zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00690 · 2005-01-04 · de
Erhöhte Anforderungen an Verlängerung von Ergotherapie (KSME Rz 1017) sind fraglich.


IV.2004.00690


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 4. Januar 2005


in Sachen


1. SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


2. B.___


 


 


Beschwerdeführerinnen


 


Beschwerdeführerin 2 gesetzlich vertreten durch den Vater A.___


 


 


dieser vertreten durch Rechtsanwalt Richard Naef


Egloff & Partner


Seefeldstrasse 9, Postfach 1759, 8032 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


Sachverhalt:


1.       


1.1     B.___, geboren 1996, leidet seit Geburt an einer spastischen cerebralen Parese (Urk. 6/43), entsprechend dem Geburtsgebrechen Ziff. 390 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen. 


         Am 22. August 1998 meldeten die Eltern die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/72). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten folgende Leistungen zu: Hilfsmittel (Urk. 6/13, Urk. 6/24), Pflegebeiträge ab April 1999 bis höchstens zur Vollendung des 18. Altersjahrs (Urk. 6/22, Urk. 6/8), Sonderschulmassnahmen ab September 1998 bis Ende Juli 2005 (Urk. 6/28, Urk. 6/23, Urk. 6/19, Urk. 6/12, Urk. 6/11) sowie medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 390 vom Juli 1998 bis August 2005 (Urk. 6/29, Urk. 6/25, Urk. 6/17, Urk. 6/14, Urk. 6/9).


1.2     Die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen umfasste auch Ergotherapie, dies vom März 2000 bis 31. August 2004 (Urk. 6/25, Urk. 6/14, Urk. 6/9). 


         Am 28. Mai 2004 berichtete Dr. med. C.___, Allgemeinmedizin FMH, über den Therapieverlauf und ersuchte um Kostengutsprache für die Ergotherapie vom 1. September 2004 bis 31. August 2005 (Urk. 6/46).


         Mit Verfügung vom 28. Juni 2004 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (Urk. 6/6). Dagegen erhoben die Eltern der Versicherten (Urk. 6/3/1) und am 29. Juli 2004 der Krankenversicherer SWICA Gesundheitsorganisation (Swica, Urk. 6/5) Einsprache. 


         Mit Einspracheentscheid vom 7. September 2004 wies die IV-Stelle die Einsprachen ab (Urk. 6/2 = Urk. 7/2 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. September 2004 (Urk. 2) erhob die Swica am 7. Oktober 2004 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung (Urk. 1). 


         Die Eltern der Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Richard Naef, Zürich, erhoben am 11. Oktober 2004 ebenfalls Beschwerde (Urk. 7/1; Verfahren Nr. IV.2004.00691).


         Mit Beschwerdeantworten vom 1. November 2004 (Urk. 6) und 15. November 2004 (Urk. 7/7) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerden.


         Am 17. November 2004 wurde das Verfahren Nr. IV.2004.00691 mit dem vorliegenden Verfahren vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben (Urk. 8) und es wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). Am 17. November 2004 teilte die Swica mit, dass sie auf eine Replik verzichte (Urk. 10). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).


          Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang zur GgV aufgeführt. 


1.2      Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3     Bei einer Ergotherapie werden im Allgemeinen alltägliche Lebensverrichtungen wie Essen, Waschen, Ankleiden, Schreiben oder der Umgang mit anderen Menschen geübt. Im Bereich der Krankenversicherung wird, ausgehend von der Diagnose einer Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (BGE 130 V 286 Erw. 5.1.1), für die ergotherapeutische Behandlung einer schwerwiegenden Entwicklungsstörung, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen, die Kostenpflicht der Krankenversicherer bejaht (BGE 130 V 287 Erw. 5.1.3 mit Hinweisen).


1.4     Die Leistungspflicht der Invalidenversicherung bei verschiedenen Arten von Massnahmen hat das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) näher umschrieben:


Ergotherapie muss in jedem Fall ärztlich verordnet sein und sollte jeweils für maximal zwei Jahre verfügt werden. Verlängerungsanträge sind kritisch zu prüfen und müssen ebenfalls ärztlich begründet werden (Rz 1017 KSME).


Psychomotorische Therapie wird bei Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 Anhang GgV (angeborene cerebrale Lähmungen, Athetosen und Dyskinesien bzw. Ataxien) für höchstens zwei Jahre, ohne Verlängerungsmöglichkeit, übernommen (Rz 1043.1 KSME).


1.5     Mit Rundschreiben Nr. 197 vom 23. April 2004 stellte das BSV in Aussicht, dass Ergotherapie und psychomotorische Therapie künftig nicht mehr als Unterstützungsmassnahmen zur Sprachheilbehandlung gälten.


1.6     Mit Rundschreiben Nr. 203 vom 8. Juli 2004 teilte das BSV mit, im Interesse einer wirtschaftlichen und effizienten Anwendung der Ergotherapie gelte anstelle von Rz 1017 KSME ab sofort, dass Ergotherapie unter anderem in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 390 auf ärztliche Verordnung erstmalig für maximal zwei Jahre verfügt werde. Werde eine Verlängerung beantragt, bedürfe es eines aussagekräftigen neuropädiatrischen Berichts, der sich zum bisherigen Verlauf und der weiteren Zielsetzung und angewandten Methoden äussere.


1.7 Verwaltungsweisungen sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Es soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 129 V 205 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a, je mit Hinweisen).


 


2.


2.1      Strittig ist, ob die Versicherte auch ab 1. September 2004 Anspruch auf Ergotherapie hat.


2.2      Die Beschwerdegegnerin hat der Versicherten mit Verfügung vom 2. März 2000 von März 2000 bis Februar 2001 (Urk. 6/25), mit Verfügung vom 16. Mai 2002 vom Februar 2002 bis Juli 2003 (Urk. 6/14) und mit Verfügung vom 22. Oktober 2003 vom August 2003 bis 31. August 2004 (Urk. 6/9) Ergotherapie zugesprochen.


2.3      Die von Dr. C.___ am 28. Mai 2004 beantragte Kostengutsprache für Ergotherapie vom 1. September 2004 bis 31. August 2005 (Urk. 6/46) lehnte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. Juni 2004 (Urk. 6/6) und Einspracheentscheid vom 7. September 2004 (Urk. 2) ab. 


          Zur Begründung stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilung durch Dr. med. D.___, Regionaler Ärztlicher Dienst, der am 7. Juni 2004 ausführte, es sei nicht klar, was die Ergotherapeutin anderes mache als die Heilpädagogin. Gemäss Arztzeugnis würden die alltäglichen Verrichtungen geübt, was seines Erachtens in den Aufgabenbereich der dazu ausgebildeten Heilpädagogin falle. Die Ergotherapie könne deshalb nicht als einfach und zweckmässig deklariert werden (Urk. 6/7 unten).


          Am 31. August 2004 führte Dr. D.___ weiter aus, soweit die Ergotherapie eine logopädische Therapie unterstütze, gehe sie nicht zu Lasten der Invalidenversicherung (Urk. 6/1 S. 2 Ziff. 1). Hinsichtlich der Motorik sei eine Therapieverlängerung über zwei Jahre fraglich; ein Therapie-Erfolg bei einem 8-jährigen Kind sei schwierig zu beurteilen (Urk. 6/1 S. 2 Ziff. 2). Ergotherapie zur Heilpädagogik sei eine Doppelbehandlung; die Heilpädagogin habe die selben Therapieaufträge und -ziele wie die Ergotherapeutin (Urk. 6/1 S. 2 Ziff. 3). Im Verlauf sei die Ergotherapie unter wechselnder Indikation angewendet worden. Die festgestellten Fortschritte könnten nicht allein auf die Ergotherapie zurückgeführt werden und diese könne nach den Richtlinien der Invalidenversicherung nicht länger als längstens drei Jahre zugesprochen werden, was bereits erfolgt sei (Urk. 6/1 S. 2 Mitte).


2.4      In der Einsprache der Beschwerdeführerin 1 (Urk. 6/5) und beschwerdeweise (Urk. 1) wurde dagegen eingewendet, gemäss Rz 1014 ff. KSME sei die Ergotherapie eine eigenständige medizinische Massnahme und diene zur Verbesserung ungenügender Funktionen des Bewegungsapparates. Es liege eine ärztliche Verordnung vor. Bei gleicher Sachlage habe sich Dr. D.___ im Oktober 2003 für eine Verlängerung der Ergotherapie ausgesprochen.


          Seitens der Beschwerdeführerin 2 wurde zusätzlich auf den Verlaufsbericht der Ergotherapeutin E.___ vom 25. Juni 2004 (vgl. Urk. 6/3/2 = Urk. 7/3/8) und einen Bericht von Dr. C.___ verwiesen (Urk. 6/3/1, Urk. 7/1).


 


3.


3.1      Am 11. Juni 2003 ersuchte Dr. C.___ um die Fortsetzung, nunmehr bei E.___, der bisher durchgeführten Ergotherapie, die zu einer erfreulichen Zunahme an Selbstständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen geführt habe (Urk. 6/51). 


3.2      Dr. med. F.___, Oberärztin, Kinderspital Z.___, führte am 25. September 2003 aus, mit Ergotherapie sei im Jahr 2001 begonnen worden. Die Versicherte leide unter ausgeprägten Wahrnehmungsdefiziten; dies betreffe unter anderem die taktil-kinestetischen und intermodalen Wahrnehmungsprozesse und es seien davon sowohl die taktile, die propriorezeptive als auch die vestibuläre Wahrnehmung betroffen. Um die Wahrnehmungsleistungen der Versicherten zu verbessern, sei die Fortführung der Therapie noch über mehrere Jahre hinaus notwendig (Urk. 6/30 S. 1 lit. A). Als Fernziel sei auch eine Verbesserung der sprachlichen Kommunikation zu nennen; hierzu sei unterstützend noch Logopädie notwendig. Aus medizinischen Gesichtspunkten sei deshalb die Fortführung der Ergotherapie dringend erforderlich (Urk. 6/30 S. 2 oben). 


3.3      Am 28. Mai 2004 berichtete Dr. C.___, die Versicherte habe im letzten Jahr weitere erfreuliche Fortschritte erzielt, dies vor allem in der Feinmotorik und bei alltäglichen Verrichtungen. Therapeutische Ziele für das nächste Jahr seien das Erreichen von noch mehr Selbstständigkeit bei alltäglichen Verrichtungen und Konsolidierung der erreichten Erfolge durch wiederholtes Einüben; es sei noch ein offensichtliches, gutes therapeutisches Potential vorhanden (Urk. 6/46 Mitte).


          Die Versicherte besuche die 1. Klasse einer heilpädagogischen Schule, wo auch die Ergotherapie durch E.___ durchgeführt werde (Urk. 6/46).


3.4      Am 25. Juni 2004 berichtete die seit einem Jahr behandelnde Ergotherapeutin E.___, die Versicherte habe Fortschritte gemacht, habe aber in verschiedenen Bereichen noch Schwierigkeiten, so auf der taktilen Ebene und darin, die Übersicht über eine Tätigkeit zu bekommen und zu behalten. Eine Fortsetzung der Ergotherapie sei unbedingt nötig, um der Versicherten eine grössere Variationsmöglichkeit und weitere Verbesserung in den Alltagstätigkeiten zu geben (Urk. 6/3/2).


 


4.


4.1      Die Begründung im angefochtenen Entscheid, gemäss Dr. F.___ diene die beantragte Ergotherapie der Unterstützung der Logopädie (Urk. 2 S. 4 Ziff. 1), ist nicht zutreffend. Aus dem Bericht von Dr. F.___ geht unmissverständlich hervor, dass die Versicherte unter - spezifisch bezeichneten - Wahrnehmungsdefiziten leidet, zu deren Behebung aus ärztlicher Sicht Ergotherapie angezeigt ist. Diese Defizite beeinträchtigen 
auch
 die Sprachentwicklung, weshalb die Verbesserung der sprachlichen Fähigkeiten 
auch
 ein Ziel (als Fernziel bezeichnet) darstellt. Zur Unterstützung dieses Ziels ist laut Dr. F.___ zusätzlich Logopädie angezeigt. 


          Das Verhältnis der beiden Therapieansätze ist vorliegend also gerade umgekehrt als in den von der Beschwerdegegnerin ins Visier genommenen Fällen. Das Rundschreiben Nr. 197 (vgl. vorstehend Erw. 1.5) hat somit mit dem hier zu beurteilenden Sachverhalt nichts zu tun, so dass über seine inhaltliche Schlüssigkeit auch nicht weiter zu befinden ist. 


4.2      Die Beschwerdegegnerin führte ferner aus, Ergotherapie zur Heilpädagogik sei eine Doppelbehandlung, da die gleichen Therapieaufträge und -ziele gegeben seien (Urk. 2 S. 4 Ziff. 2). Diese These hat die Beschwerdegegnerin nicht näher begründet. Es ist deshalb zu prüfen, ob sich dafür eine Begründung finden lassen könnte.


          Ergotherapie befasst sich mit Beeinträchtigungen aufgrund bestimmter Störungen, insbesondere der motorischen Koordination, und zielt auf das Erlangen grösstmöglicher Selbstständigkeit im Bereich alltäglicher Verrichtungen (vgl. vorstehend Erw. 1.3). Das Ziel der Ergotherapie ist es, Gesundheit und Wohlbefinden des Menschen durch zielgerichtete Aktivität und Handlung zu erhalten und zu fördern. Der ressourcenorientierte und klientenzentrierte Ansatz der Ergotherapie ist auf die Wiederherstellung der Handlungskompetenz ausgerichtet und setzt unter anderem Aktivität und Handeln als therapeutisches Mittel ein (www.ergotherapie.ch, Register Bildung; Stand 6. Dezember 2004). 


          Heilpädagogik beziehungsweise Sonderpädagogik befasst sich mit Theorie und Praxis der Erziehung, Schulung, Bildung und Förderung behinderter Menschen aller Altersstufen. Heilpädagogen und Heilpädagoginnen arbeiten mit Lernbehinderten, Geistigbehinderten, psychisch Behinderten, Hörbehinderten, Sprachbehinderten, Körperbehinderten, Sehbehinderten, Schwer(st)behinderten oder Mehrfachbehinderten. Die Tätigkeit heilpädagogischer Fachpersonen reicht von der Erfassung und Diagnostik der Behinderung, der Ausarbeitung von Schulungs- und Förderungsmöglichkeiten, dem Unterricht, der Einzelförderung und Therapie bis zur Beratung und Unterstützung der Eltern und der Lehrer sowie Koordinations- und Verwaltungsaufgaben. Die Arbeit heilpädagogischer Fachpersonen überschneidet sich teilweise mit den Tätigkeiten von Fachpersonen aus Sozialpädagogik, Behindertenbetreuung, Sozialarbeit, Psychologie und verwandten Fachbereichen. Heilpädagogische Fachpersonen in der Schweiz spezialisieren sich beispielsweise als Kleinklassen- beziehungsweise Sonderklassenlehrer/in, Sonderschullehrer/in, Lehrer/in für geistig Behinderte, Früherzieher/in, Audiopädagoge oder Audiopädagogin, Logopäde oder Logopädin, Psychomotoriktherapeut/in, Rhythmiklehrer/in, Sprachheilkindergärtner/in, Lehrer/in und Trainer/in für Sehgeschädigte (www.szh.ch/d/beruf/; Stand 6. Dezember 2004).


          Die Gegenüberstellung der beiden Berufsbilder zeigt in aller Deutlichkeit, dass es sich hier um zwei klar konturierte und als solche überaus unterschiedliche Professionen handelt, abgesehen von allfälligen Berührungspunkten, wie sie bei allen entfernt miteinander verwandten Berufen vorkommen.


          Es kann keine Rede davon sein, es sei nicht klar, was die Ergotherapeutin anderes macht als die Heilpädagogin (Urk. 6/7 unten), und ebenso wenig kann von gleichen Therapieaufträgen und -zielen beziehungsweise einer Doppelbehandlung die Rede sein.


          Die von der Beschwerdegegnerin vertretene These erweist sich als offensichtlich unhaltbar.


4.3      Zwar hat die Beschwerdegegnerin zur Ablehnung einer weiteren Kostengutsprache für Ergotherapie lediglich die beiden bereits erwähnten Begründungen vorgebracht. Dennoch bleibt zu prüfen, ob die Berücksichtigung des Rundschreibens Nr. 203 des BSV (vorstehend Erw. 1.6) zu einer vertretbaren Begründung des Entscheids führen würde.


          Gemäss Rundschreiben soll die Wirtschaftlichkeit und Effizienz von Ergotherapie-Zusprachen verbessert werden, weshalb bei der Verlängerung zugesprochener Ergotherapie ein aussagekräftiger neuropädiatrischer Bericht verlangt wird. Soweit damit eine spezifische fachmedizinische Stellungnahme als Entscheidungsgrundlage angesprochen wird, ist das Erfordernis vorliegend erfüllt, denn es darf wohl davon ausgegangen werden, dass eine Oberärztin einer universitären Kinderklinik für eine solche Beurteilung kompetent ist.


          Soweit generell und schematisch - und nicht nur unter bestimmten Umständen und namentlich in Zweifelsfällen - eine eigentliche neuropädiatrische Begutachtung verlangt werden sollte, vermag die Verwaltungsweisung allerdings nicht zu überzeugen, dies insbesondere gemessen an der deklarierten Zielsetzung verbesserter Wirtschaftlichkeit und Effizienz. Die Grenze der Unwirtschaftlichkeit dürfte nämlich jedenfalls dann erreicht sein, wenn der gesamte Abklärungsaufwand die gleichen oder höhere Kosten generiert als die in Frage stehende Therapie, dies abgesehen von therapeutisch fragwürdigen Verzögerungen, die umso wahrscheinlicher würden, je grösser der routinemässig veranlasste Abklärungsaufwand ausfiele. 


4.4         Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich die von der Beschwerdegegnerin angeführten Gründe für die Ablehnung einer weiteren Kostenübernahme für Ergotherapie als nicht stichhaltig erweisen. Eine Ablehnung lässt sich auch nicht mit der neuen Praxis gemäss Rundschreiben Nr. 203 des BSV begründen.


          Gestützt auf die vorhandenen Beurteilungen ist vielmehr festzuhalten, dass die beantragte Ergotherapie als notwendige Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG (vgl. vorstehend Erw. 1.1) und als medizinisch anerkannte, den Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV (vgl. vorstehend Erw. 1.2) zu beurteilen ist. Nachdem die beantragte Verlängerung auf einer ärztlichen Verordnung basiert, steht ihrer Bewilligung auch Rz 1017 KSME (vgl. vorstehend Erw. 1.4) nicht entgegen. 


          Somit ist in Gutheissung der Beschwerden festzustellen, dass die Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für Ergotherapie im beantragten Umfang, mithin bis 31. August 2005, hat.  


 


5.       Die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin 2 hat Anspruch auf eine Prozessentschädigung, welche beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.--  (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen ist.


          


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerden werden gutgeheissen und es wird festgestellt, dass die Versicherte Anspruch auf die Kostenübernahme für Ergotherapie bis 31. August 2005 hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin 2 eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Rechtsanwalt Richard Naef, Egloff & Partner, Seefeldstrasse 9, Postfach 1759, 8032 Zürich


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).