zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00056 · 2012-03-28 · de
Rotatorenmanschettenruptur; Kausalität von Versicherer nicht anerkannt; Gemäss Gutachten ist Kausalität nur möglich, ebenso wie degenerative Ursache


UV.2011.00056


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtsschreiber Hübscher


Urteil vom 29. März 2012


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Regionaldirektion Lausanne


lic. iur. Y.___


Bd. de Grancy 39, 1001 Lausanne


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


X.___


 


Beigeladener


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1949, trat am 1. Juni 2006 bei der Z.___ Stiftung eine Arbeitsstelle als Hauswart (Urk. 8/A1) an und ist in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Zuvor hatte er am 24. April 2006 bei einem Sturz von einer Leiter eine Kontusion der rechten Schulter mit rotatorischer Belastung im Schultergelenk erlitten (vgl. Urk. 8/M26). Am 24. Juli 2006 zog sich der Versicherte beim Heben eines Abfallfasses eine Muskelzerrung Schulter rechts zu (Arztschein zu Bagatellunfallmeldung von Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, vom 9. August 2006, Urk. 8/M23). Einen weiteren Unfall erlitt X.___ am 20. September 2007, als er bei einem Misstritt auf der Treppe in der Tiefgarage der von ihm betreuten Wohnsiedlung stürzte, wobei er sich mit den Händen auffing und sich an der rechten Achsel verletzte (Unfallmeldung UVG vom 22. Februar 2008, Urk. 8/A1). Die AXA trat auf den Schaden ein und gewährte die gesetzlichen Leistungen (Urk. 8/A5). Die Erstbehandlung erfolgte wiederum durch den Hausarzt Dr. A.___, welcher den Versicherten anschliessend an Dr. med. B.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, überwies (Urk. 8/A2). Am 3. März 2008 erfolgten in der Klinik C.___ durch Dr. B.___ eine diagnostische Schultergelenksarthroskopie rechts sowie eine offene Revision mit Refixation der Supraspinatussehne und vorderer Defilee-Erweiterung (Urk. 8/M3). Mit Schreiben vom 16. Oktober 2008 teilte die AXA X.___ mit, der Status quo sine sei per 18. Februar 2008 erreicht, weshalb auf diesen Zeitpunkt die Leistungen eingestellt würden. Demnach könnten die Kosten für die Operation vom 3. März 2008 nicht übernommen werden (Urk. 8/A5). Mit Verfügung vom 21. April 2009 hielt die AXA an der Leistungseinstellung per 18. Februar 2008 fest (Urk. 8/A15). Dagegen erhob die Krankenversicherung von X.___, die SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA), am 20. Mai 2009 Einsprache (Urk. 8/A16). Am 8. September 2009 erfolgte eine weitere Schulteroperation rechts mit Rekonstruktion der Rotatorenmanschette nach erneuter Ruptur. Dieser Eingriff führte Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, durch (Urk. 8/M21/2, Urk. 8/15/29). Nachdem die AXA aufgrund der von der SWICA eingereichten Rechnungen festgestellt hatte, dass die Behandlung der rechten Schulter im Jahre 2009 wieder aufgenommen worden war, teilte sie der SWICA und X.___ am 13. April 2010 mit, dass eine Begutachtung durch PD Dr. med. E.___, Spezialarzt Chirurgie FMH, notwendig sei (Urk. 8/A31-A32). PD Dr. E.___ erstattete in der Folge sein Gutachtem am 30. November 2010 (Urk. 8/M21). Die SWICA liess dazu durch Dr. B.___ Stellung nehmen (Bericht vom 7. Januar 2011, Urk. 8/M24). Bei einem weiteren operativen Eingriff an der rechten Schulter am 13. April 2010 wurden durch Dr. D.___ eine offene Revision, ein subacromiales Débridement sowie eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette durchgeführt (Urk. 8/M21/4). Mit Entscheid vom 20. Januar 2011 wies die AXA die Einsprache der SWICA vom 20. Mai 2009 mit dem Hinweis darauf, dass der Status quo sine per 18. Februar 2008 erreicht worden sei, ab (Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob die SWICA am 18. Februar 2011 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 20. Januar 2011 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Leistungen nach UVG, insbesondere die Heilungskosten nach Art. 10 ff. UVG, im Zusammenhang mit den Folgen des Unfalles vom 20. September 2007 auch nach dem 18. Februar 2008 zu erbringen (Urk. 1, unter Beilage von Urk. 2 und Urk. 3/2-25). Mit Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2011 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage von Urk. 8/A1-A62, Urk. 8/M1-M26 und Urk. 9/1-3).


 


3.       Mit Verfügung vom 5. Mai 2011 wurde X.___ zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Der Beigeladene liess sich innert Frist nicht vernehmen.


 


4.       Mit Replik vom 12. August 2011 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 14, unter Beilage von 15/26-29). Am 19. September 2011 erklärte die Beschwerdegegnerin Verzicht auf Duplik sowie Festhalten am Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 18), was der Beschwerdeführerin mit Mitteilung vom 21. September 2011 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).


 


5.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, bei Bedarf, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, Leistungen gemäss UVG für die vom Beigeladenen erlittenen Unfälle vom 24. Juli 2006 und 20. September 2007 zu erbringen.


 


2.       


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


3.       


3.1     Die bis zum Gutachten von PD Dr. E.___ vom 30. November 2010 aufliegenden medizinischen Akten (Urk. 8/M1-19) werden in der Expertise zusammengefasst (Urk. 8/M21 S. 1-4), weshalb sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden. Gestützt darauf sowie auf die Ergebnisse der gutachterlichen Befragung und Untersuchung des Beigeladenen vom 26. November 2010 (Urk. 8/M21 S. 1) "diagnostizierte" PD Dr. E.___ ein am 24. April 2006 akut aufgetretenes, schmerzhaftes Impingement der Schulter rechts nach Sturz von der Leiter, ein am 24. Juli 2006 erlittenes Verhebetrauma Schulter/Arm rechts, einen Sturz auf der Treppe zur Tiefgarage am 20. September 2007 sowie einen Status nach Teilprothese Knie links 1998/1999 und nach Totalprothese Knie rechts 2003 (Urk. 8/M21 S. 7).


3.2     Nach Auffassung des Gutachters PD Dr. E.___ sind der Sturz von der Leiter am 24. April 2006, das Verhebetrauma vom 24. Juli 2006 und der Treppensturz vom 20. September 2007 theoretisch geeignet gewesen, eine Schulterbinnenläsion zu bewirken. Nebst der Möglichkeit einer traumatischen Einwirkung bestehe auch die Möglichkeit einer spontanen Rotatorenmanschettenläsion auf ausschliesslich degenerativer Grundlage. Unter Bezugnahme auf einen Artikel von Prof. Dr. med. I.___, Ärztlicher Direktor und Chefarzt Orthopädie Klinik F.___, in der Zeitschrift "G.___" hielt er fest, kernspintomographische Untersuchungen zeigten eine hohe Inzidenzrate von Rotatorenmanschettenrupturen. Pathogenetisch stünden degenerative Prozesse im Vordergrund. Echte traumatische Rupturen seien seltener und würden häufiger jüngere Patienten betreffen. Oftmals würden degenerative Prozesse durch ein Bagetelltrauma symptomatisch. Beim Beigeladenen bedürfe es damit keines spezifischen Traumas, um den Verlauf bezüglich Schulter rechts erklären zu können. Die Tatsache, dass der Beigeladene nach den jeweiligen Ereignissen die körperlich belastende Tätigkeit eines Hausabwarts zu keiner Zeit unterbrochen habe und auch die jeweilige ärztliche Erstbehandlung erst postprimär - nach einer oder mehreren Wochen - erfolgt sei, schliesse zwar eine traumatisch verursachte Schulterbinnenläsion nicht a priori aus, mache sie indessen wenig wahrscheinlich. Im Rahmen der vorerwähnten Ereignisse seien die Schulterbeschwerden des Beigeladenen mindestens viermal mittels Kortison-Infiltrationen subakrominal behandelt worden. Es entspreche der medizinischen Alltagserfahrung, dass entsprechende Kortison-Applikationen per se Spontanrupturen der Rotatorenmanschette bewirken könnten. Es gebe keinen schlüssigen Beweis dafür, dass die beim Beigeladenen bildgebend nachgewiesene Rotatorenmanschettenruptur traumatisch entstanden sei. Anderslautende Äusserungen seien spekulativ (Urk. 8/M21 S. 8). 


3.3         Gestützt auf damalige Klinik und Kernspintomographie-Diagnostik habe Dr. B.___ beim Beigeladenen am 3. März 2008 die operative Rekonstruktion der Supraspinatussehne rechts vorgenommen. Wie der weitere Verlauf zeige, sei beim Beigeladenen in Abwesenheit eines weiteren Unfallereignisses eine Reruptur der Supraspinatussehne erfolgt, die diesmal von Dr. D.___ einmal am 8. September 2009 und ein weiteres Mal am 13. April 2010, in gleicher oder ähnlicher Weise, wie ehemals von Dr. B.___, versorgt worden sei (Urk. 8/M21 S. 8-9). Es sei ausserordentlich schwierig, retrospektiv in vorliegender komplexer Situation, in Anbetracht von insgesamt drei Unfällen (24. April 2006, 24. Juli 2006 und 20. September 2007) bzw. unfallähnlicher Körperschädigung (24. Juli 2006) sowie von zahlreichen Infiltrationsbehandlungen mittels Kortison die Kausalitätsfrage hieb- und stichfest zu beurteilen. Vieles spreche dafür, dass es sich beim Beigeladenen insgesamt um degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette handle, die durch das Erstereignis vom 24. April 2006 erstmals symptomatisch und durch die übrigen Ereignisse vorübergehend verschlimmert worden seien. Die Annahme, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden rechts und den mehrfachen operativen Interventionen auf traumatischer Aetiologie zu erklären sei, lasse mehr Fragen offen als dies unter der Annahme nicht-traumatischer Ursachen der Fall sei. Inwieweit das subakromiale Impingement als mechanischer Konflikt zwischen der Rotatorenmanschette und dem Akromion in der Entstehung der Beschwerden mit eine Rolle spiele, könne nur spekulativ beantwortet werden (Urk. 8/M21 S. 10). 


3.4     Der Beigeladene, so der Gutachter PD Dr. E.___ weiter, sei im Rahmen des Unfalls vom 24. April 2006 bezüglich Schulter rechts symptomatisch geworden. Ob er sich damals die später sonographisch dokumentierte Unterflächen-Partialläsion der Supraspinatussehne sowie vollständige Ruptur der langen Bicepssehne zugezogen habe, oder ob es sich hierbei um degenerativ bedingte Vorzustände handle, die mit dem Ereignis vom 24. April 2006 erstmals symptomatisch geworden seien, könne nicht konklusiv beantwortet werden. Es sei kaum möglich, den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Schulterbeschwerden rechts und nachfolgenden operativen Interventionen einem bestimmten oder gar sämtlichen Unfallereignissen im Sinne einer entscheidenden Teilursache zuzuordnen. Es sei unmöglich, eine allfällige Unfallkausalität mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit oder auch nur der Wahrscheinlichkeit zu begründen (Urk. 8/M21 S. 11). Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den mehrfachen operativen Interventionen und dem Unfall vom 20. September 2007 sei nur möglicherweise gegeben. Der Beigeladene werde voraussichtlich den Status quo, wie er im unmittelbarem Nachgang zum Sturz von der Leiter am 24. April 2006 vorgelegen hat, per Anfang 2011 erreichen. Es könne ohne Weiteres gesagt werden, dass der Zustand des Beigeladenen bezüglich Schulter rechts auch ohne das Ereignis vom 20. September 2007 der gleiche gewesen wäre (Urk. 8/M21 S. 12). 


 


4.


4.1     In seiner Stellungnahme vom 7. Januar 2011 machte Dr. B.___ geltend, dass die nach dem Verhebetrauma vom 24. Juli 2006 vorgenommene Ultraschallabklärung vom 27. Oktober 2006 auf eine Ruptur der langen Bicepssehne sowie eine kleine Partialruptur der Supraspinatussehne hingewiesen habe. Nach dem Unfallereignis vom 20. September 2007 sei es zu einer akuten Verschlechterung der Schulterfunktion sowie zunehmenden Schmerzen gekommen. Aufgrund der Beschwerden sei eine Magnetresonanz (MRI)-Untersuchung vorgenommen worden, welche eine vollständige Supraspinatussehnenruptur von ca. 30 x 25 mm und ebenso die alte Ruptur der langen Bicepssehne aufzeigte. Die Muskelqualität werde als gut beschrieben. Obwohl die Sehne anlässlich des Unfallereignisses vom 20. September 2007 eine gewisse Vorschädigung aufgewiesen habe, sei alleinig das neue Unfallereignis Ursache des grossen Supraspinatussehnenrisses und somit der darauffolgenden Operation (Urk. 8/M24 S. 1). Es sei nicht möglich, dass sich durch einen natürlichen Verlauf eine Partialruptur der Supraspinatussehne innerhalb von 11 Monaten zu einer Totalruptur von 30 x 25 mm verändere. Ebenso werde in der MRI-Untersuchung auf eine gute Muskelqualität hingewiesen, was ebenfalls gegen eine degenerative Sehnenläsion spreche (Urk. 8/M24 S. 2).


4.2     Die Beschwerdegegnerin legte darauf das medizinische Dossier ihrem beratenden Arzt Dr. med. H.___, Physikalische Medizin u. Rehabilitation spez. Rheumaerkrankungen FMH, vor. Dieser äusserte am 28. April 2011 die Meinung, die These einer spontanen Rotatorenmanschettenläsion auf ausschliesslich degenerativer Grundlage sei im vorliegenden Fall eine realistische Möglichkeit, die aufgrund der anamnestischen Angaben, den klinischen Umständen und der Aktenlage nicht ausgeschlossen werden könne (Urk. 8/M26 S. 2). Im Vordergrund der strukturellen Veränderungen an der rechten Schulter stünden eine sogenannte transmurale Ruptur des Supraspinatusanteils der Rotatorenmanschette. Diese Struktur komme mechanisch unter Stress zustande, wenn abrupt Zug- oder axiale Kompensionskräfte via Humerusschaft über den Humeruskopf auf sie einwirkten. Dies sei zum Beispiel beim Werfen von Gegenständen, beim Auffangen von Stürzen mit der Hand oder dem Ellbogen oder bei sogenannten Verhebetrauma am ehesten der Fall. Direkte Traumata der Schulter im Sinne von Kontusionen beim Aufschlagen auf eine Mauer oder am Boden führten eher zur Strukturveränderungen bzw. Verletzungen der das Gelenk stabilisierenden Elemente wie die gelenkbezogenen Ligamente oder der glenoidale Limbus. Dieser Verletzungsmechanismus sei dann auch häufig mit einer partiellen oder vollständigen Schulterluxation verbunden (Urk. 8/M26 S. 2). Das Ereignis vom 20. September 2007 habe möglicherweise, so Dr. H.___ weiter, einen degenerativen Vorzustand richtunggebend verändert bzw. verschlimmert, sofern diese Verschlimmerung die Totalruptur der Supraspinatussehne betreffe. Das genannte Ereignis habe dagegen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen Schulterschmerz vorübergehend verursacht (Urk. 8/M26 S. 2). 


4.3     In der replicando aufgelegten weiteren Stellungnahme vom 5. Juli 2011 (Urk. 15/28) führte Dr. B.___ aus, die zwei Rezidivrupturen (welche am 8. September 2009 und 13. April 2010 jeweils operativ versorgt wurden) würden drauf hinweisen, dass die Rotatorenmanschette wenig resistent und insbesondere im Bereich der Ruptur spröde und kaum mehr reissfest gewesen sei. Dies könne eigentlich nur durch degenerative Veränderungen des Gewebes erklärt werden. Dr. B.___ hielt jedoch daran fest, dass diese Degeneration nicht ohne die mechanischen Einflüsse vom 20. September 2007 zu den behandelten Läsionen geführt hätte. Bei länger bestehender Teilruptur resp. Ruptur der Supraspinatussehne komme es jeweils zu deutlichen Atrophien der Muskulatur sowie Verfettung. Eine solche sei in der Athro-MRI-Untersuchung nach dem Unfallereignis vom 20. September 2007 nicht festzustellen gewesen, was bei einer Rupturgrösse von 30 x 25 mm eher als eine unfallbedingte Läsion der Rotatorenmanschetten zu werten sei (Urk. 15/28 S. 2).


4.4     Dr. med. D.___ führte die Schulteroperationen vom 8. September 2009 und 13. April 2010 durch. Seinem konsiliarischen Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 26. Juli 2011 (Urk. 15/29) ist zu entnehmen, dass das Arthro-MRI vom 30. Juli 2009 einen erneuten grossen Riss der Rotatorenmanschette gezeigt habe. Damit sei mit einer Besserung durch weitere konservative Behandlung nicht mehr zu rechnen gewesen, weshalb mit Operation vom 8. September 2009 erneut eine Rekonstruktion der Rotatorenmanschette vorgenommen worden sei. Der postoperative Verlauf während rund drei Monaten sei völlig problemlos gewesen, und es sei bereits die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit geplant worden. Die Schmerzen hätten dann, ohne besonderes Ereignis, relativ rasch wieder zugenommen. Das Arthro-MRI vom 28. Januar 2010 habe eine erneute grosse Ruptur der Rotatorenmanschette gezeigt. Am 13. April 2010 sei es zu einer weiteren Operation gekommen (Urk. 15/29 S. 2). Beim Sturz vom 20. September 2007 habe sich der Beigeladene mit beiden Armen abzustützen versucht. Ein Sturz auf den ausgestreckten Arm gelte Allgemein als typische Ursache für eine Ruptur der Rotatorenmanschette. Selbst wenn schon damals ein erheblicher Vorzustand (Degeneration der Rotatorenmanschette) vorgelegen hätte, belege der weitere Verlauf eindrücklich, dass es seither zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung desselben gekommen sein müsse (Urk. 15/29 S. 3).


5.       


5.1     Nach der Aktenlage hat die Beschwerdegegnerin zu keinem Zeitpunkt anerkannt, dass die Schulterschädigungen, die schliesslich zu mehrfachen operativen Eingriffen geführt hatten - erstmals am 3. März 2008 durch Dr. B.___ (E. 3.3) -, unfallbedingt oder unfallähnlich im Sinne des UVG sind. Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass die Schädigungen an der rechten Schulter auf den Unfall vom 20. September 2007 (Sturz auf der Treppe zur Tiefgarage) zurückzuführen sind (Beschwerde S. 9). Da der Beschwerdegegnerin der Beweis des Dahinfallens der Kausalität nicht gelungen sei, habe sie die Behandlung nicht abschliessen dürfen. Die Maxime, wonach der Unfallversicherer den Wegfall jeglicher Kausalität einer unfallbedingten Schädigung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen hat, greift nur dort, wo der natürliche Kausalzusammenhang vorab bejaht und medizinisch auch ausgewiesen war. Vorliegend hat die Beschwerdegegnerin den natürlichen Kausalzusammenhang der operativ sanierten Sehnenrupturen in der rechten Schulter mit dem Unfall vom 20. September 2007 wiederholt als nur möglich bezeichnet. Gelingt der Nachweis eines Kausalzusammenhanges nicht mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, trägt die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit.


5.2     Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass eine Rotatorenmanschettenruptur sowohl traumatische wie auch degenerative Ursachen haben kann, wobei eine traumatische Ruptur, die mit sofort auftretenden akuten Schmerzen und Funktionsbeeinträchtigungen einhergeht, seltener ist; die Rotatorenmanschettenruptur entsteht vielmehr meist durch degenerative Vorschädigungen (vgl. Fritz U. Niethard/Joachim Pfeil, Orthopädie, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart 1992). Auf diese Erfahrungstatsache verwies auch PD Dr. E.___ auf Seite 9 seiner Expertise vom 30. November 2010.


         Es fällt vorab auf, dass beide Operateure, Dr. B.___ und Dr. D.___, die Unfallkausalität bejahen, Dr. B.___ mit dem Hinweis auf eine gute Muskelqualität, was gegen eine degenerative Sehnenläsion spreche (E. 4.1), und Dr. D.___ mit der Behauptung, dass ein Sturz auf den ausgestreckten Arm allgemein als typische Ursache für eine Ruptur der Rotatorenmanschette gelte. Zu Letzterem hat der Gutachter auf Seite 13 zutreffend festgehalten, dass es an einer konzisen Unfallschilderung mangle. Der Beschwerdeführer habe selber gesagt, dass der Sturz auf der Treppe in die Tiefgarage unheimlich schnell erfolgt/abgelaufen sei. Er möge sich nicht mehr erinnern, wie genau die Abfederung des Sturzes erfolgt sei. Daraus hätte sich - so der Gutachter - die Krafteinleitung im Schultergelenk bzw. eine allfällige Stempelwirkung von Humerusschaft und Humeruskopf rechts ableiten lassen. Sodann werde die Muskelqualität vom Operateur als "gut" und gemäss MR vom 19. Februar 2008 als "leichtgradige Atrophie und Verfettung" beschrieben. Leichtgradige Atrophie und Verfettung sprächen im Fall einer vollständigen Supraspinatussehnenruptur in der Regel für ein Ereignis, das nicht allzu weit zurückliege. Genauere zeitliche Angaben seien arbiträr (Gutachten S. 13). Zwar bejahte Dr. B.___ in Ziff. 2.a der Stellungnahme vom 5. Juli 2011 (E. 4.3), dass der Unfall vom 20. September 2007 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die alleinige Ursache für die Totalruptur der Supraspinatussehne sei, relativierte diese Aussage indes unter Ziff. 3 der nämlichen Stellungnahme, wo er ausführte, in der Arthro-MRI-Untersuchung nach dem Unfall vom 20. September 2007 seien keine deutlichen Atrophien der Muskulatur und Verfettung festgestellt worden, "was bei einer Rupturgrösse von 30 x 25 mm eher auf eine unfallbedingte Läsion der Rotatorenmanschette zu werten ist".


5.3     In den Akten der Beschwerdegegnerin sind drei Vorfälle - wenn auch zum Teil rudimentär - dokumentiert, nämlich der Sturz von der Leiter am 24. April 2006, ein Verhebetrauma beim Entfernen eines Fasses am 24. Juli 2006 und schliesslich der Sturz auf der Treppe vom 20. September 2007 (siehe auch Sachverhalt hiervor). Da der Experte PD Dr. E.___ unter anderem darauf hinwies, dass jedes der drei Ereignisse theoretisch geeignet gewesen sei, eine Schulterbinnenläsion zu bewirken (Gutachten S. 8), behauptete die Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren erstmals, die beiden Vorfälle des Jahres 2006 hätten nicht stattgefunden. Denn der Beigeladene erinnere sich nicht an Behandlungen - wie vom Hausarzt Dr. A.___ beschrieben - im Jahre 2006 und er erinnere sich an gar keinen Unfall als den Unfall vom 20. September 2007 (Beschwerde S. 8 Ziff. 8 und Replik, Urk. 14, S. 4 unten). Diese Behauptung ist aktenwidrig. Bei der Begutachtung durch PD. Dr. E.___ wurde der Beigeladene im Beisein seiner Ehefrau zu den drei Ereignissen befragt. Dabei hat er zu den beiden Vorfällen des Jahres 2006 dem Gutachter gegenüber Schilderungen über den Hergang gemacht (Gutachten S. 7), die er nicht hätte machen können, wenn die Ereignisse gar nicht stattgefunden hätten.


5.4          Zusammenfassend ergibt sich, dass die Einwendungen sowohl der operierenden Ärzte wie auch der Beschwerdeführerin die Schlüssigkeit des Gutachtens nicht in Zweifel zu ziehen vermögen. Demnach ist mit dem Experten PD Dr. E.___ davon auszugehen, dass die Unfallkausalität der Schädigungen in der rechten Schulter ebenso wenig gesichert ist wie Veränderungen der Rotatorenmanschette allein auf degenerativer Grundlage und damit beide Ursachen nur mit dem Beweisgrad der Möglichkeit medizinisch vertretbar sind (Gutachten S. 12 unten).


 


6.         Gestützt auf diese Erwägungen erweist sich die Beschwerde als unbegründet, was zu deren Abweisung führt.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- AXA Versicherungen AG


- X.___


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).