zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2008.00098 · 2010-06-29 · de
Rückforderung mit Neuberechnung; Berechnung der anerkannten Ausgaben bei Heimbewohner, die sich nicht alle Tage im Heim aufhalten.


ZL.2008.00098


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Fraefel


Urteil vom 29. Juni 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die Mutter Y.___


 


 


gegen


 


Gemeinde Z.___


 


  


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1961, Bezüger einer Invalidenrente und einer Hilflosenentschädigung, wohnt seit 1. November 2003 in einem Heim der Stiftung A.___, Kanton B.___ (Urk. 7/23).


         Mit Verfügung vom 18. Februar 2008 (Urk. 7/29) sprach ihm die  der Gemeinde Z.___ (im Folgenden: Durchführungsstelle) ab 1. Januar 2008 monatliche Ergänzungsleistungen von 3'821.- zu. Infolge einer Anpassung an die Heimtaxe sprach sie dem Versicherten mit Verfügung vom 17. Juli 2008 (Urk. 7/30) ab 1. Januar 2008 neu monatliche Ergänzungsleistungen von 3'304.- zu und forderte gleichzeitig die für den Zeitraum vom 1. Januar bis 31. Juli 2008 zu viel ausgerichteten Ergänzungsleistungen von insgesamt Fr. 3'619.- zurück (Urk. 3/2). Auf die am 10. August 2008 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/2) trat das hiesige Gericht mangels Vorliegens eines Anfechtungsgegenstandes nicht ein und überwies die Akten zur Behandlung der Einsprache an die Durchführungsstelle (Verfügung des Sozialversicherungsgerichts vom 25. August 2008, Prozess ZL.2008.00069, Urk. 7/3). In der Folge wies die Durchführungsstelle die Einsprache mit Entscheid vom 6. Oktober 2008 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob die Mutter als Vertreterin von X.___ am 7. Oktober 2008 Beschwerde (Urk. 1) mit dem sinngemässen Antrag, die Leistungen seien neu zu berechnen und die Rückerstattungsforderung sei aufzuheben. In ihrer Beschwerdeantwort vom 10. November 2008 schloss die Durchführungsstelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 25 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. 


         Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen).   Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).


         Die für die Wiedererwägung formell rechtskräftiger Verfügungen massgebenden Voraussetzungen gelten auch mit Bezug auf die Rückerstattung zu Unrecht bezogener Geldleistungen der Ergänzungsleistungen (BGE 122 V 21 Erw. 3a, 138 Erw. 2c, 110 V 179 Erw. 2a).


1.2


1.2.1   Gemäss Art. 9 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-,  Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) hat die jährliche Ergänzungsleistung dem Betrag zu entsprechen, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Abs. 1). 


         Gemäss Art. 10 Abs. 2 und Abs. 3 lit. d ELG sind als Ausgaben von in Heimen lebenden Personen die Tagestaxe (Heimkosten), der Betrag für persönliche Auslagen sowie ein jährlicher Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenversicherung anzuerkennen. 


         Laut Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG sind Renten, Pensionen und andere wiederkehrende Leistungen als Einnahmen anzurechnen. Die Hilflosenentschädigung der Invalidenversicherung wird als Einnahme angerechnet, wenn in der Tagestaxe eines Heims auch die Kosten für die Pflege einer hilflosen Person enthalten sind (Art. 11 Abs. 4 ELG und Art. 15b der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELV).


1.2.2   Hält sich eine im Heim lebende Person nicht alle Tage im Heim auf und werden diese Tage vom Heim nicht in Rechnung gestellt, so kann pro nicht im Heim verbrachten Tag 1/20 des monatlichen Mindestbetrages der Altersrente nach Artikel 34 Absatz 5 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) zu den Ausgaben hinzugefügt werden. Dieser Betrag berücksichtigt unter anderem die Kosten für Verpflegung und Unterkunft, so dass kein Mietzins als Ausgabe angerechnet werden kann (Randziffer 4020 der Wegleitung des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV in der seit 1. Januar 2008 gültigen Fassung; WEL). 


2.


2.1     Gegenstand des angefochtenen Entscheids (Urk. 2) sind zunächst die für die Zeit ab 1. Januar 2008 festgesetzten Ergänzungsleistungen (angefochtene Verfügung vom 17, Juli 2008, Urk. 7/30). Die Berechnung dieser Ergänzungsleistungen erfolgt nach den erwähnten Bestimmungen für im Heim lebende Personen, was unbestritten ist. Unbestritten ist im Weiteren, dass der Beschwerdeführer die Tage an den Wochenenden und in den Ferien (teilweise) zu Hause bei den Eltern beziehungsweise nicht im Heim verbringt (vgl. dazu die Aufstellung für das Jahr 2008, Urk. 3/5). Streitig ist hingegen, ob und in welchem Umfang der dadurch zu Hause entstandene Betreuungsaufwand zu entschädigen ist. Hinsichtlich dieser Streitfrage ist zunächst auf die Taxordnung der Stiftung A.___ näher einzugehen: 


         Bis Ende des Jahres 2007 beziehungsweise bis Anfang des Jahres 2008 unterschied die Stiftung A.___ in ihrer Taxordnung zwischen den Ansätzen für die im Heim verbrachten Tage - welche bei ausserkantonalen Heiminsassen für die Jahre ab 2001 Fr. 150.-, für das Jahr 2007 Fr. 154.- und Anfang des Jahres 2008 (zunächst) Fr. 158.- betrugen - und denjenigen für die Abwesenheitstage (sogenannte Bereitstellungstaxe), welche 60 Prozent der Tagestaxen betrugen (Urk. 7/23, Urk. 7/27-29). Da die Beschwerdegegnerin jeweils bei der Festsetzung der Ergänzungsleistungen als Ausgaben unter anderem die auf ein Jahr umgerechneten vollen Tagestaxen anerkannt hat (Urk. 7/23, Urk. 7/27-28), obwohl während der Abwesenheit des Beschwerdeführers vom Heim bloss die deutlich tiefere Bereitstellungstaxe in Rechnung gestellt wurde, wurden die anfallenden Kosten zu Hause insoweit gestützt auf die Verwaltungspraxis nach Rz 4020 WEL mit den ausgerichteten Ergänzungsleistungen abgedeckt. Im Frühjahr 2008 änderte die Stiftung A.___ ihre Ansätze rückwirkend ab 1. Januar 2008: Neu setzte sie die Tagestaxen für ausserkantonale Insassen einheitlich auf Fr. 141.- fest unter Abschaffung der Bereitstellungstaxe (Rechnung des Heimes vom 31. Mai 2008, Beilage zu Urk. 7/30). Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung (Urk. 7/30) als Ausgaben nach Art. 10 Abs. 2 ELG die auf ein Jahr umgerechnete Tagestaxe von Fr. 51'465.- (365 x Fr. 141.-), die (anteilsmässige) jährliche Hilflosenentschädigung von Fr. 2'652.- sowie die persönlichen Auslagen von Fr. 6'000.- anerkannt. 


2.2     In ihrer Beschwerde (Urk. 1) stellt sich die Mutter des Beschwerdeführers im Wesentlichen auf den Standpunkt, die Institution A.___ begründe den revidierten Kostensatz ab 1. Januar 2008 von Fr. 141.- damit, der Satz von Fr. 158.- pro Tag habe sich aufgrund der Regelung des Kantons B.___ reduziert. Da der Beschwerdeführer sich in M.___ sehr wohl fühle und ein alternativer Betreuungsplatz im Kanton N.___ fehle, müssten sie die Vorgaben der Stiftung A.___ akzeptieren. Die Differenz von Fr. 17.- pro Tag werde also auf dem Rücken der betroffenen Personen gespart und die behördlichen Versprechen im Rahmen der Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) würden nicht eingehalten. Mit der Umstellung durch die NFA sei ihnen nämlich zugesichert worden, dass die Finanzierung der Fremdbetreuung des Beschwerdeführers gewährleistet und sie für ihre Betreuung zu Hause im bisherigen Rahmen eine Entschädigung erhalten würden. 


         Im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) hält die Beschwerdegegnerin ebenfalls fest, dass den Eltern mit der vom Heim ab 1. Januar 2008 verrechneten einheitlichen Tagespauschale von Fr. 141.- keine finanziellen Mittel mehr zur Verfügung stehen, wenn sie den Beschwerdeführer zu sich nach Hause nehmen. 


 


3.


3.1     Nach dem im Zuge des Bundesgesetzes über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) erlassenen Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG (Ziff. I 3 NFA) können bei Personen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim leben, die Tagestaxen innerhalb der kantonalen Begrenzungen als Ausgaben anerkannt werden. Gestützt auf diese Bestimmung wurden im angefochtenen Entscheid wie erwähnt die auf ein ganzes Jahr umgerechnete Tagestaxe von Fr. 51'465.- (365 x Fr. 141.-) zuzüglich die (anteilsmässige) jährliche Hilflosenentschädigung von Fr. 2'652.- als Ausgabe anerkannt (Urk. 7/30). Für eine zusätzliche Anerkennung von Kosten für die Tage, an denen der Beschwerdeführer zu Hause lebt, besteht keine gesetzliche Grundlage. Der Umstand, dass dem Beschwerdeführer bis Ende des Jahres 2007 ein Teil des zu Hause entstandenen Mehraufwandes gestützt auf die Verwaltungspraxis nach 4020 WEL (Erw. 1.2.2) abgegolten wurde, ändert nichts daran. Diese Verwaltungspraxis kommt nur dann zur Anwendung - und ist nur dann gerechtfertigt -, wenn das Heim dem Versicherten die Abwesenheitstage 
nicht 
oder mit einem deutlich tieferen Ansatz belastet und wenn dieses Vorgehen auch in der Art der Abrechnung klar zum Ausdruck kommt, sei es durch eine nach Aufenthalts- und Abwesenheitstagen klar differenzierte Rechnungstellung, oder sei es dadurch, dass dem Versicherten zwar alle 365 Tage belastet werden, für die Abwesenheitstage jedoch ein entsprechender Betrag rückvergütet wird (Erw. 1.2.2; Rz 4020 WEL). Nur in einem solchen Fall besteht ausreichend Gewähr dafür, dass der Aufwand für die Abwesenheitstage nicht (teilweise) doppelt finanziert wird: einerseits über die auf ein ganzes Jahr berechnete Heimtaxe, und andererseits zusätzlich über eine Abgeltung des zu Hause entstandenen Betreuungsaufwandes. Da dem Beschwerdeführer für die Zeit ab 1. Januar 2008 vom Heim für das ganze Jahr 2008 die volle Tagestaxe in Rechnung gestellt wurde, sind die Voraussetzungen für die Anwendung dieser bis Ende 2007 gewährten Verwaltungspraxis nicht mehr erfüllt. Eine Besitzstandsregelung, nach welcher bei der EL-Berechnung nach dem 1. Januar 2008 bei unverändertem Heimaufenthalt weiterhin die bisherige Taxe berücksichtigt wird, wenn die ab 1. Januar 2008 gültige Tagestaxe tiefer liegt als die bisherige, besteht ebenfalls nicht. Mangels einer solchen Besitzstandsgarantie kann der Beschwerdeführer aus der im Zuge der Neuordnung der Finanzierung der Heime (Art. 2 und 7 des am 1. Januar 2008 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Institutionen zur Förderung der Eingliederung von invaliden Personen [IFEG]; Botschaft des Bundesrates vom 7. September 2005 zur Ausführungsgesetzgebung zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen, BBl 2005 S. 6204 ff.) erfolgten Änderung der Heimtarifstruktur der Stiftung A.___ per 1. Januar 2008 nichts zu seinen Gunsten ableiten. Das Gleiche gilt auch für die Angabe der Mutter des Beschwerdeführers, wonach ihnen zugesichert worden sei, sie würden für ihre Betreuung zu Hause im bisherigen Rahmen eine Entschädigung erhalten (Urk. 1). Es geht aus diesen Angaben nicht hervor, wann welche Verwaltungsbehörde diese Zusicherung abgegeben hat. Mangels einer solchen Substantiierung fehlt es an den rechtsprechungsgemässen Voraussetzungen für eine nach Treu und Glauben gebotene Bindung der Verwaltungsbehörde an eine unrichtige Auskunft (BGE 131 II 636 Erw. 6.1). 


         Nach dem Gesagten ist die Auffassung des Beschwerdeführers, wonach er für die Zeit, die er zu Hause verbringt, zusätzlich zu entschädigen sei, unbegründet. Im Übrigen blieb die Festsetzung der Ergänzungsleistungen ab 1. Januar 2008 unbestritten, und es liegen diesbezüglich auch keine konkreten Anhaltspunkte für Berechnungsfehler vor. Diesbezüglich ist der angefochtene Entscheid somit zu bestätigen.


3.2     Nachdem die Stiftung A.___ ihre Taxordnung Ende Mai 2008 rückwirkend per 1. Januar 2008 geändert hatte (Rechnung vom 31. Mai 2008, Urk. 7/30), war die Beschwerdegegnerin im Sinne einer prozessualen Revision verpflichtet, auf ihre Verfügung vom 18. Februar 2008 (Urk. 7/29) zurückzukommen und die für die Zeit vom 1. Januar bis 31. Juli 2008 zu Unrecht ausgerichteten Ergänzungsleistungen zurückzufordern. In masslicher Hinsicht blieb die Rückerstattungsforderung von Fr. 3'619.- (Urk. 3/2) unbestritten. Auch in dieser Hinsicht ist der angefochtene Entscheid (Urk. 2) daher zu bestätigen. 


         Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Gemeinde Z.___ Durchführungsstelle für Zusatzleistungen zur AHV/IV


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Sicherheitsdirektion Kanton Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).