zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00044 · 2005-04-29 · de
Integritätsschaden nach Schädelhirntrauma


UV.2004.00044


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 29. April 2005


in Sachen


K.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     K.___, geboren 1962, war als angestellter Hilfsgipser obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unfallversichert, als sich am 24. August 1999 eine über 60 kg schwere Feuerschutzplatte von der Decke löste und dem Versicherten auf den Kopf fiel (Urk. 8/1). Im A.___, wohin der Versicherte nach dem Unfall gebracht worden war, diagnostizierten die Ärzte eine Commotio cerebri, eine Halswirbelsäulendistorsion und eine Rissquetschwunde am Hinterkopf (Urk. 8/4). Nach drei Tagen konnte der Versicherte das Spital verlassen. Vom 24. November 1999 bis 7. Januar 2000 fand ein Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik B.___ statt wegen Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Schlafstörungen (Urk. 8/16). Erste Arbeitsversuche mit leichten Tätigkeiten auf dem Bau im Januar und Februar 2000 scheiterten (Urk. 8/20, 8/22). Ein weiterer stationärer rehabilitativer Aufenthalt in B.___ fand vom 9. August bis 6. September 2000 statt (Urk. 8/43), und eine längere berufliche Erprobung dort war ab 1. November 2000 vorgesehen. Diese berufliche Erprobung musste wegen einer Zunahme von psychischen Problemen und Schmerzen vorzeitig abgebrochen werden (Urk. 8/48). Psychiatrischerseits fand am 8. Dezember 2000 eine Nachkontrolle in B.___ statt, anlässlich derer der Oberarzt des Psychosomatischen Konsiliums C.___ eine weiterhin andauernde erhebliche depressive Verstimmung feststellte und eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 8/51). Die Invalidenversicherung, bei der sich der Versicherte angemeldet hatte, sprach diesem ab 1. August 2000 eine ganze Rente zu (Urk. 8/59, 8/114). Die SUVA zog in der Folge die Akten der Invalidenversicherung bei (Urk. 8/72, 8/73) und stellte hinsichtlich des Gesundheitszustandes den Ärzten der Rehaklinik B.___ einige Fragen (Urk. 8/87). Mit Verfügung vom 26. März 2002 sprach die SUVA ab 1. April 2002 eine Invalidenrente als Komplementärrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 100 % zu (Urk. 8/109). Die SUVA unterbreitete am 22. April 2002 den Fall Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA (Urk. 12). Dr. med. E.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie vom Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA, gelangte am 30. April 2002 an die Rehaklinik B.___ und veranlasste eine zusätzliche ambulante Abklärung des Versicherten durch Oberarzt C.___ (Bericht vom 16. Mai 2002, Urk. 8/118). 


1.2     Mit Verfügung vom 6. Juni 2002 lehnte die SUVA die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung ab (Urk. 8/119). Im dagegen angehobenen Einspracheverfahren äusserten sich Dr. D.___ (Urk. 8/127) und Dr. med. F.___, Facharzt für Neurologie von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA (Urk. 8/130) zum Fall. Dr. F.___ empfahl nach Durchführung einer Therapie eine weitere Verlaufsabklärung in der Rehaklinik B.___ Ende 2003. Der Versicherte reichte am 17. April 2003 ein Privatgutachten von Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ein, der einen Integritätsschaden von 50 % annahm (Urk. 8/131). In der Folge äusserte sich Dr. E.___ zu diesem Gutachten von Dr. G.___ und empfahl erneut eine Verlaufsbegutachtung in der Rehaklinik B.___ (Urk. 8/139). Dr. G.___ nahm zu den Ausführungen von Dr. E.___ im Schreiben vom 27. Juni 2003 Stellung (Urk. 8/142). In der Folge wehrte sich der Versicherte gegen eine erneute Untersuchung in B.___ (Urk. 8/148), weshalb ihm seitens der SUVA ein Aktenentscheid angedroht wurde (Urk. 8/149). Der Versicherte leistete der Aufforderung zur Untersuchung in B.___ vom 13. Oktober 2003 keine Folge (Urk. 8/150, 8/151). Dr. E.___ legte daraufhin am 12. November 2003 den Integritätsschaden auf 30 % fest (Urk. 8/154). Gestützt auf diese Einschätzung hiess die SUVA die hängige Einsprache teilweise gut und sprach dem Versicherten im Einspracheentscheid vom 27. November 2003 eine Integritätsentschädigung auf dieser Basis zu (Urk. 8/155, 8/156).


 


2.       Am 27. Februar 2004 liess der Versicherte unter Beilage eines Schreibens von Dr. G.___ vom 26. Januar 2004 (Urk. 3/3) Beschwerde einreichen und die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung auf der Basis eines Integritätsschadens von 50 % beantragen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 16. April 2004 liess die SUVA den Antrag auf Abweisung der Beschwerde stellen (Urk. 7). Am 20. April 2004 schloss das Gericht den Schriftenwechsel ab (Urk. 10). Das Gericht liess die Beschwerdegegnerin die von Dr. D.___ am 22. April 2002 abgegebene Stellungnahme zu den Akten geben (Urk. 12), die dem Versicherten mit der Verfügung vom 6. Juni 2002 zur Kenntnis gebracht worden war (Urk. 8/119), sich jedoch nicht in den Akten befand.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Beschwerdegegnerin richtet dem Beschwerdeführer seit 1. April 2002 für die Folgen des Berufsunfalles vom 24. August 1999 eine Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 100 % aus. Sie erachtet es als erstellt, dass der Beschwerdeführer an den typischen Beschwerden nach einer Halswirbelsäulendistorsion leidet, deren adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall sie bejaht hat (vgl. Zusammenfassung der Entscheidungsgrundlagen für die Rentenfestsetzung vom 20. März 2002, Urk. 8/106). Dieser Rentenentscheid, der hinsichtlich der Berechnung der Komplementärrente zunächst noch strittig war, ist mittlerweile rechtskräftig geworden (Urk. 8/109, 8/115, 8/128). 


1.2     Für die Frage der Integritätsentschädigung stützt sich die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid eines 30%igen Integritätsschadens auf die Aktenbeurteilung durch Dr. E.___, die diese vorgenommen hat, nachdem der Beschwerdeführer eine weitere psychiatrische Untersuchung in B.___ verweigert hatte (Urk. 2). Diese Ärztin kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführer nicht an einer hirnorganischen Schädigung leide. Vielmehr ging sie von einer "leichten bis mittelschweren psychischen Störung" aus, die einen Integritätsschaden von 30 % zur Folge habe (Urk. 8/154, Urk. 2).


         Der Beschwerdeführer verweist für die Begründung seines Antrages auf eine höhere Integritätsentschädigung auf Dr. G.___. Dieser erachtete es als wahrscheinlich, dass ein Gesamtbild eines vor allem dauerhaften psychoorganischen Syndroms und einer weniger bedeutsamen psychoreaktiven Störung vorliegt. Im Sinne einer "pragmatischen Einschätzung", die beide Komponenten beinhaltete, bemass er den Integritätsschaden im Sinne einer mittelschweren Hirnfunktionsstörung auf 50 % (Urk. 8/131).


 


2.


2.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


2.2     Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder - seit 1. Januar 2004 - psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche, geistige - seit 1. Januar 2004 - oder psychische Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche, geistige oder - seit 1. Januar 2004 - psychische Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


2.3     Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischem Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integritätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 133 Erw. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens aufstellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 Erw. 1, 113 V 221 Erw. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).


2.4     Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet. 


         
Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a). Dabei regelt Tabelle 8 den Integritätsschaden bei psychischen Folgen von Hirnverletzungen und Tabelle 19 - publiziert im Jahr 2004 - solche bei psychischen Folgen von Unfällen. 


2.5     Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in einem Grundsatzurteil entschieden hat, besteht bei psychischen Beeinträchtigungen, egal ob sie organisch, endogen oder reaktiv bedingt sind, ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Auch bei den unfallkausalen psychischen Beeinträchtigungen, die im Unfallversicherungsbereich den geistigen Schäden begrifflich gleichgesetzt sind, wird dabei eine Dauerhaftigkeit bis ans Lebensende im Sinne von Art. 36 Abs. 1 UVV verlangt. Diese Dauerhaftigkeit ist nach der Rechtsprechung ein Rechtsbegriff, für dessen Ermittlung das Eidgenössische Versicherungsgericht auf die Praxis verweist, wie sie für die Beurteilung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen Geltung hat. Das höchste Gericht hat festgestellt, dass dabei der herrschenden psychiatrischen Lehrmeinung Rechnung zu tragen ist, dass nur Unfallereignisse von aussergewöhnlicher Schwere zu dauerhaften Beeinträchtigungen der Integrität führen. Deshalb ist bei banalen beziehungsweise leichten Unfällen, selbst wenn die Adäquanz der Unfallfolgen ausnahmsweise bejaht wird, von keinem Anspruch auf Integritätsentschädigung auszugehen. Auch bei Unfällen im mittleren Bereich lässt sich die Dauerhaftigkeit ohne nähere medizinische Abklärung von Art und Dauerhaftigkeit des psychischen Schadens verneinen. Nur bei mittleren, im Grenzbereich zu den schweren, oder bei schweren Unfällen, bei denen aufgrund der Akten erhebliche Anhaltspunkte für eine besonders schwerwiegende Beeinträchtigung der psychischen Integrität bestehen, die einer Besserung nicht mehr zugänglich zu sein scheinen, ist die Dauerhaftigkeit allenfalls mittels eines psychiatrischen Gutachtens abzuklären (BGE 124 V 29 ff.; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 381 S. 251 f.).


2.6     Gemäss dem seit 1. Januar 2003 in Kraft stehenden Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten. Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilungen notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen (Abs. 2). Kommt die versicherte Person den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger aufgrund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Abs. 3).


         Nach der Rechtsprechung sind neue Verfahrensvorschriften mangels anders lautender Übergangsbestimmungen (vgl. Art. 82 ATSG) mit dem Tag des In-Kraft-Tretens sofort und in vollem Umfang anwendbar (RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b mit Hinweisen). Damit sind auch die allgemeinen Verfahrensbestimmungen des 4. Kapitels des ATSG (Art. 27-62) mit dem Inkrafttreten am 1. Januar 2003 sofort anwendbar (BGE 130 V 4 Erw. 3.2). 


         Weil vorliegend im Zeitpunkt des Inkrafttretens des ATSG das Einspracheverfahren vor der Verwaltungsinstanz noch hängig war, waren diese Verfahrensvorschriften des ATSG zu beachten.


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, welche lebenslänglichen gesundheitlichen Schädigungen dem Beschwerdeführer aus dem Unfall vom 24. August 1999 erwachsen sind und in welchem Umfang sie einen Integritätsschaden verursachen (Art. 36 Abs. 1 UVV).


3.2     Auf den Beschwerdeführer fiel am 24. August 1999 eine Feuerschutzplatte, die nach unterschiedlichen Angaben zwischen 60 bis 100 kg schwer war (Urk. 8/2, 8/3, 8/4, 8/15) und traf ihn am Kopf. In der Notfallaufnahme des A.___ berichteten die Ärzte von Halswirbelsäulenbeschwerden, über die der Beschwerdeführer klage, und über eine motorische Tetraparese. Es bestehe auch eine Amnesie für das Unfallereignis. Die über dem Hinterkopf klaffende Rissquetschwunde wurde versorgt, die Röntgenbilder der Halswirbelsäule und des Schädels waren unauffällig, auch ein MRI der Halswirbelsäule war nicht auffällig. Die motorischen Paresen erholten sich (Urk. 8/2). Im Bericht über den dreitägigen Klinikaufenthalt diagnostizierten die Ärzte eine Commotio cerebri, eine Halswirbelsäulendistorsion und eine Rissquetschwunde am Hinterkopf (Urk. 8/4). Der nachbehandelnde Hausarzt Dr. med. H.___ berichtete in der Folge von Kopf- und Nackenschmerzen des Versicherten, auch müsse dieser wiederholt erbrechen (Urk. 8/5). Der deshalb am 7. Oktober 1999 konsultierte Neurologe Dr. med. I.___ berichtete von einem eindrücklichen Beschwerdebild nach einem passiven Halswirbelsäulentrauma mit vegetativen Dysregulationen, mit schlechtem Schlaf, Sehstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisverminderung, andauernden Nacken- und Kopfschmerzen okzipito-parietal, Druck auf den Ohren, Lärm-Überempfindlichkeit, Schwindel mit Nausea bis zum Erbrechen, Konzentrations- sowie Gedächtnis- und Sehstörungen. Der Neurologe vermochte eine deutlich verspannte Nacken-Schultermuskulatur festzustellen und empfahl starke Schmerzmittel. Er diagnostizierte ein mittelschweres Zervikalsyndrom nach einem stumpfen Halswirbelsäulentrauma und wahrscheinlicher Commotio cerebri und empfahl einen Aufenthalt in der Rehaklinik B.___ (Urk. 8/6). 


3.3     Anlässlich des ersten Aufenthalts dort Ende 1999, wo neurologische, otoneurologische und psychosomatische Untersuchungen stattfanden, gingen die Ärzte bei den gleichen geklagten Beschwerden von einer erlittenen Schädelkontusion und einem Halswirbelsäulendistorsions- beziehungsweise Halswirbelsäulenstauchungstrauma und einer milden traumatischen Hirnverletzung aus. Neurologischerseits standen ausgeprägte Störungen im visuellen Bereich beim Bewegungssehen im Vordergrund, weiter seien wahrscheinlich neuropsychologische Störungen vorhanden. Die Ärzte erhoben ein myotendinotisches Schmerzsyndrom des Nacken- und Schultergürtelbereichs sowie eine eingeschränkte Halswirbelsäule. Die otoneurologische Untersuchung ergab normale Befunde (Urk. 8/16 S. 3). Psychosomatischerseits wurde von Oberarzt C.___ von typischen postcommotionellen Beschwerden, die allerdings sehr ausgeprägt seien, gesprochen. Depressive Elemente seien nicht erheblich ausgeprägt, jedoch Angstträume und eine vegetative Begleitsymptomatik vorhanden. Es wurde dafür die Diagnose einer gemischten Angst- und depressiven Reaktion als Anpassungsstörung gestellt (gemäss ICD-10: F43.22). Eine wesentliche Besserung brachte der Aufenthalt nach ärztlicher Ansicht nicht. Empfohlen wurde ein Arbeitsversuch, um einer Chronifizierung zu begegnen (Urk. 8/16). 


3.4     Eine neuroophtalmologische Untersuchung am 1. Februar 2000 beim Augenarzt PD Dr. med. J.___ ergab einen weitgehend normalen Augenstatus, jedoch eine mittlere Dysfunktion bei der visuellen Bewegungswahrnehmung sowie Augenbrennen als Zustände nach dem Halswirbelsäulendistorsionstrauma. Da die visuelle Bewegungswahrnehmungsstörung relativ isoliert dastehe, vor allem offenbar keine erheblichen neuropsychologischen Schwierigkeiten bestünden, sei die Prognose bezüglich des Distorsionstraumas der Halswirbelsäule von visueller Seite her als günstig zu bezeichnen (Urk. 8/17). 


3.5     Zwei Arbeitsversuche mit leichter Tätigkeit scheiterten aufgrund der Lärm- und Vibrationsempfindlichkeit des Beschwerdeführers und endeten mit Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen (Urk. 8/20, 8/22, 8/26). Der Rheumatologe Dr. med. L.___, in dessen Behandlung der Beschwerdeführer ab Frühjahr 2000 stand (Urk. 8/23), bestätigte die Einschätzung durch die Ärzte der Rehaklinik B.___. Er berichtete im April 2000 von einem depressiven Versicherten, der über erhebliche Befindlichkeitsstörungen klage. Weil die bei ihm applizierten Therapien nicht halfen, überwies er den Versicherten an die Rheumaklinik X.__. Auch ein erneutes MRI des Schädels am 27. Juni 2000 erwies sich als normal. Die Ärzte erachteten die geklagten Beschwerden des Versicherten nach dem erwähnten Unfall und einem bereits 1997 erlittenen Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma als glaubhaft und empfahlen noch einmal eine stationäre Therapie in B.___ (Urk. 8/35, 8/36). 


3.6     Anlässlich des zweiten Aufenthalts dort vom 9. August bis 6. September 2000 wurde im psychosomatischen Konsilium bei Oberarzt C.___ vom 16. August 2000 eine andauernde Anpassungsstörung mit ängstlicher und depressiver Reaktion festgestellt (ICD-10: F43.22), wobei jedoch die depressive Stimmung vermindert sei. Es wurde mittels der angewandten Therapien ein gewisser Fortschritt erzielt, dennoch bestätigten die Ärzte die Diagnosen des ersten Aufenthalts bei noch immer vorhandenen myotendinotischen Befunden an der Schulter- und Nackenmuskulatur, einer eingeschränkten Halswirbelsäulenbeweglichkeit, Kopfschmerzen mit vegetativen Begleitsymptomen, wobei Lärmtoleranz und Schwindel verbessert seien (Urk. 8/43). Es wurde ab 1. November 2000 eine Berufserprobung in B.___ in Angriff genommen. Anlässlich der Berufserprobung kam es zu einer psychischen Dekompensation mit Kopfschmerzen, Schwindel, Lärmintoleranz und Angst, weshalb der Versuch abgebrochen werden musste. Bei der psychosomatischen Abklärung beim Leitenden Arzt Dr. med. M.___ am 9. November 2000 diagnostizierte dieser ein deutlich depressives Zustandsbild mit Somatisierungstendenz (ICD-10: F32.1). Die Ärzte erachteten den Beschwerdeführer aus somatischen und mehrheitlich aus psychischen Gründen als gänzlich arbeitsunfähig. Somatischerseits äusserten sie die Auffassung, dass eine leichte bis knapp mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit mit vermehrten Pausen zumutbar wäre. Dringend empfahlen sie die Wiederaufnahme der antidepressiven Medikation (Urk. 8/48). 


3.7     Anlässlich der ambulanten psychosomatischen Kontrolluntersuchung am 7. Dezember 2000 bei Psychiater C.___ in B.___ berichtete der Versicherte, seit er wieder zu Hause sei, müsse er weniger erbrechen, er habe aber noch immer erhebliche Schwindelgefühle und zum Teil sehr starke Kopfschmerzen. Der Psychiater legte dar, der Beschwerdeführer präsentiere sich in etwa gleich wie Anfang November 2000 und stellte eine unvermindert depressive Verstimmung fest trotz neuer antidepressiver Medikamente, die eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bewirke (Urk. 8/51). 


3.8     Im Oktober 2001 äusserten die Ärzte der Rehaklinik B.___ die Ansicht, dass für die Festlegung des Integritätsschadens eine polydisziplinäre Untersuchung durchzuführen sei (Urk. 8/87). Die Beschwerdegegnerin veranlasste in der Folge 
am 
30. April 2002 eine weitere Untersuchung des Beschwerdeführers durch den Psychiater C.___. Nach Rücksprache mit dem Hausarzt Dr. H.___, der von einer zwischenzeitlich wieder aufgenommenen medikamentösen Behandlung sprach, stellte der Psychiater eine Besserung des Zustandes des Versicherten fest. Der Versicherte leide zwar noch unter wechselnd ausgeprägten, überwiegend belastungsabhängigen Schmerzen und erheblichen Schlafstörungen, bei der damaligen weitgehenden Schonung seien jedoch keine explizit depressiven Symptome mehr im Vordergrund. Prognostisch kam daher der Psychiater zum Schluss, dass die psychischen Symptome weiter rückläufig seien, also nicht lebenslänglich andauerten. Bei geschicktem therapeutischem Zugang, wie dies offenbar hausärztlicherseits gegeben sei, könne nicht von einer dauernden Beeinträchtigung der geistigen Integrität gesprochen werden. Der Psychiater diagnostizierte eine langdauernde depressive Verstimmung mit dem Charakter einer anhaltenden Anpassungsstörung auf ein Unfallereignis mit bleibenden funktionellen Ausfällen (ICD-10: F34.1; Urk. 8/118).


3.9     Nachdem die SUVA auf diesen Bericht hin zunächst die Ausrichtung einer Integritätsentschädigung abgelehnt hatte und eine Einsprache des Versicherten dagegen eingegangen war, in welcher dieser weitere Abklärungen vor allem in neuropsychologischer Hinsicht verlangt hatte (Urk. 8/121), legte die Beschwerdegegnerin den Fall am 31. Januar 2003 Dr. D.___ vor, der weitere Abklärungen in neurologischer und neuropsychologischer Richtung nicht für sinnvoll erachtete (Urk. 8/127). Der Neurologe Dr. F.___ kam am 3. April 2003 nach Durchsicht der Akten und nach Rücksprache mit der Psychiaterin der SUVA Dr. E.___ zur Auffassung, die Frage nach einer Integritätsentschädigung könne erst nach einer Behandlung der Anpassungsstörung beantwortet werden. Er schlage deshalb eine psychosomatische Verlaufskontrolle in B.___ gegen Ende 2003 vor. Bis dahin könne nicht über einen Integritätsschaden befunden werden. Sodann sei eine neuropsychologische Untersuchung nicht geeignet, da diese somatische Schmerzen nicht von Schmerzen, die Folge einer Anpassungsstörung bildeten, unterscheiden könne (Urk. 8/130).


3.10   Am 17. April 2003 liess der Versicherte das zwischenzeitlich von ihm beim Psychiater Dr. G.___ veranlasste Gutachten vom 14. April 2003 einreichen (Urk. 8/131). Dieser kam darin zum Schluss, der Beschwerdeführer leide nach wie vor an einem chronischen Schmerzsyndrom im Kopf- und Nackenbereich sowie Schwindel, an einer mittleren Dysfunktion bei der visuellen Bewegungswahrnehmung, wahrscheinlich neuropsychologischen Funktionsstörungen und psychischen Beschwerden im Sinne eines "organischen Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma" (ICD-10: F07.2) und "anderen organischen Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen" (ICD-10: F07.8). Das leichte depressive psychoreaktive Syndrom sei als Begleitkrankheit vorhanden. Das Gesamtbild der Beschwerden könne nicht allein psychoreaktiv erklärt werden. Die psychoorganische Komponente werde sich wahrscheinlich nicht mehr ändern. Der Gutachter legte einen Integritätsschaden von 50 % fest, da er von einer mittelschweren Hirnfunktionsstörung ausgehe (Urk. 8/131).


3.11   Dr. E.___ nahm am 26. Mai 2003 zum Gutachten Stellung. Sie kritisierte die Diagnose einer dauerhaften Hirnläsion, die nicht nachgewiesen sei, und die Höhe des Integritätsschadens, der nicht hinreichend begründet sei (Urk. 8/139). Dazu äusserte sich erneut Dr. G.___ in einem Schreiben vom 27. Juni 2003. Er erachtete eine weitergehende Abklärung in B.___ für nicht angezeigt, sei doch bei dieser Ausgangslage nicht davon auszugehen, dass der Psychiater C.___ eine andere Ansicht als diejenige von Dr. E.___ vertreten werde (Urk. 8/142). 


         Auf die Aufforderung der SUVA an den Versicherten vom 16. September 2003, sich bei Psychiater C.___ zu melden, die sie mit der Androhung eines Aktenentscheids hinsichtlich der Integritätsentschädigung im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG verbunden hatte (Urk. 8/149), wies der Beschwerdeführer die SUVA am 20. Oktober 2003 darauf hin, dass er dieser nicht Folge leiste, weil er den betreffenden Arzt als befangen erachte, und er verlangte einen Aktenentscheid gestützt auf das Gutachten von Dr. G.___ (Urk. 8/151). Die Beschwerdegegnerin unterbreitete die Akten anschliessend Dr. E.___, die im Schreiben vom 12. November 2003 festhielt, dass die medizinische Aktenlage für eine Schätzung des Integritätsschadens eigentlich ungenügend sei. Aufgrund des gegenwärtigen Aktenstandes sei ein Integritätsschaden von 30 % festzulegen gemäss einer leichten bis mittelschweren psychischen Störung (Urk. 8/154). 


 


4.       


4.1     Die Beschwerdegegnerin hat nach der Weigerung des Beschwerdeführers, sich in B.___ einer Verlaufskontrolle im Rahmen einer Sprechstunde bei Oberarzt C.___, der ihn bis anhin dort betreut und ihn deshalb am besten gekannt hatte, nach entsprechender Androhung (Urk. 8/149) auf weitere Abklärungen verzichtet und nach Konsultation von Dr. E.___, die die vorhandenen Akten gewürdigt hat, einen Aktenentscheid im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG gefällt. 


Dieses Vorgehen ist nicht zu beanstanden. Der Beschwerdeführer hat mit seiner Weigerung den Unfallversicherer daran gehindert, seine gesetzliche Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts zu erfüllen. Er hat verunmöglicht, die eingereichten Berichte von Dr. G.___, in welchen dieser nur von einer untergeordneten Depressivität des Beschwerdeführers ausging, zu überprüfen. Stattdessen hat er darauf hingewiesen, die SUVA solle aufgrund der Akten und zwar gestützt auf das Gutachten von Dr. G.___ entscheiden. Der angegebene Grund für die Weigerung, dass nämlich aufgrund der Anstellung von Oberarzt C.___ bei der Rehaklinik B.___ keine unabhängige Beurteilung mehr möglich sei, nachdem Dr. E.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA schon eine Meinung abgegeben habe, verficht nicht (Urk. 8/151). Denn es hat sich - wie erwähnt - nur um eine Verlaufsbeurteilung gehandelt, die vor allem Aufschluss darüber hätte geben können, ob sich die psychischen, allenfalls auch die restlichen Beschwerden seit der letzten Sprechstunde in B.___ vermindert oder verstärkt haben. Hierfür war selbstverständlich der ehemals behandelnde Psychiater prädestiniert. Die Weigerung war mithin ungerechtfertigt.


4.2     Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht zu den Bestimmungen im Bereich der Unfallversicherung (Art. 47 Abs. 3 Satz 2 UVG und Art. 59 UVV: Aktenentscheid nach vorgängiger Androhung bei Erschwerung der Abklärung des Sachverhalts), wie sie vor dem Inkrafttreten des ATSG gegolten haben, wiederholt festgestellt hat, darf das kantonale Sozialversicherungsgericht nicht ohne weiteres auf die unvollständigen Akten abstellen, wenn der Unfallversicherer nach den erwähnten Bestimmungen über den Leistungsanspruch entschieden hat. Denn diese Bestimmungen schränkten die Pflicht des Gerichts gemäss dem damals in Kraft gestandenen Art. 108 Abs. 1 lit. c UVG, die erheblichen Tatsachen festzustellen und notwendige Beweise zu erheben, nicht ein (RKUV 2001 Nr. U 414 S. 90 Erw. 4b). Das Gericht habe daher den Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären und gegebenenfalls eine ärztliche Expertise zu veranlassen, wobei es ein Gerichtsgutachten in Auftrag geben oder die Sache zur Anordnung einer Begutachtung an den Unfallversicherer zurückweisen könne. Die Rekursinstanz habe daher die für den Entscheid wesentlichen Tatsachen festzustellen und die notwendigen Beweise zu erheben. Nicht Sache des kantonalen Gerichts könne es indessen sein, ein Gutachten nochmals anzuordnen, wenn die versicherte Person die Mitwirkung daran im Verwaltungsverfahren ohne stichhaltige Gründe verweigert habe und nach wie vor keine entsprechende Bereitschaft zeige. Diesfalls dürfe sich die Rekursinstanz auf die Überprüfung beschränken, ob die angefochtene Verfügung aufgrund der vorhandenen Akten korrekt gewesen sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 29. Juni 2004 in Sachen B., I 43/04, Erw. 2.3). 


         Diese erwähnten speziellen Abklärungsbestimmungen des Unfallversicherungsbereichs wurden mit dem Inkrafttreten des ATSG aufgehoben und für alle Rechtsgebiete anwendbar in Art. 43 ATSG kodifiziert. Da sodann auch die zitierte Untersuchungspflicht des kantonalen Gerichts gemäss Art. 61 lit. c ATSG gleichermassen andauert, ist die oben erwähnte Rechtsprechung auch unter dem Geltungsbereich des ATSG anwendbar. 


4.3     Die medizinischen Akten haben gezeigt, dass der Beschwerdeführer ein Schädelhirntrauma und eine Halswirbelsäulendistorsion erlitten und über Beschwerden wie Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, Sehstörungen in Form von Bewegungswahrnehmungsstörungen (Urk. 8/17), Lärmempfindlichkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie vegetative Störungen geklagt hat (Urk. 8/2, 8/6). Die erstbehandelnden Ärzte, der Neurologe Dr. I.___, der Augenarzt PD Dr. J.___, Dr. L.___ und die Ärzte des A.___ wie auch die Ärzte der Rehaklinik B.___ stellten das multiple, vom Beschwerdeführer geklagte Beschwerdebild ohne weiteres in den natürlich kausalen Zusammenhang zum Trauma und erachteten es als eindrücklich und typisch. Dies gilt auch für die depressive Verstimmung mit Angst, an der der Beschwerdeführer neben den anderen Beschwerden schon bald nach dem Unfall litt (Urk. 8/16). Auch wenn von einer bis zum Ende des zweiten Aufenthalts in B.___ im Herbst 2000 eingetretenen leichten Verbesserung gesprochen werden kann, wurde seitens dieser Ärzte noch immer die gleichen Diagnosen gestellt, und es wurde im Wesentlichen einzig von einer gewissen Stabilisierung des Gesamtzustandes gesprochen (Urk. 8/43). Nach der Absetzung der antidepressiven Medikation kam es bei der Berufserprobung zur sofortigen Dekompensation in psychischer aber auch in physischer beziehungsweise vegetativer Hinsicht, so dass die Medikation wieder aufgenommen werden musste (Urk. 8/48). In der Folge wurde denn auch das Augenmerk auf die psychiatrische Komponente und die Wirksamkeit der Medikation gerichtet, indem nur noch Kontrolluntersuchungen in der psychosomatischen Abteilung in B.___ stattfanden (Urk. 8/51), obwohl die angefragte Rehaklinik B.___ ausdrücklich im Antwortschreiben vom 30. Oktober 2001 darauf hinwies, dass für die Beantwortung der Fragen nach andauernden körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen - wie sie für die Ermittlung des Integritätsschadens notwendig sind - eine aktuelle interdisziplinäre Beurteilung unter Berücksichtigung einer Verlaufsbetrachtung notwendig sei (Urk. 8/87). Eine solche polydisziplinäre Untersuchung wäre in Anbetracht des anfänglich klar in seiner Gesamtheit als typisches Beschwerdebild nach einem Schädelhirn- und Halswirbelsäulendistorsionstrauma eingestuften Gesundheitsschadens angezeigt gewesen. Diese Abklärung vermochte auch das relativ kurze, ambulante psychosomatische Konsilium bei Oberarzt C.___ vom 16. Mai 2002 nicht zu ersetzen (Urk. 8/118). Denn auch damals klagte der Beschwerdeführer noch immer über belastungsabhängige Kopf- und Nackenschmerzen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit, Übelkeit und Schlafstörungen, mithin über Störungen, die anfänglich spezialärztlicherseits den erwähnten typischen Folgen des Halswirbelsäulen- und Schädelhirntraumas zugeschrieben wurden, über deren Zuordnung zum psychiatrischen oder somatischen Bereich sich die Psychiater im Bericht vom 16. Mai 2002 jedoch nicht hinreichend klar äusserten (Urk. 8/118). Aus dem Bericht des behandelnden Hausarztes Dr. H.___ vom 5. März 2004 geht hervor, dass sich an dieser Symptomatik seither nicht viel geändert hat (Urk. 8/157).


4.4     Auch das rein psychiatrische Gutachten von Dr. G.___ erweist sich nach dem Gesagten als nicht abschliessend. Der Gutachter selber vermag beispielsweise hinsichtlich des Vorliegens von neuropsychologischen Ausfällen, die nie mittels eines Tests zu objektivieren versucht worden waren, und hinsichtlich der Frage nach einer immer noch vorhandenen Dysfunktion bei der visuellen Bewegungswahrnehmung, die von PD Dr. J.___ festgestellt worden war (Urk. 8/17), nur Mutmassungen anzustellen, weshalb auch die von ihm gestellten Diagnosen wenig gesichert sind. Er selbst weist denn auch auf die "pragmatische Einschätzung" eines seines Erachtens 50%igen Integritätsschadens hin (Urk. 8/131). 


4.5     Der Entscheid der Beschwerdegegnerin eines unfallkausalen lebenslänglichen Integritätsschadens von 30 % erweist sich somit nicht als hinreichend abgeklärt. Vielmehr ist - allenfalls nach Einholung einer weiteren Verlaufsuntersuchung - eine polydisziplinäre Begutachtung in neurologischer, neuroophtalmologischer, psychiatrischer und allenfalls auch neuropsychologischer Hinsicht vorzunehmen. Gerade die letztere Untersuchung vermag nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nach Schädelhirntraumen Störungen zu objektivieren (BGE 117 V 380 Erw. 3 f.). Zu diesem Punkt ist anzumerken, dass neurologischerseits unterschiedliche Auffassungen über die Machbarkeit und den Sinn einer solchen Untersuchung im vorliegenden Fall geäussert wurden. So riet Dr. med. N.___ zum Versuch einer neuropsychologischen Abklärung (Urk. 8/15), während später davon abgesehen wurde, da die Tests in der Rehaklinik B.___ nicht für kaum Deutsch sprechende, nicht mittel-europäische Versicherte genormt seien (Urk. 8/16). Was das Deutsch des Versicherten angeht, wurde anlässlich der psychosomatischen Abklärung ausdrücklich erwähnt, eine Unterhaltung mit dem Beschwerdeführer auf Deutsch sei gut möglich (Urk. 8/118 S. 2). Deshalb wird sorgfältig abzuklären sein, ob allenfalls ein anderes Institut als die Rehaklinik B.___ im Stande ist, eine neuropsychologische Testung mit dem Versicherten durchzuführen. 


         Zu dieser Begutachtung ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Einer solchen polydisziplinären Untersuchung hat sich der Beschwerdeführer bis anhin nicht widersetzt, und es kann davon ausgegangen werden, dass er sich einer solchen unterziehen wird. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, der Einspracheentscheid vom 27. November 2003 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Begutachtung zurückzuweisen. 


 


5.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Eine Rückweisung zur Neuabklärung gilt grundsätzlich als Obsiegen einer Partei. Gemäss dem Verursacherprinzip muss unnötige Kosten jedoch bezahlen, wer sie verursacht hat; dementsprechend kann keine Parteientschädigung beanspruchen, wer zwar im Prozess obsiegt, sich aber den Vorwurf gefallen lassen muss, er habe es wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht selber zu verantworten, dass ein unnötiger Prozess geführt worden ist (SVR 2004 ALV Nr. 8 S. 22 Erw. 3.1 mit Hinweisen).


         Vorliegend hat sich der Beschwerdeführer zwar einer Verlaufsbetrachtung durch Oberarzt C.___ zu Unrecht nicht unterziehen lassen. Wie das Resultat jedoch zeigt, war neben einer Verlaufsbetrachtung vor allem eine polydisziplinäre Begutachtung notwendig, die von der Beschwerdegegnerin nicht in Betracht gezogen worden war. Vielmehr wurden weitere Untersuchungen (neurologischer und neuropsychologischer Natur) ausdrücklich seitens der Ärzte der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA abgelehnt (Urk. 8/127, 8/130, 12). Unter diesen Umständen kann nicht von einem unnötigerweise angestrengten Verfahren gesprochen werden, und der Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 27. November 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach Durchführung einer Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).