zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00061 · 2007-11-06 · de
Erweiterte Anwendung der Praxis zur somatoformen Schmerzstörung bei anhaltenden körperlichen Schmerzen ohne organisch-strukturelle Ursachen. (BGE 9C_903/2007)


IV.2006.00061


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 6. November 2007


in Sachen


I.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jürg Baur


Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       I.___, geboren 1955, war seit 1. März 1999 bei der A.___ AG, B.___, als Bauarbeiter im Tiefbau tätig, als er am 22. September 2000 von einem herabfallenden Ast am Kopf getroffen wurde (Urk. 8/76 Ziff. 1-5; Urk. 8/85/8/75, Urk. 8/85/8/81).


         Am 3. Januar 2001 meldete er sich bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Berufsberatung, Rente) an (Urk. 8/80 Ziff. 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte Arztberichte (Urk. 8/29, Urk. 8/31, Urk. 8/20), ein polydisziplinäres Gutachten (Urk. 8/28/1), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 8/76) und einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 8/55) ein und zog Akten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) bei (Urk. 8/85).


         Mit Verfügung vom 21. April 2005 verneinte sie einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und einen Rentenanspruch (Urk. 8/16 = Urk. 8/25 = Urk. 3/5). Die dagegen am 19. Mai 2005 erhobene Einsprache (Urk. 8/15 = Urk. 3/6) wies sie am 30. November 2005 ab (Urk. 8/3 = Urk. 8/7 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 30. November 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 16. Januar 2006 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm ab 1. September 2001 eine ganze Rente auszurichten (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 27. Februar 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). 


         Am 9. März 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


3.       Am 26. Juli 2005 sprach die SUVA dem Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 100 % mit Wirkung ab 1. August 2005 zu (Urk. 8/85/1/16-19 = Urk. 8/85/2 = Urk. 3/4).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG; Art. 4 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG), die Invaliditätsbemessung (Art. 16 ATSG) und den Rentenanspruch (Art. 28 IVG), sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f. Ziff. 1). 


         Darauf kann vorerst verwiesen werden.


 


2.       Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, aus den vorhandenen medizinischen Beurteilungen ergäben sich - entgegen der Rentenzusprache durch die SUVA - keine Leiden mit Krankheitswert. Somit liege keine Invalidität im Rechtssinne vor (Urk. 2 S. 3 Ziff. 2.4).


         Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, aus verschiedenen und übereinstimmenden - einzeln genannten - ärztlichen Beurteilungen ergebe sich klar, dass er gravierende gesundheitliche Probleme habe (Urk. 2 S. 4 ff.).


         Strittig und zu prüfen ist somit, wie es sich mit dem Gesundheitszustand des Beschwerdeführers verhält.


 


3.


3.1     Dr. med. C.___, FMH Physikalische Medizin, berichtete am 17. Oktober 2000, die Erstbehandlung habe am Unfalltag (22. September 2000) stattgefunden (Urk. 8/85/8/79 Ziff. 1). Als Befund nannte sie eine ausgeprägte Schonhaltung der Halswirbelsäule (HWS) mit funktioneller Blockierung; der Röntgenbefund habe keine ossäre Läsion der HWS ergeben (Urk. 8/85/8/79 Ziff. 4). Sie diagnostizierte ein Distorsionstrauma der HWS und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 22. September 2000 (Urk. 8/85/8/79 Ziff. 5 und 8).


3.2     Am 3. Dezember 2001 beantworteten die Ärzte der Klinik D.___, wo sich der Beschwerdeführer vom 31. Oktober bis 17. November 2001 aufgehalten hatte, ihnen von der SUVA unterbreitete Fragen (Urk. 8/85/41-42 = Urk. 3/16). 


         Sie nannten folgende Diagnosen (Urk. 8/85/41 unten):


- 
chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Stauchungstrauma vom 22. September 2000


- 
schwere muskuläre Dysbalance


- 
Hinweise auf Symptomausweitung


- 
fear-avoidance Muster


- 
Nikotinabusus


- 
Verdacht auf depressive Entwicklung


         Aufgrund der vollständigen Therapieresistenz sei die Einleitung psychosozialer Massnahmen zu empfehlen, insbesondere da auch die Ehefrau scheinbar an gesundheitlichen Problemen leide. Ebenso sei eine psychiatrische Betreuung in der Muttersprache unabdingbar (Urk. 8/85/42 Ziff. 4). Die Arbeitsfähigkeit betrage 0 % (Urk. 8/85/42 Ziff. 5).


3.3     Dr. C.___ berichtete am 11. Februar 2002, sie behandle den Beschwerdeführer seit 14. März 2001 (Urk. 8/31 lit. D.1), und stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/13 lit. A):


- 
chronisches cervicocephales Schmerzsyndrom nach HWS-Stauchungstrauma mit Verdacht auf Commotio cerebri 


- 
schwere muskuläre Dysbalance


- 
Verdacht auf depressive Entwicklung


         Sie attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 14. März 2001 bis 31. Januar 2002 und von 80 % ab 1. Februar 2002 (Urk. 8/31 lit. B). Die stationäre Behandlung in der Klinik D.___ habe keine wesentliche Besserung gebracht. Die psychiatrische Behandlung durch Dr. E.___ sei noch aktiv. Ob ein Arbeitsversuch zu 20 % betrieblich realisierbar sei, sei ungewiss (Urk. 8/31 lit. D.7).


         Dr. E.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 25. April 2002 gegenüber der Beschwerdegegnerin aus, der Beschwerdeführer sei bisher nicht in seiner Behandlung gewesen (Urk. 8/30/3).


3.4     Im Austrittsbericht der Rehaklinik F.___ vom 6. Mai 2002 (Urk. 8/85/7/31-38 = Urk. 3/17), wo sich der Beschwerdeführer vom 20. März bis 24. April 2002 aufgehalten hatte, wurden als primäre Unfalldiagnosen eine Contusio capitis mit Commotio cerebri (22. September 2000) und ein Verdacht auf HWS-Distorsion festgehalten (Urk. 8/85/7/31 Mitte). 


         Es habe sich keine wesentliche Besserung der Beschwerdesymptomatik ergeben, dies trotz multidisziplinärem Behandlungsansatz und ausführlicher Aufklärung des Beschwerdeführers über die durch klinische und technische Untersuchung nicht nachvollziehbare Genese der Beschwerden und der Fehlhaltung (Urk. 8/85/7/33 Mitte). Die HWS-Fehlhaltung sei derart therapieresistent, dass mit somatischen Methoden in absehbarer Zeit keine Lösung des Problems zu erwarten sei (Urk. 8/85/7/33 unten). 


         Empfohlen werde nun die ausschliesslich psychiatrische Behandlung; es sei mehrfach ärztlich und psychiatrisch bestätigt worden, dass eine psychoreaktive Fehlentwicklung bezüglich der Verarbeitung der Unfallfolgen eingetreten sei, dies im Sinne einer Symptomausweitung mit Angststörung (Urk. 8/85/7/34 oben). Die Arbeitsunfähigkeit betrage 100 % (Urk. 8/85/7/35 oben).


3.5     Laut dem Bericht der Ärzte des Psychiatriezentrums G.___ vom 24. Januar 2003 (Urk. 8/29) befand sich der Beschwerdeführer dort von Juni bis November 2002 in ambulanter Behandlung (Urk. 8/29 lit. D.1). Die zirka monatlichen psychiatrischen Gespräche seien durch sprachliche Schwierigkeiten erschwert gewesen (Urk. 8/29 lit. D.5 und D.7). Als Diagnose wurde ein Verdacht auf ein postcommotionelles Syndrom, möglicherweise auch eine Somatisierungsstörung, genannt (Urk. 8/29 lit. A).


3.6     Am 29. März 2003 erlitt der Beschwerdeführer einen Auffahrunfall (Urk. 8/85/6/42), bei dem er sich eine HWS-Distorsion zuzog (Urk. 8/85/6/33).


3.7     Am 3. März 2005 erstatteten Dr. med. H.___ und Dr. med. J.___, Chefarzt, MEDAS X.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/28/1 = Urk. 3/18). Es beruhte auf den vorhandenen Akten (Urk. 8/28/1 S. 1-13), eigenen Untersuchungen am 9. und 10. November sowie 6. Dezember 2004 (Urk. 8/28/1 S. 1 und S. 13-20) sowie einem rheumatologischen (vgl. Urk. 8/28/3), einem neurologischen (vgl. Urk. 8/28/5) und einem psychiatrischen (Urk. 8/28/4) Konsilium (Urk. 8/28/1 S. 21).


         Gestützt auf ihre Schlussbesprechung stellten die Gutachter folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/28/1 S. 23 Ziff. 4.1):


Konversionsneurotische Fehlentwicklung nach Unfallereignissen vom 22. September 2000 und vom 29. März 2003, differentialdiagnostisch: bewusste (?) Simulation, mit


- 
dissoziativer Bewegungseinschränkung, besonders der Halswirbelsäule


- 
Symptomausweitung


- 
multiplen diffusen Klagen ohne klar objektivierbaren Kern


- 
offensichtlichem Sekundärgewinn, bei


- 
psychosozialer Zwangslage (Schulden)


         Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, nannten die Gutachter eine Osteochondrose C5/6 mit diskreten Foraminalstenosierungen beidseits, eine arterielle Hypertonie und einen Nikotinabusus (Urk. 8/28/1 S. 24 Ziff. 4.2).


         In der zusammenfassenden Beurteilung führten die Gutachter aus, subjektiv klage der Beschwerdeführer in erster Linie über Kopfschmerzen, welche ununterbrochen Tag und Nacht vorhanden seien. Da er nur noch 2 kg tragen, sich kaum mehr bücken und wegen Erschütterungsschmerzen nur noch ganz langsam und vorsichtig" treppab gehen könne, sei seines Erachtens an eine Wiederaufnahme der Arbeit nicht zu denken. Sein zweitwichtigstes Gesundheitsproblem seien Rückenschmerzen (Urk. 8/28/1 S. 22).


         


         Objektiv wirke der Beschwerdeführer vorgealtert und psychisch stumpf, deprimiert und missmutig. Höchst auffällig sei seine konsequente versteifte" Haltung des Kopfes in nach links gewendeter Inklination (Urk. 8/28/1 S. 22 unten). Nebst weiteren klinische Befunden hielten die Gutachter eine manifeste starke Verdeutlichungstendenz beziehungsweise Aggravation fest (Urk. 8/28/1 S. 23 oben). 


         Der beigezogene Psychiater habe auf eine konversionsneurotische Entwicklung mit dissoziativer Bewegungseinschränkung und Symptomausweitung geschlossen und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der beigezogene Rheumatologe habe eine chronifizierte zervikozephale Symptomatik mit grotesk fixierter Fehlhaltung der Halswirbelsäule bei Osteochondrose C5/6 gefunden und veranschlage die Arbeitsunfähigkeit - bei massiver Aggravation und dringendem Verdacht auf Simulation - auf 0 %. Die beigezogene Neurologin habe ein chronisches zervikozephal betontes, zunehmend generalisiertes Schmerzsyndrom diagnostiziert, den Verdacht auf Somatisierungsstörung bei psychoreaktiver Fehlverarbeitung der Unfallfolgen, Aggravation und Depression geäussert und die Arbeitsfähigkeit für leichte, wechselbelastende Tätigkeiten auf 50 % veranschlagt (Urk. 8/28/1 S. 23).


         Sodann führten die Gutachter aus, für die angestammte Tätigkeit als Bauarbeiter schätzten sie die Arbeitsfähigkeit auf 0 % der Norm, dies vor allem aus psychiatrischen und neurologischen Gründen (Urk. 8/28/1 S. 24 Ziff. 5.1).


         Dies gelte auch für alle anderen in Frage kommenden Tätigkeiten, wobei wiederum vorwiegend die psychiatrischen Gegebenheiten, weniger die neurologischen, die Grenzen setzten (Urk. 8/28/1 S. 24 Ziff. 5.2).


         Als mögliche medizinische Massnahmen nannten die Gutachter, sofern der Beschwerdeführer dazu motiviert wäre, eine Psychotherapie, mit Einschluss der Familie, in seiner Muttersprache (Urk. 8/28/1 S. 24 Ziff. 5.3). 


         Als Schlussbemerkungen führten die Gutachter aus (Urk. 8/28/1 S. 25 Ziff. 6):


         
Wir sind uns bewusst, dass dieses Gutachten mit mehr Unsicherheitsfaktoren behaftet ist als üblich, in erster Linie, weil sich der Versicherte einer seriösen Abklärung und Untersuchung weitgehend entzieht, und in zweiter, weil zur besseren Wahrheitsfindung Zeit, Geld und detektivisches Können von Nöten wären, welche die Möglichkeiten eines medizinischen Gutachtens im Rahmen der MEDAS bei Weitem sprengen.


         In Beantwortung von Zusatzfragen der SUVA führten die Gutachter unter anderem aus, das so genannte typische Beschwerdebild" sei nur für medizinische Laien typisch; solche Beschwerden seien in der Gesamtpopulation (respektive in einem Kontrollkollektiv ohne Halswirbelsäulendistorsionstrauma) so häufig (und könnten auch gut angelernt werden, sofern dafür eine Belohnung anstehe), dass die Zuordnung völlig arbiträr sei (Urk. 8/28/1 S. 25 Ziff. 7.2.1). 


         Zur Frage unfallfremder Ursachen führten sie aus, der tiefere Grund der Beschwerden dürfte in der Persönlichkeitsstruktur und der (schwierig eruierbaren) persönlichen und psychosozialen Vorgeschichte zu finden sein. Die Unfallereignisse als vordergründige Auslöser respektive Amplifizierer gäben dem Beschwerdeführer und seiner Umgebung die Rechtfertigung, in die Opferrolle zu schlüpfen, zumal diese mit erheblichem Sekundärgewinn verbunden sei (Urk. 8/28/1 S. 26 Ziff. 7.3.1). 


         Die Frage, ob und welche Beschwerden organischer Genese seien, könne so nicht beantwortet werden; jedenfalls stünden die mageren" klinisch und radiologisch fassbaren Alterationen in keinem Verhältnis zur (bewussten, halbbewussten oder unbewussten?) überdeutlichen psychischen" (zentralnervösen) Überlagerung (Urk. 8/28/1 S. 26 Ziff. 7.3.2). Die Frage einer dauerhaften Integritätsbeeinträchtigung verneinten die Gutachter, dies ausdrücklich im Gegensatz zur neurologischen Konsiliaria, da sie zu wenig solides Substrat fänden und die Möglichkeit der Simulation offen lassen müssten (Urk. 8/28/1 S. 27 Ziff. 7.10.1).


3.8     Auf Zuweisung durch Dr. C.___ am 4. April 2005 (Urk. 8/20 = Urk. 3/21) fand am 26. Mai 2005 im Rahmen der rheumatologischen interdisziplinären Schmerzsprechstunde (RISS) eine psychosomatisch-psychiatrische Beurteilung an der Abteilung Psychosoziale Medizin des Universitätsspitals K.___ (K.___) statt (Urk. 8/85/1/6-7 = Urk. 3/19). Es wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 8/85/1/7 oben):


- 
Dysthymie (depressive Entwicklung) (ICD-10: F34.1)


- 
Verdacht auf dissoziative Fehlhaltung der HWS (ICD-10: F44.4)


- 
Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0)


         Für die Fehlverarbeitung der Unfallfolgen wurden folgende Faktoren als bedeutsam erachtet: fehlende Deutschkenntnisse, geringe Akkulturation, Verunsicherung durch ausstehenden Rentenentscheid, fehlende psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten in der Muttersprache. Die Vermutung einer Simulation dürfte für den Beschwerdeführer äusserst kränkend gewesen sein. Die Arbeitsunfähigkeit sei, wie im MEDAS-Gutachten erwähnt, ganz überwiegend aus psychosomatisch-psychiatrischer Sicht längerfristig als 100 % zu beurteilen (Urk. 8/85/1/7 Mitte).


         Am 6. Juni 2005 wurde über die im Rahmen der RISS getätigten Abklärungen berichtet (Urk. 8/85/1/49-55): 


         Klinisch zeige sich ein chronifiziertes zervikozephales und zervikospondylogenes Schmerzsyndrom bei deutlicher Schmerzverarbeitungsstörung und Somatisierungstendenz. Eine klinische Untersuchung sei aufgrund der fixierten Fehlhaltung der HWS beinahe unmöglich gewesen. Die strukturellen Probleme alleine erklärten weder das ausgeprägte Schon- und Schmerzverhalten noch die grossen Einschränkungen der Handlungsfähigkeit des Beschwerdeführers im Rahmen der beruflichen Partizipation. In der Selbstsorge sei der Beschwerdeführer selbständig und das Freizeitverhalten sei durch die Krankheit nicht beeinträchtigt worden (Urk. 8/85/1/49 unten). Das zentrale Problem scheine aus ergotherapeutischer Sicht der Umgang mit den Schmerzen sowie das Verhalten und die Einstellung des Beschwerdeführers gegenüber seiner Krankheit, wodurch er vollständig passiv, inaktiv und handlungsunfähig werde (Urk. 8/85/1/-49-50). Die religiöse Haltung (vgl. Urk. 8/85/1/53 Mitte), das Gesundheitsverstehen und die familiären und sozialen Kontextfaktoren (Hilfestellung durch Angehörige, IV-Antrag, schlechte Chancen auf dem Arbeitsmarkt) unterstützten das passive Verhalten und wirkten verstärkend auf die aktuelle Schmerzproblematik (Urk. 8/85/1 50 oben).


3.9     Am 10. August 2005 nahm Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, zur Frage einer Integritätseinbusse Stellung (Urk. 8/85/1/10-13). Nach Wiedergabe der bisherigen aktenkundigen Beurteilungen kam er zum Schluss, die ihm unterbreitete Frage könne erst nach Abschluss der angezeigten und möglicherweise in Angriff genommenen Behandlungen, frühestens Anfang 2007, beantwortet werden. Dabei legte er Nachdruck auf die Feststellung, dass sich von den im Bericht der RISS empfohlenen Massnahmen (psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung einschliesslich Intensivierung der medikamentösen Massnahmen sowie Teilnahme an einer Schmerzgruppe) eine Verbesserung des Beschwerdebildes durchaus erwarten lasse, worauf auch der Beschwerdeführer nachdrücklich aufmerksam gemacht werden sollte (Urk. 8/85/1/13 Mitte).


 


4.


4.1     Die ärztlichen Beurteilungen stimmen darin überein, dass für die gefundenen körperlichen Beschwerden - namentlich die als grotesk bezeichnete Schiefhaltung des Kopfes - keine organische, strukturelle Ursache auszumachen ist. In Ermangelung einer nachvollziehbaren organischen Genese der Beschwerden und der HWS-Fehlhaltung wurden zwei Erklärungsmöglichkeiten erwogen. 


         Einerseits wurde die Variante einer Simulation in Erwägung gezogen (vgl. insbesondere Erw. 3.7). Diese Hypothese wurde von den MEDAS-Gutachtern nicht weiter verfolgt, weil sie dazu keinen Auftrag und auch nicht die entsprechenden Mittel hatten. Die Beschwerdegegnerin und die SUVA sind den dazu vorhandenen Hinweisen, soweit ersichtlich, nicht weiter nachgegangen. Da auch das angerufene Gericht keine Möglichkeit hat, mit seinen Mitteln eine allfällige Simulation aufzudecken, lässt sich diese Hypothese hier nicht weiterverfolgen.


         Andererseits wurde - von allen beurteilenden Ärzten - eine psychische Fehlverarbeitung der Folgen des Unfalls vom 22. September 2000 als denkbare Erklärung herangezogen und es wurden entsprechende Diagnosen gestellt. Darauf ist näher einzugehen.


4.2     Nach dem erfolglosen Rehabilitationsaufenthalt vom Oktober/November 2001 wurden diagnostisch unter anderem Hinweise auf eine Symptomausweitung, ein fear-avoidance Muster und ein Verdacht auf depressive Entwicklung festgehalten (vorstehend Erw. 3.2). Auch die behandelnde Rheumatologin diagnostizierte im Februar 2002 - in der Annahme, der Beschwerdeführer befinde sich in psychiatrischer Behandlung - einen Verdacht auf depressive Entwicklung (vorstehend Erw. 3.3). Im Anschluss an die Rehabilitation im März/April 2002 wurde eine psychoreaktive Fehlentwicklung im Sinne einer Symptomausweitung mit Angststörung festgehalten (vorstehend Erw. 3.4). Im MEDAS-Gutachten wurde im März 2005 als einzige relevante Diagnose eine konversionsneurotische Fehlentwicklung mit dissoziativer Bewegungseinschränkung der HWS, Symptomausweitung, multiplen diffusen Klagen ohne objektivierbaren Kern sowie offensichtlichem Sekundärgewinn festgehalten (vorstehend Erw. 3.7). Die Ärzte der Schmerzsprechstunde des K.___ schliesslich diagnostizierten im Mai 2005 eine Dysthymie (depressive Entwicklung), einen Verdacht auf dissoziative Fehlhaltung der HWS und eine Somatisierungsstörung (vorstehend Erw. 3.8).


4.3     Die genannten Diagnosen fallen - mit Ausnahme der anfänglich (und später als Klammerbemerkung zur diagnostizierten Dysthymie) ebenfalls erwähnten möglichen depressiven Entwicklung - alle in die ICD-10-Kategorien F40 bis F48, welche die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen umfassen. 


         Gemäss Prof. Dr. med. M.___ (Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, N.___) werden somatoforme beziehungsweise funktionelle Störungen diagnostiziert, wenn anhaltende Körperbeschwerden nach angemessener Untersuchung nicht ausreichend durch eine peripher-organische Pathologie erklärt werden können (M.___, Zur Begutachtung somatoformer Störungen, Praxis, Schweizerische Rundschau für Medizin, 2007, S. 2007 ff., S. 2007). Die Klassifikation - so M.___ - ist unübersichtlich und verwirrend, weil die Beschwerden, soweit sie bei den psychischen Störungen klassifiziert werden, zum grösseren Teil als somatoforme Störungen (F45) und zum kleineren Teil etwa als Konversionsstörungen (F44 = dissoziative Störungen) oder Neurasthenie (F48.0) klassifiziert werden. In der somatischen Medizin werden die Störungen etwa als Reizdarmsyndrom (K58.9), Fibromyalgie (M79.7) oder Erschöpfungssyndrom (G93.3) klassifiziert (M.___, a.a.0., S. 2007 unten). Überdies sind Überlappungen zwischen somatoformen, Angst- und depressiven Störungen eher die Regel (M.___, a.a.O., S. 2008 oben). 


4.4     Aus diesen Darlegungen ist zu schliessen, dass bei somatoformen beziehungsweise funktionellen Störungen hinsichtlich der genauen Diagnosestellung im Einzelfall mit erheblichen Unsicherheiten und Unschärfen zu rechnen ist. Vor dem gemeinsamen Hintergrund nicht-objektivierbarer anhaltender körperlicher Beschwerden manifestiert sich ein erhebliches medizinisches Ermessen, welches dazu führt, dass bei vergleichbaren Beschwerdekomplexen nicht notwendigerweise identische Diagnosen gestellt werden, sondern im Gegenteil die gleiche Krankheit unter Umständen als psychische - oft im Bereich der somatoformen Störung im engeren Sinn (F45) - oder aber als körperliche Störung verstanden wird.


         Dieser engen Verwandtschaft unterschiedlicher diagnostischer Benennungen hat die Rechtsprechung des heutigen Bundesgerichts bereits Rechnung getragen. Die mit BGE 130 V 352 bezogen auf die spezifische Diagnose der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.4) begründete Praxis zur Frage der Zumutbarkeit im Umgang mit anhaltenden Schmerzen wurde mit BGE 132 V 70 auf die Fibromyalgie und mit einem Entscheid vom 9. Februar 2007 (I 9/07) auf eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung" übertragen. 


         Geht man davon aus, dass mit dieser Praxis - vergleichbar der Formulierung im auf 1. Januar 2008 in Kraft tretenden neuen Absatz 2 von Art. 7 ATSG, wonach Erwerbsunfähigkeit nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist - eine wertende Beurteilung in all jenen Fällen stattfinden soll, in denen näher zu prüfen ist, ob ein aktiver, zur Erwerbsfähigkeit hinführender Umgang mit anhaltenden Schmerzen als zumutbar zu erachten ist, so gebieten Logik und Rechtsgleichheit, nicht nur bei einzelnen speziellen Diagnosen (wie der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der Fibromyalgie) so zu verfahren, sondern immer dann, wenn anhaltende körperliche Schmerzen ohne erkennbare organisch-strukturelle Ursachen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen.


4.5     So verhält es sich auch hier. Ungeachtet der teilweise etwas unterschiedlichen Diagnosen ergibt sich aus einer Gesamtschau der ärztlichen Beurteilungen, dass der Beschwerdeführer auf der somatischen Ebene - von ihm als schmerzhaft erlebte - Probleme hat, für welche in Ermangelung eines organischen Substrats einzig psychogene Ursachen in Frage kommen. Auf diese bezogen stellt sich die gleiche Frage wie bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der Fibromyalgie, nämlich ob dem Beschwerdeführer ein schadenmindernder Umgang mit den Beschwerden zuzumuten ist. Mithin ist analog BGE 130 V 352 und 132 V 70 zu prüfen, ob von einer Unzumutbarkeit auszugehen ist.


4.6     Eine nebst der Grundproblematik bestehende Depression von erheblicher Ausprägung oder eine andere eigenständige psychische Krankheit sind nicht diagnostiziert. Unter dem Aspekt einer allfälligen erheblichen psychischen Komorbidität ist somit die Zumutbarkeit zu bejahen. 


         Bei den alternativ in Frage kommenden, in einer Gesamtwürdigung zu prüfenden Kriterien entfällt vorliegend dasjenige der zusätzlichen gravierenden somatischen Erkrankung. Ein chronifizierter Verlauf liegt zwar vor, allerdings betrifft er gerade die organisch nicht objektivierbare und vorliegend zu würdigende Problematik. Für einen allfälligen vollständigen sozialen Rückzug gibt es ebenfalls keine Anzeichen, wurde doch im Gegenteil festgehalten, das Freizeitverhalten des Beschwerdeführers sei durch die Krankheit nicht beeinträchtigt worden (vorstehend Erw. 3.8). 


         Ausserordentlich deutlich sind hingegen die Feststellungen zum sekundären Krankheitsgewinn (vorstehend Erw. 3.7), dessen zentrale Rolle geradezu augenfällig erscheint. Schliesslich ist zur Therapieresistenz trotz guter Compliance als weiterem Kriterium zu bemerken, dass letztere ausserordentlich fraglich erscheint. Hier ist insbesondere bemerkenswert, dass der Beschwerdeführer offenbar gegenüber der behandelnden Rheumatologin den Eindruck erweckt hat, er sei bei einem namentlich genannten Psychiater in Behandlung, während dieser auch ein Jahr später berichtete, den Beschwerdeführer noch nie gesehen zu haben (vorstehend Erw. 3.3). Nicht zu vernachlässigen ist auch der Hinweis im MEDAS-Gutachten, dass eine Beurteilung in hohem Masse deshalb erschwert sei, weil sich der Beschwerdeführer einer Abklärung und Untersuchung weitgehend entziehe. 


         Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass einerseits gemäss der Einschätzung der Ärzte der Schmerzsprechstunde des K.___ die passive Einstellung des Beschwerdeführers - zusammen mit den dies unterstützenden soziokulturellen und familiären Faktoren - das eigentlich zentrale Problem darstellen. Andererseits ist gemäss der aktuellsten psychiatrischen Beurteilung (vorstehend Erw. 3.9) sehr wohl anzunehmen, dass sich diesbezüglich etwas ändern könnte, wenn der Beschwerdeführer den Willen aufbrächte, sich ernstlich auf eine Behandlung einzulassen.


         Die Würdigung all dieser Umstände führt zum eindeutigen Schluss, dass es dem Beschwerdeführer zumuten ist, die nötige Willensanstrengung aufzubringen und anstelle seiner bisher an den Tag gelegten Passivität die seine Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Hürden aktiv anzugehen und zu überwinden.


4.7     Somit ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht angenommen hat, dass keine versicherungsrechtlich massgebende Erwerbsunfähigkeit vorliegt.


         Der angefochtene Entscheid ist deshalb zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Rechtsanwalt Dr. Jürg Baur


- Bundesamt für Sozialversicherungen


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).