zh_sozialversicherungsgericht · MV.2019.00001 · 2020-11-25 · de
Einstellung von Behandlungskosten und Taggeld für eine im WK von 1995 erstmals aufgetretene, schubförmige Multiple Sklerose (MS); welches die ursprüngliche nach Art. 5 MVG versicherte Gesundheitsschädigung war und ob ab 2014 von einem neuen Versicherungsfall auszugehen war, lässt sich aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht abschliessend beantworten.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
MV.2019.00001
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
25. November 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Nadja 
D'Amico
Procap
 Schweiz
Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Suva, Abteilung Militärversicherung
Service Center
Postfach, 6009 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Bei 
X.___
, geboren 1966, 
trat
 
wäh
rend eines vom 2
4. 
April bis 9. 
Mai 1995 dauernden Wiederholungskurses 
(WK) 
eine Sehstörung 
mit beidsei
tigen Gesichtsfeldausfällen (
Urk. 
9/28) 
auf. Die Suva, Abteilung Militärversiche
rung, anerkannte mit Schreiben vom 1
2. 
Juli 1995 ihre Leistungspflicht, behielt sich eine spätere Haftungsprüfung aber vor (
Urk. 
9/31). Im August 1995 trat zusätzlich eine linksseitige Sensibil
itäts
störung auf, wobei ärztlichersei
ts erneut 
der Verdacht 
auf 
das 
Vorliegen einer Multiple
n
 Sklerose (
MS) geäussert wurde (Urk. 
9/36), welche Diagnose im September 1995 von 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt FMH für Neurologie, bestätigt wurde (Diagnose einer 
Encephalom
yelitis
 
disse
minata
, 
Urk. 
9/39). 
    
Im
 Verlauf holte die Suva 
bei 
der Neurologischen Poliklinik des Universi
täts
spitals 
Z.___
 das Gutachten vom 
3. 
November 1998 (
Urk. 
9/73
a
)
 sowie bezüglich der im November/Dezember 1998 stattgefundenen Behandlung des Kribbelns an der linken Hand die Stellungnahme von 
Dr. 
med. 
A.___
 vom ärztlichen Dienst d
er MV-Sektion 5 St. Gallen vom 
6. 
Mai 1999 (
Urk. 
9/86) ein.
 
    
Nach
 den
 
wegen der fortdauernden Symptomatik und der Geltendmachung einer 
Integritätsschadenrente veranlassten 
ergänz
enden Untersuchungen (vgl. 
Urk. 
9/94,
 
9/107) und aufgrund der Beurteilung von 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Chirurgie, vom ärztlichen Dienst der MV-Sektion 5 St. Gallen vom 16. Mai 2001
 (
Urk. 
9/108)
 stellte die Suva 
mit
 Schreiben vom 1
7. 
Mai 2001 fest, die Haftungs
voraussetzungen der Militärversicherung für die angemeldete Gesundheitsschädi
gung (Multiple Sklerose) gemäss Artikel 5 des Bundesgesetzes über die Militär
versicherung seien erfüllt und 
dem Versicherten stünden
 die 
gesetzlichen Leis
tungen zu
 (
Urk. 
9/109). Mit Verfügu
ng vom 
2. 
Oktober 2001 (
Urk. 
9/1
21
) sprach die Suva dem Versicherten für die Multiple Sklerose mit Beeinträchtigung des Sehvermögens, mit Sensibilitätsstörungen an der linken oberen Extremität und 
in 
der linken Gesichtshälfte sowie mit Gleichge
wichtsstörungen eine Integrität
s
schadenrente von 7.5
 %
 
zu. 
1.2
    
Im September 2007 teilte der Versicherte mit, dass ein erneuter MS-Schub
 
auf
getreten sei 
und am 2
4. 
Oktober 2007 erfolgte die entsprechend
e
 Anmeldung 
(
Urk. 
9/129
-131
). 
Die Suva nahm Abklärungen vor und anerkannte
 gestützt da
rauf
 ihre Leistungspflicht
 mit Schreiben vom 
4. 
Dezember 2007 (
Urk. 
9/132, 
9/136, 9/137).
 
    
Das 2010 aufgetretene Schmerzsyndrom thorakal mit Engegefühl und Schmerz
attacken mit 
vegetativen Begleitsympt
omen war gemäss Bericht von Dr. 
med. 
C.___
, Ärztin für
 Neurologie FMH, vom 2
2. 
Mai 201
1 überwunden, wobei sich im aktuellen spinalen MRI 
als wahrscheinliches Korrelat der Schmerz
at
tack
en 
eine neue Läsion auf Höhe Th
7/8 zeige (
Urk. 
10/37).
1.3
    
Im
 Juni
 2013 trat erneut ein Krankheitsschub auf (vgl. 
Urk. 
10/39-
10/
44
). Ende März 2014 zeigte
n
 sich Verschlechterungen mit daraus fo
lgenden 
Arbeitsun
fähig
keit
en
 (
Urk. 
9/
45-56), wobei der Versicherte sich 
schliesslich 
vom
 
1
3. 
März bis zum 21. 
Mai 2015 zur stationä
ren Neurorehabilitation in der R
ehaklinik 
D.___
 (
Urk. 
10/109
)
 befand
. Beim Versicherten lag in der Folge eine fortge
setzte Arbeitsunfähigkeit vor (
vgl. 
Urk. 
9/120 S. 1, 9/123). 
    
Die
 Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
sprach 
dem Versi
cherten 
ab 
1. 
Januar 2016 
bei einem Invaliditätsgrad von 75
 %
 
eine ganze Inva
lidenrente zu 
(
Verfügung vom 
8. 
Juli 2016, 
Urk. 10/155
; vgl. auch 
Urk. 
10/150
). 
    
Die Suva veranlasste 
in der Folge 
die versicherungsmedizinische Beurteilung von 
Dr. 
med. 
E.___
, Fachärztin für Innere Medizin,
 von der Suva Versicherungs
medi
zin, Medizinische Fachstelle Militärversicherung
,
 vom 17. 
Januar
 
2017 (
Urk. 
10/180
 S. 5). Mit Verfügung vom 1
5. 
Juni 2017 lehnte 
sie
 eine weitere Haftung für die Schubkrankheit MS ab und stellte die Leistungen (Heilkosten und Barleistungen) 
per 3
0. 
Juni 2017 ein (
Urk. 
10/199
). 
Daran hielt sie
 mit Ein
spra
cheentscheid vom 
2
8. 
November 2018 fest (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den E
ntscheid
 vom 2
8. 
November 2018 richtet sich die Beschwerde des Versiche
rten vom 1
4. 
Januar 2019 mit den
 Rechtsbegehren, der Einspracheent
scheid sei aufzuheben, es sei festzustellen, dass die Militärversicherung für die Krankheit Multiple Sklerose (MS) hafte
 und es seien ihm weiterhin Leistungen zu erbringen, namentlich sei ab dem frühestmöglichen Zeitpunkt eine Rente aus
zurichten (
Urk. 
1 S. 2).
    
In der Beschwerdeantwort vom 2
0. 
März 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8). Am 
9. 
Mai 2019 
verzichtete 
der Be
schwerdeführer auf eine Replik (
Urk. 
12), worüber die Beschwerdegegnerin 
mit Verfügung vom
 1
3. 
Mai 2019
 (
Urk. 
13)
 in Kenntnis gesetzt wurde. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
5
 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG) erstreckt
 sich die Haftung der Militärversicherung auf jede Gesundheits
schädi
gung, die während des Dienstes in Erscheinung tritt und gemeldet oder sonst
 
wie festgestellt wird. Die Militärversicherung haftet nicht, wenn sie den Beweis erbringt, dass die Gesundheitsschädigung sicher vordienstlich ist oder sicher nicht während des Dienstes verursacht we
rden konnte (
Art. 
5 
Abs. 
2
 lit. 
a MVG), und wenn sie zusätzlich den Beweis erbringt, dass die
se
 Gesundheitsschädigung sicher während des Dienstes weder verschlimmert noch in ihrem Ablauf beschleunigt
 worden ist (
Art. 
5 
Abs. 
2
 lit. 
b MVG). Wird der nach Absatz 2 Buchstabe a ge
forderte Beweis erbracht, dagegen nicht derjenige nach Absatz 2 Buchstabe b, so haftet die Militärversicherung für die Verschlimmerung der Gesundheitsschädi
gung.
 Der nach Absatz 2 Buchstabe b geforderte Beweis gilt auch für die Bemes
sung des versicherten Schadens (
Art. 
5 
Abs. 
3
 MVG). 
    
Wird die Gesundheitsschädigung erst nach Schluss des Dienstes durch einen Arzt, Zahnarzt oder Chiropraktor festgestellt und bei der Militärversicherung angemel
det, 
oder werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, 
so haftet die Militär
versicherung nur, wenn die Gesundheitsschädigung mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit während des
 Dienstes verursacht
 oder verschlimmert
 worden ist oder wenn es sich 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um Spätfolgen oder Rückfälle einer versicherten Gesundheitsschädigung handelt (
Art. 
6 MVG).
1.2
    
Die Haftung gemäss 
Art. 
5 MVG einerseits sowie 
Art. 
6 MVG anderseits unter
scheidet sich darin, dass im ersten Fall der adäquate Kausalzusammenhang zwi
schen den Einwirkungen während des Dienstes und der Gesundheitsschädigung vermutet wird und nur durch den gegenteiligen Sicherheitsbeweis ausgeschlossen werden kann, während im zweiten Fall das Vorliegen adäquat kausaler Folgen von Einwirkungen während des Dienstes erste
llt sein muss (BGE 111 V 372 E
. 1b
 mit Hinweis
).
 
Der Sicherheitsbeweis gilt als geleistet, wenn feststeht, dass nach der medizinischen Erfahrung eine Einwirkung verschlimmernder Faktoren wäh
rend des Dienstes praktisch ausgeschlossen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_18
5/2019 vom 1
1. 
Oktober 2019 E. 5
.2). 
1.3
    
Vordienstlich im Sinne von 
Art. 
5 
Abs. 
2
 lit. 
a MVG ist eine Gesundheits
schä
digung, wenn sie bereits vor Beginn des Dienstes bestanden hat. Es muss sich um einen Unfall beziehungsweise Unfallfolgen oder eine Krankheit handeln; eine blosse Krankheitsdisposition stellt noch keine Gesundheitsschädigung dar. Die Ge
sundheitsschädigung muss in irgendeiner Form (Symptome oder Beschwerden) 
in Erscheinung getreten oder ärztlich fes
tgestellt worden sein. Einer Be
hand
lungsbedürftigkeit oder Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit
 bedarf es nicht (
Maeschi
, Kommentar zum Bunde
sgesetz über die Militärversicheru
ng
, 
Bern 
2000, 
N 25 zu 
Art. 
5 MVG mit Hinweisen
, S. 85
).
 
Bei Krankheiten mit unbe
kannter
 Ursache, wie beispielsweise bei multipler Sklerose oder Morbus Bechterew
,
 be
ginnt die Krankheit mit dem Auftreten der typischen Symptome oder Beschwer
den (
Maeschi
, a.a.O., N 28.7 zu 
Art. 
5 MVG, S. 87).
    
Anstelle des Entlastungsbeweises 
der konkreten 
Vordienstlichkeit
 kann die Mili
tärversicherung den Nachweis dafür erbringen, dass die Gesundheitsschädigung sicher nicht während des Dienstes verursacht werden konnte (abstrakter Beweis der 
Vordienstlichkeit
; 
Maeschi
, a.a.O., 
N 29 ff. zu 
Art. 
5 
MVG
, S. 87 f.
).
1.4
    
Die eine Haftung begründende Verschlimmerung kann auslösender Natur sein, indem sie eine latente Gesundheitsschädigung in eine klinisch manifeste Form überführt, oder sie kann eine klinisch man
ifeste Gesundheitsschädigung un
güns
tig beeinflussen. Im zweiten Fall kann die vorbestanden
e Gesundheitsschädigung statio
när oder labil (allenfalls auch pro
gredient) gewesen sein. Die Ver
schlimme
rung selbst kann vorübergehend oder dauernd sein; sie kann auch richtungge
bend
 sein. Ist die Verschlimmerung dauernd (oder richtunggebend), haftet die Militär
versicherung auf unbestimmte Zeit, ist
 sie lediglich vorüberge
hend, kann die Haftung befristet werden. Vora
ussetzung für eine zeitliche Be
grenzung der Ha
f
tung ist, dass die Verschlimme
rung mit Sicherheit behoben ist (vgl. 
Maeschi
, 
a.a.O., 
N 40 und 
N 
41 zu 
Art. 
5 MVG mit Hinweisen
, S. 89 f.
).
 
Die Verschlimme
rung gilt als behoben, wen
n der Status quo ante
 (Gesund
heitszustand, in welchem sich de
r Versicherte vor dem Dienst be
funden hat) oder der Status quo sine
 (Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befinden würde, wenn er den Einwirkungen w
ährend des Dienstes nicht ausge
setzt g
ewesen wäre) erreicht ist (
Maeschi
, 
a.a.O.
, N 41 zu 
Art. 
5 
MVG 
mit Hinweisen
, S. 90
).
1.5
    
1.5.1
    
Wird nachdienstlich eine Gesundheitsschädigung festgestellt und gemeldet, nach
dem bereits früher eine Bundeshaftung anerkannt worden ist, stellt sich die Frage 
nach dem Fortbestand (beziehungsweise dem Wiederaufleben) der bisheri
gen Haf
tung oder dem Vorliegen eines neuen Versicherungsfalls. Liegt ein neuer Ver
sicherungsfall vor, beurteilt s
ich die Haftung nach 
Art. 
6 MVG und damit nach dem Kausalitätsprinzip. 
Bei Identität des Versicherungsfalls erstreckt sich die bisherige Haftung auch auf die neu gemeldete Gesundheitsschädigung, wobei je 
nach Ausgangslage die Haftungs- und Beweisregeln von 
Art. 
5 MVG oder dieje
nigen von 
Art. 
6 MVG zur Anwendung gelangen (
Maeschi
, a.a.O., N 11 zu 
Art. 
6
, S. 94
). 
    
Um den gleichen Versicherungsfall handelt es sich praxisgemäss, wenn die zur Anmeldung gelangende Gesundheitsschädigung in einem sachlichen und zeit
li
chen Zusammenhang mit der ursprünglichen Gesundheitsschädigung steht (
Maeschi
,
 a.a.O., N 42 der Vorbemerkungen zu den 
Art. 
5 - 7 MVG
, S. 78
).
 
Ein 
neuer Versicherungsfall liegt vor, wenn die nachdienstlich gemeldete Gesund
heit
s
schädigung nicht zum Symptomkreis der versicherten Gesundheitsschädi
gung gehört. Bei gleicher Gesundheitsschädig
ung wird praxisgemäss ein neuer 
Versi
che
rungsfall angenommen, wenn ein längeres beschwerdefreies Intervall vor
liegt, 
welches auf eine Abheilung der ursprünglichen Gesundheitsschädigung schliessen
 lässt, und keine Brückensymptome vorhanden sind, die auf ein konti
nuierliches Fortbestehen des als versichert anerkannten Leidens schliessen lassen (
Maeschi
, a.a.O., N 12 zu 
Art. 
6
, S. 94
).
1.5.2
    
Die Haftung für Rückfälle und Spätfolgen greift Platz, wenn trotz Identität der Gesundheitsschädigung ein neuer Versicherungsfall anzunehmen ist. Liegt kein neuer Versicherungsfall vor, gilt bei Identität der Gesundheitsschädigung weiter
hin die bisherige Haftung nach 
Art. 
5 oder 
Art. 
6 MVG. Werden Spätfolgen oder Rückfälle geltend gemacht, ist daher vorab zu prüfen, ob ein neuer Versiche
rungsfall gegeben ist (
Maeschi
, a.a.O., N 43 zu Vorbemerkungen zu 
Art. 
5 - 7 
MVG, 
N 23 zu 
Art. 
6 MVG, S. 78 und S. 
97, je mit Hinweisen).
 
    
N
ach dem Wortlaut des Gesetzes besteht bei Rückfällen und Spätfolgen zwar insofern eine Besonderheit, als sich die vorau
sgesetzte Kausalität auf den Zu
sammenhang mit der versicherten ursprüng
lichen Gesundheitsschädigung bezieht.
 Schon im Hinblick dar
auf, dass für Spä
tfolgen und Rückfälle auch nach
dienst
liche zivile Einwirkungen ursächlich sein können, kann die Identität der gem
el
deten Spätfolge oder des Rück
falls mit
 der ursprünglichen Gesundheits
schädi
gung f
ür sich allein jedoch nicht haf
tu
ngsbegründend sein. Vielmehr be
darf es darüber h
inaus eines natürlichen und adä
quaten Kausalzusammenhangs der Spätfolgen oder des Rückfalls mit Einwirkungen während des Dienstes (
Maeschi
, a.a.O., N 24 zu 
Art. 
6 MVG, S. 97 f.).
1.5.3
    
Besondere Regeln hat die Praxis für die s
ogenannten Schubkrankheiten auf
ge
stellt. Unter Schub wird im Allgemeinen e
in akuter Krankheitsprozess ver
standen, welcher zu einer dauerhaften Veränderung des Krankheitsbildes führt. Der Begriff wird jedoch nicht einheitlich aufgefasst und von d
er Rechtsprechung auch auf Krank
heiten (wie Asthma, 
Rheuma, Ulcus und Morbus Bechte
rew) angewendet, 
deren Verlauf dadurch gekennzeichnet ist, dass sich Pha
sen der Exazerbation und der Re
mission abwechs
eln. Die Praxis zu diesen Schub
krankheiten geht von der Vorstellung aus, dass nicht das Grundleiden, sondern die einzelnen Krankheits
manifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG zu gelten haben, weil es für jeden Schub auslösender Faktoren bedarf. Massgebend für die 
An
nahme einer neuen Gesundheits
schädigung ist daher, ob der einzelne Krank
heitsschub als geheilt gelt
en kann. Dabei kann darauf abge
stellt werden, ob ein längeres beschwerdefreies Intervall vorliegt (vgl. 
Maeschi
, a.a.O., N 14 und 15 zu 
Art. 
6
, S. 95 f.
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1
9. 
Mai 2005 E. 1
).
    
Im Urteil M 9/84 vom 1
4. 
April 1986
 E. 4a
 
ging das Bundesgericht 
in Bezug auf einen an Morbus Bechterew erkrankten Versicherten
 davon aus, es könne nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, dass 
dienstliche Einwirkungen die 
Grund
k
rankheit 
selbst
 -
 
und mithin nicht nur den Beschwerdeschub 
–
 
ausgelöst 
hätten
 und es bejahte die weitere Haftung für den Morbus Bechterew
 (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_522/2016 vom 
1. 
Dezember 2016 E. 6.1; 
Maeschi
, a.a.O., N 32 zu 
Art. 
5 MVG
, S. 88
). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im Einspracheentscheid 
vom 2
8. 
November 2018 und
 in der
 Beschwerde
antwort vom 20
. 
März
 2019 
davon aus, dass 
gestützt auf die medizi
nischen Berichte 
medizinisch praktisch sicher die MS nicht durch Ein
wirkungen im
 WK 
von 
1995 verursacht worden sei, dass aber anderseits der im WK
 von
 1995 aufgetretene virale Infekt den ersten MS-Schub ausgelöst habe, dass medizinisch praktisch sicher der erste und der zweite Schub spätestens im November 1998 remittiert gewesen seien und medizinisch praktisch sicher die nachfolgenden Schübe in keinem Zusammenhang mehr mit dem WK 
von 
1995 gestanden hätten
, da dafür andere auslösende Faktoren als der WK 
von 
1995 verantwortlich ge
wesen seien
 (
Urk. 
2 S. 7
, 8 S. 5
). Die einmal anerkannte Leis
tungspflicht stehe einer erneuten Überprüfung und einer Einstellung der Leis
tung
en ex 
nunc
 e
t
 pro 
futuro
 nicht entgegen 
(
Urk. 
2 S.
 8
, 
Urk. 
8 S. 5
). Seit April 2014 sei von einer anhaltenden Schubsituation mit distal betonter Hemiparese links, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen mit entsprechender Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit auszugehen. Bei dieser Aktenlage 
sei 
die Feststellung
 von Dr. 
E.___
, das Schubverhalten habe sich im Frühjahr 2014 deutlich verändert, sicher nicht verkehrt (
Urk. 
8 S. 7). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin gehe von einem neuen Versicherungsfall aus und beurteile die Haftung nach Art.
 
6 MVG. In Verneinung eines Kausalzusammenhangs der Spätfolgen und der 
Rückfälle mit der Einwirkung während des Dienstes werde eine weitere Haftung abgelehnt. Bestritten werde zum einen die medizinische Beurteilung und zum anderen die Haftungsregel nach 
Art. 
6 MVG
 (
Urk. 
1 S. 4)
. 
    
Es sei nicht einzusehen, weshalb die MS-Schübe ab 2014 anders beurteilt würden als die Schübe davor, zumal bis anhin keine chronisch progrediente Form der MS vorliege. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin bedürfe es bei einer ein
mal aktiven Erkrankung für einen Schub keines auslösenden Faktors. Ohne die erste Aktivierung der Autoimmunerkrankung im WK 
von 
1995 wäre es allen
falls nie zu einer Krankheit
smanifestation gekommen (
S. 5). Der Beschwerde
gegnerin gelinge der Sicherheitsbeweis nach 
Art. 
5 MVG nicht, namentlich könne der Sicherheitsbeweis für das vordienstliche Bestehen der Gesundheitsschädigung nicht mit medizinisch-praktischer Sicherheit erbracht
 werden
. 
Sodann bestehe die Möglichkeit, dass die MS – nicht nur der einzelne Schub - 1995 ohne den exo
genen Faktor (Virusinfekt) nicht ausgelöst worden wäre
 (S. 8)
. 
Erwiesen sei zu
dem, dass der virale Infekt im WK die Entstehung und den Verlauf der MS massgeblich beeinflusst habe. 
Die Militärversicherung hafte aufgrund des 
Kon
temporalitätsprinzips
 für die 
MS (
S. 9
 ff.
). 
3
.
3
.1
    
Der
 Beschwerdegegnerin l
ag
 bei
 ihrem
 Entscheid vom 1
7. 
Mai 2001 
unter ande
rem 
das Gutachten 
der Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals 
Z.___
 vom 
3. 
November 1998 
(
Urk. 
9/73a) 
vor
, welche 
eine 
Encephalomyelitis
 
disseminata
, schubförmig remittierend, E
rstmanifestation am 2
7. 
April 1
995, «klinisch» sicher nach Poser-Kriterien, bei letztem Schub im August 1995 und
 bei
 
residueller
 taktiler Dysästhesie der linken Hand diagnostizierten (S. 8).
 Nach deren 
Beurteilung 
sei die 
Encephalomyelitis
 
disseminata
 (
nachfolgend: 
MS) eine Erkran
kung, an deren Genese genetische, immunologische und exogene Faktoren be
teiligt seien. Es sei allgemein bekannt, dass exogene Faktoren nur dann eine MS 
auslösen könnten, wenn die betroffene Person die entsprechende genetische und/
 
oder immunologische Prädisposition in sich trage. Verschiedene wissen
schaft
liche Arbeiten deuteten darauf hin, dass virale Infektionen des oberen Respira
tionstraktes gehäuft mit einem MS-Schub assoziiert seien, statistisch ge
sehen also schubauslösend seien. Andere Umweltfaktoren wie aussergewöhnliche mecha
ni
sche Erschütterung, Stress oder Traumata seien ohne sichere Korrelation in retro
spektiven und prospektiven Studien. Beim Versicherten sei die Erstmani
festation am 
4. 
Tag des Wiederholungskurses zusammen mit einer wahrscheinlich im Wie
derholungskurs akquirierten viralen Infektion der oberen Luftwege erfolgt. Darau
s schlössen sie, dass die Erstmanifestation der MS (eine Gesundheits
schä
digung
, die zur Ausmusterung Anlass gab) 
durch 
Einwirkungen im Wieder
ho
lungskurs verursacht worden sein könne, nämlich getriggert durch die wahr
scheinlich im Militär akquirierte virale Entzündung
. Die Gesundheitsstörung sei 
zur Zeit
 keine wesentliche, aber eine dauernde in Form anhaltender Gefühls
verminderung und –
verfälschung
 der linken Hand
 (S. 9 f.)
. Bei der schubförmig-remittierenden Form bestehe immer die Gefahr eines Rückfalls in Form von neuen Schüben. Das überzufällige Zusammentreffen einer akuten viralen Infektion und eines MS-Schubes dürfe aber nicht dahingehend ausgeweitet werden, dass ein derartiger viraler Infekt als eigentliche Ursache einer MS zu betrachten wäre. Zwar habe möglicherweise die im Militär erworbene virale Entzündung einen erstmaligen MS-Schub ausgelöst, nicht aber die MS selber als eine chronische Krankheit mit der damit verbun
denen Rückfall
gefahr (MS-Schübe) 
verursacht 
(S.
 
10 f
.).
 
    
Am 
6. 
Mai 1999 
beurteilte 
MV-Arzt 
Dr. 
A.___
 
die
 Kribbelparästhesien der linken Hand 
als ein
 persistierendes Symptom der MS, ohne dass damit ein neuer Schub, ein Rückfall oder eine Spätfolge bezeichn
et sein wolle (
Urk. 
9/86 S. 3).
 
Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals 
Z.___
 stellten im Rahmen ihrer erneuten Untersuchung vom 1
0. 
Juli 2000 keine wesentliche Veränderung im Vergleich zur Untersuchung vom November 1998 fest (
Urk. 
9/94).
 
Oberarzt 
Dr. 
med. 
F.___
 von der Augenklinik des Universitätsspitals 
Z.___
 
führte
 nach den Untersuchungen vom Januar 2001
 aus, d
ie 
festgestellte 
Optikusatrophie
 beid
seits und die damit verbundenen Gesichtsfeldeinschränkungen seien angesichts der Grunderkrankung eindeutig auf eine MS zurückzuführen. Eine Besserung sei
 nicht zu erwarten (
Urk. 
9/107).
 
Daraufhin kam 
MV-Arzt 
Dr. 
B.___
 
in seiner Aktenbeurteilung vom 1
4. 
Mai 2001 zum Schluss, während des Dienstes seien 
mit Auftreten der homonymen 
Hemianopsie nach rechts erstmals Symptome einer
 
MS in Erscheinung getreten. Bei der MS handle es sich um eine chronische Erkra
n
kung, die schubweise verlaufe und nie ausheile. Der Beweis für ein vordienstliches Bestehen der Gesundheitsschädigung könne nicht mit medizinischer praktischer Sicherheit erbracht werden. Obwohl im künftigen Verlauf mit weiteren Krank
heits
schüben zu rechnen sei, könne davon ausgegangen werden, dass seit 1.5
 
Jahren ein genügend stabiler Gesundheitszustand bestehe, der sich therapeu
tisch nicht mehr positiv beeinflussen lasse, sodass eine Untersuchung 
zur Beurtei
lung des Integritätsschadens nun
 durchgeführt werden könne (
Urk. 
9/108 S.
 
7
; 
vgl. auch den Bericht vom 2
6. 
Juni 2001 nach erfolgter Untersuchung, 
Urk. 
9/115
)
. 
Unter Bezugnahme auf diese Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 bejahte die Be
schw
er
degegnerin die Haftungsvoraussetzungen nach 
Art. 
5 MVG und den Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen mit Schreiben vom 1
7. 
Mai 2001 
(
Urk. 
9/109). Den Integritätsschaden bemass sie in der Folge mit 7.5
 %
 (
Urk. 
9
/117 S. 4
, 9
/127
). 
3
.2
    
Dr. 
G.___
 
berichtete am 2
5. 
Oktober 2007, der Beschwerdeführer habe im Juni 2007 ein Taubheitsgefühl und ein Kribbeln an den Oberschenkeln beidseits bemerkt. Später sei noch ein Taubheitsgefühl bis zur 
Brustmitte hinzugekommen und es seien Schwierigkeiten beim Gehen aufgetreten. Aktuell klage der Ver
sicherte vor allem über eine Beeinträchtigung beim Gehen, die auch den Arbeits
kollegen aufgefallen sei. Es sei von einer schubartig verlaufenden MS auszugehen mit vermutlich zweitem Schub im August 2005 (richtig: 2007
; 
Urk. 
9/133). MV-Arzt 
Dr. 
B.___
 führte in seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 3
0. 
November 2007 aus, für die Multiple Sklerose habe die Militärversiche
rung die volle Haftung anerkannt. Bei dem neuen Beschwerdeschub handle es sich überwiegend wahrscheinlich um einen Krankheitsschub derselben Erkran
kung, welche während des Dienstes 1995 erstmals in Erscheinung getreten sei und in der Zwischenzeit nie mehr vollständig abgeheilt sei (
Urk. 
9/136). Ent
sprechend teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer 
am 4. 
Dezember 2007 mit, für den 
«
MS-Beschwerdeschub als Rückfall
; Taubheitsgefühl im Ober
schenkel beidseits
»
 
stünden ihm die gesetzli
chen Leistungen zu (
Urk. 
9/137).
3
.3
    
Aufgrund 
Anfang 2010 
aufgetretener Magenbeschwerden mit abdominellen Krämpfen erfolgte nach ergänzenden Abklärungen eine medikamentöse Umstel
lung (vgl. 
den Bericht von 
Dr. 
G.___
 vom 1
8. 
März 2010, 
Urk. 
9/149; vgl. auch 
Urk. 
9/144-147)
 und schliesslich das Absetzen der 
immun
modulatorischen
 Thera
pie (vgl. den Bericht von 
Dr. 
C.___
 vom 
2. 
November 2010, 
Urk. 
9/156.1). MV-Arzt 
Dr. 
med. 
H.___
, Kreisarzt-Stellvertreter, Facharzt für Chirurgie, führte am 1
5. 
Dezember 2010 aus, die Neurologie erkläre die Schmerzen und die vege
tative Symptomatik als Folgen der MS-beding
ten Entzündungen im Rückenmark 
(
Urk. 
9/157). 
Dr. 
C.___
 berichtete am 22. 
Mai 2011, dass es dem Versicher
ten 
wieder 
hervorragend gehe. Als wahrscheinliches Korrelat der 
erlittenen 
Schmerzattacken zeige sich im aktuellen spinalen MRI eine im Vergleich zu 2010 neue Läsion auf Höhe Th7/8 (
Urk. 
10/37). 
3
.4
    
Am 
2. 
Ju
li
 2013 meldete der Versicherte einen neuen Krankheitsschub 
vom 27. Juni 2013 
(
Urk. 
10
/39) und am 1
7. 
Juli 2013 berichtete 
Dr. 
C.___
 von einer guten Rückbildung des Schubs mit Parese des rechten Beins
 nach Schub
therapie (
Urk. 
10
/43). 
    
Im 
März 
2014 trat ein 
Schub mit 
Fussheberparese
 links und sensibler Ataxie auf (vgl. 
Urk. 
10/54). Nach den Angaben von 
Dr. 
C.___
 sei die Gehfähigkeit massiv eingeschränkt. Das MRI 
cerebral
 und spinal vom April 2014 habe neue Läsionen spinal und 
cerebral
 ergeben (
Urk. 
10/49). 
Aufgrund der verschlechterten gesundheitlichen Situation wurde die Arbeitgeberin erstmals über die Krankheit MS informiert (vgl. 
Urk. 
10/61) und 
Dr. 
C.___
 wies den Versicherten am 22. Januar 2015 zur klinisch-stationären Neuro-Rehabilitation zu (
Urk. 
10/65). 
MV-Kreisarzt 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates FMH, erachtete die Rehabilitation aufgrund der militärversicherten Gesundheitsschädigung als indiziert (
Urk. 
10/66 S. 2). 
Beim Versicherten wurde ab 
dem 
2
2. 
Januar 2015 eine 40
%
ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Urk. 
10/68, 10/72
, 10/74, 10/79
) und Taggelder 
wurden 
ausbezahlt (vgl. 
Urk. 
10/69). Gemäss den Angaben von 
Dr. 
C.___
 vom 3
0. 
Januar 2015 zeig
t
e sich als Ursache für die vermehrte Müdigkeit und Konzentrationsstörung im 
cerebralen
 MRI 
vom 29. Januar 2015 
eine anhaltende Aktivität 
der MS. Sie
 diagnostizierte seit Januar 2015 eine 
anhaltende 
mittelschwere Fatigue und 
Konzentrationsstörung 
mit erneutem Schub (
Urk. 
10/73 S. 1
; vgl. auch 
Urk. 
10
/81
). 
3.5
    
Der Versicherte befand sich vom 1
3. 
März bis 2
1. 
Mai 2015 in der Rehaklinik 
D.___
. Gemäss deren
 Austrittsbericht vom 2
7. 
Juli 2015 
(
Urk. 
10/109
; vgl. auch 
Urk. 
10/110 [korrigierte Fassung
 
vom 
5. 
August 2015
]
 und
 weitere Fassung
 vom 1
2. 
August 2015, 
Urk. 
10/210
) 
leidet der Versiche
rte an einer MS 
mit schub
förmigem
 Verlauf, bei im April 2014 aufgetretenem Schub mit
 anhaltend
 distal betonter Parese des 
linken Beines, sensibler Ataxie, mittelschwerer Fatigue und Konzentrationsstörungen. Bei Austritt habe sich eine leichte bis mittelschwere kognitive Störung mit mittelschwerer Fatigue-Symptomatik (motorisch und kog
nitiv), mit objektivierbaren Leistungsminderungen im Bereich der komplexen Aufmerksamkeit und einer noch bestehenden mentalen Belastbarkeitsminderung gezeigt. Er bewege sich als Fussgänger frei ohne Hilfsmittel. Die 
Fussheberschiene
 nutze er nur für längere Gehstrecken (
Urk. 
10/109 S. 1). In den basale
n
 und komplexen ADL sei er vollständig selbständig. 
Gemäss Bericht von 
Dr. 
C.___
 
vom 3
1. 
Juli 2017 (
Urk. 
3 S. 2) 
sei der 
Expanded
 
Disability
 Status Scale 
(
EDSS
)
 
durch die Reha
klinik 
D.___
 
korrigiert und neu anstelle von 
1
.5
 mit 4
 beziffert worden (
vgl. 
Urk. 
3 S. 
2; Austrittsbericht vom 1
2. 
August 2015, 
Urk. 
10/210
).
    
Im Nachgang zum Aufen
t
halt in der Rehaklinik 
D.___
 wurde 
eine voll
ständige Arbeitsunfähigkeit attestiert und im Anschluss die Arbeit
 versuchsweise reduziert 
wieder 
aufgenommen
 (vgl. 
Urk. 
10/96, 10/102 S. 2, 10/104, 10/107). 
Gemäss dem Verlaufsberi
cht von 
Dr. 
C.___
 vom 29. 
September 2015 nach Vorliegen des erneuten MRI 
des 
Neurokraniums
 
vom 2
5. 
September 2015 bestand
 neu 
rechtshirnig
 ein sehr kleiner, aber leicht aktiver Herd. 
Der Versicherte arbeite im Moment 40
 %
, der Arbeitgeber beurteile seine Leistungsfähigkeit jedoch nur mit 25
 %
 (
Urk. 
10/120, 10/121). Sie attestierte entsprechend eine 75%ige Arbeits
unfähigkeit bei 25%iger Le
istungsfähigkeit (Attest vom 2. 
Dezember
 
2015, 
Urk. 
10/123
; vgl. auch 
Urk. 
10/154, 10/163
, 10/169
, 10/175
). 
Dr. 
med. 
J.___
, Fachärztin f
ür Neurologie, berichtete am 3. 
November 2016, es bestehe der Verdacht auf Vorliegen eines akuten Schubes mit Doppelbildern beim Blick nach oben. Zur Frage eines neuen Schubes sei notfallmässig ein CMRT (vgl. 
Urk. 
10/171) angemeldet worden, welches keinen aktiven Herd, jedoch gegenüber dem Vorbefund von September 2015 zwei neue Herde zeige (
Urk. 
10/167 S. 2). 
3.6
    
Nach der im Hinblick auf die Zusprechung von Dauerleistungen eing
eholten Beur
teilung von MV-Ä
rztin 
Dr. 
E.___
 vom 1
7. 
Januar 2017 sei die 1995 diagnos
ti
zierte 
Multiple Sklerose vorerst schubweise verlaufen wie dies für eine Erkran
kung typisch sei, vor allem in der Anfangsphase. Die ersten Schübe seien deutlich voneinander trennbar gewesen und sie seien in grösseren zeitlichen Abständen 
(1995, 2007, 2010, 2013) 
vorgekommen
, wie dies die Zusammenfassung der Akte
n
lage aufzeige
. Zudem seien die neurologischen Defizite rückläufig gewesen und entsprechend habe die Arbeitsfähigkeit bis 2014 voll aufrechterhalten werden können. Das habe sich im Frühjahr 2014 geändert. Es sei zu einem grösseren Schub gekommen. Ferner sei eine Fatigue aufgetreten (mittelschweren Grades), wie sie für die MS typisch sei. Diese sei schwer behandelbar und schränke die Arbeitsfähigkeit ein. Was die Schübe betreffe, so habe sich ab 2014 das Schub
verhalten, wie die Aktenzusammenstellung zeige, verändert: Einzelne Schübe könnten nur noch schwer voneinander abgegrenzt werden. 
Bei jeder radiolo
gi
schen Kontrolle f
änden sich neue Herde, wobei nun
 die aktiven Herde nicht mehr voll mit der akuten Klinik übereinstimmten. Die behandelnde Neurologin spreche denn auch von einer anhaltenden Aktivität und versuche den Versicherten von einer erneuten immunmodulier
e
nden Behandlung zu überzeugen. Was die ver
sicherung
s
mässige Abgrenzung (
Vordienstlichkeit
, Kausalität zum Dienst) betreffe,
 so sei auf das neurologische Gutachten vom 
3.
 
November 1998 zu
 verweisen. Die dort gemachten Aussagen entsprächen immer noch dem heutigen wissen
schaft
lichen Kenntnisstand der Medizin. Aus ihrer Sicht sei die Krankheit MS nun 
in 
eine chronisch progrediente Form übergegangen und habe im Vergleich zu 2001 zusätzliche Dauerschäden gesetzt. Mit einer nennenswerten Besserung sei nicht zu rechnen (
Urk. 
10/180 S. 5).
3.7
    
Dr. 
C.___
 berichtete am 3
0. 
Juni 2017 von einem aktuellen Schub mit 
Opticusneuritis
 rechts (
Urk. 
10/209). 
In ihrer Stellungnahme vom 3
1. 
Juli 2017 führte 
Dr. 
C.___
 aus, 
vom ersten Schub sei
 beim Versicherten ein Schaden am 
Sehnerv zurückgeblieben und auch vom zweiten Schub seien Defizite mit Taubheit und Koordinationsstörung zurückgeblieben. E
ntgegen der Darstellung 
von 
Dr. 
E.___
 bestehe nach wie vor eine schubförmige MS mit Aktivität im MRI und nicht eine chronisch progrediente Erkrankung. Nach wie vor habe der Be
schwerdeführer eindeutig abgrenzbare Schübe, lei
der nur noch mit T
eilremission (wie dies auch zu Erkrankungsbeginn häufig der Fall gewesen sei). 
Durch die Kumulation von Entzündungen bei einem Schub mit Schäden im Gehirn (Narben) und der zurückbleibenden Symptome – Schub-Residuen – komme es zu einer zunehmenden Behinderung. Das sei keine sekundäre Progredienz, 
sondern eine Folge der Schübe
 (
Urk. 
3 S. 2)
.
 
Die Hälfte aller MS-Erkrankungen verlaufe stumm. 
Man könne eine MS mit den dafür typischen MS-Herden im Gehirn haben und nichts davon merken (
Urk. 
3 S. 3). Zudem gebe es auch gutartige Verläufe und bei denen es im Laufe des Lebens zu keiner wesentlichen Behinderung komme 
(
Urk. 
3 S. 3). 
Statistisch trete nach einer ersten klinischen Aktivität der Erkran
kung mit Symptomen – also einem Schub – bei 70 bis 80
 %
 innerhalb der nächs
ten zwei Jahre wieder ein Schub auf, aber 20 bis 30
 %
 blieben 
auch ohne Therapie längerfristig schubfrei
 (
Urk. 
3 S. 4)
. 
4.
4.1
    
Vorab ist festzuhalten, dass entg
egen den Ausführungen im angefochtenen Ein
spracheentscheid v
om 28. 
November 2018 (vgl. 
Urk. 
2 S. 1 f.) die Beschwer
de
gegnerin ihre
 Leistungspflicht für die im WK aufgetretenen Sehstörungen als Erst
manifestation einer MS
 mit dem Schreiben vom 1
7. 
Mai 2001 ausdrücklich aner
kannt
 hat
. Auch für die Zeit ab 2014 
und die ab diesem Zeitpunkt einge
tretenen 
Krankheitsmanifestationen
 
erbrachte die Beschwerdegegnerin die gesetzlichen Leistungen, namentlich Heilbehandlungskosten und Taggeld, und anerkannte da
mit ihre Leistungspflicht für die aufgetretenen Beschwe
rden und die Arbeitsun
fähigkeit
 (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1
5. 
Mai 2008 E. 4.3.1
)
.
 
Strittig und zu prüfen ist, ob sie eine Haftung über den 3
0. 
Juni 2017 hinaus zu Recht verneint hat
 und sie auf die Anerkennung der Leistungspflicht zurück
kommen durfte
.
 
4.2
    
Im Hinblick auf die in diesem Zusammenhang zu beantwortende Frage, ob ab 2014 ein neuer oder laufender Versicherungsfall 
(vgl. E. 1.5
.1
) 
vorlag, ist
 fest
zustellen
, 
welches die 
ursprünglich 
versicherte 
Gesundheitsschädigung war
. Die 
Beschwerdegegnerin
 geht diesbezüglich 
davon aus, es sei nicht die MS als Grund
krankheit
 im WK 
von 
1995 verursacht
, sondern nur der erste Beschwerdeschub 
ausgelöst
 worden (
Urk. 
2 S. 7
, 
Urk. 
8 S. 5
). 
Der Beschwerdeführer demgegenüber 
macht geltend, die Beschwerdegegnerin hafte
 aufgrund des 
Kontemporalitäts
prinzips
 für die MS als solche (
Urk. 
1 S. 9).
 
Dem 
Entscheid vom 1
7. 
Mai 2001 (
Urk. 
9/109; vgl. auch 
Urk. 
9/121 S. 2) können insoweit keine abschliessenden Feststellungen entnommen werden
, was von den Parteien auch nicht geltend ge
macht wird
.
    
Bei der Prüfung dieser Frage zu beachten ist, dass d
ie Praxis zu den Schub
krankheiten
, wonach grundsätzlich nur 
die einzelnen Krankheitsmanifestationen als Gesundheitsschädigung im Sinne des MVG
 
gelten 
(E. 1.5.3
)
, der
 Annahme einer dienstlichen Verschlimmerung einer 
Schubkrankheit
 
(über einen Schub hinaus) 
oder gar einer dienstlichen Verursachung einer Schubkrankheit im kon
kreten Fall nicht entgegen
steht
 (vgl. zur Bechterew-Erkran
kung: 
Urteil des Bun
desgerich
ts M 9/84 vom 1
4. 
April 1986 E. 
4a sowie 8C_522/2016 vom 
1. 
Dezem
ber 2016 E. 6.1; v
gl. auch Urteil M 11/04 vom 19. 
Mai 2005 E. 2.1).
 
Auch bei einer Leistungseinstellung nur für die Zukunft hat die Beschwerdegegnerin den gemäss 
Art. 
5 MVG erforderlichen Sicherheitsbeweis zu erbringen (Urteil des Bun
desgerichts 8C_185/2019 vom 11. 
Oktober 2019 E. 6.2). 
4
.3
    
Die Ärzte der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals 
Z.___
 gingen im Gutachten vom 
3. 
November 1998 unter anderem davon aus, im WK sei ein erstmaliger MS-Schub ausgelöst, jedoch nicht die Krankheit MS selbst als chronische Krankheit mit der damit verbundenen Rückfallgefahr (MS-Schübe) verursacht worden. Sie gingen davon aus, dass dieser an sich banale virale Infekt einen MS-Schub habe auslösen können, weil der Beschwerdeführer die Prädis
position, möglicherweise sogar die Krankheit selbst subklinisch aufgewiesen habe. Gleichzeitig hielten sie fest, es sei durchaus möglich, dass durch den viralen Infekt im WK 
von 
1995 die wesentliche Gesundheitsstörung, als die die MS bezeichnet werden müsse, um Monate 
oder
 Jahre früher manifest geworden sei (
Urk. 
9/73a S. 11). Sodann wiesen die Ärzte darauf
 
hin, dass eine MS in seltenen 
Fällen sogar lebenslang im subklinischen Stadium bleiben könne (
Urk. 
9/
7
3a S.
 
11).
 MV-Ärztin 
Dr. 
E.___
 schloss sich diesen Ausführungen an (
Urk. 
10/180 S.
 
5). 
Gemäss
 
Dr. 
C.___
 
ist 
davon auszugehen, dass die Hälfte aller MS-Erkranku
ngen stumm verläuft
, dass aber nach einem ersten Schub in rund 70 bis 80
 %
 der Fälle in den folgenden zwei Ja
hren ein erneuter Schub auftritt
 (
Urk. 
3 S. 3
). 
    
Aufgrund dieser ärztlichen Feststellungen ist ohne Weiteres davon auszugehen, dass die dienstlichen Einwirkungen im Rahmen des WK 
von 
1995 nicht nur den ersten MS-Schub ausgelöst, sondern auch die chronische Krankheit MS selbst zumindest in ihrem Verlauf beeinflusst 
haben
. Der in diesem Zusammenhang erforderliche Sicherheitsbeweis einer im Dienst weder verschlimmerten noch in 
ihrem Ablauf beschleunigten MS-Erkrankung
 (in der schubförmig remittierenden Form)
 kann nicht als geleistet gelten.
4.4
    
Die genauen Ursachen der MS sind nach wie vor unbekannt, wobei ein Zu
sammenspiel verschiedener Faktoren wie genetische Veranlagung un
d Umwelt
ein
flüsse vermutet wird
. Beispiele dafür 
sind
 bestimmte Viren als Infektionser
reger, Vitamin D-Mangel oder geografische Besonderheit
en (vgl. zu den Ursachen der MS:
 
w
ww.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/ursachen
; vgl. auch Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch
 2012
,
 26
3. 
Auflage,
 Berlin 2011, 
S. 1361
). 
Gemäss den Ausführungen der Ärzte der Neurologischen Klinik des Uni
versitätsspitals 
Z.___
 vom 
3. 
November 1998 (
Urk. 
9/73a S. 9) sind an der MS genetische, immunologische und exogene Faktoren beteiligt. Exogene Faktoren 
könn
t
en nur dann eine MS auslösen, wenn die betroffene Person die entspre
chen
de genetische und/oder immun
ologische Prädisposition trage. 
Nach der Rechtspre
chung des Bundesgerichts genügt 
jedoch 
selbst eine im konkreten Fall festge
stellte nachgewiesene genetische Prädisposition allein nicht für einen Haftungs
ausschluss der Militärversicherung, wenn eine Aktivierung der Krankheit erfolgen kann durch Auslöser, die im Einzelnen nicht bekannt sind (Urteil des Bundes
gerichts 8C_522/2016 vom 
1. 
Dezember 2016 E. 6.1). 
Im vorliegenden Fall ist als wahrscheinlicher Auslöser die im Dienst eingetretene virale Infektion der oberen Luftwege zu betrachten (vgl. 
Urk. 
9/73a S. 9). Soweit somit beim Beschwerde
führer vor dem WK 1995 nur eine genetische oder immunologische Prädisposition für die MS vorlag, kann die Beschwerdegegnerin den erforderlichen Sicherheits
beweis für die 
nicht-
dienstliche Verursachung der 
Grundkrankheit 
MS 
(
in der schubförmig-remittierenden Form
)
 
selbst nicht 
erbringen.
    
Gemäss den Ärzten der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals 
Z.___
 hatte der Versicherte möglicherweise die Krankheit MS subklinisch bereits auf
gewiesen (
Urk. 
9/73a 
S. 
11
). Nach den Ausführungen von 
MV-Ärztin 
Dr. 
E.___
 zeigte das 
cerebrale
 MRI vom 
9. 
Mai 1995 im Grosshirn mehrere 
Demyelini
sie
rungsherde
, wobei die meisten Herde ohne Aktivitätszeichen seien, also älteren Datums seien. Einzig ein Herd frontal links zeige
 ein geringes Kontrastmittel-
En
hancement
 als Ausdruck eines frischeren Entzündungsherdes (
Urk. 
10/180 S. 1).
 Letzteres könnte darauf hindeuten, dass die Krankheit des Versicherten als soge
nannt «stumme MS» bereits vorbestanden hatte
 (vgl. dazu die Ausführungen von 
Dr. 
C.___
 vom 3
1. 
Juli 2017
, 
Urk. 
3
 S. 3)
. 
    
Ob der Versicherte die MS als Grundkrankheit somit im WK
 von 
1995 mit Sicherheit latent bereits aufwies, und sie im Rahmen des WK
 von 1995
 in eine klinisch manifeste Gesundheitsschädigung überführt wurde, mithin (einzig) von einer im WK eingetretenen Verschlimmerung auszugehen ist (vgl. 
Maeschi
, a.a.O., 
N 40 zu 
Art. 
5 MVG
, S. 89 f.
) oder ob die Krankheit als im WK verursacht zu gelten hat, lässt sich aufgrund der vorliegenden Berichte nicht abschliessend beantworten.
4.5
    
Wäre 
(einzig) eine Verschlimmerung 
oder Beschleunigung 
anzunehmen
, so wäre zu prüfen,
 ob diese
 
ab 2014 
als 
sicher behoben gelten konnte
 (
Art. 
5 
Abs. 
2 MVG)
, 
was dann zutreffen würde, 
wenn entweder der 
Status quo ante (Gesund
heits
zu
stand, in welchem sich der Versicherte vor dem Dienst befunden hat)
 oder aber 
der Status quo sine (Gesundheitszustand, in welchem sich der Versicherte befin
den würde, wenn er den Einwirkungen während des Dienstes nicht ausgesetzt gewesen wäre)
 erreicht worden ist
.
 
    
MV-Ärztin 
Dr. 
E.___
 
nahm mit ihren Ausführungen vom 1
7. 
Januar 2017 (Urk. 10/180) keine
 ausdrückliche
 Beurteilung des Kausalzusammenhangs vor. 
Sie 
führte insoweit einzig aus, seit 2014 sei von einem neuen Schubverhalten und von einer chronisch progredienten Form der MS-Erkrankung auszugehen. Dem Vorliegen einer nun chronisch progredienten Form der Erkrankung wird von der behandelnden Fachärztin für Neurologie widersprochen (
Urk. 
3 S.
 
2
), womit diesbezüglich zumindest gewisse Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung von 
Dr. 
E.___
 bestehen, da sie selbst nicht Fachärztin für Neurologie ist und ihr auch als MV-Ärztin nicht ohne Weiteres ausreichende Fachkenntnisse in diesem Bereich zuzubillige
n sind (anders bezüglich traumato
logischer
 Beur
tei
lungen von Suva-Ärzten: 
Urteil des Bundesgerichts 8C_319/2019 vom 
2
4. 
Okto
ber 2019 E. 
5.4
). Zudem hielt 
Dr. 
E.___
 relativierend fest, aus ihrer Sicht
 sei die Krankheit MS nun in eine chronisch progrediente Form übergegangen.
    
Den Wegfall des Kausalzusammenhangs lässt sich auch deshalb nicht allein mit den Ausführungen von 
MV-Ärztin 
Dr. 
E.___
, wonach nun eine neue progrediente Form der MS vorliege, begründen, weil die MS drei typische Verläufe kennt. Als typische Verläufe gelten die primär chronisch progrediente MS (von Anfang an dauernd zunehmend), die schubförmig remittierende MS (remittierende = zurück
bildende) und die sekundär chronisch progrediente MS (zu einem späteren Zeit
punkt zunehmend; vgl. die Angaben der Schweizerischen Multiple Sklerose Ge
sell
schaft zum Verlauf unter www.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/multiple-sklerose/verlauf/). Der Übergang von einer vorerst schubförmig verlaufen
d
en in 
eine chronisch progrediente Form stellt damit insgesamt ebenfalls einen typi
schen
 Verlauf dar.
 
    
Aktuelle (ä
rztliche) Angaben dazu, welche Aspekte für den weiteren Verlauf nach 
der Erstmanifestation einer MS-Erkrankung entscheidend sind und beim Be
schwe
r
deführer 
entscheidend 
waren, 
und ob darüber überhaupt gesicherte Erkenntnisse 
bestehen, 
fehlen sodann (vgl. Urteil des Bundesgerichts M 11/04 vom 1
9. 
Mai 2005 E. 2.2.2).
 
Soweit die Beschwerdegegnerin in ihrem Einspracheentscheid unter anderem festhielt, 
zu den möglichen Risikofaktoren, die MS-Schübe be
güns
tigen könnten, zählten unter anderem Stresssituationen, so entspricht dies offenbar nicht aktueller Erkenntnis (vgl. die Ausführungen zur MS unter 
de.wiki
pedia
.org/
wiki
/
Multiple_Sklerose
; vgl. auch 
Urk. 
9/73a S. 10
). 
4.6
    
Zusammenfassend lässt sich m
angels ausreichender ärztlicher Feststellungen
 weder die Frage nach einer dienstlichen Verursachung der Grundkrankheit MS 
(in der schubförmig-remittierenden Form) 
noch 
danach, ob die 
1995 eingetretene Verschlimmerung beziehungsweise Beschleunigung der 
Grundkrankheit 
MS 
ab 2014
 
sicher behoben war
, 
abschlies
s
end 
beantworten
. 
Damit lässt sich auch nicht festlegen, 
was als ursprüngliche Gesundheitsschädigung zu gelten hat
 und 
ob ab 2014 ein neuer Versicherungsfall oder ob die Haftung aufgrund der ursprüng
li
chen dienstlichen Gesundheitsschädigung anzunehmen ist.
5.
5.1
    
Für die Beurteilung der Leistungspflicht nach dem 3
0. 
Juni 2017 sind somit ergänzende Abklärungen (vgl. E. 4.4, E. 4.5) notwendig. Diese haben in der Form eines versicherungsexternen neurologischen Gutachtens zu erfolgen, welches die Beschwerdegegnerin einzuholen hat.
5.2
    
Ist die MS selbst 
(im Sinne der
 Grundkrankheit
)
 als dienstliche Gesundheits
schädigung zu betrachten, so 
ist 
für die Frage, 
ob 
mittlerweile von
 einer neuen Gesundheitsschädigung
 auszugehen ist,
 
insbesondere 
zu prüfen, ob das Krank
heits
geschehen 
über 2014
 hinaus eine Einheit bildet
e (vgl. 
Maeschi
, a.a.O., N 12 zu 
Art. 
6
, S. 94
)
.
 
Dafür spricht, dass es sich bei der MS um eine chronische Erkrankung handelt, die nie ausheilt (vgl. 
Urk. 
9/108 S. 7). 
Im Hinblick auf die Beurteilung von MV-Ärztin 
Dr. 
E.___
, wonach nun eine neue Form der MS vor
liege, sind jedoch auch für die Frage der Einheit des Krankheitsgeschehens 
ergän
zende ä
rztliche Auskünfte erforderlich
 (vgl. E. 4.5)
. 
    
Dabei ist, bei 
vorerst bejahtem sachlichem und zeitlichem Zusammenhang 
die Annahme einer neuen Gesundheitsschädigung 
nur rechtmässig, wenn das Dahin
fallen jeder kausalen Bedeutung der 
im WK ausgelösten MS
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, wofür die MV die Beweislast trägt (Urteil
e
 des 
Bundesgerichts 8C_210/2007 vom 1
5. 
Mai 2008 4.3.1
 und M 8/05 vom 2
6. 
August
 2006 E. 5.3; vgl. auch 
Maeschi
, a.a.O., N 17 f. zu 
Art. 
6 MVG, S. 96
).
 
    
Festzuhalten ist diesbezüglich aber auch, dass die 
Grundkrankheit 
MS aner
kanntermassen bleibende 
Schädigungen wie Sehstörungen, Sensibilitätsstö
rungen
 an der linken oberen Extremität und der linken Gesichtshälfte und Gleichge
wichtsstörungen (vgl. 
Urk. 
9/121 S. 4) 
gesetzt hat und damit kein beschwer
de
freies Intervall anzunehmen ist. 
5.3
    
Wäre als ursprüngliche Gesundheitsschädigung 
(nur) die
 im WK 
von 
1995 
vor
übergehend verschlimmerte/beschleunigte MS zu betrachten, so wäre ebenfalls zu prüfen, ob im Hinblick darauf ein neuer Versicherungsfall 
anzunehmen ist 
(vgl. 
Maeschi
, a.a.O., N 15 zu 
Art. 
6 MVG
, S. 96
)
.
 
5.4
    
Wäre 
von 
einem neuen Versicherungsfall
 auszugehen,
 so 
wäre
 
im Anschluss
 
zu 
prüfen, 
ob die nach 
2014
 
aufgetretenen
 Krankheitsmanifestationen mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit natü
rlich-adäqu
at kausale Folgen 
der Einwirkungen während des Dienstes 
sind
 (
vgl. 
Maeschi
, a.a.O., N 17 zu 
Art. 
6 MVG, S. 96
).
 
Auch insoweit trägt die Beschwerdegegnerin die Beweislast
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2007 
vom 1
5. 
Mai 2008
 4.3.1)
 und 
sind gegebenenfalls
 ergänzende Angaben erforderlich
.
 
Ärztliche
 Angaben
 zur Kausalität liegen wie erwähnt nicht vor
, da sich namentlich
 MV-Ärztin
 Dr.
 
E.___
 
nicht zu diesen Fragen geäussert hat
 (vgl. 
Urk. 
10/180
 und vorne E. 4.5
). 
5.5
    
Die Beschwerde ist damit in dem Sinne gutzuheissen, dass 
der angefochtene Ein
spracheentscheid 
aufzuheben und die Sache für ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen 
(vgl. E. 4.4, E. 4.5 sowie E. 5.2-5.4) 
zurückzuweisen ist. 
6
.
    
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche auf 
Fr. 
2'6
00.-
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen ist. 
Auf die Geltendmachung der Kosten der fachmedi
zinischen Stellungnahme von Dr. 
C.___
 vom 3
1. 
Juli 2017 verzichtete der Beschwerdeführer 
nach
träglich 
(vgl. 
Urk. 
1 S. 2 und 
Urk. 
14). 
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in
 dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheent
scheid vom 2
8. 
November 2018 aufgehoben und die Sache an die Suva, Abteilung Militärversicherung, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
,
 
über die
 weitere
 Leistungspflicht
 
ab dem 
1. 
Juli 2017 
für die Multiple Sklerose
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’6
00
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Nadja 
D'Amico
- 
Suva, Abteilung Militärversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubFonti