zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00194 · 2007-04-24 · de
Unfallkausalität der Steissbeinverletzung. Integritätsentschädigung bei Tinnitus.


UV.2005.00194


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 24. April 2007


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel


Lutherstrasse 4, Postfach 3176, 8021 Zürich


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli


Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1962, war seit 1989 als Floristin bei der B.___ AG tätig und über diese bei der Zürich Versicherungsgesellschaft unfallversichert, als sie sich am 18. Januar 1995 beim Schlitteln eine Prellung des Rückens zuzog (Urk. 14/12). Gemäss Unfallschein war sie vom 21. Januar bis 9. Februar 1995 zu 100 % arbeitsunfähig und ab 10. Februar 1995 wieder voll arbeitsfähig (Urk. 14/8). Am 7. August 1995 teilte die Zürich der Arbeitgeberin mit, dass sie den Fall abgeschlossen habe (Urk. 14/3).


1.2     Am 29. Mai 1997 wurde die Versicherte als Fussgängerin auf dem Trottoir von einem Velofahrer angefahren und umgestossen (Urk. 13/Z3; Urk. 14/1 = Urk. 3/2) und zog sich eine Commotio cerebri sowie eine Rissquetschwunde am rechten Ohr mit Othämatom zu (Urk. 12/ZM1). Am 24. September 1997 teilte die Zürich der Arbeitgeberin mit, dass sie den Fall abgeschlossen habe (Urk. 13/Z18).


         Nach Eingang weiterer Rechnungen und medizinischer Berichte richtete die Zürich weiterhin Taggeldleistungen aus (vgl. Urk. 13/Z116) und übernahm Behandlungskosten (Urk. 13/Z118).


         Mit Verfügung vom 18. Februar 2004 verneinte sie eine ab 1. Dezember 1997 bestehende Leistungspflicht, verzichtete auf eine Rückforderung der bisher erbrachten Leistungen und verneinte einen Anspruch auf Integritätsentschädigung (Urk. 13/Z163). Die dagegen am 22. März 2004 erhobene Einsprache (Urk. 13/Z164) wies sie am 16. März 2005 ab (Urk. 13/184 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 16. März 2005 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 17. Juni 2006 Beschwerde und beantragte unter anderem, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr Leistungen (Taggeld, Heilungskosten) auch nach dem 1. Dezember 1997 und inskünftig zu gewähren (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2) sowie für die Tinnitus-Beschwerden eine angemessene Integritätsentschädigung auszurichten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 21. September 2005 beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). 


         Auf entsprechende gerichtliche Aufforderung hin reichte die Beschwerdeführerin am 25. September 2006 einen weiteren Arztbericht (Urk. 19) ein, zu welchem die Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 2006 Stellung nahm (Urk. 22), worauf am 5. Oktober 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 23). 


         


         Mit Verfügung vom 31. Oktober 2006 wurde die Beschwerdeführerin zur Stellungnahme darüber aufgefordert, wie ihres Erachtens eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den Zeitpunkt der effektiven Leistungseinstellung hinaus zu begründen wäre (Urk. 24), was sie am 9. Februar 2007 tat (Urk. 30), während die Beschwerdegegnerin am 26. Februar 2007 auf eine Stellungnahme verzichtete (Urk. 35).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Frage des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs zwischen einer Gesundheitsbeeinträchtigung und einem erlittenen Unfall, sind in der ursprünglichen Verfügung zutreffend wiedergegeben (Urk. 13/Z163 S. 2 f. Ziff. 2). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.


2.1     Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin nach dem 1. Dezember 1997 an Beschwerden litt, welche in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom Mai 1997 standen und eine fortgesetzte Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen vermöchten.


2.2     Die Beschwerdegegnerin hat bis jedenfalls Juli 2002 Taggeldleistungen erbracht und die medizinischen Kosten übernommen  (Urk. 13/Z116, Urk. 13/Z118) und ausdrücklich erklärt, dass sie auf die Rückforderung dieser Leistungen verzichtet (Urk. 13/Z163 S. 4 Ziff. 3d).


         Die Beschwerdeführerin steht auf dem Standpunkt, das angerufene Gericht habe zwar nicht ganz zu Unrecht festgehalten, dass materiell lediglich strittig sei, ob eine Leistungspflicht nach der effektiven Leistungseinstellung per 31. Juli 2002 bestehe (Urk. 30 S. 1 f.). Jedoch habe die Beschwerdegegnerin formell die Ansprüche nach dem 30. November 1997 negiert, weshalb ein Interesse bestehe, dass die Leistungspflicht ab diesem Zeitpunkt beurteilt werde (Urk. 30 S. 1).


2.3 Konkret ist die Kausalität von anhaltenden Beschwerden im Bereich des Sakrums (Steissbein) strittig, die nach Meinung der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom Mai 1997 zurückgehen (Urk. 1 S. 3 Ziff. II), während dies von der Beschwerdegegnerin verneint wurde (Urk. 2 S. 4 ff. Ziff. 2).


         Zudem erhebt die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Urk. 1 S. 15 Ziff. 26). 


3.


3.1     Am 18. Januar 1995 zog sich die Beschwerdeführerin beim Schlitteln eine Prellung des Rückens zu (Urk. 14/12). Ab 10. Februar 1995 war sie wieder voll arbeitsfähig (Urk. 14/8), und am 7. August 1995 teilte die Beschwerdegegnerin der Arbeitgeberin mit, dass sie den Fall abgeschlossen habe (Urk. 14/3).


3.2     Am 29. Mai 1997 wurde die Beschwerdeführerin als Fussgängerin auf dem Trottoir von einem Velofahrer angefahren und umgeworfen (Urk. 13/Z3). Sie stürzte seitwärts und schlug mit dem Kopf auf dem Boden auf (Urk. 14/1 S. 4).


         Sie war anschliessend bis am 4. Juni 1997 in der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals C.___ (C.___) hospitalisiert, wo eine Commotio cerebri und eine Rissquetschwunde am rechten Ohr mit Othämatom diagnostiziert und eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 29. Mai bis 11. Juni 1997 attestiert wurden (Urk. 12/ZM1). 


         Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH, attestierte ab 30. Juni 2006 eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 0 % (Urk. 12/ZM2). Am 24. September 1997 teilte die Beschwerdegegnerin der Arbeitgeberin mit, dass sie den Fall abgeschlossen habe (Urk. 13/Z18).


3.3     Am 24. März 1998 berichteten die Ärzte der Rheumaklinik des C.___ über die von ihnen durchgeführten Untersuchungen (Urk. 12/ZM5). Sie diagnostizierten unter anderem ein lumbosakrales Schmerzsyndrom bei Hypermotilitätssyndrom, bei Verdacht auf eine alte distale Sakrumfraktur und Subluxation des Os coccygis sowie bei sekundärem Piriformissyndrom (Urk. 12/ZM5 S. 1 oben). Sie erläuterten, in den Röntgenbildern sei eine Angulation im Bereich des distalen Os sacrum zu erkennen; diese Veränderung habe bereits in einer Voraufnahme im Januar 1995 nachgewiesen werden können (Urk. 12/ZM5 S. 1 Mitte). Die Angulation im Sakrumbereich könne allenfalls auf die Sakrumkontusion von 1995 zurückgeführt werden (Urk. 12/ZM5 S. 1 unten). Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis Mitte April 1998 attestiert (Urk. 12/ZM13 S. 2 oben). 


         Im Bericht über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 19. bis 28. August 1998 in der Rheumaklinik des C.___ (Urk. 12/ZM7) wurde unter anderem ein chronisches lumbosakrales Schmerzsyndrom nach alter distaler Sakrumfraktur und Subluxation des Os coccygis diagnostiziert und ausgeführt, seit 1995 bestehe ein lumbosakrales Schmerzsyndrom bei einer möglicherweise damals zugezogenen distalen Sakrum-Fraktur (Urk. 12/ZM7 S. 1).  


         Nach einer Diskushernienoperation am 28. August 1998 (vgl. Urk. 12/ZM15) war die Beschwerdeführerin vom 2. bis. 16. September 1998 weiter in der Rheumaklinik des C.___ hospitalisiert; im entsprechenden Bericht vom 17. September 1998 wurde unter anderem ausgeführt, die weiterhin bestehende Coccygodynie habe beim Liegen Probleme bereitet, die jedoch mit Flector-Pflaster und Analgetika hätten reduziert werden können (Urk. 12/ZM8).


         Am 2. November 1998 wurde eine Operation zur Steissbeinentfernung durchgeführt, an welcher auch Prof. Dr. med. E.___, FMH Neurochirurgie (vgl. Urk. 12/ZM46), mitwirkte. Im Operationsbericht wurde als Indikation ausgeführt, seit einem Sturz am 29. Mai 1997 leide die Beschwerdeführerin unter einer therapieresistenten Coccygodynie, als deren Ursache radiologisch der Verdacht auf Steissbeinfraktur mit konsekutiver Pseudoarthrosebildung erstellt worden sei. Die vermutete Pseudoarthrose nach Fraktur habe intraoperativ bestätigt werden können (Urk. 12/ZM9).  


3.4     Am 26. April 1999 erstattete PD Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 12/ZM12).  Er nannte als Diagnosen eine degenerative Diskopathie L4/5 und L5/S1 und eine konstitutionell ungünstig dünne Weichteildeckung im sacro-coccygealen Übergang mit seit 1995 dokumentierter verstärkter sacro-coccygealer Angulation. Zur zweitgenannten Diagnose hielt er ferner einen Status nach lumbosakraler Kontusion am 18. Januar 1995 mit temporärer Schmerzhaftigkeit ohne nachweisliche ossäre Läsion und einen Status nach lumbaler Kontusion am 29. Mai 1997 ohne nachweisliche ossäre Läsion fest (Urk. 12/ZM12 S. 15 oben). 


         PD Dr. F.___ wies auf eine konstitutionell ungünstig angelegte sacro-coccygeale Angulation zusammen mit einer ungünstig schwach entwickelten Weichteildeckung im Kreuz-/Steissbeinbereich hin. Grundsätzlich wäre der Schlittel-Unfall vom Januar 1995 geeignet gewesen, eine knöcherne Verletzung im unteren Kreuz-/Steissbeinbereich zu bewirken. Der radiologische Befund lasse jedoch keine solche Veränderung erkennen, und namentlich der klinische Verlauf mit Wiedererreichen einer völligen Beschwerdefreiheit innert weniger Wochen lasse eine Verletzung allenfalls auch ligamentärer Strukturen mit praktischer Sicherheit ausschliessen (Urk. 12/ZM12 S. 15 Mitte). 


         Der Unfall vom Mai 1997 mit wahrscheinlichem Sturz auf die rechte Seite mit Verletzung des rechten Ohres sei kaum geeignet gewesen, eine selektive Schädigung des lumbosakralen Übergangs zu bewirken. Ebenso fehle eine wesentliche axiale Belastungskomponente oder ein Hinweis auf eine namhafte örtliche richtungsweisende Läsion. Die rund zwei Wochen nach dem Unfall aufgetretene örtliche Blauverfärbung könne am ehesten einem subkutanen Durchtritt eines bei der Prellung erlittenen Hämatoms entsprechen (Urk. 12/ZM12 S. 15 unten). 


         Sicher sei aber auch für das Ereignis vom Mai 1997 eine temporäre Verschlechterung eines im Kreuz-/Steissbeinbereich anlagemässig und im Bereich der Lendenwirbelsäule degenerativen Vorzustandes anzunehmen, die auf 3-6 Monate zu terminieren sei (Urk. 12/ZM12 S. 15 f.). 


3.5     Am 14. Oktober 1999 erstattete Prof. E.___ ein Gutachten im Auftrag des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin (Urk. 19).


         Er führte aus, die Sequenz Unfall mit Schmerzen im Steissbein unmittelbar danach, Schmerzen einer Traumatisation des Steissbeines, intraoperative Feststellung einer Pseudoarthrose mit einer pathologischen Beweglichkeit des Steissbeines, schliesslich eine zunehmende Erleichterung der Beschwerden der Coccygodynie nach Abtragung des Steissbeines sei seines Erachtens unzweifelhafter Beweis dafür, dass die Beschwerden der Coccygodynie ausschliesslich auf den Unfall vom Mai 1997 zurückzuführen seien (Urk. 19 S. 2 f. Ziff. 1.2.4). 


         In Beantwortung der entsprechenden Fragen führte Prof. E.___ sodann aus, eine weitere Behandlung sei nicht erforderlich (Urk. 19 S. 6 Ziff. 6.2) und die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Umfang von 50 % sei nur in kleinem Rahmen unfallbedingt (Urk. 19 S. 6 Ziff. 7.2).


3.6     Am 18. April 2000 wurde ein erstes ärztliches Zeugnis eingereicht, in welchem ein posttraumatischer Tinnitus rechts diagnostiziert wurde, der seit dem Unfall vom 29. Mai 1997 bestehe und erstmals am 4. Juni 1997 behandelt worden sei (Urk. 12/ZM18) und am 2. Mai 2000 eines, in welchem chronische posttraumatische Kopfschmerzen sowie chronische Rückenschmerzen diagnostiziert wurden (Urk. 12/ZM19). 


         Am 23. Juni 2000 berichtete Dr. med. G.___, Oberarzt Rheumaklinik C.___, die lumbosakralen Schmerzen persistierten auch nach der operativen Entfernung des Steissbeins. Nebst diesen dominierenden Schmerzen würden auch ein Tinnitus sowie Kopfschmerzen geklagt (Urk. 12/ZM21 S. 1). Die Coccygodynie dürfe mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit als posttraumatisch bezeichnet werden. Der Anteil der unfallbedingten Coccygodynie und der krankheitsbedingten Diskushernie dürfte sich etwa die Waage halten (Urk. 12/ZM21 S. 2 oben). In Anbetracht der Ergebnisse der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (vgl. Urk. 12/ZM 17) bestehe eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit als Floristin von 50 % (Urk. 12/ZM21 S. 2 unten). 


3.7     Am 20. August 2001 berichteten die Ärzte der Klink für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie (ORL-Klinik) des C.___ über ihre Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 12/ZM28) und führten aus, zusammenfassend müssten bezüglich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sowohl die persistierenden neurologischen (chronische Kopfschmerzen), rheumatologischen (persistierende Rückenschmerzen), audiologischen (Verständigungsschwierigkeiten im Störlärm) sowie die otoneurologischen (rezidivierende kurzzeitige Schwindelepisoden im Stehen) Beschwerden berücksichtigt werden. In Anbetracht dieser Faktoren wäre sicher ein Arbeitsplatzwechsel zu empfehlen (Urk. 12/ZM28 S. 4).


         Die Minderung der Erwerbsfähigkeit betrage (in Deutschland) bei Ohrgeräuschen (Tinnitus) ohne nennenswerte psychische Begleiterscheinungen 0-10 %.  In der UVG-Skala sei dies nicht berücksichtigt, daher betrage der Integritätsschaden gemäss UVG-Skala 0 % (Urk. 12/ZM29 S. 2 oben). 


         Der Hörverlust sei je nach Skala mit 0,2 oder 25 % zu bewerten. Mit Bezug auf die UVG-Skala sei der Integritätsschaden kleiner als 15 %, da der Verlust des Gehörs auf einem Ohr mit 15 % bewertet sei (Urk. 12/ZM29 S. 2). 


         Beim Arbeitsversuch als Floristin seien vor allem die chronischen Kopf- und Rückenschmerzen im Vordergrund gewesen sowie Verständigungsschwierigkeiten durch Störlärm (Urk. 12/ZM29 S. 2 Mitte). 


         Im Bericht der ORL-Klinik vom 24. Januar 2003 (Urk. 12/ZM48) wurde ausgeführt, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin bestehe eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund ihrer seit dem Unfall vom Mai 1997 bestehenden Lendenwirbelsäulen-Problematik mit Status nach mehreren Eingriffen. Der chronische rechtsseitige Tinnitus sei psychisch kompensiert und hindere die Beschwerdeführerin gemäss deren Angaben nicht an der Arbeit. Die ebenfalls seit dem Unfall aufgetretenen Schwindelbeschwerden seien seit über einem Jahr nicht mehr aufgetreten. Bei der Untersuchung vom 19. Dezember 2002 habe sich ein unauffälliger Ohrbefund beidseits sowie eine normale symmetrische Hörschwelle beidseits gezeigt (Urk. 12/ZM48 Ziff. 2a). Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe vor allem aufgrund der Wirbelsäulenproblematik. Bezüglich der ORL-Beschwerden sei keine Invalidität gegeben (Urk. 12/ZM48 Ziff. 2b). 


3.8     Am 26. März 2002 erklärte Prof. E.___, er sehe in den ihm unterbreiteten Bildern keinen Befund, der irgendwelche Beschwerden, dort, wo seinerzeit das Steissbein gewesen sei, erklären würde (Urk. 12/ZM32).


         


         Am 17. Juni 2002 implantierte der Neurochirurge Ethan Taub, M.D., einen  Neurostimulator im Rückenmark (vgl. Urk. 12/ZM37) und berichtete am 6. November 2003, dies habe zu einem guten Erfolg geführt; die Beschwerdeführerin habe die Opiatmedikamente absetzen können und könne seither ihre Alltagsaktivitäten viel besser verrichten (Urk. 12/ZM43 S. 2 oben). Am 6. Juli 2005 bestätigte er, die - weiter bestehenden - Schmerzen würden zu einem erheblichen Teil von der Stimulation gelindert (Urk. 12/ZM47).


3.9     Am 16. August 2003 erstattete Prof. Dr. med. H.___, Chefarzt Neurochirurgie, Kantonsspital I.___, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 12/ZM41).


         Nach Wiedergabe der zur Verfügung stehenden Akten, den Angaben der Beschwerdeführerin und den eigenen Befunden (Urk. 12/ZM41 S. 1-16) beantwortete Prof. H.___ die ihm unterbreiteten Fragen folgendermassen:


         Im Hinblick auf das Unfallereignis vom 29. Mai 1997 könne er als Diagnose eine Commotio cerebri bestätigen, die mit Weichteilverletzungen am rechten Ohr einhergegangen sei. Mit grösserer zeitlicher Verzögerung sei eine Coccygodynie entstanden, deren Genese nicht spezifizierbar sei, dies trotz der umfangreichen medizinischen Dokumentation im Krankheitsverlauf (Urk. 12/ZM41 S. 16 Ziff. 4).


         Die 1998 durchgeführte Lendenwirbelsäulenoperation habe nicht im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 29. Mai 1997 gestanden (Urk. 12/ZM41 S. 17 oben). 


         Der Zusammenhang der Coccygodynie mit dem Unfallereignis vom 29. Mai 1997 sei aus der Sicht des neurochirurgischen Gutachters als eher unwahrscheinlich anzusehen. Der zeitliche Zusammenhang des Auftretens des Schmerzes mit dem Unfallereignis sei als eher lose zu bezeichnen. Es liessen sich auch keine präzisen Hinweise für eine objektivierbare Verletzung in der Steissbeinregion oder benachbarten Gebieten finden. Die Angaben im Zusammenhang mit der Steissbeinentfernung betreffend Pseudoarthrosebildung könnten aus anatomischen Gründen (vgl. Urk. 12/ZM41 S. 16) nicht nachvollzogen werden. Trotz Steissbeinentfernung sei eine entscheidende Verbesserung der Schmerzen ausgeblieben; insofern entstünden Zweifel, ob überhaupt die Situation in dieser anatomischen Region selbst Ort und Ursache der Schmerzauslösung darstellten (Urk. 12/ZM41 S. 17 Mitte). 


         Der Unfallhergang sei, wie schon PD Dr. F.___ festgestellt habe, nicht in typischer Weise geeignet gewesen, Verletzungen des lumbosakralen Übergangs oder der sacro-coccygealen Region herbeizuführen (Urk. 12/ZM41 S. 17 f.). 


         An der Intensität der Beschwerden zweifle er nicht. Jedoch sei für ihn hier der kausale Zusammenhang zwischen Coccygodynie und Unfallereignis nicht erkennbar. Eine derartige Verletzungsfolge sei ihm bisher auch weder im praktischen Alltag noch in der Literatur begegnet. Hingegen sei ihm aus der Erfahrung mit konservativer und neurochirurgischer Therapie von Schmerzpatienten die Coccygodynie weit vertrauter als Krankheitsbild, welches in der Regel nicht mit einer klar definierten Ursache näher charakterisiert werden könne (Urk. 12/ZM41 S. 18 Mitte).


3.10   In einer Stellungnahme zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin führte Prof. E.___ am 8. Oktober 2003 aus, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin habe sie schon am 29. Mai 1997 auf die Beschwerden im Rücken und Steissbein hingewiesen; im September 1999 habe sie angegeben, ihre Beschwerden hätten sich nach der Entfernung des Steissbeines zum Teil zurückgebildet. Die Beschwerden der Coccygodynie seien unfallbedingt (Urk. 12/ZM42 S. 2).


         Am 10. September 2004 führte Prof. H.___ auf Anfrage der Beschwerdegegnerin aus, aus den Operationsberichten (Rückenmarkoperation vom 28. August 1998, vgl. Urk. 12/ZM15; Steissbeinentfernung vom 2. November 1998, vgl. Urk. 12/ZM9) ergäben sich keine abweichenden Erkenntnisse, und mit seinem Gutachten habe sich Prof. E.___ nicht materiell auseinandergesetzt (Urk. 12/ ZM45).


         Am 6. Dezember 2004 nahm Prof. E.___ auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin noch einmal Stellung (Urk. 12/ZM46). Er kommentierte das Gutachten von PD Dr. F.___ vom April 1999 in mehreren Punkten (Urk. 12/ZM46 S. 2-6) und das Gutachten von Prof. H.___ (Urk. 12/ZM46 S. 6). Dabei führte er unter anderem aus, die übermässige Beweglichkeit des Steissbeines entstehe so gut wie immer traumatisch und sei geeignet, die als Coccygodynie bezeichneten Schmerzen zu bewirken. Deswegen sei auch die Empfehlung erfolgt, das Steissbein zu entfernen. Die Sequenz Unfall, Schmerzen im Steissbeinbereich, Bluterguss im Steissbeinbereich als unmissverständlicher Beweis eines stattgefundenen stumpfen Traumas in der Region setzt sich mit dem intraoperativen Befund einer übermässigen Beweglichkeit des Steissbeines fort, die die Folge eines Traumas sein kann (Urk. 12/ZM46 S. 5 f.). 


 


4.


4.1     In den Berichten vom März 1998 wurde eine radiologisch erkennbare Auffälligkeit des Steissbeines (Angulation) festgestellt und die Verdachtsdiagnose einer alten Sakrumfraktur gestellt. Diese könnte allenfalls, so wurde damals ausgeführt, auf die Sakrumkontusion beim Schlittel-Unfall vom Januar 1995 zurückgeführt werden.


         In seinem Gutachten vom April 1999 hielt PD Dr. F.___ den Unfall von 1995 für grundsätzlich geeignet, eine knöcherne Verletzung im Sakrumbereich zu bewirken, erachtete dies jedoch gestützt auf den radiologischen Befund und den damaligen klinischen Verlauf als praktisch sicher ausgeschlossen.


         Diese Beurteilung ist allseitig unbestritten geblieben. Da sie auch materiell überzeugt, ist auf den Unfall von 1995 als denkbare Ursache der fraglichen Beschwerden nicht mehr weiter einzugehen.


4.2     PD Dr. F.___ stützte seine Kausalitätsbeurteilung auf das Zusammentreffen einer seit 1995 dokumentierten konstitutionell ungünstigen Angulation des Steissbeins mit einer ungünstig schwach entwickelten Weichteildeckung in dieser Körperregion, welche als klinische Feststellung - Dr. G.___ beispielsweise sprach von einem asthenischen Habitus (Urk. 12/ZM 21 S. 1 unten) - anderweitig bestätigt worden ist. Er erachtete sodann den Unfall vom Mai 1997, bei dem die Beschwerdeführerin seitwärts stürzte (und sich erheblich am Kopf verletzte), als kaum geeignet, eine Schädigung des lumbosakralen Übergangs zu bewirken. Das Ereignis sei geeignet gewesen, eine temporäre, auf 3-6 Monate zu terminierende, Verschlechterung des im Kreuz-/Steissbeinbereich anlagebedingt bestehenden Vorzustandes zu bewirken.


         Prof. H.___ wies seinerseits darauf hin, dass die zu beurteilende Coccygodynie mit grösserer zeitlicher Verzögerung zum Unfall vom Mai 1997 aufgetreten sei. Aus seiner klinischen Erfahrung und aus der Literatur sei die Coccygodynie als Krankheitsbild ohne näher definierte Ursache, nicht aber als Verletzungsfolge bekannt. Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Coccygodynie und dem Unfall vom Mai 1997 sei ihm nicht erkennbar. 


4.3 Demgegenüber vertrat Prof. E.___ den Standpunkt, die Coccygodynie sei unfallkausal. 


         Er begründete das unter anderem damit, die Steissbeinbeschwerden seien gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin kurz nach dem Unfall vom Mai 1997 aufgetreten. Auch beschwerdeweise wurde dies - unter Hinweis auf Urk. 12/ ZM5, Urk. 12/ZM6 und Urk. 12/ZM12 - geltend gemacht (Urk. 1 S. 4 Ziff. 3).


         Diese Annahme findet jedoch in den Akten keine Stütze. Dr. D.___ attestierte ab 30. Juni 1997 eine volle Arbeitsfähigkeit. Am 31. Dezember 1997 erwähnte Dr. D.___ in einem Leistungsgesuch zu Handen der Krankenkasse eine erhebliche Fehlhaltung der Wirbelsäule, eine Beinverkürzung links und eine insuffiziente Rückenmuskulatur, diese ohne jegliche Nennung von Steissbeinbeschwerden (Urk. 12/ZM3). Erstmals im Bericht der Ärzte der Rheumaklinik des C.___ vom März 1998 wurden lumbosakrale Schmerzen angeführt, deretwegen die Beschwerdeführerin von Dr. D.___ überwiesen worden war, und von denen sie angab, sie bestünden seit dem Unfall vom Mai 1997. Dokumentiert und als abklärungsbedürftig erachtet wurden Beschwerden im Bereich des Sakrum - nebst anderen, der Wirbelsäule zuzuordnenden - somit frühestens Anfang 1998. 


         Damit erweist sich die Feststellung eines nur losen zeitlichen Zusammenhangs durch Prof. H.___ als zutreffend und belegt, und die gegenteilige Annahme von Prof. E.___ erscheint als unzutreffend.


4.4     Sodann begründete Prof. E.___ seinen Standpunkt wiederholt mit dem - von ihm als Sequenz bezeichneten - zeitlichen Ablauf. Inwieweit dies lediglich eine als nicht ausreichend zu erachtende Argumentation gemäss der Maxime post hoc ergo propter hoc darstellt, kann offen bleiben, denn in seiner im Dezember 2004 formulierten Sequenz-Betrachtung mass Prof. E.___ dem intraoperativen Befund einer übermässigen Beweglichkeit des Steissbeins eine ausschlaggebende Bedeutung zu, die er sodann dahingehend qualifizierte, dass sie die Folge eines Traumas sein kann. 


         Da die blosse Möglichkeit einer Verursachung von der überwiegenden Wahrscheinlichkeit der Verursachung zu unterscheiden ist, kann aus der Feststellung von Prof. E.___ gerade nicht geschlossen werden, die von ihm festgestellte übermässige Beweglichkeit des Steissbeins sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch ein Trauma, und schon gar nicht, sie sei durch den konkreten, im Mai 1997 erlittenen Unfall verursacht worden.


4.5 Schliesslich betonte Prof. E.___ anfänglich den Umstand, dass es nach der Steissbeinentfernung zu einer wesentlichen Beschwerdeverbesserung gekommen sei. Dies belege die Richtigkeit seiner im Oktober 1999 formulierten Sequenz-Betrachtung. Offenkundig handelte es sich bei dieser Verbesserung jedoch höchstens um eine vorübergehende, denn in der Folge beklagte die Beschwerdeführerin weiterhin persistierende lumbosakrale Beschwerden, die schliesslich zur Implantation eines Neurostimulators führten. 


         


         Im Dezember 2004 nahm  Prof. E.___ denn auch interessanterweise die früher angenommene Wirksamkeit der Steissbeinentfernung nicht mehr in die von ihm als beweisbildend erachtete Sequenz der Ereignisse auf. Prof. H.___ warf sogar die Frage auf, ob die Steissbeinentfernung im Rückblick, nachdem sie nicht die erhoffte Verbesserung erbrachte, überhaupt nötig gewesen wäre. 


         Vor diesem Hintergrund ist es bis zu einem gewissen Grad nachvollziehbar, dass Prof. E.___ auf seiner ursprünglichen Beurteilung beharrte, bildete sie doch einen Bestandteil derjenigen Überlegungen, die ihn zur Empfehlung führten, das Steissbein als vermutete Ursache der Beschwerden operativ zu entfernen. Dass diese Überlegungen durch den klinischen Verlauf nicht bestätigt wurden, wurde von ihm in seinen späteren Stellungnahmen allerdings nicht zum Thema gemacht, was gleichermassen bemerkenswert ist wie der Umstand, dass er zwar zum Gutachten von PD Dr. F.___ zahlreiche Einwände formulierte, sich hingegen zum Gutachten von Prof. H.___ und dessen zentralen Aussagen zur Kausalitätsfrage nur äusserst knapp vernehmen liess. Der Nachvollziehbarkeit seines Standpunkts ist dies nicht zuträglich.


4.6 Würdigt man die abgegebenen Kausalitätsbeurteilungen zusammenfassend, so erweisen sich die Begründungen von PD Dr. F.___ und von Prof. H.___ als nachvollziehbar, in Übereinstimmung mit den dokumentierten Fakten und überzeugend. Der von Prof. E.___ eingenommene Standpunkt hingegen weist hinsichtlich der Schlüssigkeit der Argumentation empfindliche Mängel auf. So bildete eine anamnestisch ungesicherte Annahme betreffend das erstmalige Auftreten der Beschwerden ein zentrales Element seiner Überlegungen. Ein weiteres Element sodann, nämlich die allfällige Verursachung der von ihm als wesentlich erachteten übermässigen Beweglichkeit des Steissbeins, wurde von ihm selber lediglich möglicherweise und damit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein Trauma - was zudem nicht mit dem konkreten Unfall vom Mai 1997 gleichgesetzt werden kann - zurückgeführt. Und schliesslich wurde seine Annahme, die lumbosakralen Beschwerden seien durch eine - seines Erachtens unfallkausale - Schädigung des Steinbeins ausgelöst worden, durch die spätere klinische Entwicklung nachhaltig in Frage gestellt, persistierten die Beschwerden doch auch nach der von ihm empfohlenen Steissbeinentfernung.


4.7     Damit ist mit PD Dr. F.___ und Prof. H.___ als erstellt zu erachten, dass eine Schädigung des Steissbeins - soweit sie überhaupt die Ursache für die geklagten Beschwerden darstellte - nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Unfall vom Mai 1997 verursacht wurde. Mit PD Dr. F.___ ist sodann davon auszugehen, dass der Unfall vom Mai 1997 (höchstens) geeignet gewesen ist, eine auf 3-6 Monate zu terminierende Verschlechterung des anlagemässigen Vorzustands im Kreuz-/Steissbeinbereich zu bewirken.


         Damit erweist sich die Verneinung einer über den 30. November 1997 hinausgehenden Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als zutreffend. Diesbezüglich ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.


 


5.


5.1 Beschwerdeweise wurde ferner ein Anspruch auf Integritätsentschädigung zufolge von Tinnitus-Beschwerden geltend gemacht (Urk. 1 S. 15 Ziff. 26), dies unter Hinweis auf die Beurteilung durch die Ärzte der ORL-Klinik des C.___ vom (Urk. 13/ZM28), die eine Beeinträchtigung der Integrität von weniger als 15 % angenommen hätten.


5.2     Im von der Beschwerdeführerin erwähnten Bericht wurde ausgeführt, dass ein psychisch kompensierter Tinnitus nach der Skala gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) nicht berücksichtigt werde, weshalb der Integritätsschaden 0 % betrage. 


         Ferner wurde ein Hörverlust (von zwischen je nach Art der Messung 0 und 25 %) erwähnt und ausgeführt, gemäss Skala sei der Verlust des Gehörs auf einem Ohr mit 15 % bewertet, so dass diesbezüglich der Integritätsschaden (jedenfalls) kleiner als 15 % sei.


5.3     Die Annahme der Beschwerdeführerin, es sei im Zusammenhang mit dem Tinnitus eine Integritätsschädigung von bis zu 15 % festgestellt worden, beruht offensichtlich auf einer Vermischung der ärztlichen Ausführungen zum Tinnitus einerseits und einem allfälligen Hörverlust andererseits. Sie ist deshalb unzutreffend.


5.4 Zutreffend ist der ärztliche Hinweis auf die Skala gemäss UVG zum Tinnitus (Tabelle 13): Ein praktisch voll kompensierter Tinnitus entspricht einer Integritätsschädigung von 0 % (Tabelle 13.3 Ziff. 1). 


         Somit besteht aufgrund der Tinnitus-Beschwerden kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.


5.5 Betreffend allfälligem Hörverlust ist - obwohl beschwerdeweise nicht geltend gemacht - festzuhalten, dass im Bericht der ORL-Klinik des C.___ vom Januar 2004 kein solcher mehr erwähnt wurde. Doch auch der im August 2001 genannte Hörverlust von zwischen 0 und 25 % würde keine Integritätsschädigung darstellen: Wohl ist in Anhang 3 zur Verordnung über die Unfallversicherung der vollständige Verlust des Gehörs auf einem Ohr mit 15 % bewertet. Ein nur teilweiser Verlust des Hörvermögens muss jedoch (gemäss Tabelle 12.4) mindestens 40 % (monaural) beziehungsweise 35 % (binaural) betragen, um einen Integritätsschaden darzustellen. Diese Werte wurden auch im Jahr 2001 bei weitem nicht erreicht.


5.6     Damit erweist sich der geltend gemachte Anspruch auf Integritätsentschädigung als unbegründet.


         Der angefochtene Entscheid ist auch in diesem Punkt zu bestätigen, was zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde führt. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Hablützel


- Rechtsanwalt Adelrich Friedli


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, so-weit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).