zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.01006 · 2019-03-09 · de
psychiatrisches Gerichtsgutachten, Anspruch auf ganze Rente


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.01006
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
 vom 
1
9. 
März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Emil Robert Meier
Advokaturbüro
 Meier & 
Mayerhoffer
, Rechtsanwälte
Regensbergstrasse
 3, Postfach 153, 8157 Dielsdorf
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1973, 
absolvierte bei 
Y.___
 eine Lehre als Verkäuferin (
Urk. 
9/3/3) und 
war
 zuletzt
 von Februa
r 2005 bis April 2012 als Modeb
eraterin bei der 
Z.___
 AG
 angestellt (
Urk. 
9/14). Am 24. 
Mai 2012 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte wegen Bandschei
benproblemen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (
Urk. 
9/5). Die IV-Stelle nahm beruflich-erwerbliche und medizinische Abklärungen vor. Am 
4. 
Dezember 2012 teilte sie der Versicherten mit, dass aufgrund ihres Gesundheitszustands zurzeit keine beruflichen Massnah
men möglich seien (
Urk. 
9/22). In der Folge gab die IV-Stelle bei Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 
Spital B.___ 
ein Gutachten in Auftrag, das dieser am 2
6. 
September 2013 erstattete (
Urk. 
9/35). Mit Vorbescheid vom 
4. 
Februar 2014 stellte die IV-Stelle der Versicherten die Abweisung ihres Begehrens um eine Invalidenrente in Aussicht (
Urk. 
9/39). Dagegen erhob die Versicherte am 2
4. 
März 2014 Einwand (
Urk. 
9/46), woraufhin die IV-Stelle die Stellungnahme von Prof. 
A.___
 
vom 
9. 
Juli 2014 einholte (Urk. 
9/51). 
Vom 
4. 
Juni bis zum 2
9. 
Juli 2015 wu
rde die Versicherte in der Rehak
lini
k
 
C.___
 sta
tionär behandelt (
Urk. 
9/61). Im Weiteren veranlasste die IV-Stelle bei der MEDAS 
D.___
 eine
 polydisziplinäre Begutachtung
 (
Gutachten vom 1
1. 
April 2016, 
Urk. 
9/74). 
Mit Schreiben vom 1
1. 
Juli 2016 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass ihr Gesundheitszustand mit einer 
tagesklinischen psy
chiatrischen Behandlung wesentlich verbessert werden könne. Zudem sei eine Psychiatrie-
Spitexbegleitung
 mit dem Ziel eines Alltagstrainings und auch der Entlastung des familiären Umfelds zu empfehlen. Im Rahmen ihrer Mitwirkungs
pflicht (bzw. Schadenminderungspflicht) habe sie sich diesen 
Massnahmen
 zu unterziehen (
Urk. 
9/79). Gleichentags verfügte die IV-Stelle die Abweisung des Begehrens um eine Invalidenrente (
Urk. 
2/1). 
2.
    
2.1
    
Dagegen erhob die Versicherte am 1
3. 
September 2016 Beschwerde und bean
tragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze IV-Rente zuzusprechen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung 
und Rechtsvertretung (
Urk. 
1 S. 
2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 1
2. 
Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), was der Beschwerdeführerin am 1
4. 
Oktober 2016 angezeigt wurde (
Urk. 
10). 
2.2
    
Mit BGE 143 V 409 und 418 (Urteile vom 3
0. 
November 2017) änderte und prä
zisierte das Bundesgericht seine bisherige Rechtsprechung zu den psychischen Leiden. In der Folge stellte das Gericht unter Hinweis darauf, dass vorliegend mit Blick auf die gutachterlichen Diagnosen und die bisherigen Behandlungsbemü
hungen ein rechtlich relevanter Gesundheitsschaden nicht bereits mit dem Argu
ment der fehlenden Therapieresistenz ausgeschlossen, aufgrund der bestehenden Aktenlage aber auch nicht auf eine einen Anspruch auf eine ganze Rente begründende Invalidität geschlossen werden könne, den Parteien mit Beschluss vom 2
6. 
Februar 2018 
in Aussicht, 
bei 
Dr. 
med. 
E.___
, FMH Psy
chiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten in Auftrag zu geben
. Den Parteien wurde
 Frist 
an
gesetzt
, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Expertin zu nennen sowie Änderungen und Ergänzungen zur Fra
gestellung zu beantragen
. Gleichzeitig
 gewährte das Gericht
 der Beschwerdefüh
rerin die unentgeltliche Prozessführung und bestellte ihr für das vorliegende Ver
fahren Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsd
orf, als unentgeltlicher Rechts
ver
treter
 (
Urk. 
1
4
). 
Die 
Beschwerdegegnerin 
teilte 
mit Ei
ngabe vom 
8. 
März 2018 mit
, dass sie keine Ablehnungsgründe gegen die in Aussicht genommene Exper
tin geltend mache und keine Änderungen oder Ergänzungen zur 
Fragestellung
 beantrage (
Urk. 
16). Die Beschwerdeführerin reichte 
keine Stellungnahme ein. 
Mit Beschluss vom
 1
8. 
April 2018 ordnete das Gericht das Gutachten
 bei 
Dr. 
 
E.___
 an (
Urk. 
17), welches 
diese
 am 18. 
September 2018 erstattete (
Urk. 
22). 
Nachdem den 
Parteien
 die
 Expertise
 mit Verfügung vom 
2
7. 
September 2018
 zur Stellungnahme zugeste
llt
 worden war
 (
Urk. 
24
), 
liessen sich
 die Beschwerdefüh
rerin
 am 1
9. 
Oktober 2018
 und die Beschwerdegegneri
n am 
5. 
Dezember 2018 hierzu vernehmen
 (
Urk. 
26 und Urk. 
30)
. Am 
6. 
Dezember 2018 
wurden
 diese Eingaben den Parteien gegenseitig 
zugestellt (
Urk. 
32). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes 
über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden aus
geglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorlie
gens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitli
chen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
1.2.1
    
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psy
chischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkom
men zu erzielen (vgl. 
BGE 139 V 547
 E. 5, 
131 V 49
 E. 1.2, 
130 V 352
 E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1
8. 
November 2015 E. 5.4). 
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie aus
gewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. 
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2.2
    
Nach der früheren Rechtsprechung wurde bei leichten bis mittelschweren Störun
gen aus dem depressiven Formenkreis, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, angenommen, dass - aufgrund der nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung regelmässig guten Therapierbarkeit - hieraus keine iv-rechtlich rele
vante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert. Den leichten bis mittel
schweren depressiven Erkrankungen fehle es, solange sie therapeutisch 
angehbar
 sind, an einem hinreichenden Schweregrad der Störung, um diese als invalidisie
rend anzusehen (vgl. BGE 140 V 193 E. 3.3). 
    
Mit BGE 143 V 418 sowie BGE 143 V 409 hat das Bundesgericht seine Recht
sprechung geändert und festgestellt, dass die Therapierbarkeit allein keine abschliessende evidente Aussage über das Gesamtmass der Beeinträchtigung und deren Relevanz im iv-rechtlichen Kontext zu liefern vermöge. Weiter hat es erkannt, dass sämtliche psychischen Erkrankungen, namentlich auch depressive Störungen leicht- bis mittelgradiger Natur, grundsätzlich einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind. 
    
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indi
katoren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belas
tungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) ande
rerseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesge
richts 9C_590/2017 vom 1
5. 
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines ren
tenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.2.3
    
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): 
- 
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
- 
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
- 
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
- 
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
- 
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
- 
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
- 
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) 
- 
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
- 
gleichmässige Einschränkung des 
Aktivitätenniveaus
 in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
- 
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
    
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5. 
März 2018 E. 7.4).
1.3
    
Bei 
erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali
ditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.5
1.5.1
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und 
in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5.2
    
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist 
oder
 wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass gemäss dem rheumatologischen Gutachten von Prof. 
A.___
 des 
S
pitals 
B.___ 
vom 2
6. 
September 2013 für die bisherige Tätigk
eit als Modeverkäuferin vom 16. 
August 2011 bis längstens Anfang 20
12 eine volle Arbeitsunfähigkeit 
be
standen habe. Da die Arbeitsunfä
higkeit weniger als ein Jahr angedauert habe, sei keine Invalidität im Sinne des Gesetzes eingetreten. In der Folge sei aufgrund von neuen Arztberichten und unklaren Diagnosen bei der MEDAS 
D.___
 ein polydisziplinäres Gutachte
n (rheumatologisch, internistisch
 und psychiatrisch) in Auftrag gegeben worden (Expertise vom 1
1. 
April 2016). Aus juristischer Sicht liege aber nach wie vor keine Invalidität im Sinne des Gesetzes vor. Die medizi
nischen Massnahmen seien noch nicht ausgeschöpft worden. Eine spezifis
che Schmerztherapie werde
 nicht durchgeführt. Die festgestellten psychischen Leiden würden nur als invalidisierend gelten, wenn sie schwer und therapeutisch nicht mehr 
angehbar
 wären (
Urk. 
2/1).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, es sei aufgrund des Gut
achtens der MEDAS 
D.___
 vom 1
1. 
April 2016 erstellt, dass primär wegen der psychiatrischen Problematik spätestens seit März 2014 sowohl in der bishe
rig
en Tätigkeit als Modeb
eraterin als auch in
 einer adaptierten Tätigkeit keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben sei. Das Gutachten der MEDAS 
D.___
 sei klar zum 
Schluss gekommen, dass die depressive Symptomatik und die Schmerzprob
lematik chronisc
h und nicht überwindbar seien. Gemäss Einschätzung des 
Regi
onalen Ärztlichen Dienstes
 (RAD)
 bestehe seit März 2014 sowohl in bisheriger als auch in angepasster Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 
Von dieser
 Ein
schätzung sei die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung ohne hinreichende Begründung abgewichen. Der behandelnde 
Dr. 
med. 
F.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, habe im fachpsychiatrischen Attest vom 2
5. 
August 2016 darauf hingewiesen, dass die von der Beschwerdegegnerin propagierten therapeutischen Optionen (tagesklinische Betreuung oder 
Spitexbe
treuung
) aufgrund der komplexen Persönlichkeitsfehlentwicklung nicht realisier
bar bzw. sogar kontraindiziert seien. Dies sei auch von 
Dr. 
med. 
G.___
, FMH Psychiatrie
 und Psychoth
erapie, bei der eine «
Second Opin
ion»
 eingeholt worden sei, bestätigt wor
den. Es sei somit rechtsgenügend erstellt, dass ein IV-relevanter 
Ge
sundheitsschaden vorliege, der 
ab März 2014 
einen Anspruch auf eine ganze Ren
te begründe (
Urk. 
1 
S. 4 ff.).
2.3
    
Nach Eingang des Gerichtsgutachtens von 
Dr. 
E.___
 vom 1
8. 
September 2018 (
Urk. 
22
)
 
erklärte die Beschwerdeführer
in in der Stellungnahme vom 19. 
Oktober 2018, dass sie 
diese Expertise
 als überzeu
gend und beweiskräftig erachte. 
In Gutheiss
ung der Beschwerde sei ihr
 eine ganze Rente zuzusprechen (
Urk. 
26). 
2.4
    
Die Beschwerdegegnerin führte in der Stellungnahme vom
 
5. 
Dezember 2018 aus, 
dass
 gemäss Gerichtsbeschluss vom 2
6. 
Februar 2018
 im Gutachten der MEDAS 
D.___
 nicht
 schlüssig erklärt werde
, inwiefern diejenigen Befunde, welche für die Diagnose 
der
 
mittelschweren
 Depressio
n massgebend gewesen seien, zu schweren
 Auswirkungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerde
führerin führen soll
t
en
. Auch im Gutachten von 
Dr. 
E.___
 we
rd
e
 nicht begründet, inwiefern die erhobenen Befunde zu einer derart hohen Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit führen
 würden
.
 Im Weiteren habe das Gericht bemerkt
, dass bezüglich der Schlussfolgerung der Gutachter
 der MEDAS 
D.___
, es würden keine direkten Folgen nicht versicherter Faktoren vorliegen, Zweifel a
nzubringen seien. Hierzu habe sich 
Dr. 
E.___
 gar nicht geäussert. 
Im Rahmen 
ihres Gutachtens habe
 aufgrund einer angegebenen Nadelphobie
 sodann
 erneut kein Medikamentenspiegel erhoben werden
 können
. Das Gericht 
habe bereits im
 
Beschluss 
vom
 2
6. 
Februar 2018 darauf hin
gewiesen
, dass dies im Hin
blick
 auf frühere Behandlungen
 nicht ohne Wei
teres nachvollziehbar sei. 
Dr. 
E.___
 habe sich 
hierzu
 aber
 lediglich kurz in einer Fussnote
 geäussert. Wie der RAD zu Recht festhalte, erweise sich dieses
 V
erhalten jedoch weiterhin 
als
 nicht plausibel. Zudem sei 
anzumerken, dass 
der Beschwerdeführerin 
mit 
Schreiben vom 1
1. 
Juli 2016
 eine Sch
aden
minderungspflicht auferlegt worden sei
. Wie aus dem 
Gutachten von Dr. 
E.___
 ersichtlich werde, habe
 sie
 die geforderten Massnahmen 
trotz entsprechender Aufl
age nicht umgesetzt. Dies lasse 
am tatsächlichen Leidensdruck erhebliche Zweifel aufkommen. 
Insgesamt könne
 damit auf das eingeholte Gerichtsgutachten nicht abgestellt werden. Die attestierte 
Arbeitsunfähigkeit erweise
 sich aus rechtlicher 
Sicht als nicht nach
vollziehbar (
Urk. 
30). 
3.
3.1
    
Prof.
 
A.___
 vom 
S
pital 
B.___ 
hielt im Gutachten vom 2
6. 
September 2013 fest, dass die
 Beschwerdeführerin unter einem in
validisierenden Schmerzsyndrom leide. Die Rückenschmerzen hätten sich über mehr als 20 Jahre sukzessive e
nt
wickelt und verschlimmert. Aus
 rheumatologischem Blickwinkel würden sich aber nur wenige Elemente finden, die potentiell schmerzrelevant sein könnten. Einerseits sei eine 
Hyperlaxität
 zu postulieren und an
dererseits würden leichte bis mä
ssige degenerative Halswirbelsäulen- (HWS-) und Lendenwirbelsäulen- (LWS-)Veränderungen bestehen. Es fänden sich auf Höhe der HWS eine leichte Retroposition von Halswirbelkörper (HWK) 4 und lumbal median bis 
mediolateral
 Diskushernien
 
L4/L5 und L5/S
1. 
Diese Diskushern
ien würden zwar die austreten
den Nervenwurzeln berühren, aber nachweislich nicht zu 
radikulären
 Beschwer
den und Befunden führen. Die klin
ische Untersuchung habe keine fassbaren pathologis
chen Befunde ergeben. 
Es 
liege eine sehr eindrückliche Diskrepanz zwischen dem Schon- und Schmerzverhalten und 
den 
patho
-anatomischen res
pektive funkti
onellen Befunden vor. Seit Anfang 2012 bestehe eine stabile Krankheitsproblematik, und es lägen
 keine organisch begründbaren Ein
schrän
kungen mehr vor. Mit anderen Worte
n sei die Beschwerdeführerin aus
 rheuma
tologischer Sicht seither für alle Tätigkeiten, die dem bisherigen Belastungsprofil entsprechen würden, voll arbeitsfähig. Die bisherige Tätigkeit (Kle
iderverkäufe
rin) entspreche dem Idealprofil (
Urk. 
9/35/10-13; vgl. auch Urk. 
9/51). 
3.2
    
Die Ä
rzte der MEDAS 
D.___
 stellten im poly
disziplinären Gutachten vom 11. 
April 2016 folgende Diagnosen mit Auswirkung
 auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 
9/74/20): 
(1) 
rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig mit somatischem Syn
drom, 
chronisch (ICD-10 F33.10) 
(2) 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-
10
 
F45.41) 
(3) 
akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich-vermeidenden und 
dependenten
 
Zügen 
(4) 
generalisiertes 
myofasciales
 Schmerzsyndrom (ICD-10 M79.80) 
(5) 
chronifiziertes
 Schmerzsyndrom der 
HWS
 und LWS 
- 
Mehrsegmentdegeneration zervikal und lumbal (ICD-10 M50.3/M51.2) 
- 
nicht nervenkomprimierende 
Diskushern
iationen
 L4/5 und L5/S1 
    
Als Diagnose o
hne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ä
rzte der MEDAS 
D.___
 eine spezifische Phobie (ICD-10 F40.2). 
Sie gaben an, dass d
ie Therapiefähigkeit de
r chronischen Schmerzstörung
 durch die 
depressive Störung beeinträchtigt
 sei
.
 Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätig
keit müsse bei stark vermindertem
 Antrieb, sozialem Rückzug mit 
Assozialität
, fehlendem Empfinden für Genuss und Belohnung mit nachhaltig beeinträchtigter Motivation und feh
lender Durchhaltefähigkeit, stark verminderter mentale
r Flexibilität und Umstel
lungsfä
higkeit spätestens seit März 2014 (Beginn der psychiatrischen Betreuung und erstmals Diagnose einer mittelschweren depressiven Entwi
cklung) als 0
 %
 beurteilt
 werden. Auch in
 einer optimal angepassten Tätigkeit wäre im Konsens ein Pen
sum im Bereich von 10
 %
 bis 20
 %
 bereits optimistisch. Die 
Beeinträch
tigung 
werde prognostisch gesehen höchstwahrscheinlich langfristig bestehen bleiben (
Urk. 
9/74/20-24).
3.3
    
Dr. 
G.___
 erklärte im 
psychiatrischen Konsilium
 
vom 2
9. 
August 2016 zuh
anden 
der Beschwerdeführerin
, dass sie aufgrund der am 2
2. 
August 2016 klinisch-explorativ erhobenen
 
Befunde die von 
Dr. 
F.___
 gestellte Diagnose einer komplexen posttraumatischen Persönlichkeitsfehlentwicklung (ICD-10 F62.0) bestätigen könne/müsse. Die Kindheit und Jugend der Beschwerdeführerin seien von sexualisierter Gewalt und systema
tischen Mehrfachtraumatisierungen
 in der Schule durch die Lehrkraft geprägt gewesen. Das aktuelle psychopatholo
gische 
Zustandsbild (Antrieb, Stimmung, Kogni
tionen) sei als mittelschwere depressive Episode im Rahmen der v
orgenannten Komorbidität im Sinne
 einer 
rezidivierenden depressiven Störu
ng (ICD-10 F33) 
zu qualifizieren. 
Aufgrund der emotionalen Instabilit
ät, der Dauerschmerzproblematik
 und den affekt-patholo
gischen Defiziten sei die Beschw
erdefahrerin einem Arbeitgeber in
 der freien Wirtschaft nur sehr bedingt zumutbar (
Urk. 
3/2).
3.4
Dr. 
E.___
 stellte im Gerichtsgutachten vom 1
8. 
September 2018 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
22 S. 22
 f.
):
(1) 
komplexe posttraumatische Belastungsstörung (
KPTBS; 
ICD-10 F43.1)
(2) 
rezidivierende depressive Störung, aktu
ell mittelgradig mit somatischem
 Syndrom 
(ICD-10 F33.11), 
chronifiziert
(3) 
anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.40)
    
Als Diagnose
 ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte 
Dr. 
E.___
 eine spezifische Phobie vor Blutsehen und Spritzen
 (
ICD-10 F40.2; 
Urk. 
22 S. 23)
. 
Sie 
erklärte, 
dass es der 
Beschwerdeführerin trotz 
der Symptomatik im Rahmen der 
KPTBS über viele Jahre
 gelungen sei
, die Berufstätigkeit und mit Einschrän
kungen auch soziale Be
ziehungen
 aufrecht zu erhalten. Die Symptome
 sei
en
 
also vordergründig kompensiert
 geblieben. Im
 Zusammenhang mit der Steigerung des Arbeitspensums (mit erhöhter körperlicher, aber wegen der schwierigen Bezie
hungsgestaltung im Team wohl auch psychischer Belastung) 
habe
 zunächst die Schmerzstörung
 
exazerbiert
. Nach dem Verlust der Arbeit, mit ihrer grossen Bedeutung für den Selbstwert der 
Beschwerdeführerin
, 
sei auch
 die depressive Symptomatik klinisch manifest
 geworden
 
(
Urk. 
22 S. 23)
. 
Für die beruflichen Anforderungen in der 
angestammten 
Tätigkeit als Modeverkäuferin und -berate
rin, 
die auch sicheres Auftreten
, Ausstrahlung und Stresstoleranz beinhalten
 wür
den
, 
bestehe 
eine volle Arbeitsunfähigkeit.
 
F
ür andere, weniger an
spruchsvolle Tätigkeiten 
bestehe 
eine eingeschränkte zeitliche und funktionelle Leistungsfä
higkeit, die einer Arbeitsfähigkeit von weniger als 30
 %
 
entsprechen würde. 
Seit dem Auftreten der 
depressiven Störung, die seit März 2014 aktenkundig sei
 und deren Beginn auch eigenanamnestisch für Anf
ang des Jahres 2014 datiert werde, sei
 von keiner wesentlichen Änderung d
er Arbeitsunfähigkeit auszugehen (
Urk. 
22 S. 26 f.). 
3.5
    
RAD-Ärztin 
Dr. 
med. 
H.___
, Fachärztin für Psychiat
rie und Psycho
therapie, führte
 in der Stellungnahme vom 1
2. 
November 2018
 aus
, dass 
im Gut
achten von 
Dr. 
E.___
 eine KPTBS 
mit
 ICD-10 F43.1 codiert werde. Al
s Belastungsfaktoren
 vor dem 1
0. 
Lebensjahr
 sei
en
 
der Wegzug der Eltern
 
und die Erfahru
ng sexualisierter Gewalt
 sowie
 mit 10 Jahren
 dann die Trennung von den Grosseltern und
 von
 der Heimat
 genannt worden
. Ein auslösendes belastendes Ereignis 
werde
 aber
 nicht benannt. 
Im Weiteren seien
 im Gutachten
 wöchentlich erlebte intrusive Erinnerungen an die sexuelle Gewalt in der Kinderzeit und fast jede Nacht diesbezügliche Albträume geschildert
 worden
, 
welche die Beschwer
deführerin
 in den letzten Jahren
 vermehrt
 erlebe. 
In der MEDAS-Begutachtung seien
 diese Symptome 
nicht genannt w
orden. Ein Gefühl von 
Betäubts
ein
 und
 emotionale
r
 
Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teil
nahmsl
osigkeit der Umgebung gegenüber und eine 
Anhedonie
 würden fehlen. Unter den subjektiven Beschwerden 
würden
 vielm
ehr ein schlechtes Gewissen, 
eine Angst vor Ablehnung 
und 
eine
 Angst um die Tochter, wenn diese mal krank sei
, geschildert. Dies seien 
Gefühle, die zeigen
 würde
n
, dass keine Gleichgültig
keit geg
enüber anderen Menschen vorliege. Ein Vermeidungsverhalten werde
 nic
ht beschrieben. Eine
 vegetative Ü
berer
regtheit mit 
Vigilanzsteigerung
 und
 übermässige
r Schreckhaftigkeit seien
 im Befund nicht bestätigt
 worden
. Da auch die Zeitkriterien nicht zutreffen
 würden, sei
 die Diagnose einer PTBS nac
h ICD-10 hier nicht zu stellen. Dies sei bereits im MEDAS-Gutachten begründet worden
. Die K
riterien des DSM-5 seien
 
ebenfalls nicht erfüllt. 
Stattdessen werde
 die 
Diagnose einer KPTBS hergeleitet, d
ie für die ICD-11 vorgesehen sei, welche voraussichtlich 2019 verabschiedet
, 
ab 2022 gelten werde und 
hier 
nicht zur Anwendung kommen kön
ne (
Urk. 
31
 S. 2
).
    
Weiter erklärte RAD-Ärztin 
Dr. 
H.___
, dass u
nter
 einer 
chronifizierten
 Depression
 eine Depression zu verstehen
 sei
, für die trotz adäquater antidepres
siver Medikation eine Therapieresistenz und kein Erfolg von psychotherapeuti
schen und
 psychosozialen Therapien bestehe
. 
Die 
derzeitige
 Medikation
 sei
 
–
 
selbst bei Vorliegen einer Compliance
 –
 
so 
nicht ausreichend. 
Die Beschwerde
führer 
nehme sei
t
 ca. drei
 Jahren das Antidepressivum 
Cymbalta
 60 mg ein. Mit Me
dikament sei es
 weniger schlimm als ohne. 
Die depressive Symptomatik habe
 sich
 in dieser Zeit
 allerdings nicht geändert. Daher wäre eine Anpassung der Medikation folgerichtig. 
Im Gutachten von 
Dr. 
E.___
 werde
 angegeben, es gäbe keine Hinweise für 
Noncompliance
. Das geringe oder fehlende A
nspre
chen auf die Medikation sei jedoch als
 Hinweis auf
 eine
 
Noncompliance
, neben der Möglichkeit eines Non-Response zu sehen. 
Der Widerspruch, eine Nadelpho
bie zu haben und sich
 daher keiner Blutkontrolle zu unterziehen, aber d
ennoch eine Akupunktur-
 und Infiltrationsbehandlung der Rückenschmerz
en durchge
führt zu haben, sei nicht 
geklärt
 worden
. 
Zudem
 bleibe
 offen, warum eine tages
klinische Behandlung oder psychiatrische 
Spitexbehandlung
 bei dem vorliegen
den Krankheitsbild nicht durchgeführt werden soll
te. Daher sei
 fraglich, wie hoch der Leidensdruck 
der Beschw
erdeführerin einzuschätzen sei 
(
Urk. 
31 S. 2 f.)
. 
4.
4.1
    
Was den Gesundheitszustand in somatischer Hinsicht betrifft, ergibt sich aus 
den Gutachten von Prof. 
A.___
 (
Urk. 
9/35/13)
 und der MEDAS 
D.___
 (Urk. 
9/74/21 und 
Urk. 
9/74/44), dass der Beschwerdeführerin aufgrund der fest
gestellten Rückenbeschwerden im HWS- und LWS-Bereich mechanisch mittel
schwere und schwere 
Arbeitstätigkeiten nicht mehr zumutbar
 sind. Körperlich leichte bis knapp mittelschwere Tätigkeiten - worunter auch ihre 
angestammte Tätigkeit als Modeb
er
aterin zählt - sind ihr jedoch 
unter Anwendung der
 Prinzi
pien der Rückenergonomie
 spätestens seit Ja
nuar 2012 wieder in einem 100%
-Pensum zumutbar
. Der rheumatologische G
utachter der MEDAS 
D.___
 wies dabei explizit darauf hin, dass seine Einschätzung
 
zur Arbeitsfähigkeit weitest
geh
end mit derjenigen von Prof. 
A.___
 übereinstimme. Eine Verschlechterung der somatischen Befunde habe seit der 
Beurteilung von Prof. 
A.___
 im Jahr 2013 nicht stattgefunden (
Urk. 
9/74/44).
4.2
    
Diese Beurteilung von Prof. 
A.___
 und der Gutachter
 der MEDAS 
D.___
 ist angesichts der genannten Befunde einleuchtend und plausibel. Im Übrigen wurde sie beschwerdewe
ise auch nicht mehr substantiiert
 bestritten (vgl. 
Urk. 
1
). Es kann deshalb darauf abgestellt werden.
5.
5.1
5.1.1
    
Was den Gesundheits
zustand in psychiatrischer Hinsicht
 anbelangt, 
legte Dr. 
E.___
 im Gerichtsgutachten vom 1
8. 
September 2018 dar, dass die
 psychopathologische Symptomatik
 der Beschwerdeführerin
 einer mittelschweren depressiven Episode mit somatischem Syndrom
 entspreche
. Diese Störung
 habe
 sich nach der krankheitsbedingten Kündigung
 entwickelt
. Zu 
Behandlungsbeginn
 bei 
Dr. 
F.___
 im März 
2014
 sei dann
 eine mittelschwere Depression
 festge
stellt worden
. Die
se
 
Symptomatik habe
 sich seither nicht wesentlich
 geändert
. Eine anhaltende Depression, also o
hne unterscheidbare Episoden, 
werde
 katego
rial gemäss ICD-10 als rezidivierende d
epressive Störung (
ICD-10 
F33) erfasst
. 
Im Weiteren könne das 
Ausmass der
 von der Beschwerdeführerin geklagten
 
Schmer
zen
 gemäss Aktenlage nicht durch die somatis
chen Befunde erklärt werden. Die Schmerzen hätten
 schon in der Kindheit
 bestanden und seien mit
 der Schwan
gerschaft in der von Gewalt geprägten Ehe
 verstärkt aufgetreten
. Die ICD-10 Kri
terien für eine anhaltende somato
forme Schmerzstörung F45.40 seien
 erfüllt. Nachdem die depressive En
twicklung zunächst lediglich im 
Zusammenhang mit einer langjährigen 
Schmerzproblematik bzw. mit dem Verlust der Arbeits
s
telle gesehen worden sei
, 
hätten 
sich im Verlauf der psychiatrisch-psychotherapeuti
schen Behandlung weitere Aspekte
 ergeben
, die auch in der Untersuchung zum vorlie
genden Gutachten deutlich geworden seien
. 
So sei die kindliche Lebensge
schichte
 belastet durch versch
iedene traumatische Erlebnisse, 
insbesondere durch die Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwi
schen dem siebten und zehnten Lebensjahr. 
Entwicklungspsychologisch relevant seien auch die Trennungen, zunächst von den Eltern und dann von den Grossel
tern und der Heimat. 
Bereits
 vor der klinisch manifesten depressiven Störung 
seien 
verschiedene psyc
hische Symptome zum Teil schon
 in der Kindheit vor
handen
 gewesen. B
ereits damals
 habe die Beschwerdeführerin
 auch
 über 
Rücken
schmerzen
 geklagt, was
 - bei Fehlen einer entsprechenden somatischen Erkran
kung - als typische Somatisierung bei
 einer
 Traumatisierung gelte
. 
Zudem
 berichte
 
sie
 von einer dauernden inneren Traurigkeit
 schon als Kind, von der Schwierigkeit, vertrauensvolle Beziehungen herzustellen, dem Gefühl abgelehnt 
zu werden, 
einem 
Entfremdungsgefühl, von Ängsten, Schreckhaftigkeit, Proble
men mit der Regulation von Affekten und Impulsen, 
Derealisations
- und Deper
sonalisationserleben, negativem Selbstkonzept, intrusiven Erinnerungen an die sexue
lle Gewalt und diesbezügliche
n
 Albträumen.
 Hierbei handle es 
sich um eine typische Symptomatik der 
KPTBS
, die nach schweren und anhaltenden Stress
faktoren 
auftrete.
 Bei einer Traumatisierung in d
er Kinderzeit
 komm
e
 es häufig zu strukturellen Defiziten in der Persönlichkeitsentwicklung und einer erhöhten Vulnerabilität mit dem Risiko weitere
r
 psychischer Erkrankungen. In der ICD-11 
sei
 für die KPTBS eine entsprechende diagnostische Kategorie vorgesehen, in der a
ktuell noch gültigen ICD-10 werde sie unter F43.1 eingeordnet
. 
Eine depressive Symptomatik wie Traurigkeit, Antriebslosig
keit und Hoffnungslosigkeit sei 
eine häufige die KPTBS begleitende Symptomatik, ebenso wie somatoforme Schmer
zen. Angstsymptome, wie sie von 
der Beschwerdeführerin geschildert würden
, könn
t
en
 bei den 
genannten Störungen Depres
sion und KPTBS vorkommen und würden
 deshalb nicht als eige
nständige Diagnosen aufgeführt. Aus
 dem Ka
pitel der Angsterkrankungen könne
 die Blut- und Spritze
nphobi
e 
genannt werden (
Urk. 
22 S. 20 ff.
). 
5.1.2
    
Im Weiteren hat sich 
Dr. 
E.___
 mit den fachärztlich-psychiatrischen Beurteilungen der Gutachter der MEDAS 
D.___
 (
Urk. 
9/74), von 
Dr. 
F.___
 (
Urk. 
3/1) und von 
Dr. 
G.___
 (
Urk. 
3/2) auseinandergesetzt. Sie legte dabei dar, welche der gestellten Diagnosen sie bestätigen konnte und weshalb sie teilweise eine etwas andere diagnostische Einordnung vorgenommen hat. Mit Blick darauf, dass im psychiatrischen Teilgutachten der MEDAS 
D.___
 vom 1
1. 
April 2016 lediglich akzentuierte Persönlichkeitszüge bei einer Traumatisie
rung genannt wurden, erklärte 
Dr. 
E.___
 in nachvollziehbarer Weise, dass die in der aktuellen Untersuchung aufgeführten und mit der Vorgeschichte für die Diagnose KPTBS relevanten Symptome (wie zum Beispiel Intrusionen, affek
tive Instabilität, erschwerte Impulskontrolle) erstmals im Verlauf der Psychothe
rapie hätten benannt werden können (
Urk. 
22 S. 22). 
5.1.3
    
Dr. 
E.___
 ist
 in ihrem Gutachten
 
sodann
 auch
 ausführlich
 auf die 
gemäss
 der 
geänderten
 bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich bei sämtli
chen psychischen Leiden zu prüfenden Standardindikatoren
 eingegangen
 (
Urk. 
22 S. 
23 ff.; 
vgl. E. 1.2.2-3
)
. 
Dabei
 
bejahte sie
 insbesondere
,
 dass
 
zwischen der KPTBS, der depressiven Störung und der Schmerzstörung Wechselwirkungen bestehen würden. 
Im Weiteren wies sie darauf hin, dass be
züglich 
des 
Auftreten
s
 der depressiven Symptomatik nach dem Verlust der Arbeitsstelle
 
weniger von einem rein re
akti
ven Geschehen auszugehen sei
, sondern davon, dass die kom
pensatorischen Möglichkeiten und Abwehrmechanismen der 
traumabedingt
 vul
nerablen Persönlichkeit nicht mehr ausgereicht hätten, um die relative Stabilität 
weite
rhin aufrechtzu
erhalten
. 
Die Beschreibung der psychischen Symptome bzw. Beschwerden und Schmerzen sei sodann konsistent. Insofern könne keine Aggravation festgestellt werden. 
Funktionseinschränkungen, die direkt auf psy
chosozia
le Faktoren zurückzuführen seien
, 
bestünden nicht
. 
Bezüglich 
der 
Behandlungsbemühungen bemerkte 
Dr. 
E.___
, dass seit 
März 2014 eine psychotherapeutisch-psychiatrische Behandlung 
(mit wöchentlichen bis zweiwö
chentlichen Terminen; 
vgl. 
Urk. 
9/74/34
) 
inkl. Medikation 
e
rfolge
 und
 im Som
mer 2015 eine stationäre Rehabilitationsbehandlung durchgeführt worden sei
. 
Gemäss
 
Dr. 
E.___
 steht die Inanspruchnahme dieser 
therapeutischen 
Mass
nahmen
 im Verhältnis zu den geklagten Beschwerden. 
Überdies 
geht 
aus dem Gutachten
 von 
Dr. 
E.___
 hervor, dass seitens der Beschwerdeführerin im seit jeher vor allem auf die Familie begrenzten sozialen Umfeld auch innerfa
miliär ein Rückzug stattgefunden habe. Bei den Einschränkungen in der Haus
haltführung bestehe Unterstützung durch den Bruder und die Tochter, was gleichzeitig aber auch als Belastung (Schuldgefühle) erlebt werde. 
Vor diesem Hintergrund
 bejahte 
Dr. 
E.___
 
die
 Frage, ob eine gleichmässige Ein
schränkung des 
Aktivitätenniveaus
 in allen vergleichbaren Lebensbereichen 
vor
liege. 
5.1.4
    
Dr. 
E.___
 kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführerin die ange
stammte Tätigkeit als Modeberaterin seit März 2014 nicht mehr zumutbar sei und sie in einer anderen, weniger anspruchsvollen angepassten Tätigkeit seither eben
falls weniger als 30
 %
 arbeitsfähig sei (
Urk. 
22 S. 26 f.).
 
Diese Einschätzung basiert auf einer einlässlichen fachärztlichen Untersuchung (klinische Befunder
hebung und Testverfahren, 
Urk. 
22 S. 17 f.), wurde in Kenntnis der 
Vorakten
 abgegeben, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, steht mit den erhobenen Befunden in Einklang und wurde von 
Dr. 
E.___
 nachvollziehbar begrün
det. Zudem hat sich 
Dr. 
E.___
 bei ihrer Arbeitsfähigkeitsbeurteilung auch an die massgebenden normativen Rahmenbedingungen (vgl. E. 1.2.2 und E. 1.2.3; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) gehalten. 
    
Das Gutachten von 
Dr. 
E.___
 erfüllt sowohl die allgemeinen (vgl. E. 1.5.1) als auch die sich aus BGE 141 V 281 für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Störungen ergebenden (vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3) Anforderungen an beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen. 
5.2
    
5.2.1
    
Die von der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
30, vgl. E. 2.4) sowie von RAD-Ärztin Dr. 
H.___
 (
Urk. 
31, vgl. E. 3.5) gegen das Gutachten von 
Dr. 
E.___
 erhobenen Einwände sind nicht stichhaltig. 
5.2.2
    
Vorwegzunehmen ist, dass das Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 1
6. 
Juli 2016, mit welchem sie die Beschwerdeführerin dazu aufforderte, sich den von der 
MEDAS 
D.___
 empfohlenen Behandlungen zu unterziehen (Urk. 9/79), zeit
gleich mit der – rechtsprechungsgemäss 
die zeitliche Grenze
 der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildenden (BGE 130 V 446 E. 1.2 mit Hinweisen) – Verfü
gung erging (vgl. Sachverhalt Ziffer 1). Aus diesem Schreiben kann daher die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren nichts zu ihren Gunsten ableiten. 
5.2.3
    
Wie unter E. 5.2.1 erwähnt, hat 
Dr. 
E.___
, welche die Beschwerdeführerin – anders als RAD-Ärztin 
Dr. 
H.___
 – eingehend fachärztlich untersucht hat,
 
die 
von ihr gestellte 
Diagnose einer KPTBS nachvollziehbar 
hergeleitet
. 
Das aus
lösende belastende Ereignis
 der KPTBS war 
gemäss ihren Angaben
 die 
Erfahrung länger andauernder sexualisierter Gewalt durch einen Lehrer zwischen dem
 sieb
ten und zehnten Lebensjahr (
Urk. 
22 S. 21). 
Dass
 
das
 
von RAD-Ärztin 
Dr. 
H.___
 erwähnte Zeitkriterium
 (Auftreten der Symptome mit einer Latenz von Wochen bis Monaten nach dem auslösenden belastenden Ereignis
; 
Urk. 
31 S. 2
) nicht er
füllt sein soll,
 ist unzutreffend. Denn 
Dr. 
E.___
 sprach von bereits seit der Kindheit bestehenden Symptomen, welche
 die Beschwerdeführerin
 aber 
zunächst 
weitgehend 
habe kompensieren können
 (
Urk. 
22 S. 21 f.
).
 
Das Vorbrin
gen von 
Dr. 
H.___
, dass eine unter einer PTBS leidende Person
 (selbst
) gegenüber der eigenen kranken Tochter Gleichgültigk
eit empfinden müsste, erscheint
 sodann
 wenig überzeugend. 
Im Weiteren 
fällt auf
, dass
 im Gutachten von
 
Dr. 
E.___
 – entgegen
 dem 
Einwand
 von 
Dr. 
H.___
 –
 mehrfach 
eine 
Anhedonie
 
erwähnt
 
wurde 
(
Urk. 
22 S. 17 und 
Urk. 
22 S. 19 f.
)
. 
Die von 
Dr. 
H.___
 genannten
, weiteren typischen, angeblich
 fehlenden Symptome für eine PTPB, nämlich eine Schreckhaftigkeit,
 
Hypervigilität
 und affektive Ein
schränkung in der Wahrnehmung waren im Übrigen bereits 
im psychiatrischen Teilgutachten
 der MEDAS 
D.___
 festgestellt, damals aber noch als Teil der Schmerzstörung und der depressiven Symptomati
k gewertet worden
.
 Selbst wenn die Diagnosekriterien gemäss ICD-10 F43.1 nicht vollumfänglich erfüllt wären, könnte die von 
Dr. 
E.___
 beschriebene Symptomatik – da die Diagnose einer KPTBS erst für die ICD-11 vorgesehen ist – aktuell jedenfalls ICD-10 F43.8 (sonstige Reaktionen auf schwere Belastung) zugeordnet werden. 
    
Ohnehin kommt es invalidenversicherungsrechtlich nicht auf die Diagnose, son
dern einzig darauf an, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfä
higkeit hat (vgl. E. 1.2.1; vgl. statt vieler Urteil des Bundesgerichts 9C_278/2016 vom 2
2. 
Juli 2019C_78/2017 vom 2
6. 
Januar 2018 E. 5.2 mit Hinweis). Zu beachten ist sodann, dass das Bundesgericht in BGE 143 V 418 E. 8.1 unter Hin
weis darauf, dass das strukturierte Beweisverfahren auf einer ergebnisoffenen Gesamtbetrachtung in Berücksichtigung der Wechselwirkungen basiere, erkannt hat, BGE 141 V 281 E. 4.3.1.3 (vgl. E. 1.2.3) sei fortan so zu verstehen, dass Störungen unabhängig von ihrer Diagnose bereits dann als rechtlich bedeutsame 
Komorbidität in Betracht fallen, wenn ihnen im konkreten Fall ressourcenhem
mende Wirkung beizumessen ist (Präzisierung der Rechtsprechung). 
    
Dr. 
E.___
 hat schlüssig aufgezeigt, dass sich die von ihr festgestellten Störungen (KPTBS, mittelgradige depressive Störung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung) gegenseitig verstärken und es bei der Beschwerdeführerin, aus
gelöst durch die Traumatisierung in der Kinderzeit, zu Defiziten in der Persön
lichkeitsentwicklung gekommen ist, welche ihre Ressourcen erheblich schmälern. Damit hat 
Dr. 
E.___
 – entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
30 S. 1) – im Gegensatz zu den Gutachtern der MEDAS 
D.___
 für die von ihr anhand des «Mini-ICF-APP» erhobenen mittel- bis 
schwergradigen
 Beeinträchtigungen des funktionellen Leistungsvermögens der Beschwerdeführe
rin (vgl. 
Urk. 
22 S. 19-20) eine nachvollziehbare Erklärung geliefert. Zudem hat sie – entgegen der Angaben der Beschwerdegegnerin – die Frage, ob Funktions
einschränkungen vorliegen, welche direkt auf psychosoziale Faktoren zurückzu
führen seien, ausdrücklich verneint (
Urk. 
22 S. 24), was mit Blick auf ihre Aus
führungen zur Entstehung des psychischen Zustandsbildes zumindest für die Zeit ab März 2014 ebenfalls schlüssig erscheint. 
5.2.4
    
Die Ausführungen von RAD-Ärztin 
Dr. 
H.___
 zur depressiven Störung betreffen im Wesentlichen die Frage
 der
 Therapieresistenz. 
Wie eingangs darge
legt, ist 
eine 
invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits
schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapi
eresistenz auszuschliessen 
(vgl. E. 1.2.2)
.
 
Was
 die von den Gutachter
n
 der MEDAS 
D.___
 empfohlene tagesklinische psychiatrische Behandlung
 sowie
 Unterstützung durch eine Psychi
atrie-
Spitexbegleitung
 (
Urk. 
9/74/
21
) 
betrifft, so
 erachte
te 
Dr. 
F.___
 
eine tagesklinische Behandlung
 therapeutisch-rehabilitativ als kontraindiziert und eine 
Spitexbetreuung
 bei der krankheitstypischen interper
sonellen Problematik gar als absurd (
Urk. 
3/1). 
Dr. 
G.___
 erklärte, dass 
eine solche Behandlung
 im Rahmen der 
Grunderkrankung keine wesentliche
 Ver
besserung
 bringe
, im Gegenteil
. Hier sei die Zweckmässigkeit einer 
traumaspezi
fischen
, stützend-
suppor
tiven
 Behandlung au
sgewiesen (
Urk. 
3/2
). Schliesslich war auch 
Dr. 
E.___
 der Auffassung, dass die vorgeschlagene tagesklini
sche Behandlung wegen der KPTBS mit ihren Affektregulations- und Bezie
hungsstörungen nicht als hilfreich einzuschätzen sei (
Urk. 
22 S. 27). Vor diesem Hintergrund kann der Beschwerdeführerin nicht vorgeworfen werden, 
dass sie dem Behandlungsvorschlag der Gutachter der MEDAS 
D.___
 nicht gefolgt ist. Unabhängig davon, ob noch nicht ausgeschöpfte therapeutische Optionen bestehen, gilt es sodann zu berücksichtigen, dass sich die Beschwerdeführerin seit März 2014 wöchentlich bis zweiwöchentlich psychiatrisch-psychotherapeu
tisch behandeln lässt und sich einer antidepressiven Medikation unterzieht. Diese 
(von 
Dr. 
E.___
 ausdrücklich als adäquat bezeichnete) regelmässige und doch relativ konsequente Behandlung spricht –
 
entgegen der Auffassung von RAD-Ärztin 
Dr. 
H.___
 – durchaus für einen erheblichen Leidensdruck (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_672/2017 vom 11. Juli 2018 E. 4.2.4.2). 
 
5.2.5
    
Das 
Vorliegen einer Phobie vor Blutsehen und Spritzen
 konnte 
Dr. 
E
.___
 
bestätigen (
Urk. 
22 S. 23). Sie wies diesbezüglich darauf hin, dass 
die Beschwer
deführerin 
bei der abgelehnten Blutentnahme zur Medikamentenspiegelbestim
mung
 deutlich sichtbar Angst und erhebliche Unruhe gezeigt habe. 
Befragt 
zur
 aktenkundigen Ak
upunkturbehandlung habe
 sie
 
berichtet, diese 
nach wenigen Sitzungen abgebrochen
 zu haben
, als
 geplant gewesen sei, die Nadeln tiefer zu setzen. Blutentnahmen habe sie scho
n lange nicht mehr zugelassen. I
n der Reha sei sie weggelaufen, als eine Gewebeprobe der Brust
 habe
 entnommen werden sollen 
(
Urk. 
22 S. 20). Hinwei
se für eine 
Noncompliance
 
lagen gemäss 
Dr. 
E.___
 nicht vor
 (
Urk. 
22 S. 26). 
Es besteht
 kein Anlass, diese Feststellung in Zweifel zu 
ziehen. Gleiches gilt für ihre Beurteilung, wonach eine gleichmässige – erhebliche – Einschränkung des Aktivitätsniveaus in allen Lebensbereichen vor
liege (
Urk. 
22 S. 25) und wonach das Verhalten der Beschwerdeführerin auch sonst konsistent erscheine (
Urk. 
22 S. 23-24). 
5.2.6
    
Insgesamt erweisen sich die Einwände der Beschwerdegegnerin sowie namentlich auch die gegensätzliche Meinungsäusserung von RAD-Ärztin Dr. 
H.___
 jedenfalls nicht als triftig genug, um die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (vgl. E. 1.5.2). Dies gilt umso mehr, als Dr. 
E.___
 die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin letztlich im Wesentlichen gleich einge
schätzt hat wie die Gutachter der MEDAS 
D.___
 (vgl. E. 3.2). Dr. 
E.___
 hat dabei nach dem Gesagten ihre Arbeitsfähigkeitsbeurteilung (im Gegensatz zu den MEDAS-Gutachtern) nachvollziehbar begründet, und es kann dieser Beurteilung – insbesondere mit Blick auf die von ihr beschriebenen Wechselwir
kungen und erheblich geschmälerten Ressourcen sowie das von ihr als konsistent erachtete Verhalten der Beschwerdeführerin – auch aus rechtlicher Sicht gefolgt werden. 
5.
3
    
Auf die 
Einschätzung 
von 
Dr. 
E.___
 zum psychischen Gesundheitszu
stand der Beschwerdeführerin kann demzufolge abgestellt werden.
6.
6.1
    
Zu prüfen bleibt, wie sich die eingeschränkte Leistungsfähigkeit der Beschwerde
führerin in erwerblicher Hinsicht auswirkt. 
6.2
    
Nachdem der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit als Modeberaterin ab Anfang 2012 aus somatischer Sicht 
wieder
 z
umutbar war
 (vgl. E. 4
), ist sie in 
dieser Tätigkeit seit 
März 2014 aus psychischen Gründen 
dauerhaft 
zu 1
00
 %
 arbeitsunfähig (vgl. E. 5
). Das Wartejahr ist somit am 
1. 
März 2014 zu eröffnen und lief 
am 2
8. 
Februar 2015 ab (vgl.
 E.
 1.4
). 
6.3
    
Im März 2015
 ergibt sich
 folgender Einkommensvergleich (
vgl. E. 1.3
):
    
Da die Beschwerdeführerin
 
während mehr als sieben Jahren als Modeberaterin bei der 
Z.___
 AG angestellt
 war
, ehe dieses Arbeitsverhältnis vonseiten der Arbeitgeberin per 3
0. 
April 2012 unter Hinweis auf gesundheitliche Gründe 
aufgelöst wurde, ist aufseiten des 
Valideneinkommens
 
vom zuletzt bei dieser Arbeitgeberin erzielten Einkommen auszugehen. 
Gemäss Arbeitgeberbe
richt der 
Z.___
 AG
 vom 2
0. 
Juni 2012 (
Urk. 
9/14)
 betrug d
er monatliche Bruttolohn
 der Beschwerdeführerin
 für ein 80%-Pensum im Jahr 2012 
Fr. 
4'028.--, was hochgerechnet
 auf ein 100%-Pensum brutto Fr. 
5'035.-- ergibt. 
Unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung
 (Bundesamt für Sta
tistik, T39 Entwicklung der Nominallöhne, der Konsumentenpreise 
und der Real
löhne, 2010 bis 2017
, Frauen) resultiert für das Jahr 2015 
somit 
ein hypotheti
sches jähr
liches 
Valideneinkommen
 von Fr. 
61'706.50
 (
Fr. 
5'035.-- x 
12 :
 2’630 x 2'686).
    
Nach 
Eintritt des Gesundheitsschadens
 hat die Beschwerdeführerin keine ihr
 an sich zu
mutbare neue 
Erwerbstätigkeit aufgenommen. Somit sind
 für die Bestim
mung des Invalideneinkommens
 
die Tabellenlöhne 
gemäss
 der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE)
 heranzu
ziehen. Der 
Medianlohn von Frauen, Kom
petenzniveau 1, 
belief sich 
gemäss
 
LSE
 2014 auf 
brutto 
Fr. 
4‘300.-- pro Monat 
(
Tabelle TA1, Total). 
Umgerechnet auf die betriebs
übliche wöchentliche Arbeits
zeit von 41,7 Stunden (Bundesamt für Statistik, 
betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen, T03.02.03.01.04.01) und
 angepasst an die Nominall
ohn
entwicklung bis
 2015
 (
Bundesamt für Statistik, T39 Entwicklung der Nominal
löhne, der Konsumentenpreise 
und der Reallöhne, 2010 bis 2017
, Frauen)
 ergibt sich
 
ein Jahreslohn von Fr. 
54‘054.60 
(Fr. 
4‘300.
-- :
 40 x 41,7 x 12 : 2‘673 x 2‘686). 
Da der Beschwerdeführerin lediglich noch ein Pensum von weniger als 30
 %
 zumutbar ist, resul
tiert
 ein hypothetisches Invalideneinkommen von weni
ger als 
Fr. 
16‘
216.40
 (
Fr. 
54‘054.60 x 0,3)
, 
was bereits ohne sogenannten Lei
densabzug
 (vgl. BGE 126 V 75)
 zu einem Invaliditätsgrad von über 70 % f
ührt (vgl. E. 1.4
). 
6.4
    
Demnach hat die Beschwerdeführerin ab dem 1. März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenvers
icherung. 
7.
    
In teilweiser 
Gutheissung
 der Beschwerde ist die angefochtene Verfügung 
(Urk. 
2/1) 
deshalb aufzuheben und 
es ist festzustellen, dass die 
Beschwerdefüh
rer
in
 ab dem 
1. 
März 2015 Anspruch auf eine ganze Rente hat.
 Im Übrigen
 (Ren
tenanspruch von März 2014 bis Februar 2015)
 ist die Beschwerde abzuweisen. 
8
.
    
8
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 900
.-- anzusetzen. 
Da die Beschwerdeführerin nur mar
ginal unterliegt,
 sind sie 
vollumfänglich 
der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
8
.2
    
D
ie Kosten für das Gerichtsgutachten 
von 
Dr. 
E.___
 in der Höhe von Fr. 4‘000.-- (Urk. 23
) 
sind 
auf die Gerichtskasse zu nehmen
 (BGE 140 V 70 E. 6.1 und 139 V 496
 E. 4.4).
8.3
    
Der mit Beschluss vom 2
6. 
Februar 2018 (
Urk. 
14) bestellte unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Diels
dorf, 
hat gestützt auf Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht 
ausgangsgemäss
 
Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streit
sache und der Schwierigkeit des Prozesses
 – sowie nach Einsicht in die Honorar
noten 
von Rechtsanwalt Meier 
vom 3
0. 
Oktober 2017 (
Urk. 
12) und vom 
14. März 2019
 (
Urk. 34
) -
 auf Fr. 
2‘500.-- 
(inkl. 
MWSt
 und Barauslagen) festzu
setzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser 
Gutheissung
 der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 
1
1. 
Juli 2016
 aufgehoben, un
d es wird fest
gestellt, dass die
 Beschwerdeführer
in
 ab dem 
1. 
März 2015
 Anspruch auf eine ganze Rente der Invalidenversicherung hat.
 Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Kosten des Gerichtsgutachtens von 
Dr. 
m
ed. 
E.___
 vom 18. 
Septem
ber 2018 in der Höhe von 
Fr. 
4‘000.-- werden 
auf die Gerichtskasse genommen
. 
4
.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsdorf,
 eine Prozessentschä
digung von 
Fr. 2‘500.--
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Emil Robert Meier
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl