zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00084 · 2016-11-14 · de
Kein Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer chirurgische Entfernung eines Lipödems mittels Feinnadelvibrationslipektomie; Abweisung der Beschwerde.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00084
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
1
0. 
April 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, 
lic
. 
iur
. 
Y.___
Soodmattenstrasse
 2, 8134 Adliswil 1
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 
1972
, war bei der 
SWICA Krankenversicherung
 
AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert, als sie diese am 3
0. 
November 2015 (
Urk. 
8/5) 
um Kos
tengut
sprache für
 ein
e Liposuktion beziehungsweise 
Feinnadelvibrations
lipekto
mie
 beider Unterschenkel und Knieinnenseiten zur Behandlung eines beidseitigen 
Lipödems
 vom Ganzbeintypus 
durch 
Dr. 
med. 
Z.___
 (
Urk. 
8/3-4) 
er
suchte
.
 
Mit Schreiben vom 
1
1. 
Januar 
2016 (Urk. 
8/6
) lehnte die 
Swica
 eine Kos
ten
be
teiligung dafür ab. 
Am 
4. 
Dezember 2015, 1
4. 
März und 2
8. 
September 2016 wurde die Versicherte mittels 
Feinnadelvibrationsliposuktion
 im Bereich beider Unter- und Oberschenkel sowie beider Knieregionen behandelt (Urk. 17/1-3). 
1.2
    
Mit Verfügung vom 14. November 2016 (Urk. 
8/12
) 
stellte 
die 
Swica
 
fest, dass der Krankheitswe
rt 
der Beschwerden nicht ausgewiesen sei, 
und 
dass eine Aus
schöpfung der konservativen Therapie nicht erstellt sei (S. 3), und verneinte 
einen Anspruch 
der 
Versicherten auf 
eine Beteiligung an den 
Kosten
 
der geplanten 
Fein
nadelvibratio
nslipektomie
. Die 
von der 
Versicherten am 
2
6. 
April 2017 
dagegen erhobene Einsprache (Urk. 
8/13
) wies die 
Swica
 mit Entscheid vom
 
1
2. 
Juli 
2017 (Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Swica
 
vom 
1
2. 
Juli 
2017 
(Urk. 2) erhob 
die 
Versicherte am 
1
2. 
September 
2017 
Beschwerde und bean
tragte, dieser sei aufzu
heben
 und es sei die 
Swica
 zu verpflichten, die Kosten der 
durchgeführten 
Fein
nadelvibrationslipektomie
 
zu übernehmen
; eventuell seien weitere Abklärungen vorzunehmen
 
(Urk. 1
 S. 2
).
 
Mit Beschwerdeantwort vom 
2
8. 
September 
2017 (Urk. 
7
) beantragte die 
Swica
, die 
Beschwerde 
sei abzuweisen; eventuell seien 
der Versicherten 
für di
e 
Feinnadelvibrationslipektomie
 
die Kosten gemäss der 
Tarmed
 Position Nr. 04.2920 für 
Sauglipektomie
 vo
n
 
Fr. 
121.08 je Eingriff 
zuzusprechen 
(S.
 
2). 
    
Mit Eingabe vom 
1. 
Oktober 2018 (
Urk. 
10) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen (
Urk. 
11) ein, wozu die Beschwerdeführerin am 1
8. 
Oktober 2018 Stel
lung nahm (
Urk. 
14) und ihrerseits weitere Unterlagen (
Urk. 
15/1-5 und Urk. 18/1-9) einreichte, welche der Beschwerdegegnerin am 2
6. 
Oktober und 
5. 
November 2018 (
Urk. 
16 und 
Urk. 
19) zur Kenntnis gebracht wurden.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti
gung der körperlichen, 
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.2
    
Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die 
Beein
träch
ti-gung
 der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer me
dizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechts
sinne (BGE 124 V 118 E. 3b mit Hinweisen) zu qu
alifizieren. Die Beein
träch
ti
gung muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2 und K 92/05 vom 3. November 2005 E. 2.2.2). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Ge
sun
dung ohne medizi
nische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert ange
messener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteile des Bundesge
richts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2, 9C_465/2010 E. 4.1 und K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2).
1.3
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eig
net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder the
rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirt
schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässi
gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem bes
ten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Be
handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnis
mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicher
heit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33 
lit
. a 
Verordnun
g über die Krankenversicherung, 
KVV
). Er legt den Um
fang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen 
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung be
findet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. c KVV). 
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der
 Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 
lit
. a 
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur 
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Ein
zelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im 
Rah
men der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl. 
BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
 sich insbe
sondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zu
rückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 
1.6
    
Im Anhang 1 KLV 
sind weder die 
Liposuktion (Fettabsaugung) 
noch die 
Feinna
delvibrationslipektomie
 
aufgeführt. Da 
der 
Anhang 1 KLV 
jedoch 
keine abschlies
sende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (ein
leitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 2016 E. 3.3 
hat sich die Recht
sprechung bei der Beurteilung der Frage nach der Leistungspflicht für eine Lipo
suktion bei 
Lipödemen
 an d
en Grundsätzen der Rechtsprechung zur Leistungs
pflicht bei der Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 
zu orientieren, i
nsbesondere im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf. 
Gemäss der 
Rechtsprechung 
(BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen) stellt 
eine ope
rative Brustreduktion 
im Rahmen einer 
Mammahypertrophie
 
dann eine Pflicht
leis
tung der Krankenkassen dar
, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychi
sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behe
bung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, son
dern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. 
1.7
    
Nach der Rechtsprechung 
über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren
 (BGE 130 V 299 E
. 2 mit Hinweisen
) kommt einem durch eine Krank
heit oder einen Unfall verur
sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes
halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re
gel 
nicht zu 
dem durch das KVG versicherten 
Krankheits
r
isiko
 zählt
. 
Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur
sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun
gen durch opera
tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsur
sache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. 
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genü
gend 
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E
. 4;
 RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E
. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheits
behandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionseinbussen mit deutli
chem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006
 E. 1
 
und K 50/05 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 2.2
). 
1.8
    
Ferner hat der Krankenversi
cherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfall
bedingter äs
thetischer Mängel
, namentlich äusserliche
r
 Verunstaltungen vor al
lem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körper
teilen - be
sonders im Gesicht -,
 zu übernehmen. D
ies wenn die äusserliche Ver
unstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Ope
ration behe
ben lässt, 
wenn 
der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits
folgen leis
tungspflichtig war und 
wenn 
die durchgeführte kosmetische Opera
tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft
lich
keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E
. 1c, je mit Hinweis;
 RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E
.
 
2.2; 
Urteile des Bundesgerichts
 
K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2, 
K
 
50/05
 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E. 2.2 und
 K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 2.2).
 
1.
9
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich 
ge
mäss der Rechtsprechung 
grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil 
des Bundes
gerichts 
K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 3.2.2). 
Dazu gehört die ge
sellschaftliche An
schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben aus
wirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich
behandlung der Ver
sicherten (Art. 13 Abs. 2 
lit
. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel
lend“ auszugehen. Subjek
tive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau
ung, haben ausser Acht zu 
bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel
 körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche 
mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (vgl
. E. 4
 
hievor
; Urteile 
des Bundesgerichts 9c_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 
9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008
 E. 4.3.2 und 4.3.3
 und K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.3)
. 
1.8
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom
 1
2. 
Juli 2017 
(Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin 
im Bereich ihrer 
Ober
- und Unter
schenkel 
nicht unter 
körperlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen von Krankheitswert leide, 
und dass sie auch nicht unter einer durch das 
Lipödem
 ver
ursachten 
psychische
n
 Gesundheitsbeeinträchtigung
 von Krankheitswert leide (
Urk. 
2 S. 4). Bei der streitigen 
Feinnadel
vibrations
liposuktion
 habe es sich daher nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung gehandelt, weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten dieser 
Behand
lung zu verneinen sei (Urk. 2 S. 
5
).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin bringt 
hiegegen
 vor, dass 
ihre Beine 
vor den streitigen operativen Eingriffen 
auf Grund des 
Lipödems
 im Verlaufe des Tages jeweils stark 
angeschwollen seien
, und dass sie deswegen unter Schmerzen an den Beinen ge
litten habe. Diese Schmerzen hätten sich trotz konservativer Behandlung ver
schlimmert
, obwohl sie 
in den letzten Jahren insbesondere Diäten mit Hilfe von Ernährungsberaterinnen durchgeführt
 habe sowie
 
Y
ogaübungen, Nordic Wal
king, Schwimmen und Fitness praktiziert
 habe
. 
Sie 
habe sich 
auch 
regelmässig 
mittels 
Massagen und Lymphdrainagen 
therapieren lassen und 
massgeschneiderte Stützstrümpfe getragen. Da es trotz dieser Massnahmen zu keine
r
 Besserung der Beschwerden gekommen sei, habe sie sich 
mittel
s 
Feinnadelvibrationslipektomie
 behandeln lassen (
Urk
 1 S. 4).
2.3
    
Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten der 
Behandlung des 
Lipödems
 mittels 
Feinnadel
vibrati
onsliposuktion
. 
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Chirurgie, stellte in seinem Bericht vom 1
2. 
November 2015 (
Urk. 
8/2) die folgenden Diagnosen (S. 1):
- 
Lipödem
 Ganzbeintyp (Grad II) und 
Lipödem
 vom Oberarmtyp (Grad I) an beiden Beinen mit/bei:
- 
Ausschluss eines Lymphödems
- 
kein 
phlebopathologischer
 Befund im Bereich der 
Vena
 
saphena
 magna und 
der 
V
ena
 
saphena
 
parva
 
beider
 Beine 
    
Der Arzt erwähnte, dass die Beschwerdeführerin bereits seit vielen Jahren an ei
nem 
Lipödem
 vom Ganzbeintyp gelitten habe, und dass die Beinumfänge im Laufe der Jahre immer mehr zugenommen hätten. In den letzten 
Jahren habe die Beschwerdeführerin 
unter zunehmenden
 belastungsabhängigen Schmerzen in 
beiden Beinen und an den Waden gelitten. Zusätzlich sei eine Berührungsemp
findlichkeit hinzugekommen, welche als sehr unangenehm empfunden 
worden sei
. Die Beschwerdeführerin 
sei 
dadurch bei 
alltäglichen Verrichtungen beein
trächtigt 
gewesen 
(S. 1). 
Die Di
skrepanz zwischen Unter- und
 
Oberkörper 
habe 
seit der Pu
b
ertät
 bestanden
. Bei Gewichtsabnahme 
sei es 
an
 
den Beinen immer nur 
zu 
eine
r
 leichtgradige
n
 Beinumfangabnahme 
und bei erneuter Gewi
chtszu
nahme 
zu einer 
überproportionale
n
 Umfangszunahme an beiden
 
Beinen
 gekom
men (S. 2). 
    
Bei der Beschwerdeführerin sei es infolge des 
Lipödems
 zu einer fast symmetri
schen Fettzellhyperplasie an beiden Beinen gekommen. Eine komplette physika
lische 
Entstauung
 mit Kompressionsstrümpfen und Lymphdrainage sei auf Grund der bestehenden Pathophysiologie nicht Erfolg versprechend. Auch könne durch gezielte Ernährungsumstellung und Kalorienreduktion keine Verbesserung des 
Li
pödems
 erreicht werden. Eine Therapie des 
Lipödems
 sei indes mit der 
Feinnadel
vibrationslipektomie
 möglich. Dabei würden die kompakten Fettmassen gezielt abgesaugt. Als positiver Nebeneffekt sei eine Verbesserung der Körpersilhouette zu erwarten. Dadurch werde die Beschwerdeführerin motiviert, körperliche Bewe
gung und Ernährungsumstellung durchzuführen (S. 3).
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Chirurgie, Vertrauensärztin der Be
schwerdegegnerin, führte in ihre Stellungnahme vom 2
1. 
Dezember 2015 (Urk. 11 S. 1-2) aus, dass auf Grund des Kostengutsprachegesuchs von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
2. 
November 2015 nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführerin 
in Über
einstimmung mit gemäss der deutschen AWMF-S1-Leitlinie 
Lipödem
 vorerst er
folglos konservativ behandelt worden sei 
(S. 1). Es könne daher nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegan
gen werden, welcher die ästhetischen Motive genügend zurückdränge (S. 2).
3.3
    
Mit Operationsberichten vom 
4. 
Dezember 2015 (
Urk. 
18/1), vom 1
4. 
März 2016 (
Urk. 
18/2) und vom 2
8. 
September 2016 (
Urk. 
18/3) stellte 
Dr. 
Z.___
 fest, dass die Beschwerdeführerin 
im Rahmen von 
drei operativen Eingriffen im Bereich 
ihrer 
Ober- und Untersche
n
kel sowie 
der 
Knieregionen mittel
s 
Feinnadel
vibrationslipektomie
 behandelt worden sei.
3.4
    
Dr. 
Z.___
 hielt in seiner Stellungnahme vom 
2. 
März 2017 (
Urk. 
8/10) fest, dass die Beschwerdeführerin 
eine 
Körpergrösse von 152 
Zentimeter und ein
 Körpergewicht 
von 
53 
Kilogramm aufweise, woraus sich ein BMI (Body-
mass
-index) von 22.95 ergebe.
 
Vor 
den 
Operation
en
 
habe sie 
während 
ungefähr drei bis vier 
Jahren regelmässig Lymphdrainagen durchführen lassen und auch Kom
pressionsstrümpfe getragen
. Die 
Operation
en
 an den Beinen 
hätten 
in 
drei 
Schritte unterteilt werden
 müssen;
 vorerst seien 
die Unterschenkel und ein Teil 
der Knieregion, 
anschliessend 
die Streckseite des Oberschenkels sowie ein Teil der Innen- und Aussenseite und 
zuletzt 
die Oberschenkelrückseite mit dem verblie
benen Rest der Innen- und Aussenseite 
behandelt worden (S. 1). 
3.5
    
Dr. 
 
B.___
, Fachärztin für 
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensärz
tin der Beschwerdegegnerin, 
führ
t
e
 in ihrer Stellungnahme vom 2
2. 
März 2017 (
Urk. 
11 S. 4) aus, dass die Li
posuktion als
 
Therapiemethode keine 
L
eistung ge
mäss 
der 
KLV 
darstelle, dass der 
Krankheitswert der vorliegenden Beschwerden nicht ausgewiesen
 sei, und dass die g
eklagten Beschwerden nicht als erheblich einzustufen
 seien. Sodann seien die 
konservative
n
 Behandlungen im ersten Be
richt nicht erwähnt
, 
sondern erst auf Nachfrage 
angegeben worden
. 
A
uf Grund der Akten könne nicht auf eine 
allumfängliche
,
 
erfolglose, konserv
ative
 Therapie geschlossen werden
, welche g
emäss der Leitlinie 
vor einer chirurgischen Therapie 
ausgeschöpft sein
 müsse
. 
Da die 
ästhetischen Motive für den Eingriff nicht aus
reichend zurückgedrängt werden
 könnten, sei eine nachträgliche Kostengutspra
che für die durchgeführten operativen Eingriffe zu verneinen. 
3.6
    
Dem von der 
Beschwerdegegenerin
 eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung (
Leistungshistory
; 
Urk. 
8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel
 bezogen hat. 
4.
4.1
    
Den erwähnen medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdefüh
rer
in
 an beiden Beinen unter einem 
Lipödem
 litt. 
Dr. 
Z.___
 hat indes ein Lymphödem sowie einen 
phlebopathologischen
 Befund ausgeschlossen. Demzu
folge ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin keine 
Anhaltspunkte für eine Erk
rankung des Venensystems bestanden
.
 
Gemäss der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 vom 1
2. 
November 2015 (vorstehend E.
 3.1) litt
 die Beschwer
deführerin bereits seit vielen Jahren unter einem 
Lipödem
 vom Ganzbeintyp. In letzter Zeit habe sie jedoch 
zusätzlich 
unter zunehmenden
 belastungsabhängigen Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie unter einer Berührungs
empfindlichkeit gelitten.
4.2
    
Der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 vom 1
2. 
November 2015 (vorstehend E.
 3.1
) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin
 
vor allem auf Grund be
lastungs
abhängiger Schmerzen in beiden Beinen und an den Waden sowie einer 
Berührungsempfindlichkeit bei der Bewältigung ihrer alltäglichen Verrichtungen beeinträchtigt 
wurde
. Die Beschwerdeführerin litt indes weder unter einem Lymphödem noch unter einer phlebologischen Erkrankung beziehungsweise un
ter einer solchen des Venensystems. Unter diesen Umständen 
ist bei lediglich ge
ringfügigen B
eeinträchtigungen im Sinne von 
gewissen belastungsabhängigen
 Schmerzen sowie einer Berührungs
empfindlichkeit 
ein Krankheitswert des 
Lipö
dems
 an beiden Beinen der Beschwerdeführer
in zu verneinen
. 
5.
5.1
    
Während 
Dr. 
Z.___
 in seinem Bericht vom 1
2. 
November 2015 (vorste
hend E.
 3.1
) - abgesehen von 
verschiedene
n
 erfolglose
n
 Ernährungsumstellungen 
beziehungsweise Diäten - 
keine weiteren erfolglosen, konservativen Behandlun
gen angegeben hatte, erwähnte er in seiner Stellungnahme vom 
2. 
März 2017 (vorstehend E.
 3.4
), dass die Beschwerdeführerin 
während 
ungefähr drei bis vier 
Jahren regelmässig Lymphdrainagen 
habe 
durchführen lassen und Kompres
sionsstrümpfe getragen
 habe. 
Demgegenüber vertraten 
Dr. 
A.___
 in ihrer 
Stellungnahme vom 2
1. 
Dezember 2015 (
vorstehend E. 
3.2
) 
und 
Dr. 
B.___
 in ihrer Stellungnahme vom 2
2. 
März 2017 (
vorstehend E.
 3.5
)
 die Ansicht, dass 
auf Grund der Akten nicht erstellt sei, dass die Beschwerdeführer
in
 vor den streitigen operativen Eingriffen erfolglos leitliniengemäss konservativ behandelt worden sei, weshalb 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem erheblichen Krankheitswert ausgegangen werden
 könne. 
5
.2
    
Diesbezüglich 
gilt es die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des 
Lipödems
 
der 
deutschen 
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Me
dizinischen Fachge
sellschaften (
AWMF
; S1-Leitlinie 
Lipödem
, Stand Oktober 2015
, 
www.awmf.
org
; 
Urk. 
3/4
) zu berücksichtigen, wonach die Liposuktion z
ur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und
 
Armen eingesetzt
 
wird
, und wonach 
eine Liposuktion 
insbesondere dann angezeigt
 
ist
, wenn
 
trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden 
bestehen
, beispiels
weise bei 
einer 
Progredienz 
des 
Befund
es (Unterhautfett
volumen) und/
oder 
der 
Beschwerden
 
(Schmerzen, Ödeme
; S. 12
)
. Bei der konservati
ven Therapie des 
Li
pödems
 handelt
 es sich gemäss dieser Leitlinie um physikalische Mass
n
ahmen in Form 
einer 
k
ombinierte
n
 ph
ysikalischen 
Entstauungstherapie
. 
Diese 
Therapie 
be
inhalte eine 
manuelle Lymphdrainage,
 eine 
Kompressionstherapie,
 eine 
Bewe
gungstherapie 
sowie die 
Hautpflege.
 Die Therapie gliedere 
sich in eine initiale 
Entstauungs
- und eine nachfolgende Erhaltungsphase.
 
Die Kompressionstherapie sollte in der
 
Entstauungsphase
 mit Verbänden und 
in der Erhaltungsphase
 
mit
 Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in 
der Mehrzahl der Fälle 
auf Grund der 
Extremitätenform
 und der Gewebebeschaffenheit eine Ma
ss
anfertigung von
 
Flachstrickstrümpfen erforderlich
 sei
. Unterstützend 
könne 
auch 
eine 
apparative intermittierende Kompression 
wirken. Die k
ombinierte ph
ysikalische
 
Entstau
ungstherapie
 
müsse 
konsequent angewandt werden
. F
alls ein Therapieerfolg
 
am
bulant nicht zu erzielen 
sei
, sollte eine
 stationäre Behandlung erfolgen, wobei die 
Ödemreduktion
 unter der Therapie durch objektive Messverfahren
,
 
wie beispiels
weise 
Volumetrie
 und 
Umfassungsmessungen
, 
dokumentiert werden sollte (S. 11). 
5
.3
    
Dem von der 
Beschwerdegegenerin
 eingereichten Kontoauszug betreffend der von der Beschwerdeführerin in den Jahren 2012 bis 2017 bezogenen Leistungen der Grundversicherung und der Krankenzusatzversicherung (
Leistungshistory
; 
Urk. 
8/24) lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin während dieser Zeit unter anderem verschiedene Leistungen für Kurse betreffend das Wohlbefinden, für Fitness, Bewegung und präventives Muskeltraining, Komplementärmedizin, Verbrauchsmaterial und Hilfsmittel bezogen hat. Entgegen der diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk.1 S. 4) lassen sich indes weder der 
Leis
tungshistory
 noch den 
übrigen 
Akten 
Hinweise 
entnehmen, dass 
die 
Beschwer
deführerin vor der streitigen 
Feinnadelvibrationslipektomie
 während einer länge
ren Zeit 
leitliniengemäss konsequent
 konserv
ativ
 im Sinne einer 
Entstauungsthe
rapie
 therapiert wurde
, 
und dass sie regelmässig 
und konsequent 
mittels 
Kom
pressionstherapie mit Verbänden und Kompressionsstrümpfen 
sowie 
mitt
e
ls 
ma
nuelle
r
 Lymphdrainage 
ambulant und/oder stationär behandelt worden wäre
. 
Mangels einer leitliniengemässen konsequenten 
Entstauungstherapie
 lässt sich vorliegend 
daher 
nicht beurteilen, ob eine solche zum gleichen oder einem ver
gleichbaren Ziel wie das von Beschwerdegegnerin gewählte operative Vorgehen geführt hätte. 
5.4
    
In Berücksichtigung des Umstandes, dass gemäss der erwähnten Leitlinie
 (vorste
hend E. 5.2) grundsätzlich
 eine konsequente konservative Behandlung des 
Lipö
dems
 in medizinischer Hinsicht im Vergleich zur chirurgischen Behandlung mit
tels Liposuktion ebenfalls als wirksam zu erachten ist, steht vorliegend nicht fest, ob die durchgeführte chirurgische Behandlung wirksamer oder gleich wirksam wie eine konservative Behandlung gewesen wäre. Bei einer gleichen Wirksamkeit der konservativen und chirurgischen Behandlung wäre die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit zu prüfen
 gewesen
, wobei diesbezüglich jedenfalls davon aus
zugehen wäre, dass es sich bei der konservativen Behandlung um die kostengüns
tigere und damit um die wirtschaftliche Behandlung gehandelt hätte. Ein Leis
tungsanspruch der Beschwerdeführerin wäre nur dann zu bejahen
 gewesen
, wenn nach einer erfolglosen Durchführung einer konsequenten konservativen Behand
lung feststünde, dass einer chirurgischen Behandlung mittels Liposuktion ein ent
scheidend höherer Nutzwert zukäme. Mangels Durchführung einer leitlinienge
rechten konsequenten konservativen Therapie steht 
vorliegend indes 
nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mittels 
Feinnadelvib
rationslipektomie
 
medizinisch indiziert 
war 
und die 
Voraussetzungen der Wirk
samkeit, der 
Zweckmässigkeit 
und der Wirtschaftlichkeit 
der Lei
stungen nach 
Art. 
32 KVG erfüllte. 
6.
6.1
    
Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher
 zu prüfen
. 
Obwohl der 
aus
schliesslich ästhetische Mangel kein Kriterium für die Leistungs
pflicht (vor
stehend E. 
1.7
)
 ist, 
gilt es zu prüfen
, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten einer 
operativen Behandlung 
zu verhalten wäre.
6
.2
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich, wie bereits erwähnt (vorstehend E.
 1.9
), grund
sätzlich nach objektiven Kriterien. Im Lichte dieser Grundsätze hat die Rechtsprechung verschiedentlich erkannt, dass 
Mammaptosen
, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (Urteil des Bundes
ge
richts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.3 mit Hinweisen). 
6.3
    
Die Beine sind 
für das ästhetische Empfinden zweifellos 
nicht unbedeutend
. 
Im Vergl
e
ich zu anderen Körperteilen, insbesondere dem 
Gesicht 
oder der Brust
,
 stel
len 
die Beine 
indes k
einen 
gut 
sichtbaren und äs
thetisch sp
eziell empfindlichen Körperteil
 dar
. D
er
 Umstand
, dass der ästhetische Mangel vorliegend die Beine und nicht einen ästhetisch empfindlicheren Körperteil betrifft,
 vermag die 
strei
tige Leistungs
pflicht 
daher nicht 
in besond
erer Weise zu stützen. 
Sodann kann vorliegend 
auf Grund der foto
gra
phisch dokumentierten Ver
hältnisse (vgl. Urk. 
3/3)
 bei objektiver Betrach
tungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes gesprochen werden. Auf Grund der von der Beschwerde
füh
rerin eingereichten Fotographien (Urk. 
3/3
) ist 
viel
mehr 
von einem 
nicht 
besonders 
grossen 
Hüftumfang 
und nicht 
von besonders ausgeprägten B
einvolumina
 
auszugehen. Sodann lassen die foto
gra
phisch doku
mentierten Ver
hältnisse zwar auf eine leicht knotige 
Hautoberfläche an d
en
 
Obe
r
schenkeln
 schliessen
, 
ein ausgeprägter Befund, etwa mit 
defo
r
mierende
n
 Haut
lappen und 
-
wülste
n, ist indes nicht erstellt. 
Zudem 
sind ausschliesslich die 
Ober
- und Unter
schenkel und damit Bereiche des Körpers 
betroffen
, welche üblicher
weise von Kleidung bedeckt sind. Ein Leistungsanspruch 
der Beschwerdeführerin 
entfällt 
daher 
auch unter einem rein ästhetischen Blickwinkel.
7
.
    
Nach Gesagtem ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehe
nde chirurgische Behandlung des 
Lipödems
 an ihren Ober- und Un
terschenkeln mittels 
Feinnadelvibrationslipektomie
 
zu verneinen.
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz