zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00393 · 2004-02-26 · de
Prognose und Dauer von Physio- und Ergotherapie ungewiss. Daher auch für Minderjährigen kein Anspruch auf Medizinische Massnahmen


IV.2003.00393


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich




III. Kammer




Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim-Büttiker


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Guggisberg




Urteil vom 26. Februar 2004 




in Sachen




Helsana Versicherungen AG


Schadenrecht


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


Sachverhalt:


1.       Dem 1986 geborenen A.___, der unter anderem als Folge eines im Alter von zweieinhalb Jahren erlittenen Schädelhirntraumas unter einer rechtsseitigen  Hemiparese leidet, wurden mit Verfügung vom 11. Juli 1994 für die Zeit vom 28. Oktober 1993 bis 31. Oktober 1995 medizinische Massnahmen in Form von ambulanten Physio- und Ergotherapien zugesprochen (Urk. 7/20). Diese wurden in der Folge mehrmals verlängert (Urk. 7/7; 7/11; 7/16), letztmals mit Verfügung vom 30. November 2001 bis am 31. Juli 2002 (Urk. 7/5). Am 11. Februar 2003 beantragte Dr. med. B.___, Kinder- und Jugendpsychiater FMH, Rehabilitation, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich die nochmalige Verlängerung dieser medizinischen Massnahmen (Urk. 7/55). Die IV-Stelle holte in der Folge den Bericht dieses Arztes vom 6. März 2003 (Urk. 3/11= Urk. 7/27) ein. Nach Rücksprache mit dem internen medizinischen Dienst (Urk. 7/4) wies die IV-Stelle das Begehren am 23. Mai 2003 ab (Urk. 3/8 = Urk. 7/3). Dagegen erhoben am 28. Mai 2003 Dr. B.___ (Urk. 7/51) und am 21. Juli 2003 die Helsana Versicherungen AG als Krankenversicherer (Urk. 7/49) Einsprache. Die Verwaltung wies die Einsprachen mit Entscheid vom 18. September 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob die Helsana Versicherungen AG am 21. Oktober 2003 Beschwerde und stellte folgendes Rechtsbegehren (Urk. 1):


"1.  Die Beschwerde sei gutzuheissen, und die Verfügung vom 23. Mai 2003 sei aufzuheben.


 2.  Die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Physio- bzw. Ergotherapie von A.___ als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG zu übernehmen.


 3.  Eventualiter sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, um ein externes Gutachten einzuholen, welches Aussagen darüber macht, ob beim Versicherten mit der Physiotherapie das Fortschreiten des Leidens zu verhindern versucht wird oder die Funktionstüchtigkeit der halbseitig gelähmten Glieder - von der die Erwerbstätigkeit abhängt - offensichtlich verbessert oder erhalten werden kann."


         Die Verwaltung schloss am 3. Dezember 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Der Schriftenwechsel wurde am 8. Dezember 2003 geschlossen (Urk. 8).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


1.2     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw.2).


         Bei nichterwerbstätigen minderjährigen versicherten Personen ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsgesetzes [ATSG] i.V.m. Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass diese nicht zum Vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verminderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen versicherten Personen vor dem vollendeten 20. Lebensjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


 


2.       Die Verwaltung verneinte einen Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von ambulanten Physio- und Ergotherapien mit der Begründung, dass die beantragten Therapien seit zehn Jahren von der Invalidenversicherung übernommen worden seien. Es handle sich dabei nicht mehr um eine unmittelbare Eingliederungsmassnahme, sondern um eine Dauerbehandlung, die nicht in den Leistungsbereich der Invalidenversicherung falle (Urk. 2).


Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass gemäss dem Bericht von Dr. B.___ der Gesundheitszustand besserungsfähig sei und durch medizinische Massnahmen die Möglichkeit der späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden könne. Entgegen der Ansicht der Verwaltung sei die Tatsache, dass die Invalidenversicherung die Physiotherapie seit zehn Jahren übernehme, nicht das einzig ausschlaggebende Kriterium. Gemäss Rechtsprechung richteten sich stabilisierende Vorkehren stets gegen labiles pathologisches Geschehen. Deshalb müsse eine kontinuierliche Therapie, die notwendig sei, um das Fortschreiten eines Leidens zu verhindern, als Behandlung des Leidens an sich bewertet werden. Mit der Physiotherapie werde beim Versicherten nicht das Fortschreiten des Leidens zu verhindern versucht, sondern die Funktionstüchtigkeit der infolge des Unfalls und des erlittenen Schädelhirntraumas halbseitig gelähmten Glieder verbessert. Für die IV-Anlehre als Bürogehilfe-Verpacker sei die Therapie dringend nötig, da sonst die Berufsbildung und die Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt würden (Urk. 1).


 


3.


3.1     Durch das Gericht ist zu prüfen, ob es sich bei der Fortsetzung der bereits mehrere Jahre dauernden Behandlung um eine zeitlich begrenzt dauernde Massnahme handelt und ob die Prognose günstig ist. Bei Minderjährigen fällt die Übernahme der Fortsetzung einer Therapie nicht schon alleine wegen einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung ausser Betracht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 6. Mai 2001, I 16/03). Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern (siehe unter anderem Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2 mit Hinweisen). Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist (BGE 105 V 20, BGE 100 V 44 sowie AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103 ff.).


3.2     Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 22. Februar 1994 zuhanden der Verwaltung aus, dass der Versicherte eine Halbseitenlähmung rechts nach einem Schädelhirntrauma (Autounfall) vom 28. Oktober 1988, einen deutlichen psychomotorischen Entwicklungsrückstand (POS) und eine posttraumatische Epilepsie aufzeige (Urk. 7/40).


Der Kinder- und Jugendpsychiater berichtete hinsichtlich der Frage der Weiterführung der Physio- und Ergotherapie am 20. Januar 1998 zuhanden der Verwaltung, er erhoffe sich damit ganz sicher zumindest eine Erhaltung des motorischen Zustandes, wie er gegenwärtig sei, lieber noch eine Verbesserung der motorischen Funktion, die zum Teil sicher erreicht werde, je nach Intensität des Einsatzes. Eine diesbezügliche Therapie, ein- bis zweimal in der Woche, zeitweise wahrscheinlich auch mehr, sei unumgänglich. Der heutige Zustand sei auf jeden Fall verbesserungsbedürftig und könne verbessert werden (Urk. 7/34). Auch im Bericht vom 29. Dezember 2000 bezeichnete Dr. B.___ den Zustand als besserungsfähig (Urk. 7/31). Daran hielt er auch am 15. März 2003 fest und erklärte, dass sich für die Berufsfindung des Versicherten jetzt die nicht optimale Schulung und die mangelnden Deutschkenntnisse negativ auswirkten, beides verursacht von gut meinenden Eltern, die das Kind in eine italienischen Privatschule ohne behindertengerechte Schulung hätten gehen lassen. Die zusätzliche Physio- und Ergotherapie sei phasenweise zum Teil intensiv durchgeführt worden und müsse jetzt weitergeführt werden, um den Zustand zu verbessern (Urk. 7/27).


         Die Stiftung C.___ stellte dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 12. Juli 2002 eine IV-Anlehre als Bürogehilfe-Verpacker in Aussicht. Aus dem Schreiben geht hervor, dass die standardisierten Testverfahren zur Ermittlung des manuellen Geschicklichkeits-Leistungs-Potentials einen Wert in der für IV-Anlehren durchschnittlichen Bandbreite ergeben hatte. Vor allem mit der linken Hand sei er recht geschickt, so dass er selbst feinste Arbeiten eigenhändig ohne grosse Hilfsmittel ausführen könne. Die rechte Hand sei dagegen kaum einsetzbar, auch nicht als Haltehand (Urk. 3/12).


3.3     Die von der Invalidenversicherung übernommenen Physio- und Ergotherapien bezweckten gemäss Dr. B.___ von Anfang an die Erhaltung oder Verbesserung des motorischen Zustandes. Auch während der mehrjährigen Behandlungsdauer stellte Dr. B.___ weiterhin eine Besserung des motorischen Zustandes in Aussicht, ohne dass er jedoch von günstigen Resultaten der bisherigen Therapien berichten konnte. Es liegen denn auch keinerlei Hinweise dafür vor, dass die Behinderungen tatsächlich verringert worden wären. Jedenfalls ist der Beschwerdeführer gemäss Bericht der Stiftung C.___ nach wie vor nicht in der Lage, die rechte Hand auch nur als Haltehand einsetzen. Der von Dr. B.___ in Aussicht gestellte Erfolg der Therapien erscheint daher ungewiss oder gar fraglich. Unter solchen Umständen liegt keine zeitlich ausgedehntere Behandlung vor, bei welcher sich eine zuverlässige Prognose stellen liesse (vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. November 2003 in Sachen S., I 416/03; Erw. 2.4). Im Weiteren handelt es sich bei einer Behandlungsdauer von nunmehr zehn Jahren nicht mehr um eine zeitlich begrenzte Vorkehr, für welche die Invalidenversicherung leistungspflichtig ist. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).