zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00036 · 2025-01-29 · de
Rückforderung von Prämienverbilligung nach definitiver Festsetzung. Erlassvoraussetzung des guten Glaubens bei als provisorische Vorschussleistung deklarierter provisorischer Überweisung der Prämienverbilligung nicht gegeben. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00036
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
29. Januar 2025
in S
achen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Am
 2
0. 
Juli 2020 
beantragte
 
X.___
, geboren 1
97
4
, zusammen mit seiner 
Ehefrau
 
Y.___
, geboren 197
8,
 
und seiner Tochter 
Z.___
, geboren 2017, 
bei
 
der
 
(nachfolgend:
 
SVA),
 
Prämienverbilligungen für das Jahr 2021 
(
Urk. 
9/53)
. 
    
Mit Überweisungsanzeige vom 1
2. 
November 
2020 
(
Urk. 
9/54)
 sprach die SVA d
en Versicherten 
und ihre
r
 minderjährigen 
Tochter
 
eine Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von
 
insgesamt
 
Fr. 
4'887.60 
zu und wies
 
die
 
Versicherte
n
 darauf hin, dass dieses Schreiben nicht anfechtbar sei, und dass
 der
 definitive
 
Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 bemessen werde.
1.2
    
Mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
9/74) bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung der Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mit 
Fr. 
1'951.20 
und teilte 
ihnen
 
den Rückforderungsbetrag der Krankenkasse von 
Fr. 
2'936.40 mit. 
Die SVA wies die
 
Versicherte
n 
sodann darauf hin, dass
 
sie
 
innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein Gesuch um
 
Erlass
 
der Rückerstat
tung stellen könn
t
e
n
 (S. 2).
1.3
    
Am 
1
3. 
November 2023 
ersuchte 
der Versicherte
 
um Erlass der Rückerstattung in der Höhe von 
Fr. 
2'936.40 
(
Urk. 
9/79
).
 
Mit
 
Verfügung vom
 2
4. 
Januar 2024 (
Urk. 
9/81) 
wies die SVA 
das
 
Erlass
gesuch
 
ab, da die
 
Erlass
voraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei.
 
Die dagegen vom Versicherten am 
8. 
Februar 2024 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/83
) wies die SVA mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
3. 
April 2024 ab (
Urk. 
9/90
 = 
Urk. 
2). 
2
.
    
Der Versicherte erhob am 1
3. 
Mai 2024 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 2
3. 
April 2024 (
Urk. 
2) und beantragte, es sei der Familie Total-Erlass zu gewähren. Sofern dies nicht möglich sein sollte, sei dies zu begründen und eine Herabsetzung gemäss dem Budget der Familie vorzuschlagen (
Urk. 
1 S. 1).
 Mit Eingabe vom 2
4. 
Mai 2024 (
Urk. 
5) reichte er weiter Unterlagen (
Urk. 
6/1-3) ein.
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
6. 
Juni 2024 (
Urk. 
8) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 1
0. 
Juni 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämien
verbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienver
hältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran
kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbil
ligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der pro
visorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 
Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steu
ereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienver
billigung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergü
tete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Diffe
renz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Kranken
versicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4
    
Nach Art. 25 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rücker
stattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
; 
ATSV
).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsman
gels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungs
empfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, 
sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben.
 Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungs
ausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunfts
pflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungs
pflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2), dass aus der Überweisungsanzeige vom 1
2. 
November 2020 klar hervorgehe, dass die provisorische Berechnung auf dem gemeinsamen Bruttolohn aus dem Jahr 2018 beruht habe. Um Rückforderungen zu vermeiden, hätten 
ihr Änderungen des Bruttolohns, die höher als 
Fr. 
10'000.-- seien, gemeldet werden sollen. 
Anzumer
ken sei
, dass es in der Verantwortung des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau 
liege, sich gegebenenfalls Hilfe für die Regelung ihrer Angelegenheiten zu suchen, falls sie dazu nicht in der Lage seien. Denn die Unkenntnis des Sachverhaltes könne nicht zu einem rechtmässigen Bezug von Leistungen führen.
 
In der Ein
sprache seien keine neuen oder unberücksichtigten Tatsachen hervorgebracht worden, die den Entscheid zu entkräften vermöchten. Die Voraussetzung 
des guten Glaubens
 sei nicht erfüllt. Die Prüfung der grossen Härte (wirtschaftliche Verhältnisse) sei nicht erforderlich, da beide Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten. Deshalb könne dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter individueller Prämienverbilligung in der Höhe von 
Fr. 
2'936.40 nicht entsprochen werden (S. 2 
Rz
. 3). 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, dass die von der Beschwerdegegnerin geforderten Beträge das Budget der Familie, welche vom Ersparten zehre, übersteigen würden. Mit dieser Forderung würden Kleinst-Unternehmer in den Bankrott getrieben. Es sei zumindest ein Teil-Erlass mit Berücksichtigung des Familien-Budgets in Betracht zu ziehen. Die individu
elle Prämienverbilligung sei klar in gutem Glauben bezogen worden, was sonst. Prognosen seien kein verlässlicher Indikator für die Entwicklung in der Zukunft
,
 und es sei ganz normal, dass Steuererklärungen zurückgestellt würden (S. 1 
Ziff. 
1-5).
 
Eine Mittellosigkeit sei ausgewiesen. 
Die Einkünfte deckten die Ausga
ben der Familie
,
 wenn überhaupt
,
 nur knapp
 (S. 1 unten f.)
. An Vermögen verfügten er und seine Ehefrau über total 
Fr. 
101'700.--. Sie lebten unter dem Existenzminimum und seien auf ihr Familienvermögen angewiesen. Unvorherge
sehen
e
 Ausgaben und Rechnungen könnten nur bezahlt werden, indem sie auf dieses Familienvermögen zurückgr
iffen
. Die Familie lebe praktisch vom Vermö
gensverzehr. Vor diesem Hintergrund sei nicht zumutbar, dass auf das Familien
vermögen zurückgegriffen werden müsse (S. 2 Mitte). Der Grundbedarf für den Lebensunterhalt dürfe nicht über eine Verfügung mit einem juristischen «guten Glauben» unterwandert werden. Es seien Rechnungen offen
, 
und beim Budget resultiere ein Minus
. Es sei 
ein totaler Erlass
 der Forderung zu prüfen
 (S. 2 unten
 f.
). 
3.
    
Nachdem mit Verfügung 
vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
9/74) 
dem Beschwerde
führer
 und seiner Ehefrau
 die definitive Berechnung der individuellen Prämien
verbilligung für das Jahr 2021 und die daraus resultierende Rückforderung von 
Fr. 
2'936.40 bekannt gegeben worden ist, stellte 
der Beschwerdeführer noch vor Rechtskraft der Verfügung 
mit
 seiner Einsprache vom 1
3. 
November 2023 (
Urk. 
9/79) einzig ein Erlassgesuch der Forderung aufgrund der finanziellen Situation der Familie. Er wies auf verschiedene Rechnungen und Kosten hin, ohne 
jedoch die in der Verfügung vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
9/74) 
konkret vorge
nomme
ne
 Berechnung der individuellen Prämienverbilligung zu kritisieren.
 Entsprechend erwuchs die
 
Verfügung vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
6/74)
 nach 30 Tagen ab Zustellung
 in Rechtskraft.
 
    
Soweit er dann erst in seiner Einsprache vom 
8. 
Februar 2024 (
Urk. 
9/83) gegen die mit Verfügung vom 2
4. 
Januar 2024 
(
Urk. 
9/81) 
erfolgte Abweisung des 
Erlassgesuchs 
generell das 
im
 EG KVG 
und 
der 
V
EG KV
G
 vorgesehen Berech
nungssystem der individuellen Prämienverbilligung 
(vorstehend E 1.3) 
bemän
gelt
e
 und unter anderem bestr
itt,
 im Jahr 2021 
Fr. 
33'000.-- mehr als im Jahr 2018 verdient zu haben
 (vgl. 
Urk. 
9/83 S. 2 oben)
, erweis
t
 sich dies als verspätet
, um den Bestand der Rückforderung zu bestreiten
.
    
Infolge Rechtskraft der Verfügung 
vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
9/74)
 bleibt damit lediglich zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Gesuch des Beschwerdeführers um Erlass der Rückerstattung 
der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 
2'936.40
 abgewiesen hat
.
4.
    
Bei der
 
gestützt auf die Überweisungsanzeige vom
 1
2. 
November 2020 (
Urk. 
9/54) 
für
 den Beschwerdeführer, seine Ehefrau und seine Tochter 
ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung
 
im Sinne einer Vorschussleistung
, welche unter
 dem Vorbe
halt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung
 stand
. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen. 
Ebenfalls wurde klar dargetan, dass die Berechnung auf dem Bruttolohn aus dem Jahr 2018 beruhte und darauf hingewiesen, dass wenn sich der Bruttolohn seit 2018 um mehr als 
Fr. 
10'000.-- verändert habe soll, dies der Beschwerdegegnerin zu melden sei, um Rückforderungen zu vermeiden
 (
Urk. 
9/54 S. 1). 
    
D
er Beschwerdeführer und seine Ehefrau 
musste
n 
mithin im Zeitpunkt der Kennt
nisnahme der ausbezahlten
 
(provisorischen)
 
Prämienverbilligung auf
 
Grund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese
 Leistung
 oder Teile davon gege
benenfalls der Rückerstattung unterliegen werden.
 
    
Unter diesen Umständen
 können sich 
der 
Beschwerdeführer
 und seine Ehefrau nicht auf einen guten Glauben berufen. 
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet
 
indes
 
nicht, dass d
er
 Beschwerdeführer
 und seine Ehefrau 
die Leistung nicht hätte
n
 entgegen
nehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass
 ihnen 
klar sein musste, dass
 
sie
 
gegebenenfalls die
 
im Sinne 
einer Vorschussleistung empfangene
 
Leistung, welche
 l
ediglich
 
provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückfor
derung
 
ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten
 hätten.
 
Entsprechend fällt mangels Gutgläubig
keit im Sinne der Gesetzgebung ein 
Erlass
 der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung
 
gemäs
 
§ 19 Abs. 1 EG KVG
 
zunächst provisorisch festgesetzt wird
 (vorstehend E. 1.
3
)
, schliesst einen gutgläubigen Bezug als
 
Erlass
voraussetzung
 
für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung
 
von Beginn an aus.
 
    
Es besteht daher 
keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. 
Mangels guten Glaubens
 
erweisen sich demnach die vom Beschwerdeführer vorgebrachten knappen finanziellen Verhältnisse
 
der Familie als unerheblich
. Die
 
Erlass
voraus
setzung der grossen Härte, auf die in der Beschwerdeschrift in erster Linie Bezug genommen wurde, ist nicht
 
näher
 
zu prüfen.
5.
    
Im Ergebnis verneinte die
 
Beschwerdegegnerin
 in ihrem 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2)
 die
 
Erlass
voraussetzung des guten Glaubens
 
demnach
 
zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
KächSchucan