zh_sozialversicherungsgericht · KV.2010.00063 · 2012-03-29 · de
Zahnärztliche Behandlung; Vorliegen schwerer psychischer Erkrankung mit schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion sowie eines Behandlungskomplexes unklar.


KV.2010.00063


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Klemmt


Urteil vom 30. März 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Carlo Häfeli


Wyss & Häfeli Rechtsanwälte


Dufourstrasse 95, 8008 Zürich


 


gegen


 


KPT Krankenkasse AG


Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1982 geborene X.___ ist bei der KPT Krankenkasse AG obligatorisch krankenversichert. Der Versicherte steht seit seinem sechsten Lebensjahr wegen psychischen Problemen in psychiatrischer Behandlung (Urk. 3/11). Am 30. Mai 2009 liess er unter Beilage eines Attests von Dr. med. dent. Y.___, Fachzahnarzt für Kieferorthopädie, vom 24. Mai 2009 (Urk. 23/44) ein Gesuch um Übernahme der Kosten für eine Gebissrekonstruktion stellen (Urk. 23/43). Laut dem ärztlichen Attest hatte der Versicherte eine massive Selbstzerstörung seines Gebisses durch Abrasion verursacht, weshalb sich eine Rekonstruktion aufdränge. Geplant sei ein Ausrunden und interdentales Platzschaffen im Ober- und Unterkiefer in den Zahnbögen, eine Koordination der Zahnbögen in den drei Dimensionen in die prospektive Klasse I, eine operative, sagittale Spaltung und LeFort I Osteotomie, ein kieferorthopädisches Finish sowie eine Retention und Rekonstruktion der Ober- und Unterkiefer (Urk. 23/44).


1.2     Nach dem Beizug der Berichten und Röntgenbilder des behandelnden Arztes und Zahnarztes (Urk. 23/27, Urk. 23/41), der Prüfung der Unterlagen durch den Vertrauenszahnarzt Dr. med. Z.___, Fachzahnarzt für Rekonstruktive Zahnmedizin (Urk. 23/40) und einem längeren Briefwechsel (Urk. 23/20-21, Urk. 23/29-38) lehnte es die KPT mit Verfügung vom 27. Januar 2010 ab, die Kosten der geplanten Behandlung bei Dr. med. dent. A.___ aus der obligatorischen Krankenversicherung zu vergüten, da die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme nach Art. 25 sowie Art. 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nicht gegeben seien (Urk. 23/11). An ihrer Auffassung hielt die KPT mit Einspracheentscheid vom 19. Juli 2010 fest (Urk. 2).


2.       Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Carlo Häfeli, mit Eingabe vom 13. September 2010 Beschwerde mit dem Antrag, die Kosten der zahnärztlichen Behandlung durch Dr. A.___ seien vollumfänglich von der KPT zu übernehmen. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Beschwerdeführer um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt Carlo Häfeli (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2010 schloss die KPT auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfügung vom 27. Oktober 2010 bestellte das Gericht dem Beschwerdeführer in Gutheissung seines Gesuchs Rechtsanwalt Carlo Häfeli als unentgeltlichen Rechtsvertreter (Urk. 12). Im Rahmen des anschliessend durchgeführten zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 17, Urk. 22).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich keine gesetzliche Pflichtleistung (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], Zürich 2010, Art. 31 Rz 1 mit Hinweisen). 


         Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher (Art. 25 KVG) und zahnärztlicher (Art. 31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, a.a.O., Art. 31 Rz 35 ff. mit Hinweisen auf die Rechtsprechung und Beispielen).


1.2     Die Kosten der Leistungen der Zahnärztinnen und Zahnärzte sollen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden, nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 der Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV]) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG in Verbindung mit Art. 19 KLV). 1.3      


1.3.1   Gemäss Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch schwere psychische Erkrankungen oder ihre Folge mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind.


1.3.2   Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenversicherung aus. Dadurch wird der zumutbaren Schadenminderungspflicht Rechnung getragen. Vorausgesetzt wird eine objektive Unvermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Dies verlangt eine nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde genügende Mundhygiene. Dazu gehören Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, den Gang zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodische Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist. Eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution, durchgemachter Krankheiten oder durchgeführter Zahnbehandlungen eine erhöhte Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, kann es nicht mit der allgemein üblichen Mundhygiene bewenden lassen. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen bleiben (BGE 128 V 59 E. 4 und 6d; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 1.3).


1.3.3   Eine Leistungspflicht für eine Beeinträchtigung der Kaufunktion bei schwer psychisch Kranken zufolge Unterbleibens genügender Mundhygiene kann nur bejaht werden, wenn die genügende Mundhygiene aus Gründen der psychischen Krankheit verunmöglicht war. Dies ist etwa der Fall, wenn sich eine schwer psychisch kranke Person wegen ihres Unvermögens, die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene zu erkennen, einer solchen widersetzt oder wenn die Durchführung einer genügenden Mundhygiene aus Gründen wie etwa der ernsthaften Verschlimmerung des psychischen Leidens während geraumer Zeit zu unterbleiben hat. Ist einem schwer psychisch Kranken die Durchführung einer genügenden Mundhygiene lediglich erschwert, rechtfertigt sich eine Leistungspflicht für eine daraus hervorgegangene schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion nicht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 1.4 mit Hinweisen).


1.4     Treffen mehrere medizinische Massnahmen zusammen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen mit Bezug auf ihre Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung unterschiedlich zu beurteilen wären (Behandlungskomplex), so ist zu prüfen, ob sich die einzelnen Vorkehren nicht voneinander trennen lassen, ohne dass dadurch die Erfolgsaussichten gefährdet würden. Ist das der Fall und dominiert die nicht kassenpflichtige Leistung und steht die kassenpflichtige in ihrem Dienst, ist grundsätzlich der gesamte Behandlungskomplex Nichtpflichtleistung. Dominiert dagegen die kassenpflichtige Leistung, sind sämtliche Massnahmen Pflichtleistung. Treffen kassenpflichtige und nicht kassenpflichtige Massnahmen ohne sachlichen Konnex zusammen, ist eine Kostenausscheidung vorzunehmen und die obligatorische Krankenpflegeversicherung nur mit den kassenpflichtigen zu belasten (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, a.a.O., Art. 25 Rz 70).


1.5     


1.5.1   Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


1.5.2   Bei den Berichten behandelnder Ärztinnen und Ärzte ist zu berücksichtigen, dass sich diese in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben, weshalb deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes verfolgen und deshalb kaum je die materiellen Anforderungen an ein Gutachten erfüllen. Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte und behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen, wird im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte kaum je in Frage kommen (BGE 135 V 465 E. 4.5).


1.5.3   Die Rechtsprechung geht in Bezug auf die Würdigung von Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen vom Grundsatz aus, wonach ein Anstellungsverhältnis dieser Personen zum Versicherungsträger alleine nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen lässt. Wecken die von der versicherten Person aufgelegten Berichte behandelnder Ärztinnen und Ärzte indes auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte, folgt aus dem Grundsatz der Waffengleichheit als Teilgehalt des Rechts auf ein faires Verfahren, dass weder aufgrund der versicherungsinternen noch gestützt auf die von der versicherten Person eingereichten medizinischen Berichte eine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden kann. Um die Zweifel auszuräumen, ist in solchen Fällen ein Gutachten im Verfahren nach Art. 44 ATSG beziehungsweise ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 135 V 465 E. 4.4-4.7).


 


2.       


2.1     Die KPT begründete die Ablehnung ihrer Leistungspflicht für die vom Beschwerdeführer anbegehrte zahnärztliche, kieferorthopädische beziehungsweise kieferchirurgische Gebisssanierung folgendermassen:


         Therapeutische Zielsetzung der beantragten Behandlung sei die Wiederherstellung der Zähne und Verbesserung der Bissverhältnisse beziehungsweise Kaufunktion; damit stehe eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17-19 KLV zur Diskussion. Ein Sachverhalt im Sinne von Art. 19 KLV liege nicht vor. Abrasionen bildeten sodann keine Erkrankung des Kausystems im krankenversicherungsrechtlichen Sinne, da dieses Beschwerdebild nicht im abschliessenden Katalog von Art. 17 KLV erwähnt sei. Fraglich bleibe, ob der Sachverhalt unter Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV zu subsumieren sei. Voraussetzung hierfür sei indes, dass die schwere Beeinträchtigung der Kaufunktion als Folge der schweren psychischen Erkrankung des Beschwerdeführers objektiv unvermeidbar gewesen sei. Vermeidbar seien dabei nicht bloss Erkrankungen des Kausystems, welche bei genügender Mundhygiene nicht eingetreten wären, sondern auch solche, welche durch mechanische Massnahmen hätten verhindert werden können. Der Vertrauenszahnarzt Dr. Z.___ habe diesbezüglich festgehalten, dass die Abrasionen und Kiefergelenkbeschwerden bei Bruxismus durch das Tragen einer Aufbissschiene objektiv vermeidbar gewesen wären. Eine solche Schiene hätte seit Jahren getragen werden können; weshalb der behandelnde Zahnarzt nach mehrmaligem Abschleifen der Füllungen durch Zähneknirschen nicht viel früher die Verwendung einer Schiene angeordnet habe, sei unverständlich. Eine solche, nach Ansicht von Dr. Z.___ "hocheffiziente" Massnahme wäre dem Beschwerdeführer zumutbar gewesen. Nicht nur hätte dem Beschwerdeführer dadurch Schmerz und Leiden erspart werden können, die Verwendung einer Aufbissschiene wäre im Vergleich zu einer aufwändigen kieferorthopädischen Operation auch die wirtschaftlichere Behandlungsalternative gewesen. Die nach Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit entstandenen Schäden wegen Unterlassens dieser Behandlungsmassnahme könnten nicht vom obligatorischen Krankenversicherer übernommen werden, da der Beschwerdeführer seine Schadenminderungspflicht verletzt habe. Es könne nicht sein, dass die Krankenkasse für Schäden aufzukommen habe, welche durch eine rechtzeitig eingeleitete Therapie hätten vermieden werden können (Urk. 2, Urk. 10, Urk. 22).


2.2     Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen auf den Standpunkt, er habe Anspruch auf Übernahme der Kosten der beantragten zahnärztlichen beziehungsweise kieferorthopädischen Behandlung. Er leide unbestrittenermassen an einer schweren psychischen Erkrankung im Sinne von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV. Auch sei es infolge der Erkrankung zu einer schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion gekommen. Seine Zähne seien praktisch bis auf Zahnfleischhöhe abradiert, und er habe beim Zerkauen der Nahrung Schmerzen. Schliesslich sei auch der in Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV für eine Leistungspflicht des obligatorischen Krankenpflegeversicherers vorausgesetzte Kausalzusammenhang zwischen der schweren psychischen Erkrankung und der schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion gegeben. Die Zerstörung seines Gebisses gehe nämlich zum einen auf die ständige Einnahme von Psychopharmaka beziehungsweise die als Nebenwirkung aufgetretene Mundtrockenheit zurück, welche zu einem sauren Milieu im Mund führe, wodurch die Zahnsubstanz allmählich aufgelöst werde. Zum anderen sei die Gebisszerstörung auf den sich nächtlich wie auch tagsüber manifestierenden Bruxismus zurückzuführen, welcher eine Parafunktion seiner psychischen Probleme sei und nicht eine bewusste Selbstzerstörung. Die durch die genannten Faktoren verursachte Abrasion des Gebisses sei trotz genügender und vernünftiger Mundhygiene nicht vermeidbar gewesen; was das von der KPT angeführte Tragen einer Michiganschiene anbelange, so sei zu berücksichtigen, dass solche mechanischen Massnahmen weder die Bildung von Karies noch von Parodontitis vermeiden könnten und bei den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung herausgearbeiteten Kriterien für die Annahme einer objektiven Vermeidbarkeit keine Erwähnung fänden. Zusätzlich wäre eine Michiganschiene auch keine zweckmässige therapeutische Massnahme, da er auch tagsüber an Bruxismus leide und eine solche Schiene den ganzen Oberkörper bedecke und das Sprechen massiv erschwere. Schliesslich sei die Argumentation des Vertrauensarztes Dr. Z.___, dass die Abrasion der Zähne ihren Ursprung in einem Tiefbiss habe, gemäss der behandelnden Zahnärztin Dr. med. dent. B.___ wissenschaftlich nicht belegt und nicht nachvollziehbar. Ferner sei in Brasilien bereits eine kieferorthopädische Behandlung des Tiefbisses erfolgt, dieser Behandlungsversuch sei jedoch ohne Erfolg geblieben. Die von Dr. A.___ geplante Gebissrekonstruktion sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, wohingegen die von der KPT bevorzugte Behandlung einzig mit einer Schiene eine befriedigende Kaufunktion, Sprache und psychische Akzeptanz verunmögliche (Urk. 1, Urk. 17). 


 


3.


3.1     Im Bericht des Kieferorthopäden Dr. Y.___ vom 24. Mai 2009 wird folgende Behandlung vorgeschlagen: (1) Ausrunden und interdentales Platzschaffen im Ober- und Unterkiefer in den Zahnbögen; (2) Koordination der Zahnbögen in den drei Dimensionen in die prospektive Klasse I; (3) operative, sagittale Spaltung und LeFort I Osteotomie; (4) kieferorthopädisches Finish; (5) Retention und Rekonstruktion der Ober- und Unterkiefer. Laut Dr. Y.___ drängt sich aufgrund der massiven Abrasion des Gebisses eine Rekonstruktion auf. Um den sehr grossen Tiefbiss beheben beziehungsweise die abradierten Zähne technisch rekonstruieren zu können und damit die Zähne eine akzeptable Grösse hätten, bedürfe es zunächst einer Öffnung der Interdentalräume. Da die Verzahnung der Klasse II entspreche, würde bei einem solchen Eingriff die Abstützung verloren gehen und der Overjet um 7 mm zunehmen. Um dies zu vermeiden, sei das vorgeschlagene kieferorthopädisch-kieferchirurgische Vorgehen erforderlich (Urk. 23/44). 


         Unbestrittenermassen handelt es sich bei der geplanten Behandlung, auch soweit damit irreguläre Gebissverhältnisse beziehungsweise eine Kieferfehlstellung saniert werden sollen (vgl. dazu auch Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Zürich 2007, S. 549 Rz 449 ff.), um eine zahnärztliche Behandlung im Sinne von Art. 31 KVG, da therapeutische Zielsetzung die Verbesserung der Zahn- und Kaufunktion ist (Urk. 1, Urk. 2 S. 3 f.).


3.2     Gemäss Bericht von Dr. B.___ vom 25. März 2010 sind die Unterkiefer-Frontzähne des Beschwerdeführers praktisch bis auf Höhe des Zahnfleischs abradiert, und sowohl beim Ober- als auch beim Unterkiefer fehlt auf der Kaufläche der okklusale Schmelzmantel (Urk. 23/6). Damit ist das Vorliegen einer schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV ohne weiteres erstellt.


3.3     Des weitern ist auch unbestritten und durch die Berichte der behandelnden Psychiaterin Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Mai 2003 sowie 8. November 2007 ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer unter einer schweren psychischen Erkrankung im Sinne einer depressiven Entwicklung mit Angststörung, Panikattacken sowie Erythrophobie vor dem Hintergrund einer erstmals mit rund 6 Jahren diagnostizierten Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit Hyperaktivität (ADHS) leidet. Deswegen war er während mehreren Monaten stationär hospitalisiert. Dr. C.___ attestierte ihm in ihren Berichten aufgrund der psychischen Störung jeweils eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 23/12-13). Auch aus Sicht der Eingliederungsfachleute der Invalidenversicherung war er nach einem Arbeitstraining vom 1. Dezember 2008 bis 9. März 2009 nicht in der Lage, in der freien Wirtschaft eine Arbeit aufzunehmen (Urk. 3/4). Dies belegt die Schwere der psychischen Erkrankung im Sinne von Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV.


3.4


3.4.1   Als weitere Voraussetzung für eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV einen Kausalzusammenhang zwischen der schweren psychischen Erkrankung und der schweren Beeinträchtigung der Kaufunktion (BGE 128 V 66 E. 5).


3.4.2   In ihren Berichten vom 15. Mai 2003 sowie 8. November 2007 weist die Psychiaterin Dr. C.___ darauf hin, dass der Beschwerdeführer aus Angst vor unangenehmen Gefühlen eher zu Übermedikation beziehungsweise schädlicher Selbstmedikation tendiert habe (Urk. 23/12). Abends habe er zuviel Zyprexa eingenommen und oft zusätzlich noch Cannabis und Alkohol konsumiert, tagsüber habe er gemeint, nur mit grössten Dosen Temesta seine Ängste bewältigen zu können. Ende 2007 habe sich die Situation gebessert, wobei ihm weiterhin wöchentlich Ritalin abgegeben und die medikamentöse Begleitung wohl noch über viele Jahre erforderlich sein werde (23/13). Auch laut Bericht vom 8. Dezember 2009 von Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, welcher den Beschwerdeführer seit März 2009 behandelt, wurde die psychische Störung von ihm medikamentös behandelt (Urk. 23/27). 


         Die behandelnde Zahnärztin Dr. B.___ gab in ihren Berichten 


vom 16. Juni sowie vom 22. Dezember 2012 an, die psychiatrische Behandlung mit Psychopharmaka führe beim Beschwerdeführer zu Mundtrockenheit (Xerostomie) und einem sauren PH-Wert im Mund. Dadurch sei es zu erosiven Zahndefekten gekommen. Zusätzlich zu den erosiven Problemen sei es durch mit den psychischen Problemen zusammenhängendem Bruxismus (Zähneknirschen) zum Verlust der Bisshöhe gekommen. Weiter bestünden skelettale Diskrepanzen im Sinne eines Tiefbisses bei einer Klasse II Verzahnung. Der Bisshöhenverlust hänge aber nicht damit zusammen, sondern habe einen erosiven-bruxistischen Ursprung, welcher zu 99 % auf die psychische Verfassung des Beschwerdeführers zurückzuführen sei. Die Auswirkung des während drei Jahren erfolgten Cannabiskonsums sei vernachlässigbar (Urk. 18, Urk. 23/3).


         Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 10. September 2009 aus, dass das muskuläre Gleichgewicht in Nacken-/Kieferbereich stark gestört sei. Der Unterkiefer sei durch ausgeprägten Tiefbiss in seiner sagittalen Lage gefangen und höchstwahrscheinlich etwas dorsal forciert, was die Schmerzen im Kiefergelenksbereich erkläre und automatisch eine Reaktion in Form von Zähneknirschen auslöse, um die Hindernisse zu beseitigen und den Unterkiefer zu befreien. Durch das Knirschen und den damit verbundenen Zahnsubstanzverlust habe das Kauorgan sehr viel an seiner vertikalen Dimension verloren, was wiederum zu Kompressionen, falschen Belastungen und somit auch einer Störung des muskulären Gleichgewichts habe führen können. Diesem Vorgang könne nur mittels Kieferfehlstellungskorrektur begegnet werden und nicht mit Massnahmen, die dem Beschwerdeführer obliegen würden. Die beschriebene Konstellation sei nicht bei allen Individuen gleich ausgeprägt, da noch viele verschiedenartige Faktoren mitspielten. Wäre die Kieferfehlstellung früher korrigiert worden, wären die Zähne heute wahrscheinlich absolut in Ordnung (Urk. 23/35). Nachdem Dr. A.___ von der beim Beschwerdeführer seit längerer Zeit bestehenden psychischen Problematik Kenntnis erhalten hatte, wies er mit Schreiben vom 16. September 2010 darauf hin, dass diese bei dem von ihm beschriebenen Zusammenhang zwischen Kieferfehlstellung, Bruxismus und Zahnsubstanzverlust einen wesentlichen Faktor darstelle. Die Kieferfehlstellung, die abnorme Zahnstellung sowie die psychischen Probleme hätten zusammen zu Parafunktionen im Sinne von Zähneknirschen und -pressen geführt. Bei Parafunktionen spiele immer ein psychischer Faktor mit; ohne solchen Faktor könne das Kausystem viele okklusäre Abweichungen tolerieren (Urk. 23/34).


         Vertrauenszahnarzt Dr. Z.___ ging in seiner Beurteilung vom 14. Oktober 2010 davon aus, dass ein grosser Teil der Zahnschäden auf die nicht korrigierte Fehlstellung der Kiefer im Sinne eines Tiefbisses bei einer leichten Klasse II Verzahnung zurückzuführen sei. Der Tiefbiss führe unweigerlich zu einer stärkeren Belastung der Frontzähne und begünstige eine stärkere Abrasion, und zwar selbst dann, wenn der Patient nicht noch zusätzlich die Zähne knirsche. Aufgrund dieses bekannten Phänomens sollten Patienten mit einem Tiefbiss kieferorthopädisch behandelt werden. Unklar sei, in welchem Ausmass die psychische Komponente die Abrasionen verstärkt habe (Urk. 11).


3.4.3   Die behandelnden Zahnärzte sowie der Vertrauensarzt Dr. Z.___ führen mithin drei mögliche Ursachen für die behandlungsbedürftigen Abrasionen an: Eine Kieferfehlstellung beziehungsweise abnorme Zahnstellung, Zahnerosion als Folge der eingenommenen Psychopharmaka sowie psychisch bedingten Bruxismus. 


         Während die den Beschwerdeführer langjährig behandelnde Zahnärztin Dr. B.___ eine (Teil-)Verursachung der Zahnabrasionen durch die Kiefer- beziehungsweise Zahnfehlstellung kategorisch verneinte und sich auf den Standpunkt stellte, die Abrasionen seien allein auf die medikamentenbedingte Zahnerosion und den psychisch bedingten Bruxismus zurückzuführen, hielt Dr. A.___ eine (Mit-)Auslösung des Bruxismus, welcher zum Zahnsubstanzverlust geführt habe, durch die Kieferfehlstellung in seinem Bericht vom 10. September 2009 für wahrscheinlich, ohne aber im Bericht vom 16. September 2009 den Anteil des Einflusses dieser Problematik auf die behandlungsbedürftigen Abrasionen zu quantifizieren. Auch Vertrauensarzt Dr. Z.___ hielt dafür - allerdings allein gestützt auf die Akten und ohne eigene Untersuchung des Beschwerdeführers -, dass hauptsächlich die Kieferfehlstellung für die Abrasionen verantwortlich sei. Der Widerspruch zwischen diesen ärztlichen Beurteilungen ist bei der gegenwärtigen Aktenlage nicht auflösbar, zumal keiner der genannten Berichte die Anforderungen an ein unabhängiges Gutachten erfüllt und einen erhöhten Beweiswert hat (vgl. vorstehend Erw. 1.5).


3.4.4   Die von den Zahnärzten als Ursache für die Abrasionen erwähnte Kieferfehlstellung fällt unter keinen der in den Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG in Verbindung mit Art. 17-19a KLV aufgeführten Tatbestände. Deshalb wäre die Behebung der Kieferfehlstellung und der dadurch allenfalls bewirkten Schäden für sich allein keine Pflichtleistung.         


         Bezüglich der behandlungsbedürftigen Abrasionen kommt ein Kausal-zusammenhang zur schweren psychischen Krankheit und damit eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV jedoch insoweit in Betracht, als diese auf die medikamenteninduzierte Xerostomie und Säure im Mund sowie auf den psychisch bedingten Bruxismus zurückgehen und somit mittelbare Folge der schweren psychischen Erkrankung sind. Da Dr. Z.___ und teilweise auch Dr. A.___ in erster Linie die Kieferfehlstellung für die Abrasionen verantwortlich machen, Dr. B.___ dieser jedoch keine Bedeutung beimisst, ist allerdings unklar, ob Bruxismus, medikamenteninduzierte Xerostomie und Säure unabhängig von der bestehenden Kieferfehlstellung zu Abrasionen führten oder ob es ohne Kieferfehlstellung überhaupt nicht oder nicht im nunmehr vorhandenen Ausmass zu Abrasionen gekommen wäre. Es bedarf somit einer abschliessenden gutachterlichen Klärung der Frage, welche Ursachen in welchem Ausmass zum Zahnsubstanzverlust führten. 


3.5     


3.5.1   Für den Fall, dass ein Zusammenhang zwischen der vorhandenen Beeinträchtigung der Kaufunktion und der psychischen Krankheit ganz oder teilweise erstellt ist, bleibt als letzte Voraussetzung für eine Übernahme der Behandlung gestützt auf Art. 18 lit. c Ziff. 7 KLV die Unvermeidbarkeit der Kausystemerkrankung trotz genügender Mundhygiene zu prüfen. 


3.5.2   Aus den Berichten von Dr. B.___ vom 16. Juni 2010 und vom 22. Dezember 2010 geht hervor, dass der Beschwerdeführer ab Februar 2007 bei der Zahnärztin in Behandlung war, regelmässig die Dentalhygienikerin aufsuchte und E.___-Zahnpaste zur Fluoridierung verwendete (Urk. 18, Urk. 23/3). Diese Massnahmen wurden von Vertrauenszahnarzt Dr. Z.___ in seinem Bericht vom 14. Oktober 2010 explizit als notwendige mund- und zahnhygienische Verrichtungen genannt - nebst dem Tragen einer Michiganschiene (Urk. 11). Unklar ist wegen fehlender klarer Zeitangaben in den Berichten von Dr. B.___ indes zum einen, ob der Beschwerdeführer die genannten zahnhygienischen Massnahmen bereits vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung Anfang 2007 durchführte. Zum anderen ist dem Bericht von Dr. B.___ vom 16. Juni 2010 zu entnehmen, dass der seit April 1998 von ihrer Praxis betreute Beschwerdeführer zwischen September 2001 und Februar 2007 nicht zahnärztlich behandelt wurde, und dass bereits bei Wiederaufnahme der Behandlung bei ihr ab Februar 2007 erosive Defekte vorhanden waren, welche aufwändig mit Komposit restauriert werden mussten (Urk. 23/3). Damit kann einzig als erstellt gelten, dass die ersten Schäden bereits vor Februar 2007 aufgetreten sind. Dazu, ob zahnärztliche oder dentalhygienische Kontrollen im Zeitraum zwischen September 2001 und Februar 2007 anderweitig durchgeführt wurden, geben die Akten keinen Aufschluss und der Beschwerdeführer wurde dazu nicht befragt. Für den Fall, dass er sich in dieser Zeit zahnhygienische Versäumnisse entgegenhalten lassen muss (vgl. vorstehend E. 1.3.2), wird des weiteren zu klären sein, ob die hier zur Diskussion stehenden Zahndefekte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hätten vermieden werden können, wenn der Beschwerdeführer zwischen September 2001 und Februar 2007 eine genügende Mundhygiene eingehalten hätte (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 175/04 vom 15. Juni 2005 E. 1.3). Unerheblich ist allerdings, ob die von den behandelnden Zahnärzten ergriffenen Massnahmen aus Sicht der KPT beziehungsweise ihres Vertrauensarztes Dr. Z.___ unzureichend sind (vgl. Urk. 10 S. 2 f., Urk. 11, Urk. 18 S. 2, Urk. 23/1), da es nicht angehen kann, dem Beschwerdeführer eine allfällige ärztliche Fehlbehandlung als Verletzung seiner Schadenminderungspflicht anzulasten. 


3.5.3   Ergeben die noch vorzunehmenden Abklärungen, dass die behandlungsbedürftigen Abrasionen einerseits zumindest teilweise auf eine Ursache im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff 7 zurückzuführen sind, diese Zahnschäden andererseits aber mit einer genügenden Mundhygiene hätten vermieden werden können, bleibt zu prüfen, ob der Beschwerdeführer die genügende Mundhygiene vom psychischen Leiden her wahrnehmen konnte (Erw. 1.3.3).


         Dr. B.___ äusserte im Bericht vom 22. Dezember 2012 die Einschätzung, während der akuten Phase der psychischen Erkrankung zwischen 2001 und 2007 sei es sicher nicht in Frage gekommen, irgendwelche zahnärztlichen Behandlungen durchzuführen, da die Motivierbarkeit und Behandelbarkeit des Beschwerdeführers sehr erschwert gewesen sei (Urk. 18). Allein gestützt auf diese kurze und nicht hinreichend präzise und nachvollziehbare Stellungnahme kann nicht darauf geschlossen werden, dass dem Beschwerdeführer eine genügende Mundhygiene wegen seiner schweren psychischen Krankheit verunmöglicht war. Zudem ist Dr. B.___ als Zahnärztin nicht genügend qualifiziert zur Beantwortung dieser in das psychiatrische Fachgebiet fallenden Frage, welche etwa auch die Beurteilung der Einsichtsfähigkeit des Beschwerdeführers in die Notwendigkeit einer genügenden Mundhygiene und die Beurteilung seiner Wahrnehmungsfähigkeit bezüglich Schäden des Kausystems und ihrer Folgen umfasst. Dazu finden sich in den Berichten der Psychiaterin Dr. C.___ vom 15. Mai 2003 und 8. November 2008 keine Angaben. Soweit daraus hervorgeht, dass der Beschwerdeführer zwischen 2003 und 2007 in der Lage war, eine Schule zu besuchen, zu Vorstellungsgesprächen im Hinblick auf eine Lehrstelle zu erscheinen und alleine zu wohnen (Urk. 23/12 S. 2, Urk. 23/13 S. 1 f.),  kann daraus ohne entsprechende Nachfrage nicht ohne weiteres geschlossen werden, eine genügende Mundhygiene mit periodischen zahnärztlichen Kontrollen und Behandlungen sei ihm trotz seines psychischen Leidens in dieser Zeit möglich und zumutbar gewesen. Da eine psychiatrische Stellungnahme zu dieser Frage fehlt, kann aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilt werden, ob die psychische Erkrankung es dem Beschwerdeführer verunmöglichte, eine genügende Mundhygiene wahrzunehmen und im Sinne der Rechtsprechung regelmässige zahnärztliche Kontrollen über sich ergehen zu lassen. Auch diesbezüglich besteht noch Abklärungsbedarf.


3.6     Sowohl Dr. Y.___ als auch Dr. A.___ wiesen in ihren Berichten vom 24. Mai 2009 sowie vom 10. September 2009 darauf hin (Urk. 23/35, Urk. 23/44), dass die geplante Kieferfehlstellungskorrektur sowie derjenige Teil der Behandlung, welcher die eigentliche Zahnbehandlung betrifft, für den therapeutischen Erfolg jeweils die Durchführung der anderen Massnahme bedingen würden. Wie bereits ausgeführt wurde, sind die im Zusammenhang mit der Kieferfehlstellung stehenden Behandlungen nicht kassenpflichtige Leistungen (vorstehend Erwägung 4.4.4), hinsichtlich der geplanten Zahnbehandlung ist diese Frage nach Lage der Akten noch offen. Sollten die weiteren Abklärungen zur Qualifikation der eigentlichen Zahnbehandlung als Pflichtleistung führen, stellt sich die Frage nach dem Vorliegen eines Behandlungskomplexes im Sinne eines Zusammentreffens von Pflicht- und Nichtpflichtleistung (vorstehend Erwägung 1.4). Unklar ist bei der gegenwärtigen Aktenlage insbesondere, ob allfällige kassenpflichtige Leistungen die von diesen ohne Gefährdung der Erfolgsaussichten nicht trennbaren Nichtpflichtleistungen dominieren. Auch diesbezüglich ist eine abschliessende gutachterliche Beurteilung erforderlich.


3.7     Hinsichtlich des Umfangs der Leistungen liegen bisher nur die Behandlungsvorschläge der behandelnden Zahnärzte Dr. Y.___ und Dr. A.___ in den Berichten vom 24. Mai 2009 sowie vom 10. September 2009 vor (Urk. 23/35, Urk. 23/44). Dr. B.___ hat in ihrem Bericht vom 22. Dezember 2010 überzeugend aufgezeigt, dass die von diesen Ärzten vorgeschlagene Behandlung zusammen mit dem anschliessenden Einsatz einer Michiganschiene über Nacht im Hinblick auf die Wiederherstellung der Kaufähigkeit wirksam und zweckmässig ist (Urk. 18 S. 2). Unklar ist, ob noch gleichermassen zweckmässige Behandlungsalternativen bestünden, welche kostengünstiger und mithin nebst der in Art. 32 Abs. 1 KVG vorausgesetzten Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der in dieser Bestimmung ebenfalls geforderten Wirtschaftlichkeit der Behandlung besser gerecht würden (vgl. BGE 128 V 66 E. 6).


3.8     Zusammenfassend ergibt sich, dass die KPT den medizinischen Sachverhalt in verschiedener Hinsicht nicht genügend abgeklärt und damit ihre Abklärungspflicht verletzt hat (vgl. dazu das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 11/06 vom 11. Juli 2006 E. 3 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Die Sache ist daher an sie zurückzuweisen, damit sie zuerst den Beschwerdeführer in geeigneter Form genauer nach den von ihm effektiv im Zeitraum zwischen September 2001 und Februar 2007 ergriffenen mundhygienischen Massnahmen befrage. Bei der behandelnden Zahnärztin Dr. B.___ wird sie zu ermitteln haben, ob bei Wiederaufnahme der Behandlung im Februar 2007 eine Vernachlässigung der Mundhygiene festzustellen war und - wenn ja - ob, inwieweit und mit welchen Massnahmen bei einer genügenden Mundhygiene im dargelegten Sinn (vgl. obige E. 1.3.2) der Schaden und die nun vorgeschlagene Sanierung hätten vermieden oder vermindert werden können. 


         


         Hernach wird die KPT den Beschwerdeführer in einem zweiten Schritt durch einen unabhängigen, zur Beantwortung der offenen Fragen qualifizierten (Fach-)Zahnarzt unter Vorlage der gesamten, mit den Ergebnissen der Befragung des Beschwerdeführers und der behandelnden Zahnärztin ergänzten Vorakten (vorstehend Erw. 1.5) zu begutachten lassen haben, wobei der Gutachter sich zu folgenden Fragen zu äussern haben wird: Ursachen der Zahnabrasionen und Anteil der einzelnen Ursachen am Gesamtschaden, falls verschiedene Ursachen bestehen (Erwägung 3.4); objektive Vermeidbarkeit der Zahnabrasionen im hypothetischen Fall einer genügenden Mundhygiene, insbesondere im Fall regelmässiger zahnärztlicher Kontrollen im Zeitraum zwischen September 2001 und Februar 2007 (Erwägung 3.5.2); Vorhandensein gleichermassen zweckmässiger, kostengünstigerer Behandlungsalternativen (Erwägung 3.7); falls der Erfolg der eigentlichen Zahnbehandlung beziehungsweise Wiederherstellung des Gebisses ohne Durchführung der vorgeschlagenen kieferchirurgischen und -orthopädischen Behandlungsmassnahmen gefährdet ist: Dominanz der Zahnbehandlung oder des die Kieferfehlstellung betreffenden Teils der Behandlung (Erwägungen 1.4 und 3.6). Falls zur Beantwortung der Fragen erforderlich wird der mit der Begutachtung beauftragte Fachzahnarzt mit den behandelnden (Zahn-)Ärzten Rücksprache zu nehmen haben und allenfalls weitere kieferchirurgische oder -orthopädische Spezialisten beizuziehen haben.


         Ergeben diese Abklärungen, dass die behandlungsbedürftigen Abrasionen einerseits zumindest teilweise auf eine Ursache im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff 7 zurückzuführen sind und dass deren Behandlung zusammen mit der Behandlung der Kieferfehlstellung einen Behandlungskomplex bildet und die Pflichtleistungen die Nichtpflichtleistungen dominieren (Erwägung 4.6), oder dass die behandlungsbedürftigen Abrasionen mindestens teilweise auf eine Ursache im Sinne von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff 7 zurückzuführen sind und kein Behandlungskomplex vorliegt, und dass andererseits die Zahnabrasionen mit einer genügenden Mundhygiene hätten vermieden werden können, bleibt weiter zu prüfen, ob und inwieweit der Beschwerdeführer an einer genügenden Mundhygiene durch sein psychisches Leiden, insbesondere zwischen September 2001 und Februar 2007, verhindert war. Zur Beantwortung dieser Frage wird die KPT in erster Linie die mit der Behandlung der psychischen Krankheit betrauten Fachärzte zu befragen und bei widersprüchlichen oder unklaren Angaben allenfalls ein unabhängiges fachärztlich-psychiatrisches Gutachten einzuholen haben, wobei dem beauftragten Spezialisten ebenfalls die gesamten Vorakten (inklusive das zahnärztliche Gutachten) vorzulegen sein werden. Auch der psychiatrische Gutachter wird erforderlichenfalls mit den behandelnden Zahnärzten und Psychiatern Rücksprache zu nehmen haben.


         Anschliessend wird die KPT gestützt auf die ergänzten Akten erneut über ihre Leistungspflicht für die anbegehrte Behandlung zu entscheiden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


4.       Über die Entschädigung des unentgeltlichen Rechtsvertreters des Beschwerde-führers, Rechtsanwalt Carlo Häfeli, wird - nach Eingang der Kostennote - mit separatem Beschluss zu entscheiden sein 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. Juli 2010 aufgehoben und die Sache an die KPT Krankenkasse AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten der geplanten zahnärztlichen, kieferorthopädischen und kieferchirurgischen Behandlung verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Über die Entschädigung des unentgeltlichen Rechtsvertreters des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Carlo Häfeli, Zürich, wird mit separatem Beschluss entschieden.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Carlo Häfeli


- KPT Krankenkasse AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).