zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00091 · 2021-06-25 · de
Geburtsgebrechen; der Anspruch auf Leistungen beginnt erst mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen. Feststellungsinteresse nicht gegeben. (BGE 8C_519/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00091
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Stadler
Urteil
 vom 
25. Juni 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertret
en d
urch die Mutter Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
 kam
 am 2
5. 
September
 
2019 als Frühgeburt in der 
31
. 
Schwan
ger
schaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 
1520
 Gramm zur Welt. Er 
leidet unter einer 
Aortenisthmusstenose
 und einem 
Ventrikel
septums
defekt
. 
Die Ärztin des 
Spitals Z.___
, Abteilung
 für Neonatologie, diagnosti
zier
te die 
Geburtsgebrechen
 Ziffer
 
313 (a
ngeborene Herz- und Gefäss
miss
bildun
gen
) 
gemäss Anhang zur Verordnung über Geburts
ge
brec
hen (
GgV
), Ziffer 386 (
Hydrocephalus
 
congenitus
) sowie 
Ziffer 494 (Neu
geborene mit einem Geburts
gewicht unter 2000 Gramm)
 und 
Ziffer 49
8
 (
schwere 
neonatale
 meta
bolische Störungen 
in den ersten 72 Lebensstunden)
 
gemäss 
GgV
 Anhang (Bericht vom 
8
. 
Ok
tober 2019
, 
Urk. 
9/20/2
)
. 
    
Am 1
6. 
Oktober 2019
 (Ein
gangsdatum)
 meldete ihn s
eine Mutter Y.___
 bei 
der 
S
ozialver
sicherungs
anstalt
 des Kantons 
Zürich, IV-Stelle,
 zu
m Leistungsbezug (medi
zi
nische Mass
nahmen) an (Urk. 9/2). 
Die IV-Stelle tätigte daraufhin medizinische Abklärungen, 
wobei 
das 
Spital A.___
 
zusätzlich
 das Geburts
gebrechen Ziffer 3
03
 (
Hernia
 
inguinalis
 
late
ralis
) 
nach
mel
dete
 (Urk. 
9/
5
).
 Mit Mitteilung
en
 vom 
19. Febru
ar
 2020 sprach die IV-Stelle dem Ver
sicherten die Kostenvergütung für medizi
nische Mass
nahmen zur Behand
lung des Geburts
gebrechens Ziffer 494 ab dem 
2
5. 
Sep
tember 2019
 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und einen Kos
ten
beitrag für eine Milchpumpe zu (
Urk. 
9
/12). 
Zudem 
sprach sie ihm die Kos
ten
vergütung für medizinische Mass
nahmen zur Spitalbehandlung des Ge
burts
ge
brechens Ziffer 498 vom 2
5. 
Sep
te
m
ber bis 23. 
Ok
tober 2019 
sowie f
ür eine Nach
kontrolle zu (
Urk. 
9
/13) und ge
währte ihm vom 2
5. 
September
 
2019 bis 30. Sep
tem
ber
 
2039 (Vollendung 20. Alter
sjahr) Kos
tengutsprache
 für die Be
hand
lung des Geburtsgebrechens Ziffer 386 und die ärztlich verordneten Be
hand
lungs
geräte (
Urk. 
9/14). 
Mit Mit
teilung vom 1
7. 
April 2020 sprach die IV-Stelle dem Versicherten ab 2
5. 
Septem
ber 2019 bis 3
0. 
Sep
tember 2033 ausserdem die Kos
tenvergütung für die Behand
lung des Geburts
gebrechens Ziffer 313 zu (Urk. 9/21). 
Schliesslich ge
währte die IV-Stelle dem Ver
sicherten mit Mitteilung vom 1
5. 
Mai 2020 die Kos
ten
über
nahme für die Behand
lung des Geburts
gebrechens 303 vom 8. De
zem
ber 2019 bis 3
1. 
Dezember 2020 (Urk.
 
9/39). 
1.2
    
Mit Schreiben vom
 2
7. 
Mai 2020
 reichte
n die Ärzte des
 Spitals A.___
 
bei der IV-Stelle ein Gesuch um Übernahme der Kosten für das Geburtsgebrechen 
Ziffer 311 (
Haemangioma
 
cavernosum
 
aut
 
tuberosum
) ein (
Urk. 
9/40). 
In der Folge
 holte die IV-Stelle weitere Berichte der behandelnden Ä
rzte ein (
Urk. 
9/42-5
0
). 
Nach 
Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 
5. 
November 
2020 zum Geburtsgebrechen Ziffer 3
11 Stellung nahm (Urk. 9/51
), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostenübernahme für medi
zinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 3
11
 
GgV
 Anhang 
wie vorbeschieden (vgl. Vorbescheid vom 
6. 
November 2020, Urk. 9/52) mit Ver
fü
gung vom 1
6. 
Dezember 2020
 ab (
Urk. 
9/58
 = 
Urk. 
2).
2.
    
Hiergegen erhob die Mutter des Versicherten mit Eingabe vom 
6. 
Februar 2021 
(Urk. 1) 
sowie ergänzend am 
4. 
März 2021 (
Urk. 
5) 
Beschwerde und beantragte
 sinngemäss
, die angefochtene Verfügung vom 
1
6. 
Dezember 2020
 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kostengutsprache für das Geburts
ge
brechen 311 zu gewähren. 
    
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1
2. 
April 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8, unter Beilage der Akten [
Urk. 
9/1-59]). Mit Verfügung vom 1
3. 
April 2021 wurde dem Beschwerdeführer die Beschwer
de
antwort zugestellt (Urk. 10). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben gemäss 
Art. 
12 
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
siche
rung (IVG)
 bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Mass
nahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufga
ben
bereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs. 
1).
    
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss 
Abs. 
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem 
Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nac
h Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs. 
2)
1.2
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 Abs. 2 
des Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts [ATSG]
) notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich 
(
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt
. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insge
samt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.3
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Be
handlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird, mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien (
lit
. a) sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (
lit
. b). Beim Ent
scheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Haus
pflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in ange
messener Weise Rücksicht zu nehmen (
Art. 
14 
Abs. 
3 IVG).
1.4
    
Der Anspruch nach 
Art. 
2 
Abs. 
1 
GgV
 beginnt mit der Einleitung von medi
zi
nischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt. Wird die Be
handlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang fest
gelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Be
handlung des Geburtsgebrechens notwendig sind (
Art. 
2 
Abs. 
2 
GgV
).
1.5
    
Ziffer 311 des Anhanges der 
GgV
 umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: 
Hae
mangioma
 
cavernosum
 
aut
 
tuberosum
. 
Das 
B
undesamt für 
S
ozialversicherungen (BSV)
 hat im 
Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungs
mass
nah
men der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 
1. 
Januar 2021) 
die Voraus
setzungen 
der Leistungspflicht für solche Ge
burts
gebrechen näher umschrieben. Danach 
werde in Anbetracht dessen, dass 
Hemangiol
 als 
Orphan
 Drugs zugelassen sei und es bei medikamentöser Behandlung von Hämangiome die Behandlung erster Wahl darstelle und zudem die Sicherheit und Wirksamkeit des Produkts erwiesen sei, die Kostenübernahme von 
Hemangiol
 für Hämangiome gemäss Indikationen von 
Swissmedic
 empfohlen (KSME 
Rz
. 1051.3). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung vom 1
6. 
Dezem
ber 2020 (Urk. 2) fest, das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wäre mit Beginn einer kausalen Behandlung ausgewiesen. Da diese von den Eltern verweigert werde, könne das Geburtsgebrechen Ziffer 311 nicht anerkannt werden. Es liege somit kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen Ziffer 311 vor und es würde auch an den Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostengutsprache nach 
Art. 
12 IVG fehlen. 
2.2
    
Demgegenüber wurde in der Beschwerde vom 6. Februar 2020 (Urk. 1) sowie ergänzend in der Stellungnahme vom 
4. 
März 2021 (Urk. 5) zusammenfassend vor
ge
bracht, 
momentan sehe das Hämangiom in der linken Gesichtshälfte positiv aus und es würden sich keine Kosten ergeben. Jedoch sei nicht auszuschliessen, dass in Zukunft Behandlungen angezeigt seien
. Deshalb seien die Kosten für die medizinischen Massnahmen für das Geburtsgebrechen Ziffer 311 von der Be
schwer
degegnerin zu übernehmen.
 
3.
3.1
    
Die Är
ztinnen des Spitals A.___
 
hielten
 
in ihrem Arztbericht vom 3
0. 
No
vem
ber 2019 (
Urk. 
9/30/12-17) folgende Hauptdiagnosen fest: 
- 
Re-
Aortenisthmusstenose
 auf Höhe der 
Aortenisthmusresektionsstelle
 mit
/bei:
- 
Status nach 
Coartactionsresektion
 und End-zu-End-Anastomose (
Patchplastie
 am 
8. 
Oktober 2019)
- 
Muskulärem 
Ventrikelseptumdefekt
- 
Hydro
cephalus
 
internus
 bei 
Aquäduktstenose
- 
Verdacht auf kongenitales Hämangiom Nähe 
Glanula
 
Parotis
 links
- 
Postoperatives Narben
granu
lom
- 
Frühgeborne
r
 Knabe der 31 6/7 SSW, GG 1520 g mit bei:
- 
Zwilling B einer 
moonchorial-diamnioten
 
Geminigrävidität
- 
Beckenendlage
    
Bezüglich des Hämangioms konstatierten sie, klinisch sei eine leicht grössen
progrediente, derbe, bläuliche Schwellung über der linken Wange ersichtlich. 
So
no
graphisch
 zeige sich eine scharf abgrenzbare, 
hyperperfundierte
 Läsion, welche einem kongenitalen Hämangiom entsprechen könne. 
Die Ärztinnen
 em
pfahlen aus kardialer Sicht ein vorerst abwartendes Verhalten 
unter laufender
 
Pro
pra
no
lol-Therapie
. 
3.2
    
Dr. 
med. B.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sowie Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD), führte
 in seiner Stellungnahme vom 5. 
November 2020 aus, das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wäre mit Beginn einer kausalen Behandlung ausgewiesen. Da diese seitens der Eltern verweigert werde, könne ein Geburtsgebrechen nicht anerkannt werden (vgl. Feststellungsblatt, Urk. 9/51). 
    
Im Rahmen der IV-Abklärung in Bezug auf das Geburtsgebrechen Ziffer 311 wurde in einer Aktennotiz festgehalten, dass 
gemäss A
uskunft des Spitals A.___
 
die Mutter die Therapie mit 
Propranolol
 ablehne (
Urk. 
9/50). 
4.
    
4.1
    
Aus dem Arztbericht des 
Spitals A.___
 geht hervor, dass
 
der Beschwerde
führer
 vermutlich
 an einem Hämangiom auf der linken Wange leidet. 
Damit 
könnte das Geburtsgebrechen
 gemäss Ziffer 311 
GgV
-An
hang 
vorliegen
, was vo
m RAD-Arzt 
Dr. 
B.___
 bestätigt wurde (vgl. E. 3.2). Der Anspruch auf Leis
tungen beginnt jedoch erst mit der Einleitung von medi
zi
nischen Massnahmen (
vgl. E.
 
1.4
). Angesichts dessen, dass seitens der Eltern des Beschwerdeführers aktuell noch keine Behandlung des Geburts
ge
brechens Ziffer 311 verlangt wird, entsteht auch noch kein Leistungsanspruch auf medizinische Mass
nahmen. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin 
am
 1
6. 
Dezember 2020 den 
Anspruch
 des Beschwerde
führers auf 
Kosten
über
nahme der 
medizinische
n
 Mass
nahmen
 
zwecks Behand
lung des Geburts
ge
brechens Ziffer 311 
verneinte
 (
Urk. 
2), hatte sie doch den konkreten Leistungs
anspruch im Zeitpunkt des Erlasses der Verfügung zu beurteilen
. 
4.2
    
Soweit in der Beschwerde sinngemäss um Feststellung des Geburtsgebrechens Ziffer 311 ersucht wurde, 
fehlt
e
 es
 im Zeitpunkt der Verfügung am 1
6. 
Dezember 2020
 an einem aktuellen und praktischen Feststellungs- resp. Rechtsschutz
inte
resse
. Bei aktuell
 
fehlenden
 medizinischen Massnahmen bleibt offen
sichtlich kein Raum für eine Kostengutsprache 
und damit für die
 Anerkennung des Geburts
gebrechens Ziffer 31
1. 
Die 
aufgeworfenen Rechtsfragen
 sind rein «
vorsorglicher
»
 resp. hypothetischer Natur und ohne (aktuelle) praktische Relevanz. Als solche 
können 
sie
 nicht zum Gegenstand eines Feststellungsurteils gemacht werden (vgl. 
Kie
ser
, ATSG-Kommentar, 
4. 
Auflage, 
Art. 
59 N 15
; Urteile des Bundesgerichts 5A_391/2013 vom 
7. 
November 2013 E. 2.2, 
5A_697/2013 vom 2
0. 
Mai 2014 E. 
1.2).
 Es bleibt dem Beschwerdeführer unbenommen, bei Einleitung der medi
zinischen Massnahmen ein erneutes Gesuch um Übernahme der Kosten für das Geburtsgebrechen Ziffer 311 bei der Beschwerdegegnerin einzureichen. 
4.3
    
Unter diesen Umstän
den ist die Beschwerde vom 
6. 
Februar 2021 abzuweisen. 
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der 
beschwerdeführenden
 Partei aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
400
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstStadler