zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00055 · 2007-08-22 · de
Adäquanzprüfung nicht nach Psycho-, sondern nach Schleudertraumarechtsprechung. (BGE 8C_590/2007)


UV.2007.00055


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 22. August 2007


in Sachen


T.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


dieser substituiert durch Rechtsanwalt Tobias Figi


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1956 geborene T.___ war seit Juli 1989 als Hausangestellte im Altersheim A.___, W.___, tätig und bei der Unfallversicherungskasse der Stadt Zürich gegen Unfälle versichert (Urk. 8/1). Sie war am 18. Juli 2002 Mitfahrerin in einem Fahrzeug, das vor einem Rotlicht anhielt, als ein nachfolgender Fahrzeuglenker von hinten auf ihren Wagen auffuhr (Urk. 8/3, Urk. 9/M2). T.___ suchte gleichentags das B.___spital W.___ auf, wo Dr. med. C.___ eine HWS-Distorsion diagnostizierte und starke Schmerzen an den Triggerpunkten feststellte; die HWS-Untersuchung sei sonst nicht durchführbar (Urk. 9/M2). Im nachträglich ausgefüllten Fragenbogen bei HWS-Verletzungen vom 4. September 2002 hielt Dr. med. D.___, Assistenzarzt Chirurgie, B.___spital, fest, dass eine kurze Hospitalisation von zwei Tagen stattgefunden habe. Beim Auffahrunfall habe es keinen Kopfanprall gegeben, beim Zusammenstoss sei die Kopfstellung der Versicherten gerade gewesen, sie sei von der Kollision überrascht worden. Eine Stunde nach dem Unfall hätten Schwindel, Kopf- Nackenschmerzen vorgelegen, auch Nacken-, Arm- und Handschmerzen rechts. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei bei 60 bis 90° gewesen (Urk. 9/M5 = Urk. 3/5). Rund zwei Monate nach der kurzen Hospitalisation ergab eine neurologische Untersuchung durch Dr. med. E.___ keine Auffälligkeiten. Das Schmerzsyndrom führte er auf Muskelverspannungen zurück, er schloss eine Kontusion des Halsmarks und eine Dissektion hirnversorgender Gefässe - eine Hirnschädigung - aus. Die Prognose sei voraussichtlich günstig; die Halskrawatte solle weniger häufig getragen werden (Bericht vom 12. August 2002, Urk. 9/M1).


         Zwei Monate später wurde im B.___spital eine weitere vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert, bei unveränderten Schmerzen im Nacken, der Halswirbelsäule und einer Blockade der HWS-Beweglichkeit (Bericht Dr. med. F.___, Assistenzärztin, vom 15. Oktober 2002, Urk. 9/M7.3 = Urk. 3/9). Es folgte auf Empfehlung des B.___spitals eine stationäre Rehabilitation vom 7. November bis 5. Dezember 2002 in der Rehaklinik G.___. Dort konnte die Schmerzsymptomatik reduziert werden, eine Wiederaufnahme der Arbeit erschien den behandelnden Ärzten zu früh; realistisch sei die Übernahme von leichteren Haushaltsarbeiten. Ab Mitte Januar 2003 sollte eine schrittweise Arbeitsreintegration in der angestammten Tätigkeit versucht werden. Als Diagnose nannten sie eine HWS-Distorsion, Zervikozephalgien, Zervikobrachialgien, neuropsychologische Defizite wie Konzentrationsstörungen und Schwindel sowie einen Verdacht auf Symptomausweitung (Austrittsbericht vom 12. Dezember 2002, Urk. 9/M8). Dr. med. H.___ sowie Dr. E.___ erhoben die gleichen Diagnosen sowie den Verdacht auf Symptomausweitung bzw. Chronifizierung (Bericht Dr. E.___ vom 14. April 2003, Urk. 9/M10; vertrauensärztliche Begutachtung zu Handen des Unfallversicherers von Dr. med. H.___, FMH Innere Medizin, vom 22. Mai 2003, Urk. 9/M11). Der Hausarzt Dr. I.___ attestierte am 4. Oktober 2003 eine weitere volle Arbeitsunfähigkeit und wies darauf hin, dass schon vor dem Unfall Arm- und Nackenprobleme vorgelegen haben, die im Universitätspital W.___ behandelt worden waren (Urk. 10/44). Auch der Rheumatologe des B.___spitals, der die Beschwerdeführerin nach dem Unfall behandelte, führte im Bericht vom 2. Dezember 2003 aus, mit diesen Defiziten sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig. Nachdem die Versicherte weiterhin in physikalischer Behandlung sowie unter medikamentöser Therapie stehe und ein Jahr nach dem Unfall weiter im gleichen Ausmass Beschwerden habe, obwohl sehr intensive Therapiemassnahmen getroffen worden seien, deute es auf eine Therapie- und auf eine Chronifizierungstendenz hin (Urk. 10/54).


         Im Auftrag des Unfallversicherers erstattete die Unabhängige medizinische Gutachtenstelle (UMEG) am 30. Juni 2005 ein Gutachten mit einer internistischen, rheumatologischen und psychiatrischen Untersuchung. Die Gutachter kamen zum Schluss, dass die Arbeit als Hausangestellte nicht mehr vorstellbar sei. Das cervikocephale und cervikobrachiale Syndrom, die Diskushernie C5/6 ohne Kompression neuraler Strukturen, die anhaltende depressive Episode mittelschweren Ausmasses und die Anpassungsstörung seien wahrscheinlich dem Auffahrunfall zuzuordnen. Das generalisierte Schmerzsyndrom mit dem Thoraco- und Lumbovertebralsyndrom sei möglicherweise auf das Ereignis zurückzuführen. Die sensomotorische Parese rechts und die Symptomausweitung seien nicht zuzuordnen (Urk. 3/17 S. 5).


1.2     Die Unfallversicherung erbrachte Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Mit Verfügung vom 1. Februar 2006 stellte diese die Leistungen per 31. Januar 2006 ein mit der Begründung, ein natürlicher Zusammenhang zwischen den Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle und dem Unfall vom Juli 2002 bestehe wohl, aber es fehle an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs für die weiter geltend gemachten Leiden (Urk. 8/94). Die Einsprache der Versicherten vom 6. März 2006 (Urk. 8/99.1) wies die Unfallversicherung mit Einspracheentscheid vom 8. Januar 2007 ab (Urk. 8/98 = Urk. 2).


 


2.       Die Beschwerdeführerin erhob am 8. Februar 2007 Beschwerde gegen diesen Einspracheentscheid und beantragte die Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen über den 31. Januar 2006 hinaus, insbesondere eine UVG-IV-Rente gestützt auf das Gutachten der UMEG und eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 40 % sowie Verzugszins zu 5 % (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2007 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 26. März 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11), worauf die Beschwerdeführerin einen zweiten Schriftenwechsel verlangte (Urk. 12). Mit Verfügung vom 12. April 2007 wurde die Verfügung vom 26. März 2007 aufgehoben und die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels angeordnet (Urk. 13). Mit Replik vom 2. Mai 2007 (Urk. 15) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest; ebenso die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen mit Duplik vom 11. Juni 2007 (Urk. 20).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin stellte sich bei der Leistungsbefristung auf Ende Januar 2006 auf den Standpunkt, es sei die Adäquanzprüfung gemäss der bundesgerichtlichen Praxis von BGE 115 V 133 vorzunehmen, weil die somatisch bedingten Beschwerden der Beschwerdeführerin im Laufe der Zeit vollständig in den Hintergrund getreten seien und die psychisch bedingten Leiden dominierten. Das Unfallgeschehen sei ein leichtes gewesen, höchstens ein mittleres im Grenzbereich zu den leichten, da beim Aufprall eine geringe Geschwindigkeitsänderung, nämlich ein Delta-v von 3,95 - 5,68 km/h, vorgelegen habe (Urk. 20 S. 4 f., Urk. 7). Der Unfall sei nicht geeignet, eine weitergehende Arbeitsunfähigkeit zu begründen.


 


2.       Die Beschwerdeführerin geht von einem mittelschweren Unfallereignis aus und führt an, die psychische Störung sei nicht so prominent und dominierend, dass die anderen Symptomgruppen von ihr verdrängt würden; es müsse vielmehr die Rechtsprechung nach BGE 117 V 359 angewandt werden, da organisch nicht nachweisbare Funktionsausfälle und das sogenannte bunte Beschwerdebild nach einem HWS-Trauma vorliege (Urk. 15 S. 10). Vier der sieben Adäquanzkriterien seien erfüllt, nämlich die lang dauernde Arbeitsunfähigkeit, die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen sowie ein schwieriger Heilungsverlauf (Urk. 1 S. 17-19).


3.       Die rechtlichen Voraussetzungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers sind im angefochtenen Entscheid in Bezug auf das Erfordernis des natürlichen Kausalzusammenhangs zutreffend dargelegt worden (Urk. 2 S. 2 Erw. 2a). Es kann darauf verwiesen werden. Zu ergänzen ist Folgendes: Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


         
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


4.       


4.1     Es ist zwischen den Parteien nicht strittig, dass die Beschwerdeführerin eine Distorsion der Halswirbelsäule erlitten hat und dass als unmittelbare Beschwerden Schwindel sowie Kopf- und Nackenschmerzen auftraten (Urk. 2 S. 3, Berichte B.___spital, Urk. 9/M2 und 9/M5). Auch im weiteren Verlauf der Behandlung hielten die Beschwerden mit Cervico-Cephalgien und Cervico-Brachialgien an und es wurden neuropsychologische Defizite diagnostiziert (Bericht vom 13. Dezember 2003 von Dr. J.___, Innere/Rheumatologie FMH, vormals behandelnder Arzt im B.___spital, Urk. 10/54).


4.2     Dieses Beschwerdebild entspricht dem typischen Beschwerdebild nach einem Trauma der Halswirbelsäule, weshalb die Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 363 zur Anwendung kommt. Denn die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist nur dann im Sinne von BGE 115 V 133 (und BGE 123 V 98 Erw. 2a S. 99) unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 98 Erw. 2a S. 99 in einem späteren Zeitpunkt angewendet, wäre zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen (BGE 115 V 133). 


         Vorliegend sind die psychisch bedingten Beschwerden weder unmittelbar nach dem Unfall noch nachher dauerhaft im Vordergrund gestanden. So war im HWS-Fragebogen, der im B.___spital nachträglich ausgefüllt worden ist, kein Hinweis auf psychisches Leiden enthalten (Urk. 3/5 = Urk. 9/M5) und auch der Neurologe Dr. E.___, der die Beschwerdeführerin untersucht hat, machte keine Hinweise auf ein prominentes psychisches Leiden (Urk. 9/M1, Urk. 9/M10). Im Bericht der Rehaklinik G.___ vom 12. Dezember 2002 fand sich - erstmals - der Hinweis Verdacht auf Symptomausweitung, was noch nicht ein dominierendes und dauerhaftes psychisches Leiden ausweist (Urk. 3/10 = Urk. 9/M8).


4.3     Unter den Parteien ist strittig, ob und gegebenenfalls in Bezug auf welche Leiden ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem anhaltenden Beschwerdebild vorliegt. Die Beschwerdegegnerin will einen natürlichen Kausalzusammenhang hinsichtlich der aktenkundigen psychosomatischen Beschwerden bejaht wissen (Urk. 20 S. 4), während sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellt, sämtliche Beschwerden seien vom Auffahrunfall herrührend. Es ist fraglich, ob der natürliche Kausalzusammenhang des gesamten geltend gemachten und medizinisch ausgewiesenen Leidens mit dem Auffahrunfall bejaht werden kann, denn es gibt - entgegen den Ausführungen im Gutachten der UMEG (Urk. 3/17 S. 5 Ziff. 5.3) - deutliche Hinweise, wonach die Beschwerdeführerin einen erheblichen Vorzustand aufgewiesen hatte (Bericht von Dr. I.___ vom 4. Oktober 2003, Urk. 10/44 unter Hinweis auf Berichte des Universitätsspitals W.___ vom 28. Januar 2002, Urk. 10/50, 51, 53: Tendomyosen der rechten oberen Extremität mit Generalisierungstendenz, Schulter-Arm-Schmerzsyndrom, psychosomatische Überlagerung). Indes muss die Frage, ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Unfall und heutigem Leiden vorliege, nicht abschliessend beantworten werden, da es an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs fehlt, wie im Folgenden ausgeführt wird.


 


5.       


5.1     Bei der Prüfung der Adäquanz der weiteren Beschwerden ist vorerst die Schwere des Unfallereignisses zu qualifizieren. Selbst wenn die Darstellung der Beschwerdeführerin als Grundlage angenommen würde, wonach sie mit schräger Kopfhaltung vom Aufprall überrascht worden sei, weil sie mit der zweiten hinteren Mitfahrerin in ein Gespräch vertieft war (Urk. 15 S. 7), kann höchstens von einem mittleren Unfallgeschehen an der Grenze zu leichten Unfällen gesprochen werden. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend ausführte, war der Aufprall eher geringfügig. Die Kollisionsgeschwindigkeit ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angesichts der leichten Beschädigung der Fahrzeuge klein gewesen (Polizeirapport vom 27. August 2002, Urk. 3/4 S. 6). Das Bundesgericht stuft denn auch Auffahrkollisionen vor Fussgängerstreifen oder einem Lichtsignal regelmässig als mittelschweres, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegendes Ereignis ein (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 24. Juni 2003, U 193/03 = Urk. 8/35.1).


5.2     Eine Prüfung der Adäquanzkriterien ergibt Folgendes:


         Der Unfall ist nicht unter dramatischen Begleitumständen geschehen; dies macht auch die Beschwerdeführerin nicht geltend (Urk. 1 S. 16 f.). 


         Ob von einer schweren oder einer besonderen Art der Verletzung gesprochen werden kann, erscheint vorerst fraglich, könnte doch dieses Kriterium nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung erfüllt sein, wenn beim Aufprall eine besonders ungünstige Körperhaltung vorgelegen hätte (Urteil EVG vom 20. Oktober 2006, U 488/05, Erw. 3.2.2). Die Beschwerdeführerin macht unter Bezugnahme auf den Polizeirapport geltend, sie habe beim Aufprall eine besonders unvorteilhafte Körper- bzw. Kopfstellung innegehabt (Urk. 1 S. 18). Allein der angeführte Polizeibericht vermag diese Behauptung nicht zu stützen, steht doch dort lediglich, die beiden Frauen auf dem Hintersitz hätten miteinander gesprochen (Urk. 3/4 S. 5). Auch dem Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen ist nicht zu entnehmen, dass eine besonders ungünstige Kopfstellung beim Aufprall vorgelegen habe - im Gegenteil wurde dort vermerkt, die Kopfstellung sei gerade gewesen (Urk. 9/M5). Das Kriterium ist demnach nicht erfüllt.


         Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung kann als erfüllt betrachtet werden, wenn auch nicht als ausgeprägt. Es fällt nämlich auf, dass über eine relativ lange Dauer nur wenig medizinische Begleitung oder auch nur Physiotherapie aktenkundig ist, sondern über eine relativ lange Zeit einfach Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen auf dem Unfallschein aktenkundig sind (Urk. 8/30-59).


         Der Grad und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit waren lang; dieses Kriterium ist in teilweiser Übereinstimmung mit den Ausführungen der Beschwerdeführerin erfüllt; es wird bei diesem Kriterium nach der Rechtsprechung von BGE 117 nicht unterschieden zwischen physisch und psychisch bedingter Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 16, Erw. 3).


         Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht aktenkundig und wurde auch nicht geltend gemacht (Urk. 1 S. 16 f.).


         Die Beschwerdeführerin legte dar, es liege ein schwieriger Heilungsverlauf vor und es hätten sich erhebliche Komplikationen ergeben (Urk. 1 S. 18). Angesichts der vielfältigen anhaltenden Beschwerden kann auch dieses Kriterium als erfüllt qualifiziert werden.


         Somit sind lediglich drei der sieben Adäquanzkriterium erfüllt. Das ist nicht genügend, um eine weitere Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen. 


         Die Beschwerdegegnerin hat aus diesen Gründen eine weitere Leistungspflicht über den 31. Januar 2006 zu Recht verneint. Die Beschwerde ist demzufolge abzuweisen.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Rechtsanwalt Tobias Figi


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).