zh_sozialversicherungsgericht · IV.2022.00598 · 2023-02-02 · de
Kostenübernahme einer Hypospadie-Korrektur (Geburtsgebrechen Ziffer 352); medizinische Massnahmen; nach medizinischer Aktenlage sind Voraussetzungen aktuell erfüllt; Rückweisung zu erneuter Verfügung über Kostenübernahme.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2022.00598
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
2. Februar 2023
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
am 2
1. 
März 
2022, wurde am 
8. 
Juli 2022
 durch sei
ne Eltern unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Nr. 352
 
(glanduläre 
Hypospadie
)
 bei der Invalidenversicherung zum Leistungs
bezug angemeldet (Urk. 
5
/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische Situation ab
 (
Urk. 
5/5) und verneinte nach durchgeführtem 
Vor
bescheidverfahren
 (
Urk. 
5/6) mit Verfügung vom 2
4. 
Oktober 2022 (
Urk. 
5/7 = 
Urk. 
2) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen. 
Am 
9. 
November 2022 (
Urk. 
5/9) teilte die behandelnde Ärztin des
 Spitals Z.___
 mit, die Operation sei geplant und werde anfangs 2023 stattfinden. 
2.
    
Als gesetzliche Ve
rtreterin des Versicherten erhob die Mutter
 am 
1
0. 
November 2022
 Beschwerde
 (
Urk. 
1)
 gegen die Verfügung vom 
2
4. 
Oktober 2022 (Urk. 2) 
und beantragte
 sinngemäss
, diese sei aufzuheben und es sei die Kostengutsprache für med
izi
nische Massnahmen (geplante Operation am 2
8. 
März 2023) zu erteilen
. Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Januar 2023 (Urk. 4
) die Abweisun
g der Beschwerde. Dies wurde der Mutter des 
Beschwerdeführers 
am 
4. 
Januar 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 6
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung (IVG)
 bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts; ATSG
). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung ange
borener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufge
tretener Leiden, die:
a.
    
fachärztlich diagnostiziert sind;
b.
    
die Gesundheit beeinträchtigen;
c.
    
einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
d.
    
eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
e.
    
mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
der Verordnung über
 die Invalidenversiche
rung; IVV
). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburts
gebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühes
tens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3
ter
 Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3
ter
 Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14
ter
 Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3
bis
 Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3
bis
 Abs. 2 IVV).
1.2
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG:
a. 
die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambu
lant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch
geführt werden von:
1. 
Ärztinnen oder Ärzten,
2. 
Chiropraktorinnen
 oder 
Chiropraktoren
,
3. 
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer 
Chiropraktorin
 oder eines 
Chiropraktors
 Leistungen erbringen;
b.
    
medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;
c.
    
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von 
Chiropraktorinnen
 oder 
Chiropraktoren
 verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
d.
    
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizi
nischen Rehabilitation;
e.
    
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f.
    
die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;
g.
    
die medizinisch notwendigen Transportkosten.
    
Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft
lich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewie
sen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behand
lungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest,
 die Behandlung des vorliegenden Leidens w
e
rde übernommen, wenn es angeboren sei und einer Operation bedürfe. Gemäss den medizinischen Unterlagen sei zurzeit keine Operation notwendig (S. 1). Sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine Operation notwendig sein, könne ein neues Gesuch eingereicht werden (S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Januar 2023 (
Urk. 
4) führte die Beschwerde
gegnerin aus, Ziffer 352 der Verordnung über Geburtsgebrechen beschreibe eine angeborene Entwicklungsstörung der Harnröhre. Medizinische Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens würden durch die Invalidenversicherung übernommen, sofern das Geburtsgebrechen angeboren sei und einer Operation bedürfe.
 Mit der Notwendigkeit einer Operation sei das Geburtsgebrechen Ziffer 352 somit ausgewiesen und der Anspruch auf Behandlung beginne mit der Einleitung der medizinischen Massnahme (S. 1 f.).
 Vorliegend habe im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom Oktober 2022 keine Notwendig
keit einer Operation bestanden und entsprechende medizinische Massnahmen seien noch nicht eingeleitet worden. Damit habe kein Raum für eine Kostengut
sprache und damit für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 bestanden.
 Das 
Spital Z.___
 habe im November 2022 bereits ein neues Gesuch um Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 eingereicht. Nach Abschluss des vorliegenden Beschwerdeverfahrens werde das neue Gesuch geprüft (S. 2). 
 
 
 
2.2
    
Die Mutter des Versicherten stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1)
, 
d
ass
 ihr Sohn mit einer Hypospadie geboren worden sei und eine Operation für den 2
8. 
März 2023 geplant sei. Der Entscheid sei mit der Ärztin vom 
Spital Z.___
 zu überprüfen.
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten
 für eine 
opera
tive 
Hypo
spadie-Korrektur 
zu übernehmen hat.
3.
3.1
    
Die Ärzte des 
Spitals Z.___
, Chirurgische Klinik, berichtete
n
 am 
8. 
Juli 2022 (
Urk. 
5/5/6-7) über die
 urologische Sprechstunde vom 
6. 
Juli 2022 und nannten als Diagnose eine 
Hypospadia
 
glandis
, Differentialdiagnose 
coronaria
. Sie führten aus, beim Versicherten sei nach der Geburt eine Hypos
padie distal aufgefallen. Ansonsten sei der Versicherte ein gesunder Knabe, der sich gut entwickle. Die Diagnose der Hypospadie könne bestätigt werden. Die
 
Eltern seien ausführlich über die distale Hypospadie informiert worden. Bei diesem Befund gebe es mehrere Optionen, von gar keiner Operation über eine modifizierte Beschneidung bis zu einer 
Hypospadiekorrektur
. 
Den Eltern würden die Operationstechniken und mögliche Risiken erklärt. Bestmöglich sei eine Operation aus psychologischen Gründen im Alten bis 18 Monate oder dann 
wieder ab 5-6-jährig durchzuführen. Die Eltern möchten sich zuerst Gedanken machen und würden in vier Monaten wieder aufgeboten. 
Die Hypospadie sei ein Geburtsgebrechen und sei mit der Ziffer 352 angemeldet worden. 
 
3.2
    
Die Ärzte des
 Spitals Z.___
 berichteten am 
4. 
August 2022 (
Urk. 
5/5/4-5) und nannten als Diagnose eine glanduläre Hypospadie. Es liege ein Geburtsgebrechen mit der Ziffer 352 vor. 
Der Gesundheitszustand des Versicher
ten sei besserungsfähig und die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden. Der Versicherte benötige als Behandlung/Therapie eine Hypospadie-Kor
rektur (S. 1).
 Die Behandlung habe am 
6. 
Juli 2022 begonnen und dauere bis auf Weiteres (S. 2). 
3.3
    
Die Ärzte des 
Spitals Z.___
, Chirurgische Klinik, berichteten am 
9. 
November 2022 (
Urk. 
5/9) und führten aus, dass beim Versicherten eine Operation geplant sei. Diese werde anfangs nächsten Jahres stattfinden. In diesem Sinne werde um nochmalige Prüfung der Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 gebeten. 
 
4.
4.1
    
Gemäss den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen der Ärzte des
 Spitals Z.___
 in ihren Berichten (vgl. vorstehend E. 3) 
steht 
beim Versi
cherten die Diagnose einer
 glandulären Hypospadie
, 
bestehend 
seit
 der Geburt,
 und somit das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 352 gemäss der Verord
nung über 
Geburtsgebrechen 
fest.
 Die Beschwerdegegnerin führte in der Beschwerdeantwort zu Recht aus, dass medizinische Massnahmen zur Behand
lung dieses Geburtsgebrechens durch die Invalidenversicherung übernommen w
ü
rden,
 sofern das Geburtsgebrechen angeboren sei und einer Operation bedürfe.
 
Aus den übereinstimmenden und konstanten Ausführungen der Ärzte des 
Spitals Z.___
 geht hervor, dass die Hypospadie des Versicherten ange
boren ist und
 zur Behandlung/Therapie einer Operation bedarf
. Kurz nach Erlass der angefochtenen Verfügung teilten die Ärzte des 
Spitals Z.___
 am 
9. 
November 2022 (
Urk. 
5/9) mit, dass die Operation geplant sei
, welche nun auf März 2023 angesetzt wurde
.
    
Die notwendigen Voraussetzungen
 zur Anerkennung
 des Geburtsgebrechens Ziffer 352 sind 
vorliegend 
demnach 
gestützt auf die medizinische Aktenlage als 
erfüllt
 zu erachten
.
 Diese Beurteilung wird zudem dadurch gestützt, dass 
der Versicherte seinen behandelnden Kinderarzt im Normalfall offenbar i
m Zentrum A.___
, 
B.___
, hat, und 
die Ärzte des 
Spitals Z.___
 ihn explizit in Vorbereitung auf die operative Behandlung/Therapie des Geburtsge
brechens seit Juli 2022 behandeln (vgl. 
Urk. 
5/5).
 Insgesamt sind damit 
nun 
die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der
 operativen 
Hypospadiekorrektur
 erfüllt und die Beschwerdegegnerin hat über ihre Leistungspflicht gestützt auf das neue Gesuch vom November 2022 zu verfügen. 
4.2
    
Die angefochtene Verfügung ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie über den Anspruch des 
Beschwerdeführers 
auf medizinische Massnahmen neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
5.
    
5.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV
Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 
3
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.2
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständi
ges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis)
.
    
Dem
 
Beschwerdeführer
 beziehungsweise seiner Mutter
 ist 
jedoch 
keine Prozess
entschädigung zuzusprechen, da 
ihr
 Arbeitsaufwand und 
ihre
 Umtriebe im 
vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
24
. 
Oktober 2022 
aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
3
00
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach