zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.00929 · 2016-10-04 · de
Auch vom Bundesgericht angeordnete ergänzende Stellungnahme des Gerichtsgutachters ergibt keine somatisch begründete Arbeitsunfähigkeit; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.00929
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil 
vom 
4. Oktober 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1977, erlitt am 
7. 
April 2009 einen Unfall und mel
dete sich am 3
0. 
April 2012 bei der Invalidenversicherung an (
Urk. 
5/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verneinte mit Verfü
gung vom 2
1. 
Juni 2013 einen Leistungsanspruch (
Urk. 
2/2
). Dagegen erhob der Ver
sicherte am 1
9. 
August 2013 beim hiesigen Gericht Beschwerde (
Urk. 
2/1
), wo
rauf dieses ein Gutachten einholte, das von Prof. 
Dr. 
med. 
Y.___
, Fach
arzt für Neurologie, am 2
4. 
April 2014 erstattet wurde (
Urk. 
2/9
). Mit Urteil vom 2
5. 
Februar
 
2015 
im Verfahren Nr. IV.2013.00694 
wies das Gericht die Be
schwer
de ab (
Urk. 
2/26
). 
2.
    
Das Bundesgericht hiess die gegen das kantonale Urteil erhobene Beschwerde am 2
7. 
August 2015 (
Urk. 
2/33 = 
Urk. 
1) gut und wies die Sache an das hiesige Gericht zurück, damit es den medizinischen Sachverhalt hinsichtlich 
Befunder
hebung
 und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vervollständige und her
nach erneut entscheide (S. 6 E. 3.2.3).
    
Das Gericht holte daraufhin bei Prof. 
Y.___
 eine ergänzende Stellungnahme ein, welche dieser am 
7. 
Juni 2016 erstattete (
Urk. 
14). Die IV-Stelle verzichtete am 1
1. 
Juli 2016 darauf, dazu Stellung zu nehmen; 
der Versicherte liess sich dazu nicht verlauten (vgl. 
Urk. 
15 und 17).
3. 
    
Über das 
unfallversicherungsrechtliche Verfahren 
des Beschwerdeführers (Nr.
 
UV.2015
.001
67) wurde mit Urteil vom heutigen Tag entschieden.
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die massgebenden rechtlichen Grundlagen wurden bereits im Urteil vom 2
5. 
Febru
ar 2015 (
Urk. 
2/26
 S. 3 f. E. 1) dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
    
2.1
    
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 2
5. 
Februar 2015 (
Urk. 
2/26) wurde
n
 
b
etref
fend das von Prof. 
Y.___
 erstattete Gerichtsgutachten als Diagnosen ein Status nach leichter unfallbedingter Kontusion des 
Nervus
 
ulnaris
 links und ein chro
ni
sches Schmerzsyndrom des linken Armes festgehalten und weiter ausgeführt (S. 9 f. E. 3.7):
Zusammengefasst habe beim Beschwerdeführer keine nennenswerte Läsion des 
Nervus
 
ulnaris
 links nachgewiesen werden können. Es fänden sich auch keine objektiven klinischen Zeichen einer 
Ulnaris
-Läsion. Im gutachterlichen 
Ge
samtzusammenhang
 könne damit gefolgert werden, dass kein organisches Korrelat der enormen vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen habe ge
funden werden können (…). Aus neurologischer Sich
t
 könne keine Diagnose gefunden werden und könne auch retrospektiv keine Diagnose rekonstruiert werden, welche eine funktionelle oder zeitliche Leistungseinbusse begründen könnte. Demnach sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter auszugehen (...).
    
Das Gericht kam zum Schluss, es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass bei
m
 Beschwerdeführer keine organische Ursache für seine Beschwerden vorliege; aus somatischer Sicht sei er zu 100
 %
 arbeitsfähig (S.
 
12 E.
 
4.5). Allfällige psychische Beeinträchtigungen, so das Urteil weiter, ver
möchten keine versicherungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu begründen (S.
 
14 f. E. 5.5).
2.2
    
D
as Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 2
7. 
August 2015 (
Urk. 
1) unter anderem aus, ein
 am 2
6. 
November 2014 
im 
Z.___
 
durchgeführte
s
 MRI 
habe 
am linken Ellbogen - im Gegensatz zum rechten Ell
bogen - eine starke Hyperintensität des 
Nervus
 
ulnaris
 im 
Sulcus
 
nervi
 
ulnaris
 in der T2-Sequenz, vergleichbar mit 
Synovialis
, 
ergeben
. 
Es sei 
eine 
Seiten
asymmetrie
 im Bereich des 
Nervus
 
ulnaris
 auf Höhe des 
Kubitalkanals
 mit 
signala
lteriertem
, zum Teil volumenvermehrtem 
Nervus
 
ulnaris
 linksseitig, passend zu einem 
Sulcus
 
ulnaris
-Syndrom links
 beschrieben worden
. 
G
estützt auf d
ies
en neuen Befund 
seien 
mögliche
 
relevante Rückschlüsse auf die gesundheitlichen Verhältnisse und damit auf das Leistungsvermögen des Ver
sicherten im Zeit
punkt des Erlasses der Verfügung nicht ohne weiteres von der Hand zu weisen. 
Den
 gutacht
er
lichen Ausführungen
 
von Prof. 
Y.___
 könne ent
nommen werden
, 
dass 
seine Schlussfolgerungen auf der Annahme unauffälliger Röntgen- und MRI-Aufnahmen des linken Ellbogens, welche namentlich keine mechanische 
Kompromittierung
 des Nervs gezeigt hätten
,
 basier
ten
. Dieser Hypo
these 
habe 
jedoch einzig ein am 
6. 
Juli 2009 erhobener MRI-Befund zugrunde
 gelegen. 
Angesichts des doch klaren radiologischen Unter
suchungs
ergebnisses sowie der gerade bezüglich des entsprechenden Beschwerdebildes im
 Vorfe
ld teilweise wi
dersprüchliche
n
 
ärztlichen Angaben 
hätte der MRI-Befund vom 2
6. 
November
 
2014 
Prof. 
Y.___
 
vorgelegt werden müssen, dies 
mit der Auf
forderung, dazu im Rahmen seines Gutachtensauftrags ergänzend Stellung zu nehmen und allfäl
lige, durch die aktuelle MRI-Aufnahme geweckte Zwei
fel auszuräumen (S. 5 f. E. 3.2.2).
3.
    
In der Folge legte das hiesige Gericht Prof. 
Y.___
 den MRI-Befund vom 2
6. 
November 2014 
sowie einen 
vom Beschwerdeführer nachgereichten 
Bericht des Röntgeninstituts 
A.___
 vom 2
3. 
Dezember 2014 (
Urk. 
7) 
vor, verbunden mit folgender Ergänzungsfrage (
Urk. 
8 S. 2 
Ziff. 
2):
Bitte nehmen Sie Stellung zu den im Nachgang an Ihr Gutachten vom 2
4. 
April 2014 erstellten MRI-Bilder
n
 des Ellbogens. Haben diese radiologischen Unter
suchungsergebnisse einen Einfluss auf Ihre damalige Schlussfolgerung? Wenn ja, welche? Bitte begründen Sie allfällige Differenzen.
4.
    
4.1
    
Prof. 
Y.___
 erstattete am 
7. 
Juni 2016 seine ergänzende Stellungnahme (
Urk. 
14
). Er berichtete, er habe die Aufnahmen vom 2
4. 
November 2014 wie auch jene vom 
6. 
Juli 2009 
Dr. 
 
B.___
 und Prof. 
Dr.
 
C.___
, Univer
si
tätsinstitut für Diagnostische und 
Interventionelle
 Neuroradiologie, zur konsili
a
rischen Beurteilung vorgelegt (S. 2 oben). Deren zusammenfassende Be
urteilung lautete wie folgt (S. 2 f.):
Leichte Nervenverdickung und Signalanhebung des linken 
N. 
ulnaris
 im Berei
che des 
Sulcus
 
ulnaris
 in STIR/T2-gewichteten Bildsequenzen, ungefähr gleich stark ausgeprägt in den Untersuchungen vom 
6. 
Juli 2009 und 2
7. 
November 201
4. 
Das vorliegende Bildmaterial erlaubt keine Beurteilung darüber, ob die beschriebenen Veränderungen als krankhaft oder noch normal gelten können, da auch asymptomatische gesunde Probanden eine Erhöhung des T2-Signals und eine Verdickung des Nervenquerschnittes im 
Sulcus
 
ulnaris
 aufweisen können.
4.2
    
Zur Einordnung des MRI-Befundes in den Gesamtkontext führte Prof. 
Y.___
 unter anderem aus, mit dem im November 2014 durchgeführten MRI liege nun 
ein fraglich pathologischer Befund (zumindest ein Seitenunterschied) des 
N. 
ulnaris
 links im 
Sulcus
 
beziehungsweise seiner Umgebung
 
vor. Gleichzeitig fehlten Ausfallssymptome des Nervs und sei die Neurographie unauffällig. Dar
aus ergäben sich folgende Überlegungen (S. 3 unten):
    
Theoretisch sei es möglich (und damit auch in diesem Falle theoretisch mög
lich), dass
 
eine Nervenirritation zu anhaltenden Schmerzen führ
e
, ohne dass es zu
 
Ausfallserscheinungen oder zu elektrophysiologischen Anomalien des Nerv
s
 komm
e (S.
 
3 
Ziff. 
1)
.
 Der MRI-Befund 2009 und 2014 einer Nervenverdickung und Signalstörung im 
Sulcus
 
ulnaris
 könnte theoretisch einer solchen 
Nervenir
ritation
 entsprechen beziehungsweise zu einer andauernden Nervenirritation führen (S.
 
4 
Ziff. 
2). Die Signifikanz des MRI-Befundes sei aber beim heutigen Wissensstand unklar.
 
Wie in der Beurteilung der Neuroradiologen festgehalten (und wie es sich in
 
einer Literaturdurchsicht bestätige), wiesen auch gesunde Menschen gelegentlich
 
einen solchen Befund auf, ohne dass sie über entspre
chende Beschwerden
 
klagten. Dies sei wahrscheinlich dadurch erklärt, dass der 
N. 
ulnaris
 im Ellenbogen schon
 
durch den normalen Bewegungsumfang des Ellenbogens unter mechanischem Stress
 
stehe (Dehnung, Zug über den Ellen
bogen, Druck durch Aufstützen des Ellenbogens),
 
sodass eine gewisse 
Gewebe
re
aktion
 dadurch auftreten könne, die im MRI sichtbar
 
werden könne. Dies werde dadurch unterstützt, dass beim Beschwerdeführer auch rechts, wo er nicht über Beschwerden klage, ähnliche Veränderungen des Nerven vorlägen;
 
diese seien aber viel weniger stark ausgeprägt als links (S. 4 
Ziff. 
3). 
    
Das Gutachten 2014 sei davon ausgegangen, dass kein organisches Korrelat (insbesondere im Bereiche des 
N. 
ulnaris
 links im 
Sulcusbereich
) vorgelegen habe. Diese Beurteilung habe auf dem normalen Neurographie-Befund und auf dem Fehlen neurologischer Befunde in der klinischen Untersuchung gegründet. Auch der originale MRI-Befund von 2009 habe nicht auf Veränderungen des 
N. 
ulnaris
 links hingewiesen, mithin ebenfalls kein organisches Korrelat gezeigt. Der MRI-Befund vom 2
6. 
November 2014 lasse es nun aber möglich erscheinen, dass ein organisches Korrelat am linken 
N. 
ulnaris
 vorliege. Allerdings sei dies nicht sicher. Die Wahrscheinlichkeit, dass der MRI-Befund Schmerzen verursa
che, sei auf 50
 %
 einzuschätzen (S.
 
4 
Ziff. 
5). Wenn der MRI-Befund vom 2
6. 
November auch allenfalls geeignet sei, neuropathische Schmerzen des linken 
N. 
ulnaris
 zu erklären, so erkläre er doch kaum deren enormes Ausmass, denn eine funktionelle Schädigung des Nerven bestehe nicht (keine Ausfälle, normale Elektroneurographie), und sei nie zweifelsfrei nachgewiesen worden. Aus Sicht des Gutachters bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz zwischen Ausmass der Beschwerden und dem MRI-Befund (S.
 
4 
Ziff. 
6).
 D
er MRI-Befund vom 2
6. 
Novem
ber 2014 erkläre nicht, weshalb der Versicherte über Schmerzen an anderen Körperstellen als am linken Ellenbogen klage. Diese beruhten - wie schon im Gutachten dargelegt - auf einer
 
Symptomenausweitung (
S. 4 
Ziff. 
7
).
4.3
    
Prof. 
Y.___
 nannte sodann, nunmehr unter Einbezug des MRI-Befundes vom 2
4. 
November 2014, folgende Diagnosen (S. 5 
Ziff. 
4):
- 
Status nach leichter unfallbedingter Konfusion des 
N. 
ulnaris
 links
- 
ohne objektivierbare klinische Befunde
- 
ohne elektrophysiologisches Korrelat
- 
mit leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nerven und seiner Umge
bung im Bereiche des 
Sulcus
 
ulnaris
 links (Ellenbogen)
- 
chronisches Schmerzsyndrom des linken Armes
- 
in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar
- 
hoher Verdacht auf Symptomenausweitung
    
Auf die Frage, ob dem Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Mai 2010 (durch den Unfallversicherer) wegen unfallkausalen Beschwerden aus medizinischer Sicht die angestammte Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter 
zumut
bar gewesen sei, führte Prof. 
Y.___
 aus (S. 5 
Ziff. 
6):
Wahrscheinlich ja. Die unfallbedingte Nervenkontusion (die in zeitnahen Doku
menten klinisch dokumentiert wurde, und die die wahrscheinliche Ursache der MRI-Befunde sind) war zwar geeignet, zu Schmerzen zu führen. Trotz die
ser Schmerzen war eine Tätigkeit als Bauhilfsarbeiter wohl zumutbar. Es stellt sich hier die Frage nach dem subjektiven Erleben der Schmerzen, welches nicht objektiv beurteilt werden kann, und welches letztendlich die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt.
5.
    
5.1
    
Der ergänzenden Stellungnahme von Prof. 
Y.___
 ist zu entnehmen, dass die von ihm beigezogenen Neuroradiologen 
die im MRI vom November
 
2014 feststellbare Nervenverdickung und Signalanhebung des linken 
N. 
ulnaris
 im Bereich des 
Sulcus
 
ulnaris
 als leicht einstuften und ausführten, das Bildmaterial von 2009 und von 2014 erlaube keine Beurteilung darüber, ob die Veränderun
gen als krankhaft gelten könnten, da auch asymptomatische gesunde Proban
den solche aufweisen könnten (vorstehend E. 4.1). 
    
Dementsprechend ging Prof. 
Y.___
 von einem fraglich pathologischen Befund aus
, wobei
 Ausfallsymptome des Nervs fehlten und die Neurographie unauf
fällig war
. Er
 gelangte zur Schlussfolgerung, die erhobenen Befunde könnten einer Nervenirritation entsprechen und es sei theoretisch möglich, dass ein
e
 solche zu anhaltende
n
 Schmerzen führe. Der MRI-Befund vom November 2014 lasse es - im Unterschied zur im Zeitpunkt der Begutachtung verfügbaren Infor
mation - mit einer Wahrscheinlichkeit von 50
 %
 als möglich erscheinen, dass für
 die neuropathischen Schmerzen im linken Ellenbogen ein organisches Korre
lat vor
liege. Selbst wenn dies zuträfe, vermöchte der Befund aber nicht das enorme Ausmass der geklagten Beschwerden zu erklären, diesbezüglich bestehe eine nicht erklärte Diskrepanz (vorstehend E. 4.2). 
    
Dementsprechend ergänzte 
er die im Gutachten von 2014 gestellte Diagnose um die Erwähnung von leichtgradigen MRI-Veränderungen des Nervs und seiner 
Umgebung im Ellenbogen sowie die Feststellung
, dass das chronische 
Schmerz
syndrom
 des linken Armes in seinem Ausmass neurologisch und durch die MRI-Bildgebung nicht vollständig erklärbar sei. Eine damit zu begründende Arbeits
unfähigkeit erachtete er weiterhin als nicht gegeben (vorstehend E. 4.3).
 
5.2
    
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abwei
chen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfer
tigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des 
Gerichtsgut
achtens
 abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
5.3
    
Die ergänzende Stellungnahme von Prof. 
Y.___
 
erfüllt alle Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung. Der Gutachter hat 
die neu zu berück
sichtigenden MRI-Aufnahmen vom November 2014 zusätzlich konsiliarisch befunden lassen und hat sodann 
die ihm unterbreiteten 
Ergänzungs
fragen aus
gesprochen 
sorgfältig und differenziert beantwortet und seine Schlussfolgerun
gen in nachvollziehbarer Weise dargelegt. Um davon abzuweichen zu können oder müssen, bedürfte es nach der Rechtsprechung triftiger Gründe (vorstehend E. 5.2); an solchen fehlt es hier jedoch klarerweise.
    
Demnach ist auf die vom Gerichtsgutachter gezogenen Schlussfolgerungen abzu
stellen und festzuhalten, dass auch in Kenntnis und Berücksichtigung der MRI-Aufnahmen vom November 2014 in somatischer Hinsicht keine Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit begründet werden kann.
    
Dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 2
1. 
Juni
 
2013 einen 
Leistungs
anspruch
 verneint hat, erweist sich somit auch im Lichte der angeord
neten ergänzenden Abklärungen als rechtens
. Dementsprechend ist sie zu be
stätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
6.
6.1
    
Verfahrenskosten gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 des Bundesgesetzes über die Inva
liden
versicherung (IVG) wurden dem Beschwerdeführer bereits im Verfah
ren Nr. IV.2013.00694 in der Höhe von 
Fr. 
900.-- auferlegt. Mit Blick darauf, dass er beim Weiterzug des damaligen Urteils wohl kaum mit einem weiteren kantonalen Verfahren rechnen musste, ist von einer erneuten Kostenauflage ab
zusehen.
6.2
    
Die MRI-Aufnahmen, zu denen gemäss der Anweisung des Bundesgerichts der Gerichtsgutachter Stellung zu nehmen hatte, wurden
 erst erstellt, 
nach
dem die Beschwerdegegnerin die angefochtene 
Verfügung 
erlassen hat
. Aus diesem Grund sind die zusätzlich entstandenen Kosten nicht ihr zu überbinden, sondern von der Gerichtskasse zu tragen.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Von der Erhebung von
 Verfahren
skosten wird abgesehen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher