zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00146 · 2005-02-08 · de
Adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und psychischem Gesundheitsschaden verneint


UV.2003.00146


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 8. Februar 2005


in Sachen


D.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Andi Hoppler


Freyastrasse 21, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       D.___, geboren 1957, war seit 17. Januar 1991 als Ausschaler bei der A.___ AG, Zürich, tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle, unfallähnliche Körperschädigungen und Berufskrankheiten versichert, als er am 16. Juli 1999 an seinem Arbeitsplatz auf einer Tunnel-Baustelle mit der rechten Hand in eine rotierende Tunnelbohrmaschine geriet und sich dabei eine Ausrissverletzung an seinem rechten Daumen in Höhe des Grundgelenkes zuzog (Urk. 26/1). Noch gleichentags erfolgte die operative Replantation des rechten Daumes (Urk. 26/2). Am 26. Juni 2000 wurde eine Nervenrekonstruktion am rechten Daumen ulnar durchgeführt (Urk. 26/24). Vom 6. September bis 18. Oktober 2000 war der Versicherte zur beruflichen Integration und Handrehabilitation in der Rehaklinik C.___ hospitalisiert (Urk. 26/36 S. 1 f.). 


         Mit Verfügung vom 10. September 2001 stellte die SUVA einen Invaliditätsgrad von 25 % und eine Integritätseinbusse von 18 % fest und sprach dem Versicherten ab 1. September 2001 eine dem festgestellten Invaliditätsgrad entsprechende Rente sowie eine der festgestellten Integritätseinbusse entsprechende Integritätsentschädigung im Betrag von Fr. 17'496.-- zu (Urk. 26/96). 


         Am 14. März 2002 ersuchte der Versicherte, vertreten durch Regula Schwaller, Zürich, um Revision der rechtskräftigen Verfügung vom 10. September 2001 im Rentenpunkt (Urk. 26/100), worauf die SUVA mit Verfügung vom 5. Februar 2003 das Revisisonsgesuch vom 14. März 2002 ablehnte (Urk. 26/121). Die vom Versicherten am 17. Februar 2003 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 26/122/1) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 11. April 2003 (Urk. 2 = Urk. 26/128) ab. 


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Regula Schwaller, Zürich, am 14. Juli 2003 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 1):









1. In Aufhebung des Einspracheentscheides der Beschwerdegegnerin vom 11. April 2003 sei diese zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.




 


2. Eventualiter sei die Sache zur Ergänzung und Neuentscheidung zurück zu weisen." 








Mit Eingabe vom 5. August 2003 beantragte die SUVA die Sistierung des Verfahrens (Urk. 8). Mit Eingabe vom 8. September 2003 (Urk. 11) nahm der Versicherte zum Sistierungsbegehren der SUVA vom 5. August 2003 Stellung und reichte weitere medizinische Unterlagen ein (Urk. 12/1-4). Mit Verfügung vom 16. September 2003 wurde das Verfahren bis zum Vorliegen der ausstehenden medizinischen Untersuchungsergebnisse, längstens bis 15. März 2004, sistiert (Urk. 13). Mit Verfügung vom 7. Juni 2004 (Urk. 20a) wurde die Sistierung des Verfahrens aufgehoben und es wurden die Akten der Invalidenversicherung des am hiesigen Gericht hängigen invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens in Sachen des Versicherten (Prozess Nr.: IV.2003.00471; Urk. 20/1-46, Urk. 38/1-37/1-74) beigezogen. 


         Mit Beschwerdeantwort vom 4. August 2004 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 25 S. 2). Mit Replik vom 12. November 2004 stellte der Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Andi Hoppler, Zürich, folgende Anträge (Urk. 33 S. 2):









1. Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 1.4.2003 aufzuheben, und es sei dem Beschwerdeführer eine auf einem Invaliditätsgrad von 70 % beruhende Rente zuzusprechen.




 


2. Alles unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Gegenpartei."








         Mit Duplik vom 3. Januar 2005 hielt die SUVA an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 36), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 6. Januar 2005 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 37).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


2.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG).


2.2      Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).


2.3     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (vgl. BGE 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung respektive des Einspracheentscheides (vgl. BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 309 Erw. 1b mit Hinweisen). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (vgl. BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. April 2003 davon aus, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers seit Erlass der Rentenverfügung vom 10. September 2001 nicht in einem für den Anspruch auf eine Invalidenrente wesentlichen Umfang geändert habe (Urk. 2 S. 3). Durch die neu aufgetretene psychische Gesundheitsbeeinträchtigung werde der Beschwerdeführer in seiner Erwerbsfähigkeit nicht eingeschränkt und mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Unfall vom 16. Juli 1999 und den psychischen Beschwerden wäre eine auf psychischen Gründen beruhende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit bei der Invaliditätsbemessung ohnehin nicht zu berücksichtigen (Urk. 2 S. 4). 


3.2     Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass sich sein Gesundheitszustand in somatischer und in psychischer Hinsicht seit Erlass der Verfügung vom 10. September 2001 in invaliditätsrelevanter Weise verschlechtert habe (Urk. 1 S. 2). Aus psychosomatischen Gründen sei er gegenwärtig nur noch im Umfang von 30 % arbeitsfähig (Urk. 33 S. 6). 


3.3     Das ursprüngliche Abklärungsverfahren ist mit der Verfügung vom 10. September 2001 (Urk. 26/96), worin dem Beschwerdeführer eine einem Invaliditätsgrad von 25 % entsprechende Invalidenrente zugesprochen wurde, und welche unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, rechtsgültig abgeschlossen worden.


3.4     Streitig und zu prüfen ist demnach die Frage nach einer anspruchserheblichen Änderung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen rechtskräftigen Rentenverfügung vom 10. September 2001 (Urk. 26/96) bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. April 2003, sowie die Frage, ob zwischen einer Veränderung des Gesundheitszustandes und dem versicherten Unfallereignis vom 16. Juli 1999 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehe (vgl. BGE 117 V 198 Erw. 3a mit Hinweis; AHI 1999 S. 84 Erw. 1b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen M. vom 28. Juni 2002, I 50/02, Erw. 2).


 


4.


4.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


4.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


4.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


5.


5.1     In der ursprünglichen Rentenverfügung vom 10. September 2001 stützte sich die Beschwerdegegnerin zur Hauptsache auf den Abschlussbericht von Kreisarzt Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 14. März 2001 (Urk. 26/58), worin dieser auf den Austrittsbericht der Rehaklinik C.___ vom 27. Oktober 2000 (Urk. 26/36) verwies (vgl. Urk. 26/92 Ziff. 8). 


5.2     Die Ärzte der Rehaklinik C.___, stellten im Austrittsbericht vom 27. Oktober 2000 die folgenden funktionellen Diagnosen (Urk. 26/36 S. 1):







Mittelgradige Funktionsstörung der rechten Hand mit


 


 
fast komplett aufgehobener aktiver und passiver Beweglichkeit im rechten Daumen


 
ausgeprägter Hyposensibilität im gesamten Daumen, mässig ausgeprägte Hyposensibilität über dem Thenar


 
Ruheschmerzen sowie bei Belastung/Bewegung Schmerzverstärkung, vor allem im Daumen und über dem Processus styloideus radii, Schmerzausstrahlung über Unter- und Oberarm bis zur rechten Schulter


 
diskreter Temperaturverminderung im Daumen




 
ohne


 


 
Einschränkung der Beweglichkeit im rechten Ellenbogen und Schultergelenk.








         Am 16. Juli 1999 sei es zu einer subtotalen Amputation des rechten Daumens auf Höhe des MP-Gelenks gekommen, welche mit einer Arthrodese des MP-Gelenks sowie einer Refixation der Beugesehne und mikrochirurgischer Anastomose der Blutversorgung behandelt worden sei. Bei Klinikaustritt sei eine diskrete Verbesserung der Daumengelenksbeweglichkeit bei stabiler Arthrodese im MP-Gelenk erreicht worden. Von weiteren operativen Behandlungen sei keine wesentliche Verbesserung der Daumengelenksbeweglichkeit zu erwarten. Mit der rechten Hand könne der Beschwerdeführer keine feinkoordinatorischen Bewegungen mit dem Daumen und Zeigefinger mehr ausführen. Stösse, Vibrationen und Hautreizungen am Daumen sollten vermieden werden. Das Heben und Tragen von mittelschweren und schweren Gegenständen sowie ziehende und stossende Bewegungen mit der rechten Hand sowie das Besteigen von Leitern und Gerüsten seien nicht mehr möglich (Urk. 26/36 S. 3). 


5.3     Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, die den Beschwerdeführer seit November 2001 behandelte, diagnostizierte im Arztbericht vom 23. Januar 2002 eine Depression im Rahmen einer Anpassungsstörung bei langandauernder psychosozialen Belastung (ICD-10 F43.2; Urk. 38/10 lit. A). Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall depressiv verstimmt. Die depressive Symptomatik hänge mit der psychosozialen Belastung zusammen. So lange der Beschwerdeführer sich in seiner Existenz bedroht fühle, sei keine wesentliche Besserung zu erwarten. In Anbetracht die belastenden Lebenssituation komme der psychiatrischen Betreuung unterstützende Funktion zu (Urk. 38/10 lit. D Ziff. 7). 


5.4     SUVA-Kreisarzt Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, erwähnte in seinem Bericht vom 17. April 2002, dass sich der Beschwerdeführer an seine Behinderung erstaunlich gut angepasst habe. So sei an der Schwielenbildung erkennbar, dass der Beschwerdeführer gelernt habe, Utensilien zwischen dem Zeigefinger und dem Mittelfinger einzuklemmen, um so den trophisch leicht gestörten und bei Beanspruchung schmerzhaften rechten Daumen nicht zu belasten. Ein präzises Greifen mit der rechten Hand sei nicht möglich. Die Kraft sei deutlich vermindert. Starke Vibrationen, Kälteexpositionen und Schläge auf den rechten Daumen seien zu vermeiden. Die Ausübung einer solcherart behinderungsangepassten Tätigkeit sei dem Beschwerdeführer vollzeitlich zuzumuten (Urk. 26/108 S. 4).


5.5     Die Ärzte des F.___, Z.___, stellten in ihrem Gutachten vom 21. November 2002 (Urk. 26/115 = Urk. 38/9 = Urk. 20/13 = Urk. 27/3 = Urk. 5/3) folgende Diagnosen (Urk. 26/115 S. 13): 







Diagnosenmit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit


 
Diffus generalisiertes Schmerzsyndrom im Bereich der rechten oberen Extremität bei 




 


 
Status nach subtotaler traumatischer Amputation des rechten Daumens


 
Status nach Arthrodese im MP I Gelenk rechts und N. suralis-interponat mit persistierender Restfunktionsstörung und Sensibilitätsstörung




 
ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit 


 
Minimale depressive Symptomatik


 
Hepatopathie bei 




 


 
Verdacht auf Alkoholabusus




 


 
Nikotinabusus.








         Anlässlich der konsiliarischen rheumatologischen Untersuchung seien keine Hinweise auf eine vertebragene oder radikuläre Schmerzsystematik im rechten Arm festzustellen gewesen. Vielmehr lägen diffus verteilte Druckpunkte im Sinne von Tenderpoints ohne myofasciale Triggerpunktanteile vor im Rahmen einer posttraumatischen Somatisierung in der rechten oberen Extremität. Es handle sich um einen chronifizierten, nicht mehr spezifizierbaren Schmerzzustand im Bereich der rechten, oberen Extremität (Urk. 26/115 S. 10). 


         Eine konsiliarische psychiatrische Untersuchung habe psychopathologisch weitgehend unauffällige Untersuchungsbefunde ergeben. Während im formalen und inhaltlichen Denken keine Pathologien festzustellen seien, bestehe im affektiven Bereich eine leichte Bedrücktheit. Dabei stehe vor allem das durch die Behinderung verletzte Selbstwertgefühl im Vordergrund, ohne dass übermässig hohe psychosoziale Belastungen zu eruieren seien. Es handle sich um eine leichte depressive Reaktion, wobei der Beschwerdeführer über genügend Ressourcen zur Selbstwertregulation zur verfügen scheine. Die aktuell bestehende minimale depressive Symptomatik sei nicht von Krankheitswert. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (Urk. 26/115 S. 12).  


         Die Beschwerden im Bereich der rechten Hand mit bleibenden Funktionseinschränkungen seien nachvollziehbar. In Übereinstimmung mit der Beurteilung der Ärzte der Rehaklinik C.___ und von Dr. B.___ seien dem Beschwerdeführer daher das Heben und Tragen von Lasten über 15 Kilogramm sowie feinmotorische, repetitive Tätigkeiten, welche den Einsatz des rechten Daumens und des rechten Zeigefingers erforderten, nicht mehr zuzumuten. Sodann seien Kälteexpositionen, Druckbelastungen und mechanische Irritationen durch vibrierende Apparate zu vermeiden. In solcherart behinderungsangepassten Tätigkeiten bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. Durch die bestehende geringe depressive Symptomatik werde der Beschwerdeführer in seiner Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt (Urk. 26/115 S. 14 f.).  


5.6     Dr. med. G.___, FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, Z.___, erwähnte in ihrem Bericht vom 9. Dezember 2002, dass sie den Beschwerdeführer in Anbetracht von neu aufgetretenen Cervicalgien und Schulterschmerzen sowie der persistierenden Schmerzen im Bereich des rechten Daumens nicht für vermittlungsfähig halte, obwohl ihm rein theoretisch eine Arbeit ohne Gebrauch des rechten Armes für einige Stunden im Tag "bei voller Invalidität" zuzumuten wäre (Urk. 26/116/2 = Urk. 5/5 = Urk. 20/12 = Urk. 27/5).


5.7     Dr. med. H.___, FMH für Allgemeine Medizin, attestierte dem Beschwerdeführer mit Bericht vom 10. Dezember 2002 auf Grund der chronifizierten Beschwerden im rechten Arm sowie auf Grund von Depressionen eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 26/116/3 = Urk. 27/6 = Urk. 5/6). 


5.8     Dr. E.___ nahm in ihrem Bericht vom 26. Dezember 2002 (Urk. 5/7 = Urk. 26/117/2 = Urk. 27/7) zum konsiliarischen psychiatrischen Untersuchungsbericht der Ärzte des F.___ vom 21. November 2002 (Urk. 8/13) Stellung und stellte fest, dass der Beschwerdeführer unter psychosozialen Belastungen leide. So sehe er keine Perspektive, wie er seine Familie ernähren solle und könne seine Rolle als Familienvater nicht ausfüllen, weshalb er sich krank und psychisch und physisch nicht belastbar fühle. Das depressive Zustandsbild stelle eine Reaktion des Beschwerdeführers auf eine belastende psychosoziale Situation sowie auf das bestehende generalisierte Schmerzsyndrom dar (Urk. 26/117/2 S. 1). Aus psychiatrischen Gründen sei der Beschwerdeführer nicht zu 100 % belastbar, es bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 26/117/2 S. 2).


5.9     Die Ärzte der I.___ Klinik erwähnten im Bericht vom 4. Juli 2003 (Urk. 20/10/1 = Urk. 26/131 = Urk. 12/1), dass keine Anhaltspunkte für ein CTS (Karpaltunnelsyndrom) rechts oder für zervikale Wurzelkompressionen rechts bestünden. Im Vordergrund stehe ein myofasciales zervikobrachiales Schmerzsyndrom im Rahmen einer muskulären Dysbalance des Schulter-, Nackengürtels sowie eine residuelle schmerzhafte Funktionsstörung und Hyperpathie des rechten Daumens bei einer ausgeprägten Wirbelsäulenhaltungsschwäche (Urk. 26/131 S. 1).


5.10   Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in seinem Gutachten vom 4. September 2003 eine selbstunsichere Persönlichkeit (ICD-10 F60.6) sowie eine ausgeprägte chronische Anpassungsstörung mit der Symptomatik einer anhaltenden, mittelschweren Depression (ICD-10 F43.23). Daneben bestünden somatogene Schmerzsyndrome im Bereich von Kopf, Schulter, Arm und Hand, welche durch die depressive Grundstimmung verstärkt würden. Diesen gesundheitlichen Störungen komme vor dem Hintergrund der Persönlichkeit sowie der psychosozialen Situation erheblicher Krankheitswert zu (Urk. 12/2 S. 9). 


         Der Beschwerdeführer habe seit seiner Emigration von Portugal in die Schweiz unter der fremden Umgebung gelitten. Deswegen seien Symptome einer Stresskrankheit im Sinne von Magenbeschwerden aufgetreten. Der Beschwerdeführer habe die deutsche Sprache nicht erlernt, habe unter Heimweh und einem sozialen Rückzug gelitten. Eine Integration in die ihm fremde Kultur sei dem Beschwerdeführer nicht möglich gewesen, mit der Konsequenz, dass sich die Situation der Entwurzelung chronifiziert habe. Erfahrungsgemäss könne eine bleibende Entwurzelung dazu führen, dass vorbestehende psychische Vulnerabilitäten aufbrächen, dass bisher kompensierte Persönlichkeitsstörungen demaskiert würden, und dass Stress- oder Suchtkrankheiten entstünden. Durch den Unfall vom 16. Juli 1999 sei der Beschwerdeführer seines Selbstwertgefühls und seines durch Arbeit bestimmten Lebenssinnes verlustig gegangen. Die schon vor dem Unfall psychosozial stark geforderte Anpassungsfähigkeit sei nun überschritten worden. Es sei die Symptomatik einer dysphorisch, gereizten Depression neu aufgetreten und die vorbestehende Persönlichkeit mit selbstunsicheren Zügen sei demaskiert worden (Urk. 12/2 S. 8 f.). Es bestehe eine Restarbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers von weniger als 30 %. Die Ausübung einer Arbeitstätigkeit sei dem Beschwerdeführer sodann aus subjektiven Gründen nicht mehr zuzumuten (Urk. 12/2 S. 10).  


 


6.


6.1     In Würdigung der obenerwähnten medizinischen Aktenlage zum somatischen Gesundheitszustand des Beschwerdeführers fällt auf, dass die Ärzte des F.___, der Rehaklinik C.___ und Dr. B.___ auf der einen und Dr. H.___ und Dr. G.___ auf der anderen Seite ihren Beurteilungen der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers aus somatischen Gründen voneinander abweichen. Die Ärzte der Rehaklinik C.___ und damit übereinstimmend Dr. B.___ hielten den Beschwerdeführer für leichte Arbeiten ohne Heben und Tragen von mittelschweren und schweren Gegenständen, ohne ziehende und stossende Bewegungen mit der rechten Hand, ohne feinkoordinatorische Bewegungen mit dem Daumen und Zeigefinger und ohne das Besteigen von Leitern und Gerüsten, in vollem Umfang für arbeitsfähig (Urk. 26/36 S. 3). Die Ärzte des F.___ gingen davon aus, dass in behinderungsangepassten Tätigkeiten, welche kein Heben und Tragen von Lasten über 15 Kilogramm und keine feinmotorischen und repetitive Tätigkeiten des rechten Daumens und des rechten Zeigefingers erforderten, eine Arbeitsfähigkeit von 100 % bestehe (Urk. 26/115 S. 14 f.).  


6.2     Dabei gilt es zu beachten, dass das Gutachten des F.___ vom 21. November 2002 den vorstehend erwähnten, von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellten Kriterien vollumfänglich genügt. Denn die Gutachter des F.___ setzten sich eingehend mit den Beschwerdeschilderungen durch den Beschwerdeführer auseinander, und berücksichtigten im Rahmen der Anamneseerhebung sämtliche relevanten medizinischen Vorakten. Die Ärzte des F.___ stützten sich sodann auf die Ergebnisse ihrer umfangreichen multidisziplinären Untersuchungen und begründeten ihre Schlussfolgerung in nachvollziehbarer Weise, dass dem Beschwerdeführer eine körperlich leichte, behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang eines vollen Arbeitspensums zuzumuten sei. Dies gilt auch in Bezug auf das im Gutachten der Ärzte des F.___ enthaltene psychiatrische Teilgutachten. Die von Dr. J.___ in seinem Gutachten vom 4. September 2003 enthaltene Kritik, wonach der psychiatrische Gutachter des F.___ zu kurz, zu querschnittmässig und zu eindimensional untersucht habe (Urk. 12/2 S. 9), ist an Hand der Akten nicht nachzuvollziehen,  so dass davon auszugehen ist, dass es sich dabei lediglich um divergierende fachliche Ansichten zweier Ärzte handelt. Das Gutachten der Ärzte des F.___, einschliesslich das darin enthaltene konsiliarische psychiatrische Teilgutachten, erscheint insgesamt vielmehr als nachvollziehbar und schlüssig, so dass auf die darin enthaltenen Schlussfolgerungen abzustellen ist.


6.3     Nicht abgestellt werden kann hingegen auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen durch Dr. G.___ und durch Dr. H.___. Der Beurteilung durch Dr. G.___ vom 9. Dezember 2002 lässt sich keine nachvollziehbare Begründung dafür entnehmen, weshalb dem Beschwerdeführer die Ausübung einer behinderungsangepassten, körperlich leichten Tätigkeit nicht zuzumuten sein solle. Im Gegensatz zu den Beurteilungen durch die Ärzte des F.___, der Rehaklinik C.___ und von Dr. B.___, welche je ein überzeugend begründetes Zumutbarkeitsprofil enthalten, ist aus der erwähnten Beurteilung durch Dr. G.___ nicht ersichtlich, bei welchen Verrichtungen der Beschwerdeführer behindert ist, und aus welchen Gründen ihm lediglich rein theoretisch eine Arbeit ohne Gebrauch des rechten Armes für einige Stunden im Tag bei voller Invalidität" zuzumuten sein soll. Der Beurteilung von Dr. H.___ vom 10. Dezember 2002 (Urk. 26/116/3) lässt sich einerseits nicht entnehmen, ob die darin festgestellte Arbeitsunfähigkeit auf somatischen oder auf psychischen Gründen beruhe. Andererseits ist der Beurteilung von Dr. H.___ keine nachvollziehbare Begründung für die dem Beschwerdeführer darin attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100 % entnehmen. Schliesslich ist der Tatsache Rechnung zu tragen, dass sowohl Dr. G.___ als auch Dr. H.___ als behandelnde Ärzte eine auftragsrechtliche Vertrauensstellung innehaben, weshalb ihre Berichte nur mit Zurückhaltung zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 36/cc).


6.4     Nach Gesagtem steht demnach fest, dass dem Beschwerdeführer in somatischer Hinsicht die Ausübung behinderungsangepasster, körperlich leichterer Tätigkeiten ohne Heben und Tragen von Lasten über 15 Kilogramm und ohne feinmotorische und repetitive Tätigkeiten mit dem rechten Daumen und dem rechten Zeigefinger vollzeitlich und ohne Leistungseinbusse zuzumuten waren.


6.5     In somatischer Hinsicht ist im massgebenden Zeitraum vom 10. September 2001 bis 11. April 2003 eine in revisionsrechtlichen Sinne erhebliche Veränderung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers daher zu verneinen. Zu prüfen bleibt, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers in psychischer Hinsicht in relevanter Weiser verändert hat.


7.


7.1     In ihrer Beurteilung der psychischen Komponente des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers wichen die Ärzte des F.___ auf der einen und Dr. E.___ sowie Dr. J.___ auf der anderen Seite teilweise voneinander ab. Während die Ärzte des F.___ der festgestellten leichten depressiven Reaktion keinen Krankheitswert zumassen und davon ausgingen, dass der festgestellte psychische Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers keinen Einfluss auf dessen Arbeitsfähigkeit habe (Urk. 8/13 S. 12), stellte Dr. E.___ fest, dass der Beschwerdeführer unter psychosozialen Belastungen und unter einem depressiven Zustandsbild leide, und dass er deswegen im Umfang von 50 % arbeitsunfähig sei (Urk. 3/2 S. 2). Dr. J.___ stellte eine selbstunsichere Persönlichkeit, eine ausgeprägte chronische Anpassungsstörung, eine anhaltende, mittelschwere Depression sowie somatogene Schmerzsyndrome fest. Es bestehe eine  Restarbeitsfähigkeit von weniger als 30 % (Urk. 8/11 S. 10). 


7.2     Die Frage, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers in psychischer Hinsicht seit dem Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung vom 10. September 2001 bis zum Erlass des Einspracheentscheids vom 11. April 2003 in invaliditätsrelevanter Weise geändert hat, sowie die Frage, ob zwischen einer allfälligen invaliditätsrelevanten Änderung des psychischen Gesundheitszustandes und dem versicherten Unfallereignis vom 16. Juli 1999 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe, kann vorliegend jedoch offen bleiben. Denn selbst wenn auf Grund zusätzlicher Abklärungen eine in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis stehende invaliditätsrelevanten Änderung des psychischen Gesundheitszustandes zu bejahen sein sollte, fehlte es, wie nachfolgend zu zeigen ist, an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis).


 


8.


8.1     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


8.2     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


8.3     Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


8.4     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des       Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere         ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140       Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


 


9.       


9.1     Zu prüfen ist im Hinblick auf die Adäquanzfrage die objektive Schwere des Unfallereignisses vom 16. Juli 1999.


9.2     In BGE 115 V 144 Erw. 11b stufte das Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG) ein Ereignis, bei dem eine versicherte Person über eine zwei Meter hohe Böschung rückwärts auf ein Betonstück stürzte und sich dabei eine Kompressionsfraktur eines Thorakalwirbels zuzog, als mittelschwer, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegend, ein. Des Gleichen qualifizierte das EVG in BGE 123 V 141 Erw. 3d einen schweren Sturz auf den Rücken (lourde chute sur le dos) als ein mittelschweres im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegendes Ereignis. Sodann hat das EVG ein Unfallereignis - bei dem eine versicherte Person während eines Segelkurses einen Schlag des Segelbaumes an den Kopf erhielt und sich dabei eine Kopfplatzwunde zuzog und einen Schock erlitt - als leichten Fall im mittleren Bereich bezeichnet (Urteil des EVG vom 22. Oktober 2001 in Sachen M., U 211/01, Erw. 5). 


9.3     In Anbetracht des Unfallgeschehens, bei welchem sich der Beschwerdeführer durch eine rotierende Tunnelbohrmaschine eine Abrissverletzung an seinem rechten Daumen zuzog, kann der Unfall vom 16. Juli 1999 weder als leicht noch als schwer qualifiziert werden. Insbesondere liegt kein ausserordentlich schweres, lebensbedrohendes Geschehen vor (vgl. RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91). Angesichts des augenfälligen Geschehensablaufes und der Verletzungen, die sich der Beschwerdeführer dabei zuzog, ist der Unfall der Kategorie der mittelschweren Unfälle (im engeren Sinne) zuzuordnen. 


9.4     Zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist daher erforderlich, dass ein einzelnes der nach der Rechtsprechung massgebenden unfallbezogenen Kriterien erfüllt ist oder dass mehrere Kriterien gegeben sind (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Diese Kriterien sind bei psychischer Fehlverarbeitung von Unfällen nur zu berücksichtigen, soweit sie somatisch bedingt sind (BGE 115 V 140, RKUV 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b).


 


10.


10.1   Der Unfall vom 16. Juli 1999 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch war er von besonderer Eindrücklichkeit. Der Beschwerdeführer weist zwar zu Recht darauf hin (Urk. 33 S. 5), dass der Abriss eines Daumens für den Betroffenen eindrücklich ist und bei diesem grosse Ängste hervorrufen kann. Auch wenn einem solchen Ereignis in subjektiver Hinsicht eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen ist, erweist sich das vorliegende Unfallgeschehen, objektiv betrachtet, jedoch nicht als derart gravierend, das das Erfordernis der besonderen Eindrücklichkeit des Unfallgeschehens zu bejahen wäre. 


10.2   Auch hat der Beschwerdeführer keine Verletzungen von besonderer Schwere und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Nicht erfüllt ist sodann das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung sowie dasjenige körperlicher Dauerschmerzen. Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die körperlichen Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, oder einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen kann ebenfalls nicht die Rede sein. Nicht als erfüllt gelten kann sodann das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Eine allenfalls auf psychischen Gründen beruhende Arbeitsunfähigkeit hat sodann unberücksichtigt zu bleiben. 


10.3   Da somit weder ein einzelnes Beurteilungskriterium in besonders ausgeprägter Weise noch mehrere der massgebenden Beurteilungskriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind, stehen eine allfällige Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers und das versicherte Unfallereignis vom 16. Juli 1999 nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang.


11.     Mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs ist im massgebenden Vergleichszeitraum eine im revisionsrechtlichen Sinne erhebliche Veränderung des psychischen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers daher nicht erstellt. Es ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in der Revisionsverfügung vom 5. Februar 2003 (Urk. 26/121) und in dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 11. April 2003 (Urk. 2) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine revisionsweise Erhöhung der ihm mit Verfügung vom 10. September 2001 (Urk. 26/96) zugesprochenen Invalidenrente verneinte. 


         Die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 11. April 2003 erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Andi Hoppler


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).