zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00625 · 2005-11-23 · de
Rentenrevision: Änderung der Arbeitsfähigkeit ist zwar ausgewiesen, doch ist der Umfang der Veränderung bleibt jedoch unbestimmt.


IV.2004.00625


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 23. November 2005


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Christine Kessi


Holbeinstrasse 34, Postfach, 8034 Zürich 8


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der 1955 geborenen P.___ mit Verfügungen vom 8. Mai 2001 bei einem Invaliditätsgrad von 40 % eine Viertelsrente mit Wirkung ab 1. Februar 1997 zu (Urk. 8/12-13). 


         Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 17. Juli 2002 abgewiesen (Urk. 26).


         Die dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wurde vom Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG) mit Urteil vom 3. April 2003 abgewiesen (Urk. 8/9).


1.2 Nachdem die Versicherte am 24. Juli 2003 ein Revisionsbegehren gestellt hatte (Urk. 8/42; vgl. Urk. 21 S. 3, Urk. 8/43), tätigte die IV-Stelle weitere Abklärungen (Urk. 8/20-22, Urk. 8/40, Urk. 8/44).


         Mit Verfügung vom 7. April 2004 wies die IV-Stelle das Rentenerhöhungsgesuch ab (Urk. 8/7). Die am 29. April 2004 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/6; vgl. Urk. 8/5) wies die IV-Stelle am 12. Juni 2004 ab (Urk. 8/2 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Juni 2004 erhob die Versicherte am 14. September 2004 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die Rückweisung der Sache zur weiteren medizinischen Abklärung (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 18. November 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 23. Dezember 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


         Auf Antrag der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 17/1) wurde das Verfahren am 13. April 2005 sistiert (Urk. 17/2). Mit Eingabe vom 26. August 2005 (Urk. 21) beantragte die Beschwerdeführerin nunmehr, es sei ihr ab April 2003 eine ganze Rente zuzusprechen und es seien die Kosten der eingeholten weiteren ärztlichen Berichte (Urk. 22/1-3) durch die Beschwerdegegnerin zu tragen, worauf die Sistierung am 29. August 2005 aufgehoben wurde (Urk. 23). Die IV-Stelle verzichtete am 6. Oktober 2005 auf eine weitere Stellungnahme (Urk. 25).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (vgl. BGE 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung respektive des Einspracheentscheides (vgl. BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 309 Erw. 1b mit Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (vgl. BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a).


1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Strittig ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Rentenzusprache vom 8. Mai 2001 bis zum Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids vom 12. Juni 2004 in einem den Invaliditätsgrad und den Rentenanspruch beeinflussenden Mass geändert hat.


 


3.       In seinem Urteil vom 3. April 2003 betreffend die ursprüngliche Rentenzusprache vom 8. Mai 2001 (Urk. 8/9) führte das EVG unter anderem aus:


         Verwaltung und Vorinstanz haben sich bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Wesentlichen auf das Gutachten der MEDAS vom 17. Mai 2000 gestützt. Danach leidet die Beschwerdeführerin an einem chronischen Schmerzsyndrom und an Instabilität des linken Knies nach vorderer Kreuzbandersatzplastik, an Osteochondrose L2/L3 und Spondylose L2-L4 sowie an einer Schmerzverarbeitungsstörung im Rahmen einer dissoziativen Störung mit begleitenden depressiven Verstimmungen. Zur Arbeitsfähigkeit wird ausgeführt, in der bisherigen sitzenden, körperlich nicht beschwerlichen Tätigkeit sei die Versicherte aufgrund der somatischen und psychischen Beeinträchtigungen in zeitlicher Hinsicht zu 40 % in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Dies gelte auch für alle andern, gleich wenig belastenden Tätigkeiten. Stehende und körperlich beschwerliche Tätigkeiten seien ihr nicht zumutbar. Der Vorinstanz ist darin beizupflichten, dass keine Veranlassung besteht, von dieser Beurteilung abzugehen. Der MEDAS-Bericht erfüllt die nach der Rechtsprechung für den Beweiswert medizinischer Gutachten geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen) und vermag in den Schlussfolgerungen zu überzeugen. (Urk. 8/9 S. 4 f. Erw. 3.1). 


         Der psychiatrischen Beurteilung durch med. pract. A.___ vom 30. September 2000 komme keine entscheidende Bedeutung zu, da es sich bei der dort attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit von 1998 bis September 2000 um eine nicht näher begründete retrospektive und offenbar weitgehend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruhende Beurteilung handle (Urk. 8/9 S. 5 f.). Auch das nachgereichte psychiatrische Gutachten von Dr. med. B.___ vermöge - als lediglich abweichende Bewertung des an sich bekannten Sachverhalts - zu keinem anderen Ergebnis zu führen (Urk. 8/9 S. 6 Erw. 3.2). Der einen Invaliditätsgrad von 46,4 % ergebende Einkommensvergleich schliesslich sei nicht zu beanstanden (Urk. 8/9 S. 7 Erw. 4).


 


4.


4.1     Am 8. April 2002 berichtete Dr. med. D.___, Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital C.___ (C.___), über die seit Oktober 1998 stattfindende Schmerzbehandlung (Urk. 8/24/2). Sie diagnostizierte ein neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Knies, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom und ein mittelschweres depressives Zustandsbild (Urk. 8/24/2 S. 1 Mitte). 


         Am 24. Dezember 2002 berichteten die Ärzte der Rheumaklinik des C.___ über ihre auf Zuweisung von Dr. D.___ im Dezember 2002 erfolgte ambulante Untersuchung (Urk. 8/24/1). Sie diagnostizierten eine Periarthropathia humeroscapularis rechts, ein chronisches Panvertebralsyndrom, ein neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Knies und ein mittelschweres depressives Zustandsbild (Urk. 8/24/1 S. 1 Mitte). 


4.2     In einem Attest vom 9. April 2003 führte med. pract. A.___ aus, die Beschwerdeführerin stehe schon lange Zeit bei ihr in psychiatrischer Behandlung. Im September 2000 habe sie eine Kurzbeurteilung ausgestellt. Während der letzten zwei Jahre lasse sich eine Verschlechterung bestätigen; diese habe vor allem in der Zeit von Ende 2001 und Anfang 2002 durch zunehmende Rückenschmerzen und die dadurch verstärkten Gefühle von Hilflosigkeit, Depression und Schmerzbelastung begonnen und derart zugenommen, dass im April 2002 die Methadonmedikation habe gesteigert werden müssen (Urk. 8/44).


         Im Fragebogen für Rentenrevision machte die Beschwerdeführerin am 3. November 2003 eine Verschlechterung des Gesundheitszustands (stärkere Schmerzen in den Gelenken und stärkere psychische Symptome) geltend und nannte als Daten der letzten Konsultationen den 21. Oktober 2002 bei Dr. B.___, April 2003 bei med. pract. A.___ und den 15. September 2003 bei Dr. D.___ (Urk. 8/40 S. 1 Ziff. 1.1-4).


4.3     Am 8. November 2003 führte med. pract. A.___ betreffend die medizinische Beurteilung der Arbeitsbelastbarkeit aus, die psychischen Funktionen der Beschwerdeführerin seien deutlich eingeschränkt bei anhaltender und massiver Schmerzbelastung; es sei zur Zeit auch behinderungsangepasst keine Tätigkeit mehr zumutbar (Urk. 8/21/3 S. 2). Im Arztbericht vom 14. November 2003 nannte med. pract. A.___ als psychiatrische Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung mit unter medikamentöser Therapie stets noch mittelgradiger Symptomatik bei seit 1996 bestehendem Schmerzsyndrom. Die Arbeitsunfähigkeit betrage seit Beginn der Symptomatik (postoperative Schmerzen seit 1996) 100 % (Urk. 8/21/1 S. 1 oben). Der Gesundheitszustand habe sich verschlechtert (Zunahme der Schmerzen mit Methadonhöherdosierung im April 2002) mit Zunahme der daraus resultierenden psychischen Belastung. Sie behandle die Beschwerdeführerin seit August 2000; die letzte Behandlung habe im Sommer 2003 stattgefunden; sie habe der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung empfohlen, welche diese derzeit organisiere (Urk. 8/21/1 S. 1 Mitte). Die Beschwerdeführerin gehe regelmässig in die Schmerzsprechstunde zur Behandlung und habe eine Vielzahl psychiatrischer und somatischer Diagnosen. Weiter führte med. pract. A.___ aus, es scheine ihr unbestritten, dass jemand, der nicht erheblich unter massiven Schmerzen leide, sich nicht solchen langanhaltenden Behandlungen inklusive Opiateinnahme unterziehe. Es sei ihr nicht verständlich, wie die Beschwerdeführerin 60 % arbeitsfähig sein solle; aus ihrer Sicht sei sie 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/21/1 S. 2 oben).


         Dr. D.___ retournierte das Berichtsformular am 14. November 2003 mit dem Hinweis: Da wir Frau P.___ nur sporadisch, d.h. alle 3 bis zum Teil auch nur 6 Monate sehen, ist es uns nicht möglich, Ihren Fragebogen zu beantworten (Urk. 8/20).


4.4     Dr. med. E.___, Assistenzärztin, und Dr. med. F.___, Oberärztin, Rheumaklinik des C.___, diagnostizierten im Bericht vom 25. März 2004 über ihre am 6. Januar 2004 durchgeführte (vgl. Urk. 8/22 S. 2 lit. D2) Untersuchung ein generalisiertes Schmerzsyndrom, eine Periarthropathia humeroscapularis beidseits, ein neuropathisches Schmerzsyndrom des linken Kniegelenks, aktuell neu auch rechtsseitige Knieschmerzen und ein mittelschweres depressives Zustandsbild (Urk. 8/22 S. 1 lit. A). 


         Nach Wiedergabe der Anamnese, der angegebenen Beschwerden und der erhobenen Befunde (Urk. 8/22 S. 2 f. lit. D.3-5) führten Dr. E.___ und Dr. F.___ aus, aufgrund der generalisierten Schmerzproblematik sei das Fortführen eines konsequenten aeroben Trainings sowie der Kräftigung der Rumpfmuskulatur indiziert. Aufgrund der bisher eingetretenen Schmerzausweitung, des neuropathischen Schmerzsyndroms sowie der zusätzlichen depressiven Symptomatik sei die Prognose schlecht. Aus rheumatologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für eine sitzende, wechselbelastende Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig. Bezüglich des neuropathischen Schmerzsyndroms sowie der Depression sei die Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte zu beurteilen (Urk. 8/22 S. 3 lit. D.7).


4.5     Am 29. April 2004 erhob Dr. D.___, jetzt Oberärztin am Institut für Anästhesiologie des C.___, die Einsprache gegen die Verfügung vom 7. April 2004 (Urk. 8/6). Dabei führte sie aus, die Beschwerdeführerin leide unter permanenten Schmerzen sowie Konzentrations- und Schlafstörungen; im Verlauf hätten sich die Schmerzen ausgedehnt, zuerst auf den lumbalen Rücken und aktuell auf arthrosebedingte Schmerzen im rechten Knie (Urk. 8/6 S. 1 Mitte). Aus ihrer Sicht sei die Beschwerdeführerin schmerzbedingt zu zirka 60 % arbeitsunfähig. Eine zirka 40%ige Arbeitsfähigkeit bestehe für leichte Arbeit mit der Möglichkeit, mehrheitlich zu sitzen (Urk. 8/6 S. 1). Zu erwähnen sei, dass sie die Beschwerdeführerin seit 3 Jahren nur sporadisch, zirka 3-4 Mal pro Jahr, sehe (Urk. 8/6 S. 1 unten).


4.6     Am 1. Juni 2005 beantwortete Dr. D.___ die ihr von der Beschwerdeführerin am 26. Mai 2005 (vgl. Urk. 20) unterbreiteten Fragen (Urk. 22/1). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit April 2000 verschlechtert: Seit Oktober 2000 habe sie zusätzlich Rückenschmerzen (Diagnose: chronisches Lumbovertebralsyndrom), seit 2002 zusätzlich Schulterbeschwerden (Diagnose: Periarthropathia humeroscapularis rechts), seit 2004 Kniebeschwerden rechts (Diagnose: beginnende Arthrose). Die Abklärungen hätten auf der Rheumatologie des C.___ stattgefunden (Urk. 22/1 S. 2 Ziff. 3). 


         Die Frage, ob die allfällige Verschlechterung des Gesundheitszustandes eine Auswirkung auf die bis anhin angenommene Arbeitsunfähigkeit von 40 % in einer adaptierten Tätigkeit habe, bejahte sie unter Hinweis auf die genannten rheumatologischen Diagnosen (Urk. 22/1 S. 2 Ziff. 4). Im Vergleich zum MEDAS-Gutachten vom 17. Mai 2000 hätten die muskuloskelettalen Schmerzen zugenommen und es seien zusätzlich Schmerzen an der rechten Schulter und am rechten Knie aufgetreten. Unverändert seien die neuropathischen Schmerzen und die chronische Instabilität des linken Knies (Urk. 22/1 S. 2 Ziff. 6). 


         Die Arbeitsfähigkeit habe sich verschlechtert und werde sich mit grosser Wahrscheinlichkeit weiter verschlechtern (Urk. 22/1 S. 3 Ziff. 7). Auf Nachfrage präzisierte Dr. D.___ am 22. August 2005, die Arbeitsfähigkeit habe sich seit Sommer 2000 zusätzlich verschlechtert, erstens aufgrund der persistierenden, kaum zu behandelnden Schmerzproblematik am linken Knie und zweitens habe die Beschwerdeführerin zusätzlich rheumatologische degenerative Leiden, die sich seit dem Sommer 2000 progredient verschlimmerten (Urk. 22/3 S. 1 Mitte). Weiter führte Dr. D.___ aus, die im Bericht vom 29. April 2004 (vgl. Urk. 8/6, Einsprache) attestierte Arbeitsunfähigkeit von 60 % beziehe sich auf die Knieprobleme links, weshalb die Beschwerdeführerin bei ihr in Schmerzbehandlung sei; die rheumatologischen Diagnosen seien dabei nicht berücksichtigt. Unter Berücksichtigung sämtlicher Diagnosen komme sie zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin 100 % arbeitsunfähig sei. Ihres Erachtens sei aufgrund der multiplen Beschwerden auch eine angepasste Tätigkeit nicht mehr möglich (Urk. 22/3 S. 1 unten). 


4.7     Med. pract. A.___ führte am 18. Juli 2005 in Beantwortung der ihr von der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 20) aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit April 2000 deutlich verschlechtert. Die Beschwerdeführerin beklage Schmerz und eine Schmerzausweitung, die Zunahme der Anzahl der Beschwerden, psychisch zusätzlich Anspannung, Nervosität und Stress durch die zusätzlich aufgetretenen Rückenschmerzen (Urk. 22/2 S. 1 Mitte Ziff. 3).


         Diese Angaben würden mehrfach und stimmig durch die untersuchenden Ärzte bestätigt, nämlich die Schmerzausdehnung im Gutachten von Dr. B.___ von 2002 und im Bericht der Rheumaklinik des C.___ von 2002 (Urk. 22/2 S. 1 unten), die Zunahme der Anzahl der Beschwerden durch die Berichte der Rheumaklinik des C.___ vom Dezember 2001 (Lumbovertebralsyndrom) und Dezember 2002 (Periarthropathia humeroscapularis) sowie des Instituts für Anästhesiologie seit 2004 betreffend arthrosebedingte Knieschmerzen rechts (Urk. 22/2 S. 2 oben). Belegt seien auch eine Steigerung der Medikation und eine Gewichtszunahme (Urk. 22/2 S. 2 Mitte). 


         Da es sich um mehrfache, starke und chronisch verlaufende und durch Therapie nur wenig zu bessernde Beschwerden handle, betrachte med. pract. A.___ die Beschwerdeführerin als zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 22/2 S. 2 Ziff. 4). Die Arbeitsfähigkeit sei zusätzlich durch Medikamentennebenwirkung erheblich mehr als im Jahr 2000 eingeschränkt (Urk. 22/2 S. 3 oben). Seit dem MEDAS-Gutachten seien mehrere chronische körperliche Begleiterkrankungen dazu gekommen. Ein sozialer Rückzug werde erstmals im Gutachten von Dr. B.___ erwähnt und könne von ihr bestätigt werden. Die Kriterien für eine Persönlichkeitsveränderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10: F62.8) seien erfüllt (Urk. 22/2 S. 3 Ziff. 6). 


 


5.


5.1     Die Ärztinnen der Rheumaklinik des C.___ berücksichtigten in ihrem Bericht vom März 2004 die geklagten Beschwerden und stützten sich auf die vorgenommenen Untersuchungen und die dabei erhobenen, detaillierten Befunde. Mit nachvollziehbarer Begründung hielten sie dabei - aus rheumatologischer Sicht - eine Arbeitsfähigkeit von 50 % fest, während die Arbeitsfähigkeit hinsichtlich des neuropathischen Schmerzsyndroms am linken Knie und in psychischer Hinsicht nicht beurteilt wurde.


5.2     Dr. D.___ erklärte im November 2003 gegenüber der Beschwerdegegnerin, dass sie die Beschwerdeführerin nur sporadisch im Abstand von 3 und teilweise 6 Monaten sehe und deshalb keinen Bericht erstatten könne (Urk. 8/20). Den gleichen Konsultationsrhythmus nannte sie in der von ihr am 29. April 2004 erhobenen Einsprache (Urk. 8/6 S. 1 unten). 


         Im Mai 2005 hingegen beantwortete Dr. D.___ die ihr von der Beschwerdeführerin unterbreiteten Fragen ausführlich. Dass sie sich dabei nicht auf häufiger gewordene eigene Konsultationen stützte, zeigt sich im Umstand, dass sie als Begründung für die von ihr angegebene Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin zur Hauptsache die von den Ärztinnen der Rheumaklinik festgestellten rheumatologischen Beschwerden nannte (Urk. 22/1 S. 2 Ziff. 3, Urk. 22/3 S. 1 Mitte). Die von ihr behandelte Schmerzproblematik des linken Kniegelenks bezeichnete sie ausdrücklich als unverändert (Urk. 22/1 S. 2 Ziff. 6) beziehungsweise als persistierend (Urk. 22/3 S. 1 Mitte). 


         Soweit Dr. D.___ in Beantwortung der ihr von der Beschwerdeführerin unterbreiteten Fragen eine Verschlechterung bejahte, ist somit auf die entsprechende Beurteilung aus erster Hand, mithin den Bericht der Ärztinnen der Rheumaklinik des C.___, abzustellen. Soweit sie im Juli 2005 - im Widerspruch zu ihrer nachvollziehbaren Stellungnahme vom November 2003 - quantifizierte Angaben zur Arbeitsfähigkeit machte, vermögen ihre Ausführungen, nicht zu überzeugen, weshalb auf sie nicht abgestellt werden kann. Ihre Stellungnahme vom April 2004 - die Einsprache gegen die ergangene Verfügung - ist mit derjenigen einer behandelnden Hausärztin zu vergleichen, die im Zweifel aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Stellung eher zugunsten ihrer Patientin aussagt (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).


5.3     Med. pract. A.___ hatte bereits im Jahr 2000 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin seit 1998 angenommen (vgl. Urk. 8/9 S. 5). In ihrer Stellungnahme vom November 2003 ging sie noch weiter und datierte den Beginn der 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf das Jahr 1996 (Urk. 8/21/1). Im Juli 2005 begründete sie, wie bereits im Jahr 2000, die von ihr bestätigte Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin mit deren eigenen Angaben betreffend Schmerz und Schmerzausweitung sowie zusätzlicher Anspannung, Nervosität und Stress (Urk. 22/2 S. 1 Mitte Ziff. 3). In Ergänzung dazu erwähnte sie die Beurteilungen durch die Ärztinnen der Rheumaklinik des C.___, durch Dr. D.___ (Institut für Anästhesiologie) und das Gutachten von Dr. B.___. 


         Zum Gutachten von Dr. B.___ hat sich bereits das EVG geäussert (vgl. Urk. 8/9 S. 6 Erw. 3.2), ebenso zum Umstand, dass die Beurteilung durch med. pract. A.___ soweit nicht überzeugend ist, als sie weitgehend auf den subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin beruht (vgl. Urk. 8/9 S. 5). Keine überzeugende Begründung ist auch der Hinweis von med. pract. A.___ auf eine Vielzahl psychiatrischer und somatischer Diagnosen wie auch ihre Feststellung, es sei ihr nicht verständlich, wie die Beschwerdeführerin 60 % arbeitsfähig sein solle (Urk. 8/21/1 S. 2 oben). 


         Insgesamt können die Stellungnahmen von med. pract. A.___ nicht als objektivierte Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit eingestuft werden, sondern lassen den Einfluss der durch das langjährige Behandlungsverhältnis begründeten therapeutischen und auftragsrechtlichen Vertrauensstellung (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3b/cc) in einem solchen Masse erkennen, dass nicht ausschliesslich auf sie abgestellt werden kann.


5.4     Die Leistungszusprache vom 8. Mai 2001 stützte sich auf die damalige gutachterliche Beurteilung, wonach die Beschwerdeführerin wegen der Beeinträchtigungen am linken Knie, der Lendenwirbelsäule (L2-L4) und einer Schmerzverarbeitungsstörung für körperlich nicht belastende Tätigkeiten in zeitlicher Hinsicht zu 40 % in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei (vgl. Urk. 8/9 S. 4).


         Im als beweistauglich beurteilten Bericht von Dr. E.___ und Dr. F.___,  Rheumaklinik des C.___, vom 25. März 2004 über die am 6. Januar 2004 durchgeführte Untersuchung wurde aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 50 %, mithin eine Arbeitsunfähigkeit von ebenfalls 50 % festgehalten. 


         Somit steht fest, dass im Januar 2004 die Arbeitsfähigkeit nicht mehr wie im Mai 2001, dem Zeitpunkt der Leistungszusprache, um 40 %, sondern nunmehr aus rheumatologischer Sicht um 50 % eingeschränkt war. Ob unter anderen, von den Rheumatologinnen nicht beurteilten Aspekten ab Januar 2004 eine 50 % übersteigende Einschränkung bestand, lässt sich aufgrund der vorliegenden Akten nicht beurteilen, nachdem aus den dargelegten Gründen auf die Ausführungen von Dr. D.___ und med. pract. A.___ nicht abgestellt werden kann. 


         Nachdem ab Januar 2004 bereits aus rheumatologischer Sicht eine Einschränkung von 50 % gegenüber der früheren gesamthaften Einschränkung von 40 % bestand, ist das Vorliegen einer revisionsrelevanten Änderung zu bejahen. Der Umfang der Veränderung lässt sich jedoch nicht abschliessend bestimmen. Die Beschwerde ist deshalb in dem Sinne gutzuheissen, dass die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie - allenfalls durch einen aktualisierten Bericht bei der bereits tätig gewesenen Gutachterstelle - die erforderlichen Abklärungen tätige und anschliessend neu verfüge.


         


         Dabei dürfte es zweckmässig sein, ebenfalls abzuklären, wie es sich mit der bereits im Jahr 2003 empfohlenen stationären Behandlung (vgl. Urk. 8/21/1 S. 1 Mitte) verhält, von der nach Lage der Akten anzunehmen ist, dass sie bis anhin nicht stattgefunden hat.


 


6.       Der obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.


         Nachdem auf die von der Beschwerdeführerin eingeholten Berichte von Dr. D.___ und med. pract. A.___ (Urk. 22/1-3) nicht abgestellt werden kann (vorstehend Erw. 5.2-3), besteht keine Veranlassung, die entsprechenden Kosten (vgl. Urk. 22/4, Urk. 27/2) der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 12. Juni 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Christine Kessi


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).