zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00024 · 2003-06-23 · de
Med. Massnahme; qualifiziert adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und Schaden, welcher durch Medikament zu dessen Behandlung enstaden ist


IV.2003.00024


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtssekret?rin Steck




Urteil vom 23. Juni 2003


in Sachen


K.___, geb. 1988


?


Beschwerdef?hrerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter N.___


?


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA)


IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


CSS-Versicherung


Zentralsitz


R?sslimattstrasse 40, Postfach 2568, 6002 Luzern


Beigeladene


Sachverhalt:


1.


1.1???? K.___, geboren 1989, leidet seit ihrer Geburt an einer komplexen Hirnmissbildung mit multifokaler therapierefrakt?rer Epilepsie, ausgepr?gtem Entwicklungsr?ckstand, zentraler Blindheit, zerebraler Bewegungsst?rung und an einer ausgepr?gten Skoliose, beidseitigen H?ftluxation, multiplen Kontrakturen, habitueller Schulterluxation links, rezidivierenden Infekten der Luftwege sowie rezidivierenden obstruktiven Bronchitiden (Urk. 4/60/2, vgl. auch Urk. 4/61/1 S. 1, Urk. 4/62/3 S. 1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, sprach der Versicherten verschiedene Eingliederungsmassnahmen zu: Einerseits die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 des Anhangs der Verordnung ?ber Geburtsgebrechen (GgV; angeborene Epilepsie) sowie die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV Anhang (angeborene cerebrale L?hmungen) notwendigen medizinischen Massnahmen, andererseits Massnahmen p?dagogisch-therapeutischer Art, Hilfsmittel sowie Sonderschulung (Urk. 4/1, Urk. 4/4, Urk. 4/8, Urk. 4/10-21, Urk. 4/23-28, Urk. 4/31-32, Urk. 4/36-44, Urk. 4/47-48, Urk. 4/50, Urk. 4/53-54, Urk. 4/56-58). 


1.2???? Mit Schreiben vom 12. September 2002 beantragten Dr. A.___, Oberarzt, Kinderzahnmedizin, und med. dent. B.___, Zentrum f?r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universit?t Z?rich, die ?bernahme der Kosten f?r die zahn?rztliche Behandlung der schweren Gingivahyperplasie, die sich im Verlaufe einer jahrelangen Phenytoinbehandlung entwickelt hatte (Urk. 4/86). Mit Verf?gung vom 17. September 2002 sprach die IV-Stelle der Versicherten medizinische Massnahmen vom 24. Juli 2002 bis 31. Juli 2008, eine PEG-Einlage und bez?glich der Zahnsanierung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV Anhang die Narkose zu; die Kosten?bernahme f?r die Zahnsanierung selbst sowie die Fibromentfernung wies sie ab (Urk. 2 = Urk. 4/2).


2.?????? Gegen diese Verf?gung erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 16. Oktober 2002 Beschwerde (Urk. 1) an die IV-Stelle, welche von dieser mit Datum vom 30. Dezember 2002 an das hiesige Gericht ?berwiesen wurde (Urk. 4/85), und beantragte sinngem?ss die Aufhebung der Verf?gung und die ?bernahme der Kosten f?r die zahnmedizinische Behandlung (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 30. Dezember 2002 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 3). Mit Verf?gung vom 5. Februar 2003 wurde dem Krankenversicherer der Versicherten, der CSS-Versicherung, Luzern, Frist zum Prozessbeitritt und zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 5). Dieser reichte am 17. Februar 2003 seine Stellungnahme ein (Urk. 7). Am 18. Februar 2003 stellte Dr. med. C.___, Ober?rztin, Klinik und Poliklinik f?r Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universit?tsspital Z?rich, ein Wiedererw?gungsgesuch betreffend die Kosten?bernahme f?r die zahnmedizinische Behandlung (Urk. 8). Innert angesetzter Frist (vgl. Urk. 9) erging keine Stellungnahme der IV-Stelle zur Eingabe des Krankenversicherers vom 17. Februar 2003. Mit Verf?gung vom 10. April 2003 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erkl?rt (Urk. 11).


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? In formeller Hinsicht brachte die CSS-Versicherung in ihrer Stellungnahme vor, dass an Begr?ndungen von Verf?gungen der Verwaltung praxisgem?ss kein besonders hoher Anspruch gestellt werden d?rfe. Fehle es hingegen f?r eine Leistungsabweisung wie vorliegend an jeglicher Begr?ndung, so werde dadurch die Begr?ndungspflicht zweifellos verletzt. Allein schon der Umstand der fehlenden Begr?ndung m?sse zur Gutheissung der Beschwerde f?hren (Urk. 7 S. 3 Ziff. 4). Sie r?gte damit die Verletzung des rechtlichen Geh?rs, was vorab zu pr?fen ist.


1.2???? Gem?ss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Geh?r. Das rechtliche Geh?r dient einerseits der Sachaufkl?rung, andererseits stellt es ein pers?nlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu geh?rt insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu ?ussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisantr?gen geh?rt zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu ?ussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).


1.3???? Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwer wiegende - Verletzung des rechtlichen Geh?rs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die M?glichkeit erh?lt, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu ?ussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei ?berpr?fen kann. Die Heilung eines - allf?lligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).


1.4 Wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Geh?rsanspruchs ist die Begr?ndungspflicht. Diese soll verhindern, dass sich die Beh?rde von unsachlichen Motiven leiten l?sst, und es der Betroffenen erm?glichen, die Verf?gung gegebenenfalls sachgerecht anzufechten. Dies ist nur m?glich, wenn sowohl sie wie auch die Rechtsmittelinstanz sich ?ber die Tragweite des Entscheides ein Bild machen k?nnen. In diesem Sinne m?ssen wenigstens kurz die ?berlegungen genannt werden, von denen sich die Beh?rde hat leiten lassen und auf welche sich ihre Verf?gung st?tzt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sie sich ausdr?cklich mit jeder tatbest?ndlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen muss. Vielmehr kann sie sich auf die f?r den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschr?nken (BGE 124 V 181 Erw. 1a mit Hinweisen). Der Mangel einer nicht oder nur ungen?gend begr?ndeten Verf?gung kann gem?ss bundesrichterlicher Rechtsprechung geheilt werden, sofern die fehlende Begr?ndung in der Vernehmlassung der verf?genden Beh?rde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdef?hrenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen k?nnen und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 2f.).


1.5???? Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zur?ckweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungen?gend festgestellt wurde (? 26 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). 


Von der R?ckweisung der Sache an die Verwaltung zur Gew?hrung des rechtlichen Geh?rs ist nach dem Grundsatz der Verfahrens?konomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unn?tigen Verz?gerungen f?hren w?rde, die mit dem gleichlaufenden und der Anh?rung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer m?glichst bef?rderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 116 V 186 Erw. 3c und d).


1.6???? Gem?ss BGE 124 V 181 muss die Beh?rde wenigstens kurz die sie leitenden ?berlegungen nennen, sich aber nicht mit jeder tatbest?ndlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzen. Vielmehr kann sie sich auf die f?r den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschr?nken. Der CSS-Versicherung ist darin beizupflichten, dass die angefochtene Verf?gung von der Beschwerdegegnerin nur rudiment?r begr?ndet wurde. Den Akten ist zu entnehmen, dass sie sich bei ihrem Entscheid auf die Stellungnahme von Dr. med. E.___, medizinischer Dienst der Beschwerdegegnerin, vom 13. September 2002 st?tzte, welche einen Verweis auf Rz 13 des Kreisschreibens des Bundesamtes f?r Sozialversicherung ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) enthielt (Urk. 4/3).


Die Beschwerdegegnerin kam somit - wenn auch rudiment?r - ihrer Begr?ndungspflicht nach, weshalb von einer gewichtigen Verletzung des rechtlichen Geh?rs nicht gesprochen werden kann. Unter Ber?cksichtigung der Tatsachen, dass eine R?ckweisung an die Beschwerdegegnerin zur Begr?ndung der Verf?gung einen ?konomischen Leerlauf bedeuten w?rde, die Beschwerdegegnerin ihre Gr?nde in der Vernehmlassung ausf?hrlicher darlegte (Urk. 3), die CSS-Versicherung hiezu vor diesem Gericht Stellung nehmen konnte (Urk. 7) und dieses Gericht sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei ?berpr?fen kann, konnte ein allf?lliger Mangel der Verletzung des rechtlichen Geh?rs - nach oben erw?hnter Rechtsprechung - geheilt werden.


 


2.


2.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


2.2???? Nach Art. 13 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, f?r welche diese Massnahmen gew?hrt werden. (Abs. 2 Satz 1). Dies hat er in der Verordnung ?ber Geburtsgebrechen (GgV) getan. Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. (Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgef?hrt. (Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV).


2.3???? Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG ausnahmsweise - und vorbeh?ltlich der Haftung f?r das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekund?rer Gesundheitssch?den, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens geh?ren, aber nach medizinischer Erfahrung h?ufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekund?ren Leiden muss demnach ein qualifizierter ad?quater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte urs?chliche Zusammenhang zwischen sekund?rem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung ?berdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG f?r die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erf?llung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderj?hrigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschr?nkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen V. vom 4. Oktober 2000, I 368/00). Dabei ist f?r die Bejahung eines solch qualifizierten ad?quaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekund?re Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens k?nnen zu diesem in einem qualifiziert ad?quaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes vom 9. Dezember 2002 in Sachen Z., 108/02).


 


3.?????? Zu pr?fen ist, ob zwischen der angeborenen Epilepsie und den Fibromen ein qualifiziert ad?quater Kausalzusammenhang besteht.


3.1???? Die Beschwerdegegnerin hat den qualifizierten ad?quaten Kausalzusammenhang zwischen der als Geburtsgebrechen gem?ss Ziff. 387 GgV Anhang anerkannten angeborenen Epilepsie (sowie auch zwischen den als Geburtsgebrechen gem?ss Ziff. 390 GgV Anhang anerkannten angeborenen cerebralen L?hmungen) und dem sekund?ren Gesundheitsschaden der schweren Gingivahyperplasie verneint mit der Begr?ndung, der gem?ss Rechtsprechung geforderte ad?quate Kausalzusammenhang zwischen den Geburtsgebrechen und den anfallenden Kosten f?r die Zahnsanierung sowie der Fibromentfernung sei vorliegend nicht gegeben. Die beiden Krankheiten geh?rten nicht zum Symptomenkreis dieser Geburtsgebrechen, auch wenn diese Massnahmen auf Grund der medikament?sen Behandlung der Geburtsgebrechen notwendig geworden seien. Diese seien, wie in Rz 11 KSME festgehalten, ?ussere Ereignisse (Urk. 3 S. 2 Ziff. 4).


3.2???? Die Mutter der Versicherten macht geltend, ihre Tochter leide an schwersten Geburtsgebrechen, unter anderem auch an einer schwersten Epilepsie. Diese ?usserst schwer therapierbare Epilepsie, welche mehrere Anf?lle t?glich verursache, m?sse mit Phenytoin behandelt werden. Aufgrund der jahrelangen Behandlung mit diesem Medikament sei eine massive Hyperplasie entstanden und es h?tten sich aufgrund dessen Fibrome gebildet. Die Zahnsanierung sowie die Fibromentfernung seien somit klarerweise von der Invalidenversicherung zu ?bernehmen (Urk. 1).


3.3???? In ihrer Stellungnahme macht die CSS-Versicherung zur Frage des qualifizierten ad?quaten Kausalzusammenhanges im Wesentlichen geltend, vorliegend stelle sich in erster Linie die Frage, ob die Zahnbehandlung durch ein Geburtsgebrechen verursacht worden sei. Diesbez?glich best?nden keine Zweifel, werde doch die schwere Gingivahyperplasie der Versicherten gem?ss Schreiben der Uniklinik Z?rich vom 12. September 2002 auf die jahrelange Phenytoinbehandlung zur?ckgef?hrt (vgl. Urk. 4/86). Dies werde auch von der Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 30. Dezember 2002 richtigerweise anerkannt (vgl. Urk. 3 S. 2 Ziff. 4). Mit Verweis auf Rz 11 KSME behaupte die Beschwerdegegnerin, dass die Zahnsanierung und die Fibromentfernung nicht zum Symptomenkreis der Geburtsgebrechen Ziff. 387 und Ziff. 390 geh?rten. Diese seien ?ussere Ereignisse im Sinne von Rz 11 KSME. Mit dieser Auslegung werde Rz 11 KSME von der Beschwerdegegnerin offensichtlich missverstanden. Dort werde n?mlich nicht verlangt, dass die Folgesch?den eines Geburtsgebrechens selber zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens geh?ren m?ssten, sondern dass die pathologischen Auswirkungen in enger Beziehung zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens stehen und kein ?usseres Ereignis bestimmend dazwischen treten d?rfe. Vorliegend sei die schwere Gingivahyperplasie der Versicherten unbestritten durch die langj?hrige Phenytoinbehandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 verursacht worden. Damit st?nden aber die pathologischen Auswirkungen dieser Behandlung in engem Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen selber. Es sei denn auch nicht ersichtlich, welches ?ussere Ereignis zwischen die Phenytoinbehandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 und die Gingivahyperplasie getreten sein solle. Der qualifizierte ad?quate Kausalzusammenhang sei eindeutig erf?llt. Selbstverst?ndlich k?nne nicht behauptet werden, die Fibromentfernung und Zahnsanierung seien selber ?ussere Ereignisse im Sinne von Rz 11 KSME, welche den ad?quaten Kausalzusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Sekund?rleiden unterbrechen w?rden (vgl. Urk. 3 S. 2 Ziff. 4). Diese Argumentation der Beschwerdegegnerin entbehre jeglicher Logik. Vorliegend seien die Fibromentfernung und Zahnsanierung Folge der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 387 und folglich von der Beschwerdegegnerin im Rahmen von Art. 13 IVG zu ?bernehmen (Urk. 7 S. 3 f. Ziff. 5-6).


 


4.?????? 


4.1???? Dr. A.___ und med. dent. B.___ hielten in ihrem Gesuch um Kosten?bernahme vom 12. September 2002 zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, die Versicherte sei ihnen von Dr. D.___, Rehabilitationszentrum Affoltern am Albis, zur Zahnkontrolle/Sanierung und Behandlung der schweren Gingivahyperplasie, die sich im Verlauf der jahrelangen Phenytoinbehandlung entwickelt habe, ?berwiesen worden. Aufgrund der massiven Hyperplasie habe kein Milchzahnabtausch stattfinden k?nnen. Die Milchz?hne h?tten nicht exfolieren k?nnen, obwohl die bleibenden Z?hne bereits durchgebrochen seien. Ausserdem sei durch die schwere Behinderung eine ad?quate Mundhygiene kaum m?glich. Die Versicherte sei zur Abkl?rung der Gingivahyperplasie an die Kieferchirurgie ?berwiesen worden, woraufhin bei einer Operation im Kinderspital unter Narkose eine Fibromabtragung mittels Lasertherapie, eine Extraktion der verbliebenen Milchz?hne sowie eine Sanierung der kari?sen bleibenden Z?hne vorgenommen worden seien (Urk. 4/86).


4.2???? Dr. C.___ f?hrte in ihrem als Wiedererw?gungsgesuch bezeichneten, nachtr?glich eingereichten Schreiben zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 18. Februar 2003 aus, bei der Versicherten seien am 22. August 2002 in Intubationsnarkose die ausgepr?gten Fibrome im Mundbereich lingual und im Kieferwinkel beidseits entfernt worden. In gleicher Narkose sei die Zahnsanierung durch die ?rzte der Kinderzahnmedizin des Zentrums f?r Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universit?t Z?rich erfolgt. Die ausgepr?gte Gingivahyperplasie stehe in direktem Zusammenhang mit der Antiepileptikabehandlung der Versicherten und verursache multiple Karies und verunm?gliche eine normale Zahnhygiene. Die massive Gingivawucherung k?nne nur durch eine chirurgische Behandlung regelm?ssig abgetragen werden. Diese Behandlung stehe in direktem Zusammenhang mit dem Grundleiden der Versicherten (Urk. 8 S. 1).


4.3???? Das Eidgen?ssische Versicherungsgericht (EVG) hatte in einem Fall zu beurteilen, ob Zahnfleischentz?ndungen bei der angeborenen Leukopenie deren h?ufige Folge darstellten, mithin, ob das Vorliegen des qualifizierten ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Geburtsgebrechen der angeborenen Leukopenie und dem Sekund?r- beziehungsweise Folgeleiden zu bejahen sei. Es f?hrte hierzu aus, die Gingivitis geh?re nicht zum Symptomkreis des versicherten Geburtsgebrechens. Unmittelbare Folgen der Leukopenie stellten Infektionen dar. Diese infekti?sen Prozesse k?nnten aber mittelbar zu Zahnfleischentz?ndungen f?hren, und diese wiederum k?nnten Paradontose verursachen. Bei dieser Verkettung sei das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst, dass der nat?rliche Kausalzusammenhang besonders eng sei und die Ad?quanz augenf?llig erscheine. Der qualifizierte ad?quate Kausalzusammenhang sei daher eindeutig zu bejahen (Pra 1991 214 903 Erw. 4a).


???????? Vorliegend f?hrte gem?ss den medizinischen Akten nicht das Geburtsgebrechen der angeborenen Epilepsie selbst zum Gesundheitsschaden der Hyperplasie sowie den Fibromen, vielmehr wurden die genannten Beschwerden durch die Behandlung des Geburtsgebrechens mit dem Medikament Phenytoin verursacht (vgl. Urk. 4/86 S. 1, Urk. 8 S. 1). Eine Verkettung der Ursachen und somit das Vorliegen eines qualifizierten ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Geburtsgebrechen und den fraglichen Beschwerden als mittelbare Folgen des Geburtsgebrechens k?nnte daher unter gewissen Umst?nden bejaht werden. Hierf?r m?sste aufgrund der medizinischen Akten beurteilt werden k?nnen, ob nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft eine Epilepsie von der hier vorliegenden Schwere nur mit dem Medikament Phenytoin behandelt beziehungsweise einigermassen reguliert werden kann und wie die H?ufigkeit der Entstehung der bei der Versicherten eingetretenen Hyperplasie und Fibrome bei intensivem Einsatz dieses Medikaments oder eines anderen zur Behandlung anerkannten und wirksamen Medikamentes einzusch?tzen ist.


 


5.


5.1 Aufgrund der mangelnden medizinischen Abkl?rungen der oben erw?hnten Fragen, welche zur Beurteilung der Frage, ob ein qualifizierter ad?quater Kausalzusammenhang zu bejahen ist, notwendig sind, ist die Aktenlage nicht ausreichend. Der entscheiderhebliche Sachverhalt l?sst sich daher nicht abschliessend beurteilen.


5.2???? Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zur?ckweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungen?gend festgestellt wurde (? 26 GSVGer). Gem?ss st?ndiger Rechtsprechung ist in der Regel von der R?ckweisung - da diese das Verfahren verl?ngert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine R?ckweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren ?berhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Pr?fung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungen?gend abgekl?rt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit diese einen medizinischen Bericht einhole, welcher die oben erw?hnten Fragen beantwortet.


Demnach ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verf?gung vom 17. September 2002 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ckgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen, neu verf?ge.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verf?gung vom 17. September 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, zur?ckgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen, neu verf?ge.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- N.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


- CSS-Versicherung


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).