zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00035 · 2004-11-24 · de
Beurteilung der Adäquanz gemäss Rechtsprechung zum Schleudertrauma. Die psychischen Beschwerden stehen nicht im Vordergrund.


UV.2004.00035


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 24. November 2004


in Sachen


1. M.___


 


 


2. Barmenia Krankenversicherung a.G.


Hauptverwaltung


Kronprinzenallee 12-18, D-42094 Wuppertal


 


 


Beschwerdeführende


 


Beschwerdeführer 1 vertreten durch Rechtsanwalt Fritz Dahinden


Bürgi & Dahinden Rechtsanwälte


Blumenbergplatz 1, 9000 St. Gallen


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst


Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       M.___, geboren 1963, war im Kantonsspital A.___ als Assistenzarzt Chirurgie tätig gewesen und damit bei der ELVIA-Versicherungen unfallversichert, als er am 6. Mai 1995 mit seinem Fahrzeug vor einem Fussgängerstreifen anhielt und dabei in eine Auffahrkollision verwickelt wurde: Eine nach ihm fahrende Autolenkerin fuhr von hinten in sein Fahrzeug, und ein drittes Fahrzeug stiess in das zweitgenannte. Dabei zog sich M.___ ein Schleudertrauma der Wirbelsäule zu (Urk. 8/1 S. 2, Urk. 8/2).


         Mit Verfügung vom 29. April 2002 stellte die Allianz-Suisse, Versicherungs-Gesellschaft (im Folgenden: Allianz), als Rechtsnachfolgerin der ELVIA die bisher erbrachten Leistungen per 8. Januar 2002 ein (Urk. 8/193). Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Franz Dahinden, St. Gallen, am 29. Mai 2002 Einsprache (Urk. 8/199). Auch die Barmenia Krankenversicherung a.G., Wuppertal, sowie die B.___ Vorsorgestiftung, ___, erhoben Einsprache gegen die Verfügung des Unfallversicherers (Urk. 8/230, Urk. 8/231, Urk. 8/224). Mit Einspracheentscheid vom 21. November 2003 bestätigte die Allianz die verfügte Leistungseinstellung (Urk. 8/233, Urk. 2/1-2).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhoben der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Franz Dahinden, am 18. Februar 2004 (Urk. 1/1) und die Barmenia Krankenversicherung a.G. am 16. Februar 2002 (Urk. 1/2) Beschwerden und beantragten, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Versicherten ab dem 8. Januar 2002 weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen (Urk. 1/1 S. 2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 17. Mai 2004 beantragte die Allianz die Abweisung der Beschwerden (Urk. 7). Mit Verfügung vom 10. Juni 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


 


3.       Mit Verfügung vom 27. November 1998 gewährte die Invalidenversicherung M.___ berufliche Massnahmen (Umschulung in Akupunktur und in Traditioneller Chinesischer Medizin; Urk. 8/132). Mit Verfügung vom 24. August 1999 wurde M.___ von der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. September 1999 eine halbe Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 61 % ausgerichtet (Urk. 8/110).


 


 Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin über den 8. Januar 2002 hinaus hat.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2
     
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


1.3
     
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


1.5     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.6     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


1.7     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.8     Die Neuropsychologie vermag nach derzeitigem Wissensstand nicht selbstständig die Beurteilung der Genese abschliessend vorzunehmen. Spricht nach der Aktenlage medizinisch vieles für die Unfallkausalität der ausgewiesenen Beschwerden, ohne dass aber vom unfallärztlichen Standpunkt aus der Zusammenhang direkt mit Wahrscheinlichkeit zu bejahen wäre, können die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse im Rahmen der gesamthaften Beweisführung bedeutsam sein (BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb). Die Berücksichtigung der neuropsychologischen Diagnostik drängt sich vor allem dann auf, wenn aus Sicht des Neurologen im Rahmen einer Gesamtwürdigung einem neuropsychologisch eindeutigen Befund ein Aussagewert beizumessen ist (BGE 117 V 382 Erw. 3 f.; vgl. auch Entscheid des EVG in Sachen A. vom 19. Juni 2001, U 69/00, Erw. 4b/bb, Entscheid in Sachen K. vom 22. Oktober 2002, U 351/01, Erw. 2.3.1, Entscheid in Sachen U. vom 24. Oktober 2002, U 114/01, Erw. 1.2).


 


2.       Es fragt sich, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung, im Januar 2002, noch bestehende gesundheitliche Einschränkungen in einem rechtsgenügendem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 6. Mai 1995 stehen, wobei beide Parteien, insbesondere gestützt auf das Gutachten der MEDAS C.___, davon ausgehen, dass die anhaltenden Beschwerden des Beschwerdeführers in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehen (Urk. 2/1 S. 8, Urk. 7 S. 4, 8, Urk. 1/1 S. 10). Die Standpunkte der Parteien zur Frage der Adäquanz  sind indessen unterschiedlich.


2.1     Der Beschwerdeführer machte geltend, die Beschwerdegegnerin trage die Beweislast für das Wegfallen der Kausalität; es sei nicht einsichtig, weshalb nun die Beschwerden des Beschwerdeführers nicht mehr unfallkausal seien, nachdem eben diese Kausalität jahrelang anerkannt worden sei. Es liege das typische Beschwerdebild eines Halswirbelsäulentraumas vor. Die psychische Problematik stehe im Hintergrund und habe überdies erstmals erst anfangs 1997 behandelt werden müssen (Urk. 1/1 S. 8). Es liege ein mittlerer Unfall an der Grenze zu den schweren vor, denn man müsse von einer Aufprallgeschwindigkeit von 30 bis 49 km/h ausgehen, was einer Geschwindigkeitsdifferenz der Fahrzeuge (Delta-V-Wert) von 15-20 km/h entspreche. Es seien sämtliche fünf Adäquanzkriterien erfüllt, weshalb die weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen auch in einem adäquat kausalen Zusammenhang mit dem Auffahrunfall von Mai 1995 stünden.


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte insbesondere aus, es lägen vorwiegend psychisch bedingte Beschwerden vor, weshalb die Adäquanz nicht nach der Rechtsprechung zum Schleudertrauma, sondern nach der für psychische Fehlentwicklungen geltenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133 ff.) zu prüfen sei. Es liege ein leichter Unfall vor. Der Beschwerdeführer habe nach dem Unfall während dreieinhalb Jahren vollzeitig auf seinem Beruf gearbeitet; er sei daher nicht unfallbedingt lange Zeit arbeitsunfähig gewesen (Urk. 7 S. 4, 7 f.). Auch die übrigen erforderlichen Adäquanzkriterien seien allesamt nicht erfüllt.


 


3.


3.1.    Vorab ist zur beruflichen Situation des Beschwerdeführers Folgendes anzumerken (vgl. Urk. 8/160, S. 3): Der Beschwerdeführer hat 1992 in Deutschland das Medizinstudium mit dem Staatsexamen abgeschlossen. In der Folge war er als Assistenzarzt in der Schweiz tätig, zuerst in W.___, anschliessend im Spital D.___ und im Kantonsspital A.___ auf der Chirurgie. Nach dem Unfall arbeitete er vorerst noch kurze Zeit im Spital A.___, dann in der Geriatrie in U.___ und im Stadtärztlichen Dienst V.___. Im Januar 1999 begann er eine Weiterbildung in Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren in Deutschland. Seit Januar 2001 arbeitete er im Zentrum für Traditionelle-Chinesische Medizin in Schaffhausen. Aus den Akten geht unzweideutig hervor, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall zwar sein Assistenzjahr in Chirurgie am Kantonsspital A.___ zu Ende führte; dies aber nur noch mit Mühe und ohne Nachtdiensteinsätze und ohne Operationen (Urk. 8/96 S. 2). Er suchte sich eine ruhigere Stelle, die er in der Geriatrie in U.___ fand, die er aber wegen Überforderung verlassen musste. Beim Stadtärztlichen Dienst V.___, wo der Beschwerdeführer zu Beginn optimale Arbeitszeiten von 9 bis 12 Uhr und von 14 bis 17 Uhr gehabt hatte, war er den zunehmenden Anforderungen nicht mehr gewachsen; diese Stelle wurde dem Beschwerdeführer gekündigt. Die Beschreibung, dass der Beschwerdeführer, vor dem Unfall überdurchschnittlich leistungsfähig und in einem anspruchsvollen Beruf als angehender Chirurge tätig gewesen war, nach dem Unfall zunehmend den Arbeitsanforderungen wegen Beschwerden, Konzentrationsstörungen und Ermüdungserscheinungen nicht mehr genügen konnte, findet sich, soweit sie Verlaufsberichte enthalten, in allen ärztlichen Berichten und Gutachten (Gutachten MEDAS C.___ vom 4. Mai 2001, Antworten der Konsensus-Konferenz, Urk. 8/161, S. 18, Ziff. 2-5; Bericht Rehaklinik E.___ vom 25. November 1998, Urk. 8/96; vgl. auch ärztlicher Bericht F.___ vom 2. September 1998 an die ELVIA, Urk. 8/77; Bericht Dr. G.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, ___, vom 27. April 1998, Urk. 8/53; Bericht Dr. med. H.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 9. Juni 1997, Urk. 8/30; vgl. auch Bericht des Schadenaussendienstes der ELVIA vom 27. August 1998, Urk. 8/73).


3.2     Die medizinische Seite stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar: Der Beschwerdeführer wurde nach dem Auffahrunfall bei seiner Arbeitgeberin im Spital A.___ untersucht, wo ein Schleudertrauma diagnostiziert wurde. Der Erstbefund lautete: "Paravertebraler Hartspann, eingeschränkte Beweglichkeit der HWS und LWS, Kontusion thoracal im Bereich des Gurtes" (Urk. 8/2, Urk. 8/10). Die Röntgenbefunde der Wirbelsäule gaben keinen Hinweis auf Läsionen (Urk. 8/11). Einen Tag nach dem Unfall gab der Beschwerdeführer bei der Polizei zu Protokoll, dass er bereits auf der Unfallstelle einen zunehmenden Schmerz im Nackenbereich und bei der Brustwirbelsäule verspürt habe (Urk. 8/1 S. 2). Zwei Wochen nach dem Unfall nahm der Beschwerdeführer die Arbeit wieder zu 50 % auf, weitere zwei Wochen nachher wieder zu 100 %. Nach erfolgloser Physiotherapie ging er ab November 1995 in Behandlung eines Akupunkteurs, der auch Physiotherapie durchführte. Dr. med. I.___ diagnostizierte eine anhaltende Zervikobrachialgie und Lumboischialgie beidseits bei Status nach HWS-Schleudertrauma und Wirbelsäulendistorsionstrama (Urk. 8/4). Einem Bericht über eine ambulante Untersuchung an der Rehaklinik J.___ vom 12. Februar 1997 sind folgende Diagnosen zu entnehmen: "Segmentbewegungsstörungen primär am zerviko-thorakalen Übergang, sekundär im Bereiche C1 bis C3 beidseits samt zwei Beschwerdearten


a)  Einmauerungsgefühl von zerviko-thorakal bis Hinterhaupt


b)  vegetative Symptomausfälle (Schlafstörung, Schwitzen, Angst, Konzentrationsstörungen, Verschwommensehen)" (Urk. 8/38).


         Im Juni 1997 begab sich der Beschwerdeführer erstmals nach dem Auffahrunfall in psychiatrische Abklärung und Behandlung. Dr. med. H.___ diagnostizierte eine Neurose, die durch die Interferenz mit dem Schleudertrauma exacerbierte. Ausgelöst durch Stress bestünden Spannungskopfschmerzen (Bericht vom 9. Juni 1997, Urk. 8/30). Die durch den Rheumatologen Dr. med. K.___ veranlasste neuropsychologische Untersuchung ergab Befunde, die einer mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörung im Bereich rechts fronto-parietaler Strukturen mit Einbezug tieferer Strukturen entspreche. Aufgrund der kognitiven Defizite sei der Beschwerdeführer erhebich handikapiert. Komplexeres planerisches Vorgehen, rasches Umstellen und die Informationsverarbeitung sowohl visuell-räumlicher wie auch sprachlicher Informationen seien heute nur beschränkt möglich und zudem massiv verlangamt (Bericht Dr. phil. L.___, Neuropsychologisches Ambulatorium, vom 29. Mai 1998, Urk. 8/66 S. 7). Schliesslich wurde der Beschwerdeführer in der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS), Universitätskliniken C.___, internistisch, neurologisch, neuropsychologisch, rheumatologisch und psychiatrisch untersucht. In einer multidisziplinären Konsens-Konferenz wurde die Schlussfolgerung des Gutachtens erarbeitet. Die Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit lauteten:


         


"1.  chronisches zervikovertebrales Schmerzsyndrom mit okzipitaler Schmerzausstrahlung


-  sog. "Hypermobilität" mit altersentsprechend wahrscheinlich überdurchschnittlichem Bewegungsausmass


-  radiomorphologisch Hinweise auf mögliche HWK6-Impressionsfraktur unbestimmten Alters


-  monosegmentäre Bandscheiben-Degeneration C6/7 mit radiomorphologisch Anulus fibrosus-Riss im ventralen Abschnitt


-  Status nach HWS-Distorsionstrauma am 6.5.95


 2.  Leichte bis mittelschwere Hirnfunktionsstörung mit deutlichen Einbussen im Bereich der Aufmerksamkeit und der Exekutivfunktionen."


Die Ärzte der Abklärungsstelle bezifferten die unfallbedingte Beeinträchtigung des Beschwerdeführers in seiner ehemaligen Tätigkeit als Arzt/Chirurge auf 100 %. Man könne nicht von einer Verschlimmerung eines Vorzustandes sprechen; bis zum Unfallereignis vom Mai 1995 sei der Beschwerdeführer körperlich und geistig voll arbeits- und leistungsfähig gewesen. Die Arbeitsfähigkeit als Arzt im Fachbereich Allgemeinmedizin/Naturheilverfahren unter den jetzigen Rahmenbedingungen (keine Nacht- und Wochenenddienste, kein Schichtbetrieb, kaum Notfallstationssituationen), schätzten die Ärzte ungeachtet der verbesserten kurzfristigen Leistungsfähigkeit unverändert auf 50 bis 60 %. Dabei scheine insbesondere aus neuropsychologischer Sicht die aktuelle Aufteilung des Pensums wenig günstig. Eine regelmässige Aufteilung der Arbeitszeit auf fünf Tage mit dazwischen geschalteten längeren Pausen oder der Möglichkeit zur selbstständigen Arbeitseinteilung (mindestens vier Stunden pro Tag im Wechsel Sitzen/Stehen) würde dem Leistungsvermögen bzw. der Belastbarkeit des Beschwerdeführers eher entsprechen. Dieser zeige im Übrigen keinerlei Begehrlichkeit und keine Tendenz zur Symptomausweitung. Er zeigte sich anlässlich der Explorationen sehr differenziert, der Umgang mit den Beschwerden und den Unfallfolgen erscheine adäquat. Der Beschwerdeführer habe bisher alle dargebotenen Therapien wahrgenommen und verschiedene Versuche unternommen, um seinen Zustand zu verbessern. Er bemühe sich aktiv um eine berufliche Umorientierung und es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer nicht zuletzt dank des grossen persönlichen Engagements im Beruf das derzeitige 50%ige Pensum aufrecht erhalten konnte (Urk. 8/161 S. 17). 


3.3      Das polydisziplinäre Gutachten vom Mai 2001 ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen und wurde in Berücksichtigung der geklagten Beschwerden und in Kenntnis der Vorakten erstellt. Es kann auf dieses überaus umfassende Gutachten abgestellt werden. In Bezug auf die psychiatrischen, neurologischen, neuropsychologischen und rheumatologischen Einschränkungen ist es überzeugend. Es bestätigt im Wesentlichen die älteren ärztlichen und neuropsychologischen Einschätzungen. Von Bedeutung ist schliesslich, dass die neuropsychologisch zweifach erhobenen Befunde (vgl. neuropsychologischer Bericht von Dr. L.___, Urk. 8/66) durch die neurologische Untersuchung unterstützt wurde (vgl. neurologisches Untergutachten von Dr. N.___, Oberarzt, vom 9. Januar 2001). Gestützt auf das Gutachten der MEDAS C.___ ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer weiterhin an den Folgen des Auffahrunfalls vom Mai 1995 leidet, insbesondere an Kopfschmerzen, an tendomyopathischen Beschwerden der Nackenmuskulatur sowie an einem geringgradigen Zervikalsyndrom (vgl. neurologisches Untergutachten, Urk. 8/159), an einer leichten bis mittelschweren Hirnfunktionsstörung (neuropsychologisches Untergutachten, Urk. 8/158 S. 11), an einem chronischen zervikovertebralen Schmerzsyndrom (rheumatologisches Untergutachten, Urk. 8/157 S. 5 ) und an einer kognitiven Störung (psychiatrisches Untergutachten, Urk. 8/160 S. 4). Wegen dieser Beschwerden wurde der Beschwerdeführer als Arzt/Chirurge zu 100 % arbeitsunfähig, als Allgemeinmediziner/Naturheilmediziner zu 50 bis 60 % arbeitsfähig geschrieben. Sowohl die Kopfschmerzen als auch die in mehreren Berichten beschriebenen Konzentrations- und Gedächtnisstörungen und eine ausgeprägte Müdigkeit bei der Arbeit sind Symptome, welche häufig nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftreten und andauern (BGE 117 V Erw. 4a).


 


4.


4.1      Es steht ausser Zweifel und ist von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten, dass insbesondere gestützt auf die polydisziplinäre Begutachtung der natürliche Kausalzusammenhang zwischen diesen Beschwerden, die auch über Januar 2002 hinausdauern, und dem Unfall zu bejahen ist (Urk. 2/1 S. 8 unten).


4.2      Umstritten ist hingegen, ob die Adäquanz nach der Rechtsprechung zum Schleudertrauma zu beurteilen ist oder ob die psychischen Beschwerden derart im Vordergrund sind, dass nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 vorgegangen werden muss (vgl. vorstehend Erw. 1.6).


          Obwohl die im psychiatrischen Untergutachten enthaltene Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (kognitive Störung F.06.7) in der Konsens-Diagnose aus vorerst nicht nachvollziehbaren Gründen nicht erscheint, geht aus dem Krankheitsverlauf nach dem Unfall hervor, dass unmittelbar nach dem Unfall die somatischen Beschwerden eindeutig im Vordergrund standen. Erst im Juni 1997, mithin gut zwei Jahre nach dem Unfall und nach Ausbleiben einer deutlichen Besserung des Gesundheitszustandes trotz diverser Therapien im somatischen Bereich, konsultierte der Beschwerdeführer eine Psychiaterin (Urk. 8/30). Ein Vorgehen nach der Rechtsprechung von BGE 115 V 133 würde aber bedingen, dass schon unmittelbar nach dem Unfall das psychische Leiden die übrigen Beschwerden in den Hintergrund treten lässt (BGE 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 S. 117). Auch im späteren Verlauf kann nicht von einer Dominanz der psychischen Leiden gesprochen werden. Die erstbehandelnde Psychiaterin ist gegenteils der Ansicht, dass sich die psychische Reaktion wegen der anhaltenden somatischen Schmerzen und Beeinträchtigungen eingestellt habe (Urk. 8/30). Auch aus dem MEDAS-Gutachten ist keine Dominanz der psychischen Leiden herauszulesen.


          Die in der Schlussdiagnose nicht mehr aufgeführte kognitive Störung, von der im psychiatrischen Untergutachten im Rahmen der MEDAS-Abklärung die Rede war, ist nach der internationalen Klassifikation der psychischen Störungen (ICD F06.6) als "leichte kognitive Störung" definiert, die nicht bei Vorliegen einer anderen psychischen oder Verhaltensstörung diagnostiziert werden kann (ICD-10 Klassifikation, S. 81). Es kann diesbezüglich nicht von einer fehlerhaften Nichtübereinstimmung von psychiatrischem Untergutachten und Konsens-Schlussdiagnose gesprochen werden. Es kann vielmehr davon ausgegangen werden, dass diese kognitive Störung im Rahmen der neuropsychologischen Einschätzung seinen Niederschlag in der Schlussdiagnose des Gutachtens gefunden hat.


          Sind aber die psychischen Leiden des Beschwerdeführers weder unmittelbar nach dem Unfall noch im späteren Verlauf deutlich im Vordergrund gewesen, so kann die Adäquanz nicht nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 beurteilt werden. Liegt das typische Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma vor, ist die Adäquanz vielmehr nach der Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 zu prüfen und demzufolge zwischen physischen und psychischen Unfallfolgen nicht zu differenzieren (vorstehend Erw. 1.5). 


4.3      Nach der Rechtsprechung gehören Auffahrkollisionen vor einem Lichtsignal oder einem Fussgängerstreifen in der Regel der mittleren Unfallkategorie im Grenzbereich zu den leichten Fällen an (unveröffentlichte Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 20. März 1998, U 262/97, und D. vom 6. Juni 1997, U 187/95). Gemäss dem Bericht der Kantonspolizei U.___ vom 9. Mai 1995 und den dortigen Angaben des Beschwerdeführers am 6. Mai 1995 musste der Beschwerdeführer wegen eines Fussgängers brüsk bremsen. Ein weiteres Fahrzeug prallte auf das Heck seines Fahrzeuges. Dadurch wurde der Beschwerdeführer nach vorne in den Sicherheitsgurt und anschliessend zurück in den Sitz geschleudert. Kurz darauf verspürte er einen zweiten Stoss von hinten von einem zweiten aufprallenden Fahrzeug. Die beteiligten Fahrzeuge wurden relativ leicht beschädigt (Urk. 8/1 S. 2 und 5 ff.). Aus den Akten geht nicht hervor, dass der Beschwerdeführer beim Aufprall in einer besonders ungünstigen Position gewesen war. Immerhin war er vom Aufprall überrascht und zudem einem Doppelstoss ausgesetzt. Der Unfall ist daher nicht mehr als gewöhnlicher, leichter Auffahrunfall einzustufen, sondern der Kategorie der mittleren Unfälle im mittleren Bereich zuzuordnen. Selbst wenn der Unfall als mittlerer im Grenzbereich zu den leichten eingestuft würde, vermag dies, wie die folgende Prüfung der Adäquanzkriterien zeigen wird, am Resultat nichts zu ändern. Eindeutig kann der Unfall nicht mehr, wie dies die Beschwerdegegnerin ausführte (Urk. 2/1 S. 11), als leichter Unfall qualifiziert werden. 


4.4      Eine Prüfung der sieben Adäquanzkriterien (vorstehend Erw. 1.5) ergibt Folgendes:


          Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls liegen nicht vor, selbst dann nicht, wenn in Betracht gezogen wird, dass ein Doppelstoss erfolgt ist. Fraglich ist, ob von der Schwere oder einer besonderen Art der erlittenen Verletzungen ausgegangen werden, denn das EVG hat mit Urteil vom 24. Juni 2003 (U 193/01) dieses Kriterium bereits aufgrund des Umstandes bejaht, dass schon kurz nach dem Unfall eine Häufung der für ein HWS-Schleudertrauma charakteristischen Symptome auftraten. Es kann indessen offen bleiben, ob dieses Kriterium vorliegend tatsächlich erfüllt ist. 


          Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung ist erfüllt. Der medizinische Verlauf ergibt, dass der Beschwerdeführer auch noch im Zeitpunkt der MEDAS-Begutachtung im Jahre 2001 in andauernder, weitgehend lückenloser medizinischer Behandlung war (vgl. Vorgeschichte zum Gutachten in Urk. 8/161 S. 3). Die vielfältigen Behandlungen in der ganzen Zeit nach dem Unfall brauchen vorliegend nicht im Detail wiederholt zu werden.


          Auch das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist erfüllt. Zwar konnte der Beschwerdeführer seine Stelle als Assistenzarzt in Chirurgie unmittelbar nach dem Unfall noch zu Ende führen, dies aber nur mit Mühe. Er war dann zwei Monate arbeitslos und in der Folge zu 100 % tätig in verschiedenen weniger anstrengenden Arbeiten, die aber stets wegen Überforderung und Zunahme der Symptome wieder aufgegeben werden mussten (Geriatrie U.___ von ab Oktober 1995 für ein Jahr, von Oktober 1996 bis Dezember 1997 Drogenstation "X.___", ab Oktober 1998 beim Stadtärztlichen Dienst, Urk. 8/96 S. 2). Es verhielt sich tatsächlich so, wie die Beschwerdegegnerin geltend machte, dass der Beschwerdeführer rund in den ersten drei Jahren nach dem Unfall mehr oder weniger ganztägig arbeitete. Allein in seiner angestammten und auch ursprünglich geplanten Tätigkeit als chirurgisch tätiger Arzt war er nicht mehr einsatzfähig. In der Folge wurde der Beschwerdeführer bezüglich der Tätigkeit als chirurgisch tätiger Arzt als vollständig arbeitsunfähig erklärt. Noch sechs Jahre nach dem Unfall bestand auch in der Tätigkeit nach der Umschulung als Allgemeinmediziner eine Arbeitsfähigkeit von lediglich 50 bis 60 %. Zur Zeit der polydisziplinären Abklärung arbeitete der Beschwerdeführer während dreier Tage in der Woche (Urk. 8/169 S. 2 unten, Urk. 8/161 S. 16 Ziff. 12). Insgesamt liegt eine Einsatzunfähigkeit vor im bisherigen Beruf (Chirurge) und eine längerfristige Einschränkung von 40 bis 50 % als Arzt. Das EVG hat das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit in einem Fall als erfüllt qualifiziert, in dem 10 Monate lang eine volle Arbeitsunfähigkeit bestand und anschliessend eine Einsatzunfähigkeit im bisherigen Beruf (Urteil P. vom 10. Juni 2000, U 89/99; vgl. im Übrigen die Ausführungen zum Adäquanzkriterium der Arbeitsunfähigkeit in U 56/00 Erw. 3 d).


          Das Kriterium der Dauerbeschwerden ist ebenfalls erfüllt. Die Ärzte der MEDAS-Abklärungsstelle, insbesondere der Rheumatologe, konnten zwar die geltend gemachte Intensität der geklagten Schmerzen nicht adäquat erklären. Dieser führte indessen an, dass "aus rheumatologischer Sicht jede kohärente Argumentationsführung aus naturwissenschaftlicher Sicht per se bei derartigen Unfallmechanismen an Grenzen stösst" (Urk. 8/161 S. 14). Die über Jahre andauernden Schmerzen - und die übereinstimmenden medizinischen Berichte, wonach die Angaben des Beschwerdeführers glaubhaft sind - sind durchgehend aktenkundig (vgl. u.a. Bericht Rehaklinik E.___ vom 25. November 1998: Dauerkopfschmerzen, Urk. 8/96 S. 3; Dr. F.___ im Bericht vom 23. Oktober 1998: Kopf- und Nackenschmerzen, Urk. 8/77; Neuropsychologischer Bericht Dr. L.___ vom 20. Mai 1998: Spannungs- und Druckgefühle im Kopf- und Nackenbereich, dumpfer Dauerschmerz im Kopf, Urk. 8/66 S. 4; Bericht Rehaklinik J.___ vom 12. Februar 1997: Kopfschmerzen, Urk. 8/38 S. 2; Bericht Dr. H.___ vom 9. Juni 1997: Kopfschmerzen, Urk. 8/30).


          Auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen ist vorliegend erfüllt, waren doch beim Beschwerdeführer vielfältige therapeutische Versuche nicht von Erfolg gekrönt. Weder physiotherapeutische noch rheumatologische, noch Therapien der Komplementärmedizin, auch nicht psychotherapeutische vermochten insbesondere die Schmerzproblematik entscheidend zu beeinflussen. 


4.5      Somit sind mindestens vier - ohne dass das fraglich erfüllte Kriterium der besonderen Art der Verletzung miteingerechnet wird - der massgebenden Adäquanzkriterien vorliegend und somit das Erfordernis, dass bei einem mittleren Unfall im Grenzbereich zu den leichten die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein oder in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein müssten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb), erfüllt. Dies bedeutet, dass neben dem natürlichen auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Auffahrunfall vom Mai 1995 und den auch nach dem 8. Januar 2002 vorliegenden Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers zu bejahen ist. Somit ist die Beschwerdegegnerin auch über dieses Datum hinaus leistungspflichtig.


 


5.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese wird gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen und ist auf Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.   


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerden wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 21. November 2003 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auch für Unfallfolgen für die Zeit nach dem 8. Januar 2002 leistungspflichtig ist.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Fritz Dahinden


- Barmenia Krankenversicherung a.G.


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).