zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00340 · 2003-11-26 · de
Medizinische Massnahmen; einheitlicher Komplex der medizinischen Vorkehr mit der Behandlung des Leidens an sich


IV.2003.00340


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Zünd


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Randacher


Urteil vom 26. November 2003


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christof Tschurr


Bellerivestrasse 59, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       R.___, geboren 1946, meldete sich am 18. Februar 2003 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte die Übernahme der Kosten für ein Trommelfell-Implantat. Nach einer Erkrankung an Diphtherie im zweiten Lebensjahr habe sie bis zum 34. Altersjahr an regelmässig wiederkehrenden Mittelohrentzündungen gelitten, welche eine Perforation des Trommelfelles des linken Ohres verursacht hätten. Durch das Eindringen von Luft erfolge ein starker Hörverlust mit zeitweise auftretenden Ohrenschmerzen und unerträglichen, dauernden Geräuschkulissen (Urk. 10/9).


         Nach Einholung des Arztberichtes von Prof. Dr. med. A.___, ORL-Zentrum der B.___, vom 3. April 2003 (Urk. 10/4) lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 23. Mai 2003 den Anspruch von R.___ auf medizinische Massnahmen mit der Begründung ab, eine Tympanoplastik stelle eine Behandlung des Leidens an sich dar und sei somit keine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung (Urk. 10/3). 


         Die hiergegen am 18. Juni 2003 erhobene Einsprache (Urk. 10/7) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 27. August 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 10/1).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess R.___ durch ihren damaligen Rechtsvertreter, Rechtsanwalt Christof Peter, mit Eingabe vom 23. September 2003 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


"1.       Der angefochtene Einsprache-Entscheid vom 27. August 2003 sei aufzuheben.


 2.       In Aufhebung der Verfügung vom 23. Mai 2003 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der von der Beschwerdeführerin beantragten Tympanoplastik-Operation mit Gehörknöchelchenrekonstruktion zu bezahlen.


 3.       Eventualiter: Die Sache sei zur eingehenderen Abklärung des Sachverhalts und neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 4.       Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."


Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 28. Oktober 2003 (Urk. 9) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 29. Oktober 2003 (Urk. 11) für geschlossen erklärt.


Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen.


1.2     Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat die versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff "Behandlung des Leidens an sich". Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonst wie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen und ein stabiler bzw. relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne des Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen des Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a, 115 V 194 Erw. 3, 112 V 349 Erw. 2, 105 V 19 und 149, 104 V 82, 102 V 42).


1.3     Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung andererseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Bereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] in Sachen W. vom 26. Januar 2000, I 445/99, Erw. 3b). Die Abgrenzung der Rechtsbegriffe "Behandlung des Leidens an sich" und "medizinische Eingliederungsmassnahmen" ist Sache des Richters und nicht des medizinischen Sachverständigen (ZAK 1971 S. 278).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdeführerin lässt in ihrer Beschwerdeschrift vom 23. September 2003 (Urk. 1) im Wesentlichen vorbringen, dass die beantragte medizinische Massnahme keine Behandlung des Leidens an sich bezwecke, sondern unmittelbar der Eingliederung diene. Die Phase des labilen pathologischen Geschehens sei schon lange abgeschlossen und die Verhältnisse seien seit Jahren stabilisiert. Bei der Operation gehe es um nichts anderes, als einen als Folge einer Krankheit (Mittelohrenentzündung bis zum 34. Altersjahr) bestehenden stabilen Defektzustand zu korrigieren und damit die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. 


2.2 Dagegen bringt die Beschwerdegegnerin vor, dass ein zeitlicher und sachlicher Zusammenhang mit einer Krankheit bestehe. Daher seien die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Tympanoplastik mit Gehörknöchelchenrekonstruktion nicht gegeben (Urk. 2).


 


3.


3.1 Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin an einem Status nach viermaliger Operation einer Otitis media chronica links mit totaler Schallleitungsschwerhörigkeit leidet und ihr eine Tympanoplastik mit Gehörknöchelchenrekonstruktion empfohlen worden ist. Unbestritten ist ebenfalls, dass durch diesen Eingriff ihr Gehör links wieder normalisiert werden könnte (siehe dazu den Arztbericht von Dr. A.___ vom 3. April 2003, Urk. 10/4). 


3.2     In ihrer Einsprache vom 18. Juni 2003 (Urk. 10/7) führte die Beschwerdeführerin aus, dass die Krankenkasse C.___ ihr Gesuch um Kostenübernahme abgelehnt habe, obwohl sie in der Zeit von 1980 bis 1993 die Kosten für vier Ohrenoperationen im Universitätsspital übernommen habe. Das letzte Gesuch sei mit der Begründung abgewiesen worden, dass es sich bei dem durchführenden Chirurgen Prof. Dr. A.___ um einen Leistungserbringer im Ausstand handle. 


Aus ihrem Brief vom 16. Januar 2003 an die C.___ (Beilage zu Urk. 10/8) lässt sich im Wesentlichen entnehmen, dass die Beschwerdeführerin nach einer Erkrankung an Diphtherie bis zum 34. Lebensjahr an regelmässig wiederkehrenden, schweren Mittelohrentzündungen gelitten hatte, welche letztendlich zu einer Perforation des Trommelfells mit Hörschädigung führte. Nach einer ersten Operation und Einsetzen eines Plastik-Trommelfell-Implantates - so die Erläuterungen der Beschwerdeführerin im Kostengutsprachengesuch - seien die Mittelohrentzündungen in der Folge ausgeblieben. 6 1/2 Jahre später habe sich das Implantat verschoben und 1987 ersetzt werden müssen. Im Jahre 1993 habe das neue Implantat dann wieder entfernt werden müssen, weil im Mittelohr eine Zyste festgestellt worden sei. Die Zyste sei entfernt und ein neues Trommelfell eingesetzt worden. Seit Anfang 2001 müsse sie nun wieder mit Beeinträchtigungen leben, weil sich das Trommelfell-Implantat gelöst und verschoben habe. Deshalb dränge sich nun erneut eine Operation auf. Der Befund von Prof. Dr. A.___ habe ergeben, dass sich das herkömmliche Plastik-Implantat nicht mir dem Knochengewebe vertrage, weshalb ihr ein Implantat aus Titan empfohlen worden sei.


 


3.3     Im nicht publizierten Entscheid in Sachen I.M. vom 15. Oktober 1968 (ZAK 1969 S. 305) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) festgehalten, dass die operative Behandlung einer chronischen Ohrenentzündung eindeutig in den Bereich der Krankenkasse fällt, auch wenn beim gleichen Eingriff eine Tympanoplastik mit dem Zweck eingesetzt werde, das Mittelohr zu schützen und das höchstmögliche Hörvermögen wieder herzustellen.


         Im vorliegenden Fall wurde bereits im Jahr 1980 im Rahmen einer ersten Operation ein Plastik-Trommelfell eingesetzt, was zum Ausbleiben der chronischen Mittelohrentzündung geführt hat (Beilage zu Urk. 10/8). Dieser Eingriff wie auch die notwendigen Nachfolgeoperationen (1981, 1987 und 1993) wurden von der Krankenkasse übernommen. Bei der nun anstehenden Operation geht es vorab darum, die durch die bestehende Unverträglichkeit des herkömmlichen Plastik-Implantates hervorgerufenen Beschwerden zu korrigieren, und zwar in dem Sinne, dass ein Implantat aus Titan eingesetzt werden soll, von welchem erhofft wird, dass es sich mit dem Knochen besser verbindet. Es handelt sich somit um die Wiederherstellung eines Zustandes, wie er sich unter anderem nach der letzten Operation im Jahr 1993 präsentiert hatte, bevor es aufgrund labilen Geschehens (Unverträglichkeit des Implantates mit dem Knochengewebe und daraus folgendes Lösen und Verschieben des Implantates) wieder zu Beeinträchtigungen und gesundheitlichen Problemen gekommen ist.


         Die Invalidenversicherung hat nach Art. 12 IVG medizinische Massnahmen nur dann zu übernehmen, wenn diese nicht auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind. Die erstmalige Operation im Jahr 1980 diente primär der operativen Behandlung der Otitis media chronica links und somit der Behandlung von akutem Leiden. Die nachfolgenden Operationen wurden alle notwendig, weil die eingesetzten Implantate entfernt und ersetzt werden mussten, und standen somit in einem engen sachlichen Zusammenhang mit dem Grundleiden der Beschwerdeführerin. Dies gilt auch für den nun zur Diskussion stehenden Eingriff. Gerade wenn aber ein einheitlicher Komplex der medizinischen Vorkehr mit der Behandlung der eigentlichen Krankheit besteht, gehört die Behandlung grundsätzlich nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung, sondern in dasjenige der Krankenversicherungen (siehe dazu auch BGE 114 V 18 Erw. 1 für die Unfallversicherung). Die Beschwerdeführerin hat daher keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten durch die Invalidenversicherung für das Einsetzen einer Tympanoplastik mit Gehörknöchelchenrekonstruktion. An diesem Ergebnis vermag auch nichts zu ändern, dass sich der Eingriff eingliederungsrelevant erweist. Der Eingliederungserfolg ist grundsätzlich kein taugliches Abgrenzungskriterium, da jede (erfolgreiche) medizinische Massnahme auch sekundär positive Auswirkungen in beruflich-erwerblicher Hinsicht haben kann (ZAK 1969 S. 446). Ebenso wenig von Bedeutung ist, dass die Krankenkasse die Übernahme der Operation abgelehnt hat, erfolgte die Ablehnung doch aus dem primären Grund, dass es sich beim ausführenden Chirurg Prof. A.___ um einen Leistungserbringer im Ausstand handelt (Brief der C.___ vom 7. Februar 2003, Beilage zu Urk. 10/8). Die alleinige Tatsache, dass eine Leistung von der Krankenkasse nicht übernommen wird, kann aber noch keine direkte Leistungspflicht der Invalidenversicherung begründen. Die zur Diskussion stehende Operation fällt eindeutig in den Bereich der Krankenversicherung kann und nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden. Aus diesem Grunde ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christof Tschurr


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Krankenkasse C.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).