zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00115 · 2004-11-09 · de
Leistungspflicht für Spätfolgen eines unter KUVG eingetretenen Unfalls (Zahnbehandlung).


UV.2004.00115


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann als Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 9. November 2004


in Sachen


Progrès


Schadenrecht


Birmensdorfertrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Visana


Weltpoststrasse 19/21, Postfach, 3000 Bern 15


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


B.___


 


Beigeladene


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     B.___, geboren 1975, zog sich am 17. August 1985 bei einem Sturz auf einen Treppenabsatz einen Schaden an den Frontzähnen zu. Für die Erstversorgung kam die Freiwillige Kranken- und Unfallkasse St. Gallen, eine Vorgängerkasse der heutigen Visana, auf (vgl. Urk. 7/4, 7/6 und 7/8). 


1.2     Mit Schreiben vom 14. November 2003 lehnte die Progrès als Krankenversicherer von B.___ es ab, die Kosten für die Folgebehandlung des Zahnunfalls vom 17. August 1985 gemäss Voranschlag des Dr. med. dent. A.___ vom 21. August 2003 über den Betrag von Fr. 2'086.30 zu übernehmen und verwies die Versicherte an die Visana, weil Unfälle vor dem Jahre 1996 zu Lasten der damaligen Versicherung gingen (Urk. 7/3 und 7/5).


1.3     In der Folge wies die Visana das ihr am 24. November 2003 von Dr. A.___ zugestellte Leistungsgesuch zunächst mit Schreiben vom 1. Dezember 2003 (Urk. 7/2) und sodann auf Ersuchen der Versicherten und der Progrès mit Verfügung vom 15. Januar 2004 (Urk. 7/1) ab, weil B.___ seit dem 1. Januar 2002 nicht mehr bei ihr obligatorisch krankenpflegeversichert sei. Die dagegen von der Progrès erhobene Einsprache vom 22. beziehungsweise 29. Januar 2004 (Urk. 7/7-8) wies die Visana mit Einspracheentscheid vom 14. April 2004 (Urk. 7/9 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 14. April 2004 (Urk. 2) reichte die Progrès am 14. Mai 2004 beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde (Urk. 1) ein mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 14. April 2004 sei die Visana zu verpflichten, die Kosten für die Folgebehandlung des Unfalles vom 17. August 1985 gemäss Kostengutsprachegesuch vom 28. August 2003 von Dr. med. dent. A.___ zu übernehmen. Die Visana beantragte in der Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2004 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nachdem B.___ die mit Verfügung vom 9. August 2004 angesetzte Frist zur Stellungnahme (Urk. 8) ungenutzt hatte verstreichen lassen, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 6. Oktober 2004 (Urk. 10) geschlossen. 


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.       Da der Streitwert Fr. 20'000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde an sich in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss § 11 Abs. 3 GSVGer kann der Einzelrichter oder die Einzelrichterin das Verfahren dem Gericht zur Behandlung in ordentlicher Besetzung überweisen, wenn die rechtlichen oder tatsächlichen Verhältnisse es rechtfertigen. Da eine grundsätzliche Rechtsfrage zu beurteilen ist, rechtfertigt sich eine Behandlung durch das Kollegialgericht.


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der Behandlung des aus dem Unfall im Jahre 1985 resultierenden Zahnschadens im Umfang von Fr. 2'086.30 zu übernehmen hat.


2.2     Die Beschwerdeführerin beantragt die Übernahme der Zahnbehandlungskosten durch die Visana mit der Begründung, dass Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) ereignet haben, im Bereich des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) zulasten desjenigen Versicherers gingen, der im Zeitpunkt des Unfallereignisses die Versicherung geführt habe (Urk. 1 S. 3 f.)


2.3     Die Visana macht demgegenüber geltend, die Kosten der Erstbehandlung seien durch ihre Rechtsvorgängerin als Krankenpflegeversicherung nach dem früheren Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) aus der Grundversicherung übernommen worden. Für die Beurteilung der Leistungspflicht im KVG-Bereich sei deshalb auf den Behandlungszeitpunkt und nicht auf den Unfallzeitpunkt abzustellen (Urk. 6 S. 2 f.).


 


3.       Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellt, die Übernahme der Zahnbehandlungskosten sei nach UVG zu beurteilen und demzufolge sei das Ereignisdatum für die Leistungspflicht massgebend, verkennt sie, dass B.___ im Unfallzeitpunkt erst 13-jährig war und damit der obligatorischen Unfallversicherung weder unterstand (vgl. Art. 1 Abs. 1 UVG) noch sich freiwillig (vgl. Art. 4 Abs. 1 UVG) für Unfallfolgen hatte versichern lassen können. Das UVG findet vorliegendenfalls daher keine Anwendung.


 


4.       Die Kosten der Erstbehandlung wurden von der Visana denn auch nicht als UVG-Versicherer, sondern als anerkannte Krankenkasse nach den Bestimmungen des damaligen KUVG übernommen. Dies hat die Beschwerdeführerin anerkannt (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. III.2).


         Die nach KUVG anerkannten Krankenkassen sind von Gesetzes wegen nicht verpflichtet, auch das Unfallrisiko zu versichern. Aufgrund der mit Art. 1 Abs. 2 Satz 2 KUVG gewährleisteten Autonomie richten sie sich nach ihrem Gutfinden ein, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthält. Mit Bezug auf die Deckung des Unfallrisikos wird den Kassen lediglich die Pflicht auferlegt, in ihren Statuten ausdrücklich zu bestimmen, ob und in welchem Umfang sie Leistungen bei Unfällen übernehmen (Art. 14 Abs. 2 Vo III). Die Kassen haben indessen bei der Ausgestaltung der Unfallversicherung keine völlig freie Hand. Nach der Rechtsprechung haben sie im Rahmen der von ihnen neben der gesetzlichen Grundversicherung betriebenen Sozialversicherungszweige sowohl bei der Reglementierung als auch bei der Rechtsanwendung im Einzelfall die allgemeinen Rechtsgrundsätze zu beachten, wie sie sich aus dem allgemeinen Bundessozialversicherungsrecht und dem übrigen Verwaltungsrecht sowie der Bundesverfassung ergeben. Insbesondere haben sie sich an die wesentlichen Grundsätze der sozialen Krankenversicherung zu halten, namentlich an die Grundsätze der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der Gleichbehandlung (BGE 114 V 173 Erw. 2a, 111 V 139 Erw. 1a, 109 V 147 Erw. 2, 108 V 258 Erw. 2; vgl. auch RKUV 1988 Nr. K 762 S. 100 Erw. 3). 


         Von Gesetzes wegen besteht keine Verpflichtung - mit Ausnahme allenfalls der hier nicht interessierenden Spezialbestimmung von Art. 8 KUVG -, für die Kosten einer während der Zugehörigkeit zur Kasse eingetretenen Krankheit auch noch nach Beendigung der Mitgliedschaft aufzukommen. Es gehört vielmehr zu den grundlegenden Elementen der sozialen Krankenversicherung, dass der Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse an die Mitgliedschaft gebunden ist und mit ihr endet (BGE 105 V 286 Erw. 3). Dies folgt aus dem der sozialen Krankenversicherung zugrunde liegenden Ausgabenumlageverfahren, wonach die kollektiv festgesetzten Beiträge die laufend entstehenden Leistungen zu finanzieren haben. Diese Regelung hat gemäss dem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 15. Juli 1983 in Sachen Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen T. auch in Bezug auf das im Rahmen der Krankenversicherung versicherte Unfallrisiko zu gelten (vgl. nicht publiziertes Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen G. vom 20. Mai 1997, KV.1994.00098 Erw. 3b). 


         Gestützt auf das KUVG stehen B.___ nach Beendigung der Kassenmitgliedschaft für die Folgen des Unfalls vom 17. August 1985 daher keine Leistungsansprüche gegenüber der Visana mehr zu.


 


5.


5.1 Unabhängig von der Leistungspflicht für Unfälle nach KUVG wurde dieses Gesetz mit Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 aufgehoben (vgl. Ziff. 1 des  Anhangs zum KVG über die Aufhebung und Änderung von Bundesgesetzen). Die Frage, ob die Visana für die aus einem Unfall, der sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet hat, resultierenden Zahnbehandlungskosten aufkommen muss, ist deshalb anhand der Übergangsbestimmung von Art. 102 KVG, die sich auf bisherige Versicherungsverhältnisse bezieht, zu prüfen.


5.2 Nachdem unbestritten ist, dass die Visana die Erstbehandlung als anerkannte Krankenkasse nach KUVG übernahm, findet Art. 102 Abs. 4 KVG keine Anwendung. Diese Übergangsbestimmung bezieht sich nur auf bestehende Versicherungsverträge mit anderen Versicherern als anerkannten Krankenkassen, die Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, nach den bisherigen Verträgen zu gewähren haben (vgl. Urteile des EVG in Sachen B. vom 16. März 2001, K 140/00, und in Sachen F. vom 23. April 2001, K 187/00). Als anerkannte Krankenkasse ist die Visana kein "anderer Versicherer" und von dieser Übergangsbestimmung nicht betroffen, was die Beschwerdeführerin beschwerdeweise nicht mehr bestreitet (Urk. 1 S. 5 oben).


5.3.


5.3.1   Damit findet Art. 102 Abs. 1 KVG Anwendung, wonach für anerkannte Krankenkassen, die nach bisherigem Recht bestehende Krankenpflege- und Krankentaggeldversicherungen nach neuem Recht fortführen, mit Inkrafttreten des KVG das neue Recht gilt.


5.3.2   Nach Art. 31 Abs. 1 KVG, das seit dem 1. Januar 1996 in Kraft steht, übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung in gewissen Fällen dann, wenn die Behandlung entweder durch eine Erkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. a und b) oder wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind.


         Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG schreibt vor, dass die soziale Krankenversicherung bei Unfall dann Leistungen gewährt, wenn dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Eine Unfallversicherung in diesem Sinn kann eine private Unfallversicherung oder die obligatorische Unfallversicherung nach UVG sein, hingegen betrifft die Koordinationsregel in Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG nicht das Verhältnis zur Haftpflichtversicherung (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, S. 82 Rz 162). 


5.3.3   Im Zeitpunkt des Unfalles vom 17. August 1985, dessen Folgekosten zur Diskussion stehen, war das KVG noch nicht in Kraft. Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben, gehen jedoch zulasten desjenigen Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt, falls nicht ein anderer Sozialversicherer (vgl. Art. 110 der Verordnung über die Krankenpflegeversicherung) oder ein anderer privater Unfallversicherer (vgl. Art. 102 Abs. 4 KVG) dafür einzustehen hat (vgl. Eugster, a.a.O., S. 83 Rz 165). 


5.3.4   Da B.___ seit dem 1. Januar 2002 nicht mehr bei der Visana obligatorisch krankenpflegeversichert ist, und es sich bei der Visana weder um einen anderen Sozialversicherer, insbesondere keinen Unfallversicherer nach UVG, noch um einen anderen privaten Unfallversicherer handelt, hat die Visana für die nach dem 1. Januar 2002 anfallenden Folgekosten des Unfalles vom 17.
 
August 1985 nicht einzustehen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Progrès


- Visana


- B.___


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).