zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00112 · 2003-06-30 · de
natürliche Kausalität somatischer Beschwerden bei Vorzustand; adäquate Kausalität psychischer Beschwerden bei 2 Unfällen des mittleren Bereichs


UV.2002.00112


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer M?ller


Gerichtssekret?r Bachofner




Urteil vom 30. Juni 2003


in Sachen


F.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Max S. Merkli


Praxis f?r Sozialversicherungsrecht


Schaffhauserstrasse 345, 8050 Z?rich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Mathias Birrer


Kaufmann R?edi & Partner


L?wenplatz, Z?richstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 




 


Sachverhalt:


1.?????? Die im Jahre 1963 geborene F.___ arbeitete seit 20. April 1998 als Hilfsarbeiterin im Betrieb ihres Ehemannes, einem Gipsergesch?ft in "___", und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf?llen sowie gegen Berufskrankheiten versichert. Gem?ss Unfallmeldung vom 15. Dezember 1998 (Urk. 10/1) rutschte sie am 8. Dezember 1998 auf Glatteis aus und st?rzte auf den R?cken, wobei sie den Kopf anschlug. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. A.___, Arzt f?r Allgemeine Medizin FMH, stellte am 14. Januar 1999 Multiple Kontusionsmarken, thorakal aber auch lumbal und am rechten Oberschenkel- und Unterschenkelbereich fest (Urk. 10/2). Die weitere Behandlung der Versicherten ?bernahm Dr. med. B.___, FMH Physikalische Medizin. Am 9. Februar 1999 wurde die Versicherte vom Kreisarzt der SUVA, Dr. med. C.___, Orthop?dische Chirurgie FMH, untersucht. 


Gem?ss Unfallmeldung vom 8. M?rz 1999 (Urk. 11/1) rutschte die Versicherte am 5. M?rz 1999 erneut aus, st?rzte auf einer Treppe und fiel nach hinten auf den R?cken (Urk. 11/2). Die Versicherte wurde in der Folge weiterhin durch Dr. B.___ medizinisch betreut. Am 22. September 1999 und am 28. Dezember 1999 wurde sie wiederum vom SUVA-Kreisarzt untersucht. Am 10. November 1999 erfolgte eine Beurteilung durch das Stadtspital Triemli Z?rich, am 30. M?rz 2000 erfolgte eine Untersuchung und Begutachtung durch das Universit?tsspital Z?rich. Mit Verf?gung vom 17. Oktober 2001 (Urk. 11/34) teilte die SUVA der Versicherten mit, sie m?sse den Fall, was die Unfallfolgen anbelange, per 30. M?rz 2000 abschliessen und die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) einstellen. Auf eine R?ckforderung der bisher erbrachten Leistungen (bis zum 3. September 2000, vgl. Urk. 2 S. 2) werde verzichtet. Die von der Versicherten gegen diese Verf?gung am 19. November 2001 erhobene Einsprache (Urk. 11/42) wies die SUVA - nach einer weiteren kreis?rztlichen Untersuchung am 25. M?rz 2002 - mit Entscheid vom 10. Mai 2002 ab (Urk. 2), w?hrend die Groupe Mutuel Versicherungen ihre am 26. Oktober 2001 vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 11/39) bereits am 11. Dezember 2001 wieder zur?ckgezogen hatte (Urk. 11/45).


2.?????? Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte am 8. August 2002 mit folgenden Antr?gen Beschwerde erheben (Urk. 1):


 


"1.???????? Der von der Beschwerdegegnerin am 10.5.2002 gef?llte Einsprache-Entscheid und die Verf?gung vom 17.10.2001 seien aufzuheben.


?2.???????? Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdef?hrerin im Zusammenhang mit den beiden Unfallereignissen vom 8.12.1998 und vom 5.3.1999 die gesetzlichen Leistungen (Taggeld und Heilungskosten) bis zum Rentenabschluss weiterhin zu gew?hren.


?3.???????? Der Beschwerdef?hrerin seien eine dem Grade der Invalidit?t entsprechende Rente und eine Integrit?tsentsch?digung zuzusprechen.


Unter Entsch?digungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


Mit Beschwerdeantwort vom 9. Oktober 2002 liess die SUVA die vollumf?ngliche Abweisung der Beschwerde beantragen (Urk. 9). Mit Verf?gung vom 8. November 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).


Auf die Ausf?hrungen der Parteien ist, soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich, in den Erw?gungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2???? Nach Art. 10 Abs. 1 des Unfallversicherungsgesetzes (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckm?ssige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist die versicherte Person infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunf?hig, so hat sie Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsf?higkeit, mit dem Beginn der Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 1 und Abs. 2 UVG).


Als arbeitsunf?hig gilt, wer infolge eines durch einen Unfall verursachten physischen und/oder psychischen Gesundheitsschadens die bisherige T?tigkeit nicht mehr, nur noch beschr?nkt oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung des Gesundheitszustandes aus?ben kann und auch nicht in der Lage ist, eine der gesundheitlichen Behinderung angepasste andere T?tigkeit aufzunehmen. Der Grad der Arbeitsunf?higkeit wird unter Ber?cksichtigung der bisherigen T?tigkeit festgesetzt, solange von der versicherten Person vern?nftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsf?higkeit anderweitig einzusetzen. Die Versicherten, die von ihrer Arbeitsf?higkeit keinen Gebrauch machen, obwohl sie hiezu nach ihren pers?nlichen Verh?ltnissen und gegebenenfalls nach einer gewissen Anpassungszeit in der Lage w?ren, sind nach der T?tigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen aus?ben k?nnten (BGE 115 V 133 Erw. 2 mit Hinweisen). Fehlt es an der erforderlichen Willensanstrengung, so kann nur dann eine f?r die Unfallversicherung relevante - psychisch bedingte - Arbeitsunf?higkeit vorliegen, wenn der Willensmangel bzw. die Willensschw?che auf einen unfallbedingten geistigen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert zur?ckzuf?hren ist, nicht aber, wenn die fehlende Ausn?tzung der Arbeitsf?higkeit auf anderen Gr?nden beruht (wie z.B. bei Simulation; BGE 115 V 134 mit Hinweis).


1.3???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss UVG setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4???? Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder ?berhaupt erst manifest, f?llt der nat?rliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm?ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr?her oder sp?ter eingestellt h?tte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr?ndender nat?rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.5


1.5.1?? Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als ad?quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuf?hren, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als beg?nstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


 


1.5.2?? Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Ad?quanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem nat?rlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch f?r seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


1.5.3?? F?r die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitssch?digung herbeizuf?hren, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu geh?ren auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung f?r psychische St?rungen anf?lliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnism?ssige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erh?htem Risiko geh?ren, weil sie aus versicherungsm?ssiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


F?r die Bejahung des ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitssch?digungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall f?r die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunf?higkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht f?llt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). F?r die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzukn?pfen, wobei - ausgehend vom augenf?lligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale bzw. leichte Unf?lle einerseits, schwere Unf?lle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.5.4?? Bei der Einteilung der Unf?lle mit psychischen Folgesch?den in leichte, mittelschwere und schwere Unf?lle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


1.5.5?? Bei banalen Unf?llen wie z.B. bei geringf?gigem Anschlagen des Kopfes oder ?bertreten des Fusses und bei leichten Unf?llen wie z.B. einem gew?hnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der ad?quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsst?rungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


1.5.6?? Bei schweren Unf?llen ist der ad?quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunf?higkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unf?lle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitssch?den zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


1.5.7?? Bei Unf?llen aus dem mittleren Bereich l?sst sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schl?ssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umst?nde, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtw?rdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumst?nde oder besondere Eindr?cklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgem?sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen; 


- 
ungew?hnlich lange Dauer der ?rztlichen Behandlung; k?rperliche Dauerschmerzen; 


- 
?rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug s?mtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtw?rdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umst?nden kann f?r die Beurteilung des ad?quaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium gen?gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren F?llen im mittleren Bereich zu z?hlen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium gen?gen, wenn es in besonders ausgepr?gter Weise erf?llt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so m?ssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unf?llen zuzuordnen ist, m?ssen die weiteren zu ber?cksichtigenden Kriterien in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt sein, damit die Ad?quanz bejaht werden kann. Diese W?rdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien f?hrt zur Bejahung oder Verneinung der Ad?quanz. Damit entf?llt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die m?glicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunf?higkeit mitbeg?nstigt haben k?nnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.?????? Die SUVA begr?ndete die Verneinung ihrer Leistungspflicht ab 1. April 2000 beziehungsweise ab 4. September 2000 im Wesentlichen damit, in organischer Hinsicht sei gest?tzt auf die Beurteilungen des Universit?tsspitals Z?rich und des Kreisarztes davon auszugehen, dass sp?testens im M?rz 2000, also ein Jahr nach dem zweiten Unfall vom 5. M?rz 1999 der Status quo sine mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht worden sei. Bez?glich der psychischen Beschwerden sei der ad?quate Kausalzusammenhang ohne weiteres zu verneinen, da die Unf?lle aufgrund des Geschehensablaufs als leicht zu qualifizieren seien (Urk. 2 S. 4).


???????? Demgegen?ber liess die Beschwerdef?hrerin im Wesentlichen geltend machen, der Status quo sine sei keineswegs erreicht; im Gegenteil best?nden nach wie vor erhebliche, somatisch erkl?rbare Beschwerden, die ad?quat kausal zu den beiden Unfallereignissen seien und die Arbeitsf?higkeit der Beschwerdef?hrerin erheblich beeintr?chtigten. Auch die Ad?quanz der psychischen St?rungen sei eindeutig zu bejahen (Urk. 1).


 


3.


3.1


3.1.1?? Dr. med. D.___, Spezialarzt f?r Radiologie FMH, fand am 17. Dezember 1998 bei der Beschwerdef?hrerin keine oss?re L?sion im Bereich der LWS nach Sturz, jedoch stellte er eine vorbestehende Osteochondrose L3/4 sowie eine rechtskonvexe Skoliose und ein Hohlkreuz fest. Das rechte Ellbogen- und Handskelett beurteilte er als unauff?llig, ohne oss?re L?sion (Urk. 10/3).


3.1.2?? Dr. B.___ diagnostizierte am 8. Dezember 1998 ein posttraumatisches lumbospondylogenes Syndrom, Status nach Thoraxkontusion links, sowie eine posttraumatische Epicondylopathia humeri radialis mit Tendovaginitiden der Strecksehne Digitus I rechts (Urk. 10/4).


3.1.3 Kreisarzt Dr. C.___ hielt am 9. Februar 1999 zusammenfassend fest, aktuell seien noch Verdickungen lumbal rechtsseitig zu sp?ren. Die Patientin bewege sich noch etwas zaghaft mit etwas eingeschr?nkten Amplituden. Die Beschwerden im Arm seien bereits abgeklungen, diejenigen im Bein am Zur?ckgehen. Diese Besserung habe es erlaubt, ab 1. Februar 1999 wieder eine 50%ige Arbeitsf?higkeit zu attestieren (Urk. 10/5).


3.1.4?? Dr. B.___ f?hrte am 29. M?rz 1999 aus, die gesamte Situation habe sich durch das zweite Unfallereignis vom 5. M?rz 1999 verschlechtert. Die Patientin habe w?hrend der Arbeit einen Treppensturz nach hinten erlitten, wobei sie acht Stufen hinuntergerutscht sei. Dabei habe sie mehrmals den Lendenwirbel, Ges?ss und linke Schulter angeschlagen. Anschliessend sei die LWS komplett blockiert gewesen mit ausgedehnten muskul?ren Verspannungen ohne radikul?re Zeichen (Urk. 10/6).


???????? Im Zwischenbericht vom 17. Mai 1999 hielt Dr. B.___ fest, der Verlauf habe sich durch den zweiten Unfall verl?ngert mit akuter Zunahme der Schmerzen nach dem zweiten Ereignis, die seither persistierten. Die zwei Unfallereignisse k?nnten von den Symptomen her kaum voneinander getrennt werden (Urk. 10/7).


3.1.5?? Dr. med. E.___, Spezialarzt f?r Radiologie des Neuroradiologischen und radiologischen Institutes der Klinik G.___ beurteilte die Beschwerdef?hrerin in seinem Bericht vom 1. Juni 1999 wie folgt (Urk. 11/5):


???????? "Leicht nach unten luxierte Discushernie L3/4 median und paramedian rechts. Deutliche rechtsbetonte ventrale Duralsackkompression. Kleine mediane Discushernien L4/5 und L5/S1. Nur leichte ventrale Duralsackeindellung bei L4/5. Keine Duralsackkompression und keine Wurzeltaschenverlagerung am lumbussacralen Uebergang. Deutliche Osteochondrosen L5/S1, L4/5 und vor allem L3/4. Keine Fraktur."


3.1.6?? Dr. med. H.___, Oberarzt, und Dr. med. I.___, Assistenzarzt, vom Stadtspital Triemli Z?rich, Klinik f?r Rheumatologie und Rehabilitation, stellten am 10. November 1999 folgende Diagnose (Urk. 11/13):


"1.???????? Lumbovertebrales bis rechtsbetontes lumbospondylogenes Syndrom, aktuell Coccygodynie


???????? ????????? -????????? Status nach 2 St?rzen aufs Ges?ss 8.12.1998 und 5.3.1999


???????? ????????? -????????? leichte SIG-Arthrose (MRI vom 18.10.1999)


???????? ?2. Diskushernie L3/4, L4/5 und L5/S1 (MRI 6/99), aktuell asymptomatisch"


3.1.7?? Dr. med. J.___, Oberarzt, und Professor Dr. med. K.___, Klinikdirektor, vom Universit?tsspital Z?rich, Rheumaklinik und Institut f?r Physikalische Medizin diagnostizierten am 20. Juli 2000 (Urk. 11/23) ein chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit/bei rechtskonvexer Skoliose und Streckhaltung lumbal, Osteochondrose L3/4, Status nach lumbosakralen Kontusionen durch St?rze am 8. Dezember 1998 und 5. M?rz 1999 sowie eine Schmerzverarbeitungsst?rung. Des weiteren hielten sie fest, anl?sslich des Gutachtens habe die Beschwerdef?hrerin vorbestehende R?ckenbeschwerden verneint. Im Universit?tsspital (USZ) sei aber ein Unfall vom 10. Juli 1995 aktenkundig. Die Beschwerdef?hrerin sei damals auf dem K?chenboden ausgerutscht und auf ihr Ges?ss gest?rzt. Sie habe die chirurgische Notfallstation des USZ konsultiert, wo die Diagnose einer Becken-Sacrum-Kontusion mit akutem lumbovertebralem Schmerzsyndrom gestellt worden sei. Offenbar seien die Schmerzen sehr stark gewesen, so dass zum Frakturausschluss nicht nur konventionelle R?ntgenaufnahmen durchgef?hrt worden seien, sondern auch eine Computertomographie von LWK 4 bis SWK 1 (Urk. 11/23 S. 2). Ausl?ser f?r das lumbospondylogene Schmerzsyndrom seien wohl die Unf?lle vom 8. Dezember 1998 und vom 5. M?rz 1999 gewesen. Als unfallfremde Faktoren l?gen aber auch eine Fehlform der Wirbels?ule (rechtskonvexe Skoliose und Streckhaltung lumbal) und eine leichtgradige Osteochondrose L3/4 zugrunde. Diese strukturellen Ver?nderungen seien nicht durch die Unf?lle bedingt, sie seien radiologisch schon auf den Voraufnahmen von 1995 zu erkennen. Es sei auch nicht anzunehmen, dass durch die beiden St?rze vom 8. Dezember 1998 und vom 5. M?rz 1999 traumatisch bedingte degenerative Ver?nderungen hinzugekommen seien; die konventionell-radiologisch zu erkennende leichtgradige Zunahme der Osteochondrose L3/4 entspreche dem nat?rlichen Verlauf. Neben diesen als nur leichtgradig zu beurteilenden Wirbels?ulenver?nderungen bestehe als weiterer unfallfremder Faktor eine betr?chtliche Schmerzverarbeitungsst?rung mit Schmerzverselbst?ndigung und Symptomausweitung, worauf allein die Art der Beschwerdepr?sentation hinweisend sei. Dieser Schmerzverarbeitungsst?rung l?gen ung?nstige psychosoziale Faktoren zugrunde, welche hauptverantwortlich f?r die Chronifizierung sein d?rften. Insbesondere habe vor den beiden Unf?llen eine starke ?berforderungssituation der Beschwerdef?hrerin bestanden: Sie habe allein einen grossen Haushalt mit sechs Personen besorgen m?ssen und habe daneben zu 100 % als Hilfskraft im Gipsergesch?ft ihres Gatten zu arbeiten gehabt, wobei es sich zum Teil um k?rperlich schwere T?tigkeiten gehandelt habe. Diese Doppelbelastung sei noch verst?rkt worden durch ihre fast etwas zwanghaft anmutenden hohen Anspr?che an sich selbst, zum Beispiel bei Reinigungst?tigkeiten. Die Diskrepanz zwischen den glaubhaft als sehr stark geschilderten Beschwerden und dem objektiven Befund von nur leichtgradigen Wirbels?ulenver?nderungen erkl?re sich durch die Schmerzverarbeitungsst?rung. Trotz dieser unfallfremden Faktoren seien die seit den St?rzen bestehenden Beschwerden als zun?chst unfallbedingt einzusch?tzen, da es gut dokumentiert sei, dass es vor allem beim ersten Sturz zu recht starken Traumata gekommen sei, und da vor den St?rzen offenbar keine l?ngerfristigen Beschwerden bestanden h?tten. Es k?nne aber davon ausgegangen werden, dass der Status quo sine sp?testens ein Jahr nach dem zweiten Sturz erreicht worden sei. Somit l?gen dem chronischen lumbospondylogenen Syndrom sp?testens ab M?rz 2000 mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit nur noch die vorbestehenden strukturellen Wirbels?ulenver?nderungen zugrunde (Urk. 11/23 S. 8 f.).


3.1.8?? Mit Bericht vom 12. Februar 2001 zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdef?hrerin f?hrte Dr. B.___ aus, in Anbetracht dessen, dass die Patientin vor dem Unfall nie behandlungsbed?rftige R?ckenschmerzen gehabt habe und seit dem Unfall permanente Lumbalgien beziehungsweise Lumboischialgien best?nden, seien die Beschwerden eindeutig auf den Unfall von 1998 zur?ckzuf?hren. Der zweite Unfall von 1999 habe eine vor?bergehende Verschlechterung der Lumboischialgien ausgel?st (Urk. 11/33 S. 4).


3.1.9 Anl?sslich einer letzten kreis?rztlichen Untersuchung am 25. M?rz 2002 zwecks Erhebung des Status am rechten Handgelenk (Urk. 11/53) hielt Dr. C.___ zusammenfassend fest, es bestehe unver?ndert eine leichte Vorw?lbung im Sinne eines dorsalen Handgelenksganglions. Die Funktion des Handgelenkes sei nicht messbar eingeschr?nkt. Bei der erw?hnten Grundkrankheit k?nnten die Beschwerdeangaben der Patientin nur schlecht verwertet werden. Aufgrund der Klinik sei keine wesentliche Beeintr?chtigung durch dieses Ganglion anzunehmen.


???????? Eine Beurteilung durch die Abteilung f?r R?ntgendiagnostik und Nuklearmedizin des Spitals Limmattal am 15. April 2002 (Urk. 11/54) ergab regelrechte anatomische Verh?ltnisse in beiden Handgelenken ohne Weichteilverkalkungen oder signifikante arthrotische Ver?nderungen.


3.2 Aufgrund dieser ?rztlichen Berichte steht fest, dass die Beschwerdef?hrerin in somatischer Hinsicht im Wesentlichen unter einem chronischen lumbospondylogenen Schmerzsyndrom bei rechtskonvexer Skoliose und Osteochondrose L3/4 leidet. Es ist zudem unbestritten, dass die nach den Unfallereignissen vom 8. Dezember 1998 und vom 5. M?rz 1999 aufgetretenen somatischen Beschwerden und die damit verbundene Behandlungsbed?rftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, so dass die Beschwerdegegnerin grunds?tzlich leistungspflichtig ist. Strittig und zu pr?fen ist jedoch, ob die ?ber den 30. M?rz 2000 beziehungsweise ?ber den 3. September 2000 (Einstellung der SUVA-Leistungen, vgl. Urk. 2 S. 2) hinaus fortbestehenden somatischen Beschwerden mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit noch in einem nat?rlichen Kausalzusammenhang zu den erw?hnten Unfallereignissen stehen. 


Soweit die Gutachter des Universit?tsspitals Z?rich zum Ergebnis gelangen, die seit den St?rzen bestehenden Beschwerden seien - trotz der unfallfremden Faktoren - als zun?chst unfallbedingt einzusch?tzen, jedoch sei hinsichtlich des krankhaften Vorzustandes (strukturelle Wirbels?ulenver?nderungen) der Status quo sine sp?testens ein Jahr nach dem zweiten Sturz (vom 5. M?rz 1999) erreicht worden, so ist diese Beurteilung aufgrund der erw?hnten medizinischen Unterlagen schl?ssig. Es ist daher auf dieses Gutachten abzustellen. Lediglich die Haus?rztin f?hrt die weiterhin geltend gemachten Beschwerden auf den Unfall von 1998 zur?ck, jedoch mit der nicht stichhaltigen Begr?ndung, dass die Beschwerdef?hrerin vor dem Unfall von 1998 nie behandlungsbed?rftige R?ckenschmerzen gehabt habe (Urk. 11/33 S. 4). Die Einsch?tzung der Haus?rztin zur Kausalit?t der anhaltenden R?ckenbeschwerden beruht auf der beweisrechtlich untauglichen Formel "post hoc ergo propter hoc", wonach eine gesundheitliche Sch?digung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb), weshalb dieser Argumentation nicht gefolgt werden kann.


Was die Beschwerdef?hrerin gegen das Gutachten des Universit?tsspitals einwenden l?sst, ist unbehelflich. Professor Dr. K.___ und Dr. J.___ erstatteten das Gutachten vom 20. Juli 2000 in Kenntnis aller medizinischer Akten, die ein vollst?ndiges Bild ?ber Anamnese, Verlauf und Status ergaben. Die Expertise ist schl?ssig, ber?cksichtigt die geklagten Beschwerden (so auch die geltend gemachten Kopf- und Handgelenksschmerzen), leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Zusammenh?nge ein und die Folgerungen sind einleuchtend begr?ndet und stehen in Einklang mit den Aussagen anderer Fach?rztinnen und -?rzte. Ein Anlass, an den von den Gutachtern gewonnenen Erkenntnissen und ihren Aussagen zur Unfallkausalit?t zu zweifeln, besteht daher nicht. 


Soweit die Beschwerdef?hrerin geltend macht, entgegen dem Gutachten l?gen nicht Protrusionen der Bandscheibe sondern - laut MRI vom 1. Juni 1999 und Bericht des Stadtspitals Triemli - Diskushernien vor, die durch die beiden Unf?lle verursacht worden seien (Urk. 1 S. 5 f.), ist sie hinsichtlich der Unfallkausalit?t einer allf?lligen Diskushernie darauf hinzuweisen, dass gem?ss Rechtsprechung ein Bandscheibenvorfall ohnehin nur dann als weitgehend unfallbedingt betrachtet werden kann, wenn das Unfallereignis unter anderem von besonderer Schwere und geeignet war, eine Sch?digung der Bandscheibe herbeizuf?hren (vgl. Urteile des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 18. August 2000, U 4/00; in Sachen B. vom 7. Januar 2000, U 131/99; in Sachen S. vom 5. Januar 2000, U 103/99). Im vorliegenden Fall w?ren die f?r die ausnahmsweise Annahme einer traumatischen Ursache einer Diskushernie massgebenden Voraussetzungen demnach nicht erf?llt. Die nicht als von besonderer Schwere zu qualifizierenden Unf?lle waren nicht geeignet, eine traumatisch bedingte Diskushernie herbeizuf?hren, weshalb eine allf?llige Diskushernie unter diesen Umst?nden ohnehin als krankheits- und nicht als unfallbedingt zu gelten h?tte.


Entgegen der Ansicht der Beschwerdef?hrerin (Urk. 2 S. 5) erweist sich auch eine weitere Abkl?rung des Unfallereignisses vom 10. Juli 1995 als unn?tig. Der betreffende Vorfall (Ausrutschen auf dem K?chenboden) ist dem leichten Bereich zuzuordnen, hatte unbestrittenermassen keine Arbeitsunf?higkeit zur Folge und war auch sonst - wie bereits der fr?here Rechtsvertreter der Beschwerdef?hrerin festhielt - von geringer Relevanz (vgl. Ausf?hrungen vom 30. Juli 2001; Urk. 11/33).


Aufgrund des Gesagten sowie aufgrund der gesamten Aktenlage ist mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sp?testens am 30. M?rz 2000, beziehungsweise am 3. September 2000, als die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen einstellte, der Status quo sine erreicht und von diesem Zeitpunkt an ein nat?rlicher Kausalzusammenhang zwischen den Unf?llen vom 8. Dezember 1998 beziehungsweise vom 5. M?rz 1999 und den geltend gemachten somatischen Beschwerden zu verneinen ist. Daran verm?gen die Einw?nde der Beschwerdef?hrerin in der Beschwerde nichts zu ?ndern. Ihre abweichende Beurteilung der Unfallkausalit?t ist nicht hinreichend begr?ndet.


3.3 Nachdem bereits Dr. B.___ am 17. Mai 1999 eine reaktive Depression diagnostiziert hatte (Urk. 11/4), stellte auch der Kreisarzt Dr. C.___ am 22. September 1999 eine depressive Verstimmung fest (Urk. 11/10). Die ?rzte des Universit?tsspitals sprachen schliesslich von einer betr?chtlichen Schmerzverarbeitungsst?rung mit Schmerzverselbst?ndigung und Symptomausweitung (Urk. 11/23 S. 8).


Zumindest eine Teilkausalit?t zwischen den bestehenden psychischen St?rungen und den Unf?llen vom 8. Dezember 1998 und 5. M?rz 1999 erscheint aufgrund der diagnostizierten Leiden nicht als ausgeschlossen. Jedoch ist, wie sich aus dem Folgenden ergibt, die Ad?quanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen.


Aufgrund der Geschehensabl?ufe und der dabei erlittenen Gesundheitssch?digungen sind die Unf?lle vom 8. Dezember 1998 (Sturz auf Glatteis, Aufschlagen mit R?cken und Kopf; Urk. 10/1) und vom 5. M?rz 1999 (Treppensturz auf den R?cken, Hinunterrutschen von acht Stufen; Urk. 11/1-2) im Rahmen der nach der Rechtsprechung vorzunehmenden Einteilung (BGE 115 V 138 Erw. 6) dem mittleren Bereich, allerdings im Grenzbereich zu den leichten Unf?llen, zuzuordnen. Die Ad?quanz w?re deshalb nur zu bejahen, wenn eines der massgebenden Kriterien in besonders ausgepr?gter Weise oder die zu ber?cksichtigenden Kriterien in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt w?ren (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb). So verh?lt es sich jedoch nicht. Die Unf?lle waren weder besonders eindr?cklich noch haben sie sich unter besonders dramatischen Begleitumst?nden ereignet. Von schweren oder besonderen Arten von Verletzungen, die erfahrungsgem?ss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen, kann nicht gesprochen werden. Von einer ?rztlichen Fehlbehandlung kann nicht die Rede sein, ebenso wenig von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen. Zufolge psychischer ?berlagerung der somatischen Leiden ist das Kriterium der k?rperlichen Dauerschmerzen ebenfalls nicht erf?llt. Schliesslich liegt auch keine ungew?hnlich lange Dauer der ?rztlichen Behandlung somatischer Unfallfolgen vor. Zweifelhaft ist schliesslich, ob das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunf?higkeit erf?llt ist. Die Beschwerdef?hrerin nahm ihre Arbeit als Aushilfe im Gipsergesch?ft ihres Ehegatten nach dem ersten Unfall bereits am 1. Februar 1999 wieder zu 50 % auf (Urk. 10/6). Auch nach dem zweiten Unfall wurde die Beschwerdef?hrerin von ihrer Haus?rztin bereits wieder nach zwei Monaten (per 3. Mai 1999; Urk. 11/4) zu 50 % arbeitsf?hig geschrieben. Wohingegen der SUVA-Kreisarzt eine 100 %ige Arbeitsunf?higkeit seit dem 5. M?rz 1999 attestierte (Urk. 11/10 S. 3). Die ?rzte des Universit?tsspitals Z?rich bescheinigten schliesslich am 20. Juli 2000 (Urk. 11/23 S. 12) eine Arbeitsf?higkeit von 50 % f?r eine k?rperlich leichte bis mittelschwere Arbeit, f?r die T?tigkeit im Haushalt eine Arbeitsf?higkeit von 70 %. Unklar ist dabei, ob die Arbeitsunf?higkeit zumindest teilweise psychisch bedingt war. Dies kann jedoch offen bleiben, da jedenfalls weder das Kriterium von Grad und Dauer der Arbeitsunf?higkeit noch sonst ein anderes einziges Kriterium in besonders ausgepr?gter Weise gegeben ist, und auch die massgebenden Kriterien nicht in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt sind, weshalb die Ad?quanz der psychischen Beeintr?chtigungen zu verneinen ist. Daran ?ndert auch nichts, dass die Beschwerdef?hrerin nach dem Ereignis vom Dezember 1998 bereits am 5. M?rz 1999 von einem weiteren Unfall betroffen war, zumal die Einteilung in leichte, schwere oder mittelschwere F?lle grunds?tzlich auch bei mehreren Unfallen f?r jedes Ereignis gesondert zu pr?fen ist (vgl. RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b und c).


3.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungspflicht ab dem 1. April 2000 beziehungsweise ab dem 4. September 2000 verneint hat. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Max S. Merkli


- Rechtsanwalt lic. iur. Mathias Birrer


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).