zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00926 · 2019-03-09 · de
Vergütung der Kosten einer Silikon-Orthese (Hilfsmittel); Einordnung einer SAFO (Silicone Ankle Foot Orthosis) in des SVOT-Tarif ungenügend abgeklärt


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00926
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
1
9. 
März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1991 geborene 
X.___
 
ist im August 2015 aus Deutschland in die Schweiz eingereist und arbeitet zu 100
 %
 im Universitätsspital 
Y.___
 als 
Radio
logiefachfrau
 
(
Urk. 
6/
25
/11
, 
Urk. 
6/
38)
. S
eit einem
 Unfall
 
im Jahr 2009 leidet sie 
unter einer 
Peronäuslähmung
 in beiden Beinen
 mit 
Fussheberparese
 
rechts und 
Fussheberschwäche
 links
 
(
Urk. 
6/2, 
Urk. 
6/3/4
, 
Urk. 
6/8
)
.
 
Am 1
2. 
November 2017 meldete sie sich bei der 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-
Stelle,
 unter Hinweis darauf, dass sie seit Januar 2010 mit ei
ner massgefertigten Siliko
northe
se beidseits und einer dynamischen 
Fussheberorthese
 im Halbfabrikat rechts versorgt sei, 
zur Folgeversorgung mit Hilfsmitteln
 an
 (
Urk. 
6/3
). 
Als 
Beilage reichte sie einen Kostenvoranschlag der Firma 
Z.___
 für eine Untersc
henke
lorthese sowie eine 
Fusshe
berorthese
 für das rechte Bein, eine Unterschenkelor
these für das linke Bein und Spezialschuhe für Orthesen 
ein (
Urk. 
6/4). 
Nach 
dem 
Beizug
 
einer Stellungnahme der Hilfsmit
telberatung 
A.___ 
(
Urk. 
6/10) lehnte die IV-Stelle die Übernahme der Kosten für die beantragten Hilfsmittel mit Vorbescheid vom 
9. 
August 2018 ab, da der eingereichte Kostenvoranschlag nicht tarifkonform sei (
Urk. 
6/18). 
    
Die Versicherte und ihre Krankenkasse erhoben dagegen Einwände (
Urk. 
6/26, 
Urk. 
6/29
), wobei die Versicherte eine neue Offerte der Firma 
Z.___
 i
m Ge
samtbetrag von 
Fr. 
8'727.45 
(
Fr. 
3'138.10 für die Unterschenkel-Orthese rechts, 
Fr. 
3'129.40 für jene links, 
Fr. 
1'618.55 für die 
Fussheberorthese
 rechts sowie 
Fr. 
841.40 für Spezialschuhe für Orthesen; 
Urk. 
6/25/1-8) samt Erläuterungen zu den einzelnen Tarifpositionen (
Urk. 
6/25/12-18) einreichte. Die IV-Stelle legte diese Offerte der 
A.___
 
aufs Neue
 zur 
fachtechnischen 
Beurteilung vor. Am 2
0. 
September 2018 empfahl 
die 
A.___
 nach einem
 Hausbesuch bei der Versi
cherten
, 
für die geltend gemachten Unterschenkelorthesen
 
links und rechts, wel
che als Knöchelorthesen einzustufen seien, je einen Betrag von 
Fr. 
1'969.40, für die 
Fussheberorthese
 rechts 
Fr. 
1’091.60 und für die 
Orthesenschuhe
 
Fr. 
704.--, gesamthaft also 
Fr. 
5'734.40, zu übernehmen
 
(
Urk. 
6/34
)
.
 Gestützt darauf sprach die IV-Stelle der Versicherten mit drei Verfügungen vom 
3. 
Oktober 2018 eine
n
 Kostenbeitrag an K
n
öchelorthesen beid
seits in Höhe von 
Fr. 
3'938.80
 (
Urk. 
2 = 
Urk. 
6/39), an der 
Fussheberorthese
 rechts von 
Fr. 
1'091.60 (
Urk. 
6/40) sowie an orthopädischen Spezialschuhen für Orthesen von 
Fr. 
704.-- (
Urk. 
6/41) zu.
2.
    
Gegen die am 
3. 
Oktober 2018 verfügte Kostengutsprache für Knöchelorthesen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2
0. 
Oktober 2018 Beschwerde und bean
tragte, 
für die fraglichen Orthesen seien ihr nicht Kostenbeiträge
 
gemäss
 der Ta
rifposition für Knöchelorthesen, sondern 
nach 
derjenigen für Unterschenkelor
thesen zu gewähren
 (
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 2
6. 
November
 
2018 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig ist, ob die IV-Stelle 
der Beschwerdeführerin 
ihren
 
Beitrag an die Kosten für
 die 
Orthesenversorgung
 im Bereich des Knöchels/Unterschenkels 
beidseits
 
ge
stützt auf die
 Tarifposition
en
 für Unterschenkelorthesen (
wobei sich ihr Beitrag 
solchenfalls
 gemäss
 Offerte 
der Firma 
Z.___
 
höchstens auf
 
Fr. 
6'267.50
 beliefe
 [
Urk. 
6/25/3-6]
) 
oder 
die
 Tarifpositionen für Knöchelorthesen 
- 
entsprechend
 
ge
samthaft 
Fr. 
3'938.80
 gemäss der angefochtenen Verfügung -
 zu vergüten hat (
Urk. 
1-2). 
D
er Streitwert übersteigt
 somit die Grenze von 
Fr. 
20’000.
-- nicht und 
die Beurteilung der 
Beschwerde
 
fällt 
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Zu 
den Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gehört gemäss Art. 8 Abs. 3 
lit
. d des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) auch die Abgabe von 
Hilfsmittel
n. Gemäss Art. 21 Abs. 
1 und 
2 IVG haben Versicherte
 
im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste
 Anspruch auf jene Hilfs
mittel,
 welche
n sie
 infolge ihrer Invalidität
 
unter anderem 
für die Ausübung der Erwerbstätigkeit und/oder
 zur Fortbewegung 
bedürfen
. 
G
estützt auf die Delega
tion in Art. 21 Abs. 
1 und 
2 IVG sowie in Art. 14 der Verordnung über die Inva
lidenversicherung (IVV) 
hat das Eidgenössische Departement des Innern die 
Ver
ordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) 
erlassen, welche 
in der
 Hilfsmittelliste
 
im Anhang 
unter 
Ziff. 2.01
 
Beinorthesen aufführt
.
 
2.2
    
Nach 
Art. 
21
quater
 
Abs. 
1 
lit
. b IVG ist der Bundesrat befugt, 
für die Abgabe von 
ganz oder teilweise durch die Versicherung finanzierten 
Hilfsmitteln 
mit Leis
tungserbringern wie Abgabestellen, Herstellern, Grossisten oder Detailhändlern Tarifverträge auszuhandeln (
Abs. 
1). Die Kompetenz zum Abschluss von Verträ
gen hat der Bundesrat in 
Art. 
24 
Abs. 
2 IVV an das Bundesamt für Sozialversi
cherung (BSV) delegiert. So hat die Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, zusammen mit weiteren Versicherern unter anderem mit dem Schweizer 
Verband der 
Orthopädie-
Techniker (SVOT) 
am 
1. 
August 20
16 
(
als Ersatz für die 
ältere V
ersion vom 
2
5. 
März 2002
)
 einen 
ab 
1. 
November 2016 geltenden
 
Tarif
vertrag über die 
Abgeltung
 von orthopädietechnischen 
Hilfsmitteln 
abgeschlos
sen.
 
In der Hilfsmittelliste im Anhang der HVI wird unter Ziffer 2 festgehalten, dass Orthesen 
gemäss dem Tarifvertrag mit dem SVOT zu vergüten sind. 
Der
 SVOT-
Tarif in der ab Juli 2018 geltenden Version führt 
unter 
den 
Ziffer
n
 2102
.
000 – 2102.025
 
Knöchelorthesen und unter 
den 
Ziffer
n
 2103
.
000 – 2103.041
 Unterschenkelorthe
sen mit diversen Zusatzpositionen auf.
 
2.3
    
Tarifvertr
äge
 s
tellen
, ebenso wie Verwaltungsweisung
en
, keine eigene
n
, für das Gericht verbindliche
n
 Rechtsregel
n
 dar, sondern nur eine Konkretisierung und Umschreibung der gesetzlichen und 
verordnungsmässigen
 Bestimmungen.
 
An sich zulässige tarifvertragliche Regelungen (im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung) 
vermögen den sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch (im Verhältnis versicherte Person - Versicherung) nicht rechtswirksam 
zu be
schränken. 
Das 
Sozialversicherungsgericht
 weicht 
von Tarifverträgen
 aber nicht ohne triftigen Grund ab, wenn 
sie
 eine überzeugende Konkretisierung der gesetz
lichen und 
verordnungsmässigen
 Lei
stungsvoraussetzungen darstellen
 (vgl. 
BGE 143 V 190 E. 7.3; 
130 V 
163 E. 4.3.1-4
 mit weiteren Hinweisen).
3.
    
3.1
    
Unbestritten und aktenmässig ausgewiesen 
ist
, dass 
die Beschwerdeführer
in
 
grundsätzlich 
Anspruch auf Vergütung eines Kostenbeitrags an die 
in der 
neusten Offerte der Firma 
Z.___
 
aufgeführten 
Silikono
rthesen im Bereich des Knö
chels/Unterschenkels beidseits 
hat
, weil diese invaliditätsbedingt für die Aus
übung der Erwerbstätigkeit und
 zur Fortbewegung
 notwendig sind
 (
Urk. 
6/1, 
Urk. 
6/25/3-6, 
Urk. 
6/25/11, 
Urk. 
6/31/1, 
Urk. 
6/34/3, 
Urk. 
6/38
)
.
 
Strittig 
ist bloss, 
nach 
welchen
 
Positionen innerhalb der SVOT-Tarifstruktur – denjenigen für Knö
chel- oder Unterschenkelorthesen 
–
 
die Orthese
n
 zu vergüten 
sind
.
3.2
    
D
ie IV-Stelle 
hielt 
in der angefochtenen Verfügung
 fest
, die 
in der Offerte als
 
Unter
schenkelorthesen
 bezeichneten Hilfsmittel
 müssten als Knöchelorthesen einge
stuft werden
.
 
G
estützt auf 
die Kostenzusammenstellung der 
A.___
 und 
die ent
sprechenden 
SVOT-
Tarifpositionen
 könne ein Kostenbeitrag von je 
Fr. 
1'969.40
, gesamthaft also 
Fr. 
3'938.80,
 übernommen
 werden (
Urk. 
2).
    
Die Beschwerdeführerin 
macht
 demgegenüber 
geltend
, 
die IV-Stelle habe 
ihr die Kosten für Unterschenkelorthesen zu vergüten.
 
Die tatsächlichen Kosten für die Herstellung ihrer Silikonorthesen seien deutlich höher als der 
ihr gutgesprochene 
Betrag, der 
gemäss dem SVOT-Tarif für Knöchelorthesen vorgesehen sei. 
Für Un
terschenkelorthesen würden gemäss Tarif über 
Fr. 
1'000.-- mehr pro Orthese ver
gütet. 
Laut ihrem Lieferanten handle es sich 
bei ihren Silikonorthesen
 ein
deutig um Unterschenkelorthesen (
Urk. 
1)
.
4.
4.1
    
Der die Beschwerdeführerin betreuende Orthopädietechniker der
 Firma
 
Z.___
 
nahm am 1
7. 
August 2018 zum ablehnenden Vorbescheid der IV-Stelle vom 
9. 
August 2018 schriftlich Stellung und machte geltend, bei den zur Diskussion stehenden Orthesen handle es sich um Unterschenkelorthesen (
Urk. 
6/20/6). Laut dem der Stellungnahme beigelegten
 Fach
artikel
 (Die Unterschenkelorthese in Silikontechnik [SAFO] – Silikon im 
Orthesenbau
, in: MOT – Medizinisch Orthopä
dische Technik, Ausgabe 2 2008)
 
sind die
 fraglichen Orthesen in Fachkreisen un
ter dem Begriff «SAFO»
 (Silicone 
Ankle
 Foot 
Orthosis
) bekannt
. 
Der englische Fachterminus wird im Titel des Artikels mit «Unterschenkelorthese in Silikontech
nik» übersetzt, wobei eine wortwörtliche Übersetzung eher «Knöchel-Fuss-Orthese in Silikontechnik» lauten müsste
 (
Urk. 
6/21/3)
. 
Im Artikel werden die Vorteile von 
SAFO’s
 gegenüber konventionellen 
Fussheberorthesen
 und Unterschenkelorthe
sen hervorgehoben
.
 
D
er hauptsächliche Unterschied gegenüber den herkömmli
chen Orthesen 
besteht offenbar
 
in der erhöhten Flexibilität, verbesserten Funktion und dem besseren Komfort 
der verwendeten Silikontechnik
, weil der Fuss von vorne her angehoben und nicht von der Sohle her hochgedrückt wird, womit die sensorische Rückinformation von der Fuss
s
ohle zum Gehirn voll intakt bleibt
 
(
Urk. 
6/21/3
-4
)
.
 
Während im Fachartikel regelmässig von Fussheber- und Unter
schenkelorthesen die Rede ist, wird d
er Begriff «Knöchelorthese» 
gar 
nicht er
wähnt
 (
Urk. 
6/21/3-5)
.
 
Insgesamt lässt sich 
d
em Artikel für die hier zu beantwor
tende Frage, ob es sich bei den 
SAFO’s
 um Knöchel- oder Unterschenkelorthesen nach dem massgeblic
hen SVOT-Tarif handelt, nichts E
rhellendes entnehmen.
4.2
    
In der Fachtechnischen Beurteilung der 
A.___
 vom 2
0. 
September 2018 wird ohne Begründung festgehalten, dass 
SAFO’s
 als Knöchelorthesen gälten und nach den entsprechenden Tarifpositionen abgegolten würden (
Urk. 
6/34/3). Dies hilft eben
falls nicht weiter.
4.3
.
4.3
.1
    
E
iner
 der IV-
Stelle als Kopie zugestellten 
E-Mail-Korrespondenz
 des zuständigen 
A.___
-Mitarbeiters 
mit der
 Beschwe
rdeführerin vom 
2
1. 
und 
2
4. 
September 2018
 ist zu entnehmen, dass der Mitarbeiter der Beschwerdeführerin in früheren E
Mails vom 1
8. 
und 1
9. 
September 2018 offenbar angegeben hatte, Abgren
zungs
kriterium für die Einstufung von Orthesen als Unterschenkel- beziehungs
weise Knöchelorthesen nach dem SVOT-Tarif sei eine Unterschenkelumfassung von 
zwei Dritteln. Ferner gab der 
A.___
-Mitarbeiter die Auskunft, die Firma 
Z.___
 habe bei der 
(gemäss 
Art. 
10 des 
Tarifvertrags über die Abgeltung von orthopä
dietechnischen Hilfsmitteln für die SVOT-Tarifstruktur zuständigen)
 
Tarifkom
mission 
angefragt, wie 
SAFO’s
 
tariflich eingestuft würden. Diese habe entschie
den, dass sie im SVOT-Tarif als Knöchelorthesen gälten. Einzelheiten zu dieser Entscheidung könnten bei der Tarifkommission in Erfahrung gebracht werden
 (
Urk. 
6/37)
.
    
In einer E-Mail-Nachricht vom
 1
8. 
Oktober 2018
 an die Beschwerdeführerin hielt der 
Orthopädietechniker
 der Firma 
Z.___
 fest, 
SAFO bedeute auf Deutsch Knö
chel-Fuss-Orthese aus Silikon. Nach internationaler Norm handle es sich bei Knö
chel-Fuss-Orthesen um Unterschenkelorthesen mit Einschluss des Knöchelgelen
kes. Unzutreffend sei, dass eine Unterschenkelorthese mindestens zwei Drittel der Unterschenkel-Länge einschliessen müsse. Die Tarifkommission habe ihm auf Anfrage
 
zu den Abgrenzungskriterien
 zwischen Knöchel- und Unterschenkelor
thesen
 
in tariflicher Hinsicht 
mitgeteilt, dass eine Unterschenkelorthese 
im Ge
gensatz zu einer Knöchelorthese 
nicht im unteren Teil der Wade en
de. Da die 
SAFO’s
 der Beschwerdefüh
r
erin im oberen Teil der Wade endeten, handle es sich tariflich um Unterschenkelorthesen (
Urk. 
3/5 S. 3-5).
4.3
.2
    
Zur Frage
, nach welchen objektiven Kriterien Orthesen im 
Bereich des Knö
chels/Unterschenkels 
den SVOT-Tarifpositionen für Knöchel- oder Unterschenke
lorthesen zugeordnet werden
, stehen sich mithin die in E-Mail-Nachrichten an die Beschwerdeführerin festgehaltenen Behauptungen der zuständigen Mitarbei
ter des 
A.___
 und der Firma 
Z.___
 gegenüber.
 Beide beziehen sich auf eine Beurteilung dieser Frage durch die Tarifkommission
 mit jeweils anderem Ergeb
nis.
 
Da der fragliche Entscheid der Tarifkommission und dessen Begründung 
nicht bei den Akten liegt
, kann die Korrektheit und sachliche Begründetheit der sich wiedersprechenden Angaben nicht prüfend nachvollzogen werden. 
Die IV-Stelle hat 
den Entscheid der Tarifkommission
 
nicht einzuholen versucht, 
auch nicht nach 
Erhalt der Beschwerde. Damit konnte sie – wie auch das Gericht im Be
schwerdeverfahren – nicht überprüfen, ob die Angaben in der 
A.___
-Beurteilung vom 2
0. 
September 2018, wonach 
SAFO’s
 tariflich als Knöchelorthesen zu be
handeln seien, korrekt sind. Dass die IV-Stelle die Empfehlungen des 
A.___
 nicht ungeprüft übernehmen darf, ergibt sich auch aus 
Rz
 3015 des 
Kreisschreibens über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (
KHMI
; Stand 1. Januar 2018)
, wonach die 
Entscheidverantwortung
 letztlich immer bei der IV
Stelle liegt. Von Bedeutung ist vorliegend auch, dass an sich zulässige tarifver
tragliche Regelungen 
im Verhältnis Leistungserbringer – Versicherung
 
den sozi
alversicherung
srechtlichen Leistungsanspruch 
im Verhältnis ve
rsicherte Person - Versicherung
 nicht rechtswirksam zu beschränken
 vermögen.
 
Nicht auszuschlies
sen ist bei der gegenwärtigen Aktenlage, dass es sich bei den 
SAFO’s
 der Beschwerdeführerin um Orthesen handelt, welche weder eindeutig den Knöchel- noch den Unterschenkelorthesen zugeordnet werden können, 
etwa
 weil sie einen grösseren Teil des Unterschenkels umfassen als die Ersteren und einen kleineren Teil als die Letzteren, aus anderen Materialien gefertigt sind sowie auch aus Kos
tenüberlegungen nicht in die aktuelle SVOT-Tarifstruktur passen. Folglich besteht die Möglichkeit, dass die 
SAFO’s
 als nicht tarifiertes Hilfsmittel im Sinne von 
Art. 
8 der Vereinbarung über die Ausführungsbestimmungen zwischen dem SVOT und der Invalidenversicherung vom 
1. 
August 2016 nach einer separaten Rege
lung zu vergüten sind (vgl. auch 
Urk. 
3/5 S. 3). 
4
.4
    
Nach dem Gesagten kann der Betrag, den die IV-Stelle der Beschwerdeführerin für die Anschaffung ihrer 
SAFO’s
 zu vergüten hat, aufgrund der aktuellen Aktenlage nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestimmt werden
. 
Die IV-Stelle, an welche die Sache zurückzuweisen ist, 
wird in geeigneter Weise 
– in erster Linie 
durch eine Anfrage 
bei 
der 
Tarifkommission - 
weiter
 abzuklären haben, nach welchen ob
jekti
ven Kriterien Orthesen den SVOT-Tarifpositionen für 
Kn
öchelorthesen bezie
hungsweise für Unterschenkelorthesen 
zugeordnet werden, und ob 
SAFO’s
 über
haupt einer dieser beiden Kategorien angehören. Hernach wird sie erneut über den für die Anschaffung der fraglichen Orthesen zu vergütenden Betrag zu ver
fügen 
und ihre Entscheidung nachvollziehbar zu begründen 
haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
    
Ausgangsgemäss gehen die Verfahrenskosten von 
Fr. 
600.-- zulasten der unter
liegenden IV-Stelle (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
die
 angefochtene 
Verfügung vom 
3. 
Oktober 2018 aufgeho
ben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru
ng im Sinne der Erwägun
gen, neu 
über ihren Kostenbeitrag an die Silikonorthesen 
verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächKlemmt