zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00547 · 2015-11-06 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00547
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
6. November 2015
in Sachen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
,
 geb. 2013
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
Der am 24. April 2013 in der Schweiz geborene und wohnhafte 
X.___
 wurde anlässlich eines Aufenthalts in seiner Heimat Mazedonien vom 27. Juni bis 
2. 
August 2013 in der 
Z.___
 in Skopje 
bei 
dehydriertem Zustand, Entwicklungsrückstand und starkem Erbrechen hospita
lisiert (vgl. 
Urk. 
7/4). Nach der Rückkehr in die Schweiz 
folgte ein Aufenthalt im 
A.___
 vom 15. bis 23. September 2013, wo die Diagnose eines 
Hy
poaldosteronismus
,
 am ehesten genetisch bedingt
, gestellt
 wurde (
Urk. 
7/5/3-6)
. 
Die Anmeldung bei der Invalidenversicherung datiert vom 
1. Oktober 2013 
(
Urk. 
7/1). 
    
Nach Abklärung der medizinischen Verhältnisse teilte die 
Sozialversiche
- 
rungsan
stalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, den Eltern des Versi
cherten die Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 465
 (Angeborene Störungen der Nebennierenfunktion [
adrenogenitales
 Syn
drom und Nebenniereninsuffizienz])
 
Anhang zur 
Ver
ordnung über Geburtsge
brechen
 (
GgV
-Anhang
) ab 15. September 2013 bis 30. April 2033 mit (
Urk. 
7/7). Nachdem die Mutter des Versicherten am 20. November 2013 telefonisch um Übernahme der in Mazedonien angefallenen Spitalkosten von zirka Fr. 700.-- (vgl. dazu 
Urk. 
7/1-10) ersucht hatte (
Urk. 
7/7), lehnte die IV-Stelle nach durch
geführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
7/10-16) mit Verfügung vom 10. April 2014 eine Kostenübernahme für die 
in 
Mazedonien durchgeführten medizini
schen Massnahmen ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob
 die Krankenversicherung von 
X.___
, die CSS Versiche
rung, am 2
2. 
Mai 2014 Beschwerde mit dem Antrag, die medizinischen Einglie
derungsmassnahmen im Rahmen von Ziffer 465 
GgV
-Anhang seien rückwir
kend ab 27. Juni 2013 zu erbringen (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 27. Juni 2014 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Verfügung vom 
2. 
Juli 2014 wurde 
X.___
, gesetzlich vertre
ten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen (
Urk. 
8).
    
Auf 
die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Es steht ausse
r Frage, dass der Beigeladene vom
 15. September 2013 bis 
 
30. April 2033 Anspruch auf die zur Behandlung seines ausgewiesenen Geburtsge
brechens gemäss Ziffer 465 
GgV
-Anhang notwendigen medizinischen Mass
nahmen hat. Strittig und zu prüfen ist dagegen, ob der von der Beschwerde
führerin geltend gemachte Anspruch auf medizinische Massnahmen auch für die Zeit ab 27. Juni 2013, mithin ab 
dem 
Spitaleintritt in Skopje zu bejahen ist und die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Auslandbehandlung zu über
nehmen hat.
2.2
    
2.2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung, IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 
Abs. 
2 
GgV
). 
    
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 
Abs. 
3 
GgV
).
2.2.2
    
 Der Behandlungsanspruch kann frühestens nach vollendeter Geburt beginnen (Art. 2 
Abs. 
3 
GgV
)
.
 B
ei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen (Art. 12 
und 13 IVG) gilt nach der Rechtsprechung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenin
dikation besteht. Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invalidi
tätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an ei
nem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 117 E. 1d mit Hinweisen).
    
Die objektive Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsge
mäss 
erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vor
handen sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hin
weisen (Urteil des Bundesgerichts I 671/03 vom 1. Dezember 2004 E. 2.1 mit Hinweis).
2.2.3
    
Gemäss Art. 9 
Abs. 
1 IVG in Verbindung mit Art. 23
bis
 
Abs. 
2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) übernimmt die Invalidenversicherung die Kosten für die einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Mass
nahmen, die notfallmässig
 im Ausland durchgeführt wurden
.
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Verweigerung der Ko
stenübernahme 
im Wesentlichen 
damit
,
 dass ein Geburtsgebrechen 
erst anerkannt werden
 könne
, wenn die Diagnose behandlungsbedürftig und gesichert sei. Gemäss den Be
richten aus Mazedonien sei der Versicherte im Hinblick auf die Austrittsdiag
nosen einer mässigen Protein-Energetischen Malnutrition E44.0, einer Anämie wegen Eisenmangels und einer Infektion des Urintraktes behandelt worden. Mithin sei keine richtige und notwendige Therapie des erst im 
A.___
 diagnostizierten Geburtsgebrechens Ziffer 465 
GgV
-Anhang erfolgt (
Urk. 
2).
3.2
    
Der Versicherte leidet
 gemäss Aktenlage
 an einem 
Hypoaldosteronismus
, einer Unterfunktion der Nebennierenrinde im Sinne von Ziffer 465 
GgV
-Anhang
 mit den dafür typischen Symptomen einer 
Hyponatriämie
, einer 
Hyperkaliämie
 und einer 
Gedeihstörung
 (vgl. 
Urk. 
7/4/1 und 7/4/3; Pschyrembel
, Klinisches Wör
terbuch, 266. Auflage, Berlin/Boston 2014, S. 970
)
. 
Diagnostiziert wurde dieses Leiden erstmals im 
A.___
 anlässlich der 
Hospitalisation
 vom 
 
15. bis 23. September 2013, jedoch stand die
 – unbestritten notfallmässige -
 Be
handlung in der 
Z.___
 in Skopje gemäss den Akten offensichtlich bereits in Zusammenhang mit dieser Grunderkrankung. 
    
Der Versichert
e wurde in dehydriertem Zustand bei
 mangelndem Entwicklungs
stand und nach intensivem Erbrechen am 27. Juni 2013 eingeliefert (
Urk. 
7/3/1). 
Wie die RAD-Ärztin 
Dr. 
med. 
B.___,
 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Vertrauensärztin SGV
,
 in ihrer Stellungnahme vom 6. Januar 2014 in Auseinandersetzung mit den übersetzten Unterlagen der 
Z.___
 in Skopje (vgl. 
7/1-10) schlüssig darlegte, wurde bereits in Skopje bei auffälligen Elektrolytwerten und sehr hohem pathologi
schem 
Renin
-Wert das Vorliegen eines 
Hypoaldosteronismus
 vermutet
 (
Urk. 
7/3/3 und 7/3/6), letztlich aber die richtige Diagnose nicht gestellt. Ent
sprechend ihrer 
diesbezüglich 
überzeugenden Beurteilung rechtfertigen sich keine ernsthaften Zweifel daran, dass die stationäre Behandlung in Skopje mit dem Geburtsgebrechen in Zusammenhang stand (
Urk. 
7/7/1-21). Damit lag aber bereits zum damaligen Zeitpunkt eine objektive Behandlungsbedürftigkeit vor
, waren doch Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden. 
    
Entsprechend ist der Anspruch auf medizinische Massna
hmen gemäss Art. 13 IVG im
 Zeitpunkt des Spitaleintritts in Skopje entstanden, auch wenn dannzu
mal die richtige Diagnose nicht gestellt wurde, ist doch der Zeitpunkt, in wel
chem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, unerheblich (Art. 1 
Abs. 
1 Satz 3 
GgV
).
    
Dass die Behandlung in Mazedonien mangels richtiger (beziehungsweise vollstän
diger) Diagnostik nicht optimal ausfiel,
 liegt in der Natur der Sache und
 ändert nichts an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Zwar verzichtete das Spital in Skopje infolge Verkennens der Nebennierenproblematik auf die Einleitung der sodann im 
A.___
 anhand genommenen Therapie mit 
Fludrocortison
, einer 
Substitutionstherapie bei ausgeprägter Nebennieren
rinden-Insuffizienz
 (vgl. 
Urk. 
7/4/5; vgl.
 auch
 unter: 
https://www.
 
compendium.ch/
mpro
/
mnr
/26496/
html
/de
); dennoch standen die Vorkehren durchaus im Dienste der Behandlung der auf das Grundleide
n zu
rückzuführenden Symptomatik. 
Der gestörte 
Elektrolytenhaushalt
 normalisierte sich unter der intravenösen 
Rehydrierung
 und der Versicherte wurde in gutem Allgemeinzustand entlassen. Die Therapieempfehlun
g entsprach abgesehen vom 
Fludro
cortison
 im Wesentlichen der Austrittsmedika
tion
 des 
A.___
 (vgl. 
Urk. 
7/3/3 und 7/4/6). 
Damit aber handelte es sich bei der notfallmäs
sigen Behandlung in Skopje durchaus um eine einfache 
und zweckmässige
 Be
handlung des auf das Geburtsgebrechen zurück
zu
führenden schlechten Zustan
des des Versicherten; dass es den Ärzten in Mazedonien nicht gelang, eine ver
lässlich
e Diagnose zu stellen, darf 
nicht dem Versicherten zum Nachteil
 gerei
chen
.
    
Nach dem Gesag
ten erstreckt sich der Anspruch
 auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechen
s
 Ziffer 465 
GgV
-Anhang notwendigen medizinischen 
Mass
nahmen antragsgemäss auf die Zeit ab 27. Juni 2013. Die Beschwerde ist ent
sprechend gutzuheissen.
4.
    
4.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
4.2
    
Dem Antrag der Beschwerdeführerin auf Zusprechung einer Prozessentschädi
gung (
Urk. 
1 S. 2) kann nicht entsprochen werden, steht doch Organisationen, die öffentlich-rechtliche Aufgaben zu erfüllen haben, wie Versicherungsträgern und Gemeinwesen, grundsätzlich kein Anspruch auf eine Entschädigung zu (
§ 
34 
Abs. 
2
 
GSVGer
; BGE 128 V 133 E. 5a).
 
 
 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird
 die Verfügung der IV-Stelle vom 1
0. 
April 2014 aufgehoben und es wird festgestellt, dass 
X.___
 bereits ab 2
7. 
Juni 2013 An
spruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 465 
GgV
-Anhang not
wendigen medizinischen Massnahmen hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Der Beschwerdeführerin wird keine 
Prozessentschädigung
 zugesprochen
.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer