zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00010 · 2024-11-29 · de
Prämienverbilligung; kein Erlass der Rückforderung; guter Glaube verneint, da eine provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt einer definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung steht.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00010
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
29. November 2024
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1961, stellte am 
28. Januar 2021
 
für das laufende Jahr 
Antrag auf 
Verbilligung ihrer Prämien für die obligatorische Krankenpflege
ver
sicherung (
individuelle Prämienverbilligung
; 
Urk. 6/68). Mit Überweisungsan
zeige vom 
12. Februar 2021 setzte die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
 (nachfolgend: Durchführungsstelle)
, 
die Versicherte darüber in Kenntnis, aufgrund der provisorischen Berechnung erhalte sie eine Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 3'001.20 ausbezahlt (Urk. 6/69). Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 setzte die Durchführungsstelle die Prämien
verbilligung für das Jahr 2021 definitiv auf Fr. 888.-- fest und forderte die 
darüber hinausgehende
 Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'113.20 zurück 
(Urk. 6/74)
. Diese Verfügung blieb unangefochten. 
1.2
    
Mit Eingabe vom 13. Juni 2023 stellte die Versicherte 
ein Gesuch 
u
m Erlass der mit Verfügung vom 1. Mai 2023 festgesetzten Rückforderung in der Höhe von Fr.
 
2'113.20 (Urk. 6/76). 
Dieses wies die Durchführungsstelle mit Verfügung vom 5. Oktober 2023 ab (Urk. 6/77). Dagegen erhob die Versicherte am 7. November 2023 Einsprache (Urk. 6/80). Diese wies die Durchführungsstelle mit 
Einsprache
entscheid
 25. Januar 2024 ab (Urk. 6/87 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 25. Januar 2024 (Urk. 2) erhob die Ver
sicherte mit Eingabe vom 10. Februar 2024 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei ihr die Rückforderung in der Höhe von Fr. 2'113.20 vollständig zu erlassen (Urk. 1). 
Die Durchführungsstelle beantragte in der Beschwerdeantwort vom 14.
 
März 2024 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die wurde der Beschwer
deführerin am 19. März 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk.
 
7). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
).
2.
2.1
2.1.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvo
raus
setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirt
schaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
2.
1.
2
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien
verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs
jahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienver
billigung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das 
Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
2.
2
    
Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 
2.3
2.3.1
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 ATSV).
2.3.2
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvo
raussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rück
erstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.4
2.4.1
    
Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer einzelnen Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass eines solchen Entscheids zur Sache zu äussern. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit die Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt wirksam zur Geltung bringen kann (BGE 144 I 11 E. 5.3, 143 V 71 E. 4.1, je 
m.w.H
.).
2.4.2
    
Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden 
Einspracheentscheide
 begründet. Die aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV fliessende 
Begründungspflicht gebietet nicht, dass sich der Versicherungsträger mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sich die Behörde auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich
 
der Versicherungsträger hat leiten lassen und auf die sich sein Entscheid stützt (BGE 142 II 49 E. 9.2, 136 I 229 E. 5.2, je 
m.w.H
.).
3.
3.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres 
Einspracheentscheides
 
vom 25. Januar 2024 
aus, mit Verfügung vom 5. Oktober 2023 sei das Gesuch der Beschwerdeführerin um Erlass der Rückerstattung für 
zuviel
 ausgerichtete Prämien
verbilligung im Betrag von Fr. 2'113.20 abgewiesen worden. Im 
Ein
spracheverfahren
 habe die Beschwerdeführerin keine neuen oder bislang unbe
rück
sichtigt gebliebenen Umstände vorgebracht, 
die zu einem anderen Entscheid führen könnten. 
Da die Voraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei, erübrige 
es 
sich
,
 die weitere Voraussetzung der grossen Härte zu prüfen, 
denn
 beide Voraussetzungen 
müssten 
kumulativ erfüllt sein. Da von den in der Verfügung vom 5. Oktober 2023 (Urk. 6/77) dargelegten Entscheidungsgründe
n
 nicht abzuweichen sei, könne dem Erlassgesuch nicht stattgegeben werden (Urk.
 
2
 
S.
 
1
 
f.
).
 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde 
vom 10. Februar 2024 
(Urk.
 
1) 
geltend, 
auf die in ihrer Einsprache vom 
7. November 2023 (Urk. 6/80) vorgebrachten Argumente sei im 
Einspracheentscheid
 nicht näher eingegangen worden. Sie sei Musikerin und habe von der Stiftung 
Y.___
 
in der Zeit vom 15.
 
März 2020 bis 15. Februar 2024 ein Stipendium erhalten, das sich auf monatlich Fr. 2'000.-- belaufen habe (vgl. Urk. 3/1). 
Sie sei davon ausgegangen, dass dieses Stipendium nicht versteuert werden müsse. 
Gleichwohl
 habe sie diese Einkünfte in der Steuererklärung angegeben. Ihr könne daher zu keinem Zeitpunkt eine Pflichtverletzung vorgeworfen werden. Entsprechend habe sie die ausbezahlte Prämienverbilligung in gutem Glauben bezogen
 (S. 2 Ziff. 2)
. Bei der Prämienverbilligung früherer Jahre sei es bei ihr nie zu einer Rückforderung gekommen. Die Rückerstattung hätte für sie eine grosse Härte zur Folge. Aktuell lebe sie von den demnächst auslaufenden Stipendien der Stiftung 
Y.___
 und von Einkünften aus Auftritten und Workshops. Das demgemäss schwankende 
Einkommen belaufe sich auf rund Fr. 2'500.-- monatlich. Die monatlichen Kosten würden sich demgegenüber auf mindestens Fr. 3'190.-- belaufen. Um aufge
laufene Verbindlichkeiten, wozu auch Gesundheitskosten für ihren in Kasachstan verunglückten Bruder zählten, habe sie sich im Dezember 2022 ihr Sparkapital der 2. Säule auszahlen lassen, das mittlerweile fast aufgebraucht sei (S. 
2
 f.
 Ziff.
 
3
). 
4.
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
eine nicht genügende
 Begründun
g des ange
fochtenen Entscheides
 und damit 
eine Verletzung 
des Anspruchs auf rechtliches Gehör (vgl. vorstehende E. 2.4) rügt, so ist zu berücksichtigten, dass 
die 
Beschwerdegegnerin im 
Einspracheentscheid
 
zu den im 
Ei
n
spracheschreiben
 vom 7. November 2023 vorgetragenen Einwände
n
 (Urk.
 
6/80) 
im Einzelnen 
tatsächlich nicht 
Stellung genommen
,
 sondern
 festgehalten ha
t
, es seien im 
Einspra
che
verfahren
 keine neuen Umstände geltend gemacht worden
. 
Darüber hinaus hat sie 
auf 
die Verfügung vom 5. Oktober 
2023 
(Urk. 2 S. 2)
 verwiesen
, i
n 
welcher 
die Beschwerdegegnerin 
bereits 
ausführlich zu den Entscheidungsgründen Stellung genommen 
hatte 
(Urk. 6/77/2). 
Die Argumente in der Einsprache vom 7. November 2023 (Urk. 6/80) stellen
 eine Wiederholung der Darlegungen im Erlassgesuch vom 14. Juni 2023 (Urk. 6/76) dar
. Der Verweis auf die 
Stellung
nahme dazu
 in der Verfügung vom 5. Oktober 2023 verbunden mit der Fest
stellung, es seien in der Einsprache keine neuen Gesichtspunkte vorgetragen worden, war somit zulässig. Zusammengefasst hat d
ie Beschwerdegegnerin im 
Einspracheentscheid
 die 
Überlegungen genannt, von denen 
sie 
sich hat leiten lassen und auf die sich 
ihr
 Entscheid stützt
. 
Die Begründung 
des 
Einsprache
entscheid
es
 war somit insgesamt derart abgefasst,
 dass sich die 
Beschwerde
führerin als Adressatin 
über die Tragweite des 
E
insprache
ntscheids
 Rechenschaft geben 
konnte
. 
Eine Verletzung der Begründungspflicht liegt mithin nicht vor. 
5.
5.1
    
Auf die in der Beschwerde vorgetragenen und sich auf die definitive Festsetzung der Prämienverbilligung 
sowie
 die Festsetzung der Rückforderung beziehenden Argumente 
ist 
zu
f
olge Rechtskraft der Verfügung vom 
1. Mai 2023 
(Urk. 6/
74
) im Erlassverfahren nicht einzugehen. 
Hier massgebend ist die Frage des guten Glaubens beim Empfang der Leistungen und bejahendenfalls die Frage der 
grossen
 Härte. 
5.2
    
Der 
am 
12. Februar 2021 angezeigten Überweisung
 
der
 Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
in der Höhe von Fr. 3'001.20 (Urk. 6/69) liegt
 eine provisorische 
Berechnung zu Grunde
. 
Mithin stand selbige 
unter dem Vorbehalt der 
späteren 
definitiven Festsetzung. Darauf wurde 
in der Mitteilung an die Beschwerde
füh
rerin
 
auch 
explizit hingewiesen
 (Urk. 6/69/1)
. Die Beschwerdeführerin musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme de
s Schreibens vom 12. Februar 2021 und der hernach 
ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund 
der
 provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rück
erstattung unterliegen 
können
. Unter diesen Umständen kann sich die Beschwer
deführerin, selbst wenn ihr keine Verletzung der Sorgfaltspflicht 
vorzuwerfen wäre
, von 
V
ornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
5.3
    
Das Erfordernis des guten Glaube
ns
 bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführerin die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. 
Indessen 
folgt daraus
,
 dass ihr klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurück
gekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer 
allfälligen 
späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung auf
grund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt 
wurde
, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus.
 
Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 1. Mai 2023, mit welcher die Prämienverbilligung 2021 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde
 (Urk. 6/74/2)
, erweist sich
 unter den gegebenen Gesichtspunkten
 als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen 
grundsätzlich 
ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung. 
B
ereits aus diesem Grund ist 
demgemäss 
unerheblich, dass die Beschwerdeführerin eigenen Angaben 
zufolge 
in 
knappen
 finanziellen Verhältnissen
 lebt
.
 Die Erlassvoraussetzung der grossen Härte ist nicht zu prüfen. 
5.4
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte 
zusammengefasst
 die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens im Ergebnis zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6.
    
Die Beschwerdeführerin beantragte, es sei ihr die 
un
entgeltliche Prozessführung zu bewilligen respektive sie 
sei 
von allfälligen Prozesskosten zu befreien (Urk. 1 S. 1). Da das KVG eine Kostenpflicht für das Beschwerdeverfahren nicht vorsieht, ist dieses kostenlos (Art. 61 
lit
. 
f
bis
 ATSG). Das gestellte Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung erweist sich damit als gegenstandslos. 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensWilhelm