zh_sozialversicherungsgericht · SR.2009.00009 · 2013-05-30 · de
Verrechnung von Leistungen im Zusammenhang mit einer modifizierten Diagnosemethode (BGE 9F_3/2013)


SR.2009.00009


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Z?rich


Sozialversicherungsrichter Gr?ub, leitendes Mitglied


Schiedsrichter Geser


Schiedsrichter Muller


Gerichtsschreiber Wilhelm




Urteil vom 30. Mai 2013


in Sachen


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Kl?gerin


 


gegen


 


X.___




Beklagter


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


 


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? X.___, Facharzt f?r Orthop?dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, f?hrte am Y.___ Zentrum in Z?rich (ab September 2008 Q.___ Zentrum) spezialisierte Y.___-Untersuchungen durch. Am 11. Juni 2008 reichte die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) bei der Kantonalen Parit?tischen Kommission f?r den Kanton Z?rich (KPK ZH) Beschwerde ein. Sie beantragte die Feststellung, dass Q.___-Aufnahmen nicht nach den bestehenden Tarmed-Positionen abgerechnet w?rden, und dass die zus?tzlichen Mehrfachverrechnungen gegen das Tarmed Regelwerk verstiessen. Des Weiteren beantragte sie die Verpflichtung von Dr. X.___ zur R?ckerstattung von Fr. 88?846.45 f?r nicht tarifkonforme Leistungsabrechnungen in 167 F?llen (Urk. 2/1). Mit Beschluss vom 12. September 2008 unterbreitete die KPK ZH den Parteien einen Vergleich mit Wiederrufsvorbehalt (Urk. 2/2 S. 5 f.). Diesen Vergleich lehnte Dr. X.___ am 17. Dezember 2008 ab (Urk. 2/3). 


 


2.?????? Am 29. Dezember 2009 erhob die Concordia am Schiedsgericht Klage mit dem Rechtsbegehren, Dr. X.___ sei zu verpflichten, ihr den Betrag Fr. 87?438.85 zuz?glich 5 % Verzugszins ab Einleitung der Klage bei der KPK ZH am 11. Juni 2008 zur?ckzuerstatten (Urk. 1). In der Klageerg?nzung vom 14. Juli 2010 hielt die Concordia am gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 9). Am 13. September 2010 (Urk. 12) erfolgte die Ernennung der von den Parteien vorgeschlagenen Schiedsrichter (vgl. Urk. 9 S. 2, Urk. 11 S. 2). In der Klageantwort vom 9. Dezember 2011 beantragte Dr. X.___ die Abweisung der Klage (Urk. 20). Am 28. Juni 2012 erfolgte im Hinblick auf die Besetzung des Spruchk?rpers im Parallelverfahren SR.2011.00003 anstellte von Schiedsrichter Z?rni die Ernennung von Schiedsrichter Muller aus der Untergruppe ??rztliche Leistungen? (Urk. 24). Am 28. Januar 2013 fand die von Dr. X.___ beantragte ?ffentliche Verhandlung statt, zu der dieser und sein Rechtsvertreter erschienen. Die Kl?gerin, der das Erscheinen freigestellt war, blieb der Verhandlung fern (Urk. 11 S. 2, Urk. 15 S. 4 f., Prot. S. 6 ff., Urk. 25 u. 30 im Parallelverfahren SR.2011.00003). Am 21. Februar 2013 (Urk. 30) reichte Dr. X.___ sein beim Bundesgericht eingereichtes Revisionsgesuch vom selben Tag (Urk. 31) ein.


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen. Mit dem vorliegenden Entscheid wird gleichentags auch derjenige im Verfahren SR.2011.00003 in Sachen der Parteien gef?llt. Jenes Verfahren betrifft dieselbe Streitfrage, jedoch bezogen auf Leistungsabrechnungen f?r einen anderen Zeitraum. 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Gem?ss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Neben der sachlichen regelt das Bundesrecht auch die ?rtliche Zust?ndigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) sowie die Zust?ndigkeit im System des Tiers garant (Art. 89 Abs. 3 KVG) und ferner die personelle Zusammensetzung des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 4 S?tze 2 und 3 KVG). 


???????? Es liegt eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer vor, weshalb die sachliche Zust?ndigkeit gegeben ist. Der Beklagte erbringt seine Leistungen im Kanton Z?rich und hat damit im genannten Kanton seine st?ndige Einrichtung, weshalb auch die ?rtliche Zust?ndigkeit zu bejahen ist. Im ?brigen sind sowohl die sachliche als auch die ?rtliche Zust?ndigkeit nicht strittig. 


1.2???? In Bezug auf das Verfahren legt das KVG lediglich fest, dass dieses einfach und rasch zu sein, und dass das Schiedsgericht die f?r den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweisw?rdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Ferner verlangt das Bundesrecht, dass die Entscheide mit einer Begr?ndung, einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts versehen schriftlich er?ffnet werden (Art. 89 Abs. 6 KVG). 


???????? Im ?brigen bezeichnet der Kanton das Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 4 Satz 1 KVG) und regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG).


???????? Im Kanton Z?rich wird das Verfahren durch die ?? 35 ff. des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und durch die Verordnung ?ber das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (SGVo) geregelt. Erg?nzend sind die Vorschriften der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) anwendbar (? 37 in Verbindung mit ? 28 GSVGer). 


1.3???? Gem?ss Art. 17 Abs. 2 lit. c des Rahmenvertrags Tarmed zwischen der Verbindung der Schweizerischen ?rztinnen und ?rzte (FMH) und Sant?suisse in Verbindung mit Art. 19 Abs. 4 lit. b und Abs. 5 des Anschlussvertrages zum Rahmenvertrag Tarmed zwischen Sant?suisse und der ?rztegesellschaft des Kantons Z?rich (AGZ) hat bei Streitigkeiten zwischen ?rzten und Versicherern dem Verfahren vor dem hiesigen Gericht ein tarifvertragliches Schiedsverfahren vor der KPK vorauszugehen. Dies ist vorliegend erfolgt. Die von den Parteien angerufene KPK ZH hat ihren Entscheid am 12. September 2008 gef?llt und den Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt unterbreitet (Urk. 2/2 S. 5). Diesen hat in der Folge der Beklagte innert der vorgesehenen Frist von 30 Tagen abgelehnt (Urk. 2/3). Bei dieser Sachlage steht den Parteien der Weg ans kantonale Schiedsgericht offen (Art. 19 Abs. 5 Satz 2 des Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag Tarmed). 


 


2.?????? 


2.1???? Der Beklagte stellte am 26. Juli 2010 (Urk. 11 S. 2) und am 9. Dezember 2011 (Urk. 20 S. 1) den Antrag auf Durchf?hrung einer m?ndlichen Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention vom 4. November 1950 zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK). 


2.2???? Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts muss eine ?ffentliche Verhandlung fr?hzeitig und ausdr?cklich verlangt werden, insbesondere wenn nach den gesamten Umst?nden mit einer schriftlichen Abwicklung des Verfahrens zu rechnen ist (Praxis 1998 Nr. 84 S. 507 f. E. 4b; Hangartner, in: AJP 1996 S. 341 Ziff. 10; Urteil des Bundesgerichts i.S. B. vom 31. August 2010, 8C_993/2009, Erw. 3.2). 


Die Klage wird gem?ss ? 44 GSVGer schriftlich eingereicht und die Gegenpartei erh?lt Gelegenheit, dazu freiwillig kurz Stellung zu nehmen. Findet keine S?hnverhandlung statt oder kann der Rechtsstreit im S?hnverfahren nicht erledigt werden, wird der kl?gerischen Partei Gelegenheit gegeben, die Klagebegr?ndung zu erg?nzen. Im ?brigen richtet sich der Schriftenwechsel nach den Bestimmungen, wie sie vor dem Sozialversicherungsgericht gelten (? 48 Abs. 1 und 2 GSVGer). ? 19 GSVGer, auf den in diesem Zusammenhang verwiesen wird, sieht in erster Linie ein schriftliches Verfahren, in Form eines einfachen oder gegebenenfalls eines doppelten Schriftenwechsels vor. 


Da der Beklagte den Antrag erstmals am 26. Juli 2010 stellte (Urk. 11) erfolgte dieser rechtzeitig. Die m?ndliche Verhandlung, zu der in der Folge vorgeladen wurde, fand am 28. Januar 2013 statt (Prot. S. 6 ff.). 


3.?????? 


3.1???? Zun?chst ist auf die Frage der rechtzeitigen Klageerhebung einzugehen. Der Beklagte machte geltend, die R?ckforderungsklage sei versp?tet erfolgt. Die Kl?gerin habe der Klage an die KPK ZH vom 11. Juni 2008 gar Rechnungen aus dem Jahr 2006 zu Grunde gelegt. F?r die Kl?gerin sei es zumindest seit anfangs 2007 offensichtlich gewesen, dass die entsprechenden Rechnungsstellungen nicht rechtskonform gewesen seien. Erst am 11. Juni 2008 habe sie jedoch Klage bei der KPK ZH erhoben (Urk. 20 S. 7 Ziff. 11 und Urk. 27 S. 1). 


???????? Die Kl?gerin hat zur Frage der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung des R?ckforderungsanspruchs weder in der Eingabe an die KPK ZH vom 11. Juni 2008 (Urk. 2/1) noch in der Klageschrift vom 29. Dezember 2009 oder in der Klageerg?nzung vom 14. Juli 2010 (Urk. 9) Ausf?hrungen gemacht. Auch nach erfolgter Einrede des Beklagten, vorgebracht in der Klageantwort (Urk. 20), hat die Kl?gerin dazu nicht Stellung genommen. 


3.2???? Der namentlich auch im Bereich des KVG anwendbare Art. 25 Abs. 1 KVG (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Z?rich 2009, Art. 25 N 59) bestimmt, dass unrechtm?ssig bezogene Leistungen zur?ckzuerstatten sind. Der R?ckforderungsanspruch erlischt gem?ss Abs. 2 der Bestimmung mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, sp?testens aber mit dem Ablauf von f?nf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der R?ckerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, f?r welche das Strafrecht eine l?ngere Verj?hrungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Kenntnisnahme im Sinne des Gesetzes ist nicht die tats?chliche Kenntnis des R?ckforderungsgrundes. Rechtsprechungsgem?ss reicht es aus, wenn der R?ckerstattungsberechtigte bei der zumutbaren Aufmerksamkeit h?tte erkennen m?ssen, dass die Voraussetzungen f?r eine R?ckerstattung gegeben sind. Soweit f?r eine Kenntnisnahme zus?tzliche Abkl?rungen n?tig sind, sind diese innert angemessener Frist vorzunehmen, andernfalls beginnt die Frist zu laufen (Kieser, a.a.O., Art. 25 N 39). 


3.3???? Wann die Kl?gerin tats?chlich Kenntnis von mangelhaften Abrechnungen durch den Beklagten hatte, ist nicht aktenkundig. Dass die Kenntnisnahme des R?ckforderungsgrundes besonderer Abkl?rungen bedurfte, ist auszuschliessen. Das dem Beklagten vorgeworfene Fehlverhalten (nicht tarifkonforme Verrechnung, insbesondere durch Mehrfachverrechnung oder Verrechnung von Analogiepositionen) erschliesst sich aus den einzelnen Honorarrechnungen selber und wurde von der Kl?gerin mittels ?berpr?fung der jeweiligen Rechnungen auch festgestellt (vgl. die eingereichten Honorarabrechnungen mit den jeweiligen R?ckforderungsaufstellungen gem?ss Urk. 2/15/A-L und Urk. 2/15/M-Z). Eine rechtzeitige, das heisst rasche Pr?fung der betreffenden Rechnungen vorausgesetzt w?re der vorgeworfene Mangel bei objektiver Betrachtungsweise nach Rechnungsstellung erkennbar gewesen. Die fr?heste dokumentierte Eingabe, die eine Darstellung der festgestellten M?ngel und gleichzeitig die Aufforderung zur R?ckerstattung f?r zu Unrecht erfolgte Verg?tungen enthielt, ist die Eingabe vom 11. Juni 2008 an die KPK ZH (Urk. 2/1). Diese formelle Eingabe an die tarifvertraglich vorgesehene Schlichtungsinstanz ist erforderlich, um die Frist gem?ss Art. 25 Abs. 2 ATSG zu unterbrechen. Rechtssprechungsgem?ss gen?gt in es in F?llen, denen dem gerichtlichen ein Schlichtungsverfahren voranzugehen hat, eine formlose R?ckerstattungsforderung nicht, sondern die Frist wird erst durch eine Eingabe an der KPK rechtsg?ltig unterbrochen (BGE 133 V 579 mit weiteren Hinweisen auf diese Praxis). In diesem Fall bedeutet dies, dass f?r alle innert einem Jahr vor der Eingabe an die KPK ZH erfolgten Leistungsabrechnungen die Frist von Art. 25 Abs. 2 ATSG gewahrt ist. Bez?glich der ?lteren Abrechnungen entf?llt mangels rechtzeitiger Geltendmachung hingegen ein R?ckerstattungsanspruch. 


3.4???? Die von der Kl?gerin als nicht tarifkonform erfassten Leistungsabrechnungen betreffen insgesamt 129 Versicherte, auf welche teilweise mehrere Abrechnungen entfallen (vgl. Urk. 2/15/A-L und Urk. 2/15/M-Z). Auf den Zeitraum von einem Jahr vor der Klageerhebung entfallen die folgenden Leistungsabrechnungen f?r die folgenden Versicherten: Nr. 8, 21, 23 (2 Abrechnungen), 32, 33, 34, 37, 50, 52, 61, 64, 69, 73, 76 (2 Abrechnungen), 79, 80, 87, 101, 106 (2 Abrechnungen), 110, 116, 119 und 120 gem?ss Urk. 2/15/A-L und 2/15/M-Z. Auf diese entf?llt ein R?ckforderungsbetrag von Fr. 17?590.25. F?r diese Leistungsabrechnungen ist der R?ckforderungsanspruch materiell zu pr?fen. 


3.5???? Der Beklagte ging des Weiteren von einer Verj?hrung f?r den Fall aus, dass im vorliegenden Verfahren zwischen dem 13. September 2010 (Schiedsrichter-ernennung; Urk. 12) und dem 11. Mai 2012 (Anfrage an den Beklagten; Urk. 23/2) keine Verfahrensschritte erfolgt seien (Urk. 27 S. 1). In die fragliche Zeitperiode fiel die Fristansetzung zur Erstattung der Klageantwort am 8. September 2011 (Urk. 16), der Eingang der Klageantwort vom 9. Dezember 2011 (Urk. 20), sowie die Zustellung der Klageantwort an die Kl?gerin am 3. Januar 2012 (Urk. 22). Der Einwand des Beklagten erweist sich somit als unbegr?ndet. 


 


4.?????? 


4.1???? Tarife und Preise werden in Vertr?gen zwischen Versicherern und Leistungs-erbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten F?llen von der zust?ndigen Beh?rde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 erster und zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife m?ssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. K?nnen sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die Vertragspartner und die zust?ndigen Beh?rden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckm?ssige gesundheitliche Versorgung zu m?glichst g?nstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer m?ssen sich an die vertraglich oder beh?rdlich festgelegten Tarife und Preise halten und d?rfen f?r Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Verg?tungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verh?ltnis zu den Versicherten (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., S. 678 Rz. 838 und S. 728 Rz. 975).


???????? Im Rahmenvertrag Tarmed vereinbarten die Vertragsparteien (Sant?suisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer die Einf?hrung der von der ?rzteschaft und den Versicherern auf der gesetzlichen Grundlage erarbeiteten einheitlichen Tarifstruktur. Tarmed ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif f?r ambulant erbrachte ?rztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ?ber ihn abgerechnet (bereits seit 1. Januar 2003 die entsprechenden Leistungen zu Lasten der Invalidenversicherung, Milit?rversicherung und obligatorischen Unfallversicherung). 


4.2???? Die KPK ZH f?hrte im Beschluss vom 12. September 2008 aus, bereits in Verfahren anderer Versicherer gegen den Beklagten sei festgestellt worden, dass dessen die Leistungen mittels Q.___ mit dem Zuschlag f?r funktionelle Y.___ abgegolten seien. Die einschl?gige Auskunft der Parit?tischen Interpretationskommission (PIK) vom 9. Oktober 2007 habe dahingehend gelautet, dass das sogenannte Q.___ im Tarmed mit dem Zuschlag f?r funktionelle Gelenks- und Wirbels?ulenuntersuchung (Pos. T.___ ) in Kombination mit der Y.___-Untersuchung der betreffenden K?rperregion tarifiert sei. Dabei k?nnten auch die entsprechenden ?rztlichen und technischen Grundleistungen verrechnet werden. Da die fragliche Leistung tarifiert sei, bleibe f?r die Verwendung von Analogiepositionen kein Raum offen. Die PIK habe laut Tarmed die alleinige und umfassende Zust?ndigkeit, den Tarmed gesamtschweizerisch einheitlich und verbindlich zu interpretieren. Deshalb sei die KPK ZH an die erw?hnte Feststellung gebunden. Den Akten lasse sich nicht entnehmen, dass ein Antrag zur allf?lligen (Neu-)Tarifierung des Q.___ an die Parit?tische Tarifkommission (PTK) eingereicht worden sei. Der bestehende Tarif f?r funktionales Y.___ sei darum f?r den Beklagten verbindlich und die Versicherten h?tten Anspruch auf Tarifschutz. Bez?glich der eingereichten Honorarrechnungen sei festzustellen, dass die innert weniger als einer Woche durchgef?hrten Untersuchungen als Einheit zu betrachten seien, was dazu f?hre, dass die verrechneten Leistungen nicht mehrmals, sondern lediglich einmal berechnet werden d?rften. Die tarifwidrigen Mehrfachverrechnungen seien zur?ckzuerstatten. Ausgenommen sei Pos. U.___, die maximal vier Mal verrechnet werden d?rfe (Urk. 2/2 S. 4). 


4.3???? Der Beklagte, der einen Vergleich auf der Basis der Beurteilung der KPK ZH ablehnte, vertritt den Standpunkt, der Kostenaspekt habe hinter den Aspekt der qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung zu treten. Bei den Tarifvereinbarungen handle es sich um eine von den Tarifpartnern geschlossene Vereinbarung. Eine Tarifposition verm?ge aber den gesetzlichen Leistungsanspruch nicht einzuschr?nken. Wenn wegen einer Tarifvereinbarung das Ziel der medizinisch hochstehenden Versorgung beeintr?chtigt oder verhindert werde, indem eine neue Art der Behandlung respektive der Diagnose kostengerecht abgerechnet werden k?nne, entfalle eine Bindung an die Vereinbarung, ansonsten der medizinische Fortschritt verhindert werde. Bei der fraglichen Methode handle es sich um die Weiterentwicklung. Mit dem Q.___ werde die M?glichkeit geschaffen, eine Person unter Belastung in verschiedenen K?rperpositionen zu untersuchen und die verschiedenen Ergebnisse zu vergleichen. Daf?r seien jeweils verschiedene Sitzungen im Sinne von je eigenst?ndigen Untersuchungen n?tig. Zuweilen erfolgten diese in einem engen zeitlichen Zusammenhang. Zur Ermittlung der geeigneten Positionen sei eine ausf?hrliche Vorbesprechung n?tig, bei der auch allenfalls vorhandene Voraufnahmen auszuwerten seien. Die Q.___-Methode f?hre insgesamt zu einem deutlich h?heren Aufwand. Die direkte Tarifanwendung decke diesen Aufwand nicht ab. Die analogieweise Anwendung von Tarifen sei grunds?tzlich erlaubt. F?r die hier in Frage stehende Methode habe dies unter m?glichst naher Abbildung der Tarmed-Positionen zu erfolgen. Unter die analogieweise Verwendung falle auch die kumulative Verrechnung von Tarmed-Positionen. Das geltende Tarifsystem sei grunds?tzlich gen?gend, um die Leistungen nach der neuen Methode abzurechnen, weswegen die Einf?hrung eines neuen Tarifs nicht im Vordergrund stehe. Zur Kl?rung der zentralen Frage, welches die Besonderheiten der Q.___Methode seien, sei ein Beweisverfahren durchzuf?hren (Augenschein, Expertisen; Urk. 20 S. 3 u. S. 4). Gleichwohl stelle sich die Frage, ob nicht der geltende Tarif durch eine v?llig neue Bestimmung zu erg?nzen sei, denn die Feststellungen der PIK seien widerspr?chlich. Die PIK habe zum einen ausgef?hrt, es k?nne eine Interpretation des bestehenden Tarifs vorgenommen werden, jedoch sei sie f?r die Behandlung dieser Frage nicht zust?ndig, (Urk. 20 S. 2 ff. Ziff. 6-9). 


???????? In der Hauptverhandlung vertrat der Beklagte den Standpunkt, die Q.___-Methode entspreche nicht derjenigen der funktionellen Untersuchung mittels Y.___. Um die Methode mittels Q.___ tarifm?ssig erfassen zu k?nnen, m?sse die geltende Tarifposition zur funktionellen Untersuchung mittels Y.___ angepasst werden. Beim Tarmed handle es sich um einen Vertrag und ein Vertrag sei der Auslegung zug?nglich. Die Kumulation von Tarifen und Analogiepositionen seien grunds?tzlich zul?ssig. Wenn eine Tarifposition nicht gen?gend sei, so sei auch das Schiedsgericht daran nicht gebunden (Urk. 27 S. 2 f., Prot. S. 6). 


4.4???? Das Bundesgericht hat in den Urteilen 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 und 9C_251/2011 sowie 9C_250/2011 je vom 16. August 2011 betreffend die schiedsgerichtlichen Verfahren SR.2008.00006, SR.2008.00008 und SR.2008.00009 in Sachen des Beklagten mit anderen Versicherern, in denen die identische Streitfrage zu beurteilen war, festgehalten, sowohl die KPK ZH, als auch die PIK und die Vorinstanz (das Schiedsgericht in den genannten Verfahren) h?tten ?bereinstimmend und zu Recht festgehalten, dass das Q.___ einer funktionellen Untersuchung mittels Y.___ entspreche und folglich tariflich geregelt sei, weswegen weder f?r eine analoge noch eine kumulative Anwendung von Tarifpositionen Raum bleibe. Auch die vom Beklagten praktizierte Auslegung des Begriffs der Sitzung k?nne nicht gesch?tzt werden. Der Vorwurf, die Vorinstanz habe den Sachverhalt hinsichtlich der Unterschiede des Q.___ zu den anderen Y.___-Techniken ungen?gend abgekl?rt, treffe nicht zu. Wolle der Beklagte den von ihm geltend gemachten Mehraufwand f?r Q.___ zu einem wesentlich h?heren Preis als bis anhin abrechnen, so m?sse die Wirtschaftlichkeit und der Nutzen dieser teureren Leistung von den Tarifpartnern im Rahmen der ihnen obliegenden Tarifpflege neu beurteilt werden. Es handle sich hierbei nicht um eine Frage der Tarifinterpretation, sondern um die Pr?fung einer ?nderung der Tarifstruktur. Daf?r seien weder die PIK noch die KPK ZH oder das Schiedsgericht zust?ndig (E. 5.5-7 im Entscheid 9C_252/2011 und E. 4 in den Entscheiden 9C_251/2011 und 9C_250/2011, worin auf die Ausf?hrungen im Entscheid 9C_252/2011 verwiesen wird). 


4.5???? Die Streitfrage ist vorliegend dieselbe wie in den vorerw?hnten Verfahren. Auch die rechtliche Situation zeigt sich unver?ndert. Die entsprechend den gesetzlichen Leitlinien von den Tarifpartnern erlassene Tarifstruktur regelt verbindlich und abschliessend, was der Interpretation zug?nglich und wer daf?r zust?ndig ist. Ebenso ist geregelt, in welchen F?llen und auf welchem Weg eine Anpassung beziehungsweise ?nderung der Tarifstruktur zu veranlassen ist. Die gesetzliche vorgesehene medizinische Versorgung der Bev?lkerung ist auf diesem Wege gew?hrleistet. Der Beklagte wies erneut auf die Vorz?ge des Q.___ hin (vgl. insbesondere Prot. S. 6 f., Urk. 29/I und Urk. 29/1-21). Ist f?r die kostendeckende Anwendung dieses Verfahrens l?ngerfristig eine Anpassung des Tarifs n?tig, so ist der daf?r vorgesehen Weg zu beschreiten. Dass dies aus objektiven Gr?nden nicht m?glich ist respektive verunm?glicht wurde, ist nicht aktenkundig. Bei der gegebenen Sachlage besteht kein Anlass, von den Feststellungen des Bundesgerichts abzuweichen. Es k?nnen demnach auch die erneut beantragten Beweisvorkehren unterbleiben. 


4.6???? Das vom Beklagten behauptete widerspr?chliche Verhalten der PIK (Urk. 20 S. 6 Ziff. 9), wobei die fraglichen ?usserungen der PIK im vorliegenden Verfahren nicht aktenkundig gemacht wurden, betrifft den in Erw?gung 5.2 im Verfahren SR.2008.00009 respektive in Erw?gung 5.6 im Verfahren SR.2008.0008 beurteilten Aspekt. Aus den genannten Erw?gungen ergibt sich, dass die PIK feststellte, das Anliegen des Beklagten, n?mlich die ?nderung der Tarifstruktur, falle nicht in ihre Zust?ndigkeit, was korrekt ist. 


4.7???? Nach Auffassung des Beklagten hat sich das Bundesgericht seinen Entscheid 9C_252/2011 (betrifft das Verfahren SR.2008.00009) auf den nicht zutreffenden Umstand abgest?tzt, dass dem jetzigen Anbieter des Q.___-Verfahrens ein kostendeckender Betrieb m?glich sei (Urk. 20 S. 4 oben, Prot. S. 6). Der Beklagte spielt damit auf Erw?gung 6 genannten im Urteil 9C_252/2011 an. Zur Untermauerung reichte er eine entsprechende Best?tigung der jetzigen Betreibergesellschaft des Q.___ Zentrums ein (Urk. 28/4). 


???????? In der Annahme, ein kostendeckender Betrieb sei m?glich, liess es das Bundesgericht offen, ob durch das Beharren auf den bestehenden Tarifen Art. 24 KVG verletzt sei. Entgegen der Auffassung des Beklagten basiert der Entscheid damit keineswegs auf dieser Feststellung, sondern in erster Linie auf den in vorstehender Erw?gung 4.4 wiedergegebenen ?berlegungen. Die eingereichte Best?tigung der jetzigen Betreiber, auch bei maximaler Auslastung sei ein kostendeckender Betrieb nicht m?glich, beinhaltet zudem eine nicht weiter belegte Behauptung. Wie es sich tats?chlich verh?lt ist offen, bedarf aber auch keiner weiteren Abkl?rungen. Der Tarmed sieht f?r neue Verfahren den Weg einer Tarif?nderung respektive -anpassung vor. Von einer Verletzung des im KVG verankerten Anspruchs auf Krankheitsbehandlung im Sinne einer angemessenen medizinischen Versorgung kann bei dieser Sachlage nicht ausgegangen werden. 


4.8???? Zusammenfassend ergibt sich, dass die Kl?gerin die nicht tarifkonforme Abrechnungsweise des Beklagten f?r Q.___ zu Recht bem?ngelt und die in diesem Zusammenhang nicht gerechtfertigten Verg?tungen zur?ckgefordert hat. 


 


5.?????? 


5.1???? Substantiierte Einw?nde in Bezug auf die von der Kl?gerin konkret beanstandeten Abrechnungen erhob der Beklagte nicht. In der Klageantwort wandte er lediglich ein, es sei nicht bewiesen, dass die Rechnungen der gestellten Forderungen vollumf?nglich beglichen worden seien (Urk. 20 S. 7). In der Eingabe vom 30. August 2011 (Urk. 15 S. 3 f.), die direkt das Parallelverfahren SR.2011.00003 betrifft, deren Inhalt der Beklagte aber auch zum Bestandteil seiner Klageantwort im vorliegenden Verfahren erkl?rte (Urk. 20 S. 7 f. Ziff. 13), wandte er ein, die R?ckforderung sei nicht nachvollziehbar und es bleibe in verschiedener Hinsicht unklar, weshalb eine R?ckforderung vorgenommen worden sei. 


5.2???? Auf die pauschalen Einw?nde des Beklagten kann nicht eingegangen werden. Drei in der Eingabe vom 30. August 2011 konkret erw?hnte Abrechnungen, n?mlich Urk. 2/7/3, Urk. 2/7/4 und Urk. 2/7/5 (Urk. 15 S. 3), betreffen Abrechnungen aus dem Parallelverfahren. Die Kl?gerin dagegen legte die nicht korrekte Abrechnungsweise des Beklagten ausf?hrlich dar (Urk. 1 S. 4 ff.), indem sie die fraglichen Abrechnungen im Detail auswertete (Urk. 2/15/A-L und Urk. 2/15/M-Z). Jeder beanstandeten Abrechnung vorangestellt ist eine Zusammenstellung aller verrechneten Tarifpositionen und eine Aufstellung der zu Unrecht verrechneten Positionen unter jeweiliger Angabe des Differenzbetrages zu Gunsten der Kl?gerin. Dem Beklagten w?re es ohne weiteres m?glich gewesen, konkret dazu Stellung zu nehmen. Mangels begr?ndeter Einw?nde, und weil konkrete Anhaltspunkte f?r eine unsachgem?sse Korrektur der Abrechnungen durch die Kl?gerin fehlen, ist von deren Aufstellung auszugehen. 


5.3???? Vorstehender Erw?gung 3 ist zu entnehmen, dass sich ausgehend von den rechtzeitig geltend gemachten R?ckforderungen ein Differenzbetrag von Fr. 17?590.25 zu Gunsten der Kl?gerin ergibt. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. Der verlangte Verzugszins wird ab Einreichung der Klage bei der KPK ZH am 11. Juni 2008 verlangt, was nicht zu beanstanden ist. Wie im ?brigen ?ffentlichen Recht gilt auch im Sozialversicherungsrecht die Verzugszinspflicht.


 


6.


6.1???? Gem?ss ? 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entsch?digungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 


6.2???? Nach Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Kosten der unterliegenden Partei auferlegt. Obsiegt keine Partei vollst?ndig, so werden die Kosten verh?ltnism?ssig verteilt (Abs. 2). Vorliegend obsiegt der Beklagte betragsm?ssig zu 4/5 und die Kl?gerin im Umfang von 1/5. In diesem Verh?ltnis haben die Parteien die Kosten zu tragen. Die Gerichtsgeb?hr betr?gt gem?ss ? 2 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) zwischen Fr. 200.-- und Fr. 20?000.--. Die Geb?hr wird nach dem Zeitaufwand des Gerichts, der Schwierigkeit des Falles und der Tragweite, die dem Entscheid im Einzelfall zukommt, bemessen (Abs. 2) und sie deckt die Kosten f?r Vorladungen, f?r die Telekommunikation und f?r das Schreiben und die Zustellung ab (Abs. 3). Vorliegend angemessen ist eine Geb?hr von Fr. 4?000.--. 


6.3???? Nach Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientsch?digung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentsch?digung, wenn sie anwaltlich vertreten ist. Einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entsch?digung zugesprochen, n?mlich wenn sie sich ?ber erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das ?bliche Mass ?bersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.161/2001 vom 5. Oktober 2001 E. 5 mit Hinweisen).


???????? Der anwaltlich vertretene Beklagte unterliegt betragsm?ssig zu 1/5. Er hat daher Anspruch auf eine Prozessentsch?digung. Mit Blick auf das Parallelverfahren SR.2011.00003, dem dieselbe Streitfrage zu Grunde liegt, was auch f?r den mit dem jeweiligen Verfahren verbundenen Aufwand Bedeutung hat, ist eine Reduktion der ermessensweise festzusetzenden Entsch?digung (? 7 Abs. 2 Satz 2 GebV SVGer) angezeigt. In Nachachtung der massgeblichen Grunds?tze erweist sich eine Prozessentsch?digung in der H?he von Fr. 2?200.-- als angemessen (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen). Die Kl?gerin ist zum einen nicht vertreten, zum anderen unterliegt sie betragsm?ssig fast vollst?ndig. Von der Zusprechung einer Prozessentsch?digung ist demgem?ss abzusehen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Kl?gerin Fr. 17?590.25 zur?ckzuerstatten zuz?glich 5 % Zins ab 11. Juni 2008. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen. 


2.???????? Die Gerichtskosten von Fr. 4?000.-- werden der Kl?gerin zu 4/5 und dem ????????? Beklagten zu 1/5 auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den ????? Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.???????? Die Kl?gerin wird verpflichtet, dem Beklagten eine Prozessentsch?digung von Fr. 2?200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung unter Beilage je einer Kopie von Urk. 33-36


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


- Bundesamt f?r Gesundheit


- Gesundheitsdirektion des Kantons Z?rich


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).