zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00304 · 2005-12-28 · de
Frontalhirnsyndrom nach SHT und Schleudertrauma der HWS; natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang gegeben, Aufhebung Leistungseinstellung


UV.2005.00304


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Gasser Küffer


Urteil vom 28. Dezember 2005


in Sachen


V.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rolf Hofmann


c/o Kupferschmid, Hafen + Partner Anwaltsbüro


Beethovenstrasse 24, 8002 Zürich


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli


Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       V.___, geboren 1954, war seit 1993 als Coiffeuse bei der A.___ angestellt, über welche sie bei den Altstadt Versicherungen Zürich (seit 1. Januar 1997 mit der Zürich Versicherungsgesellschaft fusioniert) obligatorisch unfallversichert war. Am 28. August 1995 wurde sie auf einem Fussgängerstreifen in B.___ von einem Motorradfahrer angefahren und fiel rückwärts auf die Strasse. In der Folge nahm sie ihre Arbeit nicht mehr auf und klagte insbesondere über anhaltende Nacken- und Kopfschmerzen. Die Unfallversicherung erbrachte die gesetzlichen Leistungen, teilte der Versicherten jedoch mit Verfügung vom 23. Januar 1997 mit, dass nunmehr keine Unfallfolgen mehr bestünden, die Taggelder jedoch ausnahmsweise in Anlehnung an das von der Versicherung veranlasste medizinische Gutachten bis 31. Oktober 1996 zu 100 %, bis 31. Januar 1997 zu 50 % und bis 31. März 1997 zu 25 % geleistet würden. Hernach erlösche die Leistungspflicht gänzlich. Hieran hielt die Zürich mit Einspracheentscheid vom 18. September 1997 fest. Gegen diesen Entscheid liess die Versicherte am 26. November 1997 Beschwerde erheben. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hiess die Beschwerde mit Urteil vom 24. August 2000 (im Verfahren UV.1997.00285) in dem Sinne gut, dass es die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückwies, damit diese ergänzende medizinische Abklärungen in somatischer und psychischer Hinsicht veranlasse und sich namentlich über die geklagten Beschwerden und erhobenen Befunde in den Tagen nach dem Unfall vollständig dokumentiere.


         Die Unfallversicherung holte hierauf Berichte des Hausarztes Dr. med. C.___ (Urk. 8/M20), und des O.___ (Beilage zur Urk. 8/M22) zu den anfänglichen Befunden und Diagnosen ein. In Bezug auf die ergänzenden medizinischen Abklärungen erteilte die Unfallversicherung dem von der Invalidenversicherung beauftragten E.___ einen ergänzenden Begutachtungsauftrag (Gutachten vom 4. Dezember 2001, Urk. ZM/23/2), zog diesen aber, als sie erfuhr, dass Dr. med. F.___ welcher im ursprünglichen Verfahren bereits ein Parteigutachten erstellt hatte, im Mitarbeiterstab vertreten war, am 20. April 2001 zurück. Nach einem ausgedehnten Schriftenwechsel zur Frage der Begutachtungsstelle respektive der Person des Gutachters und der Zulässigkeit von Aktengutachten einigten sich die Versicherte und die Zürich auf eine Begutachtung durch den Neurologen Dr. med. G.___ (Gutachten vom 11. November 2002, Urk. 8/M24, mit beiliegendem neuropsychologischen Gutachten der Neuropsychologin H.___, lic. phil. Psychologin FSP, vom 11. November 2002, Urk. 8/M24/1). Keine Einigung kam in Bezug auf eine von der Versicherung im Auftrag gegebene Begutachtung durch Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, zustande (vgl. Sachverhaltsschilderung im Urteil vom 19. Dezember 2003 im Verfahren Nr. UV.2003.000189). 


         Zwischenzeitlich hatte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Versicherten mit Verfügung vom 21. März 2002 rückwirkend ab 1. August 1996 eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 100 % zugesprochen (Urk. 3/3). 


         Nachdem die Versicherte die Zürich am 31. Juli und 5. August 2003 hatte auffordern lassen, zu ihrer Leistungspflicht Stellung zu nehmen, liess sie am 23. September 2003 eine Rechtsverzögerungsbeschwerde am hiesigen Gericht einreichen und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, unverzüglich eine Rentenverfügung zu erlassen. Mit Urteil vom 19. Dezember 2003 wurde die Beschwerde der Versicherten abgewiesen (Verfahren Nummer UV.2003.00189). 


         Dr. I.___ erstellte am 5. Oktober 2003 ein Aktengutachten (Urk. 8/M25). Mit Schreiben vom 30. Oktober 2003 liess die Versicherte dazu Stellung nehmen und die Versicherung auffordern, nunmehr einen Entscheid über ihre Leistungsansprüche zu erlassen (Urk. 8/Z195). Am 23. Dezember 2003 forderte die Zürich die Versicherte im Zusammenhang mit der streitigen Rentenberechnungsmethode respektive der Frage nach einem Endzustand auf, die zur Ermittlung des innerhalb eines Jahres vor dem Unfall erzielten Einkommens notwendigen Unterlagen und Belege einzureichen (Beilage zu Urk. 8/Z196). Auch zur Frage des Endzustands wechselten wieder mehrere Schreiben zwischen den Parteien (Urk. 8/Z197-202, 8/Z204, 8/Z207, 8/Z211, 8/Z213). Letztendlich wurde Prof. Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Neurochirurgie, beauftragt, Stellung zu Möglichkeiten einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes der Versicherten zu nehmen (vgl. Bericht von Prof. J.___ vom 2. September 2004, Urk. 8/M26). 


         Mit Verfügung vom 14. Januar 2005 hielt die Zürich an ihrer Leistungseinstellung ab 1. April 1997 fest (Urk. 8/Z231). Die Einsprache der Versicherten erfolgte am 17. Januar 2005 (Urk. 8/Z232). Hierauf erteilte die Zürich Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, einen Auftrag zur Aktenbegutachtung (Urk. 8/Z236). Nach Eingang des Gutachtens von Dr. K.___ vom 11. Juni 2005 (Urk. 8/M27) und weiterer Schreiben der Parteien hierzu (Urk. 8/Z242-243) wies die Versicherung die Einsprache am 22. September 2005 mit der Begründung ab, dass weder der natürliche Kausalzusammenhang in genügendem Ausmass bewiesen sei, noch eine Adäquanz mit dem Unfallereignis vorliege (Urk. 2 = Urk. 8/Z246).


 


2.       Auch gegen diesen Entscheid liess V.___ am 26. September 2005 Beschwerde erheben und die Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Erbringung der gesetzlichen Leistungen beantragen. Ausserdem liess sie den Antrag stellen, dass entsprechend der Verfügung der Invalidenversicherung und deren Bindungswirkung eine UVG-Rente von 100 % zu erbringen sei (Urk. 1). Die Zürich liess in der Beschwerdeantwort vom 3. November 2005 auf Abweisung der Beschwerde schliessen (Urk. 7). Am 28. Oktober 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Folgenden eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Gesundheitszustand, wie ihn die Beschwerdeführerin geltend macht, vom Zeitpunkt der Leistungsreduktion ab November 1996 und der gänzlichen Leistungseinstellung per April 1997 in einem rechtserheblichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfall vom 28. August 1995 steht, und ob dieser längstens bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids vom 22. September 2005, welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b), Anspruch auf Versicherungsleistungen gibt. 


         Auf die hierzu im Urteil vom 24. August 2000 im Verfahren Nr. UV.1997.00285 dargelegten rechtlichen Grundlagen wird verwiesen. Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) in Kraft getreten. Da in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze zur Anwendung gelangen, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen), und sowohl der Unfall als auch der bestrittene Fallabschluss vor dem In-Kraft-Treten des ATSG erfolgt sind, sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar. Daran ändert nichts, dass der Einspracheentscheid erst am 22. September 2005 ergangen ist (nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen R. vom 2. September 2004, U 202/04).


1.2     Zu ergänzen bleibt, dass die Erstellung eines Aktengutachtens ausnahmsweise für den Fall zulässig ist, dass über die zu begutachtende Person bereits ein oder mehrere Gutachten erstattet worden sind oder der Proband beziehungsweise die Probandin nicht oder nur schwer erreichbar ist oder sich einer Begutachtung verweigert. Ein Aktengutachten darf so oder anders indessen nur dann erstellt werden, wenn sich der Gutachter ein lückenloses Bild der medizinisch relevanten Fakten machen kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 15. Juli 2005, U 45/05, Erw. 4.1.2 mit Hinweisen). Ein Gutachten nur aufgrund der Akten ist nicht an sich unzuverlässig, wenn genügend Unterlagen von persönlichen Untersuchungen vorliegen. Rechtsprechungsgemäss ist es zulässig, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 86 Erw. 5a, 1988 Nr. U 56 S. 371).


 


2.


2.1


2.1.1   Die Beschwerdegegnerin stellte sich zusammengefasst auf den Standpunkt, dass sich die mit Urteil vom 24. August 2000 geforderten weiteren medizinischen Abklärungen schwierig gestaltet hätten, da sich die Beschwerdeführerin hinsichtlich diverser Abklärungen geweigert habe, mitzuwirken. Die daraus resultierenden Unklarheiten seien beweisrechtlich zu ihren Ungunsten zu würdigen. Aufgrund der nunmehrigen Aktenlage bestehe weiterhin eine Unsicherheit über das Vorliegen einer organischen Hirnfunktionsstörung. Im Wesentlichen abgestützt auf das Aktengutachten von Dr. K.___ verneinte die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer auf das Unfallgeschehen zurückzuführenden organischen Hirnschädigung. Zudem wäre die Adäquanz einer solchen Verletzung zu verneinen (Urk. 2, 7).


2.1.2   Die Beschwerdeführerin lässt im Wesentlichen geltend machen, dass sich sämtliche nach dem Rückweisungsentscheid beteiligten medizinischen Fachpersonen mit Ausnahme von Dr. K.___ für die Unfallkausalität ausgesprochen hätten und angesichts dieser Aktenlage der natürliche Kausalzusammenhang nicht mehr ernsthaft in Zweifel gezogen werden könne. Der adäquate Kausalzusammenhang sei ausserdem bereits angesichts der mehr als zehnjährigen Arbeitsunfähigkeit zu bejahen. Aufgrund der Bindungswirkung des Entscheids der Invalidenversicherung sei die Beschwerdegegnerin im Übrigen zur Ausrichtung einer 100%igen Rente zu verpflichten (Urk. 1).


2.2     Im Rückweisungsentscheid vom 24. August 2000 sah es das Gericht als erstellt an, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 28. August 1995 ein Schädelhirntrauma erlitten hat. Nicht abschliessend beurteilt werden konnte aufgrund der damaligen Aktenlage das im fraglichen Zeitraum relevante Beschwerdebild, insbesondere die Intensität und Dauer der Kopfschmerzen sowie die neuropsychologischen Funktionsstörungen. Ebenso offen war die Frage, ob diese Beschwerden auf eine traumabedingte Verletzung des Hirnes zurückzuführen sind. Als notwendig erachtet wurde in diesem Zusammenhang die Durchführung einer weitern neuropsychologischen Abklärung, insbesondere zur Klärung der Frontalhirnfunktionen, welche unter Einbezug und Interpretation der SPECT-Untersuchung vom 6. September 1999 zu beurteilen und erneut einem Neurologen vorzulegen sei.


         Weiter war nicht erstellt, welche Folgen der Unfall für die sich durch eine Anlagestörung des Os odontoideum auszeichnende Wirbelsäule der Beschwerdeführerin hatte. Im Besonderen war nicht hinreichend geklärt, ob der Unfall ein nachweisbares organisches Geschehen bewirkt hat, ob mithin die erhöhte Motilität der Halswirbelsäule (HWS) und/oder die Myelonkompression mit dem Unfall in einem Zusammenhang stehen und welche Beschwerden darauf zurückzuführen sind. Soweit die zusätzlichen Abklärungen kein nachweisbares organisches Geschehen zu Tage bringen sollten, wurde die Beschwerdegegnerin verpflichtet abzuklären, ob die Beschwerdeführerin eine schleudertraumähnliche Verletzung erlitten hat. Für beide Fragen wurde es als unerlässlich bezeichnet, sich über die geklagten Beschwerden und erhobenen Befunde in den Tagen nach dem Unfall vollständig zu dokumentieren.


         Letztendlich liess sich gestützt auf die ursprüngliche Aktenlage nicht erstellen, welche Bedeutung der diagnostizierten psychischen Störung im Verhältnis zu den somatischen Beschwerden zukommt. In diesem Zusammenhang wurde die Beschwerdegegnerin insbesondere aufgefordert, einen ausführlichen Bericht des behandelnden Psychotherapeuten einzuholen (Urk. 8/Z67 S. 12 ff.).


2.3


2.3.1   Die Beschwerdegegnerin holte in Nachachtung der ihr auferlegten Abklärungspflicht einen Bericht des Hausarztes Dr. C.___ zu den Anfangsbefunden und -diagnosen ein. Dr. C.___ notierte am 18. Oktober 2000 zu den Befunden vom Unfalltag bis am 31. August 1995 neben einer Rissquetschwunde occipital, dass die Versicherte über heftige Kopfschmerzen und Übelkeit geklagt habe. Die Halswirbelsäule sei druckdolent gewesen, neurologische Ausfälle erkannte Dr. C.___ keine. Am 31. August 1995 habe die Versicherte weiterhin starke Kopfschmerzen, jedoch keine Übelkeit beklagt, neurologisch sei sie weiterhin unauffällig gewesen. Die ausführliche Diagnose von Dr. C.___ lautete auf einen Status nach commotio cerebri mit persistierenden Kopf- und Nackenschmerzen sowie einer Instabilität der oberen HWS mit sekundär aufgetretener Haltungsinsuffizienz (Diagnose in Schulthess-Klinik gestellt) (Urk. 8/M20).


2.3.2   Im E.___ wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Invalidenversicherung am 28. August 2001 internistisch, psychiatrisch und neurologisch untersucht. Die beteiligten ärztlichen Fachpersonen stellten folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:


         1. Leichte traumatische Hirnverletzung nach Unfall vom 28. August 1995   im Sinne eines organischen Psychosyndroms nach Schädel-/Hirntrauma (ICD-10 F07.2)


         - persistierende, verhaltensneurologische und neuropsychologische Funktionsstörungen


         2. Status nach HWS-Distorsions- oder Abknicktrauma nach Unfall vom    28.8.1995 (ICD-10 S13.4)


         - persistierende zervikale- und zervikozephale Symptomatik von     teilweise migräniformem Charakter


         - klinisch mässiges oberes und unteres Zervikalsyndrom mit           schmerzhafter Funktionseinschränkung


         3. Depressive Entwicklung, mittelgradige depressive Episode (ICD-10           F32.10)


         4. Vorbestehender Befund eines Os odontoideum und Spinalkanalstenose    C1/2 bei Segmentinstabilität C1/2 (Urk. 8/M23/2 S. 17).


         Sowohl die psychologische als auch die neurologische Abklärung führten zum Schluss, dass angesichts des Unfallhergangs und des auffallend veränderten Verhaltens der Explorandin, welches fremdanamnestisch durch die Schwester bestätigt worden sei, den in der Folge immer wieder beklagten verhaltensneurologischen Auffälligkeiten und den neuropsychologischen Funktionsstörungen von einer leichten traumatischen Hirnverletzung ausgegangen werden müsse. Dass die neuropsychologische Untersuchung durch Dr. phil. L.___ im Rahmen der MEDAS-Begutachtung vom 11. Oktober 1996 (Urk. 8/M9) keine Defizite ergeben habe, wurde von den beteiligten Begutachtern darauf zurückgeführt, dass die Versicherte bezüglich frontaler Funktionsstörungen zu wenig detailliert untersucht worden sei und sie ihre Defizite anlässlich der Untersuchung nicht richtig habe formulieren können respektive diese aufgrund der Frontalhirnstörung nicht richtig realisiert habe. Möglicherweise habe die Versicherte, da sie noch grosse Schwierigkeiten mit den hirnorganischen Beeinträchtigungen gehabt habe, zu dissimulieren versucht.


         Die depressive Erkrankung könne sicher organisch durch die hirnorganischen Veränderungen begründet sein, sei aber mit Sicherheit auch als Reaktion auf die hirnorganischen Veränderungen zurückzuführen. Die vom Psychiater Dr. med. M.___ im Oktober 1996 diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung mit der festgehaltenen konversiven Reaktionsbereitschaft (vgl. Urk. 8/M11) könne nicht bestätigt werden. Es gehe nicht darum, dass die Versicherte Unfallfolgen nicht adäquat psychisch verarbeiten könne, sondern dass sie hirnorganisch beeinträchtigt sei und ihre Depression teils durch die organische Beeinträchtigung, teils als Reaktion darauf verursacht worden sei.


         Verhaltensneurologisch hätten sich aktuell ausgeprägte Symptome einer überwiegend frontalen Funktionsstörung (vgl. zu den verhaltensneurologischen Aspekten Urk. 8/M23/4 S. 5) gezeigt, welche gut mit dem SPECT-Befund des Cerebrums vom 6. September 1999 (vgl. 8/M19 S. 9 f.), den Untersuchungsergebnissen von Dr. phil. A. N.___, Fachpsychologin für Neuropsychologie und für Psychotherapie FSP, vom 3. Oktober 1999 (Beilage zu Urk. 8/M19) und den fremdanamnestischen Angaben der Schwester korrespondieren würden. Neben dieser leichten traumatischen Hirnverletzung habe sich die Versicherte eine HWS-Distorsion zugezogen, welche sich durch sofortige Nacken-/Kopfschmerzen geäussert habe (vgl. dazu insbesondere Urk. 8/M23/4 S. 7 f.).


         Aufgrund der sowohl aus neurologischer als auch aus psychiatrischer Sicht organisch bedingten Einschränkungen sei die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Coiffeuse seit dem Unfalltag bleibend zu 100 % eingeschränkt. Eine Tätigkeit in der freien Wirtschaft sei nicht mehr zumutbar. Die zumutbare Restarbeitsfähigkeit, gut adaptiert, von 30 % sei ihr zur Verwertung im Haushalt oder einer geschützten Werkstatt zumutbar (vgl. Urk. 8/M23/2 S. 17 ff.).


2.3.3   Dr. G.___ überwies die Beschwerdeführerin im Rahmen seiner neurologischen Begutachtung zur neuropsychologischen Testuntersuchung an die Psychologin H.___. Anlässlich deren Untersuchung vom 5. November 2002 war auch die Schwester der Beschwerdeführerin anwesend. Frau H.___ erkannte gestützt auf ihre Testuntersuchung mittelstarke Funktionsstörungen im Bereich der Planungs-, Strukturierungs- und Umstellfähigkeit. Weiter würden auch die leicht bis deutlich eingeschränkten Aufnahme- und Verarbeitungsprozesse, eine deutlich ausgeprägte Verlangsamung, eine deutlich erhöhte Ermüdbarkeit und eine eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit das allgemeine kognitive Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin einschränken. Der Vergleich mit der im Jahr 1999 von Dr. N.___ durchgeführten Testuntersuchung zeige einen insgesamt etwa unveränderten Befund. Insgesamt würden die neuropsychologischen Befunde auf leicht bis mittelstark ausgeprägte Hirnfunktionsstörungen hinweisen, welche unter Einbezug der von der Schwester und der Versicherten subjektiv gemachten Angaben und auf dem Hintergrund von prätraumatischer Persönlichkeit, beruflicher und persönlicher Laufbahn im Rahmen eines organischen Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma zu interpretieren seien. Weiter müssten jedoch auch die zusätzlichen schmerz- und medikamentenbedingten Überlagerungen in die Gesamtinterpretation miteinbezogen werden (Urk. 8/M24/1).


2.3.4   Dr. G.___ stützte sein Gutachten vom 11. November 2002 auf eine eingehende neurologische Abklärung, die neuropsychologische Untersuchung durch Frau H.___, ein Elektroencephalogramm (EEG) vom 29. Oktober 2002 (Beilage zu Urk. 8/M24) und sämtliche bisherigen medizinischen Akten. Die persönliche Anamnese erfolgte gestützt auf die Angaben der Versicherten und ihrer Schwester.


         Auf dieser Basis kam Dr. G.___ zum Schluss, es falle auf, dass sämtliche Gutachter im Wesentlichen denselben Tatbestand beschreiben würden: Die Versicherte sei psychisch und sprachlich in hohem Masse auffällig. Sie sei wenig spontan, teilnahmslos, indifferent, etwas versponnen vor sich hin brütend. Sie reagiere aber auf Ansprache sofort mit freundlichen und geordneten Antworten, allerdings mit leiser Stimme. Er habe nicht den Eindruck einer depressiven Patientin, was auch mit ihrer eigenen Wahrnehmung übereinstimme. Dr. G.___ schloss ebenfalls auf das Vorliegen eines unfallkausalen Frontalhirnsyndroms. Eine solche Contre-Coup-Läsion sei angesichts des Unfallmechanismus mit einer occipitalen Prellung ohne Weiteres verständlich. Eine derartige Verletzung müsse nicht obligat in einer Computertomographie oder Magnetresonanztomographie bildgebend erfassbar sein. Im ganzen Kontext aber sei die SPECT-Untersuchung mit auffallender Minderaktivität im Frontalgebiet, links betont, ein gutes Indiz für die Objektivierung dieser klinischen Annahme


         Frontalhirnläsionen würden sich durch eine Veränderung der höheren kognitiven Hirnleistungen, des Planungsvermögens, der Triebsteuerung und generell des Antriebs auszeichnen. Bei vermehrter Betroffenheit der frontobasalen Strukturen sehe man häufig eine Antriebsvermehrung; bei Verletzung primär der konvexitätsnahen Strukturen finde eine allgemeine Antriebsverminderung statt und damit just das Bild, welches die Beschwerdeführerin aufweise. Durch eine derartige Stirnhirnverletzung seien einerseits neuropsychologische Einbussen zu erwarten, andererseits aber auch tiefgreifende Störungen der Persönlichkeit, die über erstere weit hinausgehen würden und auch stärker zu gewichten seien.


         Zusätzlich habe die Beschwerdeführerin bei dem Sturz auf den Hinterkopf eine Verletzung am craniocervicalen Übergang erlitten. Wie sich gezeigt habe, bestehe eine eigentliche craniocervicale Übergangsmissbildung, einhergehend mit einem Os odontoideum mit leichter Rückenmarkskompression und bereits eingetretener Gliose, aber auch mit einem Kleinhirntonsillentiefstand, einer Dysplasie des Atlantodentalgelenkes und einer Verplumpung der Densbasis und der Massa lateralis des zweiten Halswirbelkörpers. Es handle sich als um eine Arnold-Chiari-Missbildung vom Typ I und nicht einfach um ein "banales" Os odontoideum. Dr. G.___ verwies auf einschlägige Fachliteratur, gemäss welcher bereits einfache und banale Kopftraumen solche Übergangsanomalien klinisch symptomatisch werden liessen, und dass einerseits Beschwerden auftreten würden, wie von der Beschwerdeführerin beschrieben, nämlich Kopfschmerzen am Nacken und Hinterkopf bei körperlicher Anstrengung, schlimmer beim Husten und Niesen, mit Ausstrahlung nach frontal und temporal. Andererseits würden Drehschwindel bei Kopfdrehbewegungen, Gangstörungen, Gefühlsstörungen, Sprechstörungen, Schluckstörungen und Doppelbilder sowie vegetative Funktionsstörungen auftreten. Die Beschwerdeführerin schildere derartige Beschwerden, namentlich Gefühlsstörungen mit Schmerzen in den Armen, Nackenschmerzen, Übelkeit, Schwindel, zudem intermittierend auch vom Hirnstamm ausgehende dysarthrische Sprechstörungen.


         Dr. G.___ hielt eine Hinterkopfprellung für geeignet, die Anlagestörung im craniocervicalen Übergangsbereich symptomatisch werden zu lassen. Zudem sei angesichts der anamnestisch gewonnenen Erkenntnisse davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin initial Nackenschmerzen gehabt habe, da sie im Spital P.___ möglicherweise aus sprachlichen Gründen und aus Verwirrtheit fälschlicherweise von "Hals"-Schmerzen gesprochen habe. Der Zusammenhang der Nackensymptomatik mit dem Trauma sei seines Erachtens erstellt.


         Seine Diagnosen lauteten sodann auf eine craniocervicale Übergangsanomalie mit Arnold-Chiari-Malformation Typ I und ausgeprägtem Os odontoideum mit beginnender cervicaler Myelopathie, richtungsweisend aktiviert nach Sturz auf den Hinterkopf am 28. August 1995. Weiter stellte er die Diagnose eines ausgeprägten hirnorganischen Psychosyndroms mit Störung des Antriebs und der komplexen frontalen Hirnleistungen (ICD-10 F 07.2). Möglicherweise, nicht gesichert, liege eine reaktive Depression vor.     


         Die zur Zeit noch vorhandenen gesundheitlichen Beschwerden seien allein und überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen. Zur Arbeitsfähigkeit erklärte er, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig sei. Ausserdem bestehe auch in einer andern Tätigkeit infolge der neurologischen Symptome und der gleichzeitig erheblichen Antriebsstörung keine Restarbeitsfähigkeit mehr (Urk. 8/M24 insbesondere S. 20 ff.).


2.3.5 Aufgrund der Weigerung der Beschwerdeführerin, sich von Dr. I.___ persönlich untersuchen zu lassen (vgl. zum Beispiel Urk. 8/M176), erstellte dieser sein Gutachten vom 5. Oktober 2003 gestützt auf die Akten. Zusätzlich nahm er telefonisch Rücksprache mit Dr. C.___ (vgl. dazu Urk. 8/M25 S. 6 f.). Dr. I.___ legte in seinem Gutachten unter anderem in eingehender Weise wissenschaftliche Grundlagen insbesondere zum Thema Frontallappenschädigung dar und subsumierte diverse den Akten entnommene Befunde betreffend die Beschwerdeführerin (wie eine gestörte Feinmotorik, allgemeiner Kraftverlust, Gangunsicherheit, innerliche Unruhe, Verlust der Spontaneität, Ideenverarmung, Apathie, gestörtes Sozial- und geändertes Sexualverhalten, eine erhöhte Ermüdbarkeit, Verlangsamung, Antriebslosigkeit).


         Dr. I.___ bestätigte Dr. G.___s Diagnose der hirnorganischen Schädigung vollumfänglich. Es liege ein mittelschweres bis eventuell bereits schweres sogenanntes Frontallappen- beziehungsweise Stirnhirnsyndrom vor, das zu der beschriebenen Persönlichkeitsveränderung geführt habe. Diese sei irreversibel und derart ausgeprägt, dass die Beschwerdeführerin nie mehr einer Erwerbstätigkeit nachgehen könne. Dieser Gesundheitsschaden sei gemäss Dr. I.___ mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen.


2.3.6   Der Neurologe Dr. K.___ wurde von der Unfallversicherung beauftragt, ein Aktengutachten zu erstellen und dabei insbesondere die medizinische Nachvollziehbarkeit und Glaubwürdigkeit des Gutachtens von Dr. G.___ zu überprüfen (Urk. 8/Z236). Dr. K.___ setzte sich in seinem Gutachten vom 11. Juni 2005 in eingehender Weise mit dem Gutachten G.___ und mit den übrigen nach dem Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts erstellten Gutachten auseinander. Gemäss seiner zusammenfassenden Beurteilung habe die Beschwerdeführerin zweifelsfrei eine milde traumatische Hirnschädigung und möglicherweise auch ein indirektes HWS-Trauma erlitten. Die Schmerzsymptomatik, die sich initial ordentlich zurückgebildet habe, mit der Zeit aber wieder akzentuiert worden sei, sei zweifelsfrei traumatisch bedingt. Allerdings habe sich in der Folge das Beschwerdebild im Sinne einer Somatisierung intensiviert und verstärkt. Zudem seien weitere Symptome hinzugekommen, neben den Gefühlsstörungen in den Händen auch Schwindelbeschwerden und schliesslich noch Sprach- und Koordinationsstörungen. Diese Störungen seien durchaus von funktionellem Charakter. Diagnostisch nahm Dr. K.___ eine Konversionsstörung (DSM-IV 300.11) an.


         Was die verhaltensneurologische Situation betreffe, so sei das Geschehen vollumfänglich durch die Annahme einer nicht organischen Störung im Sinne einer Anpassungsstörung (DSM IV 309.ff) erklärt. Die Annahme einer organisch bedingten Frontalhirnstörung sei auch aufgrund der diversen neuropsychologischen Untersuchungen in keiner Weise begründet. Dr. G.___s Beurteilung kritisierte er insbesondere dahingehend, dass dieser es versäumt habe, die Organizität der Beschwerden schlüssig zu begründen. Dr. G.___ habe implizit das erstmals im Gutachten der E.___ vorgebrachte Konstrukt, wonach die Beschwerdeführerin aufgrund einer Frontalhirnstörung ihre Defizite nicht realisiert und damit auch nicht artikuliert habe, übernommen. Auch habe er die Angaben der Angehörigen kritiklos übernommen. Die Antriebsstörung allein genüge in keinem Fall für die Annahme einer frontalen organischen Läsion (Urk. 8/M27 S. 6 f. und S. 9).


         In Bezug auf die HWS-Verletzung stellte sich Dr. K.___ auf den Standpunkt, dass es aufgrund des Unfallmechanismus durchaus möglich sei, dass eine Schleuderverletzung der HWS stattgefunden habe. Die Hauptsymptomatik einer derartigen Distorsionsverletzung und auch die teilweise auftretenden Folgebeschwerden würden sich aber kaum von den Beschwerden unterscheiden, welcher in Folge einer Schädelprellung beziehungweise einer milden traumatischen Hirnschädigung auftreten können. Angesichts des Beschwerdeverlaufs könne eine Schädigung des Rückenmarks sowie der Nervenwurzeln ausgeschlossen werden. Auch unter dem Aspekt des Os odondoideum sei eine direkte oder indirekte Traumatisierung der HWS zu verneinen, da auch in diesem Zusammenhang vor allem Symptome des Rückenmarks vorhanden sein müssten, welche fehlten. Ohne auf Röntgenaufnahmen oder MR-Bilder zurückgreifen zu können, verneinte Dr. K.___ den von Dr. G.___ festgehaltenen Tonsillentiefstand und damit dessen Diagnose einer Arnold-Chiari-Missbildung (Urk. 8/M27 S. 8).


 


3.


3.1     Im Wesentlichen strittig zwischen den Parteien und auch im Rahmen der Begutachtungen von vordergründiger Bedeutung ist die Frage, ob die Beschwerdeführerin im relevanten Zeitraum an den Folgen einer unfallkausalen Frontalhirnstörung gelitten hat.


         Im Rahmen der Beweiswürdigung sticht ins Auge, dass sämtliche nach dem Rückweisungsentscheid von der Unfallversicherung eingeholten fachärztlichen Beurteilungen sich klar für das Vorliegen einer Frontalhirnverletzung aussprachen; einzig Dr. K.___ stellte sich gegen diese Annahme. Angesichts dieser singulären Abweichung und des Umstandes, dass sich Dr. K.___ seine Meinung ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin lediglich gestützt auf die Akten gebildet hat, ist zunächst die Beweiskraft seiner Ausführungen zu beleuchten. 


3.2     Dr. K.___ begründete seine Meinung unter anderem damit, dass für die Organizität der Beschwerden schlüssige Beweise fehlen würden und die sich aus den Akten klar ergebende Ausweitung der Beschwerden atypisch für eine Hirnstörung sei (vgl. insbesondere Urk. 8/M27 S. 7). 


         Dazu ist Folgendes festzuhalten: Zur Beantwortung von medizinischen Kausalitätsfragen ist die Verwaltung und im Streitfall das Sozialversicherungsgericht auf Erkenntnisse von Ärzten angewiesen, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse den Entscheidungsorganen zur Verfügung zu stellen. Für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt im Sozialversicherungsrecht in der Regel der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die Unfallkausalität muss somit nicht mit (medizinisch-)wissenschaftlicher Genauigkeit zwingend nachgewiesen sein; es genügt, dass die überwiegende Wahrscheinlichkeit für einen bestimmten Kausalverlauf spricht. Was in dieser Hinsicht nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung für das private Haftpflichtrecht gilt, hat erst recht für das soziale Unfallversicherungsrecht Geltung. Die Anforderungen an den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs in Medizin und Recht müssen folglich nicht immer gänzlich deckungsgleich sein. Deshalb kann es vorkommen, dass der natürliche Kausalzusammenhang aufgrund (unfall-)medizinischer Erfahrung rechtlich bejaht wird, obwohl im Einzelfall ein strikter Beweis im medizinisch-wissenschaftlichen Sinn nicht zu erbringen ist. Von einer solchen Unterscheidung geht die Rechtsprechung auch in anderem Zusammenhang aus (vgl. BGE 105 V 230 Erw. 4a sowie 111 V 189 Erw. 3b). 


         


         Damit wird der Stellenwert medizinischer Erkenntnisse als unabdingbare Grundlage für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs als einer Tatfrage nicht verkannt. Im Rahmen freier rechtlicher Beweiswürdigung haben die Verwaltung und im Streitfall das Gericht indessen alle medizinischen Berichte zu würdigen, und zwar auch solche, welche die Wahrscheinlichkeit der natürlichen Kausalität nicht allein vom sicheren Nachweis neurologischer Ausfälle oder entsprechender Befunde mittels bildgebender Untersuchungsmethoden wie Computertomogrammen usw. abhängig machen. Dies hat nach dem Gesagten dort zu gelten, wo der Natur der Sache nach ein direkter wissenschaftlicher Beweis im Einzelfall (noch) nicht geführt werden kann, so etwa bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa) oder Schädel-Hirntrauma. Wie die SUVA in den Mitteilungen der Medizinischen Abteilung 59, November 1986, S. 7 darlegt, kann in vielen Fällen "gerade der computertomographische oder der neurologische Befund negativ sein, und dennoch können erhebliche psychoorganische Störungen vorliegen. Diese Störungen werden in der Praxis oft übersehen, wenn das Verhalten des Patienten im Alltag im allgemeinen unauffällig ist. Es sind die typischen Folgen nach einer gedeckten Schädelhirnverletzung wie Konzentrationsstörungen, Frischgedächtnisstörungen und Störungen der Handlungsplanung, die sich oft nur nach längerer Zeit Belastung im Beruf bemerkbar machen. Auch wenn keine motorischen oder sensiblen Ausfälle mehr vorliegen, sind psychoorganische Defizite die häufigsten Befunde nach Hirnverletzungen." In derartigen Fällen können im Rahmen der Anamnese oder ergänzend auch nichtärztliche Auskünfte, wie beispielsweise von Arbeitgebern, über Leistung und Verhalten des Versicherten vor und nach dem Unfall in die Beweiswürdigung einbezogen werden (BGE 117 V 379 f. Erw. 3e).


         Dr. K.___ stellte sich im Wesentlichen gestützt auf die MEDAS-Begutachtung und dabei insbesondere auf das Gutachten des Neuropsychologen Dr. phil L.___ vom 11. Oktober 1996 (Urk. 8/M9), auf den Standpunkt, dass erst nach der MEDAS-Begutachtung, mithin über ein Jahr nach dem Unfall eine Symptomausweitung stattgefunden habe, und dass eine solche keineswegs typisch für eine traumatische organische cerebrale Schädigung sei (Urk. 8/M27 S. 7). Das Gutachten L.___ aber wurde im Rückweisungsentscheid vom 24. August 2000 beweisrechtlich als ungenügend betrachtet, wobei insbesondere die anamnestische Erfassung der Beschwerden bemängelt wurde, und in diesem Zusammenhang vor allem auch das Fehlen fremdanamnestischer Angaben (Urk. 8/Z67 S. 14). Angesichts dessen sowie im Lichte obiger Ausführungen, wonach psychoorganische Störungen nach Schädelhirntraumen häufig übersehen werden und in derartigen Fällen die Anamnese und dabei insbesondere auch die Fremdanamnese bedeutsam sein können, erscheint die Argumentation von Dr. K.___ als fragwürdig. Dies gilt umso mehr, als Dokumente in den Akten liegen, welche das allfällige Auftreten neuropsychologischer Defizite kurze Zeit nach dem Unfall dokumentieren, wie der Bericht von Dr. med. P.___, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, speziell Rheuma-Erkrankungen, vom 5. Oktober 1995, worin bereits eine von der Beschwerdeführerin geklagte Vergesslichkeit und Konzentrationsstörungen sowie eine fremdanamnestisch (Ehemann) erfasste, charakterliche Veränderung notiert sind (Beilage zu Urk. 8/M6). 


         Zudem kann den fremdanamnestischen Angaben der Schwester der Beschwerdeführerin im Rahmen der Begutachtung durch Dr. G.___ (Urk. 8/M24 S. 16) nicht lediglich mit der Argumentation, dass dieselben den früheren Akten nicht entnommen werden können, die Relevanz abgesprochen werden (vgl. dazu Urk. 8/M27 S. 14), war doch das Fehlen fremdanamnestischer Informationen zu einer allfälligen Wesensänderung gerade ein vom Gericht festgestellter Mangel der früheren medizinischen Akten, welcher, wenn auch Jahre nach dem Unfall, zu beheben war. 


         Auch lässt der Umstand, dass der abschliessende Beweis der Organizität der Beschwerden, insbesondere der Verhaltensstörung nicht erbracht werden kann, die Annahme einer natürlichen Kausalität zu einer unfallbedingten Hirnverletzung nach dem oben Gesagten entgegen der wiederholt geäusserten Meinung von Dr. K.___ nicht dahinfallen. Vielmehr basiert der von Dr. K.___ gezogene Schluss, dass im entscheidrelevanten Zeitraum letztendlich sämtliche Beschwerden somatoformen Charakter gehabt hätten respektive auf eine Anpassungsstörung mit Symptomausweitung und konversive Symptome zurückzuführen seien, auf keiner überzeugenden Begründung, sondern im Wesentlichen auf der fehlenden Beweisbarkeit einer organischen Grundlage der Beschwerden und der angeblichen Symptomausweitung unter Verneinung initialer neuropsychologischer Defizite. Dies aber vermag nach dem oben Gesagten keineswegs zu überzeugen, zumal Dr. K.___ als Neurologe für eine psychiatrische Diagnose nicht prädestiniert ist und die Diagnose einer psychischen Erkrankung im Rahmen einer blossen Aktenbegutachtung speziell heikel ist.


         Nicht zu überzeugen vermögen im Weitern seine Ausführungen zu den fehlenden Störungen im Bereich der Metakognition, wie Selbstüberschätzung und Enthemmung (Urk. 8/M27 S. 5). Die Merkmale einer Wesensänderung bei präfrontalen Läsionen lassen sich zwei Hauptrichtungen zuordnen. Die eine Hauptrichtung stellt die Enthemmung des Verhaltens dar, welche mit frechen und kränkenden Verhaltensweisen und Witzelsucht, labiler, aber in der Regel eher gehobener Stimmung einhergehen kann. Die andere Hauptrichtung zeichnet sich durch eine Antriebsstörung mit einer allgemeinen Reduktion von Aktivität aus. Das Vollbild dieser Störung ist der akinetische Mutismus. Diese Patienten zeigen sind zwar wach, wirken aber erstarrt und zeigen keinerlei Regung gegenüber Umweltreizen. Bei leichteren Störungsformen (nach ebenso meist bilateralen präfrontalen Läsionen) findet sich eine allgemeine Reduktion von allen spontanen oder reaktiven Handlungen, eine Gedanken-, Sprech- und Aktionsträgheit. Die Patienten begegnen den unterschiedlichsten äusseren Bedingungen klaglos und tolerant. Fragen werden nur kurz und oft unqualifiziert beantwortet. Sorge, Angst, chronischer Schmerz oder Depression werden weniger stark wahr genommen (Karnath/Thier, Neuropsychologie, Tübingen 2002, S. 516 f.). Dr. K.___ scheint sich mit dieser zweiten Hauptrichtung ganz im Gegensatz zu Dr. G.___ (vgl. dessen diesbezügliche Ausführungen in Urk. 8/M24 S. 21 f.) nur am Rande auseinandergesetzt zu haben. 


         Angesichts dessen kann auf die Beurteilung von Dr. K.___ für die Feststellung, ob die Beschwerdeführerin an einem Frontalhirnsyndrom oder an einem organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma leidet, nicht abgestellt werden und sie erscheint auch nicht geeignet, die übrigen medizinischen Beurteilungen grundsätzlich in Frage zu stellen.


3.3     Diese aber gehen in übereinstimmender Weise von einem Frontalhirnsyndrom aus. Und wenn auch nicht sämtliche dieser Gutachten gänzlich zu überzeugen vermögen, rechtfertigt es sich dennoch im Rahmen einer Gesamtwürdigung unter besonderer Beachtung des grundsätzlich überzeugenden Gutachtens von Dr. G.___ (Urk. 8/M24), auf diese übereinstimmenden fachärztlichen Aussagen abzustellen.


         Dr. G.___ setzte sich in eingehender Weise mit den Vorakten auseinander, veranlasste eine neuropsychologische Untersuchung sowie ein EEG, und unterzog die Beschwerdeführerin einer allseitigen neurologischen Untersuchung mit sowohl persönlicher als auch fremdanamnestischer Erfassung der Beschwerden. 


         Seine Kausalitätsbeurteilung basiert auf diesen Grundlagen unter Einbezug des Unfallmechanismus und ist nachvollziehbar sowie begründet. Bedeutsam ist auch der Umstand, dass die neuropsychologische Testuntersuchung von Frau H.___ vom 11. November 2002 (Urk. 8/M24/1) im Wesentlichen zum selben Ergebnis führte, wie diejenige von Dr. N.___ im Jahre 1999 (Beilage zu Urk. 8/M19). Auch wenn die neuropsychologische Testuntersuchung allein nicht ausreichend Aufschluss über die Kausalitätsfrage gibt (BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb), bildet sie doch einen wertvollen Mosaikstein in der Gesamtbeurteilung bleibender Defizite nach Hirnverletzungen (BGE 117 V 381 Erw. 3f.). Im Rahmen der Gesamtbeurteilung muss nunmehr auch der pathologische Befund der SPECT-Untersuchung des Cerebrums aus dem Jahre 1999 (Urk. 8/M19 S. 9) als Indiz für die Kausalität betrachtet werden (vgl. entsprechende Ausführungen von Dr. G.___ auf S. 21 seines Gutachtens, Urk. 8/M24). 


         Hinsichtlich des Beschwerdeverlaufs sind Dr. G.___s Schlussfolgerungen in Bezug auf die initialen Nackenbeschwerden (vgl. Urk. 8/M24 S. 20) nachvollziehbar und finden im nachträglich eingeholten Bericht von Dr. C.___ vom 18. Oktober 2000, worin für den 31. August 1995, mithin drei Tage nach dem Unfall, unter anderem persistierende Nackenschmerzen diagnostiziert wurden (Urk. 8/M20), Bestätigung. Auch reiht sich die Schilderung der Schwester, wonach die Beschwerdeführerin kurz nach dem Unfall nicht ganz orientiert gewesen sei, sondern Perseverationen und wahrscheinlich auch gewisse Verständnisstörungen gezeigt habe, in das Bild ein (vgl. entsprechende Ausführungen in Urk. 8/M24 S. 20). Etwas knapp fällt Dr. G.___s Auseinandersetzung mit dem Beschwerdeverlauf in Bezug auf die neuropsychologischen Einbussen und die Wesensveränderung aus, doch vermag dieser Mangel allein seine Beurteilung nicht in Frage zu stellen. Seine Schlussfolgerung, dass es sich rechtfertigt, davon auszugehen, dass sich der medizinische Sachverhalt seit dem Unfall grundsätzlich nicht wesentlich verändert hat (Urk. 8/M24 S. 23), die Beschwerdeführerin mithin schon kurz nach dem Unfall an Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie einer allgemeinen Verlangsamung gelitten und eine Wesensveränderung ihren Anfang genommen hat, erscheint angesichts der nunmehrigen Aktenlage als glaubhaft, auch wenn der Beschwerdeverlauf nachträglich nicht mehr absolut zuverlässig erstellbar ist und eine gewisse Symptomausweitung stattgefunden haben mag.


         Zum Ausschluss einer die Kausalität ausschliessenden Interferenz aufgrund einer psychogenen Entwicklung rechtfertigt sich der Rückgriff auf das psychiatrische Gutachten des E.___ vom 4. September 2001, auch wenn die Beschwerdegegnerin aufgrund der geschäftlichen Verflechtung des E.___ mit Dr. F.___ nicht gehalten war, auf dieses abzustellen, da es auf den notwendigen Abklärungen beruht und in seinen Schlussfolgerungen nachvollziehbar und begründet erscheint. Dr. med. Q.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, verneinte ausdrücklich eine konversive Reaktionsbereitschaft der Beschwerdeführerin sowie die Annahme einer inädaquaten psychischen Unfallverarbeitung (Urk. 8/M23/3 S. 6 f.). 


         


         Gestützt auf diese Überlegungen und in Anbetracht des erheblich ins Gewicht fallenden Umstandes, dass nicht nur Dr. G.___, die Neuropsychologin H.___ und Dr. I.___, sondern auch die beteiligten ärztlichen Fachpersonen des E.___ in übereinstimmender Weise von einem Frontalhirnsyndrom, respektive einem organischen Psychosyndrom nach Schädel-/Hirntrauma (vgl. zur -teilweise nicht möglichen - Abgrenzung dieser beiden Diagnosen: Wetterling, Organische psychische Störungen, Hirnorganische Psychosyndrome, Frankfurt 2001, S. 271) ausgegangen sind, rechtfertigen sich vorliegend keine ernsthaften Zweifel mehr an der natürlichen Kausalität der neuropsychologischen und verhaltensneurologischen Defizite der Beschwerdeführerin im entscheidrelevanten Zeitraum. 


 


4.


4.1     Weiter abzuklären ist, welche Folgen der Unfall für die sich durch die anlagebedingte Störung im craniocervicalen Bereich auszeichnende HWS hatte, und, falls der Unfall ein organisches Geschehen bewirkt hat, ob von einer richtungsweisenden Verschlechterung des anlagedingten Vorzustandes auszugehen ist, welche im Zeitpunkt der Leistungsreduktion unter dem Blickwinkel eines status quo sine oder ante weiterhin als unfallkausal zu betrachten wäre.


4.2     Wie unter Erw. 2.3.4 ausgeführt, sprach sich Dr. G.___ dafür aus, dass durch den Unfall die craniocervicale Übergangsanomalie, welche er als Arnold-Chiari-Missbildung Typ I und nicht als blosses Os odontoideum identifizierte, symptomatisch geworden sei und sich damit eine richtungsweisende Verschlimmerung des Vorzustandes eingestellt habe (Urk. 8/M24 S. 22). Offen bleiben kann, ob es sich bei der Übergangsanomalie tatsächlich um die von Dr. G.___ als einzigem der beteiligten Fachärzte festgestellte Arnold-Chiari-Missbildung Typ I oder um ein "blosses" Os odontoideum handelt, da auch gestützt auf die nunmehrige Aktenlage nicht als erstellt betrachtet werden kann, dass der Unfall ein nachweisbares organisches Geschehen im Sinne einer richtungsweisenden Verschlechterung des Vorzustandes zur Folge gehabt hat.


         Zwar legte Dr. G.___ unter Berufung auf wissenschaftliche Erkenntnisse nachvollziehbar dar, dass diverse von der Beschwerdeführerin geklagte Beschwerden wie die Kopf- und Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen, Gefühlsstörungen mit Schmerzen in den Armen, Übelkeit, Schwindel und intermittierende Sprechstörungen typischerweise zum Symptomenkomplex einer derartigen Missbildung gehören und dass eine unfallbedingte Auslösung durch ein banales Kopftrauma sehr wohl denkbar sei. Doch lassen sich diese Beschwerden auch gestützt auf seine Darlegungen keinem nachweisbaren organischen Substrat zuordnen, da es auch Dr. G.___ nicht gelang, die Symptome in überzeugender Weise einer Rückenmarksproblematik oder der erhöhten Motilität der HWS zuzuordnen. Diesbezüglich überzeugen die Ausführungen von Dr. K.___ (Urk. 8/M27 S. 8), zumal auch Prof. J.___ die Objektivierbarkeit von vom Rückenmark oder von den peripheren Nerven des Halsmarkes ausgehenden Beschwerden verneinte (Urk. 8/M26).


         Hingegen rechtfertigen sich gestützt auf die nunmehrige Aktenlage keine erheblichen Zweifel mehr daran, dass die Beschwerdeführerin am 28. August 1995 zusätzlich eine schleudertraumaähnliche Verletzung mit Kopfanprall erlitten hat. Wie im Urteil vom 24. August 2000 festgehalten, konnte eine solche aufgrund des Unfallhergangs mit dem rückwärtigen Fall und dem plötzlichen Abbremsen nicht ausgeschlossen werden (Urk. 8/Z67 S. 16 ff.). Wie unter Erw. 3.3 ausgeführt, rechtfertigen sich insbesondere aufgrund des nachträglich eingeholten Berichts von Dr. C.___ vom 18. Oktober 2000 (Urk. 8/M20) zu den initialen Beschwerden und Diagnosen keine ernsthaften Zweifel mehr daran, dass die Beschwerdeführerin innert der Latenzzeit von 72 Stunden Kopf- und Nackenschmerzen beklagt hat und entsprechende Druckdolenzen ärztlich bestätigt worden sind. Dass die in der Folge persistierenden Kopf- und Nackenschmerzen zumindest teilweise in einem natürlich kausalen Zusammenhang mit der schleudertraumaähnlichen Verletzung stehen, wird im Gutachten des E.___ vom 4. Dezember 2001 (Urk. 8/M23/2) in nachvollziehbarer Weise bestätigt. Auch Dr. K.___ stellte sich auf den Standpunkt, dass die Nackenhinterkopfschmerzen möglicherweise auf eine schleudertraumaähnliche Verletzung der HWS zurückzuführen seien. Dass auch die Schädelprellung durchaus geeignet war, derartige Beschwerden zu verursachen, wie von Dr. K.___ ausgeführt, ist nicht zu bestreiten, aber insofern nicht von Belang, als für die Annahme eines somatoformen Charakters (Urk. 8/M27 S.10) derselben wiederum gestützt auf das psychiatrische Gutachten des E.___ vom 4. September 2001 (Urk. 8/M23/3 S. 6 f.) keine Veranlassung besteht.


         Für den Wegfall der natürlichen Kausalität dieser Beschwerden im Zeitpunkt der Leistungsreduktion ab November 1996 fehlt es an augenfälligen Hinweisen, zumal die neu aufgetretenen Armsensationen, die depressiven Verstimmungen und die später geklagten Schwindel durchaus auch zum typischen Symptomenkomplex einer schleudertraumaähnlichen Verletzung gehören können. 


         Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass sowohl die neuropsychologischen Beschwerden als auch die Folgen der Wesensänderung und die Kopf- und Nackenschmerzen der Beschwerdeführerin im entscheidrelevanten Zeitraum von November 1996 bis zum Erlass des vorliegend angefochtenen Entscheids vom 22. September 2005 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürlich kausale Folge des Unfalles vom 28. August 1995 zu betrachten sind.


 


5.


5.1     Zu prüfen bleibt der adäquate Kausalzusammenhang derselben. Nach der Rechtsprechung rechtfertigt es sich, die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung betreffend Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 117 V 366 Erw. 6 mit Hinweisen) anzuwenden, wenn und soweit sich die Folgen eines Schädelhirntraumas mit jenen eines Schleudertraumas der HWS vergleichen lassen (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b). Vorliegend stehen im Zusammenhang mit dem Schädelhirntrauma folgende Beschwerden im Vordergrund: Wesensveränderung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, von der HWS-Verletzung nicht schlüssig abgrenzbare Kopf- und Nackenschmerzen. Die Anwendung der Adäquanzrechtsprechung nach BGE 117 V 366 scheint daher angezeigt, zumal eine Abspaltung von der Adäquanzprüfung der HWS-Beschwerden kaum durchführbar ist. Weiter besteht keine Veranlassung eines Rückgriffs auf die Adäquanzprüfung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall (BGE 115 V 133), da die depressive Problematik aufgrund der ärztlichen Feststellungen (vgl. insbesondere Urk. 8/M23/2 S. 7) keinesfalls als im Vordergrund stehend zu betrachten ist.


         Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 6) können zudem auch klinisch als commotio cerebri oder leichte Schädelhirntraumen eingeordnete Fälle eine Beurteilung der Adäquanz in sinngemässer Weise zu den Schleudertraumen der HWS rechtfertigen. Relevantes Abgrenzungskriterium ist hierfür, ob das Trauma ein Beschwerdebild nach sich zieht, das sich mit demjenigen nach einem Schleudertrauma vergleichen lässt (vgl. dazu Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 11. Oktober 2005, U 72/05, Erw. 3.2 und 3.3), was vorliegend, wie oben festgehalten, zu bejahen ist.


5.2 Aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufes ist der vorliegende Unfall weder den leichten noch den schweren Unfällen zuzuordnen. Er gehört in den mittleren Bereich (vgl. BGE 117 V 369). Zur Bejahung der Adäquanz ist daher erforderlich, dass mehrere unfallbezogene Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise oder ein Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist.


         


         Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind nicht gegeben. Auch steht eine ärztliche Fehlbehandlung nicht zur Diskussion. Doch liegt eine Häufung von Beschwerden, wie sie nach einem Schädelhirntrauma auftreten kann, vor. Neben den jahrelang persistierenden Konzentrations- und Gedächtnisstörungen fällt insbesondere die deutliche Wesensveränderung ins Gewicht. Hinzu treten die im Wesentlichen der schleudertraumaähnlichen Verletzung zuzurechnenden jahrelangen Kopf- und Nackenschmerzen. In Anbetracht der Häufung und der schwerwiegenden Auswirkungen dieser Beschwerden ist im vorliegenden Fall das Kriterium der besonderen Art der Verletzung erfüllt. Gestützt auf die Beurteilungen von Dr. G.___ (Urk. 8/M24 S. 26 f.) und des E.___ (Urk. 8/M23/2 S. 18 f.), welche sich mit derjenigen von Dr. F.___ vom 23. November 1999 (Urk. 8/M19 S. 16 f.) decken, ist nunmehr davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin seit dem Unfall über keine in der freien Wirtschaft verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr verfügt. Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind damit als besonders ausgeprägt zu bezeichnen. Hinzu kommt, dass unter Berücksichtung der persistierenden neuropsychologischen und verhaltensneurologischen Beschwerden sowie der anhaltenden Kopf- und Nackenschmerzen nicht in Abrede gestellt werden kann, dass Dauerbeschwerden vorliegen.


         Die als erfüllt zu betrachtenden Kausalitätskriterien der besonderen Verletzung sowie der Dauerbeschwerden und insbesondere der hinsichtlich Grad und Dauer erheblichen Arbeitsunfähigkeit reichen aus, um dem Unfall vom 28. August 1995 eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der fortdauernden Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zuzuschreiben, mithin die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu bejahen. Ob die Kriterien eines schwierigen Heilungsverlaufs oder gar erheblicher Komplikationen gegeben sind, kann angesichts dessen offen bleiben.


         Nach dem Gesagten hält die mit dem Verweis auf die fehlende Unfallkausalität des Gesundheitsschadens begründete Leistungskürzung ab November 1996 und die Leistungseinstellung ab April 1997 der Überprüfung nicht stand, weshalb die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache zurückzuweisen ist, über die Leistungsberechtigung der Beschwerdeführerin, einschliesslich deren Anspruch auf eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung zu befinden haben wird. Bezüglich der Invalidenrente kann auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstandes nicht eingetreten werden.


         Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.


 


 


6.       Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) beziehungsweise nach dem als verfahrensrechtliche Bestimmung sofort anwendbaren Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. 


         Unter Berücksichtigung der dargelegten Kriterien erscheint es als angemessen, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit darauf eingetreten wird, gutgeheissen, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese über die Leistungsberechtigung der Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rolf Hofmann


- Rechtsanwalt Adelrich Friedli


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).