zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00347 · 2007-03-07 · de
Medizinische Massnahmen; POS vor Vollendung des 9. Lebensjahres diagnostiziert und behandelt.


IV.2006.00347


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Bachofner


Urteil vom 8. März 2007


in Sachen


A.___, geb. 1996


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern X.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsanwalt Dominik Dürr


Leuch & Sieger Rechtsanwälte


Kuttelgasse 8, Postfach 2555, 8022 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Verfügung vom 5. September 2005 (Urk. 8/20) lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ein Gesuch von A.___ (geboren am 1. April 1996) um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines angeborenen Psychoorganischen Syndroms (POS) ab. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 1. März 2006 fest (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Entscheid der IV-Stelle vom 1. März 2006 liess der Versicherte mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1):


1.     Der Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 1. März 2006 sei aufzuheben und es seien dem Versicherten gestützt auf Art. 13 Abs. 1 und 2 IVG i.V.m. Art. 1 und 2 GgV (Ziff. 404 GgV Anhang) medizinische Massnahmen zuzusprechen.


2.     Eventualiter sei der Versicherte zur Klärung der Frage, ob ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt, ärztlich zu untersuchen.


3.     Subeventualiter seien dem Versicherten gestützt auf Art. 12 i.V.m. Art. 5 Abs. 2 IVG i.V.m. Art. 8 Abs. 2 ATSG medizinische Massnahmen zuzusprechen.


4.     Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die vollständigen IV-Akten im Rahmen der Beschwerdeantwort einzureichen und es sei dem Beschwerdeführer im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels Gelegenheit zu geben, zur Beschwerdeantwort abschliessend Stellung zu nehmen.


5.     Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.


         Die IV-Stelle beantragte am 23. Mai 2006 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Nachdem der Beschwerdeführer auf eine Replik verzichtet hatte (Urk. 9, 11), wurde der Schriftenwechsel am 19. Juli 2006 geschlossen (Urk. 12).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die IV-Stelle hat die gesetzlichen Vorschriften zum Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG] in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]; Art. 1 ff. der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]), insbesondere bei angeborenem POS (Ziff. 404 GgV Anhang) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.


1.2     Zu ergänzen ist, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner Rechtsprechung (BGE 122 V 113 und zahlreiche seitherige Urteile) erkannt hat, dass Ziff. 404 GgV Anhang gesetzmässig ist. Demnach sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizinische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der empirischen Erfahrung, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern einem erworbenen POS beruht, dessen Behandlungskosten nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen sind. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten 9. Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invalidenversicherung unter Ziff. 404 GgV Anhang keine medizinischen Massnahmen zu erbringen (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 6. Dezember 2006, I 223/06; in Sachen A. vom 13. Januar 2003, I 362/02; in Sachen G. vom 5. September 2001, I 554/00, und in Sachen S. vom 31. August 2001, I 558/00).


1.3     Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die Voraussetzungen für dessen Diagnose erfüllt sind, müssen kumulativ eine Reihe von Symptomen nachgewiesen sein (BGE 122 V 117 Erw. 2f; Rz 404.5 des Kreisschreibens des BSV über medizinische Eingliederungsmassnahmen [KSME]): Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations- sowie der Merkfähigkeit. Bei allen diesen Symptomen handelt es sich um nicht leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen gehören können, treten sie nicht schon bei Säuglingen, sondern erst in den nachfolgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu unterschiedlichen Zeitspannen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussendlich ein POS diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrücklicher POS-Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Invalidenversicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 GgV Anhang, übernommen werden (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K vom 6. Dezember 2006, I 223/06, sowie in Sachen A. vom 19. August 2004, I 508/03).


 


2.


2.1     Der Beschwerdeführer vollendete sein 9. Altersjahr am 1. April 2005. Streitig und zu prüfen ist, ob bis dahin ein POS diagnostiziert und behandelt worden ist und ob der Beschwerdeführer dementsprechend Anspruch auf medizinische Massnahmen zu dessen Behandlung hat.


2.2     Die IV-Stelle stellte sich auf den Standpunkt, die Diagnose sei von fachärztlicher Seite "definitiv" erst mit Bericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons "___" vom 16. August 2005, und damit nach Vollendung des 9. Altersjahres, gestellt worden (Urk. 2 S. 4). Zudem könne die durchgeführte Logopädie- und Legasthenietherapie nicht als spezifische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 berücksichtigt werden.


         Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die Diagnose POS sei bereits vor seinem 9. Geburtstag von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Kinder und Jugendliche, gestellt worden und neben der Logopädie- und Legasthenietherapie sei seit Herbst 2004 auch eine psychologische Gruppentherapie durchgeführt worden, die als spezifische Behandlung des Geburtsgebrechens zu gelten habe (Urk. 1 S. 4 ff.).


 


3.


3.1     Dr. B.___ stellte im Bericht vom 7. Februar 2005 (Urk. 8/5/1) zuhanden der IV-Stelle handschriftlich folgende Diagnose: "cong. inf. POS GgV Ziff. 404". Im selben Bericht wie auch im Beiblatt dazu gab er an, die Diagnose sei erstmals anlässlich des Schuleintritts im Jahr 2003 gestellt worden (Urk. 8/5/1, 8/5/8 Ziff. 4.2). 


3.2     Mit Bericht vom 16. August 2005 bestätigte der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst des Kantons "___" (Urk. 8/18/3-7) das Vorliegen eines infantilen POS gemäss GgV Ziff. 404. Auf die Frage, wann die Diagnose mit Sicherheit gestellt worden sei, antworteten die beiden Berichterstatterinnen, bereits im Bericht der Abteilung für Wachstum und Entwicklung (des Spitals Y.___) vom 9. April 2002 (vgl. Urk. 8/2) seien ausgeprägte Teilleistungsstörungen, eine Merkfähigkeitsstörung sowie typischerweise eine hochsignifikante Diskrepanz zwischen einzelheitlichem und ganzheitlichem Denken im Intelligenztest festgestellt worden. Die Voraussetzungen für eine Diagnose nach GgV Ziff. 404 seien aus ihrer Sicht retrospektiv somit erfüllt. Aus nicht nachvollziehbaren Gründen - offenbar weil die Störung damals situationsabhängig akzentuiert erschienen sei und aufgrund des damals noch jungen Alters des Patienten - habe sich die Untersucherin bezüglich der Diagnose jedoch nicht festgelegt. Am 4. Dezember 2002 habe Dr. B.___ definitiv die Diagnose eines infantilen POS gestellt. Er habe diese Diagnose nochmals am 13. Mai 2003, anlässlich einer Untersuchung vor Schuleintritt bestätigt. Die Diagnose einer hirnorganischen Funktionsstörung sei später (das heisst im Herbst 2004) erneut von lic. phil. C.___ bestätigt worden. Daraufhin sei eine Psychotherapie eingeleitet worden mit gutem Erfolg hinsichtlich der legasthenischen Problematik, allerdings primär mit Schwerpunkt auf der Behandlung der ebenfalls vorhandenen zentralen Sprachstörung. Da in der Folge - mit einsetzendem Erfolg der auf die Sprache fokussierenden Behandlung - nun die Problematik des sozialen Verhaltens und der Aufmerksamkeitsstörung mehr in den Vordergrund getreten sei, sei zusätzlich eine Gruppentherapie, eindeutig mit Fokus auf diese - als Folge des infantilen POS beurteilte - Symptomatik in die Wege geleitet worden, dies mit bislang gutem Erfolg. Zur Erhaltung und Stabilisierung dieser Fortschritte sei der Patient jedoch unbedingt auf die Fortsetzung dieser therapeutischen Massnahme angewiesen (Urk. 8/18/4).


3.3     Angesichts dieser ärztlichen Stellungnahmen ist die rechtzeitige Diagnose des POS rechtsgenüglich belegt.


         Was die IV-Stelle dagegen vorbringt, ist nicht nachvollziehbar begründet. Der Umstand, dass das exakte Datum der erstmaligen Diagnosestellung möglicherweise nicht mehr eruiert werden kann, beziehungsweise die Frage, ob diese bereits im Dezember 2002 oder aber im Mai 2003 oder gar erst mit Bericht von Dr. B.___ am 7. Februar 2005 erfolgt ist - was gestützt auf die ärztlichen Angaben wenig wahrscheinlich ist - ist vorliegend nicht von Belang, da die Diagnose auf jeden Fall vor dem 9. Altersjahr des Beschwerdeführers gestellt wurde. Soweit die IV-Stelle die Auffassung zu vertreten scheint, die Diagnosestellung durch Dr. B.___ sei zu wenig klar (vgl. Stellungnahmen von Dr. med. D.___ vom regionalen ärztlichen Dienst; Urk. 8/19/3-4), übersieht sie, dass es die Rechtsprechung zulässt, dass die beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutraf, auch mit erst nach dem 9. Altersjahr vorgenommenen ergänzenden Abklärungen beantwortet wird (BGE 122 V 117 Erw. 2f und 123 Erw. 3c/cc). 


3.4     Im Weiteren ist zu prüfen, ob die für das POS typischen Symptome (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME]; Erw. 1.3 hievor) rechtzeitig vorlagen. Gemäss dem von Dr. B.___ am 7. Februar 2005 ausgefüllten Beiblatt zum Arztbericht (Urk. 8/5/7) war das der Fall. Dr. B.___ nannte zu sämtlichen Fragen entsprechende Defizite und Auffälligkeiten. Der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst des Kantons "___" bestätigte das Vorliegen der verschiedenen Symptome mit ausführlichem Bericht vom 16. August 2005 (Urk. 8/18/6). Somit kann davon ausgegangen werden, dass die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr des Beschwerdeführers bestanden hat. 


3.5     Gestützt auf die Akten steht sodann auch fest, dass die Behandlung des POS in Form einer Gruppenpsychotherapie bereits im Herbst 2004 (Urk. 8/18/4, 8/3/4, 8/26/1) und somit rechtzeitig begonnen hat.


         Damit hat die Invalidenversicherung die streitigen medizinischen Massnahmen unter dem Titel von Ziff. 404 GgV Anhang zu übernehmen.


 


4.       Bei diesem Verfahrensausgang ist die IV-Stelle zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der Streitsache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist sie mit Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 1. März 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominik Dürr


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Krankenkasse Sanitas


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).