zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00490 · 2004-05-24 · de
Medizinische Massnahme: Anspruch eines Minderjährigen auf Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie als sonderschulbegleitende Massnahme


IV.2003.00490


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Glättli


Urteil vom 24. Mai 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Schadenrecht


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1988 geborene A.___ besuchte wegen Lern- und Verhaltensstörungen ab der dritten Klasse die Sonderklasse. Daneben erhielt er verschiedene Therapien (Psychomotorik-, Dyskalkulie-, Psychotherapie, vgl. den Bericht des kinder- und jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich, KJPD, vom 28. Oktober 1999, Urk. 9/41). Die Oberstufe besuchte A.___ heimintern im Schulheim F.___ (ab Schuljahr 2000/2001). Hiefür hatte ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Beiträge als Sonderschulmassnahmen zugesprochen (Schul- und Kostgeldbeitrag, einschliesslich allfälliger Entschädigung für notwendige pädagogisch-therapeutische Massnahmen für die Schuljahre 2000/2001 bis und mit Schuljahr 2003/2004, vgl. Urk. 9/11-12, Urk. 9/8, Urk. 9/5). Für die Schuljahre 2000/2001 bis und mit dem Schuljahr 2002/2003 hatte die IV-Stelle A.___ zudem Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie als sonderschulbegleitende Massnahme nach ärztlicher Verordnung erteilt (Urk. 9/6; Urk. 9/9-10). Mit Verfügung vom 27. August 2003 lehnte die IV-Stelle indes die weitere Kostenübernahme für die Psychotherapie ab mit der Begründung, die Behandlung des Leidens stehe nun deutlich im Vordergrund (Urk. 9/3). Gegen diese Verfügung erhob die Helsana Versicherungen AG (im Folgenden: Helsana) als Krankenversicherer von A.___ Einsprache (Urk. 9/28 = Urk. 9/27; Urk. 3/7), welche die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 5. November 2003 abwies (Urk. 9/2 = Urk. 2).


 


2.       Hiegegen erhob die Helsana am 1. Dezember 2003 Beschwerde mit dem Antrag, die Verfügung vom 27. August 2003 sei aufzuheben und die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie von A.___ als medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu übernehmen (
Urk. 1). Der zum Prozess beigeladene A.___ (beziehungsweise dessen Mutter P.__ A.___, vgl. Urk. 4) liess sich innert Frist nicht vernehmen. In ihrer Beschwerdeantwort vom 10. März 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 14. April 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


         
Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff Behandlung des Leidens an sich. Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonstwie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist und ein stabiler respektive relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a, AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, 295 Erw. 2a und 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).


         
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


         
Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


 


2.       Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte einen Anspruch auf weitere Kostengutsprache für ambulante Psychotherapie 14-täglich für das Schuljahr 2003/2004 hat. 


2.1     Gemäss dem Bericht von PD Dr. med. B.___, Leitender Arzt, und lic. phil. C.___, Psychologe FSP, KJPD, Kinderstation D.___, vom 28. Oktober 1999 zeigten sich bei A.___ bereits mit eineinhalb Jahren massive Schlafstörungen und erhebliche Unruhe. Ab August 1991 bis November 1992 erfolgte eine ambulante kinderpsychiatrische Behandlung im KJPD wegen aggressiven Verhaltens in der Krippe. Im Jahr 1995 wurde im schulpsychologischen Beratungsdienst ___ eine Abklärung durchgeführt, da A.___ in der ersten Klasse ein clownhaftes und kleinkindliches Verhalten gezeigt und den Unterricht gestört hatte. Im ersten Schuljahr erhielt A.___ Psychomotorik-Therapie. Da die Leistungen in der zweiten Klasse ungenügend waren, besuchte er ab der dritten Klasse die Sonderklasse D und erhielt gleichzeitig wegen massiver Rechenschwierigkeiten Dyskalkulietherapie. Von Februar 1997 bis April 1997 war A.___ wieder in ambulanter kinderpsychiatrischer Behandlung im KJPD Zürich wegen seiner Distanzlosigkeit und seiner sozialen Probleme mit anderen Kindern. Im Februar 1998 ergab eine Entwicklungsabklärung im Kinderspital Zürich eine reduzierte auditive Merkfähigkeit und eine motorische Ungeschicklichkeit. Zudem wurden Hinweise für ein hyperkinetisches Syndrom (Ablenkbarkeit) gefunden. Ab August 1998 erhielt A.___ bis zu seinem Eintritt in die Kinderstation D.___ Psychotherapie bei Dr. med. E.___, Kinderpsychiater. Dieser hatte ihn wegen Ungehorsam und Aggressivität zu Hause und in der Schule, Verweigerung der Hausaufgaben, Leistungsabfall in der Schule und chronisch depressiver Verstimmung der Kinderstation D.___, KJPD, zugewiesen (Urk. 9/41). 


         PD Dr. B.___ und lic. phil. C.___ stellten in ihrem Bericht vom 28. Oktober 1998 bei A.___ eine durchschnittliche Intelligenz fest, mit tieferen Werten in jenen Subtests, die Konzentration und Belastbarkeit verlangten. Im Bereich der Stimmung falle eine insgesamt missmutige, unausgeglichene Verstimmtheit auf. Es bestehe eine Bereitschaft zu aggressiv getönten Ausbrüchen. Zudem fielen massiv selbstabwertende Äusserungen auf und das Äussern von Suizidgedanken. Auch seien Ängste vorhanden, nicht zu genügen und ausgelacht zu werden, und es bestünde noch immer eine leichte motorische Ungeschicklichkeit. In der spitalinternen Kleinklasse sei A.___ vorlaut, distanzlos bis frech. Er wirke unausgeglichen, desorientiert, aber auch bedrückt. Im Arbeitsverhalten falle die grosse Unruhe, Reizoffenheit, Ablenkbarkeit und Konzentrationsschwäche auf. Sein Arbeitstempo sei langsam, und er leiste nur einen Teil der täglichen Anforderungen. Ohne dauernde Hilfe des Lehrers sitze er tatenlos da. Er fühle sich rasch überfordert und weiche gerne aus in Blödeln und Clownerien. Auf der Wohngruppe seien die Gefühlsschwankungen augenfällig. A.___ könne sich schlecht abgrenzen und äussere grosse Minderwertigkeitsgefühle. Der KJPD diagnostizierte Störungen des Sozialverhaltens mit depressiver Störung (ICD-10 F92.0). Der KJPD erachtete die weitere schulische Förderung aufgrund der schwerwiegenden Verhaltens- und Leistungsschwierigkeiten mit ausbleibender Besserung trotz intensiver Psychotherapie über 360 Tage sowie aufgrund der weiteren schulischen Destabilisierung trotz geeigneter sonderpädagogischer Massnahmen in Frage gestellt. Die Massnahmen hätten die Entwicklung sekundärer Symptome von Krankheitswert (Depression) nicht verhindern können. Auf Antrag des KJPD erfolgte die stationäre Behandlung in der Kinderstation D.___ (Urk. 9/41). 


         Am 14. Juni 2000 berichteten die Fachleute der  Kinderstation D.___ über eine leichte Besserung von A.___s Symptomatik, schlossen jedoch eine Rückschulung in die öffentliche Volksschule angesichts der weiterhin ausgeprägten Störung des Sozialverhaltens und der Stimmungslabilität aus. A.___ benötige in den nächsten Schuljahren eine enge Führung und möglichst individuelle Betreuung und Förderung im Rahmen einer heiminternen Sonderschule, damit er zu den nötigen Erfolgserlebnissen komme und sein an sich durchschnittliches Leistungspotential auszuschöpfen vermöge. Es wurde daher die Aufnahme von A.___ als interner Schüler in das Schulheim F.___ sowie die Fortführung der medikamentösen Therapie der Depression und die Psychotherapie zur Unterstützung der Sonderschulung empfohlen (Urk. 9/39 = Urk. 3/9). 


2.2     Im Schulbericht des Schulheims F.___ vom Juni 2001 führte die Oberstufenlehrerin aus, A.___ sei noch nicht stabil genug und zu unsicher, um in einer Regelklasse bestehen zu können. Er sei stark mit sich und seinen Problemen beschäftigt, so dass er zu wenig frei sei, auf seine Umwelt einzutreten. Er brauche eine starke Begleitung und Betreuung der Lehrperson in fachlicher wie auch in emotionaler Richtung. In seinem Auftreten sei er schwankend: einmal sei er freundlich, höflich und einfühlsam, dann gespielt theatralisch und nicht ansprechbar bis zu ausfälligem, beschuldigendem Verhalten. Er zeige manchmal aber auch depressive Seiten, mit Suizidandeutung. Durch die verschiedenen Schwierigkeiten auf der persönlichen Ebene könne A.___ sich auch nicht auf seine schulischen Anforderungen konzentrieren. Weil er sich nicht gut konzentrieren könne, werde er schnell ungeduldig (Urk. 9/36/2).


2.3     Im Schreiben des Schulheims F.___ vom 30. August 2002 an die Beschwerdegegnerin wird ausgeführt, A.___ habe nun die zweite Oberstufe begonnen. Damit seien die Berufsfindung und das Üben der persönlichen Selbstständigkeit im Vordergrund. A.___ sei für den Aufenthalt in der F.___ motiviert und strebe einen erfolgreichen Schulabschluss an. Als pubertierender Jugendlicher brauche er die klaren Strukturen der Wohngruppe und der Klasse (Urk. 9/34). Die Oberstufenlehrerin führte im Bericht vom Juni 2002 aus, A.___ sei in seinem Sozialverhalten noch recht labil. Er übernehme auch Verhaltensweisen von schlechten Vorbildern, die ihm zwar ein gewisses Ansehen ermöglichten, ihn jedoch in Konflikt mit Lehrerschaft und Schulregeln brächten. A.___ wisse, was Anstand sei, trotzdem werde er oft aufmüpfig und frech und fühle sich sehr schnell ungerecht behandelt. Waffen und deren Gebrauch seien bei ihm ein Thema. Wahrscheinlich brauche A.___ bis zum Ende seiner Schulzeit eine Kleinklassenbetreuung, da seine Sicherheit und sein Schuleinsatz von der aufmunternden Betreuung noch sehr abhängig seien (Urk. 9/17). 


         Die Fachleute der Poliklinik am Zeltweg, Psychiatrisch-Psychologischer Dienst (im Folgenden: Poliklinik am Zeltweg) berichteten im Schreiben vom 12. September 2002, dass A.___ in seiner Persönlichkeitsentwicklung im letzten Jahr grosse Fortschritte gemacht habe. Er könne mit seinen Stimmungsschwankungen besser umgehen und vermöge in der Schule bessere Leistungen zu erbringen. Damit sich diese positive Entwicklung fortsetzen und er in der Schule weiterhin reüssieren könne, sei die sonderschulbegleitende Psychotherapie aus psychiatrisch-psychologischer Sicht weiterhin indiziert (Urk. 9/33). 


2.4     Im Schul- und Gruppenbericht des Schulheims F.___ vom 26. Mai 2003 wird berichtet, dass wegen A.___s Fortschritten seit seinem Eintritt im August 2000 ein Übertritt in eine Regelklasse der Sekundarschule C in Erwägung gezogen worden sei. Nach Abwägen der verschiedenen Aspekte sei jedoch beschlossen worden, dass A.___ doch besser seine obligatorische Schulzeit in der internen Schule beenden solle. Gründe dafür seien die noch nötige Betreuung und Kontrolle im Verhalten, da A.___ sich manchmal durch ungünstige Vorbilder beeinflussen lasse, sowie die konstante Unterstützung durch das Schulheim F.___ in der Berufswahl und Lehrstellenfindung. A.___ sei sehr schnell verunsichert, emotional überfordert und brauche eine verlässliche Umgebung, die ihm Sicherheit gebe, um sich noch weiter zu entwickeln. Zudem wäre ihm ein Übertritt in eine Sekundarschule C nicht gerecht geworden, da er in Mathematik und Geometrie noch viel Unterstützung benötige. A.___ sollte es möglich sein, für Sommer 2004 eine ihm entsprechende Lehrstelle zu finden. Er habe verschiedene berufliche Ideen und sei zudem in den Abklärungstests der Berufsberatung. Eventuell sei er sogar gewillt, in eine weiterführende Anschlussschule überzutreten. In emotionaler Hinsicht sei A.___ stark retardiert und bezüglich Zuwendung ein "Fass ohne Boden". Er zeige oft ein kleinkindliches Verhalten und besitze eine sehr geringes Selbstwertgefühl. Häufig sei er frech, provozierend und verbal ausfällig. Er sei unselbstständig, sobald er sich nicht im geschützten Rahmen (Freizeitaktivitäten) bewege. A.___ brauche weiterhin einen engen Rahmen und feste Strukturen. Diese Sicherheit ermögliche ihm, den Alltag zu meistern (Urk. 9/16 = Urk. 3/10). 


         Die Psychologin der Poliklinik am Zeltweg, G.___, berichtete im Schreiben vom 23. Juli 2003 über wiederum grosse Fortschritte von A.___ in seiner Persönlichkeitsentwicklung als auch im schulischen Bereich. Seine grossen narzisstischen Probleme bestünden jedoch weiterhin und behinderten ihn. Damit er sein letztes Schuljahr gut abschliessen und danach die Lehre bestehen könne, benötige er die sonderschulbegleitende Psychotherapie aus psychiatrisch-psychologischer Sicht weiterhin, mit 14-täglicher Frequenz (Urk. 3/6). 


2.5     Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der medizinischen Massnahme damit, dass die Psychotherapie seit Jahren durchgeführt werde. Die Behandlung sei nun deutlich auf das Leiden an sich ausgerichtet und müsse auch unabhängig von der Sonderschulung durchgeführt werden. Es könne somit nicht mehr von einer unmittelbar unterstützenden Massnahme zur Sonderschulung ausgegangen werden. Die jetzige Behandlung sei geeignet einen stationären Zustand aufrecht zu erhalten (Urk. 2 S. 3). 


         Die Beschwerdeführerin macht geltend, A.___ befinde sich nun im letzten Schuljahr. Weshalb die Kosten der begleitenden Massnahme, welche die Erwerbsfähigkeit des Jungen sicherlich dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren vermöge, nun nicht mehr übernommen werden sollen und warum die IV-Stelle zum Schluss komme, dass die Behandlung des Leidens im Vordergrund stehe, sei nicht ersichtlich, datiere doch der letzte Bericht des KJPD vom 14. Juni 2000. Angesichts dieses Berichts könne nicht, wie die Beschwerdegegnerin anführe, gesagt werden, es liege ein aktueller Bericht vor. Ein solcher liege einzig vom Schulheim F.___ vom 26. Mai 2003 vor, welcher sich jedoch nicht zur Psychotherapie und der Diagnose äussere. Auch das vorletzte Verlängerungsgesuch des psychiatrisch-psychologischen Dienstes vom 12. September 2002 enthalte keine detaillierten Angaben und trotzdem sei die Psychotherapie damals verlängert worden. Ohne aktuellen Bericht habe die IV-Stelle die Fortführung der Psychotherapie gar nicht ablehnen dürfen. Somit sei sie ihrer Untersuchungspflicht nicht rechtsgenügend nachgekommen, weshalb ein aktueller kinderpsychiatrischer Bericht eingeholt und nochmals über die Sache entschieden werden müsse (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2.2). 


2.6     Wie ausgeführt (Erw. 1 mit Hinweisen) ist nach der Rechtsprechung eine medizinische Massnahme dann nicht von der Invalidenversicherung zu tragen, wenn sie sich auf eine Krankheit richtet, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden kann. Hingegen ist die Tatsache allein, dass die Behandlung bereits mehrere Jahre andauerte, allein nicht entscheidend und vermag die Ablehnung einer medizinischen Massnahme nicht zu begründen (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 6. Mai 2003 in Sachen F., I 16/03 Erw. 6, und 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03 Erw. 3.2). Bei den von der Invalidenversicherung zu übernehmenden medizinischen Massnahmen darf es sich aber nicht um zeitlich unbegrenzte Vorkehren handeln, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt. 


         A.___ leidet an Störungen des Sozialverhaltens, welche zur Entwicklung sekundärer Symptome mit Krankheitswert (Depression) führten (ICD-10 F92.0). Infolge seines Leidens besuchte der Versicherte die heiminterne Schule des Schulheims F.___ und erhielt eine medikamentöse Behandlung der Depression sowie Psychotherapie. Dem im Recht liegenden letzten Schul- und Gruppenbericht des Schulheims F.___ vom 26. Mai 2003 ist zu entnehmen, dass A.___ grosse Fortschritte gemacht hat und sogar ein Übertritt in die Regelklasse erwogen wurde. Jedoch wurde nach wie vor auf die Stimmungs- und Verhaltenslabilität des Versicherten hingewiesen. Überdies sei A.___ in emotionaler Hinsicht stark retardiert. Er zeige oft ein kleinkindliches Verhalten und besitze ein geringes Selbstwertgefühl. Sobald er sich nicht im geschützten Rahmen befinden, sei er unselbstständig und benötige weiterhin einen engen Rahmen. 


         Dem Schulbericht ist insgesamt eine positive Entwicklung von A.___ zu entnehmen. Indes fehlen, wie die Beschwerdeführerin zu Recht rügt, medizinische, insbesondere psychiatrische, Aussagen zum Leidensverlauf, zur Prognose und zur Frage, wann und ob eine Beendigung der Behandlung absehbar ist. Nachdem fast vier Jahre seit dem letzten ausführlichen Bericht des KJPD vom 28. Oktober 1999 verstrichen sind, vermag das kurze Schreiben der Poliklinik am Zeltweg vom 27. Juli 2003 (Urk. 3/6, welches im Übrigen nicht bei den von der Beschwerdegegnerin einreichten Akten liegt) für die hier vorzunehmende Beurteilung nicht zu genügen, um so mehr, als es sich bei den vorgängigen Berichten auch nur um kurze Schreiben handelte (vgl. etwa den Bericht der Poliklinik am Zeltweg vom 12. September 2002, Urk. 9/33). 


         Da über die Prognose der Behandlung des Leidens des Versicherten, der Störung des Sozialverhaltens, keine eindeutigen Aussagen oder Erfahrungswerte vorliegen, ist für die Beurteilung, ob die medizinische Massnahme den Eintritt eines Defekts oder eines die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Zustandes verhindern kann, auf den konkreten Fall abzustellen. Wie erwähnt bestehen angesichts des Verlaufs von A.___s Störung, insbesondere seiner Fortschritte, zwar Anhaltspunkte, wonach von einer guten Prognose bezüglich des Krankheitsverlaufes auszugehen ist. Indes fehlen, wie erwähnt, medizinische Angaben darüber sowie zum Verlauf des Leidens. Erst bei deren Vorliegen wird die Frage zu beantworten sein, ob im Fall von A.___ eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage steht oder ob die Therapie geeignet ist, eine stabile Defektentwicklung, wodurch die Berufsbildung die Erwerbstätigkeit oder beides beeinträchtigt würde, in naher Zukunft zu verhindern. 


         Der Sachverhalt erweist sich somit als ungenügend abgeklärt, weshalb der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache im Sinne von § 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese einen medizinisch-psychiatrischen Bericht dazu einhole, wie das im Bericht des KJPD vom 28. November 1998 diagnostizierte Leiden aktuell zu beurteilen ist, inwiefern die Psychotherapie unterstützend wirkt beziehungsweise geeignet ist, einen stabilen Gesundheitszustand zu erreichen, der A.___ im Wesentlichen selbstständig die weiteren Ausbildungsziele bewältigen lässt, und auf welchen Zeitpunkt hin die Beendigung der Behandlung absehbar ist. Alsdann hat die Beschwerdegegnerin über die Kostengutsprache für die Psychotherapie erneut zu befinden. 


2.7     Das Gesagte führt zur teilweisen Gutheissung der Beschwerde. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. November 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- P.___ A.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).