zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00162 · 2018-11-13 · de
Partialläsion der Supraspinatussehne nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00162
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Leicht
Urteil
 vom 
13. November 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff
Schifflände
 22, Postfach 126, 8024 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1960 geborene 
X.___
 
war seit dem 4. Januar 2016 als Chauffeur bei der 
A.___
 GmbH in einem 100%-Pensum angestellt und bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 8. April 2016 
mit einem schweren Paket 
ausrutschte und auf die rechte Schulter 
stürzte
 (Urk. 12/1
 und Urk. 12/11
). 
Gemäss seinen Angaben
 fiel ihm
 gleichentags
 zudem ein Paket auf die rechte Schulter (Urk. 12/2).
 
Am 12.
 
Mai 2016 wurde eine MRT 
Arthrographie
 des rechten Schultergelenkes durchgeführt. Diese ergab eine Par
tialläsion der 
Supraspinatussehne
 rechts mit aktivierter AC-Gelenksarthrose (Urk. 12/10). 
Die Suva 
erbrachte die gesetzlichen Leistungen
. 
Das Arbeitsverhält
nis des Versicherten wurde von Seiten der Arbeitgeberin per 30. Juni 2016 auf
gelöst (Urk. 12/79). 
Mit Verfügung vom 8. Juni 2016
 stellte die Suva
 die 
Leistun
gen
 per 23. Mai 2016 ein (Urk. 12/19). Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 
7.
 
Juni 2017
 ab (Urk
.
 
12/83
 = Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 5. Juli 2017 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien ihm auch nach dem 23. Mai 2016 die gesetzlichen Leistungen für den am 8. April 2016 erlittenen Unfall auszurichten. Eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegeg
nerin zur Abklärung des Sachverhaltes zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 
11. September 2017 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11), was dem Beschwerdeführer mit Verfü
gung vom 13. September 2017 mitgeteilt wurde (Urk. 13).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzuge
hen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
A
m 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
ver
sicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
8. April 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zi
tiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürli
chen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung 
beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall
e
s genügt nicht. 
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE
 125 V 351 E. 
3b/
ee
). Das
 
Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen
 (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4
)
. 
Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE
 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, 
d
ie Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 und des Schultereckgelenks stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in kausalem Zusammenhang mit den Ereignissen vom 8. April 2016, sondern seien ausschliesslich überlastungs- beziehungsweise ver
schleissbedingten Veränderungen zuzuschreiben. Mit der leichten Schulter
prellung sei es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativ bedingten Vorzustandes gekommen, eine richtunggebende strukturelle Verände
rung resultiere im Zusammenhang mit den Unfallereignissen nicht. Der 
status
 quo sine sei spätestens zum Zeitpunkt der Erstellung der Kernspintomographie des rechten Schultergelenkes am 12. Mai 2016 und damit fünf Wochen nach den Unfallereignissen erre
icht gewesen. Die Einschätzung
 der Operateurin 
Dr. 
B.___
, wonach eine frische Läsion der 
Supraspinatussehne
 vorliege,
 
ver
möge 
die ausführliche und schlüssige Beurteilung des Kreisarztes nicht in 
Frage 
zu 
stellen
 (Urk. 2
 S. 6 ff.
).
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte demgege
nüber im Wesentlichen geltend, die behandelnde Oberärztin am Kantonsspital 
C.___
, 
Dr. 
B.___
, habe über
zeugend dargelegt, dass es sich um eine unfallbedingte Läsion handeln müsse. So beschreibe sie, dass es sich um eine vollständig erhaltene Muskel
qualität ohne Zeichen fettiger Degeneration und mit sehr gut erhaltenem Volumen handle, was für eine frische Läsion spreche. An der Stellungnahme des Suva-Arztes bestünden erhebliche Zweifel. Darauf könne nicht abgestellt werden. Die Frage des natürli
chen Kausalzusammenhanges müsse mittels Gutachten geklärt werden (Urk. 1 S. 
5 f.).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob über den 23. Mai 2016 hinaus Leistungen zu erbrin
gen sind, insbesondere ob die nach diesem Zeitpunkt geklagten Beschwerden in einem Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen vom 8. April 2016 stehen.
3.
3.1
    
Die erstbehandelnde Ärztin 
Dr. 
D.___
, Allgemeine Medizin FMH, 
führte
 
in ihrem Verlaufseintrag vom 8. 
April 2016 
aus
, 
gemäss subjektiven Angaben sei 
der Beschwerdeführer auf einem Bus-Tritt ausgerutscht und auf die rechte Schulter gefallen, seither habe er Beschwerden bei Bewegung. 
In objektiver Hinsicht
 
hielt sie fest, dass
 
an der rechten Schulter 
kein
e
 Hämatom
e
 
und keine P
re
llmarken vorhanden
 gewesen seien. Die 
Druckdolenz
 habe sich über den gesamten Gelenkspalt
 erst
reckt, es habe ein schmerzhafter Bogen in allen Ebenen bestanden und der 
Hinterkopfgriff
 sei stark eingeschränkt gewesen (Urk. 8).
3.2
    
Die MRT 
Arthrographie
 des rechten Schultergelenkes vom 12. Mai 2016 ergab eine 
Tendinose
 
calcarea
 der 
Supraspinatussehne
 mit zusätzlich grösstenteils gelenkseitigem Riss mit feiner durchgehender Komponente, keine Muskel
atro
phie, 
Akromion
 Typ II und eine aktivierte AC-Gelenkarthrose (Urk. 12/10).
3.3
    
Dr. 
E.___
, Facharzt FMH für Chirurgie, führte in seinem Bericht vom 13. April 2016 betreffend die Untersuchung vom 11. April 2016 aus, 
die Unter
suchung habe eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Schul
tergelenkes in Elevation und Abduktion auch unter der Schul
ter
horizontalen und verstärkt darüber
 gezeigt. Aktuell sei 
eher von einer traumatisierten 
Omarthrose
 als von einer frischen Fraktur auszugehen
. Der Beschwerdeführer scheine schon längere Zeit
 wegen eines 
thoraco
-vertebralen Schmerzsyndroms
 in Behandlung zu
 
stehen
 (Urk. 12/13
 S. 2
).
    
Im
 
Nachtrag
 vom 12. Mai 2016
 zum Bericht vom 10. Mai 2016
 hielt 
Dr. 
E.___
 fest, das MRT des rechten Schu
ltergelenkes zeige eine relativ
 grosse 
Rotatoren
man
schetten-Läsion
 ansatznahe an der 
Supraspinatussehne
 
wohl nicht ganz frischen Datums
, jedenfalls sei 
die benachbarte Verkalkung vorbestehend
 (Urk. 12/13
 S. 4
).
3.4
    
Dr. B.___
, 
Fachärztin für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, 
Oberärztin 
a
n der Klinik für Orthopädie und Traumatologie 
des
 Kantonsspital
s
 
C.___
,
 nannte in ihrem Bericht vom 30. Mai 2016
 betreffend die Konsultation vom 27. Mai 2016
 die Diagnose einer hochgradigen Partialläsion der 
Supraspinatussehne
 rechts mit begleitend akti
vierter AC-Gelenkarthrose sowie Os 
acromiale
 infolge eines Sturzes am 8. April 201
6. 
Der Beschwerdeführer habe berichtet, er sei im Rahmen seiner Arbeit in der Paketzustellung gestürzt und habe eine direkte Kontusion der rechten Schulter erlitten. Er habe anfangs noch weitergearbeitet. Infolge einer erneuten Traumati
sierung beim Heben einer schweren 
Last habe er quasi invalidisierende Schmer
zen verspürt. Im MRI der rechten Schulter bestätige sich eine hochgradige Partial
läsion der 
Supraspinatussehne
 von der Gelenkseite ausgehend. Begleitend bestehe eine leichtgradige Tendinitis 
calcarea
, eine leichte Einengung des 
subacromialen
 Raumes mit diskretem 
subacromialen
 Sporn, eine deutliche AC-Gelenksarthrose und ein kleines Os 
acromiale
. Die restliche 
Rotatorenmanschette
 inseriere weit
gehend unauffällig bis auf eine leichte 
Tendinopathie
 der ansatznahen 
Subsca
pularissehne
. Die 
Bizepssehne
 
sei 
in
 der
 Kontinuität 
erhalten, 
mit leichter Erguss
bildung im 
Sulcus
. Diskret degenerative Veränderungen zeigten sich auch im Bereich des Labrums, im Grunde 
zirkumferentiell
,
 es bestünden
 jedoch keine Zeichen einer relevanten 
Omarthrose
. 
Es zeige sich eine vollständig erhaltene Muskelqualität ohne Zeichen 
jeglicher fettiger Degeneration
 und mit sehr gut erhaltenem Volumen, was für eine frische Läsion spreche
 (Urk. 12/17).
3.5
    
Kreisarzt 
Dr. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, hielt in seiner Stellungnahme vom 7. Juni 2016 fest, im 
Echtzeitbefund würden keine äusseren Verletzungszeichen wie Prellmarken, Schürfwunden, Hämatome etc.
 genannt. Es handle sich um eine Prellung mit vorübergehender Verschlimmerung ohne 
Richtungsgebung
. Bei AC
Arthrose sei mit einer maximalen Behandlungsdauer von sechs Wochen zu rechnen. Der Status quo sine sei erreicht (Urk. 12/16).
3.6
    
In ihrem Schreiben vom 21. Juni 2016 an die Suva führte 
Dr. 
B.___
 aus, sie könne mit der Beurteilung des Kreisarztes nicht 
konform
 
gehen
 und werde dem Beschwerdeführer entsprechend empfehlen, Einsprache zu erheben. Anhand der etablierten Kriterien müsse bei dem vorliegenden MRI-Befund 
von einer zumin
dest grösstenteils frischen Verletzung im Bereich der 
Rotatorenmanschette
, ins
besondere der 
Supraspinatussehne
 ausgegangen werden.
 Das lasse sich daraus schliessen, dass sich eine 
vollständig erhaltende Muskelqualität ohne Zeichen 
einer
 fettigen Degeneration oder Atrophie zeige, was klar gegen eine degenerative Ursache der Läsion bz
w. eine mehr als zwölf Wochen alte Verletzung 
spreche. Auch dagegen spreche, dass sich die Partialläsion gelenkseitig und nicht 
bursa
seitig
 manifestiert habe,
 so dass eine Ätiologie durch ein allfällig begleitendes 
subacromiales
 
Impingement
 nicht gegeben sei. Es müsse davon ausgegangen werden, dass sich die Läsion durch den Unfall erst manifestiert 
habe 
bzw. 
ein allenfalls diskret vorbestehender unfallfremder Zustand sich durch das Ereignis klar verschlechtert habe
 
und so auch nicht von einem Status quo sine oder Status quo ante ausgegangen werden könne
 (Urk. 12/30)
.
3.7
    
In seiner Stellungnahme vom 11. August 2016 führte Kreisarzt 
Dr. 
F.___
 aus, 
in den Erstbehandlungsberichten von 
Dr. 
G.___
 und 
Dr. 
E.___
 würden 
keine spe
zifischen Unfallzeichen wie Prellmarken, Flüssigkeitskollektionen, 
Hämatombil
dung
en
 oder Schürfwunden dokumentiert, die für eine relevante Gewalteinwir
kung auf das rechte Schultergelenk sprechen würden.
 Auch auf den kernspinto
mographischen Bildern vom 12. Mai 201
6
 stellten sich gut vier Wochen nach dem 
Unfallereignis keine Signalerhöhungen der das Schultergelenk bedeckenden Weichteilstrukturen oder der korrespondierenden Gelenkpartner des AC- oder 
Glenohumeralgelenkes
 dar, die eine relevante Gewalteinwirkung auf das rechte Schultergelenk belegen würden. Gut einen Monat nach den Schadenereignissen wären in der Regel noch
 Echoalterationen im Bereich des ventralen Weichteil
mantels und zwingend ein Knochenödem (
Bone
 
bruise
) im Bereich des 
Humerus
kopfes
 oder der korrespondierenden Gelenkpartner des AC-Gelenkes zu erwarten. Es fänden sich jedoch keinerlei Anzeichen für Signalerhöhungen im Bereich des ventralen oder seitlichen Schulteraspektes oder im Bereich der tiefen knöchernen Strukturen. Weiterhin finde sich ebenfalls 
kein intraartikulärer Gelenkerguss als Folge einer relevanten Gewalteinwirkung
 auf das rechte Schultergelenk.
 Bei der persönlichen Einsichtnahme in die bildgebenden Dokumente zeige sich eine linsengrosse, nahe 
d
es Ansatzes (
Footprints
) der 
Supraspinatussehne
 gelegene Struktur, die überwiegend wahrscheinlich als 
Kalkdepot im Sinne einer Tendinitis 
calcarea
 zu
 interpretieren sei. Diese Struktur stelle sich grösstenteils im 
bursasei
tigen
 Anteil der 
Supraspinatussehne
 dar und liege 
in enger anatomischer Beziehung zu einer flächenhaften ebenfalls ansatznahen eher gelenkseitigen Gewebeausdünnung der 
Supraspinatussehne
.
 Korrespondierend dazu find
e
 sich – ebenfalls in enger anatomischer Beziehung – im 
Humeruskopf
 eine 
entsprechende Resorptionszyste als Hinweis für degenerative Vorgänge im Bereich des Ansatzes der 
Rotatorenmanschette
. Weiterhin stelle sich ein grenzwertig enger 
Subacro
mialraum
 aufgrund einer unfallun
a
bhängig vorbe
s
tehenden Arthrose des AC
Gelenkes mit kaudaler 
osteophytärer
 Anlagerung
 dar. Es fänden sich weder Signalerhöhu
ngen im Bereich der korrespon
d
i
erenden Gelenkpartner noch des Kapselbandapparates des AC-Gelenkes, die für eine unfallbedingte Aktivierung eines verschleissbedingten Vorzustandes im Sinne einer traumatisch bedingten 
Synovialitis
 des AC-Gelenkes oder ein Knochenödem der lateralen Clavicula oder des 
Acromions
 
sprechen würden. Sowohl die Einlagerung eines Kalkdepots in dem ansatznahen 
Supraspinatussehnenbereich
 als auch die flächige, gelenksei
tige Gewebeausdünnung der 
Supraspinatussehne
 im Ansatzbereich seien über
wiegend wahrscheinlich nicht Hinweise für Folgen einer Traumatisierung, son
dern seien vielmehr als Zeichen eines degenerativen Verschleisszustandes anzusehen. Zusammenfassend sei unter Berücksichtigung des klinischen Befun
des und der bildgebenden Diagnostik nicht von einer relevanten Traumatisierung des Schultergelenkes auszugehen. 
Die sich bildgebend darstellenden Veränderun
gen im Schultergelenk seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht einer 
Traumatisierung
 sondern einem verschleiss- oder überlastungsbedingten Zustand geschuldet
.
    
Beide im vorliegenden Fall geschilderten Unfallereignisse mit Anprall des Schul
tergelenkes seien laut gängiger Literaturmeinung nicht geeignet, die sich dar
stellenden Gewebeausdünnungen im Bereich der Ansatzstelle der 
Supraspinatus
sehne
 zu bewirken. 
Zusammenhangstrennungen der 
Rotatorenmanschette
 seien mit zunehmendem Alter häufig Folgen von Abnutzungserscheinungen und könnten ohne ursächliches Ereignis vorkommen.
    
Dr. 
B.___
 
argumentiere, der 
Supraspinatusmuskel
 stelle sich ohne Zeichen einer fettigen Degeneration oder Atrophie dar, was für eine traumatisch bedingte Schädigung der 
Rotatorenmanschette
 und gegen eine Degeneration spreche. Eine 
Atrophie des 
Suprapinatusmuskels
 sowie eine Verfettung seien Zeichen dafür, dass der entsprechende 
Rotatorenmanschettenmuskel
 nicht funktionell bean
sprucht werde. Dies finde sich in der Regel bei grossflächigen 
transmuralen
, d.h. die gesamte Sehnendicke umfassenden, Läsionen der 
Rotatorenmanschette
 und nicht bei partiellen gelenkseitigen Gewebeausdünnungen, da der Muskel in der Regel durch die verbliebenen Sehnenanteile funktionell beansprucht werde.
 Dar
über hinaus sei auch von einer Atrophie oder 
lipomatösen
 Umformung des Muskels infolge eines Funktions
ausfalles nicht auf die Genese d
er Kontinuitäts
unterbrechung der 
Rotatorenmanschetten
 zu schliessen
. Auch die Tatsache, dass sich die partielle Ausdünnung der 
Supraspinatussehne
 eher gelenkseitig und nicht 
bursaseitig
 manifestiere, stütze die Argumentation für eine traumatische Genese der 
Rotatorenmanschettenläsion
 nicht. Darüber hinaus berücksichtige 
Dr. 
B.___
 die sich anatomisch in unmittelbarer Nähe befindliche degenerative Veränderung der Sehne in Form eines Kalkdepots (Tendinitis 
calcarea
) nicht. 
Erfahrungsgemäss fänden sich in unmittelbarer Nähe von Kalkdepots fortge
schrittene degenerative Veränderungen der Sehnenmansch
ette, die sich letztend
lich als Kalkdepot manifest
ie
rten
. Das Kalkdepot sei somit ein direkter Hinweis für fortgeschrittene degenerative 
Verschleissprozesse im Bereich dieser anatomi
schen Region, in der sich auch eine gelenkseitige flächenhafte Ausdünnung der 
Supraspinatussehne
 abzeichne. Insgesamt erscheine die Argumentation von 
Dr. 
B.___
 nicht schlüssig.
    
Die Veränderung
en der 
Rotatorenmanschette
 und des AC-Gelenkes stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in kausalem Zusammenhang mit den Unfallereignissen vom 8. April 2016, sondern seien ausschliesslich 
auf 
über
las
tungs
- bzw. verschleissbedingte
 Veränderunge
n
 
zurückzuführen
. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit infolge der Ereignisse vom 8. April 2016 allenfalls zu leichten Prellungen des Schultergelenkes mit 
vorübergehender Ver
schlimmerung eines degenerativen bzw. verschleissbedingten Vorzustandes gekommen
, eine richtunggebende strukturelle Veränderung habe aufgrund der Ereignisse nicht resultiert.
 Gemäss Reintegrationsleitfaden Unfall des Schweize
rischen Versicherungsverbandes sei eine leichte Kontusion eines Schultergelenkes bei geschlossener Verletzung mit örtlichem Bluterguss und Prellmarken oder Hautschürfungen mit einer maximalen Behandlungsdauer von vier bis sechs Wochen behaftet. Da selbst diese klinischen Symptome im vorliegenden Fall nicht nachweisbar 
seien
, sei vom Eintreten des Status quo sine spätestens fünf Wochen nach den Unfalle
reignissen auszugehen (Urk. 12/45).
3.8
    
Am 6. Juli 2016 wurde am Kantonsspital 
C.___
 eine diagnostische Arthro
skopie der rech
t
en Schulter sowie eine 
arthroskopische
 
Rotatoren
manschetten-Rekonstruktion
 und Resektion des AC-Gelenkes und des Os 
acromiale
 rechts durchgeführt
 (Operationsbericht vom 7. Juli 2016, Urk. 12/48)
. 
3.9
    
In seiner Stellungnahme vom 1. 
Dezember 2016 zum Operationsbericht vom 7. Juli 2016 hielt Kreisarzt 
Dr. 
F.___
 fest, 
Dr. 
B.___
 beschreibe eine geflochten anmutende Struktur im Schultergelenk, welche auch für sie nicht nachvollziehbar sei.
 Weiter beschreibe sie ein 5 mal 5 mm grosses „
Ossikel
", welches sie als knö
chernen Ausriss und nicht wie der Radiologe als verkalkte Struktur des Sehnen
gewebes interpretiere. Unter Bezug auf die kernspintomographischen Bilder vom 12. Mai 2016 stelle sich 
die von 
Dr. 
B.___
 beschriebene knöcherne Struktur als abgerundet dar. Frische knöcherne Ausrisse beziehungsweise 
Avulsionsfrakturen
 zeigten eine eher spitz oder scharfkantige Morphologie, abgerundete Konturen sprächen eher für eine deutlich ältere Genese.
 
Auch lasse
 ein fehlendes Ödem im Bereich des knöchernen 
Footprints
 fünf Wochen nach dem Ereignis überwiegend wahrscheinlich auf eine ältere Genese der Verkalkungsstruktur beziehungsweise des 
Ossikels
 schliessen. Auch die Beschreibung der Qualität der Sehnenman
schette mit Ausschluss einer 
transmuralen
,
 
das heisst die gesamte Sehnenbreite durchgreifenden Schädigung
,
 und damit Bestätigung einer gelenkseitigen und 
bursaseitigen
 flächigen Aus
dünnung des 
Rotatorenmanschettenansatzes
 spreche überwiegend wahr
scheinlich für eine degenerative und nicht traumatisch bedingte Schädigung der 
Rotatorenmanschette
. Auch in Kenntnis des Opera
tionsberichtes vom 7. Juli 2016 sei von einer degenerativen Genese der sich dar
stellenden Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 bei intraoperativ bestätigtem 
subacromialem
 
Impingement
, 
acromialem
 Sporn und AC-Gelenksarthrose auszu
gehen (Urk. 
12/54).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung im Wesentli
chen auf die versicherung
sinterne
n
 Stellungnahme
n
 von Dr. 
F.___
 vom 
12. August 2016
 und 
1. Dezember 201
6. 
Ein medizinischer Aktenbericht als 
Ent
scheidgrundlage
 ist zulässig, wenn die Akten ein vollständiges Bild über Anam
nese, Verlauf und gegenwärtigen Status ergeben und diese Daten unbestritten sind; der Untersuchungsbefund muss lückenlos vorliegen, damit der Experte imstande ist, sich aufgrund der vorhandenen Unterlagen ein vollständiges Bild zu verschaffen (Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2009 vom
 26. Januar 2010 E. 5.1 mit Hin
weisen), was vorliegend der Fall ist. Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (vgl. oben E. 1.3 un
d E. 1.4). Der Bericht von Dr. 
F.___
 erfüllt die
 genannten
 Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische 
Entscheidgrundlage
, weshalb
 darauf abgestellt wer
den kann.
 In Bezug auf die Aussagen von 
Dr. 
B.___
 ist festzuhalten, dass diese gemäss 
ihren 
eigenen Angaben dem Beschwerdeführer 
empfohlen hat
, Einsprache gegen 
die Verfügung
 der Beschwerdegegnerin zu erheben (vgl. Urk. 
12/30
). Damit sind ihre Aussagen als jene einer Interessenvertreterin und nicht als solche eines objektiven medizinischen Experten zu qualifizieren, so dass deren Beweiswert erheblich geschmälert ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_725/2016 vom 9. Februar 2017 E. 5.2.1 mit Hinweisen).
 Wie nachfolgend gezeigt wird, hat sich 
Dr. 
F.___
 
mit den Berichten von 
Dr. 
B.___
 detailliert auseinandergesetzt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar und überzeugend 
begründet
.
    
Dr. 
F.___
 
kommt
 zum Schluss
, in den Erstbehandlungsberichten von 
Dr. 
G.___
 und 
Dr. 
E.___
 seien 
keine spezifischen Unfallzeichen wie Prellmar
ken, Flüssig
k
eitskollektionen, Hämatome
 oder Schürfwunden dokumentiert worden, die für eine relevante Gewalteinwirkung auf das rechte Schultergelenk sprechen würden.
 Auch auf den kernspintomographischen Bildern vom 12. Mai 201
6
 seien gut vier Wochen nach dem Unfallereignis 
keine Signalerhöhungen der das Schultergelenk bedeckenden Weichteilstrukturen oder der korrespondieren
den Gelenkpartner des AC- oder 
Glenohumeralgelenkes
 sichtbar gewesen, die eine relevante Gewalteinwirkung auf das rechte Schultergelenk belegen würden
. 
Den bildgebenden Dokumente
n
 
seien
 Hinweise für 
degenerative Vorgänge im Bereich des Ansatzes der 
Rotatorenmanschette
 zu entnehmen. Weiter bestehe ein 
grenz
wertig enger 
Subacromialraum
 aufgrund einer unfallun
a
bhängig vorbe
s
te
henden Arthrose des AC-Gelenkes mit kaudaler 
osteophytärer
 Anlagerung
. Es fänden sich weder Signalerhöhungen im Bereich der korrespondierenden Gelenk
partner noch des Kapselbandapparates des AC-Gelenkes, die für eine unfallbe
dingte Akti
vierung eines verschleissbedingten Vorzustandes im Sinne einer trau
matisch bedingten 
Synovialitis
 des AC-Gelenkes oder ein Knochenödem der lateralen Clavicula oder des 
Acromions
 sprechen würden. 
Die sich bildgebend darstellen
den Veränderungen im Schultergelenk seien mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit nicht 
auf eine
 
Traumatisierung
 sondern 
auf 
einem verschleiss- oder überlastungsbedingten Zustand 
zurückzuführen
 (Urk. 12/45
)
.
 Auch 
Dr. 
E.___
 ging in seinem Bericht vom 13. April 2016 nicht von einer frischen Fraktur aus (Urk. 12/13).
 
Demgegenüber stellt sich 
Dr. 
B.___
 auf den Standpunkt, 
bei dem vorliegenden MRI-Befund sei 
von einer zumindest grösstenteils frischen Ver
letzung im Bereich der 
Rotatorenmanschette
, insbesondere der 
Supraspinatus
sehne
,
 
auszugehen, da sich eine 
vollständig erhaltene Muskelqualität ohne Zeichen 
einer
 fettigen Degeneration oder Atrophie zeige
. 
Gegen
 eine degenerative Ursache der Läsion spreche
 auch
, dass sich die Partialläsion gelenkseitig und nicht 
bursaseitig
 manifestiert habe
, so dass eine Ätiologie durch ein allfällig begleitendes 
subacromiales
 
Impin
gement
 nicht gegeben sei (Urk. 12/30
). 
Diese
 Argum
entation entkräftet 
Dr. 
F.___
, indem er 
darauf hinweist
, dass eine Ver
fettung sowie eine Atrophie Zeichen dafür seien, dass der entsprechende 
Rotato
renmanschettenmuskel
 nicht funktionell beansprucht werde, 
was
 in der Regel bei grossflächigen 
transmuralen
 Läsionen der 
Rotatorenmanschette
 und nicht
 
-
 wie hier -
 bei partiellen gelenkseitigen Gewebeausdünnungen
 zu finden sei
. Selbst wenn
 jedoch
 infolge eines Funktions
ausfalls eine Atrophie oder 
lipomatöse
 Umformung des Muskels bestehe
n würde
, könn
t
e daraus nicht auf die Entstehung der Läsion geschlossen werden. 
Auch 
lediglich 
aufgrund der Tatsache, dass sich die partielle Ausdünnung der 
Supraspinatussehne
 eher gelenkseitig und nicht 
bursaseitig
 manifestiere, könne nicht von einer traumatischen Genese der Läsion ausgegangen werde
n
 (Urk.12/45)
.
 
Damit vermag die
 Argumentation von 
Dr. 
B.___
 die überzeug
enden Ausführungen von 
Dr. 
F.___
 nicht 
in Zweifel zu ziehen
. 
Dr. 
B.___
 
berücksichtigt 
in ihrer Beurteilung denn auch
 weder 
die bild
gebend dokumentierten degenerativen Veränderungen 
noch
 
äussert 
sie 
sich 
dazu, dass äussere
 Verletzungszeichen
 fehl
t
en und dementsprechend lediglich von einer 
leichten Gewalteinwirkung auf das re
chte Schultergelenk auszugehen ist. 
Dr. 
F.___
 weist 
überdies
 darauf hin, dass beide geschilderten Unfallereignisse mit Anprall des Schultergelenkes laut gängiger Literaturmeinung nicht geeignet seien, eine strukturelle Schädigung der 
Rotatorenmanschette
 zu bewirken
. 
Somit sprechen 
s
owohl der Verletzungsmechanismus wie auch die zu geringe Gewalt
einwirkung gegen eine traumatisch bedingte Schädigung. 
Aus dem Operations
bericht 
von 
Dr. 
B.___
 
vom 7. Juli 2016 geht 
zudem 
hervor, dass der Beschwer
deführer vermutlich bereits 
vorgängig 
am rechten Schultergelenk operiert worden ist, ohne dass er dies 
jedoch
 gegenüber der behandelnden Ärztin
 erwähnt hätte (vgl. Urk
. 
12/48
).
 Dies ist ein weiterer Hinweis dafür, dass nicht
 
die Unfallereig
nisse vom 
8. April 2016
 die Schädigung verursacht haben. Im Operationsbericht vom 7. Juli 2016 beschreibt 
Dr. 
B.___
 ein 
Ossikel
, welches sie als knöchernen Ausriss und nicht wie der Radiologe als verkalkte Struktur des Sehnengewebes interpretiert. 
Dr. 
F.___
 
hält
 diesbezüglich unter Bezugnahme auf die kernspinto
mographischen Bilder vom 12. Mai 2016 
fest
, dass sich 
die von Dr.
 
B.___
 beschriebene knöcherne Struktur als abgerundet darstelle, was eher für eine deut
lich ältere Genese spreche. Frische knöcherne Ausrisse beziehungs
weise 
Avulsions
frakturen
 zeigten eine eher spitz
-
 oder scharfkantige Morpho
logie.
 
Auch die Beschreibung der Qualität der Sehnenmanschette mit Ausschluss einer 
transmuralen
 Schädigung spreche für eine degenerativ bedingte Schädigung der 
Rotatorenmanschette
. Somit sei auch 
unter Berücksichtigung
 des Operatio
ns
be
richtes vom 7. Juli 2016 bei intraoperativ bestätigtem 
subacro
mialem
 
Impin
ge
ment
, 
acromialem
 Sporn und AC-Gelenksarthrose 
von einer degenerativen Genese auszugehen
 (Urk. 12/54)
.
 
Dr. 
F.___
 hält 
auch 
nach Einsicht in den Ope
rationsbericht an seiner Beurteilung fest, wonach es i
nfolge der Unfallereignisse vom 8. April 2016 
lediglich 
zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativ
 bedingten Vorzustandes 
gekommen sei und bis zum Erreichen des Status quo sine von einer Behandlungsdauer von maximal fünf Wochen auszu
gehen sei
 (Urk. 12/45). 
Der medizinische Sachverhalt ist 
damit 
hinreichend abge
klärt. Von ergänzenden Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten.
4.2
    
Nach dem Gesagten ist 
gestützt auf die
 schlüssigen und 
überzeugenden Aus
führungen von
 
Dr. 
F.___
 
von einer 
vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes
 und dem
 
Eintreten des Status quo sine spätestens fünf Wochen nach den Unfallereignissen auszugehen.
 
Somit ist ein Kausalzu
sammenhang z
wischen den vom Beschwerdeführer nach dem 
23. Mai 2016
 geklagten Beschwerden und den Unfallereignissen vom 
8. April 2016
 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen.
 
Demzufolge 
hat 
die Beschwer
degegne
rin 
einen
 Anspruch des Beschwerde
führers auf weitere Leistungen zu Recht verneint. Die Beschwerde erweist sich als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus Bischoff
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstLeicht