zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00465 · 2009-04-30 · de
Einstellung der Heilbehandlungen nach Schleudertrauma; natürlicher und nicht adäquater Kausalzusammenhang relevant.


UV.2007.00465


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 30. April 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Bahnhofstrasse 11, Postfach 670, 8630 Rüti ZH


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1969 geborene X.___ ist Mutter zweier Kinder. Sie arbeitete ab dem Jahr 2000 zu 50 % als 2. Violinistin im Y.___ und war dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) gegen die Folgen von Berufs-, Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. In der Nacht vom 8. auf den 9. Dezember 2001 erlitt sie einen Autounfall. Die wegen der anschliessend geklagten rechtsseitigen Halswirbelsäulen-, Nacken- und Schulterschmerzen ausgerichteten Heilbehandlungen konnten Anfang 2002 abgeschlossen werden, ohne dass nach dem Unfall eine Arbeitsunfähigkeit bestanden hatte (Urk. 9/ZM2). 


         Am 7. Januar 2003 wurden wieder physiotherapeutische Behandlungen als Rückfall zum Unfall vom 8. Dezember 2001 angemeldet (Urk. 9/ZM3). Wiederum erbrachte die Zürich Heilbehandlungen. Nach der Einholung eines Gutachtens bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, vom 20. Juli 2003 stellte die Zürich am 28. Januar 2004 zunächst verfügungsweise und am 21. Juni 2004 mit Einspracheentscheid die Heilbehandlungsleistungen per 31. Mai 2003 mangels natürlich kausaler Unfallfolgen ein. Das diesen Entscheid bestätigende Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. Dezember 2004 (Urk. 9/Z262) hob das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht am 28. Oktober 2005 auf. Es wies die Sache an die Zürich zurück, damit diese nach weiteren medizinischen Abklärungen ihre Leistungspflicht über den 31. Mai 2003 hinaus unter dem Aspekt von Unfallfolgen und einer Berufskrankheit prüfe (Urk. 9/Z269). 


1.2     Die Zürich veranlasste in der Folge eine Begutachtung der Versicherten durch Dr. med. A.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumatologie, Médecin-Adjoint im Kantonsspital B.___ (Musikermedizin-Sprechstunde). Nachdem der Versicherten das Gutachten vom 10. Januar 2007 (Urk. 9/ZM11) und dessen Ergänzung vom 30. Januar 2007 (Urk. 9/ZM12) zur Wahrung des rechtlichen Gehörs zugestellt worden waren (Urk. 9/Z90), lehnte die Zürich in der Verfügung vom 20. April 2007 eine Leistungspflicht über den 31. Mai 2003 hinaus ab (Urk. 9/Z94). Die dagegen erhobene Einsprache wies die Zürich am 20. September 2007 ab (Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid reichte die Versicherte am 22. Oktober 2007 Beschwerde ein mit dem Antrag, es seien in Aufhebung des Einspracheentscheides die Heilbehandlungen bis Ende Juni 2007 zuzusprechen (Urk. 1). Die Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 25. Februar 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. Ein Anspruch auf Heilbehandlung nach Art. 10 UVG besteht dabei, bis von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.4     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht ab 31. Mai 2003 in der Verfügung vom 20. April 2007 mit der Begründung, es lägen keine natürlich kausalen Unfallfolgen und auch keine Berufskrankheitsfolgen vor. Sie prüfte eventualiter den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und allfälligen Folgen und verneinte auch diesen (Urk. 9/Z94). Im Einspracheentscheid vom 20. September 2007 liess sie die Frage nach dem Fortdauern der natürlich kausalen Unfallfolgen offen, verneinte jedoch erneut das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhanges für die Zeit ab Ende Mai 2003 (Urk. 2). 


         Die Beschwerdeführerin bringt in der Beschwerde vor, sowohl das Sozialversicherungsgericht als auch das Bundesgericht hätten den adäquaten Kausalzusammenhang in ihren Urteilen implizit bejaht, das Sozialversicherungsgericht habe eine Leistungseinstellung erst ab 21. Juni 2004 als gerechtfertigt erkannt. Sie - die Versicherte - sei in einem Heilungsprozess mit günstigem Ausgang gestanden, der von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sei. Erst Ende Juni 2007 sei nach der gutachterlichen Einschätzung der natürliche Kausalzusammenhang weggefallen. Bis dahin seien die Kosten vom Unfallversicherer zu übernehmen (Urk. 1).


         Das Vorbringen der Beschwerdeführerin einer impliziten Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs durch die beiden Gerichte wird von der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort verworfen. Vielmehr sei diese Frage offen geblieben. Die Überprüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs sei in der Verfügung und im Einspracheentscheid zu Recht und richtig erfolgt (Urk. 8).


 


3.


3.1     Das Eidgenössische Versicherungsgericht erachtete es in seinem Urteil als unklar, ob über den 31. Mai 2003 noch Leistungen der Beschwerdegegnerin geschuldet seien, sei dies aufgrund der anhaltenden Folgen des erlittenen Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder sei dies aufgrund einer allfälligen Berufskrankheit als Musikerin. Im Besonderen hielt es weder das Gutachten von Dr. Z.___ vom 20. Juli 2003 noch den Bericht des PD Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie, vom 24. Juni 2004 für diese Fragestellung für überzeugend. Es sah es jedoch für gegeben, dass die geklagten Beschwerden bis Ende Mai 2003 als Folgen eines erlittenen Schleudertraumas der Halswirbelsäule zu sehen seien und in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stünden. Es wies die Beschwerdegegnerin an, nach medizinischen Abklärungen, die vor allem der Wechselwirkung zwischen den Unfallfolgen und der körperlich belastenden Tätigkeit als Violonistin Rechnung zu tragen hätten, über die Leistungspflicht nach dem 31. Mai 2003 neu zu befinden. Sollte sich in der medizinischen Begutachtung ergeben, dass nur noch unfallfremde Faktoren für das nach dem 31. Mai 2003 bestehende Beschwerdebild verantwortlich seien, sei in einem nächsten Schritt das Vorliegen einer allfälligen Berufskrankheit zu prüfen (Urk. 9/Z269 S. 8). 


3.2     Dr. med. A.___ untersuchte die Versicherte selber am 14. Dezember 2006 und liess sie auch auf der Violine vorspielen, um ihre Haltung zu kontrollieren, und er erhob sorgfältig die Anamnese mit den verschiedenen innegehabten Pensen als Musikerin und auch im Hinblick auf Behandlungen vor dem Unfall (Urk. 9/ZM11 Anhang; vgl. auch Urk. 9/Z83). Ihm gegenüber klagte die Versicherte über Beschwerden im oberen Teil des Nackens auf der rechten Seite mit Ausstrahlungen in den Hinterkopf rechts mit zum Teil migräneartigem Charakter. Diese Nacken-Kopfschmerzen zeigten maximal alle drei bis vier Tage die migräneartige Symptomatik. Daneben klagte sie über fast permanente Schulterschmerzen rechts über und neben dem Schulterblatt (Urk. 9/ZM11). Der Gutachter kam zum Schluss, die Versicherte leide unter chronisch-rezidivierenden migräneartigen Kopfschmerzen sowie unter einem lokalisierten myofaszialen Syndrom im Bereich der Nacken-Schultergürtelmuskulatur rechts, wobei diese Beschwerdesymptomatik schon vor dem Unfall bestanden habe und behandelt worden sei. Weil die Versicherte auch nach und während monatelangen Perioden mit sehr wechselhaften Spielverpflichtungen eine unveränderte Beschwerdesymptomatik gezeigt habe, könne kein Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit gesehen werden. Eine berufsbedingte Beschwerdesymptomatik könne ausgeschlossen werden. Die berufliche Betätigung habe wohl die unmittelbar posttraumatischen Befunde während der ersten Monate kompliziert, zum Teil perpetuiert, so dass eine verzögerte Genesung resultiert haben möge. Als unfallfremde Faktoren seien der grazile Körperbau, der Vorzustand in Form einer jahrelangen Beschwerdesymptomatik bereits vor dem Unfall und die berufliche Doppelbelastung für den Verlauf wichtig (Urk. 9/ZM 12). 


         Mit dieser überzeugenden Darstellung des für die Problematik von musizierenden Personen speziell qualifizierten Facharztes ist die Frage nach einer allfälligen Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 und 2 UVG geklärt, eine solche lag und liegt nicht vor. Keine der Parteien bringt denn auch etwas anderes vor. 


3.3     Zur weiter strittigen Frage, ob auch die Folgen des Autounfalles abgeklungen sind, äusserte sich der Gutachter hingegen nicht eindeutig. Einerseits zeigte er im Gutachten vom 10. Januar 2007 auf, dass die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in seinem Urteil diskutierte Hypothese, ein intensiviertes Geigenspiel könnte für die von der Versicherten seit dem Unfall geklagten vermehrten Nacken-Kopfschmerzen mit Migräne verantwortlich sein (Urk. 9/Z269 S. 6), aufgrund des von ihm im Detail abgeklärten Arbeitszeitplanes nicht zutreffen könne. Damit unterstreicht er die Bedeutung des Unfalles für die stets glaubhaft geklagten vermehrten Beschwerden seit dem Unfall. Weiter wies er darauf hin, residuelle posttraumatische Beschwerden könnten aufgrund der erlittenen Weichteilläsionen nach einem indirekten Halswirbelsäulentrauma eineinhalb Jahre nach einem solchen Trauma nicht mit letzter Gewissheit ausgeschlossen werden und sie seien nach einem solchen Zeitraum ohne Weiteres noch wirksam (Urk. 9/ZM11 S. 7). Konkret erwähnte er in seinem Ergänzungsschreiben vom 30. Januar 2007, dass anhaltende posttraumatische Symptome und Befunde vom Neurologen PD Dr. med. C.___ am 12. Juni 2004 noch bestätigt werden konnten (Urk. 9/ZM12 S. 2). Noch im Zeitpunkt der Begutachtung durch ihn selber Anfang 2007 beantwortete der Arzt die Frage, ab welchem Zeitpunkt vom Vorliegen von nur noch unfallfremden Faktoren auszugehen sei, dahingehend, dass dies ab Mitte 2007 und zwar nach der Durchführung einer von ihm beschriebenen medizinischen Trainingstherapie der Fall sein dürfte. Gleichzeitig wies er darauf hin, dass dieser vom Versicherer erfragte Zeitpunkt nicht einfach zu bestimmen sei (Urk. 9/ZM12 S. 2). Wohl damit ist es zu erklären, dass der Gutachter neben all diesen Ausführungen, die für eine über den 31. Mai 2003 anhaltende natürlich kausale Unfallproblematik sprechen, dennoch auch den Hinweis machte, fünf Jahre nach einem solchen Trauma dürften die noch vorliegenden Beschwerden nur noch möglich bis eher unwahrscheinlich mit dem Unfall in Zusammenhang stehen (Urk. 9/ZM12). Wenn sich nun die Beschwerdegegnerin allein auf diese Aussage stützt, wie sie dies in der angefochtenen Verfügung vom 20. April 2007 macht (Urk. 9/Z94 S. 4), und mit ihr die zu beweisende Behauptung des gänzlichen Wegfalls jeglicher unfallkausalen Beschwerden ab 31. Mai 2003 belegen will, so misslingt ihr dieser Beweis. Denn wie gezeigt wurde, sprach sich der Gutachter nicht eindeutig für dieses Resultat aus. Es resultiert daraus, dass der Beweis des gänzlichen Wegfalls der natürlichen unfallkausalen Folgen ab 31. Mai 2003 von der Beschwerdegegnerin nicht erbracht wurde. 


3.4     Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann die Pflicht zur Erbringung von Heilbehandlungen auch nicht mit der Verneinung des adäquaten Kausalzusammenhangs begründet werden. Denn der vorliegende Streit dreht sich einzig um diese Leistungen nach - wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 28. Oktober 2005 festgestellt hat (Urk. 9/Z269 S. 5 f.) - einem erlittenen Schleudertrauma der Halswirbelsäule. Heilbehandlungen sind solange zu erbringen und der Fall ist damit solange nicht abzuschliessen, bis von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann. Erst dann ist die Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges im Hinblick auf allfällige Renten- und Integritätsentschädigungsleistungen zu prüfen, wie das Bundesgericht in seiner Rechtsprechung in BGE 134 V 109 ff. (Erw. 3.2, 4.1) verdeutlicht hat.


         Die Beschwerdegegnerin fragte den Gutachter explizit nach einer namhaften Besserungsmöglichkeit durch die Anordnung weiterer therapeutischer Massnahmen. Diese Frage bejahte der Facharzt eindeutig und klar. Er empfahl unter anderem eine medizinische Trainingstherapie unter kundiger physiotherapeutischer Aufsicht sowie einer Entspannungstechnik nach Jacobson, welche Therapien mindestens zweimal wöchentlich durchgeführt werden sollten (Urk. 9/ZM12 S. 2). Dieser fachärztlichen Ansicht ist damit zu folgen. Weil die Beschwerdeführerin in der Beschwerde Heilbehandlungsleistungen bis Ende Juni 2007 beantragt, darf angenommen werden, dass die von Dr. A.___ gestellte Prognose, dass ab diesem Zeitpunkt eine wesentliche Besserung eingetreten sein werde (Urk. 9/ZM12 S. 2), sich bewahrheitet hat und der Fall ab dann als abgeschlossen anzusehen ist. Die Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges stellt sich bei dieser Sachlage nicht. 


         Die Beschwerde ist somit gutzuheissen.


 


4.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. 


         Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.        In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. September 2007 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin bis 30. Juni 2007 Anspruch auf Heilbehandlungen hat.


2.        Das Verfahren ist kostenlos.


3.        Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. MWSt. und Barauslagen) zu bezahlen. 


4.        Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg


- Bundesamt für Gesundheit


5.        Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 B.___, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).