zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00072 · 2019-01-03 · de
Die höheren Spitex-Kosten stehen in keinem groben Missverhältnis zu den Kosten der Heimpflege. Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00072
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
3. Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Patientenstelle Zürich
Posthaus
 
Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
Galenos
 Kranken- und Unfallversicherung
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1925, ist bei der 
Galenos
 Kranken- und Unfall
ver
si
che
rung 
(nachfolgend 
Galenos
) o
bligatorisch kran
kenpflegeversichert (
Urk. 
7
/
26-27
).
 Sie ist pflegebedürftig und auf Hauspflegeleistungen einer Spitex-Organisation ange
wiesen (
Urk. 
7/
5).
 Die 
Galenos
 teilte mit Schreiben vom 1
4. 
September 2017 (
Urk. 
7/2) und vom 2
2. 
September 2017 (
Urk. 
7/4) sowie mit Verfügung vom 3
0. 
April 2018 (
Urk. 
7/16) mit, dass sie
 ab 
1. 
Juni 2017 
an d
i
e Spitex-Pflege aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung die im Rahmen der höchsten Pfle
ge
bedürftigkeitsstufe in einem Pflegeheim im Kanton Zürich anfallenden Kosten von 
Fr. 
108.-- pro Tag 
vergüte. Mit Einsprache
entscheid vom 
2
7. 
Juli 2018 
hielt sie
 an ihrer Verfügung fest (
Urk. 
7
/
23
 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 
2
7. 
Juli 2018 (
Urk. 
2) erhob die
 Versi
cherte
 
mit Eingabe vom 
2
8. 
August 2018
 Beschwerde
 (
Urk. 
1)
 und
 beantragte dessen 
Auf
hebung sowie
 die 
Kostenü
bernahme
 der 
Spitexleistungen
 (S. 1). 
Mit Beschwer
deantwort vom 
2
0. 
September 2018 
hielt die 
Galenos
 an ihrem Entscheid fest (
Urk. 
6), was der Beschwerdeführerin am 2
4. 
September 2018 zur Kenntnis ge
bracht wurde (
Urk. 
8). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun
gen ge
mäss den 
Art. 
25 - 31 nach Massgabe der in den 
Art. 
32 - 34 KVG fest
gelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersu
chungen, Be
hand
lungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesu
chen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durch
geführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG). Der Leistungs
bereich wird in 
Art. 
7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegever
siche
rung (KLV) näher umschrieben. 
1.2 
    
Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (
Art. 
39 
Abs. 
3 KVG) vergütet der Versiche
rer gemäss 
Art. 
50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Kranken
pflege
 und bei Krankenpflege zu Hause.
    
Art. 
8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei
 Krankenpflege zu Hause. 
Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Be
darfs
abklärung sowie der Kontrolle von 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnun
gen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei vor
aussichtlich 
weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen.
1.3
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei
stungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
    
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt - wie bereits unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) -, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Mass
nahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf ver
schiedene in Betracht fallende Be
handlungsmethoden, nicht dagegen im Hin
blick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaft
lich anerkannten Methode gemessen an dem zu er
wartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Ge
sichtspunkt des Ver
hält
nismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenver
sicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Me
thode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch recht
fertigen lässt (vgl.
 RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E
. 3a+b mit Hinweisen). Ferner kann die Voraussetzung der Wirt
schaft
lichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Ver
hältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmässiger und wirk
samer aber teurer ist (vgl. Maurer, Das neue Kranken
versicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 52).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leis
tungs
recht der sozialen KV geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Be
handlung (vgl. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG) nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschrän
ken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beur
teilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstel
lung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichti
gung der berechtigten 
Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirt
schaftlich angesehen werden
. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweck
mässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spi
tex-Einsatzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berück
sich
tigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Ge
sichtspunkten; persönliche, familiäre 
und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtige
n (RKUV 2001 Nr. KV 144
 S. 26 E
. 3b). 
1.5
    
Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Mass
nah
men eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50
 %
) generell ein grobes Missver
hält
nis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das 
Bundesgericht 
im Urteil
 
vom 
2. 
Dezember 2003 (K 33/02) offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bisherige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heim
pflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E.
 
2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungs
pflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) bzw. 2,86mal höheren Kosten (Urteil F. vom 
2. 
Dezember 
2003, K 33/02). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweck
mässi
ge
r zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbs
tätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teil
nahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5mal höhere Kosten verursachte (BG
E 126 V 342 E
. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23).
2.
    
Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der 
Beschwerdegegnerin
 zur weiteren 
Kostenvergütung der Spitex-Pflege ab 1. Juni 2017 und damit zusammen
hän
ge
nd die Frage, ob die 
Beschwerdegegnerin 
berechtigt ist, die Leistungen auf die Höhe der Heimtaxen zu kürzen.
3.
3
.1
    
Laut Spitex-Zeugnis betr
u
g der Zeitaufwand 
für 
zugunsten der Beschwer
de
führerin erbrachte 
Pflichtleistungen nach KVG 
in der Zeit vom 
1. 
Oktober bis 3
1. 
Dezember 2017
 total 533:51 Stunden, in der Zeit vom 
1. 
Januar bis 3
1. 
März 2018 total 397:20 Stunden und in der Zeit vom 
1. 
April bis 3
0. 
Juni 2018 total 430:59 Stunden (
Urk. 
7/5, 
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/13), wobei der Zeitaufwand g
emäss Dokumentation der Spitex
 
täglich, sieben Tage die Woche
,
 zwischen zwei und drei Stunden
 betru
g (
Urk. 
7/19)
. 
 
 
 
 
3
.2
    
Es 
ist davon auszugehen, dass die
 Beschwerdeführer
in
 infolge
 ihres
 fortge
schrittenen
 Alters 
auch in Zukunft 
dauernd der Betreuung, Pflege und Über
wachung bedarf.
 Nach den Angaben auf dem Leistungsplanungsblatt der Spitex ist die Beschwerdeführerin in allen täglichen Aktivitäten auf Hilfe angewiesen, dies jeweils sieben Tage die Woche (vgl. 
Urk. 
7/5, 
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/13, 
Urk. 
7/21). Der tägliche Pflegebedarf beträgt bis zu drei Stunden pro Tag.
 
 
3
.3
    
In Würdigung 
dieser
 Umstände 
ist
 
ein Aufenthalt im Pflegeheim als ebenso zweck
mässig und wirksam zu betrachten wie die H
aus
pflege. 
Wohl ist anzu
nehmen, dass es sich bei der zur Diskussion stehenden Hauspflege um eine 
für 
die Beschwerdeführerin 
optimale Lösung handelt, welche Gewähr dafür
 bietet, dass
 eine langfristige Behandlungs
konstanz in ihrer gewohnten Umgebung gewährt
 
wird. Es lässt sich daraus jedoch nicht ableiten, dass ein Pflegeheimaufenthalt nicht
 ebenfalls wirksam und zweckmässig wäre. Denn es kann au
ch in Pflege
heimen, 
insbesondere
 
wenn sie auf bestimmte gesundheitliche Beeinträch
ti
gungen und Pflegebedürfnisse spezialisiert sind, mit einer optimalen Betreuung gerechnet werden. 
Zwar ist
 
d
ie
 
Beschwerdeführer
in – anders als
 in der Regel
 bei jungen Patien
ten – durch die Spitex-Pflege
 
wohl 
nicht 
besser 
in der Lage, a
n
 gesellschaftlichen und sozialen 
Anlässen 
teilzunehmen
, jedoch ist davon auszugehen, dass sie
 
dank des Spitex-Einsatzes
 
zumindest
 
teilweise ein selbstbestimmte
re
s Leben zu führen
 vermag,
 als dies in einem Pflegeheim der Fall wäre
.
3.4
    
Eine Vergleichsrechnung der Spitex-Kosten, die sich aus den Spitex-Unterlagen ergeben, mit den Pflegeheimleistungen zeigt auf, dass die Spitex-Kosten im Februar 2018 insgesamt Fr. 4'120.35, im März 2018 insgesamt Fr. 4'711.85 und im April 2018 insgesamt Fr. 4'333.30 betrugen (Urk. 7/19). Demgegenüber belief sich der von der Beschwerdegegnerin zu leistende Kostenbeitrag für Heimpflege bei Patienten in der höchsten Pflegestufe in bei
den Jahren auf Fr. 108.-- im Tag (Art. 7a Abs. 3 
lit
. l KLV), was im Fall der Beschwerdeführerin Kosten von Fr. 3'024.-- im Februar, von Fr. 3'348.-- im März und von Fr. 3'240.-- im April 2018 ergibt. Die Kosten des Spitex-Einsatzes liegen da
mit für diese kurze Zeit
spanne 
gut 
1,
4
-
mal
 über denjenigen eines Heimaufenthaltes.
 
Darin kann 
mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. E. 1.5 vorstehend) 
kein
 grobes Missverhältnis erkannt werden.
3.5
    
Etwas 
Anderes
 ergibt sich auch nicht bezüglich der - gemäss Einspracheentscheid - im Monat Juli 2017 entstandenen Kosten von Fr. 6'374.30, die damit rund 1,9-mal höher waren als die zu übernehmenden Kosten bei einem Heimaufenthalt. Zwar ist gestützt auf die vorhandenen Akten davon auszugehen, dass der zeitliche Pflegeaufwand in den darauffolgenden Monaten - zumindest zeitweise - noch weiter anstieg (vgl. E.
 
3.1 vorstehend). Jedoch liegen für die Monate Juni 2017 bis Januar 2018 keine Rechnungen der Spitex in den Akten, so dass die effektiv angefallenen Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin zuhause nicht ab
schliessend mit denjenigen im Heim verglichen werden können. Auf weitere dies
bezügliche Abklärungen kann jedoch verzichtet werden, da gestützt auf die vor
handenen Akten davon auszugehen ist, dass der erhöhte Aufwand, selbst wenn er allenfalls zeitweise in einem groben Missverhältnis zu den Kosten bei einem Heimaufenthalt gestanden haben sollte, nicht von Dauer war und sich in den Monaten Februar bis April 2018 - wie bereits erwähnt (vgl. E. 3.4 vorstehend) - kostenmässig auf einem lediglich rund 1,4-mal höheren und damit nicht auf einem mit den Heimkosten in einem groben Missverhältnis stehenden Niveau einpendelte.
3.6
    
O
ffenbleiben
 kann bei dieser Ausgangslage
, ob im Hinblick auf Art. 43a Abs. 5 
der Bundesverfassung
, in Kraft seit 1. Januar 2008, am bisherigen kranken
ver
sicherungsrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit, der sich lediglich auf die Kosten 
des Krankenversicherers bezieht, festgehalten werden kann
, oder ob nicht vielmehr mit Blick auf
 die erklärte Absicht des Gesetz- und Verfassungsgebers 
generell Kostenvergleiche bei staatlichen Leistungen in einen gesamten volks
w
irt
schaftlichen Rahmen zu stellen wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_940/201
1 vom 21. September 2012 E. 3.4).
3.7
    
Zusammenfassend kann unter diesen Umständen, was den strittigen Zeitraum betrifft, nicht von einem groben Missverhältnis zwischen den Spitex- und Heim
kosten gesprochen werden, und die Beschwerdegegnerin ist deshalb insbesondere auch unter Berücksichtigung des nachvollziehbaren Wunsches der Beschwerde
führerin, so lange wie möglich zuhause in ihrer gewohnten Umgebung zu verblei
ben, zu verpflichten, auch für die Zeit ab 1
. Juni 20
17
 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege zu Hause zu vergüten.
    
Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des
 angefoch
tene
n
 
Einspracheentscheid
s
 vom 27. Juli 2018. 
Das Gericht erkennt
:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Galenos Kranken- und Unfallversicherung vom 27. Juli 2018 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass diese verpflichtet ist, auch für die Zeit ab 1. Juni 2017 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege der Beschwerdeführerin zu Hause zu vergüten.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Patientenstelle Zürich
- 
Galenos
 Kranken- und Unfallversicherung 
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach