zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00321 · 2010-12-29 · de
Schädel-Hirn-Trauma und HWS-Distorsion; Rückweisung zur interdisziplinären Abklärung; psychiatrisches Aktengutachen genügt nicht (BGE 8C_110/2011)


UV.2009.00321


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 29. Dezember 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt


Schmidt Eugster Rechtsanwälte


Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich


 


dieser substituiert durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz


Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte


Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1956, war ab 1998 teilzeitlich (15 Wochenlektionen) als Logopädin bei Y.___ angestellt (Angaben vom 18. November 2005 im Fragebogen für den Arbeitgeber zuhanden der Invalidenversicherung, Urk. 8/8) und war im Rahmen dieses Anstellungsverhältnisses bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert.


1.2     Am 20. August 2002 tangierte die Versicherte als Fahrradfahrerin einen Stein und stürzte dabei vom Fahrrad (Unfallmeldung UVG vom 29. August 2002, Urk. 8/G1). Sie wurde noch am gleichen Abend mit der Sanität ins Spital A.___ gebracht, wo sie über Nacht blieb und wo eine Commotio cerebri, eine Kontusion der rechten Gesichtshälfte mit oberflächlichen Abschürfungen sowie Kontusionen der Halswirbelsäule und der rechten Schulter diagnostiziert wurden (Austrittsbericht vom 27. August 2002, Urk. 8/M1; Angaben des Spitals A.___ vom 28. September 2002 im "Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen", Urk. 8/M2).


         In der Folge wurde X.___ auf Zuweisung ihres Hausarztes, Dr. med. B.___, im September 2002 ein erstes Mal durch Dr. med. C.___, Spezialarzt für Neurologie, untersucht (Bericht vom 17. September 2002, Urk. 8/M3, mit den Computertomographie-Befunden des Schädels und der Nasennebenhöhlen vom 13. September 2002), und im März 2003 erstellte Dr. C.___ zusätzlich eine Computertomographie der Lendenwirbelsäule (Bericht vom 26. März 2003, Urk. 8/M5). Ausserdem überwies Dr. C.___ die Versicherte an Dr. med. D.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Bericht von Dr. D.___ vom 8. März 2003, Urk. 8/M4), und auf dessen Empfehlung hin unterzog sie sich ab Mai 2003 einer psychotherapeutischen Behandlung durch lic. phil. E.___ (Berichte von lic. phil. E.___ vom 19. Januar und vom 26. August 2004 sowie vom 21. August 2006, Urk. 8/M9, Urk. 8/M12 und Urk. 8/M17). Daneben stand X.___ weiterhin in Behandlung bei Dr. C.___ (Bericht vom 2. Juni 2003, Urk. 8/M6), und dieser veranlasste eine neuropsychologische Abklärung durch Dr. phil. F.___ (Bericht von Dr. phil. F.___ vom 17. Januar 2005 über die Untersuchungen vom November 2004, Urk. 11/M13; Berichte von Dr. C.___ an Dr. phil. F.___ vom 31. Oktober 2003 und vom 15. Juli 2004, Urk. 8/M8 und Urk. 8/M11). Gestützt auf deren Indikationsstellung (Urk. 8/M13 S. 10) wurde ab November 2004 bei Dr. phil. G.___ eine neuropsychologische Therapie durchgeführt (Berichte vom 24. Oktober 2005, vom 19. Oktober 2006 und vom 27. Februar 2007, Urk. 8/M16, Urk. 8/M18 und Urk. 8/M20; Berichte hierzu von Dr. C.___ vom 30. März und vom 21. Juni 2005, Urk. 8/M14 und Urk. 8/M15).


         Der Versicherten gelang es zunächst, ihr Arbeitspensum per Anfang 2004 sukzessive auf das ursprüngliche Pensum von 15 Wochenlektionen zu erhöhen (Bericht von Dr. B.___ vom 1. März 2004, Urk. 8/M10); ab Oktober 2004 wurde sie jedoch von Dr. C.___ wieder zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben (vgl. Dr. phil. F.___ in Urk. 8/M13 S. 4). Nachdem die Versicherte im Mai 2003 und im November 2005 im Auftrag der zuständigen Vorsorgeeinrichtung durch Dr. med. H.___, Spezialarzt für Innere Medizin, vertrauensärztlich untersucht worden war (Berichte vom 21. Juli 2003 und vom 29. November 2005 mit der Zusammenfassung vom 6. Dezember 2005, Urk. 8/M7 und Urk. 8/G27/3+4) und die Pensionskasse ihr mit Schreiben vom 11. Januar 2006 ab dem 1. Januar 2006 auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 53,57 % eine auf zwei Jahre befristete Invalidenpension infolge Berufsinvalidität zugesprochen hatte (Urk. 8/G27/7; Leistungsausweis vom 1. Juni 2006, Urk. 8/G27/12), liess die UVZ, die ihre Leistungspflicht bis anhin anerkannt hatte, durch PD Dr. med. J.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, das psychiatrische Gutachten vom 17. August 2007 erstellen (Urk. 8/M21).


1.3     X.___ hatte sich im Oktober 2005 auch bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, sprach ihr nach dem Beizug der Berichte der behandelnden medizinischen Fachpersonen, namentlich der genannten Berichte der UVZ (vgl. Urk. 8/I1-8 und Urk. 8/1-23), sowie einer Abklärung im Haushalt vom 4. April 2006 (Bericht vom 18. April 2006, Urk. 8/19) mit Verfügung vom 21. Juni 2007 ab dem 1. August 2005 eine halbe Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 50 % zu (Urk. 8/I3).


         Im Jahr 2006 hatte die Versicherte ihre berufliche Tätigkeit als Logopädin im Rahmen von Einzelstunden als Selbständigerwerbende wieder aufgenommen (Bericht von lic. phil. E.___ vom 21. August 2006, Urk. 8/M17 S. 2) und diese Tätigkeit gemäss dem Bericht von Dr. phil. G.___ vom 19. Oktober 2006 bis im Oktober 2006 auf 7 Wochenstunden auszudehnen vermocht (Urk. 8/M18).


1.4     Mit Verfügung vom 23. Januar 2008 teilte die UVZ der Versicherten mit, dass sie die Leistungen per 1. Januar 2008 einstelle. Dabei hielt sie fest, dass sie das Gutachten von PD Dr. J.___ wegen verschiedener Widersprüche und mangelhaft nachvollziehbarer Begründungen nicht als taugliche Entscheidungsgrundlage betrachte, dass die Frage nach noch vorhandenen Unfallfolgen aber offen bleiben könne, da es bereits an der Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs fehle (Urk. 8/G41). Die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt, liess mit den Eingaben vom 22. Februar und vom 17. März 2008 Einsprache erheben und geltend machen, es sei auf das Gutachten von PD Dr. J.___ abzustellen, eventuell seien weitere neurologische und neuropsychologische Abklärungen zu treffen (Urk. 11/G48 und Urk. 11/G58 mit der Sachverhaltdarstellung der Versicherten persönlich in Urk. 8/G57). Die Q.___ als zuständige Krankenkasse zog ihre vorsorglich erhobene Einsprache vom 11. Februar 2008 (Urk. 8/G45) mit Eingabe vom 7. März 2008 wieder zurück (Urk. 8/G56).


         Mit Schreiben vom 3. Juli 2008 gelangte die UVZ daraufhin an Dr. med. K.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, mit dem Ersuchen, unter Einbezug der vorhandenen Akten im Rahmen eines Konsiliums darzutun, ob er die Diagnose eines postkommotionellen Syndroms beziehungsweise eines organischen Psychosyndroms nach Schädel-Hirn-Trauma bestätigen könne (Urk. 8/M24). Mit zusätzlicher Eingabe vom 14. Juli 2008 (Urk. 8/G60) liess die Versicherte der UVZ sodann eine selber in Auftrag gegebene neuropsychologische Beurteilung von Dr. med. L.___, Spezialärztin für Neurologie, speziell Verhaltensneurologie und Neuropsychologie, vom 30. Juni 2008 nachreichen (Anhang zu Urk. 8/G60).


1.5     Am 6. Januar 2009 liess die Versicherte ein Schreiben an die UVZ richten und den Erlass des Einspracheentscheids innert 30 Tagen anbegehren, ansonsten die Erhebung einer Rechtsverzögerungsbeschwerde in Betracht gezogen werde (Urk. 8/G61). Mit Brief vom folgenden Tag beschied ihr die UVZ, dass sie im Rahmen ihrer Abklärungspflicht noch tätig sei und die beantragte Frist daher nicht einhalten könne (Urk. 8/G62).


         X.___, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz in Substitution von Rechtsanwalt Hans Schmidt, liess daraufhin mit Eingabe vom 26. März 2009 (Urk. 8/G63) beim Sozialversicherungsgericht Beschwerde erheben mit dem Antrag, die UVZ sei zu verpflichten, sofort über die Einsprache vom 17. März 2008 zu entscheiden. Im Rahmen des Schriftenwechsels reichte die UVZ zunächst ein E-Mail an Dr. K.___ vom 27. April 2009 nach, mit dem sie Zusatzfragen zur Unfallkausalität an den Psychiater gestellt hatte (Urk. 8/G69), und liess dem Gericht anschliessend die unterdessen eingetroffene Aktenbeurteilung von Dr. K.___ vom 12. Mai 2009 zukommen (Urk. 8/M25).


         Mit Urteil vom 30. Juni 2009 (Prozess Nr. UV.2009.00115) hiess das Sozialversicherungsgericht die Rechtsverzögerungsbeschwerde gut und verpflichtete die UVZ dazu, innert kurzer Zeit entweder den Einspracheentscheid zu erlassen oder die allenfalls noch notwendigen Abklärungen in die Wege zu leiten (Urk. 8/G75). Die UVZ zog dieses Urteil an das Bundesgericht weiter (vgl. Urk. 8/G83); dieses hiess die Beschwerde in der Folge mit Urteil vom 3. Dezember 2009 gut (Urk. 19). Unterdessen hatte die UVZ am 20. Juli 2009 (fälschlicherweise mit 20. Juli 2008 datiert) den Einspracheentscheid hinsichtlich der Verfügung vom 23. Januar 2008 erlassen und die Einsprache abgewiesen (Urk. 2 = Urk. 8/G76).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess X.___ mit Eingabe vom 14. September 2009 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag auf dessen Aufhebung und auf weitere Zusprechung der Versicherungsleistungen (Urk. 1 S. 2). Die UVZ schloss in der Beschwerdeantwort vom 26. Oktober 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In der Replik vom 22. Februar 2010 (Urk. 14) und in der Duplik vom 4. März 2010 (Urk. 17) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


         Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die Wendung der "gewissen Zeit nach dem Unfall", nach der sich bei einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle die Frage der Adäquanz stellt, dahingehend präzisiert, dass die Adäquanz erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen sei (Urteil des Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, in Sachen B. vom 29. März 2010, 8C_799/2009, Erw. 5 mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 134 V 109).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.).


1.3.5   Dort, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nimmt die höchstrichterliche Rechtsprechung die Adäquanzbeurteilung im Sinne einer Ausnahme nicht nach den besonderen, für das Schleudertrauma aufgestellten Kriterien, sondern nach wie vor nach den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall vor, die allein auf dem Ausmass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen basieren (vgl. BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.). Dieser Ausnahmetatbestand setzt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung voraus, dass die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eine eindeutige Dominanz aufweist beziehungsweise - über einen längeren Zeitraum hin betrachtet - dass im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (vgl. RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 23. März 2005, U 457/04, Erw. 3, und in Sachen K. vom 14. Oktober 2004, U 151/01, Erw. 4.2, je mit Hinweisen).


         Sodann hat das höchste Gericht wiederholt darauf hingewiesen, dass die besondere Adäquanzbeurteilung, die nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten eines Beschwerdebildes differenziert, den Fällen vorbehalten sei, wo sich die psychische Problematik als Teil des typischen organisch-psychischen Beschwerdebildes des sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule darstelle oder wo eine psychische Fehlentwicklung mit diesem organisch-psychischen Beschwerdebild eng verflochten sei. Von diesen Fällen unterscheidet die Rechtsprechung diejenigen Fälle, wo sich nach einem Unfall, losgelöst vom organisch-psychischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung, eine selbständige, sekundäre psychische Gesundheitsschädigung manifestiert oder wo eine derartige selbständige psychische Beeinträchtigung vorbestanden hat und sich durch einen Unfall verschlimmert. Die Unfalladäquanz solcher selbständiger Gesundheitsschädigungen beurteilt die Rechtsprechung ebenfalls nach den allgemeinen, für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff., 2000 Nr. U 397 S. 327 ff.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 7. Juni 2006, U 495/05, Erw. 3.1, in Sachen J. vom 31. Mai 2006, U 238/05, Erw. 4, und in Sachen A. vom 30. August 2004, U 331/03, Erw. 3.1.2, je mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ab Januar 2008 weiterhin Leistungen zu erbringen hat.


2.2     Die Diagnosen einer Commotio cerebri, einer Kontusion der rechten Gesichtshälfte mit oberflächlichen Abschürfungen und von Kontusionen der Halswirbelsäule und der rechten Schulter, wie sie das Spital A.___ im August 2002 anlässlich der Erstuntersuchung gestellt hatte (Urk. 8/M1), wurden von den nachfolgend abklärenden und behandelnden medizinischen Fachpersonen grundsätzlich nicht in Frage gestellt. Es besteht auch kein Anlass zu entsprechenden Zweifeln, da diese Diagnosen nach einer sorgfältigen, stationären Überwachung erfolgt sind und zudem durch die Dokumentation im spezifischen Fragebogen untermauert werden (vgl. Urk. 8/M2).


2.3     Fest steht sodann auch, dass die Schulterkontusion und die oberflächlichen Gesichtsverletzungen im weiteren Krankheitsverlauf keine Rolle mehr spielten.


         Hingegen entwickelte sich nach dem Unfall vom 20. August 2002, wie die mit der Beschwerdeführerin befassten Fachpersonen einhellig feststellten, ein Beschwerdebild, das von Symptomen wie Müdigkeit, Erschöpfung, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Schwindel und Ohrgeräusche, Verlangsamung, Überforderungsgefühle sowie Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, insbesondere in der geteilten Aufmerksamkeit, geprägt war. Dieser Symptomenkomplex war nicht nur Gegenstand der subjektiven Schilderungen der Beschwerdeführerin gegenüber Dr. C.___, Dr. D.___, lic. phil. E.___, Dr. phil. G.___, Dr. H.___ und PD Dr. J.___ (Urk. 8/M3 S. 2 und S. 3, Urk. 8/M4 S. 2, Urk. 8/M6, Urk. 8/M7 S. 5 f., Urk. 8/M8 S. 1, Urk. 8/M9, Urk. 8/M11, Urk. 8/M12, Urk. 8/M14, Urk. 8/M15, Urk. 8/M16, Urk. 8/G27/3 S. 6 und S. 10, Urk. 8/M17 und Urk. 8/M21 S. 10 f.), sondern er liess sich im Rahmen der neuropsychologischen Abklärungen durch Dr. phil. F.___ vom November 2004 auch reproduzieren. Anlässlich der Testungen an drei verschiedenen Tagen (vgl. Urk 8/M13 S. 1) wurden eine äusserst geringe Belastbarkeit, eine verminderte Informationsaufnahme und -verarbeitungskapazität, Minderleistungen im Umstellvermögen, im flexiblen Denken, im Strukturierungsvermögen und im planerisch-antizipierenden Denken festgestellt, und es zeigten sich erhebliche Schwierigkeiten im Konzentrations- und Aufmerksamkeitsvermögen, woraus Dr. phil. F.___ auf eine leichte bis mittelschwere kognitive Funktionsstörung im Bereich bifrontaler und tieferer Strukturen schloss (Urk. 8/M13 S. 9). Auch Dr. L.___ vermochte in ihrer späteren Beurteilung vom 30. Juni 2008 neuropsychologische Defizite zu erkennen (Anhang zu Urk. 8/G60, S. 4 f.), deren Vergleichbarkeit mit den von Dr. phil. F.___ beschriebenen Defiziten für den Laien wegen des unterschiedlichen Umfangs der beiden Untersuchungen und der fehlenden Informationen über die Art der durchgeführten Tests allerdings nicht ohne Weiteres herzustellen ist.


2.4


2.4.1   Was die diagnostische und ätiologische Einordnung des beschriebenen Beschwerdekomplexes betrifft, so hatte Dr. C.___ im Bericht vom 17. September 2002 von einer neurovegetativen Symptomatik gesprochen (Urk. 8/M3 S. 3), was indessen nichts Direktes über die Entstehungsgeschichte und Ursache besagt. Der Psychiater Dr. D.___ nannte dann im Bericht vom 8. März 2003 ein postkommotionelles Syndrom, das mit einer komplexen psychoreaktiven Dimension kombiniert sei (Urk. 8/M4), und der als Gutachter von der Beschwerdegegnerin beauftragte weitere Psychiater PD Dr. J.___ schloss sich dieser Diagnose im August 2007 an, wobei er sie mit einem organischen Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma gleichsetzte (Code F07.2 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10) und die entsprechenden Symptome als direkte Folge des Unfalles einstufte (Urk. 8/M21 S. 12 und S. 13 sowie S. 16). Dr. K.___ als Facharzt wiederum psychiatrischer Ausrichtung bezweifelte demgegenüber in seinem Aktengutachten vom 12. Mai 2009 die Diagnose eines postkommotionellen Syndroms beziehungsweise eines organischen Psychosyndroms (Urk. 8/M25 S. 9), gelangte indessen nicht abschliessend zu einer anderen Diagnose, sondern beschränkte sich darauf, den Unfall nicht als wahrscheinliche Ursache des Beschwerdebildes zu bezeichnen und im Übrigen zu monieren, dass die Beschwerdeführerin bis anhin zu wenig ganzheitlich erfasst und behandelt worden sei (Urk. 8/M25 S. 10).


2.4.2   Wie PD Dr. J.___ ausführte (vgl. Urk. 8/M21 S. 12), handelt es sich beim postkommotionellen Syndrom, das im ICD-10 als organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn-Trauma figuriert, um eine Diagnose, der eine organische Schädigung des Gehirns zugrunde liegt; die unter F0 des ICD-10 kodifizierten Diagnosen sind solche mit nachweisbarer Ätiologie in einer zerebralen Krankheit, einer Hirnverletzung oder einer anderen Schädigung, die zu einer Hirnfunktionsstörung führen (ICD-10, 6. Auflage, Bern 2008, S. 62). Wie sodann Dr. K.___ darlegte (Urk. 8/M25 S. 9), verlangt die Diagnose eines organischen Psychosyndroms beziehungsweise diejenige eines postkommotionellen Syndroms - welche offenbar für die gleiche Problematik aus der Sicht der organisch-medizinischen Disziplinen verwendet wird (vgl. Mumenthaler/Mattle, Neurologie, 11. Auflage, Stuttgart/New York 2002, S. 47 f.) - keine sichtbaren Befunde in bildgebenden Verfahren (vgl. die Ausführungen zu Code F07.2 ICD-10 sowie Mumenthaler/Mattle, a.a.O., S. 47). Vielmehr handelt es sich beim genannten Syndrom um das Beschwerdebild, wie es die höchstrichterliche Rechtsprechung als typisch für das sogenannte Schleudertrauma beziehungsweise die Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule und auch als kennzeichnend für ein Schädel-Hirn-Trauma bezeichnet (vgl. BGE 134 V 116 ff. Erw. 6.2.1 und 6.2.2 sowie Erw. 7.1 und 7.2, je mit Hinweisen).


         Aus der vorstehend dargelegten Rechtsprechung ergibt sich ferner, dass auch bei Fehlen organisch nachweisbarer struktureller Befunde ein rechtserheblicher - adäquater - Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem beschriebenen Beschwerdebild angenommen werden kann, wenn bestimmte Kriterien wie eine gewisse Unfallschwere und verschiedene Begleitelemente gegeben sind. Bevor die Frage nach der Adäquanz gestellt werden kann, muss allerdings zuerst genau erhoben werden, wieweit allenfalls doch Befunde struktureller Art vorliegen, wieweit das geklagte Beschwerdebild im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs überhaupt vom Unfall herrührt, ob Anhaltspunkte für eine verselbständigte psychische Erkrankung gegeben sind und wie sich die Beschwerden schliesslich auf die Arbeitsfähigkeit auswirken (vgl. BGE 134 V 123 ff. Erw. 9.2-9.5). Dabei hat diese Abklärung bei protrahierten Beschwerden rechtsprechungsgemäss in der Regel im Rahmen eines interdisziplinären Gutachtens unter Beteilung von medizinischen Fachpersonen sowohl somatischer als auch psychiatrischer/neuropsychologischer Ausrichtung zu erfolgen (vgl. BGE 134 V 125 Erw. 9.5).


2.4.3   Diesen Anforderungen wurde bis anhin nicht Genüge getan.


         Was zunächst die Frage nach einer strukturell fassbaren Problematik betrifft, so trifft zwar zu, dass die erstellten radiologischen Aufnahmen nichts Auffälliges im Kopfbereich ergaben; die Computertomographien des Schädels und der Nasennebenhöhlen vom 13. September 2002 zeigten normale Befunde (Anhang zu Urk. 8/M3), und desgleichen erbrachte die Computertomographie der Lendenwirbelsäule, die am 26. März 2003 wegen einer geklagten Schwäche im rechten Bein angefertigt wurde, keine Hinweise auf eine dafür verantwortliche Schädigung (Urk. 8/M5). Dr. L.___ sprach in ihrem Bericht vom 30. Juni 2008 jedoch ihr Bedauern darüber aus, dass wegen der Klaustrophobie der Beschwerdeführerin keine Magnetresonanztomographie des Schädels zur Beurteilung struktureller (posttraumatischer) Läsionen habe durchgeführt werden können (Anhang zu Urk. 8/G60, S. 2). Dies führt zur Frage, ob von diesem weiteren bildgebenden Verfahren neue Erkenntnisse zum Vorhandensein oder Fehlen einer strukturellen Schädigung zu erwarten sind und bejahendenfalls, auf welche Weise die Beschwerdeführerin dazu gebracht werden könnte, die entsprechende Untersuchung zu tolerieren.


         Was sodann die Beurteilung von Seiten des Fachgebietes der Neurologie anbelangt, so hatte Dr. C.___ in seinem ersten Bericht vom 17. September 2002 festgehalten, eine unmittelbar nach dem Unfall beschriebene Facialisparese sei praktisch nicht mehr vorhanden (Urk. 8/M3 S. 3), und in seinen Berichten vom 30. März und vom 21. Juni 2005 (Urk. 8/M14 und Urk. 8/M15) schilderte Dr. C.___ im Wesentlichen unauffällige Ergebnisse der neurologischen Untersuchungen, insbesondere auch des EEG (Elektroenzephalogramm). Immerhin konnte er die von der Beschwerdeführerin geschilderte Beinschwäche anhand des Gangbildes nachvollziehen (Urk. 8/M14 S. 2), und auf eine telefonische Anfrage von PD Dr. J.___ vom 17. August 2007 hin gab Dr. C.___ an, dass er sich nicht festlegen könne, ob zusätzlich zur neuropsychiatrischen Krankheit noch andere, rein neurologische Beschwerden vorlägen, sondern dass hierfür eine weitere neurologische Untersuchung notwendig wäre (Urk. 8/M21 S. 9 und S. 20).


         Dem Aktengutachter Dr. K.___ kann demnach insoweit nicht gefolgt werden, als er bereits ohne interdisziplinäre Gesamtbetrachtung die Diagnose eines organischen Psychosyndroms beziehungsweise eines postkommotionellen Syndroms für unwahrscheinlich hielt (vgl. Urk. 8/25 S. 8 f.). Insbesondere trifft zwar entsprechend dem Hinweis von Dr. K.___ zu (vgl. Urk. 8/M25 S. 9), dass in der Anamnese des Spitals A.___ eine Bewusstlosigkeit verneint wurde (Urk. 8/M1), hingegen wurde dort eine Amnesie registriert. Eine Amnesie wurde indessen von Dr. L.___ (Anhang zu Urk. 8/G60, S. 1) als qualitative Bewusstseinsstörung bezeichnet, und auch eine solche kann gemäss der medizinischen Literatur ausreichend sein, um postkommotionelle Beschwerden zu bewirken (vgl. Mumenthaler/Mattle, a.a.O., S. 47 f.). Des Weiteren räumte Dr. K.___ ein, dass er weder das Vorliegen einer anderen (also verselbständigten) psychischen Störung noch den Ausschluss einer solchen Störung postulieren könne (Urk. 8/M25 S. 8), und gab auch selber an, er vermisse eine ganzheitliche Darstellung (Urk. 8/M25 S. 10).


2.5     Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. Juli 2009 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen interdisziplinär begutachten lasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab Januar 2008 neu verfüge.


 


3.       Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.


         In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. Juli 2009 aufgehoben und die Sache an die Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) zurückgewiesen wird, damit sie die Beschwerdeführerin im Sinne der Erwägungen interdisziplinär begutachten lasse und hernach über ihre Leistungspflicht ab Januar 2008 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Sebastian Lorentz


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Bundesamt für Gesundheit


- Krankenkasse Q.___


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).