zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00473 · 2021-02-06 · de
Das nach Rückweisung eingeholte Gutachten lässt eine abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs nicht zu. Es mangelt an einer einleuchtenden Gesamtbeurteilung der zu klärenden Somatik und in psychiatrischer Hinsicht an einer schlüssigen Beurteilung im Lichte der massgeblichen Indikatoren; Rückweisung zur Vornahme weiterer Sachverhaltsabklärungen und zu neuem Entscheid.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00473
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
 vom 
2
6. 
Februar 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1960 geborene 
X.___
 schloss keine Berufsausbildung ab und war seit dem 
1. 
Dezember 2013 im Hauswirtschafts- und Reinigungsbereich in 
den 
Altersheimen der 
Y.___
 tätig, zuletzt zu 60
 %
 im Altersheim 
Z.___
 und zu 20
 %
 im Altersheim 
A.___
 (
Urk. 
8/12/14). Ab dem 1
9. 
Juni 2015 wurde sie arbeitsunfähig geschrieben (
Urk. 
8/12/2, 
Urk. 
8/12/10). Am 2
0. 
Juli 2015 kündigte das Altersheim 
A.___
 die 20%ige Anstellung mit der Versicherten per Ende August 2015 (
Urk. 
8/15/6). Am 3
1. 
August 2015 meldete die behandelnde Psychiaterin 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Psy
chiatrie und Psychotherapie und Oberärztin des 
C.___
 der 
D.___
, 
die Versicherte unter Hinweis auf eine schwere psychische Erkrankung und somatische Beschwerden bei der Invaliden
versicherung zur Früherfassung an (
Urk. 
8/5). Am 1
7. 
September 2015 löste auch das Altersheim 
Z.___
 das 60%ige Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende November 2015 auf (
Urk. 
8/16/7). 
    
Am 2
8. 
September 2015 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversiche
rung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
8/7).
 
Die IV-Stelle tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen. Sie holte einen IK-Auszug (
Urk. 
8/11) ein, liess Arbeit
geberfragebögen ausfüllen (
Urk. 
8/15, 
Urk. 
8/16), besorgte verschiedene Arzt
be
richte (
Urk. 
8/20, 
Urk. 
8/29), unter anderem solche der behandelnden Psychiate
rin der 
D.___
 in 
E.___
 (
Urk. 
8/17, 
Urk. 
8/30), und zog die Akten der Krankentag
geldversicherung 
Visana
 Services AG (
Urk. 
8/12, 
Urk. 
8/27) bei. Sie liess die Ver
sicherte bei der Begutachtungsstelle 
F.___
 
bidisziplinär
 
psychiatrisch und orthopädisch begutachten. Die Gutachten wurden am 2
5. 
November
 
2016 erstattet (
Urk. 
8/46). 
Gestützt auf ihre Abklärun
gen
 verneint
e
 die IV-Stelle m
it Verfügung vom 1
7. 
Juli 2017 (
Urk. 
8/71) den An
spruch auf eine Invalidenrente
.
 
Die dagegen 
am 
1
4. 
September
 
2017 erhobene Beschwerde (
Urk. 
8/82/3-12) hiess das 
Sozialversicherungsgericht
 mit 
Urteil
 IV.2017.01004
 vom 1
4. 
November
 
2018
 
in dem Sinne gut, als 
es die 
Sache
 zur weiteren Abklärung und zur Einholung eines interdisziplinären
 neurologisch-psychiatrischen
 Gutachtens an die IV-Stelle zurückwies (
Urk. 
8/95/1-22).
1.
2
    
In Umsetzung dieses Urteils veranlasste die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gut
achten 
beim G.___
, 
welches
 am 
3. 
Juli
 
2019 er
stattet wurde (
Urk. 
8/121). 
Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
8
/
124
; 
Urk. 
8
/
128
) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 
8. 
Juni 2020
 erneut
 einen Rentenanspruch (
Urk. 
8
/
136
 = 
Urk. 
2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
9. 
Juli 2020 Beschwerde gegen die Verfügung vom 
8. 
Juni 2020
 (
Urk. 
2)
 und beantragte, 
diese sei aufzuheben und 
es seien 
ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, wobei ihr insbesondere 
ab
 Juni 2016 eine unbefristete, ganze Invalidenrente zuzusprechen sei (
Urk. 
1 S. 2). Ihrer Be
schwerde legte sie eine ärztliche Stellungnahme der behandelnden 
Dr. 
B.___
 
vom 
7. 
Juli 2020 bei (
Urk. 
3). Mit Beschwerdeantwort vom 
9. 
Oktober 2020 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
4. 
Oktober 2020 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
9).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
 sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege 
artis
 auf die Vorgaben eines aner
kannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 
145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 
2.1, 130 V 396 
E. 5.3 und E. 
6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend ob
jektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumut
bar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 
145 V 215 E. 5.3.2, 
1
43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 
3.7, 13
9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
turierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer
seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15
.
 
Februar 2018 E. 
5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva
liditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizi
nisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie
gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
1.4
    
Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann dort von einem strukturierten Be
weisverfahren nach BGE 141 V 281 abgesehen werden, wo es nicht nötig oder auch gar nicht geeignet ist. Ein Beweisverfahren bleibt daher entbehrlich, wenn im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Berichte (vgl. BGE 125 V 351) eine Arbeitsunfähigkeit in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfäl
ligen gegenteiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemesse
n werden kann (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; vgl. BGE 143 V 418 E. 
7.1). Insbesondere in Fällen, in welchen nach der Aktenlage überwiegend wahrscheinlich von einer bloss leichtgradigen depressi
ven Störung auszugehen ist, die nicht schon als 
chronifiziert
 gelten kann und auch nicht mit Komorbiditäten einhergeht, bedarf es in aller Regel keines struk
turierten Bew
eisverfahrens (BGE 143 V 409 E. 
4.5.3; vgl. Urteil des Bundes
ge
richts 9C_580/20
17 vom 16. Januar 2018 E. 3.1).
1.5
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be
schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arz
tes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versi
cherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärzt
lichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche 
Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.6
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs
sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht er
ledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzuge
ben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th
ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 
3a).
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125
 
V 351 E. 3a).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
qualifizierte die Beschwerdeführerin 
in der angefochte
nen Verfügung 
als zu 80
 %
 Erwerbstätige und als zu 20
 %
 im Haushalt Tätige. Sie 
ging gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere das interdisziplinäre Gutachten
 des 
G.___
 vom
 
3. 
Juli 2019
 
(
Urk. 
8/121), davon aus, dass die Beschwer
deführerin in der bisherigen Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin nicht mehr ar
beitsfähig sei. In einer angepassten Tätigkeit, welche keinen übermässigen Krafteinsatz beider Hände verlange und keine Bewegungen der linken Schulter über Schulterhöhe fordere, bestehe seit jeher eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Bei fehlender Einschränkung
 sowohl
 im Erwerb als auch im Haushalt 
resultiere ein Invaliditätsgrad von 0
 %
 und 
es 
bestehe damit kein Rentenanspruch (
Urk. 
2 S.
 
1
 
f.).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber 
im Wesentlichen 
auf den Standpunkt,
 dass auf das 
G.___
-Gutachten nicht abgestellt werden könne. Sie 
leide neben den somatischen Beschwerden an Nacken, Schulter, Arm, Händen und Rü
cken an einer seit Jahren bestehenden, therapieresistenten schweren depressiven Störung sowie an einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und soma
tischen Faktoren. Dadurch sei sie
 in praktisch allen Bereichen der Funktionalität mittelschwer bis schwer beeinträchtigt und weder in angestammter noch in an
gepasster Tätigkeit arbeitsfähig, weshalb bei seit Juni 2015 bestehender Arbeits
unfähigkeit ab Juni 2016 eine ganze Invalidenrente auszurichten sei (
Urk. 
1 S. 
 
9
 
ff.).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte in der Verfügung vom 1
7. 
Juli 2017 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Rente mit der Begründung, dass gestützt auf d
as 
bidisziplinäre
 psychiatrisch
-orthopädische 
F.___
-Gutachten vom 2
5. 
November
 
2016 
der Ärzte Prof. 
Dr. 
med. 
H.___
, 
Facharzt für 
Neurolog
i
e 
sowie
 Psychiatr
ie und Psychotherapie
, und von 
Dr. 
med. 
I.___
, 
Facharzt für 
Orthopä
dische Chirurg
ie und Traumatologie
 
(
Urk. 
8/46)
, die ergänzende gut
ach
ter
liche Stellungnahme vom 1
5. 
Januar
 
2017 (
Urk. 
8/50)
 und die RAD-Stel
lungnahme vom 
1. 
Februar
 
2017 (
Urk. 
8/52/8) aus psychiatrischer, ortho
pä
di
scher und neu
rologischer Sicht kein Gesundheitsschaden bestehe, wel
cher die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen oder einer angepassten Tätigkeit einschränke (
Urk. 
8/71
).
    
Im nachfolgend am 1
4. 
September
 
2017 erhobenen Beschwerdeverfahren (
Urk. 
8/82/3-12) reichte die Beschwerdefüh
rerin den 
B
ericht ihrer behandelnden Psychiaterin ein. 
Dr. 
B.___
 nannte im Verlaufsbericht vom 3
0. 
März 2017 (
Urk. 
8/63) als Diagnose eine mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD
10 F32.1-2) mit episodischen Panikattacken. Dazu führte sie aus, die Beschwer
deführerin leide seit Sommer
 
2015 an einer chronisch verlaufenden Depression. Aufgrund der 
Chronifizierung
 der depressiven Episode nehme die Wahrschein
lichkeit ab, dass eine Behandlung zum vollständigen Abklingen des depressiven Syndroms führe. Der chronische Verlauf sei vor dem Hintergrund einer sehr ein
fach strukturierten Persönlichkeit zu sehen, die nur sehr begrenzt fähig zur Selbst
reflektion und zur Konfliktlösung sei und deshalb zum Externalisieren neige. Kognitiv verstehe sie auch in ihrer Muttersprache oft ein
fache Zusammen
hänge erst nach mehrfachen Erklärungen. Aufgrund der mittelgradigen bis schweren Depression sei sie aktuell mindestens
 zu
 80
 %
 ar
beits
unfähig. Sie sei sowohl in der Anwendung fachlicher Kompetenzen wie auch in der Durchhalte
fähigkeit stark eingeschränkt. Weiter sei sie in der Kontakt
fähigkeit zu Dritten und in der Gruppenfähigkeit mittelgradig eingeschränkt. 
Damit sei ihre Leis
tungsfähigkeit sowohl in angestammter als auch angepasster Tätigkeit 
stark 
be
einträchtigt (S. 1 f.).
    
Dr. 
med.
 
J.___
, Facharzt für 
Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirur
gie
, 
berichtete am
 
9. 
November
 
2018 (
Urk. 
8/91) von einer Nachu
ntersuchung und vorgängige
r
 MRI-
Verlaufsuntersuchung und nannte folgende Diagnosen:
- 
Halswirbelsäule: stationäre mehrsegmentale 
osteodiskogene
 degenerative Veränderungen mit geringen 
foraminalen
 Engen
- 
Plexus 
brachialis
: weitestgehend 
regrediente
 
perivaskuläre
 ödematöse und kontrastmittelaufnehmende Weichteilveränderungen der 
Arteria
 
axillaris
 links, kein Anhalt für 
residuelle
 Inflammation 
axillär
 links
- 
Ellenbogen: ohne Auffälligkeiten
- 
Unterarm links und Handgelenk:
- 
mässige aktivierte Arthrose im distalen 
Radioulnargelenk
- 
starke 
Synovitis
 des Handgelenks, leichte Arthrose radiokarpal
- 
starke aktivierte Arthrose des 
skapho-trapezio-trapezoidale
n
 (STT) -Ge
lenks
- 
starke 
Rhizarthrose
 mit starker 
Synovitis
- 
Verdacht auf zumindest deutliche Partialruptur der distalen Ruptur der 
flexor
 
carpi
 
radialis
 (FCR)-Sehne
- 
verbleibende Schmerzen an der gesamten oberen Extremität sowie Hals/Nacken und Schulter
- 
Ende der schmerztherapeutischen Behandlung am 
K.___
 (
Dr. 
L.___
, Auflösung der Abteilung) seit Juni 2018
- 
MRI Halswirbelsäule, Schulter, Plexus, Oberarm, links am 3
0. 
und 3
1. 
Januar 2018 mit Plexus-Reizung links und entzündlicher Verände
rung der 
Arteria
 
axillaris
- 
Status nach neurologischer Verlaufskontrolle - Schulter/Arm-Schmerzen unklarer Ätiologie
    
Handchirurgisch seien die degenerativen und chronisch-entzündlichen Entzün
dungen klar belegt und würden für eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit der Pati
entin sprechen (S. 2).
3.
2
    
Im 
Urteil IV.2017.01004 vom 1
4. 
November 2018
 hiess das 
Sozialversicherungs
gericht
 die Beschwerde vom 1
4. 
September
 
2017
 in dem Sinne gut, als es die 
Sa
che
 zur weiteren Abklärung und zur
 
(Neu-)
Begutachtung in neurologischer und psychiatrischer Sicht
 an die IV-Stelle zurückwies (
Urk. 
8/95/1-22). 
In den Erwä
gungen 
hielt das Gericht fest
, 
dass die neurologische Gesundheitssituation und deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit 
im 
bidisziplinären
 Gutachten nicht be
rücksichtigt und damit 
ungenügend abgeklärt sei
. Die Berichte der behandelnden 
neurologischen Fachärzte würden 
ebenfalls
 nicht hinreichend Auskunft über all
fällige Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit 
der manuell tätig gewesenen Versi
cherten 
aus neurologischen Gründen 
vor allem hinsichtlich der linken Arm- und Handfunktionen 
geben
 und im neuen Behandlungsbericht 
von 
Dr. 
J.___
 vom 
9. 
November
 
2018
 werde
 von einer Vielzahl von neuen Befunden gesprochen (
S.
 
16 f.
). 
Hinsichtlich der 
psychischen Gesundheitssituation 
stellte das Gericht weiter
 fest
, dass 
sich 
das psychiatrische Gutachten 
und die Einschätzung der behandeln
den Ärztin diametral 
gegenüber
 
stünden
. Das Gutachten weise 
relevan
te Mängel bei der Diagnose und den Ermittlungen der subjektiven
 und objektiven Befunde auf
 und 
sei 
daher in der Darstellung der Zusammenhänge nicht überzeu
gend. Sodann sei es auch nicht in Nachachtung der neuen Rechtsprechung des Bundes
gerichts (BGE 141 V 418, 143 V 418) erstellt worden. 
Das Gericht erachtete in Anbetracht dessen, dass die Versicherte in somatischer Hinsicht zusätzlich begut
achtet werden müsse, auch eine neue psychiatrische Begutachtung als nötig, wel
che unter Berücksichtigung der somatischen Resultate der Frage nach der Diag
nose und den funktionellen Auswirkungen auf die verschiedenen Lebens
bereiche und den Erwerbsbereich im Sinne der Rechtsprechung nachzugehen habe (
S. 17 ff.
).
4.
4.1
    
4.1.1
    
Im 
daraufhin eingeholten 
polydisziplinäre
n
 Gutachten 
des 
G.___
 
vom 
3. 
Juli
 
2019 (
Urk. 
8/121
) 
stellten 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
Dr. 
med. 
N.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, 
Dr. 
med. 
O.___
, Facharzt für Neurologie, sowie 
Dr. 
med. 
P.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 
folgende
 Diagno
sen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 9
 oben
):
- 
chronischer Nacken-Schulter-Armschmerz links
 (ICD-10 M79.60)
- 
anamnestischer Verdacht auf leichtgradiges 
subakromiales
 
Impinge
ment
, aktuell ohne diesbezüglich eindeutige klinische Untersuchungs
befunde
 (M75.4)
- 
Status nach offener Dekompression und Vorverlagerung des 
Nervus
 
ulnaris
 sowie endoskopischer Karpaltunneldekompression am 
4. 
De
zem
ber 2015
 (Z98.8)
- 
aktuell auf orthopädischer Ebene keine eindeutig pathologische
n klini
schen Befunde bei erschwerter Untersuchbarkeit wegen Symptomaus
weitung und Selbstlimitation
- 
schmerzhafte degenerative Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts
 (ICD-10 M19.04)
.
    
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 9 Mitte):
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F33.0)
- 
Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54)
- 
metabolisches Syndrom
- 
chronischer Nikotinabusus
 (ICD-10 F17.2)
- 
beidseits operiertes Karpaltunnelsyndrom
 (ICD-10 G56.0)
- 
operiertes 
Sulcus
 
ulnaris
-Syndrom links mit persistierendem leichten De
fizit
 (ICD-10 G56.2)
- 
Status nach wahrscheinlich 
Pseudoexostosen
-Resektion bei 
Hallux
 
valgus
 rechts
 (ICD-10 Z98.8/M20.1)
- 
Hallux
 
valgus
 links
 (ICD-10 M20.1).
    
In der interdisziplinären Beurteilung hielten die Gutachter fest, aus orthopädi
scher Sich
t
 würden die chronischen Nacken-Schulter-Armschmerzen 
links und die schmerzhaften degenerativen Veränderungen im Daumengrundgelenk rechts die Arbeitsfähigkeit beeinflussen. In der angestammten Tätigkeit im Reinigungs
dienst und in anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätig
keiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit. Für adaptierte Tätigkeiten, ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände und ohne Bewegungen
 der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körper
ebene bestehe hingegen aus orthopädischer Sicht eine uneingeschränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Weder aus neurologischer noch aus allgemein
internisti
scher Sicht könne eine weitere somatische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit gestellt werden (S. 9 unten). Auch die psychiatrischen Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode und einer Schmerzverarbeitungsstörung würden die Arbeitsfähigkeit aus gutachterlicher Sicht nicht relevant einschränken.
 
Insgesamt könne somit aus polydisziplinärer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit und in jeder anderen manuell zumindest intermittierend anspruchsvollen Tätigkeit festgestellt werden. In adaptierten Verweistätigkeiten bestehe hingegen eine uneingeschränkte 
Ar
beits
- und Leistungsfähigkeit
 (S. 10 oben). Ausser während der postoperativen 
Rekonvaleszenzen
 von einigen Wochen könne retrospektiv keine länger andau
ernde, 
höhergradige
 Arbeitsunfähigkeit im Sinne einer invalidisierenden Erkran
kung zugeordnet werden (S. 11 oben).
4.1.
2
    
In der orthopädischen Expertise führte 
Dr. 
N.___
 aus
 (
Urk. 
8/121/27-38)
, 
anläss
lich der Untersuchung
 lägen
 keine Bilddokumente des Bewegungsapparates vor. In Anbetracht der aktenmässig festgehaltenen radiologischen Veränderungen und 
des aktuellen klinischen Untersuchungsbefundes ergebe sich aber keine konkrete Fragestellung von versicherungsmedizinischer Relevanz, die durch neue Rönt
genbilder beantwortet w
erden könnte. Entsprechend werde auf deren Anfertigung zum Schutz der Versicherten vor unnötiger Strahlenbelastung verzichtet (S. 31
 
f.). 
Zusammenfassend hielt er fest, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen, akzentu
iert im Daumengrundgelenk
,
 ergeben würden. Links sei anamnestisch an ein leichtes 
subakromiales
 
Impingement
 der Schulter zu denken, wohingegen weiter distal die angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht eindeutig zuzuordnen seien. Diesbezüglich seien im Wesentlichen die Angaben des neuro
logischen 
Gut
achters 
massgebend. Betreffend die aufgrund der anamnestischen Angaben ohne namhafte Zweifel vorliegenden nichtorganischen Beschwerdean
teile sei zu
dem auf das psychiatrische Teilgutachten verwiesen (S. 34 Mitte). 
    
Während der orthopädischen Anamneseerhebung habe die Explorandin zwar ziemlich ausführlich ihre Beschwerden am Bewegungsapparat und dabei nament
lich am linken Arm geschildert, den sie spontan allerdings immer wieder auch unauffällig eingesetzt habe. Dies beginne bereits beim Hochgehen der Treppe mit der linken Hand am Handlauf, nachdem rechts einige mitgebrachte Taschen ge
tragen worden seien. Auch beim An- und Auskleiden werde die linke Hand durch
aus regelmässig eingesetzt und in mehreren Situationen bewegt, wie sie aufgrund der anamnestischen Einschränkungen nicht möglich schien. Es müsse somit bei wahrscheinlich 
residuellem
 organischem Kern von einer deutlichen Symptom
ausweitung und Selbstlimitation ausgegangen werden im Sinne einer nichtorga
nischen Schmerzkomponente (S. 34 unten).
    
Zu den Akten und früheren Untersuchungen hielt 
Dr. 
N.___
 fest, d
er letzte vor
liegende Bericht mit einer Stellungnahme bezüglich der Situation am 
Bewegungs
apparat datier
e
 vom 
8. 
(richtig: 9.) 
November 2018, als sich 
Dr. 
J.___
 zur Situa
tion der Explorandin 
geäussert habe
. Er 
habe
 dabei verschiedene Veränderungen auf
gelistet
, die als Ursache für die von der Explorandin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könnten, ohne aber 
höhergra
dige
 pathologische Befunde zu benennen. Einzig an der linken Hand beschrieb er mehrere 
arthrotisch
 veränderte Gelenke, welche aber die von der Explorandin gemäss ihren heutigen Angaben diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm ebenfalls nur sehr unzureichend erklären könn
t
en. Zusammenfassend 
habe
 
Dr. 
J.___
 geschrieben
, «handchirurgisch sind die degenerativen und chronisch
 
entzündlichen Entzündungen klar belegt und sprechen für eine dauerhafte Ar
beitsunfähigkeit der Patientin». Dies 
sei
 in Bezug auf 
die
 angestammte Tätigkeit 
im Reinigungsdienst durchaus 
nachvollziehbar
, doch 
habe
 
Dr. 
J.___
 keine An
gaben zu den noch in Frage kommenden alternativen Tätigkeiten im Sinne eines positiven Belastungsprofils
 gemacht
. Auffallend 
sei
 auch der Umstand, dass 
Dr. 
J.___
 weitere 
therapeutische
 Vorschläge 
gemacht habe
, welche die 
Explo
randin
 jedoch nicht 
habe wahrnehmen wollen. Auch scheine
 es 
Dr. 
J.___
 ent
gangen zu sein, dass die 
Explorandin n
ur selten auf das ihr zur Verfügung stehende S
chmerzmittel 
Aul
in
 zurückgreife
, was 
aufgrund allgemeiner mediz
ini
scher Erfahrung eher gegen ein wesentliches subjektives Beschwerdeerleben 
spre
che
 (S. 35 oben).
 Anlässlich der heutigen orthopädischen Untersuchung würden sich objektivierbare Einschränkungen beider Arme, vornehmlich im Bereich der Hände und links allenfalls noch an der Schulter ergeben. Entsprechend müsse von einer etwas verminderten Einsatzfähigkeit ausgegangen werden, was manu
ell anspruchsvolle Tätigkeiten ausschliesse (S. 35 Mitte). 
    
An die objektivierbaren Einschränkungen der Explorandin auf orthopädischer Ebene angepasst seien Tätigkeiten, die ohne übermässigen Krafteinsatz der Hände durchgeführt und wo Bewegungen der linken Schulter oberhalb der Horizontalen und hinter der Körperebene vermieden werden. Für derartige Tätigkeiten bestehe aus orthopädischer Sicht eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Ar
beitsfähigkeit. Retrospektiv sei aus orthopädischer Sicht davon auszugehen, dass sich eine Arbeitsunfähigkeit für adaptierte Tätigkeiten lediglich durch die opera
tiven Eingriffe von Dezember 2015 und Februar 
2016 habe begründen lassen 
und spätestens ab Juli 2016 wieder eine zeitlich und leistungsmässig uneinge
schränkte Arbeitsfähigkeit bestanden habe
 (S. 37 unten).
4
.1.
3
    
In der psychiatrischen Expertise 
führte
 
Dr. 
P.___
 aus (
Urk. 
8/121/46-54), 
die Explorandin leide seit der als ungerechtfertigt erlebten Kündigung und einem nachfolgenden Autounfall unter Schmerzen, vor allem im Bereich der linken Kör
perhälfte. Sie fühle sich seither nicht mehr arbeitsfähig. Das Ausmass der geklag
ten körperlichen Beschwerden und die subjektive Krankheitsüberzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, hätten durch die somatischen Befunde nicht hinrei
chend objektiviert werden können, soda
ss eine psychische Ü
berlagerung ange
nommen werden müsse. Die Explorandin 
habe
 vor dem Unfall nicht unter psy
chosozialen Belastungen
 gelitten
. Sie 
nehme
 nur
 
gelegentlich Schmerzmittel ein, gelegentlich 
würden
 Therapien durchgeführt. Es 
bestünden
 also
 
keine Hinweise auf schwere, invalidisierende Schmerzen, sodass die Diagnose einer
 
Schmerzstö
rung nicht gestellt werden 
könne. Es handle
 sich um eine
 
Schmerzverarbeitungs
störung.
 Die Explorandin habe bis anhin die von ihr als ungerechtfertigt erlebte Kündigung nicht adäquat verarbeiten können, hadere noch immer mit dem Schicksal. Die Kündigung, der Verlust des Arbeitsplatzes habe in der Folge zu 
einer depressiven Entwicklung geführt. Diese sei leichtgradig ausgeprägt. Die Ex
plorandin habe eine erhöhte Ermüdbarkeit beklagt. Gelegentlich unternehme
 
sie Spaziergänge, mehrmals wöchentlich werde sie von ihren Kolleginnen besucht, unternehme mit ihnen Spaziergänge, mache Ausfahrten mit dem Auto. Von ihrem Mann werde sie unterstützt, dieser erledige die Einkäufe, übernehme das Kochen, die schweren Haushaltsarbeiten. An den Wochenenden werde sie regelmässig von ihren beiden Söhnen und den beiden Enkelkindern besucht, diese Besuche schätze sie sehr. Die Explorandin sei vor einem Jahr zusammen mit ihrem Mann und einem ihrer Söhne nach Süditalien gereist, wo sie ein Haus besitze. Die Reise sei problemlos möglich gewesen. Die Explorandin sei einzig 2016 teilstationär be
handelt worden, eine stationäre psychiatrische Behandlung sei nie durchgeführt worden. Bei der psychiatrischen Untersuchung sei sie leichtgradig depressiv ge
wesen. Sie habe eine dramatische Beschwerdeschilderung und eine ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung gezeigt. Das depressive Zustandsbild sei leichtgradig ausgeprägt gewesen, diagnostisch hand
l
e es sich um eine rezidivie
rende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode.
 
Die seit Jahren behan
delnde Psychiaterin habe in ihrem letzten Bericht vom 1
6. 
November
 
2017 eine schwere depressive Episode mit rezidivierenden Panikattacken diagnostiziert. Diese Diagnosen hätten nicht bestätigt werden können. Die Explorandin sei nie stationär-psychiatrisch behandelt worden. Eine Suizidalität bestehe nicht. Die Ex
plorandin habe eine gute Beziehung mit dem Ehemann, mit ihren Kindern und Enkelkindern, pflege rege soziale Kontakte mit ihren Kolleginnen, fahre weiterhin Auto. Ohne weiteres sei sie auch in der Lage gewesen, vor einem Jahr mit ihren Familienangehörigen nach Süditalien zu reisen. Diese Aktivitäten seien mit einer schweren depressiven Episode nicht vereinbar. Im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung sei das Denken nicht verlangsamt gewesen und es hätten keine Einschränkungen der Konzentrationsfähigkeit festgestellt werden. Die Stim
mungslage 
sei
 leicht depressiv, nicht hoffnungslos, nicht labil, nicht ratlos. Sie 
sei
 auch nicht ängstlich
 gewesen
. Explizit 
sei
 sie nach Panikattacken befragt
 wor
den
,
 welche sie verneint habe
. Sie 
habe
 einzig
 gemeint
, dass sie gelegentlich Angst habe, der Kopf könnte zerplatzen, wenn 
sie
 starke Kopfschmerzen habe. Die Explorandin 
habe
 nach wie vor Interesse an Aktivitäten, 
unternehme
 Spa
ziergänge, 
mache
 Ausflüge mit ihrem Mann, mit ihren Kolleginnen, 
freue
 sich am Zusammensein mit ihren Familienangehörigen, insbesondere mit ihren Enkelkin
dern. Ein sozialer Rückzug besteh
e
 also nicht. Auch der Antrieb 
sei
 nicht wesent
lich vermindert. Die geklagten, leichten Ein- und Durchschlafstörungen könnten mit einer Erhöhung des schlafanstossenden Antidepressivums günstig beeinflusst werden. Es 
fänden
 sich in der Anamnese keine Hinweise auf lang andauernde 
mittelgradige oder schwere depressive Episoden, sodass aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden 
könne (S. 50 f.).
    
Die Explorandin befinde sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung, werde antidepressiv behandelt. Diese Behandlung sei adäquat. Bis anhin habe nie eine stationäre Behandlung stattgefunden. Die ausgeprägte subjektive Krankheits
überzeugung, nach der überhaupt keine Arbeit mehr möglich sei, lasse sich weder aus psychiatrischer noch aus somatischer Sicht hinreichend objektivieren. Diese Krankheitsüberzeugung sei weitgehend invaliditätsfremd und werde sich auch durch eine psychiatrische Behandlung kaum beeinflussen lassen. Somit könnten keine weiteren psychiatrischen Therapien und Behandlungen empfohlen werden (S. 52 oben). 
    
Weiter
 hielt 
Dr. 
P.___
 fest, die Explorandin habe von ihren somatischen Ein
schränkungen berichtet. Es würden kaum Therapien durchgeführt und die Explo
randin nehme nur gelegentlich Schmerzmittel ein. Sie besuche aber regelmässig
, alle vier bis fünf Wochen,
 eine ambulante Psychotherapie und sie n
ehme
 auch ein Antidepressivum ein. Sie leiste leichtere Arbeiten im Haushalt, unternehme Spaziergänge, mache Ausflüge, pflege rege Kontakte mit ihren Kolleginnen, mit den Söhnen und deren Familien und 
reise
 in die Ferien. 
Gleichzeitig fühle
 sie sich überhaupt nicht mehr arbeitsfähig. Diese ausgeprägte subjektive
 
Krankheitsüber
zeugung 
lasse
 sich durch die psychiatrischen Befunde nicht objektivieren
 (S.
 
52
 
Mitte)
.
 Prof. 
Dr. 
H.___
 
habe 2016 
eine Anpassungsstörung und eine mittel
gradige depressive Episode, remittiert, diagnostiziert und habe keine Ar
beits
un
fähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestiert. Vier Jahre nach 
dem 
aus
lösende
n
 Ereignis könne nicht mehr von einer Anpassungsstörung gesprochen werden. Daher müsse eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode, diagnostiziert werden. Unter einer Anpassungsstörung, wie sie Prof. 
Dr. 
H.___
 diagnostiziert 
habe
, verstehe man definitionsgemäss einen leicht
gradigen depres
siven Zustand. Somit habe sich psychopathologisch seit der letz
ten psychiatri
schen Untersuchung nichts verändert. Im Gegensatz zu den Anga
ben, die die Explorandin gegenüber dem Gutachter gemacht habe, habe 
sie
 im Rahmen der vor
liegenden Untersuchung nicht davon
 berichtet
, dass sie Probleme in der Bezie
hung zum Ehemann oder zu ihren Söhnen 
habe 
(S. 52 unten). Es bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
. Es fänden sich keine Hinweise dafür, dass die Ex
plorandin jemals während längerer Zeit an einer mittelgradigen oder schweren depressiven Episode gelitten 
habe
. Somit könne rückwirkend aus psychiatrischer Sicht keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden (S. 53 Mitte). 
4.
2
    
Die behande
lnde Psychiaterin 
Dr. 
B.___
 
kritisierte das psychiatrische Teil
gutachten in ihrer Stellungnahme vom 1
1. 
September 2019 
(
Urk. 
8/127) 
und 
führte aus, dass sie den Eindruck habe, dass 
Dr. 
P.___
 die Beschwerdeführerin nicht gründlich genug untersucht habe, sondern vorschnell zu einer falschen Beurteilung gekommen sei. Wenige Wochen nach dem Gutachten habe die Be
schwerdeführerin einen ambulanten Termin bei ihr wahrgenommen, wo sie sie als schwer depressiv beurteilt habe. Dies würden Hamilton D21 und 
das 
Becks Depressionsinventar bestätigen. 
Dr. 
B.___
 wies sodann auf einige Fehler im Gutachten hin. 
So nehme die Beschwerdeführerin nicht 
Bupropion
 sondern seit Jahren 
Sertralin
 als Antidepressivum ein. Weiter müsse 
der begutachtende Psychiater 
sie missverstanden haben, wenn er sage, dass ihr Mann wenig Geduld 
habe
, sich zurückziehe und wenig spreche. Aus vielen Gesprächen wisse sie, dass es sich dabei um die Beschwerdeführerin handle. 
Sie betreue sie seit 2015 und wisse, dass sie keine regen Kontakte mit Kolleginnen pflege, sondern sich eine Kollegin um sie kümmere und sie oft besuche, zu Terminen bringe und zu sehr kurzen Spaziergängen überrede, da sie sehr wenig Antrieb habe. Der Kontakt mit den Enkelkindern und dem Hund des Sohnes seien das einzige, was ihr etwas Freude gebe, 
sie 
aber auch sehr erschöpfe. Ansonsten lebe sie sehr zurückgezogen. Dass sie morgens regelmässig aufstehe, liege daran, dass sie nicht weiterschlafen könne, da sie sehr schlecht schlafe. Dass sie im Sommer mit ihrer Familie in ihre Heimat fahre, liege daran, dass sie dort Ruhe erlebe und viel Fürsorge von ihren Verwandten erfahre. Sie sei mit dem Gutachter einig, dass die Beschwerdeführerin an einer Schmerzverarbeitungsstörung leide. Diese könne wegen der zunehmen
den Ausprägung und Stärke als chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren diagnostiziert werden (S. 1). 
    
Eine psychiatrische 
Hospitalisation
 habe die Beschwerdeführerin bisher abgelehnt und sei aus ihrer Sicht und der Sicht der Tagesklinik der 
D.___
, die sie in der Ver
gangenheit besucht hatte, medizinisch nicht indiziert. Grund 
dafür 
sei, dass die therapeutischen Möglichkeiten bei der einfachen Persönlichkeit mit sehr redu
zierter Introspektions- und 
Reflektionsfähigkeit
 sowie sehr mangelhaften Sprach
kenntnissen stark begrenzt seien. Sie leide an starken Zukunfts- und Existenz
ängsten, die der Gutachter wie viele wichtige Symptome nicht erwähnt habe. Die Beschwerdeführerin leide an einer therapieresistenten schweren depressiven Epi
sode (ICD-10 F32.2) und neu auch an einer chronischen Schmerzstörung mit psy
chischen und somatischen Faktoren. Der oberflächlichen Einschätzung des Gut
achters, dass die Beschwerdeführerin nur leichtgradig depressiv sei, widerspreche sie. Sie sei durch ihre schweren Krankheiten in fast allen Bereichen der Funktio
nalität schwer beeinträchtigt und deshalb nicht arbeitsfähig (S. 2).
4.3
    
Dr. 
J.___
 berichtete am 
2. 
Oktober
 2019
 (
Urk. 
8/130) von einer weiteren Nach
untersuchung und führte aus, die Beschwerdeführerin 
leide 
aus handchirurgischer 
Sicht (auf der Basis der Anamnese, der apparativen Diagnostik und der klinischen Untersuchung) unzweifelhaft 
an 
eine
r
 chronische
n
 Sehnenscheidenentzündung (persistierende 
Synovialitis
) an der linken Hand, die anamnestisch auch bei leich
ter Belastung wieder aufflamme. Die anderen Diagnosen, die in der MRI-Verlaufsuntersuchung im Oktober/November 2018 aufgezeigt worden seien, be
stünden klinisch weiter. Auf eine erneute Bildgebung könne aus seiner Sicht auf der Basis des unveränderten klinischen Bildes aktuell verzichtet werden. Die a
ktuelle Arbeitsunfähigkeit liege
 aus handchirurgische
r
 Sicht immer noch bei 100
 %
 und 
werde
 wohl
 
so auch für die Zukunft verbleiben. Eine optimale Anpassung einer Arbeitstätigkeit im Reinigungsgewerbe
 
erschein
e
 
ihm 
somit rein hypothe
tisch.
 Die chronischen Schmerzen, die Arthrosen, der Griffkraftverlust und 
die 
persistierenden Entzündungen liessen eine Arbeitstätigkeit in ihrem an
ge
stamm
ten Beruf als Reinigungskraft nach 
seiner
 Beurteilung überhaupt nicht zu (S. 2).
4.
4
    
Dr. 
B.___
 nahm im nach Verfügungserlass erstellten Bericht vom 
7. 
Juli 2020 erneut zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin Stellung (
Urk. 
3) und 
blieb bei der Diagnose einer therapieresistenten schweren Depression ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.2 resp. F33.2) und einer chron
ischen Schmerz
störung mit psych
i
s
chen und somatischen Faktoren (ICD-10 F45.41).
 Sie erachtete 
unter
 ausführlicher
 Auflistung des psychopathologischen Befundes die Beschwerdeführerin in ihrer funktionellen Leistungsfähigkeit 
als 
mittelgradig bis schwer beeinträchtigt
. 
Sie sei bei der Anpassung an Regeln und Routinen leicht beeinträchtigt, in der Planung und Strukturierung von Aufgaben und in der Fle
xibilität und Umstellungsfähigkeit sei sie mittelgradig beeinträchtigt. In der Anwendung fachlicher Kompetenzen und der Durchhaltefähigkeit sei sie schwer beeinträchtigt. In der Entscheidungs- und Urteilsfähigkeit 
sei
 sie mittelgradig be
einträchtigt. In der Selbstbehauptungsfähigkeit, der Kontaktfähigkeit zu Dritten, der Gruppenfähigkeit und in Spontan-Aktivitäten sei sie mittelgradig bis schwer beeinträchtigt. In der Selbstpflege sei sie nicht beeinträchtigt. In der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei sie mittelgradig bis stark beeinträchtigt. Diese Be
einträchtigungen bestünden in 
i
hrer Tätigkeit als Reinigungsmitarbeiterin sowie in einer optimal angepassten Tätigkeit und in der Haushaltsführung.
5.
5.1
    
Die Beschwerdeführerin klagte im Rahmen der Begutachtung 
in den somatischen Disziplinen vorwiegend über Beschwerden
 im
 
linken Handgelenk und Ellbogen
, welche sich auf den ganzen linken Arm ausgebreitet hätten
 und ein Ameisenlau
fen an Ring- und Kleinfingern
 sowie
 über Beschwerden am linken Bein
. Sie klagte 
sodann 
über Beschwerden auf der rechten Körperseite, jedoch weniger ausge
prägt
,
 und über starke Kopfschmerzen 
(
Urk. 
8/121/28
, 
Urk. 
8/121/40
).
    
Die orthopädische Beurteilung beruht im Wesentlichen auf einer klinischen Un
tersuchung (
Urk. 
8/121/29-31)
, wobei 
Dr. 
N.___
 
keine
 e
indeutige
n
 pathologi
sch
en
 klinische
n
 Befunde 
fest
stellte
 und auf eine erschwerte Untersuchbarkeit
 verwies
, welche er auf Symptomausweitung und Selbstlimitation zurückführte 
(
Urk. 
8/121/32-33)
. 
Bezüglich 
des linken Armes stellte er 
keine wesentlichen Auf
fälligkeiten fest und 
ordnete die von der Beschwerdeführerin 
geklagten
 Be
schwer
den am ehesten dem neurologischen Bereich zu. Auf der rechten Seite ver
wies er anamnestisch auf gewisse degenerative Veränderungen, welche er vor allem am Daumengrundgelenk objektivierte mit einer Verdickung und ein
geschränkten Flexion als Zeichen einer wahrscheinlich bestehenden Arthrose. Keine kli
nischen Auffälligkeiten zeigten 
das Daumensattelgelenk
,
 und klinisch rele
vante degenerative Veränderungen im Handgelenk oder im distalen 
Radioul
nar
gelenk
 seien nicht erkennbar
. Zusammenfassend führte der orthopädische Gut
achter aus, dass sich pathologische Befunde vor allem an der rechten Hand in Form von gewissen degenerativen Veränderungen akzentuiert im Daumengrund
gelenk erg
e
ben
 hätten
. Hinsichtlich der linken Schulter erachtete er ein leichtes 
subakromiales
 
Impingement
 der Schulter als denkbar, wohingegen er die weiter distal angegebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht richtig zuord
nen konnte
 und auf das neurologische Gutachten verwies
 (
Urk. 
8/121/34).
 
Der orthopädische Gutachter ging in seiner orthopädischen Gesamtbeurteilung ge
stützt die objektivierbaren Einschränkungen der Arme, vornehmlich der Hände und links allenfalls noch der Schulter 
einzig 
von einer etwas verminderten Ein
satzfähigkeit aus
, nicht jedoch in zeitlicher Hinsicht
 (
Urk. 
8/121/35).
    
I
nwiefern die im Bericht von 
Dr. 
J.___
 vom 
9. 
November 2018 bildgebend nach
gewiesenen Befunde des linken Unterarms und linken Handgelenks - 
mässige aktivierte Arthrose im distalen 
Radioulnargelenk
, starke 
Synovitis
 des Handge
lenks, starke aktivierte Arthrose des STT-Gelenks, starke 
Rhizarthrose
 mit starker 
Synovitis
, Verdacht auf Partialruptur/distale Ruptur der FCR-Sehne (
Urk. 
8/91) - 
in der orthopädischen Beurteilung
 durch 
Dr. 
N.___
 
berücksichtigt wurden
, geht aus 
dem Teilgutachten
 nicht hervor. 
Dr. 
N.___
 würdigte und diskutierte die ra
diologischen Befunde weder bei der Herleitung der Diagnosen noch setzte er sich 
sonst inhaltlich detailliert und nachvollziehbar mit ihnen auseinander. 
Weshalb 
er
 die entsprechenden radiologischen Befunde, welche er indes nicht in Abrede stellte,
 bei den Diagnosen nicht
 zumindest 
aufführte
 und lediglich einen chroni
schen Nacken-Schulter-Armschmerz links
,
 
ohne
 eind
eutig pathologische
 Befunde diagnostizierte
, ist nicht nachvollziehbar
. 
In der Folge fanden 
die zuvor festge
stellten radiologischen Befunde
 deshalb auch in der polydisziplinären Gesamtbe
urteilung keinen Eingang. 
Dr. 
N.___
 sprach
 in seiner Gesamtbeurteilung selbst von objektivierbaren Einschränkungen, ohne diese letztlich explizit zu benennen
 und 
ohne 
zu werten, inwiefern sich diese auf die Arbeitsfähigkeit auswirken
 (
Urk. 
8/121/35). 
Eine
 Auseinandersetzung mit dem Bericht von 
Dr. 
J.___
 erfolgte einzig dahingehend, dass hinsichtlich der darin aufgelisteten verschie
denen Veränderungen
, welche 
als Ursache für die von der Beschwerdeführerin angegebenen linksseitigen Nacken-Schulter-Armschmerzen in Frage kommen könn
ten, 
keine
 
höhergradige
n
 pathologische
n
 Befunde 
genannt worden seien 
und dass 
die
 an der linken Hand
 mehrfach beschriebenen 
arthrotisch
 veränderten Gelenke
 die von der Beschwerdeführerin beschriebenen diffusen Beschwerden am ganzen linken Arm nur unzureichend erklären könnten
 (vgl. 
Urk. 
8/121/35)
.
 
    
Dem Röntgenbild kommt nicht nur in der Orthopädie zur Kontrolle des klinisch erhobenen Befundes und zu Vergleichs- und Verlaufskontrollzwecken besondere Bedeutung zu, sondern ist auch bei der Diagnose rheumatischer Erkrankungen, wie sie vorliegend zur Diskussion stehen, elementar (vgl. Alfred
 M. 
Debrunner
, 
Orthopädie,
 O
rthopädische Chirurgie, 
4. 
Auflage
 2002, S. 
183 ff.
 und S. 
203
 
ff., Hans-Jürgen 
Hettenkofer
, Rheumatologie, Diagnostik - Klinik - Therapie, 
5. 
Auf
lage 2003, S. 24 f.). 
Wenn 
Dr. 
N.___
 auf die Durchführung einer bildgebenden Untersuch
ung verzichtet
, dann hätte er sich zumindest mit den aktenkundigen
 radiologischen
 Befunden
 durch Einholung der 
vorhandenen 
Bilddokumente 
de
tailliert
 auseinandersetzen müssen, um diese zusammen mit den von ihm in der klinischen Untersuchung festgestellten Befunden 
zu würdigen und anzuge
ben, weshalb 
ihnen 
im Zusammenhang mit den 
i
m linken Handgelenk und Ell
bogen
 geklagten Schmerzen
 bei der praktischen Leistungsfähigkeit respektive der Beur
teilung der Arbeitsfähigkeit 
in einer angepassten Tätigkeit 
keine Bedeutung zuzumessen
 ist
.
 Eine hinreichende Auseinandersetzung mit diesen bildgebenden Be
funden 
verlangte
 das Gericht bereits in seinem Rückweisungsurteil 
an die Ver
walt
u
ng
. 
Zum klinischen Bild und den bildgebenden Befunden 
hätte 
Dr. 
N.___
 
zur Beurteilung 
der beschriebenen
 
arthrotischen
 Veränderungen auch
 die Er
gebnisse 
der 
Laboruntersuchungen 
heranziehen und bewerten können 
(
vgl. 
Hettenkofer
, a.a.O. S. 10 f.
), was er ebenfalls unterliess. 
Der orthopädische Gutachter setzte sich im Rahmen der klinischen
 Untersuchung vorwiegend mit 
den
 Funkti
onsstörungen des Bewegungsapparates auseinander, welche zweifels
ohne bei Ge
sundheitsschäden im Bereich der Orthopädie und der 
Analyse der Funktionsstö
rung des Bewegungsapparates und seiner Folgen für die versicherte Person
 von zentraler Bedeutung 
sind
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_335/2015 vom 
1. 
September
 
2015 E. 4.2.2 mit Hinweis)
.
 
Hinsichtlich dem Hauptsymptom der
 Schmerzen begnügte er sich
 aber
 
im Wesentlichen
 mit den von ihm
 in der Un
tersuchungssituation
 gemachten Beobachtungen
,
 ohne
 
im Detail nach den Schmerzen (Lokalisation, Umständen und Zeit des Auftretens sowie Art der Schmerzen) und de
r
en
 Auswirkungen
 auf das tägliche Leben
 zu fragen 
und 
diese darzulegen
.
 
Inwieweit die Schmerzangaben der Beschwerdeführerin mit den kli
nischen und insbesondere radiologischen Befunden korrelieren, bleibt 
damit 
un
geklärt. Zwar können d
ie gutachterlichen Ausführungen zur Konsistenz sowie zur Schmerzmitteleinnahme ebenfalls wichtige Hinweise liefern, vermögen aber eine vorgängige nachvollziehbare Diagnosestellung und Einordnung/Wertung der Befunde nicht zu ersetzen. Die Erhebung des Medikamentenspiegels wurde trotz 
mehrfacher 
gutachterlicher Ausführungen,
 wonach die Beschwerdeführerin die Schmerzmittel nicht regelmässig einnehme
 und diese wegen der vielen Medika
mente 
nicht
 Auto fahre, nicht durchgeführt. Einzig ein Blutbild inklusiv Schild
drüsenwert wurde 
angefertigt (
Urk. 
8/121/57-58), weshalb die entsprechenden Ausführungen
 letztlich auch
 nicht objektiviert werden können.
    
Das orthopädische Gutachten erweist sich nach dem Gesagten als
 nicht hinrei
chend aussagekräftig
 und ist 
in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit 
damit nicht überzeugend. Es 
fehlt an einer differenzierten und nachvollziehbaren Auseinan
dersetzung mit den 
Vorakten
 und damit an einer einleuchtenden Gesamtbeurtei
lung der zu klärenden 
Somatik
.
 
5.
2
    
Ohne nachvollziehbare und schlüssige Beurteilung der somatischen Beschwer
deanteile,
 kann mithin auch die Frage der Diagnose einer 
(
somatoformen
)
 Schmerzstörung
 
nicht 
abschliessend
 beurteilt werden. 
Der Sachverhalt erweist sich in psychiatrischer Hinsicht
 jedoch
 
auch aus weiteren Gesichtspunkten
 
als weiter abklä
rungsbedürftig.
 
    
Die 
rechtsgenügende
 
Folgenabschätzung, das heisst die Beurteilung der Auswir
kungen 
einer psychischen
 Störung auf das Leistungsvermögen der versicherten Person erfordert einen konsistenten Nachweis. Hierzu dient das strukturierte Be
weisverfahren unter Verwendung der Standardindikatoren nach Massgabe von BGE 141 V 281 E. 4.
1. 
Die psychiatrische Begutachtung 
im 
G.___
 erfolgte - w
ie bereits diejenige durch 
Prof. 
Dr. 
H.___
 
im Jahr 2016 (
Urk. 
8/46) 
- nicht an
hand des nach 
der 
Rechtsprechungsänderung für sämtliche psychischen Erkran
kungen durchzuführenden strukturierten B
eweisverfahrens unter Verwendung der 
Standardindikatoren
, d
ies
,
 obwohl im Urteil IV.2017.01004 vom 1
4. 
Novem
ber 2018 explizit darauf hingewiesen 
worden war
. 
Weder bezüglich der
 Auswir
kungen der diagnostizierten
 depressiven Störung
, für die das strukturierte Be
weisverfahren ebenso beachtlich ist (BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 143 V 418 E. 5),
 noch 
bezüglich derjenigen 
der Schmerz(
verarbeitungs
)
störung
,
 wurde im
 psych
iatrischen Teilgutachten des
 
G.___
 auf die beweiserheblichen Indikatoren Bezug ge
nommen. 
Rechtsprechungsgemäss haben sich die medizinischen Sachver
ständi
gen bei ihrer Einschätzung des Leistungsvermögens an den normativen Vor
gaben des strukturierten Beweisverfahrens zu orientieren, im Idealfall anhand einer 
be
reits 
entsprechend formulierten Fragestellung (BGE 14
3 V 418 E. 6
). Dies ist vor
liegend nicht der Fall. Eine 
unmittel
- oder auch mittelbare Fragestellung findet sich keine in den Akten
 (vgl. 
Urk. 
8/107, 
Urk. 
8/123). W
eder die gestellte
n
 Diag
nose
n
, noch die Ausprägung der diese begründenden Befunde
,
 noch die Darle
gungen zu den Komorbiditäten oder die verschiedenen Gesichtspunkte des Ver
haltens de
r
 Beschwerdeführerin lassen die Beurteilung der erwerblichen Leis
tungsfähigkeit 
damit 
als 
hinreichend
 
nachvollziehbar erscheinen.
 
Recht und Me
dizin tragen, je nach ihren fachlichen und funktionellen Zuständigkeiten, zur Feststellung ein und derselben Arbeitsunfähigkeit bei. Das heisst, dass die medi
zinischen Gutachter nicht
 - 
wie 
hier
 anzutreffen
 - 
eine quasi freihändige Beur
teilung abgeben und daneben noch Grundlagen liefern sollen, anhand derer die Rechtsanwender eine von der subjektiven ärztlichen Einschätzung losgelöste Parallelüberprüfung vornehmen. 
Es
 gibt keine
,
 unterschiedlichen Regeln gehor
chende, getrennte Prüfung einer medizinischen und einer rechtlichen Arbeitsfä
higkeit (vgl. BGE 141 V 281 
Ziff. 
5.2.3).
 
Offenbar 
bemerkte selbst 
die Beschwer
degegnerin 
nach Eingang des 
G.___
-Gutachtens
 diesen Mangel
 nicht (vgl. RAD-Stellungnahmen vom 2
3. 
Juli 2019, 
Urk. 
8/123/4-5)
. Sie versuchte denn auch nicht, 
diesen mit Rückfragen an den psychiatrischen Gutachter oder mit einer eigenen 
Indikatorenprüfung
 allein aus Rechtsanwendersicht, welche 
allerdings 
dem normativen Erfordernis ohnehin nicht
 hätte
 zu genügen 
vermögen
, zu be
heben.
    
Zum psychiatrischen Gutachten des 
G.___
 ist weiter festzuhalten, dass es
 
an ähnli
chen Mängeln wie bereits das psychiatrische Gutachten von 
Prof. 
Dr. 
H.___
 leidet
. So stehen sich die behandelnde Psychiaterin 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
P.___
 des 
G.___
 bei der Beurteilung der psychischen Gesundheitssituation in ihren Ansichten 
erneut
 diametral gegenüber. Dennoch setzte sich 
Dr. 
P.___
 mit den von der behandelnden Psychiaterin gestellten Diagnosen einer schweren de
pressiven Episode und chronischen Schmerzstörung einzig dahingehend ausei
nander, indem er diese Diagnosen im Rahmen der Begutachtung nicht bestätigen konnte. 
Dabei verwies er auf eine bisher nicht erfolgte stationäre Behandlung, die Beziehungen und sozialen Kontakte der Beschwerdeführerin sowie eine vor einem Jahr durchgeführte Ferienreise (vgl. 
Urk. 
8/121/ S. 51). Weshalb er die von der behandelnden Psychiaterin attestierten Diagnosen und Befunde aktuell und auch rückblickend nicht für zutreffend ansah, 
legte
 er dagegen nicht nachvollziehbar 
dar
. Eine ausführliche Auseinandersetzung wäre 
nur
 schon deshalb angezeigt ge
wesen, da es an einer solchen bereits im Gutachten von 
Prof. 
Dr. 
H.___
 im Wesentlichen
 fehlte und 
dies 
zu einer Neubegutachtung führte. 
Sodann
 stützte sich die behandelnde Psychiaterin bei ihrer Befunderhebung neben dem AMDP-System zusätzlich auf testpsychologische Abklärungen, zu de
r
en Validität sich 
Dr. 
P.___
 des 
G.___
 
ebenfalls
 hätte äussern können, und führte in Anlehnung an das Mini-ICF-Rating mittelgradig bis schwere Beeinträchtigungen der funktionel
len Leistungsfähigkeit auf
 (vgl. 
Urk. 
3
, 
Urk. 
8/63, 
Urk. 
8/127)
. 
Die Diagnose einer Schmerzstörung verneinte 
Dr. 
P.___
 schliesslich einzig mit dem Hinweis auf die gelegentliche Einnahme von Schmerzmitteln und (aktuell) gelegentlich durch
geführten Therapien und schloss ohne weitere Auseinandersetzung mit den 
klas
si
fikatorischen
 Vorgaben und dem bisherigen Therapieverlauf daraus, dass kei
ne schweren und invalidisierenden Schmerzen vorlägen. Eine nachvoll
zieh
bare Diagnosestellung 
und 
Folgenabschätzung im Sinne einer Beurteilung der Auswir
kungen der Störung auf das Leistungsvermögen lässt sich darin nicht erblicken. 
Obwohl 
Dr. 
P.___
 des 
G.___
 die 
bisherige 
Behandlung als adäquat bezeichnete, fehlen weitere Ausführungen zum 
Behandlungserfolg (bzw. -resistenz)
 respektive zum Verlauf und Ausgang der bisher 
durchgeführten Therapien, wie auch zur Persönlichkeit der Beschwerdeführerin. 
So geht aus den Berichte
n von 
Dr. 
B.___
 hervor, dass sich trotz
 der
 ambulanten und tagesklinischen mehrjährigen Behandlung die initial relativ günstige Prognose nicht bestätigte, die therapeuti
schen Möglichkeiten bei der einfachen und 
konkretistisch
 denkenden Persönlich
keit mit sehr reduzierter Introspektions- und 
Reflektionsfähigkeit
 begrenzt und die Voraussetzungen für eine stationäre Behandlung
 bei der Beschwerdeführerin
 nicht erfüllt wären (vgl. 
Urk. 
8/80/3, 
Urk. 
8/81/2
). 
Schliesslich fehlt
 es
 auch
 an einer Gesamtbetrachtung der Wechselwirkungen und sonstigen Bezüge der Schmerz
(
verarbeitungs
)
störung
 zu den begleitenden krankheitswertigen Störun
gen. 
Vor dem Hintergrund der
 im psychiatrischen Gutachten
 nicht eingehaltenen normativen Vorgaben des strukturierten Beweisverfahrens, von welchem nur bei wenigen, hier nicht gegebenen Ausnahmen, abgesehen werden darf (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 
2. 
August 2018 E. 5.3.2), der seit Jahren von 
Dr. 
B.___
 diagnostizierten 
un
d 
als 
therapieresistent
 bezeichneten
 schwe
ren Depression mit dem Hinweis auf eine einfache Persönlichkeit mit 
einer 
sehr reduzierten Introspektions- und 
Reflektionsfähigkeit
 und 
(
neu
)
 diagnosti
zierten 
chronischen Schmerzstörung bestehen konkrete Indizien gegen die Zu
verlässigkeit
 des psychiatrischen Gutachtens. 
    
Angesichts der stark voneinander abweichenden, letztlich nicht schlüssigen An
gaben zur zumutbaren (Rest-)Arbeitsfähigkeit, lässt sich der Grad der Arbeitsfä
higkeit auf Grund der vorhandenen medizinischen Unterlagen nicht zuverlässig bestimmen, zumal in keinem der Berichte und Gutachten eine überzeugende Aus
einandersetzung mit den unterschiedlichen Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit vorliegt. Es fehlt letztlich an einer schlüssigen Beurteilung im Lichte der massge
blichen Indikatoren
 und damit an einem konsistenten Gesamtbild
. Der Sachver
halt ist in psychiatrischer Hinsicht weiter abklärungsbedürftig, was die IV-Stelle bei genügender Sorgfalt hätte erkennen 
können und 
müssen.
5.
3
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass sowohl aus psychiatrischer als auch aus so
matischer Sicht zusätzliche Sachverhaltsabklärungen erforderlich sind. Zur Vor
nahme der noch erforderlichen 
zumindest 
bidisziplinären
 
Abklärungen ist die Sache somit 
erneut 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 
Zum einen ist eine psychiatrische Begutachtung notwendig, in somatischer Hinsicht ist ärztlicher
seits zu entscheiden, ob a
ngesichts der zur Diskussion stehenden ent
zünd
lich-rheumatischen Erkrankungen eine r
heumatologische 
und/oder orthopä
dische 
Be
gutachtung nötig 
ist bzw. sind
.
    
Im Sinne der Erwägungen ist die angefochtene Verfügung der Beschwerdegegne
rin vom 
8. 
Juni 2020
 
in Gutheissung der Beschwerde 
aufzu
heben. 
6.
6.1
    
Gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von 
Art. 
61 
lit
. a ATSG 
(
in der bis am 3
1. 
Dezember 2020 in Kraft gewesenen Fassung
)
 
kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 
Fr. 
200.-- bis 
Fr. 
1'000.-- festgesetzt
 (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG)
. Vor
liegend erweist sich eine Kostenpauschale von 
Fr. 
800
.-- als angemessen. Aus
gangsgemäss sind die Kosten 
der Beschwerdegegnerin
 aufzuerlegen.
6.2
    
Ausgangsgemäss hat die
 
vertretene Beschwerdeführerin
 gestützt auf 
Art. 
61 
lit
. g 
ATSG Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist gemäss 
§ 
34 
Abs. 
1 und
 
3
 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses festzu
setzen. Unter Berücksichtigung der genannten Aspekte erweist sich eine Entschä
digung von 
Fr. 
2’
7
00
.-- als angemessen (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
8. 
Juni 2020
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägung
en
 verfahre und hernach über den Leistungsanspruch erneut entscheide.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael Grimmer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrP. Sager