zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00158 · 2007-09-25 · de
Psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen; natürliche und adäquate Kausalität. (BGE 8C_743/2007)


UV.2006.00158


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 25. September 2007


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Werner Greiner


Ankerstrasse 24, 8004 Zürich


 


gegen


 


SWICA Versicherungen


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


CSS Kranken-Versicherung AG


Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


Beigeladene


 


Zustelladresse: CSS Versicherung Service-Center Ost


Postfach, 8021 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       R.___, geboren 1966, war als selbständig Erwerbstätige freiwillig bei den SWICA Versicherungen gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 24. Juli 2003 zog sie sich bei einem Autounfall in A.___ Verletzungen an Kopf und Rücken zu (Urk. 8/1).


         Assistenzarzt Dr. med. B.___ und Oberassistenzarzt Dr. med. C.___ vom Kantonsspital D.___, wo die Versicherte nach der Rückkehr in die Schweiz behandelt wurde, diagnostizierten am 29. Juli 2003 eine HWS-Distorsion (Urk. 8/9; vgl. auch Urk. 8/2 und 8/10). Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, reichte am 23. März 2004 seinen Bericht zu den Akten (Urk. 8/19). Dr. med. F.___, Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 8. November 2004 und 18. Januar 2005 Bericht (Urk. 8/42-43). Am 17. Mai 2005 erstellten die Gutachter des G.___ ihr Gutachten (Urk. 8/49).


         Mit Verfügung vom 5. Dezember 2005 (Urk. 8/73) verneinten die SWICA Versicherungen ihre Leistungspflicht ab 1. November 2003 mit der Begründung, dass die noch vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 24. Juli 2003 stünden und dass - selbst wenn die natürliche Kausalität zu bejahen wäre - die Adäquanz fehlte. Die SWICA Versicherungen verzichteten darauf, die bereits erbrachten Versicherungsleistungen zurückzufordern (auch soweit es Leistungen betraf, die nach dem Einstellungszeitpunkt erbracht wurden). Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 20. Januar 2006 (Urk. 8/83) Einsprache erheben. Die SWICA Versicherungen wiesen die Einsprache mit Entscheid vom 6. Februar 2006 (Urk. 2) ab.


2.         Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 8. Mai 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.   Die Verfügung [richtig: Der Einspracheentscheid] vom 6. Februar 2006 sei aufzuheben.


2.   Der Beschwerdeführerin seien auch ab 1. November 2003 die gesetzlichen und vertraglichen Leistungen zu erbringen.


         Die SWICA Versicherungen liessen in ihrer Beschwerdeantwort vom 14. August 2006 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Mit Verfügung vom 17. August 2006 (Urk. 11; vgl. auch Urk. 12) wurde die Krankenversicherung der Versicherten, die CSS Kranken-Versicherung AG, zum Prozess beigeladen und ihr Frist zur Stellungnahme angesetzt. Sie liess sich jedoch nicht vernehmen. Mit Verfügung vom 4. Oktober 2006 (Urk. 13) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung ihrer Leistungen per Ende Oktober 2003 - gestützt auf das Gutachten des G.___ - im Wesentlichen damit, dass ab diesem Zeitpunkt keine somatischen Unfallfolgen mehr vorhanden gewesen seien und zwischen den psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin und dem Unfallereignis vom 24. Juli 2003 kein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Überdies wäre, selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen wäre, die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zu verneinen.


2.2         Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass das Gutachten des G.___ keine hinreichende Beurteilungsgrundlage bilde. Das Gutachten sei nicht überzeugend; die Schlussfolgerungen der Gutachter seien nicht nachvollziehbar begründet. Die Beschwerdeführerin sei zu 100 % arbeitsunfähig. Ihre heutigen Beschwerden stünden fraglos in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 24. Juli 2003. Vor diesem Unfall sei sie eine starke, dominierende und aktive Person gewesen, die den Alltag trotz erheblicher beruflicher und familiärer Belastungen gut gemeistert habe. Seit dem Unfall sei alles anders. Auch die Adäquanz sei vorliegend zu bejahen, denn es sei von einem schweren Unfall auszugehen: Die Beschwerdeführerin sei seinerzeit zusammen mit ihrem ehemaligen Ehemann und den Kindern auf einer Landstrasse in Ex-Jugoslawien gefahren. Das Fahrzeug sei von einem Tanklastwagen touchiert worden. In der Folge habe sich das Auto mehrmals überschlagen. Während die anderen Insassen das Auto hätten verlassen können, sei die Beschwerdeführerin im Wagen liegen geblieben. Sie sei herausgeholt worden. Es handle sich somit um einen Unfall von erheblicher Dramatik. Die Beschwerdeführerin habe in Lebensgefahr geschwebt. Es grenze an ein Wunder, dass keine schwersten Verletzungen eingetreten seien. Vor allem das mehrfache Überschlagen des Wagens hebe den Unfall von solchen aus dem mittleren Bereich ab. Somit sei die Adäquanz ohne Weiteres zu bejahen. Aber selbst dann, wenn von einem Unfall im mittleren Bereich ausgegangen würde, wäre der adäquate Kausalzusammenhang gegeben. Fraglos sei der Unfall zumindest im oberen Bereich der mittleren Unfälle (Grenzfall zu den schweren Unfällen) anzusiedeln, weshalb die Adäquanz, da der Unfall unbestrittenermassen besonders eindrücklich gewesen sei, auch in diesem Fall zu bejahen wäre. Hinzu komme, dass die Beschwerdeführerin auch an körperlichen Dauerschmerzen (starke Nacken-, Schulter- und Handschmerzen rechts) leide und demzufolge noch ein weiteres Adäquanzkriterium erfüllt sei.


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht per Ende Oktober 2003 verneint hat, weil ab diesem Zeitpunkt weder somatische noch psychische Unfallfolgen mehr vorlagen. Hinsichtlich der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen ist neben der natürlichen Kausalität auch die Frage der Adäquanz umstritten.


3.2     Dr. C.___ und Dr. B.___ hielten in ihrem Bericht vom 29. Juli 2003 (Urk. 8/9) fest, dass sie die Beschwerdeführerin am 25. Juli 2003 ambulant behandelt hätten. Die Beschwerdeführerin habe ihnen berichtet, dass sie tags zuvor einen Autounfall in Ex-Jugoslawien gehabt habe. Sie könne sich an den Unfallhergang noch genau erinnern. Ihr Fahrzeug habe sich mehrmals überschlagen und sei auf dem Dach gelandet. Sie habe keine retrograde Amnesie und klage nur über Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule. Die Beschwerdeführerin sei in einem lokalen Spital mit einem Gips in der HWS-Region versorgt worden, der die Beschwerdeführerin störe. Die beiden Ärzte diagnostizierten eine HWS-Distorsion.


         Oberärztin Dr. med. H.___ vom Kantonsspital D.___ diagnostizierte am 4. September 2003 eine HWS-Distorsion sowie eine vorbestehende Osteochondrose C5/6 und C6/7 mit Diskushernie (vor allem bei C6/7) ohne Kompression neuraler Strukturen. Die Beweglichkeit der HWS habe sich verbessert. Die Beschwerdeführerin klage über Kopfschmerzen, gestörten Schlaf und Nervosität (Urk. 8/10).


         Dr. B.___ erhob in seinem Bericht vom 11. November 2003 (Urk. 8/2) folgenden Befund: Deutliche muskuläre Verspannung im Bereich der HWS. Schmerzen bei allen Bewegungsrichtungen in der HWS-Region. Klopfschmerz über C5/C6. Kompressionsschmerz positiv. Distraktionsschmerz positiv. Keine sensomotorischen Defizite. Regelhafte Reflexe bei guter Kraft der Kennmuskulatur (M5). Es gebe keine Hinweise auf ossäre Läsionen.


         Dr. E.___ führte in seinem Bericht vom 23. März 2004 (Urk. 8/19; vgl. dazu auch Urk. 8/18) aus, dass er die Beschwerdeführerin seit dem 22. Dezember 2003 wegen der psychischen Unfallfolgen behandle. Es lägen eine posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) mit Flashbacks, Übererregung und Schlafstörung sowie eine chronisch rezidivierende Cephalea nach HWS-Schleudertrauma vor. Das PTSD sei eine Unfallfolge. Die Beschwerdeführerin müsse je nach Zustand mehrmals wöchentlich ihren Arbeitsplatz (Gastwirtschaftsbetrieb) verlassen, weil sie sonst wegen ihrer unkontrollierten Wutausbrüche Gäste und Personal bedrohen würde. Am 27. April 2004 teilte Dr. E.___ der Beschwerdegegnerin mit, dass die Beschwerdeführerin die Therapie abgebrochen habe. Seit dem 23. März 2004 habe er sie nicht mehr gesehen (Urk. 8/22).


         Dr. F.___ berichtete am 18. Januar 2005 darüber, dass die Beschwerdeführerin seit dem 13. April 2004 wegen einer schweren Depression bei ihr in ambulanter psychiatrischer Behandlung stehe. Sie habe an massiven Schlafstörungen, Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit, Perspektivlosigkeit, Selbstanklagen, Suicidalität und einem Gefühl, sich sehr verändert zu haben, gelitten. Sie habe sich zurückgezogen, am liebsten mit niemandem gesprochen und nur noch mit Mühe arbeiten können. Nach ihrer Beurteilung liege bei der Beschwerdeführerin nicht (mehr) eine posttraumatische Belastungsstörung vor, die nach dem Unfall von Dr. E.___ therapeutisch behandelt worden sei. Vielmehr sei von einer durch den Unfall ausgelösten Depression auszugehen. Die schwere Alzheimererkrankung des Vaters der Beschwerdeführerin, die im Jahre 2004 diagnostiziert worden sei, belaste sie noch zusätzlich. Seit einigen Monaten klage sie nun auch über Schmerzen im Arm, weshalb sie sich nunmehr diesbezüglich untersuchen lasse (Urk. 8/43).


         Dr. med. I.___, Spezialärztin FMH für Innere Medizin, Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, vom Ärztlichen Begutachtungsinstitut ABI erhoben in ihrem Gutachten vom 17. Mai 2005 (Urk. 8/49) folgende Diagnosen:


1. Zervikobrachiales Schmerzsyndrom rechts (ICD-10 M53.0)


-     leichtes tendomyotisches Zervikalsyndrom ohne radikuläre und/oder spinale Funktionsstörungen bei


-         degenerativen Veränderungen der HWS


-         Status nach Verkehrsunfall mit HWS-Distorsion am 24.7.03


-     ohne Nachweis einer relevanten neurogenen Läsion


-     Status nach CTS-Revision im 10/01 und Ulnaris-Revision am distalen Unterarm und am Handgelenk im 12/01 mit diskreten elektrophysiologischen Residuen


2. Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (ICD-10 F43.21)


         Von Anfang an hätten die Beschwerden des Bewegungsapparates nicht im Vordergrund gestanden; dies ergebe sich aus den Akten und den Angaben der Beschwerdeführerin. Die Behandlung in der Orthopädischen Klinik des Kantonsspitals D.___ sei am 21. Oktober 2003 abgeschlossen worden. Aus den späteren hausärztlichen Berichten ergebe sich, dass ausschliesslich die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin behandelt worden seien. Nach den Angaben der Beschwerdeführerin sei es nach dem Unfall mit einer Latenz von einem Jahr zu einer Beschwerdeakzentuierung gekommen mit Schmerzen im Hand-, Arm- und Schulter-Nacken-Bereich. Weitere Abklärungen und Behandlungen seien aber offenbar erst Ende 2004 erfolgt. Aus neurologischer Sicht bestehe ein geringfügiger organischer Kern der Beschwerden mit leichtem tendomyotischen Zervikalsyndrom und radiologisch dokumentierten leichten degenerativen Veränderungen sowie mit einem Zustand nach zwei Handoperationen rechts (klinisch ohne relevante Residuen). Aufgrund der erfolgten HWS-Distorsion habe vorübergehend eine Arbeitsunfähigkeit (wie in den Akten verzeichnet) bestanden. Aufgrund des weiteren Verlaufs und der aktuellen Untersuchungsbefunde könnten jedoch aus neurologischer Sicht keine nennenswerten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf der Beschwerdeführerin (Geschäftsführerin eines Restaurants) begründet werden. Aus psychiatrischer Sicht liege eine Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion vor. Die Beschwerdeführerin habe durch ihre Mutter zu wenig Zuwendung und Unterstützung erfahren und leide an einem labilen Selbstwertgefühl, das sie durch Leistung kompensiert habe. Dies sei nun aufgrund der Beschwerden nicht mehr möglich gewesen; in der Folge sei sie depressiv geworden. Dieses mangelnde Selbstwertgefühl, das sie mit Leistung kompensiert habe, reiche aber nicht aus, um die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung zu stellen. Die Beschwerdeführerin sei vor dem Unfall mit ihrem Leben recht zufrieden gewesen, habe eine gute Beziehung zu ihren Kindern gehabt und auch in ihren Beziehungen zu Dritten hätten sich keine Anhaltspunkte für eine ausgeprägte Selbstbezogenheit gezeigt. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 %. Dies werde durch die depressive Störung mit depressiven Verstimmungen, erhöhter Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und den sozialen Rückzug begründet. Es liege keine schwere depressive Störung vor. 


         Zusammenfassend hielten die Gutachter fest, dass aufgrund der geringgradigen Befunde aus neurologischer Sicht in der angestammten Tätigkeit keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. Höchstens körperlich anhaltend schwere Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin theoretisch nicht mehr zumutbar. Aus internistischer und anderweitig somatischer Sicht bestünden keine zusätzlichen Befunde und Diagnosen, die die Arbeitsfähigkeit tangierten. Aufgrund ihrer psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung sei der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (ganztägige Tätigkeit mit einer Leistungseinbusse von 20 %) zu attestieren. In der Konsensbesprechung habe sich den Gutachtern eine Explorandin präsentiert, die sich seit einigen Wochen ganz aus dem beruflichen Leben zurückgezogen habe, was jedoch aufgrund der objektivierbaren Befunde nicht nachvollzogen werden könne. Die Beschwerdeführerin sei vom 24. Juli bis 2. September 2003 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Danach sei - wie erwähnt - von einer Arbeitsunfähigkeit von 20 % auszugehen. Zur Kausalitätsfrage äusserten sich die Gutachter folgendermassen (Urk. 8/49 S. 17): Zur Kausalität ist anzumerken, dass aus somatischer Sicht für körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten, so auch die angestammte, keine Arbeitsunfähigkeit begründet werden kann. Dementsprechend erübrigt sich auch die Kausalitätsfrage aus somatisch-neurologischer Sicht. Viele Monate nach dem Unfall entwickelten sich die psychischen Probleme, grundsätzlich einer Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion zuzuordnen. Da jedoch das auslösende Moment der Anpassungsstörung nicht mehr unfallkausal begründet werden kann, ist folgerichtig auch die damit verknüpfte psychische Störung nicht direkt unfallkausal nachzuvollziehen. Es liegen also zusätzliche Faktoren vor, die diese ungünstige Entwicklung aus psychischer bzw. psychiatrischer Sicht mitbegünstigten. Diesbezüglich hielten die Gutachter weiter Folgendes fest (Urk. 8/49 S. 17): Mit anderen Worten überlastete sich also die Explorandin mehrere Jahre massiv, kam durch den Unfall aus dem Gleichgewicht und bekam einige Zeit danach Probleme, indem sie das vorangehende, eigentlich massiv überhöhte Belastungsprofil nicht mehr erlangen konnte. Ein derartig überhöhtes Belastungsprofil lässt sich aber nicht über unbegrenzte Zeit aufrecht erhalten, eine Dekompensation durch irgendeine Ursache ist vorprogrammiert. Die Gutachter nahmen zudem auch zu früheren ärztlichen Einschätzungen Stellung (vgl. Urk. 8/49 S. 18). Dabei hielten sie ausdrücklich fest, dass infolge des erlittenen Schleudertraumas keine Arbeitsunfähigkeit mehr bestehe und dass aus psychiatrischer Sicht keine posttraumatische Belastungsstörung vorliege.


3.3


3.3.1         Vorweg ist festzuhalten, dass die in der Beschwerdeschrift vorgetragene Kritik am Gutachten des Ärztlichen Begutachtungszentrums ABI (mit einer nachfolgend zu behandelnden Ausnahme) weitgehend unbegründet ist. Vielmehr entspricht es den in Erw. 1.4 formulierten Anforderungen. Es ist umfassend und beruht auf allseitigen fachärztlichen Untersuchungen. Das Gutachten berücksichtigt die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der Vorakten abgefasst. Die Gutachter setzten sich eingehend mit früheren ärztlichen Einschätzungen auseinander und begründeten nachvollziehbar weshalb sie in gewissen Punkten zu anderen Ergebnissen kamen. Die medizinischen Zusammenhänge und die daraus resultierenden Schlüsse und Beurteilungen werden einleuchtend und nachvollziehbar begründet. Es kann somit festgehalten werden, dass zur Entscheidfindung grundsätzlich auf das genannte Gutachten abgestellt werden kann.


3.3.2   Aus dem Gutachten des Ärztlichen Begutachtungszentrums ABI (Urk. 8/49) ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin keine Residuen des am 24. Juli 2003 erlittenen Schleudertraumas der Halswirbelsäule mehr vorliegen. Die Gutachter hielten diesbezüglich ausdrücklich fest, dass bezüglich des Schleudertraumas aus neurologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit mehr begründet werden könne. Weiter ist erstellt, dass keine somatischen Unfallfolgen mehr vorliegen. Bereits am 21. Oktober 2003 wurde die Behandlung in der Orthopädischen Klinik des Kantonsspitals D.___ abgeschlossen.


         Aus dem Gutachten des Ärztlichen Begutachtungszentrums ABI geht aber auch hervor, dass bei der Beschwerdeführerin erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen psychischer Natur vorliegen. Dies ist vorliegend zwischen den Parteien zu Recht auch nicht strittig. Umstritten ist diesbezüglich allerdings die Frage, ob die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 24. Juli 2003 stehen oder nicht. Die Gutachter des Ärztlichen Begutachtungszentrums ABI verneinten diese Frage - wie in Erw. 3.2 wiedergegeben - letztlich mit dem Argument, dass sich die Beschwerdeführerin über lange Zeit massiv überlastet habe und dann durch den Unfall aus dem Gleichgewicht gekommen sei. Da sich ein solch überhöhtes Belastungsprofil aber ohnehin nicht unbegrenzt lange aufrecht erhalten lasse, sei eine Dekompensation durch irgendeine Ursache vorprogrammiert gewesen (Urk. 8/49). Insoweit kann der Folgerung der Gutachter, dass der natürliche Kausalzusammenhang zu verneinen sei, nicht zugestimmt werden. Nach dem oben in Erw. 1.2 wiedergegebenen, sehr weiten Kausalitätsbegriff ist es nämlich nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache einer gesundheitlichen Störung ist. Es reicht vielmehr aus, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person verletzt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind somit alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Insoweit massgebend ist vorliegend die einleuchtende und nachvollziehbare Feststellung der Gutachter, dass die Beschwerdeführerin, die sich seit geraumer Zeit in Familie und Beruf massiv überlastet und überfordert hatte, durch den Unfall aus dem Gleichgewicht gekommen sei und danach die psychischen Probleme entwickelt habe (Urk. 8/49 S. 17). Damit bestätigten die Gutachter aber auch, dass der Unfall vom 24. Juli 2003 ein Teil der vorliegend relevanten Kausalkette ist. Mit anderen Worten kann er nicht weggedacht werden, ohne dass auch die vorhandene psychische Gesundheitsstörung entfiele. Somit steht fest, dass - ausgehend vom im Unfallversicherungsrecht anwendbaren, sehr weit gefassten Kausalitätsbegriff - zwischen dem Unfallereignis vom 24. Juli 2003 und den vorliegenden psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Daran ändert sich auch durch die Auffassung der Gutachter nichts, dass sich ein so stark überhöhtes Belastungsprofil nicht auf unbestimmt lange Zeit aufrecht erhalten lasse, weil eine Dekompensation durch irgendeine Ursache ohnehin vorprogrammiert sei (Urk. 8/49 S. 17). Zum einen steht nämlich nicht unbedingt fest, dass es - ohne den Unfall - überhaupt zu irgendeiner Dekompensations-Ursache gekommen wäre. Und zum anderen bedarf es keiner weiteren Ausführungen, dass - selbst wenn eine andere Ursache die Dekompensation irgendwann ausgelöst hätte - die psychischen Beschwerden nicht zur gleichen Zeit eingetreten wären wie die nunmehr zur Diskussion stehenden, mithin die durch den Unfall vom 24. Juli 2003 verursachten.


         


         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass zwischen dem Unfallereignis vom 24. Juli 2003 und den vorliegenden psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Dieser Schluss steht im Übrigen auch mit den Einschätzungen von Dr. E.___ (Urk. 8/19) und Dr. F.___ (Urk. 8/43) im Einklang.


3.4


3.4.1   Zu prüfen bleibt, ob auch ein adäquater Kausalzusammenhang vorliegt.


         Der Autounfall vom 24. Juli 2003 ereignete sich gemäss der Sachverhaltsdarstellung in der Beschwerdeschrift folgendermassen (Urk. 1 S. 6): Die Beschwerdeführerin fuhr seinerzeit zusammen mit ihrem Ex-Ehemann und den Kindern auf einer Landstrasse in Ex-Jugoslawien. Dabei wurde das Fahrzeug von einem Tanklastwagen touchiert. In der Folge überschlug sich das Auto mehrmals. Während die anderen Insassen das Auto verlassen konnten, blieb die Beschwerdeführerin im Auto liegen. Sie musste herausgeholt werden. 


Soweit die Beschwerdeführerin geltend machen liess, dass es sich beim erlittenen Unfall um einen schweren Unfall beziehungsweise eventualiter um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den schweren Unfällen gehandelt habe, kann ihr nicht gefolgt werden. Zwar ist einerseits zu berücksichtigen, dass sich der Wagen der Beschwerdeführer zweimal (vgl. Urk. 8/7) überschlug, weshalb das Unfallereignis nicht zu bagatellisieren ist. Andererseits besteht aber auch kein Anlass, ihn zu dramatisieren. Diesbezüglich ist daran zu erinnern, dass die übrigen Insassen des Unfallwagens unverletzt blieben und dass auch die Beschwerdeführerin nach dem Unfall lediglich ambulant versorgt werden musste. Nach Abwägung aller Umstände ist von einem mittelschweren Unfallereignis im eigentlichen Sinne auszugehen, wobei weder ein Grenzfall zu den schweren noch zu den leichten Unfällen vorliegt.


3.4.2   Der Beschwerdeführerin ist zwar zuzustimmen, dass beim Unfallereignis vom 24. Juli 2003 das Kriterium besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls als erfüllt anzusehen ist, wobei allerdings anzufügen ist, dass dieses Kriterium nicht in einer besonders ausgeprägten Art und Weise erfüllt ist, so dass es allein genügen würde, um die Adäquanz zu begründen. Die erlittenen Verletzungen waren nicht schwer oder von besonderer Art. Die Beschwerdeführerin konnte nach dem Unfall ambulant versorgt werden. Die ärztliche Behandlung dauerte nicht ungewöhnlich lange. Vielmehr war die Beschwerdeführerin bereits nach einigen Monaten ausschliesslich wegen ihrer psychischen Beschwerden in ärztlicher Behandlung. Unter unfallbedingten körperlichen Dauerschmerzen leidet die Beschwerdeführerin gemäss medizinischer Aktenlage nicht; das Beschwerdebild wird - wie die Gutachter des Ärztlichen Begutachtungszentrums ABI einleuchtend und nachvollziehbar darlegten - durch eine psychische Gesundheitsbeeinträchtigung hervorgerufen. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung liegen nicht vor. Der Heilungsverlauf war weder schwierig noch traten erhebliche Komplikationen auf. Schliesslich ist auch das Kriterium Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt. Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Adäquanz zu verneinen ist. Zwischen dem Unfallereignis vom 24. Juli 2003 und den vorliegenden psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen besteht nach Abwägung aller Umstände und trotz Berücksichtigung dessen, dass der Unfall (bis zu einem gewissen Grad) als eindrücklich und dramatisch zu qualifizieren ist, kein adäquater Kausalzusammenhang. Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.


 


4.         Entgegen dem Antrag der Beschwerdegegnerin sind der Beschwerdeführerin weder die Verfahrenskosten zu auferlegen noch ist sie zur Leistung einer Parteientschädigung zu verpflichten. Die Beschwerdeführerin handelte nämlich weder mutwillig noch leichtsinnig (vgl. § 33 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht und Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts). Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung ausgangsgemäss nicht zu.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Es werden keine Prozessentschädigungen ausgerichtet.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Werner Greiner


- SWICA Krankenversicherung AG


- CSS Versicherung Service-Center Ost


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).