zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00139 · 2019-08-19 · de
UVG; Fallabschluss gerechtfertigt, da keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist (Einstellung Physiotherapiekosten); Integritätsentschädigung zu gewähren -> teilweise Gutheissung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00139
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichterin Senn
Gerichtsschreiberin Nünlist
Urteil
 vom 
19. August 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die 1968 geborene 
Zahnarztgehilfin 
X.___
 erlitt am 12. Juni 1994 einen Autounfall (Urk. 8/K1), bei welchem sie sich eine instabile transden
tale Luxationsfraktur, Mittelgesichtsfrakturen, Unterkieferfrakturen, eine 
Collum
fraktur
, eine distale 
intraarticuläre
 
Humerustrümmerfraktur
 links, Rippenfraktu
ren links basal, eine 
Femurschafttrümmerfraktur
 links, eine 
Patellaquerfraktur
 links sowie eine 
Bimalleolarfraktur
 links zuzog (Urk. 8/M1 S. 14).
 
Die zuständige Unfallversicherung «La Suisse» (heute Helsana Unfall AG, Zürich [Helsana]) über
nahm daraufhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Nach einer Begutach
tung der Versicherten durch Dr. med. 
Y.___
, Facharzt f
ü
r 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 
(Gutachten
 
vom
 15. Okto
ber 1997, Urk. 8/M1)
,
 
erachtete
 die «La Suisse» mit Verfügung vom 19. November 1997 (Urk. 8/K7) den medizinischen Endzustand als erreicht und sprach der Ver
sicherten eine Integritätsentschädigung von insgesamt 30 % 
(Fr. 29'160.--) 
zu. 
1.2
    
Nach der Wiedergewährung von 
insbesondere 
Physiotherapiemassnahmen
 (vgl.
 
Urk. 
8/M2 S. 2)
 
lehnte die Helsana gestützt auf die Einschätzung von 
Prof.
 
Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traum
a
to
logie des Bewegungsapparates
 
(
Stellungnahme vom 
22. November 2017
, 
Urk.
 
8/M2)
,
 mit Verfüg
ung vom 27. November 2017 (Urk. 
8/K2) die Über
nahme weitere
r
 Heilbehandlungskosten ab dem 1. Januar 2018
 ab
.
 Die hiergegen erho
bene Einsprache (Urk. 8/K3) wurde mit 
Einspracheentscheid
 vom 
7
. Mai 2018 (Urk. 2) abgewiesen.
2.
    
Gegen den Entscheid der Helsana erhob die Versicherte mit Eingabe vom 5. Juni 2018 Beschwerde
 (Urk. 1) und beantragte 
sinngemäss die 
Weitergewährung
 der Heilbehandlungskosten im Sinne der Physiotherapiekosten sowie 
die Ausrichtung einer 
Integritätsentschädigung
.
    
Nach 
der Durchführung
 eine
r
 mund-, kiefer- und gesichts
-
(
mkg
-
)
chirurgischen
 
Begutachtung
 der Versicherten durch das 
A.___
 vom 2. Juli 2018 (Urk. 8/M3) 
beantragte die Beschwerdegegnerin in ihrer 
Beschwer
de
antwort vom 5. September 2018 (U
r
k. 7) die Gutheissung der Beschwerde im Sinne der Erwägungen (S. 2).
    
Mit Replik vom 10. Oktober 2018 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin sinnge
mäss an ihren Anträgen gemäss Beschwerdeschrift fest.
 Die Beschwerdegegnerin 
ihrerseits 
blieb
 
mit Duplik vom 7. November 2018 
(Urk. 16)
 
bei
 
den 
Anträgen gemäss Beschwerdeantwort vom 5. September 2018 (S. 2).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 wer
den 
 soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt 
-
 die Versicherungs
leistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 
1.2
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mäs
sige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfs
person sowie im 
weiteren
 durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahn
arzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).
1.3
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
gehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine 
Integritätsentschädigung
 abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
mass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3
). 
    
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie 
in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lich
keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Ihren 
Einspracheentscheid
 vom 7. Mai 2018 (Urk. 2) begründete die Beschwerde
gegnerin damit, 
dass die Beschwerdeführerin ab 21. Januar 1995 wieder zu 100 % arbeitsfähig gewesen sei. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit sei seither nicht mehr eingetreten. Eine weitere Steigerung oder Wiede
rherstel
l
ung der Arbeits
fä
higkeit
 sei somit nicht mehr möglich, weshalb seither schon deswegen keine nam
hafte Verbesserung im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung 
mehr 
habe erwartet werden können. In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass das Errei
chen des medizinischen Endzustandes nicht damit gleichzusetzen sei, dass keine unfallkausalen Beschwerden mehr bestünden, sondern lediglich, dass der Unfall
versicherer als Erwerbsausfallversicherung für diese nicht mehr leistungs
pflichtig sei. Ausserdem reiche es nach höchstrichterlicher Recht
sprechung auch nicht aus, wenn die von den F
a
chärzten empfohlenen therapeutischen Massnahmen, wie vorliegend die Physiotherapie, primär dazu dienen sollten, die Schmerzen zu lindern und eine Stabilisierung des Erreichten zu bewirken. Der Fallabschluss setze lediglich voraus, dass sich von weiteren 
medizinischen Massnahmen keine erhebliche Verbesserung mehr erwarten lasse, nicht aber, dass eine ärztliche Behandlung n
icht länger erforderlich sei. 
Ihr beratender Arzt
 
Prof. Dr. 
Z.___
 
habe in seiner Beurteilung vom 22. November 2017
 
festgehalten, dass von einer namhaften, dauernden Verbesserung des Gesundheitszustandes im Gesichtsbe
reich wie auch an Arm, Schulter und Nacken überwiegend wahrscheinlich nicht auszugehen sei. Diese Beurteilung decke sich im Übrigen mit derjenigen im Gut
achten von Dr. 
Y.___
 sowie
 de
r
 behandelnden Ärzte, die allesamt bereits vor Jahren von einem zufriedenstellenden Zustand gesprochen und keine eigentli
chen Heilbehandlungen
, sondern vielmehr Verlaufs
kontrollen 
durchgeführt hätten. Im Sinne der bundesgerichtlichen Recht
sprechung würden Behandlungen, die zu einer geringfügigen Besserung respektive zu einer Linderung der Beschwerden führ
t
en, zu Lasten des Krankenversicherers gehen. Da keine (unfall
bedingte) Arbeitsunfähigkeit vorliege, habe die Beschwerde
führerin keinen Anspruch auf eine Rentenleistung, mithin auch nicht auf 
die
 Übernahme der Heilungskosten gestützt auf Art. 21 UVG. 
Die geklagten Beschwerden stellten schliesslich keine erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Integrität dar. Ebenso wenig liege eine dauernde Beeinträchtigung vor. Jedenfalls sei die 
Erheblichkeitsgrenze
 von 5 % nicht erreicht, weshalb ohnehin auch kein Anspruch auf eine 
Integritätsentschädigung
 bestehe (S. 6 ff.).
2.2
    
Dagegen brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerdeschrift vom 5. Juni 2018 (Urk. 1) im Wesentlichen vor, sie sei mit der Verneinung des Anspruchs auf eine 
Integritätsentschädigung
 nicht einverstanden. Gemäss Rücksprache mit
 der Abteilung Kieferchirurgie
 
des
 
B.___
 sei von der Beschwerdegegnerin bisher noch kein Bericht eingeholt worden,
 der 
die aktuelle Situation beschreibe und 
eine Prognose 
stelle
. 
Die Beschwerdeführerin
 leide an zahlreichen Beschwerden im Kieferbereich. Das 
B.___
 erwähne
 weiter
, dass eine Physiotherapie notwendig sei, um langfristig chirurgische Interventionen zu ver
meiden. 
Die Beurteilung von Dr. 
Y.___
 stamme aus dem Jahr 1997. 
Damals
 seien die Kieferbeschwerden nicht im heutigen Ausmass vorhanden gewesen und ihnen sei in Relation zu den anderen Brüchen und Verletzungen weniger Beach
tung geschenkt worden.
 Der Integritätsschaden sei 1997 und 1999 auf 45 % geschätzt worden (
HWS
 15 %, Ellbogen links 10 %, Gesichtsen
t
stellung 5 %, Oberschenkel und Fuss links 15 %).
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort vom 5. September 2018 (Urk. 7) führte die Beschwer
degegnerin aus, die Beschwerdeführerin erhebe einzig Beschwerde aufgrund des verweigerten Anspruchs auf eine 
Integritätsentschädigung
 für die Kieferbe
schwerden. Die Leistungseinstellung, da keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes im Gesichtsbereich, an Arm, Schulter und Nacken durch Physiotherapie erreicht werden könne, sei nicht angef
ochten worden, weshalb der 
Eins
p
ra
cheentscheid
 vom 7. Mai 2018 in diesem Punkt in Rechtskraft erwachsen sei.
    
Die Beschwerdegegnerin habe im Rahmen des Beschwerdeverfahrens das 
A.___
,
 Mund-, Kiefer- und
 Gesi
c
hts
(
MKG
)-Chirurgie, mit der 
mkg
-chirurgischen soma
tischen Begutachtung der Beschwerdeführerin vom 2. Juli 2018 beauftragt. Die Gutachter beurteilten
 
den 
Integritätsschaden
 für die einseitige Fazialis-Parese 
Mundast
 auf 10 %, 
für 
die Entstellung des Gesichts auf 5 % und 
für 
die Beein
trächtigung der Kaufunktion 
auf 15 %, gesamthaft demnach auf 30 %. Unter Berücksichtigung der bei Addition häufig zu hohen Werte schätzten die Gutachter den 
Integritätsschaden 
auf 25 %. Gestützt auf das Gutachten von Dr. 
Y.___
 vom 6. Juni 1997 sei der Beschwerdeführerin aufgrund der Entstellung des Gesichts eine Integritätsentschädigung von 5 % ausbezahlt 
worden
. Hierfür könne 
sie
 
somit
 keine weitere 
Integritätsentschädigung
 von 5 % erhalten. 
Die
 Beschwerdegegnerin 
sei 
bereit, der Beschwerdeführerin für die Kieferbeschwerden eine 
Integritätsentschädigung
 in der Höhe von 20 % auszurichten. 
2.4
    
Mit 
Replik
 vom 10. Oktober 2018 (Urk. 13) machte die Beschwerdeführerin sinn
gemäss geltend, sie habe 
die Leistungseinstellung (Physiotherapie)
 in ihrer Beschwerdeschrift bestritten, weshalb diese Frage nicht in Rechtskraft erwachsen und daher durch das hiesige Gericht zu 
beurteilen
 sei.
 Weitere physio
therapeuti
sche Behandlungen würden durch verschiedene Ärzte, unter anderem auch durch Dr. 
Y.___
, empfohlen.
    
Im Z
usammenhang mit dem Gutachten des 
A.___
 vom 2. Juli 2018 
stelle sich die Frage
, ob der voraussehbaren Verschlimmerung der Kiefergelenks-Arthrose bei der Beurteilung der 
Integritätsentschädigung
 Rechnung getragen worden sei.
    
Schliesslich l
eide 
die Beschwerdeführerin
 auch an 
Tinnitusbeschwerden
 links. Diese würden auch im 
A.___
-Gu
t
achten erwähnt. Zwischenzeitlich sei sie wegen
 
einer Mittelohrentzündung links bei einem 
Hals-/Nasen-/Ohren-(
HNO
)
Spezialisten
 gewesen. Dieser halte es für möglich, dass der Tinnitus auf das Unfallereignis vom 12. Juni 1994 zurückzuführen sei.
 
Es stelle sich diesbe
züglich die Frage nach einer Integritätsentschädigung.
2.5
    
Mit Duplik vom 7. November 2018 (Urk. 16) 
räumte
 die Beschwerdegegnerin ein, dass Streitgegenstand
 vorliegend
 auch die Frage 
der Leistungseinstellung sei
. Diesbezüglich 
verwies sie
 neben 
den Ausführungen im
 
Einspracheentscheid
 und der Beurteilung von 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 auch auf die Einschätzung des 
A.___
 und
 führte aus,
 
gemäss
 
der
en Beurteilung 
werde
 ebenfalls keine Therapie festgehalten, die eine erheblic
he Verbesserung erwarten lasse.
    
Weiter sei aufgrund der Ausführungen der 
A.___
-Gutachter überwiegend wahr
scheinlich davon auszugehen, dass 
sie 
die voraussehbare Ve
r
schlimmerung der Arthrose am Kiefergelenk in ihre Beurteilung 
miteinbezogen hätten.
    
Hinsichtlich des geltend gemachten Tinnitus sei im Gutachten des 
A.___
 
schliess
lich 
festgehalten worden, dass im Jahre 2009 keine Symptome wie Otorrhoe, Tinnitus oder 
Hörminderung bestanden hätten. Der Tinnitus linksseitig habe sich erst später (bis 2014) entwickelt, wobei die Beschwerdeführerin sich gut davon ablenken könne. Den medizinischen Akten lasse sich bis heute keine spezifische Behandlung entnehmen, weshalb von einem leichten, geringfügigen Tinnitus auszugehen sei, für den gemäss Suva-Tabelle 13 kein
e
 
Integritätsentschädigung
 
geschuldet wäre. Im Übrigen werde in der Rechtsschrift vom 10. Oktober 2018 eine 
(unbewiesene) 
Aussage eines Facharztes wiedergegeben, wonach ein mögli
cher Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 12. Juni 1994 und dem Tinnitus gesehen werde. Dies genüge aber in Bezug auf den im Sozialversiche
rungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht, um auf eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu schliessen.
3.
3.1
    
Vorweg ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den Fallabschluss bereits mit Verfügung vom 19. November 1997 vorgenommen und der Beschwerde
führerin eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 30 % zugesprochen hatte (Urk. 8/K7).
    
Ob der Wiedergewährung der Heilbehandlungskosten (insbesondere Physiothera
piekosten; vgl. Urk. 8/M2 S. 2) eine erneute Falleröffnung infolge Rückfalls oder Spätfolgen (Art. 11 
der Verordnung über die Unfallversicherung
,
 UVV
) zugrunde lag, kann den Akten nicht entnommen werden. Selbst wenn dies 
jedoch 
der Fall 
gewesen sein soll
te
, 
wäre
 die Vornahme eines 
neuerlichen
 Fallabschlusses - wie nachfolgend aufzuzeigen - nicht zu beanstanden.
3.2
    
Mit Gutachten vom 15. Oktober 1997 (Urk. 8/M1) 
stellte Dr. 
Y.___
 folgende Diagnosen (S. 18):
- 
St. n. transdentaler Luxationsfraktur mit/bei: 
Densverschraubung
- 
St. n. Osteosynthese Mittelgesichtsfrakturen
- 
St. n. Osteosynthese Unterkieferfraktur
- 
St. n. Tracheotomie
- 
St. n. Osteosynthese distale 
intraarticuläre
 
Humerustrümmerfraktur
 links
- 
St. n. 
Femurtrümmerfraktur
 links mit/bei:
- 
Re-Osteosynthese und 
Spongiosaplastik
- 
Delayed
 Union und Wellenplatten-
Reosteosynthese
 und 
Spongiosa
plastik
- 
St. n. 
Patellaunterpolfraktur
 links
- 
St. n. Osteosynthese einer 
Bimalleolarfraktur
    
Der Gutachter führte aus, bis zum Ereignis vom 12. Juni 1994 sei 
d
ie Beschwer
deführerin nie ernsthaft krank gewesen und habe auch
 
keine Unfälle erlitten. Ebenso sei es im Anschluss an das Ereignis nicht zu Krankheiten oder weiteren Unfällen gekommen. Entsprechend lägen keine unfallfremden Faktoren vor. 
Der
 Unfall vom 12. Juni 1994 
sei 
als einzige Ursache der aktuell festgestellten gesundheitlichen Störungen zu bezeichnen.
    
Insgesamt sei der Endzustand 
aktuell
 erreicht. Von einer Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung sei keine namhafte Verbesserung de
s Gesundhei
ts
zustandes zu erwarten. Die 
HWS betreffend sei es allerdings wichtig, dass die Beschwerde
führerin weiterhin regelmässig Kräftigungs- und Dehnungsübungen für die 
Paravertebralmuskulatur
 durchführe im Sinne eines Eigentherapie
programmes. Sollten sich die Beschwerden im Bereich der HWS verstärken, wäre intermit
tierend auch eine physiotherapeutische bzw. 
chiroprakt
or
i
sche
 Behandlung angebracht, wobei hier von zweimal neun Behandlungssitzungen jährlich ausge
gangen werden könne (S. 18 f.).
 Ergänzend nahm 
d
er 
Gutachter 
dahingehend Stellung, dass
,
 um den heutigen Zustand halten zu können
,
 gegebenenfalls inter
mittierend eine physiotherapeutische bzw. 
chiroprakt
i
sche
 Behandlung der 
HWS
 angebracht sei (S. 20 f
.).
    
Schliesslich führte 
Dr. 
Y.___
 aus, a
ufgrund der Unfallfolgen bestehe eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität. In Anlehnung an Tabelle 7 der Suva schätze er diese bezüglich der Beschwerden von Seiten der HWS auf 15 %. Dies entspreche einem Wert für gelegentliche Ruhebeschwerden, geringe Dauerbeschwerden sowie Verstärkung der Beschwerden unter Belastung. Der Integritätsschaden von Seiten des linken Ellbogens betrage 10 %. In Anlehnung an Tabelle 1 der Suva sei eine Reduktion der Pronationsfähigkeit mit 5 % angegeben. Zudem müsse im weiteren Verlauf mit einer Zunahme der schon heute initialen Arthrose gerechnet werden. Diese sei in Anlehnung an Tabelle 5.2 mit 5 % zu entschädigen. Ebenfalls in Anlehnung an die Tabellen der Suva, wel
che für schwere Entstellungen des Gesichtes einen Integritätsschaden von 50 % einsetzten, schätze er bei der Beschwerdeführerin den Integritätsschaden auf
grund der Gesichtsentstellungen auf 5 %. In Anlehnung an die Tabelle 15 der Suva sei bei Zahnschäden, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorläge
n
, kein Integritätsschaden geschuldet (S. 19). De
n
 gesamte
n
 Integritätsschaden 
bezifferte Dr. 
Y.___
 auf
 30 % (S. 21).
    
Die Beschwerdeführerin war seit 21. Januar 1995 wieder vollumfänglich arbeits
fähi
g in ihrer angestammten Tätigkeit
 als Zahnarztgehilfin (S. 15).
3.3
    
A
m
 4. April 2008 (Urk. 3/6) diagnostizierte Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Neuro
lo
gie, 
einen St. n. Polytrauma durch Autounfall 1995 
(
mit Schädelhirn
trauma, Mit
telgesichtsverletzungen, 
Dens
-Atlas-Fraktur, Verletzung linkes Bein und linker Arm; aktuell rezidivierende Schulterarmschmerzen bei Verspannungen im Schul
ter-Nackenbereich, sowie vorwiegend sensibler peripherer Nervenirritation; aktuell unter Physiotherapie stabilisierter Befund
)
 
ohne
 Hinweis für ein periphe
res Kompression
ssyndrom des 
Nervus
 
medianus
 oder 
Nervus
 
ulnaris
 links (S. 1).
    
Der Facharzt führte aus, die Beschwerdeführerin habe im November und Dezember ein vermehrtes Einschlafen, ein Taubheitsgefühl des linken Armes, vor
wiegend in der Nacht auftretend
,
 beklagt. Insbesondere wenn der linke Arm, wobei hier noch ein Streckdefizit bestehe, aufliegen würde, sei die Hand einge
schlafen. Zwischenzeitlich habe sie Physiotherapie erhalten, wodurch sich die Beschwerden verb
essert hätten. Im November und D
ezember hätten auch Ver
spannungen im Schulter-Nackenbereich bestanden, die mit Physiotherapie gelo
ckert worden seien, die Beschwerdeführerin selber führe auch Übungen d
u
rch, im Moment beklage sie nahezu kaum Beschwerden. An Medikamenten benötige sie ab und zu 
ein
mal Voltaren, etwa ein Mal pro Woche, ansonsten arbeite sie als Hausfrau und sei in ihre
r Tätigkeit nicht eingeschränkt (S. 1 f.).
    
Nach klinischer Untersuchung der Beschwerdeführerin hielt Dr. 
C.___
 zusammen
fassend fest, er gehe davon aus, dass die Beschwerdeführerin immer wieder mal Verspannungen im Schulter-Nackenbereich linksbetont entwickle, hierdurch auch möglicherweise sensible Irritationen im Bereich des Armplexus linksbetont. In therapeutischer Hins
i
cht sollte sie weiterhin ein aktivierendes Muskelauf
bau
training, ein Bewegungstraining, 
günstigerweise
 Aquatherapie durchführen (S. 2).
3.4
    
Mit Abschlussbericht der 
D.___
 des 
B.___
 vom 21. Februar 2011 (Urk. 3/8) wurde bei den Diagnosen 
einer 
Kiefergelenksarthrose sowie 
eines St. n. 
Mittelgesichtsfraktur die Fortführung der 
k
ie
ferspezifischen
 Physiotherapie empfohlen.
3.5
    
Am 24. November 2011 (Urk. 3/7) 
wurde 
auch 
seitens der Ärzte 
der 
E.___
 des 
B.___
 aufgrund der Symptomatik sowie des guten Ansprechens die Indikation zur Fortsetzung der Physiotherapie
 ges
tellt.
3.6
    
Bei der Diagnose einer posttraumatischen muskulären 
Dysbalance
 der Schulter
partie links 
führte 
Dr. med. 
F.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie 
des Bewegungsapparates sowie Handchirurgie,
 mit Bericht vom 31. Oktobe
r
 2017 (Urk. 
3/4
) 
aus, aufgrund der Mehrfachverletzung anlässlich des Unfalles 
von 1990 (richtig: 1994) 
leide die Beschwerdeführerin rezidivierend an muskulären 
Dysbalancen
 in der Schulterhalspartie und vor allem im betroffe
nen Arm nach komplexer Ellbogenverletzung. 
Es bestehe eine Reizung des Plexus 
brachialis
 mit Irritation des 
Nervus
 
ulnaris
, welche durch diese muskulären Ver
spannungen zustande komme. Seines Erachtens sei d
ie Durch
führung wiederhol
ter regelmässiger, ein- bis zweimal jährlicher Physio
therapie
sitzungen sehr hilf
reich, um die Verspannungen zu lösen und 
der Beschwerde
führerin 
insbesondere ein geeignetes Heimprogramm zu vermitteln. 
3.7
    
Im Kostengutsprachegesuch betreffend Langzeit-Physiotherapieverordnung 
vom 4. Dezember 2017 (Urk. 3/3) 
wurde seitens der Fachärzte der MKG-Chirurgie
 
des 
B.___
 
ausgeführt, bei der Beschwerdeführerin zeige sich bei Durchführung einer regelmässigen und konsequenten physiotherapeutischen 
Beübung
 eine deutliche Besserung der Beschwerden. Unter Physiotherapie berichte die Beschwerde
führe
rin von kompletter Schmerzfreiheit mit einem Wert von VAS 0, während es bei Pausieren der Physiotherapie zu einem kontinuierlichen Anstieg der Schmerzen mit intermittierenden Schmerzspitzen komme und 
sich
 Schmerzen mit Werten bis zu VAS 8 ergäben.
    
Aufgrund der deutlichen Symptomreduktion unter Durchführung einer konti
nuierli
chen Physiotherapie schlage man eine kontinuierliche Fortführung der
sel
ben vor, um eine
r
 Verschlimmerung des Zustandes vorzubeugen und um lang
fristig operative Interventionen vermeiden zu können.
3.8
    
In seiner Aktenbeurt
eilung vom 22. November 2017 (Ur
k. 8/M2) führte 
Prof. Dr. 
Z.___
 nach Einsicht in die medizinischen Akten
 
aus, es handle sich um wiederkehrende Rückfälle nicht in Bezug auf die eigentlichen Verletzungen, son
dern in Bezug auf die
 Verletzungsfolgen 
an Gesicht, Hals und oberer Extremität. Die Kausalität sei überwiegend wahrscheinlich anzusetzen.
    
Der Gesundheitszustand sei stationär wie anhand des über 20
-
jährigen Verlaufs nachvollzogen werden könne. Schon damals und dann immer wiederkehrend seien die Symptome an Arm und Nacken gleichartig beschrieben
 worden
, die jeweils für einige Zei
t auf Physiotherapie gut anspre
c
h
en würden. Es sei auch von der Möglichkeit der Eigentherapie gesprochen worden.
    
Von einer namhaften - dauernden - Verbesserung des Gesundheitszustandes im Gesichtsbereich wie auch an Arm, Schulter und Nacken durch Physiotherapie könne aufgrund der Erfahrung der letzten 20 Jahre nicht gesprochen werden.
    
Die (physio-)therapeutischen Massnahmen linderten die Beschw
e
rden nur für eine begrenzte Zeit. Eine kausale Behandlung von Verletzungsfolgen durch Physio
therapie sei nicht möglich (S. 3).
3.9
    
Im 
mkg
-chirurgischen Gutachten des 
A.___
 vom 2. Juli 2018 (Urk. 8/M3) wurde
n 
folgende Diagnosen gestellt (S. 4):
1. «Post 
condylar
 
Fracture
 Syndrome» Kiefergelenk links mit/bei:
- 
Deviation des Unterkiefers bei Kieferöffnung
- 
Verkürzte vertikale 
Ramushöhe
 kontralateral
- 
Schiefe Okklusionsebene
- 
Verminderte 
Laterotrusion
 nach links
- 
Posttraumatische beginnende Arthrose Kiefergelenk links
- 
Diskopathie
 mit Reduktion: 
Anteriore
 Diskusverlagerung
2. Status nach 
Condylus
 Fraktur Kiefergelenk rechts mit/bei:
- 
In Fehlstellung konsolidiert, mit eingeschränkter Mobilität
3. 
Tendomyopathie
 der Kau- und Nackenmuskulatur links
4. Parese 
Ramus
 
marginalis
 
Nervus
 
facialis
 links mit/bei:
- 
Posttraumatisch mit Narbenzug 
Mentolabialfalte
 und Kinn links
    
Zusammenfassend
 führten di
e
 Gutachter aus, bei der Beschwerdeführerin könn
ten im klinischen Untersuch die geschilderten Beschwerden einer 
Tendomyo
pa
thie
 der Kau- und Nackenmuskulatur linksseitig, einer 
Arthropathie
 mit 
Diskopa
thie
 Kiefergelenk links, eine
r
 
Ar
t
hropathie
 bei Status nach in Fehl
stellung verheilter Fraktur
 des
 Co
l
lum 
mandibulae
 rechts sowie Funktions
störung des Mundwinkels links bei Nervenverletzung (
Nervus
 
facialis
, 
Ramus
 
marginalis
 und Weichteil-Narbe dort) objektiviert werden.
    
Aktuell sehe man bei stabilen 
okklusalen
 Verhältnissen keine operative Therapie
option, empfehle jedoch die Fortführung des Eigentherapieprogrammes mit Selbst
massage sowie intermittierend professionelle physiotherapeutische 
Unter
stützung
 zur weiteren 
Stabilisierung
 der 
Situation
, respektive sollten sich die Beschwerden im Rah
m
en des degenerativen Prozesses verstärken. Weiter würden 
mkg
-chirurgische Verlaufskontrollen empfohlen (S. 5).
4.
4.1
    
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
hafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
versi
cherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 hinterlässt (Art.
 
19 Abs. 1 
UVG
 e 
contrario
; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heil
behandlungsleistungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet.
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
    
Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behandlungsbe
dürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2).
4.2
    
Vorweg ist mit Blick auf das Dargelegte festzuhalten, dass eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein das Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu 
begründen vermag (E. 4.1).
    
Hinsichtlich der Frage der namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes ist den medizinischen Akten (E. 3.) Folgendes zu entnehmen: 
    
Bereits mit Gutachten von Dr. 
Y.___
 vom 15. Oktober 1997 (E. 
3.2
) wurde der medizinische Endzustand als erreicht beurteilt und festgehalten, dass von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten sei.
 Eine Physiotherapie wurde zur Zustandserhaltung für notwendig befunden.
 
    
Auch im weiteren Verlauf empfahlen die behandelnden Fachärzte
 
die Durch
führung physiotherapeutischer Massnahmen zur Vorbeugung einer Ver
schlimmerung des Zustandes (
E. 3.7
). Die 
A.___
-Gutachter 
sprachen von einer 
weiteren Stabilisierung der Situation
 durch die Fortführung des Eigenthera
pieprogrammes sowie intermittierend 
durch 
professionelle physiotherapeutische Unterstützung 
(E
.
 3.9).
 
Die Ärzte schätzten die Beschwerden als rezidivierend respektive immer wieder einmal auftretend ein und gingen davon aus, dass diese unter (physio-)therapeutischer Behandlung angegangen werden sollten 
respek
tive 
stabilisiert
 werden könnten (E. 
3.3, 3.6
)
. 
    
Gestützt 
auf diese Darlegungen
 ist die Schlussfolgerung von 
Prof. 
Dr.
 
Z.___
 (E. 
3.8
), wonach es sich um einen stationären Gesundheitszustand handle, wobei sich immer wiederkehrend Symptome an Arm und Nacken zeigten, die jeweils für einige Zeit auf Physiotherapie gut ansprächen
, und dass von einer namhaften dauernden Verbesserung des Gesundheitszustandes im Gesichtsbereich wie auch an Arm, Schulter und Nacken durch Physiotherapie nicht gesprochen werden könne
, nicht zu beanstanden
.
 Die Beschwerdegegnerin 
folgte dieser Einschätzung zu Recht.
    
An dieser Beurteilung vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass die behandelnden Ärzte die Weiterführung der Physiotherapie empfahlen. 
Da nicht davon auszugehen ist
, dass hierdurch eine namhafte Verbesserung des Gesund
heitszustandes der Beschwerdeführerin erreicht werden 
kann, 
wäre
 
der Fallab
schluss und die unter diesem Aspekt erfolgte Einstellung der Heilbehandlungs
kosten (
und damit
 der
 
Physiotherapiekosten) gerechtfertigt
.
 
5.
    
5.1
    
Gemäss
 
Art. 
21 
Abs. 
1 UVG
 werden der versicherten Person nach der Festsetzung der Rente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nur noch dann gew
ährt, wenn sie: 
an einer Beruf
skrankheit leidet (lit. a); 
unter einem Rückfall oder an Spätfolgen le
idet und die Erwerbsfähigkeit 
durch medizinische Vorkehren we
sentlich verbesse
rt oder vor wesentlicher 
Beeinträchtigung bewahrt werden
 kann (lit. b); 
zur Erhaltung ihrer 
verbleibenden Erwerb
sfähigkeit dauernd der Behand
lung und Pflege b
edarf (lit. c); 
erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszu
stand durch medizinische Vor
kehren wesentlich verbessert oder vor wes
entlicher Beeinträchtigung be
wahrt werden kann (lit. d).
    
5.
2
    
In Bezug auf die Erhaltung des 
status
 quo über den rentenausschliessenden Fallabschluss hinaus hat das hiesige Gericht in UV.2018.00181 vom 13. Mai 2019 festgehalten: 
    
Für einen weiteren
 Anspruch auf Heilbehandlung 
nach Fallabschluss 
wird 
n
ach dem Wortlaut des 
Art. 
21
 
Abs. 
1 
UVG
 vorausgesetzt, dass die entsprechenden Leistungen 
«
nach der Festsetzung der Rente
»
 einem 
«
Bezüger
»
 ausgerichtet wer
den. Die Bestimmung 
gemäss
 lit. c bezieht sich demnach eindeutig auf 
Versi
cherte
, die bereits eine Rente beziehen, aber noch erwerbsfähig sind, also einen Invaliditätsgrad zwischen 10
 %
 und weniger als 100
 %
 (für vollständig Erwerbs
unfähige kommt lit. d des 
Art. 
21
 
Abs. 
1 zur Anwendung; vgl. 
Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 
2. 
Aufl. 1989
,
 S. 384) aufweisen. Diese Interpretation ergibt sich auch bei Konsultation der französischen (
«
Lorsque
 la 
rente
 a 
été
 
fixée
, les 
prestations
 
pour
 
soins
 et 
remboursement
 de frais [art. 10 à
 
13] 
sont
 
accordées
 à 
son
 
bénéficiaire
 
dans
 les 
cas
 
suivants
: c. 
lorsqu'il
 a 
besoin
 de 
manière
 durable 
d'un
 
traitement
 et de 
soins
 
pour
 
conserver
 
sa
 
capacité
 
résiduelle
 de 
gain
»
) und der italienischen (
«
Determinata
 la 
rendita
, le 
prestazioni
 
sanitarie
 e 
il
 
rimborso
 delle 
spese
 [art. 10 a 13] 
sono
 
accordati
 se 
il
 
beneficiario
: c. 
abbisogna
 
durevolmente
 di 
trattamento
 e 
cure
 per 
mantenere
 la 
capacità
 
residua
 di 
guadagno
»
) Fassung des Gesetzes. Es ist jeweils von einer Situation 
«
nach der Rentenfestsetzung
»
 die Rede. Andere Interpretationsmöglichkeiten bestehen nicht
 (
Urteil des Bundesgerichts
 
8C_191/2011
 
vom 16. September 2011
 E. 
5.2)
.
    
Gemäss
 Maurer (a.
 
a.
 O., 
S. 387) ist 
Art. 
21
 
UVG
 nicht mehr anwendbar, sobald eine Rente eingestellt wird, weil sie beispielsweise revisionsweise aufgehoben wurde. Umso weniger besteht der Anspruch einer versicherte
n
 Person, der gar nie eine Rente zugesprochen wurde, weil sie keine (oder nur eine sehr geringe von weniger als 10
 %
) Erwerbsunfähigkeit ausweist. 
Frésard
/Moser-
Szeless
 (
Jean-Maurice 
Frésard
/Margit Moser-
Szeless
, Unfallversicherungsrecht, in Schweizeri
sches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., N. 
21
1 ff. S. 910 
Fn
. 373) präzi
sieren sogar, dass eine Rentenverfügung in Rechtskraft erwachsen sein muss, damit gegebenenfalls Leistungen auf Grund von 
Art. 
21
 
Abs. 
1 
UVG
 bean
sprucht werden können. Vorher besteht allenfalls ein Anspruch 
gemäss
 
Art. 
10 
UVG
 (mit Hinweis auf Urteil U 252/01 
vom 1
7. 
Juni 2002). Bei der Beurteilung eines anders gelagerten Sachverhaltes hatte das ehemalige Eidgenössische Versi
cherungsge
richt bereits mit Urteil U 368/01 vom 
9. 
April 2002 in E. 7b/
bb
 aus
geführt, dass Leistungen auf Grund von 
Art. 
21
 
Abs. 
1 lit. c 
UVG
 nicht in Frage kämen, da 
«
der Versicherten bis anhin gar keine Invalidenrente ausgerichtet werde
»
. Ebenso hat es im Urteil U 12/04 vom 2
8. 
Juli 2004 in E. 3.2 bekräftigt, ein Anspruch auf 
Heilbehandlungsmassnahmen
 im Sinne von 
Art. 
21
 
Abs. 
1 lit. c 
UVG
 stehe nicht zur Diskussion, weil dem Versicherten kein Anspruch auf eine Invalidenrente nach 
UVG
 zustehe. 
Schliesslich
 wird in 
BGE 116 V 41
 
 E.
 
3c S. 46 ausgeführt, die anspruchsbegründenden Tatbestände des 
Art. 
21
 
Abs. 
1 lit a - c 
UVG
 setzten voraus, dass ein Versicherter entweder an einer Berufskrankheit leide oder noch über eine teilweise Erwerbsfähigkeit verfüge. Damit bleibt für eine In
terpretation des 
Art. 
21
 
Abs. 
1 lit. c 
UVG
, wonach eine Leistungspflicht des Un
fallversicherers für den 
status
 quo erhaltende Heilbehandlung auch über den 
ren
tenausschlies
senden
 Fallabschluss hinaus besteht, kein Raum. Wirksame, 
zweck
mässige
 und wirtschaftliche Heilbehandlung hat vielmehr die obligatorische Krankenpflege
versicherung zu gewähren (
Art. 
32 
des Bundesgesetzes über die Krankenversiche
rung, 
KVG). Vorbehalten bleibt einzig der Anspruch auf weitere Heilbehandlung auf Grund von 
Art. 
11 UVV in Verbindung mit 
Art. 
10 
UVG
 (Rückfall oder Spät
folgen
, 
Urteil des Bundesgerichts
 
8C_191/2011
 
vom 1
6. 
September 2011
 E. 
5.3
).
5.
3
    
Bei unbestrittenermassen uneingeschränkter Arbeitsfähigkeit der Beschwerde
führerin in angestammter Tätigkeit besteht mangels Invalidität im Sinne des Gesetzes kein Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 
UVG
 
i.V.m
. Art. 8 ATSG) und damit g
estützt auf 
das Dargelegte
 auch kein Anspruch auf Gewährung der Physiotherapiekosten im Sinne von Heilbehandlungskosten nach Art. 21 UVG
 -
 auch nicht zur Erhaltung des 
status
 quo
.
    
Dies gilt unabhängig davon, ob die Beschwerdegegnerin den Fall vorliegend infolge Rückfalls oder Spätfolgen (Art. 11 UVV) neu eröffnet hat oder nicht. Zur Erbringung 
weiterer
 Physiotherapiemassnahmen 
besteht
 aufgrund des Dargeleg
ten 
so oder anders keine Verpflichtung
.
6.
6.1
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine ange
messene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche 
Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresver
dienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritäts
schadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 
UVV
 Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
    
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 29 E. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff.
 
1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschä
den wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilwei
ser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).
    
Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der 
bundesrätli
chen
 Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Fein
raster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angege
bene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Ein
zelfall Abweichungen nach 
unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicher
ten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
6.
2
    
Im Zusammenhang mit der Gewährung einer Integritätsentschädigung ist den medizinischen Akten Folgendes zu entnehmen:
6.
2
.
1
    
Am 
2. Juli 2018
 (Urk. 8/M3)
 
hielten die 
A.___
-Gutachter nach Begutachtung der Beschwerdeführerin z
ur Frage der Integrität
sentschädigung fest
, unter Berück
sichtigung der Anamnese und klinischen Befunde bestehe aufgrund der 
U
nfall
folge eine dauernde, erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität, welche in mehreren Bereichen augenfällig sei. Man richte sich bei der Beurteilung der Integritätsentschädigung nach Anhang 3 
zur UVV 
mit Tabelle 17 (
Integritäts
schaden
 
bei
 Ausfällen und Funktionsstörungen der Hirnnerven
)
,
 Tabelle 15 (
Integritätsschaden
 bei unfallbedingten Zahnschäden) und Tabelle 5 (
Integritäts
schaden
 bei Arthrose).
    
Im Rahmen des 
«
P
ost 
c
ondylar
 
F
rac
t
ure
 S
yndrome» 
(zu den Diagnosen: E. 3.9) 
komme es bei Unterkieferasymmetrie zu einer Beeinträchtigung der Kaufähigkeit durch eine 
eingeschränkte
 Kaufunktion
 mit zusätzlich intermittierend 
Tendo
myopathien
 der Kau- und Nackenmuskulatur. Weiter bestehe nach Weichteilver
letzung im Bereich des Halses und der Unterlippe/Kinn linksseitig eine Narbe mit vorbesch
rieben
er Nervenschädigung (
Nerv
us
 
facialis
, 
Ramus
 
marginalis
 
[
Mund
ast
]
). Dies führe neben der ästhetischen 
Beeinträchtigung
 zum Verlust von Speichel im Bereich des Mundwinkels linksseitig bei Ablenkung durch einen e
rschwerten Kauvorgang,
 
was bei gesellschaftlichen Anlässen eine
 Belastung 
für die 
Beschwerdeführerin 
darstelle 
un
d zu einem Vermeidungsverhalten
 führe.
    
In Anlehnung an Tabelle 17 bei einseitigem Ausfall des Mundastes des 
Nervus
 
facialis
 sei
 
dieser
, unter Berücksichtigung sowohl der kosmetischen Entstellung als auch des funktionellen Defizits, mit 10 % zu entschädigen.
    
Eine sehr 
schwere Entstellung des Gesicht
es wer
de in der S
kala mit 50 % 
Integritätsschaden
 angegeben. Bezüglich der Gesichtsentstellung sei
en
 bei der Beschwerdeführerin nach Mittelgesichts-Frakturen mit 
Orbitaboden
-Fraktur die Asymmetrie der Lidgrösse und auch die Narben im Bereich der Unterlippe und am Hals zu berücksichtigen. Man schätze den 
Integritätsschaden 
auf 5 %.
    
Bezüglich der Beurteilung der Beeinträchtigung der Kaufähigkeit bei Beschwer
den im Bereich des Kiefergelenkes linksseitig berücksichtige man Tabelle 5 und 
bei 
in diesem Fall spezieller, nicht aufgeführter Diagnose
,
 leite man den Grad der Schwere vom 
Skalenwert ab. Bei schwerer Beeinträchtigung der Kaufähigkeit 
werde in der Skala Anhang 3 
die Integritätsentschädigung
 
mit 25 
% angegeben. Die Beeinträchtigung
 der Kaufähigkeit sei nicht auf unfallbedingte Zahnschä
d
en zurückzuführen, diesbezüglich sei nach Tabelle 15 bei saniertem Zahnstatus kein 
Integritätsschaden
 geschuldet.
 
Man beurteile die Arthrose links als 
mässig unter Berücksichtigung der zusätzlichen 
Diskopathie
 mit Reduktion in diesem Gelenk sowie der konsekutiven 
Tendomyopathie
 
der
 Kaumuskulatur. Zur Beeinträchti
gung der Kaufähigkeit führe ebenfalls die posttraumatische Neoartikulation mit eingeschränkter Bewegung im Kiefergelenk rechts.
 
Man schätze den 
Integritäts
schaden 
aufgrund der Beeinträchtigung der Kaufähigkeit heute auf 15 %. Ein unfallfremder Vorzustand des Gebisses (Tabelle 15), der Einfluss auf den 
Integri
tätsschaden 
habe, zeige sich nicht.
    
Würden bei
 der Kombination mehrerer 
Integritätssch
ä
den 
im Gesichtsbereich die 
Integritätsentschädigungswerte addiert, zeige sich ein Wert von (einseitige Fa
zialis-Parese 
Mundast
 10 %, E
n
t
stellung des Gesichts 5 %, Beeinträchtigung der Kaufunktion 15 %) summarisch
 30 %. Unter Berücksichtigung 
d
er 
b
ei Addition häufig zu hohen Werte schätze man den 
Integritätsschaden 
heute auf 25 %, unt
er besonderer Berücksichtigung
 einer vorhersehbaren Verschlimmerung der Kiefergelenksfunktion. Bei vor acht 
Jahren
 radiologisch bestätigter leichter Art
h
rose 
im 
Kieferg
e
lenk links sei die weitere degenerative Verä
nderung im Sinne einer vorausse
hbaren Verschlimmerung zu berücksichtigen (S. 6 f.).
6.
2
.2
    
Die Beschwerdeführerin wurde durch die Fachärzte des 
A.___
 eingehend in 
mkg
-chirurgischer Hinsicht untersucht. 
Die Gutachter berücksichtigten die 
medizini
sche Aktenlage
 sowie die seitens der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden (Urk. 8/M3 S. 1 ff.).
 
Bei der
 Beurteilung des 
Integritätsschaden
s
 
wurde auch
 
die Bildgebung - insbesondere die 
bereits 2010 festgestellte 
Kiefergelenksarthrose - 
mitberücksichtigt 
(S. 4 f
f
.).
 
    
Die 
mit 10 % erfolgte 
Bewertung des 
Integritätsschaden
s
 
hinsichtlich der Ver
letzung des 
Nervus
 
facialis
 links ist mit Blick auf die Suva-Tabelle 17 nicht zu beanstanden. Danach werden 
einseitige 
Ausfälle des 
Nervus
 
facialis
 mit 30 % bewertet, wobei 
auf 
St
irnast
, Wangen- und 
Mundast
 je 10 % entfallen. Vor
liegend 
ist lediglich der 
Mundast
 betroffen
 (
E. 6.2.1
)
, weshalb 10 % gerechtfertigt sind. 
    
Der 
Integritätsschaden 
aufgrund der Gesichtsentstellung entspricht 
mit 5 % 
nicht nur der Beurteilung von Dr. 
Y.___
 von 1997 (
E. 3.2
), sondern ist auch mit Blick 
auf die Suva-Tabelle 18
 (Integritätsschaden bei Schädigung der Haut) 
nicht zu beanstanden.
    
Die im Zeitpunkt der Begutachtung vorliegende mässige 
Kiefergelenks-
Arthrose 
links 
fand 
schliesslich 
im Rahmen der Beurteilung der beeinträchtigten Kaufähig
keit Eingang in die Würdigung des 
Integritätsschadens
. 
Eine sehr schwere Beein
trächtigung der Kaufähigkeit
 wird in
 
Anhang 3 zur UVV
 mit 25 % bewertet. Der Schluss auf eine 15%ige Einschränkung hinsichtlich der Kaufähigkeit 
aufgrund einer mässigen
 Arthrose
 sowie 
unter Berücksichtigung 
der weiteren Beeinträch
tigungen (posttraumatische Neoartikulation mit eing
e
schränkt
e
r
 Bewegung im Kiefergelenk rechts, E. 6.
2
.1) 
gründete auf einer eingehenden klinischen Untersu
chung der Kaumuskulatur der Beschwerdeführerin (Urk. 8/M3 S. 4) und erscheint daher 
schlüssig.
 Damit wurde auch einer Zunahme der Kieferbeschwerden im Vergleich zur Beurteilung durch Dr. 
Y.___
 im Jahre 1997 - wo 
diesbezüglich
 noch kein 
Integritätsschaden 
gewährt worden war (
E. 3.2
) - angemessen Rech
nung getragen.
    
Die gesamthafte Schätzung eines 25%
-
igen
 
Integritätssch
aden
s
 
erfolgte schliess
lich unter besonderer Berücksichtigung einer vorhersehbaren Verschlimmerung der Kiefergelenksfunktion
. Der vorhersehbaren Verschlimmerung der 
Arthrose 
wurde somit
 
angemessen Rechnung getragen, 
ist diese doch für die Kaufähigkeit und damit 
für 
die Kiefergelenksfunktion (mit-)ursächlich
.
    
Im Zusammenhang mit den geltend gemachten 
Tinnitusbeschwerden
 links (
E.
 
2.4
) 
bleibt
 festzuhalten, dass diese erstmals im Verlauf zwischen 2009 und 2014 eingetreten sind. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin gegenüber den 
A.___
-Gutachtern 
kann
 sie sich davon ablenken und 
nimmt
 den Tinnitus etwa im Urlaub nicht wahr (Urk. 8/M3 S. 2). 
Weiter wurde der Tinnitus gemäss Angaben der Beschwerdeführerin 
seitens ihres behandelnden Facharztes lediglich 
als in möglichem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 12. Juni 1994 
stehend 
beurteilt
 (
E. 
2.4
). 
Auf eine natürliche Kausalität zum Unfallereignis von 1994 kann damit nicht mit dem im 
Sozialversicherungsrecht
 geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
(
BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl.
 
BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3
) 
geschlossen werden. Dies hat zur Folge, dass die Beschwerdegegnerin hierfür nicht leistungspflichtig ist (
BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen)
.
 Im Übrigen wäre selbst bei 
V
orliegen einer Kausalität mit der Beschwerdegegnerin (E. 2.5) gemäss Suva-Tabelle 13 (Integritätsschaden bei Tinnitus) auf einen leichten, geringfügi
gen Tinnitus zu schliessen, der keine Gewährung einer Integritätsentschädigung rechtfertigen würde
. Weitere Abklärungen in diesem Zusammenhang erübrigen sich damit (
antizipierte Beweiswürdigung: BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d
).
    
Insgesamt ist damit festzuhalten, dass der 
beweiswertigen (E. 1.4) 
Beurteilung der 
A.___
-Gutachter hinsichtlich des 
Integritätsschadens 
zu folgen und dieser auf 
25 % festzulegen ist. Der Beschwerdeführerin wurde 
am 18. Dezember 
199
7
 bereits eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 30 % ausgerichtet
 (U
r
k.
 
8/K7)
. Diese beinhaltete 
e
ine Entschädigung für die Gesichtsent
stellung im Umfang von 5 % (
Urk. 8/M1 S. 19, S. 21). Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbringt (
E. 2.3
), 
kann der Beschwerdeführerin hierfür nicht erneut eine 
Integritätsentschädigung
 zugesprochen werden. Von der 
gutachterlicherseits
 festgelegten 25%igen Integritäts
entschädigung verbleib
t
 somit unter Abzug von 5 % für die Gesichts
entstellung 
eine Integritätsentschädigung in der Höhe von 
20 %
. Diese ist der Beschwerdeführerin auszurichten. Die Beschwerde ist somit teilweise gutzu
heissen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
teilweiser 
Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 
der Beschwer
degegnerin vom
 
7. Mai 2018
 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass 
die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % hat.
 Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelNünlist