zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00070 · 2023-02-24 · de
Keine Kostenübernahme des Medikaments Champix ausserhalb der Limitation gemäss Spezialitätenliste durch die OKP gestützt auf Art. 71a Abs. 1 KVV, da es namentlich am Nachweis eines grossen therapeutischen Nutzens fehlt. Auch kein Anspruch gestützt auf den geltend gemachten Vertrauensschutz, da mittels eines Blicks in die Spezialitätenliste erkennbar gewesen wäre, dass nur alle 18 Monate eine Therapie mit Champix vergütet wird. (BGE 9C_256/2023)


S
ozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00070
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
 vom 
24. Februar 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1961 geborene 
X.___
 ist 
mindestens seit dem 
Jahr 2009, nament
lich auch für das Jahr 2021,
 bei der 
SWICA Krankenversicherung AG (nachfol
gend: Swica)
 
für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflege
versicherung (OKP) versichert (Versicherungspolice für das Jahr 202
1
, 
Urk. 
9
/
2
; 
Urk. 
8 S. 2
, 
Urk. 
9/3-11
).
 Am 2
3. 
Januar 2020 bezog der 
Versicherte
 zwei Packungen 
des Medikaments 
Champix
 à je 112 Tabletten
, wofür die 
Swica
 im Betrag von Fr. 379.-- aufkam
 (Urk. 9/8 S. 1
, 
Urk. 
2 S. 2, 
Urk. 
9/
26 S. 2
).
 Am 18.
 
Januar 2021 bezog der 
Versicherte
 erneut das Medikament 
Champix
 i
m Betrag
 von 
Fr. 
619.95 (
Urk. 
9/
11 S. 1
, 
Urk. 
9/26 S. 1
). 
Die 
Swica
 rechnete diesen Medikamentenbezug am 2
4. 
Februar 2021 zulasten des Versicherten ab (Urk.
 
9/
11
)
, wogegen der Versicherte am 2
5. 
März 2021 opponierte (
Urk. 
9/12
 S. 1
). 
Mit Schreiben vom 
6. 
April 2021 teilte die 
Swica
 dem Versicherten mit, dass sie sich nicht aus der OKP an diesen Kosten beteilige (Urk.
 
9/13)
 und am 13. April 2021 erfolgte die erste 
Zahlungserinneru
ng (
Urk. 
9/
14)
. 
Am 
2
1. 
April 2021 
gab
 der 
Versicherte
 
der 
Swica
 bekannt, dass er
 damit 
nicht einverstanden sei 
(Urk. 9/15). Die 
Swica
 holte daraufhin 
die Stellungnahme ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
Y.___
, 
Facharzt
 für Allgemeine Innere Medizin, vom 1
0. 
Mai 2021 ein
 (Urk. 9/21 S. 1)
,
 
g
estützt auf 
welche 
sie am 1
1. 
Mai 2021 an der Ablehnung ihrer Kostenbeteiligung fest
hielt
 
(
Urk. 
9/17). 
Am 1
7. 
Mai 2021 mahnte sie den Versicherten unter Erhebung von Mahnspesen sowie unter Androhung der Betreibung (
Urk. 
9/18). Der 
Versicherte
 bestritt deren Berechtigung am 3
1. 
Mai 2021 (
Urk. 
9/19)
 und reichte in der Folge den medizinischen Bericht von 
Dr. 
med. 
Z.___
, 
Facharzt
 für Pneumologie und Innere Medizin, vom 2
9. 
Juni 2021 ein (
Urk. 
9/20). 
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
Y.___
 äusserte sich am 1
9. 
Juli 2021 dazu (
Urk. 
9/21 S. 2), woraufhin die 
Swica
 mit Schreiben vom 2
6. 
Juli 2021 an der Ablehnung der Kostenübernahme aus der OKP festhielt (
Urk. 
9/22)
 und hernach die Betreibung einleitete (Zahlungsbefehl des Betreibungsamtes 
A.___
 vom 
9. 
Dezember 2021, 
Urk. 
9/23).
 Mit Verfügung vom 
9. 
Februar 2022 
beseitigte sie sodann den Rechtsvorschlag (
Urk. 
9/24)
, wogegen der Versicherte am 
4. 
März 2022 Einsprache und «Widerklage» erhob (
Urk. 
9/25).
 
Ein diesbezüglicher Einsprache
entscheid 
ist nicht 
aktenkundig 
und 
liegt soweit
 ersichtlich
 
noch nicht vor (vgl. auch 
Urk. 
8 S. 4 
Ziff. 
7 am Ende).
    
Mit Verfügung vom 2
3. 
März 2022 lehnte die 
Swica
 die Kostenübernahme der Behandlung 
des
 
Versicherten mit 
Champix
 ausserhalb der Limitation der Spezialitätenliste aus der OKP ab (
Urk. 
9/26
). Die dagegen vom Versicherten am 22. April 2022 erhobene Einsprache
 (
Urk. 
9/27), welche dieser am 21. Juli 2022 ergänzte (
Urk. 
9/29),
 wies die 
Swica
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 1.
 
November 2022 ab (
Urk. 
9/31 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Swica
 vom 
1. 
November 2022 erhob der Ver
sicherte am 2
5. 
November 2022 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der angefochtene Entscheid und die gegen ihn erfolgte Betreibung in der Höhe von Fr. 660.35 sowie die diesbezüglich erteilte definitive Rechtsöffnung seien zurück
zuziehen beziehungsweise aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die 
Fr. 
544.05 gemäss Rückforderungsbeleg vom 
6. 
September 2021 (
Urk. 
3/16) zu bezahlen (
Urk. 
1 S. 2). Zudem sei im Sinne einer superprovi
sorischen Verfügung zu gewähren,
 
dass die Beschwerdegegnerin das Medikament 
Champix
 ab sofort wieder zu vergüten habe (
Urk. 
1 S. 3).
 
Mit Verfügung vom 2. Dezember 2022 wies das 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
 das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der superprovisorischen Massnah
men ab und hielt zugleich fest, dieses sei infolgedessen als Gesuch um vorsorg
liche Massnahmen zu behandeln (
Urk. 
4). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Stellungnahme vom 1
7. 
Januar 2023 die Abweisung des Antrags auf vorsorgliche Massnahmen (
Urk. 
7) und schloss mit Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2023 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8). Dies wurde dem Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 2
0. 
Januar 2023 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
10). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die 
eingereicht
en Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den 
nachfolgenden 
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterzieh
baren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegen
stand und somit an einer Sachurteils
voraussetzung, wenn und insoweit kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).
    
    
Der angefochtene Einspracheentscheid umfasst 
die Verneinung 
de
s
 Anspruch
s
 des Beschwerdeführers auf die Vergütung des Medikaments 
Champix
 aus der OKP 
über die in der Spezialitätenliste vorgesehene Limitatio
n
 hinaus (
Urk. 
2 und Urk.
 
9/26)
; dies hinsichtlich des Medikamentenbezugs vom 1
8. 
Januar 2021 (Urk. 2 S. 6 
Ziff. 
5)
. Das Betreibungsverfahren bildet hingegen Gegenstand einer separaten Verfügung (
Urk. 
9/24), gegen welche ebenfalls Einsprache erhoben wurde (Urk.
 
9/25)
, 
wobei
 
jedoch 
- 
soweit 
aufgrund der Akten ersichtlich - 
noch kein Einspracheentscheid ergangen ist
. Darüber ist vorliegend nach dem Gesagten nicht zu entscheiden.
 Dementsprechend ist auf die diesbezüglich im Rahmen de
s vorliegenden
 Beschwerde
verfahrens
 
- welche
s
 sich nach 
Art. 
56 ff.
 
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 und nicht nach der 
Zivilprozessordnung (ZPO)
 richtet - 
erhobene Widerklage (Urk.
 
1 S. 
2) nicht einzutreten. 
2.
2
.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die 
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü
r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe
 der in 
Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1 
KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obli
gatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
2
.2
    
Zum Leistungsbereich 
gemäss
 Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel. Gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das zuständige Bundesamt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste
; SL
).
    
Gestützt auf Art. 65 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swiss
medic verfügt. Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Gren
zen der von Swissmedic zugelassenen Indikationen und Anwendungs
vorschriften 
hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG dar. Hingegen hat das Bundesamt gestützt auf Art. 73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenliste auf
nimmt, eine weitergehende, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei
chende Limitierung festzulegen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 622 
Rz
 701 f.; vgl. BGE 142 V 478 E. 6.2, 130 V 532 E. 3.3 und E. 5.2). Ist eine derartige zusätzliche Limitierung statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung (BGE 142 V 478 E. 6.2).
    
Die Aufzählung in der Spezialitätenliste ist 
abschliessend
 (BGE 142 V 325 E. 2.2). 
Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste» beziehungsweise zu einem «
O
ff-
L
abel-
U
se» und damit grundsätzlich zur Nicht
pflichtleistung (BGE 142 V 325 E.
 
2.3). Ausnahmsweise sind aber auch die Kosten von Arzneimitteln der Spezialitätenliste ausserhalb der von Swissmedic registrier
ten Indikationen und Anwendungsvorschriften oder ausserhalb der in der Spezia
litätenliste festgelegten Limitierung zu übernehmen (vgl. BGE 142 V 325 E. 2.3.1). Voraussetzung für eine solche Kostenübernahme ist gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (lit. a) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen grossen therapeutischen Nutzen haben (lit. b; BGE 142 V 325 E. 2.3.1), wobei die Bejahung einer Wirksamkeit allein diesem Erfordernis noch nicht zu genügen vermag (BGE 142 V 325 E. 4.4.2 mit Hinweis).
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Einspracheentscheid dar, 
dass das Medikament 
Champix
 
mit einer Limitation auf die Spezialitätenliste aufge
nommen worden sei. Demnach werde pro 18 Monate eine einmalige Therapie von 12 Wochen vergütet, wofür im Durchschnitt 168 Tabletten benötigt würden. Nachdem dem Beschwerdeführer am 23. Januar 2020 zwei Packungen à je 112 Tabletten des Medikaments 
Champix
 vergütet worden seien, sei eine erneute Therapie erst ab 
dem 2
3. 
Juli 2021 wieder möglich. Der erneute Bezug von 
Champix
 am 1
8. 
Januar 2021 stelle eine über die Limitierung hinausreichende Medikation dar (
Urk. 
2 S. 6 f.). Da 
Champi
x
 ledig
l
ich für den Rauchstopp gedacht sei und nicht für eine Dauertherapie samt weiterem Nikotinkonsum, könne nicht von einem Behandlungskomplex gesprochen werden
. 
Ein grosser therapeutischer Nutzen sei hinsichtlich einer über die Limitation hinausreichenden Medikation mit 
Champix
 ebenfalls nicht gegeben, da der Beschwerdeführer es seit Jahren auch mit dem Medikament nicht schaffe, rauchfrei zu werden. Ein subjektiver Nutzen reiche nicht aus (
Urk. 
2 S. 7).
 
Zusammenfassend hielt sie fest, ein Anwen
dungsfall der
 Ausnahmeregelung von Art. 71a KVV 
liege nicht vor. 
Im Übrigen sei gemäss 
Dr. 
Y.___
 eine Dauertherapie, ohne dass je ein Rauchstopp erreicht worden sei, weder zweckmässig noch wirtschaftlich, sodass eine Behandlung mit 
Champix
 über die Limitation hinaus auch die Voraussetzungen gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG nicht erfülle
. Des Weiteren sei der Einwand
, wonach sie die Kosten des Medikaments 
Champix
 bisher lückenlos übernommen habe, nicht zutreffend 
(Urk. 2 S. 
8
).
 
3
.
2
    
Der Beschwerdeführer 
schilderte in seiner Beschwerde, er sei seit dem Säuglings
alter nikotinsüchtig und habe bis im Jahr 2009 anderthalb bis zwei Päckchen
 (Zigaretten)
 pro Tag geraucht. 2009 sei als Folgeerkrankung eine 
chronisch obstruktive Lungenerkrankung
 (
COPD
)
 aufgetreten, welche 2011 
wegen eines Unfalls mit Strahlenbelastung 
exazerbiert
 sei
. Eine weitere Exazerbation sei 2017 mit dem Erwerb eines Asthmas durch 
polybromierte Biphenyle (PBB) enthalten
den Baufeinstaub aufgetreten. 
Mit der COPD Stadium Gold
 
III liege 
eine schwere, lebensbedrohende chronische Folgeerkrankung im gesetzlichen Sinne vor. Noch im Jahr 2009
 habe er seinen Zigarettenkonsum unter 
Champix
 in Kombination mit 
Nikotinell
-Pflastern rasch auf rund vier halbe Zigaretten pro Tag reduzieren können. Nach dem Absetzen der Therapie nach 18
 
Monaten sei der Konsum wieder angestiegen, sodass die Therapie nahtlos weiterzuführen gewesen sei. Bis zum 
1. 
September 2021 sei dann die Therapie mit Erfolg - das heisse mit konstant niedrigem Nikotinkonsum von zwei Zigaretten pro Tag 
- 
weitergeführt worden, womit sich auch die COPD stabilisiert habe
 (
Urk. 
1 S. 4). 
Ein 
o
ff-
l
abel-
u
se
 sei vor diesem Hintergrund von der 
Swica
 in den vorangehenden zehn Jahren zu Recht und gestützt auf eine ärztliche Begründung akzeptiert worden. Objektiv habe sich in der Zwischenzeit nichts geändert 
(Urk. 1 S. 5). 
Der Beschwerdeführer führte 
(
zur Begründung seines Gesuchs um superprovisorische Massnahmen
)
 
überdies
 an, mit dem ersatzweise rezeptierten Medikament 
Wellbutrin
 rauche er aufgrund seiner schweren Nikotinsucht wesentlich mehr als bei Einnahme von 
Champix
. Zudem sei er mittellos. Dies führe dazu, dass ihn die Nicht-Übernahme von 
Champix
 aus der OKP fünf bis zehn Lebensjahre kosten könne, was in einem Rechtsstaat nicht 
aufgrund eines (falschen) Entscheids einer Krankenkasse der Fall sein dürfe (Urk. 1 S. 6).
 Des Weiteren machte er sinngemäss geltend, die Beschwerdegegnerin sei an ihre einmal getätigte Kostenzusage mangels Änderung des Krankheitsverlaufs gebunden
 und ihr Verhalten verstosse gegen Treu und Glauben. 
Überdies seien die Bedingungen zur weiteren Kostenüber
nahme von 
Champix
 im 
o
ff-
l
abel-
u
se
 mit Blick auf die von der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte 
erarbeitete
 «Nutzen
bewertung nach Art.
 
7a a/b KVV» 
vollumfänglich erfüllt
. Es gehe nicht an, dass die Krankenkassen willkürlich über Leben und Tod entscheiden
 würden
 (
Urk. 
1 S. 7
-8
). 
Die Therapie mit 
Champix
 sei wirksam, zumal er damit seinen Zigarettenkon
sum massiv habe senken können, 
auf ein kaum mehr von einem gänzlichen Rauchstopp unterscheidbares Ausmass. Dadurch seien das Fortschreiten der COPD eingedämmt und seine Lebensqualität signifikant verbessert
 worden
.
 
Der Stand
punkt der Beschwerdegegnerin sei hingegen formaljuristisch und nicht wirtschaftlich (
Urk. 
1 S. 8
) - a
bgesehen davon, dass es die Krankenkasse günstiger 
zu stehen 
komme, wenn er fünf oder zehn Jahre früher sterbe. Mit einer COPD 
im Stadium 
Gold
 
III liege eine schwere chronische und tödlich verlaufende Erkrankung vor und es habe keine alternative wirksame kassenpflichtige Behand
lungsmethode zu 
Champix
 gefunden werden können. Der grosse therapeutische Nutzen sei aufgrund der signifikanten Lebensverlängerung und Erhöhung der Lebensqualität zu bejahen (
Urk. 
1 S. 9).
3.
3
    
Die Beschwerdegegnerin
 wies
 in ihrer Beschwerdeantwort
 darauf hin, dass es im vorliegenden Verfahren ausschliesslich 
um den Anspruch hinsichtlich des Medikaments 
Champix
 über die 
in der SL 
festgelegte Limitation hinaus gehe. Sodann
 
vertrat 
sie 
die Auffassung, 
dieses Medikament sei aufgenommen worden, um den Zweck eines Rauchstopps zu erreichen. Daher sei eine Limitation eingeführt worden, damit das Medikament nicht länger als notwendig eingenommen werde. Eine tägliche Therapie über Jahre ohne Rauchstopp widerspreche dem Zweck und der Wirtschaftlichkeit des Medikaments und sei daher nicht zu vergüten.
 
Den Akten - namentlich dem Bericht 
von 
Dr. 
Z.___
 vom 2
9. 
Juni 2021 - könne die geltend gemachte Diagnose einer COPD im Stadium Gold III nicht entnommen werden
. Selbst bei einer COPD sei 
Champix
 nur unerlässlich, wenn es richtig - ohne Zigarettenkonsum - angewendet werde
. So wie vom Beschwer
deführer angewendet sei der grosse therapeutische Nutzen zu verneinen
 (
Urk. 
8 S. 5)
. 
Der geltend gemachte tiefe Zigarettenkonsum sei weder nachweisbar noch sei damit das Ziel des Rauchstopps erreicht (
Urk. 
8 S. 5-6).
 Eine Verbesserung des Gesundheitszustands durch die Einnahme von 
Champix
 samt Zigarettenkonsum sei den medizinischen Akten nicht zu entnehmen und nicht ausgewiesen. Ein grosser therapeutischer Nutzen könne so nicht erwartet werden, was 
Dr. 
Y.___
 am 1
0. 
Mai 2021 bestätigt 
habe. Ferner gebe es therapeutische Alternativen wie eine fachärztliche oder psychologische Begleitung während einer Raucherentwöh
nung. Die Voraussetzungen von 
Art. 
71a KVV seien nicht erfüllt
.
 
N
amentlich 
seien sie 
nicht gestützt auf das subjektive Empfinden des Beschwerdeführers
 als erfüllt zu betrachten
. 
Dr. 
Z.___
 sei vo
n der
 nicht zutreffenden 
Tatsache
 eines Rauchstopps ausgegangen in seinem Schreiben vom 2
9. 
Juni 2021
 (
Urk. 
8 S. 6). 
Dr. 
Y.___
 habe demgegenüber die Akten korrekt gewürdigt
, weshalb auf seine Beurteilungen abzustellen sei 
(
Urk. 
8 S. 7).
 In ihrer Stellungnahme vom 17. Januar 2023 wies die Beschwerdegegnerin überdies darauf hin, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustands ohne Medikamenteneinnahme nicht ärztlich bestätigt sei (
Urk. 
7 S. 3).
3.4
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato
rischen Krankenpflegeversicherung verpflichtet ist, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit dem am 1
8. 
Januar 2021 bezogenen 
Champix
 ausserhalb der Limitation der Spezialitäten
liste zu übernehmen.
4.
    
4.1
    
Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:
    
Der 
Vertrauensarzt 
Dr. 
Y.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 
1
0. 
Mai 2021 
aus, 
im Falle eines Rückfalls könne alle 18 Monate eine Therapie mit 
Champix
 vergütet werden. Der Beschwerdeführer sei jedoch in all den Jahren nie ganz vom Nikotin losgekommen. Eine Dauertherapie sei in diesem Fall weder zweckmässig noch wirtschaftlich
 (
Urk. 
9/21 S. 1
).
4.2
    
Dem
 medizinischen Bericht 
des behandelnden Pneumologen
 
Dr. 
Z.___
 
vom 29.
 
Juni 2021 
ist zu entnehmen, der Beschwerdeführer leide an einer obstruktiven 
Pneumopathie
 mit vornehmlich allergischer Genese. Bei bekanntem Ex-Nikotin
abusus werde er durchgehend mit dem Rauchstopp-Medikament 
Champix
 behandelt, worunter er rauchfrei sei. Er bitte um Kostengutsprache für die Weiterführung der Therapie mit 
Champix
, die vom Beschwerdeführer gut vertragen werde und mit welcher er es weiterhin schaffe, rauchfrei zu bleiben, womit die Folgeschäden eines ansonsten weitergeführten Nikotinabusus verhin
dert werden könnten
 (
Urk. 
9/20). 
Am 2
6. 
November 2021 stellte Dr. 
Z.___
 dem Beschwerdeführer dann ein Dauerrezept für das Arzneimittel 
Wellbutrin
 aus 
(
Urk. 
3/17)
.
4.3
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
Y.___
 äusserte sich am 1
9. 
Juli 2021 
dahingehend, 
dass nicht die OKP dafür einzustehen habe, dass der Beschwerdeführer den Schritt nicht wage, 
ohne 
Champix
 rauchfrei zu bleiben. Allenfalls brauche er hierzu fachärztliche oder psychologische Begleitung. Die Limitation sei unmissverständ
lich
 
(
Urk. 
9/21 S. 2)
.
5.
    
5.1
    
Das Arzneimittel 
Champix
 mit 
dem Wirkstoff 
Vareniclinum
 ist von Swissmedic zugelassen (
www.swissmedicinfo.ch
, 
Präparatname
 
Champix
) und figuriert mit folgender 
Limitatio
n
 auf der Spezialitätenliste
 (
www.spezialitätenliste.ch
, 
Präparatname
 
Champix
):
    
«
Die Rauchentwöhnung mit 
Champix
 wird vergütet bei einem Rauchverhalten, das die Kriterien des Abhängigkeitssyndroms nach dem 
Diagnostic
 and Statistical Manual 
of
 Mental 
Disorders
 (DSM) Version IV oder der International Classi
fication 
of
 
Diseases
 (ICD) erfüllt und bei welchem zusätzlich ein Schweregrad vorliegt, der eines der folgenden Kriterien erfüllt:
- 
Bestehen einer Folgekrankheit des Rauchens oder
- 
Bestehen einer Abhängigkeit, bei welcher der 
Fagerström
-Test einen Score von 6 oder mehr ergibt.
    
Für Patienten ab 18 Jahren, die zu einem Rauchstopp mit 
Champix
 motiviert sind und Beratung und Unterstützung durch eine medizinische Fachperson erhalten.
    
Pro 18 Monate wird eine einmalige Therapie von 12 Wochen vergütet.
»
5.2
    
Fraglich ist bereits, ob der Beschwerdeführer überhaupt zu einem Rauchstopp motiviert ist
 beziehungsweise im Zeitpunkt des Medikamentenbezugs war
. Dass 
Champix
 zur 
Rauchentwöhnung beziehungsweise zur (kompletten) 
Aufgabe des Rauchens 
zugelassen ist, ergibt sich denn auch aus der auf 
Swissmedicinfo
 publizierten Fachinformation der Arzneimittelinformation 
der Pfizer AG 
betref
fend die Dosierung/Anwendung von
 
Champix
. 
Demnach 
kann die Rauchfreiheit innerhalb von 12 Wochen oder schrittweise bei einer Behandlungsdauer von 
total 
24 Wochen
, wovon die letzten 12 Wochen rauchfrei sein sollen,
 erreicht werden.
    
Dass die Limitation 
gemäss SL 
bezüglich des Medikamentenbezugs vom 18. Januar 2021 
ohnehin nicht erfüllt ist, da 
dem
nach 
nur alle 18
 
Monate eine einmalige Therapie von 12 Wochen vergütet werden kann, ist unbestritten. In Frage kommt da
her
 
vorliegend einzig eine Übernahme 
ausserhalb der in der Spezialitätenliste festgelegten Limitierung
, 
was denn auch 
das strittige Thema dieses Verfahrens
 
is
t (
vgl. 
E. 1 vorstehend). Hierfür müssen 
die Voraussetzungen 
gemäss
 Art. 71a KVV erfüllt sein (E. 2.2 vorstehend). 
    
Zu 
prüfen ist demzufolge, ob die Kosten der Therapie mit 
Champix
 im Falle des Beschwerdeführers ausnahmsweise ausserhalb der 
in der Spezialitätenliste genannten 
Limitatio
, gestützt auf Art. 71a KVV im Rahmen eines 
o
ff-label-
use
 
beziehungsweise 
o
ff-
label-
limitation-
use
 (als Teilbereich des off-label-
use
, vgl. BGE 
146 V 240
 Regeste
 und E. 6.2)
 
zu übernehmen sind. Die entsprechenden Kriterien sind im Folgenden zu prüfen.
5.3
    
Ein Behandlungskomplex
 im Sinne von Art. 71a Abs. 1 lit. a KVV liegt vor, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durch
füh
rung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (BGE 142 IV 325 E. 2.3.2.1). Es geht dabei um ein Zusammentreffen verschiedener medizinischer 
Massnahmen
, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialver
sicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden (BGE 134 V 1 E. 6.2.1). Am häufigsten trifft dies auf sogenannte Kombinationsbehandlun
gen in der Onkologie zu, wo mehrere Medikamente sequentiell oder parallel verabreicht werden (Beat Kipfer/Carsten 
Witzmann
, Die Vergütung von Arznei
mitteln im Einzelfall nach Art. 71a-d KVV, LSR 2019 S. 92). 
    
Eine solche Konstellation liegt hier offenkundig und 
unbestrittenermassen
 nicht vor
. 
Es fehlt an Anhaltspunkten in den Akten - namentlich im Bericht von Dr. 
Z.___
 vom 2
9. 
Juni 2021 (
Urk. 
9/20) - dafür, dass 
eine 
zusätzliche
 
medizi
nische 
Massnahme
 im Raum steh
en würde
, welche ohne die Dauereinnahme von 
Champix
 nicht 
durchgeführt
 werden könnte.
 
5.4
    
5.4
.1
    
In Frage kommt folglich einzig eine Kostenübernahme nach Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV. Demgemäss kann vom Listenprinzip auch abgewichen werden, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krank
heit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.
    
    
Die Beschwerdegegnerin bestreitet dabei namentlich 
den grossen therapeutischen Nutzen und überdies Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Dauertherapie respektive einer über die 
Limitatio
 hinausgehenden Therapie (vgl. E. 3.1 vorstehend).
 Ferner wies sie auf 
das Vorhandensein von Behandlungsalternativen hin (
Urk. 
8 S. 6).
5.4.2
    
Hinsichtlich der 
Krankheit
 ergibt sich aus den medizinischen Akten, dass beim Beschwerdeführer
 eine obstruktive 
Pneumopathie
 
mit vornehmlich allergischer Genese 
vorliegt (
Urk. 
9/20). 
    
Ob ein hoher therapeutischer Nutzen im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 lit. b KVV vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Ein
zelfall zu beurteilen. Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gemäss dem Bundesgesetz über Arzneimittel und Medi
zinprodukte (Heilmittelgesetz). Eine solche Zulassung setzt voraus, dass Zwische
n
ergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissen
schaftlich nach
prüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen thera
peu
tischen Nutzen besteht. In rechtlicher Hinsicht müssen somit nicht bereits die (höheren) Voraus
setzungen für eine Aufnahme in die SL erfüllt sein (BGE 146 V 240 E. 6.2.2 mit weiteren Hinweisen).
    
Liegen keine derartigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, so kann eine thera
peutische Wirksamkeit nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die Formel «
post
 hoc ergo 
propter
 hoc» hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan beziehungsweise aus anderen Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines «
O
ff-
L
abel-
U
se» nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste unterwandert (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2 mit weiteren Hinweisen; Eugster
 in
 SBVR
, a.a.O.,
 S. 536 
Rz
 423).
    
Keiner der Ärzte 
- weder 
der behandelnde 
Dr. 
Z.___
 noch der Vertrauensarzt 
der Beschwerdegegnerin 
- 
machte geltend, es lägen klinische Studien mit einem hohen Evidenzlevel vor, welche darauf hinweisen würden, dass
 von der 
dauer
haften 
Anwendung von 
Champix
 bei einer 
obstruktiven 
Pneumopathie
 und bei fortgesetztem Rauchen in reduziertem 
Ausmass
 ein 
grosser
 therapeutischer Nutzen 
zu erwarten wäre
 (vgl. 
Urk. 
9/20-21).
 
Der Fachinformation
 von 
Champix
 ist zu entnehmen (
https://www.swissmedicinfo.ch/ViewMonographie
; Uner
wünschte Wirkungen, besucht am 1
3. 
Februar 2023), dass die Patienten in den klinischen Studien vor der Markteinführung bis zu einem Jahr mit 
Champix
 behandelt wurden, wobei die durchschnittliche Exposition 84 Tage betrug. Es resultierte indes 
eine empfohlene Behandlungsdauer von 12 oder 24 Wochen
;
 dies immer mit dem Ziel der (kompletten) Entwöhnung
 (vgl. Dosierung/Anwendung der genannten Fachinformation). 
Der 
grosse
 therapeu
tische Nutzen einer längeren Behandlung, namentlich einer überjährigen, ist dadurch nicht 
ansatzweise 
ausgewiesen. 
    
Dr. 
Z.___
 
machte 
in seinem Bericht vom 2
9. 
Juni 2021 zwar
 geltend
, der Beschwerdeführer vermöge bei Weiterführung der Therapie mit 
Champix
 rauch
frei zu bleiben (
Urk. 
9/20), 
was eine gewisse Wirksamkeit 
der Dauertherapie mit 
Champix
 im Falle des Beschwerdeführers impliziert. J
edoch wusste 
Dr. 
Z.___
 offenbar nicht um den
 beschwerdeweise eingeräumten,
 
in einem gewissen Ausmass 
fortgesetzten Zigarettenkonsum des Beschwerdeführers. 
Vor diesem Hintergrund kommt seinen Angaben kein Beweiswert zu
 hinsichtlich eines grossen therapeutischen Nutzens von 
Champix
 in Dauermedikation in der beim Beschwerdeführer vorliegenden gesundheitlichen Konstellation
 (ohne gänzlichen Rauchstopp)
, wie dies erforderlich wäre (vgl. BGE 142 V 325 E. 4.5)
. 
Im Übrigen reichen 
Meinungsäusserungen von Spezialisten, welche auf individuellen Erfahrungswerten beruhen, 
allein 
nicht 
zum Beweis 
aus 
(Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 25 
Rz
 45, S. 151 mit Hinweis auf
 
BGE 142 V 325 E.
 
4.4.1).
 
    
Dass der Beschwerdeführer subjektiv einen Nutzen verspürt
e
 (
Urk. 
1 S. 8)
 und dementsprechend darlegt
e
, nach dem Absetzen von 
Champix
 habe er seinen Zigarettenkonsum wieder erhöht
 (
Urk. 
1 S. 6
), 
vermag in Anwendung der vorstehend zitierten Rechtsprechung
, wonach
 eine im Einzelfall eingetretene
 
Wirkung
 nicht ausreicht,
 keinen grossen therapeutischen Nutzen darzutun.
 Denn e
ine Vergütung 
zu Lasten der 
OKP 
für eine längere Behandlungsdauer als in der SL vorgesehen
 lässt sich nur vertreten, wenn daraus ein objektiv feststellbarer therapeutischer Effekt resultiert, und nicht nur eine subjektive 
(
Placebo
)W
irkung
 (BGE 142 V 325 E. 4.5)
.
    
Der Beschwerdeführer brachte des Weiteren vor, nach de
r
 von der Schweize
rischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte erarbeiteten «Nutzenbewertung nach 
Art. 
71 a/b KVV» seien die Bedingungen zur weiteren Kostenübernahme von 
Champix
 im off-label-
use
 vollumfänglich erfüllt (
Urk. 
1 S. 7). Wie er zu dieser Einschätzung gelangt, ist nicht nachvollziehbar. Namentlich ist 
unter dem Titel «9-Felder-Modell» ersichtlich, dass beim Fehlen von sowohl Phase III
-
 als auch Phase II-Studien 
der Nutzen als gering zu bewerten ist (lit. D; 
https://www.vertrauensaerzte.ch/expertcom/71kvv/
; besucht am 16. Februar 2023).
    
N
ach dem Gesagten 
ist 
aufgrund des unzureichenden wissenschaftlichen Nach
weises ein hoher therapeutischer Nutzen 
einer über die 
Limitatio
 hinausgehenden Behandlung
 
eines nicht vollständig entwöhnten Rauchers
 mit 
Champix
, der 
seinen
 (stark reduzierten)
 Zigarettenkonsum stabil halten möchte
, 
bereits in allgemeiner Weise zu verneinen
. 
Aus medizinischer Sicht wurde nichts dargelegt, was ein Abweichen von der in der Spezialitätenliste festgelegten 
Limitatio
 rechtfertigen würde, respektive wurde kein grosser therapeutischer Nutzen einer täglichen Dauertherapie ohne Rauchstopp 
beziehungsweise des die Limitierung gemäss SL nicht erfüllenden Bezugs von 
Champix
 vom 1
8. 
Januar 2021 
dargetan. 
5.4.3
    
Daher 
kann vorliegend offen bleiben, ob die Behandlung im konkreten Einzelfall bei
m Beschwerdeführer 
von hohem therapeutischen Nutzen ist, zumal die Wirksamkeit im Ein
zelfall wie dargelegt den allgemeinen Nachweis aufgrund wissen
schaftlicher Erkennt
nisse rechtsprechungsgemäss nicht zu ersetzen vermag (BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2)
, respektive da 
der hohe therapeutische Nutzen kumulativ in allgemeiner Weise und im Einzelfall nachgewiesen sein muss (BGE 144 V 333 E. 11.1.3 mit Hinweisen). Da dies nach dem Gesagten zu verneinen ist, erübrigt es sich
 auch
, auf die den Einzelfall betreffenden Argumente 
sowie auf die Frage nach dem Vorhandensein einer Behandlungsalternative 
einzugehen.
6.
6.1
    
Der Beschwerdeführer stellte sich sodann auf den Standpunkt, 
er habe gestützt auf den Grundsatz von Treu und Glauben weiterhin Anspruch auf eine Therapie mit 
Champix
 ohne Behandlungsstopp
 respektive -
unterbruch
 
(Urk. 1 S. 5
 und
 
Urk. 
1 S. 7-8
 und Urk. 3/15
)
.
6.2
    
Der Beschwerdeführer berief sich somit auf den Grundsatz von Treu und Glauben gemäss Art. 2 Abs. 1 
des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB)
 sowie auf das Verbot des rechtsmissbräuchlichen Ver
haltens nach Art. 2 Abs. 2 ZGB. Diese Bestimmungen sind für das Gebiet des Bundeszivilrecht
s
 aufgestellt, sie finden nach der Rechtsprechung und Lehre indes ohne ausdrückliche Vorschrift auch im Rahmen des öffentlichen Rechts Anwen
dung, da damit allgemeine Rechtsprin
zipien zum Ausdruck kommen. Sie gelten sowohl für Behörden als auch für Private (Urteil des Bundesgerichts 8C_585/2008 vom 27. März 2009 E. 5.3.1; BGE 94 I 513 E. 4a).
6.3
    
Art. 2 Abs. 1 ZGB bedeutet im Rahmen des öffentlichen Rechts, dass der Rechts
verkehr zwischen Bürger und Verwaltung von gegenseitigem Vertrauen getragen sein muss und berechtigtes Vertrauen Schutz verdient (BGE 94 I 513 E. 4a). Dabei handelt es sich um Verfassungsprinzipien, welche in der Bundesverfassung geregelt sind. Nach der allgemeinen Bestimmung in Art. 5 Abs. 3 der Bundesver
fassung (BV) handeln staatliche Organe und Private nach Treu und Glauben. Unter den Grundrechten wird in Art. 9 BV bestimmt, das jede Person Anspruch darauf hat, von den staatlichen Organen ohne Willkür und nach Treu und Glauben behandelt zu werden. 
    
Gemäss
 bundesgerichtlicher Rechtsprechung kann nach dem in Art. 9 BV verankerten Grundsatz von Treu und Glauben eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde einer rechtssuchenden Person erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, die betroffene Person berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amts
stelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder die betroffene Person sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) die betroffene Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erken
nen können; e) die betroffene Person im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteile rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt. Diese Bedingungen müssen kumulativ erfüllt sein. Unterbleibt eine Auskunft entgegen gesetzlicher Vorschrift (vgl. Art. 27 ATSG) oder obwohl sie nach den im Einzelfall gegebenen Umständen geboten war, hat die Rechtsprechung dies der Erteilung einer unrichtigen Auskunft gleichgestellt (BGE 143 V 341 E. 5.2.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_220/2021 vom 12. Mai 2021 E. 3.1.3).
 
6.4
    
Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer 
blossen
 behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 143 V 95 E. 3.6.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_296/2020 vom 4. September 2020 E. 2.2). 
Grundsätzlich 
kann 
eine obligatorische Kranken
pflegeversicherung im Rahmen des Vertrauens
schutzes leistungspflichtig
 sein
, wenn sie vorbehaltlos über längere Zeit die Kosten für Arzneimittel übern
ommen hat
, deren Anwendung nicht mehr wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
war
 (BGE 143 V 95
 E. 3.7
).
    
Die Beschwerdegegnerin bestritt, in der Vergangenheit sämtliche Bezüge von 
Champix
 übernommen zu haben (
Urk. 
7 S. 8 Ziff. 11)
. Sie reichte Belege ein, wonach in den Jahren 2009 und 2011 Bezüge von 
Champix
 als nicht versicherte Leistungen bezeichnet wurden und zulasten des Beschwerdeführers gingen 
(
Urk. 
9/4
-5). 
Hingegen hat die Beschwerdegegnerin in den Jahr
en
 2017, 2018 und 2020 unbestrittenermassen mehrfach 
«
irrtümlich
»
 beziehungsweise über die Limitation hinausgehend die Kosten von 
Champix
 übernommen (Urk.
 
9/26 S. 2)
, womit
 -
 mit Blick darauf, dass die letzte Nichtübernahme von 
Champix
 bereits rund zehn Jahre zurücklag
 -
 
eine Vertrauensgrundlage vorliegen könnte
.
Eine weitere Voraussetzung des Vertrauensschutzes ist indes, dass 
die betroffene Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können
 (E. 6.3 vorstehend)
. 
F
ür
 den Beschwerdeführer 
war jedoch
 aus der Spezialitäten
liste ohne Weiteres ersichtlich, dass er 
aufgrund des vorangegangenen 
Champix
-Bezugs vom 2
3. 
Januar 2020, welcher am 18. Januar 2021 noch nicht 18 Monate her war, 
grundsätzlich nicht mit einer Kostenübernahme durch die OKP rechnen konnte. Eine ausnahmsweise Übernahme 
- namentlich eine gestützt auf 
Art. 
71a KVV - 
setzt 
gemäss
 Gesetz 
eine besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes oder 
der Vertrauensärztin 
voraus (
Art. 
71d 
Abs. 
1 KVV
). 
Eine solche lag im Zeitpunkt des Bezugs vom 1
8. 
Januar 2021 
soweit aktenkundig
 nicht vor. 
Bei dieser Ausgangslage durfte der Beschwer
deführer nicht darauf vertrauen, die OKP werde trotz entgegenstehender Regelung in der Spezialitätenliste für den 
Champix
-Bezug vom 1
8. 
Januar 2021 aufkom
men. 
Demnach ändert die Berufung des Beschwerdeführers auf den Grundsatz von Treu und Glauben nichts am Fehlen der Leistungspflicht der Beschwerdegeg
nerin aus der OKP.
6.5
    
All dies führt zur Abweisung der Beschwerde
, soweit darauf einzutreten ist.
7
.
7.1
    
Mit dem Entscheid in der Sache selber wird das Gesuch um vorsorgliche Massnahmen obsolet
, weshalb es nicht zu behandeln ist.
 
Da von de
n
 beantragten
 Zeugeneinvernahmen (
Urk. 
1 S. 6-7) 
keine weitergehenden Erkenntnisse zu erwarten sind, ist 
auf die 
Beweisa
bnahme 
zu verzichten 
(antizipierte Beweiswür
digung
; 
BGE 124 V 90 E. 4b
, 
122 V 157 E. 1d).
7.
2
    
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 
lit. 
f
bis
 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
[
ATSG
]
 e contrario). 
Damit erweist 
sich das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Prozessführung (
Urk. 
1 S. 
2
) als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird. 
Auf die Widerklage des Beschwerdeführers wird nicht eingetreten.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrWidmer