zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00001 · 2014-05-28 · de
Vergütung von Spitex-Pflegeleistungen für Massnahmen der Abklärung, Behandlung und Grundpflege im Jahr 2012. Rechnungstellung im Viertelstundentakt.l


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00001
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil 
vom 
28. Mai 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Y.___
gegen
Atupri
 Krankenkasse
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
III 
dasadvokaturbuero
, 
advokatur
 
notariat
 
mediation
Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
,
 geboren 19
30
, 
war von Januar bis Dezember 2012
 bei der 
Atupri
 Krankenkasse
 (nach
fol
gend: 
Atupri
) obligatorisch 
kranken
pflegever
si
chert
 (Urk. 
2 S. 2
, 
Urk. 12/3/2, 
Urk. 15
). 
In dieser Zeit 
wohnte 
sie
 mit ihrem Ehemann
 
in einer Alterswohnung der 
Residenz 
Z.___ 
der 
A.___
 und 
bezog Spitex-P
flegeleistungen
 vom Verein 
A.___
 Spitex
 (nach
folgend: 
Spitex
; 
Urk. 12/3/6.2, 
Urk. 12/3/27)
. 
1.2
    
Mit Bedarfsmeldeformular vom 
2. Dezember 2011
 ersuchte 
die 
Spitex die 
Atupri
 gestützt auf den
 ärztlichen Auftrag von Dr.
 
med. 
B.___
,
 Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
 
für die Zeit 
vom 1
. 
De
zember 2
011 bis 31. 
Mai 2012 
um Kosten
gutsprache für 
Pflegel
eistungen 
von voraussichtlich t
otal 163 Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung so
wie Grundpflege 
(
Urk. 
12/3/1
). 
Mit Schreiben vom 15. März 2012 
teilte die 
Atupri
 der Spitex mit Kopie an die Versicherte mit, dass sie für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Mai 2012 
drei
 Stunden Behand
lungspflege 
und 
fünf
 Stunden 
Grund
pflege
 
pro Monat übernehme (Urk. 12/3/
5). 
Nach Prüfung des Be
darfs
plans (
Urk. 
12/3/6.2
-5
), 
des Medikationsberichts 
(
Urk. 
12/3/6.
6-7
)
, 
des 
Pflegebe
richts
 (
Urk. 
12/3/6.8
-16
) und des Leistungsnachweises (Urk. 12/3/6.17
-31
) kor
rigierte die 
Atupri
 m
it Schreiben vom 22. Mai 
2012 
ihre Kostengutsprache 
für den Z
eitraum vom 
1. Januar bis 31. 
Mai 2012 
auf 
7,5 
Stunden 
Behand
lungs
pflege
 und 0,33 Stunden Abklärung und Beratung 
pro Monat 
(Urk. 12/3/8).
 
    
Mit Bedarfsmeldeformular vom 
31. Mai 2012 
ersuchte 
die Spitex die 
Atupri
 ge
stützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.
 
B.___
 für die Zeit vom 1. 
Juni
 bis 
30. November 2012 zudem
 
um Kosten
gutsprache für 
Pflege
l
eistun
gen
 
von voraussichtlich Total 16
4
 Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung sowie Grundpflege 
(
Urk. 12/3/9
). 
1.3
    
M
it Verfügung vom 5. 
Juli 2012 sprach die 
Atupri
 der Ver
sicherten 
die Über
nahme der Kosten für 
Spitex
leistungen
 ab dem 1. 
Januar 2012 im Umfang 
ge
mäss
 dem Schreiben vom 
1
5. 
März (Urk. 12/3/5
) respektive vom 2
2. 
Mai 2012
 
(Urk. 12/3/8) zu
 
(Urk. 
12/3/14)
.
 
Dagegen erhob die Versicherte
 
mit Schreiben 
vom 
16. Juli
 2012
 Einsprache
 (Urk. 
12/3/16
). 
Mit 
neuem 
Bedarfsmeldeformular vom 
16. Juli 2012 
ersuchte 
die Spitex die 
Atupri
 gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr.
 
B.___
 für die Zeit vom 9. Juli 2012 bis 8. Januar 2013 
um Kosten
gutsprache für 
Pflegel
eistungen 
von voraussichtlich Total 
224
 Stun
den für Abklärung und Beratung, Unter
suchung und Behandlung so
wie Grundpflege 
(
Urk. 12/3/
17
). 
    
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 30. 
November 2012 
wies die 
Atupri
 die Ein
spra
che der Versicherten vom 16. Juli 2012 ab und 
bestätigte die mit Verfügung vom 5. Juli 2012 erlassene Kostengutsprache von 
total 7 Stunden und 50 Minu
ten pro Monat (7,5 Stunden Grundpflege pro Monat und 2 Stunden Abklärung und Beratung pro 6 Monate) 
für die Zeit vom 1. 
Januar bis 3
1. 
Mai 2012
 sowie darüber hinaus 
für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 
aufgrund des ärztlichen Auf
trags
 vom 
31. Mai 2012 (
Urk. 12/3/9)
. Betreffend den weiteren ärztlichen Auf
trag vom 12.
 
Juli 2012 fü
r die Zeit ab dem 9. 
Juli 2012
 (Urk. 12/3/17) 
trat die 
Atupri
 
auf das Leistungsbegehren mit der Begründung 
nicht ein, die angefor
derten Unterlagen
 hätten 
bisher 
noch 
nicht vorgelegen (Urk. 2 S. 
3 ff.
).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 3
0
. 
Novem
ber 2012
 erhob 
die
 Versicherte mit Eingabe vom 
27. Dezember
 2012 Be
schwerde und beantragte
 sinngemäss
, der 
Einsprache
entscheid
 
sei 
aufzuheben und es sei 
ihr
 Kosten
gut
sprache 
für den
 Spitex-Pflegeaufwand 
gemäss
 dem Antrag der Spitex und ärztlichen Verord
nung vom 2. Dezember 2011 zu gewähren
 (Urk. 1
). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
9
. 
März
 2013 auf 
teilweise Gutheissung 
der Beschwerde 
und beantragte, die Behandlungspflegeleistungen seien auf 8,5
 
Stunden pro Monat anstelle von 7,5 Stunden pro Monat ab 1.
 Januar 2012 festzusetzen. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen 
(Urk. 
11
 S. 2). 
Im zweiten Schriftenwechsel 
hiel
ten 
die Parteien 
an ihren Anträgen fest (Replik vom 
10. April
 2013, Urk. 
15
; Duplik vom 
16.
 Mai 2013, Urk. 20 S. 2).
 Mit Ein
gabe vom 6. Juni 2013 
(
Urk. 
24) 
reichte die Beschwerdeführerin 
eine
 undatierte Stellung
nahme 
der Spitex
 (Urk. 25) ein.
 Die Beschwerdegegnerin nahm dazu mit Ein
gabe vom 2
7. 
Juni 2013 Stellung (Urk. 28).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
 
1.1
    
Nach 
Art. 
24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tun
gen 
gemäss
 den 
Art. 
25-3
1 nach 
Massgabe
 der in den Art. 
32-34 KVG festge
legten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen 
unter anderem
 Unter
suchun
gen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen
, die am
bulant, stationär
 oder
 in ei
nem Pflegeheim durch Personen durchgeführt wer
den, die auf Anordnung oder 
im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistun
gen erbringen (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG). 
1.2
    
Mit Bundesgesetz vom 13. 
Juni 2008 über die Neuordnung der 
Pflegefinanzie
rung
 
(AS 2009 3517)
 
wurde 
unter anderem ein neuer Art. 
25a 
KVG
 ein
geführt, welcher die Pflegeleistungen bei Krankheit regelt. Danach leistet die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung einen vom Bundesrat festzulegenden Beitrag an die Pflegeleistungen (
Abs. 
1, 3 und 4). Die Gesetzesänderung trat am 
1. 
Januar 2011 in Kraft
 (
AS 2009 6847
)
.
 Der Bundesrat hat in Art. 33 
lit
. b, 
lit
. h und 
lit
. i der 
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
; 
in 
der 
seit 1. 
Ja
nuar 2011
 gül
tigen Fassung
) 
die Aufgabe zur Rege
lung der Leistungen (unter ande
rem) nach Art. 25a Abs. 
1 KVG, 
des
 Verfahren
s der Bedarfsermittlung so
wie des in Art. 
25a 
Abs. 
1 und 4 
KVG
 vorgesehenen 
und 
nach Pflegebedarf differen
zierten Beitrag
es
 an die Pflegeleistungen
 an
 das Eidgenössische Depar
tement des Innern 
(EDI) übertragen (BGE 139 V 135 E. 4.1). 
Das EDI hat 
die Bestim
mungen in Art. 7-9a
 
der Verordnung über Leis
tungen in der obli
gato
ri
schen Krankenpflegeversiche
rung (Kranken
pflege-Leistungsverordnung, KLV) 
zur Kranken
pflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim 
erlassen, welche es mit Gültig
keit per 1. Januar 2011 und zudem per 1. Januar 2012 (AS 2011 6487) revidiert hat. 
Nach Massgabe d
es zu beur
teilenden Zeitraumes 
sind die 
ab dem 1. Januar 
2012 geltenden Normen anzuwenden, die im Folgen
den in der ent
sprechenden Fas
sung zitiert werden, sofern nichts anderes aus
geführt wird.
 
    
Die
 
Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 13. Juni 2008 lauten wie folgt: Beiträge an die Pflegeleistungen 
gemäss
 Art. 25a Abs. 1 
KVG 
sind erstmals so festzu
legen, dass sie der Summe der Ver
gütungen für die im dem Inkrafttreten voran
gehenden Jahr ambulant und im Pflegeheim erbrachten Pflegeleistungen ent
sprechen. Kann diese Regelung im ersten Jahr nach Inkrafttreten dieser 
Ge
setzesänderung
 nicht eingehalten wer
den, so nimmt der Bundesrat in den nach
fol
genden Jahren die erforder
lichen Anpassungen vor (
Abs. 
1). Die bei In
kraft
tre
ten dieser Änderung gelten
den Tarife und Tarif
verträge sind innert drei Jah
ren an die vom Bundesrat fest
gesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen an
zu
glei
chen. Die Kantons
regie
rungen regeln die An
gleichung (
Abs. 
2).
1.3
    
Gemäss
 Art. 7 Abs. 1 KLV gelten a
ls
 Leistungen nach 
Art. 
33 
lit
. b KVV 
(in Ver
bindung mit Art. 25 Abs. 2 
lit
. a Ziff. 3 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG) 
Unter
suchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund
 der
 
Bedarfsab
klärung
 nach
 Art. 7
 
Abs. 
2 
lit
. a 
KLV und nach Art. 
8 KLV auf ärztliche An
ord
nung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (
Art. 
49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Ha
use (Art. 51 KVV) erbracht werden. Nach
 
Abs. 
2
 von Art. 7 KLV
 
(
in 
der 
ab dem 
1. 
Dezember
 201
2
 gültig
en
 Fassung
)
 umfassen d
ie Leistun
gen im Sinne von Abs. 
1 Massnahmen der Ab
klärung, 
Beratung 
und Koordination 
(
lit
. 
a), der Unters
uchung und der Behandlung (
lit
. 
b) sowie der Grundpfle
ge (
lit
. 
c). 
Die 
Leistungskategorien
 von 
Art. 
7 Abs. 2 KLV 
(
lit
. a - c) 
sind
 
ab
schlies
send
 (BGE 131 V 178
 E. 
2.2.3) 
1.4
    
Als
 
Massnahmen
 der Abklärung und Beratung 
(
lit
. a von Art. 7 Abs. 2 KLV
) 
gelten die 
Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen 
Massnahmen
 zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und d
em Patienten oder der Patientin (Ziff. 1) und die 
Be
ratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, ins
be
sondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medi
ka
menten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der not
wen
digen Kontrollen
 (Ziff. 2). Ziff.
 3 von 
Art. 7 Abs. 2 
lit
. a KLV
 führt weiter die 
Koordination der 
Massnahmen
 sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Kom
plika
tionen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch speziali
sierte 
Pfle
gefachpersonen
 auf.
    
Massnahmen
 der 
Behandlung und Untersuchung 
(
lit
. b von Art. 7 Abs. 2 KLV
) 
sind
 unter anderem die 
Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht),
 
die 
einfache Bestimmu
ng des Zuckers in Blut und Urin
, 
die 
Entnahme von Unters
uchungsmaterial zu Laborzwecken
, Vorbereitung und Ver
abreichung
 von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbun
denen Tätigkeiten
. 
Die 
beispielhafte Konkretisierung innerhalb des Leistungskataloges von 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. b KLV erlaubt keine Ausdehnung in dem Sinne, dass zu
lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
Massnahmen
 sub
sumiert werden, die nicht nur eine andere Form derjenigen Leistung darstellen, welche als Beispiel in der Verordnungsbestimmung angeführt wird (BGE 136 V 172 
E. 4.3.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_43/2012 vom 1
2. 
Juli 2012 E. 4.1.2).
    
Zu den M
assnahmen der Grundpflege (
lit
. 
c
 von Art. 7 Abs. 2 KLV
) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber aus
führen können, wie Beine einbinden, Kom
pres
sions
strümpfe anlegen, betten, lagern, Bewegungsübungen, m
obili
sieren,
 
Dekubitusprophy
laxe
, Massnahmen zur Ver
hütung oder Behebung von behandlungs
bedingten Schädigungen der Haut,
 Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff. 
1)
. Ausserdem fallen darunter 
Mass
nahmen
 zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen 
in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie
: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förde
rung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungs
h
ilfen und 
Sicherheitsmassnahmen
 
(
Ziff. 
2).
 Diese Aufzählung ist (im Gegensatz zu jener bezüglich 
lit
. b von Art. 7 Abs. 2 KLV) nicht abschliessend (
BGE 131 V 178
 
E. 2.2.3; Urteil des Bundesgericht
 
9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 2011
 E. 5.1). 
D
as Bundesgericht 
hielt 
kon
kreti
sierend fest, die 
Massnahmen der 
all
gemeine
n
 Grundpflege 
würden 
pflege
rische Massnahmen zur Überbrückung der von Krank
heit oder Abhängigkeit ver
ursachten Unfähigkeit, gewisse 
Lebensver
rich
tungen
 selber auszu
führen, dar
stellen
. Nicht im Grundpflegekatalog ent
halten seien indes Hand
lungen, die haupt
sächlich die physische und psychische Be
gleitung beträfen und die der Ent
wicklung der persönlichen Kapazitäten 
sowie
 sozialen Bezie
hungen dien
t
e
n (BGE 
136 V 172 E. 5.3.1 und E. 
5.3.3, je mit Hin
weisen).
 Auch sind die 
Mass
nahme
n
 im
 Sinne von Art. 7 Abs. 2 
lit
. c
 KLV als Personenhilfe von der Sachhilfe abzugrenzen
. Sachhilfe stellt
 keine 
Pflegeleis
tung
 der Grundpflege, son
dern eine haushäl
terische Leistung dar, welche von der obliga
torischen Kran
ken
versicherung nicht zu vergüten ist (vgl. BGE 131 V 178 E. 2.2.3 
a.E
. und BGE 
136 V 172 
E. 5.3, in welchem Fall das Eingeben des Essens als 
Grund
pflege, das an den Tisch bri
ngen des Essens jedoch als 
Sach
hilfe
 und Haushalts
tätigkeit qualifiziert wurde [„
même
 si 
cette
 
assistance
 
lui
 
est
 
tout
 
aussi
 
néces
s
aire
 
que
 
l'aide
 
pour
 se 
nourrir
“, E.
 5.3.3]). 
1.5
    
Nach der neuen, ab dem 1. Januar 2011 gültigen Bestimmung von Art. 7a KLV sind die Kosten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2, welche durch 
Pflege
fach
frauen
- und 
männer
 (Art. 49 KVV) sowie durch Organisationen der Kran
ken
pflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) geleistet 
werden (vgl. Art. 7 Abs. 1 
lit
. 
a und 
lit
. 
b KLV), von der Versicherung mit einem Beitrag von Fr. 79.80 (
lit
. a)
, von 
Fr. 65.40 (
lit
. b) 
und von 
Fr. 
54.60 (
lit
. c) 
pro Stunde zu vergüten (Art. 7a Abs. 1 KLV). Zufolge der (oben in der Erwägung 1.2 zitierten) Über
gangs
bestim
mung 
zur Änderung vom 13. 
Juni 2008
 des KVG (AS 2009 3517 6487) 
gelten
 im
 hier 
massgeblichen
 Jahr 2012 jedoch die von der 
K
an
tons
re
gierung festgesetzten An
sätze. 
    
Für das Jahr 2012 hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1233/2011, Sitzung vom 5. Okto
ber 2011, festgelegt, dass suk
zessive eine Angleichung an die Tarife von Art. 7a KLV zu erfolgen habe. Für die Massnahmen der 
Abklärung und Beratung
 durch Spitex-Organisationen und freipraktizierende 
Pflegefach
perso
nen
 mit Zu
lassung im Kanton Zürich setzte er die Stundenvergütung 
auf Fr. 73.25, für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung auf Fr. 65.15 und jene der Grundpflege 
auf Fr. 52.45 fest. Die für das Jahr 2011 geltenden Tarifmodalitäten für Spitex-Organi
sationen 
(vgl. 
Beschluss 
des 
Regierungsrat
es
 des Kantons Zürich Nr. 
652/2010, Sitzung vom 28. April 2010
) 
wurden für das Jahr 2012 unverändert beibehalten (Aus
zug aus dem Proto
koll des Regie
rungs
rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 5. Oktober 2011, Beschluss Nr. 1233, S.
 
2, 
S. 4 f.
 und S. 8
). 
Betreffend den hier mass
geblichen 
Leistungs
er
bringer
, die Spitex, welche un
strittig eine Organi
sation der Kran
kenpflege und Hilfe zu Hause im Sinne von Art. 51 KVV dar
stellt, kommt damit im Jahr 2012
 
insofern weiterhin 
der Spitex-Vertrag zur obli
gatorischen 
Krankenpflegever
si
cherung
 zwi
schen dem Verband Züricher Kran
kenversicherer (VZKV) und dem Spitex Verband Kanton Zürich vom 26. Ok
to
ber 2000 (nach
folgend: Spitex-Vertrag
)
 zur Anwendung
 (
Auszug aus dem Protokoll des Regie
rungs
rates des Kantons Zürich über die Sitzung vom 28. Ap
ril 2010, Beschluss Nr. 652, S. 
2 und S. 4 f.)
. 
1.6
    
1.6.1
    
Für
 die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und 
masslicher
 Hin
sicht 
bedarf es 
eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeord
neten und durchgeführten 
Massnahmen
 (
Art. 
42 
Abs. 
3 Satz 2 KVG
; BGE 
131 V 178
 E. 2.4
). 
Grundlage des Ent
schädi
gungs
anspruches für Leistungen von 
Pflege
fachfrauen
 und Pflegefachmännern oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung, welcher aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen 
Massnahmen
 näher zu umschreiben ist (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patien
ten oder der Pati
entin sowie die Abklärung des Umfeldes und des indi
viduellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen For
mular fest
gehalten, worin ins
besondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzu
ge
ben ist (Art. 8 Abs. 3 KLV). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anord
nung ist bei Akutkranken auf maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen auf maximal sechs Monate zu befristen (Art. 8 Abs. 6 KLV), kann aber verlängert werden (Art. 8 Abs. 7 KLV). Bei Personen mit einer 
Hilf
lo
senentschädigung
 der Invaliden
versicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit kann der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung unbe
fris
tet erteilt werden (Art.
 8 Abs. 6
bis
 KLV)
. 
1.6.2
    
Gemäss 
Art. 
8 
Abs. 
5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erfor
derlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden
.
 
Erforderlichenfalls ist ihm zuhanden des Vertrauensarztes (
Art. 
57 KVG) eine umfassende Doku
mentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen. 
Schliesslich
 ist eine detaillierte und verständliche Rechnungstellung voraus
zu
setzen
.
 
Der Leistungserbringer muss ihm alle Angaben machen, die er be
nötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung 
überprüfen zu können (Art. 42 Abs. 3 KVG). Die Leistungen der 
Pflege
fach
frauen
 und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Kranken
pflege und Hilfe zu Hause nach Art. 7 Abs. 2 KLV müssen nach Art der Leistung in Rech
nung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV). 
Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Kranken
versicherer ergänzende Unterlagen ein
zufor
dern. Wird dieser Auf
for
derung nicht oder nur ungenügend nachge
kommen, ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten 
Massnahmen
 abzulehnen
 (BGE 
131 V 178
 E. 2.4
)
.
 Es
 können nur Leistungen vergütet werden, die klar ausgewiesen und effektiv durch
geführt worden sind 
(BGE 
131 V 178
 
E. 3.3).
1.6.3
    
Nach
 
Art. 
8a 
Abs. 
1 KLV (in der seit 
1. 
Januar 2011 gültigen Fassung) 
verein
baren 
Leistungserbringer nach 
Art. 
7 
Abs. 
1 
lit
. a und b 
KLV 
und Versicherer ge
meinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Kranken
pflege. Nach 
Abs. 
3 dieser Norm dient 
dieses
 V
erfahren der Überprüfung der 
Be
darfs
abklärung
 sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Ver
trauensarzt oder von der Vertrauensärztin (
Art. 
57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen. Für Organisa
tionen der Kran
ken
pflege und Hilfe zuhause (Art. 7 Abs. 1 
lit
. b KLV, Art. 51 KVV) ist im für den Kanton Zürich 
(noch bis Ende 2013) 
geltenden Spitex-Vertrag in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorge
sehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen (Art. 5 Abs. 3 
lit
. d). Leistungen, welche diese bestimmte
n
 zeitliche
n
 Grenzen überschreiten, sind erst nach einer vor
gängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlichkeit der Massnahme 
(Art. 31 Abs. 1 KVG) 
zu vergüten (vgl. BGE 126 V 334 E. 1b; Urteil des Bundes
gerichts 9C_528/2012 vom 2
0. 
Juni 2013 E. 2).
2.
    
2
.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich - in Form einer Ver
fü
gung 
beziehungsweise
 eines 
Einspracheentscheids
 - Stellung genom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung 
beziehungsweise 
der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise 
wei
terziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung 
beziehungsweise 
kein 
Einspracheentscheid
 er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
 
    
    
Nach der Rechtspre
chung des 
Bundesgerichts 
kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus 
prozessökono
mischen
 Gründen auf eine ausserhalb des 
Anfech
-
tungsgegen
standes
, 
das heisst
 ausserhalb des durch die Ver
fügung 
beziehungs
-
weise 
durch den 
Ein
sprache
entscheid
 bestimmten Rechtsverhältnisses liegende spruchreife Frage ausge
dehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streit
-
gegenstand
 der
art eng zu
sammenhängt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserklärung geäussert hat (BGE 130 V 503, 122 V 36 E. 2a mit Hin
weisen).
 
Diesselben
 Voraussetzungen müssen erfüllt sein, wenn das Gericht aus prozessökonomischen Gründen die 
zeitliche Grenze der richterlichen 
Über
prüfungsbefugnis
, nämlich den 
Erlass
zeitpunkt
 des 
angefochtenen Entscheides
,
 überschreitet und auch die Ver
hält
nisse nach Erlass der Verfügung
 beziehungs
weise des 
Einsprache
entscheids
 in die richterliche Beur
teilung miteinbezieht 
sowie
 zu deren Rechts
wirkungen über den 
Entscheidzeit
punkt
 hinaus verbind
lich Stellung bezieht, mithin den das Prozessthema bilden
den Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnt 
(vgl. BGE 130 V 138 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b)
.
2.2
    
Mit dem
 angefochtene
n
 
(
Urk. 
2) 
beurteilte die Beschwerdegegnerin
 den Leistungsanspruch 
auf Ver
gü
tung des Pflegeaufwandes durch die obligatorische Krankenpflege
versicherung 
für die Zeit ab dem Versicherungsbeginn am 1. Januar 2012 
auf
grund der 
Bedarfs
mel
deformulare
 
der Spitex 
mit ärztlichem Auftrag 
vom 
2. 
De
zember 2011 (Urk. 12/3/1) und vom 
31. 
Mai 2012 (
Urk. 
12/3/9), welche den Zeitraum bis zum 
3
1. 
Mai und jenen vom 1. Juni bis 
3
0. 
November 2012 betref
fen
 und 
welche 
nebst 
der
 Abklärung 
und Beratung 
von einer (Urk. 12/3/1) respektive zwei Stunden (Urk. 12/3/9) 
beide einen Pflegeaufwand für die 
Massnahmen
 der Un
ter
suchung und Be
handlung von 15
0
 Stunden sowie
 für die Grundpflege von 12 
Stunden 
geltend machen
. 
In Bezug auf den
 ärztlichen 
Spitexauftrag
 
vom 
12. 
Juli 2012 für die Zeit 
vom 9. Juli 2012 bis 8. 
Januar 2013
, mit welchem 
nebst den zwei Stunden für die Abklärung und Beratung 
ein erhöhter zeitlicher Aufwand für die Massnahmen der Unter
suchung und Behandlung 
(202 
Stun
den) sowie der Grundpflege 
(20 
Stunden) geltend gemacht wurde
 
(Urk. 
12/3/17)
,
 
sah die Beschwerdegegnerin 
im 
Einspracheentscheid
 mit der Begründung feh
lender Unterlagen von einer materiell-rechtlichen Beurteilung des Leistungs
be
gehrens ab, indem sie darauf nicht eintrat
 (Urk. 
2 S. 
7 f.
)
.
 
    
In der Beschwerdeantwort 
hält
 die Beschwerdegegnerin 
nunmehr 
gestützt auf 
die
 
Stellungnahmen
 der beratenden Pflegefachfrau, visiert vo
n
 Ve
rtrauensarzt Dr. 
med. 
C.___
,
 Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
vom 1. Februar 2013 (Urk. 12/1)
 
und
 vom 
11. Februar 2013 (Urk. 12/2) 
dafür
,
 im ganzen Jahr 2012
, mithin auch für die Zeit ab dem 9. Juli 2012,
 einen Pflegeaufwand von 8 
Stunden und 
3
0 
Minu
ten pro Monat
 für die Massnahmen der Untersuchung und Behandlung
 (zuzüglich 2 Stunden Abklärung und Beratung pro sechs Mo
nate [respektive 20 Minuten pro Monat]
, jedoch k
eine Grundpflege; Urk. 2 S. 5 ff.)
 
zu vergüten (Urk. 11 S. 3 f.).
 
Es rechtfertigt sich 
hier 
daher
 und ange
sichts der Tatbestandsgesamtheit,
 
d
en Leistungsa
nspruch für das ganze Jahr 2012
, 
das heisst eingedenk d
es ärztlichen Auftrages vom 12. 
Juli 2012 (Urk. 12/3/17)
 
in materiell-rechtlicher Hinsicht 
zu beurteilen
 und 
den 
Beurtei
lungszeitraum
 über den Erlass des 
Einsprache
entscheides
 vom 30. November 2012 hinaus bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses 
per
 
Ende
 2012 aus
zudehnen
. 
2.3
    
Unstrittig ist, dass die (im Zeitpunkt des Erlasses des 
Einspracheentscheides
) 
82-jährige Be
schwerdeführerin im Jahr 2012 Leistungen der Spitex im Sinne von 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. a KLV (Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung) sowie im Sinne von 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. b KLV (
Massnahmen
 der Untersuchung und der Be
handlung, namentlich 
regelmässige
 Messungen des Blutdruckes und des Blut
zu
ckers, Vorbereiten und Abgabe der Medikamente) benötigte (Urk. 2 S. 5 ff., 
Urk. 
12/3/1, 
Urk. 
12/3/9, Urk. 12/3/
30). Strittig und zu prüfen ist 
die An
zahl Stunden, welche für diese 
Massnahmen
 zu vergüten ist. 
Ausserdem
 ist der gel
tend gemachte Aufwand der Grundpflege im Sinne von 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. c KLV strittig, dessen Vergütung die Beschwerdegegnerin mit der Be
gründung ver
neinte, 
Massnahme
n
 der Grund
pflege seien von der Spitex
,
 ent
gegen der ur
sprünglichen Pflegeplanung im Jahr 2012
,
 tatsächlich nicht erbracht worden (
Urk. 
2 S. 5 f., Urk.
 11 S. 4
). 
3.
3.1
    
Zur allgemeinen Pflegesituation ist d
er
 Bedarfsplanung 
der Spitex 
vom 25. No
vember 2011 zu entnehmen, dass 
die Beschwerdeführerin bis 
im 
Dezember 2011 in der psychia
trischen Klinik 
D.___
 in Behandlung 
war.
 
Sie habe
 
erfolg
reich einen Alkoholentzug durchgeführt. Bezüglich des körperlichen Zu
standes wur
den 
in der vorgedruckten Auswahl des Formulars 
das Alter und eine chro
nische Krankheit 
angekreuzt
 sowie die Bemer
kung angefügt
, dass sie selb
stän
dig un
terwegs sei
. 
Betreffend den psychischen Zustand wurden 
Stim
mungsschwan
kungen
 und Suchtprobleme 
hervorgehoben sowie
 die Not
wendig
keit aktiven Zuhörens bei häufiger Traurigkeit angemerkt. Unter dem Titel Haupt
problem wurde „suchtgefährdet Alkohol“ festgehalten (Urk. 12/3/
6
.5).
 Aus den weiter
führenden Bemerkungen zum Pflegebedarf ab Juni 2012 geht hervor, dass die Beschwerdeführerin 
zudem 
an einer 
hypertensiven
 Herzkrankheit und an Diabetes mellitus II leidet (Urk. 12/3/15.1).
3.2
    
Die Quantifizierung
 des Pflegeaufwandes der Spitex, 
welche von Dr. 
B.___
 
jeweils 
für 
sechs Monate, und zwar 
am 
2. 
Dezember 2011
 
für die Zeit 
ab dem 
1. De
zember
 2011 
(Urk. 12/3/1), am 31. Mai 2012 
für 
ab dem 1. Juni 2012 (Urk. 12/3/9) und am 16. Juli 2012 
für 
ab dem 
9. 
Juli 2012 (
Urk. 
12/3/17) 
ange
ordnet wurde, 
hielt
 
mit 163, 164 und 224 Stunden 
pro halbes Jahr 
einen
 vo
raus
sicht
lichen Zeit
aufwand 
fest, der 
die gesetzlich wie auch vertraglich bestimmte Grenze von 60 Stun
den (Art. 8a Abs. 3 KLV) be
ziehungsweise 80 Stunden (Art. 5 Abs. 3 
lit
. d Spitex-Vertrag) pro Quartal, bis zu welcher der Pflegeaufwand ohne be
sondere Kon
trollen von der Kran
kenkasse zu vergüten ist, 
über
schritt
. Zu Recht un
strittig hatte die Beschwerdegegnerin den 
Pflege
aufwand
 daher zu über
prüfen (Art. 8a KLV). 
4.
    
Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht
 wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im 
pflichtgemässen
 Ermessen der Leitung des Spitex-Verbandes und des für die Anordnung de
r Leistungen zuständigen Arz
tes
. Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel 
massgebend
 für die 
Kosten
über
nahme
 der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die 
abschliessende
 Aufzählung 
gemäss
 
Art. 
7 bis 7b KLV überprüfbar. Bei der Beurteilung des kon
kreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Leistungen anordnenden Arzt um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren 
Gesundheitszustand im Bilde ist
. Darüber hin
aus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistun
gen im Sinne von 
Art. 
32 Abs. 1 KVG wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich 
sind (
Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_528/2012 vom 2
0. 
Juni 2013
 E. 4).
 
5.
    
Betreffend die
 
Massnahmen
 der Abklärung und Beratung (
Art. 7 Abs. 2 
lit
. a KLV
) 
ging die Beschwerdegegnerin 
bereits ab dem 
1. 
Januar 2012 
gestützt auf die Stellungnahme des vertrauensärztlichen Dienstes
 vom 2
1. 
Mai 2012
 (Urk. 
12/3/31
) 
von einem Aufwand von zwei Stunden pro Halbjahr
 aus (Urk. 
2 S. 
5
).
 
Dies obschon in der ersten Bedarfsmeldung eine entsprechende ärztliche Anordnung, welche die Grundlage des Entschädigungsanspruchs bil
det (Art. 8 Abs. 1 KLV; BGE 131 V 178 E. 2.4), fehlte. Gemäss dem ärztlichen Spitex-Auf
trag vom 2. Dezember 2011 wurde für die Zeit vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 ein Bedarf von einer Stunde für die Abklärung und Beratung vor
gesehen (Urk. 12/3/1) und ers
t in den folgenden zwei Bedarfs
meldungen wurden dafür zwei Stunden eingesetzt (Urk. 12/3/9, Urk. 12/3/17). Dement
sprechend ist 
der Pflegebedarf 
für die Massnahmen der Abklärung und Beratung für das ge
samte Jahr 2012 
auf 
insgesamt 3 Stunden und 10 Minuten ([60 
Minuten :
 6 x 5] + [120 Minuten : 6 x 7]) festzusetzen. 
    
Zu vergüten 
ist
 
aufgrund der geltenden Tarifmodalitäten die volle Viertel
stunde,
 insgesamt somit 3 ¼ Stunden im Jahr 201
2. 
Denn d
ie Tarifmodalitäten des Spitex-Vertrages, auf welche sich die Spitex zutreffend berief und welche auf
grund des 
regierungsrätlichen
 Beschlusses Nr. 1233/2011 (Sitzung vom 5. Oktober 2011; vgl. Erwägung 1.5 hiervor) im Jahr 2012 galten (ab 2014: vgl. 
Art. 
7a Abs. 2 KVL), sehen in 
Art. 
5 Abs. 1 
lit
. a Folgendes vor: Für die Leistun
gen gemäss 
Art. 
7 KLV kommt im Rahmen dieses Vertrages ein Zeittarif pro Stunde zur An
wendung. Die Leistungen werden nach dem bei und für den Pati
enten auf
gewendeten Zeitaufwand verrechnet, wobei die Leistungs
erbringer ihre Leistungen für jede volle oder angebrochene Viertelstunde in Rechnung stellen. 
6.
6
.1
    
Unter dem Titel 
Untersuchung und Behandlung 
(
Art. 7 Abs. 2 
lit
. 
b
 KLV)
 wurde 
im ersten
 Bedarfsmeldeformular
 vom 2. Dezember 2011 als Leistung
en 
für die Zeit bis 31. Mai 2012 
die kontrollierte Medikam
entena
bgabe, das Messen der Vitalzeichen und Arzt
visiten genannt
 und dafür 
150
 Stunden 
für
 sechs Monate, mithin 
25 
Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1
).
 Ebenfalls 150 Stunden wurde hierfür im 
Bedarfsmeldeformular vom
 31. Mai 2012
 für die Zeit
 vom 1. 
Juni bis 3
0. 
November 2012 vorgesehen
, was mit den Leistungen einmal wö
chentlich Blutzucker und Blut
druck messen, Medika
mente richten, 
dreimal täg
lich 
kontrol
lierte Medikamentenabgabe sowie Arzt
visite begründet wurde 
(
Urk. 12/3/9). 
6
.2
    
6.2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 auf den Standpunkt, 
der veranschlagte Zeitbedarf 
für die zu erbringenden Mass
nahmen sei nicht nachvollziehbar und erscheine als viel zu hoch. Die 
Wegzeit
 vom Heim zur Wohnung der Beschwerdeführerin und zurück, welche offenbar in den veranschlagten Zeiten eingerechnet sei, stelle jedenfalls keine 
kassen
pflichtige
 
Leistung dar. Die Leistungspflicht beginne erst ab Aufnahme der 
Pfle
getätigkeit
 beim Patienten vor Ort (Urk. 
2 S. 7).
 
Die Arztvisite mit regel
mäs
siger Anwesenheit einer Pflegeperson sei keine kassenpflichtige Leistung (Urk. 2 S. 5 f.).
 In der Beschwerdeantwort
 und Duplik
 hielt die Beschwerdegegnerin 
ge
stützt auf die Stellungnahmen des vertrauensärztlichen Dienstes 
vom 1. und 11.
 
Februar 2013 (
Urk. 
12/1-2) dafür, 
es 
seien 
für die 
wöchentliche 
Blutzucker
bestimmung
 und das Richten der Medikamente eineinhalb Stunden
, 
für die 
täg
liche 
Abgabe der Medikamente 
zwei
 Stunden
, 
für die Blutdruckmessung
, welche nicht regelmässig vorgenommen worden sei,
 fünf
 Stunden
, insgesamt somit 
8
,5 
Stunden pro Monat 
für die Behandlungspflege 
zu vergüten (Urk.
 11 S. 3 f.
).
 
Der vertrauensärztliche Dienst habe eine Gesamtbetrachtung der Situa
tion vor
genommen. Die Spitex verkenne, dass sie nicht jede einzelne Dienst
leistun
g auf 15 
Minuten aufrunden könne, zumal mehrere Handlungen 
(Abgabe der ge
rich
teten Medikamente und Blutdruckmessungen) zur Diskussion stünden, welche in einem Arbeitsgang erbracht werden könnten. Der durch sie, die 
Beschwerde
gegnerin
,
 ermittelte Zeitaufwand trage den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit Rechnung (Urk. 20 S. 2).
6.2.2
    
Seitens der Beschwerdeführerin wird vorgebracht, 
sie benötige die 
Spitex
leistun
gen
 gemäss Antrag der Spitex und ärztlicher Verordnung. Z
wei Versuche, die Spitex zu reduzieren, 
seien gescheitert und 
hätten 
Spitaleinlieferungen zur Folge gehabt (Urk. 1).
 Die vorherige Versicherung (bis 3
1. 
Dezember 2011) und die neue Versicherung (ab 1. Januar 2013) hätten respektive würden je sämt
li
che 
Spitexleistungen
 vergütet/n. Wenn die Verrechnung der Spitex falsch wäre, würden die anderen Versicherungen bestimmt auch nichts bezahlen (Urk. 15).
6
.3
    
Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin befand in ihrem Bericht vom 1. Februar 2013, es sei mit 15 Minuten pro Medikamentenabgabe jeweils 14 Minuten zu viel eingeplant worden. Es sei auffallend, dass über Monate stets der gleiche Zeitaufwand von 45 Minuten pro Tag für die 
Behandlungspflege
leistungen
 in Rechnung gestellt worden sei, was indes nicht realistisch sei. In den Unterlagen werde laufend ausgewiesen, dass für die 
Medikamenten
verab
reichung
 eine Minute benötigt werde (Urk. 12/1 S. 3). 
Abzurechnen sei nach der effektiv geleisteten Zeit. 
Die Leistungen seien seitens der Pflege 
zudem 
nicht so 
durchgeführt worden, wie sie ärztlich verordnet worden seien, sondern seien situationsbedingt gemäss der Krankheit der Be
schwerdeführerin 
vorgenommen worden
. Trotz des Auftrags, die Medikamente abzugeben, sei es der Be
schwer
deführerin mög
lich gewesen, selber die gefähr
lichen Medika
mente einzuneh
men. Dies zusam
men mit mangelnder Krankenbeobachtung habe mehrmals zu Notfallsituationen geführt
. Auch die 
Blutdruckmesssungen
 sei
en
 mit 
unübli
chem 
Zeitaufwand 
und unüblicher Häufigkeit, teilweise mehrmals täglich, 
pati
entenbezogen
 durch
geführt worden. Dafür sei daher 10 Minuten täglich zu ver
güten, unabhängig davon ob häufiger oder weniger häufig ge
messen worden sei
 (
Bericht
e vom 1
1. 
Februar 2013, Urk. 12/2, und
 vom 7. Mai 2013, Urk. 21/3).
    
In den Stellungnahmen der Spitex (vom 1
1. 
Dezember 2012, Urk. 16/5; vom 4. April 2013, Urk. 16/7; undatiert, Urk. 25) wurde 
hierzu ausgeführt
, dass 
man
 sich bei der Abrechnung der 
Spitexeinsätze
 an die kantonale Vorgabe gehalten habe, wonach im 15 Minuten Takt abzurechnen sei. 
Es sei für jeden Einsatz (gleich
zeitig Medikamentenabgabe und Blutdruckmessen) im Abrechn
ungstakt von 15 
Minuten gemäss der Tarifmodalität des Spitex Verbandes des Kantons Zürich abgerechnet
 worden
, das heisse
 mindestens 45 
Minuten pro Tag (Urk. 25).
 Auch seien die Messungen
 
nach den ärztlichen Verord
nungen und Ände
rungen erfolgt. 
Die Angabe, die Medikamentenabgabe habe nur eine Mi
nute gedauert, sei auf einen Fehler bei der Eingabe in die Eingabemaske in der elektronischen Krankengeschichte 
(
vgl. 
Urk. 16/4) 
zurückzuführen
, wo die An
zahl bei den Minuten anstatt in dem dafür vorgesehenen Feld eingegeben wor
den sei (Urk. 
16/7
 S.1
).
 
6
.4
    
Die in den Bedarfsmeldeformular
en 
vom 2. De
zember 2011 (Urk. 12/3/1
) und vom 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) unter Untersuchung und Behandlung auf
ge
führte „Arztvisite“
, mit welcher wohl die Anwesenheit einer Pflegeperson wäh
rend der Arztvisite gemeint ist,
 
fällt unter
 keine der in Art. 7 Abs. 2 
lit
. b KLV abschliessend genannten Leistungen
. 
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht hierfür zu Recht. 
Die Absprache mit dem Arzt zur Planung notwendiger Massnahmen ist im Übrigen bereits mit 
de
n
 unter 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. a KLV zu vergütenden Leistungen abgegolten. 
6
.5
    
6.5.1
    
Die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht) 
und die Bestimmung des Zuckers im Blut 
dagegen 
sind in 
Ziff. 1 und Ziff. 2 
von 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. b KLV 
als
 Massnahme
n
 
der Untersuchung und Behandlung aufgeführt. 
Auch sind d
as Vorbereiten und Verabreichen von Medikamenten sowie
 die 
Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten in 
Art. 
7 Abs. 2 
lit
. b Ziff. 7 KLV (in der seit 20
12 gültigen Fassung) vorgesehen und unstrittig zu vergüten.
6.5.2
    
D
ass
 das Richten der Medi
kamente während des ganzen Jahres 2012 einmal pro Woche vorzunehmen war, ist unstrittig. 
Davon ist auszugehen. 
    
Die
 Häufigkeit der Messung des Blutdruckes und des Blutzuckers 
für die Zeit bis zum 31. 
Mai 2012 
wurde 
im Einzelnen ärztlich nicht angeordnet (Urk. 12/3/1) und 
wurde 
auch in der Pflegeplanung für diese Zeit nicht aufgeführt (Urk. 12/3/6.5)
.
 
    
Blutdruckkontrollen wurden ge
mäss dem Leistungsnachweis im Monat Januar 2012 keine durch
geführt (Urk. 12/3/6.17-20). Im Pflegebericht wurden dagegen Blutdruckmessungen am 17., am 20. und am 23. Ja
nuar 2012 vermerkt (Urk. 12/3/6.15-16). Dem Bericht über die Vitalwerte schliesslich ist zu ent
neh
men, dass der Blutdruck am 17., 2
2. 
und 2
3. 
Januar 2012 je einmal und am 21. Januar 2012 zweimal gemessen wurde (Urk. 12/3/33 S. 49-51). Im Feb
ruar wurde der Blutdruck gemäss diesem Bericht an sieben Tagen je einmal (Urk. 12/3/33 S. 47-49), im März und April fast jeden Tag ein- bis fünfmal (Urk. 12/3/33 S. 29-47) und bis am 2
3. 
Mai fast jeden Tag ein- bis dreimal so
wie ein weiteres Mal am 2
9. 
Mai 2012
 gemessen
 (Urk. 12/3/33 S. 26-29). 
    
Der Blutzucker wurde gemäss dem Bericht über die Vitalwerte in den Monaten Januar bis März meistens zwei
-
 bis dreimal an einem Tag pro Woche
 und a
b April bis Dezember (fast) jede Woche 
an einem Tag je einmal 
gemessen. Keine Blutzuckermessungen fanden gemäss diesem Bericht in den Kalenderwochen 18 (3
0. 
März bis 
6. 
April), 25 und 26 (1
8. 
Juni bis 
1. 
Juli), 35 (2
7. 
August bis 
2. 
September) sowie 48 und 49 (2
6. 
November bis 9. Dezem
ber) statt (Urk. 12/3/33).
    
A
ngesichts der unverändert geplanten Anzahl Stunden (150 für sechs Monate) 
hat
 die im Bedarfsmeldeformular vom 3
1. 
Mai 2012 (
Urk. 
12/3/9) für die Zeit vom 1. 
Juni bis 3
0. 
November 2012 ge
nannte Häufigkeit der wöchentlichen 
Blutdruck-/Puls- und Blutzuckermessung
 
trotz der teilweise häufigeren respek
tive unregelmässigen Messungen 
unverändert auch schon 
für die
 Zeit
 vom 1. Januar bis zum 3
1. 
Mai 2012 
zu gelten
. Eine höhere Frequenz der Mes
sungen 
wie sie zum Teil vorgenommen wurde, 
ist mit den 
massgeblichen 
ärztlichen Anordnung
en
 v
om 2. Dezember 2011 
(
Urk. 
12/3/1) 
und vom 31. 
Mai 2012 
(
Urk. 
12/3/9) 
von 150 Stunden pro sechs Monate 
jedenfalls nicht 
ver
einbar
, wie sich auch aus dem Folgenden ergibt.
6.5.3
    
Bezüglich der Dauer der einzelnen Verrichtungen 
sind
 
dem Bedarfsplan vom 25. 
November 2011 
(
Urk. 
12/3/1) 
keine
 Angaben zu entnehmen. Unter 
dem Titel 
„
Mass
nah
men der Untersuchung und Behandlung
“
 
wurden 
ohne 
Angaben zum zeitlichen Bedarf
 
die Leistun
gen 
„
Vitalzeichen messen
“
, 
„
Zucker bestimmen
“
, 
„
Medi
kamente vorbereiten
“
 und 
„
kon
trollierte Medikamentenabgabe
“
 
ange
kreuzt
 (Urk. 12/3/6.5)
. Erst 
betref
fend den Pflegebedarf ab Juni 2012
 wurde in Ergänzung 
zum Bedarfsplan 
aus
geführt,
 wegen der 
hypertensiven
 Herzkrankheit 
würden 
zum Ausschluss einer Hirnläsion f
ür die wöchentliche Messung des Blutdrucks und des Pulses 15 
Minuten pro Woche, „bei Bedarf mehr, je nach Werten“ 
benötigt
. Auch für die wöchentliche Messung des Blutzuckers wegen des Dia
betes mellitus II zur Vermeidung von Stürzen bei Hypoglykämie wurden 15 Minu
ten pro Woche vorgesehen. Für das Verab
reichen und Bringen der Medi
kamente abends und morgens wurden sieben mal 30 Minuten, mithin 
drei
ein
halb Stunden pro Woche
 eingesetzt
. Zudem wurde in der ergänzenden 
Be
darfsplanung
 für die Zeit ab dem 1. Juni 2012 vermerkt, d
ie eigen
ständige 
Me
dikamenteneinnahme
 habe zu einem Durcheinander und einem Kollaps der Be
schwerde
füh
rerin mit Spitaleinweisung am 20. Juni 2012 geführt. Es gehe damit nun besser, die Medikamente würden wieder an zwei von drei Malen pro Tag gebracht
 
(Urk. 12/3/15.1). 
    
Aufgrund der 
Tarifmodalitäten nach 
Art. 
5 
Abs. 
1 
lit
. a Spitex-Vertrag
 (vgl. 
dazu 
Erwägung 5 hiervor)
 hatten
 sich d
ie in der Bedarfsplanung 
der Be
schwer
de
führerin 
einzusetzende Zeit und der letztlich zu vergütende Zeitaufwand in erster Linie nach dem
 Pflegeaufwand zu bemessen, der durch die 
Pflege
hand
lung
 
bei und für 
die Beschwerdeführerin
 voraussichtlich benötigt werden würde respektive 
benötigt 
wurde
. Der Zeitaufwand 
durfte bei der Rech
nungstellung 
zwar
 
auf die volle Viertel
stunde aufgerundet werden. 
Dies bedeutet 
jedoch
 nicht, dass bereits 
in der
 Pflegeplanung für jede 
einzelne 
Pflegeverrichtung
, namentlich für das Mes
sen des Blutdrucks und des Blutzuckers sowie für das Verabreichen der Medi
kamente 
unabhängig vom tatsächlichen Zeitaufwand 
je
 eine Vier
telstunde 
eingesetzt
 werden durfte
. 
    
So ist nicht 
ohne 
Weiteres
 
nachvollziehbar
, weshalb 
gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 
(Urk. 12/3/15.1) 
für 
die wöchentliche Messung des Blut
drucks
/Pulses
 und
 des Blutzuckers
, mithin
 
für beide Pflegehandlungen je 
15 
Minuten 
eingeplant
 wurde
.
 
Gemäss den
 Richtwerte
n
 
des
 Leistungsrahmen
s
 
(LR) 
für die Spitex-Dienste der Stadt Zürich, 3. Auflage, Dezember 2004
, der an den 
kantonalen Zürcher Bedarfspl
an für Spitex-Basisdienste (ZB) anknüpft (
LR S. 2)
, auf welche 
der hier mass
gebliche Spitex-Vertrag im Anhang III 
(Art. 2.1-3) 
verweist, 
ist
 für das Messen der Vitalzeichen ein Leistungsrahmen von 5 bis 10 Minuten und für das Bestimmen des Blutzuckers 10 bis 20 Minu
ten 
anzu
nehmen
 (Ziff. 5.7-8 LR). 
Darin inbegriffen sind die damit verbundenen 
Betreu
ungsleistungen
 (LR S. 10), die Vorbereitung, Erklärung/Anweisung sowie das Aufräumen (LR S. 3). 
Einen diesbezüglich besonderen
 oder zeitintensiven
 
Auf
wand respektive 
Bed
arf ist hier nicht aus
gewiesen
. Es rechtfertigt sich daher 
in Anlehnung an den LR 
für
 das Messen der Vitalzeichen
 (Blutdruck und Puls) 10 
Minuten und 
für 
das Bestimmen des Blutzucker
s 15 Minuten zu berücksich
tigen
. 
    
Für
 
das 
Verabreichen der Medi
kamente 
wurden gemäss der Bedarfsplanung ab Juni 2012 
30 Minuten 
pro Tag 
vor
gesehen
 (Urk. 12/3/15.1)
. 
Dagegen wurde das 
unstrittig zu vergütende 
wöchentliche Richten der Medi
kamente 
in dieser Pla
nung 
nicht erwähnt
. 
Gemäss 
den
 Eintr
ä
g
en in den
 Pflegebericht
en 
etwa 
am 
20. Januar (Urk. 12/3/6.15), am 3. und 4. 
März (Urk. 
12/3/6.14) sowie am 
23. 
Juli 2012 
(Urk. 12/3/21) 
wird aus
drücklich „Medikamentengabe, Dauer: 1.00 Min., erledigt“ festgehalten. Dass es sich dabei um eine falsche Eingabe in 
die
 Maske der Krankengeschichte handelte, ist angesichts der gewählten deutlichen For
mulierung nicht wahr
scheinlich. 
Auch ist den Akten nicht zu entnehmen, dass das Verabreichen der Medikamente mit 
aussergewöhnlich hohem
 Aufwand verbunden wäre. 
Insofern unterscheidet sich die Sachlage von jener im von der Be
schwerdeführerin 
(Urk. 
1) angeführten Urteil des Bundesgerichts 9C_365/
2012 vom 31. Okt
ober 2012 (E. 
4.2),
 in welchem Fall in der 
Bedarfs
ab
klärung
 nach
vollziehbar be
gründet w
orden war, weshalb für die 
Medi
kamen
tenabgabe
 zehn Minuten täglich ben
ötigt würden anstelle der im 
(dort ver
gleichs
weise herangezogenen) 
Be
darfsabklärungs-Instrumentarium der Spitex (RAI; Resident Assessment In
strument) 
für die Medikamentenabgabe in Heimen
 aufgeführten sechs Minuten
. 
Gemäss Ziff. 5.3 LR (S. 10) wird für das wöchentli
che Richten der Medikamente 5 bis 15 Minuten und für das 
tägliche 
Verabrei
chen oder die Einnahmekontrolle 5 bis 10 Minuten vorgesehen. 
Hier rechtfertigt sich nach dem Gesagten das wöchentliche Richten mit 15 Minuten und die 
Me
dikamentenabgabe
 mit 5 Minuten pro Abgabe zu berücksichtigen. 
Zu beachten ist 
dabei
, dass - w
ie die Beschwerdegegnerin zu
treffend bemerkte
 -
 
der Zeit
auf
wand
, welcher für das Zurücklegen des Weges in die und von der Wohnung der Be
schwerde
führer
in benötigt wurde, 
bei der Vergütung der 
Leistungen
 
nach Art. 
7 KLV 
nicht zu berück
sichtigen
 ist
. 
6.6
    
Es ist 
nach dem Gesagten
 davon auszugehen, dass das wöchentliche Messen des Blutdruckes
 und des Pulses (10 Minuten) sowie
 des Blutzuckers 
(15 Minuten) 
mit 
dem Richten der Medikamente 
(15 Minuten) 
und 
der 
ersten 
Medikamenten
abgabe
 
des Tages 
(5 Minuten) 
innerhalb 
von 
45
 Minuten
 
zusam
men 
erledigt werden 
konnte
. 
Dass die zweite und dritte von den drei ärztlich ver
ordneten Medikamentenabgaben 
pro Tag 
länger als 
fünf 
Minuten dauerte, ist - wie er
läutert - zwar nicht anzunehmen, jedoch wa
r die Spitex gemäss Art. 5 Abs. 1 
lit
. 
a Spitex-Vertrag dazu berechtigt, 
die
se
 aufgewendete Pflegedauer
, welche je nicht koordinierbare 
Pflegeleistungen
 
betraf
,
 
einzeln 
als ganze Viertelstunde in Rechnung zu stellen. 
Wenn in einzelnen Monaten der Blutdruck und der Puls fast täglich mehrmals gemessen wurde
n
, 
war dies nicht zusätzlich zu vergüten, da es 
jedenfalls 
mit der Medik
a
mentenabgabe
 zu koordinieren gewesen wäre und
 innerhalb der 
dafür berücksichtigten
 
Viertelstunde verrichtet werden konnte. 
    
Für einen Tag in der Woche 
ab dem 
1. 
Januar 2012 sind
 damit insgesamt 75 Minuten 
(45 + [2 x 15] Minuten) 
und für die übrigen sechs Tage der Woche bei dreimaliger Medikamentenabgabe 45 Minuten Untersuchungs- und 
Behand
lungspflege
, mithin insgesamt 
345 Minuten (75 + [6 x 45] Minuten)
 
pro Woche 
nach 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. b Z
iff. 
1, 2 und 7 KLV
 zu ver
güten
, was umgerechnet auf ein halbes Jahr mit 26 Wochen 8970 Minuten respektive 149,5 Stunden ent
spricht
. 
6.7
    
6.7.
1
    
Zu prüfen ist sodann, ob 
die Beschwerdegegnerin 
die für die Dauer von sechs Monaten ab dem 
9. 
Juli 2012 mi
t der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 
vorgesehene Erhöhung der 
Untersuchung
s-
 und Behandlung
splanung
 
(
Art. 7 Abs. 2 
lit
. 
b
 KLV)
 
auf
 neu 202 Stunden 
zu vergüten hat
. 
Die Zunahme des 
Pfle
geaufwandes
 
um 52 Stunden pro Halbjahr respektive 8,7 Stunden pro Monat 
wurde mit den Stichworten 
„
einmal wöchentlich Blutzucker messen
“
, 
„
dreimal täglich Vitalzeichen messen
“
, 
„
einmal wöchentlich 
Medikamente ri
chten
“
 sowie
 
„
dreimal täglich 
kontrollierte Medika
mentenabgabe
“
 
begründet 
(Urk. 12/3/17).
 
Dr. 
B.___
 führte im Schreiben vom 12. Juli 2012 dazu aus, 
um die 
Spitexleistungen
 zu reduzieren, hätten sie nach einem ersten fehlgeschlagenen Versuch erneut den Versuch der selb
ständigen 
Medi
kamen
teneinnahme
 durch die Beschwerdeführerin unter
nom
men. 
Erneut sei es ihr indes nicht möglich gewesen, die Medikamente unter Anleitung korrekt ein
zu
nehmen. Dies habe zu einer Verwechslung der Tabletten mit dem Ehemann und fast zu einer 
Hospita
lisation
 geführt. Es müsse daher vorderhand eine Ab
gabe viermal pro Tag erfol
gen, wobei eine Reduktion auf mindestens drei Mal pro Tag so bald als 
möglich vorgenommen werde (Urk. 
12/3/19).
6.7
.2
    
Im Vergleich zu den vorherigen ärztlichen Anordnungen wurden die 
Vital
zei
chenmessungen
 von einmal wöchentlich
 ab 
9. 
Juli 2012 neu
 auf dreimal täglich erhöht. Die kon
trollierte Abgabe der Medikamente 
wurde
 nach der massgebli
chen ärztlichen An
ordnung weiterhin dreimal 
und die 
Blutzucker
messungen
 sowie das Richten der Medikamente weiterhin einmal wöchent
lich 
vorgesehen (
Urk. 
12/
3/17
)
. Auch im Pflegebericht 
wurde am 
9. Juli 2012 
festgehalten
, dass die Medikamentenabgabe (wieder) dreimal erfolgen soll
e (Urk. 12/3/21 S. 4)
.
 
Bereits eine Woche später, a
m 1
6. 
Juli 2012 wurde 
im Pflegebericht 
zudem 
fest
gehalten, es seien per Fax neue Verordnungen einge
gangen. Die Blutdruckmittel seien wieder erhöht worden und die 
Blut
druck
messungen
 auf einmal täglich re
duziert worden. Die kontrollierte 
Medika
mentenabgabe
 finde nun am Morgen und am Abend durch die Spitex statt. Am Abend sei die Beschwerdeführerin an die Medikamenteneinnahme der Nacht um 22 Uhr zu erinnern (Urk. 12/3/21 S. 6). 
 
    
Die Erhöhung der Häufigkeit der 
Puls- und 
Blutdruckmessungen vermag an der 
Höhe
 der
 
zu ver
gütenden Pflegezeit nichts zu ändern. Denn die 
(ab 
9. 
Juli 2013 dreimal und ab 1
6. 
Juli 2012 einmal täglichen) 
Blutdruckmessungen konnten 
-wie bereits ausgeführt - 
jeweils zusammen mit der dreimal täglich eingeplanten Medikamentenabgabe 
vorgenommen werden, ohne dass - angesichts der wie hiervor festgelegten Dauer von 10 Minuten für eine Blutdruckmessung - die dafür zu vergütende angebrochene Viertelstunde überschritten worden wäre. 
6.8
    
Die Beschwerdegegnerin hat 
folglich
 
für 
das gesamte Jahr 2012
 
299
 
Stun
den 
(2 
x 
149,5
 Stunden) 
für Massnahmen der Untersuchungs- und 
Behandlungs
pflege
 zu ver
güten. 
7.
    
7.1
7.1.1
    
Unter dem Titel Grundpflege (
Art. 7 Abs. 2 
lit
. c KLV)
 wurde in den ersten bei
den Bedarfsmeldeformularen vom 2. Dezember 2011 und 31. Mai 2012 als Leistung die Hilfe beim Duschen und 
bei 
der Körperpflege genannt und dafür 12 Stunden pro sechs Monate, mithin zwei Stunden pro Monat eingeplant (Urk. 12/3/1, Urk. 12/3/9). 
    
Seitens der Beschwerdeführerin wird dazu vorgebracht, sie erhalte täglich Hilfe bei der Körperpflege/beim Duschen. Zu Beginn der Spitex-Leistungen ab De
zember 2011 habe man noch gehofft, hierzu keine Hilfe/Unterstützung leisten 
zu müssen, was sich aber rasch als falsch erwiesen habe (Urk. 1). In der Stel
lungnahme vom 10. April 2013 räumt die Beschwerdeführerin schliesslich ein, wegen der Kosten hätten die Angehörigen selbst die Duschhilfe geleistet. Dies sei sehr dumm gewesen, weil diese ärztlich verordnet worden sei und von Ge
setzes wegen von der Beschwerdegegnerin hätte übernommen werden müssen (Urk. 15). 
7.1.2
    
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgestellt hat (Urk. 2 S. 5 f.), wurde von der Spitex letztlich keine Unter
stützung beim Duschen und bei der Kör
per
pflege geleistet. Im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war dazu fest
gehalten wor
den, dass die Beschwerdeführerin ihre Körperpflege vernachlässige und zum Teil daran erinnert wer
den müsse, zu duschen oder frische Kleider an
zuziehen (Urk. 12/3/6.4). Konkrete Hilfestellungen bei der Körperpflege selbst wurden damit im Bedarf nicht präzisiert. Auf dem 
Medikamentenverordnungs
blatt
 vom 20. De
zember 2011 hielt die Spitex denn auch fest, dass die an
fänglich geplante Unter
stützung beim Duschen nicht gemacht wer
den müsse (Urk. 12/3/3). Auch in den Pflege
berichte
n
 vom 11. April (Urk. 12/3/6.8) und vom 20. November 2012 (Urk. 12/3/21-25) wurden mit Ausnahme eines Ein
trages von fünf Minu
ten (Hilfe bei der Abendtoilette am 8. Juli 2012; Urk. 12/3/21 S. 5) keine sol
chen Leistungen aufgeführt. Die Spitex erklärte in ihrer undatierten und nicht unter
zeichneten Stellungnahme (Eingang 
7. 
Juni 2013) zudem, die Duschhilfe sei im gegen
seitigen Einverständnis mit der Be
schwerdeführerin und deren An
ge
höri
gen durch die Familie übernommen wor
den. 
Da nur Leistun
gen vergütet werden können, die klar aus
gewiesen und effektiv durch
geführt worden sind 
(BGE 131 
V 178 E. 3.3),
 hat die 
Beschwerde
gegnerin
 die Vergütung für die gel
tend ge
machten 
Massnahmen
 der allge
meinen Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 
lit
. c Ziff. 1 KLV) 
gemäss
 den 
Bedarfsmelde
formularen
 vom 2. De
zember 2011 (Urk. 12/3/1) und 31. Mai 2012 (Urk. 12/3/9) 
 zu Recht ver
neint. 
7.2
7.2.1
    
Im dritten Bedarfsmeldeformular vom 16. Juli 2012 wurde für die Grundpflege 20 
Stunden für sechs Monate ab dem 9. Juli 2012 ärztlich angeordnet und als Leistung neu 
„
Hilfe bei Orientierung und bei Verwirrungszuständen in Stress
si
tuationen
“
 angegeben
 (Urk. 12/3/17). 
7.2
.2
    
Die beratende Pflegefachfrau der Beschwerdegegnerin erklärte in ihrer Stellung
nahme vom 1. Februar 2013, visiert vom Vertrauensarzt Dr. 
C.___
 am 12. März 2013, hierzu, wie die Hilfe bei der Orien
tierung praktisch umgesetzt sei, sei durch Massnahmen weder geplant noch ausgewiesen. Die 
Pflege
doku
mentation
 weise einen hohen Gesprächsanteil auf. Eine Orientierung bei Ver
wirrung sei nach KVG nicht definiert, wohl aber „Unterstützung beim Einsatz von 
Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen“ (
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c Ziff. 2 KLV). Aus der vor
gelegten Pflegedokumentation sei ein hoher für die Be
schwer
deführerin 
sinnvoller menschlicher
 Betreuungsaufwand nachge
wiesen, der rund um die Uhr nach ihrem Bedürfnis geleistet werde. Der 
B
etreuungs
aufwand
 sei typisch für
 Situationen bei Menschen mit psychischen Problemen, jedoch sei dies keine Pflichtleistung nach KVG (Urk. 12/1 S. 3 f.). 
7.2
.3
    
Das Bundesgericht 
setzte sich in BGE 131 V 178 E. 2.2.3 eingehend mit der Ausle
gung von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV (in der damals gültig gewesenen Fas
sung) auseinander und erwog, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Über
wachung und Un
terstützung psychisch kranker Personen bei der Alltagsbewältigung dienen, so
weit es sich um Beeinträchtigungen in den grund
legenden alltäglichen 
Lebens
verrichtungen
 handelt und soweit sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushalt
hilfe) handeln. Die per 
1. 
Januar 2007 prä
zisierten leistungspflichtigen Mass
nahmen zur Überwachung und Unter
stützung psychisch kranker Personen (Art. 7 Abs. 2 
lit
. c Ziff. 2 KLV) bezwecken namentlich
, diesen eine Kranken
pflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine stationäre Behandlung zu 
ver
meiden oder hinauszuzögern (Urteil des Bundesgerichts 
9C_528/2012 
vom 20. 
Juni 2013
 E. 5.4.2 mit Hin
weisen
).
 
    
Rechtsprechungsgemäss
 verlangen weder
 der Wortlaut von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c 
Ziff. 
2 KLV noch der Normzweck (Vermeiden oder Verzögern einer stationären Pflege), dass die 
Massnahmen
 die grundlegenden Fähigkeiten zur 
Alltagsbe
wäl
tigung
 verbessern müssen. In vielen Fällen
 
muss es genügen, dass eine 
All
tags
bewältigung
 mit Hilfe möglich bleibt, indem die Selbstpflege gefördert und un
terstützt und eine - gesundheitsgefährdende - Selbstve
rnachlässigung ver
hin
dert wird
. Sofern und soweit eine Person als Folge ihrer psychischen Erkran
kung nicht (mehr) in der Lage ist, alltägliche Lebensverrichtungen allein, insbe
sondere ohne entsprechende Aufforderung oder Anleitung, vollständig oder zeitgerecht auszuführen, können unter Umständen auch entsprechende Anlei
tungen und Ermunterungen als 
Massnahmen
 der Grundpflege im Sinne von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c 
Ziff. 
2 KLV versichert sein. Dies gilt insbesondere, wenn es der versicherten Person dadurch ermög
licht wird, (weiterhin) in ihrem eigenen Zuhause zu wohnen (
Urteil des Bundes
gerichts 
9C_528/2012 
vom 20. 
Juni 2013
 E. 5.4.4.1 mit Hin
weisen
).
7.2.4
    
In der Pflegeplanung der Spitex wurden im Sinne weiterführender Bemer
kun
gen zum bisherigen Bedarfsplan (vgl. 
Anmerkung in 
Urk. 
12/3/15.3) als 
Pflege
bedarf
 der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Juni 2012 ausgeführt, 
es wür
den 
nach Bedarf ein bis zwei Stunden pro Monat für den Bewohnerruf bei schlechter Befindlichkeit, Verwirrtheit, Ner
vosität und dem Gefühl, den Arzt zu brauchen, benötigt (Urk. 12/3/15.1). Schon im Bedarfsplan vom 25. November 2011 war festgehalten worden, die Be
schwerdeführerin brauche, um nicht 
Alkohol 
rück
fällig zu werden, regelmässig Kon
trolle und Betreuung (Urk. 12/3/6.3). Ausser
dem brauche das Ehepaar viel Unter
stützung, um sich im Haus zu integrieren oder an die frische Luft zu gehen. Sie würden den ganzen Tag im Lehnstuhl fernsehen. Sie hätten grosse Mühe, mit Belastungen umzuge
hen und würden nervös reagieren. Es bestehe ein gestörter Tages- und Nachtrhythmus. Sie würden sich sehr oft nachts wegen Schlaf
losigkeit melden. Sie würden öfters Gespräche über den Tagesrhythmus benö
tigen (Urk. 12/3/6.4).
 
    
Damit wurden der Pflegebedarf und die Massnahmen auf der Grundlage der
 
ärztlichen An
ord
nung hinreichend konkretisiert. Und zwar handelt es sich um Mass
nahmen zur 
Überwachung und Unter
stützung 
der psychisch beein
träch
tigten Beschwerde
führerin
 in 
Bereichen der 
grund
legenden 
Alltags
bewältigung
, namentlich zur Unterstützung in der Tages
struktur und der sozialen Integration (Anleitung, Beratung, Motivation und Beruhigung bei gestörtem Tages-/Nachtrhythmus, bei Schlaf
störungen, Unsicherheit und Un
ruhe, Akti
vierung, An
regung zu sozialen Kon
takten). Als Massnahmen wurden hauptsächlich Kontrollbesuche und pflegerische Gespräche vorgesehen. Dabei dienen 
die 
Betreuungsgespräche 
unter anderem in Akutsituationen (auf „
Be
wohnerruf
“ hin) der B
ehebung oder Milderung von 
Verwirrtheit und ge
sund
heitlicher Unsicher
heit, was als 
Massnahme
 zur Stabili
sierung des psychischen Gesund
heitszustan
des einerseits wiederum der Tagesstrukturierung und allge
mein der Orientierung und Alltagsbewältigung zugute
kommt, andererseits im Rahmen der 
Suchtmit
telabstinenz
 dazu beiträgt, die Notwendigkeit einer (er
neuten und möglicher
weise andauernden) stationären psychia
trischen Be
hand
lung abzuwenden. 
7.3
    
D
ie Anspruchsvoraussetzungen für die Kostenübernahme von Mass
nahmen der psychiatrischen Grundpflege 
im Sinne von 
Art. 7 Abs. 2 
lit
. 
c Ziff.
 
2 KLV
 sind daher zu bejahen, zumal die Aufzählung der zu vergütenden 
Massnahmen
 in dieser Bestimmung nicht 
abschliessend
 ist (BGE 131 V 178 E. 2.2.3). Zu ver
gü
ten sind somit aufgrund der ärztlichen Anordnung vom 16. Juli 2012 für die Zeit vom 9. Juli bis 3
1. 
Dezember 2012 (=
 
176 Tage) maximal 19 Stun
den Grundpflege (bei 20 Stunden vom 9. Juli 2012 bis 
8. 
Januar 2013 = 184 Tage; Urk. 12/3/17). 
8.
    
Somit ist 
der angefochtene 
Einsprache
entsch
eid
 vom 3
0. 
November 2012 (Urk. 
2) 
in teilweiser Gutheissung der Beschwerde 
aufzuheben und es ist fest
zu
stellen, dass 
die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist
, 
die 
folgenden 
Pflege
k
osten
 der Spitex 
A.___
 
des
 Jahr
es
 2012 
zu ersetzen: F
ür die 
Massnahmen
 der 
Ab
klärung und Be
ratung 
3
 
¼ Stunden 
à 
Fr. 73.25 
(zu den im Jahr 2012 geltenden Tar
ifen vgl. Erwägung 1.5 hiervor), für die Massnahmen 
der 
Unter
suchungs
- und Behandlungspflege 
299
 Stunden 
à Fr. 65.15 
sowie 
vom 9. Juli bis 31. Dezember 2012 
für Mass
nahmen 
der Grundpflege 
maximal 
1
9 Stunden
 à 
Fr. 52.45
 
zu ersetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In
 teilweiser 
Gutheissung
 der Beschwerde 
wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 
vom 
3
0. 
November 2012
 
auf
ge
h
o
ben und es 
wird
 fest
ge
stell
t
, dass 
die 
Atupri
 Kran
kenkasse
 verpflichtet ist, die Kosten 
der Spitex
 
A.___
 
des Jahres
 2012 für die 
Massnahmen
 
der 
Abklärung und Beratung von
 
3
 
¼ 
Stunden 
und 
der Untersuchungs- und Behandlungspflege
 von 
299
 
Stunden sowie 
für Massnahmen 
der Grundpflege 
im Umfang von 
maximal 
1
9
 Stunden 
zu er
setzen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Fürsprecherin Andrea Lanz Müller
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann