zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00374 · 2010-03-29 · de
Ursprünglich diagnostiziertes CRPS Typ I hat sich zurückgebildet; psychische Beschwerden nicht adäquat unfallkausal


UV.2008.00374


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Klemmt


Urteil vom 30. März 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel


schadenanwaelte.ch


Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1971 geborene X.___ arbeitete bei der Y.___ AG in Z.___ als Drucker und war über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unfallversichert, als er am 27. September 2006 am Arbeitsplatz mit der linken Hand in eine Druckmaschine geriet (Urk. 10/1, Urk. 10/27). Die ihn gleichentags ambulant behandelnden Ärzte des F.___ erhoben je drei Rissquetschwunden an den Fingern III und IV der linken Hand und diagnostizierten eine Handkontusion links. Die Beugung und Streckung der betroffenen Finger war möglich. Die Röntgenbilder der linken Hand zeigten keine Fraktur (Urk. 10/3). In der Folge war der Versicherte 100%ig arbeitsunfähig. Er wurde alle zwei Wochen von seinem Hausarzt Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, kontrolliert, absolvierte eine Handergotherapie und wurde zusätzlich medikamentös behandelt. Ein Arbeitsversuch im November 2006 führte zu einer Exazerbation der Beschwerden in der linken Hand mit Funktionsverlust und hatte eine Ausweitung der Schmerzen auf den gesamten linken Arm und den Schulter- und Nackenbereich zur Folge (Urk. 10/3, Urk. 10/4, Urk. 10/8-13). Die SUVA richtete Taggelder aus und übernahm die Kosten der Heilbehandlung. 


         Vom 10. Januar bis 9. März 2007 hielt sich der Versicherte in der B.___ zur stationären Rehabilitation auf, wobei die Ärzte nach einem psychosomatischen, handchirurgischen sowie schmerztherapeutischen Konsilium im Austrittsbericht vom 9. März 2007 ein CRPS Typ I der linken Hand sowie eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostizierten (Urk. 10/22-24). Aufgrund der in der B.___ festgestellten Nagelwachstumsstörung erfolgte am 30. März 2007 in der C.___ eine Nagelteilentfernung mit Nagelwallplastik D3 links (Urk. 10/29). Per 31. Mai 2007 wurde dem Versicherten die Arbeitsstelle gekündigt (Urk. 10/41). Ab dem 4. September 2007 war er bei Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 10/59).


         Mit Verfügungen vom 14. August 2007 sowie 5. Februar 2008 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten berufliche Massnahmen zu und gewährte ihm für die Zeit ab 21. August 2007 IV-Taggelder (Urk. 10/52, Urk. 10/56, Urk. 10/69).


1.2     Gestützt auf die Ergebnisse der kreisärztlichen Untersuchung vom 6. Dezember 2007 bei Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 10/64), stellte die SUVA die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 15. Februar 2008 per 24. Februar 2008 ein mit der Begründung, dass keine organisch-pathologische Ursache für die noch geklagten Beschwerden habe nachgewiesen werden können, und dass die psychischen Beschwerden nicht in einem rechtserheblichen Zusammenhang zum Unfall stünden (Urk. 10/70). Die vom Versicherten hiergegen erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 1. Oktober 2008 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel, mit Eingabe vom 3. November 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht beantragte er die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt Martin Hablützel (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Februar 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 5. März 2009 wies das hiesige Gericht das Gesuch des Beschwerdeführers um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters ab. Gleichzeitig wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]). 


1.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     


1.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.4.3   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4.4   Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Zur Begründung der Einstellung der Versicherungsleistungen per 24. Februar 2008 mit dem angefochtenen Einspracheentscheid macht die SUVA geltend, dass Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, in seinem schlüssigen und nachvollziehbaren Untersuchungsbericht vom 7. Dezember 2007 weder das Bestehen eines Morbus Sudeck noch eines CRPS I habe bestätigen können. Ein unfallbedingtes organisches Korrelat fehle auch mit Blick auf die übrigen medizinischen Berichte für die geklagten subjektiven Beschwerden. Aufgrund der bereits erfolgten umfassenden medizinischen Untersuchungen würden sich weitere Abklärungen erübrigen. Da von einer weiteren Behandlung der diagnostizierten psychischen Beschwerden keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei, könne die Adäquanz des Kausalzusammenhangs dieser Beeinträchtigungen zum Unfallereignis geprüft werden - bei Offenlassung der Frage nach dem Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs dieser Beschwerden zum Unfallereignis. Der Unfall vom 27. September 2006 sei bei den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzuordnen. Die in solchen Fällen zu erfüllenden Adäquanzkriterien seien beim Beschwerdeführer nicht gegeben, womit die Einstellung der Versicherungsleistungen per 24. Februar 2008 mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs der fortbestehenden Beschwerden mit dem Unfallereignis zu Recht erfolgt sei (Urk. 2, Urk. 9).


2.2     Der Beschwerdeführer stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, dass er auch nach Einstellung der Versicherungsleistungen durch die SUVA unter gesundheitlichen Beeinträchtigungen leide, welche auf den Unfall vom 27. September 2006 zurückzuführen seien und Anspruch auf Versicherungsleistungen gäben. Die Ärzte der C.___ hätten ihm im Bericht vom 18. Juli 2007 aufgrund der Diagnose "Quetschverletzung mit CRPS" trotz zwischenzeitlich massiver Besserung des Gesundheitszustandes eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bescheinigt. Dass SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ nur einige Monate später das Beschwerdebild als rein psychischer Natur eingestuft habe, sei unter diesen Umständen nicht nachvollziehbar. Mit der kreisärztlichen Einschätzung stehe zudem im Widerspruch, dass ihm die Invalidenversicherung aufgrund einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf als Flexodrucker Umschulungsmassnahmen und entsprechende Taggelder bezahle. Fraglich sei auch, ob die SUVA die Leistungen zu einem Zeitpunkt habe einstellen dürfen, als verschiedene medizinische Massnahmen noch eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes versprachen. Da es sich bei der gestellten Diagnose CRPS I um ein Beschwerdebild handle, welches physische und psychische Elemente vereine, sei eine Adäquanzprüfung nach der sogenannten "Psychopraxis" (BGE 115 V 133) zudem nicht angebracht. Da die Meinung des Kreisarztes Dr. E.___ mit derjenigen ausgewiesener Spezialisten divergiere und zudem bis heute trotz festgestellter Defizite keine fachärztlich-neurologische Abklärung stattgefunden habe, sei die Sache zur Anordnung einer polydisziplinären gutachterlichen Abklärung an die SUVA zurückzuweisen (Urk. 1).


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist zunächst, ob bei Einstellung der Versicherungsleistungen durch die SUVA per 24. Februar 2008 noch unfallkausale, organisch-pathologische Läsionen bestanden.


3.2     Dem Bericht des F.___ vom 27. September 2006 ist zu entnehmen, dass beim Beschwerdeführer je drei Rissquetschwunden an den Fingern III und IV der linken Hand festgestellt wurden, wobei die Röntgenbilder keine Fraktur zeigten (Urk. 10/3). Am 29. November 2006 teilte der Hausarzt Dr. med. A.___, der SUVA mit, dass es nach einem missglückten Arbeitsversuch zu einer Beschwerdeexazerbation gekommen sei, wobei die Schmerzen in den Fingern des Beschwerdeführers mittlerweile in den ganzen Arm, den Nacken und die Stirne ausstrahlen würden (Urk. 10/4). In seinem Zwischenbericht vom 29. Dezember 2006 ordnete Dr. A.___ die Beschwerden in diagnostischer Hinsicht als CRPS Typ I ein. Nebst den Schmerzen erwähnte er ein Ödem (Urk. 10/12). Im Überweisungsschreiben an die B.___ vom 8. Januar 2007 erwähnte Dr. A.___ nebst der Diagnose CRPS Typ I zunehmende Schmerzen in der linken Hand mit einem Funktionsverlust sowie ein Schulter-Arm-Syndrom links (Urk. 10/13).


         Im Austrittsbericht der B.___ vom 9. März 2007 wurde die Diagnose CRPS Typ I der linken Hand bestätigt, und es wurde zusätzlich ein Quadrantenschmerzsyndrom des linken oberen Quadranten mit Tendenz zur Ausdehnung auf die ganze linke Körperhälfte sowie eine Nagelwachstumsstörung des III. Fingers links erwähnt. Probleme des Beschwerdeführers waren damals Dauerschmerzen in der ganzen linken oberen Extremität inklusive Schultergürtel und linker Nacken- und Kopfhälfte mit Ausdehnung auch in die linke untere Körperhälfte, eine Allodynie der linken Hand mit Ausnahme des Daumens, eine massiv eingeschränkte aktive Langfingerbeweglichkeit links, eine Kälteintoleranz der linken Hand, das Hineinwachsen des Fingernagels des III. Fingers links in die Haut ulnarseitig sowie ein nahezu fehlender Einsatz der linken Hand, wobei höchstens der Daumen und der Zeigefinger zu Hilfe genommen wurden. Die klinische Untersuchung ergab bescheidene trophische Veränderungen an der linken Hand im Sinne einer leichten Überwärmung, vermehrter Behaarung, eines marmorierten Kolorits der Handinnenfläche, Hyperhidrosis und Schwellung. An der ganzen linken Körperhälfte fand sich eine veränderte Sensibilität im Sinne einer verstärkten Wahrnehmung von Berührung und Spitzreizung und einer verminderten Wahrnehmung von Kältereizen. Bei Austritt bestand nur noch ein geringes Restödem in der linken Hand, bei hängender Hand war das Kolorit livide. Die Schmerzen in der ganzen linken Körperhälfte liessen sich durch eine Plexusdaueranästhesie reduzieren, wobei sie nach Entfernung des Plexuskatheters nach Angaben des Beschwerdeführers wieder das frühere Niveau erreichten. Auch bei Austritt war die Funktion der linken, adominanten Hand noch massiv beeinträchtigt bei fast völlig fehlender Handkraft. Sowohl während der Eintritts- als auch während der Austrittsuntersuchung machten die Ärzte die Beobachtung, dass die Beweglichkeit der linksseitigen Finger beziehungsweise der Schulter in der konkreten Testsituation geringer war als in einem späteren Zeitpunkt der Untersuchung, in welchem andere Funktionen geprüft wurden (Urk. 10/22 S. 1 ff. und 6 f.; vgl. auch Urk. 10/23, Urk. 10/24).


         Aufgrund der in der B.___ festgestellten Nagelwachstumsstörung erfolgte am 30. März 2007 in der C.___ eine Nagelteilentfernung mit Nagelwallplastik D 3 links (Urk. 10/29), wobei die Ärzte der C.___ am 18. April 2007 diesbezüglich eine sehr schöne Situation vorfanden. Da der Beschwerdeführer auch subjektiv mit dem Operationsergebnis sehr zufrieden war, wurde ihm bezüglich des Nagels wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bescheinigt (Urk. 10/35). Am 30. April 2007 wurde der Beschwerdeführer von Dr. med. G.___, Facharzt für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, kreisärztlich untersucht. Dr. G.___ erhob eine leicht gestörte Trophik der linken Hand mit marmorierter Haut an der ganzen Handinnenfläche. Verglichen mit der rechten Hand ergab sich keine verstärkte Schweissabsonderung. Die Langfinger wurden in fast vollständiger Streckstellung gehalten. Der Beschwerdeführer gab an, dass er die Finger beugen wolle, dass aber nichts passiere. Wegen seiner starken Schmerzangaben war eine genau Prüfung der passiven Beweglichkeit der Hand nicht möglich. Der Beschwerdeführer berichtete auch über Dysästhesien im ganzen Hand- und Fingerbereich. Dr. G.___ kam zum Schluss, dass weiterhin ein massives Rehabilitationsdefizit bestehe, wobei sämtliche Strukturen der Hand intakt seien und eigentlich eine normale Funktion bestehen sollte. Es bestehe eine Symptomausweitung, eventuell eine Konversionsneurose. Dr. G.___ empfahl einen Wechsel des Ergotherapeuten und die Fortführung der Ergotherapie in der B.___, welche vom Beschwerdeführer als wirksam empfunden worden sei. Zusätzlich sei eine psychologische Führung nötig (Urk. 10/33). In einem Verlaufsbericht vom 18. Juli 2007 vermeldeten die Ärzte der C.___, dass sich die Schmerzsituation im Bereich des Mittelfingers massiv gebessert habe und der Beschwerdeführer diesbezüglich sehr zufrieden sei, weshalb die Behandlung des Mittelfingers abgeschlossen werden könne. Auch hinsichtlich der weitgehenden Bewegungseinschränkung der linken Hand zeige die aktuell noch laufende ambulante Ergotherapie in der B.___ langsam Erfolge (Urk. 10/43; vgl. auch Urk. 8/34). 


         Am 6. Dezember 2007 wurde der Beschwerdeführer durch Kreisarzt Dr. E.___ untersucht, welcher orthopädischer Chirurg ist. Dabei klagte der Beschwerdeführer über eine unveränderte Beschwerdesituation. Die (auch starke) Palpation der ganzen linken Körperseite, insbesondere auch der Finger der linken Hand, führte beim Beschwerdeführer indes zu keinerlei Schmerzäusserung. Er gab lediglich an, alles etwas anders zu spüren und ein schwammiges Gefühl zu haben. Dr. E.___ konnte auch keine Trigger-Punkte finden oder andere Pathologien, wie etwa eine Schwellung, feststellen. Auch fand sich keine passive Funktionseinschränkung der Finger der linken Hand, welche vom Kreisarzt in alle Richtungen bewegt werden konnten. Die Reflexe waren überall seitengleich vorhanden. Dr. E.___ gelangte deshalb zur Vermutung, dass sich die Problematik im psychischen Bereich abspiele. Aktuell bestünden keine Unfallfolgen mehr. Da die Palpation keinerlei Scherzen ergebe und die Haut sowie die passive Beweglichkeit der Finger völlig normal seien, könne die Diagnose CRPS I nicht mehr bestätigt werden (Urk. 10/64).


3.3     Beim von mehreren Ärzten diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) handelt es sich um eine zusammenfassende Bezeichnung für Krankheitsbilder, welche die Extremitäten betreffen, sich nach einem schädigenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit Störungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilität und Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I (sympathische Algodystrophie, Sudeck-Syndrom; früher sympathische Reflexdystrophie) stellt eine Erkrankung der Extremität dar, die ohne definierte Nervenläsion nach relativ geringfügigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Es kommt am häufigsten nach distaler Radiusfraktur bei wiederholten Repositionsmanövern, einengenden Gipsverbänden oder ohne nachvollziehbare Ursache vor. Symptome des CRPS sind schwer lokalisierbare brennende Schmerzen (z.B. Allodynie, Hyperalgesie) zusammen mit autonomen (Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, eventuell trophische Störung der Haut, Nagelveränderungen, lokal vermehrtes Haarwachstum), sensiblen und motorischen Störungen. Die Diagnose stützt sich im Wesentlichen auf die typische Anamnese, vor allem jedoch auf die objektiven Begleitsymptome. Diese sind bei der Einschätzung motorischer Störungen von Bedeutung, welche von der medizinischen Lehre als eine Form des Neglekts (Bezeichnung für eine oft halbseitige Vernachlässgung des eigenen Körpers bezüglich einer oder mehrerer Sinnesqualitäten) interpretiert werden. So sind bei schwerwiegenderen motorischen Funktionsstörungen stets auch trophische Störungen relevanten Ausmasses zu erwarten. Das CRPS gehört zu den neurologisch-orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen und stellt mithin einen organischen beziehungsweise körperlichen Gesundheitsschaden dar (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen Y. vom 29. April 2009, 8C_955/2008, Erw. 6 mit Hinweisen; Widder/Gaidzik (Hrsg.), Begutachtung in der Neurologie, Stuttgart 2007, S. 280 f.; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin 2002, S. 1144 und 1421). In therapeutischer Hinsicht ist die Prognose am besten, wenn die Krankheit zeitig erkannt und behandelt wird. Chronisch schwere Verläufe sind insgesamt mit weniger als 2 % der Fälle eher selten (Wikipedia, Die freie Enzyklopedie, 
http://de.wikipedia.org/wiki/Komplexes_regionales_Schmerzsyndrom
). Die Qualifikation eines CRPS I als Folge eines Unfalls setzt die folgenden drei Kriterien Voraus: a) Nachweis eines Körperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines Hämatoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer Algodystrophie nach einer wegen einer Unfallverletzung durchgeführten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, ursächlicher Faktoren sowie c) Kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Algodystrophie (bis maximal sechs bis acht Wochen; vgl. Urteile des Bundesgerichts in Sachen D. vom 6. Juli 2007, U 436/06, Erw. 3.4.2.1 sowie in Sachen B. vom 24. Juli 2008, 8C_150/2008, Erw. 3.2.2).
 


3.4     Aus den medizinischen Berichten ergibt sich, dass die im Anfangsstadium nach dem Unfall festgestellten typischen objektivierbaren Symptome eines CRPS I (Ödem beziehungsweise Schwellung, Allodynie, Hautkolorierung, Nagelveränderungen, Hyperhidrose etc.) im Verlauf der Behandlung und dabei insbesondere nach der Nageloperation in der C.___ vom 30. März 2007 und dem Beginn der ambulanten Ergotherapie in der B.___ nach und nach zurückgingen, so dass Dr. E.___ am 6. Dezember 2007 keine entsprechenden Symptome mehr feststellen konnte. Damals bestand einzig noch die nicht objektivierbare aktive Unbeweglichkeit der linken Hand, begleitet von subjektiv geklagten, vom Kreisarzt aber durch Palpation nicht auslösbaren diffusen Schmerzen. Zu berücksichtigen ist sodann, dass der den Beschwerdeführer seit dem 4. September 2007 behandelnde Psychiater Dr. D.___ zum einen eine Anpassungsstörung und zum anderen eine Persönlichkeitsakzentuierung mit zwanghaften und narzisstischen Zügen, welche möglicherweise auf dem Boden einer neurotischen Entwicklungsstörung aufgetreten sei, diagnostizierte. Der Psychiater wies zudem darauf hin, dass im Laufe seiner Behandlung eine Reihe von psychischen Einflussfaktoren hätten eruiert werden können, welche eine nachteilige Wirkung auf die Entwicklung des Gesundheitszustandes hätten, und deshalb im Rahmen der Behandlung aufgearbeitet werden müssten. Der Beschwerdeführer müsse lernen, im Rahmen der Behandlung seiner Beschwerden selbst mehr Verantwortung zu übernehmen. Ferner schienen schwere Fehlhaltungen im Hinblick auf das Selbstbild und die Entwicklung eigener Handlungsalternativen zu bestehen, welche in einer passiv-aggressiven Haltung resultieren könnten, die einen ungünstigen Einfluss auf den Beschwerdeverlauf ausüben könne (Urk. 10/59). Mit der Stellungnahme von Dr. D.___ wird die bereits früher von Kreisarzt Dr. Gassman sowie vom Hausarzt Dr. A.___ geäusserte Vermutung bestätigt, dass die fortbestehenden Beschwerden vor allem psychische Ursachen hatten (Urk. 10/33 S. 2 f., Urk. 10/52). 


         Daher ist es nachvollziehbar, dass Dr. E.___ am 6. Dezember 2007 zur Einschätzung gelangte, dass zwischenzeitlich nur noch psychische Beschwerden die Symptomatik unterhielten, und er die zuvor gestellte Diagnose CRPS Typ I - wie auch der Hausarzt Dr. A.___ - nicht mehr aufrechterhielt. In seiner Beurteilung liegt auch kein Widerspruch zu den früher berichtenden Ärzten, welche aufgrund der damaligen Befunde noch ein CRPS Typ I diagnostiziert hatten. Keine Rolle spielt sodann, ob der Beschwerdeführer von der Invalidenversicherung Leistungen erhält, da die Invalidenversicherung auch für unfallfremde Gesundheitsschäden aufkommt. Da der Beschwerdeführer bereits mehrmals durch spezialisierte Handchirurgen, nämlich durch die Ärzte der C.___ und durch SUVA-Kreisarzt Dr. G.___, untersucht worden ist, und Dr. E.___ im Rahmen seiner Untersuchung keine Anhaltspunkte für neurologische Ausfälle fand, können auch die beantragten weiteren fachärztlichen handchirurgischen und neurologischen Abklärungen unterbleiben. Es ist ausgewiesen, dass nach der Untersuchung von Dr. E.___ vom 6. Dezember 2007 keine objektivierbaren somatischen Befunde mehr bestanden. Die Diagnose CRPS I wurde von ihm daher zu Recht nicht mehr aufrechterhalten.


 


4.


4.1     Da nach der kreisärztlichen Untersuchung von Dr. E.___ vom 6. Dezember 2007 keine organisch-pathologischen Befunde mehr bestanden, welche noch einer Behandlung bedurften, durfte die SUVA prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis standen. Soweit der Beschwerdeführer rügt, durch dieses Vorgehen habe die SUVA den Fall zu früh abgeschlossen, kann ihm nicht gefolgt werden, da die zu diesem Zeitpunkt noch behandlungsbedürftigen Beschwerden einzig psychischer Natur waren (vgl. auch Erw. 1.2).


4.2     Die SUVA hat den Unfall vom 27. September 2006 aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs, der geringgradigen erlittenen Verletzungen und unter Bezugnahme auf Urteile des Bundesgerichts in ähnlichen Fällen, auf welche verwiesen werden kann (vgl. Urk. 2 S. 8, Urk. 9 S. 9 f.), zu Recht bei den mittelschweren Unfällen im Grenzbereich zu den leichten Unfällen eingeordnet (vgl. dazu insbesondere Urk. 10/1, Urk. 10/3, Urk. 10/26-27). Es ist darauf hinzuweisen, dass bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend ist, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der für die Beurteilung massgebenden sieben Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben wären (vorstehend Erw. 1.4.3).


4.3     Eine gewisse Eindrücklichkeit ist dem Unfallereignis vom 27. September 2006 nicht abzusprechen. Allerdings war der Unfall nicht derart eindrücklich, dass er erfahrungsgemäss geeignet wäre, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Das entsprechende Adäquanzkriterium ist daher nicht erfüllt. Die nur geringgradigen Verletzungen des Beschwerdeführers nach dem Unfall - insbesondere erlitt er keinerlei Knochenbrüche - genügen bei weitem nicht, um das Kriterium "schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen" bejahen zu können. Aus den Akten ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung, ebenso wenig für einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen. Die Nagelwachstumsstörung heilte nach der Operation vom 30. März 2007 problemlos wieder aus (vgl. Urk. 10/29, Urk. 10/35, Urk. 10/43). Bei den Kriterien "ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung", "körperliche Dauerschmerzen" und "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit" sind einzig die somatisch bedingten Beschwerden zu berücksichtigen. Da der Kreisarzt Dr. G.___ bereits am 30. April und anschliessend der Hausarzt Dr. A.___ am 31. Mai 2007 - also sieben bis acht Monate nach dem Unfall - darauf hinwiesen, dass die fortbestehende Beschwerdesymptomatik hauptsächlich psychisch bedingt sei, und diese Einschätzung im weiteren Verlauf durch die Berichte der Dres. D.___ und E.___ vom 8. November und vom 6. Dezember 2007 bestätigt wurde, kann von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung der körperlichen Beschwerden und von körperlichen Dauerschmerzen keine Rede sein. Auch das Kriterium "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit" ist unter diesen Umständen nicht erfüllt, zumal der Beschwerdeführer problemlos in der Lage war, ab dem 21. August 2007 eine von der Invalidenversicherung finanzierte Umschulung zu absolvieren (vgl. Urk. 10/69). Da kein einziges der massgeblichen Adäquanzkriterien erfüllt ist, mangelt es an der Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 27. September 2006. Die SUVA hat zu Recht festgestellt, dass unter diesen Umständen offen bleiben kann, ob ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden besteht (vgl. Urk. 2 S. 7). Die Einstellung der Versicherungsleistungen per 24. Februar 2008 ist folglich nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Hablützel


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).