zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00007 · 2025-11-28 · de
Rückforderung von provisorisch ausgerichteter Prämienverbilligung nach definitiver Festsetzung. Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00007
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
2
8. 
November 2025
in Sachen
1.
    
X.___
2.
    
Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Mit Verfügung vom
 
6. 
Februar 2024
 (
Urk. 
10/65
) bemass die S
ozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung, (nachfolgend SVA)
,
 den Anspruch auf 
individuelle 
Prämienverbilligung 
der Eheleute 
Y.___
 und 
X.___
, geboren 1966 und 1970, sowie für deren Tochter 
Z.___
, geboren 200
4
, 
für das Jahr 202
2
 definitiv mit
 
Fr. 
0.--
 
und teilte
 
ihnen
 
den Rück
forderungsbetrag 
von 
der Krankenkasse von
 
Fr. 
3'793.20
 mit.
 Mit
 Schreiben vom 1
8. 
März 2024 (
Urk. 
10/66-
6
7) stellten
 die Versicherten
 ein Erlassgesuch
.
    
Mit
 
Verfügung vom
 1
1. 
Juni 2024
 (
Urk. 
10/
73
)
 
wies die SVA
 das Erlassgesuch der Versicherten 
ab, da die
 
Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei.
 
Die dagegen vo
n den
 Versicherten am
 1
0. 
Juli und am 2
7. 
Oktober 2024 
erho
bene Einsprache (
Urk. 
10/
76
 und 
Urk. 
10/
83
) wies die SVA mit 
Einsprache
entscheid
 vom 
3. 
Januar 2025
 ab (
Urk. 
10/
84
 
=
 
Urk. 2).
2.
    
Die Versicherten erhoben am 2
9. 
Januar 2025 Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Januar 2025 (
Urk. 
2)
, welche sie innert der mit Gerichts
verfügung vom 3
1. 
Januar 2025 (
Urk. 
4) angesetzten Frist verbesserten (
Urk. 
7), 
und beantragten
 den vollständigen oder teilweisen Erlass der von der Beschwerdegegnerin geforderten Rückerstattung 
der bezahlten Prämienverbilli
gung für das Jahr 2022.
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
8. 
März 2025 (
Urk. 
9) beantragte die Beschwerde
gegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen, was den Beschwerdeführenden am 1
9. 
März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
11). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.
2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die 
Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver
hältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienver
billigung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die 
aktuellsten
 Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlas
senen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am
 
1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenver
sicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defini
tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienver
billigung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der 
aktuellsten
, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurücklie
genden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktu
ellste Steuererklärung abgestellt (§
 
9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimm
ten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive 
Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4
    
Nach Art. 25 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
 sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu
erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurücker
statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
; 
ATSV
).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraus
setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder 
Aus
-
kunfts
pflichtverletzung
 zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die 
rücker
-
stattungs
pflichtige
 Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler
haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2)
, dass die provisorische Berechnung der individuellen Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2022 aufgrund der letzten vorliegenden definitiven Steuerveranlagung der 
Beschwerdeführenden
 aus dem Jahr 2020 berechnet worden sei. Nachdem sie – die Beschwerdegegnerin 
–
 
die 
definitiven Steuerangaben für das Anspruchsjahr 2022 erhalten habe, sei der effektive Anspruch auf individuelle Prämienver
billigung berechnet worden. Das Bruttoeinkommen 2022 sei 
Fr. 
50'631.
-- 
höher gewesen als ihr Bruttolohn aus dem Jahr 202
0. 
Aufgrund der Einkom
mensänderung sei die Rückforderung vom 
6. 
Februar 2024 resultiert. 
    
Soweit die Beschwerdeführenden geltend machten, dass sie nicht ordnungs
gemäss über die Rechtslage zur individuellen Prämienverbilligung informiert worden seien, gehe dies fehl, zumal sie mit Überweisungsanzeige vom 1
8. 
März 2022 und 1
5. 
November 2021 
darüber informiert worden seien. Es gehe daraus klar hervor, dass die Beschwerdeführenden bezüglich des Antrages auf Prämien
-
ver
billigung für das Jahr 2022 eine Vorschussleistung entsprechend dem provisorisch berechneten Betrag erhielten, welche
r
 an die Krankenkasse überwie
sen worden sei (S. 2 f. 
Ziff. 
3). Unter dem fettgedruckten Titel «Änderung des Einkommens» seien die 
Beschwerdeführenden, um Rückforderungen zu vermei
den,
 gebeten worden, sich 
zu melden, wenn sich 
der Bruttolohn seit 2020 um mehr als 
Fr. 
10'000.
-- 
geändert habe. Die Konsequenz des Nichtmeldens habe
 ihnen
 also bewusst gewesen sein müssen (S. 3 oben). Eine Mitteilung seitens der Beschwerdeführenden über die Änderung ihres Einkommens sei nicht einge
gangen. Sie hätten erkennen 
können und müssen
, dass die provisorische Berech
nung der Prämienverbilligung für das Jahr 2022 gestützt auf das Einkommen im Jahr 2020 zu einer nicht gerechtfertigten, zu hohen Prämienverbilligung führe
n würde
. Dass die Beschwerdeführenden das im Jahr 2022 höhere Einkommen als im Jahr 2020 nicht gemeldet hätten, sei als grobfahrlässig zu bezeichnen. 
Nach dem Gesagten sei von einem grobfahrlässigen Verhalten auszugehen, was recht
lich den guten Glauben ohne weiteres ausschliesse (S. 3 Mitte). Da die Voraus
setzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei, sei die Prüfung der grossen Härte (wirtschaftliche Verhältnisse) nicht erforderlich, da beide Voraussetzungen kumu
lativ erfüllt sein müss
t
en. Dem Gesuch um Erlass der Rückerstattung zu viel aus
gerichteter individuellen Prämienverbilligung in der Höhe von 
Fr. 
3'793.20 könne nicht entsprochen werden (S. 3 unten). 
2.2
    
Dagegen machten die Beschwerdeführenden in ihrer Beschwerde (
Urk. 
7
) 
geltend, dass sie nie ordentlich über die Gesetzesänderung im Jahr 2021 informiert worden seien, weshalb sie sich finanziell nicht auf diese Änderung 
hätten
 einstellen kön
nen. Ihr Jahreseinkommen im Jahr 2022 sei nicht 
Fr. 
91'265.
--
,
 
sondern viel weniger gewesen. Es werde daher ein Berechnungsfehler vermutet und eine Neube
rechnung beantragt. Ihre Tochter mit Jahrgang 2004 sei im Jahr 2022 noch in Ausbildung gewesen und habe einen minimalen Lohn gehabt. Sie sei finanziell noch fast vollständig von ihnen abhängig gewesen. 
Nach ihrem Verständnis würden beide Punkte zur Berechtigung des Anspruchs auf Prämienverbilligung führen, weshalb eine Neuberechnung beantragt werde.
3
.
    
Die Beschwerdegegnerin hat mit Verfügung vom 
6. 
Februar 2024 (
Urk. 
10/65) den Anspruch der Beschwerdeführenden und ihrer Tochter auf individuelle 
Prämien
verbilligung für das Jahr 2022 definitiv berechnet und setzte diesen auf 
Fr. 
0.-- fest. Da gemäss der Überweisungsanzeige vom 
1
8. 
März 2022 (
Urk. 
10/58)
 bereits 
Fr. 
3'793.20 an provisorische
r
 Prämienverbilligung an die Kranken
ver
sicherung 
überwiesen worden ist, 
forderte die Beschwerdegegnerin
 von den Beschwerde
führenden 
diesen
 Betrag zurück
.
    
In der Verfügung vom 
6. 
Februar 2024 (
Urk. 
10/65) wurde
n die Beschwerde
führenden
 u
nter dem Titel 
«
Rechtsmittelbelehrung
»
 darauf aufmerksam gemacht, dass innerhalb von 30 Tagen nach der Zustellung bei der Beschwerdegegnerin 
Einsprache 
erhoben werden könne.
 Weiter wurde unter dem Titel 
«
Erlassgesuch
»
 ausgeführt, dass sobald die Verfügung rechtskräftig sei, 30 Tage lang ein Erlass
gesuch 
gestellt werden könne.
    
Erst am 2
0. 
März 2024 ging
en
 bei der Beschwerdegegnerin zwei Schreiben der Beschwerdeführenden und ihrer Tochter, datierend vom 1
8. 
März 2024 (
Urk. 
10/66-67) mit dem jeweiligen Titel «Erlassgesuch nach Korrektur der 
kant
. Prämienverbilligung» ein, worin sie sich zum guten Glauben und zu ihrer finan
ziellen Situation äusserten. Abgesehen davon, dass die Schreiben der 
Beschwer
-
de
führenden
 
und ihrer Tochter 
vom 1
8. 
März 2024 (
Urk. 
10/66-67) 
wohl deutlich
 nach der Einsprachefrist von 30 Tagen 
bei der Beschwerdegegnerin 
einge
gangen 
sind
, 
wurde darin auch nicht geltend gemacht
, dass die Verfügung vom 
6. 
Februar 2024 (
Urk. 
10/65) inhaltlich nicht korrekt gewesen wäre. 
    
Damit erwuchs die Verfügung vom 
6. 
Februar 2024 (
Urk. 
10/65) in Rechtskraft. 
    
Soweit 
die Beschwerdeführenden
 erst 
in ihrer Beschwerde vom 2
9. 
Januar 2025 (
Urk. 
1) sowie in der verbesserten Beschwerdeschrift vom 1
0. 
Februar 2025 (
Urk. 
7) 
gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Januar 2025 (
Urk. 
2) 
geltend machen, dass der Rückerstattungsverfügung wohl ein Berechnungsfehler zugrunde liege, da ihr Einkommen im Jahr 2022 gar nicht so hoch gewesen sei, 
erweist
 
sich dies als verspätet, um den Bestand der Rückforderung zu bestreiten.
    
Infolge Rechtskraft der Verfügung
 
vom
 
6. 
Februar 2024
 (
Urk. 
10/65
)
 
bleibt damit 
nachfolgend 
lediglich zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Gesuch de
r
 Beschwerdeführ
enden
 um
 
Erlass
 
der Rückerstattung
 
der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 202
2
 
in der Höhe von 
Fr. 
3'793.20
 
abgewiesen hat.
4.
    
Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausführte
 (vorstehend E. 2.1), 
handelte 
es 
sich bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 1
5. 
November 2021 (
Urk. 
10/54), ersetzt durch 
die Überweisungsanzeige vom
 1
8. 
März 2022
 
(Urk. 
10/58)
,
 
für
 
den Beschwerdeführer, seine Ehefrau und seine Tochter
 
ausge
richteten Prämienverbilligung für das Jahr 202
2
 um eine provisorische Prämienver
billigung
 
im Sinne einer Vorschussleistung, welche unter
 
dem Vorbe
halt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung
 
stand. 
    
Darauf wurde in beiden Überweisungsanzeigen ausdrücklich hingewiesen. 
Sodann wurden die Beschwerdeführenden auf die massgebende gesetzliche Bestim
mung hingewiesen, ebenso auf Berechnungs-Tools auf der 
H
omepage der Beschwerdegegnerin. 
Weiter wurde ausgeführt, dass die Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 basierte und dass
, 
wenn sich der Bruttolohn seit 2020 um mehr als 
Fr. 10'000.-- verändert habe, dies der Beschwerdegegnerin zu melden sei, um Rückforderungen zu vermeiden
 
(
Urk. 
10/58
 S. 2 oben
).
    
Die Beschwerdeführenden musste
n
 daher nach Kenntnisnahme der Über
-
weisungs
anzeigen
 der ausbezahlten (provisorischen) Prämienverbilligung auf
-
grund des ausdrücklich als provisorisch deklarierten Charakters damit rechnen, 
dass diese
 
Leistung
 
oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden.
 Ihr Vorbringen, sie seien von der Beschwerdegegnerin nicht hinreichend über die Gesetzesänderung informiert worden, erweist sich als 
unbehel
flich
.
 Ebenso wären sie, um eine Rückforderung zu vermeiden, gehalten gewesen, ein wesentlich höheres Einkommen der Beschwerdegegnerin zu melden, was nicht erfolgt ist.
 
Damit können sich die Beschwerdeführenden nicht auf einen guten Glauben berufen. 
    
Es besteht daher
 
keine Möglichkeit eines
 
Erlasses der Rückforderung.
 
Mangels guten Glaubens
 
erweisen sich demnach die 
von den
 Beschwerdeführe
nden
 vorge
brachten knappen finanziellen Verhältnisse
 
der Familie als unerheblich. Die
 
Erlassvoraus
setzung der grossen Härte ist nicht
 
näher
 
zu prüfen.
5
.
    
Aufgrund des Gesagten
 verneinte die
 
Beschwerdegegnerin
 
in ihrem 
Einsprache
entscheid
 (
Urk. 
2)
 
die
 
Erlassvoraussetzung des guten Glaubens
 
demnach
 
zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
, soweit darauf einzutreten ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
, soweit darauf einzutreten ist. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserSchucan