zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00384 · 2004-02-25 · de
Medizinische Massnahmen; Hyperkinetische Störung, Leistungspflicht für kinderpsychiatrische Behandlung verneint


IV.2003.00384


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 25. Februar 2004


in Sachen


1. Helsana Versicherungen AG


Schadenrecht


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


 


2. W.___


 


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter M.___


 


 


 


Beschwerdeführende


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 2. Oktober 2001 meldete die Mutter von W.___ ihren am 2. Januar 1994 geborenen Sohn bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen, Beiträge an Sonderschulung) an (Urk. 8/29). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge beim kantonalen bzw. kommunalen schulpsychologischen / schulpsychiatrischen Dienst (Urk. 8/13) sowie beim behandelnden Arzt Dr. med. A.___, FMH Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (vgl. Urk. 8/11 und 8/12), Berichte ein. Mit Verfügung vom 25. Januar 2002 wurden W.___ medizinische Massnahmen in Form von ambulanter Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung für die Dauer von April 2001 bis März 2003 zugesprochen (Urk. 8/6); das Gesuch um Beiträge für die Sonderschulung wurde mit Verfügung vom 29. Mai 2002 (Urk. 8/5) abgewiesen. 


Am 21. Mai 2003 beantragte Dr. A.___ die weitere Übernahme der Kosten der Psychotherapie ab 1. April 2003 (Urk. 8/24). Mit Verfügung vom 10. Juli 2003 wies die IV-Stelle das Gesuch ab (Urk. 8/23). Die gegen diese Verfügung sowohl von der Mutter des Versicherten als auch vom betroffenen Krankenversicherer Helsana Versicherungen AG erhobenen Einsprachen (Urk. 8/20 wie Urk. 8/17 und Urk. 8/22) wies die IV- Stelle nach Einholung einer Stellungnahme des Bundesamtes für Sozialversicherung (Urk. 8/15) mit Einspracheentscheid vom 3. Oktober 2003 ebenfalls ab (Urk. 2).


 


2. Dagegen erhoben die Helsana Versicherungen AG am 14. Oktober 2003 (Urk. 1) wie auch die Mutter von W.___ als dessen gesetzliche Vertreterin am 20. Oktober 2003 (Urk. 5/1) Beschwerde mit dem Antrag auf weitere Übernahme der Kosten für die Psychotherapie. Mit Verfügung vom 29. Oktober 2003 wurden die Beschwerdeverfahren vereinigt und unter der vorliegenden Prozessnummer IV.2003.00384 weitergeführt (Urk. 4). Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2003 auf Abweisung der Beschwerden (Urk. 7). Mit Verfügung vom 8. Dezember 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Urteilsfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1. Aufgrund der Akten steht fest und ist im Übrigen unbestritten, dass eine Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung für die Behandlung des Leidens des Versicherten als Geburtsgebrechen nicht in Frage kommt, da kein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vorliegt (vgl. Urk. 8/11, 8/12, Urk. 8/7). Im vorliegenden Verfahren ist daher einzig zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG in Betracht fällt.


 


2.       Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
 
Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).
 
Insbesondere kommen medizinische Massnahmen auch bei Minderjährigen nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem auf Schizophrenien zu (AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Es darf keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b, nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 27. Oktober 2003, I 484/02, Erw. 3).


 


3.       


3.1     Dr. 
A.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. Oktober 2001 eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 F 90.1) sowie rezidivierende depressive Episoden (ICD-10 F33.0). Er führte im Wesentlichen aus, das Leiden äussere sich zu Hause durch Verstimmungszustände, viel Streit und Schlafstörungen; in der Schule/Hort in Konzentrationsschwierigkeiten, sozialen Problemen und Streitbeziehungen; der Versicherte brauche häufig Einzelbetreuung. Von November 1998 bis Juni 1999 sei er erstmals mit guter Stabilisierung in kinderpsychiatrischer Behandlung gewesen. Seit 1. April 2000 stehe er (mit einem Unterbruch von Ende November bis Februar 2001 wegen Hirnhautentzündung) wieder in regelmässiger Behandlung. Eine kinderpsychiatrische Behandlung sei bis auf weiteres notwendig. Ab Januar 2002 würden zusätzliche Versuche mit Ritalin vorgenommen (Urk. 8/11) .


3.2     In seinem Gesuch um weitere Übernahme der medizinischen Massnahmen ab 1. April 2003 führte Dr. 
A.___ im Wesentlichen aus, der Verlauf der Behandlung sei durchaus positiv. Nach dem unruhigen Schulbeginn und dem Wechsel nach dem Abschluss der 1. Klasse habe der Versicherte die Privatschule C.___ besuchen können. Die Hyperaktivität und die Aufmerksamkeitsstörungen hätten allerdings den Schulbesuch beeinträchtigt und anfänglich eine intensive Betreuung notwendig gemacht. Unter der kinderpsychiatrischen Behandlung und der medikamentösen Therapie sei es zu einer guten Integration in den Schulalltag gekommen. Es sei ein deutlicher Rückgang der sozialen Auffälligkeiten und Wutausbrüche zu verzeichnen gewesen; Tätlichkeiten gegen andere Kinder kämen nicht mehr vor. Schwere depressive Episoden seien während der Behandlungszeit nicht mehr aufgetreten. Der Versicherte habe sich dem Lernstoff zu öffnen begonnen und entsprechende Fortschritte gemacht. Als weiterer Schritt könne nun die Rückintegration in die öffentliche Schule geplant werden. Die kinderpsychiatrische Behandlung sollte zur Zeit nicht abgebrochen werden. Der Verlauf in bezug auf die soziale Rückintegration sei prognostisch sehr günstig zu beurteilen (Urk. 8/24). 


 


4.       


4.1     Es steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass es sich beim im Vordergrund stehenden Leiden des Versicherten um eine hyperkinetische Störung handelt. Im Zusammenhang mit hyperkinetischen Störungen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht unter Hinweis auf die medizinische Literatur verschiedentlich festgehalten, dass sowohl retrospektive wie auch prospektive Verlaufsstudien die Möglichkeit einer Persistenz der hyperkinetischen Störungen über die Adoleszenz hinaus belegten. Dabei sei die individuelle Prognose einer hyperkinetischen Störung nicht zuletzt aufgrund des Spektrumcharakters der Diagnose schwer bzw. kaum beurteilbar, sofern nicht eine massive dissoziale Symptomatik im Kontext schon früh eine ungünstige Verlaufsform erwarten lasse. Die pharmakotherapeutische Behandlung spiele bei hyperkinetischen Störungen eine herausragende Rolle. Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen lägen die Wirkungen der Stimulanzien kurzfristig in einer Besserung der Aufmerksamkeitsleistungen und in einer Abnahme der Hyperaktivität und des störenden Verhaltens gemäss Eltern- und Lehrerurteil. Langfristig seien die Stimulanzien ohne Gewöhnung und Abhängigkeit weiterhin wirksam, wobei allerdings die Wirkung rein symptomatisch bleibe, so dass eine anhaltende Besserung nach Absetzen der Medikation auf Nachreifungsprozesse zurückgeführt werden müsse. Vor diesem medizinischen Hintergrund hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht etwa mit Urteil in Sachen G. vom 10. Dezember 2001 (I 340/00) erkannt, dass im betreffenden Fall (zur Frage stand die Behandlung des an einer hyperkinetischen Störung leidenden Beschwerdegegners mit Ritalin bei ärztlicher Betreuung) eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVG nicht bestehe. Denn es stünden Therapien von unbeschränkter Dauer oder zumindest längerer Dauer in Frage, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse, weil klinisch oder wissenschaftlich sichere Faktoren, welche für individuelle Patienten eine Vorhersage gestatten würden, nicht existierten. Darüber hinaus komme der Massnahme, da sie nicht geeignet sei, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu (vgl. auch AHI 2003 S. 103 ff.). Diese Rechtsprechung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht vor kurzem mit zwei weiteren unveröffentlichten Urteilen (in Sachen F. vom 14. Oktober 2003 [I 298/03] sowie in Sachen B. vom 27. Oktober 2003 [I 484/02]) bestätigt. Im Gegensatz zum vorerwähnten Urteil in Sachen G. vom 10. Dezember 2001 (I 340/00) standen dabei nicht die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei (praktisch) ausschliesslicher Behandlung einer hyperkinetischen Störung mit Ritalin, sondern mittels medizinischer Massnahmen in Form von Psychotherapie bzw. Psychomotorik-/Ergotherapie (unterstützt durch pharmakotherapeutische Behandlung) in Frage.


4.2 Aufgrund der dargestellten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist auch vorliegend eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 IVG für die anbegehrte kinderpsychiatrische Behandlung zu verneinen. Denn auch im Falle des Beschwerdeführers steht eine Therapie von unbestimmter oder zumindest längerer Dauer in Frage, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lässt. Wie bereits dargestellt, fehlt - entgegen der in der Beschwerdeschrift der Helsana Versicherungen AG vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 1 S. 7) - bei hyperkinetischen Störungen eine invalidenversicherungsrechtliche Leistungspflicht nicht nur in Fällen, in denen sich die Behandlung auf eine medikamentöse Therapie mit Ritalin beschränkt, sondern auch dort, wo eine Psychotherapie, (gegebenenfalls) unterstützt durch eine medikamentöse Behandlung, in Frage steht (vgl. erwähntes Urteil I 298/03). Daran ändert nichts, dass die bisherige Therapie nach Ausführungen des behandelnden Facharztes Dr. 
A.___(vgl. Urk. 8/24) wie auch nach Angaben der Mutter des Versicherten (vgl. Urk. 5/1 S. 2) erfolgreich verläuft und dass sie auf eine Wiedereingliederung in die öffentliche Schule abzielt. Dies qualifiziert sie nach dem Gesagten noch nicht als medizinische Massnahme im Sinne des IVG.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerden werden abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- M.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).