zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00261 · 2010-03-09 · de
Rückfälle und Spätfolgen, natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang, Integritätsentschädigung


UV.2008.00261


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 10. März 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson


Samuelsson Goecke Laur Antoniadis & Meier Rhein Rechtsanwälte


Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich


 


gegen


 


Helsana Unfall AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.         A.____, geboren 1965, war als Arztgehilfin in einer Arztpraxis angestellt und dadurch bei der damaligen La Suisse Unfall-Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: La Suisse) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 7. Dezember 2000 beim Verlassen eines Trams stolperte und den linken Fuss überdrehte (Urk. 8/K1, Urk. 8/X3). Ärztlicherseits wurde ein Distorsionstrauma des linken oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 8/M1-2). Eine Arbeitsunfähigkeit wurde nicht attestiert (Urk. 8/M3) und die Unfallbeschwerden klangen rasch wieder ab. 


         Ab Dezember 2001 arbeitete die Versicherte als Sigristin für X.___ und war dadurch bei der Zürich Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Zürich) unfallversichert. Am 9. Oktober 2003 meldete die Versicherte der Zürich, sie habe sich zu näher nicht bekannten Zeitpunkten mehrfach den linken Fuss übertreten, was zu einer Bandläsion geführt habe (Urk. 8/Z1). Am 19. Juli 2006 teilte die Zürich der Helsana Unfall AG, Rechtsnachfolgerin der La Suisse, mit, bei der 2003 gemeldete Bandläsion handle es sich um Rückfälle zum Ereignis vom 7. Dezember 2000, weshalb die Zürich in diesem Zusammenhang nicht leistungspflichtig sei (Urk. 8/K6-7). Am 26. Juni 2007 erliess die Zürich die Verfügung, mit der sie ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit den 2003 gemeldeten Ereignissen formell ablehnte (Urk. 8/K19). Diese Verfügung blieb unangefochten und erwuchs in Rechtskraft. 


         In der Folge veranlasste die Helsana verschiedene ärztliche Abklärungen (vgl. Urk. 8/M7-8, Urk. 8/M16). Mit Verfügung vom 21. Dezember 2007 sprach die Helsana der Versicherten eine Integritätsentschädigung für einen Integritätsschaden von 5 % zu und verneinte gleichzeitig den Anspruch auf weitere Sach- und Geldleistungen (Heilbehandlung, Taggelder, Invalidenrente; Urk. 8/K42). 


         Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 1. Februar 2008 Einsprache mit dem Antrag, es sei ihr eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 15 % zuzusprechen und es seien weiterhin der Kosten für die Heilbehandlung zu übernehmen (Urk. 8/K50). Die Helsana wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 19. Juni 2008 ab (Urk. 8/K54 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Juni 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. August 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Helsana sei zu verpflichten, ihr weiterhin die zweckmässigen Pflegleistungen und Kostenvergütungen zur Erhaltung des Gesundheitszustandes und der Erwerbsfähigkeit zu gewähren. Zur Abklärung des medizinischen Integritätsschadens sei die Angelegenheit an die Helsana zurückzuweisen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 16. September 2008 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 8. Dezember 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.5         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.6     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


1.7     Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


         
Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischen Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integritätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 133 Erw. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens aufstellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 Erw. 1, 113 V 221 Erw. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).


         
Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


 


2.


2.1         Betreffend Anspruch auf Kostenvergütungen für Heilbehandlungen führte die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid aus, die vorliegend empfohlenen therapeutischen Massnahmen dienten allein der Stabilisierung des bereits Erreichten. Es bestehe daher kein Kostenübernahmeanspruch mehr. Gleiches gelte auch mit Blick auf Art. 21 UVG. Diese Bestimmung setze einen Rentenanspruch voraus. Die Beschwerdeführerin sei mit Ausnahme der operativen Behandlungen seit dem Ereignis vom 7. Dezember 2000 stets voll arbeitsfähig gewesen, weshalb kein Rentenanspruch bestehe. Im Übrigen sei der medizinische Sachverhalt hinreichend abgeklärt worden. Von weiteren Abklärungen könnten keine neuen Erkenntnisse erwartet werden (Urk. 2 S. 9 f. Ziff. 10 f.). 


2.2     Die Beschwerdeführerin machte geltend, aufgrund der chronischen linksseitigen OSG-Instabilität sei sie operativ behandelt worden. Es sei eine Bandplastik gemacht worden. In der Folge sei sie mit Physiotherapie, Lymphdrainage, Akupunktur und Neuraltherapie behandelt worden. Schliesslich seien zwei Nachoperationen nötig geworden. Diese hätten jedoch keinen Erfolg gezeitigt. Sie befinde sich seither in dauernder medizinischer Behandlung und Therapie. Die Situation habe sich nicht gebessert (Urk. 1 S. 3 Ziff. 7). 


         Bei der Beurteilung durch Dr. med. B.___, Praktischer Arzt FMH, Facharzt Manuelle Medizin FMH, Vertrauensarzt FMH, auf die sich die Beschwerdegegnerin in erster Linie stütze, handle es sich lediglich um eine unfallmedizinische Stellungnahme. Eine umfassende Untersuchung und Anamneseerhebung habe nicht stattgefunden. Die Ausführungen zum Schmerz entbehrten jeder evidenzbasierter Medizin und seien daher nicht überzeugend. Die Beschwerdeführerin leide an organisch begründeten Schmerzen und nicht an einer sogenannten somatoformen Schmerzstörung. Es fehle an einer medizinisch fundierten Begründung und ebenso an einer Klassifizierung nach anerkannten Diagnoserichtlinien. Der Bericht von Dr. B.___ gebe keine Antwort zur Frage der weiteren Therapiebedürftigkeit (Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 18 ff.). 


         Die Beurteilung durch PD Dr. med. und Dr. phil. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, sei hingegen überzeugend. Er habe festgestellt, dass eine chronische posttraumatische Rotationsinstabilität vorliege, die immer wieder zu Entzündungen führe. Er sei zum Schluss gekommen, dass eine weitere Behandlungsbedürftigkeit im Sinne einer konservativen Behandlung bestehe. Die Therapie solle helfen, das Gelenk zu stabilisieren und bei bestehender Entzündung diese zu vermindern. Auch der behandelnde Arzt Dr. med. D.___ erachte die Weiterführung der Physiotherapie für notwendig (Urk. 1 S. 8 Ziff. 22). 


2.3     In der Beschwerdeantwort vom 16. September 2008 führte die Beschwer-degegnerin aus, die von der Beschwerdeführerin hervorgehobenen Argumente von Dr. B.___ seien aus dem Gesamtzusammenhang herausgerissen. Beim Standpunkt der Beschwerdeführerin, die Ausführungen von Dr. B.___ zum Schmerz widersprächen jeglicher evidenzbasierter Medizin, sei zu beachten, dass die Beurteilung medizinischer Zusammenhänge den medizinischen und nicht den juristischen Experten oblägen. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin seien die Ausführungen von Dr. B.___ nachvollziehbar und begründet. Er habe ausdrücklich festgehalten, die Hauptursache der Schmerzen sei organischer Natur. Seine weitere Einschätzung, dass sich 7 Jahre nach dem Ereignis die Situation trotz intensiver Behandlung nicht mehr weiter verändert habe, sei nachvollziehbar. Die Chance, dass eine weitere Behandlung zu einer wesentlichen Besserung führe, sei somit minim. Es sei daher von einem stabilen Endzustand auszugehen (Urk. 7 S. 4 ff. Ziff. 5). 


 


3.


3.1     Im Januar 2006 begutachtete Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, im Auftrag der Zürich die Beschwerdeführerin. Dem Gutachten vom 31. Januar 2006 lässt sich entnehmen, die Beschwerdeführerin leide an einer chronischen Schmerzsymptomatik am OSG links bei Status nach Distorsion im Dezember 2000, Bandplastik am 28. April 2004, OSG-Arthroskopie am 24. Juni 2005 und Revsioin des Nervus cutaneus am OSG am 6. September 2005. Wegen chronischer Instabilität im OSG links lateral sei bei der Beschwerdeführerin eine Bandplastik durchgeführt worden. Es habe in der Folge keine Schmerzfreiheit realisiert werden können. Nach verschiedenen konservativen Massnahmen seien zwei operative Revisionen im Bereich des Rückfusses und des OSG erfolgt. Trotz der Eingriffe gebe die Beschwerdeführerin weiterhin starke Beschwerden an. Auf einer Skala bis 10 habe die Beschwerdeführerin die Intensität der Schmerzen bei 8 angegeben. Im Gegensatz zu den subjektiv angegebenen Schmerzen und der eingeschränkten Belastbarkeit des linken Fusses seien die klinischen Befunde nicht speziell auffällig. Eine wesentliche Atrophie der Muskeln am linken Bein sei nicht feststellbar gewesen. Die Funktion im OSG links sei mit der Gegenseite vergleichbar gewesen, ebenso die Stabilität (Urk. 8/ZM23 S. 8). 


         Angesichts der Brückensymptome seit der operativen Behandlung der chronischen OSG-Instabilität links lateral im April 2004 seien die jetzt geklagten Beschwerden weiterhin überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis aus dem Jahr 2000 zurückzuführen. Angesichts der bisher durchgeführten Behandlungsmassnahmen, insbesondere der zweimaligen Revision am Rückfuss links, sei es fraglich, ob noch mit einer wesentlichen Veränderung des Zustandes gerechnet werden könne. Zur Zeit sei die Beschwerdeführerin in neurologischer Behandlung. Diesbezüglich müsse der Verlauf noch abgewartet werden. Falls aus neurologischer Sicht keine zusätzlichen Massnahmen angebracht seien, sei die Vorstellung der Beschwerdeführerin in einer Schmerzklinik in Betracht zu ziehen. Den derzeitigen Beruf als Sigristin könne die Beschwerdeführerin aktuell weiterhin ausüben. Auch den Erstberuf der Arztgehilfin könnte die Beschwerdeführerin aktuell ausüben (Urk. 8/ZM23 S. 9 u. 12 Ziff. 5 u. 7). 


3.2     Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, führte im Gutachten vom 26. Dezember 2006 aus, die Beschwerdeführerin leide hauptsächlich an Operationsfolgen im Sinne von Schmerzen im Bereich des Rückfusses. Inwieweit eine erneute Instabilität nach rezidivierenden Supinationstraumata eine Rolle spiele, sei offen. Durch die gegenwärtige Symptomatik sei die Beschwerdeführerin im Alltag gestört. Auch die Nachtruhe sei schmerzbedingt gestört. Für grössere Reinigungsarbeiten habe sie eine Putzfrau angestellt. Das Bügeln erledige der Ehemann. Bei der Arbeit bestehe eine verminderte Belastbarkeit des OSG. Die Beschwerdeführerin könne nur mit offenen Schuhen arbeiten. Sportliche Aktivitäten (Segeln, Tennis, Skilaufen) habe sie reduzieren müssen. Der Restitution lasse sich vermutlich nicht mehr erreichen. Die Beschwerdeführerin leide an störenden Operationsfolgen und trotz verschiedener konservativer Therapien bestehe eine Beschwerdepersistenz (Urk. 8/M7 S. 2 f.). 


3.3     Den Berichten von PD Dr. med. Dr. phil. C.___ vom 11. Mai 2007 ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin leide an einer chronischen posttraumatischen Rotationsinstabilität des linken OSG. Nach einer ersten OSG-Distorsion bestehe ein erhebliches Risiko, dass sich später eine OSG-Instabilität entwickle. Die subjektiv angegebenen Beschwerden korrelierten mit den erhobenen Befunden. Die bisherige Behandlung, auch die operativen Eingriffe, seien nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausgeführt worden. Der Schmerz könne durch die bestehende Inflammation der noch vorhandenen Instabilität erklärt werden. Zur weiteren Abklärung und Einleitung einer Therapie sei eine SPECT/CT- Untersuchung (Kombination von Szintigraphie und Computertomographie) angezeigt. Des Weiteren sei der Beschwerdeführerin die Fortsetzung der konservativen Behandlung (Physiotherapie, mechanische Stabilisierung mittels Tapingbandage) empfohlen worden  (Urk. 8/M8, Urk. 8/M14). 


3.4     Dr. B.___ führte im von der Beschwerdegegnerin veranlassten Gutachten vom 29. November 2007 aus, die Beschwerdeführerin habe wohl schon vor dem Ereignis im Dezember 2000 Distorsionen erlitten. Eine ärztliche Behandlung sei nach Aktenlage aber nicht ausgewiesen. Nach dem Ereignis vom Dezember 2000 sei eine Kaskade von Behandlungen nötig geworden, die aber leider nicht zum nötigen Erfolg geführt habe. Der Heilungsverlauf müsse insgesamt als protrahiert eingestuft werden. Trotz der vielen Eingriffe habe der Beschwerdeführerin nicht geholfen werden können. Anhaltspunkte für eine Aggravation oder Simulation bestünden keine. Die Hauptursache der Beschwerden sei die Vernarbung nach mehreren Operationen im Bereich des OSG. Von einer weiteren Behandlung könne keine namhafte Besserung mehr erwartet werden. Seit der Distorsion seien nunmehr 7 Jahre vergangen und die Situation habe trotz intensiver Behandlung nicht erfolgreich verbessert werden können. Die Chance, durch eine weitere Behandlung eine wesentliche Besserung zu erhalten, sei minimal und nicht mehr messbar. Der Zustand müsse als stabil bezeichnet und es müsse von einem Endzustand ausgegangen werden (Urk. 8/M16 S. 1 ff.). 


 


4.


4.1     Ausser Zweifel steht aufgrund der erwähnten ärztlichen Beurteilungen die Kausalität der geklagten Beschwerden mit dem Ereignis vom 7. Dezember 2000. Der abweichende Standpunkt der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (vgl. Urk. 7 S. 3 Ziff. 4) vermag vor diesem Hintergrund nicht zu überzeugen. Zudem setzte sich die Beschwerdegegnerin damit in Widerspruch zu ihrem bisherigen Verhalten. Bis anhin hatte sie das Vorliegen eines Rückfalls und damit die Kausalität mit dem bei ihr versicherten Ereignis vom Dezember 2000 stets anerkannt. 


4.2         Unbestritten und durch die Akten belegt ist ferner, dass sich die Beschwer-deführerin nach wie vor in ärztlicher Behandlung befindet. Massgebend ist die Frage, ob durch eine weitere ärztliche Behandlung eine namhafte Verbesserung des Zustands im Bereich des linken OSG erwartet werden kann. Die Beschwerdegegnerin stellte zur Beurteilung dieser Frage in erster Linie auf die Beurteilung durch Dr. B.___ ab. Hierbei handelt es sich entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht nur um eine unfallmedizinische Stellungnahme, sondern um ein Aktengutachten. Dass Dr. B.___ die Beschwerdeführerin selber nicht untersuchte, steht der beweisrechtlichen Verwertbarkeit seines Gutachtens nicht im Wege. Die Krankheitsgeschichte der Beschwerdeführerin ist ausführlich dokumentiert und es liegt seit längerem ein stabiler Zustand vor, weshalb eine zusätzliche Untersuchung durch Dr. B.___ entbehrlich war. 


         Gestützt auf welche Überlegungen die Beschwerdeführerin zum Schluss kam, Dr. B.___s Beurteilung entbehre jeder evidenzbasierter Medizin und sei daher nicht überzeugend, ist nicht ersichtlich. Eine nähere Begründung fehlt. Unklar ist auch, ob es sich um eine ärztliche Beurteilung handelt oder um die Auffassung der Beschwerdeführerin selber. Zu beachten ist des Weiteren, dass Dr. B.___ eindeutig von somatischen Restbeschwerden und nicht von Beschwerden im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung ausging. Selbst aggravatorische Tendenzen schloss er ausdrücklich aus. Insgesamt handelt es sich um eine begründete und nachvollziehbare Beurteilung. In welcher Hinsicht es an erläuternden Ausführungen mangelt, legte die Beschwerdeführerin nicht näher dar. 


         Unzutreffend ist ferner die Auffassung der Beschwerdeführerin, der Bericht von Dr. B.___ beantworte die Frage der weiteren Therapiebedürftigkeit nicht. Dr. B.___ legte dar, dass von einer zusätzlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Zustandes mehr erwartet werden könne. Die Chance, durch eine weitere Behandlung eine wesentliche Besserung zu erzielen, schätzte er insgesamt als minimal respektive als nicht mehr messbar ein. Die Schlussfolgerung, es liege ein stabiler Zustand im Sinne eines Endzustandes vor, ist daher nachvollziehbar. 


         Die Beurteilung durch Dr. B.___ deckt sich im Übrigen mit derjenigen durch Dr. F.___. Dieser hielt fest, die Beschwerdeführerin leide an störenden Operationsfolgen und trotz verschiedener konservativer Therapien bestehe eine Beschwerdepersistenz und der Vorzustand werde sich nicht mehr erreichen lassen. 


4.3     Die Beschwerdeführerin erachtete die Beurteilung durch Dr. C.___ als überzeugend. Es trifft zu, dass dieser zum Schluss kam, dass im Sinne einer konservativen Behandlung eine weitere Behandlungsbedürftigkeit bestehe. Die empfohlene Behandlung ist seiner Einschätzung zufolge zur Erhaltung des erreichten Zustandes nötig (vgl. Urk. 8/M14 S. 2). 


         Indem Dr. C.___ als Behandlungsziel einzig den Erhalt des aktuellen Zustandes hervorhob, geht offensichtlich auch er davon aus, dass eine namhafte Verbesserung des Zustandes nicht realistisch ist. In dem Sinne ging somit auch Dr. C.___ von einem erreichten Endzustand aus. Davon zeugt nicht zuletzt auch die von ihm gestellte Diagnose einer chronischen posttraumatischen Rotationsinstabilität des linken OSG.


4.4     Die Beschwerdeführerin machte des Weiteren geltend, auch der behandelnde Arzt Dr. D.___ erachte zwecks Stabilisierung des Zustandes die Weiterführung der Physiotherapie als unabdingbar. Tatsächlich äusserte sich Dr. D.___ so in einer E-Mail an die Vertreterin der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 8/M17). Dass abgesehen von einer Stabilisierung mittels ärztlichen oder therapeutischen Massnahmen eine erhebliche Verbesserung konkret erreichbar ist, geht aus den Darlegungen von Dr. D.___ indessen nicht hervor. 


4.5         Zusammenfassend steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass in Bezug auf das Ereignis vom 7. Dezember 2000 aus medizinischer Sicht der Endzustand erreicht ist. Weitere medizinische Abklärungen sind nicht nötig. In antizipierter Beweiswürdigung kann davon ausgegangen werden, dass sich keine zusätzlichen relevanten Erkenntnisse ergäben. Kann eine namhafte Besserung nicht mehr erreicht werden, besteht kein Anspruch auf Pflegeleistungen respektive Kostenvergütungen (vgl. vorstehende Erw. 1.6). Gleiches gilt mit Bezug auf Art. 21 UVG. Der Leistungsanspruch gestützt auf diese Bestimmung setzt den Anspruch auf eine Rente voraus, was vorliegend nicht der Fall ist. 


 


5.


5.1         Betreffend Integritätsentschädigung stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, der Sachverhalt sei nicht hinreichend abgeklärt worden. Auf die Einschätzung von Dr. B.___ könne aufgrund der fehlenden Spezifikationen nicht abgestellt werden. Es fehlten auch aktuelle radiologische Bilder, die den Zustand des OSG im Verfügungszeitpunkt darstellten. Dr. C.___ habe zutreffend festgestellt, dass eine Schätzung des Integritätsschadens noch verfrüht sei (Urk. 1 S. 8 Ziff. 23). 


5.2     Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integri-tätsentschädigung hat. Zur Frage der Höhe der Integritätsentschädigung kann nicht auf die Beurteilung durch Dr. C.___ abgestellt werden. Er erachtete eine diesbezügliche Schätzung als verfrüht (Urk. 8/M8 S. 4). Weshalb dies nicht möglich sei, obschon Dr. C.___ einen insgesamt stabilisierten Zustand beschrieb, legte er nicht näher dar. Aufgrund des erreichten Endzustandes ist vielmehr der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen. 


5.3     Dr. E.___ stellte in Übereinstimmung mit der übrigen medizinischen Aktenlage fest, dass eine leicht- bis mässiggradige Instabilität des OSG vorliege und kam zutreffend zum Schluss, dass gestützt auf die SUVA-Tabelle 6 (Integritätsschaden bei Gelenksinstabilität) kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung gegeben sei. Lediglich bei schwergradigen Instabilitäten bestehe Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zwischen 5 % und 10 % (vgl. Urk. 8/ZM23 S. 9). 


5.4     Dr. B.___ teilte diese Auffassung, erachtete aber gestützt auf die SUVA-Tabelle 5 (Integritätsschaden bei Arthrosen) eine Integritätsentschädigung von 5 % für eine mässiggradige Arthrose am OSG als angemessen. Diese durch die erhobenen Befunde gedeckte Einschätzung durch Dr. B.___ ist nicht zu beanstanden. Zu Recht stellte die Beschwerdegegnerin darauf ab und sprach der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung in dieser Höhe zu. Zusätzliche, insbesondere weitere radiologische Abklärungen waren aufgrund des seit längerer Zeit stabilen Zustandes der Beschwerdeführerin nicht angezeigt. 


 


6.       Nach dem Gesagten steht zum einen fest, dass in Bezug auf die Folgen des Ereignisses vom 7. Dezember 2000 der Endzustand erreicht ist und demgemäss keine weiterer Anspruch mehr auf Heilbehandlung und Kostenvergütung besteht. Des Weiteren prüfte die Beschwerdegegnerin bei gegebener Sachlage zu Recht den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Die Höhe der gestützt auf die medizinische Beurteilung zugesprochenen Integritätsentschädigung ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist demgemäss abzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).