zh_sozialversicherungsgericht · KV.2006.00028 · 2006-09-25 · de
keine stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit; bei Behandlung Pflegeheim (Tageszentrum) muss die Krankenkasse die Kosten für Unterkunft und Verpflegung nicht übernehmen


KV.2006.00028


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 25. September 2006


in Sachen


W.___




Beschwerdeführerin


 


vertreten durch den Ehemann V.___


 


 


gegen


 


CSS Kranken-Versicherung AG


Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     W.___, geboren 1920, ist bei der CSS Kranken-Versicherung AG für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert und verfügt ausserdem über verschiedene Zusatzversicherungen bei der CSS Versicherung AG (vgl. die Versicherungspolicen in Urk. 3/1/1 und Urk. 3/1/2). Am 3. November 2003 unterzog sich die Versicherte einer Diskushernien-Operation im Bereich der Lendenwirbelsäule (L4/5). Im Verlauf der Rehabilitation zeigten sich Gangunsicherheiten, die zu verschiedenen Stürzen führten. Ausserdem beobachtete die Versicherte seit der Operation Wortfindungsstörungen und eine zunehmende Vergesslichkeit. Am 22. Dezember 2003 traten plötzlich rechtsseitige Lähmungserscheinungen auf. Die Versicherte wurde daraufhin vom 8. bis zum 15. Januar 2004 in der neurologischen Abteilung des Spitals A.___ stationär behandelt und untersucht und hielt sich im Anschluss an diese Hospitalisation vom 15. Januar bis zum 11. Februar 2004 in der Klinik B.___ zur Neurorehabilitation auf (vgl. das Überweisungsschreiben des Spitals A.___ vom 12. Januar 2004, Urk. 10/13, den Bericht der Klinik B.___, Dr. med. C.___, Spezialarzt für Neurologie, im Gesuch vom 20. Januar 2004 um Verlängerung der Kostengutsprache, Urk. 10/14/2, und den Austrittsbericht der Klinik, wiederum gezeichnet von Dr. C.___, vom 11. Februar 2004, Urk. 13).


1.2     Am 22. Juli 2005 ersuchte die Hausärztin Dr. med. D.___ die Zusatzversicherin CSS Versicherung AG um die Übernahme der Kosten für eine Erholungskur im Kurhaus E.___ (Urk. 10/16); die Kasse lehnte dieses Gesuch indessen mit Brief an die Versicherte vom 28. Juli 2005 ab, da eine Kostenübernahme einen vorangegangenen Spitalaufenthalt voraussetze (Urk. 10/17; vgl. auch die Schreiben der CSS Versicherung AG an Dr. D.___ und an die Versicherte je vom 10. August 2005, Urk. 10/18 und Urk. 10/19).


         In der Folge meldete Dr. D.___ die Versicherte mit Schreiben vom 18. September 2005 (richtig: 18. August 2005; vgl. das korrigierte Exemplar im Anhang zu Urk. 7/1) für eine erneute stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ an (Urk. 3/2), worauf die Klinik die Krankenkasse am 25. August 2005 um Kostengutsprache ersuchte (Urk. 7/1). Gestützt auf eine vertrauensärztliche Empfehlung (vgl. Urk. 7/2 mit der Anfrage der Kasse vom 25. August 2005 und der Empfehlung von Dr. med. F.___) teilte die CSS Kranken-Versicherung AG (damals noch CSS Versicherung genannt) der Klinik gleichentags mit, dass sie das Gesuch ablehne (Urk. 7/3). Mit Schreiben an Dr. D.___ vom 2. September 2005 bestätigte der Vertrauensarzt Dr. med. G.___ den ablehnenden Bescheid auch gegenüber Dr. D.___ (Urk. 7/4). Auf die Einwendungen des Ehemannes der Versicherten hin (Schreiben vom 11. November 2005, Urk. 7/5) holte die CSS Kranken-Versicherung AG eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme ein (Notizen von Dr. med. H.___ vom 16. November 2005, Urk. 7/6). Ausserdem besuchte eine Care-Managerin der Kasse die Versicherte und ihren Ehemann am 15. Dezember 2005 in der Wohnung (vgl. das Protokoll in Urk. 7/8). Gestützt auf eine weitere vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. G.___ vom 23. Dezember 2005 (vgl. Urk. 7/8) erliess die CSS Kranken-Versicherung AG die Verfügung vom 9. Januar 2006 (Urk. 3/4 = Urk. 7/9) und bestätigte ihren ablehnenden Entscheid. Ausserdem enthielt die Verfügung den Hinweis darauf, dass die Kosten für die stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ auch nicht aus den abgeschlossenen Zusatzversicherungen übernommen werden könnten (Urk. 7/9 S. 2).


         Mit Schreiben vom 4. Februar 2006 erhob der Ehemann der Versicherten V.___ im Namen seiner Ehefrau Einsprache gegen die Verfügung vom 9. Januar 2006 (Urk. 3/5 = Urk. 7/10). Mit Entscheid vom 1. März 2006 wies die CSS Kranken-Versicherung AG die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 7/12).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 1. März 2006 erhob V.___ in Vertretung seiner Ehefrau mit Eingabe vom 21. März 2006 Beschwerde (Urk. 1). Die CSS Kranken-Versicherung AG beantragte in der Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2006 deren Abweisung (Urk. 6). In der Replik vom 19. Juni 2006 (Urk. 16) und in der Duplik vom 3. Juli 2006 (Urk. 20) blieben die Parteien bei ihren Standpunkten, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 11. Juli 2006 geschlossen wurde (Urk. 22).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1. Aufgrund der Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin die geplante stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ aufgrund der Ablehnung durch die Beschwerdegegnerin nicht absolviert hat, sondern in der Folge im Tageszentrum J.___ behandelt worden ist (vgl. die Rechnungen in Urk. 3/3 und in Urk. 21/20-26). Dennoch kann das Rechtsschutzinteresse an einem Entscheid über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den strittigen Rehabilitationsaufenthalt bejaht werden. Denn aufgrund des Zustandsbildes der betagten Beschwerdeführerin, wie es in den Akten geschildert wird, kann nicht ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass der Bedarf an weiteren medizinischen Behandlungen mit den inzwischen durchgeführten Therapien für längere Zeit weggefallen ist. Es ist daher gut denkbar, dass die Beschwerdeführerin unter vergleichbaren gesundheitlichen Umständen nochmals einen Aufenthalt in der Klinik B.___ in Betracht zieht.


         Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.


 


2.


2.1     Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.


2.2     Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).


2.3     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. Erw. 3a+b mit Hinweisen).


         


         Anwendungsfall des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Frage nach der Leistungspflicht für stationäre Behandlungen in einem Spital - d. h. in einer Einrichtung, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) - ist das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit. Die Spitalbedürftigkeit wird vom Eidgenössischen Versicherungsgericht dahingehend umschrieben, dass eine Krankheit vorliegen muss, die eine Akutbehandlung oder eine medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen Aufenthalt nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 326 Erw. 2b mit Hinweisen).


2.4     Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben. Nach der Definition in Lehre und Rechtsprechung ist darunter die Therapie zur Nachbehandlung von Krankheiten zu verstehen. Die medizinische Rehabilitation schliesst damit entweder an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder durch die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens. Die Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Dabei muss für Rehabilitationsmassnahmen, die stationär in einer Rehabilitationsklinik durchgeführt werden, wie schon dargelegt eine Spitalbedürftigkeit vorliegen; ob dies der Fall ist, beurteilt sich hier nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten (vgl. BGE 126 V 326 f. Erw. 2c mit Hinweis auf Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 74 Rz 142 ff.).


 


3.


3.1     Für die Beantwortung der Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die geplante stationäre Behandlung der Beschwerdeführerin in der Klinik B.___ im Herbst 2005 hätte übernehmen müssen, ist entscheidend, ob die Beschwerdeführerin zu jener Zeit im Sinne der vorstehenden rechtlichen Erwägungen spitalbedürftig war.


3.2


3.2.1   Dr. D.___ nahm im Anmeldungsschreiben an die Klinik B.___ vom 18. August 2005 (Urk. 3/2 = Urk. 7/1 Anhang) Bezug auf den früheren dortigen Aufenthalt der Beschwerdeführerin von Mitte Januar bis Mitte Februar 2004 und gab an, dass die damalige Rehabilitation zu einer deutlichen Verbesserung geführt habe, dass in der Zwischenzeit jedoch wieder eine Zustandsverschlechterung eingetreten sei und dass mit einer erneuten stationären Rehabilitation sicher wieder eine deutliche Verbesserung des Zustands erreicht werden könnte.


3.2.2   Wie aus den Berichten der Klinik B.___ vom 20. Januar 2004 und vom 11. Februar 2004 (Urk. 10/14/2 und Urk. 13) hervorgeht, war dem Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik B.___ vom Januar/Februar 2004 eine einwöchige Hospitalisation in der neurologischen Abteilung des Spitals A.___ vorausgegangen. Diese wiederum war erfolgt, nachdem sich im Anschluss an die Diskushernienoperation von Anfang November 2003 nach einer anfänglich raschen Verbesserung der Gehfähigkeit eine Gangunsicherheit mit verschiedenen Stürzen sowie Sprach- und Gedächtnisstörungen manifestiert hatten und nachdem ausserdem am 22. Dezember 2003 halbseitige Lähmungserscheinungen aufgetreten waren. Die Ärzte hatten damals die Diagnose einer cerebralen Mikroangiopathie mit leichtem dementiellem Zustand, mit leichtgradiger Aphasie und mit einer Gangataxie mit Stürzen gestellt und hatten als Ursache des Ereignisses vom 22. Dezember 2003 eine transitorische ischämische Attacke (TIA; vorübergehende Durchblutungsstörung des Gehirns) vermutet (Urk. 10/14/2 S. 1, Urk. 13 S. 1). Im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen hatte damals eine intensive Gangschulung gestanden, die zu einem guten Resultat mit flüssigem Gangbild geführt hatte (vgl. Urk. 13 S. 1). Daneben war ergotherapeutisch angeleitetes Hirnleistungstraining durchgeführt worden, gemäss dem Bericht vom 11. Februar 2004 war hier allerdings kein Schwerpunkt gesetzt worden. Trotzdem hatte damit und mit zusätzlichen logopädischen Behandlungen eine deutliche Besserung der neuropsychologischen Situation erzielt werden können (vgl. Urk. 13 S. 1).


         Zur zwischenzeitlich eingetretenen Verschlechterung führte Dr. D.___ im Schreiben vom 18. August 2005 näher aus, die Beschwerdeführerin sei wieder weniger mobil, das Gangbild sei wieder deutlich ataktischer und ausserdem habe die Demenz etwas zugenommen (Urk. 3/2 = Urk. 7/1 Anhang). Im Vergleich zum Zustand im Januar/Februar 2004 ergaben sich demnach bis zum August 2005 keine qualitativ neuen Befunde - die von Dr. D.___ angegebenen Diagnosen stimmen im Wesentlichen mit denen in den Berichten der Klinik B.___ überein -, sondern es trat eine quantitative Verschlechterung mit einer erneuten Verstärkung der bereits damals beobachteten Symptome ein. Aufgrund der guten Resultate, die mit dem ersten Aufenthalt in der Klinik B.___ hatten erreicht werden können, ist es plausibel, dass sich Dr. D.___ von erneuten physiotherapeutischen und auch ergotherapeutischen Behandlungen wiederum eine Zustandsverbesserung versprach. Insoweit erscheint die Beurteilung der Vertrauensärztin Dr. F.___, die in der Empfehlung vom 25. August 2005 zum Schluss kam, das Rehabilitationsziel und das Rehabilitationspotential seien nicht ausgewiesen (Urk. 7/2; vgl. auch die Ausführungen von Dr. G.___ im Schreiben an Dr. D.___ vom 2. September 2005, Urk. 7/4, und in der vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 23. Dezember 2005, Urk. 7/8 unten), entsprechend der zutreffenden Bemerkung der Beschwerdeführerin beziehungsweise ihres Ehemannes in der Replik vom 19. Juni 2006 (Urk. 16 S. 1) als zu pessimistisch.


         Hingegen leuchtet ein, dass der Vertrauensarzt Dr. H.___ in der Stellungnahme vom 16. November 2005 (Urk. 7/6) die Auffassung vertrat, die erneut nötig gewordenen therapeutischen Vorkehrungen müssten diesmal nicht notwendigerweise in einem stationären Rahmen erfolgen, sondern es seien vorerst die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung auszuschöpfen. Denn dass die Beschwerdeführerin im Januar/Februar 2004 der stationären Rehabilitation zugeführt worden war, hatte aufgrund der dargelegten Krankengeschichte auch damit zusammengehangen, dass die beschriebenen gesundheitlichen Probleme damals im Anschluss an eine Diskushernienoperation neu aufgetreten waren, dass die Beschwerdeführerin verschiedentlich gestürzt war und dass das Ereignis von Ende Dezember 2003 akute, wenn auch vorübergehende, halbseitige Lähmungen hervorgerufen hatte, die der stationären Abklärung im Spital A.___ bedurft hatten. Es ist daher nachvollziehbar, dass damals für eine erste genaue Evaluation der therapeutischen Möglichkeiten der stationäre Rahmen gewählt worden war. Demgegenüber waren der aktuellen Anmeldung der Beschwerdeführerin in der Klinik B.___ vom August 2005 keine Hospitalisationen vorausgegangen, und in den Akten ist auch nicht erwähnt, dass die Beschwerdeführerin weitere Stürze erlitten hätte oder dass ein weiteres Ereignis mit Lähmungserscheinungen aufgetreten wäre. Allein aufgrund der medizinischen Situation drängte sich somit in der zweiten Hälfte des Jahres 2005 eine Rehabilitation in stationärem Rahmen nicht auf; Dr. D.___ hatte denn zuerst auch keinen eigentlichen medizinischen Rehabilitationsaufenthalt, sondern nur eine Erholungskur vorgeschlagen. Ferner kann nicht gesagt werden, dass die Wohnsituation der Beschwerdeführerin einen stationären Rehabilitationsaufenthalt zwingend erforderlich gemacht hätte. Denn gemäss dem Bericht über den Besuch der Care Managerin der Beschwerdegegnerin im Haushalt vom 15. Dezember 2005 (Urk. 7/8) konnte sich die Beschwerdeführerin innerhalb der Wohnung noch selbständig bewegen und brauchte keine besondere Pflege oder Überwachung. Und bei der Bewältigung der Aussentreppe hatte sie zwar Mühe, es war ihr offenbar aber doch möglich, unter Beanspruchung von Hilfe das Haus zu verlassen. Sodann finden sich auch keine Anhaltspunkte dafür, dass die erneut notwendig gewordenen Therapien - Physiotherapie und Ergotherapie - von ihrer Art oder ihrem Umfang her einen stationären Rahmen erfordert hätten. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass schon Dr. C.___ im Austrittsbericht der Klinik B.___ vom 11. Februar 2004 darauf hingewiesen hatte, dass im späteren Krankheitsverlauf wieder eine intensive Gehschulung nötig werden könnte. Sein Hinweis, die Hausärztin werde die Beschwerdeführerin dafür "am geeigneten Ort" anzumelden haben (vgl. Urk. 13 S. 2), zeigt jedoch, dass auch er nicht von vornherein der Auffassung war, diese Therapien müssten wieder stationär durchgeführt werden. Es ist daher vertretbar, dass die Beschwerdegegnerin es im angefochtenen Einspracheentscheid (vgl. Urk. 2 S. 4) für geboten hielt, beim vorliegenden chronischen und mehr oder weniger kontinuierlich behandlungsbedürftigen Leiden zunächst die ambulanten Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen.


3.2.3   Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid als rechtmässig zu beurteilen, und die Beschwerde ist abzuweisen.


3.2.4   Wie bereits im Rahmen des Schriftenwechsels dargelegt (vgl. die Telefonnotiz vom 21. Juni 2006, Urk. 18), hat das Gericht im vorliegenden Verfahren nicht zu prüfen, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten zu übernehmen hat, die aus dem Aufenthalt und der Behandlung der Beschwerdeführerin im Tageszentrum J.___ entstanden sind, da Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids nur die Leistungspflicht für die geplant gewesene stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ ist. Lediglich nebenbei kann daher darauf hingewiesen werden, dass die Krankenkasse bei Aufenthalten in Pflegeheimen/Pflegezentren im Gegensatz zu Aufenthalten in einem Spital oder in einer Rehabilitationsklinik die Kosten für Unterkunft und Verpflegung nicht übernehmen muss.


         Ebenfalls nebenbei ist zu bemerken, dass die Frage einer stationären Behandlung der Beschwerdeführerin ungeachtet des vorliegenden Urteils dann wieder neu zu prüfen wäre, wenn sich die gesundheitlichen Verhältnisse verändert hätten.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- V.___


- CSS Kranken-Versicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).