zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00113 · 2017-07-06 · de
Natürliche Kausalität zwischen Sturz auf beide Knie und persistierenden rechtsseitigen Kniebeschwerden verneint. Aufgrund von Unfallmechanismus, Verlauf sowie klinischen und bildgebende Befunden ist ein Zusammenhang zwischen Ereignis und Meniskusriss nicht überwiegend wahrscheinlich.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00113
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiber Nef
Urteil vom 6. Juli 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Elips Versicherungen AG
Landstrasse 40, 9495 Triesen
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer Zemp & Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
    
Die 1959
 geborene 
X.___ war seit 2. Februar 1993
 als 
Hauskeeping Assistant
 bei 
der Y.___
 angestellt und damit bei der 
Elips Versicherungen AG 
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1
5. Juli 2015
 stürzte sie 
bei einer Tramhaltestelle über einen Absatz und verletz
te sich am rechten Knie (
vgl. Urk. 10/1 S. 3)
. 
Am 21. Januar 2016 führte Dr. Z.___, FMH Orthopädie, bei der Versicherten eine Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie, eine Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie eine Bursektomie präpatellar im A.___ durch (Urk. 10/3). 
Die 
Elips Versicherungen AG
, bei welcher ein Gesuch um Kosten
gutsprache für den operativen Eingriff vom 21. Januar 2016 mit stationärem Aufenthalt eingegangen war, unterbreitete dieses ihrem beratenden Arzt Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Urk. 10/4). M
it Ver
fügung vom 2
2. Februar 2016
 (
Urk. 10
/
5
) 
wies sie gestützt auf dessen
 medizi
nische Beurteilung
 und 
Begründung des fehlenden Kausalzusammenhangs
 ihre
 Leistungspflicht 
in Bezug auf den durchgeführten operativen Eingriff 
ab. Gegen die
sen Ent
scheid erhob die Versicherte am 
9. Februar 2016 ohne Begründung Einsprache (Urk. 10/6), welche die 
Elips Versicherungen AG 
mit Entscheid vom 5. April 2016
 (
Urk. 
2) abwies.
2.
    
Da
gegen erhob X.___ am 6. Mai 2016
 (
Urk. 
1) Beschwerde mit dem Antrag, der Entscheid sei aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen 
auszurich
ten
 (S. 2). Die 
Elips Versicherungen AG
 
schloss i
n ihrer Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2016 (Urk. 9) auf Abwei
sung der Beschwerde, wovon der Beschwerde
führerin am 
13. Juli 2016 (Urk. 12
) Kenntnis gegeben wurde. 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
1.2
    
Der 
hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 15. Juli 2015
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
2.
2.1
    
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
2.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge
sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/aa). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massge
bend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine vel ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Bei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialversi
cherungsträger stammen, sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medi
zinische Begutachtung vorzunehmen (vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4).
3.
    
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf 
die Beurteilung
 
ihres beratenden Arztes
 
Dr. B.___ (Urk. 2 S. 4
) 
sowie eine im Beschwerdeverfahren eingeholte ergänzende Stellungnahme von Dr. B.___ und Dr. med. C.___, ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, vom 22. Juni 2016 (Urk. 10/8), 
einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1
5. Juli 2015
 und 
den beklagten Kniebeschwerden (Urk. 9 S. 7)
. Sie be
grü
ndete dies namentlich damit, dass das Ereignis, wonach die Beschwerdefüh
rerin „bei einer Tramhaltestelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei dem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt“ sei, ungeeignet sei, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Zudem spreche der erhobene Be
fund gegen eine Verursachung durch den Sturz, weil durch einen Anprall nicht verschiedene Einrisse an verschiedenen Orten im Knie entstehen könnten. Auch fehle ein für eine traumatische Ursache typischer blutiger Erguss (Urk. 9 Ziff. 14.2). Der Operateur, Dr. Z.___, welcher sich im Voraus nicht um eine Kostengutsprache bei der zuständigen Versicherung bemüht habe, habe ein ei
genes Interesse daran den Fall als unfallbedingt darzustellen. Es sei für ihn in
teressanter, nach dem UVG-Tarif, statt nach dem günstigeren Tarif nach KVG abzurechnen. Entsprechend kritisch sei seine nachträgliche Stellungnahme zu hinterfragen (Ziff. 15). Weder dem Arztbericht vom 6. August 2015 noch dem Operationsbericht vom 21. Januar 2016 liessen sich Hinweise für eine unfallbe
dingte Schädigung entnehmen (Ziff. 16). Die Beschwerdeführerin vermöge auch nicht zu erklären, weshalb zwischen dem Unfall und der Operation während mehrerer Monate keine ärztlichen Konsultationen stattgefunden hätten. Dieser Umstand spreche für das Erreichen eines Status quo sine sechs Wochen nach dem Ereignis (Ziff. 18.2).
3.2
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin im We
sentlichen entgegen (Urk. 1 S. 4
 f.), 
auf die Beurteilung von Dr. B.___ könne nicht abgestellt werden, da diesem die MRI-Bilder nicht vorgelegen hätten. Hingegen habe Dr. Z.___, welcher die Be
schwerdeführerin operiert habe, angegeben, dass eine Kniekontusion bei einem Sturz nach vorne über die Kniegelenke (Aufprall in Flexionshaltung des Knie
gelenks) zu einer unmittelbaren massiven Blust auf das posteriore Gelenkskom
partiment führe, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Die Behauptung des beratenden Arztes der Be
schwerdegegnerin, wonach der Unfallmechanismus 
eine Menisk
usverletzung per se ausschliesse, sei somit nicht richtig (Urk. 1 Ziff. 10 f.). Dr. Z.___ habe auch angegeben, dass in der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung imponiert habe, sondern mit einer diffusen Strukturveränderung. Die Störungen seien im MRI eindeutig retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise gewesen. Weiter sei auch die Operationsindikation aufgrund der persis
tierenden Schmerzproblematik im Bereich der verletzten Bursa praepatellaris gegeben gewesen (Ziff. 12). Schliesslich habe das intraoperative Bild des medi
alen Meniskus in keiner Weise einer degenerativen Meniskusveränderung ent
sprochen, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, und der Arzt habe mit der Aussage geschlossen, dass intraoperative Bilder des zerrissenen Meniskus noch verfügbar seien (Ziff. 13). Die Einwände von Dr. Z.___ seien geeignet, Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilung des beratenden Arztes der Beschwerdegegnerin zu wecken. Damit sei der Untersuchungsgrundsatz verletzt
, weshalb ein 
externes 
medizin
isches Gutachten einzuholen sei, welches die Frage der Unfallkausalität beantworte (Ziff. 14 f.). 
4.
    
4.1
    
Dr. Z.___ führte im Arztbericht von 6. August 2015 zu Händen der Beschwerde
gegnerin die Diagnose einer Kontusion am rechten Knie auf (Urk. 10/1 S. 3). 
    
Im selben Bericht hielt er in einem vom 17. Juli 2015 datierenden Eintrag fest, die Beschwerdeführerin sei am Mittwochabend (15. Juli 2015) bei der Tramhal
testelle beim Wechsel von einer Seite auf die andere bei einem hohen Absatz vornüber auf beide Kniegelenke gestürzt. Unmittelbar hätten Schmerzen und eine Schwellung im rechten Kniegelenk bestanden; die Schwellung sei dann unter Eisauflage langsam rückläufig gewesen, aber nach wie vor hätten starke Schmerzen im rechten Knie und Unterschenkelbereich und Probleme beim Trep
pengehen, mit vermehrtem Instabilitätsgefühl bestanden. Die Schmerzen be
stünden vor allem nachts, auch in Ruhe bei liegendem Bein und vermehrt im Sitzen. Insgesamt sei das Schmerzniveau jetzt etwas nachlassend.
    
Die Kniekonturen rechts seien etwas verstrichen gegenüber links, beidseits nicht gerötet oder überwärmt, und es bestünden rechts ein leichter Kniegelenkerguss und eine Prellmarke über der Patella sowie anterior an der Tibiavorderkante eine kleine Schürfung rechts. Beidseits bestehe eine Druckdolenz der medialen und lateralen Patellafacette. Die Patellaverschieblichkeit sei rechts einge
schränkt gegenüber links, und der Lachmann-Test rechts leicht bis 1+, links an
gedeutet positiv, mit beidseits hartem vorderem und hinterem Anschlag. Die Seitenbänder seien stabil, die Kniebeweglichkeit Flexion/Extension rechts be
trage 120/0/0, mit etwas Hyperflexions- und Hyperextensionsschmerz popliteal, und sei links bei einem Bewegungsumfang von 150/0/0 schmerzfrei. Das rechte Knie zeige sich in 90° Flexion im medialen und lateralen Kniegelenkspalt sowie popliteal etwas druckdolent und etwas Druckdolenzen bestünden über der Pa
tella und anterior über der Tibiavorderkante. 
    
Im Röntgenbild des rechten Knies ap (anterior-posterior) stehend und seitlich vom 17. Juli 2015 zeige sich bei einer Gelenksachse von 6° Valgus, dass der Gelenkspalt horizontal stehend, medial minim schmaler sei als lateral. Es be
stünden keine Hinweise für eine ossäre oder osteochondrale Läsion bei norma
lem Patellastand und einer eventuell diskreten anterioren Positionierung des Tibiaplateaus gegenüber den Femurkondylenrollen.
    
Es liege eine frische Kontusion/Distorsion des rechten Kniegelenkes vor, wobei mit der Polymyalgie der Beschwerdeführerin die differenzierte Untersuchung etwas erschwert sei. Trotzdem bestehe der Verdacht auf eine Meniskusläsion dorso-medial. Die Beschwerdeführerin werde deshalb noch zur Magnetreso- nanz
untersuchung (MRI) des rechten Kniegelenkes in der D.___ angemeldet. Im Moment gelte für die in der Lingerie arbeitende Be
schwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100% während der nächsten Tage bis zur Abklärung der Situation (Urk. 10/1 S. 4). 
    
Im Weiteren berichtete Dr. Z.___, dass sich im MRI der D.___ vom 18. Juli 2015 betreffend das rechte Knie deutliche Varizen periartikulär, ein geringer Gelenkserguss und eine volle Bakerzyste zeigten. Der mediale Meniskus sei et
was verkleinert, und in den T1-Bildern intramural seien geringgradige Störun
gen ohne eine eigentliche Rissbildung sichtbar. In den T2 gewichteten Bildern zeige sich die deutliche Signalerhöhung des dorsomedialen Meniskus ohne ei
gentliche, an die Oberfläche reichende Rissbildung, bei unauffälligen Strukturen des antero-medialen Meniskus und unauffälligen Knorpelverhältnissen medial an Femur und Tibia. Eine vermehrte Ödemzone finde sich am medialen Pa
tellaunterpol. Das hintere wie das vordere Kreuzband seien durchgehend darge
stellt, wirkten aber etwas elongiert. Eine deutliche Ödemzone sei wieder im la
teralen femoropatellaren Gleitlager erkennbar. Die Knorpelverhältnisse medial und lateral seien sonst in Ordnung. In den transveralen Aufnahmen sei die Ödemzone in der proximalen medialen Patella mit einer kurzstreckigen Rissbil
dung im Gelenkknorpel sowie die Ödembildung wieder im lateralen femoralen Gleitlager sichtbar. Es zeige sich eine schöne Zentrierung der Patella.
    
Von Seiten des rechten Kniegelenkes liege eine Kontusion mit einer bone bruise femoropatellar vor. Dies benötige noch etwas Erholungszeit; von dort her gelte noch eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis am 2. August 2015, mit einer Wie
deraufnahme der Arbeit ab dem 3. August 2015. 
4.2
    
Im Operationsbericht vom 21. Januar 2016 (Urk. 10/3) berichtete Dr. Z.___ über die am gleichen Tag am rechten Knie durchgeführte Arthroskopie mit me
dialer Teilmeniskektomie, Resektion der Plica medio- und infrapatellaris sowie Bursektomie präpatellar. 
    
Als postoperativen Diagnose hielt er eine dorsomediale Meniskusläsion rechts, eine traumatisierte derbe Bursa präpatellaris und eine Plica infra-
 und medio
patellaris rechts fest. Bei einem Status nach Sturz auf das rechte Kniegelenk leide die Beschwerdeführerin unter persistierenden Schmerzen im Knie, zum Teil anterior im Bereich der palpabel derben, harten und vernarbten Bursa präpatel
laris, welche früher geschwollen gewesen sei, jetzt aber nicht mehr. Daneben bestünden klinisch vermehrte Schmerzen im medialen Kniegelenkspalt und ra
diologisch zeige sich die Störung im medialen Meniskus. Wegen der Schmerzen sei die Indikation zur operativen Revision gegeben. 
    
Den oberen Recessus beschrieb der Operateur als normal weit, mit etwas Reizsyno
vitis und einem nur mässiggradigen Erguss. Der Knorpel der Patel
larückfläche sei ordentlich erhalten, weise aber zentral im Bereich der Crista ei
nen kleinen Schlagschaden auf, sei aber ansonsten in Ordnung.
    
Die Patella zeige sich bei Kontaktaufnahme bei 30° Flexion, schön zentriert, und die Plica mediopatellaris sei synovitisch vergrössert und einklemmend. Im femoralen Patellagleitglager finde sich der Patella bei ca. 90° Flexion gegen
überliegend eine schräg verlaufende Knorpelstörungszone Grad IIb, der Ein
klemmung der einschlagenden und vernarbten Plica mediopatellaris entspre
chend. Im medialen Kompartiment zeige sich der Knorpel von Femur und Tibia als ordentlich erhalten; der mediale Meniskus aber im Übergang Korpus zu Hinterhorn quer zerrissen, und zusätzlich sei das dorsale meniskotibiale Liga
ment zerrissen. Im lateralen Kompartiment finde sich ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung des lateralen Meniskus und ansonsten seien die Knorpel
verhältnisse in Ordnung.
4.3
    
Der beratende Arzt Dr. B.___ wies in seiner Aktenbeurteilung vom 5. Februar 2016 (Urk. 10/4) darauf hin, dass beim Ereignis ein direktes Knieanpralltrauma beidseits ohne Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Al
leinige und somit sicher kausale Folge des Ereignisses sei die Prellung der Kniescheibe rechts am Unterpol. Was sonst in der MRI-Untersuchung des rech
ten Knies bzw. aus dem Operationsbericht an Veränderungen zu sehen sei, sei eindeutig degenerativ und vorbestehend. Es handle sich unter anderem um ei
nen degenerativen Innenmeniskushinterhornriss sowie eine Plica, welche grundsätzlich nicht traumatischer Natur sei. Begünstigend wirke sich auch das deutliche Übergewicht aus. Der Unfallmechanismus sei zur Verursachung dieser Veränderungen ungeeignet. Die Frage, ob die Operation vom 21. Januar 2016 unfallbedingt medizinisch indiziert gewesen sei, beantwortete der Arzt mit Nein und hielt fest, der status quo sine sei sechs 
Wochen nach dem Ereignis
 erreicht gewesen.
4.4
    
Dr. Z.___,
 
welcher
 im 
Bericht vom 4. Mai 2016 eine Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. B.___ zu Händen des Rechtsvertreters der Beschwerde
führerin abgab, führte aus (Urk. 3/4), eine Kniekontusion bei Sturz vornüber auf die Kniegelenke mit Aufprall in Flexionshaltung des Kniegelenkes, führe zu ei
ner unmittelbaren massiven Last auf das posteriore Gelenkskompartiment, was als solches den Meniskusriss über ein Zerquetschen des Meniskus auslösen könne. Dies heisse, dass der Unfallmechanismus eine Meniskusverletzung kei
neswegs ausschliesse. Die Behauptung, dass bei einem solchen Sturz vornüber (Traminsel im hohen Bereich ca. 40 cm hoch) keine Distorsion habe stattfinden können, sei falsch. In der nach dem Unfall durchgeführten MRI-Untersuchung habe die dorso-mediale Meniskusstörung nicht als eigentliche Rissbildung, son
dern mit einer diffusen Strukturveränderung imponiert. Häufig seien aber auch grosse und eindeutige Risse im MRI nicht dargestellt. Eindeutig seien im MRI die Störungen retropatellär und im femoralen Patellagleitlager mit der bone bruise und im Bereiche der Bursa präpatellaris. Von den Schmerzen her hätten primär jene anterior im Bereich der Bursa imponiert, und sehr viel mehr als die Schmerzen intraartikulär. Trotzdem habe von Anfang an eine gewisse mediale Meniskussymptomatik, welche sich im Verlauf verstärkt habe, bestanden. 
    
Die Operationsindikation sei nicht zuletzt auf Grund der persistierenden Schmerzsymptomatik im Bereich der verletzten Bursa präpatellaris gegeben ge
wesen, und diese Schmerzen seien auch sechs Wochen nach dem Ereignis nicht verschwunden. Von einem status quo sine könne deshalb nicht gesprochen werden. Das intraoperative Bild des medialen Meniskus habe nicht einer dege
nerativen Meniskusveränderung, sondern einem eigentlichen Meniskusriss, zum Teil quer, zum Teil längsverlaufend und bis in die Basis reichend, mit einem unter Bewegung einklemmenden Lappen entsprochen. Dies als eindeutig dege
nerativ zu beurteilen, sei fachlich nicht qualifiziert. Auch die Aussage, dass die Schädigung vorbestehend gewesen sei, sei in keiner Weise belegt. Das operative Vorgehen sei eindeutig und ausschliesslich auf den Unfall vom 15. Juli 2015 zurückzuführen und rein unfallbedingt.
4.5
    
Am 22. Juni 2016 gaben Dr. C.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, und Dr. B.___ eine Aktenbe
urteilung zu Händen der Beschwerdegegnerin ab (Urk. 10/8
)
. Sie führten aus (S. 10), Dr. Z.___ berichte über eine femoropatellare bone bruise. Eine bone bruise (Knochenprellung) sei ein Knochenmarksödem und könne Folge einer Überlas
tung oder einer Prellung sein. Bildgebend könne dies kaum unter- schieden wer
den, und eine solche sei nur in der Kernspintomographie sichtbar. Auffällig sei das von Dr. Z.___ umschriebene nachlassende Schmerzniveau; denn dies spre
che genauso wie das nächtliche Auftreten von Schmerzen lediglich für eine Prellung des betroffenen rechten Knies mit vor der Kniescheibe gelegener Schwellung. 
    
Bei einem akuten Meniskusriss verspüre die betroffene Person hingegen plötzli
che Schmerzen am Gelenkspalt, die vor allem beim Gehen aufträten. Ein Schnappen über dem Gelenkspalt sei möglich. Eine Einklemmung des Meniskus führe zur Gelenkblockade mit in der Regel aufgehobener Beuge- und Streckfä
higkeit. Worauf der Operateur Dr. Z.___ seinen klinischen Verdacht auf eine dorsomediale Meniskusläsion stützte, sei unklar. Mediale und laterale Schmer
zen im Knie seien unspezifisch, und die Meniskuszeichen seien zu Beginn der Behandlung negativ gewesen. Die Beschwerdeführerin habe zudem über nächt
liche, rückläufige Schmerzen berichtet. Von diesen Angaben weise somit nichts auf eine symptomatische, akuttraumatische Meniskusläsion hin. Aufgrund der festgehaltenen Hergangsschilderung sei zudem unklar, wie es aufgrund einer beidseitigen Knieanprallbewegung zu einer Distorsion (Verrenkung) habe kom
men können (S. 11).
    
Die Ödemzone im seitlichen femoropatellaren Gleitlager passe zum Anprall auf die Kniescheibe. Die Kernspintomographie, deren Befund der Operateur Dr. Z.___ wiedergegeben habe, spreche gegen eine weitere akute Verletzung im Kniebinnenraum; vor allem belege sie, dass eine Prellung der Kniescheibe statt
gefunden habe. Die Kernspinuntersuchung erwähne auch keine für eine akute traumatische Meniskusruptur typische Verletzung von Begleitstrukturen, wie zum Beispiel der Kreuzbänder oder der Seitenbänder. Der MRI-Befund spreche für eine eindeutig degenerative Vorschädigung des dorsomedialen Meniskus, was angesichts des Geburtsjahrgangs der Beschwerdeführerin altersentspre
chend sei.
    
Das klassische Bild einer akuten Meniskusläsion sei die Gelenkblockierung. Das Kniegelenk könne nicht mehr vollständig gestreckt oder gebeugt werden. Der Patient könne nicht mehr normal auftreten und laufen. Die Gelenksperre sei durch den Teil des Meniskus, der sich in das Gelenk eingeschlagen habe, ver
ursacht. Klassisch sei der Korbhenkelriss, bei dem der innere Anteil des Menis
kus in Längsrichtung einreisse und nach medial, zwischen die Oberschenkelrol
len luxiere. Dies habe hier nicht vorgelegen (S. 12). 
    
Besonders problematisch sei die Annahme eines traumatischen isolierten Menis
kusschadens, da bei einem nicht unerheblichen Prozentsatz älterer Menschen kernspintomographisch Läsionen der Menisken nachgewiesen werden könnten, ohne dass eine subjektive Symptomatik vorliege. Eine Ausnahme sei der Drehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unter
schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, sodass eine Schlussrotation nicht ablaufen könne. Es handle sich hierbei allerdings um eine brüske Bewegung, zum Beispiel bei eingeklemmtem Fuss. Für die Anerkennung einer danach festgestellten Meniskusschädigung sprächen der unmittelbare zeit
liche Zusammenhang zwischen dem Ereignis und einem eindrucksvollen Funk
tionsverlust sowie Hinweise für eine Begleitverletzung des Kapsel-Band-Appa
rats. In einem zeitnah durchgeführten MRI dürften sich somit zumindest die Zeichen einer Distorsion des Kniegelenks nachweisen lassen. Fehlten diese, müsse man von einem nichttraumatischen Zusammenhang ausgehen (S. 13). 
    
Der vorliegend beschriebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet gewesen, einen isolierten Meniskusriss zu verursachen. Der vorgefundene Befund, der Ort der Ruptur, die Form der Ruptur, Einklemmung oder nicht, liessen kaum eine Aussage über die Genese zu. Zudem sei auffällig, dass auch ein kleiner Einriss an der dorsalen Aufhängung im lateralen Kompartiment sichtbar gewesen sei, und es frage sich, wie die diversen Einrisse an verschiedenen Orten durch einen Anprall entstanden sein könnten. Hinweise für einen blutigen Erguss oder Blutreste hätten sich zudem nicht gefunden, was gegen eine traumatische Ge
nese spreche. Der Operateur habe es auch versäumt, eine Gewebeprobe zwecks histologischer Untersuchung zu entnehmen. Auffallend sei weiter, dass im mittleren Kompartiment eine synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris vor
gefunden worden sei, was für eine vorübergehend aktivierte Degeneration spre
che S. 14).
    
Die anfänglichen Einträge in der Krankengeschichte entsprächen nicht dem typi
schen Verlauf einer traumatischen Meniskusruptur. Eine solche führe zu ei
ner sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit einem blutigen Kniegelenkserguss. Zudem führe sie zu einer sofortigen starken, schmerzhaften Bewegungsbehinderung, und die begonnene Tätigkeit könne nicht mehr fortgesetzt werden; die betroffenen Personen könnten meistens nicht mehr laufen und müssten sofort ins Spital bzw. zu einem Arzt verbracht wer
den. 
    
Vorliegend aber habe Dr. Z.___ anfangs eine rückläufige, vor allem nachts auf
tretende Symptomatik beschrieben. Die von ihm nachträglich als eindeutig und ausschliesslich traumatisch bedingt bezeichnete Meniskusverletzung sei auf
grund des Unfallmechanismus, der Umstände nach dem Unfall, des Schadens
bilds im von Dr. Z.___ selbst zitierten MRI-Befund, im Schadensbild in seinem Operationsbericht und anhand des klinischen Bilds, insbesondere mit ab- und dann wieder zunehmenden und sich verändernden Beschwerden, nicht nach
vollziehbar (S. 16 f.).
    
Durch den Unfall habe eine Prellung des rechten Knies stattgefunden. Hierbei sei eine offenbar vorbestehende Degeneration im Kniebinnenraum aktiviert worden. Zudem sei der vor der Kniescheibe gelegene Schleimbeutel geprellt worden, weshalb dieser sich entzündet habe. Ob dieser operativ habe entfernt werden müssen, bleibe dahingestellt. Sie seien überzeugt, dass eine mehrwö
chige physikalische Behandlung nach Verträglichkeit mit Kälte oder Wärme so
wie eine medikamentöse Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika unter Magenschutz genügt hätten, um dieses Problem innert sechs Wochen zu besei
tigen. Darum sei das Festsetzen eines status quo sine nach sechs Wochen ge
rechtfertigt gewesen (S. 19).
5.
5.1
    
Nach Lage der Akten ist
 davon aus
zugehen, dass die Beschwerdeführer am 15. 
Juli 2015
 bei einer Tramhaltestelle über eine Bordsteinkante stürzte, nach vorne fiel und mit beiden Knien am Boden aufschlug
. In der Folge konsultierte 
sie
 wegen Schmerzen im 
rechten Knie – erstmals am 17. Juli 2015 - Dr. Z.___ 
(
vgl. E. 3.1 hievor
). 
5.2
    
Hinsichtlich der Ursache für die
 über 
sechs Wochen nach dem Ereignis
 hinaus persistierenden Kniebeschwerden 
(mit am 21. Januar 2016 durchgeführter Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie und Resektion der Plica medio- und infrapatellaris) 
legte
n
 
Dr. C.___ und Dr. B.___
– unter 
Bezug
nahme auf die die von Dr. Z.___ kommentierte MRI-Untersuchung vom 18. Juli 2015
 – 
nachvollziehbar
 dar, dass das stattgehabte Unfallereignis nicht geeignet 
war
, einen Meniskusriss zu bewirken. Dass die betreffende Verletzung tr
auma
tisch bedingt war, wie dies Dr. Z.___ nachträglich
 für möglich 
erachtete
, ver
neinte
n
 
sie
 unter Hinweis darauf, dass 
es beim Sturz nach vorne auf beide Knie nicht zu einer Verdrehung bei fixiertem Unterschenkel bzw. nicht zu einer Dis
torsion (Verrenkung), vgl. dazu Bundesgerichtsurteil 8C_81/2017 vom 2. März 2017 E. 5.3, des Kniegelenkes, sondern zu einem Anprall auf die Kniescheibe kam und dieser Unfallmechanismus nicht tauglich ist einen isolierten Menis
kusriss zu verursachen. Sie erwähnten in diesem Zusammenhang auch die MRI-Befunde, welche zwar auf eine Ödemzone im seitlichen femorpatellaren Gleitlager hinweisen und damit belegen, dass eine Knieprellung stattgefunden hatte. Weitergehende Verletzungen im Kniebinnenraum sind aber nicht be
schrieben und insbesondere konnten auch keine zusätzlichen, für traumatische Meniskusrupturen typische Verletzungen von Begleitstrukturen wie beispiels
weise der Kreuz- und Seitenbänder festgestellt werden. Nachdem der Operateur keinen blutigen Erguss oder Blutreste beschreiben konnte und im lateralen Kompartiment verschiedene Einrisse an unterschiedlichen Orten gesehen wur
den, erscheint auch plausibel, dass dieses Bild nicht für 
ein
e
 traumatische 
Ver
ursachung durch ein und den
selben Anprall spricht
, sondern auf degenerative Veränderungen hinweist. Im Weiteren lässt auch die im mittleren Kompartiment beschriebene synovitisch vergrösserte Plica infrapatellaris gemäss nachvollzieh
barer Auffassung von Dr. C.___
 und 
Dr. B.___ auf eine vorübergehend aktivierte Degeneration schliessen (Urk. 10/8 S. 14 f. mit Ausführungen na
mentlich zu Ursache, Verlauf und Symptome eines Plicasyndroms). Zu überzeu
gen vermögen sodann die weiteren Ausführungen, wonach die Einträge in der Krankengeschichte nicht dem typischen Verlauf einer traumatischen Meniskus
ruptur entsprechen, welche zu einer sofortigen massiven Schwellung im Bereich des Kniegelenks, zumeist mit blutigem Kniegelenkserguss, und zu einer akuten starken und schmerzhaften Bewegungsbehinderung führt, sodass die betroffene Person sofort in der Regel einen Arzt aufsucht. Solches war vorliegend nicht der Fall, begab sich die Beschwerdeführerin doch erst zwei Tage nach dem Vorfall in ärztliche Behandlung, wobei bezüglich des klinischen Verlaufs anfänglich auf eine abnehmende, dann wieder zunehmende Symptomatik und sich verän
dernde und vor allem nachts auftretende Beschwerden hingewiesen wurde, was nicht zum dargelegten Beschwerdebild einer traumatischen Meniskusruptur passt (vgl. E. 3.5 hievor). 
5.3
    
Demnach stellten Dr. C.___ und Dr. B.___ in ihrer Aktenbeurteilung vom 22. Juni 2016 nachvollziehbar fest, dass wohl eine Knieprellung, aber keine unfallbedingte Meniskusruptur stattgefunden hatte. Dem widerspricht Dr. Z.___ insoweit nicht, als er gestützt auf seine Untersuchung vom 17. Juli 2015 anfänglich ein direktes Knieanpralltrauma durch Sturz nach vorne auf beide Knie beschrieb, was einen Verrenkungsmechanismus, welcher geeignet sein könnte, eine Kniebinnenraumverletzung zu verursachen, praktisch aus
schliesst. Nach seiner Berichterstattung vom 6. August 2015 bis zum operativen Vorgehen am 21. Januar 2016 dokumentierte er sodann keinen weiteren Be
handlungsverlauf. Sein späterer Hinweis betreffend eine mögliche traumatische Einklemmung und Zerreissung des Meniskus vermag mit Blick auf fehlende weitere Anhaltspunkte dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht zu genügen (vgl. E. 2.2 hievor). 
5.4
    
Nach dem Gesagten stellt die medizinische Beurteilung von Dr. C.___ und Dr. B.___, an deren Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit kein Zweifel besteht, eine tragfähige Grundlage für die Beantwortung der strittigen Kausalitätsfrage dar. Ausschlaggebend ist dabei in erster Linie die Erkenntnis, dass eine durch das Geschehnis vom 15. Juli 2015 verursachte relevante (Zusatz-) Meniskus
verletzung nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen) erstellt ist. Das Ereignis war höchstens geeignet, eine bereits vorbestehende rechtsseitige Knieproblematik vorübergehend zu verschlimmern; eine richtunggebende Verschlimmerung ist durch die Akten nicht belegt. Dabei ist es – soweit die geltend gemachten Be
schwerden am rechten Knie ursächlich dem Ereignis vom 15. Juli 2015 (und nicht dem Vorzustand) zugeschrieben werden können – nicht zu beanstanden, dass der status quo sine spätestens am 26. August 2015 (sechs Wochen nach dem Ereignis) als erreicht betrachtet wurde. Begründete Anhaltspunkte, welche eine Terminierung des status quo sine auf einen späteren Zeitpunkt als sachlich gerechtfertigt erscheinen liessen, sind nicht greifbar.
5.5 
    
Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der entscheidrelevante Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 26. August 2015 hinaus persistierenden rechtseitigen Kniebeschwerden hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, kann verzichtet werden. Denn nach bereits durchgeführter Arthroskopie und mangels Entnahme einer Gewebeprobe zur histologischen Untersuchung 
(vgl. 
Urk. 
10/8 S. 14)
 sowie an
gesichts fehlender respektive zumindest nicht aktenkundiger Behandlungen zwischen der Berichterstattung vom 6. August 2015 und der am 21. Januar 2016 durchgeführten Arthroskopie (vgl. Urk. 10/8 S. 14) können davon keine zusätzlichen Erkenntnisse erwartet werden (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).
6.
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin ihre weitergehende Leistungs
pflicht zu Recht verneint, und es muss mit den erbrachten Leistungen sein Be
wenden haben. Dementsprechend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. April 2016 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Rechtsanwalt Reto Bachmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef