zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00344 · 2005-02-17 · de
Medizinische Massnahmen bei Minderjährigen: Fortsetzung der Psychotherapie abgelehnt, da kein weiterer Erfolg erwartet werden kann und die Prognose offen ist


IV.2004.00344


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Meier-Wiesner


Urteil vom 17. Februar 2005


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


A.___




Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1991 geborene A.___ leidet an einem psychoorganischen Syndrom. Wegen Leistungsdefiziten in der Schule und Problemen mit sozialen Kontakten wurde Ende Mai 2000 eine Psychotherapie bei Dr. med. C.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, eingeleitet. Mit Verfügung vom 26. August 2002 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten medizinische Massnahmen in Form einer ambulanten Psychotherapie für die Zeit vom 27. Mai 2001 bis 31. Juli 2003 zu (Urk. 9/8).


Am 11. Oktober 2003 ersuchte Dr. C.___ im Namen von A.___ um Verlängerung der Kostengutsprache für die medizinische Massnahme (Urk. 9/14). Gestützt darauf holte die IV-Stelle beim Arzt einen aktuellen Bericht ein (Urk. 9/11) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 16. Dezember 2003 ab (Urk. 9/7; vgl. Urk. 9/4). Die vom Krankenversicherer von A.___ am 30. Dezember 2003 erhobene Einsprache (Urk. 4) wies sie mit Einspracheentscheid vom 3. Mai 2004 ab (Urk. 2).


2. Dagegen erhob der Krankenversicherer von A.___ mit Eingabe vom 25. Mai 2004 Beschwerde und beantragte die weitere Übernahme der Therapiekosten durch die Invalidenversicherung (Urk. 1). Nachdem die Eltern von A.___ auf Prozessbeitritt und Stellungnahme zur Beschwerde verzichtet hatten (vgl. Urk. 4 und 5) und die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 13. September 2004 um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte (Urk. 8), wurde der Schriftenwechsel am 16. September 2004 geschlossen (Urk. 10).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 8 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG).


1.2 Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Zu diesen Massnahmen gehören unter anderem die in Art. 12 ff. IVG geregelten medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).


1.3


1.3.1   Nach Art. 12 Abs. 1 IVG in der bis Ende 2003 geltenden Fassung hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).


         In der ab 1. Januar 2004 geltenden Fassung von Art. 12 Abs. 1 IVG wird nunmehr ausdrücklich auch die Eingliederung in den Aufgabenbereich als Zweck der Eingliederung aufgeführt.


1.3.2 Beanspruchen nichterwerbstätige Versicherte vor dem vollendeten 20. Altersjahr medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG, so ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (vgl. BGE 105 V 20, 100 V 33 Erw. 1a, 43 und 99; AHI 2003 S. 104 f. Erw. 2, 2000 S. 67 Erw. 4b). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes [EVG] in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


1.3.3   Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


         Die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme bei Minderjährigen fällt jedoch nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist. Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat. 


         Gemäss Rz 645-647/845-847.5 des Kreisschreibens über die Medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) sind bei Minderjährigen die Voraussetzungen einer Kostenübernahme gegeben bei schweren erworbenen  psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass  verhindert werden kann. Dauer und Intensität der Behandlung müssen durch  Berichte, Arztrechnung und dergleichen belegt sein. Die Rechtsprechung hat diese Weisung als gesetzeskonform betrachtet (BGE 105 V 20, AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Nachträglich in die Verwaltungsweisung eingefügt wurde der Zusatz: Die Kostenübernahme erfolgt ab 2. Behandlungsjahr. Die Psychotherapie ist dabei jeweils für maximal zwei Jahre zu verfügen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. September 2004 i.S. Z., I 23/04, Erw. 5.3).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin lehnt eine Verlängerung der insgesamt 3 Jahre dauernden Psychotherapie mit der Begründung ab, die Auffälligkeiten von A.___ hätten in der Primarschule mit depressiven Verstimmungen und Hyperaktivität begonnen. Die Aufmerksamkeitsstörungen würden zum Teil medikamentös angegangen, das heisse symptomatisch. Um den stationären Zustand zu erhalten seien also Medikamente in Kombination mit der Psychotherapie notwendig. Aufgrund der Anamnese sei ersichtlich, dass es sich um ein psychisch labiles Geschehen handle. Eine Dauertherapie sei bei dieser psychischen Belastung voraussehbar (Urk. 2 S. 3 f.).


         Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen im Wesentlichen auf den Standpunkt, gemäss den Berichten von Dr. C.___ handle es sich bei der Psychotherapie nicht um eine zeitlich unbegrenzte Behandlung. Die Prognose werde als gut eingestuft und es hätten bis jetzt dank der Behandlung Erfolge verzeichnet werden können (Urk. 1 S. 8).


 


 


 


3.


3.1     Dr. C.___ diagnostizierte in dem der ursprünglichen Zusprechung der Massnahme zugrundeliegenden Arztbericht vom 13. August 2002 Dyskalkulie, Lern- und Leistungshemmung, Ängste, Hyperventilation, Einschlafstörung, Adipositas, Selbstwertproblematik, motorische und Räusper-Tics sowie Aufmerksamkeitsstörung. Ab der Hälfte des zweiten Schuljahres seien deutliche Probleme mit dem Erwerb von Rechenfähigkeiten festgestellt worden. Auch in anderen Schulfächern erreichten die Leistungen das zu erwartende Niveau nicht. Darüber hinaus bestünden Probleme mit sozialen Kontakten. Den Gesundheitszustand von A.___ beurteilte Dr. C.___ als besserungsfähig. Die Standardfrage der IV-Stelle, ob mit einer psychotherapeutischen Behandlung die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbstätigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könnten, kreuzte er mit "Ja" an und fügte bei, A.___ sei schulisch-sozial bereits wesentlich besser integriert und leistungsmässig auf angemessenerem Niveau. Der von Dr. C.___ vorgeschlagene Behandlungsplan bestand in Psychotherapie (Spieltherapie) mit begleitenden Elterngesprächen, Aufmerksamkeitstraining und Stimulanzienbehandlung mit Eltern- und Schulgesprächen. Die Prognose beurteilte Dr. C.___ als günstig, da bereits erste positive Resultate vorlägen (Urk. 9/13). Im ergänzenden Bericht vom 21. August 2002 erklärte Dr. C.___, es seien voraussichtlich bis Ende des Schuljahres 2002/2003 vier bis fünf Therapie-Sitzungen pro Monat durchzuführen, das heisst eine pro Woche ausser in den Schulferien dafür aber zusätzliche Gespräche mit Bezugspersonen. Nachher würden möglicherweise 14-tägliche Sitzungen genügen (Urk. 9/12).


         Im Rahmen des Verlängerungsgesuches vom 11. Oktober 2003 gab Dr. C.___ an, der Verlauf habe gezeigt, dass die Therapie sinnvoll und bezüglich Ängsten, Leistungshemmungen und Selbstwertproblematik erfolgreich gewesen sei. In reduzierter Frequenz sei sie zur Aufrechterhaltung der Fortschritte und für weitere Entwicklungsschritte (Autonomieentwicklung, Adipositas und Einschlafstörung) auch weiterhin notwendig. Seit 2003 fänden nur noch Sitzungen in grösserem Abstand statt. Es könne allerdings sein, dass später wieder eine Phase von regelmässigeren Behandlungsterminen notwendig werden könnte, zumal es leider in der Schulklasse von A.___ öfters zu mobbingähnlichen Auseinandersetzungen und einzelnen Übergriffen gekommen sei (Urk. 9/14).


         Zu dem am 16. Oktober 2003 von der Verwaltung zugestellten Fragebogen beziehungsweise zur Frage "In welcher Intensität (Häufigkeit/Monat) wurde beziehungsweise wird die Therapie durchgeführt und wie lang wird dies voraussichtlich indiziert sein (Dauer)?" erklärte Dr. C.___ im Schreiben vom 25. November 2003 bei der laufenden Psychotherapie handle es sich nicht mehr um eine intensive einzelpsychotherapeutische respektive verhaltenstherapeutische Behandlung, wie sie früher durchgeführt worden sei. Notwendig seien noch kinderpsychiatrische Massnahmen im Sinne von niederfrequenten Sitzungen in verschiedenen, dem Verlauf der aktuellen Thematik angepassten Settings. So könnten Einzelsitzungen, teilweise als kleine Staffel, zu bestimmten Themen (zum Beispiel Abgrenzung gegenüber mobbingähnlichen Angriffen, Reflexionen über Gewicht und Essen, über soziale Integration und Freizeitgestaltung u.s.w.) indiziert sein, immer auch Familiengespräche (zum Beispiel zu Fragen der Verarbeitung des Mobbings, der Ernährung, des Schlafverhaltens und der Autonomieentwicklung), gelegentlich auch Planungs- und Standortbestimmungsgespräche mit Eltern, Kind und Schule. Im laufenden Kalenderjahr hätten zirka zwölf Sitzungen stattgefunden. Geplant seien ungefähr monatliche Interventionen. Die weiteren im Formular gestellten Standard-Fragen beantwortete Dr. C.___ nicht (Urk. 9/11).


3.2     Aus diesen Angaben erhellt, dass zur Zeit die Autonomieentwicklung sowie die Behandlung der Gewichtsproblematik und der Einschlafstörungen therapeutisch im Vordergrund stehen. Hinsichtlich der anfänglich diagnostizierten Ängste, Leistungshemmungen und Selbstwertproblematik bezweckt die laufende Psychotherapie nur noch die Aufrechterhaltung der bereits erreichten Fortschritte. Daraus kann geschlossen werden, dass sich die von Dr. C.___ anfänglich gestellte günstige Prognose hinsichtlich der positiven Auswirkungen der Therapie auf den Schulbesuch und damit auf eine spätere Eingliederung ins Erwerbsleben oder den Aufgabenbereich (vgl. Urk. 9/13) verwirklicht hat. Einer gezielten Therapie bedürfen nur noch den Schulbesuch nicht direkt hindernde Störungen (Autonomieentwicklung, Übergewicht, Einschlafen). Insofern kann von einer weiteren Behandlung nicht mehr erwartet werden, dass ein drohender Defekt mit negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann, wie dies von der Rechtsprechung und der Verwaltungspraxis für die weitere Kostenübernahme verlangt wird. Auch ist diesbezüglich die Prognose offen.


         Zu Recht hat die IV-Stelle demnach eine weitere Übernahme der Kosten für die Psychotherapie abgelehnt.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- B.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).