zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00595 · 2003-05-07 · de
Geburtsgebrechen, psychoorganisches Syndrom, Voraussetzung der rechtzeitigen Behandlung vor Erreichen des 9. Altersjahres verneint


IV.2002.00595


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtssekret?r Volz




Urteil vom 7. Mai 2003


in Sachen


M.___


?


Beschwerdef?hrer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern, A.___


und S.___


?


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA)


IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? Die Eltern des am 9. Juli 1993 geborenen M.___ meldeten diesen am 26. Juni 2002 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (Beitr?ge an spezielle Therapien und Medikamente; Urk. 10/11 Ziff. 5.7) an. Die IV-Stelle zog einen neuropsychologischen Bericht des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums, Z?rich (nachfolgend: EPI; Urk. 10/7/2 = Urk. 4 = Urk. 8/2) bei, und holte einen Bericht von Dr. med. B.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, ?___? (Urk. 10/7/1 = Urk. 8/1) sowie ein Zeugnis von Dr. med. C.___, ?___?, vom 22. Juli 2002 (Urk. 9/4) ein. Nach durchgef?hrtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/4-5) verneinte die IV-Stelle mit Verf?gung vom 1. Oktober 2002 einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen gem?ss Art. 13 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG), da eine Behandlung des Geburtsgebrechens des Versicherten nicht vor Erreichen des neunten Altersjahres eingeleitet worden sei (Urk. 2 = Urk. 10/3).? 


 


2. ????? Dagegen erhoben A.___ und S.___, die Eltern von M.___, als dessen gesetzliche Vertreter am 26. Oktober 2002 Beschwerde und beantragten, es seien die Kosten f?r die beantragten Therapien durch die Invalidenversicherung zu ?bernehmen (Urk. 1 S. 1). Gleichzeitig ersuchten die Eltern des Versicherten die IV-Stelle um Wiedererw?gung der angefochtenen Verf?gung vom 1. Oktober 2002 (Urk. 3).


In der Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2002 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worauf der Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 9. Dezember 2002 als geschlossen erkl?rt wurde (Urk. 11). Mit Schreiben vom 21. Februar 2003 wies die IV-Stelle das Wiederw?gungsgesuch des Versicherten ab (Urk. 13).


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2???? Nach Art. 13 IVG (in der bis Ende 2002 g?ltig gewesenen, hier anwendbaren Fassung) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Abs. 1). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, f?r welche diese Massnahmen gew?hrt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringf?giger Bedeutung ist (Abs. 2). Als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Geburtsgebrechen, GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgef?hrt. Das Eidgen?ssische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die f?r die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten s?mtliche Vorkehren, die nach bew?hrter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckm?ssiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3???? F?r die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG gen?gt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fach?rztin zumindest f?r wahrscheinlich h?lt, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.4???? Ziff. 404 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnst?rungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


1.5???? Gem?ss der im Kreisschreiben ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) normierten verordnungskonformen (BGE 122 V 113) Verwaltungspraxis k?nnen die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erf?llt gelten, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens St?rungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeintr?chtigung der Affektivit?t oder der Kontaktf?higkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsst?rungen), der Konzentrationsf?higkeit sowie der Merkf?higkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome m?ssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es gen?gt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erw?hnten Symptome ?rztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen f?r Ziff. 404 GgV Anhang nicht erf?llt (Rz 404.5 KSME in der bis Ende 2002 g?ltigen Fassung). 


1.6???? In BGE 122 V 113 hat das Eidgen?ssische Versicherungsgericht (EVG) seine Rechtsprechung zum Psychoorganischen Syndrom (POS) nach Ziff. 404 GgV Anhang zusammengefasst und die Gesetzm?ssigkeit der erw?hnten Ziffer best?tigt. Es hat sodann erkannt, dass kongenitale Hirnst?rungen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang sowohl angeboren (pr?- oder perinatale Entstehung) als auch nachgeburtlich erworben sein k?nnen. Invalidenversicherungsrechtlich stelle sich mithin nicht nur die Frage, ob ein POS als solches vorliegt; vielmehr m?sse ausserdem feststehen, dass das Leiden angeboren ist. Die in Ziff. 404 GgV Anhang genannten Voraussetzungen f?r Leistungen der Invalidenversicherung beruhten sodann auf der medizinisch begr?ndeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden w?re, wenn es angeboren gewesen w?re (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd). Zu einem sp?teren Zeitpunkt durchgef?hrte Abkl?rungsmassnahmen k?nnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverl?ssig Aufschluss ?ber die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren war oder sp?ter erworben wurde (BGE 105 V 22; ZAK 1984 S. 33). Rechtzeitige Diagnose und rechtzeitiger Behandlungsbeginn seien Anspruchsvoraussetzungen f?r entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Demgegen?ber begr?ndeten fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).? 


1.7???? Gem?ss der Rechtsprechung des EVG geht es sodann nicht an, bei festgestellter Behandlungsbed?rftigkeit bereits eine Behandlung im Verordnungssinne anzunehmen, da der Rechtsbegriff der Behandlung sonst die erforderliche Bestimmtheit verlieren und Ziff. 404 GgV Anhang die ihr zugedachte Abgrenzungsfunktion praktisch nicht mehr erf?llen k?nne (BGE 122 V 124 Erw. 4c).


 


2.


2.1???? Die Beschwerdef?hrerin ging in der angefochtenen Verf?gung vom 1. Oktober 2002 davon aus, dass ausser der Anmeldung zu einer Psychomotorik-Therapie bis zur Vollendung des neunten Lebensjahres von M.___ keine Therapie des POS durchgef?hrt worden sei. Die Anspruchsvoraussetzung des rechtzeitigen Behandlungsbeginns sei demnach nicht erf?llt (Urk. 2).


2.2???? Die Eltern von des Versichterten bringen hiegegen vor, dass sie schon zum Zeitpunkte, als dieser noch den Kindergarten besuchte, erkannt h?tten, dass ihr Sohn unter Unruhe und Konzentrationsschwierigkeiten leide, und h?tten ihn als ausgebildete und erfahrene Sozialp?dagogen schon vor Erreichen seines neunten Altersjahres selbst behandelt (Urk. 1 S. 1 und Urk. 3 S. 1). Im Anschluss an die Beurteilung am EPI (vom 12. Juni 2002; Urk. 4) h?tten sie jedoch festgestellt, dass eine Begleitung durch die Eltern nicht mehr gen?ge, und dass eine psychomotorische Behandlung angezeigt sei. Sie h?tten es jedoch nicht als sinnvoll erachtet, damit schon vor den Sommerferien zu beginnen (Urk. 3 S. 2). 


 


3.


3.1???? Dr. phil. E.___, Fachpsychologe f?r Neuropsychologie FSP sowie f?r Kinder- und Jugendpsychologie FSP, und lic. phil. F.___, Psychologin FSP, stellten im Bericht des EPI vom 12. Juni 2002 eine einfache Aktivit?ts- und Aufmerksamkeitsst?rung (ICD-10: F90.0) und partielle neuropsychologische Teilleistungsschw?chen (ICD-10: F07.8) fest, bei einer durchschnittlichen bis gut durchschnittlichen allgemeinen kognitiven Leistungsf?higkeit (Urk. 10/7/2 S. 1). Die Voraussetzungen f?r ein Geburtsgebrechen gem?ss der Ziff. 404 GgV Anhang seien erf?llt. Der Versicherte leide sowohl unter Verhaltensst?rungen, die sich sozial st?rend auswirkten, als auch unter St?rungen des Antriebs, unter Wahrnehmungs- und Konzentrationsst?rungen sowie unter Merkf?higkeits- und Ged?chtnisst?rungen. Es sei eine psychomotorische Therapie und eventuell zudem eine medikament?se Behandlung mit Ritalin angezeigt (Urk. 10/7/2 S. 3). 


3.2???? Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 3. September 2002 ein infantiles POS mit Teilleistungsschw?chen, Wahrnehmungs- und Verhaltensst?rungen. Die Diagnose eines POS habe er erstmals am 3. April 2002 gestellt. Anschliessend sei die Diagnose durch das EPI in dessen Bericht vom 12. Juni 2002 best?tigt worden. Es liege ein Geburtsgebrechen gem?ss Ziff. 404 GgV Anhang vor, welches Auswirkungen auf den Schulbesuch und die berufliche Ausbildung habe (Urk. 10/7/1 S. 1), welches behandelt werden m?sse (Urk. 10/7/1 S. 2). Der Versicherte sei f?r eine psychomotorische Therapie angemeldet und erhalte zurzeit Einzelf?rderungsmassnahmen. Ebenso sei eine eingehendere kinderpsychiatrische Abkl?rung eingeleitet (Urk. 10/7/1 S. 3). 


3.3???? Dr. C.___ erw?hnte am 22. Juli 2001 verschiedene Untersuchungen vom 17. Februar, 8. Mai und 22. Juni 2000, ?usserte sich jedoch nicht dazu, ob M.___ an einem POS leide (Urk. 10/9/4). 


3.4???? Aus dem obenerw?hnten Bericht von Dr. B.___ vom 3. September 2002 ist ersichtlich, dass dieser die Diagnose eines POS erstmals am 3. April 2002 gestellt hat. Darauf ist vorliegend abzustellen. Da M.___ das neunte Altersjahr am 9. Juli 2002 vollendet hat, bleibt zu pr?fen ist, ob das Geburtsgebrechen bereits vor diesem Zeitpunkt rechtzeitig im Sinne der Rechtsprechung (Erw. 1.6 und 1.7) behandelt wurde. 


 


4.


4.1???? Im neuropsychologischen Bericht des EPI vom 12. Juni 2002 wurde eine psychomotorische Therapie und eventuell eine medikament?se Behandlung mit Ritalin empfohlen. Dr. B.___ erw?hnte in seinem Bericht vom 3. September 2002, dass eine Anmeldung f?r eine psychomotorische Therapie erfolgt und eine eingehendere kinderpsychiatrische Abkl?rung eingeleitet sei. M.___ erhalte sodann Einzelf?rderungsmassnahmen. Die Eltern von M.___ f?hrten in ihrem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2002 dazu das Folgende aus (Urk. 3 S. 2):






?
In Absprache mit der Schule, dem Schulpsychologischen Dienst Uster und mit Dr. B.___, erachteten wir es als nicht sinnvoll, vor den Sommerferien noch eine zus?tzliche Therapie einzuleiten. Hinzu kam, dass in Uster kein Platz mehr frei war.?






Daraus geht hervor, dass eine zur Behandlung des POS indizierte psychomotorische Therapie am 9. Juli 2002 noch nicht begonnen worden ist. 


4.2???? Gem?ss der Rechtsprechung stellen Abkl?rungen und Beratungen der Eltern keine Behandlung im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs der GgV dar. Aus Gr?nden der Rechtssicherheit geht es sodann nicht an, auf die klaren Begriffe der rechtzeitigen Diagnosestellung und rechtzeitig begonnenen Behandlung zu verzichten (unver?ffentlichtes Urteil des EVG vom 7. September 2001 in Sachen F., I 37/01, Erw. 2b, mit weiteren Hinweisen).


4.3???? Im Lichte dieser Rechtsprechung ist die Behandlung des Geburtsgebrechens vorliegend nicht rechtzeitig vor Vollendung des neunten Altersjahres? des Versicherten am 9. Juli 2002 begonnen worden. Denn es ist davon auszugehen, dass die Konsultationen bei Dr. B.___ vom 3. April und 8. Mai 2002 (Urk. 10/7/1 S. 2) sowie die eingeleitete kinderpsychiatrische Abkl?rung (Urk. 10/7/1 S. 3) als Abkl?rungsmassnahmen und nicht als Behandlungsmassnahmen zu qualifizieren sind. Ebensowenig k?nnen die M.___ durch seine Eltern gew?hrten (sozialp?dagogischen) Unterst?tzungs- und F?rderungsmassnahmen als Behandlung im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs der GgV gewertet werden. Dass die psychomotorische Behandlung wegen der Sommerferien oder der ?berlastung der entsprechenden Institutionen nicht mehr rechtzeitig hatte beginnen k?nnen, ist f?r die Betroffenen zwar unbefriedigend, ?ndert jedoch nichts daran, dass die Anspruchsvoraussetzung der rechtzeitigen Behandlungsaufnahme vorliegend nicht erf?llt ist. 


4.4???? Insofern ist die angefochtene Verf?gung der Beschwerdegegnerin vom 1. Oktober 2002 daher nicht zu beanstanden. 


 


5.?????? Nicht befunden wurde in der angefochtenen Verf?gung dar?ber, ob die Invalidenversicherung allenfalls gest?tzt auf Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG f?r die psychomotorische Therapie leistungspflichtig ist.


5.1???? Der Versicherte hat Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsf?higkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung zu bewahren (Art. 12 IVG).


???????? Nicht erwerbst?tige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem k?rperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden gelten als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunf?higkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung k?nnen daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann ?berwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung ?bernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand eintr?te, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsf?higkeit oder beide wahrscheinlich beeintr?chtigen w?rde (BGE 105 V 20; AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen F?llen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein ?berwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbst?tigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


5.2???? Der am 9. Juli 1993 geborene Versicherte hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet. Dass sich sein Leiden ohne eine Behandlung auf die k?nftige Berufsbildung und Erwerbst?tigkeit auswirken d?rfte, ist aufgrund der medizinischen Akten nicht auszuschliessen (vgl. Urk. 10/7/1 S. 1 lit. A, S. 2 Ziff. 2 und S. 3 Ziff. 4 und 5; Urk. 10/7/2 S. 2 f.). In welchem Umfang ohne eine medizinische Behandlung k?nftig eine Erwerbsunf?higkeit zu erwarten sein wird, kann indessen gest?tzt auf den vorliegenden Aktenstand nicht beurteilt werden. Ohne Kenntnis der Auswirkung der gesundheitlichen St?rung auf die zuk?nftige Berufsbildung beziehungsweise Erwerbsf?higkeit kann aber nicht beurteilt werden, ob ohne die anbegehrte Massnahme eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand im Sinne der zitierten Rechtsprechung einzutreten droht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsf?higkeit oder beides beeintr?chtigt w?rden. Ebenfalls nicht beurteilt werden kann, ob die psychomotorische Therapie geeignet und notwendig ist, einem allf?llig drohenden Defekt vorzubeugen, und ob es sich um eine zeitlich begrenzte Vorkehr handelt. Es bedarf daher weiterer fachmedizinischer Abkl?rungen insbesondere dar?ber, mit welchen Behinderungen k?nftig im schulischen, im Berufsbildungsbereich und alsdann im Erwerbsbereich ohne eine Behandlung gerechnet werden muss. 


5.3???? F?llt somit eine Kosten?bernahme gest?tzt auf Art. 13 IVG ausser Betracht, ist zu pr?fen, ob eine solche gest?tzt auf Art. 12 IVG erfolgen kann. Die Sache ist daher zu erg?nzenden Abkl?rungen im Sinne der Erw?gungen und zum Erlass einer neuen Verf?gung ?ber den Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG an die Verwaltung zur?ckzuweisen. 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verf?gung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, vom 1. Oktober 2002 aufgehoben und die Sache an diese zur?ckgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erw?gungen verfahre.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- 
A.___


- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


- 
Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).