zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.01080 · 2016-03-24 · de
Ergotherapie im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Ziff. 176 Anhang GgV.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.01080
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil 
vom 
24. März 2016
in Sachen
X.___
, geb. 1997
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
    
Sachverhalt:
1.
    
Der 1997 geborene 
X.___
 wurde von seinen Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
 am 15. September 2011 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizini
schen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 176 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen [
GgV
]; Urk. 8/2). Die 
Sozi
alversicherungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 16. Januar 2012 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 176 Anhang 
GgV
 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 1. Januar 2008 bis 31. Juli 2017 (Urk. 8/8). 
Am 15. Mai
 
2012 (Eingangsdatum) beantragte der Vater 
Z.___
 die Kostenübernahme für ambulante Ergo
therapie (Urk. 8/11). Nach entsprechender medi
zinischer Abklärung (Urk. 8/13)
 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie nach ärztli
cher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 176 An
hang 
GgV
 ab 15. Mai 2012 bis 3
1. 
Mai 2013 (Urk. 8/14). Mit Eingabe vom 28.
 
Mai 2013 (Eingangsdatum) ersuchte der Vater 
Z.___
 um eine Verlän
gerung der Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie (Urk. 8/16), welche 
mit Mitteilung vom
 5. Juli 2013 
bis 31. Mai 2014 gewährt wurde (Urk. 8/19). Am 27. Mai 2014 (Eingangsdatum) ersuchte
 PD
 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Kinderchirurgie und Handchirurgie, 
um
 Kostenübernahme für 
eine weitere
 Verlängerung der Ergotherapie (Urk. 8/20). Nach durchgeführtem 
Vorbescheid
ver
fahren
 (Urk. 8/25, Urk. 8/30) verfügte die IV-Stelle am 29. September 2014 die Ab
weisung des 
G
esuchs (Urk. 2). 
2.
    
Dagegen erhob der Vater 
Z.___
 als gesetzlicher Vertreter des Beschwer
deführers am 17. Oktober 2014 Beschwerde und beantragte, es seien die Kosten für ambulante Ergotherapie bis mindestens Frühling 2015 bei einem Thera
pie
intervall von zweimal pro Monat zu übernehmen (Urk. 1). 
Die 
Beschwerde
geg
nerin
 schloss mit Beschwerdeantwort vom 24. November 2014 auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 25. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel ange
ordnet (Urk. 9), woraufhin der Beschwerdeführer am 2. Januar 2015 seine Rep
lik einreichte (Urk. 11
). 
Mit Eingabe vom 6. Februar 
2015 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf Duplik (Urk. 15), was 
dem Be
schwer
deführer am 11. Februar 2015 mitgeteilt (Urk. 16). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderli
ch - im Rahmen der nachfolgenden
 Erwägungen eingegangen. 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2
.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung aus
schliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1
 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung 
insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
).
 Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er
kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
2.2
2.2.1
    
Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für ver
schiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede
rungs
massnahmen (KSME; vorliegend die ab 1. März 2014 gültige Fassung anwend
bar) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion stehenden Ergotherapie befassen sich die Randziffern 1014 ff. des Kreisschreibens. In Randziffer 1015.1 wird die Verwaltung angewiesen, Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss Art. 13 IVG jeweils für einen Zeitraum von zwei Jahren zu 
verfügen. Anträge zur Verlängerung der Ergotherapie seien aufgrund der vom Arzt im Verlauf erhobenen detaillierten Befunde, deren Auswirkungen im Alltag und eines ausführlichen Therapieberichts zu prüfen. Dabei sei auf eine nach
voll
ziehbare Therapieplanung zu achten, aus der auch die Ziele der Behandlung hervorgingen.
2.2.2
    
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen 
Ge
setzesanwendung
 abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Auf
sichts
behörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die 
Durchführungs
organe
, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall ange
passte und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestim
mungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie 
mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123
 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
3.
3.1
    
In der angefochtenen Verfügung wurde erwogen, bisher sei im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 176 Anhang 
GgV
 Kostengutsprache für Ergotherapie geleistet worden. Der Antrag auf Verlänge
rung der Massnahme müsse abgewiesen werden, da mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit kein weiterer Effekt zu erwarten sei. Den vorliegenden medizi
nischen Unterlagen könnten keine Angaben zur Begründung, Zielsetzung und Dauer der 
anbegehrten
 ergotherapeutischen Massnahmen entnommen werden; auch die Effekte der bisher durchgeführten Therapien seien nicht beschrieben worden (Urk. 2).
    
Mit der Beschwerdeantwort legte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Invalidenversicherung (RAD) zum mit der Beschwerde eingereichten Bericht der Ergotherapeutin 
B.___
 (Urk. 7: Stellungnahme RAD vom 21. November 2014) auf. Gestützt darauf machte sie geltend, dass die Ergotherapie nicht zu den etablierten Behandlungsmethoden des zur Diskussion stehenden Gebrechens gehöre und zur ärztlichen Verordnung nach wie vor die erforderlichen Angaben des behandelnden Arztes fehlten (Urk. 6).
3.2
    
Die Eltern des im Zeitpunkt der Erhebung der Beschwerde noch minderjährigen Beschwerdeführers begründeten die beantragte weitere Übernahme der 
Ergo
therapiekosten
 mit einer Verschlechterung der Fingerbeweglichkeit bei längerem Aussetzen der Therapie und der bevorstehenden Berufswahl. In letzterem Zu
sam
menhang sei die schnelle Reaktion aller Finger mit kräftigem Faustschluss (Haltefunktion) von grosser Bedeutung (Urk. 1).
    
Mit der Replik wurde bekräftigt, dass eine bessere Dehnung sowie ein ver
besserter Faustschluss im Hinblick auf die Berufswahl unerlässlich und nur mit Hilfe von Ergotherapie zu erreichen sei (Urk. 11).
4.
4.1
    
Mit Schreiben vom 16. Januar 2012 teilte die Beschwerdegegnerin den Eltern des Beschwerdeführers mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des 
Ge
burts
gebrechens
 Ziffer 176 Anhang 
GgV
 und die ärztlich verordneten 
Behand
lungs
geräte
 in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis 31. Juli 2017 übernehme (Urk. 8/8). Dabei stützte sie sich auf den undatierten Bericht von Dr. med. 
C.___
, Facharzt Kinderchirurgie FMH, welcher bei ihr am 24. Oktober 2011 einging (Urk. 8/5, Aktenverzeichnis zu Urk. 8/1-36). Dr. 
C.___
 diagnos
tizierte eine 
Kamptodaktylie
 V. Finger beidseits, die seit Geburt bestehe. Auf der linken Seite finde man eine Flexionsstellung im PIP-Gelenk von ungefähr 70 Grad, die passiv bis minus 55 Grad gestreckt werden könne. Auf der rechten 
Seite bestehe eine Fixation bei etwa 75 Grad und die Streckung könne bis minu
s 30 Grad durchgeführt werden. Er berichtete weiter, die Streckhemmung der kleinen Finger wirke sich störend bei manuellen Tätigkeiten und beim Tragen von Handschuhen aus, zudem bestehe Verletzungsgefahr. Der 
Gesund
heits
scha
den
 könne durch einen operativen Eingriff und allenfalls einer an
schliessenden Schienenbehandlung verringert werden; je nach Befund könne wahr
scheinlich nicht mit dem Erreichen einer vollständigen Streckung der betroffenen Finger
ge
lenke gerechnet werden (Urk. 8/5).
4.2
    
PD Dr. 
A.___
 berichtete am 15. Juni 2012, dass am 16. April 2012 die opera
tive Korrektur der 
Klino
- und 
Kamptodaktylie
 am V. Finger links erfolgt sei. Die versicherte Person benötige nun eine Schienenbehandlung (Urk. 8/13). Gestützt darauf leistete die IV
Stelle Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 176 Anhang 
GgV
 für die Zeit von 15. Mai 2012 bis 31. Mai 2013 (Urk. 8/14).
4.3
    
Dem Bericht des PD Dr. 
A.___
 vom 25. Juni 2013 konnte entnommen werden,
 dass am 23. April 2013 ein operativer Eingriff am Kleinfinger rechts erfolgt war. Das Extensionsdefizit habe vor dem Eingriff 70 Grad betragen. Postoperativ habe bis zum 13. Juni 2013 eine wesentliche Verringerung des 
Extensions
defi
zits
 auf 18 Grad erreicht werden können. Bei Status nach Operationen an beiden Kleinfingern benötige der Versicherte nun Instruktion in 
Dehnungs
übungen
 und eine Schienenanpassung (Urk. 8/18). Daraufhin verlängerte die IV
Stelle die Kostengutsprache für ambulante Ergotherapie bis 31. Mai 2014 (Urk. 8/19).
5.
5.1
5.1.1
    
Am 22. Mai 2014 verordnete PD Dr. 
A.___
 eine weiteres Mal ergothera
peu
tische Behandlung. Er bemerkte dazu, dass sowohl eine Instruktion bezüglich Dehnung als auch eine Schienenanpassung vorzunehmen sei (Urk. 8/20).
    
Im Bericht vom 6. Juni 2014 hielt PD Dr. 
A.___
 eine 
Kamptodaktylie
 an beiden Kleinfingern unter Verweis auf den Status nach operativer Korrektur beidseits als Diagnose fest. Die zuvor bestandenen Extensionsdefizite hätten sich wesentlich verringert und hätten postoperativ am 22. Mai 2014 rechts noch 18 Grad und links noch 24 Grad betragen. Er führte sodann aus, die versicherte Person benötige weiterhin Instruktion in Dehnungsübungen und Anpassung der 
Dehnungsschienen an beiden Händen. Die Prognose sei gut und im Oktober 2014
 solle wieder eine Verlaufskontrolle mit Messung der Extensionsdefizite erfolgen (Urk. 8/22).
5.1.2
    
RAD-Arzt Prof. Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Kinder- und 
Jugendme
di
zin
, führte unter Bezugnahme auf die Berichte der behandelnden Ärzte aus, vor den operativen Eingriffen habe links ein Extensionsdefizit von 55-70 Grad und rechts ein solches von 30-75 Grad bestanden. Postoperativ sei eine wesent
liche Verbesserung erreicht worden; rechts betrage das Extensionsdefizit noch 18 Grad und links noch 24 Grad. Der behandelnde Arzt, PD Dr. 
A.___
 habe weder begründet, weshalb er Ergotherapie verordnet habe und auch keine An
ga
ben zu Zielsetzung und Dauer gemacht. 
Ebensowenig
 habe er mitgeteilt, welche Effekte die bisher durchgeführten Therapien gezeigt hätten. Eine 
Kamp
to
daktylie
 werde gemäss der einschlägigen Fachliteratur mit 
Redressions
schie
nen
 oder bei stärkeren Achsenabweichungen mit einem operativen Eingriff behandelt. Die Behandlung mittels Schienen sei ausserdem nicht immer erfolg
reich und sollte nicht länger als 20 Monate lang versucht werden. Ein weiterer 
Autor weise darauf hin, dass bei einer Korrektur das Gelenk nicht vollständig extendiert werden sollte, da ein gestreckter Kleinfinger ebenfalls störend wirken könne. Entsprechend sei von einer Fortführung der Ergotherapie mit überwie
gen
der Wahrscheinlichkeit kein Effekt zu erwarten (Urk. 8/32 S. 2).
5.1.3
    
Die Ergotherapeutin 
B.___
 beschrieb in ihrem Bericht vom 12. Oktober 2014 den Therapieverlauf. Nach den Operationen seien 
Redressionsschienen
 nachts getragen worden. Zur Unterstützung der aktiven Extension seien 
Neoprene
-
Tuben angefertigt und am Tag getragen worden. Zwischendurch seien die Schie
nen
 an das jeweils mögliche Bewegungsausmass angepasst worden. Die Thera
pie sei mit der Aufdehnung der Finger sowie aktiven Extensions- und 
Flexions
übungen
 begonnen worden. Sodann seien Instruktionen über den aktiven Hand
einsatz erfolgt und Übungsmöglichkeiten mit Knete aufgezeigt worden. Es sei Narbenmassage durchgeführt und 
Silicongel
 abgegeben worden. Schliesslich sei der Faustschluss gekräftigt worden. Im Bericht der Ergotherapeutin wurde weiter festgehalten, dass bei wöchentlicher Aufdehnung die Extensions- und Flexionsresultate rechts und links nach der Therapieeinheit gleichbleibend seien. Nach zwei bis vier Wochen Abwesenheit infolge Ferien oder Schulanlass seien die Resultate der Extension und Flexion um 20 bis 30 Grad schlechter. Ent
sprechend sei die Therapie weiterzuführen, bis die Resultate wieder stabil seien und auch so bleiben würden. Im Hinblick auf die bevorstehende Berufswahl sei ein bestmöglicher Einsatz beider Hände wichtig, namentlich mit Bezug auf best
mögliche kräftige Haltefunktionen und schnelle Reaktion aller Finger (Urk. 3/3).
5.1.4
    
PD Dr. 
A.___
 führte in seinem Bericht vom 23. Dezember 2014 aus, dass beim Beschwerdeführer eine damals konservativ therapieresistente 
Kamptodaktylie
 an den Kleinfingern vorgelegen habe. Am 16. April 2012 sei die Korrektur am linken Kleinfinger und am 23. April 2013 am rechten Kleinfinger durchgeführt worden. Es sei bekannt, dass die Korrektur zwar das maximalste Streckdefizit beheben könne, es sei jedoch indiziert, dass die Nachbehandlung ergothera
peutisch unterstützt werde. Damit könne eine weitere 
Dysbalance
 zwischen Beuger und Strecker vermieden werden. Die Bedeutung der Ergotherapie werde auch in der Fachliteratur anerkannt. Um im weiteren Leben des Beschwer
de
führers eine möglichst gute Handfunktion nicht zuletzt im Hinblick auf die Berufswahl zu erzielen, sei Ergotherapie weitmaschig indiziert. Bei dieser Ge
legenheit - so der behandelnde Arzt weiter - sollten Schienen zur Dehnung jeweils neu angepasst werden. Zudem müsse in ökonomischem Handeinsatz instruiert werden (Urk. 12/1).
5.2
    
Aus den aktenkundigen Berichten geht hervor, dass die operative Korrektur 
beider Kleinfinger sowie die bis Ende Mai 2014 erfolgte ergotherapeutische Nach
behandlung bereits zu einer wesentlichen Verringerung des Extensionsdefizits geführt haben. Damit dieses Resultat stabil bleibt, halten die behandelnden Fachpersonen allerdings dafür, dass eine Verlängerung der Ergotherapie uner
lässlich sei (Urk. 3/3 und 12/1). Es trifft zwar zu, wie der für den RAD tätige Prof. Dr. 
D.___
 zu Recht bemerkt, dass in der 
Ergotherapieverordnung
 vom 22.
 
Mai 2014 (Urk. 8/20) die erforderlichen Angaben zur Begründung der Not
wendigkeit der Massnahmen, namentlich eine nachvollziehbare 
Therapiepla
nung
,
 weitgehend fehlten. Die Beschwerdegegnerin geht indes fehl, wenn sie meint, sie habe mangels zu erwartender weiterer Effekte auf eine Nachfrage beim behandelnden Arzt verzichten können, zumal auch der RAD die grundsätzliche Wirksamkeit einer Schienenbehandlung nicht in Frage stellt (vgl. Urk. 7). Wenn PD Dr. 
A.___
 darauf hinweist, dass mit der von ihm verordneten Ergotherapie eine weitere 
Dysbalance
 zwischen Beuger und Strecker vermieden werden kann (Urk. 12/1), und die Ergotherapeutin 
B.___
 dartut, dass die erzielten Extensions- und Flexionsresultate nur bei einer Weiterführung der Therapie stabil bleiben (Urk. 3/3), ist aber erstellt, dass die vom behandelnden Arzt verordnete Ver
länge
rung der Ergotherapie aus medizinischer Sicht notwendig ist. Unter diesen Umständen ist die beantragte Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr bis zum 31. Mai 2015 als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der Invali
den
versicherung zu übernehmen.
5.3
    
Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzu
heben und es ist festzustellen, dass der Versicherte Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.
6.
    
Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 500.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV
Stelle, vom 29. September 2014 aufgehoben und 
es wird festgestellt, dass der Versicherte, 
X.___
, geb. 1997, für ein wei
teres
 Jahr, mithin bis zum 31. Mai 2015, Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergo
therapie hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
, geb. 1997
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
VogelGeiger