zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00110 · 2020-11-30 · de
Die beantragte beidseitige Handtransplantation erfüllt das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Abweisung. (BGE 9C_82/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00110
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
3
0. 
November 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Advokat Markus Schmid
Schmid Herrmann Rechtsanwälte
Lange Gasse 90, 4052 Basel
gegen
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand 
Ramuz
 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Assura
Case 
postale
 7, 1052 Le 
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
96
, ist bei der 
Assura
-Basis SA (nachfolgend 
Assura
) obligatorisch
 krankenpflegeversichert (Urk. 8
/1). 
Im Jahr 2008 erlitt 
er
 einen septischen Schock mit Mul
t
iorganbeteiligung und verlor 
in der Folge 
beide Unterarme und beide Unterschenkel. 
Es fand eine prothetische Versorgung des
 Versicherte
n
 
statt
 (
Urk. 
3
/1-3,
 
Urk. 
13/
101-105
)
. 
    
Mit Schreiben vom
 
2
2. 
Februar
 2018 
ersuchte der Versicherte die 
Assura
 um Kostenübernahme für eine Handtransplantation, welche am 
Y.___
 in Philadelphia durchgeführt werden sollte (
Urk. 
8/
13
). Nach Vorlage der Akten an ihre Vertrau
e
nsärztin, 
Dr. 
med.
 
Z.___
, 
praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin
, verneinte die 
Assura
 mit Schreiben
 vom 1
9. 
März und 2
4. 
April 2018
 die Kostenübernahme für den beantragten Eingriff
 (
Urk. 
8/10, 
Urk. 
8/12
)
. 
    
Nachdem sich d
er Versicherte mit Schreiben vo
m 
1
7. 
April und 
1
4. 
Mai 2018
 (Urk. 
8/9
, 
Urk. 
8/11
) gegen den abschlägigen Bescheid der 
Assura
 gewandt hatte,
 hielt die 
Assura
 mit 
Verfügung vom 
4
. 
Juli
 2018 (Urk. 
8/6
) an ihrem ablehnenden Entscheid fest. 
Die vom Versicherten am 3
0. 
August 2018 erhobene Einsprache, worin er die Kostenübernahme für die beidseitige Handtransplantation im 
Y.___
 und eventuell die Kostenübernahme für die Durchführung eines individuellen Heilversuches in der Schweiz beantragte (Urk.
 
8/5
), wies
 die 
Assura
 mit 
Einsprachee
nts
cheid
 vom 2
4. 
Oktober 2018 
(Urk. 
8/3 
= Urk. 2) ab. 
2.
    
Der Versicherte erhob am 
26
.
 
November 2018
 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 
24
. 
Oktober
 201
8
 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei
 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten der beid
seitigen Handtransplantation am 
Y.___
 (USA) zu über
nehmen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten einer beidseitigen Handtransplantation am 
A.___
 in der Schweiz zu übernehmen (
Urk. 
1 S. 2). 
    
Die 
Assura
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
6
. 
Januar
 2019 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 
7
). 
Dies wurde dem Beschwerdeführer am 19.
 
März 2019 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
9). 
Mit Gerichtsverfügung vom 20.
 
März 2019 wurden die Akten der 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich in Sachen des Beschwerdeführers
 beigezogen (
Urk. 
10)
.
 
Mit
 Schreiben vom 2
1. 
März 2019 
ersuchte das Gericht 
d
as
 Bundesamt für Gesundheit (BAG) 
um Beantwortung der gestellten Fragen
 (
Urk. 
11). Am 1
5. 
April 2019 (
Urk. 
17) reichte der Beschwerdeführer einen Bericht aus einer Zeitschrift ein (
Urk. 
18)
. Mit Schreiben vom 
2. 
Mai 2019 (
Urk. 
19) beantwortete das BAG die gestellten Fragen. 
    
Mit Gerichtsverfügung vom 
2. 
Juli 2019 wurden der Beschwerdegegnerin die beigezogenen Akten (
Urk. 
13/1-470) zur Einsicht sowie die Eingabe
n
 des Beschwerdeführers 
und des BAG 
(
Urk. 
17-19) zur Kenntnis zugestellt (
Urk. 
22). Am 
9. 
Juli 2019 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Eingabe des BAG (
Urk. 
19) zugestellt (
Urk. 
24). 
    
Am 1
5. 
August 2019 erfolgte eine Instruktionsverhandlung, anlässlich welcher sich die Parteien einigten, bei 
Prof. 
Dr. 
med.
 
B.___
, Chefärztin Hand
chirurgie und Chirurgie der peripheren Nerven, Klinik für Plastische und Hand
chirurgie, 
C.___
, 
D.___
,
 ein Gutachten einzuholen (Protokoll S. 
5
).
 
Am 1
4. 
April 2020 erstattete Prof. 
B.___
 ihr Gutachten (
Urk. 
37, Urk.
 
38/1-7), 
zu welchem
 die Beschwerdegegnerin am 
5. 
Juni 2020 (
Urk. 
42) und der Beschwerdeführer am 2
6. 
August 2020 (
Urk. 
47) Stellung nahmen.
 Am 7.
 
Sep
tember 2020 wurden die Eingaben der Parteien der Gegenpartei zur Kenntnis
nahme zugestellt (
Urk. 
48).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Über
nahmepflicht der Krankenversicherer fallen.
1.2
    
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, 
zweck
mässig
 und wirtschaftlich sind (
sogenannte WZW-Kriterien
), wobei die Wirksam
keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
    
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die 
Zweckmässig
keit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchs
gefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das 
Wirtschaftlichkeitserfordernis
 bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen
 Diagnose- oder Behandlungs
alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten/Nutzen-Verhältnis zu 
wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der 
Verhältnismässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundes
verfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heil
erfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
 
7.4; vgl. 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, 2016, S. 507 ff.).
2.
    
2.1
    
Wie bereits im Beschluss vom 3
1. 
Oktober 2019 festgehalten, beschränkt das Gericht das Beweisthema nachfolgend einstweilen auf die Frage, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die 
Durchführung der gewünschten Op
eration zulasten der obligatorische
n
 Kra
nkenpflegeversicherung in der Schweiz hat (
Urk. 
30 
Ziff. 
4), weshalb auf den Anspruch
 und die entsprechenden Vorbringen
 des Beschwerdeführers auf Durchführung der Händetransplantation 
im Ausland, namentlich in den USA, 
nachfolgend nicht 
näher 
eingegangen wird. 
    
Strittig und zu prüfen ist
 demnach
, ob 
die vom Beschwerdeführer beantrag
t
e beidseitige Händetransplantation die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit 
gemäss
 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG (vorstehend E. 1.2)
 erfüllt. 
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den 
Einspracheentscheid
 
(
Urk. 
2) 
damit, 
dass auf die vertrauensärztliche
 Einschätzung von 
Dr. 
Z.___
 abgestellt werden
 könne
. Demnach sei
 eine Handtransplantation mit einer 
lebenslangen Immun
suppression
 verbunden, welche Nebenwirkungen
 wie etwa Herzrhythmus
störungen, schwere Infekt-Anfälligkeit und Malignome 
hervorrufe und
 zu einer deutlichen Verkürzung der Lebenserwartung der Patienten
 fü
hren könn
e
 
(S. 3 
Ziff. 
3.2
, S. 6 
Ziff. 
6
). 
Weiter sei die Datenlage zu den Langzeitverläufen der bisher durchgeführten H
andtransplantationen ungenügend. 
D
as erforderliche Kriterium der Zweckmässigkeit 
sei 
vorliegend nicht erfüllt (S. 4 f. 
Ziff. 
3.3-3.4).
 Ebenso
 
wenig sei das Kriterium der 
Wirtschaftlichkeit erfüllt (S. 5 
Ziff. 
4). 
Auch 
seien 
die
 Voraussetzungen für eine Kostenübernahme für eine Behandlung im Ausland nicht 
gegeben
 
(S. 5 f. 
Ziff. 
5).
2.3
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend,
 dass bei ihm nicht nur beide Unterarme
,
 sondern auch beide Unterschenkel hätten amputiert werden müssen und sich bei ihm eine Handtransplantation besonders positiv auswirken würde, indem dadurch seine maximale Abhängigkeit von Dritt
personen wesentlich reduzie
rt werden könnte
. 
Zudem wiesen transplantierte Hände im Vergleich zu Prothesen den immensen Vorteil eines sensiblen und motorisch kontrollierbaren Organs auf (S. 6 
Ziff. 
10-11). 
Überdies sei auch die 
Tragezeit von Prothesen beschränkt
 
(
S. 6 
f. 
Ziff. 
12
).
 Wenn sein Leidensdruck nicht enorm gross wäre, würde er sich nicht diesem Risiko einer beidseitigen Handtransplantation aussetzen, welche in der Tat eine lebenslange Immun
suppression inklusive deren Nebenwirkungen zur Folge habe
. Es gebe keine gleichwertige Alternative, und eine solche bestehe insbesondere nicht in der prothetischen Versorgung (S. 7
 f.
 
Ziff. 
14). 
Zudem sei die Argumentation der Beschwerdegegnerin was die Immunsuppressio
n
 anbelange
 nicht überzeugend
,
 und es sei 
ein Gesuch beim 
BAG
 um Bewilligung für ein Projekt betreffend lokale Immunsuppression hängig 
(S. 8 
f. 
Ziff. 
16
-1
8
). 
Auch leuchte die Differenzierung zur Nierentransplantation nicht ein (S. 9 
Ziff. 
19). Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringe, dass die Möglichkeit bestehe, dass sich unter Immunsuppression über Jahrzehnte Malignome entwickeln könnten, gelte dies für alle Transplantationen. Zudem sei es seinem Entscheid zu überlassen, ob er sich, sofern den
n noch
 not
wendig, einer Immunsuppression mit den damit einhergehenden Neben
wirkungen unterziehen und ob er das Risiko eine
s
 
Malignoms
 eingehen wolle (S.
 
9 f. 
Ziff. 
20)
. Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei vorliegend erfüllt, da im Falle einer Transplantation infolge der Reduktion seiner Abhängigkeit von Drittpersonen und seiner Verbesserung der Erwerbsfähigkeit massiv Kosten ein
gespart werden könnten. Es sei unberücksichtigt geblieben
, dass Handprothesen an raschen Verschleisserscheinungen litten und mehrmals jährlich erneuert werden müssten (
S. 6 f. 
Ziff. 
12, 
S. 10 f. 
Ziff. 
23-26). 
Demnach
 sei das Kriterium der Wirtschaftlichkeit 
wie auch
 jenes der Zweckmässigkeit 
erfüllt
 (S. 11 
Ziff. 
27).
 Da davon auszugehen sei, 
dass eine Händetransplantation in der Schweiz nicht 
durchgeführt werden könne
, seien die Kosten für eine solche am 
Y.___
 in Philadelphia von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen, zumal die 
Voraussetzungen 
e
rfüllt seien (S. 11 ff. 
Ziff. 
29-33
).
2.4
    
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
7) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass bei einer erfolgreichen Handtransplantation zwar eine vermehrte Unabhängigkeit zu erwarten sei, 
jedoch diese Vor
teile die erheblichen Nachteile
 wie die lebenslange Immunsuppression, den mangelnden Wirksamkeitsnachweis und die ethischen Bedenken nicht wettzumachen vermöchten (S. 3 
Ziff. 
2). Zudem würden bei der Transplantation von Extremitäten unterschiedliche Gewebetypen übertragen. Die Funktionalität sei nicht wie beispielsweise bei einer Nierentransplantation
 kurz nach dem Eingriff
 unmittelbar auf Normalniveau gegeben. Es bedürfe vielmehr einer langwierigen, etwa ein bis zwei Jahre dauernden intensiven 
Rehabilitation
,
 um eine Funktionalität auf Prothesenniveau zu erreichen (S. 4 
Ziff. 
3).
    
Aktuell ste
he
 die vom Beschwerdeführer genannte Behandlungsmethode der lokalen Anwendung von immunsuppressiven Medikam
enten noch nicht zur Ver
fügung 
(S. 4 f. 
Ziff. 
4)
. Sämtliche weltweit verfügbaren gesundheits
ökonomischen Betrachtungen ergäben, dass die Kosten der Handtransplantation die Kosten einer Prothesenversorgung weit überstiegen. Auch der Verschleiss der Prothesen sei bereits in diesen Folgekosten einkalkuliert. Die vom Beschwerde
führer weiter gelte
nd gemachten anfallenden Kosten
 wie 
Hilflosen
ent
schädigung
, Renten
leistungen 
und
 Mehrkosten für Begleitpersonen/Transport 
seien für die vor
liegende Beurteilung der anfallenden Kosten im Bereich der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung
 irrelevant (S. 5 
Ziff. 
6). 
3.
    
3.1
    
Anhand des von 
Prof. 
B.___
 am 1
4. 
April 2020 
erstatteten Gerichtsgutachten
s
 (
Urk. 
37) ist nachfolgend zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin eine Leistungs
pflicht für die vom Beschwerde
führer beantragte beidseitige Hand
transplantation trifft und damit 
namentlich
, ob
 dieser Eingriff gemäss Art.
 
32
 
Abs. 
1 KVG die 
WZW-
Kriterien erfüllt
 (vorstehend E. 1.
2
)
. 
    
Anzumerken ist an dieser Stelle
, dass die 
Begutachtung
 des Beschwerdeführers
 durch Prof. 
B.___
 am 
2
6. 
März 2020 mit dessen Einverständnis aufgrund der Covid-19 Pandemie lediglich mittels Audio- und Videoübertragung stattgefunden hat (
Urk. 
37 S. 1). Da sich
 nachfolgend
 die wesentlichen Fragen
 
anhand der allgemein gehaltenen Ausführungen von Prof. 
B.___
 
abschliessend 
beantwor
ten lassen, schmälert die nicht 
stattgefundene direkte
 Untersuchung des Beschwerdeführers den Beweiswert 
ihres
 Gutachtens
 nicht.
3.2
    
Den Schilderungen des Beschwerdeführers in seiner Beschwerdeschrift (vor
stehend E. 2.
3
) aber auch dem Gutachten von Prof. 
B.___
 lässt sich 
zur jetzigen Situation des Beschwerdeführers 
entnehmen, 
dass 
er
 ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützun
g und Begleitung angewiesen sei
,
 sobald er sich bewegen möchte oder müsse. Während er die Beinprothesen gut toleriere, hätten ihm die Armprothesen trotz verschiedener Testprothesen keinen funktion
e
llen Gewinn erbracht. Zusätzlich benötige er viel Pflege für die vier Stümpfe. Auch leide er unter Rückenschmerzen, weil das 
Schreiben mit seinen Vorderarm
stümpfen nur langsam gehe und es zu Verspannungen komme.
 Er habe viele bionische, 
myoelektrische
 Prothesenmodelle getestet, welche trotz guter Vorder
armlänge nicht funktioniert hätten (
Urk. 
37 
S. 6 f. 
Ziff. 
4). Die Prothesen
halterungen seien schwer
,
 und er habe nie die geplanten fünf Funktionen der bionischen Prothese seinen B
edürfnissen entsprechend umsetz
en können. Er sei 
auc
h mit Prothesen extrem abhängig
. Als sportliche Aktivität könne er nur das Schwimmen ausüben und dies auch nur mit Spezialprothesen (
Urk. 
37 
S. 7 oben).
3.3
    
Zum konkret zu erwartenden therapeutischen Nutzen der beidseitigen Hand
transplantation im Einzelfall des Beschwerdeführers lässt sich den Ausführungen von Prof. 
B.___
 entnehmen, 
dass alle Empfänger einer Hand- oder oberen Extremitäten-Transplantation eine protektive Sensibilität, 91
 %
 eine taktile Sensibilität und 82
 %
 eine gewisse 
diskriminative
 Sensibilität aufwiesen.
 Sie bestätigte, dass alle Empfänger eine Unabhängigkeit in den tägliche
n
 Aktivitäten erlangen würden (
Urk. 
37 
S. 6 
Ziff. 
3). Weiter führte Prof. 
B.___
 aus, dass der Beschwerdeführer mit 
den 
transplantierten Händen sei
ne
 Unterschenkelprothesen nach Erreichen einer sensiblen und motorischen Funktion wahrscheinlich selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten könne. Die enorme Abhängigkeit mache dem Beschwerdeführer psychisch zu schaffen
,
 und er würde durch den Gewinn der Autonomie enorm funktionell aber auch psychologisch profitieren (
Urk. 
37 
S. 7 f. 
Ziff. 
5
-
7). 
Weiter bringe er die 
körperlichen
 Voraussetzungen für einen erfolgreichen Eingriff sowie die höchste Motivation für diese Behandlung
 mit
 (
Urk. 
37 
S. 5 f. 
Ziff. 
2). 
3.
4
    
Auch
 wenn der Beschwerdeführer 
von einer erfolgreich verlaufenden beidseitigen Händetransplantation hinsichtlich seiner Selbständigkeit und damit auch psychisch profitieren würde, ist ein solcher Eingriff mit
 erheblichen Risiken ver
bunden, welche 
vorliegend 
n
icht ausgeblendet werden könn
en. Unerheblich ist dabei, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend machte (vorstehend E. 2.
3
), bereit sei,
 diese Risiken einzugehen.
    
Im Vordergrund steht der Umstand, dass, wie 
Prof. 
B.___
 aus
führte
, für alle Transplantationen eine lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar 
ist
, um eine Abstossung des Transplantates oder den Verlust des Transplantates zu vermeiden
. Weiter bestätigte Prof. 
B.___
 
die Aus
führungen der Vertrauensärztin 
Dr. 
Z.___
 vom 2
1. 
September 2018 
(Urk.
 
8/4
), wonach die Immunsuppression das Risiko für die Entwicklung von gewissen onkologischen Krebsarten und metabolischen Problemen wie Blutzucker
erkrankungen und Infektionserkrankungen erhöhe 
(
Urk. 
37 S. 4 
Ziff. 
1 Mitte).
    
Soweit der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde geltend machte, dass die Beschwerdegegnerin verschwiegen habe, dass es 
dem Team 
vo
n
 
Prof. 
B.___
 schon im Jahr 2013 weltweit erstmals gelungen sei, langfristig und nur mit einer lokal abgegebenen Medikamentendosis die Abstossung eines transplantierten Gliedes zu verhindern (
Urk. 
1 
S. 8 f. 
Ziff. 
17
-18), handelt es sich dabei, wie aus seinen weiteren Ausführungen hervorgeht, lediglich um ein Forschungsergebnis an 
Ratten (
Urk. 
1 S. 9 
Ziff. 
18). Entgegen den Angaben des Beschwerdeführers (
Urk. 
1 S. 9 
Ziff. 
18) verneinte das BAG in seiner Stellungnahme vom 
2. 
Mai 2019 (
Urk. 
19), dass ein Projekt im Zusammenhang mit lokaler Immunsuppression hängig sei. 
Prof. 
B.___
 nannte denn auch als zeitlichen Rahmen, in 
welchem 
die Erhältlichkeit von neuen Methoden der Immunsuppression beim Menschen zu erwarten sei
, fünf bis sieben Jahre (
Urk. 
37 
S. 10 f. 
Ziff. 
11-12). 
    
Weiter hielt Prof. 
B.___
 fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Hand
transplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse. Es sei bei etwa 17
 %
 von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschie
den Gründen dokumentiert (
Urk. 
3
7 S. 4 Mitte). 
Sodann führte Prof.
 
B.___
 aus, dass 
als 
Lebensdauer von soliden Organen (Niere, Herz, Leber, Lunge) zwischen sechs bis 15 Jahre angegeben werde. Es sei anzunehmen, dass bei Handtransplantationen mit einer ähnlichen Lebensdauer gerechnet werden könne. Es gebe aber bereits 
seit 2011 zwei 
Handtrans
plantierte mit Trans
plantaten in
 
einem 
Alter von über zehn Jahren, welche nicht h
ätten gewechselt werden müssen
. An einer anderen Stelle sprach 
Prof
. 
B.___
 dann von einigen Hand
transplantierten mit über zehnjährigen Transplantaten 
(
Urk. 
37 
S. 4 
Ziff. 
1 unten, 
S. 12 
Ziff. 
13).
 Aus 
der angegebenen Anzahl respektive 
der Formulierung von Prof. 
B.___
, dass «einige» Handtransplantiere Transplantate von über zehn Jahren hätten, muss 
geschlossen werden, dass die durchschnittliche Funktions
dauer 
deutlich 
unter 
zehn 
Jahren liegt, dies vor dem Hintergrund, dass Prof.
 
B.___
 ausführte, dass bislang mehr als 120 Hand- und obere Extremitäten-Transplantationen weltweit durchgeführt worden seien (
Urk. 
37 S.
 
2 unten). 
    
Weiter hielt Prof. 
B.___
 fest, dass 
gestützt auf die weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen 
die Transplantation
en
 von Händen und Armen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantation gute motorische und sensible Funktionen aufwiesen (
Urk. 
37 S. 4 
Ziff. 
1 oben).
 An einer anderen Stelle führte sie aus, dass der Beschwerdeführer darüber informiert sei, dass er lange Zeit (zwei bis drei Jahre) Therapie nach der Handtransplantation benötigen würde
,
 und je nach Ver
lauf weitere Eingriffe notwendig seien (
Urk. 
37 S. 9 Mitte). 
    
Zu berücksichtigen ist d
a
mit 
der weitere 
gewichtige 
Aspekt, dass es nach der erfolgten Transplantation noch mehrere Jahre benötigt, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden kann. 
Dies führt zu einer weiteren Verkürzung der Zeitspanne bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher überhaupt von einem guten 
Funktionsniveau 
gesprochen werden kann.
    
In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immun
suppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten 
Funktionsfähigkeit
 der Handtransplantate muss vorliegend 
trotz
 zweifelsohne ausgewiesenem Leidensdruck des Beschwerdeführers und seinem verständlichen Wunsch nach mehr Autonomie 
d
as
 
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründende Erfordernis der Zweckmässigkeit im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG
 verneint werden.
3.
5
    
Aufgrund des Gesagten erfüllt die vom Beschwerdeführer beantragte beidseitige Handtransplantation das Kriterium der Zweckmässigkeit im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG
 nicht
. 
Da die Voraussetzungen von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG kumulativ erfüllt sein müssen, erübrigt sich eine weitere Prüfung des Erfordernisses der Wirtschaftlichkeit. 
Es besteht demnach keine Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin für den beantragten Eingriff
 aus der obligatorischen Kranken
pflegever
sicherung
.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
    
4
.
    
Besteht ein Zusammenhang zwischen 
einem 
Untersuchungsmangel seitens der Verwaltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizini
schen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beur
teilungsgrundlage nicht erfüllt (
vgl. 
BGE 140 V 70 E. 6.1 mit Hinweisen). 
Vor
liegend gelangte das Gericht nach einem ersten Studium der Akten zum Schluss, dass sich aufgrund der vorliegenden Akten der Leistungsanspruch des Beschwer
deführers nicht 
abschliessend
 beurteilen lasse. Anlässlich der am 
15.
 
August 2019 
durchgeführten Instruktionsverhandlung einigten sich die Parteien, bei Prof.
 
B.___
 eine Begutachtung durchführten zu lassen
, damit hernach eine einge
hende
 Prüfung der WZW-Kriterien erfolgen könne.
 
Es 
lag eine Verletzung der Abklärungspflicht durch die 
Beschwerdegegnerin
 vor, welche es
 in analoger Anwendung der genannten Rechtsprechung
 
rechtfertigt, 
ihr 
die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von Fr. 
3‘231
.-- (Urk. 
39
) zu überbinden
 (vgl. 
BGE 139 V 496)
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die 
Assura
 wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten für das Gerichtsgutachten im Betrag von Fr. 
3‘231.--
 zu ersetzen. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt
.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Advokat Markus Schmid
- 
Assura
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
39
- 
Bundesamt für Gesundheit
sowie an: 
- 
die Gerichtskasse
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan