zh_sozialversicherungsgericht · SR.2017.00007 · 2019-04-26 · de
Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung mangels Spitalbedürftigkeit der versicherten Person; Klageabweisung.


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2017.00007
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Altermatt
Schiedsrichterin Helfer
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
26. April 2019
in Sachen
Spital 
X.___
 AG
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo 
Marazzotta
Badertscher
 Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Mit Eingabe vom 
7. 
März 2017 (Urk. 1) erhob die Spital 
X.___ AG 
Klage gegen die 
Atupri
 Gesundheits
ver
sicherung
, Bern, mit dem Rechts
begehren, diese sei zur Bezahlung eines Betrags von 
Fr. 
1'941.20, zuzüglich 
Zins zu 5
 %
 se
it 2
3. 
Dezember 2016
 (S. 2)
, für die Kosten der stationären Behandlung von 
Y.___
, geboren 1966, 
vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 (S. 4 und S.
 
6) zu verpflichten.
1.2
    
Mit freiwilliger vorläufiger Stellungnahme (im 
Sinne von § 44 Abs. 2 des Ge
set
zes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
) vom 
1
2. 
Mai 2017 
(Urk. 
6
) beantragte die Beklagte
,
 
die Klage 
sei 
abzuweisen und es sei die 
arthro
skopi
sche
 Behandlung 
der 
Versicherten vom 
8. 
November 2016 
nach ambulantem Tarif abzu
rechnen (S. 1).
1.3
    
Mit Verfügung vom 
1
4. 
Juli 2017 
(Urk. 
7) wurde die 
Kläger
in
 aufgefordert, 
ver
schiedene Unterlagen, insbesondere die vollständigen medizinischen Unterlagen, einzureichen. Mit Eingabe vom 1
4. 
September 2017 (
Urk. 
9) reichte die Klägerin die verlangten Unterlagen (
Urk. 
10/1-5) ein und hielt an ihrem klageweise ge
stellten Rechtsbegehren fest (
Urk. 
9 S. 2). 
1.4
    
Mit Verfügung vom 2
6. 
September 2017 (Urk. 7) wurde die Beklagte aufgefordert, die vollständigen Akten, insbesondere die Unterlagen ihres Vertrauensarztes einzureichen, worauf die Beklagte die verlangten Unterlagen (
Urk. 
10/1-14, Urk. 18) einreichte und mit Eingabe vom 3
0. 
November 2017 (
Urk. 
15) an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage festhielt (S. 1). 
1.5
    
Mit Verfügung vom 
7. 
Dezember 2017 (Urk. 19) wurde der Klägerin 
Gelegenheit 
eingeräumt
, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen 
und es wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Unter
gruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» und «Krankenversi
cherung» der
 Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsge
richts je eine Person als Schiedsrichter oder Schiedsrichterin vorzuschlagen.
1.6
    
Mit Eingabe vom 2
9. 
Dezember 2017 (
Urk. 
21) schlug die Beklagte aus der Unter
gruppe „Kran
kenversiche
rung“ der Liste de
r
 
Schiedsrichter
 Andreas 
Alter
matt
 als Schieds
richter vor. 
    
Mit Eingabe vom 
8. 
Januar 2018 (Urk. 22) hielt die Klägerin an ihrem klage
weise gestellten Rechtsbegehren fest (S. 2) und schlug aus der Untergruppe „stationäre und teilstationäre Leistungen“ der Liste 
der Schiedsrichter 
Gabriela Helfer als Schieds
richterin vor (S. 4).
1.7
    
Mit Verfügung vom 
9. 
Mai 2018 
(Urk. 22) wurden für das vorliegende Verfah
ren Andreas 
Altermatt
 
als Schiedsrichter 
und 
Gabriela Helfer 
als Schiedsrichter
in
 in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass 
der 
in Aussicht genommene
 Schiedsrichter 
und die in Aussicht genommene Schieds
richter
in 
als ernannt gelten, sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben werden. 
1.8
    
Gegen 
den 
in Aussicht genommenen Schiedsrichter 
und die in Aussicht ge
nom
mene Schiedsrichterin 
erho
ben die Parteien keine Einwände
, weshalb Andreas 
Altermatt
 als Schieds
richter 
und Gabriela Helfer als Schiedsrichterin 
ernannt wurden, wovon den Parteien am 
2
9. 
Juni 2018 
Kenntnis gegeben wurde (Urk. 
28
). 
    
Mit Eingabe vom 1
5. 
Juni 2018 (
Urk. 
27) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Ab
weisung der Klage fest
, wozu die Klägerin am 1
9. 
Juli 2018 Stellung nahm (
Urk. 
31). Diese wurde der Beklagten am 2
0. 
Juli 2018 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
32). 
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
89 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss 
§ 
35 
GSVGer
 beurteilt das hiesige Schieds
gericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach 
Art. 
89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (
§ 
36 
Abs. 
1 
GSVGer
).
1.2
    
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbrin
ger und einem Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung de
r
 Kläger
in
 im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 
Abs. 
2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist.
1.3
    
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss 
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (
Art. 
89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (
Art. 
89 
Abs. 
5 KVG). 
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach 
dem 
GSVGer
 (
§ 
35 - 
§ 
52) und ergänzend nach der 
Schweizerische
n
 Zivil
prozess
ordnung (ZPO
; 
§ 
37 in Verbindung mit 
§ 
28 
GSVGer
)
. 
2.
2.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
 
priva
ten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
2.2
    
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). 
Wirksamkeit be
zeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgeha
lt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Unter
su
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen). 
Zweckmässigkeit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). 
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). 
2.3
    
Das 
Wirtschaftlichkeit
serfordernis
 bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweck
mässigen
 Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medi
zinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise dieje
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. 
Sind mehrere Be
hand
lungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als not
wen
dig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c 
mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal
ternative das Therapie
ziel kosten
günstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teurer
en Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard 
Eugster
, Kran
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel 2007, 
Rz
 297). 
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei
nen Grundsatz der 
Verhältnismässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
 
7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
 
Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarif
e der sozialen Krankenver
si
che
rung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c). 
2.4
    
Die Leistungen 
gemäss den 
Art. 
25-31 KVG 
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Behandlungen und Pflege
massnahmen - die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
 
 von Ärzten, 
Chiropraktoren
 und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2 
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2 
lit
. e KVG). 
2.5
    
Die Leistungspflicht für die stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behand
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Reha
bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inan
spruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedür
fen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungs
erfolg besteht oder wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer per
sönlicher Lebensum
stände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b, 120 V 200 E. 6a mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts K 53/04 vom 26. August 2004, K 68/06 vom 27. November 2006 und K 34/00 
vom 31. Januar 2001 E. 2b). Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auf
tretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die 
Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehe
n. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Be
handlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Vor
aussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri
schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8. 
Februar
 
2011 E.
 
2.2 und 9C_447/2010 vom 1
8. 
August 2010 E. 2.1). 
2.6
    
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur
teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass
gebend
.
 Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom be
handelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der 
Hospi
tali
sationskosten
 
nicht entscheidend. 
Zudem 
vermag ein 
Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 2
8. 
Februar 2011 E. 4.1 und
 K 51/00 vom 2
6. 
September 2000 E. 2b). 
Eine ver
sicherte Person hat sodann keinen Anspruch auf die in 
Art. 
49 
Abs. 
3 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE 
125 V 177 
E. 1b). 
3.
3.1
    
Die
 Kläger
in
 macht geltend, dass bei der 
Versicherten im Bereich 
ihres rechten 
Knie
gelenks am 
8. 
November 2016 
eine 
diagnostische Kni
earthroskopie, eine 
arthroskopi
sche
 Teilmeniskusresektion 
posteromedial
, eine 
Teilsynovektomie
 sowie
 eine Entnahme von mehreren Biopsien zu
m Zwecke der
 Histologie und Bakterio
logie durchgeführt worden sei
e
n (
Urk. 
1 S. 6), 
und dass 
eine 
Redon
d
rainage
 habe angelegt werden müssen. Insbesondere auf Grund der Anästhesie und der 
Redon
d
rainage
 sei nach dem operativen Eingriff eine umfassende und unmittelbare postoperative Überwachung und
 Betreuung erforderlich gewesen. Dies habe 
nur einem Spital erfolgen können. Ein stationärer Aufenthalt und insbesondere ein Aufenthalt 
im Spital 
über Nacht sei daher unabdingbar gewesen. Auf Grund der Drainage sei es nicht zu verantworten gewesen
 und der Versicherten nicht zuzu
muten gewesen
, 
sie 
nach der Operation 
noch 
am späten Nachmittag nach Hause zu entlassen, 
und s
ie am Tag nach dem Eingriff wieder aufzubieten, um die 
Drainage zu entfernen. 
Zudem wäre das 
Infektionsrisiko untragbar gewesen
. Eine 
Spitale
ntlassung de
r Versicherten noch am Operationstag sei 
bereits 
auf Grund des Umstandes, dass der operative Eingriff am Nachmittag stattgefunden habe, nicht möglich gewesen (
Urk. 
1 S. 12). Dabei habe das Spital den 
Operationstermin planmässig auf 
den 
Nachmittag gelegt, um komplexere und risikoreichere Ein
griffe 
am Morgen durchführen zu können. Eine 
stationäre Behandlung 
sei daher aus medizinischen Gründen 
indiziert gewesen (Urk. 1 S.
 
1
3
). 
E
ine ambulante Therapie 
wäre zudem 
höchstens unwe
sentlich günstiger
 
gewesen, 
allenfalls 
sogar teurer als eine stationäre Behandlung gewesen
; dies insbesondere bei einer ambu
lanten Entfernung der Drainage am Folgetag nach der Operation 
(
Urk. 
1 S. 16 mit Hinweis
 auf 
Urk. 
2/15)
. Aus diesen Gründen habe 
es sich bei der durchgeführten, streitigen stationären Behandlung um eine wirtschaftliche Behandl
ung gehandelt (
Urk. 
1 S. 17
).
3.2
    
Die Beklagte brachte 
hiegegen
 vor, dass 
nicht nur die
 
Wirtschaftlichkeit
,
 sondern auch die Zweckmässigkeit der durchgeführten stationären Behandlung zu vernei
nen sei. Aus medizinischer Sich
t
 habe keine Notwendigkeit bestanden, 
den ope
rativen Eingriff unter stationären Bedingungen durchzuführen, weshalb eine Spital
bedürftigkeit der Versicherten zu verneinen sei (
Urk. 
6 S. 2). Dem Narkose
protokoll sei sodann zu entnehmen, dass die Drainage lediglich zehn Milliliter Flüssigkeit ergeben habe, 
und dass 
die 
Redon
d
rainage
 bereits am Operationstag, um 19 Uhr, wieder 
entfernt worden sei
. Des Weiteren begründe eine 
Redon
d
rai
nage
 
per se 
keine Spitalbedürftigkeit
. Vielmehr könne 
die 
Redondrainage
 
auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung überwacht werden
. Diese stelle 
kein Hindernis für eine ambulante Behandlung
 dar
. Eine 
Spitale
ntlas
s
ung 
der Versi
cherten 
mit einer 
Redon
d
rainage
 am Operationstag
 
sei 
daher 
ohne weiteres mög
lich gewesen. 
Obwohl nachvollziehbar sei, dass komplexere und risikorei
che
re Eingriffe 
üblicherweise 
am 
frühen 
Morgen 
durchgeführt würden
, hätte 
der ope
ra
tive Eingriff bei der
 Versicherte
n
 bei einer guten 
Zeitplanung 
des Spitals jeden
falls 
am späteren 
Morgen od
er um die Mittagszeit stattfinden 
können. Es könne nicht angehen, dass 
ein Spital, welches eine im Voraus
 geplante Operationen erst auf den späteren Nachmittag 
angesetzt habe, sich darauf berufen könne, 
dass eine Entlassung am selben Tag auf Grund der erforderlichen postoperativen Überwa
chung unzumutbar beziehungsweise unverantwortlich 
gewesen 
sei. Da zum Zeit
punkt des Spitaleintritts weder 
Hinweise für erhöhte Risiken des operativen Ein
griffs bestanden hätten
,
 noch mit Komplikationen zu rechnen gewesen sei, sei eine Spitalbedürftigkeit 
der Versicherten 
bei einer ex-ante Beurteilung zu vernei
nen (Urk 6 S. 3). 
Mangels intra- und postoperativer
 Komplikationen 
habe auch 
während des operativen Eingriff
s
 
im 
Anschluss an diesen 
k
eine Spitalbe
dürf
tig
keit bestanden
, weshalb auch 
die Voraussetzungen für
 eine
 
nachträgliche
 Kosten
gutsprache 
für einen stationären Aufenthalt nicht erfüllt seien (Urk 6 S. 4). Bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit sei ein Gesamtkostenvergleich vorzunehmen. Für die stationäre Behandlung der Versicherten vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 hätte der Krankenversicherer Kosten im Betrag von 
Fr. 
1'941.20 und der Kanton Zürich 
(
bei 
einem Kantonsanteil 
im Jahre 2016 
von 
53
 %
) Kosten im Betrag von Fr. 
2'189.-- zu tragen gehabt
. Insgesamt (unter Einschluss des Kantonsanteils) 
hätten die Gesamtkosten der stationären Behandlung der Versicherten Fr.
 
4'130.20
 
betragen. 
Demgegenüber 
wären 
bei einer ambulanten Behandlung 
erheblich 
tiefere
 Kosten 
entstanden 
(
Urk. 
6 S. 5
). 
3.3
    
Strittig und zu prüfen ist
 vorliegend daher
, ob die 
Beklagte die Kosten für den 
stationären Spitalaufenthalt der
 Versicherten vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 
im Betrag von 
Fr. 
1'941.20 
(zuzüglich Zins zu 5 % 
ab 2
3. 
Dezember 2016
) hätte über
nehmen müssen. 
4.
4.1
    
Vorweg zu prüfen ist, 
ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spital
bedürftig
keit vorlag. 
4.2
    
In seiner Stellungnahme vom 2
7. 
Oktober 2016 (
Urk. 
2/9
 = 
Urk. 
16/3
) zum Kos
ten
gutsprachegesuch des Spitals 
X.___
 vom 1
7. 
Oktober 2016 
(
Urk. 
2/2) 
erwähnte 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates
, dass 
bei der Versicherten neben einer 
arthroskopischen
 
Teilmeniskektomie
 auch eine 
Teilsynovektomie
 geplant sei. Da es dabei zu starken Blutungen kommen könne, sei eine intraartikuläre 
Redon
drainageeinlage
 erforderlich. Aus diesem Grunde sei eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert. 
4.3
    
Im Operationsbericht vom 
9. 
November 2016 (
Urk. 
10/1/1) erwähnte 
Dr. 
Z.___
, dass bei der Versicherten am 
8. 
November 2016 eine diagnostische Kniearthros
kopie rechts, eine 
arthroskopische
 Teilmeniskusresektion 
posteromedial
, eine 
Teil
sy
novektomie
 und eine Entnahme von mehreren Biopsien zur Histologie und Bakteriologie im rechten Knie durchgeführt worden seien und stellte die folgen
den Diagnosen:
- 
posteromediale
 Meniskusläsion rechts
- 
Chondromalazie
 Grad II 
retropatellär
 und am medialen 
Femurcondylus
 rechts
- 
ausgedehnte, hypertrophe 
Synovitis
 unklarer Genese rechts
    
Der Arzt führte aus, dass die Versicherte seit dem Winter 2015 unter Schmerzen im Bereich ihres rechten Kniegelenks gelitten habe
, und dass 
sie 
nach einer vor
übergehenden Besserung der Beschwerden und nach der Behandlung einer Poly
myalgie seit einigen Monaten erneut 
unter 
Schmerzen bei Belastung, beim Berg
abgehen und bei Drehbewegungen 
leide
. Klinisch und 
in der Magnetreso
nanz
tomographie (
MRI
)
 sei eine mediale Meniskusläsion, eine 
Synovitis
 und ein Knie
gelenkserguss festzustellen gewesen (S. 1). Nach dem operativen Eingriff sei eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden angezeigt. Eine Fadenentfernung sei nach sieben Tagen vorgesehen (S. 2). 
    
Im Austrittsbericht vom 1
4. 
November 2018 (
Urk. 
10/1/8) erwähnte 
Dr. 
Z.___
, dass die Versicherte in der Zeit vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 im Spital 
X.___
 hospitalisiert war und führte aus, dass eine sofortige Mobilisation mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden angezeigt sei, dass eine Fadenentfernung nach sieben Tagen vorgesehen sei, und dass das weitere Prozedere vom Ergebnis der Biopsien abhänge. 
4.4
    
Gemäss dem Narkos
e
protokoll 
vom 
8. 
November 216 (
Urk. 
19/1/2) wurde mit der Applikation der Anästhetika ungefähr um 15.15 Uhr begonnen (S. 2), worauf die Versicherte ungefähr um 17.30 Uhr aus der Narkose erwachte. Eine 
Redon
drai
nage
 wurde der Versicherten ungefähr um 17 Uhr angelegt und kurz vor 19 Uhr wieder entfernt (S. 3). 
4.5
    
Die Ärzte des Instituts für Klinische Pathologie des Universitätsspitals 
A.___
 führten in ihrem Bericht vom 1
0. 
November 2016 (
Urk. 
10/1/5) aus, dass die bei der Versicherten am 
8. 
November 2016 entnommene Biopsie insgesamt einen un
spe
zifischen histologischen Befund, welcher mit einer Erkrankung aus dem For
menkreis der rheumatoiden Arthritis vereinbar sei, ergeben habe. 
4.6
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, Leitender Vertrauensarzt der Beklagten, führte in seiner Stellungnahme vom 2
7. 
April 2017 (
Urk. 
18) aus, dass 
er mit der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 vom 2
7. 
Oktober 2017
, wonach die wegen einer Gefahr starker Blutungen geplante 
intraartikuläre 
Redondrainage
 
einen stationären Aufenthalt der Versicherten erfordert h
ätte, nicht übereinstimme, und dass weder eine 
Teilsynovektomie
 noch eine 
Redon
drai
nage
 per se eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöchten. Da sich den medizinischen Akten zudem keine Anhaltpunkte entnehmen liessen, welche den operativen Eingriff unter stationären Bedingungen zu rechtfertigen vermöchten, habe auch aus intra- und postoperativer Sicht keine medizinische Notwendigkeit 
für einen Verbleib der 
Versicherte
n im Spital
 über Nacht 
bestanden 
(S. 1). 
Zudem seien vorliegend weder die Ausnahmekriterien für eine stationäre Durchführung 
von Kniearthroskopien gemäss dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) noch die
jenigen gemäss den in den Kantonen Zürich und Luzern geltenden Bestimmungen erfüllt. Eine medizinische Notwendigkeit
,
 den streitigen operativen Eingriff im stationären Rahmen durchzuführen
,
 habe daher nicht bestanden (S. 2). 
5.
5.1
    
5.1.1
    
Am 
1. 
Januar 2018 ist § 19a des 
Spitalplanungs- und -
finanzierungsgesetz
es
 (SPFG)
 in Kraft getreten. Gestützt auf 
Abs. 
1 
dieser Bestimmung 
hat die Gesund
heitsdirektion 
des Kantons Zürich die am 
1. 
Januar 2018 in Kraft getretene Ver
ordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen erlassen. Gemäss 
§ 
1 Ziff. 2.4 dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich 
nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach 
§ 
19 a 
Abs. 
2 SPFG
 an den Kosten der stationären Durchführung von Kniearthroskopien, inklusive
 Eingriffe
n
 am Meniskus
. 
5.1.2
    
Bei den besonderen Umständen, welche gemäss 
§ 
19a 
Abs. 
2 SPFG eine Beteili
gung des Kantons an den Kosten der stationären Durchführung erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:
- 
besonders schwere Erkrankung (
lit
. a)
- 
Leiden an schweren Begleiterkrankungen (
lit
. b)
- 
Bedarf einer besonderen Behandlung oder Betreuung (
lit
. c)
- 
Vorliegen besonderer sozialer Umstände (
lit
. d). 
5.1.3
    
Gemäss der Weisung des Regierungsrates zur Änderung des SPFG vom 
1
2. 
Juni 2017
 (
ABl
 2016-07-08) habe die medizinische Praxis gezeigt, dass eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen ohne Qualitätseinbusse in der Regel ambu
lant durchgeführt werden könnten, weshalb die Gesundheitsdirektion eine Liste der Untersuchungen und Behandlungen erstellen solle, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher sei als die stationäre. Führe ein Spital solche Untersuchungen oder Behandlungen trotzdem stationär durch, solle sich der Kanton nur dann an den Kosten beteili
gen, wenn besondere Umstände vorlägen, welche die stationäre Durchführung erforderten. In einer nicht abschliessenden Aufzählung würden im Gesetz wich
tige Fälle genannt. So könne eine stationäre Behandlung erforderlich sein, wenn die Patientin oder der Patient besonders schwer erkrankt sei, wenn sie oder er schwere Begleiterkrankungen habe, wenn eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig sei, oder wenn soziale Faktoren (wie beispielsweise die Obdachlosigkeit der Patientin oder des Patienten) eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschwerten. 
    
5.2
5.2.1
    
Gemäss 
dem seit 
1. 
Januar 2019 in Kraft stehenden (Änderung der KLV vom 
7. 
Juni 2018; AS
 2018
 
2361
) 
Abs. 
1 von 
Art. 
3c 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
, 
werden
, wenn ein in Anhang 1a 
Ziff. 
I 
der KLV 
aufgeführter Eingriff stationär durch
geführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur dann von der Kran
kenversicherung über
nommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen beson
derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in 
Ziff. 
I des am 
1. 
Januar 2019 in Kraft 
getreten
en Anhangs 1a der KLV ins
be
son
dere 
Kniearthroskopien, ein
schliesslich Eingriffe am Meniskus
, aufgeführt sind. 
5.2.2
    
Gemäss 
Abs. 
2 dieser Bestimmung ist eine ambulante Durchführung wegen be
son
derer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a 
Ziff. 
II 
der KLV 
erfüllt ist. Gemäss 
Ziff. 
II des am 
1. 
Januar 2019 in Kraft 
getretenen 
Anhang
s
 1a der KLV sind folgende Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung zu berücksichtigen:
- 
Kinder (bis zum 
3. 
Altersjahr)
- 
schwere oder instabile somatische Komorbidität
- 
Fehlbildungen im Sinne von angeborenen Fehlbildungen am Herz-Kreis
lauf- und/oder Atmungssystem
- 
Herz-Kreislauf-Krankheiten im Sinne einer Herzinsuffizienz und einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie
- 
Broncho
-pulmonale Krankheiten (nur im Falle einer Allgemeinanästhesie) im Sinne einer c
hronisch obstruktive
n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der 
Global Initiative 
for
 
C
hronic
 
Obstructive
 Lung 
Disease
, GOLD), 
eines Asthma
 (instabil oder 
exazerbiert
) und eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (mit 
Apnoe-
Hypopnoe
-Index
 über 15 und wenn zuhause kein CPAP m
ö
g
lich ist)
- 
Gerinnungsstörungen im Sinne entgleister Gerinnungsstörungen und bei therapeutischer Antikoagulation
- 
Blutverdünnung im Sinne einer dualen TC-Aggregationshemmung
- 
Niereninsuffizienz im Sinne einer chronischen Niereninsuffizienz ab dem 
3. 
Stadium
- 
Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil
- 
Adipositas bei einem Body Mass Index (BMI) über 40
- 
Mangelernährung/Kachexie
- 
schwere Stoffwechselstörungen
- 
psychische Erkrankungen im Sinne einer Suchterkrankung (Alkohol, Arz
nei
mittel, Drogen), mit Komplikationen und im Sinne schwerer insta
biler 
psychischer Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nach
sorge verunmöglichen
- 
Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung
- 
relevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten
- 
keine kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haus
halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Stun
den postoperativ
- 
keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inklusive Taxi
- 
Anfahrtszeit in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten Not
fallabteilung und entsprechender Disziplin von über 60 Minuten 
5.2.3
    
Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 2
9. 
September 2017 (www.bag.admin.ch) seien die Kriterien (von 
Ziff. 
II des am 
1. 
Januar 2019 in Kraft 
getreten
en Anhangs 1a der KLV) für eine stationäre Durch
führung mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholdern erarbeitet worden und gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe. Bei Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien könne eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung abgerechnet werden. Es 
dürfe
 jedoch trotz eines erfüll
ten Kriteriums auch ambulant behandelt werden, wenn es die spezifischen Umstände 
erlaubten
. Die Liste der Kriterien sei 
zudem 
nicht abschliessend. 
Insbe
sondere 
könnten postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftre
ten, die eine stationäre Betreuung notwendig mach
t
en, weshalb die Kriterien 
von 
Ziff. 
II des Anhangs 1a der KLV 
für diese postoperativen Leistungen keine An
wen
dung fänden.
5.3
    
Vorliegend ist in Bezug auf die im Streite stehende Frage nach Übernahme der Koste
n der stationären Behandlung der
 Versicherten vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 
weder die Bestimmung von 
§ 
19a SPFG
, welche am 
1. 
Januar 2018 
in Kraft getreten ist, noch diejenige von 
Art. 
3c KLV, welche am 
1. 
Januar 2019 in Kraft 
ge
treten 
ist
, anzuwenden. Bei der Beurteilung der Frage,
 ob eine Spitalbe
dürf
tigkeit der
 Versicherten anlässlich des im Streite stehenden operati
ven Eingriffs vo
m
 
8. 
November 2016 
bestanden hat, sind vorliegend indes die vom kantonalen Gesetzgeber in 
§ 
19a SPFG
 un
d vom Bundesgesetzgeber in Art. 
3c KLV in Verbindung mit 
Ziff. 
II des Anhangs 1a der KLV ermittelten Kriterien für eine stationäre Behandlung 
mitzuberücksichtigen
. Denn einerseits stützten sich die Gesetzgeber bei Erlass dieser Bestimmungen auf eine Liste der International 
Association
 
for
 Ambulant 
Surgery
 (IAAS) für Prozeduren, die ambulant durchge
führt werden können und sollen (vgl. Erläuterungen zu den Änderungen der KLV, 
Ambulant vor Stationär, des BAG vom 2
9. 
September
 
2017 S.
 
4; www.bag.admin.ch). Andererseits wurden die Kriterien, welche für eine stationäre Durchführung sprechen, mit Vertretern der betroffenen medizinischen Fachge
sellschaften erarbeitet. 
Demnach 
ist davon auszugehen, dass diese Kriterien auf medizinischen Erfahrungstatsachen beruhen. 
6.
6.1
    
Dem Operationsbericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 
9. 
November 2016 (vorstehend E.
 4.3
) ist zu entnehmen, dass 
die 
Versicherte nach dem Auftreten von Schmerzen im rechten 
Knie im Winter 2015 während einer gewissen Zeit 
unter einer Poly
myalgie litt und entsprechend behandelt wurde. Gemäss der Pflegedokumentation des Spitals 
X.___
 (
Urk. 
10/1/7 S. 4) wurde die Versicherte in der Ver
gan
genheit
 insbesondere 
intermittierend mittel
s
 Prednison 
wegen einer Poly
myal
gie 
behandelt. Bei Spitaleintritt am 
8. 
November 2016 musste die Versicherte hinge
gen keine eigenen Medikamente
 und insbesondere auch kein Prednison mehr
 ein
nehmen (Urk.
 
10/1/7 S. 2). 
Demzufolge ist davon auszugehen, dass die Versi
cherte bei Spitaleintritt am 
8. 
November 2016 keine 
regelmässig
e Medikation
 benötig
t
e
.
 Hinweise auf erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen bezieh
ungs
weise Komorbiditäten lassen sich den Akten nicht entnehmen. Demzufolge ist mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
erstellt
, dass die 
Versicherte bei Spitaleintritt am 
8. 
November 2016 
weder 
be
sonders schwer erkrankt 
war, noch 
an schweren Begleiterkrankungen 
litt. 
Ins
beson
dere steht fest, 
dass die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weder 
unter 
Herz-
Kreislauferkrankungen, schweren 
broncho
-pulmonalen Krankheiten, Gerin
nungs
störungen
, einer Niereni
n
suffizienz, einem Diabetes Mellitus, schwerer Adi
po
sitas, Mangelernährung, schweren Stoffwechselerkrankungen, noch unter psy
chi
schen Erkrankungen 
litt
,
 
und 
dass sie 
keine Medikamente zur Blutver
dünnung einnehmen
 musste
. 
6
.2
    
In Würdigung der gesamten Umstände ist daher festzustellen, 
dass der Gesund
heitszustand der Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs vom 
8. 
November 2016 
eine ambulante Behandlung zuliess und 
nicht zwingend eine 
stationäre Durchführung der Behandlung erforderte.
6.3
    
Den Akten sind auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger erscheinen liessen. Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante
 Verstän
digungsprobleme mit der 
Versicherten 
bestanden hätten, dass 
sie 
nicht zumindest telefonisch für erwachsene Betreuungspersonen erreichbar gewesen wäre, dass 
sie 
über keine Transportmöglichkeiten nach Hause postoperativ oder zurück in 
ein Spital verfügt hätte oder dass die Anfahrtszeit in ein Spital mit einer Not
fallab
teilung von 
ihrem 
Wohnort aus mehr als 60 Minuten betragen hätte. 
Den 
Akten 
sind keine Hinweise auf besondere soziale Gründe, welche bei einer ambulanten Behandlung eine Rückreise der Versicherten 
am Operationstag vom 
8. 
November 2016, 
nach Beendigung des 
operative
n
 Eingriff
s
 
um 
17 
Uhr
 
(
vgl. 
Urk. 
10/1/2
)
,
 an ihren Wohnort nicht zuliessen
,
 zu entnehmen
. 
Eine Spitalbe
dürftigkeit aus sozialen Gründen ist vorliegend 
daher 
zu verneinen. 
6.4
6.4.1
    
Zu prüfen bleibt, ob auf Grund postoperativer Komplikationen oder auf Grund der Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichti
gung und Betreuung eine Spital
bedürftigkeit in der Zeit vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 
bestand. 
6.4.2
    
Im 
Austrittsbericht des Spitals 
X.___
 
vom 
1
4. 
November 2018 
(vorste
hend E. 4.3
) 
sind
 keine
 intra- 
oder postoperative
n
 Komplikationen 
erwähnt, weshalb von einem 
komplikationslosen intra- und postoperativen Verlauf 
auszugehen ist. Eine Spitalbedürftigkeit infolge intra- oder postoperativer 
Komplika
tionen ist 
daher 
nicht 
zu erstellen
. 
6.5
6.5.1
    
Zu prüfen bleibt, ob eine Spitalbedürftigkeit aus anderen Gründen, insbesondere auf Grund des Umstandes, dass der Beschwerdeführerin eine 
Redondrainage
 angelegt worden war (vorstehend E.
 4.3
), zu bejahen w
äre
. 
6
.5.2
    
Dr. 
Z.___
 vertrat in 
seiner Stellungnahme vom 2
7. 
Oktober 2016 (
vorstehend E.
 4.2
) 
die Ansicht, 
dass 
es beim geplanten operativen Eingriff im Sinne einer 
arthroskopischen
 
Teilmeniskektomie
 
und einer 
Teilsynovektomie
 zu starken Blu
tungen kommen könn
t
e, 
weshalb 
eine intraartikuläre 
Redondrainage
 
erforderlich
 sei, und dass deswegen 
eine stationäre Behandlung medizinisch indiziert
 sei
.
 
    
Die Klägerin führte in ihrer Klage vom 
7. 
März 2017 (vorstehend E.
 3.1
) aus, dass auf Grund der Anästhesie und der 
Redondrainage
 nach dem operativen Eingriff vom 
8. 
November 2016 eine umfassende und unmittelbare postoperative Überwa
chung und Betreuung erforderlich gewesen
 sei
, welche nur
 in
 einem Spital habe erfolgen können, 
und dass 
ein stationärer Aufenthalt 
aus diesen Gründen 
not
wendig 
gewesen
 sei
. 
6.5.3
    
Demgegenüber ging 
Dr. 
B.___
 in seiner Stellungnahme vom 2
7. 
April 2017 (vorstehend E.
 4.6
) davon aus, dass weder eine 
Teilsynovektomie
 noch eine 
Redon
drainage
 per se eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöchten. 
    
Die Beklagte 
führte 
dazu 
aus, dass eine 
Redondrainage
 auch im Rahmen einer ambulanten Behandlung überwacht werden könne
, dass diese 
kein Hindernis für 
eine ambulante Behandlung
 darstelle. Aus diesen Gründen sei 
eine Spitalent
lassung der Versicherten mit einer 
Redondrainage
 
noch 
am Operationstag mög
lich gewesen. Sodann habe die 
Redondrainage
 be
i der Versicherten lediglich 
10 
Milliliter Flüssigkeit ergeben und sei bereits am Operationstag um 19 Uhr wieder entfernt worden.
 Obwohl davon auszugehen sei, dass die Versicherte bei einer guten Zeitplanung durch das Spital bereits am späteren Morgen oder um die Mittagszeit hätte operiert werden können, habe selbst der 
Umstand, dass der operative Eingriff erst am Nachmittag durchgeführt worden sei, einer Spital
entlassung der Versicherten 
noch 
am Abend des Operationstages nicht entge
gengestanden. 
Mangels Hinweisen 
für erhöhte
 Risiken und Komp
likationen und mangels intra- und postoperativer Komplikationen habe zu keinem Zeitpunkt eine Spitalbedürftigkeit bestanden (vorstehend E.
 3.2
). 
6.5.4
    
Dem Narkoseprotokoll (vorstehend E.
 4.4
) ist 
zu entnehmen, dass
 der Versicherten am Operationstag, von 
17 
bis 19 
Uhr
,
 
eine 
Redondrainage
 angelegt wurde, und dass diese ungefähr 10 Milliliter Flüssigkeit ergab. Demzufolge hätte die Ver
sicherte jedenfalls nach Entfernung der 
Redondrainage
 um 19 Uhr 
noch 
am Ope
rationstag nach Hause entlassen werden können. Die Versicherte hätte 
zudem 
bereits früher mit der 
Redondrainage
 nac
h Hause entlassen werden können. In diesem Falle hätte 
die 
Redondrainage
 am darauffolgenden Tag ambulant wieder entfernt werden 
müssen
. 
Bei 
der Tatsache, dass eine 
Redondrainage
 einer Spital
entlassung 
nicht 
grundsätzlich entgegensteht,
 wenn der Patient oder die Patientin 
im Umgang mit der 
Redondrainage
 
vorher angelernt beziehungsweise 
unter
rich
tet worden war, 
handelt es sich 
zudem 
um eine allgemein bekannte beziehungs
weise um eine gerichtsnotorische Tatsache (vgl. 
«Patienteninformation - Umgang mit 
Redondrainage
 zu Hause» und «
Prinzipien zur Entlassung von Patientinnen mit 
Redondrainagen
» des Universitätsspitals Basel; 
https://easy.usb.ch
 und «Infor
mationen zum Umgang mit 
Redondrainagen
 im häuslichen Umfeld» der Universitäts-Frauenklinik Tübingen; www.uni-frauenklinik-tuebingen.de).
 
6.5.5
    
Demgegenüber vertritt die Klägerin die Ansicht
, dass es auf Grund des Infek
tionsrisikos unverantwortlich 
und der Versicherten nicht zuzumuten gewesen wäre
, 
sie 
nach der Operation 
noch 
am späten Nachmittag nach Hause zu ent
lassen, 
und 
sie 
anschliessend 
am Tag nach dem Eingriff 
zur (ambulanten) Ent
fernung der 
Redondrainage
 
wieder aufzubieten. 
Vorliegend vermag ein allfälliges 
erhöhte
s
 
Infektionsrisiko 
beim Anlegen einer 
Redondrainage
 
eine Spitalbe
dürf
tigkeit der Versicherten 
indes 
nicht zu begründen. Denn 
einerseits wies die Versicherte vor dem Spitaleintritt keine wesentlichen Komplikationen auf und litt insbesondere nicht an Infektionen. Andererseits 
ist davon auszugehen, dass mit einer geeigneten Antibiose das Infektionsrisiko 
vorliegend 
in 
einem
 für eine Spitalentlassung 
der Versicherten 
am Operationstag genügenden 
Umfang hätte 
reduziert werden könne
n
. Den medizinischen Akten (
Urk. 
10/1/3 S. 1) ist denn auch zu entnehmen, dass der Versicherten nach dem operativen Eingriff ein Anti
biotikum (
Cefuroxim
) 
intravenös 
verabreicht wurde. 
6.5.6
    
Des Gleichen lässt sich aus
 dem Umstand alleine, dass 
die 
Versicherte
 
unter 
eine
r
 
Synovitis
 unklarer Genese 
litt
, welche mittels 
Teilsynovektomie
 behandelt wurde, 
nicht 
per se 
auf eine Spitalbedürftigkeit schliessen. 
Denn bei einer 
Teilsynovek
tomie
, bei welcher die 
Synovialis
 zur Prophylaxe degenerativer Gelenksverän
de
rungen
 teilweise entfernt wird, 
handelt es sich um eine 
weit 
verbreite prophy
lak
tische Massnahme, welche nur selten zu Komplikationen führt. 
Demgegenüber wird nach einer 
Synovektomie
 üblicherweise eine 
Redondrainage
 angelegt, da es dabei zu grössere
n
 
blutende
n
 Flächen 
komme
n
 kann
 (vgl. 
Erhan 
Basad
, Die 
Arthroskopische
 
Synovektomie
 bei rheumatisch entzündliche
n Erkrankungen des 
Kniegelenks, in: Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis 2016/5 S. 300–305
). 
Dieser Umstand stellt indes keine Komplikation dar und vermag für sich alleine eine Spitalbedürftigkeit nicht zu begründen. 
Beim Umstand, dass 
bei der 
Ver
sicherten anlässlich der Kniearthroskopie am 
8. 
November 2016 neben der Teil
menis
kusresektion 
auch eine 
Teilsynovektomie
 
durchgeführt wurde, handelt es sich daher nicht um einen besonderen Umstand beziehungs
weise um eine besondere Behandlung, welche eine stationäre Durchführung zu rechtfertigen vermöchte. 
6.6
    
Einer Entlassung aus dem Spital noch am Operationstag 
stand 
auch nicht der Umstand entgegen, dass der operative Eingriff erst 
um 
17 Uhr 
beendet 
wurde. 
Denn dem
 Narkoseprotokoll ist zu entnehmen, dass die Versichert
e 
bereits 
um 17.45
 Uhr wach und orientiert war (
Urk. 
10/1/2)
. Mangels Hinweisen auf Kompli
kationen während und nach dem operativen Eingriff ist daher davon auszugehen, dass die Versicherte nach Beendigung der Operation 
lediglich während kurzer Zeit
, 
höchstens 
während einer Zeit von 
einer 
Stunde 
bis zwei Stunden 
zum Auf
wachen nach der Anästhesie 
in einem Aufwachraum 
hätte 
verbleiben müssen
. Demnach steht fest, dass die Versicherte aus 
medizinischen Gründen jedenfalls um 19 Uhr nach Hause hätte entlassen werden können. Entgegen der diesbe
züg
lichen Vorbringen der Klägerin (
Urk. 
1 S. 12) sind den Akten 
insbesondere 
keine Anhaltspunkte zu entnehmen, dass die Versicherte nach dem operativen Eingriff während einer längeren Zeit als zwei Stunden hätte überwacht und betreut werden müssen. 
Sodann liegt 
der 
Wohnort der Versicherten in 
C.___
 ledig
lich in
 einer kurzen
 Distanz zum Spital 
X.___
 und ist von diesem mit dem Privatfahrzeug in rund einer Viertelstunde und mit öffentlichen Verkehrsmitteln in rund einer halben Stunde zu erreichen. Dass die Versicherte nicht über Ange
hörige oder ih
r nahestehende Personen verfügt hätte
, welche sie nach dem operativen Eingriff hätten abholen können, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Einem 
Spitalaustritt der Versicherten am Operationstag, um ungefähr 19 Uhr, standen daher weder medizinische noch soziale Gründe entgegen. 
6.7
    
In Würdigung der gesamten Umstände steht
 daher
 fest, dass bei
 der
 Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffes vom
 
8. 
November 2016 
die vom kanto
nalen Gesetzgeber (vorstehend E. 5.1.2) und vom Bundesgesetzgeber (vorstehend E. 5.2.2) zusammen mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ent
wickelten Kriterien für eine stationäre Durchführung der Kniearthroskopie nicht erfüllt waren. Da den Akten auch keine Hinweise auf weitere besondere Um
stände, welche in Ergänzung zu den erwähnten Kriterien eine stationäre Durch
füh
rung der Behandlung rechtfertigen könnten, zu entnehmen sind, ist eine Spital
bedürftigkeit des Versicherten während der Zeit vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 
mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen. 
7. 
    
Nach Gesagtem steht fest, dass während der 
Hospitalisation
 vom 
8. 
bis 
9. 
Novem
ber 2016 eine Spitalbedürftigkeit der
 Versicherten nicht ausgewiesen war. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der stationären Behandlung d
er
 Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 1
8. 
September 2009 E. 2.2 und K 20/06 vom 2
0. 
Oktober 2006, E. 1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b). 
8.
8.1
    
Nach der Rechtsprechung gib
t
 es in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech
tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand
lung durch eine vermeintlich kostengünstige
re
 stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K 68/06 vom 2
7. 
November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). Demzufolge ist auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung zu verzich
ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken
versicherung geht.
8.2
    
Selbst
 wenn es sich neben der ambulanten Durchführung der 
arthroskopischen
 Behandlung des linken Kniegelenks de
r
 Versicherten auch bei der tatsächlich durchgeführten stationären Be
handlungs
methode um eine wirksame und zweck
mässige Behandlung gehandelt hätte, bestand für eine stationäre Behandlung mangels einer Spitalbedürftigkeit keine Leistungspflicht der Beklagten. Von einer 
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der tatsächlich durchgeführten stationären Be
hand
lung kann vorlie
gend daher abgesehen werden. Der
 Kläger
in
 ist demnach nicht zu folgen, wenn 
sie 
die Ansicht vertritt, dass es 
sich bei der durchgeführten
 
stationären Behandlung um eine wirtschaft
liche Behandlung gehandelt habe, weil eine 
ambulante Therapie höchstens unwesentlich günstiger
 oder 
sogar teurer
 als die durchgeführte stationäre Behandlung gewesen wäre. Denn mangels einer 
Spitalbedürftigkeit bestünde selbst dann kein Anspruch auf Übernahme der K
osten der stationären Behandlung, wenn die stationäre günstiger als die ambulante Behandlung gewesen wäre. 
9.
9.1
    
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein
zel
nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand
lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 2
7. 
November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entspre
chende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten (
Urk. 
13 S. 1). 
9.2
    
Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich 
der Streitgegenstand 
nach den Klage
anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun
dament, auf das sich die Klagebegehren stützen (
BGE 
144 III 452
 
E. 2.3.2; 
143 III 254
 E. 3.7; 
142 III 210 E.
 
2.1; 139 III 126 E. 3.2.3). 
Vorliegend beantragt d
i
e 
Kläger
in
 
klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet 
ihre
 
Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus 
dem Umstand ab, dass die
 Versicherte während der Zeit vom 
8. 
bis 
9. 
November 2016 
im Spital 
X.___
 
hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde. 
Dieser Lebenssachverhalt 
liegt der Klage zu Grunde und stellt den Streitgegenstand dar. Nicht zum Streit
gegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört 
daher
 ein allfälliger Anspruch der Klägerin
 auf Vergütung der während
 des stationären Aufenthalts der
 Versicherten durchge
führten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behand
lungen. 
    
Demzufolge ist die Klage abzuweisen. 
10.
10.1
    
In Anwendung von Art. 96 der Zivilprozessordnung (ZPO, § 52 
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts 
ist die 
Gerichtsgebühr auf Fr. 900
.-- festzusetzen und der unter
liegenden 
Klägerin 
auf
zu
erlegen. 
10.2
    
Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da Krankenkassen und anderen mit 
öf
fent
lichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Orga
nisationen praxisgemäss in der Re
gel keine Parteientschädigung zuge
sprochen werden (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). 
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
900
.-- werden 
der
 Kläger
in
 auferlegt.
 
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden 
de
r
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Lorenzo 
Marazzotta
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber
VogelVolz