zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00208 · 2014-05-26 · de
Verabreichung des Medikamentes Synagis stellt eine medizinische Massnahme i.S.v. Art. 2 Abs. 3 GgV respektive Art. 13 IVG dar


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00208
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Giger
Urteil
 vom 
26. Mai 2014
in Sachen
Avanex
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: 
Avanex
 Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2012
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 am 
3. 
Januar 2012, leidet 
an einem angeborenen Herzfehler, der als
 Geburtsgebrechen gemäss 
Ziff. 
313 
des Anhangs zur Ver
ordnung ü
ber Geburtsgebrechen (
GgV
)
 anerkannt ist
. 
Zur Behandlung desselben 
gewährte
 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stel
le, nach erfolgter Anmeldung im Februar 2012 
verschiedene 
Kostengutsprachen (Mittei
lungen vom 
6. 
Juli 2012, 
Urk. 
8/11, und vom 2
7. 
August 2012, 
Urk. 
8/19). Dagegen verneinte sie mit Vorbescheid vom 2
8. 
November 2012 einen Anspruch auf Kostenübernahme hinsichtlich der 
Behandlung de
s
 Versicherten mit dem Präparat 
Synagis
®
 (
Urk. 
8/30
).
 Gegen diese Ankündigung erhob die 
avanex
 Versicherungen AG 
als zuständiger und vorleistungspflichtiger 
Kran
kenversicherer
 de
s
 Versicherten am 
1
4. 
Januar 2013 Einwand (
Urk. 
8/33). Die IV-Stelle verfügte in der Folge
 am 2
8. 
Januar 2013 im Sinne des Vorbescheids und 
lehnte eine Leistungspflicht in Bezug auf das Präparat 
Synagis
®
 
ab (
Urk. 
2).
2.
    
Hiergegen erhob die 
avanex
 Versicherungen AG am 2
6. 
Februar 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, 
es sei 
die angefochtene Verfügung aufzu
heben
 und die IV zu verpflichten, zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss 
Ziff. 
313 
GgV
 die Kosten für die Behandlung mit 
Synagis
®
 zu über
nehmen; unter Kostenfolge zulasten der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
1). I
n 
ihrer
 Beschwerdeantwort vom 
1
3. 
Mai 2013
 (
Urk. 
6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde
, was der Beschwerdeführerin am 
1
6. 
Mai 2013 angezeigt wurde (
Urk. 
10)
. 
Der
 mit Verfügung vom 
7. 
März 2013
 (
Urk. 
4
) 
zum Prozess 
beigeladene Versicherte respektive de
ssen
 
Mutter verzichtete
 auf eine Stellungnahme.
3.
    
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge
gangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung; IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behand
lung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (
lit
. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Thera
pien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (
lit
. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (
Art. 
14 
Abs. 
3 IVG). 
    
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
 gehört die tägliche Krankenpflege, weil ihr kein therapeutischer Charakter im eigentlichen Sinn zukommt. Dies bedeutet, dass die Invalidenversicherung nur so weit für die Spitalpflege eines Kindes aufzu
kommen hat, als die eigentliche Behandlung den Aufenthalt in einem Kranken
haus erfordert. Immerhin genügt zur Gewährung der vollen Spitalleistungen, 
dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder auf seine Anordnung durch medi
zinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die Behandlung in einer Heilanstalt notwendig macht (BGE 102 V 45 E. 1 mit Hinweisen; 
Pra
 1991 Nr. 214 S. 903, I
 
318/90 E. 5b; ZAK 1982 S. 323, I 306/81 E. 2). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
1.3
    
Die Invalidenversicherung 
übernimmt die Analysen, Arzneimittel und pharma
zeu
tischen Spezialitäten, die nach bewährter Erkenntnis der medizini
schen Wissen
schaft angezeigt sind und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben
 (
Art. 
4
bis
 der Verordnung über die Invali
den
versicherung, IVV
)
.
1.4
    
Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die 
GgV
 im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) konkretisiert. Nach 
Rz
 1023 KSME werden Impfungen von der Invali
denversicherung grundsätzlich nicht übernommen, auch wenn diese einen „therapeutischen“ Charakter haben.
1.
5
    
Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Ent
schei
dung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von 
Verwaltungs
weisungen
 ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E.
 
3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).
2.
    
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Verabreichung des Medikamentes 
Synagis
® eine medizinische Massnahme im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
3
 
GgV
 respektive 
Art. 
13 IVG darstellt.
2.2
    
Die Beschwerd
egegnerin stellt
 sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, dass es sich bei der Abgabe von 
Synagis
® um eine reine 
Prä
ventions
massnahme
 
und nicht um eine Behandlung des Geburtsgebrechens an sich handle. Gemäss Kreisschreiben (
Rz
 1023 KSME), welches massgebend sei, 
könnten Impfungen von der IV grundsätzlich nicht übernommen werden, selbst wenn diese einen „therapeutischen“ Charakter hä
tten
.
2.3
    
Die Beschwerdeführerin 
hält eine Kostenübernahmepflicht
 der 
Beschwerde
gegne
rin
 insbesondere mit 
Verweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_530/2010 vom 3
1. 
Mai 2011 
als ausgewiesen.
 
Gemäss diesem Entscheid sei das
 Mittel 
Synagis
®
 durch die IV zu übernehmen, wenn
 – wie vorliegend -
 die betreffende Therapie Teil der Behandlung des Geburtsgebrechens sei. 
3.
    
3.1
    
Eine Behandlungsart entspricht
 bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen
schaft im Sinne von 
Art. 
4
bis
 IVV 
i.V.m
. 
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
, 
wenn sie von Forschern u
nd Praktikern der medizinischen 
Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. 
Das Schwergewicht liegt auf der 
Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer besti
mmten Therapie (BGE 123 V 53 E. 
2b/
aa
 S. 58; vgl. BGE 115 V 191 E. 4b S. 195 f.,
 je mit Hinweisen). Die für den 
Bereich der Krankenpflege entwickelte Defi
nition der Wissenschaftlichkeit 
findet prinzipiell auch auf d
ie medizinischen Massnahmen der 
Invalidenversicherung Anwendung (Urteil 8C_590/2011 vom 1
3. 
Juni 2011 E. 2.4).
3.2
    
In die durch das Bundesamt für Gesundheit erstellte Lis
te der 
pharmazeutischen Spezialitäten un
d konfektionierten Arzneimittel 
(Spezialitätenliste; 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b
 KVG; 
Art. 
64 KVV [SR 832.102]) 
werden Arzneimittel aufgenom
men, deren W
irksamkeit, Zweckmässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit nachgewiesen ist (vg
l. 
Art. 
65 ff. KVV; 
Art. 
30 der 
Verordnung des EDI vom 2
9. 
Septem
ber 1995 über Leistungen in der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; 
SR 832.112.31]). Die Liste kann 
Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge 
oder medizinische Indikationen, 
enthalten (
Art. 
73 KVV).
 
Synagis
®, ein 
antivi
rales
 Präpara
t zur Prophylaxe von bestimmten 
Lungeninfektionen, ist seit dem 
1. 
Oktober 2000 unter 
Ziff. 
08.03 in der
 
Spezialitätenliste enthalten. Es unter
liegt Limitierungen und ist namentlich
 für die Behandlung von 
Kinder
n
 bis zu einem Alter von 2 Jahren mit 
hämodynamisch
 signifikanter, angeborener Herz
erkrankung
 angezeigt
.
 In Bezug auf diese Voraussetzungen ist vorliegend einerseits darauf hinzuweisen, dass sich die Indikation zur Behandlung mit 
Synagis
®
 aus dem Arztbericht von PD 
Dr. 
med. 
Z.___
, Leitender Arzt Kardiologie am 
A.___
, vom 
4. 
April 2012 
(
Urk. 
8/6/9-11) 
ergibt, wonach beim Versicherten im ersten Lebensjahr in den Wintermonaten (bis April) eine RSV 
(
Respiratory
 
Syncytial
 Virus)
-Prophylaxe zu empfehlen sei. Andererseits ist festzustellen, dass der Versicherte im Zeitpunkt der angefochte
nen Verfügung 
noch keine zwei Jahre alt war, womit die 
Limitatio
 gemäss 
Spe
zialitätenliste
 eingehalten ist.
3.3
    
Das Bundesgericht hat wiederholt festgehalten, dass die
 Invalidenversi
cherung gemäss 
Ziff. 
1023 KSME grundsätzlich zwar nicht für 
prophylaktische Mass
nahmen aufzukommen
 habe
. Indessen 
fielen
 Heilmittel, mit welche
n das 
geburtsgebrechensbedingte
 
Risiko anderweitiger Krankheiten vermindert w
ird, in ihren Leistungsbereich. Soweit
 eine Behandlung wegen eines 
Geburtsgebre
chen
s
 notwendig sei, sei die Invalidenversicherung sowohl für 
die Behandlung des Geburtsgeb
rechens selbst als auch für die 
geburtsgebrechensbedingte
 Prä
vention zuständig
, es finde keine Aufteilung der 
medizinischen Behandlung zwischen Invaliden- und
 Krankenversicherung statt (SVR 
2011 IV Nr. 80 S. 243, 9C_530/2010 E. 5.2; Urtei
l 8C_590/2011 vom 1
3. 
Juni 2011 
E. 4
; Urteil 9C_190/2013 vom 2
3. 
April 2013
).
 In Bezug auf 
Ziff. 
1023 KSME wurde im Urteil 9C_190/2013 vom 2
3. 
April 2013
 im Übrigen ausgeführt, e
inerseits 
sei
 diese Verwaltungsweisung für das
 
Gericht nicht verbindlich 
(vgl. dazu oben E.
 
1.5), anderseits sei nicht 
ersichtlich
, weshalb die Rechtsprechung
 in dem Sinn
e geändert werden sollte
, dass die Invaliden
versicherung für prophylaktisch 
wir
kende Medikamente ausnahmslos nie - mithin auch dann 
nicht, wenn wie hier 
deren Anwendung durch ein Geburtsgebr
echen veranlasst sowie wirksam, 
zweck
mässig und wirtschaftlich 
sei
 - aufzukommen
 hätte. Dass dies der Wille des 
Gese
tzgebers gewesen sein soll, ergebe
 
sich auch nicht aus der Botschaft vom 2
4. 
Oktober 1958 
zum Entwurf eines Bundesgesetzes über die Inv
aliden
versicherung (
BBl
 1958 II 
1178). 
3.4
    
Vorliegend besteht kein Anlass, von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung abzuweichen. Im Ergebnis ist
 die
 Verabreichung des Präparats 
Synagis
® damit als notwendige medizinische Massnahme in der Behandlung des 
Geburtsgebre
chens
 im Sinne v
on 
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
 anzusehen, 
weshalb die 
Beschwerdegeg
nerin
 für die Kosten dieses Medikamentes aufzukommen hat. 
Gemäss 
Speziali
tätenliste
 
ist die Anwendung bei Herzerkrankungen
 bis zu einem Alter von zwei Jahre
n angezeigt
, mithin 
besteht der Anspruch 
längstens bis zum 
2
. 
Januar 201
4. 
4.
    
4.1
    
Zusammenfassend ist die Beschwerde 
dahingehend gutzuheissen, dass 
die 
ange
fochtene Verfügung vom 2
8. 
Januar 2013 
aufgehoben und festgestellt wird, dass der Versicherte in Bezug auf das Präparat 
Synagis
®
 Anspruch auf 
Kosten
übernahme
 gegenüber der Beschwerdegegnerin bis längstens 
2
. 
Januar 2014 hat.
4.2
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und vorliegend auf 
Fr. 
600.-- zu bemessen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie der unterlegenen Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der 
Sozialversiche
rungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 
2
8. 
Januar 2013
 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass 
der
 Beigeladene Anspruch auf Kostenübernahme des Präparats 
Synagis
® bis längstens 
2
. 
Januar 2014
 hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Avanex
 Versicherungen AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt
 für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstGiger