zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00056 · 2018-03-29 · de
Persistierende Kniebeschwerden nach Sturz beim Skifahren im Februar 2014; bei krankhaftem Vorzustand war der Fallabschluss per Ende März 2015 rechtens, da Status quo sine zu diesem Zeitpunkt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht war.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00056
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
 vom 
29. März 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Manuel Bader
Streichenberg
 Rechtsanwälte
Stockerstrasse 38, 8002 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1966 geborene 
X.___
 war seit Februar 2000 als 
Etagenkellnerin in einem 50%-P
ensum beim Stadtspital 
Y.___
 
angestellt (
Urk. 
7/G1) und dadurch bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gemäss Bundesgesetz über die Unfall
ver
sicherung (UVG) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert.
 Zusätzlich war sie in einem 50%-Pensum bei der 
Z.___
 GmbH, als Reinigungsmitarbeiterin tätig (
Urk. 
7/G7). 
Am 1
9. 
Februar 2014 stürzte die Versicherte beim Skifahren und zog sich dabei 
gemäss Bericht des erstbehandelnden Arztes 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, eine 
laterale Bandzerrung
 am rechten Knie sowie multiple Prellungen zu (
Urk. 
7
/M1, 
7
/M3).
 Eine MRI-Untersuchung
 des rechten Knies
 vom 2
7. 
Februar 2014 
ergab nebst einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes einen kleinen Radialriss im Hinterhorn des medialen Meniskus
, Knochenkontusionen dorsal im lateralen 
T
i
biacondylus
 und 
anterolateral
 im lateralen 
Femurkondylus
 sowie einen deutlichen Gelenkse
rguss (
Urk. 
7
/M2).
    
Nach Eingang diverser 
medizinischer Unterlagen (
Urk. 
7
/M4 ff.)
,
 
und nachdem sie Versicherungsleistungen
 erbracht hatte (vgl. 
Urk. 
7
/
G5 f., 7
/G20)
,
 
veranlasste
 die Unfallversicherung Stadt Zürich
 eine Begutachtung bei 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Rheumatologie und Allgemei
ne Innere Medizin (
Kon
silium
 vom 1
9. 
März 2016; 
Urk. 
7
/M22)
.
 
Gestützt darauf teilte sie der Ver
sicherten m
it Verfügung vom 
2
7. 
April 2016 
mit, dass der Status quo sine 
vel
 ante per 3
1. 
März 2015 erreicht worden sei, weshalb 
die
 Leistungspflicht 
per genanntem Datum ende
. Auf eine Rückerstattung der seither erbrachten Leis
tungen werde 
unpräjudiziell
 
verzichtet 
(
Urk. 
7
/G47). Die Versicherte erhob dage
gen am 2
0. 
Mai 
2016 
Einsprache (
Urk. 
7/J1 f., 7
/J7)
, welche d
ie Unfall
versicherung Stadt Zürich nach Abklärung 
des psychischen Gesundheitszu
standes 
(Gutachten von 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für 
Psychiatrie und Psychotherapie
, vom 
6. 
November 2016
; 
Urk. 
7
/M25) mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Januar 2017 ab
wies
 (
Urk. 
7
/J10 = 
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 1
7. 
Februar 2017 Beschwerde (
Urk. 
1) mit den Rechtsbegehren, 
der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und
 es seien
 ihr die Leistungen der Unfallversicherung zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zur 
Vornahme weiterer Sachverhaltsabklärungen an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen. Diese schloss mit Beschwerdeantwort vom 2
2. 
März
 
2017 (
Urk. 
6)
 auf Abweisung der Beschwerde.
 Mit Replik 
vom 2
2. 
Mai 2017 (
Urk. 
10) hielt die 
Versicherte an ihren Anträgen fest. Mit Schreiben vom 2
9. 
Mai 2017 (
Urk. 
12) reichte sie ausserdem das interdisziplinäre Gutachten des 
D.___ 
vom 1
8. 
Mai 2017 ein (
Urk. 
13), welches die Beschwerdegegnerin im Rahmen des 
ebenfalls beim hiesigen Gericht hängigen Verfahrens Nr. 2016-01242 (UV.2017.
00156) in Auftrag gegeben hatte, nachdem die Versicherte am 1
3. 
April 2016 
einen Autoun
fall erlitten hatte (vgl. 
Urk. 
7
/M26).
 Mit Duplik vom 1
4. 
Juni 2017 (
Urk. 
17) beantragte die Beschwer
degegnerin unverändert die Abweisung der Beschwerde.
 Eine weitere Stellung
nahme der Versicherten vom 2
7. 
Juni 2017 (
Urk. 
22) wurde ihr sodann mit Ver
fügung vom 2
8. 
Juni 2017 (
Urk. 
23) zur Kenntnis gebracht.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des UVG und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende 
Vor
fall hat sich am 
1
9. 
Februar 2014
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in
 dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Ge
sundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
    
Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 UVV Gebrauch gemacht und folgende Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt:
    
a.
    
Knochenbrüche;
b.
    
Verrenkungen von Gelenken;
    
c.
    
Meniskusrisse;
d.
    
Muskelrisse;
e.
    
Muskelzerrungen;
f.
    
Sehnenrisse;
g.
    
Bandläsionen;
h.
    
Trommelfellverletzungen.
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfall
versicherungsrecht, 2. Aufl., 1989, S. 202).
1.4
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem 
E
reignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein 
Ereignis
 die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der 
Vor
fall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
    
Wird durch 
das Ereignis
 ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem 
Ereignis
 bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank
haften Vorzustandes auch ohne 
Ereignis
 früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hin
weisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des 
Ereignisses
 genügt nicht. 
Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbe
grün
dender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der ver
sicher
ten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grund
fall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leis
tungs
arten 
massgebend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet 
und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Januar 2017 (
Urk. 
2) vertrat die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen die Auffassung, der Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 1
9. 
März 2016 erfülle die vom Bundesgericht aufgestellten praxisgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Grundlage vollumfänglich (S. 3). Demnach seien alle unfallkausalen Beschwerden spätes
tens Ende März 2015 abgeklungen und die noch bestehende Restsymptomatik in erster Linie auf krankhafte Veränderungen des Bewegungsapparates respek
tive eine pathologische Verarbeitung der Unfallfolgen zurückzu
führen
 (S. 4). 
Der Verdacht einer krankhaften Fehlverarbeitung der Unfallfolgen habe sich mit Blick auf das psychiatrische Gutachten von 
Dr. 
C.___
 vom 
6. 
November 2016 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erhärten lassen (S. 5).
2.2
    
Die Versicherte machte in ihrer Beschwerdeschrift vom 1
7. 
Februar 2017 
(
Urk. 
1
) zusammengefasst geltend, beim Knieschaden handle es sich um eine Unfallfolge. Ein krankhafter Vorzustand sei nicht ausgewiesen (S. 4). Die Schlussfolgerungen von 
Dr. 
B.___
 seien nicht nachvollziehbar und unbegründet. Er habe sich 
zudem
 hinsichtlich der Kausalität widersprüchlich g
e
äussert (S. 6). Es bestünden erhebliche Zweifel an seinen Einschätzungen, weshalb ein unabhängiges externes Gutachten eingeholt werden müsse. Der Fallabschluss sei verfrüht erfolgt und damit rechtswidrig. Die Unfallkausalität sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weggefallen (S. 7).
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort vom 2
2. 
März 2017 (
Urk. 
6) äusserte sich die Be
schwerdegegnerin dahingehend, d
ass 
Dr. 
B.___
 eine überwiegende Wahr
scheinlichkeit eines Zusammenhangs zwischen den fortbestehend
en 
femoro
pa
tellä
ren
 Beschwerden 
zum fraglichen Unfall ausdrücklich verneint habe. Diese Einschätzung stehe im Einklang mit der Meinung des behandelnden Arztes. Der Skiunfall habe eine vorübergehende Verschlimmerung im vorbelasteten Knie bewirkt (S. 4 f.).
2.4
    
Die Beschwerdeführerin 
betonte
 in ihrer Replik vom 2
2. 
Mai 2017 (
Urk. 
10)
, dass das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen 
eines Gesundheitsschadens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen
 werden müsse (S. 1). 
Dr. 
B.___
 habe in seinem Bericht festgehalten, die Kniebeschwerden seien nur noch 
„
möglicherweise
“
 Folge des Unfallereignisses beziehungsweise seien mit 
„
ebenso grosser
“
 Wahrscheinlichkeit auf den krank
haften Vorzustand 
zurückzuführen. Daraus ergebe sich gerade nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, dass der Unfall als kausale Ursache für die Beschwerden weggefallen sei (S. 2).
 In ihrer Stellungnahme vom 2
9. 
Mai 2017 (
Urk. 
12) wies die Versicherte zudem ergänzend darauf hin, dass das 
D.___
-Gutachten vom 1
8. 
Mai 2017 
(
Urk. 
13) 
ebenfalls aufzeige, dass weiterer Abklä
rungsbedarf vorhanden sei.
2.5
    
In ihrer Duplik vom 1
4. 
Juni 2017 (
Urk. 
17) hob die Beschwerdegegnerin her
vor, dass 
Dr. 
B.___
 das Bestehen der überwiegenden Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs zwischen den jetzigen Beschwerden und dem Ereignis vom 1
9. 
Februar 2014 negiert habe, was nichts Anderes bedeute, als dass die unfallkausalen Ursachen ihre Bedeutung für die noch geklagten Beschwerden verloren hätten (S. 2). 
Das 
D.___
-Gutachten äussere sich zu dieser Fragestellung nicht (S. 5).
2.6
    
Mit Stellungnahme vom 2
7. 
Juni 2017 (
Urk. 
22) hielt die Versicherte schliesslich daran fest, dass die leistungspflichtige Versicherung die Beweislast für den Wegfall der Kausalität trage. Dies sei von 
Dr. 
B.___
 nicht rechtsgenügend abgeklärt worden, weshalb ein unabhängiges Gutachten einzuholen sei (S. 2).
3.
3.1
    
Im Rahmen 
d
er 
MRI-Untersuchung des rechten Knies vom 2
7. 
Februar 2014 
konnte
 nebst einer Ruptu
r des vorderen Kreuzbandes ein kleiner
 Radialriss im Hinterhorn des medialen Meniskus, Knochenkontusionen dorsal im lateralen 
Tibiacondylus
 und 
anterolateral
 im lat
eralen 
Femurkondylus
 sowie ein deut
licher
 Gelenkserguss 
festgestellt werden
. Zusätzlich sei eine kleine Baker-Zyste sowie eine leichte 
Chondromalazie
 
retropatellä
r
 in Form mehrerer Einrisse 
(Grad II) erkennbar gewesen
 
(
Urk. 
7
/M2).
3.2
    
Nachdem die Versicherte gemäss Bericht von 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie, vom 2
2. 
April 2014 zunächst nach Durchführung einer ambu
lanten Physiotherapie eine deutliche Besserung der Kniebesch
werden 
be
schrie
ben hatte (
Urk. 
7
/M4), klagte sie wenige Wochen später weiterhin über Schmerzen im gesamten rechten Knie
 (
Urk. 
7
/M5). In der Folge traten nach einem Arbeitsversuch zudem Ellbogenschmerzen rechts auf, wobei 
Dr. 
E.___
 am 2
5. 
Juni 2014 eine 
Epicondylitis
 
humeri
 
radialis
 (Tennisellbogen) diagnos
tizierte. Beim rechten Kniegelenk stellte er eine deutliche v
ordere Instabilität fest (
Urk. 
7
/M7
 und ferner 7
/M11
), welche zuvor am 1
2. 
Mai 2014 bereits von 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Chirurgie, erkannt w
orden war
 (
Urk. 
7
/M8). 
Am 2
5. 
September 2014 versorgte 
Dr. 
E.___
 die Ruptur am vorderen Kreuz
band operativ mittels einer VKB-Plastik 
und führte ausserdem eine
 
Teilmenis
kektomie
 durch (
Urk. 
7
/M9).
 
Im Zuge eines weiteren Eingriffs wurde am 
1
9. 
November 2014 ein subkutanes Hämatom 
am rechten Knie entfernt (
Urk. 
7
/M12). 
Der postoperative Verlauf sei 
nach beiden Eingriffen 
komplika
tionslos gewesen und die Versicherte habe in gutem Allgemeinzustand und bei reizlosen Wundverhältnissen entlas
sen werden können (
Urk. 
7
/M10
, 7
/M13
).
3.3
    
Im Rahmen der postoperativen Verlaufskontrollen vom 1
2. 
Januar und 1
3. 
März 2015 klagte die Versicherte weiterhin über persistierende diffuse Knieschmerzen.
 Das Gangbild sei gemäss 
Dr. 
E.___
 zügig und unauffällig gewesen. Das rechte Knie sei insgesamt reizlos gewesen; ein Gelenkserguss habe nicht fest
gestellt werden können. Der Bewegungsumfang sei vollständig und symme
trisc
h zur Gegenseite gewesen (
Urk. 
7
/M15 f.).
 Die MRI-Untersuchung vom 1
9. 
März 2015 ergab einen regelrechten Befund bei Status nach VKBP mit
 intakter Plastik, einen leicht
 verkürzten medialen Meniskus im 
Hinterhorn
bereich
 bei Status nach 
Teilmeniskektomie
, eine Spur Erguss sowie eine leicht progrediente 
Chrondromalazie
 an der medialen 
Patellafacett
e
 (
Urk. 
7
/M17). 
Am 2
2. 
Mai 2015 
klag
te die Beschwerdeführerin über ein unverändertes Beschwerde
bild mit belastungsabhängigen Knieschmerzen rechts. 
Dr. 
E.___
 befand das Knie in Bezug auf die Kreuz- und Seitenbänder für stabil mit schönem Anschlag des T
ransplantates. 
Retropatellä
r
 finde sich ein deutliches Reiben mit positivem 
Zohlen
-Z
eichen. Es sei hauptsächlich von Restbesch
werden aufgrund des 
retropatellä
ren
 Kn
orpelschadens auszugehen (
Urk. 
7
/M18). 
Dr. 
E.___
 sah sich in dieser Vermutung bestätigt, nachdem er am 2
1. 
August 2015 eine Knie
gelenkinfiltration durchgeführt und die Versicherte darauf
hin
 
vorübergehend 
von einer deutlichen Besserung der Sym
ptomatik berichtet hatte (
Urk. 
7
/M19 f.).
 Im Rahmen einer weiteren Untersuchung vom 2
2. 
Januar 2016 habe die Versicherte – bei grundsätzlich unverändertem Befund - über starke Schmerzen mit diffuser 
Druckdolenz
 über dem gesamten Kniegelenk geklagt. 
Dr. 
E.___
 stufte diese Restbeschwerden als hauptsächlich funktioneller Natur ein, wobei
 die 
Chondromalazie
 
retropatellä
r
 au
ch mit eine Rolle spiele (
Urk. 
7
/M21).
3.4
    
Dem rheumatologischen 
Konsilium
 von 
Dr. 
B.___
 vom 1
9. 
März 2016 sind die folgende
n Diagnosen zu entnehmen (
Urk. 
7
/M22 S. 9):
- 
Kniedistorsion rechts am 1
6.
 Februar
 
(richtig: 19.) 
2014 mit Ruptur des vorderen Kreuzbandes und medialer Meniskusläsion
- 
Kreuzband-Ersatzplastik und mediale 
Teilmeniskektomie
 am 
2
5. 
September 2014,
- 
Evakuation eines postoperativen 
subcutanen
 Hämatoms am 
1
9. 
November 2014,
- 
r
esiduelle
 Beschwerden vor allem 
femoropatellär
 bei 
retropatellärer
 
Chondromalazie
,
- 
Epicondylopathia
 
humeri
 
radialis
 rechts,
- 
Lumbovertebralsyndrom
- 
Osteochondrose
 L4/5.
    
Die Versicherte habe anhaltend
e
 Knieschmerzen rechts ventral im Sinne von Anlauf- und Belastungsschmerzen beschrieben; auch die Beweglichkeit sei gegenüber links noch leicht eingeschränkt. Zusätzlich seien Ellbogenschmerzen rechts in den Vordergrund getreten, die 
direkt nach dem Sturzereignis vom 1
9. 
Februar 2014 eher im Hintergrund bestanden hätten, mit zunehmender Belastung im Rahmen der Arbeitstätigkeit jedoch immer stärker geworden seien. 
Im
 weiteren Verlauf seien dann lumbale Rückenschmerzen aufgetreten, was die Versicherte auf die falsche Belastung nach der Knieoperation zurückführe. 
In der klinischen Untersuchung sei die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in Inklination und Extension leichtgradig schmerzhaft eingeschränkt gewesen, und es hätten sich 
Druckdolenzen
 im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule erge
ben. Das rechte Ellbogengelenk habe einen reizlosen Befund ohne 
synovitische
 oder 
periartikuläre
 Schwellung sowie eine freie Beweglichkeit gezeigt. Eine deutliche 
Druckdolenz
 sei streng am Epicondylus 
radialis
 lokalisiert und mit einer schmerzhaften De
hnung der betroffenen Unterarm-m
uskulatur verbunden gewesen. Am rechten Kniegelenk habe sich ebenfalls ein reizloser Befund ohne Instabilität und mit negativen Meniskuszeichen eruieren lassen. Die Flexion sei gegenüber links diskret eingeschränkt und endphasig leicht schmerzhaft gewe
sen. Hauptbefund sei die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit bei Extension respek
tive Patella-Kompression gewesen. Bei nur geringer Umfangdifferenz im rechten ventralen Oberschenkel habe sich muskulär eine noch deutlich verminderte Inner
vation des 
Musculus
 
vastus
 
medialis
 und eine deutliche Verkürzung des 
Musculus
 rectus 
femoris
 rechts gezeigt. Ferner habe auch der Befund von multiplen 
myofascialen
 
Dolenzen
 im rechten Schulter- und im rechten Becken
gürtel erhoben werden können, sodass nicht 
nur 
die lokal
en Diagnosen eines 
femoropatellä
ren
 Syndroms rechts, einer 
Epicondylopathia
 
humeri
 
radialis
 rechts
 und eines aufgrund der Röntgenabklärung vorwiegend degenerativ beding
ten 
Lumbovertebralsyndroms
, sondern auch eine Tendenz zur 
myofascialen
 Schmerz
ausweitung und Chronifizierung auf der rec
hten Körperseite bes
tünden
 (
Urk. 
7
/M22
 S. 10).
    
Zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 1
9. 
Februar 2014 und den 
weiterhin 
bestehenden 
Knieb
eschwerden 
führte 
Dr. 
B.___
 
wörtlich folgendes aus
 (
Urk. 
7
/M22 S. 11)
:
    
„A
ufgrund des ersten, unfallnahen MRI-Befundes m
uss
 von einem vorbe
steh
enden, krankhaften Knorpelschaden ausgegangen werden
. Es ist gut denkbar, dass dieser pathologische Vorzustand anlässlich der Kniedistorsion am 19.02.2014 und dann auch wiederum bei der Arthroskopie vom 25.09.2014 trau
matisiert wurde. Auch begünstigt die noch leicht bestehende muskuläre Dysbalance das Auftreten von 
femoropatellären
 Beschwerden. Eine natürliche Kausalität der jetzt noch bestehenden Knieschmerzen zum Ereignis vom 19.02.2014 ist jedoch nur noch möglicherweise gegeben. Eine überwiegende Wahrscheinlichkeit besteht aus medizinischer Sicht nicht, da 
femoropatelläre
 Beschwerden aufgrund eines 
retropatellären
 Knorpelschadens häufig sind und es durchaus auch möglich bis wahrscheinlich ist, dass ohne Unfallereignis im Verlauf 
femoropatelläre
 Beschwerden aufgetreten wären, umso mehr als die Versicherte offensichtlich eine zumindest teilweise kniebelastende Tätigkeit aus
führt. Bei der Traumatisierung der 
retropatellären
 
Chondromalazie
 handelt es sich um eine vorübergehende, nicht richtungsweisende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes, was auch durch den MRI-Befund vom März 2015 mit nur geringer Progredienz der Knorpelveränderungen bestätigt wird. Eine derartige vorübergehende Verschlechterung heilt in der Regel innerhalb weniger Monate bis maximal einem halben Jahr ab, so dass überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Kniebeschwerden bis maximal Ende März 2015 bestanden haben dürften. Nachfolgende Kniebeschwerden sind nur noch möglicherweise Folge des Unfallereignisses vom 19.02.2014 bzw. mit ebenso grosser Wahrscheinlich
keit auf den Vorzustand zurückzuführen, womit bezüglich des rechten Knie
gelenkes der Status quo sine per Ende März 2015 angenommen werden kann.“
    
Die noch bestehende Restsymptomatik an der Lendenwirbelsäule sowie am rechten Ellbogen sei in erster Linie auf krankhafte Veränderungen des Bewe
gungsapparates beziehungsweise eine pathologische Verarbeitung der Unfall
folgen zurückzuführen. Insgesamt seien sämtliche unfallkausalen Beschwerden spätestens per En
de März 2015 abgeklungen (
Urk. 
7
/M22 S. 12).
3.5
    
Dr. 
C.___
 gelangte in seinem psychiatrischen Gutachten vom 
6. 
November 2016 zum Schluss, dass keine eigenständige psychiatrische Erkrankung mit Krankheitswert vorliege
, die im Rahmen der ICD-10 Diagnostik eingeordnet werden könne. 
Es habe eine Phänomenologie vorgefunden werden können, die 
als
 
„
Symptomausweitung“ einzuordnen sei. Ein Zusammenhang zwischen den noch beklagten Schmerzen, die nicht anhand der somatischen Befunde erklärt werden können, mit dem Ereignis vom 1
6. 
(richtig: 19.) Februar 2014 sei aus psychiatrischer Sicht möglich, a
ber nicht wahrscheinlich (
Urk. 
7
/M25 S. 29).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht im angefochtenen 
Einsprache
entscheid
 vom 1
3. 
Dezember 2016 (
Urk. 
2) bis zum 3
1. 
März 2015 anerkannt. 
Zwischen den Parteien ist unbestritten
, dass die 
persistierenden
 Beschwerden an der Lendenwirbelsäule sowie am rechten Ellbogen ab April 2015 nicht mehr 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
auf 
den Sturz beim Skifahren vom 1
9. 
Februar 2014 zurückzuführen sind. Dies 
geht
 auch 
in überzeugender Weise aus der
 Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 vom 1
9. 
März 2016
 hervor
 (
Urk. 
7
/M22 S. 11 f.), sodass sich weitere Ausführungen hierzu erübrigen.
 
Einigkeit besteht sodann 
– soweit ersichtlich - 
dahingehend, dass 
der Sturz 
unter Berücksichtigung 
des Gutachtens von 
Dr. 
C.___
 vom 
6. 
November 2016 
keine eigenständige psychiatrische
 Erkrankung 
zur Folge hatte
 (
Urk. 
7
/M25 S. 29). 
    
Strittig
 
und zu prüfen 
ist damit einzig, ob 
für 
die weiterhin von der Versi
cherten geklagten Beschwerden am rechten Knie
gelenk
 
auch nach dem 3
1. 
März 2015
 
mit überwiegender
 Wahrscheinlichkeit der Sturz vom 1
9. 
Februar 2014 u
rsächlich ist oder ob der natürliche Kausalzusammenhang infolge Erreichens des Status quo sine per genanntem Datum dahingefallen ist.
 
Ausgehend von dieser Fragestellung kann
 grundsätzlich offengelassen werden, ob die 
Kniev
er
letzung auf einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATSG zurückzuführen ist oder ob es sich um eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von 
Art. 
9 
Abs. 
2 UVV handelt. Die Unfallversicherung trifft in jedem Fall nur dann eine Leis
tungs
pflicht, wenn zwischen dem Ereignis und der Verletzung ein natürlicher Kausalzusammenhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_679/2016 vom 
7. 
D
ezember 2016 E.
 
4 mit Hinweis).
4.2
    
Der angefochtene Entscheid basiert massgeblich auf dem 
rheumatologischen 
Gut
achten von 
Dr. 
B.___
 vom 1
9. 
März 2016 (
Urk. 
7
/M22). In ihrer Ge
samt
heit erweist sich die ausführliche ärztliche Beurteilung als für die streitigen Belange umfassend. 
Dr. 
B.___
 verfügte zum einen über detaillierte Kenntnisse der 
Vorakten
 (
Urk. 
7
/M22 S. 2 ff.). 
Zum anderen ermöglichte er der Ver
sicherten
 im Zuge 
der
 Befragung
, ihre aktuellen Beschwerden zu schildern 
(
Urk. 
7
/M22 S. 
5 ff.).
 
Sowohl die geklagten Leiden als auch die klinisc
hen Untersuchungsbefunde (
Urk. 
7
/M22 S. 7 f.) 
wurden bei der Diagnosestellung berücksichtigt
. 
Dr. 
B.___
 bezog ausserdem die Ergebnisse der früheren radiologischen Abklärungen mit ein
 (
Urk. 
7
/M22 S. 8). 
Der Expertise ist überdies eine ausführliche Begründung der gestellten Diagnosen sowie deren Auswirkungen auf die Arbei
tsfähigkeit zu entnehmen (
Urk. 
7
/M22 S. 9 f. und 13). Schliesslich setzte sich 
Dr. 
B.___
 auch eingehend mit der Frage der Kausalität z
wischen dem Sturz vom 1
9. 
Februar 2014 und den anhaltenden 
körperlichen
 Beschwerden auseinander (
Urk. 
7
/M22 S. 11 f.). Insgesamt kommt dem Gutachten somit grundsätzlich voller Beweiswert zu (vgl. E. 1.6).
4.3
    
Die Beschwerdeführerin 
argumentiert
, auf die 
fachärztliche 
Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 könne aus verschiedenen Gründen nicht abgestellt werden
. 
Sie bestreitet zunächst, dass ein krankhafter Vorzustand im Sinne eines Knorpel
schadens am rechten Kniegelenk 
vorgelegen habe
 
(
Urk. 
1 S. 4 und 6 f., 
Urk. 
10 S. 2, 
Urk. 
22 S. 2).
    
Aus den Akten geht hervor, 
dass die Beschwerdeführerin bereits im Februar 2011 auf beide Knie gestürzt war
 und 
sich 
dabei beidseits eine starke Kontusion 
zugezogen
 hatte
. Bei der MRI-Untersuchung des rechten Kniegelenks vom 2
3. 
Mai 2011 zeigte sich keine Binnenläsion, aber eine leichte 
Chondromalazie
 
retropatellär
 beziehungsweise eine leichte 
Femoropatellargelenksarthrose
 (
Urk. 
7
/G61
 [Verfahrens-Nr. 2011-00671]
, 
Urk. 
18/M1 ff.)
. 
Die zeitnah zum Sturz beim Skifahren durchgeführte MRI-Untersuchung vom 2
7. 
Februar 2014 ergab unter anderem eine leichte 
Chondromalazie
 
retropatellär
 in F
orm meh
rerer Einrisse (Grad II, 
Urk. 
7/M2). Eine 
leichte
 Progredienz diesbezüglich stellte 
Dr. 
E.___
 im Zuge der von ihm durchgeführten Operation vom 2
5. 
September 2014 fest (Grad II-III, 
Urk. 
7/M9), was am 1
9. 
März 2015 mittels einer weiteren MRI-Untersuchung bestätigt wurde (
Urk. 
7/M17).
    
Die Einschätzung von 
Dr. 
B.___
, wonach von einem vorbestehenden, krank
haften Knorpelschaden auszugehen sei (
Urk. 
7/M22 S. 11), 
erweist sich vor diesem Hintergrund entgegen der Rüge der Versicherten (
Urk. 
1 S. 4) nicht als aktenwidrig. Dabei ist unerheblich, 
dass 
Dr. 
B.___
 von den Ergebnissen der MRI-Untersuchung vom 2
3. 
Mai 2011 keine Kenntnis hatte (vgl. 
Urk. 
22 S.
 
1 f., 
Urk. 
7/M22 S. 2 ff.), zumal diese seine
r
 Beurteilung nicht widersprechen, sondern 
sie 
vielmehr 
untermauern
.
4.
4
    
4.4.1
    
Ausgehend davon, dass 
am
 rechten Kniegelenk 
in Form der 
retropatellären
 
Chondromalazie
 
ein krankhafter Vorzustand 
besteht
, bleibt zu klären, ob 
die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Einschätzung von 
Dr. 
B.___
 
berech
tig
ter
weise 
den Schluss zog
, dass der natürliche Kausalzusammenhang spätestens am 3
1. 
März 2015 dahingefallen sei, da der Gesundheitsschaden ab diesem Datum nur noch auf unfallfr
emden Ursachen beruht habe
.
4.4.2
    
Dr. 
B.___
 hielt fest, dass eine natürliche Kausalität der jetzt noch bestehenden Knieschmerzen zum Ereignis vom 1
9. 
Februar 2014 nur noch möglicherweise, nicht aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehe. Zur Begründung führte er einerseits an, dass 
femoropatelläre
 Beschwerden aufgrund eines 
retropatellären
 Knorpelschadens häufig seien, und es möglich bis wahrscheinlich sei, dass auch ohne den Sturz im Verlauf diese Beschwerden aufge
treten wären, zumal die Versicherte eine zumindest teilweise kniebelastende Tätigkeit ausführe. Andererseits handle es sich bei der Traumatisierung der 
retropatellären
 
Chondromalazie
 um eine vorübergehende Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes, was auch durch den MRI-Befund vom 
1
9. 
März 2015 mit nur geringer Progredienz der Knorpelveränderungen bestätigt
 werde. Eine derartige Verschlechterung heile in der Regel innerhalb weniger Monate bis maximal einem halben Jahr ab, sodass überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Kniebeschwerden bis maximal Ende März 2015 bestanden haben dürften (
Urk. 
7/M22 S. 11; E. 3.4).
4.4.3
    
Entgegen der Argumentation der Beschwerdeführerin erweist sich diese Ein
schätzung als nachvollziehbar und überzeugend. 
So konnte n
ach den beiden Operationen vom 2
5. 
September und 1
9. 
November 2014 radiologisch eine intakte Plastik und ein regelrechter Verlauf ohne Hinweis auf ein 
Impingement
 festgestellt werden (
Urk. 
7/M17). Auf dieser Grundlage
 
vermutete
 auch der behandelnde Arzt 
Dr. 
E.___
, dass die Restbeschwerden hauptsächlich Folge des 
retropatellären
 Knorpelschadens seien (
Urk. 
7/M18)
.
 
Darin sah er sich bestätigt
, als eine entsprechende Behandlung mittels Kniegelenksinfiltration 
zumindest vorübergehend 
zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führte
 
(
Urk. 
7/M19).
 
Zu betonen ist 
ausserdem
, dass
 in
 den Akten keine ärztliche 
Stellungnahme 
zu 
finden
 
ist
, welche der Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 wider
spr
e
ch
en würde
. Das von der Versicherten im Rahmen des Schriftenwechsels eingereichte 
D.___
-Gutachten vom 1
8. 
Mai 2017 weist zwar 
auf Instabilitäten im rechten Knie hin (
Urk. 
13 S. 
19, 
21, 23 und 45). 
Die Gutachter äusserten sich allerdings nicht 
in dem Sinne
, dass dafür der Sturz vom 1
9. 
Februar 2014 ursächlich sei. 
Davon ist m
it Blick auf die übrigen medizinischen Unterlagen 
auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auszugehen
. Weder 
Dr. 
E.___
 
noch 
Dr. 
B.___
 konnten bei ihren Befunderhebungen eine solche Instabilität feststellen (
Urk. 
7/M18, 7/M20 f., 7/M22 S. 8). 
Auch
 
Dr. 
med. 
G.___
, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation, welche die Beschwerdeführerin untersuchte, nachdem diese am 1
3. 
April 2016 einen Auto
unfall erlitten hatte
, führte klar aus, dass sich 
am rechten Kniegelenk 
keine Instabilitäten 
gezeigt 
hätten
 (
Urk. 
7/M
23 S. 4).
    
Nicht zu beanstanden ist im Weiteren (vgl. 
Urk. 
10 S. 3), dass 
Dr. 
B.___
 in Bezug auf die von der Versicherten erlittene Traumatisierung der 
femoropa
tellären
 
Chondromalazie
 auf die 
gewöhnliche
 Heilungsdauer einer solchen Verletzung hingewiesen hat. Einerseits ist das Zurückgreifen auf (unfall-)medi
zinische Erfahrungssätze gemäss bundesgerichtlicher Praxis 
zulässig
 (vgl. Urteile des Bundesgerichts U 406/05 vom 
3. 
April 2006 E. 3.2.2 und 8C_285/2016 vom 2
2. 
Juli 2016 E. 6.4.3), und andererseits 
stützte 
Dr. 
B.___
 damit seine Beurteilung, zu welcher er anhand seiner eigenständigen Befunderhebung, den ihm bekannten 
Vorakten
 sowie den Schilderungen der Ver
sicherten gelangt war.
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
schliesslich 
geltend macht, 
Dr. 
B.___
 habe sich hinsichtlich der Kausalität widersprüchlich geäussert (
Urk. 
1 S. 6, 
Urk. 
10 
S. 2), mag dies auf den ersten Blick 
zwar 
zutreffen. So ist dem Gutachten zu entnehmen, dass die Kniebeschwerden nur noch 
„
möglicherweise
“
 Folge des Unfall
ereignisses vom 1
9. 
Februar 2014 beziehungsweise mit 
„
ebenso grosser 
Wahrscheinlichkeit
“
 
auf den Vorzustand zurückzuführen seien (
Urk. 
7/M22 S.
 
11).
 
Allein gestützt auf diese Aussage wäre das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung der unfallbedingten Ursache der Knieverletzung 
wohl 
nicht 
zu be
grün
den
.
 
Die Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 ist jedoch in ihrer Gesamtheit zu würdigen. 
Er 
führte
 mehrfach 
eindeutig
 
aus
, dass die unfallkausalen Knieb
e
schwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bis maximal Ende März 2015 bestanden h
aben, wobei er in diesem Zusammenhang nicht nur die von der Versicherten ausgeübte, teilweise 
kniebelastende Tätigkeit
 (Reinigung)
, sondern auch die bestehende muskuläre Dysbalance 
berücksichtigte
 (
Urk. 
7/M22 S. 11; E. 3.4).
 Zusammenfassend hielt er sodann klar fest, dass alle unfallkausalen Beschwerden spätestens per Ende März 2015 abgeklungen seien und die aktuell noch bestehende Restsymptomatik auf die krankhaften Veränderungen des Be
we
gungsapparates respektive auf eine pathologische Verarbeitung der Unfall
folgen zurückzuführen sei (
Urk. 
7/M22 S. 12). 
Vor diesem Hintergrund 
hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf geschlossen, dass 
der Status quo sine 
zweifelsfrei 
per 3
1. 
März 2015 
erreicht war
,
 und ihre Leistungspflicht 
folglich
 endete
.
    
Der Vollständigkeit 
halber 
bleibt
 anzufügen, dass selbst 
bei
 geringfügige
n
 Zwei
fel
n
 an der Schlüssigkeit der Stellungnahme von 
Dr. 
B.___
 
keine
 weitere
n
 medizinische
n
 Abklärungen 
i
ndiziert wären. 
Es handelt sich
 entgegen den Vor
bringen der Beschwerdeführerin (
Urk. 
10 S. 3) nicht um 
eine 
versicherungs
in
terne 
Beurteilung
 (vgl. 
Urk. 
17 S. 4 
und 
Urk. 
7/G41), weshalb d
ie im Vergleich zu versicherungsexternen Begutach
tungen strengere bundesgerichtliche Praxis 
(vgl. 
BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen) nicht zur Anwen
dung
 gelangt
.
5.
    
Nach dem Gesagten ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erstellt, dass der Status quo sine spätestens am 3
1. 
März 2015 ein
getreten ist
,
 und die darüber hinaus geklagten Kniebeschwerden nicht auf 
den Sturz beim Skifahren
 vom 1
9. 
Februar
 
2014 zurückzuführen sind. Weite
re Abklä
rungen sind entgegen dem
 
Eventualantrag 
der Bes
chwerdeführerin
 
nicht angezeigt, da keine 
weiteren
 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung
; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_320/2014 vom 14. August 2014 E. 11).
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Januar 2017 (
Urk. 
2) ist 
somit
 nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen. 
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 
lit
. a ATSG).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Manuel Bader
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWürsch