zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00011 · 2025-03-31 · de
Kein Anspruch auf Erlass der Rückerstattung der Differenz zwischen provisorischer und definitiver Prämienverbilligung mangels Gutgläubigkeit; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00011
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
31. März 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Am 
1. November 2020
 beantragte 
X.___
, geboren 19
41
, 
bei
 der
 Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich
 
(nachfolgend: 
SVA
)
,
 Prämienver
billigungen für das Jahr 202
1 (Urk. 6/57).
 Mit Schreiben vom 
12. November 2020 (Überweisungsanzeige; Urk. 6/58) sprach die SVA dem Versicherten eine Vor
schussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von Fr. 2'499.60 zu und wies den Versicherten darauf hin, dass dieses Schreiben beziehungsweise diese Überweisungsanzeige nicht anfechtbar sei, und dass sein definitiver Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 bemessen werde.
1.2
    
Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 (Urk. 6/71) bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung des Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 1'384.80 und teilte dem Versicherten mit, dass sie seinen Krankenversicherer zur Rück
erstattung von zu Unrecht ausbezahlter Prämienverbilligung im Betrag von Fr. 1'114.80 verpflichten werde, und dass der Krankenversicherer ihn an
schliessend zur Rückerstattung eines Betrags in dieser Höhe verpflichten werde. Die SVA wies den Versicherten sodann darauf hin, dass er 
nach Rechtskraft der Verfügung 
innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein Gesuch um Erlass der Rückerstattung stellen könne (S. 2). 
Am 2
9. 
Mai 2023 
(
Urk. 
6/72) 
ersuchte der 
Versicherte
 um Erlass 
der 
Rückerstattung im Betrag von 
Fr. 
1'114.80 
und erhob gleichzeitig 
Einsprache gegen die Verfügung vom 1. Mai 2023
, worauf die 
SVA 
mit 
Entscheid vom 1
4. 
September 2023
 
die Einsprache des Versicherten 
ab
wies
 (Urk. 6/77). Auf die vom Versicherte
n
 am 
9. 
Oktober 2023 gegen den Einsprache
entscheid vom 14. September 2023 erhobene 
und am 2
1. 
September 2024 ergänzte 
Beschwerde (
Urk. 
6/79) 
trat das hiesige Gericht mit dem in Rechtskraft erwachsenen Entscheid vom 2
3. 
Februar 2024 (Prozess Nr. KV.2023.00077; 
Urk. 
6/93) nicht ein und überwies die Sache an die SVA zur Prüfung des Erlassgesuchs des Versicherten.
1.3
    
Mit 
Verfügung vom 
1
1. 
Juni 2024 (
Urk. 
6/94) 
wies die SVA das Erlassgesuch 
des Versicherten vom 2
9. 
Mai 2023
 
betreffend die 
Rückerstattung im Betrag von Fr.
 
1'114.80 
ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (
S. 2
). 
Die 
vom 
Versicherten 
am 
7. 
Juli 2024 
dagegen erhobene Einsprache (Urk. 
6/95 und 
Urk. 
6/100
) wies die SVA mit Entscheid vom 
7. 
Januar 2025 
(Urk. 
6/113 
= Urk. 2) ab.
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 
7. 
Januar 2025 
(Urk. 2) erhob 
der 
Ver
sicherte am 
5. 
Februar 2025 
Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und den Erlass der Rückerstattung im Betrag von Fr. 
1’114
.80 (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 
1
8. 
März 2025
 (Urk. 
5
) beantragte die SVA die Abweisung der Beschwerde, wovon 
dem 
Beschwerdeführer am 
1
9. 
März 2025 
Kenntnis gegeben wurde (Urk. 
7
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 KVG gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der ver
sicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berück
sichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.2
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass
gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Kranken
versicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.3
    
Gemäss § 20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§ 22 Abs. 1 EG KVG). Die Erheblichkeitsgrenze wird durch den Regierungsrat festgelegt (§ 22 Abs. 2 EG KVG). 
    
Rückforderungsansprüche verjähren nach § 21 Abs. 2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.
1.4
    
In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämien
verbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG).
1.5
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSV
).
1.6
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin 
führte 
im angefochtenen Einspracheentscheid vom 
7. 
Januar 2025 
(Urk. 2)
 
aus, dass die provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 anhand der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2018 berechnet worden sei, und dass die definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf Grundlage der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2021 bemessen worden sei. Da 
der Beschwerdeführer im Jahre 2018 
nicht das gesamte AHV
Renteneinkommen von 
Fr. 
22'788.--, sondern nur ein solches im Betrag von Fr. 12'206.--
 bezogen habe
, weil er davon 
in einer anderen Periode bereits 
einen Betrag von 
Fr. 
10'58
2
.-- 
im Sinne eines Vorschuss
es
 von der Aus
gleichskasse 
vorbezogen 
habe
, habe sein Bruttoeinkommen im Jahre 2021 das
jenige 
des Jahres 2018 um einen Betrag von 
Fr. 
11'700.-- übertroffen. Da der Beschwerdeführer
 gewusst habe, dass ein höheres Jahreseinkommen Auswirkungen auf ihren Anspruch auf eine definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 gehabt habe, und
 da er, obwohl er darauf hingewiesen worden sei, dass er Änderungen des Bruttoei
n
kommens über Fr. 10'000.-- melden müsse, 
die Änderung 
seines 
Einkommens nicht gemeldet habe
 (S. 2)
, sei von 
einem grobfahrlässigen Verhalten 
auszugehen, welche
s
 den für den Erlass der Rück
erstattung vorausgesetzten guten Glauben ausschliesse (S. 
3
).
2.2
    
Der Beschwerdeführer
 brachte hiegegen vor, dass 
er die Leistungen in gutem Glauben erhalten habe und eine Rückerstattung für ihn eine grosse Härte bedeuten würde
. S
eine 
finanzielle Situation im Jahre 2021 
habe sich 
im Vergleich zum Jahre 2018 nicht erheblich verändert. 
E
r
 habe im Jahre 2021 im Vergleich zum Jahre 2018 ein weitgehend unverändertes Renteneinkommen erzielt. Bei dem im Jahre 2018 von der Ausgleichskasse vom Renteneinkommen in Abzug gebrachten Betrag von 
Fr. 
10'582.-- habe es sich lediglich um eine interne Umbuchung gehandelt, 
welche 
nicht zu berücksichtigen sei (Urk. 1 S. 1). 
Aus diesen Gründen sei ihm kein grobfahrlässiges Handeln vorzuwerfen (S. 2).
3.
3.1
    
Streitig und zu prüfen ist der Erlass der 
Rückerstattung im Umfang 
der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
im Betrag 
von Fr. 
1’114
.80.
3.2
    
In der Überweisungsanzeige vom 
1
2. 
November 2020
 (Urk. 
6/58
)
 
wurde die 
provisorischen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
mit 
Fr. 
2'499.60 bemessen. 
Darin 
wurde explizit festgehalten, dass es sich dabei um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung gehandelt habe, welche auf Grundlage des Bruttolohns des Jahres 2018 erstellt worden sei. Die provisorische Prämien
verbilligung wurde darin sodann als Vorschussleistung (auf die definitive Prämienverbilligung) bezeichnet. De
m
 Beschwerdeführer wurde in Aussicht gestellt, dass 
sein 
Anspruch auf Prämienverbilligung 
für das Jahr 2021 
definitiv berechnet
 werde, sobald die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2021 vorliege
, und er 
wurde darauf hingewiesen, dass 
er 
verpflichtet sei, der SVA eine Erhöhung des jährlichen Bruttolohnes um mehr als 
Fr. 
10'000.-- zu melden
, um eine Rückforderung zu vermeiden.
3.3
    
De
m
 sich bei den Akten befindenden 
Einkommensnachweis betreffend die 
definitive steuerliche Veranlagung 
für das Jahr 2021 
(
Urk. 
6/81) 
ist zu ent
nehmen, dass 
der 
Beschwerdeführer 
in diesem Jahr 
ein steuerbares Erwerbseinkommen von Fr. 
38’496
.-- erzielt hat. 
Der Beschwerdeführer bestreitet das 
steuerbare Erwerbseinkommen 
für das Jahr 2021 
in masslicher Hinsicht nicht (Urk. 1). Ebenfalls unbestritten
 ist
, dass 
der Beschwerdeführer 
die Erhöhung 
des 
Bruttoeinkommens 
im 
Jahre 2021 im 
Vergleich zum Jahre 2018 
der Beschwerde
gegnerin nicht gemeldet hat.
4.
4.1
    
Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige 
vom 1
2. 
November 2020 (
Urk. 
6/5
8
) 
ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
im Betrag von 
Fr. 
2'499.60 
handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 
6/58 
S. 1). 
Der 
Beschwerdeführer musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der provisorischen Prämienverbilligung auf Grund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenen
falls 
einer 
Rückerstattung unterliegen 
könnten
. Unter diesen Umständen kann sich 
der 
Beschwerdeführer von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
4.2
    
Daran ändert nichts, dass 
dem 
Beschwerdeführer 
gemäss dem Steuerausweis 
2018 
der Ausgleichskasse (
Urk. 
6/106) 
im Jahre 2018 
zwar eine AHV-Altersrente im Betrag von insgesamt 
Fr. 
22'788.-- 
zustand. Denn dem Steuerausweis ist auch zu entnehmen, 
dass 
dem Beschwerdeführer 
im Jahre 2018 
davon 
nur 
ein Betrag 
von 
Fr. 
12'206.-- ausbezahlt 
wurde
,
 weil er in 
einer anderen Periode bereits 
einen 
Vorschuss 
im Betrag von Fr.
 
10'582.-- bezogen hatte. Dieser Umstand wird vom Beschwerdeführer nicht bestritten. Er macht indes geltend, dass es sich 
dabei 
lediglich um eine interne Umbuchung gehandelt habe. 
Entscheidend ist vorliegend indes, dass der Beschwerdeführer 
im Jahre 2018 
tatsächlich lediglich 
Rentenbetreffnis
se
 
im Betrag von 
Fr. 
12'206.--
 und 
im Jahre 2021 
solche 
im Betrag von Fr.
 
23'172.
 bezogen hatte (Urk. 6/107). 
Mithin musste 
der Beschwerdeführer 
damit rechnen, dass die definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Vergleich zur provisorischen tiefer ausfallen werde, und dass gegebenenfalls eine Rückerstattung resultieren könnte. Unter diesen Umständen ist ein guter Glauben 
des 
Beschwerdeführer
s
 im Sinne der Gesetzgebung zu verneinen.
4.3
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass 
der 
Beschwerdeführer die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass 
ihm hätte 
klar sein 
müssen
, dass 
er 
gegebenenfalls die im Sinne einer Vorschussleistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetzgebung ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung gemäss § 19 Abs. 1 EG KVG zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus.
4.4
    
Unter diesen Umständen ist auf die Frage, ob 
sich der Beschwerdeführer
, wie von ih
m
 geltend gemacht (Urk. 1 S. 
2
), in einer an
gespannten finanziellen Situation befinde
t
, 
sodass 
die Rückerstattung 
für ihn 
eine grosse Härte darstellen würde
, sowie 
die Frage, 
ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Brutto
einkommens 
durch den Beschwerdeführer 
als Grobfahrlässigkeit zu werten 
ist 
(vgl. Urk. 2 S. 
3
), nicht weiter einzugehen.
5.
    
Im Ergebnis verneinte die Beschwerdegegnerin die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens demnach zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensVolz