zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00314 · 2011-05-31 · de
HWS-Distorsionstrauma und psychische Beschwerden: Kein formell mangelhaftes Gutachten; Fallabschluss nicht verfrüht; Adäquanz verneint (BGE 8C_571/2011)


UV.2009.00314


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiber Klemmt


Urteil vom 31. Mai 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


Advokaturbüros Metzger Wüst Blöchlinger Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


Bretschger Leuch Rechtsanwälte


Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1949 geborene X.___ arbeitete bei der Firma Y.___ AG als kauf-männische Angestellte und war über diese bei der AXA Versicherungen AG (vormals "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft; nachfolgend: AXA) obligatorisch unfallversichert, als sie am 25. September 2000 als Fahrzeuglenkerin Opfer eines Auffahrunfalls wurde (Urk. 11/A1, Urk. 11/A4, Urk. 11/P1). Die erstbehandelnde Ärztin Dr. med. Z.___, Fachärztin für Physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, diagnostizierte ein HWS-Distorsionstrauma, schrieb die Versicherte zu 100 % arbeitsunfähig und verordnete konservative, ambulante Therapiemassnahmen (Urk. 11/A4 S. 2, Urk. 11/M2-4). Die Winterthur Versicherungen AG erbrachte Taggeldleistungen und übernahm die Heilungskosten. Ab dem 3. Januar 2001 konnte die Versicherte die Arbeit zu 50 % wieder aufnehmen (Urk. 11/M5) und das Arbeitspensum dann sukzessive steigern. Ab Februar 2002 war sie wieder 100%ig arbeitsfähig (Urk. 11/M9). 


         Im Juli 2003 exazerbierten die Schmerzen in der Halswirbelsäule erneut, was wieder zur teilweisen Arbeitsunfähigkeit der Versicherten führte (Urk. 11/M12, Urk. 11/M16, Urk. 11/M18). Eine stationäre Rehabilitation vom 15. November bis 10. Dezember 2004 in der A.___ erbrachte keine wesentliche Besserung (Urk. 11/M19). Zur Klärung der Unfallkausalität der Beschwerden gab die AXA in der Folge beim B.___ ein interdisziplinäres medizinisches Gutachten in Auftrag. Gestützt auf die Expertise vom 8. Mai 2008 (Urk. 11/M24) verfügte sie am 3. September 2008 die Einstellung der Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2008. Zur Begründung führte sie an, dass kein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den fortbestehenden Beschwerden ausgewiesen sei (Urk. 11/A47). Auf Einsprache der Versicherten hin (Urk. 11/A54) hielt die AXA mit Einspracheentscheid vom 24. Juli 2009 an ihrer Auffassung fest (Urk. 2).


2.       Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger, Beschwerde und beantragte, es seien ihr aufgrund der somatischen Beschwerden eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % sowie eine Integritätsentschädigung von mindestens 15 % zuzusprechen; eventualiter seien ihr aufgrund der psychischen Beeinträchtigungen vom 1. Oktober 2008 bis zur Erreichung des medizinischen Endzustandes Taggelder auszurichten und die Heilungskosten zu übernehmen, und anschliessend sei diesbezüglich die Integritätsentschädigung festzulegen. Schliesslich sei die AXA zu verpflichten, die Kosten von Fr. 3'000.-- für das Gutachten des C.___ vom 18. September 2008 (Urk. 3/5) zu übernehmen (Urk. 1 S. 2 f.). In der Beschwerdeantwort vom 5. Januar 2010 schloss die AXA auf Beschwerdeabweisung (Urk. 10). Am 13. Oktober 2010 liess die Beschwerdeführerin einen aktuellen psychiatrischen Bericht zu den Akten reichen (Urk. 13-14). Die AXA nahm hierzu mit Eingabe vom 29. November 2010 Stellung (Urk. 18).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem bestimmten Gesundheitsschaden ist nicht erforderlich, dass der Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens ist; vielmehr genügt es, dass der Unfall den Gesundheitsschaden zusammen mit unfallfremden Faktoren hervorgerufen hat und somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der Gesundheitsschaden entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 461 E. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 E. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 E. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 141 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 E. 6.1, 120 V 355 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 E. 5b/aa, 115 V 139 E. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 E. 5b/aa, 115 V 140 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 E. 6.1, 115 V 140 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 E. 3b, 122 V 417 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;


- 
erhebliche Beschwerden;


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 363 E. 5d/aa und 367 E. 6a).


1.3.5   Dort, wo die zum typischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nimmt die höchstrichterliche Rechtsprechung die Adäquanzbeurteilung im Sinne einer Ausnahme nicht nach den besonderen, für das Schleudertrauma aufgestellten Kriterien, sondern nach wie vor nach den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall vor, die allein auf dem Ausmass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen basieren (vgl. BGE 127 V 103 E. 5b/bb, 123 V 99 E. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.). Dieser Ausnahmetatbestand setzt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung voraus, dass die psychische Problematik relativ kurze Zeit nach dem Unfall eine eindeutige Dominanz aufweist beziehungsweise - über einen längeren Zeitraum hin betrachtet - dass im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (vgl. RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 E. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 23. März 2005, U 457/04, E. 3, und in Sachen K. vom 14. Oktober 2004, U 151/01, E. 4.2, je mit Hinweisen).


         Sodann hat das höchste Gericht wiederholt darauf hingewiesen, dass die besondere Adäquanzbeurteilung, die nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten eines Beschwerdebildes differenziert, den Fällen vorbehalten sei, wo sich die psychische Problematik als Teil des typischen organisch-psychischen Beschwerdebildes des sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule darstelle oder wo eine psychische Fehlentwicklung mit diesem organisch-psychischen Beschwerdebild eng verflochten sei. Von diesen Fällen unterscheidet die Rechtsprechung diejenigen Fälle, wo sich nach einem Unfall, losgelöst vom organisch-psychischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung, eine selbständige, sekundäre psychische Gesundheitsschädigung manifestiert oder wo eine derartige selbständige psychische Beeinträchtigung vorbestanden hat und sich durch einen Unfall verschlimmert. Die Unfalladäquanz solcher selbständiger Gesundheitsschädigungen beurteilt die Rechtsprechung ebenfalls nach den allgemeinen, für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff., 2000 Nr. U 397 S. 327 ff.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 7. Juni 2006, U 495/05, E. 3.1, in Sachen J. vom 31. Mai 2006, U 238/05, E. 4, und in Sachen A. vom 30. August 2004, U 331/03, E. 3.1.2, je mit Hinweisen).


1.4     Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).


 


2.       


2.1     Die AXA begründete die Einstellung der Versicherungsleistungen per 1. Oktober 2008 damit, aufgrund des voll beweiskräftigen Gutachtens des ZMB stehe fest, dass die fortbestehenden Beschwerden nicht auf eine unfallbedingte organisch-strukturelle Läsion zurückzuführen seien. Die deshalb vorzunehmende spezifische Adäquanzprüfung - wobei das Ereignis vom 25. September 2000 bei den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzuordnen sei - ergebe sowohl bei Anwendung der Kriterien gemäss BGE 115 V 139 als auch bei Anwendung derjenigen nach BGE 134 V 109, dass kein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den anhaltenden Beschwerden und dem Unfallereignis vorhanden sei. Mangels mit dem Unfall zusammenhängenden Integritätsschadens bestehe auch kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Da das Gutachten des C.___ nicht wesentlich zur Klärung des Sachverhaltes beigetragen habe, bestehe für die AXA kein Anlass, dessen Kosten zu übernehmen (Urk. 2, Urk. 10; vgl. auch Urk. 18).


2.2     Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, dass sie nach wie vor Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen habe. Das ZMB-Gutachten weise schwere formelle Mängel auf. So seien ihr vor der Begutachtung nicht sämtliche Namen der Gutachter mitgeteilt worden, das Gutachten sei nicht von sämtlichen beteiligten Ärzten unterzeichnet worden und der rheumatologische sowie der neuropsychologische Gutachter hätten an der interdisziplinären Sitzung der übrigen Gutachter nicht teilgenommen. In materieller Hinsicht stehe der gutachterliche Schluss, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den somatischen Beschwerden und dem Unfall bereits am 5. März 2003 weggefallen sei, in eklatantem Widerspruch zu den medizinischen Vorakten. Sodann seien sogar die ZMB-Gutachter davon ausgegangen, dass der medizinische Endzustand in psychischer Hinsicht noch nicht erreicht sei und ein Integritätsschaden von 15 % resultiere. Da die ZMB-Gutachter ebenso wie die Ärzte der A.___ neuropsychologische Einschränkungen festgestellt hätten, welche sich in die Abklärungen der anderen medizinischen Disziplinen schlüssig einfügten, und Dr. med. D.___, welcher sie seit Dezember 2000 behandle, die Beschwerden überzeugend mit neurophysiologischen Befunden erklärt habe, sei gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung ein organisch-struktureller Gesundheitsschaden ausgewiesen. Unter Berücksichtigung des unfallanalytischen Gutachtens stelle der Unfall vom 25. September 2000 ein mindestens mittelschweres Unfallereignis dar, und nicht bloss einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen. Bei der Adäquanzprüfung sei zu berücksichtigen, dass die nach der Rechtsprechung massgebenden Kriterien "erhebliche Beschwerden", "fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung", "erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengung" sowie "schwere und besondere Art der erlittenen Verletzung" in besonders ausgeprägter Form erfüllt seien. Hinsichtlich des letzten Kriteriums sei von Belang, dass sie unmittelbar vor dem Unfall ihren Fuss auf der Bremse und den Kopf leicht nach links gedreht gehabt habe und bereits früher einmal ein HWS-Distorsionstrauma erlitten habe. Schliesslich sei auch das Kriterium "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" gegeben. Da die Adäquanzkriterien in gehäufter und auffallender Weise erfüllt seien, müsse auch das Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhangs der Beschwerden mit dem Unfall bejaht werden. Dies führe zum Anspruch auf eine Invalidenrente von mindestens 50 % und eine Integritätsentschädigung von mindestens 15 %. Bei Nichtgutheissung der Hauptanträge sei die AXA jedenfalls verpflichtet, aufgrund der unfallkausalen psychischen Beeinträchtigungen bis zum Erreichen des Endzustands Taggelder auszurichten und die Heilungskosten zu übernehmen, wobei danach die Integritätsentschädigung festzusetzen sei. Da die C.___-Begutachtung aufgrund des mangelhaften ZMB-Gutachtens notwendig geworden sei, seien deren Kosten von der AXA zu übernehmen (Urk. 1).


 


3.


3.1     Aus den Akten ergibt sich Folgendes zu Art und Verlauf der Beschwerden:


3.2     Die medizinische Erstversorgung erfolgte durch die Rheumatologin Dr. Z.___ am Unfalltag. Ihren Berichten vom 25. September 2000 ist zu entnehmen, dass rund zehn Minuten nach dem Auffahrunfall Kopf- und Nackenschmerzen auftraten. Anlässlich der Untersuchung bestanden auch Sensibilitätsstörungen in den Armen, eine eingeschränkte Beweglichkeit im Segment C2/3 nach links, eine verspannte paravertebrale Muskulatur mit Tendoperiostosen am Querfortsatz C3 links und am Ansatz des Levator scapulae. Die angefertigten Röntgenbilder zeigten eine leichte Höhenminderung der Bandscheibe C5/6 sowie eine massive Streckhaltung (Urk. 11/M2-4). Der die Beschwerdeführerin ab Oktober 2000 weiter behandelnde PD Dr. med. D.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rheumatologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 16. Oktober 2000 ein zervikozephales und -brachiales Syndrom bei Status nach Auffahrunfall. Die Beschwerdeführerin litt unter schweren Armen, Schulterschmerzen und Schmerzen in der Brustwirbelsäule, Schwindel sowie Nacken- und Kopfschmerzen. Dr. D.___ erhob eine Dysästhesie im linken Arm, eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule um 2/3 sowie einen deutlich verspannten und druckdolenten Trapezius. 


3.3     Den Verlaufsberichten von Dr. D.___ ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerden in der Folge unter konservativer Therapie langsam besserten, dass das Zervikobrachialsyndrom wieder abklang und die Beschwerdeführerin - bei wiederholten Rückschlägen mit belastungsbedingt verstärkten Nacken- und Kopfschmerzen - am 3. Januar 2001 die Arbeit zu 50 % wieder aufnehmen konnte (Urk. 11/M5) und diese ab 14. Mai 2001 auf ein 70%iges und ab 1. September 2001 auf ein 80%iges Beschäftigungspensum steigern konnte (Urk. 11/M6-7). Gemäss Bericht von Dr. D.___ vom 14. Mai 2002 ergab die klinische Untersuchung eine frei bewegliche Halswirbelsäule. Ab Februar 2002 konnte die Beschwerdeführerin - bei rezidivierenden Nacken-Kopfschmerzen sowie teilweise Schulterschmerzen - wieder 100%ig arbeiten (Urk. 11/M9; vgl. auch Urk. 11/M10).


3.4     Wegen seit einigen Tagen bestehender Schmerzen in der Halswirbelsäule mit Ausstrahlung in die linke Schulter sowie die Aussenseite des linken Armes suchte die Beschwerdeführerin am 20. Juli 2003 notfallmässig das Kreisspital für das E.___ auf (vgl. Urk. 11/M19 S. 1). Die dortigen Ärzte erhoben einen Hartspann im Bereich der Halswirbelsäule links, beurteilten die Schmerzsymptomatik am ehesten als zervikales Wurzelreizsyndrom und empfahlen weitere Abklärungen für den Fall, dass die Beschwerden persistieren oder zunehmen sollten (Urk. 11/M12). Von der AXA zur Kausalität dieser Symptome befragt, gab Dr. med. F.___, beratender Arzt, in der Stellungnahme vom 27. August 2003 an, die ab 20. Juli 2003 behandelten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 25. September 2000 zurückzuführen. Die Beschwerdeführerin sei nach dem Unfall nämlich nie vollständig beschwerdefrei gewesen und habe unter akuten Migräneschüben gelitten. Sodann wies Dr. F.___ darauf hin, dass das diagnostizierte zervikale Wurzelreizsyndrom ohne Weiteres bei einer Dysbalance der Halsmuskulatur oder bei einer unkontrollierten, ungeschickten Bewegung des Halses auftreten könne (Urk. 11/M14). 


         Dr. D.___ bescheinigte der Beschwerdeführerin vom 30. August bis 6. September 2003 erneut eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Unfallfolgen. Weitere unfallbedingte Arbeitsunfähigkeiten wurden ihr vom 2. bis 22. Februar 2004 (zu 50 %) sowie am 26. Februar 2004 (zu 100 %) attestiert, wobei zwischendurch auch Arbeitsunfähigkeiten aufgrund eines nach Ansicht von Dr. D.___ nicht auf den Unfall zurückzuführenden intermittierenden lumboradikulären Syndroms bestanden. Gemäss Verlaufsbericht vom 15. März 2004 von Dr. D.___ hatten sich die unfallbedingten Beschwerden seit seinem letzten Bericht nicht wesentlich geändert. Die Beschwerdeführerin habe nach wie vor Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen sowie Migräne (Urk. 11/M16; vgl. auch 11/M17). In einem weiteren Bericht vom 4. August 2004 erklärte Dr. D.___, seit der Schmerzexazerbation im Juli 2003 mit deutlichen zerviko-brachialen und -zephalen Schmerzen habe die Beschwerdeführerin vermehrt Mühe mit der Arbeit und erhole sich nicht von ihren Beschwerden. Deshalb sei sie nur halbtags arbeitsfähig (Urk. 11/M18).


3.5     Vom 15. November bis 10. Dezember 2004 war die Beschwerdeführerin zur stationären neurologischen Rehabilitation in der A.___ hospitalisiert. Dem Austrittsbericht vom 18. Januar 2005 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin den Neurologen der A.___ über Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den Kopf sowie in beide Schultern, eine gedrückte Stimmung, Müdigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen berichtete. Die klinische Untersuchung ergab eine verbreiterte Druckempfindlichkeit der gesamten Wirbelsäule mit schmerzbedingter Bewegungseinschränkung der Hals- und Brustwirbelsäule. Neurologische Defizite fanden sich nicht. Die Neurologen interpretierten die Kopfschmerzen als multifaktoriell bedingt. Einerseits bestünden Spannungskopfschmerzen als Folge der muskulären Dysbalance im Nacken-/Schulterbereich, andererseits migräniforme Kopfschmerzen mit prompter Ansprechbarkeit auf Imigran. Nicht ausgeschlossen sei sodann auch eine Komponente der Kopfschmerzen, welche analgetika-induziert sei bei regelmässiger Analgetikaeinnahme. Trotz des grossen Engagements der Beschwerdeführerin sei die subjektive Schmerzstärke insgesamt gleich hoch geblieben. Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchung konnte eine leichte Störung der Aufmerksamkeit und Konzentration objektiviert werden. Die Beschwerdeführerin zeigte während der Untersuchung einen starken Durchhaltewillen bei sichtlich erhöhter Ermüd- und Erschöpfbarkeit. Aufgrund der gezeigten psychophysischen Belastbarkeit sei sie noch reduziert arbeitsfähig im Rahmen eines 50%igen Beschäftigungspensums. So könne sie bei eventuell längeren Präsenzzeiten vermehrt Pausen einbauen, um auftretende Verspannungen rascher abfangen und lösen zu können mit dem Ziel, die sich regelmässig im Verlauf des Arbeitstages aufbauenden Verspannungen und nachfolgenden Schmerzzustände abzufangen. Unter solchen Umständen könne sie der sonst rasch einsetzenden Erschöpfung entgegenwirken. Nach dem Klinikaufenthalt bestehe eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit mit Neubestimmung durch den Hausarzt (Urk. 11/M19).


3.6     Vom 10. bis 14. Dezember 2007 wurde die Beschwerdeführerin im ZMB interdisziplinär allgemeinmedizinisch-internistisch, rheumatologisch, neurologisch, psychiatrisch und neuropsychologisch begutachtet. Die Beschwerdeführerin klagte den Gutachtern gegenüber über die bereits bekannten Nacken- und Kopfschmerzen mit Ausbreitung auf die Schultern und Oberarme, Nervosität und Konzentrationsstörungen. Die Gutachter erhoben ausgeprägte Verspannungen der paravertebralen Muskulatur im zervikalen Bereich mit muskulärer Dysbalance sowie eine Rotationseinschränkung der Halswirbelsäule nach links. Aus neurologischer Sicht ergaben sich keine Hinweise auf objektiv fassbare hirnfokale Symptome und eine spinale, radikuläre oder peripher-neurogene Läsion (Urk. 11/M24 S. 12 ff.). Während im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung eine Persönlichkeit mit akzentuierten, ausgeprägt leistungsorientierten Zügen auffiel, welche arbeitswillig und in ihren Schilderungen glaubwürdig war, und der psychiatrische Gutachter auf eine stressbedingte funktionelle Überlagerung der Schmerzen schloss (Urk. 11/M24 S. 24 f.), liessen sich anlässlich der neuropsychologischen Testung keine Leistungsdefizite eruieren (Urk. 11/M24 S. 26 ff.). Im Gutachten vom 8. Mai 2008 wurde bei den Diagnosen im Wesentlichen ein chronifiziertes zervikales, zervikozephales und zervikobrachiales Schmerzsyndrom mit/bei Verspannungen der paravertebralen Muskulatur im zervikalen Bereich und muskulärer Dysbalance, eine somatoforme autonome Funktionsstörung des muskuloskelettären Apparates sowie eine Persönlichkeit mit akzentuierten Zügen aufgeführt (Urk. 11/M24 S. 31). Nach Ansicht der Gutachter standen die erhobenen Befunde überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 25. September 2000. Aufgrund der aktenmässig dokumentierten, fortbestehenden Beschwerden sei die natürliche Unfallkausalität der Beschwerden auch ab Mai 2003 wahrscheinlich, wobei ab diesem Zeitpunkt die psychogene Überlagerung vorherrschend sei. Es sei davon auszugehen, dass das Schmerzsyndrom initial rein somatisch bedingt gewesen sei. Aufgrund der vorbestehenden leistungsorientierten Persönlichkeitszüge der Beschwerdeführerin mit der daraus folgenden Tendenz, sich am Arbeitsplatz zu überfordern, sei das Schmerzsyndrom in der Folge aber nicht zurückgegangen und habe im Sinne einer Somatisierung beziehungsweise einer psychogenen Überlagerung fortbestanden. Die psychischen Faktoren hätten einen erheblichen Anteil von über 50 % an den heute bestehenden Beeinträchtigungen. Da die Beschwerdeführerin bereits 1995 in einer Überforderungssituation ein zervikales Schmerzsyndrom entwickelt habe, dieses sich innert weniger Monate aber wieder zurückgebildet habe, könne nicht gesagt werden, dass die vorbestehenden Persönlichkeitszüge auch ohne den Unfall den Gesundheitszustand beeinträchtigt hätten. Die ebenfalls vorhandenen degenerativen Veränderungen in der Halswirbelsäule seien altersentsprechend und hätten keinen Einfluss auf das Beschwerdebild. Auch die bereits vor dem Unfall aufgetretene Migräne habe keinen Einfluss auf die aktuell geklagten Kopfschmerzen. Bei der Beschwerdeführerin liege ein psychosomatisches Leiden vor, welches sich in jeglicher körperlich belastenden Tätigkeit auswirke. Deshalb sei sie sowohl für die bisherige als auch für jegliche andere Tätigkeit zu 50 % arbeitsunfähig, mit Ausnahme körperlicher Schwerarbeit. Aus psychiatrischer Sicht sei eine weitere Heilbehandlung notwendig, zweckmässig und geeignet, den Gesundheitszustand zu verbessern. Aufgrund des chronifizierten Schmerzsyndroms bestehe ein Integritätsschaden von 5 % bis höchstens 10 % (Urk. 11/M24 S. 31 ff., 39 und 41).


 


4.


4.1     Es ist unbestritten und aktenmässig erstellt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Auffahrkollision vom 25. September 2000 ein HWS-Distorsionstrauma erlitten hat und in der Folge das "typische Beschwerdebild" nach einer solchen Verletzung aufgetreten ist (Urk. 10 S. 6, Urk. 11/A4, Urk. 11/M2-4, Urk. 11/M10, Urk. 11/M13). Das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen den daraufhin aufgetretenen Beschwerden sowie der Arbeitsunfähigkeit und dem Unfall wird von den ZMB-Gutachtern mit überzeugenden Argumenten bejaht und ist - auch mit Blick auf die medizinischen Vorakten - ausgewiesen.


4.2     Das Gutachten des ZMB vom 8. Mai 2008 ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und die Vorakten, leuchtet in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und enthält begründete Schlussfolgerungen. Es ist damit grundsätzlich voll beweiskräftig (vgl. Erw. 1.4). 


         Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, das ZMB-Gutachten weise schwere formelle Mängel auf, kann ihr nicht gefolgt werden. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang zunächst, dass bei medizinischen Gutachten keine rechtsprechungsgemässen, strikten formellen Qualitätsvorgaben bestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts in Sachen K. vom 29. Januar 2010, 8C_409/2009 E. 3.3, in Sachen M. vom 4. November 2008, 8C_499/2007 E. 3.2.2 sowie in Sachen W. vom 10. Januar 2008, U 599/06 E. 3.4). Sogar wenn man ihr darin zustimmen würde, dass ihr vor der Begutachtung nicht sämtliche Namen der Gutachter mitgeteilt worden sind, bleibt unklar, welcher Nachteil ihr daraus erwachsen wäre, da sie gegen die beteiligten Gutachter keine Ausstands- und Ablehnungsgründe geltend macht (Urk. 1). Nicht entscheidend ist, dass der rheumatologische und der neuropsychologische Gutachter an der interdisziplinären Sitzung 14. Dezember 2007 der übrigen Gutachter nicht teilgenommen hatten. Der Rheumatologe hat das Gutachten mitunterzeichnet und damit sein Einverständnis mit den Ergebnissen bekundet (Urk. 11/M24 S. 44), und die von ihm erhobenen Befunde fanden offenkundig Eingang in die Gesamtbeurteilung. Mit dem Neurologen und dem Internisten waren an dieser Sitzung zudem zwei Somatiker aus verwandten Fachgebieten zugegen, welche die Tragweite der vom Rheumatologen erhobenen Befunde ohne Weiteres korrekt einschätzen konnten (Urk. 11/M24 S. 29). Da der Neuropsychologe keine relevanten Beeinträchtigungen erhoben hatte, war seine Anwesenheit an der fraglichen Sitzung nicht zwingend nötig (Urk. 11/M24 S. 28). Auch schadet es der Glaubwürdigkeit des Gutachtens nicht, dass der allgemeinmedizinisch-internistische Gutachter - welcher aus seiner Fachwarte keinen Gesundheitsschaden feststellen konnte (Urk. 11/M24 S. 11) - dieses nicht unterzeichnet hat. Die gleiche Überlegung gilt für den Neuropsychologen, wobei diesbezüglich noch ins Gewicht fällt, dass von einer weiteren neuropsychologischen Abklärung keine neuen entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu erwarten sind, wie nachfolgend noch aufzuzeigen sein wird. Im Übrigen kann auf die überzeugenden Ausführungen der AXA im angefochtenen Einspracheentscheid verwiesen werden (Urk. 2 S. 2), zumal die Beschwerdeführerin ihre Einwendungen im Einspracheverfahren ohne ersichtliche Auseinandersetzung mit den Argumenten im Einspracheentscheid im vorliegenden Verfahren wiederholt.


4.3     Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass hinsichtlich der psychischen Beschwerden der Fall noch nicht hätte abgeschlossen werden dürfen, da die ZMB-Gutachter davon ausgegangen seien, dass der medizinische Endzustand in psychischer Hinsicht noch nicht erreicht sei (vgl. Urk. 11/m24 S. 35). Da die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall zu prüfen beziehungsweise der Fall abzuschliessen ist, wenn von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann (BGE 134 V 116 E. 6.1), und die ZMB-Gutachter davon ausgingen, dass hinsichtlich der somatischen beziehungsweise somatisch anmutenden Beschwerden keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei (Urk. 11/M24 S. 34 f.; vgl. auch Urk. 11/M11, Urk. 11/M13), durfte die AXA nach Vorliegen des Gutachtens zum Fallabschluss schreiten. 


         Zudem widerspricht sich die Beschwerdeführerin selbst, behauptet sie doch gleichzeitig unter Hinweis auf den selbst eingereichten Bericht von Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 20. August 2010 (Urk. 14), keinen psychischen Gesundheitsschaden zu haben und deshalb auch keiner entsprechenden Behandlung zu bedürfen (Urk. 13 S. 2). Dr. G.___ kam in seinem Bericht vom 20. August 2010 zum Fazit, dass psychiatrische und psychotherapeutische Massnahmen nicht geeignet seien, die Arbeitsfähigkeit zu erhöhen (Urk. 14 S. 5). Auch mit Blick auf die Haltung der Beschwerdeführerin und die offenbar erfolglos verlaufene psychiatrische Behandlung bei Dr. med. G.___ zwischen dem 8. Juni und dem 5. Juli 2010 (Urk. 14 S. 1) erweist sich der Fallabschluss durch die AXA als korrekt.


4.4     Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin steht aufgrund des ZMB-Gutachtens fest, dass keine organisch-strukturellen Unfallfolgen resultierten. Während sich aus neurologischer Sicht keine Hinweise auf objektiv fassbare hirnfokale Symptome und eine spinale, radikuläre oder peripher-neurogene Läsion ergaben, bilden die vom rheumatologischen Gutachter festgestellten Muskelverspannungen (Urk. 11/M24 S. 30) nach konstanter Rechtsprechung keinen organisch-strukturellen Befund, welcher hinsichtlich seiner Genese klar einem Unfallereignis zugeordnet werden könnte. Gleiches gilt für die von den Ärzten der A.___ festgestellten neuropsychologischen Störungen (Urk. 11/M19; vgl. dazu BGE 119 V 341 E. 2b/bb). Die vom behandelnden Rheumatologen Dr. D.___ in seiner Stellungnahme vom 31. August 2009 (Urk. 3/6) dargelegten neurophysiologischen Prozesse, welche zu chronifizierten Muskelschmerzen führen können, sind zwar plausibel. Solche Ausführungen vermögen aber für sich allein nicht das Vorhandensein organisch-struktureller Unfallfolgen zu belegen. Das Gleiche gilt nach konstanter Rechtsprechung für die von ihm vorgeschlagene fMRI-Untersuchung (Urteil des Bundesgerichts in Sachen K. vom 29. Januar 2010, 8C_409/2009 E. 3.4.2 mit Hinweisen). Mangels objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen hat eine gesonderte Prüfung der Unfalladäquanz zu erfolgen (vgl. E. 1.3).


4.5


4.5.1   Fraglich ist aufgrund der Ausführungen der ZMB-Gutachter und der von ihnen diagnostizierten somatoformen autonomen Funktionsstörung des muskuloskelettären Apparates, ob die psychischen Beschwerden derart im Vordergrund standen, dass die Adäquanzbeurteilung nach den Kriterien für psychische Beschwerden nach einem Unfall zu erfolgen hat (vgl. E. 1.3.5). Da von den involvierten behandelnden Ärzten und Gutachtern im zeitlichen Verlauf immer somatische Befunde im Sinne von muskulären Verspannungen im Halswirbelsäulenbereich erhoben werden konnten, welche nach Ansicht der ZMB-Gutachter eng mit der diagnostizierten psychischen Problematik verwoben waren, und die Beschwerdeführerin selbst unter Hinweis auf die Stellungnahme vom 20. August 2010 von Dr. G.___ (Urk. 14) die von den ZMB-Gutachtern gestellte psychiatrische Diagnose bestreitet, rechtfertigt es sich, die Unfall-adäquanz zugunsten der Beschwerdeführerin nach den für sie günstigeren besonderen, für das Schleudertrauma aufgestellten Kriterien zu prüfen (vgl. auch den ähnlichen Sachverhalt im Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 3. Dezember 2010, 8C_624/2010, E. 3.2 und 4.1 sowie vorstehend E. 1.3.4).


4.5.2   Die Harmlosigkeitsgrenze für nicht unerhebliche HWS-Beschwerden nach Heckkollisionen wird aus biomechanischer Sicht im Normalfall bei einer kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung (delta-v) von 10-15 km/h angenommen (Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 23. August 2007, U 402/05, E. 6.1 mit Hinweisen). Dem unfallanalytischen Gutachten vom 16. Mai 2001 ist zu entnehmen, dass die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 25. September 2000 zwischen 10,5 und 15,5 km/h lag, wobei sich die Beschwerdeführerin relativ zum Fahrzeug nach hinten bewegte (Urk. 11/UA). Aufgrund des Fehlens besonderer Umstände ist mit Blick auf das vorliegende unfallanalytische Gutachten und die Fotos über die entstandenen Fahrzeugschäden in den Polizeiakten (Urk. 11/P) zu schliessen, dass der Unfall vom 25. September 2000 bei den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzuordnen ist (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 16. Mai 2008, 8C_252/2007, E. 6.2). Anhaltspunkte dafür, dass von einem mindestens mittelschweren Unfallereignis auszugehen wäre, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht wird, fehlen. 


4.5.3   Die Adäquanzkriterien "besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls" sowie "ärztliche Fehlbehandlung" sind im Fall der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen klar nicht erfüllt. 


         Die Diagnose einer HWS-Distorsion genügt für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 16. Mai 2008, 8C_252/2007, E. 7.2.1 mit Hinweisen). Die Behauptung der Beschwerdeführerin, dass sie unmittelbar vor dem Unfall den Kopf leicht nach links gedreht gehabt habe, widerspricht ihren in den Akten dokumentierten früheren Aussagen (Urk. 11/A4/2 S. 2), weshalb nicht darauf abgestellt werden kann. Die nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden waren nicht besonders schwer. Die Beschwerdeführerin litt hauptsächlich unter den in solchen Fällen üblichen Beschwerden, nämlich Kopf- und Nackenschmerzen, sowie unter einer Sensibilitätsstörung in den Armen und Händen (Urk. 11/M5). Auch kann bei ihr nicht von besonderen Umständen im Sinne einer erheblich vorgeschädigten Halswirbelsäule ausgegangen werden. Sie erlitt zwar vor über 20 Jahren eine Kollision, welche eine kurzzeitige Nackenblockade zur Folge hatte. Diese war aber nach kurzer Zeit wieder ausgeheilt (Urk. 11/A4 S. 1). Die von den ZMB-Gutachtern festgestellten degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule waren von derart geringem Ausmass, dass ihnen von den Gutachtern kein Einfluss auf die fortbestehenden Halswirbelsäulenbeschwerden beigemessen wurde (Urk. 11/M24 S. 32). Das Kriterium ist folglich nicht erfüllt.


         Zwar ergibt sich aus den zuvor wiedergegebenen medizinischen Akten, dass die Beschwerdeführerin in mehrwöchentlichen, regelmässigen Abständen in ärztlicher Behandlung bei Dr. D.___ war, jahrelang Physiotherapie absolvierte und vom 15. November bis 10. Dezember 2004 in der A.___ zur stationären Rehabilitation weilte. Eine langanhaltende ärztliche Behandlung wird dadurch zwar ausgewiesen. Es ist aber nicht davon auszugehen, dass die ärztliche Behandlung eine derartige Intensität erreicht hatte, dass sie mit einer erheblichen, durch die übrigen Adäquanzkriterien nicht abgedeckten Belastung im Sinne einer zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität (BGE 134 V 128 E. 10.2.3; Urteil des Bundesgerichts in Sachen S. vom 5. November 2008, 8C_744/2007, E. 5.3.3) einherging. Das Kriterium "fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung" ist daher nicht erfüllt.


         Das Kriterium der erheblichen Beschwerden kann bejaht werden. Die Beschwerdeführerin leidet unter Kopf- und Nackenschmerzen wechselnder Intensität und Ausprägung, welche belastungs- und bewegungsabhängig sind und teilweise in den Schultergürtel und die Arme ausstrahlen. Phasen mit besonders starken Beschwerden klangen jeweils wieder ab, die Beschwerden gingen zumindest teilweise zurück bei der Einnahme von Imigran oder bei Ruhe (Urk. 11/M19 S. 2, Urk. 11/M24 S. 10 und 22 f.). Eine Episode mit lumbalen Beschwerden ist auch nach Ansicht des behandelnden Rheumatologen Dr. D.___ nicht unfallkausal (Urk. 11/M16; vgl. auch Urk. 11/M19 S. 2). Da die Kopf- und Nackenbeschwerden nicht immer und unverändert stark bestanden und die vom Neuropsychologen der A.___ festgestellten neuropsychologischen Störungen lediglich geringfügig waren (Urk. 11/M19 S. 2 f.) - wobei offen bleiben kann, ob diese tatsächlich in einem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen - ist das Kriterium der erheblichen Beschwerden aber nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. In diese Richtung weist auch der Eindruck, den die Beschwerdeführerin beim psychiatrischen ZMB-Gutachter hinterliess: Der Gutachter hielt fest, dass sie eher jünger gewirkt, das Untersuchungszimmer ohne sichtbare Behinderung betreten, keine wesentliche Schonhaltung der Halswirbelsäule eingenommen und ausgeglichen gewirkt habe, wobei ihm während des Gesprächs keine kognitiven Störungen, mnestischen Störungen oder Denkstörungen aufgefallen seien (Urk. 11/M24 S. 19).


         Für die Bejahung des Kriteriums "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" bedarf es besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben. Aus der ärztlichen Behandlung und den erheblichen Beschwerden darf nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Die Einnahme vieler Medikamente und die Durchführung verschiedener Therapien genügen nicht zur Bejahung dieses Kriteriums. Gleiches gilt für den Umstand, dass trotz regelmässiger Therapien weder eine Beschwerdefreiheit noch eine (vollständige) Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit erreicht werden konnten (Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 16. Mai 2008, 8C_252/2007, E. 7.6). Das Kriterium ist nicht erfüllt. 


         Das Adäquanzkriterium "erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengung" ist als erfüllt zu betrachten. Zu berücksichtigen ist hier, dass die Beschwerdeführerin die Arbeit ab dem 3. Januar 2001 zu 50 % wieder aufnehmen konnte (Urk. 11/M5) und nach einer kontinuierlichen Steigerung des Arbeitspensums ab Februar 2002 wieder 100%ig arbeitsfähig war (Urk. 11/M9). Auch nach der Beschwerdeexazerbation im Juli 2003 war sie immer in wesentlichem Umfang arbeitsfähig (Urk. 11/M16). Deshalb ist das Kriterium nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt.


         Es ergibt sich, dass zwei der relevanten Kriterien erfüllt sind, keines davon aber in besonders ausgeprägter Weise. Dies genügt nicht zur Annahme eines adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall vom 25. September 2000 und den nach der Einstellung der Versicherungsleistungen fortbestehenden Beschwerden. Auch ist nach dem Gesagten die Aktenlage zur Beurteilung der Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin ausreichend. Mangels ausgewiesener adäquater Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden hat die AXA einen Anspruch auf die beantragten Versicherungsleistungen zu Recht verneint.


 


5.       Wie sich aus den vorstehenden Erwägungen ergibt, musste für den Entscheid über die vorliegende Streitsache nicht auf das von der Beschwerdeführerin in Auftrag gegebene Gutachten des C.___ vom 18. September 2008 (Urk. 3/5) abgestellt werden. Da das Gutachten keine relevanten neuen Erkenntnisse enthält, sind dessen Kosten auch nicht vom Unfallversicherer zu tragen. Auch mit diesem Antrag dringt die Beschwerdeführerin nicht durch.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).