zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00078 · 2018-01-09 · de
Septo-Rhinoplastik bei 16-jährigem Versicherten. Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00078
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Keller
Urteil vom 9. Januar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
diese vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsanwältin Irena Bogdanovic, Leistungen und Services Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___, geboren 1998, ist bei der
 Concordia Schweizerische Kranken- 
und Unfallversicherung AG (nachfolgend Concordia) für die Leistungen der obli
gatorischen Kranken
pflegeversicherung versichert
 (Urk. 8/1)
.
 Am 10. Septem
ber 2015 ersuchte Dr. med. A.___, Zahnarzt, die Concordia um Kosten
gut
sprache für eine beim Versicherten vorgesehene ästhetische Rhinoplastik zur gleichzeitigen Verbesserung der Nasenatmung (Urk. 8/4). 
    
Mit Verweis auf die Empfehlung des Vertrauensärztlichen Dienstes 
(Urk. 8/7) 
lehnte die 
Concordia
 am 
30. September 2015 eine
 Kostenübernahme formlos ab (
Urk. 8/8
). 
1.2
    
Am 27. Oktober 2015 ersuchte Dr. med. B.___, Facharzt für 
Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
, die Concordia erneut um Kostengutsprache (Urk. 8/10). Mit Verweis auf einen Bericht 
des Vertrauensärztlichen Dienstes 
(Urk. 8/11) lehnte die Concordia am 24. November 2015 (Urk. 8/12) eine Kos
ten
übernahme
 erneut
 formlos ab
. 
    
Am 25. November 2015 (Urk. 8/13) ersuchte Dr. B.___ um Wiedererwägung des Entscheids vom 24. November 2015. Die Concordia holte wiederum einen Bericht 
des Vertrauensärztlichen Dienstes
 ein (Urk. 8/14) und hielt gestützt darauf mit Schreiben vom 30. November 2015 (Urk. 8/15) an ihrem Entscheid vom 24. November 2015 fest. 
    
Nach Intervention durch den Versicherten (Urk. 8/16, Urk. 8/22) 
nahm die 
Concordia nochmals Rücksprache mit dem Vertrauensärztlichen Dienst (Urk.
 8/17). 
In der Folge lehnte die 
Concordia
 mit Verfügung vom 
24. Februar 2016
 die Übernahme der Kosten für die 
am 16. Dezember 2015 durchgeführte (vgl. Urk. 1 S. 2) Septo-Rhinoplastik
 aus der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung vollumfänglich ab (
Urk. 8/24
).
1.3
    
Die gegen die 
Verfügung vom 2
4. 
Februar 2016 
am 8. April 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/25) wies die Concordia mit Entscheid vom 26. Juli 2016 (Urk. 8/26 = Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom
 26. Juli 2016 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 14. September 2016 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzu
heben und die Kosten der Septo-Rhinoplastik seien vollständig von der Concordia im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu über
nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, weitergehende umfassende medizinische Abklärungen zu treffen und festzustellen, wie gross der funktionelle Anteil der Behandlung gewesen sei und es seien entsprechend die Kosten der Septo-Rhinoplastik anteilsmässig von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (S. 2). 
    
Die Concordia beantragte mit Beschwerdeantwort vom 11. Oktober 2016 (Urk. 7
) die Abweisung der Beschwerde, was de
m Beschwerdeführer
 am 
12. Oktober 2016
 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
 9
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 lit. a 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit, wobei Krankheit nach 
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körper
lichen oder geistigen Gesundheit ist, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat.
1.2
    
Ob eine Krankheit im Sinn dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Beson
derheiten des einzelnen Falls zu beantworten. Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen können, wenn nicht Störungen vorliegen, die durch patho
logische Vorgänge verursacht worden sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, und dass er sich somit nicht notwendigerweise mit dem medizinischen Krank
heitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheit
lichen Geschehens, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört, um
fasst. Das subjektive „sich krank fühlen“ erfüllt für sich allein den Krank
heitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Störung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. Art. 3 Abs. 1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine gesund
heit
liche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verursacht sie auch keine Arbeitsunfähigkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungsnot
wendigkeit oder das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch Medizinalpersonen objektivierbare und festgestellte Beein
träch
tigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher und Thomas Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Auflage, S. 73; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Auflage, S. 492 ff. Rz 284 ff.). 
    
Behandlungsbedürftigkeit liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen oder geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse ein
schränken, dass der Patient ärztlicher Hilfe bedarf, die Gesundung ohne medi
zinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre oder wenn dem Patienten nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Geb
hard Eugster, a.a.O., S. 495 Rz 292). 
1.3
    
Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung pathologischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natürliche Schönheits
fehler, die im Rahmen der natürlichen körperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unschöne Narben, abstehende Ohren, körperliche Übergrössen, Muttermale gutartiger Natur, Gesichtsfalten, Schlupflider, Tränensäcke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen Schönheitsideal entsprechende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen ver
bun
den oder konkret davon zu erwarten sind. Natürliche Schönheitsmängel können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist. Solche Funktionseinschränkungen sind beispiels
weise bei schiefstehenden Nasen eine erhebliche Behinderung der Nasenatmung (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 497 f. Rz 303 f.). Eine Leistungspflicht der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung besteht deshalb dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist beziehungsweise die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4).
1.4
    
Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krank
heit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. 
1.5
    
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
    
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweck
mässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risi
ken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseiti
gung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allen-falls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlich-keitser
fordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Gebhard Eugster, 
a.a.O., 
S. 507 ff. Rz 328 ff.).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.7
    
Den
 
Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweis
eignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachper
so
nen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gut
ach
ten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einho
lung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststel
lungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen En
tscheid (Urk. 2) zusammen
fassend davon aus, dass neben der ästhetischen Problematik keine Beschwerden mit Krankheitswert vorgelegen hätten und aufgrund des Alters des Versicherten im Zeitpunkt der Operation von einem nicht den Regeln der Kunst entsprech
enden Eingriff ausgegangen werden müsse (S. 8). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte geltend, zusammenfassend könne geschluss
folgert werden, dass die ärztlich und klinisch attestierten Beschwerden die ästhetischen Motive genügend zurückdrängten, damit eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bejaht werden könne (Urk. 1 S. 6). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwe
rdegegnerin die Kosten der am 16. Dezem
ber 2015 durchgeführten 
Septo-Rhinoplastik im Rahmen der obliga
to
rischen Kr
ankenpflegeversicherung zu über
nehmen hat.
3.
3.1
    
Aus medizinischer Sicht lässt sich den Akten 
F
olgendes entnehmen:
    
Dr. med. C.___, Fachärztin für 
Oto-Rhino-Laryngologie
, führte mit Über
wei
sungsschreiben vom 26. Juni 2015 (Urk. 3/6 = Urk. 8/3) aus, der Versicherte beklagte eine Behinderung der Nasenatmung beidseits, sowie vermehrt beson
ders im Winter Halsschmerzen. Beidseits bestehe eine sehr geringe Durch
gängigkeit der Nasenhaupthöhlen, rechts schlechter als links. Es liege eine hohe, enge Spannungsnase mit assoziierter Pharyngitis sicca vor. Diesbezüglich dränge sich eine operative Korrektur auf. Die Frage sei nur, ob man diese vor dem 18. Lebensjahr durchführen sollte oder nicht.
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Zahnarzt
, führte mit Kostengutsprachegesuch vom 10. September 2015 (Urk. 3/7 = Urk. 8/4) aus, beim Versicherten sei eine ästhe
tische Rhinoplastik vorgesehen. Gleichzeitig fände die Verbesserung der Nasen
at
mung statt. Wie aus dem Zeugnis von Frau Dr. C.___ ersichtlich sei, sei die Durchgängigkeit beidseits stark eingeschränkt. 
3.3
    
Dr. med. D.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Nephrologie, 
Vertrauensärztliche
r
 Dienst
 der Beschwerdegegnerin, führte am 
29. September 2015 (Urk. 3/12 = Urk. 8/7) aus, der Versicherte sei erst 16-jährig
, also noch nicht ausgewachsen. Photografisch finde sich keine Septumdeviation bei leichter Höckernase. Das Skelett werde sich durch das Wachstum noch verändern und der Erfolg eines solchen Eingriffs zum jetzigen Zeitpunkt bei notabene nur geringgradigen Beschwerden sei zweifelhaft. Die Krankheits
wertig
keit des Befundes könne generell bestritten werden. 
3.4
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, 
nannte mit Kostengutsprachegesuch vom 27. Oktober 2015 (Urk. 3/5 = Urk. 8
/1
0) folgende Diagnose (S. 1):
- 
Atembehinderung bei
- 
ausgeprägter Septumdeviation
- 
Konchahyperplasie
- 
Adhäsionen in Area 3+4 (vor allem rechtsseitig)
    
In der klinischen Untersuchung habe sich ein allseits gesunder Patient in gutem Allgemeinzustand gezeigt. Im Lokalbefund bestehe eine deutliche und aus
geprägte Septumdeviation nach rechts in Area 3 und 4 mit Septumsporn, welcher sowohl die mittlere als auch die untere Nasenmuschel okkludiere. Ausgepräge Konchahyperplasie, welche zu einem subtotalen Verschluss der Nasenhaupthöhle führe. Die Schleimhaut sei ansonsten intakt, es seien keine Sekretspuren sichtbar (S. 1 f.). 
    
Aufgrund des klinischen, rhinomanometrischen und radiologischen Befundes bestehe der dringende Bedarf einer funktionellen Rehabilitation im Sinne einer funktionellen Septo-Rhinoplastik. Falls der Versicherte zusätzlich eine ästhe
tische Rehabilitation der Nasenspitze und des Nasenrückens wünsche, werde er diesen Kostenanteil privat bezahlen müssen. Es werde um Kostengutsprache für den funktionellen Teil der Operation gebeten, welcher ambulant durchgeführt werden könne, jedoch einer Kurznarkose bedürfe (S. 2). 
3.5
    
Dr. med. E.___, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, 
Vertrauens
ärzt
licher Dienst der Beschwerdegegnerin, führte am 
16. November 2015 (Urk. 3/10 = Urk. 8/11) aus, eine Kostengutsprache könne nicht erfolgen, da ein rein ästhetisches Problem vorliege, welches hinter einer pseudorhinologischen Problematik versteckt werde, was sich an der ambulanten Behandlung zeige. Dazu komme noch die Klinik, welche für das Schnelle schon berühmt sei. 
3.6
    
Dr. B.___ führte mit Bericht vom 25. November 2015 (Urk. 3/13 = Urk. 8/13) aus, es bestehe ein relevantes funktionelles nasales Problem. Die Tatsache, dass die erstmalige Beurteilung durch Dr. A.___ eher ein Gewicht auf die Ästhetik gelegt habe, ohne die entsprechende klinische, radiologische und endonasale Diagnostik zu betreiben, entschärfe das Atemfunktionsproblem nicht. 
3.7
    
Dr. 
D.___
 führte mit Stellungnahme vom 27. November 2015 (Urk. 8/
14) 
aus, die bisherige Beurteilung bleibe unverändert. Medizinisch liege nichts Neues
 vor. Eine Besprechung des Falls mit einem Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO)-Arzt habe ergeben, dass per se diese Operation bei einem noch nicht ausge
wachsenen Patienten abzulehnen sei. 
3.8
    
Dr. med. F.___, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, 
Vertrauens
ärzt
licher Dienst der Beschwerdegegnerin
, führte am 14. Dezember 2015 (Urk. 8/17) aus, eine Septo-Rhinoplastik sei - auch nach Rücksprache mit Fach
vertrauensärzten - im noch nicht ausgewachsenen Alter nicht fachgerecht, wider
spreche sogar der lege artis, da infolge der noch nicht vollständigen Ver
knöcherung Folgeoperationen zu befürchten seien. Deshalb würden solche Operationen in der Regel erst nach dem 18. Altersjahr vorgenommen werden. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz sei dann ins Auge zu fassen, wenn eine groteske Septumdeviation vorläge. Das liege hier nicht vor, umso mehr als bei der ersten Anfrage vor allem ästhetische Gesichtspunkte aufgeführt worden seien. Deshalb sei auch aus WZW-Gründen die Kostengutsprache abzulehnen. 
3.9
    
Dr. B.___
 führte mit Bericht vom
 24. August 2016 (Urk. 3/4) aus, zum Zeit
punkt des Untersuchs des Versicherten durch Dr. A.___ habe keine Bild
gebung stattgefunden und eine funktionelle Rhinomanometrie sei auch nicht vorhanden gewesen. Der rhinomanometrische und computertomographische Untersuch vom 8. Oktober 2015 habe deutliche Abweichungen von der Norm im Bereich des Septums und der Nasenmuscheln mit den entsprechenden pathologischen Werten in der Rhinomanometrie, welche als relevant und nicht als marginal einzustufen seien (22 %), ergeben. Die anatomischen Veränderungen der Nasen
haupthöhle, vor allem rechtsseitig, mit Verwachsung des Septums an der mittl
e
ren und unteren Nasenmuschel seien als relevant einzustufen und funktionell bedeutsam. Die alleinige Durchführung einer ästhetischen Rhinoplastik gefährde zudem die bereits schon vorhandene Atemdurchflusssituation (S. 1). Die Argu-men
tation, dass eine solche Operation nur vor dem 18. Lebensjahr durchzu
führen sei, sei in diesem Fall irrelevant, da die entsprechende Konsultation zwei Monate vor Erreichung des 18. Lebensjahres stattgefunden habe und nicht die Vollendung, sondern das Erreichen des 18. Lebensjahres relevant sei. Im Übri
gens sei man oft gezwungen, bei diversen Fehlbildungen vor dem 18. Lebens
jahr (Beispiel Nasenoperation bei Spaltpatienten) Korrekturoperationen durchzu
führen, um die Patienten vor der Stigmatisierung im Alltag (Schulalltag) zu bewahren (S. 2). 
4.
4.1
    
I
m Folgenden 
ist 
streitig und zu prüfen, ob die 
vom Beschwerdeführer beklagte Behinderung der Nasenatmung
 eine Schwere aufweist, welche mit dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit (BGE 120 V 37 E.
 
3c) als kra
nkheitswertig zu bezeichnen ist 
und 
bejahendenfalls, ob die Behandlung mit der erfolgten Nasenoperation die Anfor
derungen an die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit erfüllt (Art. 32 Abs. 1 KVG).
4.2
    
Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass der behandelnde Arzt Dr. B.___
 
einen dringenden Bedarf einer funktionellen Rehabilitation im Sinne einer funktionellen Septo-Rhinoplastik sah (vorstehend E. 3.4). Auch die behandelnde Ärztin Dr. C.___ erachtete bei der Diagnose einer 
hohe
n
, enge
n
 Spannungsnase mit assoziierter Pharyngitis sicca 
eine operative Korrektur als notwendig (vorstehend E. 3.1).
 
Indes geht aus den 
vertrauens
ärzt
lichen Beurteilungen 
von Dr. D.___, Dr. E.___ und Dr. F.___ (vor
stehend E. 3.3, E. 3.5, E. 3.7, E. 3.8)
 
keine 
Behandlungsnotwendigkeit
 her
vor. Sie lehnten eine Operation bei einem noch nicht ausgewachsenen Patienten ab und wiesen darauf hin, dass solche Operationen in der Regel erst nach dem 18. Altersjahr vorgenommen werden
 
würden. 
4.3
    
Im 
ersten aktenkundigen 
Arztbericht wurde festgehalten
, dass 
der
 Beschwerde
führer
 eine beidseitige Behinderung der Nasenatmung sowie besonders im Winter vermehrt Halsschmerzen beklage (vorstehend E. 3.1). Im ersten Kosten
gutsprachegesuch wurde ausgeführt, dass eine ästhetische Rhinoplastik vorge
seh
en sei (vorstehend E. 3.2). Bereits gestützt auf diese ersten ärztlichen Stel-lungnahmen ist nicht auszuschliessen, dass allenfalls ästhetische Überlegungen beim Entscheid für eine Operation im Vordergrund standen, abgesehen davon erscheint es jedenfalls fraglich, ob die geltend gemachte Beeinträchtigung der Nasenatmung die notwendige Schwere erreicht, um einen ausgeprägten Krank
heitswert zu begründen.
 
Für eine - mehr oder weniger - deutliche Behinderung der Nasenatmung scheinen dann die späteren Berichte der behandelnden Ärzte und die Ergebnisse der am 8. Oktober 2015 durchgeführten Rhinomanometrie (Urk. 8/9) zu sprechen. Diese Unterlagen wurden allerdings erst nach der erst
maligen Ablehnung der Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin am 30. September 2015 (Urk. 8/8) eingereicht beziehungsweise nachgeschoben. Wie die nachfolgenden Ausführungen zeigen, kann aber offen gelassen werden, ob rechtsgenüglich dargetan ist, dass eigentliche somatische Gesundheitsstörungen vorhanden gewesen wären, die die Nasenoperation indiziert hätten. Dass ein ästhetischer Mangel vorgelegen habe, der zu Beschwerden mit Krankheitswert geführt hätte, und dessen operative Behebung eine Pflichtleistung im Sinne von Art. 25 KVG darstellte, wurde ohnehin nicht geltend gemacht.
4.4
    
Entscheidend ist, dass die durchgeführte
 Nasenoperation
 mit Blick auf das jugendliche Alter des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der Ablehnung der 
Kostengutsprache beziehungsweise der Operation die Anforderungen an die Wir
k
samkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit (Art. 32 Abs. 1 KVG
; vorstehend E. 1.5
)
 nicht erfüllt
. 
    
Eine Septo-Rhinoplastik war im 
Zeitpunkt de
r Operation
 (
16
. 
Dezember
 20
15
) medizinisch nicht indiziert, 
war der
 Beschwerdeführer
 (Geburtsdatum: 21. Dezember 1998)
 
damals doch noch nicht einmal ganz 17 Jahre alt
. Bereits
 die überweisende Ärztin
 Dr. 
C.___
 hatte im 
Juni 2015
 
die Frage aufgeworfen, ob es Sinn mache, die Operation vor dem 18. Altersjahr
 vornehmen zu lassen.
 In der Folge wies die Vertrauensärztin Dr. D.___ zu Recht daraufhin, dass sich das Skelett des Beschwerdeführers durch das Wachstum noch verändern werde und kam zum nachvollziehbaren Schluss, dass der Erfolg des vorge
seh
enen Eingriffs im damaligen Zeitpunkt bei notabene nur geringgradigen Be-schwerden zweifelhaft sei (vorstehend E. 3.3). Ebenso überzeugend führte Ver-trauensarzt Dr. F.___ nach Rücksprache mit Fachvertrauensärzten aus, dass eine Septo-Rhinoplastik im noch nicht ausgewachsenen Alter nicht fachgerecht sei, ja sogar der lege artis widerspreche, da infolge der noch nicht vollständigen Verknöcherung Folgeoperationen zu befürchten seien, und dass solche Opera-tionen daher in der Regel erst nach dem 18. Altersjahr vorgenommen würden. Ausnahmen seien ins Auge zu fassen, wenn eine groteske Septumdeviation vorliege, was aber hier nicht der Fall sei (vorstehend E. 3.8).
    
An diesen überzeugenden Ausführungen der Vertrauensärzte der Beschwerde-gegnerin vermögen die Einwände des Beschwerdeführers mit Hinweis auf die übrigen ärztlichen Berichte nichts zu ändern. Insgesamt bestehen keine - auch nur geringen - Zweifel an der Schlüssigkeit und Nachvollziehbarkeit der Stel-lungnahmen von Dr. D.___ und von Dr. F.___, weshalb ihnen
 nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt (vorstehend E. 1.7).
4.5
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass d
ie Behandlung im Zeitpunkt des Ersuchens um Kostenübernahme und de
r Operation
 
nicht den verlangten Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit entsprach
, weshalb 
es 
die 
Beschwerdegegnerin
 damals zu Recht abgelehnt hat, eine Kostengutsprache zu erteilen. 
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
- 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes-gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu-stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal-ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKeller