zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00243 · 2004-07-01 · de
Halswirbelverletzung, Schleudertraumapraxis, Rückfall steht nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall


UV.2003.00243


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt


Urteil vom 1. Juli 2004 


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber


Anwaltsbüro Sidler & Partner


Untermüli 6, Postfach 2555, 6302 Zug


 


gegen


 


Generali Allgemeine Versicherungen


Rue de la Fontaine 1, 1211 Genève 3


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       W.___, geboren 1970, absolvierte in der Schule X.___ eine Ausbildung als Kinderpflegerin und war dadurch bei der Generali Allgemeine Versicherungen (im Folgenden: Generali Versicherungen) gegen Unfälle versichert (Urk. 9/38). Am 20. Februar 1994 war sie in einen Auffahrunfall verwickelt. Dabei hielt sie mit ihrem Fahrzeug vor einem Rotlicht, als ein nachfolgendes, mit 20 bis 30 Stundenkilometern fahrendes Fahrzeug hinten auffuhr und in der Folge ihr Fahrzeug in das vor ihr stehende geschoben wurde (Polizeirapport vom 21. Februar 1994, Urk. 9/69). 


         W.___ begab sich am gleichen Tag in die Notfallstation des Universitätsspitals Zürich, Departement Chirurgie, wo ein Schleudertrauma diagnostiziert und festgestellt wurde, dass keine ossäre oder discoligamentäre Instabilität vorliege. Eine Kontrolle wurde dem Hausarzt überlassen (Urk. 9/71). Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Zürich, diagnostizierte einen Tag danach ein posttraumatisches Cervicalsyndrom. Es liege eine vornübergebeugte Körperhaltung vor, ein Rundrücken sowie ein Hartspann der paravertebralen Muskulatur. Eine Rotation der Halswirbelsäule nach links sei bis auf 60, nach rechts bis 30 Grad möglich, endphasig schmerzhaft blockiert. 


         Der kursorische Neurostatus sei unauffällig; die Patientin könne in Rückenlage den Kopf nicht von der Bettunterlage abheben. Die Röntgenaufnahmen seien ohne Befund. Die Beschwerden hätten einige Stunden nach dem Unfall eingesetzt, es habe ein Bewusstseinsverlust stattgefunden; die vollständige Arbeitsunfähigkeit würde voraussichtlich bis Ende Februar 1994 dauern. Dr. A.___ ordnete Ruhe, Schonung, Infiltrationen und Physiotherapie an (Urk. 9/70, Ziff. 4, 5, 8 und Urk. 9/72, Ziff. 3, 6, 13). 


         Am 4. August 1994 hielt Dr. A.___ fest, die Behandlung sei am 12. Juli 1994 abgeschlossen worden, und die Patientin fühle sich weitgehend schmerzfrei (Urk. 9/67). Im Oktober des gleichen Jahres notierte er, die Cervicalschmerzen seien wieder vorhanden; bei voller Arbeitsfähigkeit sei die physikalische Therapie wieder aufgenommen worden (Urk. 9/66). Die Generali Versicherungen erbrachte Leistungen bis 2. Oktober 1995 (Heilbehandlung und Taggelder, vgl. Urk. 9/32, Urk. 8/1). Aktenkundig ist sodann, dass im Oktober 1996 wegen Halsschmerzen Röntgenaufnahmen gemacht wurden, indessen keine Pathologie festgestellt wurde (Urk. 9/64).


         Am 16. April 1999 diagnostizierte der Chiropraktor Dr. B.___, Zürich, einen Rückfall "CCS bei St. n. Distorsio der HWS" (cervico-cephales Syndrom) (Urk. 9/63). Mit Schreiben vom 15. Juni 1999 wandte sich auch die Versicherte an die Generali Versicherungen und machte einen "Rückfall zu Schleudertrauma" geltend. Sie hätte seit dem Unfall immer wieder Schmerzen im Nacken, "Taubgefühl bis in die Fingerspitzen und sehr starkes Kopfweh." 


         Sie sei regelmässig zur Massage und in die Sauna gegangen. Mit der Zeit sei dies nicht mehr ausreichend gewesen. Auf Anraten der Masseuse habe sie sich wieder in ärztliche Behandlung begeben (Urk. 9/37). Die Generali Versicherungen holte einen vertrauensärztlichen Bericht ein und liess anschliessend am Universitätsspital Zürich, Neurologische Poliklinik, ein neurologisches Gutachten erstellen zur Frage, ob die neu geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Autounfall vom 20. Februar 1994 stünden (Urk. 9/56-58, Urk. 9/25).


         Mit Verfügung vom 19. Juni 2003 verneinte die Generali Versicherungen einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall im Jahre 1994 und den neu geltend gemachten Beschwerden und lehnte die Ausrichtung weiterer Leistungen ab (Urk. 9/4). Die Einsprache der Versicherten vom 21. Juni 2003 (Urk. 9/3) wies die Generali Versicherungen mit Einspracheentscheid vom 12. November 2003 ab (Urk. 2).


 


2.       Die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber, Zug, erhob am 25. November 2003 Beschwerde und beantragte, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Generali Versicherungen als Unfallversicherer zu verpflichten, ihr weitere Leistungen im Zusammenhang mit dem Rückfall auszurichten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin beantragte in der Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2003 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 6. Januar 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin für den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Rückfall ab dem Jahr 1999 weiterhin leistungspflichtig ist. Für einen Aufenthalt in der Rehaklinik Rheinfelden im Sommer 2001 hat die Beschwerdegegnerin Kostengutsprache erteilt; auch hat sie verschiedene Kosten und Spesen aus der Zeit vom 5. März 2001 bis zum 27. April 2001 übernommen (Urk. 9/11). 


1.1     Die Beschwerdeführerin machte geltend, sie hätte bereits im Sommer 1995, als sie - später als ursprünglich geplant - die Ausbildung zur Kinderpflegerin abgeschlossen hatte, wieder vermehrt unter Nacken- und Kopfschmerzen gelitten. Sie habe dann aus gesundheitlichen Gründen nicht eine Vollzeitstelle, sondern eine 80 %-Stelle als Auszubildende in einem Pflegeheim angetreten. Im Herbst 1997 hätten sich die Schmerzen und Verspannungen im Bereich der Halswirbelsäule und der Schultern nochmals verstärkt. Ab Anfang September 2000 habe sie trotz Beschwerden noch voll arbeiten können; im Verlaufe von 2001 seien Episoden von Arbeitsunfähigkeiten in verschiedenen Graden attestiert worden. Schliesslich seien unfallbedingte neuropsychologische Funktionsstörungen und eine andauernde Persönlichkeitsveränderung bei chronischem Schmerzsyndrom diagnostiziert worden. Es bestehe ein natürlicher und adäquat kausaler Zusammenhang zwischen diesen Beschwerden und dem Unfall im Jahre 1994. Bei Vorliegen von körperlichen, objektivierbaren Unfallfolgen fände nicht die Schleudertraumapraxis Anwendung, sondern das gewöhnliche Kausalitätsprinzip. Bezüglich Kausalzusammenhang sei die Beschwerdegegnerin negativ beweispflichtig (Urk. 1 S. 4 ff.). 


1.2     Die Beschwerdegegnerin brachte demgegenüber vor, nach Abschluss der Behandlung im Oktober 1995 habe eine beschwerdefreie Zeit bis März 1999 bestanden. Die Beschwerdeführerin selbst bestätige, dass sie in diesen dreieinhalb Jahren keine Therapien mehr gemacht habe. Auch chiropraktische Behandlungen hätten zwischen Oktober 1995 und März 1999 keine stattgefunden. Die neu geltend gemachten Beschwerden stünden wohl in einem natürlichen, aber nicht in einem adäquat kausalen Zusammenhang mit dem Auffahrunfall vom 20. Februar 1994 (Urk. 2, 3). Beim Unfall im Februar 1994 habe die Beschwerdeführerin eine Halswirbelverletzung erlitten, weshalb nach der bundesgerichtlichen Schleudertraumapraxis vorzugehen sei. Es liege ein mittlerer Unfall vor. Indes sei keines der notwendigen Kriterien erfüllt, weshalb die adäquate Kausalität zwischen dem Unfall und den neuerlichen Beschwerden nicht gegeben sei.


 


2.       Nach dem Unfall im Februar 1994 hat die Beschwerdeführerin gemäss den einhelligen medizinischen Berichten eine Verletzung der Halswirbelsäule erlitten mit typischen Begleiterscheinungen. Organisch nachweisbare Funktionsausfälle waren damals nicht aktenkundig. So schrieb Dr. A.___ einen Tag nach dem Unfall, die Röntgenaufnahmen seien ohne Befund, es liege ein posttraumatisches cervicales Syndrom vor (Zeugnis vom 4. März 1994, Urk. 9/72). Die nachfolgenden Untersuchungen im Universitätsspital Zürich und bei Dr. A.___ ergaben keine sichtbaren körperlichen Funktionsausfälle (Urk. 9/70 - 71, Urk. 9/67, Urk. 9/66, Urk. 9/64). Währenddem Dr. A.___ im Bericht vom 4. August 1994 weitgehende Schmerzfreiheit festhielt (Urk. 9/67), berichtete er am 5. Oktober 1994, seit ca. zwei Wochen verspüre die Patientin erneut Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule beim Sitzen, längeren Stehen und bei den Bewegungen der Halswirbelsäule. Objektiv bestehe eine endphasige Rotationseinschränkung, während die Reklination nahezu vollständig blockiert sei. Es liege ein Hartspann der paravertebralen cervicalen Muskulatur vor. Die Schmerzen würden in beide Schultergelenke ausstrahlen (Urk. 9/66). Wegen zunehmenden Halsschmerzen wurden sodann Röntgenaufnahmen gemacht, die keine Pathologie aufwiesen (Urk. 9/64). Diese Beschreibung weist auf eine Halswirbelverletzung hin, ohne dass durch bildgebende Untersuchungen eine Läsion oder eine andere sichtbare Pathologie vorläge. Ausgehend von diesem Zustand nach dem Unfall im Jahre 1994 ist nicht, wie die Beschwerdeführerin geltend macht, die gewöhnliche Kausalitätsprüfung vorzunehmen, sondern es ist nach der Praxis vorzugehen, wie sie bei Unfällen mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbaren Funktionsausfälle in BGE 117 V 365 begründet wurde. Daran ändert nichts, dass der Chiropraktor Dr. B.___ auf einem Röntgenbild Unregelmässigkeiten an der Wirbelsäule entdeckt hat. Seine Beobachtung stammt aus der Zeit des geltend gemachten Rückfalls, ist also für die Ausgangsfrage, welche Art der Verletzung die Beschwerdeführerin beim Unfall im Jahre 1994 erlitten hatte, unerheblich (vgl. Urk. 3, Urk. 1 S. 7).


 


3.


3.1.    Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


3.2     Die Beschwerdegegnerin hat zutreffenderweise das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs bejaht, denn bei der Beschwerdeführerin wurde ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert, und es lag ein Beschwerdebild vor, das für diese Verletzung typisch ist (BGE 119 V 340). Der Beschwerdegegnerin ist grundsätzlich auch darin beizupflichten, dass das Unfallgeschehen der mittleren Kategorie zuzuordnen ist (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen T. vom 6. Februar 2002, U 61/00, mit Hinweisen). Da die Beschwerdeführerin im Innenrückspiegel das herankommende Fahrzeug wahrnehmen konnte und dieses nicht mit allzu hoher Geschwindigkeit auf ihr stehendes Fahrzeug zukam, ist das Unfallgeschehen eher näher in die Kategorie der leichten als der schweren Unfälle einzustufen (vgl. Polizeirapport vom 21. Februar 1994, S. 5; Urk. 9/69).


3.3 Fraglich ist, ob die vorerwähnten unfallbezogenen Kriterien in genügender Anzahl erfüllt sind, damit die Adäquanz zwischen Unfallgeschehen und Spätfolgen bejaht werden kann. Es müsste ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder die zu berücksichtigenden Kriterien müssten in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 117 V 367 f.). 


         Es liegen keine besonders dramatischen Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls vor; die Beschwerdeführerin war in einem gewissen Sinn "vorbereitet" auf den kommenden Zusammenstoss. Auch kann nicht gesagt werden, dass eine Schwere oder eine besondere Art der erlittenen Verletzungen vorliegt. Eine ärztliche Fehlbehandlung ist ebenfalls nicht ersichtlich. Fraglich ist, ob das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung erfüllt ist. Am 4. August 1994, somit knapp sechs Monate nach dem Unfall, berichtete Dr. A.___, dass die Behandlung abgeschlossen sei (Urk. 9/67). Zwei Monate später berichtete er über ein Rezidiv eines posttraumatischen Cervicalsyndroms und über die Wiederaufnahme von Physiotherapie (Urk. 9/66). Im Oktober 1996 erfolgte im Universitätsspital, Institut für Neuroradiologie eine röntgenologische Abklärung wegen zunehmenden Halsschmerzen (Urk. 9/64). Dem vertrauensärztlichen Bericht von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, Stäfa, zu Handen der Beschwerdegegnerin vom 28. Dezember 1999 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in den Jahren 1996 und 1997 einstündige Massagetherapien über die Krankenkasse abrechnete (Urk. 9/57). Schliesslich berichtete der Chiropraktor Dr. B.___ am 31. März 1999 über ein Rezidiv bei Cervicalsyndrom und Status nach Distorsion der Halswirbelsäule (Urk. 9/63). Es folgten verschiedene Abklärungen und Behandlungen (Urk. 9/40 - Urk. 9/63). Obwohl zu beachten ist, dass die Unfallverletzung weder unmittelbar nach dem Unfall noch später beim geltend gemachten Rückfall eine Hospitalisation erforderlich machte, die medizinische Behandlung somit ausschliesslich ambulant erfolgte, ist das Kriterium zwar als erfüllt zu qualifizieren, aber nicht in ausgeprägter Weise (vgl. vorerwähntes Urteil des EVG, U 61/00). Zum Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit: Dr. A.___ schrieb die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig bis 28. April 1994, mithin für rund zwei Monate nach dem Unfall. Anschliessend attestierte er eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bis 25. Juni 1994 (Urk. 9/68). Die Beschwerdeführerin war danach weitgehend arbeitsfähig - zeitweise zu 80 % -, bis ihr dann wieder im März 2001 eine ganze, ab Mitte April eine hälftige und dann wieder im Juni 2001 eine vorübergehende ganze Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde (Urk. 9/10, Urk. 9/43, Urk. 9/45). Selbst unter der Annahme, dass die Reduktion des Beschäftigungsgrades unfallbedingt erfolgt war, kann das Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit nur als knapp erfüllt betrachtet werden (Urteil des EVG in Sachen L. vom 30. August 2001, U 56/00). Das Kriterium der Dauerbeschwerden ist vorliegend nicht erfüllt. Ins Gewicht fällt dabei insbesondere die Zeit zwischen Ende 1994 (vorübergehende Wiederaufnahme der Physiotherapie im Oktober 1994) und der Wiederaufnahme der chiropraktischen Behandlung im März 1999 (Urk. 9/61). In dieser Zwischenzeit sind sodann einige wenige Massagerechnungen aktenkundig (Urk. 9/32). Insgesamt lassen diese Behandlungen aber nicht den Schluss zu, es hätten auch in dieser ganzen Zeit zwischen Herbst 1994 und März 1999 Dauerschmerzen bestanden; immerhin hat die Beschwerdeführerin in dieser Zeit eine Ausbildung zur Krankenschwester, Diplomstufe l, absolviert und war arbeitsfähig (Urk. 9/56 S. 9, Urk. 9/65). Schliesslich kann auch nicht von einem schwierigen Heilverlauf oder von erheblichen Komplikationen gesprochen werden.


3.4     Nach dem Gesagten sind zwei der sieben möglichen Kriterien, wenn auch nur knapp, gegeben. Auf Grund der vorliegenden Umstände und angesichts der Qualifikation des Unfalles als leicht im mittleren Bereich ist die für den adäquaten Kausalzusammenhang notwendige Häufung zu verneinen. 


         Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jean Baptiste Huber


- Generali Allgemeine Versicherungen


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).