zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00309 · 2014-06-04 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang dahingefallen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2011.00309
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil 
vom 
4. Juni 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Flum
 Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, 8610 Uster
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
,
 geboren 1960, arbeitete seit dem 
1. 
Oktober 2003 als 
Pflegerin
 im 
Y.___
 und war dadurch bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
 (nachfolgend: Zürich)
 obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 
5. 
Juni 2004
 im Parkhaus eines Ein
kaufszentrums 
mit einem Harass in der Hand
 
bei
m Zusammenstoss mit dem Einkaufswagen einer anderen 
Person 
die rechte Körperhälfte verdrehte (
Unfallmeldung UVG vom 1
0. 
Juni 2004, 
Urk. 
10/Z1). 
Dr. 
med. 
Z.___
,
 Fachärztin FMH für Innere Medizin, 
zu der sich die Versicherte am 
7. 
Juni 2004 in Behandlung begeben hatte, 
diagnostizierte
 
am 1
3. 
August 2004 
einen Status nach Kontusion 
der 
rechte
n
 Körperseite mit Distorsion 
des 
Ellbo
gen
s
 rechts (
Urk. 
11/ZM3). 
Die
 Zürich
 trat auf den Schaden ein und
 erbrachte 
Heilbehandlungs
- und Taggeld
leistungen. 
Per Juli 2005 wurd
e der Arbeitsver
trag der Versicherten mit dem
 
Y.___
 aufgelöst
 (
Urk. 
11/ZM107/30
). 
Am 1
0. 
November 2005 
nahm 
Dr. 
med. 
A.___
,
 Fach
arzt FMH für Chirurgie, 
speziell Handchirurgie, 
zuhanden der Zürich eine kon
siliarische Beurteilung vor
 (
Urk. 
11/ZM28)
, und a
m 
1
6. 
Januar 2006
 führte er 
am rechten Ellbogen der Versicherten 
einen operativen Eingriff 
durch 
(
Flexorenr
elease
 
Epicondylus
 
humeri
 
medialis
 rechts, begrenzte
 
Denervation
 modifiziert
 nach Wilhelm, 
Urk. 
11/ZM30). 
Nach langjährigem schwankendem Verlauf
 erstattete die 
B.___
 
am 11. Januar 2011 
zuhanden der Zürich 
eine 
polydisziplinäre 
Expertise (
Urk. 
11/ZM107), woraufhin die Zürich
 
die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen 
mit
 Verfügung vom 2
0. 
Mai 2011
 
mit Wirkung
 per 3
0. 
April 2011 ein
stellte
 (Urk. 
10/Z136). Dagegen erhob die Versicherte am 1
8. 
Juni 2011 Einsprache (
Urk. 
10/Z142), welche die Zürich 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 11. 
Oktober 2011 abwies (
Urk. 
2).
2. 
    
Hiergegen erhob 
X.___
,
 vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf, am 1
4. 
November 2011 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren
 (
Urk. 
1)
:
„
1. 
Es sei die
 
Verfügung der Zürich-Versicherungs-G
esellschaft AG vom 
20.5.
2011 und der 
Einspracheentscheid
 der Zürich Versicherungs-Gesellschaft 
AG 
vom 11.10.
2011
 aufzuh
eben;
2. 
Es seien der Beschwerdeführerin – auch rückwirkend ab 30.4.2011 bzw. 
1.5.2
011 
– die gemäss UVG versicherten Leistungen (insb. Heilungskosten, Taggelder, 
Rente, Integritätsentschädigung etc.) zu erbringen;
3. 
Eventualiter sei
 die
 Sache zur weiteren Abklärung und Neube
u
rteilung an die 
Beschwerdegegnerin
 zurückzuweisen;
    
Unter 
Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zu L
asten der 
Besch
wer
degegne
rin
.“
    
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
9. 
Januar 2011 (richtig: 2012) die Abweisung der Beschwer
de (
Urk. 
9). Mit Replik vom 3. 
Mai 2012 (
Urk. 
16) und Duplik vom 3
0. 
Mai 2012 (
Urk. 
19) hielten die Par
teien je an ihren Anträgen fest.
 
Am 2
3. 
Januar 2014 zog das hiesige Gericht weitere medizinische Unterlagen, insbesondere die Stellungnahmen der 
B.___
 vom 1
9. 
Dezember 2012 und vom 1
6. 
September 2013, von der 
Sozialversi
cherungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei (
Urk. 
26/1-21). Hierzu nah
men die Beschwerdegegnerin am 1
3. 
Februar 2014 (
Urk. 
29) und die Beschwer
deführerin am 2
6. 
März 2014 (
Urk. 
32) Stellung. Am 
2. 
April 2014 wurden die betreffenden Eingaben den Parteien je
 wechselseitig zugestellt (Urk. 
34).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten 
und beigezogenen 
Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einge
gangen.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). 
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des 
Unfall
versicherers
 erst, wenn der Unfall nicht
 mehr
 die natürliche und adäquate Ursa
che des
 Gesundheitsschadens darstellt. Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss dabei nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vor
liegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit ist. Entschei
dend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschaden ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind oder nicht (Urteile des Bundesgerichts U 66/04 vom 1
4. 
Oktober 2004 E. 3.2, U 15/04 vom 
7. 
Juli 2004 E. 2.2 und U 285/00 vom 3
1. 
August 2001 E. 5a). 
Ebenso wie der 
leis
tungsbegründende
 natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. 
Dies bedeutet, dass die Ver
waltung jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen hat, die sie von allen mögli
chen 
Geschehnisabläufen
 für die wahrscheinlichste hält (BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
 und Urteil des Bundesgerichts U 586/06 E. 4.3). 
Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim 
Unfallversi
cherer
 (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E.
 4b; vgl. auch R
KUV 1994 Nr. U 206 
S. 
328 f. E
. 3b).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BG
E 125 
V 
351 E. 3a, 122 V 157 E. 
1c).
2.
2.1
    
Nach dem
 
Unfallereignis der Beschwerdeführerin vom 
5. 
Juni 2004 diagnosti
zierte
 die erstbehandelnde
 
Dr. 
Z.___
 – wie eingangs erwähnt - 
einen Sta
tus nach Kontusion der rechten Körperseite mit Distorsion des Ellbogens rechts (
Urk. 
11/ZM3).
 
2.2
    
Dr. 
med. 
C.___
,
 Chefarzt Radiologie des 
D.___
,
 hielt in seinem Bericht vom 2
3. 
Juli 
2004
 zuhan
den von 
Dr. 
med. 
E.___
,
 Facharzt FMH für Allgemeinmedizin,
 fest, dass der Befund
 des von ihm durchgeführten MRI
 des rechten Ellbogens
 unauffällig sei. E
s 
gebe 
keine Anhaltspunkte für
 eine frische traumatische 
ossäre
 Läsion
, die Darstellung des Gelenkknorpels sei regelrecht und es liege kein Hinweis für ein freies intraartikuläres Fragment vor. Auch die Darstellung der umgebenden Weichteile sei unauffällig. Weiter sei auch kein Hinweis 
für eine 
Epic
ondylitis
 gegeben (
Urk. 
11/ZM4). 
2.3
    
Dr. 
med. 
F.___
,
 Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili
tation sowie Rheumatologie, erk
lärte in seinem an 
Dr. 
Z.___
 gerichteten Bericht vom 20. 
Dezember 2004, dass 
unter
 physiotherapeutischer und analgetischer The
rapie sowie zweimaliger 
Cortico
steroidinfiltration
 loco 
dolenti
 eine allmähliche Besserung eingetreten sei, ohne dass die Beschwerde
führerin jedoch
 vollständig beschwerdefrei geworden sei. Das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens entspreche klin
isch einer 
Epicondylitis
 
humeri
 
ulnaris
 mit exquisiter 
Druckd
olenz
 über dem medialen 
Epicondylus
 und 
provo
zierbaren
 
Distensions
schmerzen
 im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger. 
Gemäss der 
von ihm am 1
5. 
Dezember 2004
 durchgeführten funktionell
en Ultraschalluntersuchung seien
 die Verhältnisse im Bereich des Ellbogengelenks und im In
sertionsgebiet der Flexoren
 unauffällig. Die 
Extensoren-Sehnen am 
Epicondylus
 
humeri
 
ulnaris
 seien normal dargestellt
 ohne erkennbare 
ruptur
verdächtige
 Läsion und oh
ne 
intratendinöse
 Verkalkungen (
Urk. 
11/ZM11).
2.4
    
Die Ärzte des 
D.___
 gaben in ihrem Bericht vom 1
8. 
April 2005
 zuhanden von 
Dr. 
Z.___
 an, dass das neuerliche MRI des rechten Ellbogens ein diskretes Ödem in den Weichteilen auf Höhe der 
Epicondylus
 
ulnaris
 vereinbar mit einer leichten 
Epicondylitis
 
ulnaris
 ohne Hinweise auf ein
e 
ossäre
 Mitbeteiligung gezeigt
 habe. Die übrigen Knochenstrukturen und Ligamente seien ohne Befund (
Urk. 
11/ZM20). 
2.5
    
Dr. 
A.___
 diagnostizierte
 in seiner kons
iliarischen Beurteilung vom 10. 
November 2005 
eine traumatische 
Epicondylitis
 
humeri
 
medialis
 rechts mit ausgepräg
ter Therapier
esistenz mit Beteiligung des 
ulnaren
 
Humero-Radialge
lenkes
 (
Synovialitis
). Da nachweislich eine vollständige Therapieresistenz bestehe, empfehle er hier ein opera
tives Vorgehen mit 
Flexorenr
el
ease
 am 
Epi
c
ondylus
 
humeri
 
medialis
 rechts 
verbunden mit einer begrenzten 
Denervation
 des 
Epicondylus
 nach Wilhelm
. In seinem persönlichen Umfeld liege die Erfolgsquote solcher Eingriffe, welche durch erfahrene Handchirurgen ausge
führt würden, bei 95
 %
 bis 98
 %
 mit volls
tändiger Schmerzbefreiung. In 3 
% bis 5
 %
 der Fälle würden Restbeschwerden beobachtet, welche mit grosser Wahrscheinlichkeit auf Gewebsschädigungen respektive Gewebsveränderungen im Bereich des unmittelbar benachbarten Gelenkes respektive der Gelenkkapsel (
Synovialitis
)
 zurückzuführen
 seien
. Dies sei häufig der Fall bei Perforationen der alterierten oder traumatisierten Sehnen-Ansätze bis in das Gelenk hinein. 
Nach 
diesem Eingriff 
sei 
mit einer Arbeitsunfähigkeit
 als Krankenpflegerin
 von
 8 bis 10 Wochen zu rechnen
. Nach der Operation mit guter Aussicht auf Erfolg schätze er die Einsatzfähigkeit als Pflegefachfrau weitgehend auf 100
 %
 (
Urk. 
11/ZM28/5-6).
2.6
    
Am 1
6. 
Januar 2006 nahm 
Dr. 
A.___
 die
 von ihm 
empfohlene Operation
 am rech
ten Ellbogen
 
vor und gab
 im betreffenden Operationsbericht
 an, dass man intraoperativ in den mittleren und tieferen Schichten an den 
palmaren
 Anteilen eine deutliche Alteration des sehnigen Gewebes mit trüber 
Fibrosierung
 und zum Teil narbiger Umwandlung in einem Ausmass von ca. 5 mm bis 6 mm erkenne. Dieser Anteil habe sich nach proximal zurückgezogen und eine mit 
synovialer
 Flüssigkeit gefüllte Tasche zurückbelassen. Dieser Büschel werde exzidiert und zur histologischen Untersuchung eingesandt (
Urk. 
11/ZM30
).
2.7
    
Prof. 
Dr. 
med. 
G.___
,
 Leiter der Abteilung Patholog
ie des 
H.___
,
 führte im Bericht vom 1
9. 
Januar 2006
 zuhanden von 
Dr. 
A.___
 aus,
 dass der mikroskopische Befund ein
 Sehnengewebe zeige, das an umschriebener Stelle eine ältere Ruptur aufweise. Die 
Rupturstelle
 sei bereits etwas abgerundet und durch 
synoviale
 Deckzellen überkleidet 
sowie leicht 
fibrosiert
. Unmittelbar unterhalb der 
Rupturstelle
 würde
n Kapillaren in die Sehne hinein proliferieren. 
Das übrige Sehnen
gewebe zeige eine normale Grun
dstruktur ohne
 eindeutige degenerative Veränderungen
. Da keine degenerativen Sehnenveränderungen nachweisbar seien, sei es wahrscheinlich, dass der beschriebene Unfall
 (vom 5. 
Juni 2004)
 die Ursache der Sehnenruptur darstelle. Um den Prozess 
versi
cherungsrechtlich
 umfassend zu interpretieren, wäre aber ein separates Gut
achten erforderlich (
Urk. 
11/ZM31). 
2.8
    
Dr. 
A.___
 erklärte im Bericht vom 
4. 
Mai 2006, 
dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1
6. 
Januar 20
0
6 erwartungsgemäss mit beschränkter Belastung
sfähig
keit des rechten Armes respektive des rechten Ellbo
gengelenkes 
verbunden 
sei
. 
Die Beschwerden seien seit dem Eingriff 
jedoch 
markant zurück
gegangen. Seit ca. einem Monat seien neu 
Parästhesien
 der 
medianus
 inner
vierten Finger aufgetreten. Die in diesem Zusammenhang von 
Dr. 
med. 
I.___
,
 Fachärztin FMH für Neurologie, durchgeführte EMG-Abkl
ärung habe ein (unfallfremdes) K
arpal
tunnelsyndrom rechts bestätigt 
(
Urk. 
11/ZM38/1). 
2.9
    
Im Bericht vom 
8. 
August 2006 führte 
Dr. 
A.___
 aus, dass die Beschwerdeführe
rin noch über Restbeschwerd
en am rechten medialen Ellbogen
 und Ellbogen
gelenk klage. 
Im Bereic
h der Beugesehnen-Ansätze an den
 früheren 
Schmerz
stelle
n
 und im Umfeld der durchgeführten Operation würden noch 
mässiggra
dige
 
Druckdolenzen
 bestehen
. Er habe die Behandlung am 15. 
Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
 
zu erwarten
 (ab dem 
1. 
Juli 2006)
. Weitere Abklärun
gen seien vorläufig nicht notwendig
 (
Urk. 
11/ZM42). 
2.10
    
Dr. 
med. 
J.___
,
 Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilita
tion, speziell Rheumaerkrankungen, 
gab
 in seinem Bericht 
vom 
9. 
Juli 2007 
zuhanden von 
Dr. 
med. 
K.___
,
 Facharzt FMH für Anästhesie,
 
an
, dass die Beschwerdeführerin ihm am 1
6. 
Januar 20
07 zur konsiliarischen Beurteilung und Übernahme der weiteren Behandlung des komplexen 
Schmerz
geschehens
 überwiesen worden sei. Aufgrund des klinischen Befundes hätten ausgedehnte
, 
myofasziale
 Befunde
 bestanden
, welche 
initial
 vor allem als reak
tiv auf die Verletzung im Bereich der rechten Ellbogenmuskulatur zurückzu
führen gewesen seien. Eine intensive, 
myofasziale
 
Triggerpunktbehandlung
 bei Frau 
L.___
 habe zu einer Verbesserung dieser Befunde geführt. Hartnäckig gehalten habe sich jedoch die Problematik im Bereich der Hals- und 
Nacken
muskulatur
 rechts. Da klinisch zudem vor allem eine Hypästhesie im 
Dermatom
 C7/8 bestanden geblieben sei, habe er im Mai 2007 ein MRI der HWS veran
lasst, welche
s
 eine kleine Diskushernie C6/7 
mediolateral
 rechts gezeigt habe (
Urk. 
11/ZM57
/3
). 
2.11
    
Die Ärzte der Rheumaklinik des 
M.___
 berichteten
 
Dr. 
J.___
 am 
1. 
Juli 2008, dass die Beschwerdeführerin vom 
1. 
April bis zum 2
6. 
Juni 2008 an ihrem Interdis
ziplinären Schmerz-Programm (AISP) teilgenommen habe. 
Die Beschwerdefüh
rerin leide unter neuropathischen Schmerzen der rechten Hand, des 
ventrome
dialen
 Unterarmes und 
des 
ventromedialen
 Oberarmes. Bei Schmerzsteigerung würden sich die Beschwerden in den rechten seitlichen Hals- und 
Gesichtsbe
reich
 ausbreiten. Das aktive und passive Bewegungsausmass der rechten oberen Extremität sei infolge der gesteigerten 
Mechanosensitivität
 des Nervengewebes besonders in Flexion und Abduktion stark limitiert
 (
Urk. 
11/ZM83/2).
2.12
    
Die Ärzte der 
B.___
 stellten in ihrem Gutachten vom 1
1. 
Januar 2011 folgende Diagnosen
 (
Urk. 
11/
ZM107
/48
)
:
(1) 
ein komplexes, chronisches 
zervikobrachiales
 Schmerzsyndrom rechts, 
insbesonder
e im Ellb
ogenbereich 
- 
Status nach Hyperextensions-Retroversionstrauma des re
chten Armes mit 
Zerrung der Vorderarm-/Handflexoren am 
Epic
ondylus
 
humer
i
 
medialis
 am 
5. 
Juni 2004
- 
Status nach Ruh
i
g
stellung in Gipssch
iene, Infil
tration, Stosswellenbehandlung 
und 
Flexoren
sehnen
-
Releas
eo
peration
 am 1
6. 
Januar 2006 (
Dr. 
A.___
)
- 
eine 
ausgeprägte 
Hyperpathie
 und 
Allodynie
 im medialen 
Epic
ondylus
-
Bereich
- 
eine 
kleine 
mediolaterale
 Diskus
hernie C6/7 rechts ohne radiologische oder 
kl
inische Neurokompression
 (MRI HWS 1
5. 
Mai 2007)
- 
ein klinisch leichtes 
Zervikovertebralsyndrom
 und 
eine 
muskuläre 
Dysbalance
 
des Schultergürtels rechts, mit subjektiver Hypästhesie
 an 
Hand und 
Vorderarm rechts
- 
eine 
be
ginn
ende 
Sternoclaviculararthrose
 rechts (klinisch stumm)
-
ein V
erdacht auf eine kleine 
Rotatore
nmanschettenläsion
 (
Impingement
 der 
Supraspinatussehne
)
 rechts
- 
eine 
Kettentendomyose
 mit 
Triggerpunkten
 in de
n
 Mm. 
s
caleni
, 
trapezius
 
desce
ndens
 und 
levator
 
scapulae
 sowie in Flexoren
 und Extensoren am 
Vorderarm rechts
- 
ein Verdacht auf eine Sympt
omausweit
ung und Schmerzverarbeitungsstörung
(2) 
ein Karpaltunnelsyndrom rechts (Neurographie
n
 
8. 
April 2006 und 
4. 
November 
2010)
(3) 
l
eichte beginnende
 
Heberdenarthrosen
(4) 
eine beginnende 
Gonarthrose
 rechts
(5) 
eine substituierte Hypothyreose
(6) 
keine psychopathologische
 
Syndromdi
agnose
; Verdacht auf (schwierig
 genau zu 
identifizierende
)
 psychosoziale Belastung mit v
erdach
t
sweise Auswirkung
en
 auf 
Verarbeitung der Beschwerden (diff
erenzialdiagnostisch 
somatoforme
 
Schmer
z
störung, 
ICD-10 F45.4
)
; differenzialdiagnostisch unter
 dem Einflu
ss der 
vermuteten psychosozialen Belastungen (
ICD-10 F45.9/psychosomatische 
Störung ohne nähere 
Angaben)
    
Die Ärzte der 
B.___
 erklärten, 
dass der Unfal
l der Beschwerdeführerin vom 5. 
Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, deren allfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs Monaten hätten abklingen sollen. 
Weiter sei anzunehmen, dass
 auch
 die
 (am 1
6. 
Januar 2006)
 operativ revidierte 
Seh
nenläsion
 innert sechs Monaten abgeheilt sei
. Aufgrund des Unfalls vom 5. 
Juni 2004 seien der Beschwerdeführerin
 heute
 alle Tätigkeiten, die
 eine 
Pfle
gefachfrau
 üblicherweise
 auszuführen habe, zumutbar 
(
Urk. 
11/ZM107/
51-
53
).
2.13
    
In der 
an die IV-Stelle gerichteten 
Stellungnahme vom 
1
9. 
Dezember 2012 führ
ten die Ärzte der 
B.___
 aus, dass
 
das 
aktuelle MRI (des rechten Ellbogens) vom 2
8. 
August 2012 nur eine 
geringgradige
 Signalalteration im Bereich des 
Flexorenansatzes
 am 
ulnaren
 
Epicondylus
 und keine eigentlich
e 
Epicondylo
pathie
 
zeige
. Neu aufgetreten sei hingegen eine Knorpelglatze im Bereich des 
Capitulum
 
humeri
 mit minimer Aktivierung des 
subchondralen
 Knochengewe
bes
. Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne 
(Urk. 
26/12/5
-6
). 
2.14
    
In der Stellungnahme vom 1
6. 
Septembe
r 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänz
ten die Ärzte der 
B.___
,
 dass 
die (neue)
 
Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 
5. 
Juni 20
0
4 aufweise (
Urk. 
26/2/13). 
3.
3.1
    
Wie sich der Verfügung
 vom 2
0. 
Mai 2011 (
Urk. 
10/Z136
) und dem 
Einsprache
entscheid
 vom 1
1. 
Oktober 2011 (
Urk. 
2) entnehmen lässt, 
hat die 
Beschwerde
gegnerin
 einen (natürlichen und adäquaten)
 Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 
5. 
Juni 2004 und 
den anfänglich bei der 
Beschwerde
führerin 
aufgetretenen
 
Beschwerden 
am rechten Ellbogen
 
anerkannt. 
Streitig und zu prüfen ist
 nun, ob dieser
 Kausalzusammenhang
 
– nach dem im Sozial
versicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
–
 
spätestens
 
bis zur Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 3
0. 
April 2011 dahingefallen ist.
3.2
    
Die 
Beschwerdeführerin
 wur
de vorliegend von den Ärzten der
 
B.___
 zwischen 
dem 
4. 
und dem 1
2. 
November 2010 in handchirurgischer, neurologischer, neuropsychiatrischer und rheumatologischer Hinsicht 
- 
für die streitigen Belange umfassend 
– 
untersucht
 
(
Urk. 
11/ZM107).
3.3
    
In Kenntnis und Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 legten die
 Ärzte der 
B.___
 
dar, 
dass der Unfall vom 
5. 
Juni 2004 eine geringe Verletzung der Weichteile (kleine Sehnenruptur im Ansatzbereich der Hand-/Fingerflexoren) bewirkt habe, de
ren a
llfällige Folgen innerhalb einer Zeitspanne von sechs
 Monaten hätten abklingen solle
n
 (vgl. E. 2.12
). 
D
as MRI vom 2
3. 
Juli 2004, das rund sieben Wochen nach dem Unfall vom 
5. 
Juni 2004 angefertigt worden sei, 
habe (nämlich) 
keinerlei Auffälligkeiten gezeigt, insbesondere keine traumati
schen Schäden oder Zeichen einer Entzündungsreaktion, wie 
s
ie nach einem strukturellen Gewebeschaden hätten erwartet werden müssen
 (Urk. 
26/12/5
). 
Diese Einschätzung
 der Ärzte der 
B.___
 ist aufgrund der vorliegenden medizi
nischen Akten
 ohne 
Weiteres
 nachvollziehbar. 
Denn 
gemäss
 
dem 
Bericht
 von 
Dr. 
C.___
 vom
 2
3. 
Juli 2004 
waren die ersten MRI-
Befunde 
am rechten Ell
bogen
 
tatsächlich 
vollkommen
 unauffällig
 (vgl. E. 2.2
)
. 
Dr. 
F.___
 gab am 
20. 
Dezember 2004
 dann
 
an
, dass das Schmerzsyndrom im Bereich des rechten Ellbogens klinisch einer 
Epicondylitis
 
humeri
 
ulnaris
 mit exquisiter 
Druckdo
lenz
 über dem medialen 
Epicondylus
 und 
provozierbaren
 
Distensionsschmerzen
 im Verlauf der rechten Vorderarmbeuger entspreche. Auch die 
damals
 von 
Dr. 
F.___
 durchgeführte 
funktionelle 
Ultraschalluntersuchung 
des rechten Ellbogens 
zeigte a
llerdings keine
 
auffälligen Befunde 
(vgl. E. 
2.3).
 
Vom 2
0. 
August bis zum 1
5. 
Dezember 2004 war der Beschwerdeführerin im Übrigen
 zwischenzeitlich
 auch keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert worden (
Urk. 
11/ZM5 und 
Urk. 
11/ZM8).
3.4
    
Weiter führten die 
Ärzte der 
B.___
 aus
, 
es sei davon auszugehen, dass die
 
am 1
6. 
Oktober 2006
 
operativ revidierte Sehnenläsion
 
innert sechs Monaten abge
heilt sei. 
Der Operateur 
Dr. 
A.___
 habe die Behandlung nach diesem Zeitpunkt 
denn auch 
abgeschlossen. Faktoren, di
e den Heilverlauf hätten stören können
, wie zum Beispiel eine postoperativ aufgetretene Infektion oder ein erneutes Trauma, seien nicht aktenkundig und würden von der Beschwerdeführerin auch nicht angegeben
 (
Urk. 
11/ZM107/52). 
Auch diese
 
Beurteilung
 der 
B.___
-
Gut
achter
 ist einleuchtend
 und
 findet in den vorliegenden medizinischen Akten ihre Stütze. 
Im Berich
t vom 
4. 
Mai 2006 hielt 
Dr. 
A.___
 nämlich
 fest, dass der postoperative Verlauf nach dem Eingriff vom 1
6. 
Januar 2006 erwartungsge
mäss sei mit beschränkter Belastungsfähigkeit des rechten Armes respektive des rechten Ellbogengelenkes. Die Beschwerden seien seit dem Eingriff 
jedoch 
mar
kant zurückgegangen
. 
Im B
ericht vom 
8. 
August 2006 erklärte
 
Dr
. 
A.___
,
 dass
 
im Bereich der Beugesehnen-Ansätze an den früheren Schmerzstelle
n
 und im Umfeld der durchgeführten Operation noch 
mässiggradige
 
Druckdolenzen
 bestehen 
würden
. Er habe die Behandlung am 1
5. 
Juni 2006 mit den genannten Restbeschwerden
 
abgeschlossen. Bei geeigneter Arbeit sei eine 100%ige Arbeitsfähigkeit zu erwarten. Weitere Abklärungen seien vorläuf
ig nicht not
wendig (E. 2.9
). 
Komplikationen im Rahmen der Heilung
 des rechten Ellbogens 
nach dem operativen Eingriff vom 1
6. 
Januar 2006 sind demnach
 – wie 
dies 
die Ärzte der 
B.___
 
angaben
 -
 nicht ausgewiesen. 
3.5
    
Wie sich den Berichten der 
nach
behandelnden Ärzte entnehmen lässt,
 klagte die Beschwerdeführerin aber
 
weiterhin über 
Schmerzen
 
im Bereich
 der rechten
 oberen
 Extremität,
 des Halses und 
des 
Nackens
 
(vgl. E. 
2.10-11
). 
Es fällt aller
dings
 auf, dass die Schmerzen im Bereich des rechten Ellbogens
 im Verlauf
 offenbar auch wieder stark zurückgingen oder 
zuweilen auch
 
verschwanden. So war im Bericht 
von 
Dr. 
J.___
 vom 
9. 
Juli 2007
 die 
Rede davon, dass eine intensive
 
myofasziale
 
Triggerpunktbehandlung
 zu einer Verbesserung dieser Befunde
, die auf die Verletzung im Bereich der Ellbogenmuskulatur zurückzu
führen seien,
 geführt habe, während sich 
die Problematik im Bereich der Hals- und Nackenmuskulatur hartnäckig gehalten habe 
(vgl. E. 
2.10
)
. 
I
m 
Bericht 
der Rheumaklinik 
des 
M.___
 vom 1. 
Juli 2008
 wurden sodann
 ledigl
ich neuropathi
sche Schmerzen der rechten Hand, des
 
ventromedialen
 Unterarmes und 
des 
ventromedialen
 Oberarmes erwähnt, nicht aber Ellbogenschmerzen (vgl. 
E. 
2.11
). 
3.6
    
Hinsichtlich der 
vom 
4. 
bis zum 1
2. 
November 2010
 durchgeführten Untersuchun
gen
 erklärten
 die Gutachter der
 
B.___
,
 dass 
heute aus 
handchirur
gischer
 Sicht zwischen dem chronischen Schmerzsyndrom der rechten oberen Extremität und dem Bagatellunfall (vom 
5. 
Juni 2004) sowie der 
Epicondylitis
-Operation kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang mehr bestehe. Die klinisch-neurologische Untersuchung habe 
sodann
 
keine 
unfallbe
dingten
 Schäden am zentralen oder peripheren Nervensystem ergeben. Das festgestellte 
leichtgradige
 Karpaltunnelsyndrom sei nicht unfallkausal aufge
treten. Aus neuropsychiatrischer Sicht habe
 trotz subjektiver Beschwerden und Auswirkungen auf die Lebensqualität
 
keine psychische Störung erkannt werden können. 
Aus rheumatologischer Sicht
 würden sich die rechtsseitigen Ellbogen-, Schulter-, Arm
-
 und Handschmerzen d
rei Entitäten zuteilen lassen: e
rstens den Schmerzen im Bereich des Ellbogens medial, die gegen die 
Volarseite
 ausstrah
len würden, zweitens
 
dem leichten sensomotorischen Karpaltunnelsyndrom und 
drittens der Diskushernie C6/7 rechts. I
n der Gegend des 
Epicondylus
 
medialis
 rechts
 präsentiere sich heute
 eine ausgeprägte 
Hyper
pathie
 und 
Allodynie
. Dementsprechend sei auch die Faustschlusskraft und damit die Belastbarkeit und Einsatzfähigkeit der rechten Hand erheblich reduziert. Eine klare Diskre
panz bestehe allerdings zwischen der Intensität der geklagten (Belastungs-)Schmerzen und der demonstrierten (variablen) Faustschlusskraft einerseits und der völlig normal und symmetrisch gefundenen Unterarm- und 
Handmuskula
tur
 andererseits. Bei so intensiven bela
stungsabhängigen Schmerzen sei
 nach mehr als sechs Jahren
 eigentlich
 eine messbare Inaktivitäts-Atrophie der ent
sprechenden Muskulatur 
zu 
erwarten. Dass dies eindeutig nicht der Fall sei, lasse vermuten, dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen im Alltag effektiv doch mehr einsetzen könne, als sie d
ies de
n Ärzten gegenüber angebe (
Urk. 
11/
ZM
107/44-46
). 
D
iese Darlegungen der
 Ärzte der
 
B.___
 sind aufgrund der genannten Befunde plausibel. 
Mit der festgestellten variablen Faustschlusskraft und dem eindeutigen Fehlen jeglicher Inaktivitäts-Atrophie haben sie 
auch klar begründet, weshalb sie zum Schluss kamen, 
dass die Beschwerdeführerin die Hand und den Ellbogen wohl effektiver einsetzen könne, als sie angebe. 
3.7
    
Schliesslich
 
führten
 die Ärzte der 
B.___
 in der an die IV-Stelle gerichteten Stel
lungnahme vom 1
9. 
Dezember 2012
 
aus
, 
dass das am 2
8. 
August 2012 ange
fertigte MRI des rechten Ellbogens 
nur eine 
geringgradige
 Signalalteration im Bereich des 
Flexorenansatzes
 am 
ulnaren
 
Epicondylus
 und keine eigentliche 
Epicondylopathie
 zeigen würde. Neu aufgetreten sei hingegen eine 
Knorpel
glatze
 im Bereich des 
Capitulum
 
humeri
 mit minimer Aktivierung des 
sub
chondralen
 Knochengewebes. Auch dieser Befund deute klar darauf hin, dass der Ellbogen zwischenzeitlich nicht übermässig geschont, sondern aktiv einge
setzt worden sei. Ein solcher Knorpelschwund ohne zwischenzeitliches Trauma oder ohne erhebliche lan
g
dauernde Entzündung in diesem Gelenk sei sonst nicht vorstellbar. Für beides würden aber anamnestische Hinweise und ärztliche Belege fehlen. Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass die Beschwerde
führerin den rechten Ellbogen und die rechte Hand trotz Schmerzen im Alltag mit grösster Wahrscheinlichkeit normal einsetzen könne 
(
Urk. 
26/12/5-6
). In der Stellungnahme vom 1
6. 
September 2013 zuhanden der IV-Stelle ergänzten die Ärzte der 
B.___
 noch
, dass die (neue) Ellbogenpathologie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit keinen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 
5. 
Juni 2004 aufweise (
vgl. E. 2.14
). Ärztliche Beurteilungen, 
die
 
die
sen
 ebenfalls
 ohne 
Weiteres
 nachvollziehbaren Ausführungen widersprechen wür
den,
 liegen nicht vor.
3.
8
    
Es ist somit festzuhalten, dass gestützt auf die Beurteilung der Ärzte der 
B.___
 und die weiteren medizinischen Unterlagen als erstellt gelten kann, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Be
schwerden 
am
 rechten Ellbo
gen der 
Beschwerdeführerin
 und dem Unfallereignis vom 
5. 
Juni 2004 nach dem Beweisgrad der ü
berwiegenden Wahrscheinlichkeit bis spätestens
 zur Begutachtung durch die Ärzte der 
B.___
 im November 2010 dahingefallen ist
. 
Deme
ntsprechend erübrigen sich 
Erörterungen z
um adäquaten Kausalzusam
menhang. 
    
Der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
1. 
Oktober 2011, mit dem die 
Leis
tungseinstellung
 mit Wirkung per 30. April 2011 bestätigt wurde,
 erweist sich damit als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tomas Kempf
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl