zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00529 · 2010-07-28 · de
Geburtsgebrechen, ADHS, Medizinische Massnahme


IV.2010.00529


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Sozialversicherungsrichterin Hurst


Gerichtssekretär Fromm


Urteil vom 28. Juli 2010


in Sachen


X.___
, geb. 1998


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern 
K.___
 X.___ und 
F.___
 X.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 22. November 2009 meldeten K.___ X.___ und F.___ X.___ ihren Sohn X.___, geboren 1998, unter Verweis auf ein Geburtsgebrechen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zu medizinischen Massnahmen (Übernahme der Kosten für eine im Juli 2009 begonnene psychotherapeutische Behandlung) an (Urk. 8/4). Die IV-Stelle zog den Arztbericht von Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 27. September 2009 bei, welchem die Berichte des Instituts für Z.___ vom 15. Dezember 2004 und vom 14. August 2006 sowie von Dipl.-Psych. B.___, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, vom 18. August 2009 beilagen (Urk. 8/1).


         Mit Vorbescheid vom 5. März 2010 kündigte die IV-Stelle dem Versicherten die Abweisung des Leistungsbegehrens an (Urk. 8/11). Mit Verfügung vom 29. April 2010 wurde die Übernahme der Kosten für die Psychotherapie verneint mit der Begründung, die zeitliche Voraussetzung der einjährigen Therapiedauer sei nicht erfüllt. Ausserdem stellte die IV-Stelle fest, es liege kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vor (Urk. 2).


 


2.       Gegen die Verfügung vom 29. April 2010 (Urk. 2) erhoben die Eltern des Versicherten mit Eingabe vom 28. Mai 2010 Beschwerde und beantragten sinngemäss die Übernahme der Kosten für die im Juli 2009 begonnene psychotherapeutische Behandlung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juli 2010 stellte die IV-Stelle den Antrag, es sei das Verfahren als gegenstandslos geworden abzuschreiben (Urk. 6).      


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2         Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihrer Verfügung aus, die zeitliche Voraussetzung zur Übernahme der Kosten der Psychotherapie sei nicht erfüllt. Eine Kostenübernahme könne nämlich erst nach einer einjährigen Therapiedauer geprüft werden, sofern keine genügende Besserung habe erzielt werden können. Der Beschwerdeführer besuche die Psychotherapie seit Juli 2009. Im Verfügungszeitpunkt vom 29. April 2010 habe sie noch kein Jahr angedauert. Des Weiteren handle es sich beim Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers nicht um ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang, da es an einer ausgeprägten Störung der Wahrnehmung fehle (Urk. 2). 


2.2     Der Beschwerdeführer lässt im Wesentlichen geltend machen, es seien die Kosten für die im Juli 2009 begonnene Psychotherapie von der Invalidenversicherung zu übernehmen. Die Weiterführung der therapeutischen Behandlung sei für seine schulische und soziale Integration dringend notwendig (Urk. 1). 


2.3     Im Rahmen der Beschwerdeantwort führt die Beschwerdegegnerin aus, es sei seit Juli 2009 kein fachärztlicher Bericht über den Verlauf der Psychotherapie erstellt worden. Aus diesem Grund sei eine Anspruchsprüfung über die Kostenübernahme durch das Sozialversicherungsgericht mangels erforderlichen Unterlagen gar nicht möglich. Das Verfahren sei deshalb als gegenstandslos geworden abzuschreiben (Urk. 6)


 


3.       


3.1         Zunächst ist zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vorliegt. 


         Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         In seiner Rechtsprechung (BGE 122 V 113 und zahlreiche seitherige Urteile) hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erkannt, dass Ziff. 404 GgV Anhang gesetzmässig ist. Demnach sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern einem erworbenen POS beruht, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten 9. Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invalidenversicherung unter Ziff. 404 GgV Anhang keine medizinischen Massnahmen zu übernehmen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 2. März 2007, I 530/06, Erw. 4.1 mit Hinweisen).


3.2     Es stellt sich demnach die Frage, ob beim Beschwerdeführer vor Vollendung des 9. Altersjahres ein POS diagnostiziert wurde. Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchungen am Z.___ vom 26. und 29. November 2004 wurden beim Beschwerdeführer lediglich diskrete kognitive Schwächen objektiviert. Seine Schwierigkeiten, beispielsweise seine Mühe, sich auf neue Situationen einzulassen oder das Singen während des Bearbeitens von Aufgaben, seien eher mit einer Reifungsverzögerung im Bereich der Verhaltensregulation und der Selbststeuerung erklärbar. Es könne vermutet werden, dass dieser Entwicklungsrückstand im Verlauf der weiteren Entwicklung aufgeholt werde (Urk. 8/1/10). 


         Im Alter von 8 Jahren wurde der Beschwerdeführer am 3. August 2006 erneut am Z.___ untersucht. Dabei zeigten sich im Vergleich zur erstmaligen Untersuchung mehrheitlich stabile bis verbesserte Leistungen. Insbesondere im Aufmerksamkeitsbereich seien Verbesserungen zu verzeichnen, welche aufgrund der Reifung aufmerksamkeitsrelevanter Strukturen oder mit der Medikation im Zusammenhang stehen könnten. Eine eindeutige Zuordnung sei nicht möglich. Die aktuell gegebene Symptomatik überlappe partiell mit denen einer Aufmerksamkeitsstörung mit Hyperaktivität. Die Symptomatik entspreche jedoch in Umfang und Ausprägung nicht den Kriterien, die für eine Diagnosestellung erforderlich seien (Urk. 8/1/5). Die Untersuchung durch Dipl.-Psych. B.___ - bei welcher der Beschwerdeführer bereits 11-jährig war - ergab zwar die Diagnose eines ADHS, jedoch nicht eines POS (Urk. 8/1/15), was nicht gleichgesetzt werden kann (Urteil des Bundesgerichtes in Sachen E. vom 14. Januar 2008, 8C_300/2007, Erw. 3.3-3.5 mit Hinweisen). 


3.3         Demnach ist festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer bis zur Vollendung des 9. Altersjahres kein POS diagnostiziert wurde. Ferner stammen die zeitlich in Frage kommenden, vor dem 9. Altersjahr ergangenen Berichte nicht von ärztlichen Fachpersonen, sondern von Fachleuten der Neuropsychologie (Urk. 7/1/6 und Urk. 7/1/10). Unter diesen Umständen ist das  Vorliegen eines Geburtsgebrechens sowie ein Anspruch auf Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang zu verneinen. 


 


4.       


4.1     Des Weiteren ist zu prüfen, ob die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG erfüllt sind. 


         Nach Randziffer 54 in Verbindung mit Randziffer 645-647/845-847.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) kann die Invalidenversicherung ausnahmsweise die Kosten einer Psychotherapie übernehmen, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit zu einem grossen Teil verhindert werden kann. Im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen P. vom 24. September 2004, I 58/04, Erw. 4.1 f. bestätigte das Bundesgericht die Voraussetzung und damit die Gesetzmässigkeit der Einjahresfrist, indem es einen Anspruch auf Kostengutsprache mangels einjähriger intensiver Psychotherapie bei Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides verneinte.


         Der Beschwerdeführer befindet sich gemäss den Angaben von Dr. A.___ seit Juli 2009 bei Dr. med. C.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 8/10 und Urk. 8/9/4). Die angefochtene Verfügung datiert vom 29. April 2010 (Urk. 2). Damit war die Voraussetzung und damit die Gesetzmässigkeit der einjährigen Therapiedauer im Verfügungszeitpunkt noch nicht erfüllt. Der Anspruch auf eine Kostengutsprache wurde demnach von der IV-Stelle zu Recht verneint. 


         Die Beschwerde ist abzuweisen.


4.2     Der Beschwerdeführer sei ergänzend darauf hingewiesen, dass - sofern die Voraussetzung der einjährigen Therapiedauer erfüllt ist - bei der IV-Stelle jederzeit ein neues Gesuch um Prüfung der Kostengutsprache gestellt werden kann. Diesfalls wäre vom Beschwerdeführer näher darzulegen, seit wann und bei wem er sich in therapeutischer Behandlung befindet, zumal im eingereichten Bericht von Dr. C.___ vom 28. Mai 2010 (Urk. 3) lediglich von einer seit Dezember 2009 bestehenden Konsultation im Sinne einer Zweitmeinung die Rede ist.    


 


5.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 300.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Daniel K.___ X.___ und 
F.___
 X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 6 (Beschwerdeantwort) 


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).