zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00203 · 2008-02-18 · de
Rückweisung, typisches Beschwerdebild für HWS-Distorsion liegt nur teilweise vor, Auswirkungen des Vorzustands sind unklar, ebenso die Kausalität


UV.2007.00203


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 18. Februar 2008


in Sachen


V.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Wiesendanger


Oberfeldstrasse 158, Postfach 5, 8408 Winterthur


 


gegen


 


''Winterthur'' Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle


Staiger, Schwald & Partner, Rechtsanwälte


Genferstrasse 24, Postfach 2012, 8027 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       V.___, geboren 1947, arbeitete seit 1. November 1976 als diplomierte Pflegefachfrau im A.___ und war in dieser Eigenschaft bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 11/1-2), als sie am 19. Januar 2006 auf einer Treppe ausglitt, stürzte und sich eine Kniebanddehnung am rechten Knie sowie Verletzungen an der Wirbelsäule zuzog (Urk. 11/1-2). Die Winterthur erbrachte bis am 19. April 2007 Heilbehandlungskosten (Urk. 11/37-40).


         Mit Verfügung vom 19. Januar 2007 (Urk. 11/23 = Urk. 3/3) verneinte die Winterthur eine Leistungspflicht per 20. April 2006. Die dagegen von der zuständigen Krankenversicherung B.___ am 25. Januar 2007 (Urk. 11/25) und von der Versicherten am 21. Februar 2007 (Urk. 11/32 = Urk. 3/4) erhobenen Einsprachen wies die Winterthur am 22. März 2007 ab (Urk. 11/33-34 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 22. März 2007 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 23. April 2007 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr für die Folgen des Unfalles auch über den 19. April 2006 hinaus die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Mitte).


         Mit Beschwerdeantwort vom 28. August 2007 (Urk. 10) schloss die Winterthur auf Abweisung der Beschwerde, worauf der Schriftenwechsel am 4. September 2007 geschlossen wurde (Urk. 12).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss ebenfalls mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.2.2   Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.2.3   Nach der Rechtsprechung kann eine richtunggebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen, degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen nach einem Trauma radioskopisch erstellt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 28. September 2005, U 248/05, Erw. 2.1 mit Hinweisen). Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Verschlimmerung in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist und länger dauernde Beschwerden bei einer einfachen Kontusion oftmals auf eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung zurückgehen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 17. Juli 2007, U 250/06, Erw. 4.2). Auch bei degenerativen Veränderungen der HWS gilt indes, dass, wenn Symptome vorliegen, die auf eine HWS-Distorsion zurückzuführen sind, ein entsprechender natürlicher Kausalzusammenhang anzunehmen ist, selbst wenn mittels konventioneller Bildgebung die Verletzungen nicht oder nur mit Schwierigkeiten erkennbar sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft vom 17. März 2005, U 287/04, Erw. 8.1).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.3.4   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.4         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin hat für die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 19. Januar 2006 geklagten Beschwerden bis am 19. April 2007 Leistungen erbracht. Streitig und zu prüfen ist, ob die geltend gemachten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 19. Januar 2006 zurückzuführen sind und demzufolge ab 20. April 2007 ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf die weitere Erbringung der gesetzlichen Leistungen besteht.


2.2     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, die von Dr. med. C.___ diagnostizierte Halswirbelsäulen-Distorsion sei nicht gleichzusetzen mit einem Schleudertrauma. Selbst wenn von einem Schleudertrauma ausgegangen würde, handle es sich um ein Bagatelltrauma, welches nicht geeignet sei, alle geklagten Beschwerden auszulösen. Zudem müssten die Beschwerden und medizinischen Befunde in der Halsregion oder der Halswirbelsäule binnen 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten, damit sie diesem zugerechnet werden könnten. Die erst im Verlauf eines Jahres nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden stünden klar weder in einem natürlichen noch adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 19. Januar 2006. Ebenso wenig stünden die Befunde der Halswirbelsäule mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall. Ausserdem sei der Status quo sine gemäss Gutachten von Dr. D.___ drei Monate nach dem Unfallereignis erreicht worden (Urk. 2 S. 3, Urk. 10 S. 11).


2.3         Demgegenüber wandte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ein, es seien innert weniger Stunden nach dem Unfall vom 19. Januar 2006 Schmerzen im Kniegelenk und im Brustbereich, mittelschwere Kopf- und Nackenschmerzen, Rückenschmerzen sowie Übelkeit und Schwindel aufgetreten. Später seien Kieferschmerzen und eine rasche Ermüdbarkeit dazu gekommen. Zudem leide sie unter Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisstörungen. Dabei handle es sich um typische Beschwerden, welche häufig nach einem HWS-Distorsionstrauma auftreten würden. Der natürliche Kausalzusammenhang sei gegeben (Urk. 1 S. 14). Aufgrund der medizinischen Akten und der Unfallscheine stehe fest, dass sie seit dem 19. Januar 2006 bis heute zu 100 % arbeitsunfähig sei (Urk. 1 S. 15). Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, es handle sich lediglich um eine vorübergehende Verschlimmerung eines vorbestehenden (krankhaften) Zustands, sei widerlegt (Urk. 1 S. 17 f.). Es sei mindestens überwiegend wahrscheinlich, dass ihre Beschwerden auf das Unfallereignis zurückzuführen seien, weshalb die Beschwerdegegnerin auch über den 19. April 2006 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe (Urk. 1 S. 18).


 


3.


3.1     Die Erstbehandlung der am 19. Januar 2006 verunfallten Beschwerdeführerin erfolgte am 21. Januar 2006 durch Dr. med. C.___ in Vertretung des Hausarztes Dr. med. E.___, FMH Allgemeine und Sportmedizin, der eine HWS-Distorsion sowie ein zerviko-vertebrales Syndrom (CVS-Problematik) diagnostizierte (Urk. 11/M1). Dr. C.___ stellte im Rahmen der erhobenen Befunde eine Bewegungseinschränkung, Schwindel und Kopfschmerzen fest (Urk. 11/M1 Ziff. 8).


         Die Beschwerdeführerin sei seit dem 20. Januar 2006 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/M1 Ziff. 12).


3.2     Dr. E.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 26. Februar 2006 (Urk. 11/M2) eine Distorsion des linken Knies sowie ein posttraumatisches thorakovertebrales Syndrom (TVS) und ein TVS (richtig: wohl CVS; Urk. 11/M2 Ziff. 5). Es bestehe eine Druckdolenz im linken medialen Kniegelenk, eine Zervikovertebralsymptomatik mit muskulärer Dysbalance und eine Hypomobilität (Urk. 11/M2 Ziff. 4).


         Die Beschwerdeführerin sei vom 20. bis 25. Januar 2006 zu 100 %, vom 26. Januar bis 1. Februar zu 50 % und ab 2. Februar 2006 erneut zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/M2 Ziff. 8).


3.3     Am 1. März 2006 führte Dr. med. F.___, Facharzt für Radiologie, eine triplanare kranio-zerebrale und triplanare vertebro-spinale Magnetresonanztomographie (MRI) durch. Das MRI des Schädels zeige einen altersentsprechend normalen kranio-zerebralen Befund, insbesondere ohne Nachweis andersartiger fokaler hirnorganischer Läsionen beziehungsweise einer intracraniellen Blutung (Urk. 11/M3).


         Das MRI der HWS zeige eine kleine mediane subligamentäre Diskushernie C4/C5. Neben einer leichten Retroosteophytenbildung finde sich im Segment C5/C6 zusätzlich eine kleine medio-linkslaterale Diskushernie C5/C6 und im Segment darunter eine kleine rechts-paramediane Diskushernie C6/C7. Eine Wurzelalteration sei jeweils nicht sicher nachgewiesen (Urk. 11/M3).


3.4     Die Beschwerdeführerin war vom 27. März bis 8. Mai 2006 im Kantonsspital G.___ stationär hospitalisiert (Urk. 11/M10 S. 2). Dr. H.___, Oberarzt, und Dr. I.___, Assistenzarzt, Rheumaklinik und Institut für Physiotherapie mit Poliklinik, Kantonsspital G.___, nannten in ihrem Austrittsbericht vom 11. Mai 2006 (Urk. 11/M10) folgende Diagnosen (Urk. 11/M10 S. 2):


- 
Chronisches zervikozephales Syndrom nach Sturz am 19. Januar 2006 mit/bei


- 
rezidivierenden Schwindelattacken mit ungerichtetem Schwindel und Cephalgien


- 
MRI Schädel 1. März 2006 (RIW): Unauffällig


- 
MRI HWS 1. März 2006 (RIW): kleine mediane bis paramediane Diskushernie C4/5, C5/6 und C6/7 ohne Nervenwurzelalteration


- 
Chronisches lumbovertebrales bis -spondylogenes Schmerzsyndrom mit/bei


- 
Wirbelsäulenfehlform (leichtgradiger Skoliose der unteren LWS), Osteochondrose und Spondylose L5/S1


- 
gereizten Facettengelenken L4/5 sowie L5/S1 linksbetont


- 
Knieschmerzen rechts nach Sturz am 19. Januar 2006 mit/bei


- 
klinisch ohne Hinweise auf Binnenläsion oder Instabilität


- 
degenerativen Veränderungen medialer Meniskus rechts (MRI Kniegelenk 04/06)


- 
Arterielle Hypertonie


- 
Diabetes mellitus Typ 2(ED 1986)


- 
unter oralen Antidiabetika


- 
aktuell: HbA1c 7,9 %


- 
Hyperlipidämie


- 
Differentialdiagnose: Diabetes-assoziiert


         Dr. H.___ und Dr. I.___ hielten fest, unter intensiven physiotherapeutischen Behandlungen und physikalischen Massnahmen habe die Beschwerdeführerin während der Hospitalisation eine gewisse Linderung der Beschwerden verspürt. Die Schmerzen sowie der intermittierend immer wiederkehrende Schwindel seien nur sehr zögerlich regredient gewesen. Die LWS-Symptomatik habe während der Hospitalisation im Hintergrund gestanden; es seien keine Schmerzexazerbationen aufgetreten. Der initiale Verdacht einer traumatischen Meniskusläsion habe sich nicht bestätigt. Vielmehr gehe man von einer Seitenbanddistorsion und einem degenerativen Meniskusschaden aus (Urk. 11/M10 S. 3).


         Die Beschwerdeführerin sei vom 27. März bis 31. Mai 2006 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/M10 S. 3).


3.5     Die Beschwerdeführerin wurde während ihrer vom 10. bis 30. Mai 2006 dauernden ambulanten Badekur im Hotel J.___ physiotherapeutisch und ärztlich betreut (Urk. 11/M15 S. 1). Dr. med. K.___, Oberärztin, Innere Medizin FMH, und Dr. med. L.___, Spitalfachärztin, Fachärztin für Allgemeine Medizin FMH, RehaClinic 
P.___
, nannten in ihrem Bericht vom 12. Juni 2006 (Urk. 11/M15) im Wesentlichen dieselben Diagnosen wie Dr. H.___ und Dr. I.___ in ihrem Bericht vom 11. Mai 2006 (Urk. 11/M15 S. 1).


         Anlässlich der Austrittskontrolle am 29. Mai 2006 habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass die Beweglichkeit im HWS- und Kopfbereich unter den physiotherapeutischen Massnahmen deutlich gebessert habe. Eine Besserung der konstant vorhandenen leichtgradigen Schmerzen sei unter Einnahme von Dafalgan eingetreten (Urk. 11/M15 S. 2). Die Schmerzen in den Schultern wie auch die Ausstrahlungen in den Arm seien nicht mehr vorhanden, ebenso wenig das Kribbelgefühl in den Fingerspitzen tagsüber. Die lumbalen Schmerzen stünden zum jetzigen Zeitpunkt nicht im Vordergrund, eine Ausstrahlung in die Beine wie auch eine Sensibilitätsstörung oder Kraftverminderung der Beine seien verneint worden (Urk. 11/M15 S. 3).


         Die Beschwerdeführerin habe in gebessertem, jedoch nicht ganz schmerzfreiem Zustand am 31. Mai 2006 nach Hause entlassen werden können (Urk. 11/M15 S. 3).


3.6     Dr. med. M.___, Oberarzt, und Dr. I.___ führten in ihren Berichten vom 22. September und 4. Oktober 2006 (Urk. 11/M16, Urk. 11/M18) aus, die Beschwerdeführerin habe über zunehmend regrediente Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule berichtet. Auch die Schwindelgefühle seien langsam besser geworden. Zwischenzeitlich seien jedoch Schlafstörungen und eine gewisse Unruhe aufgetreten sowie bei leichter körperlicher Betätigung ein Würgreiz im Bereich des Halses und Schmerzen ebenda. Nach kurzen Strecken zu Fuss oder mit dem Fahrrad müsse die Beschwerdeführerin die Betätigung wegen Schmerzen und Schwindels beenden (Urk. 11/M16 S. 1, Urk. 11/M18 S. 3).


         Aufgrund einer am 21. Juli 2006 durchgeführten MR-Angiographie der supraaortalen Halsgefässe könne eine Stenose/Dissektion der Arteria vertebralis in In- und Reklination ausgeschlossen werden (Urk. 11/M16 S. 1).


         Bis zum 19. September 2006 betrage die Arbeitsunfähigkeit 100 %. Aufgrund der Schmerzregredienz scheine jedoch die Prognose bezüglich einer langsamen Arbeitsaufnahme günstig zu sein, könne aktuell aber nicht definitiv beurteilt werden (Urk. 11/M16 S. 2, Urk. 11/M18 S. 4).


3.7     Dr. med. N.___, FMH Anästhesiologie, O.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 12. Dezember 2006 (Urk. 11/M21) ein chronisches zervikozephales und zervikothorakales Syndrom nach Sturz am 19. Januar 2006, einen Verdacht auf Anpassungsstörung sowie ein chronisches lumbales Schmerzsyndrom (Urk. 11/M21 S. 1 f.).


         Eine stundenweise Wiederaufnahme der Arbeit unter 100%iger Arbeitsunfähigkeit sei für die Aktivierung der Beschwerdeführerin wichtig. Inwieweit das Arbeitsumfeld, das von der Beschwerdeführerin nicht als positiv erlebt werde, und inwieweit die Beschwerden dafür verantwortlich seien, dass sie glaube, der stundenweisen Arbeitsbelastung nicht standzuhalten, bleibe unklar. Die fehlende Motivation könne auch durch eine leichte depressive Episode erklärt werden. Abschliessend müsse dies ein Psychiater beurteilen (Urk. 11/M21 S. 3).


3.8     Das von PD Dr. med. D.___, Spezialarzt für Chirurgie FMH, im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstellte Gutachten vom 18. Dezember 2006 (Urk. 11/ M20) basiert auf den ihm zur Verfügung gestellten Vorakten sowie seiner eigenen Untersuchung vom 12. Dezember 2006 (Urk. 11/M20 S. 1).


         Im Gutachten wurden zuerst die beigezogenen Akten (Urk. 11/M20 S. 1-4), die Familienanamnese, die persönliche und berufliche Anamnese und die Sozialanamnese (Urk. 11/M20 S. 4-5) sowie das jetzige Leiden (Urk. 11/M20 S. 5-6). Schliesslich wurden die erhobenen Befunde und bildgebenden Untersuchungen aufgeführt (Urk. 11/M20 S. 6-8).


         PD Dr. D.___ diagnostizierte einen unfallbedingten Misstritt auf der untersten Treppenstufe, Sturz vornüber auf beide Hände und auf den Bauch, 19. Januar 2006 (Urk. 11/M20 S. 8). Zusätzlich nannte er unter anderem folgende unfallfremden Diagnosen (Urk. 11/M20 S. 8-9):


- 
Einschränkung der HWS-Beweglichkeit im Rahmen eines sogenannten chronischen zervikozephalen Syndroms, einerseits auf degenerativer, anderseits auf funktioneller Grundlage


- 
Chronisches lumbovertebrales bis -spondylogenes Schmerzsyndrom auf degenerativer Grundlage, symptomatisch seit 1973


- 
Degenerativ veränderter Kniegelenksmeniskus rechts - MR-Untersuchung vom 6. April 2006, Kantonsspital G.___ (KSW)


         In seiner Beurteilung führte PD Dr. D.___ zum natürlichen Kausalzusammenhang aus, es gäbe weder klinische noch bildgebende Befunde, die als primäre Unfallfolgen zu beurteilen seien (Urk. 11/M20 S. 12). Ein unfallfremder Vorzustand sei sowohl bezüglich der HWS wie auch der LWS bildgebend dokumentiert. Was die LWS betreffe, seien anamnestisch die Beschwerden seit 1973 krankengeschichtlich festgehalten. Nachdem gemäss Echtzeitdokumentation keine objektiven primären Unfallfolgen hätten nachgewiesen werden können, sei unter dem Gesichtspunkt einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes - Traumatisierung/Aktivierung - innerhalb eines Zeitintervalles von drei Monaten vom Erreichen des Status quo sine auszugehen (Urk. 11/M20 S. 13).


         Bei der Beschwerdeführerin lägen weniger somatische als eher motivationale Aspekte vor, deretwegen die bisherige Tätigkeit bis heute nicht mehr aufgenommen worden sei. Die Ursache hiefür dürfte auf eine Mischung von Unfallfehlverarbeitung verbunden mit sekundärem Krankheitsgewinn bei allgemeiner Abmüdung zurückzuführen sein. Nachdem selbst in der unmittelbar posttraumatischen Phase keine handfesten Unfallfolgen hätten objektiviert werden können, sehe er keine plausiblen somatischen Gründe, weshalb die Wiederaufnahme der Arbeit in der bisherigen Tätigkeit zumindest versuchsweise ab Anfang 2007 vorerst zu 50 % und im Verlauf von zwei bis drei Monaten auf 100 % ansteigend nicht aufgenommen werden könne (Urk. 11/M20 S. 14).


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin hat mit der mittels Einspracheentscheid vom 22. März 2007 (Urk. 2) bestätigten Verfügung vom 19. Januar 2007 (Urk. 11/23) ihre Heilbehandlungsleistungen für den Vorfall vom 19. Januar 2006 nach vorerst bejahter Unfallkausalität des Beschwerdebilds per 20. April 2006 eingestellt. Aufgrund der bis dahin anerkannten Leistungspflicht trifft sie demnach grundsätzlich die Beweislast für das (spätestens) auf den Einstellungszeitpunkt hin erfolgte Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des vorhandenen Gesundheitsschadens (vgl. vorstehend Erw. 1.2.1 Absatz 3).


4.2     Nach dem Unfallereignis vom 19. Januar 2006 diagnostizierte die erstbehandelnde Ärztin Dr. C.___ eine HWS-Distorsion sowie ein zerviko-vertebrales Syndrom und stellte anlässlich der Untersuchung vom 21. Januar 2006 eine Bewegungseinschränkung, Schwindel und Kopfschmerzen fest (Arztzeugnis UVG, Urk. 11/M1). Dr. E.___, der die Beschwerdeführerin im Februar 2006 untersuchte, ging im Bericht vom 26. Februar 2006 (Urk. 11/M2) von einem posttraumatischen Syndrom (CVS) und einem CVS aus. Laut seinen Angaben habe die Beschwerdeführerin nach ihrem Sturz am 19. Januar 2006 nebst zunehmenden Schmerzen im linken Kniegelenk und Brustbereich auch Schmerzen im Halsbereich verspürt (Urk. 11/M2 Ziff. 2). Der exakte Zeitpunkt für das Auftreten insbesondere der Schmerzen im Halsbereich blieb jedoch unbestimmt. Ähnlich äusserte sich die Beschwerdeführerin bei Dr. H.___ und Dr. I.___ sowie bei Dr. K.___ und Dr. L.___, indem sie angab, der Sturz habe zwar nicht zu einer direkten Kopfkontusion geführt, doch seien gleichentags Schwindel und innert einiger Tage Beschwerden im Bereich des Schultergürtels und der Halswirbelsäule aufgetreten (Urk. 11/M6 S. 2, Urk. 11/M10 4, Urk. 11/M15 S. 2). Anlässlich der Untersuchung durch PD Dr. D.___ am 12. Dezember 2006 im Rahmen der Begutachtung erwähnte die Beschwerdeführerin schliesslich, sie habe in der Nacht nach dem Unfall an Übelkeit, Schwindel und Kopfschmerzen gelitten und sei am folgenden Tag wegen Trümmel und Nausea zu Hause geblieben (Urk. 11/M20 S. 5).


         Nach dem Gesagten traten innerhalb der von der Rechtsprechung anerkannten Latenzzeit zumindest eine Bewegungseinschränkung, Schwindel und Kopfschmerzen auf. Da jedoch der genaue Zeitpunkt, in welchem die Beschwerdeführerin erstmals unter Nackenschmerzen und Übelkeit litt, unklar bleibt, liegt damit das für ein HWS-Schleudertrauma beziehungsweise eine -Distorsion als äquivalente Verletzung typische Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden lediglich teilweise vor (vgl. vorstehend Erw. 1.2.2).


         Vor diesem Hintergrund lässt sich deshalb nicht beurteilen, ob mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Unfallfolge eine HWS-Distorsion vorlag, zumal sich insbesondere PD Dr. D.___ in seiner gutachterlichen Beurteilung nicht dazu äusserte, ob das für eine solche Verletzung typische Beschwerdebild gegeben war und ob es sich bei den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden um typische HWS-Beschwerden handelt oder nicht.


4.3     Wie die im vorliegenden Fall involvierten medizinischen Fachpersonen aufzeigen, bestehen in Bezug auf die Genese der Gesundheitsbeeinträchtigungen der Halswirbelsäule jedoch konträre Auffassungen. Während PD Dr. D.___ die Auffassung vertrat, es liege bezüglich der HWS wie auch der LWS ein unfallfremder Vorzustand vor, er mithin den natürlichen Kausalzusammenhang verneinte (vgl. Urk. 11/M20), waren die behandelnden Ärzte, soweit sie sich zur Kausalitätsfrage geäussert haben, anderer Ansicht. So bestätigten Dr. C.___ und Dr. E.___ in ihren Berichten vom 19. Januar und 26. Februar 2006 (Urk. 11/M1 Ziff. 10, Urk. 11/M2 Ziff. 6) die Unfallkausalität der Beschwerden. Dabei ist in beweismässiger Hinsicht jedoch zu beachten, dass Dr. E.___ die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis vom 19. Januar 2006 medizinisch betreut hatte, während PD Dr. D.___ die Beschwerdeführerin lediglich einmal im Rahmen der Begutachtung untersuchte.


         Wie sich anlässlich der MRI-Untersuchung von Dr. F.___ vom 1. März 2006 (Urk. 11/M3) herausstellte, bestehen bei der Beschwerdeführerin eine kleine mediane subligamentäre Diskushernie C4/C5, eine kleine medio-linkslaterale Diskushernie C5/C6 sowie eine kleine rechts-paramediane Diskushernie C6/C7. Namentlich gestützt auf den Bericht von Dr. E.___ vom 26. Februar 2006 (Urk. 11/M2), wonach die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfall unter immer wieder auftretenden Rückenbeschwerden litt, und das Gutachten von PD Dr. D.___ vom 18. Dezember 2006 (Urk. 11/M20) ist davon auszugehen, dass diese Diskushernien vorbestehend waren beziehungsweise nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sind. Dennoch nimmt PD Dr. D.___ an, dass der Unfall eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes bewirkte.


         Ob der Vorzustand die aktuellen Beschwerden im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule ausreichend zu erklären vermag oder ob der Unfall vom 19. Januar 2006 zumindest als Teilursache zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt hat, kann aufgrund der vorhandenen Akten nicht schlüssig beantwortet werden.


4.4         Angesichts des von Dr. 
N.___
 in ihrem Bericht vom 12. Dezember 2006 (Urk. 11/M21) diagnostizierten Verdachts auf eine Anpassungsstörung ist überdies das Vorliegen einer allfälligen psychischen Problematik beziehungsweise eine Symptomausweitung zu prüfen.


4.5     Vor diesem Hintergrund ist abzuklären, an welchen gesundheitlichen Beeinträchtigungen die Beschwerdeführerin über den 19. April 2006 hinaus litt und ob diese in natürlicher Kausalität zum Unfall vom 19. Januar 2006 standen. Bejahendenfalls ist zu untersuchen, ob und allenfalls in welchem Ausmass diese Leiden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und Integrität hatten und ob von einer Fortsetzung der Heilbehandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten gewesen war.


         Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


         Die Sache ist somit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein polydisziplinäres Gutachten einhole, das insbesondere zu den Fragen der natürlichen Kausalität und einer allfälligen psychischen Überlagerung Stellung nimmt, und hernach über ihre Leistungspflicht ab 20. April 2006 neu verfüge.


         Auf die Einholung eines umfassenden polydisziplinären, namentlich auch psychiatrischen Gutachtens, kann vorliegend auch deshalb nicht verzichtet werden, weil (falls die Beschwerden natürlich-kausal sein sollten) der Beantwortung der Frage, ob eine psychische Überlagerung des Beschwerdebilds vorliegt oder nicht, streitentscheidende Bedeutung zukommen dürfte.


4.6     Ob die geklagten Beschwerden adäquat kausale Unfallfolgen sind, ist - falls der natürliche Kausalzusammenhang auf Grund der ergänzenden medizinischen Abklärung zu bejahen ist - erst nach Abschluss des allenfalls unfallbedingt noch erforderlichen, normalen Heilungsprozesses zu prüfen. Ebenso lässt sich die Frage, ob die zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Distorsionstraumas gehörenden Verletzungen (vgl. vorstehend Erwägung 4.2) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, und demgemäss die Adäquanzbeurteilung nach den in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa aufgestellten Grundsätzen für Unfälle mit psychischen Folgeschäden vorzunehmen wäre, erst nach erfolgter medizinischer Abklärung beurteilen.


 


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 7 f. der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen). Diese wird unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. März 2007 aufgehoben und die Sache an die G.___ Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Ivo Wiesendanger


- Fürsprecher Martin Bürkle


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).