zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.00203 · 2017-03-16 · de
Würdigung Gutachten, 70 % AF für leichte körperliche Tätigkeiten, Abweisung, UP/URB


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00203
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil vom 16. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dina Raewel
Raewel Advokatur
Gotthardstrasse 52, 8002 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1970 geborene 
X.___
 reiste 1999 als Asylantin aus 
Y.___
 in
 
die Schweiz ein und kümmerte sich als Mutter von 5 Kindern (geboren 1995, 1996, 1999, 2001 und 2002) um den Haushalt und die Kinderbetreu
ung. Am 4. September 2013 (Eingangsdatum) meldete sich die Versicherte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbe
zug an (Urk. 8/3). In der Folge tätigte die IV-Stelle medizi
nische und erwerb
liche Abklärungen und liess X.___ durch Dr. med. Z.___, Spezialarzt FMH Kardiologie und Innere Medizin, be
gutachten (Gutachten vom 24. April 2015, Urk. 8/45), nachdem die Versi
cherte mit Eingabe vom 26. Februar 2015 von der Möglichkeit Gebrauch ge
macht hatte, Ergänzungs
fragen zu stellen (Urk. 8/41). Am 24. August 2015 wurde eine Abklärung der beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt durchgeführt (Abklä
rungsbericht vom 25. August 2015, Urk. 8/47). Nach durchgeführtem Vorbe
scheid
verfahren (Urk. 8/50-51 und Urk. 8/55) wies die IV-Stelle das Renten
ge
such mit Verfügung vom 5. Januar 2016 ab (Urk. 2). 
2.
    
Hiergegen erhob X.___ am 8. Februar 2016 Beschwerde und be
an
tragte, es sei ihr unter Aufhebung der Verfügung vom 5. Januar 2016 eine ganze Invalidenrente zuzusprechen; unter Kosten- und Entschädi
gungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Ausserdem ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und um Bestellung von Rechtsanwältin lic. iur. Dina Raewel als unentgeltliche Rechtsbeiständin (Urk. 1). Die Be
schwer
degegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 14. März 2016 auf Ab
weisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-65), was der Beschwerdeführerin am 21. März 2016 mitge
teilt wurde (Urk. 9). Mit Eingabe vom 12. April 2016 (Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin das For
mular zur Abklärung der prozessualen Bedürftig
keit (Urk. 12) sowie die Unterstützungsbestätigung der A.___ vom 8. April 2016 (Urk. 13) ein. 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - 
soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegan
gen
. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG). 
Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgeset
zes über die Invalidenversicherung, 
IVG). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei
bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Be
tracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreivier
telsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensver
gleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte 
Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizini
schen
 
Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumut
bare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. In
va
lideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie er
zie
len könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. Validen
ein
kom
men). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu er
folgen, dass die b
eiden hypothetischen Erwerbsein
kommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Ein
kommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen fest
zu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim
 
Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht
 erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medi
zinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswer
tes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den er
forderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person ausein
ander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizini
schen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizi
ni
schen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechts
anwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beant
wor
tung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenen
falls deut
lich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; der
selbe in: Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
2.
    
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Inva
lidenrente hat. 
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründet die Verneinung des Rentenanspruchs ge
stützt auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) im Wesentlichen damit, dass die Beschwerdeführerin, welche seit ihrer Einreise in die Schweiz keine Berufstätigkeit ausgeübt hat, seit April 2012 in einer körperlich leichten Tätigkeit bei Berücksichtigung, dass keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeführt werden, zu 70 % arbeitsfähig sei. Die Invaliditätsbemessung ergebe einen Invaliditäts
grad von 30 % (Urk. 2). 
2.3
    
Die Beschwerdeführerin ist demgegenüber der Ansicht, dass die gutachterli
che Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar sei. So sei sie auf
grund der kardialen und pulmonalen Beschwerden in jeglicher Tätigkeit – ins
besondere aber auch im Haushalt - zu mindestens 70 % arbeitsunfähig (Urk. 1).
 
3.
3.1
3.1.1
    
Dr. med. B.___, Ärztin für Allgemeinmedizin FMH, hielt in ihrem Bericht vom 28. Oktober 2013 (Urk. 8/9) zuhanden der Beschwerde
gegnerin folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: 
    
-
    
Status nach schwerem kombiniertem postrheumatischem Mitralvitium 
    
mit: 
    
    
-
    
Mitralklappenersatz mittels einer mechanischen 29mm-Prothese 
    
    
(25. April 2012 am C.___)
    
    
-
    
Trikuspidalklappenrekonstruktion und Implantation eines 
    
    
    
28mm-Physioringes (25. April 2012 am C.___)
    
    
-
    
Sinusrhytmus 6/12
    
    
-
    
postoperative Phrenicusparese rechts mit Dyspneu NYHA II
    
Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verblieben folgende Diagnosen: 
    
-
    
Status nach extrapulmonaler Tuberkulose mit
    
    
-
    
polyzystischem und exophytischem Pankreastumor (Februar 
    
    
2005)
    
    
-
    
peritrachealer und peribronchialer 
Lymph
knotenvergrösserung 
    
    
(März 2005)
    
    
-
    
akute Hepatitis, wahrscheinlich toxisch unter INH-Th (genetisch 
    
    
bedingter langsamer INH-Abbau, Acetylierung)
    
    
-
    
Status nach 9 Monaten tuberkulostatischer Therapie (bis Mai 
    
    
2006)
    
-
    
Helicobacter Pylori positiv (April 2005), Eradikationstherapie
    
-
    
Leichte Hämorrhoiden
    
Die Prognose sei je nach Verlauf der Phrenicusparese rechts offen. Die Be
schwerdeführerin habe bisher in der Schweiz keine Tätigkeit ausgeübt und sei nur als Hausfrau tätig gewesen. Sie sei vor allem wegen Atemnot körper
lich nur reduziert belastbar und brauche mehr Unterstützung von ihrer Familie (5 Töchter). Psychisch sei sie normal belastbar. Die bisherige Tätig
keit als Hausfrau sei ihr maximal zu 30-40 % zumutbar. 
3.1.2
    
Am 10. September 2014 bestätigte Dr. 
B.___
 (Urk. 8/20/1) zuhanden der
 Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin seit April 2012 nicht mehr arbeitsfähig sei. 
3.2
    
Im Bericht der Klinik für Pneumologie des C.___ vom 26. September 2014 (
Urk. 8/27) zuhanden der Beschwerdegegnerin wurden folgende Diagnosen mit
 Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt:
    
-
    
latrogene Zwerchfellparese
    
    
-
    
Status nach Minithorakotomie rechts bei Mitralklappenersatz 
    
    
und Trikuspidalklappenrekonstruktion (25. April 2012)
    
-
    
Schwere Trikuspidalinsuffizienz mit normaler Mitralprothesenfunktion
    
    
-
    
Postrheumatische Herzkrankheit (Erstdiagnose 2000)
    
    
-
    
Status nach Mitralklappenersatz (mechanische 29mm-Prothese) 
    
    
und Trikuspidalklappenrekonstruktion mit Implantation eines 
    
    
28mm-Physioringes (25.April 2012)
    
    
-
    
Echokardiographie am 27. September 2012: erneut schwere 
    
    
    
Truikuspidalinsuffizienz mit normaler Mitralprothesenfunktion 
    
    
und erhaltener LVEF (55 %)
    
-
    
Leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom (AHI 10/Stunde, 
    
ODI 15/ 
    
Stunde), Epworth Sleepiness Scale 12/24 Punkte
    
-
    
Status nach extrapulmonaler Tuberkulose, 2005
    
    
-
    
Polyzystischer und exophytischer Pankreastumor (Februar 
    
    
    
2005)
    
    
-
    
Peritracheale und peribronchiale Lymphknotenvergrösserung 
    
    
(März 2005)
    
    
-
    
Mediastinoskopie am 29. März 2005
    
    
-
    
Status nach akuter Hepatitis, wahrscheinlich toxisch und unter 
    
    
Isoniazid-Therapie (April 2005)
    
    
-
    
Slow acetylator
    
    
-
    
9 Monate antituberkulöse Therapie
    
-
    
Diffuses Schmerzsyndrom (Erstdiagnose Juni 2010)
    
    
-
    
Schulter links, sternokostaler Übergang 3. Rippe links, 
    
    
    
Sternoklavikulargelenk links, Hüfte links, Tractus iliotibialis 
    
    
    
links und Myogelosen Musculus Gluteus (Ansatzstelle der Crista 
    
    
iliaca beidseits)
    
Die Beschwerdeführerin habe sich vom 30. November 2012 bis 23. April 20
13 in ambulanter Behandlung befunden. Dabei sei ein Therapieversuch mittels 
CPAP-Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe versucht worden, welche frustran
 verlaufen sei. Aus pneumologischer Sicht habe keine Arbeitsunfä
higkeit be
standen. 
3.3
    
Dr. med. D.___, Spezialarzt Innere Medizin FMH, Lungenkrankheiten und Allergologie, führte in seinem Bericht (undatiert, eingegangen am 8. Dezember 2014, Urk. 8/33) zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, dass er die Beschwerdeführerin nur einmal am 26. August 2014 untersucht habe. In der Folge habe die Beschwerdeführerin 7 weitere Termine verpasst. Zur Arbeitsfähigkeit könnten keine Angaben gemacht werden. 
3.4
    
Im Bericht des Universitären Herzzentrums des C.___ vom 15. Dezember 2014 (Urk. 8/34) zuhanden der Beschwerdegegnerin wurden folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt: 
    
-
    
-
    
Mittelschwere bis schwere Trikuspidalinsuffizienz, normale Mitral
pro
    
thesenfunktion
    
-
    
Mitralklappenersatz (mechanische 29mm-Prothese) und Trikuspi
dal
    
klappenrekonstruktion mit Implantation eines 28mm-
    
Physioringes am 
    
25. April 2012
    
-
    
Transthorakale Echokardiografie im Juni 2014: normal funk
tionie
    
rende mitrale ATS 29-Prothese, normal grosser linker Ventrikel, 
    
normale Ejektionsfraktion
    
-
    
Rekonstruierte Trikuspidalklappe mit mittelschwerer (bis schwerer) 
    
Insuffizienz, stark dilatierte Vorhöfe
    
-
    
kardiovasuläre Risikofaktoren: Status nach Nikotinabusus, Adipositas
    
-
    
paroxysmales Vorhofflimmern
    
-
    
latrogene Zwerchfellparese rechts
    
-
    
Trikuspidalklappenrekonstruktion
    
Aus kardiologischer Sicht könne aus den vorliegenden Daten keine Aussage über die Arbeitsfähigkeit getroffen werden, zumal die Beschwerdeführerin keinen Belastungstest durchgeführt habe. Einzig sei bei einer Blutverdün
nung mit Marcoumar darauf zu achten, dass im Arbeitsumfeld keine erhöhte Verletzungsgefahr bestehe. 
3.5
    
Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) nannte fol
gende Diagnosen: 
    
-
    
postrheumatische, valvuläre Herzkrankheit (Erstdiagnose 2000)
    
    
-
    
Status nach Herzkatheteruntersuchung am 23. April 2012: 
    
    
    
stenosefreie Koronararterien, mittelschwere bis schwere 
    
    
    
Mitralinsuffizienz, Stenose, pulmonale Drucksteigerung, tief 
    
    
    
normale systolische LV-Funktion, dilatierte Vorhöfe, schwere 
    
    
Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation und restriktivem 
    
    
septalen Segel
    
    
-
    
Status nach Mitralklappenersatz durch Implantation einer 
    
    
    
mechanischen 99mm-Prothese und 
    
    
    
28mm-Physioringes, je am 25. April 2012
    
    
    
-
    
iatrogene Zwerchfellparese (Operationsfolge)
    
    
-
    
rezidivierende Episoden mit Vorhofflattern oder 
    
    
    
    
Vorhofflimmern in mehrmonatigen Abständen mit zum Teil 
    
    
    
Elektrokonversionen, erstmals unmittelbar postoperativ, 
    
    
    
letztmals wahrscheinlich im Januar 2015
    
    
-
    
aktuell: unter Cordarone-Therapie, normale Funktion der 
    
    
    
mechanischen Klappenprothese in mitraler Position, 
    
    
    
    
mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz bei Status nach 
    
    
    
    
Rekonstruktion inklusive Einsatz eines Physioringes, keine 
    
    
    
pulmonal-arterielle Hypertonie, normale linksventrikuläre 
    
    
    
Funktion (EF 60 %)
    
-
    
kardiovaskulärer Risikofaktor Adipositas
    
-
    
zum Teil wahrscheinlich deutliche arterielle Hypertonie
    
-
    
leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom
    
    
-
    
Status nach vergeblichem Auto-CPAP-Versuch, aktuell erneuter 
    
    
entsprechender Versuch im Gang
    
-
    
anamnestisch und aktuell diverse Schmerzsyndrome (Juni 2010: 
    
    
Schulter links, sternokostal Rippe 3 links, clavikulosternal links, Hüfte 
    
links, Tractus iliotibialis links mit Kettenendomyosen und Myogelosen 
    
von Musculus glutaeus der Ansatzstelle der Crista iliaca beidseits), 
    
neuropathische Schmerzen am rechten Fuss (Juni 2012), aktuell: 
    
atypische thorakale und Schulterschmerzen beidseits, Ellbogenschmerz 
    
links
    
-
    
aktuell: starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit, am ehesten 
    
multi
faktorieller Genese: Schlafprobleme, obstruktives 
    
Schlafapnoesyndrom, tiefe Blutdruckwerte, dekonditionierter 
    
Kreislaufzustand, funktionelle Beschwerden
    
-
    
    
-
    
    
2005)
    
    
-
    
peritracheale und peribronchiale Lymphknotenvergrösserung 
    
    
(März 2005)
    
    
-
    
    
Isoniazid-Therapie (April 2005)
    
    
-
    
Slow acetylator
    
    
-
    
9 Monate antituberkulöse Therapie 
    
Die Beschwerdeführerin sei aus kardiologischer, pulmonologischer und allge
mein-internistischer Sicht für körperlich schwer belastende Arbeiten 100 % arbeitsunfähig, für körperlich mittelschwer belastende Arbeiten circa 70 % arbeitsunfähig und für körperlich nicht belastende oder körperlich leicht be
lastende Arbeiten circa 70 % arbeitsfähig. Wenn man Haushaltsarbeiten so einstufe, dass circa 20 % mittelschwere bis schwere körperliche Arbeiten aus
machten, dann bestehe insgesamt eine 50%ige Einschränkung der Ar
beits
fähigkeit für Haushaltsarbeiten. Diese Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bestehe seit circa anfangs 2012 bis heute und werde auch für die nahe und mittlere Zukunft gelten. In der Zeit vor, während und nach der Operation im April 2012 sei die Beschwerdeführerin hingegen vorübergehend für einige Wochen zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei. Aus rheumatologischer Sicht liege wahrscheinlich keine weitere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor, wel
che deutlicher sei als die aus kardiologischer, pulmonologischer und all
gemein-internistischer Sicht ausgesprochene Arbeitsfähigkeit. Die gleiche Aussage dürfte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht darstellen.
    
Im Prinzip bestehe ein gutes Resultat bei Status nach einer grösseren Herz
ope
ration, was echokardiografisch belegt werden könne. Aktuelle Prob
leme bildeten intermittierend auftretende Phasen von Vorhofflattern oder Vorhof
flimmern, eine ausgeprägte Adipositas, ein mangelndes Kreislauftrai
ning und einen anlässlich der Untersuchung festgestellten tiefen Blutdruck. Wahr
schein
lich sei die Vornahme eines Radiofrequenzkathetereingriffs mit Abla
tion des AV-Knotens und Einsatz eines Pacemakers indiziert. Zukünftig werde
 die Beschwerdeführerin in der Kardiologie des C.___ systematischer kontrol
liert, unter Einbezug eines Elektrophysiologen. Das Übergewicht könnte durch entsprechende dietätische Massnahmen reduziert werden. Auch sollte die Beschwerdeführerin dazu ermutigt werden, ihren schlechten kondi
tio
nellen Kreislaufzustand durch ein regelmässiges Kreislauftraining zu ver
bessern. Unklar sei, warum die Beschwerdeführerin einen tiefen Blutdruck habe, weshalb eine Durchführung einer 24h-Blutdruckmessung angezeigt sei. Ausserdem dränge sich eine Überprüfung der Schilddrüsensituation auf. Un
klar sei, ob im Zusammenhang mit dem schlechten Schlaf der Beschwerde
führerin abgesehen von der CPAP-Therapie weitere spezifische Massnahmen zu ergreifen seien. Schliesslich sei zu erwähnen, dass der Quick bei der Be
schwerdeführerin mit mechanischer Klappenprothese schlecht eingestellt sei. Diese Quick-Einstellung sei unbedingt zu verbessern.
    
Wegen einer schweren valvulären Herzkrankheit habe die Beschwerdeführe
rin im April 2012 eine grössere Herzoperation benötigt. Diese Operation könne sicher als erfolgreich bezeichnet werden. Die Beschwerdeführerin sei seither nie herzinsuffizient gewesen mit möglicher Ausnahme anlässlich von Episoden mit tachykarden Rhythmusstörungen. Auch die aktuelle Untersu
chung zeige, dass die Beschwerdeführerin nicht herzinsuffizient sei und dass ein gutes postoperatives Resultat bei unauffälligem EKG bestehe. Echokardi
ografisch könne eine normal funktionierende mechanische Klappenprothese in mitraler Position festgestellt werden und es liege eine normale linksventri
kuläre Funktion vor (EF 60 %). Was die rekonstruierte Trikuspidalklappe be
treffe, so bestehe eine Trikuspidalinsuffizienz, welche allerdings nur mittel
schweren Grades sei. Und es habe keine Zeichen einer pulmonal-arteriellen Hypertonie. Die Vorhöfe seien vergrössert. Eine solche kardiale Situation be
wirke im Prinzip keine Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Das aktuelle kardiale Hauptproblem liege darin, dass immer wieder ta
chy
karde Rhythmusstörungen aufträten (Vorhofflattern oder Vohoffflim
mern). In diesen Situationen gehe es der Beschwerdeführerin sehr schlecht, sie werde dann wahrscheinlich meistens sehr hypoton, weswegen sie schon diverse Elek
trokonversionen benötigt habe. Diese Rhythmusstörungen schei
nen nun 
auch trotz der im 2014 eingeführten Cordarone-Therapie aufzutre
ten. Dass m
an in Situationen mit den genannten Rhythmusstörungen nicht arbeits
fähig sei, verstehe sich von selbst. Doch werde sich die Kardiologie des C.___ dieser Problematik vermehrt widmen (wahrscheinlich Radiofrequenzka
thete
rablation des AV-Knotens und Einsatz eines Pacemakers). Die wieder
holt auf
tretenden Arrhythmien verunsicherten die Beschwerdeführerin. Sie inter
pre
tiere wahrscheinlich teilweise nicht-kardial bedingte Beschwerden als Her
z
beschwerden. Auch glaube die Beschwerdeführerin, dass sie sich wegen des Herzens schonen müsse, was in objektiver Hinsicht nicht nötig sei. Ohne die Rhythmusstörungen würde aus rein kardiologischer Sicht keine Ein
schrän
kung der Arbeitsfähigkeit als Hausfrau bestehen. Solange die Rhyth
musstö
rungen ein Problem bildeten, sei eine Einschränkung der Arbeitsfä
higkeit als Hausfrau gegeben, wobei es nicht einfach sei, diese in Zahlen zu fassen. Die angegebene eingeschränkte Arbeitsfähigkeit umfasse neben der kardialen Situa
tion aber auch weitere Faktoren, wie die pulmonale Situation. Die Zwerchfellparese sei eine Folge der Herzoperation. Die Angabe der Be
schwerdeführerin, wonach sie im Bett nur auf der rechten Seite liegen könne, da sie andernfalls Atemnot hätte, könne ebenfalls dadurch erklärt werden. Ins
gesamt habe diese Zwerchfellparese keinen Einfluss auf die Arbeitsfähig
keit, zumindest nicht, was leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten umfasse. Dies sei auch von den Pulmonologen des C.___ im Bericht vom 26. September 2014 (vgl. E. 3.2) so gesehen worden. Bei dieser Beurteilung sei auch das Problem des obstruktiven Schlafapnoesyndroms einbezogen worden. Auch im Bericht vom 9. Oktober 2014 (Urk. 8/45/30-32) sei über die gleichentags erfolgte Konsultation festgehalten worden, dass keine Hinweise für eine chronische alveoläre Hypoventilation, wie sie im Rahmen der Zwerchfellparese auftreten könne, vorlägen. Die Werte der vorgenommen kleinen Lungenfunktionsprüfung seien nicht verwertbar, da ein Compli
ance
problem bestanden habe, was sich auch mit den Erfahrungen der Pul
mono
logen des C.___ decke. Zusammengefasst bestehe aus pulmonologischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Es bestehe auch keine „Lun
gen
insuffizienz“. Bei den von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwer
den von Abgeschlagenheit, Müdigkeit etc. stelle sich immer die Frage, ob es hier
für somatische Ursachen gebe beziehungsweise wie viel davon rein psy
chogener (funktioneller) Genese sei. Häufig handle es sich um ein multifak
torielles Problem, was sicher auch bei der Beschwerdeführerin der Fall sei. Wie stark das obstruktive Schlafapnoesyndrom für die Schlafstörungen ver
antwortlich sei, sei unklar. Das obstruktive Schlafapnoesyndrom sei vom C.___ abgeklärt und als leichten Grades taxiert worden. Die versuchte CPAP-Thera
pie habe damals aber aus Compliancegründen nicht geklappt. Vor einigen Wochen sei ein neuer solcher Versuch gestartet worden und gemäss Angaben der Beschwerdeführerin, wende sie das Gerät nun regelmässig an. Der tiefe Blutdruck sei auffällig. Eine arterielle Hypotonie verursache oft eine Müdig
keit und Abgeschlagenheit. Die körperliche Leistungsfähigkeit sei stark ein
geschränkt, doch sei dies nicht kardial bedingt. Dieses Problem sei verursacht durch ein massives Übergewicht und einen dekonditionierten Kreislaufzu
stand. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, seit der Operation 30 Kilo
gramm an Gewicht zugenommen zu haben. Diese Situation „massives Über
gewicht und dekonditionierter Kreislaufzustand“ könnte durch entspre
chende Massnahmen positiv beeinflusst werden. Im Moment wirke sich die
ses Situa
tion natürlich auf die Arbeitsfähigkeit aus: schwer belastende kör
perliche Arbeiten könnten nur eingeschränkt ausgeführt werden, was bei der gesamt
haften Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigt worden sei. Auf die Durchführung eines Belastungstests sei verzichtet worden, da die Blut
druck
werte zu tief gewesen seien und absehbar gewesen sei, dass hier kaum eine Auslastung möglich gewesen wäre beziehungsweise die Beschwerde
führerin sicher bereits auf einer niedrigen Stufe aufgegeben hätte oder gar nicht fähig gewesen wäre, den Fahrradergometer zu bedienen. Schliesslich spielten sicher auch psychische Faktoren bei den Symptomen Abgeschlagen
heit und Müdig
keit eine Rolle. Die aufgeführten somatischen Ursachen reichten aber alleine aus, die genannte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu begründen. Die geklag
ten thorakalen Beschwerden seien sicher nicht kardial bedingte Be
schwer
den. Wie relevant die angegebenen Schmerzsymptome seien, könne nicht schlüssig beurteilt werden, doch seien sie vermutlich nicht sehr rele
vant. Sicher beeinträchtigten diese Beschwerden die Arbeitsfähigkeit, welche aus kardiologischer, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht bereits eingeschränkt sei, nicht weiter. Aus diesem Grunde sei auch ein zusätzliches rheumatologisches Teilgutachten nicht notwendig. Der Status nach extrapulmonaler Tuberkulose sei aktuell nicht mehr relevant, da keine Residuen von jenem Krankheitsbild aktuell seien. Die soziale Situation der Beschwerdeführerin sei sicher sehr speziell. Dabei könnten auch psychische Faktoren eine Mitursache für die Beschwerden von Abgeschlagenheit, Müdig
keit, eingeschränkter Leistungsfähigkeit etc. sein. Diese ständen aber nicht unbedingt im Vordergrund. Auch lasse sich hierbei feststellen, dass diese psychosozialen Faktoren 
die Arbeitsfähigkeit, welche aus kardiologi
scher, pulmonologischer und allgemein-internistischer Sicht bereits einge
schränkt sei, 
nicht weiter beeinträchtigten. Generell mache es nicht den An
schein, dass die Beschwerdeführerin ein grösseres psychiatrisches Problem aufweise, weshalb auch diesbezüglich kein zusätzliches psychiatrisches Teil
gutachten notwendig sei. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit decke sich mit derjenigen der Pulmonologen des C.___. Sie decke sich ebenfalls weitgehend mit der Stellungnahme der Hausärztin Dr. B.___ (vgl. E. 3.1.1). Die Kardiologen des C.___ hätten sich nie zur Arbeitsfähigkeit geäussert. 
3.6
    
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens ging ein Bericht des Herzzentrums E.___ vom 5. Februar 2016 (Urk. 3). 
    
Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Kardiolo
gie, beurteilte darin, ob sich seit dem Gutachten von Dr. Z.___ von 24. April 2015 Veränderungen ergeben hätten. Dr. F.___ führte aus, dass bei der Be
schwerdeführerin insgesamt eine sehr komplexe gesundheitliche Situation vorliege. So lägen objektivierbare kardiologische und pulmonologische Be
funde vor, doch wirke sich auch die subjektive Wahrnehmung der Beschwer
deführerin aus. Bezüglich des Gutachtens von Dr. Z.___ habe sich in der Zwischenzeit nichts geändert. Die subjektiven Beschwerden der Beschwer
deführerin seien unverändert vorhanden. Zwischenzeitlich sei es zu neuen Vor
hofflimmerepisoden mit der Folge von elektrischen Kardioversionen ge
kom
men. Eine Verschlimmerung habe sich aber nicht eingestellt. Auch der kör
perliche Untersuchungsbefund sei unverändert. Für die Arbeitsfähigkeit 
er
gebe sich folgende Einschätzung: Für körperlich schwer belastende Arbei
te
n sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, für körperlich mittel
schwer belastende Arbeiten 70 % arbeitsunfähig und für körperlich nicht belastende oder körperlich leicht belastende Arbeiten circa 70 % arbeitsfähig. Dies ergebe für die Arbeiten im eigenen Haushalt eine circa 50%ige Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit. Diese Einschätzung sei unverändert im Ver
gleich zu 2012 und entspreche der Aussage von Dr. Z.___. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch körperliches Training sei aufgrund der eingeschränkten (kardialen) Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht zu erwarten. Auch aus pulmonologischer Sicht - gemäss mündlichem Bericht von Dr.  G.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie, vom Lungenzentrum E.___ - ergäben sich aus den erhobenen Befunden für den Gesamtgrad der Arbeitsfähigkeit keine zusätzli
chen, über die kardiologischen Aussagen hinausgehenden Einschränkungen. 
4.
4.1
    
Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) basiert auf einer umfassenden kardiologischen, pulmonologischen und allgemein-inter
nistischen Untersuchung und wurde in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den Vorakten (Anamnese) abgegeben. Der Gutachter hat detaillierte und nachvollziehbare Befunde und Diagnosen erhoben und sich mit den von der 
Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden auseinandergesetzt. Zudem wurden
 die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation ein
leuchtend dargelegt und die Schlussfolgerung nachvollziehbar begründet. Dem Gutachten kommt daher grundsätzlich volle Beweiskraft zu (vgl. E. 1.4). 
4.2
    
Der Gutachter Dr. Z.___ stellte fest, dass der Gesundheitsschaden, welcher sich auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt, mit den dar
gelegten Diagnosen ausgewiesen ist. Er führte jedoch schlüssig aus, dass diese Diagnosen einer körperlich leicht belastenden Tätigkeit zu 70 % nicht entgegenstehen, sofern keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeübt werden. 
    
Bei seiner Einschätzung berücksichtigte Dr. Z.___ sowohl die kardiale als 
auch die pulmonale sowie allgemein-internistische Situation. So hielt er nach
vollziehbar
 fest, dass weder aus kardiologischer noch aus pulmunologi
scher Sicht grundsätzlich eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit resultiert, son
dern dass erst das massive Übergewicht (nachdem die Beschwerdeführerin seit der Operation 30 Kilogramm zugenommen hat) und der dekonditionierte Kreislaufzustand die starke Einschränkung der körperlichen Leistungsfähig
keit bewirken. Diese gutachterliche Einschränkung deckt sich mit derjenigen von Dr. F.___ vom 5. Februar 2016, der keine Verän
derung seit der Begut
achtung feststellen konnte (vgl. E. 3.6). Auch der Regionale Ärztliche Dienst 
(RAD) kommt in seiner Stellungnahme vom 14. September 2015 zum Schluss
, 
dass gemäss dem überzeugenden Gutach
ten von Dr. 
Z.___
 von einer 70%igen
 
Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten Tätigkeit auszugehen ist (Urk. 8
/49 S. 7). 
    
Wenn gleich Dr. Z.___ - fachfremd - in psychiatrischer Hinsicht festhielt, dass wohl auch psychosoziale Faktoren mitbestimmend für einige Beschwer
den (Abgeschlagenheit, Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit etc.) sind, so lässt sich anhand der vorliegenden medizinischen Aktenlage kein Hinweis auf eine relevante psychiatrische Störung finden. So führte Dr. B.___ als behandelnde Hausärztin aus, dass die Beschwerdeführerin psy
chisch normal belastbar sei (vgl. E. 3.1.1). Zudem macht die Beschwerde
führerin vorliegend auch nicht geltend, aus psychischen Gründen zusätzlich eingeschränkt zu sein. 
4.3
    
Auch die Einwände der Beschwerdeführerin vermögen an dieser Einschät
zung nichts zu ändern, da sie mit ihrer Argumentation verkennt, dass sie - unbestrittenermassen und richtigerweise (vgl. Urk. 8/47 S. 5-6) - als Voll-Erwerbstätige qualifiziert wurde, weshalb ihre Ausführungen zur Ausge
stal
tung des Haushalts und möglichen Einschränkungen bei dessen Verrichtung fehl gehen. Hinzuweisen ist überdies auf die zutreffenden Ausführungen der Be
schwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin von ihren 5 Kindern im Alter von 15 bis 22 Jahren durchaus Unterstützung verlangen kann. 
4.4
    
Damit steht aufgrund der überzeugenden Feststellungen im Gutachten von Dr. Z.___ vom 24. April 2015 (Urk. 8/45) fest, dass der Beschwerdeführerin eine körperlich nicht belastende Tätigkeit bei Berücksichtigung, dass keine Arbeiten mit erhöhtem Verletzungspotential und Infektionsrisiko ausgeführt werden, seit April 2012 zu 70 % zumutbar sind. 
5.
    
Die von der Beschwerdegegnerin für die Invaliditätsbemessung verwendeten Bemessungsfaktoren werden weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hin
sicht beanstandet und es besteht angesichts des klar rentenausschliessenden Invaliditätsgrades auch kein Anlass für eine nähere Prüfung von Amtes wegen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
6.
6.1
    
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilli
gung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeistän
dung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115).
6.2
    
Die Beschwerdeführerin wird gemäss Unterstützungsbestätigung vom 8. April 2016 (Urk. 13) von der A.___ finanziell unterstützt. Mit Blick darauf ist sie im vorliegenden Verfahren bezogen auf den massgebenden Zeitpunkt als pro
zessual bedürftig zu qualifizieren. Da auch die weiteren Anspruchsvorausset
zungen (fehlende Aussichtslosigkeit und sachliche Notwendigkeit der Rechts
verbeiständung) erfüllt sind, ist der Beschwerdeführerin in Bewilligung ihres Gesuchs vom 8. Februar 2016 (Urk. 1 S. 2) Rechtsanwältin Dina Raewel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren zu bestellen, und es ist ihr die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren. 
6.3
    
Die Gerichtskosten, die nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert zu bemessen sind (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG), sind auf Fr. 600.-- anzu
setzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen, jedoch zu
folge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 
6.4
    
Rechtsanwältin Dina Raewel ist in Anbetracht der zu berücksichtigenden Akten und der zu behandelnden Rechtsfragen bei einem gerichtsüblichen Stun
denansatz von Fr. 220.-- als unentgeltliche Rechtsvertreterin mit einer Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1‘900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 
6.5
    
Die Beschwerdeführerin ist darauf hinzuweisen, dass sie zur Nachzahlung der Gerichtskosten und der Kosten für die unentgeltliche Rechtspflege verpflich
tet ist, sobald sie dazu in der Lage ist (§ 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 
Das Gericht beschliesst:
In Bewilligung des Gesuchs vom 8. Februar 2016 wird der Beschwerdeführerin Rechtsan
wältin Dina Raewel, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Ver
fahren bestellt und es wird ihr die unentgeltliche Prozessführung gewährt.
und 
erkennt
:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen. 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt, zu
folge
 
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
    
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Dina Raewel, Zürich,
 wird mit 
Fr. 1‘900.-- (inklusive
 Barauslagen und 
Mehrwertsteuer
) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
    
Die Beschwerdeführerin wird
 auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Dina Raewel
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger