zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00009 · 2026-03-03 · de
Zahnärztliche Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms; Verpflichtung zur Übernahme der zahnärztlichen Behandlungskosten neben der Unterkiefer-Protrusionsorthese gemäss MiGeL; teilweise Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00009
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
3. März 2026
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
Direktion Bern, Rechtsanwältin Carla Mangold
Monbijoustrasse
 5, Postfach, 3011 Bern
gegen
CONCORDIA 
Schweizerische
 Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X
.___
, geboren 1976, war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (im Folgenden: Concordia) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 8/1 = Urk. 9/4), als die 
Zahnarztpraxis Y.___
 AG am 20. Februar 2024 um Übernahme der Kosten für eine 
Schnarcherschiene
 im Rahmen der Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms im Betrag von Fr. 2'181.95 ersuchte (Urk. 8/3-4
 = Urk. 9/
6
-
7
). Mit 
Kostengutsprache
 vom 1. März 2024 
teilte
 die Con
c
ordi
a
 
de
r Zahnarztpraxis
 mit, dass es sich bei der Behandlung um Pflichtleistungen handle, deren Kosten sie mit einem Taxpunktwert von Fr. 3.10 übernehme, und sicherte 
die Übernahme der Kosten für eine Unterkiefer-
Protrusionsor
these
 im Betrag von Fr. 732.71 zu
, wobei sie festhielt,
 dass mit diesem Betrag sämtliche Kosten für die Anfertigung der massgefertigten Orthese inklusive der medizinischen Le
is
tungen zur Herstellung (Schien
e
, Abdruck, 
Zentrikregistrat
, Zahntechnis
ch
es Labor
)
 sowie die Kosten für die Anpassung der Orthese und die Instruktion durch den Zahnarzt abgegolten sei
en
 (Urk. 8/5
 = Urk. 9/8
)
.
 
M
it Verfügung vom 
2. Juli 2024 
beschied sie dem Versicherten, dass sie lediglich die Kosten für die Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 im Betrag von Fr. 732.75 übernehme 
(Urk. 8/8 = Urk. 9/12). 
Daran hielt
 sie 
nach erfolgter Einsprache vom 6. August 2024 (Urk. 8/9 = Urk. 9/14) 
mit 
Einspra
cheentscheid
 vom 16. Januar 2025 fest (Urk. 8/10 = Urk. 9/16 = Urk. 2).
 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 16. Januar 2025 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 4. Februar 2025 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Antrag auf Übernahme der gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit der 
Unterkiefer-Protrusions
orthese
 inklusive zahnärztliche Leistungen (S. 2 Ziff. I.2). Mit Beschwerdeantwort vom 13. März 2025 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer am 14. März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
1.2
    
Art.
 
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung die Kosten für die in Art.
 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art.
 
25 Abs.
 
1 KVG übernimmt die obligatorische Kranken
versicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art.
 
25 Abs.
 
2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art.
 
32 Abs.
 
1 KVG begrenzt. 
    
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen sind nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art.
 
31 KVG aus der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Abs. 1 
lit
.
 
a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 
lit
.
 
b) oder wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 
lit
.
 
c).
1.3
    
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu 
lit
. a den Art. 17 KLV, zu 
lit
. b den Art. 18 KLV und zu 
lit
. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
    
Laut Art. 19 
lit
. e KLV übernimmt die Versicherung bei Schlafapnoe-Syndrom die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicher
stellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 
lit
. c KVG).
1.4
    
Die
 gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG von der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung zu übernehmenden Kosten umfassen 
unter anderem die ärztlich ver
ordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegen
stände (Art. 25 Abs. 2 
lit
.
 
b KVG).
    
Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) im Anhang 2 der KLV nach Produktgruppen auf
geführt (Art. 20a Abs. 1 KLV,). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der 
MiGeL
 um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der 
MiGeL
 aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E.
 
2.2 mit Hinweisen).
    
Die 
MiGel
 betrifft ausschliesslich Mittel und Gegenstände, die auf ärztliche Anordnung oder gegebenenfalls auf Anordnung eines 
Chiropraktors
 oder einer 
Chiropraktorin
 von einer Abgabestelle nach Art.
 
55 KVV abgegeben werden und von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich mit
wirkenden Personen angewendet werden können (Art.
 
20 Abs.
 
1 
lit
.
 
a KLV) oder die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleis
tungen nach Art.
 
25a KVG angewendet werden (Art.
 
20 Abs.
 
1 
lit
.
 
b KLV).
    
Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Pro
dukteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV)
.
1.5
    
Gemäss Ziff. 14.11 der 
MiGeL
 (Geräte zur Behandlung von Atemstörungen im Schlaf) besteht die Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 aus zwei Zahnschienen, welche aufgrund des Zahnabdruckes des Versicherten hergestellt sind und einen Unter
kiefervorschub ermöglichen. Damit werden Atemwegswiderstände reduziert und die Atmung des Versicherten verbessert sich. Sie wird meistens eingesetzt bei Versicherten, die unter einer leichten bis mittelgradigen Schlafapnoe leiden. Die obligatorische Krankenpf
le
geversicherung übernimmt für eine individuell durch Zahntechniker auf Mass hergestellte Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 Fr. 732.71 
maximal alle drei Jahre (Ziff. 14.11.00.01.1 
MiGeL
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Beschränkung der Kostenübernahme von Fr. 732.75 für die Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 
im Wesentlichen damit
 (Urk. 2)
, 
dass
 eigentliche Behandlungskosten nach Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG vergütungs
pflichtig seien. Es handle sich dabei um ärztliche Leistungen, die nicht direkt mit einem Mittel oder einem Gegenstand und dessen Herstellung verbunden seien, worunter beispielsweise die Diagnosestellung, die Befunderhebung und die Nach
kontrollen fielen. Wie das Bundesgericht im Falle einer Michigan-Schiene festgehalten habe, seien Abdruck, Eingliederung und Instruktion, 
Zentrikregistrat
, Abformung durch den Zahnarzt und die Kosten des Zahntechniklabors Leis
tungen, die sachlich als Einzelleistung zu qualifizieren seien und nicht separat als ärztliche Leistung zu vergüten seien, sondern im Listenpreis der 
MiGe
L
 inbegriffen seien (S. 5 Ziff. 20).
2.2
    
Dagegen wandte der Beschwerdeführer ein (Urk. 1), die Ausführungen, dass der Versicherer gemäss Art. 17 
lit
. f und Art. 19 
lit
. e K
L
V die Kosten der zah
n
ärz
tlichen Behandlung zu übernehmen habe, sei ab dem 1. Januar 2021 in die 
MiGeL
 aufgenommen. Es bestehe somit kein Spielraum für die Beschwerde
gegneri
n
, dass sie nur insgesamt Fr. 732.75 übernehme. Es sei klar festgelegt, dass sich die Fr. 732.75 auf die Schiene bzw. die zahntechnische Leistung 
alleine
 beziehe. Sämtliche weiteren zah
n
ärztlichen Kosten, welche im Zusammenhang mit der Schiene stünden, seien - wie in der 
MiGeL
 festgelegt - von der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Dieser Wortlaut müsse nicht präzisiert werden, er sei klar, der Wille des Gesetzgebers komme klar zum Vorschein und werde von praktisch allen Krankenversicherern korrekt umgesetzt (S. 6 Mitte). So werde im KVG-Atlas der Schweizerischen Zah
n
ärzte-Gesellschaft (Auszug zu Art. 19e K
L
V) festgehalten, dass die zah
n
ärztliche Untersuchung, 
Abdrucknahme
 und Abgabe der Schlafapnoe-Schi
e
ne gemäss Zahnarzttarif mit Ziffer 4817 abgerech
ne
t 
werde
. Für die zahntechnische Leistung sei eine Maximalvergütung von Fr. 730.
 festgele
g
t, welcher Betrag maximal alle drei Jahre vergütet werde (S. 6 Ziff. 8).
2.3
    
Streitig
 und zu prüfen ist
 der Umfang der Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin im Zusammenhang mit der aufgrund einer Schlafapnoe verordneten Unterkiefer-
Protrusionso
rthese
.
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer 
leidet unstrittig an einer behandlungsbedürftigen 
schweren gemischten Schlafapnoe
 
(vgl. Urk. 8/2), für 
deren zahnärztliche Behandlungen, 
die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind, die obligatorische Krankenversicherung die Kosten grundsätzlich zu über
nehmen hat
 (vgl. vorstehende E. 
1.3
). 
Davon ging grundsätzlich auch die Beschwerdegegnerin aus (Urk. 2 S. 4 Ziff. 15), 
erachtete
 
aber ihre Leistungspflicht
 für die zahnärztliche
 
Behandlung 
offenbar in der
 Übernahme der Kosten für die 
Unterkiefer-
Protrusionso
rthese
 im Betrag von Fr. 732.71 gemäss 
MiGeL
 als er
schöpft
, wohingegen sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt stellte, neben der Übernahme der Kosten für die 
Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 habe die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch die Kosten der zahnärztliche Behandlung bzw. Untersuchung zu übernehmen.
3.2
    
Die Übernahme eines Gegenstandes aus der Liste im Anhang zur 
MiGeL
 ist nur unter der Voraussetzung
 möglich
, dass eine ärztliche bzw. zahnärztliche Ver
ordnung vorliegt (vgl. vorstehende E. 
1.4). Damit eine ärztliche
 bzw. zahnärzt
liche
 Anordnung überhaupt 
erfolgen kann
, sind 
zahn
ärztliche Behandlungen wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen, und Kontrollen notwendig
, welche im vorliegenden Fall durch die Zahnarztpraxis 
Y.___
 AG erfolgte
n
 
(vgl. Urk. 8/3-4) 
und beim diagnostizierten Schlafapnoe-Syndrom im Rahmen von Art. 31 Abs. 1 
lit
. 
c 
KVG von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind (Art. 19 
lit
. e KLV; vgl. vorstehende Ziff. 1.3)
. 
    
Zwar schliessen sich Art. 25 Abs. 2 
lit
. a und b KVG in Bezug auf ein- und dasselbe Leistungselement als Rechtsgrund der Leistungspflicht gegenseitig aus
, was 
vorliegend 
heisst, dass im kassenpflichtigen Betrag 
für Mittel und Gegen
stände gemäss Art. 25 Abs. 1 
lit
. b KVG 
die Unterkiefer-
Protrusionso
rthese
 als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) enthalten ist, und eine Aufteilung dieser Anfer
tigungskosten in Einzelpositionen nach Behandlungskosten und Kosten für Mittel und Gegenstände nicht zulässig ist. 
Zahnärztliche 
Leistungen
 aber
, die nicht direkt mit der 
Unterkiefer-
Protrusionso
rthese
 selbst und ihrer Herstellung verbunden sind
, wie die
 Kosten 
für Diagnosestellung, Befunderhebung sowie Nachkontrollen fallen
 
unter die Behandlungskosten gemäss Art. 25 Abs. 2 
lit
. 
a
 respektive 
vorliegend 
unter 
die zahnärztliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Schlafapnoe-Syndrom nach Art. 31 Abs. 1 
lit
. c KVG
 (vgl. BGE 137 V 31). 
    
Wie die Beschwerdegegnerin selber einräumte, sind die eigentlichen Behand
lungskosten vergütungspflichtig (vgl. Urk. 
2
 S. 5 Ziff. 20). Vorliegend erfolgte vor der ärztlichen Anordnung der Unterkiefer-Orthese eine zahnärztliche Unter
suchung mit Befunderhebung und Diagnosestellung und waren zahnärztliche Kontrolluntersuchungen und Anpassungen nach der Anfertigung der Orthese unabdingbar. Diese stehen nicht im direkten Zusammenhang mit der Herstellung 
der Orthese selbst, sondern sind als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren und sind 
neben der Unterkiefer-
Protrusionsorthese
 gemäss Ziff. 14.11.00.01.1 
MiGeL
 
von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.
3.3
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin die
 Kosten für die 
Unterkiefer-
Orthese, mithin die Kosten für die Schiene 
als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor)
 
im
 gemäss 
MiGeL
-Position Ziff. 
14.11.00.01.1
 
limitierten Betrag von
 Fr. 732.71
 zu übernehmen
.
 
Zu übernehmen hat 
sie
 ausserdem die im Zusammenhang mit der Behandlung der Schlafapnoe an
fallenden
 
zahnärztlichen Kosten
 (wie Untersu
chungen, Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen). 
    
Keine zahnärztliche Leistung stellen dagegen die Kosten für das bimaxilläre Gerät im veranschlagten Umfang von Fr. 409.20 (vgl. Urk. 8/4 Pos. 4817) dar, handelt es sich dabei doch um die eigentliche Orthese
 respektive um den eigentlich zu übernehmenden Gegenstand
. Diese
 Kosten sind 
im Preis 
von Fr. 732.70 
gemäss 
MiGeL
 
bereits 
enthalten.
 
3.4
    
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.
4
.
    
Dem Ausgang 
des Verfahrens entsprechend
 hat der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine 
um einen Fünftel gekürzte 
Parteientschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§
 
34 Abs.
 
3 
GSVGer
). Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Ansatzes von Fr.
 185.
 pro Stunde zuzüglich Mehrwertsteuer erscheint eine Parteientschä
digung von
 Fr. 1'000.
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als ange
messen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 
der Concordia 
Schweizerische
 Kranken- und Unfallversicherung AG 
vom 16. Januar 2025 insoweit aufgehoben, als 
keine Kostengutsprache für 
die zahnärztlichen Behand
lungskosten 
erteilt wurde, und es wird festgestellt, dass die Kosten für ein bimaxilläres Gerät in der Entschädigung gemäss Ziff. 14.11.00.01.1 
MiGeL
 enthalten sind.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
reduzierte 
Parteientschädigung von Fr. 
1’000
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG
- 
CONCORDIA 
Schweizerische
 Kranken- und Unfallversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserTiefenbacher