zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00116 · 2016-02-26 · de
Verpflichtung einer im Rahmen einer besonderen Versicherungsform obligatorisch versicherten Person (Telefonmodell, Telemedizin) zur Rückerstattung von Behandlunskosten bejaht, da sie nicht gemäs dem Reglement vor der Behandlung das Zentrum für Telemedizin der Versicherung kontaktiert hat; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00116
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
26. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Thomas 
Hiestand
Untere Zäune 9, 8001 Zürich
gegen
Arcosana
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1972
, war
 im Jahre 2014 im 
Rahmen der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung bei 
der 
Arcosana
 
AG (nachfolgend: 
CSS
) im telemedizinischen Versicherungsmodell 
Callmed
 
krankenversichert
 (Urk. 8/1)
, als 
er 
durch die Ärzte der 
Y.___
, 
Z.___
, am 7. Januar 2014 (
Sep
tumplastik
 und einfache Rhinoplastik; 
Urk. 
8/15/2) und anschliessend vom 
6. Februar bis 5. März 2014 durch med. 
pract
. 
A.___
 (Urk. 8/15/1) ärztlich behandelt wurde. 
Mit 
Leistungsabrechnung vom 25. April 2014 (Urk.
 
8/15/3) forderte die CSS den Versicherten zur Bezahlung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der 
Y.___
 vom 7. Januar 2014 und durch med. 
pract
. 
A.___
 vom 6. Februar bis 5. März 2014 im Betrag von insgesamt 
Fr. 
4‘214.75 auf. Mit Schreiben vom 7. Mai 2014 (
Urk. 
8/14) lehnte die CSS eine 
Kostenbe
teiligung
 
an den 
genannten 
ab, weil sich der Versicherte nicht vorgängig an ihr Zentrum für Telemedizin gewandt habe. 
Daran hielt 
die CSS am 26. Mai 2014 (
Urk. 
8/12) und am 25. Juni 2014 (
Urk. 
8/11)
 fest
, worauf der Versicherte am 10. Juli 2014 diesbezüglich den Erlass einer Verfügung beantragte (Urk.
 
8/10). 
    
Mit Verfügung vom 5. August 2014 (
Urk. 
8/6) verpflichtete die CSS den Versi
cherten zur Rückerstattung der Kosten der Behandlungen durch die Ärzte der 
Y.___
 vom 7. Januar 2014 und durch med. 
pract
. 
A.___
 vom 6. Feb
ruar bis 5. März 2014 im Betrag von insge
samt 
Fr. 
4‘215.75 (richtig: Fr. 
4‘214.75). 
Die vom Versicherten am 25. August 2014 dagegen erhobene Einsprache (
Urk. 
8/4), wies die CSS mit Entscheid vom 16. Oktober 2014 (
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
16. Oktober 2014 
(Urk. 2) erhob 
der 
Versi
cherte am 
14. November 2014 
Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
und bean
tragte, dieser sei auf
zu
heben
, es 
sei die 
CSS 
zu verpflichten, die Kosten 
der fraglichen Behandlungen im Betrag 
Fr. 
4‘214.75 zu übernehmen und es sei festzustellen, dass er nicht zur Rückerstattung 
im Betrag 
Fr. 
4‘214.75 
verpflichtet sei (S. 2).
 
Mit 
Beschwerde
antwort
 vom 
16. Dezember 2014 (
Urk. 
7) 
beantragte die 
CSS 
die Abweisung der Beschwerde (S. 2). 
    
Mit Replik vom 20. April 2015 (
Urk. 
14) hielt der Beschwerdeführer an seinem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest. Mit Duplik vom 1
2. 
Mai 2015 (
Urk. 
17) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. 
Eine Kopie dieser Eingabe wurde 
dem 
Beschwerde
führer
 am 
13. Mai 2015 
zugestellt (
Urk. 
18
).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 
des Bundesgesetzes üb
er die Krankenversicherung, KVG
) und die zugelassenen pri
va
ten 
Versicherungs
ein
richtungen
 (Art. 13 KVG) als obligatorische 
Kranken
pflege
ver
sicherer
 (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, 
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.3
    
Nach 
Art. 
41 
Abs. 
4 KVG und 
Art. 
99 
Abs. 
1 der 
Verordnung über die Kranken
versicherung (KVV)
 können die Versicherten ihr Recht, für ambulante Behand
lungen unter zugelassenen Leistungserbringern frei zu wählen (
Art. 
41 
Abs. 
1 KVG), im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschrän
ken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung aus
wählt. Der Versicherer muss dann (von Ausnahmen abgesehen) nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, wobei die gesetzlichen Pflichtleistungen in jedem Fall versi
chert sind. 
Beansprucht der Versicherte bei einer ambulanten Behandlung aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medi
zinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen von einem im Wahlrecht stehenden Leistungserbringer nicht ange
boten werden
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 
E. 1.1)
. 
1.4
    
Nach 
Art. 
62 
Abs. 
1 KVG kann der Versicherer die Prämien für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers vermindern. Gemäss 
Art. 
62 
Abs. 
3 KVG in Verbindung mit 
Art. 
90c 
Abs. 
1 KVV beträgt die Prämie in dieser besonderen Versicherungsform mindestens 50 Prozent der Prämie der ordentli
chen Versicherung mit Unfalldeckung für die Prämienregion und Altersgruppe 
des Versicherten. Prämienermässigungen sind nur zulässig für 
Kostenunter
schiede
, die auf die eingeschränkte Wahl der Leistungserbringer sowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzu
führen sind. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszahlen von min
destens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein. Liegen noch keine solchen vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der or
dentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen (
Art. 
101 
Abs. 
2 erster und dritter Satz sowie 
Abs. 
3 KVV). Die Prämien müssen durch das Bun
desamt für Gesundheit (BAG) genehmigt werden (
Art. 
61 
Abs. 
5 KVG, 
Art. 
92 
Abs. 
1 und 4 KVV; Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2014 vom 14. Oktober 2014 E. 3.1 und 9C_599/2007 vom 18. Dezember 2007 E. 1.1 und E. 2). 
1.5
    
Bei sogenannten „Telefonmodellen“
 sind die angeschlossenen Versicherten ver
pflichtet, sich vor Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen telefonisch oder über das Internet an ein medizinisches Beratungszentrum zu wenden und dessen Anordnungen hinsichtlich des „Behandlungspfades" Folge zu leisten, wobei im Übrigen freie Arztwahl besteht. Gemäss der Praxis des BAG und des Bundesgerichts handelt es sich bei solchen Telefonmodelle um Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs
erbringer, obwohl nur der 
Behandlungs
pfad
 vorbestimmt wird, die Arztwahl aber frei ist (Urteile des Bundesgerichts 
9C_8/200
4 vom 14. Oktober 2014 E. 3.2 und 9C_325/2015 vom 25. Juni 2015 E. 2.2).
2.
2.1
    
Unter dem Titel
 „
Zweck der Versicherungsform 
Callmed
“ hält das vorliegend massgebende Reglement (KVG) 
Callmed
, Ausgabe 01.2012 (
AVB; 
Urk. 
8/2), fest, dass es sich bei der Versicherung 
Callmed
 um eine besondere 
Versicherungs
form
 der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss Art.
 
62 
Abs. 
1 KVG
 handelt
 (Ziff. 1.1)
,
 und dass die 
versicherte Person verpflichtet 
ist
, die Dienste 
des 
Zentrum
s
 für Telemedizin in Anspruch zu nehmen, bevor
 
sie einen Leistungserbringer konsultiert respektive sich in
 
Behandlung begibt. Dies 
habe 
zum Zweck, Kosteneinsparungen
 
im Gesundheitswesen zu erzielen
 (Ziff. 1.2)
.
    
Gemäss Ziff. 1.3 der AVB stell
t
e d
as Zentrum für Telemedizin eine von der 
Be
schwerdegegnerin
 
unabhängige Gesellschaft
 dar
, welche
 
Ärzte und 
telemedi
zi
nische
 Assistenten beschäftige
, die
 
rund um die Uhr und an sieben Tagen der Woche für eine
 
telefonische medizinische Beratung erreichbar sind.
2.2
    
Unter dem Titel „Obligatorische Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für 
Telemedi
zin
 und obligatorische Inanspruchnahme der Beratung„ halten die AVB 
fest, dass die versicherten Personen bei einem gesundheitlichen Problem infolge von Krankheit oder Unfall, sofern dieses Risiko versichert ist, sowie bei 
Präven
tionsleistungen
 verpflichtet sind oder, falls sie verhindert sind, eine Drittperson, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbringers (zum Beispiel eines Arztes) beziehungsweise vor jedem Eintritt (auch zur ambulanten Behandlung) in einen stationären Leistungserbringer (zum Beispiel Spital oder Pflegeheim) mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen (Ziff. 5.1 AVB).
    
Das Zentrum für Telemedizin berät die versicherte Person medizinisch und verein
bart mit ihr, sofern notwendig, die geeignete Behandlung sowie die Frist, in der eine eventuelle Konsultation bei einem Leistungserbringer erfolgen soll beziehungsweise in welcher Anzahl innerhalb einer festgelegten Frist eine sol
che stattfinden soll. Die versicherte Person ist an sämtliche Empfehlungen be
züglich Behandlung und/oder Leistungserbringerkategorie (Zum Beispiel Rheu
matologe oder Kardiologe) gebunden. Die versicherte Person kann jedoch den Leistungserbringer, den sie im Rahmen der Empfehlung des Zentrums für 
Tele
medizin
 konsultieren möchte, grundsätzlich frei wählen (Ziff. 5.2 AVB).
    
Die versicherte Person muss das Zentrum für Telemedizin spätestens innert 5 Arbeitstagen informieren, falls der behandelnde Arzt eine weitere Konsultation, die Überweisung zu einem anderen Arzt oder die Einweisung in ein Spital oder Pflegeheim vorschlägt (Ziff. 5.4 AVB).
2.3
    
Unter dem Titel „Ausnahmen“
 bestimmen die AVB, dass f
ür gynäkologische Vorsorgeuntersuchung und Behandlungen
 sowie für 
die Kontrollen
 
während der Schwangerschaft 
eine vorherige Kontaktaufnahme mit dem Zentrum für 
Tele
medizin
 nicht erforderlich ist (Ziff. 7.1), 
und 
dass die 
versicherte
n
 Person
en
 sich augenärztlichen Untersuchungen
 
und Behandlungen unterziehen
 können
, ohne das
 
Zentrum für Telemedizin konsultieren
 zu müssen (Ziff. 7.2)
.
    
Sodann sind die versicherten Personen, wenn 
eine Physiotherapie, eine
 
Ergothera
pie, eine Logopädie und/oder eine Ernährungs
- oder 
Diabetesberatung verordnet
 wurde
, 
nicht verpflichtet 
das Zentrum
 
für Telemedizin über die ein
zelnen verordnungsgemäss
 
bezogenen Behandlungssitzungen 
zu 
informieren
 (Ziff. 7.3)
.
 
Eine Meldung erübrigt sich zudem bei Leistungen, die
 
durch Hebam
men und Zahnärzte erbracht wurden
 (Ziff. 7.4)
.
    
B
ei einer Notfallbehandlung in der Schweiz oder im Ausland,
 
ist die versicherte Person verpflichtet, zum erstmöglichen
 
Zeitpunkt, spätestens jedoch innert 5 Arbeitstagen,
 
das Zentrum für Telemedizin zu orientieren oder orientieren
 
zu lassen. Sollte anschliessend eine Kontrollkonsultation
 
nötig sein, muss diese nach Absprache mit dem Zentrum
 
für Telemedizin erfolgen. Mit Einverständnis 
des
 
Zentrums für Telemedizin kann die weitere Behandlung so
 
lange wie not
wendig auch beim Notfallarzt erfolgen.
 
Ein Notfall liegt vor, wenn der Zustand einer Person von ihr
 
selbst oder von Dritten als lebensbedrohlich eingeschätzt
 
wird oder eine unmittelbare Behandlungsbedürftigkeit
 
vorliegt und eine vor
gängige telefonische Konsultation
 
beim Zentrum für Telemedizin nicht mehr zumutbar ist.
3.
    
Bei dem Telefonmodell „
Callmed
“ der Beschwerdegegnerin handelt es sich um eine 
besondere Versicherungsform der obligatorischen 
Krankenpflege
versiche
rung
 gemäss 
Art. 
62 
Abs. 
1 KVG
,
 welche den 
Zugang zur medizinischen Ver
sorgung nicht einschränkt, sondern 
lediglich 
eine vorprüfende Abklärung 
vor
sieht
, anlässlich welcher auf einen bestimmten Behandlungspfad verwiesen wird. 
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts und der Praxis des BAG wird eine solche 
besondere Versicherungsform 
akzeptiert (vorstehend E.
 1.5
).
4.
4.1
    
Der Beschwerdef
ührer bestreitet nicht, dass er, bevor er durch die 
Ärzte der 
Y.___
 
am 
7. Januar 2014 und durch med. 
pract
. 
A.___
 
in der Zeit 
vom 6. Februar bis 5. März 2014 
ärztlich behandelt wurde, sich nicht mit dem Zentrum für Telemedizin in Verb
indung gesetzt hat. E
r macht jedoch geltend, dass med. 
pract
. 
A.___
 die Beschwerdegegnerin vor den streitigen Behandlungen 
über die Behandlungen in Kenntnis gesetzt 
habe (
Urk. 
1 S. 3
, 
Urk. 
14 S. 2
). 
4.2
    
Vorliegend kann die Frage, ob med. 
pract
. 
A.___
 die Beschwerdegegnerin vorgän
gig über die 
streitigen Behandlungen informiert hat oder nicht, indes offen gelassen werden. Denn gemäss 
Ziff. 
5.1 der AVB sind die versicherten Personen verpflichtet, vor jeder Konsultation eines ambulanten Leistungserbrin
gers mit dem Zentrum für Telemedizin telefonisch Kontakt aufzunehmen und sich durch dieses telefonisch beraten zu lassen. De
r
 
Beizug
 einer Drittperson ist den versicherten Personen nur gestattet, wenn sie verhindert sind, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten. Vom Beschwerdeführer wird indes nicht geltend gemacht, dass es ihm unmittelbar vor den fraglichen Behandlungen vom 
7. 
Januar und vom 
6. 
Februar bis 
5. 
März 2014 
nicht mög
lich gewesen wäre, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin der 
Beschwer
degegnerin
 in Kontakt zu treten. Demzufolge 
wäre der Beschwerdeführer
 - selbst wenn erstellt wäre, dass med. 
pract
. 
A.___
 die Beschwerdegegnerin über die Behandlungen informiert hätte -
 gemäss den 
massgebenden 
Bestimmungen der AVB verpflichtet gewesen, vor den Behandlungen vom 
7. 
Januar und 
vom 
6. 
Februar bis 
5. 
März 2014 persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten
 und sich durch dieses beraten zu lassen
. 
4.3
    
Unter diesen Umständen 
kann 
- 
entgegen diesbezüglicher
 Vorbringen des Be
schwerdeführers 
- von weiteren Beweismassnahmen und insbesondere von einer Einholung einer schriftlichen Auskunft bei med. 
pract
. 
A.___
 abgesehen werden, da davon keine weiteren 
entscheidrelevanten
 Erkenntnisse zu erwarten sind 
(antizipierte Beweiswürdigung; vgl. B
GE 131 I 157 E. 3, 124 I 211 E. 
4a). 
4.4
    
Bei der Verpflichtung, persönlich mit dem Zentrum für Telemedizin in Kontakt zu treten handelt es sich um das zentrale Merkmal der vorliegenden besonderen Versicherungsform „
Callmed
“ der Beschwerdegegnerin. Denn diese bezweckt
 durch die Verpflichtung der versicherten Personen
, die Dienste des Zentrums für Telemedizin und insbesondere 
dessen 
Beratungsleistungen in Anspruch zu nehmen, bevor 
Leistungserbringer konsultiert werden
, Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen zu erzielen (vorstehend E.
 2.1
). Es liegt 
somit 
auf der Hand, dass solche Kosteneinsparungen nicht 
bereits 
durch eine Meldung 
eines 
behan
delnden Arztes
 der versicherten Person
, sondern 
nur 
durch eine persönliche (telefonische) 
Meldung der versicherten Person und durch 
eine 
anschliessende
, persönliche
 Beratung
 der versicherten Person 
durch das Zentrum für 
Telemedi
zin
 
zu erreichen sind.
5.
    
Angesichts der klaren und unmissverständlichen 
Reglementsbestimmung
 hat die Beschwerdegegnerin 
daher 
zu Recht die Vergütung der strittigen 
Behandlungs
leistungen
 abgelehnt 
beziehungsweise
 zurückgefordert. Diese Verweigerung der
 Leistungspflicht stellt keine Verletzung „übergeordneter verwaltungs- und ver
fassungsrechtlicher Grundsätze“ (
Urk. 
14 S. 2) 
dar. Denn dabei handelt es sich 
gerade 
um den 
Kern des vorliegenden 
besonderen 
Versicherungsmodells. Dies gilt umso mehr, als Notfälle, gynäkologische und augenärztliche Leistungen sowie verordnete Physiotherapien, Ergotherapien, 
Logopädien
, 
Ernährungsbe
ratungen
 und Leistungen von Hebammen und Zahnärzten 
davon 
ausgeklam
mert bleiben (
vorstehend E.
 2.3
). 
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.
 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Thomas 
Hiestand
- 
Arcosana
 AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz