zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2011.00074 · 2012-02-09 · de
Kostenübernahme für Zahnbehandlung bei Glasknochenkrankheit; ungenügender Bericht der Vertrauenszahnärztin, Rückweisung


ZL.2011.00074


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiberin Grieder-Martens


Urteil vom 9. Februar 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Pablo Blöchlinger


Advokatur am Stauffacher


Lutherstrasse 4, Postfach, 8021 Zürich


 


gegen


 


Stadt A.___, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1957, leidet seit Geburt an Osteogenesis imperfecta und bezieht Zusatzleistungen zur ganzen Invalidenrente (Urk. 7/215, Urk. 7/223). Mit Verfügung vom 10. Februar 2011 lehnte das Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt A.___ den Kostenvoranschlag von Dr. med. dent. Y.___ vom 12. November 2010 im Betrag von Fr. 22'094.10 für die Zahnbehandlung der Versicherten (Urk. 7/172) ab (Urk. 7/224). Die dagegen erhobene Einsprache wies es mit Einspracheentscheid vom 6. September 2011 ab (7/222 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 6. September 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 28. September 2011 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides, die Verpflichtung der Vorinstanz zur Erteilung der Kostengutsprache für die Zahnbehandlungskosten sowie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Prozessverbeiständung im Verwaltungs- und im Beschwerdeverfahren (Urk. 1 S. 2). Mit Vernehmlassung vom 5. Oktober 2011 beantragte das Amt für Zusatzleistungen die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), welche am 10. Oktober 2011 (Urk. 8) der Gegenpartei zugestellt wurde. Am 14. November 2011 (Urk. 10) reichte die Versicherte die Vollmacht ihres Rechtsvertreters nach (Urk. 11), und am 6. Dezember 2011 zog die Versicherte - nachdem sie zur Substantiierung ihres Gesuchs um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in Bezug auf ihre Einkommensverhältnisse und Vermögenslage aufgefordert worden war (Urk. 8) - ihr Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zurück (Urk. 13). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


1.2     Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, dass heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 437 E. 3d/aa, 126 V 132 E. 2b mit Hinweisen). Vorbehalten sind rechtsprechungsgemäss diejenigen Fälle, in denen diese Verletzung nicht besonders schwer wiegt und dadurch geheilt wird, dass die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann (vgl. BGE 124 V 183 E. 4a mit Hinweisen; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 42 N 9).


1.3         Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


2.       


2.1     Der Kostenschätzung von Dr. Y.___ vom 12. November 2010 für die Sanierung des Ober- und Unterkiefers sind folgende Positionen zu entnehmen: Fr. 12'496.10 Taxpunkte, Fr. 4'948.-- Material und Medikamente, Fr. 4'650.-- Labor, Total 22'094.10. Darin enthalten sind im Oberkiefer die Entfernung der Restbezahnung und Umbau der Prothese auf 4x Implantlocators, und im Unterkiefer die Entfernung der Restbezahnung und Prothese auf 4x Implantlocators (Urk. 7/172). 


2.2     Mit Schreiben vom 13. Januar 2011 teilte Dr. med. dent. Z.___, Vertrauenszahnärztin des Sozialdepartementes der Stadt A.___, mit, dass nach Prüfung der Unterlagen die geplante Behandlung über Fr. 22'094.10 sicherlich zweckmässig, jedoch weder einfach noch wirtschaftlich sei. Der Zahnarzt plane eine aufwändige Sanierung mittels Implantaten und Prothesen. Sie schlage daher vor, die Kostengutsprache abzulehnen oder einen neuen Kostenvoranschlag für eine einfache prothetische Versorgung zu verlangen, welcher den Richtlinien entspreche. Die Unterlagen des Zahnarztes würden von ihr direkt an diesen zurückgeschickt (Urk. 7/184).


2.3     Am 29. März 2011 fragte die Beschwerdegegnerin bei Dr. Z.___ telefonisch nach, ob sie bei ihrer Einschätzung vom 13. Januar 2011 berücksichtigt habe, dass die Beschwerdeführerin an der Glasknochenkrankheit leide und ob diese Krankheit tatsächlich einen Einfluss auf die Behandlungsmethoden habe. 


         Gemäss Aktennotiz war Dr. Z.___ sich nicht sicher und musste den Fall nochmals anschauen. Sie meinte jedoch, dass wohl Implantate bei dieser Knochenkrankheit nicht möglich sein sollten. Deshalb komme es ihr komisch vor, dass der Kostenvoranschlag solche vorsehe. Die Begründung des Anwaltes der Beschwerdeführerin halte sie für falsch; wenn jemand kein Dentin habe, habe er gar keine Zähne mehr. Wenn ein Zusammenhang mit der Krankheit bestehe, wäre es jedenfalls ein Fall für die Krankenkasse; sie glaube jedoch, dass auch die Krankenkasse nicht zahle (Urk. 7/213).


         Dr. Z.___ teilte gleichentags telefonisch mit, dass der Zahnarzt ihr sehr schlechte Unterlagen geschickt habe. Sein Vorschlag beinhalte je vier Implantate oben und unten mit je einer Vollprothese. Eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung sei je eine Vollprothese unten und oben. Unten könnten dafür zwei Implantate bezahlt werden, für die obere Prothese nicht. Das würde ca. Fr. 9'000.-- kosten. Dazu kämen noch die Kosten für die Extraktionen der noch vorhandenen Zähne, insgesamt würde es so um die Fr. 12'000.-- bis Fr. 13'000.-- kosten. Ihrer Meinung nach seien aber eventuell noch zwei Zähne vorhanden, die gut genug seien, um etwas daran zu fixieren. Ob Implantate im vorliegenden Fall möglich seien, müsse der behandelnde Zahnarzt entscheiden und verantworten. Der Zahnarzt müsse einen neuen Kostenvoranschlag einreichen, welcher den Voraussetzungen der Ergänzungsleistungen entspreche (Urk. 7/213). 


 


3.


3.1     Aus dem Bericht von Dr. Z.___ geht nicht schlüssig hervor, aus welchen Gründen sie die Behandlung gemäss Kostenvoranschlag von Dr. Y.___ als zu aufwändig beurteilte. Offenbar holte die Vertrauenszahnärztin von ihm auch Unterlagen ein, welche sie in ihrem Bericht jedoch nicht näher bezeichnete und in der Folge retournierte; diesbezüglich sind die Akten unvollständig. Anlässlich des Telefonats mit der Beschwerdegegnerin gab sie sodann an, dass es sich um sehr schlechte Unterlagen gehandelt habe. Angesichts des weiteren Umstands, dass die Vertrauenszahnärztin die Beschwerdeführerin auch nicht selber untersuchte, ist davon auszugehen, dass sie nicht über genügende Unterlagen verfügte, um den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zuverlässig beurteilen zu können. Darüber, ob an zwei der vorhandenen Zähne noch etwas fixiert werden könne, vermochte sie nur zu mutmassen und für den Entscheid, ob Implantate möglich seien, verwies sie auf den behandelnden Zahnarzt. Weiter nahm sie auch nicht Stellung dazu, ob und inwiefern sich die Glasknochenkrankheit der Beschwerdeführerin allenfalls auf die Wahl der Behandlung auswirkt. Schliesslich genügt die Aktennotiz über das Telefonat mit der Vertrauensärztin auch hinsichtlich der Form den Anforderungen an den Beweiswert eines ärztlichen Berichtes (vgl. vorstehend E. 1.1) nicht.


         Unter diesen Umständen sieht sich das Gericht ausserstande, gestützt auf die vorhandenen Akten zu entscheiden, sodass sich der Sachverhalt als ungenügend abgeklärt erweist.


         Wie die Beschwerdeführerin zudem zutreffend ausführte (Urk. 1 S. 4 Ziff. 7), legte die Beschwerdegegnerin die Aktennotiz über das Gespräch mit der Vertrauenszahnärztin der Beschwerdeführerin zu Unrecht vor Erlass des Einspracheentscheids nicht vor und verletzte damit deren Anspruch auf rechtliches Gehör (vgl. vorstehend E. 1.2).


         Zusammenfassend ergibt sich damit, dass die Sache zur weiteren Abklärung des medizinischen Sachverhalts an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese nach Einholen eines den rechtlichen Anforderungen (vgl. vorstehend E. 1.1) genügenden Arztberichtes und gegebenenfalls eines neuen Kostenvoranschlags sowie nach Vorlage dieser neuen Unterlagen an die Beschwerdeführerin zur Stellungnahme über die Sache neu verfüge.


3.2     Infolge Kostenlosigkeit der Streitigkeiten in zusatzversicherungsrechtlichen Angelegenheiten (Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) ist das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 2) gegenstandslos. Die Beschwerdeführerin wurde zur Substantiierung ihres Gesuchs um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung (Urk. 1 S. 2) in Bezug auf ihre Einkommens- und ihrer Vermögensverhältnisse aufgefordert (Urk. 8), worauf sie ihr Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung zurückzog (Urk. 13). Unter diesen Umständen ist davon auszugehen, dass mangels finanzieller 


         Bedürftigkeit die unentgeltliche Rechtsverbeiständung auch im Verwaltungsverfahren nicht zu gewähren ist, weshalb der diesbezügliche Antrag (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3) abzuweisen ist.


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, E. 6, mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3).


         Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend rechtfertigt sich die Zusprache einer Prozessentschädigung von Fr. 1300.-- (einschliesslich Barauslagen und Mehrwertsteuer).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass Ziff. 2 des angefochtenen Einspracheentscheids vom 6. September 2011 aufgehoben und die Sache an die Stadt A.___, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


           Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Pablo Blöchlinger


- Stadt A.___, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV


 


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Sicherheitsdirektion Kanton Zürich


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).