zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00042 · 2012-07-30 · de
Psychische Fehlentwicklung nach Unfall; Adäquanz.


UV.2011.00042


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichter Vogel


Gerichtsschreiber Stocker


Urteil vom 30. Juli 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler


Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Rebhalde 3, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1971, war seit 1. Januar 2000 als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___s AG in Z.___ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 18. Juni 2001 in einem Treppenhaus ausrutschte, gegen eine Glastüre prallte und sich durch das zerbrochene Glas eine Schnittverletzung am linken Arm zuzog (Urk. 11/1).


         Die medizinische Erstversorgung fand bei Dr. med. A.___, dem Leitenden Arzt der Handchirurgie des B.___, statt. Dr. A.___ diagnostizierte eine tiefe Schnittverletzung am distalen Unterarm radio-palmar links mit Durchtrennung der Flexor carpi radialis-Sehne, des Flexor pollicis longus-Muskels, der Brachioradialis-Sehne, der Arteria radialis und des Nervus radialis superficialis (Urk. 11/2). In der Folge musste sich die Versicherte einem operativen Eingriff unterziehen, konnte jedoch ihre Arbeit am 20. August 2001 wieder (in reduziertem Umfang [vgl. Urk. 11/98.1-3]) aufnehmen (Urk. 11/4).


1.2     Am 6. August 2004 liess die Versicherte gestützt auf den Bericht von Dr. med. C.___ von der D.___ vom 30. Juni 2004 (Urk. 11/19) Spätfolgen beziehungsweise einen Rückfall melden (Urk. 11/21). Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Versicherte am 13. Oktober 2004 (Urk. 11/36). Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie, speziell Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA reichte am 5. Januar 2005 seinen Bericht zu den Akten (Urk. 11/37).


         Mit Verfügung vom 6. April 2005 (Urk. 11/47) verneinte die SUVA ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, dass die von der Versicherten geklagten Beschwerden nicht auf das Unfallereignis vom 18. Juni 2001 zurückzuführen seien und dass es sich dabei auch nicht um Folgen eines neuen Unfalls oder einer unfallähnlichen Körperschädigung handle. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 29. April 2005 (Urk. 11/50/1) Einsprache erheben.


         Nach dem Eingang eines weiteren Berichts von Dr. E.___ (Urk. 11/56) und des polydisziplinären Gutachtens von Chefarzt Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Fachärztin FMH für Neurochirurgie, vom I.___ vom 11. September 2006 (Urk. 11/57B) wies die SUVA die Einsprache der Versicherten mit Entscheid vom 12. Januar 2007 (Urk. 11/64) ab.


1.3     Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde (Urk. 11/67/1) hiess das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 30. September 2008 (Urk. 11/67) in dem Sinne gut, dass der Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wurde, damit sie nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen (Einholung eines polydisziplinären Gutachtens) über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


1.4     In der Folge holte die SUVA ein handchirurgisches Gutachten (Urk. 11/89) bei Prof. Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, ein psychiatrisches Gutachten (Urk. 11/92) bei Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein unter der Federführung von Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, erstelltes interdisziplinäres Gutachten (Urk. 11/95; vgl. auch die gutachterliche Beurteilung von Dr. med. M.___ [Urk. 11/96.1-2]) zu den Akten. Die Versicherte liess dazu Zusatzfragen stellen (vgl. Urk. 11/98), worauf die Gutachter ihre Antworten zu den Akten reichten (vgl. Urk. 11/105, 11/107, 11/109 und 11/113).


1.5     Mit Verfügung vom 21. September 2010 (Urk. 11/117) verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab 3. April 2002 mit der Begründung, dass die noch geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend nachweisbar seien und hinsichtlich der psychischen Beschwerden die Adäquanz zu verneinen sei. Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 11/120 und 11/126) wies die SUVA mit Entscheid vom 10. Januar 2011 (Urk. 2 = Urk. 11/129) ab.


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte mit Eingabe vom 3. Februar 2011 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag, es seien der Versicherten auch für den Zeitraum nach dem 3. April 2002 die gesetzlichen Leistungen, namentlich eine Invalidenrente, auszurichten, unter Entschädigungsfolge zu Lasten der SUVA. Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2011 (Urk. 11) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Replicando und duplicando liessen die Parteien an ihren Anträgen festhalten (Urk. 16 und 23). Mit Eingabe vom 10. Mai 2012 (Urk. 25) liess die Versicherte das Gutachten der MEDAS N.___ (Urk. 26/1-6) ins Recht reichen und die Erstattung der Kosten des Gutachtens (eigentlich der Kosten für die Beantwortung der gestellten Ergänzungsfrage [vgl. Urk. 26/5]) durch die Beschwerdegegnerin beantragen. Die SUVA liess hierzu am 10. Juli 2012 Stellung nehmen (Urk. 31; vgl. auch Urk. 32).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.4


1.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.4.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).


1.4.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.5     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab 3. April 2002 im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen damit, dass gestützt auf die eingeholten Gutachten der Dres. L.___, K.___, J.___ und M.___ erstellt sei, dass die von der Beschwerdeführerin als Rückfall beziehungsweise als Spätfolgen gemeldeten Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht auf einem objektivierbaren organischen Substrat beziehungsweise einer strukturellen Veränderung beruhten, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 18. Juni 2001 zurückzuführen sei. Hinsichtlich der psychischen Beschwerden stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass zwischen diesen Beeinträchtigungen und dem genannten Unfallereignis - soweit denn überhaupt der natürliche Kausalzusammenhang gegeben sein sollte - kein adäquater Kausalzusammenhang bestehe. Ausgehend von einem mittelschweren Unfall sei nämlich die Adäquanz zu verneinen, weil in casu kein einziges Adäquanzkriterium erfüllt sei.


2.2     Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vortragen, dass die von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten keinen Beweiswert hätten. Die gestellten Gutachtensfragen hätten zu einer vom Rückweisungsurteil des Sozialversicherungsgerichts nicht gedeckten Einengung des Beweisthemas auf die Ermittlung von organisch-strukturellen Unfallfolgen geführt, was nicht zulässig sei. In ihrer Gesamtheit hätten die gestellten Gutachtensfragen eine unzulässige Suggestivwirkung gehabt. Die Gutachter seien nicht souverän gewesen, was sich insbesondere im Umgang mit den gestellten Zusatzfragen gezeigt habe. So habe etwa die Beschwerdegegnerin ihre Arbeit nach dem Unfall nicht aus freien Stücken von 100 % auf 80 % reduziert. Vielmehr liege die Vermutung nahe, dass diese Reduktion wie auch die neue leichtere Arbeit wegen der Unfallfolgen notwendig gewesen sei. Das hätte von den Gutachtern abgeklärt und berücksichtigt werden müssen. Das Gutachten sei deshalb weder nachvollziehbar noch schlüssig. Bei der Diskussion der Unfallkausalität der psychischen Beschwerden werde vorab hervorgehoben, die Beschwerdeführerin habe ein somatisch orientiertes Krankheitsgefühl; dennoch solle der Unfall bloss eine untergeordnete Rolle gespielt haben. Das gehe nicht auf. Ebenso wenig spreche für die psychiatrische Teilexpertise, dass der Gutachter nicht in der Lage gewesen sei, die von ihm selbst festgestellte psychische Leistungseinbusse prozentual zu beziffern. Die Beschwerdegegnerin stelle sich auf den Standpunkt, dass kein organisch-strukturelles Korrelat vorhanden sei. Dabei lasse sie ausser Acht, dass auch das Gutachten von Dr. L.___ davon spreche, dass die klar nachweisbaren unfallkausalen neuropathischen Schmerzen bis Anfang 2004 dokumentiert seien. Insofern bestehe auf jeden Fall eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Sowohl bei den Unterarm- als auch den Schulterbeschwerden handle es sich um organisch hinreichend nachgewiesene, der Behandlung bedürftige Unfallfolgen. Die psychischen Beschwerden (anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie Depression) seien ebenfalls überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Der Unfall sei überdies als schwer zu qualifizieren, so dass die Adäquanz ohne Weiteres zu bejahen sei. Ausserdem sei der Unfall auch besonders eindrücklich gewesen. Die erlittenen Unterarm- und Schulterbeschwerden seien schwer und von besonderer Art gewesen. Die ärztliche Behandlung habe ungewöhnlich lange gedauert; sie sei auch heute noch nicht abgeschlossen. Ferner lägen Dauerschmerzen an Unterarm und Schulter vor. Auch das Kriterium der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit sei erfüllt (Urk. 1 und 16). Gestützt auf das eingereichte MEDAS-Gutachten (vgl. Urk. 26/1-6) sei erstellt, dass unfallkausale Neurombeschwerden links vorlägen und der Verdacht auf eine unfallkausale sensible Teilläsion des Nervus medianus links einer Klärung harre (Urk. 25).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht ab 3. April 2002 verneint hat, weil keine unfallbedingten organischen Gesundheitsstörungen mehr bestanden und zwischen etwaigen psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 18. Juni 2001 kein adäquater Kausalzusammenhang vorliegt.


3.2


3.2.1   Nachfolgend werden aus dem umfangreichen medizinischen Aktenbestand nur noch diejenigen Berichte und Gutachten auszugsweise wiedergegeben (sofern relevant), die seit dem Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts vom 30. September 2008 (Urk. 11/67) zu den Akten genommen wurden. Im Übrigen wird auf das genannte Urteil verwiesen.


3.2.2   Prof. Dr. J.___ erhob in seinem handchirurgischen Gutachten vom 29. Juni 2009 (Urk. 11/89) folgende Diagnosen:


- 
Folgenlos verheilte Schnittverletzung am linken Unterarm und genauso verheilte Kleinstverletzungen an der linken Hand


- 
Mit normaler Funktion verheilte Durchtrennung der Sehne des FCR


- 
Mit guter Durchgängigkeit verheilte Arterienverletzung (a. radialis)


- 
Ohne Neuromausbildung verheilte Durchtrennung der oberflächlichen Radialisäste links


         Bei diesen folgenlos abgeheilten Verletzungsfolgen und Narben handle es sich ausschliesslich und unmittelbar um Folgen des Unfalls vom 18. Juni 2001. Diese Unfallfolgen zögen aber keine Funktionseinschränkungen nach sich und begründeten somit keine Arbeitsunfähigkeit. Die normale Trophik, normale Muskelumfänge und normale Beweglichkeit liessen objektiv keine andere Beurteilung zu. Die als Unfallfolge zurückgebliebenen Narben bedürften keiner Behandlung. Das gelte auch für die mit freier Funktion verheilte Sehnenverletzung sowie für die Arterienverletzung. Aus handchirurgischer Sicht lasse sich kein Integritätsschaden feststellen. Die auf handchirurgischem Gebiet seinerzeit durch den Unfall entstandenen Verletzungen seien so perfekt abgeheilt, dass sie nur noch mit genauesten Untersuchungsmethoden überhaupt feststellbar seien. Sie begründeten weder die heute noch geklagten Beschwerden noch eine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit.


         Dr. M.___ führte in seinem Bericht vom 19. April 2009 (Urk. 11/96) aus, dass keine strukturellen Veränderungen der linken Schulter vorhanden seien. Die heutigen Beschwerden seien im Rahmen einer myotendinalen Dysfunktion mit zum Teil diskinetischem Bewegungsablauf und reflektorisch verminderter Kraft zu erklären. Die leichte Einschränkung der Beweglichkeit sei funktionell nicht relevant. Die kausale Ursache könne nicht sicher definiert werden. Es bestehe aber eine offensichtliche Vernetzung zwischen durchgemachter Schnittverletzung, chronischen Schmerzen und myotendinaler Dysfunktion.


         Dr. K.___ diagnostizierte in seinem psychiatrischen Gutachten vom 29. Januar 2010 (Urk. 11/92) eine somatoforme Störung (ICD-10 F45) mit Symptomen der Somatisierungstendenz (ICD-10 F45.0) und der anhaltenden Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), eine Angststörung (generalisierte Angststörung [ICD-10 F41.1] und spezifische Phobie vor Glas [ICD-10 F40.2]), einen Status nach mittelgradiger depressiver Episode 2004/05 (ICD-10 F32.1) sowie eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0). Die Beschwerdeführerin erinnere sich kaum an den erlittenen Unfall. Für die Zeit zwischen 2001 und 2003 seien keine detaillierten anamnestischen Angaben erhältlich. Die Beschwerdeführerin erzähle jedoch immer wieder, dass die Belastung durch das zweite Kind gross gewesen sei. Während der zweijährigen Stillphase sei sie sehr empfindlich gewesen. Die Beschwerdeführerin selbst habe keine in sich geschlossene Krankheitstheorie. Ihre Erzählungen seien diesbezüglich diffus; generell komme zum Vorschein, dass der Unfall irgendetwas mit Schmerzen zu tun habe. Der Ehemann der Beschwerdeführerin habe dagegen ein klares unfallkausales Krankheitskonzept. Es sei davon auszugehen, dass die schwer vorbelastete Beschwerdeführerin (die kombinierte Persönlichkeitsstörung habe naturgemäss schon vor dem Unfall bestanden) deutlich verminderte Bewältigungsstrategien habe. Dies betreffe sowohl die Verarbeitung des Unfalls als auch die Bewältigung der familiären Belastung mit drei kleinen Kindern. Betreffend Zustandekommen der psychischen Störungen führte Dr. K.___ aus, dass der Unfall aufgrund der Aktenlage und den Aussagen der Beschwerdeführerin eine untergeordnete Rolle gespielt habe. Bereits der Spontanabort, den sie im Jahr 1994 erlitten habe, und  die schwierige Schwangerschaft mit einer achtmonatigen Liegezeit 1996 seien belastend und von Angst geprägt gewesen. Die zweite Schwangerschaft, die Geburt und die anschliessende zweijährige Stillphase, gefolgt von der dritten Schwangerschaft, seien eine sehr schwierige Zeit gewesen. In den letzten zwei Jahren habe sich die Symptomatik deutlich gebessert - analog zur geringeren Belastung. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführerin in zeitlicher Hinsicht ein 100%iges Arbeitspensum zumutbar. Die erhobenen Diagnosen führten jedoch zu einer Einschränkung der funktionellen Möglichkeiten. Betreffend Kausalität äusserte sich Dr. K.___ dahingehend, dass die kombinierte Persönlichkeitsstörung in keinem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehe. Entsprechendes gelte auch für die Somatisierungstendenz. Als unfallkausal könne im Hinblick auf die Beschwerden im linken Arm höchstens die anhaltende chronische Schmerzverarbeitungsstörung bezeichnet werden. Einschränkend müsse aber erwähnt werden, dass die Beschwerdeführerin gemäss der Aktenlage während zwei Jahren de facto beschwerdefrei gewesen sei und die Beschwerden erst nach der Betreuung eines Säuglings wieder aufgetreten seien. Die spezifische Phobie vor Glas sei aufgrund des Unfallmechanismus als unfallkausal zu qualifizieren. Diesbezüglich bestehe aber keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Bei der generalisierten Angststörung und der chronischen Schmerzstörung bestehe eine Teilkausalität; hinzu kämen die unfallfremden Vorbelastungen sowie die im Nachhinein aufgetretenen Belastungen durch die Geburt des zweiten und dritten Kindes. Die mittelgradige depressive Episode sei möglicherweise durch den Unfall mitmoduliert worden. Es bestünden diesbezüglich aber auch andere relevante Belastungsfaktoren. Auch spreche das dreijährige Intervall zwischen Unfall und der Entwicklung der Depression gegen einen natürlichen Kausalzusammenhang. Eine natürliche Teilkausalität sei aber möglich.


         Dr. L.___ erhob in seinem interdisziplinären Gutachten vom 3. Februar 2010 (Urk. 11/95), das er unter Berücksichtigung der Teilgutachten von Prof. J.___, Dr. M.___ und Dr. K.___ ausarbeitete, folgende somatische Diagnosen:


- 
Schnittverletzung am linken Unterarm und Kleinstverletzungen an der linken Hand, folgenlos verheilt.


- 
Durchtrennung der Sehne Flexor Carpi radialis links, mit Normalfunktion verheilt.


- 
Verletzung der Arteria radialis, mit guter Durchgängigkeit verheilt.


- 
Durchtrennung der oberflächlichen Äste des Ramus superficialis Nervi radialis, ohne Neuromausbildung verheilt.


- 
Leichte Dysästhesien am linken Arm, über das Versorgungsgebiet des N radialis hinausreichend.


- 
Keine Einschränkung der motorischen Funktion der Hand.


- 
Schulterschmerzen, ohne strukturelle Veränderung.


         Daneben übernahm Dr. L.___ die von Dr. K.___ erhobenen psychiatrischen Diagnosen (vgl. oben). Es zeige sich eine objektiv gute Heilung der chirurgisch versorgten Handverletzung. Eine Funktionsbeeinträchtigung sei nun nicht mehr objektivierbar. Im Heilungsverlauf seien Schmerzen aufgetreten, die als neuropathische Schmerzen interpretiert werden könnten, zumindest im Jahr 2003. Später seien die Kriterien nicht mehr erfüllt. Ein CRPS (complex regional pain syndrome) habe zu keinem Zeitpunkt diagnostiziert werden können. Es habe sich eine Verlagerung der Schmerzen in den Schulterbereich entwickelt, was die Situation komplizierter gemacht habe. Ein direkter organischer Kausalzusammenhang mit der Handverletzung könne aber nicht angenommen werden. Auch die von der Beschwerdeführerin geklagten Kopfschmerzen stünden nicht in einem Kausalzusammenhang mit der Handverletzung. Die Schmerzen im Schulterbereich seien als somatoforme Schmerzen zu betrachten. Die Frage nach dem Vorliegen eines neuropathischen Schmerzsyndroms beantwortete Dr. L.___ folgendermassen (Urk. 11/95 S. 17): Die Schmerzen im ersten halben Jahr nach der Verletzung erfüllen die Kriterien eines neuropathischen Schmerzsyndroms. Im Jahre 2003 lagen Schmerzen vor, die grundsätzlich die Kriterien ebenfalls erfüllen würden, allerdings fehlen die Brückensymptome zur Verletzung. Ab 2004 sind keine Fakten dokumentiert, die die Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms erlauben würden. Die Sensibilitätsstörung habe nur teilweise eine organische strukturelle Ursache, nämlich die Dysästhesie im Bereich des Nervus radialis. Die neurographischen Befunde dieses Nervs seien allerdings normal. Die darüber hinausgehenden Dysästhesien hätten keine organische strukturelle objektivierbare Ursache. Die Schmerzen, deren Schwerpunkt derzeit in der Schulter läge, hätten keine organisch objektivierbare strukturelle Ursache. Eine Arbeitsunfähigkeit für eine ganztägige Arbeit als Mitarbeiterin in einer Schokoladenfabrik kann aufgrund der organisch-strukturellen Unfallfolgen nicht begründet werden. Da die Unfallfolgen folgenlos abgeheilt seien beziehungsweise die Narben funktionell in keiner Weise ins Gewicht fallen würden, bestehe keine Behandlungsbedürftigkeit. Es liege kein Integritätsschaden vor. Die vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gestellte Ergänzungsfrage, ab wann und in welchem Ausmass eine angepasste Tätigkeit zumutbar gewesen sei, beantwortete Dr. L.___ folgendermassen (Urk. 11/95 S. 18): Am 20.08.01 hat [die Beschwerdeführerin] ihre Arbeit wieder aufgenommen, zu einem Pensum von 80 % gegenüber 50 % von vorher. Von Seiten des Hausarztes Dr. O.___ wurde die Behandlung am 07.08.01 abgeschlossen. Von jenem Zeitpunkt an ist aufgrund der Unfallfolgen eine angepasste Tätigkeit in vollem Umfang zumutbar. Auf S. 19 des Gutachtens ergänzte Dr. L.___: Was die Arbeitsfähigkeit betrifft, so bestand ab 20.08.01 eine vollständige Arbeitsfähigkeit. Die in den Akten vorhandenen Notizen von Dr. O.___ geben etwas zu Missverständnissen Anlass. Die direkte Nachfrage bei Dr. O.___ ergab, dass die Arbeitsunfähigkeiten, die zu späteren Zeitpunkten attestiert wurden auf anderen Gründen beruhten []. Bei einer Untersuchung vom 04.11.03 im Kantonsspital Winterthur wurde eine Arbeitsunfähigkeit je nach Diagnose von 10 - 30 % festgehalten. Es handelt sich da um eine rein theoretische Überlegung, was auch bei der unterschiedlichen Beurteilung je nach Diagnose zum Ausdruck kommt. Eine solche Differenzierung der Arbeitsunfähigkeit könnte nur dann begründet werden, wenn die Arbeitsfähigkeit aufgrund der Unfallfolgen (im Gegensatz zu unfallfremd) oder die Zumutbarkeit beurteilt werden müsste. Diese Angabe steht auch im Widerspruch dazu, dass [die Beschwerdeführerin] vorgängig ihre Arbeit wieder voll aufnehmen konnte.


         Nachdem Dr. L.___ die Bestätigung der ehemaligen Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin, wonach diese vor dem Unfall mit einem Arbeitspensum von 100 % angestellt gewesen sei (vgl. Urk. 11/98.3), zur Kenntnis gebracht und ihm die entsprechenden Ergänzungsfragen gestellt worden waren (vgl. Urk. 11/99), führte er am 10. Mai 2010 aus, dass auf jeden Fall aufgrund der organischen Unfallfolgen ab dem 20. August 2001 keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr begründet werden könne (Urk. 11/105; vgl. auch Urk. 11/107). Prof. Dr. J.___ bekräftigte in seinem Bericht vom 6. April 2010 (Urk. 11/109), dass aus handchirurgischer Sicht auch mit genauester Untersuchung keine Funktionsbeeinträchtigung durch die Unfallfolgen mehr hätten festgestellt werden können. Deswegen sei auch keine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit mehr nachweisbar. Auch die volle Erwerbsfähigkeit vor dem Unfall ändere an dieser Feststellung naturgemäss nichts. Dieser Ansicht schloss sich auch Dr. M.___ an (Urk. 11/113).


3.2.3   Dr. med. P.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin und Klinische Pharmakologie, Dr. med. Q.___, Spezialärztin FMH für Innere Medizin, Dr. med. R.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. S.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie, und Dr. med. T.___, Spezialarzt FMH für Handchirurgie, von der MEDAS N.___ hielten in ihrem für die IV-Stelle des Kantons Zürich erstellten Gutachten vom 2. Dezember 2011 (Urk. 26/1; vgl. auch die einzelnen Teilgutachten [Urk. 26/2-4]) folgende Diagnosen fest:


Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit - bestehend seit wann:


1.    Status nach komplexer Schnittverletzung linker Unterarm am 18.06.2001 (ICD-10 Code: S62.8) mit/bei


- Verletzung des Nervus radialis superficialis


- anhaltende neurogene Schmerzen


- Verletzung der a. radialis


- folgenlos abgeheilte Naht a. radialis links


- Sehnenverletzungen: Flexor carpi radialis, Brachioradialissehne


- Sehnennähte M. flexor carpi radialis links und M. brachioradialis


- Verletzung Muskelbauch M. flexor pollicis longus


- Naht M. flexor pollicis longus


- regionalem Schmerzsyndrom linker Schultergürtel und Arm mit tendomyotischem Muster


2.    V.a. sensible Teilläsion N. medianus links


3.    Hyperkyphose der BWS (ICD-10: M40.0) mit/bei


- Fehlhaltung, Dekonditionierung


4.    Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10-Code: F45.4), sich entwickelnd seit dem 18.06.2001


Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit - bestehend seit wann:


5.    Stattgehabte depressive Störung in der Vorgeschichte, 2004, unvollständig remittiert bzw. mit der Symptomatik einer nur noch leichten depressiven Störung im Jahr 2005, vollständig remittiert aktuell und auch bereits in der Zeit zuvor (2010)


6.    Auffällige Persönlichkeitszüge (Z73)


7.    Thalassämia minor


8.    St.n. VKBP Februar 2011


         Die Beschwerdeführerin habe am 18. Juni 2001 eine komplexe Schnittverletzung der linken Hand erlitten. Die Verletzungen seien gleichentags operativ versorgt worden; der unmittelbare postoperative Verlauf sei komplikationslos gewesen. Der behandelnde Chirurg habe die Behandlung am 6. September 2001 abgeschlossen. Zu diesem Zeitpunkt habe die Beschwerdeführerin ihre Arbeit als Mitarbeiterin in einer Schokoladenfabrik zu 100 % aufgenommen. Auf ihren Wunsch sei ihr Pensum auf 80 % reduziert worden. Zudem sei sie mit leichteren Arbeiten betraut worden. Bis zur Geburt ihres zweiten Kindes im Jahr 2002 habe sie weiter gearbeitet. Gemäss den Angaben ihres Hausarztes habe sie anlässlich der Kontrolle vom 12. November 2002 noch über leichte Schmerzen im Bereich des linken Handgelenks geklagt. In den Folgekontrollen 2003 seien jedoch keine relevanten Beschwerden mehr erwähnt worden. Im April 2003 sei dann die Behandlung abgeschlossen worden. Aus der Sicht des handchirurgischen Teilgutachters liege das Hauptproblem in der Nervenreizung des Ramus superficialis des Nervus radialis nach Schnittverletzung. Dieser Nerv sei dafür bekannt, Neurombeschwerden zu verursachen und somit zu neurogenen Schmerzen zu führen. Bis anhin seien noch keine Lokalanästhesie-Infiltrationen im Narbenbereich durchgeführt worden. Theoretisch könnten diese vorübergehend zu einer deutlichen Beschwerdeminderung führen. Bei positivem Ansprechen könne dann der Nerv eventuell medikamentös oder chirurgisch ausgeschaltet werden. Der lange Verlauf der Geschichte vermindere die Erfolgsaussichten jedoch deutlich. Unklar bleibe auch die Ursache der Gefühlsstörung an den medianusversorgten Fingern. Die im Februar 2010 deswegen durchgeführte Medianusneurographie habe keine relevante Verletzung des Nervus medianus ergeben, so dass eine Verletzungsfolge des Nervus medianus eher ausgeschlossen sei; hingegen könnte es sich dabei um ein leichtgradiges Karpaltunnelsyndrom handeln. Das wäre aber gut behandelbar und führe nicht zu einer zusätzlichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die Beschwerden im Bereich des linken Schultergürtels und des linken Oberarms seien als Folge eines regionalen tendomyotisch betonten Syndroms mit referred pain zu interpretieren. Im Bereich der Brustwirbelsäule finde sich eine Hyperkyphose; diese sei Folge einer Dekonditionierung und Fehlhaltung. Es bestünden deutliche Hinweise für eine Symptomausweitung. Insbesondere der Ruheschmerz, die sich nicht an anatomische Grenzen haltenden Missempfindungen und die fehlenden objektiven Befunde liessen die Schlussfolgerung zu, dass viele der heutigen Beschwerden funktioneller Natur seien, mit Ausnahme der neurogenen Schmerzen im Bereich des Ramus superficialis. Hinweise für eine entzündliche oder metabolische Grunderkrankung fänden sich nicht. Auf der psychischen Ebene lägen eine somatoforme Schmerzstörung sowie akzentuierte Persönlichkeitszüge vor. Bei fehlender signifikanter psychiatrischer Komorbidität gelte die somatoforme Schmerzstörung prinzipiell als überwindbar und habe höchstens eine Leistungseinschränkung von 20 % zu Folge. Auf der somatischen Ebene lägen ein Status nach komplexer Schnittverletzung am linken Unterarm, ein tendomyotisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken Schultergürtels und Oberarmes, eine Hyperkyphose der Brustwirbelsäule und ein Status nach VKBP (vordere Kreuzbandplastik) vor. Dadurch sei die Arbeitsfähigkeit in der früheren Tätigkeit leichtgradig eingeschränkt; in einer angepassten Tätigkeit bestehe jedoch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, da es sich beim verletzten Arm um die adominante obere Extremität handle. Insgesamt bestehe aus psychischen und somatischen Gründen eine Leistungseinschränkung von 30 % (in der früheren Tätigkeit). In einer angepassten Tätigkeit sei von einer verminderten Leistungsfähigkeit von 20 % auszugehen. Aus interdisziplinärer Sicht könne die Arbeitsfähigkeit mit medizinischen oder beruflichen Massnahmen nicht signifikant verbessert werden.


         In ihrem Bericht vom 19. März 2012 (Urk. 26/6) beantworteten Dr. P.___ und Dr. Q.___ die ihnen vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin unterbreitete Frage, ob die festgestellten Beschwerden und Einschränkungen zumindest teilweise auf den Unfall vom 18. Juni 2001 zurückzuführen seien, folgendermassen: Die Beschwerdeführerin habe sich eine tiefe Schnittverletzung im Bereich des linken Vorderarmes und kleinere Schnittverletzungen an der linken Hand, vor allem im Thenar- und Daumenbereich, zugezogen. Nach der operativen Versorgung und unauffälligen Verlaufskontrollen habe sie die Arbeit am 20. August 2001 wieder aufnehmen können. In einer Kontrolle nach einem Jahr seien Restbeschwerden mit Kraftminderung und Schmerzen festgestellt sowie eine Einschränkung von 30 % dokumentiert worden. Wiederum ein Jahr später sei die Verdachtsdiagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms Typ II (CRPS) gestellt worden. Zudem sei eine ENMG-Untersuchung des Nervus medianus links durchgeführt worden, die eine Verminderung der sensiblen Summenpotentiale der vom Medianus innervierten Finger links nachgewiesen habe (ohne eine pathologische Verzögerung der Überleitzeit). Ein sicheres Karpaltunnelsyndrom habe sich nicht nachweisen lassen; dies jedoch bei erschwerten Untersuchungsbedingungen aufgrund der Schmerzen. Die Diagnose des CRPS Typ II sei umstritten. Die objektiven Untersuchungen (Szintigraphie, Skelettröntgen) seien unauffällig, was aber ein CRPS prinzipiell nicht ausschliesse. Die Beschwerdeführerin leide heute an einem andauernden schweren und quälenden Schmerz. Die Hauptrolle für den Beginn, den Schweregrad und die Exazerbation sowie die Aufrechterhaltung des Schmerzes sei durch emotionale Konflikte (Ängste) und durch psychosoziale Belastungen (initial mangelnde Integration im Migrationsland, soziale Probleme, Überforderungssituation mit den Kindern) bedingt. Aus versicherungspsychiatrischer Sicht habe der Unfall zusammen mit den psychischen Konflikten eine Auslösefunktion gehabt; als relevante Ursache der demonstrierten psychischen Symptomatik spiele er jedoch keine entscheidende Rolle. Anlässlich der handchirurgischen Teilbegutachtung habe sich eine normale Trophik des gesamten linken Armes mit normalem Hautkolorit, seitengleicher Behaarung und Schweissbefeuchtung gezeigt. Die Narben seien reizlos und unempfindlich. Insgesamt sei die Hand kräftig und ohne grössere Atrophien. Beim Beklopfen der Narbe am Vorderarm klage die Beschwerdeführerin über ausstrahlende Schmerzen. Die klinische Prüfung der bei der Operation versorgten Strukturen würden allesamt gute funktionelle Resultate ergeben. Aus Sicht des handchirurgischen Teilgutachters, Dr. T.___, liege das Hauptproblem in der Nervenreizung des Ramus superficialis des Nervus radialis nach Schnittverletzung. Dieser Nerv sei dafür bekannt, nach Verletzungen Neurombeschwerden zu verursachen und somit zu neurogenen Schmerzen zu führen. Die heutigen Beschwerden seien somit zumindest teilweise auf den Unfall vom 18. Juni 2001 zurückzuführen. Gestützt auf die SUVA-Tabelle 1 (Integritätsschaden bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten) liege ein Integritätsschaden von 5 % vor.


3.2.4   Dr. med. U.___, Fachärztin FMH für Neurologie, von der SUVA-Abteilung Versicherungsmedizin hielt in ihrem Bericht vom 3. Juli 2012 (Urk. 32) fest, dass bei der Ausarbeitung des MEDAS-Gutachtens kein Facharzt für Neurologie beteiligt gewesen sei. Aus neurologischer Sicht sei die Qualität des Neurostatus im MEDAS-Gutachten kritisch zu hinterfragen. Auffällig seien Diskrepanzen in den neurologischen Untersuchungsbefunden im Hauptgutachten und im handchirurgischen Teilgutachten. Im MEDAS-Gutachten werde die von Dr. T.___ gestellte Diagnose Neurogene Schmerzen nach Schnittverletzung Ramus superficialis Nervus radialis links und Verdacht auf sensible Teilläsion Nervus medianus links aufgenommen. Es ergäben sich Schwierigkeiten bei der Nachvollziehbarkeit der Diagnose neurogene Schmerzen. Der Begriff neurogene Schmerzen sei in der Neurologie nicht mehr gebräuchlich und entspreche beispielsweise nicht der Terminologie in den Leitlinien zur Diagnostik neuropathischer Schmerzen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Wenn man annehme, dass mit der Bezeichnung neurogene Schmerzen neuropathische Schmerzen gemeint seien, ergebe sich die Diskussion, ob zumindest im gutachterlichen Kontext diese Diagnose auf einer fachärztlich-neurologischen Untersuchung, Diagnostik und Beurteilung basieren sollte. So seien im aktuellen Fall die neurologischen Statuserhebungen innerhalb eines Gutachtens allein schon aufgrund ihrer Diskrepanz ohne Aussagekraft, und der überzeugende Nachweis typischer somatosensorischer Symptome und Zeichen neuropathischer Schmerzen sei nicht erbracht. Wesentlich sei weiter, dass im Rahmen der Begutachtung in der MEDAS N.___ zumindest der Versuch des Nachweises des postulierten Neuroms (beispielsweise durch eine sonographische Untersuchung) und die Verifizierung (beispielsweise durch eine aktuelle elektrophysiologische Untersuchung) ausgeblieben seien. Dies wäre auch zu fordern gewesen, da im neurologischen Gutachten vom 3. Februar 2010 nach ausführlicher differentialdiagnostischer Abwägung neuropathische Schmerzen explizit nicht diagnostiziert worden seien und eine Neuromausbildung verneint worden sei. Im Sinne einer Schlussfolgerung müsse festgehalten werden, dass durch die MEDAS-Begutachtung nicht begründet belegt worden sei, dass infolge des Unfalls vom 18. Juni 2001 neurogene beziehungsweise neuropathische Schmerzen hervorgerufen worden seien.


3.3


3.3.1   Soweit die Beschwerdeführerin vorbringen liess, dass dem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten von Dr. L.___ (Urk. 11/95) beziehungsweise den Teilgutachten von Prof. J.___, Dr. K.___ und Dr. M.___ (Urk. 11/89, 11/92 und 11/96.1-2 sowie Urk. 11/105, 11/107, 11/109 und 11/113) kein Beweiswert zukomme, kann ihr nicht gefolgt werden. Der Vorwurf, das Beweisthema sei auf die Ermittlung von organisch-strukturellen Unfallfolgen eingeengt worden, ist nur schon deshalb nicht nachvollziehbar, weil die Beschwerdeführerin auch psychiatrisch untersucht wurde. Dass die gestellten Gutachtensfragen in ihrer Gesamtheit eine unzulässige Suggestivwirkung gehabt hätten, wie die Beschwerdeführerin ausführen liess, ist ebenfalls nicht zutreffend. Die Fragen sind objektiv formuliert und weisen keine Besonderheiten auf. Auch der Einwand, dass die Gutachter nicht souverän gewesen seien, weil sie nicht alle Fragen (ziffernmässig) genau hätten beantworten können, erweist sich als nicht stichhaltig. Ganz im Gegenteil ist es ein Zeichen von Souveränität und Glaubwürdigkeit, wenn ein Gutachter eine Frage nicht beziehungsweise nur dem Grundsatz nach beantwortet, wenn ihm eine genau bezifferte Antwort aus fachlichen Gründen nicht möglich oder nicht angemessen erscheint. Die grundsätzlichen Einwände der Beschwerdeführerin hinsichtlich der von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen (Teil-) Gutachten sind somit unbegründet.


3.3.2   Aufgrund der oben wiedergegebenen medizinischen Akten ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorhanden sind. Unter den medizinischen Experten und Expertinnen ist jedoch umstritten, ob beziehungsweise inwieweit diese Gesundheitsbeeinträchtigungen auf den Unfall vom 18. Juni 2001 zurückzuführen sind.


         Aus dem Zusatzbericht der MEDAS-Gutachter Dr. P.___ und Dr. Q.___ vom 19. März 2012 (Urk. 26/6) ergibt sich in aller Deutlichkeit, dass ihres Erachtens aus organischer Sicht - gestützt auf die handchirurgische Beurteilung von Dr. T.___ - einzig eine Nervenreizung des Ramus superficialis des Nervus radialis vorliege. Andere unfallbedingte organische Gesundheitsbeeinträchtigungen, die noch von Relevanz für die streitgegenständlichen Fragen sind, nannten die Gutachter nicht. Auf die psychischen Beschwerden ist weiter unten in E. 3.3.3 einzugehen.


         Ferner setzte sich Dr. U.___ in ihrer Stellungnahme vom 3. Juli 2012 (Urk. 32) kritisch mit dem Medas-Gutachten auseinander. Sie hielt dafür, dass für die im MEDAS-Gutachten diagnostizierten neurogenen beziehungsweise neuropathischen Schmerzen jeglicher Nachweis fehle. Sie verwies insbesondere darauf, dass im Gutachten von Dr. L.___ neuropathische Schmerzen nach ausgiebiger Diskussion ausgeschlossen wurden (vgl. Urk. 11/95 S. 17). So führte denn auch Dr. L.___ aus, dass nur die im ersten halben Jahr nach dem Unfall geklagten Schmerzen die Kriterien eines neuropathischen Schmerzsyndroms erfüllt hätten. Bereits für das Jahr 2003 kam er zum Schluss, dass solche Schmerzen eher zu verneinen seien. Und für das Jahr 2004 schloss er sie mit dem Argument aus, dass keine Fakten vorhanden seien, die die Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms erlauben würden. Die Beschwerdeführerin liess insoweit ausführen, dass auch Dr. L.___ davon ausgegangen sei, dass bis Anfang 2004 neuropathische Schmerzen klar dokumentiert seien (Urk. 1 S. 7). Dies ist - wie soeben ausgeführt - nicht zutreffend: Lediglich die Schmerzen im ersten halben Jahr nach der Verletzung hätten die Kriterien eines neuropathischen Schmerzsyndroms erfüllt. Im Jahre 2003 seien Schmerzen vorhanden gewesen, die zwar grundsätzlich die Kriterien erfüllt hätten, es hätten aber die Brückensymptome zur Verletzung gefehlt (Urk. 11/95 S. 17). Mit anderen Worten ist für das Jahr 2003 - da eben keine Brückensymptome vorhanden waren - gemäss Dr. L.___ (und den befassten Teilgutachtern) davon auszugehen, dass keine neuropathischen Schmerzen mehr vorhanden waren und dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen anderer Genese waren.


         In beweismässiger Hinsicht fällt vorliegend ins Gewicht, dass sowohl Dr. L.___ als auch Dr. U.___ als Fachärzte FMH für Neurologie über das spezifische Expertenwissen verfügen, um über Fragen betreffend Nervenschädigung Auskunft zu geben. Ihren Einschätzungen kommt somit ein sehr hoher Beweiswert zu. Demgegenüber ist zu berücksichtigen, dass an der Ausarbeitung des MEDAS-Gutachtens kein Neurologe beteiligt war. Die ins neurologische Fachgebiet fallende Diagnose der Nervenreizung des Ramus superficialis des Nervus radialis wurde im MEDAS-Gutachten vom handchirurgischen Teilgutachter übernommen. Er begründet seine Auffassung im Wesentlichen damit, dass dieser Nerv erfahrungsgemäss bekannt sei, nach Verletzungen entsprechende Beschwerden zu verursachen. Dieses Erfahrungswissen (sollte es denn in dieser allgemeinen und weitgehenden Form in Expertenkreisen geteilt werden) war sicher auch den Neurologen Dr. U.___ und Dr. L.___ bekannt. Sie kamen aber nach Abwägung aller Umstände zum Schluss, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin nicht auf einer derartigen organischen Gesundheitsbeeinträchtigung beruhen würden. Es ist vorliegend kein Grund ersichtlich, weshalb von der Einschätzung der - über spezifisches Fachwissen verfügenden - Neurologen Dr. U.___ und Dr. L.___ abgewichen werden sollte.


         Hinzu kommt, dass der Sachverhalt, der in medizinsicher Hinsicht (was ohne Weiteres aus den Akten ersichtlich ist) komplex ist und auch unter Experten zu kontroversen Diskussionen Anlass gibt, auch durch weitere Gutachten und Expertisen nicht weiter erhellt werden kann. Die Beschwerdeführerin wurde nunmehr bereits so oft untersucht und begutachtet, dass auch von weiteren Erhebungen (etwa einem Gerichtsgutachten) keine endgültige Klarheit erwartet werden kann. Es wäre lediglich mit weiteren (allenfalls wiederum divergierenden) Expertenmeinungen zu rechnen.


         Aus dem Gesagten folgt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass den von der Beschwerdeführerin geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen beziehungsweise Schmerzen kein organisches Korrelat zugrunde liegt. 


3.3.3   Die medizinischen Experten sind sich auch hinsichtlich der Frage, ob bei der Beschwerdeführerin unfallbedingte psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, unterschiedlicher Auffassung. Während die MEDAS-Gutachter die Ansicht vertreten, dass dem Unfall zwar eine Auslösefunktion zukomme, er aber als relevante Ursache der demonstrierten psychiatrischen Symptomatik keine entscheidende Rolle spiele (Urk. 26/6 S. 2), diagnostizierte Dr. K.___ (und im Anschluss an ihn Dr. L.___) eine ganze Reihe von psychischen Gesundheitsstörungen, die zumindest teilweise auf das erlittene Unfallereignis zurückzuführen seien (vgl. Urk. 11/92, insbesondere S. 37 und Urk. 11/95). So wurde etwa die spezifische Phobie vor Glas als unfallbedingt angesehen und in Bezug auf die anhaltende chronische Schmerzverarbeitungsstörung (mit somatischen und psychischen Faktoren) sowie die generalisierte Angststörung von einem teilkausalen Zusammenhang ausgegangen.


         Diesen Fragen muss jedoch im vorliegenden Zusammenhang nicht weiter nachgegangen werden, weil - wie nachfolgend zu zeigen sein wird (vgl. E. 4) - die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (selbst wenn von einem natürlichen Kausalzusammenhang auszugehen wäre) zu verneinen wäre, weil auf jeden Fall kein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


 


4.


4.1     In der Beschwerdeschrift wurde der Unfallhergang vom 18. Juni 2001 im Wesentlichen folgendermassen geschildert (Urk. 1 S. 11 f.): Die Beschwerdegegnerin sei in einem Mehrfamilienhaus auf dem Weg vom erhöhten Erdgeschoss ins Parterre ausgeglitten. Sie sei in vollem Tempo mit dem linken Unterarm voran in die rund zwei Meter vom Treppenende gelegene Glastüre gestürzt. Diese Gussglastüre habe beim Bruch gefährliche Glassplitter erzeugt. Dabei habe sich die Beschwerdeführerin eine tiefe, stark blutende Schnittwunde mit Durchtrennung verschiedener Sehnen, Muskeln, Nerven und Arterien zugezogen. Sie habe sehr viel Blut verloren, das sich am Unfallort ausbreitete.


Im Rahmen der nach objektiven Gesichtspunkten (BGE 124 V 44 E. 5c/aa, 115 V 139 E. 6) und ohne Berücksichtigung der Persönlichkeitsstruktur der versicherten Person (RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 ff.; Urteil vom 7. August 2003 [U 290/02] E. 4 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung) vorzunehmenden Kategorisierung der Unfallschwere ist der Unfall vom 18. Juni 2001 als mittelschwer im engeren Sinn einzustufen; entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 12) verbietet sich im Lichte der Kasuistik (RKUV 2005 Nr. U 548 S. 231 E. 3.2.2 [U 306/04], Nr. U 555 S. 322 E. 3.4.1 [U 458/04]) eine Einordnung in den Grenzbereich zu den schweren Unfällen oder gar in die Gruppe der schweren Unfälle (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 24. Mai 2000, U 282/00). Dem Unfall vom 18. Juni 2001 kann somit nur dann im Sinne adäquater Kausalität massgebende Bedeutung für eine psychisch bedingte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zukommen, wenn (je) ein einzelnes der rechtsprechungsgemäss für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien (vgl. BGE 115 V 140 E. 6c/aa; vgl. auch BGE 123 V 100 E. 2c) in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder aber drei dieser Kriterien erfüllt wären (in Plädoyer 2/2010 S. 53 zusammengefasstes Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 [E. 4.5 mit Hinweisen]).


4.2     Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind, beurteilt sich objektiv und nicht auf Grund des subjektiven Empfindens beziehungsweise Angstgefühls der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; erwähntes Urteil U 88/05 E. 4.3). Auch wenn dem Unfall vom 18. Juni 2001 eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden kann, liegen jedoch nicht Umstände vor, die zur Bejahung einer besonderen Dramatik oder besonderen Eindrücklichkeit der Begleitumstände des Unfalls führen könnten (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts U 41/06 vom 2. Februar 2007 E. 9.1 und 10.1: Sturz von einer Hebebühne aus 4 m Höhe). Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, kann nicht bejaht werden. Die ärztliche Behandlung war nicht von ungewöhnlich langer Dauer; die Behandlung der physischen Unfallfolgen dauerte lediglich einige Monate. Auch das Kriterium der körperlichen Dauerbeschwerden kann nicht als erfüllt erachtet werden; die Schmerzen der Beschwerdeführerin sind nicht organischen Ursprungs. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung sind nicht ersichtlich. Der postoperative Heilungsverlauf war nicht schwierig; es traten keine Komplikationen auf. Auch das Kriterium Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist nicht gegeben, konnte die Beschwerdeführerin doch ihre Arbeit bereits am 20. August 2001, wenn auch in leicht reduziertem Umfang (vgl. Urk. 11/98.1-3), wieder aufnehmen. Aus dem Gesagten folgt, dass die Adäquanz zu verneinen ist. Zwischen (etwaigen natürlich-kausalen) psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 18. Juni 2001 besteht demnach kein adäquater Kausalzusammenhang.


         Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jürg Bügler


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).