zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00012 · 2017-11-30 · de
Sanierung einer ausgeprägten Rektusdiastase; da sämtliche Behandler eine Symptomatik und med. Operationsindikation bejahen, kann die Kostenübernahme nicht unter Hinweis auf die allgemeine Verbreitung des i.d.R. asymptomatischen Leidens abgelehnt werden; falsches Verständnis von Aggravation; Gutachten nötig


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00012
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
30. November 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1974, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsver
sicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG)
 
krankenversichert (
Urk. 
8/10). Am 2
3. 
Mai 2014 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und
 Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am 
Z.___
,
 die 
Atupri
 Gesundheitsversiche
rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der 
Rektusdiastase
 
der Ver
sicherten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und 
A
b
dominopl
a
stik
 (
Urk. 
8/1).
 Deren 
Ablehnungsschreiben vom 1
1. 
Juni 2014 (
Urk. 
8/2) folgte am 2
6. 
Juni 2015 ein 
zweites 
Gesuch von 
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Innere Medizin, unter Beilage eines Sonographie-Berichts (
Urk. 
8/3 und 8/3.1). Da die Ver
sicherung mit formlosem Schreiben vom 
3. 
August 2015 abermals eine Kosten
übernahme ablehnte (
Urk. 
8/4)
, verlangte die Versicherte nunmehr einen anfechtbaren Entscheid (
Urk. 
8/5)
. 
Mit Verfügung vom 1
8. 
September 2015 lehnte es die 
Atup
r
i
 Gesundh
ei
tsversicherung 
ein weiteres Mal 
ab, die Kosten 
der 
genannte
n
 Operation zu übernehmen
 (
Urk. 
8/6)
. 
Die dagegen 
von der Ver
sicherten am 2
7. 
September 2015 
erhobene Einsprache
 (
Urk. 
8/7)
 wies 
sie
 
am
 
5. 
Februar 
2016 
a
b (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 erhob die Versicherte am 2
9. 
Februar 201
6
 Beschwerde und beantragte sinngemäss, diesen aufzuheben sowie die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung zu 
ver
pflichten, die Kosten der operativen Sanierung der 
Rekt
usdiastase
 zu übernehmen (
Urk. 
1
). Der Beschwerde legte sie einen neuen Bericht von 
B.___
, einem weiteren am 
Z.___
 tätigen 
Oberarzt und 
Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirurgie, bei (
Urk. 
3/
4
). 
Die
 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
 schloss i
n der Beschwerdeantwort vom 21. 
April 2016 auf Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
7), gestützt auf die vertrau
ensärztliche Beurteilung vom 1
9. 
April 201
6
 (
Urk. 
8/9
).
 Das Sozialversiche
rungsgericht ordnete einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk. 
9). In der Replik vom 1
7. 
Mai 2016 (
Urk. 
11) 
bzw. 
der Duplik vom 
2
3. 
Juni 2016 (
Urk. 
15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksam
keit
, Zweckmässig
keit
 und Wirtschaftlichkeit (
Art. 
32 
Abs. 
1 des Bun
desgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, 
geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art. 
3 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). 
    
Der Anhang 1 zur Verordnung des EDI vom 2
9. 
September 1995 über Leistun
gen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leis
tungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c 
der 
Verordnung über die Krankenversiche
rung (KVV
; 
SR 832.102) von der Leistungs- und Grundsatz
kommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraus
setzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (
Art. 
1 KLV). Die 
Sanierung einer
 
Rektusdiast
ase
 im Sinne einer Bauchstraffu
ng und
 
Abdo
minoplastik
 
wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht. 
    
In seine
m
 Urteil 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 
2016
 E. 3.3
 
erläuterte
 das Bundesge
richt
, das Eidgenössische Versicherungsgericht
 habe
 im
 Zusammen
hang mit der Korrektur einer 
M
ammahypertrophie
 erwog
en
, dass die operative Brustreduktion dann eine Pflichtleis
tung der Krankenkassen darstelle
, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert ver
ursach
e
 und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache 
sei
. Entscheidend 
sei
 nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich 
seien
 und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdränge
n wür
den
 (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grund
sätzen, wenn es um die Frage der Leistungspflicht für 
eine Liposuktion bei 
Lipödemen
 gehe
, erschein
e
 vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen 
dürfe,
 als sachgerecht
.
 Das Gesagte gilt entspre
chend für die vorliegend zu beurteilende Sanierung einer 
Rektusdiastase
.
 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog 
im angefochtenen Entscheid, 
gemäss Vertrauens
arzt 
seien 
Rektusdiastasen
 häufig und hätten nur selten Krankheits
wert. Einen solchen würden auch die von 
Dr. 
A.___
 angegebenen Beschwerden nicht erreichen. 
Der Schluss liege nahe, d
ass bei der operativen Sanierung 
ästhetische Gründe eine Rolle spielten. Darüber hinaus sei es fraglich, ob die Beschwerde
n
 dadurch tatsächlich beseitigt werden könnten und die konservati
ven Massnahmen bereits ausgeschöpft seien. Immerhin habe das 
Z.___
 am 2
3. 
April 2014 über eine leichte Besserung unter Physiotherapie berichtet.
 Es würden denn auch keine Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen vorliegen, wie sie 
gemäss
 Manual der Schweizer Vertrauensärzte 
in seltenen Fällen 
vorkämen
 (
Urk. 
2 
Ziff. 
4-7)
.
 
Es verbleibe der Gesichtspunkt des ästhe
tischen Mangels als solcher. Di
e 
Rektusdiastase
 
werde 
von den Ärzten als aus
geprägt bzw. erheblich bezeichnet. Aufgrund der Fot
os könn
e bei objektiver Betrachtungsweise indes nicht von einer geradezu entstellenden Situation gesprochen werden (
Urk. 
2 
Ziff. 
10).
2.2
    
Die Beschwerdefüh
rerin machte in der Beschwerde diverse 
Einschränkungen in ihrem Alltag geltend (Schmerzen beim Heben des vollen Waschkorbs, Schmer
zen und Übelkeit beim Joggen
, Rückenschmerzen beim Sitzen). Dazu führte sie aus, seit dem Jahr 2013 hätten sie fünf Ärzte untersucht
, die einhellig der Auf
fassung seien, das Leiden habe Krankheitswert 
und 
könne 
nur 
durch einen chirurgischen
 Eingriff
 
behoben werden.
 
Entgegen 
dem
 
habe 
der Vertrauensarz
t ohne persönliche Untersuchung fest
gestellt
, dass keine Bau
ch
schmerzen bestün
den. Zudem werde im Manual der Schweizer Vertrauensärzte eingeräumt, 
dass die 
Rektusdiastase
 symptomatisch sein könne
, weshalb eine Abklärung emp
fohlen werde,
 und b
ereits bei einer Diastase von 5 
 
cm
, die ihre sei 7.
5 cm, o
periert werden könne
 (
Urk. 
1)
.
2.3
    
Ergänzend zum 
Einspracheentscheid
 führte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
 
aus, 
für den Vertrauensarzt seien die ereignisnahen 
Arztbe
richte 
massgebend. Dabei 
erwähne lediglich 
B.___
 zunehmende Rücken
schmerzen
, weise aber auch darauf hin,
 dass im Juli 2014 die Möglichkeit einer 
explizit 
„
ästhetischen Bauchwandkorrektur
“
 angeboten worden sei. 
In den 
B
erichten 
fänden 
sich 
ferner 
keine Angaben 
zu Problemen bei sportlichen Akti
vitäten. Eine eigene Untersuchung durch den Vertrauensarzt sei 
nicht nötig
, 
habe dieser doch 
die Leistungspflicht aufgrund der medizinischen Akten und Fotodokumentation beurteilen können
 (
Urk. 
7 S. 4).
2.4
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin in der Replik entgegen, der Vertrauensarzt erachte die Beschwerden als ereignisnah und objektiv nachvollziehbar, weshalb ihn eine Verschlechterung nicht überraschen sollte.
 
Bereits im früheren Bericht werde ein schmerzhaftes Ziehen erwähnt, wobei die Beschwerden 
seither
 zuge
nommen hätten. Die Beschwerden seien real, auch wenn die 
S
chmerzen bei der Kohabitation sowie die Urin
in
kontinenz letztlich keinen Zusammenhang mit der Diastase hätten.
 
Weiter
 hab
e sie 
zunächst 
nichts von der Verbindung zwischen 
der Diastase und 
den Rückenschmerzen gewusst. Erst die Physiotherapeutin habe ihr diese bestätigt. 
Ferner
 würden die in den 
B
erichten beschriebenen Beschwerden eine 
derartige 
Beeinträchtigu
ng der Bauchmuskulatur bestätig
en, 
dass
 Schmerzen und Übelkeit beim Joggen auch ohne Erwähnung 
anzunehmen seien. 
Schliesslich
 sei 
auch 
B.___
 
zum
 Schluss gekommen, dass eine opera
tive Sanierung dringend erforderlich sei, wobei sie 
lediglich
 
eine Sanierung der Muskulat
ur 
wünsche
 (
Urk. 
11).
2.5
    
In der Duplik 
wies
 die Beschwerdegegnerin
 
erneut
 auf die vertrauensärztliche Beurteilung hin und hielt
 weiter
 fest, 
dass 
die Beschwerdeführerin die Physio
therapie bereits zwischen 
Januar und Juni 2014 
besucht habe, die
 Rücken
schmerzen aber dennoch nicht gegenüber 
Dr. 
Y.___
 erwähnt habe. Da die sportlichen Aktivitäten als Grund für die Operation angegeben würden, müssten diese sehr wohl ärztlich bestätigt sein. 
B.___
 habe indes eindeutig eine ästhetische Operationsindikation gestellt. 
Letztlich
 stimme die 
Gesuchsein
reichung
 
erst 
drei Jahre nach der Geburt 
sowie erneut
 ein Jahr später nicht mit der beschriebe
nen Beschwerdesituation überein (
Urk. 
15).
3.
3.1
    
Der erste medizinische Bericht datiert vom 2
3. 
Mai 2014
 und stammt von 
Dr. 
Y.___
. 
E
r
 diagnostizierte eine 
Rektusdiastase
 bei einem Status nach drei Spontangeburten in den Jahren 2006, 2009 und 2011 sowie 
einen 
Cutis
 
laxa
 
abdominalis
. Dazu hielt er fest, die Beschwerdeführerin berichte über ein sowohl störendes, unförmiges Weichteilplus am Bauch, welches aber auch funktionell einschränkend sei, wenn si
e
 damit anstosse und dabei ein schmerzhaftes Ziehen im Bauch verspüre. Die Physiotherapie über ein halbes Jahr habe nur zu leich
ten Besserungen geführt. Zum Prozedere führte 
Dr. 
Y.___
 aus, dass er zur Ver
vollständigung der Diagnostik und zum Ausschluss einer Nabelhernie, die okkult vorliegen könnte, noch eine Ultraschalluntersuchung durchführen lasse. Unabhängig von dieser dürfte ein operatives Vorgehen eine deutliche Beschwerdebesserung erwirken können. Hierzu sei eine Bau
ch
deckenstraffung in vertikaler Ebene mit Doppelung der 
Rek
tu
sfazsie
 indiziert und gut dur
ch
führbar. Den danach wahrsc
heinlich noch prominenteren Hau
tüberschuss könne man im Sinne einer 
Abdominoplastik
 resezieren (
Urk. 
8/1).
3.2
    
In der Folge wurde am 2
1. 
Mai 2014 eine Sonographie der Bauchdecke durchge
führt. Dem dazugehörigen Bericht 
gleichen Datums von 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Radiologie, 
ist zu entnehmen, es liege in Ruhe eine ausge
prägte 
R
ektusdiastase
 von 
subxiphoidal
 bis 
suprasymphysär
 (ca. halbe Distanz zwischen Bauchnabel und Symphyse)
 vor. Die maximale 
Dehiszenz
 
betrage ca. 
7.
5 cm. Eine fokale Bauchwandhernie könne – auch unter 
Valsalvamanöver
 – nicht nachgewiesen werden (
Urk. 
7/3.1).
3.3
    
B.___
 übernahm 
im
 Bericht vom 1
2. 
Juni 2015 die Diagnosen von 
Dr. 
Y.___
 sowie das Ergebnis der Sonographie
. In der Anamnese führte er aus, in der letzten Konsultation vom 1
0. 
Juli 2014 
sei 
die abgelehnte Kostengut
sprache der Krankenkasse thematisiert und der Beschwerdeführerin die Mög
lichkeit einer ästhetischen Bauchwandkorrektur angeboten worden
. Inzwischen seien 30 
Ph
y
s
iotherapie-Termine 
durchgeführt worden, unter denen sich die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens weiter verschärft hätten. 
Weiter habe die Beschwerdeführerin seither
 noch 4 kg abgenommen. Zusätzlich sei ein
e
 Urin
in
kontinenz seit etwa drei Monaten aufgetreten und die Beschwer
deführerin berichte über Schmerzen bei der Kohabitation. Diese seien ebenfalls progredient.
 Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine sportliche Betätigung
,
 wie Velofahren in der Ebene
,
 bereit
e
 indes keine Probleme und auch im Liegen seien die Schmerzen im Abdomen eher 
geringgradig
.
    
Zum Befund notierte 
B.___
, bei der Inspektion zeige sich eine erhebliche 
Rektusdiastase
 mit einer deutlichen Vorwölbung der Bauchwand. Die gesamte zentrale Bauchwand sei im Bereich der 
Linea
 
alba
 stark druckschmerzhaft. Klinisch würden keine Hinweise auf eine Bauchwand- oder Nabelhernie vorlie
gen. Die 
Rektusmuskulatur
 selbst sei druckschmerzhaft. Lateral des 
Musculus
 
rectus
 
abdominis
 sei eine Druckschmerzhaftigkeit im Wesentlichen nicht mehr vorhanden. Ein Anspannen der Bauchmuskulatur gelinge der Beschwerdeführe
rin nur mit Mühe, da dies starke Schmerzen auslöse. Beim Aufrichten aus dem Liegen sei jedo
ch ein Anspannen demonstrierbar, wodurch es zu einer weiteren Intensivierung der Vorwölbung im Bereich der 
Linea
 
alba
 komme, wie sie für eine deutliche 
Rektusdiastase
 typisch sei.
    
B.___
 kam zum Schluss, eine operative Sanierung der 
Rektusdiastase
 sei dringend erforderlich. Durch die 
Rezentrierung
 der 
Rektusmuskeln
 sei eine bes
sere Stabilisierung des Rumpfes möglich. Weiterhin sei der erhebliche Deh
nungsschmerz im Bereich der 
Linea
 
alba
 durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar. 
In
 der 
konsiliarischen 
Abklärung 
durch eine 
viszeralchirur
gische
 Oberärztin 
habe
 sich klinisch kein Hinweis auf das Vorliegen eines 
intra
abdominellen
 Prozesses gezeigt, der die Beschwerden erklären könn
t
e. Eine operative Sanierung würde jedoch zumindest intermittierend zu einer 
intra
abdominellen
 Druckerhöhung führen.
 
Die Urininkontinenz und Schmerzen bei der Kohabitation könnten sich 
dadurch 
intensivieren, soll
t
e hierfür eine Schwäche des Beckenbodens ursächlich sein. Aus diesem Grund werde der 
Beschwerde
führerin empfohlen, zunächst beim Gynäkologen vorstellig zu werden.
 Auf
grund der maximalen Ausschöpfung der konservativen Mass
nahmen halte er eine Wiedererwägung der Kostengutsprache zur Sanierung der 
Rektusdiastase
 für sinnvoll (
Urk. 
3/4).
3.4
    
Schliesslich erläuterte 
Dr. 
A.___
 im Gesuch vom 2
6. 
Juni 2015 nochmals unter Bezugnahme auf den Sonographie-Bericht, dass die ausgeprägte 
Rektusdiastase
 bereits bei leichten körperlichen Belastungen, wie sie ständig im Alltag vor
kommen würden (z.B. Heben der Kinder), zu einem unangenehmen Druckgefühl und zu deutlichen Schmerzen führe. Durch die Betätigung der Bauchmuskulatur trete die sowieso schon ausgeprägte 
Rekt
u
sdiastase
 noch deutlicher hervor. 
Wie 
B.___
 wies sie weiter darauf hin, dass über 30 Physiotherapie-Termine durchgeführt worden seien; eine Verbesserung der derzeitigen Situation durch konservative Massnahmen sei nicht zu erzielen. Dabei handle es sich bereits um eine schlanke Person, die noch 4 kg ohne Verbesserung der Situation abge
nommen habe. Zweifellos handle es sich vorliegend nicht um ein kosmetisches Problem, sondern eindeutig um eine Diagnose mit Krankheitswert, welche bereits bei normalen alltäglichen Verrichtungen funktionell stark einschrän
kende Auswirkungen habe (
Urk. 
8/3).
 
3.5
    
Gestützt auf die vorstehenden Berichte schlussfolgerte d
er Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
D.___
, unter anderem Facharzt für 
Innere Medi
zin und Manuelle Medizin, in seiner Beurteilung vom 1
9. 
April 2016, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose einer 
Rektusdiastase
. Diese sei häufig, gerade nach mehreren Geburten und weise per se keinen Krankheitswert auf. Strittig sei, ob diese einen versicherungsmedizinischen Krankheitswert aufweise, da die beschriebenen Beschwerden schlecht objektiviert werden könnten. Abzustellen sei auf die ereignisnahen Dokumente. Insbesondere bei 
schon 
erfolgter Kosten
ablehnung
 seien spätere medizinischen Informationen bereits subjektiv beein
flusst. Gestützt auf den Bericht von 
Dr. 
Y.___
 könne nicht von einem krank
haften Zustand gesprochen werden, vielmehr enthalte dieser Hinweise, die auf einen kosmetisch-ästhetischen Eingriff schliessen lassen würden. Dass die Situ
ation ein Jahr später völlig anders geschildert werd
e, sei entweder auf eine tat
sächliche Verschlechterung oder Aggravation zurückzuführen. Für letzteres spreche, dass im Bericht von 
B.___
 Befunde (Urininkontinenz, 
Dyspareunie
) aufgeführt seien, die nicht mit der Diastase korrelierten. 
4.
    
4.1
    
Zwischen den Parteien 
ist 
unstrittig, dass bei der Beschwerdeführerin eine 
erheb
liche
 
Rektusdiastase
 von 7
.
5 cm 
Dehiszenz
 in Ruhe besteht. Ebenso sind sich die Parteien darin einig, dass 
diese 
keinen entstellenden ästhetischen Man
gel darstellt, der 
im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts 
eine Leis
tungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermag.
    
Beides ist nicht zu beanstanden. So wurde die 
Rektusdiastase
 nicht nur von meh
reren Ärzten in der klinischen Untersuchung 
bestätigt
, sondern 
auch 
bild
gebend nachgewiesen (vgl. E. 3.2). Wie das Bundesgericht sodann in seinem Urteil 9
C
_572/2015
 vom 2
2. 
Juni 2016
 E. 2
 
erläuterte, 
kann 
ästhetische
n
 Män
gel
n, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, 
vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körper
teilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen a
ls entstellend empfunden werden (vgl. ferner auch 
Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_319/2015 vom 
9. 
Mai 2016 
E. 3.1 und 3.2
 mit diversen Hinweisen
).
 
Die 
Rektusdiastase
 betrifft den Bauch, der im 
Gegensatz zum 
Gesicht oder 
der 
Brust 
nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung 
als in ästhetischer Hinsicht nicht besonde
rs empfindlicher
 Körperteil gilt
. 
Ein von der Norm abweichender Zustand 
des Bauches 
aus ästhetischen Gründen wirkt sich denn auch 
kaum jemals negativ
 auf das Erwerbslebe
n aus. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass 
Bauchfettschürzen wie auch 
Mammaptosen
 
und Haut
erschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. vorerwähntes Urteil 9C_319/2015 E. 3.3).
 
An
gesichts der 
bei den Ak
ten liegende
n
 Fotodokumentation 
(
Urk. 
8/1) 
besteht kein Anlass, 
vorliegend anders zu entscheiden.
4.
2
    
S
trittig und näher zu prüfen ist somit einzig
, ob die 
Rektusdiastase
 
körperliche 
Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch den geplanten Eingriff behoben werden können. 
Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 
Rektusdiastase
 nach dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4). 
Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 
letztlich zu entnehmen ist, gilt es hierbei einerseits die erhebliche Inten
sität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun.
4.
3
    
Nach einhelliger Auffassung von 
Dr. 
Y.___
, 
B.___
 und 
Dr. 
A.___
 ist das Ausmass der 
z
u beurteilenden 
Rektusdiastase
 erheblich, führt 
diese
 
zu zuneh
menden 
Schmerzen bzw. 
massgeblichen 
funktionellen Einschränkungen im 
Alltag und kann 
einzig 
durch eine 
Operation
 behoben werden
, da die konserva
tiven Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduktion bereits ausge
schöpft wurden, aber nur eine leichte Beschwerdebesserung 
bewirkten
. So sprach 
Dr. 
Y.___
 von einem schmerzhaften Ziehen beim Anstossen
 des Bau
ches, einer nur leichten Besserung nach über einem halben Jahr Physiotherapie und einer deutlichen Beschwerdebesserung 
im Falle eines 
operativen Vorgehen
s
 (vgl. E. 3.1)
. 
B.___
 führte ein Jahr später aus, die Beschwerden im Bereich des Abdomens und Rückens hätten sich nach 30 Physiotherapie-Terminen und einer Gewichtsreduktion von 4 kg weiter verschärft. Bereits leichte Belastungen des Abdomens führten zu deutlichen Schmerzen. Eine operative Sanierung sei dringend erforderlich.
 Durch die 
Rezentrierung
 der 
Rektusmuskeln
 sei eine bes
sere Stabilisierung des Rumpfes möglich und der erhebliche Dehnungsschmerz im Bereich der 
Linea
 
alba
 sei durchaus mit dem Vorliegen der Diastase erklärbar
 (vgl. E. 3.3)
.
 Schliesslich betonte 
Dr. 
A.___
 nochmal
s
, dass
 aufgrund der
 
Rektusdiastase
 
bereits bei leichten alltäglichen Belastungen Beschwerden bestünden und 
dieser 
daher 
eindeutig ein Krankheitswert 
zukomme
 (vgl. E. 3.4)
.
4.
4
    
Was der Vertrauensarzt 
Dr. 
D.___
 
dagegen vorbringt
 (vgl. E. 3.5)
, überzeugt nicht. 
So hat 
das Bundesgericht 
im erwähnten Urteil 9C_572/2015 E. 4.2 
sinn
gemäss
 
festgehalten
, dass nicht massgebend sei, ob das Leiden verhältnismässig weit verbreitet sei. Entscheidend seien konkrete Ausprägung und Schweregrad des Leidens
, selbst wenn in den meisten Fällen die Voraussetzungen für die Leistungspflicht nicht gegeben seien
. Diese vom Bundesgericht 
im Kontext mit einem 
ästhetischen Mangel angestrengte Überlegung
 muss
 
allgemein für die Beurteilung des Krankheitswertes im Sinne von 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG gelten.
    
I
n der aktuellen Version des Manuals der Schweizer Vertrauens- und Versiche
rungsärzte, 
3. 
Aufl., 
Stand April 2013, Kapitel 38 (abrufbar unter 
www.vertrauensaerzte.ch/manual/
) 
wird 
einge
räumt
, dass die
 recht häufigen 
Rektusdiastasen
 
in 
seltenen
 Fällen 
symptomatisch sein können
, was
 auch 
wei
tere I
nternetrecherche
n
 
bestätigen
 
(
www.netdoktor.de/
krankheiten
/
rektus
diastase
). 
Gemäss
 
Einspracheentscheid
 
(
Urk. 
2 
Ziff. 
7) 
noch prägnanter formu
liert war
 
offenbar 
die f
rühere Version des Manuals
, die dahingehend lautete, 
dass eine 
Dias
tase von mehr als 5 cm operiert
 und in seltenen Fällen Störungen der Darmpassage oder Bauchschmerzen ein Krankheitswert zugeschrieben wer
den 
könne
.
 
Es ist deshalb hervorzuheben, dass 
Dr. 
D.___
 
bezüglich der
 
zu beurteilende
n
, noch
 
ausgeprägte
re
n
 
Rektusdiastase
 
weder 
eine Symptomatik
 an sich
 
noch
 eine
 
massgebliche 
Zunahme der Beschwerden zwischen
 Mitte 2014 und Mitte 2015 
aus medizinischer Sicht ausschloss
. 
Gleichwohl 
versäumte 
er es, sich
 konkret zu den behaupteten 
zunehmenden 
Einschränkungen im Alltag, den 
verstärkten 
Rückenbeschwerden oder dem 
erheblichen 
Dehnungsschmerz zu äussern.
 Insoweit ist der Hinweis der Beschwerdegegnerin auf die Erstaussagen 
der Versicherten
 
unbehelflich
. Im Übrigen i
st darauf hinzuweisen, dass 
selbst gemäss Einleitung des Manuals 
mit diesem
 
zwar eine gewisse Vereinheitlichung angestrebt wird, es sich aber nur um Empfehlungen handelt und eine vertrau
ensärztliche Beurteilung
 letztlich
 eine Einzelfallbeurteilung bleibt.
    
Indes
 begründete 
Dr. 
D.___
 den fehlenden Krankheitswert 
einzig 
mit dem Umstand, dass 
die Beschwerdeführerin 
i
hre Beschwerden
 
aggraviere
.
 Eine 
Aggravation 
zeichnet sich aus durch eine Übertreibung oder Ausweitung von Beschwerden, indem tatsächlich vorhandene Symptome zur Erreichung eines Ziels
 (
der Leistungspflicht der Sozialversicherung
) 
verstärkt werden (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_899/2014 vom 2
9. 
Juni 2015 E. 4). 
Keine
 Aggravation 
liegt somit 
vor, wenn eine versicherte Person
 
effektiv bestehende Beschwerden schildert, diese aber 
mangels medizinischen Fachwissens 
nicht dem richtigen Leiden zuordnet.
 Es ist 
denn auch 
nicht ersichtlich, 
inwiefern
 dadurch die Glaubhaftigkeit der 
Beschwerdeschilderung der Beschwerdeführerin ge
schmäler
t werden
 soll. 
Massgeblich
 ist
 vielmehr
, dass 
B.___
 zusammen mit einer 
vis
zeralchirurgischen
 Oberärztin 
keine Ursache für die
 Urininkontinenz sowie die Schmerzen bei der Kohabitation
 feststellen konnte. Indes befürchtete er, diese neuen Beschwerden könnten sich 
im Rahmen einer operativen Sanierung der 
Rekutsdiasta
se
 verschlechtern, weshalb er vorgängig eine gynäkologische Abklärung empfahl. 
Dies bedeutet letztlich
, 
d
ass er die medizinische Indikation zur Operation nicht wegen, sondern trotz d
er neuen Beschwerden 
stellte.
4.
5
    
Es
 ist somit festzustellen, dass der Krankheitswert einer 
Rektusdiastase
 nicht per se ausgeschlossen werden kann, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fällen symptomarmes Leiden handelt. Dies muss vorliegend umso mehr gelten, als die Diagnose einer ausgeprägten 
Rektusdiastase
 unstrittig ist, die behandelnden Arztpersonen 
aufgrund der schmerzbedingten Einschränkungen im Alltag 
eine medizinische Indikation zur Operation 
klar 
bejahen und die gegenteilige
, lediglich auf einer Aktenbeurtei
lung basierende
 Darstellung des Vertrauensarztes nicht
 schlüssig ist. 
Gleichzei
tig ist – vor allem bei einem Leiden mit 
nicht leicht einzuschätzendem
 Krank
heitswert und gemäss Vertrauensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwer
den – 
der 
Erfahrungstat
sache Rechnung zu tragen, dass
 behandelnden Arztper
sonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
 Aufgrund der jetzigen Aktenlage 
ist also von der Möglich
keit auszugehen, 
dass e
rhebliche 
Beschwerden 
bestehen
, die mit der 
Rektus
diastase
 zusammenhängen. 
Anders ausgedrückt können solche 
Beschwerden 
aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der
 über
wiegende
n 
Wahrscheinlichkeit 
weder 
bejaht
 noch 
verneint werden.
5.
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht somit nicht genügend abgeklärt. Demzufolge ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache 
zur 
Erstellung eines neutralen Gutachtens
 
und allenfalls 
Abklä
rung der 
weiteren 
Leistungsvoraussetzungen nach 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG sowie 
zur neuen 
Entscheidung
 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, 
als
 der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 
5. 
Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die 
Atupri
 Gesundheitsver
sicherung zurückgewiesen wird, damit
 diese nach 
Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen 
erneut 
über die Kostenübernahme für eine operati
ve Sanierung der 
Rektusdiastase
 verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigBonetti