zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.01062 · 2015-02-18 · de
Keine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (medizinische Massnahmen) gestützt auf den Bericht des Z.___ für eine abgeschlossene psychotherapeutische Behandlung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.01062
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
 vom 
18. Februar 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria 
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 1998
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
Die 1998 geborene 
X.___
 meldete sich am 2
3. 
März 2013 zum Bezug 
von Leistungen der Invalidenversich
erung (medizinische Massnahmen, Psycho
the
rapie
) an unter Hinweis auf ein psychisches Leiden und eine Behandlung beim
 Z.___
, 
A.___
 (
Urk. 
6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
 IV-Stelle, holte beim 
Z.___
 einen Bericht ein (
Urk. 
6/5)
, nahm mit ihrem regio
nalen ärztlichen Dienst (RAD) Rücksprache (
Urk. 
6/12 S. 1
 
f.) 
und stellte der Ver
sicherten mit Vorbescheid vom 1
6. 
September 2013 die Abweisung des Leis
tungs
begehrens in Aussicht (Urk. 6/7). 
Dagegen erhob
 der Krankenversicherer von 
X.___
,
 die SWICA Kranken
versicherung AG
,
 Einwand (Urk.
 
6/11),
 
dem sie Rechnungen des 
Z.___
 beilegte (
Urk. 
6/10). Die IV-Stelle holte in der Folge
 erneut eine Stellungnahme ihres RAD 
ein (
Urk. 
6/12 S. 2) und wies das 
B
egehren um Kostengutsprache für die Psychotherapie m
it Verfügung vom 2
9. 
Oktober 2013 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen di
e Verfügung vom 2
9. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2)
 erhob 
die SWICA Kranken
versicherung AG am 1
9. 
November 2013 Beschwerde (
Urk. 
1) 
mit den Anträgen
, die Verfügung sei aufzuheben und die IV-Stelle zur Kostenübernahme der Psy
chotherapie zu verpflichten. Eventuell sei die Sache für weitere Sachverhaltsab
klärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen
 (S. 2)
.
 Die IV-Stelle beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 3
0. 
Dezember 2013 die Abweisung der Beschwerde (Be
schwerdeantwort, 
Urk. 
5). Mit Verfügung vom 8.
 
Januar 2014 wurde 
X.___
 zum Prozess beigeladen (
Urk. 
7). Diese reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 1
8. 
Februar 2014 mitgeteilt wurde (
Urk. 
9)
.
D
i
e Einzelrichter
in
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da 
vorliegend die Kosten 
für die bereits abgeschlossene
n
 
psychotherapeutischen Behandlungsmassnahmen 
von Januar 2011 bis Februar 2013 
im Streit sind (vgl. 
auch 
Urk. 
6/10) und 
der Streitwert Fr.
 
20’000.-- 
somit 
nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.
2
    
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als inva
lid
, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychi
schen 
Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge
 haben wird (Art. 5 Abs. 
2 
des 
Bundesgesetz
es
 
über die Invalidenversi
che
rung, IVG,
 in Verbindung mit 
Art. 
8 
Abs. 
2 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
mei
nen Teil des Sozialversicherungsrechts
, ATSG
). 
Gemäss
 Art. 12 Abs.
 
1 IVG 
haben sie Anspruch auf medizinische 
Massnahmen
, die nicht auf die Be
hand
lung
 des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbs
leben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Er
werbs
fähig
keit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dau
ernd und wesent
lich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
    
    
Eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrü
ckung von Symp
tomen erschöpft, kann
 
nicht als medizinische 
Massnahme
 
im Sinne des Art. 12 IVG gelten
, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerb
liche Eingliederung unabdingbar ist. Denn eine solche dient weder der Herbei
führung eines stabilen Zustandes, in welchem vergleichsweise erheblich ver
besser
te Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit be
stehen, noch ändert sie etwas am Fortdauern eines labilen Krankheitsgesche
hens und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen patho
lo
gischen Zustandes. Deswegen genügt eine günstige Beeinflussung der Krank
heitsdynamik allein nicht, wenn eine spontane, nicht kausal auf die therapeuti
sche 
Massnahme
 zurückzuführende Heilung zu erwarten ist, oder wenn die Ent
stehung eines stabilen Defekts mit Hilfe von Dauertherapie lediglich hinaus
geschoben werden soll (SVR 2008 IV Nr. 16 S. 46, I 501/06 E.
 
5.2). Ein Zustand, der sich nur dank therapeutischer 
Massnahmen
 
einigermassen
 im Gleichgewicht 
halten lässt, ist keine stabile Folge von Krankheit, Unfall oder Geburtsgebre
chen.
 
Ein solcher Zustand ist zwar, solange er im Gleichgewicht bewahrt wer
den kann,
 stationär, nicht aber im Sinne der Recht
sprechung stabil (AHI 1999 S. 127 f., I 115/98 E. 
2d). Um eine von der Invalidenversicherung nicht zu über
nehmende Behandlung des Leidens an sich geht es somit in der Regel bei der Heilung oder Linderung eines labilen pathologischen Geschehens. Eine Psycho
therapie bei Minderjährigen kann von der Invalidenversicherung nur übernom
men werden, wenn sie keinen Dauercharakter hat, also nicht - wie dies etwa bei Schizophre
nien oder manisch-depressiven Psychosen zutrifft - zeitlich unbe
grenzt erfor
der
lich sein wird (
Urteil des Bundesgerichts 8C_106/2014 vom 9. April 2014 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen)
.
    
Nach der Rechtsprechung hat die Invalidenversicherung nicht nur medizinische 
Massnahmen
 zu übernehmen, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrek
tur 
stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtet sind, sondern auch solche, die bei einstweilen noch labilem Leidenscharakter einen die berufliche 
Ausbildung oder die künftige Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzu
stand
 vorbeugen. Dies ist der Fall, wenn ohne die betreffende Vorkehr in abseh
barer Zeit eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand ein
träte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beein
trächtigt würden (Urteil des Bundesgerichts 9C_393/2012 v
om 20. 
August 2012 E. 3 mit Hin
weisen). 
Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der 
Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrschein
lichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbs
fähig
keit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand füh
ren würde (BGE 131 V 9 E.
 
4.2 mit Hinweisen).
1.
3
    
Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversiche
rung einerseits und der sozialen Kran
ken
 und Unfallversicherung anderseits 
ge
geneinander abzu
grenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die
 Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgaben
bereich der Kranken
 und Unfallver
sicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1, 102 V 40).
2.
    
2.1
    
Die IV-Stelle 
begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens
 
damit
, es sei 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung auszuge
hen
,
 da im Arztbericht, wonach aktuell kein Bedarf an Psychotherapie 
mehr 
bestehe 
und 
die die Behandlung abgeschlossen sei, weder zum bisherigen Ver
lauf der Erkrankung, noch zu den Behandlu
ngsmethoden, dem Ziel und Zweck und
 der geplanten Dauer (Anzahl Sitzungen) der Behandlung 
oder
 zur Prognose konkret Stellung genommen 
worden sei
 (
Urk. 
2).
 Gestützt auf die Aktenlage be
stünden keine Hinweise, dass ohne die Behandlung des Leidens ein schwer kor
rigierbarer stabiler Defektzustand eingetreten wäre (
Urk. 
5).
2.2
    
Die Beschwerdeführer
in
 hielt dem entgegen
 (
Urk. 
1)
, die gesetzlichen Vorausset
zungen für die 
Kostenübernahme
 der P
sychotherapie
 
für die be
schränkte Zeit v
om 5.
 
April 
2012
 bis 1
1. 
April 2013 
als medizinische Massnahme
 seien voll
um
fänglich erfüllt. Im Weiteren könne die Beschwerdegegnerin sich mit Blick auf ihre Abklärungspflicht nicht mit dem Hinweis auf fehlende Angaben von ihrer 
Leistungspflicht befreien
. Vielmehr müss
e diese im Rahmen ihrer Abklä
rungs
pflicht die fehlenden Informationen bei den behandelnden Psychiatern einholen
 (
Ziff. 
4 f. S. 5
).
3.
    
3.1
    
Am 
2. 
Juli 2013 berichteten 
Dr. 
med. 
B.___
, Oberärztin, und 
lic
. phil. 
C.___
, Psy
chologin, vom
 
Z.___
, 
A.___
, 
über eine Behandlung vom 
5.
 
Januar 2011 bis Frühling 2013 (
Urk. 
6/5). Sie stellten die Diagnose
 einer sons
tigen näher bezeichneten Verhaltens- und emotionalen Störung mit Beginn 
in der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne H
yperaktivität (ICD-10
 F98.8
, erstmals gestellt im Jahr 2012
)
.
 Die Frage, ob sich der Gesundheitszu
stand auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung auswirke
,
 beja
h
t
en die berichtenden Fachleute
 mit 
dem 
Hinweis auf Konzentrationsstörung
en 
(vgl. 
Ziff. 
1.2).
 Verneint wurde das Vorliegen eines Geburtsgebrechens
 (Ziff.
 
1.3)
. 
Eben
falls verneint wurde die Frage, ob durch medizinische Massnahmen die Mög
lich
keit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werde
n
 könne
 (Ziff.
 
1.5)
, wobei 
offen bleibt
, ob sich diese Aussage auf die bereit
s
 statt
gefundene Behandlung oder die Zukunft bezieht.
 Im Beiblatt zum Arztbericht vom 7. Juni 2013 wurde hingegen festgehalten, es sei nicht beurteilbar, ob mit der psychotherapeutischen Behandlung die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankung auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden können (Urk. 6/5/6). 
3.2
    
In ihrer Anamnese wiesen die berichtenden Fachleute auf von den Eltern 
zu Be
ginn der Behandlung 
angesprochene Probleme in der Schule und zu Haus
e
 hin. Laut den Anfang 2011 erhobenen Testergebnissen verfügte 
X.___
 über ein ausgeglichenes kognitives Leistungsprofil im Durchschnittsbereich (HAWIK-IV, 1
1. 
April 2011). Sie erreichte sodann bei durchschnittlicher Sorgfalt und durchschnittlichem Tempo eine durchschnittliche Konzentrationsleistung (d2-R, 
9. 
März 2011). Beim 
Mottier
-Test betreffend die akustische Merkfähigkeit erreichte sie einen Wert im oberen Durchschnittsbereich. 
Laut
 den Angaben der Heilpädagogin im DAWBA Online-Fragebogen zeig
t
e 
X.___
 deutliche Auffälligkeiten und Auswirkungen in den Bereichen Hyperaktivität
, emotionale Symptome und proso
ziales Verhalten. 
X.___
 selber sah 
laut ihren 
Angaben 
in demselben
 Fragebogen deutliche Verhaltensprobleme mit starker Aus
wirkung. Die Fachleute merkten 
zu den 
Ergebnissen der DAWBA Online-
Fra
gebögen an
, es gebe Hinweise auf eine Anpassungsstörung mit depressiven 
Symptomen nach dem Schulwechsel 
i
n die Oberstufe. 
Sie führten weiter aus, d
er
 Angstfragebogen AFS habe am 
9. 
März 2011 durchschnittliche 
Werte
 in den Be
reichen Prüfungsangst, Schulunlust und soziale Erwünschtheit gezeigt. Über
durchschnittlich hoch seien die Werte betreffend manifeste Angst
 (Urk. 6/5 S.
 
3
 
f.)
.
 
3.3
    
Dr. 
B.___
 und 
lic
. phil. 
C.___
 
berichteten
 im Weiteren
, die Behandlung sei ab
geschlossen. 
X.___
 habe sich in den vergangenen zwei Jahren sehr gut entwi
ckelt
. Sie nehme heute selbstverantwortlich Ritalin. Im Sommer 2013 stehe der Sek-B-Abschluss an. Anschliessend 
könne
 sie eine Praktikumsstelle in einer Kinderkrippe
 antreten
. Aktuell gebe es keinen weiteren Bedarf nach Psychothe
rapie
 (Urk. 6/5 S. 4
)
.
4.
4.1
    
Der 
von Januar 2011 bis Frühling 2013 
beim
 
Z.___
 
durchgeführten psycho
the
rapeutischen Behandlung
 lag die im Jahr 2012 gestellte Diagnose einer
 sons
tige
n
 näher bezeichnete
n
 Verhaltens- und emotionale
n
 Störung mit Beginn 
in 
der Kindheit und Jugend, Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität, 
zu
grun
de
. 
Die Behandlung 
stand im Zusammenhang mit dem Schulwechsel 
i
n die Ober
stufe und familiären Hintergründen. 
Es handelte sich offenbar um die erste 
psy
chotherapeutische Behandlung
.
 Hinweise für 
bereits früher 
a
ufgetretene
 
er
heb
liche
 Schwierigkeiten
 in der Schule oder im sozialen Umfeld bestehen nicht
.
    
X.___
 
entwickelte sich in der Folge laut dem Bericht 
des 
Z.___
 
sehr gut und 
konnte
 im S
ommer 2013 
offenbar eine Ausbildung als Fachperson Be
treuung 
(
FaBe
) 
in einer
 Kinderkrippe an
treten
 (
Urk. 
6/1 
Ziff. 
3.3)
.
4.2
    
Der 
Z.___
 
selber 
sah 
während der Behandlung 
offenbar keinen
 Anlass, für die 
Kostenübernahme eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung an die Hand zu
 nehmen. Dies obwohl die Fachleute des 
Z.___
 mit diesen Fragestellungen ver
traut sind. 
Dies
es Vorgehen
 
erweist sich als korrekt
. 
Aus dem Be
richt ergibt sich namentlich nicht
, dass das Leiden ohne Behandlung 
nach Ein
schätzung des 
Z.___
 mit hinreichender Wahrscheinlichkeit
 zu einem 
erhebli
chen, 
schwer korri
gierbaren, die späte
re
 Ausbildung und Erwerbsfähigkeit 
we
sentlich
 behindern
den
 oder gar verunmöglichenden stabilen 
Defekt
 geführt hätte
, was für eine Kosten
übernahme der Psychotherapie 
gemäss 
Art. 
12 IVG 
aber 
praxisgemäss voraus
ge
setzt wird 
(vgl. etwa 
BGE 131 V 9 E.
 
4.2 und 
das 
Kreisschreiben über die 
me
di
zinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung, KSME, gültig
 ab 
1. 
März 2012
, 
Ziff. 
645-647/845-847.3
)
.
 
Selbst nach Abschluss der Behand
lung vermochten die Therapeuten nicht zu bescheinigen, dass die Berufsbildung der Versicherten ohne die fragliche Psychotherapie leidensbedingt beeinträch
tigt gewesen wäre (vgl. E. 3.1 
hievor
). 
    
Einzig der 
Umstand, dass 
die psychiatrische Erkrankung von 
X.___
 in 
der Schule Auswirkungen zeigte, genügt für eine Kostenübernahme nach Art.
 
12
 IVG 
nicht
, zielt diese Bestimmung doch nicht darauf ab, 
die Kosten sämtlicher 
im Jugendalter stattfindender 
sinnvoller, 
psychologischer
 Unterstüt
zungsmass
nahmen – 
etwa bei Schwierigkeiten im Zusam
men mit dem Oberstu
fenübertritt 
–
 
durch die Invalidenversicherung
 
tragen zu lassen
 (vgl. 
etwa 
Urteil des 
Bundes
gerichts 9C_809/2010 
vom 23. Dezember 2010 
E. 2).
 Vielmehr 
gilt
 der Grund
satz, dass die Behandlung einer Krankheit primär in den Aufga
benbereich der Krankenversicherung gehört
 (
vgl. E. 1.3)
.
    
Aus dem Urteil des Bundesgerichts 9C_809/2010 vom 23. Dezember 2010 ver
mag
 die Beschwerdeführerin nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. Denn dort atte
stierten die behandelnden Ärzte und Psychologen im Hinblick auf die berufliche 
Eingliederung eine günstige Prognose (E.
 
3.1), wovon vorliegend gerade nicht die
 Rede sein kann. 
4.
3
    
Da 
die Angaben im Bericht des
 
Z.___
 
mangels günstiger Prognose
 nicht auf eine von 
Art. 
12 IVG 
erfasste
 medizin
ische Massnahme schliessen lassen
, musste die Be
schwerdegegnerin auch nicht weitere Abklärungen treffen
. 
Es muss vielmehr davon ausgegange
n werden, dass die Fachleute des
 
Z.___
 
im Bericht 
deshalb von
 
für eine 
Kostengut
sprache wesentliche
n
 Angaben 
absahen
, weil sie nicht 
davon 
ausgingen
, dass 
deren
 Voraussetzungen 
vorlagen
. 
Die Schlussfolgerung der RAD-Ärztin 
Dr. 
med. 
D.___
, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemein
medizin, vom 
2
9. 
Oktober
 2013, wonach in Anbetracht der fehlenden medizi
nischen Begründung für eine Kostenübernahme nach 
Art. 
12 IVG im Bericht der 
Z.___
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Leidensbehandlung aus
zugehen 
sei
 (
Urk. 
6/12 S. 2), erscheint 
deshalb als 
zutreffend
. 
Berichte
,
 welche diesen Schluss in Zweifel ziehen, 
legte 
– mit Blick auf die Mitwirkungspflicht – 
auch 
die
 
Beschwerde führende
 Krankenversicherung
 nicht 
auf
.
    
Die Beschwerdegegnerin 
lehnte
 die Kostengutsprache für die beim 
Z.___
 von 
Januar 2011 bis 
Frühling
 2013 durchgeführte Psychotherapie s
omit zu Recht ab,
 weshalb
 d
ie 
Beschwerde
 abzuweisen
 ist
.
5. 
    
Die Gerichtskosten gemäss
 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG 
sind
 nach dem Verfahrensauf
wand auf 
Fr. 
7
00.-- festzusetzen und
 ausgangsgemäss
 der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
D
i
e Einzelrichter
in
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
7
00
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
FehrOertli