zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00486 · 2004-11-30 · de
medizinische Massnahmen/Psychotherapie bei Störung des Sozialverhaltens


IV.2004.00486


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Tischhauser


Urteil vom 30. November 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse die Helsana Versicherungen AG


Schadenrecht


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


E.___, geb. 1995


 


Beigeladene


 


vertreten durch das Sozialdepartement der Stadt Zürich, Zentrale Ressourcendienste


Rechtsdienst, Rechtsanwältin A.___




Sachverhalt:


1.       Die am 9. November 1995 geborene E.___ wurde am 25. Oktober 2001 von ihrer Beiständin bei der Invalidenversicherung angemeldet (Urk. 10/36). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht von Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, vom 12. Februar 2002 ein (Urk. 10/22) und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 28. Februar 2002 (Urk. 10/17) medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie für die Dauer vom 1. Oktober 2000 bis 31. Juli 2003 zu.


         Nachdem Dr. B.___ mit Schreiben vom 13. November 2003 (Urk. 10/33) einen Antrag auf eine weitere Kostenübernahme für die medizinischen Massnahme gestellt hatte, holte die IV-Stelle von ihr den Bericht vom 20. Dezember 2003 ein (Urk. 10/20). Mit Verfügung vom 12. Januar 2004 (Urk. 10/15) wies die IV-Stelle dieses Gesuch ab. Dagegen erhoben sowohl die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), der Krankenversicherer von E.___, mit Eingaben vom 28. Januar 2004 (Urk. 10/12) und 27. April 2004 (Urk. 10/3) als auch die Versicherte selber, vertreten durch den Rechtsdienst des Sozialdepartements der Stadt Zürich, mit Eingaben vom 10. Februar 2004 (Urk. 10/10) und 18. März 2004 (Urk. 10/5) Einsprache. Mit Entscheid vom 30. Juni 2004 (Urk. 10/1 = Urk. 2) wies die IV-Stelle die Einsprachen ab.


 


2. Dagegen erhob die Helsana mit Eingabe vom 3. August 2004 (Urk. 1) Beschwerde und stellte folgende Anträge:


"1.    Die Beschwerde sei gutzuheissen, und der Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004 sowie die Verfügung vom 12. Januar 2004 seien aufzuheben.


 2.    Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie von E.___ als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG zu übernehmen.


 3.    Eventualiter sei die Sache nochmals an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie einen neuen Bericht bei der Psychotherapeutin einhole."


         Mit Verfügung vom 5. August 2004 (Urk. 4) wurde der Beiständin von E.___ Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und sich zur Beschwerde vernehmen zu lassen. Die Versicherte, weiterhin vertreten durch den Rechtsdienst des Sozialdepartements der Stadt Zürich, erklärte mit Eingabe vom 2. September 2004 (Urk. 6), dass sie dem Prozess beitrete und sich der Beschwerde der Helsana AG anschliesse. Nachdem die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 6. Oktober 2004 (Urk. 9) auf eine Stellungnahme verzichtet und auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 8. Oktober 2004 (Urk. 11) als geschlossen erklärt.


         Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist - soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Zu beurteilen ist, ob die Versicherte ab 1. August 2003 weiterhin Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie hat. Dies wurde mit Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004 verneint. Bei der Beurteilung eines Falles stellt das Gericht grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 und 364 Erw. 3.1, je mit Hinweisen). Da Dauerleistungen vorliegen, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln folgend für die Zeit bis 31. Dezember 2003 aufgrund der bisherigen Rechtslage und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen der auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretenen 4. IVG-Revision zu entscheiden.


 


2.


2.1     Die versicherte Person hat gemäss dem bis 31. Dezember 2003 in Kraft gewesenen Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.      


         Gemäss dem ab 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


2.2     Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


 


3.


3.1     Dr. B.___ führte im Bericht vom 12. Februar 2002 (Urk. 10/22 = Urk. 10/21) aus, die Versicherte sei seit Mai 1998 im Kinderhaus C.___ betreut worden, nachdem ihre drogenkranke Mutter sich nicht mehr um sie habe kümmern können. Auch zum Kindsvater beständen lediglich Besuchskontakte. Seit Juni 2000 lebe die Versicherte bei ihrer Tante und deren Familie als Pflegekind. In der Pflegefamilie sei sie durch ihr aggressives, grenzenloses Verhalten aufgefallen (Wutausbrüche, Schlagen, Zerstören, Schimpftiraden und Ungehorsam). Dieses Verhalten trete immer wieder plötzlich auf und sei dann äusserst heftig und kaum zu steuern. Seit Juli 2000 befinde sich die Versicherte in psychotherapeutischer Behandlung. Als Diagnose nannte Dr. B.___ eine Störung des Sozialverhaltens (ICD-10 F91). Im Laufe der Therapie habe die Versicherte im Zeichnen grosse Fortschritte gemacht und sei innert weniger Monate in der Lage gewesen, altersgemäss Haus, Mensch, Sonne etc. darzustellen. Emotional weise sie jedoch Schwankungen auf. Der Verlust der Mutter sei ein wichtiges Thema der Therapie, das mit Angst und Wut verbunden sei, aber auch die fragile Beziehung zum Kindsvater. Zur Zeit werde wöchentlich eine Therapiestunde durchgeführt und etwa einmal pro Monat Kontakt mit den Pflegeeltern aufgenommen. Ein bis zweimal pro Jahr finde eine Standortbestimmung mit dem Beistand und einer Sozialarbeiterin des Fachbereichs Pflegekinder statt. Bei der Versicherten seien bereits grosse Fortschritte sichtbar, und das Ziel einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben erscheine realistisch.


3.2     Im Schreiben vom 13. November 2003 (Urk. 10/33) erklärte Dr. B.___ erneut, die Versicherte habe seit Juli 2000 viele grosse Fortschritte gemacht. Sie sei im Verhalten ruhiger, und die aggressiven Durchbrüche seien seltener geworden. Aufgrund der Verbesserung habe sie in der Regelklasse eingeschult werden können. Auch dank der Zusammenarbeit zwischen Pflegeeltern, Therapeutin, Beiständin und Sozialarbeiterin habe sich der Zustand der Versicherten gebessert. Es sei wichtig, die angefangene Arbeit weiterzuführen und das Erreichte zu stabilisieren. Thema der Therapie seien der Kontakt mit den Mitschülerinnen, das Selbstwertgefühl, die fehlende Mutter und der Vater.


         Im Bericht vom 20. Dezember 2003 (Urk. 10/20) präzisierte Dr. B.___, ohne Psychotherapie sei die Ausbildung der Versicherten und damit die Eingliederung ins Berufsleben stark gefährdet. Sie habe zwar regulär eingeschult werden können, besuche die zweite Primarklasse und erbringe genügende Schulleistungen. Im Verhalten zeige sie jedoch nach wie vor Auffälligkeiten, insbesondere im Kontakt mit älteren Mitschülerinnen und Mitschülern. Die Versicherte absolviere weiterhin wöchentlich eine Stunde Spieltherapie. Zudem fänden Erziehungsberatungsgespräche mit den Pflegeeltern sowie die Sitzungen mit der Beiständin und der Sozialarbeiterin statt. Unter Einhaltung dieser Therapiemassnahmen sei die Prognose gut, sicherlich aber besserungsfähig. Die Frage nach der Dauer der Therapie sei äusserst schwer zu beantworten. Daher werde eine Verlängerung von zwei Jahren beantragt.


         Im Bericht zuhanden des Sozialdepartements der Stadt Zürich vom 16. März 2004 (Urk. 10/19 = Urk. 10/7) führte Dr. B.___ aus, eine Störung des Sozialverhaltens stelle kein chronisches Leiden dar, sondern könne behandelt werden und geheilt. Es könne mit hoher Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass nach abgeschlossener Psychotherapie mit einer Heilung zu rechnen sei. Die Behandlung der Versicherten habe insofern bereits Erfolg gezeigt, als sie anstelle einer Sonderschule die reguläre Schule besuchen könne. Daher sei die kinderpsychiatrische Psychotherapie wesentlich für die spätere Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit. Die Frage, wie lange die Therapie noch dauern werde, sei äusserst schwer zu beantworten. Aufgrund der gegenwärtigen Situation sei mit zirka zwei Jahren zu rechnen.


3.3     Dr. med. D.___ vom medizinischen Dienst der IV-Stelle hielt in ihren Stellungnahmen vom 8. Januar (Urk. 10/16 S. 2) und 21. Juni 2004 (Urk. 10/2) fest, dass zuverlässige Aussagen zur Therapiedauer und zur Prognose nicht möglich seien. Dr. B.___ habe in ihrem Bericht vom 16. März 2004 sogar noch unterstrichen, dass sie zur Entwicklung der Versicherten keine zuverlässige Aussage machen könne.


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin macht geltend, aufgrund der Psychotherapie habe die Versicherte bereits grosse Fortschritte gemacht und habe regulär eingeschult werden können (Urk. 1 S. 6). Deshalb sei die kinderpsychiatrische Psychotherapie wesentlich für die spätere Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit. Die Psychotherapie sei unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Urk. 1 S. 7).


         Auch die Versicherte bringt vor, der bisherige Therapieverlauf zeige, dass mit einer deutlichen Verbesserung der zukünftigen Erwerbsfähigkeit gerechnet werden könne (Urk. 10/5 S. 3).


4.2     Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes reicht allein der Umstand eines positiven Einflusses einer Behandlung auf die Erwerbsfähigkeit nicht aus, um eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung zu begründen. Massgebend ist vielmehr, ob mit oder ohne Behandlung auch auf längere Sicht mit einem labilen pathologischen Geschehen zu rechnen ist (Urteil vom 27. August 2004 in Sachen B., Erw. 4, vergleiche auch AHI 2000 S. 63 mit Hinweisen).


         Dr. B.___ führte in ihrem Bericht vom 16. März 2004 in diesem Zusammenhang zwar aus, dass eine Störung des Sozialverhaltens behandelt und geheilt werden könne und mit hoher Wahrscheinlichkeit nach Abschluss der Psychotherapie mit einer Heilung zu rechnen sei (Urk. 10/19). Sie konnte aber keine sichere Prognose über den Erfolg der Psychotherapie beziehungsweise den Eintritt des Erfolges abgeben. Aus der Tatsache, dass sie Antrag auf eine Verlängerung von zwei Jahren gestellt hat (Urk. 10/20), kann jedenfalls nicht geschlossen werden, dass die Therapie noch zwei Jahre dauern und dann abgeschlossen sein werde, sondern diese Aussage basiert - auf Grund des Zusammenhanges - auf der Annahme, dass nach zwei Jahren entschieden werden könne, ob die Therapie allenfalls noch länger dauern werde. Auch die später angebrachte Präzisierung von Dr. B.___ bezüglich Therapiedauer "Ich gehe von zirka zwei Jahren aus, beurteilt auf Grund der gegenwärtigen Situation" ist unbestimmt und lässt offen, ob nach Ablauf der zwei Jahre die Therapie allenfalls noch verlängert werden muss. Entgegen den Ausführungen der Versicherten in der Einsprache vom 18. März 2004 (Urk. 10/5 S. 3) fehlen daher zuverlässige Angaben zur noch anstehenden Dauer der Psychotherapie, zumal Dr. B.___ selber noch am 20. Dezember 2003 (Urk. 10/20) einräumen musste, die Frage nach der Dauer der Therapie sei äusserst schwer zu beantworten, und im Bericht zuhanden des Sozialdepartements der Stadt Zürich vom 16. März 2004 (Urk. 10/19 = Urk. 10/7) diese Aussage wiederholt hat.


         Zu berücksichtigen ist ferner, dass die Versicherte ab Juni 2000 bei der Familie ihrer Tante lebte, nachdem sie vorher in einem Kinderhaus betreut worden war. Fast zeitgleich, nämlich im Juli 2000, wurde mit der psychotherapeutischen Behandlung begonnen. Zuweisungsgrund waren hauptsächlich die Wutausbrüche der Versicherten (Urk. 10/22). Aus den Berichten von Dr. B.___ kann nun wohl geschlossen werden, dass diese Wutausbrüche erfreulicherweise seltener geworden sind. Allerdings hat sich in den letzten drei Jahren auch das soziale Umfeld der Versicherten verändert, lebt sie doch nun bei ihrer Pflegefamilie und erhält sie dort viel Unterstützung (Urk. 10/33). Es ist daher anzunehmen, dass die Verbesserung nicht nur auf die Psychotherapie, sondern auch auf die geänderten sozialen Verhältnisse zurückzuführen ist. Die Frage, welchem Element dabei welches Gewicht zukommt, kann dabei nicht zuverlässig beantwortet werden. Immerhin ist Hauptthema der Therapie nach wie vor das Verhältnis der Versicherten zu Mutter und Vater (Urk. 10/22 und Urk. 10/33). Insofern hat sich innerhalb der dreijährigen Therapiedauer keine Veränderung ergeben.


4.3     Nach medizinischen Erkenntnissen haben schliesslich Störungen des Sozialverhaltens generell eine weniger günstige Prognose als viele andere kinder- und jugendpsychiatrische Prognosen. Die Methode der Wahl bei der Behandlung dieser Störungen im Kindesalter ist die familienorientierte Verhaltenstherapie. Dabei sind die Hauptziele der Behandlung eine Reduktion des offenen oder versteckten aggressiven und antisozialen Verhaltens des Kindes und zugleich eine Veränderung der unangemessenen und irritierten Reaktionen sowie der negativen Einstellungen der Eltern. Allein durch die systematische Bearbeitung des kindlichen Verhaltens lassen sich bereits Verhaltensänderungen bewirken, die allerdings nicht sehr stabil sind. Zu beachten ist in Bezug auf die Frage nach der Stabilität einer durch eine psychotherapeutische Behandlung erreichten Verbesserung des Gesundheitszustandes, dass der Verlauf von Störungen des Sozialverhaltens im Kindesalter ungünstiger und damit auch die Behandlungsprognose schwieriger zu stellen ist als der Verlauf für andere, insbesondere emotionale Störungen. So haben langfristige Nachuntersuchungen ergeben, dass zwischen Dissozialität und abweichendem Sozialverhalten im Sinne einer Persönlichkeitsstörung bei Erwachsenen eine Beziehung besteht und immerhin 60 % der Erwachsenen mit dissozialen Persönlichkeitsentwicklungen bereits als Kinder ausgeprägt dissozial waren, während andererseits mehr als 50 % der schwer antisozialen Kinder keine antisozialen Erwachsenen wurden (vergleiche Hans-Christoph Steinhausen, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 2. Auflage, München Wien Baltimore 1993, S. 221/222).


         Daraus ergibt sich, dass weder bezüglich Verlauf des Leidens noch zukünftiger Dauer der Behandlung eine zuverlässige Prognose abgegeben werden kann. Es steht im Falle der Versicherten eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage. Es liegt ein auch auf längere Sicht labiles pathologisches Geschehen vor. Demzufolge ist die Psychotherapie nicht geeignet, die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit dauerhaft und wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu beeinflussen. Wesentlich im Sinne dieser Bestimmung ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 115 V 199 Erw. 5a). Bei der Versicherten geht es jedoch um eine langdauernde Behandlung des Leidens an sich. Bei dieser Sachlage steht fest, dass die IV-Stelle einen Leistungsanspruch aufgrund von Art. 12 IVG zu Recht verneint hat. Die Massnahme gehört in den Bereich der Krankenversicherung.


4.4 Aufgrund des Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Sozialdepartement der Stadt Zürich, Zentrale Ressourcendienste


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).