zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00118 · 2006-04-20 · de
Invalidenrente; Einkommensvergleich gestützt auf DAP's; Koordination IV


UV.2005.00118


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Gasser Küffer


Urteil vom 20. April 2006


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG


Flüelastrasse 47, 8047 Zürich


 


gegen


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1961 geborene A.___ arbeitete ab Juli 1995 als Gipser-Vorarbeiter bei der B.___, und war über die Arbeitgeberin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert. Am 13. März 2000 stolperte er während der Arbeit beim Tragen eines Gipssackes über einen Stein und zog sich dabei eine Distorsion des linken Fussgelenks zu (Urk. 9/1/3, 9/3).


         Nach einer anfänglichen Besserung traten ab April 2000 zunehmend Schmerzen auf, welche den Versicherten veranlassten, am 12. April 2000 erstmals den Hausarzt Dr. med. C.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, aufzusuchen, welcher ihn bis Mitte Mai 2000 arbeitsunfähig schrieb (Urk. 9/2). Aufgrund der anhaltenden Schmerzsituation fanden diverse Abklärungen statt. Gestützt darauf wurde eine ossäre Beteiligung und eine vorwiegend entzündliche Ursache bei jedoch weiterhin unklarer Diagnose und bei Knick-/Senkfusstendenz ausgeschlossen (Urk. 9/5, 9/7, 9/9-14). Aufgrund des protrahierten Verlaufs wurde das obere Sprunggelenk (OSG) vom 7. November bis 5. Dezember 2000 mittels einer Scotch-cast-Schiene ruhig gestellt (vgl. Urk. 9/14) und der Versicherte, welcher seine Arbeit am 3. Mai 2000 wieder zu 100 % aufgenommen hatte (vgl. Urk. 9/6), erneut arbeitsunfähig geschrieben. Auf Empfehlung der zuständigen Ärzte der D.___ vom 5. Dezember 2000 nahm der Versicherte im Anschluss daran die Arbeit zunächst wieder zu 50 %, nach zwei Wochen erneut zu 100 % auf (Urk. 9/20). Die Schmerzsituation blieb trotz Schuheinlagen, Physiotherapie und medikamentöser Behandlung im Wesentlichen unverändert (vgl. 9/25, 9/28).


         Nach Feststellung einer deutlichen Degeneration der Tibialis-posterior-Sehne (vgl. Urk. 9/31) unterzog sich der Versicherte am 30. August 2001 einem Débridement durch Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 9/32). Nach einem objektiv günstigen Verlauf schrieb dieser den Versicherten ab 3. Dezember 2001 wieder arbeitsfähig (Urk. 9/36). In den Folgemonaten klagte der Versicherte erneut über zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen (Urk. 9/38-39). Am 12. und 13. Juni 2002 unterzog er sich auf Veranlassung der SUVA einer Evaluation seiner funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) in der P.___, wo die angestammte Tätigkeit als Gipser bei optimierter schuhtechnischer Versorgung als zumutbar erachtet wurde (Urk. 9/43). Am 18. September 2002 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, statt. Dr. G.___ äusserte den Verdacht auf eine psychosomatische Entgleisung und bescheinigte eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/49 S. 3). 


         Am 10. März 2003 unterzog sich der Versicherte einem Ersatz der Tibialis-posterior-Sehne durch die FDL-Sehne und einer Rekonstruktion des Spring-Ligamentes links bei Prof. Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, in der Klinik I.___ (vgl. Operationsbericht vom 13. März 2003, Urk. 9/54, und Spitalaustrittsbericht vom 20. März 2003, Urk. 9/55). Im Rahmen eines Rehabilitationsaufenthalts in der P.___ vom 14. Mai bis 25. Juni 2003 wurde der Versicherte orthopädisch und psychosomatisch abgeklärt (Urk. 9/61 und Urk. 9/62). Am 1. Oktober 2003 erfolgte eine weitere kreisärztliche Untersuchung des weiterhin über Beschwerden im Bereich des rechten Fussrandes klagenden Versicherten, der seine Tätigkeit als Gipser seit der Operation nicht mehr aufgenommen hatte (Urk. 9/65). 


         Mit Schreiben vom 13. Oktober 2003 teilte die SUVA dem Versicherten und seiner Arbeitgeberin mit, dass gemäss Beurteilung von Dr. G.___ eine Rückkehr in den Beruf als Gipser nicht mehr möglich sei, dass der Versicherte Arbeiten unter gewissen, in dem Schreiben definierten Einschränkungen jedoch ganztags voll ausführen könne (Urk. 9/67). Hierauf erhielt der Versicherte per 31. Dezember 2003 die Kündigung (Urk. 9/71).


         Vom 5. bis 30. Januar 2004 unterzog sich der Versicherte auf Veranlassung der Sozialversicherungsanstalt, IV-Stelle, einer beruflichen Abklärung in J.___ (Urk. 9/82). Ein hierauf in die Wege geleitetes Arbeitstraining brach er wegen Schmerzen ab (Urk. 9/94).


         Mit Verfügung vom 14. September 2004 teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass ihm ab 1. Juni 2004 eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 32 % ausgerichtet werde; Anspruch auf eine Integritätsentschädigung bestehe nicht (Urk. 9/119). Am 29. September 2004 verfügte die IV-Stelle in Koordination mit der SUVA, dass dem Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 32 % keine Invalidenrente zustehe (Urk. 9/124). Am selben Tag erfolgte die Einsprache des mittlerweile vertretenen Versicherten gegen den Entscheid der SUVA mit dem Antrag auf Zusprechung einer 100%igen Invalidenrente (Urk. 9/126). Auch die Verfügung der IV-Stelle vom 29. September 2004 liess er am 6. Oktober 2004 einspracheweise anfechten (Beilage zu Urk. 9/131).


         Mit Einspracheentscheid vom 4. März 2005 hielt die SUVA, ebenso wie die IV-Stelle mit Entscheid vom 23. März 2005 (Urk. 2 im Verfahren Nr. IV.2005.00414 in Sachen des Versicherten gegen die IV-Stelle), an ihrer Rentenberechnung fest (Urk. 2 = 9/137).


2.       Mit Eingabe vom 15. April 2005 liess A.___ gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 4. März 2005 Beschwerde erheben und erneut die Zusprache einer 100%igen Invalidenrente beantragen (Urk. 1). Zur Begründung liess er im Wesentlichen vorbringen, dass gestützt auf die Beurteilung des Hausarztes Dr. C.___ von einer wesentlich geringeren Arbeitsfähigkeit als der dem angefochtenen Entscheid zugrunde gelegten auszugehen sei. 


         Am selben Tag liess der Beschwerdeführer auch den Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 23. März 2005 anfechten (Urk. 1 im Verfahren Nr. IV.2005.00414). Nachdem die SUVA in der Vernehmlassung vom 15. Juni 2005 auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 8), wurde der Schriftenwechsel am 16. Juni 2005 geschlossen (Urk. 11).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Folgenden eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1. Anfechtungsgegenstand ist der Einspracheentscheid der SUVA vom 4. März 2005, der ausschliesslich die mit Verfügung vom 14. September 2004 (Urk. 9/119) zugesprochene Invalidenrente zum Gegenstand hat. Nicht strittig ist der verfügungsweise verneinte Anspruch auf eine Integritätsentschädigung, wurde dieses doch bereits einspracheweise nicht beanstandet (Urk. 9/126). Vorliegend zu prüfen ist demnach einzig die Rentenfrage.


2.


2.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).


2.2     Aus der Einheitlichkeit des Invaliditätsbegriffs (Art. 8 ATSG) in der Sozialversicherung folgt, dass die Schätzung der Invalidität, auch wenn sie für jeden Versicherungszweig grundsätzlich selbständig vorzunehmen ist,
 
mit Bezug auf denselben Gesundheitsschaden praxisgemäss denselben Invaliditätsgrad zu ergeben hat (vgl. BGE 131 V 123 Erw. 3.3.3, 126 V 291 f. Erw. 2a mit Hinweisen; Art. 16 ATSG). Da der Unfallversicherer bei der Invaliditätsbemessung indessen regelmässig weder die unfallfremden invalidisierenden Faktoren noch die zum Aufgabenbereich der Invalidenversicherung gehörenden bevorstehenden oder laufenden beruflichen Eingliederungsbemühungen berücksichtigt, kommt dem von ihm festgelegten Invaliditätsgrad kein Vorrang zu (BGE 119 V 471 Erw. 3; RKUV 1995 Nr. U 220 S. 108 in fine).


Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts sind hinsichtlich der Invaliditätsbemessung Abweichungen indessen nicht zum vornherein ausgeschlossen (vgl. BGE 119 V 471 Erw. 2b mit Hinweisen). Nicht als massgeblich zu betrachten ist die Invaliditätsschätzung des einen Sozialversicherungsträgers etwa dann, wenn ihr ein Rechtsfehler oder eine nicht vertretbare Ermessensausübung zu Grunde liegt. Ohne Auswirkungen hat der von einem Unfallversicherer angenommene Invaliditätsgrad auch zu bleiben, wenn dieser bloss auf einem Vergleich beruht (vgl. BGE 131 V 123 Erw. 3.3.3, 126 V 292 Erw. 2b, 112 V 175 f. Erw. 2a; RKUV 2000 Nr. U 402 S. 391; AHI 2003 S. 108 Erw. 2a). 


2.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.4     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


2.5     


2.5.1 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.5.2   In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).


3.


3.1     Die SUVA stützte ihre Rentenberechnung im angefochtenen Entscheid auf die Annahme, dass gestützt auf die übereinstimmenden Beurteilungen der Spezialärzte für Chirurgie und Orthopädie davon auszugehen sei, dass der Beschwerdeführer unter Berücksichtigung der organischen Unfallfolgen zwar nicht mehr als Gipser, so doch in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Eine Leistungspflicht für eine allfällige psychische Alteration gebreche am fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang (Urk. 2).


         Demgegenüber wird in der Beschwerde unter Abstützung auf Berichte von Dr. C.___ vom 22. September 2004 und vom 8. April 2005 (Urk. 3/2 und 3/5) geltend gemacht, dass das subjektive Schmerzempfinden des Beschwerdeführers und die Chronifizierung der Schmerzen eine organische Erklärung finden, welche im Wesentlichen in dem von Dr. C.___ dargelegten Teufelskreis zwischen Muskelhartspann und Knochenhautentzündung bei vermehrtem Absinken des Fussgewölbes läge. Aufgrund der nachgewiesenen chronischen Schmerzen sei der Beschwerdeführer in einer leichten, behinderungsangepassten Tätigkeit kaum ganztags arbeitsfähig (Urk. 1).


3.2 Zunächst zu prüfen ist demnach, welche Folgen der Unfall vom 13. März 2000 nach sich gezogen hat, und wie sich diese auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers vom Zeitpunkt des Rentenbeginns am 1. Juni 2004 bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids am 4. März 2005, welcher rechtsprechungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 121 V 366 Erw. 1b), ausgewirkt haben.


         Die für die Würdigung relevanten medizinischen Akten zeigen dazu folgendes Bild:


3.3


3.3.1   Dr. C.___ diagnostizierte aufgrund seiner Erstuntersuchung vom 12. April 2000 eine Distorsio pedes links. Initial sei gemäss der Schilderung des Beschwerdeführers eine entsprechende Schwellung links aufgetreten, welche sich normal gebessert habe. Anfang April sei dann eine Verschlechterung mit Schmerzen im lateralen Mittelfuss aufgetreten. Der Röntgenbefund habe zum Ausschluss einer ossären Läsion geführt (Urk. 9/2).


         Auf Überweisung von Dr. C.___ (Urk. 9/3) untersuchte Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheuma-Erkrankungen, Praxis Klinik K.___, den Beschwerdeführer im Juli/August 2000. Er stützte seine Beurteilung im Bericht vom 1. September 2000 auf seine klinischen Untersuchungen, zusätzliche radiologische Abklärungen, eine 3-Phasen-Skelettszintigraphie, Laborbefunde sowie eine Lyme-Serologie und kam zum Schluss, dass ein mechanisches Fussproblem bei Plattfuss und posttraumatischer Akzentuierung des Kapselbandapparates und dem medialen Stützapparat, insbesondere im Bereich des Talonaviculargelenks und der Tibialis-posterior-Sehne vorliege. Hinweise auf einen entzündlichen Prozess verneinte er. Die seit längerem bestehende Leukozytose betrachtete Dr. L.___ als eher unspezifisch. Seine Diagnosen lauteten wie folgt:


         - Belastungsabhängiger medialer Fussschmerz seit Distorsionstrauma am 13. März 2000 mit/bei


         - Belastungstendopathie der Tibialis-posterior-Sehne


         - Insertionstendinose der Plantaraponeurose calcanear


         - beginnende Arthrose des Talonavicular-Gelenkes und des Tarso- metatarsalgelenkes II


         - Plattfüsse rechts betont


         - Retropatellar betonte, mediale Gonarthrose beidseits


         - Unklare Erhöhung der Leukozytenzahl


         - Unspezifische minimale Erhöhung der IgM-Antikörper gegen Borrelia        burgdorferi (Urk. 9/7).


         Dr. G.___ konnte am 4. September 2000 keinen pathologischen Befund erheben ausser der Druckschmerzhaftigkeit und erachtete es für wahrscheinlich, dass durch den Unfall eine Dekompensation des linken Knick-Senkfusses eingetreten sei. Mangels Anhaltspunkten für eine knöcherne Problematik schloss er auf eine Weichteilproblematik (Urk. 9/9).


         Aufgrund einer progredienten mässiggradigen Leukozytose (Vermehrung der Leukozytenzahl im Blut: Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin; New York 2002, S. 958) veranlasste Dr. C.___ eine hämatologische Abklärung im M.___ (Urk. 9/3). Gemäss Bericht der Hämatologie des M.___ vom 18. September 2000 konnte kein Hinweis auf eine hämatologische Erkrankung gefunden werden. Differentialdiagnostisch komme eine sekundäre Leukozytose im Rahmen eines chronischen Nikotinkonsums in Frage (Urk. 4/10). Eine weitere hämotologische Kontrolle vom 15. Juni 2001 lieferte weder Hinweise auf eine Knochenmarkserkrankung noch auf ein myeloproliferatives Syndrom (Urk. 9/29).


3.3.2   Auf Überweisung der SUVA liess sich der Beschwerdeführer in der D.___ mehrfach untersuchen. Im Verlaufsbericht vom 5. Dezember 2000 hielten die Ärzte einen Status nach Distorsion im Bereich der Lisfranc-Gelenke IV/V Fuss links und chronische therapieresistente Mittelfuss-Beschwerden links fest.


         Nach wie vor unklar bleibe die Diagnose. Es sei sicher ein dekompensierter Knick-Senkfuss vorhanden. Die chronische Erhöhung der Leukozyten sowie der szintigraphische Befund seien weiterhin unklar. Der Befund der Computertomographie (CT) lasse gemäss dem zuständigen Radiologen ein Osteoidesteom ebenso ausschliessen wie arthrotische Veränderungen (Urk. 9/20).


3.3.3   Dr. E.___ erkannte im Juli 2001 eine deutliche Degeneration der Tibialis-posterior-Sehne, welche möglicherweise einen Teil der Beschwerden erkläre (Urk. 9/31), und empfahl die sodann am 30. August 2001 durchgeführte Operation (Urk. 9/32). Gemäss seinem Bericht vom 24. Oktober 2001 war der objektive Verlauf recht gut; der Beschwerdeführer beklage keine Ruheschmerzen. Unter Belastung nach einer Gehdistanz von 300 bis 400 Metern klage er über ein Brennen im medialen Fussrandbereich. Neben einer leichten Schwellung medial und einer leicht überempfindlichen Narbe sowie einem mühevollen beidseitigen Zehenstand erhob Dr. E.___ einen unauffälligen Befund (Urk. 9/35). Angesichts des günstigen Verlaufs erklärte er den Beschwerdeführer ab 3. Dezember 2001 wieder für voll arbeitsfähig (Urk. 9/36). Am 4. Februar 2002 beklagte der Beschwerdeführer zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen. Dr. E.___ erkannte eine diskrete Druckdolenz im Verlauf der Tibialis-posterior-Sehne und eine deutliche Schmerzhaftigkeit im Ansatzbereich der Plantarfaszie. Die Arbeitsfähigkeit liege jedoch weiterhin bei 100 % (Urk. 9/38). Im Verlaufsbericht zu Handen von Dr. C.___ vom 20. März 2001 erwähnte Dr. E.___ eine gewisse Diskrepanz zwischen objektivem Befund und der Schmerzhaftigkeit. Der Beschwerdeführer sei voll arbeitsfähig. Da er die Schmerzsituation nicht akzeptieren könne, müsse eine berufliche Neuorientierung ins Auge gefasst werden. Doch habe er dem Beschwerdeführer erklärt, dass der Schaden für eine Berentung ungenügend sei (Urk. 9/39).


         Die Beurteilung im Bericht der P.___ vom 9. Juli 2002 lautete dahingehend, dass das arbeitsbezogene Problem die Funktionsstörung des linken Fusses mit Ruhe- vor allem aber Belastungsschmerzen über der medialen Fusskante bis unterhalb des Fussknöchels sei. Zum einen nehme die Schmerzproblematik im Verlauf des Tages bei wiederholter Belastung allmählich zu, andererseits trete bei gewissen Bewegungen ein einschiessender Schmerz auf. Ausserdem bestehe eine gewisse allgemeine Dekonditionierung. Mittels einer optimalen Schuhversorgung könne theoretisch eine volle Arbeitsfähigkeit als Gipser erreicht werden. Das Resultat der neuen Schuhversorgung bleibe abzuwarten. Auch in einer andern beruflichen Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer eine schwere Arbeit zuzumuten. Zu vermeiden sei jedoch häufiges Gehen, vor allem auf unebenem Boden (Urk. 9/43).


         Dr. C.___ erklärte am 30. August 2002 zu Handen der SUVA, dass die stabilere Schuhversorgung und nochmalige Einlagenverbesserung in P.___ kaum eine Besserung gebracht habe. Vorherrschend bleibe eine ausgeprägte Druckdolenz am medialen Vorfuss (Urk. 9/46).


         Gegenüber dem Kreisarzt Dr. G.___ gab der Beschwerdeführer am 18. September 2000 an, er leide immer noch unter Schmerzen im linken Fuss plantar medial. Er beschrieb diese als ein Brennen, von welchem aus die Schmerzen über die Ferse bis in die linke Wade ausstrahlten und dort einen Krampf auslösten. Nach zirka 200 bis 300 Metern Gehstrecke würden diese Schmerzen auftreten. Dr. G.___ erkannte keinen pathologischen posttraumatischen Befund, einzig einen deutlichen Knick-Senk-Fuss links mit Abflachung des Gelenksgewölbes. Er äusserte den Verdacht auf eine psychosomatische Entgleisung einer Bagatellverletzung. Von Seiten des lokalen Befundes müsste der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsfähig sein (Urk. 9/49).


3.3.4   Prof. Dr. H.___ kam gestützt auf seine Untersuchungen vom 1. und 20. November 2002 und ein ergänzend erstelltes MRI vom 11. November 2002 sowie die bisherigen medizinischen Akten zum Schluss, der Beschwerdeführer leide an einer Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne, posttraumatisch. Die Beschwerden würden zwar dadurch erklärt, durch den Beschwerdeführer aber zusätzlich verdeutlicht. Dr. H.___ schlug angesichts dieser Diagnose eine Revision und Augmentation der Tibialis-posterior-Sehne links vor, stellte jedoch eine gute Prognose wegen der Persönlichkeit des Beschwerdeführers nur mit Vorbehalt (Urk. 9/51). Zwei Monate nach Durchführung der Operation (vgl. Operationsbericht vom 10. März 2003, Urk. 9/54) zeigte sich ein komplikationsloser Wundverlauf und ein weitgehend schwellungsfreier Rückfuss; die Beweglichkeit im OSG war schon annähernd normalisiert (Urk. 9/57).


3.3.5   Die zusammenfassende Beurteilung im Austrittsbericht der P.___ vom 17. Juli 2003 lautete dahingehend, dass drei Jahre nach dem Unfall mit zweimaliger operativer Revision aktuell noch mässige bis starke belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des medialen Fussgewölbes bestünden. Die Schmerzen würden sich ungefähr vom Grosszehengrundgelenk bis zum Malleolus medialis ausbreiten. In diesem Bereich bestehe auch eine Hyperästhesie. Die aktuell vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden seien als Restbeschwerden nach den genannten Eingriffen zu interpretieren. Die klinischen Befunde vermöchten die geklagten Schmerzen zum Teil zu erklären. Die psychosomatische Evaluation habe zu keiner psychologischen Diagnose mit Krankheitswert geführt. Im Zusammenhang mit den Schmerzen bestehe jedoch eine Tendenz zu einem maladaptiven Bewältigungs- und Überzeugungsmuster. Der Beschwerdeführer habe bisher noch keine ausreichenden Bewältigungsstrategien entwickelt. Vom weiteren Verlauf werde auch die berufliche Zukunft des Beschwerdeführers abhängen. Grundsätzlich erachteten die zuständigen Ärzte eine Rückkehr in den Beruf als Gipser als denkbar (Urk. 9/62 und Bericht des psychosomatischen Konsiliums vom 30. Mai 2003, Urk. 9/61).


         Dr. G.___ untersuchte den Beschwerdeführer ein weiteres Mal am 1. Oktober 2003. Er notierte wiederum blande Befunde im Bereich des linken Fusses. Grössere Schonungszeichen links gegenüber rechts bestünden nicht und der Gang sei absolut unauffällig. Es handle sich wahrscheinlich heute um ein chronifiziertes Schmerzsyndrom. Eine Rückkehr in den Beruf als Gipser erachtete Dr. G.___ nunmehr als nicht mehr möglich. Der Beschwerdeführer könne jedoch Arbeiten ausführen, bei denen keine Lasten über 15 kg anfielen, er nicht Leitern und Gerüste besteigen und nicht auf unebenem Boden gehen müsse. Weiter sollten Arbeiten in der Hocke und wiederholte Kniebeugen vermieden werden. Alle andern Arbeiten könne der Beschwerdeführer ganztags ausführen (Urk. 9/65).


3.3.6   Im Rahmen der berufsorientierten Abklärung in J.___ im Januar 2004 konnte die belastungsabhängige Schmerzsymptomatik im medialen Fussrandbereich links bestätigt werden. Der Beschwerdeführer wohne mittlerweile alleine und leide in psychosozialer Hinsicht unter der Trennung von seiner Ehefrau, Zukunftsängsten und Angst vor der beruflichen Neuorientierung. Trotz der beklagten Fussschmerzen links könne er zeitlich uneingeschränkt bei verschiedenen körperlich leichten und ebenerdig zu verrichtenden Tätigkeiten mit der Möglichkeit zur Wechselbelastung, welche überwiegend sitzend und bei manuellen Verrichtungen vorwiegend auf Tischhöhe ausgeübt würden, eingesetzt werden. Behinderungsangepasst zumutbar seien beispielsweise geeignete Montagearbeiten oder Maschinenbedienarbeiten (Urk. 9/81).


3.3.7   Dr. H.___ stellte in seinem Bericht vom 22. April 2004 nunmehr ebenfalls die Diagnose eines chronifizierten Schmerzsyndroms und beurteilte die Situation dahingehend, dass das Schmerzsyndrom im Begriff der Ausweitung sei und der Beschwerdeführer nunmehr auch schmerzhafte Schwellungen am rechten Fuss beklage. Die Befunde seien nur teilweise objektivierbar. Aus orthopädischer Sicht erachtete er die Behandlung als abgeschlossen und schloss sich bezüglich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit derjenigen von Dr. G.___ vom 6. Oktober 2003 an (Urk. 9/88).


         Der Kreisarzt Dr. med. N.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, hielt in seiner ärztlichen Aktenbeurteilung vom 6. September 2004 fest, dass trotz klinisch blandem Befund nach zwei Operationen wegen Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne nicht behauptet werden könne, dass es für die geklagten Restbeschwerden am linken Fuss keine organische Grundlage mehr gebe. Allerdings bestehe auch eine psychogene Überlagerung. Er erachtete eine Rückkehr in den angestammten Beruf als Gipser nicht mehr als sinnvoll. Hingegen schloss er sich der Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr. G.___ hinsichtlich einer behinderungsangepassten Tätigkeit an (Urk. 9/108).


3.3.8   Im Einspracheverfahren liess der Beschwerdeführer einen weitern Bericht von Dr. C.___ vom 22. September 2004 (Beilage zu Urk. 9/126 = 9/2) einreichen. Darin stellte sich Dr. C.___ auf den Standpunkt, dass durchaus eine logische Erklärung für die Chronizität der Beschwerden bestehe. Unbestritten sei die Erkrankung mit Muskelhartspann der Tibialis-posterior-Sehne mit schmerzhafter Periostitis. Hierbei entstehe ein plausibler Circulus vitiosus, nämlich durch die Schonung der vorgenannten druck- und zugschmerzhaften Stelle beim Gehen und Stehen. Der hierfür verantwortliche Muskel mit Sehne sei aber eben der Tibialis posterior selbst. Aus diesem Grund werde der chronische Hartspann desselben unterhalten und damit auch die Periostose am Sehnenansatz. Ein anderer Grund für den schlechten Verlauf bestehe in der Knick-Senkfuss-Deformität des Fusses, wodurch die schmerzhafte Stelle bei Belastung am Boden aufstehe. Für ihn, Dr. C.___, sei daher klar, dass der Beschwerdeführer nicht mit bis zu 15 kg ganztägig umhergehen könne. Mit der Beschwerde liess der Beschwerdeführer einen weitern Bericht von Dr. C.___ vom 8. April 2005 (Urk. 3/5) sowie einen Bericht der Klinik K.___ zu einem von Dr. C.___ veranlassten MR des OSG links vom 4. April 2005 (Urk. 3/4) einreichen.


         Die Fragestellung von Dr. C.___ an die Klinik K.___ richtete sich auf die Feststellung allfälliger sekundärer degenerativer Veränderungen. Die Beurteilung von Dr. med. O.___, Spezialärztin FMH für Radiologie und Nuklearmedizin, schloss sekundäre degenerative Veränderungen ebenso aus wie entzündliche Veränderungen oder eine ossäre Stressreaktion. Sie stellte einzig ausgedehnte postoperative und narbige Veränderungen an der Narbenplatte im Bereich der ehemaligen Tibialis-posterior-Sehne in engem Kontakt zur FDL-Sehne fest (Urk. 3/4). Dr. C.___ schloss in seinem Bericht vom 8. April 2005 daraus, dass die ausgeprägte Narbenplatte die Schmerzproblematik wohl kaum günstig beeinflusse (Urk. 3/5).


3.4     


3.4.1   Aus der Würdigung der ärztlichen Berichte ergibt sich, dass sich der Beschwerdeführer beim Unfall vom 13. März 2000 eine Distorsion des linken Fussgelenks ohne ossäre Beteiligung zugezogen hat. Hinweise für einen entzündlichen Prozess, welcher die sich in der Folge entwickelnde Schmerzproblematik begünstigt hat, finden sich weder in den medizinischen Akten aus dem Unfalljahr noch in den späteren Akten. Gestützt auf die hämatologischen Berichte des M.___ vom 18. September 2000 und vom 15. Juni 2001 (Urk. 9/10, 9/29) kann ausserdem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass die festgestellte mässiggradige Leukozytose Einfluss auf das Geschehen im linken Fuss hatte, respektive hat. 


         Nicht nur Dr. C.___ (Urk. 9/2, 9/5), sondern auch Dr. G.___ (Urk. 9/9) und die zuständigen Ärzte der D.___ (Urk. 9/20) sprachen sich dafür aus, dass durch den Unfall wahrscheinlich eine Dekompensation des linken Knick-Senkfusses eingetreten ist. Hiervon ist ebenso auszugehen, wie davon, dass die von Dr. E.___ im Juli 2001 festgestellte und hernach operativ behandelte Degeneration der Tibialis-posterior-Sehne (Urk. 9/31-32) sowie die von Dr. H.___ im November 2002 festgestellte Insuffizienz derselben Sehne, welche ebenfalls operativ revidiert wurde (Urk. 9/51, 9/54), indirekte Folgen des Unfallgeschehens waren. Diese Schlussfolgerung wurde von keiner der beteiligten ärztlichen Fachpersonen in Frage gestellt. 


         Nicht gefolgt werden kann dagegen den Feststellungen von Dr. C.___ vom 22. September 2004 und vom 8. April 2005, wonach unbestritten sei, dass als indirekte Unfallfolge ein Muskelhartspann der Tibialis-posterior-Sehne mit schmerzhafter Periostitis vorliege (Urk. 3/2, 3/5). Zwar stellte noch Dr. E.___ in seinen Berichten vom 9. Mai 2001 und 30. August 2001 die Diagnose einer Ansatztendinose der Tibialis-posterior-Sehne mit partieller Synovektomie (Urk. 9/28 und 9/32), doch findet sich in den späteren medizinischen Unterlagen keine entsprechende Diagnose mehr. Vielmehr wurde gestützt auf das MR der Klinik K.___ vom 4. April 2005 eine entzündliche Veränderung ausdrücklich ausgeschlossen (Urk. 3/4). Der von Dr. C.___ erwähnte Muskelhartspann wurde von Dr. G.___ am 19. September 2002 ausdrücklich negiert (Urk. 9/49 S. 3) und in keiner der übrigen ärztlichen Unterlagen bestätigt. Damit kann auf die entsprechenden Beurteilungen von Dr. C.___ nicht abgestellt werden, was sich umso mehr rechtfertigt, als er diese erstmals im Rahmen des Einspracheverfahrens zu Handen der Vertreterin des Beschwerdeführers und damit in Kenntnis der Rentenverfügung zu Papier gebracht hatte und, da er der Hausarzt des Beschwerdeführers ist, unter den gegebenen Umständen nicht ausgeschlossen werden kann, dass er im Hinblick auf seine Vertrauensstellung eher zu Gunsten des Beschwerdeführers aussagte (vgl. Erw. 2.5.2). 


3.4.2   Im für die Urteilsfällung relevanten Zeitraum litt der Beschwerdeführer im Wesentlichen an belastungsabhängigen brennenden Schmerzen im medialen Fussrandbereich des linken Fusses, welche sich beim Gehen über mehrere hundert Meter akzentuierten und teilweise ausstrahlten. Dr. G.___ am 1. Oktober 2003 (Urk. 9/65) und Dr. H.___ am 22. April 2004 (Urk. 9/88) sprachen nunmehr von einem chronifizierten Schmerzsyndrom, die zuständigen Fachpersonen in J.___ von einer belastungsabhängigen Schmerzsymptomatik (Urk. 9/81) und die beteiligten Ärzte der P.___ bezeichneten die Schmerzen als Restbeschwerden nach den zwei operativen Eingriffen (Urk. 9/62). Zwar wird mehrfach eine Diskrepanz zwischen organischen Befunden und geklagten Beschwerden erwähnt, doch besteht mit Ausnahme von Dr. G.___ Einigkeit darüber, dass ein organischer Befund nach wie vor besteht. So hielt Dr. N.___ fest, dass nach zwei Operationen wegen Insuffizienz der Tibialis-posterior-Sehne nicht behauptet werden könne, dass es für die geklagten Restbeschwerden am linken Fuss überhaupt keine organische Grundlage mehr gebe (Urk. 9/108). Dass die zweifach operierte Sehne Restbeschwerden im Sinne der vom Beschwerdeführer beklagten nach sich ziehen kann, wird auch im Austrittsbericht der P.___ vom 17. Juli 2003 bestätigt (Urk. 9/62 S. 2). Ausserdem zeigte der MR-Befund vom 4. April 2005 weiterhin eine deutlich Verdickung der Sehne respektive des Ersatzes des Musculus tibialis posterior (Urk. 3/4).


         Damit ist das Vorliegen von natürlich kausalen, organisch bedingten Beschwerden im Sinne des chronifizierten Schmerzsyndroms zu bejahen. Wie sich dieselben auf die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirken, wird unter Erw. 3.5 zu behandeln sein.


3.4.3   Offen liess die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid, ob neben den organischen Unfallfolgen psychische Beschwerden vorliegen, welche in einem natürlich kausalen Zusammenhang zum Unfallgeschehen stehen, da sie jedenfalls den adäquaten Kausalzusammenhang einer allfälligen psychischen Alteration verneinte (vgl. Urk. 2 S. 6 f.). Der Beschwerdeführer liess dies unbestritten (Urk. 1).


         Die einzige fachspezifische Abklärung zum psychischen Gesundheitszustand und einer allfälligen psychosomatischen Entwicklung fand im Rahmen des Psychosomatischen Konsiliums vom 28. Mai 2003 in der P.___ statt. Die Ärzte verneinten eine psychopathologische Diagnose mit Krankheitswert. Die zuständigen Fachpersonen schlossen in überzeugender und nachvollziehbarer Weise darauf, dass dem Beschwerdeführer der Umgang mit den chronischen Schmerzen nicht gelingt. Obwohl motiviert und sichtlich unter der Situation leidend, gelinge es ihm nicht, unter den anhaltenden psychosozialen Belastungsfaktoren einen einigermassen adäquaten und freieren Umgang mit der Schmerzproblematik zu finden (Urk. 9/61). Hinweise auf eine eigentliche Somatisierungsstörung respektive eine psychogene Entwicklung sind dem Bericht nicht zu entnehmen. Die nicht unerhebliche psychosoziale Belastungssituation des mittlerweile getrennt lebenden Beschwerdeführers mit Zukunftsängsten und zögerlicher Neuorientierung wiederspiegelt sich auch im Schlussbericht der BEFAS vom 16. Februar 2004, doch ergab auch die Abklärung in J.___, wo, wenn auch in der Funktion als Berufsberaterin, eine Psychologin beteiligt war, keine Psychopathologie (Urk. 9/81). 


         Angesichts dessen ist entgegen des von Dr. G.___ und von Dr. N.___ geäusserten Verdachts des Vorliegens einer psychosomatischen respektive psychogenen Entwicklung (Urk. 9/49, 9/108) das Vorliegen eines psychischen Gesundheitsschadens mit Krankheitswert auszuschliessen.


3.5     Zu prüfen bleibt damit, welche Auswirkungen das chronische Schmerzsyndrom auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers zeigte.


         Im angefochtenen Entscheid blieb von der Beschwerdegegnerin unbestritten, dass der Beschwerdeführer im entscheidrelevanten Zeitraum in seinem angestammten Beruf als Gipser nicht mehr arbeitsfähig war. Die Arbeitsfähigkeit in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit schätzten - mit Ausnahme von Dr. C.___ - letztendlich nicht nur Dr. G.___ (Urk. 9/65), Dr. H.___ (Urk. 9/88) und Dr. N.___ (Urk. 9/108) gleich ein; im Wesentlichen ergab auch die Abklärung in J.___ (Urk. 9/81) dasselbe Ergebnis. Alle stellten fest, dass der Beschwerdeführer in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei, wobei er keine Lasten über 15 kg tragen, keine Leitern und Gerüste besteigen und nicht auf unebenem Boden gehen sollte. Weiter sollten Arbeiten in der Hocke und wiederholte Kniebeugen vermieden werden (vgl. Urk. 9/65). Angesichts der übereinstimmenden Beurteilungen der beteiligten Ärzte rechtfertigen sich an dieser Zumutbarkeitsbeurteilung keine ernsthaften Zweifel, zumal auf die Feststellungen von Dr. C.___ gemäss Erw. 3.4.1 ohnehin nicht abgestellt werden kann, und er seine abweichende Einschätzung nicht überzeugend zu begründen vermochte.


3.6     Die Beschwerdegegnerin bemass den Invaliditätsgrad von 32 % gestützt auf ein hypothetisches Valideneinkommen von Fr. 81'670.-- und ein Invalideneinkommen von Fr. 55'300.-- (Urk. 2 S. 7). Beide Einkommensgrössen blieben vom Beschwerdeführer unbestritten.


         Das Valideneinkommen basiert auf den Angaben der ehemaligen Arbeitgeberin für das Jahr 2004 (Urk. 9/105). Zu Gunsten des Beschwerdeführers wurde eine Gratifikation hinzugerechnet, obwohl die Ausrichtung einer solchen in einem Fall ungewiss war. Gesamthaft gesehen ist diese Einkommen jedoch nicht zu beanstanden. Das Invalideneinkommen errechnete die Beschwerdegegnerin entsprechend den im Grundsatzurteil BGE 129 V 472 ff. vom Eidgenössischen Versicherungsgericht aufgestellten Kriterien zur Zulässigkeit eines Rückgriffs auf die DAP-Tabellen gestützt auf die geforderten fünf DAP-Löhne (vgl. Urk. 9/9-113). Ferner liegt den Unfallakten ein Computerausdruck mit Angaben zur Gesamtzahl der auf Grund der gegebenen Behinderung in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze und über den Höchst- und den Tiefst- sowie den Durchschnittslohn der dem jeweils verwendeten Behinderungsprofil entsprechenden Gruppe bei (Urk. 9/114). Damit genügt das Vorgehen der Beschwerdegegnerin in formeller Hinsicht den im oben erwähnten Grundsatzurteil geforderten Anforderungen, welche eine Überprüfung des Auswahlermessens und eine zuverlässige Beurteilung der Repräsentativität der verwendeten DAP-Löhne ermöglichen (vgl. insbesondere BGE 129 V 489 ff. Erw. 4.2.2). 


         Die Anforderungsprofile der beigezogenen Arbeitsplatzdokumentationen (Urk. 9/109-113) entsprechen dem unter Erwägung 3.5 erwähnten medizinischen Zumutbarkeitsprofil. Auch die Gesamtzahl der auf Grund der gegebenen Behinderung in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze von 492 (Urk. 9/114) gibt keinerlei Anlass, an der Repräsentativität der beigezogenen DAP-Löhne zu zweifeln. Der Durchschnittslohn der Gesamtanzahl DAP liegt mit Fr. 53'754.-- (Urk. 9/114) tiefer als das von der Beschwerdegegnerin gestützt auf die konkret als anwendbar erachteten DAP-Löhne errechnete hypothetische Invalideneinkommen von Fr. 55'300.--, doch gibt die im Verhältnis zur grossen Spannweite zwischen dem Minimallohn von Fr. 40'300.-- und dem Maximallohn von Fr. 70'832.-- lediglich geringe Abweichung von Fr. 1'546.-- ebenfalls keinen Anlass, das von der Beschwerdegegnerin geübte Auswahlermessen in Frage zu stellen. Zudem hat sie darauf verzichtet, das auf Lohnangaben für das Jahr 2003 abgestützte Invalideneinkommen der Nominallohnentwicklung für das Jahr 2004 anzupassen, was sich im Rahmen der Invaliditätsbemessung zu Gunsten des Beschwerdeführers ausgewirkt hat. 


         Damit ist der auf die DAP gestützte Einkommensvergleich und der daraus errechnete Invaliditätsgrad von 32 % grosszügig, jedoch nicht zu beanstanden.


         Die Beschwerde ist dementsprechend abzuweisen.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).