zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00222 · 2006-01-30 · de
Rückweisung zur Abgrenzung unfallkausaler und degenerativer Ursachen des Leidens


UV.2004.00222


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Vieli


Urteil vom 30. Januar 2006


in Sachen


1. SANITAS Grundversicherungen AG


Hauptsitz


Lagerstrasse 107, 8021 Zürich


 


2. P.___


 


 


 


Beschwerdeführende


 


Beschwerdeführer 2 vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     P.___, deutscher Staatsangehöriger, geboren 1960 und von Beruf dipl. AKP-Pfleger, war seit dem 1. August 2001 bei A.___ angestellt und über seine Arbeitgeberin bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 13. August 2002 musste er im Rahmen seiner Tätigkeit einen Patienten der Klinik isolieren, wobei er sich beim schnellen Verlassen des Raumes das rechte Knie verletzte (Unfallmeldung vom 3. September 2002, Urk. 10/1 und 1a). 


1.2 Hausarzt Dr. med. B.___, der gleichentags die Erstbehandlung vornahm, fand eine Schwellung des rechten Knies sowie eine Druckdolenz am lateralen Patellarand rechts. Der Röntgenbefund war unauffällig. Er diagnostizierte eine Distorsion des rechten Knies und verschrieb Schmerzmittel (Urk. 11/M1). 


1.3     Das am 5. November 2002 durchgeführte MRI ergab medial deutliche Meniskusläsionen mit volumenvermindertem und mazeriertem Meniskus mit massivem Knorpelschaden in der Belastungszone vom Femurkondylus und Tibiaplateau. Lateral fand sich ebenfalls ein Meniskusschaden vor allem im Hinterhornbereich. Weiter konnte eine nicht mehr frische Ruptur des vorderen Kreuzbandes festgestellt werden. Schliesslich zeigten sich eine mässiggradige Ergussbildung mit synovialen Proliferationen sowie eine atypisch hochpopliteal median gelegene Bakerzyste (Urk. 11/M3). 


1.4     In der Folge wurde P.___ durch Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie an der Klinik D.___, ___, untersucht, welcher dem Versicherten empfahl, sich in die Kniesprechstunde der Klinik E.___ zu Dr. med. F.___ zu begeben, insbesondere um zu entscheiden, ob eine operative Valgisationsosteotomie zur Entlastung des medianen Kompartiments mit Gelenktoilette oder Abwarten und spätere Arthroplastik die bessere Option seien (Bericht vom 11. Dezember 2002, Urk. 11/M4). 


1.5     Am 4. Februar 2003 nahm Dr. F.___ eine Neurolyse des Nervus Peronaeus rechts, eine Valgisations-Osteotomie rechts, eine Knie-Arthroskopie mit dorsomedialer Teilmeniskektomie rechts sowie eine arthroskopisch assistierte vordere Kreuzband-Rekonstruktion rechts vor (Urk. 11/M8). 


1.6     Mit Bericht vom 26. August 2003 nahm der Vertrauensarzt der Winterthur, Dr. med. G.___, Spezialarzt für Orthopäd. Chirurgie FMH, zum Schadenfall Stellung und kam zum Schluss, dass die nach Ende Januar 2003 bestehende Arbeitsunfähigkeit nicht mehr im kausalen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 13. August 2002 stehe. Die Behandlung ab Beginn Februar 2003 und insbesondere die grosse Operation in der Klinik E.___ vom 4. Februar 2003 seien durch Instabilitätsprobleme nach früherer vorderer Kreuzbandruptur  und eine fortgeschrittene, degenerative Varusgonarthrose des rechten Kniegelenkes begründet. Ein unfallbedingter Integritätsschaden liege nicht vor (Urk. 11/M14). 


1.7     Mit Verfügung vom 22. Oktober 2003 hielt die Winterthur fest, sie gehe davon aus, dass der status quo sine (Zustand, wie er auch ohne Unfallereignis vom 13. August 2002 eingetreten wäre) bezüglich Beschwerden im rechten Knie per 31. Januar 2003 erreicht worden sei, weshalb sie ab dem 1. Februar 2003 keine Leistungen mehr erbringe (Urk. 10/42). 


1.8 Hiergegen erhoben sowohl die Sanitas Krankenversicherung als subsidiär leistungspflichtige Sozialversicherung vorsorglich am 11. November 2003 (Urk. 10/43) und ausführlich begründet am 29. Dezember 2003 (Urk. 10/49) als auch der Versicherte selbst, vertreten durch die Rechtsschutzversicherung Orion, mit Eingabe vom 21. November 2003 (Urk. 10/45) Einsprache. 


1.9     Die Winterthur hielt mit Einspracheentscheid vom 3. Juni 2004 (Urk. 10/55 = Urk. 2) an ihrer Auffassung fest, nachdem sie die medizinischen Unterlagen und Röntgenbilder dem beratenden Arzt der Generaldirektion, Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, zur Stellungnahme vorgelegt hatte. Dieser hatte in drei Berichten vom 8. Januar, 6. Mai und 2. Juni 2004 zur Sache Stellung genommen (Urk. 11/M18, Urk. 11/M21 und Urk. 11/M22). 


 


2.


2.1     Am 17. August 2004 erhob die Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend: Beschwerdeführerin 1) Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Winterthur mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 1): 


            
 "  Es seien die Operationskosten vom 04.02.2003 und die entsprechenden Hospitalisationskosten von der Winterthur Versicherung als Folge des Unfallereignisses vom 13.08.2002 zu übernehmen."


         Zur Begründung machte sie geltend, zwar würden gewisse degenerative Vorschädigungen des Knies nicht bestritten, jedoch liege eindeutig ein Unfallereignis vor, welches zur Verschlimmerung des Vorzustandes, zum Auslösen von Schmerzen und schliesslich zur Operation vom 4. Februar 2003 geführt habe. Die Beschwerdegegnerin habe den Unfall anerkannt, und da dieser eine Teilursache für die Kniebeschwerden darstelle, müsse sie zumindest für die Folgen aufkommen. Der Status quo sine sei frühestens nach der Operation vom 4. Februar 2003 erreicht worden. 


2.2     Mit Eingabe vom 26. August 2004 liess P.___ (nachfolgend: Beschwerdeführer 2), vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, ebenfalls Beschwerde erheben, welche unter der Prozess-Nr. UV.2004.00229 angelegt wurde. Das Rechtsbegehren lautet wie folgt (Urk. 4/1 S. 2): 


           "Es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer über den 31. Januar 2003 hinaus die gesetzlichen Versicherungsleistungen (Taggelder, Heilbehandlung; eventualiter Rente sowie Integritätsentschädigung) auszurichten." 


         Zur Begründung liess er geltend machen, obwohl er jahrelang intensiv Sport betrieben habe, habe er vor dem Unfall keinerlei Beschwerden am fraglichen Knie gehabt. Allenfalls bestehende Vorzustände hätten zu keiner Einschränkung der Gesundheit geführt. Dass diese innert so kurzer Zeit - ohne Unfall - zu einer derart massiven gesundheitlichen Einschränkung geführt hätten, sei aus medizinischer Sicht nicht denkbar. Der durchschnittliche Verlauf einer Arthrose sei nämlich sehr langsam und mache eine Operation vielfach erst nach dem 50. Lebensjahr nötig. Es sei davon auszugehen, dass das Unfallereignis den (allfälligen) vorher stummen, asymptomatischen Schaden schmerzhaft und symptomatisch gemacht habe. Ohne das Unfallereignis würde dieser Verlauf nicht oder jedenfalls nicht so schnell eingetreten sein. Darum sei ausgeschlossen, dass der status quo sine am 31. Januar 2003 - und ausgerechnet vor der grossen Operation - eingetreten sei. 


2.3     Mit Verfügung vom 3. September 2004 (Urk. 5) vereinigte das Gericht die beiden Beschwerdeverfahren und setzte der Beschwerdegegnerin Frist zur Erstattung der Beschwerdeantwort an. 


2.4     In der Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2004 (Urk. 9) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Sie machte geltend, gestützt auf die medizinischen Unterlagen habe am fraglichen Knie ein massiver Vorzustand bestanden. Zudem sei die Operationsindikation bereits aufgrund der vorbestandenen, unfallfremden Ruptur des vorderen Kreuzbandes, welche für die Instabilität des Gelenkes verantwortlich gewesen sei, und aufgrund der Varusgonarthrose zu bejahen gewesen. Dies werde durch die Aussage von Dr. H.___ unterstrichen, dass morphologisch kein sicherer Nachweis einer durch das besagte Ereignis verursachten Verletzung bestehe. Der allenfalls infolge des Ereignisses frei gewordene Gelenkskörper hätte auch mittels Arthroskopie entfernt werden können, ausserdem könne eine derart massive Arthrose auch durch eine alltägliche Bewegung jederzeit schmerzhaft werden. 


2.5     Die Beschwerdeführerin 1 erneuerte mit Replik vom 22. Dezember 2004 ihr Rechtsbegehren (Urk. 15). Sie machte insbesondere geltend, eine Leistungseinstellung könne erst erfolgen, wenn das Erreichen des status quo ante bzw. des status quo sine mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sei. Für diese leistungsaufhebende Tatsache liege die Beweislast bei der Unfallversicherung. Da der Beschwerdeführer 2 vor dem Unfall vom 13. August 2002 nicht unter Kniebeschwerden gelitten habe, bestehe eine Leistungspflicht so lange, als noch Beschwerden vorhanden waren, zumal die vorhandenen degenerativen Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in nur 8 Monaten zwischen dem Unfallereignis und der Operation den Eingriff nötig gemacht hätten. 


2.6     Auch der Beschwerdeführer 2 hielt mit seiner Replik vom 8. April 2005 (Urk. 18) an seinem Rechtsbegehren fest. Er liess ausführen, die Schlussfolgerungen von Dr. H.___ liessen - entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin - den Schluss nicht zu, der operative Eingriff vom 4. Februar 2003 stehe in keinem direkten Zusammenhang mit dem Unfall. Der Arzt habe dies auch nicht begründet, sondern lediglich ausgeführt, die Distorsion des Gelenkes führe bei einem solchen Vorzustand zu einer prolongierten Schmerzsymptomatik, wobei eine Wechselwirkung zwischen Unfall und Vorzustand eintrete. Er anerkenne damit, dass der Unfall zumindest eine Teilursache der beschriebenen Gesundheitsschädigung sei. Sowohl Dr. H.___ als auch Dr. G.___ würden aber eine plausible Erklärung schuldig bleiben, weshalb gerade Ende Januar 2003 der status quo sine erreicht gewesen sein soll. Schliesslich sei bei der Würdigung der Berichte, insbesondere desjenigen von Dr. G.___ vom 26. August 2003, zu beachten, dass der Berichterstatter in seiner ersten Beurteilung vom 19. November 2002 (Urk. 11/M4a) ausdrücklich festgehalten habe, dass die Beschwerden sowie die Befunde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal zum Unfall vom 13. August 2002 seien. Einer Operation in der Klinik I.___ habe er zugestimmt. Dass eine alltägliche Bewegung gereicht hätte, um die Beschwerden auszulösen, werde bestritten, zumal der Beschwerdeführer 2 vorher sehr aktiv gewesen sei, ohne Beschwerden am Knie zu haben. Zur Festlegung des status quo sine Ende Januar 2003 müsse ein Gutachten eingeholt werden, da die vorliegenden medizinischen Akten die schlüssige Beantwortung dieser Frage nicht zulassen würden. 


2.7     Die Beschwerdegegnerin ihrerseits trug mit Duplik vom 27. Mai 2005 auf Abweisung der Beschwerden an (Urk. 22). Sie machte geltend, die Operation sei allein aufgrund des Vorzustandes nötig geworden. Auch wenn der Beschwerdeführer 2 vor dem Unfall keine Beschwerden am Knie gehabt haben sollte, so werde bestritten, dass der Unfall vom 13. August 2002 zu einer Schädigung des Knies geführt habe. Dass der Verlauf einer Arthrose langsam sei und eine Operation bei sportlichen Leuten erst im hohen Alter erforderlich mache, werde bestritten. Vielmehr könne eine Arthrose namentlich aufgrund ständiger sportlicher Überbelastung oder infolge statischer Dysbalance entstehen. In der medizinischen Literatur werde u.a. die Meinung vertreten, dass moderate körperliche Aktivitäten das Arthroserisiko eher verringern, intensiv betriebener Sport in der Regel nur in Verbindung mit weiteren arthrosebegünstigenden Faktoren (anatomische Besonderheiten, Fehlstellungen usw.) die Arthroseentstehung aber beschleunigen könne. Dass Dr. G.___ in seinem Bericht vom 19. November 2002 festgehalten habe, ev. werde eine Operation (Arthroskopie Knie rechts) notwendig, heisse nicht, dass diese infolge des Unfallereignisses notwendig geworden sei. Es sei nämlich u.a. eine Valgisationsosteotomie vorgesehen gewesen, welche eine Achsenkorrektur und damit nicht eine Behebung der Unfallfolgen bezweckt habe. 


2.8     Mit Verfügung vom 30. Mai 2005 erklärte das Gericht den Schriftenwechsel als geschlossen (Urk.24). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze relevant, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhaltes in Geltung standen (BGE 229 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1 je mit Hinweisen). 


1.2     Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt (Einstellung sämtlicher gesetzlicher Versicherungsleistungen aus dem Unfallereignis vom 13. August 2002 per 31. Januar 2003) nach dem In-Kraft-Treten des ATSG verwirklicht hat, sind die ab dem 1. Januar 2003 geltenden, neuen Bestimmungen anwendbar. 


 


2.       


2.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


 


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer 2 auf Grund des Unfalles vom 13. August 2002 über den Zeitpunkt der von der Beschwerdegegnerin auf den 31. Januar 2003 festgesetzten Leistungseinstellung hinaus Anspruch auf weitere Leistungen (vorab Heilbehandlung und Taggeld) hat. 


3.2 Aufgrund der medizinischen Akten steht fest und wird von den Beschwerdeführern auch nicht bestritten, dass der Beschwerdeführer 2 am rechten Knie ausgeprägte, degenerative bzw. durch eine früher erlittene Verletzung des vorderen Kreuzbandes bedingte und damit unfallfremde Schäden aufweist. So ergab das am 5. November 2002 angefertigte MRI im medialen Kompartiment einen deutlich volumenverminderten Meniskus mit massivem Knorpelschaden in der Belastungszone vom Femurkondylus und Tibiaplateau, wo der Knorpel in der Belastungszone posteriorseits über eine grössere Strecke vollständig fehlte. Zudem zeigten sich subchondreale Alterationen mit Sklerosierung und leichtem angrenzendem Oedem. Lateral fand sich ebenfalls eine Meniskusschaden vor allem im Hinterhornbereich. Weiter bestand eine nicht mehr frische Ruptur des vorderen Kreuzbandes, eine mässiggradige Ergussbildung mit synovialen Proliferationen sowie eine atypisch hochpopliteal median gelegene Bakerzyste (Bericht vom 5. November 2002, Urk. 11/M3). Gestützt auf diesen Bericht empfahl der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. G.___, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie FMH, am 19. November 2002 die weitere Übernahme der (Heilungs-) und Therapiekosten, eventuell auch einer Operation (Arthroskopie des rechten Knies). Er fügte weiter an, eventuell seien die Leistungen später zu terminieren wegen des Vorzustandes, nämlich einer alten Ruptur des vorderen Kreuzbandes sowie der Gonarthrose (Urk. 11/M4a). 


         Der in der Folge aufgesuchte Arzt der Klinik D.___, Dr. med. C.___, stellte angesichts des ausgeprägten Knorpelschadens sowie der durch eine alte VKB-Ruptur bedingten Instabilität und einer betonten Varusachse des rechten Knies die Frage, ob eine Valgisationsosteotomie zur Entlastung des medialen Kompartiments mit Gelenktoilette oder Abwarten und spätere Arthroplastik die bessere Lösung sei (Bericht vom 12. Dezember 2002, Urk. 11/M4). Beide chirurgischen Massnahmen stellen eindeutig Massnahmen zur Behebung unfallfremder Ursachen, nämlich einerseits der Arthrose und andererseits der Kniegelenksfehlstellung, welche ihrerseits eine Arthrose begünstigt, dar. Hingegen ist bei der sog. Gelenkstoilette (das Ausspülen des Gelenkes) denkbar, dass frei im Gelenk "schwimmende" Knochen- oder Knorpelteile, welche damit entfernt werden sollen, sich durch einen Unfall vom Gelenk abgelöst haben. 


3.3     Die am 4. Februar 2003 in der Klinik E.___ durch Dr. med. F.___ vorgenommene Operation bestand schliesslich in der Neurolyse des Nervus Peronaeus, der Valgisations-Osteotomie, einer Knie-Arthroskopie mit dorsomedialer Teilmeniskektomie sowie einer arthroskopisch-assistierten Kreuzband-Rekonstruktion am rechten Knie (Operationsbericht vom 4. Februar 2003, Urk. 11/M10). 


3.4     Dr. med. J.___, Oberarzt an der Klinik E.___, beantwortete die Frage nach dem Mitspielen unfallfremder Faktoren im Heilungsverlauf in seinem Bericht vom 4. April 2003 (Urk. 11/M9) folgendermassen: "Die chronische vordere Kreuzbandinsuffizienz, die mediale Gonarthrose und die mediale Meniskusläsion sind auf repetitive Traumatisierung zurückzuführen. Beschwerden traten erst nach einer Distorsion des Knies am 13.08.02 auf." Daraus lässt sich schliessen, dass sicher mehrere unfallfremde Ursachen Anlass für die Operation bildeten. Dem Bericht lässt sich aber nicht entnehmen, ob die Operation auch ohne Unfall im fraglichen Zeitpunkt nötig geworden wäre. Immerhin könnte der letzte Satz auch so verstanden werden, dass die Distorsion des Knies Grund dafür war, dass die vorher bereits bestehenden degenerativen Veränderungen nun schmerzhaft wurden. Dies würde rechtlich gesehen genügen, um eine Unfall(teil-)kausalität zu begründen, welche in Anwendung von Art. 36 Abs. 1 UVG zu einer ungekürzten Leistungspflicht der Unfallversicherung bezüglich Pflegeleistungen und Kostenvergütungen (insbes. der Operationskosten) führen würde, wie dies der Beschwerdeführer 2 zu Recht geltend macht. Allerdings wäre ebenso denkbar, dass die Beschwerden zwar zeitlich nach der Distorsion auftraten, dennoch aber nicht in einem ursächlichen Zusammenhang damit standen. Solches wäre dann der Fall, wenn sich die Folgen der Distorsion im Zeitpunkt der Leistungseinstellung bereits wieder zurückgebildet hätten und die nunmehr noch bestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch ohne den Unfall bis zu diesem Zeitpunkt aufgetreten wären. 


3.5 Letztgenannten Standpunkt, nämlich dass der status quo sine Ende Januar 2003 eingetreten sei, nimmt Dr. G.___ in seiner Stellungnahme vom 26. August 2003 ein mit der Begründung, aus orthopädisch-chirurgischer Sicht stünden die Instabilitäts- und Varusgonarthrose-Beschwerden im Vordergrund (Urk. 11/M14). Allerdings lässt er eine Begründung vermissen, weshalb sich die Situation knapp zweieinhalb Monate nach seinem Bericht vom 19. November 2002, in welchem er die Unfallkausalität noch bejaht hatte, derart verändert haben soll. Dass die degenerativen Beschwerden im Vordergrund stehen, ist unbestritten. Allerdings bedeutet dies nicht automatisch, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Unfallfolgen mehr für die Beschwerden (mit-)ursächlich sind. Dies wäre aber Voraussetzung einer Leistungseinstellung, zumal die Unfallversicherung auch für die Behandlung einer Gesundheitsschädigung aufzukommen hat, für welche der versicherte Unfall lediglich eine Teilursache darstellt. 


3.6     Dr. med. H.___, ebenfalls beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, teilt die Auffassung von Dr. G.___ und begründet dies in seinem Bericht vom 8. Januar 2004 damit, dass morphologisch kein sicherer Nachweis einer Schädigung durch das Ereignis vom 13. August 2002 bestehe, weshalb davon auszugehen sei, dass die rein distorsionsbedingten Beschwerden aufgrund des Vorzustandes verzögert abgeheilt seien, dass aber im Verlauf der Zeit der Vorzustand weitestgehend im Vordergrund stehe und zur Indikation des zwischenzeitlich durchgeführten Eingriffes geführt habe. Er gehe hier ganz klar von einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes aus und postuliere rein theoretisch einen status quo sine anfangs Februar 2003 (Urk. 11/M18). Diese Begründung ist zwar nachvollziehbar, doch lässt sich dem Bericht nicht entnehmen, in welchem Zeitraum die Distorsion eines Kniegelenkes nach medizinischer Erfahrung heilt und wie es sich verhält, wenn - wie der Gutachter selbst betont - eine Gelenksdistorsion bei einem Vorzustand, wie er beim Beschwerdeführer 2 besteht, zu einer Wechselwirkung zwischen Vorzustand und Unfallfolgen sowie zu einer prolongierten Schmerzsymptomatik führt. Dies wäre aber, um schlüssig entscheiden zu können, angesichts des relativ engen zeitlichen Rahmens (rund fünfeinhalb Monate) zwischen Unfall und Leistungseinstellung unabdingbar. 


3.7     Auch aus den weiteren Berichten von Dr. H.___ vom 6. Mai 2004 (Urk. 11/M21) und vom 2. Juni 2004 (Urk. 11/M22) ergeben sich keine Antworten auf obgenannte Fragen. Allerdings ist dem Gutachter darin zuzustimmen, dass der Bericht von Dr. F.___ vom 7. April 2004 (Urk. 11/M20) ebenso wenig zu überzeugen vermag, zumal er darin den Eindruck erweckt, die Varusgonarthrose habe sich erst in Folge der Kniegelenksdistorsion entwickelt, was angesichts der Ausprägung derselben sowie des relativ kurzen Zeitraumes zwischen Unfall und Operation nicht glaubhaft ist. 


3.8     Dr. H.___ nimmt im Bericht vom 2. Juni 2004 weiter zur Frage Stellung, wie das Vorfinden eines freien Gelenkskörpers im Knie zu beurteilen ist. Hier muss nochmals festgehalten werden, dass es rechtlich für das Bejahen der Leistungspflicht der Versicherung genügt, wenn der Unfall "lediglich" das auslösende Moment darstellt, solange nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen ist, dass die vorbestanden Schäden bis zum fraglichen Zeitpunkt ohnehin die bestehenden Beschwerden verursacht hätten. Sollte der vorgefundene Gelenkskörper lediglich möglicherweise, aber nicht überwiegend wahrscheinlich, auf die Arthrose zurückgeführt werden können, wäre eine Leistungseinstellung nicht zulässig. 


3.9 Schliesslich weist Dr. H.___ darauf hin, dass auch im Falle, dass die Unfallkausalität der durch den freien Gelenkskörper ausgelösten Beschwerden bejaht werden sollte, die Valgisationsosteotomie sowie die Kreuzbandrekonstruktion jedenfalls nicht aus Unfallgründen nötig geworden seien. Dies erscheint zwar plausibel, es fehlt jedoch auch hierzu eine unabhängige ärztliche Stellungnahme. 


3.10 Zusammenfassend lässt sich den medizinischen Unterlagen nicht schlüssig entnehmen, was für unfallbedingte Gesundheitsschäden der Beschwerdeführer 2 genau erlitten hat und ob diese bis Ende Januar 2003 (Datum der Leistungseinstellung) tatsächlich, wie die Beschwerdegegnerin geltend macht, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von den unbestrittenermassen vorliegenden degenerativ bedingten, vorbestehenden Schäden "überholt" wurden oder nicht. Es kann mit anderen Worten nicht beurteilt werden, ob bzw. mit welcher Wahrscheinlichkeit Ende Januar 2003 - und damit vor der Knieoperation - ein Zustand eingetreten war, wie er auch ohne den Unfall vom 13. August 2002 eingetreten wäre (status quo sine). 


         Um diese Frage zu beantworten, ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie - unter Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführenden - eine anstaltsfremde Begutachtung einhole. In diesem Sinne sind die Beschwerden gutzuheissen. 


 


4.       


4.1     Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


4.2 Ausgangsgemäss ist dem Beschwerdeführer 2, welcher anwaltlich vertreten ist, eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- zuzusprechen, welche der Bedeutung und Schwierigkeit der Streitsache angemessen Rechnung trägt. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Juni 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des P.___ neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer 2 eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SANITAS Grundversicherungen AG


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).