zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00004 · 2025-04-07 · de
Prämienausstände bereits durch IPV getilgt; nur für Kostenbeteiligung (knapp Fr. 300) Rechtsöffnung erteilt und dementsprechend Gebühren auf insgesamt Fr. 130.-- reduziert


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00004
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
7. April 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969, und ihre Kinder sind bei der Mutuel Assurance 
Maladie
 SA obligatorisch 
k
rankenpflegeversicher
t
 (
Urk. 
7/1-4). Mit Abrechnung Nr. 
«…»
 vom 1
5. 
Mai 2023 verneinte die Mutuel Assurance 
Maladie
 SA ihre Leistungspflicht für die Behandlungen der Tochter 
Y.___
 am 1
0. 
Dezember 2022 im Stadtspital 
Z.___
 (
Fr. 
279.35, 
Urk. 
7/5) und am 24. Dezember 2022 in der 
A.___
 AG (
Fr. 
201.50, Urk. 7/6), da ihr trotz Mahnung keine Auskünfte/Unfallmeldung zugestellt worden seien. Dementsprechend for
derte sie von der Versicherungsnehmerin, 
X.___
, den vollen Rechnungs
betrag von insgesamt 
Fr. 
480.85 (
Urk. 
7/7). Mit Datum vom 1
1. 
März 2024 erstellte die Mutuel Assurance 
Maladie
 SA eine «Berichtigte Abrechnung der Kostenbeteiligungen 2022» Nr. 
«…»
, mit der sie 
die Abrechnung Nr. 
«…»
 vom 1
5. 
Mai 2023 
annullierte 
und die Kostenbeteiligungen für obgenannte Behandlungen unter Ausschöpfung der Franchise und Berück
sichtigung des Selbstbehalts auf insgesamt Fr. 282.50 (=
 
Fr. 262.35 + Fr.
 
20.15) fest
legte
, zahlbar bis 3
0. 
April 2024 (vgl. 
Urk. 
7/8).
    
Für die in der Folge unbezahlt gebliebenen Kostenbeteiligungen von insgesamt 
Fr. 
282.50 liess die Mutuel Assurance 
Maladie
 SA 
X.___
 eine schriftliche Mahnung (
Urk. 
7/9) und hernach eine Zahlungsaufforderung mit einer Nachfrist von 30 Tagen zukommen. Darin wurde unter anderem auf 
Art. 
64a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verwiesen, wonach der Versicherer bei Säumnis nach einer Zahlungsaufforderung die Betreibung an
heben muss (
Urk. 
7/10). Schliesslich leitete 
die 
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA für die unbezahlten Kostenbeteiligungen zusammen mit ausstehenden Prämien für das 
Jahr 
2021 die Betreibung ein. Gegen den Zahlungsbefehl des Betrei
bungsamtes 
B.___
 in der Betreibung Nr. 
«…»
 vom 1
0. 
September 2024 erhob die Versicherte am 14. Oktober 2024 Rechtsvorschlag unter Hinweis darauf, dass die Prämienhöhe nach Gutheissung ihrer Beschwerde [betreffend Prämien
verbilligung] durch das Gericht noch in Abklärung sei (Urk. 7/1
1
).
    
Mit Verfügung vom 1
4. 
Oktober 2024 hob die Mutuel Assurance 
Maladie
 SA den Rechtsvorschlag auf und verpflichtete 
X.___
 zur Bezahlung von Fr. 3'780.90 zuzüglich 5
 %
 Zins seit 9. September 2024 auf 
Fr. 
3'278.40 (Prämienausstände), von Aufforderungskosten von Fr. 100.-- sowie von 
Dossier
eröffnungskosten
 von Fr. 120.-- (
Urk. 
7/12). Die 
von 
X.___
 
dagegen erhobene Einsprache vom 1
4. 
November 2024 (
Urk. 
7/13) wies 
sie
 mit Entscheid vom 1
6. 
Dezember 2024 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 1
6. 
Januar 2025 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei ersatzlos aufzu
heben. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Wiederherstellung der aufschie
benden Wirkung der Beschwerde sowie um Verzicht auf die Auferlegung von Verfahrenskosten (
Urk. 
1; Beilagen 
Urk. 
3/1-3). Die Mutuel Assurance 
Maladie
 SA schloss in der Beschwerdeantwort vom 2
7. 
Februar 2025 auf teilweise Gut
heissung der Beschwerde in dem Sinne, als die Prämienausstände infolge der inzwischen erhaltenen Prämienverbilligung in derselben Höhe entfallen würden. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen, ebenso das Gesuch um Erteilung der aufschiebenden Wirkung; gegebenenfalls unter Kostenfolgen zulasten von 
X.___
 (
Urk. 
6 S. 7). Die Beschwerdeantwort wurde 
X.___
 mit Verfügung vom 
3. 
März 2025 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
2.
    
2.1
    
Nach Art. 61 Abs. 1 Satz 1 KVG legt der Versicherer die Prämien für seine Versicherten fest. Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Nach Absprache zwischen der versicherten Person und dem Krankenversicherer können die Prämien auch quartalsweise, halbjährlich, jährlich oder in einem anderen Intervall bezahlt werden (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 800 
Rz
 1319).
2.2
    
Die 
obligatorisch Versicherten
 beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10
 %
 der die 
Franchise
 übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 1-2 KVG in Verbindung mit Art. 103 ff. KVV). 
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art. 64 Abs. 3 KVG).
2.3
    
In Art. 64a KVG und Art. 105a ff. KVV werden die Folgen der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen geregelt. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 105b Abs. 1 KVV nach mindestens einer schriftlichen Mahnung spätestens drei Monate ab der Fälligkeit der Prämien oder Kostenbeteiligungen eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nach
frist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen. Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung getrennt von all
fälligen anderen Zahlungsausständen zustellen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 KVG).
2.4
    
Krankenversicherer können dabei für fällige Prämienforderungen und ausste
hende Kostenbeteiligungen gemäss allgemeinem betreibungsrechtlichem Grund
satz auch ohne rechtskräftigen Rechtsöffnungstitel die Betreibung einleiten, und im Falle des Rechtsvorschlags nachträglich eine formelle Verfügung erlassen und darin auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags befinden und nach Eintritt der Rechtskraft derselben (respektive des sie gegebenenfalls ersetzenden 
Einspracheentscheides
) die Betreibung fortsetzen. Die Verwaltungsbehörde fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt auch als Rechtsöffnungsinstanz (Urteil des Bundesgerichts 9C_491/2019 vom 24. Oktober 2019 E. 2.2; Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 64a 
Rz
 7 ff.). Solche Verfügungen und 
Einspracheentscheide
 der Krankenversicherer sind vollstreckbaren gerichtlichen Entscheiden gleich
gestellt (
Art. 
8
0
 
Abs. 
1
 und
 
Abs. 
2 
Ziff. 
2 
des 
Bundesgesetz
es
 über Schuldbetreibung und Konkurs
, 
SchKG
).
3.
3.1
    
Bezüglich der eingeforderten Prämienausstände betreffend das Jahr 2021 von Fr. 3'278.40 brachte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vor, die Beschwerdegegnerin habe ihr soeben telefonisch bestätigt, dass eine Prämien
verbilligung für die Kinder für das Jahr 2021 eingegangen und der Betrag nicht 
geschuldet sei (
Urk. 
1). Dementsprechend bestätigte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort, die Prämien für Januar bis Dezember 2021 von 
ins
gesamt 
Fr. 
3'278.40 seien durch Prämienverbilligung in derselben Höhe bezahlt worden (
Urk. 
6 
Rechtliches 
Ziff. 
10 und 
17). Die Überweisung der Sozialver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) und die Beschwerde hätten sich gekreuzt; wie im 
Einspracheentscheid
 dargetan, habe sie von der SVA telefonisch zwar schon vorher die Auskunft erhalten, dass in den kommenden Wochen über die Prämienverbilligung verfügt werde, jedoch könne nur ein tatsächlich über
wiesener Geldbetrag berücksichtigt 
werden 
(
Urk. 
6
 Rechtliches 
Ziff. 
9 und 16). Dazu legte sie die «Zusätzliche Prämienrechnung» vom 3
0. 
Januar 2025
 auf
 (Urk. 7/16). In Bezug auf die Prämienausstände ist die Beschwerde somit gutzuheissen.
3.2
    
Zur Kostenbeteiligung von 
Fr. 
282.50 brachte die Beschwerdeführerin vor, sie habe die Anfangs 2024 erhaltene Rechnung bezahlt. Der verlangte Kontoauszug bilde nicht die Realität ab, da darauf viele Rechnungsanpassungen nicht erscheinen würden (
Urk. 
1). In der Einsprache vom 1
4. 
November 2024 hatte sie ausgeführt, sie habe telefonisch die Auskunft erhalten, es handle sich um Trans
portkosten betreffend den Unfall ihrer Tochter im Dezember 202
3. 
Für die Fahrt mit der Ambulanz ins Spital habe sie der Stadt 
C.___
 indes 
Fr. 
550.-- bezahlt. Einen Betrag von 
Fr. 
200.-- habe sie anfangs Jahr für eine Kostenbeteiligung einbezahlt; vermutlich sei es dieser Betrag gewesen (
Urk. 
7/13).
3.3
    
Die Beschwerdegegnerin hielt dafür, die Abrechnung Nr. 
«…»
 sei nach Erhalt der Unfallmeldung durch die Abrechnung Nr. 
«…»
 ersetzt worden. Die Beschwerdeführerin habe diese am 1
0. 
März 2024 in der App eingesehen, am 1
1. 
März 2024 sei 
diese zudem
 an sie versandt worden. Da trotz Mahnung und Zahlungsaufforderung keine Zahlung erfolgt sei, habe man im September 2024 die Betreibung eingeleitet (
Urk. 
6 
Sachverhalt 
Ziff. 
2-4 und 
Rechtliches Ziff. 
13). Es sei bereits im 
Einspracheentscheid
 präzisiert worden, dass die Kosten
beteiligung nicht die Transportkosten betreffe (
Urk. 
6 
Sachverhalt 
Ziff. 
7). Soweit die Beschwerdeführerin eine Zahlung geltend mache, habe sie diese zu belegen. Aufgrund der automatisierten Verbuchung 
bei 
Einzahlung mittels QR-Codes
 sei
 ein Fehler nahezu auszuschliessen. Gemäss Kontoauszug sei bis 3
0. 
Januar 2025 keine Zahlung in Höhe von 
Fr. 
282.50 eingegangen (
Urk. 
6 
Rechtliches 
Ziff. 
12).
4.
4.1
    
Das Gericht hat in der vorliegenden Konstellation – wie die Beschwerdegegnerin vor ihr – einen sozialversicherungsrechtlichen Sachentscheid zu fällen und 
gleichzeitig als Rechtsöffnungsinstanz zu prüfen, ob betreibungsrechtlich zu
lässige Einwendungen der Beseitigung des Rechtsvorschlages ganz oder teilweise entgegenstehen. Konkret kann der Schuldner die Tilgung, Stundung oder Verjährung der Schuld vorbringen (
Art. 
81 
Abs. 
1 SchKG; vgl. Urteile des Bundesgerichts K 59/06 vom 2
4. 
August 2006 E. 2.3, 9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E 2.1 und 5A_577/2018 vom 16. Mai 2019 E. 3.1).
4.2
    
Die Beschwerdeführerin 
stellte 
nicht Abrede, dass 
sie sich
 im Rahmen der Franchise und des Selbstbehalts mit 
Fr. 
282.50 an den Kosten der Behandlungen 
ihrer Tochter 
vom 1
0. 
und 24. Dezember 2022 zu beteiligen hat. Sie machte einzig geltend, die Kostenbeteiligung im Frühjahr 2024 beglichen zu haben bzw. die Anfang 2024 erhaltene Rechnung bezahlt zu haben (vgl. E. 3.2).
4.3
    
Im von der Beschwerdegegnerin aufgelegten Kontoauszug vom 4. Februar 2025 finden sich zwar mehrere Einzahlungen der Beschwerdeführerin im Jahr 202
4. 
Keine davon wurde jedoch den Abrechnungen 
Nr
. 
«…»
 oder 
«…»
 zugeordnet oder lässt betragsmässig einen klaren Zusammenhang zu denselben erkennen (vgl. 
Urk. 
7/17 S. 5). Wie von der Beschwerdegegnerin dar
gelegt (
Urk. 
6 
Ziff. 
12) und belegt (vgl. 
Urk. 
7/8-10), erfolgt die Verbuchung 
der Einzahlungen dabei 
grundsätzlich automatisiert, d.h. für die Einzahlung
en
 werden QR-Codes und Referenznummern generiert, die sich den auf dem 
Zahlteil
 angegebenen Rechnungsnummern zuordnen lassen.
4.4
    
Zwar schliesst die Automatisierung nicht aus, dass einzelne Zahlungen etwa auf
grund eines Systemfehlers nicht richtig erfasst, manuell umgebucht oder ver
sehentlich gelöscht werden. Allerdings erklärte die Beschwerdeführerin 
bloss
, sie habe inzwischen einen Kontoauszug verlangt, der jedoch nicht die Realität abbilde
 (vgl. 
Urk. 
1)
. 
Sie erörterte also nicht, welche zusätzliche, nicht im Kontoauszug verbuchte Zahlung sie erbracht haben will, welche der im Kontoauszug aufgeführten Zahlungen ihrer Ansicht nach falsch verbucht wurde oder zumindest mit welcher Verbuchung im Kontoauszug sie nicht einverstanden ist (z.B. aufgrund einer von ihr abgegebenen abweichende Anrechnungserklärung oder einer fehlenden Übereinstimmung mit der mit dem QR-Code angegebenen Rechnungsnummer, vgl. 
Art. 
86 des Obligationenrecht
, 
OR
). Ebenso wenig reichte sie diesbezüglich irgendwelche Unterlagen ein. Zusammenfassend legte 
die Beschwerdeführerin 
n
icht ansatzweise
 dar, welche konkrete Zahlung (Datum
, 
Betrag
 und gegebenenfalls
 abweichende
 Rechnungsnummer
) sie zur Tilgung der strittigen Kostenbeteiligungen geleistet
 bzw. herangezogen
 haben will. Daran ändert auch der Hinweis in der Einsprache nichts, sie habe anfangs Jahr einen Betrag über Fr.
 
200.-- für eine Kostenbeteiligung bezahlt (
Urk. 
3/3).
 Die geltend 
gemachte Tilgung der Forderung ist somit eine 
unbeachtliche Schutzbehauptung, die auch nicht weiter überprüfbar 
ist.
5.
5.1
    
Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer angemessene Bearbeitungs
gebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht. Das EDI legt die Höchstbeträge dieser Gebühren fest (vgl. 
Art. 
105b KVV in der seit 
1. 
Januar 2024 geltenden Fassung). Dies ist bis Ende 2024 
indes 
noch nicht erfolgt
. Es ist
 nach wie vor das Äquivalenzprinzip massgebend. Dieses verlangt, dass eine Gebühr nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand stehen darf und sich in vernünftigen Grenzen halten muss (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_170/2024 vom 1
1. 
Juni 2024 E. 5.3).
5.2
    
Die 
teilweise 
Gutheissung
 der Beschwerde mit Bezug auf die 
Prämienausstände wirkt sich
 
auch auf die Aufforderungskosten von 
Fr. 
100.-- sowie die 
Dossier
eröffnungskosten
 von Fr. 1
2
0.-- aus. So kann der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit den eingeforderten Prämienausständen kein Verschulden angelastet werden, nachdem die SVA ihren Entscheid über die definitive Prämien
verbilligung bereits am 
8. 
Mai 2024 wiedererwägungsweise aufgehoben hat
te
, in der Folge jedoch bis Januar 2025 untätig geblieben 
war
, und die Beschwer
degegnerin selbst in Kenntnis der Sachlage an der sofortigen 
Nachforderung der Prämien 
festhielt (vgl. 
Urk. 
6 
Rechtliches 
Ziff. 
9). Demnach sind nur die Mahngebühren von 
Fr. 
50.-- für die Kostenbeteiligungen geschuldet (
Urk. 
7/10) und die 
Dossiereröffnungskosten
 mit Blick auf die Höhe der Kostenbeteiligungen auf 
Fr. 
80.-- zu reduzieren, sodass das Verhältnis von Ausstand zu Mahn-
 und 
Verwaltungskosten – 
wenn auch
 bei kleinen Ausständen generell höher – noch als angemessen gelten kann.
5.3
    
Die Betreibungskosten sind von Gesetzes wegen geschuldet (
Art. 
68 
Abs. 
1 SchKG).
6.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens erweist sich das
 Gesuch 
der Beschwerde
führerin 
um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde 
(vgl. 
Urk. 
1) 
als gegenstandslos.
7
.
    
Aus den dargelegten Gründen bestehen keine Prämienausstände, womit auch die 
Administrativkosten auf insgesamt 
Fr. 
130.
-- zu 
reduzieren
 
sind 
und die Verzugs
zinsen entfallen. 
Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
    
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 
«…»
 des Betreibungsamtes 
B.___
 (Zahlungsbefehl vom 1
0. 
September 2024) ist dementsprechend für den Betrag von 
Fr. 
282.50 (offene Kostenbeteiligungen) zuzüglich reduzierter 
administrativer Kosten von Fr. 130.-- 
zu beseitigen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 vom 16.
 
Dezember 2024
 insofern abgeändert, als der Forderungsbetrag auf 
Fr. 
282.50 (keine Verzugszinspflicht), die Aufforderungsforderungskosten auf 
Fr. 
50.-- und die 
Dossiereröffnungskosten
 auf Fr. 80.-- reduziert werden.
    
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 
«…»
 des Betreibungsamtes 
B.___
 (Zahlungsbefehl vom 1
0. 
September 2024) wird im Betrag von 
Fr. 
282.50 (offene Kostenbeteiligungen) zuzüglich reduzierter 
administrativer Kosten
 von 
Fr. 
130
.--aufgehoben.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti