zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00204 · 2022-11-24 · de
Es bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen betreffend Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit und Höhe des Integritätsschadens; ungeklärt ist auch die Frage des Fallabschlusses; Rückweisung zur Einholung eines orthopädischen Gutachtens


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00204
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
 vom 
24. November 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
lic.
 
iur
. 
Y.___
, Kundenrechtsdienst Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
SWICA Versicherungen AG
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1964, war seit 
August 2017 bei der 
Z.___
 
GmbH als Servicefachangestellter 
im Restaurant 
A.___
 
in 
B.___
 
tätig 
(vgl.
 
Urk. 7/1) 
und damit bei der SWICA Gesundheitsorganisation (
Swica
) obliga
torisch unfallversichert, als er am 29. August 2018 auf dem Heimweg ausrutschte, auf der Treppe stürzte und sich dabei am linken Fussgelenk verletzte (vgl. Urk. 7/1).
1.2
    
Die 
Swica
 anerkannte das Ereignis vom 29. August 2018 als Unfall und erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Urk. 7/10). Mit Verfügung vom 28. August 2020 stellte sie die gesetzlichen Leistungen per 15. Juli 2020 ein und verneinte sinn
gemäss einen Rentenanspruch und einen solchen auf Integritätsentschädigung (Urk. 7/117). D
er
 
Versicherte erhob
 am 16. September 2020 
Einsprache 
(
Urk. 7/12
4
)
, welche 
er
 am 
27. November 2020 begründete (Urk. 
7/134
)
.
 
    
Mit neuer Verfügung vom 22. Januar 2021 (Urk. 7/
154) stellte die 
Swica
 die gesetzlichen Leistungen per 21. Dezember 2020 ein und verneinte unter Annahme einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer näher bezeichneten angepassten Tätigkeit einen Rentenanspruch und einen solchen auf Integritätsentschädigung. Die vom Versicherten am 29. Januar 2021 erhobene (Urk. 7/155) und am 10. März 2021 begründete Einsprache (Urk. 7/159) 
wies die 
Swica
 
am 
16. Sep
tember 2021 
ab (Urk. 
7/167-170
 = Urk. 2). 
2.
    
Der Versicherte erhob am 
18. Oktober 2021 
Beschwerde gegen den Einsprache
entscheid vom 
16. September 2021 
(Urk. 2) und beantragte, 
dieser sei aufzuheben und es sei zur Klärung der Leistungspflicht ein neues Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG anzuordnen 
(Urk. 1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
18. November 2021 
(Urk. 
6
) beantragte die 
Beschwerdegegnerin 
die Abweisung der Beschwerde. 
Am 2. Dezember 2021 wurde die Replik (Urk. 9) und am 21. Januar 2022 die Duplik (Urk. 12) erstattet, worauf diese dem Beschwerdeführer am 25. Januar 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 13). 
3.
    
Im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren des Beschwerdeführers Nr. IV.
2022.00023
 erging das Urteil am heutigen Tag.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden 
– soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
 
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
1.3
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Ent
scheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend fest
gestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Verfahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechts
mittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abge
lehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
entscheidrele
vante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
    
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, die Beurteilungen ihres beratenden Arztes Dr. med. 
C.___
 
vom 24. 
Jun
i
 
2020, 18. Dezember 2020 und 21. Dezember 2020 seien beweiswertig, weshalb für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit 
auf diese 
abzustellen sei (
S. 5 
E. 3.4). Auf die 
abweichende
 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und des Integritäts
schadens durch den Hausarzt med. 
pract
. 
D.___
 
sei aufgrund dessen Vertrauens
stellung nicht abzustellen (
S. 6 
E. 3.
6
). Es handle sich bei dessen Bericht vom 14. März 2021 lediglich um eine nachträgliche Parteibehauptung zur Begründung der Einsprache, welche weder zu überzeugen noch die Beurteilungen durch Dr. 
C.___
 zu entkräften vermöge (
S. 6 
E. 3.
8
). Bei genauerer Betrachtungs
weise widersprächen sich med. 
pract
. 
D.___
 und Dr. med. 
C.___
 gar nicht, zumal auch ersterer in seinem Bericht vom 14. März 2021 eine 100%ige Arbeits
fähigkeit in einer angepassten Tätigkeit für zumutbar erachte (
S. 6 
E. 3.7).
 Aus näher genannten Gründen seien die Einwände des Beschwerdeführers betreffend die Berechnung des Invaliditätsgrades unbegründet (
S. 
6 ff. 
E. 3.9-10). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), 
die vorliegende Aktenlage sei für die Beurteilung des Sachverhalts ungenügend. Dr. med. 
C.___
 sei im Gegensatz zu allen behandelnden Ärzten zum Schluss gekommen, dass dem Beschwerdeführer die angestammte Tätigkeit zu 100 % zumutbar sei (
S. 5 Mitte 
E. 3.1). Der Magnetresonanztomographie (MRI)-Befund vom 18. März 2020 
habe zu einer Neubeurteilung seitens Dr. med. 
C.___
 im Dezember 2020 geführt, was erstaunlich sei, denn dieser Befund sei ihm im Zeitpunkt der ersten gutachterlichen Untersuchung bereits vorgelegen. Dr. med. 
C.___
 
habe seine Einschätzung zur Arbeitsfähigkeit 
somit 
nicht aufgrund einer neuen T
atsache angepasst, vielmehr habe er mit seiner zweiten Einschätzung anerkannt, dass seine erstmalige Beurteilung ungenügend gewesen sei. Ein solch offensichtlich ungenügendes Gutachten könne nicht als Grundlage für die Beurteilung des Sachverhalts verwendet werden. Die nachträgliche Anpassung ändere nichts am fehlenden Beweiswert, zumal diese Zweiteins
chätzung bloss aufgrund d
er Akten und nicht aufgrund 
einer eigenen Untersuchung erfolgt sei
 (S. 5 f. E
. 3.1)
. 
    
Sodann habe sich Dr. med. 
C.___
 in seiner zweiten Stellungnahme nicht weiter dazu geäussert, inwiefern der Vorwurf eines aggravierten Schmerzverhal
tens im Hinblick auf die Neubeurteilung der Arbeitsfähigkeit noch gerechtfertigt sei. Da es gesamthaft an einer Auseinandersetzung mit den sich widersprechen
den Beurteilungen des Gutachters fehle, sei die Aktenlage offensichtlich ungenü
gend, weshalb zwingend neue Abklärungen erforderlich seien (S. 6 E. 3.1). Sodann sei auch die Einschätzung des Gutachters im Zusammenhang mit einem allfälligen Integritätsschaden als ungenügend zu erachten. Der behandelnde Arzt med. 
pract
. 
D.___
 gehe von einem Integritätsschaden von mindestens 20 % aus (S. 7 unten E. 3.2). 
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin machte in der Beschwerdeantwort (Urk. 6) geltend, der Hausarzt med. 
pract
. 
D.___
, der Operateur Dr. med. 
E.___
 
und Dr. med. 
C.___
 hätten alle übereinstimmend festgehalten, dass in einer leidensangepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % bestehe (S. 3 Ziff. 2.1).
2.4
    
Der Beschwerdeführer replizierte (Urk. 9), entgegen der Behauptung der Beschwerdegegnerin könne aus den beiden Stellungnahmen der behandelnden Ärzte nicht auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit geschlos
sen werden (S. 2 Mitte). 
2.5
    
Die Beschwerdegegnerin duplizierte (Urk. 12), Dr. med. 
E.___
 habe am 11. November 2020 festgehalten, dass in angestammter Tätigkeit sogar eine Arbeitsfähigkeit von 50 bis 75 % bestehe, weshalb mit Dr. 
C.___
 und 
med. 
pract
. 
D.___
 in einer leidensangepassten Tätigkeit auf eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zu schliessen sei (S. 3 Ziff. 3.3).
2.6
    
Strittig und zu prüfen ist somit der 
Leistungsa
nspruch des Beschwerdeführers und dabei insbesondere, ob 
der Sachverhalt durch die Beschwerdegegnerin 
rechts
genügend abgeklärt wurde. Mithin ist die Frage zu beantworten, ob auf die versicherungsinternen Beurteilungen durch Dr. med. 
C.___
 abgestellt werden kann
.
3. 
    
3.1
    
Gemäss Unfallmeldung vom 4. September 2018 (Urk. 7/1) sei der Beschwerdefüh
rer am 29. August 2018 auf dem Heimweg ausgerutscht und auf der Treppe gestürzt (Ziff. 4, Ziff. 5). Dabei habe er sich einen Bruch des linken Fussgelenks zugezogen (Ziff. 9).
3.2
    
Die Ärzte des 
Departements Chirurgie des 
Kantonsspitals 
F.___
 
nannten im Operationsbericht vom 30. August 2018 
(Urk. 7/6) 
als Diagnose eine distale 
Tibiaschaftspiralfraktur
 (AO 43A1.1) mit 
Avulsion
 eines Volkmann-Dreiecks links vom 29. August 2018 (S. 1 Mitte). Der Beschwerdeführer habe sich ein Distorsionstrauma des linken Beins zugezogen. Auf der Notfallstation sei die genannte Fraktur diagnostiziert worden. Aufgrund der Dislokation hätten sie dem Beschwerdeführer die Operation empfohlen. Diese habe eine offene Reposition und Plattenosteosynthese der distalen Tibia links umfasst (S. 1 unten). 
3.3
    
Am 8. März 2019 (Urk. 7/31) berichteten die Ärzte 
des Kantonsspitals F.___
, der Beschwerde
führer sei am 25. Januar 2019 in der Sprechstunde gesehen worden (S. 1 oben). Es bestünden klinisch weiterhin Beschwerden, insbesondere bei Belastung. Radiologisch liege weiterhin noch keine vollständige Konsolidation mit jedoch Progression in der 
Frakturdurchbauung
 vor. Es werde empfohlen, mit der Physiotherapie soweit möglich fortzufahren. Die Belastung sei nun vollständig freigegeben mit erlaubter Vollbelastung. Bei nun vereinbartem Wiederbeginn mit der beruflichen Tätigkeit als Kellner erfolge eine Arbeitsunfähigkeitsbescheini
gung bis zum 10. Februar 2019 zu 100 %, danach bis zum 17. Februar 2019 zu 75 % und bis zum 4. März 2019 zu 50 % (S. 2 unten). 
    
Im Bericht vom 14. März 2019 (Urk. 7/39) zur Sprechstunde vom 8. März 2019 wurde festgehalten, aufgrund der noch bestehenden Schmerzen bei Belas
tung habe die Arbeitsfähigkeit bisher nicht über 25 % gesteigert werden können (S. 2 unten). 
3.4
    
Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
 
Fusszentrum G.___
,
 nannte im Operationsbericht vom 14. November 2019 (Urk. 7/66) als Diagnose ein störendes Osteosynthesematerial Unterschenkel links sowie 
eine 
schmerzhafte Zehende
formität Digitus IV Fuss links (S. 1 Mitte). 
Der Eingriff am linken Fuss habe einen analgetischen Fussblock, eine Osteosynthesematerialentfernung Tibia, eine Arthrotomie des 
distale
n
 
Interphalangealgelenk
s
 (DIP) Digitus IV mit korrigieren
der Arthrodese und eine perkutane 
Extensorentenotomie
 Digitus III umfasst (S. 1 unten). 
3.5
    
Med. 
pract
. 
D.___
, Praktischer Arzt, führte in seinem Bericht vom 2. März 2020 (Urk. 7/73
 = Urk. 7/134
/7-8
 = Urk. 7/143/10-11
) aus, der Beschwerdeführer habe in der vorherigen Woche einen Arbeitsversuch begonnen, wobei bereits eine geringe halb- bis stündige Belastung immer noch zu einer deutlichen Verstärkung der Schmerzen an der Tibia und im oberen Sprunggelenk (OSG) 
ge
führt
 habe
 (Ziff. 3). Bei einer Kontrolle Mitte Dezember habe sich bereits nach versuchter Gehstrecke von ein wenig mehr als einem Kilometer eine sehr deutlich zunehmende Schwellung gezeigt (Ziff. 4). Leider sei der Behandlungsverlauf nicht so wie erwartet. Vor der Osteosynthesematerialentfernung (OSME) habe der Beschwerdeführer zu 50 % in seinem Beruf im Gastgewerbe gearbeitet. Es werde daher eine genauere Untersuchung mittels MRI veranlasst (Ziff. 5). Da es sich nicht um eine sitzende Tätigkeit handle und es klar auch Fehler bei der initialen Behandlung nach der Fraktur gegeben habe, sei der Verlauf unbefriedigend (Ziff. 6.2). Eine nur sitzende Tätigkeit wäre klar einfacher, jedoch sei vom Alter her eine Umschulung sehr fraglich. Es sei zu hoffen, dass zumindest in den nächsten 2 Monaten eine 
Steigerung auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit möglich sei
n
 werde (Ziff. 6.3). 
3.6
    
Dr. med. 
H.___
, Fachärztin für Radiologie, 
Kantonsspital F.___
, beurteilte in ihrem Bericht zum MRI des linken Sprunggelenks und des linken Unterschenkels vom 18. März 2020 unter anderem eine 
Chondromalazie
 Grad I nach 
Outerbridge
 am 
posterioren
 OSG (Urk. 7/77) 
3.7
    
3.7.1
    
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, beratender Expertenarzt der Beschwerdegegne
rin (vgl. Urk. 7/85
 sowie Urk. 7/145/1
), nannte in seiner undatierten medizi
nischen Kurzbeurteilung, eingegangen bei der Beschwerdegegnerin am 25. Juni 2020 (Urk. 7/104
 = Urk. 7/143/19-32
), folgende Diagnosen (S. 11 unten):
- 
Status nach osteosynthetisch versorgter distaler Tibia- und hoher 
Fibula
fraktur
 links mit
- 
Syndesmosenläsion
 links vom 29. August 2018 
- 
Verdacht auf Läsion 
Nervus
 saphenus links
    
Als unfallfremde Nebendiagnose nannte er einen Status nach multiplen Vorfusskorrekturen.
3.7.2
    
Der Beschwerdeführer präsentiere ein aggraviertes Schmerzverhalten, seine Aussagen seien von Widersprüchen geprägt: Einmal habe er gesagt, die Beschwerden seien nach der Operation 
exazerbiert
, dann jedoch, die Beschwerden seien erst nach der Materialentfernung (ME) vom 14. November 2019 aufgetreten, die Fraktur selbst habe keine Beschwerden bereitet (S. 5 unten). Es habe keine Probleme im Vorfeld gegeben, er habe lediglich einmal so vor 5 oder 7 Jahren eine kleine Operation am Fuss gehabt. Nach dem Hinweis durch Dr. 
C.___
, dass die erste dokumentierte Korrekturosteosynthese 2003 stattgefunden habe und es im Anschluss zu Folgeoste
otomien gekommen sei, habe der Beschwerde
führer lapidar gemeint, es hätten derart viele Operationen an diesem Fuss stattgefunden, er könne sich nicht mehr so genau erinnern. Auf den neuerlichen Hinweis durch Dr. 
C.___
, dass die Operationen sicher nicht bei komplett beschwerdefreiem Fuss erfolgt seien, habe der Beschwerdeführer erklärt, der Fuss habe immer Probleme bereitet. Probleme mit anderen Gelenken habe er anfangs vehement verneint, jedoch im Verlauf beidseitige Schulter-, rechtsseitige Knie- und Rückenbeschwerden sowie eine temporäre Dysästhesie über dem lateralen rechten Oberschenkel eingeräumt. Eine klare anamnestische Struktur gestalte sich somit sehr schwierig, aufgrund der widersprüchlichen Angaben seien die Schilderungen wenig glaubhaft (S. 6 oben).
3.7.3
    
Der Beschwerdeführer habe angegeben, er leide seit der ME an Schmerzen im OSG, die mit einer Morgensteifigkeit einhergingen, sowie über elektrisierende Schmerzen, die wie Stromstösse oder «Blitze» plötzlich kämen. Hierfür nehme er 
Ponstan
 um 8 und um 20 Uhr ein. Die Schmerzen lägen auf einem Niveau von 7/10 auf der Visuellen Analogskala (VAS). Aufgrund der Schmerzen könne er keine Physiotherapie durchführen. Neben der Morgensteifigkeit kämen die Schmerzen auch über Nacht; er erwache nach 4 bis 5 Stunden aufgrund der Schmerzen, dann bereite nur das OSG über der Bruchstelle Beschwerden. Wenn er dann rausmüsse, schmerze sogleich der erste Tritt (S. 7 Ziff. 2). 
3.7.4
    
Die Testung der Sensibilität habe ein inkonstantes Bild ergeben. Der Beschwer
deführer beschreibe eine kombinierte Hyp- und Hyperästhesie im Bereich ab proximaler Operationswunde, den gesamten 
anteromedialen
 Unterschenkel hinabreichend. Bewusstes Ber
ühren führe zu einer kaum nachvollziehbaren Schmerzangabe, späteres Anfassen dagegen zu keiner Reaktion (S. 8 unten).
3.7.5
    
Die subjektiv 
g
eklagten Beschwerden könnten nur in geringem Masse objektiviert werden. Für die beschriebenen Schmerzen und 
Arthrosezeichen
 präsentiere sich kein radiologisches Korrelat. Die Läsion des 
Nervus
 saphenus sei möglich, jedoch sei das beschriebene Ausmass nicht überwiegend wahrscheinlich. Für die endgül
tige Verifizierung sei eine neurologische Untersuchung indiziert, die Läsion eines Nervenastes habe jedoch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit oder Integritäts
entschädigung (S. 12 Ziff. 4).
3.7.6
    
Die Vorfussläsionen, die auch zu einer Veränderung der Fussgeometrie und gegebenenfalls auch des Gangbildes führten, seien vorbestehend. Die 
Tibiafraktur
 sei unfallkausal, bei Status nach operativer Versorgung lasse sich hierfür kein Status quo mehr erheben. Die eventuelle Nervenläsion wäre, sofern sie radiolo
gisch bestätigt würde, als ein durch die unfallkausale Therapie ausgelöster Sekundärschaden zu werten (S. 13 Ziff. 6.5). 
3.7.7
    
Für die Folgen der distalen 
Tibiafraktur
 links bestehe eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit ohne zeitliche und leistungsmässige Einschränkungen in der angestammten Tätigkeit als Kellner (S. 13 Ziff. 8.1). Aus den Folgen des Unfalles vom 29. August 2019 resultierten keine Einschränkungen für Tätigkeiten a
uf dem allgemeinen Arbeitsmarkt,
 eine angepasste Tätigkeit sei nicht erforderlich (S. 14 Ziff. 8.2; vgl. auch Ziff. 8.3). 
3.7.8
    
Das Ausmass eines entschädigungspflichtigen Integritätsschadens werde bei freiem Bewegungsausmass und Stabilität sowie der Abwesenheit radiologischer 
Arthrosezeichen
 nach den Tabellen 2 und 5 UVG nicht erreicht. Zukünftig sei mit der Ausbildung einer vorzeitigen posttraumatischen 
Tibiotalarthrose
 zu rechnen, aktuell seien jedoch weder der eintreffende Zeitpunkt noch das zu erwartende Ausmass abschätzbar (S. 14 Ziff. 9).
3.8
    
Med. 
pract
. 
D.___
 führte im 
E-Mail vom 
24. August 2020
 zuhanden der Beschwerdegegnerin 
(Urk. 7/113
 = Urk. 7/143/16-17
) aus, der Beschwerdeführer habe durch den Unfall erstens klar einen Integritätsschaden. Zweitens habe er vor der Plattenentfernung wieder zu 50 % arbeiten können, habe aber immer noch Schmerzmittel mit entzündungshemmender Wirkung benötigt. 
Leider habe nicht wie erwartet die vor der OSME bestehende Arbeitsfähigkeit rasch wieder erreicht werden können. Med. 
pract
. 
D.___
 kenne den Beschwerdeführer schon sehr lange, dieser arbeite gerne als Kellner und die nicht glaubhafte Aussage von Dr. 
C.___
 betreffend diskrepante Angaben könne er klar nicht unterstützen, da er den Fuss und die bereits bei kleiner Belastung nicht unwesentliche Schwel
lung auch sehe. Dies sei sicher schmerzhaft und wahrscheinlich lasse sich kaum ein Arzt finden, welcher behaupten würde, dass 
danach die Belastung des Gelenk
s gut sei für die 
Gesundheit. Da arbeitstechnisch eine nur sitzende Tätigkeit nicht möglich sei, und med. 
pract
. 
D.___
 die 
100%ige 
Arbeitsfähigkeitsbeurteilung beim besten Willen nicht nachvollziehen könne, erwarte er eine Zweitbeurteilung mit reeller Beurteilung der Belastungsmöglichkeit
.
3.9
    
Dr. 
E.___
 hielt im Bericht zur Konsultation vom 11. November 2020 (Urk. 7/137
 = Urk. 7/143/14-15
) fest, die MRI- und SPECT-Bilder von diesem Frühling und Sommer seien ihm leider nicht verfügbar, jedoch die Befunde. Es werde ein leichter Knorpelschaden mit Stressreaktion im 
posteromedialen
 Anteil des OSG beschrieben, jedoch keine relevante Arthrose im 
Subtalargelenk
. Entsprechend könnten die Restbeschwerden gut interpretiert werden mit einer posttraumatischen Arthropathie im medialen OSG wie bei einer leichten Arthrose. Diese Beschwerden seien in den letzten Monaten nicht mehr besser geworden, so dass von einem Endzustand ausgegangen werden könne
. 
Punkto Therapieoptio
nen gebe es konservativ nur die Möglichkeit der Einnahme von n
icht steroidale
n
 Antirheumatika 
(NSAR), einer 
Kortisoninfiltration
 und des Stabilisierens des Sprunggelenks mit einer hohen Schiene oder 
einem 
hohem Schuh
. Dies seien jedoch symptomatische Therapien, so dass dadurch die Arbeitsfähigkeit kaum verbessert werden könne. Realistischer Weise schätze Dr. 
E.___
 den Beschwerdeführer 50-75 % arbeitsfähig als Kellner mit einer täglichen Maximal
belastung von 6 Stunden. Eine 100%ige Arbeitsfähigkeit werde nicht mehr erreicht werden. Falls die Beschwerdegegnerin dies nicht akzeptiere, werde empfohlen, ein unabhängiges Gutachten durchführen zu lassen (S. 2)
.
3.10
    
Med. 
pract
. 
D.___
 führte a
m 13. November 2020 (Urk. 7/134/9-10
 = Urk. 7/143/12-13
) zuhanden der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers aus, die Beschwerden seien sowohl subjektiv als auch objektiv fassbar. Es zeige sich nach einer relativ geringen Belastung eine deutliche Schwellung im 
Vorfuss
, im Bereich des OSG auch mit deutlicher livider Verfärbung. Dieser Zustand trete nach einer wirklich geringen Belastung von 2 Stunden auf und es sei seit Beginn des Jahres 2020 leider nicht zu
r
 erhofften Verbesserung gekommen. Die Beurteilung des Gutachtens könne med. 
pract
. 
D.___
 gar nicht teilen, da sie weder die Klinik noch die beschwerdebedingten Probleme des Beschwerdeführers miteinbeziehe. Es sei absolut nicht nachvollziehbar, wie jemand, der nach 2 bis maximal 2.5 Stunden so deutliche Beschwerden bekomme, noch 5 Stunden weiterarbeiten sollte.
 Die Arbeit des Kellners bestehe
 aus einer hohen Gehbelastung und diese sei für den Beschwerdeführer schlicht nicht möglich (Ziff. 4). Eine Arbeitszeit von über 2.5 Stunden sei nicht möglich, dies entspreche etwa einem zumutbaren 
30%-Pensum in der angestammten Tätigkeit (Ziff. 6). Auch betreffend die Einschät
zung des Integritätsschadens sei med. 
pract
. 
D.___
 anderer Ansicht. Hier 
könne man mitnichten beurteilen, dass durch die ganze Behandlung ein
e
 
restitutio
 ad integrum erreicht werden könne (Ziff. 8).
3.
11
    
Dr. 
C.___
 nahm in seiner Aktenbeurteilung vom 18. Dezember 2020 (Urk. 7/145/4-7
 = Urk. 7/148/5-8
) Stellung zu den Fragen der Beschwerdegegne
rin (vgl. Urk. 7/143/33-34). Dabei verneinte er die Eingangsfrage, ob er unter Berücksichtigung der neu eingereichten Berichte (vgl. E. 3.8-10) an seiner Beurteilung vom 25. Juni 2020 festhalte. Von hausärztlicher Seite werde eine Belastungsintoleranz mit schmer
zhafter Schwellung dokumentiert
, welche sich in der Kurzuntersuchung durch Dr. 
C.___
 nicht präsentiert habe. Dies korreliere mit der im MRI-Befund vom 18. März 2020 beschriebenen und von Dr. 
E.___
 nochmals interpretierten Chondropathie im OSG und ändere die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1). 
Die geringe Chondropathie im medialen und 
postero
medialen
 OSG sei unfallkausal (Ziff. 2). 
    
Die angestammte Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer nicht mehr in einem Pensum von 100 % zumutbar (Ziff. 3.1), dies aufgrund der unfallbedingten Ursache einer posttraumatischen Arthropathie im medialen und 
posteromedialen
 OSG links (Ziff. 3.a). 
    
Für leidensangepasste Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestehe eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit. Gehstrecken über eine Stunde, Gehen auf unebenem Terrain, Besteigen von Leitern und Gerüsten sowie repetitive Tätigkei
ten für die linke untere Extremität (zum Beispiel Pedalbewegungen) seien dem Beschwerdeführer nicht mehr zumutbar. Stehende Tätigkeiten über 1.5 Stunden sowie hockende oder kauernde Tätigkeiten seien aus dem Tätigkeitsprofil eben
falls auszuschliessen. Das Heben und Transportieren von Gewichten bis Kniehöhe sei auf 15 kg beschränkt (Ziff. 3.2.a). Sitzende Tätigkeiten, wechselnde Tätigkei
ten in sitzender und stehender Position, repetitive Tätigkeiten für die oberen Extremitäten, Tätigkeiten über der Horizontalen sowie bimanuelle Tätigkeiten seien dem Beschwerdeführer uneingeschränkt zumutbar. Für das bimanuelle Bedienen von Maschinen, Schichtarbeiten und Nachtarbeiten bestünden keine Einschränkungen (Ziff. 3.3.a). 
3.12
    
Am 21. Dezember 2020 (Urk. 7/147/1) hielt Dr. 
C.___
 auf entspre
chende Frage der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 7/148/1) fest, bei fehlen
den höhergradigen strukturellen Läsionen, stabilem Sprunggelenk und nur gering
gradigen 
Chondropathiezeichen
 im medialen oberen Sprunggelenk führten die anamnestisch geschilderten Gelenkschwellungen nach längerer Belastung
 
zu keiner Änderung des Ausmasses der am 24. Juni 2020 beurteilten Integritätsent
schädigung.
3.13
    
Med. 
pract
. 
D.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 14. März 2021 zuhanden der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers (Urk. 7/163) aus, der Beschwerde
führer sei aktuell leider in der Beschäftigung als Kellner weiterhin nicht mehr als 25 bis maximal 35 % arbeitsfähig. Die von Dr. 
C.___
 aufgeführte Arbeits
fähigkeit von 100 % sei unrealistisch, da sie nur für eine komplett sitzende und manchmal stehende Tätigkeit in Frage kommen würde. Im Gastgewerbe sei er chancenlos, eine solche Tätigkeit zu finden, und zudem sei zu bedenken, dass er auch noch zum Arbeitsplatz gelangen müsse (Ziff. 1
).
    
Mit der Einschätzung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit durch Dr. 
C.___
 sei med. 
pract
. 
D.___
 nicht einverstanden. Es sei sehr widersprüchlich, dass im Juli (richtig: Juni) 2020 noch von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % ausgegangen worden sei. Nun werde der Beschwerdeführer auf einmal für ein nicht realistisches Berufsbild zu 100 % arbeitsfähig geschrieben. Eine wirkliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit könne wirklich nur im Rahmen einer Arbeitsplatzabklärung durch eine geeignete Institution durchgeführt werden (Ziff. 2). 
    
Klarerweise handle es sich hier um einen Integritätsschaden, da auch mit aller ärztlichen Kunst keine Wiederherstellung eines Zustandes vor dem Unfall erreicht werden könne. Die Einschränkung sei massiv, denn sie schränke den Beschwer
deführer neben dem beruflichen auch im privaten Leben ein. Ständig Schmerzen zu haben sei zermürbend, dies bei wirklich geringer Belastung ohne Aussicht auf eine Besserung. Begründend für den Integritätsschaden sei nicht das angebliche Fehlen von strukturellen Schäden, sondern der klinisch klar nachweisbare Funktionsverlust der normalen Gehfähigkeit. 
Mindestens vergleichbar mit einem schweren Knieschaden sei von einer Schädigung von 20 bis 30 % auszugehen (Ziff. 3). 
4. 
4.1
    
Das MRI des linken Sprunggelenks beziehungsweise Unterschenkels vom 18. März 2020 zeigte eine 
Chondromalazie
 Grad I nach 
Outerbridge
 am 
posterioren
 OSG (E. 3.6). Diese Bildgebung lag Dr. 
C.___
 bei seiner versiche
rungsinternen Beurteilung vom 25. Juni 2020 
bereits vor, entsprechend zitierte er sie 
denn auch
 in seiner Aktenzusammenfassung 
(E. 3.7; vgl. Urk. 7/104 S. 5 oben und S. 11 Mitte)
. In dieser fehlt der Bericht des Hausarztes med. 
pract
. 
D.___
 vom 2. März 2020 (E. 3.5), welche
r
 sich indes damals bereits in den Akten befand, und 
Dr. 
C.___
 entsprechend ebenfalls vorgelegen haben muss. Darin wurde festgehalten, bei einer Kontrolle Mitte Dezember habe sich bereits nach versuchter 
Gehstrecke von ein wenig mehr als einem Kilometer eine sehr deutlich zunehmende Schwellung gezeigt.
    
Es überzeugt daher nicht, dass Dr. 
C.___
 Ende Juni 2020 festhielt, die subjektiv 
g
eklagten Beschwerden könnten nur in geringem Masse objektiviert werden, für die beschriebenen Schmerzen und 
Arthrosezeichen
 präsentiere sich kein radiologisches Korrelat (E. 3.7.5). 
Es scheint, als ob
 Dr. 
C.___
 den Bericht vom 2. März 2020 wie auch den Befund vom 18. März 2020 
damals 
sorgfalts
widrig übersehen 
hat
. Anders lässt sich nicht erklären, dass 
er
 am 18. Dezember 2020 
einräumte
, 
die hausärztlich dokumentierte schmerzhafte Schwellung korreliere mit der im MRI-Befund vom 18. März 2020 beschriebenen Chondro
pathie, und seine Einschätzung einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit revidierte
. Explizit hielt er nun fest, die angestammte Tätigkeit sei aufgrund der posttraumatischen Arthropathie im OSG nicht mehr vollumfäng
lich zumutbar
 (E. 3.11). 
4.2
    
Interessiert hätte, ob der versicherungsinterne Orthopäde unter diesem 
revidierten
 Blickwinkel 
auch 
seine Einschätzung eines aggravierten Schmerzverhaltens anlässlich der Untersuchung vom Juni 2020 
zurücknimmt 
(vgl. E. 3.7.2). Dazu nahm er jedoch keinerlei Stellung, was einerseits weitere Zweifel 
an seinen
 Beurteilungen nährt und andererseits dazu führt, dass Dr. 
C.___
 keinen nachvollziehbaren Zusammenhang zwischen der persönlichen Untersuchung des Beschwerdeführers beziehungsweise der dort erhobenen Befunde und dem nun im Dezember 2020 umschriebenen Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit einschliesslich der entsprechenden quantitativen Arbeitsfähigkeit herstellte. Vielmehr beliess es Dr. 
C.___
 
im Dezember 2020 
bei einer reinen und zudem knapp gehaltenen Aktenbeurteilung
 ohne erneute Untersuchung und ohne Bezugnahme auf die im Juni 2020 erhobenen objektiven Befunde
. 
An 
der 
Zuver
lässigkeit und Schlüssigkeit 
seiner Feststellungen 
bestehen nach dem Gesagten mindestens geringe Zweifel, weshalb auf sie nicht abgestellt werden kann (vgl. E. 1.2)
4.3
    
Nicht nur das Belastungsprofil einer angepassten Tätigkeit ist damit vorliegend ungeklärt, sondern auch, welches zumutbare Pensum in einer solchen besteht. Nach Ansicht der Beschwerdegegnerin bestehe bezüglich letzteres Überein
stimmung zwischen med. 
pract
. 
D.___
, Dr. 
E.___
 und Dr. 
C.___
 (E. 2.3).
 
    
Was die Beurteilung durch den Operateur Dr. 
E.___
 anbelangt, so attestierte dieser zuletzt eine Arbeitsfähigkeit von 50 bis 75 % in der angestammten Tätig
keit. Wie die Beschwerdegegnerin aus dieser Angabe auf eine 100%ige Arbeits
fähigkeit in angepasster Tätigkeit schliessen möchte
,
 hat sie nicht näher 
ausgeführt
 (E. 2.5). 
Diese 
Schlussfolgerung gründet auf keinerlei medizinischer Einschätzung
, Erfahrungstatsache
 oder Logik und ist 
daher 
nicht nachvollziehbar. 
    
Indem die Beschwerdegegnerin die Meinung vertritt, 
dass med. 
pract
. 
D.___
 von einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit ausgehe, 
legt sie dessen Angaben ebenfalls zu extensiv aus
. Der Hausarzt hat sich zu dieser Frage in quantitativer Hinsicht 
nie eindeutig 
geäussert, sondern lediglich festge
halten, eine nur sitzende Tätigkeit wäre klar einfacher (E. 3.5), eine solche sei arbeitstechnisch aber nicht möglich (E. 3.8)
, eine Arbeitsfähigkeit von 100 % sei unrealistisch, da sie nur für eine komplett sitzende und manchmal stehende Tätigkeit «in Frage kommen» würde, wobei zu bedenken sei, dass der Beschwer
deführer auch noch zum Arbeitsplatz gelangen müss
t
e (E. 3.13). In seinem Bericht vom 14. März 2021 (E. 3.13), auf den sich die Beschwerdegegnerin in wider
sprüchlicher Weise wiederholt beruft, obschon sie ihn als «Parteibehauptung» qualifiziert (E. 2.1), hielt der Hausarzt gar explizit fest, er sei mit der Einschätzung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit nicht einverstanden. Das Berufsbild sei nicht realistisch, eine wirkliche Beurteilung der Arbeitsfähig
keit könne nur im Rahmen einer Arbeitsplatzabklärung erfolgen.
4.4
    
Nach dem Gesagten lässt die derzeitige Aktenlage die Beurteilung der Arbeits
fähigkeit in angepasster Tätigkeit weder in quantitativer Hinsicht noch betreffend das Belastungsprofil zu. 
Nicht nur d
iese
 
Frage 
ist völlig ungeklärt (vgl. BGE 
139 V 99
 E. 1.1
), sondern auch 
diejenige nach dem Zeitpunkt des Fallabschlusses, ob mithin von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden kann (vgl. E. 1.1). Dazu hat sich bislang einzig Dr. 
E.___
 geäussert, welcher im November 2020 von einem Endzustand ausging (E. 3.9). Dr. 
C.___
, auf dessen Beurteilungen ohnehin nicht abgestellt werden kann (E. 4.1-3), nahm zu dieser Frage keine Stellung. 
Nachdem der Beschwerdeführer ein Gutachten zur Klärung der «Leistungspflicht» beantragte (Urk. 1 S. 2), 
welche begrifflich auch die vorüber
gehenden Leistungen betreffend Taggeld und Heilbehandlung umfasst (vgl. E. 1.1), 
geht d
ie Beschwerdegegnerin 
zu Unrecht davon aus
, dass der End
zustand 
«
unstreitig
»
 erreicht sei (Urk. 2 E. 3.2). 
    
Schliesslich kann vor dem Abschluss der 
vorzunehmenden weiteren 
Abklärungen auch die strittige Höhe einer allfälligen Integritätsentschädigung derzeit nicht festgelegt werden.
4.5
    
Der Sachverhalt wurde somit ungenügend abgeklärt. Damit fehlt es an der Grund
lage für einen Entscheid. 
Die Sache ist daher an 
die 
Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen zur Einholung 
eines orthopädischen 
Gutachten
s, welches die genannten offenen Fragen 
(E. 4.4) 
beantwortet.
 
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
6
    
Die Beschwerdegegnerin ist darauf hinzuweisen, dass die IV-Stelle gemäss heutigem Urteil des hiesigen Gerichts im Verfahren 
IV.2022.00023 
ebenfalls Abklärungen in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit vorzunehmen hat. 
Allenfalls könnten die Beschwerdegegnerin und die IV-Stelle die vorzunehmenden Abklärungen koordinieren. 
5. 
    
Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
 
Nach ständiger Recht
sprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 
E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwer
deführer Anspruch auf eine Prozessent
schädigung hat.
    
Beim praxisge
mässen Stundenansatz von Fr. 185
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschäd
igung ermessensweise auf Fr. 1’9
00.-- (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzu
erlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 16. September 2021 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versiche
rungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von Fr. 
1’900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
- 
SWICA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBoller