zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.01262 · 2013-01-24 · de
Verabreichung des Medikamentes Synagis stellt eine medizinische Massnahme i.S.v. Art. 2 Abs. 3 GgV respektive Art. 13 IVG dar (BGE 9C_190/2013)


IV.2011.01262


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin K?ch


Ersatzrichter Vogel


Gerichtsschreiber Br?hwiler




Urteil vom 24. Januar 2013


in Sachen


CSS Kranken-Versicherung AG


Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


Beschwerdef?hrerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


X.___, geb. 2011


?


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


?


Sachverhalt:


1.?????? X.___, geboren am 6. April 2011, leidet an den Geburtsgebrechen gem?ss den Ziffern 247, 321, 494, 495 und 497 des Anhangs zur Verordnung ?ber Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 7/5 S. 2 Ziff.1.3). Zur Behandlung dieser Geburtsgebrechen leistete die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, nach erfolgter Anmeldung am 12. April 2011 (Urk. 7/1) Kostengutsprachen (Urk. 7/7-10). Am 26. August 2011 stellte das Kinderspital E.___ bei der IV-Stelle den Antrag auf Kosten?bernahme f?r die Behandlung der Versicherten mit dem Pr?parat Synagis? (Urk. 7/16). Die IV-Stelle stellte mit Vorbescheid vom 31. August 2011 (Urk. 7/20) die Abweisung dieses Gesuchs in Aussicht. Dagegen erhoben die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) als zust?ndiger und vorleistungspflichtiger Krankenversicherer der Versicherten am 6. September 2011 (Urk. 7/22) und die Mutter der Versicherten am 29. September 2011 (Urk. 7/26) Einw?nde. Mit Verf?gung vom 21. Oktober 2011 wies die IV-Stelle das Gesuch um Kostengutsprache f?r den Einsatz von Synagis? ab (Urk. 7/30 = Urk. 2).


 


2.?????? Gegen die Verf?gung vom 21. Oktober 2011 (Urk. 2) erhob die CSS am 23. November 2011 Beschwerde und beantragte deren Aufhebung sowie die Kosten?bernahme f?r die Behandlung mit Synagis? (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2012 (Urk. 6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Die mit Verf?gung vom 18. Januar 2012 (Urk. 8) beigeladene Versicherte respektive deren Eltern verzichteten auf eine Stellungnahme (Urk. 10).


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, f?r welche diese Massnahmen gew?hrt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringf?giger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


???????? Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgef?hrt. Das Eidgen?ssische Departement des Innern kann die Liste j?hrlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung f?r die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht ?bersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die f?r die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten s?mtliche Vorkehren, die nach bew?hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckm?ssiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Die medizinischen Massnahmen umfassen gem?ss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der ?rztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logop?dischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der ?rztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid ?ber die Gew?hrung von ?rztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden ?rztin und auf die pers?nlichen Verh?ltnisse der versicherten Person in angemessener Weise R?cksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). 


???????? Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten s?mtliche Vorkehren, die nach bew?hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckm?ssiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV geh?rt die t?gliche Krankenpflege, weil ihr kein therapeutischer Charakter im eigentlichen Sinn zukommt. Dies bedeutet, dass die Invalidenversicherung nur so weit f?r die Spitalpflege eines Kindes aufzukommen hat, als die eigentliche Behandlung den Aufenthalt in einem Krankenhaus erfordert. Immerhin gen?gt zur Gew?hrung der vollen Spitalleistungen, dass eine einzige Vorkehr, die vom Arzt oder auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen vorgenommen wird, die Behandlung in einer Heilanstalt notwendig macht (BGE 102 V 45 E. 1 S. 48 f. mit Hinweisen; Pra 1991 Nr. 214 S. 903, I 318/90 E. 5b; ZAK 1982 S. 323, I 306/81 E. 2). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn z?hlt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).


???????? Das Bundesamt f?r Sozialversicherungen (BSV) hat die GgV im Kreisschreiben ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) konkretisiert. Nach Rz 1023 KSME werden Impfungen von der Invalidenversicherung grunds?tzlich nicht ?bernommen, auch wenn diese einen ?therapeutischen? Charakter haben.


1.2???? Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchf?hrungsstellen und sind f?r das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber ber?cksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine ?berzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gew?hrleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1 S. 591; 133 V 257 E. 3.2 S. 258 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1 S. 315).


1.3???? F?r die Beurteilung der Gesetzm?ssigkeit der angefochtenen Verf?gung ist f?r das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither ver?ndert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverf?gung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie k?nnen indessen, unter Wahrung des rechtlichen Geh?rs, ber?cksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozess?konomischen Gr?nden unbedingt aufdr?ngt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).


 


2.


2.1???? Streitig und zu pr?fen ist, ob die Verabreichung des Medikamentes Synagis? eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV respektive Art. 13 IVG ist.


2.2???? Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) auf den Standpunkt, dass es sich bei der Abgabe von Synagis? um eine reine Pr?ventionsmassnahme (RSV-Prophylaxe) und nicht um eine Behandlung des Geburtsgebrechens an sich handle. Gem?ss Kreisschreiben (Rz 1023 KSME), welches massgebend sei, k?nnten Impfungen von der IV grunds?tzlich nicht ?bernommen werden, selbst wenn diese einen ?therapeutischen? Charakter h?tten (S.1).


2.3???? Die Beschwerdef?hrerin brachte demgegen?ber in ihrer Beschwerde vom 23. November 2011 (Urk. 1) im Wesentlichen vor, Synagis? sei gem?ss Limitatio der Spezialit?tenliste des Bundesamtes f?r Gesundheit (BAG) insbesondere f?r Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) indiziert und vorliegend medizinisch notwendig. Es handle sich demnach um eine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV beziehungsweise Art. 13 IVG (Urk. 1 S. 4).


 


3.


3.1???? Das Bundesgericht hat mit Urteil 9C_530/2010 vom 31. Mai 2011 in einem ?hnlich gelagerten Sachverhalt entschieden, dass ein Anspruch auf die Verg?tung des Pr?parats Synagis? durch die Invalidenversicherung bei der Behandlung des Geburtgebrechens Ziff. 313 GgV (angeborene Herz- und Gef?ssmissbildungen) bestehen kann. Es hielt fest, dass Synagis? ein antivirales Pr?parat darstelle, das bei Kindern der Entwicklung von allgemeinen Lungeninfektionen durch das Respiratory Syncytial Virus (RSV) vorbeugen soll und dass prophylaktische Massnahmen grunds?tzlich von der Invalidenversicherung nicht zu ?bernehmen seien (E. 5.1). Das Pr?parat Synagis? sei in der durch das Bundesamt f?r Gesundheit (BAG) erstellten Liste der pharmazeutischen Spezialit?ten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialit?tenliste) enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung, KVG; Art. 64 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung, KVV), welche die verwendungsfertigen Arzneimittel aufnehme, deren Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen seien (Art. 65 ff. KVV; Art. 30 ff. der Verordnung des Eidgen?ssischen Departements des Innern (EDI) ?ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Synagis? sei auf 1. Oktober 2000 unter Ziffer 08.03 in die Spezialit?tenliste aufgenommen worden und sei zur Anwendung bei Kindern bis zu einem Alter von zwei Jahren mit h?modynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung angezeigt. Eine entsprechende medizinische Indikation rechtfertige die ?bernahme der Kosten durch die Invalidenversicherung, da die Abgabe von Synagis? einen notwendigen Bestandteil der Behandlung des Geburtgebrechens darstelle (E. 5.2 und E. 5.3).


3.2???? Zu den invalidenversicherungsrechtlichen Geburtsgebrechen geh?rt auch das Syndrom der hyalinen Membranen (Ziff. 247 GgV-Anhang), ein Leiden, das beim versicherten M?dchen in Form einer bronchopulmonalen Dysplasie diagnostiziert worden ist (vgl. Urk. 7/21/5). 


???????? Aus den medizinischen Akten geht sodann hervor, dass bei der am 6. April 2011 geborenen Versicherten bereits kurze Zeit sp?ter am 15. April 2011 von den ?rzten der Verdacht auf beginnende bronchopulmonale Dysplasie diagnostiziert (Urk. 7/5 S. 2 Ziff. 1.1, S. 4 Ziff. 2.7) und mit einer Sauerstoff-Therapie behandelt wurde (vgl. Urk. 7/11). Aufgrund der vorliegenden mittelschweren bronchopulmonalen Dysplasie mit anhaltendem Sauerstoffbedarf nach Fr?hgeburtlichkeit, f?hrte med. pract. A.___, Ober?rztin am Kinderspital E.___ im Kosten?bernahmegesuch vom 26. August 2011 aus, in diesem Zusammenhang sei eine RSV-Prophylaxe mit Synagis? (Palivizumab) medizinisch indiziert (Urk. 7/16). 


3.3???? Des Weiteren verbindet die Spezialit?tenliste die Abgabe von Synagis? mit der Limitatio, dass Kinder bis zum Alter von zwei Jahren mit h?modynamisch signifikanter, angeborener Herzerkrankung, Kinder bis zum Alter von einem Jahr mit vorbestehender und bereits behandelter bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) oder aber Fr?hgeburten betroffen sind, welche bei Beginn der RSV-Saison (Aktivwerden des Respiratory-Syncytial-Virus) h?chstens sechs Monate alt sind (Urk. 11; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_590/2011 vom 13. Juni 2012, E. 5.1). Gem?ss Aktenlage war die am 6. April 2011 fr?hgeborene Versicherte zum Zeitpunkt der Verf?gung der Beschwerdegegnerin am 21. Oktober 2011, welche die zeitliche Grenze der richterlichen ?berpr?fungsbefugnis bildet (vgl. vorstehend E. 1.3), noch nicht einj?hrig und stand w?hrend den letzten sechs Monaten wegen bronchopulmonaler Dysplasie in Behandlung, womit ein Einsatz des zur Diskussion stehenden Arzneimittels des Geburtsgebrechens auch innerhalb der vom BAG in der Spezialit?tenliste aufgef?hrten Limitation erfolgte. Eine ?ber das erste Altersjahr der Versicherten (5. April 2012) hinausgehende Abgabe von Synagis? w?re hingegen nicht mehr von der Limitatio gedeckt und kann dementsprechend nicht mehr als Teil der medizinischen Behandlung des Geburtsgebrechens betrachtet werden.


3.4???? Mithin ist vorliegend in analoger Anwendung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 3.1) die Verabreichung des Pr?parats Synagis? als notwendige medizinische Massnahme in der Behandlung des Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV anzusehen, da die Abgabe dieses Pr?parats medizinisch indiziert und im Rahmen der auf der Spezialit?tenliste des BAG aufgef?hrten Limitatio eingesetzt wurde, weshalb die Beschwerdegegnerin f?r die Kosten dieses Medikamentes im vorgenannten zeitlichen Rahmen aufzukommen hat. 


???????? In Gutheissung der Beschwerde vom 23. November 2011 (Urk. 1) ist die angefochtene Verf?gung vom 21. Oktober 2011 (Urk. 2) daher aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beigeladene Anspruch auf Kosten?bernahme des Pr?parats Synagis? bis l?ngstens 5. April 2012 hat.


 


4.?????? 


4.1???? Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabh?ngig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG) und vorliegend auf Fr. 700.-- zu bemessen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterlegenen Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


4.2???? Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Beh?rden oder mit ?ffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientsch?digung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderf?llen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientsch?digungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit ?ffentlich-rechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). Das hat grunds?tzlich auch f?r die Tr?gerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gem?ss BVG zu gelten (BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4a, 118 V 158 E. 7, 117 V 349 E. 8 mit Hinweis).


???????? Praxisgem?ss ist der Beschwerdef?hrerin daher keine Prozessentsch?digung zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verf?gung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, vom 21. Oktober 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beigeladene Anspruch auf Kosten?bernahme des Pr?parats Synagis? bis l?ngstens 5. April 2012 hat.


2.???????? Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.???????? Der Beschwerdef?hrerin wird keine Prozessentsch?digung zugesprochen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- CSS Kranken-Versicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


- Y.___


- Bundesamt f?r Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).