zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.00581 · 2012-09-28 · de
Nach Rückweisung, Abweisung gestützt auf Gutachten


IV.2011.00581


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiberin Sager


Urteil vom 28. September 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1961 geborene X.___ arbeitete zuletzt von 1997 bis 2001 als Callcenter-Mitarbeiterin bei der Y.___. Seit 2001 geht sie keiner Erwerbstätigkeit mehr nach (Urk. 6/7, Urk. 6/33 S. 15, Urk. 6/81 S. 19). In den Jahren 1998 und 2003 hatte sie je einen Autounfall erlitten. Die Versicherte leidet an diversen psychischen wie auch somatischen Beschwerden (vgl. Urk. 6/33 S. 4 f., Urk. 6/81 S. 19 und S. 25 f.).


         Am 23. April 2002 hatte sich die Versicherte bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), klärte daraufhin die medizinischen und beruflichen Verhältnisse ab und veranlasste eine Begutachtung der Versicherten im Z.___ (Z.___-Gutachten vom 29. April 2004, Urk. 6/33). Dabei kamen die Fachärzte zum Schluss, dass vor der Durchführung medizinischer Massnahmen, insbesondere einer nachhaltigen Drogenentzugstherapie, zur Arbeitsfähigkeit nicht abschliessend Stellung genommen werden könne (Urk. 6/33 S. 20). Die IV-Stelle forderte die Versicherte daraufhin mit Schreiben vom 13. August 2004 im Rahmen der Schadenminderungspflicht auf, eine stationäre Entzugs- und Entwöhnungstherapie durchzuführen (Urk. 6/34). Nachdem die Versicherte zur Schadenminderungspflicht Stellung genommen hatte (Urk. 6/38-40), wies die IV-Stelle das Rentenbegehren mit Verfügung vom 13. Januar 2005 ab (Urk. 6/43). Die dagegen erhobene Einsprache hiess die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 21. Juli 2005 gut. Zur Begründung legte die IV-Stelle dar, es seien weitere Abklärungen nötig. Anschliessend werde über den Rentenanspruch neu verfügt (Urk. 6/64). Am 25./26. September 2005 erlitt die Versicherte eine Aortendissektion Typ B, welche zu einem Spitalaufenthalt im Spital A.___ und einer Rehabilitation in der Klinik B.___ bis zum 24. November 2005 führte. Dabei war die Versicherte am 26. September 2005 am Spital C.___ mit einer endoaortalen Prothese (EAP) versorgt worden (Urk. 6/72, Urk. 6/80). In der Folge veranlasste die IV-Stelle eine weitere Begutachtung im Z.___. Gestützt auf das Gutachten des Z.___ vom 26. Oktober 2006 (Urk. 6/81) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 20. April 2007 und mit Wirkung ab 1. Oktober 2003 eine halbe Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 50 % zu. Zur Begründung führte sie an, die Versicherte sei in der angestammten Tätigkeit im Callcenter zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 6/99). Die dagegen erhobene Beschwerde vom 24. Mai 2007 (Urk. 6/100 S. 3-7) hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich in der Folge mit Urteil vom 30. August 2008 gut und wies die Sache zur Durchführung weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück (Urk. 6/110). 


1.2     Die IV-Stelle veranlasste in der Folge eine angiologische und neurologische Begutachtung der Versicherten am Spital C.___ (Gutachten des Spitals C.___ vom 14. Februar 2010, Urk. 6/136). Im Rahmen des Vorbescheidverfahrens (Urk. 6/142) holte die IV-Stelle einen Bericht von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Urk. 6/152; vgl. auch Urk. 6/153-154), ein und stellte dem Spital C.___ daraufhin in Bezug auf das Gutachten vom 14. Februar 2010 Rückfragen (Urk. 6/156). Hierzu nahm das Spital C.___ mit Bericht vom 28. Dezember 2010 Stellung (Urk. 6/161). Nachdem die Versicherte sich zu jenem Zusatzbericht hatte äussern können (Urk. 6/165), hielt die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. April 2011 fest, die Versicherte habe Anspruch auf eine halbe Rente (Urk. 2).


 


2.       Gegen die Verfügung vom 8. April 2011 liess die Versicherte mit Eingabe vom 27. Mai 2011 Beschwerde erheben und - nebst der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung - die Rückweisung der Sache an die IV-Stelle zum Neuentscheid beantragen (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 4. Juli 2011 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Daraufhin wurde der Versicherten mit Verfügung vom 22. Dezember 2011 die unentgeltliche Prozessführung gewährt und Rechtsanwalt Michael Ausfeld als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt. Zugleich wurde ihr eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 12). Mit Eingabe vom 23. August 2012 reichte Rechtsanwalt Michael Ausfeld die Honorarnote gleichen Datums ein (Urk. 14/1-2).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 8. April 2011 ergangen, wobei jedoch ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Bundesgerichts I 428/04 vom 7. Juni 2006 E. 1). Dies fällt materiellrechtlich jedoch nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 19. Mai 2009 E. 2). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt ist - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert. 


1.2     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung). 


         Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 49 E. 1.2 mit Hinweisen).


1.3     Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG in der ab 1. Januar 2008 geltenden Fassung). 


1.4     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Die IV-Stelle hielt fest, es bestehe gestützt auf das Z.___-Gutachten des Jahres 2006 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten Tätigkeit ohne forcierten Einsatz des linken Armes. Die neu vorgenommenen medizinischen Abklärungen unter Einbezug eines angiologischen sowie neurologischen Konsiliums hätten keine davon abweichenden Erkenntnisse gebracht. Die Beschwerdeführerin habe daher Anspruch auf eine halbe Rente; der Einkommensvergleich sei hierfür nicht zu wiederholen (Urk. 2, Urk. 5).


         Dagegen macht die Beschwerdeführerin zusammengefasst geltend, es seien nach dem Rückweisungsurteil des hiesigen Gerichts nur ungenügende medizinische Abklärungen getätigt worden. Insbesondere seien die Visusproblematik und die Schwindelsymptomatik nicht weiter untersucht worden. Zudem liege bloss ein als provisorisch bezeichneter Bericht der Neurologischen Klinik des Spitals C.___ vor, was eine Verletzung der Abklärungspflicht darstelle. Sie sei massiv in der Leistungsfähigkeit eingeschränkt und könne kein Einkommen von Fr. 32'000.-- erzielen (Urk. 1).


2.2     Vorweg festzuhalten ist, dass die im Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 in psychiatrischer Hinsicht gestellten Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.0), einer kombinierten Persönlichkeitsstörung histrionisch, narzisstisch (ICD-10: F60.8) und einer Somatisierungsstörung die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen in jeglicher Tätigkeit zu 50 % einschränken (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 6/82 S. 25 ff.). Die Beschwerdeführerin erhält daher gestützt auf die vom Z.___ attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit seit Oktober 2003 eine halbe Invalidenrente (vgl. Urk. 2 S. 2, Urk. 6/136 S. 4). Es ist damit im Folgenden nicht weiter auf die psychiatrischen Diagnosen und die rein psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % einzugehen.


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin darüber hinaus auch aus somatischer Sicht eingeschränkt ist, wobei insbesondere zu klären ist, ob die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. August 2008 aufgeworfenen Fragen in genügender Weise geklärt wurden.


 


3.


3.1     Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. August 2008 (Urk. 6/110) wurde in Erwägung 4.2 und 4.3 festgehalten, dass bei der Beschwerdeführerin eine Überstentung der Aorta subclavia links vorliege, welche zu einer partiellen Obstruktion beziehungsweise einer Armclaudicatio führe, die im Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 nicht erwähnt worden sei. Das Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 könne daher nicht als vollständig erachtet werden. Insbesondere gehe aus dem Z.___-Gutachten nicht hervor, inwiefern dieser Befund die Einsatzfähigkeit des linken Arms beeinflusse und ob möglicherweise weitere Symptome (beispielsweise die Visusproblematik und die Schwindelsymptomatik) damit in Zusammenhang stünden. Die IV-Stelle wurde daher aufgefordert, zur Beantwortung der offenen Fragen, insbesondere auch der Frage des Ausmasses der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, entsprechende Zusatzabklärungen zu veranlassen. 


3.2     


3.2.1   In Umsetzung des Urteils vom 30. August 2008 (Urk. 6/110) veranlasste die IV-Stelle die internistische Begutachtung der Versicherten am Spital C.___ mit zusätzlichen neurologischen, angiologischen und pneumologischen Stellungnahmen. In dessen Gutachten vom 14. Februar 2010 wurden die Diagnosen eines Status nach B-Dissektion der Aorta 9/05, aktuell mit anhaltenden Thorax- und Armbeschwerden links nach Überstentung der Aorta subclavia links, bei einer thorakalen EAP-Anlage mit Überstentung der Aorta subclavia links 9/05, bei einem Status nach einem periaortalen Hämatom, bei 35 PY Nikotin und arterieller Hypertonie sowie einem Status nach einem Autounfall mit Thoraxkontusion 2003, eines chronischen lumboischialgieformen Schmerzsyndroms bei einem Status nach einer Bandscheibenoperation bei einer Diskushernie L5/S1, und einer mittelschweren obstruktiven Ventilationsstörung, partiell reversibel auf Inhalation, aufgeführt. Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit wurden eine arterielle Hypertonie, eine unklare Visusstörung, Differentialdiagnose Hyperopie, eine Mikrohämaturie unklarer Ursache und ein anamnestischer Hörverlust beidseits genannt (Urk. 6/136 S. 4). 


         Die aktuellen Befunde des linken Armes seien - im Vergleich zu denjenigen vom 7. Januar 2007 - praktisch unverändert. Bildgebend habe sich die Situation bei der Untersuchung in der Klinik für Angiologie im November 2009 im Vergleich zum April 2008 unverändert gezeigt. Nach wie vor habe sich eine leicht verminderte Durchblutung des linken Armes im Rahmen eines Subclavian Steal Syndroms gefunden. Die vaskuläre Komponente schränke die Arbeitsfähigkeit höchstens in dem Sinne ein, dass der betroffene Arm nicht forciert eingesetzt werden solle. Auch die neurologische Klinik habe ein Subclavian Steal Syndrom erhoben. Dabei sei wichtig, dass die detaillierte Kraftprüfung anlässlich der neurologischen Untersuchung allseits völlig normale Resultate erbracht und auch der übrige neurologische Status unauffällig gewesen sei. Für die Beschwerderegenerierung spiele das mehrmals vorbeschriebene zervikozephale Schmerzsyndrom eine Mitrolle, denn die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei eingeschränkt gewesen. Die Feststellungen der neurologischen Klinik würden denen von Dr. E.___ in seinem Bericht vom 15. Januar 2008 nicht widersprechen, zumal er zur Arbeitsfähigkeit keine Stellung genommen habe. 


         Die Verrichtung körperlich belastender Tätigkeiten sei der Versicherten nicht mehr möglich. Bis zur gefässchirurgischen Vorstellung und allenfalls Sanierung des Engnisses solle die Versicherte keine körperlich mittelschweren Arbeiten ausführen. Für körperlich leichte Arbeiten, wie die zuletzt ausgeführte im Telefonmarketing, bestehe aus internistischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, auch wenn die Diagnose eines Asthma bronchiales und die Befunde der Lungenfunktionsprüfung berücksichtigt würden. Wichtig sei die Möglichkeit zur Wechselbelastung, beispielswiese durch dynamisches Sitzen.


         Es bestünden gemäss der Diagnoseliste mehrere Gesundheitsprobleme, welche einer regelmässigen ärztlichen Betreuung bedürften. Insbesondere werde die Durchführung einer medizinischen Trainingstherapie zur Kräftigung und Stabilisierung der Muskulatur und Überwindung der körperlichen Dekonditionierung empfohlen. Im Vordergrund stehe aktuell die Evaluation gefässchirurgischer Möglichkeiten zur Beseitigung der Gefässeinengung und somit Verbesserung der Durchblutung des linken Armes (Urk. 6/136 S. 5).


3.2.2   Im neurologischen Teilgutachten vom 26. Januar 2010, welches einerseits mit "detaillierter Bericht" und andererseits mit "provisorisch" bezeichnet ist, wurden die Hauptdiagnosen eines zervikozephalen Syndroms und eines Subclavian- Steal-Syndroms mit belastungsabhängiger Schwäche im linken Arm und einem Schwindelgefühl bei Armelevation angegeben (Urk. 6/136 S. 7). Der Neurostatus ergab bezüglich der Kraft keine Einschränkung. Im Weiteren wurde keine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit vorgenommen, sondern lediglich darauf hingewiesen, dass eine gefässchirurgische Vorstellung empfohlen werde, um per Dilatation der Engstelle der Arteria subclavia linksseitig eine Linderung der Beschwerden zu erreichen (Urk. 6/136 S. 8 f.).


3.2.3   Die Klinik für Angiologie des Spitals C.___ hielt in ihrem Teilgutachten vom 10. November 2009 fest, die Beschwerdeführerin habe einen im Zusammenhang mit Armarbeit auftretenden Schwindel verneint. Die Beschwerden des linken Armes seien sowohl in Ruhe als auch bei Belastung vorhanden. Es zeige sich nach wie vor eine unveränderte leichte Einschränkung der Durchblutung des linken Armes bei Überstentung der linken Aorta subclavia. An den unteren Extremitäten habe sich eine gute Durchblutung beidseits gezeigt. Die computertomografische Verlaufskontrolle habe im Vergleich zur Voruntersuchung vom 3. April 2008 keinen Hinweis auf eine Migration oder Diskonnektion der Prothese und kein Endoleak gezeigt. Die Beschwerden der Versicherten seien nach wie vor nicht gänzlich von angiologischer Seite zu erklären. Bedingt durch die Autounfälle 1997 und 2003 sei es zu einem chronischen Schmerzsyndrom gekommen. Die Beschwerden im Zusammenhang mit der Armarbeit seien im Rahmen einer Steal-Symptomatik bei überstenteter Aorta subclavia zu interpretieren, würden jedoch einen geringen Anteil der Beschwerden ausmachen. Zusammenfassend sei die Arbeitsfähigkeit durch die vasculäre Komponente nicht wesentlich beeinflusst (Urk. 6/136 S. 10 ff.).


3.3     Im Bericht vom 5. August 2010 führte Dr. D.___ unter anderem die Diagnosen eines posttraumatischen zervikozephalen Syndroms mit Begleitschwindel und Verdacht auf neuropsychologische Defizite bei einem Status nach einer HWS-Distorsions-Kontusion, einer Thoraxkontusion, eines Lumbovertebralsyndroms bei im MRI nachgewiesener Diskushernie L5/S1, eines Opiat- und eines Benzodiazepinabhängigkeitssyndroms, ständiger Substanzgebrauch, einer Aortendissektion Typ B und endoaortalen Prothese am 26. September 2005, einer Aorta subclavia links mit partieller Obstruktion durch den Stent, eines periaortalen Hämatoms, einer arteriellen Hypertonie bei Nikotinabusus, anamnestisch eines Asthma bronchiale und eines Subclavian-Steal-Syndroms links mit Teilversorgung des linken Armes über die Arteria vertebralis links an. Dr. D.___ nahm im Weiteren vor allem zur Abhängigkeitsproblematik der Beschwerdeführerin Stellung und gab betreffend die Einsatzfähigkeit des linken Armes keine Auskunft. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit hielt Dr. D.___ fest, in der angestammten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht aufgrund der belastungsabhängigen Beschwerden zu 100 % arbeitsunfähig. Zumutbar erscheinen würden jedoch aus somatischer Sicht körperlich leichte Tätigkeiten in wirbelsäulenadaptierten Wechselpositionen ohne Heben von schweren Lasten. Um die prozentuale Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit zu ermitteln, müsse ein funktioneller Leistungstest durchgeführt werden (Urk. 6/152).


