
- 
Hinweise für anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
    
Dr. 
B.___
 führte aus, es sei aus psychiatrischer Sicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung anzunehmen, die durch eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden könne. Der Schmerz trete in Verbindung mit emotio
nalen Konflikten und ps
ychosozialen Problemen auf
,
 und die Folge seien eine vermehrte medizinische Zuwendung und Betreuung (S. 8 
Ziff. 
4). Aus psy
chiatrischer Sicht liessen sich seit dem 17. Lebensjahr rezidivierende 
exogene 
Belastungssituation
en erheben, die in den letzten fünf
 Jahren zu rezidiv
i
erenden Anpassungsstörungen mit Neigung zu depressiven Verstimmungen, Unruhezuständen, leichter Erregbarkeit und Schlafstörungen geführt hätten. Hinzu komme seit 2003 eine chronische Schmerzsymptomatik mit Hinweisen auf eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Im Rahmen dieser exogenen Belas
tungssituationen mit familiären Problemen, Partnerproblemen, sozialen Proble
men und der chronischen Schmerzsymptomatik habe die Beschwerdeführerin in den letzten fünf 
Jahren wiederholt Suizidversuche 
mit Alkohol- und Tablettenintoxikationen verübt und wiederholt kurz stationär behandelt werden müssen. Der letzte Suizidversuch sei im April 2008 gewesen. Diese emotionalen Kon
flikte und psychosozial
en Probleme seien als entscheidende ursächliche Ein
flüsse für die Entwicklung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bei zugrunde liegender körperlicher Störung, die nicht vollständig erklärt werden könne, anzunehmen (S. 9 
Ziff. 
7).
    
Dr. 
B.___
 führte aus, aus psychiatrischer Sicht sei aufgrund der rezidivieren
den Anpassungsstörung bei exogener Belastungssituation eine Arbeitsunfähig
keit von 15
 %
 im bisherigen Tätigkeitsbereich bei voller Stundenpräsenz anzu
nehmen. Die Einschränkungen der psychischen Belastbarkeit seien auf die re
zidivierenden A
npassungsstörungen bei exogenen 
Belastungssituation
en
 und der chronischen Schmerzsymptomatik zurückzuführen und gingen ein
h
er mit der Neigung zu depressiven Verstimmungen, psychomotorischer Unruhe, ver
mehrter Müdigkeit und Antriebsminderung unter Medikamenteneinnahme. Da
mit bestehe aus psychiatrischer Sicht
 in der bisherigen Tätigkeit
 eine Arbeitsfä
higkeit von 85
 %
 bei voller Stundenpräsenz (S. 10 
Ziff. 
8).
    
Bei der anzunehmenden anhaltenden somatoformen Schmerzstörung lasse sich keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer feststellen
,
 und es seien auch keine Kriterien zu erheben, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behinderten. Damit seien diese Beschwerden und ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar (S. 10 
Ziff. 
8).
    
Aus psychiatrischer Sicht seien der Beschwerdeführerin durchaus angepasste Tätigkeiten zumutbar
. E
s sollte sich um einfache Tätigkeiten, ohne erforderliche erhöhte Konzentrationsfähigkeit, ohne erhöhten Zeitdruck und ohne erhöhte psychische Belastung handeln. Bei einer solchen Tätigkeit sei bei voller Stundenpräsenz keine Leistungsminderung anzunehmen und die Arbeitsfähigkeit betrage aus psychiatrischer Sicht 100
 %
 (S. 10 
Ziff. 
9).
4.
3
    
Die Ärzte der 
K
linik 
C.___
 stellten in ihrem Bericht vom 15. April 2009 (
Urk. 
6/48
/6-7
) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
somatoforme Schmerzstörung bei Status nach arthroskopischen Bankart-Repair links am 6. Februar 2004 und Impingement des linken Schulter
gelenkes
- 
rezidivierende Anpassungsstörung
en bei exogenen
 Belastungssituatio
n
en
    
Die Ärzte der 
K
linik 
C.___
 verwiesen vorab auf die b
ereits erfolgten Be
richte an den
 
Unfallversicherer 
sowie auf das im Juni 2008 durchgeführte Gut
achten von 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 4.1)
. Zusätzlich sei eine Konsultation am Schmerzambulatorium erfolgt, letz
t
mals am 
18. Juni 2008 (S. 1).
    
Die Beschwerdeführerin sei vom 10. September 2003 bis 28. Januar 2008 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen und vom 3. bis 6. Juni 2004 habe ein stationärer Aufenthalt stattgefunden (
Ziff. 
1.2-3).
    
Die letztmalige Konsultation sei am 28. Januar 2008 erfolgt, wobei eine Weiter
-
behandlung im Schmerzambulatorium des 
Spitals D.___
 vorgeschlagen worden sei. Über den weiteren Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden (
Ziff. 
1.4). 
    
Bis zum 28. Januar 2008 h
abe für Arbeiten in der Pflege
 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bestanden. Über den 
weiteren 
Verlauf könnten keine Angaben gemacht werden, wobei das Gutachten vom 3. Juni 2008
 (vor
stehend E. 4.1)
 zu beachten sei (
Ziff. 
1.6).
4.4
    
Die Ärzte des Schmerzambulatoriums
 am 
Spital
 
D.___ 
stellten 
nach 
durchgeführter inter
disziplinärer Schmerzsprechstunde in ihrem Bericht vom 15. April 2009 (
Urk. 
6/52/7-14
) folgende Diagnosen 
(S. 5)
:
- 
chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei
- 
Status nach Bankart-Repair arthroskopisch links am 4. Juni 2004 bei präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links
- 
bereits vordiagnostizierte
r
 anhaltende
r
 somatoforme
r
 Schmerzstörung
- 
klinisch und bildgebend kein Nachweis eines Morbus Sudeck
- 
Migräne ohne Aura
- 
2
2. 
Schwangerschaftswoche, geplanter Geburtstermin 25. August 2009
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leicht mit in der Vorge
schichte
- 
Status nach mehreren Suizidversuchen
- 
Status nach Alkoholabusus
- 
persistierender Nikotinabusus
- 
rezidivierender Herpes labialis
    
Die Ärzte de
s
 Schmerzambulatoriums führten a
us, die Beschwerdeführerin habe
, als sie erfahren habe, dass sie schwanger sei, alle Medikamente abgesetzt. Sie habe einen Migrationshintergrund und eine Vorgeschichte mit zahlreichen, letztlich unbeständigen Paarbeziehungen, aber auch häufigen Arbeitsplatz- und Wohnungswechseln und anhaltender angespannten Konfliktlage zur Tochter. Die Beschwerdeführerin habe mehrfach in Krisensituationen Suizidversuche durch die Einnahme von Alkohol und Medikamenten unternommen, die min
destens zur Kurzhospitalisation geführt hätten. Seit mehreren Jahren leide die Beschwerdeführerin an einer chronischen
 Schulters
chmerzproblematik, die durch emotionale Konflikte und psychosoziale Probleme zumindest mitbegrün
det sei und zur Vordiagnose einer anhaltenden somatoformen Diagnose geführt habe. In Anbetracht einer einmaligen Konsultation könne nicht mit Sicherheit ausgeführt werden, ob bei der Beschwerdeführerin nicht eine Persönlichkeitsvariante vorliege, wobei
 gewisse Hinweise gegeben seien. Ungünstig sei insgesamt die Nikotinabhängigkeit mit zwar deutlich reduziertem Nikotinkonsum bei Schwangerschaft und Phasen mit mindestens Alkoholmissbrauch in der Vorge
schichte (S. 6 oben).
    
In ihrem undatierten Bericht (
Urk. 
6/53), eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2009, führten die Ärzte des Schmerzambulatoriums aus, dass die Beschwerdeführerin vom 26. Mai 2008 bis 5. Mai 2009 bei ihnen in ambulanter Behandlung gewesen sei (
Ziff. 
1.2). Arbeiten, wo die Be
schwerdeführerin viele kopfüber Arbeiten verrichten und schwere Tätigkeiten mit dem linken Arm machen müsse, seien ihr nicht möglich. Die bisherige Tä
tigkeit als Pflegeassistentin sei grundsätzlich zumutbar
, wobei unklar sei, in welchem z
eitlichen Rahmen (
Ziff. 
1.7). Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit könne gerechnet werden (
Ziff. 
1.9).
4.
5
    
Dr. 
med. 
E.___
, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, stellte in ih
rem Bericht
 vom 25. Mai 2009 (
Urk. 
6/52/2-5
) folgende Diagnosen mit Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
chronische persistierende Schulterbesch
w
erden mit/bei:
- 
Status nach Bankart-Repair 2003
- 
auffallende Persönlichkeitsstruktur mit
- 
Dekompensation (Aethylkonsum!)
- 
Status nach Suizid-Versuchen (2004)
- 
FFE 2007
- 
Status nach
 Aethylismus: aktuell Stop
p
 (Gravidität)
    
Dr.
 E.___
 nannte folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
Gravidität
- 
Status nach Antrumgastritis, Juni 2003
- 
Traumata
 bei Aethylismus
- 
Status nach Epicondylitis
- 
Nikotinabusus
    
Dr. 
E.___
 führte aus, d
ie Beschwerdeführerin sei seit 2003 bei ihr in Behand
lung, wobei die letzte Kontrolle am 25. Mai 2009 erfolgt sei (
Ziff. 
1.2). In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Krankenschwester bestehe seit dem 15. Januar 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 (
Ziff. 
1.6). Ob die bisherige Tätigkeit aus medizinischer Sicht noch zumutbar sei, müsse nach der Geburt beurteilt werden, vermutlich im Umfang von 30 bis 40
 %
 (
Ziff. 
1.7). Internistisch gesehen bestehe keine Arbeitsunfähigkeit. Aufgrund der linken Schulter bestehe eine leichte Reduktion. Eine leichte Arbeit ganztags müsste machbar und realisierbar sein. Aus psychiatrischer Sicht müsse die Beschwerdeführerin regelmässig zum Psychiater
, erst dann könne eine Arbeitsfähigkeit in Erwägung gezogen werden
. 
Empfohlen werde
 eine Begutachtung nach der Geburt (
Ziff. 
1.11).
4.
6
    
Die Ärzte der
 Institution Z.___
 erstatteten am 15. Februar 2011 das von der Beschwerdegegner
in veranlasste polydisziplinäre
 Gutachten (
Urk. 
6/68/1-36). Sie stellten fol
gende Diagnosen
 mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 27
 f.
 
Ziff. 
6.1)
:
- 
rezidivierende depressive Störung, aktuell leichte depressive Episode (ICD-10 F33.0)
- 
unter kontinuierlicher, spezifischer Therapie
- 
mit kombinierter Zwangsstörung, vorwiegend
 Zwangshandlungen (ICD-10 F42.1)
- 
bestehend seit etwa 1990
- 
chronisches Schmerzsyndrom der linken Schulter bei
- 
Status nach Bankart-R
epair arthroskopisch links am 4. Juni 2004
- 
präoperativen unklaren Schulterschmerzen links und intraoperativer Bankart-Läsion links
- 
aktuell radiomorphologisch grenzwertiger Einengung des Subacromi
-
al
raumes, intakter Rotatorenmanschette
n
, kein Nachweis eines Mor
-
bus Sudeck, keine Hinweise einer Frozen Shoulder
- 
ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung
- 
emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Borderline-Typ (ICD-10 F60.31)
- 
bei Problemen bei körperlicher Misshandlung im Kindes- und Jugendal
ter
- 
mit multiplen Suizidversuch
en
- 
bestehend seit der Jugend
    
Die Ärzte nannten folgende Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 28 
Ziff. 
6.2):
- 
chronisches zervikovertebrales und lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei
- 
konventionell-radiomorphologisch keine relevanten Hinweise auf de
-
ge
nerative Veränderungen, auf Instabilität und auf segmentale Dys
-
funktion der Wirbelsäule
- 
ausgeprägter Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung
- 
sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit
 (ICD-10 F13.0)
- 
ärztlich verordnetes Be
n
zodiazepin
- 
seit 2006
- 
Nikotinabhängigkeit
 (ICD-10 F17.25)
- 
seit 1987, mindestens 23 Py
- 
Status nach Alkoholabhängigkeit (ICD-10 F10.20)
- 
bestehend von 1999-2007
- 
Status nach sekundärer Kokainabhängigkeit (ICD-10 F14.20)
- 
bestehend von 1995-1997
- 
leichte Spreizfüsse
 beidseits
    
Die begutachtenden Ärzte der
 Institution
 
Z.___ 
führten zusammenfassend aus, 
aufgrund der Symptomatik bestehe heute für die Tätigkeit als Servicemitarbeiterin und als Mitarbeiterin in der spitalexternen Pflege (Spitex) eine krankheitsbedingte Ar
beitsunfähigkeit von 40
 %
. Es bestünden durch die depressive Symptomatik vor dem Hintergrund der Persönlichkeitsstörung, relevante Schwierigkeiten, die beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Es bestehe eine reduzierte Fähigkeit, ziel
gerichtete Aktivitäten über längere Zeit aufrecht zu erhalten. Dies sei bedingt durch eine erheblich verminderte Frustrationstoleranz, sowie einer verfrühten Ermüdbarkeit. Die Beschwerdeführerin müsse für die Arbeit eine gewisse Willensanstrengung vollbringen.
 Die Persönlichkeitsstörung gehe mit einer deutli
chen Stress- und Frustrationstoleranzverminderung einher, was zu einer ra
schen Überforderungsreaktion und zu Kurzschlusshandlungen, wie die genann
ten Suizidversuche oder in eine
n 
Rückfall in den Gebrauch psychotroper Stoffe führe. Dadurch brauche sie mehr Pausen einerseits und sei auch in der gesamten Arbeitsdauer reduziert arbeitsfähig. Sie seien daher aufgrund der rezidivierend depressiven Störung und der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ von einer Arbeitsfähigkeit von 60
 %
 ausgegangen (S. 33 Mitte 
Ziff. 
7.2).
    
Die Ärzte der
 
Institution Z.___ 
führten aus, aufgrund des Status nach Bankar
t
läsion und der persistierenden Schmerzproblematik der linken Schulter bestehe eine weitere Einschränkung für schwere bis mittelschwere körperliche 
Tätigkeiten mit Heben von Lasten über 10 kg und Überkopfarbeiten. Dabei interferierten vorwiegend die ausgeprägte Schmerzsymptomatik und die grenzwertige linksbetonte Einen
gung des Subacromialraumes sowie die muskuläre Dysbalance der Schultermus
kulatur, welche zu Schmerzexazerbationen bei übermässiger Belastung der lin
ken Schulter führen könnten. 
    
In schulteradaptierter körperlich leichter Tätigkeit mit Heben und Tragen von Lasten bis 5 kg, mit dem Vermeiden von Überkopfarbeiten, mit Arbeiten vor
wiegend auf Tischebene
,
 lasse sich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht be
gründen
 (S. 33 unten 
Ziff. 
7.2)
. 
    
Neben dem Beruf als Mit
arbeiterin bei
 Y.___
 mit Patientenbetreuung habe die Beschwerdeführerin auch als Bürohelferin gearbeitet. Diesen Beruf habe sie nach dem Unfall zuletzt ausgeübt. Da es sich bei dieser Tätigkeit um eine schulteradapt
ierte
,
 körperlich leichte Arbeit
 gehandelt habe, 
führten die Schulterbeschwerden zu keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Zudem sei bei dieser Tätigkeit eine deutlich geringere Interaktion mit Mitmenschen
,
 die hilfs
bedürftig seien
,
 notwendig, weswegen auch von Seiten der psychiatrischen Di
agnose eine höhere Arbeitsfähigkeit angenommen werden könne. Eine Arbeit mit lediglich Arbeitskollegen und nicht mit hilfsbedürftigen Menschen verlange deutlich geringer nach sozialer Kompetenz und Ausgeglichenheit und erlaube mehr Rückzugsmöglichkeiten. Deswegen sei für eine Arbeit als Bürohelferin eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 anzunehmen (S. 33 f. 
Ziff. 
7.2
).
 
Auch f
ür jede angepasste Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfäh
igkeit von 80
 %
 (S. 34 
Ziff. 
7.3
).
    
Zum Beginn der Arbeitsu
nfähigkeit führten die Ärzte der
 
Institution Z.___ 
aus, die Beschwer
deführerin sei für die Zeit na
ch dem Unfall im Jahr 2003 bis sechs
 Monate nach der Operation am 4. Juni 2004 zu 100
 %
 arbeitsunfähig gewesen, da es insbesondere nach der Schulteroperation einer intensiven physiothera
peutischen Behandlung bedürfe
,
 um Komplikationen im Sinne einer Frozen Shoulder vorbeugen zu können. Rund sechs Monate nach
 der Operation (Ende 2004)
 könne von der oben attestierten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Eine erste psy
chiatrische Einschätzung sei im Jahr 
2008 erfolgt, welche gegen
über der aktuellen Einschätzung vergleichbar sei (S. 34 
Ziff. 
7.4).
4.
7
    
Dr.
 E.___
 führte in ihrem 
Schreiben
 vom 19. April 2011 (
Urk. 
6
/71) aus, sie kenne die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003. 
Diese
 habe mehrere Un
fälle mit Folgen an beiden Schulter
n
 und 
am 
Rücken erlitten. Auch sei sie etli
che Male wegen Suizidalität hospitalisiert gewesen. Aus diesem Grund sei die Beschwerdeführerin in regelmässiger Behandlung, so auch bei ihrem Psychiater. Sie nehme die Medikamente regelmässig und komme auch zu Blutkontrollen. 
Sie habe enorme Schmerzen trotz Analgesie. Die Beschwerdeführerin habe re
gelmässig Physiotherapie und eine Psychotherapie absolviert. Sicher habe sich ihr Zustand stabilisiert, jedoch sei sie nach wie vor zu 100
 %
 arbeitsunfähig. Die bes
chriebenen Behandlungen erhielten
 einen Status quo und sie sei immer noch auf Medikamente angewiesen.
4.
8
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in seinem 
Bericht vom 13. Mai 2011 (
Urk. 
6
/78) folgende Diagnosen 
(S. 1):
- 
mittlere depressive Episode (ICD-10 F42.2) mit Suizidgedanken
- 
Differenzialdiagnose: manisch-depressive Krankheit, rapid cycling
    
Dr. 
F.___
 führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 1. Februar 2010 bei ihm in psychiatrischer Behandlung. Seit Beginn der Behandlung bis zum heuti
gen Zeitpunkt habe er keine Verbesserung der Symptomatik feststellen können. Die vorliegende Begutachtung der Beschwerdeführerin sei umfassend und er
fasse die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin gut (S. 1). Ob die von der Be
schwerdeführerin angegebenen Schmerzen psychischen Ursprunges seien, was er nicht glaube, oder eine somatische Ursache hätten, spiele keine Rolle. Die Beschwerdeführerin leide sichtbar an ihrer Krankheit, die ihr Leben auf eine Weise verändert habe und ihr nicht erlaube, einer geregelten Arbeit nachzuge
hen. Er schätze die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis auf weiteres auf 30 -
 
40
 %
. Eine Prognose auf längere Sicht sei nicht möglich (S. 2).
4
.
9
    
Am 2
2. 
Februar 2012 nahm 
der psychiatrische Gutachter der
 
Institution Z.___
 
zum Bericht des behandelnden Psychiaters 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 4
.8
)
 
Stellung (
Urk. 
6/98). 
Der psychiatrische Gutachter der 
Institution Z.___ 
führte aus, der Bericht von 
Dr. 
F.___
 sei rund neun Monate nach seiner Exploration der Beschwerdefüh
rerin erfolgt 
(S. 2 oben). Im Unterschied zum behandelnden Psychiater hätten sie aufgrund der ausführlichen Anamnese, des aktuelle
n
 Zustandes und der kompletten Befunderhebung nach AMDP-System 
und 
unter Berücksichtigung der aktuellen Lebensumstände eine leichte depressive Episode diagnostiziert 
und den Schweregrad mit einem Hamilton Depressions-Interview untermauert 
(17 Punkte, dies entspreche gerade noch einer leichten Episode).
    
Dagegen 
habe
 
Dr. 
F.___
 
seine Einschätzung nicht begründet. Die von ihm auf
geführten Symptome seien in dieser Form nicht dazu geeignet, seine Diagnose
n
 zu begründen. 
A
ufgrund ihrer Erhebungen sei der Schweregrad „mittelschwer“ nicht haltbar. Die Beschwerdeführerin neige zu einer Verdeutlichung ihrer Be
schwerden. Dies sei unter anderem der Diskrepanz zwischen der eigenen Ein
schätzung und den Aussagen im Psychostatus ersic
htlich. Aus der S
C
L-90-Aus
wertun
g könne auch keine Diagnose gestellt werden. Sie zeige die subjektive Symptombelastung der letzten sieben Tage. 
    
Die ausführliche Befragung nach AMDP habe eine leichte depressive Episode ergeben, insbesondere habe eine spontane und kontextbezogene Auf
hellbarkeit sowohl anamnestisch
 als auch in der Explorationssituation bestanden. Die da
malige Befragung zu Tagesablauf, Körperhygiene, Ernährung und psychosozia
ler Einbettung und Austausch 
hätten
 diese Diagnose 
gestützt 
(S. 2 unten). Es sei unbestritten, dass die Stimmungsschwankungen teilweise schnell cyklierend seien. Dies sei im Rahmen der Persönlichkeitsstörung zu interpretieren, insbe
sondere 
sei 
auch das rasche kippen innerhalb von Minuten in eine aggressiv
e Stimmung mit anschliessendem Abgleiten in eine depressive Phase Hinweis dafür. Suizidgedanken seien bei der Beschwerdeführerin wohl chronisch vor
handen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung und weniger als Symptom tiefster Depression mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit und schwarz-depressi
ven Zukunftsgedanken
,
 bei welcher Bilanz gezogen und ein entsprechender Abschluss des Lebens geplant werde. Die Gedanken und Äusserungen und ins
besondere Handlungen seien bei der Beschwerdeführerin überwiegend im situa
tiven Kontext bei chronifizierter, erheblicher psychosozialer Problematik zu se
hen, dies im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstörung (S. 3 oben).
    
Zum Schweregrad der Gedächtnisstörungen und Konzentrationsstörungen sei zu sagen, dass diese in den Erwägungen miteinbezogen worden seien. Zum Schweregrad sei zu sagen, dass 
die Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
 die Arbeitsfähigkeit zwar beeinflussten, jedoch habe die Beschwerdeführerin die ganze Zeit aufmerksam den Fragen folgen können. Infolge eines gewissen Zeit
druckes seien die Fragen hochfrequent gestellt worden
,
 und es habe keine Pause eingeplant werden können. Die Beschwerdeführerin habe auch angegeben, ihr Auto regelmässig als Fortbewegungsmittel zu benützen, und dass sie sich über kurze Strecken gut konzentrieren könne und letztlich das Einschlafen des linken Armes limitierend sei
 (S. 3 Mitte)
.
    
D
er psychiatrische Gutachter der
 Institution Z.___ 
 führte
 aus, 
die
 Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei differenzier
t nach Tätigkeit erfolgt, wobei
 nach Tätigkeiten mit stresse
rzeugendem
 Publikumsverkehr, wie bei der s
pit
al
ex
ternen Pflege
 oder im Service, und Tätigkeiten ohne stresserzeugenden Verkehr unterschieden 
worden sei
. Bei einer Verweistätigkeit bei der der stresserzeugende Verkehr mit Patienten und Kunden als Hauptteil der Belastung nicht vorkomme, steige die Arbeitsfähigkeit entsprechend. In einer den körperlichen Beschwerden gerecht werdenden Tätig
keit sei daher im Zeitpunkt 
der Exploration und auf längere Sicht in
 der
 Ge
samtschau der Symptomatik die Arbeitsunfähigkeit auf 20
 %
 zu schätzen.
    
Wenn 
Dr. 
A.___
 feststelle, dass eine Wiedereingliederung in den Arbeits
markt unwahrscheinlich sei, sei dies keine Aussage zur Arbeitsfähigkeit (S. 3 unten). 
Bei der Er
wähnung
 des
 Gutachten
s
 von 
Dr. 
B.___
 
(vorstehend E. 4.2) 
sei verschwiegen worden, dass 
dieser 
eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert habe
 (S. 4 oben)
.
 Ein allfälliges weiteres Gutachten erscheine heute, trotz viel verstri
chener Zeit
,
 nicht notwendig (S. 4 unten).
5.
    
5.1
    
Vorab ist festzuhalten, dass sich der medizinische Sachverhalt 
seit 
der
 letzten rechtskräftigen
 Verfügung 
vom Oktober 2005 (
Urk. 
6/25) 
erheblich verändert hat.
    
Während 
bei
 Erlass
 der Verfügung im Jahr 2005 primär die Bankart-Läsion der linken Schulter im Vordergrund stand
 (vorstehend E. 3.2)
, liegt heute unter anderem eine psyc
hische Problematik vor. Auf die Neuanmeldung ist demnach zu recht eingetreten worden. Zu prüfen ist im Folgenden, ob eine für den Ren
tenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist.
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in ihrer rentenanspruchsverneinenden Verfü
gung (
Urk. 
2) auf das 
Gutachten
 der Institution Z.___
 vom Februar 2011 (vorstehend E. 4.6) ab, wonach die Beschwerdeführerin in ihren bisher au
sgeübten Tätigkeiten als Servicemitarbei
terin und Mitarbeiterin in der s
pit
al
ex
ternen Pflege
 als zu 60
 %
 arbeitsfähig 
erachtet
 wurde. In einer ihren Beschwerden angepassten Tätigkeit
, so auch für
 Bürotätigkeiten,
 gingen die Gutachter der Institution Z.___
 
von einer Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 aus.
    
Auf das 
Gutachten
 der Institution Z.___ 
und die nachträgliche Stellungnahme 
des psychiatrischen Gutachters
 der Institution Z.___
 
vom
 Februar 2012 (vorstehend E. 4.9
) kann 
denn auch
 abgestellt werden. So
 wurden 
die von der Beschwerdeführerin geklagten Be
schwerden 
berü
cksichtigt und die Gutachter der
 
Institution Z.___ 
setzten sich 
mit diesen 
und dem Verhalten der Beschwerdeführerin 
umfassend auseinander. 
Sie 
be
gründeten ausführlich, wie sie zu ihrer Beurteilung gelangten und nahmen auch zu den anderen Arztberichten Stellung. Es wurde sodann in Kenntnis der we
sentlichen Vorakten abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nachvollziehbarer Weise begrün
det. 
D
ie Anforderungen an eine beweiskräftig
e Expertise (vorstehend E. 1.6
)
 sind daher erfüllt
.
    
Aufgrund der von den Gutachtern 
der 
Institution Z.___ 
im Gutachten 
vorgenommenen Auflis
tung der vorhandenen Akten und deren Wiedergabe im Rahmen der Vorge
schichte gemäss Aktenlage
 (vgl. 
Urk. 
6/68/3-14)
 wurden die von 
Dr. 
B.___
 gestellten Diagnosen, welche aus dem ersten Dossier in den Akten (
Urk. 
6/48/14-20) aufgrund eines Ausdruckfehlers nicht ersichtlich waren, de
tailliert aufgelistet und auch Ausschnitte 
aus dem
 Gutachten von 
Dr. 
A.___
 aufgeführt. 
    
Es ist daher be
züglich
 des von der Beschwerdeführerin getätigten Einwandes der Unvollständigkeit der Akten davon auszugehen, dass die Gutachter
 der Institution Z.___
 über die vollständigen Gutachten von 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
B.___
 verfügten, wel
che später im IV-Dossier vollständig einakturiert wurden (
Urk. 
6/103).
    
Im Gegensatz zu dem psychiatrischen Gutachter
 der Institution Z.___
 begründete der behan
delnde Psychiater 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 4.8)
 seine Einschätzung nur sehr knapp. Bei diagnostizierter mittlerer 
depressiver
 Episode (I
CD-10 F42.2) mit Suizidgedanken
 schloss er lediglich noch auf eine verbl
eibende Arbeitsfähigkeit von 30 bis 
40
 %
. 
In seiner ausführlichen 
und nachvollziehbaren 
Stellungnahme vom Februar 2012 (vorstehend E. 4.9) begründete der ps
ychiatrische Gutachter der
 
Institution Z.___
, weshalb er den Schweregrad „mittelschwer“
 für nicht haltbar befinde und er an seiner Einschätzung festhalte.
 Im Übrigen gingen
 auch die Ärzte des Schmerzambulatoriums im April 2009 (vorstehend E. 4.4) lediglich von einer leichten depressiven Störung aus unter Hinweis 
auf Anhaltspunkte für eine all
fällige Persönlichkeitsstörung.
    
Aus dem
 Umstand, dass 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 4.1)
, auf dessen Einschät
zung auch die Ärzte der 
K
linik 
C.___
 im April 2009 (vorstehend E. 4.3) verwiesen,
 im Juni 2008 
erwähnte, eine Wiedereingliederung sei aufgrund des bisherigen Verlaufes eher unwahrscheinlich, kann die Beschwerdeführerin nichts für sich ableiten. So hielt 
Dr. 
A.___
 aus orthopädischer Sicht eine vollständige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit 
fest
. 
Auch 
Dr. 
B.___
 (vorstehend E. 4.2) ging im September 2008 aus psychiatrischer Sicht in ange
passter Tätigkeit von einer Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 aus. Er 
diagnostizierte
 
eine Anpassungsstörung, 
wobei es 
sich
 hierbei
 rechtsprechungsgemäss um ein vorübergehendes Leiden
 handelt
 un
d somit den von Seiten der 
Gutachter
 der Institution Z.___
 gestellten Diagnosen nicht entgegensteht.
    
Auch die 
Ausführungen
 der Hausärztin 
Dr. 
E.___
 
(vorstehend E.
 4.
5 und E. 4.7) vermögen die Einschätzung der Gutachter
 der Institution Z.___
 nicht in Zweifel zu ziehen. Abgesehen davon, dass es si
ch bei 
Dr.
 E.___
 nicht um eine
 
Fachärztin 
für Psy
chiatrie und Psychotherapie 
handelt
,
 hat das Gericht betreffend ihrer Einschät
zung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit
 der Erfahrungstats
ache Rechnung zu tragen, dass Hausärzte
 mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrau
ensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
 
5.
3
    
Aufgrund des Gesagten ist 
gestützt auf di
e Einschätzung der Gutachter der
 
Institution Z.___ 
davon auszugehen
, dass 
in den 
angestammten Tätigkeiten 
im Pflegebereich und im Service 
eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 40
 %
 be
steht, der medizinische Sachverhalt aber als dahingehend erstellt zu erachten ist, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit von einem möglichen Arbeitspensum von 80
 %
 auszugehen ist.
6.
    
6.1
    
Anlässlich der am 
2. 
Mai 2011
 durchgeführten Haushaltabklärung gab die Be
schwerdeführerin gegenüber der Abklärungsperson an, dass sie bei guter Ge
sundheit ohne Zweifel auch nach der Geburt des Kindes im Jahr 2009 zu 100
 %
 ausserhäuslich erwerbstätig geblieben wäre, dies vorwiegend aus finanziellen Gründen (
Urk. 
6/75 
Ziff. 
2.5).
 Dies blieb soweit unbestritten
, weshalb davon auszugehen ist, 
obwohl
 aufgrund der Angabe
 der 
Beschwerdeführerin am 1
2. 
Juni 2009 (
Urk. 
6/55) anlässlich der Abklärung der Erwerbstätigkeit
, 
sie würde ab 1. Januar 2010 nach der Geburt ihres Kindes wieder zu 60
 %
 arbeiten
, gewisse Zweifel daran bestehen
. 
6.2
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen
-
einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah
rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge
setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 E. 4.3.1 mit Hinweisen). 
6.3
    
Für den Einkommensvergleich ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeit
punkt des (hypothetischen) Rentenb
eginns, mithin auf das Jahr 2009
, abzustel
len (BGE 128 V 174, BGE 129 V 222). 
    
D
ie Beschwerdeführerin 
hatte 
in den letzten Jahr
en vor Eintritt des
 Gesundheitsschadens nur unregelmässig 
und in verschiedenen 
Anstellungen ge
arbeitet 
und die Tätigkeit als ungelernte Krankenpflegerin nur während knapp 
drei Monaten, nämlich vom 1. Mai bis 24. Juli 2003 ausgeübt (
Urk. 
6/50 
Ziff. 
1 und 6
)
. Da sie auch
 zwischenzeitlich 
mehrfach 
arbeitslos war, 
stellte die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Valideneinkommens zu Recht auf die vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebene Lohnstrukturerhebung (LSE) ab. 
    
Aufgrund dessen, dass
 eine Ausbildung der Beschwerdeführerin im Pflegebe
reich in den Akten nicht ausgewiesen wurde, und sie laut IK-Auszug (
Urk. 
6/45) vor allem im Gastgewerbe tätig war, 
womit 
sie 
aber ebenfalls kein den Lebens
unterhalt finanzierendes Einkommen erzielte, 
rechtfertigt sich, zur Ermittlung des Valideneinkommens 
auf den Lohn für Hilfsarbeiten
 im
 Bereich Dienstleis
tungen abzustellen
. 
Nach 
der 
LSE
 2008
 belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für einfache und repetitive Tätigkeiten im 
Dienstleistungsbereich 
auf 
Fr. 
4‘
089
.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, 
Ziff. 
50-93
, Niveau 4). Dies ergibt bei einer durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41.
7
 Stunden (Die Volkswir
tschaft 6-2012, S. 94 Tabelle B 
9.2, lit. 
G-S
) unter Berücksichtigung der branchenspezifische
n Nominallohnentwicklung von 2.1
 %
 
(
Die Volkswirtschaft 6-2012
, S. 95 Tabelle B 10.2, 
Nominal Total
) ein Valideneinkommen von rund 
Fr. 
52
‘
228
.-- für das Jahr 20
09
 (
Fr. 
4‘
089
.-- : 40 x 41.
7 x 12 x 1.021
).
6.4
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-er
werblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, na
mentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufge
nommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebun
gen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 75 f. E. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 472 E. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 472 E. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zu
grunde liegt, weshalb der massgebliche Tabellenlohn auf die entsprechende betriebsübliche Wochenarbeitszeit aufzurechnen ist (BGE 129 V 472 E. 4.3.2, 126 V 75 f. E. 3b/bb, 124 V 321 E. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 E. 2a).
6.5
    
Gemäss LSE belief sich der durchschnittliche Lohn von Frauen für alle einfa
chen und repetitiven Tätigkeiten im Jahr 2008 auf 
Fr. 
4'116.-- (LSE 2008, S. 26, Tabelle TA1, Total, Niveau 4). Dies ergibt 
im Jahr 2009 
bei einer durchschnittli
chen Wochenarbeitszeit von 41.
6 Stunden (Die Volkswirtschaft 6
-2012, S. 94 
Tabelle B
 
9.2, Total) und der Berücksichtigung 
der Nominallohnentwicklung von 2.1
 %
 
im Jahr 2009 
(
Die Volkswirtschaft 6-2012, S. 95 Tabelle B 10.2, No
minal Total)
 
sowie des noch möglichen Arbeitspensums von 80
 %
 ein Invali
deneinkommen von rund 
Fr. 
41‘957
.-- (
Fr. 
4'116.-- : 40 x 41.6 x 12 x 1.021 x 0.8
).
6.6
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durchschnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer
arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten nurmehr beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ur
sprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht
sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge
hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts
punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver
werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25
 %
 des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der Vergleichseinkommen mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge
nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2).
    
Der Abzug vom Tabellenlohn soll
 den
 im konkreten Fall anzunehmenden lohnmindernden Umständen Rechnung tragen. Aufgrund der Einschränkungen der Beschwerdeführerin erscheint
 mit dieser
 ein Abzug von 15
 %
 als angemessen.
6.7
    
Unter Berücksichtigung eines lohnmindernden Faktors von 15
 %
 ergibt sich ein Invalideneinkommen in der Hö
he von 
Fr. 
35‘663.-- (
Fr. 
41‘957.--
 x 0.85). Bei einem Valideneinkommen von 
Fr. 
52‘228.-- 
(
vorstehend 
E. 6.3) resultiert somit eine E
inkommenseinbusse von 
Fr. 
16‘565
.--, was ei
nem Invaliditätsgrad von 
rund 32
 %
 entspricht, 
bei welchem Ergebnis die Beschwerdeführerin keinen Anspru
ch auf eine Invalidenrente hat.
    
Die angefochtene Verfügung erweist sich damit
 im Ergebnis
 als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
7.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 9
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Be
schwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 9
00
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dr. 
iur. 
O.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan