zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00031 · 2025-02-18 · de
Berechnung der individuellen Prämienverbilligung. Betreuung der gemeinsamen Kinder nach dem Nestmodell (50:50) bei separat besteuerten Eltern. Infolge Gesetzeslücke hat die gemeinsame Bestimmung der PV trotz des eigentlichen Nichtzusammenlebens der Eltern nach § 6 Abs.1 lit. d EG KVG zu erfolgen und die gemeinsame Berechnung der PV der Kinder ist mit dem Elternteil mit dem höheren Einkommen vorzunehmen. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00031
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
18. Februar 2025
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
77
, ist bei der 
Assura 
krankenpflegeversi
chert (
Urk. 
6/
1
). 
Am 
2. 
Dezember 2020 beantragte sie bei der 
Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung,
 Prämienverbilli
gung für das Jahr 2021 für sich und ihre beiden Töchter, geboren 2007 und 2010 (
Urk. 
6/4). Mit Schreiben vom 1
8. 
Februar 2021 teilte die SVA der Versicherten mit, dass die Kinder bei der Berechnung der Prämienverbilligung nicht berücksichtigt werden könnten 
und der diesbezügliche Antrag vom anderen Elternteil eingereicht werden müsse
 (
Urk. 
6/5). 
    
Die SVA legte
 mit
 Überweisungsanzeige vom 1
9. 
Februar 2021
 (
Urk. 
6/6)
 den provisorischen Anspruch der Versicherten (ohne Kinder) auf individuelle Prämi
enverbilligung 
für das Jahr 2021 auf 
Fr. 
1'780.20 fest. 
    
Mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 (
Urk. 
6/
7
) wies 
die 
SVA den definitiven Anspruch de
r
 Versicherten auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ab und gab ih
r 
die Rückforderung von der Krankenkasse in der Höhe von 
Fr. 
1'780.20 
bekannt. Die dagegen vo
n der
 Versicherten am 
3
0. 
November 2023 
erhobene Einsprache (
Urk. 
6/
11
) wies die SVA mit 
Einspracheentscheid
 vom 
2
6. 
März 2024
 ab (
Urk. 
6/
16
 = 
Urk. 
2).
2.
    
D
ie
 Versicherte erhob am 
2
6. 
April 2024 gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
2
6. 
März 2024 (
Urk. 
2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben
 und die Prämienverbilligung gestützt auf 
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
. c EG KVG neu zu berechnen 
(
Urk. 
1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Juni
 2024 (
Urk. 
5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was de
r
 Beschwerdeführer
in
 am 
5. 
Juni
 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen 
Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzun
gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkom
mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten 
am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran
kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbil
ligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar
.
1.3
    
§
 
6 Abs.
 
1 EG KVG sieht vor, dass für gewisse Personengruppen die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam zu bestimmen ist. Dies gilt unter anderem für gemeinsam besteuerte Eltern und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt (
lit
.
 
b) sowie für 
den separat besteuerten Elternteil und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben (
lit
. c
), und für den separat besteuerten Elternteil mit dem höheren Einkommen und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern zusammenleben (
lit
.
 
d). 
    
Minderjährig ist ein Kind, solange es das 18.
 
Altersjahr noch nicht vollendet hat. Im Rahmen des EG KVG gilt eine Person jedoch für das ganze Jahr, in dem es 18 Jahre alt wird, noch als minderjährig, da gemäss §
 
8 EG KVG das Alter am Ende des Vorjahres für das ganze Jahr massgebend ist. 
    
Liegt
 eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (§
 
6 Abs.
 
2 EG KVG). 
    
Gemäss §
 
6 Abs.
 
3 EG KVG werden die Referenzprämien zusammengezählt und die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Referenzprämien auf die Personen der Gruppe verteilt (§
 
6 Abs.
 
4 EG KVG
).
    
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (
Urk. 
2) fest, dass mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 die Prämienverbilligung 2021 definitiv berechnet worden sei. Die definitive Berechnung mit den Steuerzahlen 2021 habe ergeben, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihres massgebenden Einkommens und Vermögens keinen Anspruch auf eine Prämienverbilligung habe. Die Vorschussleistung 2021 in der Höhe von 
Fr. 
1'780.
20
 sei deshalb vollumfänglich zurückgefordert worden (S. 1 
Ziff. 
1). Die Beschwerdeführerin habe 
einspracheweise
 geltend gemacht, dass sie mit dem Vater 
der Kinder 
nicht in einem Konkubinat wohne und auch keine Vereinbarung über ein gemeinsames Sorgerecht getroffen worden sei, weshalb sie die Neuberechnung der Prämienverbilligung 2021 im Tarif als Alleinerzie
hende fordere (S. 1 
Ziff. 
2).
    
Gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
1 
lit
. d EG KVG
 würden die minderjährigen Kinder im gleichen Haushalt mit dem Elternteil berechnet, welcher das höhere Einkommen habe, sofern die Eltern zusammenlebten. Gemäss dem kantonalen Einwohnerre
gister habe die Beschwerdeführerin im Jahr 2021 zusammen mit dem Kindsvater und den Kindern ihren Hauptwohnsitz an der gleichen Adresse gehabt. Sie würden daher unabhängig von der damaligen Wohnsituation als zusammenle
bend für das Jahr 2021 gelten
. Aus den Steuerdaten, welche 
sie - die Beschwer
degegnerin - vom kantonalen Steueramt erhalten habe, g
ehe
 zudem hervor, dass der Kindsvater im Jahr 2021 das höhere Einkommen erzielt habe. Die Prämien
verbilligung 2021 der Kinder sei somit nach 
Art. 
6 
Abs. 
1 
lit
. d 
EG KVG 
zwingend über den Kindsvater zu beantragen. Die Bestimmung der Prämienverbilligung 2021 als Einzelperson sei somit korrekt
 (S. 1 f. 
Ziff. 
3). 
2.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, dass sie mit
 der Berechnungsgrundlage als Einzelperson nicht einverstanden sei.
 
So habe die Wohnsituation im Jahr 2021, obwohl der Kindsvater und sie an der gleichen Adresse gemeldet gewesen seien, nicht einem Konkubinat entsprochen. Nach 
ihrer 
Trennung im Laufe des Jahres 2017 hätten sie 
eine
 4,5
-
Zimmer-Wohnung gemietet, in welcher sie ihre beiden Töchter (Jahrgang 2007 und 2010) abwechselnd im Nestmodell betreut hätten (S. 1 unten). Die Wohnung, wo sie zuvor als Familie gewohnt hätten, habe nun als Elternwohnung gedient, wo sich derjenige Elternteil aufgehalten habe, welcher nicht die Kinder betreut habe
 (S. 2 
oben). Sie habe die Beschwerdegegnerin aufgefordert, dass die Höhe ihres Anspruches auf Prämienverbilligung im Jahr 2021 und ein allfälliger Anspruch auf die Prämienverbilligung der Kinder auf der Berechnungsgrundlage Einzelper
son mit einem Kind neu berechnet werde. Ein Kind, weil in der Steuererklärung nur der Abzug für ein Kind gemacht worden sei
 (S. 2 Mitte)
. Die Beschwerdegeg
nerin sei auf die eingereichten Beweismittel nicht eingegangen. Die Ablehnung des Anspruchs auf Prämienverbilligung gestützt auf 
Art. 
6 
Abs. 
1 
lit
. d EG KVG erscheine ihr nicht richtig
. Das Nestmodell sei im EG KVG nicht geregelt
. Es sei klar, dass es sich nicht um ein Konkubinat handle und die Eltern sich nicht gleichzeitig in der Wohnung 
aufhielten (S. 2 unten)
. Bei der Bemessung der Prämienverbilligung hätte 
Art. 
6 
Abs. 
1 
lit
. c EG KVG berücksichtigt werden sollen (S. 3 oben). 
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
5) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass 
d
ie Beschwerdeführerin und der Vater der gemeinsamen Kinder im Jahr 2021 das Nestmodell gelebt
 hätten.
 Demnach hätten beide Eltern teilweise aber nicht gleichzeitig im gleichen Haushalt mit den Kindern zusammengele
b
t. Die Frage der gemeinsamen Bestimmung der Prämienverbilligung könne daher nicht über 
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
. c 
EG 
K
VG beantwortet werden, da das 
m
assgebende 
Entschei
dkri
terium
 
des Zusammenlebens 
betreffend 
beide Eltern 
identisch zu beurteilen sei. Beim Nestmodell sei daher 
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
. d 
EG 
KVG analog anzuwenden und auf das höhere Einkommen abzustellen. Da der Vater das höhere Einkommen habe, sei die Prämienverbilligung der Beschwerdeführerin zu Recht nicht gemeinsam mit ihren Kindern bestimmt worden (S. 1 f.). 
3.
3.1
    
Wie aus der Beschwerdeantwort (vorstehend E. 2.3) hervorgeht, räumte die Beschwerdegegnerin ein, dass die Beschwerdeführerin 
und der Kindsvater 
im Jahr 2021 die Kinder nach dem Nestmodell betreut 
un
d
 sich 
daher 
lediglich abwech
selnd in der Wohnung der Kinder aufgehalten 
habe
n. 
Aus der von der Beschwer
deführerin und dem Kindsvater verfassten E-Mail vom 2
6. 
November 2018 (
Urk. 
6/10/2) geht 
ferner 
hervor, dass die Betreuung der Kinder hälftig aufgeteilt worden ist.
    
Strittig und zu prüfen bleibt, nach 
welcher Bestimmung des EG KVG die Berech
nung 
der Prämienverbilligung 
der Beschwerdeführerin 
zu erfolgen hat, zumal, wie beide Parteien festgestellt haben, 
dem EG KVG 
und der dazugehörigen Verordnung (VEG KVG) 
für 
das Nestmodell im Anwendungsbereich von 
§ 
6 EG KVG, welcher die gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung für 
bestimmte Personengruppen regelt, 
keine Regelung zu entnehmen 
ist, mithin eine gesetzliche Lücke diesbezüglich vorliegt
 (vgl. BGE 146 
III
 426 E. 3.1)
. 
3.2
    
Das Nestmodell im Sinne einer alternierenden Betreuung der Kinder durch die Eltern in einer Wohnung ist in 
§ 
6 
Abs. 
1 EG KVG nicht geregelt. 
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 2.2) 
erfasst 
§ 
6 
Abs. 
1
 
lit
. c EG KVG, wonach eine gemeinsame Berechnung der Prämienverbilligung erfolgt für den separat besteuerten Elternteil und minderjährige Kinder im gleichen Haushalt, wenn die Eltern nicht zusammenleben, die vorliegende Konstellation des Nestmodelles nicht. 
    
Zwar werden die Eltern separat besteuert und sie leben nicht zusammen
. Es 
lässt sich betreffend 
§ 
6 
Abs. 
1
 
lit
. c EG KVG 
für die Bestimmung der Personengruppe jedoch nicht feststellen, mit welchem Elternteil die minderjährigen Kinder (hauptsächlich) zusammenleben, da das Zusammenleben
 des einen oder anderen Elternteils mit den Kindern
 vorliegend alternierend und hälftig erfolgt. 
Es stellt sich damit die Frage, mit welchem 
(
sorge- und 
obhutsberechtigten
)
 Elternteil eine Personengruppe zu bilden ist, da 
unterhaltspflichtige Kinder bei der Berechnung der Einkommensgrenze nur einmal berücksichtigt werden können
 und die Anrechnung des einen Kindes beim einen und des anderen Kindes beim anderen Elternteil 
in der Konstellation des Nestmodells
 gesetzlich
 nicht vorgesehen ist
 und vorliegend überdies nicht der gelebten Wirklichkeit entsprach
. 
    
Für den Fall des Zusammenlebens der Eltern 
bei separater Besteuerung, was der Situation bei einem Konkubinat entspricht, wird die Prämienverbilligung für den separat besteuerten Elternteil mit dem höheren Einkommen zusammen mit minderjährigen Kindern im gleichen Haushalt bestimmt (
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
. d EG KVG
; 
vgl. Weisung des Regierungsrates zum EG KVG, 
ABl
 2016-10-07, S. 47
). Die Situation der geteilten Obhut getrennter Eltern im Nestmodell weist 
dahingehend
 Ähnlichkeit mit der Situation im Konkubinat 
auf, dass beide Elternteile 
(
alternie
rend
)
 zu gleichen Teilen
 mit den minderjährigen Kindern zusammenleben
. 
Für die Frage, mit welchem Elternteil im Nestmodell eine Personengruppe mit den minderjährigen Kindern gebildet werden soll, drängt sich damit die analoge Anwendung von 
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
. d EG KVG
 auf.
 Die Personengruppe der separat besteuerten Eltern, die nicht zusammenleben, 
aber im Nestmodell hälftig 
obhuts
berechtigt
 sind, ist damit mit dem Elternteil mit dem höheren Einkommen zu bilden. Damit 
ergibt sich
 auch eine Gleichbehandlung mit der Situation im Kon
kubinat.
    
    
Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommen
e
 Berechnung des Anspruches der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung als Einzelperson erweist sich 
demnach als korrekt. 
Die konkrete Berechnung wurde 
beschwerde
weise
 nicht bemängelt. 
Entsprechend ist 
die Beschwerdeführerin
 
nach der defini
tiven Bestimmung der Prämienverbilligung gestützt auf die Steuererklärung 2021
 (vgl. 
Urk. 
6/9)
 
für die durch die Beschwerdegegnerin infolge
 der provisorischen Berechnung der individuellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom
 
1
9. 
Februar 2021
 
(
Urk. 
6/
6
) zugesprochenen 
Fr. 
1'780.20
 rückerstattungs
pflichtig.
4
.
    
Aufgrund des Gesagten ist d
er
 angefochtene 
Einspracheentscheid
 
vom
 
2
6. 
März 2024 
(
Urk. 
2)
 
nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
.
 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan