zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00493 · 2008-10-20 · de
medizinische Massnahmen, molekulargenetische Diagnostik bei Hämophilie A


IV.2008.00493


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 20. Oktober 2008


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___


 


 


Sachverhalt:


1.       Die Eltern des 2006 geborenen A.___ meldeten diesen am 3. Dezember 2007 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen; Urk. 6/3 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge einen Bericht des Kinderspitals D.___ ein (Urk. 6/6).


         Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 6/8-10) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 7. April 2008 die Kostengutsprache für eine molekulargenetische Diagnostik der Hämophilie A ab (Urk. 6/12 = Urk. 2).


2.       Gegen die Verfügung vom 7. April 2008 (Urk. 2) erhob die Swica Krankenversicherung AG als Krankenversicherer (nachfolgend: Swica) am 6. Mai 2008 Beschwerde (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).


         Am 30. Juni 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen und A.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Innert der angesetzten Frist liess sich A.___ nicht vernehmen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung der Kostenübernahme damit, dass genetische und mitochondrische Abklärungen und Beratungen von der Invalidenversicherung nur dann übernommen würden, wenn sie von dieser angeordnet worden seien (Urk. 2 S. 1). In der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2008 führte sie ergänzend dazu aus, die beantragte molekulargenetische Diagnostik könne nicht mehr unter einer einfachen und zweckmässigen Behandlung subsumiert werden. Aufgrund der erhobenen Befunde könne bereits eine auf die Behandlung des Gebrechens gezielt ausgerichtete Therapie erfolgen. Mit der beantragten Massnahme solle diese Therapie lediglich optimiert, nicht aber vervollständigt werden (Urk. 5 Ziff. 3.2).


2.2     Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, von der Verwaltungsweisung, wonach genetische Abklärungen und Beratungen nicht zu übernehmen seien, könne gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung abgewichen werden, wenn Hinweise auf die Unvollständigkeit der aktuellen Diagnose bestünden, von der fraglichen Massnahme tatsächlich ein genaueres und umfassenderes Krankheitsbild erwartet werden und gestützt darauf eine andere Therapie als die bisher angewandte in Betracht fallen könne (Urk. 1 Ziff. IV.1-2).


2.3     Strittig und zu prüfen ist demnach, ob die Kosten für eine molekulargenetische Diagnostik von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.


 


3.


3.1     Dr. med. C.___, Kinderspital D.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 17. Januar 2008 eine Hämophilie A (Geburtsgebrechen Nr. 324 des Anhangs zur GgV; Urk. 6/6/3 lit. A und Urk. 6/6/4 lit. B). Durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Urk. 6/6/4 lit. C.2). Es sei mehrmalig ein deutlich erniedrigter Faktor VIII festgestellt worden mit zuletzt 3 % am 15. November 2007. Die verlängerte partielle Thromboplastinzeit liege bei 45 Sekunden, ansonsten habe die Gerinnungsabklärung unauffällige Befunde ergeben (Urk. 6/6/4 lit. D.5). Aufgrund der Faktor VIII-Aktivität bei minimal 3 % sei von einer mittelschweren Hämophilie auszugehen (Urk. 6/6/4 lit. D.7). Zusätzlich bat Dr. C.___ um die Kostenübernahme für eine molekulargenetische Diagnostik. Diese würde helfen, den Typ der Hämophilie näher zu klassifizieren und prognostisch hinsichtlich Schweregrad einzuteilen sowie die Optimierung der Therapie und Entscheidung für Prophylaxe zu erleichtern (Urk. 6/6/4 unten).


3.2     Die Kosten von Abklärungsmassnahmen werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle angeordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden (Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV). Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung ist dafür jedoch erforderlich, dass gewichtige Hinweise für die Unrichtigkeit oder Unvollständigkeit der aktuellen Diagnose bestanden, von der fraglichen Massnahme tatsächlich ein genaueres und umfassenderes Krankheitsbild erwartet werden konnte und gestützt darauf eine andere Therapie als die bisher angewendete in Betracht fallen konnte (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 5. Dezember 2005, I 322/05, Erw. 5.1.2). 


         Was sodann die Regelung in Rz 1020 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung betrifft, wonach genetische und mitochondrische Abklärungen und Beratungen von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, es sei denn, sie wurden von dieser angeordnet, gingen die Parteien übereinstimmend davon aus, dass diese nicht in jedem Fall zwingend anzuwenden ist (Urk. 1 Ziff. IV.1, Urk. 5 Ziff. 3.1-2). Gemäss dem von beiden Parteien zitierten Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 5. Dezember 2005 (I 322/05), ist dabei die entscheidende Frage, inwiefern in Bezug auf Art und Ausmass der Störung der körperlichen Funktionen Unklarheit besteht, und ob diesbezüglich von der molekulargenetischen Blutuntersuchung neue, für die Anwendung der bereits zugesprochenen und durchgeführten oder allenfalls anderer Therapien bedeutsame Erkenntnisse erwartet werden können (Erw. 4.2.2).


3.3     Vorliegend ergeben sich aufgrund des Berichtes von Dr. C.___ keine Hinweise darauf, dass die gestellte Diagnose einer mittelschweren Hämophilie A unrichtig oder unvollständig wäre. Dass mittels der zusätzlich beantragten molekulargenetischen Diagnostik der Typ der Hämophilie näher eingeteilt werden kann (Urk. 6/6/4 unten), ändert daran nichts. Ebenso liegen keine Hinweise dafür vor, dass gestützt auf die Ergebnisse der molekulargenetischen Diagnostik eine andere als die bisher angeordneten Therapien in Betracht kommen könnte. Gemäss den Ausführungen von Dr. C.___ geht es vielmehr darum, die Therapie zu optimieren und den Entscheid bezüglich der Prophylaxe zu erleichtern, nicht aber, diese grundlegend zu ändern.


         Insgesamt sind damit die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der molekulargenetischen Diagnostik nicht erfüllt und die angefochtene Verfügung vom 7. April 2008 erweist sich als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


4.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).