zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00054 · 2011-10-18 · de
kein Wegfall des Kausalzusammenhangs bis kurze Zeit nach Erlass des angefochtenen Entscheides bei Beschwerden nach zweifacher Teilmeniskektomie


UV.2010.00054


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiberin Hartmann


Urteil vom 18. Oktober 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Rechtsanwalt Oskar Gysler


Soodmattenstrasse 2, Postfach 1015, 8134 Adliswil 1


 


 


gegen


 


 


Unfallversicherung G.___


 


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1.    X.___, geboren 1966, war als Mitarbeiterin des Hausdienstes des Personalhauses des Y.___ tätig und bei der Unfallversicherung G.___ obligatorisch unfallversichert, als sie am 20. Mai 2006 stolperte und zu Boden fiel, wodurch sie sich am rechten Knie und am rechten Vorfuss verletzte (Urk. 12/G1, Urk. 12/G30-G31). Die Erstbehandlung vom 21. Mai 2006 fand in der Permanence in Q.___ bei Dr. med. A.___ statt, der die Diagnosen Distorsion Ligamentum collaterale mediale rechtes Knie und Distorsion Digitus I rechter Fuss stellte (Bericht vom 24. Mai 2006, Urk. 12/M1). Am 15. Juni 2006 wurde die von der Hausärztin der Versicherten, Dr. med. B.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, wegen fortbestehender Beschwerden (Bericht vom 1. August 2006, Urk. 12/M3) veranlasste Magnetresonanztomographie (MRT, englisch: MRI) des rechten Knies erstellt. Diese liess ein akzessorisches Tuberculum intercondylare tertium tibiae vorn am Tibiakopf (Variation), den Status nach Teilruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB), eine 5 Millimeter grosse signalreiche parameniscale Zyste, eine oedematöse subkutane infrapatellare Weichteilschwellung mit minimaler Flüssigkeit im Bereich der Bursa subcutanea infrapatellaris (einer der drei Hautschleimbeutel des Kniegelenks) und eine maximal 3 x 1 x 1,5 Zentimeter grosse Baker-Zyste bei ansonsten intakten Verhältnissen erkennen (Bericht des Röntgeninstituts C.___ vom 15. Juni 2006, Urk. 12/M2). Dr. med. D.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, meldete die Versicherte nach dem Verlaufs-MRI vom 23. August 2006, das den Status nach altem ossärem, in leichter Fehlstellung konsilidiertem Ausriss des VKB ohne frische posttraumatische Veränderungen ergab (Bericht der Radiologie der E.___ vom 23. August 2006, Urk. 12/M4), zur Arthroskopie an, da das Verlaufs-MRI keine Klarheit gebracht habe (Bericht vom 25. August 2006, Urk. 12/M5). Am 30. August 2006 wurde die Versicherte vom Vertrauensarzt der Pensionskasse F.___, Dr. med. H.___ untersucht, der als Diagnose den Status nach Distorsionstrauma Knie rechts und Sprunggelenk rechts aufführte (Bericht vom 7. September 2006, Urk. 12/M6 S. 1). Bei der Arthroskopie vom 4. September 2006 wurde gemäss dem Operationsbericht von Dr. D.___ vom 6. September 2006 bei den Diagnosen einer veralteten Meniskusläsion medial Hinterhorn mit veraltetem basisnahem Ausriss und einer Elongation VKB bei Status nach ossärem Ausriss eine mediale Teilmeniskektomie mit medialer Meniskusnaht durchgeführt (Urk. 12/M7). Ab dem 9. Oktober 2006 nahm die Versicherte eine 50%ige sitzende Tätigkeit in der Wäscherei des Y.___ auf. Gemäss den Berichten von Dr. D.___ vom 6. und 13. November 2006 hätten postoperativ vor allem Beschwerden im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG) persistiert. Das Kontroll-MRI vom 19. September 2006 des OSG rechts habe nur eine ausgeprägte subcutane Weichteilschwellung ergeben (Urk. 12/M8-10). Dr. D.___ empfahl bei Verdacht auf Morbus Sudeck aufgrund eines radiologisch festgestellten dystrophoben Knochenbildes am rechten Knie, differentialdiagnostisch Schmerzverarbeitungsstörung Knie/-Unterschenkel/OSG rechts, eine stationäre Therapie (Urk. 12/M10-11), die vom 21. November bis 19. Dezember 2006 in der E.___ durchgeführt wurde. Dort standen die Beschwerden im rechten Knie im Vordergrund, die trotz intensiver Therapie bei insgesamt verbesserter Beweglichkeit persistierten und die diagnostisch als Complex Regional Pain Syndrome (CRPS, früher Morbus Sudeck) I, Stadium I-II Knie rechts, respektive als Ansatztendinose des Musculus gastrocnemius, semitendinosus und semimembranosus interpretiert wurden (Bericht der Orthopädie der E.___ vom 9. Januar 2007, Urk. 12/M12 S. 1 und 3). Der Vertrauensarzt der L.___, Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, beurteilte die in diesem Bericht genannten Diagnosen als nahezu sicher kausal zum Unfall vom 20. Mai 2006 (Bericht vom 1. März 2007, Urk. 12/M13 S. 2). Mit der neurologischen Abklärung im J.___ vom 20. April 2007 wurde eine Beteiligung durch eine traumatische Nervenläsion der CRPS ausgeschlossen (Bericht vom 25. April 2007, Urk. 12/M17). 


         Die Versicherte hatte im Verlauf über zunehmende Beschwerden am rechten Knie geklagt (Urk. 12/M16, Urk. 12/M18 S. 18), war ab dem 26. März 2007 von ihrer Hausärztin zu 100 % krank geschrieben worden (Urk. 12/T26) und verlor schliesslich ihre Arbeitsstelle per Ende April 2007 (Urk. 12/G11, Urk. 12/G16). Eine MRI-Untersuchung in P.___ vom 20. Juli 2007 ergab laut Bericht der Klinik für Unfallchirurgie des L.___ vom 17. September 2007 eine fragliche, nicht therapiebedürftige präpatellare Bursitis (Schleimbeutelentzündung; Urk. 12/M24). Dr. I.___ stellte nach Durchsicht der neuen MRI-Aufnahmen aus P.___ eine erhebliche degenerative Veränderung des medialen Meniskus fest, die er als mögliche Ursache für den Schmerz in Betracht zog. Die Indikation für eine Operation aufgrund der minimalen Flüssigkeitsansammlung oberhalb der Patella respektive der präpatellaren Bursitis schloss er aus (Urk. 12/M25 S. 2). Die Ärzte der Rheumatologie der E.___ bestätigten in den Berichten vom 6. November 2007 und vom 14. Januar 2008 ihre Diagnose einer chronischen Algodystrophie des rechten Knies (Urk. 12/M27 S. 1, Urk. 12/M28). Nach einer Beschwerdeverbesserung im Rahmen einer diagnostischen und therapeutischen intraartikulären Infiltration (Berichte der Orthopädie, Knie- und Sportverletzungen der E.___ vom 23. Januar 2008, Urk. 12/M29 S. 2, und vom 12. März 2008, Urk. 12/M31) wurde am 9. Mai 2008 in der E.___ eine Arthroskopie am Knie rechts durchgeführt, die einen geringen Befund bei vollständig stabilem Meniskus und normalem medialem Meniskushinterhorn ohne erkennbaren Einriss ergab und bei der eine kleine Läsion von 3 bis 5 mm im Bereich der Pars intermedia zum Hinterhorn reseziert wurde (Operationsbericht vom 21. Mai 2008, Urk. 12/M37). Die Versicherte klagte rund acht Wochen nach der Arthroskopie über im Vergleich zum präoperativen Befund unveränderte Beschwerden am rechten Knie (Bericht der E.___ vom 11. Juli 2008, Urk. 12/M39B). 


1.2     Am 21. November 2008 erstellte Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und für Chirurgie, im Auftrag der G.___ (Urk. 12/G32) ein Gutachten und kam zum Schluss, dass aufgrund seiner Untersuchung keine Anhaltspunkte für eine Algodystrophie respektive ein CRPS (mehr) vorlägen und die angegebenen, für ihn nicht nachvollziehbaren geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 20. Mai 2006 zurückzuführen seien (Urk. 12/M42 S. 3). Gestützt darauf stellte die G.___ die bisher erbrachten gesetzlichen Leistungen mit Verfügung vom 1. Dezember 2008 per 30. November 2008 ein (Urk. 12/G 39). Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 17. Dezember 2008 (Urk. 12/G42), ergänzt mit Schreiben vom 7. Juli 2009 (Urk 12/G52), Einsprache. Die von der Krankenkasse der Versicherten, die Mutuel Assurances, mit Schreiben vom 17. Dezember 2008 gegen die Verfügung erhobene vorsorgliche Einsprache  (Urk. 12/G44) zog diese mit Schreiben vom 15. Januar 2009 wieder zurück (Urk. 12/G46).  


         Am 6. Januar 2009 war eine MR-Arthrographie des rechten Knies erstellt worden, die bei Status nach Teilmeniskektomie und Meniskusnaht medialseitig feine lineare Signalveränderungen im Meniskuskorpus und im Hinterhorn des medialen Meniskus ohne Hinweis auf einen transmuralen Rezidivriss und ohne Nachweis einer fokalen Knorpelläsion ergab (Bericht des Instituts für Radiologie und Nuklearmedizin der Klinik N.___ vom 7. Januar 2009, Urk. 12/M43). Im Bericht vom 6. Februar 2009 befand Dr. med. O.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, dass der Grossteil der Störung sekundär schonbedingt, aber dennoch als Folge des Unfalls zu betrachten sei (Urk. 12/M44/2-3). Die am 21. Oktober 2008 begonnene schmerztherapeutische Behandlung im Schmerzambulatorium des L.___ brachte laut dem Verlaufsbericht vom 24. Februar 2009 keine nachhaltige Verbesserung der Beschwerden (Urk. 12/M45). Am 5. Mai 2009 verfasste der Gutachter Dr. M.___ eine ergänzende Stellungnahme und hielt an seiner Einschätzung gemäss seinem Gutachten vom 21. November 2008 fest (Urk. 12/M46). Mit Einspracheentscheid vom 27. Januar 2010 wies die Unfallversicherung G.___ die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2).


1.3     Gemäss den ärztlichen Berichten von Dr. O.___ vom 7. September (Urk. 12/M47 S. 2) und 25. Oktober 2009 (Urk. 12/M48 S. 1) war am 21. Juli 2009 in P.___ eine erneute MRI-Untersuchung des rechten Knies durchgeführt worden, welche deutliche intramurale Veränderungen des postero-medialen Restmeniskus ergeben habe. Im Herbst 2009 sei die Versicherte beim Baden im Meer beim Verlassen des Wassers gestolpert und habe sich eine Distorsion des rechten Fusses zugezogen. Seither hätten sich die Beschwerden im rechten Knie gebessert, wobei sich laut Dr. O.___ wahrscheinlich beim Übertreten des Fusses gleichzeitig bisher stark schmerzhafte Vernarbungen und Verklebungen im Kniegelenk gelöst hätten (Berichte vom 23. Februar 2010, Urk. 12/M51 S. 2, und vom 11. Februar/1. März 2010, Urk. 12/M52 S. 1). Da sich bei vermehrter Gehbelastung seit dem 18. Januar 2010 im Rahmen von Wiedereingliederungsmassnahmen der Arbeitslosenversicherung (Urk. 12/M51 S. 1) typische Schmerzen im Bereich des dorso-medialen Meniskus bildeten, führte Dr. O.___ bei der Versicherten am 11. Februar 2010 eine weitere Arthroskopie des rechten Knies mit medialer Teilmeniskektomie und Narbenresektion interkondylär durch (Urk. 12/M52). 


 


2.       Mit Eingabe vom 12. Februar 2010 erhob die Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr weiterhin Taggelder auszurichten sowie es seien die Heilkosten zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Am 5. Mai 2010 (Urk. 7) reichte die Beschwerdeführerin die Berichte von Dr. O.___ vom 26. Februar und 21. April 2010 (Urk. 8/1-2) sowie den Operationsbericht vom 11. Februar/1. März 2010 (Urk. 8/3) ein. Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 17. Mai 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11 S. 2). In der Replik vom 20. August 2010 hielt die Beschwerdeführerin grundsätzlich an ihren Anträgen fest und präzisierte sie dahingehend, dass die Taggeldleistung bis zur Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit per 17. Mai 2010, mithin bis zum 16. Mai 2010 zu erbringen sei (Urk. 16 S. 1). In der Beilage reichte sie den Bericht von Dr. O.___ vom 23. Juni 2010 (Urk. 17/1) und die erste Seite der Anstellungsverfügung der Spitaldirektion des L.___ vom 6. Mai 2010 (Urk. 17/2) ein. Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 30. August 2011 an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 20 S. 2).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorliegen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschädigung (Art. 6 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


1.2     Als natürlich kausale Ursachen für einen gesundheitlichen Schaden gelten alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Dabei genügt es, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt es daher, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).


1.3     Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


         Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).


1.4     Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 E. 2, 1994 Nr. U 206 S. 329 E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76 E. 4b). Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs muss nicht durch den Nachweis unfallfremder Ursachen erbracht werden. Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen des Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (zum Ganzen: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 244/06 vom 18. Oktober 2006 E. 2 und Urteil des Bundesgerichts U 449/06 vom 27. Juli 2007 E. 3.2). 


 


2.       Die Beschwerdegegnerin hatte die unfallversicherungsrechtlichen Leistungen nach dem Unfall übernommen und die Einstellung der Leistungen per 30. November 2008 in der Verfügung vom 1. Dezember 2008 damit begründet, dass der Unfall gestützt auf die Ausführungen von Dr. M.___ gemäss dem Gutachten vom 21. November 2008 (Urk. 12/M42) höchstens für eine beschränkte Zeit für die Beschwerdesituation verantwortlich gewesen sei (Urk. 12/G39). Damit verneinte sie das Weiterbestehen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den Beschwerden der Beschwerdeführerin am rechten Bein und dem Unfallereignis vom 20. Mai 2006 ab 1. Dezember 2008, was sie im angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf die ergänzende Stellungnahme von Dr. M.___ im Bericht vom 5. Mai 2009 (Urk. 12/M46) bestätigte (Urk. 2 S. 6 f.). Ist der Kausalzusammenhang - wie hier (nichts anderes ist auch den Berichten von Dr. M.___, auf die sich die Beschwerdegegnerin stützte, zu entnehmen, Urk. 12/M42, Urk. 12/M46; vgl. auch die Beurteilung von Dr. I.___ vom 1. März 2007, Urk. 12/M13 S. 2) - einmal gegeben und anerkannt, bleibt der Versicherer leistungspflichtig, wenn sich nicht hinreichend nachweisen lässt, dass der Kausalzusammenhang zu einem späteren Zeitpunkt dahingefallen ist (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 und 1994 Nr. U 206 S. 328), was im Folgenden zu prüfen ist. 


 


3.


3.1     Über den Unfallhergang ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf einem nassen Grasbord ausrutschte, als sie Einkäufe nach Hause trug, wodurch sie zu Boden fiel und sich das rechte Kniegelenk verdrehte sowie eine Verstauchung des Innenbandes des rechten Knies und des grossen Zehs erlitt (Urk. 12/G1, Urk. 12/M1, Urk. 12/M6 S. 2, Urk. 12/M42 S. 2). Die Beschwerden bestanden in der Folge am rechten Bein, insbesondere am rechten Knie trotz verschiedener Therapien und zweier Operationen (Urk. 12/M7, Urk. 12/M37) fort. Dies auch deshalb, weil sich im Verlauf ein CRPS entwickelt hatte (Urk. 12/M12 S. 1, Urk. 12/27 S. 1, Urk. 12/M28). 


         Die schliesslich anlässlich der Untersuchung vom 10. Oktober 2008 (Urk. 12/M46 S. 1) noch geklagten Beschwerden (Berührungs- und Bewegungsschmerz am/im rechten Knie, Urk. 12/M42 S. 2) wurden von Dr. M.___ deshalb als nicht mehr überwiegend wahrscheinlich kausal zum Unfallereignis vom 20. Mai 2006 beurteilt, weil er diese aufgrund der klinisch und radiologisch erhobenen Befunde aus orthopädischer Sicht nicht mehr nachvollziehen konnte. Insbesondere habe er trotz der im Verlauf beschriebenen und mit Fotodokumentation am 24. März 2008 festgehaltenen Algodystrophie keine aktuellen Anhaltspunkte dafür und auch keine Anhaltspunkte für eine algodystrophe Knochenveränderung gefunden. In seiner Untersuchung sei das rechte Knie abgesehen von der Berührungsempfindlichkeit und den Schmerzangaben der Beschwerdeführerin absolut bland gewesen. Zur Objektivierung der Beschwerden schlug er weitere Untersuchungen vor (Dexa-Untersuchung der Knochendichte, Magnetresonanzuntersuchung bezüglich der Muskelverfettung im Oberschenkelbereich, allenfalls szintigrafische Untersuchung der Suche von entzündlichen Veränderungen im Kniegelenksbereich), die jedoch nicht durchgeführt wurden. Mit diesen Untersuchungen könnte laut Dr. M.___ gegebenenfalls eine Veränderung im Knochen oder in der Muskulatur nachgewiesen werden (Urk. 12/M42 S. 3 f.). In der Stellungnahme vom 5. Mai 2009 ergänzte Dr. M.___, zweieinhalb Jahre nach dem Unfall müsste ein chronisches CRPS I ein deutliches atrophes und bewegungseingeschränktes Bild zeigen. Die Arthroskopie vom 9. Mai 2008 habe jedoch ein praktisch blandes unauffälliges Kniegelenk rechts mit nicht durchgreifendem kleinem Meniskusriss gezeigt, der mit der Stanze reseziert und mit dem Shaver geglättet worden sei. Sowohl das vordere als auch das hintere Kreuzband, die Knorpelverhältnisse und die übrige Meniskusanteile medial und lateral seien als unauffällig und schön bezeichnet worden. Der 2006 genähte mediale Meniskus werde als festsitzend bezeichnet und die Operation vom 9. Mai 2008 habe keinen negativen Einfluss auf den Heilverlauf gehabt. Der radiologische Befund eines ossären Ausrisses des vorderen Kreuzbandes sei in leichter Fehlstellung konsolidiert. In seiner Untersuchung seien die Schmerzauslösungen diffuser Natur und die Knieverhältnisse rechts stabil gewesen. Es könne nicht mehr von einem chronischen CRPS I gesprochen werden. Es bestehe ein Zustand nach CRPS I. Zwar sei es möglich, dass die anlässlich seiner Untersuchung geklagten Beschwerden auf den Unfall vom 20. Mai 2006 zurückzuführen seien, jedoch beurteile er dies nicht als überwiegend wahrscheinlich, da die Schmerzangaben aus orthopädischer Sicht nicht nachvollziehbar seien (Urk. 12/M46). 


         Dr. M.___ stellte damit nicht in Abrede, dass durch das Unfallereignis Schädigungen am rechten Knie eingetreten waren, die weitere Beschwerden verursachen und spätere Heilkosten nötig machen konnten, wie dies den späteren Berichten von Dr. O.___ zu entnehmen ist, zumal die Beurteilung von Dr. M.___ zum Wegfall der natürlichen Kausalität nicht vorbehaltlos ausfiel und ihm der weitere Verlauf nicht bekannt war. Auch wenn nachvollziehbar ist, dass ein CRPS I nicht mehr als Hauptursache für die Beschwerden in Betracht fiel, kann entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin bei vorliegender übriger Akten- und Sachlage nicht gestützt auf die Beurteilung von Dr. M.___ mit der hier massgeblichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden am rechten Knie auch noch nach der Leistungseinstellung per 30. November 2008 (Urk. 12/G39) mindestens bis zum Erlass des angefochtenen Entscheides vom 27. Januar 2010 (Urk. 2), welches grundsätzlich die zeitliche Grenze der gerichtlichen Überprüfungbefugnis bildet (BGE 130 V 445 E. 1.2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_248/2007 vom 4. August 2008 E. 2), unfallbedingt waren. 


         Und zwar erkannte Dr. O.___, der sich für einen (natürlichen) Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Restbeschwerden aussprach, nachvollziehbar, dass nach dem Stolpern beim Verlassen des Meeres im Herbst 2009 die nach der (ersten) Operation des Meniskus mit Meniskusnaht (Bericht vom 4. September 2006, Urk. 12/M7) persistierten Beschwerden mit zeitweise annähernder Gehunfähigkeit wahrscheinlich deshalb schlagartig viel besser geworden seien, weil dadurch sehr schmerzhafte intra- und extraartikuläre Vernarbungen und Verklebungen im Kniegelenk spontan zerrissen seien respektive sich gelöst hätten (Berichte vom 25. Oktober 2009, Urk. 12/M48 S. 2, und vom 11. Februar/1. März 2010, Urk. 12/M52 S. 1). Dafür spricht auch, dass bei Aufnahme einer Tätigkeit (zur Abklärung der Arbeitsmöglichkeiten) per 18. Januar 2010 (Urk. 12/M51 S. 1) mit vermehrter Gehbelastung nunmehr 
spezifische
 Beschwerden am rechten Knie auftraten, die gemäss Dr. O.___ auf den medialen Meniskus lokalisiert waren. Hier konnte denn auch eine (weitere) Schädigung des genähten Meniskus nachgewiesen werden und die typischen Beschwerden konnten schliesslich durch eine weitere Teilmeniskektomie vom 11. Februar 2010 weitgehend behoben werden (Urk. 12/M50-52). Bestätigt wird die Beurteilung von Dr. O.___ schliesslich auch dadurch, dass die Beschwerdeführerin per 17. Mai 2010 wieder eine 100%ige, mit der angestammten Tätigkeit vergleichbare Erwerbstätigkeit im Hausdienst des L.___ aufnehmen konnte respektive aufnahm (Urk. 17/2), wobei Dr. O.___ die Arbeitsunfähigkeit von 100 % im Bericht vom 23. Februar 2010 prognostisch bis zum 28. Februar 2010 beschränkt hatte (Urk. 12/M51 S. 2). Gemäss seinem Bericht vom 23. Juni 2010 war die Beschwerdeführerin anlässlich der Konsultation vom 2. Juni 2010 schliesslich trotz der seit Mitte Mai 2010 ausgeübten 100%igen Erwerbstätigkeit nahezu beschwerdefrei (Urk. 17/1). 


3.2         Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass die von der Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten geschilderten Beschwerden am rechten Knie auch noch in der Zeit ab 1. Dezember 2008 bis mindestens zum Erlass der angefochtenen Verfügung 27. Januar 2010 natürlich kausal auf die durch den Unfall vom 20. Mai 2006 verursachten Gesundheitsbeeinträchtigungen am rechten Knie zurückzuführen sind, da sich nicht hinreichend nachweisen lässt, dass der Kausalzusammenhang in diesem Zeitraum dahingefallen ist. 


         Es rechtfertigt sich überdies den das Prozessthema bildenden Streitgegenstand in zeitlicher Hinsicht auf die Zeit nach Erlass des angefochtenen Entscheides auszudehnen (vgl. dazu BGE 130 V 138 E. 2.1). Denn die dritte Knieoperation fand nur wenige Tage nach Erlass des Einspracheentscheides vom 27. Januar 2010 (Urk. 2), und zwar am 11. Februar 2010 (Urk. 12/M52) statt. Die Ansprüche sind nach Lage der Akten bis zum Zeitpunkt der attestierten Arbeitsunfähigkeit per Ende Februar 2010 (Urk. 12/M51 S. 2) beurteilbar. Es ist folglich festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf ein Taggeld (Art. 16 f. UVG) und Vergütung der Heilbehandlungskosten (Art. 10) durch die Beschwerdegegnerin bis mindestens zu diesem Zeitpunkt hat. 


         Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. Januar 2010 (Urk. 2) aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund des Unfallereignisses vom 20. Mai 2010 Anspruch auf Taggeld und Vergütung der Heilbehandlungskosten bis mindestens 28. Februar 2010 hat. 


 


4.       Die Parteientschädigung für die Vertretungskosten ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen und auf Fr. 1'400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Unfallversicherung G.___ vom 27. Januar 2010 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin zufolge des Unfalls vom 20. Mai 2006 Anspruch auf ein Taggeld und Vergütung der Heilbehandlungskosten bis mindestens zum 28. Februar 2010 hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG


- Unfallversicherung G.___


- Bundesamt für Gesundheit


- Mutuel Assurances, Vers.-Nr. V.___-SI, Rue du Nord 5, 1920 Martigny 


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).