zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00025 · 2025-10-13 · de
Abweisung Erlassgesuch für die Rückerstattung der Differenz zwischen der provisorischen und der definitiven Prämienverbilligung 2021; guter Glaube von vornherein ausgeschlossen (konstante Rechtsprechung).


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
1
3. 
Oktober 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Am 
3
. November 2020 beantragte 
X.___
, geboren 19
75
, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
, Prämienverbilligung
 (nach
folgend: SVA), 
für sich, seine Ehefrau 
Y.___
, geboren 1976, und die drei Kinder, geboren 2009, 2010 und 2014, individuelle 
Prämienverbil
ligungen 
(nachfolgend: IPV) 
für das Jahr 2021 (Urk. 
6/27-30
). 
Mit 
als 
«
Über
weisungsanzeige
»
 bezeichneten 
Schreiben vom 
19. 
Februar
 2021 
und
 vom 16. April 2021 
teilte die SVA den 
Versicherten
 mit, die provisorisch 
auf dem Bruttolohn des Jahres 2018 
berechnete Vorschussleistung auf die Prämienver
billigung für das Jahr 2021
 
betrage insgesamt Fr. 6'690.--
, welcher Betrag an die Krankenversicherung überwiesen werde
. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorl
ägen
, werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet (Urk. 6/
32, Urk. 6/39
).
 
    
Mit Verfügung vom 
3. November 
2023 
wies die SVA
 den Antrag 
der Versicherten 
auf 
IPV
 
für das Jahr 2021 mit der Begründung ab,
 
die definitive Anspruchs
bemessung ergebe 
keinen Anspruch auf IPV
, da das
 massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch
 seien
. 
D
en 
bereits überwiesenen Betrag 
der
 provisorischen Prämienverbilligung 
von Fr. 6'690.-- 
werde sie vom Krankenversicherer 
zurück
fordern. 
Nach Rechtkraft der Verfügung könne i
nnerhalb einer Frist von 30
 
Tagen bei ihr ein 
begründetes 
Gesuch um Erlass der Rückerstattung 
gestellt werden
 (
Urk. 
6/54
). 
    
Der Krankenversicherer der Versicherten, die S
WICA Krankenversicherung AG
, stellt
e
 
X.___
 
in der Folge 
mit
 
Prämienabrechnung vom 8. November 2023 
den Betrag von insgesamt Fr. 6’465.60 
mit dem Betreff «Prämien
verbilligung Kt. ZH 01.01.2021 - 31.12.2021» 
in Rechnung (Urk. 3/2).
1.
2
    
Am 2
8
. 
November
 2023 
stellte
 
X.___
 
ein Erlassgesuch 
zur Rückerstattung 
der provisorisch
 ausgerichteten
 
Prämienverbilligung 
von Fr. 6'690.-- 
(Urk. 
6/56
)
. Mit
 Verfügung vom 
19. Dezember 
2023 wies die SVA das Erlassgesuch 
mit der Begründung 
ab, die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens 
sei 
nicht erfüllt (Urk. 
6/57
). Die von 
X.___
 
dagegen erhobene Einsprache 
vom 
7. Januar 2024
 
(Urk. 
6/
59
) wies die SVA mit 
Einspracheentscheid
 vom 
7. März 
2024 ab
 
(Urk
. 6/62
 = Urk. 2)
. 
2.
    
Hiergegen 
erhob 
X.___
 
mit Eingabe vom
 
15. April 2
024 Beschwerde und beantragte
, der Einspracheentscheid
 vom 
7. März 
2024
 sei 
aufzuheben und es sei von einer vollständigen Rückforderung der Prämienver
billigung 2021 abzusehen
 (Urk. 
1
 S. 2
). 
Die 
Beschwerdegegnerin
 schloss in der 
Beschwerdeantwort vom 1
6
. 
Mai
 2024 (Urk. 
5
) 
auf
 Abweisung der Beschwerde, wovon 
dem
 Beschwerdeführer am 
17. Mai
 2024 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 
7
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
 
    
Die sachliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts für Beschwerden betreffend Prämienverbilligungen gemäss Art. 65 des Bundesgesetzes über die Krankenver
sicherung (KVG) ergibt sich aus § 3 
lit
.
 
c 
GSVGer
.
2. 
2.1
2.1.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. 
Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
2.1.2
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie 
das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 
149 I 172 E. 5.3.2
, 145 I 26 E. 3.2
).
2.2
2.2.1
    
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kran
kenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. 
Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr.
 
175/2020 vom 26.
 
Februar 2020 
(RRB-2020-0175) 
und §
 
62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021
 
Anwendung
 (vgl. 
BGE
 
149 I
 
172
 E. 3.2.3)
.
 
Der hier 
zu beurteilende Streitgegenstand
, welcher 
die IPV 
für das Jahr 2021
 betrifft
, 
ist
 
somit 
nach 
den
 
Vorschriften des totalrevidierten EG KVG und der VEG KVG zu beurteilen. 
2.2
.2
    
Die am 1.
 
April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu 
e
in System von provisorischer und definitiver Prämien
verbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (§ 9 Abs. 3 EG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). 
Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). 
Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG). 
    
Verändern sich 
die Grundlagen zur Berechnung der Prämienverbilligung einer Person, sodass sie eine wesentlich tiefere Prämienverbilligung zugute hätte, meldet sie dies nach Eintritt der Veränderung der SVA (
§ 
12 
Abs. 
1 EG KVG). Die SVA teilt den Anspruchsberechtigten mit, von welchen Grundlagen sie bei der Berechnung der Prämienverbilligung ausgeht. Sie weist sie (unter anderem) auf die Meldepflicht gemäss 
§ 
12 
Abs. 
1 EG KVG hin (
§ 
13 
Abs. 
1 EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelheiten in der Verordnung (
§ 
13 
Abs. 
2 EG KVG). Erhöht sich das Bruttoeinkommen einer Person, die Prämienverbilligung bezieht, um mindestens Fr.
 
10'000.-- pro Jahr, meldet sie dies der SVA nach Eintritt der Änderung (
§ 
45 
Abs. 
2 VEG KVG).
2.
2.3
    
§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.
 
Im Übrigen ist gemäss § 32 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche
rungsrechts (ATSG) anwendbar.
2.3
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSV]).
 
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c)
. 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
führte zur Begründung des angefochtenen Entscheides aus, 
das für die IPV-Bemessung des Anspruchsjahres 2021 massgebliche Brutto
einkommen des Jahres 2021
 
sei wesentlich höher gewesen als das 
Bruttoe
in
kommen aus dem Jahr 2018, 
auf welchem gemäss den Überweisungsanzeigen vom 19. Februar und 9. April 2021 die provisorische Berechnung des Betrages von Fr. 6'690.-- beruht habe. Eine Mitteilung von Seiten des Beschwerdeführer zu dieser Änderung des Einkommens sei nicht erfolgt, obschon die Versicherten auf den besagten Überweisungsanzeigen gebeten worden seien, sich zur Ver
meidung von Rückforderungen bei der Beschwerdegegnerin zu melden, wenn sich der Bruttolohn seit 2
0
18 um mehr als Fr. 10'000.-- geändert habe. Die Kon
sequenzen des Nichtmeldens müsse dem Beschwerdeführer also bewusst gewesen sein. 
Er hätte erkennen können und müssen, dass die provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gestützt auf das Einkommen im Jahr 2018 zu einer nicht gerechtfertigten, zu hohen Prämienverbilligung führ
t
e. Dass er das im Jahr 2021 im Vergleich zu jenem im Jahr 2018 höhere Einkommen nicht gemeldet habe, sei als grobfahrlässig zu bezeichnen
, was die 
Erlass
voraussetzung des guten Glauben 
ohne Weiteres ausschliesse
.
 Die Prüfung der weiteren Erlassvoraussetzung der grossen Härte erübrige sich, da beide Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssten. Dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel ausgerichteter IPV in Höhe von Fr. 6'690.-- könne daher nicht entsprochen werden
 (Urk. 2
 S. 2 f.
).
3.2
    
Demgegenüber brachte 
der
 Beschwerdeführer vor,
 sie (er und seine Familie) würden seit Jahren eine IPV erhalten, denn das Einkommen bewege sich stets auf tiefem Niveau. Aufgrund ihrer Regelmässigkeit sei die IPV fast schon als «selbstverständlich» betrachtet worden, weshalb sie vermutlich nicht weiter darauf eingegangen seien. Beide Erlassvoraussetzungen seien
 erfüllt. Der Bezug sei stet
s
 in gutem Glauben erfolgt und basiere auf niedrigem Einkommen. Die unterlassene Meldung sei aufgrund der vermeintlichen «Selbstverständlichkeit» und keineswegs grobfahrlässig erfolgt. Ebenso liege eine grosse Härte vor, was den aktuellen Steuerunterlagen und jenen für das Jahr 2023 entnommen werden könne. Das Einkommen im Jahr 2023 sei wieder äusserst tief gewesen und auf einem extremen Tiefpunkt angelangt. 
Ende Januar 2024 sei ihm zudem sein Job gekündigt worden und er sei seit dem 
1. 
April 2024 arbeitslos.
 Es sei auch mit Bezug des Arbeitslosengeldes praktisch unmöglich, 
nur schon 
die allgemeinen monatlichen Ausgaben der Familie zu decken. Eine zusätzliche Belastung von weit über Fr. 6'000.-- könne auch in Raten nicht getragen werden. Es sei schlicht unmöglich, den geforderte
n
 Betrag von Fr. 6'690.-- zu begleichen, das Geld dazu sei schlicht nicht vorhanden. Die Rechnung der Krankenversicherung aber liege vor und diese werde nicht ewig Geduld haben 
(Urk. 1).
3.
3
    
Strittig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch zu viel) ausgerichteten IPV für das Jahr 2021 von Fr. 6'690.--.
4.
4.1
    
Zum Sachverhalt geht aus den Akten 
das Folgende 
hervor
. 
    
D
ie SVA 
hat in den 
Überweisungsanzeige
n
 vom 19. Februar 2021 und vom 16. April 2021 
ausdrücklich 
darauf hingewiesen
, dass es sich beim angegebenen Betrag von insgesamt Fr. 6'690.-- um eine Vorschussleistung 
basierend auf
 eine
r
 provisorische
n
 Berechnung 
zur IPV für das Jahr 2021 aufgrund des
 Bruttolohn
es
 aus dem Jahr 
2018
 handle
. 
Weiter wurde 
fest
ge
halten
, dass der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet werde, sobald die definitive Steuer
veranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorl
ägen
. 
Schliesslich
 findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000.
-- 
seit 2018 zu melden sei,
 
wodurch eine Rückforderung vermieden
 
werden könn
e
 
(Urk. 6/32, Urk. 6/39). 
    
Das Bruttoeinkommen (gemeinsam, als Ehepaar versteuerte Einkommen des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau) lag gemäss der Feststellung der Be
schwerdegegnerin i
m angefochtenen Entscheid 
im Jahr 2021 
um Fr. 112'240.-- höher als jenes des Jahres 2018
 (Urk. 2
 
S. 2).
 
Dies wird 
vom
 Beschwerdeführer nicht bestritten. Ebenfalls unbestritten
 ist
, dass die Erhöhung des Bruttoein
kommens 
von Seiten des Beschwerdeführers 
nicht 
gemeldet wurde
.
4.2
4.2.1
    
Bei diesen Gegebenheiten
 war für den Beschwerdeführer ersichtlich, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung 
stand
. 
Nach konstanter Rechtsprechung des Sozialver
sicherungsgerichts des Kantons Zürich 
muss ein Versicherter bei einer solchen Ausgangslage 
im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten 
Vorschuss
leistung der 
Prämienverbilligung demzufolge aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen 
kann
 sich ein Versicherter 
rechtsprechungsgemäss 
von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen
; 
mithin
 schliesst 
der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt 
wurde
, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an 
aus
 (Urteil des Sozialversicherungsgerichts KV.2023.
00023 
vom 24. Oktober 2023
 
E. 
3
;
 vgl. auch 
etwa 
Urteil
e
 des Sozialversicherungsgerichts 
KV.2025.0002
6
 
vo
m 2
7. 
Juni 2025
 
E. 4
 und KV.
20
23.
000
74 
vom 1
0. 
Mai 2024
 E. 4
)
.
4.2.2
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass 
der
 Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass 
ihm
 klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück
gekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung
 auch hier beim Beschwerdeführer
 
hinsichtlich der betreffenden Rückforderung von Fr. 6'690.-- 
von Beginn an aus.
    
Insofern
 erweis
t
 sich der Hinweis der SVA auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung in der Verfügung
 vom 
3. November 2023
, mit welcher die 
IPV 2021
 definitiv festgesetzt 
wurde (Urk. 6/54)
, als irreführend. 
Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen
 grundsätzlich
 ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. 
4.2.3
    
Vor diesem Hintergrund 
ist unerheblich, dass 
gemäss dem Standpunkt des Beschwerdeführers (Urk. 1) der bisherige jährlich wiederkehrende Bezug einer IPV eine gewisse Selbstverständlichkeit und damit sinngemäss eine Unachtsamkeit in Bezug auf das Anspruchsjahr 2021 mit sich gebracht hat. 
Ebenso ist in Bezug auf das Erlassgesuch hier von vornherein nicht massgeblich, dass 
sich 
der
 Beschwerdeführer 
und seine Familie 
nach eigenen Angaben in engen finanziellen Verhältnissen befinden
 und daher
 keine zusätzlichen Auslagen bewältigen könn
t
en
 (vgl. auch hernach E. 4.3).
    
Ferner erübrigen sich nach dem Gesagten Weiterungen dazu und kann offen
bleiben
, ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens 
im Jahr 2021 im Vergleich zum Jahr 2018 
um 
mehr als 
Fr.
 1
0'000.-- als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre.
4.3
    
Im Ergebnis
 verneinte d
ie Beschwerdegegnerin die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. 
Damit 
ist
 die Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte
 obsolet
, 
nachdem
 diese beiden Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein 
müssen
 
(vgl. Urteil
e
 des Bundesgerichts 
9C_509/2022 vom 1
2. 
Dezember 2022 
und 
8C_100/2020 
vom 15.
 
April 2020 E.
 
2.1 mit Hinweis)
.
 
Die Schilderungen des Beschwerde
führers
 (Urk. 1)
 zu seiner schwierigen finanziellen Situation als Ausdruck einer grossen Härte 
bleiben
 
daher
 
ohne Belang
.
    
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. März 2024 (Urk. 2) 
erweist sich
 somit 
als 
rechtmässig. Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann