zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00986 · 2010-02-15 · de
Revision. Status nach Schilddrüsenkarzinom. Trotz Gutachten ist medizinische Situation unklar (somatisch und psychisch). Ergänzende Abklärungen nötig.


IV.2008.00986


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretärin Philipp


Urteil vom 15. Februar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG


Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1976 und 1995 in die Schweiz eingereist (Urk. 8/1), war nach verschiedenen Hilfstätigkeiten seit Oktober 2000 mit einem vollen Arbeitspensum als Produktionsmitarbeiterin bei der Y.___ Schweiz AG (Urk. 8/11/1-9) sowie im Nebenerwerb ab Juni 2000 als Raumpflegerin bei der Z.___ AG (Urk. 8/9) tätig. Nachdem im November 2004 ein follikuläres Schilddrüsen-Karzinom rechts diagnostiziert und behandelt worden war (Urk. 8/13/5), meldete sich die Versicherte unter Hinweis auf diese Erkrankung am 9. Mai 2005 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (Rente, Urk. 8/8) an (Urk. 8/1). Nach erwerblichen und medizinischen Abklärungen sprach die IV-Stelle gestützt auf ihren Beschluss vom 4. Januar 2006 X.___ basierend auf einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab Oktober 2005 zu (Urk. 8/21-22). Im Rahmen des Revisionsverfahrens vom November 2006 (Urk. 8/24) liess die IV-Stelle die Versicherte beim A.___ explorieren (Gutachten vom 8. April 2008, Urk. 8/41/1-19). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/44-50) und Stellungnahme durch den Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) am 5. September 2008 (Urk. 8/51/2) hob die IV-Stelle die Rente mit Verfügung vom 22. September 2008 (Urk. 2) auf Ende des der Zustellung folgenden Monats auf.


 


2.       


2.1         Dagegen liess X.___ durch die DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG am 23. September 2008 Beschwerde erheben und beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine halbe Rente der Invalidenversicherung auszurichten (Urk. 1 S. 2).


2.2         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 26. November 2008 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-52) um Abweisung der Beschwerde ersucht und die Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2008 (Urk. 11) auf Erstattung einer Replik verzichtete hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. Dezember 2008 geschlossen (Urk. 12).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die bisherige halbe Rente der Beschwerdeführerin aufgehoben hat.


1.2     Die Beschwerdegegnerin machte geltend, die Beschwerdeführerin sei von ihrem Krebsleiden geheilt. Dafür, dass in gesundheitlicher Hinsicht keine Verbesserung eingetreten sei, seien keine invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gründe verantwortlich. Eine Arbeitsfähigkeit im Umfang von 70 % sei ihr durchaus zumutbar. Damit sei sie fähig, ein jährliches Invalideneinkommen von Fr. 37'449.65 zu erzielen, was im Vergleich mit dem Valideneinkommen von Fr. 53'499.50 zu einem rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 30 % führe (Urk. 2 ). Ergänzend brachte die Beschwerdegegnerin vor, allein schon gestützt auf die Tatsache, dass anlässlich der Zusprache der halben Rente von einer baldigen Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgegangen und die Zumutbarkeit in einer angepassten Tätigkeit nicht geprüft worden sei, wäre eine Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zulässig (Urk. 7 S. 2).


1.3         Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin vorbringen, die Voraussetzungen einer Rentenrevision seien nicht gegeben. Einerseits hätten die Gutachter ausgeführt, der Sachverhalt sei im Wesentlichen unverändert. Andererseits ergebe sich auch aus den Berichten von Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, dass keine wesentliche Veränderung vorliege und dass nach wie vor keine optimale Substitution mit TSH erreicht werden könne (Urk. 1 S. 3). Wenn die Gutachter davon ausgingen, dass das TSH erfolgreich substituiert sei, so sei das Gutachten in diesem Punkt unvollständig und damit nicht verwertbar. Selbst wenn jedoch auf die Einschätzung der Experten abgestellt würde, resultierte ein Invaliditätsgrad von 40 %, womit die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Viertelsrente hätte (Urk. 1 S. 4).


 


2.       


2.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 22. September 2008 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).


2.2         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).


2.3         Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:


a.        ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;


b.        während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und


c.        nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind.


         Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG). 


2.4     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der letzten, der versicherten Person eröffneten rechtskräftigen Verfügung vorlag, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung respektive des Einspracheentscheides (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Dabei stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG und alt Art. 41 IVG dar (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a; Urteil des Bundesgerichts in Sachen C. vom 3. November 2008, 9C_562/2008, Erw. 2.1 mit Hinweis).


2.5     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


3.


3.1     Zu prüfen ist, ob sich seit Rentenzusprache per 1. Oktober 2005 (Urk. 8/21-22) der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise verändert hat (Erw. 2.4).


3.2     


3.2.1   Mit Bericht vom 2. Juni 2005 (Urk. 8/10) diagnostizierte Dr. B.___, Hausärztin der Beschwerdeführerin, ein follikuläres Schilddrüsen-Karzinom rechts mit Hemithyreoidektomie rechts und Lymphadenektomie rechts (16. November 2004), mit radikaler Restthyreoidektomie (2. Dezember 2004) sowie mit Radiojodelimination (Januar 2005) und attestierte vom 11. Oktober 2004 bis zum 6. Februar 2005 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, anschliessend bis zum 6. Mai 2005 eine solche von 50 % und ab dem 7. Mai 2005 wiederum eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf Weiteres. Da die Behandlung noch nicht abgeschlossen sei, könne weder eine Prognose gestellt, noch die Arbeitsfähigkeit auf weitere Sicht beurteilt werden (Urk. 8/10/2).


3.2.2   Dr. med. C.___, Nuklearmedizin, Spital D.___, notierte am 3. August 2005, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär bis sich leicht verbessernd, die Prognose ausgezeichnet. Die Beschwerdeführerin sei einzig auf eine lebenslange Schilddrüsen-Hormon-Substitution (in leicht suppressiver Dosierung) angewiesen. Er hielt ab dem 6. Mai 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % als gegeben (Urk. 8/13/5) und erklärte, erfahrungsgemäss sei innerhalb von sechs bis zwölf Monaten eine vollständige Arbeitsfähigkeit erreichbar, wobei kleinere Einschränkungen (nur leichte bis mittelschwere Gewichte bis 25 kg, keine Arbeiten über Kopfhöhe) zu beachten seien. In psychischer Hinsicht seien Konzentrationsvermögen, Auffassungsvermögen, Anpassungsfähigkeit und Belastbarkeit vorübergehend - in der Regel nicht länger als sechs bis zwölf Monate - wohl etwas eingeschränkt (Urk. 8/13/6).


3.2.3   Im Oktober 2005 (undatiertes Schreiben, Urk. 8/17/3) erklärte Dr.  B.___, die Beschwerdeführerin habe sich vom 7. Mai bis zum 6. Juni 2005 für Spezialabklärungen in stationärer Behandlung befunden, weshalb vorübergehend eine Arbeitunfähigkeit von 100 % bestanden habe. Seit dem 7. Juni 2005 sei sie bis auf Weiteres zu 50 % arbeitsfähig.


3.2.4   Auch Dr. C.___ attestierte ab dem 6. Juni 2005 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 8/11/15).


3.2.5   In Beantwortung der Fragen der Beschwerdegegnerin, wie hoch die Arbeitsfähigkeit einzuschätzen und worin eine allfällige Leistungseinschränkung begründet sei, antwortete Dr. B.___ im November 2005 (Urk. 8/19/4), es bestehe nach wie vor eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Die Substitution der Schilddrüsenhormone gestalte sich als sehr schwierig. Bei (labormässig) optimaler Dosierung klage die Beschwerdeführerin über multiple Beschwerden wie Schlaflosigkeit und extreme Nervosität. Bei ungenügender Substitution beklage sie Adynamie. Derzeit erfolge noch einmal eine sehr langsame Steigerung der Hormonsubstitution.


3.3     Nach der Rentenzusprache stellte sich die medizinische Aktenlage wie folgt dar:


3.3.1   Dr. B.___ notierte am 24. November 2006 (Urk. 8/27/2) einzig, im Vergleich zum Vorbericht seien Diagnose und Gesundheitszustand unverändert und die Beschwerdeführerin weiterhin halbtags (50 %) in ihrer angestammten Tätigkeit arbeitsfähig.


3.3.2   Mit Bericht vom 14. Mai 2007 (Urk. 8/28) nannte Dr. B.___ erstmals eine depressive Verstimmung, bestehend seit dem Jahre 2007, und notierte, die Schilddrüsenfunktion müsse weiterhin total unterdrückt werden. Die Beschwerdeführerin leide vermehrt unter Müdigkeit, Oedemen im Gesicht und an Händen, unter Schlafstörungen und habe eine sehr trockene Haut. Ein Tumorrezidiv bestehe nicht (Urk. 8/28/3). Dr. B.___ führte aus, das TSH sollte eigentlich maximal supprimiert werden, um ein Rezidiv zu verhindern, was aber wegen ausgeprägten Nebenwirkungen nur suboptimal möglich sei. Sie bezeichnete den gesundheitlichen Zustand als stationär und notierte in Bezug auf die medizinische Beurteilung der Ressourcen, leichtes Tragen (bis 5 kg) sei sehr oft möglich. Ebenso seien leichtes Hantieren, Handrotationen, Rotationen, vorgeneigtes Sitzen und Gehen, Knien, länger dauerndes Sitzen sowie das Gehen bis zu 50 m sehr oft möglich. Die psychischen Ressourcen betrachtete die Hausärztin als nicht eingeschränkt (Urk. 8/28/4-5). Dennoch hielt sie dafür, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin (in bisheriger Tätigkeit) betrage seit dem 7. Juni 2005 50 %. Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf über 50 % sei in nächster Zukunft nicht möglich (Urk. 8/28/4).


3.3.3   Am 17. Juli 2007 (Urk. 8/32/1) berichtete Dr. C.___, die Hormonsubstitution sei mit Euthyrox 125
m
g/täglich leicht reduziert worden. Ansonsten präsentiere sich der Verlauf als günstig ohne Hinweise auf ein Tumorrezidiv.


3.3.4   Dr. med. E.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), bezeichnete am 26. Juli 2007 eine polydisziplinäre Begutachtung als unumgänglich, sei doch eine Verbesserung zu erwarten gewesen. Demgegenüber werde nun aber von einer Depression berichtet, ohne dass sich die Beschwerdeführerin in fachärztlicher Behandlung befinde (Urk. 8/43/3).


3.3.5   Am 8. April 2008 erstattete das A.___ das von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene Gutachten (Urk. 8/41/1-19), wozu sich die Gutachter auf die zur Verfügung gestellten (Urk. 8/41/1-4) sowie nachträglich eingegangenen (Urk. 8/41/4-6) Akten sowie auf die anlässlich der Untersuchung während des stationären Aufenthalts der Beschwerdeführerin vom 18. bis zum 22. Februar 2008 erhobenen Befunde und Aussagen stützten.


         Gegenüber den Gutachtern berichtete die Beschwerdeführerin, sie fühle sich seit der Schilddrüsenoperation zunehmend müde und apathisch. Zudem leide sie an Kopfschmerzen und habe eine psychische Veränderung erfahren. Es sei sehr schwierig, die Hormonsubstitution korrekt durchzuführen, fühle sie sich doch müde, wenn der Spiegel zu tief sei. Hingegen zittere sie am ganzen Körper bei zu hohem Blutwert. Seit Februar 2005 sei sie beim bisherigen Arbeitgeber mit einem Pensum von 50 % tätig, müsse aber keine schweren Arbeiten mehr erledigen und arbeite nur noch am Nachmittag (Urk. 8/41/8).


         Dr. med. F.___, Innere Medizin, erhob einen unauffälligen internistischen Befund. Er hielt dafür, dass bei euthyreoten Schilddrüsenwerten eine vollständige Arbeitsfähigkeit erreicht werden könnte. Nach dreijährigem rezidivfreiem Intervall sei die Prognose gut. Demgegenüber könnten die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden organisch nicht erklärt werden (Urk. 8/41/10). Aus den Aufzeichnungen ergibt sich sodann, dass die Gutachter über einen - im vorliegenden Verfahren nicht aufliegenden - Bericht von Dr. C.___ vom 23. April 2007 verfügten (Urk. 8/41/5-6). Darin hatte der Arzt notiert, dass sich nach stufenweiser Reduktion der Schilddrüsenhormonsubstitution auf Euthyrox 125
m
g/täglich weiterhin eine adäquate TSH-Suppression bei unverändert klinischer teils depressiver Symptomatik finde. Versuchsweise sei ein Antidepressivum (Cipralex) verschrieben worden (Urk. 8/41/6).


         Der Psychiater Dr. med. G.___ notierte, die Beschwerdeführerin habe während der ganzen Untersuchung einen angespannten und ernsthaften Eindruck erweckt. Ihre Mimik sei wenig moduliert, sie wirke ängstlich und besorgt. Der affektive Rapport habe aber gut hergestellt werden können. An larviert depressiven Symptomen habe die Beschwerdeführerin Schlafstörungen genannt. Ihr Appetit sei mässig, die sozialen Kontakte gut. Sie habe weder ein Hobby, noch treibe sie Sport. Die Beschwerdeführerin stehe täglich um 6 Uhr auf, mache Frühstück und besorge dann so gut als möglich den Haushalt (Urk. 8/41/12), wobei ihr die Kinder, nicht aber ihr Ehemann, zur Hand gingen. Am Nachmittag gehe sie dann zur Arbeit. Dr. G.___ führte weiter aus, kognitive Einschränkungen hätten sich keine gezeigt, die formalen Gedankengänge seien kohärent. Dafür zeige die Beschwerdeführerin eine deutliche hypochondrische Komponente, indem sie viel an ihrer Krankheit herumstudiere und sich vor einem Rezidiv der Krankheit fürchte. Daher sei sie auch froh, am Nachmittag arbeiten zu können. Die Arbeit lenke sie von den schwarzen Gedanken ab. Der Psychiater erhob die Diagnose einer hypochondrischen Störung (ICD-10: F45.2), DD: Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10: F41.2) (Urk. 8/41/13). Er führte aus, die Beschwerdeführerin habe offensichtlich die erlittene Krankheit psychisch nicht adäquat verarbeiten können. Ihre Reaktionen zeigten eine Mischung zwischen ängstlichen und depressiven sowie deutlich hypochondrischen Zügen, eine Angst, ihre Krankheit könnte wieder aufflammen. Zudem weigere sie sich, sich mit den neuen Lebensumständen abzufinden, mit Reaktionen histrionischer Art mit psychosomatischen Symptomen wie Gefühlsstörungen, Herzklopfen, Herzstechen, Zittern, Schluckbeschwerden und Atemnot, welche sekundär zu einer Angstverstärkung führten. All diese Reaktionen könnten auf rein psychologischer Ebene verstanden werden (Urk. 8/41/14).


         In zusammenfassender Beurteilung hielten die Ärzte fest, subjektiv habe die Beschwerdeführerin den Eindruck, die Substitutionsbehandlung sei schwer einstellbar. Gemäss aktuellem Laborbefund sei die Substitutionsmedikation derzeit aber gut eingestellt. Aus somatischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Demgegenüber liege eine psychische Fehlverarbeitung vor. Insgesamt komme der psychosomatischen und hypochondrischen Entwicklung ein gewisser Krankheitswert zu, welcher mit 30 % zu bewerten sei (Urk. 8/41/16-17). Dabei bleibe anzumerken, dass sich gegenüber der Vorbeurteilung, welche zu einer halben Rente geführt habe, keine wesentliche Veränderung medizinischer Art ergeben habe. Die Gutachter notierten schliesslich, ihrer Ansicht nach spielten soziale Faktoren (invalider Ehemann, Kinder, Haushaltsarbeit und erwerbliche Tätigkeit) bei der psychiatrischen Symptomatik mit. Eine Steigerung des derzeitigen Arbeitspensums sowie die Überwindung des hypochondrischen und psychischen Leidens sei zumutbar (Urk. 8/41/17).


         In Bezug auf die bisherige Einschätzung erklärten die Gutachter abschliessend, die Beschwerdeführerin sei bereits nach der Operation gut substituiert gewesen. Retrospektiv beurteilt sei klar, dass die multiplen, schon damals geklagten Beschwerden nur im Rahmen der Krankheitsfehlverarbeitung und hypochondrisch-psychosomatischen Entwicklung verstanden werden könnten. Damit könne die Einschätzung einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit nicht mehr aufrecht erhalten werden (Urk. 8/41/18).


 


4.


4.1     Die aufliegenden medizinischen Berichte lassen keine abschliessende Beurteilung darüber zu, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Zusprache der halben Rente verbessert hat, oder ob unveränderte medizinische Verhältnisse vorliegen. Der Erklärung der Gutachter des A.___, die medizinische Situation habe sich im fraglichen Zeitraum nicht verändert, kann, wie nachfolgend gezeigt, nicht ohne Weiteres gefolgt werden:


4.2         Gestützt auf den Umstand, dass sich die Hormon-Substitution schwierig gestaltete und die Beschwerdeführerin noch im November 2005 multiple Beschwerden beklagte (Erw. 3.2.5), sprach ihr die Beschwerdegegnerin eine halbe Rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 8/20/3). Dass die Substitution, wie die Gutachter dafürhielten (Erw. 3.3.5 am Schluss), bereits nach der Operation gut eingestellt gewesen sei, ergibt sich so nicht aus den ärztlichen Vorberichten. Am 25. November 2005 - mithin ein knappes Jahr nach der Schilddrüsenoperation (Erw. 3.2.1) - erklärte Dr. C.___, unter Euthyrox 100
m
g/täglich sei die TSH-Suppression ungenügend (Urk. 8/41/5), und Dr. B.___ berichtete im November 2005, die Hormondosierung werde noch einmal sehr langsam gesteigert (Erw. 3.2.5). Nachdem die Substitutionsmedikation offenbar erhöht worden war, schrieb Dr. C.___ am 23. April 2007 von einer Reduktion auf Eutyhrox 125
m
g/täglich und einer (gleichwohl) suffizienten TSH-Suppression (Erw. 3.3.5 3. Abschnitt). Diese aufgezeigte Entwicklung der Substitutionsbehandlung würde eine mögliche Erklärung dafür bieten, weshalb sich die Beschwerdeführerin in dem der Operation nachfolgenden Zeitraum zusehends müde fühlte (Erw. 3.3.5, 2. Abschnitt). Worauf aber ihre späteren Klagen - die Beschwerdeführerin berichtete noch im Mai 2007 von Symptomen (Erw. 3.3.2), wie sie eher für eine Unterdosierung an Schilddrüsenhormonen typisch sind (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., Berlin 2002, S. S. 763), obwohl zwischenzeitlich die Dosierung von Euthyrox erhöht worden war - zurückzuführen waren, ergibt sich nicht aus den aufliegenden Akten. Dass die geklagten Beschwerden in einer (noch) ungenügenden Substitutionsmedikation gründeten, erscheint fraglich. Umso mehr, als Dr. B.___ im Mai 2007 erstmals von einer depressiven Verstimmung berichtete (Erw. 3.3.2), und gestützt auf die durch Dr. C.___ im Frühjahr 2007 erhobenen Befunde (Erw. 3.3.3, Erw. 3.3.5 3. Abschnitt) das Vorliegen einer suffizienten Substitutionstherapie nahe läge. Ob sich der somatische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aber tatsächlich insoweit verbessert hat, als erhebliche, die Leistungsfähigkeit beeinträchtigende Beschwerden durch eine ungenügende Substitutionstherapie zu verneinen wären, lässt sich gestützt auf die diesbezüglich dürftigen Angaben von Dr. F.___ nicht abschliessend beurteilen. Zudem ist nicht einsichtig, weshalb sich der Gutachter in Bezug auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht nicht konkret zu äussern vermochte (Erw. 3.3.5 3. Abschnitt). Wenngleich die aufgezeigte Entwicklung durchaus Hinweise auf eine wesentliche Verbesserung in physischer Hinsicht liefert - was im Übrigen mit der Beurteilung von Dr. C.___, innerhalb von sechs bis zwölf Monaten sei in der Regel eine vollständige Arbeitsfähigkeit erreichbar (Erw. 3.2.2) in Einklang stünde -, so genügen die aufliegenden Arztberichte dennoch nicht für eine abschliessende Beurteilung.


         Der Vollständigkeit halber ist zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin ihre Nebenerwerbstätigkeit als Hauswartin offenbar uneingeschränkt weiterführen konnte (vgl. Urk. 8/5, 8/25).


4.3     Was die Einschätzung der Experten in psychiatrischer Hinsicht betriff, vermag das Gutachten nicht zu überzeugen. Es bleibt unklar, ob die - offensichtlich vorhandenen - psychosozialen Faktoren (invalider Ehemann, Mehrfachbelastung der Beschwerdeführerin durch Haushalt, Kindererziehung und Erwerbstätigkeit, Erw. 3.3.5) bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit korrekt ausgeschieden worden sind. Hatte Dr. B.___ im Mai 2007 die psychischen Ressourcen der Beschwerdeführerin als uneingeschränkt bezeichnet (Erw. 3.3.2), unterliessen es die Gutachter, sich auf eine psychiatrische Diagnose festzulegen und attestierten sie eine Leistungsverminderung von 30 %, obgleich sie die Überwindung des hypochondrischen und psychischen Leidens als zumutbar erachteten (Erw. 3.3.5), so überzeugt ihre Einschätzung nicht. Das Gutachten vermag damit den Anforderungen an ein beweiskräftiges Gutachten (BGE 134 V 231 Erw. 5.1) nicht gerecht zu werden. Zudem fällt ins Gewicht, dass zum einen die Diagnose Angst und depressive Störung, gemischt, (ICD-10: F41.2) im Grenzbereich dessen zu situieren ist, was überhaupt noch als krankheitswertig im Sinne des Gesetzes und potentiell invalidisierendes Leiden gelten kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 15. September 2008 in Sachen A., 9F_9/2007, Erw. 4.2.3.2), und dass zum anderen die Hypochondrie als Krankheitsbild rechtlich dem gleichen Syndromenkomplex zuzurechnen ist wie die somatoformen Schmerzstörung (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 6. Mai 2009 in Sachen H., 9C_170/2009, Erw. 2.2). Das Vorliegen eines psychischen Gesundheitsschadens im Rechtssinne und eine erhebliche Leistungseinschränkung sind damit mehr als fraglich.


4.4         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der medizinische Sachverhalt ungenügend erstellt und weder eine Verbesserung in somatischer Hinsicht noch eine Verschlechterung aus psychischer Sicht rechtsgenüglich ausgewiesen ist. Mithin lassen sich damit der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht abschliessend beurteilen, weshalb sich die vorliegende Streitsache als nicht spruchreif erweist. Sie bedarf weiterer Abklärungen und ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird - vorzugsweise durch einen Endokrinologen - abzuklären haben, ob sich eine Leistungseinschränkung aus somatischer Sicht noch rechtfertigt. Überdies wird die Beschwerdegegnerin ergänzende psychiatrische Abklärungen zu tätigen und festzustellen haben, welche Befunde erhoben werden können und in welchem Ausmass und ab welchem Zeitpunkt sich die Befunde auf die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirken, wobei IV-fremde Aspekte korrekt auszuscheiden sind. Alsdann wird sie über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu verfügen haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde in Aufhebung der Verfügung vom 22. September 2008 gutzuheissen.


 


5.       


5.1     Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


5.2     Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Die Prozessentschädigung wird vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Vorliegend ist eine Entschädigung von Fr. 1'200.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) angemessen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 22. September 2008 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).