zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00251 · 2020-04-06 · de
Gemäss schlüssiger versicherungsmedizinischer Beurteilung Status quo sine im Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung erreicht; Abweisung. (BGE 8C_322/2020)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00251
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
6. 
April 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Philip 
Stolkin
Freiestrasse
 76, Postfach, 8032 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1953, war seit 2001 bei der 
Y.___
 als Lüftungsanla
gebauer tätig und damit bei der Suva unfallversichert, als er sich am 2
3. 
Novem
ber 2017 bei einem Sprung aus zirka 80 cm Höhe Verletzungen am rechten Knie zuzog (
Urk. 
12/1, 
Urk. 
12/10). 
    
Die Suva stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 1
1. 
Juni 2018 per 
4. 
Januar 2018 ein (
Urk. 
12/34). Die dagegen am 1
3. 
Juli 2018 erhobene (
Urk. 
12/35) und am 1
6. 
August 2018 begründete Einsprache (
Urk. 
12/37) wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
September 2018 ab (
Urk. 
12/45 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 
4. 
Oktober 2018 Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 
5. 
September 2018 (
Urk. 
2) mit den Anträgen (
Urk. 
1 S. 2), dieser sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (
Ziff. 
1), eventuell sei die Sache zurückzuweisen (
Ziff. 
2). 
    
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
1. 
Dezember 2018 (
Urk. 
10) die Abweisung der Beschwerde. Am 2
9. 
Januar 2019 erstattete der Beschwerde
führer eine Replik (
Urk. 
18). Am 2
0. 
Februar 2019 erstattete die Beschwerdegeg
nerin eine Duplik (
Urk. 
21). Am 
6. 
Juni 2019 reichte der Beschwerdeführer eine weitere Stellungnahme - Triplik - ein (
Urk. 
28). Dazu nahm die Beschwerdegeg
nerin am 
2. 
August 2019 Stellung (
Urk. 
32), die dem Beschwerdeführer am 1
3. 
September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
34). Dieser stellte am 
2. 
Oktober 2019 eine weitere Stellungnahme innert einer zu gewährenden Fris
terstreckung von 30 Tagen in Aussicht (
Urk. 
35). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schreibung ist für die 
Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht er
forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitli
cher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit an
deren Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Per
son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).
1.2
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b).
1.3
    
UV170060
Kausalzusammenhang natürlich, Vorzustand krankhaft, Beweiswürdigung
01.2015
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Ver
let
zung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die be
troffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äus
sern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzu
sehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer 
beförderlichen
 Beurtei
lung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, gemäss 
kreis
ärztlicher Beurteilung habe der 
Unfall nur zu
 einer vorübergehenden
 Verschlimmerung 
eines
 krankhaften Vorzustandes am re
chten
 Knie geführt, 
der 
Status quo sine sei nach 6 Wochen erreicht
 gewesen
 (S. 10 f. 
Ziff. 
4c)
. 
Auch der 
erst
behandelnde Arzt 
habe anfänglich festgehalten, die Behandlung könne bei der diagnostizierten Kniedistorsion/-kontusion voraussichtlich in 4 bis 6 Wochen abgeschlossen werden
 (S. 9 
Ziff. 
4a)
.
2.
2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), e
s genüge nicht, wenn die 
Beschwerdegegnerin 
einzig auf die Stellungnahmen ihres Versicherungsarztes abstelle
 (S. 6 
Ziff. 
23)
, welcher 
ihn
 persönlich gar nie gese
hen habe
 (S
. 6 
Ziff. 
20)
. Die 
Beschwerdegegnerin habe damit die Untersuchungs
maxime 
verletzt
 (S. 7 
Ziff. 
27). 
Auch falls davon ausgegangen würde, der Sach
verhalt sei genügend abgeklärt, wäre 
die 
Sache 
wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs 
an 
die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 7 
Ziff. 
25), denn er habe zum
 im 
Einspracheverfahren
 eingeholten kreisärztlichen Bericht 
keine Stellung nehmen können
 (S. 8 
Ziff. 
28)
. 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob im Zeitpunkt der verfügten Leistungseinstellung der Status quo sine erreicht war.
2.4
    
Eine allfällige Gehörsverletzung ist als geheilt zu beurteilen, denn nachdem der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren dreimal Stellung genommen und eine vierte Stellungnahme in Aussicht gestellt, dann aber unterlassen hat, würde eine Rückweisung offensichtlich einen Leerlauf darstellen (vgl. vorstehend E. 1.4).
3.
3.1
    
Gemäss Unfallmeldung sprang der Beschwerdeführer am 2
3. 
November 2017 aus einem Lieferwagen aus zirka 80 cm Höhe und verspürte dabei einen 
«
Blitz
»
 im rechten Knie (
Urk. 
12/1
). 
3.2
    
Die Erstbehandlung erfolgte am 3
0. 
Novemb
er 2017 durch med. 
pract
. Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, der im Zeugnis vom 1
0. 
Januar 2018 (
Urk. 
12/10) als Befund Folgendes festhielt: Schwellung Kniegelenk, Menis
kuszeichen negativ, Zeichen eines Gelenkergusses, MRT Knie: 
subchondrale
 Infraktion lateraler 
Femurkondylus
 (
Ziff. 
4). Als Diagnose nannte er eine Kniedis
torsion/
-
k
ontusion rechts (
Ziff. 
5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 ab 3
0. 
November 2017 und bis auf Weiteres (
Ziff. 
8) und führte aus, Be
handlungsabschluss sei voraussichtlich in 4-6 Wochen (
Ziff. 
10).
 
3.3
    
Dr. 
med. A.___
, 
Facharzt
 für
 Chirurgie, 
berichtete am 1
3. 
Dezember 2017 über seine am Vortag erfolgte Untersuchung (
Urk. 
12/11). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1 Mitte):
- 
Status nach Kniedistorsion/-k
ontusion rechts am 2
3. 
November 2017
- 
MR-tomografisch 
subchondrale
 Infraktion lateraler 
Femurkondylus
 mit ausgedehntem 
Bone
 
Bruise
, Differentialdiagnose (DD) beginnende va
skuläre 
(richtig wohl: 
avaskuläre
) 
Nekrose 
femoral
- 
geringgradige
 
Chondromalazie
 
femoral
 medial
- 
teilrupturierte
 
Bakerzyste
, 
periartikuläres
 subkutanes Ödem
- 
metabolisches Syndrom
- 
Adipositas, 
Dislipidämie
- 
Hypertonie
- 
Diabetes mellitus, medikamentös behandelt
- 
Verdacht auf beginnende periphere arterielle Verschlusskrankheit (
pVAK
) Stadium I rechts mit klinisch Wadenkrämpfen bei Bergaufgehen
- 
obstruktive 
Pneumopathie
- 
chronisch rezidivierendes 
Lumbovertebralsyndrom
 rechts Juli 2016
- 
Hypothyreose, medikamentös substituiert
- 
Rotationsanomalie abdominal
    
Anamnestisch hielt er fest, der Beschwerdeführer sei am 2
3. 
November 2017 aus zirka 80 cm Höhe auf den Boden gesprungen und habe anschliessend starke Knie
schmerzen vers
pürt. Als diese nicht nachgelassen hätten, habe er (am 3
0. 
Novem
ber 2017) med. 
pract
. 
Z.___
 aufgesucht (S. 1 unten). 
    
D
ie
 von 
diesem 
veranlasste MR
-Tomographie
 (vgl. nachstehend E. 3.4) habe vor allem einen Hauptbefund am lateralen 
Femurkondylus
 mit Infraktion der 
sub
chondralen
 Grenzlamellen gezeigt (S. 2 oben). Vorgesehen sei eine klinische Nachkontrolle durch med. 
pract
. 
Z.___
 nach Neujahr. Die Steigerung der Ar
beitsfähigkeit richte sich nach den Beschwerden des Patienten (S. 2). 
3.4
    
Die Beurteilung de
r
 mit 1
5. 
Dezember 2017 datierten 
MR-Tomografie (
MR
T)
 des rechten Knies (
Urk. 
12/12) durch 
Dr. 
med.
 
B.___
, Oberärztin Radiologie, 
C.___
,
 lautete:
- 
ausgedehntes 
Bone
 
bruise
 der lateralen 
Femurkondyle
 mit 
subchondraler
 Infraktion; eine fokale 
avaskuläre
 
femorale
 Nekrose m
ü
ss
e
 im Verlauf ausgeschlossen werden 
- 
vorbestehend 
geringgradige
 
Chondromalazie
 medial 
femoral
; Gelenker
guss; 
teilrupturierte
 
Bakerzyste
; 
periartikuläres
 subkutanes Ödem
3.5
    
Die Beurteilung eine
r
 am 
7. 
Februar 2018 erstellten MR
T
 des rechten Knies (
Urk. 
12/51) durch 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Radiologie, 
C.___
, lau
tete: Zum 1
5. 
Dezember 2017 zeig
e
 sich lokal im lateralen 
Femurkondylus
 eine 
regrediente
 Aktivität bei allerdings immer noch Zeichen der ablaufenden 
Osteo
nekrose
; hier kein unterdessen aufgetretener Knocheneinbruch. Allerdings neu aufgetretene Aktivität im medialen 
femorotibialen
 Gelenksraum, wie es jeweils im Rahmen von degenerativen Veränderungen gesehen w
e
rd
e
. Allerdings ver
bleib
e
 unklar, weshalb es hier plötzlich zu einer Aktivität kommen sollte; eine unterdessen entstandene Meniskusläsion lieg
e
 nicht vor. Wenig Erguss mit Hin
weis auf eine derzeitige 
Synovitis
.
3.6
 
    
Kreisarzt 
Dr. 
med. E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beantwortete a
m 2
8. 
Februar 2018
 
ihm unterbreitete Fragen (
Urk. 
12/22
 S. 2) und führte aus, d
ie aktuell geltend gemach
ten Kniebeschwerden seien nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2
3. 
November 20
17 zurückzuführen. Die 
avaskuläre
 Nekrose des la
teralen 
Femurkondyls
 sei bereits im Röntgen 7 Tage nach dem Ereignis bildge
bend dargestellt, das Ereignis sei nicht 
geeignet, eine solche binnen 7 Tage
n
 her
beizuführen. D
ie
 MR
T
 vom 1
5. 
Dezember 20
17 habe den Röntgenbefund lediglich bestätigt, aber keine unfallkausalen Veränderungen bildgebend dargestellt. Das Ereignis sei eine Zerrung gewesen, der Status quo sine sei nach 6 Wochen einge
treten.
3.7
    
Med. 
pract
. 
Z.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 
4. 
Juni 2018 (
Urk. 
12/37/6) aus, der Beschwerdeführer leide an einem ausgedehnten 
Bone
 
bruise
 der lateralen 
Femurkondyle
 mit 
subchondraler
 Infraktion und prolongier
ten lateralen Knieschmerzen seit dem 2
3. 
November 2017 (
Ziff. 
1). Diese Läsion sei auf das am 2
3. 
November 2017 erlittene Trauma zurückzuführen (
Ziff. 
2). Sie sei nicht vorbestehend gewesen und habe sich über die letzten Monate unter Aus
schöpfung sämtlicher konservativer Massnahmen zögerlich verbessert (
Ziff. 
3). Es habe kein Vorzustand bestanden. Es sei davon auszugehen, dass die i
n der 
MR
T vom 15. 
Dezember 201
7
 beschriebene 
Chondromalazie
 vorbestehend sei, aller
dings sei diese leichte strukturelle Schädigung bislang nicht symptomatisch ge
wesen (Ziff.
 
4).
3.8
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 3.6) wies in seiner am 
8. 
Juni 2018 abgegebenen Be
urteilung (
Urk. 
12/33
) darauf hin, dass der Beschwerdeführer 
2014 eine identische Erkrankung am linken Kniegelenk gehabt habe, 
deren Verlauf 
aufgrund der Ak
tenlage nicht bekannt
 
sei
. Als Risikofaktoren für eine vaskuläre 
(richtig wohl: 
avaskuläre
) 
Nekrose bestünden Prädilektionsalter, Adipositas, 
Dyslipidämie
, Dia
betes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Hypothyreose. Mit MR
T
 vom 1
5. 
Dezember 20
17 bildgebend dargestellt sei eine beginnende 
a
vasku
läre
 Nekrose im Bereich des lateralen 
Femurkondylus
. D
ie beschriebene 
sub
chondrale
 Infraktion sei pathognomonisch für eine ausgedehnte 
a
vaskuläre
 Nek
rose und führe im Verlauf entweder zu einer 
Restitutio
 ad 
integrum
 oder zu einer Nekrose des 
Femurkondylus
. Med
izinisch
 beziehungsweise 
krankheitsbedingt sei der Verlauf zu beobachten. 
U
nfallkausale Veränderungen seien bild
gebend nicht dargestellt worden. Die aktuell geltend gemachten Beschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Das Ereignis sei eine Prellung gewesen, der Status quo sine sei nach einer Prellung regelhaft nach 6 Wochen erreicht (S. 3). 
3.9
    
Eine MRT des rechten Fusses vom 2
4. 
Juli 2018 (
Urk. 
22/1) ergab folgenden Be
fund: Keine Hinweise auf eine Stressfraktur. Zum Teil kleinknotige, fleckförmige Knochenmarködeme sowie Kontrastmittel-Aufnahme im fast gesamten Fussske
lett mit zusätzlichem flächenförmigen Knochenmarködem und Kontrastmittel-Aufnahme auf Höhe des Talus, Os 
cuboideum
 sowie 
Metatarsalköpfchen
 
Dig
. Il, III, IV und V. Ausgeprägtes, perifokales Weichteilödem sowie diffuses Weichteil
ödem subkutan am 
Fussrücken. 
Aspektmässig
 und zusammen mit dem CT-Befund lieg
e
 weiterhin 
ein 
Verdacht auf eine ausgeprägte 
Algodystrophie
 vor.
3.10
    
In seiner Beurteilung vom 2
0. 
August 2018 (
Urk. 
12/39
; vgl. 
Urk. 
12/43
) führte 
Dr. 
E.___
 aus, d
ie durch med. 
pra
c
t
. 
Z.___
 gestellte Diagnose 
(vorstehend E. 3.7) 
sei nicht überwiegend wahrscheinlich. 
Eine
 «posttraumatische» Ätiologie des 
Bruise
 
beziehungsweise
 
der 
avaskulären
 N
ekrose sei (lediglich) 
möglich. Der 
Beschwerdefüh
rer h
abe 2014 die gleiche Krankheit am li
nken
 Knie gehabt und habe mehrere Risikofaktoren, welche diese Krankheit begünstig
e
n würden. 
Überwiegend wahr
scheinlich handle es sich bei der 
avaskulären
 
Osteonekrose
 des lateralen 
Femor
kondyls
 um eine Krankheit (S. 2 
Ziff. 
1). 
    
Die Läsion sei nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, nur möglich. Wäre
 eine
 axiale Überbelastung durch den Sprung die Ursache eines 
Bone
 
bruise
, würde dieses überwiegend wahrscheinlich primär an 
Tibiaplateau
 und sekundär am 
Femurkondyl
 entstehen. Das 
Tibiaplateau
 zeige aber keine Zeichen einer axialen Überbelastung. 
Der Beschwerdeführer 
habe weitere Krankheiten, welche als mög
liche Ursachen für die Krankheit 
avaskuläre
 Nekrose in Frage kämen
. Die gleiche Krankheit habe 2014 im linken Knie vorgelegen und liege heute am rechten Fuss vor. Somit dürfe vermutet werden, dass eine mehrfach an verschiedenen Körper
regionen wiederholt auftretende Krankheit bish
er nicht lege 
artis
 behandelt
 wor
den sei
 
(S. 2 f. 
Ziff. 
2).
    
B
ildgebend seien bereits 3 Wochen nach dem Ereignis ausgedehnte Veränderun
gen festzustellen, die älter als 3 Wochen seien. Dass nun wieder die Krankheit «
avaskuläre
 Nekrose» vorliege, sei ein med
izinisches
 Alarmzeichen, geeignete Be
handlungsmassnahmen seien indiziert
 (S. 3 
Ziff. 
3)
. 
    
Medizinisch von grösster Bedeut
ung sei die Tatsache, dass der Beschwerdeführer 
gegenwärtig an den Folgen einer Minderdurchblutung im rechten Fuss leide und zum damaligen Zeitpunkt eine Minderdurchblutung im rechten Kniegelenk ge
habt habe. Sein behandelnder Arzt möge ihn so bald als möglich lege 
artis
 un
tersuchen und behandeln
 (S. 4 
Ziff. 
6)
. 
3.1
1
    
Mit Schreiben vom 1
9. 
Oktober 2018 (
Urk. 
6) führte m
ed. 
pract
. 
Z.___
 aus, d
ie Diagnose des ausgeprägten 
bone
 
bruise
 (Knochenödem) sei eine bildmorpho
logische Diagnose
, welche anlässlich der Befundung de
r
 MR
T
 vom 15.
 
Dezember 2017 (vgl. vorstehend E. 3.4) gestellt worden sei.
 Es handle sich dabei um eine reversible 
postkontusionelle
 (posttraumatische) Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Eine 
avaskuläre
 Nekrose beschreibe einen irreversiblen End
zustand durch 
sog
enannte
 Mikrofrakturen eines Knochens. Die Ursache hierfür könne ebenfalls posttraumatisch sein, wie 
beispielsweise 
durch starke Belastun
gen des Kniegelenks oder starke Erschütterungen. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen.
3.1
2
    
Am 3
0. 
November 2018 erstattete 
med. 
pract
. 
F.___
, Facharzt 
für 
Chirurgie
, 
G.___
, 
eine chirurgische Beur
teilung (
Urk. 
11)
, wobei ihm auch die Akten der am 1
5. 
April 2014 erlittenen Verletzung am linken Knie vorlagen (S. 3 f.)
.
    
Er wies darauf hin, dass 
in keinem der med
izinischen 
Berichte klinische Zeichen eines Anpralls auf das re
chte
 Kniegelenk beschrieben
 
würden
. Auch 
in der zirka 3
 Wochen späteren MR
T hätten sich 
keine Zeichen eines Anpralls
 gefunden. Eine 
Bakerzyste
 befinde sich rückseitig am Kniegelenk und sei somit bei einem Sturz nach vorn nicht gefährdet. Es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das rechte Kniegelenk erheblich geprellt worden sei (S. 5 oben)
.
    
Es sei aus näher dargelegten Gründen
 nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von 
Dr. 
B.___
 beschriebene diskrete Abflachung im Bereich des lateralen 
Femurkondylus
 
(vorstehend E. 3.4) 
Folge eines Anpralltraumas mit Einbruch der Knochenoberfläche sei
, oder 
die bildgebend dokumentierten Veränderungen der Oberfläche des lateralen 
Femurkondylus
 Folge einer schweren Kniegelenksdistor
sion seien
 (S. 6 oben), oder 
die Veränderung der Oberfläche des lateralen 
Femur
kondylus
 des rechten Kniegelenks, 
welche
 die Radiologin als lokalisierte Infrak
tion benenne, Folge eine
s relevanten axialen Stauchungs
traumas des rechten Kniegelenks sei
 (S. 6 Mitte)
. 
    
Als 
avaskuläre
 Nekrose des Knochens bezeichne man 
eine 
Erkrankung, die mit einer lokalen Verminderung der Blutversorgung des Knochens (Ischämie) einher
gehe (S. 6 unten). Die Erkrankung sei in frühen Stadien
 reversibel, in fortgeschrit
tenen Stadien komme es zu irreversiblen Veränderungen
,
 und die Nekrosen führ
ten dann zu Einbrüchen tragender Anteile des betroffenen Knochens und damit zur Zerstörung des betroffenen Gelenks. 
Mit dem 
MRT-
Befund vom 
7. 
Februar 20
18
 (vorstehend E. 3.5)
 würden keine Knocheneinbrüche mehr beschrieben, ein Stadium 3 einer 
avaskulären
 Nekrose liege damit nicht vor. An der Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als 
avaskuläre
 Nekrose ergäben sich Zweifel
 (S. 7 oben).
    
Das Postulat von med. 
pract
. 
Z.___
, bei der 
avaskulären
 Nekrose handle es sich um einen irreversiblen Endzustand durch Mikrofrakturen des Knochens, ent
spreche nicht den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen. 
Knochenmarkö
deme aufgrund einer starken Belastung würden nicht als 
avaskuläre
 Nekrosen bezeichnet
 (S. 7 Mitte)
.
    
Die am rechten Kniegelenk mittels zweier MRT im Abstand von 
zi
rka 10 Wochen (vorstehend E. 3.
4
 und 3.
5
)
 dokumentierten Veränderungen könnten durch ein K
n
ochenmarködem
-S
yndrom gut erklärt werden. Auch 
der 
Befall des Kniege
lenks links vor 
drei 
Jahren und am rechten Fuss fänden damit eine gute Erklärung
 (S. 7 unten).
 
    
Mit dem MRT-Befund vom 1
5. 
Dezember 2017 (vorstehend E. 3.
4
) werde die Ruptur einer 
Bakerzyste
 des rechten Kniegelenks zusammen mit einem 
periarti
kulären
 Weichteilödem beschrieben. Der geschilderte Hergang des Ereignisses könne eine Ruptur einer - unfallfremd vorbestehenden - 
Bakerzyste
 verursachen. Die dabei austretende Flüssigkeit erkläre die Flüssigkeitsansammlung im umlie
genden Gewebe hinreichend. Auch plötzlich einschiessende Schmerzen seien da
mit hinreichend erklärt (S. 9 
oben
). 
    
Die Flüssigkeitsansammlung sei bei der MRT vom 
7. 
Februar 2018 (vorstehend E.
 
3
.5
) vollständig zurückgebildet. Dies bestätige, dass es sich bei der Ruptur einer 
Bakerzyste
 um eine leichte Verletzung handle. Es handle sich um eine vorüber
gehende Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens, eine 
Richtungsgebung
 könne daraus nicht überwiegend wahrscheinlich abgeleitet werden (S. 9).
    
Die im Mai 2014 dokumentierten Veränderungen am linken Kniegelenk fänden im Verlauf keine Erwähnung mehr. Dies spreche für die Richtigkeit der (damali
gen) Diagnose des Radiologen, der von einem Knochenmarködem ausgegangen sei. Eine 
avaskuläre
 Nekrose hingegen hätte zwischenzeitlich zu einer Zerstörung der Gelenkfläche des Kniegelenks und damit einer schweren Arthrose geführt, mit welcher der Versicherte nicht mehr in der Lage gewesen wäre, aus einer Höhe von zirka 80 cm herunterzuspringen (S. 9 unten). 
    
Dies führte med. 
pract
. 
F.___
 zur 
Schlussfolgerung
, es sei nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die bildgebend dargestellten Veränderungen des lateralen 
Femurkondylus
 Folge des Unfalls vom 2
3. 
November 2017 seien. Die 
Ursache des Knochenmarködems des rechten Kniegelenks
, das eine wechselnde Ausdehnung und Lokalisation im Verlauf gezeigt habe,
 sei nicht eindeutig gesichert, eine 
avas
kuläre
 Nekrose als Ursache aber überwiegend unwahrscheinlich. Eine solche wäre 
zudem 
auch nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Überwiegend wahr
scheinlich sei es beim Unfall vom 2
3. 
November 20
17 zu einer Ruptur der vorbe
stehenden und unfallfremden 
Bakerzyste
 gekommen
. D
er dadurch verursachte Austritt von Flüssigkeit sei 
medizinisch-theoretisch im Zeitpunkt der Leistungs
einstellung 
(
4. 
Januar 2018) abgeheilt gewesen. Die Resorption der ausgetretenen Flüssigkeit 
sei
 mit der MRT vom 
7. 
Februar 2018 objektiviert (S.
 
10 oben). 
    
Die Befunde am linken Kniegelenk sprächen mit überwiegender Wahrscheinlich
keit nicht für das Vorliegen einer 
avaskulären
 Nekrose, sondern für das Vorliegen eines Knochenmarködem-Syndroms (S. 10 
Ziff. 
1). 
    
Der
 Status quo sine sei überwiegend wahrscheinlich am 
4. 
Januar 2018 erreicht (S. 11 
Ziff. 
4b). 
Unfallkausal sei keine bleibende Einschränkung der 
Arbeitsfähig
keit in der vorherigen Tätigkeit zu begründen (S. 11 
Ziff. 
6). 
3.1
3
    
Dr. 
med. 
H.___
, Praxis 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.3)
,
 nannte im Bericht vom 
7. 
November 2018 (
Urk. 
29) über die gleichentags erfolgte Untersuchung (Nachkontrolle) folgende Diagnosen (S. 1): 
- 
Complex
 Regional 
Pain
 Syndrome (CRPS) Typ I oberes Sprunggelenk (OSG) und Fuss rechts nach OSG-Distorsion vom 2
6. 
Juni 2018
- 
chronisches rezidivierendes 
Lumbovertebral
-Syndrom rechts Juli 20
1
6
- 
metabolisches Syndrom mit Adipositas, Hypertonie und Diabetes mellitus Typ II
- 
Verdacht auf beginnende PAVK Stadium I rechts mit klinisch Waden
krämpfen beim Bergaufgehen
- 
obstruktive 
Pneumopathie
- 
Hypothyreose, medikamentös substituiert
- 
Rotations-Anomalie abdominal
    
Unter der CRPS-Therapie zeige sich ein sehr schöner Verlauf mit kompletter 
Be
schwerderegredienz
. Er schliesse seine Therapie ab (S. 1 unten). Entsprechend folge ein schrittweiser Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf 100
 %
 per 2
6. 
November 2018 (S. 1 f.). 
3.14
    
Am 2
2. 
Juli 2019 erstatte med. 
pract
. 
F.___
 (vorstehend E. 3.12) eine weitere chirurgische Beurteilung (
Urk. 
33). 
Er wies darauf hin, dass sich der Bericht von 
Dr. 
H.___
 (vorstehend E. 3.13) 
nicht auf die Knieverletzung vom 2
3. 
November 2017, sondern 
auf die Fussverletzung vom 2
6. 
Juni 2018 bezieh
e
 (S. 7 
Ziff. 
1). Er setzte sich eingehend mit jedem der Vorbringen in der Triplik vom 
6. 
Juni 2019 (
Urk. 
28) auseinander, was ihn zum Schluss führte, die medizinische Argumenta
tion des Rechtsvertreters des Versicherten vermöge nicht zu überzeugen. Sie sei Ausdruck fehlender medizinischer Kenntnisse und daraus abgeleiteter Schlussfol
gerungen (S. 7 unten 
Ziff. 
2). 
4.
4.1
    
Das MRT vom 1
5. 
Dezember 2017 (vorstehend E. 3.4) ergab als Befund unter an
derem einen ausgedehnten 
Bone
 
bruise
 des lateralen 
Femurkondylus
 mit 
sub
chondraler
 Infraktion. Dazu wurde festgehalten, im Verlauf müsse eine 
avasku
läre
 
femorale
 Nekrose ausgeschlossen werden. 
    
Der Chirurg 
Dr. 
A.___
, der die MRT veranlasst hatte, nannte a
ls Diagnose eine Kniedistorsion/-k
ontusion mit unter anderem (als MRT-Befund) einer 
subchond
ralen
 Infraktion des lateralen 
Femurkondylus
 mit ausgedehntem 
Bone
 
bruise
. Eine beginnende 
avaskuläre
 
femorale
 Nekrose 
nannte
 er als Differentialdiagnose (vorstehend E. 3.3). 
    
Kreisarzt 
Dr. 
E.___
 führte im Februar 2018 aus, die 
avaskuläre
 Nekrose sei bereits 7 Tage nach
 
dem Ereignis bildgebend (Röntgen) dargestellt worden, was zu kurz dafür sei, dass sie vom Unfall hätte verursacht werden können. Die MRT vom 1
5. 
Dezember 2017 habe den Röntgenbefund bestätigt und kein
e
 unfallkau
salen Veränderungen 
bildgebend dargestellt. Der Status quo sine sei nach 6 Wo
chen eingetreten (vorstehend E. 3.6). Im Juni 2018 führte er aus, die MRT vom Dezember 2017 habe eine beginnende 
avaskuläre
 Nekrose dargestellt. Die identi
sche Krankheit habe der Beschwerdeführer 2014 am linken Kniegelenk gehabt und er weise diesbezüglich näher genannte Risikofaktoren auf (vorstehend E. 3.8). Dies führte er auch im August 2018 aus, verbunden mit dem Hinweis, dass die gleiche Beeinträchtigung nun auch am rechten Fuss vorliege und - als Krankheit - dringend behandlungsbedürftig sei (vorstehend E. 3.10). 
    
Der Allgemeinpraktiker med. 
pract
. 
Z.___
 
erwähnte in seine
m Bericht im Januar 2018 als MRT-Befund die 
subchondrale
 Infraktion des lateralen 
Femur
kondylus
, ohne Erwähnung 
einer
 
avaskulären
 Nekrose (vorstehend E. 3.2). Im Juni 2018 nahm er Bezug auf einen ausgedehnten 
Bone
 
bruise
 des lateralen 
Femurkondylus
 mit 
subchondraler
 Infraktion und prolongierten lateralen Knie
schmerzen, was auf den Unfall zurückzuführen sei, mit einer seitherigen zögerli
chen Verbesserung (vorstehend E. 3.7). Im Oktober 2018 führte er aus, der 
Bone
 
bruise
 (Knochenödem) sei eine reversible 
postkontusionelle
 Veränderung, die in der Regel vollkommen abheile. Auch die Ursache für eine 
avaskuläre
 Nekrose könne posttraumatisch sein. Die Veränderungen seien aus seiner Sicht klar als unfallkausal anzusehen (vorstehend E. 3.11). 
    
Der Chirurg med. 
pract
. 
F.___
 führte i
n seiner Beurteilung vo
m November 2018 
(vorstehend E. 3.12) 
unter anderem aus, aus näher dargelegten Gründen bestün
den Zweifel an der 
Klassifikation der bildgebend dargestellten Veränderungen als 
avaskuläre
 Nekrose (S. 7 oben). Die Veränderungen könnten hingegen durch ein Knochenmarksödem gut erklärt werden, was auch für die Beeinträchtigungen am linken Knie vor drei Jahren und aktuell am rechten Fuss gelte (S. 7 unten). Eine 
avaskuläre
 Nekrose als Ursache des Knochenmarködems sei überwiegend un
wahrscheinlich und eine solche wäre ihrerseits nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal (S. 10 oben).
4.2
    
In Würdigung der vorstehend wiedergegebenen Beurteilung
en
 fällt entscheidend ins Gewicht, dass eine 
avaskuläre
 Nekrose erstmals im Zusammenhang mit dem MRT-Befund vom 1
5. 
Dezember 2017 erwähnt wurde, aber lediglich dahinge
hend, dass sich eine solche im Nachgang zum effektiv festgehaltenen 
Bone
 
bruise
 entwickeln könnte («muss im Verlauf ausgeschlossen werden»). Bei 
Dr. 
A.___
 er
schien sie sodann als Differentialdiagnose, Kreisarzt 
Dr. 
E.___
 erachtete sie als bestehend (aber unfallfremd), und der Allgemein
praktiker med. 
pract
. 
Z.___
 erwähnte sie kurz und bezeichnete sie ohne nähere Begründung als unfallkausal. 
    
Der Versicherungsmediziner und Chirurg med. 
pract
. 
F.___
 legte demgegenüber schlüssig dar, aus welchen nachvollziehbaren Gründen nicht von einer 
avasku
lären
 Nekrose - die überdies nicht unfallkausal wäre - auszugehen sei. Dieser Einschätzung ist zu folgen.
4.3
    
Med. 
pract
. 
F.___
 legte in seiner Beurteilung vom November 2018 (vorstehend E. 3.12) weiter dar, aus welchen Gründen nicht davon auszugehen sei, dass es beim Unfall zu einer Kniegelenksdistorsion (S. 6 oben) oder zu einem Anprall- oder einem relevanten axialen Stauchungstrauma gekommen sei (S. 6 Mitte). 
Die Bildgebung lasse vielmehr darauf schliessen, dass - wie bereits 2014 am linken Knie und aktuell am rechten Fuss - am rechten Knie ein Knochenmarködem auf
getreten sei (S. 7 unten), dessen Ursache nicht eindeutig gesichert sei. Hingegen sei der Ereignishergang gut geeignet gewesen, die Ruptur einer 
Bakerzyste
 zu verursachen, was sowohl die Flüssigkeitsansammlung im umliegenden Gewebe als auch plötzlich einschiessende Schmerzen hinreichend erkläre (S. 9 oben). Mit
hin sei es beim Ereignis vom 2
3. 
November 2017 zur Ruptur einer 
vorbestehenden 
Bakerzyste
 gekommen und der dadurch verursachte Flüssigkeitsaustritt sei am 
4. 
Januar 2018 abgeheilt gewesen (S. 10 oben). 
4.4
    
Die Darlegung der Unfallfolgen durch med. 
pract
. 
F.___
 wird vollumfänglich durch die bildgebenden Befunde vom 1
5. 
Dezember 2017 und 
7. 
Februar 2018 gestützt: Im Dezember 2017 wurden sowohl eine 
teilrupturierte
 
Bakerzyste
 als auch ein 
periartikuläres
 subkutanes Ödem festgestellt (vorstehend E. 3.4), und im Februar 2018 nicht mehr über ein Ödem berichtet (vorstehend E. 3.5). 
    
Die fachärztliche Beurteilung durch med. 
pract
. 
F.___
 erweist sich demnach als in jeder Hinsicht überzeugend. Nachdem überdies nach ihr keine ihr widerspre
chenden medizinischen Stellungnahmen erstattet wurden, ist sie als massgebend zu 
erachten.
 Auf weitere Beweismassnahmen, 
insbesondere eine Einvernahme von med. 
pract
. 
Z.___
 (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
3),
 kann in antizipierter Beweiswür
digung
 
(BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d)
 verzichtet werden
, zumal med. 
pract
. 
Z.___
 als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin nicht über die für die vorliegend strittigen medizinischen Fragen notwendige Fachausbildung ver
fügt.
 
4.5
    
Med. 
pract
. 
F.___
 hat 
in
 
seiner - wie eben dargelegt schlüssigen - Beurteilung bestätigt, dass am 
4. 
Januar 2018 der Status quo sine eingetreten ist. Der ange
fochtene Entscheid erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der dage
gen erhobenen Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Philip 
Stolkin
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher