zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00021 · 2019-12-23 · de
Zahnärztliche Behandlung eines Geburtsgebrechens (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG, Art. 19a Abs. 2 Ziff. 18 KLV): Grundsätzliche Übernahmepflicht von Rückfall bzw. Spätfolgen einer durch die Invalidenversicherung ehemals übernommene Behandlung durch die OKP


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00021
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
 vom 
23. Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1976 geborene 
X.___
 
ist bei der SWICA Krankenversicherung AG 
(nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Dr. 
Y.___
, 
diagnostizierte bei ihr im Jahr 1985 eine
 
Anodontia
 
partialis
 
con
ge
nita
 
(Urk. 8/1 
S. 11
) 
bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liege
nden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weis
heitszähne
 (Geburtsgebrechen gemäss 
Nr
. 206 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [
GgV
])
, wobei der Versicherten auf beiden Seiten des Unter
kie
fers sowie auf einer Seite des Oberkiefers jeweils die Zähne vier und fünf fehlten sowie auf der anderen Seite des Oberkiefers der Zahn fünf (Urk. 8/1 S. 10)
, res
pek
tive fehlten ihr insgesamt sieben zweite Zähne (Urk. 8/1 S. 5)
. Aufgrund dessen
 erteilte die Invalidenversicherung der Versicherten 
mit Präsidialbeschluss 
vom 27. August 1985 Kostengutsprache für die notwendigen medizinischen Mass
nahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 206 
bis zum 30. Juni 1989 (Urk. 8/1 S. 17). M
it Mitteilung vom 16. November 1989 
verlängerte sie diese
 bis 
zum 
31. 
Juli 1996 (Urk. 8/
1 S. 52
, Urk. 8/1 S. 22
)
, mithin bis zum Ende des Monats, in 
welchem sie das 20. Lebensjahr vollendet hatt
e
.
1.2
    
Erstmals am 16. Januar 2003 wandte sich die Versicherte 
unter Beilage des Arzt
berichts von Dr. 
Z.___
 vom 11. November 2002 (Urk. 8/2) 
an die SWICA und teilte mit, das Geburtsgebrechen begünstige den Rückgang des Zahnfleisches und sie wolle den Verlust ihrer gesunden Zähne verhindern, weshalb sie um Prüfung eines KVG-Anspruches ersuche
 (Urk. 8/4)
. Die SWICA teilte mit Schreiben vom 3. Februar 2003 mit, sie übernehme die Behandlung als Pflichtleistung der Krankenpflegeversicherung
,
 und erstattete die Rechnung
 von Dr. 
Z.___
 über Fr. 962.-- 
im Umfang von Fr. 782.75 
für eine Zahnfleisch
trans
plantation
 (
Urk. 8/6, 
Urk. 8/3 und Urk. 8/5 S. 2)
. 
1.3
    
Am 17. November 2006 ersuchte Dr. 
A.___
 
um Kostengut
sprache
 für eine festsitzende Versorgung mit Hilfe von Implantaten
 (Urk. 8/
7 S. 1
). Die SWICA anerkannte mit Schreiben vom 5. Februar 2007 ihre Leistungspflicht und erteilte Kostengutsprache für 
die
 definitive Behandlung
 des Geburtsgebrechens 
gemäss dem Kostenvoranschlag von Fr. 29'608.15 (Urk. 8/
8
). Mit Schreiben vom 14. Februar 2007 ersuchte Dr. 
A.___
 um eine zusätzliche Kostengutsprache für adhäsiv geklebte Vollporzellan-Kronen (Urk. 8/
9
). Mit Schreiben vom 26. März 2007 informierte die SWICA 
Dr. 
A.___
 darüber, die Kostengutsprache vom 5.
 
Februar 2007 sei aufgrund der Annahme erfolgt, es handle sich um eine definitive 
implantatgetragene
 Lösung ohne Zusatzkronen. Aufgrund der neuen Erkennt
nisse und der Beratung durch den Vertrauens
zahnarzt
 Dr. 
B.___
 
(vgl. Urk. 8/10) bat
 die SWICA um einen neuen 
Kostenvoranschlag für zwei festsitzende Brücken im Unterkiefer, eine festsitzende Brücke im Oberkiefer rechts und eine Krone oder Brücke für den Oberkiefer links (Urk. 8/
12
). 
Mit Schreiben vom 20. April 2007 
teilte
 Dr. 
A.___
 mit, die Versicherte
 
könne sich die von der SWICA vorgeschlagene Lösung nicht vorstellen, weshalb er um erneute Prüfung seines Behandlungsvorschlags ersuche 
(Urk. 8/
13
). Mit Schrei
ben vom 2. Juli 2007 erteilte die SWICA der Versicherten eine Kostengutsprache 
über
 Fr.
 
19'000.-- für eine Versorgung mit festsitzenden Brücke
n
 (Urk. 8/
18
).
    
Mit Schreiben vom 23. April 2008 teilte die Versicherte mit, sie habe die Ver
sorgung noch nicht durchgeführt
,
 und bea
n
tragte unter Beilage eines Berichts von 
Dr. 
Z.___
 die 
Kostenübernahme für die Revision der Oberkieferprothese
 (Urk. 8/
20)
. Die SWICA erneuerte mit Schreiben vom 19. Mai 2008 ihre Kosten
gutsprache im Betrag von Fr. 19'000.-- (Urk. 8/
22 S. 1
). 
1.4
    
Am 5. November 2013 erhielt die SWICA von Dr. 
C.___
, Zen
trum für Zahnmedizin
 der Universität 
D.___
, einen Kostenvoranschlag mit der 
Bemerkung, die Versicherte wünsche eine definitive Implantat-Lösung. Die okkl
u
sale Fehlstellung würde mit einer Modellgussprothese korrigiert
 (Urk. 8/23)
. Mit Schreiben vom 8. Juli 2014 bestätigte die SWICA eine Kostenübernahme von Fr. 22'075.90 für die definitive Versorgung der Lücken mittels einer Implantat-Rekonstruktion (Urk. 8/
26
).
 
1.5
    
Am 4. Januar 2017 erhielt die SWICA von Dr. 
E.___
, Zen
trum für Zahnmedizin
 der Universität 
D.___
, 
einen Kostenvoranschlag für den kieferorthopädischen und prothetischen Behandlungsplan 
über Fr. 29'704.10 
und Fr. 10'051.10 
für eine definitive 
Implantatversorgung
 anstelle der inzwischen über 20jährigen
 Teilprothesen (Urk. 8/
27
). 
Die SWICA legte das Dossier ihrem
 Vertrauenszahnarzt
 
Dr. 
F.___
, Fachzahnarzt für Rekon
struktive Zahnmedizin, WBA für orale Implantologie SSO
, 
vor, welcher
 
sich
 am 3. Mai 2017 
dazu äusserte
 (Urk. 8/
28). In der Folge
 lehnte die SWICA mit Ver
fügung vom 11. Juli 2017 eine Kostenübernahme für die von Dr. 
E.___
 bean
tragte Behandlung ab (Urk. 8/
29
). Dagegen erhob die Versicherte am 30. Au
gust 
2017 Einsprache (Urk. 8/
30
). Nach Einholung
 zusätzlicher Auskünfte bei Dr. 
E.___
 am 11. September 2017 legte die SWICA das Dossier ihrem Vertrauenszahnarzt Dr.
 G.___
, Facharzt
 
für 
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
,
 vor, welcher seine Beurteilung am 1
5. 
Dezember 2017 abgab (Urk. 8/35
). Die Versicherte nahm am 26. Januar 2018 Stellung dazu (Urk. 8/
39 S. 1-3
). 
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 7. Februar 2018 wies die SWICA die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 8/
40
 = Urk. 2).
2.
    
Gegen diesen 
Einspracheentscheid
 erhob die Versicherte am 21. Februar 2018 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sowie die ihm zugrunde
liegende Verfügung seien aufzuheben und es sei ihr für die definitive Behandlung 
des Geburtsgebrechens Nr. 206 Kostengutsprache zu erteilen. Es sei ein gericht
liches Gutachten in Auftrag zu geben, welches die optimal angebrachte Behand
lung dieses Geburtsgebrechens Nr. 206 festlege, samt Kostenvoranschlag (Urk. 1 S. 2).
 Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 
6. März 2018 auf Abweisung der Beschwerde. Eventualiter beantragte sie die Zuspre
chung einer einmaligen Versorgung mit einer Modellgussprothese (Urk. 7 S. 2). 
Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 5. April 2018 Stellung und beantragte, es sei, nach Konsultation der Beschwerdegegnerin, eine Vergleichsverha
ndlung 
durchzuführen. Eventuell
 -
 bei Ausbleiben einer Vergleichslösung
 -
 seien die Kosten
 des gerichtlichen Gutachtens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zu
dem habe die Beschwerdegegnerin die vollständige Stellungnahme des Dr. 
B.___
 (Urk. 14 
[richtig: 8/14] 
der SWICA-Antwort auf die Frage vom 23. April 2007) in lesbarer Form und im handschriftlichen Original zu edieren (Urk. 10 S. 3). 
Mit Schreiben vom 12. April 2018 hielt die SWICA an den in der Beschwerdeantwort gestellten Anträgen fest (Urk. 13 S. 3).
 Am 16. Mai 2018 nahm die Beschwer
deführerin erneut Stellung (Urk. 17), was der Beschwerdegegnerin am 17. Mai 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 18).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die 
eingereicht
en 
Akten
 wird, soweit erforderlich, in den 
nachfolgenden 
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetz
es über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
. Diese Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen und Be
hand
lungen, die ambulant oder stationär durchgeführt werden durch Ärzte oder Ärztinnen, 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 sowie Personen, die auf An
ordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a Ziff. 3 KVG). 
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung ge
deckt sind, die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 27 KVG).
1.2
1.2.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten der zahn
ärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Er
krankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 
lit
. a KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 
lit
. b KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 
lit
. d KVV und Art. 18 KLV) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 
lit
. c KVG in Verbindung mit Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG, Art. 33 
lit
. d KVV und Art. 19 KLV).
1.2.2
    
In Art. 31 Abs. 1 
lit
. a KVG in Verbindung mit Art. 19a Abs. 1 
lit
. a KLV ist die Übernahme der Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Ge
burts
gebrechen nach Absatz 2 bedingt und nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind, geregelt. Nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 
18
 KLV besteht eine Leistungspflicht bei Vor
liegen einer 
Anodontia
 
partialis
 
congenita
 bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro K
iefer, exklusive Weisheitszähne.
1.3
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis
tungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32
34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leis
tungen 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wisse
n
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein.
1.4
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die 
Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1
 des Gesetzes über d
as Sozialversicherungsgericht;
 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rück
weisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht
 eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige 
Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrelevante
 Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, 
sie sei nicht leistungspflichtig, 
weil die im Zusammenhang mit dem Ge
burts
gebrechen stehende 
definitive 
Behandlung medizinisch bereits vor dem 20. Altersjahr der Beschwerdeführerin möglich gewesen wäre, jedoch aus im Verhalten der Beschwerdeführerin liegenden Gründen aufgeschoben worden sei
. Auch die Behandlungen, für welche die SWICA Kostengutsprache erteilt habe, seien zu keinem Zeitpunkt durchgeführt worden. Angesichts des Verhaltens der Beschwerdeführerin sei sodann der von Dr. 
E.___
 angegebene «dringende Handlungsbedarf» nicht nachvollziehbar
 (Urk. 2 S. 7).
 Beim im Streit liegenden Kostenübernahmegesuch sei die Beschwerdeführerin bereits über 40 Jahre alt gewesen. Diese Behandlung könne rechtsprechungsgemäss nicht mehr als eine 
durch ein Geburtsgebrechen bedingte notwendige zahnärztliche Behandlung nach
 dem 20. Lebensjahr angesehen werden (Urk. 2 S. 7-8).
    
In ihrer Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin daran fest, dass die Behandlung des Geburtsgebrechens bei der Beschwerdeführerin grundsätzlich vor dem 20. Altersjahr möglich gewesen wäre
. Die Verzögerung sei nicht aus medizi
nischen Gründen erfolgt und habe ausserhalb ihres (
gemeint:
 SWICA) Einfluss
bereichs gelegen
 (Urk. 
7
 S. 5
-6
).
 Da damals eine Modellgussprothese die korrekte Behandlung für das Geburtsgebrechen gewesen wäre, könne der Beschwerde
füh
rerin mit Blick auf die Zweckmässigkeit eventualiter höchstens eine solche zuge
sprochen werden. Sie dürfe durch das Zuwarten nicht eine bessere Behandlung bekommen (Urk. 7 S. 6-7).
    
In ihrer Eingabe vom 12. April 2018 hielt sie zudem fest, im Bereich der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung sei eine Ersatzvornahme nicht zugelassen und da es sich um Sachleistungen handle, könne man sich nicht vergleichsweise auf einen behandlungsunabhängigen Geldbetrag einigen (Urk. 13 S. 2).
 Die von der Beschwerdeführerin beschwerdeweise gemachten Aussagen, wonach die Be
handlung sich wegen eines Mutterschaftsurlaubs sowie eines Auslandaufenthalts verzögert habe, liessen nicht auf medizinische Gründe schliessen. Selbst bei Uneinigkeit über die richtige Behandlung hätte die Beschwerdeführerin sich für eine Behandlung entscheiden und diese durchführen müssen und können (Urk. 13 S. 2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte in ihrer Beschwerde vor, sie habe sich vor Erreichen des 20. Geburtstags einer Behandlung unterzogen, diese sei aber als 
«vorläufige Zwischenlösung» zu bezeichnen gewesen
 (Urk. 1 S. 3 und S. 6)
. Durch ihre Erteilung der Kostengutsprache vom 5. Februar 2007 habe die SWICA ihre Leistungspflicht für eine zahnmedizinisch korrekte, definitive Versorgung des Ge
burtsgebrechens Nr. 206 anerkannt
. 
Dass sie nun gar keine Leistungen mehr er
bringen wolle, verstosse gegen den
 Grundsatz von Treu und Glauben 
(Urk. 1 S. 3
 und S. 8
).
 
Ferner seien die involvierten Zahnärzte sich nicht über die richtige und angemessene Versorgung des Geburtsgebrechens einig gewesen, was ihr mangels Sachkunde nicht vorgeworfen werden könne (Urk. 1 S. 3-4
 und S. 6
-7)
. 
Im Jahr 1992 habe mit der prothetischen Versorgung aus zahnmedizinischen Gründen zugewartet werden müssen (Urk. 1 S. 4). Laut Schreiben von Dr. 
A.___
 vom 6.
 
Dezember 1995 
hätten 
bis zum Erreichen des 20. Lebensjahres nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten
 
bestanden
. 
Er habe festgehalten, d
ie Schwierigkeiten seien durch die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse bedingt, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr verändert werden k
ö
nnten (Urk. 1 S. 5).
 Nachdem Dr. 
Z.___
 bereits am 5. März 20
0
8 erklärt habe, das abnehmbare Langzeit
provisorium sei dringend zu ersetzen, könne ein dringender Handlungsbedarf nicht verneint werden (Urk. 1 S. 6).
 Wegen des Ri
sikos des Absterbens eines Nerv
s sei es nachvollziehbar, dass sie die von der SWICA vorgeschlagene Lösung einer Brücke abgelehnt habe (Urk. 1 S. 6-
8
). 
Dr. 
E.___
 habe bestätigt, dass man mit der prothetischen Behandlung, die den Ersatz der fehlenden Zähne durch Im
plantate vorziehe, aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums möglichst lange zuwarten müsse (Urk. 1 S. 7).
 Des Weiteren rügte die Beschwerdeführerin, die SWICA habe unzulässigerweise eine 
«
s
econd
 
o
pinion
»
 eingeholt, nachdem sich Dr. 
F.___
 und Dr. 
E.___
 aus zahnmedi
zini
scher Sicht vollständig einig gewesen seien. Die Verzögerung der Behandlung sei auf die komplexe zahnmedizinische Situation, sehr unterschiedliche zahnmedi
zinische Lösungsvorschläge sowie unglückliche Umstände zurückzuführen und nicht ihr anzulasten (Urk. 1 S. 9).
    
In ihrer Stellungnahme vom 5. April 2018 führte sie aus, der Grund der Ver
zögerung sei medizinischer Art, nämlich fachärztliche Uneinigkeit über die zu
tref
fende definitive Versorgung ihres komplexen Geburtsgebrechens (Urk. 10 S. 1).
 Die SWICA habe die Bestimmungen über das Mahn- und 
Bedenkzeit
ver
fahren
 missachtet (Urk. 10 S. 2).
 Zudem sei sie ihrer Abklärungspflicht nicht nach
gekommen, indem sie für unterschiedliche Behandlungsmethoden Kosten
gut
sprachen erteilt gehabt habe (Urk. 10 S. 2).
    
Am 16. Mai 2018 hielt die Beschwerdeführerin fest, vergleichsweise könne man sich sehr wohl auf einen bestimmten Betrag einigen, ohne sich auf eine bestimmte 
zahnärztliche Behandlung festlegen zu müssen (Urk. 17 S. 1).
 Eine veraltete Modell
gussprothese sei ihr nicht zumutbar und die Ausführungen der Beschwer
degegnerin seien widersprüchlich (Urk. 17 S. 2).
3.
    
3.1
    
Dr. 
Y.___
 
gab der IV-Stelle am 26. Oktober 1989 bekannt, die kiefer
orthopädische Behandlung
 des Geburtsgebrechens 
Nr. 206
 laufe, aber sie daure mit Unterbrüchen bis zum 20. Altersjahr (Urk. 8/1 S. 20).
 Dementsprechend er
suchte er um die Verlängerung der Gutsprache zur Behandlung des Geburtsge
brechens Nr. 206 bis Ende 1996 (Urk. 8/1 S. 19-20).
    
Dr. 
H.___
 teilte der IV-Stelle am 2. November 1992 mit, 
bis zur definitiven prothetischen Versorgung müsse noch zugewartet werden. Des
halb habe er eine dauernd zu tragende 
Aufbissschiene
 eingegliedert. Die 
Bisshöhe
 müsse mit der definitiven prothetischen Versorgung endgültig eingestellt werden. Die definitive Versorgung mittels festsitzender Brücken finde wie üblich vor dem 20. Geburtstag der Beschwerdeführerin statt (Urk. 8/1 S. 25).
    
Dem von Dr. 
A.___
 
am 6. Dezember 1995 
festgehaltenen Behandlungsplan lässt sich entnehmen, dass es sich 
bei der von der 
Invalidenversicherung 
über
nom
menen Behandlung 
um die Anfertigung definitiver Teilprothesen handelte
. Dabei 
sah er bei den Eckzähnen geklebte Attachments vor, im 
Molarenbereich
 Klammern
 und im Unterkiefer 
metallische 
okklusale Auflagen, um eine akzeptable Okklusion gestalten zu können
 (Urk. 8/1 S. 33)
. Gleichentags führte er gegenüber der IV-Stelle sinngemäss aus, die Behandlung werde an die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse angepasst, welche aus zeitlichen Gründen nicht mehr ver
ändert werden könnten
. Bis zum Erreichen des 20. Geburtstags bestünden nur beschränkte Behandlungsmöglichkeiten
 (Urk. 8/1 S. 31).
    
Dr. 
Y.___
 
teilte der 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons 
St. Gallen am 13. März 1997 mit, die Beschwerdeführerin habe sich nach einer 
drei
jährigen Pause erst im Januar 1996 wieder bei ihm gemeldet und eine Korrektur der vor
deren Zähne verlangt. Dass die Behandlu
ng nicht vor Vollendung des 20. 
Alters
jahres habe abgeschlossen werden können, sei darauf zurückzuführen. Mithin handle es sich um ein Selbstverschulden der Beschwerdeführerin. Die Behand
lungen seien nun abgeschlossen (Urk. 8/1 S. 43-44).
3.2
    
Aus diesen echtzeitlichen Berichten ergibt sich, dass es sich aus damaliger Sicht 
bei der von der 
Invalidenversicherung 
übernommenen Behandlung 
um eine inso
fern definitive Lösung handelte, als damals keine weiteren Behandlungen geplant waren, 
sondern diese als abgeschlossen angesehen wurden. 
Auch wenn 
die un
gün
stigen okklusalen Verhältnisse aus zeitlichen Gründen nicht mehr optimal korrigiert werden konnten
, geht aus keinem Bericht hervor, dass mit der getrof
fenen Lösung mit Modellgussprothesen nicht zufriedenstellend gelebt werden konnte
.
    
Eine 
Implantat
l
ösung
 stand damals nicht zur Diskussion
, 
waren I
mplantate da
mals noch nicht weit verbreitet und zuverlässig (vgl. die Stellungnahme von Dr. 
G.___
, Urk. 8/35 S. 1)
, sondern 
eine solche 
wurde 
erst
mals
 im Jahr 2006 dank einer neuen Technik 
für realisierbar gehalten 
(Urk. 8/7 S. 1).
 F
erner wäre eine solche laut Dr. 
E.___
 aufgrund des bis nach dem 20. Lebensjahr fortschreitenden Wachstums des 
Alveolarfortsatz
knochens
 nicht vor Vollendung des 20. Alters
jahrs möglich gewesen (Urk. 8/32 S. 1), wobei auch Dr. 
G.___
 
ein mögliches ge
ringes Wachstum des 
Alveolarfortsatzes
 über das 20. Altersjahr hinaus bestätigte (
Urk. 8/35 S. 1). 
Folglich handelt es sich bei der nun gewünschten 
Implantat
lösung
 
- entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 7) - 
nicht um eine über das 20. Altersjahr hinausgeschobene Behandlung. 
Somit 
wäre eine Versorgung mit Implantaten zulasten der 
Invalidenversicherung 
aufgrund des damaligen Stands der Technik 
wohl 
nicht vorgenommen worden, wenn die Beschwerdeführerin sich früher
 als 1995 (vgl. Urk. 8/1 S. 31 ff.)
 um eine weitere zahnärztliche Behandlung ihres Geburtsgebrechens bemüht hätte.
 
    
Nach dem Gesagten 
geht es vorliegend 
somit 
nicht 
wie 
im - 
im 
Einsprache
ent
scheid
 zitierten 
- 
BGE 130 V 294
 (vgl. Urk. 2 S. 6)
 
sowie wie im in der vor
an
gegangenen Verfügung zitierten
 BGE 130 V 459
 (vgl. Urk. 8/29)
 um den Aufschub einer erstmaligen Behandlung eines Geburtsgebrechens
 
über das 20. Lebensjah
r hinaus, sondern 
vielmehr 
darum, ob 
nach einer erfolgten Behandlung vor dem 20. Altersjahr 
nun erneut eine durch das Geburtsgebrechen 
Nr
.
 206 
bedingte Behandlung notwendig ist
, die 
nun 
von der obligatorischen Krankenversicherung bezahlt werden muss
 und bejahendenfalls welche
.
3.3
    
Zulasten der 
Invalidenversicherung 
behandelte Kausystemerkrankungen können nach dem 20. Altersjahr bei erneuter Behandlungsbedürftigkeit Anlass zu zahn
ärztlichen Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflege
versicherung
 (OKP)
 geben, sei es infolge Rückfalls, Spätfolgen oder Abnutzung (RKUV 2004 KV Nr.
 
296 E. 4.2 S. 357; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 
Rz
 40, S. 242; 
Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl
age
 2016
, S. 
560
 
Rz
 4
91 mit Hinweisen auf 
die 
bundesgerichtliche Rechtsprechung
).
 
Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer 
Zeit gesundheitliche Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (vgl. BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Bei dieser Ausgangslage 
ist 
die Argumentation der Beschwerdegegnerin, die Be
schwerdeführerin dürfe nun nicht aufgrund ihres Zuwartens eine bessere Behand
lung bekommen als damals (Urk. 7 S. 6-7), 
nicht zu hören
.
3.
4.
    
3.
4
.1
    
Dr. 
Z.___
 vertrat in seinem Schreiben vom 5. März 2008 die Meinung, das vor
handene abnehmbare Langzeitprovisorium müsse wegen Bisshöhenverlust, Abra
sio
nen der Frontzähne und zunehmendem 
Deckbiss
 dringend durch eine festsitz
ende Arbeit ersetzt werden (Urk. 8/19).
    
Dr. 
E.___
 bezeichnete die bestehenden Teilprothesen im Ober- und Unter
kiefer am 4. Januar 2017 als insuffizient. Er führte aus, die Teilprothesen seien schon über 20 Jahre alt und es bestehe ein dringender 
H
andlungsbedarf für eine neue Lösung. Wegen ihrer dentalen Situation sei die Beschwerdeführerin in ihrer Lebensqualität massiv eingeschränkt (Urk. 8/27 S. 1).
    
Der Vertrauenszahnarzt 
der Beschwerdegegnerin 
Dr. 
F.___
 beurteilte das Design
 der 
Verankerung der 
Prothesen als nicht mehr zeitgemäss
, weil es die 
Okklusalflächen
 (Kauflächen)
 der Molaren abdecke und so erstens zu einer Biss
erhöhung mit fehlenden Kontakten im 
Prämolarenbereich
 
und zweitens zu einer kompensat
orischen Elongation der Ober- und Unterkieferfrontzähne mit gleich
zeitiger Intrusion der Molaren
 führe
 und so die 
Bisslage
 von Ober- zu Unterkiefer 
durch 
dent
o
-alveoläre Kompensation verändere.
 
Zusätzlich
 wies 
auch 
Dr. 
F.___
 
auf 
Abrasionsspuren
 im Unter- und Oberkiefer hin
. Weiter hielt er fest, die Basis de
r
 Prothese liege nicht mehr satt auf dem Kieferkamm auf und führe dem
ent
sprechend zu «
food
 
impaction
»
. Dies seien die Gründe für die von Dr. 
E.___
 angegebene Insuffizienz
 (Urk. 8/28
 S. 1
).
    
Dr. 
E.___
 ergänzte am 10. Oktober 2017, am 27. März desselben Jahres habe er ein okklusales Tr
a
uma beim Zahn 47 (Molar im Unterkiefer) diagnos
tiziert
, nachdem die Beschwerdeführerin ihn wegen Schmerzen im Bereich dieses Zahnes aufgesucht gehabt habe
 (Urk. 8/32 S. 1).
 
    
Dr. 
G.___
 erachtete gestützt auf die Fotodokumentation sowie 
auf 
die vorhande
nen
 Berichte die Modellgussprothese im Unterkiefer als ersatzbedürftig wegen Abnut
zung respektive insuffizienter Passgenauigkeit aufgrund der Knochen
resorption
 im Bereich
 der Prothesensättel. 
Er führte aus, eine Anpassung oder gegebenenfalls Neuanfertigung der bestehenden Modellgussprothese im Unter
kiefer sei als Folge
behandlung unter Art. 19a Ziff. 18 KLV zu subsumieren. 
Hingegen fand er keine 
Hinweise darauf, dass die Modellgussprothese im Oberkiefer ersatzbedürftig wäre (Urk. 8/35 S. 2
-3
). 
3.
4
.2
    
Nachdem selbst Dr. 
G.___
 die Notwendigkeit einer Folgebehandlung mindestens für den Unterkiefer bestätigt
 hat
 (Urk. 8/35 S. 2-3), besteht 
unter sämtlichen Zahnärzten 
Einigkeit betreffend die grundsätzliche Notwendigkeit einer Behand
lung des Geburtsgebrechens im Zeitpunkt
 des 
Erlasses des 
angefochtenen 
Ein
spracheentscheides
, sei es unter dem Titel eines Rückfalls und auch einer Spät
folge
.
 Angesichts dessen ist die gänzliche Verneinung einer Leistungspflicht nicht haltbar.
3.
5
3.5.1
    
Damit eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers vor
liegt, müssen die zu behandelnden Kausystemschäden durch das Geburtsge
brechen
 bedingt sowie unvermeidbar sein (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 31 
Rz
 39, S. 241 mit Hinweisen auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung
) und die Leistungen müssen, wie erwähnt,
 
w
irk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein
 (
sogenannte WZW-Kriterien: 
Art.
 
32 Abs. 1 KVG).
3.5.2
    
Der Vertrauenszahnarzt Dr. 
F.___
 gab an, die von Dr. 
E.___
 vorge
schlagene Behandlung mit Implantaten und Kieferorthopädie sei die wirtschaft
lichste Lösung (Urk. 8/28 S. 3). 
Weiter 
äusserte 
er 
den Verdacht, dass die dentale 
Fehlstellung, welche die Kieferorthopädie zwingend notwendig mache, mit grosser
 Wahrscheinlichkeit auf das Design der bestehenden Teilprothesen zurückzu
führen sei (Urk. 8/28 S. 3)
.
 
Folglich stellen
 sich die Frage
n
, ob die kieferortho
pä
dische Behandlung durch das Geburtsgebrechen bedingt ist, ob sie hätte vermie
den werden können
 
und ob sie aus ausschliesslich (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_357/2011 vom 23. November 2011 E. 6.2) medizinischen Gründen nach dem 20. Lebensjahr notwendig ist.
 
Bei der Beantwortung letzterer Frage
 ist zu beach
ten, dass 
die äusserst ungünstigen okklusalen Verhältnisse 
vor 
dem Erreichen des 20. 
Geburtstag
s aus zeitlichen Gründen nicht mehr 
verändert werden konnten, weshalb metallische okklusale Auflagen im 
Molarenbereich
 geplant wurden
 (Urk. 8/
1 S. 31
).
 Hierzu räumte die Beschwerdeführerin selber ein, Dr. 
A.___
 habe ihr bei der ersten Konsultation mitgeteilt, sie sei drei Jahre zu spät zu ihm gekommen
 
(Urk. 8/33 S. 2 Ziff. 13). 
Sodann 
bleibt abzuklären, 
ob 
die aktuell laut Dr. 
E.___
 und Dr. 
F.___
 dringend angezeigte kieferorthopädische 
Korrektur
 
durch das 
Treffen geeigneter
 Massnahmen zu einem früheren Zeitpunkt
 
ganz oder teilweise 
hätte
 vermieden werden können. 
Es bleibt 
in diesem Sinne 
zu prüfen, ob
 die kieferorthopädische Behandlung wegen des Zuwartens der Be
schwer
deführerin 
- 
trotz bereits im Jahr 200
7
 erstmals
 erfolgter 
Kostenzusprache
 für 
die weitere 
Behandlung des Geburtsgebrechens 
(Urk. 8/
8 und hernach 
Urk.
 
8/12)
 
- 
notwendig geworden i
st oder sich deswegen zumindest verschlimmert
 hat, sodass nur ein Teil der 
nun notwendigen
 Behandlung kausal auf das Ge
burtsgebrechen zurückzuführen 
und 
als 
unvermeidbar
 zu qualifizieren
 
ist.
 
Ein Hinweis darauf ist darin zu sehen
, dass Dr. 
C.___
 im Jahr 2013 noch von der Möglichkeit einer spontanen Okklusion, eventuell mit Einbezug eines Gummi
zuges, ausging (Urk. 8/23 S. 1).
 Erweist sich die kieferorthopädische Behandlung als nicht OKP-pflichtig, so fällt auch die Begründung von Dr. 
F.___
 dahin, dass die Implantat-Lösung wirtschaftlicher sei, weil sie ossäre Verankerungen für die k
i
eferorthopädische Therapie erlauben würde (Urk. 8/28 S. 2).
3.5.3
    
Im Übrigen
 ging 
Dr. 
F.___
 bei der Diskussion der Behandlungsmethode (ob Implantat-Therapie oder Brückenversorgung) davon aus, die Nachbarzähn
e seien gesund (Urk. 8/28 S. 2)
,
 ebenso 
wie 
Dr. 
E.___
 (Urk. 8/32 S. 2). 
Daran be
stehen aufgrund der vorliegenden Bilder mit deutlichen weissen Einfärbungen 
an den hinteren Nachbarzähnen 
(Urk. 8/27 S. 3) gewisse Zweifel. In dies
em Sinne äusserte sich Dr. 
G.___
, der von zum Teil relativ ausgedehnten Fül
lungen sprach (Urk. 8/35 S. 3).
    
Hinzu kommt, dass anfangs vom Wunsch der Beschwerdeführerin nach einer Implantat-Lösung (Urk. 8/23
 S. 1
) respektive davon die Rede war, dass sich die Beschwerdeführerin eine 
brückenprothetische Versorgung
 nicht vorstellen könne (Urk. 8/
12-
13), sodass fraglich ist, inwieweit der Behandlungsplan mit Implan
ta
ten medizinisch begründet ist und inwiefern er auf dem Wunsch der Be
schwer
deführerin beruht. 
Dies gilt insbesondere betreffend den Oberkiefer, nachdem Dr.
 
Z.___
 am 5. März 2008 im Oberkiefer eine Versorgung mit konventionellen Brücken für sinnvoll erachtet hatte, um eine leichte Bisserhöhung durchführen zu können (Urk. 8/19).
 Dahingegen hielt Dr. 
E.___
 am 4. Januar 2017 fest, einzig eine 
Implantatlösung
 sei akzeptabel (Urk. 8/27 S. 1).
 Dass der Einsatz von Implantaten gewisse Vorteile bietet
 
gegenüber einer Versorgung mit abnehm
ba
ren Prothesen, reicht indes nicht in sämtlichen Fällen aus, um die Wirtschaft
lichkeit der Versorgung mit Implantaten zu bejahen (
vgl. 
BGE 128 V 54
 Regeste
).
3.5.4
    
Bei dieser unklaren Ausgangslage
 - namentlich bezüglich Kausalität und Ver
meid
barkeit
, aber auch in Bezug auf die 
Art der Versorgung
 -
 waren weitere Ab
klärungen angezeigt, weshalb es sich bei 
der 
von
 Dr. 
G.___
 
verfassten 
Stellung
nahme nicht um eine unzulässigerweise eingeholte 
second
 
opinion
 handelt
 (vgl. Kieser, 
ATSG-Kommentar, 3. Auflage 2015
, Art. 43 N 27; Urteil des Bundes
gerichts 9C_57/2019 vom 7. März 2019 E. 3.2 mit Hinweisen)
. Indes setzt Dr.
 
G.___
 sich ni
cht einlässlich 
mit den von Dr. 
E.___
 und Dr. 
F.___
 als notwendig postulierten kieferortho
pädischen Massnahme
n
 auseinander (vgl. Urk.
 
8/35), weshalb weiterhin Abklärungsbedarf besteht.
 Ferner ist offen, ob betreffend den Oberkiefer ebenfalls Behandlungen notwendig sind. 
Ob d
ie von Dr. 
F.___
 erwähnten 
massiven 
abrasiven Spuren (Urk. 8/
28 S. 1
) einen zwin
genden Handlungsbedarf 
nach sich ziehen, ist für den medizinischen Laien ohne weitere Erläuterungen
 und bei gegenteiliger Auffassung von Dr. 
G.___
 
nicht 
schlüssig nachvollziehbar;
 
und d
ie
 schlechte Passgenauigkeit ist laut 
Dr. 
G.___
 n
ur 
bezüglich des Unterkiefers ausgewiesen (Urk. 8/35 S. 
2 unten
).
 Die von Dr. 
E.___
 angegebene Kauunfähigkeit 
bezieht sich auf den unbehandelten Zustand mit Fehlen der Zähne. Demgegenüber äussert er sich nicht dazu, ob die Be
schwerdeführerin mit den aktuell vorhandenen Teilprothesen kauunfähig ist, und falls ja, ob die Kauunfähigkeit durch eine Anpassung ausschliesslich im Unter
kiefer behoben werden k
önnte
 (Urk. 8/32 S. 2).
3.
6
    
Insgesamt steht nach dem Gesagten fest, dass die SWICA gewisse Leistungen zu übernehmen hat
. Unklar und abzuklären sind hingegen die zu treffenden Mass
nahmen unter den Aspekten der WZW-Kriterien, deren Kausalität zum Geburts
gebrechen Nr. 206 sowie der Unvermeidbarkeit der zu behandelnden Schädi
gungen. 
Dies ist 
fachmedizinisch 
gutachterlich abzuklären
, wozu die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, die zur Klärung der Fragen bis anhin kein rechtsgenügendes Gutachten veranlasst hat. 
    
Zu erwähnen ist, dass es 
den Parteien unbenommen
 ist
, anstelle einer Begut
achtung ein
e vergleichsweise Lösung zu suchen,
 falls die SWICA nun vergleichs
bereit ist, nachdem ihrer kompletten Leistungsverweigerung kein Erfolg beschie
den ist.
 
In diesem Zusammenhang ist festzuhalten, dass
 im Bereich der OKP ein Austausch von Leistungen dort stattfinden
 kann
, wo die versicherte Person oder ihr Arzt eine teure, medizinisch zweckmässige Art der Leistungserbringung wählt, obwohl eine kostengünstigere ausreichend gewesen wäre 
(
Austauschbefugnis; 
Eugster, Krankenversicherung, in: 
SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl
age
 
2016, S. 574 
Rz
 541 und S. 513 
Rz
 349).
 
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdeführerin stellte Antrag auf Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).
4.2
    
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 
lit
. a ATSG in Verbindung mit § 33 Abs. 1 
GSVGer
)
, demzufolge werden keine Kosten auferlegt. 
4.3
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
    
Nach § 34 Abs. 3 
GSVGer
 wird diese ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen. Beim praxisgemässen Stundensatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung für die obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin ermessensweise auf Fr. 
1'800.--
 (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuer
legen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-
entscheid
 vom 
7. Februar
 2018 aufgehoben und die Sache an die 
SWICA Kranken
ver
sicherung AG
 zurückgewiesen wird, damit diese 
nach erfolgten
 Abklärung
en
 im Sinne der Erwägungen neu 
entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von Fr. 
1’800
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Laube
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrWi
dmer