zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.00612 · 2011-02-28 · de
Medizinische Massnahme; Behandlung des Leidens an sich bei Schädel-Hirn-Trauma; Nichtanwendung der Richtlinie gemäss KSME.


IV.2009.00612


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiber Schetty


Urteil vom 28. Februar 2011


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


X.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern


 


Sachverhalt:


1.       Die im Jahre 1994 geborene X.___ zog sich am 9. September 2007 bei einem Reitunfall ein schweres Schädelhirntrauma zu und war ab dem 18. September 2007 im Rehabilitationszentrum Z.___ hospitalisiert (Urk. 7/25). Mit Schreiben vom 5. August 2008 beantragte die Swica Krankenversicherung AG in ihrer Funktion als obligatorischer Krankenversicherer bei der SVA, IV-Stelle, die Kostengutsprache für die nötigen Eingliederungsmassnahmen (Urk. 7/25). Nach erfolgten Abklärungen stellte diese mit Vorbescheid vom 31. März 2009 die Ablehnung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen in Aussicht (Urk. 7/30) und hielt daran mit Verfügung vom 26. Mai 2009 fest (Urk. 7/38 = Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob die Swica Krankenversicherung AG am 24. Juni 2009 Beschwerde und beantragte, es seien die Kosten der Rehabilitation der Versicherten als medizinische Massnahme zu übernehmen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 17. August 2009 die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde die Versicherte mit Verfügung vom 3. September 2009 zum Prozess beigeladen (Urk. 8); sie liess sich innert Frist nicht vernehmen (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation besteht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 121 Erw. 1d mit Hinweisen).


         Da die Beigeladene am 9. September 2007 verunfallte und das Rehabilitationszentrum am 2. November 2007 verlassen konnte (Urk. 3/2), sind vorliegend die am 1. Januar 2008 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007 (5. IV-Revision) nicht anzuwenden (vgl. BGE 132 V 215 Erw. 3.1.1). Bei den nachfolgend zitierten Normen handelt es sich demnach um die bis Ende 2007 gültig gewesenen Fassungen.


         Darüberhinaus ist anzumerken, dass die Beigeladene aufgrund der Tatsache, dass sie das 20. Alterjahr noch nicht vollendet hat, auch nach den ab 1. Januar 2008 geltenden Bestimmungen über die medizinischen Massnahmen unter den gleichen Voraussetzungen anspruchsberechtigt wäre.


 


2.


2.1         Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


2.2     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass der Gesundheitszustand der Beigeladenen im Jahre 2007 noch nicht stabil gewesen sei, insbesondere seien noch direkte Folgen des Schädel-Hirn-Traumas behandelt worden, was eine Behandlung des Leidens an sich darstelle. Auch der erfreuliche Verlauf der Genesung zeige, dass im fraglichen Zeitpunkt zu Recht noch von einem unstabilen Zustand ausgegangen wurde. Für die Zusprache von Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG müsse die Behandlung des Grundleidens abgeschlossen sein (Urk. 2).


3.2         Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass das Ziel der Rehabilitation die Reintegration der Beigeladenen in ihr familiäres und schulisches Umfeld gewesen sei. Mit Ausnahme von Schmerzmitteln seien in dieser Phase keine Medikamente zur Behandlung verordnet worden. Eine Behandlung des Leidens an sich habe nach Abschluss der Behandlung des Grundleidens nicht mehr stattgefunden. Weiter sei darauf hinzuweisen, dass die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Beurteilung der Fortschritte ex post nicht zulässig sei, da die Einschätzung des medizinischen Sachverhalts aufgrund der damaligen Sachlage hätte erfolgen müssen (Urk. 1).


3.3


3.3.1   Dr. med. A.___, Assistenzärztin, und Dr. med. B.___, Oberarzt für pädiatrische Rehabilitation am Rehabilitationszentrum Z.___ gingen in ihrem Bericht vom 5. Oktober 2007 von folgenden Diagnosen aus: Status nach schwerem Schädelhirntrauma nach Sturz vom Pferd am 9. September 2007 mit/bei Felsenbeinlängsfraktur rechts, Schädelkalottenfraktur occipital rechts und temporal links, Subduralhämatom temporal rechts, Kontusionsblutungen occipital, frontal links sowie occipital rechts, Status nach generalisiertem Hirnödem, neuropsychologische Defizite, Status nach unsicherem Gangbild bei Gleichgewichts- und Koordinationsstörung sowie körperlicher Dekonditionierung. Die Beigeladene sei seit dem 18. September 2007 bei ihnen hospitalisiert. Unter einem multimodalen Therapieprogramm mit Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologischer Betreuung habe sie innerhalb kurzer Zeit bereits erfreuliche Fortschritte gemacht. Sie habe mobilisiert werden können und sei inzwischen ohne Hilfsmittel gehfähig. Die initialen Gleichgewichtsstörungen hätten sich gebessert, insgesamt bestehe noch eine rasche Ermüdbarkeit bei körperlicher Dekonditionierung. Zielsetzung der Rehabilitation sei die Reintegration ins familiäre und angestammt schulische Umfeld (Urk. 7/25 S. 3).


3.3.2   Auf die Frage der Beschwerdeführerin nach dem Abschluss der Behandlung des Traumas beziehungsweise dem Beginn der Rehabilitation hielt Dr. B.___ mit Schreiben vom 4. Juni 2009 fest, dass eine Trennung der Behandlung des Traumas von der Rehabilitation nicht opportun sei, da die Rehabilitation zur Behandlung gehöre. Die Behandlung auf der Intensivstation habe vom 9. bis zum 17. September 2007 gedauert, ab dem 18. September 2007 sei die Beigeladene bis zum 2. November 2007 am Rehabilitationszentrum Z.___ hospitalisiert gewesen. Während der Rehabilitation habe die Patientin gelegentlich noch Schmerzmittel benötigt, im Vordergrund habe allerdings das multimodale Therapieprogramm gestanden (Urk. 3/2).


3.3.3   Gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) in der bis 31. Dezember 2007 gültigen Fassung rechtfertigen Lähmungen nach Hirnverletzungen Eingliederungsmassnahmen der IV, sobald die Behandlung des Grundleidens abgeschlossen oder nur noch nebensächlich geworden ist und der Allgemeinzustand eine Eingliederung erlaubt. Dies kann frühstens 6 Wochen nach Wiedererlangung des vollen Bewusstseins beurteilt werden. Vorher sind Massnahmen der IV ausgeschlossen. Bei Erwachsenen kann in der Regel eine Eingliederungsmöglichkeit solange nicht angenommen werden, als keine selbständige Fortbewegung möglich ist. Bei Kindern unter 15 Jahren können Eingliederungsmassnahmen frühstens 4 Wochen nach Erlangen des vollen Bewusstseins zugesprochen werden. Die Rehabilitationsmassnahmen können auch eine neuropsychologische Therapie umfassen (Rz. 655-657/855-857.1)


 


4.         Unbestritten ist vorliegend, dass die Beigeladene bereits am 18. September 2007 ins Rehabilitationszentrum Z.___ verlegt werden konnte. Die Behandlung der Frakturen und Blutungen war zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen, so dass rehabilitative Massnahmen als sinnvoll erachtet wurden. Dabei stellt sich die Frage, ob bereits zu diesem Zeitpunkt von einem Abschluss der Behandlung des Grundleidens ausgegangen werden kann. Aus der Stellungnahme von Dr. B.___ vom 4. Juni 2009 geht hervor, dass er eine solche Abgrenzung von Traumabehandlung im engeren Sinn und Rehabilitation im Bereiche des Schädelhirntraumas nicht für sinnvoll hält. Dass es dafür in der Tat kaum objektive Kriterien gibt, zeigt auch die Formulierung im KSME, wo insbesondere nicht begründet wird, wieso Kindern unter 15 Jahren erst 4 Wochen nach Wiedererlangung des Bewusstseins Eingliederungsmassnahmen zugesprochen werden sollen. Die genannte Regelung mag - insbesondere in Ermangelung schlüssiger anderer Kriterien - als generelle Richtlinie für die Rechtsanwendung sinnvoll sein, kann aber eine konkrete Prüfung des Einzelfalls nicht ersetzen.


         Dabei ist darauf hinzuweisen, dass sich Verwaltungsweisungen an die Durchführungsstellen richten und für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich sind. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).


         Im konkreten Fall konnte die Beigeladene das Rehabilitationszentrum Z.___ bereits am 2. November 2007 wieder verlassen. Dabei handelt es sich offenbar um eine äusserst rasch verlaufene Genesung, rechnete doch Dr. B.___ in seinem Bericht vom 5. Oktober 2007 noch mit einem Austritt in sechs bis sieben Wochen (Urk. 7/25 S. 4). Gerade in einem solchen Fall führt aber die strikte Anwendung des Kreisschreibens zu unbilligen Lösungen, da eine Patientin mit erfreulichem Verlauf früher und damit "zu früh" sinnvolle Rehabilitations-massnahmen durchführen kann. Insgesamt erscheint es somit im konkreten Einzelfall gerechtfertigt, einen Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen ab dem 18. September 2007 zu bejahen, da zu diesem Zeitpunkt die Behandlung des Grundleidens im engeren Sinn abgeschlossen war und rehabilitative Massnahmen von den Fachpersonen für sinnvoll erachtet wurden. Diese Lösung trägt auch dem Umstand Rechnung, dass gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung bei nicht erwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr grosszügiger Eingliederungsmassnahmen gewährt werden. Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde.


 


5.         Zusammenfassend führt dies zur Gutheissung der Beschwerde und zur Feststellung, dass die Beigeladene ab dem 18. September 2007 Anspruch auf die im Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. September 2007 stehenden notwendigen medizinischen Massnahmen hat.


 


6.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 26. Mai 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beigeladene ab dem 18. September 2007 Anspruch auf die im Zusammenhang mit dem Unfall vom 9. September 2007 stehenden notwendigen medizinischen Massnahmen hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Eltern der Beigeladenen


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).