zh_sozialversicherungsgericht · UV.2024.00129 · 2025-03-28 · de
beweiskräftige versicherungsinterne Aktenbeurteilungen, geringe Zweifel vorhanden. Rückweisung zur Einholung eines externen Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2024.00129
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Gerichtsschreiberin Engesser
Urteil
 vom 
28. März 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
Advokatin Felicia Käslin
Aeschenvorstadt 50, 4051 Basel
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1982
, war seit dem 1. November 2009 als Servicetechniker für die 
Y.___
 AG 
Z.___
 tätig und dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nach
folgend: Mobiliar) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufs
unfällen versichert. Am 2
3
. September 2023 wurde er beim Handballspiel gefoult, und fiel aus 
einer Höhe von etwa einem Meter 
auf das linke Knie, wobei auch das rechte Knie etwas verdreht wurde
,
 und konnte danach aufgrund von Schmerzen nicht weiterspielen (Urk. 
8/1
 S. 2). 
Am 29. September 2023 begab er sich zu seinem Hausarzt, Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Rheumatologie, in Erstbehandlung (Urk. 8/24/2), gleichentags 
erfolgte 
die Bagatellunfall-Meldung 
an die Mobiliar
 (Urk. 8/1).
 
Im weiteren Verlauf empfahl
 PD Dr. 
med. 
B.___,
 Facharzt für Orthopädie und Traumatologie
 des Bewegungs
apparates,
 in seinem Bericht vom 2. Februar 2024 aufgrund der von ihm als unfallbedingt beurteilten Diagnose
n
 
einer traumatischen 
osteochondralen
 Fraktur und 
eines 
grosse
n
 traumatische
n
 Knorpelschaden
s
 der medialen 
Patellafacette
 am linken Knie d
ie Durchführung einer medialen Arthrotomie
.
 
Daraufhin legte
 
die Mobiliar
 die Sache ihrem beratenden Arzt Dr. med. 
C.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Chirurgie, 
zur Beurteilung
 
vor 
(Urk. 8/6, Urk. 8/15)
. Sie teilte d
em Versicherten 
am 23. Februar 2024 
mit, betref
fend 
das 
linke Kniegelenk 
hätten 
ab 14. Dezember 2023 keine Unfallfolgen mehr vorgelegen und die Leistungen 
würden 
ab diesem Datum eingestellt (Urk. 8/16). Der Versicherte erklärte sich damit nicht einverstanden (Urk. 8/17
)
.
 
In der Folge legte 
die Mobiliar
 die Sache erneut Dr.
 
C.___ 
zur Stellungnahme vor
 
(Urk. 8/33) und 
verneinte mit Verfügung vom 19. März 2024 einen Kausalzusammenhang
 
der über den 
14. Dezember 2023 
hinaus
 andauernden
 Kniebeschwerden mit dem Ereignis vom 23. September 2023 
(Urk. 8/34). 
Die vom Versicherten dagegen 
am 29. April 2024 
erhobene Einsprache (Urk. 8/40)
 wies 
die Mobiliar
 nach erneuter Vorlage an Dr. 
C.___
 (Urk. 8/58) mit 
Einspracheentscheid
 vom 22. Juli 2024 ab (
U
rk. 8/66 = Urk. 2).
2.
    
Hiergegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Felicia Käslin
 
von 
der Orion Rechtsschutz Versicherungs-AG
, am 12. August 2024 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, der 
Einspracheentscheid
 vom 22. Juli 2024 sei aufzuheben und es seien im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 23. September 2023 über den 14. Dezember 2023 hinaus die gesetzlichen Versicherungs
leis
tungen gemäss 
de
m
 Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 auszu
richten; eventualiter sei die Angelegenheit zur Durchführung weiterer medizi
nischer Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegneri
n
 schloss mit Beschwerdeantwort vom 29. August 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 30. August 2024 mitgeteilt wurde (Urk. 9).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – 
soweit
 das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. 
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des Referenzalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krank
haften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus
schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsscha
dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben 
ist
 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG 
Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versi
cherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger 
alleine
 lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befan
genheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versiche
rungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versi
che
rungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärun
gen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7)
.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 dar, der beratende Arzt Dr. 
C.___
 halte in seinen Aktenbeurteilungen fest, der Beschwer
deführer hab
e
 am 2
3
. September 2023 beim Handballspielen eine Kontusion des linken Kniegelenks erlitten, welche auf vorbestehende Knorpel
schäden getroffen sei und zu vorübergehenden Schmerzen geführt habe, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 
erreicht
 gewesen sei (Urk.
 
2 S. 4). Dr. 
C.___
 begründe dies mit dem fehlenden sofortigen Aufsuchen eines Arztes, de
n
 bei der Erstkonsultation festgestellten Befunde
n
 und dem darauf
folgenden Verlauf sowie den Ergebnissen de
r
 MRI
-Untersuchung
 vom 13.
 
Dezember 2023. Alle diese Umstände seien nicht mit einem Trauma
 
vereinbar
, welches zum im MRI ersichtlichen Knorpelschaden 
hätte führen können
, vielmehr sei 
diese
r
 chronischer Natur
 und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereigni
s vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 2 S. 5). 
    
Die Einschätzungen der behandelnden Ärzte vermöchten an dieser Beurteilung keine auch nur geringen Zweifel hervorzurufen. 
Sie
 würden ihre Auffassung der Unfallkausalität des Knorpelschade
n
s nicht näher begründen und den Ereig
nishergang und den weiteren Verlauf nicht diskutieren. Zudem seien die Ausführungen von 
PD 
Dr. 
B.___
 widersprüchlich und die von ihm zitierte Fachliteratur beziehe sich nicht auf die vom Beschwerdeführer erlittenen Verletzungen. Soweit vorgebracht werde, dass der Beschwerdeführer vor dem 
Ereignis vom 23. September 2023 keine Beschwerden am linken Knie gehabt habe, sei 
dies
 
unbeh
e
lflich
 (Urk. 
2
 S. 5 f.)
. 
    
Die Beurteilungen von Dr. 
C.___
 
würden
 die Voraussetzungen der Recht
sprechung an den Beweiswert medizinischer Expertisen
 erfüllen
. Es bestünden daran 
keine auch nur geringen Zweifel
, weshalb darauf abgestellt werden könne. Folglich habe der Beschwerdeführer am 23. September 2023 eine Kniekontusion links erlitten, wobei der Status quo sine spätestens am 13. Dezember 2023 
erreicht
 gewesen sei. Die darüber hinaus geklagten Beschwerden 
beziehungsweise
 die im M
R
I vom 13. 
Dezember
 2023 festgestellten Knorpelschäden seien nicht überwie
gend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen (Urk. 
2
 S. 6).
2.2
    
Der Beschwerdeführer brachte dagegen vor, 
den Stellungnahmen des beratenden Arztes stehe die Beurteilung des behandelnden 
Orthopäden 
PD 
Dr. 
B.___ 
entgegen, der die Aktenbeurteilungen unter anderem aufgrund fehlender Nennung der Evidenz nicht für korrekt halte. 
PD 
Dr. 
B.___
 verweise dagegen auf die einschlägige Fachliteratur. Da der radiologische Bericht gemäss PD Dr. 
B.___ 
eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region 
aufführe
 
als in derjenigen
,
 in der d
er
 
Bone
 
Bruise
 lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende Betrachtung der beiden Befunde zur Klärung des Kausalzusammenhangs notwendig, worauf Dr. 
C.___ 
nicht ein
gehe. Die im MRI
-
Befund vom 13. Dezember 2023 aufgeführten Veränderungen würden gemäss 
PD 
Dr. 
B.___
 zwar geeignet erscheinen, als unfallfremder Vorbe
fund bewertet zu werden, jedoch sei bei Vorliegen 
von solchen 
und 
theoretischer
 Qualifikation als unfal
l
fremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervorzurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbe
fundes, sollte dieser 
bestanden
 habe
n
, zu verursachen (
U
rk. 1 S. 5 f.).
    
Des 
W
eiteren 
habe 
PD 
Dr. 
B.___
 am 5. Juli 2024 zum von Dr. 
C.___ 
postulierten Widerspruch nachvollziehbar begründet Stellung
 genommen
, indem er aus
ge
führt habe
, 
ein solcher
 
sei nicht ersich
t
lich
, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des 
Femoropatellargelenks
 vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer 
osteochondralen
 Fraktur an der medialen Facette gef
ührt habe, weshalb sich die Frage stelle, ob Dr. 
C.___
 die MRI-Aufnahmen gesamthaft persönlich angesehen habe (Urk. 
1
 S. 6).
    
Die Ausführungen von PD Dr. 
B.___ 
seien geeignet, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilungen von Dr. 
C.___ 
zu wecken. Dies umso mehr
,
 
als Dr. 
C.___
 am 4. Juli 2024 
ausgeführt
 habe, es sei möglich, dass die genannten Veränderungen auf das Ereignis vom 23. September 2
0
23 zurück
zuführen seien. Eine begründete, nachvollziehbare und schlüssige Auseinan
dersetzung mit der Frage, ob im Zeitpunkt der Leistung
s
einstellung per 1
3
.
 
Dezember 2023 auch keine Teilkausalität mehr bestanden habe, fehle gänzlich (Urk. 
1
 S. 7).
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin verwies in der Beschwerdeantwort weiterhin auf die Beurteilung von Dr. 
C.___ 
und ergänzte, sie habe den Beweis für den Wegfall der 
Kausalität
 betreffend die vorübergehenden Schmerzen durch die Knie
kontusion erbracht. Soweit es hingegen um den im MRI entdeckten Knorpel
schaden gehe, sei diesbezüglich nie ein Kausalzusammenhang anerkannt worden, weshalb der Beschwerdeführer 
dafür 
die Beweislast trage. Es bleibe sodann zu erwähnen, dass die geplante Operation des Knorpelschadens offenbar in keiner Weise dringend sei und 
es 
auf einen nur sehr geringen Leidensdruck 
des Beschwerdeführers
 hinweise, wenn sie auf unbestimmte Zeit verschoben werden könne. Dr. 
C.___
 habe die geplante Operation denn auch als hoch-elektiv bezeichnet (Urk. 
7
 S. 3).
3.
3.1
    
Dem 
Bericht über den 
Behandlungsverlauf 
des erstbehandelnden Arztes
 Dr.
 
A.___
 
ist zu entnehmen, der 
Beschwerdeführer
 
habe sich 
am 29. September 2023 vorgestellt, nachdem er am 23. September 2023 bei einem Match auf das linke Knie gestürzt sei. 
Er habe berichtet, das Knie sei geschwollen gewesen, er habe es gekühlt. Seither schwelle es immer wieder an. Zuvor sei er voll leistungsfähig gewesen und habe keine Beschwerden am linken Knie gehabt. De
r 
Arzt 
stellte die Diagnose einer Kontusion der linken Patella mit intraartikulärem Erguss 
bei
 Verdacht auf 
ein
en
 
B
one
 
B
ruise
 
retropatellär
/
tibial
 als mögliche Ursache sowie eine
r
 Distorsion des rechten Knies bei Status nach Operation des vorderen Kreuzbandes rechts mit 18 Jahren. 
Er habe sich mit dem Beschwerdeführer 
darauf geeinigt, den Verlauf zu beobachten, da die Schwellung und die Beschwerden bereits deutlich zurückgegangen seien
. Am 1. Dezember 2023 hätten 
weiterhin anhaltende Beschwerden bestanden, normales Gehen sei zwar möglich
,
 aber Drehbewegungen in leichter Flexion 
seien 
deutlich erschwert gewesen. Er habe daher
 ein
e MRI-Untersuchung des Knies 
veranlasst
 (Urk.
 
8/24/
2).
    
Die
se
 
am 13. Dezember 2023 durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Knies ergab 
gemäss Dr. med. 
D.___
, Fachärztin Radiologie und Neuroradiologie, 
eine 
fokale 
osteochondrale
 Fraktur der inferioren medialen 
Patellafacetten
-Kante ohne wesentliche Gelenkstufe (Fragment ca. 4
 
mm Durchmesser), ein angrenzendes leichtes Weichteilödem der 
Plica
 
mediopatellaris
, einen flächigen tiefen Knor
peldefekt des 
Patelladoms
 mit 
subchondralem
 Knochenmarksödem, tiefen Knor
pel
fissuren der lateralen 
Patellafacette
, der 
Trochlea
 
femoris
 und der 
postero
lateralen
 
Tibiafacette
, jedoch keinen Meniskusriss und im Übrigen intakte Kniebinnenstrukturen (Urk. 8/10/1). 
3.2
    
Im Überweisungsschreiben an 
PD 
Dr. 
B.___
 vom 22. Dezember 2023 legte Dr.
 
A.___
 
unter Beilage des MRI vom 
13. Dezember 2023 
dar, der Beschwerde
führer habe sich beim Handballspiel durch eine ventrale Kniekontusion links eine ventrale Knieprellung mit Distorsion zugezogen. Bei guter Kniefunktion und deutlichem Nachlassen der Beschwerden sei damals keine weitere Diagnostik erfolgt und der Beschwerdeführer habe sogar weiterhin Handball trainiert. Anfang Dezember habe er
 sich wieder vorgestellt
, 
weil er 
keine Matches spielen könne und bei gewissen Bewegungen immer wieder stechende Schmerzen im Knie links medial verspür
e
, worauf die weitere Abklärung ein
e
 während diesen drei Monaten nicht vollständig verheilte
,
 nicht dislozierte
,
 
osteochondrale
 Fraktur der Patella gezeigt habe (Urk. 8/24/3).
3.3
    
PD 
Dr. 
B.___
 
untersuchte den Beschwerdeführer am 31. Januar 2024. Er berichtete am
 2. Februar 2024
, die anfänglichen Schmerzen und die Schwellung nach dem Unfall hätten sich unter analgetischer Medikation gebessert, die Symptomatik persistiere jedoch bis heute. Es bestünden belastungsabhängige vordere Knieschmerzen links und Beschwerden beim Treppensteigen oder Bergabgehen. Der Beschwerdeführer sei polysportiv aktiv, Handball mit Wettkampf, Velo fahren, snowboarden und Fitness. Die sportlichen Aktivitäten seien reduziert bis eingestellt worden. Im Beruf als Servicetechniker im Aussendienst sei er auch viel auf den Knien. Vor dem Unfall habe er keine Kniebeschwerden links gehabt.
 
Der Arzt stellte 
als Diagnosen 
eine 
traumatische 
osteochondrale
 Fraktur und 
einen 
grosse
n
 traumatische
n
 Knorpelschaden der medialen 
Patellafacette
 am linken Knie
 (Urk. 8/3/1). Der Beschwerdeführer habe sich 
beides 
beim Sturztrauma zugezogen
.
 In Anbetracht der Grösse des Befundes, der 
subchondralen
 Akti
vierung und des Sportanspruchs 
sowie der Arbeitsbelastung 
des Beschwerde
führers empfehle er eine operative Versorgung (Urk. 8/3/2). Am 7. Februar 2024 ergänzte er, der 
Beschwerdeführer
 habe sich nun 
definitiv
 für die Operation entschieden (Urk. 8/8/1).
3.4
    
Dr. 
C.___ 
hielt 
in einer 
kurzen 
Aktenbeurteilung vom 10. Februar 2024 eine mögliche Kontusion des linken Kniegelenkes sowie einen retropatellaren Knorpelschaden
 fest
. Bisher sei
en
 der Ereignishergang und der Verlauf nicht 
aussagekräftig 
abgeklärt 
und der MRI-Befund liege 
ihm 
nicht vor. Am ehesten handle es sich um einen vorbestehenden Knorpelschaden (Urk. 8/6/1). 
    
Nach Eingang der Ergebnisse der MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 
blieb
 
Dr. 
C.___
 am 1
6
. Februar 2024 
bei den
 Diagnosen einer möglichen Kontusion des linken Kniegelenks und eine
s
 retropatellaren Knorpelschaden
s
.
 
D
er Verlauf nach dem beschriebenen Ereignis und der MRI-
Befund
 vom 13. Dezember 2023
 -
 also zwei Monate nach dem beschriebenen initialen Ereignis 
- 
würden mit überwiegende
r
 Wahrscheinlichkeit ein rein degeneratives 
Geschehen belegen. Der Status quo sine s
ei
 spätestens am 13. Dezember 2023 mit dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen erreicht gewesen (Urk. 8/15/1).
3.
5
    
Am 29. Februar 2024 
äusserte sich 
PD 
Dr. 
B.___
 
zur von der Beschwerdegegnerin mitgeteilten Einstellung der Versicherungsleistungen
.
 
D
er 
Beschwerdeführer
 habe beim Handballspielen im September 2023 ein direktes Knietrauma bei einem plötzlichen Sturz erlitten. In der Abklärung hab
e
 sich eine fokale 
osteochondrale
 Fraktur gezeigt, diese sei auch im MRI dokumentiert worden. Es sei ihm nicht bewusst, wie eine Fraktur krankheitsbedingt auftreten könne. Daneben finde sich ein frischer Knorpelschaden mit 
subchondralem
 
Bone
 
Bruise
. Somit seien alle Kriterien für ein Trauma erfüllt und die vom Beschwerdeführer geschilderten Beschwerden seien mit mindestens 
überwiegender
 Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen (Urk. 8/
25/2).
3.6
    
Dr. 
C.___
 
hielt 
am 17. März 2024 
fest
, der 
geschilderte 
Verlauf
, wonach sich der Beschwerdeführer erst sechs Tage nach dem Unfallereignis in ärztliche Behandlung begeben habe und dabei die Beschwerden bereits als deutlich rückläufig beschrieben worden seien und 
die 
auch am 22. Dezember 2023 von Dr. 
A.___
 weiterhin beschriebene gute Funktion des Knies mit zwischenzeitlicher Wiederaufnahme des Handballtrainings,
 sei
en
 nicht mit 
dem Auftreten 
eine
s
 traumatischen Knorpelschaden
s 
beim Ereignis 
vom
 23. September 2023 zu vereinbaren. Ein 
traumatischer Knorpelschaden
 
führe
 immer und ausnahmslos zu starken Schmerzen, intraartikulären Einblutungen und sofortiger 
schmerzhafter
 Funktionsaufhebung des betroffenen 
Kniegelenks
, 
functio
 
laesa
, und 
mache 
eine unmittelbare ärztliche Behandlung notwendig. Dies sei beim Beschwerdeführer 
nach dem Gesagten 
nicht der Fall 
gewesen
. Die MRI-Untersuchung vom 13.
 
Dezember 2023 habe 
sodann 
klar einen retropatellaren Knorpelschaden medial mit 
Bone
 
Bruise
 gezeigt, der vom Aspekt her älter erscheine. Der flächige Knorpelschaden retropatellar habe keinerlei Entsprechung der artikulierenden 
Trochlea
, dies sei mit einem entsprechenden Trauma nicht zu vereinbaren. Wenn die behandelnden Ärzte einen traumatischen Knorpelschaden annähmen, sei dem aufgrund der MRI-Befunde klar zu widersprechen
;
 vielmehr sei 
diese
r
 chronischer 
Natur
 und nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das 
Ereignis
 vom 23.
 
September 2023 zurückzuführen (Urk. 8/33/3). 
    
PD 
Dr. 
B.___ 
lasse in seiner 
Begründung
 vom 29. 
Februar 2024 jegliche Diskussion des Ereignisherganges, des weiteren 
V
erlaufs und der MRI-Befunde vermissen. Seine Auffassung der Unfallkausalität sei nicht begründet und 
entspreche
 seiner persönlichen Meinung. Der 
Beschwerdeführer
 habe 
sich 
unter Berücksichtigung 
der versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter
 mit weitaus überwiegender Wahrscheinlichkeit am 23. September 2023 eine Kniekontusion links zugezogen, welche auf vorbestehende Knorpelschäden getroffen sei, wie sie drei Monate später in der MRI
-
Untersuchung dargestellt worden seien. Der Status quo sine sei spätestens mit dem 13. Dezember 202
3
 und dem Ausschluss traumatischer Ursachen der Knieschmerzen wieder erreicht gewesen (Urk. 8/33/4). 
3.7
    
Am 17. April 2024 beantwortete 
PD 
Dr. 
B.___ 
die ihm von der Rechts
schutz
versicherung des Beschwerdeführers gestellten Fragen. Er führte aus, die 
gestellten Diagnosen und die 
im MRI 
dargestellten
 
Befunde
 seien mit 
über
wiegender
 
Wahrscheinlichkeit
 auf das Ereignis vom 23. September 2023 zurückzuführen. Unfallfremde Faktoren bezüglich des linken Kniegelenks liessen sich nicht feststellen. 
Die
 im MRI-Befund aufgeführten 
Veränderungen
 
würden
 zwar als geeignet
 erscheinen
, als unfallfremde Vorbefund
e
 bewertet zu wer
d
en, jedoch sei bei Vorliegen 
derselben
 und theoretischer Qualifikation als unfall
fremde Faktoren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer richtungswei
senden Verschlechterung auszugehen, insbesondere da das Unfallereignis vom 23. September 2023 als geeignet erscheine, eine derartige Veränderung hervor
zurufen beziehungsweise eine Verschlechterung eines Vorbefundes, sollte dieser bestanden haben, zu 
verursachen
 (Urk. 8/39/2 f.). 
    
Die Feststellungen von Dr. 
C.___ 
bezüglich des Verlaufs 
seien unter anderem aufgrund 
der 
fehlende
n
 Nennung der 
Evidenz
 als rein subjektiv zu wer
t
en (Urk.
 
8/39/3 f.). Der Fachliteratur sei diesbezüglich zu entnehmen, dass bei Läsionen, welche zunächst den 
subchondralen
 Knochen schädigen 
würden 
und bei denen es erst im weiteren Verlauf zu einer Ablösung des Gelenkknorpels komme, symptomfreie Intervalle von zwei bis vier Monaten möglich seien. Die Beschwerden seien oft gering, so dass eine zeitnahe ärztliche Konsultation und Diagnostik mitunter nicht 
erfolge
. Da der radiologische Bericht eindeutig das Vorhandensein von Verschleisserscheinungen in einer anderen anatomischen Region der Patella
 
aufführe
 als 
in 
der anatomischen Region
,
 in der d
er
 
Bone
 
Bruise
 lokalisiert werde, sei zwingend eine differenzierende 
Betrachtung
 der beiden Befunde 
zur Klärung des 
Kausalzusammenhangs
 notwendig, worauf der Gutachter nicht eingehe (Urk. 8/39/4).
    
Die Beurteilung
 von Dr. 
C.___,
 wonach der Knorpelschaden medial mit 
Bone
 
B
ruise
 vom Aspekt her älter erscheine
,
 sei ebenfalls nicht durch entsprechende Evidenz belegt und werde im Befund vom 13. Dezember 2023 durch den Radiologen nicht beschrieben. Folglich sei diese Aussage ebenfalls als Inter
pretation des Gutachters und nicht als objektive Beurteilung zu wer
t
en. Insgesamt würden die Ausführungen von Dr. 
C.___
 technisch wie auch medizinisch mangelhaft erscheinen. Die von ihm gezogenen Schlüsse im Hinblick auf die Unfallfolgen und postulierten Vorschäden seien seines Erachtens nicht haltbar. Eine eindeutige Differenzierung 
sollte
 nur in einer unabhängigen fachkom
petenten Begutachtung erfolgen (Urk. 8/29/5).
3.8
    
In 
seiner
 Stellungnahme vom 4. Juni 2024 führte Dr. 
C.___ 
zur Einschätzung von 
PD 
Dr. 
B.___
 vom 17. April 2024 aus, 
dieser
 bewerte die beschriebenen Knorpelschäden als unfallkausal, eine versicherungsmedizinische Begründung erfolge jedoch nicht. Er führe aus, der flächige tiefe Knorpeldefekt des 
Patelladoms
 sei als unfallfremder Faktor zu werten und es sei von einer richtungsweisenden Verschlechterung auszugehen, was aus versicherungsmedi
zinischer Sicht nicht nachvollzogen werden könne, da 
PD 
Dr. 
B.___
 bisher argumentiert habe, genau diese Veränderungen seien traumatisch bedingt. Insofern widerspreche sich 
PD 
Dr. 
B.___
 hier 
selber
 (
U
rk. 8/58/1). 
    
Die von 
PD 
Dr. 
B.___
 zitierten 
Literaturstellen
 würden sich klar auf 
chondrale
 oder 
osteochondrale
 Fragmente beziehen, welche beim Beschwerdeführer nicht vor
lägen
, sondern 
Knorpelfissuren, 
die 
vom behandelnden Arzt als Knorpelfrak
turen bezeichnet
 würden
 (Urk. 8/58/2).
    
Gesamthaft seien die Ausführungen von 
PD 
Dr. 
B.___
 sehr 
kurz gefasst
 und würden nicht auf die von ihm, Dr. 
C.___
, genannten versicherungsmedizinisch entscheidungsrelevanten Parameter eingehen (Urk. 8/58/3).
3.9
    
PD 
Dr. 
B.___ 
legte am 5. Juli 2024 dar, von Dr. 
C.___
 werde ein Widerspruch postuliert, der offenkundig nicht vorliege, da der beschriebene Vorzustand im lateralen Anteil des 
Femoropatellargelenks
 vorzufinden sei und das Unfallereignis zu einer 
osteochondralen
 Fraktur an der medialen Facette geführt habe
. 
E
s
 müss
e
 
die Frage gestellt werden, ob der Gutachter sich die MRI-Aufnahmen persönlich angesehen habe. 
Weiterhin werde Dr. 
C.___
 in seinen Ausführungen teils 
persönlich
 und werfe Missverständnisse der Begrifflichkeiten in den Raum. Er zitiere wiederholt die versicherungsmedizinische Sicht, verpasse 
es 
jedoch durchwegs, diese auch darzulegen und zu begründen. Auf Grund der eklatanten Diskrepanz
en
 in den Beurteilungen erscheine eine Begutachtung des Falls durch 
eine neutrale, fachlich anerkannte
,
 orthopädische Instanz unumgänglich (Urk.
 
8/61/1). 
4.
4.1
    
Es steht fest und ist unbestritten, dass das Ereignis vom 2
3
. September 2023 einen Unfall im Sin
n
e von Art. 4 ATSG darstellt. Die Beschwerdegegnerin bejahte in diesem Zusammenhang denn auch zunächst ihre Leistungspflicht (Urk. 
2
 S. 6). Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht mit der Begründung, der Status quo sine sei per 13. Dezember 2023 eingetreten
,
 
eine über dieses Datum hinausgehende Leistungspflicht verneint hat. 
Im Besonderen lehnte sie 
damit 
eine Kostengutsprache für eine operative Sanierung des linken Knies
, die 
Ende
 Februar 2024 hätte vorgenommen werden sollen,
 mangels Unfallkau
salität 
ab. 
4.2
    
Die MRI-Untersuchung vom 13. Dezember 2023 hatte nach der Darlegung der damaligen Röntgenologin eine 
osteochondrale
 Fraktur der inferioren medialen 
Patellafacette
n
-Kante
 mit einem erkennbaren Fragment von ca. 4 mm gezeigt
 und ein angrenzendes Weichteilödem der 
Plica
 
mediopatellaris
.
 
Z
um anderen 
erkannte sie 
flächige Knorpeldefekte 
des 
Patelladoms
 mit 
subchondralem
 Knochenmarksödem, tiefe Knorpelfissuren der lateralen 
Patellafacette
, der 
Trochlea
 
femoris
 und 
posterolateralen
 
Tibiafacette
 (Urk. 8/10). 
Dies 
sah
 auch PD Dr. 
B.___ 
so (Urk. 8/13). 
Während die behandelnden Ärzte diese beiden Schäden am Knie in der Beurteilung trennten, 
und PD Dr. 
B.___ 
klar der Ansicht war, dass die 
osteochondral
e
 
Fraktur durch das direkte Trauma auf das Knie veru
rsacht worden war (Urk. 8/61), 
äusserte sich Dr. 
C.___ 
im Einzelnen 
nicht daz
u.
 
PD Dr. 
B.___
 stellte gar in Frage, dass eine solche Art der Fraktur
, die den Knorpel und den Knochen betrifft (vgl.
 zum Begriff 
osteo
chondral
: aus Knochen- und Knorpelgewebe bestehend; Springer Lexikon Medizin, Berlin, Heidelberg und New York 2004
,
 S. 1592
)
,
 mit einem abgesplitterten Fragment
 anders als durch ein Trauma entstehen kann (Urk. 8/61, 
Urk. 
8/25/2). 
Dagegen
 fällt auf, dass 
Dr.
 
C.___
 sich 
zu diesem
 Befund 
der
 
osteochondralen
 Fraktur mit dem festgestellten Fragment nicht weiter äusserte
.
 
V
ielmehr 
sprach er 
von Beginn an (Urk. 8/
6
) 
–
 
und auch
 
nachdem er 
Zugang zum MRI gehabt hatte (Urk. 8/
15) - 
einzig von einem gesamthaften retropatellaren Knorpelschaden
, andernorts von einer «
osteochondralen
 Läsion» der medialen 
Patellafacette
 (Urk. 
8/33
 S. 2), 
und 
sprach 
eine unfallkausale Beteiligung an 
diesem Knorpelschaden 
gesamthaft ab
 (Urk. 8/15, 
Urk. 
8/33)
.
 
Die
 Administration
 der Beschwerdegegnerin hatte von 
Dr.
 
C.___
 in der Aufforderung zur Stellungnahme zum Bericht von PD Dr. 
B.___
 
vom 17. April 2024 explizit 
verlangt
, er solle sich dazu äussern, weshalb die im MRI festgestellte fokale 
osteochondrale
 Fraktur von ihm als nicht unfallkausal gesehen werde (Urk. 
8/55
 S. 1
). 
Dazu nahm Dr. 
C.___
 im Schreiben vom 4. Juni 2024 jedoch nicht Stellung, 
hielt
 vielmehr – im Rahmen einer Diskussion über von PD Dr. 
B.___ 
angeführte medizinische Literatur – 
fest
, dass beim 
Beschwer
deführer 
keine 
chondralen
 oder 
osteochondralen
 Fragmente, sondern Knorpel
fissuren vorhanden seien (Urk. 
8/56
 S. 2). Damit äusserte sich Dr. 
C.___
 jedoch 
grundsätzlich 
anders zum Befund am Knie als die Radiologin, der Rheumatologe und PD Dr. 
B.___
, die allesamt diese Fraktur mit Fragment im MRI erkannten und der seitens des Rheumatologen und des Orthopäden PD Dr. 
B.___
 Unfallkausalität 
zugesprochen wurde. 
4.3
    
Dr. 
C.___
 stellte jegliche Unfallkausalität und damit auch ein
e
 Teilkausalität de
r
 objektivierten Knieschäden 
ab 14. Dezember 2023 
in Abrede unter Hinweis auf die 
vier 
aus seiner Sicht entscheidungsrelevanten Parameter: Dem Ereig
nishergang, dem weiteren Verlauf und den Befunden im Rahmen der Erst
behandlung sechs Tage nach dem Ereignis, dem Verlauf mit Beschwerde
rückgang, resp. der Möglichkeit des intensiven Handballtrainings und der MRI-Befunde am 13. Dezember 2023 (Urk. 
8/33
 S. 4
). 
Die gezeigte Tatsache, dass er 
jedoch 
als einziger der Fachärzte die MRI-Befunde anders darstellte
, ohne jedoch näher darauf einzugehen und sich zu erklären, überzeugt 
in dieser Form 
nicht
. Es besteh
en
 in diesem Punkt, den der Vertrauensarzt 
selber
 als 
entscheidrelevant
 bezeichnete, erhebliche Zweifel, die 
durch keine andere 
aufliegende 
medizinische Beurteilung beseitigt werden können. 
Sie können auch nicht dadurch wett gemacht werden, dass 
gemäss
 der Darstellung der behandelnden Ärzte tatsächlich während der Wochen nach dem Unfall eine verbesserte Funktion des Knies eintrat, die gar zu Wiederaufnahme des Handballtrainings
,
 
welcher Art auch immer, 
führte und 
dass 
trotz der Kniebelastung während der Arbeit offenba
r
 keine Arbeitsunfähigkeit auftrat. 
Von einer Beschwerdefreiheit war dennoch nicht die Rede, der Beschwerdeführer war unter ärztlicher Kontrolle und analgetisch versorgt
, zudem waren ihm keine Wettkämpfe möglich.
 
Sodann
 darf vermutet werden, dass der polysportiv tätige und auf Wettkampfniveau Handball spielende Beschwerdeführer ein grösseres Mass an Blessuren kennt und 
allenfalls etwas mehr Schmerzen 
aushält als andere Personen
, woraus jedoch nicht einfach geschlossen werden kann, dass keine Unfallfolgen mehr vorhanden 
waren
.
4.
4
    
Auch 
die 
Ausführungen von 
PD Dr. 
B.___ 
sind 
nicht 
hinreichend klar
 für die zu klärenden Fragen
. 
Zunächst beurteilte er s
ämtliche Schäden
 am Knie als 
durch den Unfall 
eigentlich 
verursacht, im Besonderen auch die grosse retropatellare Knorpelschädigung der lateralen 
Patellafacette
 (Urk. 
8/3
 S. 2, 
Urk. 
8/8 S. 1), später 
stellte er gewisse Schäden als denkbar degenerativ bedingt dar (Urk. 8/39 S. 1). 
Ein abschliessender Entscheid gestützt auf seine Darlegungen ist somit auch nicht möglich. 
Seine Ausführungen sind jedoch geeignet, Zweifel an der 
Zuver
lässigkeit und Schlüssigkeit der 
rein 
verwaltungsinternen Beurteilung 
des Falles 
hervorzurufen
 und 
die Notwendigkeit ergänzender Abklärungen zu begründen. 
Deshalb ist ein unabhängiges verwaltungsexternes Fachgutachten der Richtung 
Knieo
rthopädie/Traumatologie einzuholen. 
4.5
    
Es gilt 
somit 
die Fragen zu klären, ob 
seit dem
 14. Dezember 2023 noch behandlungsbedürftige, gesundheitliche Schäden am 
linken 
Knie 
vorhanden sind
, die mindestens teilursächlich auf den Sturz vom 23. September 2023 zurück
zuführen sind. 
Wenn ja, stellt sich weiter die Frage, ob der Unfall eine richtungsweisende Verschlechterung bewirkt hat, so dass ein 
status
 quo sine 
und
 quo ante nicht mehr 
erreicht
 werden 
können
, oder ob in einem bestimmten Zeitpunkt der 
status
 quo sine (Zustand, wie er ohne den Unfall auch eingetroffen wäre) oder quo ante (Zustand, wie er vor dem Unfall bestanden hatte), eingetreten ist. 
Stehen 
Behandlungen
,
 zum Beispiel 
operative Massnahmen
,
 zur Diskussion
,
 ist zu klären, ob diese 
der
 Behebung des 
(teil)ursächlichen u
nfallkausalen Schadens dienen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 427/05 vom 21. September 2006 E. 2.3.1)
.
    
Dafür ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen und der 
Einspracheentscheid
 vom 22. Juli 2024 deshalb aufzuheben. Die Beschwerde ist im Eventualantrag gutzuheissen. 
5.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. 
Nach § 34 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht des Kantons Zürich (
GSVGer
) 
bemisst sich 
d
ie Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
). 
    
Dem Beschwerdeführer ist unter Berücksichtigung dieser Kriterien für seinen Aufwand durch die 
anwaltliche 
Vertretung der Rechtsschutzversicherung eine Parte
i
e
ntschädigung von Fr. 
1'200.
—
 
(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) 
zuzusprechen
.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass d
er
 angefochtene 
Ein
spracheentscheid
 vom 
22. Juli 2024
 aufgehoben und die Sache an die 
Beschwer
degegnerin 
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, 
über eine Leistungspflicht ab 14. Dezember 2023 neu befinde
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Parteient
schädigung von Fr. 
1'200.-- 
(inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
- 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Concordia Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6003 Luzern
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrEngesser