zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00299 · 2004-03-22 · de
Invaliditätsgrad: Fibromyalgie. Nicht überzeugendes Gutachten. Teilerwerbstätige.


IV.2003.00299


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 23. März 2004


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch


Anwaltsbüro Meier, Fingerhut, Fleisch


Langstrasse 4, 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1950 und Mutter dreier Kinder (Jahrgang 1972, 1974 und 1984), meldete sich am 17. Dezember 2000 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Rente) an (Urk. 9/36). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte verschiedene Arztberichte ein (Urk. 9/12, Urk. 9/13/1-13, Urk. 9/14-15), zog Akten des Unfallversicherers bei (Urk. 9/33) und erliess am 17. April 2002 einen Vorbescheid (Urk. 9/9), zu dem sich die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich, in der Folge äusserte (vgl. Urk. 9/27-31). 


         Nach dem Beizug weiterer Arztberichte (Urk. 9/11/1-3) und eines Gutachtens (Urk. 9/10) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. März 2003 einen Rentenanspruch (Urk. 9/3 = Urk. 9/20). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/18) wies sie am 12. August 2003 ab (Urk. 9/1 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 12. August 2003 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwältin Fleisch, am 10. September 2003 Beschwerde mit dem Antrag auf Zusprache einer ganzen Rente, eventualiter Rückweisung zum Zweck einer rheumatologischen Begutachtung (Urk. 1 S. 2 Mitte). Mit Beschwerdeantwort vom 16. Oktober 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).


         Mit Verfügung vom 28. Oktober 2003 warf das Gericht die Frage der Qualifizierung der Versicherten als Hausfrau beziehungsweise Erwerbstätige (Statusfrage) auf (Urk. 10), worauf die Parteien übereinstimmend an der Qualifikation als Hausfrau festhielten (Urk. 12; Urk. 17).


         Am 4. Februar 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 19).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, namentlich Art. 4 und 28 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie Art. 8 und 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f. lit. a-h). Darauf kann verwiesen werden. 


 


2.       Strittig ist, ob ein rentenbegründender Invaliditätsgrad besteht. 


         Von der Beschwerdegegnerin wurde dies - insbesondere gestützt auf das Gutachten von Dr. med. B.___, Spezialarzt Psychiatrie und Psychotherapie, vom 13. November 2002 (vgl. Urk. 9/10) und die Beurteilung durch die Ärzte der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach vom 16. November 2001 (vgl. Urk. 9/13/4) - verneint (Urk. 9/9 unten, Urk. 9/3, Urk. 2 S. 2 f. lit. i-k).


         Die Beschwerdeführerin steht hingegen - unter Hinweis auf ein von ihr veranlasstes Gutachten von Prof. Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 24. Juni 2003 (vgl. Urk. 3/4) - auf dem Standpunkt, bei einem gesamtheitlich betrachteten Gesundheitszustand bestehe eine vollständige Invalidisierung und sie sei in ihrer Arbeit im Haushalt zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 1 S. 13 f. Ziff. 7). 


 


3.


3.1     Im Juni 1996 wurde die Beschwerdeführerin von Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeinmedizin und seit 1995 ihr behandelnder Arzt (vgl. Urk. 9/13/1 S. 2 lit. D1), an die Neurologische Poliklinik des Universitätsspitals Zürich (USZ) überwiesen (Urk. 9/13/3).


         In deren Bericht vom 30. Juli 1996 (Urk. 9/13/15) wurde ausgeführt, anamnestisch und klinisch gebe es keine Hinweise auf eine Affektion aus dem neurologischen Fachgebiet, insbesondere keine Anhaltspunkte für radikuläre Symptomatik, Myopathie, Zentralnervensystem-Affektion oder periphere Neuropathie. Es bestehe ein Verdacht auf Fibromyalgie im weitesten Sinne (druckdolente Weichteilpartie unterhalb Fossa poplitea lateral beidseits) bei depressivem Verstimmungsbild unter psychosozialer Belastungssituation (Urk. 9/13/15 Mitte). Ein Therapieversuch mit einem Antidepressivum sei sicherlich angezeigt; zusätzlich werde eine Gewichtsreduktion empfohlen (Urk. 9/13/15 unten).


3.2     Im Juni 1997 überwies Dr. D.___ die Beschwerdeführerin an die Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach, wobei er als Diagnose eine therapierefraktäre Fibromyalgie nannte (Urk. 9/13/14 S. 1 Mitte).


         Im Austrittsbericht vom 27. August 1997 der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach, wo die Beschwerdeführerin vom 24. Juli bis 14. August 1997 weilte, wurden ein rezidivierendes Lumbovertebralsyndrom (bei/mit Wirbelsäulenfehlhaltung, muskulärer Dysbalance und Dekonditionierung), eine Periarthropathia genu und eine Hyperlaxität diagnostiziert (Urk. 9/13/13 S. 1 Mitte). 


         In der Beurteilung wurde darauf hingewiesen, es falle eine ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung auf; für eine entzündlich-rheumatische Erkrankung fehlten Anamnese und Klinik. Die Schmerzursache liege vorwiegend in der muskulären Insuffizienz mit daraus resultierenden unphysiologischen Bewegungsabläufen der Wirbelsäule und der Knie (Urk. 9/13/13 S. 2 unten). 


         Die Beschwerdeführerin sei in gutem Allgemeinzustand nach Hause zurückgekehrt; sie sei in allen Teilen selbständig und unabhängig. Empfohlen seien das regelmässige Ausüben des Heimprogramms und körperliche Ertüchtigung (Urk. 9/13/13 S. 3 oben).


3.3     Am 28. Oktober 1998 erlitt die Beschwerdeführerin eine Fraktur des Brustwirbelkörpers (BWK) 12 und war vom 11. November bis 4. Dezember 1998 im Stadtspital Triemli, Zürich, hospitalisiert (Urk. 9/13/12), von wo sie am 17. Dezember 1998 an Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, überwiesen wurde (Urk. 9/13/11).


         Am 3. März 1999 berichtete Dr. E.___ an Dr. D.___ über einen günstigen Verlauf der BWK-12-Kompressionsfraktur (Urk. 9/13/9) und am 23. April 1999 über den vorläufigen Fallabschluss (Urk. 9/13/8). 


         Am 8. Dezember 1999 berichtete Dr. E.___ über die Kontrolle 13 Monate nach der Wirbelfraktur: Die Beschwerdeführerin habe noch gewisse residuelle Beschwerden im Kreuzbereich; sie könne ihre Haushaltarbeit vollständig ausüben (Urk. 9/13/7).


3.4     Am 10. November 2000 berichtete Dr. E.___ über eine erneute Konsultation: Bei den angegebenen Schmerzen handle es sich um residuelle Beschwerden nach der sicher ausgeheilten Fraktur (Urk. 9/13/6). Er habe Wärme und Massage verordnet und die Beschwerdeführerin ermahnt, sie solle etwas für ihre Muskulatur tun. Der ebenfalls anwesende Ehemann habe ihm ein IV-Anmeldeformular gezeigt; er - Dr. E.___ - denke eigentlich nicht, dass die Beschwerdeführerin wegen ihres Rückenproblems in einem wesentlichen Umfang arbeitsunfähig sei (Urk. 9/13/6 unten).


         Am 14. Mai 2001 berichtete Dr. E.___, die Beschwerdeführerin klage über konstante Schmerzen im Rückenbereich ohne Ausstrahlung in die Beine (Urk. 9/13/5 S. 1 Mitte). Er habe ihr erläutert, es gebe die Möglichkeit, mit einem Training die Muskulatur zu stärken, was viel Aufwand und Mühe bedeute. Die Beschwerdeführerin habe dies schon einmal versucht und nach zwei Mal abgebrochen (Urk. 9/13/5 S. 1 unten). Weitere Möglichkeiten seien ein Korsett oder eine operative Behandlung (Urk. 9/13/5 S. 2 oben). Das Sozialamt dränge auf eine IV-Anmeldung. Er habe die Beschwerdeführerin informiert, es sei relativ unwahrscheinlich, dass sie eine Rente erhalte, da sie im Haushalt sicher wesentlich über 50 % arbeitsfähig sei (Urk. 9/13/5 S. 2 Mitte). 


3.5     Vom 11. Oktober bis 1. November 2001 weilte die Beschwerdeführerin wiederum in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach (Urk. 9/13/4). In deren Austrittsbericht vom 16. November 2001 wurden folgende Diagnosen gestellt: ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom (mit/bei Status nach traumatischer Fraktur BWK 12 im Oktober 1998, konservative Therapie im Gips- und Hartschalenkorsett, rezidivierendes lumbovertebrales Schmerzsyndrom, Wirbelsäulenfehlform, muskuläre Dekonditionierung), eine Periarthropathia genu rechts, eine reaktive Depression und ein Verdacht auf sekundäre Fibromyalgie (Urk. 9/13/4 S. 1 Mitte). 


         Bis zum Austrittstag sei eine deutliche Verbesserung des allgemeinen Mobilitätsgrades erreicht worden. Das eingesetzte Antidepressivum sei bestens vertragen worden. Mit den eingesetzten Therapien habe die chronische Schmerzsymptomatik nur geringfügig verbessert werden können. Unter Weiterführung des instruierten Heimprogramms und pharmakologischer psychologischer/psychiatrischer Begleitung sei längerfristig eine Stabilität oder Verbesserung zu erhoffen (Urk. 9/13/4 S. 2 oben).


         Für die Zeit des stationären Aufenthalts wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert; aus funktionell-rheumatologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin ab sofort für leichte bis mittelschwere Arbeiten zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 9/13/4 S. 2 Mitte).


3.6     Im Bericht vom 13. Februar 2002 an die Beschwerdegegnerin diagnostizierte Dr. D.___, der die Beschwerdeführerin letztmals am 10. Mai 2001 untersucht hatte (Urk. 9/13/1 S. 2 lit. D1), ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom, einen Verdacht auf Fibromyalgie und eine chronisch depressive Stimmungslage (Urk. 9/13/1 S. 1 lit. A) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit als Hausfrau von zirka 33 % seit Anfang 2001 (Urk. 9/13/1 S. 1 lit. B), die nach seiner Einschätzung dauerhaft sei; das Beschwerdebild habe sich allen therapeutischen Massnahmen gegenüber als resistent erwiesen; aus dem bisherigen Verlauf ergebe sich eine ungünstige Prognose betreffend Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit als Hausfrau (Urk. 9/13/1 S. 2 lit. D7). Im Beiblatt zum Bericht bezifferte Dr. D.___ den zumutbaren Umfang für die bisherige Tätigkeit auf 15 bis 20 Stunden pro Woche (Urk. 9/13/1 Beiblatt S. 2 unten).


         Der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin teilte Dr. D.___ am 26. Juni 2002 mit, zwar habe er die Beschwerdeführerin letztmals am 10. Mai 2001 gesehen. Da er aber deren Ehemann ebenfalls regelmässig hausärztlich betreue, sei ihm aufgrund von dessen Angaben bekannt, dass die Beschwerdeführerin bei ihren häuslichen Tätigkeiten stark beeinträchtigt sei und dass ihre Probleme in der Zwischenzeit in erheblichem Masse zugenommen hätten (Urk. 9/12).


         In seinem Bericht vom 31. Juli 2002 diagnostizierte Dr. D.___, nach erneuter Untersuchung am 18. und 22. Juli 2002 (Urk. 9/11/1 S. 2 lit. D1 und D7), nunmehr ein Schmerzsyndrom, einen Zustand nach BWK-12-Fraktur und eine seit Jahren bestehende Depression (Urk. 9/11/1 S. 1 lit. A) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit als Hausfrau von 60 % seit Anfang 2002 (Urk. 9/11/1 S. 1 lit. B). Bei seiner eingehenden klinischen Untersuchung habe er keine wesentlichen neuen pathologischen Befunde erheben können. Aufgefallen sei, dass die Beschwerdeführerin stark weinerlich verstimmt gewesen sei und bei allen Untersuchungen starke Schmerzäusserungen gezeigt habe. Nach seiner Beurteilung habe sich der Zustand der Beschwerdeführerin tatsächlich verschlechtert; eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Haushalt in der Grössenordnung von 60 % halte er für realistisch (Urk. 9/11/1 S. 2 lit. D7). Im Beiblatt bezifferte Dr. D.___ den zumutbaren Umfang für die bisherige Tätigkeit auf 20 Stunden pro Woche (Urk. 9/11/2 S. 2 unten).


         Dr. D.___ ergänzte seinen Bericht mit einer eingehenderen Anamneseerhebung und Angaben zum Beschwerdebild (Urk. 9/11/3). Erst mit dem Unfall vom 28. Oktober 1998 habe es einen deutlichen Knick in der Lebenslinie der bis anhin nie depressiven Beschwerdeführerin gegeben (Urk. 9/11/3 S. 1 oben). Sie berichte, dass die Beschwerden in der letzten Zeit stark zugenommen hätten. Es handle sich hauptsächlich um Rückenschmerzen, den ganzen Rücken betreffend, ohne Ausstrahlung in die Extremitäten. Längeres Verharren in der gleichen Position sei ihr nicht möglich; so habe kürzlich eine Autofahrt nach Bosnien wegen der beschwerdebedingten Unterbrüche statt der üblichen 10 Stunden 15 Stunden gedauert (Urk. 9/11/3 S. 1 unten). Die Beschwerdeführerin selber schätze ihre Arbeitsfähigkeit für Hausarbeiten auf höchstens 2 bis 3 Stunden pro Tag ein, sofern sie zwischen hinein immer wieder abliegen könne (Urk. 9/11/3 S. 2 oben).


3.7


3.7.1   Am 13. November 2002 erstattete Dr. B.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/10). Nach der Wiedergabe der konsultierten Akten, der persönlichen Anamnese und der aktuellen Beschwerden (Urk. 9/10 S. 1 ff.) berichtete Dr. B.___, die Beschwerdeführerin sei völlig auf den 1998 erlittenen Unfall fixiert und seinen Erläuterungen der somatischen Befunde völlig unzugänglich gewesen. Früher vorhandene Beschwerden erwähnte sie nicht und beurteilte diese auf Nachfrage als aktuell völlig unwichtig (Urk. 9/10 S. 4). 


3.7.2   Er stellte folgende Diagnose (Urk. 9/10 S. 5 oben):


 
Leichte depressive Episode mit somatischen Symptomen (F32.01 ICD-10)


 
Psychogene Überlagerung der nach dem Unfall erlittenen Beschwerden (F54 ICD-10).


3.7.3   Der Hausarzt, aber auch die Ärzte der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach, hätten depressive Verstimmungen beobachtet, diese allerdings in Zusammenhang mit einer schwierigen sozialen Situation gebracht. Die depressiven Verstimmungen seien auch gegenwärtig vorhanden. Von der Ausprägung her seien sie eher leichten Grades einzustufen. Im klinischen Zustandsbild seien aber auch eine psychogene Überlagerung und eine aggravatorische Tendenz nicht zu übersehen (Urk. 9/10 S. 5 Mitte).


3.7.4   Weiter führte Dr. B.___ aus, in der Wertung der ganzen psychischen Situation liessen sich invaliditätsrelevante, aber auch invaliditätsfremde Elemente feststellen. Die depressive Störung als solche bewirke seines Erachtens eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 20 % (Urk. 9/10 S. 5 unten). Diese Beurteilung divergiere mit der Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin, welche sich für fast voll arbeitsunfähig erkläre; an dieser Haltung lasse sich nichts ändern. Die Beschwerdeführerin habe ihre Meinung, die sie mit Schmerzen begründe, und wolle davon nicht abrücken. Sie sei nicht bereit, andere Meinungen zu hören oder Therapievorschläge aufzunehmen. Diese Haltung lasse sich mit medizinischen Gründen nicht erklären; sie werde von invaliditätsfremden Faktoren bestimmt (Urk. 9/10 S. 5 f.).


3.8     


3.8.1   Am 24. Juni 2003 erstattete Prof. C.___ ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdeführerin (Urk. 3/4). Prof. C.___ fasste die vorhandenen Akten zusammen (Urk. 3/3) und untersuchte die Beschwerdeführerin am 24. Juni 2003 (Urk. 3/4 S. 1). Er berichtete über das derzeitige Beschwerdebild (Urk. 3/4 S. 1 f.) und die von ihm erhobenen Befunde, welche fast ausnahmslos auf schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeiten und stärkste Schmerzempfindungen, insbesondere auf Druck oder Berührung lauteten  (Urk. 3/4 S. 2 ff.), mit Ausnahme eines Pseudolasègues links und rechts (Urk. 3/4 S. 3 unten). 


3.8.2   Prof. C.___ stellte im Wesentlichen die folgenden Diagnosen (Urk. 3/4 S. 4 f.):


1. Schwere, deutlich rechtsseitig betonte, langjährige und vollständig invalidisierende Fibromyalgie


2. Fehlform beziehungsweise -haltung der Wirbelsäule


3. chronisch depressive Verstimmung


4. Übergewicht


3.8.3   Sodann machte Prof. C.___ verschiedene therapeutische Vorschläge: Aufbau eines Vertrauensverhältnisses sowie anschliessend geduldige, aber nachhaltige ärztliche Führung samt Koordination unter den verschiedenen, an der Rehabilitation beteiligten Fachkräften; psychologische Betreuung; Aufbau einer zeitstarren medikamentösen Therapie; interdisziplinäre Schlaftherapie; Einführung in eine täglich bis zu dreimal durchzuführende Hydrothermotherapie; verzögert langsamer Aufbau eines Ausdauertrainings; ergotherapeutische Abklärung zur Verbesserung der Ergonomie bei den noch möglichen Haushaltarbeiten (Urk. 3/4 S. 5 f.).


3.8.4   Die Beschwerdeführerin leide seit ungefähr 1992 an einer sich in Phasen progredient entwickelten, inzwischen generalisierten weichteilrheumatischen Erkrankung, die im Groben die Kriterien einer Fibromyalgie erfüllt. Mit schmerzhaften Weichteilbefunden verbunden seien die seit vielen Jahren, insbesondere seit dem Unfall von 1998 chronisch auftretenden Durchschlafstörungen. Weiter in das Erkrankungsbild der chronisch-progredienten Fibromyalgie passe eine schmerzhafte Panniculose und die deutlich depressive Verstimmung. Nicht im Vordergrund stünden oder gar nicht vorhanden seien vegetative Symptome wie nächtliches Schwitzen oder Schwindelempfindungen (Urk. 3/4 S. 6 Mitte). 


3.8.5   Der aktuelle Schmerzgürtel sei deutlich höher als die erlittene BWK-12-Fraktur, nämlich im Abschnitt Th5-8. Man dürfe davon ausgehen, dass innerhalb des ursprünglichen Frakturgebietes keine besondere, zu Schmerzen Anlass gebende Pathologie bestehe. Die zeitlich verzögert aufgetretenen, belastungsabhängigen  Schmerzen seien das Resultat einer Haltungs- und Bewegungsüberlastung der an die frakturierten Wirbelsäulenabschnitte angrenzenden Abschnitte. Ein weiteres Charakteristikum sei die dominierende irritativ bedingte Schmerzhaftigkeit der ligamentären Strukturen (Urk. 3/4 S. 6 unten).


3.8.6   Schmerzzustand und Schmerzhaftigkeit der belasteten Wirbelsäulenstrukturen seien in Verbindung mit der eingeschränkten Beweglichkeit der Wirbelsäule derart ausgeprägt, dass die Selbständigkeit im Alltag nicht mehr vollständig erhalten geblieben sei: Die Beschwerdeführerin vermöge nur noch mit Hilfe zu duschen und müsse sich die Zehennägel von Familienmitgliedern schneiden lassen. Psychosozial sei sie auf die Betreuung und Begleitung vor allem durch den Ehemann, aber auch ihre Kinder angewiesen (Urk. 3/4 S. 6 f.).


3.8.7   Sodann äusserte sich Prof. C.___ zur psychologisch-psychiatrischen Ebene und stellte schliesslich fest: Die Patientin ist bezüglich des gesamtheitlich betrachteten Gesundheitszustandes vollständig invalidisiert und hat einen gewissen Anteil ihrer Selbständigkeit, weniger im körperlichen, mehr im psychosozialen Bereich bereits verloren. Die Gründe für die Invalidität liegen zu einem kleineren Teil auf der psychischen, zu einem weit grösseren Anteil auf der körperlichen Ebene, wobei der chronische weichteilrheumatische Schmerzzustand den Hauptbefund darstellt. Es ist hinlänglich aus der Literatur bekannt, dass derartige fibromyalgische Zustände zu schwerwiegenden Invalidisierungen führen können (Urk. 3/4 S. 7 Mitte). 


3.8.8   Ob sich eine zusätzliche somatoforme Komponente in die weichteilrheumatischen Schmerzen eingenistet habe, müsste auf Grund einer eingehenden psychosomatischen Analyse geklärt werden. Das Zusammenfallen der ersten Knie- und Unterschenkelbeschwerden mit der Einreise in die Schweiz möge einen kleinen Hinweis auf derartige psychosomatische Zusammenhänge darstellen (Urk. 3/4 S. 7). 


 


4.


4.1     Angesichts der ausserordentlich divergierenden ärztlichen Einschätzungen ist es angezeigt, vorab auf den Beweiswert und die Nachvollziehbarkeit der verschiedenen Berichte einzugehen.


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


4.2     Dr. D.___ überwies die Beschwerdeführerin im Jahr 1997 mit der Diagnose einer therapierefraktären Fibromyalgie an die Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach, wo ein Lumbovertebralsyndrom diagnostiziert, eine ausgeprägte muskuläre Dekonditionierung festgestellt und die Beschwerdeführerin in gutem Allgemeinzustand und mit der Empfehlung zu körperlicher Ertüchtigung entlassen wurde (vorstehend Erw. 3.2). Im Anschluss an die BWK-12-Fraktur vom Oktober 1998 wurde die Beschwerdeführerin hauptsächlich von Dr. E.___ behandelt (vorstehend Erw. 3.4). 


         Dr. D.___, der die Beschwerdeführerin letztmals im Mai 2001 gesehen hatte, bezeichnete im Februar 2002 das Beschwerdebild als resistent gegenüber allen therapeutischen Massnahmen und attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit als Hausfrau von zirka 33 %. Zur Begründung führte er im Juni 2002 aus, er wisse vom Ehemann, den er hausärztlich betreue, dass die Beschwerdeführerin bei ihren häuslichen Tätigkeiten stark beeinträchtigt sei und die Probleme erheblich zugenommen hätten. Im Juli 2002 untersuchte er dann die Beschwerdeführerin; er berichtete, er habe keine wesentlichen neuen pathologischen Befunde erheben können, und erwähnte eine stark weinerliche Verstimmung sowie starke Schmerzäusserungen bei allen Untersuchungen. Jetzt attestierte er eine Arbeitsunfähigkeit von 60 %. Die Belastbarkeit in Stunden pro Woche bezifferte Dr. D.___ im Bericht, in welchem er eine Arbeitsunfähigkeit von 33 % angab, auf 15-20 Stunden und im Bericht, in welchem er eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % angab, auf 20 Stunden (vorstehend Erw. 3.6). 


         Es fällt schwer, die von Dr. D.___ genannten Werte betreffend Arbeitsunfähigkeit nachzuvollziehen. Dies gilt insbesondere für den Umstand, dass seine Angaben in Stunden pro Woche (15-20 Stunden bei 33 % Arbeitsunfähigkeit; 20 Stunden bei 60 % Arbeitsunfähigkeit) dazu in erheblichem Widerspruch stehen. Dazu kommt, dass Dr. D.___ im ersten Bericht nicht auf eigene Untersuchungen, sondern auf die Schilderungen des Ehemannes der Beschwerdeführerin abstellte und im Bericht, in welchem er eine krass verminderte Arbeitsunfähigkeit attestierte, gleichzeitig ausführte, er habe keine wesentlichen neuen pathologischen Befunde erheben können. 


         Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass gemäss den Angaben von Dr. D.___ die Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin auf höchstens 2-3 Stunden pro Tag lautete (Urk. 9/11/3 S. 2 oben), was bei 7 Tagen pro Woche 14-21 Stunden pro Woche entspricht. Somit bewegte sich die von Dr. D.___ in Stunden angegebene Belastbarkeit innerhalb des Rahmens der subjektiven Einschätzung der Beschwerdeführerin selber. Gleiches gilt für die Arbeitsunfähigkeit von 60 %, entsprechend einer Rest-Arbeitsfähigkeit von 40 % oder rund 16 Stunden pro Woche.


         Insgesamt lässt sich aus den dargelegten Umständen kein anderer Schluss ziehen, als dass Dr. D.___ hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit vollumfänglich der Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin gefolgt ist. Das ist angesichts seiner Vertrauensposition als Hausarzt zwar verständlich, lässt aber seine Beurteilung im Hinblick auf die hier strittigen Fragen als nicht weiter verwertbar ausscheiden (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 23b/cc).


4.3


4.3.1   Der von der Beschwerdeführerin beauftragte Prof. C.___ diagnostizierte eine langjährige und vollständig invalidisierende Fibromyalgie, wobei er in seiner Beurteilung von einer generalisierten weichteilrheumatischen Erkrankung sprach, die im Groben die Kriterien einer Fibromyalgie erfüllt, wofür er die von ihm erhobenen Weichteilbefunde und die angegebenen Durchschlafstörungen, eine Panniculose (Synonym: Cellulitis, vgl. Roche-Lexikon, 4. Auflage 1998, S. 1271) und eine deutlich depressive Verstimmung ins Feld führte, während vegetative Symptome nicht vorhanden seien (Urk. 3/4).


         Im Bericht der Neurologischen Poliklinik des USZ vom Juli 1996 war von einem Verdacht auf Fibromyalgie im weitesten Sinne bei depressivem Zustandsbild unter psychosozialer Belastung die Rede gewesen (vorstehend Erw. 3.1). In den Berichten über die mehrwöchigen Aufenthalte der Beschwerdeführerin in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach wurde - obwohl vom überweisenden Hausarzt angegeben - jedoch keine Fibromyalgie diagnostiziert, sondern 1997 ein Lumbovertebralsyndrom und 2001 ein Panvertebralsyndrom (Urk. 9/13/4, Urk. 9/13/13). 


4.3.2   Bei der Fibromyalgie (auch: generalisierte Tendomyopathie) handelt es sich um eine polytope, mechanisch nicht erklärbare Schmerzsymptomatik an stark druckdolenten Sehnenansätzen und Muskeln vertebral und peripher, begleitet von vegetativen und funktionellen Störungen, meist mit offensichtlichem psychosomatischem Hintergrund (Roche-Lexikon, S. 1642). Es handelt sich um ein nicht-entzündlich bedingtes Schmerzsyndrom mit chronischen Weichteilbeschwerden. Zur Klinik gehört unter anderem eine gute (passive) Beweglichkeit. Zur Diagnosestellung gehört, dass von 18 genau lokalisierten Druckpunkten mindestens deren 11 schmerzhaft sind 
und 
an bestimmten Kontrollpunkten kein Druckschmerz besteht (vgl. Pschyrembel, 259. Auflage 2002, S. 521). 


4.3.3   Vor diesem Hintergrund ist nicht nachvollziehbar, wie Prof. C.___ zur Diagnose langjährige und vollständig invalidisierende Fibromyalgie gelangt ist. Vor der Untersuchung durch Prof. C.___ wurde - abgesehen von der erwähnten, sehr unbestimmten und in der Folge nicht bestätigten Verdachtsdiagnose im Jahr 1996 und deren Übernahme durch den Hausarzt - bei keiner Gelegenheit eine Fibromyalgie diagnostiziert, obwohl die Beschwerdeführerin zwei Mal über Wochen stationär untersucht und behandelt wurde. Für das Attribut langjährig gibt es in den Akten somit keine Stütze. 


         Sodann sprach Prof. C.___ in seiner Diagnosenliste zwar von einer deutlichen Positivität aller Tenderpoints (Urk. 3/4 S. 4 unten), erwähnte hingegen die diagnostisch unentbehrlichen Kontrollpunkte mit keinem Wort, wobei nicht klar ist, ob mangels Prüfung oder aus anderen Gründen. Dass die genannten - definitionsgemäss - begleitenden vegetativen Störungen fehlten, erwähnte Prof. C.___ selber (vorstehend Erw. 3.8.4). 


         Ferner führte er aus, die Gründe für die Invalidität lägen zu einem kleineren Teil auf der psychischen, zu einem weit grösseren Anteil auf der körperlichen Ebene, wobei eine eingehende psychosomatische Analyse noch zu leisten wäre. Auch diese Ausführungen machen die Diagnose einer Fibromyalgie, die definitionsgemäss einen meist offensichtlichen psychosomatischen Hintergrund hat, nicht verständlicher - sie stellen sie gegenteils zusätzlich in Frage. 


         Die von Prof. C.___ erhobenen mannigfachen schmerzbedingten Einschränkungen der Beweglichkeit (Urk. 3/4 S. 3 f.) stehen sodann in direktem Widerspruch zur gestellten Diagnose. 


         Im Widerspruch zur gestellten Diagnose stehen auch die Erklärungen, welche Prof. C.___ für zahlreiche der angegebenen Beschwerden entwickelte (vorstehend Erw. 3.8.5), handelt es sich bei der Fibromyalgie doch gerade um mechanisch nicht erklärbare Schmerzen.


         Bei der Qualifizierung als vollständig invalidisierend schliesslich handelt es sich um eine Dramatisierung, welche die fehlende Nachvollziehbarkeit der gestellten Diagnose ebenfalls nicht zu ersetzen vermag. 


         Somit ist festzuhalten, dass die hauptsächliche von Prof. C.___ gestellte Diagnose infolge der offensichtlichen Widersprüche und Ungereimtheiten nicht nachvollziehbar ist. 


4.3.4   Abgesehen von der erwähnten Problematik der nicht nachvollziehbaren Diagnosestellung ist das Gutachten von Prof. C.___ noch mit weiteren Mängeln behaftet. Prof. C.___ erwähnte im Rahmen der Befunderhebung einen Pseudolasègue links und rechts (Urk. 3/4 S. 3 unten), nahm aber in der Folge darauf nicht mehr Bezug. So erwähnte er insbesondere nicht, dass damit zum Ausdruck gebracht wird, dass die konventionelle Prüfung des Lasègue-Reflexes positiv ausgefallen ist, die nicht als solche erkenntliche Kontrollprüfung in anderer, aber anatomisch gleichwertiger Stellung jedoch negativ. Möglicherweise hat er dies als allgemein bekannt vorausgesetzt. Es wären aber auch die Implikationen einer solchen Feststellung zu diskutieren gewesen, dies umso mehr, als Dr. B.___ in seinem Gutachten ausdrücklich aggravatorische Tendenzen erwähnte. Prof. C.___ äusserte sich zwar zum Gutachten B.___ (Urk. 3/4 S. 7 oben); auf die angesichts seiner eigenen Befunde sich aufdrängende Auseinandersetzung mit der von Dr. B.___ festgestellten Aggravation verzichtete er aber stillschweigend. 


         Dies ist aus einem weiteren Grund bedauerlich: Laut den von Prof. C.___ angegebenen Befunden erwiesen sich praktisch alle vorgenommenen Untersuchungen als schmerzhaft, und zwar zumeist stark schmerzhaft, extrem schmerzhaft oder äusserst stark schmerzhaft (Urk. 3/4 S. 3 f.). Eine derartige Häufung extremster Schmerzhaftigkeit ist auffallend. Dass ein solches Phänomen vom Gutachter trotz der erwähnten Inkonsistenz betreffend Lasègue und den von dritter Seite festgestellten Aggravationstendenzen nicht thematisiert wurde, beeinträchtigt das Vertrauen in die erforderliche kritische Distanz und Objektivität des Gutachters empfindlich.


         Ähnliches gilt für die Feststellung von Prof. C.___, die Beschwerdeführerin sei - unter anderem bei der Körperpflege und psychosozial - auf Hilfe, Betreuung und Begleitung der übrigen Familienmitglieder angewiesen (vorstehend Erw. 3.8.6). Die von ihm dafür gegebene Erklärung (Schmerzhaftigkeit und Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule) ist eine Möglichkeit. In gutachterlichem Rahmen als mindestens gleichwertig zu diskutieren gewesen wäre hier allerdings die - auch in der somatischen Medizin geläufige - Problematik beschwerdestabilisierender Familienstrukturen und eines allfälligen sekundären Krankheitsgewinns.


         Eine Diskrepanz ergibt sich schliesslich auch zwischen den zahlreichen von Prof. C.___ genannten Therapievorschlägen und dem Umstand, dass bisher sämtliche - darunter auch von ihm postulierte - Therapien subjektiv keine Besserung zu bewirken vermochten. Auch diese Diskrepanz wurde von Prof. C.___ entweder übersehen oder aus anderen Gründen nicht weiter angesprochen. 


         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Darlegungen von Prof. C.___ an derart empfindlichen Mängeln leiden, dass sie in keiner Weise zu überzeugen vermögen.


4.3.5   Die Schlussfolgerung im Gutachten von Prof. C.___, die Beschwerdeführerin sei vollständig invalidisiert (vorstehend Erw. 3.8.7) ist als solche ebenfalls nicht schlüssig, führte er doch gleichzeitig aus, die Beschwerdeführerin habe einen gewissen Anteil ihrer Selbständigkeit weniger im körperlichen, mehr im psychosozialen Bereich verloren, womit er entweder Aspekte ausserhalb seines Fachgebietes deutlich anders beurteilte als der begutachtende Psychiater oder aber psychosoziale Faktoren in Rechnung stellte, welche rechtsprechungsgemäss nicht nur in der medizinischen, sondern auch in der rechtlichen Beurteilung ausser Betracht fallen (vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a). 


         Ferner besteht ein Widerspruch zwischen der angeblich vollständigen Invalidisierung einerseits und der von Prof. C.___ vorgeschlagenen ergotherapeutischen Abklärung zur Verbesserung der Ergonomie bei den noch möglichen Haushaltarbeiten (Urk. 3/4 S. 6 oben Ziff. 7).


4.3.6   Das Gutachten von Prof. C.___ ist hinsichtlich der gestellten Diagnose nicht nachvollziehbar, enthält zahlreiche Widersprüche und empfindliche Begründungslücken und vermag in seinen Schlussfolgerungen nicht zu überzeugen. Es eignet sich deshalb nicht für die weitere Entscheidfindung.


4.4     Somit ist von den übrigen medizinischen Beurteilungen auszugehen. Dies ist einerseits der Austrittsbericht der Rheuma- und Rehabilitationsklinik Zurzach, wo die Beschwerdeführerin 2001 zum zweiten Mal während rund drei Wochen weilte. Im Rahmen dieses Aufenthalts konnte die Mobilität deutlich verbessert werden und das eingesetzte Antidepressivum wurde gut vertragen. Die geklagte chronische Schmerzsymptomatik allerdings konnte nur geringfügig verbessert werden. Es wurde die Fortsetzung des instruierten Heimprogramms und eine psychologisch/psychiatrische Begleitung empfohlen und aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % ab sofort für leichte bis mittelschwere Arbeiten attestiert (vorstehend Erw. 3.5). 


         Ergänzend zu dieser Beurteilung aus somatischer Perspektive ist das Gutachten von Dr. B.___ einzubeziehen, der eine leichte depressive Episode und eine psychogene Überlagerung der Unfallbeschwerden diagnostizierte, eine aggravatorische Tendenz feststellte und aufgrund der depressiven Störung eine Arbeitsunfähigkeit im Umfang von 20 % attestierte (Urk. 9/10).


         Beide Beurteilungen wurden in Kenntnis der Akten, gestützt auf die erforderlichen Untersuchungen und in Würdigung der angegebenen Beschwerden erstellt. Sie sind in sich schlüssig und nachvollziehbar und genügen somit allen praxisgemässen Kriterien vollumfänglich.


         Demnach ist gestützt auf die vorhandenen und überzeugenden Beurteilungen festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin für leichte und mittelschwere Tätigkeiten - mithin auch im Haushalt - aus rheumatologischer Sicht zu 100 % arbeitsfähig und aus psychiatrischer Sicht im Umfang von 20 % eingeschränkt ist.


4.5     Damit erweist sich der angefochtene Entscheid, mit dem eine anspruchsbegründende Invalidität verneint wurde, als zutreffend, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Christine Fleisch unter Beilage des Doppels von Urk. 12


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage des Doppels von Urk. 17


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).