3.4     Die Computertomographie (CT) der Angio Carotis und des Halses am Medizinisch Radiologischen Institut vom 23. Februar 2010 zeigte eine komplette Überstentung der linksseitigen Arteria subclavia am Abgang aus dem Aortenbogen und eine circa 20%ige Stenosierung der Pars zervikalis der Arteria carotis interna rechts. Sonst bestehe kein Hinweis auf eine Stenose des vorderen Kreislaufs (Urk. 6/155).


3.5     Nach Kenntnisnahme obiger medizinischer Berichte (Erwägung 3.3-4) und der Einwände der Beschwerdeführerin hielt der für die Begutachtung zuständige Oberarzt des Spitals C.___ in Ergänzung des Gutachtens vom 14. Februar 2010 im Zusatzbericht vom 28. Dezember 2010 an der bisherigen Einschätzung fest. Die zwischenzeitlich vorgenommenen Abklärungen würden die frühere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Gutachten vom 14. Februar 2010 bestätigen. Einzig zur geschilderten Synkope im Jahr 2008 lägen keine weiteren Unterlagen vor. Eine einmalige Synkope sei jedoch häufig und begründe keine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/161 S. 1 f.). Dem Zusatzbericht legte er den Bericht der Poliklinik des Spitals C.___ vom 31. März 2010 bei (Urk. 6/161 S. 3 ff.). Darin wurde nach einer einlässlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin, welche das Spital aufgrund von Kopf- und Brustschmerzen aufgesucht hatte, festgehalten, die Schmerzursache durch arteriell bedingte Zirkulationsstörungen könne aufgrund des erfreulichen angiologischen Befundes ausgeschlossen werden. Der behandelnde Arzt, Dr. D.___, wurde indes aufgefordert, eine konsequente Blutdruckeinstellung durch einen Kardiologen zu veranlassen, da der beklagte Druck im gesamten Kopf mit Sehverschlechterung, Hörminderung, Geruchsstörungen und Atemnot höchstwahrscheinlich durch den konstant erhöhten Blutdruck bedingt sei. Eine strenge Blutdruckkontrolle sei auch für die Rezidivprophylaxe der Aortenektasie/-dissektion äussert wichtig. Weiter werde um die Betreuung der Versicherten durch einen Pulmologen wegen Atemnot und Asthma gebeten, sowie eine gynäkologische Untersuchung mit eventueller Mammographie angesichts der angegebenen Beschwerden in der linken Brust und ebenfalls eine Schmerzmitteleinstellung durch einen Schmerz-Facharzt (Urk. 6/161 S. 5).


 


4.


4.1     Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus internistischer, neurologischer und angiologischer Sicht auf das Gutachten des Spitals C.___ vom 14. Februar 2010 und dessen Zusatzbericht vom 28. Dezember 2010 (Urk. 6/136, Urk. 6/161) abzustellen, wonach eine 100%ige Arbeitsfähigkeit für wechselbelastende, leichte und sitzende Tätigkeiten ohne forcierten Einsatz des linken Arms und damit - unter der Voraussetzung der Wechselbelastung - auch eine volle Arbeitsfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Telefonmarketing besteht (Urk. 6/136 S. 5). In rheumatologischer Hinsicht kann nach wie vor das Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 herangezogen werden, hat sich doch betreffend die Rückenbeschwerden keine Veränderung abgezeichnet, zumal die Beschwerdeführerin bereits zu jenem Zeitpunkt über Ausstrahlungen in die Beine, Hypästhesien sowie zum Teil Parästhesien geklagt hatte (Urk. 6/81 S. 15 und S. 21-25). Demgemäss besteht für eine wechselbelastende, leichte und sitzende Tätigkeit ohne forcierten Einsatz des linken Arms aus somatischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Daran vermag auch der Bericht Dr. D.___s nichts zu ändern, der zum einen zur Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit nicht Stellung nahm (Urk. 6/152) und zum anderen bereits in seinen früheren Berichten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit postulierte (Urk. 6/18 S. 4, Urk. 6/49 S. 3 f.).


         Denn in Beantwortung der im Urteil des hiesigen Gerichts vom 30. August 2008 aufgeworfenen Frage (Urk. 6/110 S. 9) beeinflusst das Subclavian-Steal-Syndrom die Einsatzfähigkeit des linken Arms gemäss der internistischen, neurologischen und angiologischen Untersuchung des Spitals C.___ (Urk. 6/136, Urk. 6/161) nur in dem Sinne, dass der linke Arm nicht forciert eingesetzt werden soll. Dabei wurde - im Unterschied zum Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 (Urk. 6/81 S. 25) - im Gutachten des Spitals C.___ vom 14. Februar 2010 die Aortendissektion Typ B zusammen mit den sich aktuell ergebenden Beschwerden (Urk. 6/136 S. 4) unter den Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt. Das bedeutet, dass die sich aus der Überstentung ergebenden Einschränkungen durchaus erkannt und berücksichtigt wurden. So sind - wie erwähnt - keine Tätigkeiten mit forciertem Einsatz der linken Hand mehr zumutbar (Urk. 6/136 S. 5). Eine darüber hinausgehende Einschränkung ergab sich indessen nicht. Insbesondere wurde im neuesten Bericht der Klinik für Herz- und Gefässchirurgie festgehalten, dass der angiologische Befund erfreulich war (Urk. 6/161 S. 5). Zudem ergab die neurologische Untersuchung bezüglich des linken Arms beziehungsweise der linken Hand eine uneingeschränkte Kraft und einen unauffälligen neurologischen Status (Urk. 6/136 S. 5 und S. 8). Dabei irritiert zwar, dass der neurologische Bericht als provisorisch bezeichnet und handschriftlich vermerkt wurde, der definitive Bericht werde folgen (vgl. Urk. 6/136 S. 7). Da indes inhaltlich nichts gegen den Bericht und die darin erhobenen, unauffälligen neurologischen Befunde vorgebracht wurde, schadet die Bezeichnung als provisorischer Bericht nicht. Der Bericht, der ausserdem lediglich ein Teilgutachten ist, welches mit seinem wesentlichen Inhalt in das Hauptgutachten einfloss, ist somit nicht aus rein formalen Gründen als ungenügend zu bewerten. Die involvierten Ärzte sind sich ihrer Sache sicher, die Befunde eindeutig und klare Schlüsse zulassend. Es handelt sich somit um eine definitive Auffassung, was aus den Ausführungen im Hauptgutachten und insbesondere dem Zusatzbericht hervorgeht, welcher ausserdem in Kenntnisnahme der Kritik des Vertreters der Beschwerdeführerin erfolgte (Urk. 6/136, Urk. 6/161). Denn der zuständige Oberarzt berief sich bei der Beantwortung der Zusatzfragen erneut auf den Bericht der Neurologischen Klinik vom 26. Januar 2010 und bekräftigte damit dessen definitiven Charakter, zumal davon ausgegangen werden kann, dass bis zum Verfassen des Zusatzberichts im Dezember 2010 ein allfälliger anderslautender Bericht spätestens vorgelegen hätte (Urk. 6/161). In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin geäusserte Kritik, das Spital C.___ habe bei der Verfassung des Zusatzberichts nicht über die von der IV-Stelle formulierten Fragen verfügt, ist sodann festzuhalten, dass das erneute Zustellen des Schreibens der IV-Stelle vom 29. Oktober 2010 (Urk. 6/156) nicht nötig war. Denn das Spital C.___ verfügte beim Verfassen des Zusatzberichts vom 28. Dezember 2010 über das Schreiben des Vertreters der Beschwerdeführerin vom 21. September 2010 (vgl. Urk. 6/154, Urk. 6/161 S. 1), worin alle von der IV-Stelle lediglich übernommenen Anmerkungen enthalten waren. 


         Dass die Visusproblematik und die Schwindelsymptomatik sodann mit der Überstentung zusammenhängen, konnte des Weiteren ausgeschlossen werden. So verneinte die Beschwerdeführerin anlässlich der angiologischen Untersuchung einen im Zusammenhang mit Armarbeit auftretenden Schwindel (Urk. 6/136 S. 10/2). Zudem führte Dr. D.___ den Begleitschwindel im Bericht vom 5. August 2010 bei der Diagnose des posttraumatischen zervikozephalen Syndroms an (Urk. 6/152 S. 1). Die weiteren diffusen Beschwerden (Druck im gesamten Kopf mit Sehverschlechterung, Hörminderung, Geruchsstörungen und Atemnot) konnten ferner gemäss dem neuesten Bericht des Spitals C.___ in Zusammenhang mit der festgestellten Hypertonie gebracht werden (Urk. 6/161 S. 5). Dabei wurde die Hypertonie bereits im Gutachten des Spitals C.___ vom 14. Februar 2010 unter den Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (Urk. 6/136 S. 4). Von dieser Einschätzung ist nicht abzuweichen, denn eine Hypertonie lässt sich medikamentös einstellen und behandeln, womit nicht davon auszugehen ist, dass sie die Arbeitsfähigkeit einzuschränken vermag. Entsprechend wurde die konsequente Blutdruckeinstellung durch einen Kardiologen empfohlen (Urk. 6/161 S. 5).


         Nachdem die im Urteil vom 30. August 2008 aufgeworfenen Fragen, inwiefern die Überstentung der Aorta subclavia links die Einsatzfähigkeit des linken Arms beeinflusst und ob möglicherweise weitere Symptome (beispielsweise die Visusproblematik und die Schwindelsymptomatik) damit zusammenhängen (Urk. 6/110 S. 9), mit dem Gutachten und dem Zusatzbericht des Spitals C.___ beantwortet wurden (Urk. 6/136, Urk. 6/161), vermag die Kritik der Beschwerdeführerin, es sei vorwiegend auf die belastungsabhängigen Beschwerden im linken Arm und nicht auf die weiteren unter "jetziges Leiden" aufgeführten Beschwerden eingegangen worden, nicht zu überzeugen. Insbesondere konnten die diffusen geklagten Beschwerden gemäss dem "jetzigen Leiden" keinen objektiven Befunden zugeordnet werden, womit sich eine eingehende Diskussion erübrigte. In Bezug auf die geklagte Hörminderung ist sodann festzuhalten, dass diese - wie bereits oben erwähnt - zum einen mit der Hypertonie zusammenhängt. Zum anderen gab die Beschwerdeführerin am 25. November 2011 an, sie brauche aktuell kein Hörgerät (Urk. 6/112, Urk. 6/114-116). Zwar liess die Beschwerdeführerin nach dem Rückzug des Gesuchs um ein Hörgerät verlauten, sie werde zu einem späteren Zeitpunkt wieder ein entsprechendes Begehren stellen (Urk. 6/118). Den Akten ist indes nicht zu entnehmen, dass dies zu einem späteren Zeitpunkt gemacht wurde, was darauf schliessen lässt, dass die geltend gemachten Hörprobleme im Alltag nicht in einer invalidisierenden Weise einschränkend sind. Zudem war der Tinnitus bereits zum Zeitpunkt der Z.___-Begutachtung bekannt und wurde ebenfalls nicht als die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigend erachtet (Urk. 6/81 S. 14 und 25 f). Ferner fanden die anlässlich der Begutachtung im Spital C.___ geklagten Atembeschwerden nicht nur bereits im Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 (Urk. 6/81 S. 15, S. 25 f.), sondern auch bei den Diagnosen im Gutachten des Spitals C.___ vom 14. Februar 2010 (Urk. 6/136 S. 4) Erwähnung. Sie vermögen - zumal sie bloss mittelschwer und partiell reversibel auf Inhalation sind (Urk. 6/136 S. 4) - die Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit indes nicht einzuschränken. Schliesslich ist festzuhalten, dass die diversen von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden unter anderem auch in der psychiatrischerseits gestellten Diagnose der Somatisierung aufgehen und mit der psychisch bedingten 50%igen Arbeitsfähigkeit ihre Berücksichtigung fanden.


         In Bezug auf die von Dr. D.___ vorgeschlagene Durchführung einer Prüfung der funktionellen Leistungsfähigkeit zur Eruierung des Ausmasses der Arbeitsfähigkeit ist sodann festzuhalten, dass die Gutachter des Spitals C.___ in überzeugender Weise darlegten, dass ein funktioneller Test der Leistungsfähigkeit lediglich bei motivierten Exploranden aussagekräftig sei (Urk. 6/161 S. 2). Abschliessend ist davon auszugehen, dass die von der Beschwerdeführerin angekündigte weitere Untersuchung durch Dr. D.___ vom 6. April 2011 (Urk. 6/165 S. 1) keine neuen Erkenntnisse gebracht hat, zumal ein entsprechender Bericht auch im Verlauf des Verfahrens nicht eingereicht wurde. 


4.2     Damit ist die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht in einer leidensangepassten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne forcierten Einsatz des linken Arms zu 100 % arbeitsfähig. Es bleibt somit bei der im Z.___-Gutachten vom 26. Oktober 2006 attestierten 50%igen Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen (Urk. 6/81 S. 27).


 


5.


5.1     Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie könne kein Einkommen in der Grössenordnung von Fr. 32'000.-- erzielen. Die IV-Stelle hätte darlegen müssen, welches Einkommen die Beschwerdeführerin erzielen könne und was sich daraus für ein Invaliditätsgrad ergibt (Urk. 1 S. 4).


         Die IV-Stelle erachtete es in ihrer Verfügung vom 8. April 2011 nicht als erforderlich, einen neuen Einkommensvergleich vorzunehmen (Urk. 2 S. 2).


5.2     Da die Beschwerdeführerin - wie bereits oben erwähnt - lediglich aus psychischen Gründen in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt und damit auch in ihrer angestammten Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig ist, erübrigt sich die Bezifferung des Validen- und Invalideneinkommens und kann ohne neuen Einkommensvergleich festgestellt werden, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente hat.


         Die Beschwerde ist somit abzuweisen.


 


6.


6.1     Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. 


         Rechtsanwalt Michael Ausfeld macht gemäss der eingereichten Honorarnote vom 23. August 2012 (Urk. 14/2) zeitliche Aufwendungen von 350 Minuten (5,83 Stunden) und Barauslagen von Fr. 42.-- geltend. Diese Aufwendungen erscheinen als angemessen, so dass dem unentgeltlichen Rechtsvertreter dafür in Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- und unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer von 8 % eine Prozessentschädigung von Fr. 1304.65 ([5,83 Stunden x Fr. 200.-- + Fr. 42.--] + 8 % = 1304.65) zuzusprechen ist. 


6.2     Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zufolge der gewährten unentgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, wird mit Fr. 1304.65 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).