zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00098 · 2008-08-27 · de
HWS-Distorsion, natürliche Kausalität, unfallfremde Faktoren, Fehlentwicklung, URB im Einspracheverfahren


UV.2007.00098


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 27. August 2008


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler


Dufourstrasse 140, 8008 Zürich


 


gegen


 


Ersatzkasse UVG


Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer


Stampfenbachstrasse 42, 8006 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1972, war seit 6. Januar 2003 als Kopistin bei der A.___ GmbH angestellt (Urk. 15/1 Ziff. 1 und 3), als sie am 15. April 2003 einen Verkehrsunfall erlitt (Urk. 15/A1 S. 1). Mit Unfallmeldung vom 12. Juni 2003 wurde dieser der zuständigen Ersatzkasse UVG (nachfolgend: Ersatzkasse) gemeldet (Urk. 15/1). Anlässlich der Erstuntersuchung im Kantonsspital C.___ wurden eine HWS-Distorsion sowie Prellungen an Schulter und Ellenbogen links diagnostiziert (Urk. 15/M1 Ad2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 15. April 2003 bescheinigt (Urk. 15/M1 Ad6).


         Mit Verfügung vom 14. Juni 2006 stellte die Ersatzkasse die Leistung von Heilungskosten und Taggeldern ab 31. Mai 2006 ein und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung oder Rente (Urk. 15/51). Dagegen erhob die Fabera am 26. Juni 2006 vorsorglich Einsprache (Urk. 15/57), reichte in der Folge jedoch keine Begründung ein. Ebenfalls Einsprache erhob die Sozialberatung der Stadt B.___ am 26. Juli bzw. 28. August 2006 (Urk. 15/59, Urk. 15/63). Am 29. September 2006 ging sodann eine ergänzende Einsprache des neuen Rechtsvertreters der Versicherten ein (Urk. 15/69). Mit Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2006 wies die Ersatzkasse die erhobenen Einsprachen sowie das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ab (Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Dezember 2006 erhob die Versicherte am 1. März 2007 Beschwerde und beantragte die Ausrichtung von Heilungskosten und Taggeldern auch ab 1. Juni 2006 sowie die Zusprache einer Integritätsentschädigung sowie einer Rente. Zudem stellte sie das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung sowohl für das Beschwerde- als auch das Einspracheverfahren (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 7. Juni 2007 schloss die Ersatzkasse auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 14), worauf am 12. Juli 2007 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 16). 


         Mit Verfügung vom 21. September 2007 wurde sodann das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung für das gerichtliche Beschwerdeverfahren bewilligt (Urk. 20). Am 11. Dezember 2007 reichte die Ersatzkasse eine Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 7. Dezember 2007 ein, wonach die Umschulung in Form einer IV-Anlehre erfolgreich abgeschlossen werden konnte (Urk. 22 und 23).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 404 Erw. 2.1).


         Die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff und zu den einzelnen begriffscharakteristischen Merkmalen behält auch unter der Herrschaft des hier anwendbaren ATSG weiterhin Geltung (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576)


         Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs kann dabei praxisgemäss nicht nur durch den Nachweis des Dahinfallens (jeglicher) unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens erbracht werden; im Falle von ätiologisch unspezifischen Beschwerden sowie einer Ursachenkonkurrenz kann unter Umständen auch aus der Dominanz unfallfremder Gründe in Verbindung mit der fraglichen Eignung des Unfallereignisses, dauernde Schädigungen zu erzeugen, auf den Wegfall der natürlichen Kausalität geschlossen werden (vgl. Urteile des damaligen Eidg. Versicherungsgerichts i.S. B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.5 [zusammenfassend publiziert in HAVE 2005 S. 351], i.S. O. vom 13. März 2006, U 344/05, Erw. 4.2, und i.S. M. vom 2. August 2006, U 69/06, Erw. 2.2).


1.4     Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht ab 31. Mai 2006 mit der Begründung, die medizinischen Abklärungen und insbesondere das P.___-Gutachten würden zum Schluss führen, dass spätestens am 31. Mai 2006 der natürliche Kausalzusammenhang dahingefallen sei (Urk. 2 Ziff. 3.10). Die Diagnose einer HWS-Distorsion werde nicht mehr gestellt und die Beschwerdeführerin klage nicht mehr über die typischen Beschwerden. Sie habe bereits in der früheren Jugend eine Schulterfraktur erlitten und es hätten in den Bereichen der Schulter, des linken Nackens, des linken Armes sowie der linken Hand keine objektiven Befunde erhoben werden können (Urk. 2 Ziff. 3.12). In der Beschwerdeantwort vom 7. Juni 2007 führte die Beschwerdegegnerin sodann weiter aus, schon sehr bald nach dem Unfall seien die unfallfremden sowie die als Vorzustand vorhandenen psychischen Komponenten im Vordergrund gestanden. Dies werde sowohl im Gutachten von Dr. M.___ als auch im P.___-Gutachten bestätigt (Urk. 14 Ziff. 15).


2.2     Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, vor dem Unfall habe sie keinerlei Beschwerden im Bereich der linken Schulter, des linken Nackens und des linken Armes sowie der linken Hand verspürt (Urk. 1 Ziff. 21). Chronische Schulterschmerzen seien zudem oft die Folge einer HWS-Distorsion. Auch wenn der Unfall lediglich eine Teilursache der heutigen Beschwerden darstellen und daneben noch eine psychosoziale Belastungssituation oder ein krankhafter Vorzustand eine Rolle spielen würde, liege ein natürlicher Kausalzusammenhang vor (Urk. 1 Ziff. 22). Der erlittene Unfall sei sodann als mittelschwer zu qualifizieren und die Kriterien der bundesgerichtlichen Rechtsprechung seien erfüllt, womit auch der adäquate Kausalzusammenhang gegeben sei (Urk. 1 Ziff. 28).


2.3     Strittig und zu prüfen ist demnach die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 31. Mai 2006 hinaus.


 


3.


3.1     Nach dem Unfall am 15. April 2003 war die Beschwerdeführerin bis 16. April 2003 im Kantonsspital C.___ hospitalisiert. Die erstbehandelnden Ärzte diagnostizierten in ihrem Bericht vom 28. April 2003 eine HWS-Distorsion sowie Prellungen an der Schulter und am Ellenbogen links (Urk. 15/M1 Ad2). Gemäss ihren eigenen Angaben habe sie beim Unfall den Kopf nicht angeschlagen (Urk. 15/M2 Ziff. 1) und sie sei nicht bewusstlos geworden (Urk. 15/M2 Ziff. 2). Sie habe sofort Nacken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel und Visusstörungen verspürt (Urk. 15/M2 Ziff. 3). Die Beschwerdeführerin sei ab dem 15. April 2003 voll arbeitsunfähig, bis der Hausarzt wieder eine Arbeitsfähigkeit bescheinige (Urk. 15/M1 Ziff. 6).


3.2     Am 25. April 2003 suchte die Beschwerdeführerin die Notfallstation des Spitals D.___ auf, nachdem sie eine Schwellung im Bereich der linken Hand sowie des Unter- und Oberarmes entdeckt hatte. Die Ärzte diagnostizierten ein Schmerzsyndrom am linken Arm sowie der linken Schulter und hielten fest, auf den Röntgenaufnahmen der Hals- und Brustwirbelsäule sowie der Schulter seien keine ossären Läsionen sichtbar (Urk. 15/M4).


3.3     Der frühere Hausarzt Dr. med. E.___, Allgemeinmedizin FMH, wiederholte in seinem ersten ärztlichen Zeugnis zuhanden der Krankenversicherung vom 13. Mai 2003 die in den Spitälern C.___ und D.___ gestellten Diagnosen (Urk. 15/M5 Ziff. 2). Ergänzend hielt er fest, wiederholt muskuloskelettale Beschwerden sowie eine muskuläre Dysbalance der Rückenmuskulatur hätten Einfluss auf das Leiden (Urk. 15/M5 Ziff. 4). Seit dem Unfall am 15. April 2003 sei die Beschwerdeführerin voll arbeitsunfähig (Urk. 15/M5 Ziff. 6).


         Am 25. Juni 2003 diagnostizierte Dr. E.___ zuhanden der Krankenversicherung lediglich das Schmerzsyndrom an Schulter und Arm links (Urk. 15/M6 Ziff. 1.a). Die andauernde volle Arbeitsunfähigkeit werde auch durch die vorbestehenden rezidivierenden muskuloskelettalen Schmerzen sowie verschiedene psychosozialen Belastungen beeinträchtigt (Urk. 15/M6 Ziff. 4).


         Demgegenüber nannte er in seinem Bericht vom 28. Juni 2003 an die Beschwerdegegnerin folgende Diagnosen (Urk. 15/M7 Ziff. 5):


- 
HWS-Distorsion


- 
Kontusion Schulter links


- 
psychosoziale Belastungssituation


         Bezüglich der Kausalität hielt Dr. E.___ fest, es würden ausschliesslich Unfallfolgen vorliegen (Urk. 15/M7 Ziff. 6). Die Beschwerdeführerin sei weiterhin voll arbeitsunfähig (Urk. 15/M7 Ziff. 8), er habe eine stationäre Behandlung im Kantonsspital F.___ (F.___) veranlasst (Urk. 15/M7 Ziff. 7).


3.4     Vom 2. bis 24. Juni 2003 war die Beschwerdeführerin im F.___, Rheumaklinik und Institut für Physiotherapie mit Poliklinik, hospitalisiert. Dr. med. H.___, Assistenzarzt, Dr. med. O.___, Oberarzt, und Dr. med. I.___, Chefarzt, nannten in ihrem Bericht vom 30. Juni 2003 folgende Diagnosen (Urk. 15/M8 S. 1 = Urk. 15/M13):


- 
HWS-Distorsion am 15. April 2003


- 
Nacken-/Schulter-/Armbeschwerden links mit Sensibilitätsstörungen, Schonhaltung


- 
schwere psychosoziale Belastungssituation am ehemaligen Arbeitsplatz


- 
Verdacht auf Borderlinepersönlichkeit und leichte depressive Episode


- 
unklare Schmerzen MCP Gelenk III linke Hand


- 
chronisch rezidivierende Urticaria 


         Mit bildgebenden Abklärungen hätten weder eine zentrale cerebrale Läsion noch eine Pathologie im Bereich der HWS oder der hirnversorgenden Arterien gefunden werden können. Im Verlauf der Hospitalisation unter analgetischer Behandlung und intensiver Physiotherapie mit ergotherapeutischen Massnahmen habe die Beschwerdeführerin die linke Hand wieder vermehrt eingesetzt und eine Schmerzreduktion insgesamt von 100 auf 60 % angegeben (Urk. 15/M8 S. 1). Während des Spitalaufenthalts mit Abstand zum täglichen Umfeld sei zudem eine gewisse psychische Stabilisierung eingetreten. Die Beschwerdeführerin wünsche einen Rehabilitationsaufenthalt mit psychiatrischer Betreuung und habe am 24. Juni 2003 auf die Psychosomatikstation der Klinik J.___ übertreten können. Aus rheumatologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 25. März bis 22. Juli 2003. Vom 23. Juli 2003 bis 31. August 2003 betrage die Arbeitsunfähigkeit noch 50 %, danach sei die Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht wieder voll arbeitsfähig (Urk. 15/M8 S. 2). 


3.5     In der Folge war die Beschwerdeführerin vom 24. Juni 2003 bis 3. August 2003 in der Klinik J.___ hospitalisiert. In ihrem Austrittsbericht vom 17. September 2003 hielten die verantwortlichen Ärzte fest, die Beschwerdeführerin habe einen guten Einstieg in das integrierte interdisziplinäre Therapieangebot gefunden (Urk. 15/M25 S. 1). Aufgrund der posttraumatischen Belastungsstörung nach dem Autounfall und der psychosozialen Belastungssituation sei es zu einer verstärkten depressiven Reaktion gekommen. Während des Aufenthaltes habe sie sich zwar somatisch und psychisch stabilisieren können, dennoch werde unbedingt eine weitere psychotherapeutische Betreuung empfohlen (Urk. 10/25 S. 2). 


3.6     Anlässlich einer Kernspin-Arthrographie der linken Schulter am 21. August 2003 im F.___ stellte PD Dr. med. K.___ einen Knochendefekt fest, welcher beispielsweise auf eine sehr lange zurückliegende, eventuell in der frühen Jugend stattgefundene Fraktur zurückgeführt werden könnte, jedoch weitestgehend kompensiert sei (Urk. 15/M20).


3.7     In seinem Bericht vom 13. September 2004 diagnostizierte der neue Hausarzt Dr. med. L.___, Facharzt Allgemeine Medizin FMH, ein myofasziales Schmerzsyndrom der linken Schulter und des linken Armes (Urk. 15/M23 Ziff. 1) und legte die Arbeitsunfähigkeit auf 50 % seit 28. Juni 2004 fest (Urk. 15/M23 Ziff. 4a).


         Mit Schreiben vom 27. September 2004 teilte Dr. L.___ sodann mit, die Schulterschmerzen hätten sich vor kurzem wieder verschlechtert, so dass die Beschwerdeführerin den linken Arm nicht mehr gut einsetzen könne (Urk. 15/M24).


3.8     Am 15. März 2004 wurde die Beschwerdeführerin von Prof. Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, im Auftrag der Beschwerdegegnerin untersucht. Dieser stützte das Gutachten vom 22. März 2004 auf die ihm vorliegenden Akten, die Bilddokumentation sowie eine eigene neurologische Untersuchung (Urk. 15/M29 S. 2). Als Diagnose nannte Dr. M.___ den Status nach einer mittelschweren Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule am 15. April 2003. Teils würden pseudoradikuläre Schmerzen im Bereich des linken Armes bestehen, teils würden diese im Sinne einer intensiven Empfindung des Schmerzes aufgrund von unfallfremden (psychosozialen) Faktoren überlagert (Urk. 15/M29 S. 14 Ziff. 4). Es sei durchaus nicht unüblich, dass gewisse Restbeschwerden nach Distorsionsverletzungen der Halswirbelsäule auch nach mehr als einem Jahr vorhanden seien. Niemals hätten diese allerdings das Ausmass und die Intensität, wie sie die Beschwerdeführerin zweifellos erlebe. Ohne die unfallfremden Momente wäre dies mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht der Fall (Urk. 10/M29 S. 12). Nur ein Teil der Beschwerden sei zudem typisch nach HWS-Distorsionsverletzungen. Wahrscheinlich habe von Anfang an eine durch psychosoziale Faktoren bedingte Mitbeeinflussung des Beschwerdebildes bestanden. Vom 15. April 2004 an sei der Anteil der unfallfremden Faktoren mit 50 %, ab 15. Oktober 2004 mit 75 % zu bewerten (Urk. 15/M29 S. 15 Ziff. 5). Eine Prognose sei wegen der zahlreichen, im vorliegenden Fall mitwirkenden Faktoren kaum präzise zu formulieren (Urk. 15/M29 S. 18 Ziff. 11).


3.9     Am 18. Januar 2005 berichtete N.___, dipl. Ergotherapeut, über die Ergotherapie, welche die Beschwerdeführerin seit dem 11. November 2004 besuche. Erste Fortschritte hätten sich bereits eingestellt, Kraft und Beweglichkeit hätten deutlich zugenommen und die Trophik an der linken oberen Extremität habe sich verbessert. Die linke Hand könne differenzierter eingesetzt werden und auch die Schmerzen hätten sich reduziert (Urk. 15/M32).


3.10   Dr. med. O.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie und Physikalische Medizin, nannte in seinem Bericht vom 4. März 2005 keine neuen Diagnosen (Urk. 15/M33 Ziff. 1) und hielt für die letzten Monate einen erfreulichen Verlauf fest. Subjektiv seien die Schmerzen im Bereich des linken Armes stetig regredient, objektiv komme es zu vermehrter Kraft in der linken Hand, wobei diese auch im Alltag zunehmend eingesetzt werde. Möglicherweise spiele im Heilungsverlauf eine posttraumatische Belastungsstörung mit depressiver Reaktion eine Rolle (Urk. 15/M33 Ziff. 2). Bis zum 2. Mai 2004 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden, seither sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig. Vorgesehen sei eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 75 % ab Juni 2005. Der Verlauf habe sich bis anhin chronisch gestaltet, wobei keine somatischen Gebrechen bestünden, welche zu einem andauernden Nachteil führen sollten (Urk. 15/M33 Ziff. 4).


         Am 13. August 2005 hielt Dr. O.___ ergänzend fest, seit 1. April 2005 habe die Arbeitsfähigkeit 75 % betragen, wobei sich bei der Konsultation vom 29. Juni 2005 ein Rezidiv mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % gezeigt habe. Er gehe jedoch lediglich von einer vorübergehenden Verschlechterung aus. Es sei durchaus denkbar, dass die Beschwerdeführerin wieder eine volle Arbeitsfähigkeit erreiche, die Prognose sei vorsichtig gut (Urk. 15/M34).


3.11   Der Hausarzt Dr. L.___ führte in seinem Bericht vom 30. September 2005 aus, die Beschwerdeführerin habe ihn am 22. Juli 2005 wegen erneut verstärkten Schmerzen in der linken Schulter konsultiert. Eine weitere Heilbehandlung als Folge des Unfalles sei notwendig, zweckmässig und geeignet, um den Gesundheitszustand zu verbessern und wieder eine Arbeitsfähigkeit zu erreichen (Urk. 15/M35).


3.12   Am 26. Oktober 2005 wurde die Beschwerdeführerin im Medizinischen Zentrum P.___ (P.___) interdisziplinär untersucht. Die Gutachter stützten sich dabei auf die Anamnese, eigene internistische, rheumatologische und psychiatrische Untersuchungen sowie die vorliegenden Akten (Urk. 15/M36 S. 1). Im Bericht vom 1. Dezember 2005 diagnostizierte Dr. med. Q.___ im Wesentlichen ein chronisches tendomyotisches Schmerzsyndrom im linken Schultergürtel. Die dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen im linken Arm hätten dagegen keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 15/M36 S. 19 Ziff. 4). Bei der rheumatologischen Untersuchung zweieinhalb Jahre nach dem Autounfall mit wahrscheinlicher HWS-Distorsion finde sich nun ein therapieresistentes tendomyotisches Schmerzbild im linken Schultergürtel. Bereits in früheren Untersuchungen hätten mittels MRI strukturelle Veränderungen an der HWS, dem Schultergelenk und auch cerebral ausgeschlossen werden können. Auch in der heutigen klinischen Untersuchung hätten sich keinerlei Hinweise für eine relevante strukturelle Pathologie gefunden, welche das Schmerzbild erklären könnte. Die subjektiven Gefühlsstörungen und die Schwäche der linken Hand, welche sich bei Ablenkung nicht mehr nachweisen lasse, seien rheumatologisch-somatisch nicht zu erklären. Eine Unfallkausalität sei nun zweieinhalb Jahre nach dem Unfall bei Fehlen jeglicher struktureller Befunde nicht mehr gegeben. Zu einem ganz überwiegenden Teil müssten die Restbeschwerden im Sinne einer krankhaften Entwicklung interpretiert werden (Urk. 15/M36 S. 21). Sowohl aus rheumatologischer wie auch aus psychiatrischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne übermässige Beanspruchung der linken Hand oder des linken Schultergelenkes voll arbeitsfähig (Urk. 15/M36 S. 22). Es sei anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin ein Jahr nach dem Unfall eine behinderungsangepasste Tätigkeit wieder zu 50 % und ab Oktober 2004 zu 75 % hätte aufnehmen können (Urk. 15/M36 S. 23 Ziff. 4).


3.13   Vom 6. Juni bis 19. Juli 2006 nahm die Beschwerdeführerin an einer Abklärung in der beruflichen Abklärungsstelle R.___ teil (Urk. 15/66 S. 1). Im Schlussbericht vom 16. August 2006 wurde sie als ausgesprochen arbeitswillig und kooperativ beschrieben. Bei der Ausführung einiger manueller Tätigkeiten, bei welchen der linke Arm und die Hand belastet worden seien, habe sie ihr Handgelenk mit einer Schiene geschont und hin und wieder über Schmerzen geklagt (Urk. 15/66 Ziff. 2.2). In Übereinstimmung mit dem P.___-Gutachten könnten gestützt auf die medizinische Situation und die konkreten Abklärungsresultate körperlich leichte und wechselbelastende Tätigkeiten ohne vermehrte Beanspruchung der linken oberen Extremitäten mit einer uneingeschränkten Arbeits- und Leistungsfähigkeit zugemutet werden (Urk. 15/66 S. 8). 


 


4.


4.1     Vorliegend steht die Unfallkausalität der von der Beschwerdeführerin seit dem Unfall am 15. April 2003 geklagten Schmerzen im linken Arm sowie in der linken Schulter in Frage. 


         Unbestritten und aufgrund der Berichte der erstbehandelnden Ärzte belegt ist, dass sofort nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindel und Visusstörungen auftraten und Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule sowie Druckdolenzen am Nacken links sowie der linken Schulter bestanden (Urk. 15/M2 Ziff. 3). Aufgrund dieses Beschwerdebildes nannten die Ärzte des Kantonsspitals C.___ unter anderem die Diagnose einer HWS-Distorsion (Urk. 15/M1 Ad2), welche in der Folge auch vom damaligen Hausarzt Dr. E.___ und den Ärzten des F.___ gestellt wurde. Diese Beurteilung vermag auch insofern zu überzeugen, als das damalige Beschwerdebild verschiedene der in Erwägung 1.2 erwähnte typischen Beschwerden eines Schleudertraumas enthielt, ohne dass für die Beschwerden ein organisches Korrelat gefunden werden konnte (vgl. Urk. 15/M4, Urk. 15/M8 S. 1).


4.2     Kurz nach dem Unfall, erstmals am 25. April 2003 und damit weniger als zwei Wochen später, wurde die Diagnose einer HWS-Distorsion mit derjenigen eines Schmerzsyndroms ergänzt (15/M4), wobei die bestehenden Schmerzen in den aktuellen Arztberichten nicht mehr auf die HWS-Distorsion an sich, sondern auf ein myofasziales Schmerzsyndrom (Dr. L.___, vgl. Urk. 15/M23 Ziff. 1) beziehungsweise pseudoradikuläre Schmerzen (Dr. M.___, vgl. Urk. 15/M29 S. 14 Ziff. 4; Dr. O.___, vgl. Urk. 15/M33 Ziff. 1) zurückgeführt wurden. Übereinstimmend gingen die Fachärzte sodann davon aus, dass der Heilungsverlauf von unfallfremden Faktoren beeinflusst werde. So führte Dr. M.___ am 15. März 2004 aus, dass gewisse Restbeschwerden nach HWS-Distorsionen durchaus nicht unüblich seien, niemals jedoch in dem Ausmass, wie sie die Beschwerdeführerin erlebe. Es sei daher davon auszugehen, dass dieses Ausmass ohne unfallfremde Momente mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vorliegen würde (15/M29 S. 12). Ebenso ging Dr. O.___ davon aus, dass im Heilungsverlauf eine posttraumatische Belastungsstörung mit depressiver Reaktion eine Rolle spielt (15/M33 Ziff. 2). Diese Einschätzungen werden sodann auch gestützt durch die Berichte des früheren Hausarztes Dr. E.___. Dieser war bereits im Mai 2003 davon ausgegangen, dass muskuloskelettale Beschwerden sowie eine muskuläre Dysbalance der Rückenmuskulatur auf das Leiden Einfluss habe und auch psychosoziale Belastungen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtige (15/M5 Ziff. 4, Urk. 15/M6 Ziff. 4). Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin seit dem 26. März 2003 und damit im Zeitpunkt des Unfalles am 15. April 2003 bereits arbeitsunfähig war (Urk. 15/1 Ziff. 10).


         Auch die Ärzte des P.___ konnten keinerlei strukturellen Befunde erheben und verneinten infolgedessen eine Unfallkausalität (15/M36 S. 21). Hierzu machte die Beschwerdeführerin geltend, die von der Beschwerdegegnerin gestellten Zusatzfragen seien nicht beantwortet worden und das Gutachten sei somit unvollständig (Urk. 1 Ziff. 22). Dass im Gutachten der ausführliche Fragenkatalog (vgl. Urk. 15/45-46) nicht beantwortet wurde, ist zwar zutreffend, vermag jedoch nichts daran zu ändern, dass die Einschätzung einer fehlenden Kausalität aufgrund nicht nachweisbarer struktureller Befunde sowie angesichts der Übereinstimmung mit der Beurteilung durch Dr. M.___ sowie Dr. O.___ überzeugend begründet und nachvollziehbar ist.


         Insgesamt ist somit mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die aktuell von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 15. April 2003 stehen, sondern auf eine Fehlentwicklung sowie die unbestrittenermassen bestehenden psychosozialen Belastungen zurückzuführen sind.


4.3     Daran ändert auch der Standpunkt der Beschwerdeführerin nichts, wonach sie vor dem Unfall an keinerlei Beschwerden im Bereich der linken Schulter, des linken Nackens sowie des linken Arms und der linken Hand gelitten habe (Urk. 1 Ziff. 21). Dies allein genügt nicht, um die natürliche Kausalität bejahen zu können. Die Formel "post hoc, ergo propter hoc" ist, wie auch schon die Beschwerdegegnerin zutreffend festhielt (Urk. 2 Ziff. 3.12), insbesondere auch mit Bezug auf Verletzungen der Halswirbelsäule nicht anwendbar. Die geklagten Beschwerden müssen einer fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können, welche ihrerseits mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem ursächlichen Zusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis steht. Blosse Klagen über diffuse Beschwerden genügen nicht für den Beweis des natürlichen Kausalzusammenhanges (vgl. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. A., Zürich 2002, S. 48). Im Übrigen litt die Beschwerdeführerin auch gemäss den Angaben ihres früheren Hausarztes Dr. E.___ schon vor dem Unfall an wiederholten muskuloskelettalen Beschwerden, einer muskulären Dysbalance der Rückenmuskulatur sowie verschiedenen psychosozialen Belastungen (vgl. Urk. 15/M5 Ziff. 4, Urk. 15/M6 Ziff. 4) und war bereits seit dem 26. März 2003 arbeitsunfähig (Urk. 15/1 Ziff. 10). Eine völlige Beschwerdefreiheit bestand demnach entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin auch vor dem Unfall nicht.


4.4     Die Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per 31. Mai 2006 ist daher aufgrund des fehlenden natürlichen Kausalzusammenhanges nicht zu beanstanden und die Frage der Adäquanz kann offen bleiben.


 


5.


5.1     Weiter ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf unentgeltliche Verbeiständung im Einspracheverfahren zu prüfen.


         Zur Begründung ihres Gesuches brachte die Beschwerdeführerin im Einspracheverfahren vor, die Vertretung durch einen Rechtsanwalt sei erforderlich, da die Angelegenheit für sie von grosser Bedeutung und sie nicht in der Lage sei, ihre Rechte in diesem komplexen Verfahren selber zu wahren (Urk. 15/69 S. 11).


         Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid damit, dass die Einsprache der Stadt B.___ hinreichend begründet sei und in jeder Hinsicht formgerecht sei (Urk. 2 Ziff. 3.14 lit. c). Eine weitere Einsprache sei daher nicht mehr erforderlich gewesen und die Beschwerdeführerin habe keinen Rechtsnachteil erlitten (Urk. 2 Ziff. 3.14 lit. d).


         In der Beschwerde vom 1. März 2007 führte die Beschwerdeführerin demgegenüber aus, bei der Einsprache durch die Stadt B.___ habe es sich nur um eine sehr kurze Einsprache zum Zweck der Fristwahrung gehandelt. Dies wäre jedoch nicht notwendig gewesen, da der ursprünglichen Rechtsvertreterin, der Fabera, eine Fristerstreckung bis 30. September 2006 gewährt worden sei (Urk. 1 Ziff. 35). Es dürfe ihr jedoch nicht zum Nachteil gereichen, wenn sie für die Einsprachebegründung einen spezialisierten Rechtsanwalt beauftrage (Urk. 1 Ziff. 36).


5.2     Nach Art. 37 Abs. 4 ATSG ist der gesuchstellenden Person im Sozialversicherungsverfahren (und damit auch im Einspracheverfahren) ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bewilligen, wo es die Verhältnisse erfordern.


         Für die unentgeltliche Verbeiständung im Einspracheverfahren müssen nach ständiger Praxis kumulativ folgende Voraussetzungen erfüllt sein (vgl. Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Rechtspflege in der AHV, der IV, der EO und bei den EL, gültig ab 1. Oktober 2005, S. 34, Rz 2005 f.):


- 
die gesuchstellende Person hat nachzuweisen, dass sie ausser Stande ist, nebst den Lebenshaltungskosten für sich und die Familie auch für die Kosten der Verbeiständung aufzukommen;


- 
die Einsprache darf nicht aussichtslos sein;


- 
die Komplexität der Materie erlaubt es der gesuchstellenden Person nicht, die Einsprache ohne Hilfe eines Rechtsbeistandes zu erheben; von Ausnahmen abgesehen ist das Verfahren bei den Durchführungsstellen für den Beitragsbezug oder für die Leistungszusprache nicht derart schwierig, dass ein Rechtsbeistand erforderlich ist.


5.3     Ein strenger Massstab wird insbesondere beim Erfordernis der Notwendigkeit einer Verbeiständung im Einspracheverfahren gelegt. Wo eine an den Untersuchungsgrundsatz gebundene Behörde wie die Sozialversicherungsorgane im Einspracheverfahren über das Leistungsgesuch eines Versicherten zu befinden hat, erscheint die Mitwirkung eines Rechtsanwaltes regelmässig als nicht erforderlich. Ein Anspruch auf unentgeltliche Verbeiständung entfällt insbesondere, wenn die geltend gemachten Leistungsansprüche durch das normale Abklärungsverfahren ausgewiesen werden bzw. die Verwaltung dem Leistungsgesuch entspricht. Sodann drängt sich eine anwaltliche Verbeiständung nur in Ausnahmefällen auf, wenn schwierige rechtliche oder tatsächliche Fragen dies als notwendig erscheinen lassen und eine Verbeiständung durch Verbandsvertreter, Fürsorger oder andere Fach- und Vertrauensleute sozialer Institutionen nicht in Betracht fällt (BGE 125 V 34 Erw. 2, BGE 114 V 235 Erw. 5.b).


         Die Stadt B.___ erhob am 26. Juli 2006 vorsorglich Einsprache gegen die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 14. Juni 2006 (Urk. 15/59) und reichte am 28. August 2006 eine Begründung nach, welche zwei Seiten umfasste und sowohl inhaltlich als auch formal die Anforderungen vollumfänglich erfüllte (Urk. 15/63). Die von der Stadt B.___ erhobene Einsprache erfolgte zudem im Auftrag der Beschwerdeführerin, was sich aus der Vollmacht vom 24. August 2006 ergibt (Urk. 15/64 S. 2). Nachdem also der für die Beschwerdeführerin zuständige Sachbearbeiter der Sozialberatung im Auftrag derselben bereits Einsprache erhoben hatte, bleibt kein Raum, um der Beschwerdeführerin einen Rechtsanwalt als unentgeltlichen Rechtsvertreter beizugeben.


         Der Entscheid der Beschwerdegegnerin betreffend unentgeltlicher Rechtsvertretung ist daher nicht zu beanstanden.


6.       Für das Beschwerdeverfahren wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung mit Verfügung vom 21. September 2007 gutgeheissen (Urk. 20). Mit Honorarnote vom 14. August 2008 machte Rechtsanwalt Peter Stadler, Zürich, Aufwendungen von insgesamt 11.15 Stunden sowie Auslagen von Fr. 67.50 geltend (Urk. 24), was angemessen erscheint. Unter Berücksichtigung eines Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist eine Entschädigung von Fr.  2'472.10 zu bezahlen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler, Zürich, wird mit Fr. 2'472.10.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird  auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Peter Stadler unter Beilage je einer Kopie von Urk. 22 und 23


- Fürsprecher René W. Schleifer


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).