zh_sozialversicherungsgericht · KV.2011.00050 · 2013-05-21 · de
Keine Befreiung vom Versicherungsobligatorium bei einem spanischen Studenten, da kein gleichwertiger Versicherungsschutz.


KV.2011.00050


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Bachofner


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Ryf


Urteil vom 21. Mai 2013


in Sachen


X.___


 


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


Obstgartenstrasse 19/21, Postfach, 8090 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1992, zog am 1. September 2010 von Spanien in die Schweiz (Urk. 11/1 S. 4), wo er an der Eidgenössischen Technischen Hochschule (ETH) ein Studium aufnahm (vgl. Legitimationsausweis der ETH, Urk. 11/3/2). Zu dieser Zeit war er bei der Y.___ (nachfolgend: Y.___) krankenversichert (vgl. Urk. 3/3 sowie Urk. 11/1 S. 2 unten und S. 3).


         Mit Schreiben vom 10. September 2010 (Urk. 11/1 S. 2) machten die Z.___ X.___ auf das schweizerische Versicherungsobligatorium aufmerksam, woraufhin dieser den Z.___ einen Versicherungsnachweis der Y.___ vom 21. Juni 2010 (Urk. 11/1 S. 3) zukommen liess. Am 12. November 2010 teilten die Z.___ X.___ mit, die eingereichten Unterlagen würden als Gesuch um Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich weitergeleitet, da kein Versicherungsschutz bei einer anerkannten schweizerischen Krankenkasse bestehe (Urk. 11/1 S. 1). Mit Schreiben vom 10. Dezember 2010 (Urk. 11/2) forderte die Gesundheitsdirektion X.___ zur Einreichung diverser Unterlagen auf, welche dieser teilweise beibrachte (Urk. 11/3, Urk. 11/5, Urk. 11/7).


1.2     Mit Verfügung vom 31. März 2011 (Urk. 11/8) wies die Gesundheitsdirektion das Gesuch von X.___ um Befreiung vom Krankenversicherungsobligatorium ab und verpflichtete ihn, bis spätestens 30. Juni 2011 bei einer anerkannten Schweizer Krankenversicherung eine Krankenpflegeversicherung (Grundversicherung) abzuschliessen. Die dagegen am 11. April 2011 durch persönliche Vorsprache erhobene Einsprache (Urk. 11/9) wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom 20. Mai 2011 (Urk. 11/10 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 20. Mai 2011 (Urk. 2) erhob X.___ am 21. Juni 2011 Beschwerde mit dem Antrag auf Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium (Urk. 1). Mit Eingabe vom 18. Juli 2011 (Urk. 6) ergänzte er die Beschwerde. Mit Beschwerdeantwort vom 17. August 2011 (Urk. 10) schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 18. Oktober 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Der Beschwerdeführer ist spanischer Staatsangehöriger und lebt seit Herbst 2010 als Student in der Schweiz. Es liegt somit ein Sachverhalt vor, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst ist. Anhang II des FZA erklärte ausserdem bis Ende März 2012 die Verordnung (EWG) 1408/71 (zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern) als anwendbar.


1.2     Studierender ist nach der Definition in Art. 1 lit. ca der Verordnung 1408/71 jede Person ausser einem Arbeitnehmer, einem Selbständigen oder einem seiner Familienangehörigen oder Hinterbliebenen im Sinne dieser Verordnung, die ein Studium oder eine Berufsausbildung absolviert, das/die zu einem von den Behörden eines Mitgliedstaats offiziell anerkannten Abschluss führt, und die im Rahmen eines allgemeinen Systems der sozialen Sicherheit oder eines auf Studierende anwendbaren Sondersystems der sozialen Sicherheit versichert ist.


         Es steht ausser Zweifel, dass der Beschwerdeführer Studierender im Sinne der vorstehenden Definition ist. Zur Frage nach dem anwendbaren Landesrecht enthält die Verordnung 1408/71 im Titel II unter der Überschrift "Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften (Art. 13 ff.) entsprechende Regelungen. Allerdings fehlt eine Kollisionsnorm zur Frage, welcher Staat für die Versicherung von Studierenden zuständig ist (vgl. Langer, in: Fuchs, Hrsg., Kommentar zum Europäischen Sozialrecht, 4. Auflage, Baden-Baden 2005, Titel III, Abschnitt 5a, Vorbemerkungen, S. 297 Rz 11). Daher ist diesbezüglich unmittelbar an die Schweizerischen Rechtsvorschriften anzuknüpfen.


 


2.


2.1     Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG (Krankenkassen nach lit. a oder private Versicherungseinrichtungen mit entsprechender Bewilligung nach lit. b) frei wählen kann. In Art. 3 Abs. 3 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz auszudehnen. Art. 1 Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) bestimmt, dass nebst Personen mit Wohnsitz in der Schweiz unter anderem auch Ausländer und Ausländerinnen mit einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung nach den Art. 32 und 33 des Bundesgesetzes vom 16. Dezember 2005 über die Ausländerinnen und Ausländer (AuG), die mindestens drei Monate gültig ist, versicherungspflichtig sind (lit. a).


2.2     Sodann ermächtigt Art. 3 Abs. 2 KVG den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Dementsprechend sind in Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV verschiedene Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Sodann ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So ermöglicht Art. 2 Abs. 4 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen (Satz 1).


 


3.


3.1     Der Beschwerdeführer war im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Entscheids eigenen Angaben zufolge im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung, Ausweis B (Urk. 11/3 Mitte), womit er - was unbestritten ist - grundsätzlich versicherungspflichtig ist. Unbestritten ist sodann, dass er bis anhin bei keinem Versicherer krankenversichert ist, der zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung im Sinne von Art. 11 lit. a und b KVG zugelassen ist.


         Auf den Beschwerdeführer ist keine der vorstehend in E. 2.2 aufgezählten Vorschriften anwendbar, aufgrund derer er von vornherein vom schweizerischen Versicherungsobligatorium ausgenommen wäre.


         Strittig und zu prüfen ist hingegen, ob er aufgrund der Regelung in Art. 2 Abs. 4 KVV vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden kann.


3.2     Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, der Beschwerdeführer verfüge über keine Krankenversicherung, welche einer solchen nach dem Krankenversicherungsgesetz gleichwertig sei (Urk. 2, Urk. 10). Die bei der Y.___ bestehende Versicherungsdeckung sei pro Jahr auf  176065.-- begrenzt (Urk. 2 S. 1 unten) und den vom Beschwerdeführer am 18. Juli 2011 eingereichten Versicherungsbedingungen seien sodann verschiedene Leistungsausschlüsse zu entnehmen, welche das KVG nicht kenne (Urk. 10 unten).


3.3     Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin nehme fälschlicherweise an, die Versicherungsdeckung sei pro Jahr auf  176065.-- limitiert. Die bestehende Versicherung unterscheide vielmehr zwischen frei gewählten Ärzten und Spitälern weltweit einerseits und sogenannten Listenärzten beziehungsweise Listenspitälern andererseits. Unter der bestehenden Versicherung könne er frei wählen, zu welchem Arzt in welchem Spital er in der der ganzen Welt gehen wolle. Soweit Zahlungen ausserhalb Spaniens erfolgten, erfolge dann allerdings eine Rückerstattung lediglich im Umfang von 80 %, mit einer jährlichen Begrenzung auf  176065.--. Falls er aber zu einem Listenarzt oder in ein Listenspital gehe, sei die Deckung durch die bestehende Versicherung unlimitiert. Insofern sei die aktenkundige Bestätigung der Y.___ vielleicht missverständlich (Urk. 1 S. 1 unten).


 


4.


4.1     Auf dem einschlägigen Formular A (zum Herunterladen bereitgestellt auf der Homepage der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich, 
www.gd.zh.ch/kvg
) bestätigte die Y.___ am 14. März 2011 in Abänderung des auf dem Formular vorgedruckten Textes, dass der Beschwerdeführer während eines Aufenthaltes in der Schweiz im Krankheitsfalle Anspruch auf die Erstattung der Leistungen gemäss den Versicherungsbedingungen der Y.___, A.___ (A.___), habe, wie sie im angehängten Zertifikat zusammengefasst seien (Urk. 11/7).


         Aus dem von der Y.___ ausgestellten Versicherungszertifikat vom 14. März 2011 (Urk. 11/9/1 S. 1; englische Versionen datierend vom 1. und 16. März 2011, Urk. 11/5 und Urk. 11/9/1 S. 2) ergibt sich, dass zu Gunsten des Beschwerdeführers eine Krankenversicherung mit der Y.___ abgeschlossen wurde, welche die freie Wahl von Ärzten und Spitälern weltweit beinhaltet. Einschränkend wird festgehalten, dass für den Fall, dass der Versicherte Auslagen ausserhalb von Spanien habe, die Y.___ 80 % der Kosten mit einer Limitierung auf  176065.-- pro Jahr vergüte. Eine solche generelle Leistungslimite ist dem KVG jedoch fremd. Denn abgesehen von den Kostenbeteiligungen in Form einer Franchise von Fr. 300.-- und eines 10%igen Selbstbehalts bis zum jährlichen Höchstbetrag von Fr. 700.-- (vgl. Art. 64 Abs. 2 KVG und Art. 103 KVV) übernehmen die schweizerischen Krankenkassen die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG uneingeschränkt. Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass seine spanische Versicherung zwischen frei gewählten Ärzten und Spitälern weltweit einerseits und sogenannten Listenärzten beziehungsweise Listenspitälern andererseits unterscheide und die Deckung, falls er zu einem Listenarzt oder einem Listenspital gehe, (weltweit) unlimitiert sei, lässt sich dies dem Versicherungszertifikat der Y.___ nicht entnehmen. Der Beschwerdeführer legte denn auch nicht substantiiert dar, wo die anwendbaren Versicherungsbedingten eine entsprechende Regelung vorsehen. 


         Unter diesen Umständen ist das Zertifikat der Y.___ vom 14. März 2011 als massgebend zu erachten und gestützt darauf davon auszugehen, dass die Vergütung von im Ausland angefallenen Krankheitskosten in jedem Fall auf  176065.-- pro Jahr limitiert ist.


4.2     Sodann sind in den vom Beschwerdeführer am 18. Juli 2011 eingereichten spanischen Versicherungsbedingungen (Urk. 7/2), welche seinen Angaben zufolge regeln, welche Leistungen im Ausland durch seine Versicherung gedeckt sind (vgl. Urk. 6) - wovon mangels gegenteiligen Anhaltspunkten in den Akten auszugehen ist (vgl. auch Urk. 7/2 S. 5 Ziff. 2) - verschiedene Leistungsausschlüsse vorgesehen, welche das KVG nicht kennt. Die Beschwerdegegnerin hat in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 10 unten) zutreffend darauf hingewiesen, dass beispielsweise die Leistungen bei einem Spitalaufenthalt auf 90 Tage beschränkt sind (Urk. 7/2 S. 17 Nr. XIV lit. A), für Psychotherapie und Psychoanalyse keinerlei Leistungen erbracht werden (Urk. 7/2 S. 23 Nr. Ziff. 30) und Nr. XV der Versicherungsbedingungen (Urk. 7/2 S. 33 f.) weitere Leistungsausschlüsse vorsieht, die dem KVG fremd sind. So kennt das KVG namentlich weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Entzugsbehandlungen einen Leistungsausschluss (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2006.00087 vom 31. Oktober 2007, E. 3.3.4 mit Hinweisen).


4.3     Nach dem Gesagten ergibt sich, dass der Versicherungsschutz, welchen die Y.___ dem Beschwerdeführer während seines Aufenthaltes in der Schweiz bietet, demjenigen des KVG und der KVV nicht gleichwertig ist.


         Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer damit zu Recht nicht vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


         


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Z.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).