zh_sozialversicherungsgericht · IV.2022.00602 · 2023-03-31 · de
Neuanmeldung; neues Gutachten nimmt eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts vor; keine Auswirkung auf die seit dem Zeitpunkt der Erstanmeldung attestierten AUF; Abweisung. (BGE 8C_385/2023)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2022.00602
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
31. März 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur
Baur 
Imkamp
 & Partner, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
 
1.1
    
X.___
, geboren 
1972, meldete sich im November 2014 
unter Hinweis 
auf multiple, seit 
einem 
Unfall vom 23. Januar 2014 bestehende B
eschwerden bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 
9/2
). Die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
verneinte
 - nachdem das polydiszip
linäre Gutachten der 
Y.___
 
AG vom 14. November 2016 erstattet w
orden war
 (vgl. Urk. 9/94) - 
mit Verfügung vom 
22. Mai 2017 
einen Rentenanspruch, da keine gesundheitliche Beeinträchtigung mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vorliege
 
(Urk. 
9/117
). 
1.2
    
Im Februar 2020 reichte die Versicherte
 bei
 
der IV-Stelle 
ein Gesuch um 
erneute Rentenprüfung ein (Urk. 9/128/5). 
Nachdem auf den abschlägigen Vorbescheid 
vom 9. März 2020 (Urk. 9/131) Einwand erhoben 
worden war 
(vgl. Urk. 9/134), holte d
ie IV-Stelle unter anderem bei 
der 
Z.___
 Begutachtung
, 
Spital A.___
,
 ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am
 30. November 2021
 erstattet wurde (Urk. 
9/171
). Nach 
erneut 
durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk.
 9/1
88
; Urk.
 9/190
)
 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit 
Verfügung vom 
17. Oktober 2022 ab, da grundsätzlich von einer seit der Verfügung vom 22. Mai 2017 unveränderten gesundheitlichen Situation auszugehen sei
 (Urk. 
9/193
 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
14. November 2022
 Beschwerde gegen die Verfügung vom 
17. Oktober 2022
 (Urk.
 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei 
ihr eine Rente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 60 % auszurichten
 (Urk.
 
1 S.
 
2). 
Am 29. November 2022
 (Urk. 6)
 reichte die Versicherte einen 
Arzt
bericht vom 21. November 2022 ein (Urk. 7).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
9. Januar 2023
 (Urk.
 8
) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 
10. Januar 2023
 zur Kenntnis gebracht (Urk.
 10
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit
punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1
bis
 IVG) und jener des Renten
anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (
vgl. 
Rz
. 1008 des Kreisschreibens zu den Übergangsbe
stimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems, KS ÜB WE IV, gültig ab 1. Januar 2022).
    
Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. 
Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
 
1.2
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfe
n, ob im Sinne von Art. 
17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invalidi
tätsgrades eingetreten ist (BGE 
117 V 198 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts I 659/04 vom 9. Februar 2005 E. 1.1
).
 Bei einer Neuanmeldung der versicherten Person bei der IV-Stelle sind die Revisionsregeln demnach analog anwendbar (BGE 141 V 585 E. 5.3 in 
fine
, 133 V 108 E. 5.2, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_317/2022 vom 7. September 2022 E. 2.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkun
gen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 
117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 
1.4
    
Gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung 
ist von Amtes wegen zu prüfen
, ob seit der ersten Rentenverfügung zwischenzeitlich eine erneute materielle Prüfung des Rentenanspruchs stattgefunden hat. War dies nicht der Fall, so ist auf die Entwicklung der Verhältnisse seit der ersten Ablehnungsverfügung abzustellen
 (BGE 130 V 71 E. 
3.2.3
; vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.3 f.
).
1.
5
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das 
heisst
 ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und 
pflichtgemäss
 zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestat
ten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizi
nische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen ver
fügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2)
 davon aus, mit Verfügung vom 22. Mai 2017 sei ein Rentenanspruch abgewiesen wor
den, weil bei der Beschwerdeführerin keine dauerhafte und erhebliche Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit ausgewiesen gewesen sei (S. 2). Aus den
 
im Rahmen der Neuanmeldung vom Februar 2020 getätigten 
medizinischen Abklärungen 
habe resultiert, dass die festgestellten Einschränkungen bereits 
seit November 2016 
bestehen würden. Die untersuchenden Ärzte hätten folglich eine an sich unveränderte gesundheitliche Situation anders beurteilt als die Ärzte im Rahmen der letzten Untersuchung im November 2016 (S. 1 f.). Es sei weiterhin nicht von einer gesundheitlichen Einschränkung mit dauerhafter und erheblicher Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit auszugehen. Eine Verschlechterung könne nicht begründet werden.
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1),
 
im neuen Gutachten vom 30. November 2021 sei sowohl diagnostisch wie auch im Rahmen der ärztlichen Beurteilung eine Verschlechterung des Gesundheitszu
standes dargelegt und begründet worden - insbesondere auch inwiefern sich die Diagnosen auf die Leistungsfähigkeit auswirken würden. Entgegen der Darstel
lung der Beschwerdegegnerin handle es sich nicht um eine bloss andere Beurteilung desselben Sachverhalts, wie er sich anlässlich des Gutachtens vom 26. Mai 2017 präsentiert habe (S. 6 ff.).
 Es sei sowohl im Gutachten vom 30. November 2021 sowie durch andere Ärzte eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt worden. Basierend darauf sei ihr eine Rente zuzusprechen (S. 14). 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes 
beziehungsweise
 einen Rentenanspruch 
zu Recht verneint hat. 
Massgebender Vergleichszeitpunkt 
bildet
 die Verfügung vom 22. Mai 2017 (vgl. E. 
1.
4
).
3.
    
3.1
    
Die Beschwerdeführerin kollidierte am 23. Januar 2014
 auf dem Velo fahrend mit der 
B.___
-Bahn
. Im Rahmen der 
Ersthospitalisation
 (Austritts
be
richt Stadtspital 
C.___
 
vom 11. Februar 2014, Urk. 9/13/38-40) wurden fol
gende Diagnosen gestellt:
- 
Schädel-Hirn-Trauma Grad I mit/bei traumatischer N. oculomotorius-Lä
sion rechts, in Regression
- 
laterale 
Tibiaplateaufraktur
 Typ 
Schatzker
 II
- 
gering dislozierte Fraktur Costa 8 ventral rechts, nicht dislozierte Fraktur Costa 9 rechts ventral
- 
Harnwegsinfekt am 2. Februar 2014
- 
substituierte Hypothyreose
- 
Depression, unter Sertralin 50 mg
3.
2
    
Dem Austrittsbericht der 
Rehaklinik D.___
 
(vom 2. April 2014, Urk. 9/13/30-32)
 ist zu entnehmen, dass die 
Beschwerdeführerin während
 der anschliessenden sta
tionären Rehabilitation vom 7.
 
Februar bis 5.
 
März 2014 depressive Episoden sowie zusätzlich Panikattacken erlitten
 habe
. Das Depressionsleiden, so die Ärzte der 
Rehaklinik D.___
, sei seit Jahren bekannt und wahrscheinlich verstärkt durch das letzte Unfallereignis. Die vorbestehende Therapie mit Sertralin sei auf 100 mg erhöht worden. 
3.
3
    
Es folgte vom 3. bis 22. April 2014 eine stationär-psychiatrische Behandlung im 
Sanatorium E.___
 
(Austrittsbericht vom 15. Mai 2014, Urk. 9/18/15-20). 
Seit Eintritt in die 
Rehaklinik D.___
 habe sie an Angstzuständen und Panikattacken gelitten. Nach Austritt nach Hause habe sie Panik gehabt, wenn sie einen Zug oder die Stelle gesehen habe, wo der Unfall passiert sei. Zudem habe sie immer wieder Bilder im Kopf, sehe den Zug mit vielen Autos und sich auf dem Boden liegen. Sie könne nicht mehr alleine zu Hause sein, wenn die Kinder und der Ehemann ausser Haus seien (S. 2 oben). Die Ärzte interpretierten die von der Beschwerdeführerin beschriebene Angstsymptomatik mit Flashbacks und Hyper
exzitationssyndrom im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1; Hauptdiagnose) nach dem Unfallereignis vom 23. Januar 2014.
 Zudem habe eine depressive Symptomatik mit Depersonalisationserleben, Affektverar
mung und -starre bestanden. Als Nebendiagnose wurde eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
,
 festgehal
ten (S. 1; S. 4 f.).
 Die Beschwerdeführerin konnte in stabilisiertem Zustand mit verbesserter Stimmung sowie effizienter medikamentöser Einstellung regelrecht nach Hause entlassen werden (S. 5).
3.4
    
Nachdem im Oktober 2014 im Rahmen einer neuropsychologischen Standort
be
stimmung noch eine minimal kognitive Störung als Folge der traumatischen Hirnverletzung (DD Konfundierung durch eine leichte 
Visusstörung
) festgehalten 
worden war 
(vgl. Urk. 
9/50/27-29), habe sich
 gemäss Bericht der Neurologie, Spi
tal 
C.___
 vom 9. Oktober 2015 (Urk. 9/55/17-19)
 ein Jahr später im Oktober 2015 verglichen mit den Vorbefunden ein positiv verändertes kognitives Zustandsbild mit weitgehender Normalisierung der Leistungswerte im Bereich der visuellen Aufmerksamkeitsausrichtung/Exploration und in der semantischen Ideenproduktion gezeigt. Weiter
hin
 fänden sich Konzentrationsfluktuationen, wobei im Testleistungsprofil vereinzelt Inkon
sistenzen feststellbar seien, sodass zusätzlich von unspezifischen konzentrativen Störwirkungen und psycholo
gisch/affektbedingten kognitiven Alterationen bei auffälliger Umständlichkeit und Zerstreutheit auszugehen sei. Es stehe primär eine nicht organisch begrün
dete kognitive Dysfunktion im Rahmen der bekannten affektiven Problematik im Vordergrund. Hinweise auf relevante kognitive Residuen bedingt durch die trau
matische Hirnverletzung vom Januar 2014 fänden sich nicht mehr. 
3.5
    
Hausarzt Dr. med. 
F.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, attestierte der Beschwerdeführerin bei einem Status nach Polytrauma mit Schädelhirntrauma und diversen Frakturen sowie in Folge posttraumatischer Belastungsstörung mit Entwicklung einer Depression eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 23. Januar 2014 bis 1. Juni 2014 und eine 40%ige Arbeitsfähigkeit ab 2. Juni 2014 in der bisherigen Tätigkeit als Medizinische Praxisassistentin (MPA). 
Auswirkung auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit hätten die Einschränkungen
 der kognitiven Leis
tungsfähigkeit
, die posttraumatische Belastungsstörung und die depressive Symptomatik (vgl. Berichte vom 3. März 2015, Urk. 
9/18/1-5
 und Urk. 
9/19
).
3.6
    
Im Juni 2015 begann die Beschwerdeführerin die medikamentöse und psycho
therapeutische Behandlung in der 
Psychiatrischen Universitätsklinik 
G.___
 (
Bericht vom 29. Februar 2016, Urk. 9/57). 
    
Im ärztlichen Befund wurde Folgendes festgehalten (S. 3): Affektiver Ra
p
port gut herstellbar. Keine Aufmerksamkeits- oder Auffassungsstörungen, leichte Kon
zentrationsstörungen vorhanden. Störungen im Lan
g
zeitgedächtnis. Keine inhalt
lichen Denkstörungen, im formalen Denken Grübeln und Gedankenkreisen vorhanden, intermittierend Panikattacken vorhanden, keine Zwänge, keine Sinnes
täuschungen, keine Ich-Störungen oder anderes Fremdbeeinflussungs
erleben. Affektiv depressiv gestimmt. Morgendliche Antriebsstörung vorhanden, Kraftlo
sigkeit und Anhedonie vorhanden. Keine Schlafstörungen, kein vermin
derter Appetit, psychomotorisch unauffällig. Kein Anhalt für Eigen- oder Fremd
gefähr
dung.
    
Die Beschwerdeführerin leide seit dem Polytrauma im Januar 2014 an einer rezidivierenden mittelgradigen depressiven Episode
 (ICD-10 F33.1)
. Seit Eintritt ins Ambulatorium sei eine medikamentöse Umstellung erfolgt, die Erkrankung sei jedoch nur teilremittiert. Bei aktuell bestehender Therapieresistenz sei eine vollständige Remission als unwahrscheinlich anzusehen. Aufgrund der einge
schränkten Belastbarkeit und den vorhandenen Konzentrationsstörungen sei eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit über 40 % unwahrscheinlich (S. 3 «Prognose»
)
. 
3.
7
    
Dr. 
F.___
 wies in einem im Januar 2016 bei der Beschwerdegegnerin eingegan
genen
, undatierten 
Bericht (Urk. 9/55/1-5) auf seit dem Schädel
-H
irn
-T
rauma persistierende Schwindelanfälle der Beschwerdeführerin hin. Aktuell leide sie unter einer «massiven Entwicklung» des Schwindels, 
was
 die Gehfähigkeit stark behindere. Die Arbeitsfähigkeit beurteilte er mit 40 % unverändert im Vergleich zu den Vorberichten (vgl. E. 3.5).
3.8
    
Anfangs Juni 2016 erfolgten die Untersuchungen, gestützt auf welche das poly
disziplinäre Gutachten 
der 
Y.___
 
vom 14. November 2016 erstellt wurde (Urk. 
9/94
). 
Die Gutachter stellten keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 82 Ziff. 6.1). 
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit wurden folgende aufgeführt (Ziff. 6.2):
- 
beginnende lateral betonte posttraumatische Gonarthrose rechts
- 
Status nach Schädel-Hirn-Trauma mit Commotio cerebri am 23. Januar 2014
- 
Adipositas Grad I nach WHO (BMI = 30.9 kg/m
2
)
- 
beginnender Knick-Senk-Spreizfuss beidseits
- 
knöchern konsolidierte ehemalige Fraktur der 8. und 9. Rippe rechts, gegenwärtig ohne Funktionseinschränkung sowie ohne Beschwerdevor
trag
- 
Status nach hormonell substituierter Hypothyreose
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert (ICD-10 F33.4)
- 
Kontaktanlässe mit Bezug auf die soziale Umgebung, Schwierigkeiten nach nicht gewollter Zuwanderung aus Deutschland (ICD-10 Z60)
- 
andere Kontaktanlässe mit Bezug auf den engeren Familienkreis, Prob
leme in der Beziehung zum Ehepartner (ICD-10 Z63)
Bei der neurologischen Untersuchung hätten sich keine fokalneurologische
n
 Defizite objektivieren lassen. Die Auffälligkeit eines Finger-Nasen-Versuches sei angesichts der fehlenden Korrigierbarkeit mit Kontakt ausschliesslich des 
Inter
phalangealgelenks
 auf die Nase trotz Durchführung des Versuchs mit geöffneten Augen als nichtorganisch einzuordnen. Die kernspintomographisch
 beschriebe
nen kleinsten Blutungsreste als Folge des Schädel-Hirn-Traumas seien nicht hin
reichend erklärend für die seit dem Unfall progrediente Symptomatik mit im Mit
telpunkt stehender massiver Tagesmüdigkeit und Konzentrationsstörungen. Auch die Progredienz der Sehstörung spreche gegen einen direkten Zusammenhang mit der unmittelbar nach dem Unfall bestehenden 
okulomotorischen
 Störung rechts. Derzeit seien keine objektivierbaren Residuen der 
okulomotorischen
 Störung rechts im körperlich-neurologischen Untersuchungsbefund mehr abgrenzbar. In der neuropsychologischen Testung hätten sich nur leichte Einschränkungen gefunden, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht hirnorganischer Genese seien. Die Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht einge
schränkt (S. 90 f.). 
Im Rahmen der psychiatrischen Exploration habe bei der Beschwerdeführerin keine depressive Symptomatik mehr festgestellt werden können; es sei weiterhin von einer remittierten rezidivierenden depressiven Störung auszugehen. Die Beschwerdeführerin werde mit dem Antidepressivum 
Cymbalta
 (90 mg) behan
delt. Der gemessene Medikamentenspiegel befinde sich im therapeutischen Bereich. Psychopathologisch könne keine Einschränkung von Aufmerksamkeit und Konzentration festgestellt werden, auch Merkfähigkeit und Gedächtnis seien nicht beeinträchtigt. Die Stimmungslage sei ausgeglichen, die affektive Schwin
gungsfähigkeit voll erhalten. Ängste würden sich auf einen etwaigen Arbeits
platzverlust, auf das Erleiden von Schwindelattacken und am Morgen vor den Aufgaben des Tages
 beziehen
. Diese seien jedoch nicht krankheitswertig im Sinne einer depressiven Episode und auch nicht im Sinne einer manifesten Angststö
rung. Auch die Symptomatik einer PTBS sei seit längerem abgeklungen. Bereits im Bericht der neuropsychologischen Untersuchung im Oktober 2014, aber auch in jenem des psychiatrischen Ambulatoriums 
C.___
 vom Februar 2015 sei die Diagnose nicht mehr gestellt worden. Psychosoziale Belastungen wie insbe
sondere der von ihr selbst nicht erwünschte Umzug von Deutschland in die Schweiz und eine gewisse Eheproblematik 
hätten intermittierend zur Verstärkung einer leichten 
neurastheniformen
 Symptomatik beitragen mögen. Hierzu gehöre auch die vom Schwindelzentrum 
des Universitätsspitals I.___ 
beschriebene phobische Komponente eines okulär bedingten Schwindels. Die Beschwerdeführerin habe jedoch bereits seit Juni 2014 im bisherigen Pensum von 40 % gearbeitet. Bei der aktuellen psy
chiatrischen Untersuchung habe keine Einschränkung auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden können (S. 92 f.). 
Zusammengefasst 
und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei die Beschwerdeführerin aktuell weder aus somatischer noch aus psychiatri
scher Sicht in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Die von der Beschwerdefüh
rerin beklagte Symptomatik könne als 
residuelles
 post-
commotionelles
 Syndrom nach leichtem Schädelhirntrauma interpretiert werden, wobei sich weder aus neu
rologischer noch aus neuropsychologischer Sicht Einbussen nachweisen lassen würden, welche auf eine bleibende hirnorganische Schädigung weisen würden. Auch eine schwerwiegende psychiatrische Komorbidität liesse sich derzeit nicht nachweisen. Die aktu
e
llen Befindlichkeitsstörungen der Beschwerdeführerin stünden am ehesten im Zusammenhang mit ihrer psychosozialen Problematik und seien als IV-fremd zu beurteilen. Als Folge ihrer Knieverletzung habe sich eine beginnende Kniearthrose rechts entwickelt, welche aber in ihrer Tätigkeit als MPA nicht zu einer Einschränkung ihrer Arbeitsfähigkeit führe. 
Aus interdiszip
linärer Sicht sei die Beschwerdeführerin sowohl als MPA als auch in entsprechen
den körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren, wechselbelastenden Verweistätigkeiten uneingeschränkt zu 100 % arbeitsfähig (S. 93 Ziff. 7.3). 
3.
9
    
Am 26. Oktober 2016 erfolgte durch Dr. 
J.___
, Fachärztin FMH Radiologie und Neuroradiologie, 
eine Zweitbeurteilung des Schädel-MRI vom 30. Dezember 2015 (Urk. 9/87/2; vgl. auch Schreiben Dr. 
K.___
 
vom 5. November 2016, Urk. 9/87/1). Diese 
Nachbefundung
 des MRI aus dem Jahr 2015 ergab folgende Beurteilung: Multiple 
Mikrohämosiderinablagerungen
 temporal, paraventrikulär und 
juxtakortikal
 frontal, jeweils rechts ohne Zeichen von Gefässmalformationen. Es könne sich um 
tra
u
mabedingte
 
Hämosiderinablagerungen
 handeln (insbeson
dere im Corpus 
callosum
 und 
juxtakortikal
 frontal). 
3.
10
    
Am 31. Oktober 2016 erstattete Dr. med. 
K.___
, Neurologie FMH, physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, einen Bericht betreffend neurologische Stand
ortbestimmung der Beschwerdeführerin (Urk. 9/104). 
Dr. 
K.___
 stellte sich in seiner Beurteilung auf den Standpunkt, die im Januar 2014 erlittene Hirnverlet
zung mit langer retro- und anterograder Amnesie und initialem GCS von 10 sei eindeutig unterschätzt worden. 
Der im Austrittsbericht der Chirurgie Spital 
C.___
 festgehaltene «Status nach Schädel-Hirn-Trauma Grad I» sei sicher falsch und mit dem GCS von 10 nicht kompatibel. Zudem seien multiple kleine hämorrh
agische Läsionen im 
Nachbefundungs
-
MRI
 (vgl. auch S. 2 oben)
 gefun
den worden, welche die durchgemachte erhebliche traumatische Hirnverletzung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beweisen würden. Aktuell stünden an Stö
rungen komplexe häufige Schwindelattacken im Vordergrund, wahrscheinlich als okulärer Schwindel zu taxieren. Aufgepfropft sei sicher eine ausgeprägte psycho
reaktive Problematik, wahrscheinlich im Rahmen einer posttraumatischen Belas
tungsstörung. Die exzessive Müdigkeit mit massiv erhöhtem Schlafbedarf sei sicher durch die traumatische Hirnverletzung erklärt, andererseits 
kann 
hier auch die psychoreaktive Problematik teilweise beitragen. In der neurologischen Unter
suchung fänden sich noch Reste der 
Okulomotorius
-Parese rechts mit Doppelbil
dern nach links unten und ausgeprägte, wahrscheinlich zentralmotorische Gleich
gewichtsstörungen, eine Verlangsamung der Feinfingermotorik beidseits bei allgemein links schlechterer Armmotorik. Diese Befunde seien mit den im MRI nachgewiesenen Läsionen kompatibel (S. 3). 
4.
    
Seit der Verfügung vom 22. Mai 2017 wurden mehrere Arztberichte sowie insbe
sondere ein polydisziplinäres Gutachten bei der 
Z.___
 Begutachtung eingeholt.
4.1
    
Die behandelnde Neurologin, Dr. med. 
L.___
, Fachärztin für Neurologie FMH, überwies die Beschwerdeführerin bei nach wie vor bestehenden neuropsycholo
gischen Ausfällen und 
bei weitgehend normalem neurologischem Befund
 zur neuropsychologischen Untersuchung (vgl. Bericht vom 30. August 2019, Urk. 9/128/11-12).
4.2
    
Am 12. November 2019 wurde eine verhaltensneurologisch-neuropsychologische Verlaufsuntersuchung zur Standortbestimmung und zur Beurteilung der Arbeits
fähigkeit bei Dr. med. 
M.___
, FMH Neurologie, spez. Verhaltensneurologie, kognitive Neurologie, und 
lic.
 phil. 
N.___
, Psychologin FSP, Neuropsycho
login, durchgeführt (Urk. 9/128/7-10).
 
    
Die Beschwerdeführerin habe seit dem Unfall weiterhin eine leichte Schwindel
symptomatik, welche sich vor zwei Wochen verschärft habe. 
Der festgestellte 
Lagerungsschwindel
 sei
 behandelt worden. Aktuell bemerke sie noch einen «Nachschwindel». Seit dem Unfall sei sie vergesslicher. Sie habe Mühe sich zu konzentrieren und ermüde schneller. Sie sei im Vergleich zu früher weniger belastbar, benötige mehr Erholung und Schlaf (S. 2 oben).
    
Dr. 
M.___
 und 
lic.
 phil. 
N.___
 hielten fest, es zeige sich i
m Vergleich zur neuropsychologischen Voruntersuchung vom Oktober 2015 im Spital 
C.___
 in der verbalen Ideenproduktion sowie in den 
attentionalen
 Funktione
n, sofern vergleichbar, eine Leistungsverschlechterung. Allerdings müsse festgehalten wer
den, dass die 
attentionalen
 Funktionen anlässlich der aktuellen Untersuchung ausführlicher geprüft worden seien. 
    
Die Befunde würden sich zusammen mit den Verhaltensbeobachtungen sowie unter Berücksichtigung der eigenanamnestischen Angaben aktuell einer insge
samt leichten bis mittelgradigen Funktionsstörung 
fronto
-limbischer Regelkreise zuordnen
 lassen
 und seien prinzipiell gut mit Auswirkungen des Schädel
-H
irn
-T
raumas sowie den posttraumatischen strukturellen Läsionen, die die kognitiven Ressourcen der Beschwerdeführerin limitieren würden, vereinbar. Die Leistungs
verschlechterung im Vergleich zur Voruntersuchung vom Oktober 2015 sei Folge der im Verlauf deutlich zugenommenen affektpathologischen Symptomatik, begünstigt durch die strukturellen Hirnläsionen und hirnorganisch begründet, sowie einer daran assoziierten Abnahme kognitiver
, 
kompensatorischer Mecha
nismen
 (S. 4 oben)
.
    
Aus rein neurokognitiver Sicht sei die Arbeitsfähigkeit aktuell zwischen 30 bis 50 % eingeschränkt, wobei davon auszugehen sei, dass die Leistungsfähigkeit in Stress- sowie Belastungssituationen stärker limitiert sei (S. 4 Mitte). 
4.3
    
Am 15. Mai 2020 erfolgte eine 
Reevaluation
 sowie erneute Einschätzung
 der Arbeitsfähigkeit bei Dr. 
M.___
 und 
lic.
 phil. 
N.___
 (Urk. 9/139/2-6).
    
Zusammengefasst 
zeigten
 sich in der aktuellen verhaltensneurologisch-neuropsy
chologischen
 
Abklärung bei der im Affekt abgeflacht und etwas indifferent wir
kenden 
Beschwerdeführerin
, die bereits zu Beginn der Untersuchung über eine deutliche Müdigkeit berichtet 
habe 
(jedoch ohne Zunahme im Verlauf der 
zwei
stündigen Untersuchung)
,
 folgende kognitive Befunde: Mittelgradige verbal-mnestische Einschränkungen (Beeinträchtigung der retroaktiven Interferenz sowie der spätverzögerten Abrufleistung bei jedoch normgerechter Lernfähigkeit sowie intaktem Wiedererkennen 
i
m Sinne einer erhaltenen Speicherfähigkeit), leicht- bis mittel- und schwergradige Einschränkungen in verschiedenen 
attentionalen
 Teilbereichen (schwer
:
 
g
eteilte Aufmerksamkeit bei einer Papier-Bleistiftaufgabe
;
 mittelgradig: Reaktionsgeschwindigkeit auf auditive Reize bei der Überprüfung der geteilten Aufmerksamkeit bei einer computerisierten Auf
gabe; leicht
:
 Bearbeitungstempo bei einer Papier-Bleistiftaufgabe zur Überprü
fung der Aufmerksamkeitsaufrechterhaltung, tonische 
Alertness
). Hinzu 
kämen
 leichte Beeinträchtigungen frontal-exekutiver Funktionen (leicht unterdurch
schnittliche kognitive Umstellfähigkeit sowie leicht verminderte Interferenzkon
trolle). Die Leistungen in den übrigen geprüften kognitiven Bereichen 
seien
 norm
gerecht aus
gefallen
.
    
Weder im Gespräch, auf Verhaltensebene noch im Rahmen der neuropsychologi
schen Untersuchung oder im durchgeführten Performance-Validierung-Test zeig
t
en sich Inkonsistenzen, welche auf eine negative Antwortverzerrung hinweisen könnten. Die obigen Befunde 
seien
 entsprechend als valide 
zu 
erachte
n. 
    
Die genannten Befunde würden im Vergleich zur Voruntersuchung unverändert einer insgesamt leicht- bis mittelgradigen neurokognitiven Funktionsstörung ent
sprechen mit Beeinträchtigung präfrontaler sowie 
fronto
-limbischer Regelkreise und leichter Befundakzentuierung im Bereich der sprachdominanten Hemisphäre, gut vereinbar mit 
residuellen
 Auswirkungen der strukturellen Läsion bei Status nach Schädel-Hirn-Trauma (S. 4 «Beurteilung)
.
    
Bereits im Bericht der 
Abklärung 
vom Oktober 
2015 (Spital 
C.___
) 
seien
 
attentionale
 Einschränkungen, Leistungsfluktuationen sowie Verhaltenssymp
tome mit «Ablenkbarkeit», «Umständlichkeit
»
 und «Zerstreutheit» aufgeführt
 wor
den
, die den typischen Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas entsprochen hätten. Die damaligen verbal-mnestischen Einschränkungen (Merk- und Lernfähigkeit) 
seien
 im vorliegenden Bericht als «mögliche Inkonsistenzen» beschrieben
 worden
, obwohl damals kein Performance Validierungstest durchgeführt worden sei und das damalige kognitive Gesamtprofil eher den festgestellten Leistungsfluktua
tionen habe zugeordnet werden können. Insgesamt sei das damals erhobene kog
nitive Ausfallsmuster - soweit beurteilbar - aber vergleichbar mit den heutigen Befunden, wobei es im Verlauf aber zur deutlichen Befundaggravation gekom
men sei
 (S. 4 f.). 
    
Die
 Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus neurokognitiver Sicht blieb im Ver
gleich zur Voruntersuchung vom November 2019 unverändert mit einer Ein
schränkung von 30 bis 50 % (S. 5 Mitte).
4.4
    
Seit dem 11. August 2020 nimmt die Beschwerdeführerin in drei bis vierwöchi
gem Abstand psychiatrisch-psychotherapeutische Termine am 
Zentrum 
O.___
 GmbH wahr
 (Bericht vom 
2. Februar 2021, Urk. 9/157)
.
 Als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit wurde eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) und eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) gestellt (Ziff. 2.5). Die Beschwerdeführerin sei 40 % arbeitsfähig. Dies sei schon anstren
gend für sie, eine Steigerung sei nicht möglich (Ziff. 2.7).
 
4.5
    
Das 
Z.___
-Gutachten wurde am 30. November 2021 erstattet (Urk. 9/171). In der Konsensbeurteilung (Urk. 9/171/1-14) wurde unter «Herleitung / Begründung der aktuellen Diagnose» Folgendes ausgeführt (S. 7 f.):
    
Im Vordergrund der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden 
stünden
 kognitive Beeinträchtigungen im Sinne von verminderter Konzentrationsfähig
keit, rascher Ermüdbarkeit und erhöhtem Schlafbedürfnis. Des Weiteren habe sie über Beschwerden im Bereich des rechten Knies geklagt.
    
Der Lagerungsschwindel, welcher im Anschluss an das Unfallereignis vom 23. Januar 2014 bestanden habe, sei aktuell in den Hintergrund gerückt. Die 
Nervus
 
okulomotorius
-Parese rechts mit Doppelbildern beim Seitwärtsblick könne klinisch-neurologisch aktuell als Residualbefund nachgewiesen werden. 
    
Bildgebend würden sich Hämosiderin-Ablagerungen temporal, paraventrikulär und 
juxtakortikal
-frontal nachweisen lassen, die am ehesten als Residuen der traumatischen Hirnverletzung vom 23. Januar 2014 zu interpretieren seien. Bei der neuropsychologischen Untersuchung habe hierzu eine leichte bis mittel
schwere Störung korreliert, wobei die Befunde 
hinsichtlich Ausmasses
 der kogni
tiven Einschränkungen in etwa vergleichbar seien mit den Vorbefunden der bei
den letzten neuropsychologischen Vorbeurteilungen vom 12. November 2019 und 15. Mai 2020. Auch im Rahmen dieser Vorbeurteilungen seien leichte bis mittelschwere kognitive Defizite nachgewiesen worden.
    
Insofern habe sich im Vergleich zur neuropsychologischen Voruntersuchung im Rahmen des 
Y.___
-Gutachtens vom 14. November 2016, bei dem nur leichte Ein
schränkungen in der neuropsychologischen Testung nachweisbar gewesen seien, das Ausmass der kognitiven Störung verschlechtert. 
Es sei
 davon aus
zu
gehen, dass diese Verschlechterung am ehesten multifaktoriell zu erklären sei. Zu disku
tieren sei hier neben dem stattgehabten Schädel-Hirn-Trauma in erster Linie ein Einfluss der zusätzlichen psychiatrischen Symptomatik. Im Rahmen der Vorbe
gutachtung vom November 2016 sei keine depressive Symptomatik festgestellt worden. Es sei damals von einer remittierten rezidivierenden depressiven Störung ausgegangen worden. Im psychopathologischen Befund seien keine Einschrän
kungen von Aufmerksamkeit und Konzentration festgestellt worden; auch Merkfähigkeit und Gedächtnis seien nicht als beeinträchtigt beschrieben und die Stimmungslage als ausgeglichen angegeben worden. Die Symptome einer PTBS seien als seit längerem abgeklungen beurteilt worden.
    
Im Gegensatz dazu könne zum aktuellen Gutachtenszeitpunkt bezüglich der kon
gruent gestellten Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung eine leichte depressive Symptomatik unter Medikation sowie zusätzlich eine gemischte Angststörung, differentialdiagnostisch (DD) mit teilremittierter posttraumatischer Belastungsstörung, festgestellt werden.
    
Zusätzlich sei davon auszugehen, dass, entgegen früherer Einschätzungen, die Kriterien für das Vorliegen eines organischen Psychosyndroms nach Schädel-Hirn
-T
rauma erfüllt seien und in diesem Kontext die nachgewiesene leichte bis mittelschwere kognitive Störung anteilig erklärt werden könne. Eine zusätzliche Mitmodulation der neuropsychologischen Störung durch die affektiven Symp
tome erscheine wahrscheinlich. Eine Mitmodulation durch ein möglicherweise zusätzlich vorliegendes Schlafapnoe-Syndrom, welche noch ambulant ausge
schlossen werden sollte, erscheine zusätzlich denkbar. Auch die Schwankungen des Ausmasses der neurokognitiven Funktionsstörungen im zeitlichen Verlauf könne aus konsensualer Sicht am ehesten durch Schwankungen im Ausmass der affektiven Befunde erklärt werden, da eine Veränderung der neurologischen Residualbefunde nicht festgestellt werden könne. 
    
In der Zusammenschau sämtlicher Befunde werde daher aus gutachterlicher Sicht unter Berücksichtigung des Längsverlaufs davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin durch die leichte bis mittelschwere neurokognitive Störung, die im Rahmen eines organischen Psychosyndroms nach Schädel-Hirn
-T
rauma bei Mitmodulation durch die psychiatrische Symptomatik einer rezidivierenden depressiven Störung mit derzeit leichter Ausprägung
 und einer gemischten Angststörung, DD mit teilremittierter posttraumatischer Belastungsstörung, DD bei möglichem zusätzlichem Schlafapnoe-Syndrom zu interpretieren sei, in ihrer Arbeits- und Leistungsfähigkeit erheblich eingeschränkt sei. 
    
Da in der Aktenlage im Rahmen der ersten neuropsychologischen Testung vom Oktober 2014 nur minimal kognitive Defizite nachweisbar gewesen seien, welche sich bei der Verlaufsuntersuchung 
vom 
Oktober 2015 teilweise verbessert gezeigt hätten, könne insgesamt davon ausgegangen werden, dass die aktuell im Verlauf nachweisbare Verschlechterung der neurokognitiven Funktionen mit zunächst Nachweis einer leichten Störung im Rahmen des 
Y.___
-Gutachtens vom Novem
ber 2016 und im folgenden Nachweis einer leichten bis mittelschweren Störung in den Verlaufsuntersuchungen vom 12. November 2019, 15. Mai 2020 und im Rahmen des aktuellen Gutachtens nicht durch eine neurologisch begründbare Zunahme der strukturellen Unfallfolge zu begründen sei, sondern multifaktoriell unter Berücksichtigung der affektiven Erkrankung zu beurteilen sei. Es sei von einem komplexen Zusammenwirken von somatischen 
residuellen
 Unfallfolgen und nicht somatischen Faktoren auszugehen.
    
Zusammenfassend sei davon auszugehen, dass es seit dem Zeitpunkt der Vorbe
urteilung vom November 2016 zu einer Verschlechterung gekommen sei. Bei validen Befunden in der neurokognitiven Testung sei eine Verschlechterung der kognitiven Defizite nachweisbar
. Auch die psychiatrische Symptomatik sei im Vergleich zur Querschnittseinschätzung vom November 2016 verschlechtert. 
    
Über 
die geschilderten Beschwerden hinaus bestünden bei der Beschwerdeführe
rin aktuell noch Restbeschwerden am rechten Kniegelenk. Diesbezüglich könne bei stattgehabter 
Tibiaplateau
-Fraktur im Rahmen des Unfalls vom Januar 2014 die Entwicklung einer lateralbetonten posttraumatischen Gonarthrose rechts fest
gestellt werden. Dies führe zu nachvollziehbaren belastungsabhängigen Schmer
zen und Schwellungsneigung des rechten Kniegelenks mit schmerzbedingt redu
zierter Gehzeit und Gehstrecke.
    
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 9 Ziff. 4.2):
- 
Traumatische Hirnverletzung am 23.01.2014 mit strukturellen Residuen mit/bei:
- 
Initialsymptomatik: GCS 10 (am Unfallort), N. oculomotorius-Parese rechts,
 
posttraumatischem benignem paroxysmale
m
 Lagerungsschwin
del, posttraumatische
 
Amnesie mit retro- und anterograden Amnesie-Anteilen, Müdigkeit, neuropsychologische
 
Störungen mit Einschrän
kungen im Bereich 
attentional
-exekutiver Funktionen im Sinne
 
einer minimalen kognitiven Störung
- 
Residuen:
- 
klinisch-neurologisch Verdacht auf latente N. oculomotorius-Parese rechts mit Doppelbildern
 
beim Seitwärtsblick (nicht in Spontanstel
lung), Fatigue und Hypersomnie
- 
bildgebend Hämosiderin-Ablagerungen temporal, paraventrikulär und 
juxta
-kortikal
 
frontal, überwiegend wahrscheinlich trau
matischer Genese, insbesondere Befunde im
 
Corpus 
callosum
 und 
juxta
-kortikal frontal sowie in Zusammenschau mit der Schwere
 
der Initialsymptomatik
- 
Organisches Psychosyndrom nach Schädel-Hirn
-T
rauma (ICD-10 F07.2)
- 
Rezidivierende depressive Störung, derzeit leichte depressive Symptoma
tik unter Medikation
 
(ICD-10 F33.0)
- 
Gemischte Angststörung, DD mit teilremittierter posttraumatischer Belas
tungsstörung (ICD-10 F41.3/F43.1)
- 
Leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störung mit/bei
 
Diagnosen 1-4
- 
Lateral betonte posttraumatische Gonarthrose rechts nach Unfall vom 23.01.2014 mit/bei
- 
Status nach lateraler 
Tibiaplateaufraktur
 (
Schatzker
 Typ II) rechts am 23.01.2014
- 
Status nach Plattenosteosynthese (ORIF L-LCP) am 28.01.2014 (
Spital 
C.___
)
- 
Status nach Osteosynthesematerialentfernung am 19.01.2016 (
Spital 
C.___
)
- 
radiologisch beginnende 
Hypersklerosierung
 des 
Tibiaplateaus
 sowie lateral betonte
 
Höhenminderung des Gelenkspalts entsprechend einer Arthrose Grad I nach 
Kellgren
-Lawrence
    
Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien folgende Diagnosen (S. 9 f.):
- 
Knöchern konsolidierte Frakturen der 8. und 9. Rippe ventral rechts (ohne Funktionseinschränkung sowie ohne Beschwerdevortrag) nach Unfall vom 23.01.2014
- 
Beginnender Knick-Senk-Spreizfuss beidseits
- 
Status nach Knie-ASK links mit 
Teilmeniskektomie
 2010 (
KH P.___, in Deutschland
)
- 
Status nach Ellenbogen-Operation (Denervierung) bei anamnestisch Ten
nisellenbogen
 
rechts 2005
- 
Status nach OSG-Distorsion mit Bänderriss rechts vor ca. 30 Jahren (kon
servativ therapiert)
- 
Arterielle Hypertonie
- 
Übergewicht (BMI 28
.
7 kg/m2)
    
Das Beschwerdebild 
sei
 im Längsverlauf gut dokumentiert und nachvollziehbar
 gewesen
. 
G
esamthaft
 sei
 von einer Verschlechterung seit dem Zeitpunkt der Vor
beurteilung im 
November 
2016 aus
zugehen
. Dies bei zusätzlich kritischer Wür
digung der psychiatrischen Vorbegutachtung, welche die neurokognitiven Ein
schränkungen und das psychiatrische Krankheitsbild unterschätzt
 hab
e. Die neu
ropsychologischen Funktionsdefizite 
hätten
 sich bei der aktuellen Überprüfung
 
als valide
 erwiesen (S. 11 oben)
.
    
Zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als 
MPA
 (S. 11 Ziff. 4.7) führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin sei n
ach dem Unfall zunächst zu 100
 
% arbeitsunfähig 
gewesen 
und 
habe nach der Rehabilitationsbehandlung 
am 1. Juni 2014 
ihr 40
 
%-Pensum wieder auf
genommen
.
 
In konsensuale
r 
Gesamt
sicht 
sei
 davon aus
zugehen
, dass die 
Beschwerdeführerin
 mit dem geleisteten 40
 
%-Pensum in der angestammten Tätigkeit an ihrem Leistungslimit 
sei
.
 
Eine Arbeitsfähigkeit von 40
 
% in der angestammten Tätigkeit 
könne
 seit Wiederauf
nahme der Tätigkeit
 
im 
Juni 
2014 angenommen werden.
    
Aus heutiger Sicht sei es seit dem Vorgutachten vom November 2016 zu einer weiteren Verschlechterung, insbesondere mit Zunahme der affektiven Symptome und damit einhergehend Verschlechterung der kognitiven Befunde, gekommen. Dennoch sei es plausibel, dass die Beschwerdeführerin bereits im Juni 2014 (Zeit
punkt der Wiederaufnahme einer Berufstätigkeit) mit dem geleisteten 40 %-Pen
sum an ihrem Limit gewesen sei.
    
Es sei 
weiter 
davon auszugehen, dass im frühen Krankheitsverlauf die affektiven Beschwerden weniger im Vordergrund gestanden hätten, sondern dass die Beschwerdeführerin initial stärker durch die somatischen Unfallfolgen (anfangs stärker ausgeprägte 
Okulomotorius
-Parese und posttraumatische Schwindelbe
schwerden) eingeschränkt gewesen sei. Diese somatischen Beschwerden seien im Verlauf in den Hintergrund getreten, während die affektiven Befunde in den Vor
dergrund gekommen seien. Insgesamt könne ein schwankender Verlauf ange
nommen werden, was sich im unterschiedlichen Ausmass der neurokognitiven Funktionsstörungen widerspiegele. Damit einhergehend könne auch das Ausmass der Arbeitsfähigkeit schwankend gewesen sein, die retrospektive Herleitung eines exakten Verlaufs sei daher schwierig.
    
Die Einschätzung einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit im Rahmen des Vor
gutachtens vom November 2016 könne aus heutiger Sicht nicht geteilt werden, da trotz remittierter depressiver Symptomatik zum damaligen Zeitpunkt eine leichte kognitive Störung bereits nachweisbar gewesen sei.
    
Die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit ohne Zeitdruck, ohne Publikums
verkehr, ohne weitere zusätzliche Stressoren wie Schicht- und Nachtdienst und unter Berücksichtigung des orthopädischen Belastungsprofils (ausschliesslich körperlich leichte Arbeiten ohne die Notwendigkeit, Zwangshaltungen einzuneh
men und ohne die Notwendigkeit zu knien oder auf Leitern oder Gerüsten zu arbeiten) könne etwas höher sein als in der angestammten Tätigkeit. Diese sei konsensual auf 50 % zu schätzen (S. 11 Ziff. 4.8).
4.6
    
Dr. 
L.___
 stimmte in ihrem Schreiben vom 21. November 2022 dem 
Z.___
-Gut
achten vollumfänglich zu. Sie bestätigte relevante neuropsychologische Ausfälle bei der Beschwerdeführerin, welche zu einer reduzierten Arbeitsfähigkeit führen würden (Urk. 7). 
5.
5.1
    
Damit 
mit 
der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin ein Anspruch auf eine Rente entstehen könnte, müsste sich im Vergleich zur Situation, welche der Ver
fügung vom 22. Mai 2017 zugrunde lag, eine anspruchsrelevante Veränderung -
 
vorliegend 
des
 Gesundheitszustand
es, da ein anderer Revisionsgrund weder geltend gemacht noch aufgrund der Akten ersichtlich wäre
 - ergeben haben. 
    
Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter
schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_170/2017 vom 13. Oktober 2017 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).
    
Das Hinzutreten einer neuen Diagnose stellt nicht per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsver
schlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinwei
sen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechterung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen werden kann (vgl. BGE 136 V 279 E. 3.2.1; Urteile des Bundesge
richts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 E. 9 und 9C_799/2016 vom 21. März
 
2017 E. 5.2.1 mit weiteren Hinweisen).
 
5.2
    
Die 
Z.___
-Gutachter führten aus, es liege in neurokognitiver und psychiatrischer Hinsicht ein verschlechterter Gesundheitszustand vor im Vergleich zum Vorgut
achten. Dies schlug sich in der Diagnosestellung nieder
: Die 
Y.___
-Gutachter stellten nur Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. E. 3.8), während die 
Z.___
-Gutachter mehrere psychiatrische Diagnosen, eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störung, eine traumatische Hirnverletzung mit strukturellen Residuen sowie die posttraumatische Gonarthrose rechts als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
einordneten
 (vgl. E. 4.5). 
Die
se
 andere Diagnosestellung sagt jedoch, wie erwähnt (vgl. E. 5.1), noch nichts 
aus 
über eine allfällige 
Auswirkung auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit
. 
    
Gemäss den 
Z.___
-Gutachter
n
 war 
die von ihnen im Rahmen der neuropsycholo
gischen Untersuchung festgestellte
 leichte bis mittelschwere Störung
 - wie auch
 in den Verlaufsuntersuchungen vom November 2019
 und
 
vom 
Mai 2020 
-
 nicht durch eine neurologisch begründbare Zunahme der strukturellen Unfallfolge zu 
erklären, da 
eine 
solche fehlte
. Ihrer Einschätzung zufolge sei diese Verschlech
terung 
«
multifaktoriell
»
 unter Berücksichtigung der affektiven Erkrankung zu beurteilen. Es sei von einem komplexen Zusammenwirken von somatischen 
residuellen
 Unfallfolgen und nicht somatischen Faktoren auszugehen.
 Dabei gin
gen die 
Z.___
-Gutachter von seit 2014 vorliegenden somatischen und affektiven Symptomen aus, die sich lediglich unterschiedlich in den Vordergrund gedrängt hätten: Anfänglich im frühen Krankheitsverlauf hätten ihres Erachtens die affek
tiven Beschwerden weniger im Vordergrund gestanden, sondern die Beschwerde
führerin 
sei 
initial stärker durch die somatischen Unfallfolgen (
Okulomotorius
-Parese und Schwindelbeschwerden) eingeschränkt gewesen. Diese somatischen Beschwerden seien im Verlauf in den Hintergrund 
gerückt
, während die affekti
ven Befunde in den Vordergrund gekommen seien. 
Der schwankende Verlauf widerspiegle sich im unterschiedlichen Ausmass der neurokognitiven Funktions
störungen. 
Diese 
Schilderung
 
tönt nicht abwegig und 
vermag durchaus 
aus medizinischer Sicht herleitbar sein.
 Dennoch wirkt sich 
dieses von den 
Z.___
-Gut
achtern beschriebene multifaktorielle und im Verlauf schwankende Zusammen
spiel - und letztendlich d
ie
 aus ihrer Sicht daraus resultierende «Verschlech
terung» - nicht auf die
 Arbeitsfähigkeit aus
:
 Die 
Z.___
-Gutachter attestierten 
der Beschwerdeführerin 
eine durchgängig zumutbare Arbeitsfähigkeit von 40 % seit Juni 2014.
 Eine mit veränderten Befunden 
begründete
,
 
höhere Einschränkung der Arbeitsfähigkeit seit der letztmaligen Anspruchsprüfung im Oktober 2017 legten sie nicht dar respektive sie gingen gar nicht von einer solchen Veränderung seit diesem Zeitpunkt
 aus. 
Vielmehr gründet ihre Argumentation auf der Kritik an der aus ihrer Sicht zu hoch attestierten Arbeitsfähigkeit von 100 % durch die 
Y.___
-Gutachter. 
 
Dies wird auch deutlich aus dem psychiatrischen Teilgutachten, worin die bestehende Einschränkung 
grundsätzlich
 
seit dem Unfall vom Januar 2014 angenommen wurde (Urk. 9/171/44-60 S. 15). 
Es ist daher mit der Beschwerde
gegnerin von einer anderen Beurteilung desselben Sachverhaltes auszugehen.
    
Vorliegend zogen die 
Z.___
-Gutachter, insbesondere die zuständige Psychiaterin, trotz der Annahme einer Verschlechterung der affektiven und in Folge auch der kognitiven Befunde weder eine Intensivierung oder Anpassung der (antide
pressiven) Medikation und der Behandlung in Betracht noch wurde eine solche diskutiert (Urk. 9/171/44-60 S. 11, S. 16), und dies, obwohl es in der Vergangen
heit durch Anpassung der Behandlung zu Verbesserungen gekommen war (E. 3). Auch letzteres spricht gegen eine relevante Veränderung des Gesundheitszu
standes und im Ergebnis für eine andere Beurteilung des im Wesentlichen glei
chen Sachverhaltes.
    
Damit fehlt es gestützt auf die Beurteilung der 
Z.___
-Gutachter sowohl an einer klar ausgewiesenen
 erheblichen
 Verschlechterung 
des Gesundheitszustandes
 wie auch, und dies ist ausschlaggebend, insbesondere am quantitativen Element einer Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit
 seit der letzten Anspruchsbeurteilung
. Die 
Z.___
-Gutachter schätzten diese schon seit Juni 2014 unverändert auf 40 %, was dem tatsächlich seither ausgeübten Arbeitspensum als MPA entspricht. 
5.3
    
Auch 
mit Blick auf die Beurteilungen der behandelnden Ärzte ergibt sich kein Anhaltspunkt 
für
 eine
 massgebliche
 gesundheitliche Verschlechterung seit der Verfügung vom 22. Mai 2017
. 
    
Der im Rahmen der seit August 2020 durchgeführten psychologisch-psychiat
rischen Behandlung in der 
Q.___
 
GmbH erhobene Befund 
(
Aufmerksamkeit und Gedächtnis im Gespräch gegeben, Konzentration vermindert und Vergess
lichkeit
. Grübeln und Gedankenkreisen. Kontrollhandlungen aus Angst, Fehler zu machen oder etwas zu vergessen. Kein Anhalt auf Wahnerleben, keine Sinnes
täuschungen, Ich-Störungen in Form von Depersonalisation und Derealisation. Im Affekt deprimiert, traurig, teils freudlos, lustlos, innerlich unruhig. Zukunfts
ängste. Antrieb vermindert. Ermüde nach einigen Stunden arbeiten. Keine Sui
zidgedanken. In der Nacht, bevor sie arbeite oder Termine habe, leide sie an
 
Ein
schlafstörungen
; Urk. 
9/157
/3 Ziff. 2.4
)
 entspricht in weiten Teilen 
dem Befund vom
 Februar 2016
, wie er
 durch Ärzte der 
Psychiatrie G.___
 dokumentiert wurde
, vgl. 
E. 3.6
).
    
I
n de
n
 neuropsychologischen Untersuchung
en
, welche im November 2019 und Mai 2020 durchgeführt wurden, wurde
 jeweils
 eine leicht- bis mittelgradige neu
rokognitive Funktionsstörung 
festgestellt
. Dr. 
M.___
 und 
lic.
 phil. 
N.___
 
stuften die Funktionsstörung folglich im Vergleich zur Beurteilung vom Oktober 2015 (leichtgradig) etwas höher ein (leicht- bis mittelgradig). Gleichzeitig 
kon
statierten
 Dr. 
M.___
 und 
lic.
 phil. 
N.___
 jedoch
, dass das
 
im Jahr 2015 erhobene kognitive Ausfallsmuster vergleichbar
 gewesen sei
 mit den 
von ihnen erhobenen
 Befunden
 vom November 2019 und 
vom 
Mai 2020
 (Urk. 9/
139/7-11 S. 5)
.
 Auch diese Einschätzung spricht folglich für 
das Fehlen einer relevanten Veränderung und für 
eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts.
5.4
    
Zusammengefasst
 
ist nach dem Gesagten eine anspruchsrelevante gesundheit
liche Verschlechterung im hier massgebenden Beurteilungszeitraum nicht erstellt. Die angefochtene Verfügung vom 17. Oktober 2022 ist somit rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
6.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskos
ten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de
r
 unterliegenden Beschwerdeführer
in
 aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stéphanie Baur
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti