zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00200 · 2004-03-15 · de
Kausalität zwischen Sturz ab Maurerbock mit Axilla-Verletzung und psychischen Beschwerden mit Dauerschmerzen verneint


UV.2003.00200


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Sozialversicherungsrichter Zünd


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 16. März 2004


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich


c/o Reich & Bortoluzzi Rechtsanwälte


Münchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     M.___, geboren 1952, arbeitete seit dem 4. September 2000 als Gipser beim Gipsergeschäft A.___, Zürich, und war in dieser Eigenschaft bei der SUVA obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 6. September 2000 erlitt er einen Arbeitsunfall, als er auf einem Maurerbock ausrutschte und zu Boden stürzte (Urk. 8/2 in Verbindung mit Urk. 8/13). Die gleichentags konsultierten Ärzte des Spitals Uster diagnostizierten eine tiefe Schnittverletzung der Axilla links, welche operativ behandelt wurde (Urk. 8/5). Am folgenden Tag wurde er ins Stadtspital Triemli, Zürich, verlegt. Die dortigen Ärzte diagnostizierten eine Kontusion der Wirbelsäule und des Beckens nach Sturz sowie eine Rissquetschwunde axiliär links und attestierten dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 21. September 2000 (Urk. 8/10). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld (Urk. 8/19).


1.2     Am 14. Dezember 2000 informierte Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, Zürich, den Hausarzt des Versicherten, Dr. med. C.___, Zürich, über die am 11. und 12. Dezember 2000 durchgeführte Untersuchung (Urk. 8/9/2). Am 25. Januar 2001 berichtete Kreisarzt Dr. med. D.___, FMH für Chirurgie, über die Untersuchung vom Vortag, schloss auf eine inadäquate psychische Verarbeitung des Unfallereignisses und ordnete gleichentags eine ergänzende Untersuchung in der Rehaklinik Bellikon an (Urk. 8/14), wo der Versicherte vom 21. Februar bis 28. März 2001 abgeklärt wurde. Die Klinik-Ärzte erstatteten in der Folge am 17. April 2001 sowie ergänzend am 19. Juli 2001 Bericht (Urk. 8/24 und Urk. 8/28). Am 3. September 2001 erfolgte durch Dr. D.___ eine weitere kreisärztliche Untersuchung (Urk. 8/36). Nach einer ergänzenden Abklärung in der radiologischen Abteilung der Universitätsklinik Balgrist am 21. Dezember 2001 (Urk. 8/46) untersuchte Dr. D.___ den Versicherten am 22. Januar 2002 erneut und empfahl am 28. Januar 2002 den Abschluss des Falles, da von therapeutischen Massnahmen keine nennenswerte Besserung mehr erwartet werden könne (Urk. 8/48). Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA empfahl am 12. Februar 2002 eine psychotherapeutische Betreuung sowie eine weitere Abklärung des Cerebrums (Urk. 8/50), welche am 19. März 2002 durch das Departement Medizinische Radiologie des Universitätsspitals Zürich mittels eines Schädel-Computertomogramms durchgeführt wurde (Urk. 8/55).


1.3 Nachdem die SUVA M.___ am 24. Oktober 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet hatte (Urk. 8/39), sprach ihm diese mit Verfügung vom 4. April 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 100 % mit Wirkung ab 1. September 2001 eine ganze Invalidenrente zu (Urk. 8/58).


1.4     Nach einer weiteren Beurteilung des Versicherten durch das Ärzteteam der SUVA am 16. April 2002 (Urk. 8/59) informierte die SUVA M.___ am 7. Mai 2002 schriftlich über den Abschluss des Falles (Urk. 8/60) und verfügte am 20. Dezember 2002 förmlich die Einstellung der Heilkosten- und Taggeldleistungen per 30. Juni 2002 sowie die Verneinung eines Renten- und Integritätsentschädigungsanspruchs (Urk. 8/68). Die dagegen erhobene Einsprache vom 30. Januar 2003 (Urk. 8/69) wies sie mit Entscheid vom 7. Juli 2003 (Urk. 2) ab.


 


2. Hiergegen liess M.___ am 3. Oktober 2003 durch Rechtsanwalt Guy Reich Beschwerde erheben mit den Anträgen, es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren (Urk. 1 S. 2). Die SUVA schloss in ihrer Vernehmlassung vom 10. November 2003 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde. Hierauf wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 24. November 2003 (Urk. 12) als geschlossen erklärt.


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Schliesslich hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet (Art. 24 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


1.3.2   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - von der Rechtsprechung folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.3   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1


2.1.1   Die erstkonsultierten Ärzte des Spitals Uster diagnostizierten eine Pfählungsverletzung der Axilla links, welche am 6. September 2000 operativ versorgt wurde, und führten im Bericht vom 12. September 2000 aus, neben der offenen Axillawunde habe der Beschwerdeführer keinerlei Beschwerden angegeben. Während der Hospitalisation seien plötzlich lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Gesäss rechts aufgetreten (Urk. 8/4).


2.1.2   Die Ärzte des Stadtspitals Triemli, wohin der Beschwerdeführer am 7. September 2000 verlegt wurde, fanden im Rahmen der bildgebenden Untersuchungen einerseits Osteophyten im Bereich des thorakolumbalen Überganges der Wirbelsäule sowie auf Höhe von Lendenwirbelkörper 3/4 und anderseits ausgeprägte ventrale und laterale osteophytäre Spangenbildungen. Hingegen konnten sie eine Fraktur im Becken- sowie Lendenwirbelsäulenbereich ausschliessen und befanden den Beschwerdeführer vom 5. bis 21. September 2000 als vollumfänglich arbeitsunfähig (Bericht vom 27. Dezember 2000, Urk. 8/10).


2.2     Dr. B.___, welcher vom Hausarzt des Beschwerdeführers um eine neurologische Abklärung ersucht worden war (Urk. 9/1), diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Dezember 2000 (Urk. 9/2) einen Status nach Arbeitsunfall am 6. September 2000 mit Commotio cerebri, eine Weichteilverletzung im Achselbereich links und multiple Prellungen am Rücken und im Schulter-Armbereich links. Er gab an, der Beschwerdeführer sei bewusstlos gewesen, die Dauer der Bewusstlosigkeit wisse er nicht. Dr. B.___ fand keine Hinweise für eine strukturelle Läsion am Gehirn, angegebene Sehstörungen seien vermutlich der Ausdruck eines posttraumatischen Spannungskopfschmerzes, die deswegen durchgeführten visuell evozierten Potentiale hätten jedenfalls keinen abnormen Befund ergeben. Auch betreffend Schulter-Arm links fand Dr. B.___ keine Hinweise für eine Wurzel- oder Plexusläsion. Die Bewegungseinschränkung im linken Schultergelenk sei weitgehend schmerzbedingt.


2.3


2.3.1 Nachdem ein manueller Untersuch durch den Kreisarzt Dr. D.___ am 24. Januar 2001 wegen Abwehrbewegungen des Beschwerdeführers mit dem rechten Arm nicht möglich gewesen war und dieser über Schmerzen im Hinterkopf, Nacken, im ganzen dorsalen Schulterbereich, in der linken Axilla, im ganzen linken Arm, im Bereich der Lendenwirbelsäule und des rechten Unterschenkels distal sowie über Bewegungsunfähigkeit des linken Armes geklagt hatte, ordnete Dr. D.___ wegen Verdachts auf eine inadäquate psychische Verarbeitung des Unfallereignisses eine Abklärung in der Rehaklinik Bellikon an (Urk. 8/14).


2.3.2   Die Ärzte der Rehaklinik Bellikon berichteten am 17. April 2001 über die Ergebnisse des Aufenthaltes des Beschwerdeführers vom 21. Februar bis 28. März 2001 (Urk. 8/24). Bei der klinischen Untersuchung hätten sich schmerzhafte Ansatz- und Myotendinosen im Schultergürtel links- und Beckengürtel rechtsbetont gezeigt, einschliesslich der gesamten Wirbelsäule. Es hätten eine allgemeine Haltungsinsuffizienz und eine erhebliche Dekonditionierung imponiert. Die bereits posttraumatisch geklagten Lendenwirbelsäulen-Beschwerden strahlten heute wahrscheinlich spondylogen und myofaszial in das rechte Bein (Urk. 8/24 S. 4).


2.3.3 Anlässlich des psychosomatischen Konsiliums in der Rehaklinik Bellikon konnten die Ärzte über die psychische Befindlichkeit lediglich eine unspezifische Nervosität und Besorgtheit in Erfahrung bringen. Aspektmässig erwecke der Beschwerdeführer aber einen freudlosen, traurig-deprimierten Eindruck, insbesondere beim Thema des vor vier Jahren im Alter von 20 Jahren tödlich verunglückten Sohnes. Dies scheine der Beschwerdeführer noch in keiner Weise verarbeitet zu haben. Man gewinne den Eindruck, dass die damit verbundene vierjährige emotionale Dauerbelastung sowie weitere psychosoziale Stressfaktoren (Arbeit unter persistierenden Restbeschwerden nach früheren Verletzungen [Verletzung linker Unterschenkel 1997, Schnittverletzung distal am III. Finger der adominanten linken Hand, Urk. 8/14 S. 1], Stellenverlust/Arbeitslosigkeit und gescheiterte Verselbständigung im Jahr 2000, berufliche Doppelbelastung seit zwei Jahren) zu einer Erschöpfungsdepression geführt hätten, ausgelöst durch den Unfall im September 2000, kurz nach seinem neuen Stellenantritt (Urk. 8/22 S. 3).


         Diese psychische Störung mit Krankheitswert habe somatische Depressionsäquivalente in Form einer intensiven und topographisch ausgeweiteten Schmerzsymptomatik mit zusätzlichen vegetativen Symptomen bewirkt. Festgestellte neuropsychologische Defizite mit Ansätzen zur örtlichen/zeitlichen Desorientierung und Gedächtnisstörungen, welche höchstens eine psychoorganische Teilursache nach fraglicher Commotio cerebri hätten, interpretierten die Ärzte als durch die Depression und histrionische Verarbeitungsqualitäten überlagert (Urk. 8/22 S. 4).


         Bezüglich des erlittenen Unfalles sahen die Ärzte das psychische Zustandsbild nur zum Teil als in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehend, insofern, als auch ein anderes Ereignis zu einer Dekompensation hätte führen können (im Sinne jenes berühmten Tropfens, welcher das Fass zum überlaufen bringt, Urk. 8/22 S. 4).


2.3.4   Im Bericht über die neuropsychologischen Untersuchungen (Urk. 8/23) hielten die Ärzte der Rehaklinik Bellikon fest, dass die Durchführung von Tests nicht möglich gewesen sei. Bei offensichtlichem Verstehen einer einfachen Behaltensaufgabe habe der Beschwerdeführer im Beisein der Untersucherin nur auf ausdrückliche Aufforderung und mit falschen Antworten reagiert. In Abwesenheit der Untersucherin sei er passiv mit zusammengesunkener Körperhaltung vor der Aufgabe sitzen geblieben, ohne den Versuch, sie zu lösen.


         Aus neuropsychologischer Sicht konnten die Ärzte deshalb keine Aussage über mögliche Folgen einer traumatischen Hirnverletzung machen, wiesen jedoch darauf hin, dass sich auch bei Vorliegen von neuropsychologischen Störungen das Verhalten des Beschwerdeführers allein aufgrund der Folgen einer traumatischen Hirnverletzung nicht erklären lasse. Im Vordergrund stehe die reaktiv-psychische Problematik.


2.3.5 Zusammenfassend diagnostizierten die Ärzte der Rehaklinik Bellikon eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Depressionsäquivalenten und wahrscheinlich dissoziativen kognitiv-mnestischen Elementen, eine chronische Schmerzsymptomatik im Becken und Schultergürtelbereich bei M. Forestier und bei Status nach Trauma vom 6. September 2000 sowie eine Kontraktur des linken Schultergelenkes bei Status nach Pfählungsverletzung der linken Axilla (Urk. 8/24 S. 1). Aufgrund der psychisch bedingten Selbstlimitierung konnten sie unter Hinweis auf die die Schulter-, Beckengürtel sowie die gesamte Wirbelsäule betreffende chronische Schmerzsymptomatik keine Aussage zu einer messbaren körperlichen Belastbarkeit machen (Urk. 8/24 S. 4).


2.3.6   Am 19. Juli 2001 nahmen die Ärzte der Rehaklinik Bellikon zu Händen der Beschwerdegegnerin zur Thematik einer erlittenen Bewusstlosigkeit ergänzend Stellung und führten aus, dass die Diagnose einer Commotio cerebri erstmals von Dr. B.___ gestellt, wogegen vom erstversorgenden Spital Uster eine Bewusstlosigkeit nicht erwähnt worden sei. Damit könne eine Commotio cerebri nur als fraglich bzw. möglich bewertet werden (Urk. 8/28).


2.4


2.4.1 Kreisarzt Dr. D.___ berichtete am 7. September 2001 über die Untersuchung vom 3. September 2001 und führte aus, der Beschwerdeführer habe kein Wort gesprochen und sei nicht in der Lage gewesen, Angaben zu machen oder sich selbständig zu orientieren. Seine Tochter habe erzählt, er habe sich seit seinem Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon nicht weiter erholt. Durch den Aufenthalt hätten die Schmerzäusserungen eher zugenommen. Er spreche nicht mehr mit anderen Menschen und irre mit schlafwandlerischen Bewegungen in der Wohnung umher. Man könne ihn nicht allein in einem Zimmer lassen, weil die Gefahr bestehe, dass er aus dem Fenster des 4. Stockes stürze. Eine Gesprächsaufnahme oder ein längerer Blickkontakt mit dem Beschwerdeführer war Dr. D.___ nicht möglich (Urk. 8/36 S. 1 f.). 


         Der Untersucher schloss auf einen psychisch hochgradig alterierten, abwesenden, desorientierten Beschwerdeführer und konnte diese ungünstige Entwicklung aufgrund des Unfallereignisses und des primären Verlaufs nicht ausreichend erklären, zumal initial keine Kopfverletzungen angegeben worden seien und der Beschwerdeführer erst am zweiten Tag der Hospitalisation erstmals seine Rückenschmerzen bemerkt habe (Urk. 8/36 S. 2).


         Aufgrund der ungünstigen Entwicklung war eine Arbeitsaufnahme laut Dr. D.___ nicht denkbar, weshalb er eine stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik empfahl. Die Zuständigkeit der Unfallversicherung konnte er nicht abschliessend festlegen (Urk. 8/36 S. 3).


2.4.2   Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom Ärzteteam Unfallmedizin der Beschwerdegegnerin hinterfragte in seiner Mitteilung vom 15. November 2001 nach Einsicht in die Akten das Vorliegen einer Kapselschrumpfung des linken Schultergelenkes und forderte weitere Abklärungen (Urk. 8/40 S. 2 ff.). Zur psychischen Problematik empfahl er ebenfalls eine stationäre Behandlung und wies auf medikamentöse Verbesserungsmöglichkeiten hin. Betreffend Rücken- und Beckenbeschwerden schloss er auf ausschliesslich degenerative Veränderungen (Urk. 8/40 S. 4).


2.4.3   Nach der Anfertigung des erforderlichen MRI erfolgte am 22. Januar 2002 eine erneute Untersuchung durch Dr. D.___. Dieser berichtete am 28. Januar 2002 über einen völlig abwesenden, apathischen, schlafwandlerisch wirkenden Beschwerdeführer, der den Kopf in die rechte Hand stütze und so verharre. Gemäss Angaben der Tochter sitze er während des ganzen Tages so zu Hause in der Wohnung. Bisweilen mache er kurze Spaziergänge mit seinen Angehörigen, er könne aber nicht selbständig auf die Strasse gehen, würde er doch blindlings bei Rotlicht über die Strasse spazieren (Urk. 8/48 S. 1).


         Die Untersuchung der Beweglichkeit der Schultergelenke sei technisch erschwert gewesen wegen fehlender Kooperation und Abwehrverhalten des Beschwerdeführers. Trotzdem sei es gelungen, das linke Schultergelenk passiv bis zu einer Abduktion von 80°, einer Flexion von 85° und einer Innen-/Aussenrotation am 80° abduzierten Arm von je knapp 60° zu rotieren (Urk. 8/48 S. 2).


         Nachdem ein Artho-MRI vom 21. Dezember 2001 unauffällige Befunde geliefert hatte, fasste Dr. D.___ den somatischen Status zusammen und verwies auf eine Bewegungsminderung im oberen Winkelsegment, welche am ehesten auf den Nichtgebrauch des Armes zurückgeführt werden müsse, wobei die Rotationsbewegungen nach Überwindung eines anfänglich verkrampften Widerstandes praktisch frei seien. Eine Behinderung durch Narbenzüge liege nicht vor, ebenfalls keine Hinweise für eine Kapselschrumpfung im MRI. Da bezüglich der linken Schulter von weiteren therapeutischen Massnahmen keine nennenswerte Besserung mehr erwartet werden könne, sah er auch keine unfallkausale Begründung für wöchentliche hausärztliche Behandlungen. In Bezug auf die psychische Situation vermutete Dr. D.___ eine psychotische Grundsituation, welche ihrerseits Hauptursache für die ungünstige Entwicklung von Folgen an der linken Schulter sein dürfte (Urk. 8/48 S. 3).


2.4.4   In der Folge beurteilte am 12. Februar 2002 wiederum Dr. E.___ vom Ärzteteam den Beschwerdeführer aufgrund der Akten und wies vorweg auf die neueste bildgebende Untersuchung hin. Der Radiologe, PD Dr. med. F.___, habe angesichts der fehlenden Hinweise durch das Artho-MRI auf eine Frozen Shoulder, eine fehlende Verfettung oder Atrophie der Muskulatur, abgesehen von eine leichten Ac-Gelenksarthrose, auf eine nicht pathologische Artho-MRI-Untersuchung geschlossen (Urk. 8/50 S. 3).


         Für die geschilderten Schulterschmerzen links konnte Dr. E.___ zusammenfassend kein pathoanatomisches Substrat finden und verwies auf die fehlenden Hinweise für eine Wurzel-, Plexus- oder anderweitige neurologische Schädigung der elektrophysiologischen Abklärungen sowie auf die nicht pathologischen Ergebnisse des Artho-MRI. Insbesondere müsste bei konsequentem Nichtgebrauch des linken Armes eine Verfettung respektive eine Athrophie der linksseitigen Schultermuskulatur vorliegen. Damit könne auf somatischer Ebene weder eine Gebrauchsunfähigkeit von Schulter/Arm links noch ein Integritätsschaden diesbezüglich attestiert werden (Urk. 8/50 S. 4).


         Zu den Schmerzen im Bereiche der Lendenwirbelsäule und des Beckens hielt Dr. E.___ fest, dass diese bei fehlender traumatischer ossärer Läsion nach spätestens zwölf Monaten nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang stünden (Urk. 8/50 S. 4).


         Betreffend das Vorliegen einer Commotio cerebri hielt er fest, dass aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers rund drei Monate nach Unfall entgegen den initialen Berichten erstmals retrospektiv von Dr. B.___ die Diagnose einer Commotio cerebri ohne Hinweise für eine strukturelle Läsion am Gehirn gestellt worden sei. Ein Nachweis von möglichen Folgen einer allfällig erlittenen milden traumatischen Hirnverletzung habe nicht erbracht werden können (Urk. 8/50 S. 6), weshalb zur weiteren Abklärung ein MRI des Cerebrums zu erstellen sei (Urk. 8/50 S. 9).


         Zur psychischen Problematik verwies Dr. E.___ auf die Einschätzung der Ärzte der Rehaklinik Bellikon, insbesondere darauf, dass das heutige psychische Zustandsbild nur zum Teil in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehe.


2.4.5   Am 16. April 2002 (Urk. 8/59) ergänzten Dr. E.___, Dr. med. G.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, sowie Dr. med. H.___, Neurologe, die Beurteilung des Ärzteteams der Beschwerdegegnerin nach Einblick in die Ergebnisse des Schädel-Computertomogramms vom 19. März 2002 (Urk. 8/55). Dieses hatte einen normalen Zustand zu Tage gebracht, wobei PD Dr. I.___, leitender Arzt beim Departement Medizinische Radiologie, Institut für Neuroradiologie des Universitätsspitals Zürich, eine leichte Erweiterung des rechten Temporalhornes im Sinne einer Normvariante interpretierte und keine Anhaltspunkte für das Vorliegen posttraumatischer Hirnparenchymveränderungen fand (Urk. 8/55).


         Das Ärzteteam hielt fest, dass auch durch die jüngste bildgebende Untersuchung kein Nachweis für eine allfällige durchgemachte milde traumatische Hirnverletzung habe erbracht werden können (Urk. 8/59 S. 2).


         Die Ärzte schlossen sich in Bezug auf die psychiatrische Diagnose derjenigen der Spezialisten der Rehaklinik Bellikon an und erwähnten eine mittelgradige depressive Episode (Erschöpfungsdepression infolge emotionaler Dauerbelastung nach Unfalltod des Sohnes und weiteren psychosozialen Belastungen) mit somatischen Depressionsäquivalenten ICD-10 F32.11 und wahrscheinlich dissoziative kognitiv-mnestische Störungen ICD-10 F44.8. Aufgrund der normal ausgefallenen Computertomographie des Schädels und des Cerebrums liege den psychischen Störungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein unfallbedingtes pathoanatomisches hirnorganisches Substrat zugrunde (Urk. 8/59 S. 2).


 


3.


3.1 Angesichts der übereinstimmenden ärztlichen Einschätzungen ist erstellt, dass der Beschwerdeführer an keinen somatischen Unfallfolgen mehr leidet: Im Bericht vom 12. Februar 2002 (Urk. 8/50) hielt Dr. E.___ fest, dass das Artho-MRI von Anfang 2002 keine Hinweise auf eine Frozen Shoulder, eine Verfettung oder Athrophie der Muskulatur ergeben habe. Angesichts der nicht pathologischen Artho-MRI-Untersuchung sowie der fehlenden Hinweise für Wurzel-, Plexus- oder anderweitige neurologische Schädigungen anlässlich der elektrophysiologischen Abklärung konnte er kein pathoanatomisches Substrat ausmachen. Damit aber schloss er auf eine Gebrauchsfähigkeit von Schulter/Arm links.


         In Bezug auf die Rücken-/Beckenproblematik sah Dr. E.___ mangels traumatischer ossärer Läsion keinen Zusammenhang zum erlittenen Unfall.


3.2 Kreisarzt Dr. D.___ schloss in seinem Bericht vom 28. Januar 2002 (Urk. 8/48) bloss auf eine Bewegungsminderung im oberen Winkelsegment, wobei aber die Rotationsbewegungen nach Überwindung eines anfänglich verkrampften Widerstandes praktisch frei waren. Auch lägen weder eine Behinderung durch Narbenzüge noch Hinweise für eine Kapselschrumpfung vor.


3.3 Ausgeschlossen wurde schliesslich das Vorliegen eines Schädel-Hirntraumas, zeigte doch die entsprechende MRI-Untersuchung ein unauffälliges Bild (Urk. 8/55). Auch die Ärzte der Rehaklinik Bellikon fanden ebenso wenig Hinweise auf eine derartige Verletzung (Urk. 8/24) wie Dr. B.___ (Urk. 9/2).


3.4     Damit ist erstellt, dass keine organischen Unfallfolgen mehr festgestellt wurden, weshalb die nach dem Unfall aufgetretene psychische Symptomatik nur zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führen kann, wenn der Kausalzusammenhang gegeben ist (vgl. vorstehend Erw. 1.2).


 


4.


4.1     Der natürliche Kausalzusammenhang kann, nachdem die Rehaklinik Bellikon eine Teilkausalität des psychischen Zustandsbildes mit dem Unfall bejaht hatte (vgl. Erw. 2.4.4 hiervor am Ende), als gegeben bezeichnet werden.         


4.2


4.2.1   Die Beschwerdegegnerin ordnete das Ereignis vom 6. September 2000 der Kategorie der mittelschweren Unfälle mit Tendenz gegen leicht zu. Sie sah keines der relevanten Kriterien weder in gehäufter noch ausgeprägter Weise erfüllt und verneinte damit den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem psychischen Beschwerdebild und dem Unfall (Urk. 2 S. 6).


4.2.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, es handle sich um einen mittelschweren Unfall. Zu berücksichtigen sei, dass er aus einer Höhe von ca. 1,8 Metern gestürzt sei. Die Schulter und der Kopf seien deshalb aus einer Höhe von ca. 3,5 Metern aufgeprallt. Auch die langdauernden unfallkausalen Rückenbeschwerden liessen auf ein mittleres und nicht auf ein mittleres bis leichtes Unfallereignis schliessen. Immerhin habe auch die Beschwerdegegnerin Leistungen für den Zeitraum von annähernd zwei Jahren erbracht, was ebenfalls ein mittleres Unfallereignis annehmen lasse.


         Schliesslich wies der Beschwerdeführer darauf hin, dass er starke körperliche Dauerschmerzen habe. Diesem in der Aufzählung des EVG enthaltenen Kriterium komme besonderes Gewicht zu (Urk. 1 S. 8).


4.3


4.3.1 Unbestritten und offenkundig ist, dass es sich beim Unfall vom 6. September 2000 um einen solchen im mittleren Bereich handelt. Angesichts der eher geringen Höhe des Sturzes - der Beschwerdeführer musste in einem Raum eines Mehrfamilienhauses eine Wand mit Gips abreiben; solche Räume sind in der Regel 2,4 m hoch, so dass eine maximale Stehhöhe von 1,3 - 1,4 m plausibel erscheint (vgl. Urk. 8/13 S. 3 unten) - und der nicht gravierenden Verletzungen des Beschwerdeführers ist er sodann im Grenzbereich zu den leichten einzuordnen (vgl. den vergleichbaren Fall in BGE 115 V 144 Erw. 11a-b sowie Beispiele aus dem mittleren Bereich bei Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, Zürich 2003, S. 57 f.).


4.3.2 Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind nicht gegeben, fiel doch der Beschwerdeführer einfach von einem Maurerbock aus einer nicht erheblichen Höhe, ohne dass er beispielsweise dabei eingeklemmt wurde oder noch Gegenstände auf ihn stürzten.


Die erlittene Verletzung (Pfählungsverletzung der Axilla links) erscheint nicht als besonders schwer oder als erfahrungsgemäss geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Weitere Verletzungen lagen nicht vor, insbesondere weder eine Fraktur im Becken- und Lendenwirbelsäulenbereich noch am Kopf. Ebenso wenig ist nach der Aktenlage eine Commotio cerebri als überwiegend wahrscheinlich erstellt.


Die ärztliche Behandlung der erlittenen Verletzungen verlief komplikationslos und dauerte nicht ungewöhnlich lange. Wohl war der Beschwerdeführer vom Unfall (6. September 2000) bis zur letzten aktenkundigen Untersuchung (Schädel-Computertomogramm am 19. März 2002) während eineinhalb Jahren in ärztlicher Behandlung, doch zogen sich die Abklärungen aufgrund der psychischen Komponente in die Länge und nicht wegen Komplikationen im Zusammenhang mit der Heilung der Axilla-Verletzung. Deshalb erbrachte die Beschwerdegegnerin auch während einer derart langen Periode Leistungen.


Für eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es, ebenso wie für einen schwierigen Heilungsverlauf, keine Anhaltspunkte. Die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit dauerte nicht ausserordentlich lang, da nie nachweisbare somatische Veränderungen, welche den Beschwerdeführer an einer Wiederaufnahme der Arbeit gehindert hätten, gefunden wurden.


4.3.3   Der Beschwerdeführer legte das Schwergewicht seiner Beschwerdebegründung auf das Vorliegen von Dauerschmerzen und schloss daraus auf einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und seiner psychischen Erkrankung (Urk. 1 S. 8).


         Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass der Beschwerdeführer wohl über körperliche Dauerschmerzen klagte, für das Schmerzerleben aber grossteils die psychische Erkrankung verantwortlich ist. Die während der Hospitalisierung im Anschluss an das Unfallereignis geklagten Rückenschmerzen waren degenerativ bedingt und nicht auf den Sturz vom Maurerbock zurückzuführen (Urk. 8/10). In der Folge schloss Kreisarzt Dr. D.___ bereits bei seiner ersten Untersuchung vom 24. Januar 2001 auf eine inadäquate psychische Verarbeitung des Unfallereignisses, als sich der Beschwerdeführer nicht hatte untersuchen lassen und über Schmerzen im Hinterkopf, im Nacken, im ganzen dorsalen Schulterbereich, in der linken Axilla, im ganzen linken Arm, im Bereich der Lendenwirbelsäule und des rechten Unterschenkels distal geklagt hatte (Urk. 8/14). Auch die weiteren Abklärungen ergaben kein somatisches Korrelat für die diversen Schmerzschilderungen des Beschwerdeführers. Die Spezialisten der Rehaklinik Bellikon fassten die Schmerzproblematik zusammen und führten aus, die Erschöpfungsdepression habe zu somatischen Depressionsäquivalenten in Form einer intensiven und topographisch ausgeweiteten Schmerzsymptomatik mit zusätzlichen vegetativen Symptomen geführt (Urk. 8/22 S. 4). Weder Dr. D.___ noch das Ärzteteam der Beschwerdegegnerin konnten nach Einblick in die Ergebnisse der computertomographischen Untersuchung vom 19. März 2002 eine somatische Komponente für die geklagten Schmerzen finden (Urk. 8/48 und Urk. 8/59).


         Damit steht fest, dass die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Dauerschmerzen Folge seiner psychischen Erkrankung und nicht etwa somatischen Ursprungs sind. Damit aber ist das bundesgerichtlichen Kriterium nicht erfüllt, müssen doch die Schmerzen von den körperlichen Verletzungen des Unfalls herrühren und können nicht die als Folge einer psychischen Erkrankung aufgetretenen Schmerzen die Adäquanz der Erkrankung zum Unfall begründen. Der gegenteiligen Meinung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 8) kann nicht gefolgt werden, ergäbe doch dies einen Zirkelschluss, wonach die Folgen der psychischen Krankheit (psychosomatische Dauerschmerzen) die Krankheit selber begründet. Dafür findet sich in der bundesgerichtlichen Rechtsprechung keine Stütze.


4.3.4   Damit kann keines der praxisgemässen Kriterien als erfüllt betrachtet werden. Demnach fehlt es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall. 


4.4 Zusammenfassend ist festzustellen, dass im Zeitpunkt des Fallabschlusses per 30. Juni 2002 keine mit dem Unfall in natürlichem Kausalzusammenhang stehenden somatischen Beschwerden mehr bestanden und dass auch die psychischen Beschwerden mangels Adäquanz nicht in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen. Somit trifft die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht mehr. Der angefochtene Entscheid erweist sich als richtig, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


5.       Zu prüfen bleibt das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Verbeiständung.


5.1     Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 62, 98 V 117).


         Als aussichtslos sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Prozessbegehren anzusehen, bei denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. Massgebend ist, ob eine Partei, die über die nötigen finanziellen Mittel verfügt, sich bei vernünftiger Überlegung zu einem Prozess entschliessen würde; eine Partei soll einen Prozess, den sie auf eigene Rechnung und Gefahr nicht führen würde, nicht deshalb anstrengen können, weil er sie nichts kostet (BGE 129 I 135 Erw. 2.3.1, 128 I 236 Erw. 2.5.3 mit Hinweis).


5.2     Der Beschwerdeführer brachte zur Begründung seines Antrags auf Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen in seiner neunseitigen Beschwerde einzig vor, es handle sich um einen mittelschweren Unfall und der Beschwerdeführer leide unter starken körperlichen Dauerschmerzen. Dabei anerkannte er gar, dass die Schmerzen psychosomatischer Genese sind (Urk. 1 S. 8). 


         Das Fundament der Beschwerde besteht ausschliesslich in einer kurzen, nicht korrekten Interpretation der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum Adäquanzkriterium der Dauerschmerzen. Aufgrund der eindeutigen medizinischen Akten- und Rechtslage können die Erfolgsaussichten im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht als ernsthaft bezeichnet werden. Im Gegenteil erweist sich die vorliegende Beschwerdeerhebung nicht nur als unbegründet, sondern als aussichtslos, weshalb das Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht beschliesst:


           Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird abgewiesen,


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Guy Reich


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit (BAG)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).