zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00281 · 2018-08-09 · de
Knorpelschaden am Knie, Beweiswert versicherungsinterner Berichte


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00281
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil vom 9. August 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel
schadenanwaelte.ch AG
Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
    
X.___, geboren 1973, arbeitete seit 20. Juli 2015 bei der Y.___ als Gipser und war dadurch bei der Suva unfallversichert. Am 14. August 2015 verunfallte er bei der Arbeit, als er auf einer Treppe von der drittuntersten Stufe nach vorne stürzte (Urk. 8/1, 8/34). Dabei zog er sich Verletzungen am rechten Knie, am Lendenwirbel und an der rechten Schulter zu (Urk. 8/1, 8/7). Die Suva anerkannte zunächst ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbehandlung auf und entrichtete ab dem 17. August 2015 Taggelder (Urk. 8/12).
    
Nachdem X.___
 
am 29. Oktober 2015 am rechten Knie operiert worden war (Urk. 8/27), liess die Suva ihren Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt für Chi
rurgie, zum Fall Stellung nehmen (Bericht vom 3. Dezember 2015, Urk. 8/37). Mit Verfügung vom 9. Dezember 2015 stellte die Suva ihre Leistungen per 30. Sep
tember 2015 ein. Zur Begründung führte sie aus, spätestens ab diesem Zeitpunkt seien die bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt, sondern aus
schliesslich krankhafter Natur (Urk. 8/38). An dieser Einschätzung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. November 2016 fest (Urk. 2).
2.
    
Dagegen liess X.___ am 7. Dezember 2016 Beschwerde erheben und beantragen, ihm seien die gesetzlichen Leistungen über den 1. Oktober 2015 hin
aus und weiterhin zu gewähren. Eventuell seien gutachterliche Abklärungen in den Bereichen Orthopädie/Traumatologie bei einem Kniespezialisten zu tätigen (Urk. 1 S. 2). Die Suva schloss in der Beschwerdeantwort vom 23. Januar 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Parteien hielten im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels an ihren Anträgen fest (Urk. 13, 16).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) wer
den - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistun
gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 
1.2
1.2.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/aa). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich hiebei um eine anspruchsauf
hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).Auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Suva über den 30. September 2015 hinaus im Zusammenhang mit den Kniebeschwerden rechts. Die Einstellung der Leistungen in Bezug auf die Beschwerden an der Schulter rechts und der Lendenwirbelsäule blieb unbeanstandet (vgl. Urk. 1 S. 3).
2.2
    
Die Suva
 stützte sic
h bei ihrer Leistungseinstellung zufolge Erreichen des Status quo sine
 auf die Einschätzu
ng ihres Kreisarztes Dr. Z.___ (Urk. 2). Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die Suva vermöge den Nachweis des Weg
falls der Kausalität zwischen dem Unfallereignis und den auch nach dem 30. Sep
tember 2015 vorhandenen Kniebeschwerden nicht zu erbringen. Dabei beruft er sich auf die Beurteilung des Operateurs Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 1).
2.3
    
Im Bericht vom 3. Dezember 2015 führte der Kreisarzt Dr. Z.___ aus, der Beschwerdeführer sei am 14. August 2015 eine Treppe hinuntergestürzt und habe sich das rechte Knie, die rechte Schulter und den Rücken angeschlagen. 
Im MRI der Lendenwirbelsäule vom 3
0. 
September 201
5
 seien keine unfallbedingten Läsionen, sondern nur degenerative Veränderungen sichtbar gewesen. Gleich habe es sich hinsichtlich der gleichentags durchgeführten
 Sonographie der rech
ten Schulter verhalten. In beiden Regionen seien somit weder frische unfallbe
dingte strukturelle Läsionen noch eine richtungsgebende Verschlimmerung eines Vorzustandes nachgewiesen (Urk. 8/37 S. 3 f.).
    
Das MRI des rechten Kniegelenks vom 30. September 2015 habe einen mässigen Erguss, eine Baker-Zyste, eine unregelmässige Oberfläche des Knorpels mit ein
zelnen Fissuren im medialen Kompartiment, einen fehlenden Meniskus im Vor
derhornbereich, fortgeschrittene Knorpelschäden und Osteophythenbildung im lateralen Kompartiment und Fissurierungen im retropatellären Knorpel und Tro
chleaknorpel gezeigt. Gesamthaft bestünden also lediglich degenerative Verän
derungen, wozu auch die Baker-Zyste passe, aber keine unfallbedingten struktu
rellen Läsionen (Urk. 8/37 S. 4).
    
Der Beschwerdeführer sei laut eigenen Aussagen auf das Knie gestürzt. Eine Knie
gelenksdistorsion habe er nicht angegeben. Es könne daher nicht davon ausge
gangen werden, dass es sich beim Sturz auf das Knie um ein mehr als bagatelläres Trauma gehandelt habe. Andernfalls müssten im MRI zumindest Kontusionszei
chen wie bone bruise-Veränderungen zu sehen sein. Solche lägen aber weder im Bereich der Patella noch im Bereich der Kondylen vor (Urk. 8/37 S. 4).
    
Dass aufgrund des bagatellären Traumas eine 
- wie vom Operateur 
Dr. A.___
 diagnostiziert -
 traumatische mediale Knorpelfraktur resultiert habe, sei nicht überwiegend wahrscheinlich. Die vorhandenen intraoperativen Videoprints liessen keine gesicherte Angabe über die Genese der Knorpelschädigung zu. Hier
für wäre einzig eine histologische Untersuchung beweisend. Dies sei jedoch vom Operateur unterlassen worden (Urk. 8/37 S. 4).
    
Da aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers nicht von einem axialen Trauma (z.B. Versuch des Abstützens/Abfangens mit einem Bein), welches theo
retisch die tragende Zone femoral medial hätte tangieren können, auszugehen sei, sei es auch vom Unfallmechanismus her unwahrscheinlich, dass sich eine trau
matische Knorpelfraktur in praktisch der ganzen tragenden Zone femoral medial ereignet habe. Ausserdem bestehe die vorbestehende, krankheitsbedingte Chond
rokalzinose als schädigender Faktor (Urk. 8/37 S. 4).
    
Der im MRI nachgewiesene Erguss sei hinreichend durch degenerative Verände
rungen erklärbar. Unfallbedingte Läsionen seien - bildgebend objektivierbar - überwiegend wahrscheinlich nicht aufgetreten. Nach Ansicht des Operateurs Dr. A.___ seien die Knorpelschäden traumatischer Genese. Solches lasse sich jedoch allein makroskopisch visuell (intraoperativ) nicht sicher beurteilen. Da der Beweis aufgrund einer histologischen Untersuchung fehle, sei die Annahme des Operateurs spekulativ. 
Es bestünden lediglich Befunde eines bereits voroperierten und degenerativ deutl
ich vorgeschädigten Kniegelenks (Urk. 8/37 S. 4).
    
Beim Sturz am 14. August 2015 sei es somit bloss zu Kontusionen gekommen. Auch eine richtungsgebende Verschlimmerung bereits vorbestehender krankhaf
ter Veränderungen sei damit auszuschliessen. Kontusionen würden nach allge
meiner Erfahrung innerhalb von einer Woche abheilen. Deshalb sei mit Datum der Bildgebung mittels Sonographie und MRI-Untersuchungen von einem Status quo sine auszugehen. Die weiteren Behandlungen, insbesondere die Knieopera
tion, seien nicht mehr unfallbedingt, sondern aufgrund der nicht unfallversicher
ten Vorschäden durchgeführt worden (Urk. 8/37 S. 5).
2.4
    
Dr. A.___ stellte im Operationsbericht vom 29. Oktober 2015 die Diagno
sen einer medialen Knorpelfraktur traumatisch durch vorbestehende Chondrokal
zinose, praktisch ganze tragende Zone femoral medial, einer lateralen Gonarth
rose bei Status nach offener lateraler Teilmeniskektomie 1991 und einer Femor
patellararthrose durch Vernarbung. Dazu führte er unter anderem aus, der medi
ale Meniskus sei punktförmig von Chondrokalzinoseherden durchsetzt. Der Hauptbefund sei aber der abgelöste Knorpel femoral in der Belastungszone, durchsetzt von chondrokalzinotischen Herden 
(
Urk. 
8/27).
    
Ergänzend, als Reaktion zum Kreisarztbericht, hielt er am 2. Februar 2016 fest, das MRI des rechten Kniegelenks habe Fissuren im Knorpel tibial und femoral medial gezeigt. Der laterale Meniskus habe nach offener Meniskektomie lateral 1991 gefehlt. Intraoperativ habe sich, wie in der Diagnose des Operationsberichts festgehalten, die mediale Knorpelfraktur der praktisch ganzen tragenden Zone femoral/medial präsentiert. Der Knorpel habe geglättet beziehungsweise entfernt werden müssen. Da der Beschwerdeführer mit diesem rechten Knie bis zum Unfalldatum gearbeitet habe, seien die im Operationsbericht beschriebenen Knor
pelfrakturen traumatisch bedingt. Die Aussage des Kreisarztes, wonach es unwahrscheinlich sei, dass sich durch ein bagatelläres Trauma eine mediale Knor
pelfraktur ergeben habe, sei Polemik. Was die histologische Untersuchung anbe
lange, sei darauf hinzuweisen, dass diese heutzutage nicht mehr durchgeführt werde. Stattdessen würden intraoperative Fotos gemacht, zu denen die Beschwer
degegnerin nichts gesagt habe. Weiter erklärte Dr. A.___, dass trotz der Chondrokalzinose der Schaden eindeutig durch den Unfall gesetzt worden sei. Anzunehmen sei eine Kontusion beziehungsweise eine Drehbewegung mit dem Knie (Urk. 8/46, vgl. auch Urk. 8/53 S. 11).
3.
3.1
    
Der Kreisarzt Dr. Z.___ und der Operateur Dr. A.___ sind sich einig, dass beim Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Unfalls insbesondere in Form der Chondrokalzinose ein erheblicher degenerativer Vorzustand im rechten Knie bestand. Unterschiedlicher Ansicht sind die beiden Fachärzte primär in Bezug auf die Frage, ob der vom Beschwerdeführer erlittene Unfall geeignet war, einen Knorpelschaden im medialen Kompartiment zu verursachen. Dementsprechend bezeichnet der Kreisarzt Dr. Z.___ die Knorpelschäden als degenerativ bedingt, während Dr. A.___ von traumabedingten medialen Knorpelfrakturen spricht.
3.2
    
Der Kreisarzt Dr. Z.___ geht bei seiner Beurteilung von einem blossen Sturz auf das Knie aus. Diese Annahme korrespondiert nicht mit den Schilderungen des Beschwerdeführers. Dieser erläuterte gegenüber einem Aussendienstmitarbeiter der Suva zum Unfallhergang, dass er auf der drittuntersten Treppenstufe den rechten Fuss falsch aufgesetzt habe. Es habe ihm diesen dann nach aussen ver
dreht, woraufhin er nach vorne gestützt sei (Urk. 8/34). Die erstbehandelnde Ärz
tin, Dr. med. B.___, diagnostizierte im Bericht vom 27. August 2015 denn auch eine Kniedistorsion rechts, wobei sie das Knie als stark geschwollen und in der Beweglichkeit als erheblich eingeschränkt beschrieb (Urk. 8/7). Vor diesem Hintergrund kann nicht von einer blossen Kontusion ausgegangen werden.
3.3
    
Dr. A.___ begründete die Unfallkausalität der Knorpelschädigungen pri
mär damit, dass der Beschwerdeführer bis zum Unfall gearbeitet habe (Urk. 8/46). Im Kern läuft diese Argumentation auf 
die Formel "post hoc ergo propter hoc"
 hinaus, was zum Nachweis des fraglichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss unzureichend ist (BGE 119 V 335 E. 2b/bb
; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34 E. 4.2.3
).
3.4
    
Da sowohl die Beurteilung des Kreisarztes Dr. Z.___ als auch jene von Dr. A.___ Mängel aufweisen, mithin insbesondere der versicherungsinterne Bericht die verlangten strengen Anforderungen nicht erfüllt (vgl. dazu E. 1.3 und 3.2 hiervor), und auch sonst keine Gründe bestehen, um einem der beiden fachärzt
lichen Beurteilungen ausschlaggebendes Gewicht beizumessen, rechtfertigt es sich, die Sache an die Suva zurückzuweisen, damit sie den Kausalzusammenhang in einem externen medizinischen Gutachten beurteilen lässt und anschliessend neu verfügt. In diesem Sinn ist die Beschwerde gutzuheissen.
4.
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessent
schädigung an den anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer zu verpflichten. Die Entschädigung ist ohne Rücksicht auf den Streitwert ausgehend von der Bedeu
tung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf rund Fr. 2'300.-- festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [MWSt]; Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungs
gericht [GSVGer]).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 4. November 2016 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird 
verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer 
eine Prozessentschä
digung von 
Fr. 2'300
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Martin Hablützel
- 
Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger