zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00040 · 2007-09-28 · de
Unfall mit HWS-Distorsion; Rückweisung zur Abklärung aus somatischer und psychischer Sicht, ob Symptome einer HWS-Distorsion vorliegen (BGE 8C_750/2007)


UV.2006.00040


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 28. September 2007


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


dieser v.d. Rechtsanwalt Christian Leupi


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1955, arbeitete als Reinigerin für die B.___ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 11/1). 


         Am 9. Juli 2003 wurde das vor einer Ampel stehende Auto, in welchem die Versicherte sich als Beifahrerin mit ihrem Ehemann befand, von hinten angefahren und in das vordere Fahrzeug geschoben (Urk. 11/1, 11/3, 11/33.2). Dr. med. C.___, Arzt für Allgemeine Medizin, diagnostizierte am 10. Juli 2003 eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS; Urk. 11/3). Die Versicherte war zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/3, 11/6). Dr. C.___ wies die Versicherte im Verlauf Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, zu, welcher unter anderem Verkalkungen der HWS feststellte, welche er als vorbestehend beurteilte (Bericht vom 8. Januar 2004, Urk. 11/8). Vom 3. bis 31. März 2004 befand die Versicherte sich zur Rehabilitation in der E.___ (Urk. 11/16 und psychosomatisches Konsilium, Urk. 11/15). Am 17. Juni 2004 berichteten die Ärzte der F.___ über die im Zeitraum vom 19. Mai bis 24. Juni 2004 stattgefundene ambulante Physiotherapie und ärztliche Betreuung (Urk. 11/22). Am 11. Oktober 2004 fand eine Untersuchung bei SUVA-Kreisarzt Dr. med. G.___, Spezialarzt für Chirurgie, statt (Urk. 11/26). Die SUVA veranlasste zudem eine biomechanische Kurzbeurteilung bei der L.___ (Urk. 11/33.1) und zog bei Dr. C.___ die Krankengeschichte der Versicherten bei (Urk. 11/37, 11/42). Die Versicherte wurde im Weiteren auf Veranlassung des behandelnden Psychiaters und Psychotherapeuten Dr. med. H.___ in der I.___ untersucht (Bericht vom 9. Mai 2005, Urk. 11/44.1; vgl. auch Urk. 11/40.1). Abschliessend holte die SUVA bei Dr. D.___ den Bericht vom 28. Juni 2005 ein (Urk. 11/48.1), verneinte mit Verfügung vom 6. Juli 2005, dass noch entschädigungspflichtige Unfallfolgen bestehen würden, und stellte die Versicherungsleistungen per 1. August 2005 ein. Gleichzeitig verneinte sie einen Anspruch auf Invalidenrente und auf Integritätsentschädigung (Urk. 8/49). Im Einspracheentscheid vom 2. November 2005 hielt die SUVA an diesem Entscheid fest (Urk. 2). 


2.       Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde vom 2. Februar 2006 (Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung von Verfügung und Einspracheentscheid sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin weiterhin ab dem 1. August 2005 die ihr zustehenden gesetzlichen Versicherungsleistungen (Heilungskosten und Taggelder) auszurichten. Eventualiter sei bereits zum heutigen Zeitpunkt eine Berentung der Beschwerdeführerin vorzunehmen (Urk. 1 S. 2). Die Versicherte liess mit der Beschwerde unter anderem den Bericht von Dr. med. J.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 17. Januar 2006 einreichen (Urk. 3/14). In der Beschwerdeantwort vom 24. Mai 2006 schloss die Beschwerdegegnerin auf Beschwerdeabweisung (Urk. 10 S. 2). Mit Verfügung vom 6. Juli 2006 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 14). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Aus medizinischer Sicht handelt es sich bei der als Schleudertrauma der Halswirbelsäule bezeichneten Einwirkung um einen Beschleunigungsmechanismus an der Halswirbelsäule - ohne Kopfanprall - mit der dazugehörigen Diagnose einer Distorsion der Halswirbelsäule oder des Nackens (RKUV 1995 Nr. U 221 S. 112). Die darauf zurückzuführenden unfallbedingten Beschwerden können, auch wenn sie organisch nicht (hinreichend) nachweisbar sind, unter Umständen eine Leistungspflicht des Unfallversicherers auslösen (RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b). Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Auch bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule bilden indessen zuallererst die medizinischen Fakten die massgebende Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige Angaben gesichert sein (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 5. September 2006, U 47/06, Erw. 3.1).


1.2.3   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). 


         Nach der Rechtsprechung kann eine richtunggebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen, degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen nach einem Trauma radioskopisch erstellt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 28. September 2005, U 248/05, Erw. 2.1 mit Hinweisen). Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Verschlimmerung in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist und länger dauernde Beschwerden bei einer einfachen Kontusion oftmals auf eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung zurückgehen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 17. Juli 2007, U 250/06, Erw. 4.2). Auch bei degenerativen Veränderungen der HWS gilt indes, dass, wenn Symptome vorliegen, die auf eine HWS-Distorsion zurückzuführen sind, ein entsprechender natürlicher Kausalzusammenhang anzunehmen ist, selbst wenn mittels konventioneller Bildgebung die Verletzungen nicht oder nur mit Schwierigkeiten erkennbar sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft vom 17. März 2005, U 287/04, Erw. 8.1). 


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist demgegenüber im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere  ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen ist, rechtfertigt es sich, im Einzelfall analog zur Methode vorzugehen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c, 117 V 365 Erw. 5d/bb, vgl. auch 115 V 138 Erw. 6).Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.3.5   Dort, wo die zum typischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nimmt das Eidgenössische Versicherungsgericht die Adäquanzbeurteilung im Sinne einer Ausnahme nicht nach den besonderen, für das Schleudertrauma aufgestellten Kriterien, sondern nach wie vor nach den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall vor, die allein auf dem Ausmass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen basieren (vgl. BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.). Dieser Ausnahmetatbestand setzt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung voraus, dass die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eine eindeutige Dominanz aufweist beziehungsweise - über einen längeren Zeitraum hin betrachtet - dass im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (vgl. RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 23. März 2005, U 457/04, Erw. 3, und in Sachen K. vom 14. Oktober 2004, U 151/01, Erw. 4.2, je mit Hinweisen).


1.3.6   Sodann hat das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederholt darauf hingewiesen, dass die besondere Adäquanzbeurteilung, die nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten eines Beschwerdebildes differenziert, den Fällen vorbehalten sei, wo sich die psychische Problematik als Teil des typischen organisch-psychischen Beschwerdebildes des so genannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule darstelle oder wo eine psychische Fehlentwicklung mit diesem organisch-psychischen Beschwerdebild eng verflochten sei. Von diesen Fällen unterscheidet das Eidgenössische Versicherungsgericht diejenigen Fälle, wo sich nach einem Unfall, losgelöst vom organisch-psychischen Beschwerdebild eines so genannten Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung, eine selbständige, sekundäre psychische Gesundheitsschädigung manifestiert oder wo eine derartige selbständige psychische Beeinträchtigung vorbestanden hat und sich durch einen Unfall verschlimmert. Die Unfalladäquanz solcher selbständiger Gesundheitsschädigungen beurteilt das Eidgenössische Versicherungsgericht ebenfalls nach den allgemeinen, für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff., 2000 Nr. U 397 S. 327 ff.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 23. März 2005, U 457/04, Erw. 3 mit Hinweisen, sowie in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, und in Sachen B. vom 24. Oktober 2002, U 424/01).


2.


2.1     Nach den Angaben von Dr. C.___ vom 30. August 2003 waren bei der Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 9. Juli 2003 mit einer Stunde Verzögerung heftige Kopf- und Nackenschmerzen beidseits aufgetreten. Bei der Erstuntersuchung am 10. Juli 2003 sei auch leichter Schwindel geltend gemacht worden (Urk. 11/3; vgl. auch den Bericht des K.___ vom 9. Juli 2003, Urk. 3/17). Dr. D.___ diagnostizierte auch aufgrund des von ihm in Auftrag gegebenen Funktions-Computertomogramms vom 5. Januar 2004 einen Status nach HWS-Distorsion mit ausgeprägter myofascialer Symptomatik mit erheblicher segmentaler Funktionsstörung C4/5, C5/6 und C6/7 bei der Rotation sowie im Bereich von C0/1. Zudem stellte er erhebliche Verkalkungen fest, die er als wahrscheinlich vorbestehend beziehungsweise nicht unfallbedingt beurteilte. Prognostisch sei mit einem langwierigen Verlauf zu rechnen (Urk. 11/8 S. 3). 


2.2     In der E.___ gab die Versicherte an, unter Kopfschmerzen okzipital beidseits, Schwindel beim Aufstehen sowie einer eingeschränkten Kopfbeweglichkeit zu leiden (Urk. 11/16 S. 1 und 5). Die Ärzte hielten nach Behandlungsabschluss fest, die Ziele in der Physiotherapie hätten nur teilweise erreicht werden können. Das Schmerzgebiet wie auch die Kopfbeweglichkeit und der Schwindel seien bei Austritt unverändert gewesen (Urk. 11/16 S. 2). Das psychiatrische Konsilium ergab ein Symptomausweitungsverhalten ohne Codierung nach ICD-10 F. Auffällig sei das übervorsichtige Schonverhalten im Bewegungsablauf, bei allerdings festgestellten HWS-Veränderungen, die zumindest mit Wahrscheinlichkeit degenerativer Natur seien (Urk. 11/15 S. 3). 


         Im Bericht der F.___, bei welchen Ärzten die Beschwerdeführerin vom 19. Mai bis 24. Juni 2004 in ambulanter Behandlung stand, wurde unter anderem der Verdacht auf Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung geäussert (Urk. 11/22). Durch die einzeltherapeutischen Übungen habe die Versicherte keine Schmerzlinderung oder Verbesserung der HWS-Beweglichkeit verspürt. Auch objektiv habe keine Verbesserung der HWS-Beweglichkeit, der Ausdauer oder der Schmerzverarbeitung erreicht werden können, weshalb die Therapien gestoppt worden seien. Die Schmerzen könnten aufgrund des Muskelhartspanns nachvollzogen werden. Dringend empfohlen werde die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung sowie der Einsatz eines Antidepressivums (Urk. 11/22 S. 3). 


2.3         Kreisarzt Dr. med. G.___ hielt im Bericht vom 11. Oktober 2004 über die gleichentags stattgefundene Untersuchung fest, seines Erachtens handle es sich hier um ein psychisches Fehlverhalten nach einem Auffahrunfall. Ausser der leicht verspannten Trapeziusmuskulatur habe er keinen pathologischen Befund erhoben. Bei leichtester Berührung der HWS werde festgestellt, dass die Versicherte aktiv gegenenerviere und somit die Halswirbelsäulenbeweglichkeit selber limitiere (Urk. 11/26 S. 3). Der behandelnde Arzt Dr. C.___ wies die Versicherte erneut Dr. D.___ zu und hielt im Schreiben vom 22. Oktober 2004 fest, er sei der Ansicht, dass die Versicherte tatsächlich wesentliche Beschwerden habe, die er als unfallbedingt erachte, und dass eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit aus seiner Sicht nicht denkbar sei. Er teile zwar den Eindruck, dass die Beschwerdeführerin wesentlich depressiv wirke, er habe aber immer wieder gut reproduzierbare Schmerzpunkte und Bewegungseinschränkungen im Verlauf dokumentiert, so dass er dem Verdacht einer somatoformen Schmerzstörung als mehr oder weniger alleinige Ursache der aktuellen Beschwerden nicht folgen könne (Urk. 11/27). Dr. D.___ führte im Antwortschreiben vom 3. November 2004 aus, im Vordergrund stehe eine ausgeprägte myofasciale Symptomatik mit starker Einschränkung der Beweglichkeit der HWS, mit neurovegetativer Symptomatik. In dieser Situation sei die Versicherte nicht arbeitsfähig in der angestammten Tätigkeit als Putzfrau. Er gehe mit der Beurteilung des Kreisarztes nicht einig. Aus seiner Sicht bestehe weder eine massive Depression, noch eine Handbeschwielung noch eine somatoforme Schmerzstörung (Urk. 3/12 S. 2).


2.4     Die von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene biomechanische Kurzbeurteilung vom 23. Dezember 2004 ergab, dass aus biomechanischer Sicht aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen die Beschwerden und Befunde durch die Kollisionseinwirkung im Normalfall eher nicht erklärbar seien. Durch die degenerativen Veränderungen würden sie eher erklärbar (Urk. 11/33.4 ff.). 


2.5     Ab Ende Oktober 2004 befand die Versicherte sich wegen eines depressiven Syndroms bei chronischen Schmerzen in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. H.___ (Urk. 11/28). Dr. H.___ gab am 14. Februar 2005 an, der Verlauf sei höchst unbefriedigend trotz intensiver Analgesie. Die Beschwerden persistierten und die antidepressive Behandlung habe ebenfalls nicht zum gewünschten Resultat geführt. Dr. H.___ ersuchte die I.___ um Standortbestimmung bezüglich Diagnose, Therapie und Prognose (Urk. 11/40). Gemäss der Beurteilung der Ärzte der I.___ vom 9. Mai 2005 (Urk. 11/44) seien die geltend gemachten Beschwerden am ehesten im Rahmen eines tendomyotischen Schmerzsyndroms bei bereits vorbestehenden degenerativen Veränderungen zu sehen. Die Beschwerdeführerin positioniere sich in einer massiven Schonhaltung mit konsekutiver Verkürzung der beteiligten Strukturen (Urk. 11/44.2). Im Bericht vom 28. Juni 2005 zu Handen der SUVA führte Dr. D.___ aus, es bestehe ein Status nach HWS-Distorsion mit chronifizierter myofascialer Symptomatik, wahrscheinlich bei verkürzter Muskulatur im Nacken- und Schulterbereich, mit erheblichen Triggerpunkten suboccipital beidseits. Eine namhafte Besserung sei nach bald zwei Jahren nicht mehr zu erwarten, da sich der Zustand der Beschwerdeführerin laut seinen Beobachtungen kaum verändert habe. Künftige Therapien sollten darauf zielen, eine weitere Verschlechterung zu verhindern und den Schmerzzustand zu reduzieren (Urk. 11/48.2).  


2.6     Nach den Angaben von Dr. J.___ vom 17. Januar 2006 (Urk. 3/14) klage die Versicherte über Schmerzen in der HWS mit Ausstrahlung in den Kopf. Sie habe ein cervicovertebrales und cervicocephales Syndrom bei Status nach Unfall am 9. Juli 2003 (Urk. 3/14; vgl. auch Urk. 1 S. 11). 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob nach dem 1. August 2005, das heisst zwei Jahre nach dem Unfallereignis, noch leistungsbegründende, unfallkausale Beeinträchtigungen bestanden haben. Zu prüfen ist insbesondere, ob die geltend gemachten Beschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. 


         Aufgrund der Angaben von Dr. C.___ und dem Unfallhergang ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin sich beim Unfall vom 9. Juli 2003 eine Verletzung der HWS zugezogen hat. Eine Stunde nach dem Unfall traten heftige Kopf- und Nackenschmerzen beidseits auf und bei der am folgenden Tag stattgefundenen Untersuchung durch Dr. C.___ zeigte sich auch ein leichter Schwindel (Urk. 11/3). Auch im weiteren Verlauf gab die Beschwerdeführerin im Wesentlichen an, unter Nacken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel beziehungsweise unter der eingeschränkten Kopfbeweglichkeit zu leiden (Urk. 11/6, 11/8, 11/16 S. 5, 11/22, 11/26 S. 1, 11/27, 11/44, 11/48.2). Die Schmerzen führten auch zu Schlafstörungen (vgl. Urk. 11/3, 11/16 S. 2). Im weiteren Verlauf machte die Versicherte zudem vom Nacken her in beide Arme ausstrahlende Schmerzen geltend (Urk. 11/16 S. 2, 11/26 S. 1, 11/48.2). Die nach dem Unfall veranlassten Röntgenaufnahmen zeigten degenerative Veränderungen der HWS. Nach den Angaben von Dr. D.___ seien die erheblichen Verkalkungen im Bereich der Densspitze, im Verlauf des Ligamentum alaria und des Ligamentum transversum überwiegend wahrscheinlich vorbestehend. Die weiteren ligamentären Verkalkungen des Ligamentum longitudinale anterius im Bereich der unteren HWS seien wahrscheinlich durch einen Morbus Forestier bedingt (Urk. 11/8 S. 3). Mit dieser Beurteilung stimmt auch die aktuelle Beurteilung von Dr. J.___ vom 17. Januar 2006 überein, welcher darauf hinwies, dass die radiologischen HWS-Veränderungen nicht einfach massiven Degenerationen entsprächen, sondern einem Morbus Forestier (vgl. Urk. 3/14 S. 2). Beim Unfall eingetretene strukturelle Verletzungen der Halswirbelsäule konnten demgegenüber nicht nachgewiesen werden (vgl. auch Urk. 26 S. 2). 


3.2     Die von der Versicherten geltend gemachten somatischen Beschwerden können aber trotz Fehlens organisch nachweisbarer Läsionen auch nach der zweijährigen Behandlung als natürlich kausale Folge des Unfalles vom 9. Juli 2003 betrachtet werden, wenn davon auszugehen ist, dass die Versicherte sich beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule zugezogen hat und ein für diese Verletzungen typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden vorliegt (vgl. Erw. 1.2.2 und 1.2.3). 


         Aufgrund des Geschehensablaufes und der ärztlichen Beurteilungen drängt es sich auf, von einer beim Unfall erfolgten Distorsionsverletzung der HWS auszugehen (vgl. Erw. 3.1). Innerhalb von weniger als 24 Stunden traten die für Schleudertraumata und ähnliche Verletzungen typischen Nackenschmerzen auf (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt vom 31. Januar 2007, U 167/06, Erw. 3.2). Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2. November 2005 (Urk. 2 S. 3) und in der Beschwerdeantwort vom 24. Mai 2006 (Urk. 10 S. 5) aber davon aus, dass im Nachgang zur Verletzung vom 9. Juli 2003 kein typisches Beschwerdebild mit einer Vielzahl von Beschwerden aufgetreten sei. Aufgrund der Ausführungen der Ärzte der I.___ seien die geklagten Beschwerden als unfallfremd anzusehen und auf die degenerativen Veränderungen zurückzuführen (Urk. 10 S. 5). Mangels Vorliegens eines für HWS-Verletzungen typischen Beschwerdebildes sei bei der Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs die Rechtsprechung anzuwenden, wie sie für psychische Verletzungen nach einem Unfall entwickelt worden sei (Urk. 2 S. 3 ff.). Selbst bei Annahme eines typischen Beschwerdebildes nach HWS-Distorsionstrauma sei aufgrund der im Vordergrund stehenden psychischen Problematik und der bei der Beschwerdegegnerin gegebenen somatoformen Schmerzstörung, bei welcher es sich um eine selbständige Störung handle, die für psychische Unfallfolgen massgebende Rechtsprechung anzuwenden (Urk. 10 S. 7). 


Die Beschwerdeführerin demgegenüber machte eine Vielzahl von Beschwerden geltend (Urk. 1 S. 8) und bestritt das Bestehen einer psychischen Problematik (Urk. 1 S. 9).  


         Zu prüfen ist nachfolgend damit insbesondere, ob bei der Versicherten neben den angeführten somatischen Beschwerden auch noch psychische Gesundheitsstörungen vorhanden waren und wie sich physische und psychische Gesundheitsschäden im gesamten Verlauf auswirkten. Zu prüfen ist ebenfalls, ob die vorhandenen ärztliche Berichte für eine abschliessende Beurteilung ausreichen. 


3.3     Die vorhandenen ärztlichen Unterlagen zeigen hinsichtlich der somatischen Beschwerden kein einheitliches Bild. 


         Kreisarzt Dr. G.___ konnte bei seiner Untersuchung vom 11. Oktober 2004, ein gutes Jahr nach dem Unfallereignis, ausser der leicht verspannten Trapeziusmuskulatur keinen somatischen pathologischen Befund erheben. Er ging davon aus, dass eine psychische Fehlverarbeitung vorliege (Urk. 11/26). Demgegenüber ging der behandelnde Dr. C.___ gemäss Bericht vom 22. Oktober 2004 davon aus, dass die Versicherte unter wesentlichen Schmerzen leidet, die durch das Unfallereignis ausgelöst worden seien. Die depressive Reaktion zeige sich als Reaktion auf die lang dauernden heftigen Beschwerden (Urk. 11/27 S. 2). Am 3. November 2004 stellte Dr. D.___ eine erhebliche myofasciale Symptomatik fest, die seit dem Auffahrunfall bestehend sei. Das Vorliegen einer massiven Depression und einer somatoformen Schmerzstörung verneinte er (Urk. 3/12). Gemäss dem Bericht der I.___ vom 9. Mai 2005 sind die Beschwerden der Versicherten am ehesten im Rahmen eines tendomyotischen Schmerzsyndroms bei bereits vorbestehenden degenerativen Veränderungen zu sehen sowie bei massiver Schonhaltung mit konsekutiver Verkürzung der beteiligten Strukturen (Urk. 11/44.1). Dr. D.___ führte am 28. Juni 2005 einen Status nach HWS-Distorsion mit chronifizierter myofascialer Symptomatik sowie wahrscheinlich bei verkürzter Muskulatur im Nacken- und Schulterbereich an (Urk. 11/48.2). Dr. J.___ berichtete von einem cervicovertebralen und cervicocephalen Syndrom bei Status nach Unfall vom 9. Juli 2003 (Urk. 3/14). Gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin habe Dr. J.___ zudem angegeben, dass eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes vorliege. Durch die bereits verminderte Beweglichkeit der HWS habe sich der erlittene Auffahrunfall schlimmer ausgewirkt (Urk. 1 S. 11). 


         Auf die Beurteilung von Dr. G.___ kann schon deshalb nicht abschliessend abgestellt werden, weil er im Gegensatz zu allen anderen Ärzten keine glaubhaften somatischen Einschränkungen hatte feststellen können (vgl. Urk. 11/22 S. 2, 11/27, 3/12, 11/44, 11/48 und 3/14). Dr. J.___ war bei seiner Beurteilung zudem offenbar nicht in Kenntnis der Vorakten (vgl. Urk. 3/14). Aber auch die Beurteilungen von Dres. C.___ und D.___ sowie der Ärzte der I.___ sind uneinheitlich. Die somatischen Beschwerden werden offenbar einerseits als Folge des Traumas (Dr. C.___), als Folge einer HWS-Distorsionsverletzung (Dr. D.___) oder als auf den Vorzustand (Ärzte der I.___) zurückgehend beurteilt. Auch das Ausmass der Beteiligung von psychischen Faktoren am somatischen Beschwerdebild wird unterschiedlich beurteilt. Die Beschwerdegegnerin hat zudem bis anhin auch keine umfassende, abschliessende Beurteilung eingeholt, die sich zur Kausalität der geklagten somatischen Beschwerden zum Unfallereignis und die sich zur Frage äussert, ob (noch) somatische Symptome vorhanden sind, die auf eine HWS-Distorsion zurückgehen. Dr. D.___ etwa wurde einzig nach dem Behandlungsabschluss gefragt (Urk. 11/43.1). 


3.5     Was den psychischen Gesundheitszustand betrifft so wurde in der E.___ erstmals ein Symptomausweitungsverhalten festgestellt (Urk. 11/15 S. 1). Die Ärzte der F.___ äusserten den Verdacht auf eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung, nachdem das somatische Beschwerdebild durch Therapien nicht hatte beinflusst werden können und die Versicherte eine Schonhaltung eingenommen hatte (Urk. 11/22 S. 2 f.; vgl. auch Urk. 11/20). Kreisarzt Dr. G.___ berichtete von einer massiv depressiven Beschwerdeführerin mit einer Fehlverarbeitung des Unfalles (Urk. 11/26), Dr. C.___ von einer depressiven Reaktion auf die lang dauernden Beschwerden (Urk. 11/27), währenddem Dr. D.___ den Eindruck einer massiven Depression oder einer somatoformen Schmerzstörung nicht bestätigen konnte (Urk. 3/12). Dr. H.___ diagnostizierte ein depressives Syndrom bei chronischen Schmerzen und hielt einen unbefriedigenden Verlauf fest (Urk. 11/40). Die Ärzte der I.___ gingen von einem tendomyotischen Schmerzsyndrom aus (Urk. 11/44.1). 


         Während etwa eine somatoforme Schmerzstörung als selbständiger, sekundärer Gesundheitsschaden zu betrachten ist, können depressive Zustandsbilder auch Folge einer HWS-Distorsionsverletzung sein (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 16. Dezember 2005, U 297/04, Erw. 4.2) und dies auch dann, wenn sie nicht unmittelbar im Anschluss an den Unfall auftreten (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Schweizerische Unfallversicherungsanstalt vom 31. Januar 2007, U 167/06, Erw. 3.2). 


         Vorliegend bestehen zwar Hinweise, dass es bei der Beschwerdeführerin im Verlauf zu einer Schmerzverarbeitungsstörung mit Symptomausweitung gekommen ist, und dass das grundsätzlich für glaubhaft beurteilte erhebliche somatische Beschwerdebild psychosomatisch mitbeeinflusst wird. Anderseits werden auch depressive Symptome ohne Symptomausweitung festgehalten (vgl. Urk. 11/27, 3/12, 11/40.1). Zudem fehlt es an einem ausführlichen ärztlichen Bericht eines der Muttersprache der Versicherten kundigen Psychiaters. Insbesondere aus den Berichten der E.___, der F.___ und aufgrund der Angaben von Dr. C.___ ergibt sich indes, dass die Versicherte sich nicht klar in deutscher Sprache ausdrücken kann, was aber im Rahmen einer psychiatrischen Abklärung unerlässlich ist (Urk. 11/15 S. 2, 11/22 S. 2, 11/27 S. 2). Die Beschwerdeführerin hat es trotzdem unterlassen, beim behandelnden Dr. H.___, welcher der albanischen Sprache offenbar kundig ist, einen ausführlichen Bericht beizuziehen (vgl. Urk. 11/40). Dies wird die Beschwerdegegnerin nachzuholen haben.


         Aufgrund der uneinheitlichen Berichte und angesichts des Zusammenspiels von somatischen und psychischen Faktoren wird die Beschwerdegegnerin im Anschluss zudem einen ergänzenden Bericht beizuziehen haben, welcher aus somatischer (neurologischer, rheumatologischer/internistischer) sowie psychiatrischer Sicht zum Gesundheitszustand der Versicherten Stellung nimmt und die Frage beantwortet, ob die vorhandenen Symptome ganz oder teilweise auf den Unfall zurückzuführen und ob sie im konkreten Fall einer Distorsionsverletzung der HWS zugeordnet werden können. Danach wird sie über die Leistungspflicht ab 1. August 2005 neu zu entscheiden haben. 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Diese ist auf Fr. 2'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. November 2005 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den ab 1. August 2005 bestehenden Anspruch auf Versicherungsleistungen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta


- Rechtsanwalt Christian Leupi


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).