zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00163 · 2012-07-13 · de
Leistungseinstellung bestätigt, Posttraumatische Belastungsstörung nicht adäquat, diverse formelle Vorbringen (Aktenverzeichnis, ref. in peius nicht angedroht) (BGE 8C_725/2012)


UV.2011.00163


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiberin Gasser Küffer


Urteil vom 13. Juli 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


substituiert durch Rechtsanwalt Matthias Horschik


Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1977, absolvierte eine Schnupperlehre in der Bäckerei Y.___, als er am 2. Dezember 1993 mit der linken Hand zwischen zwei Walzen einer Teigmaschine geriet und dabei schwere Quetschverletzungen erlitt. Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG erbrachte die gesetzlichen Leistungen in Form von Pflegeleistungen. Dr. med. M. Z.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie und Chefarzt des A.___, wo der Versicherte vom Unfalltag bis am 22. Dezember 1993 stationär behandelt worden war, hielt in einer Beurteilung zu Handen der Unfallversicherung vom 6. Mai 1994 fest, dass insgesamt ein gutes Resultat vorliege mit leichter Beweglichkeitseinschränkung am III. Finger. Am 31. August 1994 wurde wegen der Beugekontraktur im Spital Wald eine Tenolyse durchgeführt. Nach der Abschlusskontrolle am 30. September 1994 attestierte Dr. Z.___ eine 100%ige Arbeitsfähigkeit ab 3. Oktober 1994. In den Folgejahren arbeitete der Versicherte an verschiedenen Stellen, in der Regel als Hilfsarbeiter. 


         Am 28. September 2000 erlitt er eine bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versicherte Ellenbogenkontusion links, aufgrund welcher er vom 14. Januar bis 19. Februar 2002 stationär in der B.___ behandelt und abgeklärt wurde. Am 23. Oktober 2002 folgte ein weiterer bei der SUVA versicherter Unfall, bei welchem er sich eine Kniedistorsion links zuzog. 


         Am 5. November 2002 meldete X.___ wegen vermehrter Schmerzen in der linken Hand telefonisch einen Rückfall. Die Zürich sprach dem Versicherten nach Einholung unter anderem eines Gutachtens von Dr. med. C.___, Leitender Arzt Orthopädie/Handchirurgie der D.___, Zürich, vom 8. August 2003 mit Verfügung vom 19. Mai 2005 eine Invalidenrente von 23 % ab 1. April 2005 und eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 15 % zu. Die Einsprache des Versicherten vom 24. Mai 2005 wies sie mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2005 in Bestätigung des Invaliditätsgrades von 23 % ab (vgl. Sachverhalt im Urteil UV.2006.00030 vom 29. Juni 2007). Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht am 29. Juni 2007 im Verfahren UV.2006.00030 in dem Sinne gut, als es in Aufhebung des angefochtenen Entscheids die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung im Sinne einer psychiatrischen und einer hand-chirurgisch/orthopädischen Beurteilung und zu neuerlichem Entscheid zurückwies. 


1.2     In Nachachtung dieses unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Entscheids erteilte die Zürich der E.___ am 26. Februar 2008 den Auftrag zur psychiatrischen und handchirurgisch/orthopädischen Begutachtung (Urk. 10/Z98). Vom 7. bis 13. Juni 2008 folgte, nachdem der Versicherte bereits im Herbst 2007 psychiatrisch hospitalisiert gewesen war (vgl. Urk. 10/ZM38 S. 22 und Urk. 30/69/7), im Rahmen eines fürsorgerischen Freiheitsentzugs ein stationärer Aufenthalt in der F.___ (Bericht vom 13. Juni 2008 in der Beilage zu Urk. 3/3). Am 4. Juni, 17. und 24. Juli 2008 wurde der Versicherte im E.___ begutachtet (Gutachten vom 7. August 2008, Urk. 10/ZM38). Mit Verfügungen vom 26. März und 20. Mai 2010 (Urk. 30/113 und 30/114) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten eine ganze Invalidenrente aufgrund eines 100%igen Invaliditätsgrades rückwirkend ab 1. Oktober 2002 zu.


         Am 3. November 2010 liess der Versicherte eine Rechtsverzögerungsbeschwerde im Verfahren UV.2010.00334 erheben und beantragen, die Zürich sei anzuweisen, die eingestellten Rentenzahlungen wieder zu veranlassen beziehungsweise im Falle einer Renteneinstellung eine entsprechende Verfügung zu erlassen. Zudem seien ihm sämtliche Akten, welche bei der Versicherung zwischenzeitlich unauffindbar waren (vgl. Urk. 10/Z120, 10/Z122), zuzustellen. Die Zürich verfügte darauf am 21. Dezember 2010 die Leistungseinstellung per 30. April 2005 und verneinte den Anspruch auf eine Rente oder Integritätsentschädigung (Urk. 10/Z26); zudem stellte sie dem Versicherten die wieder aufgetauchten Akten am 18. Januar 2011 zu (Urk. 10/Z127). 


         Mit Verfügung vom 31. Januar 2011 schrieb das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den Prozess Nr. UV.2010.00334 darauf als gegenstandslos geworden ab. Die Einsprache des Versicherten vom 26. Januar 2011 (Urk. 10/Z130) gegen die Verfügung vom 21. Dezember 2010 wies die Zürich unter Verzicht auf eine Rückforderung der nach dem 30. April 2005 erbrachten Leistungen mit Entscheid vom 18. April 2011 ab (Urk. 2).


2.       Dagegen liess X.___ am 25. Mai 2011 Beschwerde erheben mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zu Erbringung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere von Taggeldern, einer Rente, Heilbehandlungen und einer höheren Integritätsentschädigung. Eventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung zurückzuweisen. Prozessual liess er beantragen, es sei ihm vollständige Akteneinsicht inklusive Einsicht in die vollständigen UV- und IV-Akten und ein Aktenverzeichnis gemäss Art. 46 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) zu gewähren sowie Rechtsanwalt Horschik zum unentgeltlichen Rechtsvertreter zu ernennen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 22. Juni 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Nach Eingang der Replik des Beschwerdeführers vom 6. Februar 2012 (Urk. 22) wurde dessen Gesuch um Bestellung von Rechtsanwalt Horschik zum unentgeltlichen Rechtsvertreter mit Verfügung vom 10. Februar 2012 bewilligt und der Beschwerdegegnerin Frist zur Duplik angesetzt (Urk. 24). Diese datiert mit unverändertem Antrag auf Abweisung der Beschwerde vom 7. März 2012 (Urk. 26). Mit Verfügung vom 27. März 2012 wurden die Akten der Invalidenversicherung in Sachen des Beschwerdeführers beigezogen (Urk. 28) und in der Folge wurde den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme dazu sowie zur Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs einer allfälligen psychischen Störung eingeräumt (Urk. 31, 35). Die Eingaben der Parteien dazu datieren vom 15. Mai und 5. Juni 2012 (Urk. 34 und 36).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Zum formellen Antrag des Beschwerdeführers auf vollständige Akteneinsicht unter Zustellung eines Aktenverzeichnisses ist festzustellen, dass er im Rahmen der Replik nach Erhalt der Akten der Beschwerdegegnerin auf eine Wiederholung dieses Antrags verzichtete und sich darauf beschränkte, an den materiellen Anträgen festzuhalten; insbesondere verzichtete er darauf, geltend zu machen, die Aktenlage sei weiterhin unvollständig. Auch liess er in diesem Zusammenhang keinen Antrag auf Kassation des angefochtenen Entscheides wegen Verletzung des rechtlichen Gehörs stellen (Urk. 22 S. 2). 


         Einem solchen wäre denn auch nicht zu folgen gewesen, da angesichts der nummerierten und chronologisch geordneten Akten der Verwaltung die Akteneinsicht des Versicherten nicht derart erschwert war, dass eine nicht heilbare Verletzung des rechtlichen Gehörs zu bejahen gewesen wäre (BGE 133 I 201 E. 2.2 S. 204 f.; 132 V 387 E. 5.1 S. 390).


         Nichts desto trotz ist die Beschwerdegegnerin im Lichte der ihr bekannten (vgl. Urk. 2 E. 5 mit dem Hinweis auf das Urteil 8C_319/2010 vom 15. Dezember 2010 E. 2.2) bundesgerichtlichen Rechtsprechung auf den diesbezüglich durchaus zu bejahenden Optimierungsbedarf in Bezug auf die Führung eines Aktenverzeichnisses, welches gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung in der Regel zu erstellen ist (vgl. E. 2.2.2 in obigem Urteil), hinzuweisen. Ein solches hätte gerade in einem Fall wie dem vorliegenden mit der vorübergehenden Unauffindbarkeit des Dossiers die Transparenz der Aktenführung deutlich erhöht.


1.2     In formeller Hinsicht lässt der Beschwerdeführer weiter geltend machen, dass das Verhalten der Beschwerdegegnerin mit dem zwischenzeitlichen Aktenverlust einer Rechtsverzögerung gleichkomme, weshalb die Renteneinstellung als unverhältnismässig erscheine und nicht vor der Verfügung vom 21. Dezember 2010 hätte veranlasst werden dürfen (Urk. 1 S. 4). Die Beschwerdegegnerin verwies diesbezüglich zu Recht auf das rechtskräftig abgeschlossene Verfahren UV.2010.00334, welchem die Frage der Rechtsverzögerung zu Grunde lag (Urk. 9 S. 2). 


         In diesem Zusammenhang ist der Beschwerdeführer ausserdem darauf hinzuweisen, dass er, da mit Urteil vom 29. Juni 2007 im Verfahren UV.2006.00030 der Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2005 aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und neuem Entscheid über den Anspruch auf eine Invalidenrente an die Verwaltung zurückgewiesen worden war, zu keinem Zeitpunkt einen rechtlich durchsetzbaren Anspruch auf eine Invalidenrente hatte, da das Verfahren durch den reformatorischen Entscheid in den Zustand vor Erlass der Rentenverfügung zurückversetzt wurde (vgl. BGE 137 V 314 E. 3.1). Der Leistungsanspruch ab 30. April 2005 musste daher weder im Lichte der Voraussetzungen einer Revision gemäss Art 17 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) noch einer Revision oder Wiedererwägung im Sinne von Art. 53 ATSG (vgl. entsprechende Vorbringen des Beschwerdeführers in Urk. 1 S. 7) geprüft werden. 


         Der Beschwerdeführer liess das Urteil vom 29. Juni 2007 unangefochten in Rechtskraft erwachsen. Sein Einwand, im Verfahren UV.2006.00030 hätte ihm angesichts der drohenden reformatio in peius Gelegenheit zum Rückzug der Beschwerde eingeräumt werden müssen  (Urk. 1 S. 7), greift schon aus diesem Grund ins Leere. Zudem wich das Bundesgericht von seiner langjährigen Praxis, wonach die blosse Möglichkeit einer Schlechterstellung infolge Aufhebung eines Entscheids über eine Rente und Rückweisung der Sache  zu ergänzenden Sachverhaltsabklärungen sowie neuer Entscheidung keine reformatio in peius im Sinne von Art. 61 lit. d ATSG darstelle (vgl. unter anderen Urteil 9C_990/2009 vom 4. Juni 2010 E. 2 mit diversen Hinweisen), erst mit Urteil vom 28. Juli 2011 im Verfahren 9C_210/2011, veröffentlicht in BGE 137 V 314, ab. Auch hierauf kann sich der Beschwerdeführer folglich nicht berufen. 


1.3     Letztlich lässt der Beschwerdeführer in formeller Hinsicht beantragen, es seien die betriebswirtschaftlichen Unterlagen der E.___ beizuziehen, da diese Gutachterstelle von den Versicherern wirtschaftlich abhängig sei und damit nicht unabhängig, weshalb ein Verstoss gegen Art. 6 der Europäischen Menschenrechtskonvention vorliege (Urk. 1 S. 4). 


         Abgesehen davon, dass der Beschwerdeführer im Rahmen des Verwaltungsverfahrens trotz Einräumung des rechtlichen Gehörs vor der Begutachtung keine Einwände gegen das E.___ als Gutachtensinstitution vorbringen liess (Urk. 10/Z91, 10/Z93, 10/Z96, 10/Z100), und daher bereits die Rechtzeitigkeit seines Einwandes fraglich ist, ist er auf die gefestigte höchstrichterliche Rechtsprechung hinzuweisen, wonach unter dem Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Abhängigkeit der regelmässige Beizug eines Gutachters oder einer Begutachtungsinstitution durch den Versicherungsträger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag gegebenen Gutachten und Berichte sowie das daraus resultierende Honorarvolumen für sich allein genommen keinen Ausstandsgrund darstellt (SVR 2009 UV Nr. 32 S. 111, Urteile des Bundesgerichts 8C_509/2008 vom 4. Februar 2009 E. 6 und 9C_67/2007 vom 28. August 2007 E. 2; SVR 2008 IV Nr. 22 S. 69, RKUV 1999 S. 193; bestätigt in: BGE 137 V 210 E. 1.3.3). Auf die vom Beschwerdeführer verlangte Edition der betriebswirtschaftlichen Unterlagen des E.___ ist daher zu verzichten.


2.


2.1     In materieller Hinsicht streitig ist die Leistungseinstellung per 30. April 2005. Im Urteil vom 29. Juni 2007 im Verfahren UV.2006.00030 wurden die anwendbaren Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie die Grundsätze über den für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nebst anderem vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang - im allgemeinen und bei psychischer Beeinträchtigung - zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 mit Hinweisen, 125 V 456 E. 5a, 115 V 135 E. 4b und 7, 120 V 352 E. 5b/aa) unter den Erwägungen 2.1 bis 2.4 bereits dargelegt. Darauf wird verwiesen. Gleiches gilt für die Ausführungen zu Rückfällen und Spätfolgen (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV; BGE 123 V 137 E. 3a) sowie zur unter Erwägung 2.6 dargelegten Rechtsprechung zum Beweiswert medizinischer Gutachten.


2.2     Im Urteil vom 29. Juni 2007 im Verfahren UV.2006.00030 kam das Gericht in Würdigung der medizinischen Akten zusammengefasst zum Schluss, dass diese in der Beurteilung der Auswirkungen und des Vorliegens eines relevanten organischen Substrats an der 1993 verletzten linken Hand erheblich divergieren. Insgesamt wurden zwar die Beurteilungen von Dr. G.___ (Urk. 10/ZM 14) und Dr. C.___ (Urk. 10/ZM30), welche auf eine organische Ursache im Sinne eines Schmerzsyndroms mit nervlicher Beteiligung schlossen, aufgrund der sorgfältigeren Befunderhebungen als überzeugender erachtet als die Einschätzungen von Dr. H.___, Dr. I.___ und Dr. Z.___, welche allesamt die erhobenen Befunde nicht als schwerwiegend und die geklagten Beschwerden nicht erklärend erachteten. Dennoch kam das Gericht zum Schluss, dass letztlich weder auf die Beurteilung von Dr. C.___ noch auf diejenige von Dr. G.___ abgestellt werden könne, da sich beide nicht in befriedigender Weise mit dem Beschwerdeverlauf und dessen Zusammenhang mit dem diagnostizierten Schmerzsyndrom auseinandersetzten. 


         Insgesamt wurde unter Würdigung der Akten sowie unter Berücksichtigung der divergierenden anamnestischen Angaben gefolgert, dass sich der Zustand der linken Hand seit November 2002 verschlechtert habe und angesichts der Hinweise auf eine mögliche psychische Problematik im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung oder einer somatoformen Schmerzstörung sowie der häufig anzutreffenden psychischen Wechselwirkung bei komplexem regionalem Schmerzsyndromen der Ausschluss jeglicher psychischen Störung durch Dr. C.___ nicht überzeuge. Eine überzeugende psychiatrische Beurteilung wurde gerade angesichts des Beschwerdeverlaufs mit der Verschlechterung nach mehreren Jahren, den dazwischen liegenden Unfällen und der im Raum stehenden Diagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms Typ (CRPS) II als unabdingbar erachtet. Die Sache wurde zur einlässlichen psychiatrischen Abklärung und ergänzenden handchirurgisch/orthopädischen Untersuchung zurückgewiesen, wobei neben der Abklärung einer allfälligen psychischen Störung, deren Zusammenhang mit dem Unfall und den übrigen Unfällen auch eine Stellungnahme zum erheblichen Zeitintervall bis zur Verschlechterung des Zustandes der linken Hand und der erneuten Arbeitsunfähigkeit als notwendig erachtet wurde (Erwägung 4.2 und 4.3 im Urteil UV.2006.00030).


3.


3.1     Im Rahmen der Begutachtung im E.___ wurde der Beschwerdeführer handchirurgisch, chirurgisch/traumatologisch, neuropsychiatrisch und neurologisch untersucht. In der zusammenfassenden Beurteilung (Urk. 10/ZM38 S. 53 f.) kamen die beteiligten Gutachter zum Schluss, dass beim Beschwerdeführer ein Status nach Quetschtrauma der linken Hand nach einem Arbeitsunfall vom 2. Dezember 1993 mit/bei multiplen Riss-Quetschwunden dorsal und volar an der linken Hand und Weichteilquetschung ohne wesentliche strukturelle Läsionen vorliege. Nach der Narbenrevision und der Tenolyse der Beugesehne Dig III an der linken Hand vom 31. August 1994 sei der Fall auf Beurteilung des behandelnden Chirurgen hin per Ende 1994, genauer per Ende September 1994, abgeschlossen worden. 


         Im Rahmen der Begutachtung hätten die involvierten Begutachter keine erheblichen organischen unfallkausalen Residuen finden können. Es persistiere ein Streckausfall des Dig III im proximalen Interphalangealgelenk von knapp 30°, am ehesten narbenbedingt. Daneben zeigten sich feine, reizlose Vernarbungen nach Riss-Quetschwunden und nach chirurgischen Interventionen volar und dorsal an der linken Hand, insgesamt weder funktionell noch kosmetisch störend. Die Trophik der Hände sei seitengleich unauffällig. Der Beschwerdeführer äussere subjektiv Restbeschwerden an der linken oberen Extremität mit Schwäche, Missempfindungen und Sensibilitätsstörungen, so dass er sich als faktisch einarmig fühle. Diese subjektiven Klagen zeigten kein objektiv nachweisbares Korrelat. Es lägen aktuell auch keine objektivierbaren neurologischen Defizite vor. Aus somatischer Sicht wurden Einschränkungen, die eine volle Arbeits- und Erwerbsfähigkeit nicht zuliessen, verneint.


         Gemäss eingeholten Informationen der behandelnden psychiatrischen Institutionen liege seit Jahren eine komplexe psychische Problematik vor. Gegenwärtig bestehe am ehesten eine depressive Störung in mittelgradiger Ausprägung; differenzialdiagnostisch sei an eine schleichend verlaufende psychotische Störung aus dem schizophrenen Formenkreis zu denken oder an eine Wesensveränderung insbesondere aufgrund des Konsums von psychotropen Substanzen. Eine traumatisch ausgelöste psychische Problematik ausgehend vom Unfall vom 2. Dezember 1993 sei dagegen nicht überwiegend wahrscheinlich. Im Rahmen der neuropsychiatrischen und psychosomatisch-schmerzmedizinischen Beurteilung wurde in eingehender Auseinandersetzung mit dem Verlauf ausgeführt, dass der Unfall vom 2. Dezember 1993 hätte geeignet sein können, einerseits Schmerzen im Sinne eines CRPS, andererseits psychische Beschwerden in Form einer posttraumatischen Belastungsreaktion im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung nach sich zu ziehen. 


         Jedoch sei die Dokumentation im anfänglichen Verlauf nicht hinweisend auf eine entsprechende Entwicklung. Weder fänden sich Komplikationen, die zu Störungen im Sinne eines CRPS führen könnten, noch seien Elemente einer posttraumatischen Belastungsreaktion aufgeführt. Im Besonderen wurde darauf hingewiesen, dass ein CRPS ein sehr schmerzhaftes Beschwerdebild darstelle und zu massiven Limitierungen führen könnte, worauf die Aktenlage angesichts der achtjährigen Arbeitstätigkeit in insbesondere manuell belastenden Berufen nicht schliessen lasse. 


         Betreffend der posttraumatischen Belastungsstörung sei darauf hinzuweisen, dass diese sich insbesondere in der Anfangsphase durch äusserst bedrängende Symptome charakterisiere, weshalb kaum vorstellbar sei, dass hierzu in den ärztlichen Unterlagen keine Dokumentationen zu finden wären. Die verfügbare Aktenlage betreffend die initiale Entwicklung enthalte während immerhin 8 Jahren weder Hinweise auf ein chronisches Schmerzbild, welches für ein CRPS spräche, noch auf psychische Beschwerden. Das Nichterwähnen von psychischen Symptomen lange im Verlauf nach dem Unfall vom Dezember 1993 spräche dafür, dass eine solche Störung nicht nachweisbar sei. Ob eine posttraumatische Belastungsstörung Jahre nach einem Trauma überhaupt auftreten könne, sei gemäss der wissenschaftlichen Literatur fragwürdig. Auch gebe der Beschwerdeführer aktuell bezüglich der einer posttraumatischen Belastungsstörung zuordenbaren Symptome lediglich Alpträume an. Des Weitern sei zu berücksichtigen, dass bei einem exzessiven Konsum von Cannabis, wie ihn der Beschwerdeführer seit dem 21. Altersjahr betreibe, sowohl Angststörungen als auch andere Formen von schweren psychischen Störungen bis hin zu Psychosen auftreten könnten. Aufgrund aller verfügbaren Informationen erscheine es am wahrscheinlichsten, dass die angegebenen psychischen Symptome einschliesslich jener, welche differentialdiagnostisch zu einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören könnten, mindestens überwiegend auf den langen Cannabiskonsum zurückzuführen seien und nicht überwiegend wahrscheinlich als eine Folge des Unfalls vom Dezember 1993 beurteilt werden könnten. Die Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers, der zur Zeit in einer geschützten Werkstatt untergebracht sei, was dafür spreche, dass er in der freien Wirtschaft gegenwärtig nicht vermittelbar sei, sei in erster Linie psychisch bedingt und auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen (Urk. 10/ZM38 S. 49 ff. und S. 53 ff.). 


3.2     Gemäss Bericht der F.___ der N.___ vom 13. Juni 2008, wo der Beschwerdeführer vom 7. bis 13. Juni 2008 aufgrund einer FFE-Zuweisung stationär behandelt worden war, schilderte der Beschwerdeführer anamnestisch, dass ihn das Bild des Unfalls vom 3. Dezember 1993, bei welchem seine Hand mehr als eine Stunde in der Maschine eingeklemmt gewesen sei, für Jahre verfolgt habe und immer wieder Alpträume aufgetreten seien. Eine zeitnahe psychotherapeutische Behandlung habe er nicht erhalten. Seitdem habe er nur noch eine mangelhafte Kontrolle über die Hand, Schwierigkeiten, eine Arbeit zu finden, und eine wechselhafte Stimmung mit depressiven Symptomen. Eine erste psychiatrische Hospitalisation in der J.___ im September 2007 wegen der Trennung von der Partnerin habe zur Diagnose einer Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen geführt. Suchtanamnestisch wurde 1 Joint pro Tag erwähnt. Die diagnostische Beurteilung lautete auf eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1), und eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1).


         Vom 19. bis 27. November 2008 und vom 9. Dezember 2008 bis 7. Januar 2009 war der Beschwerdeführer erneut in der Klinik F.___ hospitalisiert. Zugewiesen zur letzten Hospitalisation wurde er gemäss Bericht vom 16. Januar 2008 (richtig: 16. Januar 2009) zur Abklärung eines schizophrenen Prodromalstadiums. Anamnese und Befund hätten aktuell keine Hinweise auf ein solches ergeben. Denkbar sei aber, dass es im Rahmen des Cannabisabusus zu temporären psychotischen Symptomen gekommen sei. Während des stationären Verlaufs hätten sich überwiegend depressive Symptome gezeigt; zudem habe er Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung wie zum Beispiel Schlafstörungen mit Alpträumen gezeigt. Vordergründig sei es auch die soziale Situation, mit welcher der Beschwerdeführer nicht zufrieden sei. Die zuständigen Ärztinnen erachteten eine psychotherapeutische Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung als angezeigt und überwiesen den Beschwerdeführer an die K.___, ebenfalls eine Institution der N.___ (Urk. 30/69/11 ff.).


         Gemäss Traumaanamnese im Vorgespräch zur geplanten stationären Traumatherapie in der K.___ vom 23. Januar 2009 wurde der Beschwerdeführer von seiner Mutter viel geschlagen, im 14. Lebensjahr sei er Zeuge der Erschiessung eines Kollegen gewesen. Ausserdem gebe der Beschwerdeführer an, dass zwischen seinem 11. und 13. Lebensjahr "etwas passiert" sei, er selbst vermute eine sexualisierte Gewalterfahrung. Als er 18 Jahre gewesen sei, habe sich ein naher Kollege von ihm suizidiert. Im Jahr 1993 habe er sich im Rahmen einer Schnupperlehre seine linke Hand in einer Maschine gequetscht. Er habe damals 1 Stunde lang mit der eingeklemmten Hand in der Maschine verharren müssen, bis ihn die Feuerwehr befreit habe. Während dieser Zeit habe er keine Schmerzen verspürt, er sei unter Schock gestanden. Das Fleisch von seiner Hand sei an der Maschine geklebt. Damals sei erstmalig ein hypnoseartiger Zustand aufgetreten, dieser trete bis dato wiederholt auf beim Anblick einer Maschine. Seither sei es ihm unmöglich, an Maschinen zu arbeiten. Im Psychostatus wurden bezüglich der traumatischen Erlebnisse Alpträume, intrusive visuelle und auch olfaktorische Erinnerungen, eine erhebliche konstriktive Symptomatik, eine Hypervigilanz sowie eine erhöhte Schreckhaftigkeit festgestellt. 


         Die Beurteilung beschränkte sich auf eine Auseinandersetzung mit dem Kriterienkatalog für eine posttraumatische Belastungsstörung gemäss dem Diagnostischen und statistischen Manual psychischer Störungen DSM-IV (vgl. Diagnostisches und statistisches Manual Psychischer Störungen DSM-IV-TR - Textrevision -, hrsg. American Psychiatry Association, 10. Ausgabe, 2003, S. 515 ff.) und führte zur Diagnose einer komplexen posttraumischen Belastungsstörung mit phasenweise mittelgradiger depressiver Komorbidität (ICD-10 F. 43.1). Unter dem Kriterium A wurden zwei Vorfälle angeführt, nämlich der schwere Unfall mit Verletzung der linken Hand und einstündigem Schockzustand im Jahr 1993 und derjenige, als er Zeuge beim Erschiessen eines Kollegen gewesen sei (Urk. 30/69/8).


         Diese Diagnose wurde sodann vom Y.___, wo der Beschwerdeführer seit 2. Oktober 2007 in Behandlung stand, im Bericht vom 9. März 2009 mit der zusätzlichen Diagnose "Schädlicher Gebrauch von Cannabis" (ICD-10 F12.1) übernommen. Der Schwerpunkt der Behandlung sei bisher auf Kriseninterventionen und der Therapie der depressiven Symptomatik gelegen. Das Vorliegen eines schizophrenen Prodroms sei diskutiert, jedoch in der Spezialstation zur Früherkennung von schizophrenen Erkrankungen nicht bestätigt worden (Urk. 30/9-16).


         Im Austrittsbericht der K.___ zum Aufenthalt vom 24. Juni bis 15. September 2009 lautete die Austrittsdiagnose auf eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit phasenweise schwerer depressiver und sozialphobischer Komborbidität. Die Traumaanamnese fand insofern eine Erweiterung, als der Beschwerdeführer erklärt habe, sein Vater sei spielsüchtig gewesen, was die Mutter stark belastet habe. Zudem seien seine beiden Brüder bevorzugt worden; er und seine Schwester hätten sich als Aussenseiter der Familie gefühlt. Entwurzelung und damit zusammenhängende Vereinsamung schienen ein wichtiges traumatisches Erlebnis gewesen zu sein. Weiter erklärte der Beschwerdeführer nunmehr, sein Bruder habe ihn sexuell missbraucht und der Ehemann seiner Schwester habe ihm einmal den Kiefer gebrochen und ihn auch sonst oft geschlagen. Der Therapieverlauf habe sich mittelgradig erfolgreich gezeigt. Zwei Urinproben seien positiv auf THC (Hauptwirkstoff von Cannabis) getestet worden. Im gleichen Zeitraum sei auch eine Dokumentenfälschung ans Licht gekommen; der Beschwerdeführer habe sozialdienstliche Formulare gefälscht, um mehr Geld zu erhalten. Auch wenn insgesamt eine Teilremission unter anderem der sozialphobischen und der dissoziativen Symptomatik festzustellen sei, bestehe weiterhin ein dringender Therapiebedarf aufgrund der noch immer vorhandenen PTBS-Symptomatik (Urk. 30/120/7ff.). 


3.3     Im Auftrag der IV-Stelle wurde der Beschwerdeführer sodann am 19. Mai 2011 von Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, exploriert. Seine Beurteilung führte zu den Diagnosen einer chronifizierten posttraumatischen Belastungsstörung (DD: andauernde Persönlichkeitsveränderung, ICD-10 F62.0), einer gemischten Angststörung mit sozialphobischen, agoraphobischen und paroxysmalen Ängsten und einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichtgradig depressive Episode, vor dem Hintergrund akzentuierter (selbstunsicherer, ängstlich-vermeidender) Persönlichkeitszüge (U73.1 nach ICD-10, DD: ICD-10 F61.0). Die posttraumatische Störung sei eine wahrscheinliche Folgereaktion eines oder mehrerer traumatischer Ereignisse in einem Ausmass, wie sie der Beschwerdeführer im Rahmen seiner Handverletzung erlitten habe, wobei nicht nur die Ausübung körperlicher oder seelischer Gewalt als solche krankheitsauslösend sei, sondern vielmehr das daraus resultierende Gefühl von Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins mit einer Erschütterung des Selbst- und "Weltverständnisses". 


         Das Störungsbild sei sehr komplex, mittlerweile langandauernd und hinsichtlich des Beschwerdekerns fixiert. Es bestehe eine komorbide posttraumatische, depressiv-ängstliche Symptomatik vor dem Hintergrund akzentuierter Persönlichkeitszüge bei geringen kognitiven Bewältigungsmöglichkeiten. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer für jede Tätigkeit in der freien Wirtschaft zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 30/130).


4.


4.1     Bei der Würdigung der medizinischen Akten ist im Lichte der Systematik des Urteils im Verfahren UV.2006.00030 vom 29. Juni 2007 zunächst zu klären, ob  sich gestützt auf das Gutachten des E.___ die offenen Fragen im Zusammenhang mit der Schmerzproblematik an der linken Hand klären lassen, mithin ob ein relevantes organisches Substrat im Sinne eines Schmerzsyndroms mit nervlicher Beteiligung vorliegt (vgl. dazu insbesondere E. 4.1 und 4.2 im oben erwähnten Urteil). Entgegen den Vorbringen des Beschwerdeführers überzeugt das Gutachten des E.___ im Lichte der höchstrichterlichen Rechtsprechung zum Beweiswert medizinischer Gutachten diesbezüglich (E. 2.6 im oben zitierten Urteil) durchaus. So basiert es nicht nur auf allseitigen Untersuchungen (handchirurgisch, chirurgisch/traumatologisch, neurologisch) und eingehender Aktenkenntnis, sondern auch auf ausführlichen anamnestischen Erhebungen. Insbesondere aber findet sich eine eingehende Auseinandersetzung mit dem Verlauf der Beschwerden und deren Dokumentierung. 


         So überzeugt die Beurteilung, wonach es sich bei einem CRPS regelmässig um ein sehr schmerzhaftes Beschwerdebild handle und gerade bei manuellen Tätigkeiten, wie sie der Beschwerdeführer nach dem Unfall während 8 Jahren ausgeübt habe, eine besondere Schmerzhaftigkeit hätte auffallen müssen. Zutreffend wurde in diesem Zusammenhang unter anderem auf diverse medizinische Akten der SUVA zu den Unfällen aus den Jahren 2000 und 2001 verwiesen, welchen keine Hinweise auf eine relevante Handproblematik zu entnehmen sind (Urk. 10/ZM38 S. 50 f., zitiert in E. 3.2 im Urteil UV.2006.00030). 


         Die handchirurgische Abklärung führte zwar zu vergleichbaren Befunden (Urk. 10/ZM38 S. 42 f.) wie diejenige von Dr. C.___ aus dem Jahre 2003 (Urk. 10/ZM30 S. 5 f.). Im Gutachten des E.___ wurde aber letztlich eine organische Genese der erhobenen Befunde unter Berücksichtigung des dargelegten Verlaufs verneint, respektive als nicht eindeutig feststellbar beurteilt. Einzige klar zuordenbare und objektivierbare Unfallfolge aus handchirurgischer Sicht sei das Extensionsdefizit im PIP-Gelenk am Dig. III. 


         Des Weitern lassen auch die neurologischen Befunde des E.___ nicht auf das Vorliegen einer Schmerzproblematik mit nervlicher Beteiligung schliessen. Die neurologische Untersuchung (Urk. 10/ZM38 S. 39 f.) zeigte zwar eine Hypästhesie für Berührung palmar an den ulnaren vier Fingern und an der Palma manus sowie - wenn auch nicht konsistent - am Unterarm. Weder die Schmerzen an der linken Hand noch die sensomotorischen Beeinträchtigungen konnten jedoch neurologisch objektiviert werden. Aufgrund der multiplen Operationsnarben an der linken Hand schien eine Hyposensensibilität der Palma manus denkbar. Sowohl die Schonhaltung als auch die gezeigte Flexion und Extension der Finger wurden aber inkonsistent beurteilt, die Schmerzausstrahlung nach proximal entlang des ganzen Armes bis zum Kopf organisch nicht vorstellbar und formal einer Migräne entsprechend. Die Beurteilung, wonach eine relevante Schädigung insgesamt nicht dokumentiert werde, deckt sich im Ergebnis mit derjenigen von Dr. H.___ vom 8. Januar 2003 (Urk. 10/ZM19) und bezieht, anders als die Beurteilung von Dr. C.___, den jahrelangen Verlauf wie auch die psychische Dekompensation mit ein, was überzeugt.


         Folglich ist auf die diesbezüglichen Schlussfolgerungen des E.___, wonach der Endzustand bezüglich der somatischen Unfallfolgen per Oktober 1994 grundsätzlich erreicht gewesen sei und seither aus somatischer Sicht keine wesentliche Änderung eingetreten sei, abzustellen. Überwiegend wahrscheinlich erscheint damit auch, dass dem Beschwerdeführer, welcher seit Ende 1994 über Jahre diversen körperlichen Hilfsarbeiten nachgegangen ist, unter Ausschluss der psychischen Probleme grundsätzlich alle Arbeiten zu 100 % und zwar seit Oktober 1994 zumutbar sind, sofern nicht schwerste manuelle Tätigkeiten mit Gewichtsbelastungen über 25 Kilogramm in Frage stehen (vgl. dazu Urk. 10/ZM38 S. 49).


4.2     Unmissverständlich zu entnehmen ist den medizinischen Akten, dass sich der psychische Gesundheitszustand des Beschwerdeführers laufend und massgeblich verschlechtert hat und dass er gegenwärtig nicht in der freien Wirtschaft vermittelbar ist. Zwischen den Parteien im Streite steht in diesem Zusammenhang insbesondere, ob der Beschwerdeführer an einer mit dem Unfall vom 2. Dezember 1993 in natürlich kausalem Zusammenhang stehenden posttraumatischen Belastungsstörung leidet. Die nach dem Urteil im Verfahren UV.2006.00030 eingeholten respektive zu den Akten genommenen fachärztlichen Meinungen hierzu teilen sich klar in zwei Lager. Einzig die zuständigen Fachpersonen des E.___ schlossen das Vorliegen einer posttraumatischen Störung aus. Sämtliche beteiligten Institutionen der N.___ wie auch Dr. M.___ stellten dagegen die Diagnose einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung unter Bejahung des entsprechenden syndromalen Störungsbildes. 


         Auch in diesem Zusammenhang zeigt die Würdigung der medizinischen Unterlagen, dass einzig dem Gutachten des E.___ eine eingehende Auseinandersetzung mit der Aktenlage und dem Verlauf zu entnehmen ist, was angesichts des Umstandes, dass gemäss den diagnostischen Leitlinien des ICD-10 Kapitel V eine posttraumatische Belastungsstörung nur dann diagnostiziert werden soll, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist, und den medizinischen Akten erstmals im Bericht von Dr. G.___ vom 23. Dezember 2002 ein Hinweis auf eine allfällige posttraumatische Problematik zu entnehmen ist (Urk. 10/ZM12), durchaus beachtlich ist. 


         Eine "wahrscheinliche" Diagnose kann zwar auch dann gestellt werden, wenn der Abstand zwischen dem Ereignis und dem Beginn der Störung mehr als 6 Monate beträgt. Dies setzt aber voraus, dass die klinischen Merkmale typisch sind und dass keine andere Diagnose (wie Angst- oder Zwangsstörung oder depressive Episode) gestellt werden kann (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, 7. Auflage, Bern 2010, S. 184). Sowohl die Kliniken der N.___ als auch Dr. M.___ diagnostizierten aber neben der posttraumatischen Störung depressive Störungen unterschiedlichen Grades, letzterer zudem eine gemischte Angststörung mit sozialphobischen, agoraphobischen und paroxysmalen Ängsten (Urk. 30/130 S. 15), was die Diagnose einer mit Latenz aufgetretenen posttraumatischen Belastungsstörung in Frage stellt. Letztlich nicht abschliessend beurteilbar ist angesichts der widersprüchlichen Aktenlage die Relevanz des Cannabiskonsums wie auch die Relevanz der zahlreichen übrigen vom Beschwerdeführer anamnestisch erwähnten traumatischen Erlebnisse.


         Nichts desto trotz kann bei der gegebenen Aktenlage nicht einzig gestützt auf die Beurteilung des E.___ ausgeschlossen werden, dass der Beschwerdeführer an einer zumindest teilweise auf den Unfall vom 2. Dezember 1993 zurückzuführenden posttraumatischen Störung leidet. Hierfür präsentieren sich die vom E.___ abweichenden ärztlichen Beurteilungen in Bezug auf die Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung als zu kongruent. 


         Letztlich kann die Frage, ob eine zumindest teilweise auf den versicherten Unfall zurückzuführende posttraumatische Störung gemäss ICD-10 F43.1 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorliegt, jedoch offen bleiben, da, wie sich nachfolgend zeigt, der adäquate Kausalzusammenhang einer solchen zu verneinen ist.


5.


5.1     Nicht zur Anwendung kommt die Rechtsprechung zur Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs bei psychischer Schädigung nach Schreckereignissen; diese ist denjenigen Fällen vorbehalten, in denen kein eigentlicher Unfall - in Gestalt einer unmittelbaren Einwirkung auf den Körper der versicherten Person geschehen ist (BGE 129 V 177; Urteil des Bundesgerichts U 319/06 vom 24. November 2006 E. 2.1). Vielmehr ist die Frage der Adäquanz des Kausalzusammenhangs gestützt auf die von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien gemäss BGE 115 V 133 E. 6 unter Ausklammerung psychischer Aspekte zu prüfen.


5.2     Für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist nach der sogenannten Psychopraxis an das (objektiv erfassbare) Unfallereignis anzuknüpfen. Zu prüfen ist im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise, ob der Unfall eher als leicht, als mittelschwer oder als schwer erscheint, wobei im mittleren Bereich gegebenenfalls eine weitere Differenzierung nach der Nähe zu den leichten oder schweren Unfällen erfolgt. Massgebend ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften, nicht jedoch Folgen des Unfalles oder Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden können (BGE 134 V 109 E. 10.1; 115 V 133 E. 6; SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26). 


5.3     Beim Ereignis vom 2. Dezember 1993 geriet der Beschwerdeführer als 16-jähriger Schnupperlehrling in einer Bäckerei mit der linken Hand zwischen zwei Walzen einer Teigmaschine und erlitt dabei schwere Quetschverletzungen und einen Defekt der Beugesehnenscheide des Mittelfingers der linken Hand. 


         Mit Blick auf vergleichbare Fälle und die konkreten Umstände ist das Ereignis vom 3. Dezember 1993 als mittelschwerer Unfall im engeren Sinn zu qualifizieren. Eine Einordnung im Grenzbereich zu den schweren Unfällen lässt sich im Lichte der Kasuistik nicht rechtfertigen. Entsprechende Schweregrade werden regelmässig nur bei Unfällen mit sehr hoher Krafteinwirkungen angenommen; so beispielsweise bei einem Sturz auf einem Gleisschotterband, bei dem der Versicherte mit dem Vorderarm in den Fördermechanismus geriet, wo der Arm abgeknickt wurde mit der Folge einer offenen Fraktur, einer Durchspiessung der Haut und einer schweren Kontusion der Weichteile oder einem Unfall, bei welchem die versicherte Person beim Kehlen mit der Hand in eine Kehlmaschine geriet und sich dabei die Finger I-III total und die Finger IV-V subtotal amputierte (nicht veröffentlichte Urteile des Bundesgerichts vom 17. Januar 1995 und vom 13. Juni 1996, beide zitiert in: RKUV 1999 Nr. U 330 E. 4b/bb). 


         Beim hier zu beurteilenden Fall führte das Einklemmen in der Teigwalze zwar zu starken Quetschungen der linken Hand, nicht aber zu erheblichen strukturellen Verletzungen im Sinne einer Fraktur oder einer Verletzung vergleichbarer Schwere. Dementsprechend ist der Unfall als mittelschweres Ereignis im engeren Sinn zu qualifizieren. 


5.4     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 


Bei Unfällen, die dem mittelschweren Bereich im engeren Sinn zuzuordnen sind, kann die Adäquanz nur bejaht werden, wenn zumindest drei der sieben Kriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt (BGE 115 V 333 E. 6c/bb; SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100 E. 4.5 [8C_897/2009]; Urteil des Bundesgerichts 8C_935/2009 vom 29. März 2010 E. 4.1.3).


5.5


5.5.1   Gemäss BGE 115 V 133 E. 6c/aa ist vorab zu prüfen, ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles vorliegen. Der Beschwerdeführer lässt hierzu ausführen, dass der Unfall vom 2. Dezember 1993 mehr als dramatisch gewesen und als eigentlicher Horrorunfall zu betrachten sei (Urk. 22 S. 3). Die Beschwerdegegnerin sprach dem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit nicht ab, stellte sich aber implizit auf den Standpunkt, dass nicht von einer besonderen Dramatik oder Eindrücklichkeit auszugehen sei (Urk. 36 S. 2).


5.5.2   Gemäss der Schilderung im Arztzeugnis UVG des A.___ vom 7. Dezember 1993 und einem weiteren Bericht vom 30. Dezember 1993 blieb die linke Hand in einer Teigverarbeitungsmaschine zwischen zwei Walzen stecken. Eine Demontage der Walze sei nicht möglich gewesen. Nach Gabe von Morphin sei die Hand zurückgedreht worden, offenbar durch die herbeigerufene Feuerwehr  (Urk. 10/ZM4, vgl. auch Bericht des A.___ vom 30. Dezember 1993, Urk. 30/5/5 und Urk. 30/5/5, 30/5/7). Die Arbeitgeberin bestätigte am 15. Dezember 1993 (vgl. Bestätigungsschreiben der Beschwerdegegnerin vom 16. Dezember 1993, Urk. 10/Z6), dass der Beschwerdeführer bei der Arbeit an der Maschine Rücken an Rücken zu einer ausgebildeten Bäckerin gestanden sei. Weshalb er in die Maschine gegriffen habe, sei unverständlich. 


         Bis zum Gutachten von Dr. C.___ der D.___ vom 8. August 2003 finden sich in den Akten keine weiteren Schilderungen des Unfallhergangs. Im Rahmen der Anamnese erklärte der Beschwerdeführer gegenüber Dr. C.___, er sei beim Unfall, welcher sich gegen Mittag ereignet habe, alleine in der Bäckerei gewesen, habe den Notfallknopf drücken müssen, um die Maschine abzustellen und erst nach längerem Rufen habe er jemanden mobilisieren können, der die Feuerwehr und die Polizei gerufen habe (Urk. 10/ZM30 S. 1 f.). Bei der Begutachtung im E.___ sodann erklärte er, er habe das Kabel herausziehen können, um die Maschine zu stoppen. Anfänglich habe er keine Schmerzen gespürt und um Hilfe gerufen. Da Mittagszeit gewesen sei, habe er sicher 1 bis 1 ½ Stunden warten müssen, bis letztlich der Chef der Bäckerei gekommen sei und versucht habe, die Rolle rückwärts zu drehen, was nicht geglückt sei. Er habe schon starke Schmerzen verspürt. Die herbeigerufene Ambulanz habe ihm eine Spritze gegeben, jedoch habe erst die Feuerwehr seine Hand befreien können. Der Unfall sei um zirka 10.00 Uhr geschehen und er sei schlussendlich um 15.00 Uhr im Spital angekommen (Urk. 10/ZM38 S. 24). Gemäss Traumaanamnese im Bericht der K.___ vom 23. September 2009 sodann berichtete der Beschwerdeführer den Unfall nebst diversen andern Traumatisierungen dahingehend, dass er insgesamt 1 Stunde lang mit der eingeklemmten Hand in der Maschine habe verharren müssen, bis ihn die Feuerwehr befreit habe. Während dieser Zeit habe er keine Schmerzen verspürt, er sei unter Schock gestanden. Das Fleisch seiner Hand sei an der Maschine geklebt (Urk. 30/94/2).


         


         Der Vergleich der Unfallschilderungen zeigt Ungereimtheiten in Bezug auf die Anwesenheit einer Drittperson, die Dauer bis zur Befreiung und die Schmerzhaftigkeit des Vorfalls auf. Ausserdem ist eine Tendenz des Beschwerdeführers zur Dramatisierung zumindest in der Schilderung im Rahmen der Begutachtung im E.___ unverkennbar.


5.5.3   Lässt sich ein Unfallgeschehen nicht mehr genau nachzeichnen, kann dessen grundsätzlicher Schweregrad rechtsprechungsgemäss anhand der erlittenen Verletzungen erfasst werden, also nicht wie sonst üblich anhand des Unfallgeschehens (Urteil des Bundesgerichts U 7/89 vom 31. Dezember 1991 E. 5a). Ähnlich verhält es sich mit der Grundlage für die Einschätzung der Eindrücklichkeit sowie der Dramatik der Begleitumstände (Urteil des Bundesgerichts U 319/06 vom 24. November 2006 E. 2.2.1.2). Einerseits ist die unmittelbare Lebensbedrohlichkeit des hier zu beurteilenden Vorgangs an sich aufgrund der Art der erlittenen Verletzungen (neben dem Defekt der Beugesehnenscheide des II. Fingers lediglich eine Kontusion der linken Hand mit posttraumatischem Oedem, vgl. Urk. 30/5/5) zu verneinen. Andererseits ist die Dramatik des Unfalls mit dem Eingeklemmtsein in der Teigwalze bis zur Befreiung durch die herbeigerufene Feuerwehr unter Berücksichtigung des jugendlichen Alters des Beschwerdeführers sicherlich geeignet, einen Schockzustand hervorzurufen. Dass damit auch eine nachhaltige psychische Traumatisierung verbunden war, kann indes nach der Lage der Akten nicht angenommen werden: In den ärztlichen Berichten ist in den Monaten und dem ersten Jahr nach dem Unfall von einem objektiv komplikationslosen Verlauf die Rede (Urk. 10/ZM5 und ZM8, 30/5/3-8). Ein erster Hinweis auf eine allfällig psychische Problematik im Sinne einer Verarbeitungsstörung des Traumas findet sich viele Jahre nach dem Unfall im Bericht von Dr. G.___ vom 23. Dezember 2002 (Urk. 10/ZM12). Wären das Ereignis und seine Begleitumstände objektiv geeignet gewesen, originär traumatisch bedingte psychische Beschwerden auszulösen, so müsste eine psychologische oder psychiatrische Betreuungsbedürftigkeit schon für einen früheren Zeitpunkt ausgewiesen gewesen sein. 


         An dieser Feststellung ändert auch der Umstand nichts, dass psychische Symptome nach einem Unfall häufig erst mit einiger Verzögerung ("Latenz") auftreten. Eine solche ergibt sich typischerweise aus einer zeitlich beschränkten Kompensation beziehungsweise Verdrängung von bleibenden körperlichen Unfallfolgen. Nach einer medizinischen Lehrmeinung beginnt mitunter erst, wenn die Beschwerden nach einer mehr oder weniger langen Zeit persistieren und die Unfallfolgen ihrerseits Konsequenzen zeigen (zum Beispiel: Einbusse der Leistungsfähigkeit), eine verspätete Auseinandersetzung mit dem Ereignis und seinen Folgen, die, wenn sie nicht regelrecht abläuft, in psychische Krankheitsbilder münden kann (Jürg Haefliger/Ulrich Schnyder, Zum Phänomen der Latenz in der Psychotraumatologie, unter spezieller Berücksichtigung des Unfalltraumas, in: SZS 41/1997, S. 290 f.). Nach dieser Darstellung liegt der Latenz eine Psychodynamik zugrunde, aufgrund welcher erst nach Wegfall von gewissermassen ablenkenden Umständen eine tatsächliche Konfrontation mit gravierenden Unfallfolgen stattfindet. Demgegenüber ist die Eindrücklichkeit eines Unfalls, der glücklicherweise zu keinen sehr schweren Verletzungen geführt hat, von Beginn weg manifest; auf sie passt die medizinische Erklärung für die Latenz demgemäss nicht.


         Dem Unfall vom 3. Dezember 1993 ist im Lichte dessen zwar eine gewisse Eindrücklichkeit und Dramatik nicht abzusprechen. Jedoch erfüllen diese das Kriterium nicht in einer besonders ausgeprägten Weise.


5.5.4   Eine schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung liegt nicht vor. Ebenso können - organisch bedingt - keine ungewöhnlich lange Dauer der medizinischen Behandlung und kein schwieriger Heilverlauf angenommen werden. Die Débridemente und die am 31. August 1994 durchgeführte Tenolyse ändern an dieser Beurteilung nichts, konnte doch die Behandlung am 30. September 1994 bei reizlosen Narbenverhältnissen und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ab 3. Oktober 1994 mit lediglich noch einem minimalen Extensionsdefizit als objektivierbarer Restzustand im linken Mittelfinger abgeschlossen werden (Urk. 10/ZM8). Des Weitern fehlen Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung. Auch sind körperliche Dauerschmerzen im Lichte obiger Erwägung zu verneinen. Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit von 10 Monaten mit anschliessend 100%iger Arbeitsfähigkeit erfüllen das geforderte Kriterium ebenfalls nicht, zumal der Beschwerdeführer erst im Sommer 1994 die Schule beendete. 


         Von den gemäss BGE 115 V 133 verlangten Kriterien ist nach dem Gesagten lediglich eines und dieses nicht in besonders ausgeprägter Weise erfüllt, was die Annahme eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 3. Dezember 1993 und der psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht zulässt.


6.       Aus dem Gesagten folgt, dass die seit der Rückfallmeldung vom 5. November 2002 bestehenden behandlungsbedürftigen und die Leistungsfähigkeit einschränkenden gesundheitlichen Beschwerden in keinem rechtlich relevanten Zusammenhang mit dem versicherten Unfall vom 2. Dezember 1993 mehr stehen. Dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen des Rückfalls Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 10/Z42 zu Zahlungen von insgesamt Fr. 8'000.- im August 2003), ändert an dieser Beurteilung nichts, handelte es sich dabei doch um Taggeldleistungen, welche der Versicherungsträger ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund "ex nunc und pro futuro" einstellen kann, etwa mit dem Argument, es liege kein versichertes Ereignis vor (BGE 130 V 380 E. 2.3.1) oder wie hier, kein Rückfall, zumal die Beschwerdegegnerin auf eine Rückforderung der erbrachten Leistungen verzichtete (BGE 133 V 57 E. 6.8 und Urteil des Bundesgerichts 8C_915/2008 vom 11. September 2009 E. 6). 


         Der angefochtene Entscheid ist damit im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist abzuweisen.


7.       Der unentgeltliche Rechtsbeistand des Beschwerdeführers hat mit Honorarnote vom 26. Juni 2012 einen Aufwand von 19,70 Stunden geltend gemacht (Urk. 38/2). Nach Kürzung der Honorarnote um den für vier Fristverlängerungen (Urk. 11, 12, 21, 33) geltend gemachten Stundenaufwand von insgesamt 1,65 Stunden auf 18,05 Stunden resultiert beim praxisgemässen Ansatz von Fr. 200.- (zuzüglich 8 % Mehrwertsteuer) eine Entschädigung von Fr. 3'898.80, welche ihm aus der Gerichtskasse zu entrichten ist.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Matthias Horschik, Zürich, wird mit Fr. 3'898.80 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Matthias Horschik


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).