zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00007 · 2022-10-04 · de
Anspruch auf Kostenübernahme einer CAR-T-Zelltherapie («Kymriah») bei einem rezidivierten diffusgrosszelligen B-Zell-Lymphom bejaht, Erfüllung der Voraussetzungen von Anhang 1 der KLV und der Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00007
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
2
4. 
Oktober 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Monika Gattiker
Lanter
 Anwälte & Steuerberater
Seefeldstrasse 19, 8032 Zürich
gegen
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1959,
 war seit Januar 2012 bei der Genossenschaft Krankenkasse SLKK (nachfolgend SLKK) 
obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert, als bei ihm im Januar 2019 ein diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL)
, Ann-Arbor-Klassifika
tion IV (Magenbefall)
,
 
diagnostiziert wurde (
Urk. 
3/3 S. 2)
. N
ach einer 
durchge
führten Chemotherapie
 (R-CHOP-14
, Erstlinientherapie
)
 mit
 sechs Therapiezyklen
 (
Urk. 
3/
3 S. 2 f., 
Urk. 
3/4
)
 konnte Ende Mai 2019 
zunächst 
eine komplette Remission festgestellt werden (
Urk. 
3/3 S. 3).
 I
m Februar 2020 wurde ein Rezidiv mit 
Zentralnervensystem (
ZNS
)
-Manifestation
 festgestellt (
Urk. 
3/5).
 
Im
 F
ebruar 2020 
durchlief 
X.___
 den ersten Zyklus 
einer 
Chemotherapie
 nach
 
«
MATRix
»
-Schema 
(
Kombinationstherapie, 
2. 
Therapielinie)
,
 welche wegen diver
ser lebensbedrohlicher Komplikationen abgebrochen werden musste (
Urk. 
3/3 S. 1, 
Urk. 
3/5
, 
Urk. 
3/6 S. 5
 f.
).
 Die als Folgetherapie geplante Hoch
dosischemotherapie mit 
anschliessender 
autologer S
tammzellretransfusion war aufgrund des 
komplikativen
 Verlaufs nach einem Zyklus «
MATRix
» nicht möglich (
Urk. 
3/6 S. 7).
 Die in Erwägung gezogene Therapie mit 
Ibrutinib
, für welche am 3
1. 
März 2020 ein Kostengutsprachegesuch bei der SLKK eingereicht 
und erteilt 
wurde
, wurde aufgrund einer erneuten Hirnblutung nicht begonnen (vgl. 
Urk. 
3/3 S. 1 unten, 
Urk. 
3/5 S. 5, 
Urk. 
3/6 S
. 
7).
 Am 
6. 
April 2020 wurde um Kostengut
sprache für eine 
Bridging
-
Therapie mit Rituximab und 
Temodal
 ersucht (
vgl. hierzu 
Urk. 
3/
11), welche für maximal drei Monate erteilt wurde (
Urk. 
9/7).
 
    
Prof. 
Dr. 
med. Y.___
, 
l
eitender Arzt Hämatologie, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, Universitätsspital 
Z.___,
 stellte am 
7. 
April 2020 ein Kostengutsprachegesuch zur Durchführung einer CAR-T-Zelltherapie
 unter Verwendung des W
irkstoffs 
Tisagenlecleucel
 
(«
Kymriah
») 
an die SLKK (
Urk. 
3/7
 = 
Urk. 
9/6/18
). Am 1
6. 
April 2020 wurde der Antrag auf die Behandlung mit «
Kymriah
» mit dem Hinweis auf Dringlichkeit wiederholt (
Urk. 
3/8
 = 
Urk. 
9/6/20
).
 Nach mehrfachem S
chriftenwechsel mit 
den behandelnden Ärzten 
des Universitätsspitals Z.___
 (vgl. 
Urk. 
9/6
/1, 
Urk. 
9/6/3
, 
Urk. 
9/6/21, 
Urk. 
9/6/38
, 
Urk. 
16/2
) 
erl
iess die SLKK am 
8. 
Juli 2020 
eine das Kostengutspr
achegesuch abweisende Verfü
gung
 (
Urk. 
28/1).
 
    
Die vom Versicherten am 21. August 2020 dagegen erhobene Einsprache
 (
Urk. 
30)
 wies die SLKK mit Einspracheentscheid vom 
8. 
Dezember 2020 (Urk. 2) ab. 
    
Zwischen dem 
7. 
und 2
1. 
Oktober 2020 wurde der Versicherte 
mi
t
 «
Kymriah
» behandelt
.
 Die Kosten belaufen sich auf 
Fr. 
297'420.55 (
Urk. 
3/12)
.
 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid der SLKK vom 8. Dezember 2020 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 25. Januar 2021 Beschwerde (Urk. 1) und bean
tragte, dieser sei aufzu
heben
 und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die Behandlung mit 
«
Kymriah
»
 (CAR-T-Zell-Therapie) im Rahmen ihrer Leistungs
pflicht als KVG-Versicherer zu übernehmen (S. 1 
Ziff. 
1 und 2). Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm Zins zu 5
 %
 auf 
Fr. 
297'420.55 ab dem 1
4. 
Februar 2021 zu bezahlen (S. 1 
Ziff. 
3). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
5. 
März 2021
 (Urk. 8) beantragte die 
SLKK, auf die Beschwerde sei nicht einzutreten, eventuell sei die Beschwerde abzuweisen
, soweit darauf einzutreten sei. Mit Replik vom 
2. 
Juli 2021 (
Urk. 
15)
 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest
.
 Mit Duplik vom 3
0. 
September 2021 (
Urk. 
20) hielt die Beschwerdegegnerin an ihre
n
 Antr
ä
g
en
 fest. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 2
8. 
Oktober 2021 (
Urk. 
22) zur Kenntnis gebracht.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Auf
hebung oder Änderung hat (Art. 59 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts; ATSG
). Entsprechend dem Grundsatz der Ein
heit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die Legitimationsvoraussetzungen gemäss Art. 89 Abs. 1 BGG sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechts
mittelverfahren massgebend (BGE 131 V 298 E. 2, 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszu
legen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG für das bundesgerichtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis). Die Rechtsprechung betrachtet als schutzwürdiges Interesse im Sinne von Art. 89 Abs. 1 lit. c BGG jedes praktische oder rechtliche Interesse, welches eine von einem Entscheid betroffene Person an dessen Änderung oder Aufhebung geltend machen kann. 
Das schutzwürdige Interesse besteht somit im praktischen Nutzen, den die Gut
heissung der Beschwerde dem 
Entscheidadressaten
 verschaffen würde, oder 
 anders ausgedrückt - im Umstand, einen Nachteil wirtschaftlicher, ideeller, materieller oder anderweitiger Natur zu vermeiden, welchen der angefochtene Entscheid mit sich bringen würde. Das rechtliche oder auch bloss tatsächliche Interesse braucht somit mit dem Interesse, das durch die von der 
beschwerde
füh
renden
 Person als verletzt bezeichnete Norm geschützt wird, nicht überein
zu
stimmen. Immerhin wird verlangt, dass die Person durch den angefochtenen Entscheid stärker als jedermann betroffen sei und in einer besonderen, beachtens
werten, nahen Beziehung zur Streitsache stehe (BGE 133 V 188 E. 4.3.1 mit Hinweisen; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_751/2018 vom 6. Mai 2019 E. 3.1 f.).
1.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte mit Verfügung vom 
8. 
Juli 2020 und mi
t
 dem diese bestätigenden, angefochtenen Einspracheentscheid vom 
8. 
Dezember 2020 (
Urk. 
2)
 grundsätzlich eine 
Leistungspflicht für die
 CAR-T-Zell-Therapie mit «
Kymriah
»
. Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
8)
 geht es vorliegend nicht darum, ob das 
Universitätsspital Z.___
 tarifkonform ab
gerechnet hat. Vielmehr verneinte sie ihre Leistungspflicht nach KVG
 mit der Begründung, die Behand
lung sei nicht wirtschaftlich beziehungsweise die Voraussetzungen für die Leistung nach KVG würden nicht vorliegen.
 
1.3
    
Demzufolge ist hinsichtlich des Rechtsbegehrens des Beschwerdeführers, welches auf die Übernahme der Behandlung
skosten
 
mit «
Kymriah
»
 gerichtet ist, 
ein Rechtsschutz
interesse zu bejahen
,
 und es ist auf die Beschwerde einzutreten.
 Dass der Leistungserbringer, das 
Universitätsspital Z.___
, bislang auf die Vollstreckung der Forderung verzichtet hat
 (vgl. 
Urk. 
15 S. 6 
Ziff. 
30)
, vermag daran nichts zu ändern. Der Beschwerdeführer muss die Behandlung bezahlen, wenn die Beschwerd
egegnerin nicht dafür aufkommt, er hat 
somit 
ein aktuelles und praktisches Rechtsschutz
interesse. 
D
en
 
Ausführungen der B
eschwerdegegnerin
 zur Beschwerdelegitima
tion des Beschwerdeführers 
(vgl. 
Urk. 
8) 
kann somit nicht gefolgt werden
.
 
2.
2.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den 
Art. 
25-31 
des Bundesgesetzes über die Krankenversiche
rung (KVG)
 nach Massgabe der in den 
Art. 
32-34 festgelegten Voraussetzungen (
Art. 
24 
Abs. 
1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diag
nose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 
KVG). Sie umfassen unter anderem die ambulant, stationär oder in einem Pflege
heim durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen sowie die in einem Spital durchgeführten Pflegeleistungen; diese müssen von Ärzten oder Arztinnen, 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 oder von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines 
Chiroprak
tors
 oder einer 
Chiropraktorin
 Leistungen erbringen, durchgeführt werden (
Art. 
25 
Abs. 
2 lit. a KVG).
2.2
    
Gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG müssen die Leistungen nach den 
Art. 
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. Ihr Zweck ist es, eine effiziente, qualitativ hochstehende und zweckmässige Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. An diesem Ziel haben sich alle Akteure im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (d.h. neben den Versicherten insbesondere auch 
die Leistungserbringer und die Tarifgeneh
migungsbehörden) zu orientieren (BGE 127 V 80 E. 3c/
aa
; Urteil des Bundes
gerichts 9C_176/2016 vom 2
1. 
Februar 2017 E. 6.2.1 in 
fine
, in: SVR 2017 KV Nr. 13 S. 59).
2.3
    
Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise 
den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 
BGE 
137 V 295 E. 6.1; 
BGE 
133 V 115 E. 3.1).
2.4
    
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche im Einzelfall gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 
E. 4.4.2; 
BGE 
137 V 295 E. 6.2; 
BGE 
130 V 299 E. 6.1.; 
BGE 
127 V 138 E. 5).
2.5
    
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch 
Art. 
56 
Abs. 
1 KVG). Die Wirt
schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostis
c
he oder thera
peutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwis
c
hen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den 
verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 
BGE 
139 V 135 E. 4.4.3; 
BGE 
136 V 395 E. 7.4). Demgegenüber kann eine vergleichswe
ise grössere medizinische Zweck
mässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffen
d Ne
benwirkungen und Spät
folgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 
BGE 
137 V 295 E. 6.3.2). Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur
 eine Behandlungsmöglichkeit beziehungsweise 
keine Behandl
ungsal
ternative gibt, weil sich das in 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl
 
unter mehreren zweckmässigen Behandlungsalternati
ven bezieht (BGE 142 V 144 E. 6; 
BGE 
139 V 135 E. 4.4.3; Urteil 9C_195/2013 vom 1
5. 
November 2013 E. 5). Allerdings ist rechtsprechungsgemäss unter dem allgemeinen Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit (
Art. 
5 
Abs. 
2 BV), die für das gesamte Staatshandeln gilt, eine Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 142 V 144 E. 7; 
BGE 
136 V 395 E. 7.4; 
BGE 
120 V 121 E. 4b; 
BGE 
118V107
 
E.7b; 
BGE 
109 V 41 E. 3).
2.6
    
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder 
Chiropraktoren
 erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden. Gemäss dieser Bestimmung kann der Bundesrat insbesondere die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung grundsätzlich keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Art. 25–33 KVG übernehmen.
2.7
    
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun
gen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Der Bundesrat hat in Art. 33 lit. a der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) das EDI ermächtigt, nach 
Anhören der zuständigen Kommission (Eidgenössische Kommission für allge
meine Leistungen und Grundsatzfragen) im Sinne von Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung die von Ärzten und Ärztinnen oder 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, zu bezeichnen. Das EDI hat in Art. 1 Abs. 1 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 festgelegt, dass Anhang 1 zur KLV diejenigen Leistungen bezeichnet, die nach Art. 33 lit. a und c KVV von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht über
nommen werden (lit. c).
2.8
    
Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber das Listenprinzip veran
kert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen erbrachten Leistungen und für neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk
samkeit, Zweck
mässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 lit. b–d KVV). Gemäss der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 5b) hat das Listenprinzip zum Ziel, den gesetzlichen Leistungskatalog genau festzulegen, und entspringt einem System, das vom Gesetzgeber gemäss Art. 34 KVG als umfassend und verbindlich angestrebt wurde. In der abschliessenden Negativliste des EDI sind gewisse Leistungen von der Leistungspflicht ausgenommen (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV, Art. 1 KLV und Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene beziehungsweise nicht in der abschliessenden Negativliste des EDI von der Leis
tungspflicht ausgenommene ärztliche Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungs
grundsatzes die Verhältnisse abzuklären (zum Beispiel durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 136 V 84 E. 2.1 und 129 V 167 E. 3.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_170/2021 vom 14. April 2021 E. 3 und 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). 
2.9
    
Im Anhang 
1 zur KLV, Ausgabe vom 1. Juli
 202
0
, 
wird die Leistungspflicht für 
die
 CAR-T-Zell-Therapie
 
u
nter bestimmten Voraussetzungen
 
(
Durchführung in einem speziell akkreditierten Zentrum und Erfassung der Fälle in einem Register
) 
für die Zeit vom 1. Januar 202
0
 bis 31. Dezember 202
2
 
bejaht.
 
Für eine Kostenübernahme wird eine die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens
ärztin berücksichti
gende vorgängige Kostengutsprache des Versiche
rers voraus
gesetzt.
 Die Leistungspflicht für 
die Behandlung 
unter Verwendung des Wirkstoffs 
Tisagenlecleucel
 («
Kymriah
»)
 setzt ein rezidiviertes oder therapie
refraktäres 
diffusgrosszelliges
 B-Zell-Lymphom (DLBCL) nach mindestens zwei Therapielinien voraus
 (Ziffer 2.5 Anhang 1 KLV)
. 
2.10
    
Gemäss der Rechtsprechung handelt es sich bei der im Anhang 1 der KLV vorge
schriebene
n
 Rücksprache mit dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin bezie
hungsweise der darin vorgeschriebenen Berücksichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin nicht um eine vorgeschriebene ver
trauensärztliche Zustimmung im Sinne von Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG, in Kraft seit 1. April 2021 (Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 4.3). Bei einer im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebenen Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer handelt es sich zudem nicht um eine Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in Art. 58h Abs. 1 lit. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl., Basel 2016, S. 526 
Rz
. 302, zu Art. 58 Abs. 2 lit. a KVG, in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung). 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2021 (Urk. 2) davon aus, dass
 eine CAR-T-Zell-Therapie die rechtlichen Anforderungen bezüglich Kostenübernahme nicht erfülle
 (S. 4).
 Sie habe die Kosten der Therapie mit Rituximab und 
Temodal
 im Sinne einer Austausch
befugnis gutgeheissen. Diese Therapie habe der Beschwerdeführer in Anspruch genommen und die gestellten Rechnungen seien bereits abgerechnet worden (S. 6). 
    
In der Beschwerdeantwort (
Urk. 
8) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass die Wirksamkeit in 
casu
 ganz klar bestritten werde, denn sie sei wissenschaftlich nicht belegt für Fälle, in denen sich der Patient in vollständiger Remission befunden habe
. Im vorliegenden Fall sei aktenkundig, dass die Behandlung mit einer CAR-T-Zelltherapie trotz kompletter Remission durchgeführt worden sei. 
Hierzu fehlten medizinische Evidenzen einer Notwendigkeit und einer Wirksam
keit. Vielmehr sei hier versucht worden, zu 
Handen
 der sozialen Krankenver
sicherung Forschung zu betreiben 
(S. 14).
 Nachweislich sei die Auseinander
setzung mit Therapieoptionen vor der Gabe von «
Kymriah
» erfolgt, indem eine Kombination aus Chemo- und Immuntherapie verabreicht worden sei. Diese sei nachweislich erfolgreich gewesen, so dass der Beschwerdeführer im Mai 2020 als in kompletter Remission stehend habe erkannt werden können. Demzufolge sei die eingeleitete Therapie umfassend erfolgreich gewesen. Die Applikation von «
Kymriah
» habe sich jedenfalls 
zu diesem Zeitpunkt 
in 
keinster
 Weise aufgedr
ä
ngt, so dass die Verweigerung der Kostengutsprache zu Recht erfolgt sei
. Es erscheine vorliegend so, dass die CAR-T-Zelltherapie im Sinne einer Rezidiv-Prophylaxe appliziert worden sei. Eine solche Behandlung könne keinesfalls unter die Bestimmungen der KLV subsumiert werden 
(S. 15)
. 
3.2
    
Der Beschwerdeführer brachte 
hiegegen
 vor (Urk. 1),
 
dass die Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten der s
treitigen Behandlung gemäss dem 
Anhang 1 zur KLV erfüllt seien
 (S. 12
, S. 15
)
.
 Im konkreten Fall 
hätten 
keine gleich oder mindestens ähnlich wirksame
n
 Therapien zur Verfügung gestanden. Im März 2020 habe die vorbereitende Chemotherapie bereits nach 1 von 4 Zyklen abgebrochen werden müssen wegen der schweren und lebensgefährlichen Komplikationen. Deshalb sei die Hochdosistherapie mit anschliessender Stamm
zelltransplantation im Frühjahr 2020 als zu riskant eingeschätzt worden. Eine Stammzelltransplantation sei zudem nicht möglich gewesen, da sich im Knochen
mark nicht genügend Stammzellen hätten mobilisieren lassen. Somit sei schon im Sommer 2020 klar gewesen, dass die Stammzelltransplantation als Therapie mit heilendem Charakter nicht zur Verfügung gestanden habe.
 Deshalb sei einzig die Therapie mit «
Kymriah
» als Therapie mit heilendem Charakter verblieben (S. 12).
 Die Therapie mit Rituximab und 
Temodal
 habe keinen heilenden Charakter. Vorliegend sei diese Therapie als gut verträgliche überbrückende Behandlung bis zur CAR-T-Zelltherapie gewählt worden
 (S. 13 f.)
.
 Da es keine Therapiealternati
ven mit vergleichbarem Nutzen gegeben habe, die Behandlung mit «
Kymriah
» dem Therapiestandard/anerkannten Therapieschema in solchen Fällen ent
sprochen habe und er ohne die Behandlung mit einer Wahr
scheinlichkeit von mehr als 90
 %
 innerhalb der nächsten 12 Monate am DLBCL verstorben wäre, sei die Wirtschaftlichkeit nach 
Art. 
32 KVG zu bejahen (S. 15).
4.
4.1
    
Im Folgenden gilt es vorerst zu prüfen, ob die streitige Behandlung
 mit «
Kymriah
» 
gemäss dem Kostengutsprachegesuch vom 
7. 
April 2020 (Urk. 3/7) den Voraus
set
zungen gemäss 
Anhang 1 
der 
KLV 
für 
die Über
nahme einer
 CAR-T-Zell-Therapie 
entspricht.
4.2
    
Prof. 
Dr. 
med. 
Y.___
, leitender Arzt Hämatologie, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, 
Universitätsspital Z.___
, 
führte in 
seinem 
Kostengutsprachegesuch für eine stationäre Behandlung mit «
Kymriah
» vo
m 
7. 
April 2020 (
Urk. 
3/7) aus, beim Beschwerdeführer sei 
e
in diffus-grosszelliges B-Zell Lymphom diagnostiziert worden. Nur vier Monate nach Abschluss der intensiven Primärtherapie sei es zu einem Rezidiv gekommen. Damit habe der Beschwerdeführer ein grosses (> 90
 %
) Risiko
,
 innerhalb von 12 Monaten an dem Lymphom zu versterben, wenn er konventionell behandelt werde. Aktuell habe der Beschwerdeführer einen Zyklus 
MATRix
 erhalten, hierauf zeige sich ein partielles Ansprechen der zerebralen Läsion. 
Theoretisch wäre bei komplikations
losem Verlauf in einer solchen Situation eine Dosisintensivierung mittels Hoch
dosischemotherapie und autologer Stammzelltransplantation indiziert. Der Beschwerdeführer habe die Chemotherapie so schlecht toleriert, dass ein weiteres Hochdosiskonzept mit Transplantation nicht möglich sei. 
Als einzige verfügbare kurative Therapieoption seien sogenannte chimärische Antigenrezeptor T-Zellen zur Behandlung zugelassen (S. 3).
 Beim Beschwerdeführer liege eine sehr seltene Konstellation verschiedener klinischer Probleme vor. Dennoch erfülle er die Ein
-
 und Ausschlusskriterien der JULIET-Studie im Wesentlichen. Beim Beschwerde
führer werde der ZNS-Befall weiter behandelt mit Chemotherapie und/oder gegebenenfalls lokalisierter Bestrahlung. 
Da der bisherige aggressive Krankheits
verlauf vermuten lasse, dass sich die Erkrankung mit konventionellen Behand
lungen nicht heilen lassen werde, werde gebeten, die Kostenübernahme von «
Kymriah
» zu prüfen (S. 4).
4.3
    
Prof. 
Dr. 
Y.___
 sowie 
Dr. 
med. A.___
, Oberärztin, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie, 
Universitätsspital Z.___
, 
berichteten am 1
4. 
Mai 2020 (
Urk. 
3/3) und
 nahmen ergänzend Stellung zum Kostengutsprachegesuch vom 
7. 
April 202
0. 
Sie nannten folgende
, vorliegend relevante,
 Diagnose
n
 (S
. 2
 ff.
):
- 
diffuses grosszelliges B-Zell-Lymphom (DLBCL), NOS, non-GCB nach Hans, Erstdiagnose Januar 2019
- 
Ann-Arbor-Klassifikation IV (Magenbefall)
- 
IPI III (Stadium IV, ECOG, LDH) – hoch-intermediäres Risiko
- 
PET-CT 3
1. 
Januar 2019
- 
multiple, metabolisch aktive Läsionen im Magen
- 
metabolisch aktive supra- und 
infradiaphragmale
 
Lympha
denopathie
- 
metabolisch aktive Splenomegalie (unspezifisch)
 
- 
Knochenmarkuntersuchung 3
1. 
Januar 2019
- 
Histologie: 
normozellulär
, ohne Hinweise auf 
Lymphominfiltration
- 
Immunphänotypisierung
: kein Hinweis für das Vorliegen einer 
reifzelligen
 B-Zell Neoplasie beziehungsweise für das Vorliegen 
auffälliger T und NK-Lymphozyten. Jedoch kleine, 
klonialitäts
verdächtige B-Zell-Population.
- 
Gastroskopie mit 
Endosonographie
 und LK Biopsie 
1. 
Februar 2019
- 
multiple 
mucosale
 
Erhabenheiten
 gastral, Differentialdiagnose 
Metastasen, Differentialdiagnose 
Lymphombefall
, Short Barrett-
Ösophagus
- 
Histologie: hochmalignes B-Zell Lymphom im Sinne eines DLBCL, 
keine MYC-
Rearrangierung
, non GCB-Typ nach Hans
- 
Liquoruntersuchung
 
1. 
Februar 2019
- 
keine 
reifzellige
 klonale B-Zell Population abgrenzbar
 
- 
histologisch gesichertes Rezidiv des DLBCL mit ZNS-Manifestation, Erstdiagnose 2
4. 
Februar 2020
- 
IELSG-Score: 2 Punkte
- 
Klinik: Störung des Kurzzeitgedächtni
s
s
es
, Wortfindungsstörung, Konzentrationsschwierigkeiten
- 
PET-CT 1
8. 
Februar 2020
- 
neu: mehrere stark metabolisch aktive noduläre 
Foci
 periventri
kulär 
rechts
- 
metabolisch aktive Raumforderung 
suprasellär
- 
MRI 2
0. 
Februar 2020
- 
ausgedehnter zerebraler 
Lymphombefall
 mit Hauptbefunden am 
periventrikulären Marklager rechtshemisphärisch und im 
Hypothalamus
- 
kleinste Herde infratentoriell periventrikulär
- 
Histologie nach navigationsgesteuerter Nadelbiopsie frontal rechts 2
4. 
Februar 2020
- 
Invasion des ZNS-Gewebes durch ein malignes Lymphom, 
immunhistochemisch DLBCL
- 
Immunhistochemie
 positiv
    
Sie führten aus, der Beschwerdefüh
rer leide an einem rezidivierten
 DLBCL und befinde sich derzeit in der 
3. 
Therapielinie. Auf die 
anthrazyklinhaltige
 
Immuno
chemotherapie
 (R-CHOP) habe zunächst eine komplette Remission erzielt werden können.
 Nachfolgend habe ein Frührezidiv des Lymphoms festgehalten werden müssen. Frührezidive (innerhalb 12 Monate nach Abschluss der Erstlinientherapie auftretend) würden als schwer behandelbar und mit konventioneller Therapie als unheilbar gelten. Im Rezidiv sei
 eine Zweitlinientherapie mittels konventioneller Chemotherapie (
MATRix
) eingeleitet worden. Üblicherweise würden in kurativer 
Intention 4 Zyklen 
MATRix
 gefolgt von einer weiteren Dosisintensivierung mittels Hochdosischemotherapie und autologer Stammzelltransplantation 
verab
reicht werden - eine Therapie, die rund 10-20
 %
 dieser Patienten, ein komplettes Ansprechen auf Chemotherapie voraussetzend, heilen könnte.
 Bereits im ersten Zyklus 
MATRix
 habe der Beschwerdeführer ein akutes Nierenversagen (durch hochdosiertes Methotrexat verursacht) sowie eine schwere Enzephalopathie erlitten.
 Die Fortführung dieser Therapie sei aufgrund des hohen Risikos dieser schwerwiegenden Toxizität nicht möglich gewesen, wenngleich der B
eschwerde
fü
h
r
er ein partielles Ansprechen auf die Therapie erzielt habe.
 Nachfolgend sei eine Therapie mit 
Ibrutinib
 im interdisziplinären Tumorboard diskutiert worden, die aber wegen der Blutungskomplikation nicht habe verabreicht werden können (S. 1). 
Aktuell erhalte der Beschwerdeführer eine gut verträgliche Therapie mit Rituximab und 
Temodal
 (Chemotherapeutikum, andere Substanzklasse als Methotrexat), die allerdings
 gewiss kein kuratives Potential habe, sondern als palliativ zu betrachten wäre.
 Die einzige mögliche kurative Therapie bei diesem Sachverhalt seien sogenannte chimärische Antigenrezeptor T (CART)-Zellen. Für eben diesen Patienten sei 
«
Kymriah
»
 zugelassen. Die Verabreichung von 
«
Kymriah
»
 liege also innerhalb der Zulassungsindikation gemäss Swissmedic Label
 (S. 2 oben)
.
 
    
Der Fall des Beschwerdeführers sei am 3
1. 
März 2020 im interdisziplinären Tumorboard besprochen worden. Bei sehr schwierigem, komplikationsreichem Verlauf seien die verschiedenen Therapieoptionen vorgeschlagen worden. 
Die Fortführung der intensiven Chemotherapie mit konsolidierender Hochdosische
motherapie und autologer Stammzelltransplantation sei nicht möglich. Nach 
MATRix
 Chemotherapie sei der Beschwerdeführer schwer somnolent bis hin zu 
stuporös
 gew
orden, bei multifaktorieller Enz
ephalopathie, zudem 
habe ein 
akutes Nierenversagen
 bestanden
.
 Aufgrund des hohen Risikos der Toxizität für den Beschwerdeführer könne die Therapie mit 
MATRix
 trotz des partiellen Ansprechens nicht fortgeführt werden. Als einzige Therapie mit kurativem Potential sei im Board eine Behandlung mit CAR-T-Zellen (
«
Kymriah
»
) empfohlen worden. Kostenübernahmegesuche, Organisation und Logistik von 
Lymphaphe
rese
 und Herstellung des Produktes bedürften jedoch bekanntermassen einige Wochen, so dass es ebenfalls klar gewesen sei, dass zwischenzeitlich eine gut verträgliche 
Bridgi
ngtherapie
 notwendig sein würde
.
 Die Therapie mit 
Ibrutinib
 sei ein sinnvolles Therapiekonzept mit DLBCL und entsprechend sei das Kosten
übernahmegesuch gestellt worden. Im wöchentlich stattfindenden interdiszipli
nären Board und nach erneuter Bildgebung sei das Risiko einer Zunahme der Blutung als zu gross eingeschätzt und die vorherige Planung revidiert worden (S. 
4). Alternativ sei eine überbrückende Behandlung mit Rituximab und 
Temodal
 vorgeschlagen worden. Diese Therapie sollte dem 
Bridging
 zur CAR-T-Zelltherapie dienen. Ein kuratives Potential werde dieser Therapie nicht bescheinigt.
 Parallel hierzu sei vom 
Lymphomteam
 das Kostenübernahmegesuch für die CAR-T-Zelltherapie verfasst und eingereicht worden. Eine rasche Beantragung der Kostenübernahme sei im Sinne des Patienten, weil sich das Verfahren hinziehen und die Produktion der Zellen zwei Monate dauern könne
 (S. 5)
.
 Zusammenfassend seien die Voraussetzungen für eine CAR-T-Zelltherapie vorliegend (S. 7).
4.4
    
Prof. 
Dr. 
Y.___
, Klinik für Medizinische Onkologie und Hämatologie,
 
Universitätsspital Z.___
, berich
tete
 am 1
8. 
Jun
i 2020 (
Urk. 
9/6/38) und führte
 aus, 
es würden drei potentiell kurative Therapien für Patienten mit rezidivierten, aggressiven B-Zell-Lympho
men existieren, in denen der Rückfall kurz nach intensiver Primärtherapie stattfinde.
 Ohne diese drei Therapien (
1. 
CAR-T Zellen, 
2. 
autologe Stammzell
transplantation, 
3. 
allogene Stammzelltransplantation) gälten alle Therapien als palliativ, mit dem Ziel
,
 eine symptomatische Besserung oder auch eine komplette Remission zu erreichen, von der man aber nicht auf eine Kuration schliessen könne (S. 1 f.). Seit wenigen Jahren existierten sogenannte CAR-T-Zellen und basierend auf den exzellenten Überlebensdaten für Krankheitssituationen, die bis dato als unheilbar gegolten hätten, sei diese Therapieform rasch übernommen worden. Erfreulicherweise hätten sich eine Reihe von Kassen in der Schweiz zusammengeschlossen und klare Kriterien für die Indikation gestellt. Insofern erschienen langwierige schriftliche Auseinandersetzungen zu diesem Thema nicht nützlich. Es gelte sich auf die Richtigstellung der medizinisch falschen Aussagen aus dem Brief der Beschwerdegegnerin vom 1
1. 
Juni 2020 zu beschränken. 
B
etreffend die
 Aussage der Beschwerdegegnerin, es sei auf weitergehende Ausführungen zur Thematik Wirksamkeit zu verzichten, da es bekannt sei, dass die forschenden Ä
rzte oftmals bei eine
r
 bereits bescheidenen Response von einer medizinischen Wirksamkeit sprächen, sei anzuführen, dass es sich
 um eine Kassenleistung
 handle
, die im Gegensatz zu vielen anderen Kassenleistungen die Überlebensrate von 
 
90
 %
) Risiko habe
,
 innerhalb von 12 Monaten am Lymphom zu versterben, wenn er konventionell behandelt werde
.
 
Der Beschwerdeführer hat die Chemotherapie nach dem 
MATRix
-Schema so schlecht toleri
ert, dass
 lebensbedrohliche Komplikationen aufgetreten sind,
 weshalb
 ein weiteres Hochdosiskonzept mit Transplantation nicht möglich
 erschien
 (
Urk. 
3/7 S. 3).
 Die bei DLBCL sinnvolle Therapie mit 
Ibrutinib
 wurde im wöchentlich stattfindenden interdisziplinären Tumorboard nach erneuter Bildge
bung aufgrund des 
zu hohen 
Risikos einer Zunahme der Blutung
 verworfen
 (
Urk. 
3/3 S. 4)
.
 Aus den Akten 
des Universitätsspitals Z.___
 geht 
sodann 
eindeutig hervor, dass die
 danach eingeleitete Behandlung mit Rituximab und 
Temodal
 als überbrückende Therapie bis zur CAR-T-Z
elltherapie diente und ihr – entgegen den Ausführungen des Vertrauensarztes 
Dr. 
B.___
 - zu keinem Zeitpunkt
 
ein 
kurativer Charakter zugeschrieben wurde
 (
Urk. 
3/3 S. 5)
.
 Prof. 
Dr. 
Y.___
 erläuterte, das Ziel dieser 
Therapie in dieser Phase sei die Symptomkontrolle, die bei einem ZNS-Befall drängend sei. In der vorliegenden Situation gebe es nur eine Therapie mit einer realistischen Chance auf Kuration, die CAR-T-Zelltherapie
, da eine Transplanta
tionsstrategie nicht möglich sei (
Urk. 
9/6/38 S. 3)
. 
E
ine Stammzellmobilisation zur Stammzellgewinnung 
wurde 
nach einer Zustandsverbesserung des Beschwer
deführers 
im Sommer 2020 
unternommen. Dieser Sammelversuch war nicht erfolgreich, es war keine ausreichende Zahl an Stammzellen stimulierbar und ins Blut mobilisierbar gewesen. 
Die Option der Hochdosischemotherapie mit autolo
ger Sta
mmzelltransplantation fiel
 somit als Konsolidationstherapie 
mit kurativer Intention endgültig weg
 
(
Urk. 
3/13 S. 4).
 Nach dem Gesagten steht fest, dass vorliegend die beantragte CAR-T-Zelltherapie mit dem Medikament «
Kymriah
» beim Beschwerdeführer die einzige kurative Behandlungsoption darstellt und andere gleichwertige Therapieoptionen nicht bestehen. 
Auch 
von 
ein
em groben
 Missverhältnis zwisc
hen Aufwand und Heilerfolg 
ist nicht auszugehen.
 
D
ie Beurteilung
 des Vertrauensarztes 
Dr. 
B.___
 vermag die fundierte Begründung der Ärzte 
des Universitätsspitals Z.___
 nicht zu widerlegen. Seine Ausführungen entbehren jeglicher Grundlage und widersprechen der vorliegenden medizinischen Aktenlage
, insbesondere
,
 wenn er davon ausgeht, dass die Ärzte 
des Universitätsspitals Z.___
 gemäss Tumorboard alternative und gar priorisierte Therapievorschläge für «
Kymriah
»
 mit
 
1. 
Rituximab und 
Temodal
 und 
2. 
Lenalidomid
 
gemacht hätten.
 Wie bereits mehr
fach ausgeführt,
 haben diese Therapien kein kuratives Potential, sondern sind als palliativ zu betrachten (
Urk. 
3/3 S. 2), womit sie gewiss keine (priorisierte) Alternative zur kurativen Behandlung mit «
Kymriah
»
 darstellen. 
Demzufolge ist auch 
die 
Wirtschaftlich
keit der streitigen Behandlung zu bejahen. 
5.5
    
N
ach Gesagtem steht fest, dass die beantragte 
CAR-T-Zelltherapie des rezidivier
ten 
diffusgrosszel
l
igen
 B-Lymphoms 
beim Beschwerdeführer sowohl sämtliche Leistungsvoraussetzungen des Anhangs 1 der KLV als auch die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 KVG erfüllt, weshalb eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehende Behandlung beziehungsweise ein Ansp
ruch des Beschwerdeführers auf 
Übernahme von deren Kosten durch die Beschwerdegegnerin zu bejahen ist. 
    
Demzufolge ist die Beschwerde
 
gutzuheissen. 
6.
    
Der Beschwerdeführer beantragte nebst der Übernahme
 der Kosten für die Behandlung mit 
Kymriah
 (CAR-T-Zelltherapie) einen Zins zu 5
 %
 auf F
r. 
297'420.55 ab dem 1
4. 
Februar 2021 (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
3). 
    
Gemäss 
Art. 
26 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
 werden die Sozialversicherungen für ihre Leistungen nach Ablauf von 24 Monaten nach der Entstehung des Anspruchs, frühestens aber 12 Monate nach dessen Geltendmachung verzugszinspflichtig, sofern die versicherte Person ihrer Mitwirkungspflicht vollumfänglich 
nachgekommen ist.
 
Gemäss 
Art. 
 
1 
 
Abs. 
 
1 KVG
 
 in Verbindung mit 
Art. 
2 ATSG
 sind die Bestimmun
gen des 
ATSG
 
 auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das 
KVG
 
 nicht ausdrücklich eine Abweichung davon vorsieht. Sie finden nach 
Art. 
 
1 
 
Abs. 
 
2 KVG
 
 keine Anwendung in folgenden Bereichen: (a) Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (
Art. 
35-40 und 59); (b) Tarife, Preise und Globalbudget (
Art. 
43-55); (c) Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den Artikeln 65, 65a und 66a sowie Beiträge des Bundes an die Kantone nach Artikel 66; (d) Streitig
keiten der Versicherer unter sich (
Art. 
87); (e) Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (
Art. 
89).
    
Der angefochtene Entscheid (
Urk. 
2) beschlägt eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Versichertem, weshalb
 kein Ausschluss nach dem Wortlaut von 
Art. 
1 
Abs. 
2 KVG vorliegt und das ATSG
 im Bereich dieses V
erfahrens 
anwend
bar ist
.
 Das ATSG regelt die Entstehung des Anspruchs auf Leistungen nicht generell, hält aber fest, dass für die Geltendmachung des Anspruchs eine Anmel
dung erforderlich ist (
Art. 
29 ATSG). 
Art. 
26 
Abs. 
1 ATSG knüpft bei der Bestim
mung der 24-monatigen Frist nicht an diese Anmeldung an, sondern bestimmt, dass eine Verzugszinspflicht dann einsetzt, wenn seit der Entstehung des Anspruchs 24 Monate verstrichen sind. Dies ist im Sinne einer Mindestvoraus
setzung zu verstehen. Selbst wenn also die Leistungen später als 12 Monate nach der Anmeldung ausgerichtet werden, sind keine Verzugszinsen geschuldet, wenn nicht zugleich mindestens 24 Monate seit der Anspruchsentstehung verstrichen sind
 (
vgl.
 
Kieser, ATSG-Kommentar, 4.
, vollständig revidierte
 Aufl., 2020, N 
53 f.
 zu 
Art. 
26 ATSG). 
Die eingereichte Rechnung 
des Universitätsspitals Z.___
 für die Behandlung des Beschwerdeführers mit 
Kymriah
 (CAR-T-Zelltherapie) datiert vom 1
4. 
Januar 2021 (
Urk. 
3/12), womit vorliegend die 24 Monate noch nicht verstrichen sind
 und e
ntsprechend
 noch keine Verzugszinspflicht entstanden ist.
7.
    
7.1
    
Das Verfahren ist kostenlos.
7.2
    
Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach 
der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht 
sowie § 7 der 
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht
).
    
Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer 
Par
tei wird keine Prozessent
schädigung zugespro
chen (§ 8 Abs. 1 der Verord
n
ung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungs
gericht, 
GebV
 SVGer). 
7.
3
    
Mit
 Eingabe
n
 vom 
2
. 
Dezember
 202
1
 (
Urk. 
23-24/1-4
) wurde ein Aufwand für die Rechts
vertretung von insgesamt
 
Fr. 
27‘262.60 (76
.
7
 Stunden
 à 
Fr. 
320.-- zuzüglich Spesen von prozentual 3
 %
) 
geltend gemacht.
 Da die Beschwerde erst am 2
5. 
Januar 2021 erhoben wurde (
Urk. 
1), fällt eine Entschädigung für die im Verwaltungsverfahren angefallenen Leistungen (
Urk. 
24/1, Honorar für den Zeit
raum 
1. 
Juli 2020 bis 3
0. 
September 2020 in Höhe von 
Fr. 
5‘573.30; 
Urk. 
24/2, Honorar für den Zeitraum 
1. 
Oktober 2020 bis 3
1. 
Dezember 2020 in Höhe von 
Fr. 
1‘348.95) 
ausser
 Betracht (vgl. 
Georg 
Wilhelm
, in: Gesetz über das Sozialver
sicherung
sgericht des Kantons Zürich, 2. Aufl. 2009, N 12 zu § 34).
 
Praxisgemäss
 
beträgt der zulässige
 Stundenansatz 
zudem 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer)
. Dementsprechend ist die Prozessentschädigung gestützt auf die Honorar
note
n
 vom 
4. 
Mai 2021 (
Urk. 
24/3) und 
1. 
Dezember 2021 (
Urk. 
24/4) auf 
total 
Fr. 
13‘984.-- (inkl. Barauslagen und MWST) festzusetzen und 
ausgangsgemäss
 der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde 
wird 
der Einspracheentscheid der 
Genossenschaft Krankenkasse SLKK vom 
8. 
Dezember 2021 
aufgehoben 
und es wird festgestellt, dass der
 Be
schwerdeführer 
Anspruch auf Übernahme der Kosten
 für die 
Behandlung mit 
Kymriah
 (
CAR-T-Zelltherapie
) 
vom 
7. 
b
is 2
1. 
Oktober 2020
 in Höhe von 
Fr. 
297'420.55
 
hat. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schä
digung von 
Fr. 
13’984
.–– (inklusive
 Barauslagen und 
Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanw
ältin 
Dr. 
Monika Gattiker
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
27, 28/1 
und 29
- 
Genossenschaft Krankenkasse SLKK
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach