zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00193 · 2005-02-24 · de
Solange von der Heilbehandlung eine namhafte Besserung zu erwarten ist, kann kein Fallabschluss verfügt werden.


UV.2004.00193


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 24. Februar 2005


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff


Walchestrasse 17, 8006 Zürich


 


gegen


 


La Suisse Versicherungen


Direction Générale


Avenue de Rumine 13, Postfach 1307, 1001 Lausanne


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 1957, war seit 15. August 1994 bei der B.___ in ___ im Verkauf beschäftigt und bei der La Suisse Unfall-Versicherungsgesellschaft obligatorisch gegen Unfälle und Berufskrankheiten versichert. Am 31. Mai 1996 fuhr ein anderes Auto von hinten auf das von ihr gelenkte Auto auf, als sie vor einem Lichtsignal anhielt (Urk. 8/2). Der am 1. Juni 1996 konsultierte Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte einen HWS-Beschleunigungsmechanismus und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für voraussichtlich 2 Wochen (Urk. 9.1 Ziff. 5 und 8). In der Folge erbrachte die La Suisse die gesetzlichen Leistungen. 


         Mit Verfügung vom 15. April 1997 teilte die La Suisse der Versicherten mit, ab dem 1. Januar 1997 stünde ihre Arbeitsunfähigkeit nicht mehr in kausalem Zusammenhang mit dem Unfall vom 31. Mai 1996, sondern sei auf vorbestandene Beschwerden zurückzuführen (Urk. 8/25). Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 3. November 1997 ab (Urk. 8/33). Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 16. November 1999 abgewiesen (Urk. 8/38).


         Mit Entscheid vom 6. November 2001 hiess das Eidgenössische Versicherungs-gericht (EVG) die gegen den kantonalen Entscheid erhobene Verwaltungs-gerichtsbeschwerde gut und wies die Sache an die La Suisse zurück, damit diese über den Anspruch der Versicherten auf Heilbehandlung und Taggeld über den 1. Januar 1997 hinaus neu verfüge (Urk. 8/43 S. 4 f.).


1.2     Mit Verfügung vom 27. April 2004 hielt die La Suisse fest, es stünden psychische Beschwerden im Vordergrund, die nicht in adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfall stünden, und es bestehe ab 1. April 1997 keine Leistungspflicht (Urk. 8/64).


         Die dagegen von der Versicherten am 25. Mai 2004 erhobene Einsprache (Urk. 8/66) wies die La Suisse am 22. Juni 2004 ab (Urk. 8/68 = Urk. 2).


 


2.


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 22. Juni 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, am 15. Juli 2004 Beschwerde und beantragte, es seien ihr auch nach dem 1. April 1997 die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilbehandlung etc.) auszurichten (Urk. 1 S. 2).


         Die La Suisse beantragte mit Beschwerdeantwort vom 24. August 2004 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 15. November 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22). Am 14. Dezember 2004 zog die Versicherte das beschwerdeweise gestellte Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung (vgl. Urk. 1 S. 2 Mitte) zurück (Urk. 16). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im Urteil des hiesigen Gerichts vom 16. November 1999 (Urk. 8/38) und im Entscheid des EVG vom 6. November 2001 (Urk. 8/42) wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden. 


 


2.       Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin, wie sie verfügt hat, ab 1. April 1997 nicht mehr leistungspflichtig ist oder ob sie, wie von der Beschwerdeführerin vertreten, über den 1. April 1997 hinaus leistungspflichtig ist. 


 


3. 


3.1     Am 17. Juli 1996 untersuchte Dr. med. D.___, Neurologie FMH, die Beschwerdeführerin (Bericht vom 24. Juli 1996; Urk. 9/3). Anamnestisch erwähnte er eine Symptomatik, welche in einem Bericht der neurologischen Poliklinik vom 20. Oktober 1992 beschrieben worden sei und seit 1989 in unveränderter Intensität und Häufigkeit bestanden habe, was damals als chronisches Spannungskopfweh und Cervico-Vertebralsyndrom diagnostiziert worden sei. Jetzt sei ein Taubheitsgefühl in der linken Gesichtshälfte wieder aufgetreten. Weiter bestünden cervico-cephale Beschwerden, Vergesslichkeit und Unkonzentriertheit, während Übelkeit und Druckgefühl sowie Lärm- und Lichtempfindlichkeit nachgelassen hätten. 


         In seiner Beurteilung stellte Dr. D.___ einen Status nach Auffahrkollision vom 31. Mai 1996 mit Cervico-Cephalsyndrom und Cervico-Brachialgie links, Verstärkung von Hemikranie und Sensibilitätsstörungen der linken Gesichtshälfte (subjektiv), bekannt seit 1989, fest. Die Symptomatik passe zum Beispiel zu einer vegetativen Störung der Arteria vertebralis, wobei im Funktions-CT keine signifikante Funktionsstörung gefunden worden sei; auch sei der Schädel-CT-Befund rechts temporo-median nicht eindeutig einzuordnen und bedürfe weiterer Abklärung mittels MRI (Urk. 9/3 S. 2).


3.2     Am 30. August 1996 untersuchte Dr. med. E.___, Leitender Arzt der neurochirurgischen Abteilung, Kantonsspital W.___, die Beschwerdeführerin (Bericht vom 3. September 1996; Urk. 9/7). Als Befund erhob Dr. E.___  ein leichtes Cervicalsyndrom mit leicht eingeschränkter Beweglichkeit der HWS, Tendomyosen im Nacken-Schulterbereich, druckdolente Suboccipitalpunkte, keine neurologischen Ausfälle, leichte bis mässiggradige neuropsychologische Veränderungen im Sinne von Gedächtnis- und Konzentrationseinschränkung, allgemeine Leistungsverminderung und Lärmempfindlichkeit. Er stellte die Diagnose eines Status nach HWS-Trauma mit Beschleunigungsmechanismus am 31. Mai 1996 (Urk. 9/7 S. 2 Ziff. 3). Der Unfall sei praktisch die einzige Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störung; die vorbestandenen Störungen wie Sensibilitätsstörungen im Unterkieferbereich seien unbedeutend (Urk. 9/7 S. 2 Ziff. 4). Es bestehe drei Monate nach dem Unfall (noch) keine Chronifizierung; hingegen könnte sich eine solche einstellen, insbesondere bei Überbehandlung und Verunsicherung der Beschwerdeführerin (Urk. 9/7 S. 2 Ziff. 5). Den geplanten Kuraufenthalt in der F.___-Klinik könne er empfehlen; daran anschliessend sollte es möglich sein, die angestammte berufliche Tätigkeit wieder zu 25 % aufzunehmen und bei ungestörtem Verlauf monatlich um 25 % zu steigern, womit insgesamt eine ganze und dann teilweise Arbeitsunfähigkeit von sieben Monaten resultierte, was durchschnittlich nach einem solchen Unfall zu erwarten sei (Urk. 9/7 S. 3 Ziff. 6-7). Eine neuropsychologische Untersuchung sei derzeit (noch) nicht indiziert, da sie in der Regel eine grosse Belastung bedeute und die Chronifizierung befördere (Urk. 9/7 S. 3 Ziff. 9). 


3.3     Am 9. September 1996 trat die Beschwerdeführerin in der F.___-Klinik, ___, einen zweiwöchigen Therapieaufenthalt an, brach diesen jedoch vorzeitig am 17. Septem-ber wieder ab (Urk. 9/9). Nach einer Auseinandersetzung hätten sich die Be-schwerden verstärkt und die Beschwerdeführerin habe sich der Therapie ver-weigert, wobei Gegenstand der Auseinandersetzung der ärztliche Standpunkt gewesen sei, sie könne keine Besserung erwarten, ohne selber Konzessionen zu machen (larrêt du tabac, lacceptance dune aggravation temporaire en début de traitement et la nécessité impérieuse de suivre une psychothérapie de soutien; Urk. 9/9 S. 3).


         Dr. C.___ attestierte im bis 28. November 1996 nachgeführten Unfallschein eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % seit dem Unfall bis am 20. Oktober 1996, eine solche von 75 % ab 21. Oktober 1996 und eine solche von 50 % ab 2. Dezember 1996 (Urk. 9/10). In seinen Zeugnissen vom 4. März und 24. Juni 1997 attestierte er ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 9/15).


3.4     Am 27. Februar 1997 diagnostizierten Dr. med. G.___, Oberärztin Neurologie, und Prof. Dr. med. H.___, Chefarzt Neurologie, I.___ Klinik, ___, einen Status nach Beschleunigungstrauma der HWS am 31. Mai 1996 mit vorwiegend neurovegetativen Symptomen (Urk. 9/12). Die physikalische Therapie habe lediglich eine Linderung der Beschwerden von Seiten der Nackenmuskulatur gebracht. Nach Ausmessen der Röntgenbilder liege keine Instabilität (der Halswirbelsäule, HWS) vor. Ebenfalls fehlten strukturelle Veränderungen oder degenerative Abnützungen. Somit fehlten objektivierbare Zeichen. Es sei nicht klar, weshalb sich die Erholung verzögere, jedoch schienen vor allem die neurovegetativen Probleme im Vordergrund zu stehen. Eine psychologische Kurzbetreuung zur Bewältigung der momentanen Lage wäre sicher von Vorteil (Urk. 9/12).


3.5     Am 7. Oktober 1997 wurde die Beschwerdeführerin von Prof. Dr. phil. J.___ neuropsychologisch untersucht (Bericht vom 8. November 1997; Urk. 9/16). Prof. J.___ fand ein unausgeglichenes Resultateprofil mit einigen sehr tiefen und sonst mehrheitlich überdurchschnittlichen Einzelresultaten (Urk. 9/16 S. 2 unten). Prof. J.___ kam zum Schluss, dass der Unfall im Mai 1996 einerseits eine geringe unmittelbare Auswirkung auf die Funktionstüchtigkeit tiefer, für die denkerisch anspruchslosen Aufmerksamkeitsleistungen verantwortlichen Hirnstrukturen gehabt hat, aber andererseits, vordergründig und am stärksten, einen Vorzustand, i.S. einer tief liegenden rechtshemisphärischen Funktionsstörung neu aufflammen liess (Urk. 9/16 S. 4). Einerseits lägen objektive Folgen der genannten HWS-Distorsion leichten Grades vor, andererseits werde deren Verarbeitung durch die Wiederbelebung einer vorbestehenden rechtshemisphärischen Funktionsschwäche bis -störung erschwert (Urk. 9/16 S. 4 unten). In dieser Lage sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin seit dem Unfall von 1996 stärker eingeschränkt als dies alleine aufgrund der unmittelbaren Unfallfolgen zu erwarten wäre. Aus neuropsychologischer Sicht seien keine grossen Therapiemöglichkeiten vorstellbar (Urk. 9/16 S. 5 oben). 


3.6     Am 17. November 1997 diagnostizierten Prof. H.___ und Dr. G.___ einen Status nach Beschleunigungstrauma der HWS am 31. Mai 1996 mit chronischem cervikocephalem Schmerzsyndrom und vorwiegend neurovegetativen Symptomen, und einen Verdacht auf depressive Entwicklung (Urk. 9/17 S. 1). Zur Zeit müsse die Arbeitsfähigkeit als maximal 25 % gesehen werden. Die Beschwerdeführerin sei sicher noch nicht austherapiert, so dass die Festlegung der Arbeitsfähigkeit auf längere Sicht zur Zeit noch nicht möglich sei (Urk. 9/17 S. 3 oben). 


3.7     Am 28. Januar 1998 berichtete Dr. med. K.___, Chefarzt Anästhesie, I.___ Klinik, von der Besprechung gleichen Tages in der Schmerzsprechstunde. Die Beschwerdeführerin habe seit 1996 persistierende Schmerzen, vor allem im HWS- und BWS-Bereich, wobei die Schmerzen im Kopf dauernd da seien und die Beschwerden in der Brust abwechslungsweise stärker und schwächer seien. Falls die als Sofortmassnahme eingeleitete Therapie keinen Erfolg bringe, müsste man eventuell auf eine Probe-Rückenmarkstimulationssonde zurückgreifen (Urk. 9/18). 


         Ein MRI vom 25. März 1998 der HWS und der oberen BWS ergab eine kleine rechtsseitig betonte medio-laterale Diskushernie auf Höhe BWK 8/9 (Urk. 9/20). 


         Am 23. und 30. Juni und am 6. Juli 1998 untersuchte Dr. med. L.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, die Beschwerdeführerin. In seinem Bericht vom 6. Juli 1998 stellte er die folgenden Diagnosen (Urk. 9/21 S. 1):


- 
Chronisches und therapieresistentes Schmerzsyndrom im Nacken- und Kopfbereich, thorakal und parasternal rechts bei Status nach Beschleunigungstrauma der HWS am 31. Mai 1996 infolge Heckkollision


- 
Verdacht auf posttraumatische Diskushernie Th8/9


- 
Verdacht auf posttraumatische neuropsychologische Funktionsstörungen leichten Grades


         Im Vordergrund stünden ständige Nacken- und Kopfschmerzen, insbesondere schmerzbedingte Einschränkungen der Kopfbeweglichkeit mit zusätzlich Druckdolenzen nuchal und oberhalb von C7. Weitere Druckdolenzen im Bereiche der übrigen Nacken- und Schultermuskulatur dürften vorwiegend weichteilbedingt sein; die aufgetretene Chronifizierung mit Therapieresistenz weise auf eine erhebliche Verletzung hin. Die Schmerzen im mittleren BWS-Bereich stünden mit grosser Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit der Diskushernie Th8/9, welche im Rahmen dieses Unfalls entstanden sein dürfte. Ein entsprechender Zusammenhang der parasternalen Schmerzen rechts sei denkbar (Urk. 9/21 S. 3 oben). 


         In therapeutischer Hinsicht werde es natürlich schwierig bleiben, der Beschwer-deführerin wirksam zu helfen. Ein Grad von 50 % Arbeitsfähigkeit dürfte nicht mehr überschritten werden können, jedoch sei längerfristig eine gewisse Besserung nicht ganz auszuschliessen (Urk. 9/21 S. 3 Mitte). 


         Am 2. Dezember 1998 berichtete Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, über seine Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 9/22). Die Beschwerdeführerin habe ab November 1996 wieder 25 % und anschliessend 50 % gearbeitet. Von Januar bis Oktober 1998 habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seit 1. Oktober 1998 versuche sie wieder 50 % zu arbeiten (Urk. 9/22 S. 1 unten). 


         Dr. M.___ diagnostizierte eine cervico-propriorezeptive und visuo-vestibuläre Funktionsstörung bei Status nach encephalem Beschleunigungstrauma (Urk. 9/22 S. 4 oben). Zusammenfassend stellte er fest, obwohl keine pathognomonischen Befunde zu erheben seine, könne man anhand der mosaikartig zusammengestellten erhobenen Befunde eine Störung vor allem im zentralen vestibulären und visuo-okulären sowie im cervikalen propriorezeptiven System feststellen (Urk. 9/22 S. 5 unten). Er empfehle eine gezielte diagnostische und therapeutische manual-medizinische Beurteilung sowie ein - in seiner Praxis durchzuführendes - Schwindeltrainings-Programm (Urk. 9/22 S. 6 oben). 


3.8     Am 3. Januar 2000 berichtete Dr. C.___, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei sich verschlechternd (Urk. 9/23 S. 1 Ziff. 1.4). Vom 2. Dezember 1996 bis 3. Januar 1999 habe eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestanden, seit 4. Januar 1999 betrage die Arbeitsunfähigkeit 100 % (Urk. 9/23 S. 1 Ziff. 1.5). Die Arbeitsfähigkeit sei durch medizinische Massnahmen nicht verbesserbar (Urk. 9/23 S. 1 Ziff. 1.6). Es liege eine physikalische Schädigung des Achsenorgans vor und nicht eine psychologisch übersteigerte Reaktion (Urk. 9/23 S. 2 Kommentar). 


3.9     Am 6. Mai 2002 erlitt die Beschwerdeführerin eine Hirnblutung infolge eines rupturierten Aneurysmas (vgl. Urk. 9/26 S. 9 unten, S. 21 Mitte Ziff. 3.3)


         Vom 17. bis 20. Februar 2003 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Invalidenversicherung im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Medizinische Abklärungsstelle der Eidg. Invalidenversicherung (MEDAS), polydisziplinär begutachtet (Urk. 9/26). Im Gutachten vom 10. April 2003 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 9/26 S. 29 f. Ziff. 4.1):


- Organische Persönlichkeitsstörung


- nach Subarachnoidalblutung bei rupturiertem Aneurysma der Arteria cerebelli inferior posterior links mit Coiling


- Chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom


- Anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit


- Cervicocephalgien, Cervicobrachialgien und thoracolumbalen Schmerzen


         Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit für den Zeitraum von 1996 bis 2002 sei rückblickend schwierig, da sich die gesundheitliche Situation mittlerweile erheblich geändert habe. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin schon vor 2002 an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gelitten habe, die sie aufgrund geringer psychischer Ressourcen im Zusammenhang mit ihrer auffälligen Persönlichkeit nicht habe überwinden können. Wahrscheinlich sei es durch den Einbruch in ihre Leistungsfähigkeit bei der vorbestehenden Persönlichkeitsstörung zu einer psychosomatischen Fehlverarbeitung mit chronisch anhaltenden Schmerzen gekommen. Wahrscheinlich sei die Beschwerdeführerin schon nach dem Unfall von 1996 wegen der genannten psychischen Mitbeteiligung in erheblichem Umfang in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt gewesen. Die Arbeitsfähigkeit habe wahrscheinlich nicht mehr als 30 % bei jeglicher Tätigkeit betragen (Urk. 9/26 S. 30 Ziff. 5). Im Jahr 2002 sei es zu einer Subarachnoidalblutung gekommen; mittels Coiling habe das Aneurysma saniert werden können. Es fänden sich jedoch heute noch psychoorganische Folgen dieses Ereignisses. Insbesondere könne aufgrund des Vergleichs der neuropsychologischen Untersuchungen von 1997 und heute gesagt werden, dass die Funktionsausfälle nicht nur gravierender, sondern qualitativ ganz anders geartet seien. Neben den kognitiven Ausfällen bestünden auch Symptome einer Wesensveränderung. Seit 2002 sei die Beschwerdeführerin in der freien Wirtschaft nicht mehr arbeitsfähig, die Arbeitsfähigkeit betrage 0 % (Urk. 9/26 S. 31 oben). 


         Am 3. Juli 2003 beantworteten die MEDAS-Gutachter Zusatzfragen, die ihnen die Beschwerdegegnerin unterbreitet hatte (Urk. 9/27), und führten unter anderem aus, wahrscheinlich sei es der Beschwerdeführerin bei der vorbestehenden Persönlichkeitsstörung nicht gelungen, die aus dem Unfall von 1996 resultierenden Beschwerden und Schmerzen adäquat zu verarbeiten, so dass es zu einer Fehlverarbeitung mit chronisch anhaltenden Schmerzen gekommen sei (Urk. 9/27 S. 2 unten). Das chronisch cervicocephale Schmerzsyndrom habe schon vor dem Ereignis von 2002 bestanden und sei überwiegend wahrscheinlich Folge des Unfalls von 1996. Die anhaltende somatoforme Schmerzstörung stehe ebenfalls in einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall (Urk. 9/27 S. 3 Ziff. 2). Im Anschluss an die 2002 erlittene Subarachnoidalblutung (SAB) bestünden neben kognitiven Ausfällen auch Symptome einer Wesensveränderung, so dass die Diagnose einer organischen Persönlichkeitsveränderung habe gestellt werden müssen. Diese Diagnose und deren Symptomatik seien unfallfremd (Urk. 9/27 S. 3 Ziff. 3). Die Beschwerdeführerin sei im Jahr 2002 Opfer einer Krankheit geworden, die ihren gesundheitlichen Zustand schwer beeinträchtigt habe und deren Folgen bis heute noch andauerten. Man könne heute nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit sagen, ob der Vorzustand mit den Kopfschmerzen und Gefühlsstörungen im Gesicht durch die Folgen des Unfalls 1996 nur vorübergehend oder gar in richtunggebender Weise verschlimmert worden sei (Urk. 9/27 S. 4 Ziff. 5). Zwischen 1996 und 2002 hätte der unfallfremde Vorzustand ohne das Unfallereignis wahrscheinlich nicht zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit geführt (Urk. 9/27 S. 4 unten). Es wäre denkbar gewesen, dass ohne die SAB mit den Jahren wieder der Status quo ante 1996 erreicht worden wäre (Urk. 9/27 S. 5 Ziff. 6). Falls die unfallbedingten Beschwerden ohne die SAB angehalten hätten, hätte eine Arbeitsfähigkeit von zirka 30 % für jegliche Tätigkeit bestanden; ebenso wäre es aber ohne SAB möglich gewesen, dass die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsfähig geworden wäre (Urk. 9/27 S. 5 Ziff. 8). 


         Am 12. November 2003 beantworteten die MEDAS-Gutachter weitere Ergänzungsfragen (Urk. 9/28) und führten unter anderem aus, es sei praktisch unmöglich, in Prozenten aufzuteilen, welchen Anteil der Kopfschmerzen man auf die Unfallfolgen und welchen auf die SAB zurückführen müsse (Urk. 9/28 S. 2 oben). Schon vor der SAB habe es sich nach Ablauf von sechs Jahren seit dem Unfallereignis wahrscheinlich um einen chronifizierten Zustand mit persistierenden cervicocephalen Beschwerden gehandelt (Urk. 9/28 S. 2 Ziff. 2). Die SAB sei nicht Folge des Unfalls (Urk. 9/28 S. 3 Ziff. 4). Ob die 1998 erwähnte und radiologisch dargestellte Diskushernie auf der Höhe BWK 8/9 heute weiterhin nachweisbar sei, wäre mittels eines erneuten MRI festzustellen. Bejahendenfalls wäre sie möglicherweise auf den Unfall von 1996 zurückzuführen (Urk. 9/28 S. 3 Ziff. 5). Beim Syndrom der somatoformen Schmerzen gehe man davon aus, dass definitionsgemäss kein oder kein genügendes anatomisch-pathologisches Korrelat vorhanden sei, welches die Schmerzen erkläre, sondern dass zugrunde liegende Konflikte und Belastungen dafür ursächlich in Frage kämen (Urk. 9/28 S. 4 Ziff. 7).


         Ein am 9. Januar 2004 erstelltes MRI der HWS und BWS ergab, dass sich die 1998 festgestellte Diskushernie in der Zwischenzeit vollständig zurückgebildet habe (Urk. 9/29). 


 


4.


4.1     Im Urteil vom 6. November 2001 hielt das EVG unter anderem fest (Urk. 8/42 S. 4 f. Erw. 3):


         In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3. September 1996 hielt Dr. med. E.___, Leitender Arzt an der Neurochirurgischen Abteilung des Kantonsspitals W.___, fest, dass es nach dem empfohlenen einwöchigen Kuraufenthalt in der F.___-Klinik möglich sein sollte, die angestammte berufliche Tätigkeit wieder zu 25 % aufzunehmen und danach monatlich um 25 % zu steigern, sodass wie bei Unfällen dieser Art üblicherweise zu erwarten mit einer siebenmonatigen zuerst ganzen und dann teilweisen Arbeitsunfähigkeit zu rechnen sei. Gestützt hierauf erbrachte die Beschwerdegegnerin Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Als sich diese vertrauensärztliche Einschätzung (...) nicht erfüllte, ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass eine Chronifizierung eingetreten sei, die nicht auf das Unfallereignis zurückgehe, sondern andere Ursachen habe, weshalb sie zu Beginn des Jahres 1997 sieben Monate nach dem Unfall eine Adäquanzprüfung vornahm. Damit verkannte sie, dass die Frage der Besserungserwartung bzw. Chronifizierung im Einzelfall zu prüfen ist und nicht für alle Versicherten, die eine bestimmte Verletzung erlitten haben, gleich beantwortet werden kann. Wie sich aus den medizinischen Akten, namentlich aus dem Bericht der I.___-Klinik vom 17. November 1997 ergibt, war die Beschwerdeführerin im damaligen Zeitpunkt "sicher noch nicht austherapiert" und dauerte ihre Teilarbeitsunfähigkeit an (vgl. auch Zeugnis des Dr. med. C.___ vom 24. Juni 1997), womit feststeht, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch immer eine Besserung erwartet werden konnte. Die Adäquanzbeurteilung erfolgte unter den gegebenen Umständen verfrüht (...). Da somit ein Dahinfallen der Unfallkausalität bis zum massgebenden Zeitpunkt des Einspracheentscheides (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen) nicht erstellt ist, hat die Beschwerdegegnerin über den 1. Januar 1997 hinaus die Kosten für die Heilbehandlung zu übernehmen und Taggeldleistungen zu erbringen, deren Umfang sie im einzelnen noch festzulegen haben wird.


4.2     Das EVG hat in Würdigung der ihm vorliegenden medizinischen Berichte festgestellt, dass im November 1997 von der Fortsetzung der Heilbehandlung noch immer eine Besserung erwartet werden konnte und ein Dahinfallen der Unfallkausalität im Zeitpunkt des damals strittigen Einspracheentscheids - mithin dem 3. November 1997 - nicht erstellt war. In der Folge bejahte es eine über 1. Januar 1997 hinaus gehende Leistungspflicht. 


         Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid ihre Leistungspflicht nunmehr ab 1. April 1997. Dies ist mit den Ausführungen des EVG offensichtlich nicht vereinbar. Das EVG hat festgehalten, dass jedenfalls bis November 1997 von der Fortsetzung der Heilbehandlung noch eine Besserung zu erwarten und Prüfung (und Verneinung) der Adäquanz in diesem Zeitpunkt verfrüht gewesen sei. Davon ist auszugehen.


         Dies führt zum Schluss, dass auch nach dem 1. April 1997 eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bestand. 


4.3     Es bleibt zu prüfen, ab welchem Zeitpunkt von der Fortsetzung der Heilbehandlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten gewesen sein dürfte. 


         Die Frage ist rückblickend schwierig zu beantworten, weil sich einerseits die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin mit der 2002 erlittenen Subarachnoidalblutung (SAB) noch einmal entscheidend verändert hat und weil andererseits die Beschwerdegegnerin ihre Fragen an die medizinischen Experten auf den Aspekt der Unfallkausalität und der Arbeitsfähigkeit beschränkt und dem vom EVG als zentral erachteten Zeitpunkt, bis zu dem von einer weiteren Heilbehandlung noch eine Besserung erwartet werden konnte, keine Beachtung geschenkt hat.


4.4     Die MEDAS-Gutachter sprachen 2003 rückblickend davon, dass es nach dem Unfall von 1996 zu einer psychosomatischen Fehlverarbeitung mit chronisch anhaltenden Schmerzen gekommen sein dürfte (Urk. 9/26 S. 30 Ziff. 5, Urk. 9/27 S. 2 unten). Zum Zeitpunkt, ab dem eine psychisch unterhaltene Chronifizierung und dementsprechend die relative Aussichtslosigkeit weiterer Therapiebemühungen eingetreten sein dürfte, äusserten sie sich nicht. 


         Dr. K.___ unternahm im Januar 1998 einen Therapieversuch, bei dessen Scheitern seines Erachtens eventuell auf eine Probe-Rückenmarkstimulationssonde zurückgegriffen werden sollte (Urk. 9/18). Dr. L.___ diagnostizierte im Juni 1998 ein therapieresistentes Schmerzsyndrom im Nacken- und Kopfbereich, sprach von Chronifizierung mit Therapieresistenz sowie davon, in therapeutischer Hinsicht werde es natürlich schwierig bleiben, der Beschwerdeführerin wirksam zu helfen (Urk. 9/21). Dr. M.___ dürfte so zu verstehen sein, dass er sich im Dezember 1998 in erster Linie zu Schwindelbeschwerden äusserte, zu denen er eine manualtherapeutische Beurteilung und ein von ihm selber angebotenes Schwindeltrainingsprogramm empfahl (Urk. 9/22). 


         Aufgrund der vorhandenen, immerhin echtzeitlichen ärztlichen Beurteilungen erscheint es als überwiegend wahrscheinlich, dass jedenfalls im Zeitpunkt, in welchem Dr. L.___ eine Chronifizierung und Therapieresistenz feststellte, mithin im Juni 1998, der Punkt erreicht war, an dem von der Fortsetzung der Heilbehandlung keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten gewesen war. 


         Demnach ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. Juni 2004 aufzuheben mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin bis am 30. Juni 1998 Taggeldleistungen zu erbringen hat.


 


5.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung. 


         Diese ist nach Massgabe der praxisgemässen Kriterien und bei einem Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der La Suisse Ver-sicherungen vom 22. Juni 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Be-schwerdeführerin bis am 30. Juni 1998 Anspruch auf Taggeldleistungen hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent-schädigung von Fr. 2'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Markus Bischoff


- La Suisse Versicherungen


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).