zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00009 · 2021-10-08 · de
Gestützt auf beweiskräftige, versicherungsinterne Beurteilungen erfolgte die Leistungseinstellung für die geltend gemachten Beschwerden ex nunc et pro futuro zu Recht. Unfallbegriff durch mögliche Fehllagerung während OP nicht erfüllt. Daneben ist die Veränderung der Supraspinatussehne auf überwiegend degenerative Veränderungen zurückzuführen, auch keine Leistungspflicht gestützt auf Art. 6 Abs. 2 UVG.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00009
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Müller
Urteil
 vom 
8. 
Oktober 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Dextra
 Rechtsschutz AG
Rechtsanwältin Géraldine 
Hert
Hohlstrasse 556, 8048 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1970, i
st seit dem 31. 
März 2002 bei der 
Y.___ 
AG als Flight 
Attendant
 angestellt und in dieser Eigen
schaft bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versi
chert (vgl. Urk
. 8/1).
    
Am 10. Dezember 2018 wurde die Versicherte 
aufgrund eines 
Karpaltunnel
syndroms rechts
 operiert
 (
Urk. 8/34
)
.
 M
it Schadenmeldung UVG vom 
22. 
Juli 
2019 (Urk. 8
/1) 
liess sie die Suva 
wissen, dass 
ihr während 
dieser 
Handoperation
 
die Schulter verletzt worden sei. 
Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, 
der 
die Versicherte 
am 29. Mai 2019 
als 
Erster 
wegen der Schulterbe
schwerden 
behandelt
 hatte
, hielt in seinem Bericht vom 3. August 2019 (Urk. 8/9) fest, 
die Versicherte 
klage
 über 
starke, bewegungsabhängige Schulterschmerzen rechts
, die sie auf die Operation vom 1
0. 
Dezember 2018 wegen ungünstiger Lagerung und Blutsperre zurückführe
. 
Oberärztin Dr
. med. 
A.___
 von der Abtei
lung 
Schulter- und Ellenbogenchirurgie der Klinik
 B.___,
 welche die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. 
Z.___
 untersuch
t
 hatte
, diagnosti
zierte in ihrem Bericht vom 26. Juli 2019 (Urk. 8/10) Schulterschmerzen rechts seit Armlagerung im Rah
men einer CTS-Operation vom 10. 
Dezember 2018 bei MR-tomografisch 
artikularseitige
r
 Partialläsion der 
Supraspinatussehne
 sowie hochgradig
em 
Verdacht auf 
eine 
kaspulär
e
 Läsion inferior
. 
Die Suva
 erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Taggeld 
und Heilungskosten; vgl. Urk. 8/
23
). 
Am
 17. Januar 2020 (Urk. 8/67) 
wurde die Versicherte 
an der rechten Schulter operiert. 
Die Suva legte die eingeholten medizinischen Unterlagen 
dem beratenden Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für 
Chirurgie, zur orthopädischen
 Beur
teilung vor
. Dieser verneinte die Kausalität zwischen den Schulterbeschwerden und der Handoperation vom 1
0. 
Dezember 2018 sowie das Vorliegen einer Listendiagnose gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über die Unfallver
sicherung, 
UVG
 (
Urk. 8
/
77 und
 Urk.
 
8
/
117
).
 
1.2
    
Mit Verfügung vom 
11
. Juni 2020 (Urk. 
8
/
130
) stellte die Suva 
daraufhin 
die Leistungen per 
29
. 
Februar
 2020 ein. Die von der Versicherten erhobene Ein
sprache (Urk. 
8
/
134
) wies die Suva mit Entscheid vom 
26
. November 2020 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
26
. November 2020 erhob 
die
 Versicherte am 
11
. Januar 2021 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte
, dieser sei auf
zuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, 
ihr die gesetzlichen UVG-Leistungen gestützt auf das Ereignis vom 10. Dezember 2018 auszurichten
. Zudem
 sei eine Begutachtung ihrer Schulterbeschwerden durchzuführen
. 
Even
tualiter sei die Streitsache zur Ergänzung des Sachverhaltes (Gutachten) und zur Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2). 
Die auf Abwei
sung schliessende Beschwerdeantwort vom 
15
. 
Februar 
2021 (Urk. 7) wurde 
der Beschwerdeführerin 
mit Verfügung vom 
21. Februar
 2021 (Urk. 9) 
zur Kenntnis zugestellt
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
1.1.1
    
Gemäss Art. 6 
UVG
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). 
1.1.2
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende 
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper
, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
    
Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfall
begriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend 
grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungs
fehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der Arzt oder die Ärztin einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder 
öffentlichrechtliche
) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hinweisen
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_535/2012 vom 20. November 2012 E. 5.1 mit Hinweisen
).
1.
2
    
Gemäss Art. 6 Abs. 2 
UVG
 erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (
lit
. a); Verrenkungen von Ge
lenken (
lit
. b), Meniskusrisse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Bandläsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h).
    
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist ab
schliessend (BGE 146 V 51 E. 7.1 sowie BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen).
    
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen 
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermu
tung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernom
men werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwie
gend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.). 
    
Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen 
erinnerlichen
 und benennbaren Ereignis - nicht zu
letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Ver
sicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder ledig
lich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein
facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver
siche
rers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur
tei
len
den Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschät
zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
–
 nachzu
weisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurück
zuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnüt
zung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlas
tungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6).
1.
3
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) damit
, 
dass kein
 U
nfallereignis im Sinne von Art. 
4 ATSG 
vorliege, da es unter Berück
sichtigung der Akten anlässlich der Operation vom 1
0. 
Dezember 2018 weder zu 
einem 
Behandlungsfehler noch zu einer absichtlichen Schädigung gekommen sei
 (S. 2 f.). Gestützt auf die beweiskräftigen Beurteilungen des Kreisarztes Dr. 
C.___
 vom 31. Januar und 6. März 2020 sei davon auszugehen, dass die Befunde 
an 
der rechten Schulter nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einer Listendiagnose gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG entsprächen. So habe die behan
delnde Ärztin lediglich eine Partialläsion der 
Supraspinatussehne
, jedoch keine eindeutige Ruptur beschrieben. 
Selbst unter der Annahme einer Listendiagnose wäre schliesslich die Leistungspflicht zu verneinen, weil 
es sich bei den Befunden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um degenerative Veränderungen
 handle
 
(S. 
3-9). 
Damit
 könnten die Leistungen ex 
nunc
 et pro 
futuro
 eingestellt werden 
(S.
 10 f.
; vgl. auch die Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2021 [Urk. 7 S. 
3-7
]).
2.2
    
Dagegen machte 
die
 Beschwerdeführer
in
 in 
ihrer
 Beschwerde (Urk. 1) 
zum Unfallbegriff 
geltend, 
eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
, wie sie bei ihr diag
nostiziert worden sei, 
sei kein Risiko, welches sich anlässlich einer Operation
 wie derjenigen vom 1
0. 
Dezember 2018 
verwirklichen könne. Aus den Akten gehe hervor, dass sie seit der besagten Operation aufgrund der Lagerung Schulter
beschwerden beklage. Bereits dieser Umstand lasse darauf schliessen, dass das Vorgehen während der Operation ausserordentlich gewesen sei
.
 
E
ine Ungeschick
lichkeit im Rahmen der medizinischen Vornahme 
sei daher 
erstellt und der ungewöhnliche Faktor
 und damit der Unfallbegriff
 zu bejahen
 
(S. 
3-5). 
Weiter brachte sie betreffend 
eine unfallähnliche Körperschädigung
 vor, 
dass 
die 
befun
dete
 
Partialläsion der 
artikularseitigen
 
Supraspinatussehne
 einem 
Teilriss
 ent
spreche
. Typischerweise könne als Folge davon eine 
Kapsulitis
 entstehen. Aufgrund der medizinischen Faktenlage sei mit überwiegender Wahrscheinlich
keit davon auszugehen, dass eine Listendiagnose vorliege
 und diese nicht über
wiegend wahrscheinlich degenerativ sei
. Die Aussage
 
des 
Versicherungs
medizin
ers
, dass die Listenverletzung irgendwann im Frühsommer 2019 entstanden sei, sei eine reine Vermutung, was dem Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nicht genüge. Es werde nicht 
rechtsgenüglich
 darge
legt, inwiefern die Verletzung überwiegend degenerativer Natur sei. Die
 versicherungsmedizinische
 Beurteilung sei daher 
weder 
schlüssig 
noch 
nachvoll
ziehbar
 (S. 5 f.).
2.3
    
Es stellt sich damit die Frage, ob die zweifelsohne 
therapiebedürftige
 Schulter
problematik der Beschwerdeführerin
 der Leistungszuständigkeit der 
Beschwerde
gegnerin
 
(
Art. 
6 
Abs. 
1 
oder
 2 UVG) 
zuzuordnen 
ist
. 
Streitig und zu prüfen ist, ob 
im Zusammenhang mit der 
operativen 
Behandlung 
der krankheitsbedingten Karpaltunnel-Symptomatik
 
vom 10. 
Dezember 2018 
ein für die rechtsseitigen Schulterbeschwerden relevantes 
Unfallereignis gemäss 
Art. 
4 ATSG 
stattge
funden
 
hat 
und falls nicht, ob es sich bei 
diesen Beschwerden
 um eine Körper
schädigung nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG handelt, die nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. 
3.
3.1
    
Dr.
 
A.___
 
von der Klinik
 B.___
, Zürich, welche die Beschwerdeführerin auf Zuweisung von Dr. 
Z.___
 untersuchte, nannte in ihrem Bericht vom 26. Juli 2019 (Urk. 8/10) 
unter anderem gestützt auf ein MRT 
Arthographie
 des rechten Schul
tergelenks vom 9. Juli 2019 (Urk. 8/11) 
folgende Diagnose
 (S. 1)
:
- 
Schulterschmerzen rechts seit Armlagerung im Rahmen einer CTS-Operation vom 10. Dezember 2018
- 
MR-tomografisch 
artikularseitige
 Partialläsion der 
Supraspinatussehne
 sowie hochgradiger Verdacht auf 
kap
s
ulär
e
 Läsion inferior bei austre
tendem Kontrastmittel
- 
Klinisch 
kapsuläre
 Einschränkung vo
r
 allem der Rotation
en
; differen
tialdiagnostisch im Sinne einer posttraumatischen 
Kapsulitis
3.2
    
Dr. 
Z.___
, welc
her 
die 
Beschwerdeführer
in
 am 29. 
Mai 2019 als erster Arzt wegen der Schulterschmerzen behandelt hatte,
 hielt in seinem Bericht vom 3. 
August 202
0 (Urk. 
8/9) fest, 
dass 
die 
Beschwerdeführerin
 über starke, bewegungs
abhängige Schulterschmerzen rechts
 
klage
, die sie auf die Operation vom 1
0. 
Dezember 2018 wegen ungünstiger Lagerung und Blutsperre zurückführe. 
    
Im Auszug zum Behandlungsverlauf («Anamnese und Verlauf») von Dr. 
Z.___
 vom 28. Oktober 2019 (Urk. 8/48/1-3) finden sich für die Zeit vom 29. Mai 2018 bis 12. April 2019 diverse Einträge zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms der 
linken Hand
 (S. 1 f.). Am 17. Juli 2019 findet sich ein erster Eintrag 
zu den 
Schulterbeschwerden mit folgendem Wortlaut: «Telefon Pat. Hatte anhaltende Schmerzen in Schulter rechts. Konnte Arm nicht mehr richtig anheben. War deshalb im MRI. Dort Diagnose eines Sehnenabrisses. Schickt alle Unterlagen. Schmerzen seien laut Patientin seit OP. Macht keine Vorwürfe, schickt Unterlagen zur Info und falls sich Versicherung melden sollte» (S. 2).
3.3
    
Auf Rückfrage der Beschwerdegegnerin, ob es sich bei der Diagnose einer 
Supra
spinatussehnenruptur
 um eine Listendiagnose nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG handle und, ob diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Abnützung oder Krank
heit zurückzuführen sei, antwortete 
die
 beratende Dr. med. 
D.___
, 
Fachärztin
 für Chirurgie, am 4. September 2019 (Urk. 8/22)
,
 es handle sich um eine Listen
diagnose gemäss Art
. 
6 
Abs. 
2 
lit
. g/f UVG und es sei möglich
, dass die Köper
schädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Abnützung oder Krank
heit zurückzuführen sei.
3.
4
    
Auf 
Nachfrage 
der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/38) berichtete Dr. med. 
E.___
, welcher die Beschwerdeführerin am 1
0
. Dezember 2018 wegen des Karpaltunnelsyndroms operiert hatte (Urk. 8/34)
,
 am 28. Oktober 2019 (Urk. 8/49)
, die Operation sei in Rückenlage durchgeführt worden. Der Arm habe auf einem Handtisch gelegen. Es sei eine i
ntravenöse Regionalanästhesie
 durch
geführt worden. Die Schulter 
werde 
bei dieser Anästhesieart nicht anästhesiert. Die Operation werde auf dem Handtisch durchgeführt in circa 70° 
Abduktion
.
 
Dr. 
E.___
 legte seiner Stellungnahme ein 
Merkblatt
 zum Vorgehen bei der Anästhesie bei Hand- und Fussoperationen 
bei 
(Urk. 8/48/
5-6
)
.
3.
5
    
Am 17. Januar 2020 (Urk. 8/67) wurde die Beschwerdeführerin
 wegen der persis
tierenden Schmerzen
 an der rechten Schulter operiert (Arthroskopie mit 
Kapsulo
tomie
, 
Bursektomie
 und 
Acromioplastik
).
3.
6
    
Der b
eratende Dr. 
C.___
 
hielt in 
seiner
 Beurteilung vom 
31.
 Januar 
2020 (Urk. 8/77)
 fest, 
im Operationsbericht vom Dezember 2018 
würden 
keinerlei Besonderheiten erwähnt. Auch das Narkoseprotokoll zeige keine Auffälligkeiten, insbesondere hätten weder eine Blutdruckerhöhung während des Eingriffes noch ein Pulsanstieg verifiziert werden können. Anmerkungen des Anästhesisten über eine Besonderheit während des operativen Verlaufs im Rahmen der Anästhesie seien nicht zu erkennen. Die beschriebene Lagerung auf dem Operationstisch entspr
e
che der Normallagerung
 (S. 7)
.
    
Weiter erklärte Dr. 
C.___
, 
die Beschwerdeführerin habe die
 Schulterschmerze
n
 erstmalig im Juli 2019 
erwähnt 
mit der Angabe, dass die Schmerzen seit der Operation bestünden. Auffallend sei, dass in der gesamten Dokumentation zeit
lich davor keinerlei Äusserungen über einen Schmerz in der Schulter erwähnt worden sei
en
. Der behandelnde Hausarzt habe über eine erstmalige Behandlung im Mai 2019 wegen der Beschwerden im Bereich der rechten Schulter berichtet. 
Bei der Operation im Januar 2020 hätten bei der 
subacromialen
 Ansicht intra
operativ eine intakte 
Supraspinatussehne
 sowie eine ausgeprägte 
Kapsulitis
 und eine 
subacromiale
 Bursitis bestanden. Ein Hinweis auf eine stattgehabte 
kapsuläre
 Struktu
rstörung im Sinne eines Kapsela
nrisses habe sich nicht ergeben, insbeson
dere sei die 
Bizepssehne
 in ihrem gesamten Verlauf völlig unauffällig und das 
Pulley
-System nicht beeinträchtigt gewesen. Die intraoperativ festgestellten Diagnosen zeigten das Bild einer 
Kapsulitis
 sowie einer degenerativen und entzündlichen Erkrankung im Bereich der Schulter. Hinweise auf eine Verletzung der Schulterstrukturen hätten sich aus der Arthroskopie nicht ergeben. Auch sei die 
Supraspinatussehne
 als weitgehend intakt eingeschätzt worden
 
(S. 7 f.)
.
    
Ferner 
führte
 Dr. 
C.___
 aus, 
im gesamten, detailliert dokumentierten postope
rativen Verlauf nach Karpaltunneldachspaltung
 hätten sich monatelang keine Hinweise auf eine Veränderung im Bereich des Schultergelenkes ergeben, die auf eine mögliche Fehllagerung bei der Operation hinweisen würden. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin über Beschwerden bei der Lagerung des Armes geklagt habe und diese auch hätten behoben werden können, erklär
e
 nicht, dass daraufhin sieben Monate später eine so starke Schulterbeschwerdesymptomatik entstanden sei, die auf 
ein 
Ereignis am 10. Dezember 2018 zurückzuführen sei. In der gesamten Dokumentation sei kein fehlerhaftes Verhalten zu erkennen. Die Dokumentation sei exakt und detailliert, daher ergäben sich keine Hinweise auf eine Problematik im Rahmen der Anästhesie oder Lagerung. Die gewählte Lagerungsform sei regelhaft.
 
Somit sei festzustellen, dass sicherlich im Rahmen der operativen Vorgehensweise am 10. Dezember 2018 
kein 
Fehlverhalten zu erkennen sei (S. 8).
    
Weiter hielt Dr. 
C.___
 fest, im weiteren Verlauf sei aufgrund der kernspin
tomografischen Untersuchung des rechten Schultergelenkes eine Teilruptur der 
Supraspinatussehne
 als Listendiagnose gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG eingeschätzt worden. Aufgrund des kernspintomografischen Befundes sei eine solche Einschätzung durchaus möglich. Es habe sich jedoch in der intraoperativen Befunderhebung gezeigt, dass die Sehne rein degenerativ verändert gewesen sei, die Sehnenkontinuität sei erhalten. Die Qualität der Sehne sei leicht gemindert mit Erweichungsherden. Die festgestellte PASTA-Läsion 
(
Partialläsion der 
artiku
larseitigen
 
Supraspinatussehne
)
 
sei ein degenerativer Prozess und entspreche nicht einer Listendiagnose gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG
. Die führende Symptomatik bei der Schulterarthroskopie sei die erhebliche 
Kapsulitis
 sowie eine 
subacromiale
 
Impingementsituation
 mit Bursitis gewesen. Die operativen Massnahmen hätten ausschliesslich der Behebung dieser degenerativen Prozesse gedient. 
Eine 
Kapsu
litis
 sei eine Veränderung im Bereich der Schulter, die entzündlicher Natur sei. In vielen Fällen sei hierzu ein Trauma als Ursache zu erkennen, dabei entwickle sich jedoch die 
Kapsulitis
 nach Trauma in einem strengen zeitlichen Zusammenhang zum Trauma. 30
 
% aller 
Kapsulitiden
 der Schulter entstünden
 jedoch spontan. Die 
Kapsulitis
 könne eine lange Behandlung nach sich ziehen. Die hier erstmalig beschriebene 
Kapsulitis
 basiere auf dem intraoperativen Befund aus dem Jahre 2020, während alle zuvor diagnostizierten Veränderungen keine Hinweise auf eine 
Kapsulitis
 ergeben hätten. So lägen zwei 
sonografische
 Befunde vor, die diesbezüglich unauffällig seien sowie ein MR, 
das
 ebenfalls keinen Hinweis auf eine 
Kapsulitis
 ergeben habe. Es 
sei 
daher davon auszugeben, dass die 
Kapsulitis
 spontan im Laufe des Jahres 2019 entstanden sei und in ihrer Ausprägung kon
tinuierlich zugenommen habe
 (S. 8
 f.
).
3.
7
    
Am 17. Februar 2020 (Urk. 8/100) nahm Dr. 
A.___
 Stellung 
zu
r
 
Beurteilung von 
Dr. 
C.___
. Sie führte dazu aus, 
e
s sei nicht
 korrekt
,
 aus ihrem Bericht auf 
eine 
intakte 
Rotatorenmanschette
 zu schliessen. Auch 
habe sie die Sehnenläsion 
nie degenerativ genannt, sonder
n 
sei 
sie deskriptiv geblieben.
 Der Befund sei als 
Rotatorenmanschettenläsion
 zu bezeichnen, genauer als 
artikularseitige
 Partial
ruptur der 
Supraspinatussehne
 
Elmann
 I. Ob die Beschwerden tatsächlich mit der operativen Behandlung des Karpaltunnels in Verbindung st
ü
nden, könne sie rückwirkend nicht beurteilen. Jedoch halte sie die Beschwerdekette basierend auf einer Listendiagnose der 
artikularseitigen
 Partialläsion, welche für die 
Kaspulitis
 und möglicherweise für die Bursitis verantwortlich sein könne, für äusserst wahr
scheinlich.
3.
8
    
Nach Vorlage 
dieser 
Stellungnahme von Dr. 
A.___
 
erklärte
 
Dr. 
C.___
 
am 
31.
 März 2020 (Urk. 8/117),
 
überraschend sei die Aussage von Dr. 
A.___
, dass eine 
artikularseitige
 partielle Läsion des Sehnengewebes in der bekanntermassen schlechtesten durchbluteten Stelle der Sehne einer Sehnenruptur entspreche. Die Sehnenkontinuität sei nachweislich nicht unterbrochen. Es handle sich um eine reine 
intratendinöse
 Veränderung, die unter dem Begriff der 
tendinopathischen
 Veränderung zusammenzuziehen sei. Hier sei der Begriff einer Sehnenruptur, auch als partielle Sehnenruptur, nicht gegeben. Die hier auch als PASTA-Läsion beschriebene Veränderung, die sowohl kernspintomographisch als auch intra
operativ bestätigt worden sei, sei auf eine auf degenerativer Basis entstehende Veränderung der 
Artikularseite
 der 
Supraspinatussehne
 zurückzuführen. 
Hempfling
 (
Hempfling
/
Wich
, 
Begutachtung des 
Rotatorenschade
ns
. Trauma und Berufskrankheit, 
2018
) komme in seinen Ausführungen zu dem Schluss, dass es sich hier um eine Prädilektionsstelle der Sehnenveränderung handle, da an dieser Stelle die Durchblutung des Sehnengewebes am schlechtesten sei
,
 und dass daher in diesem Bereich di
e Sehnenveränderung als erstes a
uftrete
 
und einen degene
rativen Prozess darstelle.
    
Widersprochen werden müsse auch der Bemerkung, dass eine 
Kapsulitis
 immer eine rein klinische Diagnose sei. Eine frische 
Kapsulitis
 sei sicherlich zunächst klinisch erkennbar. Im weiteren Verlauf seien jedoch typische Veränderungen an der Kapsel im MRT, aber auch 
sonographisch
 nachweisbar. Anlässlich der Erst
untersuchung sei ergänzend zu der Kernspintomographie auch eine Sonographie durchgeführt worden. Beide Untersuchungen hätten keinen Hinweis auf eine aktive oder bereits seit längerer Zeit bestehende 
Kapsulitis
 ergeben. 
Eine seit Dezember 2018 bestehende 
Kapsulitis
 hätte zu einem Zeitpunkt im Juli 2019 definitiv bildtechnisch eine Veränderung zeigen müssen. Das sei nicht der Fall und daher müsse davon ausgegangen werden, dass diese 
kapsuläre
 E
inschrän
kung, oder später 
Kapsuli
tis
 genannt, irgendwann im Frühsommer 2019 entstan
den sei. Daher bestehe kein Zusammenhang zu 
einem 
Ereignis 
im 
Dezember 2018.
3.
9
    
In ihrer Stellungnahme vom 25. Juni 2020
 (Urk. 8/
134
)
 zur Beurteilung von Dr. 
C.___
 vom 31. März 2020 (E. 3.
8
 vorstehend) wiederholte Dr. 
A.___
, dass es nicht korre
kt sei, dass die 
Supraspinatuss
e
h
ne
 intakt gewesen sei. Es handle sich bei der Partialläsion der 
artikularseitigen
 
Supraspinatussehne
 um einen Teil
riss.
4.
4.1
4.1.1
    
Es stellt sich 
im Hinblick auf die strittige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin 
zunächst die Frage, 
ob 
es sich 
bei den
 
Geschehnissen anlässlich 
der 
Operation an der rechten Hand 
am
 1
0
. Dezember 2018
,
 
auf
 welche die Beschwerdeführerin ihre Schulterbeschwerden zurückführt,
 
unter B
erücksichtigung der unter E. 1.1.2
 dargelegten Kriterien 
um ein
 Unfallereignis
 im Sinne von 
Art. 
4 ATSG 
handelt
.
4.1.2
    
Zunächst ist festzuhalten, dass e
in Lagerungsfehler
, wie ihn die Beschwerde
führerin geltend macht, nicht aktenkundig
 
ist
.
 
Weder 
dem
 Operationsbericht vom 
1
0. 
Dezember 2018 (U
rk. 
8/34
/2
)
 
noch 
dem
 Bericht vom 2
8. 
Oktober 2019
 des Operateurs 
Dr. 
E.___
 zu Händen der Beschwerdegegnerin 
ist
 
ein irreguläres Ereignis im Zusammenhang mit der Lagerung und Anästhesie 
zu ent
nehmen
. 
Selbst wenn 
man aber 
mit der Beschwerdeführerin 
von einer
 lagerungs
bedingte
n
 
Schädigung der 
Supraspinatussehne
 anlässlich der Handoperation vom 1
0. 
Dezember 2018
 
ausginge
, 
wäre der Unfallbegriff - und namentlich das Merkmal der Ungewöhnlichkeit - im Rahmen der krankheitsbedingten Handope
ration, für welche keine unfallversicherungsrechtliche Leistungspflicht besteht, nicht erfüllt
. In Berücksichtigung des gesamten Sachverhalts fehlt es aufgrund der medizinischen Darlegungen an einem unfallversicherungsrechtlich relevan
ten (groben) Behandlungsfehler. Es finden sich keine Anhaltspunkte, dass intra- 
oder
 
perioperativ
 in grober Weise nicht sachgerecht vorgegangen worden wäre. Ein entsprechendes Ereignis im Operationssaal oder in der Operationsvorbe
reitung 
wurde 
weder
 im 
Operationsbericht vom 
10. Dezember
 
2018 (Urk. 8/34)
 
noch im Narkoseprotokoll vom 10. Dezember 2018 (Urk. 8/48/4)
 noch von der Beschwerdeführerin zum Beispiel anlässlich der 
ersten 
postoperativen Verlaufs
kontrollen bei ihrem Hausarzt
 erwähnt.
 
Hinweis
e
, dass 
es zu einem
 relevante
n 
Behandlungsfehler 
im Sinne 
einer groben oder ausserordentlichen Verwechslung oder Ungeschicklichkeit
 
gekommen ist, 
sind keine ersichtlich
. 
Alleine der Umstand, dass die Beschwerdeführerin nach der erfolgten Operation Schmerzen an der Schulter verspürt haben soll (E. 2.2), lässt nicht auf eine 
entsprechende 
Fehlbehandlung schliessen. 
Dr. 
C.___
 bestätigte denn auch, dass im Rahmen der operativen Vorgehensweise am 10. Dezember 2018 kein Fehl
v
erhalten zu erkennen 
sei 
(E. 3.6). Auch in den übrigen medizinischen Unterlagen war nie die Rede von einem Behandlungsfehler (vgl. E. 3.1-5, E. 3.7-9).
    
Ein vom medizinischen Standard abweichender, als grob zu qualifizierender Fehler ist nach Lage der Akten
 – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (E. 2.2) -
 nicht erstellt
, weshalb die rechtsprechungsgemässen qualifizierten Anforderungen an die Ungewöhnlichkeit
 des äusseren Faktor
s
 im Rahmen einer Krankenbehandlung
 
(Vorliegen von groben und ausserordentlichen Verwechs
lungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar
 von absichtlichen Schädigungen, 
E. 1.1.2
), nicht erfüllt sind
.
4.1.
3
    
Aber a
uch
 ohne 
diese
 
erhöhten Anforderungen an die Ungewöhnlichkeit 
läge 
kein Unfallgeschehen vor.
    
Die Durchführung des Eingriffs wich gemäss der medizinischen Aktenlage nicht vom medizinisch Üblichen ab. Ein schadensursächliches Ereignis konnte nicht ermittelt werden. 
Aktenkundig Erwähnung finden die Schulterschmerzen erstmals rund fünf Monate nach der Operation im Mai 2019, als die Beschwerde
führerin wegen der Schulterbeschwerden den behandelnden Dr. 
Z.___
 aufsuchte (E. 3.2). Nach Angaben der Beschwerdeführerin habe sich ihr Arm bei der Lage
rung für die Operation vom 1
0
. Dezember 2018 anders angefü
h
lt 
als 
bei der früheren 
Karpaltunnel
-Operation
;
 
sie habe beim Abbinden den Arm nicht mehr gespürt, sodass die anwesenden Ärzte die Armmanschette wieder geöffnet hätten (vgl. Urk. 
3/5
)
. Wie aus dem von Dr. 
E.___
 zu seiner Stellungnah
me
 vom 28. Oktober 2019 
(E. 3.4) beigelegten Merkblatt zur Anästhesie bei Hand- und Fussoperationen ersichtlich ist 
(
Urk. 8/48/5-6), ist für die lokale Anästhesie der Hand das Anlegen einer Armmanschette zur Unterbrechung der Durchblutung vorgesehen, wobei es zu Enge- oder Druckgefühlen kommen kann. 
Die Operation wurde im Anschluss in Rückenlage durchgeführt, wobei der Arm auf einem Hand
tisch lag, die Hand lokal anästhesiert war, die Schulter aber nicht. Von ausser
gewöhnlichen Krafteinwirkungen auf die oder 
Bewegungen
 der Schulter berichteten weder die Ärzte noch die Beschwerdeführerin selbst. 
D
ie ärztlichen Handlungen 
als solche 
(inklusive 
des Abbindens
 des Armes zur Unterbrechung der Durchblutung) 
wiesen 
weder 
intra- 
noch 
perioperativ
 den Charakter eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf, sondern blieben im Rahmen des Alltäg
lichen und Üblichen
, wie
 
auch 
Dr. 
C.___
 
bestätigte 
(E. 3.6)
.
    
D
ie
 im Zuge der Operation vom 1
0
. Dezember 2018 durchgeführte
n
 medizi
nische
n
 Vorkehr
ungen sind
 
somit
 
nicht als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu werten
.
4.1.
4
    
Damit 
liegt im Zusammenhang mit der Handoperation vom 1
0. 
Dezember 2018 kein Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATSG vor.
4.2
4.2.1
    
E
s 
bleibt somit 
zu prüfen, ob 
sich eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Folgen der rechtsseitigen Schulterbeschwerden gestützt auf
 Art. 6 Abs. 
2 UVG 
ergibt
.
 
4.2.2
    
Dabei ist aus medizinischer Sicht umstritten, ob es sich bei den 
vorliegenden 
Befunden überhaupt um eine Listenverletzung im Sinne der genannten Bestim
mung handelt. Während 
Dr. 
C.___
 lediglich von einer 
intratendinösen
 Verän
derung ausging (vgl. E. 3.6, E. 3.8), sprach sich Dr. 
A.___
 für eine 
artikularseitige
 Partialruptur der 
Supraspinatussehne
 
Elmann
 
I aus. Diese Frage kann jedoch aus nachstehenden Gründen vorliegend offenbleiben.
4.2.3
    
Selbst
 
wenn
 
man
 nämlich
 mit
 Dr. 
A.___
 (vgl. E. 3. 7 und E. 3.9) 
davon 
ausginge
, dass es sich bei der 
vorliegenden 
Supraspinatusveränderung
 um
 eine
 Sehnen
verletzung im Sinne von A
rt. 
6 A
bs. 
2 
lit
. f UVG handel
t
, 
ist 
diese
 Körperschä
d
igung 
mit 
überwiegende
r
 Wahrscheinlichkeit 
vorwiegend
 auf Ab
nützung oder 
Erkrankung
 
zurückzuführen (E. 1.
2
).
    
Dr. 
C.___
 hielt dazu in seinen ausführlichen Stellungnahmen (E. 3.
6
 und E. 3.
8
 hiervor) mit Hinweis auf die einschlägige Fachliteratur verschiedene Argumente fest, welche für 
eine 
Supr
a
spinatusveränderung
 von überwiegend degenerativer Genese sprechen. 
So zeigte er überzeugend auf, dass 
die
 als PASTA-Läsion beschriebene Veränderung eine degenerative Veränderung 
darstellt
, weil es sich bei de
m Ort
, wo diese auftritt, um eine Prädilektionsstelle der Sehnenveränderung 
handelt, da an dieser Stelle die Durchblutung des Sehnengewebes am schlech
testen ist und daher in diesem Bereich als degenerativer Prozess Sehnenverän
derung
en
 als erstes auftreten (E. 3.8).
 Er erläuterte plausibel, dass auch ansonsten keine Anhaltspunkte für 
Verletzungen 
vorlä
gen, die 
auf die Operation 
als
 initiales 
Ereignis 
zurückgeführt werden könnten
. So 
zeigten die Befunde, die 
anlässlich der Operation 
im Januar 2020 
erhoben
 worden war
en
, keine 
kapsuläre
 Struktur
störung im Sinne eines Kapselanrisses. Insbesondere war die 
Bizepssehne
 in ihrem gesamten Verlauf völlig unauffällig, das 
Pulley
-System nicht beeinträchtigt, die Seh
n
enkontinuität erhalten mit lediglich leicht geminderten Erweichungsherden
;
 Hinweise auf eine Verletzung der Schulterstrukturen haben sich keine ergeben (E. 3.6). Zudem wies Dr. 
C.___
 darauf hin, dass 
die Schulterschmerzen erstmal
s
 über sechs Monate nach der 
Hand-
Operation einen 
Niederschlag in de
r
 
echtzeit
liche
n
 ärztliche
n
 Dokumentation
 
gefunden hatten. 
So hielt selbst
 der behan
delnde Hausarzt Dr. 
Z.___
, bei welchem die Beschwerdeführerin seit Mai 2018 wegen des Karpaltunnelsyndroms in regelmässiger Behandlung war (E. 3.2), erstmals im 
Juli 
2019
 fest
, dass die Beschwerdeführerin Schulterschmerzen beklage
. 
In der 
ausführlichen 
Krankengeschichte
 
der
 ersten fünf M
onate
 nach der Operation 
ist 
wohl
 die Nachbehandlung der Hand, aber
 
keine Schulterproblematik
 
dokumentiert
 (E. 3.6)
. Da
mit 
erscheint 
die Operation vom Dezember 2018 als initiales Ereignis für die 
Sehnenverletzung
 
als 
höchst unwahrscheinlich
.
 
Ebenfalls 
konnte Dr. 
C.___
 überzeugend aufzeigen, dass
 auch
 die 
Kapsulitis
 aufgrund ihres zeitlichen Auftretens nicht in Zusammenhang mit der Operation im Dezember 2018 stehen konnte (E. 3.6 und E. 3.8). 
Auch die weiteren ärztlichen Beurteilungen vermögen die Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 nicht in Zweifel zu ziehen. So äusserte sich Dr. 
A.___
 – wenn gleich sie als Diagnose Schulter
schmerzen rechts seit Armlagerung im Rahmen der Operation vom 10. Dezember 2018 (E. 3.1) gestellt hatte - dahingehend, dass sie rückwirkend nicht beurteilen könne, ob die Beschwerden tatsächlich mit der operativen Behandlung des Karpaltunnels in Verbindung 
stehen
 (E. 3.7). Ohne sich eingehend mit der Abgrenzung auseinanderzusetzen, hielt es Dr. 
D.___
 in seiner Beurteilung vom 4. September 2019 (E. 3.3) 
ferner 
für möglich,
 
dass die Beschwerden auf Abnüt
zung oder Krankheit zurückzuführen sind. 
Gestützt auf 
die 
widerspruchsfreien, nachvollziehbar begründeten und schlüssigen Ausführungen 
von 
Dr. 
C.___
 
ist 
somit 
davon 
auszugehen, dass die 
vorliegende 
Supraspinatusveränderung
 
vor
wiegend, das heisst unter Berücksichtigung des gesamten Ursachenspektrums 
zu mehr als 50 %
,
 
auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist
.
4.2.
4
    
Der medizinische Sachverhalt ist
 damit genügend abgeklärt. Von der beantragten ergänzenden Abklärung
 oder Begutachtung
 
sind
 daher keine 
entscheid
wesentlichen
 Erkenntnisse zu erwarten, weshalb davon in antizipierter Beweis
würdigung 
(BGE 122 V 157 E. 1d)
 abzusehen ist. 
4.2.5
    
 
D
a 
die 
Veränderung der 
Supraspinatussehne
 bei
 der
 Beschwerd
eführerin
 
nach
weislich
 
vorwiegend 
a
uf Abnützung 
oder Erkrankung 
zurückzuführen
 ist
,
 
entfällt folglich
 
eine Leistungspflicht der Beschwerdege
gnerin 
auch 
gestützt auf Art. 6 
Abs. 
2 UVG.
4.3
    
Zusammengefasst 
liegt 
weder ein Unfall 
im 
gesetzlichen
 Sinn
 vor
 (E. 4.1)
, 
noch
 besteht
 eine Listendiagnose, die nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist
 (E. 4.2)
, 
so
dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin 
sowohl 
nach
 
Art. 
6 
Abs. 
1 UVG in Verbindung mit 
Art. 
4 ATSG 
als
 auch 
nach
 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG 
entfällt
.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
26
. 
November
 2020
 (Urk. 2)
 erweist sich 
somit
 als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dextra
 Rechtsschutz AG
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubMüller