zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00368 · 2004-09-03 · de
C-Leg Prothese, Unzulässigkeit des tarifvertraglichen Ausschlusses von der Leistungspflicht der IV im Falle eines spezfischen gesteigerten Eingliederungsbedürfnisses.


IV.2004.00368


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 3. September 2004


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch den Procap Schweizerischer Invaliden-Verband


Daniel Schilliger, Fürsprecher


Froburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       W.___, geboren 1953, ist ausgebildete Handarbeitslehrerin, welchen Beruf sie seit dem Jahr 1974 ausübt. Im Mai 2003 musste ihr als Folge eines Tumors am rechten Bein der rechte Oberschenkel amputiert werden. Mit Verfügung vom 1. Juli 2003 erteilte ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für Oberschenkel-Prothesen rechts nach ärztlicher Verordnung (Urk. 7/7). Gestützt auf zwei Kostenvoranschläge beantragte W.___ im Dezember 2003 die Kostenübernahme für neue Oberschenkel-Prothesen (vgl. Kostenvoranschlag für Oberschenkel-Prothese mit C-Leg Versorgungsset inkl. Rohr, Rohradapter und C-Walkfuss über Fr. 41'255.80 [Urk. 7/13], sowie Kostenvoranschlag für Oberschenkel-Prothese mit C-Walkfuss über Fr. 11'512.35 [Urk. 7/12]). Mit Verfügung vom 5. Februar 2004 lehnte die IV-Stelle das Gesuch um Kostengutsprache für die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg Versorgungsset in Höhe von Fr. 41'255.80 ab, während sie die Kosten für die Oberschenkel-Prothese mit C-Walkfuss in Höhe von Fr. 11'512.35 auf die Verfügung vom 1. Juli 2004 abrechnete (vgl. Urk. 7/5). 


         Gegen die Verfügung vom 5. Februar 2004 liess W.___, vertreten durch Procap Schweizerischer Invaliden-Verband, am 8. März 2004 Einsprache erheben (Urk. 5/4), welche die IV-Stelle mit Entscheid vom 4. Mai 2004 abwies (Urk. 2).


 


2.       Hiegegen liess die W.___, wiederum vertreten durch Procap Schweizerischer Invaliden-Verband, am 4. Juni 2004 Beschwerde erheben und die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Übernahme der Kosten für eine Versorgung mit einer C-Leg Prothese beantragen (Urk. 1). Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 13. Juli 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Juli 2004 geschlossen wurde (Urk. 8).


         Auf die Parteivorbringen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat die versicherte Person im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste Anspruch auf jene Hilfsmittel, deren sie für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit in ihrem Aufgabenbereich, für die Schulung, die Ausbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Ferner bestimmt Art. 1 Abs. 2 IVG, dass Versicherte, die infolge ihrer Invalidität für die Fortbewegung, für die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge kostspieliger Geräte bedürfen, im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste ohne Rücksicht auf die Erwerbsfähigkeit Anspruch auf solche Hilfsmittel haben. 


         Die Befugnis zur Aufstellung der Hilfsmittelliste und zum Erlass ergänzender Vorschriften im Sinne von Art. 1 Abs. 4 IVG hat der Bundesrat in Art. 14 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Eidgenössische Departement des Innern übertragen, welches die Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) mit anhangsweise aufgeführter Hilfsmittelliste erlassen hat. Laut Art. 2 HVI besteht im Rahmen der im Anhang aufgeführten Liste Anspruch auf Hilfsmittel, soweit diese für die Fortbewegung, die Herstellung des Kontaktes mit der Umwelt oder für die Selbstsorge notwendig sind (Abs. 1). Nach Abs. 4 derselben Bestimmung besteht nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung. Durch eine andere Ausführung bedingte zusätzliche Kosten hat der Versicherte selbst zu tragen.


1.2     In der Regel besteht nur ein Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (BGE 110 V 102). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 110 Erw. 2a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 213 Erw. 2.3, 2002 S. 106 Erw. 2a). Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen. Dies bedeutet, dass eine Eingliederungsmassnahme unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen muss. 


         Für die Verhältnismässigkeit im engeren Sinn sind vier Teilaspekte von Bedeutung, nämlich die sachliche, zeitliche, finanzielle und die persönliche Angemessenheit: eine beabsichtigte Massnahme muss prognostisch (BGE 110 V 102) ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; ferner muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Erfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; zudem muss der gewünschte Eingliederungserfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahmen stehen und schliesslich muss die konkrete Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (BGE 122 V 214 f. Erw. 2c in Verbindung mit 79 f. Erw. 3b/bb und cc, 108 V 213 Erw. 1d; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 19. November 2003 In Sache J., 794/02 mit Hinweisen; Meyer-Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsprinzip im staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 77 f. sowie 83 ff).


1.3     Nach Art. 27 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (Abs. 1). Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG hat der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) delegiert. So hat die Invalidenversicherung, vertreten durch das BSV, zusammen mit weiteren Versicherern unter anderem mit dem Verband der Schweizer Orthopädie-Techniker (SVOT) am 25. März 2002 einen Tarifvertrag über die Abgabe von orthopädietechnischen Hilfsmitteln abgeschlossen. 


 


2.       


2.1     Es steht ausser Frage, dass die Versicherte Anspruch auf ein Hilfsmittel in Form einer geeigneten Beinprothese beziehungsweise einer Oberschenkelprothese hat (vgl. Ziff. 1.01 HVI Anhang, wonach die Invalidenversicherung definitive funktionelle Fuss- und Beinprothesen abgibt). Streitig ist hingegen, ob die Invalidenversicherung die Kosten für eine C-Leg Prothese (Oberschenkel-Prothese mit mikroprozessor-gesteuertem Kniegelenksystem; vgl. Urk. 7/13) im kostenveranschlagten Umfang von Fr. 41'255.80 zu übernehmen hat. Denn der Tarifvertrag zwischen dem Verband der Schweizer Orthopädie-Techniker SVOT und dem BSV bestimmt unter anderem, dass die Position Nr. 418 345 (C-Leg, Versorgungsset inkl. Rohr, Rohradapter und C-Walk-Fuss) von der Invalidenversicherung nicht (und von der Unfall- sowie der Militärversicherung nur bei vorgängiger Zustimmung des jeweiligen Versicherers) übernommen werden kann. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrem Einspracheentscheid die Kostenübernahme im Wesentlichen mit der Begründung ab, in der Tarif-Vereinbarung zwischen dem SVOT und dem BSV sei festgehalten, dass die C-Leg Prothesenversorgung durch die Invalidenversicherung nicht übernommen werde. Diese Vereinbarung sei für die IV-Stelle verbindlich, weshalb am Entscheid festzuhalten sei (Urk. 2). 


2.3     Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, der erwähnte Tarifvertrag sei nur behördenverbindlich. Zudem sei die IV-Stelle in speziellen Fällen wie dem Vorliegenden von der Einzelfallprüfung nicht entbunden. Die Prüfung des vorliegenden Falles ergebe aber, dass das C-Leg für die Beschwerdeführerin nicht nur das einfachste, sondern auch das einzige zweckmässige Hilfsmittel sei um den Berufsalltag als Handarbeits- und Werklehrerin zu bewältigen. So habe sich nicht nur die mechanische Prothese als unzulänglich erwiesen, da die Beschwerdeführerin - was ärztlich bestätigt sei - innert weniger Tage an erheblichen Schmerzen in Hüften und im Rücken gelitten habe. Im Gegensatz zur mechanischen Prothese ermögliche das C-Leg, mit welchem die Beschwerdeführerin seit Dezember 2003 versorgt sei, einen praktisch normalen Bewegungsablauf und insbesondere eine sichere Mobilität im Schulzimmer (Urk. 1).


 


3.


3.1     Zur Frage, inwieweit Tarifverträge (und insbesondere die darin festgelegten Höchstbeträge) bei der Beurteilung eines einzelnen Leistungsanspruchs zu berücksichtigen sind, hat sich das Eidgenössische Versicherungsgericht im Zusammenhang mit dem zwischen der IV/AHV, vertreten durch das BSV einerseits und den jeweiligen auf der Lieferantenliste figurierenden Akustik-Geschäften andererseits abgeschlossenen Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe in einem Grundsatzentscheid unlängst wie folgt geäussert (Urteil der I. Kammer des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen L. vom 9. Januar 2004, I 281/02):


         
"Entscheidender Gesichtspunkt für die Beantwortung dieser Frage bildet dabei, dass die Ausgestaltung des Tarifvertrages im Einklang mit den normativen Anspruchsvoraussetzungen der Hörgeräteversorgung steht, wie sie in Art. 21 Abs. 3 IVG, Art. 2 Abs. 4 HVI und Ziff. 5.07 HVI  Anhang  in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 IVG umschrieben sind.


           In erster Linie geht es um den in Art. 21 Abs. 3 IVG verankerten und in Art. 2 Abs. 4 HVI wiederholten Grundsatz der Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hilfsmittelversorgung. Von Bedeutung sind aber auch die allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen der Geeignetheit, Erforderlichkeit und Eingliederungswirksamkeit gemäss Art. 8 IVG, denen die Hörgeräteversorgung unterliegt (vgl. BGE 129 V 67 Erw. 1.1.1). So hat eine versicherte Person nicht auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren Anspruch, sondern in der Regel nur auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, da das Gesetz die Eingliederung lediglich soweit sicherstellen will, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 110 Erw. 2a, 122 V 214 Erw. 2c, 121 V 260 Erw. 2c, je mit Hinweisen). Das heisst, die vereinbarten Tarifbestimmungen müssen so ausgestaltet sein, dass deren Anwendung bei Schwerhörigkeit eine Hörgeräteversorgung gewährleistet, die zwar nur, aber immerhin in einfacher und zweckmässiger Weise das mit der Hörgeräteabgabe angestrebte Eingliederungsziel, die adäquate Verständigung im beruflichen oder Tätigkeitsbereich, erreicht (vgl. SVR 2002 IV Nr. 13 S. 41). Insbesondere die Anwendung der Höchstbeträge im Rahmen des vertraglich vorgesehenen Indikationenmodells darf deshalb nicht dazu führen, dass der versicherten Person ein Hörgerät vorenthalten wird, das sich auf Grund ihres besonderen invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnisses als notwendig erweist. Massgebend bleibt stets der gesetzliche Anspruch auf Hörgeräteabgabe und damit das spezifische Eingliederungsbedürfnis der einzelnen versicherten Person, das mit der Hörgeräteversorgung befriedigt werden soll.


           (...)


           Sowohl das im Tarifvertrag vorgesehene Indikationsstufensystem selber als auch die Tarifierung der Indikationsstufen sind das Resultat einer jahrelangen interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen den audiologischen Fachexperten, den Hörgeräteherstellern und -verkäufern sowie dem BSV als Aufsichtsbehörde. Bei der Hörgeräteversorgung sind naturgemäss die Grenzen zwischen behinderungsbedingtem Eingliederungsbedarf und persönlichem Wunsch nach Hörkomfort fliessend. Entsprechend dem technologischen Wandel der Versorgungsmöglichkeiten können die tarifarischen Ansätze angepasst werden. Aus rechtlicher Sicht sind keine Gründe auszumachen, die gegen eine überzeugende Konkretisierung der normativen Leistungsvoraussetzungen der Hörgeräteversorgung durch das vom BSV erarbeitete Vertragswerk sprechen. Es besteht deshalb deshalb kein Anlass, aus grundsätzlichen Überlegungen in den Gestaltungsspielraum der Vertragsparteien einzugreifen. Vielmehr ist, im Sinne einer Vermutung, davon auszugehen, dass in der Regel eine diesen tarifvertraglichen  Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und in einfacher wie zweckmässiger Weise zum Eingliederungserfolg im Sinne einer adäquaten Verständigung führt. 


           Der Einwand, dass es sich ausnahmsweise gegenteilig verhält, dass also im Einzelfall aus besonderen invaliditätsbedingten Gründen eine die tarifvertraglichen Ansätze übersteigende Hörgeräteversorgung notwendig sei, bleibt indessen nach geltendem Recht zulässig. Denn auf Grund der dargelegten gesetzlichen Konzeption (...) ist letztlich stets das konkrete Eingliederungsbedürfnis der Versicherten massgebend. Deshalb bleibt die gerichtliche Prüfung, ob die tarifarisch vergüteten Höchstpreise dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis im konkreten Einzelfall Rechnung tragen, stets vorbehalten." 


3.2     Hat aber das Eidgenössische Versicherungsgericht damit zum Ausdruck gebracht, dass tarifvertragliche Preislimiten (die vermutungsweise zwar in der Regel den invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnissen Rechnung tragen und in einfacher wie zweckmässiger Weise zum Eingliederungserfolg führen)
 
den sozialversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch im Einzelfall nicht zu beschränken vermögen, kann es sich in Fällen wie dem vorliegenden, in dem ein Tarifvertrag die Vergütung eines Hilfsmittels von Vorneherein grundsätzlich ausschliesst, nicht anders verhalten. Denn gleich wie ein tarifvertraglich vereinbarter Höchstpreis nicht dazu führen darf, einem Versicherten ein Hilfsmittel vorzuenthalten, das sich aufgrund des besonderen Eingliederungsbedürfnisses als notwendig erweist, darf auch der tarifvertragliche Ausschluss von der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht zu einem solchen Ergebnis führen. Vielmehr muss mit Blick auf den stets massgebenden gesetzlichen Anspruch auf Eingliederung auch hier im Einzelfall stets Raum für Ausnahmen aufgrund eines spezifischen, gesteigerten Eingliederungsbedürfnisses sein. 


         Hat demnach die IV-Stelle den Anspruch auf die C-Leg Prothese allein mit der Begründung verneint, dass diese gemäss der Tarifvereinbarung mit dem SVOT von der Invalidenversicherung nicht zu vergüten sei, so kann ihr nicht gefolgt werden. Vielmehr wäre in Analogie zu der in Ziff. 3.1 erwähnten Rechtsprechung das Vorbringen der Beschwerdeführerin zu prüfen gewesen, wonach bei ihr ein besonderes Eingliederungsbedürfnis bestehe, welches (ausnahmsweise) eine über die tarifvertragliche Vereinbarung hinausgehende Versorgung mit einer C-Leg Prothese - im Sinne eines einfachen und zweckmässigen Hilfsmittels - erfordert. 


3.3     Ob ein solches besonderes Eingliederungsbedürfnis besteht - was insbesondere unter Berücksichtigung der speziellen gesundheitlichen Situation sowie dem beruflichen Tätigkeitsbereich der Beschwerdeführerin zu prüfen ist - lässt sich den vorliegenden Akten nicht mit der erforderlichen Deutlichkeit entnehmen. In medizinischer Hinsicht ergibt sich zwar aufgrund des Berichts von Dr. med. A.___, orthopädische Chirurgie FMH (vom 16. Januar 2004), dass sich die Versorgung mit der ursprünglichen (mechanischen) Prothese nur mässig bewährt habe; die Beschwerdeführerin sei im Arbeitsalltag äusserst beeinträchtigt gewesen und habe zudem vermehrt über Schmerzen im linken Hüftbereich sowie Unsicherheiten beim Gehen geklagt. Ebenso bestätigt Dr. A.___, dass die C-Leg Prothese, mit welcher die Beschwerdeführerin im Dezember 2003 versorgt worden sei, dieser einen praktisch normalen Bewegungsablauf, eine absolut sichere Mobilität im Schulzimmer bei herumtollenden Kindern und dadurch vermehrte Sicherheit und geringere Sturzgefahr ermögliche und die Beschwerdeführerin seither auch deutlich weniger Hüftschmerzen links habe. Dr. A.___ weist zudem darauf hin, die Beschwerdeführerin könne mit der C-Leg Versorgung ihre Arbeit mit Bestimmtheit zu 85% weiterführen, während ihre Arbeitsfähigkeit mit einer mechanischen Prothese nicht gesichert sei (vgl. Urk. 7/8).          Danach bestehen zwar keine Zweifel an der Geeignetheit (Zwecktauglichkeit) der C-Legprothese. Aus dem erwähnten Bericht geht jedoch nicht hinreichend deutlich hervor, ob es sich dabei um eine im invalidenversicherungsrechtlichen Sinn notwendige (erforderliche) Hilfsmittelversorgung handelt, oder ob - stets unter Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen und beruflichen Situation der Beschwerdeführerin - gegebenenfalls eine Eingliederung wirksam durch eine andere, vom Tarifvertrag mit dem SVOT erfasste Oberschenkel-Prothese erreicht werden kann. Ebensowenig enthalten die Akten klare Aussagen hinsichtlich der Frage der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinn, Erw. 1.2 hievor) (zum Begrifflichen vgl. Meyer-Blaser, a.a.O., S. 10 ff., 72 ff. und 77 ff.). Die Sache ist daher - zumal sich das Sozialversicherungsgericht, soweit es um die Interpretation von fachmedizinischen Sachverhalten und Zusammenhängen geht, eine gewisse Zurückhaltung aufzuerlegen hat - zur ergänzenden Abklärung an die Verwaltung zurückzuweisen. 


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen unter Berücksichtigung des notwendigen Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 800.--festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).  


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 4. Mai 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen vornehme und hernach über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung in Höhe von Fr. 800.-- zu bezahlen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Procap Schweizerischer Invaliden-Verband


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).