zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00129 · 2008-04-30 · de
Rechtskraft von Erwägungen bei Rückweisung; nach durchgeführter Begutachtung ist erstellt, dass unfallkausale Restbeschwerden keine relevanten Auswirkungen mehr haben


UV.2007.00129


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 30. April 2008


in Sachen


D.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher


Advokaturbüro Leimbacher und Sadeg


Marktgasse 34, Postfach, 8180 Bülach


 


gegen


 


Helsana Unfall AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     D.___, geboren 1952, arbeitete ab dem 1. April 1991 im X.___ im Reinigungsdienst - bis Ende 1997 vollzeitlich und ab dem 1. Januar 1998 zu 80 % (vgl. die Angaben vom 6. April 1999 im Fragebogen für den Arbeitgeber der Eidgenössischen Invalidenversicherung, Urk. 9/3) - und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Helsana Unfall AG (nachfolgend Helsana) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert. Am 26. Januar 1998 rutschte sie in der Tiefgarage auf einer Wasserlache aus und stürzte. Am folgenden Tag konsultierte sie wegen Schmerzen in der rechten Schulter die Hausärztin Dr. med. A.___, Spezialärztin für Innere Medizin (vgl. das Arztzeugnis UVG vom 11. Mai 1998, Urk. 8/M5), und meldete der Helsana den Sturz am 29. Januar 1998 mit dem Formular "Bagatellunfall-Meldung UVG" (Urk. 8/K1). Wegen zunehmender Schmerzen in der rechten Schulter stellte D.___ die Arbeitstätigkeit schliesslich ab dem 20. Februar 1998 ein (vgl. Urk. 9/3) und liess der Helsana das Formular "Unfallmeldung UVG" vom 4. März 1998 zukommen (Urk. 8/K3).


         Im Anschluss an eine Magnetresonanzuntersuchung des rechten Schultergelenks (Bericht des Instituts für Röntgendiagnostik des Spitals B.___ vom 23. Februar 1998, Urk. 8/M1) fanden im März 1998 erste Abklärungen und Behandlungen in der Klinik C.___ statt, und die Ärzte stellten dabei die Diagnose einer frozen shoulder rechts (vgl. die Berichte vom 9. und vom 30. März 1998, Urk. 8/M2 und Urk. 8/M3). Die Behandlung in der Klinik C.___ wurde in der Folge fortgesetzt (vgl. die Berichte der Klinik C.___ vom 12. Oktober sowie vom 1. und vom 17. Dezember 1998, unter anderem über die Ergebnisse von weiteren Bildaufnahmen des rechten Schultergelenks, Urk. 8/M9+10 und Urk. 8/M12, sowie auch den Bericht von Dr. A.___ vom 31. Januar 1999, Urk. 8/M13), und am 24. März 1999 wurde dort eine Arthroskopie und Kapsulotomie im Bereich der rechten Schulter durchgeführt (vgl. den Operationsbericht in Urk. 8/M32). Vorgängig hatte die Versicherte die Klinik C.___ wegen Schmerzen auch im linken Schultergelenk aufgesucht, und die Ärzte hatten auch hier adhäsive Kapsulitits beziehungsweise eine frozen shoulder vermutet (vgl. den Bericht vom 8. März 1999, Urk. 27/10, sowie bereits die Angaben im Bericht vom 1. Dezember 1998, Urk. 8/M10).


         Als die Beschwerden im Bereich der rechten Schulter nach der Operation nach anfänglicher Besserung wieder zunahmen und die Versicherte zusätzlich über Hypästhesien im rechten Arm und vereinzelt über Nackenschmerzen klagte (vgl. den Eintrag der Klinik C.___ in der Krankengeschichte vom 6. April 1999, Urk. 8/M14), führte die Klinik C.___ neurologische Zusatzabklärungen einschliesslich der Anfertigung von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule durch (Bericht vom 20. April 1999, Urk. 27/13; Eintrag in der Krankengeschichte vom 26. Mai 1999, Urk. 8/M16; Bericht vom 4. Juni 1999, Urk. 8/M17), nahm auch eine rheumatologische Abklärung vor (Bericht vom 6. Oktober 1999, Urk. 27/14; vgl. auch den Eintrag in der Krankengeschichte vom 7. September 1999, Urk. 9/12 S. 3-4) und erstellte nochmals Arthro-MRI-Aufnahmen des rechten Schultergelenks (vgl. den Eintrag in der Krankengeschichte vom 14. Dezember 1999, Urk. 9/18). Im März 2000 absolvierte die Versicherte einen Aufenthalt zur stationären Behandlung in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik E.___ (vgl. den Austrittsbericht vom 11. April 2000, Urk. 8/M24); sie klagte jedoch auch danach über - eher noch verstärkte - Schmerzen in beiden Schultern (vgl. den Bericht der Klinik C.___ vom 8. Mai 2000, Urk. 8/M34) (vgl. zum Ganzen auch die ausführlichere Darstellung in Ziff. 1.1 und 1.2 des Sachverhaltes des Urteils des Sozialversicherungsgerichts vom 31. Oktober 2003, Prozess Nr. UV.2002.00092, Urk. 8/K42/1).


1.2     Die Helsana beauftragte daraufhin das Institut F.___ mit der Erstellung eines Gutachtens. Nachdem das F.___ dieses Gutachten in Form eines unfallchirurgischen und eines psychiatrischen Teilgutachtens vorgelegt hatte (Gutachten von Dr. med. G.___, Spezialarzt für Chirurgie, vom 16. Februar 2001, Urk. 8/M27; Gutachten von Dr. med. H.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 7. März 2001, Urk. 8/M28), eröffnete die Helsana der Versicherten über deren Rechtsvertreter Rechtsanwalt Jürg Leimbacher mit Verfügung vom 21. Juni 2001, dass sie die Leistungen (Heilungskosten und Taggelder) gestützt auf die Ergebnisse der angeordneten Begutachtung per Ende März 2001 einstelle (Urk. 8/K17). Die dagegen erhobene Einsprache (Einspracheschrift vom 23. August 2001, Urk. 8/K18, und ergänzende Einsprachebegründung vom 24. September 2001, Urk. 8/K20) wies die Helsana mit Entscheid vom 28. März 2002 ab (Urk. 8/K25).


         Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, hatte der Versicherten aufgrund der Anmeldung vom 12. Februar 1999 (Urk. 9/1) mit Verfügung vom 17. Dezember 1999 ab dem 1. Januar 1999 eine ganze Rente zugesprochen (Urk. 9/17) und diesen Rentenanspruch später mit Verfügung vom 30. November 2000 im Revisionsverfahren bestätigt (Urk. 9/26); ausserdem hatte sie der Versicherten mit Verfügung vom 16. März 2001 ab dem 1. Juni 1999 eine Hilflosenentschädigung aufgrund einer Hilflosigkeit leichten Grades zugesprochen (Urk. 24/2/7, einschliesslich der Begründung in der Mitteilung des Beschlusses vom 30. Januar 2001, Urk. 9/27). Das Arbeitsverhältnis mit dem X.___ war durch den Arbeitgeber bereits per Ende November 1998 aufgelöst worden (vgl. das Kündigungsschreiben vom 14. Juli 1998, Urk. 8/K6).


1.3     Gegen den Einspracheentscheid der Helsana vom 28. März 2002 liess D.___ durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher mit Eingabe vom 28. Juni 2002 Beschwerde erheben und die Zusprechung einer vollen Rente sowie einer angemessenen Integritätsentschädigung beantragen (Urk. 8/K26), wobei sie unter anderem ein Gutachten von Dr. med. J.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 3. Dezember 2002 einreichen liess, das sie selber über ihren Rechtsvertreter in Auftrag gegeben hatte (Urk. 27/7). Das Sozialversicherungsgericht erliess daraufhin das bereits erwähnte Urteil vom 31. Oktober 2003 (Urk. 8/K42/1) und hielt darin fest, dass die Helsana über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Ende März 2001 hinaus leistungspflichtig bleibe für die Auswirkungen des Beschwerdebildes im Bereich der rechten Schulter und des Nackens, soweit dieses auf organischen Faktoren gründe (Erw. 3.1), dass demgegenüber keine Leistungspflicht für die organisch bedingten Auswirkungen der Problematik im Bereich der linken Schulter bestehe (Erw. 3.2) und dass ebenfalls keine Leistungspflicht für die festgestellte psychisch bedingte Schmerzkomponente gegeben sei (Erw. 3.3). Für die Festlegung der anspruchserheblichen Auswirkungen des somatisch bedingten Beschwerdebildes an der rechten Schulter mit Ausstrahlung in den Nacken hielt das Gericht ergänzende medizinische Abklärungen, vorzugsweise zunächst bei den behandelnden Ärzten der Klinik C.___, für erforderlich und wies die Sache hierzu an die Helsana zurück (Erw. 3.4).


1.4     Das Urteil vom 31. Oktober 2003 blieb unangefochten. In der Folge entspann sich zwischen den Parteien ein Briefwechsel darüber, ob die erforderlichen medizinischen Abklärungen aufgrund des besagten Gerichtsurteils zwingend in der Klinik C.___ durchzuführen seien oder ob damit eine andere Stelle zu betrauen sei (Urk. 8/K48-56). Schliesslich gelangte die Helsana mit Eingabe vom 8. Juni 2004 an das Sozialversicherungsgericht und ersuchte um diesbezügliche Erläuterung des Urteils vom 31. Oktober 2003 (Urk. 8/K57). Das Sozialversicherungsgericht trat mit Beschluss vom 5. Juli 2004 auf das Erläuterungsgesuch nicht ein (Urk. 8/K62).


         Am 28. Juli 2004 erteilte die Helsana der Klinik C.___ daraufhin den Auftrag zur Beurteilung der Auswirkungen des Beschwerdebildes im Bereich der rechten Schulter und des Nackens, soweit organisch bedingt (Urk. 8/K63; vgl. auch den Fragenkatalog im Anhang zu einem Schreiben an den vorgängig angefragten Dr. med. K.___ vom 15. Juli 2004, Urk. 8/K59). Das in Auftrag gegebene Gutachten erging schliesslich am 26. Januar 2006, unter Zusammenwirken von Dr. med. L.___, Leitender Oberarzt Orthopädie, und Dr. med. M.___, Leitender Arzt Neurologie (Urk. 8/M37). Nachdem der Rechtsvertreter der Versicherten hierzu mit Eingabe vom 13. März 2006 Stellung genommen hatte (Urk. 8/K74), verfügte die Helsana am 11. Mai 2006 erneut die Leistungseinstellung per Ende März 2001 (Urk. 8/K75). Die Versicherte liess dagegen durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher mit Eingabe vom 12. Juni 2006 wiederum Einsprache erheben mit dem Antrag auf Ausrichtung einer vollen Invalidenrente (Urk. 8/K81). Ausserdem liess sie mit Eingabe vom 13. Juni 2006 (Urk. 8/K82/1) einen Bericht von Dr. L.___ vom 4. Mai 2005 zuhanden der SVA, IV-Stelle, vom 4. Mai 2005 nachreichen (Urk. 8/K82/2). 


         Die SVA, IV-Stelle, hatte nach der Einleitung eines Revisionsverfahrens im Jahr 2005 die ganze Rente der Versicherten mit Verfügung vom 26. Mai 2006 und die Hilflosenentschädigung mit Verfügung vom 29. Mai 2006 aufgehoben (Urk. 9/48 und Urk. 9/49) und bestätigte diese Aufhebungen nach Eingang der Einsprache vom 13. Juni 2006 (Urk. 8/K85) mit den Entscheiden vom 20. und vom 21. Juli 2006 (Urk. 8/K86/2 und Urk. 8/K86/1). Die Versicherte liess gegen diese Einspracheentscheide durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher mit Eingabe vom 13. September 2006 Beschwerde erheben; diese Beschwerde ist Gegenstand des Prozesses Nr. IV.2006.00749, der ebenfalls mit Urteil von heute entschieden wird.


         In der Folge wies die Helsana die Einsprache gegen die Verfügung vom 11. Mai 2006 mit Entscheid vom 7. Februar 2007 ab (Urk. 2 = Urk. 7/K89).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Februar 2007 liess D.___, nach wie vor vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, mit Eingabe vom 12. März 2007 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2): 


"1.       Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 7. Februar 2007 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Folgen des Unfalles vom 26. Januar 1998 Taggelder resp. eine volle Invalidenrente sowie eine angemessene Integritätsentschädigung auszurichten.


2.       Es sei die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung (inkl. Mehrwertsteuer) zu verpflichten."


         In prozessualer Hinsicht liess D.___ den Antrag auf die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels und auf die Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung in der Person ihres Rechtsvertreters stellen (Urk. 1 S. 2). Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2007 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 13. November 2007 (Urk. 11) entsprach das Gericht dem Gesuch um die unentgeltliche Rechtsverbeiständung, zog neben den Akten, welche die Helsana mit der Beschwerdeantwort eingereicht hatte (Urk. 7/K87-92), die Akten der Helsana bei, die diese auf die entsprechende gerichtliche Anordnung hin im Prozess Nr. IV.2006.00749 eingereicht hatte (Urk. 8/M1-37 und Urk. 8/K1-86), und nahm ausserdem die Akten des Dossiers der SVA, IV-Stelle, aus dem Prozess Nr. IV.2006.00749 zu den Akten (Urk. 9/1-59). Gleichzeitig ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an. In der Replik vom 18. Februar 2008 (Urk. 15) liess die Versicherte an der Beschwerde festhalten und berief sich ergänzend auf den bereits genannten Bericht von Dr. L.___ vom 4. Mai 2005 (Urk. 8/K82/2 = Urk. 16) sowie auf ein selber in Auftrag gegebenes Gutachten von Dr. med. N.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, vom 2. November 2007 (Urk. 18/2) und auf einen Bericht von Dr. med. O.___, Spezialarzt für Neurologie, vom 22. Oktober 2007 zuhanden von Dr. N.___ (Urk. 18/3 mit den Untersuchungsergebnissen vom 1. Juni 2007 im Anhang) einschliesslich eines Berichts des Medizinisch Radiodiagnostischen Instituts P.___ an Dr. O.___ vom 5. Juni 2007 über eine Magnetresonanztomographie des Schädels und eine Magnetresonanz-Angiographie extra- und intrakraniell (Urk. 18/4). Diese Akten wurden daraufhin aus dem Prozess Nr. IV.2006.00749 beigezogen, wo sie eingereicht worden waren (Eingabe vom 7. Dezember 2007, Urk. 18/1). Die Helsana blieb in der Duplik vom 19. März 2008 (Urk. 21) bei ihren Standpunkten, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 25. März 2008 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 22).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1). Die Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung dazu geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, hängt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung von der Unfallschwere und von weiteren objektiv erfassbaren Umständen ab, welche im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (BGE 115 V 133).


1.3     Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem bestimmten Gesundheitsschaden ist nicht erforderlich, dass der Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens ist; vielmehr genügt es, dass der Unfall den Gesundheitsschaden zusammen mit unfallfremden Faktoren hervorgerufen hat und somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der Gesundheitsschaden entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Wird ein bestimmter, als Einheit zu betrachtender Gesundheitsschaden in der dargelegten Weise durch einen Unfall und durch unfallfremde Faktoren gemeinsam verursacht, so richtet sich die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach den Vorschriften in Art. 36 UVG. Demgegenüber gelangt die Regelung in Art. 36 UVG dort nicht zur Anwendung, wo der Unfall und die unfallfremden Faktoren je eine verschiedene Gesundheitsschädigung verursachen. In solchen Fällen sind die Einbussen, die aus diesen verschiedenen Gesundheitsschädigungen resultieren, isoliert zu schätzen und zu entschädigen (vgl. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, Bern 1989, S. 470 f.). Als solche verschiedene Gesundheitsschädigungen sind nach der Rechtsprechung auch somatische und psychische Befunde zu qualifizieren, und zwar selbst dann, wenn sie - wie es beispielsweise bei Somatisierungsstörungen und psychischen Symptomausweitungen der Fall ist - in einem inneren Zusammenhang stehen (vgl. BGE 126 V 118 f. Erw. 3c).


1.4     Ist die Unfallkausalität eines bestimmten Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, währenddem die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen nicht genügt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b).


1.5     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, erleidet sie also nach Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) eine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen. Ferner entsteht zusammen mit der Festlegung der Invalidenrente beziehungsweise mit der Beendigung der ärztlichen Behandlung unter den Voraussetzungen in Art. 24 UVG - dem Erleiden einer dauernden erheblichen Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität - auch ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.


 


2.


2.1         Verweist das Dispositiv eines Rückweisungsentscheids ausdrücklich auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an deren formeller Rechtskraft teil. Dementsprechend sind die Motive, auf die das Dispositiv verweist, für die Behörde, an die die Sache zurückgewiesen wird, bei Nichtanfechtung verbindlich. Wird der neue Entscheid der unteren Instanz wiederum weitergezogen, ist auch das Gericht an die Erwägungen gebunden, mit denen es die Rückweisung begründet hat (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, in Sachen S. vom 8. August 2007, I 874/06, Erw. 3.1 mit den Hinweisen auf BGE 113 V 159 und RKUV 1999 Nr. U 331 S. 127 Erw. 2).


2.2     Das Sozialversicherungsgericht hatte im Urteil vom 31. Oktober 2003 (Urk. 8/K42/1) im Sinne der vorstehend zitierten Rechtsprechung zu Art. 36 UVG eine Unterscheidung getroffen zwischen den organisch bedingten Auswirkungen der Beschwerden im Bereich der rechten Schulter und des Nackens, den organisch bedingten Auswirkungen der Beschwerden in der linken Schulter und schliesslich den Auswirkungen derjenigen Schmerzkomponente, die auf einer Ausweitung des Beschwerdebildes über das organisch erklärbare Ausmass hinaus beruhte. Dabei hatte es die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Beschwerden in der linken Schulter und für die organisch nicht erklärbare Schmerzausdehnung mangels nachgewiesener Unfallkausalität verneint (Urk. 8/K42/1 Erw. 3.2 und Erw. 3.3). Demgegenüber hatte sich das Gericht in Bezug auf die Beschwerden, die von der rechten Schulter ausgingen, insoweit für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ausgesprochen, als diese Beschwerden immer noch auf organische Faktoren zurückzuführen seien (Erw. 3.1), hatte indessen für die Frage, wieweit dies tatsächlich der Fall sei, zusätzliche Abklärungen für erforderlich gehalten (Erw. 3.4), und das Urteilsdispositiv lautete auf Durchführung dieser Abklärungen im Sinne der Urteilserwägungen.


         In Bezug auf die Verneinung der Leistungspflicht für die Beschwerden in der linken Schulter und für die organisch nicht erklärbaren Schmerzen im Allgemeinen ist das Urteil vom 31. Oktober 2003 aufgrund der dargelegten Rechtsprechung somit in Rechtskraft erwachsen, und eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin in dieser Hinsicht steht im vorliegenden Verfahren nicht mehr zur Diskussion. Strittig und zu prüfen ist vielmehr nur noch, in welchem Ausmass die von der rechten Schulter ausgehenden Beschwerden ab dem 1. April 2001 durch - unfallkausale - organische Faktoren bedingt sind oder waren, weshalb die Beschwerdegegnerin sich in ihrem Auftrag an die Klinik C.___ (Urk. 8/K63 und Urk. 8/K59) zu Recht auf diese Fragestellung beschränkt hat.


 


3.


3.1     Wie das Gericht im Urteil vom 31. Oktober 2003 (Urk. 8/K42/1) festgehalten hatte, hatten bereits die Unterlagen, welche zur Zeit jenes Urteils vorgelegen hatten, insbesondere die Berichte der Klinik C.___, das Gutachten von Dr. G.___ vom 16. Februar 2001 und auch das Gutachten von Dr. J.___ vom 3. Dezember 2002, Einigkeit über die Diagnose einer frozen shoulder (auch adhäsive oder retraktile Kapsulitis oder Periarthropathia humeroscapularis ankylosans genannt) gezeigt (Erw. 3.1.1 Abs. 1). Mit der Begründung, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht während dreier Jahre anerkannt und auf diese Weise einen formlosen, in Rechtskraft erwachsenen Entscheid über die Unfallkausalität der frozen shoulder rechts und des daraus resultierenden Beschwerdebildes getroffen habe, war das Gericht sodann zum Schluss gelangt, dass eine Leistungseinstellung für die organisch bedingten Auswirkungen des Beschwerdebildes im Bereich der rechten Schulter nur zulässig sei, wenn sich entweder die ursprüngliche Anerkennung der Unfallkausalität dieses Beschwerdebildes als zweifellos unrichtig erweise oder wenn der Nachweis erbracht sei, dass die ursprünglich gegebene kausale Bedeutung des Ereignisses vom 26. Januar 1998 für das Beschwerdebild mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vollumfänglich dahingefallen sei, wofür die Beschwerdegegnerin die Beweislast trage (Erw. 3.1.1 Abs. 2). Die zweifellose Unrichtigkeit hatte das Gericht sodann verneint, namentlich wiederum gestützt auf die Beurteilungen der Ärzte der Klinik C.___ (Erw. 3.1.2). Demzufolge hatte das Gericht erwogen, eine Einstellung der Leistungen für das Beschwerdebild im Bereich der rechten Schulter und des Nackens, soweit dieses organisch bedingt sei, hänge davon ab, dass der Unfall vom 26. Januar 1998 seine ursächliche Bedeutung hierfür mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verloren habe, wovon indessen im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per Ende März 2001 noch nicht ausgegangen werden könne (Erw. 3.1.3).


3.2


3.2.1   Offen gelassen beziehungsweise als weiter abklärungsbedürftig erachtet hatte das Gericht indessen, wie bereits dargetan, die Frage nach dem Ausmass, in welchem die Beschwerden in der rechten Schulter nach Ende März 2001 durch organische Faktoren bedingt sind oder waren, und damit verbunden die Frage nach den anspruchserheblichen Auswirkungen dieses Ausmasses.


3.2.2   Dr. L.___ und Dr. M.___ verglichen im Gutachten der Klinik C.___ vom 26. Januar 2006, welches auf Untersuchungen vom Oktober und vom November 2004 basiert (vgl. Urk. 8/M37 S. 1), die Ergebnisse der aktuell angefertigten Magnetresonanz-, Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen des rechten Schultergelenks mit denjenigen der Magnetresonanzuntersuchungen der Jahre 1998 und 1999 und mit den intraoperativ-arthroskopischen Befunden anlässlich der Operation vom 24. März 1999. Dabei stellten sie fest, dass die Gelenkkapsel aktuell nicht mehr die Verdickung aufweise, welche charakteristisch für die damalige Kapsulitis gewesen sei (vgl. Urk. 8/M37 S. 8 ff.). Es leuchtet daher ein, dass sie die Kapsulitis als ausgeheilt beurteilten (vgl. Urk. 8/M37 S. 10 f.), und diese Beurteilung stimmt auch überein mit derjenigen im Gutachten von Dr. N.___ vom 2. November 2007, der im Mai 2007 nochmals Röntgen- und Arthro-Magnetresonanzaufnahmen anfertigen liess und wiederum keine Anhaltspunkte mehr für eine adhäsive Kapsulitis erkennen konnte (vgl. Urk. 18/2 S. 7 f.). Wenn Dr. L.___ und Dr. M.___ den Zeitpunkt der Ausheilung der adhäsiven Kapsulitis schätzungsweise auf zwei Jahre nach der Durchführung der Operation vom 24. März 1999 ansetzten (Urk. 8/M37 S. 11), so finden sich in den Akten keine Hinweise, die gegen diese Annahme sprächen. Insbesondere lassen sich auch dem Gutachten von Dr. J.___ vom 3. Dezember 2002 keine Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass die Kapsulitis damals immer noch bestanden hätte, denn die Röntgenaufnahmen, die Dr. J.___ am 5. September 2002 angefertigt hatte, ergaben gemäss seinen eigenen Angaben auf beiden Seiten ein altersentsprechend konfiguriertes Schultergelenk (Urk. 27/7 S. 3).


         Wenn die Gutachter der Klinik C.___ des Weiteren zum Schluss gelangten, die Traumatisierung der AC-Gelenksarthrose (
A
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laviculargelenk) durch das Ereignis vom 26. Januar 1998 wirke sich ab dem 24. März 2001 ebenfalls nicht mehr massgeblich auf das Beschwerdebild aus (vgl. Urk. 8/M37 S. 10 f.), so ist auch dies plausibel, denn im Rahmen der Operation vom 24. März 1999 war unter anderem eine Revision des AC-Gelenks erfolgt (vgl. Urk. 8/M32), und die Arthro-Magnetresonanzaufnahmen vom Mai 2007 (vgl. Urk. 18/2 S. 8) sowie bereits die Röntgenaufnahmen vom November 2004 (vgl. Urk. 8/M37 S. 8) zeigten daraufhin nur noch leichte degenerative Veränderungen. Die degenerativen Veränderungen im Glenohumeralgelenk sodann bezeichneten die Gutachter der Klinik C.___ als leicht, und zudem führten sie aus, dass diese Veränderungen und auch die festgestellte Ausdünnung der Supraspinatussehne rechts die Schmerzen und die geklagte Armschwäche nicht zu erklären vermöchten (Urk. 8/M37 S. 10). Dr. N.___ stellte dann in den Aufnahmen vom Mai zwar relativ ausgeprägte Knorpelschäden über dem Humeruskopf als klarstes organisches Substrat fest (Urk. 18/2 S. 7, S. 8, S. 9 und S. 12), sprach jedoch immer noch von einer (erst) beginnenden Arthrose des rechten Schultergelenks (Urk. 18/2 S. 9) und wandte sich auch nicht explizit gegen die Beurteilung im Gutachten der Klinik C.___, dass es sich hierbei nunmehr um eine altersentsprechende - und somit nicht mehr unfallkausale - Progression der degenerativen Veränderungen handle (vgl. Urk. 8/M37 S. 11).


         Des Weiteren konnten die Gutachter der Klinik C.___ auch keine Hinweise auf weitere Pathologien finden, insbesondere ergaben die Abklärungen durch Dr. M.___ wiederum keine krankhaften neurologischen Befunde (Urk. 8/M37 S. 7 f. und S. 11), wie sie bereits im Bericht der Neurologen der Klinik C.___ vom 4. Juni 1999 ausgeschlossen worden waren (vgl. Urk. 8/M17). Dr. O.___ konnte im Rahmen der Messungen vom 1. Juni 2007 ebenfalls keinen Hinweis auf eine Nervenschädigung im Bereich der Schulter rechts feststellen, welche die geschilderten Beschwerden hätte erklären können (vgl. Urk. 18/3 S. 1 f. und die Anhänge zu Urk. 18/3). Was im Besonderen das sogenannte CRPS ("Complex Regional Pain Syndrom") betrifft, welches die Beschwerdeführerin in der Replik unter Berufung auf das Gutachten von Dr. N.___ und auf den Bericht von Dr. O.___ als organische Unfallfolge anführte (vgl. Urk. 15 S. 3 ff.), so war diese Diagnose, die nach der früheren Terminologie unter dem Begriff des Morbus Sudeck bekannt gewesen war (vgl. Urk. 18/2 S. 11), zwar in der langjährigen Krankengeschichte der Beschwerdeführerin immer wieder diskutiert worden, hatte jedoch entsprechend der Ansicht der Beschwerdegegnerin in der Duplik (vgl. Urk. 21 S. 3) nie als gesichert gegolten; es kann hierzu auf die ausführlichen Überlegungen im Urteil vom 31. Oktober 2003 verwiesen werden (Urk. 8/K42/1 Erw. 3.2.2 S. 14 f.). An dieser Erkenntnislage ändern auch die Beurteilungen von Dr. N.___ und von Dr. O.___ nichts. Denn entgegen der etwas missverständlichen Formulierung von Dr. N.___ (vgl. Urk. 18/2 S. 11) hatten die Untersuchungen durch Dr. O.___ kein Vollbild der Erkrankung des CRPS ergeben, sondern Dr. O.___ hatte diese Diagnose wiederum nicht für gesichert gehalten und hatte auch eine rein psychogene Verursachung in Betracht gezogen (Urk. 18/3 S. 2).


3.2.3   Selbst wenn damit die Beurteilung der Klinik C.___, dass nach Ende März 2001 überhaupt keine unfallkausalen organischen Faktoren mehr vorgelegen hätten (Urk. 8/M37 S. 11), als eher optimistisch erscheint, so ist dem Gutachten der Klinik C.___ aufgrund der dargelegten Aktenlage doch - entsprechend der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 2 S. 5) - insoweit zu folgen, als sich allfällige organisch bedingte, unfallkausale Restbeschwerden ab diesem Zeitpunkt nicht mehr in erheblichem Ausmass auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkten und auch keinen Integritätsschaden bewirkten (vgl. Urk. 8/M37 S. 11 f.). Etwas anderes lässt sich entgegen der Betrachtungsweise in der Beschwerdeschrift und in der vorangegangenen Einspracheschrift vom 12. Juni 2006 (vgl. Urk. 1 S. 4 f. und Urk. 8/K81 S. 2 f.) auch dem Bericht von Dr. L.___ zuhanden der SVA, IV-Stelle, vom 4. Mai 2005 (Urk. 8/K82/2 = Urk. 16) nicht entnehmen. Denn gemäss den Angaben in diesem Bericht ist das myofasziale Syndrom wohl durch im Körper manifestierte Muskelverspannungen charakterisiert. Deren Ursache liegt jedoch nicht in strukturellen Veränderungen, sondern Dr. L.___ wies vielmehr, wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend bemerkte (vgl. Urk. 6 S. 6), auf deren psychischen Hintergrund hin.


3.3     Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin stellte in der Eingabe vom 7. Dezember 2007 im Prozess Nr. IV.2006.0074, in der sie sich auch auf das vorliegende Verfahren bezog, den Antrag, die Beschwerdegegnerin habe die Kosten der Begutachtung durch Dr. N.___ zu übernehmen (Urk. 18/1).


         Rechtsprechungsgemäss gehören zu den Parteikosten, die im Rahmen von Art. 61 lit. g ATSG zu entschädigen sind, neben den Vertretungskosten die besonderen Auslagen für Abklärungsmassnahmen, welche durch den Versicherer anzuordnen und durchzuführen gewesen wären, an dessen Stelle jedoch durch die Partei veranlasst wurden. Hat der Versicherer in diesem Sinne notwendige Untersuchungen unterlassen und ist ihm deshalb eine Pflichtverletzung vorzuwerfen, so hat er die privaten Abklärungskosten auch dann zu übernehmen, wenn er in der Sache selbst obsiegt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen N. vom 14. März 2005, U 85/04, Erw. 2.1 mit Hinweisen).


         Die vorstehenden Ausführungen zeigen, dass die Untersuchungen, die Dr. N.___ und Dr. O.___ durchgeführt haben, keine Erkenntnisse zur Frage nach den Auswirkungen der unfallkausalen organischen Faktoren hervorgebracht haben, welche nicht bereits den Ergebnissen der Begutachtung durch die Klinik C.___ zu entnehmen gewesen wären. Die Beschwerdegegnerin ist demnach ihrer Abklärungspflicht durch die Veranlassung der Begutachtung in der Klinik C.___ ausreichend nachgekommen. Damit hat die Beschwerdeführerin unter dem Titel einer Parteientschädigung keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten des Gutachtens von Dr. N.___.


4.2     Soweit die Beschwerdeführerin geltend machen liess, die Gutachtenskosten seien ihr diesfalls im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch das Gericht zu erstatten (Urk. 18/1), so kann ihr nicht zugestimmt werden. Denn im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung nach Art. 61 lit. f ATSG sind der unterliegenden versicherten Person nur diejenigen Kosten zu ersetzen, die sie im Falle eines Obsiegens in der Sache selbst gegenüber der Gegenpartei als Prozessentschädigung nach Art. 61 lit. g ATSG hätte beanspruchen können. Mangels Relevanz der zur Diskussion stehenden Begutachtung wäre dies jedoch in Bezug auf die Erstattung der Gutachtenskosten nicht der Fall gewesen.


4.3         Hingegen erscheinen die übrigen Aufwendungen, welche der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gemäss der eingereichten Aufstellung vom 11. April 2008 (Urk. 26) getätigt hat - zeitliche Aufwendungen von 5,17 Stunden und Barauslagen in der Höhe von Fr. 93.15 - als angemessen. Die Entschädigung, die dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin aus der Gerichtskasse auszurichten ist, beläuft sich damit in Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.00 und unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer von 7,6 % auf die geltend gemachten Fr. 1'214.35.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Jürg Leimbacher, Bülach, wird mit Fr. 1'214.35 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jürg Leimbacher unter Beilage einer Kopie von Urk. 23


- Helsana Versicherungen AG unter Beilage je einer Kopie von Urk. 23 und Urk. 25


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).