zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00125 · 2020-03-06 · de
Rückfall, kreisärztliche Beurteilung ist überzeugend, Kausalzusammenhang nicht überwiegend wahrscheinlich.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00125
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
6. 
März 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Stefanie 
Maag
kmt
 Rechtsanwälte, 
Advokatur
 & Mediation
Mainaustrasse 12, 8008 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1986, befand sich im ersten Lehrjahr zum Poly
mechaniker (Urk. 10/4 S. 1), als er am 19. Oktober 2003 als Mitfahrer auf einem Motorrad bei einer Kollision 
mit einem Personenwagen (Urk. 10/1 S. 1 unten) eine offene distale 
Femurfraktur
 links erlitt (Urk. 10/9 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen
. Am 28. April 2005 bestätigte der Kreis
arzt 
Dr. 
med. 
Y.___
 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/25).
    
Am 24. November 2008 meldete die behandelnde Ärztin einen Rückfall (Urk. 10/34), welcher von der Suva mit Schreiben vom 2. November 2010 abgeschlossen wurde (Urk. 10/43)
.
1.2
    
Am 20. Dezember 2017 meldete die aktuelle Arbeitgeberin des Versicherten einen weiteren Rückfall (Urk. 10/44) und ersuchte um Wiederaufnahme der Leistungen. 
Mit Verfügung vom 7. November 2018 verneinte die Suva einen weiteren Leistungsanspruch, da aufgrund der medizinischen Unterlagen kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem 
Unfall vom 19. Oktober 2003 und den gemeldeten Beschwerden bestehe (Urk. 10/108). Die dagegen am 28. November 2018 erhobene (Urk. 10/113) und am 15. Februar 2019 begründete Einsprache (Urk. 10/118) wies die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 28. März 2019 ab (Urk. 10/123 = Urk. 2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 
16. Mai 2019 Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 28. März 2019 (Urk. 2) und beantragte die Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen, eventualiter die Einholung eines medizinischen Gutachtens zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was dem Beschwerdeführer am 5. September 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). Am 25. November 2019 reichte der Beschwer
deführer eine Replik ein (Urk. 16), wohingegen die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 14. Januar 2020 ausdrücklich auf das Einreichen einer umfassen
den Duplik verzichtete (Urk. 20). Dies wurde dem Beschwerdeführer am 16. Januar 2020 mitgeteilt (Urk. 22), welcher mit Eingabe vom 10. Februar 2020 an seinem Antrag auf Einholung eines gerichtlichen Gutachtens festhielt (Urk. 23).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
UV170760
Übergangsrecht UVG-Revision, in Kraft seit 1. Januar 2017
09.2019
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
19. Oktober 2003
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art. 
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) insbesondere gestützt auf die Ausführungen von 
Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 davon aus, dass die Verneinung einer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer geklagten Knie
beschwerden links nicht zu beanstanden sei (S. 6 Ziff. 4). 
Der behandelnde Chirurg 
Dr. 
A.___
 habe ausgeführt, aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden. Damit sei ein Kausalzusammenhang nur möglicherweise, nicht jedoch überwie
gend wahrscheinlich anzunehmen (S. 7 oben). Von weiteren medizinischen Abklärungen seien keine 
entscheidrelevanten
 neuen Erkenntnisse zu erwarten (S. 7 Ziff. 5).
    
Mit Schreiben vom 14. Januar 2020 verwies die Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme von Dr. 
Z.___
 und hielt fest, die neuen Stellungnahmen von Dr. 
A.___
 würden nichts an den bisherigen kreisärztlichen Beurteilungen ändern (Urk. 20).
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1), 
nachdem die Beschwerden im linken Bein nach dem Unfall zunächst kontinuierlich gebessert hätten, hätten sie nach drei Jahren persistiert (S. 3 
Rz
 6). Die medizinischen Abklärungen hätten die erhofften Erkenntnisse in Bezug auf die genaue 
Schmerzursache nicht erbracht (S. 3 
Rz
 7). Zum damaligen Zeitpunkt seien die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen und es sei ihm nichts 
a
nderes
 übriggeblieben, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren. Er habe in der Folge über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, obwohl er nach wie vor unter denselben Knieschmerzen gelitten habe (S. 3 
Rz
 8). Neue Abklärungen hätten einen Verdacht auf ein umspültes Knochenfragment im Bereich der 
osteochondralen
 Läsion ergeben (S. 4 
Rz
 9).
 Die Arthroskopie habe
 eine eingerissene 
Plica
 
mediopa
tellaris
 sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen 
Femur
c
ondyle
 ergeben, was der behandelnde chirurgische Facharzt Dr. 
A.___
 als Unfallfolge beurteile (S. 4 
Rz
 10). Die festgestellten Defekte im linken Knie würden kausal vom Unfall vom 19. Oktober 2003 herrühren und seien eine Spätfolge davon. Die Beschwerdegegnerin sei daher für die medizinische Behandlung und allfällige Arbeitsunfähigkeit vollumfänglich leistungspflichtig (S. 4 
Rz
 12). Die natürliche Kausalität sei aufgrund der stattgehabten Brücken
symptome sowie der medizinischen Einschätzung des operierenden Chirurgen ausgewiesen (S. 5 
Rz
 14). Auch der dargelegte Beschwerdeverlauf spreche für die Unfallkausalität (S. 5 
Rz
 15). Die Resultate der Arthroskopie hätten Dr. 
Z.___
 beim Verfassen seiner Beurteilung im Übrigen noch nicht vorgelegen (S. 6 
Rz
 16). Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe ein natürlicher und auch adäqua
ter Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bis heute bestehenden Beschwerden und die gesetzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Spätfolgen im linken Knie sei ausgewiesen (S. 6 
Rz
 18). 
    
In der Replik vom 25. November 2019 (Urk. 16) führte der Beschwerdeführer ergänzend aus, die Stellungnahme von Dr. 
Z.___
 vom 
7. 
beziehungsweise 12. August 2019 überzeuge nicht, zumal der Facharzt für Radiologie an sich schon den medizinischen Standpunkt von Dr. 
A.___
 teilweise missinterpretiert habe. Dr. 
A.___
 habe nochmals differenziert und schlüssig zu seinem medizi
nischen Standpunkt Stellung genommen. Gestützt auf die Gesamtaktenlage komme der Kniespezialist, der rund 20 Jahre Erfahrung im Bereich der Knie
chirurgie aufweise, im Ergebnis klar zum Schluss, dass die Spätfolgen des Beschwerdeführers überwiegend wahrscheinlich unfallkausal seien (S. 2 
Rz
 1). 
Dr. 
A.___
 erachte für die vorliegend zu beurteilende Kausalitätsfrage den fest
gestellten Knorpelschaden an der medialen 
Femur
c
ondyle
 als entscheidend, welcher gemäss seiner Erfahrung bei einem Patienten mit Jahrgang 1986 ohne Trauma nicht vorkommen solle. Es handle sich daher beim Knorpelschaden 
anamnestisch um eine klare Folge der durch die unfallbedingte Operation verän
derten Beinachse (S. 2 
Rz
 2).
    
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer sodann darauf hin, dass Dr. 
A.___
 für die zuverlässige Beurteilung der strittigen Kausalitäts
fragen in Bezug auf die Knieverletzung die Spezialfachkenntnisse eines Knie
spezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen für erforderlich erachte, über welche ein Radiologe wie Dr. 
Z.___
 nicht angemessen verfüge. Es bestehe zwar eine Ärztestreitigkeit, welche sich im Kreis zu drehen scheine, entscheidend sei jedoch, dass der eine medizinische Standpunkt von einem im Bereich der Kniechirurgie spezialisierten Facharzt stamme, der andere jedoch nicht. Dr. 
A.___
 habe seine Fachmeinung zudem mehrfach fundiert begründet (Urk. 23 S. 2).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die 
im Jahre 2018 aufgetretenen und am 5. Dezem
ber 2018 mittels Arthroskopie behandelten Beeinträchtigungen am linken Knie
gelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Spätfolge der nach dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 am 23. Oktober 2003 operierten 
Femurfrak
tur
 sind.
3.
3.
1
    
Ein im 
B.___
 am 4. August 2017 durchgeführtes MRI des linken Kniegelenks nativ ergab einen Status nach Osteosynthese mit noch gut erkennbaren Schraubenkanälen im Verlauf der 
C
ondylen
. Aktuell 
stehe
 eine 
osteochondrale
 Läsion am medialen 
Femur
c
ondylus
 zentral im Vordergrund. Dabei finde sich ein Knorpeldefekt, eine 7 x 4 mm grosse, 
subchondrale
 Demarkationszone sowie ein perifokales Knochenmarködem. Ein Meniskusriss oder eine Bandläsion konnte hingegen nicht festgestellt werden (Urk. 10/65). 
3.
2
    
Der Hausarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Januar 2018 (Urk. 10/51) eine post
traumatische 
osteochondrale
 Läsion im Kniegelenk links (Ziff. 5). Der Beschwer
deführer leide an Knieschmerzen medial, unter Belastung 
exazerbierend
 (Ziff. 4). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht (Ziff. 8).
3.
3
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilita
tion, Versicherungsmediziner der Beschwerdegegnerin, führte am 14. Februar 2018 
aus, eine Pathologie in der Nähe der ehemaligen Fraktur schreie gerade nach einer Rückfallka
u
salität. Eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 trete jedoch meist ohne 
unfallbedingten Einfluss auf. Vorliegend würden 15 Jahre zwischen dem Unfall und der 
Osteochondrosis
 
dissecans
 
liegen, eine zum Unfallereignis kausale 
Oste
ochondrosis
 
dissecans
 
hätte viel früher auftreten müssen. Aus dem MRT könne er keine Zusammenhänge zur Fraktur erkennen. Allerdings erkenne man im MRT auch keine Fehlstellungen, welche sich nach der Fraktur eventuell ergeben hätten. In einer so schwierigen Fragestellung wolle er noch den Bericht des Kniechirurgen für die Kausalitätsbeurteilung abwarten (Urk. 10/55 S. 2).
3.
4
    
Eine MRI-Untersuchung in der 
E.___
, Radiologie, vom 12. Juli 2018 ergab die bekannte 
osteochondrale
 Läsion am medialen 
Femurcon
dylus
 mit umgebendem Reizzustand 
intraossär
. Neu bestehe ein Verdacht auf ein umspültes Knorpelfragment im Bereich der 
osteochondralen
 Läsion. Zur weiteren Evaluation sei gegebenenfalls eine 
Arthro
-CT-Untersuchung zu erwägen. Am 
Patelladom
 bestehe eine 
Chondromalazie
, ansonsten 
jedoch 
keine abgrenzbare Kniebinnenläsion (Urk. 10/81
 S. 1
). Die Beinachsenmessung ergab Werte von 1° 
varus
 rechts sowie 5° 
varus
 links, die Beinlängen wurden beidseits mit 86
 cm bestimmt (Urk. 10/81 S. 2).
3.
5
    
Der Kreisarzt 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Radiologie, führte am 22. Oktober 2018 aus, am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, habe sich linksseitig an typischer Stelle am 
Condylus
 
medialis
 
femoris
 eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 im Stadium 1 nachweisen lassen, die sich im Verlauf weiterentwickelt habe. In den Voruntersuchungen seien keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewesen. Da auch in der Untersuchung vom 12. Juli 2018, also 15 Jahre nach dem Unfall, keine auch nur erwähnenswerten degene
rativen Veränderungen des Kniegelenks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsio
nen des Kniegelenks geführt habe. Aus diesem Grund 
sei die etwa 14 Jahre nach dem Unfall aufgetretene 
Osteochondrosis
 
dissecans
 mit nahezu absoluter Sicher
heit nicht auf die am 19. Oktober 2002 erlittene distale (aber 
extraartikuläre
) Fraktur des Femur 
sinistrum
 zurückzuführen. Wäre die 
Osteochondrosis
 
dissecans
 kurz nach dem Unfall aufgetreten oder hätte man aktuell ausschliesslich links deutliche degenerative Veränderungen festgestellt, dann wäre eine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität unter Umständen gegeben. Doch sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen, die auf eine unfallbedingte Mehrbelastung des linken Kniegelenks deuten würden, würden klar gegen eine Unfallkausalität der 
Osteochondrosis
 
dissecans
 sprechen (Urk. 10/71 S. 2 unten).
3.
6
    
Dr. 
Z.___
 führte am 2. November 2018 aus, da sich im linken Kniegelenk auch 15 Jahre nach dem Unfall keinerlei degenerative oder sonstige posttraumatische Veränderungen erkennen liessen, könne behauptet werden, dass der 
am 19. Oktober 2003 erlittene Unfall mit klar überwiegender, an absolute Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, zu keiner richtungsgebenden Veränderung des Kniegelenkes geführt habe, weder direkt noch indirekt. Wären Kniegelenk und/oder Beinachse durch den Unfall auch nur diskret verändert worden, müssten sich nach derart lange
r
 Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen und eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 
wäre 
unter Umständen als Unfallfolge zu betrachten. Auch wenn der Unfall zu einer Verschlechterung der Durchblutung des distalen Femurs geführt hätte, hätte die 
Osteochondrosis
 
diss
ecans
 zeitnah zum Unfall auftreten müssen. Da aber das Fehlen auch nur diskreter degenerativer Veränderungen klar gegen eine unfallbedingte Schädigung des Kniegelenks oder Veränderung der Beinachse spreche und die 
Osteochondrosis
 
dissecans
 am 4. August 2017 frisch gewesen und damit 13 Jahre nach der letzten unfallbedingten Operation entstanden sei, könne ein überwiegend wahrschein
licher Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Knieproblematik und dem 2003 erlittenen Unfall mit nahezu absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 10/107 S. 1).
3.
7
    
Am 22. November 2018 hielt Dr. 
Z.___
 fest, 
es handle sich um eine ganz klassische Manifestation der 
Osteochondrosis
 
dissecans
, es sei das am häufigsten betroffene Gelenk an der am häufigsten betroffenen Stelle in einem Individuum des am häufigsten betroffenen Geschlecht
s
 im typischen Alter involviert. Die Wahrscheinlichkeit, dass der Beschwerdeführer über einen Zeitraum von 15 Jahren seit dem Unfall eine unfallunabhängige 
Osteochondrosis
 
dissecans
 ent
wickle, 
sei 
sehr hoch. Wenn man zudem den, abgesehen von der 
Osteochondrosis
 
dissecans
, sehr guten Zustand des Gelenks und die Tatsache, dass der Mensch nur zwei Knie habe, berücksichtige, sei die Wahrscheinlichkeit, eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 am linken Knie unfallunabhängig zu entwickeln, immer noch beträcht
lich grösser, als diejenige, eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 aufgrund eines Unfalles, der auch nach 15 Jahren zu keinen erkennbaren Veränderungen des Kniegelenks geführt habe, zu entwickeln (Urk. 10/112). 
3.
8
    
Am 5. Dezemb
er 2018 führte Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Chirurgie, im 
F.___
 eine Arthroskopie sowie 
Plicaresektion
 am rechten Knie durch
, wobei er annahm, dass eine eingerissene 
Plica
 
mediopatellaris
, möglicherweise aber auch eine Narbe nach den Voreingriffen, eindeutig die mediale 
Trochlea
 aufraue und dies die Hauptursache der 
Beschwerden sei
 (vgl. Operationsbericht vom 5. Dezember 2018; Urk. 10/115/2-3)
. In 
seinem Bericht vom
 17. Dezember 2018 
führte er sodann aus
, zehn Jahre nach einer 
supra
c
ondylären
 
Femurfraktur
 seien Schmerzen des linken Kniegelenks aufgetreten. Die letztlich durchgeführte Arthroskopie zeige eine eingerissene 
Plica
 
mediopatellaris
 sowie einen isolierten Knorpelschaden an der medialen 
Femur
c
ondyle
. Aus versicherungstechnischer Sicht könne durchaus ein Zusammenhang mit dem damals erlittenen Unfall postuliert werden (Urk. 10/115/1).
3.
9
    
Am 1. Mai 2019 führte Dr. 
A.___
 aus, bei der aktuellen Operation vom 5. Dezember 2018 seien eine eingerissene 
Plica
 sowie Knorpeldefekte im Bereich der inneren Oberschenkelrolle festgestellt worden. Diese Defekte seien für das Alter des Beschwerdeführers absolut aussergewöhnlich und müssten aus seiner Sicht in Zusammenhang mit der früher durchgemachten Operation vor zirka zehn Jahren gebracht werden, bei welcher eine 
supra
c
ondyläre
 Oberschenkelfraktur versorgt worden sei. 
Knienahe
 Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer dazu führen, dass die Beinachse etwas verändert werde, was zu einer früh
zeitigen Knorpelabnützung führe. Aus seiner Sicht 
und Erfahrung heraus könne er bestätigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass die genannten Knorpelverände
rungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, mindestens 80 % betrage (Urk. 3/4). 
3.
1
0
    
In seiner Stellungnahme vom 7. August 2019 (Urk. 9/1 
S. 2 
oben) hielt Dr. 
Z.___
 fest, die Ausführungen von Dr. 
A.___
 änderten nichts an seiner Beurteilung vom 2. November 2018, er halte an seiner Einschätzung fest (Ziff. 1). 
Aufgrund der Analyse der vorhandenen Akten, des Verlaufes und der radiolo
gischen Aufnahmen komme er zum Schluss, dass nicht nur kein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und Befun
den sowie dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall vorliege, sondern dass ein allfäl
liger Kausalzusammenhang höchst unwahrscheinlich sei (Ziff. 2).
    
Am 12. August 2019 (Urk. 9/1 
S. 2 
unten) präzisierte Dr. 
Z.___
 seine Angaben dahingehend, dass das von Dr. 
A.___
 beschriebene 
Plica
-
mediopatellaris
-Syndrom durch Einklemmungen einer bei gut 50 % der Menschen vorhandenen 
Synovialfalte
 zwischen Patella und medialem 
Condylus
 
femoris
 entstehe. Eine derartige Einklemmung könne zwar auch einmalig durch ein Makrotrauma auftreten. In einem solchen Fall würden aber die Symptome sofort auftreten und nicht erst zehn Jahre nach dem Trauma. Viel häufiger seien rezidivierende Ein
klemmungen. Das Syndrom könne aber auch ohne sonderliche Belastungen auftreten. Durch die rezidivierenden 
Einklemmungen komme es zu kleinen 
Ein
blutungen
 und einer Reizung der 
Synovialis
, die dann zu Veränderungen im angrenzenden Knorpel führten. Das Syndrom könne zwar in jedem Alter auftre
ten, werde aber - im Gegensatz zu dem, was Dr. 
A.___
 behaupte - am häufigsten bei jungen Menschen angetroffen (Ziff. 1). Selbst wenn 
es sich um eine Narbe nach Voreingriffen handeln sollte, dann sicher nicht um die Folgen der Operation, die aufgrund der Femur-Operation durchgeführt worden und für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Bei dieser Operation sei keine Eröff
nung der Gelenkkapsel notwendig und somit auch keine Läsion der Kniebinnen
struktur möglich gewesen. Wenn es sich bei den von Dr. 
A.___
 
arthroskopisch
 nachgewiesenen Befunden tatsächlich um Folgen einer Operation handle, dann am ehesten der diagnostischen Arthroskopie vom 23. Oktober 2008 oder der Infiltration vom 5. Dezember 200
8. 
Diese beiden Eingriffe hätten intraartikulär stattgefunden und somit Kniebinnenstrukturen verletzen können. Aufgrund der im Dossier relativ spärlich vorhandenen Akten zu dem im Jahre 2008 gemeldeten Rückfall sei anzunehmen, dass dieser infolge des Fehlens eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhanges zum Unfall abgelehnt worden sei. Somit wären auch die von Dr. 
A.___
 erwähnten Befunde, auch wenn tatsächlich auf einen der beiden Eingriffe zurückzuführen, nicht Folgen des Unfalles vom 19. Oktober 2003 (Ziff. 2).
3.
11
    
Dr. 
A.___
 nahm am 8. November 2019 Stellung 
(Urk. 17/2 S. 1) 
und hielt fest, die 
Plica
 
mediopatellaris
 sei eingerissen gewesen, sodass möglicherweise ein Zusammenhang mit einem Unfallereignis bestehe. In seiner Erfahrung bestehe eine solche Situation in etwa 1-2 % der an einem 
Plicasyndrom
 leidenden Patienten, er vermöge sich aber nicht zu einer prozentualen Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Schädigung äussern. Er sei jedoch klar der Meinung, dass der Knorpelschaden an der medialen 
Femur
c
ondyle
 mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit als Unfallfolge anzusehen sei, da seiner Meinung nach durch die Operation am Oberschenkel eine Fehlbelastung der Beinachse mit vorzeitiger Abnützung des medialen Gelenkkompartimentes 
resultiere 
(Ziff. 1).
 Eine 
Plica
 sei eine anlagebedingte Erkrankung. Analog einer Korbhenkelläsion der Menisken könne aber auch eine asymptomatische 
Plica
 traumatisch einreissen und als störende Struktur durch das Gelenk ziehen, sodass sicherlich in einem gewissen Prozentsatz zumindest bei der eingerissenen 
Plica
 eine traumatische Ursache postuliert werden könne. Möglicherweise habe Dr. 
Z.___
 die Bedeutung einer eingerissenen 
Plica
 nicht erkannt. Die Struktur ziehe eben doch zwischen Patella und lateralen 
Femur
c
ondylen
, was auch aus den Operationsbildern belegt werden könne. Es handle sich um eine besondere 
Situation einer eingerissenen 
Plica
, welche analog einer Korbhenkelläsion eines Meniskus einen extra anatomischen Verlauf nehme (S. 1 Ziff. 2). Die Diskussion um die eingerissene 
Plica
 sei aus seiner Sicht aber eher irrelevant, wenn auch wie ausgeführt ein posttraumatischer Schaden durch das Einreissen der 
Plica
 postuliert werden könnte. Viel wichtiger scheine der Knorp
elschaden an der medialen 
Femusc
ondyle
. In seiner Erfahrung sollte ein Patient mit Jahrgang 1986 solche Schäden nicht aufweisen. Bei der anamnestisch durchgeführten Operation am Oberschenkel
 wäre dies jedoch absolut nachvollziehbar durch eine als Folge der Operation entstandene Verän
derung der Beinachse. Diesbezüglich könne der Verdacht erhärtet werden, indem beispielsweise ein MRI des nicht betroffenen Kniegelenks angefertigt werde sowie eine radiologische Beinachsenmessung erfolge. Diese müsste dann klar eine Abwei
ch
ung der betroffenen Seite zeigen, womit ein Zusammenhang mit der Operation zweifelsfrei dargestellt werden könne (S. 2 Ziff. 3).
3.
1
2
    
In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2020 (Urk. 21/3 S. 2) hielt Dr. 
Z.___
 fest, es handle sich nicht um einen einfachen Knorpelschaden am gewichts
tragenden Teil der medialen 
Femur
c
ondyle
, sondern um eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
, die sich am 4. August 2017, also etwa 14 Jahre nach dem Unfall, im Stadium 1 befinde und somit frisch sei. Wäre diese Veränderung kurze Zeit nach dem Unfall aufgetreten, wäre eine Unfallkausalität hochwahrscheinlich gewesen. 14 Jahre nach dem Unfall sei eine Unfallkausalität aber praktisch mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen. Dass es sich bei der erwähnten Läsion nicht einfach um eine Knorpelläsion mit umgebender Reizreaktion handle, lasse sich auch am extrem schwachen T1-Signal der Knochenmarkveränderungen und an der Entwicklung zum Stadium 3 erkennen. Ein normaler traumatisch bedingter Knorpelschaden, der nach 14 Jahren sowieso nicht mehr so scharf begrenzt wäre, würde diese Entwicklung nicht durchmachen, da der Schaden beim normalen Knorpelschaden an der Knorpeloberfläche beginne. Bezüglich der 
Plica
 
mediopa
tellar
 könne er nur unterstreichen, dass, wenn die Narbe durch eine Operation verursacht worden wäre, diese sicher nicht auf den Unfall zurückzuführen wäre, da die distale 
Femurfraktur
 keine Eröffnung des Gelenkraumes erfordere. Zudem seien bereits in den Jahren 2004 und 2005 MR-tomographische Untersuchungen durchgeführt worden, die intakte Kniebinnenstrukturen gezeigt hätten.
    
Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Problematik des Beschwerdeführers auf eine typische 
Osteochondrosis
 
dissecans
 zurückzuführen sei. 
Diese könne aber 14 Jahre nach einem Unfall, der zwar zu einer Läsion des Knochens in der Nähe des Kniegelenkes, aber zu keiner Kniebinnenläsion geführt habe, auf 
keinen Fall auf den Unfall zurückgeführt werden. Die Narbe der 
Plica
 
mediopatellaris
 könne durchaus auf ein Trauma zurückgeführt werden, aber mit fast absoluter Sicherheit nicht auf 
dasjenige
, 
das 
zur distalen 
Femurfraktur
 geführt habe, da auch zeitnah zum Trauma trotz Abklärungen keine Kniebinnen
läsionen nachgewiesen worden seien. Und auch wenn damals eine Traumatisie
rung des Kniegelenkes stattgefunden haben sollte, dann wäre die 
Osteochondrosis
 
dissecans
 trotzdem nicht auf den damaligen Unfall zurückzuführen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Kniebinnenschaden komme, der MR-tomographisch mehrfach okkult bleibe und nach 14 Jahren zu einer typischen 
Osteochondrosis
 
dissecans
, aber zu keinerlei sonstigen degenerativen Verände
rungen des Kniegelenks führe, verschwindend klein sei (Ziff. 1).
3.
1
3
    
Die übrigen bei den Akten liegenden Arztberichte (
Urk. 10/32, Urk. 10/35-36, Urk. 10/42, 
Urk. 10/83, 
Urk. 10/90, Urk. 10/92, Urk. 10/99
)
 
enthalten keine für die vorliegend strittigen Fragen relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Unfallkausalität, weshalb auf eine detaillierte Wiedergabe verzichtet werden kann.
4.
4.1
    
Anlässlich des Unfalls vom 19. Oktober 2003 erlitt der Beschwerdeführer eine offene 
Femurfraktur
 links, welche am 23. Oktober 2003 operativ versorgt wurde (vgl. Urk. 10/9 S. 1). Den im Dezember 2017 als Rückfall gemeldeten Beschwer
den im linken Knie lagen zwei Beeinträchtigungen zugrunde, einerseits eine eingerissene 
Plica
 
mediopatellaris
, andererseits ein Knorpelschaden an der medialen 
Femur
c
ondyle
 (E. 3.8-9). Im Operationsbericht vom 5. Dezember 2018 
vermutete
 Dr. 
A.___
 die eingerissene 
Plica
 
noch 
als Hauptursache für die Beschwerden
 
und postulierte aus versicherungstechnischer Sicht einen Zusam
menhang mit dem im Jahre 2003 erlittenen Unfall 
(E. 3.8). Nachdem 
Dr. 
A.___
 
am 8. November 2019 
jedoch 
ausgeführt hat, gemäss seiner Erfahrung bestehe in etwa 1 bis 2 % der an einem 
Plicasyndrom
 leidenden Patienten ein Zusammen
hang mit einem Unfallereignis
, und im vorliegenden Fall sei die Diskussion um die eingerissene 
Plica
 eher irrelevant
 (E. 3.11), ist im vorliegenden Fall ohne Weiteres davon auszugehen, dass die eingerissene 
Plica
 unfallfremd ist.
4.2
    
Bezüglich 
des Knorpelschadens 
verneinte 
Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 
in seinen Beur
teilungen einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Oktober 200
3. 
Zur Begründung führte er aus, 
erst 
v
ierzehn Jahre danach
 habe sich eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
 im 
Stadium 1 nachweisen lassen. Nachdem in den Voruntersuchungen keine Veränderungen in diesem Bereich zu erkennen gewe
sen und auch im Jahre 2018 keine erwähnenswerten degenerativen Veränderun
gen des Kniegel
e
nks erkennbar seien, könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit behauptet werden, dass der Unfall weder zu einer relevanten Achsenfehlstellung noch zu irgendwelchen richtungsgebenden Läsionen des Kniegelenks geführt habe. Sowohl der Zeitpunkt des Auftretens als auch das Fehlen degenerativer Veränderungen würden klar gegen eine Unfallkausalität der 
Osteochondrosis
 
dissecans
 sprechen (E. 3.5). 
Zur weiteren Begründung 
wies Dr. 
Z.___
 darauf hin, dass 
sich 
für den Fall einer auch nur diskreten Verände
rung des Kniegelenks und/oder 
der Beinachse nach so langer Zeit mindestens leichte degenerative Veränderungen erkennen lassen müssten. Aufgrund des Fehlens auch nur diskreter degenerativer Veränderungen könne ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang 
mit nahezu absoluter Sicherheit ausge
schlossen werden (E. 3.6).
 
Diese 
plausible und nachvollziehbare Argumentation, welche Dr. 
Z.___
 mehrfach ausführlich und detailliert begründet hat (E. 3.6-7, E. 3.10, E. 3.12), vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen.
4.3
    
Demgegenüber 
bezifferte 
Dr. 
A.___
 
die Wahrscheinlichkeit, dass die Knorpelver
änderungen im Zusammenhang mit dem alten Unfallereignis stünden, auf 80 %, und führte zur Begründung aus, 
knienahe
 Frakturen würden auch bei bester Versorgung immer zu Veränderungen der Beinachse und damit zu frühzeitigen Knorpelabnützungen führen (E. 3.9). E
in Zusammenhang mit der damals erfolg
ten Operation 
könne 
zweifelsfrei dargestellt werden, wenn im Rahmen einer radiologischen Beinachsenmessung klar eine Abweichung der betroffenen Seite nachgewiesen werden könne
 (E. 3.11)
.
 
Auch eine solche Messung, welche im Übrigen am 12. Juli 2018 durchgeführt wurde (E. 3.4), vermag jedoch an der schlüssigen Argumentation von Dr. 
Z.___
 nichts zu ändern, 
da nicht eine allfällige
 Abweichung in der Beinachse 
Annahmen zur Unfallkausalität treffen lässt, sondern allfällige 
degenerative Veränderungen am linken Kniegelenk
, die nicht
 nachgewiesen werden k
o
nnten.
4.4
    
Soweit der Beschwerdeführer sodann geltend macht, es habe eine Brückensymp
tomatik bestanden, 
führte er selber aus, er habe über mehrere Jahre von weiteren Arztkonsultationen abgesehen, da die Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien und ihm nichts 
a
nderes
 übriggeblieben sei, als die Persistenz der Kniebeschwerden zu akzeptieren (E. 2.2). 
In den Akten 
finden sich dement
sprechend keine medizinischen Berichte aus den Jahren 2006 bis Nov
ember 2008 sowie 2011 bis 
201
6. 
Dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall im Oktober 2003 ununterbrochen an Beschwerden im linken Knie gelitten hat, ist damit nicht nachgewiesen und eine Brückensymptomatik zu verneinen.
    
Mit Schreiben vom 10. Februar 2020 wies der Beschwerdeführer 
weiter 
ausdrück
lich darauf hin, dass für die Beurteilung der strittigen Kausalitätsfragen die Spezialfachkenntnisse eines Kniespezialisten oder zumindest eines Orthopäden oder Chirurgen erforderlich seien, über welche Dr. 
Z.___
 als Radiologe nicht verfüge (E. 2.2). Hierzu ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verwei
sen, 
gemäss welcher die Kreisärzte der Suva nach ihrer Funktion und beruflichen Stellung Fachärzte im Bereich der Unfallmedizin sind. Da sie ausschliesslich Unfallpatienten, 
von 
unfallähnliche
n
 Körperschädigungen 
oder 
Berufskrankhei
ten 
Betroffene 
diagnostisch beurteilen und therapeutisch begleiten, verfügen sie über besonders ausgeprägte 
traumatologische
 Kenntnisse und Erfahrungen, dies unabhängig von ihrem ursprünglich erworbenen Facharzttitel (Urteil des Bundes
gerichts 8C_316/2019 vom 24. Oktober 2019, E. 5.4 mit weiteren Hinweisen).
4.5
    
Insgesamt erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 19. Oktober 2003 und den aktuell geklagten Beschwerden im linken Knie als nicht überwiegend wahrscheinlich. Damit sind die Voraussetzungen für eine Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin nicht erfüllt und der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 28. März 2019 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stefanie 
Maag
- 
Suva unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
23
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig