zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00098 · 2003-12-15 · de
Unfallkausalität als Rückfall zu einer erlittenen HWS-Distorsion angemeldeter Beschwerden verneint


UV.2002.00098


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 15. Dezember 2003


in Sachen


E.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler


Zürcherstrasse 191, Postfach 1011, 8501 Frauenfeld


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1952 geborene E.___ war seit dem 10. Oktober 1994 bei der Z.___ (heute: ___) angestellt; ab dem 9. Februar 1996 war sie in der Filiale ___ tätig, zuletzt als Rayon-Chefin der Molkereiabteilung. In ihrer Arbeitnehmereigenschaft war sie bei der SUVA gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfall obligatorisch versichert (Urk. 10/1; Urk. 10/39; Urk. 10/101/2-3; Urk. 26/6-7).


1.2     Am Abend des 4. Oktober 1997 wurde die Versicherte als Autolenkerin tätlich angegriffen (Urk. 10/1; Urk. 10/6; Urk. 15; Urk. 26/12-13). Bei diesem Vorfall zog sie sich eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu (Urk. 10/2 = Urk. 26/10; Urk. 10/3; Urk. 10/5), und die SUVA erbrachte ihr auf die Unfallmeldung vom 7. Oktober 1997 (Urk. 10/1) hin die gesetzlichen Leistungen.


Nach einem etwas verzögerten Heilungsverlauf nahm die Versicherte ihre Arbeit am 3. Januar 1998 zunächst zu 50 % und ab dem 30. März 1998 zu 100 % wieder auf. Die ärztliche Behandlung dauerte bis Ende April 1998 (Urk. 10/10; Urk. 10/12; Urk. 10/14-17; Urk. 10/19; Urk. 10/20 = Urk. 26/14; Urk. 10/21-22; Urk. 10/38).


1.3     Am 8. Januar 2001 meldete der Arbeitgeber der Versicherten einen im November 2000 eingetretenen Rückfall (Urk. 10/39).


Die SUVA zog daraufhin das Arztzeugnis von Dr. med. A.___, Arzt für Allgemeine Medizin, Marthalen, vom 28. Januar 2001 (Urk. 10/45) sowie den Zwischenbericht von Dr. med. B.___, Arzt für Physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, ___, vom 6. Februar 2001 (Urk. 10/46) bei und nahm die Überweisungsschreiben von Dr. A.___ vom 15. November 2000 (Urk. 10/40/1) und vom 7. Dezember 2000 (Urk. 10/43) zu den Akten (samt Konsiliarberichten von Dr. med. C.___, Medizinische Klinik, Neurologie, Kantonsspital Winterthur [KSW], vom 22. November 2000 [Urk. 10/44] und von Dr. med. D.___, Abteilung für Wirbelsäulenmedizin und Schmerztherapie, Klinik Y.___, ___, vom 21. Dezember 2000 [Urk. 10/40/2-41] sowie Befundberichten vom 14. bzw. vom 20. November 2000 betreffend im Radiodiagnostischen Institut Winterthur [RIW] durchgeführte röntgenologische Abklärungen [Urk. 10/42/1-2]).


Im Anschluss an eine am 23. März 2001 erfolgte Unterredung mit der Versicherten (Urk. 10/49) forderte die SUVA beim zuständigen Krankenversicherer (X.___ AG) weitere medizinische Akten an (Urk. 10/52; worunter nebst bereits aktenkundigen Berichten [Urk. 10/53 = Urk. 10/12; Urk. 10/54/1 = Urk. 10/40/1; Urk. 10/54/2 = Urk. 10/43; Urk. 10/55/2-56 = Urk. 10/40/2-41] die Berichte von Dr. med. F.___, Spezialärztin für Neurologie, ___, vom 18. Oktober 1985 [Urk. 10/58], von Dr. med. G.___, Rheumaklinik und Institut für Physiotherapie mit Poliklinik, KSW, vom 27. September 1991 [Urk. 10/57], von Dr. med. H.___, Spezialarzt für Neurologie, ___, vom 20. Dezember 1995 [Urk. 10/60] und von Dr. A.___ vom 14. Dezember 1995 [Urk. 10/59/1], vom 17. Dezember 1997 [Urk. 10/59/2 = Urk. 26/11] und vom 6. Februar 1998 [Urk. 10/55/1] sowie die Röntgenbefundberichte vom 27. März 1985 [Dr. med. I.___ i.V. Dr. med. J.___, Spezialarzt für Radiologie, ___; Urk. 10/61/2] und vom 7. Dezember 1995 [RIW; Urk. 10/61/1]) und erhob einen weiteren Bericht von Dr. A.___ vom 7. April 2001 (Urk. 10/69; vgl. Urk. 10/52 = Urk. 10/62).


Nach Eingang des Austrittsberichts der Dres. med. K.___ und L.___, Dr. phil. M.___ und lic. phil. N.___, Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach (nachfolgend: Klinik Zurzach), vom 22. März 2001 (Urk. 10/70/1; samt Zusammenfassung der Krankengeschichte [Urk. 10/70/2] und Bericht von Dr. K.___ zuhanden von Dr. B.___ vom 17. April 2001 [Urk. 10/70/3]) unterbreitete die SUVA die Akten ihrem Kreisarzt Dr. med. O.___ zur Stellungnahme. Gestützt auf dessen Beurteilung vom 30. Juli 2001 (Urk. 10/73) verneinte sie mit Verfügung vom 3. August 2001 (Urk. 10/74) einen ursächlichen Zusammenhang zwischen den als Rückfall gemeldeten Beschwerden und dem Unfall vom 4. Oktober 1997.


1.4     Die von der Versicherten dagegen am 15. August 1997 erhobene und am 27. November 2001 beziehungsweise am 19. April 2002 ergänzend begründete Einsprache (Urk. 10/77; Urk. 10/88 = Urk. 10/90; Urk. 10/101) wurde von der SUVA mit Entscheid vom 22. April 2002 (Urk. 2 = Urk. 10/102) abgewiesen.


Eine von der X.___ AG als mitbetroffenem Krankenversicherer am 13. August 2001 vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 10/75) war am 23. August 2001 wieder zurückgezogen worden (Urk. 10/79).


 


2.


2.1     Gegen den Einspracheentscheid (Urk. 2 = Urk. 10/102) liess die Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Eingabe vom 17. Juli 2002 (Urk. 1) Beschwerde erheben, mit dem (sinngemässen) Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Zusprechung der gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen, eventuell nach Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen (Urk. 1 S. 2 Anträge Abs. 1-3); in formeller Hinsicht liess sie um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwältin Dr. Wyler, Frauenfeld, nachsuchen (Urk. 1 S. 2 Anträge Abs. 4).


Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 3. September 2002 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 Anträge).


2.2     Nach dem Beizug einer vollständigen Ausfertigung des - rechtskräftigen (vgl. Urk. 10/26-27; Urk. 10/29), bislang jedoch lediglich im Dispositiv aktenkundigen (Urk. 3/3 = Urk. 10/89) - Strafurteils des Einzelrichters in Strafsachen des Bezirks ___ vom 24. Juni 1998 in Sachen der Bezirksanwaltschaft ___ sowie der Beschwerdeführerin gegen P.___ (Proz.-Nr. ___; Urk. 15; vgl. Urk. 11; Urk. 13-14) wurde das Armenrechtsgesuch der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 30. September 2002 (Urk. 16) abgewiesen; gleichzeitig wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Gelegenheit gegeben, um zur Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin sowie zum beigezogenen Strafurteil (Urk. 15) Stellung zu nehmen und ihre Behauptungen zum Verlauf der Beschwerden nach Ende April 1998 zu substantiieren.


Mit Verfügung vom 16. Oktober 2002 (Urk. 22) wurde ein Wiedererwägungsgesuch der Beschwerdeführerin betreffend die unentgeltliche Rechtsverbeiständung vom 9. Oktober 2002 (Urk. 18) dahingehend gutgeheissen, dass ab September 2002 Rechtsanwältin Dr. Wyler zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren bestellt wurde (Dispositiv Ziff. 1). Eine von der Beschwerdeführerin gegen die Verfügung vom 30. September 2002 (Urk. 16) am 9. Oktober 2002 beim Eidgenössischen Versicherungsgericht eingelegte Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Urk. 21; vgl. Urk. 20) wurde am 8. November 2002 zurückgezogen, worauf das entsprechende Rechtsmittelverfahren mit Urteil vom 19. Dezember 2002 (Urk. 28) als dadurch erledigt abgeschrieben wurde.


Mit Replik vom 6. Januar 2003 (Urk. 25) liess die Beschwerdeführerin (sinngemäss) an ihren eingangs gestellten Begehren festhalten, wobei sie ihren Eventualantrag dahingehend konkretisieren liess, dass ein Gerichtsgutachten bei der Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene GmbH, Zürich, zu veranlassen sei (Urk. 25 S. 12 Rz 5). Nebst weiteren Unterlagen (Urk. 26/1-2; Urk. 26/4-15) liess die Beschwerdeführein den ausführlichen Lagebericht von Dr. med. Q.___, Ärztin für Allgemeine Medizin, ___, auflegen (Urk. 26/3; vgl. Urk. 25 S. 2 ff. Rz 3).


Die Beschwerdegegnerin bekräftigte mit Duplik vom 11. April 2003 (Urk. 32) ihren auf Beschwerdeabweisung lautenden Antrag (Urk. 32 S. 2), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 17. April 2003 (Urk. 33) geschlossen wurde.


2.3     Der telefonischen Aufforderung vom 10. Juli 2003 zur Einreichung einer spezifizierten Aufstellung über ihre Tätigkeit und ihre Barauslagen im Zusammenhang mit der unentgeltlichen Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin ab September 2002 (verbunden mit einem allfälligen Antrag bezüglich der Höhe des beanspruchten Honorars), ansonsten eine etwaige Entschädigung von Amtes wegen allein aufgrund der Akten festgesetzt werde (Urk. 34), ist Rechtsanwältin Dr. Wyler nicht nachgekommen (vgl. auch Urk. 35).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen, soweit dies für die Entscheidfindung erforderlich ist.


Von vornherein unmassgeblich - da es vorliegend nicht um die Invaliditätsbemessung geht (vgl. unten Erw. 3) und die koordinierende Funktion des einheitlichen Invaliditätsbegriffes in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen damit nicht zum Tragen kommt (vgl. BGE 126 V 288 ff.) - ist der aktenkundige Umstand, dass die Beschwerdeführerin auf entsprechendes Gesuch vom 21. September 2001 hin von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine ganze Rente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab dem 1. November 2001 zugesprochen erhalten hat (Invaliditätsgrad: 70 %; Mitteilung des Beschlusses an die zuständige Ausgleichskasse vom 29. April 2002 [Urk. 10/103]).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt, so mitunter auch im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) und in der dazugehörigen Verordnung (UVV).


In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1 und 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen).


1.2     Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat (Unfall vom 4. Oktober 1997; Rückfall vom November 2000) - und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Entscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b; vorliegend: 22. April 2002) - gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung.


Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 beziehungsweise zum Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (22. April 2002) in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c, mit Hinweisen).


2.2


2.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Diese Beweisgrundsätze gelten ohne weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der HWS (BGE 117 V 360 Erw. 4a). Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhanges genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


2.2.2   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a und 121 V 49 Erw. 3a, mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Während sich bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen deckt und die Adäquanz gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung hat, ist insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der HWS oder einem Schädel-Hirntrauma die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (BGE 118 V 291 Erw. 2a).


Die Rechtsprechung zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang bei Verletzungen nach klassischem Schleudertrauma ist auch auf Verletzungen nach einem dem Schleudertrauma äquivalenten Mechanismus (Kopfanprall mit Abknickung der HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) und bei Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas anwendbar, wenn und soweit sich dessen Folgen mit jenen eines Schleudertraumas vergleichen lassen (BGE 117 V 369). Nach der neueren Rechtsprechung wird zudem nicht mehr ausschliesslich an der inzwischen überholten Diagnose HWS-Schleudertrauma angeknüpft. Vielmehr führen unter anderen auch die Diagnosen Stauch-, Flexions-, Distorsions- und Rotationstrauma der HWS bei dem für das sogenannte HWS-Schleudertrauma typischen Beschwerdebild zur Anwendung der in BGE 117 V 359 entwickelten Regeln (vgl. etwa Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes [EVG] vom 3. April 2003 in Sachen B., U 382/01, und vom 9. Januar 2002 in Sachen R., U 154/01).


2.2.3   Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c am Ende).


2.3


2.3.1   Der im Sozialversicherungsprozess herrschende Untersuchungsgrundsatz (BGE 125 V 195 Erw. 2 und 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen) schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b, mit Hinweisen).


In Bezug auf einen Rückfall kann der Unfallversicherer nicht auf der Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhanges beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Vielmehr trägt die leistungsansprechende Person für das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall die Beweislast. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid nach den Grundsätzen der Beweislastverteilung zu Lasten der versicherten Person aus, die aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte ableiten wollte (Urteil des EVG vom 31. März 1999 in Sachen U., U 19/98).


Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderungen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c). Werden durch den Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (Urteil des EVG vom 17. Mai 2002 in Sachen B., U 293/01, Erw. 1, mit Hinweisen).


2.3.2   Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten oder der Expertin begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a und 122 V 160 Erw. 1c).


Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161 f. Erw. 1c; vgl. auch BGE 123 V 334 Erw. 1c). Selbst reinen Aktengutachten kann unter den genannten Voraussetzungen Beweiswert zukommen (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 95).


 


3.       Die Beschwerdegegnerin stützt ihren Standpunkt, es fehle am erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang (Urk. 2 = Urk. 10/102; Urk. 9; Urk. 32), im Wesentlichen auf die versicherungsmedizinische Stellungnahme ihres Kreisarztes Dr. O.___ vom 30. Juli 2001 (Urk. 10/73).


Dieser Arzt betrachtet die seit November 2000 laufende Behandlung und Arbeitsunfähigkeit weder als sichere noch als wahrscheinliche Folge des Ereignisses vom 4. Oktober 1997. Die Symptome und Beschwerden seien schon vor dem fraglichen Unfall vorhanden gewesen und hätten immer wieder zu ausgedehnten Abklärungen, Behandlungen und Physiotherapien geführt; noch 1997 sei wegen des Rezidivs eines Cervical-Syndroms eine Physiotherapie nötig gewesen. Die 1996 operativ behandelte Schulter-Problematik sei durch das Ereignis vom 4. Oktober 1997 nicht richtungsweisend verschlimmert worden. Die Spannungskopfschmerzen und migräniformen Probleme seien seit Jahrzehnten bekannt und keine Folge des Unfalls vom 1997. Der Vergleich der am 23. Oktober 1997 angefertigten mit den am 14. November 2000 erstellten HWS-Aufnahmen zeige keinen im zwischenzeitlichen Ablauf etablierten Schaden. Biomechanisch habe die Beschwerdeführerin am 4. Oktober 1997 kein Schleudertrauma erlitten; angesichts der fehlenden Kardinal-Symptome Bewusstlosigkeit und/oder Amnesie habe keine Commotio cerebri respektive keine Mild traumatic Brain Injury stattgefunden, weshalb neuropsychologische Ausfallserscheinungen nicht als wahrscheinliche oder gar sichere Folge des Ereignisses vom 4. Oktober 1997 gelten könnten. Allgemein werde angenommen, dass nach einem Unfall mit fehlenden strukturellen Schädigungen der Wirbelsäule nach spätestens einem Jahr eine vorübergehende Verschlimmerung als abgeschlossen zu betrachten sei. Hinweise auf eine richtunggebende Verschlimmerung fehlten, zumal keine monosegmentale Höhenverminderung einer Bandscheibe auszumachen sei. Damit dürfe angenommen werden, dass der Status quo sine spätestens ein Jahr nach dem Ereignis vom 4. Oktober 1997 erreicht gewesen respektive dass bei Abschluss des Grundfalls der Zustand wieder hergestellt gewesen sei, wie er auch ohne Unfall ohnehin eingetreten wäre.


 


4.


4.1     Das von Dr. O.___ verwendete Argument, aufgrund biomechanischer Überlegungen könne ein eigentliches Schleudertrauma ausgeschlossen werden und angesichts der fehlenden Kardinal-Symptome wie Bewusstlosigkeit und/oder Amnesie sei es auch nicht zu einer Commotio cerebri oder einer Mild traumatic Brain Injury gekommen, ist für die Beurteilung der sich stellenden Kausalitätsfrage ohne Belang. Immerhin diagnostizierten die behandelnden Ärzte aufgrund der Tatsache, dass die Versicherte beim Ereignis vom 4. Oktober 1997, auf den Fahrersitz ihres Autos sitzend, vom Angreifer P.___ durch das offene Fenster hindurch mit beiden Händen am Kopf gepackt und mit einer Drehbewegung nach links aussen und gleichzeitig nach oben gezerrt wurde und sofort ausstrahlende Nacken- und Schulterschmerzen verspürte (Urk. 15; Urk. 10/1), eine HWS-Distorsion (Urk. 10/2-3; Urk. 10/5; Urk. 10/8; Urk. 10/10), ein Distensions-/Rotationstrauma (Urk. 10/12; Urk. 10/17), eine Zerrung der HWS (Urk. 10/19) oder ein auffälliges und ungewöhnliches HWS-Distorsionstrauma (Urk. 10/20). Nebst Schulterschmerzen waren denn auch Beschwerden aufgetreten, die dem nach einem sogenannten HWS-Schleudertrauma typischen Beschwerdebild entsprechen: Die erstbehandelnde Ärztin Dr. Q.___ konstatierte eine sehr stark verspannte und extrem druckdolente Muskulatur im Schulter- und Nackenbereich, druckdolente HWS-Dornfortsätze sowie Druckdolenzen der Bizeps- und Supraspinatussehnen beziehungsweise über den Bizeps- und Deltoideusansätzen, eine deutlich eingeschränkte Wirbelsäulenbeweglichkeit sowie starke Schmerzen im Kopf- und Schulterbereich mit Ausstrahlung in beide Oberarme (Urk. 10/2 = Urk. 26/10; Urk. 10/3; Urk. 10/5). Auch Dr. A.___ und Dr. med. R.___, Facharzt für Innere Medizin, speziell Gastroenterologie, führten in den Berichten vom 19., 20. und 21. November 1997 (Urk. 10/8-10) ein intensivstes Cervical- und Cervicobrachialsyndrom rechts, zu Beginn mit Reizsyndrom C7 und C8 rechts, intensivste Schmerzen und massive Druckdolenz im Nackenbereich, Übelkeit, gelegentliches Erbrechen und Oberbauchschmerzen an. Dr. med. S.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, stellte im Bericht vom 8. Dezember 1997 (Urk. 10/12) die Diagnose Restbeschwerden mit Verspannungen im Bereiche der HWS, Schwindel, Dysästhesien DI-III rechte Hand bei Status nach Distension/Rotationstrauma vom 04.10.97. Traumatisierte Schulter rechts bei Status nach Schulterarthroskopie/Bursoskopie/offener Acromionplastik und Defiléerweiterung 09.10.96". Er wies darauf hin, dass nach der Verletzung sofortige Schmerzen im Bereiche des Nackens und der Schulter rechts, Dysästhesien im Bereiche der Finger DI-III rechts aufgetreten seien und Ausstrahlungen in die rechte Schulter teils bis radialseits in den Vorderarm persistierten. Aktuell habe die Versicherte bei der Kontrolle vom 23. Oktober 1997 über Kopfschmerzen, teils Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen bis zum Auge beidseits geklagt, teils über leicht verzerrte Bilder, leicht vermehrten Handschweiss, Schwindel, teils Unsicherheit, Schmerzen im Bereiche der rechten Schulter, in Ruhe und unter Belastung, teilweise schmerzhafte Overheadbewegungen. Dr. A.___ wies im Bericht vom 28. Januar 1998 (Urk. 10/17) darauf hin, dass weiterhin chronische Nackenbeschwerden mit belastungsabhängigen intensiven Schmerzen bestünden, und vertrat die Auffassung, ein vorbestehendes Cervicalsyndrom sei durch den Unfall traumatisiert worden. SUVA-Kreisarzt Dr. med. T.___, Spezialarzt für Chirurgie, ging im Bericht vom 20. Februar 1998 (Urk. 10/19) von einer Zerrung der HWS bei vorbestehender cervicaler Problematik aus. Ihm gegenüber berichtete die Beschwerdeführerin von immer noch vorhandenen Schmerzen an der HWS und gewissen Beschwerden in der rechten Schulter, von Lähmungserscheinungen im rechten Arm und von der Wiederaufnahme der Arbeit zu 50 %. Sie erklärte, das Kopfweh sei anders als dasjenige, das sie früher bei Migräne gehabt habe. Diese Stressmigräne trete ein bis zweimal pro Jahr auf und verschwinde unter Medikamenten relativ schnell. Die Schmerzen, die sie jetzt habe, seien wie eine Kappe, vom Nacken ausstrahlend. Der Neurologe Dr. H.___ hielt im Bericht vom 23. Februar 1998 (Urk. 10/20) fest, dass die Beschwerdeführerin vom Ablauf her ein sehr auffälliges und ungewöhnliches HWS-Distorsionstrauma erlitten habe, immer noch über dauernde Kopfschmerzen, die sich vom Nacken haubenförmig paramedian bis in die Frontalregion und zu den Augen erstreckten, klage und zeitweilig unter Parästhesien an den Armen sowie Schmerzen im Ellbogenabschnitt leide.


Im Zusammenhang mit der Rückfallmeldung ist nicht mehr von Schulterbeschwerden die Rede, nach wie vor aber von Beschwerden, die nach einem HWS-Distorsionstrauma typisch sind: Dr. A.___ führt im Bericht vom 15. November 2000 (Urk. 10/40) unter anderem andauernde occipital und frontal betonte Kopfschmerzen und gerichteten Schwindel bei fehlenden neurologischen Ausfällen, eingeschränkte HWS-Beweglichkeit und Druckdolenz der ganzen HWS, zeitweise Übelkeit und Kältegefühl im Hautbereich des cervico-thorakalen Übergangs an. Dr. med. U.___, Arzt für Orthopädische Chirurgie, Abteilung für Wirbelsäulenmedizin und Schmerztherapie der Klinik Y.___, '___', berichtete, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Konsultation vom 19. Dezember 2000 vor allem im Bereiche der unteren HWS-Hälfte unter Schmerzen leide, die beidseits bis gegen die Schultern und in die obere Hälfte der HWS ausstrahlten (Urk. 10/41). Im Bericht des RIW vom 20. November 2000 ist von einem Cervicalsyndrom mit Kopfschmerzen und Schwindel die Rede (Urk. 19/42). Die Ärzte und Ärztinnen der Klinik Zurzach diagnostizierten im Austrittsbericht vom 22. März 2001 (Urk. 10/70) ein chronisches zervikocephales Schmerzsyndrom mit/bei degenerativen Wirbelsäulenveränderungen, kleiner Diskushernie TH2/3, Status nach HWS-Distorsionstrauma 1985 und 1997, Kopfschmerzen und rezidivierendem Drehschwindel, Verdacht auf Kopfschmerzen vom Migränetyp. Die neuropsychologische Abklärung ergab einzelne mässiggradig ausgeprägte kognitive Minderleistungen vor allem im Bereich der mnestischen Prozesse wie kurz- und längerfristige Speicher- und Lernprobleme, tendenzielle Umstellschwierigkeiten. Im Bereich der Aufmerksamkeit/Konzentration zeigten sich nur verhältnismässig leicht ausgeprägte Probleme der Interferenzfestigkeit und der Daueraufmerksamkeit. Auch im Bericht dieser Klinik vom 17. April 2001 (Urk. 10/70/3) werden häufige Kopfschmerzen angeführt. Die Beschwerdeführerin erwache deswegen und wegen Verspannungen im Nacken- und Schulterbereich beidseits oft. Die Schmerzen strahlten vom Nacken in den Hinterkopf, Frontalbereich bis in beide Augen aus und hätten einen druckartigen Charakter. Damit assoziiert seien Schwindelgefühle von kurzer Dauer. Bei der kleinsten Anstrengung träten zudem Schweissausbrüche auf.


4.2     Abgesehen von den Schulterbeschwerden und den eindeutig gastroenterologischen Beschwerden ist die beschriebene Symptomatik grundsätzlich mit dem nach einem sogenannten HWS-Schleudertrauma erfahrungsgemäss vorhandenen Beschwerdebild vereinbar. Da zudem durchwegs entsprechende Diagnosen gestellt wurden, sind auch im Zeitpunkt der Rückfallmeldung die Voraussetzungen grundsätzlich erfüllt, welche die Anwendung der für die Folgen dieser Verletzung entwickelten Rechtsprechung gebieten (vgl. Urteil des EVG vom 18. Juni 2003 in Sachen P., U 135/0, Erw. 3.2). Dessen ungeachtet beruft sich Dr. O.___ auf die nicht näher belegte Erfahrungstatsache, dass nach einem Unfall mit fehlenden strukturellen Schädigungen der Wirbelsäule nach spätestens einem Jahr eine vorübergehende Verschlimmerung als abgeschlossen gilt. Dies mag für gewisse Rückenverletzungen durchaus zutreffen. Auf Distorsionsverletzungen der HWS lässt sich dieser Erfahrungswert jedoch keineswegs übertragen, hat das EVG doch in seinem Grundsatzentscheid BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa ausdrücklich festgehalten, selbst Jahre nach einem Schleudertrauma könnten auch ohne nachweisbare pathologische Befunde noch funktionelle Ausfälle der verschiedensten Art auftreten.


4.3     Dass den Schmerzen und funktionellen Ausfällen kein wesentliches, seit dem Unfall neu hinzugetretenes organisches Substrat zugrunde liegt, muss aufgrund der medizinischen Akten als erwiesen angenommen werden. So ergab die Abklärung bei Dr. S.___ keine neurologische Ausfallserscheinungen und die Radiologie (inkl. HWS-Funktionsaufnahmen in In- und Reklination) war unauffällig (Urk. 10/12). Auch die neurologische Untersuchung durch Dr. H.___ vom 17. Februar 1998 führte zu keinen somatischen Befunden (Urk. 10/20). Bezüglich der von der Beschwerdeführerin ab November 2000 beklagten Schwindelbeschwerden ergaben die diesbezüglichen Abklärungen von Dr. C.___ keine neurologischen Ausfälle oder Hinweise für eine ernsthafte Erkrankung des Gehirns (Urk. 10/44). Der Rheumatologe Dr. B.___ konnte laut Bericht vom 6. Februar 2001 (Urk. 10/46) im Bereich der HWS und der Brustwirbelsäule lediglich degenerative Veränderungen feststellen. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Austrittsbericht der Klinik Zurzach vom 21. März 2001 (Urk. 10/70/1).


Das Fehlen organischer Befunde nach einer HWS-Distorsion spricht bei schlüssigen medizinischen Grundlagen jedoch rechtsprechungsgemäss nicht gegen deren Unfallkausalität (vgl. Urteil des EVG vom 18. Juni 2003 in Sachen P., U 135/00, Erw. 3.2). Die von Dr. O.___ angeführte Tatsache, dass der Vergleich der am 23. Oktober 1997 angefertigten mit den am 14. November 2000 erstellten HWS-Aufnahmen keinen im zwischenzeitlichen Ablauf etablierten Schaden zeige, namentlich keine monosegmentale Höhenverminderung einer Bandscheibe, steht dem Kausalitätsnachweis daher nicht entgegen.


4.4     Zusammenfassend ergibt sich, dass die ausschliesslich die organisch fassbaren Aspekte berücksichtigende Argumentation von Dr. O.___ der nach einer Distorsionsverletzung der HWS bestehenden Problematik nicht gerecht wird. Es fragt sich, ob noch ein weiterer Abklärungsbedarf besteht oder ob die übrigen medizinischen Akten eine ausreichende Entscheidungsgrundlage darstellen.


 


5.


5.1     Gemäss Schreiben von Dr. A.___ vom 19. November 1997 (Urk. 10/8) litt die Beschwerdeführerin vor dem Ereignis von Anfang Oktober 1997 seit langem unter einem chronisch rezidivierenden akuten Cervical-Syndrom mit cervicalen Myogelosen und Kopfschmerzen, dessentwegen sie seit Jahren behandelt wurde und gemäss Bericht vom 21. November 1997 (Urk. 10/10) auch zum Unfallzeitpunkt (wieder) in Behandlung stand (vgl. auch Berichte von Dr. A.___ vom 17. Dezember 1997 [Urk. 10/59/2 = Urk. 26/11] und vom 28. Januar 1998 [Urk. 10/17]). Wie aus dem Bericht von Dr. H.___ vom 23. Februar 1998 (Urk. 10/20 = Urk. 26/14) hervorgeht, hatte die Beschwerdeführerin diesen Neurologen Mitte Dezember 1995 schon einmal wegen Schulter-Nacken-Schmerzen konsultiert, wobei das bei der neuerlichen Untersuchung Mitte Februar 1998 gezeigte klinische Bild eines mässigen Cervical-Syndroms mit lokalen Dolenzen, leichter Bewegungsbehinderung und Verspannungen bereits damals imponiert hatte (vgl. Bericht von Dr. H.___ vom 20. Dezember 1995 [Urk. 10/60]). Im Bericht der Neurologin Dr. F.___ zuhanden von Dr. A.___ vom 18. Oktober 1985 (Urk. 10/58) war zudem die Rede von einem seit ungefähr 12 Jahren bestehenden, in den letzten sechs bis sieben Jahren vermehrten und seit zirka einem Jahr fast wöchentlich bis zu drei bis vier Tagen anhaltenden Kopfdruck links, Surren sowie von gelegentlichem Flimmern vor den Augen und Erbrechen. Ausserdem wurde bereits damals auf ziehende Schmerzen im Nacken in den Kopf sowie eine radiologisch erhobene Osteochondrose und dorsale Spondylose sowie Uncarthrose C6/7 hingewiesen (vgl. auch Röntgenbefundbericht von Dr. I.___ i.V. Dr. J.___ vom 27. März 1985 [Urk. 10/61]). Gemäss Bericht des Rheumatologen Dr. G.___ vom 27. September 1991 (Urk. 10/57) litt die Beschwerdeführerin damals seit geraumer Zeit an einer cervicalen Migräne und Rückenbeschwerden.


Im Überweisungsschreiben von Dr. A.___ an Dr. H.___ vom 14. Dezember 1995 (Urk. 10/59/1) finden sich ferner Hinweise auf einen früher erlittenen Autounfall (Frontalkollision ohne ärztliche Behandlung) sowie seit Jahren rezidivierende, während einer durchgemachten Scheidung vermehrt aufgetretene cervicale, teils migräniforme, teils vasomotorisch beziehungsweise spondylogen bedingte Kopfschmerzen. Anfangs November 1995 soll es zudem zu einem akuten Cervical-Syndrom mit intensiven Schmerzen im muskulären Bereich, Tendopersiostosen am Scapularrand und Myogelosen sowie im weiteren Verlauf zeitweise zu Finger-Parästhesien rechts wie auch an der Unterarm-Aussenseite und später in der gesamten rechten oberen Extremität gekommen sein, wobei eine diesbezüglich angefertigte HWS-Aufnahme mitunter eine Verschmälerung des Intervertebralraums C6/7 ergab (bei fraglicher Discushernie C6/7; vgl. auch Radiologiebefundbericht von V.___, RIW, vom 7. Dezember 1995 [Urk. 10/61/1]). Gemäss Bericht von Dr. A.___ vom 7. April 2001 (Urk. 10/69) soll die Beschwerdeführerin schliesslich im März 1996 eine weitere HWS-Distorsion mit leichter Commotio cerebri erlitten haben.


Laut Operationsbericht von Dr. S.___ vom 18. Oktober 1996 (Urk. 10/11) wurde zufolge anhaltender rechtsseitiger Schulterschmerzen am 9. Oktober 1996 eine Arthroskopie, Bursoskopie, offene Acromion-Plastik und Defilée-Erweiterung vorgenommen. Als Operationsdiagnosen wurden dabei eine Chondromalazie Grad II-III des Humerus-Kopfs kranial-zentral, eine Slap-Läsion Typ I, eine Reiz-Synovialitis, eine gelenksseitig unregelmässig begrenzte Rotatoren-Manschette distal sowie ein Impingement subacromial vermerkt.


5.2     Angesichts dieses ausgeprägten Vorzustandes im Nacken-Schulterbereich mit Beschwerden, die grösstenteils identisch sind mit denjenigen nach dem Unfall beziehungsweise den beim Rückfall angemeldeten Beschwerden, ging Dr. H.___ am 23. Februar 1998 davon aus, dass das klinische Bild, das schon vorher imponiert habe, durch das aktuelle Trauma wieder ausgelöst und verstärkt worden sei (Urk. 10/20 S. 2).


Dr. A.___ berichtete dann aber am 5. April 1998 von einem guten Verlauf, einer allgemeinen Besserung und davon, dass die ständigen Kopfschmerzen erträglich geworden seien, weshalb die Beschwerdeführerin versuchsweise ab dem 30. März 1998 bei leichter Arbeit wieder voll arbeite. Es sei mit einem protrahierten Verlauf zu rechnen (Urk. 10/22). Während nach telefonischer Auskunft der Praxishilfe am 15. April 1999 die Behandlung bei Dr. A.___ noch andauerte (Urk. 10/37), gab dieser Arzt selber in dem von der Beschwerdegegnerin am 16. April 1999 eingeholten Bericht an, die Behandlung sei bereits am 29. April 1998 abgeschlossen worden (Urk. 10/38).


Die erneute Aufnahme der ärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit Kopf- und Nackenschmerzen ist aktenmässig erst für den 13. November 2000 ausgewiesen, als die Beschwerdeführerin wegen einer akuten Exazerbation Dr. A.___ erneut konsultierte. Dieser erwähnte zwar im entsprechenden Arztzeugnis UVG für Rückfall vom 28. Januar 2001 (Urk. 10/45) interkurrent rezidivierende Beschwerden nach der langsamen Besserung der Folgen des Distorsiontraumas von 1997. Im Überweisungsschreiben vom 7. Dezember 2000 (Urk. 10/54) an den Rheumatologen Dr. B.___ hatte er jedoch festgehalten, nach dem HWS-Distorsionstrauma von 1997 seien die hartnäckigen Beschwerden in der Zwischenzeit wieder verschwunden (Urk. 10/54 S. 2). Im Bericht vom 7. April 2001 (Urk. 10/69) führte er dazu aus, dass nach dem Unfall vom 4. Oktober 1997 protrahierte Beschwerden bestanden hätten, 1998 noch Dr. H.___ konsultiert, langdauernde Physiotherapie durchgeführt worden sei, Kopfschmerzen teils in Form von Migräne, teils als Cervicalsyndrom, und vorübergehend Lagerungsschwindel vorhanden gewesen seien. Es seien dann diverse andere Beschwerden behandelt worden, wobei die Kopfschmerzen nicht mehr im Vordergrund gestanden hätten. Erst am 9. November 2000 habe die Beschwerdeführerin ihm wieder über akute Kopf- und Nackenschmerzen mit Schwindelgefühl berichtet.


Die Beschwerdeführerin machte dazu geltend, nach dem Abschluss des Grundfalls im Jahr 1998 sei sie nicht beschwerdefrei geworden. Sie habe die Behandlung eingestellt, weil sie wieder ein normales Leben habe führen wollen. Doch sei es ihr nur dank starken Medikamente möglich gewesen, wenigstens teilweise zu arbeiten. Nach der Arbeit habe sie sich aber immer sofort hinlegen müssen und die anfallenden Haushaltsarbeiten habe sie vielfach nicht selber verrichten können. Wegen häufiger Arbeitsausfälle habe sie jeweils Dr. A.___ aufgesucht. Doch habe dieser die Beschwerden nicht mehr auf den Unfall zurückgeführt. Immerhin habe er ihr aber wieder Physiotherapie verschrieben. Dadurch und dank starker Medikamente sowie jeweils zwei Badekuren in Ungarn pro Jahr habe sie die teilweise Arbeitsfähigkeit aufrecht erhalten können (Urk. 10/49).


5.3     Während Dr. A.___ demnach die Behandlung der Unfallfolgen Ende April 1998 als abgeschlossen betrachtet und die nachfolgenden Behandlungen nicht mehr mit dem versicherten Unfall in Zusammenhang bringt (Urk. 10/38), geht die Beschwerdeführerin davon aus, dass diese auch nach diesem Zeitpunkt fortbestanden hätten, sie jedoch auf eine Weiterbehandlung verzichtet habe, um wieder ein normales Leben führen zu können.


Das Vorhandensein von Brückensymptomen ist indes weder nachgewiesen, noch sind dafür irgendwelche Anhaltspunkte vorhanden. Soweit in dem am 21. Dezember 2000 erstellten Auszug aus der Krankengeschichte der Abteilung für Wirbelsäulenmedizin und Schmerztherapie der Klinik Y.___ (Urk. 10/56) oder im Austrittsbericht der Klink Zurzach vom 22. März 2001 (Urk. 10/70, S. 1 und S. 4) von seit der HWS-Distorsion von 1997 praktisch konstanten ausstrahlenden HWS-Schmerzen oder von seit den HWS-Distorsionstraumatas von 1985 und 1997 zunehmend invalidisierenden Schmerzen im Bereich der HWS beziehungsweise Nackenschmerzen die Rede ist oder Dr. Q.___ in dem von der Beschwerdeführerin aufgelegten ausführlichen Lagebericht vom 24. Oktober 2002 (Urk. 26/3) ausführt, dass die Beschwerdeführerin nach der relativ raschen Wiederaufnahme der Arbeit bis zur akuten Verschlechterung im November 2000 immer in die Physiotherapie gegangen sei und aufgrund starker Nackenschmerzen wiederholt bei der Arbeit gefehlt habe, so gründen all diese Hinweise offensichtlich einzig auf den anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin. Diese konnten jedoch trotz entsprechender Substantiierungsauflage vom 30. September 2002 (Urk. 16) nicht erhärtet werden. Im Gegenteil räumte die Beschwerdeführerin in der Erklärung vom 24. Oktober 2002 (Urk. 26/5) ein, ab dem 19. Januar 1998 zu 50 % und ab dem 6. April 1998 wieder voll als Rayonchefin der Molkerei der Z.___-Filiale ___ gearbeitet zu haben. Dafür, dass die Physiotherapie auch nach dem Behandlungsabschluss ununterbrochen weitergeführt wurde oder dass es wegen der anhaltenden Beschwerden öfters zu Absenzen kam, wie dies in dieser Erklärung erneut geltend gemacht wird, liegen jedoch keinerlei Belege vor. Aus den eingereichten Absenzenlisten (Urk. 26/4) und Lohnausweisen (Urk. 10/101/3; Urk. 26/6 Beilagen) sind für die Zeit von Ende März/Anfang April 1998 bis November 2000 keine unmittelbar auf den Unfall vom 4. Oktober 1997 zurückzuführenden Ausfälle beziehungsweise Einbussen ersichtlich. Aus der vom Filialleiter der Z.___ ___ am 24. Oktober 2002 ausgestellten Bestätigung (Urk. 26/5) geht einzig hervor, dass die Beschwerdeführerin ihre Arbeit als Rayon-Chefin ab November 2000 nicht ausüben konnte. Den Zeugnissen und Stellungnahmen von Dr. Q.___ (Urk. 3/1; Urk. 10/101/5; Urk. 26/1-3) ist nichts anderes zu entnehmen, und auch in der von der Beschwerdeführerin selbst erstellten Übersicht Chronologischer Ablauf seit dem Unfall (Urk. 10/101/2 = Urk. 26/6) sind unter dem Titel Arbeitsunfähigkeit seit Unfall Arbeitsausfälle erst wieder ab dem 4. November 2000 verzeichnet.


Wenn die Beschwerdeführerin unter Berufung auf Dr. Q.___ behauptet (Urk. 1 S. 3 Ziff. II/2; Urk. 25 S. 3 f. Rz 3 und S. 7 Rz 5), Dr. A.___ habe sie falsch behandelt und nach dem Unfall vom 4. Oktober 1997 zu früh zur Arbeitsaufnahme angehalten, so findet sich dafür in den Akten keine Stütze. Im Gegenteil holte dieser Allgemeinmediziner bei Bedarf stets die Meinung von Fachärzten zur diagnostischen Beurteilung und zum gewählten Behandlungskonzept ein (Urk. 10/8-9; Urk. 10/20 = Urk. 26/14; Urk. 10/40-44; Urk. 10/54-56; vgl. auch Urk. 10/12 = Urk. 10/53). Im Übrigen erfolgte die gestaffelte Arbeitsaufnahme (50 % ab dem 3. Januar 1998 und 100 % ab dem 30. April 1998) im Einverständnis mit der Beschwerdeführerin, nachdem diese zuvor mitunter auch Ski gefahren war (Urk. 10/14-16; Urk. 10/22).


Bei dieser Beweislage ist davon auszugehen, dass es erst nach mehr als zwei Jahren wieder zu behandlungsbedürftigen und die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Kopf- und Nackenschmerzen kam. Wenn auch die medizinische Frage, ob dieses Intervall die Unfallkausalität des neuen Beschwerdeschubs von vornherein ausschliesst, offen bleibt, so rechtfertigt es der fehlende Nachweis von Brückensymptomen immerhin, die ab November 2000 bestehenden Beschwerden als Rückfall zu behandeln. Dies führt dazu, dass die Beschwerdeführerin bezüglich der Unfallkausalität dieser Beschwerden die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit zu tragen hätte.


 


6.       Für die Unfallkausalität der als Rückfall angemeldeten Beschwerden spricht sich einzig Dr. Q.___ im Bericht vom 24. Oktober 2002 (Urk. 26/3) aus. Zur Begründung gab die Ärztin im Wesentlichen an, die aufgrund ihrer Gesamteinstellung sehr arbeitswillige Beschwerdeführerin versichere glaubhaft, vor dem Unfall von 1997 an keinen nennenswerten HWS-Problemen gelitten zu haben. Davon abgesehen, dass Hausärzte und Hausärztinnen aufgrund ihrer auftragsrechtlichen Vertrauensstellung erfahrungsgemäss in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten beziehungsweise Patientinnen aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc), wird das Fehlen von HWS-Problemen durch die oben zitierten medizinischen Akten zum Vorzustand auf eindrückliche Weise widerlegt.


Ob der Vorzustand die aktuellen Beschwerden ausreichend erklärt, oder ob der versicherte Unfall im Sinne einer Teilursache zumindest zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt hat, kann aufgrund der vorhandenen Akten nicht entschieden werden, zumal Dr. H.___ im Bericht vom 23. Februar 1998 (Urk. 10/20) die Frage nach der Bedeutung eines chronischen Analgetika-Missbrauchs mit Rebound-Mechanismus bei der Entstehung von Kopfschmerzen aufwirft und Dr. C.___ im Bericht vom 22. November 2000 (Urk. 10/44) ein Hyperventilations-Syndrom als Ursache des Schwindels in Betracht zieht.


Aufgrund der nachfolgenden Erwägungen kann jedoch auf diesbezügliche Abklärungen verzichtet werden, da die Adäquanz eines allfälligen natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Unfall und den als Rückfall angemeldeten Beschwerden von Vornherein verneint werden muss.


 


7.


7.1     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den infolge eines HWS-Schleudertraumas, eines Schädel-Hirn-Traumas oder einer dem HWS-Schleudertrauma ähnlichen Verletzung auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des EVG in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b und 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das EVG hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das EVG in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit HWS-Schleudertrauma, Schädel-Hirn-Trauma oder einer dem HWS-Schleudertrauma ähnlichen Verletzung und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b und 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


Eine analoge Betrachtungsweise hat auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den infolge eines HWS-Schleudertraumas, eines Schädel-Hirn-Traumas oder einer dem HWS-Schleudertrauma ähnlichen Verletzung nach Ablauf einer gewissen Zeit seit dem Unfallabschluss erneut auftretenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, zu gelten.


7.2     Am 4. Oktober 1997 wurde die Beschwerdeführerin, auf dem Fahrersitz ihres Autos sitzend, von einem Angreifer durch das offene Wagenfenster hindurch mit beidem Händen am Kopf gepackt und gezerrt. Hinsichtlich des Geschehensablaufs sowie angesichts fehlender äusserlicher Verletzungen ist dieser Unfallhergang der Gruppe der mittelschweren Unfälle, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen, zuzuordnen. Zur Bejahung der Kausalität wäre daher erforderlich, dass die nach der Rechtsprechung massgebenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sind. Dies trifft im vorliegenden Fall nicht zu.


Die Beschwerdeführerin war ursprünglich nur bis am 6. April 1998 in ihrer Arbeitsfähigkeit ganz oder teilweise eingeschränkt. Zu einer erneuten Arbeitsunfähigkeit kam es erst beim Rückfall vom November 2000. Auch kann der Unfall nicht als besonders eindrücklich und können die Begleitumstände nicht als besonders dramatisch bezeichnet werden. Wohl sind die erlittenen Verletzungen im HWS-Bereich geeignet, besonders geartete Verletzungsfolgen auszulösen. Doch waren die Dauer und Intensität der Behandlung bis zum Fallabschluss Ende April 1998 im Vergleich zum Normalüblichen nicht ungewöhnlich lang. Eigentliche Komplikationen im Heilungsverlauf sind bis zum Wiederaufbrechen im November 2000 nicht ersichtlich. Und für die Annahme einer Unfallfolgen verschlimmernden ärztlichen Fehlbehandlung fehlt die aktenmässige Grundlage.


7.3     Zusammenfassend führt dies zur Abweisung der Beschwerde.


 


8.       Ausgangsgemäss ist Rechtsanwältin Dr. Wyler für ihre Tätigkeit und ihre Barauslagen im Zusammenhang mit der unentgeltlichen Rechtsvertretung der Beschwerdeführerin ab September 2002 (Urk. 22) aus der Gerichtskasse mit Fr. 2'100.-- zu entschädigen.


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Dr. Wyler, Frauenfeld, wird für ihre Tätigkeit und ihre Barauslagen ab September 2002 aus der Gerichtskasse mit Fr. 2'100.-- (inkl. MWSt) entschädigt.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [Bundesrechtspflegegesetz/OG] in Verbindung mit Art. 106 OG und Art. 108 OG).