zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00004 · 2007-11-27 · de
Ellbogenbeschwerden und Kausalität. Somatoforme Schmerzstörung. (BGE 8C_36/2008)


UV.2006.00004


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 27. November 2007


in Sachen


Y.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Saner


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Y.___, geboren 1963, war seit 1994 bei der A.___ Zürich AG als Lagermitarbeiter beschäftigt und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er am 9. Januar 1996 stürzte und sich am rechten Ellbogen eine nicht dislozierte Radiusköpfchenfraktur zuzog (Urk. 13/1 = Urk. 3/3, Urk. 13/2 Ziff. 5). 


1.2     Am 23. Juni 2000 erlitt der Versicherte eine Kontusion des rechten Ellbogens (Urk. 14/1, Urk. 14/2 Mitte). Ab 20. Juli 2000 wurde die Behandlung abgeschlossen und ab 21. Juli 2000 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (Urk. 14/3 Ziff. 9-10).


1.3     Am 24. Juli 2001 meldete die Arbeitgeberin einen Rückfall zu den Unfällen von 1996 und 2000 (Urk. 13/3; vgl. auch Urk. 13/4 = Urk. 3/4).


         Mit Verfügung vom 2. August 2005 stellte die SUVA bisher erbrachte Leistungen auf den 31. August 2005 ein (Urk. 13/107 = Urk. 3/22).


         Die dagegen vom Versicherten am 12. September 2005 erhobene Einsprache (Urk. 13/114 = Urk. 3/23) wies sie am 20. Oktober 2005 ab (Urk. 13/119 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 20. Oktober 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 4. Januar 2006 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm auch über den 31. August 2005 hinaus Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 2. Mai 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11).


         Nach Eingang der Replik vom 27. Juni 2006 (Urk. 18) und der Duplik vom 10. August 2006 (Urk. 22) wurde am 28. August 2006 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 23).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere das Erfordernis des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs und die bei psychischen Unfallfolgen massgebende Rechtsprechung, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 2a-c, S. 8 f. Ziff. 4a). Darauf kann verwiesen werden. 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass aus somatischer Sicht der rechte Ellbogen des Beschwerdeführers bei leichter Ellbogenarthrose marginal beeinträchtigt sei (Urk. 2 S. 5 Ziff. 3b). Das aktuelle Beschwerdebild lasse sich nur zu einem geringen Teil mit den Folgen der 1996 erlittenen Radiusköpfchenfraktur erklären, sondern weitgehend mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Urk. 2 S. 7 Ziff. 3d). Diese psychischen Beschwerden stünden nicht in adäquatem Kausalzusammenhang mit den Unfällen von 1996 und 2000 (Urk. 2 S. 9 f. Ziff. 4b-c). Es bestünden keine wesentlichen somatischen Beschwerden beziehungsweise keine solchen von Krankheitswert mehr; zwischen den psychischen Beschwerden und den Unfällen liege kein adäquater Kausalzusammenhang vor. Mithin seien zu Recht die Leistungen eingestellt und die Voraussetzungen für die Ausrichtung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung verneint worden (Urk. 2 S. 10 Ziff. 5).


2.2     Der Beschwerdeführer machte demgegenüber unter Hinweis auf einen Bericht des Handchirurgen Dr. med. B.___ vom 21. März 2003 (vgl. Urk. 13/60 = Urk. 3/12) geltend, es sei ein neurodystrophes Schmerzbild gefunden worden (Urk. 1 S. 9 f. Ziff. 18), weshalb die (Auffang-) Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht zutreffe (Urk. 1 S. 8 Ziff. 14). Gemäss der radiologischen Beurteilung durch Prof. Dr. med. C.___ gehe die festgestellte Ellbogenarthrose auf die Unfälle von 1996 und 2000 zurück (Urk. 1 S. 10 f. Ziff. 18). Dass bei unfallbedingter Ellbogenarthrose und Parästhesien in der rechten Hand mit ausstrahlenden Dauerschmerzen eine ganztägige manuelle Arbeit zumutbar sein solle, könne unmöglich nachvollzogen werden (Urk 1 S. 11 Ziff. 19).


2.3     Strittig ist, in welchem Ausmass - unfallbedingte - somatische Beschwerden und Funktionseinschränkungen am rechten Ellbogen bestehen und ob eine darüber hinausgehende Einschränkung einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zuzuschreiben sei. 


         


3.


3.1     Am 18. August 2001 berichtete Dr. med. D.___ über starke Druck- beziehungsweise Ruheschmerzen im Bereich des Capitulum humeri und eine schmerzhafte und leicht eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Ellbogengelenks (Urk. 13/4 Ziff. 4). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 5. Juli 2001 für voraussichtlich 2-3 Wochen (Urk. 13/4 Ziff. 8); die weitere Arbeitsfähigkeit oder Arbeitsunfähigkeit werde von der Klinik E.___ bestimmt (Urk. 13/4 Ziff. 9).


3.2     Ab 23. August 2001 wurde der Beschwerdeführer in der Universitätsklinik E.___ behandelt (vgl. Urk. 13/5 = Urk. 3/6, Urk. 13/6 = Urk. 3/7, Urk. 13/16-18, Urk. 13/31-32, Urk. 13/37, Urk. 13/44 = Urk. 3/10, Urk. 13/46).


         Am 14. Dezember 2001 erfolgte eine Operation durch die Ärzte der Universitätsklinik E.___, nämlich eine mediale Seitenbandrekonstruktion (Palmaris longus Sehne), ein Débridement des Epikondylus ulnaris und eine subkutane Vorverlagerung des N. ulnaris am rechten Ellbogen (Urk. 13/15 = Urk. 3/9). 


         Am 5. März 2002 hielt Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. F.___, Facharzt Chirurgie FMH, eine postoperativ noch eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Ellbogens fest, die nun wahrscheinlich mit Physiotherapie deutlich gebessert werden könne (Urk. 13/24 S. 2).


         Am 18. Juli 2002 führte Kreisarzt Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie FMH, aus, es seien die postoperativ vermehrten Parästhesien im Ulnarisdermatom abgeklärt worden; neurologisch hätten sich keine Anhaltspunkte für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine Ulnarisirritation ergeben. Klinisch bestehe dieser Eindruck nach wie vor, wobei die Ausfälle nicht ganz konstant seien. Der Beschwerdeführer sei sich des Risikos bewusst, seine Stelle zu verlieren, was er offenbar in Kauf nehme. Sein Engagement sei aufgrund einer einmaligen Begegnung schwierig abzuschätzen; der Gedanke an ein etwas ausgestaltetes Schmerzerleben komme hoch (Urk. 13/41 S. 2 unten).


         Am 9. Dezember 2002 berichtete Prof. Dr. med. H.___ über nach wie vor bestehende, gegen die Schulter und den Hals ausstrahlende Schmerzen im rechten Ellbogen. Die vorgeschlagene operative Revision des N. ulnaris erachtete er als nachvollziehbar (Urk. 13/54 S. 1 unten).


3.3     Am 21. März 2003 berichtete Dr. med. B.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, über seine am 20. März 2003 erfolgte konsiliarische Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 13/60 = Urk. 3/12). Er diagnostizierte einen neurodystrophen Schmerz im Sinne eines Complex regional pain syndrome (CRPS) Typ II (Kausalgie) nach Volarverlagerung des N. ulnaris am Ellbogen rechts im Rahmen einer Seitenbandrekonstruktion mittels Palmaris longus-Sehnen am 14. Dezember 2002 (Urk. 13/60 S. 1 Mitte).


         Als Beschwerden nannte Dr. B.___ ziehende Schmerzen entlang des gesamten Unterarms bis zum Oberarm in die Achselhöhle und bis in den Nackenbereich, sowie eine deutliche Kraftschwäche am rechten Arm und für die Hand, insbesondere der ulnaris-innervierten Finger (Urk. 13/60 S. 2 oben). 


         Der Erstunfall von 1995 (richtig: 1996) sei folgenlos und für den Beschwerdeführer beschwerdefrei geheilt bis zur Kontusion im Juni 2000; die Röntgenbilder zeigten wiederum eine kaum dislozierte randständige Fraktur am proximalen Radiusköpfchen. Unmittelbar nach dem im Dezember 2001 erfolgten Eingriff - dessen Indikation ihm nicht erklärlich sei - habe der Beschwerdeführer eine sensomotorische Parese des Ulnaris bemerkt, welche bis heute unverändert, aber auch schmerzhaft geblieben sei (Urk. 13/60 S. 1 unten).


         Dr. B.___ empfahl, vom geplanten erneuten Eingriff abzusehen: Im Rahmen des letzten Eingriffs sei es zu einer deutlichen iatrogenen sensomotorischen Ulnaris-Parese mit einem für den Beschwerdeführer sehr stark störenden neurodystrophen Schmerzbild, entsprechend dem CRPS Typ II, gekommen. Dieses Erscheinungsbild, früher als Kausalgie bezeichnet, sei leider praktisch unheilbar. Eine nochmalige Freilegung der Nerven würde unter Umständen die neurodystrophe Schmerzentwicklung nur noch fördern (Urk. 13/60 S. 2 Mitte).


         Dr. B.___ überwies den Beschwerdeführer an einen Schmerzspezialisten (vgl. Urk. 13/60 S. 2, Urk. 13/62 Ziff. 3), der seinerseits dem Kreisarzt die Überweisung in die Rehaklinik I.___ vorschlug (Urk. 13/63).


         Dementsprechend meldete Kreisarzt Dr. G.___ den Beschwerdeführer am 29. April 2003 zur Untersuchung in der Rehaklinik I.___ an (Urk. 13/64 = Urk. 3/13).


3.4     Die Ärzte der Schmerzabteilung der Rehaklinik I.___ berichteten am 22. Mai 2003 über ihre gleichentags erfolgte Untersuchung (Urk. 13/65). Als Diagnose nannten sie einen Verdacht auf Quadrantensyndrom bei CRPS II (Urk. 13/65 S. 1 Mitte). Die Anamnese und die Vorbefunde aus den Akten sprächen für ein neuropathisches Schmerzsyndrom mit sympathisch vermittelter Ausweitung auf den rechten oberen Quadranten nach neuropathischem Schmerzsyndrom (Urk. 13/65 S. 1 unten). Sie schlugen eine medikamentöse Behandlung vor (Urk. 13/65 S. 1 f.).


         Auf Veranlassung von Kreisarzt Dr. G.___ (vgl. Urk. 13/71) erfolgte am 22. Januar 2004 eine weitere Konsultation in der Rehaklinik I.___, über welche am 26. Januar 2004 berichtet wurde (Urk. 13/77). Unverändert sprächen die anamnestischen und klinischen Befunde für ein neuropathisches Schmerzsyndrom (Urk. 13/77 S. 2 oben). Dessen erneute, stationäre Behandlung mit einer Teststimulation sollte jedoch erst erfolgen, wenn die Behandlung der durch einen weiteren Unfall am 26. August 2003 - gemäss Angaben im kreisärztlichen Bericht (Urk. 13/71 S. 1 unten) eine Auffahrkollision - verursachten Rücken- und Beinbeschwerden abgeschlossen sei (Urk. 13/77 S. 2; vgl. Urk. 13/76, Urk. 13/78).


3.5     Am 25. Mai 2004 berichtete Kreisarzt Dr. G.___ über seine Untersuchung (Urk. 13/82 = Urk. 3/16). Der Beschwerdeführer habe jetzt Schmerzen in der ganzen rechten Körperhälfte, phasenweise auch in der rechten Kopfhälfte; momentan würden ihn die Schmerzen im Rücken und im Bein, vor allem im Oberschenkelbereich, stören. Medikamente nehme er keine (Urk. 13/82 S. 1 Mitte). 


         Gemäss Auskunft des Hausarztes habe sich der Beschwerdeführer nach reiflichem Überlegen entschieden, auf die von den Ärzten der Rehaklinik I.___ vorgeschlagene Teststimulation zu verzichten und die Schmerzen zu akzeptieren (Urk. 13/82 S. 3 unten). 


         Der Beschwerdeführer wirke depressive, isoliere sich selbst von seiner Familie und klage über eine schmerzhafte rechte Körperhälfte, für die sich keine klaren anatomisch/pathologischen Ursachen finden liessen. Im Vordergrund stehe der rechte Ellbogen, der eine marginal eingeschränkte Funktion aufweise; die Trophik von Vorderarmen und Händen sei nicht gestört. An der Hand werde volar wie dorsal ab ulnarer Seite des Mittelfingers eine Hypästhesie angegeben. Für eine Ulnarisirritation sei dies atypisch. Die rechte Schulter bewege frei, die Wirbelsäule zeige, auch bei zaghafter Kooperation, eine gute Funktion (Urk. 13/82 S. 4 oben). 


         Wesentliche Folgen der Auffahrkollision vom August 2003 seien nicht mehr anzunehmen; arbiträr könne man diese als per Ende 2003 behoben betrachten (Urk. 13/82 S. 4 Mitte).


         Der rechte Ellbogen werde noch einmal konventionell radiologisch dargestellt, um eine allfällige Progression der Arthrose erkennen zu können. Danach werde sich wahrscheinlich die Frage stellen, ob aus psychiatrischer Sicht von einer somatoformen Schmerzstörung gesprochen werden könne (Urk. 13/82 S. 4).


3.6     Am 28. Oktober 2004 erstattete Kreisarzt Dr. med. J.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, eine ärztliche Beurteilung (Urk. 13/87 = Urk. 3/17), dies basierend auf den vorhandenen Akten, seine am 2. September 2004 erfolgte Exploration des Beschwerdeführers und eine telefonische Besprechung mit dessen Hausarzt (Urk. 13/87 S. 1 und 3 unten).


         Nach Darlegung der Charakteristika einer somatoformen Schmerzstörung führte Dr. J.___ aus, die bisherigen Untersuchungen hätten ergeben, dass die somatischen Befunde die vorgefundenen Beschwerden nicht ausreichend zu erklären vermöchten. Wohl habe die Abklärung in der Rehaklinik I.___ den Verdacht auf ein Quadrantensyndrom nach neuropathischem Schmerzsyndrom (CRPS II) ergeben, doch fänden sich in den nachfolgenden Untersuchungen dafür keine Hinweise für die Bestätigung dieser Verdachtsdiagnose. Die dieser Erkrankung durchaus adäquate medikamentöse Therapie habe zu keiner Besserung der Beschwerden geführt; eine weitergehende Klärung mittels der vorgeschlagenen Testinfiltration habe der Beschwerdeführer abgelehnt (Urk. 13/87 S. 4). 


         Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) im vorliegenden Fall durch die Kriterien der Schmerzcharakteristika erhärtet werde. Eine gewisse Unsicherheit bezüglich der Diagnosestellung bestehe bezüglich dem für die Diagnose ebenfalls geforderten Vorhandensein von Konflikten oder psychosozialen Problemen, da die Anamnese wegen der Zurückhaltung des Beschwerdeführers nur begrenzt habe erhoben werden können. Die vorgefundene depressive Verstimmung könne als komorbide Folge der Schmerzerkrankung angesehen werden (Urk. 13/87 S. 4 unten). 


3.7     Am 5. Januar 2005 erstellte Kreisarzt Dr. G.___ einen Nachtrag zum Untersuchungsbericht vom 25. Mai 2004 (Urk. 13/97). Die psychiatrische Exploration habe in der Zwischenzeit stattgefunden und es sei eine somatoforme Schmerzstörung kombiniert mit einer depressiven Verstimmung gefunden worden; reelle Behandlungsmöglichkeiten bestünden nicht. Auch auf radiologischer Ebene gäbe es keine Erklärung für die verminderte Belastbarkeit des rechten Armes; die Veränderungen seien gering und wären mit einer normalen Funktion des Ellbogengelenks vereinbar (Urk. 13/97 S. 1). 


         Bei sehr weitgehender Interpretation dürfte man starke Vibrationen, auf das Ellbogengelenk wirkende Schläge und brüske hohe Kraftanstrengungen als nicht zuträglich erklären; ein Ganztageseinsatz auch bei manueller Tätigkeit sei zumutbar (Urk. 13/97 S. 1 Mitte). 


         Neurologisch lägen keine Residuen vor, die eine verminderte Belastbarkeit des rechten Armes begründen würden. Das Schlüsselelement sei die psychische Reaktion des Beschwerdeführers, die ihn invalidisiere. Auf somatischer Ebene bestehe höchstens eine marginale Beeinträchtigung bei leichter Ellbogengelenksarthrose rechts (Urk. 13/97 S. 1 unten).


3.8     Am 16. Februar 2005 erstattete Dr. med. K.___, FMH für Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, gestützt auf die Akten eine ärztliche Beurteilung (Urk. 13/98 = Urk. 3/18). 


         Er führte aus, die 1996 erlittene nicht dislozierte Radiusköpfchenfraktur rechts sei zeitgemäss abgeheilt und habe vermutlich eine leichte humero-radiale Arthrose hinterlassen, allerdings ohne Beschwerden zu verursachen und ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 13/98 S. 3 unten). 


         Die Ellbogenkontusion im Juni 2000 habe zu keiner nachweisbaren osteoligamentären Verletzung geführt und auch danach sei die berufliche Tätigkeit wieder vollumfänglich für mehrere Monate aufgenommen worden. Dieser Unfall habe auch nicht zu einer Verschlimmerung der humero-radialen Arthrose geführt (Urk. 13/98 S. 4 oben). Daneben bestehe eine leichte humero-ulnare Arthrose, die schon im Röntgenbild vom 15. Juli 2002 zu erkennen sei und sich seither nicht wesentlich verändert habe. Die heute anhaltenden Dauerschmerzen im rechten Ellbogen liessen sich mit diesen leichten arthrotischen Veränderungen nicht plausibel erklären. Dafür spreche die bereits im August 2001 vorgenommene erfolglose intraartikuläre Infiltration, während eine Weichteilinfiltration zur Beschwerdefreiheit geführt habe, weshalb nicht eine intraartikuläre Schmerzursache, sondern eine Weichteilproblematik (Seitenband) als Grundlage der Beschwerden vermutet worden sei (Urk. 13/98 S. 4).


         Möglicherweise könnte - differentialdiagnostisch - eine Osteochondrosis dissecans des Capitulum humeri die persistierenden Beschwerden zumindest teilweise erklären (Urk. 13/98 S. 5 Mitte); dies sollte näher abgeklärt werden (Urk. 13/98 S. 6). 


         Die ebenfalls diagnostizierte ulno-humerale (wohl gleichbedeutend mit: humero-ulnare) Arthrose lasse sich weder als Folge der 2001 vorgenommenen Bandplastik noch als Folge der Unfälle von 1996 und 2000 erklären, denn der mediale Epicondylus sei bei keinem der Unfälle nachweislich verletzt worden (Urk. 13/98 S. 5 unten).


3.9     Prof. Dr. med. C.___, Chefarzt Radiologie, Universitätsklinik E.___, berichtete am 11. Mai 2005 über seine gleichentags erfolgte Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 13/104 = Urk. 3/20). Er führte aus, es sei nicht einfach, den aktuellen Zustand eindeutig einer bestimmten Ätiologie zuzuordnen. Schlussendlich würde er die humero-radialen Veränderungen am ehesten als posttraumatische Arthrose bewerten, mit einer möglich Aktivierung anlässlich des zweiten Traumas. Nicht eindeutig zuzuordnen sei die humero-ulnare Komponente, die möglicherweise auf eine Instabilität zurückzuführen sei. Die gestellten Fragen (Zusammenhang der Ellbogenbeschwerden mit den Unfällen; vgl. Urk. 13/101 S. 2 oben) würde er deshalb wie folgt beantworten: Zusammenhang zum Unfall 1996: ja, wahrscheinlich; Beziehung zum Unfall 2000: ja, möglich (Urk. 13/104 S. 2 unten). 


         In seiner ärztlichen Beurteilung vom 28. Juni 2005 (Urk. 13/106 = Urk. 3/21) führte Dr. K.___ aus, aufgrund der neuesten Aufnahmen und der Befundung durch Prof. C.___ könne man nun die Diagnose einer Osteochondrosis dissecans mit genügender Sicherheit ausschliessen. Somit hätten durch die erfolgten Abklärungen keine grundlegend neuen Befunde aufgedeckt werden können (Urk. 13/106 S. 2 unten). Lediglich im humero-ulnaren Gelenkabschnitt gehe Prof. C.___ von einer Progression der Arthrose seit 2001 aus; diese Komponente habe jedoch auch Prof. C.___ nicht eindeutig einer traumatischen Einwirkung zuzuordnen vermocht, so dass sie sich nach wie vor weder als Folgen des Eingriffs von 2001 noch als Folge der beiden Unfälle erklären lasse (Urk. 13/106 S. 3 f.). Somit lasse sich aufgrund der zuletzt vorgenommenen Abklärungen das heutige Beschwerdebild nur zu einem geringen Teil mit den - bei der Ellbogenkontusion 2000 nicht nachweisbar verschlimmerten - Folgen der 1996 erlittenen Radiusköpfchenfraktur erklären, sondern weitgehend mit einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Deshalb könne an der von Kreisarzt Dr. G.___ im Januar 2005 formulierten Beurteilung der Arbeitsfähigkeit festgehalten werden (Urk. 13/106 S. 3 Mitte).


         Am 25. April 2006 nahm Prof. C.___ noch einmal zu ihm von Dr. K.___ unterbreiteten Fragen (vgl. Urk. 12/3) Stellung (Urk. 12/2). Er führte aus, eine Osteochondrosis dissecans im engeren Sinn sei eher unwahrscheinlich (Urk. 12/2 S. 1 Ziff. 1). Ein Kausalzusammenhang zwischen der humero-radialen Arthrose und den Unfällen von 1996 und 2000 sei überwiegend wahrscheinlich (Urk. 12/2 S. 1 Ziff. 2). Ein Kausalzusammenhang zwischen der humero-ulnaren Arthrose und den Unfällen von 1996 und 2000 sei nicht überwiegend wahrscheinlich, sondern bestehe möglicherweise (Urk. 12/2 S. 2 Ziff. 3). Er könne den Ausführungen von Dr. K.___, der sich eingehend mit den von juristischer Seite perzipierten Widersprüchen auseinandergesetzt habe, durchaus folgen (Urk. 12/2 S. 2 Ziff. 4).


         Am 1. Mai 2006 hielt Dr. K.___ fest, die humero-radiale Arthrose sei unbestrittenermassen auf die Fraktur von 1996 zurückzuführen, während Prof. C.___ den kausalen Zusammenhang der humero-ulnaren Arthrose und den beiden Unfällen lediglich als möglich beurteile (Urk. 12/1 S. 1). 


 


4.


4.1     In einem ersten Schritt ist die von Parteien ins Zentrum ihrer Eingaben gestellte Kausalitätsfrage zu klären.


         Dass zwischen der humero-radialen Arthrose am rechten Ellbogen und den Unfällen überwiegend wahrscheinlich ein Kausalzusammenhang besteht (Urk. 11 S. 3 Ziff. 5.1, Urk. 12/1 S. 1) ist - angesichts der mittlerweile auch eindeutigen Antwort von Prof. C.___ zu Recht - unstrittig.


         Zwischen der humero-ulnaren Arthrose am rechten Ellbogen und den Unfällen ist ein natürlicher Kausalzusammenhang gemäss der präzisierten Einschätzung durch Prof. C.___ lediglich möglich, mithin nicht überwiegend wahrscheinlich.


         Somit ist erstellt, dass mit der humero-radialen Komponente eine Komponente der leichten arthrotischen Veränderungen am rechten Ellbogen unfallkausal ist.


         Zu beachten ist, dass der Radiologe Prof. C.___ zur Klärung dieser offenen Kausalitätsfrage konsultiert wurde. Welche Auswirkungen die Arthrose, ob unfallkausal oder unfallfremd, auf den Gesundheitszustand des Beschwerdeführers hat, war nicht Gegenstand seiner Abklärungen, weshalb in dieser Hinsicht seinen Ausführungen keine weiterführenden Hinweise zu entnehmen sind.


4.2     Gemäss den nach Eingang der Rückfallmeldung im Juli 2001 eingeholten Arztberichten beklagte der Beschwerdeführer ursprünglich Druck- und Ruheschmerzen am rechten Ellbogen, dies bei leicht eingeschränkter Beweglichkeit des Ellbogengelenks. Nach dem Eingriff im Dezember 2001 wurde erwartet, die (postoperativ) eingeschränkte Beweglichkeit werde sich deutlich bessern. 


         Die Beschwerden hielten jedoch an und im Jahr 2003 beklagte der Beschwerdeführer Schmerzen vom rechten Unterarm bis zur Schulter bei deutlicher Kraftschwäche des rechten Arms. Der Handchirurge Dr. B.___ schloss auf eine Ulnarisparese und ein neurodystrophes Schmerzbild (CRPS II). Die Ärzte der Rehaklinik I.___ diagnostizierten einen Verdacht auf ein Quadrantensyndrom bei CRPS II. Die vor diesem Hintergrund indizierte Behandlung blieb in der Folge allerdings ohne Wirkung, und Kreisarzt Dr. G.___ stellte im Mai 2004 für eine Ulnarisirritation untypische Symptome fest. 


         Seit ungefähr Mai 2004 beklagt der Beschwerdeführer nunmehr Schmerzen in der ganzen Körperhälfte, im Bein, im Rücken und phasenweise auch im Kopf. Eine organische, strukturelle Ursache für diese Beschwerden konnte nicht gefunden werden, dies auch trotz der differentialdiagnostischen Bemühungen von Dr. K.___, welche zum Beizug von Prof. C.___ führten. Bildgebend nachweisen liess sich einzig eine mässige (teilweise unfallkausale) Arthrose; andere organische Erklärungen liessen sich nicht finden.


         Bezogen auf den rechten Ellbogen stellte Kreisarzt Dr. G.___ im Mai 2004 eine marginal eingeschränkte Funktion fest. Zusätzliche, von ihm veranlasste radiologische Abklärungen ergaben geringe, mit einer normalen Ellbogenfunktion vereinbare, Veränderungen. Neurologische Residuen lagen ebenfalls nicht vor. Dementsprechend schloss Dr. G.___ im Januar 2005, ein Ganztageseinsatz auch bei manueller Tätigkeit - ohne starke Vibrationen, auf das Ellbogengelenk wirkende Schläge und brüske hohe Kraftanstrengungen - sei zumutbar.


         Angesichts der mittlerweile für die ganze rechte Körperhälfte angegebenen Schmerzen und der leichten Ellbogenarthrose als einziger organischer Läsion erfolgte im Oktober 2004 eine psychiatrische Abklärung. Diese führte zur Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung. Hinsichtlich dem für die Diagnose nach ICD-10 erforderlichen Vorhandensein von Konflikten oder psychosozialen Problemen verblieb eine gewisse Unsicherheit, weil die Wortkargheit des Beschwerdeführers die diesbezügliche Anamneseerhebung erschwert hatte. 


4.3     Aus den vorliegenden medizinischen Beurteilungen ergibt sich klar und eindeutig, dass eine leichte Arthrose am rechten Ellbogen die einzige (teilweise) auf die erlittenen Unfälle zurückzuführende strukturelle Läsion ist, die gefunden und gesichert werden konnte. Diese hat die vom Kreisarzt umschriebenen, marginalen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers.


         Für das massiv ausgeweitete Schmerzbild, wie es im Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung (August 2005) bestand, haben sich keine organischen Ursachen finden lassen. 


         Auch die Beurteilung durch Dr. B.___ im März 2003, wonach im Anschluss an die Operation von 2001 ein CRPS II aufgetreten sei, lässt keinen gegenteiligen Schluss zu. Einerseits interpretierte er die erhobenen Befunde im Sinne einer Ulnarisparese; ob dies so zutreffend war, erscheint angesichts der späteren Feststellungen von Dr. G.___, der die Beschwerden als für eine Ulnarisirritation atypisch erachtete, fraglich. Sodann stellten die Ärzte der Rehaklinik lediglich eine entsprechende Verdachtsdiagnose, und die darauf ausgerichtete Therapie blieb wirkungslos. Schliesslich ist ein CRPS - auf welches der Beschwerdeführer noch immer Bezug nimmt (vgl. Urk. 1 S. 9 Ziff. 18) - definitionsgemäss ein örtlich begrenztes Phänomen, wie dies bereits aus dem Adjektiv regional ersichtlich ist. Was der Beschwerdeführer seit Mai 2004 beklagt, nämlich ein die ganze rechte Körperhälfte beschlagendes Schmerzsyndrom, kann kein CRPS sein, sondern wurde vom untersuchenden Psychiater richtigerweise im Rahmen einer psychisch determinierten Schmerzausweitung erfasst. Ob die von Dr. B.___ im Jahre 2003 gestellte Diagnose damals zutreffend war (oder eine Verdachtsdiagnose, wie sie in der Rehaklinik gestellt wurde, adäquater gewesen wäre),  wäre aus medizinischer Sicht zu klären. Dies erübrigt sich jedoch, ist sie doch zwischenzeitlich ohnehin durch den erfolgten Krankheitsverlauf überholt und hinfällig geworden.


4.4     Dass die leichte Ellbogenarthrose, da ihr nur marginale Funktionseinschränkungen entsprechen, keine fortgesetzte Leistungsausrichtung rechtfertigt, ist offenkundig.


         Die geklagten Beschwerden und die geltend gemachte vollständige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 1 S. 11 Ziff. 20) sind auf eine psychische Beeinträchtigung - gemäss Dr. J.___ eine somatoforme Schmerzstörung - zurückzuführen. 


         Diese müsste ihrerseits in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen stehen. Dass und warum dies nicht der Fall ist, wurde im angefochtenen Entscheid einlässlich dargelegt (Urk. 2 S. 9 f. Ziff. 4b-c). Darauf kann verwiesen, zumal auch der Beschwerdeführer hiezu - zu Recht - keine Einwände erhoben hat. 


4.5     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung aus somatischer Sicht nur noch vernachlässigbar geringe Unfallfolgen vorhanden waren und die dominierenden psychischen Beschwerden nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit den Unfällen von 1996 und 2000 standen.


         Demnach ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Rechtsanwalt Kaspar Saner


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).