zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00030 · 2019-07-01 · de
Der Anspruch auf Übernahme der Kosten für weitere 9 Sitzungspauschalen für medizinische Trainingstherapie (MTT) gemäss KLV 5 I lit. b Ziff. 5 wurde zu Recht abgewiesen. Mangels einer Zuschlagsposition für die Benutzung der MTT-Infrastruktur in der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen stellen die Kosten für die blosse Benutzung der MTT-Infrastruktur ohne die Notwendigkeit zu physiotherapeutischer Überwachung und Kontrolle keine Pflichtleistung dar.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00030
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
3
1. 
Juli 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. 
X.___
, geboren 1980, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung (nach
folgend: 
Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk. 
7/3). Am 
7. 
Juni 2017 unterzog sich der Ver
sicherte einer 
arthroskopisch
 assi
stierten Kreuzband
plastik links und einer medialen open-
wedge
 Tibia-Umstellungsosteotomie mittels 
Tomofix
 in der 
Y.___
 (Operationsbericht vom 
7. 
Juni 2017, in: Beilage zu 
Urk. 
7/1.5). Am 1
0. 
August 2017 verordnete 
Dr. 
med. 
Z.___
, stellver
tretender Oberarzt der Orthopädie Untere Extremitäten der 
Y.___
, dem Versicherten 
neben physioth
erapeutischer Einzelbehandlung 
eine medizinische Trainingstherapie (MTT) für 3 Monate von 27 Behandlungen (
Urk. 
7/1.1). Am 1
4. 
August 2017 ersuchte die 
A.___
 die Krankenkasse um 
Kosten
gutsprache für 36 Sitzungen MTT im Betrag vo
n insgesamt 
Fr. 
879.12 (
Urk. 
7/1.2
). Mit Schreiben vom 1
7. 
August 2017 erteilte die 
Atupri
 Kostengut
sprache für 18 Sitzungen MTT (
Urk. 
7/1.3). Hieran hielt sie mit Schreiben 
vom 1
1. 
Oktober 2017, mit w
elchem sie zusätzlich zu den 18
 Sitzungen MTT 27 Sitzungen Physiotherapie 
vom
 
7. 
Juni bis 
7. 
Dezember 2017 zusprach, fest (
Urk. 
7/1.6) und bestätigte dies mit Verfügung vom 1
5. 
November 2017 (
Urk. 
7/1.8). Die Einsprache des Versicherten vom 1
7. 
November 2017 (
Urk. 
7/1.9) wies sie mit Entscheid vom 
9. 
Februar 2018 ab (
Urk. 
2).
2. 
Gegen diesen Entscheid erhob 
X.___
 am 1
0. 
März 2018 Beschwerde und beantragte die 
Zusprache
 von insgesamt mindestens 27 Sitzungen MTT (
Urk. 
1). Die 
Atupri
 schloss in der Vernehmlassung vom 
3. 
April 2018 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei und soweit darin keine Zugeständnisse enthalten seien (
Urk. 
6 S. 1).
 Davon wurde dem Beschwerdeführer am 
4. 
April 2018 Kenntnis gegeben (
Urk. 
8).
    
Auf 
die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25 - 31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
 Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG).
2.2
    
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obliga
torische Krankenpflege-ver
siche
rung die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen
 dienen. Diese Leistungen umfas
sen unter anderem Untersuchungen und Beh
andlungen, die ambulant durchge
führt werden von Personen, die auf
 Anordnung oder im Auftrag eines
 Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a Ziff. 3 KVG). Dabei werden die Kosten für medizinische Trainingstherapien (MTT) übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Ph
ysiotherapeuten und Physiothera
peutinnen erbracht werden (Art. 5 Abs. 1 
lit
. b Ziff. 5 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). 
    
Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen (Art 5 Abs. 1
ter
 Satz 1
 KLV).
2.3
    
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und 
Chiropraktoren
 grundsätzlich (
Art. 
33 
Abs. 
1 KVG), für Physiotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach 
Art. 
5 
Abs. 
1 KLV erfasst sind (
Art. 
33 
Abs. 
2 KVG; BGE 129 V 167 
E. 3.2 und E. 4
).
    
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt sodann, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 E. 3a+b mit Hinweisen).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, dass gestützt auf die Unterlagen die Indikation für MTT unbestritten sei. Jedoch erachte der vertrauensärztliche Dienst unter Berücksichtigung der Gesamtsituation eine engmaschige Begleitung im Rahmen der beantragten 27 respektive 36 Sitzungen nicht als nachvollziehbar. Wie der Beschwerdeführer in seiner Einsprache selber bestätige, bestehe die MTT aus eigenständigem Kraftauf
bautraining an Geräten, wobei er in keiner Weise kontrolliert und begleitet werde. Die Kontrolle und Begleitung finde in den zusätzlichen Physiotherapiesitzungen statt.
 Daher sei 
davon auszugehen, dass in der Situation des Beschwerdeführers keine engmaschige Begleitung, Kontrolle und Be
gleitung beim Kraftaufbau durch einen Physiotherapeuten notwendig sei. Selbständiges Training
 sei keine Pflicht
leistung der o
bligatorischen Krankenpflegeversicherung. Die notwendigen Kontrollen durch den Physiotherapeuten seien mit den physiotherapeutischen Sitzungen im Rahmen der Kostengutsprache abgegolten (
Urk. 
2
; vgl. auch 
Urk. 
6
).
3.2
    
Dagegen stellt sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die MTT das Ziel verfolge, Heilungsprozesse optimal zu unterstützen, damit geschädigte Strukturen wieder voll belastbar würden. Der Patient solle dabei Eigenverantwortung übernehmen und nach sorgfältiger Instruktion sein Übungs
programm selbständig ausführen. Stünde die Übernahme der Kosten für die MTT tatsächlich unter der Voraussetzung, dass diese immer engmaschig begleitet und kontrolliert werden müsse, wären wiederum die zugesprochenen 18 Einheiten völlig übertrieben, hätte 
diesfalls
 der Patient doch Anspruch auf 1,38 Betreuun
gen wöchentlich durch den Physiotherapeuten im Kraftraum während 13 Wochen.
    
Der mit der MTT angestrebte Kraftaufbau könne zudem nur mit einem Training von mindestens 2-3 Einheiten pro Woche erreicht werden. Dies werde für eine vollst
ändige Rehabilitation benötigt (
Urk. 
1).
4.
4.1
    
Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich der Beschwerdeführer am 
7. 
Mai 2016 eine 
Reruptur
 des vorderen Kreuzban
des links zugezogen
 hatte
. Z
udem
 wurde im Rahmen einer Infiltra
tion in der 
Y.___
 a
m 
7. 
März 2017
 ein 
Knorpelsschaden
 4.-gradig im medialen 
F
emurkondylus
 und 
im media
len 
Tibiaplateau
 links festgestellt (Beilage zu 
Urk. 
7/1.5). Nach der operativen Versorgung vom 
7. 
Juni 2017 stellte 
Dr. 
Z.___
 anlässlich der Verlaufskontrolle vom 2
1. 
Juli 2017 einen relativ komplikationslosen Verlauf fest und erklärte ab sofort eine stock- und 
orthesenfreie
 Mobilisation als gestattet (B
ericht der 
Y.___
 vom 2
1. 
Juli 2017, 
Beilage zu 
Urk. 
7/1.5).
    
4.2
    
Die Verordnung zur Physiotherapie und MTT vom 1
0. 
August 2017 spezifizierte 
Dr. 
Z.___
 dahingehend, dass die Therapien der Analgesie/Entzündungshemmung, der Verbesserung der Gelenksfunktion, der 
Propriozeption
 – Koordination und der Verbesserung der Muskelfunktion dienten. Pro Tag sei
e
n 2 Behandlungen dur
ch
zuführen, bei 2-4 Behandlungen pro Woche (
Urk. 
7/1.1). Im Fragebogen-Physiotherapie der Beschwerdegegnerin vom 1
9. 
September 2017 erklärte 
Dr. 
B.___
 der 
Y.___
 zur Frage, weshalb es notwendig sei, 36 Mal MTT und parallel Einzeltherapie durchzuführen, dass dies für den langfristigen Erhalt und die 
Arthroseprävention
 als notwendig erscheine. Auf die Einzelthe
rapie könne verzichtet werden. Prognostisch führte er aus, dass ein hohes 
Arthroserisiko
 bestehe und dass eine gute Muskulatur 
dies
e Entwicklung 
wahr
scheinlich verzögere (
Urk. 
7/1.5). Im beigelegten Bericht vom 1
8. 
September 2017 zur Konsultation vom selben Tag empfahl er einen langsamen Muskelaufbau und vermerkte an die Adresse der Beschwerdegegnerin, dass mit Sicherheit mehr als 18 Sitzungen MTT nötig seien und dass er hierfür um eine Kostenübernahme bitte (Beilage zu 
Urk. 
7/1.5).
5.
5.1
    
Es ist unbestritten, dass mit der MTT der Zustand des operativ versorgten linken Knies des B
eschwerdeführers mittels Kraftaufbau 
und Koordination verbessert werden sollte, was gemäss den Angaben von 
Dr. 
Z.___
 nicht nur der Verbesse
rung der Gelenkfunktionen in der Rehabilitationsphase dienen, sondern insbesondere auch das dem Verletzungsmuster innewohnende 
Arthroserisiko
 mindern sollte (vgl. 
Urk. 
7/1.1, 7/1.5). Beides stellt
 im Rahmen der Wirksam- und Zweckmässigkeit ein zulässiges Behandlungsziel dar
. 
    
Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf mehr als die 18 zugesprochenen Behandlungseinheiten MTT gehabt hätte/hat. Dabei steht zwischen den Parteien nicht nur die Wirtschaftlichkeit der zusätzlichen Einheiten im Streite, sondern ob dieselben überhaupt unter die Position von 
Art. 
5 
Abs. 
1 
lit
. b 
Ziff. 
5 KLV 
zu subsumieren
 wären, ob mithin die geforderten Leistungsvoraussetzungen gegeben sind
, nachdem sich die vom Beschwerdefüh
rer 
durchgeführte MTT gemäss seinen Ausführungen in einem gezielten eigen
ständigen Kraftaufbautraining an Geräten i
m
 Kraftraum erschöpfte und die Kontrolle und Begleitung offensichtlich
 nur
 in den zusätzlichen Physiotherapie
sitzungen stattfand
en
 (
Urk. 
1, 7/1.9)
.
5.2
    
Gemäss der Positionsbeschreibung von 
Ziff. 
7340 der vom Bundesrat per 
1. 
Januar 2018 genehmigten Tarifstruktur Physiotherapie (
nicht in der amtlichen Sammlung veröffentlichter 
Anhang 2 zur Verordnung vom 2
0. 
Juni 2014 über die Festlegung und Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung, 
vgl. unter: 
https://www.admin.ch/ch/d/gg/pc/documents/2851/Tarifstrukturen Krankenversicherung_Anhang-2-Physiotherapie_de.pdf
 [12.07.2019]
) umfasst die Tarifzif
fer 7340 eine Sitzungspauschale für Medizinische Trainingstherapie MTT. 
Sie beinhaltet die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des T
rainingsprogramms in der MTT-Inf
rastruktur. D
er zugewie
sene Zeitaufwand beträ
gt 15,
 inklusive maximal 5 Minuten für Vorbereitung und 
Dossierfü
hrung
. Zur Instruktion des Patienten ode
r
 der Patientin zum MTT-Programm kann die Physiotherapeutin oder der Physi
otherapeut zwei Sitzungen unabhä
ngig von der Anzahl Sitzungen 
innerhalb
 des gesamten MTT-Programms pro Patient oder 
Patientin auf der Basis der 
Ziffer 7301 anstelle von Ziffer 7
340 verrechnen, sofern der tatsä
chliche Zeitaufwand
 dem zugewiesenen Zeitaufwand fü
r die Ziffer 7301 
entspricht. Die
 
von der Patientin oder vom Patienten durch
geführte medizinische Trainingstherapie wird von der Physiotherapeutin oder vom Physiotherapeuten überwacht und kontrolliert.
 Für MTT als präventive Leis
tung besteht keine Leistungspflicht.
5.3
    
Gemeinhin anerkannt ist, dass Versicherte, denen MTT verordnet wird, 
in der Lage sein sollten, 
das Übungsprogramm nach physiotherapeutischen Instruk
tionen und nach einer gewissen Einübungsphase, selbständig fortzuführen (vgl. statt vieler: 
http://www.physiotherapie-ergotherapie.usz.ch/fachwissen/muskulo
skelettale-therapie/Seiten/medizinische-trainingstherapie.aspx
 [10.07.2019]
). 
D
aran lehnt sich auch die Regelung in 
Art. 
5 
Abs. 
1
ter
 KLV an, wonach die MTT nach maximal drei Monaten ab
geschlossen ist (vgl. oben E. 2.2
) und welche in Nachachtung des Wirksamkeits-, 
Zweckmässig
keits
- und Wirtschaftlichkeits
prinzips statuiert wurde (vgl. Urteil 
des hiesigen Gerichts 
KV.20015.00049 vom 2
2. 
Juli 2016 E. 5.2). 
Angesichts 
d
es 
Rehabilita
tions
- und Aufbauziels, welches die MTT verfolgt, steht 
zudem
 ausser Frage, dass diese Behandlung- respektive Trainingsform im Lichte der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nur dann Sinn macht, wenn sie während einer 
gewissen Dauer 
und mit einer gewissen Regelmässigkeit 
betrieben wird, um die damit ver
folgten Ziele erreichen zu könn
en. Der Verordnungsgeber erachtete mit 
Art. 
5 
Abs. 
1
ter
 KLV 
eine Maximaldauer von drei Monaten als im Regelfall angemessen
.
 Das Universitäts
spital Zürich empfiehlt 2-3 Trainingseinheiten pro Woche während drei Monaten (
http://www.physiotherapie-ergotherapie.usz.ch/fachwissen/mus
-
kuloskelettale-therapie/Seiten/medizinische-trainingstherapie.aspx
[
10.07.2019]).
    
Angesichts der Beschreibung der Position Ziffer 7340 in der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leis
tungen gültig ab 
1. 
Januar 2018, wonach der Sitzungs
pauschale ein Zeitaufwand von 15 Minuten zugewiesen ist und die Ziffer 7340 die Einzelbetreuung zur Anamnese, Instruktion, Evaluation oder Anpassung des Trainingsprogramms in d
er MTT-Infrastruktur umfasst, ist aber davon auszu
gehen, dass diese Tarifposition nur so lange 
als Pflichtleistung gemäss KVG 
verrechenbar ist, als der physiotherapeutische Kontroll- und Überwachungsauf
wand von durchschnittlich 15 Minuten pro Einheit erforderlich ist. Gemäss Ziffer 5 der einleitenden Bemerkungen der Tarifstruktur für physiotherapeutische Leistungen entspricht der einer Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand der Zeit, die der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin für seine/ihre Leistung auf
wendet. Wenn die Zeit für die Behandlung des Patienten oder
 der
 Patientin kleiner ist, als der der Tarifposition zugewiesene Zeitaufwand minus die 5 Minu
ten für Vorbereitung und 
Dossierführung
, darf die S
itzung nicht verrechnet werden.
5.4
    
Damit aber ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass die MTT nur solange als Pflichtleistung der Grundversicherung gemäss 
Art. 
5 
Abs. 
1 
lit
. b 
Ziff. 
5 KLV zu übernehmen ist, als der dieser Ziffer zugewiesene physiotherapeu
tische Kontroll- und Überwachungsaufwand 
im definierten Umfang 
notwendig ist. 
Auch wenn nicht davon auszugehen ist, dass der Kontroll- und Über
wachungsaufwand regelhaft bei jeder Trainingseinheit im zugewiesenen Aufwand von 15 Minuten anfallen muss, sondern vielmehr durchschnittlich, so entfällt der Pflichtleistungscharakter der MTT doch spätestens dann, wenn die versicherte Person in der Lage ist, ihre Trainingseinheiten gänzlich selbständig auszuführen. 
Der blosse Preis für den Eintritt in die MTT-Infrastruktur wird von der Tarifziffer 7340
 nämlich
 nicht erfasst. Eine Zuschlagsposition für die Benut
zung derselben, wie zum Beispiel Tarifziffer 7352 als Zuschlagsposition für die Benutzung eines Geh- oder Schwimmbads oder Tarifzimmer 7353 für die Benutzung der Infrastruktur für Hippotherapie, ist ebenfalls nicht vorgesehen. 
    
Der
 Beschwerdeführer 
erklärte 
bereits in seiner Einsprache vo
m 1
7. 
November 2017,
 dass die medizinische Trainingstherapie, wie er sie betreibe, aus einem gezielten eigenständigen Kraftaufbautraining an Geräten im Kraftraum bestehe, bei welchem er in keiner Weise ko
ntrolliert und begleitet werde
 (
Urk. 
7/1.9). Damit
 
rechtfertigt sich 
die
 
Zusprache
 weiterer Sitzungen MTT als die bereits gewährten 18 
Einheiten 
nicht. Die Beschwerde ist abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrGasser Küffer