zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00217 · 2015-05-06 · de
Anwendungsfall von Art. 48 Abs. 2 IVG: Kenntnis des anspruchsbegründenden Sachverhalts erst über ein Jahr nach der Geburt; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00217
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
6. Mai 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
,
 geb. 2012
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 kam am 11. Juli 2012 zur Welt und ist bei der Swica Kran
kenversicherungen AG (nachfolgend: Swica) krankenversichert.
 Am 15. Juli 201
3 erstattete die 
Z.___
 des 
A.___
 zu 
Handen
 der Swica einen Bericht, worin auf das Vorliegen eines transienten 
Atemnotsyndroms, 
Ziffer 497 des Anhangs zur 
Geburtsgebrechenverordnung
 (
GgV
)
 hingewiesen wurde (Urk. 6/10/1). Am 22. Juli 2013 wurde der Versicherte 
von
 seine
n
 Eltern bei der Invalidenversicherung an
gemeldet
 (Urk. 6/2). Die Sozial
versicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte da
raufhin beim 
A.___
 einen Arztbe
richt ein (
Bericht vom 7. August 2013, 
Urk. 6/5/5
-6
)
. 
    
Mit Vorbescheid vom 26. August 2013 verneinte die IV-Stelle eine Kostengut
sprache für medizinische Massnahmen aufgrund einer verspäteten Anmeldung und
 
stellte in Aussicht,
 das Leistungsbegehren ab
zuweisen
 
(Urk.
 6/6). Den dage
gen von der Swica er
hobene Einwand
 
(
Urk. 6/11)
 wies
 die IV-Stelle
 mit Ver
fügung vom 20. Januar 2014
 
ab und hielt an ihrem Vorbescheid fest 
(Urk. 6/13 = Urk. 2).
2.
    
Die Swica
 erhob am 
21. Februar 2014
 Beschwerde 
gegen die Verfügung vom 20. Januar 2014 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle 
habe die erbrachten Vorleistungen im Umfang von Fr. 1‘387.90 zurückzuerstat
te
n (
Urk. 
1 S. 
2).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
27. März 2014
 (Urk.
 5
) die Abweisung der Beschwerde.
 
    
Mit Verfügung vom 23. April 2014 wurde der Ver
sicherte zum Prozess beige
laden (Urk. 7). Innert angesetzter Frist ging vom Bei
geladenen keine Stellung
nah
me ein, was den Parteien am 10. Juni 2014
 zur Kenntnis gebracht 
wurde 
(Urk.
 9
).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13
 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfü
gi
ger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang 
aufgeführt
 (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.3
    
Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen (
Art. 
12 und 13 IVG) gilt nach
 der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die 
Be
handlungs
- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation be
steht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicher
ten bis zur Vollendung des 2
0. 
Altersjahres, die an einem Geburtsge
brechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen).
1.4
    
Das Erlöschen der Leistungsansprüche ist in Art. 24 ATSG geregelt. D
er An
spruch
 auf ausstehende Leistungen erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Mo
nats, für 
welchen die Leistung geschuldet
 war (
Abs. 
1). Eine davon abweichende Rege
lung
 ist in Art. 48 IVG enthalten, welcher lautet:
1
 Macht eine versicherte Person ihren Anspruch auf (...) medizinische Mass
nahmen (…) mehr als zwölf Monate nach dessen Entstehung geltend, so wird die Leistung in Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG nur für die zwölf Monate nachgezahlt, die der Geltendmachung vorangehen.
2
 Die Leistung wird für einen längeren Zeitraum nachgezahlt, wenn die versi
cher
te Person:
a. 
    
den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte; und
b. 
    
den Anspruch spätestens zwölf Monate, nachdem sie davon Kenntnis er
halten hat, geltend macht.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, 
die IV-Anmeldung sei am 24. Juli 
2013 eingereicht worden, weshalb Leis
tungen gestützt auf Art.  48 Abs. 
1 IVG ab dem 24. Juli 
2012 erbracht werden 
könnten (S. 1). Ausschlaggebend für einen Anwendungsfall nach Art. 48 Abs. 2 IVG sei nicht die Kenntnis des Anspruchs auf Kostenübernahme an sich, son
dern
 die Kenntnis des medizinischen Sachverhalts. Es sei sehr wahrscheinlich, dass bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt erkennbar gewesen sei, dass der Neugeborene nicht gesund gewesen sei und an einem Atemnotsyndrom ge
litten habe. Es habe sofort eine Sauerstoffversorgung ausgeführt werden müssen und der Neugeborene sei ins 
A.___
 verlegt worden. Es h
ätt
en also unmit
telbar 
nach der Geburt medizinische Massnahmen getroffen werden müssen. Folglich sei
 der relevante Sachverhalt bereits im Zeitpunkt unmittelbar nach der Geburt objektiv erkennbar gewesen (S. 2). 
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt
 (Urk. 1)
, es sei ih
r als vorleistungs- und anmeldeberechtigte Sozial
versicherung nicht bekannt gewesen, dass ein Geburtsgebrechen vorliege und 
die Invalidenversicherung leistungspflichtig sei. Sie habe erst am 1
5. 
Juli 2013 nach Rückfrage beim rechnungsstellenden Spital Kenntnis vom anspruchsbe
grün
denden Sachverhalt erhalten. Die Anmeldung bei der Invalidenversiche
rung durch die gesetzlichen Vertreter des 
Beigeladenen
 sei nach erstmaliger In
for
ma
tion des Spitals vom 18. Juli 2013 über das Vorliegen eines Geburtsgebre
chens am 24. Juli 2013 erfolgt. Die Anmeldung sei rechtzeitig erfolgt und es sei der 
Beschwerdeführerin selbst verunmöglicht worden, ihrerseits innert zwölf Mona
ten
 seit Entstehung des 
Leistungsanspruches eine Anmeldung bei der In
validen
ver
sicherung vorzunehmen (S. 4 f. Ziff. 3). 
    
Das 
Bundesgericht
 habe festgestellt, dass eine unterlassene oder zu späte An
mel
dung durch die 
versicherte Person
 nicht zu einem Rechtsverlust für den vor
leistungspflichten Versicherungsträger führen dürfe (BGE 135 V 106). Ge
rade im vorliegenden Fall 
würde
 jedoch das Vorgehen der Beschwerdegegnerin
 dazu
 führen
. So käme der Krankenversicherer immer zu spät, wenn unter anderem 
- 
und wie vorliegend
 geschehen -
 der Leistungserbringer mit der Rechnungsstel
lung und der Weitergabe der notwendigen Informationen so lange zuwarte, dass 
eine 
Anmeldung 
bei der Invalidenversicherung 
innert 12 Monaten veru
nmög
licht
 werde (S. 5 Ziff. 4).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung 
des 
Beigeladenen
 im 
A.___
 
vom 1
1. 
bis 12. Juli 2012 zu Recht ab
lehnte. Dabei ist unbestritten, dass beim 
Beigeladenen
 ein Geburtsgebrechen 
nach 
Ziffer 497 
GgV
 vorlag. 
3.
3.1
    
Nach Angaben der Beschwerdeführerin hat diese am 17. Mai 2013 eine Rech
nung
 vom 
A.___
 für die Behandlung des 
Beigeladenen
 vom 1
1. 
bis 12. Juli 2012 erhal
ten (Rechnungsdat
um 7. Februar 2013, Urk. 6/10/3;
 vgl. auch Urk. 6/11/1 Ziff. 2).
 Am 12. Juni 2013 (vgl. auch Datum der eingelesenen Rechnung im System der 
Beschwerdeführerin auf Urk. 6/10/3 unten) verlangte sie 
aufgrund dieser Rechnung
 
einen ärztlichen Bericht. Dieser wurde am 15. Juli 2013 er
stattet 
(Urk. 6/10
/1
)
. Als Diagnose wurde unter anderem ein transientes Atem
notsyn
drom
 aufgeführt
 sowie
 darauf hing
ewiesen, dass die Diagnose unter
 
Zif
fer 497 
GgV
 falle und über die Invalidenversicherung 
abgerechnet werden könne.
    
Über ein Jahr nach der Geburt des Beigeladenen sandte das 
A.___
 
dess
en Eltern 
mit S
chreiben vom 18. Juli 2013 
das Anmeldef
ormular der Invalidenversiche
rung
 
zu, damit geklärt werden könne, ob die Krankenversicherung oder die In
validen
versicherung für die Kosten des Spitalaufenthalts zuständig sei
 (Urk. 6/10/2). Das Anmeldeformular füllten die Eltern des 
Beigeladenen
 am 22. Juli 20
13 aus und dieses
 ging am 24. Juli 2013 bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 6/2). 
3.
2
    
Nach
 de
m
 Dargelegten (vorstehend E. 3.1) 
wurden sowohl die Beschwerdeführe
rin als auch die Eltern des Beigeladenen erst im Juli 2013 durch die behandeln
den Ärzte 
des 
A.___
 über das Vorliegen eines Geburtsgebrechens informiert
: So 
erhielt die Beschwerdeführerin
 mit Arztbericht vom 15. Juli 2013 
erstmals Kennt
nis dieses Sachverhalts. Die Eltern des B
eigeladene
n wurden nicht einmal direkt 
mit der Diagnose konfrontiert, sondern
 
ihnen wurde durch das Spital 
mit Schrei
ben
 vom 18. Juli 2013
 lediglich mitgeteilt, dass die Kostenübernahme noch zu klären sei und sie sich daher mit dem beiliegenden Formular bei der Invaliden
versicherung anzumelden hätten. 
3.3
    
Lediglich a
ufgrund der 
Vorkommnisse nach der G
eburt mit 
einer V
erlegung ins 
A.___
 kann von einem L
aien nicht erwartet werden, dass er 
a
uf das V
or
liegen eines
 invalidenversicherungsrechtlich relevanten Sachverhalt
s
 zu schliessen ver
mag
. 
Einen
 durchschn
ittlichen Leser lässt erstmals das S
chreiben des 
A.___
 vom 18.
 Juli 2013 an die Invalidenversicherung denken. Sodann er
folgte seitens 
A.___
 die R
echnungsstellung 
an die Beschwerdeführerin 
s
ehr spät. Die B
eschwerde
füh
rerin hat zeitnah beim 
A.___
 einen A
rztbericht eingeholt und mit Zustellung des Berichts vom 15. Juli 2013 erstmals vom Vorliegen eines Geburtsgebrechens erfahren.
 
    
Da der anspruchsbegründende Sachverhalt weder für die Beschwerdeführerin noch für 
die Eltern des Beigeladenen vor Juli 2013 
objektiv feststellbar war, hatten
 sie bis zu diesem Zeitpunkt keine Kenntnis vom
 anspruchsbegründen
d
en Sach
verhalt
 (Voraussetzung lit. a von Art. 48 Abs. 2 IVG).
 
Die
 Anmeldung bei der Invalidenversicherung 
erfolgte 
noch im Juli 2013
 (Voraussetzung lit. b von Art. 48 Abs. 2 IVG)
, 
womit
 die Voraussetzungen von Art. 48 Abs. 2 IVG erfüllt
 sind
. 
3.4
    
Folglich lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behand
lung im 
A.___
 vom 1
1. 
bis 12. Juli 2012 zu Unrecht ab
 und die Verfügung vom 20. Januar 2014 ist aufzuheben
. 
Dies führt zur Gutheissung der Be
schwerde. 
4.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver
sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten
 sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 
5
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind 
sie der Beschwerdegegnerin
 aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gut
heissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 20. Januar 2014
 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die 
Beschwerdegegnerin die aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 497 ange
fallenen Kosten 
von Fr. 1‘387.90
 zu übernehmen hat
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung
 und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannFonti