zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00096 · 2025-01-23 · de
Prämienverbilligung nach EG KVG und VEG KVG; Rückforderung der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv berechneten Prämienverbilligung rechtens


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00096
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Böhme
Urteil
 vom 
23. Januar 2025
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 
1991 geborene 
X.___
 
beantragte
 am 18. März 2022 die Ausrichtung von Prä
mien
verbilligung für 
die
 Jahr
e
 2021
 und 2022
 (Urk. 6/
1-4
)
. 
Nachdem die So
zialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, dem Ver
sicherten mit 
Schreiben vom 17. Juni 2022 mit
geteilt hatte
, 
die auf dem mass
gebenden Ein
kommen und Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhende provi
so
rische Be
rech
nung habe keinen Anspruch auf Prämienverbilligung für die Jahre 2021 und 2022 ergeben
 (Urk. 6/5 und 6/6)
, ersuchte der Versicherte am 28. Juni 2022 
die SVA 
aufgrund veränderter Einkommensverhältnisse um erneute Über
prüfung seines Anspruchs auf Prämienverbilligung 
für die Jahre 2021 und 2022 
(Urk. 6/7
-1
1
)
.
    
Daraufhin berechnete die SVA den 
provisorischen 
Anspruch des Versicherten
 auf Prä
mienver
billigung für die Jahre 2021 und 2022 neu und überwies dessen Kran
kenversicherer am 
15
. Juli 2022 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 202
2
 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/1
2
) und 
am 22. Juli 2022 
eine solche 
für das Jahr 202
1
 von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/1
3
).
    
Nach 
Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 überprüfte die SVA den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung und teilte ihm mit Ver
fügung vom 2. September 2022 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung 
für das Jahr 2021 
von insgesamt Fr. 3'751.20, weshalb eine Nachzahlung an den Krankenver
si
che
rer von Fr. 750.-- erfolgen werde (Urk. 6/14).
1.2
    
Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2022 überprüfte die SVA auch den Anspruch des Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2022 und teilte ihm mit Verfügung vom 20. November 2023 mit, er habe Anspruch auf Prämienverbilligung im Umfang von Fr. 1'718.40; da 
die
 
pro
visorische Prä
mien
ver
billigung von Fr. 3'001.20 
bereits 
an den Kranken
ver
sicherer 
überwiesen worden
 sei, 
werde 
der
 Differenz
betrag
 
von Fr. 1'282.80 
zurückgefordert 
(Urk. 6/27).
    
In der Folge stellte der Versicherte am 4. Januar 2024 ein Erlassgesuch (Urk. 6/28
-30
)
, welches die SVA mit Verfügung vom 
25. Juli 2024 abwies, da die Er
lassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/34)
.
 Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 
14. Oktober 2024
 fest (Urk. 2 [= Urk. 6/
44
]; Ein
sprache des Ver
sicherten vom 10. Januar 2024 [
recte: 10. September 2024, 
Urk. 6/35
-41
]).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 
20. November 2024 Beschwerde und beantragte den vollständigen Erlass der Rückforderung von Fr. 1'282.80; in pro
zessualer Hinsicht ersuchte er um Gewährung der unentgeltlichen Rechts
pflege (Urk. 1).
 
Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer mit Ver
fü
gung vom 
18. Dezember 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be
schwer
de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
2.
2.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) ge
währen die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirt
schaft
lichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sor
gen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs
voraus
set
zun
gen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein
kom
mens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Be
zugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prä
mienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prä
mienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen
.
2.2
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran
ken
versicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert.
2.2.1
    
Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nach
fol
gend: 
aEG
 KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des am Auszahlungsjahr voran
ge
hen
den Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Ver
hält
nissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steu
er
ba
ren Gesamteinkommen und dem steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stich
tag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 
aEG
 KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 
aEG
 KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder de
ren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 
2020 geltenden Fassung, nachfolgend: 
aVEG
 KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 
aVEG
 KVG).
2.
2
.2
    
Die am 1. April 2020 in Kraft getretene revidierte Fassung des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienver
billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak
tu
ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu
ererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die So
zial
ver
sicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Per
son aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).
    
§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig be
zogen wurden.
    
Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bun
desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG).
2.
2
.3
    
Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.
2.
3
2.
3
.1
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zu
er
statten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zu
rück
er
statten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Aus
füh
rungs
be
stim
mungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prä
mien
verbilligung anwendbar (§ 32 EG KVG; vgl. Urteil des Sozial
ver
siche
rungs
gerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [
aEG
 KVG] Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zü
rich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis).
2.
3
.2
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leis
tungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner gro
ben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass
vo
raus
setzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er
folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Aus
kunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Andererseits kann sich die rück
er
stattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler
haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4; 112 V 97 E. 2c).
3.
3.1
    
Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch) ausge
richteten Prämienverbilligung für das Jahr 2022 in der Höhe von Fr. 1'282.80
.
3.2
    
In der Überweisungsanzeige vom 
15. Juli 2022
 für die provisorische Prämien
ver
bil
li
gung 2022 von 
Fr. 3'001.20
 wird explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, welche auf dem mass
gebenden Einkommen und steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2021 basiere. So
bald 
die definitive Steuerveranlagung für das Jahr 2022 vorliege, werde der An
spruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hin
weis, dass eine Änderung des Bruttolohnes von mehr als Fr. 10'000.--
 
seit 2021 zu melden sei, wodurch eine Rückforderung vermieden werde
n 
(Urk. 6/12).
3.3
    
Das 
Bruttoeinkommen des Beschwerdeführers war im Jahr 2022 um 
Fr. 32'500.--
 höher als im Jahr 2021 (vgl. Urk. 2 S. 2)
, was
 vom Beschwerdeführer denn auch nicht bestritten
 wird
.
    
Der Beschwerdeführer macht hingegen im Wesentlichen geltend, die SVA habe es unter
lassen, die grosse Härte zu prü
fen, da sie ihm eine Verletzung des guten Glau
bens durch grob
fahrlässige Unter
lassung der Meldepflicht vorwerfe. Dies wer
de be
stritten, zu
mal ihm einzig 
mangelnde
 
Kenntnisse
 der Rechtslage vor
ge
worfen wer
den könn
t
e
n
, was gerade für das Vorhandensein des guten Glaubens spreche. Er habe am 28. Juni 2022 seine veränderten Einkommensverhältnisse ge
meldet, es sei ihm aber erst später
, im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung, 
be
wusst geworden, dass er eine zusätzliche Meldung 
betreffend seines Einkommens
 im Jahr 2022 hätte absetzen müssen
.
 Folglich habe er im Zeitpunkt der Meldung seiner Einkommensverhältnisse im Juni 2022 weder grobfahrlässig noch in bösem Glauben gehandelt. Auch die grosse Härte liege vor. 
I
n seiner momentanen Situa
tion habe er das betrei
bungs
rechtliche Exis
tenzminimum bereits unterschritten, wes
halb er keine zu
sätz
lichen Auslagen 
– auch in Form einer Ratenzahlung – 
be
wäl
tigen könne
 
und im Falle eines Be
harrens auf der Rückforderung eine Be
trei
bung 
sinnlos wäre. Da
rüber hinaus würde ein solches Vorgehen sein privates wie auch berufliches Fort
kommen be
sonders stark beeinträchtigen
. 
Entsprechend seien die Voraussetzungen für den Erlass erfüllt 
(Urk. 1)
.
4.
4.1
    
Bei der am 
15. Juli 2022 
ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 202
2
 han
delte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vor
behalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 6/
1
2). 
Der
 Beschwerdeführer musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnis
nahme der am 
15. Juli 2022 
ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur da
mit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung un
ter
liegen werden. Unter diesen Umständen 
kann
 sich die Beschwerdeführer 
– ent
gegen seiner Auffassung – 
von vorn
herein nicht auf den guten Glauben berufen.
4.2
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass der Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihm klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück
ge
kom
men würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rück
for
derung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Fest
setzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gut
gläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prä
mien
verbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gut
gläu
bi
gen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus
.
    
Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 20. November 2023 (Urk. 6/27), mit welcher die Prämienverbilligung 202
2
 definitiv festgesetzt wor
den war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein be
grün
de
tes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleich
zeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen aus
ge
schlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. 
Aus
 die
sem Grund ist 
auch 
unerheblich, dass sich 
der
 Beschwerdeführer nach eigenen An
ga
ben in engen finanziellen Verhältnissen 
befinde
t
 und das be
trei
bungs
recht
liche Existenzminimum bereits unterschritten 
hat
, weshalb er keine zu
sätzlichen Auslagen bewältigen 
kann
 (
vgl. E. 3.3
)
.
    
Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Un
terlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grob
fahr
lässig
keit zu werten wäre
.
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte somit im Ergebnis die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5.
    
Da d
as Verfahren 
kostenlos ist und der Beschwerdeführer nicht anwaltlich ver
treten ist, erweist sich sein gestelltes Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 1) als gegenstandslos.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBöhme