zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00224 · 2020-12-02 · de
Leistungskürzung nach Art. 61 UVV; Zumutbarkeit und Verhältnismässigkeit einer Arthrodese des OSG aufgrund der vorhandenen Berichte unklar.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00224
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
2
2. 
Dezember 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein
advokatur
 
rechtsanker
Ankerstrasse 24, Postfach 9822, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1992, ist ohne abgeschlossene Berufsausbildung und 
arbeitete
 
zuletzt 
als 
Hilfsarbeiter 
bei der
 
Y.___
 GmbH
, wobei er 
hauptsächlich 
Heizungen demontierte und abtransportierte
 (
Urk. 
8/65, 
8/66, 
8/
71
)
. Ab dem 
1. 
Dezember 2015
 
war er als Arbeitsloser
 bei der Suva für Berufs- und 
Nichtberufsunfälle obligatorisch unfall
versichert
 (
vgl. 
Urk. 
8/70)
. 
Bei einem Motor
radunfall vom
 3. September 2016
 zog er sich 
rechtsseitig eine offene obere 
Sprunggelenk
-
(OSG)
-Luxationsfraktur zu, welche im 
Kantonsspital Z.___
 
am 4. 
September 2016
 erstmalig operativ versorgt wurde (
Urk. 
8/1, 8/13). Im Rahmen des 
Spitalaufenthaltes 
vom 
3. 
b
is 2
1. 
September 2016 w
urden
 zwei weitere Ein
griffe zur Behandlung der Fraktur
 
durchgeführt 
(
Urk. 
8/14, 
8/12
, 8/15
). 
Nach der Spitalentlassung bestand eine Hautnekrose am 
Malleolus
 rechts und es trat ein 
zusätzlicher 
Wundinfekt auf (vgl. 
Urk. 
8/16), was erneute operative Eingriffe, 
namentlich die Anbringung einer 
Tiersch
-Lappen-P
lastik 
am Unterschenkel rechts
 vom 28. November 2016 und einen erneuten Spitalaufenthalt vom 9. November bis 
2. 
Dezember 2016 erfor
derlich machte (
Urk. 
8/28, 
8/29).
 Die Suva erbrachte Taggeldleistungen und kam für die Heilungskosten auf. 
 
    
Die Frakturheilung zeigte sich verzögert mit Materialbruch der oberen 
tibio
fibu
laren
 Stellschraube
 (
Urk. 
8/36
 S. 2
). Am 2
3. 
März 2017 erfolgte desweg
en eine 
Pseud
arthrosenrevision
 (vgl. 
Urk. 
8/64, 
8/85). 
1.2
    
Im Rahmen einer 
Spect
-Untersuchung vom 
8. 
März 2018 
wurde
 eine posttrau
ma
tische OSG-Arthrose mit partiellem Einbruch d
es anterolateralen 
Pilons
 fest
ge
stellt
, woraufhin
 der behandelnde 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Orthopädische Chirur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sich für eine Arthrodese aus
sprach
 (
Urk. 
8/135
, 
8/136
). 
Die Suva holte daraufhin 
zur Arthrodese 
die Stel
lung
nahme von 
Kreisarzt 
med. 
pract
. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 
4. 
April 2018 (
Urk. 
8/137) ein. Mit Schreiben vom 1
9. 
April 2018 wies 
sie den
 Versi
cherten auf 
Art. 
61 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hin und setzte ihm bis zum 
7. 
Mai 2018 Frist an, sich die Operation zu überlegen 
(
Urk. 
8/139), wobei der Versicherte sich 
letztlich 
gegen eine Operation entschied (
vgl. 
Urk. 
8/165).
    
Mit Verfügung vom 2
3. 
Juli 2018 verneinte die Suva einen Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach dem Versicherten eine Integritätsentschädigung ge
stützt auf eine Einbusse von 15
 %
 zu. Bei der Invaliditätsbemessung und bei der Bemessung des Integritätsschadens ging sie von einem Zustand nach Einheilung einer korrekt durchgeführten Arthrodese aus (
Urk. 
8/170 in Verbindung mit 
Urk. 
8/155 S.
 
6
 
f.). Mit Schreiben vom 2
9. 
August 2018 teilte die Suva dem Ve
r
sicherten sodann mit, die Taggeldleistungen würden per 
1. 
Oktober 2018 ein
ge
stellt, da er in einer angepassten Tätigkeit zu 100
 %
 arbeitsfähig und damit grundsätzlich die Arbeitslosen
ver
sicherung z
uständig sei. Da der Versicherte die Operation nicht durchführen lasse, seien aktuell keine weiteren Behandlungen geschuldet (
Urk. 
8/172). 
    
Die Schweizerische Invalidenversicherung übernahm 
mit Verfügung vom 19. März
 2019 (
Urk. 
8/188/2-3) 
die Kosten für die 
vom 12. 
März bis 3
0. 
Dezember 2019 
dauernde Chauffeur-Ausbildung Kategorie C
 als Massnahme der Frühinterven
tion
. Mit Vorbescheid vom 
5. 
Juni
 
2019 kündigte 
sie 
die 
Verneinung eines
 Renten
an
spruches an (
Urk. 
8/192
; vgl. 
auch die 
entsprechende 
Verfügung vom 1
7. 
Septem
ber 2019, 
Urk. 
8/195). 
    
Die gegen die Verfügung
 der Suva
 
vom 2
3. 
Juli
 
2018 
erhobe
ne Einsprache (
Urk. 
8/175, 
8/182) wies die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Juli 2019 (
Urk. 
2
) ab
. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom
 1
7. 
Juli
 2019 richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 1
5. 
September 2019 mit dem Rechtsbegehren, es seien der 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Juli 2019 und die Verfügu
ng vom 23. 
Juli 
2018 aufzuheben und es sei die An
gel
e
genheit zwecks Durchführung weiterer Abklä
rungen im Sinne 
seiner
 Ausführungen an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen 
(
Urk. 
1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
4. 
Oktober 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7), worüber der Versicherte am 1
6. 
Oktober 2019 in Kennt
nis gesetzt wurde
 (
Urk. 
9)
. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der UVV in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass 
Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
brochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu be
urteilende Unfall hat sich am 
3. 
September 2016 
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
    
2.1
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
2.2
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig (Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrech
ts, ATSG
), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und 
allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlos
sen
 sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleis
tungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
 
Rechtsprechungsgemäss kann sich der in Art. 19 Abs. 1 erster Satz UVG vorbehaltene Abschluss allfälliger IV-Einglie
de
rungsmassnahmen, soweit es um berufliche Massnahmen geht, nur auf Vorkehren beziehen, welche geeignet sind, den der Invalidenrente der Unfallversicherung zu Grunde zu legenden Invaliditätsgrad zu beeinflussen. Für das Vorliegen dieser Voraussetzungen braucht es konkrete Anhaltspunkte (Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.4 mit Hinweisen).
 
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den 
am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens 
abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG)
.
 Die Entschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt, oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Be
handlung gewährt (
Art. 
24 
Abs. 
2 UVG).
2
.3
2.3.1
    
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG bestimmt, dass einer versicherten Person die Leistungen vorüber
geh
end oder dauernd gekürzt oder verweigert werden können, wenn sie sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung in
s Erwerbsleben, die eine wesent
liche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder e
ine neue Erwerbsmög
lich
keit ver
spricht, entzieht oder widersetzt oder 
wenn sie 
nicht au
s eigenem Antrieb 
das 
ihr Zumut
bare dazu beiträgt. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene 
B
edenkzeit einzu
räu
men. 
Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, sind nicht zumutbar. 
Art. 
61 UVV hält entsprechend fest, dass wenn sich ein Versicherter ohne zureichenden Grund weigert, sich einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederungsmassnahme zu unterziehen, 
ihm nur die Leistungen gewä
hrt werden, die beim erwartet
en
 Erfolg dieser Massnahmen wahrscheinlich
 hätten
 entrichtet werden müssen.
2.3.2
    
Bei 
der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit einer Behandlung oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG 
und 
Art. 
61 UVV sind 
die gesamten persönlichen Verhältnisse, insbesondere die berufliche und soziale Stellung des Versicherten, zu berücksichtigen, wobei das objektiv Zumut
bare, nicht die subjektive Wertung des Versicherten, massgebend 
ist
. Dass 
nach 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG 
Mas
snahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Massnahme, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar wäre; sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2
5. 
Juni 2015 E. 1.2 mit zahlreichen Hin
weisen). Je schwerer der medizinische Eingriff und damit der Eingriff in die medi
zinische Integrität ist, umso weniger kann von der versicherten Person verlangt werden, sich diesem g
egen ihren Willen zu unterziehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_201/2020 vom 2
8. 
August 2020 E. 3). Die 
Zumutbarkeit
 ist 
eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 E.
 
2b). Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort 
strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme 
der Unfallversicherung in Frage steht, 
so namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Ren
ten
leis
tungen auszulösen vermag (
Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2
5. 
Juni 2015 E. 1.2 mit 
Hinweisen
).
    
Für die Frage nach dem mutmasslichen Eingliederungserfolg bedarf es keines strikten Beweises, sondern es genügt eine - je nach den Umständen zu kon
kre
tisierende - gewisse Wahrscheinlichkeit, dass die Vorkehr, der sich die versicherte Person widersetzt oder entzogen hat, erfolg
reich gewesen wäre (Urteil des Bun
desgerichts 9C_155 vom 2
4. 
Juni 2019 E. 2.2.2; vgl. auch 8C_865/2017 vom 1
9. 
Oktober 2018 E. 
3.3). 
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im 
Einspracheentscheid
 
und in der Beschwer
de
antwort
 davon aus, gestützt auf die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 und die Beurteilung von 
med. 
pract
.
 
B.___
 sei von einer Arthrodese eine wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes und des Zumutbarkeitsprofiles zu erwar
ten (
Urk. 
2 S. 7). Zudem sei weder ersichtlich noch vorgebracht worden, mit welcher anderen Massnahme noch eine namhafte Verbesserung des Gesund
heits
zustandes erreicht werden könne, weshalb der medizinische Endzustand mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit erreicht sei (
Urk. 
2 S. 8). Ausgehend vom medizi
nischen Zumutbarkeitsprofil nach erfolgreich durchgeführter Arthrodese und einem erzielbaren Invalideneinkommen gestützt auf DAP-Profile von 
Fr. 
60'850.60
 
und einem 
angepassten 
Valideneinkommen
 von 
Fr. 
59'664.
-- 
resul
tiere keine Erwerbseinbusse
 (
Urk. 
2 S. 8 ff)
. Auch bei der Bemessung der Inte
gritätsentschädigung sei 
zu Recht vom Zustand ausgegangen worden, welcher nach einer erfolgreichen Arthrodese zu erwarten sei (
Urk. 
2 S. 12). Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers sei vorliegend auch das Zumutbarkeits
pro
fil ohne Operation festgelegt worden (
Urk. 
7 S. 3). 
Angesichts der angedac
hten Arthrodese des OSG, welche
 weder einem erheblichen noch einem geringen Ein
griff in die persönliche Integrität entspreche, reiche es für eine Leistungskürzung im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG beziehungsweise 
Art. 
61 UVV ohne Weiteres, dass die zu erwartende Verbesserung überwiegend wahrsc
heinlich eintreten würde (
Urk. 
7
 S. 3). Aufgrund der Akten bestehe kein Hinweis darauf, dass wieder eine Wundheilungsstörung auftreten könnte, welche im Verhältnis zur zu erwar
tenden Verbesserung einer Arthrodese entgegenstehen könnte. Dasselbe gelte auch hinsichtlich des Arguments des Alters (
Urk. 
7 S. 4). Da das Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 sodann korrekt durchgeführt worden sei, sei bei der Be
messung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung zu Recht von dem 
Zustand ausgegangen worden, wie er sich nach erfolgreich durchgeführter Arthrodese eingestellt hätte (
Urk. 
7 S. 4 f.). 
3
.2
    
In der Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
machte der Beschwerdeführer im Wesentlichen gel
tend, streitig seien die Einstellung der Taggeldleistungen und der Heilbehandlung sowie die Bemessung des Invaliditätsgrades und der Integritätsentschädigung
 (S.
 
3)
. 
Die Suva auferlege ihm eine Schadenminderungspflicht durch Arthrodese und dies ohne zu wissen, ob hinsichtlich der Restarbeitsfähigkeit überhaupt ein Schaden zu mindern wäre. Auch ohne Arthrodese sei – wie die mittlerweile bewältigten Arbeitsstellen zeigten - eine leidensangepasste Tätigkeit noch weit
gehend zumutbar (S. 6 Ziffer 7 ff.). Voraussetzung für die Zumutbarkeit einer angeordneten Behandlung sei jedoch, dass sie mit Sicherheit oder überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vollständige Heilung oder doch erhebliche Besserung des Leidens und damit verbunden eine wesentliche Erhöhung der
 Erwerbsfähigkeit erwarten lasse
. An dieser Voraussetzung mangle es vorliegend, weshalb die auf
erlegte Schadenminderungspflicht nicht rechtens sei (S. 6 f. Ziffer 9). 
Er habe nach den ersten, unfallbedingt durchgeführten operativen Eingriffen monatelang unter einer komplexen Wundheilungsstörung gelitten. Entgegen den Ausfüh
rungen von 
Kreisarzt 
med. 
pract
.
 
B.___
 fänden sich bei ihm somit spezifische, personenbezogene Faktoren, die zu Komplikationen führen könnten. Sodann sei er noch sehr jung, weshalb eine Arthrodese selbstredend wesentlich eindrück
licher wirke. Die Auferlegung der Schadenminderungspflicht sei unverhältnis
mässig und unzulässig (S. 7 
Ziff. 
11 f.). Namentlich wäre es
 auch
 unzulässig, eine solche Schadenminderungspflicht 
allein mit einer tieferen Integritätsentschädi
gung zu begründen (S. 8 
Ziff. 
13). 
Das Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 sei zudem nicht ausreichend durchgeführt worden
 (S. 8 Ziffer 12). Die auferlegte Scha
den
minderungspflicht sei sowohl aus 
formellrechtlichen
 wie auch aus materiell
recht
lichen Gründen zu Unrecht erfolgt (S. 9 
Ziff. 
16).
3
.3
    
Im Wesentlichen s
treitig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin bei der Festsetzung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung vom Zu
stand ausgeh
en durfte, wie er nach erfolgreich durchgeführter
 Arthrodese 
des OSG 
zu erwarten wäre. Dies se
tzt voraus, dass die Arthrodese dem Beschwer
deführer zumut
bar und sie verhältnismässig 
und dass 
diesbezüglich das
 Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 korrekt durchgeführt 
worden war
. 
4
.
4
.1
    
Gemäss
 dem
 
Austrittsbericht
 der Ärzte und Ärztinnen der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des 
Kantonsspitals Z.___
 vom 
4. 
April 2017 hatte beim 
Versicherten eine Non-union einer 
erstgradig
 offenen OSG-Luxationsfraktur 
rechts
 
vor
gelegen und am 
2
3. 
März 2017 
war 
eine 
Pseud
arthrosenrevision
 und ein 
Pseud
arthrosen
debridement
 mit 
Spongiosaanlagerung
 von ipsilateraler proxi
ma
ler Tibia und mit Re-Osteosynthese des 
Malleolus
 
medialis
 sowie mit Weich
teil
abdeckung der Re-Osteosynthese mit SCIP-Lappen aus der rechten Leist
e durch
geführt worden. 
Noch am gleichen Tag 
sei eine Lappenrevision mit 
Hämatom
evakuation
, Hämostase, Lappenmodellierung und Teildefektabdeckung mittels Spalthauttransplantat (Entnahmestelle ipsilateraler Unterschenkel) e
rfolgt (
Urk. 
8/74
). 
Am 1
2. 
Juni 2017 berichteten die Ärzte und Ärztinnen der Hand- und Plastischen Chirurgie von einem von Seiten des Lappens schönen postoperativen Verlauf. Die Weiterbehandlung erfolge durch 
die Kollegen der Traumatologie 
(
Urk. 
8/77
 S. 3
). Gemäss Bericht der letzteren vom 
2
8. 
August 2017 zeigte sich 
eine Heilung aller Frak
turen, insbesondere der 
Delayed
-
Union
. Allerdings finde sich rein radiologisch auch eine deutliche Verschmälerung des Sprunggelenk
spaltes und klinisch eine weiterhin bestehende deutliche Bewegungseinschrän
kung, insbesondere der Dorsalextension. Dem Versicherten sei der weitere Verlauf ausführlich skizziert und die Möglichkeit einer mittel- bis langfristig notwendig werdenden Arthrodese des 
OSG
 skizziert worden (
Urk. 
8/83/5-6 S. 2
; vgl. auch 
Urk. 
8/88 S. 2
). 
Die Gelenkspaltverschmälerung sei sehr wahrscheinlich Ausdruck 
einer beginnenden arthrotischen Veränderung (Gelenkverschleiss) des OSG rechts
, was wahrscheinlich eine unmittelbare Folge der schweren Verletzung des OSG sei. Das 
antalgische
 Hinken stehe damit im Zusammenhang (Angaben von 
Dr. 
med. 
C.___
, Leitender Arzt Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie des 
Kantonsspitals Z.___
, 
vom 1
2. 
Oktober 2017
,
 
Urk. 
8/94
/3-4
).
    
Im Rahmen der erneuten Untersuchung vom 2
1. 
November 2017 
hielt 
Dr. 
C.___
 
weiterhin 
ein hinkendes Gangbild rechts mit Flexion/Extension im OSG aktiv 30°/0°/0° un
d passiv 35°/0°/10° fest
. Es bestehe ein deutlicher Druckschmerz über der vorderen Syndesmose und keine eindeutigen vorderen 
Impingement
-Zeichen sowie ebenfalls kein Druckschmerz über dem medialen 
Malleolus
 oder im Verlauf der Fibula nach proximal. Das untere Sprunggelenk (USG) sei wackelsteif. Die Lappenplastik sei unauffällig
. Der Versicherte sei durch den komplizierten Verlauf seiner Verletzung in seinem Alltags- und Berufsleben behindert. 
Das Gehen langer Strecken mache ihm deutlich Beschwerden und ausserdem persistiere die Fussschwellung nach längerem Gehen. Der Versicherte habe sich etwas auf die Osteosynthesematerialentfernung versteift. Er habe mit ihm besprochen, dass er 
allenfalls das Osteosynthesematerial im Bereich des lateralen 
Malleolus
 respektive der vorderen Syndesmose soweit möglich entfernen würde. Das Osteosynthese
material am lateralen 
Malleolus
 störe ihn nicht und sollte zunächst belassen werden (
Urk. 
8/107). 
4
.2
    
Der neu zuständige 
behandelnde 
Dr. 
med. 
A.___
, 
FMH 
Orthopädische Chirur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, teilte der Beschwerdegegnerin am 1. März 2018 mit, geplant sei ein erneutes SPECT, da er denke, dass vor allem der Gelenkschaden zu den Schmerzen führe (
Urk. 
8/120 S. 1
; vgl. auch den Bericht vom 
6. 
März 2018, 
Urk. 
8/134). Am 2
0. 
März 2018 hielt er fest, im 
SPECT-CT
 bewahrheite sich die Befürchtung eines Einbruches des anterolateralen 
Pilons
. Der Talus subluxiere ventral, was wohl auch die zunehmende ventrale 
Tibia
sporn-Bildung
 erkläre. Dementsprechend glaube er nicht, dass dem Versicherten mit einer Metallentfernung geholfen werden könne und er spreche sich für 
eine Arthrodese aus, auch wenn angesichts der partiellen Knochennekrose eine schwierig zur Heilung zu bringende Situation bestehe
. Dementsprechend rechne er nicht, dass der Versicherte von einer stationären Rehabilitation profitieren könne und er würde bis zum Entscheid über eine Operation auch die ambulante Physiotherapie pausieren
 (
Urk. 
8/135/3-4 S. 2). Die SPECT-Untersuchung
 vom 
8. 
März 2018
 hatte den Nachweis von multiplen, nicht konsolidierten, kleinen Fragmenten und eines angrenzenden Areales mit star
k erhöhter Nuklidaufnahme anter
olateral an der distalen Tibia mit Sinterung/Destruktion der Gelenksfläche und teil
s
 gelockerten Schrauben (betreffend die beiden 
distalsten
, kleinsten Schrauben) ergeben. Die Fibula 
habe
 sich bei Status nach Plattenosteosynthese konsolidiert
 gezeigt und es lä
gen keine 
Pseudarthrosezeichen
 des 
Malleolus
 
late
ralis
 bei abgeschlossenem ossärem Durchbau vor (
Urk. 
8/136 S. 2). 
    
Kreisarzt med. 
pract
. 
B.___
 bejahte daraufhin
 am 
4. 
April 2018
 die ihm gestellte Frage nach der unfallbedingten 
Indiziertheit
 der Arthrodese ohne weitere Begrün
dung. Auch bejahte er, dass durch diese Massnahme überwiegend wahrscheinlich eine wesentliche Verbesserung des Zumutbarkeits
profiles 
beziehungsweise 
des
 
medizinis
chen Gesund
heitszustands zu erwarten sei. Zur Frage, ob und wenn ja, mit welcher Häufigkeit Komplikationen zu erwarten seien, hielt er fest, er sei kein praktisch tätiger Arzt. Es liege am Operateur diese anzugeben und dem Versi
cherten zu kommunizieren. Komplikationen könnten immer eintreten, bei hoch
spezialisierten Operationen müsse dies so oder so der Operateur kommunizieren. Die Frage nach spezifischen personenbezogenen Faktoren, welche erfahrungs
gemäss zu zusätzlichen Komplikationen führen könnte
n,
 verneinte er und zeigte sich ob der Frage verwundert. Sodann verneinte er das Bestehen von anderen 
Behandlungs- und Abklärungsmassnahmen, die mit überwiegender Wahrschein
lichkeit einen Erfolg zeitigen würden. Vielmehr hielt er fest, dass seiner Ansicht nach nicht weiter zugewartet werden sollte, eine rasche Operation sei unfall
chirurgisch
 und insbesondere im Hinblick auf das junge Alter des Versicherten
 indiziert (
Urk. 
8/137). 
Am 2
0. 
Juni 2018 nahm Kreisarzt med. 
pract
. 
B.___
 so
dann eine Einschätzung des Zumutbarkeitsprofils einerseits aufgrund der aktuel
len Situation gestützt auf 
die Befunde des SPECT-CT vom 
9. 
(richtig: 8.) 
März 2018 und anderseits nach Einheilung einer korrekt durchgeführten Arthrodese vor (
Urk. 
8/155 S. 6 f.) und er bemass den Integritätsschaden bei einem Status nach erfolgreich durchgeführter Operation (
Urk. 
8/156). 
4
.3
    
Gemäss dem Bericht der Ärzte der Technischen Orthopädie der Universitätsklinik 
D.___
 vom 
8. 
August 2018 hatte
 sich der Versicherte zur Einlagenversorgung und zur Einholung einer Zweitmeinung bei posttraumatischer OSG-Arthrose gemeldet. 
Unter Beurteilung hielten sie fest, e
s bestehe eine posttraumatische OSG-Arthrose. Es werde ein Kompressionsstrumpf angepasst. Sodann werde zur ortho
pädischen Serienschuhanfertigung geraten. Der Versicherte werde noch zur ge
wünschten Zweitmeinung hinsichtlich operativer Behandlungsoptionen einbe
stellt. Im Falle einer konservativen Weiterbehandlung würde er mit den vorge
schlagenen orthopädischen Serienschuhen versorgt 
(
Urk. 
8/179). 
    
Der Versicherte wies sich 
Dr. 
A.___
 zur Verlaufskontrolle zu, welche am 
2. 
Oktober 2018 durchgeführt wurde (
Urk. 
8
/177). Unter Anamnese hielt Dr. 
A.___
 fest, der Versicherte 
geb
e 
an
,
 
run
d 20 kg Körpergewicht verloren
 zu haben
, was sich sehr positiv auf die Fussbeschwerden auswirke. Die 
Gehdauer
 hänge vom Terrain ab, zum Beispiel bergauf gehe es schlecht und er müsse den Fuss immer aussenrotierter aufsetzen. Schmerzmittel würden nicht einge
nom
men. 
Der Versicherte
 wünsche weiterhin keine Intervention. Die Konsultation im 
D.___
 sei sehr enttäuschend gewesen, da kein zuständiger Oberarzt dagewesen sei und er nur einen Stützstrumpf verschrieben erhalten habe. 
Unter Befunde
 führte 
Dr. 
A.___
 aus, es bestehe ein weiterhin stark hinkendes Gangbild, eine verkürzte Abrollphase, ein verbreiteter 
Rückfus
s
, ein Handteller-grosser Lappen über dem medialen 
Malleolus
 mit Einziehung im Randbereich und lokalen 
Druckdolenzen
, welcher zum Teil sensibel scheine. 
Der gesamte ventrale OSG-Gelenkspalt 
sei
 schmerzhaft 
und es bestehe 
eine geringe Restbeweglichkeit im OSG. Die Röntgenuntersuchung des OSG habe zur Voruntersuchung stationäre Verhältnisse ergeben, insbesondere bestehe keine weitere ventrale Subluxation und keine Insuffizienz der Osteosynthese 
medialseits
. 
Unter Beurteilung und Pro
zedere führte er aus, dem Versicherten gehe es nach erfolgreicher Gewichts
ab
nahme subjektiv etwas besser. Von einer Operation möchte er Abstand nehmen, was angesichts der stationären Befunde im 
Röntgen vertretbar sei. Weiterhin empfehle er den im Mai rezeptierten orthopädischen Serienschuh mit den ent
sprechenden Modifikationen. A priori wäre sogar ein Walking-Boot mit Abstüt
zung am Unterschenkel denkbar
,
 um den Bewegungsradius zu vergrössern. Bei einem Entscheid gegen eine Intervention scheine die Einleitung von Umschu
lungsmassnahmen angezeigt (
Urk. 
8/177). 
    
Dr. 
A.___
 beurteilte gegenüber der Arbeitslosenkasse des Kantons Zürich primär sitzende, leichte wechselbelastende Tätigkeiten als zu 100
 %
 zumutbar (Angaben vom 
8. 
Januar 2019, 
Urk. 
8/187). 
5
.
5
.1
    
Die Arthrodese des OSG führt 
zu einer bleibenden Versteifung des Gelenkes. Beim 
normalen Gehen 
fallen 
kau
m Beeinträchtigungen auf
; d
iese zeigen sich nur 
beim schnelleren Gehen oder beim Laufen (vgl.
 
www.gelenk-klinik.de/sprung
ge
lenk/
sprunggelenk-op/arthrodese-operative-versteifung-des-oberen-sprungge
l
enks-ar
thro
se
.html
). 
Von 
ihren
 Auswirkungen her 
ist
 
damit von einer 
grundsätz
lich
 zumutbaren Massnahme auszugehen. 
    
Beim Beschwerdeführer stehen aber zwei 
mögliche Erschwernisse
 im Raum. Einerseits eine Knochennekrose, die den Heilungsverlauf 
nach den Angaben von 
Dr. 
A.___
 
massg
eblich 
beeinflussen 
kann
 (
Urk. 
8/135/3-4 S. 2)
.
 Ob angesichts dieser Situation von einer guten Prognose ausgegangen werden kann und mit welcher Heilungsdauer 
grundsätzlich 
zu rechnen ist, ist 
aufgrund der nur 
kurzen Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 nicht ausreichend
 klar
.
 
Ganz gru
ndsätzlich gilt, dass die 
Pseud
o
arthrosebildung
 
(
in jedem zehnten
 Fall 
gemäss Angaben unter 
www.ogam.de/osg-arthrodese/
) 
ein
e
 bekannte
 Komplikat
i
on einer Arthrodese 
des OSG 
darstellt
, 
wobei beim Beschwerdeführer
 aufgrund der
 bereits
 bestehenden 
partiellen 
Knochennekrose
 von einem erhöhten Risiko auszugehen sein dürfte
. 
A
nderseits war die Heilung im Rahmen der ersten Eingriffe aufgrund eines Wundinfektes erheblich verzögert gewesen, was zur Anbringung von Fremdma
terial geführt hatte. Dass auch dieser Umstand 
eine 
Erschwernis darstelle
n kann
, ergibt si
ch aus den Ausführungen von Dr. 
A.___
, wonach der operative Zu
gang am ehesten von ventral unter Belassung des liegenden Fremdmaterials zu erfolgen habe, 
sofern der Anschluss des medialen Lappens 
posterior
 sei
 (
Urk. 
8/135/3-4 S.
 
2)
. 
Eine 
(
fachärztliche
)
 Stellungnahme zur 
Frage, was bei einem erneuten Eingriff aus dermato
logischer Sicht zu beachten ist, 
fehlt. 
Die
 äusserst knapp gehaltenen Ausführungen von Kreisarzt med. 
pract
. 
B.___
 
vom 
4. 
April 2018 
bringen 
dazu
 
keine
 Erkenntnis
se
, verwies dieser doch bezüglich möglicher Komplikationen auf die Beurteilung des behandelnden Chirurgen (
Urk. 
8/137 S. 1 und S. 3).
    
Zudem
 wurde
n allfällige operative oder weitere
 Alternativen zur Arthrodese 
durch 
Dr. 
A.___
 und Kreisarzt med. 
pract
. 
B.___
 
nicht 
– mit deren Vor- und Nachteilen - 
diskutiert und nachvollziehbar aufgezeigt
. 
Die vorliegenden Berichte – insbesondere derjenige von Kreisarzt 
med. 
pract
. 
B.___
 vom 
4. 
April 2018 – erfüllen 
hinsichtlich einer ausreichenden Begründung
 die
 rechtsprechungs
ge
mässen Voraussetzungen nicht (vgl.
 
BGE 134 V 231 
E. 5.1, 125 V 351 E. 3a
). W
ie sich aus den letzten Angaben 
von Dr. 
A.___
 vom 
2. 
Oktober 2018 
ergibt, stellt 
das Absehen von einer Operation bei der aktuellen Schmerzsituation nach Ge
wichtsabnahme und bei zusätzlicher orthopädischer Schuhversorgung zumindest eine 
für den Moment 
vertretbare Vorgehensweise dar (
Urk. 
8/177).
 
Zu beachten ist sodann, dass die Arthrodese des OSG eine zwar 
in der Regel
 zumutbare, aber auch nicht mehr rückgängig machbare Massnahme darstellt, welche 
grund
sätzlich 
- 
und insbesondere 
beim jungen Beschwerdeführer
 -
 
eine 
ultima
 
ratio
 darstellt und deshalb 
eine sorgfältige 
Prüfung 
voraussetzt
 (vgl. U
rteil des Bun
desgerichts 8C_201/2020 vom 2
8. 
August 2020 E. 5.2 am Schluss
)
. 
    
Aus dem
 Bericht
 der Ärzte der Technischen Orthopädie
 der Uni
versitäts
klinik 
D.___
 vom 
8. 
August 2018
 ergibt sich, dass 
der Beschwerdeführer 
noch eine Zweitmeinung 
hatte e
inholen wollen, welche von der Technischen Orthopädie bei der Fusssprechstunde des 
D.___
 auch veranlasst worden sei (
Urk. 
8/179). Ob eine solche Zweitmeinung mittlerweile vorliegt und wenn nicht, weshalb nicht, lässt sich den Akten nicht entnehmen. 
    
Zusammenfassend 
kann aufgrund der vorliegenden Unterlagen weder die 
in Frage stehende 
Zumutbarkeit
 der Massnahme 
(
gegen den Willen des Versicherten
)
 noch die Erfolgswahrscheinlichkeit der angeordneten Operation abschliessend be
urteilt werden. 
5
.2
    
Der Beschwerdeführer hatte durch eine Gewichtsreduktion eine Besserung der 
Schmerzsituation erreichen könn
en. 
Dr. 
A.___
 
attestierte 
dem Beschwerde
führer 
eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 für eine 
primär
 
sitzende Tätigkeit
. 
Ob angesichts dieser Umstände die rein theoretisch
, ohne Untersuchung
 erfolgte
 Einschätzung von Kreisarzt med. 
pract
. 
B.___
 
vom 
2
0. 
Juni 2018 
(vgl. 
Urk. 
8/155 S. 6 f.) 
noch zutrifft, wonach 
für den Versicherten
 in der jetzigen Situation 
eine zeitliche Einschränkung 
von
 20
 %
 wegen der instabilen und sich stetig ver
schlechternden Situation im Sprunggelenksbereich anzunehmen sei, 
bedarf zu
mindest der Überprüfung
.
 
Sodann bedarf es auch der Beur
teilung der Arbeits
fähigkeit als Chauffeur, 
soweit
 
d
er 
Beschwerdeführer 
dafür mittler
weile eine Ausbildung aufweist
. 
Im Anschluss wird zu prüfen sein
, ob von einer 
erhöhten Schadenminderungspflicht auszugehen ist. 
5
.3
    
Insgesamt lässt sich mit den vorhandenen fachärztlichen Beurteilungen nicht abschliessend beurteilen, ob von einer 
zumutbaren und 
wahrscheinlich erfolg
reichen 
Behandlung
 auszugehen war und ob eine erhöhte Inanspruchnahme der Unfallversicherung
 im Sinne von Rentenleistungen
 in Frage stand. Aus diesem Grund ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese 
e
ine ergänzende 
Untersuchung und 
Beurteilung 
des
 Versicherten 
veranlasse
 und hernach über 
die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers neu entscheide. 
    
Festzuhalten bleibt, dass das Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 in formeller Hin
sicht korrekt durchgeführt wurde. Der Versicherte wurde 
mit dem Schreiben vom 1
9. 
April 2018 
rechtsgenügend auf die Folgen seiner Widersetzlichkeit hinge
wiesen
 und ihm wurde insgesamt auch eine ausreichende Bedenkzeit gewährt (vgl. 
Urk. 
8/139, 8/150, 8/165).
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 ist aufzuheben und die Beschwerde gutzu
heissen
. 
6
.
    
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, welche ermessensweise auf 
Fr. 
1'700.-- 
(inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) festzusetzen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird 
der angefochtene 
Ein
spracheentscheid
 vom 
17. Juli 2019
 aufgehoben, und es wird die Sache an die 
Suva zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers neu 
befinde.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiberin
GräubFonti