zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00057 · 2019-01-29 · de
Kostenvergütung für das Medikament Imbruvica® für den Off-Label Use gemäss Art. 71a KVV; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00057
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
 vom 
29. Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Elisabeth 
Glättli
glättli
 
partner
 Anwaltskanzlei
Stadthausstrasse 41, Postfach 1850, 8401 Winterthur
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1937, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 2. Oktober 2017 (Urk. 10/1) ersuchte Dr. med. 
Y.___
, Facharzt für
 Allge
meine
 Innere Medizin und
 für
 Onkologie-Hämatologie, die SWICA um Kosten
gutsprache für die Behandlung des an einem sekundären
 zentralen Nerven
system-Lymphom
 mit 
leptomeningealem
 Befall
 bei einem Rezidiv eines diffusen 
grosszelligen
 B-Zelllymphoms
 leidenden Versicherten mit 
Imbruvica
®
 (
Ibrutinib
)
. Mit Schreiben 
v
om 
9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) verneinte die SWICA ihre Leis
tungspflicht und hielt in der Folge daran fest (vgl. Urk. 10/4; Urk. 10/6). Mit Ver
fügung vom 11. Dezember 2017 (Urk. 10/9) bestätigte die SWICA ihren ableh
nen
den Entscheid. Die vom Versicherten dagegen am 
22. Januar 2018
 erhobene
 Einsprache (Urk. 10/12) wies die SWICA mit 
Einspracheentscheid
 vom 4. Juni 2018 (Urk. 10/15 = Urk. 2) ab.
2.
    
Der Versicherte erhob am 8. Juni 2018 Beschwerde gegen den 
Einsprache
ent
scheid
 vom 4. Juni 2018 (Urk. 2) und beantragte dessen Aufhebung und die Ver
pflichtung der SWICA zur Übernahme der Kosten für die Behandlung mit 
Imbru
vica
®
 (Urk. 1). Die SWICA schloss mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2018
 
(Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 10. Septem
ber 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11).
    
Mit Schreiben vom 13. November 2018 (Urk. 12) informierte die Tochter des Beschwerdeführer
s
 das Gericht, dass monatlich Fr. 8'500.
-- 
für das Medikament
 
Imbruvica
®
 aufgebracht werden müss
t
e
n
 und aufgrund der finanziellen Belastung 
und Not um 
eine 
beförderliche
 Beurteilung der Streitsache
 ersucht werde (Urk. 12
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, es liege eine Verletzung des recht
lichen Gehörs vor. Auf die 
Einsprachebegründung
 sei die Beschwerdegegnerin nich
t näher eingegangen, insbesondere habe sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den eingereichten klinischen Studien geäussert (Urk. 1 S. 2 f.)
.
1.2
    
Gemäss Art. 29 Abs. 
2 
der Bundesverfassung (BV)
 haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung ein
greifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Ein
sicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zu
min
dest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 368 E. 3.1 mit Hinweisen).Nach der Rechtsprechung kann eine – nicht besonders schwerwiegende – Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rück
weisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rück
wei
sung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge
rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer 
beförderlichen
 Beurteilung der Sache nicht zu verein
baren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
1.3
    
Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom 
11. Dezem
ber 2017 (Urk. 10/9)
 als auch im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
4. Juni 2018 (Urk. 2)
 
äusserst
 knapp und im 
Einspracheentscheid
 zudem ohne Bezug
nah
me auf die im 
Einspracheverfahren
 vorgebrachten 
Argumente aus (vgl. Urk. 10/12
).
 Eine damit einhergehende allfällige Verletzung des Anspruchs auf 
rechtliches
 Ge
hör ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspe
kten hat 
äussern
 können (Urk. 1
) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
 – wenn auch 
äusserst
 knapp - 
zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerde
führe
rs Stellung genommen hat (Urk. 9
).
2.
2
.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
 (Art. 25 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel
 (Art. 25. Abs. 2 
lit
. b KVG
). Ein Arzneimittel im Sinne dieser Bestimmung kann 
nur sein, was auch ein Arzneimittel im
 Sinne von Art. 
4 Abs.
 1 
lit
. 
a des Bundes
gesetzes vom 1
5. 
Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte ist (Hei
l
mittelgesetz
,
 HMG; 
Eugster
, 
Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Auf
l. 2016, S. 619 
Rz
 
693). Letztere Bestimmung definiert die Arzneimittel als Produkte chemischen oder biologischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwir
kung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder ange
priesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behinderungen.
2
.2
    
Welche Arzneimittel die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu überneh
men hat, ist behördlich festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin 
(Art. 52. Abs. 1 
lit
. a Ziff. 1 KVG
). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leis
tungsverordnung
 (KLV)
 gehört. Das 
Bundesamt für Gesundheit (
BAG
)
 erlässt eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste [SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten aus
tauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten
 (Art. 52 Abs. 1 
lit
. b KVG
). Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT 
sinngemäss
 Anwendung
 (Art. 63 Abs. 2 
der Verordnun
g über die Krankenversicherung, KVV,
 be
treffend Aufnahme in die ALT; § 
3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig 
abschliessenden
 und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in
 Art. 34 Abs. 1 KVG
 verankerten Listen
prinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgeseh
enen
 Arzneimittel übernehmen
 (BGE 139 V 409 E. 4.1; 136 V 395 E. 5.1; 
Eugster
, a.a.O., S. 530 
Rz
 407).
2
.3
    
2.3.1
    
Ein Arzneimittel kann unter den in
 Art. 65 KVV
 statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT 
sinngemäss
 gelten
 (Art. 63 Abs. 2 KVV
), in die SL aufge
nommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem 
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit 
1. 
März 2011, mit auf 1. März
 2017 erfolgten Anpassungen), 
der
 die Vergütung von nicht in die SL auf
ge
nommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt.
2
.3.2
    
Nach
 Art. 71b Abs. 1 KVV
 übernimmt die obligatorische Krankenpflege
ver
siche
rung die Kosten eines vom Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arznei
mittels, das nicht in die SL aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder 
ausserhalb
 der Fachinformation, wen
n die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 
lit
. 
a oder b
 KVV
 erfüllt sind.
2
.3.
3
    
Gemäss
 Art. 71a Abs. 1 KVV
 übernimmt die obligatorische Krankenpflege
ver
si
cherung die Kosten eines in die SL aufgenommenen Arzneimittels für eine An
wen
dung 
ausserhalb
 der vom Institut genehmigten Fachinformation oder 
ausser
halb
 der in der SL festgelegten Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; 
lit
.
 
a) oder wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein 
grosser
 therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist (
lit
. 
b).
2
.3.4
    
Im Rahmen der in
 Art. 71a ff. KVV
 geregelten Vergütung im Einzelfall wird somit danach unterschieden, ob ein Arzneimittel in der Schweiz zugelassen ist 
(Art. 71a und 71b KVV
) oder nicht und entsprechend auch nicht vertrieben wird
 (Art. 71c KVV
. Im ersten Fall (in der Schweiz zugelassenes Arzneimittel) wird weiter danach differenziert, ob das Arzneimittel in der SL gelistet ist
 (Art. 71a KVV
) oder nicht
 (Art. 71b KVV)
. Für alle drei Konstellationen gilt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten des Arzneimittels nur auf besondere Gut
sprache des Versicherers nach vorgängiger vertrauensärztlicher Konsultation über
nimmt
 (Art. 71d Abs. 1 KVV)
.
2
.4
    
Gemäss
 Art. 32 Abs. 1 KVG müssen die Leistungen der Krankenversicherung wirk
sam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
3
.
    
3
.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obliga
to
rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung des Beschwer
deführers mit 
Imbruvica
®
 (
Ibrutinib
) zu übernehmen hat.
3
.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass 
für 
die Behandlung des Beschwerdeführers 
mit 
Imbruvica
®
 nicht die Voraus
setz
ungen für einen Off-Label-
Use
 erfüllt seien, da gemäss Auskunft des vertrauens
ärztlichen Dienstes der geforderte hohe therapeutische Nutzen nicht ausgewiesen sei (Urk. 2 S. 6 f.).
3
.3
    
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Voraussetzungen für einen Off-Label-
Use
 
seien 
erfüll
t
, da Studien vorlägen, die die Wirksamkeit der Behandlung
 mit
 
Imbruvica
® 
für diese Indikation belegten bei fehlender alterna
tiver 
Therapieoption
 (Urk. 1 S. 
3 ff.).
4.
4.1
    
In seinem Kostengutsprachegesuch vom 2. Oktober
 
2017 (Urk. 10/1) führte Dr. 
Y.___
 aus, dass der Beschwerdeführer an einem sekundären zentralen Nerven
system (ZNS)-Lymphom mit 
leptomeningealem
 Befall und 
Parenchym
befall
 bei einem Rezidiv eines diffus
en
 
grosszelligen
 B
-Zel
l
lymphoms leide. Das Rezidiv sei sieben Monate nach Abschluss der Primärtherapie mit 
Rituximab
-CHOP und hochdosiert systemisch
 mit
 
Methotrexat
 aufgetreten. Mangels thera
peutischer Alternativen (erneute Chemotherapie nicht erfolgsversprechend und für den Beschwerdeführer zu belastend) und angesichts der ZNS-
Gängigkeit
 von 
Ibrutinib
 sowie der nachgewiesenen Wirksamkeit in dieser Situation
 (vgl. Stu
dien
aufsätze im 
Bloodjournal
 «Single-Agent 
Ibrutinib
 in 
Recurrent
/
Refractory
 Central 
Nervous
 System 
Lymphoma
» von 
Z.___
 et al
, Urk. 10/12/6; «
Ibrutinib
 
Monotherapy
 in 
Relapse
 
or
 
Refractory
 Primary CNS 
Lymphoma
 [PCNSL] 
and
 Primary 
Vitreo-Retinal
 
Lymphoma
 [PVRL]. 
Result
 
of
 
the
 Interim Analysis oft he 
iLOC
 Phase II Study 
from
 
the
 
Lysa
 und 
the
 French LOC Network
» von Sylvain 
Choquet
 et al
, Urk. 10/12/7) biete
 sich ein Therapieversuch mit 
Ibrutinib
 an (S. 1).
4.2
    
Ein Vertrauensarzt des vertrauensärztlichen Dienst
es (VAD-Netzwerk)
 der Be
s
chwer
degegnerin gelangte am 7. Oktober 2017
 (Urk. 10/11)
 zur Beurteilung, die Anwendung des Medikamentes 
Imbruvica
®
 erfolge ausserhalb der Zulassungs
indik
ation
 und Limitation der SL, mithin im Off 
labe
l
 und off 
limitation
 
use
. Die Studie von 
Z.___
 aus 
dem 
Bloodjournal
 2016 habe 20 Patienten mit primären und (33 %) sekundären ZNS-Lymphomen eingeschlossen; bei den sekun
dären nur solche, die kein systemisches Rezidiv gehabt hätten. 
Zwar 
handle es sich vorliegend um eine lebensbedrohende Erkrankung 
im Sinne von Art. 71a KVV 
und es fehle an zugelassenen The
rapiealternativen. Hingegen sei
 
prospektiv 
kein grosser Nutzen zu erwarten bei vorliegender Nutzenkategorie D (S. 1 unten).
 
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin lehnte das Kostengutsprachegesuch mit Schreiben vom 9. Oktober 2017 (Urk. 10/2) ab. Nach Prüfung der Unterlagen durch den vertrau
ensärztlichen Dienst
 (vgl. vorstehend E. 4.2)
 seien die Voraussetzungen gemäss Art. 71a-71d KVV nicht erfüllt. Die Studie von 
Z.___
 
aus 
dem 
Blood
journal
 2016 habe 20 Patienten mit primären und sekundären ZNS-Lym
pho
men eingeschlossen. Bei den Patienten mit sekundären ZNS-Lymphomen seien nur solche eingeschlossen, welche kein systemisches Rezidiv gehabt hätten (S. 1).
4.4
    
Dr. 
Y.___
 präzisierte mit E-Mail vom 11. Oktober 2017 (Urk. 10/3), dass der Beschwerdeführer k
ein systemisches Rezidiv
,
 sonder
n ein isoliertes ZNS-Rezidiv mit 
parenchymatösem
 und 
leptomeningealem
 Befall habe (S. 1).
 Des Weiteren führte er mit Wiedererwägungsgesuch vom 21. November 2017 (Urk. 10/5) aus, das Medikament
 
Imbruvica
®
 sei für zwei Monate von 
A.___
 AG zur Ver
fügung gestellt worden. Unter der Behandlung sei es zu einer raschen Symptom
besserung (Verschwinden der Übelkeit, Besserung des Appetits, Besserung der Geh
fähigkeit und der kognitiven Funktionen) gekommen. Die 
Kortikosteroide
 hätten rasch abgesetzt werden können. Die aktuelle Magnetresonanz-Tomo
gra
phie (MRI) dokumentiere ein sehr deutliches Ansprechen der Erkrankung sowohl im Parenchym als auch 
leptomeningeal
. 
Aus diesen Gründen
 ersuche er nochmals 
um
 Prüfung der Kostenübernahme (S. 1).
4.5
    
Mit Schreiben vom 28. November 2017 (Urk. 10/6) beschied die Beschwerde
geg
nerin
 gestützt auf die Auskunft des VAD-Netzwerks, wonach es 
sich vorliegend um eine Phase 1
b
-
Studie und um
 einen
 AE
 (
adverse
 
event
 rate)
-
Grad
 mehr als 3 von 75 %
 handle
 und somit um
 eine
 Studienevidenz der
 Nutzenkategorie D (vgl. Urk. 10/11 S. 2),
 dass Dr. 
Y.___
 keine neuen wissenschaftlichen Unterlagen eingereicht habe, welche den gesetzlich geforderten grossen Nutzen der Therapie prospektiv belege
,
 und
 dass
 eine retrospektive Einzelfallbeurteilung kein
en
 wissen
schaftliche
n
 Wirksamkeitsnachweis darstelle, weshalb die Bedingungen für eine Ausnahme weiterhin nicht erfüllt seien (S. 1).
4.6
    
Am 30. November 2017 (Urk. 10/7) entgegnete Dr. 
Y.___
, das gute Ansprechen der Erkrankung auf 
Imbruvica
®
 sowohl klinisch als auch in der bildgebenden Verlaufsevaluation beim Beschwerdeführer beweise ja gerade den grossen Nutzen der Therapie (S. 1).
4.7
    
Unter Verweis auf die bereits eingereichten und ergänzten Studien
 von 
Z.___
 (
Ergänzung: «3960 Phase I Study 
of
 Single Agent 
Ibrutinib
 in 
Recurrent
/
Refractory
 Primary 
and
 
Secondary
 CNS 
Lymphoma
», 
Urk. 10/14/11
; «CNS 
tumours
» im 
Annals
 
of
 
Oncology
, Urk. 10/14/12
) führte die Rechtsver
tre
terin des Beschwerdeführers am 30. Januar 2018 (Urk. 10/14) aus, es handle sic
h um eine Phase 2
-
Studie und nicht um eine Phase 1
b-Studie. Sie 
hab
e als Phase 
1
-Studie im Sinne einer Dosisfindungsstudie begonnen (vgl. 
Urk. 10/14/11) und sei
 dann als Phase 2
-Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weiter
geführt
 worden
 (vgl. C. 
Z.___
, 
Annals
 
of
 
Oncology
, resp
ektive 
Z.___
 Blood 2016 und 
Z.___
 Journal 
of
 Clinical 
Oncology
 2017; Urk
. 10/14/11-12
). Die «
response
 rate» (ORR = 
overall
 
response
 rate = 75 %) sei eindrücklich und auch das progressionsfreie Überleben sei beachtlich. Beides seien Studien
end
punkte, die in einer Phase 2 und nicht in einer Phase 1
-Studie erhoben würden. Die «
adverse
 
event
 ra
t
e
» 
mit AE > = 3 von 75 % möge auf den ersten Blick hoch ers
cheinen. 10 der 18 beschriebenen
 «
events
»
 beträfen jedoch nur Laborverän
de
rungen (
Lymphopenie
, 
Neutropenie
, 
Thormbocytopenie
) und seien klinisch irrele
vant; eine Grad-
3 Hyperglykämie sei einfach zu behandeln. Klinisch relevante schwere Nebenwirkungen seien nur die Sepsis und die Pilzenzephalitis gewesen. Auch die Lungeninfektionen, die Harnwegsinfektion und die Kolitis dürften gut behandelbar gewesen sein (gemäss Studienautoren «
manageable
 
toxicities
»). Das Rating «D» sei unzutre
ff
end und halte einer Überprüfung nicht stand (S. 1).
4.8
    
Am 10. März 2018 berichtete Dr. 
Y.___
 dem Hausarzt des Beschwerdeführers (Urk. 3/13). Er nannte als Diagnose ein diffuses 
grosszelliges
 B-Zell-Lymphom, Stadium IVA (S. 1)
,
 und führte aus, es bestehe 
- ausser dem Auftreten von pustu
lösen Hautveränderungen vor allem am Hals - 
weiterhin insgesamt 
eine 
sehr gute Verträglichkeit der Behandlung mit dem 
Tyrosinkinasehemmer
 
Imbruvica
®
. Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwer
deführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten 
sich 
deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig verschwunden. Die bildge
benden Befunde vom 7. März 2018 zeigten im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befundverbesserung mit deutlichem Rück
gang der nur noch andeutungsweise nachweisbaren 
subependymalen
 Schranken
störung am 
Seitenventrikelhinterhorn
 auf der linken Seite (vgl. Urk. 3/14). Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwer
deführer sehr gut auf die Therapie mit 
Imbruvica
®
 angesprochen und bei insge
samt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung profitiert. 
Es sei v
öllig un
ver
ständlich
, dass
 der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin die Kostengut
sprache für 
Imbruvica
®
 abgelehnt
 habe,
 
d
ies trotz nachgewiesener Wirksamkeit der Behan
dlung beim Beschwerdeführer, wissenschaftlicher Evidenz der Wirk
sam
keit bei primären und sekundären ZNS-Lymphomen in 
einer Phase 2-Studie (Phase 3
-Studien würden wohl aufgrund der Seltenheit dieser Krankheitspräsen
tation kaum durchführbar sein), fehle
nder
 Therapiealternativen und der absoluten Notwendigkeit der Behandlung, da unbehandelt die Erkrankung rasch zum Tod führen würde (S. 2).
5.
5.1
    
Das Arzneimittel 
Imbruvica
®
 enthält den Wirkstoff 
Ibrutinib
 und ist gemäss der 
von 
Swissmedic
 genehmigten Fachinformation (
www.swissmedicinfo.ch
) indiziert
 zur Behandlung von Patienten mit Mantelzelllymphom, bei chronisch lympha
tischer Leukämie sowie bei
m
 Morbus 
Waldenström
. In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. Angeboten wird es in Kapseln zu 140 mg.
    
Gemäss Dr. 
Y.___
 (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) erfolgt die Be
handlung mit 
Imbruvica
®
 aufgrund des diffusen 
grosszelligen
 B-Zell-Lymphoms
 bei einem isolierten ZNS-Rezidiv nach erfolgter Primärtherapie mit R-CHOP und Hochdosis-
Methotrexat
 (vgl. Urk. 10/11)
. 
Eine Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Behandlung mit 
Imbruvica
®
 scheidet dem Grundsatz nach aus, da sie ausserhalb der in der SL festgelegten Limitierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen von Art. 71a Abs. 1 
lit
. a oder 
lit
. b KVV in Frage («Off-Label-
Use
»; vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2). Demnach ist zu prüfen, ob die Be
schwerdegegnerin die Kosten der 
Imbruvica
®
-Behandlung des Beschwerdeführers ausnahmsweise ausserhalb der von 
Swissmedic
 genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-
Use
 zu übernehmen hat.
5.2
    
Wie bereits ausgeführt, ist 
Imbruvica
®
 
zudem
 nur für die Behandlungen von Patienten mit Mantelzell
l
ymphom, lymphatischer Leukämie sowie bei
m
 Morbus 
Waldenström
 zugelassen (vgl. vorstehend E. 5.1). Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation).
    
Ein off-label-
use
 kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische ge
sundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (vorstehend E. 2.3.2). Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen Krankenpflege
ver
sicherung ist somit ausnahmsweise und nach den Voraussetzungen von Art. 71a KVV möglich. Vorausgesetzt wird hierfür eine schwere und 
chronifizierende
 Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arzneimittels. 
5.3
    
Unstrittig lag mit 
d
em sekundären ZNS-Lymphom
 bei einem Rezidiv eines dif
fusen
 
grosszelligen
 B-Zell-Lymphom
s
, Stadium IVA
 (= fortgeschrittener diffu
ser Befall
)
, 
eine Krankheit vor, die tödlich verlaufen kann
 beziehungsweise wird
. 
Sowohl der behandelnde Dr. 
Y.___
 (vgl. vorstehend E. 4.1, E. 4.4, E. 4.6, E. 4.8) als auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/11; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8) schlossen auf eine lebensbedrohliche Erk
r
ankung und auf das Fehlen einer alternativen Behandlungsmethode. Davon ist auszugehen.
    
Zu klären bleibt damit allein, ob vom Einsatz von 
Imbruvica
®
 ein 
grosser
 thera
peu
tischer Nutzen gegen die 
Blutkrebs-
Erkrankung
 
des Beschwerdeführers 
erwar
tet werden konnte.
5.4
    
In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von Art. 71a Abs. 1 
lit
. b KVV muss dieser 
rechtsprechunsgemäss
 durch klinische Studien respektive veröffentlichte, wissenschaftlich nachprüfbare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von 
Ibrutinib
 im Anwendungsgebiet ausgewiesen sein (BGE
 142 V 325 E. 4.4.1;
 136 V 395 E 6.5).
 
Die Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den kon
kreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in 
fine
). Des Weiteren kann der Nutzen kurativer oder palliativer Natur sein (
Eugster
, a.a.O., S. 534 
Rz
 420).
 
Der Begriff des hohen th
erapeutischen Nutzens orientiert
 sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zuge
lassener Arzneimittel im Sinne von Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arznei
mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz
, HMG
). Eine solche Zulas
sung setzt
 nach 
Art. 19 Abs. 1 
lit
. 
c der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zulassung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arznei
mitteln im Meldeverfahren (VAZV) voraus, dass zumindest Zwischen
er
geb
nisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein 
grosser
 therapeutischer Nutzen zu erwarten ist (
BGE 136 V 395
 E. 
6.5 mit Hinweisen; Urteil 
des Bundesgerichts 
9C
_785/2011 vom 2
5. 
April 2012 E. 2.1.2.2, in: SVR 2012 KV Nr. 20 S. 
71). Es 
reichen
 sodann auch 
anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus
,
 die wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fach
kreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen therapeutischen Nutzen besteht (vgl. 
Eugster
, 
a.a.O., S. 535 
Rz
 420
). Es 
müssen
 in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Voraussetzungen für eine Aufnahme in die Spezialitätenliste erfüllt sein (
BGE 136 V 395
 E. 
6.5).
5.5
    
Dr. 
Y.___
 wies gestützt auf die
 wissenschaftlichen Artikel
 im 
Blood
journal
 
2016 
über die Ergebnisse von
 zwei
 publizierten klinischen 
Studien «Single-Agent 
Ibrutinib
 in 
Recurrent
/
Refractory
 Central 
Nervous
 System 
Lymphoma
» (Studie von 
Z.___
 et al
., 
Urk. 10/12/6
) und «
Ibrutinib
 
Monotherapy
 in 
Relapse
 
or
 
Refractory
 Primary CNS 
Lymphoma
 (PCNSL) 
and
 Primary 
Vitreo-Retinal
 
Lympohoma
 (PVRL) 
Result
 oft he Interim Analysis oft he 
iLOC
 Phase II Study 
from
 
the
 
Lysa
 
and
 
the
 French LOC Network» (Studie von 
Sylvain 
Choquet
 at alt, 
Urk. 10/12/7
) sowie dem Update der Studie vom Mai 2017 «Inhibition 
of
 B 
Cell
 
Receptor
 
Signaling
 
by
 
Ibrutinib
 in
 Primary CNS 
Lymphoma
» (
Urk. 10/12/8
) auf den hohen therapeutischen Nutzen von 
Imbruvica
®
 hin. 
Die ers
t
genannte Stud
ie von 
Z.___
 wurde als Phase 1
-Stud
ie begonnen und dann als Phase 2
-Studie mit der maximal tolerierten Dosis (840 mg) weitergeführt.
 
Die Studien von 
Z.___
 be
traf
en 20 und 
25
 Patienten
 mit primären und sekundären ZNS-Lymphomen
, bei welchen eine hohe Wirksamkeit festgestellt wurde (75 %
 
An
sprechswahrscheinlichkeit
 in der ersten Studie, 68 % in der zweiten Studie
). Auch das progressionsfreie Überleben erscheint gemäss Studienergebnis als viel
ver
sprechend
 gemäss der 
Choquet
-Studie, welche zwischen September 2015 und Juni 2016 an 52 Patienten durchgeführt wurde.
5.6
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam 
demgegenüber 
gestützt auf die Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von 
Imbruvica
®
 nicht genü
gend nachgewiesen sei. Er ordnete das vorhandene Material einem tiefen Evidenz
level zu (vgl. vorstehend E.
 
4.2 und E. 4.5
), ohne
 dies
 jedoch 
genauer auszuführen oder
 weiter
 dazu
 Stellung zu nehmen.
 
    
D
er Beschwerdeführer 
legte demgegenüber
 
a
nhand des 
von den Vertrauensärzten der Helsana, 
der 
Sanitas
 und 
der 
Visana
 entwickelten
 
Nutzenbewertungs-
Rasters 
(9-Felder-Modell) 
nachvollziehbar 
dar
, dass es s
ich bei den ins Recht gelegten 
Studien nicht 
bloss um eine D-
Evidenzklasse
 hand
le
, sondern ein Rating C oder B angebracht sei, was gleichbedeutend 
sei
 mit einem bedeutsamen Nutzen (B) beziehungsweise einem Nutzen mit Potential (C)
,
 und dass auch unter Anwen
dung des 
MediScore
-Rasters 
der Onkologie 
ein Score von 16-19 Punkten resul
tiere, was – je nach Gewichtung - ebenfalls einen Nutzen zwischen den Ratings 
B oder C ergebe
, womit gemäss 2-Stufen-Modell der Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte
 eine ausreichende Nutzenevidenz ausgewiesen sei
 (vgl. Urk. 10/12
).
 Diese 
Vorgehensweise und 
Beurteilung erscheint plausibel, weshalb darauf abgestellt werden kann.
5.7
    
Die Resultate der beiden Studien 
vermögen
 auch mit Blick auf die übrige Literatur zu überzeugen.
 
So 
be
schrieben schon die Autoren Dr. med. Lorenz Thurner und Prof. Dr. med. Michael 
Pfreundschuh
 in ihrem 2015 erschienen Aufsatz «Therapie der 
aggressiven B-Zell-Lymphome» den
 Wirkstoff 
Ibrutinib
 als vielver
sprechen
des Medikament (
https://www.trillium.de/zeitschriften/trillium-krebsmedizin/
archiv-tril
lium-krebsmedizin/trillium-
krebsmedizin-ausgaben-2015/heft-
32015/the
rapie-der-aggressiven-b-zell-lymphome.html
). 
    
D
ie klinische Wirkung von 
Imbruvica
®
 vermag auch die Studie 
von 
AbbVie
 
auf
zuzeigen.
 So hat 
AbbVie
 am 10. Dezember 2016 Ergebnisse aus 
einer
 unab
hängigen Studie zur Bewertung von 
Ibrutinib
 (
Imbruvica
®
) als Ko
mbinations
therapie beim diffusem
 
grozzelligen
 B-Zell-Lymphom
 (DLBCL) pub
liziert, in welcher Phase 1b/2b-
Studie Patienten mit rezidivierten oder refraktärem diffusen B-Zell-Lymphom mit 
Imbruvica
®
 als Kombination mit 
Lenalidomid
 und 
Rituxi
mab
 behandelt worden sind. Die vorläufigen Daten für 45 Patienten zeigten Ansprechen auf die Behandlu
ng, weshalb basieren
d
 darauf die zweite Phase mit einer bestimmten Behandlungsdosis gestartet wurde. Die bislang erzielten Ergeb
nisse seien ermutigend (vgl. Artikel im 
Bloodjournal
 2016, A Multicenter Open-Label, Phase 1b/2 Study 
of
 
Ibrutin
ib
 in 
Combination
 
wi
th
 
Lenalidomide
 
and
 
Rituximab
 in 
Patients
 
with
 
Relapsed
 
or
 
Refractory
 Diffuse Large B-
Cell
 
Lymphoma
; auf 
http://www.bloodjournal.org/content/128/22/473
). 
    
Hingegen 
lässt sich aus dem
 von 
AbbVie
 am 11. Juli 2018 publizierten Update einer Phase-3-Studie (DBL3001) mit 
Ibrutinib
 (
Imbruvica
®
) bei unbehandeltem (behandlungsnaivem) diffusen 
grosszelligen
 B-Zell-Lymphom 
dar
a
uf schliessen, dass 
Ibrutinib
 plus das 
Chemotherapieschema
 R-CHOP dem R-CHOP-Regime allein nicht überlegen war und dass die Studie
 den
 primären Endpunkt der Ver
besserung des ereignisfreien Überlebens in der betroffenen Patienten
popu
lation nicht erreichte.
 Allerdings wurden klinisch bedeutsame Verbesserungen bei einer Patienten-Subpopulation beobachtet, die eine weitere Analyse rechtfertigen. 
Daraus pauschal auf keinen grossen therapeutischen Nutzen schliessen zu wollen
,
 greift 
ohnehin
 zu kurz. Zu berücksichtigen ist
 insbesondere
 auch der Umstand, da
ss das Medikament erst seit 2015 in der Schweiz
 zugelassen wurde
 (vgl. SL)
,
 was 
breit abgestützte und lä
n
gere Studien mit einem hohen Evidenzlevel 
bislang 
verunmöglichte und 
darüber hinaus 
klinische Prüfungen für 
den Wirkstoff 
Ibrutinib
 (allein und in Verbindung mit anderen Behandlungsmöglichkeiten) der
zeit für verschiedene Blutkrebsarten eingeleitet worden sind
.
5.8
    
Angesichts des in den Berichten von Dr. 
Y.___
 (vgl. vorstehend E. 4.4, E 4.6, E. 4.8)
 beschriebenen Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers kann auch am hohen therapeutischen Nutzen im Einzelfall kein Zweifel bestehen. 
So hielt Dr. 
Y.___
 im
 
Bericht vom 
10. März 2018 (Urk. 3/13)
 fest, die Behandlung 
mit dem 
Tyrosinkinasehemmer
 
Imbruvica
®
 werde weiterhin sehr gut vertragen. Abge
sehen von
 pustulösen Hautveränderungen vor allem am Hals 
seien keine Neben
wirkungen aufgetreten
. Der klinische Zustand habe sich unter der Therapie weiter gebessert, der Beschwerdeführer könne wieder alleine gehen, nachdem er bei Therapiebeginn auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei. Auch die kognitiven Funktionen hätten sich deutlich gebessert. Die übrigen Krankheits-assoziierten Symptome (Übelkeit, Inappetenz, allgemeine Schwäche) seien vollständig ver
schwunden
 (S. 2 oben)
. Die bildgebenden Befunde vom 7. März 2018 
würden 
im Vergleich zur Untersuchung vom 21. November 2017 eine nochmalige Befund
verbesserung mit deutlichem Rückgang der nur noch andeutungsweise nachweis
baren 
subependymalen
 Schrankenstörung am 
Seitenventrikelhinterhorn
 auf der linken Seite
 zeigen
. Klinisch und aufgrund der bildgebenden Verlaufsevaluation habe der Beschwerdeführer sehr gut auf die Therapie mit 
Imbruvica
® ange
sprochen und bei insgesamt sehr guter Toleranz enorm von der Behandlung pro
fitiert
 (S. 2 Mitte)
. 
Die
 Behandlung
 sei absolut notwendig. U
nbehandelt
 würde
 die Erkrankung rasch zum Tod führen (S. 2
 unten
).
5.9
    
Aufgrund des beschriebenen individuellen Verlaufs sowie der dargelegten medi
zinischen Fachliteratur ist die Voraussetzung des hohen therapeutischen Nutzens 
im vorliegenden 
Einzellfall
 
damit erfüllt.
 Bei einem Off-Label
 
Use
 kann es gerade nicht um die Beurteilung gehen, ob ein Medikament generell in die Speziali
täten
liste aufzunehmen ist, sondern darum, ob in einem Einzelfall vom Listenerfor
dernis abzuweichen sei.
 Dies ist vorliegend auch unter Berücksichtigung der ärztlichen Meinung 
des behandelnden Arztes Dr. 
Y.___
 gegeben, dessen Aus
künfte als Facharzt fehlende wissenschaftliche Erkenntnisse im vorliegenden Kontext
 (vgl. vorstehend E. 5.7)
 
teilweise und mangels vorhandener Studien 
zu substituieren ve
rmögen (BGE 142 V 325 E. 4.4.1)
,
 
sowie auch mit Blick auf die
 
von Art. 27 
BV
 geschützte 
Therapiefreiheit, das heisst das Recht des Arztes, im Rahmen seiner Sorgfaltspflichten die nach seiner Einschätzung am besten geeig
nete Therapie anzuwenden
 (Müller/Fellmann/
Gächter
/
Rütsche
/Tag, Arztrecht, Bern 2016, § 1 
Rz
 50).
    
Damit liegt auch eine Gesamtbeurteilung vor und nicht 
bloss 
eine
 reine
 Einzel
fallbeurteilung, weshalb 
der Einwand der
 Beschwerdegegnerin
,
 
die Argumentation des Beschwerdeführers laute auf eine unzulässige Anwendung
 der Formel «
post
 hoc 
ergo 
propter
 hoc»
 hinaus,
 
nicht stichhaltig ist 
(Urk. 2 S. 6 Ziff. 8; Urk. 9 S. 7 Ziff. 8 und Ad 6)
.
5.10
    
Die zu übernehmenden Kosten müssen in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen. Der Versicherer bestimmt
 nach Absprache mit der Zulassungsinhaberin 
die Höh
e der Vergütung. Der zu vergütende Preis muss unter dem Höchstpreis der Spezialitätenliste liegen (Art. 71a Abs. 2
 KVV). 
    
Bei den Listenmedikamenten wird 
sie
 in genereller Weise 
durch das Bundesamt für Gesundheit 
im Rahmen der Aufnahme in die Spezialitätenliste geprüft und durch Preisfestsetzung sichergestellt
 (Art. 65 ff. KVV)
. Damit entfällt vorliegend die Wirtschaftlichkeitsprüfung.
6.
    
Nach dem Gesagten sind die Voraussetzungen für eine Behandlung des Beschwer
deführers mit 
Imbruvica
®
 ausserhalb der von 
Swissmedic
 für das Medikament 
Imbruvica
®
 genehmigten Fachinformation vorliegend erfüllt, weshalb
 die Thera
pie mit 
Imbruvica
® im Falle des Beschwerdeführers zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung geht. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzu
heissen
 und der 
angefochtene Entscheid der Beschwerde
gegnerin (Urk. 2) aufzuheben.
7.
    
Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Pro
zessentschädigung zu (§ 34 Abs. 1 und 3 
GSVGer
), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2'
0
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird mit der Feststellung gutgeheissen, dass die Beschwerdegegnerin für die Behandlung des Beschwerdeführers mit 
Imbruvica
® leistungspflichtig ist.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Elisabeth 
Glättli
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler