zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00456 · 2004-06-10 · de
Medizinische Massnahme; psychotherapeutische Behandlung bei Minderjährigen; Ziffer 401 Anhnang GgV; Prüfung der Leistungspflicht gestützt auf Art. 12 IVG.


IV.2004.00456


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 10. März 2005


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 7. November 1989 geborene W.___ wurde von seinen gesetzlichen Vertretern, d.h. seinen Eltern, am 9. Februar 2004 wegen einer psychischen Störung bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 14/17). Mit Verfügung vom 29. März 2004 lehnte diese eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab (Urk. 14/9) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 10. Juni 2004 fest (Urk. 14/2 = Urk. 2).


 


2. Dagegen erhoben die Vertreter des Versicherten am 10. Juli 2004 Beschwerde und beantragten die Kostenübernahme der medizinischen Massnahmen (Urk. 1). Auf entsprechende Aufforderung hin (Urk. 4) präzisierten sie ihre Anträge dahingehend, dass entsprechend dem Schreiben des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes (KJPD) vom 13. Juli 2004 von einer Autismusspektrumstörung auszugehen sei (Nr. 401 Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV), und demnach die Behandlungskosten dieses Geburtsgebrechens zu übernehmen seien (Urk. 8 f.).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 24. September 2004 unter Hinweis auf die Aktenlage die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 13), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 29. September 2004 geschlossen (Urk. 15).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).   


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


         Gemäss Nr. 401 GgV Anhang stellen frühkindliche primäre Psychosen und infantiler Autismus Geburtsgebrechen dar, sofern sie bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar werden.


         Kommen solche Psychosen erst nach dem 5. Lebensjahr zur Behandlung, so besteht ein Anspruch gemäss Art. 13 IVG nur, wenn sich aus der Anamnese objektive und eindeutige Anhaltspunkte dafür ergeben, dass eine entsprechende Symptomatik schon vor dem 5. Lebensjahr manifest (erkennbar) war (Rz. 401 des Kreisschreibens über medizinische Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung; KSME).


1.3     Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


         Bei Minderjährigen fällt die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon dann ausser Betracht, wenn es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03 mit weiteren Hinweisen).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass sich im vorliegenden Fall aus der Anamnese keine objektiven und eindeutigen Anhaltspunkte ergeben hätten, aufgrund welcher ein Gebrechen gemäss Nr. 401 GgV Anhang schon vor dem fünften Lebensjahr erkennbar war (Urk. 2 S. 4).


2.2 Demgegenüber beantragten die Vertreter des Beschwerdeführers unter Hinweis auf das Schreiben des Zentrums für Kinder- und Jugendpsychiatrie (ZKJP) vom 13. Juli 2004 die Anerkennung des Leidens als Geburtsgebrechen im Sinne von Nr. 401 der einschlägigen Verordnung (Urk. 8).


2.3     Sowohl die Verfügung vom 29. März 2004 als auch der Einspracheentscheid vom 10. Juni 2004 behandeln ausschliesslich den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Psychotherapie, Art. 12 und Art. 13 IVG). Da dadurch auch das beschwerdeweise weiterziehbare Anfechtungsobjekt bestimmt wird, ist auf die Anträge 1), 2) sowie 4) bis 6) gemäss Schreiben der Vertreter des Beschwerdeführers vom 18. August 2004 (Urk. 8) nicht einzutreten.


2.4


2.4.1   Dr. phil. B.___, Psychologe, Dr. med. C.___, Assistenzarzt, sowie Dr. med. D.___, Oberärztin am ZKJP, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 4. März 2004 eine bipolare affektive Störung, zuletzt manische Episode ohne psychotische Symptome; eine kombinierte umschriebene Entwicklungsstörung sowie einen Verdacht auf eine Autismus-Spektrum-Störung. Der Beschwerdeführer habe bis zum 6. Monat eine Spreizhose tragen müssen. Er sei sehr schnell gewachsen und habe Mühe bekommen mit der Koordination und dem Gleichgewicht. Mit 2 ½ Jahren sei aufgrund der bestehenden Gleichgewichtsstörungen eine Ohrenoperation durchgeführt worden. Wegen Sprachproblemen sei eine einjährige Logopädietherapie, wegen motorischen Schwierigkeiten für die Dauer von fünf Jahren eine Ergotherapie nötig geworden. Aufgrund zunehmender Schwierigkeiten im schulischen und familiären Kontext (oppositionelles Verhalten, verminderte Aufmerksamkeit, Regelüberschreitungen) sei es zur Anmeldung beim ZKJP gekommen. Der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers wirke sich seit ca. 1999 auf den Schulbesuch aus. Es liege kein Geburtsgebrechen vor (Urk. 14/11).


         Mit Schreiben vom 5. Mai 2004 hielten Dr. C.___ und Dr. D.___ fest, dass die Diagnostik deutliche Hinweise auf eine Autismusspektrumstörung ergeben hätte. Der Patient erfülle alle Kriterien eines Aspergersyndroms und einer komorbiden Aufmerksamkeitsstörung. Somit liege ein Geburtsgebrechen (Nr. 401) gemäss GgV vor (Urk. 14/10).


         In ihrem Schreiben vom 13. Juli 2004 verwiesen Dr. C.___ und Dr. med. E.___, Oberärztin am ZKJP, auf die Anamnese im Bericht vom 4. März 2004 und führten überdies aus, dass der Beschwerdeführer schon früh im Kinderkrippen- und Kindergartenalter Auffälligkeiten in der sozialen Interaktion in der Peer Group gezeigt habe. Er habe vor allem alleine oder mit kleineren Kindern gespielt, wobei er das Spiel beherrscht und keine Kommunikation aufgenommen habe. All diese anamnestischen Hinweise seien eindeutig vereinbar mit Frühzeichen einer Autismusstörung. Es sei somit davon auszugehen, dass schon vor dem 5. Lebensjahr eine mit der Diagnose vereinbare Symptomatik erkennbar war (Urk. 9).


2.4.2   In ihrem ersten Bericht vom 4. März 2004 hielten Dr. B.___, Dr. C.___, und Dr. D.___ klar fest, dass sich das Leiden des Beschwerdeführers erst seit 1999 auf den Schulbesuch auswirke und kein Geburtsgebrechen vorliege. Schon allein gestützt darauf ist zu vermuten, dass demnach eben keine objektiven und eindeutigen Anhaltspunkte dafür gegeben waren, dass die Symptome des infantilen Autismus schon vor dem 5. Lebensjahr erkennbar waren. Andernfalls hätten die genannten Fachpersonen aufgrund der im Bericht vom 4. März 2004 erhobenen Anamnese bereits zu diesem Zeitpunkt die entsprechende Diagnose gestellt. Auch sind offensichtlich keine Berichte aus der Zeit vor 1995 vorhanden, aufgrund welcher auf eine tief greifende Entwicklungsstörung geschlossen werden könnte. Dem widerspricht die Tatsache nicht, dass der Beschwerdeführer alle Kriterien eines Aspergersyndroms erfüllt, da bei einem solchen im Gegensatz zum infantilen Autismus keine Entwicklungsverzögerung besteht (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 139). Zudem stellten die Fachärzte nie die Diagnose eines infantilen Autismus, sondern hielten lediglich fest, dass all diese anamnestischen Hinweise eindeutig mit Frühzeichen einer Autismusstörung vereinbar seien.


         Zusammenfassend sind die Voraussetzungen zur Anerkennung des vorliegenden Leidens als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 401 GgV nicht gegeben.


2.4.3 Hinsichtlich der Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG ist anzumerken, dass die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Voraussetzung nicht im einzelnen geprüft hat, sondern lediglich generell festhielt, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt seien (Urk. 14/8 S. 2, Urk. 14/7, Urk. 14/4). Auch im Einspracheentscheid vom 10. Juni 2004 sind zwar die theoretischen Grundlagen zu Art. 12 IVG zitiert, aber es wird nicht dargelegt, weshalb im konkreten Fall die entsprechenden Voraussetzungen nicht erfüllt sein sollen.


         Die Sache ist deshalb zur konkreten Anspruchsprüfung hinsichtlich Art. 12 IVG unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung (insbesondere Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03 mit weiteren Hinweisen) zurückzuweisen.


 


3. Zusammenfassend führt dies zur Bestätigung des angefochtenen Einspracheentscheids bezüglich der Ausführungen zu Art. 13 IVG und zur Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur expliziten Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 12 IVG.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Soweit auf die Beschwerde eingetreten wird, wird diese in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 10. Juni 2004 insoweit aufgehoben wird, als damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen auch nach Art. 12 IVG verneint wird, und es wird die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).