zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00391 · 2010-06-04 · de
Rückforderung von zu Unrecht ausgerichteten Taggeldleistungen nicht verwirkt.


UV.2008.00391


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 4. Juni 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis


Samuelsson Goecke Laur Antoniadis & Meier Rhein Rechtsanwälte


Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.                


1.1     A.___, geboren 1975, war als Bodenleger bei der B.___ GmbH, C.___, tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) gegen Unfälle, unfallähnliche Körperschädigungen und Berufskrankheiten versichert, als er am 20. August 2004 als Fahrzeuglenker mit einer Leitplanke kollidierte (Urk. 9/1, Urk. 9/5/2) und sich dabei unter anderem Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 9/2) zuzog. 


         Die SUVA gewährte die Heilbehandlung und richtete Taggeld aus. Mit Verfügung vom 16. Mai 2006 stellte die SUVA einen Invaliditätsgrad von 37 % fest und sprach dem Versicherten mit Wirkung ab 1. März 2006 eine dem festgestellten Invaliditätsgrad entsprechende Rente zu. Gleichzeitig sprach die SUVA dem Versicherten für die Folgen des Unfalls vom 20. August 2004 eine einer Integritätseinbusse von 5 % entsprechende Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/82).


         Gegen die Verfügung vom 16. Mai 2006 erhoben die Helsana Versicherungen AG, der Krankenversicherer des Versicherten, am 31. Mai 2006 (Urk. 9/87) und der Versicherte am 14. Juni 2006 (Urk. 9/88, Urk. 9/94) Einsprache. Am 6. Juli 2006 zog die Helsana Versicherungen AG ihre Einsprache zurück (Urk. 9/92). Mit Vergleich vom 20. Dezember 2006 vereinbarten die Parteien, dass die SUVA dem Versicherten mit Wirkung ab 1. März 2006 eine Invalidenrente unter Berücksichtigung eines Invaliditätsgrades von 47 % und eines versicherten Verdienstes von Fr. 106'800.-- zusprechen und eine einer Integritätseinbusse von 5 % entsprechende Integritätsentschädigung von 5 % ausrichten werde, und dass das Einspracheverfahren vergleichsweise abzuschreiben sei (Urk. 9/103). 


         Mit Entscheid vom 17. Januar 2007 genehmigte die SUVA den am 20. Dezember 2006 geschlossenen Vergleich, stellte einen Invaliditätsgrad von 47 % sowie eine Integritätseinbusse von 5 % fest und sprach dem Versicherten unter Berücksichtigung eines versicherten Verdienstes von Fr. 106'800.-- mit Wirkung ab 1. März 2006 eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/110). Dieser Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen (vgl. Urk. 9/111 und Urk. 9/113).


1.2     Am 21. April 2006 war der Versicherte als Fahrzeuglenker an einer Auffahrkollision mit drei weiteren Fahrzeugen beteiligt (Urk. 10/1, Urk. 10/6) und zog sich dabei erneut Verletzungen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 10/5) zu. 


         Die SUVA gewährte die Heilbehandlung und richtete dem Versicherten für die Folgen des Unfalls vom 21. April 2006 für die Zeit vom 24. April 2006 bis 31. Juli 2007 Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % aus (Urk. 12/1-12). 


         Mit Schreiben vom 29. August 2007 (Urk. 10/53) und mit Verfügung vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/61) stellte die SUVA fest, dass sie für die Zeit vom 24. April 2006 bis 31. Juli 2007 zuviel Taggeld ausgerichtet habe und forderte den Versicherten zur Rückzahlung von zu Unrecht ausgerichteten Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 auf. Mit einer weiteren Verfügung vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/62) stellte die SUVA dem Versicherten die Einstellung der Heilungskosten und der Taggeldleistungen per 31. Januar 2008 in Aussicht.


         Die gegen die Verfügungen vom 7. Januar 2008 am 8. Februar 2008 vom Versicherten (Urk. 10/66-67) und am 21. April 2008 von der Helsana Versicherungen AG (Urk. 10/74) erhobenen Einsprachen wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 (Urk. 10/79 = Urk. 2) ab.


 


2.         Dagegen erhob der Versicherte am 13. November 2008 Beschwerde und beantragte, es seien ihm Taggeldleistungen für die Zeit vom 1. August 2007 bis 7. Januar 2008 auszurichten und es sei festzustellen, dass er für die zu viel bezogenen Taggeldleistungen nicht rückerstattungspflichtig sei. Insoweit sei der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 aufzuheben (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2010 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 16. Februar 2009 (Urk. 13) als geschlossen erklärt wurde.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Für die Umschreibung des Prozessthemas ist nach den Regeln über den Anfechtungs- und Streitgegenstand zu verfahren. Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand sind identisch, wenn die Verfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand.


Die begriffliche Unterscheidung von Streit- und Anfechtungsgegenstand erfolgt demnach auf der Ebene von Rechtsverhältnissen. Für die Umschreibung des Streitgegenstandes und seine Abgrenzung vom Anfechtungsgegenstand nicht von Bedeutung sind die bestimmenden Elemente ("Teilaspekte") des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses. Dazu zählen bei der Zusprechung von Versicherungsleistungen unter anderem die für die Anspruchsberechtigung als solche massgebenden Gesichtspunkte, wie die versicherungsmässigen Voraussetzungen, ferner die einzelnen Faktoren für die (massliche und zeitliche) Festsetzung der Leistung, bei Invalidenrenten insbesondere der Invaliditätsgrad, die Rentenberechnung und der Rentenbeginn. Teilaspekte eines verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses dienen in der Regel lediglich der Begründung der Verfügung und sind daher grundsätzlich nicht selbständig anfechtbar. Die Beschwerdeinstanz überprüft den Streitgegenstand bestimmende, aber nicht beanstandete Elemente indes nur, wenn hiezu aufgrund der Vorbringen der Parteien oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht. Zieht das Gericht an sich nicht bestrittene Aspekte des streitigen Rechtsverhältnisses in die Prüfung mit ein, hat es bei seinem Entscheid je nachdem die Verfahrensrechte der am Prozess Beteiligten, insbesondere das Anhörungsrecht der von einer möglichen Schlechterstellung bedrohten Partei, oder den grundsätzlichen Anspruch auf den doppelten Instanzenzug zu beachten (BGE 130 V 501 E. 1.1 S. 502; 125 V 413 E. 2 S. 415 mit Hinweisen).


1.2         Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 (Urk. 2). Gegenstand des Einspracheverfahrens bildeten die beiden Verfügungen vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/61-62), womit einerseits die Rückforderung von zu viel ausgerichteten Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 (Urk. 10/61) und andererseits die Einstellung der Heilungskosten und der Taggeldleistungen per 31. Januar 2008 (Urk. 10/62) verfügt wurde. Beschwerdeweise rügt der Beschwerdeführer die Rückforderung von zu viel ausgerichteten Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 und beantragt die Ausrichtung von Taggeldleistungen bis 7. Januar 2008. Nicht zum Streitgegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens gehört indes die Frage nach der Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Januar 2008. Diesbezüglich ist der Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 (Urk. 2) vielmehr unangefochten in Rechtskraft erwachsen. 


1.3     Nicht zum Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört sodann die Frage nach dem Anspruch des Beschwerdeführers auf Taggeldleistungen für die Zeit vom 1. August 2007 bis 7. Januar 2008. Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin bis anhin noch keine formelle Verfügung erlassen, weshalb insoweit auf die Beschwerde nicht einzutreten ist. 


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist die Rückforderung von Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.55, welche den Zeitraum vom 24. April 2006 bis 31. Juli 2007 (Urk. 10/53, Urk. 10/61) betreffen.


2.2     Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetztes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG).


2.3     Das Erfordernis der zweifellosen Unrichtigkeit ist in der Regel erfüllt, wenn eine Leistungszusprache auf Grund falsch oder unzutreffend verstandener Rechtsregeln erfolgt ist oder wenn massgebliche Bestimmungen nicht oder unrichtig angewandt wurden. Anders verhält es sich, wenn der Wiedererwägungsgrund im Bereich materieller Anspruchsvoraussetzungen liegt, deren Beurteilung notwendigerweise Ermessenszüge aufweist. Erscheint die Beurteilung einzelner Schritte bei der Feststellung solcher Anspruchsvoraussetzungen (Invaliditätsbemessung, Arbeitsunfähigkeitsschätzung, Beweiswürdigung, Zumutbarkeitsfragen) vor dem Hintergrund der Sach- und Rechtslage, wie sie sich im Zeitpunkt der rechtskräftigen Leistungszusprache darbot, als vertretbar, scheidet die Annahme zweifelloser Unrichtigkeit aus. Zweifellos ist die Unrichtigkeit, wenn kein vernünftiger Zweifel daran möglich ist, dass die Verfügung unrichtig war. Es ist nur ein einziger Schluss - derjenige auf die Unrichtigkeit der Verfügung - denkbar (Urteile des Bundesgerichts in Sachen Q. vom 17. August 2009, 8C_1012/2008, Erw. 2.2 und in Sachen S. vom 18. Oktober 2007, 9C_575/2007, Erw. 2.2 mit Hinweisen auf Doktrin und Rechtsprechung). Die vorausgesetzte erhebliche Bedeutung der Berichtigung trifft auf periodische Dauerleistungen regelmässig zu (vgl. BGE 119 V 480 Erw. 1c S. 480; Urteil des Bundesgerichts vom 4. Januar 2008, 9C_655/2007, Erw. 2).


3.


3.1     Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer vorerst für die Folgen des Unfalls vom 21. April 2006 für die Zeit vom 24. April 2006 bis 31. Juli 2007 ein nach dem Höchstbetrag des versicherten Verdienstes von Fr. 106'800.-- (vgl. Art. 22 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV, in der seit 1. Januar 2000 bis 31. Dezember 2007 geltenden Fassung) bemessenes Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ausrichtete (Urk. 12/1-12, Urk. 11). 


         Mit Verfügung vom 17. Januar 2007 (Urk. 9/110) stellte die Beschwerdegegnerin gestützt auf den am 20. Dezember 2006 von den Parteien abgeschlossenen Vergleich (Urk. 9/106) einen Invaliditätsgrad von 47 % fest und sprach dem Beschwerdeführer für die Folgen des Unfalls vom 20. August 2004 mit Wirkung ab 1. März 2006 eine Invalidenrente für eine Erwerbsunfähigkeit von 47 % zu. 


3.2     Mit Verfügung vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/61) forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer zu viel ausgerichtete Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 zurück. Die Beschwerdegegnerin ging dabei davon aus, dass bei der Bemessung des für die Folgen des Unfalls vom 21. April 2006 geschuldeten Taggeldes die zum Unfallzeitpunkt vom 21. April 2006 bereits auf Grund des früheren Unfalles vom 20. August 2004 vorbestehende Invalidität von 47 % bei der Bemessung des versicherten Verdienstes mitzuberücksichtigen sei (vgl. Urk. 10/53). 


3.3     Gemäss Art. 15 Abs. 2 UVG gilt als versicherter Verdienst für die Bemessung der Taggelder der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn, für die Bemessung der Renten der innerhalb eines Jahres vor dem Unfall bezogene Lohn. Bezieht der Versicherte wegen Militärdienst, Zivildienst, Zivilschutzdienst, Unfall, Krankheit, Mutterschaft oder Kurzarbeit keinen oder einen verminderten Lohn, so wird der Verdienst berücksichtigt, den er ohne Militärdienst, Zivildienst, Zivilschutzdienst, Unfall, Krankheit, Mutterschaft oder Kurzarbeit erzielt hätte (Art. 23 Abs. 1 UVV). Art. 23 Abs. 1 UVV ist auch in jenen Fällen anzuwenden, in denen die versicherte Person wegen eines früheren Unfalls eine Rente bezieht, aber weiterhin im Umfang eines Teilzeitpensums arbeitstätig ist und erneut verunfallt, wobei derjenige Verdienst massgebend ist, den die versicherte Person ohne den neuen Unfall erzielen würde. Praxisgemäss entspricht dieser Verdienst in der Regel dem Lohn, den er vor dem Unfall als Teilinvalider erzielte (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 327).


3.4     Der Beschwerdeführer rügt die Bemessung des versicherten Verdienstes als Teilinvalider durch die Beschwerdegegnerin nicht. In masslicher Hinsicht wird die Höhe der von der Beschwerdegegnerin geltend gemachten Rückforderung im Betrag von Fr. 47'707.65 vom Beschwerdeführer sodann nicht bestritten (Urk. 1). 


3.5     In Würdigung der gesamten Umstände war die Ausrichtung von Taggeldleistungen für die Folgen des Unfalls vom 21. April 2006 für die Zeit vom 24. April 2006 bis 31. Juli 2007 durch die Beschwerdegegnerin insoweit gesetzwidrig und damit offensichtlich unrichtig (BGE 126 V 401 Erw. 2b/bb), als sie bei der Bemessung des versicherten Verdienstes die auf Grund des Unfalls vom 20. August 2004 bestehende Invalidität von 47 % und die für die Folgen dieses Unfalls  dem Beschwerdeführer ab 1. März 2006 ausgerichtete Invalidenrente nicht berücksichtigte. Die Berichtigung ist sodann angesichts der Höhe der zu Unrecht gewährten Leistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 von erheblicher Bedeutung, sodass die Voraussetzungen für ein wiedererwägungsweises Zurückkommen auf die Leistungsausrichtung erfüllt sind. 


 


4.


4.1     Zu prüfen bleibt, ob die Rückforderung der Beschwerdegegnerin verwirkt ist, wie dies vom Beschwerdeführer geltend gemacht wird (Urk. 1 S. 6).


4.2     Gemäss Art. 25 Abs. 2 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Ausgleichskasse davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei diesen Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen, die immer und von Amtes wegen zu berücksichtigen sind (BGE 133 V 582 Erw. 4.1; 128 V 12 Erw. 1). Für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ist nicht das erstmalige unrichtige Handeln und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungsausrichtung massgebend. Abzustellen ist auf jenen Tag, an dem die Verwaltung später bei der ihr gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit den Fehler hätte erkennen müssen und dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen (BGE 124 V 383 Erw. 1; 122 V 274 f. Erw. 5a und 5b/aa; SVR 2002 IV Nr. 2, I 678/00, Erw. 3b). Massgebend ist daher jener Tag, an dem sich die Amtsstelle später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle - unter Anwendung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit über ihren Fehler hätte Rechenschaft geben müssen. Nach der Rechtsprechung ist mit dem Grundsatz, wonach nicht der ursprüngliche Irrtum, sondern erst ein zweiter Anlass" die relative einjährige Verwirkungsfrist auslöse, zwar eine gewisse Rechtsunsicherheit verbunden, als häufig erst die Einleitung einer periodischen Überprüfung, deren Zeitpunkt von der Verwaltung bestimmt wird, die Verwirkungsfrist auslöst. Dies sei indessen hinzunehmen und könne nicht als willkürlich bezeichnet werden (Urteil des Bundesgerichts vom 19. Februar 2010, 9C_482/2009, Erw. 3.3.2). Massgebend für den Beginn der absoluten Frist von fünf Jahren ist der tatsächliche Bezug der einzelnen Leistung.


4.3     Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 17. Januar 2007 für die Folgen des Unfalls vom 20. August 2004 mit Wirkung ab dem 1. März 2006 eine Rente für eine Erwerbsunfähigkeit von 47 % zusprach (Urk. 9/110). Zu diesem Zeitpunkt hätte der Beschwerdegegnerin daher bewusst sein müssen, dass bei der Festsetzung des für die Taggeldbemessung für die Folgen des Unfalls vom 21. April 2006 massgebenden versicherten Verdienstes lediglich der vom Beschwerdeführer als Teilinvalider zu erzielende Verdienst zu berücksichtigen gewesen wäre. Dieser erstmalige Fehler kann indes im Lichte der vorstehend erwähnten Rechtsprechung nicht als fristauslösend für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist betrachtet werden. 


         Vielmehr ist für den Beginn der einjährigen Verwirkungsfrist auf denjenigen Zeitpunkt abzustellen, in welchem die Beschwerdegegnerin in Anwendung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit ihren Fehler zur Kenntnis nehmen konnte. Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin das Taggeld für die Zeit vom 1. bis 31. Juli 2007 am 6. August 2007 abrechnete und dem Beschwerdeführer ausrichtete (Urk. 12/12). Erst nach diesem Zeitpunkt stellte die Beschwerdegegnerin im Rahmen einer internen Überprüfung ihren Fehler fest (Urk. 8 S. 3) und forderte den Beschwerdeführer anschliessend mit Schreiben vom 29. August 2007 (Urk. 10/53) zur Rückzahlung er zuviel ausgerichteten Taggeldleistungen auf. Erst anlässlich dieser Überprüfung konnte die Beschwerdegegnerin zumutbarerweise ihren vorgängigen Fehler zur Kenntnis nehmen. Es ist daher davon auszugehen, dass die einjährige relative Verwirkungsfrist frühestens am 7. August 2007 zu laufen begann und frühestens am 6. August 2008 endete. Mit Erlass der Verfügung vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/61) hat die Beschwerdegegnerin den Rückforderungsanspruch daher rechtzeitig geltend gemacht und damit sowohl die einjährige relative Verwirkungsfrist als auch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist gewahrt. 


 


5.       Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 7. Januar 2008 (Urk. 10/61) und dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 (Urk. 2) zu Unrecht ausgerichtete Taggeldleistungen im Betrag von Fr. 47'707.65 vom Beschwerdeführer zurückforderte. 


         Die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Oktober 2008 erhobene  Beschwerde ist daher abzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christos Antoniadis


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).