zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00269 · 2019-05-02 · de
Zweifel an den versicherungsinternen Kausalitätsbeurteilungen; Rückweisung zur weiteren Abklärung im Sinne eines externen Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00269
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Meierhans
Urteil
 vom 
2. Mai 2019
in Sachen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Peter Philipp
Hartbertstrasse
 11, Postfach 611, 7002 Chur
gegen
Visana
 Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1977, war seit dem 2
8. 
Juni 2004 als Senior Engineer bei der 
Y.___
 AG
 
angestellt und damit bei der 
Visana
 Versi
che
rungen AG (nachfolgend 
Visana
) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als er am 2
8. 
März 2016 mit dem Fahrrad stürzte und sich am rechten 
Fussgelenk verletzte (vgl. 
Urk. 
10/1
).
 Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags im Kantons
spital 
Z.___
, wobei 
im Wesentlichen 
eine Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) festgestellt wurde (vgl. 
Urk. 
1
0/24
). Die 
Visana
 erbrachte daraufhin die gesetzlichen Leistungen (
Urk. 
10/5-6).
    
Mit Verfügung vom 2
0. 
Juni 2017 (
Urk. 
10/50-53
) lehnte die 
Visana
 eine Leis
tungs
pflicht über den 2
8. 
September 2016 hinaus ab, da die danach geltend ge
machten Beschwerden nicht mehr unfallkausal seien. Die dagegen von der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend ÖKK) 
erhobene Einsprache (
Urk. 
10/57-58
) wies die 
Visana
 mit 
Einspracheentsch
eid
 vom 2
5. 
Oktober 2017 (
Urk. 
10/63-70
 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Die ÖKK erhob am 2
4. 
November 2017 Beschwerde gegen den 
Einsprache
ent
scheid
 vom 2
5. 
Oktober 2017 (
Urk. 
2) und beantragte
,
 
dieser sei aufzuheben und 
die 
Visana
 sei zu verpflichten, weiterhin Leistungen 
für das Ereignis vom 2
8. 
März
 2016 zu erbringen. Eventuell sei die 
Visana
 zu verpflichten, ein externes Gut
achten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs einzuholen (
Urk. 
1 S. 2).
    
Die 
Visana
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
3. 
Februar 2018 (
Urk. 
9) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
5. 
Februar 2018 (
Urk. 
11) zur Kenntnis gebracht und gleichzeitig wurde der Versicherte zum Prozess beigeladen. Innert angesetzter 
Frist liess sich dieser nicht vernehmen
. Am 2
6. 
Juni 2018 reichte die Beschwerdeführerin die Replik (
Urk. 
16) 
ein. Die Beschwerdegegnerin erstattete am 
6. 
September 201
8 die Duplik (
Urk. 
23
), was den anderen Parteien 
am 1
0. 
September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
25).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 
9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes
 über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 2
8. 
März 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetr
etenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind a
lle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetr
eten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass e
in Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen 
ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Beding
ungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohn
e dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung 
beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für
 die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald 
der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen
 beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie
r
bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfall
versicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes
gerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) 
abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall 
jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an
 
die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe
 Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
stützte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) auf die Ausführungen ihres beratenden Arztes 
Dr. 
med. 
A.___
. Danach habe 
der Beigeladene am 2
8. 
März 2016 eine schwere Rüc
kfussdistorsion rechts erlitten, wobei das Ereignis 
überwiegend wahrscheinlich zu einer vorüber
geh
enden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt
 habe
. Die aktuellen Be
schwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf ereig
nisfremde 
Faktoren zurückzuführen
. 
Die Ausführungen 
des beratenden Arztes der Beschwerdeführerin
,
 
med. 
pract
. 
B.___
,
 
vermöchten
 – aus näher genannten Gründen – keine Zweifel an den schlüssigen und detaillierten Stellungnahmen von 
Dr. 
A.___
 
zu 
begründen
 (S. 
4
 
f
f.)
.
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (
Urk. 
1),
 gestützt auf die Akten und 
die
 Ausführungen von med. 
pract
. 
B.___
 bestehe kein Zweifel, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor in natürlichem Kausal
zusammenhang zum Unfalle
reignis vom 2
8. 
März 2016 stünden
. Das Ereignis sei mind
estens als Teilursache für die
 Beschwerden zu werten. Die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 seien – aus näher genannten Gründen - nicht durchgehend schlüssig und 
nachvollziehbar. Der von ihm postulierte Unfallmechanismus finde weder in den medizinischen Akten noch in der Unfallschilderung des Beigeladenen eine Stütze (S. 5 ff.).
2.3
    
In der Beschwerdeantwort (
Urk. 
9) 
bestritt
 
die Beschwerde
gegnerin
 nicht, 
dass sich der Beigeladene beim Ereignis vom 2
8. 
März 2016 eine schwere 
OSG-
Ver
letzung zugezogen habe. Ausschlaggebend sei a
llerdings
, dass gemäss der Beur
teilung von 
Dr. 
A.___
 spätestens ab dem 2
8. 
September 2016 ein morpholo
gischer Status quo sine 
vorliege
. Daher seien 
die 
später erfolgte
n
 Behandlungen überwiegend wahrscheinlich nicht mehr auf das Ereignis vom 2
8. 
März 2016, sondern auf den Unfall 
aus dem
 Jahr 2004 zurückzuführen (S. 16).
2.4
    
Die Beschwerdeführerin vertrat in der Replik (
Urk. 
16) die Auffassung, dass 
anhand der Diagnose und der 
durchgeführten Behandlung 
deutlich
 werde
, dass derartige Verletzungen nicht bloss zu einer vorübergehenden Verschlimmerung vorbestehender Beschwerden, sondern vielmehr zu einer richtungsweisenden Ver
schlimmerung oder 
zu 
neuen dauernden Beschwerden
 führen würden
 (S. 2). Ein 
Supinationstrauma
 sei wesentlich wahrscheinlicher als das von der Beschwer
degegnerin postulierte Pronationstrauma. 
A
usgenommen 
der Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 
sprächen
 
sämtliche Unterlagen 
für einen natürlichen Kausalzu
sam
men
hang zwischen dem Unfall vom 2
8. 
März 2016 und den geklagten Beschwer
den. 
D
ie
 Beschwerdegegnerin 
zeige nicht auf
, dass der Unfall für die Beschwerden je
gliche Bedeutung verloren habe (S. 4).
2.5
    
In der Duplik (
Urk. 
23)
 
stellte sich 
die Beschwerdegegnerin
 auf den Standpunkt
, sie habe 
auf
gezeigt, dass zwischen dem Unfall vom 2
8. 
März 2016 und den 
aktuellen 
Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein natürlicher Kausalzusammenhang
 mehr
 bestehe. Tatsach
e
 sei, dass 
ein massiver
 
patholo
gi
scher 
Vorzustand 
vorliege 
und bereits mehrere Operationen 
stattgefunden hätten
. Es bestünden keine Zweifel an den Aussagen von 
Dr. 
A.___
, weshalb 
eine externe Begutachtung 
nicht angezeigt sei 
(S. 2 f.). 
Dr. 
A.___
 
verfüge über 
die bessere Qualifikation und mehr Er
fahrung als med. 
pract
. 
B.___
 zur Einordnung solcher Fälle
 (S. 4)
.
2.6
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beigeladene Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbesondere das Vorliegen des natür
li
chen Kausalzusammenhangs betreffend die nach dem Zeitpunkt des Fallab
schlusses noch bestehenden Beschwerden.
3.
3.1
    
Am 
2
8. 
März 2016 wollte der Be
igeladene
 mit dem Fahrrad von der Strasse auf den Fahrradweg 
abbiegen
 und stürzte dabei seitlich. Als Art der Verletzung wurde ein Bruch des rechten Fussgelenks erwähnt (vgl. Unfallmeldung vom 
5. 
April 2016, 
Urk. 
10/1 
Ziff. 
6, 
Ziff. 
9).
    
Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags 
in der Notfallpraxis des
 
Z.___
, wobei folgender Befund erhoben wurde:
 
eine 
leichte Schwellung ober
-
 bis 
unterhalb des 
Malleolus
 
lateralis
, keine Hämatome,
 eine schmerzbedingt eingeschränkte
 Be
weg
lichkeit 
und 
eine intakte
 
Durchblutung, Motorik, Sensorik (
DMS
)
. 
Gestützt auf den Röntgenbefund wurde eine OSG-Distorsion mit komplexer 
mediolateraler
 
ligamentärer
 Verletzung, 
osteochondraler
 Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der 
Tibiakante
 diagnostiziert
 (vgl. Arztzeugnis vom 3
0. 
Mai 2016, 
Urk. 
10/24 
Ziff. 
8
-9
).
3.2
    
Dem Bericht von 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
Z.___
, vom 
6. 
April 2016 (
Urk. 
10/3-4) ist 
als Befund eine 
mässiggradige
 Schwellung des gesamten OSG, eine Druckschmerzhaftigkeit lateral und medial, eine schmerzbedingt einge
schränkte Beweglichkeit sowie eine intakte DMS zu entnehmen. Die Magnetreso
nanztomographie (MRI) 
ergab
 einen ausgeprägten Erguss des OSG, eine Ruptur des lateralen und medialen Seitenbandapparates, ein
en 
osteochondralen
 Defekt der 
posterio
-medialen 
Talusschulter
 mit freiem intraartikulärem Gelenkskörper
 sowie
 eine Impressionsfraktur der anterio-medialen 
Talusschul
t
er
 
und
 eine Frak
tur der 
anterioren
 
Tibiakante
. 
Dr. 
C.___
 
diagnostizierte 
eine 
schwere OSG-Distorsion rechts mit komplexer 
mediolateraler
 
ligamentärer
 Verletzung, 
osteo
chondraler
 Läsion des medialen Talus mit freiem Gelenkskörper und Fraktur der 
anterioren
 
Tibiakante
. Er empfehle ein operatives Vorgehen (S. 1).
3.3
    
Am 1
4. 
April 2016 wurde 
im 
Z.___
 
eine OSG-Arthroskopie mit 
Shaving
, 
Débri
d
ement
 
des 
osteochondralen
 Defekt
s und der 
anteriore
n
 
Tibiakante
, 
Spülung, 
Mikrofrakturierung
 der 
chondralen
 und 
osteochondralen
 Läs
ion der medialen 
Talusschulter
 sowie 
raffende
r
 
Bandnaht
 
des medialen und lateralen
 
Malleolus
 rechts
 vorgenommen
.
 Der postoperative Verlau
f sei komplikationslos gewesen 
(vgl. Austrittsbericht vom 1
8. 
April 2016, 
Urk. 
10/8-9 S. 1
; vgl. auch Operations
bericht vom 2
9. 
April 2016, 
Urk. 
10/12-13
).
3.4
    
Im Bericht des 
Z.___
 vom 2
7. 
Mai 2016 (vgl. 
Urk. 
10/22) wird über 
einen regel
rechten Verlauf sechs Wochen postoperativ berichtet. 
Es zeige sich b
ildgebend eine 
Valgusverkippung
 des Talus in der 
Malleolengabel
. Es bestehe noch eine gewisse laterale Instabilität des OSG. 
Ob diese relevant sei, 
könne e
rst nach Abschluss der Rehabilitation beurteilt werde
n
. Ab dem 2
6. 
Mai 2016 bestehe keine Arbei
tsunfähigkeit mehr
.
3.5
    
Anlässlich der Verlaufskontrolle 
im 
Z.___
 
zwölf Wochen postoperativ wurde 
eben
falls 
über einen regelrechten Verlauf berichtet. Im Vergleich zur Vorunter
suchung sei eine deutliche Abnahme der Schwellung mit reizlosen Narben zu verzeichnen. Der Be
igeladene
 habe 
er
zählt
, dass die Beweglichkeit bezüglich der Dorsalextension präoperativ bei vorbestehender 
Peron
a
eus
 
communis
-Läsion nie besser gewesen sei (vgl. Bericht vom 1
1. 
Juli 2016, 
Urk. 
10/28)
.
3.6
    
Mit Bericht vom 1
1. 
Oktober 2016 (
Urk. 
10/34-35) informierte 
Dr. 
C.___
 über eine Zunahme der 
varischen
 Fehlstellung des rechten OSG. Der Röntgen
befund 
zeige
 eine Zunahme der 
varischen
 
Verkippung
 des Talus in der 
Malle
olengabel
 mit deutlich eingeschränktem Gelenkspalt 
medialseitig
, eine erhöhte Transparenz im Bereich der medialen 
Talusschulter
 und neu 
Osteophyten
 im Bereich des 
Talushalses
. 
Dr. 
C.___
 
diagnostizierte 
eine rasch progrediente posttraumatische 
Varus
-OSG-Arthrose rechts. Es
 bestehe die Indikation für einen
 erneuten operativen Eingriff (S. 1 f.).
3.7
    
Die Verlaufskontrolle 
bei 
Dr. 
C.___
 
vom 2
2. 
November 2016 ergab densel
ben Befund. 
Im Vergleich zur Voruntersuchung 
zeige sich eine stationäre Stellung des Talus in der 
Malleolengabel
 mit 
varischer
 
Verkippung
 und eine weitere De
mar
kierung des 
osteochondralen
 Defekts der medialen 
Talusschulter
. 
Die Ossifi
kation im Bereich des 
Talushalses
 habe deutlich zugenommen. Es bestehe eine rasche Progredienz der OSG-Arthrose. Aktuell sei der Beigeladene wenig sympto
ma
tisch, so dass die Indikation für eine chirurgische
 Therapie nicht gegeben sei. Bei Zunahme der Beschwerdesymptomatik werde 
eine
 
Arthrodese
 empfohlen (vgl. Bericht vom 2
2. 
November 2016, 
Urk. 
10/37-38 S. 1 f.).
3.8
    
Am
 
2
4. 
Januar 2017
 
beantwortete der Beigeladene die von der Beschwerde
geg
nerin gestellten Fragen
 zu allfälligen Vorverletzungen
. 
Dabei
 gab er an, dass 
sein Fuss 
aufgrund eines Unfalles, welcher sein Knie beschädigt habe, «gelähmt» ge
wesen sei. 
Zur Verbesserung der
 Lebensqualität
 
sei 
im Universitätsspital 
D.___
 
ein Sehnentransfer durchgeführt worden. Die Operation habe im Oktober 2004 
stattgefunden
. Im Zeitpunkt dieses Unfalles sei er arbeitslos und d
eshalb
 bei der Beschwerdeführerin unfallversichert gewesen (vgl. 
Urk. 
10/41 
Ziff. 
1-
3).
3.9
    
E
ine erste Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, erfolgte am 1
6. 
Mai 2017
 (
Urk. 
10/44-46)
. 
Dieser erach
tete es als befremdlich, dass 
lediglich 
i
m 
Bericht des 
Z.___
 vom 
1
1. 
Juli 2016
 
ein
 Hinweis zu finden sei, dass der Beigeladene eine relevante Vorgeschichte 
des Rückfusses aufweise. Anlässlich des Ereignisses vom 2
8. 
März 2016 sei es zu frischen Läsionen am medialen und in geringerem Ausmass auch am lateralen Kapselbandapparat gekommen. Aufgrund der MRI-Bilder mit ausgedehntem Weich
teilödem über dem medialen 
Malleolus
 sei der hauptsächlich stattgehabte Mechanismus wahrscheinlich eine Rückfuss-
Eversion
 (Pronation), wodurch es primär zu einem medialen Aufklappen des OSG gekommen und die mediale 
Talus
schulter
 nicht unter Kompression ge
wesen
 sei. Die ausgedehnten Alter
atio
nen seien grösstenteils als vorbestehend zu beurteilen. 
Hierfür spreche
 neben ihrem bildgebenden Aspekt auch der Umstand, dass sich in der Belastungszone des 
tibialen
 Gelenkanteils keine relevanten 
ossären
 Veränderungen hätten erkennen lassen. D
ie Analyse der 
Aufnahmen der 
Computert
omographie (CT)
 ergebe auch
, dass die multiplen 
Ossikel
, die sich medial und 
anterior
 im Gelenk zeigen würden, sich überwiegend wahrscheinlich seit 2004 kontinuierlich ent
wickelt hätten. 
Zusammenfassend habe der Beigeladene am 2
8. 
März 2016 eine 
schwere Rückfussdistorsion rechts erlitten, vorwiegend im Sinne eines Inversi
ons
traumas. Dadurch sei es zu einer relevanten Ver
letzung vor allem des medi
a
len und 
auch des lateralen Kapselbandapparates gekommen, welche operativ saniert worden sei. Gleichzeitig sei eine OSG-Arthroskopie mit intraartikulärem 
D
ébridement
 erfolgt, bei der allerdings
 im Wesentlichen ein pathologischer Vorzustand angegangen worden sei. 
Es sei zu einer stabilen Ausheilung der Bandrekonstruktion gekommen und innert zwei Monaten habe der Beigeladene wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreicht. 
Die in der Folge sich zunehmend entwickelnde OSG-Arthrose sei wiederum auf dem Boden des pathologischen Vorzustandes zu sehen. Das Ereignis vom 2
8. 
März 2016 habe demnach über
wiegend wahrscheinlich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung im Sinne einer schmerzhaften Aktivierung, nicht aber zu einer richtungsgebenden Ver
schlim
merung geführt
 (S. 1 f. 
Ziff. 
1).
    
Das Ereignis vom 2
8. 
März 2016 und die nachfolgend durchgeführte Operation hätten zu dauerhaften strukturellen Veränderungen am rechten 
Rückfuss
 geführt, sodass ein morphologischer Status quo sine lebenslang kaum mehr erreichbar sein werde. Von 
einem medizinischen Endzustand dürfe hingegen nach Ablauf von höchstens sechs Monaten 
und somit ab Ende September 2016 
a
usgegangen werden
. Die im Weiteren noch anhaltenden Beschwerden 
und die deswegen ange
dachten intraartikulären Operationen 
seien überwiegend wahrscheinlich aus
schliesslich als unfallfremd und Folge der chronischen Veränderungen anzusehen (S. 2 f.
 
Ziff. 
3.b
).
3.10
    
Der beratende Arzt der Beschwerdeführerin, med. 
pract
. 
B.___
, Facharzt für Anästhesiologie, nahm am 1
1. 
August 2017 eine versicherungsmedizinische Beurteilung 
(
Urk. 
10/54-56) 
vor 
und widersprach 
dabei 
der 
Einschätzung
 von 
Dr. 
A.___
. 
Als Begründung gab er an, dass d
ie anlässlich der Röntgenunter
suchung vom 1
1. 
Oktober 2016 festgestellten 
Osteophyten
 im Bereich des 
Talus
halses
 auf den Voraufnahmen nicht nachweisbar
 gewesen seien
, 
sodass 
die natürliche Kausalität zum schweren 
Supinationstrauma
 vom 2
8. 
März 2016 
über
wiegend wahrscheinlich gegeben sei. Die Arthroskopie vom 1
4. 
April 2016 habe 
ein 
überdurchschnittliches Verletzungsmuster objektiv dokumentiert. Der Ver
we
is auf das Ereignis vom 
Jahr 
2004 sei irrelevant, da keinerlei Brückensymptomatik bis zum Ereignis vom 2
8. 
März 2016 dokumentie
rt sei
. Die im Jahr 2004 er
littene 
Nervenlähmung 
begünstige 
die in der Arthroskopie dokumentierten Verletzungen 
zwar massgeblich
, sei aber ein eigenständiges Krankheitsbild. 
Die beklagten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich 
natürlich
 
kausal
 auf das Ereignis vom 2
8. 
März 2016 zurückzuführen
. Die seit 2004 bestehende Nervenlähmung des rechten Fusses erkläre die Schwere des Verletzungsmusters
 (S. 2 f.).
3.11
    
Am 1
0. 
Oktober 2017 nahm 
Dr. 
A.___
 Stellung zu den Ausfü
hrungen von med. 
pract
. 
B.___
 (
Urk. 
10/62).
 
Dabei hielt er zunächst fest, dass dessen Qualifikation für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat als Facharzt für Anästhesiologie zweifelhaft sei. 
Hinsichtlich des Hinweises von med. 
pract
. 
B.___
 auf neue 
Osteophyten
 am 
Talushals
 erklärte 
Dr. 
A.___
, dass sich im 
Vergleich zu den Voraufnahmen vom 2
5. 
Mai 2016 keine relevanten Veränderungen des Zustandes gezeigt hätten, auch wenn solche vom Fusschirurgen des 
Z.___
 pos
tuliert würden. Die leicht veränderte Darstellung sei in erster Linie der nicht ganz identischen Fusshaltung sowie der Projektion geschuldet und zeige weiterhin vergleichbare Alterationen, wie sie schon zuvor bestanden hätten. 
Zur gerüg
ten Brückensymptomatik führte 
Dr. 
A.___
 aus, 
dass eine seit 
dem Jahr 
2004 be
stehende 
dauerhafte
 Nervenlähmung 
mit
 durc
hgeführtem
 Sehnentransfer
 weiter
hin vorhanden sei, auch wenn sie nicht regelmässig ärztlich kontrolliert und dokumentiert werde. 
Schliesslich hielt 
Dr. 
A.___
 fest, dass sich med. 
pract
. 
B.___
 
nicht differenziert mit den biomechanischen 
Erläuterungen zum Unfallhergang auseinandergesetzt
 habe
. 
D
er stattgehabte Mechanismus 
sei 
wahrscheinlich 
eine
 Pronation beziehu
n
gswei
s
e
 
Eversion
 aufgrund der vorbestehenden deutlich ver
änderten Anatomie gewesen. 
Der Umstand, d
ass in der Folge der bereits besteh
ende relevante pathologische Vorzustand symptomatisch geworden sei, stehe mit dem Ereignis vom 2
8. 
März 2016 überwiegend wahrscheinlich 
nicht in kausalem Zusammenhang.
3.12
    
Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. 
pract
. 
B.___
 erfolgte am 1
7. 
November 2017
 (
Urk. 
10/75-76)
. 
Dieser 
kam zum Schluss
, dass 
sich 
das 
bei 
einem 
Supinationstrauma
 resultierende Verletzungsmuster auch beim Beigeladenen 
zeige
. So seien die lateralen Bandanteile als Folge des ereignis
bedingten Zuges gerissen und 
es habe 
eine Kompression des Talus 
medialseitig
 mit Fraktur und Knorpelschaden als Folge der Kompression stattgefunden. 
Hin
sichtlich der
 degenerativen 
Osteophyten
 
war sich med. 
pract
. 
B.___
 nun mit 
Dr. 
A.___
 einig
, da diese im CT vom 
2
8. 
März 2016 bereits klar erkennbar gewesen und damit als ereignisfremd zu beurteilen seien. 
Das von 
Dr. 
A.___
 
postulierte 
Eversionstrauma
 sei hingegen objektiv 
nicht 
ausgewiesen und lasse sich mit dem Befund
 des MRI
 vom 3
1. 
März 2016 widerlegen. Insbesondere 
sei 
die 
medialseitige
 Talus-Kompressionsfraktur bei unauffälligem lateralen Anteil des Talus von 
Dr. 
A.___
 negiert worden. Dies sei als Defektheilung zu beurteilen und gelte 
als
 
präarthrotische
 Deformität mit der Folge einer verstärkten sekun
dären Arthrose. Anhand der biomechanischen Erläuterungen und der apparativ ausgewiesenen Folgen sei das Ereignis vom 2
8. 
März 2016 überwiegend wahr
scheinlich 
natürlich kausal
 als erhebliche richtungsweisende Verschlimmerung zu beurteilen (vgl. S. 2).
3.13
    
Am 1
6. 
Januar 2018 n
ahm 
Dr. 
A.___
 
nochmals
 Stellung 
(
Urk. 
10/85-89). Dabei erklärte er, dass die von med. 
pract
. 
B.___
 allgemein formulierte Interpretation eines Zustandes bei einer Läsion des 
Nervus
 
peroneus
 nicht unbesehen auf den Beigeladenen übertragen werden dürfe, bei welchem eine deutlich veränderte Ausgangslage bestanden habe. So habe beim Beigeladenen 
nicht nur der 
Fallfuss
 behoben werden können, sondern es habe als Folge der (gewollt) deut
lich verän
derten Funktion des 
Musculus
 
tibialis
 
posterior
 auch die Tendenz zu einer spon
tan leichten 
Eversion
 (Pronation) des Rückfusses resultiert, verbunden mit dem zumindest längerfristigen Risiko zur Entwicklung eines zunehmend 
valgischen
 Rückfusses (Knicksenkfuss). Dies könne als gewisser 
Schutz vor 
Supinations
- beziehu
n
g
sweise Inversionstraumata angesehen werden
.
 
Beim Beigeladenen habe 
im Vergleich zum 
Fuss einer Durchschnittsperson ohne 
Peroneusschädigung
 eine verstärkte Tendenz für ein 
Eversionstraumata
 bestanden
 (S. 1).
    
Auch die Analyse des MRI vom 3
1. 
März 
2016 
zeige
, dass der Beigeladene über
wiegend wahrscheinlich ein 
Eversionstrau
ma
 des Rückfusses erlitten habe
.
 Dies zeige sich
 an der Weichteilschwellung, 
welche
 
medial
 deutlich stärker ausgeprägt sei als lateral. Eine solche Veränderung entwickle sich als Folge einer Zerreissung, nicht aber einer Stauchung von Weichteilstrukturen, was auf ein Aufklappen vorwiegend der Innenseite (
Eversionstrauma
) schliessen lasse. Auch die knöch
er
nen Strukturen 
würden 
nichts 
daran ändern
. So sei es zwar korrekt, dass nach einem Inversionstrauma mit Aufklappen des lateralen Gelenkspalts nach knöchernen Veränderungen im medialen Bereich zu suchen sei. Dabei handle es sich a
llerdings
 um eine Quetschung nicht nur des medialen 
Talusdoms
, sondern 
auch der gegenüberliegenden 
tibialen
 Gelenkfläche. Es sei nahezu ausge
schlossen
, dass es durch diese heftigste Quetschung medial an der Gelenkfläche des Talus zu einer Fraktur von Knorpel und Knochen gekommen sein solle, 
jedoch an der gegenüberliegenden 
tibialen
 Gelenkfläche 
keine 
Spuren des stattgehabten Trau
mas zu finden seien, wie dies beim Beigeladenen der Fall sei. 
Im Weiteren zeige auch die knöcherne Binnenstruktur des Talus selbst, dass die bestehenden Verän
derungen überwiegend wahrs
cheinlich älteren Datums seien (S. 1 f.).
3.14
    
Eine erneute versicherungsmedizinische Beurteilung durch med. 
pract
. 
B.___
 erfolgte am 
8. 
Juni 2018
 (
Urk. 
17/11)
. Dabei 
vertrat er die Auffassung, dass 
Dr. 
A.___
 bestätigt habe, dass es 
dem Beigeladenen nicht mehr möglich gewesen sei, den äusseren 
Fussrand
 aktiv anzuheben. 
Weiter hielt med. 
pract
. 
B.___
 fest, dass dieser 
residuelle
 Funktionszustand in seinen Beurteilungen berücksichtigt worden sei. 
Der Beigeladene habe auf der Basis seines Vorzustandes ein schweres 
Supinationstrauma
 des rechten Fusses erlitten, welches ein überproportionales Schädigungsbild verursacht habe. Die Gründe hierfür seien der Verlust der Mög
lichkeit einer aktiven Pronation des Fusses, die kinetische Energie, welche sich aus der horizontalen Geschwindigkeit, der Fallhöhe und des vermehrten Körper
gewichts zusammengesetzt habe
,
 in Kombination 
mit dem
 Bewegungsablauf des Sturzes. Diese Beurteilung stütze sich auf die
 körperliche
 Untersuchung
 des Beigeladenen
, welche
 eine Schwellung des lateralen 
Malleolarrandes
 dokumen
tiert habe, sodass ein 
Supinationstrauma
 überwiegend wahrscheinlich sei. Der Status quo sine sei nicht erreicht
.
 
D
as Ereignis vom 2
8. 
März 2016 sei über
wie
gend wahrscheinlich 
natürlich kausal
 als erhebliche richtungsweisende Ver
schlimme
rung zu beurteilen (vgl. S. 3 f.
).
3.15
    
Schliesslich nahm 
Dr. 
A.___
 am 2
1. 
August 2018 abermals Stellung (
Urk. 
24). 
Dabei erklärte er erneut seine biomechanischen Überlegungen und seine Interpre
tation der MRI-Bilder vom 3
1. 
März 201
6. 
Er hielt fest, dass med. 
pract
. 
B.___
 keine plausible Argumentation vorbringe
 und die seit (mindestens) 2004 besteh
en
den morphologischen Veränderungen weitestgehend ausblende (S. 1 ff.).
4.
4.1
    
Vorab ist 
aus medizinischer Sicht 
hinsichtlich des Vorzustandes des rechten Fusse
s 
festzuhalten, dass d
er Beigeladene am 
1. 
Januar 2004 ein schweres 
Valgisations
trauma
 des rechten Kniegelenks mit unter anderem vollständiger
 
Peronaeuspare
se
 
erlitt
en hat
. 
Da in den Verlaufskontrollen keinerlei Tendenz zur Regeneration des 
Nerv
s festgestellt wurde
, 
erfolgte am 1
3. 
Oktober 2004 
in der
 Klinik für Wieder
herstellung
schirurgie des 
D.___
 
eine Nervenrevision. 
Infolge fehlender
 Möglichkeit eine
r
 Nervenrekonstruktion
 wurde
 
eine
 muskuläre
 Ersatzoperation im Sinne eines 
Tibialis
 
posterior
-Transfers
 vorgenommen
 
(vgl. Operationsbericht vom 2
9. 
Oktober
 2004, 
Urk. 
10/91-92; Austrittsbericht vom 
1. 
November 2004, 
Urk. 
10/93-94).
    
Anlässlich der am 
7. 
November 2005 erfolgten Konsultation im 
D.___
 
zeigte sich b
ezüglich 
der Funktion des Transfers ein sehr gute
s Ergebnis (vgl. Bericht vom 
7. 
November 2005, 
Urk. 
10/95-96 S. 1). 
Die Untersuchung vom 1
5. 
November 2005 in der nervenchirurgischen Sprechstunde des 
D.___
 ergab, 
dass nach dem Sehnentransfer wieder ein gutes Gehvermögen ohne 
Fallfuss
 bestehe. 
Klinisch 
bestehe der
 Eindruck, dass eine leichte Anpassung des 
Tibialis
 
anterior
 vorliege. Eine Fusspronation sei nicht zu erkennen. 
Im Versorgungsgebiet des 
Nervus
 
peronaeus
 finde sich eine sehr spärliche 
Reinnervation
, 
welche
 in dieser Form noch nicht funktionsrelevant sei. Es sei denkbar, dass 
diese
 noch geringfügig zu
nehme. 
Es könne jedoch davon ausgegangen werden
, dass durch diese minimale 
Reinnervation
 die Fusshebung allenfalls geringfügig unterstützt werden könne (vgl. Bericht vom 1
6. 
November 2005, 
Urk. 
10/97).
4.2
    
Zur Beurteilung der vorliegend strittigen Unfallkausalität 
der noch bestehenden Beschwerden 
nach dem am 2
8. 
März 2016 erlittenen Fahrradunfall 
erfolgten
 ausführliche
 versicherungsinterne Beurteilungen durch 
Dr. 
A.___
 als beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin sowie 
med. 
pract
.
 
B.___
 als beratenden Arzt der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 3.9-3.15).
    
Die Ärzte sind sich 
darin 
einig, dass beim B
eigeladenen
 im Zeitpunkt des Unfalles
 vom 2
8. 
März 2016
 ein 
doch 
erheblicher 
pathologischer 
Vorzustand
 
am rechten Fuss 
bestand
, was sich auch aus den vorliegenden Akten ergibt
 (vorstehend E. 4.1)
. 
Auffallend ist, dass 
dieser 
in den aktuellen Berichten der behandelnden Ärzte lediglich beiläufig erwähnt wird
. 
Inwieweit die im Jahr 2004 erlittene vollständige 
Peronaeusparese
 mit anschliessendem 
Tibialis
 
posterior
-Transfers 
und die da
durch veränderte Anatomie 
des rechten Fusses 
auf das 
aktuelle 
Verletzungsbild und den stattgehabten Unfallmechanismus 
Einfluss 
genommen haben
, bleibt unklar. 
D
ie Erläuterungen 
der beiden versicherungsinternen Ärzte 
zum Unfall
mecha
nismus
 widersprechen sich
 grundlegend
, wobei 
keine 
ausschlaggebenden 
Gründe 
er
kennbar
 sind
, um einer 
der beiden 
Einschätzung
en
 
zweifelsfrei 
zu folgen
. 
Ü
berdies 
ist 
festzuhalten, dass 
med. 
pract
. 
B.___
 als 
Facharzt für Anästhesiologie 
für die Beurteilung von Verletzungen am Bewegungsapparat nicht 
genügend 
fa
ch
kundig 
ist
.
 
Soweit 
Dr. 
A.___
 
schliesslich
 
eine ri
chtungsgebende Verschlimme
rung
 verneint
, allerdings g
leichzeitig
 erwähnt
, dass ein morphologischer Status quo sine leben
slang kaum je erreichbar sei
 (vgl. 
Urk. 
10/44-46 S. 2 f. 
Ziff. 
1, 
Ziff. 
3.b
)
, 
widerspricht sich 
dies 
insoweit, als die Rechtsprechung in einem sol
chen Fall von einer richtungsgebenden Verschlimmerung ausgeht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2014 vom 
1. 
April 2015 E. 2.1).
 
Eine schlüssige 
und zweifelsfreie 
Beurteilung, o
b der Gesundheitsschaden des Beigeladenen nur noch und 
ausschliesslich au
f
 unfallfremden Ursachen beruht, liegt nicht vor.
4.3
    
Nach dem Gesagten bestehen 
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit 
der beiden
 versicherungsinternen Beurteilungen, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann und die Frage der Kausalität der noch bestehenden Beschwerden im Rahmen eines unabhängigen externen Gutachtens zu prüfen ist (vorstehend E.
 
1.4). D
er angefochtene 
Einspracheentscheid
 
ist daher 
aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme und hernach über ihre Leistungs
pflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
    
Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 
lit
. a 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG).
5.2
    
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf o
bsiegenden Behörden oder
 mit öffent
lich-rechtlichen
 Aufgaben bet
rauten Organisationen in der Re
gel keine Parteientschädi
gung zugesprochen werden. In Anwendu
ng dieser Bestimmu
ng hat das Bundesgericht der Suva
 und den privaten UVG-Versicherern so
wie – von Sonderfällen abgesehen –
 den Krankenkassen keine Partei
entschädigungen 
zuge
sprochen, weil sie als Orga
ni
sa
tionen mit 
öffentlich-rechtlichen
 Aufgaben zu 
qua
li
fizieren sind (BGE 112 V 356 E. 
6 mit Hinweisen). 
Demnach ist der Be
schwerdeführerin entgegen ihrem Antrag (vgl. 
Urk. 
1 S. 2) keine Parteient
schädi
gung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 2
5. 
Oktober 2017 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Peter Philipp
- 
Visana
 Versicherungen AG
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannMeierhans