zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00026 · 2016-07-08 · de
Nichteintreten auf verspätete Einsprache rechtens; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00026
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
8. Juli 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Y.___
gegen
Kolping Krankenkasse AG
Wallisellenstrasse
 55, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1953, ist seit Januar 2015 bei der Kolping Kranken
kasse AG (nachfolgend: Kolping)
 nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert (Urk. 8
/5
)
.
    
Am 3
0. 
März 2015 machte die Kolping die Versicherte darauf aufmerksam, dass die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der erhöhten 
Spitex-Pflegeleistun
gen
 gemäss KVG erfüllt seien, ab dem 
1. 
April 2015 jedoch nur noch eine 
Leis
tungspflicht
 nach dem Pflegetarif (maximal 
Fr. 
3‘285.-- pro Monat gemäss höchster Pflegeeinstufung) bestehe
 (
Urk. 
9/2)
.
    
Mit Schreiben vom 
9. 
Juli 2015
 
teilte die Kolping der Versicherten erneut mit, dass für die Pflege zu Hause nicht mehr übernommen werden könne, als w
enn sie im Heim gepflegt würde, 
analog der höchsten Pflegeeinstufung im Kanton Zürich. Die Kolping könne sich per 
1. 
Juni 2015 mit maximal 
Fr. 
3‘285.-- an den 
Spitexkosten
 beteiligen
 (
Urk. 
9/11)
.
    
Gestützt auf das Wiedererwägungsgesuch der Versicherten vom 2
6. 
August 2015 (
Urk. 
9/12) hielt die Kolping mit Entscheid vom 2
8. 
August 2015 (
Urk. 
9/13) an den Ausführungen vom 
9. 
Juli 2015
 
fest.
 Auch mit Schreiben vom 1
0. 
September 2015 hielt die Kolping an i
hrem Entscheid fest (
Urk. 
9/15), worauf die Versicherte am 
5. 
November 2015 den Erlass einer formellen Verfü
gung verlangte (
Urk. 
9/16).
 
    
Mit
 Verfügung vom 
8. 
Januar 2016 stellte die Kolping fest, dass der Versicher
ten über die bereits bezahlten Spitex-Kosten für die Zeitperiode vom 1
5. 
Mai bis 3
1. 
Juli 2015 keine weiteren Leistungen mehr zustehen
 würden 
(
Urk. 
9/22). 
Da
gegen erhob 
die
 Versicherte am 1
6
. 
Februar
 201
6
 
mündlich 
Einsprache
, 
worauf die 
Kolping mit Entscheid vom 22
. 
Februar 2016
 (Urk. 
9
/
23
 = U
rk. 2) mangels Rechtzei
tigkeit 
nicht eintrat. 
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 7. April 2016 Beschwerde (
Urk. 
1) und bean
tragte sinngemäss, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 22. Februar 2016 sei aufzuheben und es sei die Kolping zu verpflichten, die bei ihr erbrachten Spitex-Leistungen vollumfänglich zu vergüten. Mit Beschwerdeantwort vom 
21
. 
April
 201
6 beantragte die Kolping die Abweisung der Beschwerde 
(Urk. 
7
). Eine Kopie dieser Eingabe wurde 
der
 Versicherten am 
19
. 
Mai 2016
 zugestellt (Urk. 
11
).
    
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im Streite steht vorliegend die Rechtzeitigkei
t der gegen die Verfügung vom 8
. Januar 201
6
 (Urk. 
9
/
22
) erhobenen Einsprache. 
    
Im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
22
. 
Februar
 201
6
 
hielt
 die 
Be
-
schwerde
gegnerin
 
fest
, dass die
 eingeschrieben versandte
 Verfügung vom 
8
. Januar 201
6
 vo
n der 
Beschwer
deführer
in
 am 
11
. 
Januar
 201
6
 entgegenge
nommen worden sei, und dass die 30
tägige 
Einsprachefrist
 dem
nach am 1
0
. 
Februar
 201
6
 geendet habe. Die 
mündliche 
Einspra
che vom 
16
. 
Februar
 201
6 
sei damit verspätet erfolgt (Urk. 2 S. 
1
).
    
Daran hielt die Beschwerdegegne
rin mit Beschwerdeantwort vom 21
. 
April 2016
 fest (Urk. 
7
).
1.2
    
Die
 Beschwerdeführer
in
 machte in 
ihrer
 Beschwerde (Urk. 1) 
sinngemäss
 
materi
elle Einwände 
geltend,
 zur Rechtzeitigkeit der Einsprache äusserte sie sich
 hin
gegen 
nicht. 
2.
2.1
    
Richtet sich die Beschwerde gegen einen 
Nichteintretensentscheid
, hat das Ge
richt, ungeachtet der Vorbringen der 
beschwerdeführenden
 Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das 
Leis
tungs
- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situa
tion den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 157 E. 2b, 116 V 265 E. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 E. 1a).
2.2
    
Gegen Verfügungen des Krankenversicherers kann innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden; davon ausgenommen sind prozess- und verfahrensleitende Verfügungen (Art. 52 Abs. 1 des Bundesge
set
zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gegen 
Einspracheentscheide
 oder gegen Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 ATSG).
2.3
    
Gemäss Art. 38 ATSG beginnt die 
Einsprachefrist
 nach Art. 52 Abs. 1 ATSG am Tag nach ihrer Mitteilung zu laufen (Abs. 1). Ist der letzte Tag der Frist ein Samstag, ein Sonntag oder ein vom Bundesrecht oder vom kantonalen Recht anerkannter Feiertag, so endet sie am nächstfolgenden Werktag. Massgebend ist das Recht des Kantons, in dem die Partei oder ihr Vertreter beziehungsweise ihre Vertreterin Wohnsitz oder Sitz hat (Abs. 3). Die 
Einsprachefrist
 steht ge
mäss Abs. 4 dieser Bestimmung während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern (
lit
. a), vom 15. Juli bis und mit dem 15. August (
lit
. b) und vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
lit
. c).
2.4
    
Nach Art. 39 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 52 Abs. 1 ATSG ist die dreissig
tägige Frist zur Einsprache nur gewahrt, wenn die Einsprache spätestens am letzten Tag der Frist bei der verfügenden Stelle eingereicht oder zu deren 
Han
den
 der Schweizerischen Post oder einer schweizerischen diplomatischen oder konsularischen Vertretung übergeben wird. Läuft die Frist unbenützt ab, so er
wächst die Verfügung in (formelle) Rechtskraft mit der Wirkung, dass die verfü
gende Stelle auf eine verspätet eingereichte Einsprache nicht eintreten darf (vgl. BGE 124 V 401 E. 1a).
2.5
    
Nach der Rechtsprechung obliegt der Beweis der Tatsache sowie des Zeitpunktes der Zustellung einer Verfügung der Verwaltung. Nicht eingeschrieben versandte Postsendungen reisen auf Gefahr des Absendenden. Dieser trägt das Risiko, dass die Sendung beim Empfänger ankommt (Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2004, C 143/04, E. 2.2). Die objektive Beweisführungslast trägt der Absendende, und im Zweifel ist auf die Darstellung des Empfängers abzustellen (Urteil des Bundesgerichts vom 12. Februar 2001, C 446/99 und C 448/99 und 
C 382/00 E. 4b). 
3.
3.1
    
Die 
Verfügung vom 
8. 
Janu
ar 2016 (
Urk. 
9/22) der Beschwerdegegnerin wurde der Schweizerischen Post als eingeschriebene Sendung übergeben und 
der Be
schwerdeführerin 
am
 1
1. 
Januar 2016 
zugestellt.
 In den Akten befindet sich zwar keine Sendungsbestätigung der Schweizerischen Post, aus dem E-Mail
-
Schreiben der Beschwerdeführerin vom 1
2. 
Januar 2016 (vgl. 
Urk. 
3/2)
 geht je
doch hervor, dass sie die Verfügung spätestens am 1
1. 
Januar 2016 erhalten haben muss. Des Weiteren wird der Erhalt 
von ihr denn 
auch nicht bestritten. 
 
    
Die 30-tägige 
Einsprachefrist
 begann daher am Tag nach Eröffnung der Verfü
gung und mithin am 12. Januar 2016 zu laufen und endete - wie die 
Beschwer
degegnerin
 richtig darlegte (vgl. E. 1.1) - am 1
0
. Februar 2016
.
3.2
    
Die unbestrittenermassen erst am 1
6. 
Februar 2016 mündlich erhobene Einspra
che war daher verspätet. Bereits am 1
1. 
Februar 2016 war die Verfügung vom 
8. 
Januar 2016 (
Urk. 
9/22) nach Ablauf der 
Einsprachefrist
 in (formelle) Rechts
kraft erwachsen. Es ist daher grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass die 
Be
schwerdegegn
e
rin
 mit Entscheid
 vom 2
2. 
Februar 2016 (
Urk. 
2) auf die verspä
tet erhobene Einsprache der Beschwerdeführerin nicht eintrat.
 
Somit ist die ge
gen den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 22. Februar 2016 erhobene Beschwerde abzuweisen.
3.3
    
Daran vermag auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin sich am 1
2. 
Ja
-
nuar
 2016 per E-Mail (vgl. 
Urk. 
3/2) an die Beschwerdegegnerin wandte, nichts zu ändern.
 
    
So setzt d
ie Annahme einer Einsprache unter anderem voraus, dass der Wille zum Ausdruck gebracht wird, die erlassene Verfügung nicht zu akzeptieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts I 664/03 vom 19. November 2004 E. 2.3 mit Hinweis auf BGE 119 V 347 E. 1b; Ueli 
Kieser
, ATSG-Kommentar, a.a.O., Art. 23 N 52).
    
Ein solcher Anfechtungswille lässt sich gestützt auf die Akten aus dem 
E-Mail-Schreiben 
vom 1
2
. J
anuar
 201
6
 nicht 
rechtsgenüglich
 herleiten.
 Denn aus dem besagten E-Mail-Schreiben der Beschwerdeführerin geht in keiner Weise hervor, weshalb sie einen Termin mit der Beschwerdegegnerin wünschte. So brachte sie weder zum Ausdruck, mit der Verfügung vom 
8. 
Januar
 2016
 nicht einverstan
den zu sein, noch dass sie diese anzufechten gedenke. Sie fragte lediglich für einen Terminvorschlag betreffend die Verfügung zu den Pflegeleistungen an (vgl. 
Urk. 
3/2). Aus dieser blossen Aufforderung beziehungsweise Bitte zur 
Ter
minvereinbarung
 kann nach dem Gesagten kein Anfechtungswille geschlossen werden. Dies gilt umso mehr, als sich die Beschwerdeführerin nach dem Ant
wortschreiben der Beschwerdegegnerin vom 1
4. 
Januar 2016 bezüglich mögli
cher Termine (vgl. 
Urk. 
3/2) knapp einen Monat Zeit liess, um dann am 1
2. 
Februar 2016 - bereits nach Ablauf der Rechtsmittelfrist - den Anruf für eine Terminvereinbarung zu tätigen. Wie die Beschwerdegegnerin richtig aus
führte, gab die pauschale Terminanfrage per E-Mail für sie kein
en
 Anlass für weitere Rückfragen. 
So wird denn auch nicht
 jede vom angestrebten 
Wunscher
gebnis
 abweichende 
Leistungszusprache
 von den Betroffenen schliesslich 
auch 
angefochten. Eine gewisse „Hürde“ beziehungsweise ein gewisses Tätigwerden des Einsprechers soll für eine 
rechtsgenügliche
 Einsprache vorausgesetzt werden können, auch wenn an eine solche keine hohen Anforderungen zu stellen sind.
 
J
edoch gilt immerhin das Rügeprinzip, was ein Aktivwerden seitens des Ein
spre
chers in Form eines überprüfbaren Anfechtungswillens voraussetzt.
 Der Beschwerdeführe
rin wäre es 
durchaus möglich gewesen, analog ihrem Schrei
ben vom 1
8. 
März 2016 (vgl. 
Urk. 
3/5) gegenüber der Beschwerdegegnerin zum Ausdruck zu bringen, mit der Verfügung vom 
8. 
Januar 2016 nicht einverstan
den zu sein beziehungsweise diese nicht akzeptieren zu wollen
.
 
Die Beschwer
deführerin äusserte im E-Mail-Schreiben vom 1
2. 
Januar 2016 
jedoch 
keinen klar ersichtlichen Willen, den Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht akzep
tieren zu wollen. Somit ist diese E-Mail mangels Vorliegens eines hinreichenden 
Einsprachewillens
 nicht als Einsprache im Sinne von Art. 52 ATSG zu qualifi
zieren.
 
3.4
    
Zusammenfassend ist kein fristgerecht geäusserter 
rechtsgenüglicher
 
Ein
spra
che
wille
 ersichtlich. Ein solcher ist weder mündlich noch schriftlich belegt. Der 
Nichteintretensentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 22. Februar 2016 (Urk. 2) ist nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.
___
- 
Kolping Krankenkasse AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach