zh_sozialversicherungsgericht · SR.2019.00011 · 2020-08-28 · de
Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2017 gemäss der Regressions-Methode ausgewiesen. Rückerstattung an die Krankenkassen.


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2019.00011
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel als leitendes Mitglied
Schiedsrichter Buck
Schiedsrichter Dietschi
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
 vom 
28. August 2020
in Sachen
1.
    
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
    
Aquilana
 Versicherungen
Bruggerstrasse
 46, 5401 Baden
3.
    
Einsiedler Krankenkasse
Kronenstrasse 19, 8840 Einsiedeln
4.
    
Genossenschaft Krankenkasse Steffisburg
Unterdorfstrasse 37, Postfach, 3612 Steffisburg
5.
    
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
6.
    
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
7.
    
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
 3, 3014 Bern
8.
    
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
9.
    
Vivao
 
Sympany
 AG
Peter Merian-Weg
 4, 4052 Basel
10.
    
KVF Krankenversicherung AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
11.
    
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
12.
    
KLuG
 Krankenversicherung
Gubelstrasse
 22, 6300 Zug
13.
    
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
 2, 4242 Laufen
14.
    
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
15.
    
Progrès
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
16.
    
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
17.
    
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
18.
    
Galenos
 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
19.
    
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
20.
    
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
21.
    
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de 
Valmont
 41, 1010 Lausanne
22.
    
Philos
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 
Mutuel
23.
    
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand 
Ramuz
 70, 1009 Pully
24.
    
Visana
 AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
25.
    
Agrisano
 Krankenkasse AG
Laurstrasse
 10, 5201 Brugg AG
26.
    
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
27.
    
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
28.
    
Arcosana
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
29.
    
vivacare
 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
30.
    
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
31.
    
Sanagate
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch 
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
gegen
X.___
 AG
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
Die Klägerinnen, vertreten durch 
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 5. Juli 2019 (Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/5-7, Urk. 2/9-10 und Urk. 2/13]) Klage gegen die 
X.___
 AG und beantragten, die Beklagte sei für das Jahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 48'928.--, eventuell gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 25'362.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon 
Vormerk
 zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde beantragt, das Verfahren mit dem bereits rechts
hängigen Klageverfahren gegen die Beklagte betreffend das Statistikjahr 2016 (SR.2018.00008) zu vereinigen (Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 16. Juli 2019 
(Urk. 3) 
wurde der Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellungnahme. Sodann wurde verfügt, dass das vorliegende Ver
fahren nicht mit dem Verfahren SR.2018.00008 vereinigt werde. Die Verfügung vom 16. Juli 2019 wurde der Beklagten mit Hilfe des 
Gemeinde
ammannamts
 zugestellt, da sie bereits im Verfahren SR.2018.00008 einge
schriebene Sendungen nie abgeholt hatte. Zugleich wurde der Beklagten mitgeteilt, dass ihr in Zukunft prozessleitende Verfügungen und der Endentscheid per eingeschriebener Sen
dung zugestellt würden (Urk. 3-6). Die Beklagte liess sich innert der ihr angesetz
ten Frist nicht vernehmen. 
2.
    
Mit Verfügung vom 3. Oktober 2019 wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfäl
lige weitere Beweismittel einzureichen (Urk. 7). Mit Eingabe vom 16. Oktober 2019 erklärten die Klägerinnen, an ihren Ausführungen in der Klage festzuhalten und auf weitere Ausführungen zu verzichten (Urk. 9). Der Beklagten wurde in der Folge mit Verfügung vom 22. Oktober 2019 Frist zur Erstattung der Klageantwort 
angesetzt (Urk. 10). Sie holte die eingeschriebene Sendung jedoch nicht ab (Urk. 11) und liess sic
h entsprechend nicht vernehmen.
2.
    
Den Parteien wurde mit Verfügung vom 16. Januar 2020 eine Frist von 20 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin beziehungsweise einen Schiedsrichter 
aus den sie betreffenden 
Untergruppe
n
 «
ärztliche L
eistungen»
 beziehungsweise 
«Krankenversicherung»
 
vorzuschlagen (Urk. 12). Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 3. Februar 2020 
lic
. 
iur
. Isabel Kohler Muster, Fürsprecherin, als Schiedsrichterin aus der sie betreffenden Untergruppe «Krankenversicherung» vor (Urk. 15). Die Beklagte liess die ihr angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 26. Februar 2020 (Urk. 16) erwog das leitende Mitglied, 
lic
. 
iur
. Isabel Kohler Muster, Fürsprecherin, könne in der vorliegenden Angelegenheit 
aufgrund ihrer leitenden Stellung beim Vertreter der Klägerinnen 
nicht als unbefangen
 betrachtet werden. Es wurden Prof.
 Dr. med. Florian Buck 
aus der Untergruppe «
ärztliche L
eistungen»
 und 
lic
. 
iur
. Reto 
Dietschi
 
aus der Untergruppe «Krankenversicherung»
 als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekün
digt, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer
 Frist von 
2
0 Tagen
 
ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen, weshalb die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 7. Mai 2020 ernannt wurden (Urk. 19).
Das 
Schiedsgericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG
) 
sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt
 (Art. 89 Abs. 2 KVG)
. 
Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]). 
1.2
    
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts
begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht
 gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 
GSVGer
). 
Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei
 (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 
GSVGer
)
.
 Eine Partei ist säu
mig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung wei
tergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit § 28 
lit
. a 
GSVGer
 und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 
GSVGer
). 
1.3
    
Vorliegend ist zu prüfen, ob die
 Beklagte d
en Klägerinnen für das Statistikjahr 2017
 erhaltene Vergütungen 
wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise 
zu
rückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
 Da sich die
 Beklagte trotz begründetem Prozessrechtsverhältnis 
(vgl. Urk. 4) 
und trotz Androhung der Säumnisfolgen zur Sache nicht äusserte, ist der Beurteilung der vorliegenden Streitigkeit diejenige Tatsachendarstellung zugrunde zu legen, welche von den Klägerinnen präsentiert wurde. 
2.
2.1
    
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG). 
2.2
    
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen er
griffen, unter anderem umfassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstat
tung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden 
(
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungserbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
    
Die Daten, welche der 
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer 
zugrundeliegen
, 
wurden am 17. Juli 2018 aufbereitet (Urk. 2/5), und d
ie Klage 
an das hiesige
 Gericht 
wurde am 
5. Juli 2019
 zur Post gegeben (Urk. 1)
.
 
Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
 
3.
3.1
    
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 48’928.-- zu verpflich
ten
 (Urk. 1 S. 3)
.
3.2
    
3.2.1
    
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. 
3.2.2
    
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite,
 
santésuisse
 (Die Schweizer Krankenversicherer) und 
curafutura
 (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014
,
 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG
,
 geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt. 
Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erachtet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte
 keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berüc
ksichtigen seien
. 
Die Kriterien seien 
partnerschaftlich zu erarbeiten und 
festzulegen; dies liege 
allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf 
BBl
 2011 2524 und 2529 ff.).
Die Vertragsparteien vereinbarten 
damals 
sodann, dass das Varianzanalysen
modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1).
 
Diese Weiterentwicklung
 wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der
 
Regressions
-
Methode 
(oder Screening-Methode) 
verwirklicht 
(vgl. 
den 
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der 
Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. 
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 
2/9]
 sowie die 
Urteile 9C_558/2018 und
 9C_559/2018
 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis
).
 
3.2.3
    
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. 
Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden 
bei der ANOVA-Methode 
die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale 
«
Alter und Ge
schlecht
»
 der Patienten sowie 
«
Kanton
»
, in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und wie wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl. die Urteile 9C_558/2018 und
 9C_559/2018
 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis). 
3.2.4
    
Die neue statistische 
Regressions
analyse
 (oder Screening-Methode)
, welche
 
ab dem Statistikjah
r 2017 zur Anwendung kommt
 (vgl
. den 
Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäs
s Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. 
Ju
li 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 
2/9]
 sowie
 den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweiz
erischen Ärztezeitung, 2018; 99[41]
, S. 1390-1391 beziehungsweise Urk. 2/10)
, 
soll Leis
tungserbringer 
mit statistisch auffällig hohen Kosten 
no
ch spezifischer identifi
zieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahlfranchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharmazeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen
 wird ver
sucht, den durch Praxisbesonderheiten
 
erklärbaren
 
Anteil der Kosten zu berück
sichtigen. 
Es ist die Aufgab
e der nachgelagerten P
rüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Ver
halten zu unterscheiden.
 
Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten 
ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesag
ten Kosten ab, ist der Unsicherheitsindikator gering. Weichen hingegen beispiels
weise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsindikator gross. Der Unsicher
heitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwi
schen den Patientengruppen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
    
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, habe
n
 sich die Vertragsparteien 
doch 
darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungswe
ise 15./23. 
August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9]). 
Die
 Klägerinnen 
sind der Ansicht, dass es sich vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige, die Obergrenze des Toleranz
bereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar erlauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzu
setzen (Urk. 1 S. 7). 
Es erscheint gerechtfertigt, bei der Screening-Methode
, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt,
 die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen. 
3.3
    
3.3.1
    
Bei der Beklagten handelt es sich um eine
 Praxis für Hals-
,
 Nasen- und Ohren
krankheiten
 (HNO beziehungsweise ORL) für Kinder und Erwachsene, welche von Dr. med. 
Y.___
, Spezialarzt für Hals-, Nasen
-
, Ohrenheilkunde, betrie
ben wird. Er ist der einzige behandelnde Arzt in der Praxis (vgl. 
Urk. 1 S. 5
). 
3.3.2
    
Gemäss Darstellung der Klägerinnen (Urk. 1 S. 
8 f.
) 
liegt bei der Beklagten für das Statistikjahr 2017 im Vergleich zur Facharztgruppe ORL (380 Ärztinnen und Ärzte) eine Kostenüberschreitung von 44 Indexpunkten vor (Differenz zwischen dem 
Regressions-
Index 
(TPW-korrigiert)
 
der Beklagten 
von 164 Punkten 
und dem 
Toleranzbereich von 
120
 Punkten
 [
vgl. Urk. 2/6
]
). 
Bei einer Abweichung von 44 Punkten 
(Regressions-Index totale Kosten) 
über dem Toleranzbereich 
haben die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist. 
Dies gilt auch bei Anwen
dung der ANOVA-Methode mit einem ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medi
kamente) der Beklagten von 151 Punkten beziehungsweise einer Überschreitung des Toleranzbereichs von 130 Punkten um 
21 Punkte (Urk. 1 S. 11 f. und Urk. 2/5). Obwohl die Anwendung des ANOVA-Indexes zu einem deutlich tiefe
ren Rückerstattungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 11 f. und Urk. 2/5), ist 
die Anwendung der Screening-Methode
, welche zusätzliche Morbiditätskriterien be
rücksichtigt und damit spezifischer ist,
 nicht zu beanstanden. 
Deren Anwendung wurde vertraglich vereinbart.
 
3.3.3
    
Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse
 des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver
schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe 
ORL
 überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den 
Tarmed
-Positionen Grundleistungen mit der Ziffer 00.0140 [Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten inkl. Aktenstudium, pro 5 Min.], 00.0610 [Instruktion von Selbstmessungen, Selbstbehandlungen durch den Facharzt, pro 5 Min.], 00.1370 [Nachbetreuung/Betreuung/Überwachung in der Arztpraxis, pro 15 Min.] und 00.2110 [Konsiliarische Beratung, Konsilium, durch den Facharzt, pro 5 Min.]). Es erschliesse sich der Klägerschaft nicht, weshalb es 
trotz des Ein
schlusses und der Berücksichtigung der Morbiditätskriterien zu einer statistischen Auffälligkeit mit
 einer überdurchschnittlichen Tarifanwendung und der damit v
erbundenen Überschreitung von 64
 Indexpunkten
 (
über dem Durchschnittswert von 100
) gekommen sei. Würde die Beklagte ein besonders morbides Patientengut betreuen, wäre dieser Effekt in der Berechnung des Regressions-Indexes berück
sichtigt worden und es resultierte gar keine statistische Auffälligkeit (Urk. 1 S. 9 f.
). 
Weitere Auffälligkeiten bestünden nebst der häufigeren Anwendung der Grund
leistungen in der häufigen Abrechnung spezifi
scher diagnostischer Positionen
. So falle insbesondere auf, dass Zusatzpositionen standardmässig zur dazugehö
rigen Grundposition abgerechnet würden (
Blockabrechnung)
. Dies sei erkennbar in der 
gegenüber dem Vergleichskollektiv 
vergleichbaren Anwendung der Grund
position und der deutlich häufigeren Anwendung der dazugehörigen Zusatzposi
tion. In Kombination mit der überdurchschnittlichen Anwendung der aufgeführ
ten Grundleistungspositionen entstünden überdurchschnittlich lange Konsulta
tionszeiten, welche mit Leistungen in Abwesenheit des Patienten (Pos. 00.0140) und Konsilien (Pos. 00.2110) weiter gestreckt würden (Urk. 
1 S. 10 f.
).
Äusserst fragwürdig erscheine zudem die Tatsache, dass die durchschnittliche Zahl der Grundleistungen pro Erkr
ankten bei der Beklagten bei 2.4
 liege, hinge
gen beim Referenzkollektiv nur bei 1.9. Zusammen mit dem deutlic
h kleineren 
Patientengut von 346
 Erkrankten im Vergleich zu 1'
308
 Erkrankten im Referenz
kollektiv erwecke dies den Anschein, als würde versucht, mit einem kleineren Patientengut den gleichen Umsatz zu erzielen wie mit einer Vollbeschäftigung. Ob dies bewusst oder unbewusst geschehe, spiele für die Wirtschaftlichkeits
prüfung keine Rolle. Es liege in der Natur der Sache, dass bei einem nicht voll ausgelasteten Leistungserbringer der Anreiz bestehe, die Patienten länger und häufiger zu betreuen als in einer stark ausgelasteten Praxis. 
Dies werde in der
 
Abbildung 2 «
Verteilung der totalen Kosten 
pro Erkrankten» in der Beilage 6
 (
Urk. 2/6
) 
graphisch abgebildet und falle auch optisch auf. 
Demnach sei ersicht
lich, dass die Beklagte Patienten in sämtlichen Altersgruppen deutlich teurer behandle, als dies das Vergleichskollektiv tue. Ebenfalls exorbitant hohe Werte würden die veranlassten Laboruntersuchungen aufweisen. Mit einem RSS-Index von 
615
 lägen diese deutlich über dem Durchschnittswert der Vergleichsgruppe. 
Die Kosten von Fr. 16'335.-- entsprächen rund 8 % des Gesamtumsatzes (totale K
osten direkt und veranlasst). Gemäss den Auswertungen seien diese Kosten vor allem auf Pilznachweise, Rachenabstriche und Analysen 
für Auge/Ohr/Nasenpha
rynx pos. u
nd neg. zurückzuführen (Aufzählung nicht abschliessend). 
Auch hier seien der Klägerschaft keine Gründe ersichtlich, weshalb die Morbiditä
t des Patientenkollektivs der
 von
 Dr. med. 
Y.___
 
betriebenen Praxis 
eine derart häu
figere Anwendung von Laboranalysen verlange (Urk. 
1 S. 11
).
3.4
    
Dr. med. 
Y.___
 
soll seit dem Jahr 2014 auf keine der Kontaktversuche seitens der Klägerschaft eingegangen sein, 
weshalb bis dato keine Aussagen zu etwaigen Praxisbesonderheiten gemacht werden könnten. Bereits für das Statistikjahr 2016 sei eine Klage auf Rückforderung anhängig gemacht worden (vgl. das Verfahren SR.2018.00008). Da sich
 der Arzt beziehungsweise
 die Beklagte aber weder im Verfahren betreffend das Statistikjahr 2016 noch im vorliegenden Verfahren habe vernehmen lassen, sei davon auszugehen, dass die Praxis auch im Statistikjahr 2017 nach wie vor über ein vergleichbares Patientenkollektiv verfüge und keine Praxisbesonderheiten vorlägen (Urk. 1 S. 9).
Es trifft zu, dass sich d
ie Beklagte nicht vernehmen 
liess, weder in diesem Ver
fahren noch im Verfahren betreffend das Statistikjahr 2016 (SR.2018.00008). Sie 
verzichtete damit darauf, darzulegen,
 inwieweit bei ihr beziehungswe
i
s
e bei der Tätigkeit des einzigen praktizierenden Arztes oder beim Patientengut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonderheiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Übersch
reiten des Toleranzwertes von 12
0 Indexpunkten 
gemäss der 
Regressions
-Methode 
zu erklären vermöchten, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung nicht begründen. 
3.5
    
In Anwendung 
der Formel der Regressions
-M
ethode
 errechneten die Klägerinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 
48'928.--
 (
Fr. 182'369.-- [Totale direkte Kosten]
 
/ 164 [Regressions-Index] x [164 {Regressions-Index}
 
-
 
120
 {Toleranz
bereich}
]), welche in
 diesem Umfang ausgewiesen ist.
 
3.6
    
Abschliessend ist festzuhalten, dass vorliegend keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG (insbesondere eine bloss teilweise Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre.
4.
    
Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte ist zu verpflichten, den Klägerinnen für da
s Statistikjahr 2017
 einen Betrag von 
Fr. 48'928.-- 
zurückzu
bezahlen. 
5.
    
5.1
    
Gemäss § 52 
GSVGer
 richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). In Anw
endung von Art. 96 ZPO sowie von 
§ 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
 OG) ist die Gerichtsgebühr bei einem Streitwert von Fr. 
48’928
.-- auf 
gerundet 
Fr. 
5’400
.--
 (Fr. 
3’150.-- zuzüglich 8 % des Fr. 2
0'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen und der unterliegenden Beklagten aufzuerlegen.
5.2
    
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes
sene 
Umtriebsentschädigung
 zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 
lit
. b und c ZPO). 
Die Klägerinnen sind nicht berufsmässig vertreten. Krankenkassen und anderen mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen ist praxisgemäss in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht
 erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, 
den Klägerinnen für das Statisti
kjahr 2017 einen Betrag von 
insgesamt 
Fr. 
48'928
.--
 zurückzubezahlen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
5’4
00
.-- 
werden 
der Beklagten
 auferlegt.
 
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
santésuisse
- 
X.___
 AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro