zh_sozialversicherungsgericht · KV.2003.00073 · 2004-09-15 · de
Stationäre psychiatrische Behandlung während strafrechtlichem Massnahmenvollzug ist Pflichtleistung


KV.2003.00073


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Meyer 


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 15. September 2004


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch den Kanton Zürich, dieser vertreten durch die Direktion für Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste, Feldstrasse 42, 8090 Zürich


 


dieses substituiert durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     H.___, geboren 1969, war bei der Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert (Urk. 15/27). Mit in Rechtskraft erwachsenem Entscheid des Bezirksgerichts Zürich vom 17. April 2002 in Sachen Bezirksanwaltschaft Zürich gegen den Versicherten (Prozess Nr. DG020039/U; Urk. 3/5/1) wurde dieser in eine Heil- und Pflegeanstalt eingewiesen zur Durchführung einer stationären Massnahmen gegen geistig Abnorme im Sinne von Art. 43 Ziff. 1 Abs. 1 des Strafgesetzbuches (StGB) sowie einer stationären Massnahme zur Behandlung von Trunk- und Rauschgiftsüchtigen im Sinne von Art. 44 Ziff. 1 Abs. 1 StGB (Urk. 3/5/1 S. 27 Dispositiv Ziff. 2). In der Folge hielt sich der Versicherte vom 4. Juli 2002 bis 1. April 2003 in der Dualstation der psychiatrischen Klinik A.___ zum Massnahmenvollzug auf (Urk. 31/4 S. 1). Ab 1. April 2003 bis 23. April 2003 war der Versicherte in der psychiatrischen Klinik A.___ in einer geschlossenen Akutstation untergebracht (Urk. 31/4 S. 3, Urk. 31/2 S. 1). 


1.2     Mit Verfügung vom 17. Juni 2003 verneinte die Swica eine Leistungspflicht für den Aufenthalt des Versicherten in der psychiatrischen Klinik A.___ während der Zeit vom 4. Juli 2002 bis 1. April 2003 (Urk. 15/9). Die dagegen vom Versicherten, vertreten durch den Kanton Zürich, dieser vertreten durch die Direktion für Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste, am 18. Juli 2003 erhobene Einsprache (Urk. 15/4) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 8. September 2003 (Urk. 2) ab. 


 


2.


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 8. September 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch den Kanton Zürich, dieser vertreten durch die Direktion für Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Amt für Justizvollzug, Bewährungs- und Vollzugsdienste, dieses substituiert durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Zürich, am 7. Oktober 2003 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):









1. Es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und es seien dem Beschwerdeführer 2 für die in der Psychiatrischen Klinik 
A.___ 
ab 4. Juli 2002 vorgenommenen Behandlungen die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. 




 


2. Es sei dem Beschwerdeführer 1 in der Person des unterzeichnenden Rechtsanwalts ein unentgeltlicher Rechtsbeistand beizugeben. (...)




 
Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.






2.2     In der Beschwerdeantwort vom 14. November 2003 beantragte die Swica die Abweisung der Beschwerde (Urk. 14). Mit Beschluss vom 26. November 2003 wurde das Gesuch des Versicherten um unentgeltliche Verbeiständung abgewiesen (Urk. 16). Mit Replik vom 2. Februar 2004 hielt der Versicherte an seinem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 20) und reichte gleichzeitig einen weiteren Arztbericht ein (Urk. 21). 


         Mit Verfügung vom 10. Februar 2004 wurde der Versicherte aufgefordert, weitere sachdienliche medizinische Unterlagen einzureichen, und es wurde den Parteien die Gelegenheit eingeräumt, weitere Beweismittel zu nennen und einzureichen (Urk. 22), worauf die Swica am 27. Februar 2004 dazu Stellung nahm (Urk. 24). Mit Eingabe vom 1. Juli 2004 (Urk. 30) reichte der Beschwerdeführer weitere ärztliche Berichte (Urk. 3/1-4) ein. Mit Duplik vom 12. Juli 2004 hielt die Swica an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 34), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Juli 2004 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 36). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die soziale Krankenversicherung umfasst nach Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung. Die Beschwerde vom 7. Oktober 2003 richtet sich gegen den Einspracheentscheid vom 8. September 2003. In diesem Entscheid wird lediglich die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geprüft, weshalb Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der sozialen Krankenversicherung für die geltend gemachten Ansprüche des Beschwerdeführers bildet. 


1.2     Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).  


1.3     Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b, 120 V 206 Erw. 6a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen P. vom 31. Januar 2001, K 34/00, Erw. 2b).


1.4     Am Erfordernis der Spitalbedürftigkeit hat die Einführung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) nichts geändert (vgl. Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] in Sachen A. vom 30. April 2004, I 626/03, zur Publikation vorgesehen).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer für den Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik A.___ vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 Anspruch auf Übernahme der Kosten nach Spitaltarif gemäss Art. 49 Abs. 3 KVG hat.


2.2     Die Beschwerdegegnerin geht im angefochtenen Einspracheentscheid vom 8. September 2003 (Urk. 2) davon aus, dass bei strafrechtlichen Massnahmen nicht die Behandlungsbedürftigkeit oder die Heilbehandlung im Vordergrund stehe, sondern die Verhinderung weiterer Straftaten und die Resozialisierung des Täters, und dass gemäss dem (interkantonalen) Konkordat über die Massnahmenvollzugskosten der Urteilskanton die Vollzugskosten zu tragen habe. Die Vollzugskosten strafrechtlicher Massnahmen seien daher ausschliesslich durch den Urteilskanton zu tragen (Urk. 1 S. 5). Sodann fehle es dem Beschwerdeführer an Spitalbedürftigkeit (Urk. 1 S. 6). In der Beschwerdeantwort vom 14. November 2003 macht die Beschwerdegegnerin sodann geltend, dass es sich bei der angeordneten strafrechtlichen Massnahme nicht um eine notwendige und wirtschaftliche Behandlung des Leidens des Beschwerdeführers handle (Urk. 14 S. 5). Zudem stehe die angeordnete strafrechtliche Massnahme in der psychiatrischen Klinik A.___ dem Recht der Versicherten auf ein freie Wahl des Leistungserbringers entgegen (Urk. 14 S. 9). 


2.3     Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, er habe an einer psychischen Krankheit gelitten, welche während der Zeit vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 zwingend stationär in der psychiatrischen Klinik A.___ zu behandeln gewesen sei (Urk. 1, Urk. 20 S. 4).


 


3.


3.1     Zu prüfen ist daher zunächst die Frage nach der Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers. 


3.2     Nach der Rechtsprechung begründet der blosse Aufenthalt in einer Heilanstalt noch keinen Anspruch auf die gesetzlichen oder statutarischen Leistungen, namentlich dann nicht, wenn eine Hospitalisierung aus sozialen Gründen erfolgt, ohne dass die versicherte Person im Sinne des Gesetzes krank ist, oder wenn die Gesamtheit der ärztlichen und sonstigen wegen seiner Krankheit erforderlichen Behandlung einen Klinikaufenthalt nicht rechtfertigt. Die Kassen sind jedoch für jeden sachlich notwendigen Heilanstaltsaufenthalt leistungspflichtig, was auch der Fall ist, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines Versicherten verlangt, ist nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob sein Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt, insbesondere wenn ein Versicherter wegen seines hohen Alters, seiner familiären Verhältnisse oder weil er alleinstehend ist, keine Möglichkeit hat, die seinem Zustand entsprechende Pflege und Beaufsichtigung zu Hause zu erhalten, oder wenn dies der Familie des Versicherten nicht zugemutet werden kann (BGE 115 V 48 Erw. 3b/aa; RKUV 1989 K 804 S. 156 Erw. 1, 1986 K 680 S. 231 Erw. 1b, 1984 K 591 S. 199 Erw. 2b). Folglich ist der Umstand, dass die ärztliche oder aber andere Behandlungen überwiegen, nicht ausschlaggebend dafür, ob die Hospitalisationskosten eines Versicherten zu Lasten der Krankenkasse gehen oder nicht (BGE 124 V 365 Erw. 1b; zum Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 23 aKUVG vgl. BGE 120 V 206 Erw. 6a, 115 V 48 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). 


3.3     Gemäss Art. Art. 43 Ziff. 1 Abs. 1 StGB kann das Gericht eine Einweisung in eine Heil- oder Pflegeanstalt anordnen, wenn der Geisteszustand des Täters, der eine vom Gesetz mit Zuchthaus oder Gefängnis bedrohte Tat begangen hat, die damit im Zusammenhang steht, eine ärztliche Behandlung oder besondere Pflege erfordert, wenn anzunehmen ist, dadurch lasse sich die Gefahr weiterer mit Strafe bedrohter Taten verhindern oder vermindern, und wenn der Täter für Dritte nicht gefährlich ist. Gemäss Art. 44 Ziff. 1 Abs. 1 Satz 1 StGB kann der Richter, wenn der Täter trunksüchtig und die von ihm begangene Tat damit im Zusammenhang steht, seine Einweisung in eine Trinkerheilanstalt oder, wenn nötig, in eine andere Heilanstalt anordnen, um die Gefahr künftiger Verbrechen oder Vergehen zu verhüten. Nach der gesetzlichen Regelung des Sanktionenrechts geht bei den stationären Massnahmen (Art. 43 und 44 StGB) das Resozialisierungs- und Behandlungsziel den Strafzwecken der Generalprävention und des gerechten Schuldausgleichs vor (BGE 129 IV 165 Erw. 4.3, 124 IV 246 E. 2b S. 248 120 IV 1 E. 2c S. 5). Bei diesen Massnahmen steht somit nicht die Sicherung der Gesellschaft vor Straffälligen, sondern deren Besserung mit therapeutischen Mitteln im Vordergrund. Sie werden angeordnet, weil das Strafgericht auf Grund von Gutachten über den körperlichen und geistigen Zustand des Straftäters zum Schluss gelangt, dass die Straftat im Zusammenhang mit einer behandlungsbedürftigen Krankheit steht (BGE 106 V 181 Erw. 4b). 


3.4     Der Beschwerdeführer wurde im Auftrag der Bezirksanwaltschaft Zürich von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Institut C.___, ___, ausführlich begutachtet (Gutachten vom 24. Dezember 2001; Urk. 3/4). Gestützt auf dieses Gutachten hat das Bezirksgericht Zürich in seinem Entscheid vom 17. April 2002 (Urk. 3/5/1) die Behandlungsfähigkeit und die Behandlungsbedürftigkeit des Beschwerdeführers bejaht und einen Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik A.___ als gerechtfertigt erachtet (Urk. 3/5/1 S. 20). 


3.5     Das Sozialversicherungsgericht ist zwar an die Erkenntnisse des Strafgerichtes nicht gebunden, doch soll im Interesse der Rechtssicherheit nicht ohne Not von einem vorgängigen, unter strafrechtlichen Gesichtspunkten erfolgten Entscheid abgewichen werden (RKUV 1986 K 680 S. 232 Erw. 2b; BGE 107 V 103). Im Lichte dieses Grundsatzes ist im Folgenden auf Grund der medizinischen Aktenlage zu prüfen, ob die Beurteilung des Bezirksgerichtes Zürich, wonach der Beschwerdeführer einer stationären Behandlung in der psychiatrischen Klinik A.___ benötige, in krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht gerechtfertigt war. 


3.6     


3.6.1   Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 24. Dezember 2001 eine episodische paranoide Schizophrenie mit zunehmendem Residuum (ICD F20.03). Gestützt werde diese Diagnose unter anderem durch eine jeweils akute Symptomatik anlässlich von psychiatrischen Hospitalisationen. Da psychotische Exazerbationen stets unter dem Einfluss von Alkohol und zumeist auch Cannabis auftraten, diagnostizierte er zudem eine schizophreniforme psychotische Störung bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD F10.50; Urk. 3/4 S. 29). Die Ursache psychotischer Zustände sei jeweils eine nicht unerhebliche Alkoholisierung (Urk. 3/4 S. 30). Wegen bis anhin stets gescheiterter Versuche einer ambulanten Therapie empfehle er die Durchführung einer stationären Therapie, welche mehrere Wochen bis Monaten dauern müsste (Urk. 3/4 S. 35). Eine erfolgversprechende Behandlung umfasse die Medikation mit Neuroleptika sowie eine abstinenzorientierte Therapie (Urk. 3/4 S. 39). Empfehlenswert sei die Einweisung in eine psychiatrische Klinik, idealerweise in eine solche mit einer Dualstation zur Behandlung von Patienten, welche sowohl unter Psychosen als auch Substanzmissbrauch leiden (Urk. 3/4 S. 40). 


3.6.2   In ihrem Bericht vom 12. August 2002 stellten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___ folgende Diagnose (Urk. 15/22 S. 1):









 
Anamnestisch akut polymorph-psychotische Störung mit Symptomen einer Schizophrenie (1997)




 


 
Anamnestisch paranoide Schizophrenie (1999)




 


 
Anamnestisch depressive Episode (1997)




 


 
Status nach Cannabis- und Alkoholabusus.








         Seit der Überweisung aus der Untersuchungshaft und dem Klinikeintritt am 4. Juli 2002 seien keine Anhaltspunkte für psychotisches Erleben oder Substanzenkonsum zu erkennen. Eine stationäre Behandlung sei wegen erheblicher Heteroaggression sowie wegen dokumentierter psychotischer Symptomatik unter Alkoholeinfluss indiziert (Urk. 15/22 S. 1). 


3.6.3   Im Bericht vom 28. September 2002 erwähnten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___, dass beim Beschwerdeführer seit dessen Eintritt in die Dualstation der psychiatrischen Klinik A.___ (für Menschen mit psychischen Störungen und Abhängigkeitsstörungen) keine Anzeichen für florid-psychotisches Erleben und Substanzenkonsum hätten festgestellt werden können (Urk. 15/18 S. 2). Eine stationäre Behandlung sei angezeigt wegen der Gefahr von depressiven Reaktionen und  Rückzugs- und Verwahrlosungstendenzen sowie wegen einer Neigung des Beschwerdeführers zu Gewaltanwendungen und paranoiden Symptomen unter Einfluss von Alkohol. Auf Grund des intensiven Betreuungsaufwandes erscheine eine Abgeltung durch die Beschwerdegegnerin mit der Akuttaxe gerechtfertigt (Urk. 15/18 S. 3). 


3.6.4   Mit Bericht vom 16. Januar 2003 zu Handen des Bewährungsdienstes Zürcher Oberland beantragten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___ eine Weiterführung der stationären Massnahme im Sinne einer Langzeittherapie in einer Einrichtung, welche auf die stationäre Behandlung von Alkoholkranken spezialisiert ist (Urk. 21). 


3.6.5   Die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___ stellten mit Bericht vom 6. Juni 2003 fest, dass ausser einer depressiven Entwicklung vorerst keine Anhaltspunkte für eine psychiatrische Diagnose im eigentlichen Sinne und insbesondere für eine paranoide Schizophrenie bestanden (Urk. 31/4 S. 1 f.). Anlässlich eines Rückfalls in den Alkoholkonsum sei es jedoch zu Kontrollverlusten und zu einer massiven Bedrohung des Pflegepersonals gekommen. In der Folge sei der Beschwerdeführer wiederholt von der Dualstation auf verschiedene Akutstationen und am 1. April auf eine geschlossene Akutstation verlegt worden, bis er nach einem sexuellen Übergriff auf eine Mitpatientin in Haft überführt wurde (Urk. 31/4 S. 3).


3.6.6   Im Bericht vom 22. Juni 2004 wiederholten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___, dass in einer ersten Phase nach Klinikeintritt keine unmittelbaren Hinweise auf eine psychotische Störung hätten festgestellt werden können. Der Beschwerdeführer habe aber einen depressiven Eindruck hinterlassen (Urk. 31/2 S. 2) und sei behandlungsbedürftig gewesen. Ohne eine stationäre Behandlung hätte sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers massiv verschlechtert. Es sei zu erwarten gewesen, dass nach dem Konsum von Alkohol oder Cannabis erneut psychoseähnliche und psychische Ausnahmezustände aufgetreten wären. Therapeutisch habe auch ein pathologisches Rauschgeschehen zur Diskussion gestanden und es sei eine Borderline-Persönlichkeitsstörung vom dissozialen Typus (F60.2) diagnostiziert worden (Urk. 31/2 S. 3). 


 


4.


4.1     Während Dr. B.___ eine episodische paranoide Schizophrenie mit zunehmendem Residuum (ICD F20.03) sowie eine schizophreniforme psychotische Störung bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (ICD F10.50) diagnostizierte (Urk. 3/4 S. 29), stellten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___ nach Klinikeintritt des Beschwerdeführers am 4. Juli 2002 vorerst ausser einer depressiven Entwicklung keine Anhaltspunkte für eine psychiatrische Diagnose im eigentlichen Sinne fest (Urk. 31/4 S. 1 f., Urk. 15/22 S. 1, Urk. 15/18 S. 2). In der Folge erwähnten jedoch auch diese Ärzte verschiedene Rückfälle in Alkoholkonsum mit Kontrollverlust, Bedrohung von Pflegepersonen sowie Gewaltanwendung (Urk. 31/4 S. 3). Am Vorliegen einer behandlungsbedürftigen psychischen Krankheit ist demnach nicht zu zweifeln.


4.2     Sodann erachteten sowohl Dr. B.___ (Urk. 3/4 S. 40) als auch die behandelnden Ärzte (Urk. 15/22 S. 1, Urk. 15/18 S. 3, Urk. 21) übereinstimmend die Durchführung einer stationären Therapie in einer psychiatrischen Klinik als angezeigt. Während Dr. B.___ die Indikation für eine stationäre Therapie damit begründete, dass ambulante Therapien bis anhin stets gescheitert seien, begründeten die Ärzte der psychiatrischen Klinik A.___ die Spitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers mit dessen Neigung zu depressiven Reaktionen, Rückzugs- und Verwahrlosungstendenzen sowie zu Gewaltanwendungen und paranoiden Symptomen unter Einfluss von Alkohol (Urk. 15/18 S. 3). Ohne eine stationäre Behandlung seien unter dem Einfluss von Alkohol oder Cannabis erneut psychoseähnliche und psychische Ausnahmezustände zu erwarten gewesen (Urk. 31/2 S. 3).


4.3     In Würdigung dieser medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass aus medizinischer Sicht eine stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik als notwendig erachtet wurde und dass der Beschwerdeführer unter Alkoholeinfluss eine Neigung zu Gewaltanwendung aufweist. Unabhängig von einem gesundheitlichen Leiden handelt es sich dabei um persönliche Lebensumstände des Beschwerdeführers, welche auch bei fehlender medizinischer Indikation eine Behandlung unter stationären Bedingungen erforderte. Somit steht als Zwischenergebnis fest, dass für den Zeitraum vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 eine stationäre Behandlung notwendig war und diese Behandlung eine Pflichtleistung gemäss KVG darstellt, für die die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig ist. 


 


5.


5.1     Daran ändert nichts, dass die Behandlung in der psychiatrischen A.___ im Rahmen einer angeordneten strafrechtlichen Massnahme und nicht freiwillig erfolgte. Denn es findet sich, entgegen der diesbezüglichen Auffassung der Beschwerdegegnerin (Urk. 14 S. 9), im KVG keine Bestimmung, wonach Versicherungsleistungen nur bei freiwilliger Inanspruchnahme zu erbringen wären. Vielmehr ist nicht danach zu unterscheiden, ob sich eine versicherte Person auf Grund ärztlicher oder richterlicher Anordnung in einer Heilanstalt aufhält (BGE 106 V 182 Erw. 4b).


5.2     Des Weiteren ist der Ansicht Beschwerdegegnerin nicht zu folgen, wonach gemäss Art. 7 des Konkordats über die Massnahmenvollzugskosten der Urteilskanton die Kosten der gegen Ausländer ausgesprochenen Massnahmen zu tragen hat. Denn die Bestimmungen des KVG gehen als Bundesrecht den Bestimmungen dieses unter Kantonen vereinbarten Konkordates vor. 


 


6. 


6.1     Zu prüfen bleibt, ob es sich bei der erforderlichen stationären Behandlung zwingend um eine Akutbehandlung unter Spitalbedingungen handelte oder ob eine stationäre Behandlung zum Pflegetarif ausreichend gewesen wäre. 


6.2     Aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht ist nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung der versicherten Person erfolgt. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers richtet sich vielmehr danach, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinischer Sicht gehört (BGE 124 V 364 Erw. 1b mit Hinweisen). Demnach besteht kein Anspruch auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch von einer Pflegeabteilung erbracht hätte werden können. Akutspitalbedürftigkeit als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif (Art. 49 Abs. 3 KVG) und Langzeitpflegebedürftigkeit, bei welcher die Krankenversicherer lediglich die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim (Art. 50 KVG) zu entschädigen haben, lassen sich nicht streng voneinander abgrenzen. Bei der Unterscheidung von Akutspitalbedürftigkeit und blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen. Auch unter der Herrschaft des KVG ist nach der Rechtsprechung den Versicherten für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen (BGE 124 V 366 Erw. 2c mit Hinweisen; Urteil des EVG in Sachen A. vom 9. April 2002, K 91/01, Erw. 1; kritisch: Eugster, SBVR, KVG, N 141). 


6.3     Die Vergütungen für stationäre Dauerpatienten in psychiatrischen Kliniken sind grundsätzlich nach den Regeln zu bemessen, wie sie für Pflegeheimpatienten vorgesehen sind (Art. 50 KVG). Denn die psychische Krankheit, welche einen stationären Daueraufenthalt erfordert, ist nicht als akute Krankheit im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG zu qualifizieren, auch wenn sie Schwankungen unterworfen ist. Dies schliesst hingegen nicht aus, dass Dauerpatienten bei schubweisen Verschlimmerungen ihres Leidens vorübergehend wieder den Status eines Akutpatienten haben können. Massgebend ist, ob eine Behandlung oder Pflege auf einer Akutabteilung erforderlich ist (Eugster a.a.O. Rz 139).  


6.4     Der Beschwerdeführer hat sich in der fraglichen Zeit vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 grösstenteils in der Dualstation der psychiatrischen Klinik A.___ aufgehalten hat (Urk. 31/2 S. 1). Während dieser Zeit war er jedoch in der psychiatrischen Klinik A.___ verschiedentlich auch auf Akutstationen hospitalisiert (Urk. 31/4 S. 2). Vom 1. April 2003 bis zum Klinikaustritt am 23. April 2003 hielt sich der Beschwerdeführer sodann dauernd auf einer geschlossenen Akutstation auf (Urk. 31/4 S. 3). 


6.5     Nach Gesagtem ist der Beschwerdeführer, welcher Dauerpatient der Dualstation der psychiatrischen Klinik A.___ war, grundsätzlich nicht als Akutpatient sondern als Pflegepatient zu taxieren. Hingegen ist aus den Akten nicht ersichtlich, aus welchen Gründen und für wie lange sich der Beschwerdeführer in der fraglichen Zeit auf einer Akutstation aufhielt. Sodann ist auf Grund der Aktenlage nicht beurteilbar, ob der Beschwerdeführer, wie von den Ärzten der psychiatrischen Klinik A.___ am 28. September 2002 geltend gemacht wurde (Urk. 15/18 S. 3), bereits während des Aufenthaltes in der in der Dualstation der psychiatrischen Klinik A.___ eine besonders intensive Betreuung erforderte, welche eine Abgeltung mit der Akuttaxe rechtfertigte. 


6.6     Unter diesen Umständen kann an Hand der Akten die Frage, ob in der fraglichen Zeit vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 auf Grund von Verschlechterungen des Gesundheitszustandes oder aus anderen Gründen ein Aufenthalt in der Akutstation der psychiatrischen Klinik A.___ erforderlich war und somit, ob eine Akutspitalbedürftigkeit ausgewiesen war, nicht abschliessend beurteilt werden. Diesbezüglich erscheint der Sachverhalt daher nicht als rechtsgenügend abgeklärt. Die Beschwerdegegnerin, an die die Sache zu ergänzender Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen ist, wird daher den Sachverhalt in Bezug auf die Frage nach dem Status des Beschwerdeführers als Akut- oder Pflegepatient im Zeitraum vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 ergänzend abklären. Sinnvollerweise wird sie dazu bei der psychiatrischen Klinik A.___ ergänzende Unterlagen und Auskünfte einholen.  


 


7.       Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 126 V 150 Erw. 4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis). Dem Beschwerdeführer, welcher durch den Kanton Zürich vertreten wird, ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. September 2003 aufgehoben, und es wird die Sache an die Swica Krankenversicherung AG zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten des Aufenthaltes in der psychiatrischen Klinik A.___ vom 4. Juli 2002 bis 23. April 2003 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser, Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).