zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00019 · 2003-06-23 · de
Zahnärztliche Behandlung bei Geburtsgebrechen; Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV, prognathia inferior congenita; Gesetzmässigkeit von Art. 19a KLV


KV.2002.00019


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekret?rin Gasser K?ffer




Urteil vom 23. Juni 2003


in Sachen


S.___


? 


Beschwerdef?hrer


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


R?merstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? S.___, geboren 1947, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2 S. 2). Mit Schreiben vom 30. Oktober 2000 hielt Dr. A.___ von der zahn?rztlichen Klinik C.___, fest, dass der Versicherte an einer kaufunktionellen St?rung im Sinne einer anlagebedingten Mikromaxillie und Progenie leide (Geburtsgebrechen Ziff. 210 Anhang zur Verordnung ?ber Geburtsgebrechen [GgV]). Bei der momentanen totalprothetischen Versorgung erkannte Dr. A.___ eine Kauunf?higkeit, welche mittels Implantaten und einer prothetischen Korrektur wiederherzustellen sei (Urk. 3/2 = Urk. 7/27). Am 12. November 2000 ersuchte der Versicherte die Krankenkasse um Kostengutsprache f?r die von Dr. A.___ veranschlagten Kosten von zirka Fr. 15'000.- zuz?glich allf?lliger Kosten f?r einen station?ren Aufenthalt und die Narkose f?r die geplante Behandlung (Urk. 7/26-27).


???????? Mit Verf?gung vom 23. Februar 2001 lehnte die Krankenkasse eine Kosten?bernahme aus der obligatorische Krankenpflegeversicherung ab (Urk. 3/3/6 = Urk. 7/19), wogegen der Versicherte am 21. M?rz 2001 Einsprache erhob (Urk. 3/3/3 = Urk. 7/16). Anl?sslich des Einspracheverfahrens forderte die Kasse bei der Klinik f?r Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universit?tsspitals Z?rich einen Bericht ?ber das Vorliegen eines Geburtsgebrechens ein (Urk. 7/3, 7/6) und nahm R?cksprache mit dem Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, G. Eugster (Urk. 7/28). Am 21. Januar 2002 erging der abweisende Einspracheentscheid der Kasse mit der Begr?ndung, das Vorliegen eines Geburtsgebrechens sei bei der zur Verf?gung stehenden Aktenlage nicht mehr beweisbar, was sich zu Ungunsten des Versicherten auswirke (Urk. 2).


???????? Am 21. Februar 2002 reichte S.___ gegen diesen Entscheid Beschwerde ein mit dem Hauptbegehren auf Kosten?bernahme und dem Eventualbegehren auf R?ckweisung der Sache an die Kasse zur erg?nzenden Abkl?rung (Urk. 1). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. M?rz 2002 auf Abweisung (Urk. 6). Nach Eingang der Replik vom 7. Mai 2002 (Urk. 11) und der Duplik vom 16. Mai 2002 (Urk. 14) wurde der Schriftenwechsel am 27. Mai 2002 geschlossen (Urk. 15). Mit Schreiben vom 4. September 2002 erkundigte sich der Beschwerdef?hrer nach dem Stand des Verfahrens und erkl?rte, dass er zwischenzeitlich das erste f?r ihn erstellte Gebiss (Provisorium) gefunden habe (Urk. 16).


???????? Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.2.


2.1???? Streitgegenstand dieses Verfahrens bildet die Frage, ob der Beschwerdef?hrer unter dem in Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) und Ziff. 210 GgV Anhang aufgef?hrten Geburtsgebrechen Prognathia inferior congenita leidet und die Krankenkasse f?r die Kosten der damit im Zusammenhang stehenden geplanten zahn?rztlichen Behandlung die gesetzlichen Leistungen gest?tzt auf die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu erbringen hat.


2.2???? Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu ?bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der ?rzte und ?rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von ?rzten und ?rztinnen Leistungen erbringen.


???????? Die zahn?rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef?hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr?nktem Masse ?berbunden werden, n?mlich wenn die zahn?rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).


???????? Gest?tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung ?ber die Leistungen in der KLV zu jedem der erw?hnten Unterabs?tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n?mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez?hlt, bei denen daraus resultierende zahn?rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn?rztlicher Behandlung f?hren k?nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez?hlt, bei denen die zahn?rztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahn?rztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind.


???????? Im Urteil vom 9. Dezember 2002 in Sachen J., K 151/00, nahm das Eidgen?ssische Versicherungsgericht zur Gesetzm?ssigkeit von Art. 19a KLV, welcher erst nachtr?glich in die Krankenpflege-Leistungsverordnung aufgenommen worden ist, Stellung. Es bejahte dieselbe zumindest insoweit, als das fragliche Geburtsgebrechen eine schwere Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG darstellt, was bei einer Prognathia inferior congenita gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV der Fall sei (vgl. Erw. 5 und 6).


2.3???? Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV verlangt f?r eine Leistungspflicht der Kasse im Falle einer Prognathia inferior congenita entweder, dass die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger.


3.?????? 


3.1???? Dr. A.___ notierte in seinem Schreiben vom 30. Oktober 2000 einen ANB-Winkel von mindestens -3 Grad gest?tzt auf ein Fernr?ntgenbild vom 27. Oktober 2000 sowie einen anterioren Kreuzbiss bei der zweiten Dentition und best?tigte das Vorliegen des fraglichen Geburtsgebrechens (Urk. 7/27). Dr. med. dent. B.___ von der Klinik f?r Kieferorthop?die und Kinderzahnmedizin der Universit?t Z?rich, Zentrum f?r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, stellte sich in seiner Stellungnahme zu Handen der Kasse vom 17. Dezember 2001 dagegen auf den Standpunkt, dass aufgrund der Tatsache, dass vor zehn Jahren eine Vollprothese eingegliedert worden sei, eine verl?ssliche Kl?rung der Frage, ob vorg?ngig das Geburtsgebrechen Ziff. 210 GgV Anhang vorgelegen habe, kaum mehr m?glich sei, sofern nicht von einem fr?heren Zeitpunkt ein vermessungsf?higes Fernr?ntgenbild zur Verf?gung stehe (Urk. 7/3).


3.2???? Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen f?r die richtige und vollst?ndige Abkl?rung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschr?nkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).??????? ???????? Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisf?hrungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausf?llt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unm?glich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweisw?rdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit f?r sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen). Gem?ss h?chstrichterlicher Praxis muss der f?r die Beurteilung erhebliche Sachverhalt mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen sein (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Unter mehreren behaupteten oder in Betracht fallenden Sachverhalten stellt der Richter auf denjenigen ab, der ihm am wahrscheinlichsten erscheint. Im Sozialversicherungsrecht besteht kein Rechtsgrundsatz des Inhalts, dass die Verwaltung oder der Richter im Zweifelsfall zugunsten der versicherten Person zu entscheiden h?tte (ARV 1990 Nr. 12).


3.3???? Wie von der Beschwerdegegnerin dargelegt (Urk. 6) und vom Beschwerdef?hrer best?tigt (Urk. 11 S. 1 unten), sind Berichte oder R?ntgenaufnahmen fr?herer Zahn?rzte des Beschwerdef?hrers (vgl. Urk. 7/10) mangels Aufbewahrungspflicht nicht mehr einholbar. Es stellt sich daher die Frage, ob gest?tzt auf die momentane Aktenlage oder allenfalls erg?nzende Abkl?rungen mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV geschlossen werden kann. Entgegen den Vorbringen des Beschwerdef?hrers (Urk. 11 S. 2) begr?ndet die blosse Plausibilit?t des Vorliegens eines Geburtsgebrechens keine Leistungspflicht der Kasse (vgl. Erw. 3.2). 


???????? G. Eugster, Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, wies in seiner Stellungnahme zu Handen der Kasse vom 29. August 2001 (Urk. 7/28) zu Recht darauf hin, dass gem?ss dem Kreisschreiben des Bundesamtes f?r Sozialversicherung ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) f?r die Abkl?rung der Geburtsgebrechen Ziff. 208-210 GgV Anhang angesichts deren Komplexit?t ausschliesslich die Kieferorthop?dischen Abteilungen der Zahn?rztlichen Universit?tsinstitute sowie die im Spezialistenregister eingetragenen Kieferorthop?den/-innen SSO zust?ndig sind (Rz 208-210.2 KSME). Auf die Best?tigung von Dr. A.___ kann daher schon aus diesem Grund nicht abgestellt werden. Hingegen er?brigt es sich, eine erg?nzende Abkl?rung bei einer der obigen Stellen einzuholen, legte doch Dr. B.___ in ?berzeugender und nachvollziehbarer Weise dar, dass ohne das Vorliegen eines fr?heren, mithin zumindest vor Eingliederung der Vollprothese datierten Fernr?ntgenbildes eine schl?ssige Beurteilung nicht m?glich sei. Dies einerseits, weil durch den Verlust der eigenen Z?hne die vordere Kontur von Ober- und Unterkiefer, auf welcher die f?r die Best?tigung eines Geburtsgebrechens gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV massgebenden kephalometrischen Referenzpunkte l?gen, wesentlich ver?ndert w?rden. Zum andern bewirke der Verlust der eigenen Z?hne in vielen F?llen auch eine ?nderung der vertikalen Kieferrelation (Bisssenkung), die ihrerseits wieder die in der vorliegenden Fragestellung massgebliche sagittale Kieferrelation beeinflussen k?nne. Eine Aussage zum Vorliegen des Geburtsgebrechens erachtete Dr. B.___ zum heutigen Zeitpunkt - angesichts des Fehlens fr?herer Unterlagen - daher zu Recht als rein spekulativ (Urk. 7/3). Auch der vom Beschwerdef?hrer offensichtlich erst nach Abschluss des Schriftenwechsels wiedergefundene erste Abdruck seines Gebisses (Urk. 16) verm?chte angesichts der mangelnden Aussagekraft eines solchen Abdrucks ?ber die Kieferrelation keinen gen?genden Beweis zu erbringen.


???????? Damit ist als erstellt zu betrachten, dass zum heutigen Zeitpunkt bei der verf?gbaren Aktenlage das Vorliegen - wie auch das Nichtvorliegen - eines Geburtsgebrechens gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 2 KLV nicht mehr mit dem notwendigen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit bewiesen werden kann. Diese Beweislosigkeit wirkt sich zu Ungunsten des Beschwerdef?hrers aus (Erw?gung 3.2 oben). 


???????? Die Beschwerde ist abzuweisen.


???????? Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann die Frage offen bleiben, ob eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung respektive ein Anspruch gegen?ber der Invalidenversicherung bereits w?hrend der Minderj?hrigkeit Voraussetzung der Leistungspflicht der Krankenkasse ist und ein Anspruch des Beschwerdef?hrers m?glicherweise schon aus diesem Grund entfallen w?re (vgl. entsprechende Ausf?hrungen der Parteien in Urk. 1 S. 2, 6 S. 1, 11 S. 1, 14 S. 1).


???????? 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- S.___


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).