zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00894 · 2007-09-12 · de
Medizinische Massnahmen, Psychotherapie, Rückweisung


IV.2007.00894


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 12. September 2007


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern S.___ und B.___


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 25. Juli 2006 ersuchten S.___ und B.___, Eltern und gesetzliche Vertreter der Versicherten A.___, geboren 1992, um Kostenübernahme für eine psychiatrische Behandlung (medizinischen Massnahme) der Versicherten (Urk. 7/8). Nach Einholung des Berichts vom 11. Oktober 2006 des Zentrums C.___ (Urk. 7/11) stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Vorbescheid vom 22. Januar 2007 die Ablehnung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/13). Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) am 31. Januar 2007 und am 12. Februar 2007 Einwände (Urk. 7/15). Mit Verfügung vom 31. Mai 2007 hielt die IV-Stelle an der Abweisung des Leistungsbegehrens fest (Urk. 7/19 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen die Verfügung vom 31. Mai 2007 (Urk. 2) erhob die SWICA am 15. Juni 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung sei die IV-Stelle zu verpflichten, für die Psychotherapie aufzukommen (Urk. 1). Die IV-Stelle beantragte in der Beschwerdeantwort vom 31. Juli 2007 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 23. August 2007 nahmen die Eltern und gesetzlichen Vertreter der Versicherten zur Beschwerde Stellung und beantragten sinngemäss deren Gutheissung (Urk. 10). Am 29. August 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


1.2     Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


1.3     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme für die psychiatrische Behandlung der Zwangsstörung der Versicherten (vgl. Urk. 7/11/3). Sie wies darauf hin, die medizinischen Abklärungen hätten ergeben, die Versicherte leide unter massiven Reinigungs-, Kontroll- und Sammelzwängen. Die intensive Behandlung der Zwänge habe eine Besserung der Symptomatik herbeigeführt und habe eine Verringerung der Sitzungsfrequenz sowie ein Absetzen der Medikation ermöglicht. In der Folge sei die Zwangsstörung aber erneut aufgetreten und die Behandlung habe im Juli 2006 wieder aufgenommen werden müssen. Es liege ein Krankheitsbild vor, welches ohne dauernde Behandlung keiner Besserung zugänglich sei. Eine Dauerbehandlung falle nicht in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung. Dies entspreche der Regelung des für die Versicherung verbindlichen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME; Urk. 2 S. 1 f.). 


2.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Versicherte leide an einer Zwangsstörung verbunden mit Zwangshandlungen. Zwänge seien ohne kontinuierliche Behandlung besserungsfähig. Zwar treffe es zu, dass es bei der Versicherten nach einer anfänglichen Besserung zu einem Rückfall gekommen sei. Dieser Umstand allein lasse jedoch noch nicht darauf schliessen, dass mit derartigen Rückfällen auch weiterhin immer wieder gerechnet werden müsse. Dem Bericht des Zentrums C.___ lasse sich eindeutig entnehmen, dass der Zustand der Versicherten besserungsfähig sei. Es könne mithin von einer günstigen Prognose ausgegangen werden. Eine adäquate Behandlung der Zwangsstörung sei Bedingung für die erfolgreiche schulische und spätere berufliche Integration der Versicherten. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme seien gegeben (Urk. 1 S. 4 ff. Ziff. IV). 


2.3     Die Eltern der Versicherten führten in der Eingabe vom 23. August 2007 aus, durch die Behandlung habe die Zwangssymptomatik weitgehend überwunden werden können. Es könne demnach von einer erfolgreichen Behandlung gesprochen werden. Offenbar zu früh sei sie aber ausgesetzt worden. In der Folge seien die Symptome erneut aufgetreten. Die nunmehr wieder aufgenommene therapeutische Behandlung trage dazu bei, die Störung endgültig zu bewältigen (Urk. 10). 


 


3.


3.1     Dem im Abklärungsverfahren eingeholten Bericht des Zentrums C.___ vom 11. Oktober 2006 ist zu entnehmen, die Versicherte leide an einer Zwangsstörung (ICD-10 F42.1), die sich vorwiegend in Zwangshandlungen manifestiere. Im Dezember 2003 seien bei der Versicherten zunehmend Kontroll-, Wasch- und Sammelzwänge aufgetreten. Die Versicherte habe sich stundenlang die Hände waschen müssen und habe intensiv geduscht. Des Weiteren habe sie beispielsweise mehrmals in verschiedenen Ecken nachsehen müssen, um sich zu vergewissern, dass dort nichts sei. Bereits im Februar 2004 hätten die Zwangshandlungen das gesamte Familienleben dominiert. Umgehend sei eine intensive verhaltenstherapeutische Behandlung eingeleitet worden. Ab Januar 2005 sei auch eine medikamentöse Behandlung begonnen worden. Durch die intensive Behandlung habe sich die Symptomatik bis August 2005 deutlich gebessert. Dies habe eine Reduktion der Sitzungsfrequenz sowie ein ausschleichendes Absetzen der Medikation bis Mai 2006 möglich gemacht. In der Folge sei die Zwangssymptomatik jedoch wieder aufgetreten. Ab Juli 2006 hätten sowohl die medikamentöse Behandlung als auch die psychotherapeutischen Gespräche wieder aufgenommen werden müssen. Das Leiden sei mit medizinischen Massnahmen besserungsfähig. Eine adäquate Behandlung der Zwangsstörung sei Bedingung für die erfolgreiche schulische und für die spätere berufliche Integration (Urk. 7/11/3-4). 


3.2         Aufgrund des Berichts des Zentrums C.___ steht fest, dass das psychische Leiden der Versicherten mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Unter diesem Gesichtspunkt ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen. 


3.3     Aus dem Bericht des Zentrums C.___ ergibt sich des Weiteren, dass durch die anfangs 2004 eingeleitete und bis Mai 2006 fortgeführte therapeutische und medikamentöse Behandlung keine anhaltende Besserung der Zwangssymptomatik hat erzielt werden können, sondern sich bereits kurz darauf wieder Verhaltensauffälligkeiten zeigten, die die Wiederaufnahme der Behandlung ab Juli 2006 nötig machten. 


         Damit steht fest, dass eine weitere Behandlung des Leidens notwendig ist. Für welche Dauer voraussichtlich eine Weiterbehandlung nötig ist, ergibt sich aus dem Bericht des Zentrums C.___ nicht. Zur Prognose fehlen begründete Aussagen, wonach sie entweder als günstig oder aber als unbestimmt zu erachten wäre. Den erwähnten Punkten kommt aber entscheidrelevante Bedeutung zu, denn eine voraussichtlich dauernd nötige Behandlung respektive eine ungewisse Prognose schliessen eine Leistung der Invalidenversicherung aus (vgl. Ziff. 645.4 und Ziff. 645.5 KSME). Zwecks Abklärung der noch offenen Fragen, ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


 


4.       Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 400.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 31. Mai 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- S.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).