zh_sozialversicherungsgericht · KK.2009.00014 · 2010-11-03 · de
Taggeldleistungen


KK.2009.00014


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser 


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 3. November 2010


in Sachen


A.___


 


Kläger


 


vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG


lic. iur. Mirjam Ott


Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beklagte


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1966, war bei der B.___ AG in Zürich angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) für die Folgen von krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit taggeldversichert. 2005 erlitt er aufgrund einer koronaren Herzerkrankung einen Myocardinfarkt. 2008 traten im Zusammenhang mit der Erkrankung erneut Beschwerden auf. Ab 13. März 2008 war der Versicherte arbeitsunfähig (Urk. 2/2, Urk. 9/M2). Die AXA richtete ab 12. April bis 30. November 2008 Taggeldleistungen im Gesamtbetrag von Fr. 28608.-- aus (Urk. 2/3). 


 


2.       Am 16. April 2009 erhob der Versicherte gegen die AXA Klage mit dem Rechtsbegehren, die AXA sei zu verpflichten, ab 1. Dezember 2008 bis auf weiteres Krankentaggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % zu bezahlen. Eventualiter seien Taggelder bis 28. Februar 2009 auszubezahlen. Subeventualiter sei die zumutbare Restarbeitsfähigkeit zu objektivieren, insbesondere mittels Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (Urk. 1). In der Klageantwort vom 27. August 2009 beantragte die AXA die Abweisung der Klage (Urk. 8). In Replik und Duplik hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 13, Urk. 19). Am 17. März 2010 wurde dem Versicherten Gelegenheit gegeben, zu den Duplikbeilagen Stellung zu nehmen (Urk. 21). Innert Frist ging keine Stellungnahme ein (Urk. 23). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Ansprüche darüber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone unter Beachtung der Verfahrensgrundsätze von Art. 85 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungseinrichtungen (VAG) zu regeln haben. 


1.2     Im Kanton Zürich ist das Sozialversicherungsgericht zuständig für die Behandlung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschluss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer; ab 1. Januar 2005: § 2 lit. b GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach den Bestimmungen des GSVGer, wobei ergänzend das Gesetz über den Zivilprozess (ZPO) sinngemäss Anwendung findet (§ 28 GSVGer).


1.3     Auch die örtliche Zuständigkeit ist zu bejahen. Diese richtet sich im Bereich der Zusatzversicherungen zur Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über den Gerichtsstand in Zivilsachen (GestG). Gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b GestG ist für die Behandlung von Klagen gegen eine juristische Person das Gericht an deren Sitz zuständig. Es steht den Parteien nach Art. 9 GestG allerdings frei, für einen bestehenden oder für einen künftigen Rechtsstreit einen Gerichtsstand zu vereinbaren. 


         Dies haben die Parteien vorliegend getan. Gemäss Art. F7 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankentaggeldversicherung für das Personal steht dem Kläger wahlweise der Sitz der Beklagten sowie der Gerichtsstand an seinem Wohnsitz oder an seinem Arbeitsort zur Verfügung (Urk. 9/V1 S. 10). Der Kläger als anspruchsberechtigte Person ist in Zürich wohnhaft, der Sitz der Arbeitgeberin befindet sich ebenfalls in Zürich und die Beklagte hat ihren Sitz in Winterthur. Das hiesige Gericht als im Kanton Zürich einziges sachlich zuständiges Gericht (vgl. vorstehende Erwägung 1.2) ist damit in jedem Fall örtlich zuständig. 


 


2.


2.1     Für Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sehen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (Art. 85 Abs. 2 VAG). 


         Das Verfahren ist daher einerseits vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Die Untersuchungsmaxime entbindet die Parteien nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sachverhalts mitzuwirken (BGE 125 III 238 f. Erw. 4a). Sie haben die für die Beurteilung des Anspruchs notwendigen Auskünfte zu erteilen und zur Beschaffung der erforderlichen Unterlagen Hand zu bieten (vgl. BGE 116 V 27).


2.2     Das Gericht darf eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn es von ihrem Bestehen überzeugt ist (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984 S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen). Dieser im Sozialversicherungsprozess allgemein gültige Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit gelangt auch im Klageverfahren betreffend Leistungen aus der Zusatzversicherung zur Anwendung (Christine Grünig, Verfahrensfragen in der Krankenversicherung, in: Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Hrsg. Hans-Jakob Mosimann, Zürich 2001, S. 193 mit Hinweisen). 


2.3     Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Gerichts ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Die Parteien tragen mithin in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).


2.4     Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung hat das Sozialversicherungsgericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.5     Die Rechtsprechung, wonach das Gericht "nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen nicht Anwendung. Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Im Übrigen ist richtig, dass an die Unparteilichkeit auch der versicherungsinternen Gutachterinnen und Gutachter ein strenger Massstab anzulegen ist. Daraus ergibt sich jedoch nicht, dass die in Art. 23 OG enthaltenen generellen Ablehnungsgründe Anwendung zu finden hätten (BGE 123 V 333 f. Erw. 1c mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Zur Begründung seiner Klage führte der Kläger aus, von den Ärzten sei bereits ab 2005 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für die bisherige Tätigkeit in einer Brand- und Wasserschadenfirma attestiert worden. Trotzdem habe er bis März 2008 weiter für die B.___ AG gearbeitet. Seinen Arbeitswillen habe er damit deutlich zum Ausdruck gebracht. Zwar habe die Invalidenversicherung vorerst lediglich eine bis Ende August 2008 befristete Rente zugesprochen, doch seien zwischenzeitlich weitere Abklärungen angeordnet worden. Die Beklagte als vorleistungspflichtiger Versicherer sei somit weiterhin leistungspflichtig. Die Beklagte habe die Taggeldleistungen eingestellt, ohne die bestehenden Facharztmeinungen zu berücksichtigen und ohne eigene Untersuchungen zu veranlassen. Sie stütze sich lediglich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes, einem Facharzt für Innere Medizin. Dieser habe ihn (den Kläger) selber nicht untersucht. Aktenberichten komme rechtsprechungsgemäss nur ausnahmsweise Beweiswert zu. Die aktuelle Krankenkarte halte unverändert eine vollständige Arbeitsunfähigkeit fest (Urk. 1 S. 3 ff., Urk. 13 S. 2 ff.). 


3.2     Die Beklagte erwiderte, bei der Prüfung des Anspruchs falle gemäss AVB nicht nur die Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit in Betracht, sondern auch die Arbeitsfähigkeit in einer zumutbaren anderen Tätigkeit. Unbestritten sei, dass in der angestammten Tätigkeit keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben sei. Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung bestehe indessen nur hinsichtlich der angestammten, körperlich belastenden Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit. Entgegen der klägerischen Auffassung komme auch Aktengutachten grundsätzlich Beweiswert zu. Entscheidend sei, ob das Gutachten hinsichtlich der streitigen Belange aussagekräftig sei. Die Beurteilung des Vertrauensarztes decke sich mit weiteren ärztlichen Einschätzungen. Die Pflicht zur Vorleistung im Hinblick auf Geldleistungen der Invalidenversicherung bestehe nur, sofern überhaupt ein Leistungsanspruch gegeben sei. In einer angepassten Tätigkeit sei der Kläger arbeitsfähig. Es bestünden keine Anhaltspunkte, dass bezüglich jeglicher Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 8 S. 4 ff. Urk. 19 S. 2 ff.). 


 


4.


4.1     Die behandelnden Ärzte des C.___, Klinik für Kardiologie, berichteten am 6. Juni 2008, der Kläger habe sich in gutem Allgemeinzustand und kardiopulmonal kompensiert zum Kontrolltermin gemeldet. Anhaltspunkte für eine Volumenretention seien nicht vorhanden gewesen. Die Schrittmacherkontrolle habe eine einwandfreie Funktion gezeigt. Die Therapie zur Senkung des Cholesterins verlaufe gut. Der Kläger sei auf die Wichtigkeit regelmässiger körperlicher Aktivität unter gleichzeitiger Reduktion der Kalorienzufuhr hingewiesen worden (Urk. 9/M2 S. 2 f.). 


         Am 18. Juni 2008 ergänzten die behandelnden Ärzte des C.___, der Gesundheitszustand des Klägers sei stationär. Eine Verbesserung mittels medizinischer Massnahmen sei nicht zu erwarten. Es sei eine berufliche Umstellung nötig (Urk. 9/M3 S. 1). 


         Im Bericht vom 27. April 2009 führten die Ärzte aus, es sei eine Umschulung in eine weniger belastende Tätigkeit angezeigt. Eine mittelschwere Tätigkeit sei dem Kläger zu 100 % zumutbar (Urk. 14/2/1 S. 1 lit. C.3). 


4.2     Der Hausarzt des Klägers, Dr. med. D.___, FMH Innere Medizin & Rheumatologie, berichtete am 22. August 2008, der Kläger leide infolge seiner koronaren 1-Ast-Erkrankung an retrosternalen Schmerzen sowie Dyspnoe. Sowohl in der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit bestehe bis auf weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/M4/1-2). 


         Bereits im Attest vom 11. Juli 2008 hatte Dr. D.___ bis auf weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 9/M1). 


         Zu Handen der Invalidenversicherung hatte Dr. D.___ am 13. Juni 2008 für die bisherige Tätigkeit ab Juni 2008 eine Arbeitsfähigkeit zwischen 50 und 100 % attestiert, und für eine angepasste Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (Urk. 20/1 S. 3 Ziff. 5.2). 


4.3     Dr. med. E.___, Facharzt für Innere Medizin und Vertrauensarzt der Beklagten führte in der Stellungnahme vom 8. September 2008 aus, kardial bestehe eine schwere Schädigung. Gemäss dem letzten Bericht des C.___ sei der Kläger kardial aber kompensiert und symptomfrei. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr geeignet. Trotz des schweren Infarkts von 2005 habe der Kläger bis März 2008 körperlich weiterhin streng gearbeitet, ohne dass es aber zu einem erneuten Infarkt gekommen sei. Eine Tätigkeit ohne körperliche Belastung sei zumutbar (Urk. 9/M5). 


 


5.


5.1     Gemäss Art. B4 Abs. 1 AVB gilt als Arbeitsunfähigkeit jede ärztlich attestierte und durch eine Krankheit bedingte Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabengebiet zumutbare Arbeit zu leisten. Berücksichtigt wird dabei auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabengebiet. Diese Klausel der Versicherungsvertrages ist für die Parteien verbindlich. 


5.2     Die Fachärzte des C.___ legten in ihren Berichten nachvollziehbar dar, dass die Herzerkrankung nicht dazu führt, dass der Beschwerdeführer jede körperliche Belastung zu vermeiden hat. Nur körperlich belastende Aktivitäten sind ungünstig. Ansonsten hoben die Ärzte ausdrücklich hervor, körperliche Aktivität sei wichtig. Es vermag somit einzuleuchten, dass körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten zumutbar sind. Anlässlich der Kontrollen im Juni 2008 war der kardiopulmonale Zustand des Klägers kompensiert und er selber verneinte Thoraxschmerzen und beurteilte seine körperliche Leistungsfähigkeit als gut (Urk. 9/M2 S. 2). Knapp ein Jahr später präsentierte sich der Zustand des Klägers als unverändert (Urk. 14/2/1). Für die Richtigkeit der Beurteilung der Ärzte des C.___ spricht auch, dass der Beschwerdeführer trotz seiner Erkrankung sogar in der Lage war, bis März 2008 seine bisherige Tätigkeit weiterhin auszuüben. 


5.3     Auf die Beurteilung durch Dr. D.___ kann nicht abgestellt werden. Seine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit ist widersprüchlich. Im nämlichen Zeitraum von Juni/Juli 2008 attestierte er zu Handen der Beklagten eine volle Arbeitsunfähigkeit in bisheriger und in angepasster Tätigkeit und zu Handen der Invalidenversicherung in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit zwischen 50 und 100 % und in angepasster Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 100 %. 


5.4     Richtig ist, dass der vertrauensärztlichen Beurteilung keine zusätzliche Untersuchung des Klägers zu Grunde liegt. Aufgrund der gegebenen Umstände war eine solche entbehrlich. Dr. E.___s Aufgabe beschränkte sich explizit auf die Beurteilung der vorhandenen medizinischen Akten. Entgegen der Auffassung des Klägers kommt den Berichten und Stellungnahmen versicherungsinterner Gutachter grundsätzlich Beweiskraft zu. Massgebend ist nicht in erster Linie die Beziehung des Gutachters zur Versicherung, sondern ob dessen Beurteilung den relevanten Beweiskriterien zu genügen vermag (vgl. vorstehende Erwägung 2.5). Dies ist vorliegend der Fall. Zu Recht und aufgrund nachvollziehbarer Überlegungen schloss sich Dr. E.___ der begründeten Beurteilung der Ärzte des C.___ an und erachtete eine angepasste Tätigkeit als vollschichtig zumutbar. 


5.5     An dieser Zumutbarkeitsbeurteilung vermögen das vom Kläger eingereichte Attest des C.___ (Urk. 14/2/2) und die Krankenkarte mit den jeweils von Dr. D.___ attestierten Arbeitsunfähigkeiten (Urk. 14/1) nichts zu ändern. Die beiden Dokumente äussern sich zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit, sagen jedoch zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit nichts aus.


5.6     Die Invalidenversicherung erliess am 31. Juli 2008 einen Vorbescheid, in dem dem Kläger ab 1. Mai 2007 die Zusprechung einer bis 30. August 2008 befristeten Rente in Aussicht gestellt wurde (Urk. 9/IV 2). Einem Aktenvermerk zufolge erhob der Hausarzt des Klägers am 8. August 2008 mündlich Einwände gegen den Vorbescheid. Der Aktenvermerk schliesst mit der Bemerkung des Sachbearbeiters, seines Erachtens müsse der Vorbescheid auch ohne formellen Einwand überprüft werden (Urk. 9/IV3). Nach einer Aktennotiz der Vertreterin des Klägers vom 5. November 2008 waren im damaligen Zeitpunkt weitere Abklärungen im Gang (Urk. 14/3). 


Gemäss Art. C4 Abs. 1 AVB ergänzt die Beklagte bis zur Höhe des Taggeldes die Geldleistungen der Invaliden-, der Unfall- und der Militärversicherung sowie der beruflichen Vorsorge. Steht der Anspruch einer der genannten Versicherungen noch nicht fest, erbringt die Winterthur das Taggeld im Sinne einer Vorleistung (Abs. 2). 


Die Pflicht zur Vorleistung setzt voraus, dass die Leistungspflicht als solche gegeben ist. Nach Aktenlage ist mit Bezug auf den Zeitpunkt ab 1. Dezember 2008 die Leistungspflicht nicht gegeben. Dass sich am gesundheitlichen Zustand des Klägers in der Zeit nach dem 1. Dezember 2008 etwas geändert hat, ist nicht ersichtlich. Laut Aktenvermerk der IV-Stelle vom 8. August 2008 äusserte Dr. D.___ dahingehend, in erster Linie müsse für den Kläger eine weniger strenge Arbeit gefunden werden. Seit Mai 2008 bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit, in den nächsten Wochen sollte aber wieder eine Arbeitsfähigkeit möglich sein (Urk. 9/IV3). 


Da auch Dr. D.___ im Ergebnis zu einer günstigen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gelangte, besteht kein Anlass für weitere Beweismassnahmen. Insbesondere von einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit sind mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine weiterführenden Erkenntnisse zu erwarten. 


5.7     Zusammenfassend ergibt sich, dass zwar in Bezug auf die bisherige Tätigkeit von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist, dass aber eine angepasste Tätigkeit ohne Einschränkung ausgeübt werden könnte. Im Sinne von Art. B4 Abs. 1 AVB besteht mithin keine relevante Arbeitsunfähigkeit. Der kompensierte Zustand des Klägers besteht unverändert seit Juni 2008. Somit ist für den vorliegend relevanten Zeitraum ab 1. Dezember 2008 eine leistungsrelevante Arbeitsunfähigkeit zu verneinen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Klage wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Privatversicherungen


4.         Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).