zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2012.00033 · 2013-08-14 · de
Ablehnung des Kostenübernahmegesuchs für eine Zahnbehandlung mangels Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen. (BGE 9C_605/2013)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2012.00033
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
 vom 
14. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt 
Y.___
, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
,
 geboren 1952, bezieht vom Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (nachfolgend: Durchführungsstelle) Zusatzleistungen (ZL) zur 
Invalidenrente
. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2011 (Urk. 11/419) beantragte der Versicherte bei der Durchführungsstelle
 die Vergütung der Kran
kenkosten für das Jahr 2011 und ersuchte um Kostenübernahme für eine Zahn
behandlung gemäss Kostenschätzung von Dr. med. 
dent
. 
Z.___
 im
 Be
trag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 11/408).
 Die Durchführungsstelle teilte nach erfolgter Prüfung dem Versicherten mit Schreiben vom 23. Dezember 2011 mit, dass die Positionen Nr. 4707 und Nr. 4712 nicht bewilligt werden können,
 da es sich nicht um eine einfache und wirtschaftliche Lösung handle,
 sie aber gerne bereit sei, einen neuen Kostenvoranschlag für eine Behandlung zu prüfen (Urk. 11/409).
 Der Versicherte zeigte sich nicht einverstanden und verlangte am 29. Dezember 2011 eine 
einsprachefähige
 Verfügung (Urk. 11/421)
, welche ihm am 4. Januar 2012 zugestellt wurde (Urk. 3).
 Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 
10. Januar 2012 (Urk. 11/408 S. 2), in welcher dieser die Übernahme der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.
--
 
verlangt
e
, wies die Durchführungsstelle mit 
Einspracheentscheid
 vom 29. März 2012 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 29. März 2012 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte mit Eingaben vom 30. März (Urk. 1) und 7. April 2012 (Urk. 5) Be
schwerde und beantragte sinngemäss die Übernahme von Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.-- (Urk. 5).
 Die Durchführungsstelle veranlasste in der Folge
 bei ihrer Vertrauensärztin
 ein Gutachten (Urk. 11/431), welches am 1. Juni 2012 erstattet wurde (Urk. 11/434, Urk. 11/434a-d) und schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).
 
In der Replik vom 19. Juni 2012 hielt der Beschwerdeführer sinnge
mäss an seinem Antrag auf Kostenübernahme fest
 (Urk. 14), was der 
Beschwer
degegnerin
 am 21. Juni 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozial
versicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist gemäss § 2
 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) 
hierfür das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale 
Ge
richtsinstanz
 zuständig. Dies gilt 
laut § 2 Abs. 1 
lit
. c 
GSVGer
 
vorliegend 
ins
besondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit de
m
 Bun
desgesetz über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva
lidenversicherung (ELG)
, weshalb der Einwand des Beschwerdeführers, wonach 
er 
das Sozialversicherungsgericht sachlich nicht 
für 
zuständig 
erachte
 
(Urk. 1, Urk. 5), nicht gehört werden kann.
1.2
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
-
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1
 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Im Rahmen der Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und 
Inva
-
liden
versicherung
 sind d
ie 
vergütbaren
 Krankheits- und 
Behinderungskos
ten
 - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen 
–
 
gemäss 
Art. 14 
Abs. 
1 und 3 
ELG
 durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 
Abs. 
2 ELG).
 Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) blieb 
ab 1. Januar 2008 
während einer Dauer von höchstens drei Jahren an
wendbar, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hatte 
(Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2007 vom 
27. Februar 2008 E. 2.1). 
    
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte 
§ 
9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali
denversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und 
Behinde
rungskosten
 nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige 
Leis
tungserbringung
 zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 
Abs. 
3 ZLG in den §
§ 
3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In 
§ 
8 ZLV, der die Vergü
tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entspre
chende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernom
men. Gemäss der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom 
18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 (
ABl
 2007, 898) vorgelegen hatte, bestand in Bezug auf 
§ 
9 ZLG die Absicht, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) prakti
zierten Leistungsumfang beizubehalten (
ABl
 2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen, 
weshalb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Ja
nuar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der 
Zahnbe
handlungskosten
 (
§ 
9 
Abs. 
1 und 3 in Verbindung mit 
§ 
8 ZLV) weiterhin Gül
tigkeit hat.
2.2
    
Gemäss 
§ 
8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (
Abs. 
1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (
Abs. 
2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als 
Fr. 
3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über 
Fr. 
3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoran
schlag durchgeführt, werden höchstens 
Fr. 
3'000.-- vergütet (
Abs. 
3). Die Kos
tenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (
Abs. 
4).
2.3
    
D
as Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen von über 
Fr. 
3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer ab
geschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, 
sachverhalts
mässig
 festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zu
dem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstan
denen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Be
handlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Behandlungen, welche den Betrag von 
Fr. 
3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vor
schrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Betrag von 
Fr. 
3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftli
che und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007 gültig gewesenen 
Art. 
8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 1
8. 
Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen).
3
.
    
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 auf den Standpunkt, die in der Kostenschätzung vom 30. September 2011 aufge
führten Porzellankronen 
seien zwar zweckmässig, nicht aber einfach und wirt
schaftlich (Urk. 2 S. 2). Die vom Beschwerdeführer gewünschte Zahnbehandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS). Zudem seien beim Beschwer
deführer 10 
Antagonistenpaare
 gegeben, die Einzelzahnlücke im hinteren Be
reich sei lokalisiert und es könne aufgrund der Lücke zu keinen Folgeschäden kommen, weshalb die Lücke so belassen werden könne. Eine Notwendigkeit für eine Behandlung mit Porzellankronen bestehe somit nicht (Urk. 10 S. 2).
3
.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer
 geltend, 
er beantrage die Über
nahme von Zahnarztkosten in Höhe von zirka Fr. 7‘000.--. Es seien zwei Zähne zu ersetzen (Urk. 5).
4
.
4
.1
    
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend anerkannte, müssen Zahnbehandlungen nach der hiervor dargelegten Rechtslage unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kostenvoranschlages ab Fr. 3‘000.
-- 
(§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem Fall einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann. Sie überprüfte 
die Kostenschätzung vom 30. November 2011 von Dr. 
Z.___
 zu Recht anhand dieser Kriterien.
4.2
    
Gemäss Behandlungsplan vorgesehen
 
sind
 eine Porzellanb
rücke (Zähne 17-15) sowie ein Im
plantat
 mit Porzellankrone
 für den Zahn 37
 (Urk. 11/434c 
lit
. D)
 mit
 veranschlagten Kosten von total Fr. 2‘196.-- gemäss Offerte vom 23. Mai 2012 (Urk. 11/434d S. 4), was eine leichte Steigerung zur ursprünglichen 
Kos
tenschätzung
 vom 30. November 2011
 (Urk. 11/408)
 beinhaltet
.
 
Inwiefern der Beschwerdeführer auf anfallende Kosten von zirka Fr. 7‘000.-- kommt
,
 (Urk. 5)
 hat er weder begründet, noch sind diese Kosten nachvollziehbar.
 
Die 
grundsätz
liche Zweckmässigkeit d
ieser
 medizinischen
 Behandlung wurde von der 
Be
schwerdegegnerin
 
nicht bezweifelt (Urk. 2 S. 2). Die 
Vertrauensärztin
 der 
Be
schwerdegegnerin
,
 Dr. 
med. 
dent
. 
A.___
, hielt aber in ihrem Gutachten zum Behandlungsplan durch 
Dr. 
med. 
Z.___
 vom 1. Juni 2012 (Urk. 11/434)
 gestützt auf die Planungs- und Behandlungsempfehlungen des VKZS (Urk. 11/434a)
 fest, dass zehn 
Antagonistenpaare
 (Gegenzähne, die zu
s
ammenbeissen) gegeben seien, die Einzelzahnlücke sich im hinteren Bereich befinde und es damit zu keinen Folgeschäden kommen könne, weshalb diese Lücke 
zu belassen sei
 (S. 
1 f.).
 Damit sagt
e
 sie nichts anderes, als dass
 
die Not
wendigkeit 
für die vorgesehene Massnahme, mithin die medizinische Indikation, nicht gegeben sei.
 
Damit besteht auch keine „Einfachheit“ im Si
nne des Geset
zes, da dies
e
 eine Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält o
der wiederherstellt, voraussetzen würde
 (
Cari
giet
/Koch, Ergänzungsleistungen
 zur AHV/IV, 
2. 
Aufl., S. 209). 
    
Vorliegend besteht gemäss der Vertrauensärztin jedoch keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und somit kann die gewünschte Massnahme des Be
schwerdeführers nicht „einfach“ im Sinne von § 8
 Abs. 1 ZLV sein. Die Richtig
keit dieser Annahme findet sich auch im 
Umstand, dass die Zahnsanierung 
le
diglich
 auf 
ausdrücklichen 
Wunsch des Beschwerdeführers 
zu erfolgen habe
 
und somit ebenfalls nicht vom behandelnden Zahnarzt empfohlen oder für notwen
dig erachtet wurde
 (Urk. 11/434 
lit
. D Ziff. 2)
. Zwar wäre eine solche medizini
sche Behandlung 
in den Augen des
 Beschwerdeführer
s
 wünschenswert, in der Sozialzahnmedizin existieren jedoch beschränkende Behandlungsvorgaben. So
 fallen
 Kronen und Brückenversorgungen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung (
Carig
iet
/Koch, a.a.O., S. 209 unten) und 
sind damit auch nicht wirtschaftlich (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 26. März 2006 E. 2).
 
    
Folglich
 ist die vom Beschwerdeführer begehrte Zahnbehandlung
 gemäss 
Behand
lungsplan
 von 
Dr. 
Z.___
 weder einfach noch wirtschaftlich, ja so
gar gemäss fachärztlicher Mei
nung 
gar 
nicht
 notwendig
, weshalb die dafür budgetierten Kosten
 nicht von der EL-Stelle zu übernehmen
 sind
.
4
.
3
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten
-
schät
zung
 und damit die vom
 Beschwerdeführer gewünschte
 medizini
sche
 Behandlung
 gemäss Behandlungsplan
 mangels Vorliegen der 
Vorausset
zungen von § 8 Abs. 1 ZLV
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 29. März 2012 (Urk. 2) zu Recht ab
lehnte
. 
Der 
Einspracheentscheid
 ist somit nicht zu bean
standen und die
 dagegen erhobene
 Beschwerde ist abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler
MO/PB/BSversandt