zh_sozialversicherungsgericht · KV.2007.00004 · 2008-08-18 · de
Anspruch auf Psychotherapie in einem die Leistungsvoraussetzungen von Art 3 KLV übersteigendem Umfang bejaht, wegen fortdauernder psychischer Labilität


KV.2007.00004


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 18. August 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1966, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert. Sie stand seit September 1999 (Urk. 7/2 S. 3) in psychiatrischer Behandlung. Vorerst übernahm die Concordia die Kosten einer einstündigen Sitzung pro Woche. Behandelt wurde die Versicherte von Frau lic. phil. B.___, Psychotherapeutin SPV/ASP, welche in der Praxis des Arztes Dr. med. C.___ delegierte Psychotherapien durchführte. Mit Schreiben vom 6. März 2006 ersuchte die Concordia Dr. C.___ um einen Bericht zuhanden des Vertrauensarztes betreffend die Fortsetzung der Psychotherapie (Urk. 7/1). Mit Bericht vom 8. April 2006 ersuchte Dr. C.___ die Concordia um eine weitere Übernahme der Kosten für eine Therapiesitzung pro Woche (Urk. 7/2 S. 3). Auf Grund einer Stellungnahme ihres Vertrauensarztes Dr. med. D.___ vom 27. Juni 2006 (Urk. 7/3) entsprach die Concordia dem Gesuch nur teilweise, indem sie Dr. C.___ mit Schreiben vom 10. Juli 2006 mitteilte, dass sie bis Ende Juli 2006 die Kosten für eine Therapiesitzung pro Woche und ab August 2006 nur noch die Kosten für eine einstündige Therapiesitzung innerhalb von 14 Tagen übernehmen werde (Urk. 7/5), worauf die Versicherte am 13. August 2006 den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung verlangte (Urk. 7/6). Mit Schreiben vom 11. September 2006 ersuchte die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung die Concordia um eine erneute Überprüfung des Anspruchs der Versicherten (Urk. 7). 


1.2     Die Concordia holte in der Folge eine erneute Stellungnahme bei ihrem Vertrauensarzt Dr. D.___ ein (Urk. 8) und verneinte mit Verfügung vom 7. November 2006 (Urk. 7/10) ab August 2006 einen Anspruch der Versicherten auf die Übernahme der Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung in einem eine einstündige Therapiesitzung innerhalb von 14 Tagen übersteigenden Umfang (Urk. 7/10). Die von der Versicherten am 1. Dezember 2006 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/11) wies die Concordia mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2006 (Urk. 2 = Urk. 7/12) ab.


 


2.       Dagegen erhob die Versicherte am 17. Januar 2007 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Übernahme der Kosten für eine Therapiesitzung pro Woche ab August 2006 (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 13. Februar 2007 beantragte die Concordia die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 20. Februar 2007 (Urk. 8) als geschlossen erklärt wurde.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Kostenübernahme der Psychotherapie durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist per 1. Januar 2007 eingeschränkt worden. Gemäss Art. 103 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) werden Versicherungsleistungen für Behandlungen, die vor Inkrafttreten dieses Gesetzes vorgenommen worden sind, nach bisherigem Recht gewährt.


1.2     Nach der Rechtsprechung gehören die an unselbstständige nichtärztliche Psychologen oder Psychotherapeuten des behandelnden Arztes delegierten medizinischen Vorkehren zu den in Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 KVG erwähnten allgemeinen Leistungen bei Krankheit und somit zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen, sofern die Massnahmen in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen wurden und es sich um eine Vorkehr handelte, die nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich delegierbar war (BGE 131 V 185, Erw. 2.2.2, 125 V 444 Erw. 2c und d, 114 V 270 Erw. 2a mit Hinweisen; Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts EVG, in Sachen F. vom 8. Juli 2003, K 75/02, Erw. 2.1). 


1.3     Gemäss Art. 2 KLV in der bis 31. Dezember 2006 geltenden Fassung übernimmt die Versicherung die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden (Abs. 1). Nicht übernommen werden die Kosten für Psychotherapie, die zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zwecken durchgeführt wird (Abs. 2).


1.4     In Art. 3 KLV in der bis 31. Dezember 2006 geltenden Fassung sind Leistungsvoraussetzungen für ärztliche Psychotherapie geregelt (vgl. BGE 125 V 446 Erw. 3b): Unter Vorbehalt begründeter Ausnahmen werden höchstens die Kosten für eine Behandlung übernommen, die entspricht:


         a.       in den ersten drei Jahren zwei einstündigen Sitzungen pro Woche;


         b.       in den folgenden drei Jahren einer einstündigen Sitzung pro Woche;


         c.       danach einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen (Abs. 1).


         Soll die Psychotherapie nach einer Behandlung, die 60 einstündigen Sitzungen innert zweier Jahre entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin des Versicherers zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten (Abs. 2).


         Vertrauensärztlich wird dem Versicherer vorgeschlagen, ob und in welchem Umfang die Psychotherapie auf Kosten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Bei Fortsetzung der Therapie hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten (Abs. 3).


         Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 2 und 3 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind (Abs. 4).


1.5     Rechtsprechungsgemäss kann eine begründete Ausnahme" gemäss Art. 3 Abs. 1 KLV nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in welchen besondere Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Bescheinigung eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machen (BGE 125 V 447 Erw. 4b mit Hinweis; RKUV 2003 Nr. KV 263 S. 316 f. Erw. 4.2 mit Hinweisen; Urteil des EVG in Sachen F. vom 28. Juni 2005, K 17/05, Erw. 2.2). Allein der Umstand, dass ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert wird, vermag ohne Begründung, weshalb dieses ein Abweichen von der in Art. 3 Abs. 1 KLV vorgesehenen Leistungsdegression rechtfertigen soll, keine Ausnahme im Sinne der Rechtsprechung zu bilden (Urteil des EVG in Sachen A. vom 22. September 2003, K 10/03, Erw. 5.2). Eine Ausnahmesituation im Sinne von Art. 3 Abs. 2 KLV kann nach der Rechtsprechung eine fortdauernde evidente psychische Labilität darstellen (Urteil des EVG in Sachen F. vom 28. Juni 2005, K 17/05, Erw. 4.2.2) oder darin liegen, dass eine längere stationäre Behandlung dank einer zweimal wöchentlich ambulant durchzuführenden Therapie zu vermeiden ist (Urteil des EVG in Sachen A. vom 22. September 2003, K 10/03, Erw. 6.1). 


 


2.


2.1     Aus den Akten (Urk. 7/2 S. 3) ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin seit dem 29. September 1999 psychotherapeutisch behandelt wurde. Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. c KLV, in der bis 31. Dezember 2006 geltenden Fassung, bestünde daher grundsätzlich ab 7. Jahr, d. h. ab September 2005 lediglich ein Anspruch auf Kosten für eine Behandlung im Umfang von einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen. Allerdings werden in dieser Bestimmung begründete Ausnahmen vorbehalten. Zu prüfen bleibt im Folgenden daher anhand der medizinischen Aktenlage, ob das Vorliegen einer begründeten Ausnahmesituation eine Abweichen von Art. 3 Abs. 1 lit. c KLV angezeigt erscheinen lässt.


2.2     Dr. med. C.___, Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 8. April 2006 eine ängstlich-depressiv-zwanghafte Grundstörung  mit Selbstwert- und Beziehungsproblematik sowie einer Tendenz zu phobischen und schuldbesetzten Zügen auf neurotischer Basis (Urk. 7/2 S. 1). Die psychotherapeutische Behandlung sei am 29. September 1999 aufgenommen worden. Auf Grund der Tiefe der Störung sei bis auf Weiteres weiterhin eine Sitzungsfrequenz von einer Sitzung in der Woche angezeigt. Der Versicherten gelinge es häufiger, die Zwangsvorstellungen zu mildern und aufzulösen. Allerdings sei dieser Entwicklungsschritt noch sehr fragil, und sie bedürfe zur Festigung immer wieder der entsprechenden Bestätigung durch die Psychtherapeutin. Auch am Arbeitsplatz gelinge es ihr trotz wiederholter Ängste, sich immer besser zu schützen (Urk. 7/2 S. 3). 


2.3     Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, erwähnte in seinem Bericht vom 27. Juni 2006, dass die Beschwerdeführerin an einer Zwangserkrankung mit vordergründigen Zwangsgedanken leide. Eine Psychotherapie sei sicher angezeigt, doch sei nach sieben Behandlungsjahren einer Chronifizierung des Krankheitsbildes Rechnung zu tragen, weshalb er der Beschwerdegegnerin vorschlage, nur noch die Kosten für eine einstündige Sitzung pro 14 Tage zu übernehmen (Urk. 7/3). 


         In seinem Bericht vom 17. Oktober 2006 stellte Dr. D.___ fest, dass eine Fortsetzung der psychoanalytischen Behandlung im Umfang von einstündigen Sitzungen pro Woche in Anbetracht der bisher eingetretenen Verbesserung der Lebensqualität der Beschwerdeführerin nicht mehr gerechtfertigt sei. Es sei sodann fraglich, ob die bis anhin durchgeführte psychoanalytische Behandlung des Angstleidens der Beschwerdeführerin die richtige Therapieform sei, da erfahrungsgemäss ein Angstleiden mit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung ungleich schneller und mit einem geringeren Therapieaufwand behandelt werden könne. Nach einer psychotherapeutischen Behandlung während einer Dauer von sieben Jahren könne eine weitgehende Ausheilung erwartet werden, ansonsten die gewählte Behandlungsmethode hinterfragt werden müsse (Urk. 7/8 S. 2) 


3.


3.1     Weder bei der von Dr. C.___ diagnostizierten ängstlich-depressiv-zwanghaften Grundstörung  mit Selbstwert- und Beziehungsproblematik sowie einer Tendenz zu phobischen und schuldbesetzten Zügen auf neurotischer Basis (Urk. 7/2 S. 1) noch bei der von Dr. D.___ festgestellten Zwangserkrankung mit vordergründigen Zwangsgedanken (Urk. 7/3) handelt es sich um schwere Erkrankungen im Sinne einer begründeten Ausnahmesituation gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. c KLV. 


         Die Beschwerdeführerin führte in ihrer Beschwerde aus, dass sie im therapeutischen Prozess ihre Angstkrankheit bzw. ihre Angstattacken habe minimieren können, dass dies aber - auch mitbedingt durch die schwere Erkrankung ihres Partners vor sechs Jahren - nun aber gefährdet werde, wenn sie nur noch in einer Kadenz von 14 Tagen psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nehmen könne. Das im Laufe der Therapie gefundene Vertrauen, dass die Ängste nur Symptome und nicht real seien, sei wieder erneut ins Wanken geraten (Urk. 1 S. 2). In ihrer Stellungnahme an die Beschwerdegegnerin vom 7. Juli 2006 führte sie zudem aus, dass sich ihre Lebensqualität dank der Psychotherapie massiv verbessert habe und dass sie die Hoffnung habe, dass sie die Therapien eines Tages nicht mehr benötige (Urk. 7/4). 


3.2     Aufgrund der Ausführungen des Psychiaters Dr. C.___ und der Darstellung der Beschwerdeführerin kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin durch die bisher durchgeführte Psychotherapie gewisse Fortschritte erzielen konnte und ihre Lebensqualität sich verbesserte. Es ist aber auch dargetan worden, dass die       Angstkrankheit - kann sie auf weiteres nicht durch wöchentliche Psychotherapiesitzungen behandelt werden - (noch) nicht geheilt ist und sich die Beschwerdeführerin diesbezüglich in einem fragilen Zustand befindet. Die Gefahr, dass die Krankheit wieder überhand nimmt, besteht weiterhin.


3.3     Vor diesem Hintergrund ist die Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin nicht überzeugend: zum einen geht er, ohne sich mit der gegenteiligen begründeten Einschätzung des behandelnden Psychiaters und der Beschwerdeführerin selber auseinanderzusetzen, von einer Chronifizierung des Krankheitsbildes aus. Diesbezüglich erscheinen die Einschätzungen von Dr. C.___ überzeugender. Zum andern führte der Vertrauensarzt Dr. D.___ aus, es seien an der Geeignetheit der erfolgten psychoanalytischen Behandlung des Angstleidens Zweifel angebracht. Erfahrungsgemäss sei ein Angstleiden mit einer verhaltenstherapeutischen Behandlung ungleich schneller und mit einem geringeren Therapieaufwand behandelbar (Bericht vom 17. Oktober 2006, Urk. 7/8). Zur Frage der Wirtschaftlichkeit bzw. zur Frage, ob hier die richtige psychotherapeutische Behandlungsform gewählt worden ist, hat die Beschwerdegegnerin bzw. ihr vertrauensärztlicher Dienst gemäss Art. 3 Abs. 2 KLV bereits Stellung genommen und ihre Zustimmung zu dieser Behandlungsart gegeben. Davon kann ausgegangen werden.


 


4.       Nach dem Gesagten kann offen bleiben, ob bei der Beschwerdeführerin ein schweres Krankheitsbild vorliegt. Es ist gestützt auf die überzeugende Begründung von Dr. C.___ davon auszugehen, dass die bisherige Psychotherapie der Beschwerdeführerin zwar gewisse Fortschritte erzielen konnte, dass aber einstweilen zur erfolgreichen und nachhaltigen Überwindung der Angstkrankheit weiterhin eine wöchentliche Therapiestunde vonnöten ist, ansonsten das Erreichte ernsthaft gefährdet würde. Die Ausnahmesituation im Sinne von Art. 3 Abs. 2 KLV stellt somit hier die fortdauernde offensichtliche psychische Labilität der Beschwerdeführerin dar. Aus diesem Grund hat sie weiterhin Anspruch auf eine wöchentliche Psychotherapiesitzung ab 1. August 2006.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 19. Dezember 2006 aufgehoben, und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin auch ab 1. August 2006 eine wöchentliche Psychotherapiesitzung zu vergüten.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).