zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00250 · 2008-08-11 · de
Epikondylitis = Berufskrankheit? Stark überwiegende Verursachung nicht ausgewiesen. (BGE 8C_740/2008)


UV.2007.00250


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 11. August 2008


in Sachen


N.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Laur


Samuelsson Goecke Laur & Meier Rhein Rechtsanwälte


Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     N.___, geboren 1965, arbeitete seit 1988 als Bodenleger bei der A.___ AG, ___, und war über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle, unfallähnliche Körperschädigungen und Berufskrankheiten versichert (Urk. 9/1). 


         Die Arbeitgeberin meldete dem Krankenversicherer am 7. November 2002 eine seit 5. November 2002 bestehende Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/2). Nach einer vom 4. bis 28. Februar 2003 erfolgten arbeitsbezogenen Rehabilitation sowie gestützt auf die Berichte von Dr. B.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, FMH Rheumatologie, Oberarzt im Universitätsspital Z.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, vom 21. Januar und 11. April 2003 (Urk. 9/4-5, Urk. 9/27), verneinte der Krankenversicherer am 14. Mai 2003 seine Leistungspflicht ab 5. November 2002 mit der Begründung, die Arbeitsunfähigkeit sei auf eine Berufskrankheit zurückzuführen (Urk. 9/7 = Urk. 9/8).


1.2     Darauf meldete die Arbeitgeberin am 19. Mai 2003 der SUVA betreffend N.___ eine Berufskrankheit, wobei sie als Beschwerden schon seit längerer Zeit bestehende Schmerzen im rechten Ellbogen und eine Arbeitsunfähigkeit seit 5. November 2002 angab (Urk. 9/1). 


         Nach Abklärung der beruflichen Situation im Betrieb (vgl. Bericht vom 4. Juli 2003, Urk. 9/11) verneinte die SUVA mit Verfügung vom 16. Juli 2003 ihre Leistungspflicht, da die Beschwerden im rechten Ellbogen keine Berufskrankheit darstellten (Urk. 9/13). Die dagegen erhobenen Einsprachen (Urk. 9/14, Urk. 9/16, Urk. 9/23, Urk. 9/25) wies die SUVA nach weiteren medizinischen Abklärungen (Urk. 9/30, Urk. 9/34) mit Entscheid vom 15. Oktober 2003 ab (Urk. 9/37). 


         Dagegen erhob der Versicherte am 16. Januar 2004 Beschwerde (Urk. 9/43/2). Im Rahmen des Verfahrens wurden unter anderem ein Bericht von Dr. B.___ vom 12. Januar 2004 (Urk. 9/43/1), eine Stellungnahme von Dr. B.___ vom 25. Juni 2004 (Urk. 9/43/4), eine ärztliche Beurteilung vom 29. September 2004 von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, von der SUVA-Versicherungsmedizin (Urk. 9/43/7), eine Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. D.___, FMH Arbeitsmedizin, FMH Sozial- und Präventivmedizin, vom 17. Februar 2005 (Urk. 9/43/9) und eine weitere ärztliche Beurteilung von Dr. C.___ vom 21. März 2005 (Urk. 9/43/11) eingereicht. 


         Mit Urteil vom 10. Juni 2005 (Urk. 9/43/16) erwog das hiesige Gericht, es dränge sich auf, ein vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern auf Anordnung des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts (vgl. BGE 126 V 183) veranlasstes Gutachten nach dessen Fertigstellung beizuziehen und anhand dieser wissenschaftlichen Grundlagen die Anerkennung der Epikondylitis als Berufskrankheit unter Einbezug der vom Beschwerdeführer veranlassten Studien zu überprüfen und anschliessend neu zu verfügen (Urk. 9/43/16 S. 14 Erw. 6.1). In diesem Sinne wurde die Beschwerde teilweise gutgeheissen und die Sache an die SUVA zurückgewiesen (Urk. 9/43/16 S. 15 Ziff. 1).


1.3     Am 5. April 2005 erstatteten Dr. D.___ und Dr. B.___ ihr Gutachten im Auftrag des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern (Urk. 10/2). Gestützt auf eine weitere, am 29. Juni 2006 erstellte ärztliche Beurteilung von Dr. C.___ (Urk. 9/47) verneinte die SUVA mit Verfügung vom 15. August 2006 abermals das Vorliegen einer Berufskrankheit (Urk. 9/48).


         Die vom Krankenversicherer am 25. Oktober 2006 dagegen vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 9/63) wurde am 23. Januar 2007 wieder zurückgezogen (9/67).


         Mit Eingabe vom 15. September 2006 (Urk. 9/68) und Begründungen vom 15. Januar 2007 (Urk. 9/68) und 15. Februar 2007 (9/70) erhob der Versicherte Einsprache, dies unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. B.___ vom 14. Februar 2007 (Urk. 9/71 = Urk. 3/3).


         Mit Einspracheentscheid vom 23. April 2007 verneinte die SUVA das Vorliegen einer Berufskrankheit (Urk. 9/73 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 23. April 2007 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 24. Mai 2007 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und seine Beschwerden seien als Berufskrankheit anzuerkennen; eventuell seien durch das Gericht ergänzende medizinische Abklärungen zu treffen und die Sache zur anschliessenden Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3). Ferner beantragte er, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die Kosten von Fr. 5'800.-- für das von Dr. B.___ und Dr. D.___ am 17. Februar 2005 erstattete Gutachten (vgl. Urk. 9/43/9) zu ersetzen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4).


         Mit Beschwerdeantwort vom 10. August 2007 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 


         Am 31. August 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


1.2     Gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG gelten Krankheiten, die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind, als Berufskrankheiten. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hat der Bundesrat in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt.


1.3     Gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG gelten als Berufskrankheiten auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen könnten, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit, die durch die Arbeit verursacht wurde, nicht aufführt (BGE 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis).


         Nach der Rechtsprechung ist eine vorwiegende" Verursachung von Krankheiten durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten nur dann gegeben, wenn diese mehr wiegen als alle andern mitbeteiligten Ursachen, mithin im gesamten Ursachenspektrum mehr als 50 % ausmachen. Ausschliessliche" Verursachung hingegen meint praktisch 100 % des ursächlichen Anteils der schädigenden Stoffe oder bestimmten Arbeiten an der Berufskrankheit (BGE 119 V 200 Erw. 2a mit Hinweis).


         Die Voraussetzung des ausschliesslichen oder stark überwiegenden" Zusam-menhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG ist erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 186 Erw. 2b, 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407). 


1.4     Die Anerkennung von Krankheitsbildern im Rahmen der Generalklausel nach Art. 9 Abs. 2 UVG ist somit subsidiär. Diese Bestimmung kommt bezüglich jener Leiden zum Zuge, die nach bisheriger arbeitsmedizinischer Erkenntnis (noch) nicht in einen dermassen qualifizierten Ursachenzusammenhang mit beruflichen Tätigkeiten gebracht werden können, dass sich deswegen ihre Bezeichnung als Listenkrankheit im Sinne von Ziffer 2 des Anhangs 1 zur UVV rechtfertigte, die aber doch, auf Grund ihrer eindeutigen beruflichen Genese im Einzelfall die für Berufskrankheiten vorgesehenen Leistungen auslösen sollen. 


         Dies führt dazu, dass im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG in jedem Einzelfall Beweis darüber zu führen ist, ob die geforderte stark überwiegende (mehr als 75%ige) bis ausschliessliche berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b mit Hinweis).


1.5     Bezüglich der im Rahmen der Generalklausel erforderlichen stark überwiegenden (mehr als 75%igen) bis ausschliesslichen beruflichen Verursachung ist ferner zu berücksichtigen, dass die Medizin eine empirische Wissenschaft ist. Das heisst, es kann, wie das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) in anderen Zusammenhängen bemerkt hat (BGE 117 V 379 Erw. 3e mit Hinweisen), der Ursache-Wirkungs-Zusammenhang nur selten auf dem Wege einer Deduktion im naturwissenschaftlich-mathematischen Sinne erschlossen oder abgeleitet werden. Wegen der empirischen Natur braucht es vielmehr in medizinischen Sachverhalten, in denen ein direkter Beweis ausscheidet, den Vergleich mit anderen Krankheitsfällen, somit die Induktion oder die induktive Beweisführung. In deren Rahmen spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. 


         Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall aus. 


         Dieser Zusammenhang zwischen übergeordneter Ebene der allgemeinen medi-zinischen Erkenntnisse und der untergeordneten Ebene der Beweisführung über Tatsachen des medizinischen Wissensbereichs im streitigen Einzelfall kommt in der bisher zu Art. 9 Abs. 2 UVG ergangenen Rechtsprechung zum Ausdruck. Das zeigen etwa die Urteile, welche die Rückenbeschwerden eines Hilfspflegers (BGE 116 V 136) oder die Epikondylitis einer Musikerin (RKUV 1999 Nr. U 326 S. 106) betreffen. 


         Sofern der Nachweis eines qualifizierten (zumindest stark überwiegenden, das heisst mit einem Anteil von 75 %) Kausalzusammenhanges nach der medizinischen Empirie allgemein nicht geleistet werden kann (beispielsweise wegen der weiten Verbreitung einer Krankheit in der Bevölkerung, die es ausschliesst, dass die eine bestimmte versicherte Berufstätigkeit ausübende Person zumindest viermal häufiger von einem Leiden betroffen ist als die Bevölkerung im Durchschnitt), scheidet die Anerkennung im Einzelfall aus (BGE 116 V 143 Erw. 5c in fine; RKUV 1999 Nr. U 326 S. 109 Erw. 3 in fine). 


         Sind anderseits die allgemeinen medizinischen Erkenntnisse mit dem gesetzlichen Erfordernis einer stark überwiegenden (bis ausschliesslichen) Verursachung des Leidens durch eine (bestimmte) berufliche Tätigkeit vereinbar, besteht Raum für nähere Abklärungen zwecks Nachweises des qualifizierten Kausalzusammenhanges im Einzelfall (vgl. BGE 126 V 188 ff. Erw. 4). 
 


1.6     In BGE 126 V 183 hat das EVG dargelegt, dass es langjähriger Praxis der SUVA entspreche, die Epikondylitis bei Vorhandensein bestimmter umschriebener Voraussetzungen als Berufskrankheit im Rahmen des Auffangtatbestandes nach Art. 9 Abs. 2 UVG anzuerkennen (BGE 126 V 187 mit Hinweis auf die von der SUVA formulierten Kriterien, publiziert in Unfallmedizin, Heft Nr. 3/1987, Epicondylitis, S. 22 ff.). Das EVG hatte sich in jener Sache mit der Praxisänderung der SUVA auseinander zu setzen, welche auf Grund der seit 1987 betriebenen medizinischen Ursachenforschung zur Genese der Epikondylitis radialis zum Schluss gekommen war, diese sei nicht berufsbedingt. 


         Daran beanstandete das EVG einerseits, dass diese Praxis, entgegen dem Grundsatz der Parallelität der Formen, nicht wie die alte ordnungsgemäss veröffentlicht worden war. Anderseits hielt das Gericht fest, es vermöge aufgrund der vorgelegten Berichte mangels eigener Fachkenntnisse nicht abschliessend zu beantworten, ob die Argumentation der SUVA tatsächlich dem neuesten Stand der medizinischen Wissenschaften entspreche, ob also die Voraussetzungen für eine Änderung der Verwaltungspraxis gegeben seien (BGE 126 V 191 Erw. 5b). Unter Berücksichtigung einer ausgewiesenen besonderen beruflichen Einwirkung während der von der Rechtsprechung verlangten längeren Arbeitsdauer (im Sinne der Exposition) wies das EVG in jenem Fall die Sache zur Aktenergänzung an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zur Einholung eines arbeitsmedizinischen Gutachtens zurück (BGE 126 V 192 Erw. 5b).


         In der Folge hat die SUVA ihre neue Verwaltungspraxis, d.h. die Überlegungen, welche zum Ausschluss der Epikondylitis radialis aus dem Kreis der versicherten Berufskrankheiten führten, im Herbst 2000 veröffentlicht (siehe Nr. 72 der Medizinischen Mitteilungen der SUVA, S. 69-79). 


         Im Urteil G. vom 16. April 2002 (U 307/00) hat das EVG das Grundsatzurteil BGE 126 V 183 bestätigt und im Urteil S. vom 16. Mai 2003 (U 115/01) zudem erklärt, dass die SUVA mit der Publikation ihrer geänderten Verwaltungspraxis zwar dem in BGE 126 V 183 verlangten formellen Erfordernis Rechnung getragen hat, es sich indessen dabei bloss um einen kumulativen, zum Materiellen hinzutretenden Gesichtspunkt handelt. 


         Anderseits hat das EVG im Anschluss an BGE 126 V 183 in einigen Fällen von Epikondylitis radialis die Leistungspflicht der Unfallversicherer aus Berufskrankheit abschliessend verneint, und zwar allein gestützt auf die medizinischen Lehrmeinungen, welche für die Änderung der Versicherungspraxis durch die SUVA ausschlaggebend waren (RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407; Urteil V. vom 20. März 2003, U 381/01). 


1.7     Im Entscheid vom 17. September 2004 in Sachen R. (U 341/03; publiziert in SVR 2005 UV Nr. 6) hat das EVG schliesslich erkannt, es könne nicht angehen, dass in Epikondylitis-Fällen, die sich durch eine wesentliche Expositionsdauer auszeichnen, die Anerkennung als Berufskrankheit und die daraus abgeleiteten Leistungsansprüche gestützt auf die der geänderten SUVA-Verwaltungspraxis zu Grunde liegenden medizinischen Anschauungen verneint werde, bevor deren gerichtliche Überprüfung durch die vom Verwaltungsgericht Bern im Anschluss an das Rückweisungsurteil BGE 126 V 183 in die Wege geleitete Begutachtung erfolgt sei oder zumindest in einem anderen Fall die entsprechenden Abklärungen getätigt worden seien. Dies vertrage sich weder mit dem in BGE 126 V 183 publizierten Grundsatzurteil noch mit jenen Urteilen, in denen das EVG eine Aktenergänzung angeordnet hatte.


 


2.


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aufgrund der gestellten Diagnosen mediale Epicondylitis beidseits, rechtsbetont, und interkurrentes sekundär belastungsinduziertes myofasziales Schmerzsyndrom im Bereich des Nacken-/Schulterbereiches deutlich rechtsbetont sowie des rechten Unterarms (vgl. Urk. 9/30 S. 1) Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung hat.


2.2     Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer weder an den Folgen eines versicherten Unfalles (Art. 6 Abs. 1 UVG) in Verbindung mit Art. 9 Abs. 1 UVV) noch an einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 UVV) noch an einer Berufskrankheit gemäss Art. 9 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Anhang I zur UVV leidet. 


         In Betracht fällt als Anspruchsgrundlage einzig Art. 9 Abs. 2 UVG, wonach als Berufskrankheiten auch andere Krankheiten gelten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch eine berufliche Tätigkeit verursacht worden sind.


2.3     In Bezug auf das - trotz der diesbezüglichen Feststellungen im Rückweisungsurteil von 2005 (Urk. 9/43/16 S. 7 Erw. 3.3) - beschwerdeweise erneut erwähnte Nacken-/Schmerzsyndrom ist abermals festzuhalten, dass dieses ebenso wenig wie die Epikondylitis eine Listenkrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 1 UVG darstellt und dass angesichts seiner weiten Verbreitung in der Gesamtbevölkerung diese Gesundheitsstörung rechtsprechungsgemäss als Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG kaum in Betracht fällt (BGE 116 V 136), weshalb die Beschwerde insoweit wiederum abzuweisen ist. 


2.4     Zu prüfen bleibt ein Leistungsanspruch in Folge der ausgewiesenen Epikondylitis medialis. Dabei ist zunächst zu klären, ob - wie die Beschwerdegegnerin geltend macht - aufgrund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert eine berufsbedingte Genese der Epikondylitis medialis von ihrer Natur her nicht nachgewiesen werden kann, so dass kein Raum mehr bliebe, um eine qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall nachzuweisen (BGE 126 V 183).


         Vorliegend handelt es sich zwar nicht um die laterale Epikondylitis, sondern die seltenere mediale Epikondylitis. Das EVG hat bei der Epikondylitis lateralis die Notwendigkeit der wissenschaftlichen Begutachtung bejaht (vgl. vorstehend Erw. 1.6) und die Beschwerdegegnerin befasste sich in ihren Medizinischen Mitteilungen Nr. 72 zur Hauptsache mit der Epikondylitis lateralis, doch wird dort ein englischer Handchirurge zitiert, der bezüglich der Ursachen nicht zwischen Tennis-Ellbogen (= Epikondylitis lateralis) und Golfer-Ellbogen (= Epikondylitis medialis) unterschied (vgl. SUVA-Medizinische Mitteilungen Nr. 72 S. 79). Dr. B.___ und Dr. D.___ wiesen ihn ihrer Stellungnahme vom 17. Februar 2005 darauf hin, dass Vergleiche mit der lateralen Epikondylitis mindestens zum Teil gezogen werden können, da die Risiken sich in die gleiche Richtung bewegen. Ein Querschluss, dass dieselben Risiken bei der medialen Epikondylitis bei genügend hoher Fallzahl erreicht würden, lasse sich natürlich nicht mit Sicherheit ziehen, sei indes aufgrund der biologischen Plausibilität nahe liegend. Das Vorliegen einer medialen Epikondylitis bei vergleichbaren individuellen Risiken lateral und medial lasse sich nur aufgrund spezifischer Belastungen erklären (Urk. 9/43/9 S. 5). Der Unterschied zwischen der medialen und lateralen Epikondylitis liege im Wesentlichen in der Häufigkeit der Erkrankung, nicht jedoch in deren Genese (Urk. 9/43/9 S. 6). 


 


3.       Im Rückweisungsurteil vom 10. Juni 2005 wurde der damals aktenkundige Stand der fachmedizinischen Beurteilungen wie folgt wiedergegeben (Urk. 9/43/16 S. 8 ff. Erw. 4): 


Dr. C.___ gelangte in seiner Beurteilung vom 30. September 2003 unter Hinweis auf die konsultierte Literatur zum Schluss, die stark divergierende Patientenpopulation zeige bereits, dass die Ursache der Epicondylitis multifaktoriell sei. Die Überbeanspruchung der Streck- beziehungsweise Beugemuskulatur am Ellbogen entspreche einem degenerativen Prozess. Der ätiologische Anteil der beruflichen Faktoren könne nicht mit einem Verhältnis von 4 zu 1 nachgewiesen werden (...)


Dem hielt Dr. B.___ im Bericht vom 12. Januar 2004 entgegen, üblicherweise werde auf der Basis epidemiologischer Untersuchungen argumentiert, das Auftreten der Krankheit werde als multifaktoriell bezeichnet und damit die Leistungspflicht verneint. Vorliegend handle es sich indessen um eine selten auftretende spezifische Erkrankung, welche im Zusammenhang mit einer sehr spezifischen Tätigkeit, einem "Verschleissjob", beurteilt werde müsse. Daher sei für die Begründung als Berufskrankheit auf die Eigenschaften der beruflichen Tätigkeit und nicht nur auf diejenigen der Erkrankung einzugehen. Zwar sei er keineswegs der Ansicht, dass sämtliche unspezifischen, arbeitsassoziierten Beschwerden wie Rückenbeschwerden als Berufskrankheiten gemeldet werden müssen. Aufgrund der Spezifität der Diagnose, der sehr spezifischen Arbeitstätigkeit und dem Umstand, dass der Versicherte objektivierbar äusserst adäquat und spezifisch auf entsprechende Belastungen reagiere, sowie der aktuellen Literatur müsse die Sache vorliegend nochmals geprüft werden (...).


Unter Hinweis auf die in den Medizinischen Mitteilungen der SUVA Nr. 72 publizierten Abhandlung von Dr. med. E.___ und Dr. med. C.___ mit dem Titel Epicondylitis ist keine Berufskrankheit - Ein Paradigmenwechsel aus ärztlicher Sicht" verneinte SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ am 8. Juli 2003 die berufliche Genese der Krankheit erneut (...). 


Im auftrags des Beschwerdeführers verfassten Bericht vom 25. Juni 2004 stellte der behandelnde Arzt Dr. B.___ die Schlussfolgerungen von Dr. C.___ (...) in Frage. Zwar zweifelte Dr. B.___ nicht an einer multifaktoriellen Genese der Erkrankung, wobei dies für alle muskuloskelettalen Erkrankungen zutreffe. Massgebend sei nicht die Frage, ob mehr als ein Faktor mitwirke (was immer der Fall sei), sondern mit welcher Gewichtung diese Faktoren vorliegen. Bloss systematische Reviews erreichten wissenschaftlich den höchstmöglichen Objektivitätsgrad, während persönliche Artikelsammlungen zu einer subjektiven Auswahl und unter Umständen zu fehlerhaften Interpretationen führen können. Die Bewertung von Dr. C.___ berücksichtige und würdige aktuelle Studien von höchster Qualität nicht hinreichend (...).


Die Kausalität zwischen der Tätigkeit als Unterlagsbodenleger und der Epicondylitis ulnaris sei wegen der Rarität sowohl des Berufs als auch der Diagnose noch nicht studiert worden. Er erwarte deshalb eine pragmatische, wissenschaftlich fundierte Beurteilung der Fragen nach best evidence" Kriterien. Dr. B.___ schloss, er halte die Feststellung, dass das Ausmass der Auswirkungen einer Arbeit auf eine Gesundheitsstörung eine 75%ige Wahrscheinlichkeit übertreffe, für ausserordentlich schwierig (...).


(...)


Dr. C.___ legte am 29. September 2004 dar, in seiner früheren Beurteilung habe er die neuste, von Dr. B.___ erwähnte NIOSH-Studie ausser Acht gelassen. Diese sage aus, die Evidenz zwischen Epicondylitis und bestimmten beruflichen Tätigkeiten sei stark. Allerdings gründe diese Studie auf alten Daten, die neu analysiert worden seien. Überraschend sei insbesondere, dass die gleichen Autoren zunächst vorsichtige Aussagen zur möglichen beruflichen Genese der Epicondylitis machten, nunmehr indes von einer starken Evidenz sprechen würden. Er revidiere deshalb seine früheren Schlussfolgerungen nicht (...). 


Mit Eingabe vom 17. Februar 2005 brachte der Beschwerdeführer gestützt auf die neuen Gutachten von Dr. B.___ und Dr. D.___ (...) vom 17. Februar 2005 sowie die Arbeitsbeschriebe der Tätigkeit des Bodenlegers (...) vor, der stark überwiegende Zusammenhang zwischen der spezifischen Tätigkeit als Unterlagsbodenleger und der Epicondylitis sei damit wissenschaftlich belegt (...).


Die Gutachter wiesen im Grundsatz darauf hin, die mediale Epicondylitis sei deutlich seltener als die laterale, weshalb die Erforschung mit grossen methodischen Problemen und einem erheblichen Aufwand behaftet sei; berufsbezogene Untersuchungen seien allenfalls in sehr häufig vorkommenden Tätigkeiten möglich, nicht jedoch in relativ selten vorkommenden Tätigkeiten (...). Ein starker Zusammenhang zwischen der beruflichen Exposition, welche Kraft, längere Dauer des Einsatzes, Krafteinsatz mit Händen und Halten eines Werkzeuges in Position umfassten, sei aufgrund der vorliegenden Daten im Zusammenhang mit der medialen Epicondylitis zu vermuten, im Zusammenhang mit der lateralen Epicondylitis dagegen bewiesen; der Unterschied ergebe sich aufgrund der Häufigkeit (...). Die einzige Kohortenstudie zeige bei sehr geringen Fallzahlen kein einziges Auftreten einer Epicondylitis medialis ohne berufliche Exposition. Die einzige Studie, die sich mit Arbeitsverrichtungen auseinander setzte, fand auch bei der Epicondylitis medialis signifikant erhöhte Risiken bei Krafteinsatz mit den Händen sowie Halten eines Werkzeuges in Position. In dieser Arbeit sei auch eine Altersabhängigkeit gezeigt, für die mediale im Gegensatz zur lateralen Epicondylitis jedoch keine signifikanten Zusammenhänge gefunden worden. Ein Zusammenhang sei dagegen mit Nikotinkonsum gefunden worden, welche jedoch das Vorliegen einer medialen beziehungsweise lateralen Epicondylitis im Einzelfall nicht erkläre (...).


Die Gutachter hielten ferner fest, der Arbeitsablauf des Bodenlegers (...) erfordere sämtliche Risiken der erwähnten Faktoren. Der äusserst spezifische Handeinsatz (Griff, Druck, Art der Bewegung) erkläre, weshalb der Beschwerdeführer nicht an der weit häufiger auftretenden Epicondylitis lateralis leide. Die Gutachter überliessen dem Gericht die Würdigung, ob ein überwiegend wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen der Berufstätigkeit und der Krankheit zu bejahen sei (...).


In ihrer Übersicht zur arbeitsmedizinischen epidemiologischen Literatur über den Zusammenhang zwischen humeraler Epicondylitis und der Arbeitssituation führten die Gutachter aus, aus klinischer Sicht werde der physischen Belastung allgemein grosse Bedeutung beigemessen. Ob sich daraus ein sicherer beruflicher Zusammenhang ableiten lasse, werde jedoch von einigen Autoren bestritten. Diese kritische Haltung zum Nachweis einer beruflichen Häufung sei jedoch von geringer Aussagekraft, da nicht ein spezieller Beruf, sondern eine übermässige Belastung die Ursache darstelle. Die ursächliche Rolle der physischen Belastung bei der Genese der Epicondylitis werde auch dadurch unterstützt, dass erwiesenermassen die Heilung bei dauernder Belastung stark verzögert verlaufe (...). 


Am 8. April 2005 bestritt die Beschwerdegegnerin - gestützt auf die neuerliche Beurteilung durch Dr. C.___ vom 21. März 2005 (...) -, dass aufgrund dieser Gutachten vom Nachweis des stark überwiegenden Zusammenhangs ausgegangen werden könne (...).


 


4.


4.1     Am 5. April 2005 erstatteten Dr. D.___ und Dr. B.___ ein Gutachten im Auftrag des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern (Urk. 10/2-4). 


         Gestützt auf die von ihnen vorgenommene Literaturauswertung (Review; Urk. 10/3) führten die Gutachter die folgenden Risikofaktoren für die Epikondylitis auf: Soziodemographische Faktoren, sich wiederholende Bewegungen beziehungsweise dauernde einseitige Beanspruchung, Kraftanforderung sowie fehlende Erholzeit beziehungsweise andauernde Belastung (Urk. 10/3 S. 26 ff.). Zur Frage der Kausalität wurde ausgeführt (Urk. 10/3 S. 29), um aus nachgewiesenen statistischen Zusammenhängen zwischen Exposition und Erkrankungen auf eine Kausalität zu schliessen, werde in der epidemiologischen Fachliteratur allgemein postuliert, dass 


- 
Zusammenhänge in mehreren Studien nachgewiesen würden,


- 
eine Dosis-Wirkungsbeziehung bestehe,


- 
eine logische zeitliche Abfolge zwischen Exposition und Erkrankung bestehe und


- 
ein plausibler pathophysiologischer Mechanismus bekannt sei (biologische Plausibilität).


         Als Schlussfolgerung hielten sie insbesondere fest, gesicherte biomechanische, anatomische und histologische Kenntnisse sowie die klinische Erfahrung würden auf eine kausale und dosisabhängige Beziehung zwischen physischer Belastung und Erkrankungswahrscheinlichkeit an Epikondylitis hinweisen (Urk. 10/3 S. 32).


4.2     Im Hauptgutachten (Urk. 10/2) wurde die ausgewertete Literatur dahingehend zusammengefasst, bei Tätigkeiten, welche mit hoher Kraftanforderung der Hand und erhöhter Dauer des Krafteinsatzes einhergehen, müsse mit deutlich erhöhten Risiken für das Auftreten einer Epikondylopathie gerechnet werden. Es bestehe eine Dosis-Wirkungsbeziehung. Allfällige Co-Faktoren müssten mitberücksichtigt werden, deren Risiken seien aber vergleichsweise gering. Exakte Grenzwerte aufgrund epidemiologischer Studien liessen sich nicht definieren. Abschätzungen ergäben stark erhöhte Risiken für Tätigkeiten mit Krafteinsatz von über 30 % der maximalen willentlichen Kraft und Regenerationszeiten von unter 30 % (Urk. 10/2 S. 8).


4.3     Im Hinblick auf die biologische Plausibilität wurde ergänzt, gesicherte bio-mechanische, anatomische und histologische Kenntnisse sowie die klinische Erfahrung deuteten auf eine kausale und dosisabhängige Beziehung zwischen physischer Belastung und Erkrankungswahrscheinlichkeit: So führe jede Extensionsbelastung (Streckung) der Finger und der Hand zu einer Beanspruchung mehrerer Muskeln, die als Sehnen am Epikondylus radialis ihren Ursprung hätten. Ausserdem gehe aus biomechanischen Gründen auch jede Flexion mit einer Co-Kontraktion der Extensoren einher. Zusätzlich wirkten erhöhte Hebelverhältnisse, welche die Spannung erhöhten. Die Sportmedizin beschreibe als relevante Ursache ebenfalls hohen Kraftaufwand, fehlende Erholungszeit und ungünstige Technik/Material. Dagegen seien die histologischen Befunde aufgrund der Involvierung verschiedener Kleinststrukturen und verschiedenem Zeitpunkt der Entnahmen in Bezug auf die Krankheitsentstehung erklärbarerweise recht variabel. Sie würden jedoch einem Überlastungskonzept nicht widersprechen. Zusammengefasst unterstütze die biologische Plausibilität die Folgerungen aus den epidemiologischen Studien (Urk. 10/2 S. 8).


4.4     Daran anschliessend wurden Kriterien aufgeführt, die einen Kausalzusammenhang zwischen beruflichen Risiken und Epikondylopathie wahrscheinlich machen, dies im Sinne eines Vorschlags, um vorhandene Evidenzen zu parametrisieren und so die Beurteilung der Kausalität zu standardisieren (S. 9 f.). 


         Ergänzt wurde dies mit Ausführungen zu den Grenzen einer rein medizinischen Betrachtungsweise. Namentlich wurde darauf hingewiesen, dass Fallkontrollstudien zu einzelnen beruflichen Tätigkeiten fehlten. Ein wesentlicher Grund sei sicher das seltene Auftreten der Erkrankung. Gleiches wäre jedoch auch für andere, zum Teil als Berufskrankheiten anerkannte Gesundheitsstörungen zu sagen. Auch dort müsse oft auf eine reine Dosis-Effekt-Beziehung zurückgegriffen werden, da methodisch saubere Fallkontrollstudien fehlten. Ebenfalls einschränkend müsse nochmals erwähnt werden, dass exakte Grenzwerte für hohe Kraftanforderung mit der Hand" ebenso fehlten wie für die Dauer der Beanspruchung" respektive Regenerationszeit". Gründe dafür lägen einerseits in den kaum erfüllbaren Anforderungen an die Messmethodik und andererseits in den fehlenden Richtlinien für die Messungen. Aus diesen Gründen werde zumindest bei muskuloskelettalen Problemen eine definitive, rein auf wissenschaftlich-medizinischen Argumenten basierende Begründung weder für die Festlegung einer über wie auch einer unter 75 % liegenden Wahrscheinlichkeit Bestand haben dürfen. Die Entscheidung bleibe letztendlich eine juristisch-ethische (Urk. 10/2 S. 12).


 4.5    Die ihnen unterbreiteten Fragen beantworteten die Gutachter folgendermassen:


- 
Die Epikondylitis sei wie bei praktisch allen Erkrankungen des Bewegungsapparates ein multifaktorielles Geschehen. Wesentlich sei dabei aber die Frage nach der Gewichtung der einzelnen Faktoren (Urk 10/2 S. 14 Ziff. 1).


- 
Zur Frage, ob bei einer Epikondylitis ein entzündliches Geschehen vorliege, wurde ausgeführt, die histologischen Befunde seien sehr variabel, was auf die Selektion der Fälle, den Ort der Biopsie, den Zeitpunkt im Rahmen des Prozesses vor Entzündung, Regeneration und Defektheilung sowie ein gewisses Mass an Individualität zurückzuführen sei. In diesem Sinne könne die Frage weder bejaht noch verneint werden. Sie scheine aber von untergeordneter Relevanz, da keine Befunde gegen das Vorliegen eines überlastungsassoziierten entzündlichen Prozesses sprächen (Urk. 10/2 S. 14 Ziff. 2).


- 
Zur Frage, ob das klinische Bild der Epikondylitis dann erfüllt sei, wenn die Abnutzungsveränderungen unmittelbar vor dem Ansatz auftreten würden, wurde ausgeführt, so gestellt könne die Frage nicht beantwortet werden. Die Frage könne bejaht werden, wenn sie in einem bestimmten, näher umschriebenen Sinn gemeint sei (Urk. 10/2 S. 14 Ziff. 3).


- 
Bezüglich der Frage nach den hauptsächlichen pathogenetischen Faktoren wurde auf die dargestellten Risikofaktoren sowie den Review und den Zusatz betreffend biologischer Plausibilität verwiesen (Urk. 10/2 S. 14 Ziff. 4).


- 
Zur Frage, welche Rolle der beruflichen Tätigkeit bei der Entstehung / Verursachung einer Epikondylitis zukomme, wurde im Wesentlichen ausgeführt, es könne grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass sich eine Epikondylitis bei entsprechender beruflicher Exposition auch ohne Annahme eines Vorzustandes entwickeln könne. Somit sei bei Exponierten auch bei Vorliegen eines Co-Faktors (zum Beispiel Alter) zumindest von einer richtungsweisenden Veränderung eines theoretischen" Vorzustandes auszugehen. Selbstverständlich müssten dabei allfällige vergleichbare aus Freizeitaktivitäten herkommende Risiken ausgeschlossen werden (Urk. 10/2 S. 15 Ziff. 5a).


- 
Ein Auslösen einer vorbestehenden Epikondylitis sei auch bei geringen relativen Risiken möglich. Eine richtungsgebende Beeinflussung sei jedoch nur bei hohen Risiken gegeben (Urk. 10/2 S. 15 Ziff. 5b).


- 
Zur Frage der Bedeutung wiederkehrender gewohnter beruflicher Tätigkeiten und sich wiederholender einseitiger Bewegungen wurde festgehalten, die Ergebnisse des Reviews sprächen gegen die Annahme, dass repetitive Tätigkeiten per se einen ernsthaften Risikofaktor bei der Entstehung der Epikondylitis darstellten (Urk. 10/2 S. 15 Ziff. 5c-d).


4.6     Die über den Einzelfall hinaus relevanten Schlussfolgerungen, die sich aus dem Gutachten D.___/B.___ ziehen lassen, sind im Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 10. November 2005 wie folgt dargestellt (Urk. 10/1 S. 32 Erw. 9.1):


- 
Eine Epikondylitis kann aus verschiedensten Gründen auftreten.


- 
Repetitive Tätigkeiten stellen nicht per se ein erhöhtes Risiko dar.


- 
Jedoch können Fälle ausgeschieden werden, bei welchen eine Dosis-Wirkungsbeziehung besteht. Exakte Grenzwerte können nicht definiert werden. Abschätzungen ergeben aber stark erhöhte Risiken für Tätigkeiten mit Krafteinsatz von über 30 % der maximalen willentlichen Kraft und Regenerationszeiten von unter 30 %. Bei einer Tätigkeit mit Halten mit der Hand und Hantieren körperfern bei Gewichten von 6 bis 12 kg und vergrösserter Greifstellung ist mit einem zirka 10-fach höheren Risiko zu rechnen.


- 
Bei derartigen erhöhten Risiken ist davon auszugehen, dass diese die Epikondylitis nicht bloss auslösen, sondern zumindest im Sinne einer richtungsgebenden Beeinflussung verursachen.


- 
Um die erhöhten Risiken zu bestimmen, muss man sich von einer berufsspezifischen Sichtweise loslösen und demgegenüber die effektiven Tätigkeiten und die darin enthaltenen respektive fehlenden Risikofaktoren für die Entwicklung einer Epikondylitis berücksichtigen.


4.7     Dr. C.___ nahm am 29. Juni 2006 kritisch zum Gutachten D.___/B.___ Stellung (Urk. 9/47). 


         Er wies einleitend darauf hin, dass es sich um die gleichen Ärzte handelt, die im vorangegangen Verfahren in Sachen des Beschwerdeführers am hiesigen Gericht ein Stellungnahme (vgl. Urk. 9/43/9) unterbreitet haben (Urk. 9/47 S. 2 oben).


         Dass epidemiologisch betrachtet die Epikondylopathie 10-mal häufiger bei bestimmten Handwerkern, die kräftig zupacken müssten, diagnostiziert werde, lasse nur den Schluss zu, dass sich die Symptome der Epikondylopathie in diesem belasteten Kontext viel häufiger als in unbelastetem Kontext entwickelten, nicht aber, dass die Epikondylopathie als solche durch diese physikalischen Einwirkungen verursacht worden sei (Urk. 9/47 S. 3 Mitte). 


         Unter Hinweis auf einzelne Studien wies Dr. C.___ sodann auf die Bedeutung des Faktors Alter hin, der im Gutachten nicht hinreichend gewürdigt werde (Urk. 9/47 S. 4 Mitte).


         Das Ergebnis der Literaturanalyse im Gutachten, nämlich dass der kraftvolle Einsatz der Hand in der Lage sei, die Symptome der Epikondylopathie auszulösen, überrasche angesichts von deren multifaktoriellen Genese, die auch im Gutachten eingeräumt werde, nicht (Urk. 9/47 S. 5 oben). 


4.8     Am 14. Februar 2007 nahm Dr. B.___, auch im Namen von Dr. D.___, zu den Ausführungen von Dr. C.___ Stellung (Urk. 9/71). 


         Er wies darauf hin, dass das Gutachten in zwei Teile gegliedert war, nämlich einem allgemeinen Teil und einem besonderen, den vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern zu beurteilenden Einzelfall betreffenden Teil. Der Umstand, dass im Gutachten bezogen auf den Einzelfall keine sicheren Schlussfolgerungen hätten gezogen werden können, spreche deshalb nicht gegen die im allgemeinen Teil gemachten Ausführungen (Urk. 9/71 S. 1 unten). 


         Bezogen auf den vorliegend zu beurteilenden Fall hielt Dr. B.___ an der Beurteilung fest, wonach im Rahmen der konkreten beruflichen Tätigkeit des Beschwerdeführers die Exposition in der Lage gewesen sei, eine richtungsgebende Veränderung zu begründen (Urk. 9/71 S. 2 Mitte).


 


5.


5.1     Die Anerkennung bestimmter Beschwerden als Berufskrankheit im Rahmen der Generalklausel von Art. 9 Abs. 2 UVG setzt erstens voraus, dass aus medizinischer Sicht der Nachweis einer stark überwiegenden bis ausschliesslichen beruflichen Verursachung überhaupt als möglich erscheint. Erscheint ein solcher Nachweis nicht als ausgeschlossen, so ist zweitens die stark überwiegende bis ausschliessliche berufliche Verursachung im konkreten Einzelfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen (vorstehend Erw. 1.5).


         Damit die erste Voraussetzung erfüllt ist, müssen Personen, die eine bestimmte Berufstätigkeit ausüben, zumindest viermal häufiger von einem Leiden betroffen sein als die Bevölkerung im Durchschnitt (BGE 126 V 189 f. Erw. 4c). 


5.2     Zur Beantwortung der Frage, ob die Epikondylitis derart weit verbreitet ist, dass sie schon aus diesem Grund nicht als Berufskrankheit gelten kann, oder ob sie im Zusammenhang mit bestimmten beruflichen Tätigkeiten mindestens viermal häufiger auftritt als im Durchschnitt der Bevölkerung, kann auf das vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern eingeholte Gutachten D.___/B.___ abgestellt werden.


         Dass sich die beiden Gutachter nicht nur zur eben genannten epidemiologischen Frage geäussert haben, sondern auch zu je einem Einzelfall (darunter auch dem hier strittigen), mindert die Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit ihrer generellen Ausführungen nicht.


5.3     Die Gutachter haben festgehalten, die Epikondylitis könne aus verschiedensten Gründen auftreten und repetitive Tätigkeiten stellten nicht per se ein erhöhtes Risiko dar. Allerdings sei bei Personen, deren Tätigkeit einen stark erhöhten Krafteinsatz der Hand mit kurzen Regenerationszeiten erfordert, mit einem zirka 10-fach höheren Risiko zu rechnen (vorstehend Erw. 4.6).


         In seiner Kritik am Gutachten D.___/B.___ zog Dr. C.___ nicht diese Feststellung als solche in Zweifel. Er wandte jedoch ein, das 10-mal häufigere Auftreten der Symptome der Epikondylopathie bei bestimmten Handwerkern, die kräftig zupacken müssten, lasse nicht den Schluss zu, die mit der beruflichen Tätigkeit verbundene erhöhte physikalische Belastung sei auch die Ursache der Epikondylopathie.


         Die von Dr. C.___ als Einwand formulierte Überlegung ist also solche zwar ebenfalls richtig. Aber sie geht am hier entscheidenden Punkt vorbei. Die Frage der Häufigkeit eines bestimmten Leidens bezieht sich auf die erste der beiden eingangs erwähnten Voraussetzungen, nämlich darauf, ob ein Leiden derart häufig vorkommt, dass es keine Berufskrankheit sein kann, oder ob es in Verbindung mit bestimmten beruflichen Tätigkeiten mindestens viermal häufiger vorkommt, so dass die berufliche Tätigkeit als Ursache des Leidens überhaupt als möglich erscheint. Falls wegen des gehäuften Auftretens die berufliche Verursachung als grundsätzlich nicht ausgeschlossen und damit als möglich erachtet wird, ist im Sinne einer zweiten Voraussetzung im Einzelfall zu prüfen, ob das Leiden stark überwiegend bis ausschliesslich durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sein dürfte. 


5.4     Somit ist als erstellt zu erachten, dass die Epikondylitis bei Personen, deren Tätigkeit einen stark erhöhten Krafteinsatz der Hand mit kurzen Regenerationszeiten - detaillierter umschrieben im Gutachten D.___/B.___ (Urk. 10/2 S. 8) - erfordert, rund 10 mal häufiger auftreten kann als bei nicht entsprechend belastenden Tätigkeiten. 


         Damit ist die erste der im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG zu erfüllenden Voraussetzungen, nämlich eine tätigkeitsspezifische Häufung, welche eine berufsbedingte Verursachung als möglich erscheinen lässt, erfüllt.


 


6.


6.1     Zu prüfen ist sodann im vorliegenden Einzelfall, ob die beim Beschwerdeführer diagnostizierte mediale Epikondylitis als stark überwiegend bis ausschliesslich durch seine Tätigkeit als Bodenleger verursacht zu erachten ist. 


6.2     Am 17. Februar 2005 nahmen Dr. B.___ und Dr. D.___ im Auftrag der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers einerseits zu generellen Fragen im Zusammenhang mit der medialen Epikondylopathie Stellung (Urk. 9/43/9 S. 2 ff.), andererseits zu spezifisch den Beschwerdeführer betreffenden Fragen (Urk. 9/43/9 S. 6 f.). Letztere beantworteten sie folgendermassen:


         Der Arbeitsablauf des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 9/3 S. 4 ff.) erfordere sämtliche der vorangehend als Risiko genannten Faktoren. Dies zeige auch ein im März 2003 aufgenommenes DVD; die Messung der aufzuwenden Kraft würde ein aufwendiges Verfahren erfordern (Urk. 9/43/9 S. 6 Mitte).


         Zur Erklärung des Umstands, dass der Beschwerdeführer nicht an der häufiger auftretenden lateralen (sondern einer medialen) Epikondylopathie leide, müsse aufgrund des äusserst spezifischen Handeinsatzes (Griff, Druck, Art der Bewegung) angenommen werden, dass die Flexorenmuskulatur weniger zur Ruhe komme als bei üblichen Handeinsätzen (Urk. 9/43/9 S. 6).


         Zur Frage, ob ein überwiegend wahrscheinlicher Zusammenhang bestehe, führten sie aus, dies sei durch das Gericht unter Berücksichtigung der vorliegenden Daten zu erwägen (Urk. 9/43/9 S. 6 unten). 


6.3     Am 21. März 2005 formulierte Dr. C.___ gegenüber der genannten fallspezifischen Beurteilung durch Dr. B.___ und Dr. D.___ Einwände (Urk. 9/43/11 S. 2 f.). Am 29. Juni 2006 nahm er kritisch zum Gutachten D.___/B.___ Stellung und führte aus, auch nach Lektüre des Gutachtens bleibe es für ihn bei der Ablehnung der medialen Epikondylitis als Berufskrankheit nach Art. 9 Abs. 2 UVG im Falle des Beschwerdeführers (Urk. 9/47 S. 6).


         Am 14. Februar 2007 nahm Dr. B.___, auch im Namen von Dr. D.___, noch einmal Stellung und führte aus, sie gingen grundsätzlich basierend auf der Arbeitsplatzbegehung und den Videodokumentationen davon aus, dass im Rahmen der konkreten beruflichen Tätigkeit des Beschwerdeführers die Exposition in der Lage war, eine richtungsgebende Veränderung zu begründen (Urk. 9/71 S. 2 Mitte).


6.4     In ihrer Stellungnahme vom 17. Februar 2005 hatten Dr. B.___ und Dr. D.___ die Beantwortung der Frage, ob (zwischen der beruflichen Tätigkeit des Beschwerdeführers und der Epikondylitis) ein überwiegend wahrscheinlicher Zusammenhang bestehe, ausdrücklich dem Gericht überlassen. In ihrer Stellungnahme vom 14. Februar 2007 führten sie sodann aus, die berufliche Exposition des Beschwerdeführers sei in der Lage gewesen, eine richtungsgebende Veränderung zu begründen. Dies wurde beschwerdeweise damit erläutert, dass der Gutachter strikte nur Antworten auf die ihm konkret unterbreiteten Fragen geben solle und die Frage der richtungsgebenden Veränderung bis anhin so Dr. B.___ nicht gestellt worden sei (Urk. 1 S. 9 f.).


6.5     Gemäss dem Wortlaut von Art. 9 Abs. 2 UVG gilt eine Krankheit unter anderem dann als Berufskrankheit, wenn sie stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden ist, wobei die Rechtsprechung das Merkmal stark überwiegend mit 75 % quantifiziert hat (vgl. BGE 126 V 186 Erw. 2b).


         Dr. B.___ und Dr. D.___ haben von der Beantwortung der Frage nach dem überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang ausdrücklich abgesehen und ausgeführt, dies sei vom Gericht abzuwägen. Damit haben sie die - möglicherweise stark überwiegende - berufliche Verursachung der Krankheit zwar nicht verneint, aber sie haben sie auch nicht bejaht.         Daran vermag auch ihre Stel-lungnahme vom 14. Februar 2007, in welcher sie nunmehr ausführten, die Exposition sei ihres Erachtens in der Lage gewesen, eine richtungsgebende Veränderung zu begründen, nichts zu ändern. Dies liegt daran, dass gemäss gefestigter Praxis Verursachung und richtunggebende Veränderung nicht dasselbe bedeuten. Die beiden Begriffe werden alternativ verwendet; eine Einwirkung ist entweder geeignet, ein Leiden zu verursachen, 
oder
 ein (vorbestehendes) Leiden richtunggebend zu verändern (vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts vom 9. Januar 2008, U 62/07, Erw. 4).


         Somit stellt auch die neuere Feststellung von Dr. B.___ keine affirmative, die überwiegend wahrscheinlich stark überwiegende Verursachung der Epikondylitis des Beschwerdeführers durch seine berufliche Tätigkeit bestätigende Aussage dar.


         Damit bleibt die Behauptung, die berufliche Tätigkeit sei die stark überwiegende Ursache der Epikondylitis des Beschwerdeführers, unbewiesen, und diese Beweislosigkeit wirkt sich zum Nachteil des Beschwerdeführers aus (vgl. BGE 117 V 264 Erw. 3b).


         Der Nachweis, dass die Epikondylitis des Beschwerdeführers als Berufskrankheit zu gelten hätte, hat nicht geführt werden können, womit sich der angefochtene Entscheid in diesem Punkt als zutreffend erweist.


6.6     Die Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. D.___ vom 17. Februar 2005 vermochte, soweit es sich um allgemeine Fragen handelte, nicht zur Entscheidfindung beizutragen, was mit Blick auf das vom Verwaltungsgericht des Kantons Bern veranlasste (und später von den gleichen Ärzten erstattete) Gutachten zum Rückweisungsurteil vom 10. Juni 2005 führte.


         Die fallspezifischen Äusserungen in der Stellungnahme vom 17. Februar 2005 andererseits haben sich als nicht geeignet erwiesen, zu anderen Schlussfolgerungen als den von der Beschwerdegegnerin gezogenen zu führen und sind somit als nicht entscheidwesentlich zu beurteilen.


         Unter diesen Umständen ist auch der Antrag auf Kostenersatz abzuweisen.


6.7     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich der angefochtene Entscheid aus den genannten Gründen als rechtens erweist.


         Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


                  


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Barbara Laur


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).