zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00453 · 2007-03-04 · de
Medizinische Massnahmen, POS, Diagnose nicht eindeutig (BGE 8C_149/2007)


IV.2006.00453


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 5. März 2007


in Sachen


1. N.___, geb. 1999




 


gesetzlich vertreten durch die Eltern


 


 


2. SWICA Krankenversicherung AG


         
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
,


Rechtsanwältin Katarina Wolfensberger


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


Beschwerdeführende


 


gegen


 


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


 


Beschwerdegegnerin


Sachverhalt:


 


1.       Der am X. 1999 geborene N.___ erhielt zur Behandlung und Therapie einer Analstenose bei Sphinkteranomalie (Geburtsgebrechen Ziff. 274 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV Anhang]) Leistungen der Invalidenversicherung zugesprochen (Urk. 11/3 Blatt 1; Verfügungen vom 28. Juli 2004 [Urk. 11/4] und vom 11. Februar 2006 [Urk. 11/9]). Am 22. November 2005 meldete der Kinderarzt Dr. med. A.___ den Versicherten bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an, da sich bei zunehmenden Schulproblemen nun das "Vollbild eines ADD-Patienten" zeige (Urk. 11/5). Die IV-Stelle stellte Dr. A.___ den "Fragebogen zum infantilen POS" zu (Urk. 11/6 Blatt 1-2), den dieser der IV-Stelle am 28. November 2005 beantwortet (Urk. 11/6 Blatt 5) und unter Beilage des Berichts von Dr. med. B.___ vom 22. Dezember 2004 (Urk. 11/6 Blatt 6-8) retournierte. Gestützt auf diese Unterlagen lehnte die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab, da bisher weder Therapien noch ärztliche Behandlungen erfolgt seien (Verfügung vom 10. Februar 2006, Urk. 11/10). Die von den Eltern des Versicherten erhobene Einsprache, welcher sich auch Dr. A.___ anschloss (vgl. Schreiben vom 13. März 2006, Urk. 11/14), wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 18. April 2006 ab (Urk. 2). 


 


2.


2.1     Hiergegen erhoben die Eltern von N.___ mit (von Dr. A.___ verfasster und von der IV-Stelle an das hiesige Gericht überwiesener) Eingabe vom 21. April 2006 Beschwerde (Prozess Nr. IV.2006.00453) und beantragten sinngemäss medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen psychoorganischen Syndroms (Urk. 1 und Urk. 3-5). Mit Beschwerdeantwort vom 2. August 2006 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfügung vom 4. August 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).


2.2     Mit Eingabe vom 28. September 2006 (Urk. 13/1) erhob auch die SWICA als seit dem 1. Januar 2005 zuständige Krankenversicherung (vgl. Urk. 13/3/5) Beschwerde (Prozess Nr. IV.2006.00816) mit dem Rechtsbegehren, die Invalidenversicherung sei zu verpflichten, für die seit 18. November 2005 durchgeführte Ergotherapie aufzukommen, eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Beschwerdeantwort vom 6. November 2006 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung auch dieser Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 14. November 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.       Sowohl mit der Beschwerde des Versicherten vom 21. April 2006 (Urk. 1) als auch mit jener der SWICA vom 28. September 2006 (Urk. 13/1) wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. April 2006 (Urk. 2) angefochten. Die Verfahren betreffen den gleichen Streit- und Anfechtungsgegenstand, womit beide Beschwerden nur im gleichen Sinne entschieden werden können. Der Prozess Nr. IV.2006.00816 ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2006.00453 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren Nr. IV.2006.00816 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 13/0-9 geführt.


 


2.


2.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).         


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom) gelten gemäss Ziffer 404 GgV Anhang als Geburtsgebrechen, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherung [BSV] herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung; vgl. dazu auch BGE 122 V 113).


 


3.       Strittig und zu prüfen ist, ob die Invalidenversicherung unter Ziff. 404 GgV Anhang medizinische Massnahmen zu erbringen hat.


3.1     Die Beschwerdegegnerin macht geltend, die diagnostischen Kriterien für die Annahme eines POS seien vorliegend nicht, jedenfalls nicht im geforderten Ausmass, erfüllt. Namentlich sei dem Bericht von Dr. B.___ keine schwere Verhaltensauffälligkeit zu entnehmen. Überdies hätten auch noch keine Therapien stattgefunden (Urk. 2 S. 3 oben). Demgegenüber beruft sich der Beschwerdeführer 1 auf die Aussagen von Dr. A.___, wonach ein schweres psychoorganisches Syndrom mit vorwiegend im Vordergrund stehender Aufmerksamkeitsstörung vorliege. Daran änderten auch die durch das Geburtsgebrechen bedingten psychischen Symptome nichts (Urk. 11/14). Die Beschwerdeführerin 2 weist zudem darauf hin, dass seit November 2005 regelmässig Ergotherapie durchgeführt werde, was für den Schweregrad der medizinischen Problematik spreche (Urk. 13/1).


3.2     Zum Leistungsbezug angemeldet wurde der Beschwerdeführer 1 durch Dr. A.___ mit der Diagnose ADD (Attention Deficit Disorder; deutsch: Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom, ADS). Er wies dabei auf die zunehmenden Schulproblem hin (Urk. 11/5). In Beantwortung des Fragebogens zum infantilen POS (vgl. Urk. 11/6 Blatt 5) führte er hierzu näher aus, es bestünden grosse Schulschwierigkeiten mit Aufmerksamkeitsstörung und grossen Erziehungsproblemen. Der Beschwerdeführer 1 sei ein sehr nervöses unausgeglichenes Kind, es sei weinerlich und zeige eine unzufriedene Grundstimmung. Als Massnahme sei Ergotherapie angezeigt (Ziff. 6.3), eine ärztliche Behandlung sei nicht erforderlich (Ziff. 6.1). Im Übrigen verwies Dr. A.___ auf den Bericht von Dr. B.___ (Ziff. 3).


         Dr. B.___ führte mit dem Beschwerdeführer 1 mehrere Tests durch und beurteilte die Situation wie folgt (Urk. 11/6 Blatt 6-8): Der Beschwerdeführer 1 zeige eine altersentsprechende kognitive Entwicklung mit Stärken beim logisch-abstrakten Denken und Schwächen bei der seriellen Merkfähigkeit vor allem im auditiven Bereich. Zusätzlich bestehe eine taktilkinästhetische Wahrnehmungsschwäche. Im Verhalten zeigten sich Aspekte einer Unaufmerksamkeit mit Hyperaktivität sowie teils impulsivem Verhalten. Die Ärztin stellte fest, der Beschwerdeführer 1 werde durch sein Verhalten im Kindergartenalltag zunehmend beeinträchtigt. Sie empfahl deshalb eine gezielte Unterstützung durch Ergo- oder Psychomotoriktherapie und hielt eine POS-Anmeldung sowie ein Gespräch mit den Lehrern und den Schulpsychologen für sinnvoll. 


3.3     Im Bericht von Dr. B.___ werden Schwächen in der Konzentration, der Wahrnehmung und der Merkfähigkeit beschrieben. Von Antriebsstörungen und insbesondere von Verhaltensstörungen, welche als krankhaft zu qualifizieren wären, ist nicht die Rede. Wie der medizinische Dienst der Beschwerdegegnerin zu Recht ausgeführt hat, sind daraus die Voraussetzungen für das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 GgV Anhang nicht ersichtlich (vgl. Urk. 11/17). Wohl empfiehlt die Ärztin eine POS-Anmeldung, aber die Diagnose POS wurde nicht ausdrücklich gestellt und ergibt sich - wie erwähnt - vor allem nicht aus der Beurteilung der Abklärungsresultate. Hinzu kommt, dass Dr. A.___ ursprünglich ein ADD diagnostiziert hat und auch die Abklärung bei Dr. B.___ mit der Frage nach ADHD (deutsch: Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom, ADHS) erfolgt ist. Nach der Rechtsprechung sind ADS bzw. ADHS und POS differenziert zu betrachten und können einander nicht gleichgesetzt werden. So erfüllt eine hyperkinetische Störung die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang nicht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] in Sachen A. vom 15. März 2004, I 572/03, Erw. 2.6).


         An der Tatsache, dass nicht alle erforderlichen Voraussetzungen eines POS im Sinne der Invalidenversicherung nachgewiesen sind, vermag auch das Schreiben von Dr. A.___ vom 13. März 2006 (Urk. 11/14) nichts zu ändern. Dr. A.___ betont zwar, es seien alle Kriterien eines schweren POS vorhanden, doch neue Erkenntnisse, durch welche Befunde diese Kriterien erfüllt sein sollen, ergeben sich aus dem Schreiben nicht. In einem weiteren Schreiben von Dr. A.___ (vom 21. April 2006, Urk. 11/20) ist dann wieder von einem ADD die Rede. Zu Recht als nicht relevant hat die Beschwerdegegnerin den Umstand beurteilt, dass die Beschwerdeführerin 2 offenbar seit November 2005 die Kosten für die Ergotherapie übernommen hat (vgl. Urk. 13/1 und Urk. 13/6). Massgebend für eine Kostengutsprache der Invalidenversicherung ist - wie erwähnt -, ob die Voraussetzungen eines POS gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gegeben sind.


3.4     Nach dem Gesagten fehlt es an einer eindeutigen Diagnose eines POS in dem für die Beurteilung massgebenden Zeitpunkt (18. April 2006; BGE 121 V 366 Erw. 1b). Falls bis zur Vollendung des 9. Altersjahres die Diagnose POS zweifelsfrei gestellt werden kann (vgl. Erw. 2.2), ist es den Beschwerdeführern unbenommen, erneut an die Invalidenversicherung zu gelangen.


 


4.       Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


 


Der Prozess Nr. IV.2006.00816 in Sachen SWICA Krankenversicherung AG gegen Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2006.00453 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben,


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerden werden abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- N.___


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).