zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00191 · 2018-09-11 · de
Lyme-Borreliose bei konstant negativer Blutserologie nicht überwiegend wahrscheinlich ausgewiesen. Lymphozytentransformationstest unspezifisch. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00191
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
11. September 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann
Obere 
Geerenstrasse
 2, 8044 
Gockhausen
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren
 
1965, war seit 
dem 
1. 
April 2009 
beim 
Y.___
, als 
Informatiker und Krankenpfleger
 angestellt 
und damit bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend Zürich
) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert, als er
 
 gemäss Bagatellunfallmeldung vom 6. Dezember 2010 
(
Urk. 7/Z1
)
 - 
am 1
5. 
Sep
tember 2010 von einer Zecke 
in den linken Oberarm 
gebissen wurde
. Auf Nachfrage teilte der Versicherte mit, dass er im Jahr 2008 einmal und im Jahr 2009 zweimal von einer Zecke gestochen worden sei
 und nicht im Jahr 2010
 (vgl.
 Urk. 
7/Z9
, 
Urk. 
7/
ZM14).
    
Mit Verfügung vom 
7. 
November 2011 stellte die Zürich ihre Leistungen für Heil
behandlungen mangels natürliche
n
 Kausalzusammenhang
s
 per 
1. 
April 2011 ein (
Urk. 
7/Z21). Die dagegen von der Kranken
versicherung am 1
0. 
November 2011
 erhobene 
und 
am 
1
4. 
November 2011
 
begründete Einsprache 
(
Urk. 
7/Z29, 
Urk. 
7/Z31) zog diese nach am 1
2. 
Dezember 2012 ergangenen Gutachten von Pro
f. 
Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für 
Infektiologie
, Klinikdirektor der Klinik für Infektionskrankheiten und Spital
hygi
ene, 
A.___
 (
Urk. 
7/ZM23) am 
8. 
Januar 2013
 zurück (
Urk. 
7/Z47).
1.2
    
Am 2
8. 
Dezember 2015 
meldete sich der Versicherte erneut bei 
der Zürich
 und 
machte einen Rückfall geltend (
Urk. 
7/Z50). Nach am 
1. 
Mai 2016
 
erfolgter 
Akten
beurteilung 
durch Prof. 
Z.___
 
(
Urk. 
7/ZM41) 
und ergänzenden Stellung
nahmen (
Urk. 
7/
ZM42-ZM43
) 
stellte die Zürich ihrer Leistungen erneut mit Ver
fügung vom 
6. 
September 2016 per 
1. 
April 2011 ein (
Urk. 
7/Z61). Die dage
gen vom Versicherten am 
5. 
Oktober 2016 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/Z63
) wies die Zürich mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
9. 
Juni 2017 ab (
Urk. 
7/Z72
 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 2
8. 
August 2017 Beschwerde gegen den 
Ein
spracheentscheid
 der Zürich vom 2
9. 
Juni 2017 (
Urk. 
2) und beantragte, die Ver
siche
rungs
leistungen seien nicht rückwirkend einzustellen, sondern es sei festzustel
len, dass die Leistungen ab 
1. 
April 2011 weiterhin geschuldet seien. Es sei ein medizinisches Gutachten eines neutralen Experten einzuholen (
Urk. 
1 S.
 
2).
 Mit Beschwerdeantwort vom 2
5. 
September 2017 (
Urk. 
6) beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 
7. 
November 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8)
.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
ge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat 
sich 
in den Jahren 2008 respektive 2009 
ereignet
, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i
n dieser Fassung zitiert werden
1.2
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltun
g beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm 
obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1
.4
    
Nach der Rechtsprechung erfüllt der Zeckenbiss sämtliche Merkmale des Unfall
begriffs 
gemäss
 Art. 4 ATSG, wobei 
massgebend
 ist, ob aufgrund der fach
ärztli
chen Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhandenen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich 
von einem Zeckenstich auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat.
 Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann 
mit serologischen Unter
suchungen belegt werden
; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene 
Lyme
-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta
diums 
 setzt ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf
schmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus
schluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei 
je nach Krankheitsstadium ein patho
logi
scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen k
ann. Ebenso hilfreich können bei rückblickender Einschätzung der Ver
lauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bundes
gerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hinweisen). 
    
Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn 
neben dem typischen klini
schen Bild 
Borrelien
-spezifische 
IgG
- und/oder 
IgM
-Antikörper im Serum und ein positiver 
Liquorbefund
 mit 
lymphozytärer
 
Pleozytose
, Blut/
Liquor
schranken
stö
rung
 und/oder 
intrathekaler
 
Immunglobulinsynthese
 vorhanden sind; zudem müssen andere Ursachen für die Symptomatik ausgeschlossen werden können
 (Urteil des 
Bundesgerichts
 U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, dass gemäss dem 
Gutachten von Prof. 
Z.___
 vom Dezember 2012 die Beschwer
den des Beschwerdeführers nicht in einem Zusammenhang mit einem Zeckenbiss stünden. Weder klinisch, labormässig noch in anderen zahlreichen Befunden ergäben sich Hinweise dafür, dass er an einer systemischen 
Lyme
-Borreliose gelitten habe oder immer noch leide. Insbesondere leide er auch nicht an einem Post-
Lyme
-Syndrom. Auch aus den neu eingereichten Akten ergäben sich keine Anhaltspunkte für eine aktive oder in früherer Zeit durchgemachte 
Lyme
-Borre
liose (S. 3 f. 
Ziff. 
5.1). Der histologische Befund se
i nicht beweisend für eine 
Lyme
-
Borreliose. Die 
Lyme
-
Serologie sei bisher in den Suchtests immer negativ gewesen. Zusammenfassend habe sich nie eine klare kl
inische Präsentation einer 
Lyme
-
Borreliose präsentiert (S. 4 
Ziff. 
5.2). Eine erneute Untersuchung durch Prof. 
Z.___
 werde nicht für notwendig erachtet
. Die Diagnose einer 
Lyme
-Bor
reliose könne nicht nur aufgrund der klinischen Befunde gestellt werden, sondern es sei auch ein
e
 po
sitive 
Lyme
-
Serologie notwendig
 (S.
 
5 
Ziff. 
5.4).
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, ver
schiedene Ärzte hätten in ihren Ber
ichten das Vorliegen einer 
Lyme
-
Borreliose bestätigt
. Er habe eine grosse Leidensgeschichte hinter sich
 (S. 2 f. II
 
Ziff. 
3, 
S. 6 f. 
Ziff. 
10
). 
Prof. 
Z.___
 habe die neuen 
Unterlagen nur zum Teil gewürdigt. So sei aus den histologischen Diagnosen eindeutig hervorgegangen, dass es sich bei der einen Probe nicht nur möglicherweise, sondern mit Sicherheit um eine Bor
reliose handle (S. 3 f. 
Ziff. 
5
, S. 5 
Ziff. 
8-9
). Die ergänzende Begründung von Prof. 
Z.___
 genüge hierzu nicht. Zudem habe er 
ihn
 seit 
dem Jahr 
2012 nicht mehr persönlich gesehen (S. 4 f. Ziff.6-7).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist
 die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin und ins
besondere
,
 ob 
die Beschwerden des Versicherten auf einen Zeckenbiss zurückge
führt werden können respektive ob 
eine 
Lyme
-Borreliose 
mit dem im Sozialver
sicherungsrecht 
massgebenden
 Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlich
keit ausgewiesen ist
.
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
,
 stellte in seinem Bericht vom 2
2. 
März 2011 (
Urk. 
7/ZM8) folgende Diagnosen (S. 1): 
- 
Status nach Erythema 
migrans
- 
Myalgien der linken Brust mit Ausstrahlung in den Oberarm unklarer Genese
- 
Müdigkeit und Konzentrationsstörungen unklarer Genese
    
Dr. 
B.___
 führte aus, es habe am 1
9. 
März 2010 eine ambulante Abklärung statt
gefunden sowie eine Verlaufsbeobachtung bis 2
1. 
März 201
1. 
Der 
Beschwerde
führer habe im August 2008 Stiche gehabt und seit November 2008 Schmerzen auf der Brust mit Ausstrahlung in die linke Brust. Im Mai 2009 habe er einen Zeckenstich bemerkt. 
Gemäss
 eine
m Foto
 habe ein 
etwa 10 cm grosses Erythema 
migrans
 am rechten Oberschenkel bestanden. Es sei keine an
tibiotische Behand
lung erfolgt 
(S. 1 Mitte).
    
Dr. 
B.___
 führte aus, bei der jetzigen Untersuchung habe physikalisch kein wesent
licher pathologischer Befund erhoben werden können. Die speziellen Untersu
chungen bezüglich 
Borrelia
 
burgdorferi
 hätten bei normalen Antikörpertitern im Western 
Blot
 ein Resultat ergeben, das mit einem kurzfristigen Immunkontakt vereinbar sei. Die 
Komplementbindungsreaktion
 (
KBR
)
 sei normal ausgefallen. In den beiden Kontrollserologien hätten sich identische Resultate ergeben. Aufgrund der vorliegenden Resultate bestehe ein Status nach Erythema 
migrans
 wozu auch die Serologie passe. Die vom Patienten beklagten aktuellen Beschwerden könnten damit nicht 
erklärt werden. Serologisch lieg
e eine stabile Narbe vor, die keinen Krankheitswert habe (S. 2).
3.2
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 3
0. 
Mai 2011 (
Urk. 
7/ZM12) als Diagnose eine klinische Neu
roborreliose. Es sei eine 
Rocephtherapie
 über vier Wochen durchgef
ührt worden. Es bestehe ein Sta
t
us
 nach Zeckenbiss im September 2008 sowie im Mai 2009 mit fotodokumentiertem Erythema 
migrans
 am linken Oberschenkel (S. 1 Mitte).
 
Dr. 
C.___
 führte aus, die Befunde und die Besserung
 auf eine vierwöchige 
Rocephint
herapie
 seien für ihn Ausdruck einer Neuroborreliose (S.
 
2).
3.3
    
Dr. 
B.___
 nannte in seinem Bericht vom 
3. 
Juni 2011 (
Urk. 
7/ZM5) als Diagnose einen Status nach E
rythema
 
migrans
 im Mai 2008
 (
Ziff. 
2). Der Beschwerdeführer sei seit dem 1
9. 
März 2010 bei ihm in Behandlung (
Ziff. 
1). Er 
leide an
 Schwin
delzuständen
 sowie an Gleichgewichts- und an K
onzentrationsstörungen (
Ziff. 
3a). 
Zur Zeit
 finde keine Behandlung statt (
Ziff. 
5).
3.4
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Beri
cht vom 
7. 
Juli 2011 (
Urk. 
7/ZM
11) als Diagnose einen Verdacht auf 
eine 
Neuroborreliose (
Ziff. 
1). Der Beschwerdeführer klage immer wieder über Schwin
del, Übelkeit mit Erbrechen und über verschiedene armbetonte sensomotorische Ausfälle, die relativ kurz andauerten 
und 
sich wieder von selber erholten.
 
Dr. 
D.___
 führte aus, bei den Konsultationen hätten die Beschwerden nicht mehr objekti
viert werden können, weil sie schon vorbei gewesen seien (
Ziff. 
2). Die letzte Konsultation h
abe
 am 
1. 
Juli 2011 stattgefunden (
Ziff. 
5). Laut mündlichem Bericht vom Spital Uster sei der Liquor unauffällig (
Ziff. 
9). Der Patient sei wieder auf der neurologischen Klinik des 
A.___
 zu weiteren Abklärungen (
Ziff. 
6).
3.5
    
Prof. 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin 
und für 
Infek
tiologie
, Chefarzt des
 
F.___
, führte anlässlich der Bespre
chung mit der Beschwerdegegnerin vom 3
0. 
September 2011 (
Urk. 
7/ZM15) aus, die vorliegende 
Borre
lienserologie
 inklusive 
Liquoru
nter
suchung
 sei negativ. Damit könne eine aktive Borreliose ausgeschlossen werden. Was die Ursache der Beschwerden sei, sei unklar. Damit seien die beklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge eines Zeckenstiches.
3.6
    
Dr. 
B.___
 
führte in seinem Bericht vom 
2. 
April 2012 (
Urk. 
7/ZM31) aus, es sei ein Jahr nach der ersten Untersuchung bei gesamthaft unverändertem Beschwerde
bild (siehe Bericht vom März 2012) eine Nachkontrolle erfolgt. Die speziellen Unter
suchungen bezüglich 
Borrelia
 
burgdorferi
, das heisse der 
IgG
-Anti
körper
titer
,
 habe gegenüber der Voruntersuchung kein signifikant unter
schiedliches Resultat ergeben. Damit könne mit Eindeutigkeit eine durchgemachte oder noch 
floride
 
Lyme
-Borreliose im Stadium II oder III als Ursache der Beschwerden aus
geschlossen werden. Der serologische Befund sei damit als Narbe ohne Krank
heitswert zu interpretieren. Da die Beschwerden seit dem durch
gemachten Erythema 
migrans
 im Mai 2009 bestünden, sei 
differenzial
diagnostisch
 ein 
Postlyme
-Syndrom als
 Ursache der Beschwerden 
möglich.
3
.
7
    
Am 1
2. 
Dezember 2012 erstattete 
Prof. 
Z.___
 
das von der Beschwerdegegnerin veranlasste 
Gutachten 
(
Urk. 
7/ZM
23)
.
 
Prof. 
Z.___
 führte aus, er habe den Patienten am 1
9. 
Oktober und am 1
1. 
Dezember 2012 persönlich gesehen (S. 1).
 
    
Auf die Frage, ob die gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Versicherten auf den Unfall vom 1
5. 
September 2009 (Zeckenstich) als alleinige oder als Teilursa
che zurückzuführten seien, führte Prof. 
Z.___
 aus, das aktuelle Beschwerdebild könne nicht auf eine
 
Lyme
-Borreliose zurückgeführt werden. Serologisch ergäben sich keine Hinweise, dass der Patient je an einer 
Lyme
-Borreliose gelitten habe. Seltenerweise gebe es die Situation, dass nach einem Erythema 
migrans
 und sofortiger antibiotischer Therapie die Serologie negativ bleibe. Somit sei nicht 
ausgeschlossen, dass die vom Patienten gezeigten Fotos tatsächlich ein Erythema 
migrans
 darstellten. Selbst wenn ein Erythema 
migrans
 stattgefunden hätte, wäre es höchst unwahrscheinlich, dass der Patient jetzt mit negativer 
Lyme
-Serologie an einem Post-
Lyme
-Syndrom oder anderen Beschwerden im Zusammenhang mit einer durchgemachten 
Lyme
-Borreliose leiden würde.
 Die 
vom Patienten gezeig
ten Fotos seien nicht datiert. Wie in der Tabelle beschrieben, wären sie theoretisch vereinbar mit einem Erythema 
migrans
, doch könnten ähnliche Läsionen auch im Rahmen einer Furunkulose oder anderen Hautinfektionen auftreten. Auch eine artifizielle Läsion könnte so aussehen
 (S. 9 
Ziff. 
5.1)
.
 
    
Prof. 
Z.___
 hielt fest, dass es i
mmerhin 
für 
die meisten Beschwerden eine auf der Hand liegende plausible Erklärung
 gebe
, insbesondere für die diskret pathologi
schen Laborwerte und die Nackenbeschwerden. Die am 
A.___
 durchgeführte neu
rologische Untersuchung habe keine Hinweise auf ein neurologisches Leiden ergeben. Der leichte Schwindel, die Gleichgewichtsstörungen wie auch die Kopf
schmerzen könnten durchaus im Rahmen eines 
Cerv
ikalsyndroms
 auftreten. 
Die übrigen berichteten Beschwerden seien sehr diffus und könnten kaum objektiviert werden. Sie seien vom Beschwerd
emuster her kaum
 mit einer 
Lyme
-Borreliose
 vereinbar
. Die leicht erhöhte 
Creatinkinase
 (
CK
)
 sei höchstwahrscheinlich mit dem Training assoziiert, das der Patient - trotz Beschwerden - bis 
zu 
dreimal wöchent
lich durchführe. Klinisch, intern
i
stisch und neurologisch ergäben sich keine Hin
weise auf eine 
Myopathie
. Der Patient wolle eine Muskelbiopsie durchführen lassen, was erfahrungsgemäss bei dieser leicht erhöhten CK keine klaren Patho
logien ergebe. Was auch immer e
ine Muskelbiopsie ergeben würde
, b
ei negativer 
Lyme
-Serologie werde die 
Myopathie
 nicht als Borreliose verursacht interpretiert werden können.
 
Die Konstellation der Trans
a
minasen weise auf eine Fettleber hin, was klinisch 
durch das massive Übergewicht zu erklären sei
. Das aktuell dis
kutierte Beschwerdebild könnte auch nicht mit einer Lebererkrankung erklärt werden
 (S. 9
)
.
    
Abschliessend hielt Prof. 
Z.___
 fest, dass sich zusammenfassend weder klinisch, labormässig noch in anderen zahlreichen Befunden Hinweise darauf ergäben, dass der Patient an einer systemischen 
Lyme
-Borreliose gelitten h
abe
 oder immer noch leide. Insbesondere leide er nicht an einem Post-
Lyme
-Syndrom (S. 11 
Ziff. 
9).
3.
8
    
Dr. 
B.___
 führte in seinem Bericht
 vom
 1
0. 
April 2013 (
Urk. 
7/ZM27) aus, bei einem Status 
nach Erythema 
migrans
 sei ein 
Postlyme
-Syndrom
 möglich.
 Die speziellen Untersuchungen bezüglich 
Borrelia
 
burgdorferi
, 
das heisse der 
IgG
-Antikörper
,
 habe gegenüber der Voruntersuchung vom 2
1. 
März 2012 kein signifikant unterschiedliches Resultat ergeben. Damit könne davon ausgegangen 
werden, dass weiterhin keine Immunaktivität bezüglich 
Borrelia
 
burgdorferi
 vor
liege. Der Beginn der Beschwerden falle zusammen mit dem Erythema 
migrans
, welches der Patient 2009 durchgemacht habe. Es sei daher möglich, dass das heutige Beschwerdebild Ausdruck eines 
Postlyme
-Syndroms sei.
 
Eine antibioti
sche
 Therapie sei in dieser Situation nicht indiziert.
3.9
    
PD 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
H.___
, 
Deutschland, 
nannte in seinem zuhanden des Beschwerdeführers erstellten Bericht vom 
2
5. 
November 2013
 (
Urk. 
7/ZM38) 
als Diagnose eine 
Lyme
-Borreli
ose Stadium III. Die 
Borrelien
 Serologie sei positiv, 10/12 LTT 
Borrelien
 leicht positiv, CD 57 NK-Zellen seien bisher nicht bestimmt. Es bestehe eine extreme 
Fatigue
 und ein Kopfdruck (S. 1 Mitte).
    
PD 
Dr. 
G.___
 führte aus, seit März 2010 seien wiederholt serologische Unter
suchungen erfolgt. Zunächst seien die Befunde wenig ausgeprägt gewesen oder zweifelhaft. Im Jahr 2011 habe sich jedoch bereits ein signifikanter pathologi
scher Befund g
ezeigt. 
Auch nachfolgende serologische Kontrollen hätten jeweils signifikant pathologische Werte gezeigt (S. 11 oben)
.
    
Ein im Jahr 2012 durchgeführter LTT sei leicht pathologisch gewesen. Die CD 57 NK-Zellen seien bisher nicht bestimmt worden. Bei der jetzigen körperlichen Untersuchung habe sich kein pathologischer Befund ergeben
,
 und insbesondere die körperlich neurologische Untersuchung sei unauffällig gewesen (S. 11 Mitte).
    
PD 
Dr. 
G.___
 hielt abschliessend fest, im vorliegenden Fall sei eine sorgfältige Verlaufsbeobachtung erforderlich. Die Diagnose werde nicht zuletzt durch eine effektive Behandlung gestützt. Eine aktuelle Bestimmung von LTT 
Borrelien
 und die Bestimmung der CD 57 NK-Zellen wäre hilfreich (S. 12 oben).
3
.10
    
PD 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, Oberarzt, Dermatologische Klinik, Dermatologisches Labor, 
A.___
, nannte nach Untersuchung der Probe vom 
6. 
März 2014
 in seinem undatierten Bericht (
Urk. 
7/ZM37) als histologische Diagnose des 
Exzisat
 von 8 x 8 mm eine Atrophie der 
Dermis
 sowie schüttere 
gemischtzellige
 Entzündungsinfiltrate 
mit Residuen einer entzündlichen
 Reaktion
, möglicherweise im Rahmen einer 
Lyme
-Borreliose
 
vereinbar (
S. 1 Mitte). Hinsichtlich des 6 mm messenden Punch-
Exzisats
 nannte PD 
Dr. 
I.___
 als histologische Diagnose eine 
deutliche 
atrophe
 
Dermis
 mit hochgedrückten Schweissdrüsen, mit dem 
atrophen
 Stadium einer Borreliose im 
3. 
Stadium (
Akrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
) vereinbar
 (S. 2 Mitte).
3.11
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
führte in sei
nem Bericht vom 
2
4. 
August 2014 (
Urk. 
7/ZM24)
 aus, der Beschwerdeführer sei seit dem Jahr 2012 bei ihm in hausärztlicher Behandlung. 
Er 
leide seit Jahren an einem sehr 
komplexen Beschwerdebild 
und sei 
teilweise erheblich beeinträchtigt. Ursprünglich hätten sich im Jahr 2009 mehrere Zeckensticke mit nachfolgendem klarem Erythema 
chronicum
 
migrans
 gefunden, welches nicht antibiotisch behandelt worden sei. Die anhaltenden Beschwerden seien am 1
0. 
April 2013 durch 
Dr. 
B.___
 im Rahmen eines möglichen 
Postlyme
-Syndroms gesehen worden. 
Hinsichtlich des bei PD 
Dr. 
G.___
 in 
H.___
 Deutschland 
durchgeführten 
Lymphozytentransformationstest
s
 LTT 
und de
s
 
Immun
fluor
eszenz
test
s
 (IFT) führte 
Dr. 
J.___
 
aus, 
diese beiden Nachweisverfahren 
seien schul
medizinisch zu wenig anerkannt, so dass die 
Infektiologen
 des 
A.___
 nur von einem Status nach 
Borrelieninfektion
 ausgegangen seien.
 
In der aktuellsten Unter
suchung vom 
6. 
März 2014 habe im Rahmen einer Biopsie der Haut, untersucht am 
A.___
, 
jedoch 
eine deutliche 
atrophe
 
Dermis
 mit hochgedrückten Schweissdrüsen, welche mit dem Stadium 3 einer Borreliose (
Akrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
) einher
gehe, festgestellt werden können.
 
Dieser Befund stützte nun klar die Diagnose einer chronischen Borreliose im Stadium 
3. 
Die Diagnose sei mit diesem Befund gesichert
. 
3.12
    
Prof. 
Z.___
 führte in seiner Aktenbeurteilung vom 
1. 
Mai 2016
 
(
Urk. 
7/ZM41
) aus, in
 den neuen Akten, die ihm anlässlich seines Gutachtens vom 1
2. 
Dezember 2012 noch nicht zur Verfügung gestanden hätten, ergäben sich keine Anhalts
punkte für eine 
zur Zeit
 aktive oder eine früher durchgemachte 
Lyme
-
Borreliose. Neu stehe ein Befund vom 1
1. 
Dezember 2013 vom Institut für Diagnostik Berlin
 zur Verfügung
, welcher eine
n
 positiven 
Lymphozytentrans
for
mations
test
 LTT 
Borrelien
 dokumentiere. Prof. 
Z.___
 hielt fest, der 
Lymphozyten
transformations
test
 sei als diagnostische Methode einer Borreliose
 nicht anerkannt,
 da der Test 
bekannterweise
 unspezifisch sei
 (S. 2 Mitte)
. 
    
Ebenfalls neu 
stehe
 ein histologischer Befund zur 
Verfügung
, welcher am 1
9. 
März 2014 einen unspezifischen Befund beschreibe, 
welcher das 
Vorliegen einer aktiven Borreliose nicht
 bewei
se
. Insbesondere gebe es in der histologischen Untersuchung keine 
direkten Hinweise auf eine 
Lyme
-
Borreliose wie zum Beispiel einen 
Borreliennachweis
. 
    
Z
um Schreiben von PD 
Dr. 
G.___
 
führte Prof. 
Z.___
 
aus, dass dieses ebenfalls
 keine Hinweise darauf enthalte
, die den Befund einer aktiven 
Lyme
-Borreliose stützen würden
 (S. 2 unten f.)
. Mit der Interpretation des 
Lymphozytentransfor
mationstest
 LTT 
Borrelien
 
sei er nicht einverstanden. Insbesondere
 sei dieser ohne positive 
Lyme
-
Serologie nicht hilfreich
 (S. 3 oben).
    
A
uch die 
Akten von 
Dr. 
B.___
 zeigten keine Befunde, die überwiegend wahr
schein
lich mit einer Borreliose vereinbar wären. Aufgrund des Beschwerdebildes des Patienten und auf
grund der Anamnese diskutiere 
Dr. 
B.___
 die Mögl
ichkeit 
eines 
Postlyme
-Syndroms, dies jedoch sehr zurückhaltend, so dass dieses als nicht über
wiegend wahrscheinlich postuliert werde
.
    
Weiter sei d
ie Differenz
ialdiagnose einer 
Acrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
 
auf
grund der vorliegenden Dokumentation 
nicht nachvollziehbar. Immerhin habe der Patient am 1
6. 
Oktober 2014 eine dermatologische Untersuchung am 
A.___
 gehabt, und im Hautstatus sei keine 
Acrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
 beschrieben worden, die ja in der Regel klar auffalle (S. 3 Mitte).
 Z
usammen
fas
send habe er keine Hinweise, dass der Patient an einer vergangenen oder aktiven Borreliose leiden würde (S. 3 unten).
3.13
    
Ergänzend führte Prof. 
Z.___
 in seinem Bericht vom 2
9. 
Mai 2017
 (
Urk. 
7/ZM43
) aus, 
a
uch die deutlich 
atrophe
 
Dermis
 mit hochgedrückten Schweissdrüsen, mit dem 
Atrophestadi
um
 einer Borreliose im Stadium 3
 vereinbar, 
sei unspezifisch und zeige eine mögliche Differenzialdiagnose, müsse aber im Kontext mit klini
schen Befunden sowie der 
Lyme
-Serologie interpretiert werden. Prof. 
Z.___
 führte aus, er könne nur feststellen, dass sich seit seinem Gutachten vom 1
2. 
Dezember 2012 keine neuen Gesichtspunkte oder Befunde erg
eben hätten, die mit einer 
Lyme
-
Borreliose vereinbar wären
.
4.
4.1
    
Vorab ist festzuhalten, dass nicht 
von einem Rückfall im eigentlichen Sinne ge
sprochen
 werden kann, zumal die Beschwerdegegnerin mit 
rechtskräftiger Verfü
gung vom 
7. 
November 2011 (
Urk. 
7/ZM21)
 ihre Leistungspflicht für den Zecken
biss per 
1. 
April 2011 gestützt auf die 
Einschätzung 
durch
 Prof. 
E.___
 
vom 3
0. 
September 
2011 (vgl.
 vorstehend E. 3.5
) abgelehnt hat
 mit der Begründung, dass aufgrund der vorliegenden insgesamt negativen 
Borreliensero
logie
 inklusive 
Liquoruntersuchung
 eine aktive Borreliose ausgeschlossen werden könne und die Ursache der Beschwerden nach wie vor unklar sei. 
Mit der gleichen Begründung verneinte auch der 
Gutachter Prof. 
Z.___
 in seinem Gutachten vom Dezem
ber 2012 (vgl. vorstehend E. 3.7
) das 
Vorliegen einer 
Lyme
-Borreliose, 
woraufhin die Krankenversicherung ihre 
vorsorglich erhobene
 
Einsprache 
am 
8. 
Januar 2013 
zurückzog
 (vgl. 
Urk. 
7/Z47)
.
 
    
Im vorliegend angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2)
 
ging die Beschwerde
gegnerin
 
gestützt auf 
das Gutachten von Prof. 
Z.___
 vom Dezember 2012 sowie dessen 
Aktenbeurteilung vom Mai 2016 und seine ergänzende Stellungnahme vom 
Mai 2017
 (vgl. 
vorste
hend E. 3.12-13
) 
davon aus, dass die vom Beschwer
de
führer geltend gemachten Beschwerden 
nach wie vor 
nicht in einem Zusam
men
hang mit einem Zeckenbiss stünden. Es ergäben sich keine Anhaltspunkte 
für eine aktive oder in einer früheren Zeit durchgemachte 
Lyme
-Borreliose, ins
besondere seien die Serologien immer negativ
 gewesen (vgl. vorstehend E. 2.1
). 
Dagegen machte der Beschwerdeführer unter Hinweis auf verschiedene behan
deln
de Ärzte, namentlich 
Dr. 
C.___
 (vgl. vorstehend E. 3.2), 
Dr. 
D.___
 (vgl. vor
stehend E. 3.4), PD 
Dr. 
G.___
 (vgl. vorstehend E. 3.9) sowie seine in Serbien behandelnden Ärzte der 
L.___
 und 
Dr. 
K.___
 (vgl. 
Urk. 
7/ZM16
-19) und insbesondere auf die Ergebnisse der histologischen Untersuchung 
vom
 März 2014 bei 
PD 
Dr. 
I.___
 (vgl. vorstehend E. 3.10) geltend, das Vorliegen einer 
Lyme
-Borreliose sei ausgewiesen (vgl. vorstehend E. 2.2
, 
Urk. 
1 S. 2 f. II 
Ziff. 
3, S. 6 f. 
Ziff. 
10 
).
4.2
    
Wie au
sgeführt (vgl. vorstehend E. 1.4
) bedarf es zum Nachweis einer durch einen Zeckenstich verursachten 
Lyme
-Borreliose 
respektive Neuroborreliose 
nebst den erforderlichen klinischen Symptomen eine
r
 positive
n
 Blutserologie.
    
Vorliegend fällt i
ns Gewicht, dass sämtliche, regelmässig seit März 2010
 und zuletzt im März 2013
 
durgeführten 
Blutserologien
 un
d Liquor-Tests (vgl.
 
Urk. 
7/ZM1-4, 
Urk. 
7/ZM6, 
Urk. 
7/ZM9-10, 
Urk. 
7/ZM26, 
Urk. 
7/ZM29-30
, 
Urk. 
7/ZM32
)
 keinen überwiegend wahrscheinlichen Nachweis einer 
Lyme
-Borreliose erbrachten. Prof. 
E.___
 
(vgl. vorstehend E. 3.5) 
hielt diesbezüglich im September 2011 zu den bis dato vorliegenden 
Borreliense
r
ologie
n
 inklusive 
Liquoru
ntersuchungen
 fest, dass diese negativ seien, weswegen eine Borreliose ausgeschlossen werden könne. Auch 
Dr. 
B.___
 führte im April 2012 (vgl.
 
vorste
hend E. 3.6) nach erneut im 
März 2012 veranlassten 
Serumskontrollen
 (vgl.
 
Urk. 
7/
ZM29-30
)
 aus, dass damit mit Eindeutigkeit eine durchgemachte oder noch 
flori
de
 
Lyme
-Borreliose ausgeschloss
en werden könne und der serologische Befund als ohne Krankheitswert zu interpretieren sei. Auch Prof. 
Z.___
 führte in s
einem Gutachten vom Dezember 2012 nach Untersuchung
 des
 Beschwerde
führers und Vorlage der Ergebnisse der durchgeführten Laboruntersuchungen aus, dass sich serologisch keine Hinweise darauf ergäben, dass der Beschwerde
führer je an einer 
Lyme
-Borreliose gelitten habe. Erneut bestätigte 
Dr. 
B.___
 in seinem Bericht vom April 2013 (vgl. vorstehend E. 3.8),
 nach erneut im März 2013 negativ ausgefallener 
Borrelienserologie
 (vgl. 
Urk. 
7/ZM26),
 dass weiterhin keine Immunaktivität betreffend 
Borrelia
 
burgdorferi
 vorliege. Lediglich für mög
lich erachtete er das Vorliegen eines 
Postlyme
-Syndroms.
    
Nicht zu überzeugen vermag die von 
Dr. 
D.___
 im Juli 2011 gestellte Verdachts
diagnose einer Neuroborreliose (vgl. vorstehend E. 3.4), zumal 
Dr. 
D.___
 gemäss Auskunft des Spitals Uster vom 2
2. 
Juni 2011
 bereits
 mitgeteilt worden war, dass eine Neuroborreliose gemäss Krankengeschichteeintrag vom 
9. 
März 2011 mit 
den durchgeführten Untersuchungen (Serologie und Liquor) ausgeschlossen wer
den 
konnte
 (vgl. 
Urk. 
7/ZM6).
    
Daran, dass demnach sämtliche Blutserologien und 
Liquoruntersuchungen
 nega
tiv ausgefallen 
waren
, ändert auch der Bericht von PD 
Dr. 
G.___
 vom Novem
ber 2013 (vgl. vorstehend E. 3.9) nicht
s
, zumal sich der von ihm genannte 
positive 
Lymphozytentransformationstest
 LTT 
Borrelien
 
(
vgl
. 
Urk. 
7/ZM40
)
, wie 
Dr. 
J.___
 im August 2014 (vgl. vorstehend E. 3.11) und Prof. 
Z.___
 im Mai 2016 (vgl. vorstehend E. 3.12) ausführte
n, zum Nachweis einer 
Lyme
-Borreliose als unspezifisch erweist. Wird das Testresultat nicht in den klinischen Kontext gestellt und zusammen mit den anderen Laborbefunden (Titer, Western 
Blot
) beurteilt, so kommt es mit Rege
l
mässigkeit zur Überdiagnostizierung einer 
Lyme
-Borreliose (
vgl. Satz
, Klinik der 
Lyme
-Borreliose, 
3. 
vollständig überar
beitete und erweiterte Auflage, Bern 2010, S.
 237).
    
Soweit der in Serbien behandelnden Arzt 
Dr. 
K.___
 in seinem Bericht vom 1
2. 
März 2012 (vgl. 
Urk. 
7/ZM16) ausführt
e
, die Serologie auf 
Borrelia
 
burg
dorferi
 sei positiv, erweist sich dies vor dem Hintergrund, dass die zum gleichen Zeitpunkt behandelnden Ärzte der 
L.___
 
in Serbien 
(vgl.
 
Urk. 
7/ZM
17-19
) nach Untersuchung des Beschwerdeführer
s
 am
 1
4. 
März 2012
 ausführten,
 dass der 
IgG
-und 
IgM
-Titer auf 
Bo
rrelia
 
burgdorferi
 negativ 
sei
,
 als
 nicht plausibel. 
4.3
    
Zu den klinischen Symptomen
, welche 
ausschliesslich
 durch 
Borrel
i
a
 
burgdorferi
 verursacht sind,
 gelten als krankheitsweisend
 im ersten Stadium
 das Erythema 
migrans
, das 
Borrelien-Lymphozytom
 und im III. 
Stadium die chronische Haut
entzündung 
Akrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
 (
vgl. Satz
, 
a.a.O
, S. 272 Tabellen 8.1-2)
. 
    
Hierzu ist auszuführen, dass Prof. 
Z.___
 zu den vom Beschwerdeführer in den Jahren 2008 und 2009 fotographisch festgehaltenen Hautrötungen im Dezember 2012 ausführte, es sei nicht auszuschliessen, dass diese ein Erythema 
migrans
 darstellten. Jedoch sei es höchst unwahrscheinlich, dass der Patient zu einem späteren Zeitpunkt mit negativer 
Lyme
-Serologie an einem Post-
Lyme
-Syndrom oder an anderen Beschwerden im Zusammenhang mit einer durchgemachten 
Lyme
-Borreliose leiden würde (vgl. vorstehend
 E. 3.7). 
    
Vorliegend 
erachtete
 der Beschwerdeführer die Diagnose einer 
Lyme
-Borreliose im Wesentlichen gestützt auf die am 
6. 
März 2014 erfolgte Hautbiopsie und die Ausführungen von PD 
Dr. 
I.___
 (vgl. vorstehend E. 3.10) 
als
 ausgewiesen. 
Dr. 
I.___
 führte zum zweiten 
Exzisat
 aus, 
dieses hätte eine deutliche 
atrophe
 
Dermis
 mit hochgedrückten Schweissdrüsen gezeigt, welches mit dem 
atrophen
 Stadium einer Borreliose im 
3. 
Stadium (
Akrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
) vereinbar sei. Gestützt auf diese Aussage respektive diesen Befund erachtete dann 
Dr. 
J.___
 in seinem Bericht vom Aug
ust 2014 (vgl. vorstehend E. 3.11
) die Diagnose einer chronischen Borreliose im Stadium 3 als gesichert. 
    
Diesbezüglich ist zu bemerkten, dass 
ein negativer Titer 
das Vorliegen einer 
Lyme
-Borreliose v
or allem zu Beginn der Krankheit, also beim Auftreten des Erythema 
migrans
,
 nicht 
ausschliesst
. Die Diagnose des Erythema 
migrans
 ist daher in erster Linie eine klinische Diagnose, welche auch gestellt werden muss, wenn die Serologie negativ ausfällt. Bei Manifestationen der 
Lyme
-Borreliose im Stadium II oder III steigt die Wahrscheinlichkeit erhöhter 
IgG
-Titer bis gegen 100
 %
 an (
vgl. Satz
, 
a.a.O
, S. 246).
 
Insbesondere bei dem 
von 
PD 
Dr. 
I.___
 
postulierten Stadium III der 
Lyme
-
Borreliose ist abgesehen von Ausnahmefällen ein positiver Labortest (
IgG
-Antikörper, 
IgG
-Western 
Blot
) bezüglich der Borre
liose 
bur
g
dorferi
 Conditio sine qua non (
vgl. Satz
, 
a.a.O
, S. 190). 
Demnach bedarf eine klinisch festgestellte 
Akrodermatitis
 
chronica
 
atrophicans
 meistens 
der 
Bestätigung durch einen Western 
Blot
 (Spätantikörper, breites Antikörperspekt
rum) oder durch einen ELISA-/IF-Test, der in der Regel das Mehrfache des oberen Normwertes anzeigt (
vgl. Satz
, 
a.a.O
, 
S. 242
).
 
Die Diagnose einer 
Lyme
-Borreliose erweist sich demnach, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers, auch nicht gestützt auf die Berichte von PD 
Dr. 
I.___
 vom März 2014 sowie auf jenen von 
Dr. 
J.___
 vom August 2014 
als
 ausgewiesen
.
4
.
4
    
Aufgrund des Gesagten liegt nach wie vor keine positive 
Borrelienserologie
 vor, weshalb eine 
Lyme
-
Borreliose
 nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrschei
nlichkeit ausgewiesen ist. 
    
Bei dieser Ausgangslage sind von weiteren Abklärungen 
keine neuen Erkennt
nisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdi
gung; BGE 124 V 90 E. 4b).
    
Damit entfällt eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
5.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan