zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00568 · 2008-07-31 · de
Geburtsgebrechen, medizinische Massnahmen, Wiedererwägung, einstweiliger Rechtsschutz, Vertrauensschutz


IV.2007.00568


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 31. Juli 2008


in Sachen


E.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Helsana-advocare


Zürichstrasse 130, Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       E.___, geboren am 14. November 1985, leidet an Aplasie und hochgradiger Hypoplasie von Skelettmuskeln (Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 190 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen [GgV]). Mit in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 6. August 2001 gewährte ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens vom 26. Februar 2001 bis 28. Februar 2011 (Urk. 9/10). Am 5. April 2006 informierte Dr. med. A.___ die IV-Stelle über eine bevorstehende Operation im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen (Urk. 9/11). Am 20. April 2006 hob die IV-Stelle die Verfügung vom 6. August 2001 wiedererwägungsweise auf das Ende des folgenden Monats auf mit der Begründung, aufgrund der gesetzlichen Grundlage erlösche der Anspruch auf Behandlung des Geburtsgebrechens am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Lebensjahr zurückgelegt habe. Was die Dauer der gewährten medizinischen Massnahmen anbelange, habe es sich in der Verfügung vom 6. August 2001 um einen Verschrieb gehandelt. Im vorliegenden Fall könnten medizinische Massnahmen nicht über den 30. November 2005 hinaus gewährt werden (Urk. 9/12). Am 28. Juni 2006 unterzog sich der Versicherte der ins Auge gefassten Operation. Am 20. Juli 2006 war eine Nachoperation nötig (Urk. 3/2). Mit Entscheid vom 15. März 2007 wies die IV-Stelle die gegen die Verfügung vom 20. April 2006 erhobene Einsprache ab (Urk. 2, Urk. 9/13).


 


2.         Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 17. April 2007 Beschwerde erheben mit dem Antrag, es seien ihm die mit Verfügung vom 6. August 2001 zugesprochenen medizinischen Massnahmen weiterhin bis 28. Februar 2011 zu gewähren. Eventualiter sei für die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen am 28. Juni und 20. Juli 2006 erfolgten und für die im Mai / Juni 2007 noch zur Durchführung gelangende Operation Kostengutsprache zu erteilen. Subeventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur Abklärung zurückzuweisen, ob gestützt auf Art. 12 des Gesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ein Anspruch auf medizinische Massnahmen bestehe (Urk. 1). Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 22. Juni 2007 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8). In der Replik vom 9. Juli 2007 liess der Versicherte an den gestellten Anträgen festhalten (Urk. 12). Die IV-Stelle verzichtete auf eine Duplik (vgl. Urk. 15). Mit Verfügung vom 18. September 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des IVG vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil der angefochtene Einspracheentscheid am 15. März 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


 


2.       


2.1     Der Beschwerdeführer beantragte in prozessualer Hinsicht, die von der Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 15. März 2007 entzogene aufschiebende Wirkung der Beschwerde sei wiederherzustellen (Urk. 1 S. 2). Gegenstand der aufschiebenden Wirkung können nur positive Verfügungen sein, das heisst solche, die eine Pflicht auferlegen oder sonstwie in ein bestehendes Rechtsverhältnis einzugreifen. Dagegen sind negative Verfügungen, mit denen ein Begehren um Feststellung, Begründung, Änderung oder Aufhebung von Rechten oder Pflichten abgelehnt wird, wie namentlich leistungsverweigernde Anordnungen, der aufschiebenden Wirkung nicht zugänglich (BGE 126 V 409 Erw. 3b, 123 V 41 Erw. 3, 117 V 188 Erw. 1b mit Hinweisen); zur Gewährung des einstweiligen Rechtsschutzes bedarf es hier positiver vorsorglicher Massnahmen. Dementsprechend hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass einer Verfügung, mit der eine laufende Rente revisionsweise aufgehoben wird, aufschiebende Wirkung zukommt, nicht aber einer Verfügung, mit der eine Rente von vornherein befristet zugesprochen und danach herabgesetzt oder aufgehoben wird (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 3. April 2003, I 57/03, Erw. 4). Ebenso hat es eine Verfügung, mit welcher die Krankenkasse die Gewährung von Leistungen reduzierte, als negative Verfügung qualifiziert, weil die Krankenkasse damit nur jenen Zustand wiederhergestellt habe, der aufgrund des Vertrages zwischen den Parteien von Anfang an bestanden habe (RSKV 1983 Nr. 528 S. 92 Erw. 3b).


