zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00088 · 2018-10-25 · de
Sehnenruptur nicht überwiegend wahrscheinlich, lediglich Schulterzerrung und Erreichen des Status quo sine; reformatio in peius, Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00088
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
25. Oktober 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Walter Keller
Obergass
 Rechtsanwälte
Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1955, war seit 2002 bei der 
Y.___
 als 
Gussputzer
 mit Führungsverantwortung angestellt und damit bei der Suva versi
chert, als er sich am 1
9. 
September 2014 beim Ausladen einer Japankarre die Arme überlastete, worauf Schmerzen in der rechten Schulter auftraten (
Urk. 
10/1, 
Urk. 
10/7, 
Urk. 
10/22). Im MRI der rechten Schulter vom 
3. 
Oktober 2014 (
Urk. 
10/9 = 
Urk. 
10/71) wurde eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
 festgestellt, und anlässlich der Operation vom 2
2. 
Mai 2015 erfolgte eine Rekonstruktion der 
Rotatorenmanschette
 (
Urk. 
10/18). Rund fünf Monate postoperativ zeigte sich ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsymptomatik und Zei
chen einer beginnenden 
Frozen
 
Shoulder
 (
Urk. 
10/48).
 
    
Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 
8. 
Februar 2016 per 2
0. 
Mai 2015 ein und verneinte einen Anspruch auf weitere Leistungen über diesen Zeitpunkt hinaus (
Urk. 
10/58). Die vom Versicherten am 1
0. 
März 2016 erhobene Einsprache (
Urk. 
10/62) wies die Suva am 
8. 
März 2017 ab (
Urk. 
10/85 = 
Urk. 
2). Sie begründete dies damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1
9. 
September 2014 und der Ruptur der 
Rotatorenmanschette
 sowie der nachfolgenden Opera
tion vom 2
2. 
Mai 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich sei. 
2.
    
Der Versicherte erhob am 
7. 
April 2017 Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 
8. 
März 2017 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihm im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1
9. 
September 2014 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten (
Urk. 
1 S. 2). Zur Begründung führte er aus, dass zwischen dem Unfallereignis und der 
Rotatorenmanschetten
ruptur
 sowie der Operation vom 2
2. 
Mai 2015 ein natürlicher Kausalzusammen
hang bestehe. 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
8. 
Juli 2017 (
Urk. 
9) beantragte die Suva die An
drohung einer 
reformatio
 in 
peius
 in dem Sinne, dass die Versicherungsleistungen bereits per 
9. 
Oktober 2014 einzustellen seien. Sie begründete dies damit, dass der 
status
 quo sine bereits drei Wochen nach dem Unfallereignis eingetreten sei. Im Eventualantrag hielt die Suva an der Abweisung der Beschwerde fest.
    
Mit Beschluss vom 
7. 
November 2017 wies das Gericht den Beschwerdeführer auf die nicht auszuschliessende Schlechterstellung und die Möglichkeit zum Be
schwerderückzug hin (
Urk. 
12). Dieser erklärte am 3
0. 
November 2017, dass er an der Beschwerde festhalte (
Urk. 
14). 
    
Mit Replik vom 1
3. 
März 2018 (
Urk. 
18) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest. Mit Duplik vom 
7. 
Juni 2018 (
Urk. 
24) hielt die Beschwerdegegne
rin an ihren Anträgen fest, wozu der Beschwerdeführer am 2
9. 
August 2018 noch einmal Stellung nahm (
Urk. 
27), was der Beschwerdegegnerin am 3
0. 
August 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
29). 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
1
9. 
September 2014
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na
türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung 
entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
 
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall
e
s genügt nicht. 
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massgebend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2). 
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Beschwerdeantwort (
Urk. 
9) auf den Standpunkt, aus näher dargelegten Gründen habe ihre Leistungspflicht infolge Erreichens des Status quo sine (S. 5 
Ziff. 
5.7) am 
9. 
Oktober 2014 geendet (S. 7 
Ziff. 
5.17).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), die der Beschwerdegegnerin als Grundlage dienende kreisärztliche Beurteilung leide an näher genannten Mängel
n
, weshalb nicht auf sie abgestellt werden könne, und der von ihm beigezogene Orthopäde begründe nachvollziehbar, weshalb eine un
fallbedingte Genese der erlittenen 
Supraspinatusruptur
 überwiegend wahrschein
lich sei (S. 6 f. 
Ziff. 
21
; 
Urk. 
18
). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist mithin der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
2.4
    
Zur beschwerdeweise geltend gemachten Gehörsverletzung (
Urk. 
1 S. 
3 f.
) er
übrigen sich Weiterungen. 
Sie wäre jedenfalls als 
dadurch geheilt 
zu erachten
, dass 
sich der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren 
vor einer Instanz äus
sern kann, welche sowohl die Tat- als auch die Rechtsfragen uneingeschränkt überprüft (BGE
 132 V 397 E. 5.1, 
115 V 305 E. 2h
).
3.
3.1
    
Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung war der Beschwerdeführer am 1
9. 
September 2014 dabei, eine mit Sand gefüllte Metallkiste umzukippen, als der beteiligte Staplerfahrer die Gabeln herunterliess, worauf er die Kiste mit den Hän
den festhielt und sich Schmerzen in der Schulter zuzog (
Urk. 
10/1 
Ziff. 
4 und 6).
 
    
Im Fragebogen vom 2
7. 
November 20
14 (
Urk. 
10/7)
 führte der Beschwerdeführer aus, er habe 
eine
 Japankarre in die Schaufel 
des
 Stapler
s
 ausleeren
 wollen
. Gleichzeitig ha
be
 der Staplerfahrer die Schaufel nach oben gefahren und 
er
 habe die Hände überlastet. 
Als b
esonderes Ereignis
 nannte er «
Arme überlastet
»
.
    
Im Rahmen einer Besprechung am 2
9. 
Juni 2015 schilderte der Beschwerdeführer den Hergang wie folgt (
Urk. 
10/22 S. 1 Mitte):
Ich wollte am 1
9. 
September 2014 einen schweren Behälter (Gewicht mehr als 100 Kilo) voll mit Material leeren. Dazu musste ich diesen kippen gegen den Stapler. Der Stapler hat mit der Gabel aber plötzlich dagegen gehoben und das ganze Gewicht lag auf meinen Armen, vor allem auf meinem rechten Arm. Ich wollte dagegenhalten, bekam aber Schmerzen wie ein Schlag in der rechten Schulter und musste den Behälter loslassen. Ich bin nicht gestürzt und habe auch nirgends angeschlagen. Meine Arme waren zu diesem Zeitpunkt nicht aus
gestreckt, sondern leicht angewinkelt.
3.2
    
Die Erstbehandlung erfolgte gemäss Zeugnis vom 1
9. 
November 2014 (
Urk. 
10/6) am 2
7. 
September 2014 durch 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Rheu
matologie, der angab, dem Beschwerdeführer sei eine schwere Last in die Arme gefallen (
Ziff. 
2) und eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 
8. 
Oktober 2014 attestierte (
Ziff
 8).
 
3.3
    
Ein 
Arthro-MRI
 der rechten Schulter vom 
3. 
Oktober 2014 zeigte eine 
transmurale
 12 mm breite Ruptur der 
Supraspinatussehne
 ansatznahe im 
posterioren
 Sehnen
anteil und keine Begleitverletzungen (
Urk. 
10/9/2 = 
Urk. 
10/71/1).
3.
4
    
Am 
8. 
Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer einen weiteren Unfall, bei wel
chem er 
in der Putzerei des ihn beschäftigenden Betriebs 
sich den rechten Fuss verdrehte
, 
mit einer Arbeitsunfähigkeit 
ab 
9. 
Oktober 201
4
 (
Urk. 
11/1 
Ziff. 
4
, 
6
 und 10
). Im Rahmen 
d
er Erstbehandlung am Folgetag wurden ihm 
unter anderem
 Unterarmgehstöcke verordnet (
Urk. 
11/9 S. 1 unten). Anlässlich einer Nachkon
trolle vom 1
6. 
Oktober 2014 wurde ihm eine Ruhigstellung für insgesamt 8 Wo
chen im Gips empfohlen (
Urk. 
11/8/1). 
3.5
    
Kreisarzt 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates
, 
bejahte am 
6. 
Januar 20
15
 die Frage, ob eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von 
Art. 
9 
Abs. 
2 UVV vorliege
, näm
lich ein Sehnenriss (
lit
. f.). Bei konservativer/operativer Behandlung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 für zwei Monate bei körperlich belastender Tätig
keit 
(
Urk. 
10/10)
.
 
3.6
    
Gemäss Austrittsbericht vom 2
6. 
Mai 2015 (
Urk. 
10/18/1-2) und Operationsbe
richt vom 2
2. 
Mai 2015 (
Urk. 
10/18/3-4) 
der Ärzte der 
B.___
 
erfolgte am 2
2. 
Mai 2015 eine operative Rekonstruktion der 
Supraspinatussehne
.
    
Am 1
5. 
Juli 2015 wurde sechs Wochen postoperativ ein regelrechter Verlauf be
richtet 
(
Urk. 
10/29
 S. 1 unten
)
. Am 2
6. 
Oktober 2015 wurde 4 ½ Monate 
post
operativ ein protrahierter Genesungsverlauf mit ausgeprägter Schmerzsympto
matik und Zeichen einer beginnenden 
Frozen
 
Shoulder
 berichtet (
Urk. 
10/48
 S. 2 oben
)
. 
3.7
    
Kreisarzt 
Dr. 
A.___
 führte in einer Beurteilung vom 1
3. 
Oktober 2015
 (
Urk. 
10/43)
 aus, gemäss den Angaben über den Ereignishergang (vgl. vorstehend E. 3.1) habe am 1
9. 
September 2014 plötzlich eine grosse Last von mehr als 100 kg auf den angewinkelten Armen des Versicherten gelegen. Die diagnostizierte Verletzung der 
Supraspinatus
sehne
 sei 
nicht passend zum Unfallmechanismus
, 
dieser hätte allenfalls zu einer Ruptur der langen 
Bizepssehne
 führen können
. E
in geeigneter Unfallmechanismus wäre ein Sturzereignis mit nach hinten ausgestrecktem Arm gewesen, ein Luxationsereignis der Schulter oder allenfalls ein Sturzereignis mit plötzlichem Festhalten des Armes
 (S. 2 Mitte). Im MRI sei tatsächlich eine 
Supra
spinatussehnenverletzung
 dokumentiert, sie sei aber nicht unfallkausal. Es müsse auf das fortgeschrittene Alter des Versicherten hingewiesen werden, mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit liege eine degenerativ bedingte Ruptur der 
Supraspi
natussehne
 vor. Das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 sei nicht geeignet, eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
 zu ver
ursachen (S. 2 unten).
    
Die geltend gemachten Beschwerden der rechten Schulter und die Operation vom 2
1. 
Mai 2015 seien nicht auf das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 zurückzufüh
ren. Im Operationsbericht würde
n
 übrigens keinerlei 
Einblutungen
 im Bereich des rechten Schultergelenkes beschrieben. Dieser 
intraoperative Befund
 
spreche (ebenfalls) gegen eine unfallkausale Ruptur der 
Supraspinatussehne
 (S. 3 oben).
 
3.8
    
In einer weiteren Beurteilung vom 
3. 
Februar 2016 (
Urk. 
10/56)
 führte 
Dr. 
A.___
 unter anderem aus, das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 habe zu einer axialen Druckbelastung im Bereich beider angewinkelter Arme geführt. Diese 
axiale Druckbelastung 
sei nicht 
geeignet
, eine 
Verletzung 
der 
Rotatorenmanschette
 im Bereich der rechten Schulter - wie mit MRI vom 
3. 
Oktober 2014 diagnostiziert - zu verursachen
 (S. 3 oben)
.
    
Ein geeigneter Unfallmechanismus zur Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 wäre ein Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm. In diesem Zusammenhang käme es zu einem entsprechenden
 
Hebelmechanismus. Die Sehne würde dann gegen den Knochen gedrückt werden. Dies würde zu
 
einer Ruptur der 
Rotatoren
manschette
 führen. Ein anderer Unfallmechanismus wäre gegebenenfalls
 
ein plötzlicher Sturz mit Versuch, den Sturz mit dem Arm abzufangen. Dieses Ereig
nis könnte eventuell
 
auch eine Ruptur der 
Rotatorenmanschette
 verursachen
 (S.
 
3 Mitte)
.
    
Im 
Arthro-MRI
 der rechten Schulter vom 
3. 
0ktober 2014 werde eine AC-Gelenksarthrose beschrieben. Aufgrund des Jahrganges des Versicherten (1955) 
seien degenerative Veränderungen im Bereich der 
Rotatorenmanschette
 und des AC-Gelenkes überwiegend wahrscheinlich. 
    
Im echtzeitlichen Untersuchungsbericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
9. 
November 2014 (vgl. vorstehend E. 3.1) werde kein aktiver Bewegungsverlust im Bereich der rechten Schulter dokumentiert. Ein aktiver Bewegungsverlust unmittelbar nach einem Unfallereignis im Bereich der rechten Schulter würde für eine traumatische Genese der 
Rotatorenmanschettenverletzung
 sprechen, ein solcher werde nicht dokumentiert (S. 3 unten).
    
Während der Arthroskopie und Rekonstruktion der 
Supraspinatussehne
 
seien keine Blutansammlungen festzustellen gewesen, was definitiv gegen eine trau
matische Veränderung spreche (S. 3 f.). Sodann sei während der Operation am 2
2. 
Mai 2015 eine degenerative Veränderung des 
anterioren
 Labrums diagnosti
ziert worden, die 
Supraspinatussehne
 
werde
 im Operationsbericht als nur kleiner 
transmuraler
 Riss dokumentiert. Somit liege eindeutig eine Partialruptur der 
Sup
raspinatussehne
 im Bereich der rechten Schulter vor. Eine Partialruptur der 
Sup
raspinatussehne
 sei überwiegend wahrscheinlich degenerativ bedingt. Der Opera
tionsberichtsbefund überwieg
e
 gegenüber dem MRI-Befund vom 
3. 
Oktober 2014 (S. 4 oben). 
3.9
    
Am 
1. 
März 2016 erstattet
e
 
Dr. 
med. 
C.___
, 
Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Beurteilung im Auf
trag des Beschwerdeführers (
Urk. 
10/62/7-13)
. Er führte unter anderem aus,
 
es sei anzuerkennen, dass Rupturen der 
Rotatorenmanschette
 selten ohne
 
vorbeste
hende krankhafte strukturelle Schäden entst
ünd
en, die der natürlichen
 
Alterung des Gewebes geschuldet s
eien, und dass sie 
auch bei
 
asymptomatischen Indivi
duen ohne äussere Gewalteinwirkung vork
ä
men
. D
iese asymptomatischen Ruptu
ren n
ä
hmen mit dem Alter zu. Die Inzidenz 
werde 
je nach Autor mit weniger als 11
 %
 bis zu 28
 %
 bei unter 
60-
Jährigen angegeben
 (S. 4 Mitte)
.
    
Der Beschwerdeführer sei
 
vor dem Unfallereignis asymptomatisch und zum Zeit
punkt des Unfallereignisses 59-jährig gewesen. Daraus könne gefolgert werden, dass bei ihm in maximal 28
 %
 mit einer vorbestehenden 
Rotatorenmanschetten
ruptur
 gerechnet werden müsse, eine vorbestehende Sehnenruptur zum Zeitpunkt des Ereignisses
 sei
 also rein statistisch lediglich möglich gewesen sei (S. 4 unten).
    
Gegen eine eindeutig krankhafte Schädigung spreche ferner, dass die massgeben
den Autoren aufgrund der meist multifaktoriellen Problematik die Kausalität dif
ferenziert beurteilten und die Vorgeschichte (Anamnese von Schulterbeschwer
den), die Korrelation zum Unfallereignis (unmittelbares oder zumindest schnelles Auftreten von Beschwerden mit insbesondere Arbeitsunfähigkeit), die klinischen Befunde (Bewegungseinschränkung) und die bildgebenden Befunde im Röntgen 
oder 
MRI
 (
Dezentrierung
 des Gelenkes, knöcherne Appositionen an den 
Tubercula
 oder 
Acromeon
, Zystenbildung, Veränderungen der Muskulatur, degenerative Sehnenveränderungen) wesentlich höher werteten als den Unfallmechanismus (S.
 
4 f.).
    
Im Falle des Beschwerdeführers sei die Vorgeschichte unauffällig, die Beschwer
den seien
 
sofort aufgetreten, er sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen. 3 ½ Monate danach werde eine Abduktion von 85° beschrieben, 
was 
ein für die 
Supraspinatussehne
 typisch
er
 Ausfall 
sei
. Wann sich dieser Ausfall eingestellt habe (unmittelbar nach dem Ereignis oder erst in der Folge), könne den Akten nicht entnommen werden. Es könne allerdings spekuliert werden, dass er unmittelbar nach dem Ereignis aufgetreten sei und damit zumindest teilweise die eingetretene Arbeitsunfähigkeit begründet habe. Bildgebend ergäben sich abgesehen von der 
Acromionform
 keinerlei Hinweise auf eine offensichtliche krankhafte Vorschädigung. Die vorliegende Form des 
Acromions
 gelte als ungünstiger Faktor und könne die Sehnenschädigung begünstigen, allerdings 
werde
 in letzter Zeit diesbezüglich auch der kritische Schulterwinkel CSA (Relation zwischen Lage des 
Glenoides
 und der lateralen 
Acromionbegrenzung
) hinzugezogen, bei welchem Seh
n
e
n
schädigungen ab einem Winkel von 33° häufiger vorkämen. Beim Beschwerdeführer betrage dieser Winkel 30°. Die Betrachtung dieser knöchernen Gegebenheiten erscheine deswegen wenig hilfreich in der Kausalitätsbeurteilung (S. 5 Mitte).
    
Der Unfallmechanismus werde als Auffangen eines 100 kg schweren Gegenstandes mit leicht angewinkelten Armen beschrieben. Es sei davon auszugeben, dass dies zu einer abrupten nach unten wirkenden Krafteinwirkung geführt habe, was einem Traktionsmechanismus entspricht. Die massgebenden Autoren erachteten diesen Mechanismus als ungeeignet, wobei einer der Autoren zu bedenken gebe, dass diese Überlegungen theoretischer Art seien und wissenschaftliche Daten dazu fehlten (S. 5 unten).
 
Diesen theoretischen Überlegungen könne ebenso theoretisch entgegengehalten
 
werden, dass die 
Rotatorenmanschette
, welche für die Zentrierung des 
Gelenkes verantwortlich sei, bei einer Traktionsverletzung wie im vorliegenden Fall, erheblicher Gewalt ausgesetzt sei (S. 5 f.).
    
Die intraoperative Morphologie des Sehnenrisses sei nicht sicher geeignet, die Kausalität des Risses zu begründen. Es sei wohl zu anerkennen, dass 
Einblutungen
 in den Sehnenrändern als Zeichen der traumatischen Genese gälten. Das Fehlen derselben schliesse diese aber nicht aus, was insbesondere dann gelte, wenn zwischen Verletzung und Operation 8 Monate lägen. In dieser Zeit sei es 
wahrscheinlich, dass sich eine unfallbedingte Einblutung vollständig resorbiert habe (S. 6 oben). 
    
Dr. 
C.___
 kam zum Schluss, dass eine eindeutige krankhafte Vorschädigung, insbesondere ein Riss an der 
Rotatorenmanschette
, nicht erkannt werden könne. Aufgrund der fehlenden Zeichen der Vorschädigung und der statistischen Wahrscheinlichkeit sei es lediglich möglich, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Ereignisses an einer vorbestehenden Ruptur der 
Supraspinatussehne
 gelitten habe. Die Begründung, dass durch den vorliegenden Unfallmechanismus eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
 nicht möglich sei, beruh
e
 lediglich auf den theoretischen Überlegungen von Autoren, die dem Un
fallmechanismus in der Beurteilung nur eine untergeordnete Bedeutung beimäs
sen. Beim Ereignis habe eine beträchtliche Gewalt auf die Schulter eingewirkt, welche durchaus in der Lage gewesen sei, eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 zu bewirken. Dass zum Zeitpunkt der Operation keine Einblutung sichtbar gewesen sei, schliesse acht Monate nach dem Ereignis die Unfallkausalität nicht aus. Zu
sammenfassend sei es überwiegend wahrscheinlich, dass eine eindeutig krank
hafte Vorsc
hädigung nur möglicherweise vorgelegen habe
 und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 die Ruptur der 
Supraspinatussehne
 bewirkt habe (S. 6).
3.10
    
Kreisarzt 
Dr. 
A.___
 
führte 
in einer weiteren Beurteilung vom 
7. 
April 2016 (
Urk. 
10/68) 
aus, die Quote einer asymptomatischen krankheitsbedingt vorbeste
henden Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 
von nahezu einem Drittel 
stelle eine relativ hohe Wahrscheinlichkeit dar (S. 4 oben). Sodann wies er 
ergänzend auf eine 2008 erschienene Publikation hin, in welcher zur Differenzierung zwischen unfallbedingter Verletzung und krankheitsbedingten Veränderungen der 
Rotato
renmanschette
 explizit auf den Unfallmechanismus eingegangen werde (S. 4 Mitte). 
    
Weiter führte er aus, gegen eine traumatische Schädigung der 
Rotatorenman
schette
 der rechten Schulter des Versicherten spreche der am 
8. 
Januar 2015 in 
der 
B.___
 erhobene Befund, wo eine aktive globale Elevation der rechten Schulter bis 160° und lediglich eine passive Beweglichkeit nur bezogen auf das 
glenohumerale
 Gelenk rechts bis 85° beschrieben worden sei. Laut MRI-Befund vom 
3. 
Oktober 2014 liege eine Verletzung des 
Supraspinatus
 vor. Im Rahmen einer traumatischen Schädigung der 
Supraspinatussehne
 am 1
9. 
September 2014 würde keine aktive Beweglichkeit der rechten Schulter bis 160° möglich sein. Diese Bewegungssituation spreche gegen eine traumatische Schädigung der 
Sup
raspinatussehne
. Zusätzlich werde im gleichen Bericht dokumentiert, dass der 
Jobe
-Test eine gute Kraftentwicklung zeige. Der 
Jobe
-Test teste die 
Supraspi
natussehne
. Der Versicherte habe diesbezüglich eine gute Kraftentwicklung und einen unauffälligen Test gezeigt
, 
was ebenfalls gegen eine traumatische Verlet
zung der 
Supraspinatussehne
 spreche (S. 4).
    
Gemäss der schon erwähnten Publikation sei es eine wesentliche Voraussetzung für die traumatische Schädigung der 
Rotatorenmanschette
, dass eine musku
l
är fixierte Schulter eine passive Distorsion von
 
aussen erh
alte. L
aut Unfallbeschrei
bung des Versicherten 
sei es aber zu
 einer axialen Druckbelastung
 gekommen
, d
ie Distorsionskomponente für die rechte Schulter fehl
e 
hier völlig
 (S
.
 4 unten). 
Aus diesen und weiteren Gründen hielt 
Dr. 
A.___
 
an 
seiner Beurteilung
 fest (S. 5 Mitte)
, ebenso am 2
5. 
M
ai
 2016 nach Vorlage der MRI-Bilder 
(
Urk. 
10/73)
,
 und am 2
1. 
Juni 2016 
(
Urk. 
10/77)
.
3.11
    
Laut Austrittsbericht vom 2
2. 
März 2017 (
Urk. 
10/89) wurde der Beschwerdefüh
rer am 1
7. 
März 2017 erneut operiert (
Arthrodese
 
naviculocuneiforme
 mediale und intermedium rechts), wobei als Diagnosen eine 
Arthrose 
naviculocuneiforme
 mediale und 
intercuneiforme
 mediale-intermedium rechts
 und eine 
F
rozen
 
shoul
der
 rechts
 genannt wurden (S. 1). 
3.12
    
Dr. 
C.___
 führte in einer Stellungnahme vom 1
5. 
März 2017 (
Urk. 
3)
 unter ande
rem aus, mögliche Vorveränderungen implizierten keinesfalls eine Ruptur, diese sei im Alter des Beschwerdeführers wie erwähnt in 11 bis 28
 %
 der Fälle zu er
warten. Dies könne seines Erachtens nicht 
als 
hohe Wahrscheinlichkeit ausgege
ben werden. Eine vorbestehende krankhafte Ruptur sei nach der üblichen Termi
nologie lediglich möglich. Im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne vorliegend das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht
 weggedacht werden (S. 1 f.). 
    
Der von 
Dr. 
A.___
 zitierte Autor begründe seine Überlegungen zu möglichen un
fallbedingten Schädigungen damit, dass die 
Rotatorenmanschette
 nur eine nach
gelagerte muskuläre Funktion an der Schulter ausübe. Dies müsse bestritten wer
den. Ohne Funktion der 
Rotatorenmanschette
 sei eine ungestörte Schulterfunk
tion unwahrscheinlich. Man k
önne
 deshalb kaum von einer nachgelagerten Funktion sprechen (S. 2 Mitte).
    
Dr. 
A.___
 stütze seine Ansicht, dass der Unfallmechanismus wesentlich für die Unterscheidung sei, einzig auf den genannten Autor und nehme keine Stellung zu von anderen Autoren angeführten Kriterien der Kausalitätsbeurteilung (S. 2 unten), so etwa die Vorgeschichte, die beim 
Beschwerdeführer 
bland
 sei, und die sofortige Arbeitsunfähigkeit (S. 2 f.). Die von 
Dr. 
A.___
 angeführten Untersu
chungsbefunde seien drei Monate nach dem Ereignis erhoben worden, als sich die Schulterfunktion natürlicherweise habe erholen können (S. 3 oben). 
3.13
    
Med. 
pract
. 
D.___
, Facharzt für Chirurgie, 
Kompetenzzentrum Versi
cherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, 
erstattete am 1
4. 
Juli 2017 eine Beur
teilung (
Urk. 
10/100)
.
    
Er führte unter anderem aus, das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 sei am 
6. 
No
vember 2014, somit erst nach annähernd 7 Wochen gemeldet worden. In der Schadenmeldung sei angegeben
 worden
, die Arbeit sei zufolge des Unfalls nicht ausgesetzt worden. Den erstbehandelnden 
Dr. 
Z.___
 habe der Versicherte erstmals am 2
7. 
September 2014 und somit erst 8 Tage nach dem Ereignis aufge
sucht. 
Dr. 
Z.___
 beschreibe als einzigen pathologischen Befund in Bezug auf die recht
e Schulter einen positiven 
Jobe
-
Test und gebe an, ab dem 
8. 
Oktober 2014 habe eine Arbeitsunfähigkeit bestanden. Seine Angaben auf dem am 1
9. 
Mai 2015 vorgelegten Unfallschein differierten dazu. Die Daten auf diesem Schein seien nicht chronologisch, das Datum 
vom 
1
8. 
September 2014 könne nicht zugeordnet werden und die Angaben zur Arbeitsfähigkeit vor dem 
9. 
Okto
ber 2014 blieben unklar. Am 
9. 
(richtig: 8.) 
Oktober 2014 habe sich der Versi
cherte bei der Arbeit am Fuss verletzt. Die Angabe einer Arbeitsunfähigkeit ab dem 
9. 
Oktober 2014 auf dem Unfallschein lasse vermuten, dass die Arbeitsunfä
higkeit zufolge des Ereignisses vom 
9. 
(richtig: 8.) 
Oktober 2014 und nicht des Ereignisses vom 1
9. 
September 2014 resultierte. Entsprechend lauteten (auch) die Angaben der die Fussverletzung behandelnden Ärzte des 
E.___
. Es könne als erwiesen gelten, d
ass zufolge des Ereignisses vom 
1
9. 
Septem
ber 2014 zeitnah zum Ereignis keine Arbeitsunfähigkeit resultiert habe (S. 
4). 
    
Aufgrund der
 
Angaben 
im am 2
7. 
November 2014 vom Versicherten handschrift
lich ausgefüllten und unterzeichneten Fragebogen (vgl. vorstehend E. 3.1)
 erkläre sich
, wie es dem Versicherten möglich gewesen sei, den nach seinen Angaben mehr als 100 Kilogramm schweren Behälter zu kippen. Es sei davon auszugeben, dass er die Japaner-Karre an den dafür vorgesehenen Haltegriffen geführt habe. Werde das Gerät nun von - wie im Hergang beschrieben - vorne angehoben, so resultiere eine Zugbewegung auf die Arme. Ob dadurch tatsächlich eine Last von über 100 Kilogramm auf den Armen des Versicherten gelastet habe, könne im Nachhinein nicht mehr sicher ermittelt werden. Theoretisch könne eine unerwar
tet auftretende Zugbewegung am Arm eine Schädigung der 
Rotatorenmanschette
 bewirken. Eine der wichtigsten Aufgaben der 
Rotatorenmanschette
 sei es, den im Verhältnis zur Schulterpfanne sehr grossen Oberarmkopf in der Schulterpfanne in jeder Stellung des Armes zu zentrieren. Eine Läsion der 
Supraspinatussehne
 durch den Hergang des Unfallereignisses sei somit möglich (S. 5
 oben
).
    
Eine akute traumatische Zerreissung der 
Supraspinatussehne
 (oder anderer Teile der 
Rotatorenmanschette
)
 
führ
e
 zu akut einsetzenden, starken Schmerzen und zu 
einer erheblichen Funktionsbeeinträchtigung
, 
bis hin zu einer so
genannten Pseu
doparalyse
.
 
Der Versicherte ha
be
 seine körperlich strenge Arbeit zufolge
 
des Un
falls zeitnah nicht unterbrochen
; 
zudem 
sei
 fraglich, ob die Arbeitsunfähigkeit
 
ab dem 
9. 
Oktober 
2014 mit dem Ereignis vom 
1
9. 
September 
2014 
im Zusammen
hang stehe
.
 
Diesbezüglich geh
e 
Dr. 
C.___
 von falschen Voraussetzungen
 
aus. Er gründe seine Argumentation auf der Annahme, dass der Versicherte seine Arbeit sofort
 
niedergeleg
t habe (S. 5 Mitte)
.
    
Mit der 
MR-Arthrographie
 vom 
3. 
Oktober 
2014 w
e
rd
e
 gemäss dem fachradiolo
gischen Befund 14 Tage
 
nach dem Ereignis eine 
transmurale
 Zusammen
hangstrennung der 
Supraspinatussehne
 auf einer
 
Breite von 12 mm dargestellt. Wäre diese ausgedehnte Zusammenhangstrennung unfallkausal entstanden,
 
so wäre mit erheblichen Schmerzen und einer erheblichen Funktionsbeeinträchti
gung zu
 
rechnen.
 
Es erg
ä
ben sich berechtigte Zweifel daran, ob der Versicherte seine Arbeit mit diesen Beschwerden
 
und Einschränkungen weiterhin hätte ver
richten können. Auch würde sich nicht erklären, warum er
 
erst 8 Tage nach dem Ereignis seinen Hausarzt aufsucht
e
 und dieser keine entsprechenden Beschwerden
 
mit seinem Arztzeugnis dokumentiert
e
, er habe lediglich einen positiven 
Jobe
-
Test
 
auf der rechten Seite
 genannt
.
 
Der 
Jobe
-
Test prüf
e
 zwar die Integrität der 
(gemäss radiologischem Befundbericht von der Zusammenhangstrennung be
troffenen) 
posterioren
 Ante
ile der 
Supraspinatussehne
, differenzier
e
 aber
 
nicht bezüglich der Kausalität der Veränderung 
u
nd ermöglich
e
 keine
 eindeutige zeit
liche Zuordnung 
(
S. 5 unten). 
    
Drei Wochen nach
 dem Ereignis vom 1
9. 
September 2014 habe sich am 
9. 
(rich
tig: 8.) 
Oktober 2014 ein weiterer Unfall ereignet. Im Bericht der Ärzte 
des 
E.___
 
werde angegeben
, dass der Versicherte an Gehstöcken
 
das
 
Bein entlasten solle
. 
Es wäre zu erwarten, dass der Versicherte, wenn er 3 Wochen nach einer akuten traumatischen
 
Zerreissung der 
Supraspinatussehne
 aufgefor
dert würde, an Unterarmgehstützen zu gehen, auf
 
seine Schulterschmerzen hin
weisen würde. Das hätte überwiegend wahrscheinlich zu einer 
Überp
rüfung der Indikation für die Gehstöcke und einem Wechsel des Verfahrens geführt. Dieses wiederum
 
wäre mit den medizinischen Berichten erwähnt worden.
 
Entsprechende Vermerke fehl
t
en jedoch in den medizinischen Berichten
 der Ärzte
 des 
E.___
.
 
Erst im Rahmen der Konsultation vom 1
1. 
Dezember 
2014 w
e
rd
e
 vermerkt, der Versicherte solle die Gehstöcke
 
nun schrittweise nicht mehr
 verwenden
.
 Es sei ni
cht überwiegend wahrscheinlich, dass der Versicherte klaglos mehrere Wochen lang -
 
kurze Zeit nach einer akuten traumatischen Zerreissung der 
Supraspinatussehne
 - an Gehstöcken
 gegangen wäre. Schulterbeschwerden würden mit keinem der Berichte der Ärzte des 
E.___
 genannt (S. 6 oben). 
    
Aus diesen Gründen sei das Ereignis vom 1
9. 
September 
nicht überwiegend kau
sal für die
 
Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 und im Speziellen der 
Sup
raspinatussehne
 der rechten
 
Schulter des Versicherten 
(S. 6 Mitte)
.
    
Damit stell
e
 sich die Frage, ob die mit der 
MR-Arthrographie
 vom 
3. 
Oktober 
2014 nachgewiesenen Veränderungen
 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ei
nen Vorschaden darstell
t
en
. 
Wenn sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich
keit Folge des Ereignisses vom 1
9. 
September 
2014 wären
 
und 
auch 
keinen Vor
schaden darstellen würden, so müssten sie inne
rhalb des kurzen Zeitraums von zwei 
Wochen zwischen dem Ereignis und der 
MR-Arthrographie
 entstanden sein.
 
Dieses Szenario 
sei
 nicht überwiegend wahrscheinlich, denn ein 
neuer
liches Un
fallereignis 
sei
 bezüglich
 
der rechten Schulter in diesem Zeitraum nicht doku
mentiert. Eine Zusammenhangstrennung
 
als Folge einer 
Tendinopathie
 der 
Sup
raspinatussehne
 benötig
e
 mehr als 
drei
 Wochen zur Entstehung
. 
Es 
sei 
wissen
schaftlich anerkannt, dass Zusammenhangstrennungen
 
der 
Supraspinatussehne
 
mit weit überwiegender Mehrheit 
Folge eines Verschleissleidens und/oder eines natürlichen Alterungs
p
rozesses 
seien
.
 Als Ursache w
ü
rden 
- näher umschriebene - 
intrinsische 
und extrinsische Faktoren 
genannt
 (S. 6 unten)
.
    
Endpunkt der negativ auf die Sehne einwirkenden Faktoren, die eine 
Tendinopa
thie
 zur Folge h
ätt
en,
 sei 
eine partielle oder auch komplette Zusammenhangstren
nung der 
Supraspinatussehne
. Die
 
Zusammenhangstrennung 
werde
 als Produkt eines „
failed
 
hea
l
ing
", fehllaufender Heilungsversuche
 
des Körpers in Bezug auf die Sehnenschäd
igung
,
 angesehen
. Diese Zusammenhangstrennungen,
 
die auch die Sehnen anderer anatomischer Regionen betreffen könn
t
en (
beispielsweise 
die Achillessehne
 
und die 
Peronealsehnen
) entst
ünd
en ohne jegliche Gewalteinwir
kung. P
artielle Zusammenhangstrennungen 
der 
Supraspinatussehne
 könn
t
en lange Zeit symptomlos bleiben und s
eien
 ein
 
häufiger Befund in der Bevölkerung mittle
ren und höheren Lebensalters
. Sie w
ü
rden mit der
 
Zeit - auch unabhängig von der Einwirkung äusser
er Faktoren - symptomatisch
. Die anamnestische
 
An
gabe einer Beschwerdefreiheit vor einem Ereignis 
sei
 damit nicht beweisend für eine
 Unfallkausalität (S. 6 f.).
    
Wie die 
Arthrose des AC-Gelenks entwickle
 sich auch eine Zusammenhangstren
nung der 
Supraspinatussehne
 
als Ausdruck eines Verschleissleidens über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahren.
 
So 
sei
 auch im 
vorliegenden Fall davon auszugeh
en, dass diese Veränderungen sich über einen
 
langen Zeitraum entwi
ckelt h
ätt
en und überwiegend wahrscheinlich bereits zum Zeitpunkt des Ereig
nisses
 
vom 1
9. 
September 
2014 vorhanden 
gewesen seie
n.
 
Mit dem Operations
bericht vom 2
2. 
Mai 
2015 w
ü
rden degenerative Lab
ru
mveränderungen und Knor
pelveränderungen
 
im Sinne einer 
Chondromalazie
 des 
Glenoids
 genannt. Auch 
diese Veränderungen
 
s
eien
 Ausdruck eines Verschleissleidens und Ausdruck eines langzeitigen Verschleiss-Prozesses
 (S. 7 oben)
.
    
Mit dem fachradiologischen Bericht vom 
3. 
Oktober 
2014 w
e
rd
e
 ein verschmä
lerter 
Subacromialraum
 beschrieben.
 
Bei eigener Einsichtnahme in die Bildge
bung 
sei
 bereits mit dieser Untersuchung 3 Wochen
 
nach dem Ereignis ein Hoch
stand des 
Humeruskopfes
 dokumentiert. Ein Hochstand des
 
Humeruskopfes
 
gelte als Hinweis auf einen 
seit 
längere
r
 
Zeit
 
bestehend
en Schaden der 
Rotatorenman
schet
te
. 
Folgen einer stattgehabten Traumatisierung der rechten Schulter 
seien
 mit dieser Untersuchung
 
nicht objektiviert
 (S. 7 Mitte)
.
    
Merkmal der im Rahmen eines Verschleissleidens entstandenen Zusammen
hangstrennungen der
 
Supraspinatussehne
 
seien
 die mit der Zeit zunehmenden Beschwerden
, 
während nach einer
 
akuten traumatischen Zerreissung die Be
schwerden ein Decrescendo zeig
t
en.
 
Im vorliegenden Fall w
erde
 kein Decrescendo der Beschwerden mit den medizinischen Berichten genannt
, 
sondern ein gleich
bleibender Fortbestand der Beschwerden seit dem Unfall
. 
Auch im 
April 2015 habe 
der Versicherte
 
gleichbleibende Beschwerden (keine Besserung) 
angegeben
.
 
Zusammenfassend 
sei
 es überwiegend wahrscheinlich, dass die mit der 
MR-Arthrographie
 vom
 
3. 
Oktober 
2014 dokumentierten Veränderungen der 
Supra
spinatussehne
 und des AC-Gelenks nicht
 
kausal auf das Ereignis vom 1
9. 
Sep
tember 
2014 zurückzuführen 
seien
 und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
 
bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestanden h
ätte
n. Das Ereignis vom
 1
9. 
September 2014 habe daher 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine vor
geschädigte Schulter
 getroffen
.
 
Das Ereignis vom 1
9. 
September 2014 habe nicht überwiegend wahrscheinlich zu einer strukturellen Schädigung des rechten Schultergelenks des Versicherten geführt 
(S. 7 unten). 
    
Möglicherweise ha
be
 das Ereignis vom 1
9. 
September 
2014 zu einer Ze
rr
ung der rechten Schulter geführt.
 
Eine Zerrung der Schulter ohne den Nachweis struktu
reller Schäden 
sei
 nach allgemeiner 
traumatologischer
 
Erfahrung spätestens nach 4-6 Wochen abgeheilt
 (S. 7 f.)
.
    
Im vorliegenden Fall k
önne
 davon ausgegangen werden, dass 
beim
 Versicherte
n
 bereits am
 
9. 
(richtig: 8.) 
Oktober 
2014, dem Zeitpunkt der Prellung des rechten Fusses, keine unfallkausalen Schulterbeschwerden
 mehr vorgelegen hätte
n. 
Es
 wäre ansonsten zu erwarten, dass 
er 
Schulterschmerzen durch den Gebrauch der Gehstöcke angegeben hätte
 (S. 8 oben)
.
    
Als 
Schlussfolgerung
 hielt med. 
pract
. 
D.___
 fest, d
as Ereignis vom 1
9. 
Septem
ber 2014 habe 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu einer strukturellen
 
Schädigung der rechten Schulter des Versicherten geführt.
 
Das Ereignis ha
be
 mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit eine durch ein Verschleissleiden bereits vor
geschädigte
 
Schulter getroffen.
 
Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
sei
 der Status quo sine am 
9. 
Oktober 
2014 wieder erreicht
 gewesen (S. 8)
.
    
In 
Beantwortung der 
ihm unterbreiteten 
Fragen
 führte er aus, die
 Zusammen
hangstrennung der 
Supraspinatussehne
 der recht
en Schulter des Versicherten sei 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kausal auf das Ereignis vom 1
9. 
Sep
tember
 2014
 
zurückzuführen
 (S. 8 
Ziff. 
1)
.
    
Das Ereignis vom 1
9. 
September 
2014 ha
be
 mit überwiegender Wahrscheinlich
keit eine bereits durch ein Verschleissleiden
 
geschädigte Schulter getroffen. Als Voraussetzung für eine richtunggebende Verschlimmerung
 
dieses Vorschadens g
elte
, dass eine strukturelle traum
atisch bedingte Schädigung der 
Strukturen des rechten Schultergelenks bildgebend objektiviert 
sei
. Eine solche strukture
l
le Schä
digung
 
sei
 mit der zeitnah zum Ereignis durchgeführten 
MR-Arthrographie
 nicht objektiviert. Eine
 
richtunggebende Verschlimmerung des Vorschadens 
sei
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht
 
eingetreten
 (S. 8 
Ziff. 
2)
.
    
Möglicherweise ha
be
 das Ereignis vom 1
9. 
September 
2014 zu einer Zerrung der rechten Schulter geführt.
 
Bildgebend 
seien
 keine Zeichen einer erheblichen Zer
rung objektiviert
 (S
.
 8 
Ziff. 
3). 
    
Der Status quo sine sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit am 
9. 
Oktober 2014, drei Wochen nach dem Ereignis, eingetreten (S
. 9 
Ziff. 
4
).
3.14
    
Am 2
7. 
November 2017 nahm 
Dr. 
C.___
 ein weiteres Mal Stellung (
Urk. 
19). Er führte unter anderem aus, die Daten der Arbeitsunfähigkeit blieben zu klären. Auf jeden Fall sei anzuerkennen, dass seine Ausführungen dazu zu revidieren seien, es habe keine unmittelbare Arbeitsunfähigkeit bestanden (S. 3).
    
Die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte bei der Kausalitätsbeurteilung als Hinweis für die unfallbedingte Schädigung. Sie schliesse sie aber aufgrund der individu
ellen Arbeitsbelastung und Ressourcen nicht aus. Eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer 
Rotatorenman
schettenruptur
 nicht mehr ausgeführt werden könne (S. 3 unten).
    
Es könne kaum bestritten werden, dass sich nach dem Unfallereignis zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten. Andernfalls wäre es kaum nachvollziehbar, dass innerhalb von acht Tagen eine Arztkonsultation erfolgt und innerhalb von drei Wochen eine Magnetresonanztomografie durchgeführt 
wor
den sei
 (S. 4 oben).
    
Wie med. 
pract
. 
D.___
 richtig feststelle, habe sich der Beschwerdeführer an einem Freitag um 1
6. 
00 Uhr verletzt, also unmittelbar vor einem normalen Unterbruch der Arbeit. Es könne also gut gefolgert werden, dass sich danach nicht wie von 
med. 
pract
. 
D.___
 angeführt ein Crescendo, sondern eben doch ein Decrescendo der Beschwerden eingestellt habe, so dass der Beschwerdeführer in der Lage ge
wesen sei, die Arbeit am Montag nach einer Pause von 60 Stunden wieder auf
zunehmen. Abgesehen von der sich einstellenden Arbeitsunfähigkeit 
sei
 es nicht aktenkundig,
 
dass sich die Beschwerden verstärkt hätten
 (S. 4 Mitte)
.
    
Med. 
pract
. 
D.___
 führe aus, dass es kaum wahrscheinlich wäre, dass die Schul
terbeschwerden im Rahmen der Fussbehandlung am 
E.___
 nicht zur Sprache gekommen wären. Dem sei entgegen zu halten, dass dies für die offensichtlichen Verständigungsschwierigkeiten des Beschwerdeführers sowie die Tatsache spreche, dass bei angelegtem Arm, wie dies beim Gebrauch von Geh
stöcken der Fall sei, die 
Supraspinatussehne
 ohne Funktion sei (S. 4 unten).
    
Aus einem degenerativen Vorschaden, welcher bei den asymptomatischen 40- bis 70-Jährigen im Sinne der 
Tendinose
 in 65
 %
 festzustellen sei, könne nicht
 
ge
schlossen werden, dass auch eine Zusammenhangstrennung der 
Rotatorenman
schette
 vorliegen müsse beziehungsweise alleinig auf die Degeneration zurück
geführt werden könne (S. 5 Mitte). 
    
In einer zertifizierten, aber bislang nicht publizierten Arbeit werde festgehalten, dass es im Allgemeinen keine 
transmuralen
 Läsionen der 
Rotatorenmanschette
 bei Patienten gebe, welche immer asymptomatisch gewesen seien, weil die Prä
valenz von vor einem Unfallereignis asymptomatischen Patienten vor dem 70sten Altersjahr bei maximal 15
 %
 liege. Dies mache es noch unwahrscheinlicher, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits an der festge
stellten perforierenden Ruptur der 
Rotatorenmanschette
 gelitten habe (S. 5 un
ten).
    
Med. 
pract
. 
D.___
 unterlasse es, die Zahlen zur Prävalenz zu kommentieren und äussere sich lediglich allgemein, dass es wissenschaftlich anerkannt sei, dass
 
Zu
sammenhangstrennungen Folge eines Verschleissschadens seien. Anzumerken sei, dass auch in der von ihm aufgeführten Publikation das Durchschnittalter für die traumatische 
Rotatorenmanschettenruptur
, welche in 84
 %
 der Fälle die 
Sup
raspinatussehne
 betr
effe
, mit 54 angegeben w
e
rd
e
, 
was dem Alter des Beschwer
deführers 
zum Zeitpunkt des
 
Unfallereignis
ses
 entspr
eche (S. 5 f.)
.
    
Selbst wenn man davon ausgin
ge, dass beim Beschwerdeführer
 zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits ein Riss der 
Supraspinatussehne
 bestanden habe, bliebe die Frage offen, ob das Unfallereignis diese nicht richtunggebend ver
schlimmert habe. Es müsse nämlich davon ausgegangen werden, dass, wenn eine zuvor asymptomatische 
Rotatorenmanschettenruptur
 symptomatisch würde, dies mit einer Grössenzunahme des Sehnenrisses einherginge (S. 6 oben).
    
Die Ausführungen von med. 
pract
. 
D.___
, wonach die Zusammenhangstrennung der Sehnen wie die AC-Arthrose über einen längeren Zeitraum entstünde
n
, lies
sen annehmen, dass er zwischen beiden einen Zusammenhang vermute. Eine AC-Arthrose sei eine häufige Erkrankung, die bereits bei über 30-Jährigen in über 90
 %
 zu beobachten sei und bei 40-Jährigen als Normalbefund gewertet werde. Schäden an der 
Rotatorenmanschette
 stünden damit in keinem Zusammenhang, ebenso könne kein Zusammenhang mit den aufgeführten Schäden am Labrum und am Gelenksknorpel erkannt werden (S. 6 unten).
    
Abgesehen von der Entwicklung der Arbeitsunfähigkeit ergäben sich durch die Stellungnahme von med. 
pract
. 
D.___
 aus Sicht von 
Dr. 
C.___
 keine neuen Ge
sichtspunkte, die 
dafür sprächen
, dass das Unfallereignis nicht zur festgestellten Ruptur de
r
 
Supraspinatussehne
 geführt habe. Es werde weiter anerkannt, dass im Falle des Beschwerdeführers davon ausgegangen werden müsse, dass zum Zeit
punkt des Unfallereignisses eine asymptomatische Degeneration der 
Rotatoren
manschette
 wohl vorbestand
en
 habe. Daraus aber herzuleiten, dass zu diesem Zeitpunkt bereits eine Ruptur bestanden haben müsse, sei nicht nachvollziehbar. Es sei müssig, das Unfallereignis als alleinige Ursache oder als richtunggebende Verschlimmerung zu betrachten, es könne auf jeden Fall als Ursache für die per
forierende Ruptur der 
Supraspinatussehne
 nicht weggedacht werden (S. 7).
3.15
    
Am 2
5. 
Mai 2018 erstattete med. 
pract
. 
D.___
 eine weitere Beurteilung (
Urk. 
25). Betreffend Arbeitsunfähigkeit führte er ergänzend aus, der Versicherte habe ein
deutig nach dem 1
9. 
September 2014 gearbeitet, sonst hätte er sich nicht bei ei
nem Berufsunfall am 
8. 
Oktober 2014 den Fuss verletzen können (S. 4 Mitte).
    
Dr. 
C.___
 führe aus, eine körperlich strenge Arbeit bedeute nicht automatisch eine Arbeitsbelastung, die mit einer 
Rotatorenmanschettenruptur
 nicht mehr aus
geführt werden könne. Dem stünden nicht nur die Ergebnisse der wissenschaftli
chen Forschung entgegen, sondern auch, dass 
Dr. 
C.___
 selbst am 1
5. 
März 2017 ausgeführt habe, ohne Funktion der 
Rotatorenmanschette
 sei eine ungestörte Schulterfunktion unwahrscheinlich. Traumatische Zerreissungen der 
Rotatoren
manschette
 gälten als Ursache langanhaltender und schwerer Störungen der Schulterfunktion. Betrachte man die weit häufigeren nicht traumatischen Zusam
menhangstrennungen der 
Rotatorenmanschette
, so stelle sich die Situation an
ders dar: Eine nicht traumatisch entstandene Zusammenhangstrennung der 
Ro
tatorenmanschette
 ermögliche es den davon betroffenen - häufig asymptomati
schen - Menschen vielfach, ihrer beruflichen Tätigkeit ohne erhebliche funktio
nelle Defizite nachzugehen (S. 4 
Ziff. 
2).
    
Dr. 
C.___
 stelle die Frage, wie es sein könne, dass zum einen bei bestimmten Tätigkeiten
 
oder Mechanismen die 
Rotatorenmanschette
 nicht verletzt werden 
könne, weil
 
keine entsprechenden Kräfte wirken würden, diese Tätigkeiten dann aber nicht mehr ausgeführt
 
werden könnten.
 
Als eine der häufigsten Ursachen für eine traumatische Zerreissung der Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 gelte 
die traumat
ische Schulterluxation
. Die für eine traumatische
 
Schulterluxation erfor
derlichen Kräfte überst
ie
gen das physiologische Leistungsvermögen
 
der Schulter. Ausser bei einem Unfall wirk
t
en diese Kräfte nicht auf die Schulter ein. Weder
 
die Arbeitswelt noch der Sport setze die Schultern einer solchen Belastung aus.
 
Umgekehrt könn
t
en Patienten, die eine frische traumatische Zerreissung der Seh
nen der 
Rotatorenmanschette
 
erlitten h
ätt
en, aktiv den Arm nicht heben, obwohl nicht die Armhebung
 
die Zerreissung der Sehnen herbeigeführt ha
be
, sondern zum Beispiel das Abfangen eines
 
Sturze
s durch Festhalten am Geländer. D
ie Dis
kussion der von 
Dr. 
C.___
 gestellten Frage
 vermöge 
keinen Beitrag zu der Ent
scheidungsfindung für oder gegen eine Unfallkausalität im konkreten
 
vorliegen
den Fall zu liefern
 (S. 4 f. 
Ziff. 
3)
.
    
Unmittelbar nach einer traumatischen Zerreissung der 
Rotatorenmanschette
 stelle sich eine erhebliche Funktionsein
schränkung der Schulter ein
 (Pseudoparalyse oder 
drop
-arm genannt) ein. Diese sehr eindrucksvolle, einer Lähmung gleichende Funktionsbeeinträchtigung lasse erwarten, dass der davon Betroffene frühzeitig, mithin nicht erst nach acht Tagen, ärztliche Hilfe in Anspruch nehme (S. 5 
Ziff. 
4).
    
Dr. 
C.___
 postuliere, dass die Pause von 60 Stunden nach einer traumatischen Zerreissung der 
Rotatorenmanschette
 dem Versicherten genügt habe, um danach seine körperlich strenge Arbeit als 
Gussputzer
 wieder in vollem Umfang aufneh
men zu können, in dieser Zeit sei ein Decrescendo der Beschwerden anzunehmen. Folge man der allgemeinen 
traumatologischen
 Erfahrung und den Angaben der wissenschaftlichen Literatur, so sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass nach einer traumatischen Zerreissung der 
Supraspinatussehne
 eine körperlich strenge Arbeit am 
3. 
Tag nach der Verletzung 
wieder aufgenommen
 werden könne. Daher wäre dann auch zu erwarten, dass der Versicherte einen Arzt auf
suchen würde, um seine Arbeitsunfähigkeit durch diesen bestätigen zu lassen (S.
 
5 f. 
Ziff. 
5). 
    
Zu den von 
Dr. 
C.___
 angeführten möglichen Verständigungsschwierigkeiten wies med. 
pract
. 
D.___
 darauf hin, dass der Versicherte bei 15 Unfällen seit dem Jahr 2008 seine Beschwerden so habe kundtun können, dass eine erfolgreiche ärztliche Behandlung resultiert habe. 
Das Postulat von 
Dr. 
C.___
, dass die 
Sup
raspinatussehne
 beim Gebrauch von Gehstöcken ohne Funktion sei, finde keine Entsprechung in der 
traumatologischen
 Praxis. Patienten mit Schulterverletzun
gen wiesen nach allgemeiner 
traumatologischer
 Erfahrung sehr rasch darauf hin, 
dass das Gehen mit Stöcken für sie nicht machbar sei. Die Sehnen der 
Rotatoren
manschette
 sind beim Abstützen auf Gehstützen einer vermehrten Beanspru
chung ausgesetzt, denn der grosse 
Humeruskopf
 werde durch die Wirkung der Muskulatur, deren Kraft die Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 übertrage, in der Schulterpfanne zentriert. Dies sei eine aktive Leistung der Muskeln und Sehnen der 
Rotatorenmanschette
. So belegten Studien, dass nach Rückenmarkverletzun
gen, die zur Paraplegie führten, die Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 einem er
höhten Verschleiss durch die Belastungen der oberen Extremitäten für die Trans
fers und das Antreiben eines Rollstuhls ausgesetzt seien. Starke Schmerzen und eine daraus resultierende Destabilisierung der Schulter wären aber auch unab
hängig von einer traumatischen Zerreissung der 
Rotatorenmanschette
, beispiels
weise nach einer schweren Kontusion, ein guter Grund, das Gehen mit Gehstö
cken nicht durchführen zu können (S. 6 
Ziff. 
6). 
    
Dr. 
C.___
 kritisier
e
 das Arztzeugnis von 
Dr. 
Z.___
, es sei spärlich und bein
halte keine ausführliche Beschreibung der Schulterfunktion. Es sei durchaus nicht unüblich, in einem ärztlichen Bericht nur die pathologischen Befunde auszufüh
ren. Es könne daher davon ausgegangen werden, dass der Facharzt für Rheuma
tologie eben keine anderen pathologischen Befunde erhoben habe als den patho
logischen 
Jobe
-Test (der unspezifisch sei und nicht bezüglich der Ursache der Probleme des 
Supraspinatus
 oder seiner Sehne unterscheiden könne). Es sei davon auszugehen, dass der Facharzt für Rheumatologie andere pathologische Untersu
chungsbefunde 
- so er sie denn erhoben hätte - auch dokumentiert hätte.
 Dass in der 
B.___
 ein ausführlicherer Untersuchungsbefund doku
mentiert werde, entspr
eche
 den Erwartungen an eine Universitätsklinik und 
trage
 auch der Tatsache Rechnung, dass der Versicherte dorthin zur Zweitmeinung vom Facharzt für Rheumatologie überwiesen worden sei (S. 6 f. 
Ziff. 
7).
    
Die Feststellung von 
Dr. 
C.___
, aus dem Vorliegen einer 
Tendinose
 als Vorscha
den
 
könne nicht geschlossen werden, dass eine Zusammenhangstrennung der 
Ro
tatorenmanschette
 
vorliegen müsse 
beziehungsweise 
alleinig auf die Degenera
tion zurückzuführen sei
, treffe zu
.
 Allerdings habe er (med. 
pract
. 
D.___
) in seiner Beurteilung vom 1
4. 
Juli 2014 den 
von 
Dr. 
C.___
 unterstellte
n
 Schluss (weil eine 
Tendinose
 vorhanden sei,
 
müsse die Zusammenhangstrennung alleinig auf eine Degeneration zurückzuführen sein) nicht gezogen 
(S. 7 
Ziff. 
9).
    
Weiter nahm med. 
pract
. 
D.___
 Stellung zu den die Prävalenz betreffenden Aus
führungen von 
Dr. 
C.___
 (S. 7 f. 
Ziff. 
10) und wies darauf hin, dass sich die Prä
valenz einer Krankheit aus dem Verhältnis der Anzahl der Personen mit der Er
krankung zu einer bestimmten Zeit (oder einem Zeitraum) zu der Anzahl der Per
sonen in der Risikopopulation zu einer bestimmten Zeit bestimme. Unter Berück
sichtigung dieser Definition ergäben sich Probleme bei der Anwendung von Prä
valenzangaben auf konkrete Einzelfälle. So könne beispielsweise nicht geschlos
sen werden, dass eine bestimmte Person eine Zuckerkrankheit habe, weil die Prä
valenz in ihrer Risikopopulation hoch sei, oder gar, dass die Person keine Zucker
krankheit habe, weil die Prävalenz in ihrer Risikopopulation niedrig sei. Sei die Risikopopulation nicht eindeutig definiert und fehlten Angaben zu der «bestimm
ten» Zeit, so seien die Angaben zur Prävalenz nur eingeschränkt zu verallgemei
nern. Da die Prävalenz von zahlreichen Faktoren beeinflusst sein könne, die nicht mit der Erkrankung in Zusammenhang stünden, gäben Prävalenzstudien ge
wöhnlich keinen Aufschluss über die Krankheitsursachen (S. 8). Werde die Risi
kopopulation klar bestimmt und ein grosser Anteil dieser Population untersucht, so ergäben sich andere - näher ausgeführte - Daten als die von 
Dr. 
C.___
 ge
nannten (S. 8 Mitte). Diese stützten die Behauptung von 
Dr. 
C.___
 statistisch nicht (S. 8 unten). Die von ihm angeführten Prävalenzdaten erwiesen sich nicht als geeignet, im konkreten Einzelfall bei der Beurteilung der Unfallkausalität be
hilflich zu sein (S. 9 oben).
    
Dr. 
C.___
 schliesse aus den Angaben in ein
er bestimmten Studie, dass das 
S
ymp
tomatisch
w
erden
 einer zuvor asymptomatischen «Ruptur» der 
Rotatorenman
schette
 mit einer Grössenzunahme einherginge, dass ein bereits vorhandener «Riss» richtunggebend verschlimmert werde. Es sei aber gerade nicht Gegenstand der genannten Studie, den Einfluss von Traumen auf bereits vorhandene Defekte der 
Rotatorenmanschette
 zu untersuchen. Es gebe einen studienmässig belegten Zusammenhang der Schmerzen mit der Grössenzunahme der Defekte der 
Rotato
renmanschette
, 
jedoch unabhängig von einer allfälligen Traumatisierung.
 
Das Auftreten von Schmerzen 
sei
 eben gerade nicht zwingend an eine Traumatisie
rung geknüpft.
 
Die Schlussfolgerung von 
Dr. 
C.___
 erweis
e
 sich nicht als wissen
schaftlich bestätigt
 (S. 9 
Ziff. 
11)
.
    
Dr. 
C.___
 erachte die Beurteilung des Radiologen, im Befund der 
MR-Arthrographie
 zeige sich eine Einengung des 
subacromialen
 Raums
,
 als nicht statthaft. Selbst wenn der Schluss des Radiologen, dass ein eingeengter 
Subacro
mialraum
 dokumentiert sei, umstritten sein sollte, so wäre dies kein ausreichendes Argument gegen das Vorliegen eines Verschleissleidens der 
Supraspinatussehne
, denn erst nach langer Dauer und bei fortgeschrittener Schädigung der gesamten 
Rotatorenmanschette
 sei die 
Cuff-Arthropathie
 (
Defektarthropathie
) bildgebend eindeutig zu dokumentieren. Eine Zusammenhangstrennung der 
Supraspinatus
sehne
 sei dadurch nicht ausgeschlossen (S. 9 
Ziff. 
12). 
    
Dr. 
C.___
 schliesse aus bestimmten Ausführungen in der Beurteilung vom 1
4. 
Juli 2017, med. 
pract
. 
D.___
 haben einen (kausalen) Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks wie auch einer 
Tendinose
 (
beispielsweise 
der 
Supraspi
natussehne
) und einer Zusammenhangstrennung der 
Supraspinatussehne
 herge
stellt. Dieser Schluss sei unlogisch und entspreche nicht den Tatsachen. Mit der Beurteilung vom 1
4. 
Juli 2017 werde explizit - bezogen auf den konkreten Fall - kein kausaler Zusammenhang zwischen einer Arthrose des AC-Gelenks und den Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 festgestellt (S. 9 f. 
Ziff. 
13).
    
D
as Unfallereignis 
könne 
als kausal für die mit der 
MR-Arthrographie
 vom 
3. 
Ok
tober 2014 dokumentierte Läsion der 
Supraspinatussehne
 gut weggedacht wer
den, ohne dass logische Brüche im dokumentierten Verlauf der Beschwerden des Versicherten aufträten. Es ergebe sich folgendes Bild
 (S. 10 f. 
Ziff. 
14)
:
- 
Am 1
4. 
September 2014 tritt bei dem Ereignis eine Zugbelastung beider Arme auf.
- 
Der Versicherte arbeitet in seiner körperlich strengen Tätigkeit weiter.
- 
Am 2
7. 
September 2014 sucht der Versicherte wegen Schulterbeschwerden rechts (nicht beidseits)
 
Dr. 
Z.___
 auf. Dieser findet als unspezifischen Be
fund einen positiven 
Jobe
-Test.
- 
Am 
3. 
Oktober 2014 
wird eine 
MR-Arthrographie
 durchgeführt. Diese zeigt ei
nen 12 mm breiten
 
ansatznahen Defekt der 
Supraspinatussehne
, jedoch - wie der Radiologe ausführt - keine
 «
Begleitverletzungen
»
 und somit keine radiolo
gischen Zeichen, die auf ein Trauma hindeuten
 
würden.
- 
Am 
8. 
Oktober 2014 
hat der Versicherte bei der Arbeit einen Un
fall und verletzt sich den 
Fuss
.
- 
Er sucht am 
9. 
Oktober 2014 das 
E.___
 auf. Von den dort behandelnden Ärzten wird bescheinigt,
 
dass Arbeitsunfähigkeit bestehe. Schul
terschmerzen gibt der Versicherte nicht an.
- 
Am 
6. 
November 2014 
wird das Ereignis vo
m 1
9. 
September 
2014 mit Scha
denmeldung UVG gemeldet.
- 
Am 2
2. 
Mai 2015 
wird der Versicherte operiert. Neben dem Defekt in der 
Sup
raspinatussehne
 
beschreibt 
der Operateur
 entzündliche Veränderungen der 
Bicepssehne
, der
 
Subscapularissehne
 und der 
Supraspinatussehne
, degenerative Labrumveränderungen und
 
eine 
Chondromalazie
 Grad I-II des 
Glenoids
. Er führt eine 
subacromiale
 Dekompression und
 
eine 
Acromioplastik
 durch (diese Mass
nahmen sind an ein 
Impingement
 adressiert), rekonstruiert
 
die 
Supraspinatus
sehne
 und durchtrennt die 
Bicepssehne
.
    
Problemlos 
sei
 damit nachvollziehbar, dass ein Verschleissleiden der rechten Schulter des
 
Versicherten besteh
e
 und Beschwerden verursach
e
. Eine akute trau
matische Zerreissung der
 
Supraspinatussehne
 am 
1
9. 
September 
2014 
müsse
 nicht hinzugedacht werden, um die Beschwerden
 
des Versicherten zu erklären
 (S
.
 
11 Mitte). 
3.16
    
Am 1
3. 
August 2018 nahm 
Dr. 
C.___
 ein weiteres Mal Stellung (
Urk. 
28). Er führte unter anderem aus, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb der Beschwerdeführer am 
8. 
Oktober 2014 gearbeitet habe solle (S. 1). Med. 
pract
. 
D.___
 gehe davon aus, dass eine unfallbedingte Durchtrennung der 
Rotatoren
manschette
 
zu einer sofortigen schwerwiegenden Störung der Schulterfunktion hätte führen müssen. Es
 sei (aber) darauf 
hin
zuweise
n, dass auch die von 
med.
 
pract
. 
D.___
 angeführten Autoren nicht davon ausg
inge
n, dass es sich hierbei um ein zwingendes Symptom hand
l
e
 (S. 2 oben)
.
    
Ob sich der Beschwerdeführer im Rahmen der Behandlung seiner Fussverletzung betreffend Schulterbeschwerden hätte äussern müssen,
 bliebe dahingestellt
, dies
bezüglich 
sei
 die Argumentation von med. 
pract
. 
D.___
 ähnlich spekulativ wie seine eigene. Weiterhin sei aber daran festzuhalten, dass beim Gebrauch von Geh
stöcken die 
Supraspinatussehne
 keiner Belastung ausgesetzt sei, weil der Ge
brauch beim im 
W
esentlichen angelegten Arm erfolge (S. 2 
Ziff. 
6).
    
Es sei durchaus nicht unüblich, dass in einem Bericht nur die pathologischen Befunde erhoben würden. Dennoch blieben Zweifel am von 
Dr. 
Z.___
 am 1
3. 
November 2014 ausgefertigten Zeugnis. Zum einen sei dabei nicht dokumen
tiert, ob d
er Befund dem Erstbefund entspre
ch
e
, zum anderen sei der Erstbefund offenbar doch so gravierend gewesen, dass sich 
Dr. 
Z.___
 möglicherweise nicht nur aufgrund eines unspezifischen 
Jobe
-T
ests entschlossen habe, eine Mag
netresonanztomografie anfertigen zu lassen. Wenn med. 
pract
. 
D.___
 dem Zeug
nis im Bereiche des Befundes derart hohe Zuverlässigkeit zuspreche, sei zu fragen, weshalb er dies nicht tue, wenn es um den Eintritt der Arbeitsfähigkeit und die Kausalität gehe (S. 2 
Ziff. 
2).
    
Es sei unbestritten, dass eine krankhafte Vorschädigung der 
Rotatorenmanschette
 (
Tendinopathie
) im Falle des Beschwerdeführers wahrscheinlich sei. Vorliegend gehe es aber darum, ob die Ruptur zum Zeitpunkt des Unfallereignisses vorbeste
hend gewesen oder eben durch dieses bewirkt worden sei (S. 2 f. 
Ziff. 
8). 
    
Selbstverständlich könne die Prävalenz im Einzelfall nicht alleinig über eine Kau
salität entscheiden. Die Prävalenz könne aber dazu dienen festzustellen, wie gross die Wahrscheinlichkeit gewesen sei, dass der Beschwerdeführer zum Zeitpunkt des Unfallereignisses bereits, wie von med. 
pract
. 
D.___
 postuliert, an einer 
Ro
tatorenmanschettenruptur
 gelitten habe. Wenn alle anderen Entscheidungskrite
rien fehlten oder wie vorliegend strittig seien, so werde man der Prävalenz hohe Bedeutung zumessen müssen (S. 3 
Ziff. 
9-13).
4.
4.1
    
Der zeitliche Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt davon ab, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass sich der Beschwer
deführer am 1
9. 
September 2014 einen Riss der 
Supraspinatussehne
 zugezogen hat oder lediglich eine Schulterzerrung, bezüglich derer mit einer vollen Arbeits
fähigkeit am 
8. 
Oktober 2014 der Status quo sine erreicht wurde.
4.2
    
Es kann als feststehend gelten, dass die 
Rotatorenmanschette
 und insbesondere die 
Supraspinatussehne
 im Ereigniszeitpunkt krankhaft vorgeschädigt war. Dies räumte im Verlauf der sich ablösenden Stellungnahmen letztlich auch 
Dr. 
C.___
 ein, indem er eine krankhafte Vorschädigung (
Tendinopathie
) als wahrscheinlich erachtete (vorstehend E. 3.16). 
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte eine unfalldingte Entstehung der am 
3. 
Okto
ber 2014 diagnostizierten 
Supraspinatussehnenruptur
 (unter anderem) mit dem Hinweis auf den Unfallmechanismus (vorstehend E. 3.7), weil die beim Unfall vom 1
9. 
September 2014 aufgetretene axiale Druckbelastung nicht geeignet
 
sei, eine Verletzung wie die bildgebend dokumentierte zu verursachen (vorstehend E.
 
3.8). Erforderlich wäre eine Distorsionskomponente, die vollständig fehle (vorste
hend E.
 
3.10). 
    
Dr. 
C.___
 räumte zwar ein, es habe sich ein Traktionsmechanismus ereignet, und ein solcher werde von den massgebenden Autoren als 
zur Verursachung unge
eignet erachtet, relativierte dies aber gleichzeitig mit dem Argument, dies seien Überlegungen theoretischer Natur. Für die Kausalitätsbeurteilung wichtiger als der Unfallmechanismus seien andere Faktoren. So sei beim Beschwerdeführer die Vorgeschichte unauffällig gewesen, die Beschwerden seien sofort aufgetreten und er sei unmittelbar nach dem Ereignis vollständig arbeitsunfähig gewesen (vorste
hend E. 3.9). In ähnlichem Sinn äusserte er sich in seiner zweiten Stellungnahme (vorstehend E. 3.12).
4.4
    
Gemäss den Angaben in der Unfallmeldung bestand nach dem Ereignis 
vom 1
9. 
September 2014 
keine Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
10/1 
Ziff. 
10). Der am 2
7. 
September 2014 erstbehandelnde 
Dr. 
Z.___
 attestierte in seinem Zeugnis vom 1
9. 
November 2014 eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 
8. 
Oktober 2014 (vor
stehend E. 3.2). Am 
8. 
Oktober 2014 erlitt der Beschwerdeführer an seinem Ar
beitsplatz einen weiteren Unfall
, mit - gemäss Unfallmeldung - einer Arbeitsun
fähigkeit ab 
9. 
Oktober 2014 (vorstehend E. 3.4). 
    
Die - für seine Argumentation zentrale - Annahme von 
Dr. 
C.___
, es seien sofort nach dem Ereignis vom 1
9. 
September 2014 Beschwerden aufgetreten und der Beschwerdeführer sei unmittelbar danach vollständig arbeitsunfähig gewesen, er
weist sich somit ausweislich der übereinstimmenden und zeitnah zum Ereignis 
entstandenen Unterlagen als unzutreffend. Dies räumte 
Dr. 
C.___
 
in einer späte
ren Stellungnahme denn auch ein, nunmehr verbunden mit der Bemerkung, die sofortige Arbeitsunfähigkeit gelte (zwar) bei der Kausalitätsbeurteilung als Hin
weis für eine unfallbedingte Schädigung, sei aber - sinngemäss - nicht zwingend. Zudem könne nicht bestritten werden, dass sich zumindest schnell aufgetretene Beschwerden eingestellt hätten, habe der Beschwerdeführer doch bereits acht Tage später einen Arzt aufgesucht (vorstehend 3.14). In seiner letzten Stellung
nahme machte er 
dann wiederum 
geltend, aus den verfügbaren Akten gehe nicht hervor, weshalb 
d
er 
Beschwerdeführer am 
8. 
Oktober 2014 gearbeitet haben solle (vorstehend E. 3.16), was sich angesichts der eben erwähnten Akten dem Ver
ständnis entzieht. 
4.5
    
Schliesslich stellte sich 
Dr. 
C.___
 auf den Standpunkt, im Falle einer krankhaften Vorschädigung ohne Ruptur könne das Unfallereignis als äusserer Faktor in der Entstehung der Ruptur nicht weggedacht werden (vorstehend E. 3.12). Das Un
fallereignis könne, ob als alleinige Ursache oder im Sinne einer richtunggebenden Verschlimmerung, als Ursache für die Ruptur der 
Supraspinatussehne
 nicht weg
gedacht werden (vorstehend E. 3.14). 
    
Diese These ist von med. 
pract
. 
D.___
 in seiner Beurteilung vom 2
5. 
Mai 2018 mit einleuchtender Begründung widerlegt worden (vorstehend E. 3.15 am Ende). Das Ereignis - eine am 1
9. 
September 2014 erfolgte Sehnenruptur - kann aus den dort dargelegten 
Gründen 
sehr wohl weggedacht werden, ohne dass die am 
3. 
Ok
tober 2014 bildgebend dokumentiert
e
 Ruptur wegfiele.
    
Dr. 
C.___
 hat in seiner letzten Stellungnahme zu 13 
der
 14 von med. 
pract
. 
D.___
 
thematisierten Aspekte Stellung genommen. Auf die Widerlegung der genannten These (
Ziff. 
14) hat er keinen Bezug genommen.
4.6 
    
Die - mit wechselnder Akzentuierung vorgebrachten -
 
Überlegungen von 
Dr. 
C.___
 fallen nicht überzeugend aus. Namentlich sind sie nicht geeignet, die anderslautenden Überlegungen von 
Dr. 
A.___
 und med. 
pract
. 
D.___
 zu entkräf
ten. Vorab fällt ins Gewicht, dass der dokumentierte Unfallmechanismus gar nicht geeignet war, die fragliche Ruptur zu bewirken. Sodann erfolgte die erste Arzt
konsultation acht Tage später, mithin ist es im Anschluss an das Ereignis weder zu rasch einsetzenden Beschwerden noch zu einer Arbeitsunfähigkeit gekommen, wie dies als hinweisgebend für eine Ruptur zu erwarten gewesen wäre. In den Berichten über die am 
9. 
Oktober 2014 einsetzende Behandlung der am 
8. 
Okto
ber 2014 erlittenen Fussverletzung finden sich keinerlei Hinweise auf eine in die
sem Zeitpunkt aktuelle Schulterproblematik
. Eine solche stand offensichtlich auch der Verordnung von Gehstöcken nicht entgegen. 
    
Dass es am 1
9. 
September 2014 zu einer Ruptur der 
Supraspinatussehne
 gekom
men ist, ist nach dem Dargelegten nicht überwiegend wahrscheinlich. Da am 
3. 
Oktober 2014 eine solche bildgebend dokumentiert wurde, ist anzunehmen, dass die Ruptur schon vor dem 1
9. 
September 2014 bestanden hat, jedoch asymp
tomatisch geblieben ist, was gemäss dem medizinischen Kenntnisstand 
ein häu
figer Befund in der Bevölkerung mittleren und höheren Alters ist (vorstehend E.
 
3.13 S. 15)
. Für die strittige Frage ist diese letztere Feststellung - entgegen der offenbaren Annahme von 
Dr. 
C.___
 (vorstehend E. 3.9) 
- 
allerdings gar nicht ausschlaggebend; 
diese
 ist bereits damit beantwortet, dass eine Verursachung durch den Unfall vom 1
9. 
September nicht überwiegend wahrscheinlich ist. 
4.7
    
Dies führt zur abschliessenden Feststellung, dass der Beschwerdeführer am 1
9. 
September 2014 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine 
Supra
s
pi
natussehnenruptur
 
erlitten hat, sondern lediglich eine Schulterzerrung. Spätes
tens im Zeitpunkt, als ihm infolge der am 
8. 
Oktober 2014 erlittenen Fussverlet
zung eine Arbeitsunfähigkeit ab 
9. 
Oktober 2014 attestiert wurde, beeinträchtigte diese Zerrung seine Arbeitsfähigkeit nicht mehr. Mithin war bezogen auf den Unfall vom 1
9. 
September 2014 der Status quo sine erreicht, womit die Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin endete.
4.8
    
Damit ist die Beschwerde abzuweisen, die
s
 androhungsgemäss (vgl. 
Urk. 
12) mit der Feststellung, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin am 
8. 
Oktober 2014 endete.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen und es wird festgestellt, dass die Leistungspflicht der Suva für den am 1
9. 
September 2014 erlittenen Unfall am 
8. 
Oktober 2014 endete.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Walter Keller
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Mosimann
Tiefenbacher