zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00091 · 2024-07-18 · de
KK in KV.2021.00021 zur Übernahme der Gebärdensprachdolmetschkosten im Rahmen der Psychotherapie nach BV 8 II verpflichtet, nun strittig ob Kostenbeteiligung anzurechnen; verneint, da nicht durch Tarif in die medizinischen Leistungen integriert, sondern separat ausgeschieden und mit versicherter Person abgerechnet (nichtssagende Stellungnahme BAG, Rundschreiben Santesuisse Nr. 03/2023 mit Verweis auf Kompetenz des Bundesrats zur Ausnahmeregelung nach KVG 64 VI)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00091
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Curiger
Sozialversicherungsrichter Kübler
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
18. Juli 2024
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Grossen
advokaturbüro
 
kernstrasse
Kernstrasse 10, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1966, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (vgl. Urk. 
12/1
). Mit Schreiben vom 2. September 2020 ersuchte er um Übernahme der Kosten für einen 
G
ebärdensprachdolmetscher im Rahmen der Psychotherapie (vgl. Urk. 
12
/3)
. Die 
von ihm 
gegen den ablehnenden 
Einsprachenetscheid
 
der 
Swica
 
vom 18. Februar 2021 
(Urk. 12/9) erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022 gut und verpflichtete die 
Swica
, dem Ver
sicherten die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu vergüten, soweit diese im Zusammenhang mit der nach KVG übernommenen Psychotherapie angefallen 
seien
 bzw. anfallen würden
 (Urk. 
12/13
).
1.2
    
In der Folge 
war zwischen den Parteien 
die Frage 
strittig, 
ob 
die Kosten für den
 
Ge
b
ärden
sprach
dolmetscher
 der
 Kostenbeteiligung im Sinne von Art. 64 KVG 
unterliegen 
würden 
(vgl. 12/14). Die 
Swica
 richtete eine entsprechende Anfrage an das Bundesamt für Gesundheit (BAG), 
da
s 
in seiner E-Mail vom 21. November 2022 
vorderhand eine Rücksprache mit dem 
Branchenverband
 empfahl (vgl. Urk. 12/17).
 
Der Branchenverband 
S
antesuisse
 hielt in seinem Rundschreiben Nr. 03/2023 vom 19. Juni 2023 fest, dass aktuell keine tarifarische Grundlage
 für solche Kosten
 bestehe
, i
m Sinne einer Übergangsregelung 
aber 
die Prüfung einer 
Ü
bernahme im 
Einzelfall
 
empfohlen
 werde, wobei die Kosten gegebenenfalls 
im Rahmen eines Behandlungskomplexes zu übernehmen
 und der 
versicherten Person 
nach Auffassung des 
V
erbands eine Kostenbeteiligung anzurechnen sei, zumal allein der Bundesrat Ausnahmen bestimmen könne
 (vgl. Urk. 12/20)
. 
    
Gestützt 
darauf
 
stellte 
die 
Swica
 
mit Verfügung vom 31.
 Mai 2023 
fest, dass die 
Rechnungen der Dolmetschereinsätze 
im Rahmen der Psychotherapie ab 21. Juli 2020 
zu den von der pro 
com
, Stiftung Kommunikationshilfen für Hörgeschädig
te, publizierten Tarifen
 –
 abzüglich 
der gesetzlichen Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG – vergütet 
würden 
(Urk.
 
12/
25
).
 
Die vom Versicherten am 5. Juni 2023 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/26) wies die 
Swica
 mit 
Einspra
che
entscheid
 vom 18. Oktober 2023 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen 
diesen
 
E
ntscheid erhob 
der Versicherte
, 
wie bis anhin
 vertreten durch Rechtsanwalt Grossen,
 mit Eingabe 
20. November 2023
 Beschwerde
 (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/
5-10
)
. Darin beantragte er, 
der an
gefochtene Entscheid
 sei aufzuheben und es sei die 
Swica
 zu verpflichten, 
die bisherigen sowie die 
zukünftigen Kosten für die Gebärdenspracheübersetzung im Rahmen seiner Psychotherapie 
vollumfänglich und ohne Anrechnung einer Kostenbeteiligung 
zu 
vergüten
; 
unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der 
Swica
 (vgl. Urk. 1 S. 2). 
Diese schloss
 m
it Beschwerdeantwort vom 
1. Februar 2024
 (
Urk. 
11
) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Versicherten (Urk. 
11
 S. 2). 
Die Beschwerdeantwort wurde 
dem Versicherten 
mit Verfügung vom 
6. Februar 2024
 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
13
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Art.
 
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung 
(OKP) 
die Kosten für die in Art.
 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art.
 
25 Abs.
 
1 KVG übernimmt die 
OKP
 die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art.
 
25 Abs.
 
2 KVG enthält einen Katalog 
solcher 
Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen.
1.2
    
Nach Art. 64 Abs. 1 KVG beteiligt sich
 versicherte Person 
an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligun
g
 besteht 
gemäss Abs. 2 der genannten Bestimmung 
aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 
10 %
 der die 
Franchise
 übersteigenden Kosten (Selbstbehalt).
 
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art.
 
64 Abs.
 
3 KVG).
 Der Bundesrat 
kann zudem
 für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen oder diese in den gesetzlich umschriebenen Fällen herabsetzen oder aufheben (
dazu
 Art. 64 Abs. 6 KVG). Keine Kosten
beteiligung erhoben werden darf im Zusammenhang mit 
den in Art. 64 Abs. 7 KVG angeführten Leistungen 
bei Mutterschaft.
 
    
Der Bundesrat hat die Kostenbeteiligung sodann in Art. 
103 ff.
 der 
Verordnung über die Krankenversicherung
 (
KVV
) näher geregelt.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
vertritt die Auffassung
, das Gericht habe
,
 wie das BAG 
auch, 
festgestellt, die Kosten für das Gebärdensprach
d
olmetschen seien 
gegebe
-
n
enfalls
 als integrierter Teil der medizinischen Leistungen zu betrachten und die Tarifpartner könnten Kostenanteile hiervon in die Tarife einfliessen lassen. Dies impliziere, dass die Kosten direkt in der 
Tarmed
-Tarifstruktur abgerechnet werden 
sollten
, womit sie der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterstehen würden. Es werde auf das Rundschreiben des Branchenverbands verwiesen (Urk. 2).
 Die Gehörlosigkeit 
stelle 
weder eine Dauerbehandlung noch die Behandlung einer schweren Krankheit 
dar
 und 
die Dolmet
sch
enden
 
seien keine Leistungserbringe
r
. Es bestehe keine gesetzliche Grundlage, um von einer Kostenbeteiligung abzusehen. Aufgrund der ma
n
nigfaltigen Tarifarten sei 
zudem 
unklar, inwiefern 
die fraglichen Kosten 
künftig tatsächlich Eingang fänden (Urk.
 
11).
2.2
    
Der Beschwerdeführer hielt
 
indessen
 
dafür, die 
Gebärdensprachdolmetschk
osten
 würden 
mindestens so hoch 
ausfallen 
wie die
 Therapiekosten.
 Müsste er sich daran beteiligen, wäre er aufgrund seiner Gehörlosigkeit benachteiligt und Art. 8 Abs. 2 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) verletzt. 
I
nwieweit behinde
rungsbedingte Mehrkosten bei der Kostenbeteiligung zu berücksichtigen seien, 
stelle eine Grundsatzfrage dar
. An d
eren Beantwortung 
bestehe ein schutzwür
diges Interesse ungeachtet dessen
,
 ob die Franchise 
bereits 
mit den Therapie
kosten ausgeschöpft werde
. 
Bei solch unvermeidbaren Kosten könne die
 Kosten
beteiligung ihre 
Steuerungsfunktion
 
(wie bei Dauerbehandlungen) 
gar 
nicht erfüllen
. 
Die
 
Diskriminierungsfreiheit
 
sei zudem 
(wi
e 
bei Schwangeren mit und ohne Komplikationen) 
höher zu gewichten als die ökonomische Effizienz.
 
Umsetz
bar 
sei
 der Verzicht auf eine Kostenbeteiligung 
(1)
 mittels
 
Subsumtion unter 
Art. 64 Abs. 6 KVG
, 
(2) 
in Form einer gerichtlichen
 Anweisung zur Aussonderung 
der fraglichen
 Kosten bei 
der 
Ermittlung der Kostenbeteiligung
 
oder 
(3) 
durch Füllen einer
 
e
chte
n
 Gesetzeslücke 
(Urk. 1).
3.
3.1
    
Die geltende Rechtslage 
zur
 Vergütung 
von 
Gebärden
sprach
dolmetschkosten
, die im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie anfallen, 
wurde bereits im Urteil KV.2021.00021 vom 15. Juli 2022
 (Urk. 12/13)
 in Sachen der Parteien erörtert.
3.2
    
Das Gericht legte 
in E. 3.7 
jenes Entscheids 
dar, dass der obligatorische Krankenpflegeversicherer einen Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte Pflichtleistung zwar nicht verweigern könne, d.h. das Vorliegen eines Tarifvertrages diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch sei. Auch dürfe die Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden, es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer. Die im Rahmen einer Behandlung beigezogenen Dolmetscher kämen indessen bei abschliessender Aufzählung im Gesetz von vornherein nicht als Leistungserbringer in Frage. Auch handle es sich bei den Dolmetsch
er
kosten 
nicht um eine im Krankenversicherungsrecht klar fest
geschriebene Pflichtleis
tung. Vielmehr bestehe nach aktueller Anschauung der Akteure im Rahmen der Tarifautonomie genügend Spielraum für eine Änderung der Abrechnungspraxis in dem Sinne, als die Tarifparteien vereinbaren könnten, dass die zugelassenen Leistungserbringer die Dolmetscherleistungen künftig zusammen mit ihren eigenen Leistungen abrechnen dürften. Dies reiche 
indessen 
nicht aus, um einen bestehenden Versicherungsschutz 
und gerichtlich durchsetzbaren Anspruch 
anzu
nehmen
.
3.3
    
Daran hat sich in den 
vergangenen 
zwei Jahren seit Erlass jenes Entscheids nichts geändert
, wie sich der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Stellungnahme des BAG vom 21. November 2022 (Urk. 12/17), dem Rundschreiben Nr. 3/2023 des Branchenverbands 
S
antesuisse
 (Urk. 12/20) oder auch der Stellungnahme des Bundesrats vom 6. September 2023 zur am 13. Juni 2023 im Ständerat einge
reichten Motion 23.3673 betreffend «Finanzierung der Kosten für das Dol
metschen im Gesundheitswesen» (abrufbar unter 
https://www.parlament.ch
 unter Angabe der Geschäftsnummer, besucht am 21.
 
Juni 2024) 
entnehmen lässt.
 Von den Akteuren 
wird weiterhin betont, dass p
rofessionelle Dolmetsch
er
dienst
e als Teil der medizinischen Leistung betrachtet werden könn
t
en, wenn sie sich als einzig mögliche Lösung 
erweisen würden, d.h. 
für die Durchführung einer medizinischen 
Un
tersuchung oder Behandlung sowie für deren therapeutischen Erfolg unerlässlich 
seien
. 
Es bestehe somit eine rechtliche Grundlage, um 
die Dolmetscher
dienste
 
(wie im stationären
)
 auch 
im ambulanten Bereich in die anrechenbaren Kosten einfliessen zu lassen
. 
Dazu 
wurden die Tarifpartner in den letzten Jahren 
auch 
von verschiedenen Seiten aufgefordert
; von dieser 
Mög
lichkeit Gebrauch gemacht haben sie 
jedoch 
nicht
. Wie der Branchenverband 
Santesuisse
 festhielt, besteht
 aktuell 
nach wie vor 
keine tarifliche Grundlage für eine Abrechnung solcher Kosten.
3.4
    
Das Gericht führte
 
in seinem Urteil KV.2021.00021 E. 4.4 
weiter 
aus, dass es
 
eine indirekte Diskriminierung darstelle, dass das Krankenversicherungsrecht nicht zwischen hörenden und gehörlosen Menschen unterscheide, insofern im Regelfall nur bei hörenden Menschen alle im Rahmen der Therapiesitzung anfallenden Kosten gedeckt seien. So lasse sich nicht ohne Weiteres in Abrede stellen, dass die wenigsten Psychotherapeuten selber der Gebärdensprache mächtig seien und deshalb einen Gebärdensprachdolmetscher als Hilfsperson beiziehen müss
t
en.
 
Würden die 
dabe
i
 anfallenden Kosten nicht ersetzt, schmälere dies den Versicherungsschutz von Gehörlosen und damit einer spezifischen Gruppe von Menschen aufgrund ihrer Behinderung in unzulässiger Weise, zumal eine 
Psychotherapie ohne hinreichende Verständigung zwischen Psychotherapeut 
und Patient 
schlicht nicht durchführbar sei
.
    
Daraus schlussfolgerte das Gericht in E. 5 jenes Entscheids
,
 der Beschwerdeführer habe gestützt auf A
rt. 8 Abs. 2 BV gegenüber der Beschwerdegegnerin als Adressatin der Grund
rechte Anspruch auf einen Gebärdensprachdolmetscher wäh
rend der Psycho
therapie. Die 
Gebärdensprachdolmetschkosten
 
seien
 somit im Rahmen der OKP zu übernehmen. Soweit ersichtlich hand
le
 es sich dabei um die einzige geeignete Möglichkeit, die indirekte Diskriminierung im Versicherungs
schutz zu kompensieren, wobei diese auch mit Blick auf die geringe Anzahl der betroffenen Patienten und die bei verbesserter Wirksamkeit der Therapie gespar
ten Gesund
heitskosten als verhältnismässig erschein
e
.
 D
a die Dolmetscherkosten bis anhin nicht im 
Tarmed
 geregelt 
worden seien
, 
seien 
die effektiv angefallenen Kosten zu erstatten, soweit sich diese innerhalb des üblichen Rahmens bewegen
 würden
. Dazu verwies das Gericht auf die von der 
pro 
com
 
Stiftung publizierten Tarife.
4.
4.1
    
Zusammenfassen
d
 ist 
demnach 
festzu
stellen
, dass
 sich das Gericht in seinem letzten Entscheid nicht zur Frage der Kostenbeteiligung geäussert
 hat. Es hielt lediglich fest, 
dass die Kosten des Gebärdensprachdolmetschens zu 
erstatten
 seien, soweit diese im Zusammenhang mit einer nach KVG übernommenen Psychotherapie anfallen würden, und bei fehlendem Tarif die effektiven Kosten 
(soweit im üblichen Rahmen) 
zu vergüten 
seien. Ob sich der Beschwerdeführer
 
an der von der Beschwerdegegnerin 
zu 
erbringenden Leistung
 bis zur Ausschöpfung von Franchise und Selbstbehalt
 
beteiligen muss, thematisierte das Gericht
 nicht
 
(ergänzend auch E. 2 jenes Entscheids zu den Parteivorbringen).
4.
2
    
Die 
Rechtslage 
ist nach dem Ausgeführten seit dem letzten 
Urteil 
sodann 
unverändert.
 
Zwar würde 
eine gesetzliche Grundlage dafür bestehen, die Gebär
densprachdolmetscherkosten als nicht ärztliche Leistungen in die Tarife einflies
sen zu lassen
 und 
so
 als integrierter Teil der medizinischen Leistungen im Rahmen der OKP zu 
vergüten
. Bis anhin haben die Tarifpart
ner 
von dieser Möglichkeit 
jedoch
 keinen Gebrauch gemacht. 
Wie die Beschwerdegegnerin darlegte
 (Urk. 11 Ziff. 7)
, i
st 
es 
unklar, 
ob und 
wann diesbezüglich eine Reglung gefunden wird und wie diese aussehen wir
d.
 D
er Anspruch des Beschwerdeführers 
auf Erstattung der Gebärdensprachdolmetscherkosten 
stützt sich daher – 
in Ermangelung eines Tarifs und 
demzufolge 
fehlender
 tatsächlicher
 
Integration in die medizinischen Leistungen der OKP 
– einstweilen 
auf Art. 8 Abs. 2 BV
.
4.3
    
Art. 64 KVG
 
findet 
folglich
 keine direkte Anwendung
.
 
Ein sachlicher Grund, 
d
er es gebieten würde, 
im Rahmen der Gleichstellung von Hörenden und Gehörlosen
 
die
se
 Bestimmung
 
analog
 zur Anwendung zu bringen, 
ist weder 
aus
 den Akten noch sonst
 
wie
 ersichtlich.
 
Eine Kostenbeteiligung bezweckt grundsätzlich, das Verhalten von versicherten Personen zu steuern (adäquate Inanspruchnahme von Behandlungen durch entsprechendes Kostenbewusstsein) und 
sie 
nach dem Verursacherprinzip an der Finanzierung der Behandlungskosten zu beteiligen
 (vgl. etwa 
Experten-/Forschungsberichte zur Kranken- und Unfallversicherung, Kostenbeteiligung, Grundlagen zur 3. KVG-Revision, Teilprojekt, Arbeitsgruppe «Kostenbeteiligung» Heinz Schmid April 2003
,
 S. 40)
. Da sich Gehörlose gleichermassen wie Hörende 
bereits 
an den Kosten der psychotherapeutischen Leistungen zu beteiligen haben, ist dieser Zweck 
hinsichtlich der medizinischen Leistung ohne weiteres 
gewahrt
. In Bezug auf die aktuell 
noch 
separat
 aus
geschiedenen
 – mithin eben gerade nicht integrierten -
,
 sondern vielmehr
 
direkt 
mit der versicherten Person abzurechnenden
 (
v
gl. Urk.
 
12/22) 
und 
unmittelbar
 auf die 
Behinderung (
Gehörlosigkeit
)
 zurückzuführende
n 
Mehrkosten
 erweist sich ein solcher Zweck indessen als widerrechtlich.
 
Dass 
dem Bundesrat die Kompe
tenz zusteht, die Kostenbeteiligung 
gestützt auf bzw. im Rahmen von
 Art.
 
64 KVG auf Verordnungsstufe näher zu regeln, 
ist angesichts dieser Überlegungen ohne Belang.
5.
    
Nach dem 
Ausgeführten 
ist dem Beschwerdeführer beizupflichten, dass er sich 
unter der aktuell geltenden Rechtslage 
nicht nach Art. 64 KVG an den im Rahmen der Psychotherapie
 nach KVG
 ab 21.  Juli 2020 angefallenen 
Gebärdensprach
dolmetschkosten
 
zu beteiligen hat
.
 
Die Beschwerde ist folglich gutzuheissen.
6.
    
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 2 
GSVGer
).
    
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung des 
nunmehr 
gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2
8
0.-- eine Prozessentschädigung von gerundet Fr. 1’
25
0.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. Dabei 
wird
 berücksichtig
t
, dass seit dem letzten Verfahren nur wenige neue Akten hinzugekommen sind und 
es nur eine einzelne Rechtsfrage zu klären galt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde
 gegen den Einspracheentscheid der SWICA vom 18. Oktober 2023
 wird festgestellt, dass 
die 
im Zusammenhang mit der nach KVG 
zu übernehmenden Psychotherapie
 ab 21. Juli 2020 angefallen
en
 
Gebärdensprach
dol
metschkosten
 nicht der Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG unterliegen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Parteient
schä
di
gung von Fr. 
1’
25
0
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Grossen
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti