zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00082 · 2022-04-01 · de
Art. 2 Abs. 8 KVV; keine Verschlechterung durch Unterstellung unter KVG (BGE 9C_263/2022)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00082
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
 vom 
1
1. 
April 2022
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1960, ist deutsche Staats
angehörige
 und hat im März 2020 
Wohnsitz in der Schweiz
 
genommen 
(
Urk. 
6/1, 6/4/1
, 6/8
), wo sie auch seit 
1. 
März 2
020 arbeitet (
Urk. 
6/2). Am 20. 
März 2020 ersuchte sie die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesund
heitsdirektion)
 um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (
Urk. 
6/3), was diese mit Verfügung vom 1
3. 
Januar 2021 abwies
; sie verpflichtete 
X.___
, innert 30 Tagen bei einer anerkannten schwei
zerischen Krankenversicherung eine Krankenpfleg
e
versicherung (Grundversi
cherung) abzuschliessen und den Versicherungsnachweis der Wohngemeinde zukom
men zu lassen (
Urk. 
6/11). Die dagegen von 
X.___
 erhobene Einsprache (
Urk. 
6/12) wies die Gesundheitsdirektion mit Entscheid vom 1
9. 
Oktober 2021 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob 
X.___
 
am 22. 
November
 2021
 (Poststempel)
 Beschwerde mit dem Antrag, sie von der Ver
sicherungspflicht in der Schweiz zu befreien (
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Januar 2022 schloss die Gesundheitsdirektion auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5), was 
der Beschwerdeführerin
 mit Verfügung vom 1
2. 
Ja
nuar 2022 angezeigt wurde (Urk. 
7).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung gelangt (
Urk. 
2 S. 
1-
2 
Ziff. 
1.2). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Ausführungen wird verwiesen.
2.
    
2.1
    
Nach Art. 3 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 
muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 in der Schweiz für K
rankenpflege versichern lassen. Abs. 2 der genannten Bestimmung ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versi
cherungspflicht vorzusehen. Dieser hat in Art. 2 Abs. 2-8 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 die Möglichkeit für verschiedene Personen
kate
gorien geregelt, auf Gesuch hin vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit zu 
werden. 
Nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 
KVV
 sind insbesondere Personen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich auf Grund ihres Alters und/oder ihres Gesundheits
zustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausge
nommen. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen auslän
dischen Stelle mit allen erfo
rderlichen Angaben beizulegen.
2.2
    
Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische 
Obligatorium
 unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als Befreiungsgrund akzeptiert würde. Für die Anwendung von Art. 2 Abs. 8 KVV sind daher strenge Massstäbe zu setzen. Insbesondere darf diese Bestimmung nicht dazu dienen, blosse Nachteile zu verhindern, die eine Person dadurch erlei
det, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich güns
tigen Bedingungen vorsieht. Sie soll aber immerhin den Nachteil vermeiden, der daraus resultiert, dass eine Person bis zum Erreichen ihres bisherigen auslän
dischen Versicherungsniveaus von in der Schweiz tatsächlich vorhandenen Ange
boten wegen ihres Alters und/oder Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen Gebrauch machen kann (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 20. Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6).
2.3
    
Es ist sachgerecht, für die Frage nach einer klaren Verschlechterung (Ebenbürtig
keit allein genügt nicht, vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016
 vom 1
8. 
November 2016
 E. 4.3) des Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV auch die Nachteile der bisheri
gen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versiche
rungs
deckung unterschritten wird. Für die Befreiungstat
be
stände der Art. 2 Abs. 2-5 und 7 KVV ist jeweils explizit ein mit jenem nach KVG 
«
gleichwertiger Versicherungsschutz
»
 erforderlich. Auch wenn mit dem Wortlaut von Art. 2 Abs. 8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versiche
rungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache dessen Fehlens schon aus gesetzes
systematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versi
cherungsschutz relevant. Ausserdem ist eine 
Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) 
–
 
jedenfalls
 wenn sie erheb
lich ist
 
–
 auch 
ange
sichts der mit dem 
Versicherungsobligatorium
 angestrebten Solidarität zwi
schen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter
stellung unter die Versicherungspflicht behoben wird (obgenanntes Bundes
gerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2 mit weiteren Hinweisen).
    
Gemäss konstanter bundesgerichtlicher Rechtsprechung liegt a
ngesichts der rest
riktiven Vorgaben des Gesetzes zum 
Versicherungsobligatorium
 in der Regel 
dann 
keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV vor, wenn die beste
hende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss 
Art. 
25a sowie 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a KVG und 
Art. 
7 
der 
Verordnung des EDI über
 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 
– z
umin
d
est
 
annähernd
 
– 
gewährleistet sind (
obgenanntes Bundesgerichtsurteil 9C_858/2016 E. 2.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2017 vom 20. Septem
ber 2017 E. 2.2).
3.
3.1
    
Die Beschwerdeführerin hielt dafür, ihre private Krankenversicherung biete umfassende Leist
ungen wie Chefarztbehandlung, Ein-
Bettzimmer, freie Arztwahl, Krankentagegeld, Auslandkrankenversicherungsschutz sowie Zahnarztbehand
lung. Für einen gleichwertigen Versicherungsschutz müsste 
sie 
sich in der Schweiz zusätzlich für eine Summe versichern, welche die derzeitigen Euro 847 übersteigen würde. Aufgrund ihres Alters sei sie regelmässig in orthopädischer Behandlung und wegen einer altersbedingten Arthrose s
t
ehe 
ihr der Einsatz 
eine
r
 Knieprothese bevor.
 
Soweit die Beschwerdegegnerin die Ablehnung mit dem Fehlen von Pflegeleistungen begründet habe, gebe es dafür eine besondere Pflegeversicherung. Sodann würden Standardleistunge
n zu 100 
% übernommen und 
sei mit Krankheiten, die vorsätzlich verschwiegen worden seien, kaum zu rech
nen, sei sie doch bereits mehr als 20 Jahre bei der Barmenia 
Krankenversiche
rung AG 
versichert
. Insgesamt erfülle sie damit die Anforderungen gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV, weshalb sie von der Versicherungspflicht zu befreien sei
 (U
rk. 
1).
3.2
    
Dem hielt die Beschwerdegegnerin entgegen, die Beschwerdeführerin erreiche zwar die kritische Altersgrenze von 55 Jahren. Demgegenüber würde eine Versi
cherung nach KVG nicht eine klare Verschlechterung darstellen, habe die (aus
ländische) Versicherung der Beschwerdeführerin doch den Passus über Pflegeleis
tungen gemäss 
Art. 
25a KVG vollständig durchgestrichen. Sodann anerkenne sie die Leistungen gemäss 
Art. 
25 bis 
Art. 
31 KVG nicht ausdrücklich und unein
geschränkt und erstatte die Kosten der entstandenen Leistungen nicht voll
um
fänglich
. 
Die im Internet abrufbaren Versicherungsbedingungen der Barmenia Krankenversicherung 
AG 
würden
 zahlreiche Leistungsausschlüsse
 enthalten
, Warte
zeiten 
statuieren 
und 
höchstens diejenigen Leistungen garantieren, die bei einem Aufenthalt der versicherten Person im Inland zu erbringen wären. Um die Voraussetzung eines gleichwertigen Versicherungsschutzes zu erfüllen, müsse die Deckung der ausländischen Versicherung mangels Tarifschutz
es
 jedoch grund
sätzlich unbegrenzt sein. 
Mithin 
weise die Versicherung der Beschwerdeführerin diverse, nicht unerhebliche Einschränkungen gegenüber dem KVG auf.
 Die Unter
stellung unter die schweizerische Krankenpflegeversicherung bewirke damit keine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes, weshalb es an der kumulativen
 zweite
n
 Voraussetzung für eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV 
mangle. 
Hieran vermöge nichts zu ändern, dass die Beschwerdeführerin 
die Schweiz wieder in zwei Jahren verlassen wolle, stehe es ihr doch offen, die private deutsche Krankenversicherung im Hinblick auf eine spätere Rückkehr aufrecht
zuerhalten (
Urk. 
2
, 5
)
.
3.3
3.3.1
    
Im von der Barmenia Krankenversicherung AG 
am
 1
4. 
September 2020 abge
stempelten und unterzeichneten Formular H (
Urk. 
6/13/1) wurde die angeführte Gesetzesbestimmung 
des
 
Art. 
25a KVG gänzlich durchgestrichen (S
. 
2). Die Frage, ob die Krankenversicherung die Leistungen gemäss 
Art. 
25 bis 
Art. 
31 KVG aus
drücklich und uneingeschränkt anerkenne und die Kosten der entstandenen L
eis
tungen voll erstatte
, verneinte sie und lehnte eine Erstattung nach Schweizer Tarifen ab. Ergänzend hielt sie indessen fest, der vereinbarte Versicherungsschutz der bestehenden privaten Krankheitskostenvollversicherung entspreche weitest
gehend den Qualitätsanforderungen dieser Bescheinigung. Schliesslich ergibt sich
 
aus dem Formular, dass Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, E
ntziehungsmass
nahmen/Entziehungskure
n
 sowie Beiträge an Pflegeleistungen (ambu
lant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt 
werden
 (S. 3).
 
Darüber hinaus 
enthalten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen
 
zahlreiche Leistungsaus
schlüsse (vgl. 
§ 
5 
Ziff. 
1 Musterbedingungen 2009 des Verbandes der Privaten Krankenversicherung [MB/KK 09
, 
Urk. 
6/14
]: 
für 
Folgen von K
riegsereignissen sowie
 auf Vorsatz beruhende
n
 Krankheiten, 
für 
Entziehungsmassnahmen, Kur- und 
Sanatoriumsbehandlungen
 und Rehabilitationsmassnahmen oder für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung)
. Ferner ist 
der Versicherer gemäss Allgemeinen Versicherungsbedingungen höchstens zu denjenigen Leistungen verpflichtet, die er bei einem Aufenthalt im Inland zu erbringen hätte, wenn die versicherte Person ihren gewöhnlichen Aufenthalt in 
die Schweiz verlegt (
§ 
1 
Ziff. 
5.1 MB/KK 09). 
Schliesslich werden allgemeine und besondere Wartezeiten statuiert (vgl. 
§ 
3 MB/KK 09).
 
Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist damit eine uneingeschränkte Übernahme der Pflicht
leistungen nicht erstellt; vielmehr ist durch die Allgemeinen Versicherungsbedin
gungen und das Formular H eine eingeschränkte Kostenübernahme ausgewiesen. 
Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin 
zudem 
darauf hingewiesen, dass mangels Tarifschutzes (vgl. 
Art. 
44 KVG) die Deckung der ausländischen Versicherung grundsätzlich unbegrenzt sein müsse, um einen gleichwertigen Versicherungs
schutz zu 
gewähren
 (E. 3.2
).
 Ferner sind Wartezeiten dem KVG fremd 
(vgl. 
Art. 
5 KVG) 
und besteht abweichend von den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ein uneingeschränkter Kostenvergütungsanspruch bei medizinischer Rehabilita
tion (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. d KVG).
3.3.2
    
Nachdem gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung in der Regel keine klare Verschlechterung im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV vorliegt, wenn die bestehende Versicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss A
rt. 
25a sowie 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a KVG und 
Art. 
7 KLV zumindest an
näh
ernd 
gewährleistet
 sind (E. 
2.3), was vorliegend offenkundig nicht zutrifft, ist die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung eindeu
tig nicht höherwertig, zumal weitere Leistungsausschlüsse beziehungsweise Leis
tungseinschränkungen bestehen (E. 3.3.1). Die 
im Formular H sowie 
von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile 
(welt- oder europaweite Versicherungs
deckung mit freier Spital- und Ärztewahl, Unterbringung in Ein- oder Zweibett
zimmer, Chefarztbehandlung: S. 3 von Urk.
 
6/3/1
; Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen, 
Urk. 
1
) vermögen diese Nachteile, und dabei im Besonderen diejeni
gen hinsichtlich Pflege
leistungen, nicht aufzuwiegen
. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass 
die KLV einen umfangreichen Leistungskatalog an Massnah
men der Prävention und Vorsorge umfasst (
Art. 
12 ff. KLV)
 und 
das von der Beschwerdeführerin angegebene Krankentagegeld und 
die erwähnten 
Leistungen 
hinsichtlich
 Zahnbehandlungen
 
weder 
durch die Allgemeinen Versicherungs
bedingungen noch die aufgelegten Unterlagen ausgewiesen 
sind
.
 Selbst wenn die von der Beschwerdeführerin angeführten Vorteile als 
ge
geben betrachtet würden, fiele der ungenügende Versicherungsschutz für Pflegeleistungen schwerer ins Gewicht, und zwar auch dann, wenn er der einzige Nachteil der bisherigen Ver
sicherungslösung sein sollte (Urteil des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 2
0. 
Juni 2017 E. 4.5), was vorliegend 
wie dargelegt
 nicht zutrifft.
    
Angesichts der restriktiven Vorgaben des Gesetzes zum 
Versicherungsobligato
rium
 
ist eine 
(insgesamt) 
klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungs
schutzes oder der bisherigen Kostendeckung im Sinne von 
Art. 
2
 
Abs. 
8 KVV und 
damit eine Ausnahme von der Versicherungspflicht nicht gegeben.
 Hieran ver
mag nichts zu ändern, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz allenfalls nicht zu den gleich günstigen Bedingungen vorsieht (
Urk. 
1; E. 2.2).
 
Nicht von Belang ist ferner
, 
dass
 eine gesonderte Pflegeversicherung abgeschlos
sen werden könnte
 (
Urk. 
1); entscheiden
d
 
ist 
vielmehr, ob eine solche Versiche
rung bei Erlass des angefochtenen Entscheids bestand (Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2
0. 
Juni 2017 E. 4.4), wofür den Akten
 indessen
 
keinerlei Hinweise zu entnehmen sind
.
3.3.3
    
Dass ein anderer Befreiungstatbestand als jener von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV in Betracht fallen 
würde
, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht. Unter den gegebenen Umständen hat mithin der Beschwerdegegner zu Recht die Versi
cherungspflicht 
der Beschwerdeführerin 
nach KVG bejaht, wa
s
 zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro