zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00251 · 2014-03-06 · de
Zahnschaden; BF hat den harten Gegenstand, auf den er gebissen hat, nie gesehen und verschluckt; Unfallbegriff wegen Beweislosigkeit des ungewöhnlichen äusseren Faktors verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00251
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
6. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
Dr. 
med. 
dent
. 
Y.___
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1950, 
ist bei der 
Mutuel
 Krankenversicherung AG (nach
folgend: 
Mutuel
) unter anderem für die Leistungen der obligatorischen 
Kranken
pflegeversicherung
 inklusive Unfallrisiko versichert (Urk. 10/2). 
Gemäss 
Unfall
meldung
 vom 1. Dezember 2011 erlitt der 
Versicherte am 14. Oktober 2011 beim
 Essen eines Stücks Zopf einen Zahnschaden (Urk. 10/4).
    
Mit Verfügung vom 26. März 2012 lehnte die 
Mutuel
 
ihre
 Leistungspflicht für den
 erlittenen Zahnschaden ab (Urk. 10/8).
 Die dagegen erhobene Einsprache 
(Urk. 10/9) wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 23. August 2012 ab (Urk. 10/11
 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 23. August 2012 
(Urk. 2) 
erhob der Versi
cherte am 3. September 2012 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die 
Mutuel
 
habe die Kosten für die Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Mit 
Be
schwer
deantwort
 vom 7. Dezember 2012 schloss die 
Mutuel
 auf Abweisung der Be
schwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. Januar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
1.2
    
Nach Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) 
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer zahn
ärztlichen Behandlung unter anderem dann, wenn die Behandlung entwe
der durch eine Erkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (
lit
. a und b) oder wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (
lit
. c). Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG die Kosten der Behandlung von Schäden des 
Kau
sys
tems
, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 
lit
. b KVG verursacht worden sind.
    
Art. 1a Abs. 2 
lit
. b KVG schreibt vor, dass die soziale Krankenversicherung bei einem Unfall nach Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
So
zialversicherungsrechts
 (ATSG) dann Leistungen gewährt, wenn dafür keine Un
fall
versicherung aufkommt. Bei einem Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG handelt es sich um eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, welche eine Be
einträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
    
Nach der Rec
htsprechung bezieht sich das Be
griffsmerkmal der Ungewöhnlich
keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere 
Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere
 Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Le
bensbereich Alltäg
lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den mensch
li
chen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Un
gewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).
1.4
    
Die Verwaltung als verfügende Instanz und 
 im 
Be
schwe
r
defall
 
 das Gericht 
dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be
stehen über
zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent
scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei
chendes vorsieht, nach dem 
Be
weisgrad
 der über
wiegenden Wahr
scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich
keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor
derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener 
Sachver
halts
darstel
lung
, die es von allen möglichen 
Ge
schehensabläu
fen
 als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E.
 
5b S.
 
360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E.
 
3.2 und 3.3 S.
 
324 f.).
1.5
    
Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind von der versicherten Person 
glaubhaft zu machen. Kommt sie dieser For
derung nicht nach, indem sie un
voll
ständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben macht, die das Bestehen ei
nes
 unfallmässigen Schadens als unglaubhaft erscheinen las
sen, besteht keine 
Leis
tungspflicht
 des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu be
urteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind. Der 
Untersuchungsmaxime entsprechend hat es von Amtes wegen die notwendigen Be
weise zu erheben und kann zu diesem Zwecke auch die Parteien heranziehen. Ist aufgrund dieser Massnahmen das Vorliegen eines Unfallereignisses nicht 
we
nig
stens mit Wahrscheinlichkeit erstellt 
 die blosse Möglichkeit genügt nicht 
,
 so hat dieses als unbewiesen zu gelten, was sich zu Lasten der versicherten Per
son aus
wirkt (BGE 116 V 136 E.
 
4b, 114 V 298 E.
 
5b, 111 V 201 E.
 
6b; RKUV 
1990 Nr. U 86 S.
 
50).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 davon aus,
 
der Beschwerdeführ
er habe nach eigenen Angaben das
 
C
orpus 
D
elicti, auf 
welche
s
 er am 14. Oktober 2011 angeblich gebissen habe, verschluckt und könne
 
des
halb nur eine Vermutung anbringen, um was es sich gehandelt habe. Dem
nach könne der Beschwerdeführer den aussergewöhnlichen Faktor nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit beweisen und das Ereignis vom 14. Oktober 2011 könne damit nicht als Unfall im Sinne des Gesetzes gelten (Urk. 2 Ziff. II.
 
4
 
f.).
    
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, er habe am 14. Oktober 2011 beim Essen eines Stücks Zopf auf einen kleinen harten Gegenstand, eventuell ein Steinchen, gebissen und sich dabei eine Fraktur des Zahns 16 zugezogen. Dabei handle es sich eindeutig um einen aussergewöhnli
chen äusseren Faktor, da beim Essen eines Stücks Zopf u
nmöglich mit einem har
ten stein
ähnlichen Gegenstand gerechnet werden müsse. Dieser harte Ge
gen
stand sei eindeutig nahrungsfremd und überschreite klar den Rahmen des All
täg
lichen
 (Urk. 1)
. 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob es sich beim Ereignis vom 14. Oktober 2011 um einen Unfall im Rechtssinne handelte (Art. 4 ATSG), für welchen die 
Beschwer
degegnerin
 leistungspflichtig ist. Dabei ist insbesondere strittig, ob 
die 
Be
schwer
degegnerin
 das Vorliegen eines
 ungewöhnliche
n
 äussere
n
 Faktor
s zu Recht als nicht 
rechtsgenüglich
 nachgewiesen erachtete.
3.
3.1
    
In der Unfallmeldung vom 1. Dezember 2011 gab der Beschwerdeführer Folgen
des zum Unfallhergang an (Urk. 10/4 Ziff. 4): „Beim Frühstück in ein Stück Zopf
 gebissen, das in einer Mehlkugel ein kl. harten Gegenstand (ev. Steinchen) hatte und die Folge daraus kl. Stück vom Zahn ausgebissen wurde und der Zahn ge
spal
ten wurde.“
    
Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin führte der Beschwerdeführer weiter aus, er habe den Gegenstand, auf den er gebissen habe, nicht gesehen und sei auch 
nicht mehr im Besitz dieses Fremdkörpers (
Fragebogen vom 5. Januar 2012, 
Urk. 10/5
 Ziff. 1 und Ziff. 5).
    
Mit Schreiben vom 10. Februar 2012 erklärte der Beschwerdeführer, es habe sich
 beim harten Gegenstand im Zopf um einen Stein oder einen harten 
Mehl
klum
pen
 gehandelt (Urk. 10/7). 
    
Mit Einsprache vom 10. April 2012 führte die Zahnärztin des Beschwerdeführers 
aus, der Beschwerdeführer habe d
as
 
C
orpus 
D
elicti verschluck
t
, weshalb er nur an
nehmen könne, dass es sich dabei um einen Stein gehandelt habe. Er sei rund vier Monate vor dem Unfall bei ihr in der Kontrolle und zur Zahnreinigung ge
wesen. Zu diesem Zeitpunkt sei der Zahn 16 gesund gewesen (Urk. 10/9). 
    
In der Beschwerdeschrift 
machte
 der Beschwerdeführer 
geltend
, es habe sich um einen „harten 
stein
-ähnlichen Gegenstand“ gehandelt (Urk. 1).
3.2
    
Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Ver
mutung, ein Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht
 
genüge, um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor anzunehmen. 
Diesfalls
 könne
 
die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinn vorliege, nicht beantwortet wer
den, da un
g
eklärt bleibe, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt habe und dem
nach nicht zuverlässig beurteilt werden könne, ob dieser als unge
wöhnlicher äusse
rer Faktor zu qualifizieren sei (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_1059/2008
 vom 27. Februar 2009 E. 3). 
    
In diesem Sinne hat das 
Bundesgericht zunächst ent
schieden, wenn die versi
cher
t
e Person lediglich angeben konnte, auf "etwas Hartes" oder "einen Fremd
kör
per"
 gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte (vgl. etwa Urteile 
U 229/01
 vom 21. Februar 2003, 
U 33/00 
vom 26. April 2000,
 U 268/99 vom 17. Januar 2000
; nicht veröffentlichte Urteile 
U 200/99
 vom 
20. Dezember 1999, 
U 186/98 
vom 23. Dezember 1998, 
U 61/96 
vom 30. April 1996
,
 
U 189/95 vom 8. Februar 1996
). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden 
durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten sei, lag nach der Recht
spre
chung aber auch dann vor, wenn der fragliche Gegen
stand zwar benannt 
wurde ("ein Stein", Urteil 
U 211/00 vom 16. Juli 2001
 so
wie nicht veröffent
lich
tes Urteil K 124/95 vom 9. Februar 1996), der entspre
chende Nachweis abe
r nich
t erbracht werden konnte.
3.3
    
Der Ereignishergang an sich erscheint plausibel und
 ist denn auch unbestritten. Der
 Beschwerdeführer hat den harten Gegenstand zwar wiederholt als Steinchen oder 
harten Mehlklumpen
 bezeichnet. Fest steht aber, dass es sich hierbei ledig
lich um eine Vermutung respektive Interpretation de
s
 Beschwerdeführer
s
 han
del
te, da diese
r den harten Gegenstand seinen
 eigenen Angaben zufolge gar nicht
 
gesehen hatte (vgl. 
vorangehend E. 3.1
). Das blosse Vorbringen, auf ein Stein
che
n 
oder ein
en harten Mehlklumpen
 gebissen zu haben, genügt indessen nicht für de
n Nachweis eines ungewöhnlichen Faktors. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass d
er Beschwerdeführer
 sowohl anlässlich der 
Unfall
mel
dung
 wie auch im weiteren Verfahrensgang übereinstimmend äus
serte, es sei ein
 Steinchen oder ein 
harter Mehlklumpen
 gewesen, worauf 
er
 ge
bissen habe. Be
reits aus dem Wortlaut „auf ein Steinchen oder ein
en harten Mehlklumpen
“ 
oder
 auf einen „harten 
stein
-ähnlichen Gegenstand“ 
gebissen zu haben
,
 ergibt sich, 
dass es sich hierbei lediglich um eine Interpretation hand
eln kann. Ansonsten hätte
 der
 Beschwerdeführer das 
C
orpus 
D
elicti exakt bezeichnen können. 
Allen
falls hätte es sich vorliegend auch um einen Fremdkörper in der Konfitüre han
deln können, welche der Beschwer
deführer zusammen mit dem Zopf ver
ze
h
rte (vgl. Urk. 10/5 Ziff. 6). 
    
Da der Beschwerdeführer
 mit dem 
Kaugut
 zugleich das Objekt verschluckt hat, von dem anzunehmen ist, dass es den Zahnschaden bewirkt hat, ist es ih
m
 nicht möglich einen Beleg dafür zu erbringen, dass es sich hierbei tatsä
chlich um ein Steinchen
 und damit um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt hat. 
Dies wäre aber V
oraussetzung dafür, dass ein Un
fallereignis im Rechtssinne vor
liegt. Infolgedessen lässt sich nicht zuverlässig beurt
eilen, ob der harte Ge
gen
stand 
tatsächlich als ungewöhnlicher Faktor im Sinne von Art. 4 ATSG zu qua
lifizieren ist, oder ob es sich dabei nicht viel eher um einen 
Nahrungsbe
standteil
 handelte.
3.4
    
Nach dem Gesagten besteht lediglich eine Vermutung, dass ein Fremdkörper Ur
sache des Zahnschadens sein könnte, wobei auch andere Schadensursachen nicht
 auszuschliessen sind. 
Dadurch, dass der Beschwerdeführer den harten Ge
gen
stand aber weder gesehen hat, noch diesen beibringen konnte und auch nicht in der Lage war, diesen genau zu bezeichnen, sondern lediglich mutmass
lich von einem Stück Steinchen oder einem harten Mehlklumpen ausging, ist aber nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass der Zahnschaden durch ei
nen unge
wöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Demnach liegt eine 
Beweislosig
keit
 vor, deren Folgen der Beschwerdeführer zu tragen hat, welcher aus dem un
be
wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (vgl. vor
stehend E. 1.5).
 In einem ähnlich gelagerten Fall, bei dem die versicherte Person an
geb
lich beim Essen eines Stücks Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegen
stand biss, sich dabei
 einen Zahnschaden zuzog und das
 
C
orpus 
D
elicti jedoch - wie vorliegend - nicht gesehen und verschluckt hatte, verneinte das Bundes
ge
richt den Unfallbegriff mangels Beweislosigkeit betreffend den ungewöhnlichen äusseren Faktor ebenfalls (Urteil des Bundesgerichts 9C_196/2008 vom 3. Juni 2008).
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht somit zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dr. 
med.
 
dent
.
 Y.___
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
BachofnerFonti