zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00157 · 2005-02-28 · de
Kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen somatischen und psychischen Beschwerden und Unfall, Vorzustandsproblematik


UV.2004.00157


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 28. Februar 2005


in Sachen


Z.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Z.___, geboren 1974, war vom 19. August 1996 (Urk. 9/1 Ziff. 3) bis 6. Oktober 2000 (Urk. 9/2) als Kindergärtnerin bei der Primarschule A.___ in ___ tätig und über diese bei der Winterthur Versicherungen gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 21. Dezember 1998 stürzte die Versicherte bei einer Velofahrt und schlug mit der rechten Gesichtshälfte auf dem Trottoir auf. Dabei verletzte sie sich am Kopf, Halswirbel und linken Handgelenk (Urk. 9/1 Ziff. 4, Ziff. 6 und Ziffer 8). Am 14. Januar 1999 suchte die Versicherte ihren Hausarzt med. pract. B.___ auf (Urk. 10/M1 Ziff. 1). Dieser stellte die Diagnose einer Kontusion der Halswirbelsäule (HWS) und verordnete Antiphlogistika und eine physikalische Therapie (Urk. 10/M1 Ziff. 5 und Ziff. 7).


         Die Winterthur erbrachte in der Folge Leistungen (Heilungskosten).


         Am 7. Mai 1999 führte Dr. med. C.___, Leitender Arzt, Chirurgische Klinik, Spital X.___, eine operative Revision des rechten Handgelenks durch (Urk. 10/M5). Aufgrund eines in der Folge aufgetretenen Karpaltunnelsyndroms erfolgte eine weitere Operation des Handgelenks (Urk. 10/M9 Ziff. 1). Im Januar 2000 wurde die Behandlung abgeschlossen (vgl. Urk. 10/M9).


         Am 22. November 2000 meldete die Versicherte infolge weiterbestehender Schmerzen an Kopf, Nacken und an der linken Hand einen Rückfall (Urk. 9/2 Ziff. 9). Mit Verfügung vom 17. Oktober 2003 lehnte die Winterthur gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. med. D.___, Leitender Arzt Schmerzzentrum, und Prof. Dr. med. E.___, Chefarzt Neurologie, F.___ Klinik, vom 30. Dezember 2002 (Urk. 10/M20) die Übernahme von Versicherungsleistungen über den 22. November 2000 hinaus ab (Urk. 9/57). Am 18. November 2003 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, dagegen Einsprache (Urk. 9/62). Mit Entscheid vom 23. März 2004 (Urk. 9/67 = Urk. 2) wies die Winterthur die Einsprache ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 23. März 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Ausfeld, mit Eingabe vom 22. Juni 2004 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen bezüglich des Ereignisses vom 21. Dezember 1998 (Urk. 1 S. 2). Nachdem die Winterthur mit Beschwerdeantwort vom 27. Oktober 2004 die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 8), wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 1. November 2004 als geschlossen erklärt (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.3  Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.4     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.5  Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Am 14. Januar 1999, mithin gut drei Wochen nach dem Unfall, suchte die Beschwerdeführerin ihren Hausarzt auf (Urk. 10/M1 Ziff. 1). In seinem Bericht vom 12. Februar 1999 stellte med. pract. B.___ eine schmerzhafte HWS-Beweglichkeit fest und diagnostizierte eine HWS-Kontusion (Urk. 10/M1 Ziff. 4-5). Weiter hielt er fest, dass er Antiphlogistika verordnet habe und die Durchführung einer physikalische Therapie vorschlage (Urk. 10/M1 Ziff. 7). Eine Arbeitsunfähigkeit attestierte er nicht (vgl. Urk. 10/M1 Ziff. 8).


2.2     Im Zusammenhang mit den Handgelenksbeschwerden führte Dr. C.___ am 7. Mai 1999 eine operative Revision des Handgelenks durch (Urk. 10/M5). Nach in der Folge durchgeführter Operation eines Karpaltunnelsyndroms konnte die Behandlung spätestens im Januar 2000 abgeschlossen werden (Urk. 10/M9).


2.3     Trotz konsequenter Physiotherapie klagte die Beschwerdeführerin zwei Jahre nach dem Unfall noch immer über Kopf- und Nackenbeschwerden, weshalb Dr. med. G.___, Allgemeine Medizin FMH, der in seinem Bericht vom 24. November 2000 die Diagnose eines chronifizierten Zervikalsyndroms nach Distorsion der HWS stellte, sie zur fachärztlichen Abklärung an Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie, überwies (Urk. 10/M22/5).


         Dr. H.___ stellte in seinem Bericht vom 17. Januar 2001 die Diagnose eines chronifizierten Zervikalsyndroms nach Distorsion der HWS am 21. Dezember 1998. Der Velosturz vom 21. Dezember 1998 habe offensichtlich zu einer Traumatisierung der HWS geführt. Derzeit klage die Beschwerdeführerin über somatische Beschwerden im Sinne eines Schmerzes im Bereiche der HWS und des Prozessus mastoideus rechts, zusätzlich aber auch über zunehmende Probleme im psychosomatischen Bereich. Sie habe ihre Arbeit als Kindergärtnerin aufgegeben, da die Arbeit zu stressig sei. Derzeit arbeite sie aushilfsweise in einem Kinderhort (Urk. 10/M11).


2.4     Am 27. April 2001 hielt Dr. med. I.___, beratender Rheumatologe der Beschwerdegegnerin, fest, gemäss telefonischer Besprechung mit Dr. G.___ vom 2. März 2001 handle es sich vorliegend nicht um Unfallfolgen, sondern um eine Krankheit. Er halte eine stationäre Therapie in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik J.___ für angezeigt (Urk. 10/M15).


2.5  Daraufhin weilte die Beschwerdeführerin vom 15. Mai bis 12. Juni 2001 in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik J.___ und besuchte ein ganzheitlich orientiertes, interdisziplinäres Behandlungsprogramm für Patienten mit Status nach HWS-Trauma (Urk. 10/M22/4 S. 1). In ihrem auf Anamnese, eigenen Untersuchungen und rheumatologischer Beurteilung durch Dr. med. K.___, Stellvertretender Chefarzt, beruhenden Austrittsbericht vom 2. Juli 2001 stellten Dr. med. L.___, Chefarzt, Neurologie und Neurorehabilitation, Dr. phil. M.___, Leitende Neuropsychologin, lic. phil. N.___, Psychologin FSP, und Dr. med. O.___, Assistenzarzt, die folgenden Diagnosen (Urk. 10/M22/4 S. 1):


           "-  Chronisches zervikozephales Syndrom


               -  Status nach HWS-Distorsionstrauma mit Kontusion des Schädels rechts     am 21.12.1998


           -  Verdacht auf somatoforme Anteile


           -  Verdacht auf perinatale Läsion


           -  Fussheberschwäche sowie angedeutete Spastizität im Bereich des rechten     Fusses."


         Die Beschwerdeführerin habe aktiv am genannten Behandlungsprogramm teilgenommen. Die neuropsychologische Untersuchung habe gesamthaft formal altersgemässe Befunde in allen überprüften Funktionsbereichen (visuelle Wahrnehmung/räumliche Leistungen; konzentrative Funktionen; mnestische Prozesse/Lernfähigkeit; problemlösendes Denken) ergeben. In der klinischen Beobachtung seien Belastbarkeit, Ermüdbarkeit und Stressresistenz nicht offensichtlich reduziert gewesen, wobei zu beachten sei, dass die Testuntersuchung in einer insgesamt reizarmen Umgebung stattgefunden habe (Urk. 10/M22/4 S. 2).


         Die von der Beschwerdeführerin beschriebenen Beschwerden auf kognitiver Ebene seien ihres Erachtens nicht auf neuropsychologische Defizite, sondern auf eine reduzierte psychische Belastbarkeit zurückzuführen. Durch die in der Arbeitssituation zunehmenden Anforderungen seitens Eltern und Schulbehörden werde ihre Unsicherheit noch verstärkt, weshalb sie in einen Teufelskreis gerate. Hinsichtlich der Beschwerden fänden sich anamnestisch und klinisch Hinweise auf somatoforme Anteile (Urk. 10/M22/4 S. 2 f.).


2.6  Zuhanden von Dr. med. P.___, FMH für Allgemeinmedizin, führte Dr. med. Q.___, Neurologie FMH, am 28. November 2001 gestützt auf die von ihm erhobenen klinischen sowie frühere und aktuelle bildgebende Befunde aus, es handle sich um eine komplexe Angelegenheit, bei vorbestehender Symptomatik im Bereich der HWS, mit ebenfalls posttraumatischer Symptomatik. Zudem bestünden einerseits ein Status nach Cerebrallähmung (diskret), andererseits Funktionsstörungen im Bereich der oberen HWS, bei Einschränkung der Beweglichkeit nach rechts, mit neurovegetativer und neuropsychologischer Symptomatik (Urk. 10/M17 S. 5).


2.7     Auf Empfehlung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin fand im Januar 2002 eine neuro-otologische Untersuchung bei Dr. med. R.___, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, statt. Dieser stellte in seinem Bericht vom 7. Mai 2002 folgende Diagnosen (Urk. 10/M19 S. 5):


           "-  Status nach Velosturz vom 21. Dezember 1998 mit                              Schädel/Gesichtskontusion pp rechts und HWS-/Abknickverletzung


           -  Posttraumatisches cervico-encephales Syndrom mit 


               -  visuo-vestibulärer Integrationsstörung


               -  cervico-proprio-nociceptiver Funktionsstörung."


         Die Vorgeschichte mit 'Cerebralparese' und residualer Hemisymptomatik rechts mit diskreter spastischer Hemiparese sowie die erlittene Schädelkontusionen von 1991/1992 sowie die Tatsache, dass vor dem Unfall vom Dezember 1998 keine ausführliche audio-neurotologische und neuro-ophthamologische Untersuchungen durchgeführt worden seien, würden die Beurteilungen der posttraumatischen Situation und eine präzise Beurteilung der Kausalitätsfrage erschweren (Urk. 10/M19 S. 6).


         Andererseits lasse die analytische neuro-otologische Anamnese mit eindeutiger Verstärkung der Nacken- und Kopfschmerzen und der Schwindel- und visuellen Symptomatik sowie der neurologischen und computertomographischen Beurteilung der Patientin durch Dr. Q.___ übereinstimmend mit dem Verletzungsmechanismus die Annahme zu, dass mindestens ein Teil der Beschwerden und die neurologischen und neurotologisch erhobenen Befunde mit grosser Wahrscheinlichkeit mit dem erwähnten Velounfall in Zusammenhang zu bringen seien (Urk. 10/M19 S. 6).


2.8     Am 30. Dezember 2002 erstatteten die Ärzte der F.___ Klinik ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin. Sie stellten folgende Diagnosen (Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 4 und S. 30 Ziff. 6):


           "-  Status nach Sturz vom Velo mit einer möglichen HWS-Verletzung           


           -  Anamnestisch bekannte Traumatisierungen im HWS- und Kopfbereich mit   über Jahre bestehenden Symptomen, wie diese nach derartigen                 Traumatisierungen beobachtet werden können.


           -  Neurotische Persönlichkeitsstörung nicht näher bezeichnet (ICD-10: F60.8),     mit verschiedenen Auswirkungen auf emotionaler Ebene und bei               Bewältigung von Belastungen (hingegen kein anhaltendes                          psychopathologisches Syndrom nachweisbar)."


         Die wesentliche Problematik des Falles liege darin, den Vorzustand von den möglichen Folgen des Unfalls vom 21. Dezember 1998 abzugrenzen. In Bezug auf den Vorzustand seien Aspekte hervorzuheben, die massgeblich zur Bildung und Ausgestaltung beziehungsweise Bestehen von diversen Beschwerden beitragen könnten. In erster Linie seien, insbesondere aufgrund der Akten, seit Jahren bestehende Kopfschmerzen zu erwähnen, die offenbar Folge einer Traumatisierung aus dem Jahre 1991 seien. Über deren Frequenz wüssten sie wenig und seien auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin angewiesen. Diese schwankten anscheinend und die prätraumatische Anamnese sei aktuell zu relativieren (vgl. Urk. 10/M20 S. 20 f.).


         Darüber hinaus bestünden Anzeichen für eine massive psychische Traumatisierung während der Entwicklungszeit, die zur Etablierung eines sehr schwachen Selbstwertgefühls und einer emotionalen Instabilität beitragen könnten, welche zeitlebens zu einer massiven Ausgestaltung von diversen Symptomen beitragen könnten (Urk. 10/M20 S. 20). Im Wesentlichen handle es sich um eine sogenannte Neurotisierung. Zufolge dieser bestünden anhaltende Probleme in der Emotionalität, Beziehungsgestaltung und Selbstwertproblematik. Dafür fänden sich auch klare Anhaltspunkte, die auch zur langen Psychotherapie Anlass gäben. Vor dem Hintergrund der Neurotisierung könnten alle Irritationen, einschliesslich der körperlichen Beschwerden, zu schweren Problemen in der Bewältigung beitragen. Immerhin fänden sich anamnestisch deutliche Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall unter Symptomen, die gelegentlich im Zusammenhang mit Kraniozervikaltraumen zu finden seien (Müdigkeit, Erschöpfungssymptome, die im Übergangsspektrum zu kognitiven Beeinträchtigungen lägen) gelitten habe und sich deshalb habe behandeln lassen (Urk. 10/M20 S. 21; vgl. auch Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 4 und S. 28 Ziff. 3). Die psychiatrischen Befunde stünden nicht in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis (Urk. 10/M20 S. 30 Ziff. 7.1).


         Der Unfall vom 21. Dezember 1998 habe zu einem möglichen Trauma der HWS infolge einer Überdehnung geführt. Anlässlich des Traumas sei keine Bewusstseinsstörung (insbesondere gestützt auf die aktuellen Angaben der Beschwerdeführerin) oder Zeichen einer zerebralen Beteiligung gefunden worden. Vor diesem Hintergrund sei keine traumatische Hirnschädigung anlässlich des Traumas vom 21. Dezember 1998 anzunehmen. Somit seien allfällige kognitive Störungen nicht durch eine traumatische Hirnschädigung erklärbar. Es sei in diesem Zusammenhang auch darauf hinzuweisen, dass die Erwähnung von kognitiven Problemen erst rund zwei bis zweieinhalb Jahre nach dem Trauma in den Akten Niederschlag gefunden habe. Dies spreche eindeutig gegen eine hirnorganische Genese. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der Status quo ante (Vorzustand, der vermutlich auf die Traumatisierung von 1991 zurückgehe) erreicht worden sei. In Bezug auf die sogenannte Schwere des Traumas sei zu erwähnen, dass die erste Konsultation zirka zwei Wochen nach dem erlittenen Unfall stattgefunden habe. Dies spreche gegen einen foudroyanten Beginn und Verlauf der Beschwerden. Somit lasse sich nach den üblicherweise geltenden Kriterien ein höchstens leichtes Trauma der HWS postulieren, wie dies auch aus dem Verlauf (insbesondere aufgrund der fehlenden Erwähnung der Symptome der HWS während längerer Zeit nach dem erlittenen Trauma) zu belegen sei. Dieses Fehlen von Symptomen werden besonders vom Langzeitpsychotherapeuten bestätigt. Hinsicht der HWS bestehe zudem auch eine Anamnese mit HWS-Beschleunigungstrauma im Jahre 1991. Eine entsprechende Verletzung werde von der Beschwerdeführerin auch derzeit bestätigt (Urk. 10/M20 S. 21 f.).


         Bezüglich der HWS-Beschwerden und dem Trauma vom 21. Dezember 1998 sei aktenkundig über einen Zeitraum von knapp zwei Jahren keine Erwähnung von Symptomen in den Akten zu finden. Rund zwei Jahre nach dem Trauma werde allerdings aktenkundig, dass immer Symptome bestanden haben sollen, wobei man sich dabei offenbar auf die Angaben der Beschwerdeführerin abstützte. Dabei sei - im Gegensatz zum Bericht von Dr. med. S.___, FMH Neurologie - nicht erwähnt worden, dass Nacken- beziehungsweise Kopfschmerzen bereits vor dem Trauma immer wieder vorhanden gewesen seien. Aufgrund der fehlenden Kontinuität von Symptomen im Nackenbereich nach dem Trauma vom 21. Dezember 1998 und der Anamnese bezüglich Nackensymptome bereits zuvor sei es nicht korrekt, von einem neuen, in diesem Sinne traumatisch ausgelösten Syndrom zu sprechen. Das besondere Problem stelle ferner dar, dass die von der Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden in keiner Weise traumaspezifisch seien. Ein Teil der otoneurologischen beobachteten Symptome lasse sich zweifellos bei Störungen der HWS nachweisen, wobei bei der vorliegenden Anamnese in keiner Weise zu widerlegen sei, dass sie schon vor dem Trauma vom Dezember 1998 vorhanden gewesen seien. Immerhin werde im Bericht von Dr. R.___ erwähnt, dass die Beschwerdeführerin über ähnliche Beschwerden bereits vor dem Unfall vom 21. Dezember 1998 geklagt habe. Dennoch werde angegeben, dass diese Symptome gemäss analytischer neurootologischer Anamnese eine eindeutige Verstärkung erfahren hätten. Demgegenüber stehe allerdings eine völlig blande Dokumentation bezüglich dieser Symptome während rund zwei Jahren nach dem Trauma vom Dezember 1998. Von einer Verstärkung durch das Trauma könne daher nicht gesprochen werden. Mit diesem Aspekt hätten sich die beurteilenden Ärzte allenfalls relativierend auseinandergesetzt. Somit stehe nicht die Frage der Befunde im Zentrum, sondern deren Rückführung auf das Trauma vom Dezember 1998. Diese Rückführung sei möglich, aber nach ihrer Interpretation der Aktenlage und der aktuellen Befunden stünden diese lediglich möglicherweise in natürlichem Zusammenhang zum Unfall vom 21. Dezember 1998 (Urk. 10/M20 S. 22 f.; vgl. Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 5.1).


2.9  Zuhanden der Beschwerdegegnerin nahm Dr. med. T.___, Facharzt Neurologie, am 28. August 2003 zu den Akten, insbesondere zum Gutachten der Ärzte der F.___-Klinik vom 30. Dezember 2002 Stellung. Der Velosturz vom 21. Dezember 1998 müsse auch im Nachhinein als Bagatelle bezeichnet werden. Bleibende unfallkausale Beschwerden rechtfertigten sich nicht (Urk. 10/M21 S. 1 Ziff. II). Das Gutachten der Ärzte der F.___-Klinik werte die Vorzustände der Beschwerdeführerin nicht zu stark und leuchte in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein (Urk. 10/M21 S. 2 Ziff. III 1. und 3).


2.10   Dr. med. U.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, hielt in seiner Stellungnahme vom 9. Februar 2004 fest, die hinsichtlich des linken Handgelenks vorhanden gewesenen Beschwerden müssten als unfallkausal anerkannt werden. Die Rückfallmeldung vom November 2000, in der erstmals seit dem Ereignis vom 21. Dezember 1998 zervikozephale Beschwerden angegeben worden seien, stünden mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 21. Dezember 1998. Einerseits hätten bereits zu einem früheren Zeitpunkt zervikozephale Beschwerden bestanden, die abklärungs- und behandlungsbedürftig gewesen seien. Andererseits habe die Beschwerdeführerin im Nachgang zum Ereignis vom 21. Dezember 1998 nicht über solche Beschwerden geklagt, sodass von einem langen freien Intervall gesprochen werden müsse. Hätte eine namhafte Traumatisierung anlässlich des Ereignisses vom 21. Dezember 1998 stattgefunden, wären die Beschwerden bereits innerhalb von Stunden, spätestens aber nach zwei Tagen mit Sicherheit manifest gewesen (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 1).


         Das Gutachten der Ärzte der F.___-Klinik erachte er als umfassend und schlüssig. Der Bericht der Klinik J.___ beinhalte keine Faktoren, die im nachträglichen Gutachten der F.___-Klinik zu einer anderen Beurteilung geführt hätten (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 2).


         Es fänden sich keine morphologischen Schädigungen mehr, die im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 21. Dezember 1998 stünden. Aus dem Verlauf seit dem Jahre 2000 könne aber durchaus das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung vermutet werden, die nicht in einen Kausalzusammenhang zum Ereignis von 1998 zu bringen sei (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 3).


         Die funktionelle Störung der HWS beziehe sich auf eine Einschränkung der Beweglichkeit. Solche Befunde änderten sich häufig relativ kurzfristig und es könne daraus kein Widerspruch zur Beurteilung der Ärzte der Klinik J.___ oder demjenigen der Ärzte der F.___ Klinik abgeleitet werden (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 4).


         Er könne die Beurteilung der Ärzte der F.___ Klinik vollständig unterstützen und erachte das Gutachten als absolut schlüssig. Eine natürliche Kausalität der gegenwärtigen Befindlichkeitsstörung zum Unfall vom 21. Dezember 1998 bestehe nicht mehr (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 5).


         Die Konsultation bei Dr. G.___ vom März 2000 habe nicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 21. Dezember 1998 gestanden, da ein entsprechender Vorzustand bestanden habe und eine lange Latenz bis zum Auftreten der HWS-Beschwerden bestanden habe (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 6).


2.11   Dr. med. V.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, beratender Psychiater der Beschwerdegegnerin, hielt in seiner Stellungnahme vom 10. März 2004 fest, bei der Rückfallmeldung sei nicht von psychischen Unfallfolgen die Rede gewesen. Solche seien auch nicht zu erwarten, da die Beschwerdeführerin beim Unfall keine Bewusstlosigkeit erlitten habe und der Unfall nicht geeignet gewesen sei, psychogene psychische Unfallfolgen zu bewirken. Es sei ja auch wiederholt von einem Bagatellunfall gesprochen worden. Auch sei in den ersten zwei Jahren nach dem Unfall kein psychisches Beschwerdebild dokumentiert (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 1).


         Prof. D.___ schildere im psychiatrischen Gutachtensteil eine neurotische Störung. Der Hintergrund seien eine angeborene Zerebralparese und vor allem traumatisierende Familienverhältnisse mit einer sehr auffälligen Mutter. Dies habe zu einer ausgeprägten Selbstunsicherheit und zu einer emotionalen Störung mit deutlichen Auswirkungen auf Lebensbewältigung und Beziehungsgestaltung bewirkt. Die Beschwerdeführerin sei deswegen bereits vor dem Unfall in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Nach seiner Beurteilung lägen kein unfallbedingtes psychisches Beschwerdebild und keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit vor. Diese Beurteilung sei für ihn gut dokumentiert und einleuchtend (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 2).


         Dr. med. W.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe bereits 1994 den psychischen Vorzustand eindrücklich geschildert. Ausser einem mangelhaft entwickelten Selbstwertgefühl habe er eine grosse Tendenz zur Ausbildung von Konversionssymptomen erwähnt. Dieser Vorzustand sei geeignet, die vorliegende Chronifizierung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu erklären (Urk. 10/M25 S. 2 Ziff. 3).


         Der Rückfall könne nicht durch den Unfall erklärt werden. Aufgrund der Akten dränge sich die Annahme auf, dass die beruflichen Probleme mit der Überforderung am Arbeitsplatz eine wichtige Rolle spielten (Urk. 10/M25 S. 2 Ziff. 4).


 


3.


3.1  Während es sich bei der gemeinhin als Schleudertrauma der HWS bezeichneten Einwirkung um einen Beschleunigungsmechanismus an der HWS - ohne Kopfanprall - mit der dazugehörigen Diagnose einer Distorsion der HWS respektive des Nackens handelt, ist unter einer dem Schleudertrauma äquivalenten Verletzung der HWS eine Distorsion der HWS auf Grund eines Abknickmechanismus infolge eines Schädelanpralls zu verstehen (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 mit Hinweisen). Beim Schädel-Hirn-Trauma handelt es sich sodann um Folgen einer direkten Traumatisierung des Schädels (vgl. BGE 117 V 369). 


3.2     Gemäss Unfallmeldung vom 26. Januar 1999 stürzte die Beschwerdeführerin am 21. Dezember 1998 mit dem Velo und schlug mit der rechten Gesichtshälfte beziehungsweise Schläfe auf dem Trottoir auf. Dabei verletzte sie sich am Kopf, Halswirbel und linken Handgelenk (vgl. Urk. 9/1 Ziff. 6). Die Ärzte der F.___ Klinik diagnostizierten im Gutachten vom 30. Dezember 2002 in diesem Zusammenhang einen Status nach einem Sturz mit dem Velo mit einer möglichen HWS-Verletzung (Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 4) und hielten weiter fest, der Unfall vom 21. Dezember 1998 habe möglicherweise zu einem Trauma der HWS infolge einer Überdehnung geführt (Urk. 10/M20 S. 21).


3.3     Daraus geht hervor, dass die Beschwerdeführerin bei ihrem Velosturz einen Kopfanprall erlitt. In weitgehender Übereinstimmung mit der Diagnose der Ärzte der F.___ Klinik diagnostizierten auch die übrigen beteiligten Ärzte ein chronifiziertes Zervikalsyndrom nach Distorsion der HWS (vgl. Urk. 10/M22/5, Urk. 10/M11) beziehungsweise einen Status nach HWS-Distorsionstrauma mit Kontusion des Schädels rechts am 21. Dezember 1998 (Urk. 10/M22/4 S. 1, Urk. 10/M19 S. 5). Es ist daher davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 21. Dezember 1998 eine einem Schleudertrauma äquivalente Verletzung der HWS erlitt. Jedoch sind die im Zeitpunkt der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 bestehenden HWS-Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (vgl. vorstehend Erw. 1.1) auf das Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 zurückzuführen.


3.4     Die Beschwerdegegnerin stützte die Leistungsverweigerung im Zusammenhang mit der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 auf die Beurteilung der Ärzte der F.___ Klinik. Diese diagnostizierten im Zusammenhang mit den HWS-Beschwerden zusätzlich zur möglichen HWS-Verletzung im Zusammenhang mit dem Velounfall vom 21. Dezember 1998 (vgl. vorstehend Erw. 3.2), anamnestisch bekannte Traumatisierungen im HWS- und Kopfbereich mit über Jahre bestehenden Symptomen, wie diese nach derartigen Traumatisierungen beobachtet werden könnten (Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 4).


         Zur Frage der Kausalität hielten sie fest, gemäss der zur Verfügung stehenden Angaben hätten sich die Symptome der möglichen HWS-Verletzung vom 21. Dezember 1998 relativ rasch zurückgebildet. In den Akten finde sich denn auch über den Zeitraum von rund zwei Jahren nach diesem Unfall keine Erwähnung dieser Symptome. Dies lasse annehmen, dass relativ rasch nach dem - ohnehin als mild einzustufenden - Trauma ein Status quo ante erreicht worden sei. Damit meinten sie ein Status quo bezüglich des Vorzustandes, der vermutlich auf die Traumatisierung von 1991 zurückgehe (Urk. 10/M2 S. 25 Ziff. 5.3).


         Zum Vorzustand hielten die Ärzte der F.___ Klinik fest, diesbezüglich seien Aspekte hervorzuheben, die massgeblich zur Bildung und Ausgestaltung beziehungsweise Bestehen von diversen Beschwerden beitragen könnten. In erster Linie seien, insbesondere aufgrund der Akten, seit Jahren bestehende Kopfschmerzen zu erwähnen, die offenbar Folge einer Traumatisierung aus dem Jahre 1991 seien (Urk. 10/M20 S. 20 f.).


         Die bestehenden HWS-Beschwerden stünden lediglich möglicherweise in einem natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 21. Dezember 1998 (Urk. 10/M20 S. 24 Ziff. 5.1).


3.5     Das Gutachten ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Es kann daher auf die in diesem Gutachten vorgenommenen Beurteilungen abgestellt werden (vgl. vorstehend Erw. 1.5).


         Daran vermag der Einwand der Beschwerdeführerin, das Gutachten der Ärzte der F.___ Klinik sei nicht nachvollziehbar begründet, da es die Frage, ob das derzeitige Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch auf das Vorkommnis mit der eigenen Mutter zurückgeführt werden müsse, nicht beantworte (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 4), nichts zu ändern. Im vorliegenden Verfahren geht es um die Frage, ob die bestehenden HWS-Beschwerden auf das Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 zurückzuführen sind.


         Die Beurteilung der Frage, ob die bestehenden HWS-Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sind, durch die Ärzte der F.___ Klinik steht in Übereinstimmung mit den Stellungnahmen von Dr. T.___ (vgl. vorstehend Erw. 2.9) und Dr. U.___ (vgl. vorstehend Erw. 2.10). Zum Vorzustand hielt Dr. T.___ fest, das Gutachten der Ärzte der F.___-Klinik werte die Vorzustände der Beschwerdeführerin nicht zu stark (Urk. 10/M21 S. 2 Ziff. III 1) und Dr. U.___ führte hierzu aus, die Konsultation bei Dr. G.___ vom März 2000 habe nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 21. Dezember 1998 gestanden, da ein entsprechender Vorzustand bestanden habe (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 5). Zur Frage der natürlichen Kausalität hielt Dr. T.___ fest, der Velosturz vom 21. Dezember 1998 müsse auch im Nachhinein als Bagatelle bezeichnet werden. Bleibende unfallkausale Beschwerden rechtfertigten sich nicht (Urk. 10/M21 S. 1 Ziff. II) und Dr. U.___ gelangte zum Schluss, eine natürliche Kausalität der gegenwärtigen Befindlichkeitsstörungen zum Unfall vom 21. Dezember 1998 bestehe nicht mehr (Urk. 10/M24 S. 2 Ziff. 5). 


         Auch Dr. R.___ erachtete es nicht als überwiegend wahrscheinlich (vgl. vorstehend Erw. 1.1), dass die HWS-Beschwerden auf den Unfall vom 21. Dezember 1998 zurückzuführen seien. Er ging lediglich davon aus, dass mindestens ein Teil der Beschwerden und die neurologischen und die neurotologisch erhobenen Befunde mit grosser Wahrscheinlichkeit mit dem erwähnten Velounfall in Zusammenhang zu bringen seien (Urk. 10/M19 S. 6).


         Der Einwand der Beschwerdeführerin, dem lang zurückliegende Vorzustand sei im Rahmen der ärztlichen Beurteilungen viel zu grosses Gewicht beigemessen worden (vgl. Urk. 1 S. 2 f.), vermag daran nichts zu ändern. Diese Beurteilung ist als subjektive Einschätzung der Beschwerdeführerin ihrer selbst relativierend zu würdigen und vermag insbesondere die erwähnten fachärztlichen Beurteilungen nicht zu entkräften.


         Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, dass sie vor dem Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 trotz des angeblich massgebenden Vorzustandes die Ausbildung zur Kindergärtnerin erfolgreich habe absolvieren können. Derzeit könne sie aber ihren angestammten Beruf - namentlich aufgrund von Lärmempfindlichkeit - nicht mehr ausüben (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 5). Die beurteilenden Ärztinnen und Ärzte attestierten aufgrund der HWS-Beschwerden keine - ausgenommen einer kurzfristigen im Zusammenhang mit dem Aufenthalt in der Klinik J.___ stehenden - Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 10/M1 Ziff. 8, Urk. 10/M11, Urk. 10/M15, Urk. 10/M22/4 S. 3, Urk. 10/M17 S. 5 f., Urk. 10/M19 S. 6, Urk. 10/M20 S. 25 Ziff. 6). An diesen ärztlichen Beurteilungen vermag die subjektive Einschätzung der Beschwerdeführerin ihrer selbst, dass sie ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin nicht mehr auszuüben vermag, nichts zu ändern.


         Schliesslich wendet die Beschwerdeführerin ein, es sei nicht richtig, dass sie nicht an den Folgen des Unfalls vom 21. Dezember 1998 gelitten habe (vgl. Urk. 1 S. 5 Ziff. 8). Vielmehr habe sie bereits von Januar bis Juli 1999 und dann wieder ab März 2000 bis März 2001 physiotherapeutische Behandlungen gehabt (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 7). Hierzu ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem genannten Unfallereignis bis zur Rückfallmeldung vom 22. November 2000 anerkannte (vgl. Urk. 9/57) und auch über mehrere Monate Leistungen in Form von Übernahme der Kosten für Physiotherapie erbrachte.


3.6  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin in somatischer Hinsicht, die HWS-Beschwerden betreffend, im Zeitpunkt der Beurteilung durch die Ärzte der F.___-Klinik einen Status nach Sturz mit dem Velo mit einer möglichen HWS-Verletzung und anamnestisch bekannte Traumatisierungen im HWS- und Kopfbereich mit über Jahre bestehenden Symptomen, wie diese nach derartigen Traumatisierungen beobachtet werden könnten, aufwies. Aus Sicht dieser Gutachter standen aber diese Befunde aus somatischer Sicht nur möglicherweise in natürlichem Zusammenhang mit dem Unfall vom 21. Dezember 1998.


 


4.


4.1     Die Ärztinnen und Ärzte der Rheuma- und Rehabilitationsklinik J.___ diagnostizierten in psychiatrischer Hinsicht einen Verdacht auf somatoforme Anteile (Urk. 10/M22/4 S. 1). Die Ärzte der F.___-Klinik stellten die Diagnose einer neurotischen Persönlichkeitsstörung, die nicht näher bezeichnet sei (ICD-10: F60.8), mit verschiedenen Auswirkungen auf emotionaler Ebene und bei Bewältigung von Belastungen (hingegen kein nachweisbares anhaltendes psychopathologisches Syndrom; Urk. 10/M20 S. 30 Ziff. 6). Dr. V.___ schliesslich hielt fest, bei der Rückfallmeldung sei nicht von psychischen Unfallfolgen die Rede gewesen (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 1). Nach seiner Beurteilung liege kein unfallbedingtes psychisches Beschwerdebild vor (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 2). 


4.2  Unbestrittenermassen liegen bei der Beschwerdeführerin zwar psychische Beschwerden vor. Jedoch gingen die beurteilenden Ärzte davon aus, die psychischen Beschwerden seien nicht auf das Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 zurückzuführen. Diese hätten vielmehr bereits vorher bestanden. Die Ärzte der F.___ Klinik hielten in diesem Zusammenhang fest, die Beschwerdeführerin habe bereits vor dem Unfall - gemäss ihren Angaben seit 1994 (vgl. Urk. 10/M20 S. 11 Mitte) - in psychotherapeutischer Behandlung wegen der genannten psychischen Störung gestanden. Der Unfall vom 21. Dezember 1998 sei nicht derart gewesen, dass er irgendwelche psychischen Störungen habe auslösen können. Entsprechend (und auch gestützt auf die Aktenlage) seien auch keine psychischen Störungen im posttraumatischen Verlauf dokumentiert worden, die auf das erlittene Trauma hätten zurückgeführt werden können. Die psychischen Störungen hätten sich akzentuiert (wie auch die kognitiven Beschwerden beziehungsweise sämtliche diskutierten Symptome) rund zwei Jahre nach dem Trauma. Insofern bestehe eine deutliche Latenz zum Unfallereignis (Urk. 10/M20 S. 28 Ziff. 3.3). Es handle sich um eine psychogene Störung, die durch psychische Traumatisierung bereits vor dem Trauma vom 21. Dezember 1998 bestanden habe sowie um eine anlässlich der Geburt erworbene Störung (Urk. 10/M20 S. 29 Ziff. 5.4). Die psychiatrischen Befunde stünden nicht in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis (Urk. 10/M20 S. 30 Ziff. 7.1). Dr. V.___ führte aus, bei der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 sei von psychischen Unfallfolgen nicht die Rede gewesen. Solche seien auch nicht zu erwarten, da die Beschwerdeführerin keine Bewusstlosigkeit erlitten habe und der Unfall nicht geeignet gewesen sei, psychogene Unfallfolgen zu bewirken. Auch sei in den ersten beiden Jahren nach dem Unfall kein psychisches Beschwerdebild dokumentiert worden (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 1). Nach seiner Beurteilung liege kein unfallbedingtes psychisches Beschwerdebild vor (Urk. 10/M25 S. 1 Ziff. 2). Der behandelnde Psychotherapeut, Dr. W.___, habe bereits 1994 den psychischen Vorzustand eindrücklich geschildert. Ausser einem mangelhaft entwickelten Selbstwertgefühl erwähne dieser eine grosse Tendenz zur Ausbildung von Konversionstendenzen. Dieser Vorzustand sei geeignet, die vorliegende Chronifizierung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu erklären (Urk. 10/M25 S. 2 Ziff. 3).


4.3  Demnach ist davon auszugehen, dass die im Zeitpunkt der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 vorliegenden psychischen Beschwerden nicht auf das Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 zurückzuführen sind. Vielmehr bestanden die genannten psychischen Beschwerden bereits vor dem Unfallereignis, weshalb ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall vom 21. Dezember 1998 zu verneinen ist.


 


5.  Mangels eines natürlichen Kausalzusammenhangcs zwischen den nach der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 weiterbestehenden HWS-Beschwerden einerseits und den psychischen Beschwerden andererseits und dem Unfallereignis vom 21. Dezember 1998 ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 17. Oktober 2003 (Urk. 9/57) und in dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 23. März 2004 (Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf weitere Versicherungsleistungen über den Zeitpunkt der Rückfallmeldung vom 22. November 2000 (Herbst 2000) hinaus verneinte.


         Die gegen den Einspracheentscheid vom 23. März 2004 erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.   Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).