zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00087 · 2013-11-19 · de
Keine funktionelle Einschränkung mehr durch organische Unfallfolgen; kein organisches Korrelat für die verbliebenen Schmerzen; kein adäquater Kausalzusammenhang der psychischen Fehlentwicklung (BGE 8C_23/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00087
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
19. November 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Ronald Pedergnana
Rorschacher Strasse 21, Postfach 27, 9004 St. Gallen
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1954, war seit 1997 bei der 
Y.___
 AG als Lagermitarbeiter beschäftigt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er am 2. Mai 2003 in seinem Heimatland einen Autounfall erlitt
 (Urk. 9/1)
.
    
Die SUVA erbrachte Taggeldleistungen und übernahm Heilungskosten. Mit Ver
fü
gung vom 5. Juni 2007 sprach sie dem Versicherten 
mit Wirkung ab 1. Au
gust 2007 
eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 19 % zu und verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung
 (Urk. 9/75)
. Die da
gegen am 4. Juli 2007 erhobene Einsprache 
(Urk. 9/81) 
wi
e
s sie mit Ein
spracheentscheid vom 5. September 2007 ab. Hiergegen erhob der Versicherte 
am
 21. September 2007 
Beschwerde
 und verlangte, es seien ihm eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung in bestimmter Höhe zu
zusprechen und die SUVA habe weiterhin für Heil- und Pflegekosten aufzu
kommen (Urk. 9/87). Das Sozialversicherungsgericht
 des Kantons Zürich
 wies die Beschwerde mit Urteil vom 14. Mai 2009 ab, soweit es darauf eintrat 
(Prozess-Nr. UV.2007.00421
, Urk. 9/
98
). Das vom Versicherten am 
8. Juli 2009 (Urk. 9/100) 
angerufene Bun
desgericht 
hob d
ieses
 Urteil mit Entscheid vom 17. November 2009 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde auf und wies die Sache an die SUVA zurück, damit diese, nach erfolgter Abklärung, über den Leistungsanspruch neu verfüge
 (Pro
zess-Nr. 8C_595/2009, Urk. 9/103)
. 
1.2
    
In Nachachtung des Bundesger
ichtsurteils ordnete die SUVA 
eine 
bidisziplinäre Begutachtung durch 
Dr. 
med. 
Z.___
, Orthopädische Chirurgie FMH, und 
Dr. 
A.___
, Neurologie FMH
,
 an, welche das Gutachten am 1. Februar 2011
 erstatteten (Urk. 9/146). Gestützt 
dar
auf stellte die SUVA ihre Leistungen 
mit Verfügung vom 1. Juni 2012 per 1. August 2007 ein (Urk. 9/179). Die dage
gen
 gerichtete Einsprache 
vom 3. Juli 2012 (Urk. 9/182) wies die SUVA mit Entscheid vom 25. Februar 2013 ab (Urk. 9/185 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 25. Februar 2013 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte mit Eingabe vom 12. April 2013 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, ihm sowohl eine Integritätsentschädigung al
s auch eine Rente auszurichten 
(
Urk. 
1). In der Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2013 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 
Am 31. Mai 2013 wies das Gericht das Gesuch um unentgeltliche Rechts
vertretung
 (vgl. Urk.
 
1 S.
 
2)
 ab (Urk. 11). 
Mit Replik vom 23. September 2013 (Urk.
 
18
)
 beziehungsweise Duplik vom 21. Oktober 2013 (Urk. 22) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (
Art. 
6 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
), so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge 
des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art. 
8 ATSG), so hat sie An
spruch
 
auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 UVG). Der Rentenanspruch ent
steht, wenn
 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn 
fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, 
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusamm
enhang besteht. Ursachen im 
Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vor
handensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der 
gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht wer
den kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen
 Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
di
gende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geis
tige
 
Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern Wor
ten
 nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ei
n natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit
 Hinwei
sen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Un
falles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare 
Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als
 direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des 
Un
falls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere 
ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Be
urteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall 
zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428,
 1
999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). An
der
seits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, 
wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange
 Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungs
verlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlag
gebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herange
zogen
 
werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich bei
spiels
weise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leich
ten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu 
berücksichtigenden
 Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zu
sammen mit den objektiven 
Kri
terien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Not
wendigkeit, nach andern Ursachen zu for
schen, die möglicherweise die psy
chisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133
 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S.
 
544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.;
 SVR 1999
 UV Nr. 10 E. 2).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Das Bundesgericht hat 
mit Urteil
 vom 17. November 2009 
(Urk. 
9/103
) 
die Sa
che
 
an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit 
diese
 eine interdiszipli
näre 
me
dizinische Begutachtung durchführe und hernach über den Leistungsanspruch
 des Beschwerdeführers neu verfüge. Falls 
dies
er an organisch objektiv ausge
wiesenen Beschwerden leide, die auf eine unfallbedingte Heilbehandlung oder unfallbedingte körperliche Fehlhaltung zurückzuführen seien, sei die Beschwerdegegnerin leistungs
pf
lichtig, wenn die übrigen anspruchsb
e
gründenden Vor
aussetzungen erfüllt seien
 (E.5.5)
. 
Das psychische Leiden des Beschwerde
führers 
sei gestützt auf die Zusammenfassung der Rehaklinik
 B.___
 vom 20. Februar 2007 und
 das Gutachten
 des Instituts C.___
 vom 26. Juni 2008 überwiegend wahrscheinlich natürlich 
kausal auf den Unfall vom 2. Mai 2003 zurückzuführen. Nach Klärung der Frage,
 ob (noch) organisch-objektiv ausgewiesene Unfallfolgen beständen
,
 werde die Beschwerdegegnerin zu den Adäquanzkriterien unbes
trittenermassen nach BGE 115 V 
133 E. 6c/aa, Stellung zu nehmen und über den Leistungsanspruch in psy
chischer Hinsicht neu zu befinden haben
 (E. 6)
.
2.2
    
Im angefochtenen Entscheid
 (Urk. 2)
 ging die Beschwerdegegnerin davon aus, 
dass gemäss Gutachten 
von
 
Dr
.
 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 vom 1. Februar 2011 unfallbedingte beziehungsweise auf die Operation vom 22. Januar 2004 zurück
zuführende Schädigungen mit einem organischen Substrat einzig betreffend das 
linke adominante Schlüsselbein vorlägen. Offen bleibe hingegen, wie viel der gel
tend gemachten Schmerzen vom Osteosynthesematerial insbesondere durch die beiden zu langen Schrauben ausgelöst beziehungswiese unterhalten werde. 
E
in 
nachweisbares, umfassend erklärendes organisches Substrat für die geklagte links
seitige Schultersteife fehle hingegen
 (S. 5 E. 2c)
. Dem Gutachten könne weiter entnommen werden, dass nur die nachweislich geheilte Schlüsselbeinfraktur 
möglicherweise als unfallkausale Teilursache für die lokalen Beschwerden im mittleren Teil des Schlüsselbeins gelte. Betreffend 
die
 somatisch nachweisbaren Unfallfolgen am ausgeheilten linken Schlüsselbein bestünden derzeit keine funktionellen Einschränkungen, weshalb 
sich 
ein natürlicher Kausalzusammenhang nicht mehr rechtsgen
üglich nachweisen lasse (S. 5).
 Zum adäqua
ten Kausalzusammenhang äusserte sich die Beschwerdegegnerin nicht.
2.3
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber 
in seiner Beschwerde (Urk. 1) 
auf den Standpunkt, er leide seit der operativen Versorgung der Clavicula-Fraktur, die er sich beim Unfall zugezogen habe, an einer Frozen 
S
houlder. Diese sei orthopädisch festgestellt und organisch bedingt (S. 5). 
Sodann übte er Kritik am bidisziplinären Gutachten 
von Dr
. 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 (S. 
6 ff.).
 Zur Adäquanz führte der Beschwerdeführer in der Replik (Urk. 5) aus, es seien sämtliche Kriterien erfüllt (S. 6 ff.).
3.
3.1
3.1.1
    
Als Diagnose 
nannten
 
Dr
. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 
im Gutachten vom 
1. Februar 2012 (Urk.
 
9/146 S. 41) einen 
Status nach Verkehrsunfall am 2. Mai 2003 mit/bei
- 
Claviculafraktur links
- 
Verdacht auf HWS-Distorsion
- 
Schädelhirntrauma (gemäss Aktenlage
 Schädelhirntrauma,
 SHT;
 mild trau
matic
 brain injury
,
 MTBI)
- 
Kontusion Thorax
    
Als 
o
rthopädische Diagnosen 
führten sie 
auf (S. 41)
:
- 
Status nach primär konservativer Therapie der Claviculafraktur mit/bei
- 
Pseudoarthrose
- 
o
perative Revision (Osteosynthes
e
 mit trikortikalem Span) am 22. Januar 2004
- 
Überlänge von zwei Schrauben mit Verdacht auf lokale Wei
ch
teilreizung
- 
F
ro
zen S
houlder links (postoperativ, adominant) mit/bei
- 
Distraktion des Acromioclaviculargelenkes (Tossi I)
- 
Acromioclaviculargelenk-
Degeneration
- 
Verdacht auf ein subacromiales Impingement bei Acromion Typ I-I
I
 nach Bigliani
    
Als 
neurologische Diagnosen
 erhoben sie (S. 41):
- 
c
hronifiziertes Schmerzsyndrom
- 
u
nspezifischer Nacken- und LWS-Beschwerden mit/bei
- 
Schon- und Fehlhaltung
- 
Muskulärer Dysbalance
- 
r
esiduell: Cervico-brachiales Syndrom links
- 
c
hronisches cervico-spondylogenes und lumbovertebrales Syndrom links
- 
o
hne cervico-radikuläre oder lumbo-radikuläre Reiz- und Ausfallssymp
to
me
- 
Fehlhaltung und Schonhaltung, muskuläre Dysbalance mit Muskelinsuffizienz
- 
c
hronische Kopfschmerzen vom Spannung
s
typ
- 
s
elten Migräne ohne Aura
- 
Verdacht auf Analgetika-induzierte Triggerung der Kopfschmerzen
Der Beschwerdeführer sei am 2. Mai 2003 mit dem Auto verunfallt. Dabei habe er sich eine Fraktur der linken Clavicula (adominante Seite) zugezogen. Gleich
zeitig habe er
 sich
 eine Commotio cerebri, eine Kontusion am Thorax und eine Commotio spinalis der HWS zugezogen
 (S. 42)
.
Die Claviculafraktur
 
sei primär konservativ behandelt worden und als die Kon
so
li
dation nicht eingetreten sei, gleichzeitig aber die Schmerzproblematik und die Funk
tionseinschränkung persistiert hätten,
 sei
 eine Osteosynthese mit einem cortikospongiösen Span aus dem linken Be
ck
enkamm durchgeführt worden. Das Osteosynthesematerial sei noch in situ
 (S. 42)
.
Trotz der klinisch und radiologisch nachgewiesenen Konsolidation der Fraktur mit ossärem Einbau des cortikospongiösen Spans persistiere eine subjektiv der
art invalidisierend empfundene und geltend gemachte Schmerzhaftigkeit, dass heute klinisch der Eindruck einer somatisch bedingten 
F
rozen 
S
houlder bestehe, obwohl bildgebend ein erklärendes Korrelat oder 
ein erklärender 
Hinweis voll
ständig fehlten und auch keine muskuläre Atrophie der linken Armmuskulatur vorliege
 (S. 43)
. 
Der anhaltende Schmerz am Beckenkamm links sei trotz der dort erfolgten Span
entnahme weder aus or
t
hopädisch-traumatologischer noch aus neurologischer Sicht klar
 (S. 43)
. 
An der Schulter rechts sei radiologisch eine beginnende ACG-Arthrose zwar nachgewiesen, falle aber aus orthopädischer Sicht als Ursache für die ebendort 
angegebenen Schmerzen im angegebenen Ausmass ausser Betracht und sei unfallfremd
 (S. 43)
.
Die 
HWS-Beschwerden 
betreffend 
sei in den Akten zwar eine durchgehende Brückensymptomatik festzustellen, indem bereits bei den ersten Untersuchun
gen an der 
K
lin
i
k 
D.___
 von einer ebendortigen Schmer
z
haftigkeit und in der Folge auch von muskulären Verspannungen und sogar dem Verdacht auf Armplexus- oder Wurzellä
sion links gesprochen worden sei. D
ann
 habe
 aber mittels spezifischer Untersuchungen eine relevante Pathologie ausgeschlossen werden können und 
es sei 
somit zeitnahe keine behandlungsbedürftig
e Proble
matik erkannt worden
 (S. 43)
. 
Der linke Arm werde im Alltag anamnestisch weniger oder kaum eingesetzt und 
es werde eine Schonhaltung eingenommen (die funktionellen Griffe zum Na
cken
 und Rücken seien in der Untersuchung nicht ausgeführt worden). Dies würde trotz Rechtshändigkeit bedeuten, dass eine relevante Einschränkung im 
A
lltag bestehen müsste
 (S. 46)
.
Eine klinische oder radiologische Erklärung für das Phänomen der negierten Schulter respe
ktive der Frozen S
houlder links finde sich aus fachärztlicher Sicht nicht
,
 
dies 
weder orthopädisch-traumatologisch noch neurologisch
 
(
S. 46
).
Aus orthopädisch-traumatologischer Sicht sei, in Übereinstimmung mit den neu
rologische
n Befunden und Interpretationen
,
 eindeutig festzuhalten, dass die un
abdingbar respektive obligatorisch zu erwartende Atrophie der linken Armmuskulatur wegen der anamnestisch angeblichen Inaktivität des linken Armes seit 
dem Unfall vollständig ausgeblieben
 sei. A
uch sei keine Verminderung der links
seitigen Handbeschwielung gegenüber rechts festzustellen, was nur dadurch erklärbar sei, dass ein regelmässiger symmetrischer Einsatz beider Hände
 statt
finde
, sicher aber eine deutliche 
Minderbenutzung der linken Hand
 nicht statt
finde
 (S. 46 f.)
.
Das hier zu beurteilende Krankheitsbild der Schultersteife werde
 durch Syno
ny
me wie adhäsive Kapsulitis oder 
F
rozen 
S
houlder beschrieben. Es handle sich da
bei grundsätzlich um eine benigne, eigenständige Erkrankung mit regelmäs
sigem Ablauf. Der führende klinische Befund sei die Reduktion der aktiven und 
passiven Beweglichkeit, welche stadienabhängig von starken Schmerzen be
glei
tet
 sein könne.
 
Die Diagnose werde klinisch gestellt. Unterschieden würden primäre und sekun
däre Formen. Bei der primären Schultersteife sei die 
Ätiologie
 un
be
kannt und Häufungen in Verbindung mit Stoffwechselerkrankungen seien be
schrieben. Bei den sekundären Formen seien Verletzungen oder Operationen der Schultersteife vorausgegangen
 (S. 47)
.
Die Frozen S
houlder sei und bleibe jedoch eine diagnostische und therapeuti
sche Herausforderung. Neben der idiopathischen Form könne die Erkrankung durch
 Traumen, Entzündungen, Infektionen, Tumore, ionisierende Strahlen, sys
te
mische und lokale Stoffwechselstörungen ausgelöst werden. Pathologisch-ana
tomisch sei der gemeinsame Nenner die entzündliche Gefässproliferation, gefolgt von einer Verdickung 
und 
später von einer narbigen Retraktion der Ge
lenkkapsel
 (S. 48)
.
Es gelte in diesem Zusammenhang festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer kein stadienhafter Verlauf vorliege, sondern die geltend gemachten Einschrän
kungen und Beschwerden seit Jahren die gleichen seien. Beispielsweise fehle die Regredienz der Schmerzen (ab Stadium II), und es liege auch keine Atrophie der betroffenen Muskulatur vor. Bildgebend sei eine retraktile Gelenkkapsel nicht vorhanden. Hieraus s
ei abzuleiten, dass nicht eine Frozen S
houlder (mindestens nicht eine typische Form), sondern eine, weder neurologisch noch or
t
hopädisch-traumatologisch erklärbare
,
 Funktionsstörung der linken Schulter unklarer Äti
ologie bestehen müsse
 (S. 49)
.
    
Als weitere Behandlung schlugen die Gutachter aus orthopädisch-traumatologi
scher Sicht eine Metallentfernung an der Clavicula als notwendig und zumutbar vor. Die mögliche Ursache einer Teilschmerzhaftigkeit im Bereich der Clavicula 
im Zusammenhang mit der Überlänge von zwei Schrauben 
entfiele dadurch voll
ständig
. 
Da organisch/somatisch weder klinisch noch radiologis
ch erklä
rende Hinweise für die Frozen S
houlder vorlägen, erachteten die Gutachter es als sinnvoll, gleichzeitig die Beurteilung der effektiv mög
l
ichen Beweglichkeit durch
zuführen (Beweglichkeitstestung in Narkose). Unter der nicht sehr wahr
schein
lichen Hypothese, dass sich die Schultersteife effektiv im angegebenen oder relevanten Ausmass bestätigen sollte, könnte eine Narkosemobilisation erfolgen
,
 was nur durchgeführt werden dürfe, weil kein somatisch-ausschlies
sendes Sub
strat vorliege, das eine derar
tige Therapie verbieten würde
 
(
S. 51 f.
).
3.1.2
    
Dem neurologischen Teilgutachten von 
Dr. 
A.___
 vom 6. Oktober 2010 (Urk. 9/145
) kann entnommen werden, dass die aktuelle neurologische Untersu
chung in der Interpretation erschwert sei
;
 bei einer Schon- und Fehlhaltung seien
 die Untersuchungsbefunde teilweise wechselnd. Der linke Arm werde im Alltag weniger oder kaum eingesetzt, es komme zu einer Schonhaltung. So würden die funktionellen Griffe zum Nacken und Rücken in der Untersuchung nicht aus
geführt. Dies bedeute eine relevante Einschränkung im Alltag bei al
lerdings vor
lie
gender Rechtshändigkeit. Trotz der Schonhaltung und häufiger Vermeidung 
von Bewegungen im linken Arm seien keine fokalen Atrophien nachweisbar
 (S.
 
9)
.
 Der linke Arm und auch der linke Schultergürtel w
ü
rde
n
 kaum oder nur 
wenig aktiviert, wobei aber eine spontane Bewegung im Rahmen eines klei
nen Bewegungsradius der Schulter möglich sei und sich selt
en auch zeige. Nach der Clavicu
la-Operation sei es zu einer Frozen Shoulder gekommen. Zudem sei eine Fehlhaltung vorhanden mit einer aktiven Schulter-Elevation rechts, so dass 
(vi
su
ell) 
der Eindruck einer schweren Parese im linken Schultergürtel entstehe. Bei 
der klinischen Untersuchung aber fehlten sichere fokale Paresen und es fehlten im Weiteren auch radikuläre (sensible und motorische) Ausfälle oder si
chere Hin
weise für ein myeläres Ausfallssyndrom. Die sensiblen Störungen im linken Schul
tergürtel und im linken Arm seien in wechselnder Lokalisation an
gegeben worden und seien nicht auf eine periphere Nervenläsion, da nicht überein
stimm
end mit der Begrenzung, zurückzuführen
 (S. 9 f.)
. Es fehlten insgesamt si
chere Hinweise für eine organische Läsion von Nervenstrukturen im peripheren 
oder zentralen Nervensystem, da das Ausfallsmuster bei der Untersuchung wechsle
 und topographisch anatomisch nicht übereinstimme. Dies werde bereits 
in den früheren neurologischen U
ntersuchungen festgehalten. 
Die ergänzend durch
geführten Neurographien mit Medianus- und Ulnarisneurographie links zeigten weiterhin weitgehend normale Befunde. 
Ein Sulcus ulnaris Rinnen
syndrom und eine Polyneuropathie lägen nicht vor
 (S. 10 oben)
.
3.2
    
Dr. 
med. 
E.___
, Oberarzt, und 
Dr. 
med. 
F.___
, Assistenzarzt
, 
K
linik 
D.___
 berichteten am 13. Dezember 2011 (Urk. 9/173), es sei vorerst nicht abschätzbar, ob eine Metallentfernung für den Beschwerdeführer tatsäch
lich gewinnbringend sein werde. Die Ärzte wollten daher nachmals die Schme
r
z
symptomatik genauer lokalisieren
 und vereinbarten eine sequenzie
lle diag
nos
tische und therapeutisch
e
 Infiltrat
i
on subacromial im AC-Gelenk und glenohumeral sowie die Anfertigung von konv
ent
ionellen Röntgenbildern.
3.3
    
Am 25. Januar 2012 (Urk. 9/175) berichteten 
Dr. 
med. 
G.___
, Oberarzt, und 
Dr. 
med. 
H.___
, Assistenzarzt
,
 
K
linik
 
D.___
, d
er Beschwer
deführer äussere sich gegen eine Pla
ttenentfernung an der Clavicula,
 
e
inerseits aus Angst vor der Anästhesie, andererseits aber auch aufgrund der geringen bis unsicheren Erfolgsaussichten. Auch sie (die Ärzte) könnten keine genaue Prog
nose 
stellen
, ob und um wie viel die Metallentfernung eine Schmerzlinderung 
erbringen würde, insbesondere deshalb, weil der Beschwerdeführer über der Platte
 keine Druckdolenz angebe. Aufgrund der heutigen Untersuchung sei es eher un
wahrscheinlich, dass eine Metallentfernung wirklich eine relevante Schmerzlin
derung bewirke. Gegen seinen Willen werde der Beschwerdeführer nicht ope
riert.
4
.
4.1
.
    
Dr
. 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 
kamen in ihrem Gutachten vom
1. Februar 2011
 
(E. 3.1)
 
zum Schluss, dass 
die Claviculafraktur klinisch und radiologisch 
nachgewiese
nermassen
 konsolidiert sei. Trotzdem entstehe klinisch 
der Eindruck eine
r so
matisch bedingten F
rozen 
S
houlder
. Bildgebend fehle indessen ein
 erklärendes Korrelat oder ein erklärender Hinweis vollständig. Damit gehen die Gutachter davon aus, dass die 
Frozen Shoulder
 nicht auf ein organisc
hes Substrat zurück
zuführen ist
.
 Als unfallkausale Folge bezeichneten sie die geheilte Claviculafrak
tur,
 welche möglicherweise teilursächlich für einen Teil der lokalen Be
schwer
den im mittleren Drittel der 
Clavicula
, nicht aber der Schulter, sei. Die konso
li
dierte Claviculafraktur bewirke keine Arbeitsunfähigkeit und keine Ein
schrän
kung
 in irgendwelchen Funktionen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt.
    
Das Gutachten ist für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend. Es beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen. Die Gutachter be
rück
sichtigen die geklagten Beschwerden und setzen sich mit diesen sowie dem Verhalten des Beschwerdeführers auseinander. Schliesslich wurde das Gutachten in Kenntnis der Vorakten erstellt, leuchtet in der Darlegung der medizinischen 
Situation ein und die Schlussfolgerungen der Experten 
sind 
begründet. Es er
füllt
 daher die praxisgemässen
 Kriterien (vorstehend E. 1.4)
 vollumfänglich, so dass für die Entscheidfindung darauf abgestellt werden kann.
4.2
    
Was der Beschwerdeführer dagegen einwendet, verfängt nicht:
4.2.1
    
Insoweit der Beschwerdeführer zur Untermauerung seines Rechtsbegehrens im
mer wieder das 
Gutachten
 des Instituts C.___
 vom 26. Juni 2008 heranzieht, 
ist ihm entge
genzuhalten, dass das Bundesgericht im Entscheid vom 17. November 2009 
(Urk. 9/103) 
gerade dieses 
Gutachten als nicht genügend erachtet und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung zurückgewiesen hat.
4.2.2
    
Der Beschwerdeführer moniert, die neurologischen 
Befunde 
deckten sich wort
wörtlich in 
Haupt- und Teilgutachten un
d es könne nicht klar unterschieden wer
d
en, was die Untersuchung von 
Dr. 
A.___
 hergebe und welches die Untersu
chung von 
Dr. 
Z.___
 war. Vorab ist darauf hinzuweisen, dass es sich beim Gutachten 
von
 Dr. 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 um ein bidisziplinäres Gutachten han
delt, wobei die Federführung bei 
Dr. 
Z.___
 lag. Dies wird im Gutachten auch 
so deklariert (S.1 erster Satz). Die Würdigung des medizinischen Sachverhalts und
 die Fragenbeantwortung 
erfolgten
 im Konsens und das Gutachten ist auch von 
beiden Medizinern unterzeichnet (S. 57). Es ist sehr wohl erkennbar, welche Über
legungen von 
Dr. 
A.___
 stammen, liegt 
doch das
 neurologische Teilgutachten vom 5. Oktober 2010 (Ur
k. 9/145) in den Akten. Dass die neurologische Beur
teilung im Gesamtgutachten wortwörtlich übernommen worden ist, liegt in der 
Natur des bidisziplinären Gutachtens, alles andere wäre 
wohl umgekehrt vom Beschwerdeführer gerügt worden
.
4.2.3
    
Der Beschwerdeführer stellt sich auf den Standpunkt, 
Dr. 
Z.___
 habe die ge
klagten Beschwerden übergangen und erkläre deren Ursache nicht. 
Mit dieser Argumentation verkennt er, dass 
es 
bei der Begutachtung 
nicht darum g
ing
, die 
Kausalität der Beschwerden zu erklären, sondern lediglich 
zu eruieren
, ob 
es da
für eine
 organische Erklärung g
ebe
, die mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallgeschehen zurückzuführen 
ist
 oder nicht. 
Dass psychische Be
schwer
den vorliegen, die natürlich kausal zum Unfallgeschehen sind, wurde
 be
reits
 vom Bun
desgericht bestätigt, weshalb eine psychiatrische Untersuchung nicht mehr er
forderlich war. 
Anzufügen bleibt, dass 
die medizinischen Experten 
das Schmerzempfinden des Beschwerdeführers nic
ht in Abrede stellen, sich aber auf den Standpunkt stellen, dass sich die Schmerzen im geklagten Ausmass orga
nisch – orthopädisch und neurologisch - nicht erklären lassen.
4.2.4
    
Der Beschwerdeführer rügt
 des Weiteren, die 
Vorakten seien im Gutachten wohl zitiert worden, 
aber
 nicht vollständig. Insbesondere im Zusammenhang mit 
der 
Operation vom 22. Januar 2004 sei es für die Beurteilung wichtig, dass es gemäss damaligen Berichten zu dieser wegen in die Schultern ausstrahlender Schmerzen sowie einer ausgeprägten Druckdolenz über dem AC-Gelenk ge
kommen sei. 
Dem ist 
einerseits 
entgegenzuhalten, dass 
der Beschwerdeführer anlässlich der Exploration selber sagte, die Schulterbeschwerden seien erst nach der Operation aufgetreten (S. 22). Andererseits lässt sich aufgrund der Schmer
zen allein – unabhängig 
davon
,
 
in welchem Stadium sie aufgetreten sind – nicht auf eine organische Ursache der Schulterbeschwerden schliessen. 
4.2.5
    
Der Beschwerdeführer moniert, dass die Beurteilung der medizinischen Untersu
chungen nicht nachvollziehbar sei und für einen Laien unverständlich sei, ohne jedoch genau darzulegen, was an der Beurteilung unverständlich 
sein soll
. 
Fest
zu
hal
ten ist, dass die Experten das Krankheitsbild „Frozen Shoulder“ erklärt haben
 und begründet haben, weshalb sie das Vorliegen einer organisch be
ding
ten Funktionsstörung der linken Schulter verneinen. 
4.2.6
    
Schliesslich ist auch der Einwand, eine regelkonforme Auseinandersetzung und 
kritische Würdigung insbesondere mit der abweichenden Meinung des 
Instituts C.___ 
habe
 nicht stattgefunden, nicht zu hören. Was 
das 
Gutachten 
des Instituts C.___ 
betrifft, hat das Bundesgericht – wie bereits oben dargelegt - dieses für die Beantwor
tung der stritti
gen Fragen als nicht ausreichend befunden und ergänzende Ab
klärungen 
geford
ert. Diese wurden durch Dr
. 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 durchgeführt, welche kein organisches Substrat – weder orthopädisch noch neurologisch 
- 
gefunden haben
. Inwiefern die Meinung von 
Dr. 
A.___
 von 
derjenigen von 
Dr. 
Z.___
 ab
weichen soll, legt der Beschwerdeführer nicht dar
,
 und dem Gut
achten der beiden
 
Experten, kann eine solche Abweichung nicht entnommen werden.
 Insbeson
dere
 wies 
Dr. 
A.___
 in ihrem Teilgutachten (E. 3.1.2) darauf hin, dass keine sicheren Hinweise für eine organische Läsion von Nervenstrukturen im peripheren oder zentralen Nervensystem vorliegen.
4.2.7
    
Schliesslich bleibt darauf hinzuweisen, dass die Gutachter zwar die Entfernung des Osteosynthesemate
rials empfohlen haben, um eine mögliche Weichteilreizung
 durch zu lange Schauben auszuschliessen. Die Weichteilreizung erachteten sie 
le
diglich als mögliche Ursache einer Teilschmerzhaftigkeit im Bereich der Clavicula.
4.3
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem 2003 erlittenen Unfall und den Beschwerden höchstens im Bereich der Cla
vicula mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein objektivierbares Substrat zurückzuführen sind. Diesbezüglich bestehen indessen keine funktionellen Ein
schränkungen mehr
.
 Deshalb ist es auch unerheblich, dass sich der Beschwer
deführer nun doch entschieden hat, das Osteosynthesematerial zu entfernen.
5.
5.1
    
Zu prüfen bleibt die Adäquanz des psychischen Leidens, welches unbestrittener
massen überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf den Unfall vom 2. Mai 
2003 zurückzuführen ist. 
Das Bundesgericht hat 
im Urteil vom 17. November 2009
 
(Urk. 9/103) 
erwogen, dass der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall als noch im engeren Sinne mittelschwer zu qualifizieren sei (E. 7.2) weshalb die adä
quate Kausalität nur zu bejahen sei, wenn eines der in BGE 115 V 133 E.6c/aa angeführten Adäquanzkriterien besonders ausgeprägt vorliege oder die Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt seien. Es 
erach
tete überdies das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder einer besonderen Eindrücklichkeit als nicht erfüllt, auch wenn dem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit und dramatische Begleitumstände wohl nicht abzu
sprechen seien (E. 7.2)
.
5.2
5.2.1
    
Wie oben dargelegt, liegt als organische Unfallfolge lediglich eine 
konsolidierte 
Clavicula
f
raktur vor. 
Hierbei handelt es sich nicht um eine schwere Verletzung oder um eine solche, die erfahrungsgemäss geeignet wäre, psychische Fehlent
wicklungen auszulösen. 
Das entsprechende Kriterium ist damit nicht erfüllt.
5.2.2
    
Auch wenn sich nicht zuverlässig bestimmen lässt, inwiefern und bis wann die stattgefunden
en
 ärztliche
n
 Behandlung
en
 noch durch die Claviculafraktur be
dingt war oder aber infolge der psychischen 
Fehlentwicklu
ng erforderlich ge
we
sen
 ist,
 kann jedoch davon ausgegangen werden, dass bei Abschluss des zwei
ten Rehabilitationsaufenthalts aufgrund der 
Claviculafraktur
 allein keine ärzt
liche 
Be
handlung mehr erforderlich war. Eine Behandlungsdauer von rund 3 
1/2
 Jah
ren
 kann doch als eher ungewöhnlich lang bezeichnet werden, so dass das ent
sprechende Kriterium, allerding nicht in besonders ausgeprägter Weise, erfüllt ist
 (vgl. Urk. 9/98 E. 4.4)
.
5.2.3
    
Dr
. 
Z.___
 und
 Dr.
 
A.___
 
gaben in ihrem Gutachten 
(E. 3.1) 
zu bedenken, dass bei der gegebenen Dislokation/Schlusslage der Fragmente eine konservative Be
handlung der Claviculafraktur nicht habe zum Ziel führen können, sei nicht erst retrospektiv zu erkennen
,
 und der Eingriff hätte früher erfolgen müssen. 
Auch gehen die Experten davon aus, dass die mittleren beiden Schrau
b
en im distalen 
„Vier
er
block“ zu lang sind. Allerdings haben sich dadurch die Unfallfolgen nicht
 erheblich verschlimmert, wurde 
die Fraktur
 
schliesslich am 22. Januar 2004 
ope
rativ versorgt
. Bereits 
in der orthopädischen Stell
ungnahme der Rehaklinik B.___
 vom 30. Januar 2007 
wurde 
erwähnt, dass diese klinisch und radio
logisch stabil und die Fraktur konsolidiert sei
 (vgl. Urk. 9/98 E. 3.7)
.
 Das Krite
rium der ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich ver
schlimm
ert, ist demnach nicht erfüllt.
5.2.4
    
Die Kriterien des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplika
tionen müssen nicht kumulativ erfüllt sein (
BGE 117 V 359
 
 E. 7b S. 369; Urteil des Bundesgerichts
 U 348/03 vom 
7. 
Juli 2004, E. 4.2). Aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden - welche im Rahmen der spezifischen Adäquanzkriterien (ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden) zu berücksichtigen sind - darf nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf 
dafür
 besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil des 
Bundesgerichts U 265/05 vom 21. Juni 2006
, E. 3.2.1).
    
Solche Gründe sind nicht gegeben. 
Der Heilungsverlauf 
in Bezug auf die Claviculafraktur 
als solcher kann zwar als zöge
rlich
, nicht aber auch als schwierig bezeichnet werden. Für erhebliche Komplikationen sodann gibt es keine An
halts
punkte. 
Soweit die psychischen Beschwerden
, welche bereits seit November 2003 behandelt wurden, 
zu einem protrahierten Verlauf führten, kann dies 
im Rahmen der Adäquanzprüfung (der psychischen Beschwerden)
 nicht berück
sich
tigt werden.
5.2.5
    
Das hiesige Gericht hat im Urteil vom 14. Mai 2009 in Sachen der Parteien er
wogen, hinsichtlich Grad und 
Da
uer der physisch be
d
ingten Arbeitsunfähigkeit sei es nicht ganz einfach, den Zeitpunkt zu bestimmen, ab welchem die Arbeits
unfähigkeit als Ausdruck der psychischen Problematik zu erachten sei. Einer
seits
 sei aus somatischer Sicht bis zum ersten Rehabilitationsaufenthalt im Ap
ril/Mai 2005, also während rund zwei Jahren, eine volle Arbeitsunfähigkeit at
testiert 
wor
den, andererseits habe sich der Beschwerdeführer bereits ab Novem
ber 2003 in psychiatrischer Behandlung, wo ihm eine Arb
ei
tsunfähigkeit von 75 % atte
stiert
 worden s
ei
, befunden. Angesichts der ab November 2003 bereits mitwir
kenden psychischen Faktoren könne das Kriterium als nicht in ausge
prägter 
Weise erfüllt erachtet werden. Hieran ist 
auch nach Vorliegen des Gut
achtens 
von
 Dr
. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 (E. 3.1) 
festzuhalten.
5.3
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien zwei, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise, erfüllt sind. Alle übrigen Kriterien sind nicht erfüllt.
    
Dies genügt nicht, um den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Un
fall und den psychischen Beschwerden zu bejahen. Ein solcher ist vielmehr zu verneinen, womit die Beschwerdegegnerin für die Folgen der psychischen Be
schwer
den keine Leistungspflicht trifft.
    
Somit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Ronald Pedergnana
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher