zh_sozialversicherungsgericht · KV.2019.00001 · 2019-05-06 · de
Nicht bestimmbar, welche nichtmedizinischen Hauspflegemassnahmen als Grundpflege i.S. KLV 7 II c zu übernehmen sind; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00001
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
6. Mai 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
WEISSBERG Advokatur - Notariat
Plänkestrasse 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1982, erlitt am 2
2. 
November 2013 einen Unfall, woraufhin die zuständige Unfallversicherung der Stadt Zürich (UVZ) Leistungen erbrachte. Am 1
4. 
Januar 2015 teilte die UVZ der Versicherten mit, dass rück
wirkend ab 
1. 
November 2014 eine Hilflosenentschädigung auf der Basis einer Hilflosigkeit schweren Grades ausgerichtet werde. Damit entfalle auf Ende Januar 2015 die Kostenübernahme für die nichtmedizinische Pflege zu Hause (Grund
pflege), wohingegen die medizinische Pflege (Behandlungspflege) wei
terhin er
bracht 
werde
 (
Urk. 
2/2/3/3 = 
Urk. 
2/2/8/1)
. Mit Mitteilung vom 1
9. 
November 2015 sprach sie der Versicherten ferner eine Invalidenrente ab Dezember 2015 zu.
 
1.2
    
Die SWICA Krankenversicherung AG (Swica) lehnte mit Verfügung vom 1
5. 
Juni 2015 
(
Urk. 
2/2/8/6) 
und Einspracheentscheid vom 2
7. 
Juli 2015 
(
Urk. 
2/2/2) 
die Übernahme der vom Unfallversicherer ab 
1. 
Februar 2015 nicht mehr erstatteten Grundpflege ab. Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 1
3. 
Januar 2017 im Verfahren Nr. KV.2015.00082 
mit der Feststellung bestätigt, die Versicherte habe gegenüber der beigeladenen UVZ Anspruch auf Hauspflege
 (
Urk. 
2/2/28)
.
1.3
    
Die dagegen von der Versicherten und der UVZ erhobenen 
Beschwerden 
hiess das Bundesgericht mit Urteil 9C_198/2017 
vom 2
9. 
August 2017 teilweise gut
 und wies 
die Sache zu neuer Entscheidung an 
das hiesige Gericht zurück
 (
Urk. 
2/1)
.
    
Das hiesige Gericht wies die Beschwerde mit Urteil 
vom 
8. 
Januar 2018
 im Verfahren Nr. KV.2017.00081 wiederum ab
 (
Urk. 
2/8)
.
    
2.
    
Die von der Versicherten 
gegen das Urteil vom 
8. 
Januar 2018 
erhobene Be
schwer
de hiess das Bundesgericht mit Urteil vom 1
7. 
Dezember 2018 im Ver
fahren Nr. 9C_200/2018 teilweise gut und wies die Sache erneut an das hiesige Gericht zurück (
Urk. 
1
 = 
Urk. 
2/12
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1
.1
    
Laut Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) 
gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine
 Unfallversicherung aufkommt, wobei sie die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt (Art. 28 KVG).
1
.2
    
Die obligatorische Krankenversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleis
tungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflege
heim erbracht werden (Art. 25 a Abs. 1 KVG). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) bezeichnet nach Anhörung der zuständigen Kommission unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und 
Chiro
prak
torinnen
 erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 
des Gesetzes (Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
1
.3
    
Nach 
Art. 
7 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) gelten als Leis
tungen nach 
Art. 
33 
lit.
 b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemass
nahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 auf
 ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von 
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause
 (
Art. 
49 KVV) erbracht werden (
Abs. 
1 lit. 
b
). 
1
.
4
    
Der Begriff der Ha
uspflege ist vielschichtig
. Er umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause applizierten - Heilanwendungen mit therapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt oder einer Ärztin vollzogen oder angeordnet werden. 
    
Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustands doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
1 lit. d 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 zu, welche lebensnot
wen
dige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen. 
    
Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es an der be
troffenen Person selber in Form von Hilfeleistungen bei den alltäglichen Lebens
verrichtungen, sei es als Hilfestellungen in ihrer Umgebung durch Führung des Haushalts oder Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten (
BGE 116 V 41 E. 5a
).
1.5
    
Die einzelnen Sozialversicherer haben, sofern in ihren Bereichen überhaupt eine 
entsprechende gesetzliche Grundlage besteht, unter dem Titel der Hauspflege nicht
 für die Gesamtheit dieser Massnahmen aufzukommen, sondern nur so weit, als 
für die verschiedenen Formen der Hauspflege eine Leistungspflicht gesetzlich oder
 verordnungsmässig normiert ist (BGE 116 V 41 E. 5b).
 
1.6
    
Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat gestützt auf a
Art. 
10 
Abs. 
3 Satz 2 UVG (in der bis 3
1. 
Dezember 2016 gültig gewesenen Fassung) die Leis
tungspflicht der Versicherer für Hauspflege (seit 
1. 
Januar 2017: Hilfe und Pflege zu Hause) ausdrücklich geregelt. Gemäss a
Art. 
18 
Abs. 
1 UVV (in der bis 3
1. 
Dezem
ber 2016 gültig gewesenen Fassung) hat die versicherte Person An
spruch auf eine ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine nach den 
Art. 
49 und 51 KVV zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird. Aus der Voraussetzung der ärztlichen Anordnung ist zu schliessen, dass die Leis
tungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizi
nischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anordnung. Diese Einschränkung ist angesichts des weiten Gestaltungsspielraums nach a
Art. 
10 
Abs. 
3 Satz 2 UVG nicht zu bean
standen. Anderseits ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen medi
zinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, nach der Aktenlage medizinisch indiziert sind (BGE 116 V 41 E. 5c S. 48). 
1.7
    
Es sind somit Leistungen der Pflege zu Hause abzugrenzen von der nichtmedi
zinischen Pflege im Sinne von Hilfeleistungen bei alltäglichen Lebensver
rich
tungen, Führung des Haushalts, Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten usw.,
 die von der Unfallversicherung nicht übernommen werden müssen (Urteil des Bundesgerichts 9C_200/2018 vom 1
7. 
Dezember 2018 E. 3.3.1). 
 
1.
8
    
Seit 
1. 
Januar 2017 besteht gemäss 
Art. 
18 
Abs. 
2 lit. b UVV neu auch eine Leis
tungspflicht der Unfallversicherung für die Kosten der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die Hilflosenentschädigung nach 
Art. 
26 UVG abgegolten ist. Diese Bestimmung ist aber auf den vorliegend zu beurteilenden 
Sachverhalt
, der sich vor dem 
1. 
Januar 2017 verwirklicht hat, 
nicht anwendbar (Urteil des Bundesgerichts 9C_200/2018 vom 1
7. 
Dezember 2018 E. 3.3.2).
 
2.
2.1
    
Die Beschwerdeführerin führte in ihrem Leistungsgesuch vom 25. Januar 2015 an die Beschwerdegegnerin (
Urk. 
2/2/
8/2) aus, die ihr ausgerichtete Hilflosenent
schä
digung betrage Fr. 2‘076.-- pro Monat, 
während die Kosten der von der 
Spitex erbrachten Grundpflege rund Fr. 3‘208.-- (November 2014) und Fr. 2‘826.-- (Dezem
ber 2014) betragen hätten.
 Dementsprechend beantragte sie die Über
nah
me eines Teils der ihr verbleibenden Kosten für die Grundpflege von über Fr. 1‘000.-- pro Monat durch die Beschwerdegegnerin.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 
2/2/
2) davon aus, gemäss Art. 64 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) habe bei Heilbehandlung nur ein einziger Sozialversicherungszweig Leistungen zu erbringen (S. 2 f. Ziff. 1). 
Die obligato
ri
sche Unfallversicherung habe ihre Leistungspflicht aufgrund des Unfaller
eig
nis
ses vom 22. November 2013 vollumfänglich anerkannt; damit bleibe grund
sätzlich kein Raum für Leistungen der subsidiär zuständigen Krankenversiche
rung 
(S. 3 Ziff. 3). Die von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsprechung stamme aus der Zeit vor der Geltung des ATSG und sei deshalb nicht massge
bend (S. 3 f. Ziff. 4). Eine allfällige Leistungspflicht würde überdies an der kla
ren Prioritäten
ordnung von Art. 64 Abs. 2 ATSG scheitern, der gemäss die Leistungspflicht der Unfallversicherung vorgehe (S. 4 Ziff. 5). 
2
.3
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 
2/2/
1
), die Unfallversicherung erbringe Leistungen an ihre Behandlungs
pflege, eine dementsprechende Leistungspflicht der Krankenversicherung entfalle, da keine ungedeckten Kosten entstünden. 
Anders sei es hingegen bei der Grund
pflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c 
KLV; in diesem Bereich sähen das UVG und die UVV keine Pflicht zur Kostenübernahme vor. Deshalb könne die Be
schwerdegegnerin eine Leistungspflicht nicht mit Berufung auf Art. 64 ATSG bestreiten (S. 4 oben). Die Koordinationsnorm Art. 64 ATSG 
beziehe sich auf Sach
leistungen. Die Hilflosenentschädigung, mit welcher die Beschwerdegegne
rin koordinieren wolle, 
sei jedoch eine Geldleistung, deren Koordination in Art. 66 ATSG abschliessend geregelt sei (S. 4 unten). 
Die 
Hilflo
senent
schädigung sei nicht an die Pflegebedürftigkeit 
geknüpft; so werde sie auch ausgerichtet, wenn die Hilfe beispielsweise durch Familienangehörige er
bracht werde, und decke auch die Hilfsbedürftigkeit beispielsweise bei der Fort
be
wegung ausser Haus ab, welche mit Grundpflegeleistungen nichts zu tun habe (S. 5 oben). 
2.4
    
Strittig und zu prüfen ist ein Anspruch der Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwerdegegnerin auf Kostenüber
nahme für die von ihr benötigte Hauspflege.
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ausschliesslich mit der Begründung, gemäss 
Art. 
64 ATSG sei sie im Verhältnis zur Unfallversicherung nur subsidiär und mithin im vorliegenden Fall gar nicht leistungspflichtig (vor
stehend E. 1.2). 
3.2
    
Die 
b
eigeladene 
Unfallversicherung 
richtet 
der Beschwerdeführerin seit 
1. 
Novem
ber 2014 eine Hilflosenentschädigung aufgrund einer Hilflosigkeit schweren Grades und seit 
1. 
Dezember 2015 eine Invalidenrente aus; ferner gewährt 
sie
 medizinische Hauspflege im Sinne der Behandlungspflege gemäss a
Art. 
18 
Abs. 
1 UVV sowie - seit Rentenausrichtung - Pflegeleistungen und Kostenvergütungen gestützt auf 
Art. 
21 
Abs. 
1 lit. d UVG.
 
3.3
    
Für die Grundpflege nichtmedizinischer Art trifft 
d
ie 
Unfallversicherung 
jedoch
, jedenfalls für die Zeit bis Ende 2016, 
gemäss den Ausführungen des Bundes
gerichts keine Leistungspflicht 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_200/2018 vom 1
7. 
Dezember 2018 E. 4.2).
 
3.4
    
Damit steht fest, dass die von der Beschwerdegegnerin in den bisherigen Ver
fahren vorgebrachte Begründung nicht stichhaltig und damit nicht geeignet ist, ihre Leistungspflicht zu verneinen. 
4. 
4.1
    
Die allfällige Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin betrifft die - nicht 
von der Unfallversicherung 
zu übernehmende - 
nichtmedizinische Pflege im Sinne von Hilfeleistungen bei alltäglichen Lebensverrichtungen, Führung des Haushalts, Besorgung der alltäglichen Angelegenheiten usw.
 (vorstehend E. 1.7).
4.2
    
Mass
nahmen der Grundpflege gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 lit. c 
Ziff. 
1 KLV
 
sind: Allge
meine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Mass
nah
men zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken.
4.3
    
Sachverhaltsmässig ist - aufgrund der Angaben der Beschwerdeführerin in ihrem Kostenübernahmegesuch vom Januar 2015 - einzig
 bekannt
, dass die Spitex Leistungen im Umfang von rund 
Fr. 
3'208.-- im November 2014 und von rund 
Fr. 
2'826.-- im Dezember 2014 erbracht hat (vorstehend E. 2.1).
    
Welche Massnahmen der nichtmedizinischen Pflege (vorstehend E. 4.1) im kon
kre
ten Fall erbracht wurden, ist nicht aktenkundig, so dass sich nach dem gegen
wärtigen Stand der Abklärungen nicht beurteilen lässt, welche davon als Massnahmen der Grundpflege (vorstehend E. 4.2) unter die Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin fallen beziehungsweise welche nicht. 
4.4
    
Die Sache ist deshalb zu ergänzenden Abklärungen und anschliessender Verfü
gung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 
In diesem Sinne ist die Be
schwerde vom 1
4. 
September 2015 (
Urk. 
2/2/1) gutzuheissen und der angefoch
tene Entscheid aufzuheben. 
5.
5.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
 
Nach 
§ 
34 
Abs. 
3 
des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (GSVGer)
 
wird diese 
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen.
5.2
    
Beim praxisgemässen Stundensatz von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Prozessentschädigung für die obsiegende und anwaltlich vertretene Be
schwer
deführerin (für den im Verfahren Nr. KV. 2015.00082 entstandenen Auf
wand) ermessensweise auf 
Fr. 
2'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steu
er) zu bemessen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die Beschwerde vom 1
4. 
September 2015 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der SWICA Krankenversicherung AG vom 2
7. 
Juli 2015 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’300
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher