zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00027 · 2019-06-20 · de
Leistungssperre der freiwilligen Taggeldversicherung rechtens; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00027
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Meierhans
Urteil
 vom 
20. Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1956, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nach
folgend: Helsana) krankenpflege- und taggeldversichert (
Urk. 
7/1). 
Mit Prämien
rechnung vom 
4. 
Dezember 2016 (
Urk. 
7/3) forderte die Helsana vom Versicher
ten 
unter anderem 
die für die Monate Januar bis Juni 2017 fälligen 
P
rämien
 für die Taggeldversicherung
, wobei sie ihn im Februar 2017 an den Zahlungsaus
stand erinner
te
 (vgl. 
Urk. 
7/4). Mit Schreiben vom 1
8. 
März 2017 (
Urk. 
7/5) mahnte die Helsana den Versicherten und forderte ihn auf, den ausstehenden Betrag bis spätestens 
am 
6. 
April 2017 zu überweisen. 
    
Mit Verfügung vom 1
5. 
April 2017 (
Urk. 
7/6) 
sperrte die Helsana die Leistungen der fr
eiwilligen Taggeldversicherung ab dem 1
6. 
April 201
7. 
Die dagegen vom Versicherten
 am 19. April 2017
 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/9-10; 
Urk. 
7/14) wies die Helsana mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
8. 
Janua
r 2018 (
Urk. 
7/15 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Der Versicherte erhob am 2
8. 
Februar 2018 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 1
8. 
Januar 2018 (
Urk. 
2) und beantragte sinngemäss dessen Auf
hebung (
Urk. 
1). Die Helsana beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
0. 
April 2018 (
Urk. 
6) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 2
6. 
April 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach 
Art. 
67 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
 kann
,
 
w
er in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 6
5. 
Altersjahr vollendet hat, bei einem Versicherer nach 
Art. 
2 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversi
cherung (
KVAG
)
 oder 
Art. 
3 KVAG eine Taggeldversich
erung abschliessen. Er kann hie
für einen anderen Versicherer wählen als für die obligatorische Kran
kenpflegeversicherung (
Art. 
67 
Abs. 
2 KVG). Die Taggeldversicherung kann als Einzel- oder als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (
Art. 
67 
Abs. 
3 KVG).
1.2
    
D
er Versicherer 
legt gemäss 
Art. 
76 
Abs. 
1 KVG 
die Prämien für seine Versicher
ten fest. Er erhebt für gleiche versicherte Leistungen die gleichen Prämien. Gilt für die Entrichtung des Taggeldes eine Wartefrist, so hat der Versicherer die Prä
mien entsprechend zu reduzieren. Der Versicherer kann die Prämien nach dem Eintrittsalter und nach Regionen abstufen
. 
Art. 
61 
Abs. 
2 und 
Abs. 
4 KVG
 gelten
 sinngemäss
 (
Art. 
76 
Abs. 
2 bis 4 KVG).
 
Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (
Art. 
90 in Verbindung mit 
Art. 
108a 
der Verord
nung üb
er die Krankenversicherung, KVV
).
1.3
    
Die freiwillige Taggeldversicherung 
nach KVG 
ist im Gegensatz zur obligatori
schen Krankenpflegeversicherung nicht durchnormiert. Das KVG setzt nur die tragenden Eckpfeiler. So hat der Gesetzgeber etwa in 
Art. 
72 KVG einige zwin
gende Bestimmungen zum Anspruchsbeginn, zur Dauer des Anspruchs, zur Kür
zung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit und zur Überentschädigung erlassen. Alles Übrige kann in Versicherungsbedingungen vereinbart werden, die jedoch keinen zwingenden Bestimmungen des KVG und allgemeinen 
verfas
sungs
-, verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtlichen Prinzipien widerspre
chen dürfen (BGE 129 V 51 E. 
1.1 und E. 4.2, 125 V 112 E. 2e
).
1.4
    
Das KVG und dessen Verordnung enthalten 
- abgesehen von der Höhe des Ver
zugszinses (
Art. 
105a in Verbindung mit 
Art. 
108a KVV) - 
keine Bestimmungen zu den Rechtsfo
lgen beim Prämienzahlungsverzug.
    
Gemäss 
Ziff. 
7.3 der beschwerdegegnerischen Versicherungsbedingungen SALARIA für die freiwillige Taggeldversicherung (Ausgabe 
1. 
Januar 2014) wird die versicherte Person bei ausstehender Prämie durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und eine Nachfrist zur Bezahlung der rück
ständigen Prämien angesetzt. Erfolgt innert der Nachfrist keine Bezahlung, kann der Versicherer die Prämien auf dem Betreibungsweg einfordern (vgl. 
Urk. 
7/2 
S. 2 
Ziff. 
7.3).
    
In 
Ziff. 
8 sind die Folgen bei Prämienverzug festgehalten. Gemäss 
Ziff. 
8.1 wird e
ine Leistungssperre verfügt
, wenn innerhalb der Nachfrist gemäss 
Ziff. 
7.3 keine Bezahlung erfolgt. Die Leistungspflicht aus der Versicherung lebt nach 
Ziff. 
8.2 wieder auf, sobald die ausstehenden Prämien einschliesslich der Verzugszinsen sowie der Mahn- und Betreibungskosten vollständig bezahlt sind. Für Krankhei
ten, Unfälle und deren Folgen, die während der Dauer der Leistungssperre auftre
ten, kann ein Leistungsanspruch nicht geltend gemacht werden. Bei laufenden Schadenfällen 
verkürzt sich die gesamte Bezugsdauer um die Dauer der Leis
tungssperre (vgl. 
Urk. 
7/2 S. 2 
Ziff. 
8.1-8.2).
2.
2.1
    
Bei der zwischen den Parteien abgeschlossenen Taggeldversicherung handelt es sich 
gemäss der ab dem 
1. 
Januar 2016 gültigen Versicherungspolice (
Urk. 
7/1) 
um eine freiwillige Taggeldversicherung nach 
Art. 
67 ff. KVG
 (vorstehend E. 1.1)
. 
D
ie monatlichen Prämien der freiwilligen Taggeldversicherung bei Krankheit und Unfall 
betragen 
insgesamt 
Fr. 
437.50 (
Fr. 
350.-- + 
Fr. 
87.50).
 
Versichert ist der Beschwerdeführer für ein Taggeld von 
Fr. 
350.
-- 
ab dem 3
1. 
Tag.
2.2
    
Der Beschwerdeführer bestritt weder den Bestand
 
noch die Höhe 
oder die Fällig
keit 
d
er
 Prämienforderung
. Darüber hinaus hat er weder eine (zwische
nzeitliche) Bezahlung des Aussta
nde
s
 behauptet noch bestehen dafür Anhaltspunkte.
 Viel
mehr machte er einzig 
finanzielle Schwierigkeiten geltend 
und ersuchte um ein Moratorium 
(vgl. 
Urk. 
1; 
Urk. 
7/7; 
Urk. 
7/9-10
).
 
Folglich
 befindet sich d
er Be
schwerdeführer unbestrittenermassen im Zahlungsverzug.
    
Die anwendbaren Bestimmungen
 zu den Rechtsfolgen beim Prämienzahlungsver
zug richten sich mangels gesetzlicher Regelung nach den beschwerdegegneri
schen Versicherungsbedingungen SALARIA (vorstehend E. 1.4). Entsprechend diesen Vorschriften hat die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zunächst durch Mahnung auf die Folgen der Säumnis aufmerksam gemacht und ihm eine Nachfrist 
bis spätestens 
am 
6. 
April 2017 
zur Bezahlung der 
rückständigen Prä
mie
 angesetzt (
vgl. Schreiben vom 1
8. 
März 2017, 
Urk. 
7/
5). Die Beschwerdegeg
nerin wies 
dabei 
ausdrücklich darauf hin, dass bei nicht erfolgter fristgerechter vollständiger Zahlung eine Leistungssperre verfügt werde und dies bedeute, dass ein Anspruch a
uf Leistungen der Versicherung
 entfalle. Auch gab sie an, dass für Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die während der Dauer der Leistungs
sperre aufträten, ein Leistungsanspruch selbst bei nachträglicher Zahlung des ausstehenden Betrages nicht geltend gemacht werden könne (vgl. 
Urk. 
7/5 S. 2). 
Der Beschwerdeführer wurde somit hinreichend und entsprechend den Versiche
rungsbedingungen auf die Folgen eines Zahlungsverzugs hingewiesen. 
Bis zum
 Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 1
5. 
April 2017 (
Urk. 
7/6)
 ging unbestritte
nermassen keine Zahlung ein.
2.3
    
Nach dem Gesagten ist somit d
ie gestützt auf 
Ziff. 
8.1 der Versicherungsbedin
gungen SALA
RIA ab dem 1
6. 
April 2017 verfügte Leistungssperre
 nicht zu bean
standen. 
Ein 
Anspruch auf ein Moratorium besteht weder nach den gesetzlichen 
Bestimmungen 
noch nach den beschwerdegegnerischen Versicherungsbedingun
gen.
    
Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
3.
3.1
    
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 
lit
. a 
des Bundesgesetzes über den Allgemei
nen Teil des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG
).
3.2
    
Der Beschwerdegegnerin steht– trotz en
tsprechendem Antrag (vgl. 
Urk. 
6 S. 2
) – praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a, 112 V 356 
E. 6).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannMeierhans