zh_sozialversicherungsgericht · IV.2024.00366 · 2025-04-23 · de
Kein Anspruch auf medizinische Massnahmen (Art. 12 und 13 IVG)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2024.00366
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil
 vom 
23. April 2025
in Sachen
X.___
, geb. 2018
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
diese vertreten durch Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 
2018
 geborene 
X.___
 wurde von seinen Eltern 
Y.___ und Z.___
 
am 
8
. November 2023
 (Eingangsdatum) 
aufgrund der Diagnose Fragiles-X-Syndrom
 
bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen
, 
Urk. 
6/17
, unter Verweis auf die 
beigelegten
 Arztberichte des 
A.___
 vom 9. Februar 2023 und 
des Instituts für 
Medizinische 
Genetik der 
B.___
 vom 23. Oktober 2023, Urk. 6/14-15
). 
Nach telefonischer Rücksprache mit der Entwicklungspädiatrie des 
A.___
 und mit dem Vater 
Z.___ 
(vgl. Gesprächsnotizen vom 28. März 2024, Urk. 6/28-30) prüfte 
Dr. 
C.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie, Sozialmedizin, vom regionalen ärztlichen Dienst (RAD) das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen für eine Kostenübernahme medizinischer Massnahmen nach Art. 12 und 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, vgl. RAD-Stellungnahme vom 3. April 2024, Urk. 6/31 S. 2). Gestützt darauf kündigte die IV
-Stelle mit Vorbescheid vom 4. April 2024 die Abweisung des Leistungsbegehrens von 
X.___
 an (
keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen [Geburtsgebrechen /
Ergotherapie
]
,
 
Urk. 6/32). Dagegen erhoben die Eltern am 9.
 
April 2024 Einwand (Urk. 6/36). Nachdem RAD-Arzt 
Dr. 
C.___
 Stellung dazu genommen hatte (
vgl. Urk. 6/38 S. 2), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 17. Mai 2024 - wie vorbeschieden - ab (Urk. 2). 
2.
    
Dagegen liessen die Eltern von 
X.___
, nun vertreten durch Rechtsanwältin 
lic.
 
iur
. 
Evalotta
 Samuelsson, mit Eingabe vom 1
2. 
Juni 2024 Beschwerde (Urk. 1) erheben und beantragten, dem Beschwerdeführer sei - unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 17. Mai 2024 (Urk. 2) - Kostengutsprach
e
 für medizinische Massnahmen im Rahmen eines Geburtsgebrechens nach Art. 13 IVG, eventuell nach Art. 12 IVG zuzusprechen; subeventuell sei die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen zurückzuweisen. 
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 
27. August 2024
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
5, 
unter
 Beilage ihrer Akten, Urk. 6/1-49
). Mit Verfügung vom 
28. August 2024
 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 
7
), woraufhin der Beschwerdeführer am 
28. November 2024
 seine Replik einreichte (Urk. 11
, unter Beilage von weiteren Berichte
n
, Urk. 12/1
2
).
 
Mit Eingabe vom 
22. Januar 2025
 
reichte
 die Beschwerdegegnerin 
ihre
 Duplik 
ein 
(Urk. 1
4
), was
 
dem Beschwerdeführer am 
4. Februar 2025
 mitgeteilt
 wurde
 (Urk. 1
5
).
3.
    
Auf die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
des Bundesgesetzes
 
über den Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
a.
    
fachärztlich diagnostiziert sind;
b.
    
die Gesundheit beeinträchtigen;
c.
    
einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
d.
    
eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
e.
    
mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
der Verordnung über die Invalidenversicherung, 
IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3
ter
 Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3
ter
 Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14
ter
 Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen 
nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3
bis
 Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3
bis
 Abs. 2 IVV).
1.2
    
Gemäss
 
Rz
.
 
2
 
des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung (KSMW, Stand: 1. Januar 2022) kann die 
Ivalidenversicherung
 nur dann Leistungen nach Art. 13 IVG erbringen, wenn es sich um Geburtsgebrechen handelt, die im Anhang zur 
GgV
-EDI enthalten sind. Die Liste der 
Geburtsgebrechen
 hat abschliessenden Charakter (BGE 122 V 113 E.
 
3a/cc).
1.3
    
Wenn kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen vorliegt, wird 
eine Kostenübernahme nach Art. 12 IVG geprüft. 
Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind (Abs. 1).
    
Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksichtigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt (Abs. 3).
1.4
1.4.1
    
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 
102 V 40; Urteil des Bundesgerichts 9C_551/2018 vom 4. Januar 2019 E. 2 mit Hinweisen).
    
Eine medizinische Eingliederungsmassnahme gemäss Art. 12 IVG ist nie auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet, sondern hat nach Erreichen eines stabilisierten Gesundheitszustandes unmittelbar die Verbesserung der Eingliederungsfähigkeit zum Ziel und wird erst nach Abschluss der Behandlung eingesetzt, wenn der Gesundheitszustand sich mittels medizinischer Behandlungen nicht mehr wesentlich verbessern lässt. Eine Übernahme medizinischer Massnahmen gemäss Art. 12 IVG setzt somit eine abgeschlossene Kranken- oder Unfallbehandlung voraus, die einen stabilen Defekt hinterlassen hat (
Rz
. 32 und 38 f. des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV [KSME], Stand: 1. Januar 2023; vgl. auch Art. 2 Abs. 1 IVV). Ein nur relativ stabilisierter Gesundheitszustand genügt entgegen der bisherigen Rechtsprechung (vgl. BGE 120 V 277 E. 3a mit Hinweisen) nicht mehr (vgl. Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 17 zu Art. 12).
1.4.2
    
N
ach Rechtsprechung und Praxis werden medizinische Vorkehren bei Minderjährigen schon dann von der Invalidenversicherung übernommen, wenn ohne Behandlung das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2; 
Rz
. 54 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungs
massnahmen der IV [KSME], gültig ab 1. Januar 2022, Stand: 1. Januar 2023). Auch in derartigen Fällen muss indessen der angestrebte Erfolg medizinisch-prognostisch mit genügender Wahrscheinlichkeit voraussehbar sein. Massgebend ist der medizinische Sachverhalt vor Durchführung der Massnahme in seiner Gesamtheit (Urteil des Bundesgerichts 8C_632/2017 vom 6. März 2018 E. 5.3.1 mit Hinweisen). Es ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Allerdings fallen Therapien, die, ob bei psychischen oder physischen Leiden, Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sind, ausser Betracht (Urteile des Bundesgerichts 9C_300/2022 vom 26. Januar 2023 E. 3.2 und 9C_343/2021 vom 26. Oktober 2021 E. 5.3.1, je mit Hinweisen
).
1.5
    
Ergotherapie kann als zeitlich befristete medizinische Eingliederungsmassnahme zur Behandlung einer wesentlichen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von 
Art. 
12 IVG dienen. Sie wird erst zu einer solchen, wenn sie sich 
deutlich vom eigentlichen Behandlungsplan des primären Leidens abhebt, wenn sie sich gegen stabilisierte krankhafte Zustände und unmittelbar auf die berufliche Eingliederung richtet (siehe 
Rz
 
1014.1b KSME
).
1.
6
    
Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 
m.w.H
.).
1.
7
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
).
2.
    
2.1
    
Im Rahmen der Anmeldung für die Gewährung von medizinischen Massnahmen (Urk. 6/17) wurden folgende Berichte eingereicht: 
2.1.1
    
Im Bericht des 
A.___
 vom 9. Februar
 
2023 (Urk. 6/14) wurden nach durchgeführter
 
entwicklungspädiatrische
r
 Abklärung bei Entwicklungsauffälligkeiten folgende Diagnosen gestellt: 
    
-
    
Non-verbal kognitive Entwicklung mit dissozi
i
ertem Profil
    
    
-
    
Stärken in Bereichen des praktisch-logischen Denkens
    
    
-
    
Schwächen in Bereichen der Visuomotorik
    
    
-
    
gesamthaft unterdurchschnittliche nonverbal-kognitive 
    
    
    
Entwicklung
    
-
    
Rezeptive und expressive Spracherwerbsstörung
    
-
    
Umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen (UEMF, ICD-
    
10: F82.0)
    
-
    
Sozio-emotionale Reifungsverzögerung
    
Zur Förderung der motorischen Entwicklung seien Ergotherapie oder Psychomotorik-Therapie empfohlen. 
2.1.2
    
Das Institut für Medizinische Genetik der 
B.___
 
diagnostizierte in 
s
einem Bericht vom
 23. Oktober 2023 
(Urk. 6/15) gestützt auf die 
molekulargenetische Konsultation 
ein 
Fragiles X-Syndrom
. Dabei zeigten die Analysen am FMR1-Gen eine charakteristische Verlängerung der CGG-
Repeats
, welche eine Vollmutation darstelle. 
Zum heutigen Zeitpunkt existiere leider keine Möglichkeit, die Genveränderung ursächlich zu heilen. Der Entwicklungsverlauf könne jedoch durch individuelle Fördermassnahmen positiv beeinflusst werden. 
2.2
    
RAD-Arzt 
Dr. 
C.___
 hielt in seiner Stellungnahme vom 3. April 2024 (Urk. 6/31 S. 2) fest, dass das Fragile X-Syndrom und auch die damit verbundene Symptomatik - 
aktuell globales Entwicklungsdefizit und verzögerte sozio-emotionale Reife - kein Geburtsgebrechen nach 
GgV
 sei
.
 Die Behandlung der genannten Symptome stelle eine Leidensbehandlung dar, bei der die Behandlung des Leidens im Vordergrund stehe und nicht die Eingliederung. Daher sei eine Kostenübernahme der hier erfragten Ergotherapie und auch anderer Therapie
n
 nach Art. 12 IVG nicht zu empfehlen. 
2.3
    
Nachdem mit Vorbescheid vom 4. April 2024 gestützt auf diese RAD-Stellungnahme die Abweisung des Leistungsbegehrens 
(keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen [Geburtsgebrechen 405/Ergotherapie], Urk. 6/32)
 angekündigt worden war, machten die Eltern des Beschwerdeführers im Einwand vom 9. April 2024 (Urk. 6/36) geltend, dass es sich beim Fragilen X-Syndrom klar um ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 405 
GgV
 handle. Zudem diene die Ergotherapie vor allem dazu, Defizite zu mindern. 
2.4
    
In der RAD-Stellungnahme vom 16. Mai 2024 (Urk. 6/38 S. 2) äusserte sich Dr. 
C.___
 zum Einwand und führte aus, dass das Fragile X-Syndrom zwar die häufigste Ursache für eine Störung aus dem autistischen Formenkreis sei, jedoch nicht jeder Fragile X-Syndrom-Patient eine solche Störung habe. Um das Geburtsgebrechen Ziff. 405 
GgV
 
- Autismus-Spektrum-Störung (ASS) - anzuerkennen, seien entsprechende Befunde der ASS-Diagnostik vorzulegen. Da das Fragile X-Syndrom kein Geburtsgebrechen nach 
GgV
 darstelle, sei keine Änderung des vorbeschiedenen Entscheids nötig. 
2.5
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte 
in der angefochtenen Verfügung vom 17. Mai 2024 
den Anspruch auf Übernahme der Kosten
 
für medizinische Massnahmen betreffend das
 
Geburtsgebrechen
 
Ziff. 4
05
 Anhang 
GgV
 
mit der Begründung (Urk. 2)
, dass es sich beim diagnostizierten Fragilen
 
X-Syndrom 
um kein 
anerkanntes Geburtsgebrechen gemäss 
GgV
 handle. Die dazu vorausgesetzte Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung sei nicht durch 
einen 
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder einen Facharzt für Pädiatrie mit Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie bestätigt worden. So sei das Fragile
 
X-Syndrom zwar die häufigste Ursache für eine Störung aus dem autistischen Formenkreis, jedoch habe nicht jeder Fragile-X-Patient eine solche Störung. Nur bei der beim Beschwerdeführer durchgeführten Ergotherapie handle es sich um eine von der IV anerkannte medizinische Massnahmen 
n
ach Art. 12 IVG
.
 
Diese diene weiterhin der Symptomatik des Fragilen X-Syndroms und stelle daher eine Leidensbeh
an
dlung dar. 
2.
6
    
Der vertretene Beschwerdeführer stellte sich unter Verweis auf die der Anmeldung beigelegten Berichte (vgl. 
zuvor E. 2.1
) auf den Standpunkt, dass eine Anerkennung der Symptomatik aufgrund des Fragilen X-Syndroms unter das Geburtsgebrechen Ziff. 405 
GgV
 
nicht ausgeschlossen werden könne, zumal es ausreiche, wenn die Störung erkennbar sei. 
Die bloss pauschale Begründung der Beschwerdegegnerin, bei der Ergotherapie handle es sich um eine Leidensbehandlung, genüge einer rechtskonformen Prüfung im Rahmen von Art. 12 IVG klar nicht (Urk. 1). 
2.
7
    
In der Beschwerdeantwort vom 27. August 2024 (Urk. 5) 
wurde zunächst das Vorliegen der Geburtsgebrechen Ziff. 403 und Ziff. 404 
GgV
 ausgeschlossen. 
Betreffend Geburtsgebrechen Ziff. 405 wurde unter Hinweis auf die 
RAD-Stellungnahme von 
Dr. 
C.___
 vom 14. Mai 2024 
konstatiert,
 dass
 
es an einer fachärztlich gestellten ICD-10-Diagnose einer ASS
 fehle
; insbesondere ergebe sich diese weder aus dem Bericht des Instituts für Medizinische Genetik vom 23. Oktober 2023 noch aus demjenigen des 
A.___
 vom 8. Februar 202
3. 
Sobald 
fachärztlicherseits
 eine ASS-Diagnose ausgewiesen sei, könne ein erneutes Gesuch um Gewährung medizinischer Massnahmen beziehungsweise um Anerkennung des Leidens unter Ziff. 405 
GgV
 eingereicht werden. 
Zur beantragten Übernahme der Ergother
ap
ie-Kosten 
wurde auf den Bericht des Instituts für Medizinische Genetik vom 23. Oktober 2023 verwiesen, wonach zum heutigen Zeitpunkt keine Möglichkeit bestehe, die Genveränderung ursächlich zu heilen, der Entwicklungsverlauf könne jedoch durch individuelle Förder
massnahmen positiv beeinflusst werden. Im Bericht des 
A.___
 vom 9. Februar 2023 werde eine Ergotherapie oder eine Psychomotorik-Therapie zur Förderung der motorischen Entwicklung empfohlen 
und 
gemäss telefonischer Auskunft der behandelnden Entwicklungspädiaterin 
des 
A.___
 seien aktuell keine Behandlungen angezeigt. Die 
behandelnden
 Ärzte hätten sich 
somit nicht auf eine bestimmte Therapieform zur Förderung der motorischen Entwicklung oder auf eine 
Prognose
 festgelegt. Zum Verfügungszeitpunkt hätten keine Anhaltspunkte dafür vorgelegen, dass die Ergotherapie 
geeignet
 sei, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Insbesondere 
hätten
 keine Anhaltspunkte dafür vorgelegen, dass bei 
einer
 
Behandlung mit Ergotherapie erwartet werden könne, dass der drohende Effekt mit
 
seinen negativen Auswirkungen auf die Schul- beziehungsweise Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werde
,
 beziehungsweise dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde oder ein Zustand erreicht werden könnte, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Schul- beziehungsweise Ausbildung und Erwerbsfähigkeit beständen. Auch könne nicht angenommen werden, dass die Ergotherapie zur Vermeidung eines stabilen Defektzustandes als notwendig erachtet worden sei, von dem mit hinlänglicher Zuverlässigkeit wesentliche Auswirkungen auf die spätere Erwerbstätigkeit oder Schul- beziehungsweise Berufsbildung zu erwarten gewesen wären. 
2.8
    
Im Rahmen 
der Replik (Urk. 11) 
ging
 unter anderem 
ein
 
weiterer
 
Bericht
 des 
A.___
 vom 18. November 2024 
(Urk. 
12
) ein, wobei zu berücksichtigen ist, dass für die richterliche Beurteilung eines Falles grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend 
sind
. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berücksichtigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheiderlasses
 zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98). 
    
Darin wurde folgende
 Diagnose genannt: 
    
-
    
Fragiles X-Syndrom mit
    
    
-
    
unterdurchschnittlicher nonverbal-kognitiver Entwicklung mit 
    
    
    
inhomogenem Profil
    
    
-
    
expressiver Spracherwerbsstörung
    
    
-
    
fein- und grobmotorische Ungeschicklichkeit
    
    
-
    
Aufmerksamkeitsstörung, vermehrte motorische Unruhe
    
    
-
    
Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion und Kommunikation 
    
    
    
sowie Spezialinteressen
    
-
    
Differentialdiagnosen: Autismus-Spektrum-Störung, sozio-emotionale 
    
Unreife
    
Aus den 
im Bericht dargelegten Untersuchungsbefunden und den anamnestischen Angaben ergäben sich hinsichtlich sozialer Interaktion, Kommunikation und repetitiver Verhaltensweisen Auffälligkeiten sowie sich auch aus den erhobenen Fragebögen zum Verhalten und den sozialen Kompetenzen (FSK und SRS) Werte zeigten, die über dem Cut-Off beziehungsweise sogar im hoch auffälligen Bereich lägen. Da neben den beschriebenen Auffälligkeiten der sozialen Interaktion und Kommunikation auch hinsichtlich des kognitiven Profils gewisse Merkmale in das autistische Spektrum weisen könnten (z.B. visuell-räumliche Stärken, Spezialinteressen inklusive eher geringere gedankliche Flexibilität) sei die Verhaltensbeobachtung mittels ADOS-2 empfohlen. Ergänzend zum weiteren Procedere wurde die Weiterführung der nahen heilpädagogischen Begleitung und Klassenassistenz im Kindergarten sowie der logopädischen Therapie und Psychomotorik-Therapie empfohlen. 
2.9
    
Replikweise
 (Urk. 11) rügte der vertretene Beschwerdeführer wiederum die ungenügende medizinische Sachverhaltsabklärung durch die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer Prüfung der Geburtsgebrechen Ziff. 403 und 404 
GgV
, da bisher keine Intelligenzminderung diagnostiziert worden sei.
 Unter Verweis auf den eingereichten - und als echtes Novum zu qualifizierenden und daher zu berücksichtigenden - Bericht des 
A.___
 vom 18.
 
November 2024 (vgl. E. 2.8) 
sei nun eine Autismus-Spektrum-Störung differentialdiagnostisch bestätigt worden, weshalb eine Anerkennung des Leidens als Geburtsgebrechen Ziff. 405 
GgV
 zu erfolgen habe. Hinsichtlich der fehlenden günstigen Prognose gemäss KSME im Zusammenhang mit der ergotherapeutischen Behandlung seien unabdingbar Berichte bei
m
 anordnenden Arzt einzuholen. 
2.10
    
Im Rahmen der Duplik vom 22. Januar 2025 (Urk. 14) wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass - entgegen dem 
replikweisen
 Vorbringen - die Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung nach wie vor nicht gestellt worden sei. So 
sei
 im Bericht des 
A.___
 
vom 18. November 2024 
lediglich differentialdiagnostisch eine Autismus-Spektrum-Störung genannt und weitere Abklärungen empfohlen worden. 
Sodann werde darin die Ergotherapie nicht als erforderliche Therapie erachtet, sondern lediglich die Weiterführung der logopädischen Therapie und der Psychomotorik-Therapie. Die Voraussetzungen für eine Kostengutsprache der Ergotherapie nach Art. 12 IVG seien daher nach 
wie vor nicht erfüllt, auch wenn die Ergotherapie in ihrem Verlaufsbericht (Urk. 12/2) gewisse Fortschritte feststelle. 
3.
3.1
    
Streitig 
und zu prüfen ist, ob die IV-Stelle
 
mit Verfügung vom 
17. Mai 2024
 (Urk. 2)
 
die
 
Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 405 
GgV
 
zu Recht verweigerte.
3.2
    
Laut 
GgV
 
Rz
. 4
05 ist eine Autismus-Spektrum-Störung nur als Geburtsgebrechen anzuerkennen, sofern die Diagnose durch einen Facharzt für Kinder- und Jugend
medizin
 mit Schwerpunkt Neuropädiatrie oder
 S
chwerpunkt Entwicklungspädiatrie bestätigt wurde. 
    
Dabei sei
 noch darauf hingewiesen, dass diese Störung gemäss der bis Ende 2021 gültig gewesenen Fassung der Verordnung über Geburtsgebrechen von der Invalidenversicherung nur dann als Geburtsgebrechen anerkannt wurde, wenn die Störung bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wurde; diese zeitliche Limitierung ist erst ab 1. Januar 2022 weggefallen
. 
3.3
    
Obwohl
 für die richterliche Beurteilung eines Falles grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend sind
 (vgl. E. 2.8)
, 
rechtfertigt es sich vorliegend auch den erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung vom 17. Mai 2024 datierten Bericht des 
A.___
 vom 18. November 2024 zu berücksichtigen, da diese
 Feststellungen i
n engem
 Zusammenhang 
mit Streitgegenstand stehen. 
3.4
    
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik (vgl. E. 2.10) 
aber 
richtigerweise hinweist, ergibt sich aus diesem
 Bericht des 
A.___
 vom 18. 
November 2024 (vgl. E. 2.8) noch immer nicht eine fachärztlich gestellte Diagnose einer Autismus-Spektrum-Störung. 
Vielmehr wird
 bei weiterer Nennung der Diagnose Fragiles X-Syndrom bloss differentialdiagnostisch eine solche Autismus-Störung in Betracht gezogen. Darauf weist auch die entwicklungspädiatrische Beurteilung hin, wenn festgehalten wird, dass gewisse festgestellte Merkmale in d
a
s autistische Spektrum 
weisen könnten
 (vgl.
 
Urk.
 
12/1
 
S. 5). 
Somit besteht aktuell
 lediglich ein Verdacht auf eine 
Autismus-Spektrum-Störung, weshalb i
m Weiteren 
auch
 erst weitere Autismus-Abklärungen empfohlen
 wurden
. Da ein
 Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG erst in dem Zeitpunkt
 
entsteht
, in welchem die Diagnose gesichert 
ist 
- wie Ziff. 405 
GgV
 explizit festschreibt (vgl. zuvor E. 3.2) - ist die Voraussetzung für die Anerkennung des Leidens (noch) nicht gegeben. 
4.
4.1
    
Weiter bleibt zu prüfen
, ob die IV-Stelle verpflichtet gewesen wäre, die Kosten 
der Ergotherapie
 gestützt auf Art. 12 IVG 
(vgl. E. 1.3-5) 
zu übernehmen.
4.2
    
Aus den medizinischen Unterlagen geht hervor, des weder die behandelnden Fachärzte vom 
A.___
 (vgl. E. 2.1) noch 
das 
B.___
-Genetik-Institut (vgl. E. 2.2) 
sich auf
 
eine Ergotherapie zur Förderung der motorischen Entwicklung festgelegt haben. So wurden allgemein formuliert individuelle Fördermassnahmen zur positiven Beeinflussung des Entwicklungsverlaufs genannt (E. 2.2). Seitens des 
A.___
 wurde Ergotherapie 
oder
 Psychomotorik-Therapie empfohlen (E. 2.1) und im Rahmen der telefonischen Rücksprache sogar ausgeführt, dass momentan keine Behandlung angezeigt sei (vgl. Gesprächsnotiz vom 28. März 2024, Urk. 6/29). Dies wird auch im 
späteren - hier aber dennoch zu berücksichtigenden (vgl. hierzu E. 3.3) - Bericht des 
A.___
 vom 18. November 2024 (vgl. E. 2.8) bestätigt, indem nicht die Ergotherapie als erforderliche Therapie erachtet, sondern die Weiterführung der logopädischen Therapie und der Psychomotorik-Therapie empfohlen w
ird
. 
    
Da 
fachärztlicherseits
 keine Ergotherapie empfohlen wurde, besteht auch keine Indikation, womit diese 
medizinische
 Massnahme nicht geeignet ist, die Schul-, 
Ausbildungs
- oder 
Erwerbsfähigkeit
 oder die 
Fähigkeit
, sich im 
Aufgabenbereich
 zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder 
eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Entsprechend fehlt es auch an einer medizinischen günstigen Prognose. 
Bei dieser Ausgangslage 
besteht trotz festgestellten Fortschritten in der Grob- 
und
 Feinmotorik gemäss Verlaufsbericht vom 24. Oktober 2024 (Urk. 12/2) kein Anlass
,
 um weitere Abklärungen zu tätigen, wie dies in der Replik (vgl. E. 2.10) vorbracht wird. 
    
Somit sind die Anspruchsvoraussetzungen von Art. 12 IVG vorliegend ebenfalls nicht erfüllt. 
5.
    
Nach dem Gesagten erweist sich die angefochtene Verfügung vom
 17. Mai 2024
 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde
 
führt.
    
Anzumerken bleibt, dass 
die
 – auch dessen Behandlungsbedürftigkeit 
des Kindes 
in keiner Weise in Frage gestellt wird; vielmehr wird einzig der gesetzlich geforderten Abgrenzung der Aufgabenbereiche der einzelnen Sozialversicherungen, hier derjenigen zur Krankenversicherung (vgl. E. 
1.4.1
), Rechnung getragen.
6.
    
Die Verfahrenskosten sind auf Fr. 500.-- festzusetzen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und ausgangsgemäss
 
de
m 
Beschwerdeführer
 
aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die
 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger