zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.01037 · 2015-11-20 · de
Gutheissung. Medizinische Massnahmen bei unter 20jährigem. Geburtsgebrechen Nr. 124. Unfall beim Fussballspiel sowie dessen Kausalzusammenhang mit der Operation lassen sich nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen .


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.01037
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Naef
Urteil
 vom 
20. November 2015
in Sachen
X.___
, geb. 1999
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1999, wurde von seinen 
Eltern als 
gesetzlichen Vertre
tern am 8. April 2014 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung wegen dem Geburtsgebrechen 
Ziffer 124 des Anhangs 
zur
 Verordnung über 
Geburts
gebrechen
 (
GgV
-Anhang
;
 
kartilaginäre
 
Exostose
, sofern Operation notwendig ist) 
zum Leistungsbezug angemeldet (
Urk. 
8
/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog daraufhin einen Arztbericht des 
A.___
 vom 13. Mai 2014 bei, aus welchem hervorgeht, dass
 am
 3. April 2014 eine chirurgische Exzision erfolgt
 
war
 und die erste Nachkontrolle am 
2. 
Mai 2014 einen unauffälligen klinischen 
sowie
 konventionell-
r
adiologi
schen Befund ergeben hatt
e. Das Vorliegen eines Geburtsgebrechens wurde in diesem Bericht verneint (
Urk. 
8
/12). Mit Vorbescheid vom 1
2. 
August 2014 stellte die IV-Stelle eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk. 
8
/14) und
 mit Verfügung vom 25. September 2014 
entschied sie 
im Sinne dieses Vorbescheids (
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen liess
en
 die gesetzlichen Vertreter des Versicherten am 6. Oktober 2014 Beschwerde erheben (
Urk. 
1) und einen Bericht des Instituts für Klinische Pathologie des 
B.___
 vom 11. April 2014 einreichen (
Urk. 
3). Mit Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 beantragte die IV-Stelle eine teilweise Gutheissung der Beschwerde. Sie führte 
mit Hinweis auf eine Stellungnahme ihres Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 1
2. 
November 2014 (
Urk. 
8
/17) 
aus, das Geburtsgebrechen 
Ziffer
 
124 könne grundsätzlich anerkannt werden
. Es
 sei jedoch fraglich, ob für den operativen Eingriff tatsächlich die IV-Stelle leistungspflichtig sei
, da die Operation auf einen Unfall zurückzuführen sei (
Urk. 
7). Mit Verfügung vom 26. November 2014 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk. 
9). Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten erstatteten ihre Replik am 2
2. 
Dezember 2014 (
Urk. 
11) und die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 13. Januar 2015 auf eine Duplik (
Urk. 
13). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen, eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über d
en
 Allgemeine
n Teil des
 Sozialversicherungsrecht
s
 [
ATSG
]
) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (Art. 13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung [
IVG
]
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im An
hang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Heilbehandlungen werden
, soweit die Leistungen gesetzlich vorgeschrieben sind, gemäss Art. 64 
Abs. 
1 ATSG ausschliesslich von einer einzigen Sozialver
sicherung übernommen. Dabei geht die Heilbehandlung, 
falls
 die Voraussetzun
gen des jeweiligen Einzelgesetzes erfüllt sind, im gesetzlichen Umfang in nach
stehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung, der Unfallversiche
rung, der Invalidenversicherung und der Krankenversicherung (Art. 64 
Abs. 
2 ATSG). 
Der leistungspflichtige Sozialversicherungsträger übernimmt nach 
Art. 64 
Abs. 
3 ATSG auch dann allein und uneingeschränkt die Heilungskosten bei stationärer Behandlung, wenn der Gesundheitsschaden nur zum Teil auf einen von ihm zu deckenden Versicherungsfall zurückzuführen ist. Diese Bestimmung umfasst mithin etwa den Sachverhalt, wo ein Wirbelsäulenleiden zu behandeln ist, welches sowohl auf einen Unfall wie auch auf degenerative unfallfremde Entwicklungen zurückzuführen ist (
Kieser
, 
ATSG-
Kommentar, 
2. 
Auflage, Zürich/Basel/Bern 2009, Art. 64 N 22). 
1.3
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund
heit oder den Tod zur Folge hat.
2.
    
2.1
    
Nach der Erstattung der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 (
Urk. 
7) durch die IV-Stelle ist
 unbestritten, dass beim Versicherten das 
Geburtsge
-
brechen 
Ziffer
 
124 vorliegt.
 Dies ergibt sich auch aus den Akten (
Urk. 
3, 
Urk. 
8/17).
 Strittig ist jedoch, ob die IV-Stelle für medizinische Massnahmen
, insbesondere für die Operation vom 3. April 2014 (
Urk. 
8/12)
,
 leistungspflichtig ist
 (
Urk. 
1, 
Urk. 
2, 
Urk. 
7, 
Urk. 
11)
.
2.2
    
Im Bericht des Instituts für klinische Pathologie des 
B.___
 vom 11. April 2014 wird die Diagnose einer 
Exostose
 (
Osteochondrom
) festge
halten. Die am 3. April 2014 entnommene Probe wird dabei als unregelmässig begrenztes knochenhartes 
Exzisat
 mit Umfang von 5 x 2 x 2 cm beschrieben (
Urk. 
3). 
Dem Bericht des
 
A.___
 vom 13. Mai 2014
 lässt sich entnehmen, dass der Versicherte 
am 3. April 2014 durch den Hausarzt bei schon längere
r
 Zeit bekanntem 
Osteochondrom
 an der proximalen Tibia in die orthopädische Sprechstunde überwiesen worden sei. Der Versicherte habe beschrieben, 
es s
ei
 
nach
 einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmer
zen gekommen. Das konventionell-
radiologische Bild 
habe 
ein abgebro
chenes 
Osteochondrom
 an der proximalen rechtsseitigen Tibia
 gezeigt
. Auf
grund des Leidensdrucks sei am 3. April 2014 die chirurgische Exz
i
sion erfolgt
 (
Urk. 
8/12/6). 
2.3
    
Dr. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (D), vom RAD hielt in ihrer Stellungnahme vom 1
2. 
November 2014 fest, dass 
das 
Geburtsge
brechen
 Ziffer 124 ab gestellter Diagnose, als
o
 ab dem 3. April 2014
,
 anerkannt werden könne. T
rotz
dem 
sei 
allenfalls noch zu diskutieren, ob die Invalidenver
sicherung leistungspflichtig sei
. Es werde nämlich
 berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt 
a
ns Schienbein akut geworden seien. Das Röntgenbild habe gezeigt, dass das 
Osteochondrom
 abgebrochen sei, woraufhin die operative Entfernung 
erfolgt
 sei. Die 
Exostose
 sei also vorbestehend gewesen, doch ihre operative Entfernung gehe auf 
einen
 Unfall zurück (
Urk. 
8/17). 
2.4
    
Die gesetzlichen Vertreter des Versicherten liessen in der Replik vom 2
2. 
Dezember 2014 geltend machen, 
es sei bereits im Jahr 2010 festgestellt worden, dass der Versicherte 
an 
eine
m
 gutartigen Tumor 
leide
. Es sei vom Arzt erläutert worden, dass eine Entfernung des Tumors erst bei vollendetem Wachstum sinnvoll sei, ausser es träten zuvor Beschwerden auf. 
D
er Versicherte habe bereits Ende 
des Jahres 
2013 und Anfang 
des Jahres 
2014 unter im Zusammenhang mit dem gutartigen Tumor stehenden Beschwerden gelitten. 
Dann 
sei 
es 
zu einem Missgeschick beim Fussballspiel gekommen. Der zustän
dige Arzt im 
A.___
 
habe ihnen erklärt, dass der 
Tumor 
abgebrochen sei und 
wegen der Schmerzen 
entfernt werden müsse. Es komme selten vor, dass ein Tumor abbreche. Aufgrund der vorhergegangenen unerklär
lichen Schmerzen stelle sich die Frage, ob der Tumor bereits zuvor angerissen gewesen sei (
Urk. 
11). 
3.
3.1
    
Was die Frage nach einer unfallbedingt notwendigen Operation betrifft, wurde i
m Bericht des 
A.___
 
vom 13. Mai 2014 
gestützt auf die Aussagen des Versicherten 
festgehalten, es sei bei einem Fusstritt beim Fussballspielen zu vermehrten Schmerzen gekommen
 (
Urk. 
8/12
/6
)
. Die gesetzli
chen Vertreter des Versicherten gaben
 indessen
 in der Anmeldung 
bei der Inva
lidenversicherung 
vom 8. April 2014 an, die gesundheitliche Beeinträchtigung sei 
auf das Geburtsgebrechen Ziffer 124 und 
weder
 ganz 
noch 
teilweise auf die Einwirkung Dritter zurückzuführen (
Urk. 
7/8/5)
. Sie
 bezeichneten den Vorfall
 beim Fussballspielen
 in der Replik vom 2
2. 
Dezember 2014 als Missgeschick (
Urk. 
11). 
Dr. 
C.___
 vom RAD führte in der Stellungnahme vom 1
2. 
November 2014 aus, es werde berichtet, dass die Schmerzen nach einem Tritt ans Schien
bein akut geworden seien (
Urk. 
8/17). 
Auf diese 
vage 
Aussage von 
Dr. 
C.___
 stellte die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 25. November 2014 ab und ging von einem Tritt ins Schienbein aus (
Urk. 
7). 
3.
2
    
Aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 besteht 
unbestrittenermassen 
grund
sätzlich eine Verpflichtung der IV-Stelle, die Kosten der Operation vom 
3. April 2014 zu übernehmen. 
Die vorliegenden Akten enthalten
 
zum 
Vorfall anlässlich des Fussballspiels 
nur
 
spärliche 
Angaben. 
So
 ist nicht einmal klar, ob eine Drittperson am Vorfall beteiligt war. 
Zwar ist 
von einem Tritt ins Schien
bein die Rede (
Urk. 
8/17)
.
 
D
och
 andernorts wird 
lediglich 
von einem 
Fusstritt 
gesprochen 
(
Urk. 
8/12/6)
, wobei offen bleibt, ob es sich um
 einen 
vom Versicherten ausgeführten
 oder 
einen ihm verabreichten Fusstritt 
einer D
ritt
-
person gehandelt haben soll
.
 
Weiter bleiben sowohl
 der
 Ort 
als auch der 
Zeit
-
punkt 
sowie
 die weiteren beteiligten Personen dieses Vorfalls 
unbekannt
. So lässt sich
 nicht erstellen, 
dass sich
 
bei
m
 Fussballspiel 
ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG 
ereignete
 und schon gar nicht, 
ob
 dieser Vorfall 
überhaupt 
zum 
B
ruch des Tumors und damit zur Operation führte
, weshalb es an einem bewiesenen natürlichen Kausalzusammenhang 
zwischen dem Vorfall und dem 
Gesund
heitsschaden
 
fehlt
, zumal
 
a
ngesichts der von den gesetzlichen Vertretern des Versicherten in der Replik geschilderten
,
 bereits im Jahr 2013 und 2014 aufge
tretenen Schmerzen (
Urk. 
11) nicht ausgeschlossen werden
 kann
, dass der Tumor bereits 
zu einem früheren Zeitpunkt 
an- oder 
abgebrochen ist.
 
3.
3
    
Da nicht mit dem 
im Sozialversicherungsrecht 
notwendigen Beweisgrad der überwiegende
n
 Wahrscheinlichkeit
 
erstellt ist
, dass die medizinische Behand
lung 
des Tumors 
aufgrund eines Unfalls notwendig 
geworden ist
, bleibt es 
– angesichts der in Erwägung 1.2 angeführten gesetzlichen Regelung und der geltenden Praxis - 
bei der aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 124 bestehen
den Leistungspflicht der 
Invalidenversicherung
 gemäss Art. 13 IVG
. 
Die Beschwerde ist somit gutzuheissen
,
 
die Verfügung vom 25. September 2014 (
Urk. 
2) 
ist 
aufzuheben und 
es ist 
festzustellen, dass die IV-Stelle die Kosten der Operation vom 3. April 2014 
(
Urk. 
8/12) 
sowie 
allfälliger mit dieser
 zusammen
hängende
r
 Behandlungen 
übernehmen muss
. 
4.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG)
 festzulegen
 und auf 
Fr. 
600.-- anzusetzen
. 
Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird
 die angefochtene Verfügung vom 
2
5. 
September 2014 aufgehoben und 
die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wird verpflichtet, die Kosten der Opera
tion vom 
3. 
April 2014 sowie allfälliger 
damit zusammenhängende
r
 Behandlungen zu übernehmen
. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
 und 
Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigNaef