zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00101 · 2016-02-29 · de
Keine Anwendung der Rechtsvorschriften des FZA zur Leistungsaushilfe, da es sich nicht um Leistungen der sozialen Krankenversicherung im Ausland, sondern um privatrechtliche Leistungen handelt. Ungenügende Abklärung, ob ein Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV vorlag; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00101
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil 
vom 
29. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Daniela Sieber
Sieber 
Lanter
, Rechtsberatung & Mediation
Oberschlossfeld 31, Postfach 3232, 6130 Willisau
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1933
, 
schweizerischer Staatsangehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz, 
war bei 
der 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
, Martigny (nachfolgend: 
Mutuel
), 
nach dem Bundesgesetz über
 
die Kran
kenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert
 und hielt sich in 
Y.___
 auf
, als er 
am 
6. 
Dezember 2012 
wegen einer Stenose der 
Arteria
 
carotis
 in 
Y.___
 
hospitalisiert wurde
 (
Urk. 
12/3/5)
.
 Am 1
1. 
Dezember 2012 erteilte die 
Mutuel
 Kostengutsprache für die 
Hospitalisation
 d
es Versicherten in 
Y.___
 vom 
6. 
Dezember 2012 bis zu einem Betrag von höchstens Fr. 11‘172.-- (
Urk. 
12/3
/
2).
 Am 2
9. 
Dezember 2012 teilte 
die Ehefrau des
 Versicherte
n
 der 
Mutuel
 mit, dass nach einer Besprechung mit 
d
en behandelnden Ärzten 
auf Grund der Gefahr einer Embolie 
entschieden 
worden sei
, auf eine Operation 
vorerst zu verzichten, dass indes 
der Status
 in ein bis zwei Monaten erneut beurteilt werde (
Urk. 
12/4). Am 1
5. 
Februar 2013 teilte der Versicherte der 
Mutuel
 per E-Mail
 mit, dass di
e ärztlichen Konsultationen vom
 1
1. 
und 1
3. 
Februar 2013 ergeben hätten, dass eine Operation mit Implantation eines Stents 
unumgänglich sei und
 dass der Operationstermin in der darauffolgenden Woche festgelegt werde
; gleichzeitig
 
ersuchte
 er
 die 
Mutuel
 um Kostengutsprache für diesen operativen Eingriff
 (
Urk. 
12/6/1). Mit Schreiben vom 
1. 
März 2013 (
Urk. 
12/7) teilte die 
Mutuel
 dem Versicherten mit, dass die Behandlung in 
Y.___
 freiwillig und nicht auf Grund eines Notfalls erfolgt sei, weshalb keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe. Mit Verfügung vom 2
8. 
November 2013 (
Urk. 
12/35)
 verneinte die 
Mutuel
 einen Anspruch des Versicherten auf 
Über
nahme der Kosten der 
medizinischen Behandlung in 
Y.___
 vom 
5. 
März bis 2
2. 
April 2013 im Betrag von 
Euro 
11‘189.
9
2 beziehungsweise von (umgerechnet) 
Fr. 
13‘952.7
0. 
 
    
Die vom Versicherten am 1
3. 
Dezember 2013 gegen die Verfügung vom 2
8. 
Novem
ber 2013 erhobene Einsprache (
Urk. 
12/37) wies die 
Mutuel
 mit Ent
scheid vom 2
6. 
August 2014 (
Urk. 
12/49 = 
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
2
6. 
August 2014 
(Urk. 2) erhob der Ver
si
cher
te am 
2
6. 
September 2014 
(
Urk. 
1) Beschwerde 
und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien
 ihm die Kosten für die Behandlung vom 
5. 
März bis 2
2. 
April 2013 im Betrag von 
Fr. 
13‘952.70 zu vergüten (
Urk. 
1 S. 2). Am 
9. 
Oktober 2014 ergänzte der Versicherte die Beschwerde (
Urk. 
7).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
1. 
Dezember 2014 
(Urk. 
11
) beantragte die 
Mutuel
 
die Ab
weisung der Beschwerde. Mit Replik vom 
8. 
Januar 2015 
(Urk. 
16
) hielt der
 Beschwerdeführer an seinem
 beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest und reichte 
ein Schreiben vom 2
3. 
Dezember 2012
 (Urk. 
17
) ein. 
Mit Eingabe vom 2
1. 
Januar 2015 (
Urk. 
19) reichte die Beschwerdegegnerin weitere Unter
lagen (
Urk. 
20/50-54
) ein. Dazu sowie zu 
den 
zu den Akten genommenen 
Listen 
spanischer
 Spitäler und Gesundheitszentren der Region 
Z.___
 
(
Urk. 
21/1-2) nahm der Beschwerdeführer am 1
6. 
Februar 2015 (
Urk. 
25) Stellung. Mit Duplik vom 2
0. 
März 2015 (
Urk. 
29) 
hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Eine Kopie dieser Eingabe wurde dem Be
schwer
deführer am 
2
4. 
März 2015 
zu
gestellt (Urk. 25). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
1.1
.1
    
Nach 
Art. 
1 
Abs. 
1 des auf der Grundlage von 
Art. 
8 des am 
1. 
Juni 2002 in Kraft getretenen Abkommens vom 2
1. 
Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mit
gliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) ausgearbeiteten und Be
standteil des Abkommens bildenden (
Art. 
15 FZA) Anhangs II FZA in Verbin
dung
 mit Abschnitt A dieses Anhangs wendeten die Vertragsparteien untereinander insbesondere die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 1
4. 
Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbstständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (VO 1409/71), und die Verordnung Nr. 574/72 des Rates vom 2
1. 
März 1972 über die Durchführung der Verordnung Nr. 1408/71 oder gleichwertige Vorschriften (VO 574/72) an. 
1.
1.
2
    
Durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 31. März 2012
 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinierung der Sys
teme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten (AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 4. Mai 2012 E.
 
2.1) sind diese beiden Rechtsakte durch die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
9. 
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (VO Nr. 883/2004, geändert durch die Verordnung (EG) 
Nr. 988/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 1
6. 
September 2009
) sowie durch die Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parla
ments und des Rates vom 1
6. 
September 2009 zur Festlegung der Modalitäten 
für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordi
nie
rung
 der Systeme der sozialen Sicherheit (VO 987/2009) mit Wirkung per 
1. 
April 2012 abgelöst worden. 
1.
1.
3
    
Die VO 883/2004 und die VO 987/2009 sind in den bis 3
1. 
Dezember 2014 gel
tenden Fassungen (ohne Änderung gemäss Verordnung (EU) Nr. 465/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 2
2. 
Mai 2012 zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit und der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 zur Festlegung der Moda
litäten für die Durchführung de
r Verordnung (EG) Nr. 883/2004 durch den Be
schluss Nr. 1/2014
 des Gemischten Ausschusses vom 
2
8. 
November 2014) 
sind
 auf 
die 
vorliegend 
zu beurteilende Streitsache bet
reffend die Beteiligung an den Kosten der Heilbehandlung in 
Y.___
 vom 
5. 
März bis 2
2. 
April 2013 
in zeit
licher, persönlicher und sachlicher Hinsicht anwendbar (vgl. Urteile 
des Bun
desgerichts 
8C_273/2015 vom 1
2. 
August 2015 E. 3.1 und 9C_635/2014 vom 1
0. 
Juni 2015 E. 5.1, zur Publikation vorgesehen
).
1.
1.
4
    
Die Regeln der internationalen Leistungsaushilfe gemäss FZA beziehungsweise gemäss der VO 883/2004 und der VO 987/2009 gelangen indes nicht zur An
wendung, wenn sich die versicherte Person bei einem ausländischen Leistungs
erbringer behandeln lässt, welche
r nicht dem sozialversicherungs
rechtlichen Versorgungssystem des Aufenthaltsstaates angehört und seine Leistungen nach privatrechtlichen Tarifen abrechnet. Denn im Rahmen der internationalen 
Leis
tungsaushilfe
 nach 
Art. 
19 
Abs. 
1 VO 883/2004 besteht lediglich ein Recht auf Sachleistungen nach den für den Träger des Aufenthaltsortes geltenden Rechts
vorschriften. Dabei handelt es sich um die gleichen 
sozialversiche
rungsrecht
li
chen
 Leistungen zu den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Tarifen, welche für die im Aufenthaltsstaat wohnenden Personen gelten. Der Anspruch auf Leistungsaushilfe kann daher nicht mehr oder andere Leistungen umfassen, als sie im System der sozialen Sicherheit des Aufenthaltsstaates gewährt werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2
9. 
April 2011 E. 5.2). 
1.1.5
    
In den Fällen, in denen das Instrument der internationalen Leistungsaushilfe versagt, weil sich die versicherte Person von einem ausländischen 
Leistungs
er
bringer
 hat behandeln lassen, der nach dem ausländischen 
Krankenversiche
rungsrecht
 als solcher nicht zugelassen ist und nach Privatpatiententarifen fak
turiert, besteht nach der Rechtsprechung indes ein Anspruch auf Rückerstattung der entsprechenden Kosten durch den schweizerischen Krankenversicherer im Rahmen und in den Grenzen von 
Art. 
36 
der Verordnung über die Kranken
ver
sicherung (
KVV; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 2
9. 
April 2011 
E.
 
5.2 f.; Gebhard 
Eugster
, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 
3. 
Aufl. 2016, 
Rz
. 583).
1.2
1.2
.1
    
Gemäss 
schweizerischem
 Recht 
ist die Übernahme der Kosten 
von 
Auslands
be
hand
lungen
 
folgendermassen geregelt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015
 vom 1
4. 
Oktober 2015 E. 4, zur Publikation vorgesehen):
    
Gestützt auf 
Art. 
24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leis
tungen gemäss den 
Art. 
25-31 nach Massgabe der in den 
Art. 
32-34 festge
leg
ten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuch
ungen und Behandlungen, die ambulant, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten oder Ärztinnen, 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 und Perso
nen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin bzw. eines 
Chiropraktors
 oder einer 
Chiropraktorin
 Leistungen erbringen (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. d KVG) sowie den Auf
ent
halt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. e KVG). 
1.2.2
    
Gemäss 
Art. 
34 
Abs. 
1 KVG dürfen Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leis
tung
en nach den 
Art. 
25-33 übernehmen. Gestützt auf 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG kann der Bundesrat sodann bestimmen, dass die obligatorische 
Kranken
pflegever
sicherung
 die Kosten von Leistungen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Auf dieser Basis hat der Bundesrat 
Art. 
36 
KVV
 erlassen. Laut 
Abs. 
2 der Bestimmung übernimmt 
die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die
 in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn die ver
sicherte Person bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizini
schen Behandlung bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
4 Satz 1 KVV wird für Leistungen nach den 
Abs. 
1 und 2 der Norm höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden. 
Art. 
36 
Abs. 
5 KVV schliesslich hält fest, dass die Bestimmungen über die internationale Leistungsaushilfe vorbehalten bleiben. 
1.2.3
    
Nach 
Art. 
64 
Abs. 
1 KVG beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht gemäss 
Abs. 
2 der Vorschrift aus einem festen Jahresbetrag (Franchise; 
lit
. a) und zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; 
lit
. b). Der jährliche Höchst
betrag des Selbstbehalts gemäss 
Art. 
64 
Abs. 
2 
lit
. b KVG beläuft sich auf 
Fr. 
700.- für Erwachsene (
Art. 
103 
Abs. 
2 KVV). 
1.3
    
Nach der Rechtsprechung 
besteht bei Notfallbehandlungen im Ausland, wenn die Leistungen nach dem Recht des aushelfenden Trägers im Rahmen der inter
nationalen Leistungsaushilfe bezogen wurden, keine 
ergänzende Leistungspflicht
 aus 
Art. 
36 
Abs. 
2 und 4 KVV für Kostenbeteiligung
en
, welche die 
versicherte 
Person nach dem ausländischen Recht zu tragen hat
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015 vom 1
4. 
Oktober 2015 E. 7.3.2, zur Publikation vorgesehen)
. 
Da sich das 
Kostenbeteiligungsrecht 
bei Le
istungen, welc
he 
im Rahmen der inter
na
tionalen Leistungsaushilfe bezogen werden, 
ausschliesslich nach den zum Zuge
 kommenden ausländischen Rechtsvorschrift
en richtet, kann 
der schweize
rische Krankenversicherer 
diesbezüglich keine 
Kostenbeteiligung nach 
Art. 
64 KVG einfordern
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_209/2015 vom 1
4. 
Oktober 2015 E.
 
7.3.1, zur Publikation vorgesehen)
1.4
    
Dem
 
schweizerischen Krankenversicherer als zuständigem Träger 
bleibt es indes 
in den Fällen von internationaler Leistungsaushilfe gemäss 
Art. 
25 
Abs. 
5-7 VO 
987/2009, in welchen die versicherte Person die Rechnungen direkt bei ihm 
einreicht, unbenommen, sich allenfalls ergänzend im Rahmen von 
Art. 
36 Abs.
 
4
 KVV an den
 
ungedeckten Kosten zu beteiligen (
Art. 
25 
Abs. 
5 in Verbindung mit 
Art. 
62 VO 987/2009) 
beziehungsweise 
die entstandenen Kosten mit oder ohne Einverständnis der versicherten Person nach schweizerischen Tarifen zu übernehmen (
Art. 
25 
Abs. 
6 und 7 VO 987/2009). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, 
es wäre dem
 Be
schwerdeführer 
angesichts des nach Auffassung ihres Vertrauensarztes geringen medizinischen Risikos und der tiefen Kosten durchaus zumutbar gewesen,
 zwischen dem 
3. 
(richtig: 6.) Dezember 2012 und der Operation vom 
5. 
März 2013
 aus 
Y.___
 
in die Schweiz zurückzu
reisen und 
sich auch hier
 
operieren zu lassen. Die Tatsache, dass zwischen der ersten Notfallbehandlung und der unbestrittenermassen zu einem bestimmten Zeitpunkt angezeigten und medi
zinisch notwendigen Operation rund drei Monate verstrichen seien, zeige auf, dass es sich nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt habe, zumal die Unauf
schiebbarkeit der Behandlung das wesentliche Merkmal des Notfallbegriffs dar
stelle. Dementsprechend seien die Voraussetzungen einer Leistungspflicht für di
e Behandlungen ab dem 
5. 
März 2013 gemäss 
Art. 
36 KVV nicht erfüllt (
Urk. 
2, 
Urk. 
11 
Ziff. 
17 f.).
2.2
    
Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, die Rück
reise sei ihm bis nach der erfolgten Operation medizinisch gesehen nicht zu
mutbar gewesen. Es habe sich nach wie vor um eine Notfallsituation gehandelt, ausgelöst durch die notfallmässige 
Hospitalisation
 am 
6. 
Dezember 201
2. 
Da
nach sei er, um sein Leben nicht ernsthaft in Gefahr zu bringen, in 
Y.___
 geblieben, wo er sich immer wieder Untersuchungen unterziehen haben müsse
. Jegliche Reisen mit dem Auto oder dem Flugzeug hätten für ihn als damals bereits fast Achtzigjähriger viel Stress und damit einhergehend eine 
lebens
be
drohliche
 Situation nach sich gezogen, weshalb er auf Anraten der Fachärzte vor Ort geblieben sei. Zudem habe ihn die Beschwerdegegnerin während der ganzen Behandlungsdauer nie darauf hingewiesen, dass er sich für die Opera
tion in die Schweiz begeben müsste, obwohl eine Operation bereits nach der Einlieferung ins Spital im Dezember 2012 von seiner Ehefrau thematisiert worden sei (
Urk. 1. 
S 5 f.).
2.3
    
Es ist unbestritten und steht fest, dass die Einweisung des Beschwerdeführer
s
 in die 
Klinik 
A.___
 in 
Y.___
 am 
6. 
Dezember 2012 und die anschliessende Behandlung als Notfall zu qualifizieren war
en
 (
Urk. 
11 
Ziff. 
12). Die Beschwerdegegnerin vergütete denn auch die entsprechenden Kosten. 
    
Strittig und zu prüfen ist aber, wie es sich mit den Kosten für die Unter
suchungen und Behandlungen - insbesondere in der 
Klinik 
A.___
 - in 
Y.___
 im Zeitraum vom 
5. 
März bis 22 April 
2013 
i
n der Höhe 
von 
Fr. 
13‘952.70
 (entsprechend 
Euro 11‘
189.92
) verhält.
3
.
3
.1
    
Vorliegend 
hat der Beschwerdeführer die 
in der Zeit vom 
5. 
März bis 2
2. 
April 2013 in 
Y.___
 
angefallenen Kosten 
nicht 
über den aushelfenden Träger im Behandlungsland abgerechnet
. 
Bei den im Streite stehenden Leistungen handelt es sich um Leistungen der stationären und ambulanten Heilbehandlung, welche 
von Ärzten der Klinik 
A.___
, 
Y.___
,
 durchgeführt wurden
, um ambulante Leistungen
, welche von Ärzten der Klinik 
B.___
 und von 
weitere
n
 Ärzte
n
 
in 
Y.___
 durchgeführt wurden, sowie 
um die Kosten ärztlich verschriebener Medikamente, welche bei Apotheken 
in 
Y.___
 
bezogen wurden (vgl. 
Urk. 
12/37 S. 3). 
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin führte aus, dass das spanische Gesundheitssystem keine
 Kostenbeteiligung vorsehe bei Behandlungen in Privatspitälern. Bei der 
Klinik 
A.___
 handle es sich um ein solches Privatspital. 
Die Be
ding
ungen der Kostenübernahme richteten sich daher nach den Grenzen von 
Art. 
36 KVV (
Urk. 
11 
Ziff. 
9).
3.3
    
Z
um System der spanischen sozialen Krankenversicherung gehören medizi
ni
sche
 Leistungen der staatlichen Krankenhäuser (
hospitales
) und der 
Gesundheits
zen
tren
 (
centro
 de 
salud
) des Nationalen Gesundheitsdienstes (
Sistema
 
Nacional
 de 
Salud
). 
Die dort durchgeführten allgemeinärztlichen Behandlungen (
Grundleis
tung
en
) sind für die Versicherten in der Regel kostenfrei. Bei Zentren mit der Bezeichnung 
Clínica
 oder 
Médico
 handelt es sich hingegen in der Regel um Privatunternehmen, die privat abrechnen. Die Kosten für die Behandlungen in diesen Zentren werden den Versicherten direkt in Rechnung gestellt. Eine 
Kos
tenübernahme
 durch den Nationalen Gesundheitsdienst ist nicht möglich (vgl. 
Informationen der - von den Krankenversicherern auf den Zeitpunkt des Inkraft
tretens des KVG [
1. 
Januar 1996] gegründeten - privatrechtlichen Stiftung mit der Bezeichnung „Gemeinsame Einrichtung KVG“; 
Urk. 
20/50 S. 2).
    
Gestützt darauf - sowie auf die von der Beschwerdegegnerin einge
reicht
en Un
ter
lagen (
Urk. 
20, 
Urk. 
21
) - ist mit dieser davon auszugehen, dass es sich bei den hier strittigen 
Leistungen der stationären und ambulanten Heilbehandlung, welche 
im Zeitraum vom 
5. 
März bis 2
2. 
April 2013 
insbesondere 
von Ärzten der 
Klinik 
A.___
 und der
 
Klinik 
B.___
 
in 
Y.___
 
erbracht wurden, 
um privatrechtlich abgerechnete Leistungen handelt. Etwas anderes wurde auch vom Beschwerdeführer selber nicht geltend gemacht
 (vgl. 
Urk. 
25)
.
3.
4
    
Bei den
 im Streite stehenden, in 
Y.___
 angefallenen Kosten der Heilbe
hand
lung handelt es sich daher nicht um Leistungen des 
öffentlichen 
spanischen 
Ge
sundheit
ssystem
s
, auf welche in 
Y.___
 wohnhafte versicherte Personen An
spruch hätten
, weshalb
 ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Erstattung gestützt au
f
 das FZA beziehungsweise auf 
Art. 
19 
Abs. 
1 VO 883/2004 
in Verbindung mit 
Art. 
25 
Abs. 
4 bis 6 VO 
987/2009
 
bereits aus diesem Grund 
zu verneinen
 ist
. 
4.
4.1
    
Zu prüfen bleibt 
gestützt auf 
Art. 
25 
Abs. 
7 VO 
987/2009
 
ein Anspruch auf Er
stattung gemäss den schweizerischen innerstaatlichen Rechtsvorschriften.
    
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer der Behandlung bedurfte und sich nicht zum Zweck der Behandlung ins Ausland begeben hatte. Streitig ist einzig, 
ob die Rückreise in die Schweiz "nicht angemessen" im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
2
 KVV war.
4.2
    
Gemäss der Rechtsprechung liegt ein Notfall im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV vor, wenn die versicherte Person bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer unaufschiebbaren medizinischen Hilfe bedarf und eine Rückreise in die Schweiz nicht möglich oder angemessen ist, nicht aber, wenn sich der Ver
si
cherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begibt (BGE 126 V 484 E. 4). 
4.3
    
Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach den gesamten Umständen des einzelnen Falles. Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rück
reise, die Kosten der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Ver
schlechterung des Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteile des Bundessgerichts 9C_1009/2010 vom 2
9. 
Juli
 
2011 E.
 
2.3; 9C_35/2010 vom 2
8. 
Mai 2010 E. 3-5).
4.4
    
Nach der in der Krankenversicherung geltenden Rechtsprechung können Pflicht
leistungen nicht durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden, selbst wenn diese weniger kostspielig wären (keine Austauschbefugnis; BGE 131 V 107 E. 3.2.2). Der Grund dafür liegt vor allem in der besonderen gesetzlichen Regelung der 
Leistungsanprüche
 in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung: Das Prin
zip der Inlandbehandlung ist eng verbunden mit dem gesetzlichen System der Spitalplanung und -finanzierung, das durch eine freie Wahl zwischen In- und Auslandbehandlung in Frage gestellt würde (BGE 131 V 271 E.
 
3.2). Sodann besteht in der Krankenversicherung ein besonderes System der zugelassenen Leistungserbringer (
Art. 
35 ff. KVG), weshalb nicht unter Berufung auf die 
Aus
tauschbefugnis
 eine von einem nicht zugelassenen Leistungs
erbringer erbrachte Leistung übernommen werden kann (BGE 126 V 330 E. 1b; Urteil
e
 
des Bun
des
gerichts 
9C_10
09/2010 vom 2
9. 
Juli
 
2011 E.
 
2.4 und 
9C_238/2011 vom 
5. 
Mai 2011 E. 2.2).
4.5
    
Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom 
Untersuchungsgrund
satz
 beherrscht (
Art. 
61 
lit
. c des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2, 122 V 157 E. 1a, vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2).
    
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer 
Beweis
führungslast
 begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin
 die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der 
Beweis
losigkeit
 der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbe
wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten 
wollte
. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des 
Unter
suchungsgrundsatzes
 aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).
4.6
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheid
relevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
5.
5.1
    
Mit Bericht vom 
6. 
Dezember 2012 (
Urk. 
12/3/5) diagnostizierten die Ärzte der Klinik 
A.___
 eine symptomatische Stenose der rechten 
Arteria
 
carotis
 von 60
 %
 bis 80
 %
 sowie eine Stenose der linken 
Arteria
 
carotis
 von 40
 %
 bis 60
 %
. Bei Klinikeintritt habe der Beschwerdeführer an einer Präsynkope mit Speichel
fluss
 aus dem Mund und einem Kraftverlust in der linken Körperhälfte gelitten. 
Als Behandlung wurde
 eine zerebrale Angiographie 
als notwendig erachtet
. 
5.2
    
In seinem Schreiben vom 2
9. 
Dezember 2012 (
Urk. 
12/4) führte der Be
schwer
deführer aus, dass anlässlich einer Besprechung mit seinen behandelnden Ärzten
 entschieden worden sei, vorerst auf eine operative Behandlung zu verzichten, da die Gefahr einer Embolie bei einem operativen Eingriff gegenwärtig zu gross sei. Es sei entschieden worden, dass eine medikamentöse Behandlung ambulant fortgesetzt werde, und dass die medizinische Situation nach einer Zeit von zwei bis drei Monaten erne
ut zu evaluieren sei.
5.3
    
Die Ärzte der Klinik 
A.___
 stellten in ihrem Bericht vom 
7. 
März 2013 (
Urk. 
12/20/4) die folgenden Diagnosen (S. 2):
- 
Angioplastie
 der rechten 
Arteria
 
carotis
 (Halsschlagader
; 
angioplastia
 
carotidea
 
derecha
)
- 
Stenose der linken 
Arteria
 
carotis
 
(
E
stenosis
 de 
sifon
 
carotídeo
 
izquierdo
)
- 
vorher: 
kardioembolischer
 ischämischer Schlaganfall (ACV 
isquémico
 
cardioembólico
 
previo
) 
- 
revaskulierte
 i
schämische 
Kardiomyopathie
 (
cardiopatía
 
isquémica
 
revascularizada
)
- 
Vorhofflimmern (
fibrilación
 
auricular
)
    
Sie erwähnten, dass die 
Angioplastie
 (
Stentangioplastie
) k
omplikationslos ver
laufen sei.
5.4
    
In einem Schreiben vom März 2013 an die Beschwerdegegnerin 
fragte
 der behandelnde Arzt der 
B.___
 (
Y.___
), ob sie es für normal erachte, einen Patienten mit zu 80
 %
 verschlossener Halsschlagader („
Carotis
“) mit dem Auto oder dem Flugzeug in die Schweiz reisen zu lassen. Abschliessend hielt er fest, der Patient sei völlig reiseunfähig gewesen (
Urk. 
12/20/16).
5.5
    
In ihrem Bericht vom 
5. 
April 2013 (
Urk. 
12/20/12) erwähnten die Ärzte der Klinik 
A.___
, dass 
eine 
gleichentags durchgeführte Kon
trolle einen d
urchlässigen Stent ergeben habe. Der 
Beschwerdeführer 
sei 
ange
wie
sen worden, am Morgen jeweils den Blutdruck zu messen. 
5.6
    
Dr. 
med. 
C.___
, 
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensarzt der 
Be
schwerdegegnerin
, führte in seiner Stellungnahme vom 2
5. 
August 2014 
(Urk. 12/48) 
aus, dass 
es sich bei der (nicht streitigen) Behandlung 
vom 
Dezem
ber
 2012 um eine N
otfallbehandlung gehandelt habe. Bei 
der (streitigen) Be
hand
lung vom März
 
2013 
habe es sich 
hingegen nicht um eine 
Notfallbe
hand
lung
 gehandelt, weil es dem Beschwerdeführe
r
 zuzumuten gewesen sei, nach Ab
schluss der Notfallbehandlung vom Dezember 2012 zur weiteren Behandlung in die Schweiz zu reisen. 
5.7
    
Dr. 
D.___
, Neurologe am 
A.___
, hielt in seinem in Englisch verfasstem Schreiben vom 1
6. 
September 2014 fest, dass der Beschwerdeführer am 
6. 
Dezember 2012 in ihr Spital eingeliefert worden sei („
because
 
of
 a 
neuro
logical
 
focality
 
epiosode
 after 
right
 
carotid
 
manipulation
“). Zu jenem Zeitpunkt hätten sie ihm - da ein sehr hohes 
Schlaganfallrisiko
 bestanden habe
 („
cardio
em
bolic
 + 
atherotrombotic
“) - 
empfohlen, Stress, Reisen und Dinge, die das Risiko
 erhöhen könnten, zu vermeiden. Sie hätten die medizinische Behandlung begonnen. Die Symptome seien nicht verschwunden und dann sei eine 
Angio
plastie
 angezeigt gewesen (
Urk. 
3/5)
6.
6.1
    
Nach dem Gesagten liegen in Bezug auf die strittige Frage der 
Angemessenheit der Rückreise
 beziehungsweise deren medizinischer Zumutbarkeit sich wider
sprechende ärztliche Stellungnahmen vor.
6.2
    
Im 
Schreiben der 
B.___
 vom März 2013 
wurde - unter Hinweis auf die zu 80
 %
 verschlossene
 Halsschlagader 
des Beschwerdeführers -
 fest
gehalten
, der Patient sei völlig reiseunfähig gewesen (
Urk. 
12/20/16
; E. 5.4
).
 
Dr. 
D.___
, Neurologe am 
A.___
, hielt in seinem Schreiben vom 1
6. 
September 2014 fest, dass de
m
 Beschwerdeführer 
mit Blick auf das sehr hohe
 Schlaganfallrisiko 
unter anderem
 empfohlen
 worden sei
, Reisen zu vermeiden (
Urk. 
3/5
; E. 5.7
)
.
 Diese Feststellungen und Empfehlungen beruhten auf
 konkreten Unter
suchungen des Beschwerdeführers.
 Allerdings lassen sie eine ausführlichere nachvollziehbare Begründung, weshalb dem Beschwerde
führer aus medizinischen Gründen eine Rückreise während des ganzen Zeit
raums zwischen Abschluss der Notfallbehandlung im Dezember 2012 und der Operation am 
5. 
März 2013 unzumutbar gewesen sein soll
, vermissen, weshalb nicht ohne Weiteres darauf abgestellt werden kann.
 
Rechnung zu tragen ist da
bei auch der Erfa
hrungstatsache, dass Hausärzte 
und ebenso die einen Ver
sich
erten behandelnden Spezialärzte
 im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 352 E. 3b/cc).
6.3
    
Nicht abgestellt werden kann aber auch auf die 
Stellungnahme des 
Vertrau
ens
arztes der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
C.___
, vom 2
5. 
August 2014
 (
Urk. 
12/48; E. 5.6)
. Zwar hielt 
Dr. 
C.___
 fest, dass es sich b
ei der (streitigen) Behandlung vom März 2013 nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt
 habe
, weil es dem Beschwerdeführe
r
 zuzumuten gewesen sei, nach Abschluss der 
Not
fall
behandlung
 vom Dezember 2012 zur weiteren Behandlung in die Schweiz zu reisen
, 
begründet
e
 dies aber auch nicht ansatzweise
.
 An einer Auseinan
der
setzung mit der abweichenden mit
 Schreiben der 
B.___
 vom März 2013 
geäusserten Auffassung fehlt es ebenfalls vollständig. Insbesondere wird nicht begründet, warum es dem Beschwerdeführer trotz 
attestierten
 
hohen
 
Schlaganfallrisiko
s
 zumutbar gewesen 
sein soll
, die jedenfalls mehrstündige Reise
 in die Schweiz auf sich zu nehmen. 
Dass sich 
Dr. 
C.___
 dazu über
haupt nicht in nachvollziehbar begründeter Weise geäussert hat,
 lässt sich umso weni
ger rechtfertigen, als bereits eine kurze Internetrecherche 
dem medizinischen Laien 
Anlass dazu gibt, zu vermuten, dass einerseits bei einer hochgradigen Verengung der Halsschlagader ohne Operation innerhalb der nächsten Wochen 
oder Monate ein Schlaganfall droht
 (vgl. etwa 
http://www.gefaesschirurgie.de/patienten/carotisstenose.html
 
 sowie 
http://www.herz
stif
tung.de
/
pdf/
zeitschriften/HH3_10_Schlaganfall.pdf
) und ander
seits beim Auftreten eines Schlaganfalls die Behandlung in erster Linie ein Zeitproblem ist, das heisst eine Behandlung in der Regel je erfolgreicher ist, je schneller sie einsetzt (vgl. etwa 
http://www.herzstiftung.de/pdf/
zeitschrif
ten/
HH3_10_Schlaganfall.pdf
). Zur Frage, wie es sich mit
 diesen Risiken
 auf einer mindestens mehrstündigen Reise verhält
 und warum ihre Inkaufnahme zumut
bar sein soll
, hat sich 
Dr. 
C.___
 mit keinem Wort geäussert. Dazu kommt
 schliesslich
, dass es sich bei 
Dr. 
C.___
 
nicht um einen Kardiologen sondern - laut 
www.doctorfmh.ch
 
 - um einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin handelt. Dies 
vermindert den Beweiswert seiner Stellungnahme zusätzlich nicht unerheblich. 
6.4
    
Nach dem Gesagten gestatten die vorhandenen medizinischen Stellungnahmen, die sich im wesentlichen Punkt widersprechen, keine zuverlässige Beantwortung der strittigen Frage. Während der Beschwerdeführer seiner Mitwirkungspflicht nachgekommen ist, indem er verschiedene ärztliche Stellungnahmen beibrachte, die eine Transportunfähigkeit zumindest nahelegen, hat die 
Beschwerdegeg
ne
rin
, indem sie sich auf die unbegründete Stellungnahme ihres Vertrauensarztes stützte, ihre Abklärungspflicht gemäss 
Art. 
43 ATSG verletzt.
    
Die Sache ist daher zur Anordnung eines externen fachmedizinischen Gutach
tens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7.
    
Da die Rückweisung der Sache als vollständiges Obsie
gen gilt (ZAK 1987 S.
 
268
 
f.
 E
.
 
5 mit Hinweisen), ist die Beschwerdegegnerin gestützt auf 
§ 
34 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) in Verbindung mit 
Art. 
61 
lit
. g ATSG zu verpflichten, dem anwaltlich vertretenen Beschwerde
führer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Entsprechend der Bedeutung der 
Streitsache und dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses ist diese mit 
Fr. 
2‘700
.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 2
6. 
August 2014 aufgehoben und die Sache an die 
Beschwerdegeg
ne
rin
 
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen,
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2‘700
.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Daniela Sieber
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht 
Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerVolz