zh_sozialversicherungsgericht · KK.2013.00004 · 2014-07-11 · de
Leistungsverweigerung für Krankentaggelder des Versicherers stützt sich weder auf die AVB noch wurde die Versicherte auf diese Rechtsfolge ausdrücklich hingewiesen. Gutheissung. (BGE 4A_516/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00004
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
11. Juli 2014
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Spörli
Sameli Thür Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 58, 8001 Zürich
gegen
Mutuel Assurances SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beklagte
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1981, war seit dem 1. Oktober 2007 aufgrund ihrer
 Anstellung bei der 
Y.___
 AG, 
Z.___
, 
für die Folgen von krank
heitsbedingtem Erwerbsausfall im Rahmen einer Kollektivtaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) bei der Mutuel Assurances 
SA
 (
nachfolgend: 
Mut
u
el)
 
taggeldversichert (vgl. 
Urk. 
9/2
).
1.2
    
Zufolge krankheitsbedingter vollumfänglicher Arbeitsunfähigkeit
 der Versicher
ten
 
(vgl. 
Urk. 
9/3, 
Urk. 
9/8-9, 
Urk. 
9/13,
 
Urk. 
9/23
, 
Urk. 
9/31
) 
richtete die Mutuel
 
im Zeitraum vom 18. April bis 15. Dezember 2011 
Krankentaggelder aus. 
Sodann veranlasste sie 
bei 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, 
ein psychiatrisches Gutachten, 
welches am 7. November 2011 erstattet wurde. 
Dr. 
A.___
 ging von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ab Zeitpunkt der Begutachtung aus (
Urk. 
9/
26
).
 
    
Da
 das Arbeitsverhältnis mit
 der 
Y.___
 AG 
per 16. November 2011 been
digt wurde,
 tr
at
 die Versicherte 
am 
1
. 
Februar
 2012 
(rückwirkend) per 
17. November 2011 von der Kollektiv- in die Einzeltaggeldversicherung der Mutuel über (
Urk. 
2/3-4
, 
Urk. 
9/28
, 
Urk. 
9/32
).
1.3
    
Nachdem das
 Folgeg
utachten von 
Dr. 
A.___
 vom 5. April 2012 
(
Urk. 
9/45) 
ergab, dass die Versicherte zu 100
 %
 arbeitsunfähig war, richtete die Mutuel die Taggeldleistungen ab 
5
. April 2012 wieder aus. Mit Schreiben vom 4. Juni 2012 (
Urk. 
9/
47
 = 
Urk. 
2/18) teilte die Mutuel der Versicherten mit, dass für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 keine Krankentagge
ldleis
tungen ausgerichtet w
ü
rden
, weil es die Versicherte versäumt habe
,
 ausstehende Arztzeugnisse zu übermitteln. Mit Schreiben vom 31. August 2012 führte die Mutuel aus, dass davon ausgegan
g
en werde, dass die Versicherte im fraglichen Zeitraum arbeitsfähig gewesen sei (
Urk. 
9
/56
 = 
Urk. 
2/7)
.
2.
    
Die Versicherte erhob am 18. Januar 2013 Klage (
Urk. 
1) gegen die Mutuel und beantragte, diese sei zu verpflichten
,
 ihr für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 Krankentaggeldleistungen im Gesamtbetrag von 
Fr. 16‘133.85 (111 Tage à Fr. 145.35) zuzüglich Zins zu 5
 %
 seit dem 9. Februar 2012 (mittlerer Verfall) zu erbringen (S. 2).
    
Mit
 Klageantwort vom 11. April 2013 (
Urk. 
8) beantragte die Mutuel 
die 
Abwei
sung der Klage
.
    
Nachdem mit Verfügung vom 17
. 
April 2013 (
Urk. 
10)
 ein zweiter Schrift
enwech
sel angeordnet worden war, hielt die Klägerin mit Replik vom 
14
. 
Juni 2013 (
Urk. 
12
) an den gestellten Anträgen fest
.
 
    
Mit Duplik vom 14. August 2013 (
Urk. 
17
) hielt auch die 
Beklagte 
sinngemäss
 an ihrem Abweisungsantrag fest, was der Klägerin am 19. August 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
18).
 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 
Abs. 
3 KVG dem VVG. Dazu gehören auch Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach dem VVG (BGE 138 III 2, 558 E. 2). Die Kantone können gestützt auf 
Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, wel
ches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversich
e
rungsgericht (§ 2 
Abs. 
2 lit. 
b
 des Gesetzes über das Sozial
-
versicherungsgericht, GSVGer). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung gelangt (Art. 243 
Abs. 
2 lit. f ZPO) und die Klage direkt beim Sozialversicherungsgericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und E. 4.6). 
    
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist unstrittig ge
geben (vgl. 
Urk. 
1 S. 3
, 
Urk. 
8 S. 2
). 
1.2
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Klage
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozi
alversicherungsgericht).
1.3
    
Das grundsätzlich anwendbare
 VVG enthält aus
ser Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend, im vorliegenden Fall also die Allgemeinen Bedingungen der Kollektiv-Taggeldver
sicherung nach VVG, 
Kategorie
 PC-M, Ausgabe 1. September 2010
 (nachfol
gend: 
AVB; 
Urk. 
9/1
 = 
Urk. 
2/9
).
1.4
    
Die 
vorliegende 
Kollektivtaggeldversicherung ist als Erwerbsausfallversicherung konzipiert und versichert die wirtschaftlichen Folgen einer Arbeitsunfähigkeit, die unter anderem aus einer Krankheit, einem Unfall oder einer Niederkunft hervorgeht (Art. 1 
AVB, 
Urk. 
9
/1 S. 1).
    
Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in der Regel der Versicherungsnehmer - die Tatsachen zur Begründung des Versi
cherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nach
weis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages re
gelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst der Versicherungsnehmer insofern eine Beweiserleichterung, als er nur eine überwiegende Wahrschein
lichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs dar
zutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende Tatsache weder eine mass
gebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht 
fallen (vgl. BGE 130 III 325 E
. 3.3). 
2.
    
2.1
    
Die Klägerin m
achte
 in ihrer Klage (
Urk. 
1) geltend
, die Beklagte 
habe es im gesamten fraglichen Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 gänz
lich unterlassen
, sie auf den Art. 12 
Ziff. 
14 der AVB
 aufmerksam zu machen und ihr insbesondere unmissverständlich
 
anzudrohen, dass die Krankentag
geldleistungen ohne weiteres verweigert würden, falls kein
e Arztzeugnisse vor
gelegt wü
rden
. Es sei auch nie zum Ausdruck gebracht worden, dass aufgrund der fehlenden Zeugnisse Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit bestünden 
(S. 7 f
f
. 
Ziff. 
3.2)
.
    
Dem im vertrauensärztlichen Gutachten vom 5. April 2012 geschilderten Ver
lauf des psychischen Leidens sei zu entnehmen, dass sie in der fragli
chen Zeit nicht arbeitsfähig gewesen sei
 (
S. 6 
Ziff. 
2.6, 
S. 9 f. 
Ziff. 
3.3
).
    
Aus dem Umstand, dass im besagten Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeitszeug
nisse vorl
ä
gen
, dürfe
 nicht auf eine Arbeitsfähigkeit geschlossen werden (
Urk. 
12 
Ziff. 
3 lit. a)
. E
ine ein Leistung
sverweigerungsrecht nach den AVB
 auslösende Pflichtverletzung liege nicht vor (
Urk. 
1 S. 11 
Ziff. 
3.5; 
Urk. 
12 
S. 2 f. 
Ziff. 
3 lit. b).
    
Spätestens nach erfolgtem Übertritt in die Einzelversicherung hätte die Beklagte nicht ohne weiteres davon ausgehen dürfen, dass sie - die Klägerin - mangels fortlaufender Einreichung von Arztzeugnissen nicht mehr
 arbeitsunfähig sei. Dennoch sei
 die Beklagte in Missachtung ihrer Kontroll- und Überwachungs
pflichten während rund eineinhalb Monaten untätig geblieben und habe kei
nerlei eigene Abklärungen bezüglich ihres Gesundheitszustandes und der Ar
beitsunfähigkeit unternommen (
Urk. 
12 S. 3 f. 
Ziff. 
3 lit. c).
2.2
    
Die Beklagte begründete die Leistungseinstellung
 vom 16. Dezember 2011 bis zum 5. April 2012 damit, 
dass die Klägerin ihre vertraglichen und gesetzlichen 
Pflichten missachtet habe, da für diesen Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeits
zeugnisse vorlägen
.
 Die Klägerin habe
, nachdem sie
 eine Offerte für den Über
tritt in die Einzelversicherung anfangs Dezember 2011 erhalten habe, erst am 
6. Februar 2012 darauf geantwortet. 
Erst 
am 1
2. 
März 2012 
habe sie 
telefonisch erklärt, dass immer noch eine Arbeitsunfähigkeit vorliege
 
(
Urk. 
8 S. 11 f. 
Ziff. 
7).
    
Art. 12 
Ziff. 
14 AVB könne klar entnommen werden, dass für eine Taggeldent
schädigung einmal pro Monat ein ärztliches Zwischenzeugnis zugestellt werden müsse, welchem eine Arbeitsunfähigkeit entnommen werden könne. Diese An
ordnung stelle eine Mitwirkungspflicht der Versicherten dar (
Urk. 
17 S. 2 oben). 
Aufgrund der Begutachtung
 von 
Dr. 
A.___
 vom 
2. 
November 2011 
sei von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen gewesen, weshalb sie ab diesem Zeit
punkt nicht gehalten gewesen sei, Arztzeugnisse einzufordern. Zudem sei die Klägerin in d
er streitigen Periode lediglich
 ein einziges Mal innert Monaten in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Diese eine Behandlung begründe keine monatelange volle Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
17 S. 2 Mitte).
2.3
    
Unbestritten
 ist, dass
 die Klägerin über ihre Arbeitgeberin 
Y.___
 
AG
 bei der Beklagte
n krankentaggeldversichert
 und
 nach Beendigung des Arbeitsver
hältnisses 
am 16. November 2011 rückwirkend 
per 17. November 2011 als 
Ein
zelmitglied in die Taggeldversicherung PC nach VVG ein
getreten war
 
(vgl. 
Urk. 
9/28, 
Urk. 
9/32). Unbestritten ist auch, dass die Beklag
t
e vom 
18. April bis 15. Dezember 2011 
sowie
 ab dem 5. April 2012
 Krankentaggelder ausrichtete
.
 
    
Strittig und zu prüfen ist
 der 
Anspruch der Klägerin auf Krankentaggeldleistun
gen vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012.
3.
3.1
    
Vorab zu prüfen ist, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit der Klägerin im hier strittigen Zeitraum 
vom 
16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 
verhält. 
3.2
    
Dr. 
A.___
 diagnostizierte in seinem 
psychiatrische
n Gutachten
 vom 7. N
o
vember 2011 (
Urk. 
9/26)
 
einen Status nach einer Anpassungsstörung und eine l
ängere depressive Reaktion (ICD-
10 F43.21), welche heute remittiert und im Zusammenhang mit einer Gewalterfahrung in der Beziehung aufgetreten sei
en
 (S. 5 
Ziff. 
4.1). 
Er 
führte aus, aus psychiatrischer Sicht bestünden keine gesund
heitlich bedingten Einschränkungen und es bestehe ab sofort eine Arbeitsfähig
keit von 100
 %
. Weiter bemerkte er, dass die Klägerin im April 2011 Op
f
er einer Gewalterfahrung geworden sei, das Trauma jedoch nicht eingehend habe ex
ploriert werden können, was aber für die Beurteilung der Diagnose einer post
traumatischen Belastungsstörung unabdingbar sei. 
Die Klägerin habe erklärt, dass sie sofort wieder arbeiten könne, wenn ihr Arbeitgeber sie nur lassen würde (S. 5 lit. D).
3.3
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 10. Dezember 2011 (
Urk. 
9/31) aus, er habe die Klägerin am 2
2. 
November 2011 in seiner Sprechstunde gesehen und untersucht. Sie sei schwer traumatisiert und es bestünden Zeichen einer posttraumatischen Störung wie Angstattacken, schwere Schlafstörungen, Paranoia und Gedankenkreisen. Zusätzlich bestehe der Verdacht auf eine beginnende Psychose. Die Darl
e
gun
gen der Klägerin seien nicht klar nachz
uvollziehen und nicht konsistent, was zeitliche Abläufe und äussere Umstände angehe. So seien für ihn die Umstände der angeblichen Untersuchungshaft nicht nachvollziehbar. Auch die äusseren Umstände des schweren Verkehrsunfalls des Partners hätten nicht klar dargelegt werden können. Die Klägerin fühle sich verfolgt und sehe sich als Opfer einer Verschwörung. Mehrfach habe sie berichtet, man habe Drogen in ihrer Woh
nung versteckt und anschliessend die Polizei gerufen, um sie zu diskreditieren und sie in polizeilichen Gewahrsam zu bringen. 
Dr. 
B.___
 führte aus, dass die Klägerin vermutlich an einer Psychose leide, wobei die Diagnose durch ei
nen psychiatrischen Kollegen gestellt werden müsste. Er habe der Klägerin drin
gend geraten, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben. Für eine fürsorge
rische Massnahme habe er keinen Grund gesehen, da weder Suizidalität noch 
Fremdgefährdung vorgelegen hätten
. Die Klägerin sei psychisch so stark alte
riert, dass sie aus seiner Sicht auch in den zurückliegenden Monaten sicher nicht arbeitsfähig gewesen sei. Eine psychiatrische Begutachtung und vor allem eine Therapie erschienen dringend notwendig (S. 1).
3.4
    
Dem Schreiben von 
Dr. 
C.___
, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie
,
 vom 17. September 2012 (
Urk. 
2/20) ist zu entnehmen, dass sich die Klägerin vom 23. Februar bis 
2. 
März 2012 bei ihr in Behandlung be
fand. Sie habe der Klägerin vom 23. bis 25. 
Februar
 2012
 eine 100%ige Ar
beitsunfähigkeit attestiert. Gesehen habe sie sie leider nur in der ersten Sprech
stunde. 
Am 
2. 
März 2012 sei sie nicht erschienen. Zwischenzeitlich habe noch ein telefonisches Gespräch am 25. Februar 2012 stattgefunden. Diagnostisch sei eine depressive Episode zu vermuten.
3.
5
    
Dr. 
A.___
 
führte in seinem Gutachten 
vom 5. April 2012 
(
Urk. 
9/45 = 
Urk. 
2/16)
 aus, dass ein depressives, ängstliches, zum Teil paranoid psychotisch anmutendes Zustandsbild bestehe. Auf Grund der aktuellen psychischen Ge
sundheitsstörung bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 in der ange
stammten und in einer angepassten Tätigkeit. 
Dr. 
A.___
 führte aus, er könne Fragen zur Wiedereingliederung und zur Prognose in diesem Stadium nicht beantworten (S. 3 unten). 
    
Es bestünden gewisse Hinweise auf das Vorliegen eines paranoid psychotischen Zustandsbildes, eine Diagnose nach den Kriterien von ICD-10 könne aber nicht gestellt werden. Die Vorgeschichte mit depressiven Symptomen, Interesselosig
keit, generalisierter Angst und sozialem Rückzug etc. seien im Prinzip vereinbar mit einer Prodromalphase, welche einer beginnenden psychotischen Erkrankung Monate vorausgehen könne. 
So habe auch der Hausarzt 
Dr. 
B.___
 in seinem Bericht vom 10. Dezember 2011 den Verdacht auf eine beginnende Psychose geäussert.
 Als Hauptsymptomatik zeige sich schweres Misstrauen, depressive ängstliche 
Stimmung und fehlende Krankheitseinsicht.
    
Auf Grund der nur kurzen Untersuchung und des die Exploration stark erschwe
renden Misstrauens könne keine sichere psychiatrische Beurteilung vor
genommen werden. Eine psychiatrische Behandlung wäre dringend indiziert. Eine 
Arbeitsunfähigkeit bei diesem Zustandsbild sei zurzeit ausgewiesen
 (S. 4).
4.
4.1
    
Die Beklagte stützte die Einstellung der Leistungen auf das psychiatrische Gutach
ten von 
Dr. 
A.___
 vom
 7
.
 November 2011
 (vorstehend E 3.2)
, worin die Klägerin kurz vor erfolgter fristloser Kündigung am 16. November 2011 für 
 vo
ll arbeitsfähig beurteilt wurde
.
 Die Beklagte machte geltend, sie habe ab die
sem Zeitpunkt ohne weiteres davon ausgehen können, dass die Klägerin wieder arbeitsfähig sei
 (vorstehend E. 2.
2
)
.
4.2
    
Dies trifft in Anbetracht des am 15. Dezember 2011 bei der Beklagten ein
-
gegange
nen Berichts des Hausarztes 
Dr. 
B.___
 vom 10. Dezember 2011
 (vorstehend E. 3.3)
 in
des
 
nicht zu
. 
Dieser berichtete
 
von eine
m
 psychoti
schen Beschwerdebild
, von Verschwörungstheorien
 und von einer starken psychischen Veränderung der Klägerin
. 
Von einer Arbeitsfähigkeit ging er auch betreffend die vergangenen Monate nicht aus. 
    
Die von ihm beschriebene
 psychotische Entwicklung bestätigte sich d
e
nn auch in der Folgebegutachtung von 
Dr. 
A.___
 vom April 2012 (vorstehend 
E. 3
.5
), welcher
 in Anbetracht des Zustandsbildes der Klägerin ebenfalls von
 keine
r
 Arbeitsfähigkeit mehr 
ausging
.
 
    
Es trifft zwar zu, dass sich die Klägerin in dem hier strittigen Zeitraum lediglich im Februar 2012 in fachärztliche Behandlung begeben hat
 (vgl. 
Urk. 
13/1/1, vorstehend E. 3.
4
)
, dies lässt jedoch 
entgegen der Annahme der Beklagten 
(
Urk. 
17 S. 2 unten) keine Rückschlüsse auf eine tatsächlich v
orhandene Ar
beitsfähigkeit zu. Hinweise, dass 
in dem Zeitraum zwischen dem
 Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 
Dezember 2011 und der Begutachtung 
Dr. 
A.___
 im April 2012 tatsächlich eine Arbeitsfähigkeit vorgelegen h
ätte
, finden sich keine
.
 
    
Schon nach
 am 24. November 2011 erfolgte
m
 Hausbesuch (
Urk. 
9/27)
 wurde als Grund der Arbeitsunfähigkeit eine Depression und Hautveränderungen an der Unterlippe mit massiver Schwellung aufgeführt
. D
ie Klägerin 
habe
 von einem depressiven Zustand, Schlafstörungen und von Angstzuständen
 berichtet
 (
Urk. 
9/27 S. 2). Die voraussichtliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit wurde als unbestimmt bezeichnet (S. 
5
 
Ziff. 
5).
4.3
    
In der Folge erweckte die Klägerin selbst 
zu keinem Zeitpunkt den Anschein, dass eine Ar
beitsfähigkeit von 100
 %
 bestanden haben soll
. 
In der Anmeldung bei der Invalidenversicherung vom 14. Dezember 2012
 (richtig wohl: 2011)
, welche bei der Beklagten am 27. Februar 2012 einging, gab 
sie 
eine Arbeitsun
fähigkeit von 100
 %
 an (
Urk. 
9/35 
Ziff. 
4.4) und 
in ihrem Schreiben vom 
14. Februar 2012
 (vgl. 
Urk. 
9/33/1
) 
führte sie 
aus, dass sie noch immer ver
-
suche
,
 mit Hilfe von psychiatrischer Unterstützung die geschehenen Vorkommnisse zu bewältigen und einen baldmöglichen 
Einstieg in
s normale Leben zurück zu fin
den. 
    
Am 
1
2. 
März 2012
 gab die Klägerin
 auf telefonische Anfrage
 hin an
, 
dass sie nicht bei der Arbeitslosenkasse gemeldet sei, da weiterhin eine Arbeitsunfähig
keit von 100
 %
 bestehe. Ihr Zustand habe sich verschlechtert und in eine
m Ner
venzusammenbruch gemündet.
 Sie sei bei
 
Dr. 
C.___
 
(vorstehend E. 3.
4
) 
in psychotherapeutischer Behandlung (
Urk. 
9/37
/1
).
4.4
    
Nicht haltbar in Anbetracht des Verlaufes seit April 2011 und der medizinischen Aktenlage ist 
ferner
 die A
ussage
 der Beklagten, dass im Wesentlichen der Stel
lenverlust Ursache der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin war und nicht ein psy
chisches Leiden (vgl. 
Urk. 
17 S. 2 Mitte).
 Auch darf der Umstand, dass, wie die Beklagte in ihrem Schreiben vom 31. August 2012 (
Urk. 
9/
56
 = 
Urk. 
2/7) aus
führte, sie das Do
ssier in der Zeitspanne vom
 15. Dezember 2011 bis zum Erhalt des Antrages auf Übertritt in die Einzeltaggeldversicherung am 1. Februar 2012
 nicht weiterbearbeitet habe, nicht zu Lasten der Klägerin gehen.
 
So hatte sie 
immerhin 
noch
 innert der von der Beklagten gesetzte
n Frist bis 14. Februar 2012 die entsprechende Offerte 
angenommen
 (vgl. 
Urk. 
9/28 S. 2)
.
4.
5
    
Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass im hier strittigen Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 
mit überwiegender Wahrscheinlich
keit 
eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bestanden hat.
5.
5.1
    
Rechtsprechungsgemäss wird die Leistungspflicht des Versich
erers primär durch den Eintritt
 
des befürch
teten Ereignisses ausgelöst (Urteil des Bundesgerichts 4A_397/2009 vom 
4. Dezember 2009
 E. 3.2)
, vorliegend also durch die Krank
heit, welche ihrerseits die Arbeitsunfähigkeit bewirkte und zum versicherten Erwerbsausfall führte. 
Wie ausgeführt (vorstehend E. 4
.
5
) wird eine 
leistungsbe
gründende 
Arbeitsunfähigkeit der Klägerin im strittigen Zeitraum bejaht. Die Beklagte berief sich nun 
auf ein aus Art. 12 
Ziff. 
14 AVB abgeleitetes Leis
tungsverweigerungsrecht
 (
vorstehend E. 2.2
)
.
5.2
    
In Art. 12 
Ziff. 
14 AVB wird unter dem Titel
 „Leistungen“ beziehungsweise
 „Aus
zahlung“ ausgeführt, dass die 
Entschädigung der Arbeitsunfähigkeit erst nach Erhalt eines Zwischen- oder Schlusszeugnisses (Wiederaufnahme der Ar
beit)
 erfolgt. Gemäss dieser Klausel muss das 
Zwischenzeugnis dem Versicherer
 einmal pro Monat zugestellt werden. Bei Erhalt eines Zwischenzeugnisses wird der Versicherte nur bis zu dem Tag entschädigt, an dem das ärztlich beschei
nigte Zeugnis ausgestellt wurde oder längstens bis zum Ende
 des laufenden Monats
.
5.3
    
Bezüglich der Auslegung des Vertrages ist vorab anzumerken, dass Indivi
-
dualab
reden in der Regel vorformulierten Vertragsbestimmungen vorge
hen (BGE 93 II 3
17
 E. 4b; 123 III 
35
 E. 2c/bb; Fuhrer, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 33 Rz 77 ff.). Im Übrigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste Vertragsklauseln grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen (vgl. BGE 133 III 6
75
 E. 3.3). Somit bestimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 
Abs. 
1 des Bundesge
setzes über das Obligationenrecht, OR). Wenn dieser unbewiesen bleibt, sind zur Ermittlung des mutmasslichen Parteiwillens die Erklärungen der Parteien auf
grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um
ständen verstanden werden durften und mussten (vgl. BGE 133 III 6
75
 E. 3.3; zum Ganze
n: Urteil des Bundesgerichts 5C.
271/2004 vom 1
2. 
Juli 2005 E. 2). Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Auch dem systematischen Element muss bei der Auslegung breit angelegter allgemeiner Vertragsbestimmungen praxisgemäss erhebliches Gewicht beigemessen werden. Gleichwohl steht die Auslegung an
hand des Wortlauts an erster Stelle (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.21/2007 
vom 20. April 2007 E. 3.1). Immer dann, wenn die übrigen Auslegungsmittel, insbesondere der Vertragszweck, nicht sicher einen anderen Schluss erlauben, hat es beim Wortlaut sein Bewenden (Urteil des Bundesgerichts 5C.87/2002
 
vom 24. Oktober 2002, E. 2.4.1; vgl. Wiegand, in: Basler Kommentar zum Obligatio
nenrecht I, 4. Auflage, Basel 2007, Art. 18 Rz 30). 
    
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die Unklarheitenre
gel zur Anwendung, sofern die übrigen Auslegungsmittel versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (Urteil des Bundesge
richts 5C.271/2004 vom 1
2. 
Juli 2005 E. 2 mit Hinweisen
, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_84/2012 vom 29. Juni 2012, E. 4.1 mit zahlreichen Hinwei
sen
).
5.4
    
Gemäss Ansicht der Beklagten 
statuiert Art. 12 
Ziff. 
14 AVB
 eine Mitwirkungs
pflicht der Versiche
rten
, weshalb sie
 
sich 
aufgrund der Pflichtwidrigkeit der Klägerin berechtigt 
sah
, die
 Taggeldleistungen einzustellen.
    
Aus dem Wortlaut von Art. 12 
Ziff. 
14 AVB ergibt sich die Leistungseinstellung als Folge des Nichteinreichens eines Zwischenzeugnisses nicht. 
    
Vielmehr
 knüpft
e
 
die Beklagte
 an den
 Tatbestand 
des Nichteinreichens von Arzt
zeugnissen 
dieselben Rechtsfolgen, welche für die explizit
 unter dem Titel „Einschränkung der Versicherungsdeckung“
 in Art. 14 
Ziff. 
3 AVB geregelten Tatbestände vorgesehen sind. Nach Art. 14 
Ziff. 
3 AVB können Leistungen 
un
ter a
nderem verweigert werden, wenn 
die versicherte Person
 
beispielsweise 
ab
sichtlich eine unwahre Anzeige einer Gesundheitsschädigung tätigt (lit. b), bei Teilnahme an Schlägereien und Raufereien, in die mindestens zwei oder meh
rere Personen verwickelt sind, bei Kriegs- und Terrorakten sowie bei Ausübung eines vorsätzlichen Verbrechens oder Vergehens oder dem Versuch dazu (lit. d) und auch
, wenn der Versicherte sich weig
ert, den 
Anordnungen des Versiche
rers Folge zu leisten, insbesondere sich von einem vom Versicherer bezeichne
ten Experten untersuchen zu lassen
 (lit. k).
 
    
Eine das Leistungsverweigerungsrecht der Bekl
agten auslösende Handlung im Sinne von Art. 14 
Ziff. 
3 AVB liegt
 nicht vor
,
 
zumal
 Art. 14 
Ziff. 
3 
AVB
 
das Nichtvorlegen von
 ärztlichen
 
Zwischen
zeugnissen nicht als expliziten Grund 
für 
ein
e
 Leistungsverweigerung 
nennt
. 
    
Die in Art. 14 
Ziff. 
3 AVB
 genannten Gründe, welche eine Leistungsverweige
rung rechtfertigen würden
,
 erscheinen bei weitem gewichtiger. Auf die in Art. 14 
Ziff. 
3 lit. k genannte Sanktionierung im Falle der Weigerung der Klägerin, sich von einem von der Beklagten bezeichneten Experten untersuchen zu las
se
n, wies die Beklagte denn auch e
xplizit in den entsprechenden Schreiben vom 26. 
und 27. 
Juli 2011 (
Urk. 
9/10
-11
), vom 
10. und 
31. August 2011 (
Urk. 
9/12, 
Urk. 
9/16), vom 4. Oktober 2011 (
Urk. 
9/19), 
vom 13. März 2012 (
Urk. 
9/39 = 
Urk. 
2/11) und vom 
2. 
April 2012 (
Urk. 
9/44 = 
Urk. 
2/15) hin. 
    
Da somit triftige Gründe vorliegen, allfällige in anderen Artikeln statuierte Pflich
ten nicht ohne Weiteres mit den in Art. 14 AVB festgehaltenen Folgen zu sanktionieren, legt a
uch d
ie
 systematische Auslegung 
der AVB die Folge der Leistungsverweigerung bei Nichtvorlage eines Zwischenzeugnisses nicht nahe.
    
Dass 
die Beklagte beabsichtigte, 
dieselbe Rechtsfolge auch an das Nichteinrei
chen v
on 
Zwischen
zeugnissen zu knüpfen
, ist 
ferner 
keinem 
der im strittigen Zeitraum an die Klägerin 
gerichteten 
Schreiben zu entnehmen.
    
Mit Schreiben vom 7. Dezember 2011 (
Urk. 
9/29)
 wurde die Klägerin auf ausste
hende Dokumente, aber nicht explizit auf 
fehlende 
Arztzeugnisse aufmerksam gemacht, und lediglich ausgeführt, dass derzeit 
betreffend
 die Übernahme der Arbeitsunfähigkeit keine Stellung genommen werden 
könne
. 
Am 9. Februar 2012 (
Urk. 
9/32
/1-2
 = 
Urk. 
2/4)
 wies die Beklagte erneut auf die ausstehenden Dokumente hin und fügte an, dass auch die weiteren Arztzeugnisse zuzustellen seien. 
Sofern diese nicht bis spätestens am 24. Februar 2012 erhalten 
würden, werde das Taggeldossier
 sowie die Versicherungsdeckung definitiv per 16. No
vember 2011 geschlossen und keine weiteren Leistungen mehr erbracht.
 Auch dieser Formulierung ist nicht zu entnehmen, dass das Nichtvorlegen von 
Zwi
schen
zeugnissen zur Leistungseinstellung führt.
    
Gleiches ist in Bezug auf die Schreiben der Klägerin vom 1
3. Februar 2012 (
Urk. 
9/32/3-4) und
 vom 
1
2. 
März 2012 
(
Urk. Urk. 
9/38 = 
Urk. 
2/6)
 
zu sagen.
    
So wurde die Klägerin mit letzterem 
Schreiben 
lediglich aufgefordert
,
 die einmal monatlich ausgestellten Arztzeugnisse ab 16. Dezember 2011 bis 20. März 2012 zuzustellen.
    
Erst im Schreiben vom 4. Juni 2012 (
Urk. 
9/47
 = 
Urk. 
2/18
)
 wurde ausdrücklich festgehalten, dass
,
 nachdem der Klägerin am 1
2. 
März 2012 mittgeteilt worden sei, dass sie die ausstehenden Zeugnisse ab 16. Dezember 2011 einreichen solle und dies nicht geschehen sei, für die Zeitspanne vom 16. Dezember 2011 bis 
4. April 2012 keine Leistungen erbracht würden.
 
5.
5
    
Da sich ein Leistungsverweigerungsrecht
 der Beklagten
 folglich weder aus den AVB
 
ergibt
,
 
noc
h die 
Klägerin
 
vorab 
ausdrücklich auf diesen Rechtsnachteil
 hingewiesen wurde
,
 ist die Leistungsverweigerung im vorlieg
enden Fall nicht gerechtfertigt.
 
    
Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde
.
5.6
    
Die Klägerin 
beantragte für den Zeitraum vom 16. Dezember 2011 bis 4. April 2012 die Zusprache von 111 Krankentaggeldern à 
Fr. 
145.35, mithin den Ge
samtbetrag von 
Fr. 
16‘133.85, zuzüglich Zins zu 5
 %
 seit dem 9. Februar 2012 (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
1). Angesichts der in diesem Zeitraum bestehenden 100%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. E. 4.5), des unstrittig gebliebenen Erwerbsausfalls und der vereinbarten Taggeldhöhe von 
Fr. 
145.35 (
Urk. 
9/2) hat die Beklagte der Versicherten den Betrag von Fr. 16‘133.85 zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 
9. 
Februar 2012 (mittlerer Verfall) auszurichten.
6.
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (
§ 
34 
Abs. 
3 GSVGer).
    
A
ntrags- und a
usgangsgemäss hat die obsiegende Klägerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche in Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsa
che und der Schwierigkeit des Prozesses mit 
Fr. 
2‘
8
00.-- (inklusive Mehrwert
steuer und Barauslagen) zu bemessen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird festgestellt, dass für die Zeit vom 1
6. 
Dezember 2011 bis 
4. 
April 2012
 ein Anspruch der
 Klägerin auf Krankentaggeldleistungen
 
im Gesamt
betrag von 
Fr. 
16‘133.85 
besteht, zuzüglich Zins zu 5
 %
 
ab 
9. 
Februar 2012.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
der Klägerin
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
2‘800
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Spörli
- 
Mutuel Assurances SA
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Be
-
weismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan