zh_sozialversicherungsgericht · KV.2003.00042 · 2003-07-29 · de
Zahnärztliche Behandlung, das Vorliegen sowohl einer Osteopathie(Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV) als auch einer Osteomyelitis (Art 17 lit. c Ziff. 5 KLV) wird verneint


KV.2003.00042


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


 


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin B?rker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekret?rin Gasser K?ffer




Urteil vom 29. Juli 2003


in Sachen


K.___


?


Beschwerdef?hrer


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? K.___, geboren 1937, ist bei den Helsana Versicherungen AG unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (vgl. Urk. 6 S. 1). Mit Schreiben vom 4. September 2001 gelangte der Versicherte an die Kasse und erkl?rte, dass die bevorstehende, am 12. September 2001 sodann durchgef?hrte kieferchirurgische Operation (Kieferknochenrekonstruktion) in der Privatklinik Bethanien, Z?rich, n?tig sei, da ihm Z?hne infolge Vitaminmangels abgebrochen seien und sich der Knochen aufgrund diverser Extraktionen im Jahr 1960 immer mehr zur?ckgebildet habe (vgl. Urk. 2 S. 2, 6 S. 2, 7/7 S. 1).


???????? Mit Verf?gung vom 17. Oktober 2001 teilte die Kasse dem Versicherten mit, dass Anzeichen f?r eine Kiefergelenksarthrose best?nden, weshalb die Behandlung vom 22. Mai bis 2. Juni 2001 bei A.___, Z?rich, im Betrag von Fr. 991.70 als Pflichtleistung ?bernommen werde. Hingegen st?nden weder die Behandlung in der Privatklinik Bethanien noch die geplante Rekonstruktion des Ober- und Unterkiefers mit anschliessender prothetischer Versorgung im Zusammenhang mit dem arthrotischen Kiefergelenksbefund. Aus diesem Grunde lehnte es die Kasse ab, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Behandlungskosten von A.___ respektive der Privatklinik Bethanien von Fr. 32'553.30 (Urk. 7/2), von B.___, Rheineck, gem?ss dessen Kostenvoranschl?gen von 17. Juli 2001 f?r eine implantatgetragene Br?cke im Unterkiefer links und einen festsitzenden Zahnersatz auf Implantaten im Oberkiefer rechts im Gesamtbetrag von Fr. 28'231.15 (Urk. 7/3) und von C.___, Z?rich, gem?ss dessen Rechnung vom 29. August 2001 von Fr. 1'117.-- (Urk. 7/4) zu ?bernehmen. Gegen den best?tigenden Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 (Urk. 7/6) erhob der Versicherte Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich.


???????? Mit Urteil vom 6. September 2002 hob das Gericht den angefochtenen Entscheid auf und wies die Sache an die Verwaltung zur?ck, damit diese erg?nzende medizinische Abkl?rungen zur Frage, ob die strittigen zahn?rztlichen Behandlungen auf eine Erkrankung im Sinne von Art. 17-19 der Krankenpflegeleistungsverordnung (KLV) zur?ckzuf?hren seien, insbesondere dazu, ob eine unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV zu subsumierende Osteoporose oder eine Osteomyelitis des Kiefers gem?ss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV vorliege (Verfahren Nr. KV.2001.00090, Urk. 7/7) veranlasse. Die Kasse holte hierauf eine weitere Stellungnahme der vertrauens?rztlichen Kieferchirurgin D.___ Z?rich, vom 5. M?rz 2003 ein (Urk. 7/12) und hielt sodann mit Verf?gung vom 24. M?rz 2003 (Urk. 7/8) sowie mit Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 (Urk. 2) am urspr?nglichen Entscheid fest.


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 erhob der Versicherte am 12. Mai 2003 Beschwerde mit dem Antrag auf volle ?bernahme der Kosten f?r die Behandlungen und die Pflege in der Klinik Bethanien und die Behandlungskosten von A.___, B.___ und C.___ von nunmehr insgesamt Fr. 72'450.20 (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 18. Juni 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel am 23. Juni 2003 geschlossen wurde (Urk. 8). Mit Eingaben vom 27. (Urk. 9) und 30. Juni 2003 (Urk. 10) reichte der Beschwerdef?hrer unaufgefordert weitere Stellungnahmen ein.


???????? Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1 Vorweg ist festzuhalten, dass die vom Beschwerdef?hrer nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichten Stellungnahmen vom 27. Juni 2003 (Urk. 9) und vom 30. Juni 2003 (Urk. 10) rechtssprechungsgem?ss aus dem Recht zu weisen und damit im vorliegenden Verfahren nicht zu ber?cksichtigen? sind (RKUV 1985 Nr. K 646 S. 239 Erw. 3b = ZAK 1986 S. 190 Erw. 3b).


1.2???? In verfahrensrechtlicher Hinsicht liess der Beschwerdef?hrer beanstanden, die Beschwerdegegnerin habe den Erlass der Verf?gung vom 24. M?rz 2003 (Urk. 7/8) absichtlich und mutwillig verz?gert, w?re sie doch verpflichtet gewesen, den Entscheid innert eines Monats nach Erlass des Urteils vom 6. September 2002 zu f?llen (Urk. 1 S. 3). Nachdem der Entscheid nunmehr ergangen ist - und zwar entgegen den Vorbringen des Beschwerdef?hrers innert n?tzlicher Frist - er?brigen sich weitere Ausf?hrungen hierzu.


1.3 Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich ge?ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds?tzlich diejenigen Rechtss?tze massgebend sind, die bei der Erf?llung des zu Rechtsfolgen f?hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds?tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verf?gung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


 


2.?????? 


2.1????? Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu ?bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der ?rzte und ?rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von ?rzten und ?rztinnen Leistungen erbringen.


????????? Die Leistungen der Zahn?rzte und Zahn?rztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef?hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr?nktem Masse ?berbunden werden, n?mlich wenn die zahn?rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).


????????? Gest?tzt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) zu jedem der erw?hnten Unterabs?tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez?hlt, bei denen daraus resultierende zahn?rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn?rztlicher Behandlung f?hren und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez?hlt, bei denen die zahn?rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.


????????? In BGE 124 V 185 hat das Eidgen?ssische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw?hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmende zahn?rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez?hlt sind. Daran hat es in st?ndiger Rechtsprechung festgehalten (BGE 127 V 332 Erw. 3 und 343 Erw. 3b).


2.2???? Streitig ist weiterhin, ob die Krankenkasse die Kosten f?r den in der Klinik Bethanien von A.___ durchgef?hrten Knochenaufbau des Oberkiefers von Fr. 32'553.30, f?r die Implantatsetzung bei B.___ von Fr. 28'231.15 und weitere Kosten im Zusammenhang mit einer provisorischen Kunststoffprothese aufgrund einer Behandlung von C.___ von Fr. 1'117.-- im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen hat. Ausserdem beantragt der Beschwerdef?hrer nunmehr zus?tzlich die ?bernahme von Behand-lungskosten von A.___ im Betrag von Fr. 10'548.75, ohne diese beschwerdeweise zu substanziieren oder eine entsprechende Rechnung einzureichen (vgl. Urk. 1 S. 1).


2.2.1?? Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grunds?tzlich nur Rechtsverh?ltnisse zu ?berpr?fen bzw. zu beurteilen, zu denen die zust?ndige Verwaltungsbeh?rde vorg?ngig verbindlich - in Form einer Verf?gung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verf?gung respektive der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verf?gung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozess?konomischen Gr?nden auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, d.h. ausserhalb des durch die Verf?gung respektive durch den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverh?ltnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenh?ngt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer Prozesserkl?rung ge?ussert hat (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen). 


2.2.2 Gegenstand der Verf?gung vom 24. M?rz 2003 (Urk. 7/8) bildeten lediglich diejenigen zahn?rztlichen Behandlungskosten, welche bereits im Rahmen des gerichtlichen Entscheids vom 6. September 2002 (Verfahren Nr. KV.2001.00090) zu beurteilen waren. Eine Rechnung von A.___ ?ber Fr. 10'548.75 stand damals nicht im Streite. Mit Einsprache vom 25. M?rz 2003 stellte der Versicherte zum ersten Mal Antrag auf ?bernahme dieser Kosten, ohne dieselben jedoch zu substanziieren oder zu belegen (Urk. 7/9 S. 3). Die Verwaltung unterliess es denn auch, im Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 hierauf einzugehen und den Streitgegenstand auf die neu geltend gemachten Kosten auszudehnen, was nicht zu beanstanden ist, reichte der Beschwerdef?hrer doch weder eine entsprechende Rechnung ein noch legte er dar, in welchem Zusammenhang die offensichtlich neuerliche Behandlung durch A.___ mit den bisher durchgef?hrten zahn?rztlichen Behandlungen stand. Aus denselben Gr?nden steht auch im vorliegenden Verfahren eine Ausdehnung des Streitgegenstandes ausser Frage, und es ist auf die Beschwerde diesbez?glich nicht einzutreten.


2.3????? Soweit der Beschwerdef?hrer wie schon im urspr?nglichen Verfahren Nr. KV.2001.00090 den Pflichtleistungscharakter der zahn?rztlichen Behandlungen mit einer allergischen Reaktion auf Zahnersatz oder mit der angeblichen zahn?rztlichen Fehlbehandlung im Jahr 1960 begr?ndet, kann ebenso auf die diesbez?glichen Ausf?hrungen im Urteil vom 6. September 2002 verwiesen werden, wie auf die entsprechenden Erw?gungen betreffend den fehlenden Zusammenhang zwischen der strittigen Behandlung mit Knochenaufbau im Oberkiefer und Implantatsetzung im Ober- und Unterkiefer und der Kiefergelenksarthrose (Urk. 7/7 S. 5 ff.). Weitere Ausf?hrungen hierzu er?brigen sich.


 


3.


3.1????? Zu pr?fen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin gest?tzt auf den Bericht von D.___ vom 5. M?rz 2003 (Urk. 7/12) zu Recht davon ausgegangen ist, dass der Beschwerdef?hrer weder an einer Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV noch an einer Osteomyelitis gem?ss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV oder an einer anderen Erkrankung im Sinne von Art. 17-19 KLV leidet, deren Behandlung eine Pflichtleistung der Kasse darstellen w?rde.


3.2????? D.___ notierte auf Anfrage des Vertrauensarztes der Kasse, E.___ (Urk. 7/12), dass aufgrund der vorliegenden Unterlagen, insbesondere der R?ntgenbilder (orthopantomographische Panoramaaufnahmen [OPT?s] vom 22. Mai 2001 und 31. August 2001) eine Osteopathie mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden k?nne. Der Knochen sowohl des Ober- wie des Unterkiefers sei auf dem OPT sowohl bez?glich Struktur wie Knochenverlauf, ausser einem leichten horizontalen Knochenabbau, unauff?llig. Im Oberkiefer sei die Knochenh?he trotz Fehlens der Z?hne 621 und 124 erhalten. Die Sicherheit dieser Aussage k?nnte, gem?ss D.___, einzig eine Knochendichtemessung relevant erh?hen. Auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung k?nne verzichtet werden, da in den vorliegenden Unterlagen keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien. 


????????? Zur Frage des Vorliegens einer Osteomyelitis gem?ss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV hielt sie fest, dass sich eine solche auf dem R?ntgenbild als Verschattung oder Aufhellung oder als Kombination von beidem zeige. Auf den vorliegenden R?ntgenbildern sei die Knochenstruktur unauff?llig. Es best?nden keinerlei Hinweise auf eine Osteomyelitis. Des Weitern verneinte D.___ Hinweise auf das Vorliegen eines anderweitigen unter Art. 17-19 KLV zu subsumierenden Krankheitsbildes. Vielmehr sei aufgrund der durchgef?hrten Therapie anzunehmen, dass im Bereich der zahnlosen Kieferabschnitte im Oberkiefer ein transversaler Knochenabbau stattgefunden habe, wie er nach jedem Zahnverlust auftrete. Die transversale Atrophie f?hrte sie mit 99%iger Wahrscheinlichkeit auf den Zahnverlust zur?ck, eine vertikale Atrophie liege nicht vor (Urk. 7/12).


3.3???? Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu pr?fen, unabh?ngig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverl?ssige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu w?rdigen und die Gr?nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grunds?tze unter anderem entscheidend, ob es f?r die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zust?nde und Zusammenh?nge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begr?ndet sind, dass die rechtsanwendende Person sie pr?fend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszur?umende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunm?glichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ?rztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


3.4???? Die neuerliche Stellungnahme von D.___ erscheint im Lichte der h?chstrichterlichen Rechtsprechung zum Beweiswert eines ?rztlichen Gutachtens im Gegensatz zu ihrem bereits im urspr?nglichen Verfahren im Recht liegenden Schreiben vom 22. November 2001 (Urk. 7/10) als nachvollziehbar und begr?ndet. Sie legt die medizinischen Zusammenh?nge einleuchtend dar und bezieht in die ?berlegungen die Vorakten, im Besondern die vorhandenen R?ntgenbilder mit ein. Auch korrespondieren ihre theoretischen Ausf?hrungen grunds?tzlich mit den Angaben im von der Schweizerischen Zahn?rzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Atlas (S. 40 f. und S. 49). Zwar scheint ihre nunmehrige Aussage, dass sowohl auf eine internistische als auch eine rheumatologische Untersuchung verzichtet werden k?nne, da keine Hinweise auf eine Knochenerkrankung vorhanden seien (Urk. 7/12 Ziff. 3), in einem Widerspruch zu derjenigen vom 22. November 2001 zu stehen, wonach eine Osteopathie von einem Internisten oder Rheumatologen best?tigt werden m?sse (Urk. 7/10 Ziff. 1). Doch ist die urspr?ngliche Aussage im Lichte der zweiten dahingehend zu interpretieren, dass eine fach?rztliche Stellungnahme nur f?r das Vorliegen der Krankheit und lediglich bei gen?genden Hinweisen notwendig ist, nicht aber als Best?tigung f?r das Nichtvorliegen einer Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV, wenn aufgrund der vorhandenen R?ntgenbilder kein Anlass f?r weitere Abkl?rungen besteht. Aus demselben Grunde erscheint der Verzicht auf eine Knochendichtemessung, wie von D.___ postuliert, begr?ndet. Dem Zahnverlust als Ursache f?r die beim Beschwerdef?hrer eingetretene transversale Knochenatrophie mass sie eine Wahrscheinlichkeit von 99 % bei, was dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit? (BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa) klar gen?gt.


???????? Auf die Verneinung einer unter Art. 17 lit. c Ziff. 3 oder Ziff. 5 KLV zu subsumierenden Kausystemerkrankung oder einer andern Krankheit gem?ss Art. 17-19 KLV durch die Kieferchirurgin D.___ ist folglich abzustellen. Weitere Abkl?rungen er?brigen sich. 


???????? Die Beschwerde ist demgem?ss abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 




1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- K.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).