zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00088 · 2013-08-05 · de
Rückforderung/Erlass der Rückforderung von unrechtmässig gewährten Leistungen. Guter Glaube verneint, kein Erlass.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00088
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
5. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ronald 
Pedergnana
Rorschacher
 Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Kellerhals Anwälte
Rämistrasse
 5, Postfach, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 19
67, war seit 1. November 1997 bei der 
Y.___
, als Beraterin tätig 
und
, da im unbezahlten Urlaub, 
bei der Winterthur (später
 
Axa
) gegen Unfälle 
abredeversichert
, als sie am 4. Mai 2000 einen Autounfall erlitt. Im Rahmen der Erstbehandlung wurde eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert
 (Urk. 11/5 E. 1
)
.
1.2
    
Mit Verfügung vom 19. September 2007
 (Urk. 11/1) verneinte die 
Axa
 einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen psychischen und HWS-Beeinträchti
gungen und dem erlittenen Unfall, während sie Beeinträchtigungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) als unfallkausal erachtete (S. 10 oben). Sie stellte die Kostenübernahme für weiterhin notwendige physiotherapeutische Behand
lungen in Aussicht und stellte die Taggeldleistungen per 31. Juli 2007 ein 
(S. 10). Ferner sprach sie der Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einem 
Invaliditätsgrad von 15 % (S. 11 ff.) und eine Integritätsentschädigung von 20 % (S. 14) zu. 
    
Dagegen erhob die Versicherte am 11. Oktober 2007 Einsprache (Urk. 11/
2). 
    
Am 19. Juni 2009 stellte die 
Axa
 der Versicherten in Aussicht, die 
Unfallkausali
tät
 der LWS-Beschwerden und den entsprechenden Rentenan
spruch zu verneinen (
reformatio
 in 
peius
) und wies auf die Möglichkeit hin, die Einsprache zurückzuziehen (Urk. 11/3).
    
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 2. Oktober 2009 änderte die 
Axa
 die ergangene Verfügung dahin ab, dass sie sämtliche Leistungen im Zusammenhang mit der bei der Versicherten diagnostizierten Diskushernie L5/S1 per 31. Juli 2009 ein
stellte, und wies im Übrigen die Einsprache ab (Urk. 11/4).
    
Die von der Versicherten am 27. Oktober 2010 g
egen den 
Einspracheentscheid
 vom 2. Oktober 2009 erhob
ene Beschwerde (Urk. 3
/
3
) wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 7. März 2011 
im Verfahren UV.2009.00381 
ab (Urk. 11/5).
 Die
ses Urteil erwuchs in Rechtskraft (Urk. 11/6).
1.3
    
Mit Schreiben vom 7. Juni 2011 (Urk. 11/A214)
 und Verfügung vom 7. Oktober 2011 (Urk. 11/A220) forderte die 
Axa
 unter anderem über den 31. Juli 2009 hinaus ausgerichtete Renten der obligatorischen Unfallversicherung im Betrag von Fr. 23‘220.-- von der Versicherten zurück
 und verneinte die gesetzlichen Erlassvoraussetzungen des gutgläubigen Bezugs und der grossen Härte.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 3. November 2011 Einsprache (Urk. 11/A221), welche die 
Axa
 mit Entscheid vom 14. März 2012 abwies (Urk. 11/A223
 = Urk. 2
)
.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 14. März 2012 (Urk. 2) erhob die Versi
cherte am 30. April 2012 Beschwerde (Urk. 1) mit den Anträgen
, die Beschwerde s
ei
 gutzuheissen und die verfügte Rückforderung zu viel bezahlter Renten sei aufzuheben (S. 2 Ziff. 1).
 Weiter stellte sie ein Ablehnungsbegehren in Aussicht, falls Sozialversicherungsrichter 
Mosimann
 miturteile
n werde
 (S. 2 Ziff. 2.1.2).
    
Mit Ver
fügung vom 3. Mai 2012 
wurde der Beschwerdeführerin mitgeteilt, dass der vorliegende Prozess der II. Kammer zugeteilt worden
 sei
, dessen Vorsitzen
der Sozialversicherungsrichter 
Mosimann
 sei und daher von 
dessen
 Mitwirkung an diesem Prozess auszugehen sei
 (Urk. 4)
.
 
 
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2012 (Urk. 10) schloss die 
Beschwerde
gegnerin
 auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführe
rin am 
13. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).
 Gleichzeitig wurde 
den Parteien 
mitgeteilt, dass kein Anlass für die von der Beschwerde
führerin beantragte D
urchführung eines zweiten Schriftenwechsels 
bestehe 
(
vgl. 
Urk. 1 
S. 5 Ziff. 3.3)
 
und es den Parteien unbenommen sei, bis zur Urteilsfällung weitere Eingaben zu machen.
 Weiter wurde davon
 
Vorme
rk
 
genommen, dass aus Sicht beider Parteien sowohl der Bestand der Rückforderung als auch die Frage des Erlasses Prozessthema seien.
 
 
 
    
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach Art. 25 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversiche
rungsrechts
 (ATSG) sind 
unrechtmässig
 bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstat
ten, wenn eine 
grosse
 Härte vorliegt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch er
lischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung da
von Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung (Abs. 2 Satz 1). 
1.2
    
Die Rückerstattung unrechtmässig gewährter Leistungen, die in gutem Glauben empfangen wurden, wird gemäss Art. 4 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) bei Vorliegen einer grossen Härte ganz oder teilweise erlassen (Abs. 1). Massgebend für die Beurteilung, ob eine grosse Härte vorliegt, ist der Zeitpunkt, in welchem über die Rückforderung rechtskräftig entschieden ist (Abs. 
2). 
 
1.3
    
Rechtsprechungsgemäss ist der gute Glaube als Erlassvoraussetzung nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Der Leistungsempfänger darf sich vielmehr nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube entfällt somit einer
seits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 112 V 97 E. 2c S. 103). 
Es ist von
 einer grobfahrlässigen Verletzung der 
Meldepflicht auszugehen, wenn die versicherte Person nicht das Mindestmass an Aufmerksamkeit aufgewendet hat, welches von einem verständigen Menschen in gleicher Lage und unter den gleichen Umständen verlangt werden muss (vgl. SVR 2007 IV Nr. 13 S. 49 E. 4.4, I 622/05, mit Hinweis auf BGE 110 V 181 E. 3d, ferner Urteil des Bundes
gerichts vom 
26. November 2008, 8C_759/2008 E. 3.5).
 
Nach der Rechtsprechung (BGE 102 
V 245, 110 V 176) ist der Erlass der Rück
forderung zu verweigern, wenn die versicherte Person die nach den Umständen gebotene Aufmerksamkeit nicht beachtet oder ihre Meldepflicht hinsichtlich Änderungen in den massgeblichen Verhältnissen in grober Weise verletzt hat. Ande
rseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung der Rentenleistungen im Umfang von Fr.
 23‘220.
-- 
im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) damit, dass auf
grund des inzwischen rechtskräftigen Urteils
 des hiesigen Gerichts 
vom 7. März 2011 feststehe, dass seit dem 31. Juli 2009
 kein Anspruch mehr auf Rentenleis
tungen bestanden habe.
 Die fälschlicherweise über dieses Datum beziehungs
weise über die noch gewährte Oktober-Rente hinaus geleisteten Zahlungen seien somit als nicht geschuldet und deshalb ohne weiteres als unrechtmässig bezo
gen zu qualifizieren (S. 4 oben).
 Zudem seien die Leistungen nicht in gutem Glauben empfangen worden, weshalb kein Raum für einen Erlass der Rücker
stattung der Leistungen bestehe (S. 7). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich in der Beschwerde (Urk. 1) auf den Stand
punkt, s
ie sei in diverse
 Rechtsstreitigkeiten involviert und habe gleichzeitig ein massives Konzentrationsproblem
 (S. 3)
.
 
Da es sich um eine bestehende und verfügte Rente gehandelt habe, sei ihr nicht bewusst gewesen, dass die Verfü
gung ihre Wirkung ab sofort entfalte
 (S. 4 Ziff. 10)
.
 Sie habe zudem andere Sor
gen gehabt, indem sie ein Medizinstudium aufgenommen habe, um ihren Alltag zu strukturieren, und ausserdem Mutter geworden sei
 (S. 4 f.)
.
 
 
Sie habe in ih
rem Leben allerhand zu tun
 und
 deshalb die rechtlichen
 
Fragen getrost dem spe
zialisierten Anwalt anvertrauen können (
S
. 5 oben).
 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist demnach die Rückforderung der nach 
Juli 
2009 a
usge
richteten Rentenleistungen und ob die Voraussetzungen für einen Erlass gege
ben sind.
3.
3.1
    
D
ie fraglichen Rentenleistungen 
wurde
n
 
zwe
ifelsohne unrechtmässig bezogen
. Es wurden Leistungen erbracht, die sich später als nicht geschuldet erwiesen. So wurden die Rentenleistungen im 
Einspracheentscheid
 vom 2. Oktober 2009 ge
mäss Androhung
 vom 19. Juni 2009 (Urk. 11/3) 
per 31. Juli 2009 einges
tellt
 (Urk. 11/4)
, 
fälschlicherweise jedoch weiter ausbezahlt
. Diese 
Leistungseinstel
lung
 wurde von der Beschwerdeführerin mittels Beschwerde angefochten, vom hiesigen Gericht jedoch mit inzwischen rechtskräftigem Urteil vom 7. März 2011 bestätigt
 (Urk. 11/5
-6
)
.
 Es steht somit fest, dass die Beschwerdeführerin seit dem 31. Juli 2009 kein Anspruch mehr auf Rentenleistungen hatte. Die von der Beschwerdegegnerin fälschlicherweise über dieses Datum hinaus geleisteten Zahlungen sind somit 
ohne Rechtsgrund erbracht worden 
und deshalb ohne weiteres als unrechtmässig bezogen
e Leistungen 
zu qualifizieren
, weshalb sie von der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten sind
 (vgl. E. 1.1)
.
3.2
    
Sodann muss geprüft werden, ob die Beschwerdegegnerin die Rückforderung
 rechtzeitig geltend gemacht hat
 (vgl. E. 1.1)
.
 
Entgegen der Annahme der Be
schwerdeführerin
 (Urk. 11/A215)
, die Zahlungen würden jeden Monat einz
eln geprüft und ausgelöst
, legte die Be
schwerdegeg
n
e
rin in ihrem Schreiben vom 26. Ju
li 2011 (Urk. 11/A216) i
n
 nachvollziehbarer Weise 
dar, dass die 
Zahlun
gen
 jeweils für die Dauer von zirka 24 Monaten automatisiert würden, um den administrativen Aufwand 
möglichst gering zu halten. So sei die Automatisie
rung über den 31. Juli 2009 hinaus nicht gestoppt worden, weshalb die Leistun
gen jeden Monat automatisch zu Unrecht ausgerichtet worden seien.
 Die 
Be
schwerdegegnerin
 hat d
ie
 Rückforderung
 
der 
u
nrecht
mässig
 
gewährten
 Leistun
gen somit rechtzeitig geltend gemacht.
3.3
    
Weiter ist zu prüfen, ob die Erlassvoraussetzungen erfüllt sind (vgl. E. 1.2 und E. 1.3)
, 
zunächst 
insbesondere, ob die Beschwerdeführerin die Leistungen in gutem Glauben empfangen hat.
 
 
 
    
Ein gutgläubiger Bezug einer Leistung
 liegt vor, wenn das Bewusstsein über den unrechtmässigen Leistungsbezug fehlt, sofern dieses Fehlen in einer objektiven 
Betrachtungsweise unter den konkreten Umständen entschuldbar ist. Die Be
schwerdeführerin machte in ihrer Einsprache vom 3. November 2011 (Urk. 11/A221) geltend, sie sei davon ausgegangen, dass sich die angedrohte 
refor
matio
 in 
peius
 auf das Schleudertrauma im Halswirbelsäulenbereich beziehe.
 Die Frage nach der Unfallkausalität der Beschwerden in der Lendenwirbelsäule sei mit speziellem Gutachten abgeklärt worden, wobei man die Diskushernie und die 
radikuläre
 Symptomatik als überwiegend wahrscheinlich auf das Ereig
nis vom 4. Mai 2000 zurückgeführt habe.
 Weiter machte sie in der Beschwerde geltend, sie habe ein massives Konzentrationsproblem, weshalb sie die Führung des Falles ihren Anwälten anvertraut habe. Sie sei jeweils über den aktuellen Stand informiert und auf dem Laufenden gehalten worden. Sie habe die Rente auch weiterhin ausbezahlt bekommen, als ihr Anwalt Beschwerde eingereicht habe. Dass die Verfügung per sofort Rechtswirkung entfalte, habe sie nicht ge
wusst und dies dränge sich einem Laien auch nicht auf
 (Urk. 1 S. 4)
.
    
Der Argumentation der Beschwerdeführerin kann nicht gefolgt werden. So wurde bereits mit Verfügung vom 19. September 2007 (Urk. 11/1) ausführlich und nachvollziehbar dargelegt, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwi
schen dem Unfall vom 4. Mai 2000 und den HWS-Beschwerden zu verneinen sei und sämtliche diesbezüglichen Leistungen per 31. Juli 2007 eingestellt wür
den.
 Weiter wurden der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Juni 2009 (Urk. 11/3) unfallanalytische und biomechanische Analysen sowie eine Stel
lungnahme des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zugestellt und sie wurde darauf aufmerksam gemacht,
 dass diese neuen Beurteilungen und
 
Er
kenntnisse eine Schlechterstellung zur Folge hätten, indem die zugesprochene Rente mit Wirkung für die Zukunft per 31. 
Juli 2009 eingestellt werde
.
 
Zumal die Beschwerdeführerin selber ausführte, sie sei während des ganzen Verfahrens professionell durch ihre Anwälte vertreten worden, ist davon auszugehen, dass sie spätestens bei Erlass des 
Einspracheentscheides
 Kenntnis über die Vernei
nung des weiteren Anspruchs auf Rentenleistungen hatte. 
Es wäre ihr demnach mit einem Mindestmass an Aufmerksamkeit durchaus zumutbar gewesen, die Beschwerdegegnerin auf die fälschlicherweise weiterhin ausgerichteten Renten
zahlungen aufmerksam zu machen beziehungsweise nachzufragen, ob diese Zahlungen 
in der Tat 
noch gesch
uldet seien
. Dies gilt umso mehr, als die Be
schwerdeführerin
 nicht nur anwaltlich vertreten war, sondern
 auch selber
 
gut ausgebildet
 und hoch
 
qualifiziert
 ist. So war sie früher i
n der
 
Unternehmensb
e
ratung
 tätig und absolviert heute neben der Betreuung eines Kleinkindes ein Medizinstudium (
Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 13
, Urk. 11/
5 S. 2 Ziff. 1
).
 
    
M
it dem gebotenen Mass an Aufmerksamkeit 
hätte sie 
merken müssen, dass die Rentenzahlungen nach dem abschlägigen 
Einspracheentscheid
 der 
Beschwerde
gegnerin
 sowie dem entsprechenden Gerichtsurteil nicht mehr gesch
uldet wa
ren
. Z
umindest
 
jedoch 
hä
tte sich die Beschwerdeführerin 
fragen
 sollen, wie sich die
 während rund 20 Monaten 
weiter ausbezahlten Renten von monatlich rund Fr. 2‘200.
-- 
mit diesen abschlägigen Entscheiden
 vertr
agen
.
 Es ist 
zudem
 – pflichtgemässe Mandatsführung vorausgesetzt -
 
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auszuschliessen,
 
dass während dieser 
ganzen Zeit
 ihr Rechtsver
treter
, welchem sie 
nach eigenen Aussagen 
die 
Fallführung 
überlassen hat,
 nie mit ihr
 über ihre Einkommenssituation
 
gesprochen
 
hat.
 Die Argumentation
 der Beschwerdeführerin
, die Beschwerdegegnerin 
hätte 
den Irrtum früher
 
bemerken müssen,
 vermag 
weder 
an der Beurteilung ihres
 guten Glaubens 
noch 
sonst et
was zu ändern (vgl. hierzu auch E. 3.2).
 
3.4
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass die Leistungen von der Beschwerdeführerin ungerechtfertigt und nicht in gutem Glauben empfangen worden sind. Für ei
nen Erlass der Rückerstattung bleibt somit kein Raum
. O
b eine grosse Härte vorliegt, kann bei diesem Ausgang offen bleiben. 
    
Der 
Einspracheentscheid
 vom 
14. März 2012 ist 
zu bestätigen und die Rentenleis
tungen bis zum 30. Juni 2011 im Betrag von Fr. 23‘220.
-- 
sind 
zu
rückzuerstatten, was zur Abweisung der 
Beschwerde
 führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Dr. Ronald 
Pedergnana
- 
Kellerhals Anwälte
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach
MO/SH/BSversandt