zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00024 · 2025-02-19 · de
Rückforderung von Prämienverbilligung nach definitiver Berechnung erweist sich als rechtens. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00024
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
19. Februar 2025
in Sa
chen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1
.
    
X.___
, geboren 19
91
, ist bei der 
Agrisano
 krankenpflegeversichert (
Urk. 
6/46
).
 
Mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
6/
53
) 
wies
 die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, den defini
tiven Anspruch des Versicherten auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
ab 
und gab ihm die Rückforderung von der Krankenkasse in der Höhe von 
Fr. 
2'071.20
 bekannt. Die dagegen vom Versicherten am 
2
7. 
November 2023 
erhobene Einsprache (
Urk. 
6/55
) 
wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 
1
3. 
März
 2024 ab (
Urk. 
6/
68
 =
 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 
8. 
April 2024
 gegen den Einspracheentscheid vom 
1
3. 
März 
2024 (
Urk. 
2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzu
heben und von einer Rückforderung sei abzusehen (
Urk. 
1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
2
5. 
April 2024
 (
Urk. 
5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 
2
6. 
April 2024
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzun
gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkom
mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, 
indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten 
am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar
.
1.3
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defini
tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienver
billigung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurücklie
genden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktu
ellste Steuererklärung abgestellt (§
 
9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4
    
Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, 
soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozentsatz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt
. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt. 
    
Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuerrechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zuge
lassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privat
vermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnüt
zige Organisationen (§ 5 Abs. 1 lit. a-c EG KVG); ferner sind 
10 % des steuerba
ren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (
Fr. 150’000.-- bei Verhei
rateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, 
Fr. 75'000.-- für allein
stehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt
) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 lit. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).
1.
5
    
Gemäss §
 
20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§
 
22 Abs.
 
1 EG KVG).
    
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (
Urk. 
2) fest, dass mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 
der Antrag des Beschwerdeführers auf Prämienverbilli
gung 2021 abgewiesen und die Vorschussleistung von 
Fr. 
2'071.20 zurückgefor
dert worden sei. 
Dies werde damit begründet, dass 
das massgebende Einkommen des Beschwerdeführers zu hoch 
sei, weshalb kein Anspruch auf Prämienverbilli
gung 2021 bestehe 
(S. 1 
Ziff. 
1)
.
 
    
Soweit der Beschwerdeführer vorgebracht habe, dass er nach altem Berechnungs
system keine Rückforderung erhalten habe, sei festzuhalten, dass die gesetzliche Grundlage für die Berechnung der Prämienverbilligung 2021 das neue EG KVG vom 2
9. 
April 2029 sowie die VEG KVG vom 2
5. 
März 2020 sei. Die Berechnung der Prämienverbilligung vor dem Jahr 2021 habe auf einer anderen Gesetzes
grundlage basiert, welche für die Prämienverbilligung 2021 nicht mehr gültig sei. 
    
Die erneute Prüfung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf Prämienverbilli
gung habe ergeben, dass die Berechnung korrekt erfolgt sei. Gemäss neuer Gesetzesgrundlage bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 
2021 (S. 1 f. 
Ziff. 
1-
2). Das Erlassgesuch werde nach Eintritt der Rechtskraft des Einspracheentscheides geprüft (S. 2 
Ziff. 
3). 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 die provi
sorisch zugesprochene 
individuelle Prämienverbilligung
 von 
Fr. 
2'071.20 komplett zurückgefordert habe, was für ihn ein Schock 
gewesen 
sei. Nach dem alten Berechnungssystem habe er nie etwas zurückbezahlen müssen. Die 
indivi
duelle Prämienverbilligung
 2021 sei ihm bereits Ende 2020 aufgrund seiner Steuerdaten des Jahres 2020 zugesprochen worden. Es sei sozial nicht tragbar, wenn drei Jahre später in der gleichen Sache nach einem anderen System berech
net werde und es dadurch zu Rückforderungen komme. Im Einspracheentscheid sei überhaupt nicht auf seine finanzielle Lage und sein Rechtsbegehren eingegan
gen worden, zumal er vorsorglich ein Erlassgesuch eingereicht und um Erlass des geforderten Betrages von 
Fr. 
2'071.20 gebeten habe. 
3.
3.1
    
Wie ausgeführt (vorstehend E. 1.
2
)
,
 
trat
 
im Kanton Zürich am 1. April 2020 das 
EG KVG
 vom 29. April 2019
 
zusammen mit 
der
 
VEG KVG
 vom 25. März 2020 in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
    
Der 
Beschwerdeführer
 hat 
seinen
 
zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich
 
und 
fällt
 
damit
 unter das EG KVG sowie die VEG KVG
. Es besteht kein Anspruch des Beschwerdeführers
 darauf
, dass in Abweichung zu
r
 klaren gesetzlichen Lage sein individueller Anspruch auf Prämienverbilligung nach dem alten Recht zu berech
nen wäre. 
3.2
    
Mit der
 Überweisungsanzeige der individuellen Prämienverbilligung 2021 vom 1
3. 
November 2020
 (
Urk. 
6
/
47
)
 
wurde dem Beschwerdeführer klar mitgeteilt, dass es sich lediglich um eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und bei den 
Fr. 
2'071.20 um eine provisorische Berechnung hand
le
, welche, mangels anderer Angaben
,
 auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2018 basier
e
. Weiter wurde der Beschwerdeführer auf die gesetzlichen Grundlagen der Berech
n
ung der Prämienverbilligung, so auf EG KVG §
§ 
3-5
,
 hingewiesen sowie auf die Möglichkeit der Meldung, sofern sich sein Bruttolohn seit 2018 um mehr als 
Fr. 
10'000.-- verändert habe, um damit Rückforderungen zu vermeiden.
 
    
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer damit in der Überweisungs
anzeige 
vom 1
3. 
November 2020 (
Urk. 
6/47
) klar die neuen gesetzlichen Rege
lungen bekanntgegeben, ihm die Grundlagen ihrer Berechnung mitgeteilt und ihn auch auf eine allfällige Rückforderung 
aufmerksam gemacht
. 
Entgegen seiner Ansicht (vorstehend E. 2.2) basierte die Berechnung auch nicht auf den Steuer
daten des Jahres 2020.
    
Was die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung anbelangt, hat diese 
gestützt auf die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr zu erfolgen
 
(vorste
hend E. 1.
3-4
)
.
 
Die 
Beschwerdegegnerin
 stützte sich zur Berechnung des Anspruchs des Beschwerdeführers auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021
 in
 korrekter Weise
 auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes ab (
Urk. 
6/69 S. 
1
 f.
)
.
    
Unter Berücksichtigung von einem Total der Abzüge von
 
Fr. 
19'709
.--
 errechnete die Beschwerdegegnerin für das Jahr 2021 ein bereinigtes steuerbares Einkom
men von 
Fr. 
50'434.--.
    
Das Vermögen 
des Beschwerdeführers
 wurde mit 
Fr. 
0
.-- beziffert
.
 
Damit
 ergaben auch die in der Regel nach Abzug des jeweils zur Anwendung kommenden Freibetrages zum Einkommen anrechenbaren 10
 %
 
Fr. 
0.--. 
Im Ergebnis 
blieb es bei einem massgebenden Einkommen von 
Fr. 
50'434.--. 
    
Basierend darauf berechnete die
 
Beschwerdegegnerin
 
den Eigenanteil des
 
Beschwerdeführers, wobei der Prozentsatz für das Jahr 2021 11.3 Prozent betrug, woraus ein 
Eigenanteil von 
rund 
Fr. 
5'699.05
 
resultierte.
    
Die regionale Durchschnittsprämie für die Region
 
2
 
betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 
5'640.--
 (vgl. 
Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2021 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungsleistun
gen und
 
der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslose
 
vom 1
4. 
Juni 2021
; 
Stand am 
1. 
Juli 2021
),
 was einer für die Prämienverbilligung
 
massgeblichen
 
Re
ferenzprämie von 
Fr. 
3’384.-- 
entspricht (60 % der regionalen Durchschnittsprä
mie, vgl. 
vorstehend 
E. 
1.
4
). 
    
Da nur ein Anspruch auf Prämienverbilligung in dem Umfang besteht, soweit die
 Referenzprämie 
den
 Eigenanteil
 
übersteigt
, besteht in der vorliegenden Konstel
lation, wo der Eigenanteil mit 
Fr. 
5'699.05
 die Referenzprämie von 
Fr. 
3’384.--
 übersteigt, kein Anspruch auf Prämienverbilligung.
3.3
    
Entsprechend ist der Beschwerdeführer für die durch die Beschwerdegegnerin 
infolge
 der provisorischen Berechnung der individuellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom
 
1
3. 
November 2020 
(
Urk. 
6/47
) 
zugesproche
nen 
Fr. 
2'071.20
 gemäss § 20 EG KVG
 
rückerstattungspflichtig
 (vorstehend E. 1.5)
.
4
.
    
Der
 angefochtene 
Einspracheentscheid 
vom
 1
3. 
März 2024 
(
Urk. 
2)
 ist
 nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
.
 
    
Über das vom Beschwerdeführer gestellte Erlassgesuch
 
(Urk. 
1, 
Urk. 
6/55
) hat die Beschwerdegegnerin nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zu entscheiden.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
.
 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan