zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00151 · 2016-05-27 · de
Aufbewahrungsfrist von Unfallakten; nicht Kausalität zwischen Unfall und Operation, sondern zwischen Unfall und Gesundheitsschaden massgebend; Rückfall zu verneinen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00151
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
 vom 
27. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Walter Keller
Obergass
 Rechtsanwälte
Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1963,
 war
 
im Jahr 1993 beim Physiotherapeuten 
Y.___
 in 
Z.___
 
angestellt 
(
Urk. 
8/A1
 und 
Urk. 
8/A26
) 
und
 dadurch bei der Neuenburger Versicherung (heute: AXA Versi
cherungen AG; nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Un
fällen versichert,
 als sie
 
am
 2
0. 
März 1993 
einen 
Skisturz
 erlitt und sich
 am rech
ten Knie 
verletzte
 (vgl. 
Urk. 
8/M1 und 
Urk. 
8/M2
)
. 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Chirurgie, diagnostizierte (1) Status nach Kreuzbandnaht (1979), (2) Status nach 
Meniskektomie
 rechts medial (1979), (3) eine Kreuzbandinsuffizienz und (4) ei
nen leichten med. 
femoro-tibialen
 Knorpelschaden und nahm
 am 1
9. 
April 1993
 einen operativen Eingriff 
vor 
(Kniegelenksarthroskopie, 
arthroskopische
 
Notch
-Plastik und 
arthroskopische
 Ersatzplastik des rechten vorderen Kreuz
bandes
 [VKB]
 mit freiem Transplantat 
des 
Ligamentum 
patellae
; 
Operationsbe
richt
 vom 2
1. 
April 1993, 
Urk. 
8/M1
/3-4
). Es folgten weitere operative Eingriffe am 2
0. 
Mai 1993 (Kniegelenksarthroskopie und 
arthroskopische
 Entfernung der 
femoralen
 Interferenzschraube; Operationsbericht von 
Dr. 
A.___
 vom 2
4. 
Mai 1993, 
Urk. 
8/M1
/2
) und am
 31. 
März 1994 (Kniegelenksarthroskopie, 
arthro
s
kopische
 Narbenresektion im oberen 
Rezessus
, Metallentfernung; 
Operati
ons
bericht
 von 
Dr. 
A.___
 vom 6. 
April 1994, 
Urk. 
8/M1
/1
). 
Die 
Neuenburger Ver
sicherung 
erbrachte die ges
etzlichen Versicherungsleistungen. 
1.2
    
Im Juli 2013 meldete die Versicherte einen Rückfall (vgl. 
Urk. 
8/A1). 
Die AXA holte den Bericht von 
Dr. 
med. 
B.___
, FMH Allgemeine Medizin, vom 
7. 
Oktober 2013 (
Urk. 
8/M2)
 ein, worin dieser
 (1)
 chronische Knieschmer
zen rechts bei zweimalig voroperiertem Knie u
nd
 (2)
 einen Verdacht auf eine 
femor
o
-
patelläre
 Reizsymptomatik bzw. muskuläre 
Dysbalance
 diagnostizierte (
Urk. 
8/M2). Im Weiteren nahm die AXA
 den 
Sprechstundenb
ericht de
r 
C.___
 vom 1
2. 
August 2013 (
Urk. 
8/M4) 
zu den Akten
.
 
A
m
 29. 
Novem
ber 2013 
erstattete
 
Dr. 
med. 
D.___
, FMH Orthopädische Chirurgie und Trau
mato
logie des Bewegungsapparates, 
beratender Arzt der AXA, 
eine Stell
ung
nahme 
(
Urk. 
8/M5). 
Mit Verfügung vom 
9. 
Januar 2014 verneinte die AXA 
eine 
Leis
tungspflicht
 mit der Begründung, dass die
 
heutigen
 Kniebeschwerden
 rechts
 nicht in
 Zusammenhang mit dem 
Ereignis
 vom 20. 
März 1993 stehen würden (
Urk. 
8/A10). 
Dagegen erhob die Versicherte am 1
9. 
Januar 2014 
Ein
sprache (
Urk. 
8/A15;
 vgl. auch 
Einspracheergänzung
 vom 2
0. 
März 2014, 
Urk. 
8/A20)
, woraufhin die AXA 
den Bericht von 
Dr. 
med. 
E.___
, FMH Orthopädi
sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates und FMH Chirurgie, vo
n der 
C.___
 vom 5. 
Mai 2014 
(
Urk. 
8/M8) einholte und
 
Dr. 
med. 
F.___
, FMH 
Chirurgie, beratender Arzt der AXA, 
am 2
0. 
Mai 2014 
eine 
Stellungnahme ab
gab
 (
Urk. 
8/M10). 
Schliesslich wies die AXA die Einspra
che der Versicherten mit Entscheid vom 2
1. 
Mai 2014
 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 2
3. 
Juni 2014 Beschwerde und beantragte, der 
Einspracheentscheid
 vom 2
1. 
Mai 2014 und die Verfügung vom 
9. 
Januar 2014 seien aufzuheben und es seien ihr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2
0. 
März 1993 weiterhin die
 gesetzlichen Leistungen aus dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung
 (UVG)
 auszurichten (
Urk. 
1
 S. 2
). Die 
Beschwerde
gegnerin
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
August 2014 die Abwei
sung der Beschwerde (
Urk. 
7
 S. 2
). Mit Eingabe vom
 1
5. 
Juni 2015 (
Urk. 
15) reichte
 die Beschwerdeführerin den Bericht von 
Dr. 
med. 
G.___
, FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 
2
2. 
April
 
2015 (
Urk. 
16) ein
, zu dem 
sich die Beschwerdegegnerin am 2
2. 
Sep
tem
ber 2015 (
Urk. 
21)
 unter Beilage der 
Stellungnahme von 
Dr. 
med. 
H.___
, 
FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
ap
parates, 
beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, 
vo
m 2
1. 
August
 
2015 (
Urk. 
23/M13)
 vernehmen liess. Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 1
1. 
Januar 2016 Stellung (
Urk. 
29), wobei sie den Bericht von 
Dr. 
G.___
 vom 
4. 
November 2015 nachreichte (Urk. 
30). 
Hierzu liess sich
 die
 
Beschwerde
gegnerin
 am 1
8. 
April 2016 (
Urk. 
36)
 unter Beilage der Stellungnahme von 
Dr. 
H.___
 
vom 
3. 
April 2016 (Urk. 
37/M15)
 vernehmen
, was
 der Beschwerde
führerin am 2
5. 
April 2016 zur Kenntnis gebracht
 wurde
 (
Urk. 
38).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die
 aktuellen
 rechtsseitigen Kniebeschwerden der Beschwerdeführerin 
in einem 
rechtsgenüglichen
 Zusammenhang mit dem 
Er
eignis 
vom 
2
0. 
März 1993
 stehen u
nd ob die Beschwerdegegnerin dementspre
chend hierfür eine Leistungspflicht trifft.
1.2
    
Gemäss
 Art. 6 Abs. 1 
UVG 
werden die Versicherungsleistungen - soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt - bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und 
Berufskrankheiten gewährt.
 
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Scha
den ein natürlicher und ein adäquater Kausalzus
ammenhang besteh
t
 (BGE 129 V 177
 E. 3.1-2 mit Hinweisen).
1.3
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Be
jahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Un
fall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für
 die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines 
Ge
sundheitsschadens
 muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 
206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
mass
gebend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März
 
2014 E. 2.3.1
 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungs
kosten
 nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art. 
11 
der Verordnung über die Unfallversicherung, 
UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.6
    
Kein Rückfall stellt das vorhersehbare Wiederauftreten von Beschwerden aus einem st
ationären Gesundheitsschaden
 dar
 (Urteil des Bundesgerichts U 244/04 vom 2
0. 
Mai 2005 E.
 
3.2). So sind insbesondere dann, wenn bereits der 
Grund
fall
 lediglich einen vorübergehenden Beschwerdeschub auslöste, ohne dass der diesem zugrunde liegende Gesundheitsschaden durch das damalige Ereignis verursacht oder richtunggebend beeinflusst wurde, die späteren 
Beschwerde
schübe
 nicht als Rückfall zu betracht
en (Urteil des Bundesgerichts U 
62/07 vom 
9. 
Januar 2008 E.
 
4; 
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts 
zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 
4. 
Auf
lage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 78).
    
Rückfälle (und Spätfolgen) schliessen begrifflich an ein bestehendes 
Unfaller
eignis
 an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht des (damaligen) 
Un
fallversicherers
 nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend ge
machten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c). Dabei kann nicht zwingend von der natürlichen Kausalität zwischen Unfall und Grundfall auf die natürliche Kausalität zwischen Unfall und Rückfall geschlossen werden, denn die unfallka
usalen Fak
to
ren können durch
 Zeitablauf wegfallen. Vielmehr obliegt es dem 
Le
is
tungs
an
sprecher
, das Vorliegen eines (leistungsbegründenden) natürlichen Kau
salzu
sammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall (mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrsch
einlichkeit) nachzuweisen
. 
Bei 
Beweis
losigkeit
 fällt der Entscheid zu Last
en des Versicherten
 aus
 
(RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b; 
Rumo-Jungo
/Holzer, 
a.a.O., 
S. 78 f.). 
1.7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu
verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be
fragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im 
Sozialversiche
rungsrecht
 zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Dr. 
D.___
 erklärte in der Stellungnahme vom 2
9. 
November 2013,
 dass im 
Ope
rationsbericht
 von 
Dr. 
A.___
 vom 1
9. 
April 1993 auf eine bereits 1979 durch
geführte Naht des 
VKB
 und zudem auf eine radikale 
Meniskektomie
 medial verwiesen werde. 
Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts da
von ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alter
atio
nen mehr zu finden gewesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf den le
diglich vier Wochen vorher stattgehabten 
Skisturz
 vom 2
0. 
März 1993 hätten zurückgeführ
t werden können. Vielmehr habe
 dieser im Wesentlichen den Auslöser für vertiefte Abklärungen dar
gestellt
, die
 aber lediglich den 
Vorzu
stand
 bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg entwickelt habe. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszu
gehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthroskopie vom 1
9. 
April 1993 ein S
tatus
 quo sine vorgelegen habe (Urk. 
8
/M5
/2
). 
2.2
    
Dr. 
E.___
 gab im Bericht vom 
5. 
Mai 2014
 an, dass beim 
Skisturz
 vom 20. 
März 1993 wegen des Vorliegens einer Instabilität des rechten Kniegelenks eine 
VKB-E
rsatzplastik (BTB) mit 
Notch
-Plastik vorgenommen worden sei. Weit
ere Angaben bezüglich früheren 
Giving
-
way
-
Symptomen bei Status nach VKB-N
aht 1979 und Status nach medialer 
Meniskektomie
 würden ihm fehlen. Erfahrungsgemäss führe eine 
VKB-Naht
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks, vor a
llem wenn noch eine 
meniskoprive
 Situation vorliege. 
Zur Frage, welche der nun erho
benen Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzu
sammenhang zum Unfall vom 2
0. 
März 1993 stehen würden, könne er auf
grund der fehlenden Anamnese nicht Stellung nehmen. Vor allem sei die Evaluation betreffend Brückensymptome im Zeitintervall zwischen 1979 und dem zweiten Unfall vo
n 1993 relevant. Aktuell
 liege eine posttraumatische 
Varusgo
narthrose
 des rechten Kniegelenks mit 
F
emoro
patellara
rthrose
 und Ein
schrän
kung der Beweglichkeit vor. Zur Frage des Vorzustandes vor 1993 könne er nicht Stellung nehmen. Somit auch nicht zum Status quo ante/sine. Mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit sei es durch den Unfall 1993 zu einer rich
tungs
weisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asympto
mati
schen Kniegelenks gekommen mit einer langsamen Progredienz bis zum jetzi
gen Zeitpunkt, auch wenn das Kniegelenk 1993 op
erativ
 stabilisiert worden sei (
Urk. 
8
/M8
/1, vgl. auch 
Urk. 
8/M7
).
2.3
    
Dr. 
F.___
 führte in der Stellungnahme vom 2
0. 
Mai 2014 aus, dass 
es sich b
ei all 
den im MRI vom 3
0. 
März 1993 und intraoperativ anlässlich des Eingriffs vom 1
9. 
April 1993 erhobenen 
Befunden nicht um frische posttraumatisch
e Veränderungen handle,
 sondern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seiner
zeitigen Kreuzba
ndnaht und 
Meniskektomie
 1979 im
 Zusammenhang stehen würden
. Mit der 
VKB-E
rsatzplastik
 vom 1
9. 
April 1993
 sei der Vorzustand
 be
handelt worden, nicht die 
direkte
n
 Unfallfolgen bezogen auf das Ereignis vo
m 2
0. 
März 199
3. 
Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe
 1993 und 
1994
 könne aufgrund der zuvor gemachten Ausführungen nicht begründet wer
den
. Ein Rückfall vom Sturz vom 2
0. 
März 1993 liege nicht vor
 (
Urk. 
8
/M10)
.
2.4
    
Dr. 
G.___
 legte in seinem Bericht vom 2
2. 
April 2015 dar, 
dass
 die Beschwerde
führerin berichtet habe, sie habe
 
sich 
beim Unfallereignis vom 20. 
März 1993 das rechte Bein beim Skifahren ca. auf Höhe des Schuhs verdreht
 und ein Knirschen verspürt. Die Abfahrt habe
 sie noch beenden können, auch sei das Knie nicht wirklich angeschwollen. Bei der Erstuntersuchung am Unfallort habe man eine Instabilität festgestellt und zur Weiterabklärung mittels MRI und 
durch einen
 Orthopäden geraten (
Urk. 
16 S. 
5).
 
Weiter erklärte 
Dr. 
G.___
, e
s sei unbestreitbar, 
dass zum Zeitpunkt des Unfallereignisses von 1993 eine 
Vor
schädigung
 am rechten Kniegelenk der Beschwerdeführerin bestanden habe. Wie die 
beratenden 
Ärzte der Beschwerdegegnerin richtigerweise festgehalten hätten, würden 
VKB-
Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen dieser 
Band
struktur
 und die durchgeführte Meniskus-Operation zusammen mit der Verlet
zung des 
VKB
 schicksalshafterweise zur Entwicklung einer 
menis
k
opriven
 
Instabilitätsgonarthrose
 führen. Erwähnenswert sei aber, dass die Beschwerde
führerin nach dem Unfall und der Operation von 1979 in der Lage gewesen sei, den Handballsport nicht nur fortzuführen, sondern vielmehr zu beginnen und symptomfrei durchzuführen. Diese Sportart müsse als hochgradig belastend bezeichnet werden und könne 
in der Regel von Patienten mit 
k
reuzbandinsuffi
zienten
 Kniegelenken, insbesondere von Frauen, nicht mehr durchgeführt wer
den. Unbestrei
t
bar sei auch, dass das Unfallereignis von 1993 zu einer substan
tiellen Krafteinwirkung 
am Kniegelenk geführt habe. E
benso sei unbestrei
t
bar, dass diese Krafteinwirkung zur
 Subluxation im Sinne der Pivot-
S
hift
-Verlet
zung geführt habe, was sich sehr schön magnetresonanztomographisch an der Signalstörung des 
postero
-lateralen 
Tibiaplateaus
 erkennen lasse. Aufgrund dieser Befunde habe man sich offenbar nach dem damaligen Kenntnisstand dazu entschlossen, die VKB-Ersatzplastik durchzuführen. Leider sei der posto
perative Verlauf nicht komplikationsfrei gewesen. So müsse die Lockerung der Interferenzschraube, welche 
sich 
im Gelenk frei bewegt habe, als schwerwie
gende Schädigung des 
Kniegelenks bezeichnet werden; e
benso die danach auf
getretene Vernarbung der Weic
hteilstrukturen. Es könne zwang
los gefolgert werden, dass die Operation, die nachfolgenden zwei Revisionseingriffe und der postoperative Verlauf für sich zum Entstehen einer Kniearthrose geführt hätten, wie sie sich heute zeige. 
Aus heutiger Sicht sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die durchgeführten Operationen von 1993/1994 zu einer 
richtungsgeben
den
 Verschlimmerung eines bereits zu diesem Zeitpunkt feststellbaren post
traumatischen degenerativen Schadens des Kniegelenks geführt hätten (
Urk. 
16 
S. 7
-8). 
2.5
    
Dr. 
H.___
 erklärte in der Stellungnahme vom 2
1. 
August
 
2015, 
dass 
die Be
schwer
deführerin
 in der Anamnese
 bisher ungenügend über die Leistungsfä
hig
keiten vor 1993 befragt worden
 sei
. Dadurch seien alle bisherigen Aussagen, insbesondere auch diejenige
n
 von 
Dr. 
G.___
 betreffend die durch das 
Unfaller
eignis
 von 
1993 bedingte Instabilität,
 
rein 
spekulativ. 
Rein schädigungsbedingt führe die im Alter von 16 Jahren erlittene erhebliche Komplexverletzung mit Beteiligung des 
VKB
 im Langzeitverlauf zur verfrüht auftretenden Arthrose, völlig unabhängig
 davon, ob man das VKB
 operativ durch 
Naht oder 
Sehnen
ersatz
 operiere
. Das Ereignis vom März 1993 sei ganz wesentlich vom 
Vor
zustand
 geprägt
,
 und es fänden sich keine Hinweise auf eine relevante 
Zu
satz
ver
letzung
 am rechten Knie
 199
3. 
Die Beschwerdeführerin habe nach dem Knirschen weiterfahren können, es sei keine sofortige Schwellung erfolgt, 
arthro
skopisch
 habe keine 
erhebliche
 Zusatzverletzung nachgewie
sen werden können und das 
Bone
 
B
ruise
 im MRI sei nicht von klinischer Relevanz. 
Ob das 
Unfaller
eignis
 vom 2
0. 
März 1993 zu einer vorübergehenden oder richtungs
weisenden Verschlechterung des Vorzustands geführt habe, lasse sich aufgrund der unge
nügenden Dokumentationslage nicht sagen
. 
Mit den
 drei Operationen
 
von 1993 und 1994
 sei eindeutig 
ein Vorzustand behandelt worden
, da 1993 keine
 Zei
chen einer frischen 
VKB-Verletzung
 erhoben worden seien. Zum 
Haup
tanteil
 (90
 %
) lägen heute die Folgen der Schädigung von 
1979 und zu einem
 kleinen Anteil (ca. 10
 %
) 
Folgen der Eingriffe von 1993 und 1994 vor. Folgen 
des Er
eignisses von 1993 lägen nicht
 vor. 
Dass – wie von 
Dr. 
G.___
 beschrieben -
 ein Pivot-
Shift
-Manöver stattgefunden habe, sei nachvollziehbar und lasse auch verstehen, dass im MRI eine Signalstörung im 
postero
-
lateralen 
Tibiaplateau
 feststellbar gewesen sei. Damit sei aber der Schweregrad der all
fälligen 
Zusatz
verletzung
 mit operativer Konsequenz in keiner Weise plausibi
li
siert. Es sei sonst keine Rede von 
ligamentären
 Zusatzschädigungen in der Peri
pherie, 
die 
am ehesten med
ial zu erwarten
 gewesen wären
 
(
Urk. 
23/M13
/2-6
). 
2.6
    
Dr. 
G.___
 führte im Bericht vom 
4. 
November 2015 aus, 
dass das Knie der Be
schwerdeführerin 
nach 1979 in seiner 
ligamentären
 Integrität 
wahrscheinlich geschädigt 
gewesen sei. Die Instabilität sei aber nicht dergestalt gewesen, dass 
sie symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen wäre. 
Unabhängig des Vorzustandes habe das Ereignis vom 2
0. 
März 1993 zu einer erheblichen Trau
matisierung des Kniegelenkes geführt. Es habe 
unbestreitbarerwe
ise
 ausser dem sichtbaren 
Bone
 
B
ruise
, welches 
- 
wie von 
Dr. 
H.___
 
anerkannt - 
die Pivot-
S
hift
-Verletzung dokumentiere
, nicht zu einer strukturellen Zusatzv
erletzung geführt. Hingegen habe es die vorbestehende Schädigung manifest werden lassen, womit die Frage des Status quo sine relevant werde. Aufgrund des Ereig
nisses habe man sich zur 
VKB-O
p
eration entschieden, welche
 – wie auch von 
Dr. 
H.___
 anerkennt werde -
 
zu einer Schädigung des Kniegelenks ge
führt habe.
 Wenn 
Dr. 
H.___
 die Dokumentation als ungenügend erachte, dürfte er im Übri
gen keine Frage nach der Kausalität beantworten (
Urk. 
30
 S. 1-4
). 
2.7
    
Dr. 
H.___
 erklärte in der Stellungnahme vom 
3. 
April 2016, dass
 aus seiner Sicht weiterhin zahlreiche Indizien gegen die Relevanz einer (am 2
0. 
März
 1993
 er
littenen
) erheblichen Zusatzverletzung sprechen würden. 
Wenn eine erhebliche Schädigung im Pivot-
Shift
-Sinne erfolgt wäre, müssten einige Voraussetzungen erfüllt gewesen sein: sofort heftige Knie
schmerzen mit Rissgefühl, Knall oder Knack und sofort heftige Schmerzen im Knie (eine Beindistorsion mit Knirschen auf Schuhrandhöhe sei äusserst unspe
zifisch). Nach relevanter Schädigung des VKB müsste eine rasche Schwellung im Sinne eines Hämatoms aufgetreten sein. Die Beschwerdeführerin hätte mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht mehr weiter
fahren können oder hätte eine so
fortige 
Giving
-
way
-Symptomatik aufweisen müssen. Im Weiteren hätten die Folgen einer medialen Zerrung bzw. das 
Kom
plexitätsmuster
 im MRI klarer er
kennbar sein müssen, um die Hypothese eines Pivot-
Shifts
 von Relevanz zu untermauern. Sowohl im MRI als auch in der Narkoseuntersuchung seien die Seitenbandstrukturen nicht auffällig gewesen, weder morphologisch noch in den Funktionstests. Für den Nachweis einer relevanten Pivot-
Shift
-Verletzung müsste eindeutig eine klare Indizienkette erkenn
bar sein. Ein 
Bone
 
Bruise
-Be
fund allein sei sicher kein Beweisargument. Dass das Pivot-
Shift
-Phänomen vorbestanden habe
n
 müsse, sei hingegen sehr wahrscheinlich. Somit sei er wei
terhin der Auffassung, dass 1993 keine erheb
liche Krafteinwirkung auf das Knie erfolgt sei, um eine relevante 
Zusatz
schä
digung
 zu bewi
rken
. 
Zum Zeitpunkt der Unter
suchungen der 
Dres
.
 
E.___
, 
B.___
 und 
G.___
 könne man mit einer sorgfältigen Unter
suchung die Situation von damals nicht besser beurteilen, wobei die Defizite einer unsorgfältigen oder zumindest unvollständigen 
Anam
neseerhebung
 2014 und 2015 durch eine klinische oder bildgebende Untersu
chung nicht mehr zu kompensieren seien. Bedauerlicherweise fehle die Kran
kengeschichte von 
Dr. 
A.___
 ab 1993 mit der Primärdokumentation, welche einen höheren Stellen
wert gehabt hätte (
Urk. 
37/M15
/2-4
). 
3.
    
3.1
    
3.1.1
    
Die Beschwerdeführerin beanstandete zunächst, dass bei der 
Beschwerdegegne
rin
 weder die Dokumentation 
des Vorzustandes
 von 1979 noch das 
(vollstän
dige) 
Dossier im Zusammenhang mit dem U
nfall vom 20. 
März 1993 auffindbar gewesen seien. Lasse sich ein medizinischer Sachverhalt aufgrund lückenhafter Aktenlage nicht mehr restlos klären, so beinhalte dies letztlich eine Verletzung der
 Abklärungspflicht (
Art. 
43 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG
) und im Zweifel wäre zu Gunsten des Versicherten zu entscheiden (
Urk. 
1 S. 3). Die Beschwerdegegnerin
, 
die
 insbe
son
dere
 noch die drei Operationsberichte der Jahre 1993 und 199
4 ausfindig machte konnte (
Urk. 
8/M1)
, 
erklärte diesbezüglich, es sei anzunehmen sei, dass das Dossier 
zum 
Skisturz
 vom 2
0. 
März 1993 bereits vernichtet worden sei
, da die Aufbewahrungspflicht zehn
 Jahre betrage (
Urk. 
2 S. 1)
. 
In der 
Beschwerde
antwort
 (
Urk. 
7 S. 14)
 ergänzte sie, dass der Fall 1995 abgeschlossen worden sei
 (vgl. 
Urk. 
8/A26 und 
Urk. 
8/A27)
 und verwies betreffend die 
zehnjährige 
Aufbewahrungspflicht
 
auf die Bestimmungen 
zur kaufmännischen Buchführung und Rechnungslegung 
von 
Art. 
957 ff. des Obligationenrechts
.
 
3.1.2
    
Nach 
Art. 
46 ATSG sind vom Versicherungsträger für jedes 
Sozialversiche
rungsverfahren
 alle Unterlagen, die 
massgeblich
 sein können, 
systematisch 
zu erfassen. Wie lange die Akten mindestens aufzubewahren sind, 
legt diese Be
stimmung nicht fest
. 
Gemäss Empfehlung der ad-hoc-Kommission Schaden UVG Nr. 9/1987 in der Fassung nach de
r Revision vom 2
6. 
Oktober 2009, die - 
wie sich schon aus ihrem Titel „Empfehlung“ ergibt – lediglich eine unverbind
liche Richtlinie darstellt 
(BGE 114 V 315 E. 5c)
, 
dauert die 
Aktenaufbewah
rungsfrist
 von Unfallakten
 
– 
in der Regel
 - 
zehn Jahre ab Fallabschluss,
 
wobei diese Frist bei Rückfällen neu zu laufen beginnt
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2012 vom 2
7. 
März
 
2013 E.
 
4.1.3)
. 
Ausnahmsweise wird eine Aufbe
wahrung während 30 Jahren empfohlen, so unter anderem bei Frakturen sowie Luxationen grosser Gelenke, ebenso bei Meniskus- oder Bänderverletzungen. Eine solche Verletzung zog sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 20. März 1993 nicht zu (vgl. E.
 
3.3 und E.
 
3.4). Demnach
 
ist 
vorliegend eine
 Verletzung der 
Aktenführungs
pflicht
 
zu verneinen.
3.2
    
Umstritten ist
, 
ob
 die 
im Juli 2013
 gemeldeten Beschwerden am rech
ten Knie 
als Rückfall zu beurteilen sind
. 
Entgegen den Darlegungen 
in der Beschwerde
 (
Urk. 
1 S. 9
) liegt die
 Beweislast betreffend
 die
 nachfolgend zu prüfende Frage, ob zwischen dem 
Ereignis vom 2
0. 
März 1993
 und diesen Be
schwerden ein 
(leistungsbegründender) natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, folglich
 bei
 
der Beschwerdeführerin. 
Bei Beweislosigkeit fällt der Ent
scheid zu Last
en der Beschwerdeführerin aus
 
(vgl. E. 1.6
).
3.
3
3.3
.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 
machte
 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 2
1. 
Mai 2014 
geltend, die als Rückfall gemeldeten Beschwerden seien auf den im Zeitpunkt des Unfalles vom März 1993 bestehenden Vorzustand zurückzu
führen. Dieser habe durch den Unfall vom März 1993 keine richtungsgebende 
Verschlimmerung erfahren (Urk.
 
2). Es liege deshalb kein Rückfall vor. Sie stützte
 sich dabei 
im Wesentlichen auf die Stellungnahmen 
der
 beratenden Ärzte
 
Dr. 
D.___
 vom 
2
9. 
November 2013
 (
Urk. 
8/M5) und
 
Dr. 
F.___
 vom 20. 
Mai 2014 (
Urk. 
8/M10
). 
3.3
.2
    
Dr. 
D.___
 erklärte in der Stellungnahme vom 2
9. 
November 2013, dass aus der Zeit des Unfalls vom 2
0. 
März 1993 lediglich noch die beiden 
Operationsbe
richte
 von 
Dr. 
A.___
 
vom 1
9. 
April und
 2
0. 
Mai 1993 vorliegen würden. Dabei werde im erstgenannten Bericht auf eine bereits 1979 durchgeführte Naht des 
VKB
 
und 
zudem auf eine radikale 
Meniskektomie
 medial
 verwiesen
. Bei der 
arthroskopisc
hen
 Gelenkbeurteilung werde
 auch bestätigt, dass medial kaum ein Restmeniskus belassen worden sei und auch der Knorpel im medialen Kom
partiment an Tibia und Femur deutlich aufgefasert, aufgeraut und nur noch dünn sei. Betreffend das VKB werde von einer Insuffizienz gesprochen, 
indem
 
die
ses nur noch sehr dünn sei und 
„
weitgehend aus Bindegewebe
”
 bestehe. Dies entspreche einem klassischen Verlauf nach VKB-Nähten, die in der damals durchgeführten Technik kaum je zu einem stabilen Ausheilen geführt hätten. Insgesamt dürfe anhand dieses Operationsberichts davon ausgegangen werden, dass bereits im April 1993 keine strukturellen Alterationen mehr zu finden ge
wesen seien, die überwiegend wahrscheinlich auf 
den lediglich vier Wochen zuvor
 stattgehabten 
Skisturz
 vom 2
0. 
März 1993 hätten zurückgeführt werde
n können. Vielmehr habe dieser 
Skisturz
 im Wesentlichen den Auslöser für ver
tiefte Abklärungen dar
gestellt, die
 aber lediglich den Vorzustand bestätigt hätten, wie er sich nach dem Ereignis von 1979 über 14 Jahre hinweg ent
wickelt habe. Objektivierbare Hinweise auf zusätzlich beim erwähnten Skiunfall ent
standene Läsionen oder eine richtunggebende Verschlimmerung des patho
logi
schen Vorzustandes hätten sich schon damals nicht finden lassen oder seien zumindest nicht dokumentiert worden. Anhand der vorliegenden Unterlagen sei davon auszugehen, dass auf morphologischer Ebene bereits bei der Arthros
kopie vom 1
9. 
April 1993 ein Status quo sine vorgelegen habe. Es seien schon damals keine objektivierbaren Befunde mehr dokumentiert worden, die über
wiegend wahrscheinlich in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2
0. 
Mä
rz 1993 gestanden hätten (
Urk. 
8
/M5). 
3.
3
.3
    
Dr. 
F.___
 ergänzte in der Stellungnahme vom 2
0. 
Mai 2014, dass im Frühjahr 1993 unmittelbar nach dem Ereignis vom 2
0. 
März 1993 weder bildgebend (MRI vom 3
0. 
März 1993) noch intraoperativ a
nlässlich des Eingriffs vom 19. 
April 1993 strukturelle Schädigungen hätten festgestellt werden können, die in einem Kausalzusammenhang zum rubrizierten Ereignis
 gestanden hätten. Im MRI würden
 sich ein ausgedünntes, gelockertes, aber nicht 
rupturiertes
 VKB, ein vollständiges Fehlen des medialen Meniskus, eine Ausdünnung der 
Knor
pelflächen
 im medialen Gelenkkompartiment und eine beginnende 
Osteophy
tose
 
am medialen 
Tibiaplateau
 zeigen
. Aus dem Operationsbericht vom 1
9. 
April
 1993 gehe hervor, dass ein Zustand nach Kreuzbandnaht und 
radika
ler 
media
ler 
Meniskektomie
 1979 bestehe. Intraoperativ werde der Zustand nach radi
kaler medialer 
Meniskektomie
 bestätigt, ebenso Ausdünnungen und 
Ausfa
se
rungen
 des Gelenkknorpels im medialen Gelenkkompartiment und ein wohl durch
gängiges, aber insuffizientes, ausgedünntes 
VKB
. Bei all diesen Be
funden handle es sich nicht um frische posttraumatische Veränderungen, son
dern um Zustände, die mit Sicherheit mit der seinerzeitigen Kreuzba
ndnaht und 
Menis
ke
ktomie
 1979 im
 Zusammenhang stehen würden. Typischerweise führe eine Kreuzbandnaht, wie sie hier 1979 durchgeführt worden sei, praktisch nie zu befriedigenden Verhältnissen. Meist komme es zur Degeneration des genäh
ten Bandes mit Ausdünnung und Erschlaffung, wie sie hier intraoperativ vor
gefunden worden sei. Daraus resultiere eine Instabilität des Kniegelenks, die aber in manchen Fällen bei guter 
Propriozeptivität
 muskulär gut kompensiert werden könne. Häufig komme es dann nach ungewöhnlicher Belastung oder einem leichten Distorsionsereignis zu einer Störung der 
Propriozeptivität
 mit nachfolgender funktioneller Gelenkinstabilität, die behandlungsbedürftig werde. Ein solcher Verlust der 
Propriozeptivität
 könne aber nicht als Verschlimmerung eines Vorzustandes interpretiert werden, da keine strukturellen Schädigungen dafür verantwortlich seien. Beim 
Skisturz
 1993 seien mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit keine zusätzlichen strukturellen Schädigungen entstanden. Es sei von einer benignen Kniedistorsion auszugehen, die erfahrungsgemäss in
nerhalb von wenigen Wochen bis zu drei Monaten ausheile. Es sei von einer vorüber
gehenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Umfallfremd liege ein Vorzustand nach früherer VKB-Naht am rechten Knie im Jahr 1979 vor, verbunden mit einer totalen medialen 
Meniskektomie
. Dies habe zwischen
zeit
lich bis zum Unfall von 1993 zu einer Gelenkknorpeldegeneration im medi
alen Gelenkkompartiment und einer Dege
neration des VKB
 geführt. Ebenso be
stün
den als Vorzustand Anzeichen einer beginnenden medialen Gonarthrose. Rein 
theoretisch wäre ein Status quo sine rein bezogen auf ein 
Distorsionser
eignis
 ohne nachweisbare strukturelle Schädigungen, wie hier vorliegend, nach spä
tes
tens drei Monaten zu definieren. Im vorliegenden Fall sei allerdings in
ner
halb dieser Zeitspanne am 1
9. 
April 1993 eine VKB-Ersatzplastik durchge
führt worden. Dabei sei der Vorzustand behandelt worden, nicht die direkten Unfall
folgen bezogen auf das Ereignis vom 2
0. 
März 199
3. 
Die Übernahme der drei rechtsseitigen Knieeingriffe
 1993 und 1994
 könne aufgrund der zuvor ge
mach
ten Ausführungen nicht begründet werden. Alle drei Eingriffe seien nicht wegen beim Ereignis vom 2
0. 
März 1993 erlittenen strukturellen Schädigungen notwendig geworden, sondern
 rein
 aufgrund 
des 
Vorzustands. Ein Rückfall vom Sturz vom 2
0. 
März 199
3 liege nicht vor (Urk. 
8
/M10).
3.3.4
    
Diese 
fachärztlichen 
Beurteilung
en 
von 
Dr. 
D.___
 und 
Dr. 
F.___
, die sie in Kenntnis der und Auseinandersetzung mit den
 vorhandenen
 
Vorakten
 abgab
en
, sind 
einleuchtend
 und plausibel.
 
D
ass 
Dr. 
D.___
 und 
Dr. 
F.___
 
reine 
Akten
beurteilungen vornahmen, 
ist nicht zu beanstanden, da es vorliegend in 
erster Linie um die Beurteilung
 eines sehr weit
 in der Vergangenheit liegenden
 medi
zinischen Sachverhalts und die Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwi
schen
 dem Ereignis vom 20. März 
1993 und dem geltend gemachten Rückfall ging
, 
was 
rechtsprechungsgemäss
 in einem Akten
gutachten erörtert werden kann
 
(
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 8C_396/2011 vom 21. Sept
ember 2011 E. 5.2).
    
Die Beurteilungen von Dr. 
D.___
 und Dr. 
F.___
 wurden von Dr. 
H.___
 in seinen Stellungnahmen vom 21. August 2015 (Urk. 23/M13) und 3. April 2016 (Urk. 37/M15) bestätigt. 
3.4
    
3.4.1
 
    
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 1, Urk. 15 und Urk. 29) resp. von Dr. 
G.___
 in seinen Stellungnahmen vom 22. April 2015 (Urk. 16; vgl. E. 2.4) und vom 4. November 2015 (Urk. 30; vgl. E. 2.6) vermögen die Beurteilung von Dr. 
D.___
, Dr. 
F.___
 und Dr. 
H.___
, wonach der Unfall vom 20.
 
März
 
1993 nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes führte, nicht zu widerlegen. 
3.4.2
    
Dr.
 
G.___
 hat in seinem Bericht vom 22. April 2015 die Auffassung der bera
tenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, wonach VKB-Nähte in der Regel nicht zum Ausheilen der Bandstruktur und die (1979) durchgeführte Meniskus
ope
ration zusammen mit der Verletzung des VKB schicksalshafterweise zur Ent
wicklung einer 
meniscopriven
 
Instabilitätsgonarthrose
 führen, ausdrücklich be
stä
tigt (Urk. 16 S. 7). Ebenfalls bestätigt hat er, dass – abgesehen von der von ihm postulierten Subluxation im Sinne der Pivot-
Shift
-Verletzung (Urk. 16 S. 7) – keine strukturellen Schäden, welche in Zusammenhang mit dem 
Unfall
ereignis
 vom 20. März 1993 stehen, festgestellt werden konnten (Urk. 16 S. 8). Dr. 
H.___
 hat in seiner Stellungnahme vom 21. August
 
2015 (vgl. auch Stel
lung
nahme vom 3. April 2016, Urk. 37/M15 S.
 
2) nachvollziehbar dargelegt, dass und weshalb 1993 keine Pivot-
Shift
-Verletzung von Relevanz vorlag. So wies er darauf hin, dass die Beschwerdeführerin nach dem Knirschen habe wei
ter
fahren können und keine sofortige Schwellung aufgetreten sei (Urk. 23/M13 S.
 
3). Im MRI (vom 30. März 1993) sei nur eine Signalstörung im 
postero
la
teralen
 
Tibiaplateau
 feststellbar gewesen. Es sei sonst keine Rede von 
ligamen
tären
 Zusatzschädigungen in der Peripherie, am ehesten medial zu erwarten (Urk. 23/M13 S. 6). Diese Sachdarstellung vermag zu überzeugen. 
    
Die 
Hinweis
e
 
von 
Dr. 
G.___
, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall 
und der Operation 
von 1979 noch angefangen
,
 Handball zu spielen
 (vgl. E. 2.4)
,
 und die Instabilität des rechten Kniegelenks sei bis zum
 Ereignis vom 2
0. 
März 1993
 
nic
ht dergestalt gewesen, dass sie
 symptomatisch oder gar operationsbedürftig gewesen se
i (vgl. E. 2.6
), 
vermögen
 zum Beweis des natürlichen Kausa
lzu
sammenhangs
 
zwischen dem Ereignis vom 2
0. 
März 1993 und 
dem geltend ge
machten Rückfall
 
nich
t zu genügen
.
 
Die dahingehende Argumentation läuft auf einen „
post
 hoc, ergo 
propter
 hoc“-Schluss hinaus, welcher unzulässig ist (vgl. 
BGE 119 V 335 E.
 
2b/
bb
; Urteil des Bundesgerichtes 8C_843/2014 vom 18. März
 2015 E. 5.3 mit Hinweisen). 
Zudem
 
geht letztlich
 auch
 aus den Berichten von 
Dr. 
G.___
 hervor
, dass nicht das Ereignis vom 2
0. 
März 1993, sondern die da
rauf
folgenden operativen Eingriffe zu 
den aktuellen Beschwerden 
geführt h
ab
en
 (vgl. E. 
2.4 und E. 2.6
).
 
Diese Eingriffe waren aber aufgrund der vorbestehenden Kreuzbandinsuffizienz nötig; dass das im MRI vom 30. März 1993 – nebst dem Vorzustand – beschriebene Knochenmarksödem eine 
arthroskopische
 
Ersatz
plas
tik
 des VKB indiziert hätte, ist aufgrund der Beurteilungen von Dr. 
D.___
, Dr. 
F.___
 und Dr. 
H.___
 nicht anzunehmen und wurde auch von Dr. 
G.___
 nicht geltend gemacht. 
3.4.
3
    
Dr. 
E.___
 hat seine Feststellung
 im Bericht vom 
5. 
Mai 2014
, es sei durch den Unfall 1993 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer richtungsweisenden Verschlechterung eines wahrscheinlich vorbestehend asymptomatischen Knie
ge
lenks gekommen
 mit einer langsame
n
 Progredienz bis zum jetzigen Zeit
punkt
,
 nicht
 begründet. 
Sodann
 wird diese Feststellung 
auch durch 
seine
 
eigenen 
vorangegangenen Aussagen
 im selben Bericht
 relativ
i
ert, 
zumal er zunächst noch erklärt hatte, dass 
eine 
VKB-N
aht erfahrungsgemäss mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit vor allem bei jungen Patienten zur Instabilität des Kniegelenks führe, vor a
llem wenn noch eine 
meniskoprive
 Situation vor
liege
 (vgl. E. 2.2)
3
.5
    
Eine Teilkausalität im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
1 UVG liegt 
im Übrigen 
vor, wenn mehrere Ursachen gemeinsam zum gleichen Gesundheitsschaden geführt haben. Haben sie unterschiedliche Schäden verursacht, so kommt 
Art. 
36 
Abs. 
1 UVG nicht zur Anwendung, namentlich wenn die Gesundheitsschäden unter
schiedliche Körperteile zum Gegenstand haben. Im vorliegenden Fall betreffen 
der Unfall vom 20. März 1993 und die Vorschädigung
 (vorbestehende 
Kreuz
bandinsuffizienz
) zwar den gleichen Körper
teil, aber es handelt sich trotzdem um unterschiedliche Schäden. Gerade weil nicht die Kausalität zwischen Unfall und Operation 
massgebend
 ist, sondern diejenige zwischen Unfall und 
Gesund
heitsschaden
, kann nicht e
ntscheidend sein, dass durch 
den Unfall vom 20. März
 1993 
der Zeitpunkt der Ope
ration
 
vorverschoben worden ist. 
Massgeblich
 ist daher nur, ob die Schädigung als solche 
–
 
die Kreuzbandinsuffizienz
 - durch den Unfall verursacht worden ist. Dies ist, auch im Sinne einer Teilursache, hier nicht der Fall. Entscheidend ist somit letztlich, dass unter dem Begriff des Gesundheitsschadens nicht ledig
lich zwischen gleichen oder unterschiedlichen Körperteilen, sondern gegebe
nenfalls auch zwischen den einzelnen Leiden am gleichen Körperteil zu unter
scheiden ist
. 
Nach dem Gesagten hat der Unfall
versicherer die Behandlungs
kosten zu tragen, wenn ein Unfall einen 
vorbe
stehenden
 Zustand verschlimmert hat
, dies jedoch nur, solange der S
tatus quo sine oder quo ante noch nicht wie
d
er erreicht ist. 
Diese Leistungspflicht kann sich allerdings nur auf die Behand
lung derjenigen Schädigung beziehen, die durch 
den Unfall (mit)verursacht, das 
heisst
 verschlimmert worden ist. Hin
gegen kann der Versicherte nicht einen Unfall zum Anlass nehmen, welcher keiner
lei Einfluss auf den Schaden auszu
üben vermochte, um auf Kosten des Unfallversicherers eine Behandlung durch
zuführen, die auch ohne den Unfall - wenn auch allenfalls etwas später - nötig geworden wäre. Denn damit würde der Unfallversicherer zu mehr verpflichtet 
werden, als zur Erreichung des Status quo sine oder quo ante 
(Urteil des Bun
desgerichts U 427/05 vom 2
1. 
September 2006 E. 2.3.5
-6
 mit Hinweisen
).
3.6
    
Ferner
 ist darauf hinzuweisen, dass der Unfallversicherer 
r
echtsprechungsge
mäss
 
die Möglichkeit
 hat
, die durch Ausrichtung von Heilbehandlung und Tag
geld anerkannte Leistungspflicht mit Wirkung ex 
nunc
 et pro 
futuro
 ohne Be
rufung auf den 
Rückkommenstitel
 der Wiedererwägung oder der prozessu
alen Revision einzustellen, das 
heisst
 den Fall 
abzuschliessen
,
 dies mit der Begrün
dung, ein versichertes Ereignis liege - bei richtiger Betrachtungsweise - gar nicht
 v
or (BGE 130 V 380). 
Dies 
gilt – entgegen der von der Beschwerdeführerin vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) – auch dann
, wenn ein 
Unfallversi
cherer
 - 
wie vorliegend die Beschwerdegegnerin - eine Leistungspflicht für ei
nen 
Grund
fall
 
- 
das Ereignis vom 2
0. 
März 1993
 
–
 
durch 
die 
Ausrichtung von Heil
behandlung 
und Taggeld
 anerkannt hat
te
 (vgl.
 
Urk. 
8/A26 und 
Urk. 
8/A27
)
 und sich dann die Frage stellt, ob ein Rück
fall vorliegt. 
Anders verhielte es sich, wenn eine Rückforderung der von der Beschwerdegegnerin im Anschluss an den Unfall vom 20. März 1993 erbrachten Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld, Urk. 8/A26-27) zur Diskussion stünde (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_616/2013 vom 28. Januar 2014 E. 3.2.1 mit Hinweis auf BGE 130 V 380 E.
 
2.3.1). Dies ist nicht der Fall. 
Die 
Beschwerdegegnerin
 konnte damit ihre Leistungspflicht für den geltend gemachten Rückfall auch ohne Berufung auf den 
Rückkommensti
tel
 der Wiedererwägung oder 
der 
prozessualen Revision verneinen, obwohl 
sie für die Koste
n der drei Operationen von 1993 und 
1994 aufgekommen war.
 
Alsdan
n kann sie
 aufgrund der damaligen 
Kostenüber
nahme
 auch 
nicht darauf behaftet werden, 
nun Leistungen
 für 
die
 
Folgen
 dieser Operationen 
übernehmen zu müssen.
3.7
    
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass kein Anlass besteht, 
die Beur
tei
lungen 
von 
Dr. 
D.___
 und 
Dr. 
F.___
 
i
n Zweifel zu ziehen (vgl. E. 1.7
). 
Von weiteren Abklärungen sind keine 
entscheidrelevanten
 neuen Erkenntnisse zu erwarten, 
weshalb davon abgesehen werden kann 
(BGE 124 V 90 E. 4b).
3.8
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 hat
 
das Vorliegen eines 
rechtsgenüglichen
 
Kausalzu
sammenhangs zwischen
 
dem Ereignis vom 2
0. 
März 1993
 
und den von der 
Be
schwerdeführerin
 im Juli 2013
 als Rückfall gemeldeten
 rechtsseitigen
 
Knie
b
e
schwerden
 
und damit eine Leistungspflicht hierfür demnach
 
zu Recht ver
neint
.
 
    
Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Walter Keller
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl