zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00068 · 2006-11-10 · de
Unfallkausalität eines kurz nach einem Raubüberfall aufgetretenen Multiple Sklerose-Schubs sowie von Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen. Weiterer Abklärungsbedarf.


UV.2005.00068


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 10. November 2006


in Sachen


C.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Peter Fertig


Löwenstrasse 22, Postfach, 8023 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1. Der 1958 geborene C.___ wurde in der Nacht vom 17. auf den 18. Mai 2003 von zwei Personen überfallen und erlitt dabei am Schädel Prellungen und Hämatome. Er begab sich zunächst nach Hause und erstattete am 19. Mai 2003 Anzeige bei der Polizei. Wegen Schwindel, Gehstörungen und Sensibilitätsstörungen sowie Versteifungen in der rechten Körperhälfte konsultierte er Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, und dieser überwies ihn an Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie. In der Neurologischen Klinik des Spitals D.___, wo C.___ vom 17. bis 21. Juli 2003 hospitalisiert war, wurde ein aktuell zweiter Schub einer Enzephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose) mit sensorischem Hemisyndrom rechts und beidseits positiven Pyramidenbahnzeichen diagnostiziert (Urk. 8/1, 8/4, 8/6 S. 1, Urk. 8/7-8).


Diese Klinik verfassten im Auftrag des zuständigen Unfallversicherers, der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA), am 17. Februar 2004 ein neurologisches Gutachten (Urk. 8/14). Gestützt darauf teilte die SUVA C.___ am 5. März 2004 mit, dass es sich bei der vorliegenden Krankheit nicht um eine Unfallfolge handle und sie daher nicht leistungspflichtig sei (Urk. 8/17). Am 21. April 2004 erliess sie eine entsprechende Verfügung (Urk. 8/19). Die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten vom 12. Mai 2004 (Urk. 8/23) wies die SUVA nach Beizug der ärztlichen Beurteilung durch ihren Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 8/31), mit Entscheid vom 23. November 2004 ab (Urk. 2).


Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach C.___ aufgrund der Anmeldung vom 4. März 2004 (Urk. 8/66) mit Verfügung vom 3. März 2005 mit Wirkung ab dem 1. Mai 2005 eine auf einem Invaliditätsgrad von 50 % beruhende Invalidenrente zu (Urk. 8/6) und wies die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten mit Einspracheentscheid vom 6. September 2005 (Urk. 2) ab. Dieser Entscheid wurde am 10. Oktober 2005 an das hiesige Gericht weitergezogen. Die entsprechende Beschwerde ist unter der Verfahrensnummer IV.2005.01156 hängig.


 


2. Gegen den Einspracheentscheid der SUVA liess der durch einen Anwalt vertretene Versicherte am 24. Februar 2005 Beschwerde erheben, im Wesentlichen mit dem Rechtsbegehren, es sei in Aufhebung dieses Entscheides ein interdisziplinäres medizinisches Gutachten zu erstellen, es sei festzustellen, dass er aufgrund des Unfalls vom 17. Mai 2003 vollständig arbeitsunfähig sei, und das Verfahren sei an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese Beginn und Höhe des Rentenanspruchs sowie den Anspruch auf Taggeld und Integritätsentschädigung bestimme. Ferner ersuchte er um unentgeltliche Rechtsvertretung (Urk. 1). Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 18. April 2005 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.


Mit Verfügung vom 25. April 2005 (Urk. 10) wurde der den Beschwerdeführer vertretende Anwalt zu dessen unentgeltlichem Rechtsbeistand bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 11). Mit Replik vom 26. August 2005 erneuerte der Beschwerdeführer seine Beschwerdeanträge beziehungsweise ergänzte diese in beweisrechtlicher Hinsicht (Urk. 14). Die SUVA hielt in der Duplik vom 23. September 2005 an ihren ursprünglichen Anträgen fest. Mit Verfügung vom 29. September 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 19).


 


3.       Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


          Über die den Einspracheentscheid der IV-Stelle betreffende, unter der Verfahrensnummer IV.2005.01156 hängige Beschwerde des Versicherten vom 10. Oktober 2005 wird mit Urteil des heutigen Tages ebenfalls entschieden.


 


 


 


Das Gericht zieht in Betracht:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. 


1.2         Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 


         Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3      Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche, Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktische keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (118 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen). 


1.4 Während die Beurteilung der Adäquanzfrage dem Gericht beziehungsweise der Verwaltung obliegt, jedoch nicht dem medizinischen Experten, handelt es sich bei der Frage, ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, um eine Tatfrage, worüber die Verwaltung, im Beschwerdefalls das Gericht, im Rahmen der ihnen obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 360 Erw. 4 mit Hinweisen).


1.5     Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.


Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). 


 


2.


2.1      Laut Bericht vom 26. Juni 2003 (Urk. 8/8/2) erhob Dr. B.___ einen Status nach Raubüberfall mit Contusio capitis und Hemisyndrom rechts, ohne sichere Korrelate im Schädel-Computertomogramm vom 24. Juni 2003, insbesondere keine Hämatome und keine Frakturen beziehungsweise keine frische Läsion. Bei dem von Dr. B.___ veranlassten MRI bei Prof. Dr. F.___, Facharzt FMH für Neuroradiologie, am 30. Juni 2003 (Urk. 8/8/3) ergab sich ebenfalls kein Nachweis postkontusioneller Läsionen; hingegen sprachen die Befunde mit zwar nicht massiver, aber doch deutlicher lesion load eindeutig für eine Encephalomyelitis disseminata.


          Zur gleichen Diagnose gelangten PD Dr. med. G.___, leitender Arzt, und Assistenzarzt Dr. med. H.___, beide von der Neurologischen Klinik des Spitals D.___, in ihrer Synopsis vom 22. Juli 2003 (Urk. 8/6). Dabei bezeichneten sie diese Diagnose unter Hinweis auf die Mc Donald Kriterien als sicher, wiesen auf eine 1990 durchgemachte EM mit Retrobulnärneuritis rechts hin und bezeichneten die aktuellen Beschwerden als zweiten Krankheitsschub mit sensorischem Hemisyndrom rechts und beidseits positiven Pyramidenzeichen. Des weiteren vermerkten sie zu den evaluierten Differentialdiagnosen, dass Verlauf und Klinik sowie die neuroradiologischen Befunde gegen eine (post-)traumatische Ursache der Beschwerden in Form eines spinalen Hämatoms oder einer Kontusion sprächen. Dass die multiple Sklerose traumatisch bedingt sei, sei aufgrund der Pathophysiologie und der zeitlichen Koinzidenz durchaus vorstellbar; dagegen sprächen jedoch die 1990 aufgetretene Retrobulbärneuritis, des Fehlen von Kontrastmittel aufnehmenden Läsionen im Schädel- und Halswirbelsäulen-MRI sowie viele schon ältere MS-Plaques. Verlauf, Labor und neuroradiologische Befunde sprächen ausserdem gegen eine vaskulitische, granulomatöse, infektiöse/parainfektiöse Ursache, gegen eine Raumforderung und eine ischämische Ursache. Mehrere Arbeiten zum Auftreten von MS-Schüben nach psychischem Stress sprächen indes dafür, dass der aktuelle Schub durch Stress oder Trauma ausgelöst worden sei.


         Dr. B.___ hielt im Bericht vom 7. Oktober 2003 (Urk. 8/8) fest, dass im Zusammenhang mit der posttraumatischen Parese nach dem Raubüberfall vom 17. Mai 2003 zwar keine intracerebralen Hämatome, jedoch eine vorher nicht bekannte Encephalomyelitis disseminata entdeckt worden sei, die wahrscheinlich durch den Unfall ausgelöst worden sei.


         Dr. A.___ äusserte sich im Zwischenbericht vom 19. Januar 2004 (Urk. 8/12) dahingehend, dass die nach dem Raubüberfall aufgetretenen Lähmungen primär als Folge dieses Unfalles betrachtet worden seien, die weiteren Abklärungen dann aber eine Krankheit ergeben hätten.


2.2     Im neurologischen Gutachten der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals D.___ vom 17. Februar 2004 (Urk. 8/14), das im Auftrag der SUVA erstellt wurde, diagnostizierten PD Dr. med. I.___, Oberarzt, und Assistenzärztin Dr. med. J.___ einerseits eine gesicherte Enzephalomyelitis disseminata mit Status nach Neuritis optici rechts 1990 mit residueller Beeinträchtigung des Fernvisus rechts als Erstmanifestation, Status nach 2. klinischen Schub am 19. Mai 2003 mit residuellem, sensomotorischem Hemisyndrom rechts und Verdacht auf 3. klinischen Schub im August 2003 mit Koordinationsstörung/Dysdiadochokinese der linken Hand, andererseits einen Status nach Überfall mit geschlossenem Kopftrauma und Gesichtsverletzungen mit chronischem zervicozephalem Schmerzsyndrom mit Konzentrationsstörung und Schmerzmittelabusus (Urk. 8/14 S. 5).


         Zu Hergang und Verlauf der Beschwerden hielten die Gutachter fest, dass der eine Täter den Versicherten beim Überfall ins Gesicht geschlagen und der andere ihm von hinten die Beine weggezogen habe, so dass er nach vorn gestürzt sei. Er habe jedoch den Sturz abfangen können. Als er auf dem Boden gelegen sei, hätten ihn die Täter unter anderem an den Kopf getreten, und er habe versucht, diesen so gut wie möglich zu schützen. An die nachfolgenden Ereignisse habe er keine klare Erinnerung mehr, und er sei sich nicht sicher, ob er nicht gar das Bewusstsein verloren habe. Er erinnere sich, dass ihm ein Autofahrer Hilfe angeboten habe, er sich an einer Mauer abgestützt habe und langsam zu Fuss nach Hause gegangen sei. Dabei habe er starke Kopf-/Nacken- und Schulterschmerzen gehabt und im Gesicht geblutet. Die nächsten beiden Tage habe er zuhause verbracht und habe Eis auf die schmerzenden Stellen gelegt. Am 19. Mai 2003 sei er dann im Stande gewesen, zur Polizei zu gehen, um Anzeige zu erstatten. Dabei habe er bemerkt, dass es ihn beim Gehen auf die rechte Seite gezogen habe, die rechte Hand nicht gezielt einsetzbar und die ganze rechte Körperhälfte taub gewesen sei. Die Kopf-, Schulter- und Nackenschmerzen hätten unvermindert fortbestanden. Bei Kopfneigung nach vorn sei es zudem zu einem plötzlich einschiessenden, sehr unangenehmen elektrifizierenden Schmerz gekommen, der zum Teil auch spontan aufgetreten sei. Als die Symptome trotz Ruhe nicht gebessert hätten, habe er seinen Hausarzt aufgesucht, der ihm Schmerztabletten verschrieben habe. Dr. B.___ habe dann eine Therapie mit oralen Steroiden eingeleitet, und die Verdachtsdiagnose einer Enzephalomyelitis desseminata sei in der Neurologischen Klinik bestätigt worden. Während der anschliessenden Ferien sei er viel geschwommen und spazieren gegangen, so dass sich der Zustand bezüglich der rechten Hand und des rechten Beines leicht gebessert habe. Die Kopfschmerzen und die elektrifizierenden Schmerzen seien jedoch weiterhin vorhanden. Seit August habe sich neu auch eine Schwäche/Ungeschicklichkeit der linken Hand entwickelt (Urk. 8/14 S. 1-2).


Die Probleme in der linken Hand bestanden bei der Begutachtung immer noch. Als leicht gebessert bezeichnete der Beschwerdeführer die Schwäche und Fühlstörung der rechten Körperhälfte, doch sei das Greifen mit der rechten Hand immer noch eingeschränkt. Zudem ermüde das rechte Bein bei längerem Gehen, weshalb er sich darauf konzentrieren und dieses allenfalls - zum Beispiel beim Einsteigen ins Auto - mit Hilfe der Hand führen müsse. Während er vor dem Unfall nur selten und nur in Phasen intensiver Arbeit Kopfschmerzen gehabt habe, seien nun kontinuierliche Hinterhauptschmerzen mit gelegentlicher Ausstrahlung in den Stirnbereich vorhanden, am Morgen leicht und gegen Abend zunehmend, pochend und bohrend. Bei Bewegung nähmen sie zu und seien gelegentlich mit Übelkeit assoziiert. An drei bis vier Tagen pro Woche benötige er deshalb Schmerzmittel. Hinzu komme ein seit dem Unfall bei Neigung des Kopfes, gelegentlich aber auch bei sonstigen Kopfbewegungen, plötzlich einschiessender elektrifizierender Schmerz, der sich vom Kopf über den Rücken in das rechte Bein ausbreite. Zudem leide er seit dem Unfall unter Konzentrationsstörungen und schneller Ermüdbarkeit, deretwegen er seit dem Unfall nicht mehr gearbeitet habe (Urk. 8/14 S. 3-4).


Die Gutachter schlossen eine kurze Bewusstlosigkeit als Folge der Misshandlungen nicht aus. Die bereits 1990 eingetretene Visus-Verschlechterung des rechten Auges, die damals durchgeführte Behandlung und die residuellen Befunde liessen jedoch auf eine wahrscheinliche Neuritis optici schliessen. Dabei habe es sich um die klinische Erstmanifestation der nun diagnostizierten Enzephalomyelitis disseminata gehandelt, zumal das Ergebnis des Schädel-MRI vom 30. Juni 2003 und der darin beschriebene deutliche lesion load ohne Enhancement nach Kontrastmittelgabe mit einer bereits seit längerem bestehenden Erkrankung vereinbar sei. Es sei daher auszuschliessen, dass die Enzephalomyelitis disseminata durch die beim Überfall erlittenen Verletzungen oder seelischen Belastungen ausgelöst worden seien. Zur Frage, inwieweit die unfallbedingten Verletzungen oder die damit verbundenen seelischen Belastungen das Auftreten eines erneuten klinischen Schubes begünstigt oder ausgelöst haben, äusserten sich die Gutachter wie folgt (Urk. 8/14 S. 5  ff.):


Neuere, prospektiv durchgeführte epidemiologische Studien haben einen Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Exazerbation einer Enzephalomyelitis disseminata nachweisen können. So fanden z.B. Mohr et al. (2000) bei Patienten mit schubartig und sekundär progressiv verlaufender Enzephalomyelitis disseminata eine signifikante Korrelation zwischen mässigem Stress und dem Auftreten von neuen Gadolinium aufnehmenden Läsionen im MRI. Ackermann et al. (2002) und Buljevac et al. (2003) fanden eine derartige Korrelation zwischen psychischem Stress und klinischen Exazerbationen. In diesen Studien betrug die Latenzzeit zwischen der seelischen Belastungssituation und den ersten Anzeichen einer Exazerbation der Erkrankung typischerweise ca. 3 - 8 Wochen. Gemäss den Angaben von Herrn Curic sind die ersten Symptome der erneuten Exazerbation jedoch spätestens zwei Tage nach dem Unfall/Überfall vom 17.05.03 aufgetreten, so dass in diesem Fall ein Zusammenhang zwischen dem mit dem Überfall assoziierten psychischen Stress und dem erneuten Schub eher unwahrscheinlich ist. Die Frage, ob ein körperliches Trauma eine Exazerbation einer Enzephalomyelitis disseminata oder die Erkrankung selbst auslösen kann, ist umstritten (Weilbach et al., 1997, Poser, 2000; Martinell, 2000). In grösseren epidemiologischen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Verletzungen im Allgemeinen (z.B. Frakturen, Diskushernienoperation) und Auslösung/Schub einer Enzephalomyelitis disseminata nicht bewiesen werden (Sibley et al. 1991; Siva et al., 1993). Tierexperimentelle Studien allerdings deuten auf einen Zusammenhang zwischen einer Störung der Blut-Hirn-Schranke und der Auslösung einer Enzephalomyelitis disseminata hin (Poser, 2000), wenngleich eine solche keine conditio sine qua ist und auch bei Patienten mit bekannter Enzephalomyelitis disseminata nicht zwangsläufig zu einer Exazerbation führen muss (Werning et al., 2000; Riechert et al., 1975). Aufgrund der Schilderung der Überfallshergangs mit Schlägen, Tritten ins Gesicht und ev. sogar Bewusstlosigkeit ist es jedoch durchaus möglich, dass es dabei zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke gekommen ist, die schlussendlich die Auslösung des erneuten Schubes begünstigt hat. Dieser 2-te klinische Schub hat sich mit einem sensomotorischen Hemisyndrom rechts manifestiert, das sich trotz Steroidbehandlung in den 6 Monaten seit dem Überfall nur unvollständig zurückgebildet hat. Nachdem dieses Defizit seit nunmehr 6 Monaten besteht, ist eine vollständige Rückbildung eher unwahrscheinlich. Der weitere Verlauf der Enzephalomyelitis disseminata wird jedoch nicht mehr durch das Ereignis vom 17.05.03 beeinflusst. 


Abschliessend hielten die Gutachter nochmals fest, es sei "nicht ganz auszuschliessen", dass die Schläge und Tritte ins Gesicht des Patienten zu einer Blut-Hirn-Schrankenstörung geführt hätten, die schliesslich den erneuten Schub der seit mindestens 1990 bestehenden Enzephalomyelitis disseminata begünstigt haben könnte. Dieser Einfluss sei jedoch mit der Rückbildung/Stabilisierung der akuten Symptome abgeschlossen. Es sei auch nicht zu erwarten, dass der Unfall vom 17. Mai 2003 den weiteren Verlauf der Erkrankung beeinflussen werde. Bezüglich der Enzephalomyelitis disseminata empfahlen die Gutachter eine Therapie zur Schubprophylaxe im Rahmen einer klinischen Studie, bezüglich des chronischen zervikozephalen Schmerzsyndroms mit Schmerzmittelabusus wiesen sie darauf hin, dass die ständige Einnahme von NSAR zur Chronifizierung der Schmerzen beitrage und deswegen ein Schmerzmittelentzug respektive eine alternative Therapie mit einem trizyklischen Antidepressivum eingeleitet werden sollte (Urk. 8/14 S. 6  f).


2.3     SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ äusserte sich in seiner Beurteilung vom 25. Oktober 2004 (Urk. 8/31) zum neurologischen Gutachten dahingehend, dass eine Amnesie nicht anzunehmen sei, habe doch der Versicherte bei seiner Anzeige bei der Polizei am 19. Mai 2003 den Hergang des Ereignisses vom 17. Mai 2005 lückenlos geschildert. Im übrigen sei im neurologischen Gutachten ein Einfluss der Traumatisierung auf das Grundleiden, die Enzephalomyelitis disseminata nicht ganz ausgeschlossen, aber als nicht wahrscheinlich beurteilt worden. Dass der Unfall an der Halswirbelsäule oder im Kopf des Versicherten bleibende organische Folgen hinterlassen habe, könne aufgrund der eingehenden Abklärungen verneint werden. Die Symptomatik könne aus medizinischer Sicht durch die Enzephalomyelitis disseminata vollständig erklärt werden.


         Dr. B.___ seinerseits erklärte in seiner Stellungnahme vom 14. Februar 2005 (Urk. 3/9), er gehe mit dem neurologischen Gutachten einig, halte jedoch den Schub bis zu seinem Abklingen als mit dem Unfall überwiegend wahrscheinlich zusammenhängend, im Sinne des Auslösens und nicht als Ursache im Sinne der Aetiologie. Die starken Kopfschmerzen seien seines Erachtens nicht Folge des MS-Schubes, sondern des Traumas. 


 


3.


3.1 Aufgrund der diesbezüglich übereinstimmenden Meinungsäusserungen der behandelnden und beurteilenden Arztpersonen steht fest und wird auch vom Beschwerdeführer nicht in Frage gestellt, dass die Multiple Sklerose vor dem Unfall schon seit längerer Zeit bestanden hatte und erstmals 1990 in Form einer Retrobulbärneuritis ausgebrochen war. Keine Einigkeit besteht jedoch bezüglich der Unfallkausalität der Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen und darüber, ob durch den Unfall der zweite Krankheitsschub ausgelöst oder der Krankheitsverlauf ungünstig beeinflusst wurde.


3.2     Wenn sich SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ in seiner Beurteilung vom 25. Oktober 2004 (Urk. 8/31) darauf beruft, dass im neurologischen Gutachten ein Einfluss der Traumatisierung auf das Grundleiden, die Enzephalomyelitis disseminata, als nicht wahrscheinlich beurteilt worden sei, so trifft dies insofern zu, als die Gutachter einen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Auslösung des Krankheitsschubes tatsächlich nur als durchaus als möglich und einen Zusammenhang zwischen dem mit dem Überfall assoziierten psychischen Stress und dem erneuten Schub sogar als "eher unwahrscheinlich" bezeichnen. Die letztgenannte Aussage stellt jedoch lediglich einen Bezug her zwischen den beiden wissenschaftlichen Studien, die bei einer typischen Latenzzeit von 3 - 8 Wochen eine Korrelation zwischen psychischem Stress und klinischen Exazerbationen der Krankheit ergeben haben, und der Tatsache, dass beim Beschwerdeführer die ersten Symptome der erneuten Exazerbation spätestens zwei Tage nach dem Überfall aufgetreten sind. Die neurologischen Gutachter weisen aber auf einen weiteren durch wissenschaftliche Studien aufgezeigten Wirkungszusammenhang hin, indem die dem Beschwerdeführer beim Überfall zugefügten Schläge und Tritte ins Gesicht "möglicherweise" zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke geführt und schlussendlich die Auslösung des erneuten Schubes begünstigt hätten.


         Nach Auffassung der neurologischen Gutachten fallen demnach sowohl der mit dem Raubüberfall einhergehende psychische Stress als auch die dabei erlittenen somatischen Verletzungen als Auslöser eines MS-Krankheitsschubes durchaus in Betracht. Wenn sie auch den erstgenannten Wirkungszusammenhang mit dem Hinweis auf die fehlende Latenz klar verneinen, so fragt es sich doch, wie ihre abschliessende Kausalitätsbeurteilung zu verstehen ist und ob sie bei ihrer Wortwahl behaftet werden können. Denn angesichts der Fragestellung, ob der Verlauf der Enzephalomyelitis disseminata durch den Unfall vom 17. Mai 2003 beeinflusst worden sei, brauchten sie sich nicht an die im Sozialversicherungsrecht geltende Terminologie zu halten und zwischen einem "überwiegend wahrscheinlichen" oder nur "möglichen" Kausalzusammenhang zum Raubüberfall zu differenzieren.


3.3     Auch inhaltlich vermag das neurologische Gutachten nicht zu überzeugen. Da eine unfallbedingte Auslösung des hier zu beurteilenden Krankheitsschubs nicht von vornherein ausser Betracht fällt, weil nach den angeführten wissenschaftliche Studien sowohl psychischer Stress als auch physische Einwirkungen mit Störung der Blut-Hirn-Schranke einen Krankheitsschub bewirken können, bedarf es einer eingehenderen Auseinandersetzung mit den Argumenten, die im konkreten Einzelfall für oder gegen einen Zusammenhang sprechen, wobei auch auf den Krankheitsverlauf nach der erstmaligen Manifestation der MS, die Symptomatik, das Zusammenwirken physischer und psychischer Einwirkungen und namentlich auf den Einfluss der erlittenen Kopfverletzungen auf das Krankheitsgeschehen einzugehen wäre.


         Zur kurzen oder fehlenden Latenzzeit zwischen der psychischen Belastung und dem Krankheitsschub, die im Gutachten als einziges Argument gegen dessen Unfallkausalität angeführt wird, weist der Beschwerdeführer zu Recht darauf hin, dass die nach den genannten Studien übliche Latenzzeit von drei bis acht Wochen zwischen einem Krankheitsschub und einer psychischen Belastungssituation ein früheres Auftreten eines Schubes nicht ausschliesse (Urk. 1 S. 7). Ausserdem führt er weitere wissenschaftliche Studien - diejenigen von A. Chaudhuri und P.O. Behan, von C. M. Poser sowie von D. Murphy - an, welche in der Mehrzahl der untersuchten Fälle offenbar eine wesentlich kürzere Latenzzeit ergeben hätten (Urk. 14 S. 4, Urk. 15/1-3). Dass sich der konkrete medizinische Sachverhalt nicht in jeder Hinsicht mit den Ergebnissen einzelner Studien deckt, genügt jedenfalls nicht, um einen Zusammenhang als unwahrscheinlich zu bezeichnen.


         Soweit die Gutachter einen allfälligen Einfluss des Raubüberfalls auf die MS-Krankheit als behoben betrachten, belegen sie dies in keiner Weise und legen sich in zeitlicher Hinsicht nicht fest. Dies und eine eingehendere Auseinandersetzung mit dem typischen Krankheitsverlauf wären indes erforderlich, um allenfalls zu entscheiden, ob und wann der status quo sine erreicht worden sei.


3.4     Das neurologische Gutachten stellt somit keine ausreichende Grundlage zur Beurteilung der Leistungspflicht des Unfallversicherers im Zusammenhang mit dem nach dem Raubüberfall aufgetretenen MS-Schub dar.


         Hinzu kommt, dass auch bezüglich der Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen, unter denen der Beschwerdeführer seit dem Unfall leidet und durch die er sich in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt fühlt, noch Abklärungsbedarf besteht beziehungsweise nicht nachvollziehbar ist, warum die SUVA sogar diesbezüglich eine Leistungspflicht verneint. Zu Recht weist der Beschwerdeführer bezüglich der Kopfverletzungen darauf hin, dass Dr. B.___ diese für die seit dem Unfall bestehenden Kopfschmerzen verantwortlich macht und die Gutachter diese Beschwerden ebenfalls nicht mit der MS in Verbindung bringen, sondern der Diagnose eines Status nach Überfall mit geschlossenem Kopftrauma und Gesichtsverletzungen mit chronischem zervicozephalem Schmerzsyndrom mit Konzentrationsstörung und Schmerzmittelabusus zuordnen (Urk. 1 S. 5 f., Urk. 14 S. 3 ff.). Allein das Fehlen bleibender organischer Unfallfolgen an der Halswirbelsäule oder im Kopf des Versicherten, auf das Dr. E.___ verweist, spricht angesichts der für das typische Beschwerdebild nach einem Schädelhirntrauma geltenden Rechtsprechung (BGE 117 V 369, 377) jedenfalls nicht von vornherein gegen die Unfallkausalität der Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen, zumal Oberarzt Dr. med. K.___, Leiter der Kopfschmerzabteilung der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals D.___, und Assistenzarzt Dr. med. L.___, bei denen der Beschwerdeführer seit dem 15. Februar 2005 in Behandlung steht, den von ihnen diagnostizierten chronischen Spannungskopfschmerz mit migräniformen Exazerbationen im Bericht vom 15. Februar 2005 (Urk. 3/4) als "wahrscheinlich posttraumatisch bedingt" bezeichnen und in ihren anamnestischen Angaben nebst Schmerzmittelabusus Konzentrationsstörungen, gelegentliche Übelkeit und leichte Photophobie erwähnt werden. Selbst wenn die Kopfschmerzen - entsprechend der Auffassung der neurologischen Gutachter - durch Schmerzmittelabusus aufrechterhalten würden, so spricht dies weder gegen eine anfänglich ausschliesslich unfallbedingte Verursachung des chronischen zervicozephalen Schmerzsyndroms noch schliesst es das Weiterbestehen einer zumindest teilweisen Unfallkausalität aus.


3.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass zur Beurteilung der Unfallkausalität des nach dem Raubüberfall vom 17./18. Mai 2003 aufgetretenen MS-Schubes sowie der seither bestehenden Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen eine umfassende medizinische Abklärung erforderlich ist. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie entsprechend verfahre und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. 


 


4.       Bei diesem Verfahrensausgang, der einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich kommt (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), hat der zum unentgeltlichen Rechtsvertreter bestellte Anwalt des Beschwerdeführers Anspruch auf eine von der SUVA zu entrichtende Prozessentschädigung (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG; § 89 Abs. 1 der Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 28 lit. a GSVGer). Bei deren Bemessung kann jedoch der in der Honorarnote vom 6. November 2006 (Urk. 20/2) geltend gemachte Aufwand von 36,9 h nicht vollumfänglich entschädigt werden. Berücksichtigt man nämlich, dass vorliegendenfalls angesichts der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses im Sinne von § 34 Abs. 3 GSVGer der gerichtsübliche Rahmen höchstens bei 20 h liegen würde und davon auf das Verfassen der Beschwerde 5 h sowie auf die Replik 3 h entfallen, so kann der für reine Internetrecherche betreffend MS insgesamt geltend gemachte Zeitaufwand von 5,2 h (= 1,5 + 3,7) überhaupt nicht berücksichtigt und muss der im Zusammenhang mit der Beschwerdeschrift verrechnete Zeitaufwand von total 13,7 h (= 4,5 + 1,5 + 3,8 + 0,4 + 3,5) und derjenigen für die Replik von total 12,2 h (= 0,5 + 5,5 + 4 + 1,5 0,7) um je einen Drittel gekürzt werden. Total 13,7 h (= 5,2 + 4,5 + 4) fallen damit - im Sinne von § 8 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) - ausser Ansatz, so dass von 23,2 h auszugehen ist. Bezüglich der in Rechnung gestellten Barauslagen von Fr. 631.50 ist festzuhalten, dass der Bericht von Dr. B.___ vom 14. Februar 2005 (Urk. 3/9) nicht wesentlich zur Klärung des rechtserheblichen Sachverhalts beigetragen hat, weshalb auch die diesbezüglichen Kosten von Fr. 500.-- unberücksichtigt bleiben müssen (vgl. RKUV 1994 Nr. U 182 S. 47 f. Erw. 3). Die Prozessentschädigung ist daher auf Fr. 5'134.-- (= 23,2 h à Fr. 200.-- + Fr. 131.50 + 7,6 % MWSt) festzusetzen. 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 23. November 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 17. Mai 2003 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, Rechtsanwalt Fertig, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 5'134.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Peter Fertig


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).