zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00159 · 2013-01-07 · de
Hirnläsion nicht durch Unfall verursacht. Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma. Adäquanzprüfung. Gerichtsgutachten. (BGE 8C_147/2013)


UV.2010.00159




 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
 


Sozialversicherungsrichterin Käch


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 7. Januar 2013


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel


schadenanwaelte.ch


Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Rebhalde 3, 6004 Luzern


 


 
 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1954, war seit 1995 als Sekretärin bei der Y.___ tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als sie sich am 18. Oktober 2004 bei einem Verkehrsunfall verschiedene Verletzungen zuzog (Urk. 9/1 Ziff. 1-7; Urk. 9/5 S. 1 Mitte).


         Mit Verfügungen vom 25. März 2009 sprach die SUVA der Versicherten eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 6 % zu (Urk. 9/162) und stellte die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. März 2008 ein (Urk. 9/163). 


         Die dagegen von der Versicherten am 23. April 2009 erhobene und am 30. Juni 2009 ergänzte Einsprache (Urk. 9/169; Urk. 9/176/1-6) wies sie am 15. April 2010 ab (Urk. 9/185 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 15. April 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 17. Mai 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben (S. 2 Ziff. 1), die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, auch nach dem 31. März 2008 Leistungen zu erbringen (S. 2 Ziff. 2) und diese zu verzinsen (S. 2 Ziff. 3); eventuell sei ein Gutachten einzuholen (S. 2 Ziff. 4).


         Mit Beschwerdeantwort vom 27. September 2010 (Urk. 8) beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde.


         Am 23. Dezember 2010 fand - dem modifizierten Antrag der Beschwerdeführerin entsprechend (vgl. Urk. 1 S. 2 unten; Urk. 10) - eine Referentenaudienz statt (Prot. S. 2 ff.).


         In der Folge wurde ein Gerichtsgutachten in Aussicht genommen (Urk. 24-32) und am 28. April 2011 veranlasst (Urk. 36-37). Am 12. Mai 2012 wurde das neurologische Hauptgutachten erstattet (Urk. 51), zusammen mit einem neuroradiologischen Zusatzgutachten vom 27. Oktober 2011 (Urk. 52) und einem psychiatrischen Teilgutachten vom 27. März 2012 (Urk. 53).


         Dazu nahm die Beschwerdegegnerin am 12. Juli 2012 Stellung (Urk. 62), dies unter Hinweis auf eine ärztliche Beurteilung vom 3. Juli 2012 (Urk. 63).


         Die Beschwerdeführerin nahm am 3. Oktober 2012 Stellung (Urk. 68), was der Beschwerdegegnerin am 6. Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 70). 


         


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.3     Bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 f. E. 4b) wendet das Bundesgericht sinngemäss die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


1.5     Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung des medizinischen Experten ab, dessen Aufgabe es ist, seine Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist oder wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu andern Schlussfolgerungen gelangt. Eine abweichende Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Richter als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 S. E. 3b/aa S. 352 f.).


 


2.       Strittig und zu prüfen ist, ob zwischen im März 2008 noch vorhandenen Beschwerden und dem im Oktober 2004 erlittenen Unfall ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang besteht.


         Die Beschwerdegegnerin verneint dies (Urk. 2, Urk. 8, Urk. 62), die Beschwerdeführerin bejaht es (Urk. 1, Urk. 68).


 


3.


3.1     Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, beurteilte am 26. Februar 2008 den Integritätsschaden (Urk. 9/125). 


         Er führte aus, als Folge des Unfalls vom 18. Oktober 2004 bestehe heute bei der Patientin eine neuropsychologische Funktionsstörung leichten Grades; laut Tabelle 8 entspreche dies einer Einbusse von 20 %. Weitere Beeinträchtigungen bezifferte Dr. Z.___ als Schaden im Umfang von 6 %.


3.2     Am 16. Februar 2009 erstattete Dr. med. A.___, Facharzt für Neurologie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, eine ärztliche Beurteilung anhand der Akten (Urk. 9/161). 


         Er führte aus, auf neurologischem Fachgebiet habe die Versicherte durch das Ereignis vom 18. Oktober 2004 nur möglich(erweise) eine mild traumatic brain injury (MTBI; leichte traumatische Hirnverletzung) erlitten. Die erhobenen neuropsychologischen Befunde könnten nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückgeführt werden (S. 8 Ziff. 1). 


         Weiter führte er unter anderem aus, auf neurologischem Fachgebiet könne keine Diagnose gestellt werden, welche mit Wahrscheinlichkeit durch das Ereignis vom 18. Oktober 2004 verursacht worden sei (S. 8 Ziff. 2). Ein unfallbedingtes organisches Substrat habe nicht nachgewiesen werden können (S. 9 Ziff. 6). 


3.3     Am 30. Mai 2009 erstattete Dr. med. B.___, Neurologie FMH, Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdeführerin (Urk. 9/176/7-18). Er stützte sich auf die ihm vorliegenden Akten (S. 1 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 4 ff.), die von ihm am 22. Oktober 2008 (S. 1 Mitte) erhobenen Befunde (S. 6 ff.), fremdanamnestische Angaben (S. 7) und eine am 17. April 2009 durchgeführte MR-Untersuchung des Gehirns (S. 7 lit. F; vgl. Urk. 9/176/19-20). 


         Als Diagnosen nannte Dr. B.___ (S. 9 lit. H.1a):


Status nach Polytrauma am 18. Oktober 2004 mit


- 
traumatischer Hirnverletzung mit noch leichten neuropsychologischen Funktionsstörungen


- 
komplexer Beckenverletzung


- 
beidseitigen Kniekontusionen


- 
Handgelenkskontusion rechts mit Entwicklung einer posttraumatischen Rhizarthrose


         In Beantwortung entsprechender Fragen führte er unter anderem aus, sämtliche Beschwerden seien organischer Genese (S. 9 lit. H.1b). Es liege eine traumatische Hirnverletzung vor, also mehr als eine leichte (MTBI) Hirnverletzung (S. 10 lit. c). Die Arbeitsfähigkeit sei unfallbedingt auf zirka 65 % eingeschränkt (S. 11 Ziff. 5). 


         Die Beeinträchtigung der körperlichen Integrität (Rhizarthrose, Beschwerden im Beckenbereich) bezifferte er mit zirka 15 % (S. 12 Ziff. 7a). Als Beeinträchtigung der geistig/psychischen Integrität nannte er die leichte neuropsychologische Funktionsstörung nach traumatischer Hirnverletzung, die gemäss Tabelle 8 zu einer Integritätseinbusse von 20 % führe (S. 12 Ziff. 7b). 


3.4     Am 14. Januar 2010 nahm Dr. A.___ Stellung (Urk. 9/177) und führte zusammenfassend aus, die Ätiologie der - im April 2009 bildgebend gefundenen und von Dr. B.___ diagnostizierten - Läsion in der Hirn-Zentralregion rechts sei nicht eindeutig. Der MRI-Befund vom 17. April 2009 entspreche nicht dem Bild einer typischen traumatischen Hirnläsion (S. 5 unten). Auch mit dem Nachweis einer einzelnen Läsion in der Zentralregion rechts könne das neuropsychologische Beschwerdebild der Versicherten nicht umfassend erklärt werden (S. 6 oben). 


3.5     Am 5. April 2010 nahm Prof. Dr. C.___, Facharzt FMH Radiologie, der den radiologischen Befund vom 17. April 2009 erhoben hatte (vgl. Urk. 9/176/19-21), Stellung (Urk. 9/134/8-12) und führte zusammenfassend aus, es sei deutlich wahrscheinlicher, dass es sich um eine traumatisch bedingte Läsion als um einen unfallunabhängigen inzidentellen Befund handle (S. 4).


         Dr. B.___ nahm am 7. April 2010 Stellung (Urk. 9/184/4-7) und führte zusammenfassend aus, es gebe keine stichhaltigen Argumente in der Beurteilung durch Dr. A.___, welche seine Diagnose einer durchgemachen traumatischen Hirnverletzung mit erheblichen funktionellen Einschränkungen im kognitiven Bereich widerlegten. Zudem bleibe es weit überwiegend wahrscheinlich, dass die im MR durch Prof. C.___ gefundene Läsion nicht einfach inzidentell, sondern traumatisch bedingt sei (S. 4 oben). 


 


4.


4.1     Am 27. Oktober 2011 erstattete PD Dr. med. D.___ ein neuroradiologisches Zusatzgutachten (Urk. 52). Er stützte sich auf frühere Aufnahmen (S. 1 ff.) und eine am 22. Oktober 2011 (vgl. Urk. 64) erstellte Aufnahme (S. 4). 


         Er führte aus, in der Bildgebung von 2009 und von 2011 sei unverändert eine isolierte, punktförmig lokalisierte Suszeptibilitätsstörung abgrenzbar, dies ohne weitere nachweisbare Mikroblutungen (S. 3 Ziff. 1). 


         Die isolierte, im April 2009 diagnostizierte Mikroblutung könne bei einer damals 55-jährigen Patientin durchaus in der Norm und damit als Zufallsbefund nachweisbar sein (S. 4 unten).


         Als abschliessende Wertung führte der Gutachter aus, er würde die isolierte Mikroblutung eher im Sinne eines regulären Alterungsprozess interpretieren. Ein traumatischer Zusammenhang erscheine ihm unwahrscheinlich (S. 5 Mitte). 


4.2     Am 27. März 2012 erstatteten Dr. med. E.___, Oberarzt, und PD Dr. med. F.___, Chefarzt, Dienste S.___, ein psychiatrisches Teilgutachten (Urk. 53). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 6 ff.) und die anlässlich der Explorationsgespräche am 4. und 16. November 2011 (S. 2 Ziff. 1) erhobenen Befunde (S. 12 ff.). 


         Sie führten aus, das vorliegende Krankheitsbild lasse sich gemäss ICD-10 unter den organischen psychischen Störungen (F0) subsumieren (S. 15) und nannten als Diagnose ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma gemäss ICD-10 F07.2 (S. 16 Mitte). 


         Aus rein psychiatrischer Sicht könne von der Beschwerdeführerin in Anbetracht der psychischen Störungen die Tätigkeit als Büroangestellte / Direktionssekretärin in einer Präsenzzeit von 6 ½ Stunden pro Tag mit einer Leistungsfähigkeit von 80 % während der Präsenzzeit erwartet werden (S. 18 Ziff. 7a). Bei einer Bürotätigkeit mit weniger komplexen Aufgaben wäre eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit zu erwarten, die maximal 90 % Leistungsfähigkeit während 6 ½ Arbeitsstunden betrage (S. 18 Ziff. 7b). 


4.3     Am 12. Mai 2012 erstattete Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie, das vom Gericht in Auftrag gegebene Gutachten (Urk. 51). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (S. 1 ff.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 8 ff.), die anlässlich der Untersuchung vom 21. Oktober 2011 erhobenen Befunde (S. 10) und die erwähnten Teilgutachten (vorstehend E. 4.1 und 4.2).


         Im Rahmen von Vorbemerkungen erläuterte er die Diagnosen leichte traumatische Hirnverletzung (S. 10) und organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (post concussion syndrome) gemäss ICD-10 F07.2 und DSM-IV (S. 11 f.).


         Aus näher dargelegten Gründen (allerdings ausdrücklich nicht den von Dr. B.___ angeführten) nahm der Gutachter mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an, dass sich die Beschwerdeführerin beim Unfall eine leichte traumatische Hirnverletzung zugezogen habe (S. 11). Weiter führte er aus, formal seien die diagnostischen Kriterien für ein organisches Psychosyndrom erfüllt (S. 12 Mitte). In der Mehrzahl blieben die leichten traumatischen Hirnverletzungen folgenlos oder zeigten Symptome, die innerhalb von Monaten abklängen. Dies sei aber nicht immer der Fall, so dass man es hier mit einer solchen Ausnahme zu tun habe (S. 13 oben). 


         Zur Frage einer organisch nachweisbaren Hirnläsion verwies er zunächst auf die Ausführungen des neuroradiologischen Teilgutachters, der radiologisch eine Hirnläsion nachweise, aber einen Zusammenhang mit dem Trauma als unwahrscheinlich ansehe (vgl. vorstehend E. 3.6). Somatisch neurologisch seien keine Befunde vorhanden, die mit der erwähnten Hirnläsion zusammenhingen, die als Folgen einer Hirnverletzung anzusehen seien; er verweise auch auf die neurologische Untersuchung von Dr. B.___. Die neuropsychologischen Beeinträchtigungen könnten nicht mit diesem kleinen Befund korreliert werden. In diesem Zusammenhang sei immer wieder zu erwähnen, dass die von den Neuropsychologen festgestellten Beeinträchtigungen in keiner Weise lokalisatorisch spezifisch seien (S. 13). Als weitere Verletzungsfolgen nannte der Gutachter schliesslich, dass als Folgen der Skelettverletzungen noch eine Bewegungsbeeinträchtigung der Beine mit einem mässigen Schmerzzustand bestehe (S. 13 Mitte).


         In Beantwortung der gestellten Fragen nannte der Gutachter folgende Diagnosen (S. 14 Ziff. 1):


- 
leichte traumatische Hirnverletzung


- 
neuropsychologische Beeinträchtigung


- 
organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2)


- 
cerebrale Mikroblutung, wahrscheinlich spontan


- 
Frakturen 


         Weiter führte er aus, das organische Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma beruhe definitionsgemäss auf einem organischen Substrat, auch wenn dies nicht bildgebend nachweisbar sei (S. 14 Ziff. 2).


         Eine kleine Hirnläsion sei neuroradiologisch nachweisbar, diese sei aber wahrscheinlich unfallunabhängig; sie habe keinerlei klinische Bedeutung (S. 14 Ziff. 3). Das Unfallereignis habe nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit diese Hirnläsion verursacht (S. 14 Ziff. 4). Eine unfallbedingte Hirnläsion sei bildgebend nicht nachweisbar. Eine nachweisbare Hirnläsion sei jedoch nicht zwingende Voraussetzung für die Annahme einer durchgemachten leichten traumatischen Hirnverletzung und somit für ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma gemäss ICD-10 F.07.2 (S. 14 Ziff. 5). 


         Defizite bestünden ferner auf dem Gebiet der Orthopädie, nämlich Einschränkungen im Bewegungsapparat als Folge der Frakturen. Diese seien in den früheren Beurteilungen der Beschwerdegegnerin (beispielsweise kreisärztliche Untersuchung 2008) genügend gewürdigt. Aus dem Gebiet der Psychiatrie seien über das organische Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma hinaus keine krankhaften Zustände festgestellt worden (S. 15 Ziff. 6). 


         Schliesslich führte der Gutachter aus, in Anlehnung an die Beurteilung des Kreisarztes vom 26. Februar 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) schätze er die Integritätseinbusse aufgrund der neuropsychologischen Funktionsstörung auf 20 % und diejenige des Bewegungsapparats auf 6 %. Zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit aufgrund des organischen Psychosyndroms verweise er auf das psychiatrische Teilgutachten (S. 15 Ziff. 7).


4.4     Am 3. Juli 2012 nahm Dr. A.___ zum Gutachten von Dr. G.___ Stellung (Urk. 63). Er führte aus, dass im - sonst einwandfreien - Gutachten die medizinischen Zusammenhänge und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen und Diagnosen im Hinblick auf die Kausalität der Beschwerden im versicherungsmedizinischen Kontext nicht durchgehend überzeugten (S. 1 unten).


         Aus neurologischer Perspektive seien die Schlussfolgerungen im Hinblick auf ein im psychiatrischen Teilgutachten diagnostiziertes organisches Psychosyndrom zum Unfall vom 18. Oktober 2004 nicht überzeugend. Dr. G.___ stelle fest, dass in der Mehrzahl die leichten traumatischen Hirnverletzungen folgenlos ausheilen und innerhalb von Monaten abklingen. Er verweise allerdings auf Ausnahmen und sei ohne Begründung zum Schluss gekommen, dass im Fall der Versicherten eine solche Ausnahme vorliege. Ohne das Aufführen konkreter Gründe im individuellen Fall entspreche dies einer Hypothese, also einer Aussage mit allenfalls möglicher Gültigkeit (S. 2 Mitte). 


         Sodann wies er auf neuere Forschungsergebnisse hin, wonach ein persistierendes postcommotionelles Syndrom, wie es aktuell definiert werde, nicht spezifisch für eine leichte traumatische Hirnverletzung sei. Nachdem Dr. G.___ unfallbedingte Befunde klinisch neurologisch nicht habe feststellen können, könne aus somatischer Perspektive ein Kausalzusammenhang psychischer Beschwerden zum Unfall deshalb nur im Rahmen des Möglichen angenommen werden (S. 2 unten). 


 


5.


5.1     Vor Einholung des Gerichtsgutachtens bestand die folgende Ausgangslage: 


         Die Beschwerdegegnerin stand - gestützt auf entsprechende ärztliche Beurteilungen (vorstehend E. 3.2 und 3.4) - auf dem Standpunkt, die Beschwerdeführerin habe nur möglicherweise eine MTBI erlitten und es seien keine unfallkausalen Diagnosen zu stellen; die 2009 gefundene Hirnläsion sei mit dieser Beurteilung vereinbar.


         Die Beschwerdeführerin stützte sich auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen (vorstehend E. 3.3 und 3.5), die eine traumatische Hirnverletzung mit neuropsychologischen Funktionsstörungen diagnostizierten und die 2009 gefundene Hirnläsion sowohl auf den Unfall von 2004 zurückführten als auch als ursächlich für die kognitiven Einbussen erachteten.


5.2     Das (im Ergebnis mehrdisziplinäre) Gutachten hat in entscheidenden Sachverhalts- und medizinischen Beurteilungsaspekten Klarheit gebracht, dies auch unbeschadet der kritischen Einwände von Dr. A.___ (vorstehend E. 4.4) zu einem bestimmten - noch zu behandelnden - Aspekt.


         Vorab ist festzuhalten, dass das Gutachten offensichtlich alle praxisgemässen Kriterien (vorstehend E. 1.4) vollumfänglich erfüllt. Sodann geben weder die Anmerkungen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 68) noch die fachlichen Kommentare von Dr. A.___ Anlass, das Gerichtsgutachten als solches in Frage zu stellen (vorstehend E. 1.5).


         Es ist somit für die Entscheidfindung im vorliegenden Fall der geeignete Ausgangspunkt.


5.3     In für die Rechtsanwendung verwertbarer Weise steht damit fest: 


         Eine Hirnläsion im Sinne einer Mikroblutung ist bildgebend zuverlässig nachgewiesen. Diese Hirnläsion wurde mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch den Unfall von 2004 verursacht, und sie ist überdies ihrerseits nicht die Ursache der aktuellen kognitiven Defizite.


         Die Beschwerdeführerin hat beim Unfall von 2004 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine PTBI erlitten, und sie leidet an einem organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10: F07.2). Dr. A.___ beurteilte dies zwar - mit bedenkenswerten Hinweisen auf mögliche Schwachstellen in den Überlegungen des Gerichtsgutachters - anders; dies ist jedoch (vgl. nachstehend E. 5.5) nicht ausschlaggebend.


5.4     Somit steht erstens fest, dass die Argumentation der Beschwerdeführerin (bildgebend dokumentierte Hirnverletzung als Unfallfolge und Ursache der kognitiven Defizite) nicht zutreffend ist. Zweitens ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin als Folge eines beim Unfall erlittenen Schädelhirntraumas an einem organischen Psychosyndrom und den damit verbundenen kognitiven Defiziten leidet. 


5.5     Das organische Psychosyndrom ist im Kapitel F der ICD-10 aufgeführt und somit eine psychiatrische Diagnose. Ein bildgebend objektivierbares strukturelles Korrelat ist dafür nicht vorausgesetzt und ist, wie sich gezeigt hat, vorliegend ausdrücklich nicht vorhanden.


         Sodann ist die Rechtsprechung zu beachten, wonach der allfällige Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas auf seine Adäquanz hin zu prüfen ist, und zwar nach den gleichen, letztmals in BGE 134 V 210 niedergelegten, Regeln wie bei bestimmten Konstellationen nach erlittener HWS-Distorsionsverletzung (vorstehend E. 1.3). Dies gilt auch und insbesondere in Fällen, in denen ein organisches Psychosyndrom (ICD-10: F07.2) diagnostiziert wurde (Urteile des Bundesgerichts 8C_484/2007 vom 3. September 2008, U 386/04 vom 28. April 2005, U 251/00 vom 23. Januar 2003, U 83/00 vom 9. April 2001). 


         Dies führt zum Schluss, dass die - von Dr. A.___ aufgeworfene - Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zweitrangig ist; im Rahmen der genannten Praxis wird sie übergangen oder implizit bejaht, beziehungsweise an ihre Stelle tritt die Frage der Adäquanz, die über das Bestehen oder Fehlen des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs entscheidet.


5.6     Damit erscheint die strittige Frage, nachdem das Gerichtsgutachten die medizinischen Aspekte geklärt hat, in neuem Licht. Ob die nach BGE 134 V 210 zu prüfende Adäquanz gegeben ist oder nicht, war im bisherigen Verfahrensgang kein Thema, zu dem sich die Parteien - abgesehen von allfälligen Randbemerkungen - geäussert hätten. Umso mehr gilt dies für die Frage, ob die rechtliche Parallelführung von HWS-Distorsionsverletzungen und Schädelhirntraumen auch für die Überwindbarkeits-Rechtsprechung gilt, und wie es sich bejahendenfalls im vorliegenden Fall verhalten würde.


         Grundsätzlich wäre es möglich, nach Gewährung des rechtlichen Gehörs über all dies im vorliegenden Verfahren zu entscheiden. Dies würde jedoch insbesondere der Beschwerdeführerin den Instanzenzug in erheblichem Mass verkürzen. Angesichts dessen, dass sich das Prozessthema grundlegend gewandelt hat, erscheint es deshalb als weitaus angemessener, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie zu den erst jetzt sich stellenden Fragen in Verfügungsform Stellung nehmen kann, worauf der Beschwerdeführerin der unverkürzte Instanzenzug offen steht.


5.7     Somit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie ihre allfällige Leistungspflicht nach Massgabe von Erwägung 5.6. prüfe und anschliessend neu verfüge.


 


6.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens steht der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu, die ermessensweise auf Fr. 2'500.-- festzulegen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. 


         


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. April 2010 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Hablützel


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).