zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00250 · 2017-02-20 · de
Behauptete Heilung bezüglich der unfallkausalen Fussbeschwerden und geltend gemachter Status quo sine bezüglich der Rückenbeschwerden; auf die Aktenbeurteilungen der Versicherungsmediziner kann nicht abgestellt werden. Rückweisung zur weiteren Abklärung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00250
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil 
vom 
20. Februar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
Anwaltskanzlei 
Kieser
 Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1972, war 
seit dem 
1. 
Juli 2012 als Pflegefachfrau im 
Y.___
 angestellt und
 über ihre
n
 Arbeitgeber bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von 
Berufs- und Nichtberufsu
nfällen versichert, als sie am 
6. 
Oktober 2013 
– einen vollen Wäschekorb tragend – 
stolperte und 
eine Treppe hinunterstürzte
.
 Davon waren 
den
 Angaben der Versicherten 
zufolge der 
Nacken
-
Schulter
-Bereich
, der linke Arm und beide Beine betroffen. 
Zudem
 machte
 sie
 Verletzungen an der gesamten linken 
Körper
hälfte geltend.
 Darüber wurde die AXA Versicherungen AG
 mit 
Unfall
mel
dung
 vom 
29
. 
Oktober 2013
 in Kenntnis gesetzt (Urk. 
10/A1
). 
Bereits am
 
8. 
Oktober 2013 
hatte 
sich die Versicherte 
für eine erste Behandlung zur
 
Chiropraktorin
 
Dr. 
Z.___
 
begeben
, welche gemäss 
Arztzeugnis vom 19. Dezember 2013 eine Distorsion der Brust- und Lendenwirbelsäule, des Beckens und der Halswirbelsäule sowie eine Blockade des 
Iliosakralgelenkes
 diagnostizierte
. 
Dr. 
Z.___
 attestierte der Versich
er
ten vom 6. 
b
is 
zum 22
. 
Okto
ber 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk.
 
10/M1).
 
Die AXA Versicherungen AG übernahm darauf die Heilbehandlungskosten 
und
 rich
tete
 der Versicherten ab dem 
9
. Oktober 2013 Taggelder aus
 (Urk. 
10/1
). 
    
Am
 2
1. 
Oktober 2013
 reiste die Versicherte
 für einen 
zweiwöchigen 
Ferien
aufenthalt nach Bali und übte 
anschliessend 
ihre Berufstätigkeit 
– mit 
Selbstmedikation
,
 
Einflussnahme auf die Dienstplangestaltung und dem Tragen von Spezialschuhen – 
wieder aus (Urk. 
10/A32 S. 
2
 und 10/M14 S. 1
). 
Im März 2014
 suchte die Versicherte erneut 
Dr. 
Z.___
 auf, welche
 sie als zu 100
 %
 arbeitsunfähig beurteilte und
 wegen der geklagten
 zunehmende
n
 Schmer
zen im rechten Fuss
 wei
tere Untersuchungen veranlasste (Urk. 10/A32 S. 2
 und 10/M14 S. 1
)
. Am 
27. 
März 2014 
wurde ein natives 
MRI
 des rechten Fusses erstellt, das
 ein 
Knochenmarködem 
im 
Calcaneus
 
mit 
Einbezug der 
Plantarfaszie
, differentialdiagnostisch ein posttraumatisches Ödem mit 
Be
gleitreaktion
 der 
Plantarfaszie
, differentialdiagnostisch eine 
leichtgradige
 
Plan
tarfasziitis
 mit ödematöser 
ossärer
 Begleitreaktion, und ansonsten einen normalen Fuss, insbesondere keine Pathologien am 
Vorfuss
 zeigte
 (
Urk. 
10/M5)
. 
Dr. 
Z.___
 stellte a
m 1
5. 
Mai 2014 eine Besserung der H
üft- und Rückenbeschwerden
, 
aber
 weiterhin 
Geh
be
schwerden
, eine geringe Be
lastbarkeit des Fusses und lumbale Schmerzen 
fest
 (
Urk. 
10/M2). 
Die AXA Versicherungen AG nahm
 
in der Folge 
diverse 
weitere 
medizinische Unterla
gen (vgl. Urk. 
10/M
3
-
M
4 und 10/M6-M16
)
 und einen Aussendienstbericht 
über die 
Abklärung vom 
7. 
Mai 2015 (Urk. 
10/A32) zu den Akten
. 
Sie holte 
eine
 Stellungnahme ihres beratenden Arztes 
Dr. 
med. 
A.___
, Fach
arzt FMH für 
o
rthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewe
gungsapparates, vom 2
3. 
Juli 2015 ein 
(Urk. 
10/M17). 
Gestützt darauf stellte sie 
mi
t Verfügung vom 21
. 
August
 2015 
die Versicherungsleistungen 
betref
fend
 die Rückenbeschwerden per 31. 
Jan
uar 2014 und gesamthaft per 
12. 
November 2014 ein, da 
im letztgenannten
 Zeitpunkt auch kein Zusam
m
en
hang mehr zwischen den Fussbesch
werden und dem Unfall vom 6. 
Okto
ber 2013
 
bestanden habe 
(Urk. 
10
/
A37
). Dagegen liess die Versicherte am 
17
. 
September
 2015 Ein
sprache erheben (Urk. 
10
/
A53
). Die AXA Versi
cherungen AG 
holte 
bei Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für 
Chirurgie, 
eine weitere 
Akten
beurteilung
 
vom 2
0. 
Oktober 2015 ein (
Urk. 
10/M18
). Mit 
Entscheid vom 4. November 2015
 
hiess sie die Einsprache teilweise gut, indem sie den Leistungsanspruch für die lumbale Symptomatik bis zum 3
0. 
April 2014 bejahte
 (
vgl. 
Urk. 2 
und
 10/
A58
). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 4. November 2015 liess die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
, mit Eingabe vom 3. Dezember 2015 Beschwerde erheben mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid
 vom 4. November 2015 
und die Verfügung vom 2
1. 
August 2015 seien aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr die zustehenden gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Unter Kosten- und 
Ent
schädigungsfolge
 zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um Durc
h
führung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht (Urk. 1 S. 2). Die 
Be
schwer
degegnerin
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 11. April
 
2016 die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 9). Die Replik wurde am 
10
. 
August
 201
6 erstattet (Urk. 15
). Am 
16
. 
November
 201
6
 verzichtete die 
Beschwerdegegne
rin
 auf das 
Einreichen einer Duplik (Urk. 21
). Davon wurde der Beschw
erde
führerin mit Verfügung vom 21
. 
November
 201
6
 Kenntnis gegeben (Urk. 
22
).
    
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt verwirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall 
ereignete sich am 6. Oktober 2013
, weshalb die bis 
zum 
31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vor
lie
gen
den Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer
den 
 soweit das Gesetz nichts anderes be
stimmt 
 die Versicherungsleistun
gen bei Berufsunfällen, 
Nichtberufsun
fällen
 und Berufskrankheiten gewährt. Die Leistungspflicht eines 
Unfallversi
cherers
 gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem ein
ge
tretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher und ein adä
qua
ter Kausalzusammenhang 
besteht
. 
1.3
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schrei
bung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht er
forderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesund
heit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versi
cherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
ge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesundheitliche Stö
rung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Stö
ru
ng ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
gen
den Beweiswürdigung nach dem im 
Sozialversicherungs
recht
 üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. 
Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Be
gründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adä
quate
, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kau
salität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammen
hang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf 
unfall
fremden
 Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund
heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von 
unfall
bedingten
 Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese 
Beweis
grundsätze
 gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spät
folgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massgebend
 (
Urteil des Bundes
ge
richts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine 
Teilursächlich
keit
 für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch 
Pflege
leistungen
 und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heil
behandlungskosten
 nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Unter
su
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis
 der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin
nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh
bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut
ach
ters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
die Beschwerdegegnerin 
zu Recht die 
Unfall
versi
cherungsleistungen
 bezüglich der Rückenbeschwerden per 3
0
. April 2014
 
und gesamthaft per 12. November 2014 eingestellt hat
, mithin ob die Be
schwer
deführerin 
ü
ber 
einen darüber hinausgehenden
 Anspruch auf Versi
cher
ungsleistungen verfügt
 (vgl. 
Urk. 
1, 2
, 9
 und 
15).
3.
3.1
    
Zum gesundheitlichen Vorzustand der Beschwerdeführerin lässt sich den medi
zinischen Unterlagen entnehmen, 
dass 
sie
 
bereits am 2
6. 
August 2010 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, 
zum ersten Mal
 
konsultieren musste
. Er diagnostizierte ein 
lumbo
spondylogenes
 Syndrom rechts nach einer Zerrung am 
4. 
August 201
0. 
In der Folge 
stellte
 er
 eine erneute Exazerbation nach einem Verhebe
-E
reignis 
vom
 Februar 2011 fest. Die Versicherte sei nie ganz beschwerdefrei gewesen, habe aber sicher bessere Pha
sen gehabt (Urk. 
10/M16).
    
Im
 Dezember 2010
 liess sich die Versicherte
 
im 
D.___
 
wegen seit 10 bis 15 Jahren immer wieder auftretender Rückenschmerzen untersuchen. 
Es wurden Röntgenaufnahmen erstellt, die keine Makroinstabilität, aber 
dege
nerative Veränderungen an der Lendenwirbelsäule, vor allem in den Seg
menten L3-S1
,
 mit leicht
en
 
erosiven
 
Oesteochondrosen
 und 
Facettenge
lenks
arthrosen
 
zeigten
. Überdies wurden eine 
leichtgradige
 Minderbeweglichkeit der unteren Lendenwirbelsäule in Inklination und eine
 
leichtgradige
 
rechts
konvexe
 Sk
oliose erhoben (
Urk. 
10/M16/3). 
    
Ein natives MRI der Lendenwirbelsäule inklusive einer MR-Myelographie am 2
5. 
März 2011 
zeigte 
fortgeschrittene degenerative Veränderungen
 in den unteren drei lumbalen Bandscheibensegmenten. Es wurden eine 
erosive
 und aktivierte 
Osteochondrose
 im Segment L3/4 und L5/S1 sowie eine 
erosive
 
Ostechondrose
 im Segment L4/5 ohne wesentlichen Aktivitätsnachweis zum Zeitpunkt der Untersuchung beschrieben. Im Segment L3/4 fand sich
,
 über
wiegend bedingt durch eine 
Diskusmaterialprotrusion
 rechts mehr als links
,
 eine 
höhergradige
 relative Spinalkanaleinen
gung und eine Kompression der L4
-Wurzel 
rezessal
 rechts mehr als links. Im Segment L5/S1 gab es im Rahmen einer kleinen fokalen 
Diskusmaterialherniation
 eine Tangierung der S1-Wurzel links 
rezessal
. Überdies 
wurden
 eine 
neuroforaminale
 Einengung im Segment L5/S1 linksbetont mit Kompression der L5-Wurzel 
neurofo
ra
minal
 links und eine Tangierung der L5-Wurzel 
neuroforaminal
 rechts
 fest
gestellt
. Ansonsten gab es keine 
Kompromittierung
 neuraler Strukturen
 
(Urk. 
10/M16/2). 
    
Dr. 
med. 
E.___
, Fachärztin FMH für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 und Vertrauensärztin der SWICA 
Gesundheits
orga
nisation
, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 
5. 
Juli 2011 rezidivierende Beschwerden der Wirbelsäule bei bekannten degenerativen Veränderungen ohne nervenwurzelbezogenes neurologisches Defizit. Es lägen eine Fehlstatik, ein muskulärer Hartspann und eine mässig gut trainierte Rumpfmuskulatur vor
 (
Urk. 
10/2 S. 5). Ferner erwähnte 
E.___
 als fachfremde Diagnose unter anderem eine Adipositas
 (
Urk. 
10/2 S. 
2
). 
    
Am
 3
1. 
Juli 2011
 zog sich die Versicherte
 beim Tennisspielen eine 
Band
rup
tur
 am rechten oberen Sprunggelenk 
zu
 (
Urk. 
10/M15).
3.
2
    
Das 
nach dem Unfallereignis vom 6. Oktober
 
2013 
am
 2
7. 
März
 
2014 
erstellte 
native MRI des rechten Fusses z
eigte ein Knochenmark
ödem 
dor
so
kaudal
 im 
Calcaneus
 und eine verdickte 
Plantarfaszie
 bis maximal 7 mm medial, ans
onsten keine Auffälligkeiten, i
n
s
besondere keine Pathologien am 
Vorfuss
 (
Urk. 
10/M5). 
    
Die 
sonographische
 Untersuchung beider Füsse am 
1. 
April 2014 ergab Zei
chen für eine mässige 
Fa
s
z
i
itis
 
plantaris
 rechts 
(
bei Status nach Kontusion
)
 und beidseits einen Fersensporn. Es wurde eine ult
r
aschallg
ezielte Infiltration 
in
 die 
Fasz
ienoberfläche
 durchgeführt (
Urk. 
10/M11).
3.
3
    
In ihrem Bericht vom 1
5. 
Mai 2014 führte 
Dr. 
Z.___
 ein posttraumatisches Knochenmarködem im 
Calcaneus
 mit einer 
Plantarfasziitis
 und eine Dis
tor
sion der Lendenwirbelsäule als Diagnosen auf. Durch die Entlastung 
auf
grund der 100%igen Arbeitsu
nfähigkeit hätten sich die Hüft
- und 
Rücken
beschwerden
 gebessert. Es bestünden weiterhin Gehbeschwerden und eine geringe Belastbarkeit des Fusses sowie lumbale Schmerzen (
Urk. 
10/M2).
3.
4
    
Dr. 
C.___
 
hielt in 
seinem Bericht vom 2
1. 
Juni 2014 
fest, die Versi
cherte leide seit dem Sturz unter anhaltenden Rückenschmerzen beidseits lumbal, ohne Ausstrahlungen 
in 
Richtung Gesäss oder Oberschenkel, 
sowie
 unter rechtsseitigen Fersenschmerzen. Er diagnostizierte 
ein 
lumbospondylo
genes
 Syndrom und 
eine persistierende Reizung nach Rückfusskontusion rechts. Die Prognose sei prinzipiell gut
. Von einer Weiterführung der ärztli
chen Behandlung sei eine namhafte 
B
esserung des Gesundheitszustandes zu erwarten. Durch eine weitere Schmerzreduktion könne die Versicherte wieder 
vermehrt rumpfstabilisierende Übungen durchführen, durch Ausdau
ertrai
ning
 die Rückenmuskulatur stärken und Gewicht abnehmen. Seit Okto
ber 2013 habe sie nämlich deutlich zugenommen aufgrund ihrer 
Bewegungs
einschrän
kung
 (vgl. 10/M4 und 10/A4). 
3.
5
    
Wegen Schmerzen in beiden Füssen 
wurden a
m 1
2. 
November 2014
 in der 
F.___
 
MRI-Aufnahmen des linken und des rechten Rückfusses erstellt. 
Diese zeigten am 
rechten Fuss 
ein leicht verbreitertes
 Ligamentum 
fibulotalare
 
anterius
, passend zu einer Narbenbildung nach 
Supinations
trau
ma
. Im Übrigen 
waren
 an beiden Rückfüssen keine pathologische
n 
Ver
ände
rungen,
 insbesondere keine
 
Knochenmark
veränderungen, kein 
bone
 
bruise
 und
 keine mechanischen Stressreaktionen
 ersichtlich
 (
Urk. 
10/M7).
    
Gleichentags wurde auch die Lendenwirbelsäule 
magnetresonanztomo
gra
phisch
 untersucht. Dabei wurden mässige 
Osteochondrosen
 L3-S1, diffuse 
Diskusprotrusionen
 L3-S1, eine leichte zent
rale Spinalkanalstenose L3/L4, 
f
oraminale
 Stenose
n durch 
Diskusprotrusion
 und Fac
ettengelenksarthrosen
,
 vor allem L5/S1 links
,
 und eine mögliche Irritation der Nervenwurzel L5 links erhoben (
Urk. 
10/M9). 
3.
6
    
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt FMH für Anästhesie und Intensivmedizin führte am 2
5. 
November 2014 eine therapeutische 
Periduralanalgesie
 lumbal durch. In seinem Bericht vom 2
6. 
November 2014 vermerkte er 
therapiere
fraktäre
 
lumbosakrale
 Beschwerden nicht klarer Ätiologie 
nach Sturzereignis auf den Rücken vom Oktober 2013, Fussschmerzen bei unauffälligem Befund und Adipositas
 als Diagnosen
. Die geklagten Beschwerden seien etwas un
spezifisch. Es lägen allerdings radiologisch diverse Befunde vor, welche die Schmerzsituation durchaus erklären könnten. Das Lokalanästhetikum habe ein typisches leichtes Wärmegefühl 
sowie
 
Kribbelparästhesien
 
gluteal
 und in den unteren Extremitäten ausgelöst und schnell zu einer Schmerzlinderung geführt. Das gleichzeitig verabreichte 
Kenacort
 werde, so hoffe er, in einigen Tagen seine volle Wirkung zeigen (
Urk. 
10/M8). 
3.
7
    
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates in der
 
F.___
, hielt in seinem Bericht
 vom 1
4. 
Januar 2015 
fest
, aktuell
 bestünden
 Beschwerden im Bereich der 
Lendenwirbelsäule
 (im Bereich des Beckenkamms und im tiefen LSW-Bereich mit Ausstrahlung hauptsächlich auf der linken Seite) und im Bereich des Fusses (an der 
Planta
 
pedis
 im Fersenbereich).
 
Er diagnostizierte
 ein refraktäres 
lumbosakrales
 Schmerzsyndrom mit 
Diskusprotrusionen
 L5/S1 mit Irritation der Nervenwurzel S5 linksseitig
 und
 eine posttraumatische Vernarbung 
des 
Calcaneus
 beidseits und 
des
 Ligamentum 
fibulotalare
 
ante
rius
 rechts mit ödematöser Stauung (Urk. 10/M12 S. 1). 
Als Befunde ver
merkte er unter anderem 
beidseits 
ödematöse Füsse
,
 Unterschenkel 
und
 Ober
schenkel (
Urk. 
10/M12 S. 1). 
Durch die Lymphdrainage habe die öde
matöse Stauung rückgelenkt werden können, wodurch die Beschwerden am Fuss massiv 
regredient
 seien, jedoch
 bisher
 
noch 
nicht ganz vollständig. Durch die Infiltration im LWS-Bereich sei es zu einer vorübergehenden Bes
serung der 
Situation gekommen. Die Beschwerden seien jedoc
h zurückge
kehrt, so dass am
 12. 
Januar 2015 eine zweite Infiltration habe erfolgen müssen. Hier zeige die Physiotherapie ebenfalls in Kombination mit der Lymphdrainage eine Ver
bes
serung der Ansteuerung der Muskulatur, welche immer noch massiv ver
härtet sei
. 
Die Arbeit als Intensivkrankenschwester könne die Versicherte seit dem 2
0. 
März 2014 zu 100
 %
 nicht mehr ausüben. 
Aktuell bestehe aufgrund der verminderten Belastbarkeit vor allem der 
Len
denwirbelsäule
 beim Laufen, Stehen,
 Sitzen und Heben eine 100%ige Ar
beitsunfähigkeit
 (
Urk. 
10/M12 S. 
2).
3.
8
    
Im nicht datierten Physiotherapiebericht vom Januar 2015 (vgl. 10/M13 und 10/A11) wurde festgehalten, die Versic
herte habe massive Rücken- und 
Becken
schmerzen im Bereich L1-L5, hauptsächlich linksseitig, mit wahr
schein
lich schon längerer Beeinträchtigung der linken Beinmuskulatur auf
grund eines massiven Druckes auf den Nerv. Die Schmerzen würden bei jeder Art von Belastung sofort provoziert
,
 mit deutlichen Einschränkungen bei länge
rem Stehen, Sitzen und Gehen. Weiterhin habe die Versichert
e
 Schmer
zen im rechten Fuss
 und zeige
 immer öfter Anzeichen 
von einer Über
be
lastung 
im linken Fuss. 
    
Beim Sturz sei es unter anderem zu einem Kollaps der Bandscheibe gekom
men
,
 
welche die
 Nervenwurzel auf L5 links ab
-
 oder ein
klemme
 (vgl. die 
MRI-Befunde). Demen
t
sprechend sei ein übermässiger Druck auf den Bän
de
rn, 
den 
Muskeln, 
dem 
Bindegewebe und 
den 
Gelenken, insbesondere 
dem 
Fa
cet
tengelenk
, welcher zu schlimmsten Spannungs-/
Belastungs
schmerzen
 führe. Gleichzeitig staue sich durch die seit langem herrschende Entzündung an
ge
sammelte Gewebsflüssigkeit. Diese Ödeme gäben einen massiven und entschei
denden zusätzlichen Druck auf 
die 
Bänder, 
die 
Nerven, 
das 
Bindege
webe und 
die 
Gelenke, 
was
 aufgrund 
d
er langen Zeit zu einer Fehlhaltung und Fehlbelastung geführt habe. Im rechten Fuss sei das ähnlich. Die Bänder und die Sehnen seien noch völlig überreizt und fehlbelastet. Der rechte Fuss befinde sich in der Genesungsphase aufgrund des schweren 
Knochen
mark
s
ö
dems
, 
des 
Sehnenanrisses und der Nervennarben (vgl. MRI und 
Dr. 
H.___
), und sei typisch nach Traumata dieser 
Art. 
    
Durch die gezielte Physiotherapie und eine intensive tiefe Lymphdrainage sei es zu einer signifikanten Schmerzverbesserung im rechten
 Fuss gekommen. Betreffend den R
ücken gebe es sei
t
 kurzem Tage mit wenig Belastung und beinahe Schmerzfreiheit. Mit ausgewogener intensiver Physiotherapie und nach Möglichkeit einem gezielten Aufbautraining sowie mit Lymphdrainage, um das Wasser und damit vorhanden
en
 Druck loszuwerden, könnten in den nächsten 6-12 Monaten sehr gute Ergebnisse erzielt werden.
3.
9
    
Dr. 
Z.___
 vertrat am 2
2. 
Januar 2015 die Auffassung, 
die Versicherte habe erfreuliche Fortschritte erzielt. Eine Voraussetzung dafür sei die Arbeitsun
fähigkeit gewesen. D
urch die ständige Belastung sei die Fussverletzung 
chro
ni
fiziert
 worden. Durch den hinkenden Gang und die ausweichende 
Schmerz
haltung
 würden die Rückenbeschwerden und die lumbalen Beschwerden zusätzlich unterhalten und forciert. Seit dem Abheilen des Knochenödems im 
Calcaneus
 rechts seien 
die 
Haltung und
 der
 Gang verbessert. Es sei immer noch ein leichtes Hinken feststellbar. Die Kombination von Lymphdrainage, Physiotherapie und die aktuelle gezielte Rückenbehandlung unter der Anlei
tung von 
Dr. 
H.___
 habe eine erhebliche Besserung bewirkt. Die Thera
pien müssten unbedingt weitergeführt und die Arbeitsunfähigkeit vorläufig aufrechterhalten werden
 (
Urk. 
10/M14 S. 2 f.).
 Zum aktuellen Befund ver
merkte 
Dr. 
Z.___
 mit Bezug auf den Allgemeinzustand eine Adipositas und ein ödematöses Beingewebe (
Urk. 
10/M14 S. 1).
3.10
    
Die Versicherte schilderte am 
7. 
Mai 2015 der Aussendienstmitarbeiterin der Beschwerdegegnerin den detaillierten Unfallhergang sowie den Beschwerde- und Behandlungsverlauf (
Urk. 
10/A32). 
Unter anderem gab sie an, sie habe 
Dr. 
Z.___
 im März 2014 aufgrund des hinkenden Ganges und der enormen Schmerzen im Lumbal-Hüft-Bereich erneut aufgesucht. Die durch den Sturz 
verursachten Schwierigkeiten, Entzündungen (Knochenmark) und der 
Be
wegungs
mangel
 hätten zu einer Wassereinlagerung in den Bei
nen von je 20
 
Litern
 geführt. Die Einlagerungen seien im gesamten Körper vorhanden, jedoch in den Oberschenkeln sehr ausgeprägt. Insgesamt habe sie bis heute 40 Kilogramm an Wasser zugenommen. Am 
1. 
April 2014 habe sie eine Injek
tion mit 
Kenacort
 in die 
Faszienoberfläche
 des rechten Fusses er
halten, die keine 
B
esserung bewirkt und vermutlich zu weiteren 
Wasser
einlage
rung
en
 geführt habe (
Urk. 
10/A32 S. 2 f.).
    
Aktuell bestehe eine gewisse zusätzliche Gangunsicher
heit
 im linken Fuss, da ein Druck auf die Nervenwurzel im lumbalen Rückenbereich bestehe. Zu
dem habe sie im linken Beckenkamm einen ziehenden bis stechenden 
Dau
er
schmerz
. Die Schmerzen seien einmal besser und einmal schlechter. Zwi
schen Oktober 2013 und März 2014 seien sie sehr stark gewesen. Seit sie die Arbeit niedergelegt habe, seien sie aushaltbar (
Urk. 
10/A32 S. 2).
    
Die Beschwerden im Fersenbereich des rechten Fusses hätten seit ca. Septem
ber 2014 durch die verschiedenen Therapien deutlich 
g
ebessert. Das Gangbild sei allerdings trotz der Schuheinlagen noch nicht gut (
Urk. 
10/A32 S. 2). 
    
Aufgrund der starken Wasseransammlungen, insbesondere in den Beinen, sei
en die Beschwerden vermutlich noch verstärkt vorhanden. Durch das massive
 Ödem in den Beinen bestehe eine verminderte Körperwahrnehmung der Beine und der Füsse, so dass es beim 
Gehen
 zu vermehrtem Stolpern und zu Stürzen gekommen sei. Das Ziel sei, die Wasseransammlungen zu redu
zieren, damit auch die Schmerzen im Rücken und im rechten Fuss wieder zurück
gingen (
Urk. 
10/A32 S. 2).
3.11
    
In seiner Stellungnahme vom 2
3. 
Juli 2015
 vertrat 
Dr. 
A.___
 die Auf
fassung, es habe
 
– durch die Bildgebung dokumentiert –
 ein
 gravierender Vorzustand an der Lendenwirbelsäule bestanden, der sich 
durch den Sturz vom 
6. 
Oktober 2013 nicht wesentlich verändert habe. Es sei deshalb ge
rechtfertigt davon auszugehen, der Sturz habe nur zu Prellungen geführt ohne tiefergreifende Läsionen, so dass postuliert werden dürfe, bezüglich des Rückens seien die Sturzfolgen per 3
1. 
Januar 2014 abgeklungen
 und der Status quo sine erreicht
 gewesen, sei die Versicherte damals doch schon wieder über zwei Monate voll arbeitsfähig gewesen. Die nachher eingetretene Exazerbation der Rückenbeschwerden sei dem Grundleiden, den degenera
tiven Veränderungen, zuzuordnen (Urk. 10/M17 S. 3
 und 4
).
    
An der Ferse des rechten Fusses sei es
 
zu einer Prellung mit persistierenden Beschwerden gekommen. Im März 2014 sei dort ein 
Bone
 
bruise
 feststellbar gewesen, der als Folge des Treppensturzes vom 
6. 
Oktober 2013 gewertet 
werden könne. Im November 2014 seien die betreffenden Veränderungen 
wieder
 
verschwunden gewesen. Dementsprechend sei von der Versicherten seit September 2014 auch eine deutliche Besserung beschrieben worden. 
Spätestens per 1
2. 
November 2014 seien die Unfallfolgen am rechten Fuss behoben gewesen
 (
Urk. 
10/M17 S. 3
 und 4
). 
    
Aufgrund der Unterlagen lasse sich nicht schlüssig beurteilen, inwieweit die Fersenbeschwerden rechts zur Arbeitsunfähigkeit beigetragen hätten. Wahr
scheinlich hätten sie im Hintergrund gestanden, während die 
Rückenbe
schwerden
 dominierend gewesen seien
. Seit der Wiederaufnahme der Tätig
keit im November 2013 sei die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätig
keit wieder gegeben gewesen. Die Niederlegung der Tätigkeit im März 2014 sei vor allem wegen der Rückenbeschwerden erfolgt. Zu einem kleinen Teil könnten die Fussbeschwerden rechts bis November 2014 eine Rolle gespielt haben. Die Unterlagen reichten für eine quantitative Beurteilung nicht aus
 (
Urk. 
10/M17 S. 3 und 4).
    
Ferner bemerkte 
Dr. 
A.___
, die von der Versicherten berichtete G
e
wichts
zunahme von 40 Kilogramm sei 
ungewöhnlich. 
In den medizini
schen Unterlagen werde eine Ge
w
ichtszunahme erwähnt, jedoch nicht ge
nauer spe
zifiziert. 
Sie bedürfe einer genauen Würdigung und allenfalls wei
terer Abklä
rungen
. Es stelle sich die Frage, ob angesichts der 
Ödemneigung
 nicht ein 
angiologisches
 Konsilium ratsam wäre
 (
Urk. 
10/M17 S. 
3 und 
5).
3.1
2
    
Dr. 
B.___
 gelangte in seiner Aktenbeurteilung vom 2
0. 
Oktober 2015 zum Schluss, mit praktischer Sicherheit hätten die über längere Zeit geltend ge
machten Beschwerden am rechten Fuss einen natürlichen Kausalzusammen
hang zum Ereignis vom 
6. 
Oktober 2013 aufgewiesen. Diese Beschwerden seien zeitnah zum Unfall geklagt worden. Radiologisch habe sich im März 2014 ein weiterbestehendes Knochenmarködem am 
Calcaneus
 gefunden, was mit einer starken 
Kontusionierung
 vereinbar sei
. 
Im Verlauf des Sommers 2014 habe sich dieses Ödem aber zurückgebildet und sei auf der MRI-Auf
nahme vom 1
2. 
November
 
2014 nicht mehr ersichtlich gewesen. In den neueren Arztberichten werde auch nicht mehr auf diesbezügliche Beschwer
den hingewiesen, so dass davon auszugehen sei, diese Angelegenheit se
i abge
heilt (
Urk. 
10/M18 S. 1).
    
Bezüglich der lumbalen Wirbelsäule und der 
Iliosakralgelenke
 hätten krank
hafte Vorzustände bestanden. Gemäss der Aktenlage sei die lumbale Symp
to
matik aktuell führend und im Prinzip allein verantwortlich für 
eine 
allfäl
lige 
Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit. Im Anschluss an das Erei
g
nis vom 
6. 
Oktober 2013 seien gegenüber den Voruntersuchungen keine weite
ren strukturellen Schädigungen an der lumbalen Wirbelsäule feststellbar gewesen. Daraus lasse sich sch
liessen, dass der Unfall vom 6. 
Oktober 2013 wohl relativ kurzfristig zu einer Aktivierung des Vorzustandes geführt habe, aber nicht zu einer richtunggebenden Verschlimmerung. Zweifellos habe ent
sprechend dem Unfallbeschrieb eine Kontusion des Rückens stattgefun
den. Erfahrungsgemäss heile eine solche innerhalb von ca. 3 Monaten aus. Bei gleichzeitigem Vorliegen von Vorzuständen, wie hier vorliegend, komme es zu einer verzögerten Abheilung 
von 
bis ca. 6 Monate
n
. Danach sei der Status quo sine erreicht (Urk. 10/M18 S. 1 f.).
    
Zu
r Arbeitsfähigkeit führte 
Dr. 
B.___
 aus, zeitnah zum Unfall habe mit Si
cherheit eine unfallkausal ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit während ca. 1 bis 1 ½ Monaten bestanden. Wie weit die Arbeitsunfähigkeit im März 2014 noch durch Unfallfolgen
 beeinträchtigt gewesen
 sei
,
 lasse sich aufgrund der Ak
tenlage nicht genau beurteilen. Arbeitsunfähigkeiten, die über 6 Monate nach 
dem 
rubrizierten Ereignis vorlägen, seien überwiegend wahrscheinlich 
un
fallkau
sal
 nicht mehr ausgewiesen, sondern Ausdruck der weit fortgeschrit
tenen Dege
neration der lumbalen Wirbelsäule (
Urk. 
10/M18 S. 2).
4.
4.1
    
Die Parteien 
sind
 sich dahingehend einig
, dass die Beschwerden am rechten Fuss
, die nach dem 
Unfall vom 6. 
Okto
ber 2013
 in Erscheinung traten, auf das damalige Sturzereignis
 zurückzuführen waren
. 
Letzteres 
deckt sich
 
nicht nur 
mit der Beurteilung 
durch
 
Dr. 
B.___
, welcher einen natürlichen Kausal
zusammen
hang praktisch als sicher bezeichnete (
Urk. 
10/M18 S. 1),
 
und 
der Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 (
Urk. 
10/M17 S. 3 und 4), sondern
 steht
 auch
 im Einklang mit den weiteren medizinischen Unterlagen
 (vgl. insbeson
dere Urk. 10/M2, 10/M4
 und
 
10/M7)
. 
4.2
    
Demgegenüber 
ist strittig und zu prüfen, 
ob auf die 
Ausführungen 
von Dr. 
B.___
 
und 
Dr. 
A.___
 
abzustellen ist, 
gemäss welche
n
 am 
12. Novem
ber 2014 
der rechte Fuss 
wieder 
geheilt war und
 
insoweit 
keine Unfallfolgen mehr vorlagen
 (
Urk. 
1 S. 6
, 2 S. 
5
, 9 S. 11 f. und 
15 S. 5
; vgl. Urk. 
10/M18 S. 1
 und 10/M17 S. 
4).
4.3
    
Vorab ist festzuhalten, dass
 es sich bei den erwähnten
 beiden
 Ärzten 
zwar um 
Angestellte der Beschwerdegegnerin handelt, dies allein die Wertigkeit ihrer Ausführungen indessen nicht in Frage zu stellen vermag. 
4.4
    
Dr. 
B.___
 erkannte
 insofern zutreffend, 
dass die MRI-Aufnahme vom 
12. 
November
 
2014 – im Gegensatz zur letzten vom 2
7. 
März 2014 (Urk.
 
10/M5) – kein 
Knochemarködem
 im 
Calcaneus
 mehr zeigte (Urk. 
10/M18 S.
 
1)
, denn es war lediglich noch 
ein 
vernarbtes L
igamentum 
fibulotalare
 
anterius
 zu sehen 
(
Urk. 
10/M7).
 
Diese Befunde allein genügten 
Dr. 
B.___
 
indessen 
nicht, um seine Schlussfolgerung
en bezüglich einer Heilung
 zu begründen, 
sondern er zog zusätzlich und insbesondere in Be
tracht
, in den neueren Berichten werde nicht mehr auf diesbezügliche Be
schwerden hingewiesen
 (
Urk. 
10/M18 S. 1)
. Letzteres 
erweist sich angesichts der 
vorhanden gewesenen 
medizinischen Unterlagen als aktenwidrig. Nicht nur 
Dr. 
G.___
 erw
ähnte in seinem Bericht vom 26. 
November 2014 
offenbar nach wie vor 
geklagte
 und behandelte 
Fussschmerzen
 (
Urk. 
10/M8 S.
 
1), 
sondern auch 
Dr. 
H.___
 beschrieb 
in seinem Bericht vom 1
4. 
Januar 2015
 
aktuell geschilderte 
Fussbeschwerden
, namentlich an der 
Planta
 
pedis
 im Fersenbereich (Urk. 10/M12 S. 1). 
Dr. 
H.___
 
diagnostizierte 
denn auch 
eine 
posttraumatische Vernarbung des 
Calcaneus
 beidseits und des Liga
men
tum 
fibulotalare
 
anterius
 rechts mit ödematöser Stauung (Urk. 10/M12 S. 1). 
Da die ödematöse Stauung durch die Lymphdrainage rückgelenkt 
worden sei
, seien die Beschwerden am Fuss zwar massiv 
regredient
, 
bisher jedoch noch nicht ganz vollständig (Urk. 10/M12 S. 2). Letzteres 
erscheint auch in Anbe
tracht des
 Bericht
s
 von 
Dr. 
Z.___
 vom
 22. 
Januar 2015 
als plausibel
, gemäss
 welchem 
sich seit dem 
Abheilen des Knochenödems im 
Calcaneus
 rechts 
zwar 
die Haltung und der Gang verbessert
 hatt
en, jedoch 
immer noch ein leichtes Hinken feststellbar
 war (Urk. 
10/M14 S.
 
2 f.). 
Schliesslich wurde
n
 auch im 
nicht datierten Physiotherapiebericht vom Januar 2015 
nebst einer signifikanten Schmerzverbesserung 
weiterhin geklagte
 Schmerzen im rechten Fuss 
vermerkt
 (vgl. 10/M13 und 10/A11)
. 
Dies deckt sich mit den Angaben der 
Versicherten
 vom 
7. 
Mai 2015, gemäss welchen sich die 
Beschwerden im Fersenbereich des rechten Fusses seit ca. September 2014 durch die verschie
denen Therapien deutlich 
verbesserten
, d
as Gangbild allerdings trotz der 
Schuh
einlagen
 noch nicht gut
 
war
 und nach wie vor Schmerzen im rechten Fuss 
bestanden
 (
Urk. 
10/A32 S. 2). 
    
Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass die Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 
im strittigen
 Punkt 
auf einer aktenwidrigen Annahme basiert
 und dementsprechend auch nicht nachvollziehbar
 und schlüssig
 ist
, so dass
 nicht darauf abgestellt werden kann.
4.
5
    
Dr. 
A.___
 führte zur Begründung seiner
 Auffassung, die Unfallfolgen am rechten Fuss seien spätestens per 1
2. 
November 2014 beh
oben gewesen (
Urk. 
10/M17 S.
 
4),
 einzig an, im fraglichen Zeitpunkt seien die im März 2014 festgestellten Veränderungen verschwunden gewesen und die Versi
cherte h
abe seit September 2014 
eine deutliche Besserung ih
rer Beschwerden angegeben (Urk. 
10/M17 S. 3 und 4). 
Von einem vollständigen Abklingen der Beschwerden war 
somit 
– zu Recht – keine Rede. 
Alleine der 
Umstand, dass kein 
Knochemarködem
 im 
Calcaneus
 mehr nachweisbar war, 
lässt 
aber 
nicht ohne 
Weiteres
 
auf eine vollständige Heilung des rechten Fusses schliessen (
vgl. auch 
Urk. 
1 S. 5 und 
10/A53 S. 6 f.). A
llfällige Auswirkungen der 
mit MRI vom 1
2. 
November 2014 
neu festgestellten posttraumatischen Vernar
bung des 
Calcaneus
 
auf die 
nach wie vor
 geklagten Fussbeschwerden 
wurden von 
Dr. 
A.___
 –
 
wie
 auch von Dr. 
B.___
 –
 
weder
 diskutiert
 
noch ver
worfen
. 
Insbesondere setzte sich 
Dr. 
A.___
 in seinen Ausführungen nicht 
detailliert 
mit den medizinischen Unterlagen bezüglich der gesundheit
lichen Situation des rechten Fusses nach dem 12. November 2014
 auseinan
der
. 
Es bestehen 
daher ernsthafte Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüs
sigkeit seiner Einschätzung.
 
4.
6
    
Auf die
 
strittigen 
Angaben von 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
A.___
 kann 
folglich 
nicht abgestellt werden
. Mit den übrigen medizinischen Unterlagen lässt sich ebenfalls nicht beurteilen, ob die von der
 Beschwerdegegnerin behauptete Heilung des Leidens am rechten Fuss
 
und das Fehlen diesbezüglicher
 Unfall
folgen
 
per 12. 
November 2014 
überwiegend 
wahrscheinlich ist
.
 
Es sind daher weitere Abklärungen
 zur Beantwortung dieser 
kontrovers diskutierten
 Frage
 
erforderlich. 
Den
 vorhandenen medizinischen Akten
 lässt sich
 
auch 
nicht 
ent
nehmen
, 
ob und 
i
nwiefern die Beschwerden am rechten Fuss die Be
schwer
deführerin
 
vor dem 1
2. 
November 2014 und 
in der Zeit danach
 in
 
ihrer Arbeitsfähigkeit beeinträchtigten
.
 
Dr. 
A.___
 erachtete eine Relevanz der Fussbeschwerden für allfällige Einschränkungen immerhin als nicht von vor
neherein ausgeschlossen (vgl. Urk. 10/M17 S.
 
4)
, während sich 
Dr. 
B.___
 darauf
 beschränkte
, die Aktenlage bezüglich einer unfallbedingten Arbeits
unfähigkeit ab März 2014 als nicht genau beurteilbar zu bezeichnen (
Urk. 
10/M18 S.
 
2). Es besteht folglich 
–
 
zumindest 
für die Zeit 
bis
 zum 1
2. 
November 2014 –
 
auch in dieser Hinsicht ein weiterer Abklärungsbedarf. 
Dementsprechend
 lässt sich heute 
mit Bezug auf den rechten Fuss auch
 nicht beurteilen, ob 
und wie lange 
sich der Gesundheitszustand und die Arbeits
fähigkeit der Beschwerdeführerin mit weiteren ärztlichen 
Behandlungsmass
nahmen
 namhaft verbessern liessen
 
und
 
welche
 Behandlungen zweckmässig 
erschienen
.
5.
5.1
    
Es wurde von keiner Seite in Frage gestellt
 
und ist mit medizinischen Unter
lagen belegt, dass hinsichtlich der Rückenbeschwerden ein krankhafter 
Vor
zustand
 bestand
 (vgl. 
Urk. 
10/2 S. 5,
 10/3,
 10/M15, 10/M16, 10/M16/2 und 10/M16/3)
,
 
der 
durch den Unfall vom 
6. 
Oktober 2013 verschlim
mert
 bezie
hungsweise manifest wurde
 (
Urk. 
10/M1, 10/M2, 10/M4
, 10/M17 S.
 
3 und 10/M18 S. 1 f.
)
.
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin vertrat gestützt auf
 die Aktenbeurteilungen von Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
B.___
 den Standpunkt, der Status quo sine sei spä
testens per 
3
0. 
April 2014
 eingetreten
 (
Urk. 
2 S. 5)
.
 
Dies stellte die Be
schwer
de
führerin
 in Abrede und machte im Wesentlichen geltend, die 
ange
führten Beurteilungen
 seien
 unzutreffend und
 nicht überzeugend (
Urk. 
1 S. 5 ff.).
5.
3
    
Vor der Würdigung der einzelnen
 ärztlichen
 Ausführungen ist einleitend er
neut festzuhalten, dass 
das Anstellungsverhältnis von 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
B.___
 
bei der Beschwerdegegnerin 
nichts an der Wertigkeit ihrer Beur
teilung ändert
.
 Überdies ist 
vorab auf den 
generelle
n
 Einwand, 
den beiden
 hät
ten die MRI-
Aufnahmen vom 2
5. 
März 2011 
beim Verfassen ihrer Akten
beurteilung
en
 
nicht zur Verfügung gestanden
 (
Urk. 
1 S. 6 und 10/A53 S.
 
5)
, 
näher einzugehen. 
Es trifft zwar zu, 
dass keinem der beiden
 ein entsprechen
des Bild zur Einsichtnahme vorgeleg
t
 
worden war
 (
Urk. 
10/M18 S.
 
1 und 10/M17
 S. 1
; vgl. auch 
Urk. 
10/M1-16).
 
Sie verfügten jedoch über 
den
 aus
führlichen Befundbericht (
Urk. 
10/M16/2; vgl. Urk. 10/M18 S. 1 und 10/M17 
S.
 
2)
, wie bereits die Beschwerdegegnerin richtig bemerkte (
Urk. 
9 S. 10)
. Das
s
 derselbe nicht korrekt sein könnte, wurde weder von Seiten der Be
schwer
deführerin behauptet noch ergeben sich aus den Akten Anhaltspunkt
e
 in 
diese Richtung.
 Der gerügte Umstand vermag die Beurteilungen folglich eben
falls nicht zu relativieren.
5.4
    
Die Feststellung, die 
MRI-
Befunde
 
der Lendenwirbelsäule 
vom
 12. November 2014 
seien
 mit denjenigen 
aus dem Jahr 2011 praktisch 
identisch
 (Urk.
 
10/M17 S.
 
2)
, deckt sich mit der Aktenlage (vgl. und 
Urk. 
10/M9
 und 10/M16/2
).
 Vor diesem Hintergrund erscheint als nachvollziehbar, dass das Sturzereignis vom 
6. 
Oktober 2013 
gemäss der Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 
zu keinen tiefergreifenden Läsionen führte (
Urk. 
10/M17 S. 3).
 Wes
halb bezüglich des Rückens die Sturzfolgen per 3
1. 
Januar 2014 abgeklungen 
und der Status quo sine erreicht gewesen sein soll
en
,
 
wurde von 
Dr. 
A.___
 
indessen 
nicht 
schlüssig
 begründet. Es ist der Beschwer
deführerin beizupflichten, dass der blosse Hinweis, sie sei bereits zwei Mo
nate
 wieder
 arbeitstätig gewesen
 (Urk. 
10/M17 S.
 
3
), 
nicht genügt
 (
Urk. 
10/A53 S.
 
5)
. Ebenso wenig 
erscheint die
 
(korrekte) 
Feststellung, die vorliegenden dege
ne
rativen Veränderungen an der Wirbelsäule könnten je
derzeit – auch ohne eine Traumatisierung – zu Beschwerden führen
, als überzeugend. Dies gilt insbesondere in 
Anbetracht der weiteren Aktenlage
.
 Daraus geht nämlich hervor, dass die Beschwerdeführerin infolge des Unfalls vom 
6. 
Oktober 2013 zunehmende Fussbeschwerden entwickelte
 (Urk. 10/A32 S. 2
 und 10/M14 S. 
1)
, die – insoweit unbestritten – zumindest bis zum 1
2. 
November 2014 dauerten. 
Dr. 
Z.___
 
wies 
in ihrem Bericht vom
 2
2. 
Januar 2015 
ausdrück
lich 
darauf hin
, de
r hinkende
 Gang und die aus
weichende Schmerzhaltung 
unterhielten und forcierten
 die 
Rückenbeschwer
den
 und die lumbalen Beschwerden zusätzlich
, (erst) seit dem Abheilen des Knochenödems im 
Calcaneus
 seien die Haltung und der Gang verbessert, wobei immer noch ein 
leichtes Hinken bestehe
 
(Urk. 
10/M14 S. 2). 
Mit diesen Ausführungen setzte sich 
Dr. 
A.___
 
indessen 
nicht auseinander
, ob
wohl sich dies aufge
drängt hätte
.
 
Insbesondere legte er nicht dar, dass 
die Beschwerden im rechten Fuss
 die Rückenbeschwerden nicht 
beeinflussten, insbesondere weder mitverursachten noch verstärkten.
5.5
    
Auch 
Dr. 
B.___
 zog 
zwar 
insoweit korrekt in Betracht, die vorbestehenden degenerativen Befunde 
könnten 
jederzeit auch spontan zu namhaften Be
schwerden führen (
Urk. 
10/M18 S. 1 f.). Damit lässt sich das Eintreten des Status quo sine indessen ebenfalls nicht plausibel begründen. 
Die
 Ausfüh
rungen
 
Dr. 
B.___
 darüber, dass nach dem Sturzereignis keine weiteren strukturellen Schädigungen an der Wirbelsäule festgestellt wurden, sind zu
treffend. Der daraus gezogene Schluss, d
as Sturzereignis vom 6. 
Oktober 2013
 
habe 
insoweit zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung geführt, ist nicht
 zu beanstanden
 (vgl. 
Urk. 
9 S. 14)
. 
Grundsätzlich mag es auch zu
treffen, dass es nach einer Rückenkontusion bei gleichzeitigem Vorliegen von degenera
tiven Vorzuständen, wie sie die Beschwerdeführerin aufweist, zu einem ver
zögerten Abheilen kommt
 und der Status quo sine in der Regel nach sechs Monaten wieder erreicht ist
 (
Urk. 
10/M18 S. 2). 
Von Seiten der Beschwerde
führerin wurde
 indessen
 zu Recht eingewandt, dass diese Aus
führungen die hier zur Diskussion stehenden allfälligen Auswirkungen der unfallkausalen Beschwerden am rechten Fuss auf die Belastung der Wirbel
säule und d
i
e Rückenbeschwerden gänzlich unberücksichtigt l
iessen (
Urk. 
1 S. 6). Sie sind daher nicht schlüssig.
 Daran vermögen weder die von der 
Be
schwerdegeg
nerin
 angeführten medizinischen Erfahrungstatsachen noch die 
von ihr 
er
wähnte bundesgerichtliche Rechtsprechung, gemäss welcher selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Ver
schlimme
rung infolge einer Kontusion in der Regel nach sechs bis neun Mo
naten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist (vgl. 
Urk. 
9 S.
 
15 mit Hinweisen), etwas zu ändern. Denselben lag offenbar ein anderer Sach
verhalt zu Grunde, 
stehen
 hier 
doch nebst einem krankhaften Vorzustand und den Folgen einer Kontusion zusätzlich
 unfallkausale Beschwerden am rechten Fuss 
und deren allfällige Auswirkungen 
zur Debatte
 (vgl. auch 
Urk. 
15 S. 3)
.
5.6
    
Aus dem Gesagten folgt, dass erhebliche Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Ausführungen von Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
B.___
 bezüg
lich des Eintretens des Status quo sine bestehen
, 
da die – unbestritten zu
min
dest bis zum 1
2. 
November 2014 vorhandenen – unfallkausalen Be
schwerden am rechten Fuss und deren allfällige Auswirkungen auf die 
Rückenbe
schwer
den
 nicht thematisiert wurden
. 
In diesem Sinne machte die Beschwerdefüh
re
rin 
denn auch zu Recht geltend, die medizinische Situation hätte als Ganzes beurteilt werden müssen (
Urk. 
1 S. 5, 
10/A53 S. 6 f
f
.
 und 15 S. 5
).
6.
    
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass 
sich der massgebende medizinische Sachverhalt mit den vorhandenen Unterlage
n nicht beurteilen lässt.
 
V
ielmehr drängen sich zusätzliche Abklärungen, insbesondere die Einholung eines recht
sprechungskonformen (versicherungsexternen) medizinischen Gutachtens auf. Da die erforderlichen Weiterungen einen zum Teil bisher gänzlich unge
klärten Sachverhalt betreffen, wird die Beschwerdegegnerin sie vorzunehmen haben (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4). Der angefochtene Entscheid ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung der notwendigen Abklärun
gen und zu neuer Entscheidung an die 
Beschwerde
gegnerin
 zurückzuweisen (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
). In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
7.
    
Das Beschwerdeverfahren ist kostenlos (Art. 1
 Abs. 1 UVG 
i.V.m
. Art. 61 
lit
. 
a 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversiche
rungsrechts
; 
ATSG). Die
 obsiegende Beschwerdeführer
in
 hat Anspruch auf den Ersatz der 
Par
teikosten
 
(Art. 1 Abs. 1 UVG 
i.V.m
. 
Art. 
61 
lit
. g ATSG
). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Ent
schädigung wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit
sache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
). Vor
liegend erscheint eine 
Prozessent
schädi
gung
 von Fr. 
2‘100.--
 (inklusive 
Bar
auslagen
 und Mehrwert
steuer) als angemes
sen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Ei
sprache
entscheid
 vom 4. November 2015 aufgehoben und die Sache an die AXA Versiche
rungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne 
der Erwä
gung
en, über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin ab Mai 2014
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Die Beschwerde
gegnerin
 wird
 verpflichtet, 
der Beschwerde
führerin
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2‘100
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke