zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00303 · 2007-02-28 · de
Schleudertrauma, selbständiger (sekündärer) psychischer Gesundheitsschaden


UV.2005.00303


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


-Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 28. Februar 2007


in Sachen


T.___


Vorbruggenstrasse 18, 8422 Pfungen


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe


c/o Gamma Hug Christe Stehli


Bahnstrasse 5, Postfach 403, 8603 Schwerzenbach


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       T.___, geboren 1967, war ab 1. Januar 2002 als Sachbearbeiterin bei der Firma A.___ angestellt und durch dieses Arbeitsverhältnis bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 13/A1, Urk. 15/M36 S. 2). Am 17. April 2002 erlitt sie einen Verkehrsunfall. Als Vortrittsberechtigte kollidierte sie mit ihrem Personenwagen mit einem Lastwagen (Urk. 13/A1, Urk. 14/U5). Unmittelbar danach traten linksseitige Nackenschmerzen und Sensibilitätsstörungen an der linken Schulter und im linken Arm auf (Urk. 15/M1). Am 19. April 2002 suchte sie Dr. med. B.___, Facharzt für Rheumatologie, auf, der eine Distorsion der Halswirbelsäule und ein radikuläres Reizsyndrom C6 links diagnostizierte. Anhaltspunkte für traumatische Läsionen fanden sich keine. Dr. B.___ verordnete einen Schanz'schen Kragen sowie Physiotherapie (Urk. 15/M1-2). Die Arbeitsfähigkeit blieb in der Folge zunächst erhalten. Die Winterthur kam für die Kosten der Heilbehandlung auf (Urk. 15/M2-5, Urk. 15/M7, Urk. 15/M9).


         Die Heilbehandlung bestand primär in Form von diversen Physiotherapien, welche aber keine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustands bewirkten (Urk. 15/M2-3, Urk. 15/M5-7, Urk. 15/M36 S. 3). Eine Diskushernie als Ursache der Schmerzen konnte mit Magnetresonanz-Tomographie vom 13. August 2002 ausgeschlossen werden (Urk. 15/M4). Am 6. Juni 2003 berichtete der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, unter Hinweis auf eine hartnäckige Zervikalbrachialgie von einer Schmerzexazerbation. Klinisch hielt er Einschränkungen der Halswirbelsäule auf praktisch allen Ebenen fest (Urk. 15/M6). In der Folge nahm die Versicherte auf eigenen Wunsch hin vom 29. Juli bis 26. August 2003 an einem speziellen Programm für Halswirbelsäule-Trauma-Patienten an der RehaClinic D.___ teil. Im Austrittsbericht der RehaClinic wurden nebst Nackenschmerzen mit Einstrahlung in den Kopf und der eingeschränkten Beweglichkeit der Halwirbelsäule eine klassische Migräne, Vergesslichkeit, Nausea und Reizbarkeit festgehalten. Es wurde ihr eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert, die aber nicht wie bis anhin durch Überstunden erhöht werden sollte (Urk. 15/M10). Nach Austritt aus der RehaClinic verschlechterte sich die Schmerzsituation, weshalb die Versicherte ab 15. September 2003 von Dr. C.___ zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben wurde (Urk. 15/M12, Urk. 15/M14). Ab Ende Oktober 2003 besuchte die Versicherte - nebst den Physiotherapien - bei Dr. med. E.___, Facharzt für Innere Medizin und Psychiatrie und Psychotherapie, eine Verhaltens- und Traumatherapie (vgl. Urk. 15/M15, Urk. 15/M22-23, Urk. 15/M25 und auch Urk. 7), welcher sie ab 31. März 2004 arbeitsunfähig schrieb (Urk. 15/M23, Urk. 15/M25, Urk. 15/M31/2). Von der Arbeitgeberin wurde ihr per 31. Mai 2004 gekündigt (Urk. 13/A28, Urk. 13/A32). Das von der Winterthur veranlasste polydisziplinäre Gutachten bei Dres. med. F.___, Facharzt für Neurologie, Allgemeine Medizin sowie Psychiatrie und Psychotherapie, und G.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, in H.___ wurde am 14. Oktober 2004 erstattet (Urk. 13/A24-26, Urk. 15/M36, vgl. auch Urk. 13/A18). Gestützt auf die Einschätzung der Gutachter, wonach eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % in der bisherigen Tätigkeit bestehe, diese aber vor allem psychisch bedingt sei, verfügte die Winterthur am 16. Februar 2005 die Einstellung ihrer Leistungen für Heilbehandlung und Taggeld per 1. November 2004 mangels Adäquanz (Urk. 13/60). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 13/A63) wies die Winterthur nach Einholung von Stellungnahmen ihrer beratenden Ärzte Dres. med. I.___ und J.___, beratender Psychiater, vom 13. April und 1. Juni 2005 mit Entscheid vom 24. Juni 2005 ab, wobei sie diesmal nicht nur den adäquaten, sondern auch den natürlichen Kausalzusammenhang verneinte (Urk. 2, Urk. 15/M31-32). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 24. Juni 2005 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe, mit Eingabe vom 23. September 2005 Beschwerde und beantragte, es seien ihr für die Dauer ab 1. November 2004 bis auf Weiteres ganze Taggelder auszurichten und die Heilungskosten zu übernehmen (Urk. 1). Die Winterthur schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2006 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). In der Replik vom 23. März 2006 änderte die Versicherte ihr Rechtsbegehren und beantragte nunmehr die Zusprechung einer Invalidenrente ab 1. November 2004 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 70 % sowie einer angemessenen Integritätsentschädigung (Urk. 20). Nachdem die Winterthur auf eine Duplik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Mai 2006 geschlossen (Urk. 26). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 und die dazugehörige Verordnung (ATSV) vom 11. September 2002 in Kraft getreten. Weil der Einspracheentscheid des Unfallversicherers zwar nach dem 31. Dezember 2002 erlassen worden ist, darin aber auch Sachverhalte beurteilt werden, die vor dem 1. Januar 2003 eingetreten sind und sich insbesondere das zu beurteilende Unfallereignis vor diesem Zeitpunkt ereignet hat, ist entsprechend dem von der Praxis entwickelten intertemporalrechtlichen Grundsatz, wonach in zeitlicher Hinsicht diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts in Geltung standen (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1 und 356 Erw. 1 je mit Hinweisen), der Beurteilung der  streitigen Verhältnisse bis zum 31. Dezember 2002 altes Recht und ab 1. Januar 2003 neues Recht (ATSG samt Nebenerlassen) zugrunde zu legen (BGE 130 V 445 ff.). Die Begriffe der Arbeitsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit und Invalidität (Art. 6-8 ATSG) sowie die Bestimmung zur Invaliditätsbemessung (Art. 16 ATSG) entsprechen indessen den bisherigen, von der Rechtsprechung entwickelten Begriffen und Grundsätzen sowie aArt. 18 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG; vgl. BGE 130 V 343 ff. Erw. 2 und 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


1.3.2   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.3.3   Als Ausnahme von dieser Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3 und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


         Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen, psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist zunächst die Unfallkausalität der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden.


2.2     Nach den Angaben im polydisziplinären Gutachten der Dres. F.___ und G.___ vom 14. Oktober 2004 klagte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen über linksbetonte Nacken- und Schulterschmerzen mit starken Muskelverspannungen und Ausstrahlungen in den linken Arm, Einschränkungen in der Beweglichkeit der Halswirbelsäule, migräneartigen Kopfschmerzen, Erbrechen, Sensibilitätsschwierigkeiten, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Müdigkeit und inadäquate ängstliche Reaktionen beim Autofahren (Urk. 15/M36 S. 4 und 21 f.). Die Gutachter diagnostizierten im Wesentlichen eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (Code F45.1 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10) als Folge der konversionsneurotischen Abwehr einer Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt (Code F43.22 der ICD-10) bei Persönlichkeit mit narzisstisch-neurotischen Zügen, ein Zervikokranial- und Zervikobrachialsyndrom links bei Status nach einem Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma vom 17. April 2002, reaktiven Tendomyosen zervikal und im linken Schultergürtel mit referred-pain-Symptomatik, segmentalen Bewegungsstörungen der oberen Brustwirbelsäule mit schmerzhaften Weichteilveränderungen und migräneformen Kopfschmerzen, sowie Zeichen der vegetativen Dystonie (Urk. 15/M36 S. 18 f.). 


         In der Beurteilung führten die Gutachter aus, aus somatischer Sicht bestünden weichteilrheumatische Veränderungen. Diese würden zusammen mit den Kettentendomyosen des linken Vorderarmes die von der Beschwerdeführerin beklagten Ausstrahlungen in die linke Hand mit dem gelegentlichen Schwellungsgefühl als Ausdruck einer referred-pain-Symptomatik bewirken. Typisch für diese Ausprägung eines myofaszialen Schmerzsyndroms sei auch die Irritation des Nervensystems. Radiologisch könnten aber eine Myelon- oder Weichteilschädigung ausgeschlossen werden, ebenso schwerwiegende Schädigungen des Achsenskeletts. Ebenfalls keine Hinweise auf objektivierbare Befunde ergäben sich aus neurologischer Sicht. Die Weichteilveränderungen könnten als mögliche Folgen des Autounfalls vom 17. April 2002 im Sinne einer sekundär reaktiven Veränderung bei insgesamt atypischem Verlauf interpretiert werden. Eine primäre mechanische Schädigung des Bewegungsapparates durch den Unfall mit nachfolgend komplikationslosem Verlauf ohne beeinflussende psychosoziale Belastungssituation könne dieses Phänomen nicht erklären (Urk. 15/M36 S. 16 f. und S. 23 f., vgl. Urk. 15/M33).


         Eine wesentliche Beeinträchtigung der Gesundheit und damit auch der Arbeitsfähigkeit erkannten die Gutachter aus psychiatrischer Sicht, wobei sie in diesem Zusammenhang primär auf das psychiatrische Teilgutachten von Dr. med. K.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, verwiesen. Dieser erklärte den Krankheitsverlauf wesentlich mit der Persönlichkeitsstruktur der Beschwerdeführerin sowie mit der zum Zeitpunkt des Unfalls bestehenden Lebenssituation. Die Beschwerdeführerin hatte in Österreich eine Zweitausbildung mit Studium absolviert und danach im Januar 2002 ihre Stelle bei der Firma A.___ angetreten (Urk. 15/M35 S. 3). Darauf bezugnehmend führte er aus, die Beschwerdeführerin habe sich zur Zeit des Unfalls in einer beruflich und wohl auch privat angespannten Situation der Neuorientierung befunden. Entsprechende Ängste und narzisstische Bedürfnisse seien ihr nicht bewusst gewesen. Durch den Unfall habe sie ihre Lebensstrategie Selbstwert durch Anerkennung und Leistung nicht mehr fortsetzen können und habe alsdann über kein Konzept für den Umgang mit Verlusten und Unzulänglichkeiten verfügt. Aus psychiatrischer Sicht sei das Unfallereignis vom 17. April 2002 Teilursache und Auslöser für eine Entwicklung, die zur heute vorliegenden Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Allerdings deute der zunehmende Verlauf, insbesondere die eingetretene Verschlechterung nach dem Aufenthalt in der RehaClinic D.___, auf einen psychodynamischen Prozess hin. Voraussetzung dafür habe die Persönlichkeitsstruktur der Beschwerdeführerin, welcher üblicherweise kein Krankheitswert zukomme, gebildet. Die von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden seien nicht spezifisch für Verletzungen des Zentralnervensystems. Die meisten der angegebenen psychosomatischen Beschwerden (Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Parästhesien, Müdigkeit, Schlafstörungen, Libidoverlust) seien auch bei Angststörungen, depressiven Störungen und Konversionsstörungen vorhanden. Würde die Beschwerdeführerin noch Angst- und Depressionsgefühle angeben, wäre das Beschwerdebild typisch für eine psychiatrische Störung (Urk. 15/M35 S. 15 ff.). Dieser Beurteilung schlossen sich die Gesamtgutachter an, indem sie die nach dem Unfallgeschehen geschilderten Beschwerden von Seiten des Bewegungsapparates mit einem Distorsionstrauma der Halswirbelsäule als vereinbar erachteten, aber den späteren ungewöhnlichen Verlauf mit einer rapiden Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach dem Aufenthalt in der RehaClinic D.___ 17 Monate nach dem Unfall als psychodynamischen Prozess mit anhaltender Schmerzsymptomatik und konsekutiver psychiatrischer Problematik deuteten. Auch die im Rahmen der neuropsychologischen Teilbegutachtung festgestellten Konzentrationseinschränkungen und die festgestellte erhöhte Müdigkeit begründeten sie mit der psychischen Problematik (Urk. 15/M36 S. 28, vgl. auch Urk. 15/M34 S. 5).


2.3.


2.3.1   Die Winterthur bestritt in der Beschwerdeantwort, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 17. April 2002 eine Distorsion der Halswirbelsäule erlitten hatte. Innert der Latenzzeit von 24 bis 72 Stunden seien die hiefür erforderlichen Beschwerdesymptome nicht aufgetreten. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 17. April 2002 und den somatischen Beschwerden werde selbst im polydisziplinären Gutachten verneint, da letztere lediglich durch die psychischen Auffälligkeiten aufrecht erhalten würden. Der natürliche Kausalzusammenhang hinsichtlich der (undifferenzierten) Somatisierungsstörung müsse aus rechtlicher Sicht angezweifelt werden. Es handle sich dabei um eine psychische Störung mit selbständigem Krankheitswert, welche als unfallfremd zu qualifizieren sei (Urk. 12 S. 4 f.).


2.3.2   Zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas beziehungsweise eines Distorsionstraumas der Halswirbelsäule gehört eine Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit oder Wesensveränderungen usw. (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Gemäss Rechtsprechung müssen Beschwerden und Befunde in der Halsregion oder an der Halswirbelsäule im Anschluss an eine solche Verletzung binnen 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen P. vom 22. November 2002, U 207/01, Erw. 4.1). Dieses Erfordernis ist vorliegend erfüllt, verspürte die Beschwerdeführerin doch kurz nach dem Unfall Nackenschmerzen (Urk. 15/M1). Wie dem Bericht von Dr. B.___ vom 13. August 2002 zu entnehmen ist, traten im Verlaufe weitere, zum bunten Beschwerdebild gehörende Beschwerden auf. Darin berichtete Dr. B.___, nach der Ruhigstellung, Physiotherapie und medikamentöser Therapie habe sich die gesamte Symptomatik zurückgebildet. Ende Juni habe sich die linksseitige Brachialgie wieder bemerkbar gemacht, und nach Weiterführen der Physiotherapie sei wieder ein Rückfall eingetreten mit Rotationseinschränkungen beidseits, Übelkeit und teils migränoider Charakter (Urk. 15/M2). Dabei handelt es sich zumindest teilweise um Beschwerden, die zum typischen Beschwerdebild gehören. Da es sich laut Beschrieb von Dr. B.___ um einen Rückfall handelt, ist davon auszugehen, dass das erstmalige Auftreten dieser Beschwerden vor Juni 2002 erfolgte. Es erscheint daher als überwiegend wahrscheinlich, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 17. April 2002 ein Schleudertrauma erlitten hatte, zumal die (typischen) Beschwerden diesem auch zugerechnet werden können, wenn sie erst später aufgetreten sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 22. Dezember 2003, U 57/03, Erw. 3.2 mit Hinweis). Die Annahme eines Schleudertraumas beziehungsweise einer Distorsion der Halswirbelsäule rechtfertigt sich umso mehr, als sämtliche behandelnden Ärzte ein solches diagnostizierten (Urk. 15/M1-3, Urk. 15/M5-6, Urk. 15/M10, Urk. 15/M15, Urk. 15/M18-19, Urk. 15/M25). 


2.3.3   Zwar ist nach der Rechtsprechung die Frage nach dem Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen, wenn ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert ist und das für diese Verletzung typische Beschwerdebild vorliegt, wobei der Unfall auch bloss eine Teilursache darstellen kann (BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b). Dies enthebt aber nicht von der Pflicht zur Untersuchung, ob die einzelnen Beschwerden wirklich Folgen des Schleudertraumas sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 22. Dezember 2003, U 57/03, Erw. 3.2.3 mit Hinweis). Umgekehrt schliesst aber auch die Verneinung eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (oder einer äquivalenten Verletzung) nicht aus, dass es sich bei den jeweiligen Beschwerden um eine natürliche Folge des Unfalls handelt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 22. Dezember 2003, U 57/03, Erw. 3.3). Vorliegend ist gestützt auf das polydiszplinäre Gutachten - welches alle rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien (BGE 125 V 352 Erw. 3 mit Hinweisen) an eine beweismässige medizinische Entscheidungsgrundlage erfüllt - die natürliche Kausalität zu bejahen. Die aus psychiatrischer Sicht anderslautenden Beurteilungen der beratenden Psychiater der Winterthur Dr. L.___ und Dr. J.___ vermögen nicht zu überzeugen (Urk. 15/M13, Urk. 15/M32), zumal beide verkennen, dass es für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall eine Teilursache der eingetretenen und bestehenden Störung darstellt, er sich somit nicht wegdenken liesse, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung in der aufgetretenen Art und Ausprägung entfiele. Beide Ärzte bemerken zu Recht, dass unfallfremde Faktoren eine wesentliche Rolle spielen. Während Dr. L.___ mangels Kenntnis näherer Angaben zur Beschwerdeführerin psychosoziale Umstände vermutet (Urk. 15/M13), sieht Dr. J.___ gestützt auf das polydisziplinäre Gutachten das psychische Beschwerdebild im Vordergrund, welches seinerseits durch die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin, die unbewältigten Belastungen in der Kindheit und die vermutete aktuelle Überlastungssituation bestimmt sei (Urk. 15/M32). Dazu hat der psychiatrische Teilgutachter Dr. K.___ überzeugend festgehalten, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt und gerade das Zusammentreffen der vorhandenen Persönlichkeitskonstitution mit dem Unfall zum Beschwerdebild führte, während die Persönlichkeitskonstitution der Beschwerdeführerin als solche ohne Unfall beziehungsweise derselbe Unfall bei einer Person mit einer anderen Persönlichkeitskonstitution in psychischer Hinsicht folgenlos geblieben wäre (Urk. 15/M35 S. 19). 


         In Bezug auf die noch vorhandenen somatischen Beschwerden gehen die Gutachter davon aus, dass sie im Wesentlichen durch psychische Faktoren unterhalten werden. Dafür spricht, dass keinerlei morphologische Schädigungen vorliegen (Urk. 15/M4, Urk. 15/M36 S. 12). Aus diesem Grund hatte Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädie, der die Beschwerdeführerin zum damaligen Zeitpunkt betreute, bereits im Juni 2003 die somatische Behandlung für vorerst abgeschlossen erklärt (Urk. 15/M7). Die für die somatischen Beschwerden verantwortliche psychische Problematik stellt somit Unfallfolge dar. Erstere sind mittelbar auf den Unfall zurückzuführen, womit auch diesbezüglich der natürliche Kausalzusammenhang gegeben ist.


2.4


2.4.1   Im Rahmen der Adäquanzbeurteilung stellt sich die Frage, ob es sich bei den psychischen Beschwerden um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung sind.


2.4.2   Dem medizinischen Verlauf ist zu entnehmen, dass während der ersten eineinhalb Jahre nach dem Unfall keine wesentlichen psychischen Probleme bestanden. Im Bericht des erstbehandelnden Arztes werden Ängstlichkeit und Unsicherheit über die Prognose genannt (Urk. 15/M1), was in dieser Situation verständlich ist und nicht mit einer Krankheitsdiagnose gleichgesetzt werden kann. Nach sechs weiteren Monaten wurde erstmals ärztlicherseits eine Empfehlung für eine Gesprächstherapie abgegeben, welche die Beschwerdeführerin in der Folge offenbar aufnahm (Urk. 15/M3, Urk. 15/M5). Erste klare Hinweise auf psychische Komponenten finden sich im Austrittsbericht der RehaClinic D.___ vom 17. September 2003. Es wurde zwar keine entsprechende psychiatrische Diagnose gestellt, hingegen waren darin Ängste vor Überlastungen, Blockierung bei subjektivem Überforderungsgefühl und Versagerängste beschrieben (Urk. 15/M10). Im Anschluss an den Aufenthalt in D.___ kam es zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes und parallel dazu zu einer Verschlimmerung des psychischen Zustandes. Der Hausarzt hielt Schmerzexazerbationen und eine Niedergeschlagenheit fest und attestierte eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 15/M12). Eine nochmalige Kontrolle beim Chefarzt der Rehaklinik D.___ Anfang Januar 2004 bestätigte die Verschlechterung des Gesundheitszustands. Im entsprechenden Bericht ist eine depressive Grundstimmung und Verzweiflung festgehalten, ohne dass eine entsprechende Diagnose aufgeführt wurde (Urk. 15/M18). Schliesslich wurde der Beschwerdeführerin vom behandelnden Schleudertrauma-Therapeuten Dr. E.___ ab 31. März 2004 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 15/M22-23).


         Wesentliche psychische Beschwerden traten somit ab September 2003 auf. Dazu geht aus dem polydisziplinären Gutachten vom 14. Oktober 2004 hervor, dass der atypische Verlauf und die geklagte Schmerzpalette auf einen psychodynamischen Prozess zurückzuführen sind. Der Schweregrad der Beschwerden kann mithin weder aus rheumatologisch-orthopädischer noch aus neurologischer Sicht objektiv genügend erklärt werden. Verantwortlich für die Chronifizierung des Beschwerdekomplexes mit Symptomausweitung sind vielmehr die unterschwelligen Ängste der Beschwerdeführerin, zufolge der unfallbedingten Beschwerden den beruflichen Anforderungen nicht mehr genügen zu können. Sodann spielen Umstände aus der frühesten Kindheit - die Beschwerdeführerin wurde von ihren Grosseltern grossgezogen - eine Rolle (Urk. 15/M35-36). Im Lichte dieser ärztlichen Angaben handelt es sich bei den aufgetretenen psychischen Störungen nicht um blosse Symptome des erlittenen Traumas, sondern um eine sekundäre Gesundheitsschädigung. Soweit die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang geltend macht, die psychischen Beschwerden seien auf die Unfallfolgen selber, nämlich die massiven Schmerzzustände zurückzuführen (Urk. 20 S. 8), kann ihr nicht gefolgt werden. In ihrer Argumentation verkennt sie, dass von den Gutachtern nicht in Abrede gestellt wird, dass sich die berufliche Leistungsbereitschaft und die Umstände in der Kindheit vor dem Unfall nicht nachteilig ausgewirkt hatten (Urk. 15/M36 S. 29). Entscheidend ist, dass es sich um ein multifaktorielles Geschehen handelt. Nach dem Unfall und den damit verbundenen Beschwerden führte insbesondere der berufliche Leistungswille bei gleichzeitig fehlenden Konzepten im Umgang mit Verlusten und Unzulänglichkeiten zu Versagerängsten und letztlich zum im Gutachten beschriebenen psychodynamischen Prozess. Zu Gunsten des Standpunktes der Beschwerdeführerin spricht allenfalls die von Dr. E.___ gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, nach welcher der Zustand der Beschwerdeführerin als körperliche Fehlregulation mit psychischen Auswirkungen zu verstehen ist (Urk. 7, Urk. 15/M25). Darauf kann aber nicht abgestellt werden. Zum einen war die Diagnose den Gutachtern bekannt und wurde vom psychiatrischen Teilgutachter Dr. K.___ als nicht genügend fundiert verworfen (Urk. 15/M35 S. 14). Zum anderen bestehen weder klinisch noch radiologisch schwere traumatische Funktionsstörungen (Urk. 15/M36 S. 27).


         Nach dem Gesagten ist von einer sekundären Gesundheitsschädigung auszugehen, so dass die Prüfung der Adäquanz nach den Kriterien zu den psychischen Unfallfolgen vorzunehmen ist (RKUV 2001 Nr. U 412, BGE 115 V 133 ff.).


2.5


2.5.1 Im Einspracheentscheid ordnete die Beschwerdegegnerin den Unfall dem mittleren Bereich an der Grenze zu den leichteren Fällen zu (Urk. 2 S. 9). In der Beschwerdeantwort qualifizierte sie den Unfall als leicht; dies insbesondere unter Hinweis auf die im unfallanalytischen Gutachten vom 22. November 2004 ermittelte kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 6 bis 12 km/h für das Fahrzeug der Beschwerdeführerin (Urk. 12 S. 1 f. und 6, Urk. 14/U5). Die Beschwerdeführerin geht von einem mittelschweren Ereignis aus (Urk. 1, Urk. 20).


2.5.2   Die Beschwerdeführerin kollidierte als Vortrittsberechtigte mit ihrem Personenwagen mit einem von links kommenden leichten Sattelschlepper, als sie nach links abbog. Dabei stiess sie mit dem hinteren rechten Radkasten des Anhängers, also nicht etwa mit der Front des Zugfahrzeuges, zusammen. Ihr Fahrzeug wurde vorne rechts erfasst. Bei der Unfallörtlichkeit handelt es sich um eine Quartierstrasse mit einer Geschwindigkeitsbegrenzung von 50 km/h. Gegenüber der Polizei gab die Beschwerdeführerin an, sie sei vorsichtig gefahren, da sie die Verzweigung nicht richtig habe überblicken können (Urk. 14/U1). Das von der Beschwerdegegnerin veranlasste biomechanische Gutachten vom 22. November 2004 ergab für das Fahrzeug der Beschwerdeführerin eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 6 bis 12 km/h (Urk. 14/U5). In diesem Fall wäre im Lichte der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts von einem leichten Unfall auszugehen (vgl. RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2 mit Hinweisen). Doch ist der Beschwerdeführerin beizupflichten, dass auf das Gutachten nicht abgestellt werden kann. Darin wird darauf hingewiesen, dass keine exakte Vermessung der Unfallstelle vorgenommen beziehungsweise kein Unfallplan erstellt worden sei. Die exakte Kollisionsstelle sei nicht bekannt. Deshalb habe keine Rückwärtsanalyse der Kollision erfolgen können. Zur Eingrenzung der Kollisionsgeschwindigkeiten sei deshalb die Vorwärtsberechnung gewählt worden (Urk. 14/U5). Die Geschwindigkeiten der beteiligten Fahrzeuge als auch der Kollisionswinkel wurden dabei nach Plausibilitätsüberlegungen lediglich geschätzt (Urk. 14/U5, vgl. auch Urk. 1 S. 8 ff. und Urk. 20 S. 3 ff.), was die gesamten Berechnungen als unzuverlässig erscheinen lässt. Zudem weist die Beschwerdeführerin zu Recht darauf hin, dass von den Schadensbildern diverser Referenzfahrzeuge dasjenige dem vorliegenden am nächsten kommt, bei dem gemäss Legende eine Geschwindigkeitsänderung von 26,7 km/h vorlag (Urk. 1 S. 8, Urk. 14/U5 S. 9).


         Hingegen kann ein schwerer Unfall im mittleren Bereich angesichts des Geschehensablaufs ausgeschlossen werden. Dabei ist zu beachten, dass die Beschwerdeführerin abgesehen von der Distorsion der Halswirbelsäule unverletzt blieb. Zwar erlitt ihr Fahrzeug einen Totalschaden, was aber primär auf dessen geringen Zeitwert zurückzuführen war (Urk. 14/U3; vgl. für Referenzurteile RKUV 2005 Nr. U 555 S. 322 ff. und RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.). Ob die Kollision vom 17. April 2002 den leichten oder den mittelschweren im eigentlichen Sinn oder im Grenzbereich zu den leichten liegenden Unfällen zuzuordnen ist, kann offen bleiben, zumal die Adäquanz lediglich zu bejahen wäre, wenn mehrere der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien erfüllt wären oder ein einzelnes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise gegeben wäre (BGE 115 V 141 Erw. 6b/bb), was im Folgenden zu prüfen ist.


2.5.3   Der Unfall vom 17. April 2002 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch war er - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 208 Erw. 3 b/cc) - von besonderer Eindrücklichkeit. Letzteres lässt sich nicht damit begründen, dass die Beschwerdeführerin auf den Unfall nicht gefasst war. Die Bemerkung der Beschwerdeführerin in der Beschwerde, sie hätte sich frontal dem Lastwagen in seiner ganzen Länge gegenüber gesehen (Urk. 1 S. 9), lässt nicht auf eine Frontalkollision im eigentlichen Sinn schliessen, geht sie doch selber davon aus, dass ihr Fahrzeug nicht in einem rechten, sondern in einem relativ spitzen Winkel auf den Anhänger prallte (Urk. 20 S. 4), was aufgrund der Schadensbilder als plausibel erscheint (vgl. Urk. 14/U5). Gegenüber den Gutachtern gab sie an, nach dem Unfall stark gezittert und geweint zu haben (Urk. 15/M36 S. 3), was für den von ihr behaupteten schockähnlichen Zustand nach dem Unfall spricht. Die gegenüber den Gutachtern gemachte Aussage widerspricht allerdings dem Unfallaufnahmeprotokoll, wo der Zustand der Beschwerdeführerin als nicht besonders beschrieben wurde (Urk. 14/U1). Gegen einen Schock beziehungsweise zumindest gegen einen schweren spricht sodann der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gleichentags wieder arbeiten ging, den Arzt erst am übernächsten Tag konsultierte und diesem gegenüber lediglich geringfügige Beschwerden klagte (Urk. 15/M1, Urk. 15/M36 S. 3). 


         Auch hat die Beschwerdeführerin keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art erlitten. Es gab keinen Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit, keine Amnesie für das Unfallereignis, primär keinen Schwindel, keine Übelkeit und kein Erbrechen. Initial bestanden lediglich Nackenschmerzen mit geringer Druckdolenz an der Halswirbelsäule (vgl. Urk. 15/M1, Urk. 14/U1). Die ärztliche Behandlung der somatischen Unfallfolgen kann nicht als ungewöhnlich lange eingestuft werden. Bereits im Juni 2003 hatte der damals die Beschwerdeführerin behandelnde Arzt, Dr. M.___, die Behandlung für abgeschlossen erklärt (Urk. 15/M7). Die bis dahin bestandene Behandlungsbedürftigkeit, welche primär in Form von Physiotherapien und Abgabe von Medikamenten erfolgte, ist hinsichtlich der Dauer für ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule durchaus üblich (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 30. Mai 2003, U 353/02, Erw. 3.3, und in Sachen S. vom 6. Dezember 2004, U 158/04, Erw. 2.4). Spätestens ab September 2003 war die ärztliche Behandlung auf die einsetzende psychische Problematik zurückzuführen, die in diesem Zusammenhang ausser Acht zu lassen ist (RKUV 1993 Nr. U 166 S. 94 Erw. 2c mit Hinweisen, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht in Sachen P. vom 22. November 2002, U 207/01, Erw. 5). Gleich verhält es sich mit den körperlichen Dauerschmerzen, die spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht durch einen körperlichen Gesundheitsschaden, sondern durch die psychische Fehlentwicklung aufrechterhalten wurden, wie die hypertonen Tendomyosen aber nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in irgendeiner Weise mit dem Unfall im Zusammenhang stehen (Urk. 1 S. 9, Urk. 15/M36 S. 23).    


         Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung bestehen nicht. Die Komplikationen im Heilungsverlauf sind psychischer Natur und daher unbeachtlich. Die Beschwerdeführerin war gemäss den ärztlichen Attesten bis 14. September 2003 voll arbeitsfähig. Sie übte bis dahin ihre Tätigkeit denn auch aus und leistete offenbar gar Überstunden (Urk. 15/M1-3, Urk. 15/M5, Urk. 15/M9, Urk. 15/M10 S. 3, Urk. 15/M36 S. 28). Wie aus dem polydisziplinären Gutachten hervorgeht, ist die ab September 2003 attestierte (Teil-)Arbeitsunfähigkeit auf psychische Gründe zurückzuführen und hält bis auf Weiteres im Umfang von 70 % an (Urk. 15/M36 S. 28 f.). Aus somatischer Sicht besteht hingegen keine relevante unfallkausale Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 15/M36 S. 29).


         Demnach sind die nach der Rechtsprechung für die Adäquanz psychischer Unfallfolgen massgebenden Voraussetzungen nicht erfüllt. 


2.6     Da keine adäquat-kausalen (physische und psychische) Unfallfolgen mehr vorliegen, erfolgte die Leistungseinstellung per 1. November 2004 zu Recht. Ebenfalls besteht deswegen kein Anspruch auf Integritätsentschädigung (vgl. BGE 127 V 104 f.). Die Beschwerde ist somit abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Daniel Christe


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).