zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00231 · 2004-09-06 · de
Kein Anspruch mehr auf Leistungen des Unfallversicherers, da noch vorliegende Beschwerden keinen Einfluss auf Arbeitsfähigkeit haben, Verneinung Vorliegen HWS


UV.2003.00231


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 6. September 2004


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Marco Mona


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Versicherungen


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer


Stampfenbachstrasse 42, Postfach 636, 8035 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     G.___, geboren 1964, war seit dem 15. März 1993 als Restaurantmitarbeiter beim A.___ angestellt (Urk. 10/1 Ziff. 3) und über dieses bei der Winterthur, Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, unter anderem gegen die Folgen von Berufsunfällen versichert. Zudem arbeitete er im Nebenerwerb bei der B.___ und der C.___ AG, ___, wobei er gemäss eigenen Angaben die Stelle bei der B.___ AG, ___, per Ende Januar 1999 kündigte (vgl. Urk. 10/40) und das Arbeitsverhältnis mit der C.___ AG per Ende Mai 1999 aufgelöst wurde (Urk. 10/39). Am 18. Februar 1999 kippte eine Brandschutztüre auf einen Geschirrwagen und dieser auf den Versicherten, wobei sich der Versicherte am Rücken und an der Schulter verletzte (Urk. 10/1 Ziff. 6 und Ziff. 9). Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Y.___, die den Versicherten notfallmässig untersuchten, diagnostizierten eine Kontusion der linken Schulter und attestierten dem Versicherten vom 18. bis voraussichtlich 21. Februar 1999 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 11/M1/1 Ziff. 5 und Ziff. 8).


         Die Winterthur erbrachte in der Folge Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder (vgl. Urk. 10/61 S. 2).


         Nachdem der Versicherte von Dr. med. D.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Manuelle Medizin, anlässlich einer Kurzbegutachtung am 1. Juni 2001 untersucht worden war (Urk. 11/M24), erliess die Winterthur die Verfügung vom 23. Juli 2001, mit welcher sie die Pflegeleistungen, Kostenvergütungen und Taggelder per 30. Juni 2001 einstellte (Urk. 10/65 = Urk. 3/2).


         Gegen die Verfügung vom 23. Juli 2001 erhoben die Sanitas Krankenversicherung, Zürich (Urk. 10/68), und die Helsana Versicherungen AG, Zürich, Krankentaggeldversicherer von G.___ (Urk. 10/66), am 2. August 2001 vorsorglich Einsprache. Die Sanitas Krankenversicherung zog ihre vorsorgliche Einsprache am 31. August 2001 zurück (Urk. 10/70). Der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Marco Mona, Zürich, erhob am 6. September 2001 Einsprache (Urk. 10/73).


1.2     Mit Einspracheentscheid vom 4. August 2003 hiess die Winterthur die Einsprache des Versicherten in dem Sinne teilweise gut, dass dieser über den 30. Juni 2001 hinaus bis auf weiteres Anspruch auf Übernahme derjenigen Kosten habe, die durch die intermittierende physiotherapeutische oder medikamentöse Therapie zur Behandlung des leichten Cervicalsyndroms entständen (Urk. 10/95 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. August 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Mona, am 11. November 2003 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom 4. August 2003 und die Rückweisung der Akten an die Winterthur zu weiteren Abklärungen und zum Erlass eines Rentenentscheids (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 19. Februar 2004 beantragte die Winterthur, vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer, Zürich, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 24. Februar 2004 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 13).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).


Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditätsgrades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen.


1.2     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


1.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.4     In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).


 


2.


2.1     Am Unfalltag wurde der Beschwerdeführer notfallmässig von Dr. med. E.___, Oberarzt, und Dr. med. F.___, Assistenzärztin, Klinik für Unfallchirurgie, Y.___, untersucht (Urk. 11/M1/1 Ziff. 1). Diese diagnostizierten in ihrem Bericht vom 14. April 1999 zuhanden des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin eine Kontusion der linken Schulter, attestierten dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 18. bis voraussichtlich zum 21. Februar 1999 und schlossen die Behandlung gleichentags ab (Urk. 11/ M1/1 Ziff. 5, Ziff. 8 und Ziff. 10).


2.2     Dr. med. H.___, FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 26. März 1999 eine Kontusion in der Skapularegion sowie eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und des Schultergelenks links. Es lägen ausschliesslich Unfallfolgen vor (Urk. 11/M2 Ziff. 5-6). Der Beschwerdeführer sei vom 18. Februar bis voraussichtlich April 1999 zu 100 % arbeitsunfähig. Die Behandlung könne voraussichtlich in sechs Wochen abgeschlossen werden (Urk. 11/M2 Ziff. 8 und Ziff. 10).


2.3     Auf Zuweisung von Dr. H.___ untersuchte Dr. med. I.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, den Beschwerdeführer am 14. April 1999. Dr. I.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. April 1999 einen Status nach stumpfem Schultertrauma links am 18. Februar 1999 mit ausschliesslich sensiblen Ausfällen im Bereiche der linken Schulter (N. supraklavikulares oder sensible Endäste des N. axilillaris; Urk. 11/M3 S. 1). Beim Schultertrauma vom 18. Februar 1999 sei es nicht zu einer Läsion eines motorischen Nerves im Schulter-Armbereich links gekommen. Es seien lediglich sensible Ausfälle aufgetreten, welche am ehesten dem N. supraklavikulares und sensibler Endäste des N. axillaris links entsprächen. So hätten sich keine Hinweise für Paresen der N. supra- oder subskapularis oder für einen motorischen Ausfall des N. axillaris links ergeben. Bei der noch geklagten Schwäche am linken Arm dürfte es sich am ehesten um eine Schmerzhemmung handeln, da unter Belastung sofort Schmerzen im Schulterbereich links aufträten. Angesichts dieses Befundes empfehle er, den Beschwerdeführer zusätzlich orthopädisch untersuchen zu lassen (Urk. 11/M3 S. 2 f.).


2.4     Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Urologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 24. Juli 1999 einen hypotrophen Hoden links bei Varikozele (kongenital) und einen Verdacht auf ein posttraumatisches Schleudertrauma mit Depression (Urk. 11/M5 Ziff. 5). Die Arbeitsunfähigkeit und die Länge der Behandlung seien nicht durch ihn zu beurteilen (vgl. Urk. 11/M5 unten).


2.5     Am 3. August 1999 führte PD Dr. med. K.___, Spezialarzt für Neuroradiologie, Klinik L.___, eine Kernspintomographie beziehungsweise ein MRI der Halswirbelsäule und des Gehirns beim Beschwerdeführer durch. In seinem gleichentags erstellten Bericht zuhanden von Dr. I.___ hielt er fest, es lägen beginnende Degenerationszeichen auf der Höhe der Bandscheiben C 5/6 und C 6/7 mit minimalen Protrusionen vor. Eine Diskushernie sei nicht nachweisbar. Es bestehe keine Rückenmarkkompression und es lägen auch keine Anhaltspunkte für eine Wurzelkompression vor. Das Zerebrum sei normal. Insbesondere seien auch an den bekannten Prädilektionsstellen keine Kontusionen nachzuweisen (Urk. 11/M6).


2.6     Dr. I.___, welcher den Beschwerdeführer auch am 3. August 1999 nochmals untersucht hatte, diagnostizierte in seinem Bericht vom 4. August 1999 einen Status nach Arbeitsunfall am 18. Februar 1999 mit stumpfer Traumatisierung der linken Schulter und zusätzlich Verdacht auf erlittenes Distorsionstrauma der HWS und Commotio cerebri (Urk. 11/M7 S. 1). Weiter hielt er fest, die nochmalige neurologische Untersuchung mit eingehender Darstellung des Unfallablaufes ergebe nicht nur eine Schulterprellung links. Es müsse auch von einem wahrscheinlich erheblichen Überdehnungstrauma oder auch peitschenhiebartigen Trauma der HWS und von einem Kopftrauma im Sinne einer leichten Commotio zerebri ausgegangen werden. Die anhaltenden Nacken- und Kopfschmerzen seien mit dem erlittenen HWS- und Kopftrauma gut vereinbar. Aus neurologischer Sicht lasse sich keine Verletzung am Nervensystem eruieren mit Ausnahme der peripheren Nerven an der linken Schulter. Die entsprechenden Untersuchungen seien unauffällig gewesen, insbesondere auch die MRI-Untersuchungen des Schädels und der HWS, wo sich keine Hinweise für traumatische Veränderungen gefunden hätten. Angesichts des bis anhin zähflüssigen Verlaufs mit noch immer 100%iger Arbeitsunfähigkeit würde er eine stationäre Rehabilitationsbehandlung, zum Beispiel in der Reha-Klinik M.___, vorschlagen (Urk. 11/M7 S. 2 f.).


2.7     In seinem Bericht vom 10. August 1999 diagnostizierte Dr. H.___ Schulterschmerzen und ein zervikozephales Syndrom bei Status nach Trauma vom 18. Februar 1999 (Urk. 11/M8 Ziff. 1). Der Beschwerdeführer sei seit dem 18. Februar 1999 bis auf weiteres zu 100 % arbeitsunfähig. Ob ein bleibender Nachteil zu erwarten sei, könne noch nicht abgeschätzt werden (Urk. 11/M8 Ziff. 4).


2.8     Rund fünf Wochen später, in seinem Bericht vom 20. September 1999, diagnostizierte Dr. H.___ einen chronischen Schulterschmerz und ein zervikozephales Syndrom nach Schulterkontusion sowie eine HWS-Distorsion nach commotio cerebri vom 18. Februar 1999 und hielt fest, dass ein stagnierender, kaum bessernder Verlauf bei unklarer Prognose vorliege (Urk. 11/M9).


2.9     Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. N.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie FMH, hielt in seiner Stellungnahme vom 1. November 1999 fest, es sei fraglich, eher unwahrscheinlich, dass die objektiven Befunde der Erektionsschwierigkeiten in einem natürlichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 18. Februar 1999 stünden. Er schlage eine Begutachtung durch einen Urologen vor (Urk. 11/M11).


2.10   In ihrem Teilgutachten vom 29. März 2000 diagnostizierten Prof. Dr. O.___, Chefarzt-Stellvertreter, und Dr. P.___, Assistenzarzt, Neurologisch-Neurochirurgische Poliklinik der Universität Q.___, anhaltende Schulternackenschmerzen bei Status nach Kontusion von Schulter und Nacken (Urk. 11/M12 S. 4). Seit dem Unfall bestünden therapiefraktäre belastungsabhängige Schmerzen der linken Schulter. Mehrere Zusatzuntersuchungen (Neurographien, MRI der HWS und des Schädels, EEG, Doppleruntersuchung der Hirnarterien) hätten keine relevanten pathologischen Befunde gebracht. Für die ausgeprägten belastungsabhängigen Schmerzen fänden sie aufgrund der derzeitigen Befunde und Dokumentationen aus neurologischer Sicht keine hinreichende Erklärung. Es bestehe eine Diskrepanz zwischen objektiven Untersuchungsresultaten und subjektiven Beschwerden. Insgesamt gäbe es keine Hinweise auf eine pathologische Veränderung des zentralen oder peripheren Nervensystems, welche die Symptome genügend erklären könnten. Die Hyposensibilität im Bereich der linken Skapula sei auf eine traumatische Schädigung während des Unfalles zurückzuführen. Die Hauptbeschwerden stellten aber die starken Schmerzen dar, welche nach dem Unfall begonnen hätten. Derzeit fänden sich aber keine objektivierbaren und durch den Unfall verursachten pathologischen Befunde, welche die Schmerzen erklären könnten. Die vorhandenen Beschwerden wären ohne das Unfallereignis vom 18. Februar 1999 wahrscheinlich nicht vorhanden. Ein Unfall vergleichbarer Schwere führe jedoch meistens nicht zu einer derart langanhaltenden Arbeitsunfähigkeit. Das Ausmass der Beschwerden könne durch den Unfall nicht erklärt werden (Urk. 11/ M12 S. 5 Ziff. 5.1.2). 


         Der Beschwerdeführer habe seit dem 18. Februar 1999 nicht mehr gearbeitet. Es habe lediglich ein Versuch, die Arbeit wieder aufzunehmen, eine Woche nach dem Unfall stattgefunden. Sie hätten dem Beschwerdeführer empfohlen, erneut mit der Arbeit zu beginnen, eventuell zuerst zu 50 %, in der Folge dann steigernd. Aus neurologischer Sicht lasse sich eine Arbeitsunfähigkeit nicht begründen. Aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers hielten sie die bisherige Arbeit im Restaurant für zumutbar, wenn zu Beginn der Arbeitswiederaufnahme ausgeprägte und andauernde Belastungen des Oberkörpers, wie zum Beispiel das Tragen schwerer Gegenstände, vermieden werden könnten. Es sollte eine Angewöhnung an die belastungsabhängigen Schmerzen durch anfangs schonenden Umgang möglich sein (Urk. 11/M12 S. 6 Ziff. 6.1-3). Die Weiterführung selektiver Physiotherapie könne eventuell unterstützend wirken. Insgesamt sei aber eine langsam steigende aktive Belastung die beste therapeutische Massnahme (Urk. 11/M12 S. 7 Ziff. 7.1).


2.11   Am 6. April 2000 erstattete Dr. med. R.___, Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Orthopädische Chirurgie, Q.___, ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin. Er diagnostizierte ein chronisch persistierendes Schmerzsyndrom des oberen Schultergürtels unklaren Ursprungs, am ehesten weichteilbedingt (Muskulatur; Urk. 11/M14 S. 6 Ziff. 4). Es sei offensichtlich, dass die Beschwerden zumindest in zeitlichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 18. Februar 1999 stünden. Vor diesem Unfall sei dem Beschwerdeführer ein solches Beschwerdebild unbekannt gewesen. Er habe nach seinen Angaben nie unter spezifischen Schulter- und Nackenbeschwerden gelitten. Gleichwohl sei der reine zeitliche Zusammenhang für die Unfallkausalität nicht ausschlaggebend. In keiner der durchgeführten Untersuchungen sei es gelungen, zumindest orthopädischerseits für die Beschwerden ein Korrelat zu finden. Zu denken sei hier primär an ein stattgehabtes Hämatom mit eventuell konsekutiven Verkalkungen der Muskulatur. Sämtliche Untersuchungen hätten bis dato jedoch keine direkten Unfallfolgen nachweisen lassen. Aus orthopädischer Sicht könne man dementsprechend den Unfall nicht als alleinige Ursache für das jetzige Beschwerdebild verantwortlich machen. Inwieweit hier andere Mechanismen, wie eine Störung der Schmerzverarbeitung und andere eher psychische Faktoren eine Rolle spielten, könne seinerseits nicht gesagt werden (Urk. 11/M14 S. 6 f. 5.1.2). Aus orthopädischer Sicht sei es eher wenig wahrscheinlich, dass der Unfall und die direkte traumatische Folgen die Ursache der beklagten Beschwerden seien (Urk. 11/M14 S. 7 Ziff. 5.1.3). 


         Unfallfremde Ursachen seien nicht ausschliesslich relevant, aber bei dem beklagten Beschwerdebild doch eher überwiegend. Nach starken Schulterprellungen mit entsprechenden Hämatomen sei eine Restitution normalerweise im Rahmen von sechs bis acht Wochen zu erwarten, bei körperlich sehr schwer Arbeitenden vielleicht auch erst nach drei Monaten. Ein Verlauf über ein Jahr mit Beschwerden, für die sich zu keinem Zeitpunkt ein morphologisches Korrelat gefunden habe, erscheine jedoch ausgesprochen protrahiert. Auch die Tatsache, dass weitere körperliche Symptome wie Potenzstörung mit dem Unfall in Verbindung gebracht würden, deute darauf hin, dass einige überlagernde Faktoren eine Rolle spielten. Es sei nicht ganz nachvollziehbar, wie nach einer Verletzung, wie sie der Beschwerdeführer erlitten habe, eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % über mehr als ein Jahr entstehen könne, zumal die adominante Seite betroffen sei und der Beschwerdeführer seines Wissens in seiner Tätigkeit nicht übermässig körperlich beansprucht sei (Urk. 11/M14 S. 7 Ziff. 5.1.4). 


         Der Unfall sei in sofern eine Mitursache, als hier sicherlich die Basis für ein chronisches Schmerzbild gelegt worden sei, das sich jedoch mittlerweile verselbständigt habe. Wahrscheinlich wäre ohne den Unfall ein entsprechendes Schmerzbild nicht entstanden. Ob sich die gesundheitlichen Störungen in anderer Art und Weise manifestiert hätten, sei natürlich rein spekulativ (Urk. 11/ M14 S. 8 Ziff. 5.1.5).


         Es sei nicht einleuchtend, wie eine derart protrahierte Arbeitsunfähigkeit nach dem geschilderten Unfall entstehen könne. Es sei durchaus möglich, dass nach einer solchen Schulterkontusion und Prellung eine Arbeitsunfähigkeit im Rahmen von höchstens sechs Wochen resultiere, dies insbesondere für körperliche Tätigkeiten. Danach sollte jedoch zumindest eine partielle Arbeitsfähigkeit in körperlich leichten Tätigkeiten möglich sein, normalerweise nach drei Monaten auch eine restitutio ad integrum (Urk. 11/M14 S. 9 Ziff. 6.1).


         Bei angepasster Tätigkeit ohne körperliche Belastung führe die geschilderte Verletzung normalerweise nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von länger als sechs bis acht Wochen (Urk. 11/M14 S. 9 Ziff. 6.2). Nach über einem Jahr sei von einer gewissen Verselbständigung des Schmerzbildes auszugehen. Auch die Resistenz gegenüber verschiedensten Therapiemassnahmen spreche dafür. Orthopädischerseits sei sicherlich ein Status erreicht, der sich in absehbarer Zeit nicht ändern werde (Urk. 11/M14 S. 9 Ziff. 6.3).


         Verschiedenste konservative Therapiemassnahmen hätten bis jetzt zu keiner Besserung geführt. Dies sei auch bei Verselbständigung des Schmerzbildes in mittelfristigem Zeitraum nicht zu erwarten. Dementsprechend könne dem Beschwerdeführer aus orthopädischer Sicht keine weitere spezifische Therapie geboten werden und dies erscheine auch nicht erforderlich (Urk. 11/M14 S. 10 oben).


2.12   Am 25. Februar 2000 wurde der Beschwerdeführer von Dr. med. S.___, Oberarzt, und Dr. med. T.___, Assistenzarzt, Urologische Sprechstunde, Q.___, anlässlich der ambulanten Sprechstunde untersucht. Diese diagnostizierten in ihrem Bericht vom 16. März 2000 eine Hodenathrophie links; keine erektile Dysfunktion, keine Potenzprobleme (Urk. 11/M13 S. 2 Ziff. 4). Die vorübergehenden posttraumatischen Erektionsschwierigkeiten könnten in natürlichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehen, da die Erektionsfähigkeit bei Schmerzen und posttraumatisch erhöhter psychischer Belastung leide. Gemäss Angaben des Beschwerdeführers sei der Hoden links immer viel kleiner als der rechte gewesen, so dass nicht von einem Kausalzusammenhang zwischen diesen Beschwerden und dem Unfall ausgegangen werden könne (Urk. 11/M13 S. 2 Ziff. 5).


2.13   Am 23. und 24. März 2000 wurde in der Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie des Universitätsspitals Q.___, eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchgeführt. PD Dr. med. U.___, Leitende Ärztin, und V.___, Chef-Physiotherapeutin, führten in ihrem Bericht vom 31. Mai 2000 auf die besondere Fragestellung hin, ob sich eine Diskrepanz zwischen den subjektiven und objektiven Befunden feststellen lasse, aus, das arbeitsbezogen relevante Problem sei eine Funktionseinschränkung im Bereiche des linken Schultergürtels, vorwiegend dorsal, zufolge starker Schmerzen, welche keiner objektivierbaren Einschränkung folgten. Die Leistungsbereitschaft des Beschwerdeführers sei im Wesentlichen als fraglich zuverlässig zu beurteilen. Die Beobachtungen bei den Tests hätten auf eine deutliche Selbstlimitierung hingewiesen und die Konsistenz bei den Tests sei schlecht. Aufgrund der Selbstlimitierung könne das Heben und Tragen nicht abschliessend beurteilt werden, da der Beschwerdeführer vor dem Erscheinen objektiver Einschränkungsparameter die Tests abgebrochen habe. Weiter zeige sich eine Diskrepanz zwischen objektiven Befunden und subjektivem Erleben im detaillierten Bericht im Bereich des Schmerzverhaltens noch genauer betrachtet. Die demonstrierte Belastbarkeit sei minimal. Aufgrund der vorhandenen Schmerzverarbeitungsproblematik könne sich die Wiedereingliederung in das Berufsleben als schwierig erweisen (Urk. 11/M16/2 S. 1). 


         Zur Zumutbarkeit der angestammten beruflichen Tätigkeit als Cafeteria-Angestellter hielten sie fest, dass dem Beschwerdeführer diese Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. Aufgrund des gezeigten Schmerzverhaltens könne angenommen werden, dass dieser innert kürzester Zeit den Arbeitsplatz wieder verlassen würde. Eine Veränderung im Bereich Schmerzverarbeitung sei angezeigt, bevor ein Arbeitsversuch gestartet würde. In diesem Sinne sei eine Abklärung hinsichtlich der Einarbeitung mit Hilfe der Invalidenversicherung vorzunehmen (Urk. 11/M16/2 S. 2).


2.14   Prof. Dr. med. W.___, Chefarzt, Dr. med. X.___, Oberärztin, und Dr. med. Z.___, Assistenzarzt, Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie/Allergologie, Universitätsspital Q.___, erstatteten am 1. August 2000 ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin und stellten die Diagnosen eines zervikovertebralen Syndroms links bei muskulärer Dysbalance der Nackenmuskulatur und Schulterkontusion links vom 18. Februar 1999 sowie anamnestisch erektile Dysfunktion (Urk. 11/M16/1 S. 4 Ziff. 4). Zwischen den Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallhergang und den vorliegenden Unterlagen, insbesondere dem Polizeirapport der Kantonspolizei Zürich vom 29. März 1999 bestünden zum Teil stark abweichende Angaben. Es sei von einem direkten Trauma der linken Schulter auszugehen. Die Schulterbeschwerden seien am Unfalltag von den Ärzten der Notfallstation des Universitätsspitals Y.___ auf eine direkte Kontusion zurückgeführt worden. Nach ungefähr neun Tagen und Wiederaufnahme der Arbeit sei es zusätzlich auch zu linksseitigen Nackenschmerzen gekommen. Die Schulterschmerzen seien zunehmend in den Hintergrund getreten und im Oktober 1999 verschwunden. Die Nackenbeschwerden hätten jedoch persistiert. Vom Verlauf her sei die Schulterproblematik als direkte Unfallfolge mit einem eindeutigen Kausalzusammenhang zu werten. Die mit zeitlicher Verzögerung sekundär aufgetretenen Nackenschmerzen seien als indirekte Unfallfolge zu interpretieren. Diese Nackenschmerzen seien durch das Unfallereignis im Sinne von reaktiven muskulären Verspannungen ausgelöst worden (Urk. 11/M16/1 S. 4 Ziff. 5.1).


         Die Beschwerden seien teilweise durch das Unfallereignis bedingt. Es lägen keine anderen Krankheiten, krankhafte Vorzustände oder andere unfallfremde Zustände oder Folgen früherer Unfälle vor, welche sich auf die aktuellen Beschwerden auswirkten. Das Unfallereignis vom 18. Februar 1999 müsse als Trigger für die aktuell bestehenden linksseitigen Nackenschmerzen angesehen werden. Die anamnestisch vorhandene erektile Dysfunktion ohne relevante pathologische Befunde lasse eine zusätzlich psychosomatische Komponente vermuten, was jedoch nicht bewiesen sei. Der Status quo ante sei zurzeit nicht erreicht (Urk. 11/M16/1 S. 4 f. Ziff. 5.1.2, Ziff. 5.2-5.3).


         Zwischen der ärztlichen Untersuchung am 2. März 2000 und der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit am 23. und 24. März 2000 bestehe eine Diskrepanz, was die anamnestischen Angaben, die körperlichen Befunde und insbesondere die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit angehe. Diese Diskrepanz in der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit rühre daher, dass die Beurteilung bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nicht nur die objektivierbaren Befunde, sondern insbesondere auch das Schmerzverhalten des Beschwerdeführers miteinbeziehe (Urk. 11/M16/1 S. 5 f. Ziff. 6.1). Die Befunde seien in ihrem funktionellen Ausmass marginal und stünden vor dem Hintergrund einer wahrscheinlichen Schmerzverarbeitungsstörung bei deutlich positivem Waddell-Zeichen. Für eine Schmerzverarbeitungsstörung spreche auch die fehlende tageszeitliche Variation der Beschwerden sowie die fehlende Konsistenz in der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit. Ebenso bestehe eine deutliche Selbstlimitierung im Test (Urk. 11/M16/1 S. 7 Ziff. 9).


         Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Restaurantmitarbeiter sei 50 %, vorausgesetzt der Beschwerdeführer müsse keine Lasten über 15 kg beziehungsweise repetitiv nicht über 7 kg heben. Repetitive Überkopfarbeiten seien zu vermeiden. Die Stehdauer sei nicht, die Sitzdauer auf 30 Minuten beschränkt. Mit adäquater Therapie sei eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in sechs Monaten zu erwarten (Urk. 11/M16/1 S. 6 Ziff. 6.2-3).


         Therapeutisch sei eine wahrnehmungsorientierte physiotherapeutische Behandlung (zum Beispiel Feldenkrais-Therapie) zu empfehlen. Eine Muskelkräftigung würde die Schmerzproblematik kaum verbessern, zudem bestehe beim Beschwerdeführer keine muskuläre Insuffizienz. Bei adäquater Behandlung sei die Prognose gut (Urk. 11/M16/1 S. 6 Ziff. 7.1).


2.15   In seinem Bericht vom 31. August 2000 hielt der Hausarzt Dr. H.___ fest, dass der Zustand des Beschwerdeführers stabil sei. Dies bedeute, dass er zwei- bis dreimal pro Woche eine schmerzhafte muskuläre Überbelastung in der Nacken, Schulter-, Halsregion aufweise. Zeitweise habe der Beschwerdeführer eine Tendenz zur depressiv gefärbten Verarbeitung der Unfallfolgen. Er sei seit dem 5. Juni 2000 zu 50 % arbeitsfähig, wobei eine Erhöhung noch nicht abzusehen sei (Urk. 11/M17).


2.16   Am 1. Februar 2001 wurde der Beschwerdeführer auf Zuweisung von Dr. H.___ in der Rheumatologischen Sprechstunde der AA.___ Klinik von Dr. med. BB.___, Chefarzt, und Dr. med. CC.__, Assistenzärztin, untersucht. Diese stellten in ihrem Bericht vom selben Tag folgende Diagnosen (Urk. 11/ M21 S. 2):


     "-  Chronisches zervikothorakosponsylogenes Syndrom links


                  -   Wirbelsäulenfehlhaltung/-form


                  -   Muskuläre Dysbalance


                  -   Status nach Schulterkontusion links am 18.2.1999


                  -   Leichtgradige degenerative HWS-Veränderungen."


         Klinisch fänden sich eine segmentale Dysfunktion Th1 mit muskulären Verspannungen im Bereich der Trapeziusregion links. Die MRI-Aufnahme vom 3. August 1999 zeige beginnende Degenerationszeichen auf der Höhe der Bandscheiben C 5/6 und C 6/7 mit minimalen Protrusionen. Die Beschwerden würden sie (Dr. BB.__ und Dr. CC.___) in erster Linie aufgrund einer muskulären Dysbalance beurteilen. Aufgrund der klinisch erhobenen und radiologisch dokumentierten Befunde könnten sie die Schmerzsymptomatik entsprechend der Beurteilung in den vorliegenden Gutachten jedoch nicht ausreichend erklären. Nach Mobilisation der oberen BWS zeige sich eine freie Beweglichkeit (Urk. 11/M21 S. 2).


2.17   Der Vertrauensarzt der Beamtenversicherungskasse des Kantons ___, Dr. med. DD.___, FMH für Innere Medizin, welcher den Beschwerdeführer auf die Frage der Berufsinvalidität hin begutachtete, stellte in seinem Gutachten vom 6. März 2001 die selben Diagnosen wie die Ärzte der AA.___ Klinik (vgl. Urk. 10/55 S. 3). Eine Invalidität sei nicht ausgewiesen. Zur Zeit sei der Beschwerdeführer unfallbedingt zu 50 % arbeitsfähig. Prognosen könnten keine gestellt werden (Urk. 10/55 S. 3).


2.18   In seinem Bericht vom 6. März 2001 hielt Dr. H.___ fest, auch unter intensiver passiver und aktiver physikalischer Therapie bestehe keine Beschwerdefreiheit. Es träten Anfälle von sehr schmerzhaften Verspannungen auf. Ausgehend von der paravertebralen Halsmuskulatur auf die Schultermuskulatur übergehend. Der Beschwerdeführer müsse dann die Arbeit abbrechen. Psychisch sei er knapp kompensiert mit Selbstzweifel und Insuffizienzgefühlen, da seine Verletzung von der Umgebung nicht als solche wahrgenommen werde. Zur Zeit werde er psychiatrisch durch Dr. med. EE.___ betreut. Die Arbeitsfähigkeit betrage seit 5. Juni 2000 bis auf weiteres 50 %. Die Prognose sei eher ungünstig (Urk. 11/M22).


2.19   Am 9. April 2001 wurde ein Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) am Universitätsspital Q.___, erstellt und von Prof. Dr. med. FF.___, Chefarzt, Dr. med. GG.___, Oberarzt Gutachten, Dr. med. HH.___, Gutachterarzt, und Dr. med. II.___, Facharzt für Innere Medizin und Gutachterarzt, unterzeichnet (Urk. 11/M23 S. 8). Die ambulante Untersuchung in der Begutachtungsstelle war am 26. Januar 2000 durchgeführt worden (Urk. 11/23 S. 1). Einleitend fasste Dr. HH.___ (vgl. Urk. 11/M23 S. 5; Vorbemerkung) die Vorakten zusammen, erhob die Anamnese und gab die subjektiven Angaben des Beschwerdeführers wieder (Urk. 11/M23 S. 2, Ziff. I-II). Unter dem Titel "Objektive Befunde" beschrieb er die allgemeinen Ergebnisse seiner Untersuchungen (Urk. 11/M23 S. 3 f. Ziff. III). Sodann stellte Dr. II.___ gestützt auf die einzelnen Teilgutachten (vgl. Urk. 11/M23 S. 5; Vorbemerkung) die Diagnosen und nahm zur Arbeitsfähigkeit Stellung. Er stellte die folgenden Diagnosen (Urk. 11/M23 S. 4 Ziff. IV):


              "a) Mit relevantem Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit


                  1.  Chronisches Schulter-Arm-Syndrom links


                       -   muskuläre Dysbalance der Nackenmuskulatur und der                                 Aussenrotatoren


                       -   mögliche weichteilbedingte Schmerzen


                       -   Verdacht auf Schmerz-Verarbeitungsstörung


                  2.  Status nach Schulterkontusion links am 18.2.1999


                       -   posttraumatische Schädigung der sensiblen Nervenäste des Nervus                 axillaris und supraclavicularis links mit Hypästhesie über der                       Scapula


                       -   Auslösung des chronischen Schulter-Arm-Syndroms links


              b) mit relevantem Krankheitswert


                  3.  Status nach passagerer posttraumatischer erektiler Dysfunktion


                       -   Hodenathrophie links vorbestehend


              c) andere


                  4.  Chronischer Nikotinabusus von 16 packyears


                  5.  Adipositas."


         Wie aus den orthopädischen, neurologischen, rheumatologischen und urologischen Gutachten hervorgehe, könne die Arbeitsunfähigkeit rein somatisch nicht erklärt werden. In der Zwischenzeit sei jedoch eine erhebliche Chronifizierung und Verselbständigung des Schmerzsyndroms erfolgt. Die Schmerzen seien durch das Trauma nicht erklärbar. Auch die umfangreichen somatischen Abklärungen hätten keine Erklärung für das Schmerzausmass und die 100%ige Arbeitsunfähigkeit erbracht. Auch falle auf, dass die Beschwerden bei für die HWS und für die Schulter anstrengenden Arbeitshaltungen, wie bei Arbeiten über der Horizontalen, nicht zunähmen. Aus einer rein somatischen Betrachtungsweise müsse dem Beschwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit von 100 % zugesprochen werden. Nach einer so langen Entwöhnungs- und Chronifizierungsphase sei jedoch nicht zu erwarten, dass diese Arbeitsfähigkeit von einem Tag auf den anderen mobilisiert werden könne. Ein vorsichtige Wiederhinführung an die bisherige Tätigkeit sei angezeigt; zum Beispiel mit einem Arbeitsbeginn in einem Pensum von 25 %. Anschliessend sollte die Arbeitsfähigkeit in einem längerfristigen Rhythmus, zum Beispiel alle drei Monate, bis auf 100 % gesteigert werden (Urk. 11/M23 S. 6 Mitte).


         Grundsätzlich sei jedoch eine psychische Erkrankung nicht ausgeschlossen worden. Obwohl der Beschwerdeführer bei allen Untersuchungen psychisch als unauffällig und grundsätzlich stabil beschrieben worden sei, könne dieses Schmerzsyndrom - wenn überhaupt - nur psychiatrisch erklärt werden. Vor einem Arbeitsversuch - wie dem oben beschriebenen - sei eine psychiatrische Begutachtung empfehlenswert (Urk. 11/M23 S. 6 Mitte).


         Rein somatisch betrachtet sei die Prognose gut. Es sei - wie im orthopädischen Teilgutachten - spätestens drei Monate nach dem Trauma von einer Arbeitsfähigkeit von 100 %  auszugehen. Der Beschwerdeführer könne gemäss seinen Angaben Arbeiten über Kopfhöhe problemlos ausführen. Eine angepasste Tätigkeit sei daher nicht nötig; er könne wieder an seiner bisherigen Arbeitsstelle eingesetzt werden (Urk. 11/M23 S. 6 f.).


         Eine stützende Gesprächstherapie durch den Hausarzt und/oder einen geschulten Therapeuten sei in der Phase der Arbeitsreintegration sicher nötig. Physiotherapie sei nur aktiv einzusetzen. Die drohende Dekonditionierung müsse mit aktivitätsfördernden Mitteln wie Ausdauersport, Krafttraining und aktive Physiotherapie verhindert werden. Der Arbeitsaufbau sei eine kritische Phase und solle langsam über die Dauer von 12 Monaten gesteigert werden. Diese medizinischen und beruflichen Massnahmen seien aus rein somatischer Sicht zumutbar. Das chronische Schmerzsyndrom sei psychiatrisch noch nicht begutachtet worden. Zu empfehlen sei eine psychiatrische Begutachtung vor Arbeitsbeginn, welche auch die Frage der Zumutbarkeit eines Arbeitsbeginnes zu 25 % mit langsamer Steigerung um 25 % alle drei Monate, mit dem Ziel einer mittel- bis langfristigen Arbeitsfähigkeit von 100 %, kläre (Urk. 11/M23 S. 7 Ziff. VI).


2.20   Dr. D.___, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, stellte in seiner Kurzbegutachtung vom 1. Juni 2001 folgende Diagnose (Urk. 11/M24 S. 2 Ziff. 3): 


  "Persistierende mässig ausgeprägte muskuläre Dysbalance paracervical und     Schultergürtelbereich beidseits bei


-  muskulärer Insuffizienz


-  Verdacht auf Symptomausweitung, jedoch fehlende Hinweise für eine somatoforme Schmerzstörung.


         Es bestünden keine Unfallfolgen mehr. Der Status quo ante beziehungsweise sine sei spätestens im Zeitpunkt der Untersuchung erreicht. Aufgrund der anamnestischen Angaben und der interdisziplinären Untersuchungen habe ein solcher bereits schon seit längerer Zeit bestanden. Die Diskrepanz zwischen objektiv fassbaren und klinischen, aber auch radiologischen Befunden einerseits und der geäusserten Chronifizierung der Schmerzen andererseits sei offensichtlich (Urk. 11/M24 S. 2 Ziff. 4).


         Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Folge des Unfalls vom 18. Februar 1999 betrage 100 %. Falls weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit attestiert würde, werde es zu einer zunehmenden physischen und psychischen Dekonditionierung kommen, welche bekannterweise die Schmerzchronifizierung unterstütze. Eine solche Dekonditionierung sei aber nicht Unfallfolge. Die bereits mehrfach durchgeführten therapeutischen Massnahmen, nämlich die muskuläre Aktivierung, sei absolut vorrangig. Die angestammte Tätigkeit, welche auch mit wechselnder Position, Bewegung und nicht mit körperlich schweren Arbeiten verbunden sei, sei als geradezu ideal zu beurteilen. Aus rheumatologischer Sicht sei eine Arbeitsfähigkeit von weniger als 100 % nicht zu begründen. Offenbar sei auch keine wesentliche psychische Erkrankung festgestellt worden, so dass auch in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe (Urk. 11/M24 S. 3 Ziff. 6).


         Es bestehe keine Indikation für die derzeit durchgeführte Osteopathie. Der Beschwerdeführer leide an einer leichten muskulären Dysbalance bei Dekonditionierung und muskulärer Insuffizienz. Hierfür wären die bereits mehrfach vorgeschlagenen muskulären Kräftigungen beziehungsweise eine Verbesserung der Kraftausdauer sinnvoll. Trotz durchgeführter Therapie halte die muskuläre Insuffizienz an. Insofern bedürfe der Beschwerdeführer keiner weiteren Heilbehandlung, wie sie zum Beispiel derzeit durchgeführt werde (Urk. 11/M24 S. 3 Ziff. 7). Beim Beschwerdeführer bestehe eine offensichtliche Tendenz zur Aggravation (Urk. 11/M24 S. 4 Ziff. 8).


2.21   In ihrem Bericht vom 12. September 2002 stellte lic. phil. JJ.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1) aufgrund der veränderten Körper- und Selbstwahrnehmung infolge des Unfallgeschehens (Urk. 11/M26 S. 3 Ziff. 3). Sie führe mit dem Beschwerdeführer seit Juni 2001 eine Gesprächs-Psychotherapie zur Ich-Unterstützung, Verarbeitung des traumatischen Unfallgeschehens und zur Bewältigung der belastenden Alltagskonflikte durch. Im Verlauf der Therapie habe keine Besserung der körperlichen Symptome festgestellt werden können. Auch die psychische Belastung bleibe bestehen. Für die psychische Stabilisierung brauche er weiterhin eine unterstützende Gesprächstherapie. Es sei anzunehmen, dass er sich längerfristig mit der physischen und psychischen Situation zurechtfinden werde. Eine Prognose könne zurzeit nicht gestellt werden (Urk. 11/M26 S. 3 Ziff. 4-6).


2.22   Dr. KK.___, beratender Psychiater der Beschwerdegegnerin, hielt in seiner Stellungnahme vom 24. September 2002 fest, der Bericht der Psychotherapeutin liefere wertvolle Angaben zum Verständnis des derzeitigen Beschwerdebildes. Hingegen sei die gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht belegt. Es fehle die für dieses Krankheitsbild typische Symptomatik. Ausserdem entspreche das auslösende Ereignis nicht den Kriterien der ICD-10, welche ein belastendes Ereignis oder eine Situation mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder von katastrophenartigem Ausmass beschreibe, die bei fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde (Urk. 11/M27 S. 1 Ziff. 1).


         Aus den Akten gehe klar hervor, dass es sich um eine psychische Fehlverarbeitung des Unfallereignisses handle. Aufgrund der Akten könne die Diagnose einer Entwicklung von körperlichen Symptomen aus psychischen Gründen (ICD-10 F. 68.0) gestellt werden. Anzumerken sei, dass die immer neuen Begutachtungen nicht nur sinnlos, sondern schädlich seien. Es bestehe die Gefahr, dass der Beschwerdeführer dadurch auf seine subjektiv empfundenen "Unfallfolgen" fixiert werde. Ein psychiatrisches Gutachten würde kaum wesentliche neue Gesichtspunkte ergeben. Hingegen würde es das Krankheitsgefühl des Beschwerdeführers möglicherweise weiter fixieren und verstärken (Urk. 11/M27 S. 2 Ziff. 2-3).


2.23   Am 11. und 13. März 2003 wurde der Beschwerdeführer am Medizinischen Zentrum LL.___ (LL.___) begutachtet. Dr. MM.__ stellte in seinem auf Vorakten, Anamnese, eigenen Befunden sowie rheumatologischem Konsilium durch Dr. med. NN.___, FMH für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Sportmedizin, und psychiatrischem Konsilium durch Dr. med. OO.__, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, beruhenden Gutachten vom 26. März 2003 folgende Diagnosen (Urk. 11/M28 S. 15 Ziff. 4):


              "mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit


              -   keine


              ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit


              -   leichtes tendomyotisches Cervicalsyndrom bei


                  -   initialen Diskusprotrusionen C5/6 und C6/7


              -   Hodenatrophie links."


         Bei der rheumatologisch-orthopädischen Untersuchung werde kein Leidensdruck sichtbar. Radiologisch fänden sich derzeit geringfügige Diskusprotrusionen C5/6 und C6/7 ohne Neurokompression. Klinisch seien die Ausfälle beziehungsweise die reproduzierbaren und objektivierbaren Zeichen einer Läsion der Krankheit sehr gering. Es handle sich um ein leichtes tendomyotisches Zervikalsyndrom. Dieses beeinträchtige die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers nicht. Durch intermittierende Physiotherapie oder medikamentöse Behandlung seien die Beschwerden überdies gut zu beherrschen (Urk. 11/M28 S. 16 Mitte).


         Der Beschwerdeführer befinde sich derzeit in psychotherapeutischer Behandlung bei einer portugiesisch stämmigen Psychologin. Diese habe in einem Schreiben die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt. Bei der derzeitigen psychiatrischen Exploration sei der Beschwerdeführer in jeder Hinsicht orientiert gewesen, die Auffassung, Konzentration und Merkfähigkeit sei intakt. Er verfüge über ein gutes Intelligenzniveau, weise keine Ich-Störungen und Sinnestäuschungen auf. Das formale und inhaltliche Denken wie auch der Antrieb und die Psychomotorik seien unauffällig. Aus psychiatrischer Sicht habe derzeit keine relevante Störung gefunden werden können, die die ICD-10-Kriterien erfüllten und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hätten. Auch die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien nicht erfüllt. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer uneingeschränkt arbeitsfähig (Urk. 11/M28 S. 16 f. Ziff. 5).


         Der Beschwerdeführer sei seit Juni 2000 zu mindestens 50 % arbeitsfähig gewesen. Im Sinne der rheumatologischen Begutachtung sei davon auszugehen, dass ab August 2000 innert sieben Monaten eine Arbeitsfähigkeitsteigerung auf 100 % möglich gewesen wäre. Daher habe die Arbeitsfähigkeit ab Februar 2001 100 % betragen. Dies gelte für die angestammte Tätigkeit in der Cafeteria wie auch für andere vergleichbare Tätigkeiten (Urk. 11/M28 S. 17 Ziff. 7.2).


         Zusammenfassend und bei der Beurteilung aller Gegebenheiten und Befunde sei der Beschwerdeführer in seiner bisherigen Tätigkeit in der Cafeteria zu 100 % arbeitsfähig. Auch andere, vergleichbare Tätigkeiten kämen in Frage (Urk. 11/ M28 S. 17 oben). Im Sinne einer Verbesserung der Lebensqualität sei eine weitere Behandlung des Zervikalsyndroms zu empfehlen. Ausserdem fühle sich der Beschwerdeführer an seinem derzeitigen Arbeitsplatz unterfordert. Eine von der Invalidenversicherung organisierte berufliche Massnahme könne daher hilfreich sein (Urk. 11/M28 S. 17 Ziff. 6).


2.24   Am 28. April 2003 hielt die Psychotherapeutin JJ.___ fest, ihre Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach ICD-10 werde verworfen, weil angeblich keine relevanten Störungen vorhanden seien, die diese Kriterien erfüllten. Das Unfallereignis werde von diesem Arzt nicht als schwer genug eingeschätzt. Dieser führe an, es gebe keine sich aufdrängenden Erinnerungen und keine vegetativen Übererregtheit. Die Kriterien für diese Diagnose lägen aber nicht in der Schwere des Unfalls, sondern in der Schwere der nachhaltigen Symptome. Die Folgen des Unfalls hätten für den Beschwerdeführer sehr schwerwiegende Auswirkungen. Er habe seinen Lebensentwurf radikal ändern müssen. Das traumatische Ereignis sei die Veränderung seiner selbst, die totale Veränderung der Körperwahrnehmung und des Erlebens. Der Beschwerdeführer sei seit dem Unfall nicht mehr der Mensch, der er vorher gewesen sei. Durch die nachhaltigen Schmerzen werde er an der Ausübung früher alltäglicher Tätigkeiten gehindert. Damit erlebe er das Trauma immer wieder und komme daher in innere Bedrängnis. Damit seien die Kriterien A, B und C nach ICD-10 erfüllt. Die bemängelte Hypervigilanz (nur ein mögliches Kriterium von fünf, wobei zwei erfüllt sein müssten) sei sehr wohl gegeben. Der Beschwerdeführer leide an Schlafstörungen, Reizbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten. Er benötige viel mehr Konzentration als früher für die Ausübung derselben Tätigkeiten, weshalb er auch rasch ermüde und nur noch zu 50 % arbeitsfähig sei (Urk. 10/97/2 = Urk. 3/1).


 


3.


3.1     In Bezug auf den konkreten Unfallhergang ist gestützt auf die Unfallmeldung vom 16. März 1999 (Urk. 10/1), die Ausführungen gegenüber den erstbehandelnden Ärzten (Urk. 11/1/1) und die vom behandelnden Arzt Dr. H.___ protokollierte Unfallschilderung vom 26. März 1999 (Urk. 11/2) als erstellt zu betrachten, dass sich der Beschwerdeführer beim Einräumen von Geschirr von einem Geschirrwagen in die Geschirrspülmaschine durch das Kippen einer zu installierenden Brandschutztüre, welche gemäss Polizeirapport ein Gewicht von 50 bis 60 kg aufwies (Urk. 9/A1/2 S. 2), sowie des Geschirrwagens Verletzungen am Rücken und an der Schulter zuzog. Dieser Unfallhergang findet denn auch Bestätigung in sämtlichen weiteren medizinischen Berichten und Gutachten.


3.2     Ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule im eigentlichen Sinn, das heisst eine freischwingende Schleuderbewegung der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall (vgl. Ad-Hoc-Arbeitsgruppe "Status nach Beschleunigungsmechanismus an der Halswirbelsäule", Standortbestimmung zum Zustand nach Beschleunigungsmechanismus der Halswirbelsäule, in: Zeitschrift für Unfallchirurgie und Versicherungsmedizin, Band 87, 1994 Heft 2, S. 86), wurde weder von den den Beschwerdeführer am Unfalltag notfallmässig behandelnden Ärzten (vgl. Urk. 11/ M1/1 Ziff. 5), vom Hausarzt in seinem Bericht vom 26. März 1999 (Urk. 11/M2 Ziff. 5), noch von den Fachärzten im Rahmen der polydisziplinären Gutachten (vgl. Urk. 11/M12 S. 4, Urk. 11/M16/1 S. 4 Ziff. 4, Urk. 11/M21 S. 2, Urk. 11/ M23 S. 4 Ziff. IV, Urk. 11/M28 S. 15 Ziff. 4) diagnostiziert. 


         Auch der Neurologe Dr. I.___ stellte am 14. April 1999 nichts Dergleichen fest (vgl. Urk. 11/M3). Im August 1999 berichtete er sodann, angesichts der persistierenden Beschwerden habe er sich den Unfall nochmals schildern lassen: Die mehrere 100 kg schwere Türe habe den Beschwerdeführer, mit Ausnahme von HWS und Kopf, unter sich begraben (Urk. 11/M7 S. 1 unten). Erst diese nachträgliche, dramatisierte und aktenmässig nicht unterstützte Hergangsschilderung führte Dr. I.___ zur Annahme einer Mitbeteiligung der HWS, womit seine Einschätzung nicht zu überzeugen vermag. Schliesslich fällt entscheidend ins Gewicht, dass hinsichtlich der geklagten Beschwerden übereinstimmend von Schulter- und Nackenbeschwerden berichtet wurde und nicht etwa das typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression oder Wesensveränderung.


         Daran, dass der Beschwerdeführer kein Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder eine damit in engem Zusammenhang stehende Verletzung erlitt, vermögen auch die anderslautenden Beurteilungen durch Dr. H.___ in seinen Berichten vom 26. März 1999 und vom 20. September 1999 und diejenige durch Dr. J.___ nichts zu ändern. 


         Dr. H.___ ist der Hausarzt des Beschwerdeführers, weshalb seine Beurteilungen einer Distorsion der HWS beziehungsweise eines Verdachtes auf ein posttraumatisches Schleudertrauma aufgrund seiner Vertrauensstellung (vgl. vorstehend Erw. 1.4) zu relativieren sind und insbesondere die fachärztlichen, durch die Ärzte des LL.___ vorgenommene Beurteilung nicht zu entkräften vermögen. Dr. J.___ ist Facharzt für Urologie, weshalb seine Verdachtsdiagnose eines posttraumatischen Schleudertraumas die genannten fachärztlichen Beurteilungen auch nicht umzustossen vermag. 


         Vor diesem Hintergrund muss davon ausgegangen werden, dass keine HWS-Distorsion stattgefunden hat.


 


4.


4.1     Der Beschwerdeführer wurde verschiedentlich spezialärztlich oder polydisziplinär begutachtet. Das aktuellste Gutachten ist dasjenige des LL.___ vom 26. März 2003.


4.2     Hinsichtlich der durch den Unfall vom 18. Februar 1999 verursachten somatischen, die Schulter-/Nackenbeschwerden betreffenden Diagnosen liegen - unter Berücksichtigung der aufgrund der jeweiligen verschiedenen Beurteilungszeitpunkte im zeitlichen Verlauf unterschiedlichen Beurteilungen - im Wesentlichen übereinstimmende Diagnosen vor.


         Es ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer infolge des Unfalls vom 18. Februar 1999 eine Schulter-/Nackenkontusion (Urk. 11/M1/1 Ziff. 5) beziehungsweise ein stumpfes Schultertrauma links mit ausschliesslich sensiblen Ausfällen im Bereiche der linken Schulter (Nervus supraclavikulares oder sensible Endäste des Nervus axillaris (Urk. 11/M3 S. 1) erlitt. Rund ein Jahr nach dem Unfall sprachen die Ärzte des Q.___ in ihrem neurologischen Teilgutachten von anhaltenden Schulterschmerzen bei Status nach Kontusion von Schulter und Nacken (Urk. 11/M12 S. 4), Dr. R.___ im April 2000 von einem chronisch persistierenden Schmerzsyndrom des oberen Schultergürtels unklaren Ursprungs, am ehesten weichteilbedingt (Muskulatur; Urk. 11/M14 S. 6 Ziff. 4), die Ärzte des Q.___ im August 2000 von einem zervikovertebralen Syndrom links bei muskulärer Dysbalance der Nackenmuskulatur und Schulterkontusion links vom 18. Februar 1999 (Urk. 11/M16/1 S. 4 Ziff. 4).


         Rund zwei Jahre nach dem Unfall diagnostizierten die Ärzte der AA.___ Klinik anlässlich der Rheumatologischen Sprechstunde (Urk. 11/M21 S. 2) sowie Dr. DD.__ im März 2001 (Urk. 10/55 S. 3) ein chronisch zervikothorakospondylogenes Syndrom links bei Wirbelsäulenfehlhaltung/-form, muskulärer Dysbalance, Status nach Schulterkontusion links am 18. Februar 1999 sowie leichtgradigen degenerativen HWS-Veränderungen. Laut Beurteilung durch die Ärzte der MEDAS im April 2001 lag ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom links bei muskulärer Dysbalance der Nackenmuskulatur und der Aussenrotatoren, möglichen weichteilbedingten Schmerzen und einer Schmerzverarbeitungsstörung sowie an einem Status nach Schulterkontusion links am 18. Februar 1999 bei posttraumatischer Schädigung der sensiblen Nervenäste des Nervus axillaris und supraclavicularis links mit Hypästhesie über der Skapula, Auslösung des chronischen Schulter-Arm-Syndroms links, vor (Urk. 11/M23 S. 4 Ziff. IV). 


         Dr. D.___ stellte im Juni 2001 die Diagnose einer persistierenden mässig ausgeprägten muskulären Dysbalance parazervikal und im Schultergürtelbereich beidseits (Urk. 11/M24 S. 2 Ziff. 3) und schliesslich diagnostizierten die Ärzte des LL.___ im März 2003, mithin ungefähr vier Jahre nach dem Unfall, ein leichtes tendomyotisches Zervikalsyndrom bei initialen Diskusprotrusionen C5/6 und C6/7 (Urk. 11/M28 S. 15 Ziff. 4).


4.3     Die gutachterliche Beurteilung des LL.___ stimmt bezüglich der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht mit derjenigen durch die Ärzte der Urologischen Universitätsklinik des Q.___ in ihrem neurologischen Teilgutachten (Urk. 11/M12 S. 6 Ziff. 6.1-3), mit derjenigen durch die Ärzte des Q.___ (Urk. 11/ M16/1 S. 6 Ziff. 6.2-3), derjenigen durch Dr. D.___ (Urk. 11/M24 S. 3 Ziff. 6) und derjenigen durch die Ärzte der MEDAS (Urk. 11/M23 S. 6) überein.


         Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Y.___ (Urk. 11/ M1/1 Ziff. 8), Dr. H.___ in seinen Berichten vom 26. März 1999 (Urk. 11/M2 Ziff. 8), vom 10. August 1999 (Urk. 11/M8 Ziff. 4), vom 31. August 2000 (Urk. 11/M17) und vom 6. März 2001 (Urk. 11/M22), Dr. I.___ in seinem Bericht vom 4. August 1999 (Urk. 11/M7 S. 3), die Ärzte der Klinik für Rheumatologie des Q.___ anlässlich des EFL-Tests (Urk. 11/M16/2 S. 2) und Dr. DD.___ (Urk. 10/55 S. 3) gelangten zu keiner abschliessenden Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, weshalb diesen Beurteilungen kein entscheidendes Gewicht zukommt. Diese Ärzte führten insbesondere nicht aus, ob sich ihre Beurteilung auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten oder in einer leidensangepassten Tätigkeit bezog (vgl. vorstehend Erw. 2.1-2, Erw. 2.6-7, Erw. 2.15, Erw. 2.18-19).


4.4     Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer in somatischer Hinsicht, den Schulter-/Nackenbereich betreffend, im Zeitpunkt der Beurteilung der MEDAS am 9. April 2001 noch an einem chronischen Schulter-Arm-Syndrom links bei muskulärer Dysbalance der Nackenmuskulatur und der Aussenrotatoren und möglicher weichteilbedingter Schmerzen und an einer posttraumatischen Schädigung der sensiblen Nervenäste des Nervus axillaris und supraklavikularis links mit Hypästhesie über der Skapula mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit litt, beziehungsweise im Zeitpunkt der Beurteilung durch das LL.___ am 26. März 2003 noch ein leichtes tendomyotisches Zervikalsyndrom bei initialen Diskusprotrusionen C5/6 und C6/7 aufwies. Aus Sicht dieser Gutachter bestand aber - unter Berücksichtigung der genannten Beschwerden - aus somatischer Sicht sowohl in der angestammten Tätigkeit in der Cafeteria, als auch in jeder anderen, vergleichbaren Tätigkeit ab Februar 2001 eine Arbeitsfähigkeit von 100 %.


 


5.


5.1     Dr. J.___ diagnostizierte in psychiatrischer Hinsicht eine Depression (Urk. 11/ M5 Ziff. 5). Dr. R.___ stellte die Diagnose eines chronisch persistierenden Schmerzsyndroms des oberen Schultergürtels unklaren Ursprungs, am ehesten weichteilbedingt (Urk. 11/M14 S. 6 Ziff. 4), die Ärzte des Q.___ gingen von einer wahrscheinlichen Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 11/M16/1 S. 7 Ziff. 9) und Dr. H.___ seinem Bericht vom 31. August 2000 ging von einer teilweisen Tendenz zur depressiv gefärbten Verarbeitung der Unfallfolgen aus (Urk. 11/ M17).


         Die Ärzte der MEDAS stellten die Verdachtsdiagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 11/M23 S. 4 Ziff. IV) und Dr. D.___ diejenige eines Verdachtes auf eine Symptomausweitung (Urk. 11/M24 S. 2 Ziff. 3).


         Die Psychologin JJ.___ stellte die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F. 43.1; Urk. 11/M26 S. 3 Ziff. 3) und der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. KK.___, jene einer Entwicklung von körperlichen Symptomen aus psychischen Gründen (ICD-10 F. 68.0; Urk. 11/ M27 S. 2 Ziff. 2).


         Die Ärzte des LL.___ schliesslich hielten fest, dass psychiatrischerseits derzeit keine relevante Störung gefunden werden könne, welche die Kriterien der ICD-Klassifikationen erfülle und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit habe. Auch die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung seien nicht erfüllt (Urk. 11/M28 S. 16 f.).


5.2     Auf die Beurteilungen durch Dr. J.___, Dr. H.___ in seinem Bericht vom 31. August 2000 und diejenige durch die Fachpsychologin JJ.___ kann nicht abgestellt werden:


         Wie bereits erwähnt, handelt es sich bei Dr. H.___ einerseits um den Hausarzt des Beschwerdeführers, weshalb seine Beurteilung aufgrund seiner Vertrauensstellung zum Beschwerdeführer als relativierend zu beurteilen ist (vgl. vorstehend Erw. 1.4). Andererseits ist fraglich, ob eine teilweise Tendenz zur depressiv gefärbten Verarbeitung der Unfallfolgen überhaupt eine Diagnose darstellt. Dr. J.___ ist Facharzt für Urologie und nicht für Psychiatrie, weshalb auch seine Beurteilung in psychiatrischer Hinsicht relativierend zu berücksichtigen ist.


         Bei der Fachpsychologin JJ.___ handelt es sich nicht um eine Fachärztin für Psychiatrie. Zudem ist ihre Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1) medizinisch nicht belegt, wie der beratende Psychiater der Beschwerdegegnerin, Dr. KK.___, zu Recht ausführte (vgl. Urk. 11/M27 S. 1 Ziff. 1). Eine posttraumatische Belastungsstörung entsteht als eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder langanhaltend), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Hierzu gehören eine durch Naturereignisse oder von Menschen verursachte Katastrophe, eine Kampfhandlung, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 4. Auflage, Bern Göttingen Toronto Seattle, S. 169).


         Beim Unfall vom 18. Februar 1999, bei welchem (indirekt) eine 50 bis 60 kg schwere Metalltüre auf den Schulter-/Nackenbereich des Beschwerdeführers fiel, handelt es sich zugegebenermassen nicht um einen banalen Unfall. Von einem Unfall mit aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmass, mithin von einem Ereignis, welches eine posttraumatische Belastungsstörung bewirken könnte, kann aufgrund der erwähnten medizinischen Qualifikation bei diesem Unfallhergang jedoch nicht die Rede sein, weshalb auch nicht von einer posttraumatischen Belastungsstörung auszugehen ist.


5.3     Somit bleibt festzuhalten, dass Dr. KK.___ eine Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (Urk. 11/M27 S. 2 Ziff. 2) und weitere Ärzte eine Schmerzstörungssymptomatik (vgl. Urk. 11/M14 S. 6 Ziff. 4, Urk. 11/M16/1 S. 7 Ziff. 9, Urk. 11/M23 S. 4 Ziff. IV, Urk. 11/M24 S. 2 Ziff. 3) diagnostiziert haben. 


         Eine fachärztlich festgestellt psychische Krankheit ist jedoch keineswegs gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein (BGE 127 V 294 Erw. 4c mit Hinweisen).


         Eine Auswirkung allfälliger psychischer Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ist aber nicht gegeben, wie nachfolgend zu zeigen sein wird.


5.4     Von den Ärzten, welche Diagnosen in psychiatrischer Hinsicht stellten, beurteilten Dr. R.___ (Urk. 11/M14 S. 9 Ziff. 6.2-3), die Ärzte des Q.___ anlässlich des EFL-Tests (Urk. 11/M16/2 S. 2) und Dr. H.___ in seinem Bericht vom 31. August 2000 (Urk. 11/M17) die Frage der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht nicht abschliessend, weshalb diesen Beurteilungen kein entscheidendes Gewicht zukommt. 


         Die Ärzte des LL.___ hielten zur Frage der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht fest, dass psychiatrischerseits derzeit keine relevante Störung gefunden werden könne, welche die Kriterien der ICD-Klassifikation erfüllten und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hätten. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer uneingeschränkt arbeitsfähig (Urk. 11/M28 S. 16 f.). 


         Damit in Übereinstimmung stehen die Beurteilungen durch die Ärzte des Q.___ (Urk. 11/M16/1 S. 6 Ziff. 6.2-3), diejenige durch Dr. D.___ (Urk. 11/M24 S. 3 Ziff. 6) und diejenige durch die Ärzte der MEDAS (Urk. 11/ M23 S. 6). 


         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Frage einer allfälligen psychiatrischen Diagnose offen bleiben kann, denn aus Sicht aller die Frage der Arbeitsfähigkeit abschliessend beurteilenden Gutachter bestand auch aus psychiatrischer Sicht ab Februar 2001 eine Arbeitsfähigkeit von 100 %.


 


6.       Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer zwar an Schulter-/Nackenbeschwerden sowie möglicherweise bestimmten psychischen Beschwerden leidet. Jedoch bleiben diese ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, womit sie keine fortgesetzte Leistungspflicht zu begründen vermögen.


         Nach Gesagtem erweist sich der Einspracheentscheid vom 4. August 2003 - mit welchem dem Beschwerdeführer über den 30. Juni 2001 hinaus bis auf Weiteres die Übernahme der Kosten, die durch die intermittierende physiotherapeutische oder medikamentöse Therapie zur Behandlung des leichten Zervikalsyndroms zugesprochen wurde - als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Marco Mona


- Fürsprecher René W. Schleifer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige 


Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).