zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00025 · 2003-04-14 · de
Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Nasenoperation (Korrektur der Nasenscheidewand mit gleichzeitiger Begradigung der äusseren Nase)? Krankheitsbegriff


KV.2002.00025


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter


Gerichtssekret?rin Kobel




Urteil vom 14. April 2003


in Sachen


W.___


 


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


gegen


 


Intras Krankenkasse


Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? W.___, geboren 1979, war seit 1996 bei der Intras Krankenkasse unter anderem f?r die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. den Versicherungsantrag vom 19. Dezember 1995 und die Aufnahmebest?tigung vom 25. Januar 1996, Urk. 7/2). Mit Schreiben vom 12. April 2001 (Urk. 7/3) ersuchte das Spital C.___, Klinik f?r Wiederherstellungschirurgie des Departementes Chirurgie, die Intras um Pr?fung ihrer Pflicht zur ?bernahme der Kosten einer geplanten Nasenoperation. Die Intras teilte der Klinik mit Antwortschreiben vom 3. Mai 2001 (Urk. 7/4) mit, dass die in Aussicht genommene Operation nach vertrauens?rztlicher Beurteilung prim?r kosmetisch motiviert sei und die Kasse daher nicht leistungspflichtig sei. Sollte die Klinik mit der Ablehnung der Leistungspflicht nicht einverstanden sein, so werde sie gebeten, dem Vertrauensarzt der Kasse die Ergebnisse einer Rhinomanometrie zukommen zu lassen. Mit einem Schreiben vom 11. Mai 2001 gelangte daraufhin die E.___ GmbH, an die Kasse und ersuchte namens der Versicherten um Kosten?bernahme beziehungsweise um Erlass einer anfechtbaren Verf?gung (Urk. 7/5/1). Die Kasse teilte auch der E.___ mit, dass sie f?r eine nochmalige ?berpr?fung ihrer Leistungspflicht die Ergebnisse einer Rhinomanometrie ben?tige, welche ihr innert zehn Tagen zuzustellen seien (Schreiben vom 18. Mai 2001, Urk. 7/6). Diese Zustellung unterblieb, nachdem sich in der weiteren Korrespondenz sowohl die E.___ und als auch die Intras ausser Stande gesehen hatten, Angaben ?ber Vorhandensein und Verbleib der gew?nschten Untersuchungsergebnisse zu machen (vgl. Urk. 7/7-9).


Am 24. September 2001 wurde die geplante Operation (Septo-Rhinoplastik) im Spital D.___, ___, durchgef?hrt. Mit Schreiben vom 10. Oktober 2001 gelangte der Operateur Dr. med. A.___, Spezialarzt f?r Otorhinolaryngologie, speziell Hals- und Gesichtschirurgie, mit einem erneuten Gesuch um ?bernahme dieses Eingriffs und der Hospitalisationskosten (24. bis 26. September 2001) an die Intras (Urk. 7/10; vgl. auch das Erinnerungsschreiben des Spitals D.___ vom 20. November 2001, Urk. 19/11a). Diese lehnte das Gesuch nach Beizug des Operationsberichts (Urk. 7/11) mit Schreiben vom 27. November 2001 an die Versicherte pers?nlich (Urk. 7/12) und mit Schreiben vom 28. November 2001 an das Spital (Urk. 19/12a) ab. Auf Ersuchen der Versicherten (Schreiben vom 21. Dezember 2001, Urk. 7/13/1; vgl. auch das weitere Schreiben vom 22. Januar 2002, Urk. 7/15) erliess die Intras die Verf?gung vom 8. Januar 2002 und best?tigte darin ihren ablehnenden Entscheid (Urk. 7/14). Die Einsprache der Versicherten vom 6. Februar 2002 (Urk. 7/18) wies sie mit Entscheid vom 25. Februar 2002 ab (Urk. 2 = Urk. 7/19).


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2002 liess W.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, mit Eingabe vom 19. M?rz 2002 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag (Urk. 1 S. 2):


???????? "Es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es seien die Kosten f?r die am 24. September 2001 vorgenommene Septo-Rhino-Plastikoperation zu ?bernehmen.


???????? Unter Entsch?digungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


???????? Die Intras schloss in der Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2002 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In der Replik vom 10. September 2002 (Urk. 12) liess die Versicherte an ihren Standpunkten festhalten und zus?tzlich ein Schreiben ihres Hausarztes Dr. med. B.___, Facharzt f?r Allgemeine Medizin, vom 10. Juli 2002 an ihren Rechtsvertreter einreichen (Urk. 13). Die Intras blieb in der Duplik vom 15. Oktober 2002 bei ihrer Auffassung (Urk. 16). Mit Verf?gung vom 16. Oktober 2002 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 17).


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erw?gungen eingegangen.


 


 


Der Einzelrichter zieht in Erw?gung:


1.?????? Gem?ss der Rechnung des Spitals D.___ vom 8. Dezember 2001 (Urk. 7/13/2) haben sich die Kosten f?r den strittigen Eingriff (einschliesslich Klinikaufenthalt) auf Fr. 2'709.-- belaufen. Der Streitwert ?bersteigt daher den Betrag von Fr. 20?000.-- nicht, so dass die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zust?ndigkeit f?llt (? 11 Abs. 1 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht).


 


2.


2.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


2.2???? Art. 24 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 18. M?rz 1994 (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten f?r die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen. Zum Leistungsbereich gem?ss den Artikeln 25-31 KVG geh?ren die Kosten f?r die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Bei Unf?llen, soweit daf?r keine Unfallversicherung aufkommt (vgl. Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG), ?bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gem?ss Art. 28 KVG die Kosten f?r die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.


Krankheit ist gem?ss der Begriffsbestimmung in Art. 2 Abs. 1 KVG jede Beeintr?chtigung der k?rperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunf?higkeit zur Folge hat. Als Unfall gilt nach Art. 2 Abs. 2 KVG die pl?tzliche, nicht beabsichtigte sch?digende Einwirkung eines ungew?hnlichen Faktors auf den menschlichen K?rper, die eine Beeintr?chtigung der k?rperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat.


2.3???? Sch?nheitsfehler, die im Rahmen der nat?rlichen k?rperlichen Entwicklung entstehen, wie etwa unsch?ne Nasen, abstehende Ohren, Muttermale gutartiger Natur oder nicht dem angeblichen Sch?nheitsideal entsprechende Br?ste, gelten nicht als Krankheit im Sinne von Art. 2 Abs. 1 KVG (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 44 Rz 85). Massnahmen zu deren Korrektur sind daher nur dann als Pflichtleistungen von der Krankenkasse zu ?bernehmen, wenn das kosmetische Defizit k?rperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumst?nde ist. Entscheidend dabei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ?sthetische Motive gen?gend zur?ckdr?ngen (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Diese Grunds?tze, die das Eidgen?ssische Versicherungsgericht in erster Linie zum Anwendungsfall der Korrektur von Mammahyperplasien oder -dysplasien entwickelt hat (vgl. neben dem erw?hnten Entscheid auch RKUV 2000 KV Nr. 138 S. 359 f. Erw. 3a+b mit weiteren Hinweisen), stellen in einem weiteren Sinn die generelle Grundlage f?r die Beurteilung dar, ob die Behebung eines nat?rlichen Sch?nheitsmangels eine Pflichtleistung der Krankenkasse ist (vgl. Eugster, a.a.O., S. 44 Rz 86).


Die Behebung ?sthetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich ebenfalls keine Pflichtleistung der Krankenkasse. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen von erheblichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ?sthetischer Beziehung besonders empfindlichen K?rperteilen; als Beispiele finden sich in der Kasuistik (vgl. Eugster, a.a.O., S. 44 f. Fn 182 zu Rz 87) die chirurgische Korrektur einer stark verunstaltenden unfallbedingten Gesichtsnarbe (BGE 102 V 69) oder die operative Mammarekonstruktion nach krankheitsbedingter Amputation (BGE 111 V 232 = Pra 75 Nr. 178). In diesen besonderen F?llen geh?rt die Behebung der krankheits- oder unfallbedingten ?sthetischen Einbussen mit zur - kassenpflichtigen - Behandlung der urs?chlichen Krankheit oder des urs?chlichen Unfalles, unabh?ngig davon, ob diese Einbussen ihrerseits zu sekund?ren k?rperlichen oder psychischen Beeintr?chtigungen mit Krankheitswert gef?hrt haben. Die Korrektur leichterer krankheits- oder unfallbedingter ?sthetischer Einbussen stellt demgegen?ber gleich wie die Korrektur nat?rlicher Sch?nheitsm?ngel nur dann eine Pflichtleistung dar, wenn sie darauf ausgerichtet ist, sekund?ren krankheitswertigen Beeintr?chtigungen zu begegnen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 45 Rz 87).


Das Vorhandensein solcher sekund?rer Beeintr?chtigungen und der Kausalzusammenhang mit dem prim?ren (?sthetischen) Mangels m?ssen mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sein; die blosse M?glichkeit wird nicht als ausreichend beurteilt, w?hrenddem anderseits auch kein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn gefordert wird (vgl. BGE 121 V 213 Erw. 4 mit Hinweisen). Ferner muss der in Frage stehende Eingriff auch tats?chlich geeignet sein, die sekund?ren Beschwerden zu beheben, und er muss das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erf?llen (vgl. Art. 32 KVG; vgl. Eugster, a.a.o., S. 45 Rz 87 und Fn 183).


 


3.


3.1???? Die Unregelm?ssigkeit, welche mit der zur Diskussion stehenden Operation behoben wurde, ist im Bericht des Spitals C.___ vom 12. April 2001 (Urk. 7/3) als posttraumatisch schiefe H?ckernase mit Deviation des kn?chernen Nasenskelettes nach links und mit Nasenseptumdeviation nach links beschrieben. Im Operationsbericht (Urk. 7/11) schilderte Dr. A.___ eine Deviation der ?usseren Nase nach links, ausgepr?gter im knorpeligen Anteil, aber auch im kn?chernen Anteil, und bei seitlicher Sicht eine kleine H?ckerbildung ?ber dem kn?chernen Anteil. Im Bereich des Septums beschrieb der Operateur eine Luxation der Septumvorderwand nach links und eine konsekutive Septumdeviation nach rechts. Der Eingriff bestand gem?ss der zusammenfassenden Darstellung von Dr. A.___ in seinem Schreiben an Beschwerdegegnerin vom 10. Oktober 2001 (Urk. 7/10) in einer Korrektur der Nasenscheidewand - des Septums - und einer gleichzeitigen Begradigung der ?usseren Nase.


3.2???? Die Beschwerdef?hrerin liess an keiner Stelle geltend machen, das Erscheinungsbild ihrer Nase sei vor der Durchf?hrung des besagten Eingriffs als Verunstaltung erheblichen Ausmasses zu einzustufen gewesen, wie sie nach der Rechtsprechung erforderlich ist, damit die Korrektur eines krankheits- oder unfallbedingten Sch?nheitsmangels unabh?ngig vom Bestand sekund?rer Beschwerden als Pflichtleistung gilt. Im ?brigen ist ein derartiger qualifizierter ?sthetischer Mangel auch aufgrund des eingereichten Bildmaterials (Beilage zu Urk. 7/3) ohne weiteres zu verneinen. Es kann daher offen bleiben, ob sich die von der Norm abweichende Nasenform im Rahmen der nat?rlichen Entwicklung herausgebildet hat oder ob sie auf einen - unbestrittenermassen nicht durch eine Unfallversicherung gedeckten - Unfall mit dem Fahrrad in der Kindheit zur?ckzuf?hren ist, bei dem sich die Beschwerdef?hrerin gem?ss dem Bericht des Spitals C.___ vor etwa zehn Jahren eine dislozierte Nasenbeinfraktur und eine Fraktur der beiden oberen Schneidez?hne zugezogen hatte. Denn wie sich aus der dargelegten Rechtsprechung ergibt, ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in beiden F?llen gleichermassen davon abh?ngig, dass die als korrekturbed?rftig erachtete Nasenform sekund?re k?rperliche oder psychische Beeintr?chtigungen hervorgerufen hatte und die durchgef?hrte Operation darauf ausgerichtet und dazu geeignet war, diesen sekund?ren Beeintr?chtigungen entgegenzuwirken. Im Folgenden ist daher zu pr?fen, wie es sich damit verh?lt.


3.3???? Dass die Beschwerdef?hrerin aufgrund der Ausgestaltung ihrer Nase an psychischen Beschwerden mit Krankheitswert gelitten h?tte, ist durch keine Anhaltspunkte in den Akten belegt und wurde im Rahmen des vorliegenden Verfahrens auch ausdr?cklich verneint (vgl. Urk. 12 S. 2 und S. 3). Hingegen machte die Beschwerdef?hrerin k?rperliche sekund?re Beschwerden in Form einer Behinderung der Nasenatmung geltend (vgl. Urk. 7/18, Urk. 1 S. 2 und S. 4, Urk. 12 S. 2 f.) und berief sich dabei insbesondere auf Dr. A.___, der in seinem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 10. Oktober 2001 (Urk. 7/10) ausf?hrte, der fragliche Eingriff sei prim?r wegen der stark st?renden Nasenatmungsbehinderung vorgenommen worden.


3.4???? Die Beschwerdegegnerin hatte in der Verf?gung vom 8. Januar 2002 (Urk. 7/14) festgehalten, dass ihr die verlangten Ergebnisse einer Rhinomanometrie nicht zugestellt worden seien, so dass aufgrund der vorhandenen Unterlagen von einem prim?r kosmetisch motivierten Eingriff ausgegangen werden m?sse. Im angefochtenen Einspracheentscheid wies sie erneut darauf hin, dass ihrer Aufforderung zur Bekanntgabe der Resultate einer Rhinomanometrie keine Folge geleistet worden sei, und hielt fest, dass es ihr auf diese Weise verunm?glicht worden sei, ihre eventuelle Leistungspflicht weiter zu pr?fen (vgl. Urk. 2 S. 1). Sie war somit der Auffassung, dass der Anspruch der Beschwerdef?hrerin auf die strittige Leistung grunds?tzlich der erg?nzenden Abkl?rung bedurft h?tte, sah sich aufgrund der fehlenden Mitwirkung der Beschwerdef?hrerin bei dieser Abkl?rung jedoch dazu berechtigt, aufgrund der vorhandenen Unterlagen ?ber ihre Leistungspflicht zu entscheiden und dabei die Folgen der Beweislosigkeit der als abkl?rungsbed?rftig erachteten Frage der Beschwerdef?hrerin aufzuerlegen.


???????? Die M?glichkeit, aufgrund der (unvollst?ndigen) Akten zu entscheiden, wenn als notwendig erachtete Angaben nicht erh?ltlich gemacht werden k?nnen, ist im Invalidenversicherungsrecht und im Unfallversicherungsrecht explizit statuiert. Sie ist dort an die Voraussetzung gekn?pft, dass die versicherte Person Ausk?nfte oder die Durchf?hrung einer Begutachtung schuldhaft erschwert hat und damit ihre Pflicht zur Mitwirkung bei der Abkl?rung des rechtserheblichen Sachverhalts verletzt hat und dass sie vorg?ngig unter Fristansetzung auf die S?umnisfolge des Aktenentscheids ausdr?cklich hingewiesen worden ist (vgl. Art. 73 der Verordnung ?ber die Invalidenversicherung [IVV], Art. 47 Abs. 3 des Bundesgesetzes ?ber die Unfallversicherung [UVG], Art. 59 der Verordnung ?ber die Unfallversicherung [UVV]). Da die Mitwirkungspflicht der versicherten Person ein Rechtsgrundsatz ist, der f?r alle Zweige des Sozialversicherungsrechts gilt und den ebenfalls im gesamten Sozialversicherungsrecht massgebenden Untersuchungsgrundsatz erg?nzt und in gewisser Weise einschr?nkt (vgl. Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Auflage, Bern 1997, ? 53 S. 339 f. Rz 3 ff. und S. 341 Rz 8 ff.; f?r die Zeit ab Januar 2003 vgl. nunmehr die generellen Vorschriften in Art. 43 Abs. 2 und 3 ATSG), besteht sie ohne explizite Regelung auch im Recht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Auch hinsichtlich der Rechtsfolgen, die bei Verletzung der Mitwirkungspflicht eintreten, rechtfertigt es sich, die im Invalidenversicherungsrecht und im Unfallversicherungsrecht geltende Regelung analog anzuwenden (f?r die Zeit ab Januar 2003 vgl. wiederum Art. 43 Abs. 3 ATSG). Ferner muss ein Aktenentscheid grunds?tzlich auch dort m?glich sein, wo die fehlenden Angaben auf eine Verletzung der Mitwirkungspflicht des Leistungserbringers (vgl. Art. 42 Abs. 3-5 KVG, Art. 59 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung [KVV] und Art. 57 Abs. 4 und 6 KVG) zur?ckzuf?hren sind, sofern diese Verletzung auf Veranlassung oder jedenfalls mit dem Einverst?ndnis der versicherten Person erfolgt ist (vgl. Eugster, a.a.O., S. 33 Rz 63 und Fn 124; vgl. auch ZAK 1982 S. 260, wo eine Einstellung von Invalidenversicherungsleistungen nach vorg?ngiger Androhung auch als zul?ssig erachtet wurde, wenn von Dritten verlangte Belege nicht eingereicht wurden). Grunds?tzlich unabdingbar ist jedoch auch in diesen F?llen, dass vorg?ngig die versicherte Person selber auf diese S?umnisfolge ausdr?cklich hingewiesen worden ist.


???????? Ob der Umstand, dass der Aufforderung der Beschwerdegegnerin zur Zustellung der Ergebnisse einer Rhinomanometrie keine Folge geleistet worden ist, der Beschwerdef?hrerin als Verletzung der Mitwirkungspflicht zur Last gelegt werden darf, erscheint in Anbetracht der dargelegten Grunds?tze als fraglich. Denn die Beschwerdef?hrerin pers?nlich wurde nie zur Bekanntgabe solcher Ergebnisse angehalten und auf die Rechtsfolge des Aktenentscheids hingewiesen. Soweit die Beschwerdegegnerin die entsprechende Aufforderung an die E.___ f?r ausreichend hielt (vgl. Urk. 2 S. 1), so trifft zwar zu, dass diese Institution ihr im Schreiben vom 11. Mai 2001 (Urk. 7/5/1) mitgeteilt hatte, sie sei mit der Wahrung der Rechte der Beschwerdef?hrerin betraut. Die beigelegte Vollmacht (Urk. 7/5/2) enth?lt jedoch lediglich die Erm?chtigung der E.___, bei ?rzten und Kliniken medizinische Unterlagen anzufordern, und die Entbindung der behandelnden ?rzte vom Arztgeheimnis gegen?ber der E.___. Eine Bevollm?chtigung der E.___ zur umfassenden Vertretung der Beschwerdef?hrerin in der Auseinandersetzung mit der Beschwerdegegnerin findet sich darin hingegen nicht.


3.5???? Der getroffene Entscheid k?nnte indessen auch dann nicht best?tigt werden, wenn der Vorwurf einer Mitwirkungspflichtverletzung zutr?fe. Denn das Gericht hat auch dort, wo ein wegen Mitwirkungspflichtverletzung getroffener Aktenentscheid angefochten ist, den Bestand des strittigen Anspruchs umfassend zu pr?fen und darf - auch bei korrektem formellem Vorgehen der Verwaltung und materiell korrektem Aktenentscheid - nicht seinerseits lediglich auf die vorhandenen (unvollst?ndigen) Akten abstellen (vgl. zur Rechtslage im Bereich der Unfallversicherung Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1989, S. 255 f., sowie Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 26. Oktober 2000, U 365/98, Erw. 4b mit Hinweis auf nicht publiziertes Urteil in Sachen A. vom 18. Oktober 1996, U 221/95). Zudem wurde der angefochtene Aktenentscheid aufgrund der nachfolgenden Erw?gungen zu einem verfr?hten Zeitpunkt erlassen, denn wie zu zeigen ist, erscheint als unwahrscheinlich, dass sich allein durch die Beschaffung der Ergebnisse einer Rhinomanometrie schon abschliessend h?tte kl?ren lassen, ob die sp?ter korrigierte Ausformung der Nase sekund?re k?rperliche Beeintr?chtigungen mit Krankheitswert hervorgerufen hatte, auf deren Behebung die vorgenommene Korrektur ausgerichtet war.


3.6???? So ist schon im Schreiben des Spitals C.___ vom 12. April 2001 (Urk. 7/3) lediglich von einer leicht behinderten Nasenatmung rechts die Rede, w?hrenddem die Nasenatmung links als frei beschrieben wurde. Eine nur leicht verminderte Durchg?ngigkeit des rechten Nasenweges erscheint als solche jedoch nicht als erheblich im Sinne der dargelegten Rechtsprechung, und zwar auch dann nicht, wenn die Beschwerdef?hrerin die betreffende Beeintr?chtigung subjektiv als stark st?rend empfunden h?tte. Insoweit ist der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 6 S. 5 und Urk. 16 S. 2) zuzustimmen, und es ist daher fraglich, ob sich anhand der Ergebnisse einer Rhinomanometrie, die der quantitativen Bestimmung der Durchg?ngigkeit der Nasenwege dient (vgl. Berghaus/Rettinger/B?hme, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Duale Reihe, Stuttgart 1996, S. 258), neue entscheidrelevante Erkenntnisse gewinnen liessen.


Von einer erheblichen, krankheitswertigen sekund?ren Beeintr?chtigung m?sste demgegen?ber gesprochen werden, wenn die festgestellte Nasenseptumdeviation - zumindest im Sinne einer massgebenden Teilursache - auch f?r einen Beschwerdenkomplex mit rezidivierenden frontalen Kopfschmerzen und geh?uftem Auftreten von Entz?ndungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich verantwortlich gewesen w?re, wie ihn die Beschwerdef?hrerin offenbar bei der Abkl?rung im Spital C.___ geschildert hatte (vgl. Urk. 7/3). Es fragt sich daher, ob und mit welcher Wahrscheinlichkeit die zur Diskussion stehende Formabweichung trotz nur leichter, einseitige Behinderung der Durchg?ngigkeit des Nasenweges zu diesem Beschwerdebild gef?hrt hatte. In der medizinischen Literatur findet sich die Bemerkung, dass die Indikation zu einer Korrektur im Bereich des Septums nicht nur auf eine Verbesserung der Nasenatmung ziele, wobei die Atemwiderstandserh?hung auch bei ausgepr?gten Befunden oftmals unbedeutend sei, sondern dass unter anderem auch St?rungen der Nasennebenh?hlenbel?ftung oder eine Kopfschmerzsymptomatik durch Schleimhautirritation einen Eingriff rechtfertigen k?nnten (Naumann/Helms/Herberhold/Kastenbauer [Hrsg,], Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis, Band 2, Stuttgart 1992, S. 371). Der Atemwiderstand, wie er mit der Rhinomanometrie gemessen wird (vgl. Berghaus/Rettinger/B?hme, a.a.O., S. 258), ist also offenbar nicht zwangsl?ufig ein Gradmesser f?r das Ausmass der Nebenh?hlenbel?ftung, die als Ursache f?r chronische Entz?ndungen im Nasen- und Rachenbereich beschrieben wird (vgl. Berghaus/Rettinger/B?hme, a.a.O., S. 313), und es werden neben der Rhinomanometrie denn auch weitere Untersuchungen wie Rhinoskopie und Endoskopie sowie die so genannte akustische Rhinometrie und ausserdem R?ntgenaufnahmen als diagnostisch relevant erachtet (vgl. Berghaus/Rettinger/B?hme, a.a.O., S. 313 sowie S. 259). F?r eine abschliessende Beurteilung sind indessen erg?nzende Abkl?rungen bei den zust?ndigen Fachpersonen erforderlich; die vorhandenen medizinischen Unterlagen gen?gen hierzu nicht. Die ?rztinnen und ?rzte des Spitals C.___ ?usserten sich in ihrem Bericht vom 12. April 2001 insofern nicht klar, als sie das erw?hnte k?rperliche Beschwerdebild in der Anamnese zwar schilderten, zum Zusammenhang dieser Beschwerden mit den erhobenen Befunden aber nicht ausdr?cklich Stellung nahmen. Zudem stellten sie der Kasse auch Photographien der ?usseren Nase zur Beurteilung der Leistungspflicht zu, so dass ungekl?rt ist, wieweit sie die geplante Operation wegen des k?rperlichen Beschwerdebildes und wieweit aus kosmetischen Gr?nden f?r indiziert hielten, worin sie mithin den festgestellten "starken Leidensdruck" begr?ndet sahen. Auch dem Schreiben von Dr. A.___ vom 10. Oktober 2001 sind keine n?heren Angaben zur ?tiologie des geklagten k?rperlichen Beschwerdebildes zu entnehmen; er gab nicht an, in welcher Hinsicht die operativ angegangene Nasenatmungsbehinderung f?r die Beschwerdef?hrerin stark st?rend gewesen war. Ebenso wenig l?sst sich die strittige Kausalit?tsfrage anhand des Berichts von Dr. B.___ vom 10. Juli 2002 kl?ren, den die Beschwerdef?hrerin mit der Replik einreichen liess (Urk. 13). Denn allein der Umstand, dass die Beschwerdef?hrerin ihren Hausarzt in der erst kurzen Zeitspanne seit Durchf?hrung der Operation nicht mehr wegen Beschwerden der vorher aufgetretenen Art aufgesucht hat, l?sst noch nicht auf einen wahrscheinlichen Zusammenhang des vormaligen Beschwerdebildes mit der fr?heren Septumdeviation schliessen. Umgekehrt spricht die - gem?ss der Beschwerdegegnerin niedrige (vgl. Urk. 6 S. 2 und S. 5) - Frequenz der Arztbesuche vor der Durchf?hrung des Eingriffs auch nicht von vornherein gegen einen solchen Zusammenhang oder schon gegen die Glaubhaftigkeit des besagten Beschwerdebildes, zumal die Beschwerdef?hrerin im Antragsformular der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/2) bei der Frage nach bestehenden Krankheiten oder Unfallfolgen immerhin Atemwegserkrankungen in Form von "Erk?ltungen" erw?hnte.


Die Sache ist daher zur n?heren Abkl?rung des Zusammenhangs der sp?ter operativ behandelten Nasenseptumdeviation mit Kopfschmerzen und chronischen Entz?ndungen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich sowie zur Eignung der durchgef?hrten Septumkorrektur zur Behandlung der betreffenden Beschwerden zur?ckzuweisen. Aufschlussreich k?nnen dabei neben den Ergebnissen der Untersuchungen, die im Vorfeld der Operation durchgef?hrt worden waren (wie beispielsweise die vom Spital C.___ offenbar geplante R?ntgenuntersuchung der Nasennebenh?hlen, vgl. Urk. 7/3), auch die Umst?nde sein, die zur Zuweisung der Beschwerdef?hrerin an das Spital C.___ und zur Weiterverweisung an Dr. A.___ gef?hrt haben; es d?rfte daher von Nutzen sein, die verschiedenen ?berweisungsschreiben und die Eintr?ge in die Krankengeschichten beizuziehen und dar?ber hinaus den behandelnden medizinischen Fachpersonen explizite Fragen zu stellen. Von einer solchen Befragung darf die Beschwerdegegnerin nicht mit der Begr?ndung absehen, den behandelnden Fachpersonen gehe die Objektivit?t ab (vgl. Urk. 6 S. 6 und Urk. 16 S. 1). Denn ihr steht die M?glichkeit offen, die bei den behandelnden ?rzten beschafften Unterlagen und Ausk?nfte ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung zuzustellen und gegebenenfalls auch die Stellungnahme eines unabh?ngigen dritten Arztes einzuholen, je nach Ausgang der Kausalit?tsbeurteilung auch zur Aussage von Dr. A.___, dass die unbestrittenermassen kosmetisch motivierte Begradigung der ?usseren Nase sich nicht kostenerh?hend ausgewirkt habe (vgl. Urk. 7/10).


3.7???? Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Februar 2002 aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit sie nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen neu verf?ge.


 


4.?????? Nach 87 lit. g KVG beziehungsweise nach Art. 61 lit. g ATSG, in Kraft seit dem 1. Januar 2003 und als verfahrensrechtliche Bestimmung grunds?tzlich sofort anwendbar, hat die obsiegende beschwerdef?hrende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die erg?nzenden kantonalen Vorschriften (? 34 GSVGer sowie ?? 8 und 9 der Verordnung ?ber die sozialversicherungsgerichtlichen Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen. 


???????? Unter Ber?cksichtigung der dargelegten Kriterien erscheint es als angemessen, der Beschwerdef?hrerin eine Prozessentsch?digung von Fr. 1'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 25. Februar 2002 aufgehoben und die Sache an die Intras Krankenkasse zur?ckgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen neu verf?ge.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdef?hrerin eine Prozessentsch?digung von Fr. 1'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser unter Beilage je einer Kopie der Telefonnotiz vom 26. M?rz 2003 (Urk. 18) und der von Intras Krankenkasse nachgereichten Unterlagen (Urk. 19/11a und 19/12a)


- Intras Krankenkasse unter Beilage einer Kopie von Urk. 18


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).