zh_sozialversicherungsgericht · KV.2006.00011 · 2007-07-26 · de
Aus Taggeldversicherungen mit Ausschluss der Unfalldeckung werden nur Erwerbsunfähigkeiten entschädigt, die nicht Unfallfolge sind; KVV 110 ist hier nicht anwendbar (BGE 9C_537/2007)


KV.2006.00011


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 26. Juli 2007


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     W.___, geboren 1943, verfügte bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) seit langer Zeit über verschiedene Taggeldversicherungen, nämlich über eine Taggeldversicherung mit Deckung des Risikos "Unfall" mit einem versicherten Taggeld von Fr. 4.-- ohne Wartefrist und über drei Taggeldversicherungen zur Deckung des Risikos "Krankheit" unter Ausschluss der Unfalldeckung mit versicherten Taggeldern von Fr. 140.--, Fr. 40.-- und Fr. 100.-- bei Wartefristen von je 180 Tagen. Alle vier Taggeldversicherungen waren ab Januar 1996 dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) unterstellt und wurden unter der Bezeichnung "Freiwillige Taggeldversicherung SALARIA" geführt (vgl. die Übersicht im EDV-Auszug der Helsana vom 16. März 2006, Urk. 8/1, das Schreiben der Helsana vom 2. Juli 2002, Urk. 3/1, sowie Art. 36 ff. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [nachfolgend AVB Salaria], Urk. 3/2).


1.2


1.2.1   Der Versicherte hatte ab 1972 als Ingenieur bei der X.___ AG gearbeitet und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert gewesen. Er hatte im Jahr 1984 beim Ballspielen eine laterale Tibiakopfimpressionsfraktur rechts erlitten, und in der Folge waren immer wieder Schmerzschübe im Bereich des rechten Knies aufgetreten. Diese waren Gegenstand mehrerer Unfall-/Rückfallmeldungen und verschiedener medizinischer Abklärungen und Behandlungen gewesen (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.1 und Ziff. 1.2 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juni 2004, Prozess Nr. UV.2003.00218 in Sachen des Versicherten gegen die SUVA; Urk. 28 im vorliegenden Verfahren).


         Nachdem W.___ ab etwa Anfang 1997 wieder an zunehmenden Beschwerden am rechten Knie gelitten hatte, erstattete die Arbeitgeberin der SUVA im Juni 1997 erneut eine Rückfallmeldung. Im Juli 1997 fand eine Operation des rechten Knies statt, in deren Folge es zu Komplikationen in Form von Gelenksentzündungen kam, die wiederholte operative Behandlungen und eine längere Hospitalisation nach sich zogen. Im Rahmen dieser Hospitalisation erkrankte der Versicherte auch an einer Depression, die von den Ärzten als Reaktion auf die Komplikationen bei der Kniebehandlung interpretiert wurde und deretwegen sich der Versicherte in eine psychiatrische Behandlung begab. Mitte November 1997 nahm der Versicherte seine Arbeitstätigkeit im Umfang von 50 % wieder auf, wogegen Versuche zu einer Ausdehnung auf 100 % scheiterten (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.3 von Urk. 28).


1.2.2   Im Juli 1999 stürzte W.___ und meldete der SUVA im September 1999 eine Verletzung an der linken Hand, die er sich bei diesem Sturz zugezogen habe; die persistierenden Handgelenksbeschwerden wurden in der Folge in verschiedener Hinsicht abgeklärt (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.4 von Urk. 28).


1.2.3   Per Ende August 2000 wurde das Arbeitsverhältnis zwischen W.___ und der X.___ AG aufgelöst (vgl. das Schreiben der X.___ AG vom 10. März 2000, Urk. 8/7). Der Versicherte nahm in der Folge eine Teilzeitstelle im Marketing-Bereich an; zunehmende Beschwerden führten jedoch zur Beendigung dieses Arbeitsversuchs. Dabei traten zu den bekannten Beschwerden im rechten Knie und im linken Handgelenk auch Schulterschmerzen auf der linken Seite hinzu; etwa ab November 2000 waren zudem Schmerzen im linken Knie dokumentiert, und etwa gleichzeitig nahm W.___ nochmals eine psychiatrische Behandlung auf (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.4 von Urk. 28; vgl. auch Urk. 28 Erw. 3.2).


1.2.4   Mit Verfügung vom 29. August 2001 verneinte die SUVA ihre Leistungspflicht für die Beschwerden am linken Knie, und mit Verfügung vom 24. April 2003 sprach sie dem Versicherten ab dem 1. März 2003 eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 58 % und eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 37,5 % zu. Die dagegen erhobenen Einsprachen wies die SUVA mit Entscheid vom 24. Juli 2003 ab (Urk. 11/1; vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.4 und Ziff. 1.5 von Urk. 28).


1.2.5   Der Versicherte liess gegen diesen Einspracheentscheid, soweit damit die Verfügung vom 24. April 2003 bestätigt wurde, mit Eingabe vom 27. Oktober 2003 Beschwerde erheben und die Zusprechung einer Invalidenrente der SUVA auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 100 % beantragen (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.4, Ziff. 1.5 und Ziff. 2 von Urk. 28). Mit dem erwähnten Urteil vom 29. Juni 2004 (Urk. 28) änderte das Gericht den angefochtenen Einspracheentscheid in teilweiser Gutheissung der Beschwerde dahingehend, dass es dem Versicherten eine Invalidenrente der SUVA auf der Basis eines Invaliditätgrades von 63 % zusprach. Das Urteil blieb unangefochten.


1.3     W.___ liess im September 1997 nicht nur der SUVA, sondern auch der Helsana eine Rückfallmeldung betreffend das Ereignis aus dem Jahr 1984 zukommen (Urk. 3/3). Gestützt darauf richtete ihm die Helsana aus der Taggeldversicherung mit Deckung des Unfallrisikos die versicherten Taggelder (Fr. 4.-- pro Tag für eine volle Arbeitsunfähigkeit beziehungsweise ein entsprechend reduziertes Taggeld bei nur teilweiser Arbeitsunfähigkeit) bis zur Ausschöpfung der maximalen Leistungsdauer aus (vgl. die Aufstellung der Helsana vom 24. Mai 2000, Urk. 3/4, und die Angaben in der Taggeldberechnungstabelle in Urk. 8/2).


1.4


1.4.1   Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, W.___ für die Zeit von Juli 1998 bis Januar 1999 eine ganze, für die Zeit ab Februar 1999 eine halbe und für die Zeit ab Juli 2000 wieder eine ganze Rente der Invalidenversicherung zugesprochen hatte (vgl. die Verfügungen vom 13. April 1999 und vom 16. Januar 2001 sowie die zugehörigen Beschlüsse und Feststellungsblätter, Urk. 11/2-7 und Urk. 18/1), teilte die Helsana dem Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld, auf dessen Anfrage hin am 19. September 2001 mit, dass sie aus den Taggeldversicherungen mit Krankheitsdeckung die versicherten Taggelder (insgesamt Fr. 280.-- pro Tag mit einer Wartefrist von 180 Tagen) unter Berücksichtigung einer allfälligen Überentschädigung ausrichten werde (Urk. 18/2). In der Folge stellte die Helsana dem Versicherten mit Begleitschreiben vom 19. Juni 2002 (Urk. 22/7) die bereits erwähnte Taggeldberechnungstabelle zu (Urk. 8/2; vgl. hierzu auch bereits die Aktennotiz vom 17. September 2001, Urk. 8/9), in der sie für den Versicherten für die Zeit vom 1. Juli 1998 bis zum 31. Januar 2002 aus den drei besagten Taggeldversicherungen einen Nachzahlungsanspruch von Fr. 87'851.02 ermittelt hatte. Dabei war sie davon ausgegangen, dass die 180tägige Wartezeit am 1. Juli 1998 zu laufen begonnen hatte und am 27. Dezember 1998 abgelaufen war; ferner hatte sie den für die Überentschädigungsgrenze massgebenden Verdienstausfall im Jahr auf Fr. 124'400.00 und ab dem Jahr 1999 auf Fr. 124'140.00 festgelegt und bei der Überentschädigungsberechnung die Taggeldzahlungen der SUVA, die Rentenleistungen der Invalidenversicherung und ihre eigenen Taggeldzahlungen aus der Taggeldversicherung mit Unfalldeckung berücksichtigt. Zudem hatte sie sinngemäss festgehalten, dass für die Folgezeit infolge Kündigung der Taggeldversicherungen per 31. Januar 2002 kein Anspruch auf Krankentaggelder mehr bestehe.


1.4.2   Die Frage, ob der Versicherte die drei besagten Taggeldversicherungen mit Krankheitsdeckung tatsächlich gekündigt hatte, war in der Folge Gegenstand einer Auseinandersetzung zwischen dem Versicherten und der Helsana. Die Helsana hielt mit Verfügung vom 5. August 2002 fest, dass ab dem 1. Februar 2002 aus diesen Taggeldversicherungen keine Leistungen mehr erbracht werden könnten, und bestätigte diese Verfügung mit Einspracheentscheid vom 10. Juni 2003. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 29. Juni 2004 ab (Prozess Nr. KV.2003.00054; Urk. 27 im vorliegenden Verfahren), und das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied mit Urteil vom 3. November 2004 (Urk. 8/3) im gleichen Sinn.


1.4.3   Nach Ergehen dieses höchstrichterlichen Urteils gelangte W.___ durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld mit Schreiben vom 22. November 2004 (Urk. 22/1) an die Helsana und machte geltend, auf die Berechnung des Taggeldanspruchs, welche die Kasse für die Zeit vom 1. Juli 1998 bis zum 31. Januar 2002 vorgenommen hatte, sei in dem Sinne zurückzukommen, als der Beginn der massgebenden Zeitspanne schon auf den 1. Juli 1997 anzusetzen sei und die Überentschädigungsgrenze zu erhöhen sei, insbesondere durch eine jährliche Anpassung an die Teuerung und einen Zuschlag für gewährte Pauschalspesen von Fr. 250.-- im Monat. Die Helsana erklärte sich daraufhin mit Schreiben vom 10. Dezember 2004 (Urk. 22/2) zu einem Entgegenkommen in Bezug auf die Bemessung der Überentschädigungsgrenzen unter Berücksichtigung des Nominallohnindexes bereit. Nach einiger Verzögerung (vgl. die Korrespondenz zwischen dem Versicherten und der Helsana von März bis Oktober 2005, Urk. 22/3-5) stellte die Helsana dem Versicherten mit Schreiben vom 22. November 2005 (Urk. 3/6) eine neue Taggeldberechnungstabelle zu (Urk. 3/5). Darin hatte sie eine teuerungsbedingte Erhöhung der Überentschädigungsgrenzen auf Fr. 128'400.00 im Jahr 1998, Fr. 128'785.20 im Jahr 1999, Fr. 130'459.40 im Jahr 2000 und Fr. 133'590.45 im Jahr 2001 vorgenommen und hatte im Übrigen den massgebenden Zeitrahmen vom 1. Juli 1998 bis zum 31. Januar 2002 und die anzurechnenden Leistungen der anderen Sozialversicherer belassen. Auf diese Weise war sie zu einem Taggeldnachzahlungsbetrag in der Höhe von Fr. 20'244.40 gelangt.


         Der Versicherte liess mit Brief vom 28. November 2005 Einwendungen erheben und eine höhere Nachzahlung verlangen (Urk. 3/7; vgl. auch die Aufstellung in Urk. 3/8). Nachdem sich die Parteien im Dezember 2005 telefonisch und per E-Mail ausgetauscht hatten (vgl. die E-Mails vom 20. und vom 23. Dezember 2005, Urk. 8/3A), erliess die Helsana die Verfügung vom 12. Januar 2006 (Urk. 8/4) mit Dispositiv des folgenden Wortlautes (Urk. 8/4 S. 2):


"Herr W.___ hatte die maximalen Taggeldleistungen unter Berücksichtigung der Überentschädigung erhalten und die 180 Wartetage werden an die Bezugsdauer angerechnet, welche dadurch nicht verlängert wird. Auch werden bei der Berechnung des Lohnausfalles weder Spesen noch die Gratifikation berücksichtigt."


         Mit Eingabe vom 16. Januar 2006 (Urk. 8/5) liess der Versicherte durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld Einsprache einreichen mit dem Antrag (Urk. 8/5 S. 1):


"Es sei dem Versicherten eine Nachzahlung von Fr. 26'933.-- nebst Zins zu 5 % ab dem 1. Januar 2003 sowie Zins zu 5 % auf Fr. 22'244.25 ab dem 1. Januar 2003 zu bezahlen."


         Die Helsana wies die Einsprache mit Entscheid vom 30. Januar 2006 ab (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 30. Januar 2006 liess W.___, wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld, mit Eingabe vom 16. Februar 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem folgenden Antrag (Urk. 1 S. 2):


"In Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Nachzahlung von Fr. 23'376.60 zu leisten


nebst Zins zu 5 %


ab dem 1. Januar 2003 auf Fr. 20'183.--,


ab dem 1. Februar 2003 auf Fr. 250.--,


ab dem 1. Dezember 2005 auf Fr. 2'943.60


unter gesetzlicher Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


         Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 27. März 2006 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde. In der Replik vom 2. Mai 2006 (Urk. 14) liess der Versicherte an seinen Standpunkten festhalten. Die Helsana blieb in der Duplik vom 7. Juni 2006 (Urk. 17) ebenfalls bei ihrer Auffassung und berief sich zusätzlich auf die Verjährung des geltend gemachten Anspruchs (vgl. Urk. 17 S. 3). Mit Verfügung vom 8. Juni 2006 (Urk. 19) wurde dem Versicherten Gelegenheit gegeben, zu den neuen Vorbringen in der Duplik Stellung zu nehmen, was dieser mit Eingabe vom 12. Juni 2006 tat (Urk. 21). Die Helsana verzichtete mit Schreiben vom 5. Juli 2006 darauf, sich zu dieser Eingabe zu äussern (Urk. 25), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 7. Juli 2006 geschlossen wurde (Urk. 26).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer aus den drei Taggeldversicherungen zur Deckung des Risikos "Krankheit" unter Ausschluss des Unfallrisikos mit versicherten Taggeldern von Fr. 140.--, Fr. 40.-- und Fr. 100.-- bei Wartefristen von je 180 Tagen über das von der Beschwerdegegnerin Geleistete hinaus weitere Ansprüche hat. Da aufgrund des Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 3. November 2004 (Urk. 8/3) feststeht, dass die betreffenden Versicherungsverhältnisse per Ende Januar 2002 durch Kündigung des Versicherten beendet worden sind und der Versicherte ab diesem Zeitpunkt keine Leistungen daraus mehr beanspruchen kann, stehen vorliegendenfalls nurmehr Leistungen für den davor liegenden Zeitraum zur Diskussion. Dementsprechend gelangen die Rechtsnormen zur Anwendung, die damals in Kraft standen; insbesondere sind die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) noch nicht anwendbar. Im Folgenden werden daher - soweit nichts anderes vermerkt wird - die vorliegend anwendbaren, bis Dezember 2002 in Kraft gewesenen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen zitiert.


 


2.


2.1


2.1.1   Nach Art. 1 Abs. 1 KVG regelt das KVG die soziale Krankenversicherung, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung umfasst. Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss Art. 1 Abs. 2 KVG Leistungen bei Krankheit (lit. a), bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (lit. b), und bei Mutterschaft (lit. c).


2.1.2   Krankheit ist gemäss Art. 2 Abs. 1 KVG jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.


         Unfall wird in Art. 2 Abs. 2 KVG definiert als die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat.


2.2


2.2.1   Nach Art. 67 Abs. 1 KVG können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. 


2.2.2   Nach Art. 72 Abs. 1 KVG vereinbart der Versicherer mit dem Versicherungsnehmer das versicherte Taggeld, wobei sie die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken können.


         Gestützt auf Art. 72 Abs. 2 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1), wobei der Versicherer aufgrund entsprechender reglementarischer Regelung auch bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % einen Taggeldanspruch vorsehen kann (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2006, S. 783 Rz 1123). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Satz 4).


         Gemäss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird nach Art. 72 Abs. 4 KVG ein entsprechend gekürztes Taggeld während der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Satz 1), und der Versicherungsschutz für die restliche Arbeitsfähigkeit bleibt erhalten (Satz 2). Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschädigung nach Art. 78 Abs. 2 KVG hat die arbeitsunfähige versicherte Person gemäss Art. 72 Abs. 5 KVG Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Satz 1), und die Fristen für den Bezug des Taggeldes verlängern sich entsprechend der Kürzung (Satz 2).


2.2.3   In Art. 78 Abs. 2 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz übertragen, dafür zu sorgen, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht überentschädigt werden. Gestützt auf diese Kompetenzzuweisung hat der Bundesrat die Vorschriften in Art. 122 der Verordnung zur Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung dürfen die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen (Satz 1). Bei der Berechnung der Überentschädigung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden (Satz 2). Eine Überentschädigung liegt gemäss Art. 122 Abs. 2 KVV in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen für denselben Gesundheitsschaden die aufgezählten Grenzen übersteigen, nämlich die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten (lit. a), die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten (lit. b) und den der versicherten Person durch den Versicherungsfall mutmasslich entgangenen Verdienst oder den Wert der ihr verunmöglichten Arbeitsleistung (lit. c). Liegt eine Überentschädigung vor, so werden nach Art. 122 Abs. 3 KVV die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gekürzt.


 


3.


3.1     Der Beschwerdeführer liess die geltend gemachte Taggeldforderung zum einen damit begründen, dass ihm bereits für die Zeit vor Dezember 1998 Taggelder zustünden (Urk. 1 S. 4, Urk. 14 S. 2), und zum andern liess er vorbringen, generell sei die Überentschädigungsgrenze zu wenig hoch angesetzt worden (Urk. 1 S. 4, Urk. 14 S. 2).


3.2     Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der Duplik neu auf den Standpunkt, der Taggeldanspruch für die Zeit vor Dezember 1998 sei verjährt (Urk. 17 S. 3). Auf diese Problematik ist vorab einzugehen.


         Der Beschwerdeführer liess hierzu in der Eingabe vom 12. Juni 2006 richtig einwenden (vgl. Urk. 21 S. 3), dass Art. 24 Abs. 1 ATSG, wonach der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats erlischt, für welchen die Leistung geschuldet war, in Bezug auf die hier strittigen Leistungen aus der Zeit vor dem Inkrafttreten des ATSG nicht anwendbar ist. Indessen galt schon vorher gestützt auf die höchstrichterliche Rechtsprechung eine entsprechende fünfjährige Verwirkungsfrist (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 24 Rz 28; SVR 2002 KV Nr. 18 Erw. 4b). Da bei Leistungen für die Fristwahrung auf den Zeitpunkt der Anmeldung abgestellt wird (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 24 Rz 14), sind die geltend gemachten Ansprüche vorliegendenfalls aber noch nicht verwirkt, denn der Beschwerdeführer liess sie - gemäss seinen ebenfalls zutreffenden Vorbringen in der Eingabe vom 12. Juni 2006 (Urk. 21 S. 3 f.) - nach dem vorstehend dargelegten Sachverhalt bereits im Jahr 2001 geltend machen (vgl. Urk. 18/2).


         Man kann sich allerdings noch fragen, ob die Beschwerdegegnerin die Taggeldabrechnung, welche sie dem Beschwerdeführer daraufhin am 19. Juni 2002 hatte zukommen lassen (Urk. 8/2), nicht bereits als stillschweigend akzeptiert und damit als formell rechtskräftig geworden hätte betrachten dürfen, als der Beschwerdeführer mit seinem Schreiben vom 22. November 2004 (Urk. 22/1), also mehr als zwei Jahre später, deren Abänderung verlangte. Gegen eine solche Akzeptanz spricht jedoch, dass der Beschwerdeführer die Abrechnung zumindest in Bezug auf die Frage des Anspruchsendes per Ende Januar 2002 gerade nicht hingenommen, sondern zum Gegenstand einer rechtlichen Auseinandersetzung gemacht hatte, welche erst mit dem höchstrichterlichen Urteil vom 3. November 2004 (Urk. 8/3) beendet war. Im Übrigen ging die Beschwerdegegnerin auf das Schreiben des Beschwerdeführers vom 22. November 2004 hin nochmals materiell auf dessen Taggeldansprüche ein und machte sie zum Gegenstand der Verfügung vom 12. Januar 2006 und des angefochtenen Einspracheentscheids. Es verstiesse daher gegen das Verbot widersprüchlichen Verhaltens, wenn sich die Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren noch auf den Standpunkt stellen könnte, die strittige Forderung bestehe schon aus formellen Gründen nicht.


3.3


3.3.1   Damit ist die geltend gemachte Taggeldforderung auf ihren materiellen Bestand hin zu prüfen.


3.3.2   Die Beschwerdegegnerin setzte gemäss ihren Angaben im Schreiben vom 19. Juni 2002 (Urk. 22/7) den Beginn der 180tägigen Wartefrist mit der Überlegung auf den 1. Juli 1998, dass der Beschwerdeführer ab diesem Zeitpunkt eine Rente der Invalidenversicherung erhalte.


         Entsprechend der zutreffenden Auffassung des Beschwerdeführers, der im Übrigen zutreffenderweise mit der Anrechnung der 180 Wartetage an die Gesamtbezugsdauer einverstanden ist, leuchtet diese Überlegung nicht ohne weiteres ein, da dem Einsetzen einer Invalidenrente bereits eine einjährige Dauer der Arbeitsunfähigkeit vorangegangen sein muss (vgl. Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG). Der Beschwerdeführer liess denn auch richtig bemerken (vgl. Urk. 1 S. 3), dass ihm bereits ab Juli 1997 eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt war, aufgrund derer er von der Beschwerdegegnerin Leistungen aus der Taggeldversicherung mit Unfalldeckung erhielt.


         Zu beachten gilt es allerdings, dass die drei Taggeldversicherungen, die vorliegend zur Diskussion stehen, die Deckung im Sinne von Art. 72 Abs. 1 KVG auf das Risiko der Krankheit beschränkt hatten. Aus der vorstehend zitierten Definition in Art. 2 Abs. 1 KVG, wonach eine gesundheitliche Beeinträchtigung nur dann als Krankheit gilt, wenn sie nicht Folge eines Unfalles ist, ergibt sich nun aber, dass diese drei Taggeldversicherungen nur Arbeitsunfähigkeiten beziehungsweise Erwerbsausfälle entschädigen, die nicht Folge eines Unfalles sind. Es verhält sich hier anders als bei einer Taggeldversicherung mit Unfalldeckung, aus welcher - auch hier nur komplementär - soweit Leistungen zu erbringen sind, als keine Unfalldeckung durch einen Unfallversicherer besteht (vgl. Art. 110 KVV; vgl. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de Travaux, Lausanne 1997, S. 532 ff.; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 114). 


3.3.3   Aus der vorstehenden Sachverhaltsdarstellung ist indessen nicht ersichtlich, dass ab Juli 1997 bereits unfallfremde, von der Leistungspflicht des Unfallversicherers ausgenommene Faktoren die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers beeinträchtigt hätten. Vielmehr hatte die SUVA, wie dies der Beschwerdeführer selber darlegen liess (vgl. Urk. 1 S. 5), die Kniebeschwerden, die im Juli 1997 eine Operation nötig gemacht hatten, und auch die in der Folge aufgetretenen Komplikationen als Folgen des Unfalles aus dem Jahr 1984 anerkannt; dies geht auch aus einem Berechnungsblatt der SUVA vom 7. April 1999 hervor, gemäss welchem der Beschwerdeführer von der SUVA für die Zeit von Mitte Juli bis Anfang November 1997 100%ige und danach bis zum 4. Januar 1998 noch 50%ige Taggelder erhalten hatte (Urk. 3/9 = Urk. 8/8).


         Erst im Herbst 1997 war dann zusätzlich eine psychische Problematik aufgetreten, welche die SUVA als unfallfremd eingestuft hatte (vgl. Urk. 11/1 S. 8) und für deren Folgen aus den drei zur Diskussion stehenden Taggeldversicherungen bei entsprechender psychisch bedingter Arbeitsunfähigkeit Leistungen geschuldet wären. Ob allerdings die psychische Problematik in der Zeit ab Herbst 1997 für sich allein betrachtet überhaupt eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge gehabt hatte, lässt sich der Sachverhaltsdarstellung im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Prozesses Nr. UV.2003.00218 vom 29. Juni 2004 nicht mehr mit Eindeutigkeit entnehmen (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.3 von Urk. 28). Selbst wenn jedoch ab Herbst 1997 aufgrund einer unfallfremden psychischen Problematik ein grundsätzlicher Anspruch des Beschwerdeführers auf Taggelder aus den besagten drei Taggeldversicherungen entstanden wäre und mithin die 180tägige Wartezeit in Gang gesetzt worden wäre, so hatten Anfang August 1998 erneut Taggeldzahlungen der SUVA eingesetzt, zunächst bis zum 5. Oktober 1998 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit, vom 6. Oktober 1998 bis zum 25. Oktober 2000 dann auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit und danach bis Ende Januar 2002 wieder auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 3/9 = Urk. 8/8 sowie die Angaben in der Aktennotiz vom 17. September 2001, Urk. 8/9, und in den Taggeldberechnungstabellen in Urk. 8/2 und Urk. 3/5). Und in der Zeit, als die SUVA dem Beschwerdeführer nur 50%ige Taggelder ausrichtete, arbeitete dieser zumindest zeitweise wieder zu 50 %, wie sich aus der Sachverhaltsdarstellung im Urteil vom 29. Juni 2004 (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in Ziff. 1.3 und Ziff. 1.4 von Urk. 28) und auch aus dem Feststellungsblatt der Invalidenversicherung (Urk. 11/7) ergibt. Aus dem Urteil vom 29. Juni 2004 geht sodann auch hervor, dass die SUVA sowohl die Handgelenksbeschwerden nach einem Sturz auf die linke Hand vom Juli 1999 als auch die konsekutiv aufgetretenen Schmerzen der linken Schulter als unfallkausal einstufte (vgl. Urk. 28 Erw. 3.2).


         Demgegenüber mag das Wiederauftreten der psychischen Problematik im November 2000 von ihr als nicht adäquat unfallkausal qualifiziert worden sein (vgl. Urk. 11/1 S. 8); gemäss einem Bericht des Psychiaters Dr. med. A.___ und gemäss einem Gutachten der Institution B.___ hatte diese Problematik jedoch ab Ende Februar 2001 eher keinen Einfluss mehr auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 28 Erw. 3.4). Zudem kam die SUVA ab Ende Oktober 2000 wieder für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers auf, und ging damit implizit auch davon aus, dass die unfallfremden Beschwerden am linken Knie die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers für sich allein ebenfalls nicht erheblich beeinträchtigten.


3.3.4   Damit hatte über weite Passagen des Zeitraumes von Ende Dezember 1998 bis Ende Januar 2002 nur eine untergeordnete Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus den drei Taggeldversicherungen ohne Unfalldeckung bestanden, zumal die Bestimmung in Art. 128 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV), auf welche sich die Beschwerdegegnerin für ihre Leistungspflicht berief (vgl. Urk. 22/6, Urk. 7 S. 7), nur auf den Zeitraum während der stationären Behandlung von Unfallfolgen bezieht. Indem die Beschwerdegegnerin, deren AVB einen Taggeldanspruch ab einer Arbeitsunfähigkeit von 25 % vorsehen (vgl. Art. 50 Abs. 1 und Art. 53 Abs. 1 AVB Salaria; Urk. 3/2), den Beschwerdeführer in Anbetracht dessen gemäss ihren Taggeldberechnungsblättern - wenn auch unter Anrechnung insbesondere der Unfalltaggelder - nun aber durchgehend auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit zwischen 50 % und 100 % entschädigt hat, ist sie ihm bereits grosszügig entgegengekommen, und es bleibt kein Raum für weitere Ansprüche aus den betreffenden Versicherungen.


3.4     Die Beschwerde ist damit abzuweisen, ohne dass auf die Ausführungen zur Überentschädigungsgrenze noch näher einzugehen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).