zh_sozialversicherungsgericht · SR.2009.00008 · 2011-08-17 · de
Tarifstreitigkeit, restriktive Auslegung einer Tarifbestimmung, welche ausnahmsweise eine höhere Vergütung zulässt


SR.2009.00008


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Zürich


Sozialversicherungsrichter Gräub als leitendes Mitglied


Schiedsrichterinnen Künzer-Koch und Bipp


Gerichtsschreiber Ernst


Urteil vom 17. August 2011


in Sachen


X.___


 


Kläger und Widerbeklagter


 


vertreten durch Rechtsanwältin Christine Boldi-Goetschy


SwissLegal Dürr + Partner


Centralbahnstrasse 7, 4010 Basel


 


gegen


 


KPT Krankenkasse AG


Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern


Beklagte und Widerklägerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___ ist als Leistungserbringer nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zugelassener Physiotherapeut. Ab Dezember 2008 behandelte er auf Verordnung von Dr. med. Y.___, Innere Medizin FMH, hin die Patientin C. M. mit mehreren Serien (zu jeweils neun Behandlungen) Physiotherapie (Verordnungen vom 9. Dezember 2008, Urk. 2/4, vom 9. März 2009, Urk. 2/8, vom 18. Mai 2009, Urk. 2/11). Für diese Behandlungen beantragte er am 22. Dezember 2008 (Urk. 2/5), 16. März 2009 (Urk. 2/9) und 26. Mai 2009 (vgl. Urk. 1 S. 4) bei der KPT Krankenkasse AG (KPT) Kostengutsprache nach der Tarifposition 7311. Am 2. April 2009 fakturierte er den Betrag von Fr. 738.50 für neun Behandlungen zwischen dem 15. Dezember 2008 und dem 9. März 2009 (Urk. 2/10) entsprechend dem ersten Kostengutsprachegesuch, am 26. Mai 2009 Fr. 728.40 für neun Behandlungen zwischen dem 12. März und dem 25. Mai 2009 (Urk. 2/12) entsprechend dem zweiten Kostengutsprachegesuch sowie am 13. Juli 2009 Fr. 722.80 für neun Behandlungen zwischen dem 3. Juni und dem 13. Juli 2009 (Urk. 2/13) entsprechend dem dritten Kostengutsprachegesuch.


         Am 29. Dezember 2008 hatte die KPT das Gesuch vom 22. Dezember 2008 um Kostengutsprache nach der Tarifposition 7311 abgelehnt (Urk. 2/6). Entgegen diesem Bescheid vergütete sie ihm jedoch am 5. Mai 2009 den am 2. April 2009 in Rechnung gestellten Betrag mittels zwei Postüberweisungen von Fr. 341.95 (für die Behandlungen im Jahr 2008) sowie Fr. 396.55 (für die Behandlungen im Jahr 2009, vgl. Urk. 2/19).


 


2.       X.___ seinerseits hatte sich nach der abschlägigen Stellungnahme der KPT vom 29. Dezember 2008 am 23. Februar 2009 an die Paritätische Vertrauenskommission Schweizer Physiotherapie Verband - santésuisse / UV / MV / IV (PVK) gewandt (Urk. 12/b). Diese unterbreitete den Parteien - nachdem sie die Stellungnahmen der KPT und von deren Vertrauensarzt eingeholt hatte (vgl. Urk. 12/b) - den Parteien am 7. Oktober 2009 folgenden Schlichtungsvorschlag (Urk. 12/a):


         Da drei unabhängig voneinander liegende Problemfelder vorliegen (Mulimorbidität) und zwei Gliedmassen betroffen sind, empfiehlt die PVK, für die Dauer der passiven Therapie die Vergütung der Tarifposition 7311. Im Weiteren Verlauf der Behandlung ist ein Übergang zu aktiver Therapie mit Heimübungen angezeigt, wobei die PVK empfiehlt, ab dann die Tarifposition 7301 zu vergüten.


         Diesen Vorschlag lehnte die KPT mit Schreiben vom 4. November 2009 an die PVK ab (Urk. 2/3).


 


3.       Am 4. Dezember 2009 erhob X.___ beim Schiedsgericht Klage mit dem folgenden Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


         Es sei die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Rechnungen vom 16. März 2009 (Rechnung Nr. 3434-02) in der Höhe von CHF 728.40 und 26. Mai 2009 (Rechnung Nr. 3434-03) in der Höhe von CHF 722.80 samt Zins zu 5 % zu zahlen betreffend Patientin C. M. und damit die vom Kläger an der Patientin erbrachten bezeichneten physiotherapeutischen Leistungen in der Zeit vom 12. März bis 13. Juli 2009 gemäss Tarifposition 7311 zu vergüten.


         Mit Verfügung vom 8. Dezember 2009 (Urk. 4) wurde der Beklagten Kenntnis von der Klageerhebung und Gelegenheit zu einer ersten Stellungnahme gegeben. Nachdem die Beklagte am 21. Dezember 2009 beantragt hatte, es sei auf die Durchführung einer Sühnverhandlung zu verzichten (Urk. 6), wurden die Akten der PVK beigezogen (Urk. 9 und Urk. 12 a-h) und dem Kläger die Möglichkeit zur Ergänzung der Klagebegründung eingeräumt sowie die Parteien aufgefordert, Vorschläge zur Besetzung des Schiedsgerichts einzureichen (Urk. 13). Dem entsprechend schlugen die Parteien mit Eingaben vom 9. Februar und 22. März 2010 die Schiedsrichterinnen Ruth Bipp (Urk. 15) und Sabine Künzer-Koch (Urk. 17) vor. Da der Kläger mit seiner Eingabe vom 22. März 2010 auch erklärt hatte, er verzichte auf eine Ergänzung der Klagebegründung (vgl. Urk. 17), wurde der Beklagten mit Verfügung vom 24. März 2010 Frist zur Klageantwort angesetzt (Urk. 18). Gleichzeitig wurden die Parteien über den Schiedsrichtervorschlag der Gegenpartei informiert und wurden die vorgeschlagenen Schiedsrichterinnen vom leitenden Mitglied unter dem Vorbehalt allfälliger Einwände der Parteien ernannt.


         Am 20. April 2010 erstattete die Beklagte ihre Klageantwort mit dem Rechtsbegehren (Urk. 20 S. 2):


         Die Klage vom 4. Dezember 2009 sei abzuweisen. Es sei der Kläger zu verurteilen, der Beklagten den Differenzbetrag von CHF 268.83 zurückzuerstatten (vergütete Rechnung vom 2. April 2009 über CHF 738.50, abzüglich CHF 444.96 [Rechnungsbetrag bei Verwendung der korrekten Tarifposition / Taxpunkt] sowie abzüglich dem Zuschlag für die erste Behandlung über CHF 24.70).


         Hiervon wurde dem Kläger am 6. Dezember 2010 Kenntnis gegeben (Urk. 22).


 


Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Neben der sachlichen regelt das Bundesrecht auch die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) sowie die Zuständigkeit im System des Tiers garant (Art. 89 Abs. 3 KVG) und ferner die personelle Zusammensetzung des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG). 


         Es liegt eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer vor, weshalb die sachliche Zuständigkeit gegeben ist. Der Beklagte erbringt seine Leistungen in und hat somit seine ständige Einrichtung im Kanton Zürich, weshalb auch die örtliche Zuständigkeit zu bejahen ist. Im Übrigen sind sowohl die sachliche als auch die örtliche Zuständigkeit nicht strittig. 


1.2     In Bezug auf das Verfahren legt das KVG lediglich fest, dass dieses einfach und rasch zu sein, und dass das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Ferner verlangt das Bundesrecht, dass die Entscheide mit einer Begründung, einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts versehen schriftlich eröffnet werden (Art. 89 Abs. 6 KVG). 


         Im Übrigen bezeichnet der Kanton das Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 4 Satz 1 KVG) und regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG), was bedeutet, dass den Kantonen eine weitgehende Gesetzgebungskompetenz zur Ausgestaltung des Verfahrens zusteht (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt 1996, S. 175). Ihre Schranken findet diese Gesetzgebungskompetenz - genauso wie bei der kantonalen Kompetenz zur Regelung der Zivilgerichtsbarkeit - dort, wo kantonale Verfahrensregeln den bundesrechtlichen Verfahrensgrundsätzen widersprechen oder allgemein die Verwirklichung des materiellen Bundesrechts vereiteln (Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, N 20 zur Einführung).


1.3     Im Kanton Zürich wird das Verfahren durch die §§ 35 ff. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und durch die Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (SGVo) geregelt. Ergänzend sind die Vorschriften der Zivilprozessordnung sinngemäss anwendbar (§ 37 in Verbindung mit §§ 12 und 28 GSVGer).


2.


2.1     Das Tarifrecht gemäss Art. 43 ff. KVG regelt, wie die Leistungserbringer für ihre Bemühungen und Aufwendungen entschädigt werden. Für das ganze KVG gilt dabei der Grundsatz, dass kein Leistungserbringer, soweit eine Tarifpflicht besteht, Tarife und Preise frei bestimmen kann. Die Leistungserbringer dürfen mit anderen Worten keine über die behördlichen oder vertraglichen Tarife hinausgehende Vergütung in Rechnung stellen (Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und der Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verhältnis zu den Versicherten (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. A., Basel 2007, S. 678 Rz 838 u. S. 728 Rz 975). 


2.2     Die Vergütung physiotherapeutischer Leistungen wird durch den für das gesamte Gebiet der Schweiz geltenden, zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV) einerseits und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (heute: santésuisse), der Medizinaltarif-Kommission UVG (MTK) sowie den für Sozialversicherungen zuständigen Bundesämtern abgeschlossenen Tarifvertrag vom 1. September 1997 (Tarifvertrag) bzw. dessen Anhänge 1 (Tarif) und 2 (Ausführungsbestimmungen) geregelt.


2.3     Gemäss den Allgemeinen Bestimmungen des Tarifs werden physiotherapeutische Leistungen grundsätzlich mit Sitzungspauschalen vergütet, wobei pro Therapiesitzung (nur) eine Sitzungspauschale nach den Tarif-Ziffern 7301 bis 7340 verrechnet werden kann. Dabei bildet die mit 48 Taxpunkten bewertete Tarif-Ziffer 7301 für allgemeine Physiotherapie den Grundtatbestand; nach ihr sind alle Einzel- oder Kombinationsbehandlungen abzurechnen, die nicht ausdrücklich unter den Tarif-Ziffern 7311 bis 7340 aufgeführt werden (vgl. Tarif-Ziffer 7301). Unter Ziffer 7311 erlaubt der Tarif aufwendige Bewegungstherapie mit 77 Taxpunkten abzurechnen. Darunter fallen folgende Tatbestände (vgl. Tarif-Ziffer 7311):


- 
Aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder medullären Bewegungsstörungen (inkl. Polyradiculitiden, z.B. Guillain-Barré) oder schweren funktionellen Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand, Hirnfunktionsstörungen).


- 
Aufwendige bewegungstherapeutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfach-verletzten, mehrfach-operierten oder multimorbiden Patienten.


- 
Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen.


         Ferner kann gemäss den Ausführungen unter Tarif-Ziffer 7311 der Versicherer nach Gesuchstellung die Verrechnung der Position 7311 für weitere Indikationen bewilligen.


 


3.


3.1     Der Kläger stellt sich auf den Standpunkt, bei der Patientin C. M. seien Ansatztendinosen im linken Oberschenkel und an beiden Füssen und Fersen diagnostiziert worden. Es seien also drei unabhängig voneinander liegende Körperregionen betroffen. Deren Behandlung erfordere lokale passive Massnahmen, womit Multimorbidität vorliege. Die in diesem Fall erschwerenden Umstände ergäben sich aus der Komplexität der Symptome an verschiedenen Bereichen an zwei Extremitäten und Rumpf. Auch die Tatsache, dass angesichts der Schwere des Falles insgesamt drei mal neun Behandlungseinheiten ärztlich verordnet worden seien, bestätige die Notwendigkeit einer aufwendigen Bewegungstherapie. Anlässlich aller Therapieeinheiten seien passive aufwendige Massnahmen gemäss der ärztlichen Verordnung angewandt worden (Urk. 1 S. 8 f.).


3.2         Demgegenüber macht die Beklagte geltend, bei der Umschreibung der Ausnahmetatbestände, welche die Anwendung der Tarif-Ziffer 7311 erlaubten, habe jedes Kriterium eine eigenständige Bedeutung und müssten jeweils alle Kriterien kumulativ erfüllt sein. Von Multimorbidität könne bei muskuloskelettalen Störungen nicht bereits dann gesprochen werden, wenn mehrere Körperteile von einer Krankheit betroffen seien, sondern erst dann, wenn mehrere Krankheitsbilder vorlägen, welche unterschiedliche Therapieansätze erforderten. Zudem bedürfe es für die Anwendung der Tarif-Ziffer 7311 zusätzlicher erschwerender Umstände, welche in diesem Fall nicht ausgewiesen seien (Urk. 20 S. 3 f.).


3.3     Die PVK sieht in ihrem Schlichtungsvorschlag vom 7. Oktober 2009 das Kriterium der Multimorbidität im Sinne des zweiten Tatbestands von Tarif-Ziffer 7311 als erfüllt an, da drei unabhängig voneinander liegende Problemfelder vorlägen und zwei Gliedmassen betroffen seien. Als aufwendige Behandlung im Sinne dieser Bestimmung anerkennt die PVK aber nur die initiale passive Therapie (vgl. Urk. 12/a).


 


 


 


 


4.


4.1     Strittig ist die richtige Interpretation des zweiten Tatbestands von Tarif-Ziffer 7311. Die vom Kläger erhobene Vergütungsforderung ergibt sich ebenso aus seiner Auslegung der besagten Tarifbestimmung, wie sich die von der Beklagten widerklageweise erhobene Rückforderung aus ihrer Interpretation ergibt. 


4.2     Bei der Auslegung von Tarif-Ziffer 7311 ist zunächst zu beachten, dass es sich dabei um eine Tarifbestimmung handelt, welche ausnahmsweise eine gegenüber der Abrechnung nach Tarif-Ziffer 7301 höhere Vergütung von Physiotherapieleistungen erlaubt. Dabei verlangt der sowohl im Gesetz (Art. 56 KVG) als auch im Tarifvertrag (Art. 5 Abs. 2) als auch in den Allgemeinen Bestimmungen des Tarifs verankerte Grundsatz der Wirtschaftlichkeit eine restriktive Interpretation der Ausnahmetatbestände. Unter diesem Aspekt ist der Ansicht der Beklagten zu folgen, dass bei der Umschreibung der Ausnahmetatbestände, welche die Anwendung der Tarif-Ziffer 7311 erlaubten, grundsätzlich jedes Kriterium eine eigenständige Bedeutung hat und jeweils alle Kriterien kumulativ erfüllt sein müssen.


4.3     Sodann ist hinsichtlich der PVK festzuhalten, dass es sich bei ihr um ein gemeinsames, paritätisch zusammengesetztes Organ der vertragschliessenden Parteien des Tarifvertrags handelt (Art. 9 Abs. 1 des Tarifvertrags). Zu ihren Aufgaben gehört die authentische Interpretation der Tarifbestimmungen im Sinne der vertragschliessenden Parteien (Art. 9 Abs. 4 des Tarifvertrags). Einer durch die PVK vorgenommenen Auslegung von Tarifbestimmungen kommt daher eine erhöhte Bedeutung zu. Sie ist Bestandteil der den Tarifvertragsparteien von Gesetzes wegen zustehenden Befugnis zur privatautonomen Regelung der Rechtsbeziehungen zwischen Leistungserbringern und Versicherern (vgl. Art. 43 ff. KVG).


4.4


4.4.1   Unter dem in Erwägung 4.2 genannten Aspekt kann beim zweiten Tatbestand von Tarif-Ziffer 7311 nicht bereits aus den tatbeständlichen Kriterien Betroffenheit mehrerer Gliedmassen und Multimorbidität bzw. Mehrfach-Verletzung auf die Notwendigkeit einer aufwendigen Behandlung geschlossen werden. Denn, wenn in den beiden ersten Tatbeständen von Tarif-Ziffer 7311 - nicht jedoch im dritten - der bereits in der Betitelung der Ziffer vorkommende Begriff aufwendige Bewegungstherapie bzw. aufwendige bewegungstherapeutische Behandlung wiederholt wird, bedeutet dies, dass nach der Ansicht der Autoren dieser Tatbestandsumschreibungen auch eine nicht aufwendige Behandlung mehrerer Gliedmassen bei multimorbiden Patienten denkbar ist. Dies im Gegensatz zur Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen, welche an sich als aufwendige Behandlung angesehen wird.


         Der Auffassung des Klägers, im vorliegenden Fall sei das Kriterium der aufwendigen Behandlung bereits aufgrund der Komplexität der Symptome an verschiedenen Bereichen an zwei Extremitäten und Rumpf erfüllt, kann nicht gefolgt werden. Ebenso wenig lässt sich aus der sukzessiven Verordnung mehrerer Serien von Physiotherapie schliessen, dass die einzelnen Behandlungen aufwendig wären.


4.4.2   Auch die - vom Kläger und von der PVK vertretene - Auffassung, dass das Kriterium der Multimorbidität bereits dann erfüllt sei, wenn die Symptomatik derselben Störung mit Krankheitswert in mehreren Bereichen von zwei Gliedmassen auftritt, steht in einem gewissen Widerspruch zum Grundsatz, dass bei der Umschreibung der Ausnahmetatbestände jedes Kriterium eine eigenständige Bedeutung hat und jeweils alle Kriterien kumulativ erfüllt sein müssen (E. 4.2).


         Im Grunde genommen ist Multimorbidität im Sinne des Vorliegens mehrerer Erkrankungen als Tatbestandskriterium nämlich entbehrlich, wenn nur auf das Auftreten der Symptomatik an mehreren Gliedmassen abgestellt wird. Auf der anderen Seite ist aber zu beachten, dass auch bei den zur Multimorbidität alternativen Kriterien der Mehrfach-Verletzung und bei der Mehrfach-Operation nicht auf die spezifische Art der Verletzung oder des chirurgischen Eingriffs abgestellt wird. Zudem erscheint es als fraglich, ob Multimorbidität im Sinne einer diagnostischen Differenzierung ein taugliches - und damit sachlich zu rechtfertigendes - Kriterium für die Beurteilung des physiotherapeutisch nötigen Aufwands ist. Denn einerseits folgt aus einer diagnostischen Vielfalt nicht zwingend die Notwendigkeit unterschiedlicher Therapieansätze und andererseits kann auch dasselbe Krankheitsbild - je nachdem, wo und wie ausgeprägt die Symptomatik auftritt, sowie regelmässig (auch bei der nach Tarif-Ziffer 7301 abzurechnenden Behandlung) im Verlauf - unterschiedliche Therapieansätze erforderlich machen.


         Wenn die PVK auch ohne Vorliegen einer eigentlichen Multimorbidität den vom Kläger für die erste Behandlungsserie substanziiert belegten aussergewöhnlich grossen Anteil an passiver Therapie als weitere Indikation für die Abrechnung nach der Tarif-Ziffer 7311 anerkannt hat, hat sie damit eine Auslegung dieser Tarifbestimmung vorgenommen, welche das Gericht als vertretbare Ausnahme vom Grundsatz erachtet, wonach für die Anwendung der Tarif-Ziffer 7311 alle Kriterien kumulativ erfüllt sein müssen. Aus diesem Grund erweist sich die entsprechende Bezahlung der Rechnung des Klägers in der Höhe von Fr. 738.50 durch die Beklagte als rechtens und ist die Widerklage abzuweisen.


4.5     Soweit der Kläger unter Berufung auf den Schlichtungsvorschlag der PVK geltend macht, dass alle 27 verordneten Physiotherapieeinheiten auch passiver Therapiemassnahmen bedurften, weshalb sämtliche Leistungen zu Recht nach dieser Ziffer abgerechnet worden seien, ist Folgendes festzuhalten:


4.5.1         Ausweislich der beigezogenen Akten des Schlichtungsverfahrens (Urk. 12/a-h) hat der Kläger der PVK am 23. Februar 2009 die am 9. Dezember 2008 verordnete und am 22. Dezember 2008 zur Kostengutsprache nach Tarif-Ziffer 7311 angemeldete erste der strittigen Behandlungsserien zur Beurteilung vorgelegt (vgl. Urk. 12/b Ziff. 1.8) und dabei geltend gemacht, in diesem Fall seien zuerst umfangreiche lokale passive Massnahmen erforderlich, für einen langfristig gesicherten Therapieerfolg aber selbstverständlich auch zusätzliche aktive Therapie (Urk. 12/b Ziff. 1.7). 


         Mit Fax vom 29. April 2009 hat der Kläger zwar noch Verordnung (Urk. 12/g), Antrag auf Kostengutsprache (Urk. 12/h) und Abrechnung (Urk. 12/e) zur ersten Behandlungsserie nachgereicht, nicht aber einen weiteren Antrag oder eine Begründung für die Abrechnung der zweiten Behandlungsserie nach der Tarif-Ziffer 7311. Von der dritten strittigen Serie erhielt die PVK gar keine Kenntnis.


         Aufgrund der Vorbringen des Klägers mussten demnach sowohl die PVK als auch die am Schlichtungsverfahren beteiligte Beklagte in tatsächlicher Hinsicht davon ausgehen, dass das Therapiekonzept des Klägers für die Patientin C. M. in einer ersten Serie von Behandlungen eine überwiegend passive und damit aussergewöhnlich aufwendige Behandlung sowie für die aktenkundige zweite (sowie allfällige weitere) Folgeserien einen Übergang zu einer weniger aufwendigen aktiven Therapie vorsah. Dieses Therapiekonzept prüfte die PVK im Hinblick auf die Erfüllung der Voraussetzungen für die Abrechung nach der Tarif-Ziffer 7311 und entsprechend diesem Therapiekonzept formulierte die PVK ihren Schlichtungsvorschlag.


4.5.2   In seiner Klagebegründung verkürzt der Kläger die Kernaussage des PVK-Schlichtungsvorschlags zu Unrecht dahingehend, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung nach der Tarif-Ziffer 7311 so lange als erfüllt anzusehen seien, wie passive Therapiemassnahmen nötig seien (Urk. 1 S. 8). Dabei verkennt er, dass nicht die Notwendigkeit passiver Therapiemassen an sich Indikator für eine aufwendige Behandlung im Sinne von Tarif-Ziffer 7311 sein kann - passive Therapiemassen kommen auch im Rahmen der allgemeinen Physiotherapie nach Tarif-Ziffer 7301 zur Anwendung -, sondern vielmehr deren - indizierter - aussergewöhnlich grosser Anteil an den gesamten Physiotherapieleistungen. Wenn man - der Beurteilung der PVK folgend - im vorliegenden Fall das mit einem aussergewöhnlich grossen Anteil an passiver Behandlung begründete Gesuch um Abrechnung der ersten Behandlungsserie nach Tarif-Ziffer 7311 positiv beurteilt und im weiteren Verlauf der Behandlung einen Übergang zu aktiver, nach Tarif-Ziffer 7301 abzurechnender Therapie als angezeigt erachtet, ist das keineswegs so zu verstehen, dass der Kläger so lange nach Tarif-Ziffer 7311 abrechnen durfte als er - auch noch - passive Therapiemassen für nötig erachtete.


4.5.3         Vielmehr ist für die Beantwortung der Frage, wie lange aufgrund eines aussergewöhnlich hohen notwendigen Anteils an initialer passiver Therapie nach der Tarif-Ziffer 7311 abgerechnet werden darf, davon auszugehen, dass bereits die Abrechnung der ersten Serie nach dieser Ziffer nur ausnahmsweise (in Analogie zu einem Ausnahmetatbestand, vgl. E. 4.4.2) zulässig ist. Dem Rechnung tragend und in Berücksichtigung der Erfahrungstatsache, dass passive Therapieansätze vor allem am Behandlungsbeginn zur Anwendung kommen, muss die Abrechnung weiterer Behandlungsserien nach der Tarif-Ziffer 7311 auf jene seltenen Fälle beschränkt werden, in denen aufgrund des bisherigen Verlaufs nachweisbar noch kein Übergang zu (auch) aktiver Therapie möglich gewesen ist.


         Dass im vorliegenden Fall während der ganzen ersten Behandlungsserie notwendigerweise ausschliesslich passive Behandlung zur Anwendung gekommen und - aufgrund eines nicht dem ursprünglichen Behandlungskonzept (vgl. E. 4.5.1) entsprechenden Verlaufs - auch in der zweiten und dritten Serie noch kein Übergang zu (auch) aktiver Therapie möglich gewesen sei, hat der Kläger weder im PVK-Verfahren vorgebracht, noch macht er solches im vorliegenden Verfahren geltend. Vielmehr weist er in tatsächlicher Hinsicht selbst darauf hin, dass die Behandlung während der Rechtshängigkeit des PVK-Verfahrens weitergelaufen sei und 27 aktive und passive Behandlungseinheiten umfasst habe (Urk. 1 S. 7). Damit sind die Voraussetzungen für eine - ausnahmsweise - Abrechnung auch der zweiten und der dritten Behandlungsserie nach der Tarif-Ziffer 7311 nicht ausgewiesen. Aus diesem Grund ist auch die Klage abzuweisen.


 


6.         Ausgangsgemäss sind die in sinngemässer Anwendung der zivilprozessualen Vorschriften (§ 52 GSVGer) auf Fr. 1'000.-- festzusetzenden Gerichtskosten zu zwei Dritteln dem Kläger sowie zu einem Drittel der Beklagten aufzuerlegen.


         Ferner rechtfertigt es sich, die Parteientschädigungen wettzuschlagen.


 


Das Schiedsgericht erkennt:


1.         Die Klage und die Widerklage werden abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1000.-- werden dem Kläger zu zwei Dritteln sowie der Beklagten zu einem Drittel auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Es werden keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Christine Boldi-Goetschy


- KPT Krankenkasse AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).