zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00135 · 2008-10-20 · de
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen festgestellter Femurkopfnekrose und Unfall nicht überwiegend wahrscheinlich, status quo sine im Übrigen erreicht


UV.2007.00135


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Brugger


Urteil vom 20. Oktober 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Rolf Ringger


Lorez & Sulger Büel Rechtsanwälte


Florastrasse 49, 8008 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1969, war bei der Berufsschule B.___ in T.___ angestellt (Urk. 10/1 Ziff. 1) und über diese bei den AXA Versicherungen (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 31. August 2005 beim Joggen strauchelte und sich eine Verletzung zuzog (Urk. 10/1 Ziff. 4 und 9, Urk. 10/M14 S. 1 oben). 


         Mit Verfügung vom 22. August 2006 stellte die AXA ihre Leistungen auf den 1. November 2005 ein (Urk. 10/17). Am 8. September 2006 (Urk. 10/23) erhob die Versicherte dagegen Einsprache, welche die AXA mit Einspracheentscheid vom 29. November 2006 abwies (Urk. 10/27 = Urk. 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 29. November 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 13. März 2007 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, dieser sei aufzuheben. Es sei ein medizinisches Gutachten einzuholen und es sei gestützt darauf ihr Leistungsanspruch über den 1. November 2005 hinaus neu zu beurteilen. Eventualiter sei die Sache an die AXA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2007 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 2 oben). 


         Am 2. November 2007 reichte die Versicherte die Replik ein (Urk. 17). Am 22. Januar 2008 reichte die AXA die Duplik ein (Urk. 22), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Januar 2008 geschlossen wurde (Urk. 24). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person
 
Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 


1.2     
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte als Begründung für die Einstellung der Leistungen im angefochtenen Einspracheentscheid an, gemäss Dr. I.___ seien die schweren strukturellen Veränderungen im linken Hüftgelenk beziehungsweise am Kopf des Oberschenkelknochens (Femurkopf) der Beschwerdeführerin nicht durch den Unfall vom 31. August 2005 verursacht worden (Urk. 2 S. 2 unten). 


2.2     Die Beschwerdeführerin brachte vor, sie sei bei dem Unfall sehr heftig gestürzt (Urk. 17 S. 4 Mitte). Bis zu diesem Zeitpunkt habe sie nie Beschwerden im linken Hüftgelenk gehabt. Sie sei deswegen auch nie in ärztlicher Behandlung gewesen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 2 unten). Die Beschwerdegegnerin habe nicht abgeklärt, auf welche Art und Weise und wie intensiv sie ihr Training absolviere (Urk. 1 S. 8 f. Ziff. 5 b), weshalb sie auch nicht beurteilen könne, ob ihr Hüftleiden vom Laufsport komme. Es bestünden zumindest geringe Zweifel an den Feststellungen und Schlussfolgerungen von Dr. I.___, weshalb zur Frage der Kausalität ein Gutachten einzuholen sei (Urk. 1 S. 12 Ziff. 5e). 


2.3     Die Beschwerdegegnerin erklärte hiezu in der Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2007, die Beschwerdeführerin habe ihr Lauftraining bereits zwei Wochen nach dem Unfall wieder aufgenommen. Trotz nach wie vor vorhandener Beschwerden habe sie anfangs November (richtig: Ende September) 2005 den J.___-Marathon absolviert (Urk. 9 S. 3 Ziff. 3.2 unten). Auch für Dr. G.___ sei es kaum vorstellbar, dass der gesamte Schaden durch den Unfall entstanden sei (Urk. 9 S. 4 oben). Die Beschwerdeführerin habe sich am 31. August 2005 zudem keine schwerwiegende Verletzung wie eine Schenkelhalsfraktur oder eine Hüftluxation mit Abriss der versorgenden Gefässe zugezogen. Eine derartige Verletzung wäre sicher nicht unentdeckt geblieben (Urk. 9 S. 5 unten). 


2.4     Strittig ist, ob hinsichtlich der nach dem Unfall vom 31. August 2005 diagnostizierten Muskelzerrung der status quo sine, das heisst der Zustand, wie er ohne Unfall wäre, am 1. November 2005 erreicht war. Zu fragen ist sodann, ob in Bezug auf die im weiteren Verlauf diagnostizierte schwere Schädigung des linken Hüftgelenks ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfallereignis besteht. 


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin gab in der Unfallmeldung vom 6. September 2005 zum Unfallhergang an, sie sei beim Joggen über einen Wurzelstock gestolpert (Urk. 10/1 Ziff. 6). Nach der Eintragung der Ärzte des Spital C.___ auf der Unfallmeldung zog sich die Beschwerdeführerin dabei eine Abduktorenzerrung (richtig wohl: Adduktorenzerrung; vgl. Urk. 10/M2 Ziff. 1, Urk. 10/M9 S. 1 Ziff. 2)  im linken Oberschenkel zu (Urk. 10/M1 S. 1 unten). 


3.2     Dem Bericht der erstbehandelnden Ärzte des Spital C.___ vom 22. November 2006 zur Erstkonsultation vom 31. August 2005 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am 31. August 2005 beim Joggen ins Straucheln gekommen sei. Dabei habe sie sich ein Abduktions-/Aussenrotationstrauma im Bereich der linken Hüfte zugezogen. In der Folge seien starke, vor allem belastungs- sowie bewegungsabhängige Schmerzen im Bereich der linken Leiste aufgetreten. Die Beschwerdeführerin habe sich mit einem deutlichen Schonhinken linksseitig in den Notfall des Spital C.___ begeben (Urk. 10/M14 S. 1). 


         Die im Spital C.___ erstellten Röntgenbilder ergaben keine Hinweise auf frische traumatische ossäre Läsionen (Urk. 10/M1 S. 2). 


3.3     Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Allgemeine und Innere Medizin und Komplementär-Medizin, nannte in einem Zwischenbericht vom 26. Oktober 2005 als Diagnosen eine Hüftkontusion und eine Distorsion der Oberschenkelmuskeln, vor allem der linken Adduktoren (Urk. 10/M2 S. 1 Ziff. 1). 


3.4     Dr. med. E.___, Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie, der die Beschwerdeführerin seit dem 28. September 2005 behandelt (Urk. 10/M3 S. 1 oben), führte am 7. November 2005 aus, die Beschwerdeführerin trainiere seit längerer Zeit intensiv für einen Marathon. Sie weise eine Bestzeit von 3 Stunden und 36 Minuten auf. Bei einem Sturz am 31. August 2005 habe sich die Beschwerdeführerin ein Aussenrotationstrauma der linken Hüfte zugezogen (Urk. 10/M3 S. 1 Mitte). 


         Die Beschwerdeführerin sei nach der Untersuchung vom 28. September 2005 für zwei Wochen in den Ferien gewesen. Er, Dr. E.___, habe mit der Beschwerdeführerin vereinbart, dass sie während der Ferien nicht joggen und sie den betroffenen Bereich nur langsam belasten solle (Urk. 10/M3 S. 2 oben). Eine in der Folge von Dr. E.___ veranlasste Kernspintomographie (MRI) habe eine Femurkopfnekrose mit Einbruch und ausgeprägten Knochenmarksignalalterationen des Femurkopfes und des Schenkelhalses sowie fortgeschrittene Knorpelschäden am Acetabulum und am Femurkopf ergeben (Urk. 10/M3 S. 1 unten; vgl. auch den Bericht der Uniklinik F.___ vom 1. November 2005, Urk. 10/M4). 


3.5     Dr. med. G.___, Leitender Arzt Orthopädie, H.___ Klinik, führte in einem Bericht vom 22. November 2005 (Urk. 10/M5 = Urk. 3/7) gestützt auf die Untersuchung vom 22. November 2005 aus, die Beschwerdeführerin gehe stockfrei eher zögerlich und hinkend (Urk. 10/M5 S. 1 Mitte). Es sei unklar, welcher Schaden im Gelenk vorbestanden habe und welcher Schaden durch das Trauma ausgelöst worden sei. Es sei wenig vorstellbar, dass der gesamte Schaden durch den Unfall entstanden sei (Urk. 10/M5 S. 1 unten). 


3.6     Ein am 27. Januar 2006 in der Uniklinik F.___ erstelltes Arthro-MRI der linken Hüfte ergab, dass der Femurkopf im gewichtstragenden Abschnitt abgeflacht und gering eingebrochen war (Urk. 10/M7 S. 1 Mitte). 


3.7     In einer Stellungnahme vom 5. April 2006 (Urk. 10/M9 = Urk. 3/4) führte Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin aus: Die Beschwerdeführerin habe trotz Schmerzen in der Hüfte ihr Lauftraining fortgesetzt. Sie habe Ende September 2005 den J.___ Marathon in einer Zeit von 3 Stunden und 40 Minuten absolviert. Die Beschwerdeführerin habe sich zwei Tage nach dem Marathon bei Dr. E.___ gemeldet, der eine Untersuchung des Beckens (MRI) veranlasst habe. Dabei seien eine Femurkopfnekrose und fortgeschrittene Knorpelschäden am Acetabulum und am Femurkopf festgestellt worden (Urk. 10/M9 S. 1). Es bestehe möglicherweise ein natürlicher Kausalzusammenhang zum Unfall vom 31. August 2005 (Urk. 10/M9 S. 1 Ziff. 1). 


         Auf die Frage der Beschwerdegegnerin, ob - sofern Folgen des Unfalles noch mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisbar seien - auch unfallfremde Zustände mitwirken würden, antwortete Dr. I.___, gestützt auf die aktuelle Untersuchung des linken Hüftgelenks sei die Diagnose einer Femurkopfnekrose gestellt worden. Zu diesem Zeitpunkt sei somit klar gewesen, dass keine Folgen der Adduktorenzerrung an der linken Hüfte mehr vorliegen würden (Urk. 10/M9 S. 1 Ziff. 2), und der status quo sine am 2. November 2005 erreicht worden sei (Urk. 10/M9 S. 2 Ziff. 3). Die schweren strukturellen Veränderungen seien nicht durch das Ereignis vom 31. August 2005 verursacht worden. Diese seien zu diesem Zeitpunkt zweifelsohne schon vorhanden gewesen. Durch das Aussenrotationstrauma des linken Beines beim Joggen am 31. August 2005 sei es zusätzlich zu einer Muskelzerrung gekommen. Einen Einfluss auf die Schädigung im Bereich des Femurkopfes links oder auch nur eine richtungsgebende Verschlimmerung sei unwahrscheinlich. Differentialdiagnostisch komme als Ursache der Femurkopfnekrose am ehesten das intensive Lauftraining mit einer entsprechenden Überlastung des Bewegungsapparates in Frage. Dass die Beschwerdeführerin Ende September 2005 den Marathon absolviert habe, habe sich wohl ebenfalls ungünstig auf den Verlauf und die Progredienz der Femurkopfnekrose ausgewirkt (Urk. 10/M9 S. 2). 


3.8     Am 12. Juni 2006 fand in der K.___ eine Sprechstunde bei PD Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, statt. In einem Bericht vom 22. Juni 2006 führte PD Dr. L.___ aus: Die nochmalige Untersuchung (MRI) der Hüftgelenke habe eine fortschreitende Hüftkopfnekrose ergeben (vgl. Urk. 10/M11). Es bestehe eine Option für eine endoprothetische Versorgung (Urk. 10/M10 S. 2). 


3.9     In einer weiteren Stellungnahme vom 19. Juli 2006 (Urk. 10/M12 = Urk. 3/5) erklärte Dr. I.___, anhand des Berichts von PD Dr. L.___ und dem aktuellen MRI würden sich keine Änderungen in der Beurteilung ergeben. PD Dr. L.___ nehme zur Unfallkausalität der Femurkopfnekrose keine Stellung (Urk. 10/M12 S. 1 Ziff. 1). Dass die Hüftbeschwerden links zeitlich nach dem Unfall vom 31. August 2005 (Stolpern über einen Wurzelstock) aufgetreten seien, bedeute nicht, dass die festgestellte Schädigung ursächlich damit in einem Zusammenhang stehe. Ein Stolpern über einen Wurzelstock könne kaum eine Femurkopfnekrose auslösen. Hingegen sei es durchaus nachvollziehbar, dass die übermässigen sportlichen Aktivitäten der Beschwerdeführerin (Fortführen des Lauftrainings trotz Hüftschmerzen, Marathonlauf in einer Zeit von 3 Stunden und 40 Minuten) eine solche Hüftkopfschädigung verursachen könne (Urk. 10/M12 S. 1 Ziff. 2). 


3.10   Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, Beratender Arzt der Beschwerdegegnerin führte in einer Stellungnahme vom 15. November 2006 (Urk. 10/M13 = Urk. 3/6) aus: Es sei unklar, ob es sich lediglich um eine Stolperverletzung mit einer Überdehnung der Muskulatur (Primärdiagnose: Adduktorenzerrung) oder um einen Aufprall mit der linken Hüfte auf den Boden gehandelt habe. Die Beschwerdeführerin weise seither eine zunehmende Femurkopfnekrose links auf, die einer operativen Therapie bedürfe (Urk. 10/M13 S. 1 oben). Eine Femurkopfnekrose sei auf einem normalen Röntgenbild häufig erst in einem fortgeschrittenen Zustand zu erkennen. Die im Spital C.___ am 31. August 2005 erstellten Röntgenbilder zeigten keine Anhaltspunkte für eine Femurkopfnekrose, was nicht bedeute, dass eine solche im Anfangsstadium nicht schon vorgelegen habe. Eine MRI-Untersuchung zu jenem Zeitpunkt hätte eine Femurkopfnekrose beziehungsweise das Fehlen einer solchen mit praktischer Sicherheit bestätigen können. Eine Indikation für eine solche Untersuchung habe zum Unfallzeitpunkt aber nicht bestanden (Urk. 10/M13 S. 1 Ziff. 1). 


         Eine Femurkopfnekrose könne nach einer Schenkelhalsfraktur auftreten. Zu einer solchen könne es auch nach langen Steroidbehandlungen, durch eine massive Hüftkontusion oder durch chronische repetitive Überlastungen kommen. Eine derartige Erkrankung stehe meist in Zusammenhang mit einer Minderung der arteriellen Gefässversorgung. Der Teilnahme an einem Marathon gehe normalerweise ein intensives Lauftraining voraus. Es sei nicht auszuschliessen, dass ein solches Training eine Hüftnekrose verursachen könne. Angesichts des häufigen Lauftrainings in unserer Bevölkerung müsse es sich aber um eine Ausnahmeerscheinung handeln. Sofern es anlässlich des Unfalls vom 31. August 2005 zu einer massiven Hüftkontusion gekommen sei, könne die natürliche Kausalität nicht ausgeschlossen werden (Urk. 10/M13 S. 1 Ziff. 2-3). Es sei schwer zu beurteilen, ob von einer posttraumatischen Femurkopfnekrose gesprochen werden müsse, oder ob es sich um ein krankhaftes degeneratives Geschehen oder um ein Überlastungsgeschehen handle. Auch nach Dr. G.___ sei unklar, welcher Schaden im Gelenk vorbestanden habe. Denkbar sei, dass ein Vorzustand durch das Stolpern aktiviert und damit erstmals Schmerzen ausgelöst worden seien. Die Wahrscheinlichkeit, dass es sich um eine posttraumatische Femurkopfnekrose handle, sei geringer als eine konstitutionelle, überlastungsbedingte Genese. Allenfalls sei eine fachorthopädische Begutachtung durchzuführen (Urk. 10/M13 S. 2). 


3.11   PD Dr. L.___ stellte in einem Bericht vom 1. März 2007 fest, er sehe keinen Grund, weshalb die diagnostizierte Hüftkopfnekrose nicht auf den Sturz beim Joggen im August 2005 zurückzuführen sei. Es seien keine endogenen Faktoren bekannt, die eine Hüftkopfnekrose hätten auslösen können. Dass die Beschwerdeführerin regelmässig Medikamente wie Cortison einnehme, sei nicht bekannt. Die Beschwerdeführerin gebe an, dass sie vor dem Unfall keinerlei Schmerzen gehabt hätte. Es lägen keine röntgenologischen oder kernspintomographischen Befunde für die Zeit vor August 2005 vor, die eine strukturelle Schädigung des linken Hüftgelenks nachweisen würden. Insofern seien ihm keine Umstände bekannt, die gegen die Entstehung einer Hüftkopfnekrose aufgrund des Sturzes vom August 2005 sprechen würden (Urk. 3/9 S. 1). 


3.12   Die Beschwerdeführerin reichte im Weiteren Auszüge einer Dissertation von Cordelia Becker mit dem Titel: Perfusionsveränderungen des Hüftgelenkes unter Steroidmedikation im dynamischen MRT, eine experimentelle Studie, Düsseldorf, 2002, (Urk. 3/8), ein. 


         Eine posttraumatische Femurkopfnekrose kann demgemäss als Sonderform einer aseptischen (vgl. S. 3 in Urk. 3/8) Femurkopfnekrose nach Monaten oder auch erst nach zwei bis drei Jahren infolge einer Schenkelhalsfraktur oder eines Luxationstraumas mit Abriss der versorgenden Gefässe auftreten. Bedingt durch das Trauma kommt es zu einer akuten Durchblutungsstörung des Hüftkopfes mit einer echten avaskulären Nekrose durch Gefässabrisse und -unterbrechungen, was sowohl histologisch als auch mikroangiografisch nachweisbar ist (Urk. 3/8 S. 4 Ziff. 2.4.1). 


         Unter dem Begriff der nicht-traumatischen Femurkopfnekrose werden alle Osteonekrosen des Hüftkopfes zusammengefasst, die ohne ein vorausgehendes Trauma entstehen (Urk. 3/8 S. 5 Mitte). In 50-80 % der Osteonekrose-Erkrankungen werden keine Grundkrankheiten identifiziert, sondern es finden sich lediglich Risikofaktoren, die mit der Osteonekrose assoziiert sind und die wahrscheinlich multifaktoriell zusammenwirken. Die pathogenetischen Zusammenhänge bleiben unverstanden (Urk. 3/8 S. 5 unten). 


3.13   Die Beschwerdeführerin reichte dem Gericht zudem eine Schilderung des Unfallherganges ein. Diese ist von mehreren Personen unterzeichnet, die beim Unfall anwesend waren, und datiert vom 24., 26. und 28. Oktober 2007 (Urk. 18/1a+b). 


         Die Beschwerdeführerin schilderte den Unfallhergang darin wie folgt: Sie sei mit dem linken Fuss an einem Wurzelstock hängen geblieben. In der Folge sei sie heftig vornüber gestürzt, wobei ihr linkes Bein heftig nach aussen weggedreht worden sei. Sie haben ein Knacken gehört. Nach dem Sturz sei sie mit starken Schmerzen am Boden liegen geblieben. Sie sei nicht in der Lage gewesen, alleine aufzustehen. Ein Mitglied ihrer Laufgruppe habe sie nach Hause gefahren (Urk. 18/1a). 


3.14   PD Dr. L.___ führte in einem weiteren Bericht vom 2. September 2008 aus, aufgrund der Beschreibung des Unfallherganges sei es nicht möglich, mögliche Schädigungen des Hüftgelenkes durch den Sturz als sicher anzunehmen beziehungsweise als unwahrscheinlich auszuschliessen. Als mögliche Ursache müsse auch eine Hüftkontusion angesehen werden. Selbstverständlich könnten auch chronisch repetitive Schläge oder eine Überlastung degenerative Veränderungen an einem Hüftgelenk bis hin zu einer Hüftkopfnekrose verursachen. Nach der Literatur sei eine solche Ursache aber weniger wahrscheinlich als dass die Schädigung auf ein traumatisches Geschehen zurückzuführen sei. Die Frage der Kausalität sei durch einen unabhängigen Gutachter beurteilen zu lassen (Urk. 31). 


 


4.


4.1     Die erstbehandelnden Ärzte des Spital C.___ diagnostizierten unmittelbar nach dem Unfall eine Adduktorenzerrung im Bereich des linken Oberschenkels (Urk. 10/M14 S. 1 oben). Aktenkundig ist weiter, dass die Beschwerdeführerin ihr Lauftraining nach dem Unfall fortsetzte und sie Ende September 2005 einen Marathon in J.___ absolvierte. Die in der Folge durch Dr. E.___ veranlassten Untersuchungen ergaben schliesslich eine Femurkopfnekrose im linken Hüftgelenk und fortgeschrittene Knorpelschäden am Acetabulum und am Femurkopf (Urk. 10/M3 S. 1 unten). 


         Zu beurteilen sind demzufolge zwei Beeinträchtigungen: Zum einen die im Spital C.___ festgestellte Zerrung im linken Oberschenkel und zum anderen die im weiteren Verlauf diagnostizierte Femurkopfnekrose. 


4.2     Dr. I.___ nahm an, dass hinsichtlich der Zerrung im linken Oberschenkel der status quo sine am 1. November 2005 erreicht war. Diese Einschätzung ist nicht zu beanstanden. Sie wird auch von der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Demnach ist davon auszugehen, dass die Folgen der Adduktorenzerrung spätestens am 1. November 2005 abgeheilt waren. 


4.3     Ob zwischen der festgestellten schweren Schädigung des linken Hüftgelenks und dem Unfallereignis vom 31. August 2005 (Stolpern beim Joggen) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, wird in den medizinischen Akten uneinheitlich beantwortet, ebenso die Frage, inwieweit die Schädigung bereits vorbestand. 


         Die Beschwerdeführerin beantragte die Einholung eines medizinischen Gutachtens (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2). Die Beschwerdegegnerin hat den massgeblichen Sachverhalt hinreichend abgeklärt. Das gilt im Besonderen für die Frage, ob es als Folge des Unfalls zu einer schweren Schädigung der linken Hüfte kam, wozu Dr. I.___, Dr. M.___, Dr. G.___ wie auch PD Dr. L.___ hinreichend Stellung genommen haben. Es besteht daher kein Grund, ausserdem ein Gutachten einzuholen. 


4.4     Nach Dr. G.___ ist unklar, welcher Schaden im linken Hüftgelenk vorbestand und welcher Schaden durch das Trauma ausgelöst wurde (Urk. 10/M5 S. 2 Mitte). Dr. I.___ kam in seiner Stellungnahme vom 5. April 2006 zum Ergebnis, dass die diagnostizierte Schädigung lediglich möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehe und die Schädigung zum Zeitpunkt des Unfalls schon vorhanden gewesen sein müsse. Nach Ansicht von Dr. I.___ ist es unwahrscheinlich, dass es durch den Unfall auch nur zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der Schädigung kam (Urk. 10/M9 S. 2). Nach Dr. M.___ ist ein natürlicher Kausalzusammenhang dagegen für den Fall nicht auszuschliessen, dass sich die Beschwerdeführerin am 31. August 2005 eine massive Hüftkontusion zuzog. 


         Praxisgemäss stellen die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die Aussagen der ersten Stunde ab, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 47 Erw. 2a, 115 V 143 Erw. 8c mit Hinweis). 


         Nach den Angaben der Beschwerdeführerin in der Unfallmeldung vom 6. September 2005 bestehen keine Anhaltspunkte, dass sie sich am 31. August 2005 eine schwere Hüftkontusion zugezogen hätte. Stellt man auf die Aussagen der ersten Stunde ab, ist einzig erstellt, dass die Beschwerdeführerin beim Joggen ins Straucheln oder Stolpern geriet (Urk. 10/M14 S. 1 oben). Eine schwere Hüftkontusion, eine Schenkelhalsfraktur oder ein Luxationstrauma mit einem Abriss der versorgenden Gefässe, was eine Femurkopfnekrose erklären würde (vgl. Urk. 3/8 S. 4 Ziff. 2.4.1), wäre im Rahmen der Erstbehandlung zweifelsohne festgestellt worden. Die mit der Replik eingereichte Schilderung des Unfallherganges der Beschwerdeführerin wurde über zwei Jahre nach dem Unfall erstellt (Urk. 18/1a+b). Auf die Schilderung kann daher nicht im gleichen Mass abgestellt werden wie auf die Angaben in der Unfallmeldung vom 6. September 2005 und auf den Bericht der erstbehandelnden Ärzte des Spitals C.___. In beweismässiger Hinsicht ist somit lediglich erstellt, dass die Beschwerdeführerin am 31. August 2005 ins Stolpern geriet und sie sich eine Zerrung im linken Oberschenkel zuzog.


4.5     Nach Dr. M.___ wie auch Dr. I.___ erweist sich eine belastungsbedingte Ursache der Schädigung aufgrund des Lauftrainings der Beschwerdeführerin als wahrscheinlicher als eine unfallbedingte Ursache (Urk. 10/M13 S. 2). Den Ausführungen von PD Dr. L.___, es seien keine endogenen Faktoren bekannt, die eine Hüftkopfnekrose hätten auslösen können (Urk. 3/9 S. 1 unten), ist entgegen zu halten, dass das intensive Lauftraining und der Umstand, dass die Beschwerdeführerin nur einen Monat nach dem Unfall bereits an einem Marathon teilnahm, sehr wohl als mögliche Ursache der Schädigung anzusehen sind. Die Beschwerdeführerin bestätigte denn auch, dass während des Marathonlaufes nach wenigen Kilometern Schmerzen auftraten (Urk. 17 S. 5 unten). Auf die Beurteilung durch Dr. M.___ und Dr. I.___, die im Wesentlichen mit Dr. G.___ übereinstimmen, ist abzustellen. 


4.6     Die Beschwerdeführerin brachte vor, Dr. I.___ habe nicht einmal mit ihr gesprochen. Es wäre abzuklären gewesen, in welchem Mass sie sich tatsächlich im Laufsport engagiere (Urk. 1 S. 8 Ziff. 5b). Dem Bericht von Dr. E.___ ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin etwa zwei Wochen nach dem Unfall wieder mit längeren Joggingeinheiten begann und sie den J.___ Marathon absolvierte (Urk. 10/M3 S. 1). Die Beschwerdeführerin absolvierte die Marathon-Strecke in einer Zeit von 3 Stunden und 40 Minuten, was in aller Regel ein entsprechendes Training voraussetzt. Dass ein solches Training aus ärztlicher Sicht zu einer Femurkopfnekrose führen kann, wurde bereits erwähnt. Dies bestreitet auch PD Dr. L.___ in seinem Bericht vom 2. September 2008 nicht (Urk. 31 S. 1 unten). Da auf die Ausführungen von Dr. E.___ im Bericht vom 7. November 2005 abgestellt werden kann, schadet es nicht, dass Dr. I.___ und Dr. M.___ nicht persönlich mit der Beschwerdeführerin gesprochen haben. 


4.7         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass hinsichtlich der festgestellten Zerrung im linken Oberschenkel der status quo sine am 1. November 2005 erreicht war. Ob die im weiteren Krankheitsverlauf diagnostizierte Femurkopfnekrose zum Zeitpunkt des Unfalls schon bestand, lässt sich aufgrund der medizinischen Akten nicht sagen. Die Frage muss indessen nicht abschliessend beantwortet werden, da ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der schweren Schädigung der linken Hüfte und dem Unfall vom 31. August 2005 jedenfalls nicht überwiegend wahrscheinlich ist und somit offen bleiben kann, wie es zu der Schädigung gekommen ist. 


         Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungen nach dem Gesagten somit zu Recht auf den 1. November 2005 eingestellt. 


         Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich daher als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Rolf Ringger


- AXA Versicherungen AG, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 30+31


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).