zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00031 · 2023-03-23 · de
Gesichtsfeminisierung bei Transfrau; keine Kostenübernahme, da Gesicht als Ganzes nicht unvereinbar mit einem weiblichen Erscheinungsbild; damit kann offenbleiben, ob Indikation zur Geschlechtsumwandlung gestellt wurde und Eingriff Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet (BGE 9C_360/2023)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00031
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
23. März 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG
Mlaw
 
Y.___
, Kundenrechtsdienst Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Bei 
X.___
, geboren 1996,
 wurde eine Genderdysphorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Sexualität diagnostiziert, infolge derer sie seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht 
sowie 
psychologisch/psychiatrisch beglei
tet wird
 (Urk. 8/1 S. 1)
. 
Am 13. Januar 2021 liess die Versicherte d
er 
Sanitas
 Grundversicherungen AG (nachfolgend: 
Sanitas
)
, bei welcher sie
 obligatorisch gemäss dem Bunde
s
gesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversi
chert
 ist, 
den Antrag auf Kostengutsprache für eine 
stationäre 
Gesichtsfeminisie
rung (
Facial
 
Feminization
 
Surgery
 = 
FFS) i
m 
Universitätsspital 
Z.___
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie
, stellen (Urk. 
8/1
).
    
Nachdem die 
Sanitas
 das Gesuch mit 
Schreiben vom 
18.
 
Januar 2021
 
erstmals abgelehnt hatte
 (Urk. 
8
/2
-3
)
, liess die Versicherte am 13. August 2021 
um Wie
dererwägung 
des abschlägigen Bescheids ersuchen
 
(Urk. 8/6)
.
 Mit Schreiben vom 19. August 2021 verneinte
 die 
Sanitas
 
ein weiteres Mal einen Anspruch auf 
Über
nahme der Kosten 
einer
 FFS
-Operation
 
(Urk. 8/8).
 
Daran hielt sie nach 
erneutem Einwand
 der Versicherten (Urk. 8/9) 
auch 
mit Schreiben vom 26.
 
November 2021 
(Urk. 8/11-12) und 
schliesslich mit Verfügung vom 20.
 
Dezember 2021 (Urk.
 
8/14) fest.
 Die 
gegen jene Verfügung
 gerichtete Einsprache der Versicherten vom 
31. Januar 2022 
(Urk. 
8/16; Ergänzung Urk. 8/17
) wies die 
Sanitas
 mit 
Ein
spracheentscheid
 vom 
29. März 2022
 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte
, vertreten durch ihren Rechts
schutzversicherer,
 mit Eingabe vom 6. Mai 2022 Beschwerd
e (Urk. 1; Beilagen Urk. 3/
3
-11). Darin beantragte sie,
 der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die 
Sanitas
 
sei 
zu verpflichten, Kostengutsprache für 
die 
stationäre Gesichts
feminisierung 
zu erteilen
; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der 
Sanitas
 (
Urk. 1
, Anträge). Diese schloss in der
 Beschwerdeantwort vom 
5. Juni 2022
 auf Abweisung der Beschwerde
; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten
 (
Urk. 7 S. 2
). 
Die Beschwerdeantwort wurde der Versi
cherten mit Verfügung vom 10. Juni 2022 zur Kenntnis gebracht
 (Urk. 
9
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Krankenver
sicherung (KVG)
 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Vorausset
zungen (Art. 24 Abs. 1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 
Als 
Krankheit 
gilt 
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).
    
Die Leistungen 
umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, 
Chiropraktoren
 und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. 
Chiropraktors
 Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art.
 
25 Abs. 2 
lit
. e KVG). 
1.2
    
Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäs
sigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung. 
    
Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen
.
    
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen aufweis
t.
    
D
ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaft
lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter
nativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nut
zen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Mass
nahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergü
tung der Kosten der teureren Massnahme
.
 Demgegenüber kann eine vergleichs
weise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Kom
plikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme
 rechtfertigen
. 
Die Frage der Wirtschaft
lichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in Art. 32 Abs. 1 KVG ver
ankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Behandlungs
alternativen bezieht
 (
BGE 145 V 116
 E. 3 mit 
zahlreichen
 Hinweisen auf Recht
sprechung und Literatur)
. 
2.
    
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine Gesichtsfeminisierung bei der Beschwerdeführerin, welche gemäss Angaben 
des Universitätsspitals Z.___
 das Abbohren der supraorbitalen Prominenz, eine 
feminisierende 
Rhinosep
toplastik
 und die Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung umfassen würde (vgl. Urk. 8/1 S. 1), zu übernehmen hat
.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog
 
dazu 
im Wesentlichen, dass 
bei einer solchen Operation 
der kosmetische Aspekt 
(Angleichung an ein Idealbild) respektive
 das subjektive Empfinden 
der Beschwerdeführerin 
im Vordergrund
 stünde
, da sich bei 
ihr
 
anhand der Fotodokumentation 
keine ausgeprägt maskulinen Züge objek
tivieren 
lassen würden. Dabei sei das Gesicht als Ganzes zu beurteilen
 (Urk. 2
, insbesondere
 Ziff. 19
 und 27-31
; Urk. 7 Ziff. 9
)
. Massgebend sei, ob es sich um eine erträgliche Abweichung von der Normvorstellung handle (Urk. 7 Ziff. 8). Würde 
jedes körperliche Merkmal, 
das
 in der Gerichtsmedizin dem weiblichen Geschlecht zugehörig beurteil
t
 werde, eine Leistungspflicht begründen
, wider
spräche dies dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Urk. 7 Ziff. 7)
.
2.3
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, in der CT-Untersuchung habe sich ein 
hypopneumatisierter
 Sinus frontalis gezeigt. Die dementsprechend ausge
prägte supraorbitale Prominenz wirke durchaus männlich (Urk. 1 Ziff. 11). Dies führe aufgrund ihrer Genderdysphorie zu einem starken Leidensdruck.
 Die Beschwerdegegnerin hätte zumindest abklären müssen, inwiefern ihr psychisches Leiden durch den Korrektureingriff gebessert werden könnte (Urk. 1 Ziff. 9-12).
3.
3.1
    
In BGE 105 V 18
0
 
erkannte
 das Eidgenössische Versicherungsgericht dem Trans
sexualismus, umschrieben als Drang, durch eine - meist chirurgische -
 
Geschlechtsumwandlung dem anderen Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert zu und 
bejahte 
eine 
grundsätzliche 
Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen der gesetzlichen und statutari
schen Regelung
 (vgl. E. 1b)
. Es gelangte 
allerdings 
zum Ergebnis, nach Massgabe 
des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung der Krankenkassen dar 
(vgl. 
E
. 
3).
3.2
    
Diese Rechtsprechung wurde in BGE 114 V 159 E
. 
4 
und
 
in 
BGE 114 V 
16
2 
E
.
 
4 und 5 in dem Sinne geändert, als das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung grundsätzlich als Pflichtleistung der Kranken
kassen bezeichnete, wenn nach Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen und nach mindestens zweijähriger Beobach
tung vom 25. Altersjahr hinweg die Diagnose gesichert 
sei 
und der Eingriff im konkreten Fall die einzige Behandlungsmethode darstell
e
, mit welcher der psy
chische Zustand der versicherten Person bedeutend verbessert werden 
könne
. Nicht zu den Pflichtleistungen gehörten gemäss den 
ob
genannten Urteilen
 indes
sen
 Vorkehren der plastischen und der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen wird. 
3.3
    
In BGE 120 V 46
3
 
nahm das Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor. Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chi
rurgischen Operation zur Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewie
sen sei, habe die Krankenkasse nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen, sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen versehen 
werde
 (vgl. E. 5)
. Soweit die Vorausset
zungen für einen chirurgischen Eingriff erfüllt seien, 
würden
 
die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen
 gehören
, sofern eine klare medizinische Indikation und die Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien (
vgl.
 E. 6b). Im 
konkreten Fall 
verneinte 
es
 eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen worden war. Demgegenüber betrachtete es die 
Adamectomie
 (Ent
fernung des Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut) grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung 
der Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück (
vgl.
 E.
 
6c).
3.4
    
Es folgte das 
Urteil K 142/03 
vom 4. Juni 2004
, in welchem das Bundesgericht ausführte
,
 
die 
zweijährige Beobachtungsphase
 
(deren Angemessenheit im Einzel
fall abzuklären ist, 
vgl. 
BGE 137 I 86 E. 7.3.4) 
bezwecke
 
vorab
, d
as Vorliegen eines echten Transsexualismus 
und
 die 
Indikation 
z
ur
 
Geschlechtsumwand
lungsoperation
 
hinreichend zuverlässig 
zu 
beurteilen
, und habe somit primär diagnostischen Charakter
 
(
vgl. 
E. 2.2)
.
 
Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des Alltagstests zu verbessern
; 
der irreversible Eingriff 
sei aber 
auch geeignet, das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren.
 
Seine 
Zweckmässigkeit im Sinne einer rein diagnostischen Massnahme sei 
daher z
u verneinen. 
Zudem
 könne durch regelmässige Rasur und 
kosmetische Mass
nahmen (
Abdecken des Bartschattens
) 
eine zwar nicht identische, aber vergleich
bare Wirkung erreicht werden (
vgl. 
E. 2.4)
. 
Die
 während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation 
gelte somit 
nicht als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. 
Unter
 Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles einer eigenständ
igen (
d.h. 
vom Transsexualismus unabhängigen)
 psychischen Symptomatik mit Krankheitswert, 
d
er durch die Beseitigung des Bartwuchses begegnet werden 
könne
, sei diese Beurteilung 
auf vergleichbare Konstellationen 
wohl 
übertragbar. 
    
W
ürden
 dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, 
seien
 praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen Erkenntnisse erstellten Behand
lungsplans bilden 
würden 
und innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könn
t
en. In diesem Zusammenhang komm
e
 - im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex - prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen
 würden
. 
3.5
    
In seine
r jüngeren Rechtsprechung (
BGE 142 V 316 = 
Pra
 106 [2017] Nr. 58 E.
 
5.1
 sowie Urteile
 9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1
, 
9C_123/2022 vom 28.
 
November 2022 E. 3.3 
und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1
)
 
bestätigte das Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der Genderdysphorie (oder echte
m
 Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die 
Voraussetzungen für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch 
die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären 
Geschlechts
merkmale 
zu den Pflichtleistungen 
gehören, soweit die Voraussetzun
gen nach Art. 32 Abs. 1 KVG erfüllt seien.
    
Dabei 
befasste 
sich das Bundesgericht
 i
n den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2
, 
9C_123/2022 E. 3.3 
und 9C_269/2022 E. 2.3.1 
auch 
eingehend 
mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale
. 
Demnach bezeichnen die 
bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechts
merkmalen unterschieden, die dem Individuum 
zwar 
ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizi
nischer Sicht werden insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie 
von 
Haaren an anderen Körperteilen, der Stimmbruch 
infolge
 einer Veränderung des Kehlkopfes oder die Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Ent
wicklung der Brust sowie der Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei Frauen genannt. 
Daneben
 gibt es noch weitere körperli
che Merkmale, die aus ästhetischer Sicht eine wichtige Rolle spielen und grund
sätzlich zum weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild eines Menschen bei
tragen (körperliche Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem Ausmass
.
    
Im jüngsten Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3.
3
 
hielt 
das Bundesgericht
 als Quintes
senz fest
, dass 
sekundäre
 
Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich überschneiden
 könnten
, weshalb ein sekundäres Geschlechts
merkmal, dessen Veränderung anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Erscheinungsbild aufweisen
 müsse
, damit 
der Eingriff
 nicht als Schönheitsoperation zu qualifizieren sei
. 
Im Zusammenhang mit einer Gen
derdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei 
sodann 
eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen.
 Sei einzig die Morphologie (nicht auch die Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild eines sekundären 
Geschlechtsmerkmals
 oder einer körperliche
n
 Besonderheit
 
nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifi
zieren sei. Dies
 sei 
insbesondere aus objektiver Sicht zu 
beurteilen
.
 Dem fügte 
es
 
in E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typ
isch
 dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als 
nicht 
unverein
bar mit dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, 
lasse sich eine 
(
hinsichtlich der Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) 
unterschiedliche Behandlung 
von Trans- 
gegenüber Cis-Perso
nen unter dem Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr begründ
en
.
    
Die bundesgerichtliche Praxis ist mit der
 
höchstrichterlichen 
Rechtsprechung in Deutschland
 
vergleichbar. Danach sind die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erschei
nungsbild des anderen Geschlechts eintritt (etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B 
Rn
. 8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 
Rn
. 23).
3.6
    
Im Übrigen stellte
 
das Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E.
 6.2.2 
klar
, 
dass 
Ziel einer medizinischen Behandlung
 im Bereich des KVG 
im Wesentlichen die
 möglichst vollständige Beseitigung de
r
 physischen oder psychischen Gesund
heitsschäden
 sei
.
 I
m
 konkreten Fall werde der Eingriff
 aufgrund einer Genderdys
phorie erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität eine medizinische Versorgung unabdingbar 
gemacht hätten
. Mit Blick auf die Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, 
trans
gender
 und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional 
Association
 
for
 Transgender Health (WPATH), definiere sich die Gen
derdysphorie nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein Unbehagen oder eine 
fehlende Anpassung [gemeint:
 Nichtzugehörigkeit zum eigenen Ge
schlecht, vgl. ICD-10: F64.0]
, verbunden mit einem klinisch signifi
kanten Leiden 
oder 
einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei
 
daher 
nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsum
wandlung zu erfüllen, sondern die 
genannten 
negativen Auswirkungen zu lin
dern, was eine Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht implizier
e
.
 
Der Eingriff müsse somit 
ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches Merkmal betreffen und zudem
 
geeignet
 sein, die Gender
dysphorie zu lindern.
4.
4.1
    
Konkret
 
als Pflichtleistungen 
bei einer Transfrau 
anerkannt hat
 das Bundesge
richt
, 
wie bereits dargetan
, 
in 
BGE 120 V 46
3 
die Entfernung des Adamsapfels und 
das 
Abschleifen der Haut
.
 
Ebenso erkannte es mit
 Urteil 9C_255/2016 vom 17.
 
Februar 2017 
eine Brust
vergrösserung
 
als 
solche
 
an
 (vgl. E.
 
5.2)
. Bei
 
im Rah
men der Hormonbehandlung 
bereits gebildeter Brust 
der 
Körbchengrösse A
 lehnte es im konkreten Fall aber eine Kostenübernahme ab, 
wobei 
d
ie 
Versicherte
 weder eine
 
Fehlfunktion
 
noch
 
massgebliche 
Auswirkungen auf 
den psychischen Zustand 
geltend gemacht
 hatte. Das 
G
ericht hob hervor, e
in chirurgischer Ein
griff, der primär zum Ziel habe, die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine Pflichtleistung dar
 (vgl. E. 6.2)
.
 
4
.2
    
I
n BGE 142 V 316
 hielt 
das Bundesgericht 
fest, b
eim Mann 
würden 
die Behaarung im Gesicht sowie die markantere Behaarung gewisser Körper
partien
 zu den sekundären Geschlechtsmerkmalen
 gehören, weshalb bei entsprechender Indika
tion zur 
Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als zusätzlicher Eingriff anerkannt werden
 müsse
, wenn diese Teil eines therapeutischen Gesamtprogrammes sei
,
 innerhalb dieses Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne
 und
 
– anders als im damals zu beurteilenden Fall – 
durch einen zugelassenen Leistungserbringer 
(A
rt. 46 Abs. 1 KVG
)
 
erbracht 
werde
 
(vgl. E.
 
5.2, 
5.3 und 6.3).
4
.3
    
Im
 
bereits 
erwähnten
 Urteil 9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und Schläfe 
verleihe 
der 
Versicherten
 ein typisch männliches Aussehen
 
(vgl. E. 5.3
). 
Nicht gelten 
liess 
es 
die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation auf d
ie
 bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das Tragen einer Perücke kostengünstige
r
 wäre: 
Die
 
Krankenkasse gehe davon aus, 
therapeutisches 
Z
iel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, 
die
 das weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen wür
de
n
, 
und äussere sich nicht dazu
, ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern.
 Die Vorinstanz habe die 
Wirksamkeit
 
der 
Haartrans
plantation
 
aufgrund einer klaren medizinischen Indikation in den 
Arztberichten 
bejaht. Um dies
 
anzuzweifeln
,
 genüge es nicht, 
die 
persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten 
dar
zutun
. Zudem habe sich die Vorinstanz bezüglich der Zweck
mässigkeit auf 
ärztliche 
Beurteilungen 
gestützt, wonach die Haartransplantation besser 
als 
eine
 Perücke 
geeignet sei
,
 um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass 
eine
 Perücke die
 Diagnose
 positiv zu beeinflussen 
vermöge. 
Die Krankenkasse verkenne, dass es um die Behandlung psychische
r
 Beschwerden und nicht 
um Schmerzen
 gehe, wenn sie 
argumentiere
, 
dass 
Rückenbeschwerden infolge einer übergrossen Brust 
mittels
 Physiotherapie 
statt
 Brustverkleinerung
 
behandelt
 würden 
(vgl. E. 6.3.2.2)
.
 Bei der Haartransplan
tation handle es sich 
somit
 um die einzige wirksame und zweckmässige Behand
lung der 
Glatze
 
der 
Versicherten
 
zur
 Linderung 
ihrer
 Genderdysphorie. 
Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle sich b
ei fehlenden 
therapeutischen Alternativen 
nicht
. Kein
e
 Anwendung finde die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln
, d
a 
die Glatze als körperliche Besonderheit den 
sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt
 sei
 (vgl. E. 6.3)
.
4.4
    
O
ffen liess das Bundesgericht im 
bereits 
erwähnten 
Urteil 
9C_123/2022
, wie es sich mit 
den 
Augenbra
uenb
ö
gen 
verhält
.
 Es erörterte
, ein Arzt habe nicht beur
teilen
 können
, ob 
die Augenbrauenbögen 
der 
Versicherten
 formell mit einem 
weiblichen Erscheinungsbild 
(
un
)
vereinbar 
s
eien
, e
in 
anderer 
Arzt habe diese 
als 
nicht besonders prominent beurteilt
 und ein 
dritter 
Arzt
 sei zum Schluss gekom
men, der Knochenvorsprung supraorbital sei sehr markant und habe einen männ
lichen Aspekt
. 
Es sei somit
 nicht zu beanstanden, dass 
gemäss 
Vorinstanz nicht erstellt
 sei
, dass die Augenbrauenbögen der 
Versicherten
 mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar seien
. Dabei habe die Vorinstanz auch d
ie Fotos gewürdigt. 
Das 
Abhobeln
 des Knochenvorsprungs
 
sei 
daher 
nicht erforderlich
, 
um das im Rahmen der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu errei
chen, nämlich der Versicherten 
ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres Erscheinungsbild zu verleihen
.
 
Dabei 
sei
 das angestrebte Therapieziel nicht nur aus der subjektiven Sicht 
der behandelten Person
, sondern auch objek
tiv
 
zu prüfen. Das 
Merkmal
, 
das angepasst werden soll
e
, 
müsse 
für das 
Erschei
nungsbild des 
andere
n
 Geschlecht
s
 typisch
 sei
n
, 
damit die Operation nicht 
in den Bereich der 
Schönheitschiru
r
gie
 falle
. 
Ein
e
 dem neuen Geschlecht entsprechende
s
 Erscheinung
sbild
 
bedeute
 
nicht ein dem
 Schönheitsideal des neuen Geschlechts entsprechendes Erscheinungsbild
 (vgl. E. 5.2.2)
.
4.5
    
Abgelehnt wurde vom 
Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 
zudem 
die Übernahme der Kosten für ein 
Bullhorn
 Lip-Lift
 (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und Oberlippe)
. 
Dazu erläuterte es
, 
d
as menschliche Gesicht
 sei 
von zentraler Bedeutung für die individuelle Identität und 
gehöre 
zu den ersten körperlichen Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen w
ü
rden.
 
Es sei 
von Mensch
 zu Mensch sehr unterschiedlich 
und seine
 Gesamtstruktur 
werde
 von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, ein
schliesslich Genetik, ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. 
Es
 spiel
e
 
eine Schlüsselrolle bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität
 (vgl. E. 2.3.2).
    
Beim
 Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst) dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen, erreicht. 
In diese Richtung weise auch die 
S3-Leitlinie 
«
Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behand
lung
»,
 erstellt unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Sexualfor
schung (
vgl.
 
https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001
). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82). Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84
).
    
Beim Blick in das Gesicht der 
Versicherten 
vor der Operation 
sei 
aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht auf eine typisch männliche Erscheinung respek
tive ein mit einer weiblichen Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran änder
e
 nichts, dass die Gesichtszüge insgesamt markanter 
seien
, als dies vielleicht bei gewissen anderen Frauen der Fall 
sei
. 
Wie
 dargelegt 
könne
 das Erscheinungsbild der sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könn
t
en sich überschneiden
 (vgl. E. 3.2.2).
4.6
    
Ergänzend
 sind 
zwei Entscheid
e
 
des 
Cour
 de 
justice
 de la R
é
publique et 
canton
 de Genève
 zu erwähnen. 
Zur
 Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde die Krankenkasse mit 
Urteil 
A
/2411/2016 AT
A
S/423/2018 
vom 22. Mai 2018. 
Das
 Ge
ri
cht
 erwog
, die
 forensische Anthro
pologie bescheinig
e
, dass die morphologischen Merkmale männlicher und weib
licher Schädel im Allgemeinen unterschiedlich 
seien. Der männliche Schädel sei 
im Durchschnitt voluminöser
, sehe 
archaischer 
aus und zeige markantere Mus
kelansätze. So seien etwa Augenbrauenbögen
 
prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl. E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätigt zudem einen nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d). Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl. E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man ris
kiere eine Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Gender
dysphorie die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl. E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der Grössenordnung von Fr. 6'000.-- gebe es keine therapeutische Alternative. Zur Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und (
inter
)nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass 
die
 Psychotherapie nur noch monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f).
    
Von dieser 
Rechtsprechung
 distanzierte sich das Genfer Gericht 
im
 Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021
 
insoweit, als es zum Schluss kam, a
ngesichts des technischen Charakters der Materie sei 
bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle, 
eine gewisse Zurückhaltung geboten
. 
Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen seien Robustheit und 
Dicke
 des Unterkiefers 
gute Indikatoren für das Geschlecht
, während 
der Unter
kieferwinkel keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Geschlech
tern zeig
e und mit dem Alter stark variiere
.
 Zudem gäbe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen 
liessen 
oder gar 
falsch
 zugeordnet würden. 
Unter diesen Umständen
 sei 
ein Vergleich von Unterkiefer und Glatze, was die
 Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen
 anbelange, nicht offensichtlich. 
D
ass 
die
 Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, 
trans
gender
 und geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von der WPATH
,
 die FFS als chirurgisches Verfahren zur Behandlung einer Genderdys
phorie 
erwähnen würden
, genauso wie die Fettabsaugung und andere ästhetische Eingriffe, genüge 
noch 
nicht zur Begründung einer Pflichtleistung nach KVG.
 Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild 
jedenfalls 
nicht unvereinbar. Die 
untersuchenden 
Spezialisten 
hätten
 in ihren Beurteilungen 
denn auch 
auf die subjektive Wahrnehmung 
der
 Versicherte
n
 
Bezug genommen
. 
Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der Versicherten sei mit einem weib
lichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers 
seien 
eher quadratisch, was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt 
ausgeführt habe, aufgrund der Unterkie
ferwinkel wirke das Gesicht 
eher quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem weiblichen Erscheinungsbild schliessen. 
Dass die 
Versicherte 
ihren Kiefer als breit und typisch männlich 
wahrnehme
,
 sei insoweit
 nicht entscheidend. 
Ob
 
mit der
 Ma
ss
nahme 
das 
angestrebte
 
therapeutische Ziel 
erreicht 
werde, das darin bestehe, d
ie Auswirkungen der Genderdysphorie zu lin
dern, besti
m
m
e
 darüber, ob der Eingriff d
ie Kriterien der Wirksamkeit und Ange
messenheit erfüll
e
. Diese Fragen 
würden
 sich
 aber
 nur
 stellen
, wenn 
die 
Behand
lung 
auf die
 Anpassung eines sekundären 
Geschlechtsmerkmals oder
 einer gleich
gestellten körperlichen Besonderheit 
gerichtet sei
, was vorliegend nicht der Fall sei.
5.
5.1
    
Zusammenfassend ist 
somit
 festzuhalten, das
s 
im Rahmen der Behandlung 
einer Genderdysphorie 
zusätzlich zur 
Geschlechtsumwandlungsoperation
 auch die 
sie ergänzenden 
c
hirurgische
n
 Interventionen
 zur Angleichung des
 äussere
n
 Erschei
nungsbilds an das neu zugewiesene Geschlecht
 
Pflichtleistungen nach KVG dar
stellen.
 Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist
 
dem
nach 
das Vorliegen einer Genderdysphorie, 
aufgrund deren
 Ausmass
es
 und Intensität eine chirur
gische
 Geschlechtsumwandlung
 aus medizinischer Sicht klar
 indiziert
 ist
, 
so
 
dass 
ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist.
    
D
ie 
eine
 Geschlechtsumwandlungsoperation 
ergänzenden
, sich allein auf die Morphologie beziehenden
 chirurgischen Interventionen
 müssen 
sodann auf die Anpassung sekundäre
r 
Geschlechtsmerkmale oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die
 aus objektiver Sicht 
als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem 
Erscheinungsbild des 
neuen Geschlecht
s
 zu qualifizieren sind.
 
Ob sich ein Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt 
dabei 
auch 
wesentlich
 von 
der 
konkreten 
Ausprägung des anzu
passenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperli
chen Besonderheit ab,
 insoweit
 diese 
auch 
innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und 
sich 
die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männer
n
 und Frauen überschneiden können
.
 Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck abzustellen. 
Ist 
der Eingriff 
in die
sem Sinne 
nötig, um ein mit de
m
 äusseren Erscheinungsbild des neuen Geschlechts 
objektiv 
unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal bzw.
 
eine 
gleichgestellte 
körperliche Besonderheit 
anzugleichen
, handelt es sich
 
nicht 
um blosse
 Schönheitschirurgie
. Fehlt es 
indessen 
an dieser Voraussetzung,
 
entfällt der
 sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich findet in diesen Fällen d
ie Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln Anwendung
.
    
In 
einem 
zweiten Schritt 
ist
 
der subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Per
son bzw. ihrem
 konkreten Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, 
ob der geplante Eingriff 
als 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
gelten kann
.
 Die WZW-Kriterien 
sind
 
dabei im Hinblick auf das 
eigentliche
 therapeutische Ziel des Eingriffs, 
nämlich 
die negativen Auswirkungen der Genderdysp
horie
 zu 
reduzieren
, 
sowie im Rahmen eines 
(basierend auf 
sämtliche
n
 Erkenntnisse
n
 erstellten
) 
individuellen Gesamtbehandlungsplans zu 
beurteilen.
5.2
    
Dem Kostengutsprachegesuch 
des Universitätsspitals Z.___
 
vom 13. Januar 2021 (Urk. 
8
/
1
) 
kann
 ein
zig entn
ommen werden
, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer Genderdys
phorie im Sinne einer Mann-zu-Frau-Transidentität seit dem Jahr 2014 unter Hormontherapie steht und psychologisch begleitet wird. 
Es ergeben sich keine 
Indizien
 dafür, dass im Rahmen der
 Behandlung der Genderdysphorie 
bereits 
chirurgische Massnahmen 
stattfanden oder später weitere 
Massnahmen
 geplant sind
; die anamnestische festgehaltene Umstellungsosteotomien von Unter- und Oberkiefer erfolgte aufgrund einer Kieferfehlstellung.
    
Die Gesichtsfeminisierung wird 
darin 
zudem lediglich «empfohlen» und zwar nicht nur zur Angleichung an das weiblich empfundene Geschlecht, sondern auch zur «Verbesserung». Zur Begründung wird ausgeführt, die Beschwerdeführerin fühle sich durch das männliche Erscheinungsbild im Bereich ihres Gesichts sehr gestört, da sie automatisch dem falschen Geschlecht zuge
ordnet
 werde. Die stän
dige Konfrontation mit de
n
 maskulinen Gesichtszügen und die Reaktionen des sozialen Umfeldes infolge des maskulinen Erscheinungsbildes würden ihr sehr zu schaffen machen
. Es werde 
ein Vermeidungsverhalten an den Tag gelegt. 
Damit wird
 ein psychischer Leidensdruck
 beschrieben
, 
aber nicht begründet
, 
weshalb das Gesicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild 
un
vereinbar 
sei
n
 
bzw. typisch männlich 
erscheinen
 soll.
5
.
3
    
Im
 Wiedererwägungsgesuch 
des Universitätsspitals Z.___
 vom 13. August 2021 
(Urk. 
8
/
6
) 
wurde 
dar
gelegt
, dass sich 
in der CT-Untersuch
ung
 des Schädels vom 22.
 
Juni 2021 ein 
hypopneumatisierter
 Sinus frontalis im Ausmass 84x14
 mm axial 
und 
42 mm 
coronal
 (
dazu 
Urk. 
8
/
6 S. 3
, CT-Bericht
) 
gezeigt habe. Dies sehe 
man klinisch im Sinne einer ausgeprägten supraorbitalen Prominenz, die durchaus sehr männlich wirke. In der Gerichtsmedizin werde genau dieses Merkmal zur Unterscheidung eines weiblichen oder männlichen Gesichtsschädels herangezogen. Um im Anschluss an die Angleichung der Stirn eine harmonische 
Silhouette
 des Gesichts herzustellen, empfehle man eine Anpassung der Nasenform. All diese Eingriffe würden der Angleichung der deutlich männlichen Gesichtsform an eine weibliche Gesichtsform dienen, weshalb um Kostengutsprache für eine Abschleifung der supraorbitalen Prominenz und eine feminisierende 
Rhinoseptoplastik
 ersucht werde
 (Urk. 
8
/
6
)
.
    
Es fällt zunächst auf, dass eine Konturierung des Unterkiefers durch Abschleifung 
– mangels näherer Erklärung - 
offenbar nicht mehr als notwendig erachtet wurde. Zudem wurde erneut nicht erörtert, inwiefern die Nase der Beschwerdeführerin nicht in das Erscheinungsbild einer Frau passen würde. Der Hinweis, die Femini
sierung der Nasenform werde empfohlen, um eine harmonische Silhou
e
tte des Gesichts zu erreichen, belegt vielmehr ein im Vordergrund stehendes ästhetisches Motiv. Soweit es schliesslich die supraorbitale Prominenz betrifft, kann 
es – 
in Anbetracht der jüngsten Rechtsprechung (zitiert in E. 4.5 und 4.6)
, welche die 
im Allgemeinen 
grosse Bandbreite innerhalb eines Geschlechts und gar Überschnei
dungen mit dem anderen Geschlecht 
hervorhebt
 –
 
nicht 
ausschlaggebend sein
, ob es sich um ein Merkmal zur Unterscheidung der Geschlechter 
in der Gerichts
medizin 
handelt
.
 
Dementsprechend kann 
auch nicht auf Durchschnittswerte oder gar Idealmasse abgestellt werden. Massgebend ist 
allein
 das Erscheinungsbild des Gesichts als Ganzes
 im Einzelfall
, weshalb 
neben der konkreten 
Ausprägung des Merkmals 
auch dessen 
Relevanz für den Gesamteindruck Rechnung zu tragen ist.
 
Dass das Gesicht der Beschwerdeführerin 
als Ganzes wegen d
er «
supraorbitalen Prominenz
»
 mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar 
wäre
, wird 
im Bericht
 nicht dargetan.
 Auch aus diesem Gesuch
 ergeben sich 
keine
 Anhalts
punkte
 
dafür, dass die Gesichtsfeminisierung 
Teil
 eines Gesamtbehandlungsplans
 bei medizinischer 
Indikation für eine operative Geschlechtsumwandlung 
wäre.
5.4
    
Der behandelnde Psychologe sowie der 
ihn 
beaufsichtigende Psychiater, 
beide 
tätig an der Klinik für 
Konsiliarpsychiatrie
 und Psychosomatik 
des Universitätsspitals Z.___
, äusserten sich in 
den 
Stellungnahmen vom 26. Oktober 2021 (beigefügt in Urk.
 
8
/
16
) und 27. Januar 2022 (beigefügt in Urk. 
8
/1
7
) dahingehend, dass einer Genderdys
phorie aufgrund des Leidensdrucks Krankheitswert zuzuerkennen sei. Die Beschwerdeführerin nehme ihre Gesichtsform als männlich und damit befremd
lich wahr, da sie sich dem weiblichen Geschlecht zugehörig fühle, was die depressive Symptomlage verstärke und zu einem sozialen Rückzug führe. Eine Gesichtsfeminisierung 
würde die aus der Genderdysphorie resultierenden Beschwerden höchstwahrscheinlich reduzieren bzw. mit guten Aussichten zu einer wesentlichen Besserung der Symptomlage führen.
    
Dass 
eine 
Gesichtsfeminisierung nach Ansicht der Behandler 
eine wirksame Mas
snahme zur Reduktion 
der
 
durch 
die
 Genderdy
s
phorie bedingten psychischen Beschwerden und Einschränkungen in wichtigen Funktionsbereichen 
darstellt, begründet allein noch keinen Anspruch auf Kostenübernahme.
 Daran würde sich auch nichts ändern, 
wenn 
die 
geplante 
Gesichtsfeminisierung aus psychiatrischer
 bzw. 
psychologischer Sicht 
zusätzlich
 
als zweckmässig und wirtschaftlich beur
teilt würde, weil 
etwa 
kosmetische Massnahmen wie Epilation und Kosmetik 
mit Blick auf das
 therapeutische Ziel
 als unzureichend erachtet würden
, 
wozu sich die vorhandenen Stellungnahme
n
 nicht äussern
. Ein
e
 Kostenübernahme für chirurgische Verfahren zur Behandlung einer Genderdysphorie kommt 
letztlich 
nur in Frage, wenn vorweg feststeht, dass
 
es 
sich 
um einen 
letztlich 
die Geschlechtsumwandlung ergänzenden Eingriff handelt, der sich 
auf ein Merkmal bezieht, das mit 
d
em Erscheinungsbild 
des neuen Geschlechts 
objektiv betrachtet unvereinbar ist, was 
aufgrund der vorstehenden Erwägungen nicht erstellt ist
.
5.5
    
Die Vertrauensärzti
n
 
der Beschwerdegegnerin
, Dr. med. 
A.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
 führte 
in ihrer Stellungnahme vom 
15. Januar 2021 
(Urk. 8/2) 
aus
, die etwas fülligen Augenbrauen 
könnten 
durch lokales Epilieren korrigiert werden
. 
Eine
 
Hakennase 
und
 
ein 
etwas prominente
s
 Kinn 
seien 
noch 
nicht genderspezifisch.
 
Foto
dokumentarisch sei das Kinn 
[sogar] 
unauffällig 
und lasse sich mit Make
-
up optisch zusätzlich verkleinern. Es liege 
somit 
eine Befind
lichkeitsstörung ohne Krankheitswert vor.
    
Diese Einschätzung 
teilte 
der zweitkonsultierte
 Vertrauensarzt
, 
med
.
 
pract
. 
B.___
,
 
praktischer Arzt, 
am 19. August 2021 (Urk. 8/7)
. Er hielt fest, e
r
 könne der Fotodokumentation keine eindeutig maskulinen Züge entnehmen. Die ange
geben
en
 Beschwerden mit dem Selbstbild der Beschwerdeführerin seien anhand der Unterlagen nicht nachvollziehbar. Auf den Aufnahmen stelle sich eine junge Frau dar.
 Dem fügte er am 25. November 2021 
(Urk. 8/10) 
hinzu, die Beschwer
deführerin sei daher wie alle Frauen zu behandeln, die mit ihrem Aussehen unzufrieden seien, auch wenn der Krankheitswert der Genderdysphorie nicht bestritten werde. Dazu verwies er auf das bereits in E. 4.1 zitierte Bundesgerichts
urteil 9C_255/2016 zur Brustvergrösserung bei einer Transfrau. 
    
Es ist vorweg klarzustellen, 
dass sich eine unterschiedliche Behandlung von Trans- und Cis-Frauen in Bezug auf Operationen
 an einem «gesunden»
 Gesicht aus rechtlicher Sicht 
sachlich 
nur insoweit rechtfertigen lässt, als bei Trans-
Frauen Merkmale vorhanden sein können, 
di
e mit einem weiblichen Erschei
nungsbild unvereinbar sind. Dies bedeutet allerdings nicht, dass sich der Kr
ank
heitswert 
am Aussehen
 bemisst
. Dieser hängt allein 
vom Ausmass und der Inten
sität 
der Genderdysphorie
 ab
, mit 
d
er sich 
der vertrauensärztliche Dienst
 nicht weiter auseinandersetzte
.
 
Unter diesem Aspekt muss
 
auch 
offenbleiben, ob und inwieweit die vorgeschlagene Epilation der Augenbrauen
 (wobei Stein des Anstosses nicht die Augenbrauen, sondern die k
nöcherne
n
 W
ülste
 des Stirnbeins über dem oberen Augenhöhlenrand
 sind)
 und das Schminken des Kinns als zur Behandlung der Genderdysphorie wirksam und zweckmässig gelten könn
t
en (vgl.
 
dazu die in E. 4.4 zitierte Rechtsprechung).
 Was
 
med
. 
pract
. 
B.___
 ohne psychi
atrische Fachkenntnisse und eigene Exploration 
zudem 
über das
 oben 
Zitierte
 hinaus 
zur
 Diskrepanz von Fremd- und Eigenwahrnehmung 
mutmasste (vgl. Urk. 8/10 S. 2 Mitte)
, 
vermag von vornherein nicht zu überzeugen. Nichtsdestotrotz 
kann den
 in E. 
5.2
, 
5.3
 und 
5.4
 zitierten Berichten der Spezialisten
 bzw. 
Behand
ler
,
 
wie dargetan, nichts entnommen werde, was de
r
 Einschätzung der Vertrau
ensärzte
, 
wonach 
das Gesicht der
 Beschwerdeführerin 
als Ganzes nicht als typisch männlich 
erscheint
, entgegenstünde.
5.6
    
Zusammenfassend 
lassen die aktenkundigen medizinischen Unterlagen 
somit 
nicht darauf schliessen, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin, das als Ganzes zu betrachten ist, aus objektiver Sicht mit einem weiblichen Erscheinungsbild unvereinbar wäre. Von den Vertrauensärzten wurde die
s
 anhand einer umfang
reichen Farbfotodokumentation klar verneint. 
Abweichende Beurteilung
en
 beste
hen keine. So wurde v
on den untersuchenden Spezialisten
 
nicht
s Gegenteiliges
 behauptet, auch wenn sie auf den gemäss CT-Untersuchung «ausgedehnten Sinus frontalis» (vgl. Urk. 3/5) beidseits und die 
klinisch damit verbundene 
supraorbi
tale Prominenz hinwiesen, die sie – für sich allein betrachtet – als sehr männlich beurteilen.
 
Inwiefern Nase und Kiefer
 
der Beschwerdeführerin 
einem typisch männlichen Erscheinungsbild entsprechen
 sollen
, wurde 
von ihnen zu keiner
 Zeit darge
legt
. Soweit aus der Beschwerde ersichtlich, bilden di
e Kosten 
der geplanten Nasen- und Kieferoperation 
ohnehin 
nicht Streitgegenstand
 
dieses Prozesses. 
Bei dieser Sachlage kann 
offenbleiben, ob bei der Beschwerdeführerin 
überhaupt 
die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation 
gegeben ist
 und die beantragte Gesichtsfeminisierung Teil eines Gesamtbehandlungsplans bildet, wofür sich aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen 
keine Indizien ergeben.
5.7
    
Im Übrigen machte die Beschwerdeführerin
 
zu Recht selbst nicht geltend, 
dass sie eventualiter 
Anspruch auf eine Übernah
me
 der Kosten der Gesichtsfeminisierung in Anwendung der Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln h
ätte
.
 Gemäss Bundesgericht kann a
ls störend empfundenen
 ästhetischen Mängeln, 
die nicht 
auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind
 (
vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen
), zwar
 Krankheitswert zukommen, 
jedoch nur 
wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normalvorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. mit Hinweisen, insbesondere auf sein Urteil K 4/04 vom 17. August 2005). 
Weder aus den medizinischen Unterlagen noch der Fotodokumentation ergeben sich Hinweise darauf, dass das Gesicht der Beschwerdeführerin in irgendeiner Weise erheblich von der Norm abweichen würde oder gar entstell
t
 wäre. Insofern kann offenbleiben, 
ob allfällige weitere psychische Leiden
 (in den Akten erwähnt werde
n
 eine depressive und ängstliche Symptomatik
, etwa Urk. 8/6 S. 1
)
 bestehen, 
die einen
 Krankheitswert zu begründen vermöchten.
6.
    
Demnach 
ist nicht zu beanstanden, dass 
die Beschwerdegegnerin mit dem ange
fochtenen Entscheid die Übernahme der Kosten einer Gesichtsfeminisierung 
bei der Beschwerdeführerin 
im Rahmen der OKP 
abgelehnt hat
. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
7.
    
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 
lit
. 
f
bis
 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSG
).
    
Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Par
teientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). 
Der Beschwerdegegnerin ist daher trotz entsprechendem Antrag (vgl. Urk. 7 S. 2) 
praxisgemäss
 keine Pro
zessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CAP Rechtsschutz -Versicherungsgesellschaft AG
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelBonetti