zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.01114 · 2013-11-08 · de
Fehlende Beweiskraft einer RAD-Beurteilung ohne persönliche medizinische Untersuchung; Rückweisung zur ergänzenden Abklärung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.01114
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Giger
Urteil
 vom 
8. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 1961, 
war seit
 März 2003
 
als 
Bauarbeiter
 bei der 
Y.___
 tätig
. Am 24. Februar 2004 rutschte er 
während 
der 
Arbeit auf Glatteis aus und stürzte zu Boden. In der Folge klagte er über Hand
gelenks- und Rückenschmerzen.
 
Die SUVA gewährte bis am 11. April 2004 die gesetzlichen Leistungen, für die Zeit danach lehnte sie eine Leistungspflicht ab, mit der Begründung, dass die Beschwerden, welche der Versicherte
 immer noch geltend mache
, nicht mehr unfallkausal seien (Verfü
gung vom 
7. April 2005, bestätigt mit 
Einspracheentscheid
 vom 10. Juni 2005;
 Urk. 
7
/
18/33-34, 
Urk. 
7/18/8-15).
2.
    
Im Januar 2006 meldete sich der Versicherte zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (
Urk. 
7/
3). 
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte die erwerblichen und medizinischen Abklärungen und zog einen Arbeitgeberfragebogen 
der 
Y.___
 sowie der 
Z.___
 (
Urk. 
7/15; 
Urk. 
7/17), die Akten der Unfallversicherung (
Urk. 
7/18), Be
richte
 
der behandelnden Ärzte (
Urk. 
7/19-20
; 
Urk. 
7/24-25
) sowie ein zuhanden des 
Kran
kenversicherers
 erstattetes
 orthopädisch-psychiatrisches
 Gutachten des 
A.___
 
vom 15. Februar 2006
 bei
 (
Urk. 
7/23)
. Am 30. Juni 2006
 teilte 
die IV-Stelle
 dem 
Versicherten mit, es sei eine medi
zinische Abklä
rung erforderlich
 und gab beim 
B.___
 
ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten in Auftrag (
Urk. 
7/27), welches am 
1
2. 
März 2007 erstattet wurde. 
Das 
B.___
 kam
 darin zum Ergebnis, dass in der an
gestammten Tätigkeit als Arbeiter auf dem Bau eine 100%ige Arbeits
un
fähig
keit bestehe, hingegen in einer körperlich leichten adaptierten Tätigkeit eine un
ein
geschränkte Arbeitsfähigkeit anzunehmen sei (
Urk. 
7/37). 
Mit Vorbescheid vom 3. September 2007 stellte die IV-Stelle die Ablehnung des 
Leistungs
ge
suchs
 in Aussicht (
Urk. 
7/47-48)
.
 
Hierauf erhob
 der Versicherte
,
 
vertreten durch Rechts
anwalt M. Mona, am 5. Oktober 2007 Einwand
 (
Urk. 
7/52). Die IV-Stelle 
liess
 
alsdann das 
B.___
 zum 
A.___
-
Gutachten,
 welches diesem bis dahin noch nicht vorgelegen hatte, Stellung nehmen (
Urk. 
7/57). Die
 
Gutachter
 berichtete
n
 am 21. November 2007, 
sie hielten
 an der Einschätzung einer 100%igen Ar
beits
fähigkeit in einer adaptierten Tätig
keit auch nach Berücksichtigung der Erkennt
nisse 
des 
A.___
-Gutachtens fest (
Urk. 
7/58).
 Mit Schreiben vom 17. Januar 2008 
äusserte sich der Versicherte zu 
dieser 
B.___
-Stellungnahme
 (
Urk. 
7/62). Die IV-Stelle
 verfügte schliesslich am 13. Februar
 2008 im Sinne des Vorbescheids und wies das 
Leis
tungsbegehren
 ab (
Urk. 
7/64). 
3
.
    
Im Mai 2011 meldete sich der Versicherte erneut zum Leistungsbezug an (
Urk. 
7/89). Die IV-Stelle tätigte wiederum erwerbliche und medizinische Ab
klä
rungen und zog neue Arztberichte (
Urk. 
7/93/1-2; 
Urk. 
7/96/6-7; 
Urk. 
7/98; 
Urk. 
7/102/5-
20
), eine
n
 Fragebogen für 
Arbeitgebende
 (
Urk. 
7/100), 
sowie 
wei
ter
e 
Akten des Unfallversicherers bei (
Urk. 
7/97)
. Mit Vorbescheid vom 2
2. 
November
 2011 teilte sie dem Versicherten mit, seit Erlass der ablehnenden 
Renten
ver
fügung
 vom 13. Februar 2012 sei keine massgebende Verschlechte
rung des Ge
sundheitszustands doku
mentiert und ein Rentenanspruch
 somit nach wie vor 
nicht ausgewiesen (
Urk. 
7/106). Der Versicherte erhob dagegen am 28. Dezember
 2011 Einwand (
Urk. 
7/108). Die IV-Stelle 
holte
 daraufhin aktuelle Arztberichte ein (
Urk. 
7/125).
 Am 6. Juli 2012 legte sie sodann
 das Dos
sier
 ihrem Regionalen Ärz
t
lichen Dienst (RAD) zur Prüfung vor. Am 23. Juli 2012 nahm 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt
 für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, zur medizi
ni
schen Sachlage Stel
lung (
Urk. 
7/129/3-4).
 
Gestützt auf die betreffende Beur
teilung verfügte die IV-Stelle schliesslich am 21. September 2012 im Sinne des Vorbescheids und wies das Rentenbegehren ab (
Urk. 
2).
4
.
    
Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 15. Oktober 2012 Beschwerde 
mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und die
 Angelegenheit 
neu zu
 
b
eurteil
en
 (
Urk. 
1)
. In
 ihrer
 Vernehmlassung vom 20. No
vem
ber 2012 stellte die Beschwerdegegnerin Antrag auf Abweisung der Be
schwerde (
Urk. 
6), was dem Beschwerdeführer am 27. November 2012 angezeigt wurde (
Urk. 
8).
5
.
    
Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nach
folgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze 
oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bun
desge
setzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbs
unfä
higkeit ist der durch Be
einträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit verur
sachte
 und nach zumutbarer Behandlung und Einglie
derung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs
möglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beur
teilung des 
Vorliegens einer Erwerbs
unfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heit
lichen Beeinträch
tigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zu
dem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fas
sung).
1.2
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das 
Er
werbseinkommen
, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Einglie
de
rungs
massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener 
Ar
beitsmarktlage
 erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid gewor
den wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in
 
der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen 
Erwerbsein
kommen
 ziffern
mässig möglichst genau ermittelt und einander gegenüber
ge
stellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt 
(all
gemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 E. 3.4.2 mit Hin
weisen).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu be
tä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
destens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG)
 sind.
    
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine 
Viertelsrente
, bei 
einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente,
 bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent An
spruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: 
Art. 28 Abs. 1 IVG). 
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Ver
waltung (und im 
Be
schwer
defall
 das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
be
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen 
haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu be
urteilen und dazu 
Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig
keiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E.
 
4).
 Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beur
teilung der Frage, 
welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zuge
mutet werden kön
nen
 (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.5
    
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das
 heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflicht
ge
mäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das 
So
zi
al
versicherungsgericht
 alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stamm
en
, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
ba
ren Un
terlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsan
spruchs ge
statten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizi
nischen Be
rich
ten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweis
material zu wür
di
gen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die an
dere medizi
ni
sche These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztli
chen Be
richtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange um
fassend ist, auf allsei
tigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Be
schwerden be
rücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der me
dizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolge
rungen in der Ex
per
tise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). Ausschlag
gebend
 für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweis
mittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag ge
gebenen Stel
l
ung
nahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a).
2.
    
2.1
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]), so ist im 
Beschwerdever
fah
ren
 zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch re
levante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
stützte sich in ihrer rentenablehnenden 
Verfügung vom
 
13. Februar 2008 (
Urk. 
7/64) auf 
das 
B.___
-Gutachten
 vom 1
2. 
März/21. No
vember
 2007, welches hinsichtlich einer angepassten (körperlich leichten) Tätig
keit von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausging. Als Diagnosen mit Einfluss auf die Ar
beits
fähigkeit wurden damals ein chronisches 
lumbovertebrales
 
Schmerz
syn
drom
 ohne 
radikuläre
 Symptomatik sowie chronische Handgelenk
schmerzen
 
rechts
 ge
nannt
 (Urk. 7/37/20)
.
 Im Folgenden bleibt daher zu prüfen, ob seither in ge
sund
heitlicher Hinsicht eine massgebliche Änderung eingetreten ist, was gege
be
nenfalls nunmehr einen Rentenanspruch zu begründen vermöchte.
3.
    
Die medizinische Aktenlage betreffend den Zeitraum vor der Begutachtung
 durch 
das 
B.___
 wurde in dessen
 Gutachten vom 1
2. 
März 2007 weit
gehend vollständig zitiert (Urk. 
7/37/4-6
). Auf die betreffenden Ausführungen wird verwiesen.
 Er
gänzend ist hier einzig noch auf das
 orthopädisch-psychiatrische
 
Gutachten
 des 
A.___
 vom 
15. Februar 2006
 (
Urk. 
7/23)
 hinzuweisen, zu welchem sich das 
B.___
 erst im 
Rahmen des erwähnten Schreibens vom 21.
 November 2007 äusserte. 
3.1
    
Vom 
A.___
 wurden damals folgende Diagnosen genannt:
 
- 
L
eichtes 
Panvertebralsyndrom
;
- 
unklare Handbeschwerden rechts;
- 
radiologisch 
Diskusprotrusionen
 bis 
-
hernien L4/5 bzw. L5/S1, sowie 
Diskopa
thie
;
- 
mittelgradige depressive Episode mit latenter Suizidalität (ICD-10: F32.1);
- 
anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung (ICD-10: F45.4).
    
Der orthopädische Gutachter 
Dr. D.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chi
rurgie
, führte in seiner Beurteilung aus, der Beschwerdeführer hab
e
 eher diffuse Schmerzen angegeben über die ganze Wirbelsäule verteilt, er könne auch die lumbalen Schmerzen nicht richtig bezeichnen und wisse nicht sicher, ob diese vom Nacken ausgehen würden. Zudem klage er öfters
 über Kopfschmerzen. Im Bereich
 der oberen Extremität könnten keine 
radikulären
 Symptome gefunden werden, die Sensibilitätsstörung rechts sei diffus und keinem 
Dermatom
 entspre
chen
d
. Die Reflexe seien schwach vorhanden und symmetrisch. Eine aktive 
Dis
kushernie
 könne ausgeschlossen werden. Die Beschwerden im Bereich des Hand
gelenks, insbesondere zwischen dem Metacarpale II und III seien schwierig zu er
klären. Die diversen Abklärungen wie 
MRI
 und neurologische Untersuchungen hätten keine Pathologie ergeben, welche diesen Schmerz erklären würde. Auch sei die Kraftmessung mit dem 
Vigormeter
 nach Martin etwas inkohärent, die mehr
fach erhobenen Messergebnisse seien zu variabel. Auffällig in der Untersuchung sei auch gewesen, dass der Beschwerdeführer bei auch starker Palpation nur rela
tiv geringe Schmerzen angegeben habe. Nur auf direkte Frage habe er jeweils mit „ja, er habe Schmerzen“ geantwortet. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule und der Schultern sei eigentlich im Normbereich. Auch im Bereich der unteren Extremität könnten keine 
radikulären
 Symptome gefunden werden. Es handle 
sich deshalb wahrscheinlich um ein sogenanntes 
spondylogenes
 Syndrom. Die beiden Diskushernien auf Höhe L5/S1 und L4/5 seien stumm und als Zufallsfund zu werten. Insgesamt seien die aktuellen Beschwerden orthopädisch schwer er
klärbar. Rein aus orthopädischer Sicht sei für leichte Tätigkeiten zumindest wie
der eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben
 (
Urk. 
7/23/10-11)
.
    
Der psychiatrische 
Gutachter 
Dr. 
E.___
, Facharzt
 FMH für Psychiatrie und Psy
chotherapie, führte in seiner Beurteilung aus, aus psychiatrischer Sicht stehe beim Beschwerdeführer die depressive Störung, die bezüglich der zu beurteilenden Ar
beitsfähigkeit bestimmend sei, im Vordergrund. Das depressive Zustandsbild sei zurzeit deutlich und verunmögliche dem Beschwerdeführer jegliche Art von Tä
tigkeit. Das Leiden scheine auch sein Privatleben gravierend zu destabilisieren. Dabei finde sich im beruflichen wie privaten Konflikt dasselbe 
Copingmuster
: 
G
e
kränkter Rückzug, Schuldzuweisung nach aussen, Ignoranz gegenüber eigenen Anteilen der Desintegration. So dürften 
die – doch erstaunlichen – fehlenden Deutschkenntnisse
 nach nunmehr 20 Jahren Aufenthalt im deutschsprachigen Raum zu erklären sein. 
Der Beschwerdeführer scheine allgemein, entgegen seiner eigenen Darstellung, wenig integriert zu sein in vernetzten Beziehungen, so dass sein heutiges Leiden vielmehr persönlichkeitsbedingt denn reaktiv beurteilt wer
den müsse. Der hinter der 
somatoformen
 S
chmerzstörung stehende Konflikt
 resp. die Konflikte könnten nicht detailliert benannt werden, seien aber mehrfach in der Beziehungsgestaltung belegt (
Urk. 
7/23/16).
    
In ihrer Gesamtbeurteilung kamen die Gutachter zum Schluss,
 aus orthopädischer Sicht sollte der Beschwerdeführer in einer leichten Tätigkeit wieder einsetzbar sein. Aktuell sei aus psychiatrischer Sicht jedoch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit – auch in einer angepassten Tätigkeit – gegeben (
Urk. 
7/23/18).
3.2
    
3.2.1
    
Das
 
B.___
 stellte
 in seinem
 orthopädisch-psychiatrischen
 Gutachten folgende Diag
nosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
 (
Urk. 
7/37/20-21)
:
- 
Chronisches 
lumbo
vertebrales
 Schmerzsyndrom ohne 
radikuläre
 Symptomatik
 (ICD-10 M54.5)
;
- 
Diskushernie L4/L5 rechts und mediane 
Diskusprotrusion
 L5/S1, MR-to
mografisch mit Kontakt zur Nervenwurzel L4 rechts, jedoch ohne sichere Neurokompression (ICD-10 M51.2);
- 
leichtgradige
 degenerative Veränderungen der unteren 
Lendenwirbel
säule
 (ICD-10 M47.85);
- 
c
hronische Handgelenksschmerzen (ICD-10 M79.6);
- 
Status nach Karpaltunnelspaltung am 8.12.2006 mit persistierenden post
operativen Restbeschwerden (ICD-10 Z98.8);
- 
Status nach Sturz mit Handgelenkskontusion am 24.02.2004, konventio
nell radiologisch ohne sichere Frakturzeichen (ICD-10 T92.3).
    
Unter den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigk
eit 
sind aufgeführt:
- 
Status nach leichter depressiver Episode (ICD-10: F32.0);
- 
Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10: F59);
- 
b
eginnendes 
multilokuläres
 Schmerzsyndrom, weitgehend ohne klini
sches Korrelat (ICD-10 R52.1);
- 
metabolisches Syndrom
- 
erhöhter HbA1c-Wert aktuell;
- 
dringender Verdacht auf Diabetes mellitus (ICD-10: E11.9);
- 
Adipositas mit BMI 32.4 kg/m
2
 (ICD-10: E66.0);
- 
Dyslipidämie
 (ICD-10: E78.2).
3.2.2
    
Der orthopädische Gutachter 
Dr. 
med. 
F.___
, FMH Orthopädische Chirurgie, führte in seiner Beurteilung
 (
Urk. 
7/37/17-20)
 aus, das 
Gangbild
 auf Treppe und ebenem Terrain sei etwas verlangsamt, jedoch flüssig und 
hinkfrei
 mitsamt den geprüften Gangvarianten. Auch das Einnehmen einer Hocke sei recht zügig ge
lungen, doch sei der Kauergang etwas erschwert gewesen
. Nachdem das Auszie
hen
 der Socken zu Beginn der Untersuchung im Sitzen problemlos gelungen sei
,
 habe der Beschwerdeführer diese zuletzt unter Hinweis auf Rückenschmerzen nicht mehr angezogen und darauf verwiesen, dies werde im Alltag von seiner Ehefrau besorgt. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule habe sich eine praktisch freie Beweglichkeit in sämtlichen Abschnitten mit einem Finger-Boden-Abstand von 30 cm gezeigt, was später jedoch durch den 
Langsitz
 relativiert worden sei, bei dem die Fingerspitzen bei gestreckten Knien trotz muskulärer 
Abwehrspan
nung
 problemlos bis etwa 5 cm 
supramalleolar
 hätten geführt werden können, entsprechend einem Finger-Boden-Abstand von höchstens 15 cm. Auch in den übrigen Ebenen sei eine freie Beweglichkeit gefolgt
,
 und die nach wie vor gut entwickelte paravertebrale Muskulatur sei in sämtlichen Abschnitten ohne tast
bare Verspannungen gewesen. 
    
Bei der Untersuchung der unteren Extremitäten habe der Beschwerdeführer bei 
end
gradiger
 Flexion beider Hüfte
n
 lumbale Schmerzen angegeben, doch habe ansonsten eine freie und schmerzlose Beweglichkeit sämtlicher Gelenke bei gu
ter Kraftentfaltung bestanden. Auch an den oberen Extremitäten habe sich ein praktisch unauffälliger Untersuchungsbefund ergeben mit objektivierbaren Ein
schränkungen lediglich im Bereich der rechten Hand. Die Muskulatur im Schul
tergürtel sei ausgezeichnet konfiguriert, doch habe die Kraftentfaltung sehr star
k mit dem jeweiligen Gegendruck des Untersuchers variiert. An der rechten Hand 
hätten reizlose Narbenverhältnisse nach kürzlich erfolgter 
Kar
paltunnelspaltung
 bestanden mit nach wie vor ausgeprägter 
Druckdolenz
 im Narbengebiet und leicht schuppender Haut als Zeichen der weitgehenden Inak
tivität daselbst. Der Beschwerdeführer habe denn auch angegeben, seine rechte Hand seit der Ope
ration sehr stark geschont zu haben, was auch zu einer leich
ten Schwellung der Langfinger geführt habe mit etwas eingeschränkter 
Flexi
onsfähigkeit
 in den distalen 
Interphalan
gealgelenken
. Daumen, Zeige- und Kleinfinger hätten eine praktisch unauffällige Kraft entfaltet, die jedoch eben
falls stark mit dem Ge
gen
druck des Untersuchers variiert habe, wohingegen Mittel- und Ringfinger nur stark abgeschwächt hätten eingesetzt werden kön
nen. Da selbst habe der Be
schwerdeführer auch eine stark abgeschwächte 
Be
rührungsempfindung
 sowohl im 
ulnaren
 als auch im radialen Anteil angegeben, wohingegen an den übrigen Fingern und der Handfläche keine Angaben über Einschränkungen der Sensi
bi
lität erfolgt seien.
    
Auf neurologischer Ebene hätten etwas unklare Einschränkungen im Bereich der
 rechten Hand bestanden, die sich bei erhaltener Sensibilität von Daumen, Zeige
finger und Kleinfinger sowie deutlichen Einschränkungen an Mittel- und Ring
finger 
ulnar
 und radial jedoch nicht auf ein einzelnes spinales oder peri
pheres 
Dermatom
 hätten zurückführen lassen. Insbesondere scheine der Kar
paltunnel entlastet gewesen zu sein, da keine Sensibilitätsstörungen an Daumen und Zei
gefinger angegeben worden seien. Auch sonst hätten sich keine Hin
weise für eine Pathologie im Bereich des peripheren Nervensystems gefunden, indem ins
be
sondere eine spinale Kompressionsproblematik lumbal klini
sch weitestgehend hab
e ausgeschlossen werden können.
    
Die vorliegenden Bilddokumente des rechten Handgelenks hätten 
keine sicheren Hinweise
 auf die 
initial
 postulierte Fraktur des 
Processus
 
styloideus
 
radii
 ge
zeigt. Sowohl auf den Unfallbildern als auch auf den wenige Tage danach an
ge
fertigten Aufnahmen sei keine sichere Konturunterbrechung abgrenzbar
,
 und in einer im Juni 2004 durchgeführten MR-Tomographie seien ebenfalls keine 
ossären
 Veränderungen darstellbar gewesen, welche bei durchgemachter Fraktur in einem MRI auch nach dieser Zeit durchaus noch zu erwarten wären. Entspre
chend dürfte es sich bereits zu Beginn am ehesten lediglich um eine schwere Handgelenkskontusion gehandelt haben. Eine MR-Tomographie der 
Lendenwir
bel
säule
 vom Januar 2005, als gemäss Aussagen des Beschwerdeführers identi
sche
 Beschwerden bestanden hätten wie heute, habe lediglich eine kleine 
Dis
kushernie
 L4/L5 mit Kontakt zur Nervenwurzel L4 rechts, jedoch ohne sichtbare 
Kompression derselben, ergeben, von welcher möglicherweise eine gewisse 
Schmerz
provokation
 ausgehen könnte.
 Bei der medialen 
Diskusprotrusion
 L5/S1 mit lediglich leichter Eindellung des Spinalkanals dürfte es sich um einen be
langlosen Zufallsfund handeln, da keine Neurokompression abgrenzbar sei. Auch die 
leichtgradigen
 degenerativen Veränderungen der 
Zwischenwirbelge
lenke
 im unteren LWS-Abschnitt dürften altersentsprechend angesehen werden.
    
Zusammenfassend könne gesagt werden, dass sich die vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerden anlässlich der Untersuchung nur sehr eingeschränkt hätten objektivieren lassen. Die Belastbarkeit der unteren Lendenwirbelsäule sei zwar möglicherweise durch die bestehenden 
leichtgradigen
 Strukturalterationen etwas herabgesetzt, doch erkläre dies sicherlich nicht einen therapieresistenten Dauerschmerz, der weitestgehend belastungs- und lageunabhängig sei. Auch die Problematik im rechten Handgelenk gehe deutlich über die objektivierbaren or
ganischen Befunde hinaus, was sich bereits im Verlauf nach mit hoher Wahr
scheinlichkeit lediglich durchgemachter schwerer Handgelenkskontusion an
läss
lich des Unfalls im Februar 2004 gezeigt habe. Unter diesen Voraussetzun
gen sei es auch nicht ganz erstaunlich, dass der postoperative Verlauf nach der er
fol
gten 
Krapaltunnelspaltung
 protrahiert sei und der Beschwerdeführer auch etwa
 sieben Wochen danach die Hand noch in übermässiger Weise 
schone
. Wie dies auch in den früheren Berichten festgehalten worden sei, bestehe der Verdacht auf eine erhebliche nicht-organische Komponente der 
Schmerz
problematik
.
    
Im Zusammenhang mit der Arbeitsfähigkeit führte der orthopädische Gutachter 
aus, für die angestammte Tätigkeit auf dem Bau bestehe eine bleibende volle Ar
beitsunfähigkeit. Für körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in wech
selnder Position sei indes eine zeitlich und leistungsmässig uneinge
schränkte 
Ar
beitsfähigkeit anzunehmen. Derart angepasste Arbeiten führten aufgrund allge
meiner Erfahrung
 nicht zu einer auf somatischer Ebene begründ
baren wesent
lichen Schmerzprovokation, so dass sie dem Exploranden auch zumutbar seien. 
Die Karpaltunnelspaltung vom Dezember 2006 habe vorüber
gehend zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit geführt, die bei üblichem Verlauf vom Datum der Ope
ration her drei Monate nicht übersteigen sollte. Für die Zeit davor und danach sei jedoch wie erwähnt eine volle Arbeitsfähigkeit anzuneh
men.
    
Abschli
e
ssend bemerkte der Gutachter
, es bestehe eine erhebliche Diskrepanz zwischen den anamnestischen Beschwerdeschilderungen sowie den objektivier
baren Befunden und der Schmerzäusserung anlässlich der Untersuchung. Das Ver
halten des Beschwerdeführers deute auch auf eine gewisse Selbstlimitierung hin, wie dies bei der Untersuchung der Wirbelsäule habe dargelegt werden kön
nen. Auch sei es erstaunlich, dass der Beschwerdeführer zwar problemlos eine be
lastete Hocke habe einnehmen können, jedoch zuletzt nicht mehr in der Lage gewesen sei, sich selbständig die Socken wieder anzuziehen, wobei die Belas
tung sicher viel geringer sei. Inwieweit sich diese offensichtliche 
Schmerzverar
beitungsproblematik
 auf ein psychisches
 Leiden
 zurückführen lasse und ob dadurch gegebenenfalls ein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit entstehe, sei Ge
genstand des psychiatrischen Teilgutachtens.
3.2.3
    
Der psychiatrische Gutachter 
Dr. 
med. 
G.___
, FMH Psychiatrie und Psycho
therapie, führte
 in seiner Beurteilung (
Urk. 
7/37/11-12)
 aus, der 
altersentspre
chend
 aussehende, kräftige Beschwerdeführer sei freundlich und kooperativ ge
wesen. Bereitwillig sei er auf die gestellten Fragen eingegangen. Er verfüge über eine lebhafte Stimme. Die Psychomotorik sei unauffällig gewesen. Die Stim
mung sei ausgeglichen und der affektive Kontakt zur Dolmetscherin und zum Untersucher gut herstellbar gewesen. Der Beschwerdeführer sei allseits orientiert und bewusstseinsklar gewesen. Das Denken habe sich formal und inhaltlich un
auffällig präsentiert. Wahnhafte Störungen, Sinnestäuschungen, Halluzinatio
nen und Ich-Störungen seien nicht vorhanden gewesen. 
    
Aufgrund der Tatsache, dass die geklagten körperlichen Beschwerden nicht 
hät
ten 
objektiviert werden können, müsse eine psychische Überlagerung ange
nommen werden. Der Beschwerdeführer habe zu Beginn der psychischen Über
lagerung nicht unter psychosozialen Belastungen gelitten. Es sei 
bei ihm
 ein deutliches Rentenbegehren auszumachen. 
Es 
könne somit weder die Diagnose
 anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung noch Entwicklung körperlicher Symp
to
me aus psychischen Gründen gestellt werden. Es handle sich um eine 
Schmerz
verarbeitungsstörung
,
 
d
eren Hintergründe 
weitgehend unklar seien.
 Möglicher
weise spiele ein kulturell bedingter Umgang mit Schmerzen und Be
hinderung eine Rolle. Die Überzeugung, erst ganz gesund sein zu müssen und erst dann ar
beiten zu können, trage zur Symptomerhaltung bei. In den ersten Monaten seiner
 Krankschreibung habe der Beschwerdeführer unter Untätigkeit und leichter de
pressiver Verstimmung gelitten, weshalb ihm vom Hausarzt eine psychiatrische Behandlung vorgeschlagen worden sei. Seit September 2005 werde 
er
 nun 
anti
depressiv
 behandelt. Diese Behandlung habe zu einer wesent
lichen Ver
besse
rung der depressiven Verstimmungen geführt. Als der behan
delnde Psychiater ihm jedoch eine stationäre Behandlung vorgeschlagen habe, habe er dies ab
ge
lehnt und Ende 2006 dann auch die ambulante Therapie abge
brochen. 
    
Bei der psychiatrischen Untersuchung hätten keine psychopathologischen Symp
tome festgestellt werden können. Neben der Schmerzverarbeitungsstörung sei ein
 Status nach leichter depressiver Episode auszumachen
 gewesen
. In der ersten 
Zeit nach seiner Krankschreibung habe der Beschwerdeführer vorüberge
hend un
ter
 depressiven Verstimmungen gelitten und daneben zum Teil auch an einem gewissen 
Lebensverleider
. Eine Suizidalität habe indes nie bestanden. Nachdem sich die depressive Episode vollständig zurückgebildet habe, könne aus psy
chia
trischer Sicht eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr attestiert wer
den.
 Der Beschwerdeführer habe aber eine ausgeprägte subjektive 
Krankheits
überzeugung
, so dass die Prognose ungünstig sei.
    
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit erklärte der psychiatrische Gutachter, aus psy
chi
atrischer Sicht sei diese nicht eingeschränkt. Die 
Schmerzverarbeitungs
störung
 habe keinen Krankheitswert. Die vorübergehenden leichten depressiven Verstimmungen hätten sich weitgehend zurückgebildet. Eine psychiatrische 
Komorbidität
 liege nicht vor. Es 
fehlten
 Hinweise auf unbewusste Konflikte 
und einen
 primäre
n
 Krankheitsgewinn. Aus psychiatrischer Sicht könne dem Be
schwerdeführer daher zugemutet werden, trotz der geklagten Beschwerden wei
terhin ganztags einer beruflichen
 Tätigkeit nachzugehen.
3.2.4
    
In ihrer Gesamtbeurteilung
 (
Urk. 
7/37/21-24)
 wird seitens der Gutachter darge
legt, 
a
us orthopädischer Sicht bestehe 
für die zuletzt ausgeübte, körperlich schwe
re
 Tätigkeit als Bauarbeiter
 aufgrund der leichten degenerativen Verän
derungen 
im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule bleibend eine volle Ar
beitsun
fähig
keit
, 
da es bei hoher Belastung zu einer Schmerzprovokation da
selbst kommen könnte,
 die ihm nicht zugemutet werden könne. Aus psychiat
rischer Sicht könnten nur 
die Diagnosen einer Schmerzverarbeitungsstörung und eines Zustands nach leich
ter depressiver Episode gestellt werden, die ohne Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit blieben. 
Die aus internistischer Sicht gestellten Diagnosen hätten der
zeit keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Zusam
menfassend bestehe in der
 angestammten Tätigkeit bleibend eine volle Arbeits
unfähigkeit. Für körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in wechselnder Position sei aus orthopä
di
scher Sicht eine zeitlich und leistungsmässig unein
geschränkte Arbeitsfähigkeit anzunehmen, sobald die Behandlung am rechten Handgelenk abgeschlossen sei, 
was aufgrund allgemeiner Erfahrung bei objektiv ungestörtem Verlauf höchs
tens
 drei Monate nach der Operation der Fall sein dürfte. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Ein
schränkungen der Arbeitsfähigkeit. 
Was den zeitlichen Verlauf betreffe,
 sei spätestens ab März 2007 für körperlich 
leichte bis mittelschwere Tätigkeiten in wechselnder Position wieder eine zu
mut
bare Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 gege
ben. Die Prognose bezüglich einer Rück
kehr 
in den Arbeitsprozess sei aufgrund der subjektiven Einschätzung des Beschwer
deführers, kaum mehr arbeiten zu können, als ungünstig zu bezeichnen, doch gründe dies im Wesentlichen auf IV-fremden 
Faktoren
.
4.
    
Seit der Neuanmeldung im Mai 2011 präsentiert sich die medizinische Akten
lage
 im Wesentlichen wie folgt:
4.1
    
Das 
H.___
 
(Rheumaklinik und Institut für Physikalische Me
di
zin), führte in seinem Arztbericht vom 10. November 2010 als Diagnosen auf:
- 
Lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit möglicher intermittierender 
radi
kuläre
r
 Reizung L4/5 rechts
- 
MRI LWS und Becken vom 12.07.2010: Degenerative 
ossäre
 Ver
än
de
run
g
en sowie geringe 
breitbasige
 
Diskusprotrusion
 mit mässiger Ein
engung des 
Neuroforamens
 L4/5 rechts; degenerative 
Diskusverän
derungen
 L5/S1 ohne Beeinträchtigung neuraler Strukturen; keine Hin
weise auf entzündliche Veränderungen;
- 
a
namnestisch St. n. 3 Mal Infiltrationsbehandlungen;
- 
Verdacht auf depressive Verstimmung mit Schmerzverarbeitungsstörung.
    
In 
der
 Beurteilung führte
n
 
die behandelnden Ärzte
 aus, beim Beschwerdeführer 
bestehe ein chronisches 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit intermittie
rend
 mögli
cher 
radikuläre
r
 Reizung der Nervenwurzel von L4 rechts. In der kli
ni
schen Untersuchung habe eine deutliche Einschränkung der Beweglichkeit der LWS und BWS bei 
Dolenzen
 im Bereich der lumbalen Wirbelsäule imponiert. 
Neuro
logisch hätten sich keine Anhaltspunkte für eine relevante
 
Diskopa
thie
/
 
Radikulopathie
 ergeben. Bildgebend hätten sich in einem MRI der LWS vom 
1
2. 
Juli 2010 multiple degenerative 
ossäre
 Veränderungen sowie eine ge
ringe 
breit
basige
 
Diskusprotrusion
 mit mässiger Einengung des 
Neuroforamens
 L4/5 
rechts ohne Beeinträchtigung der neuralen Strukturen als Erklärung für die rechts
seitige intermittierende Schmerzausstrahlung ergeben. Bei anamnestisch 
An
gabe von Nacht- und Ruheschmerzen, einer Morgensteifigkeit der Gelenke von
 30-60 Minuten Dauer sowie dem guten Ansprechen auf NSAR seien im MRI zu
dem entzündliche Veränderungen am 
ossären
 Skelett gesucht worden, es hätten sich aber keine Hinweise dafür gefunden. Eine Laborabklärung habe so
dann un
auffällige Entzündungsparameter gezeigt, so dass eine Erkrankung des entzünd
lich-rheumatischen Formenkreises auszuschliessen und primär von ei
ner mecha
nischen Genese der Schmerzen auszugehen sei (
Urk. 
7/93/1-2).
4.2
    
Am 4. Januar 2011 berichtete 
d
ie 
I.___
 über eine Schulter-/
Ell
bo
gen
sprechstunde
 ambulant
 vom 29. Dezember 2010
. Dabei erwähnte
n
 
die Ärzte 
folgende Diagnosen:
- 
Subacromiales
 
Impingement
 Schulter links, mit/bei: 
- 
Tendinopathie
 
Supraspinatussehne
;
- 
Status nach Arbeitsunfall mit Sturz auf linke Schulter am 14.07.2010.
    
Als Nebendiagnose wird genannt:
- 
Status nach Non-STEMI bei
- 
k
oronarer Zweigefässerkrankung mit Stent am 28.09.2010;
- 
s
either unter Aspirin 
Cardio
 und 
Plavix
.
    
In ihrer Beurteilung hielt die Klinik fest, es sei ein symptomatisches 
suba
cro
miales
 
Impingement
 durchgeführt worden. Durch die Infiltration sei eine 100%ige
 Schmerzlinderung eingetreten, indes nur für wenige Stunden. Es sei eine weitere Infiltration in vier Wochen geplant (
Urk. 
7/102/19-20).
4.
3
    
Im
 
J.___
 stellte 
man
 
(
Bericht vom 27. Januar 2011
)
 folgende Diag
nosen:
- 
Koronare Zweigefässerkrankung
- 
St. n. akutem NSTEMI bei chronisch verschlossener dista
l
er CX (kleines Gefäss 09/10;
- 
St.
 
n. PTCA/Stent (2xbeschichtet) einer subtotalen mittleren RIVA-Ste
nose 09-10
;
- 
e
rhaltene systolische LV-Funktion;
- 
cvRF
: 
Nikotinabusus
 (ca. 30 
py
), 
Dyslipidämie
;
- 
a
namnestisch Gastritis.
    
In seiner Beurteilung führte das Spital aus, der Beschwerdeführer habe sich kli
nisch kompensiert präsentiert, 
normokard
 und 
normotensiv
. Es habe eine kli
nisch und elektrisch unauffällige 
Ergometrie
 bei einer normalen Leistungsfähig
keit bis 141 Watt (99
 %
 Soll) bestanden. Das Ruhe-E
K
G habe im Vergleich zur Voruntersuchung keine wesentliche Befundänderung
 gezeigt
. Insgesamt sei von einem stabilen Verlauf der koronaren Zwei-Gefässerkrankung auszugehen (
Urk. 
7/98/7-8).
4.
4
    
Mit Arztbericht vom 8. Februar 2011 führte 
der Arzt 
der
 
I.___
 aus, 
bei 
chroni
fizierten
 Schmerzen, welche sich 
subacromial
 lokalisieren liessen im Sinne einer 
Impingement
-Symptomatik,
 sei nun eine 
schulterarthroskopische
 
suba
cromiale
 Dekompression geplant. Die Operation sei für den 4. März 2011 vor
gesehen (
Urk. 
7/98/5-6). 
4.
5
    
Am 
18. März
 2011 
berichtete die 
I.___
 über
 eine ambulante Schul
ter-/Ellbogensprechstunde vom 7. März 2011
. 
Dabei 
wurde
 fest
gehalten
, der Be
schwer
deführer habe sich mit leicht veränderter Schmerzsymptomatik vorge
stellt. Hin
zugekommen sei ein 
druckdolentes
 AC-Gelenk. Aufgrund der wegen 
kar
dialer Problematik abgesagten und für mindestens zwölf Monate nicht durch
führbaren Operation habe man sich für eine Infiltration des AC-Gelenks und des 
Sub
acromialraums
 entschlossen. 
Es könne eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 31. März 2011 attestiert werden (
Urk. 
7/96/6-7).
4.
6
    
D
er
 Hausarzt des Beschwerdeführers, 
Dr. 
med. 
K.___
, führte
 in seinem 
Be
richt vom 15. September 2011 als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits
fä
higkeit auf:
- 
Subacromiales
 
Im
p
ingement
 bei 
Tendinopathie
 der 
Supraspinatussehne
 re
chts
 (gemeint wohl: links)
 nach Schulterkontusion (Arbeitsunfall; bestehend seit Juli 2010);
- 
Koronare Zwei-Gefässerkrankung mit Status nach NSTEMI mit 
Stenting
 ei
ner RIVA Stenose (bestehend seit September 2010).
    
Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine D-Hypovitaminose.
    
Dr
. 
K.___
 legte dar, der Beschwerdeführer sei kardial gut kompensiert, ohne Zeichen einer Angina 
pectoris
. Das Schulterproblem rechts
 (gemeint wohl: links)
 persistiere, weil noch keine 
subacromiale
 Dekompression durchgeführt worden sei. Bei der letzten Kontrolle am 1
2. 
Juli 2011 habe der Beschwerde
führer über Müdigkeit abends seit Wiederaufnahme einer Arbeit ab 5.5.2011 geklagt. Im Moment scheine die Prognose gut. Allerdings sei dies vor allem von der weiteren Entwicklung der koronaren Zwei-Gefässerkrankung abhängig. Für 
die zuletzt ausgeübte Arbeit als Bauarbeiter habe zwischen dem 14. Juli 2010 und
 4. Mai 2011 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. In qualitativer Hin
sicht bestehe eine Einschränkung der Schulterbeweglichkeit re
chts (gemeint wohl:
 links)
 mit Schmerzen, Überkopfa
rbeiten seien aktuell kaum möglich. 
Die bis
he
rige Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer seit dem 5. Mai 2011 mutmasslich wie
der zu 100
 %
 zumutbar (
Urk. 
7/98/1-4).
4.
7
    
In
 seinem Bericht vom 23. November 2011 erwähnte 
das 
J.___
 folgende
 Diagnose:
- 
Koronare Zweigefässerkrankung
- 
gutes Resultat nach PCI RIVA (09/2010);
- 
PCI einer 60%-Stenose des RIVA vor dem alten Stent (Biomatrix Flex, beschichtet);
- 
chronisch verschlossene periphere RCX;
- 
Normale LV-Funktion;
- 
cvRF
: persistierender 
Nikotinabusus
 (aktuell 1-3 Zigaretten/Tag, ca. 30 
py
); 
Dyslipidämie
; pos. Familienanamnese für plötzlichen Herztod.
    
In Bezug auf das jetzige
 Leiden ist dem Bericht zu entnehmen, der Beschwerde
führer habe damals zunächst nur ein linkspektorales Ziehen mit Ausstrahlung in den Arm und nach submandibulär bei sehr anstrengenden Tätigkeiten im Rah
men seiner Arbeit als Bauarbeiter bemerkt, im weiteren Verlauf seien diese auch 
bei leichteren Tätigkeiten aufgetreten. Die Beschwerden würden dabei jedoch nich
t regelmässig unter Belastung auftreten, sondern hätten sich auch schon in Ruhe bemerkbar gemacht, am Untersuchungstag erstmalig auch tagsüber. Zuvor sei es zu diesen Beschwerden vor allem in der Nacht gekommen. Die Schmerzen 
dauerten über 30 Sekunden bis zu mehreren Minuten an, nach Anhalten wür
den
 sie wieder sistieren. Darüber hinaus habe der Beschwerdeführer berichtet, weni
ger leistungsfähig zu sein, er sei ständig müde. Es bestehe eine 
Belastungs
dyspnoe
 NYHA III, zudem sei es schon mehrfach zu nächtlichen 
Dyspnoeatta
cken
 gekommen, in deren Folge der Beschwerdeführer habe erbrechen müssen. Aufgrund einer pathologischen 
Belastungsergometrie
 im kardiologischen Am
bulatorium sei die Indikation zur invasiven Diagnostik gestellt worden.
    
In seiner Beurteilung führte das Spital aus, 
der Beschwerdeführer
 sei 
zur elek
tiven 
Re-Koronarangiographie 
eingetreten
. Bei Eintritt habe 
dieser sich
 
kardio
pulmonal
 kompensiert, 
normoton
 und 
norm
o
kard
 präsentiert. Die 
Koronaran
gio
graphie
 habe einen nahezu unveränderten Befund zum 
Schluss
resultat
 der letzten Intervention gezeigt. Die 
bekannte 60%-RIVA-Stenose vo
r
 dem Stent habe
 sich durch die Messung mittels FFR als signifikant dargestellt. Die Läsion habe erfolgreich mittels beschichte
te
n
 Biomatrix Flex 
revaskularisiert
 werden können. Die RCX sei unverändert peripher verschlossen, proximal be
stehe eine 
lang
streckige
 Läsion, welche gemäss FFR nicht eindeutig signifikant sei. Auf
grund dieses Befunds sei insgesamt nicht eindeutig, ob die Beschwerden aus
schliesslich kardialer Genese seien (
Urk. 
7/107).
4.
8
    
In seinem Arztbericht vom 28. Juni 2012 führte 
Dr. 
K.___
 folgende
 Diag
nosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit auf:
- 
Subacromiales
 
Impingement
 li Schulter, bei Arbeitsunfall mit Sturz (beste
hend seit 14. Juli 2012 
[
gemeint wohl: 2010
])
;
- 
KHK (Zwei-Gefässerkrankung) mit 
Stenting
 im September 2010 und 23.11.2011
 (bestehend seit September 2010);
- 
l
umbospondylogenes
 Schmerzsyndrom bei 
Diskusprotrusion
 L4/L5 mit 
rad
. Zeichen (am 21. Februar 2012 
exazerbiert
).
    
Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine mittel- bis hochgradige Schwer
hörigkeit 
bds
. (bestehend seit Jahren), aktuell Versorgung mit Hörgerät.
    
Dr
. 
K.___
 führte aus, der Beschwerdeführer sei seit 29. September 2011 arbeitsunfähig wegen 
wieder aufgetretener Stenokardie und Dyspnoe. Im Feb
ruar 2012 sei es zu einer 
Lumboischialgie
 rechts gekommen, bei bekannter 
Dis
kushernie
 L4/L5 rechts. Die Prognose sei ungewiss angesichts der 
Multimorbi
dität
. In der angestammten Tätigkeit als Maurer habe vom 15. Juli 2010 bis 
4.
 
Mai 2011 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit dem 29. September
 2011 sei nun bis auf weiteres von 
Neuem
 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ge
geben. Als Bauarbeiter werde der Beschwerdeführer auch kaum mehr eine volle Arbeitsfähigkeit erreichen. Als Eingliederungsmassnahme käme evtl. ein 
Belast
barkeitstraining
 in Frage (
Urk. 
7/125/1-4).
4.
9
    
Das 
H.___
,
 Klinik für Viszeral- und 
Transplantationschirur
gie
, führte in 
seinem
 Arztbericht
 vom 23. März 2012
 folgende Diagnosen auf:
- 
Leistenschmerzen rechtsseitig unklarer Ätiologie;
- 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit möglicher intermittierender 
radi
kulärer
 Reizung L4/5 rechts;
- 
MRI LWS und Becken vom 12.07.2010: Degenerative Veränderungen so
wie geringe 
breitbasige
 
Diskusprotrusion
 mit mässiger Einengung des 
Neuroforamens
 L4/5 rechts; degenerative Diskusveränderungen L5/S1 ohne Beeinträchtigung neuraler Strukturen; keine Hinweise auf ent
zündliche Veränderungen;
- 
St. n. mehreren Infiltrationsbehandlungen;
- 
Verdacht auf depressive Verstimmung mit Schmerzverarbeitungsstörung.
    
Die behandelnden Ärzte des 
H.___
 legten dar, der Beschwerdeführer be
richte
 seit dem 21. Februar 2012 über eine zunehmende Schmerzsymptomatik, welche vom Rücken über die rechte Seite, die rechte Leiste, in das rechte Bein ziehe. Schmerzen bestünden vor allem bei Bewegung und beim Heben. Die kli
nisch vermutete Leistenhernie habe CT-morphologisch unter 
Valsalva
-Manöver nicht bestätigt werden können. Es sei dem Beschwerdeführer eine Konsultation bei einem Rheumatologen empfohlen worden (
Urk. 
7/125/7-8).
4.
10
    
Der Regionale ärztliche Dienst
, 
Dr. 
med. 
C.___
, führte
 in seiner Beurteilung vom 23. Juli 2012 aus, die aktenmässig dokumentierten Angaben zur Arbeits
un
fähigkeit für die bisherige Tätigkeit als Maurer seien nachvollziehbar, wobei 
die Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 vom 4.
 (gemeint wohl 14.)
 Juli 2010 bis 4. Mai
 2011 ja ebenfalls bereits bekannt gewesen sei, aber nun eben die ab 29. Sep
tem
ber 2011 durchgehend und bis auf weiteres bestehende Arbeitsunfähig
keit von 100
 %
 hinzugekommen sei. Unter Abstellen auf die Angaben von 
Dr
. 
K.___
 und unter Berücksichtigung langjähriger fachärztlicher-ortho
pädischer
 Erfahrung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszuge
hen, dass dies auf Dauer so bleiben werde. Bezüglich einer angepassten Tätig
keit würden keine konkreten Angaben vorliegen, jedoch seien aus den vorhan
denen 
Arzt
berichten
 zwar eindeutige qualitative, jedoch nur geringe quantita
tive Ein
schrän
kungen der funktionellen Leistungsfähigkeit abzuleiten, so dass medizinisch-theo
retisch – nach anzunehmender vorübergehender Arbeitsunfä
higkeit von 
100
 %
 zwischen dem 23. November 2011 bis maximal 23. März 2012 - von einer durchgehenden, mindestens 
8
0%igen Arbeitsfähigkeit auszu
gehen sei, 
unter Beachtung folgenden Belastungsprofils:
 
N
ur körperlich sehr leichte Arbei
ten
 ohne Heben und Tragen von Lasten von mehr als 5 kg, 
wech
selbelastend
, 
ohne häufiges Bücken oder
 Drehbewegungen des Rumpfes, ohne häufiges Treppen
steigen, ohne Arbeiten mit Armvorhalten. Ebenfalls auszu
schliessen seien
 Überkopfarbeiten oder Tätigkeiten auf Leitern bzw. Gerüsten. Diese 80%ige medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit ergebe sich aus einer vollzeitlichen Stundenpräsenz bei um 20
 %
 
ver
mindertem Leistungsvermögen aufgrund der nachvollziehbaren Notwendigkeit häufigerer Pausen (
Urk. 
7/129/4).
5.
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung gestützt auf die Angaben von 
Dr
. 
K.___
 vom
 28. Juni 2012 davon aus, dass beim Be
schwerdeführer in seiner angestammten Tätigkeit als Maurer eine volle Ar
beits
un
fähigkeit bestehe
. Bezüglich der Frage nach der Restarbeitsfähigkeit in ei
ner 
angepassten Tätigkeit
 lehnte sie sich an die RAD-Beurteilung vom 23. Juli 2012 an, wonach für solche Arbeiten 
nur eine Einschränkung vo
n 20
 %
 anzu
nehmen sei
, wobei der RAD-Arzt seine Einschätzung allein gestützt auf die vor
handenen Akten, also ohne persönliche Untersuchung des Beschwerdeführers abgegeben hatte.
 
Angesichts dessen, dass die behandelnden 
Ärzte des 
J.___
 anfangs
 Januar 2011 eine normale Leistungsfähigkeit festgestellt hatten (E. 4.3) und der Hausarzt Dr. 
K.___
 noch im September 2011 seit Mai 2011 wiederum eine volle Arbeitsfähigkeit sogar in der angestammten Tätigkeit für möglich hielt (E. 4.6), besteht zur Beurteilung des RAD-Arztes für diesen Zeitraum jedenfalls kein Widerspruch. Fraglich ist indes, ob diese 
Akten
beur
teilung
 genügt, nachdem im September 2011 erneut kardiologische unklare Be
schwerden aufgetreten
 sind
 (E. 4.7) und das 
lumbospondylogene
 
Schwerz
syn
drom
 offenbar im Februar 2012 
exazerbierte
, nebst der weiterhin bestehenden Schulterproblematik links. Hierbei ist zu beachten, dass verwaltungsinterne ärzt
liche Stellungnahmen zwar einen vergleichbaren Beweiswert wie ein (exter
nes) Gutachten haben, sofern sie den Anforderungen genügen (E. 1.5). Besteh
t
 indes 
zwischen RAD-Bericht und allgemeinem Tenor im medizinischen Dossier eine Differenz, welche nicht offensichtlich auf unterschiedlichen 
versicherungs
medizinischen
 Prämissen (vgl. SVR 2007 IV Nr. 33 
S. 117, I 738/05 E. 5.2) 
beruht, oder bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
, so sind ex
terne Stellungnahmen (Gutachten) notwendig (BGE 137 V 219 E. 1.2.1 in 
fine
, 135 V 467 E. 4.2).
 
Dem Bericht von 
Dr. 
K.___
 vom
 28. Juni 2012 ist zu ent
nehmen, dass der Be
schwerdeführer seit 
dem 29.
 September 2011 arbeitsun
fähig 
ist
 
wegen wieder aufgetretener
 Stenokardie und Dyspnoe. Ausserdem sei es im Februar 2012 zu einer 
Lumboischialgie
 rechts bei bekannter Diskushernie L4/L5 rechts gekom
men. Nähere Angaben zu den seit Ende September 2011 
bestehenden 
anginösen
 
Beschwerden gehen aus dem 
Arztbericht des
 J.___
 vom 23. November 2011 hervor
 (vgl. E. 4.6)
. 
D
ies
er Bericht äussert sich nicht zur Frage der Arbeitsfähigkeit
. Ein
 relevante
r
 Einfluss der geschilderten 
Be
schwerdesympto
matik
 auf die Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers 
ist dadurch indes nicht ausgeschlossen
.
 Letzteres gilt nicht nur hinsichtlich der bis
herigen, sondern auch für eine allfällige Verweistätigkeit, 
weil
 den Angaben zum
 jetzigen Lei
den zu entnehmen ist, dass die 
anginösen
 Beschwerden auch schon bei leichteren Arbeiten aufgetreten seien. Kommt
 
ferner
 hinzu, dass unklar
 ist, wel
cher Genese die angegebenen Beschwerden sind
.
 
Was die 
lumbospondylogene
 Problematik
 betrifft
, welche offenbar im Februar 2012 
exazerbierte
, ist d
em 
Arzt
b
ericht der Spezialklinik des 
H.___
 vom 23. März 2012 (E. 4.8) eine komplexe Schmerzsymptomatik zu entnehmen, welche vom Rücken über die rechte Seite, die rechte Leiste, in das rechte Bein ziehe
. 
Angaben darüber
, wie sich die erwähnte Symptomatik auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt, 
fehlen
.
 
Es wurde indes e
ine
 ausdrückliche
 Empfehlung für zusätzliche rheuma
to
logische Untersuchungen vom 
H.___
 abgegeben. 
Aufgrund der multimorbiden me
dizinischen Problematik erscheinen deshalb vorliegend zur Prüfung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit des Be
schwe
rdeführers vertiefte Abklärungen angezeigt. Die Beurteilung des RAD-Arzte
s
 
Dr. 
C.___
,
 welcher ohne eigene Untersuchung für leichte körperliche Tätig
keiten eine 80%ige Arbeitsfähigkeit annahm, erscheint rein spekulativ und kann diesbezüglich nicht genügen. 
Was schliess
lich 
das 
subacromiale
 
Impin
gement
 Schulter links betrifft, ist 
offenbar seit län
gerem eine
 
Schulter
kom
pression
 geplant 
und 
war deren Durchführung auf
grund der 
anginösen
 Proble
matik zunächst
 nicht
 möglich. 
Gemäss Angaben des Beschwerdeführers hat
 die 
Operation nun
 anscheinend
 am 29. November 2012 statt
gefunden. Der
 
(
post
ope
rative
)
 Verlauf dieses Eingriffs 
ist aktenmässig
 
nicht dokumentiert.
 Die
 Frage, inwieweit die Operation zu einer Verbesserung des Gesundheitszustands geführt hat, erscheint jedenfalls für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von Bedeutung und ist deshalb in die erneuten Abklärungen miteinzubeziehen.
6.
    
Zusammenfassend bestehen im vorliegenden Fall keine zuverlässigen Grundla
gen für die Beurteilung eines Rentenanspruchs. Die angefochtene Verfügung ist somit aufzuheben und die 
Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung und Neuverfügung im Sinn der
 vorstehenden
 Erwägungen an die 
Beschwerdegegne
rin
 zurückzuweisen.
7.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG
)
 und auf 
Fr. 
600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
die
 angefochtene 
Verfügung
 vom 
2
1. 
September 2012
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen vornehme und anschlies
send über den Rentenanspruch des Beschwerdeführers
 neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
 IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstGiger