zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00575 · 2023-03-16 · de
Gerichtsgutachten beweistauglich. Bemessung des Invalideneinkommens strittig. Gemischte Methode. Teilweise Gutheissung, halbe Rente. Hinweise auf Verschlechterung des Gesundheitszustandes nach Verfügungserlass, Überweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00575
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Keller
Urteil
 vom 
16. März 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christian Haag
Häfliger Haag Häfliger AG, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 7, Postfach, 6002 Luzern
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Pensionskasse 
Y.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die 1963 geborene 
X.___
, Mutter dreier 
erwachsener
 Kinder (Urk. 8/6 Ziff.
 
3), war seit 1981 mit 
Unterbrüchen bei der Klinik 
Z.___
, 
A.___
, tätig, zuletzt als Pflegehelferin Operationssaal (Urk. 8/21, Urk. 8/22). Am 29. April 2018 meldete sie sich unter Hinweis auf Multiple Sklerose 
(MS) 
bei der Invalidenversi
cherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/6). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und zog Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 8/20, Urk. 8/50, Urk. 8/51
, Urk. 8/86
). Am 3. August 2018 erteilte die IV-Stelle
 Kostengutsprache für ortho
pädische Serienschuhe (Urk. 8/33). Am 30. November 2018 gewährte sie Früh
in
terventionsmassnahmen in Form von Arbeitsplatzerhalt (Urk. 8/38), welche am 29. Januar 2019 abgeschlossen wurden (Urk. 8/42). In der Folge veranlasste die IV-Stelle insbesondere eine Abklärung im Haushalt (Urk. 8/63) und liess die Ver
sicherte polydisziplinär begutachten (Expertise vom 24. März 2020; Urk. 8/85). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 8/89, Urk. 8/91, Urk. 8/94) wies sie das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 2
0. 
August 2020 (Urk. 8/100 = Urk. 2) ab. 
2.
    
Die Versicherte erhob am 3. September 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2
0. 
August 2020 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ein unabhängiges medizinisches Gerichtsgutachten einzuholen und die IV-Stelle gestützt darauf zu verpflichten, ihr eine ganze Rente auszurichten (Urk. 1 S. 2). Am 14. Oktober 2020 (Urk. 7) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 18. November 2020 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 10). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 16. Dezember 2020 auf das Einreichen einer Duplik (Urk. 14), was der Beschwer
deführerin mit Verfügung vom 17. Dezember 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 15). Am 4. J
anuar 2021 (Urk. 16) und am 10. 
Mai 2021 
(Urk. 18
, Urk. 19/9
11
)
 
reichte die Beschwerdeführerin weitere Eingaben ein, welche der Beschwer
degegner
in am 5. Januar 2021 
(Urk. 17) 
und am 11. 
Mai 2021 
(Urk. 20) 
zur Kenntnis gebracht wurde
n.
    
Das Sozialversicherungsgericht 
nahm
 mit Beschluss
 vom 30. Juni 2021 
in Aus
sicht, 
ein 
polydisziplinäre
s
 
Gutachten einzuholen 
(Urk. 21). 
Dagegen wurden keine Einwände vorgebracht 
(vgl. Urk
.
 
23, Urk. 25),
 weshalb die 
B.___
 
mit Beschluss vom 
26. August 2021
 
beauftragt wurde (Urk. 26
). 
Mit Eingabe vom 6. August 2021 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren 
Arztbericht (Urk. 24) ein, welcher der Beschwerdegegnerin mit Beschluss vom 26. August 2021 (Urk. 26) zur Kenntnis gebracht wurde. 
Am 
1. Dezember 2021 (Urk. 30
) gab die 
B.___
 die Namen der vorgesehenen Gutachterin
nen
 und Gutachter bekannt, wogegen die Beschwerdegegnerin keine Einwände erhob (Urk.
 33
) und 
die
 Beschwerdeführer
in
 sich innert Frist nicht dazu äusserte. Mit Beschluss vom 
1. Februar 2022
 wurde der Begutachtungsau
ftrag definitiv erteilt (Urk. 34
). Das Gutachten wurde am 15. September 2022 erstattet (Urk. 39/1-5
).
 
Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 3. Oktober 2022 Stellung (Urk. 41). Die
 Beschwerdegegnerin 
äusserte sich am 
24. Oktober 2022 (Urk. 43) 
unter Beilage einer Stellungnahme ihres Regionalen 
Ärztlichen Dienstes (RAD; Urk. 44
). 
Die Rechtsschriften wurden den Parteien mit Verfügung vom 
31. Oktober 2022 zugestellt (Urk. 45
).
 Mit Verfügung vom 18. November 2022 (Urk. 47) wurde die Pensionskasse 
Y.___
 zum Prozess beigeladen, 
welche sich innert Frist nicht äusserte.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen 
Einspracheentscheids
 eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit 
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind 
ausschliesslich die Folgen
 der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.4
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krank
heit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Er
werbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.5
    
Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen, nach BGE 143 V 409 namentlich auch leichte bis mittelschwere Depressionen, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach Massgabe von BGE 141 V 281 zu unterziehen (Änderung der Rechtsprechung). Speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen hielt das 
Bundesgericht in BGE 143 V 409 – ebenfalls im Sinne einer Praxisänderung – fest, dass eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits
schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapieresistenz auszuschliessen sei (E. 5.1). Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sind somit auch bei den leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen systematisierte Indikatoren beachtlich, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Res
sourcen) andererseits – erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1).
    
Eine leicht- bis mittelgradige depressive Störung ohne nennenswerte Interferen
zen durch psychiatrische Komorbiditäten lässt sich im Allgemeinen nicht als schwere psychische Krankheit definieren. Besteht dazu noch ein bedeutendes therapeutisches Potential, so ist insbesondere auch die Dauerhaftigkeit des Gesundheitsschadens in Frage gestellt. Diesfalls müssen gewichtige Gründe vor
liegen, damit dennoch auf eine invalidisierende Erkrankung geschlossen werden kann (BGE 148 V 49 E. 6.2.2 mit Hinweis). Die Anerkennung eines rentenbegrün
denden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nach
weis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweis
losigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
    
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): 
- 
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
- 
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
- 
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
- 
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
- 
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
- 
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
- 
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) 
- 
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
- 
gleichmässige Einschränkung des 
Aktivitätenniveaus
 in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
- 
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
    
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5. 
März 2018 E. 7.4).
1.6
    
Sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Rentenanspruchs als auch bei der Rentenrevision und im Neuanmeldungsverfahren ist die Methode der Invalidi
tätsbemessung (Art. 28a IVG) zu bestimmen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 117 V 198 E. 3b).
    
Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betäti
gungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umstän
den täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Beson
deren (vgl. Art. 27 IVV) sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerbli
chen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Massge
bend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b).
    
Die Beantwortung der Statusfrage erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch die hypothetischen Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Diese Entscheidungen sind als innere Tatsachen wesensmässig einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in der Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (vgl. BGE 144 I 28 E. 2.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_178/2021 vom 11.
 Mai
 2021 E. 3.2 mit Hinweisen).
1.7
    
Gemäss dem in Art. 27
bis
 Abs. 2–4 IVV per 1. Januar 2018 eingeführten neuen Berechnungsmodell für die Festlegung des Invaliditätsgrads von teilerwerbstäti
gen Versicherten nach der gemischten Methode (Art. 28a Abs. 3 IVG) werden der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Erwerbstätigkeit und der Invaliditätsgrad in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich – weiterhin – summiert (
Art. 
27
bis
 
Abs. 2 IVV). Die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Erwerbstätig
keit richtet sich nach 
Art. 
16 ATSG, wobei das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person durch die Teilerwerbstätigkeit erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, auf eine Vollerwerbstätigkeit hochgerechnet wird (Art. 27
bis
 Abs. 3 
lit
. a IVV) und die prozentuale Erwerbseinbusse anhand des Beschäftigungsgrads, 
den
 die versicherte Person hätte, wenn sie nicht invalid geworden wäre, gewichtet wird (Art. 27
bis
 Abs. 3 
lit
. b IVV). Für die Berechnung des Invaliditätsgrads in Bezug auf die Betätigung im Aufgabenbereich wird der prozentuale Anteil der Einschränkungen bei der Betätigung im Aufgabenbereich im Vergleich zur Situation, wenn die versicherte Person nicht invalid geworden wäre, ermittelt. Der Anteil wird anhand der Differenz zwischen dem Beschäfti
gungsgrad nach Absatz 3 
lit
. b und einer Vollerwerbstätigkeit gewichtet (
Art. 
27
bis
 Abs. 4 IVV).
1.8
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver
fügung vom 20. August 2020 (Urk. 2) damit, dass gestützt auf das 
C.___
-
Gut
achten der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Pflegehelferin Operati
onssaal in einem Umfang von 80 % zumutbar sei ab Beginn der einjährigen Wartezeit im Juli 201
8. 
In einer angepassten, näher umschriebenen Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit wäre die Beschwerdeführerin zu 80 % erwerbstätig und die übrigen 20 % im Haushalt tätig. 
Der 
Einkommensvergleich 
ergebe
 einen Invaliditätsgrad von 15 % (S. 1 f.). Aus näher genannten Gründen rechtfertige es sich vorliegend, auf das Kompe
tenzniveau 2 abzustellen. Aus näher genannten Gründen könne auf den neu ein
gereichten Bericht von Dr.
 
D.___
 nicht abgestellt werden (Urk. 7 S. 2). 
    
Bezüglich des Gerichtsgutachtens verwies die Beschwerdegegnerin
 (Urk. 43)
 auf die Stellungnahme 
von 
PD 
Dr. 
med. univ. 
E.___
, Facharzt für Neurologie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD
; 
Urk.
 44
)
, vom 2
4. 
Oktober 2022
, worin er 
im 
Wesentlichen festhielt, dass auf das Gutachten 
abgestützt werden könne (S. 2 oben
).
 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk.
 
1), 
a
us näher genannten Gründen (S. 
3
 ff. Ziff. 2.
1 ff.
) überzeuge die gutachterliche Einschätzung
 der 
C.___
 zur Arbeitsfähigkeit im Lichte der Beurteilung der behandelnden Ärzte nicht. Die Anwendung von Kompetenzniveau 2 sei vorlie
gend nicht gerechtfertigt (S. 11 f. Ziff. 2.3). Aus näher genannten Gründen sei ein Gerichtsgutachten notwendig (
S. 11 oben, 
Urk. 10 S. 2). Zwischenzeitlich erfolgte weitere medizinische Abklärungen würden beweisen, dass die von der Beschwer
degegnerin angenommene Restarbeitsfähigkeit illusorisch sei (Urk. 18 S. 1). Aus näher genannten Gründen habe die Beschwerdegegnerin den Invaliditätsgrad deutlich zu tief berechnet (Urk. 18 S. 3 ff.). 
    
Zum Gerichtsgutachten führte d
ie
 Beschwerdeführer
in 
aus (Urk.
 41
),
 es sei als voll beweiskräftig zu taxieren (S. 2 oben). Die im Gutachten erwähnte Ver
schlechterung sei 
novenrechtlich
 im vorliegenden Verfahren bereits zu berück
sichtigen (S. 2 unten).
 Der maximale Leidensabzug von 25 % sei gerechtfertigt (S. 3 Mitte). Bei einer Restarbeitsfähigkeit von 40 % resultiere auch bei Annahme eines statistischen Lohns für eine Pflegehilfe im Operationssaal eine Erwerbsein
busse von mindestens 70 % und damit Anspruch auf eine ganze Rente (S. 3 f.). Ab Juni 2018 resultiere weiterhin ein Anspruch auf eine ganze Rente, da die Restarbeitsfähigkeit nicht mehr verwertbar sei (S. 4 f.).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist der Invaliditätsgrad de
r
 Beschwerdeführer
in
. 
    
Das Gerichtsgutachten wird nicht in Frage gestellt. 
Unbestritten 
ist
 
auch 
die 
sozialversicherungsrechtliche 
Qualifikation der Beschwerdeführerin
 als zu 80
 %
 Erwerbstätige und zu 20
 %
 im Haushalt Tätige sowie
 die Einschränkung im Haus
halt.
3.
    
3.
1
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Nephrologie, attestierte mit verschiedenen ärztlichen Zeugnissen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 11. Juni 2018 bis 30. April 2019 (Urk. 8/50/6-16).
3.
2
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
 nannte mit Bericht vom 26. Juli 2018 (Urk. 8/50/19-20) als Diagnosen eine minimal aktive 
MS
 und eine längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21; S. 1 Ziff. 1). Aktuell
 sei
 
Deprimiertheit
 vorherrschend, sozialer Rückzug, auch teil
weise Freudeverlust, verminderter Antrieb (50 %), gesteigerte Ermüdbarkeit, erhöhtes Schlafbedürfnis, 
stark erhöhte Stressbarkeit, erhöhte Lärmempfindlich
keit, Agitiertheit, argumentatives Denkvermögen reduziert, Konzentrationsdauer vermindert, ebenso Auffassung (S. 1 Ziff. 2
). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsun
fähigkeit seit 11. Juni 2017 bis auf weiteres (S. 
2
 Ziff. 5).
3.
3
    
Dr. 
med.
 G.___
, Facharzt für Neurologie, Neurologische
 Praxis 
H.___
, Klinik 
Z.___
,
 führte mit Bericht vom 28. August 2018 (Urk. 8/35/1-6), er behandle die Beschwerdeführerin halbjährlich (Ziff. 1.2) und nannte als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
ein Erschöpfungssyndrom mit letztlich nicht ganz klarer 
Ä
tiologie (Ziff. 2.5). Als Diagnose
 ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er MS (Ziff. 2.6). Zur Prognose zur Arbeitsfähig
keit hielt er fest, diese sei abnehmend (Ziff. 2.7).
3.
4
    
Prof. 
Dr. 
med.
 I.___
, Facharzt für Neurologie, Neurozentrum 
J.___
, nannte mit Bericht vom 26. September 2018 (Urk. 8/37) als Diagnose eine schub
förmig remittierende 
MS
. Zur Anamnese hielt er fest, aktuell persistierten eine Gangunsicherheit, eine Schwindelsymptomatik und schliesslich auch eine vermehrte Müdigkeit, weswegen die Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Operati
onshilfsschwester nicht arbeitsfähig sei. In der klinisch-neurologischen
 Untersu
chung habe sich die Beschwerdeführerin mit einem ungerichteten Schwindel, eindeutigem Schwanken im Rombergversuch und im Seiltänzergang präsentiert. Hinzu kämen auch neurokognitive Schwierigkeiten (Gedächtnisstörung, Müdig
keit) einem EDSS-Wert von 1.5 entsprechend (S. 1). Die Indikation für eine Immunmodulation sei gegeben (S. 2). 
3.
5
    
Dr. 
G.___
 führte mit Bericht vom 10. Oktober 2018 (Urk. 8/44/8-9) aus, eine minimale Aktivit
ä
t scheine MR-tomographisch zu bestehen und vom Ausmass her so, dass er etwas ambivalent sei, hier eine 
immunmodulatorische
 Basisbe
handlung effektiv in die Wege zu leiten. Davon abgesehen sei die
 Gesamtsituation der Beschwerdeführerin ungünstig. Es bestehe eine ganze Reihe von Beschwer
den, welche sich ursächlich nicht ohne weiteres klassifizieren liessen. Es sei durchaus denkbar, dass ohne die Kumulation und für sich allein genommen die medizinischen Probleme kompensierbar sein würden, in der Gesamtheit als solches aber zur Dekompensation führten. Im Vordergrund stehe zum einen ein wahrscheinlich obstruktives Schlafapnoesyndrom, dann sicherlich eine Depres
sion (in Behandlung), eine minimal aktive 
MS
, ein allgemeines Älterwerden (S. 2). 
3.
6
    
Dr. 
D.___
 führte
 mit Bericht vom 11. Januar 2019 (
Urk. 
8/40) aus, die Beschwerdeführerin sei nicht in der Lage, beruflichen Tätigkeiten nachzukommen oder Programme der beruflichen Rehabilitation/Integration/Inklusion zu absol
vieren. Wie der bisherige Krankheitsverlauf zeige, stehe die Beschwerdeführerin 
im jetzigen Lebensalltag an der Grenze ihrer Kräfte und Möglichkeiten. Es mache keinen Sin
n
, sie in irgendeiner Weise zu forcieren. Sie benötige ihre Kraft, um das progrediente Krankheitsgeschehen der 
MS
 immer wieder zu kompensieren. Wenn zusätzliche Forderungen an sie heranträten, laufe sie Gefahr, auch die innere Homöostase, ihre psychische Compliance, zu verlieren, was eine Ver
schlechterung der angeschlagenen, fragilen psychischen Verfassung nach sich ziehen würde. 
    
Dr. 
D.___
 führte mit Bericht vom 18. Februar 2019 (Urk. 8/47) aus, nach wie vor gelte die Diagnose längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21
), reaktiv auf die Entwicklung der 
MS
. Hintergründig seien sehr viele Ängste vorhanden, Realängste vor der Zukunft aber auch irrationale Ängste. Es bestehe eine zuneh
mende psychische Instabilität, die insbesondere bei Verschlechterung des soma
tischen Krankheitsbildes in eine mittlere depressive Episode umschlagen könne. Bis jetzt habe die Beschwerdeführerin ihre psychische Befindlichkeit eher dissi
muliert oder gar verleugnet. 
    
Dr. 
D.___
 führte mit Bericht vom 4. Juni 2018 (richtig: 2019; Urk. 8/67/1
3) aus, es seien Veränderungen hin zu einer stärker depressiven Gemütslage fest
stellbar. Die Beschwerdeführerin führe mehr negative Gedanken und mehr Anstrengungen, sich zu aktivieren, an (Ziff. 4). Medikamente seien in Diskussion, aktuell erfolge ein Versuch mit 
Deprivita
 (Ziff. 6). Psychisch würde eine Wieder
aufnahme der Arbeit in der bisherigen Tätigkeit zu einem raschen Burnout und einer massiven Verschlechterung bis hin zu einer schweren Depression führen (Ziff. 8). Auch für alternative Tätigkeiten sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig (Ziff. 9).
3.
7
 
    
Prof. 
Dr. 
I.___
 führte mit Bericht vom 2
9. 
Juli 2019 (Urk. 8/70) aus, die
 
Beschwerdeführerin habe in der Halbjahreskontrolle über einen weiterhin relativ stabilen Verlauf berichtet abgesehen von einer weiterhin recht starken Fatigue-Symptomatik und neurokognitiven Defiziten (S. 1). An der bisherigen Therapie,
 die die Beschwerdeführerin unterdessen sehr gut vertrage (
Aubagio
) werde unverändert festgehalten. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als Krankenschwester (S. 2). 
3
.
8
    
Dem Bericht vom 
9. 
August 2019 (Urk. 8/63) über die gleichentags durchgeführte Haushaltabklärung ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin ohne gesund
heitliche Probleme weiterhin in ihrem angestammten Arbeitspensum arbeiten würde. Da die Kinder jetzt ausgezogen seien und sie eine Eigentumswohnung gekauft hätten, würde sie ihr Pensum auf 80 % erhöhen müssen. Ein Pensum von 100 % hätte ihr Ehemann nicht gewollt. Arbeit würde vorhanden sein, 
es 
seien 
immer zu wenig
 Leute
 im Operationssaal (S. 4 Ziff. 3.5). Die Abklärungsperson qualifizierte die Beschwerdeführerin als zu 80 % im Erwerbsbereich und zu 20 % im Haushaltsbereich (S. 4 Ziff. 5). Die gewichteten einzelnen Einschränkungen ergaben eine Einschränkung von 0.7 % im Haushalt (Urk. 8/63/11). 
3.
9
    
3.
9
.1
    
Die Ärzte der 
C.___
 AG, MEDAS 
K.___
, erstatteten am 24. März 2020 ein poly
disziplinäres Gutachten (Urk. 8/85). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (Urk. 8/85/22-42), die Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 8/85/9-13) und ihre in den Disziplinen Orthopädie (Urk. 8/85/43-71), Allgemeine Innere Medizin (Urk. 8/85/72-90), Neurologie (Urk. 8/85/91-118), Neuropsychologie (Urk. 8/85/119-142) und Psychiatrie (Urk. 8/85/143-170) erhobenen Befunde. Sie nannten als hier gekürzt aufgeführte Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit eine schubförmige, remittierende 
MS
, Erstdiagnose (ED) September 2017, Erstmanifestation (EM) wahrscheinlich Jahre zuvor (Urk. 8/85/9-21 S. 13 Ziff. 4.2.1). Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie einen Spreizfuss beidseits mit 
Metatarsalgien
 und einen Status nach Anpassungs
störung (ICD-10 F43.2). 
3.
9
.2
    
Von neurologischer Seite stehe sicherlich die Diagnose einer 
MS
 ganz im Vorder
grund. 
Zusammenfassend wurde ausgeführt, es bestehe kein Zweifel an der Diagnose der 
MS
, die Ausprägung beziehungsweise Einschränkung hierdurch sei schwer zu fassen, von rein neurologischer Seite, die neuropsychologische Seite nicht miterfassend, bestehe aber keine schwere Einschränkung (Urk. 8/85/91-118 S. 20 Ziff. 6.3).
 
Grundsätzlich erhalte die Patientin die gewünschte lege artis Therapie mit einer Sekundärprophylaxe, in diesem Fall 
Aubagio
. Entsprechend sei die Prognose, soweit dies bei einer 
MS
 überhaupt möglich sei, aufgrund des bisherigen, möglicherweise langjährigen Verlaufes als positiv zu sehen, ohne dass dies gesichert werden könne. Eine Heilung im engeren Sinne sei selbstverständ
lich bei einer 
MS
 aktuell nicht in Sicht (S. 22 Ziff. 7.2). Das 
g
eklagte Fatigue-Syndrom sei bei einer 
MS
 denkbar, aber schwer zu verifizieren. Zudem betreffe dies im Wesentlichen auch die neuropsychologische Beurteilung. Bezüglich dieser Problematik erscheine das Verhalten der Versicherten konsistent und plausibel (S. 23 Ziff. 7.3). 
    
In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Einschränkung der Leistungsfähigkeit um 20
 %
 auf 80
 %
 aufgrund der
 objektiv sichtbare
n
 gewisse
n
 Stand- und Gang
unsicherheit, die wahrscheinlich gewisse Pausen bei einem rein stehenden Beruf verlange (S. 25 Ziff. 8.1.2). In einer angepassten Tätigkeit bestehe eine 100%ige 
Arbeitsfähigkeit (S. 26 
Ziff. 
8.2.4). Eine angepasste Tätigkeit müsste wechselbe
lastend sein, das heisse eine gute Wahl zwischen Sitzen und Stehen ohne ausge
prägtere körperliche Belastungen, insbesondere auch nicht das Erfordernis von längeren Gehstrecken, das heisse während des Arbeitstages nicht mehr als 1-2 Kilometer. Auch sollte kein Höchstmass an Konzentration gefordert sein, wobei die genaue Beurteilung diesbezüglich neuropsychologisch erfolgen müsse (S. 6 Ziff. 8.2.1).
3.
9
.3
    
Aus neuropsychologischer Sicht 
wurde z
usammenfassend festgehalten, dass auf der Grundlage der eigenen Befunderhebung keine positive Aussage gemacht werden könne, ob und in welchem Ausprägungsgrad eine krankheitsbezogene Funktionsstörung vorliege. Einige geltend gemachten Beschwerden liessen sich auf der Befundlage widerlegen. Positiv belegbar und überwiegend wahrscheinlich nachweisbar seien negative Antwortverzerrungen der Versicherten, sodass kein gültiges Testprofil erhalten werden könne. Es sei zwar überwiegend wahrschein
lich davon auszugehen, dass eine krankheitswertige Symptomatik vorhanden sei, aber aufgrund der nachweisbaren Übertreibungstendenzen der Versicherten das Ausmass des tatsächlichen Ausfallsmusters nicht abzuschätzen sei. Ob eine kog
nitive Störung dennoch vorhanden sei, entziehe sich aufgrund der eingeschränk
ten Mitwirkung der Versicherten den Erkenntnismöglichkeiten der Untersucherin (
Urk. 8/85/119-142 
S. 19 Ziff. 4.3.3). Aufgrund mangelnder Mitwirkung der Ver
sicherten und dadurch erhaltene
r
, nicht verwertbare
r
 Testergebnisse könne auf neuropsychologischem Fachgebiet keine Stellung zur Diagnose genommen werden (S. 19 Ziff. 6). 
3.
9
.4
    
Aus psychiatrischer Sicht wurde festgehalten, b
ei der heutigen Untersuchung und Exploration 
habe
 sich eine Versicherte vor
gestellt
, die von Seiten des Psychosta
tus, der Kontaktaufnahme, der Beziehungsgestaltung sowie der Übertragungs
aspekte doch als weitgehendst unauffällig zu bezeichnen gewesen sei. Auch test
psychologisch habe sich aktuell kein Hinweis auf das Bestehen einer depressiven Störung finden lassen. Die von der Versicherten noch berichtete Symptomatik und die Sorgen seien aktuell nicht über ein wohl als nachvollziehbar zu bezeich
nendes Mass hinausgegangen. Die von der Versicherten 
g
eklagte Fatigue-Symp
tomatik und Einschränkung in der Kognition, seien bei der heutigen Untersu
chung und Exploration grob kursorisch nicht aufgefallen. Es habe keine Müdig
keit bestanden, kein Abfall der Konzentration während der Exploration (Urk. 8/85/143-170 S. 20 f. Ziff. 6.3).
3.
9
.5
    
In der Konsensbeurteilung kamen die Gutachter zum Schluss, aus interdiszipli
närer Sicht ergebe sich eine Arbeit
sun
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Pflegehelferin Operationssaal von 20 % und in einer Verweistätigkeit von 0 %. 
Dabei gelte das seitens des neurologischen Teilgutachtens geäusserte Fähigkeits
profil. Aus neurologischer Sicht bestehe die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit ab dem 
1. 
Juli 201
8. 
In einer Verweistätigkeit gelte dies grundsätzlich seit der Arbeitsunfähigkeit, wobei durchaus zwischenzeitlich Einschränkungen bestanden haben können im Rahmen der 
Aufdosierung
 von 
Aubagio
 (S. 16 Ziff. 4.7).
3.
10
    
PD 
Dr. 
E.___
, RAD, führte mit Stellungnahme vom 31. März 2020 
(Urk. 
8/88/6-8) 
aus, das Gutachten gehe detailliert auf die Aktenlage ein und erhebe umfassend selbsttätig Befunde. Darauf könne abgestellt werden (S. 
2 oben
).
3.1
1
    
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurden folgende Berichte eingereicht, welche den Zeitraum vor Erlass der angefochtenen Verfügung vom 20. August 2020 betreffen:
    
Prof. 
Dr. 
I.___
 führte mit Bericht vom 1
8. 
Juni 2020 (Urk. 3/3) aus, die Beschwerdeführerin habe in der Halbjahreskontrolle über einen weiterhin beste
henden Schwindel und Gangunsicherheit, gelegentlich begleitet von Kopfschmer
zen, berichtet. Hinzu kämen auch noch eine 
Fatiguesymptomatik
 sowie neuro
kognitive Defizite. In der klinisch-neurologischen Untersuchung habe sich die Beschwerdeführerin mit einer weiterhin deutlichen Unsicherheit im Rombergver
such und im Seiltänzergang mit der Angabe von Schwindel präsentiert. Sie fühle sich Steh- und Gehunsicher. Der übrige klinisch-neurologische Befund sei weitestgehend unauffällig. Der aktuell EDSS-Wert betrage 1.5-2.
0. 
(S. 1). Klinisch sei die Situation stabil beziehungsweise tendenziell schlechter (EDSS-Wert bis 2.0), hingegen
 bestünden
 MR-tomographisch und
 elektrophysiologisch stabile Befunde. An der Therapie mit 
Aubagio
 werde unverändert festgehalten (S. 2).
3.
1
2
    
Die Fachpersonen des Neurozentrum 
L.___
 berichteten am 3. Juli 2020 über eine neuropsychologische Untersuchung vom 1
8. 
und 24. Juni 2020 (Urk. 3/4) und führten aus, die Beschwerdeführerin habe in der Untersuchung sehr gut koope
riert. Ihre Beschwerdeschilderungen seien klar, differenziert und mit der neurolo
gischen Grunderkrankung vereinbar gewesen. Hinweise auf eine Verdeutlichung oder Aggravation von Beschwerden und Einschränkungen hätten
 sich nicht ergeben. Die Beschwerdevalidierung sei unauffällig ausgefallen. Auch wenn der Wert im 
2. 
Abfragedurchgang des standardisierten Beschwerdevalidierungsver
fahren grenzwertig bis leicht auffällig gewesen sei, sei festzustellen, dass die Lernkurve über 3 Abfragedurchgänge gesehen angestiegen sei und eine bewusste negative Antwortverzerrung somit ausgeschlossen werden könne. Es liege keine Aggravation vor, die erhobenen Befunde würden als authentisch beurteilt werden (S. 1). Es liege eine mindestens mittelgradige neuropsychologische Störung vor. 
Die Störung werde deshalb als mindestens mittelgradig eingestuft, weil mehrere arbeitsrelevante kognitive Funktionseinschränkungen akkumuliert und in sub
stantiellem Ausmass vorliegen 
würden. In der bisherigen Tätigkeit als Operations
-
assistentin und 
Sterilisatorin
 im entsprechend hektischen Arbeitsumfeld während der Durchführung von Operationen werde die Arbeitsfähigkeit aus neuropsy
chologischer Sicht für nicht gegeben beurteilt, da diese eine sehr hohe Kon
zentrationsfähigkeit sowie weitere
 bei der Beschwerdeführerin beeinträch
tigte kognitive Leistungen erfordere. In einer an die Einschränkungen der Beschwer
deführerin angepassten Tätigkeit (kein Zeitdruck, wenig wechselnde Anfor
derungen, eher repetitive Aufgaben) sei die Arbeitsfähigkeit als maximal 50 % einzuschätzen (S. 
3
).
3.
1
3
    
Dr. 
D.___
 führte mit Bericht vom 
3. 
August 2020 (Urk. 3/5) aus, es handle sich mittlerweile seit Ende Mai 2020 nicht mehr um eine längere depressive Reaktion, sondern um eine ausgewachsene depressive Episode mittleren Grades (ICD-10 F32.1; S. 2).
 
Die Beschwerdeführerin habe lange Zeit versucht,
 die Fas
sade eines Menschen, der alles meistere, aufrecht zu erhalten. Diese Fassade sei nun endgültig zusammengebrochen. Die depressiven Symptome hätten an Zahl und Intensität zugenommen (S. 1). Auch die MS-korrelierten somatischen Symp
tome hätten sich erheblich verstärkt, sodass er seine Patientin nicht mehr wieder
erkenne: Starke und durchgehende Fatigue, Druck im Kopf, Schwindelgefühle, Bein- und Fussschmerzen (S. 2). In Bezug auf die neuropsychologische Beurtei
lung im Gutachten führte er aus, ob Testreihen, Wahrscheinlichkeiten wirklich Beweise erbringen würden, ob solche Instrumente hinsichtlich geltend gemachter Beschwerden und negativer Antwortverzerrungen wahrheitsfähig seien und ob man Urteile darauf ziehen könne, wage er in Zweifel zu ziehen. Von Inkonsisten
zen könne nach seiner klinischen Erfahrung gerade bei dieser Patientin nun wirk
lich keine Rede sein (S. 3).
3.
1
4
    
Nach Erlass der vorliegend angefochtenen Verfügung vom 2
0. 
August 2020 ergingen weitere Arztberichte.
    
Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens massgebend. Tatsachen, die sich erst später verwirklichen, sind jedoch insoweit zu berücksich
tigen, als sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheiderlasses
 zu beeinflussen (BGE 121 V 362 E. 1b; 99 V 98).
    
Diese Voraussetzungen sind hinsichtlich der im Rahmen des Beschwerdever
fahrens eingereichten Berichte erfüllt, weshalb diese vorliegend berücksichtigt werden können.
    
Dr. 
D.___
 nahm am 5. November 2020 (Urk. 11/7) zur Kritik der Beschwer
degegnerin in der Beschwerdeantwort Stellung.
    
Dr. 
D.___
 führte mit Bericht vom 25. Februar 2021 (Urk. 19/9) aus, die Beschwerdeführerin komme weiter regelmässig zu ihm in die Therapie wegen ihrer langandauernden Depression. Diese sei, aus näher genannten Gründen (S. 1 f.)
,
 unterdessen zu einer chronischen Depression, nämlich zu einer rezidivieren
den depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, zuweilen schwere Episode (ICD-10 F31.1-F32.2), teilweise sogar mit fraglich psychotischen Symp
tomen (ICD-10 F32.2) mutiert.
 
3.
1
5
    
Prof. 
Dr. 
I.___
, Neurozentrum 
M.___
,
 führte mit Bericht vom 28. April 2021 (Urk. 19/10) aus, die Beschwerdeführerin habe sich zu einer ausserplanmässigen Kontrolluntersuchung vorgestellt und 
über zunehmende
 Parästhesien der Beine sowie Zunahme der 
Fatiguesymptomatik
 berichtet. In der klinisch-neurologi
schen Untersuchung sei weiterhin eine deutliche Unsicherheit im Rombergver
such und im Seiltänzergang festgestellt worden. Unter Zuzug der 
Parästesien
 und der 
Fatiguesymptomatik
 ergebe sich derzeit ein EDSS-Wert von 2.0 (S. 1). Als Korrelat für die aktuelle Symptomatik finde sich im MRI eine neue Läsion auf Höhe der BWK10
 (S. 2)
. 
3.
1
6
    
Die Fachpersonen der Klinik für Neurologie, 
N.___
, berichteten am 
6. 
Mai 2021 über 
die 
am 11.
 
März 2021 stattgefundene neuropsychologische Sprech
stunde (Urk. 19/11). Sie führten aus, testdiagnostisch seien leichte bis mittel
schwere kognitive Minderleistungen in mehreren Funktionsbereichen objektivier
bar gewesen (S. 2). 
3.
1
7
    
Prof. 
Dr. 
I.___
 berichtete am 16. Juli 2021 (Urk. 24) über 
die 
Konsultation vom 
9. 
Juli 2021 (S. 1) und führte aus, die sensible Ausfallsymptomatik 
habe zugenommen (S. 2). 
3.
18
    
3.
18
.1
    
Die Ärzte der 
B.___
 erstatteten am 15. September 2022 ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 39/1-5). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (Urk. 39/1 S. 18 ff.), eine allgemeinmedizinische (Urk. 39/2), eine neurologische (Urk. 39/3), eine psychiatrische (Urk. 39/4)
 
und eine neuropsy
chologische Untersuchung (Urk. 
39/5).
    
In der 
interdisziplinären Gesamtbeurteilung 
(
Konsensbeurteilung
; 
Urk. 39/1
) nannten die Gutachter die folgenden, hier gekürzt angeführten Diagnosen mit Auswirku
ng auf die Arbeitsfähigkeit (S. 
7 f.
 Ziff. 
4.
2
):
- 
schubförmige, remittierende 
MS
, ED September 2017
- 
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
- 
leichte organische Persönlichkeitsakzentuierung bei 
MS
 (ICD-10 F07.09)
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter
 anamnestisch einen Status nach arterieller Hypertonie mit vorübergehender medikamentöser Behandlung und einen Status nach vaginaler Hysterektomie 1998 (S. 8). 
    
In der Konsensbeurteilung hielten die Gutachter 
fest, 
ein gesicherter 
MS-
Schub 
habe sich im September 2017 ereignet, ein fraglicher Schub im April 202
1. 
Aktuell bestehe bei der Beschwerdeführerin ein spastisch ataktisches Gang
bild mit deutlicher linksbetonter Unsicherheit der unteren Extremitäten in den Gang- und Standprüfungen. Darüber hinaus liege eine 
Feinmotorikstörung
 der oberen Extremitäten sowie eine 
Pallhypästhesie
 der oberen und unteren Extremi
täten vor. Zudem ergebe sich jetzt eine deutliche Rechtsbetonung der Reflexe der oberen Extremitäten. Von neurokognitiver Seite zeige sich aktuell eine valide, leicht- bis mittelgradige neurokognitive Störung mit aktuell Minderleistungen im 
attentionalen
 Bereich, in den exekutiven Funktionen und im mnestischen Bereich, was grundsätzlich als vereinbar mit dem Krankheitsbild einer MS einge
ordnet werden könne (S. 6). Die 
g
eklagte Fatigue-Symp
to
matik habe sich test
psychologisch objektivieren lassen. 
Das Ausmass der neuropsychologischen Störung könne im mittelschweren Bereich angenommen werden. 
Über den gesamten Verlauf seit 2017 sei es zunächst hinsichtlich der Gangunsicherheit zu einer objektiv nachvollziehbaren Progredienz der Beschwerden gekommen, wobei seit zwei Jahren besonders hinsichtlich der 
Fatiguesymptomatik
, aber auch seitens des Schwindels nochmals eine Verschlechterung eingetreten sei. Auch von bildgeben
d
er Seite sei eine Progredienz von März 2020 bis aktuell eingetreten mit einer neuen Plaque auf BWK10 im April 202
1. 
Mit dem Auftreten der körperli
chen Beschwerden und im Kontext der mit der Aufgabe der beruflichen Tätigkeit verbundenen psychosozialen Belastung habe sich auch die psychische Belastung der Beschwerdeführerin verschlechtert
. Seit Beginn der psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. 
D.___
 2018 lasse sich eine zunehmende depressive Ent
wicklung verfolgen
 (S. 7)
.
    
H
auptsächlicher Belastungsfaktor sei die somatische Erkrankung der 
MS
 mit Ver
schlechterung auch unter Therapie. Die psychiatrische Erkrankung interagiere 
dabei ungünstig mit der somatischen Erkrankung, deren Behandlung sei durch die progrediente somatische Erkrankung erschwert. Eine Ressource stellten sicherlich die stabile Beziehungssituation sowie der enge Kontakt zu den Kindern dar (S. 8 f
. Ziff. 4.5
). Es hätten sich 
keine Hinweise für Inkonsistenzen und Aggravation ergeben.
 Es bestehe eine Diskrepanz zwischen der aktuellen psychi
atrischen Beurteilung und der Einschätzung im psychiatrischen Vorgutachten, welche aus aktueller Sicht nicht nachvollzogen werden könne. Die depressiven Symptome der Beschwerdeführerin im Rahmen des Vorgutachtens seien nicht ausreichen gewürdigt worden (S. 9 Ziff. 4.6).
    
Die Beschwerdeführerin sei in der Tätigkeit als Pflegehelferin im Operationssaal nicht arbeitsfähig (volle Arbeitsunfähigkeit). Dies beruhe zum einen auf der Gang- und Standataxie und zum anderen auf der ausgeprägten 
Fatiguesympto
matik
 im Rahmen der neurologischen Grunderkrankung
 (S. 9 Ziff. 4.7)
. 
In einer angepassten Tätigkeit ohne höhere Anforderungen an das Arbeitstempo, ohne Zeitdruck und ohne Schichtdienst, bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit (Arbeits
unfähigkeit 60 %) unter Berücksichtigung der Auswirkungen der Depression, der organisch-kognitiven Störungen und der MS-Fatigue (S. 9 Ziff. 4.8). 
    
Retrospektiv 
habe vom Zeitraum seit Erstmanifestation der 
MS
 im Jahr 2017 bis Aufgabe der letzten Tätigkeit im Juni 2018 beziehungsweise bis zum Zeitpunkt des Beginns der psychiatrischen Behandlung bei Dr. 
D.___
 noch eine Arbeitsfähigkeit von 80 % im bisherigen Beruf vorgelegen. Bis hierhin könne in diesem Punkt der Einschätzung des Vorgutachtens gefolgt werden. Im weiteren Verlauf sei jedoch eine Verschlechterung zu verzeichnen, die im Juni 2020 durch die Untersuchung im Neurozentrum 
J.___
 durch Prof.
 
Dr. 
I.___
 beschrie
ben worden sei. Eine bildgebend weitere Verschlechterung habe sich im April 202
1 mit einer Plaque auf Höhe BWK 
10 ergeben. Zudem werde spätestens zum Zeitpunkt der Aufnahme der psychiatrischen Therapie in Abweichung vom Vor
gutachten vom Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung und einer höhergra
digen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen. 
Die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit könne dabei gesamtmedizinisch seit Juni 2018 zunächst analog zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 40 % angenommen werden, wobei eine weitere Verschlechterung ab April 2021 eingetreten sei und ab diesem Zeitpunkt von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 100 % ausgegangen werden könne
 (S. 10)
. 
    
Für eine angepasste Tätigkeit sei seit Erkrankungsbeginn bis zum Zeitpunkt der Aufgabe der letzten Tätigkeit im Juni 2018 und Beginn des Auftretens der psychischen Symptome von einer 80%ige
n
 Arbeitsfähigkeit auszugehen. Danach könne eine 40%ige Arbeitsfähigkeit, entsprechend zwei mal zwei Stunden am 
Tag, angenommen werden. Dabei ergebe sich hinsichtlich der neurologisch-neu
ropsychologischen Arbeitsunfähigkeit und der psychiatrischen Arbeitsunfähig
keit aufgrund der ungünstigen Interaktion beider Störungen ein teiladditiver Effekt, sodass gesamthaft konsensual eine Arbeitsfähigkeit von 40 % resultiere. 
Es könne davon ausgegangen werden, dass diese Arbeitsfähigkeit seit Auftreten der psychiatrischen Störung bestanden habe und durch die Verschlechterung der somatischen Situation im April 2021 mitaufrechterhalten werden, ohne dass es hierdurch zu einer weiteren Reduktion der Gesamtarbeitsfähigkeit gekommen sei (S. 10
 unten
).
    
Zum Belastungsprofil wurde ausgeführt, 
Tätigkeiten, die auf Leitern und Gerüst beziehungsweise mit Absturzgefahr verbunden seien, seien nicht möglich. Tätig
keiten, die auch nur leichte Anforderungen an die Gang- und Standsicherheit beinhalten würden, seien nicht möglich. 
Arbeiten im Sitzen sei möglich. 
Die Arbeiten dürften keine erhöhten Anforderungen an die Geschicklichkeit beinhal
ten. Erhöhte Anforderungen an kognitive Fähigkeiten seien nicht möglich, leichte Tätigkeiten hinsichtlich kognitiver Anforderungen seien möglich. Die Tätigkeiten sollten repetitiv sein und möglichst wenig Umstellungsfähigkeiten erfordern. Tätigkeiten in Kälte beziehungsweise besonders Hitze seien nicht möglich, die Umgebung sollte wohltemperiert sein. 
Es könnten nur Arbeiten ohne Anforde
rungen an das Arbeitstempo, ohne Zeitdruck und ohne Schichtdienst durchge
führt werden 
(S. 11 f
.
, Ziff. 2a). 
    
Die neurologische Therapie sei lege artis und sollte fortgeführt werden. Aus medizinischer Sicht könne keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit erwartet werden. Aus psychiatrischer Sicht werde zur möglichst langen Erhaltung der noch gesehenen Restarbeitsfähigkeit die Fortsetzung der psychiatrischen Behandlung bei Dr. 
D.___
, einschliesslich psychopharmakologischer Behandlung, emp
fohlen (S. 11 Ziff. 4.10).
    
Bei der Beschwerdeführerin liege eine chronisch-entzündliche ZNS-Erkrankung vor, die sich auch unter Immunmodulation häufig verschlechtern könne. Ziel sei der Erhalt des Status quo. Es werde nicht davon ausgegangen, dass eine relevante Verbesserung zu erwarten sei
. Zwar zeigten affektive Störungen häufig eine gute Rückbildung unter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung, im aktuellen Fall handle es sich jedoch um eine progrediente körperliche Erkran
kung, die als Auslöser der Depression angesehen werden könne. Dabei interagiere die somatische Erkrankung ungünstig mit der psychiatrischen Erkrankung bezie
hungsweise erschwere deren Behandlung (S. 12 Ziff. 4)
. 
    
Die Berichte des behandelnden Psychiaters seien gut nachvollziehbar. Die Einschätzung einer Arbeitsfähigkeit von lediglich zwei Stunden pro Tag in einer angepassten Tätigkeit könne jedoch nicht geteilt werden, da davon ausgegangen werde, dass Ressourcen vorhanden seien, die eine Restarbeitsfähigkeit von zwei Mal zwei Stunden pro Tag begründeten (S. 12 Ziff. 5)
.
    
Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen hielten die Gutachterin
nen
 und die Gutachter fest, dass 
die Depression eine mittelgradige Aus
prägung zeige. 
Trotz adäquater Behandlung zeige sich die psychiatrische Erkran
kung resistent. Eine wesentliche Besserung habe diesbezüglich nicht erreicht werden können. Die Komorbidität mit organischer Erkrankung des Nervensys
tems (
MS
) sei äusserst ungünstig (S. 13 Ziff. 7a).
    
Hinsichtlich der Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt
, eine Pathologie im Persönlichkeitsbereich mit Krankheitswert könne nicht festgestellt werden (S. 13 Ziff. 7b). 
Die Beschwerdeführerin 
sei sozial gut eingebunden. Diesbezüglich bestünden Ressourcen (S. 13 Ziff. 7c).
 Insgesamt 
hätten 
sich weder bei den soma
tischen noch bei den psychiatrischen Untersuchung
en
 Hinweise für wesentliche Inkonsistenzen ergeben (S. 13 Ziff. 7d). 
 
3.
18
.2
    
Im psychiatrischen Teilgutachten 
(Urk. 39/4) 
wurde ausgeführt, 
die Beschwerde
führerin habe angegeben, seit Anfang 2018 bei Dr.
 
D.___
 in psychiatri
scher/psychotherapeutischer Behandlung zu sein (S. 3 Mitte). Z
usammenfassend lasse sich seit Beginn der psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. 
D.___
 2018 eine zunehmende depressive Entwicklung verfolgen, die vom Behandler zunächst als eine längere depressive Reaktion, und im weiteren Verlauf als eine rezidivierende depressive Störung diagnostiziert werde, mit Verschlechterungen seit Mai 2020 und erneut seit November 202
0. 
Die vom behandelnden Psychiater dokumentierte Entwicklung sei konsistent zur Eigen
anamnese der Beschwerdeführerin und stimme mit ihrem Querschnittsbefund vom 13. April 2022 überein. Die Schlussfolgerungen im psychiatrischen Vorgut
achten 
der 
C.___
 vom 24. März 2020 stellten bezüglich Diagnosen und Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit eine Diskrepanz dar. Die Untersuchungszeit erscheine für die psychiatrische Begutachtung einer Explorandin, die zur Dissi
mulation neige, deutlich zu kurz. Das dissimulierende Verhalten 
der Beschwerde
führerin sei als solches nicht gewürdigt worden. Es sei nicht vorstellbar, dass kognitive Defizite bei dieser V
orb
egutachtung nicht zum Vorschein gekommen seien. Möglicherweise liege es an der kurzen Dauer der Exploration oder daran, dass keine orientierende Testung der kognitiven Defizite bei der psychiatrischen Untersuchung vorgenommen worden sei.
 
Denkbar 
sei 
auch, dass 
sich 
bei einer
 
rezidivierenden depressiven Störung die akute affektive Erkrankung zum Zeit
punkt der psychiatrischen Exploration am 
4. 
Februar 2020 bei 
der 
C.___
 remit
tiert gezeigt habe, und aus diesem Grund die kognitiven Einschränkungen im Gespräch ohne gezielte Testung nicht aufgefallen seien. Verschlechterungen im Verlauf seien aktenanamnestisch erst seit April 2020 dokumentiert worden. Zum heutigen Zeitpunkt handle es sich um ein mindestens mittelschweres psychiatri
sches Krankheitsbild (S. 12).
3.
19
    
RAD-Arzt 
PD 
Dr. 
E.___
 führte mit Stellungnahme vom 21. Oktober 2022 (Urk. 44) aus, 
das
 
B.___
 Gutachten gehe detailliert auf die Aktenlage ein und erhebe umfassend selbsttätig Befunde. Darauf könne abgestützt werden.
 In der bisheri
gen Tätigkeit habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit und ab April 2021 
eine 
100%ige Arbeits
un
fähigkeit 
bestanden. In einer angepassten Tätigkeit habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit und ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden (S. 2).
4.
4.1
    
Nach den Richtlinien zur Beweiswürdigung weicht das Gericht 
praxisgemäss
 nicht ohne zwingende Gründe von Gerichtsgutachten ab (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135 V 465 E. 4.4). Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätz
liche 
Meinungsäusserungen
 anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Ober
expertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
; Urteil des Bundesgerichts 8C_487/2020 vom 3. November 2020 E. 4).
4.2
    
Das vom Gericht in Auftrag gegebene 
Gerichtsgutachten
 
der 
B.___
 vom 
15. September 2022 
(vorstehend E. 3.
18
) 
genügt
 
den Beweisanforderungen (vgl. vorstehend E.
 
1.
8, E. 4.1
) vollumfänglich und es liegt kein Grund vor, davon abzuweichen. Die Parteien stellen denn auch den Beweiswert des Gerichtsgutach
tens grundsätzlich nicht in Frage.
 
    
Die 
B.___
-Gutachter
 kamen zum Schluss, 
in der 
bisherigen Tätigkeit 
als Pflege
helferin im Operationssaal
 
habe ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit und ab April 
2021 
eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestanden. 
In einer 
näher umschrie
benen 
angepassten Tätigkeit 
habe 
ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit
 und ab
 Juni 2018 
eine 40%ige Arbeitsfähigkeit
, entsprechend zwei Mal zwei Stunden am Tag, bestanden. 
    
In psychiatrischer Hinsicht wurden die Überlegungen und Schlussfolgerungen in differenzierter Weise hergeleitet. 
Auch d
ie Standardindikatoren (vgl. vorstehend E. 1.
5
) wurden ausführlich und sorgfältig diskutiert. Die gutachterliche Beurtei
lung umfasste das ganze Leistungsprofil mit sowohl negativen als auch positiven Anteilen und ist so verfasst, dass die attestierte Arbeitsunfähigkeit «gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen» (BGE 141 V 281 E.
 
3.4.2.1) abgeleitet wurde. 
Die
 psychiatrische Gutachter
in
 ist bei der Beantwortung der Frage, wie 
sie
 das Leistungsvermögen einschätze, den einschlägigen Indika
toren gefolgt, 
sie
 hat ausschliesslich funktionelle Ausfälle berücksichtigt, welche Folge der gesundheitlichen Beeinträchtigung sind, und 
ihre
 versicherungsmedi
zinische Zumutbarkeitsbeurteilung ist auf objektivierter Grundlage erfolgt. Die von der Rechtsanwendung 
zu prüfende Frage
, ob 
sie
 sich an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen gehalten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der einschlägigen Indikatoren eingeschätzt hat (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), ist klar zu bejahen. Die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage lassen sich anhand der Stan
dardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrschein
lichkeit nachweisen.
    
Auf die Beurteilung, wonach 
in der letzten Tätigkeit 
ab
 
der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit, ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeits
fähigkeit und ab April 2021 eine 
vollständige
 Arbeits
un
fähigkeit 
und in einer angepassten Tätigkeit ab der Erstdiagnose MS im September 2017 eine 80%ige Arbeitsfähigkeit und ab Juni 2018 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe 
(E.
 
3.18.1
), kann deshalb abgestellt werden. Dieser Ansicht ist auch RAD-Arzt 
PD 
Dr. 
E.___
 (vgl. vorstehend E. 
3.19
). 
4.
3
    
Die Gerichtsgutachter nahm
en 
insbesondere auch eingehend zum 
Vorg
utachten
 
der 
C.___
 
(vorstehend E. 3.9) 
Stellung. Sie stellten eine Diskrepanz zwischen der aktuellen psychiatrischen Beurteilung und der Einschätzung im psychiatri
schen Vorgutachten fest, welche nicht nachvollzogen werden 
konnte
. Die depres
siven Symptome der Beschwerdeführerin
 seien
 im Rahmen des Vorgutachtens nicht ausreichen
d
 gewürdigt worden
 (vgl. vorstehend E. 3.18.1, E. 3.18.2)
. 
5.
5.1
    
Zu prüfen bleiben die Auswirkungen der eingeschränkten Leistungsfähigkeit auf die Erwerbsfähigkeit de
r
 Beschwerdeführer
in
.
    
    
Die Anmeldung der Beschwerde
führerin ging am 
2. Mai 2018 
bei der Beschwerdegegnerin ein (vgl. Aktenver
zeichnis zu Urk.
 8/6
), womit ein Rentenanspruch grundsätzlich frühestens am 
1. November 2018 
entstehen konnte (
Art. 
29 
Abs. 
1 und 3 IVG). 
5
.2
    
Die Wartezeit im Sinne von 
Art. 
28 
Abs. 
1 
lit
. b IVG gilt in jenem Zeitpunkt als eröffnet, in welchem eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit einge
treten ist.
    
Dr. 
F.___
 attestierte (echtzeitlich) mit verschiedenen ärztlichen Zeugnissen eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 11. Juni 2018 bis 3
0. 
April 2019 (vorstehend E. 3.
1
). Gestützt darauf und auch in Anbetracht der Einschätzung
 der 
B.___
-Gut
achter
, wonach 
ab
 Juni 2018 eine Arbeits
un
fähigkeit von 
6
0
 
% 
in der
 bisherigen
 und einer angepassten Tätigkeit 
vorgelegen habe
, ist davon auszugehen, dass das Wartejahr 
am 1
1. 
Juni 2018 begonnen hat und 
per 10. Juni 2019 abgelaufen ist. Ein 
Rentenanspruch 
konnte
 somit
 frühestens am 1.
 Ju
n
i 2019 
entstehen
.
 
Deshalb sind der Berechnung des Invaliditätsgrades die Werte des Jahres 20
19
 zugrunde zu legen.
    
Auf die von
 Dr. 
D.___
 
attestierte 
vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 11. Juni 2017 bis auf weiteres 
(
vorstehend E. 3.
2
)
 ist 
diesbezüglich nicht abzu
stellen, da sie erst im Juli 2018 rückwirkend attestiert wurde und insbesondere angesichts der gutachterlichen Einschätzung nicht nachvollziehbar erscheint. 
    
Für die beantragte gerichtliche Feststellung einer mindestens 20%igen Arbeits
-
unfähig
keit seit 2017 wegen 
Art. 
23 des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVG
; 
Urk. 
41 S. 2 Mitte
)
 besteht im Rahmen des vorliegend zu beurteilenden invalidenversicherungsrechtlichen Anspruchs 
kein Raum. Ausserdem spricht sich das Gerichtsgutachten klar darüber aus 
(vgl. 
Urk. 
39/1 S. 10).
5
.
3
    
Hinsichtlich der sozialversicherungsrechtlichen Qualifikation der Beschwerdefüh
rerin gehen die Parteien übereinstimmend davon aus, dass die Beschwerdefüh
rerin im Gesundheitsfall zu 
8
0
 %
 einer erwerblichen Tätigkeit nachgehen würde, während die restlichen 
2
0
 %
 
auf den Bereich Haushalt entfallen (vgl. vorstehend E. 
1.6, E. 
3.8
). 
Aufgrund der Qualifikation als Teilerwerbstätige gelangt die gemischte Methode nach 
Art. 
28a 
Abs. 
3 IVG zur Anwendung (vgl. vorstehend E.
 
1.
7
).
5
.4
    
5
.4
.1
    
In einem ersten Schritt ist die anteilige Invalidität im Erwerbsbereich zu ermitteln.
 Bei der Bemessung des Invaliditätsgrades ist gestützt auf das Gerichtsgutachten für die hier massgebliche Zeit 
von 
Juni
 2019 (Ablauf Wartejahr, vgl. vorstehend E. 
5
.2) bis August 2020 (Verfügungsdatum
:
 
Gemäss der ständigen Rechtspre
chung des Bundesgerichts bildet der angefochtene Entscheid die Grenze der gerichtlichen Überprüfungsbefugnis
, 
BGE 130 V 445 E. 1.2 mit weiteren Hinwei
sen)
 
von einer 
6
0%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen und in einer
 ange
passten Tätigkeit auszugehen.
 Soweit die Beschwerdeführerin sich auf den Stand
punkt stellte, 
dass 
bereits ab Ende Frühling/Anfang Sommer 2020, und somit noch vor Erlass der angefochtenen Verfügung, eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes fest
stehe (vgl. Urk. 41 S. 2)
, kann ihr nicht gefolgt werden. Die Gutachter hielten ausdrücklich fest, dass die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit gesamtmedizinisch seit Juni 2018 zunächst analog zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit mit 40 % angenommen werden könne, wobei eine weitere Verschlechterung ab April 2021 eingetreten sei und ab diesem Zeitpunkt von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (in der bisherigen Tätigkeit) von 100% ausgegangen werden könne
 (vgl. Urk. 39/1 S. 10 Mitte). 
5
.4.2
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des 
Validen
einkommens
 entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest
möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Aus
nahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).
5
.4.3
    
Für die Festsetzung des trotz Gesundheitsschädigung 
zumutbarerweise
 noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) ist nach der Rechtsprechung primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die ver
sicherte Person konkret steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbs
tätigkeit aus, bei der – kumulativ – besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr verbliebene Arbeitsfähigkeit in zumut
barer Weise voll ausschöpft, und erscheint zudem das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht als Soziallohn, gilt grundsätzlich der tatsächlich erzielte Verdienst als Invalidenlohn (BGE 139 V 592 E. 2.3; 135 V 297 E. 5.2; 129 V 472 E. 4.2.1; 126 V 75 E. 3b/
aa
).
5
.4.4
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch 
herausgegebenen Lohnstrukturerhe
bungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren Beizug erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkre
ten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/Reichmuth,
 
Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Auflage 2014, 
Rn
 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).
5
.4.5
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
schnittswerten ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert (Tabellenlohn) allenfalls zu kürzen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und 
Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität
 oder Aufenthaltskategorie und Beschäfti
gungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können (BGE 124 V 321 E. 3b/
aa
). Aufgrund dieser Faktoren kann die versicherte Person die verbliebene Arbeitsfähigkeit auch auf einem ausgeglichenen Arbeitsmarkt möglicherweise nur mit unterdurchschnittlichem erwerblichem Erfolg verwerten. Der Abzug soll aber nicht automatisch erfolgen. Er ist unter Würdigung der Umstände im Ein
zelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (vgl. BGE 135 V 297 E. 5.2, 134 V 322 E. 5.2 und 126 V 75 E. 5b/
aa
-cc). Die Rechtsprechung gewährt insbesondere dann einen Abzug auf dem Invalideneinkommen, wenn eine versicherte Person selbst im Rahmen körperlich leichter Hilfsarbeitertätigkeit in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist (BGE 126 V 75 E. 5a/
bb
). Zu beachten ist jedoch, dass allfällige bereits in der Beurteilung der medizinischen Arbeitsfähigkeit enthaltene gesundheitliche Ein
schränkungen nicht zusätzlich in die Bemessung des leidensbedingten Abzugs einfliessen und so zu einer doppelten Anrechnung desselben Gesichtspunkts führen dürfen (BGE 146 V 16 E. 4.1 mit Hinweisen).
    
Nach ständiger Rechtsprechung darf das (kantonale) Sozialversicherungsgericht sein Ermessen, wenn es um die Beurteilung des Tabellenlohnabzuges gemäss BGE 126 V 75 geht, nicht ohne triftigen Grund an die Stelle desjenigen der Ver
waltung setzen; es muss 
sich
 auf Gegebenheiten abstützen können, welche seine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen lassen (BGE 137 V 71 E. 5.2 und 126 V 75 E. 6). Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu 
Unrecht nicht berücksichtigt oder zu Unrecht berücksichtigt, hat die Beschwer
deinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_808/2015 vom 29. Februar 2016 E. 3.4.3 und 
8C_113/2015 vom 26. Mai 2015 E. 3.2
).
5
.4.
6
    
Die Beschwerdegegnerin errechnete für das Jahr 201
8
 ein hypothetisches 
Vali
deneinkommen
 von Fr.
 
74'723.40 
(
vgl. 
Urk. 8/87
), 
was 
nicht bestritten 
wird
 und sich aus den Akten ergibt (vgl. 
Urk. 
8/10, 
Urk. 
8/21)
. 
Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung im Jahr 
2019
 bei den Frauen von 0.
9 
%
 (Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise und der Real
löhne, 2010-2020, T
 
39) ergibt sich per 201
9
 
ein 
Valideneinkomm
en
 von Fr. 
75'39
6.--
 (Fr. 74'723.40 x 1.009).
 
5
.4.
7
    
Die Beschwerdeführerin hat nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine neue Erwerbstätigkeit aufgenommen, weshalb statistische Werte 
beizuziehen sind
 (vgl. 
Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 
4
.
 
Auflage 20
22
, 
Rn
 94
 Art.
 
28a
).
 
Da 
für den vorliegend relevanten Zeitraum (
vgl. 
nach
stehend 
E. 
5.8
) 
von einer 
40
%igen Arbeitsfähigkeit 
sowohl 
in der bisherigen
 
als auch
 
in einer angepassten 
Tätigkeit auszugehen
 ist, rechtfertigt es 
sich 
zur Ermittlung des 
Inv
alideneinkommens 
angesichts der
 einschlägige
n
 Berufs- und Fachkenntnisse
 und
 langjährige
n
 Berufspraxis
 der Beschwerdeführerin
 auf das Kompetenzniveau 2 im Dienstleistungssektor abzustellen
. 
D
as von Frauen für 
praktische
 Tätigkeiten durchschnittlich erzielte Einkommen 
betrug im Jahr 2018 
(Lohnstrukturerhebung (LSE) 2018, TA1_triage_skill_level, 
Ziff. 
45-96, 
Total Frauen, Kompetenzniveau 
2
)
 Fr. 4'810.--
.
 
Angepasst an die statistische betriebs
übliche Arbeitszeit von 41.
7
 Stunden pro Woche (vgl. Tabelle Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen, herausgegeben vom Bundesamt für Statistik, BFS, T 03.02.03.01.04.01, 
Ziff. 
45-96
)
, u
nter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung im Jahr 2019 bei den Frauen von 0.9
 %
 und in einem Pensum von 
4
0 % 
ergibt sich
 per 2019
 ein 
Inv
alideneinkommen von Fr.
 
24'28
6.-
 
(Fr
. 4’810
.-- x 12 : 40 x 41.
7 x 1.009 x 0.
4
).
5
.4.
8
    
Der Vergleich des hypothetischen 
Valideneinkommens
 von 
Fr. 75'39
6.--
 
mit dem hypothetischen Invalideneinkommen von 
Fr.
 
24'28
6.--
 
ergibt eine Erwerbsein
busse von Fr.
 
51'110.--
 und damit einen 
ungewichteten Teili
nvaliditätsgrad von gerundet
 67.8
 %
.
 
D
er gewichtete Teilinvaliditätsgrad beträgt bei einer Qualifika
tion als zu 
80
 %
 Erwerbstätige (vgl. E.
 
5
.3) 
54 
% (
67.8 
% x 0.
8
).
 
5
.5
    
Der Haushaltsabklärungsbericht wurde
 im vorliegend massgeblichen Zeitraum (vgl. nachstehend E. 5.8)
 
nicht bemängelt. Auf diesen ist abzustellen. Die Haus
haltabklärung ergab eine Einschränkung im Haushalt von 
0.7 % 
(vorstehend 
E
. 
3.8
), was bei einer Gewichtung von 
20 
% einem Teilinvaliditätsgrad von 
0.14 %
 (
0.7
 %
 x 0.
2
) entspricht.
5
.
6
    
Der Gesamtinvaliditätsgrad berechnet sich mittels Addition der Teilinvaliditäts
grade. Demnach resultiert bei einem Teilinvaliditätsgrad im Erwerbsbereich von 
54 
%
 (vgl. vorstehend E
. 
5
.4.
8
) und einem solchen von 
0.14 %
 
im Haushaltsbe
reich (vgl. vorstehend E.
 
5
.5
) ein Gesamtinvaliditätsgrad von
 rund 54 
%.
 
    
Damit hat die Beschwerdeführerin ab 1. Ju
n
i 2019 Anspruch auf eine 
halbe
 Rente. Dies führt zur
 teilweisen
 Gutheissung der Beschwerde.
    
Wie es sich mit einem Abzug vom Tabellenlohn verhält, kann vorliegend offen
bleiben, da 
erst
 bei Gewährung des maximalen Abzugs von 25
 
%
, für welchen
 angesichts der 
im zu berücksichtigenden Zeitraum
 (vgl. nachstehend E. 5.8)
 
auch in angestammter Tätigkeit
 bestehenden Restarbeitsfähigkeit von 40
 %
, womit nicht von einem sehr stark eingeschränkten Zumutbarkeitsprofil auszugehen ist (vgl. 
Urk. 
41 S. 3),
 
rechtsprechungsgemäss (vgl. vorstehend E. 5.4.5) 
vorliegend keine Grundlage
 besteht
,
 ein 
einen Anspruch auf eine 
Dreiviertelsrente
 begrün
dender 
Invaliditätsgrad resultiert. Denn bei einem Abzug von 25
 
% beträgt das hypothetische Invalideneinkommen 
Fr. 
18'21
5
.--
 (
Fr.
 24'28
6.-- 
x 0.75) und damit die Differenz zum hypothetischen 
Valideneinkommen
 (F
r. 75'39
6.--
)
 
Fr.
 
57'181.-
. Daraus würde ein ungewichtete
r
 Teilinvaliditätsgrad von gerundet 
76
 
%
 resul
tieren
. 
D
er gewichtete Teilinvaliditätsgrad 
würde
 bei einer Qualifikation als zu 
80
 
% Erwerbstätige
 61 % betragen.
5
.
7
 
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie ihre Restarbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt aufgrund 
ihres Alters und des eingeschränkten Zumutbar
keitsprofils 
nicht mehr verwerten könne (Urk. 41 S. 4 f.).
    
Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung 
zumutbarerweise
 erzielbare Ein
kommen ist bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln, wobei an die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten keine übermässigen Anforderungen zu stellen sind (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_118/2015 vom 9. Juli 2015 E. 2.1 mit Hinweis).
    
Das fortgeschrittene Alter wird, obgleich an sich ein invaliditätsfremder Faktor, in der Rechtsprechung als Kriterium anerkannt, welches zusammen mit weiteren persönlichen und beruflichen Gegebenheiten dazu führen kann, dass die einer ver
sicherten Person verbliebene Resterwerbsfähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt realistischerweise nicht mehr nachgefragt wird, und dass ihr deren Verwertung auch gestützt auf die Selbsteingliederungspflicht nicht mehr zumut
bar ist. Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leis
tungsvermögen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich 
nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des Gesund
heitsschadens und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und Einarbeitungs
aufwand und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhan
dene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweisen). Die Möglichkeit, die verbliebene Arbeits
fähigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, hängt nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (BGE 138 V 457 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_645/2017 vom 23. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). 
    
Gemäss BGE 138 V 457 richtet sich der Zeitpunkt, in welchem die Frage nach der Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit bei vorgerücktem Alter beantwortet wird, nach dem Feststehen der medizinischen Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätig
keit (E. 3.3). Als ausgewiesen gilt die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Er
werbstätigkeit, sobald die medizinischen Unterlagen diesbezüglich eine zuverläs
sige Sachverhaltsfeststellung erlauben (BGE 143 V 431 E. 4.5.1; vgl. BGE 138 V 457 E. 3.4).
    
Vorliegend stand die medizinische Zumutbarkeit einer (Teil-)Erwerbstätigkeit spätestens mit der Erstattung des 
B.___
-Gutachtens vom 
15. September 2022
 (Urk
. 39/1-5
) fest. Zu diesem Zeitpunkt war 
die
 am 
22. Juli 1963 
geborene Beschwerdeführer
in 59
 Jahre
 und 2 Monate
 alt. 
Somit stand sie im massgeblichen Zeitpunkt (erst) an der Schwelle zum Alter, mit Blick auf welches sich die Frage der (altersbedingten) Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit in der Regel stellt (vgl. etwa Kasuistik im Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2013 vom 1
0. 
September 2013 E. 4.3.2
, 
Urteil des Bundesgerichts 8C_117/2018 vom 3
1. 
August 2018 E.
 3
.2).
 
    
Angesichts des hier massgebenden Alters von 
59
 Jahren, einer verbleibenden Aktivitätsdauer von 
fast fünf
 Jahren, 
des
 
aus 
im vorliegend relevanten Zeitraum (Juni 2019 bis August 2020) aus
 
gesundheitlichen Gründen nicht ausserordentlich limitierten Belastungsprofil
s
 sowie schliesslich angesichts der relativ hohen Hür
den, die das Bundesgericht für die Unverwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit älterer Menschen entwickelt hat (vgl. Urteil
e 
9C_500/2021
 vom 
9. 
Dezember 2021 E. 6.1;
 8C_803/2018 vom 
6. 
Juni 2019 E. 5.3 mit Hinweisen), ist ein aus invali
denversicherungsrechtlicher Sicht fehlender Zugang zum Arbeitsmarkt daher ins
gesamt zu verneinen
, wobei das Bundesgericht weiterhin a
n der Massgeblichkeit 
des 
ausgeglichenen Arbeitsmarkts 
festhält 
(vgl. Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_141/2021 vom 
8. 
Juli 2021 E. 5.1 mit Hinweisen
; 
vgl. 
Urk. 
10 S. 3)
.
5.
8
    
Die vorliegend angefochtene Verfügung 
datiert 
vom 20. August 2020 (Urk. 2). 
Aus dem Gerichtsgutachten
, auf welches auch gemäss RAD-Arzt PD 
Dr. 
E.___
 abzustellen ist (vgl. vorstehend E 3.19),
 
ergibt sich 
eine verschlechterte gesund
heitliche Situation 
nach Verfügungserlass. 
So kamen die 
B.___
-Gutachter zum Schluss, die Beschwerdeführerin sei
 in der bisherigen Tätigkeit als Pflegehelferin im Operationssaal seit April 2021 nicht 
mehr 
arbeitsfähig (volle Arbeitsunfähig
keit). In einer angepassten Tätigkeit 
mit definierten Zumutbarkeitsprofil 
bestehe 
weiterhin 
(seit Juni 2018) eine 40%ige Arbeitsfähigkeit (Arbeitsunfähigkeit 60
 
%)
. 
Die Beschwerdegegnerin wird diesbezüglich eine neue Invaliditätsbemessung
 – allenfalls mit erneuter Haushaltabklärung -
 durchzuführen haben
. 
Die Akten sind daher an die Beschwerdegegnerin zu überweisen, damit sie
 die 
Revisionsvoraus
setzungen nach 
Art. 
17 ATSG prüfe
n
 
und darüber verfüge
n kann
.
6
.
6
.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind 
nach dem Verfahrens
aufwand 
und 
unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
1‘000.-- anzusetzen.
 Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6
.2
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
 hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes
sen (
§ 
34 
Abs. 
3 
GSVGer
).
 
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts rechtfer
tigt der Umstand allein, dass einer Beschwerde führenden Person in einem Beschwerdeverfahren eine geringere (Teil-)Rente als beantragt zugesprochen wird, noch keine Reduktion der Parteientschädigung, jedenfalls soweit der Auf
wand nicht vom beantragten Umfang der Rente beeinflusst wird (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_288/2015 vom 
7. 
Januar 2016 E. 4.2 und 9C_466/2007 vom 2
5. 
Januar 2008 E. 5). Entsprechend ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, 
der
 Beschwerdeführer
in
 eine volle Prozessentschädigung zu bezahlen.
    
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Bemessungskriterien und einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr.
 
220.-- (zuzüglich 
MWSt
) ist die 
Beschwerdegegnerin daher zu verpflichten, de
r
 anwaltlich vertretenen Beschwer
deführer
in
 eine Prozessentschädigung von Fr.
 4’400
.-- (inklusive Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
6
.3
    
Die Kosten eines Gerichtsgutachtens können dem Versicherungsträger auferlegt werden, wenn die Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend beweiswertig sind, und zur Durch
führung der vom Gericht als notwendig erachteten Beweismassnahme an sich eine Rückweisung in Frage käme, eine solche indessen mit Blick auf die Wahrung der Verfahrensfairness entfällt (vgl. BGE 139 V 225 E. 4.2 mit Verweis auf BGE 137 V 210). 
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der angefochtenen Verfügung auf das eingeholte Gutachten 
der 
C.___
 AG, 
MEDAS 
K.___
, 
und 
ging gestützt 
darauf von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit aus. 
Dieses Gut
achten litt jedoch an erheblichen Mängeln (vgl. vorstehend E.
 
3.18-3.19
)
. Die genaue Beurteilung des Verlaufs der Arbeitsfähigkeit de
r
 Beschwerdeführer
in
 wurde durch das Gerichtsgutachten nachgeholt. Dementsprechend sind der Beschwerdegegnerin die Kosten für das Gerichtsgutachten in Höhe von 
Fr. 19'365.15 (Urk. 49) 
aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
teilweiser 
Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 
20. August 2020
 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass 
die
 Beschwerdeführer
in
 ab 
dem 
1. 
Ju
n
i
 201
9
 Anspruch auf eine 
halbe
 Invalidenrente hat.
    
Die Akten werden nach Eintritt der Rechtskraft 
dieses Entscheids 
an die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, überwiesen, damit diese im Sinne der Erwä
gungen
 (E. 5.8)
 verfahre.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
1’000
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten in Höhe von Fr. 19'365.15 zurückzuerstatten.
    
Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
4’400
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
5.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christian Haag
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 49
- 
Pensionskasse 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
6.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensKeller