zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00044 · 2004-04-20 · de
Zeitliche Anwendbarkeit ATSG, natürlicher Kausalzusammenhang


UV.2002.00044


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 20. April 2004


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


Dahliastrasse 5, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1957, seit 1. Februar 1997 selbstständiger Edelsteinschleifer und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, rutschte am 29. September 1999 bei einer Statthalteramtsübung der Feuerwehr Z.___ auf nassem Boden aus und fiel auf die linke Hand (Urk. 3/1 = Urk. 26/1). Die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. A.___, Praktische Ärztin, die der Versicherte noch gleichentags konsultierte, stellte Druckdolenzen radiocarpal palmar fest und diagnostizierte eine Handgelenkskontusion links, verordnete das Auftragen einer Salbe und das Tragen einer elastischen Binde und schloss die Behandlung ab (Urk. 26/4). Der nachbehandelnde Arzt Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, wies in den Zwischenberichten vom 18. Oktober und 13. Dezember 1999 auf einen verzögerten Heilungsverlauf hin (Urk. 26/5-6). Im Zwischenbericht vom 24. Januar 2000 erwähnte Dr. B.___, es bestünden bei wechselndem Verlauf nach wie vor anhaltende Schmerzen in der linken Hand (Urk. 26/8). Zwecks Abklärung der Ursachen der persistierenden Beschwerden veranlasste die SUVA handchirurgische, rheumatologische und neurologische Abklärungen (Urk. 26/11, Urk. 26/16, Urk. 26/18, Urk. 26/22, Urk. 26/27, Urk. 26/42, Urk. 26/29, Urk. 26/33, Urk. 26/39/2, Urk. 26/44). Mit Verfügung vom 11. Juli 2001 stellte die SUVA die Leistungen im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 29. September 1999 ein (Urk. 3/2 = Urk. 26/45). 


         Gegen diese Verfügung erhoben der Versicherte am 27. Juli 2001 und die C.___ Versicherung (nachfolgend: C.___) als mitbetroffener Krankenversicherer am 26. Juli 2001 Einsprache (Urk. 3/3 = Urk. 26/51, Urk. 26/52). Nach einer Beurteilung durch SUVA-Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 6. November 2001 (Urk. 26/56) wies die SUVA die Einsprachen am 7. Januar 2002 ab (Urk. 2 = Urk. 5 = Urk. 26/58). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Januar 2002 (Urk. 2) erhoben die C.___ am 3. April 2002 und der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher, Zürich, am 4. April 2002 Beschwerde, je mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, auch über den 11. Juli 2001 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, namentlich Taggeldleistungen, Invalidenrente, Integritätsentschädigung und die Kosten für weitere notwendige Heilbehandlungen. Des Weiteren stellten die C.___ und der Versicherte den Antrag, der Prozess sei bis zum Vorliegen eines in Auftrag gegebenen Parteigutachtens zu sistieren (Urk. 1, Urk. 4). Am 24. April 2002 wurde der Prozess bis zur Erstattung des Gutachtens sistiert (Urk. 8). Mit Verfügungen vom 4. November 2002, vom 27. Februar 2003 und vom 12. Mai 2003 wurde die Sistierung verlängert (Urk. 11, Urk. 14, Urk. 17). Am 27. Mai 2003 wurde das Gutachten von Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für orthopädische Chirurgie, und Dr. med. F.___, FMH für Handchirurgie und orthopädische Chirurgie, vom 26. Mai 2003 eingereicht (Urk. 19-20). Nach Wiederaufnahme des Verfahrens erstattete die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf, Sursee, am 3. Juli 2003 die Beschwerdeantwort mit dem Rechtsbegehren, die Beschwerden seien abzuweisen (Urk. 25). 


         Am 15. Oktober 2003 erstattete der Versicherte die Replik (Urk. 45), nachdem er bereits am 15. September 2003 eine ergänzende Stellungnahme der Dres. E.___ und F.___ vom 8. September 2003 eingereicht hatte (Urk. 34-35). Mit Beschluss vom 28. Oktober 2003 wurde auf die Beschwerde der C.___ nicht eingetreten (Urk. 38), und dem neuen Krankenversicherer des Versicherten, der H.___, wurde Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und sich zur Sache vernehmen zu lassen (Urk. 38). Am 15. Dezember 2003 verzichtete die H.___ auf den Beitritt zum Prozess und auf Stellungnahme (Urk. 44). Gleichentags beantragte der Versicherte ergänzend, die Kosten des Gutachtens der Dres. E.___ und F.___ seien der SUVA aufzuerlegen (Urk. 42). Am 6. Februar 2004 erstattete die SUVA die Duplik (Urk. 51) und am 25. Februar 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 53). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.       Auf die am 3. April 2002 von der C.___ gegen den Einspracheentscheid vom 7. Januar 2002 erhobene Beschwerde (vgl. Urk. 1) ist vorliegend nicht mehr einzugehen. Auf die Beschwerde wurde bereits mit Beschluss vom 28. Oktober 2003 nicht eingetreten (Urk. 38), und der Entscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft. 


 


2.       


2.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


2.2     Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend auf das Erfordernis eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Gesundheitsschaden und Unfallereignis hingewiesen (Urk. 2 S. 3 Ziff. 1). Darauf ist zu verweisen. 


 


3.


3.1     Unbestritten und aufgrund des in der Unfallmeldung beschriebenen Ereignishergangs ausgewiesen ist, dass der Sturz vom 29. September 1999 auf die linke Hand ein Unfallereignis im Sinne von Art. 9 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) darstellt. Die Beschwerdegegnerin richtete in der Folge bis und mit 11. Juli 2001 die gesetzlichen Leistungen aus (Taggeld und Behandlungskosten). 


3.2     Strittig ist, ob zwischen den beim Beschwerdeführer auch über den 11. Juli 2001 hinaus bestehenden Beschwerden an der linken Hand beziehungsweise am linken Handgelenk und dem Ereignis vom 29. September 1999 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Die Beschwerdegegnerin verneint dies aufgrund der von ihr eingeholten medizinischen Unterlagen (vgl. Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 2 f.). Der Beschwerdeführer vertritt den gegenteiligen Standpunkt. Dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung der status quo ante" respektive der status quo sine" eingetreten sei, stehe nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest. Dieser Standpunkt erweise sich aufgrund des ausführlichen Gutachtens der Dres. E.___ und F.___ als unhaltbar. Aber auch eine sorgfältige Würdigung der Ergebnisse der von der Beschwerdegegnerin veranlassten medizinischen Abklärungen lasse den Standpunkt der Beschwerdegegnerin nicht zu (Urk. 4 S. 4 ff., Urk. 45 S. 2 ff.). Zum Gutachten holte die Beschwerdegegnerin am 11. Juni 2003 und am 19. Januar 2004 von Dr. D.___ Stellungnahmen ein (Urk. 27, Urk. 52) und hielt gestützt darauf an ihrem Standpunkt weiterhin fest (Urk. 25 S. 4 ff., Urk. 51 S. 3 ff.). Im Folgenden ist somit auf die von den verschiedenen Ärzten erhobenen Befunde sowie deren Beurteilungen einzugehen. 


 


4.


4.1     Infolge verzögerter Beschwerdebesserung (vgl. Urk. 26/5-6, Urk. 26/8) ordnete SUVA-Arzt Dr. med. I.___ eine spezialärztliche Untersuchung beim Handchirurgen Dr. J.___ an (vgl. Urk. 26/11). Dr. J.___ führte in seinem Bericht vom 4. April 2000 aus, diagnostisch bestünden unklare posttraumatische Handgelenksschmerzen links. Möglicherweise bestehe ein latentes Karpaltunnelsyndrom. Abgesehen von den spontanen Schmerzen und der dorsalen Druckdolenz fänden sich aus handchirurgischer Sicht keine objektivierbaren Befunde, welche einen therapeutischen Ansatz ergeben würden. Er befürchte, dass auch eine MRI-Untersuchung oder eine Arthroskopie des Handgelenks im Moment nicht weiterhelfen würden. Um einen allfälligen nichtchirurgischen Therapieansatz nicht zu verpassen, schlage er vor, ein Konsilium beim Rheumatologen Dr. med. Jean K.___, Spezialarzt FMH für Rheumaerkrankungen, durchzuführen. Möglicherweise werde auch die Beobachtung des Spontanverlaufs der nächsten 2 bis 3 Monate eine Klärung bringen (Urk. 26/16 S. 2). 


4.2     Dr. K.___ hielt in seinem Bericht vom 4. Mai 2000 fest, als Folge eines raschen und unerwarteten und nicht mehr genau zu rekonstruierenden Sturzes auf die linke Körperseite während einer Feuerwehrübung bestehe beim Beschwerdeführer eine persistierende schmerzhafte Funktionseinschränkung des linken Handgelenks. Zum einen komme es bei banalen Bewegungen zu plötzlichen einschiessenden Schmerzen (beispielsweise beim ins Schloss ziehen einer Türe), zum anderen bestehe eine deutlich verminderte Belastbarkeit bei der Arbeit. Hauptursache sei mit grosser Wahrscheinlichkeit eine funktionell erhebliche Bewegungsstörung der einzelnen Handwurzelgelenke radialseits, wobei vor allem das Gelenk zwischen Scaphoid und Radius und weniger zwischen Scaphoid und Capitatum massiv hypomobil sei. Der zentrale Pfeiler (Lunatum/Capitatum) könnte unter Umständen etwas hypermobil sein (überdehnte Bänder mit rezidivierendem Knackgeräusch). Therapeutisch habe er das Gelenk zwischen Scaphoid und Radius über manuelle Techniken mobilisiert, was anschliessend eine freie indolente Volar- und Dorsalflexion ermöglicht habe. Das in der Hand vorhandene Schweregefühl sei gleichzeitig verschwunden. Er gehe jedoch nicht davon aus, dass die Situation nunmehr stabil sei. Je nach Situation seien weitere Mobilisationen nötig (Urk. 26/18 S. 2). 


4.3     Am 19. Mai 2000 berichtete Dr. K.___ über den Behandlungsverlauf. Durch die manuelle Mobilisierung des Scaphoid gegenüber dem Radius am 3. sowie hernach am 10. Mai 2000 habe bis zur letzten Kontrolle am 17. Mai 2000 eine normale und indolente Dorsal- und Volarflexion im linken Handgelenk ermöglicht und das lästige Druckgefühl im Bereich der Hand beseitigt werden können. Nach wie vor aber habe er den Eindruck gehabt, dass das Gelenk zwischen Capitatum und Lunatum verglichen mit rechts deutlich hypermobil sei. Bei beruflichen Belastungen träten im Übrigen rasch wieder Beschwerden auf. Manualtherapeutisch könne er dem Beschwerdeführer nichts mehr bieten. Unter der Annahme einer posttraumatischen Hypermobilität zwischen Capitatum und Lunatum habe er dem Beschwerdeführer eine Arbeitsmanschette angefertigt (Urk. 26/22). 


4.4     Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 16. Oktober 2000 hielt Dr. med. L.___ fest, der Beschwerdeführer leide an belastungsabhängigen radiocarpalen Beschwerden in der linken adominanten Hand (Druckdolenz und eine Schmerzhaftigkeit bei Ulnar- und Radialduktion bei Druck auf den Scaphoidunterpol). Er sei dadurch als Goldschmied und Edelsteinschleifer eingeschränkt. Radiologisch seien ausser einer Ulnaminusvariante ossär keine Auffälligkeiten nachweisbar. Die Beschwerden seien posttraumatisch aber nicht ganz klar, weshalb eine MRI-Untersuchung angezeigt sei (Urk. 26/27 S. 2). 


4.5     Dem Bericht der Universitätsklinik M.___ vom 14. November 2000 (Urk. 26/29) ist zu entnehmen, die konventionelle Arthrographie habe keine pathologischen Durchtritte von Kontrastmittel gezeigt, sondern lediglich eine Ulnaminusvariante. Die anschliessend durchgeführte MR-Arthrographie habe dagegen eine deutliche Läsion der ulnaren Insertion des TFCC (Triangulärer fibrokartilaginärer Komplex) mit einem Durchtritt von Kontrastmittel von distal durch praktisch die gesamte Substanz des TFCC gezeigt. Des Weiteren habe sich eine grenzwertig vergrösserte Distanz zwischen Lunatum und Scaphoid mit leicht unregelmässig geformtem Ligamentum interosseum gezeigt. Die Darstellung des Ligamentum interosseum lunitriquetrale sei regelrecht gewesen. Im Übrigen seien die ossären Strukturen im Rahmen des MR-Auflösungsvermögens normgemäss gewesen, mit Ausnahme eines etwa 3 mm messenden subchondralen Zystchens an der distalen radialen Gelenkfläche. Zusammenfassend bestehe ein Pathologie des ulnaren Ansatzes des TFCC, wie dies häufig nach einem Trauma auftrete. Der Befund im Bereich des SL-Ligaments sei am ehesten als partielle Läsion einzustufen (Urk. 26/29). 


4.6     Im Bericht vom 30. Januar 2001 führte Dr. J.___ aus, eine leichte scapholunäre Instabilität sei mit den klinischen und radiologischen Befunden vereinbar, jedoch nicht mit den angegebenen Beschwerden (im Wesentlichen dauerndes Druckgefühl auf der radialen Seite des Handgelenks, rezidivierendes Stechen radial im Handgelenk bei speziellen Bewegungen, Vibrationsempfindlichkeit, Einschlafparästhesien). Für eine signifikante Läsion des TFCC bestehe weder anamnestisch noch klinisch ein Korrelat. Angesichts der erheblichen Kribbelparästhesien sei eine neurologische Untersuchung mit einer Elektroneurographie indiziert (Urk. 26/33 S. 1 und 2). 


4.7     Dr. med. N.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, führte im Anschluss an die neurologische Untersuchung des Beschwerdeführers am 27. Februar 2001 in seinem Bericht vom 28. Februar 2001 aus, eine abschliessende Beurteilung sei schwierig. Für das Schmerzsyndrom in der linken Hand habe er keine neurologische Ursache finden können. Eine wegen der Sensibilitätsstörungen im kutanen Bereich des linken Nervus ulnaris differentialdiagnostisch in Betracht gezogene Kompression dieses Nervs sei wegen der normalen motorischen Ulnaris-Neurographie und dem noch normalen sensiblen Summenpotential nicht gegeben. Eine mögliche Kompression des Nervus ulnaris distal im Handgelenksabschnitt entfalle aufgrund der normalen Differenzlatenz zwischen dem Musculus interosseus dorsalis I und dem Musculus abductor digiti V links. Auch ein Thoracic-outlet-Syndrom sei aufgrund der nur leichten Sensibilitätsstörung bei Ausführen des costoclavicären Manövers unwahrscheinlich. Ein Karpaltunnelsyndrom sei angesichts der geschilderten Beschwerden, angesichts des negativen Phalen-Tests und nicht zuletzt aufgrund der normalen Parameter der motorischen und sensiblen Neurographie im linksseitigen Medianusgebiet ebenfalls auszuschliessen (Urk. 26/39/2 S. 2). 


4.8     Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 5. April 2001 hielt Dr. I.___ fest, es liege ein Zustand nach einer Kontusion oder Distorsion des Handgelenks vor. Der Vorfall habe sich derart schnell ereignet, dass der Beschwerdeführer nicht habe angeben können, ob es sich um eine Kontusion oder um eine Distorsion gehandelt habe. Initial sei jedenfalls eine Kontusion diagnostiziert worden und der damalige Befund habe sich auf eine Druckdolenz radiocarpal palmarseits beschränkt. Wegen protahiertem Verlauf der Beschwerden seien dann die verschiedenen spezialärztlichen Untersuchungen erfolgt. Die aktuelle klinische Untersuchung habe keine neuen diagnostischen Gesichtspunkte an den Tag gebracht. Klinisch fänden sich auch heute keine Hinweise dafür, dass die kernspintomographisch dokumentierte Läsion des TFCC für die Beschwerden verantwortlich sei. Die zusammenfassende Diagnose laute daher auf belastungsabhängige Handgelenksschmerzen und Ruheschmerzen im Handgelenk links, ganz vorwiegend radialseits lokalisiert ohne nachweisbares unfallbedingtes und genauer definierbares organisches Korrelat, das für die Beschwerden verantwortlich gemacht werden könnte (Urk. 26/42 S. 2). 


4.9     Am 2. Mai 2001 berichtete Prof. Dr. med. O.___, leitender Arzt der Abteilung Radiologie der Universitätsklinik M.___, die Untersuchung beider Handgelenke habe in der Neutralposition eine seitengleiche und regelrechte gegenseitige Position der Handwurzelknochen gezeigt. Eine ossäre Pathologie sei nicht nachweisbar gewesen. Auch die Funktionsaufnahmen hätten eine symmetrische und regelrechte Beweglichkeit ohne den Nachweis einer Instabilität gezeigt (Urk. 26/44). 


4.10   Der im Einspracheverfahren eingeholten Stellungnahme von Dr. D.___ ist zu entnehmen, der Beschwerdeführer habe eine einfache Distorsion des linken Handgelenks erlitten. Radiologisch seien keine ossären Läsionen festgestellt worden. Die funktionellen Aufnahmen hätten keine Anhaltspunkte für eine Instabilität ergeben. Auch gemäss dem Handchirurgen Dr. J.___ seien keine klinischen Korrelate für die fraglichen geringen MRI-Befunde im Bereich des ulnaren Ansatzes des TFCC und des SL-Ligaments vorhanden. Es sei inkorrekt, daraus Rückschlüsse auf ein Trauma zu machen. Ein neurologisches Leiden sei ebenfalls nicht gegeben. Nach erfolgten zweckmässigen Abklärungen stehe fest, dass die geltend gemachten Beschwerden körperlich nicht angemessen erklärbar seien (Urk. 26/56). 


4.11   Die Dres. E.___ und F.___ stellten im Gutachten vom 26. Mai 2003 die Diagnose eines Schmerzsyndroms am Handgelenk links radiocarpal mit radiologischem Korrelat, das heisst mit diskreter Unregelmässigkeit im STT-Gelenk, vereinbar mit beginnenden degenerativen und posttraumatisch aktivierten Veränderungen, sowie ulnocarpal bei TFCC-Läsion im MRI, fraglich sekundär infolge Fehlhaltung nach ulnar, bedingt durch Schmerzen radial, mit anamnestisch neurologischer Komponente, neurographisch nicht objektivierbar, mit Hyposensibilität am dorsalen Handrücken, eventuell sekundär durch Schienendruck (Urk. 20 S. 20). 


         Des Weiteren gaben die Gutachter an, die Beschwerdeschilderung sei kohärent mit den in der Untersuchung fassbaren Befunden. Bildgebend seien sie jedoch sehr schwierig fassbar, insbesondere da das auch von Dr. K.___ beanstandete Röntgenbild vom 1. Oktober 1999 (Zielaufnahme des linken Handgelenkes mit etwas unruhigen ossären Strukturen im distalen Scaphoid, das heisst im STT-Gelenk) nicht mehr auffindbar gewesen sei. Die im MRI beschriebenen Läsionen seien nicht wegzudiskutieren, korrelierten jedoch nur zum Teil mit dem vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerdebild. Da der Beschwerdeführer vor dem Unfall immer beschwerdefrei gewesen sei, müsse postuliert werden, dass die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 29. September 1999 zurückzuführen seien. Auch die partiell nicht ganz stimmige Neurologie sei nicht unfallfremd, da sie durch das Tragen der Handgelenksmanschette verursacht worden sein dürfte. Was die Unregelmässigkeiten im Röntgen des STT-Gelenks betreffe, könne nicht sicher festgestellt werden, ob diese Veränderungen bereits vor dem Unfall vorhanden gewesen seien. Selbst wenn dies aber der Fall sei, müsse von einer unfallbedingten richtunggebenden Verschlimmerung ausgegangen werden, denn der Beschwerdeführer sei vor dem Trauma ohne Beschwerden gewesen (Urk. 20 S. 20 f.). 


4.12   In der Stellungnahme zum Gutachten führte Dr. D.___ am 11. Juni 2003 aus, es ergäben sich daraus keine neuen Aspekte. Im Ergebnis sei es teilweise widersprüchlich und teilweise nicht schlüssig. Zum einen postulierten die Gutachter eine diskrete Unregelmässigkeit im STT-Gelenk, vereinbar mit beginnenden degenerativen und posttraumatisch aktivierten Veränderungen. Eine solche Diagnose sei von Prof. O.___ von der Klinik M.___ nie gestellt worden, auch nicht aufgrund der neuen vergleichenden Aufnahmen beider Handgelenke vom 5. Februar 2003. Gegenüber den normalen früheren Bildern vom 30. April 2001 zeige sich kein Unterschied, insbesondere keine Progredienz. Auch er (Dr. D.___) könne auf den Röntgenbildern aus dem Jahre 2001 keine STT-Arthrose erkennen. Auch das Skelett-Szintigramm vom 7. Februar 2003 habe keinen expliziten Nachweis degenerativer Veränderungen ergeben. Auch klinisch hätten sich keine spezifischen Anhaltspunkte für eine solche Arthrose ergeben. Es bestünden auch keine Instabilitäten oder Atrophien und sonographisch keine Synovitis. Die Diagnose einer STT-Arthrose müsse somit als sachlich nicht fundiert zurückgewiesen werden. Die Gutachter hätten des Weiteren zugegeben, dass die im MRI erkennbare TFCC-Läsion nur zum Teil mit dem vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerdebild korreliere. Es sei auch nicht behauptet worden, dieser Befund sei unfallbedingt. Die blosse Hypothese ("fraglich sekundär infolge Fehlhaltung") sei kein Nachweis für eine überwiegende Wahrscheinlichkeit. Generell hätten die Experten bezüglich der Beschwerden lediglich eine zeitliche Kausalattribution post hoc" ohne Nachweis einer eindeutigen Verletzung gemacht. Zusammenfassend ergebe sich kein angemessenes und unfallbedingtes Korrelat für die geltend gemachten Handgelenksbeschwerden (Urk. 27 S. 1-2). 


4.13   In der Stellungnahme vom 8. September 2003 führten die Dres. E.___ und F.___ aus, es sei nicht bloss eine diskrete Unregelmässigkeit im STT-Gelenk postuliert worden, sondern eine solche sei auf den Röntgenbildern sichtbar. Hierbei entstehe ein Widerspruch in Bezug auf die Beurteilung von Prof. O.___, sie behielten sich jedoch vor, hier anderer Meinung zu sein. Der Auffassung von Dr. D.___, dass auf den neuesten Bildern gegenüber denjenigen aus dem Jahr 2001 keine Progredienz sichtbar sei, stehe entgegen, dass auf den Röntgenbildern vom 1. Oktober 1999 von Dr. K.___ eine unruhige össäre Struktur im distalen Scaphoid beschrieben worden sei. Der Umstand, dass diese Bilder nicht mehr auffindbar seien, könne nicht zu Ungunsten des Beschwerdeführers verwertet werden. Zur Szintigraphie sei anzumerken, dass es sich hier um eine empfindliche Methode handle, jedoch dürfe bei diskreten Veränderungen eine solche Aufnahme durchaus auch keinen Befund ergeben. Des Weiteren sei das Fehlen einer Synovitis als Argument angeführt worden, um die Diagnose einer STT-Arthrose zu entkräften. Sehr oft gingen fortgeschrittene STT-Arthrosen mit völlig reizlosen Händen ohne Schwellung oder Erguss einher. Im Falle des Beschwerdeführers sei der Traumamechanismus, das heisst der Sturz auf die linke Hand mit erhöhter Geschwindigkeit infolge Ausrutschens auf nassem Boden typisch für die in der Folge geltend gemachten Beschwerden. Insbesondere die Belastung des Daumenstrahls führe zu Beschwerden im STT-Gelenk, wenn dort degenerative Veränderungen bestünden. In der klinischen Untersuchung habe eine exquisite Druckdolenz links in der Tabatière und über dem STT-Gelenk bestanden, während der Beschwerdeführer umgekehrt angegeben habe, dass das Daumensattelgelenk nicht dolent sei. Passend sei auch die Komfortstellung der linken Hand in leichter Ulnarduktion, während die Radialduktion vermieden werde. Typischerweise wäre die Radialduktion schmerzhaft, was vom Beschwerdeführer aber verneint worden sei. Das Argument von Dr. D.___, dass keine Instabilitäten oder Atrophien vorlägen, könne nicht nachvollzogen werden, denn die Instabilität im STT-Gelenk respektive eine Instabilität des Scaphoids im Sinne einer vermehrten Rotationsfreiheit stelle eine Differentialdiagnose zur STT-Arthrose dar, während Atrophien in diesem Zusammenhang atypisch seien. Die Auffassung von Dr. D.___, dass keine aktivierten degenerativen Veränderungen bestünden, müsse deshalb als unfundiert zurückgewiesen werden. Auch sie (Dres. E.___ und F.___) hätten im Übrigen nicht von einer voll etablierten Arthrose gesprochen. Das MRI sei eine hochsensible Untersuchungsmethode. Im Vergleich zu den arthroskopischen Befunden würden aber die MRI-Befunde tendenziell überbewertet. Entscheidend in der Beurteilung von im MRI beschriebenen TFCC-Läsionen sei deshalb das klinische Beschwerdebild. TFCC-Läsionen seien sehr oft degenerativer Natur. Das MRI könne aber nicht schlüssig Auskunft darüber geben, ob eine TFCC-Läsion unfallbedingt oder degenerativer Natur sei. Die Aussage im Gutachten, die TFCC-Läsion sei fraglich sekundär infolge Fehlhaltung nach ulnar" sei entgegen der Auffassung von Dr. D.___ eine Interpretation und keine Hypothese. Unzutreffend sei auch die Feststellung von Dr. D.___, im Gutachten sei von der einfachen Kausalbegründung post hoc" ausgegangen worden (Urk. 35 S. 1 ff.). 


4.14   In der Stellungnahme vom 19. Januar 2004 hielt Dr. D.___ fest, eine STT-Arthrose sei radiologisch nicht ausgewiesen. Auch der Handchirurge Dr. J.___ habe am 3. April 2000 nichts in diese Richtung festgestellt (vgl. Urk. 26/16). Wenn zudem ein kompetenter und neutraler Radiologe wie Prof. O.___ keine Arthrosen und keine Instabilitäten festgestellt habe, und wenn zudem die sehr empfindliche Szintigraphie negativ sei, dann müsse eine solche Diagnose als sehr unwahrscheinlich eingestuft werden (Urk. 52). 


 


5.


5.1     Zusammenfassend ergibt sich aus den im Verwaltungsverfahren von der Beschwerdegegnerin eingeholten Arztberichten, dass nachdem die Hand- beziehungsweise Handgelenksbeschwerden links nicht abklangen, verschiedene spezialärztliche Untersuchungen durchgeführt wurden. Sowohl Dr. J.___ (vgl. Urk. 26/16) als auch Dr. K.___ (vgl. Urk. 26/18 und Urk. 26/22) vermochten indessen keine objektiven Ursache für die Beschwerden festzustellen. Im kreisärztlichen Bericht vom 16. Oktober 2000 hielt Dr. L.___ zusammenfassend fest, es bestünden seit dem Ereignis vom 29. September 1999 belastungsabhängige Beschwerden. Radiologisch seien ausser einer Ulnaminusvariante ossär keine Auffälligkeiten zu finden (Urk. 26/27 S. 2). 


         Die in der Klinik M.___ am 14. November 2000 durchgeführte konventionelle Arthrographie ergab, abgesehen von der bereits bekannten Ulnaminusvariante, keine Befunde. Erst die MR-Arthrographie zeigte eine Läsion des TFCC und eine grenzwertig vergrösserte Distanz zwischen Lunatum und Scaphoid mit einem leicht unregelmässig geformten Ligamentum interosseum (vgl. Urk. 26/29). Dr. J.___ stellte anschliessend im Bericht vom 30. Januar 2001 fest, eine leichte scapholunäre Instabilität sei mit den erhobenen Befunden vereinbar, jedoch korrelierten die angegebenen Beschwerden (Druckgefühl auf der radialen Seite des Handgelenks, rezidivierendes Stechen radial im Handgelenk bei speziellen Bewegungen, Vibrationsempfindlichkeit, Einschlafparästhesien) nicht damit, und für die Läsion des TFCC bestehe weder anamnestisch noch klinisch ein Korrelat (vgl. Urk. 26/33).


         Neurologische Ursachen für die Beschwerden schloss Dr. N.___ nach einer Untersuchung im Februar 2001 aus (vgl. Urk. 26/39/2). 


         Am 30. April 2001 erfolgte in der Klinik M.___ eine weitere radiologische Untersuchung, über welche Prof. O.___ am 2. Mai 2001 berichtete, in Neutralposition seien seitengleiche und regelrechte gegenseitige Positionen der Handwurzelknochen ersichtlich und es sei keine ossäre Pathologie sichtbar gewesen. Die Funktionsaufnahmen hätten eine symmetrische und regelrechte Beweglichkeit ohne Nachweis von Instabilitäten gezeigt (vgl. Urk. 26/44). 


5.2     Gestützt auf diese zusätzlichen Untersuchungen und die dabei erhobenen Befunde hielt Dr. I.___ im kreisärztlichen Bericht vom 5. April 2001 fest, die festgestellte Läsion der ulnaren Insertion des TFCC und die grenzwertig vergrösserte Distanz zwischen Lunatum und Scaphoid mit unregelmässig geformtem Ligamentum interosseum kämen als Ursache für die bestehenden Beschwerden nicht in Betracht. Auch für die Sensibilitätsstörungen habe keine neurologische Ursache eruiert werden können. Zusammenfassend bestünden daher belastungsabhängige Handgelenksschmerzen und Ruheschmerzen im Handgelenk links ohne nachweisbares unfallbedingtes genauer definierbares organisches Korrelat, weshalb keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit oder eine Integritätseinbusse ausgewiesen sei (Urk. 26/42 S. 2). 


         Auch SUVA-Arzt Dr. D.___ hielt in der Stellungnahme vom 6. November 2001 fest, radiologisch seine keine ossären Läsionen festgestellt worden. Die funktionellen Aufnahmen hätten keine Anhaltspunkte für eine Instabilität ergeben. Gemäss der Beurteilung von Dr. J.___ bestehe des Weiteren kein Korrelat für die fraglichen geringen MRI-Befunde im Bereich des ulnaren Ansatzes des TFCC und des SL-Ligaments. Schliesslich bestehe auch kein neurologisches Leiden. Es müsse somit davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer am 29. September 1999 eine einfache Distorsion des Handgelenks erlitten habe (vgl. Urk. 26/56). 


5.3     Dr. E.___ und Dr. F.___ stützten sich für ihre Beurteilung auf die Vorakten, die Angaben des Beschwerdeführers, auf eine eigene klinische Untersuchung der linken Hand (vgl. Urk. 20 S. 2 ff., S. 9 ff. und S. 12 f.) sowie auf erneute bildgebende Untersuchungen (konventionelle Röntgenaufnahmen vom 5. Februar 2003, funktionelle Ultraschalluntersuchung vom 30. Januar 2003, Skelettszintigraphie vom 2. Februar 2003; vgl. Urk. 20 S. 14 f.). 


         Die konventionellen Röntgenaufnahmen vom 5. Februar 2003 zeigten gemäss Beurteilung durch Prof. O.___ bis auf eine beidseitige Minusvariante der Ulna und eine gewisse Hypoplasie des Metacarpale IV eine regelrechte Darstellung der ossären Strukturen beider Handgelenke, keinen Nachweis einer Fraktur und keine Anzeichen einer Instabilität (vgl. Urk. 20 S. 14). 


         Die sonographische Untersuchung am 30. Januar 2003 ergab keine Befunde (Urk. 20 S. 15). 


         Die Skelettszintigraphie am Stadtspital P.___ vom 7. Februar 2003 zeigte gemäss der Beurteilung des Leiters des Bereichs Nuklearmedizin, Dr. med. Q.___, im Bereich der Handgelenke und Hände einzig einen diskret vermehrten Knochenstoffwechsel im Endglied Dig. III links, jedoch keine Anzeichen für ein entzündliches Geschehen oder für degenerative Veränderungen im Bereich der Handgelenke und Hände (Urk. 20 S. 15). 


         Zusammenfassend hielten die Gutachter Dr. E.___ und Dr. F.___ zu den erhobenen radiologischen Befunden fest, weder auf den früheren noch auf den aktuellen Aufnahmen seien, mit Ausnahme einer beidseitigen diskreten Minusvariante der Ulna, Auffälligkeiten ersichtlich. Mithin gelangten sie diesbezüglich zu den nämlichen Schlussfolgerungen wie die übrigen untersuchenden Ärzte gemäss den im Verwaltungsverfahren eingeholten medizinischen Unterlagen (Urk. 20 S. 15). Des Weiteren kamen sie zum Schluss, die im bildgebenden Verfahren festgestellten Läsionen korrelierten nur zum Teil mit den vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerden, erläuterten indessen diese Differenz nicht näher (Urk. 20 S. 20). 


5.4     Zur Diagnose führten die beiden Gutachter aus, im Bereich des STT-Gelenks bestünden degenerative und posttraumatisch aktivierte Veränderungen (Urk. 20 S. 20), wogegen Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 11. Juni 2003 einwandte, eine solche Diagnose sei von den übrigen Ärzten nie gestellt worden und Anzeichen für eine STT-Arthrose seien weder auf Aufnahmen des Jahres 2001 noch auf solchen aus dem Jahre 2003 ersichtlich. Auch das Szintigramm aus dem Jahre 2003 habe keine Anzeichen von degenerativen Veränderungen ergeben. Schliesslich hätten sich auch klinisch keine spezifischen Anhaltspunkte ergeben, namentlich bestünden keine Instabilitäten oder Atrophien oder eine Synovitis. Die Diagnose sei nicht fundiert (Urk. 27 S. 1). 


         Es ist zutreffend, dass abgesehen von den Dres. E.___ und F.___ keiner der Ärzte eine STT-Arthrose diagnostizierte, sondern lediglich eine diskrete Pathologie (Läsion) des ulnaren Ansatzes des TFCC, die jedoch, angesichts des Beschwerdebildes, für die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden nicht verantwortlich sei (vgl. Urk. 26/29, Urk. 26/33, Urk. 26/42). 


         Ins Gewicht fällt hier auch, dass die beiden beauftragten Gutachter ihre abweichende Einschätzung in nicht unerheblichem Ausmass auf die Annahme einer diskreten, röntgendiagnostisch dokumentierten Unregelmässigkeit im STT-Gelenk gründeten. Dass sie damit die erhobenen bildgebenden Befunde anders beurteilen als der erfahrene Radiologe Prof. O.___, ist ein Umstand, der eine nähere Begründung erfordert hätte. Die Gutachter beschränkten sich jedoch auf die Aussagen, sie behielten sich vor, hier anderer Meinung (als Prof. O.___) zu sein (Urk. 35 S. 1 Mitte). Dies erhöht die Nachvollziehbarkeit ihrer Annahmen nicht.


         In der Stellungnahme vom 8. September 2003 legten die Gutachter Dr. E.___ und Dr. F.___ ausführlich dar, aus welchen Gründen sie zum Schluss gelangten, es liege eine durch den Unfall aktivierte STT-Arthrose vor (vgl. Urk. 35 S. 1 f. und vorstehend Erw. 4.13). Dass die diagnostizierte degenerative Veränderung durch den Unfall beeinflusst, das heisst aktiviert wurde, stützen die beiden Gutachter auf den Umstand, dass der Beschwerdeführer vor dem Ereignis vom 29. September 1999 beschwerdefrei und voll leistungsfähig gewesen sei. Es könne aber nicht sicher festgestellt werden, ob die degenerativen Veränderungen schon vor dem Unfall bestanden hätten. Wenn dies der Fall wäre, läge eine unfallbedingte, richtunggebende Verschlimmerung vor. Degenerative Veränderungen am STT-Gelenk könnten auch in einem sehr fortgeschrittenen Stadium zunächst völlig asymptomatisch verlaufen und würden nicht selten durch ein Trauma aktiviert (Urk. 20 S. 21 f.). In der Stellungnahme vom 8. September 2003 ergänzten sie, das Ausrutschen auf nassem Boden, das heisst mit erhöhter Geschwindigkeit, sei geradezu typisch für die in der Folge geltend gemachten Beschwerden. Insbesondere die Belastung des Daumenstrahls führe zu Schmerzen im STT-Gelenk, wenn dort degenerative Veränderungen vorlägen (Urk. 35 S. 2). 


         Dass vor dem Unfall bereits asymptomatische degenerative Veränderungen vorlagen, welche durch das Ereignis vom 29. September 1999 aktiviert wurden, steht nicht fest, was die Gutachter selber einräumen. In der Stellungnahme vom 8. September 2003 führten die Gutachter zur Untermauerung ihres Standpunktes an, dass Dr. K.___ in seinem Bericht vom 4. Mai 2000 festgehalten habe, auf einem Röntgenbild vom 1. Oktober 1999, das heisst unmittelbar nach dem Unfallereignis, sei eine unruhige ossäre Struktur im distalen Scaphoid ersichtlich gewesen (vgl. Urk. 26/18 S. 2). Dass dieses Röntgenbild nicht mehr auffindbar sei, dürfe sich nicht zu Ungunsten des Beschwerdeführers auswirken (Urk. 35 S. 1). Das angeführte Argument ändert - da sich die Feststellung von Dr. K.___ nicht mehr nachprüfen lässt - nichts am Umstand, dass über den Beginn allfälliger degenerativen Veränderungen keine Gewissheit besteht. Dass durch den Unfall vom 29. September 1999 eine Aktivierung vorbestehender degenerativer Veränderungen stattgefunden hat, ist mithin bloss möglich, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit steht dies jedoch nicht fest. Dass der Beschwerdeführer vor dem Ereignis beschwerdefrei war, worauf sich die Gutachter letztlich zur Hauptsache abstützen (vgl. Urk. 20 S. 21), reicht zur Begründung eines natürlichen Kausalzusammenhangs nicht aus. 


5.5     Bezüglich der TFCC-Pathologie führten Dr. E.___ und Dr. F.___ im Gutachten vom 26. Mai 2003 aus, diese könnte infolge schmerzbedingter Fehlhaltung sekundär entstanden sein. Des Weiteren gingen sie davon aus, es bestehe auch eine neurologische Komponente, die eventuell sekundär durch den Schienendruck entstanden sei (Urk. 20 S. 20). Diesbezüglich ist zu erwähnen, dass dem Beschwerdeführer von Dr. K.___ das Tragen einer Handschiene verordnet wurde (vgl. Urk. 26/18 S. 2, Urk. 26/22). Ob die Beschwerden durch eine Fehlhaltung der Hand beziehungsweise durch das Tragen der Handschiene verursacht wurden, bleibt indessen offen. Die erwähnten Ausführungen im Gutachten müssen als reine Verdachtsdiagnosen eingestuft werden ("fraglich sekundär", "evtl. sekundär"). Zurecht wandte Dr. D.___ in der Stellungnahme vom 11. Juni 2003 ein, damit sei keine Unfallkausalität nachgewiesen (vgl. Urk. 27 S. 1). Somit hat es mit der Beurteilung in den übrigen medizinischen Unterlagen sein Bewenden, dass die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden nicht im Zusammenhang mit der festgestellten TFCC-Pathologie stehen (vgl. Urk. 26/33 S. 2, Urk. 26/42 S. 2, Urk. 26/56). 


5.6     Nichts an der dargestellten Sachlage zu ändern vermag die vom Beschwerdeführer zusätzlich eingereichte Stellungnahme des Vertauensarztes der C.___, Dr. med. R.___, vom 12. September 2003 (Urk. 46). Er vermochte keine neuen Anhaltspunkte oder Fakten zu bezeichnen, welche zu einer anderen Beurteilung Anlass gäben. 


 


6.       Zusammenfassend ergibt sich, dass am linken Handgelenk des Beschwerdeführers von den Ärzten übereinstimmend eine TFCC-Pathologie festgestellt wurde, doch ist diese für die geklagten Beschwerden nicht verantwortlich. Was die von Dr. E.___ und Dr. F.___ diagnostizierte STT-Arthrose betrifft, ist offen, wann diese entstand beziehungsweise ob diese durch das Ereignis vom 29. September 1999 aktiviert wurde. Somit ist mit der Beurteilung von Dr. I.___ davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer an belastungsabhängigen sowie auch Ruheschmerzen am linken Handgelenk leidet, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein nachweisbares unfallbedingtes Korrelat dafür verantwortlich gemacht werden kann (vgl. Urk. 26/42 S. 2). Vorliegend kommt, entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers, nicht die Beweisregel zur Anwendung, wie sie für die Fragestellung gilt, ob der Gesundheitszustand eingetreten ist, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), denn es steht nicht fest, ob überhaupt ein krankhafter Vorzustand vorlag. Dies liegt bloss im Bereich des Möglichen. Somit greift die übliche Beweislastregel Platz, nach welcher die Folgen der Beweislosigkeit der Leistungsansprecher und damit der Beschwerdeführer zu tragen hat. Die Einstellung der Leistungen am 11. Juli 2001 kann nach dem Gesagten nicht beanstandet werden. Mithin ist die Beschwerde abzuweisen. 


 


7.       Da der Beschwerdeführer vollständig unterliegt, steht ihm keine Entschädigung für seine Aufwendungen und Auslagen in diesem Verfahren zu. Insbesondere besteht kein Anspruch auf Ersatz der Aufwendungen für das von ihm veranlasste Parteigutachten. Die Einholung dieses Gutachtens war aufgrund der ausführlichen Sachverhaltsabklärungen im Verwaltungsverfahren sachlich nicht geboten und es ergaben sich daraus denn auch keine für die Beurteilung des Falles wesentlichen neuen Gesichtspunkte. Der Antrag auf Erstattung der Gutachtenskosten ist mithin abzuweisen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Dem Beschwerdeführer wird keine Entschädigung für die Kosten des Gutachtens von Dr. E.___ und Dr. F.___ vom 26. Mai 2003 zugesprochen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).