         Im vorliegenden Fall hat die IV-Stelle die Verfügung vom 6. April 2001, mit der sie dem Beschwerdeführer medizinische Massnahmen für Behandlung des Geburtsgebrechens zugesprochen hatte, wiedererwägungsweise aufgehoben, soweit damit Massnahmen nach dem 20. Altersjahr zugesprochen worden waren. Damit hat sie einerseits eine einmal zugesprochene Dauerleistung aufgehoben, und andererseits den gesetzlichen Zustand, wonach medizinische Behandlungen für Geburtsgebrechen nur bis zum vollendeten 20. Alterjahr gewährt werden (Art. 13 Abs. 1 IVG), wiederhergestellt. Gleichzeitig hat sie implizit die Übernahme der Kosten für die vorgesehene Operation verweigert, was zweifellos eine negative Anordnung darstellt. 


Da der Unterscheidung der beiden Rechtsbehelfe der Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung einerseits und den Anordnung vorsorglicher Massnahmen in der Praxis keine relevante Bedeutung zukommt, kann offenbleiben, ob die Wiedererwägungsverfügung vom 20. April 2006 und der angefochtene Einspracheentscheid positive oder negative Rechtsakte darstellen. In jedem Fall bedarf es einer Interessenabwägung, ob die Gründe, die für die sofortige Vollstreckbarkeit des angefochtenen Entscheids sprechen, gewichtiger sind als jene, die für die gegenteilige Lösung angeführt werden können (BGE 124 V 88 Erw. 6a mit Hinweis).


2.2     Das Interesse der Verwaltung, allfällige Rückforderungen zu vermeiden, ist regelmässig stärker zu gewichten, als das Interesse der versicherten Person an der vorläufigen Auszahlung der verweigerten Leistung (vgl. BGE 124 V 89 Erw. 6b). Der Beschwerdeführer bringt zur Begründung, weshalb die Operationskosten bereits vor der rechtskräftigen Entscheidung über die Leistungspflicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen seien, einzig vor, er habe die Kosten der Operation selber bezahlen müssen (Urk. 1 S. 4). Dieser Umstand reicht nicht für die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung beziehungsweise für die Anordnung vorsorglicher Massnahmen, weshalb das Begehren abzuweisen ist.


 


3.


3.1     Die IV-Stelle gewährte dem am 14. November 1985 geborenen Beschwerdeführer mit Verfügung vom 6. August 2001 medizinische Massnahmen bis 28. Februar 2011 zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 190 GgV Anhang (Urk. 9/10). Damit stützte sie sich, wenn auch nicht explizit, auf Ziff. 13 IVG. Nach Absatz 1 dieser Bestimmung haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Da die IV-Stelle die zugesprochene Massnahme nicht auf das Datum des vollendeten 20. Altersjahres, sondern auf den 28. Februar 2011 befristete, erweist sich die Verfügung als zweifellos unrichtig. Dies anerkennt auch der Beschwerdeführer (Urk. 1 S. 5).


3.2     Nach Art. 53 Abs. 2 ATSG ist eine Wiedererwägung einer formell rechtskräftigen Verfügung zulässig, wenn diese zweifellos unrichtig ist und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Dies vorbehältlich jener Situationen, in welchen sämtliche Voraussetzungen für eine gestützt auf den Vertrauensschutz vom Gesetz abweichende Behandlung gegeben sind (BGE 116 V 298, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen W. vom 10. Mai 2006, U 378/05, Erw. 4.5). Letzteres ist der Fall, wenn die Behörde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat, wenn sie für die Erteilung der betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte, wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte, wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht oder nachgeholt werden können und wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat (BGE 131 V 480 Erw. 5, 131 II 636 Erw. 6.1, 129 I 170 Erw. 4.1, 126 II 387 Erw. 3a, 122 II 123 Erw. 3b/cc, 121 V 66 Erw. 2a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223).  


3.3         Zwischen den Parteien ist einzig strittig, ob eine nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Disposition bejaht werden kann. Das Vorliegen der weiteren Voraussetzungen ist zu Recht unbestritten (Urk. 1, Urk. 2).


         Hinsichtlich der Voraussetzung der nicht ohne Nachteil rückgängig zu machenden Disposition verkennt die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 2), dass sich das rechtlich relevante Verhalten nicht nur in einer aktiven Vorkehr, sondern auch in einem Unterlassen äussern kann. Dies ist vorliegend der Fall, indem der Beschwerdeführer die Vornahme der Operationen zur Behandlung seines Geburtsgebrechens nicht vor dem 20. November 2005 vornahm. Jedoch ist unklar, ob die unrichtige Verfügung vom 6. August 2001 oder medizinische Gründe hiefür ausschlaggebend waren. Denn einzig, wenn die unrichtige Verfügung vom 6. August 2001 hiefür kausal war, erweist sich die Berufung auf den Vertrauensschutz als statthaft. Wie es sich damit verhält, lässt sich den Akten nicht rechtsgenüglich entnehmen, auch wenn der Hinweis im Operationsbericht vom 5. Juli 2006, es handle sich um einen Wahleingriff (Urk. 3/2), eher darauf hinweist, dass die Vornahme der am 28. Juni und 20. Juli 2006 durchgeführten Operationen vor Vollendung des 20. Altersjahrs möglich gewesen wäre. Diese Frage stellt sich auch in Bezug auf die für im Mai / Juni 2007 vorgesehene (vgl. Urk. 1 S. 8) und mittlerweile wohl durchgeführte Operation sowie für allfällig weitere Behandlungen des Geburtsgebrechens. Zur Abklärung dieser Frage ist die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen.


 


4.         Subeventualiter beruft sich der Beschwerdeführer auf Art. 12 IVG (Urk. 1). Danach haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlichen Beeinträchtigungen zu bewahren. Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, auf diesen Antrag sei mangels Anfechtungsgegenstandes nicht einzutreten (Urk. 8). Dem kann nicht gefolgt werden. Die Frage nach dem Anspruch auf medizinischen Massnahmen bildet ein Rechtsverhältnis. Auf dieses beziehen sich vorliegend sowohl der Anfechtungs- als auch der Streitgegenstand. Nicht von Bedeutung dabei sind die bestimmenden Elemente des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses (BGE 131 V 164 Erw. 2.1, 125 V 415 f. Erw. 2); so ob sich der allfällige Anspruch auf medizinische Massnahmen auf Art. 12 oder Art. 13 IVG stützt. Hingegen geht in materieller Prüfung aus den Akten hervor, dass die Vornahme der Operationen aus ästhetischen Gründen erfolgte (vgl. Operationsbericht vom 5. Juli 2006, Urk. 3/2), weshalb Art. 12 IVG nicht als Anspruchsgrundlage dienen kann.


 


5.


5.1         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Sache im Sinne der Erwägungen und zu erneutem Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen ist. Insofern ist die Beschwerde gutzuheissen. Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Mass des Obsiegens, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen). 


5.2     Laut Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG (in der seit dem 1. Juli 2006 gültigen Fassung) ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt. 


         Die Gerichtskosten sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


           Das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung beziehungsweise der Anordnung vorsorglicher Massnahmen wird abgewiesen.


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 15. März 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zu Abklärungen im Sinne der Erwägungen und hernach zu erneutem Entscheid zurückgewiesen wird.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana-advocare


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich


- Bundesamt für Sozialversicherung       


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).