zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00573 · 2023-05-12 · de
Neuanmeldung. Polydisziplinäres Gutachten der Y.___ beweiskräftig. Diagnose PTBS konnte nicht bestätigt werden. Sonstige psychische Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bei aggravatorischem Verhalten nicht ausgewiesen. Keine Veränderung des Gesundheitszustands.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00573
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Muraro
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
12. Mai 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias 
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1970 geborene 
X.___
 absolvierte 
die 
obligatorische 
Schulze
it
 und 
war als 
Mutter zweier in den Jahren 1993 und 1999 geborener Kinder 
ab dem 
9. Mai 2006
 
als 
Mitarbeiterin Verkauf in 
einem Tankstellenshop in 
einem 50 %-Pensum angestellt
 (Urk. 10/2
-3, 
Urk. 10/10/6 
und
 Urk. 10/17)
.
 
A
m 30. April 2014 
meldete sie sich 
unter Hinweis auf eine 
seit Juli 2013 bestehende 
Beeinträchti
g
ung des linken Knies
 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
 zum Bezug von 
Leistungen der Invalidenversicherung a
n
 (Urk. 10/2
; vgl. auch 
Urk. 10/10/3)
 und
 ergänzte anlässlich eines Telefon
gesprächs mit der IV-Stelle vom 3. Juni 2014, sie habe auch noch Probleme mit einem «Tennisarm» (Urk. 10/9
; vgl. auch Urk. 10/22/7-8
).
 
Per 31. Juli 2014 wurde 
ihr
 d
ie Arbeitsstelle gekündigt (Urk. 10/17
/1 und Urk. 10/17/5
). Die IV-Stelle tätigte beruflich-erwerbliche sowie medizinische Abklärungen
. 
Da 
die
 Versicherte 
im Verlauf 
multiple Schmerzen
 (v
gl. z.B. Urk. 
10/28
, Urk. 10/48/2
 und 
10/57/12-13
) sowie Dre
hschwindelepisoden (Urk. 10/58)
 beklagte und 
eine depressive Störung 
und 
Schlafprobleme im Raum standen 
(
Urk. 10/53, Urk. 10/57/6 und 
Urk. 10/65/2), 
veranlass
t
e 
die IV-Stelle 
eine 
polydisziplinär
e Begutachtung
 (Urk. 10/69-70
). Die 
Medas
 
Y.___
 
erstattete 
ihr
 
interdisziplinäres versicherungsmedizinisches 
Gutachten 
vom 19. Juni 2017 (Urk. 10/87/2 ff. S. 1-51) zusammen mit dem neurologischen Gutachten vom 1. März 2017 (Urk. 10/87/144 ff. S. 1-28), dem internistischen Gutachten vom 22. März 2017 (Urk. 10/87/53 ff. S. 1-23), dem rheumatologischen Gutachten vom 10. April 2017 (Urk. 10/87/110 ff. S. 1-34) sowie dem psychiatrischen Gutachten vom 16. Mai 2017 (Urk. 10/87/76 ff. S. 1-34) 
am 
30
. Juni 2017 (Urk. 10/87
 S.
 
1
). 
Gestützt darauf wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren der Versicherten 
mit 
Verfügung vom 6. Dezember 2017 ab (Urk. 10/105). 
Aufgrund 
eines Berechnungsfehlers ersetzte sie diese Verfügung und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 18. Dezember 2017 bei einem Invaliditätsgrad von 15 % ab (Urk. 10/115).
 
1.2
    
Am 18. Januar 2019 meldete sich die Versicherte unter Hinweis auf diverse körperliche Leiden, eine Depression sowie ein Trauma erneut bei der IV-Stelle an (Urk. 10/119).
 Diese teilte am 12. Juni 2019
 (Urk. 10/129)
 
beziehungsweise
 am
 4. März 2020 (Urk. 10/142) 
mit, es 
seien 
keine Eingliederungsmassnahmen 
möglich beziehungsweise solche würden nicht aufgenommen
, und veranlasste eine polydisziplinäre medizinische Untersuchung der Versicherten (Urk. 10/
146-147
). Die 
Z.___
 
erstattete 
ihr
 Gut
achten am 9. Oktober 2020 (Urk. 10/155/1-208). 
Nach durchgeführtem 
Vor
bescheidverfahren
 (Vorbescheid vom 30. November 
2020 [Urk. 10/161] und Ein
wand vom 16. Dezember 2020 [Urk. 10/162] mit ergänzender Begründung vom 
29. Januar 2021 [Urk. 10/164]) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Ver
fügung vom 19. August 2021 ab (Urk. 10/174 = Urk. 2). 
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 22. September 2021 Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben, und es sei ihr spätestens ab dem 1. Juli 2019 eine ganze, unbefristete Invalidenrente zuzu
sprechen (Urk. 1 S. 2). 
Mit Eingabe vom 7. Oktober 2021 legte die Beschwerde
führerin einen Verlaufsbericht der 
Klinik A.___
 
AG, Psychiatriezentrum 
B.___
, vom 16. September 2021 auf (Urk. 6-7). 
Die Beschwerdegegnerin schloss mit 
Vernehmlassung
 vom 1. November 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2. November 2021 angezeigt wurde (Urk. 11). Mit Referentenverfügung vom 2. Dezember 2021 wurde der Beschwerdegegnerin eine Frist von 30
 
Tagen auf
erlegt, um durch den Regionalen Ärztlichen Dienst 
(RAD) 
und/oder die Gutachter der 
Z.___
 zum Verlaufsbericht der 
Klinik A.___
 AG
, Psychiatriezentrum 
B.___
,
 
vom 16. September 2021 
Stellung zu nehmen (Urk. 12), was 
die
 Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 9. Dezember 2021 
als nicht zulässig 
er
achtete
 (Urk. 13). Die Beschwerdegegnerin erstattete nach erstreckter Frist (Urk. 14) am 16. Februar 2022 eine Stellungnahme
 (Urk. 15), unter Beilage der Stellungnahme des RAD vom 25. Januar 2022 (Urk. 16/1) sowie der Stellung
nahme der 
Gutachter der 
Z.___
 vom 20. Januar 2022 (Urk. 16/2), 
und hielt am Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest. Nach erstreckter Frist (Urk. 19) 
äusserte sich die Beschwerdeführerin 
zur Stellungnahme der Beschwerdegegnerin
 (Urk. 20
), unter Beilage 
des
 
Fachartikels «Versicherungsmedizinische Begut
achtung der Posttraumatischen Belastungsstörung» von 
C.___
 
aus dem Jahr 2016 (Urk. 21/1), einer Stellungnahme der 
Klinik A.___
 AG, Psychiatriezentrum 
B.___
, vom 14. März 2022 (Urk. 21/2) sowie eines Datensticks mit einer 
Aufnahme aus der Sendung «Kassensturz» vom 25. Januar 2022 (Urk. 21/3). 
In der Folge verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine weitere Stellungnahme (Urk. 23), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 3. Mai 2022 angezeigt wurde (Urk. 24).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
–
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
–
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da die an
gefochtene Verfügung vor dem 1. 
Januar 2022 erging, sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden (BGE 148 V 174 E. 4.1).
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind 
ausschliesslich
 
die Folgen
 der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art.
 
28 Abs.
 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.4
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 
145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 
2.1, 130 V 396 
E. 5.3 und E. 
6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krank
heit 
ist jedoch nicht ohne W
eiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 
145 V 215 E. 5.3.2, 
1
43 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 
3.7, 13
9 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.5
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades
 verweigert, so wird nach Art. 
87 Abs.
 
3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn 
die Voraus
setzungen gemäss Abs. 
2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblich
en Weise geändert hat.
    
Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaub
haft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie be
i einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 
117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und her
nach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungs
pflicht auc
h dem Gericht (
Urteil des Bundesgerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf
 
BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 
2b
).
1.
6
    
Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
 Weder eine im Vergleich zu früheren ärzt
lichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unter
schiedliche diagnostische Einordnung des 
geltend gemachten Leidens genügt so
mit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE
 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.
7
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) ab
gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 1
0. 
Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
1.8
    
Rechtsprechungsgemäss liegt regelmässig keine versicherte Gesundheitsschädi
gung vor, soweit die Leistungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnli
chen Erscheinung beruht. Hinweise auf solche und andere Äusserungen eines se
kundären 
Krankheitsgewinns ergeben sich namentlich, wenn: eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschilderten Schmerzen und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese besteht; intensive Schmerzen angegeben werden, deren Cha
rakterisierung jedoch vage bleibt; keine medizinische Behandlung und Therapie in Anspruch genommen wird; demonstrativ vorgetragene Klagen auf den Sach
verständigen unglaubwürdig wirken; schwere Einschränkungen im Alltag be
hauptet werden, das psychosoziale Umfeld jedoch weitgehend intakt ist. Nicht per se auf Aggravation weist blosses verdeutlichendes Verhalten hin (BGE 141 V 281 E. 2.2.1, 131 V 49 E. 1.2, je mit Hinweisen). 
    
Besteht im Einzelfall Klarheit darüber, dass solche Ausschlussgründe die An
nahme einer Gesundheitsbeeinträchtigung verbieten, so besteht von vornherein keine Grundlage für eine Invalidenrente, selbst wenn die klassifikatorischen Merkmale einer Störung gegeben sein sollten (vgl. Art. 7 Abs. 2 erster Satz ATSG). 
    
Steht fest, dass eine anspruchsausschliessende Aggravation oder ähnliche Kon
stellation im Sinne der Rechtsprechung gegeben ist, erübrigt sich die Durchfüh
rung eines strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_520/2019 vom 22. Oktober 2019 E. 6.1 und 9C_371/2019 vom 7. Oktober 2019 E. 5.1.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog in der angefochtenen Verfügung
 im Wesent
lichen
, die Beschwerdeführerin sei gemäss der gutachterlichen
 Einschätzung in 
einer angepassten Tätigkeit nicht eingeschränkt
. 
Das G
utachten sei nachvoll
ziehbar und überzeugend
. 
In Bezug auf die postulierte posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) sei darauf hinzuweisen, dass die Symptome gemäss den ICD-10-Kriterien innert sechs Monaten nach dem Ereignis aufträten. Eine ent
sprechende Diagnose sei gutachterlich weder im Jahr 2017 noch im Jahr 2020 gestellt worden; die behandelnden Ärzte hätten zudem keine Symptom
validierung durchgeführt. 
Es lägen 
sodann 
deutliche Hinweise für eine Aggra
vation vor
, weswegen der Schweregrad der depressiven Symptomatik nicht habe beurteilt werden können. 
Die Einwände hinsichtlich der Qualifikation der Gut
achter des 
Z.___
 seien sodann unbegründet
 (Urk. 2)
. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin führte demgegenüber aus, 
die Gutachterstelle 
Z.___
 sei nicht seriös und das Gutachten vom 9. Oktober 2020 daher – aus in der Beschwerde näher dargelegten Gründen – nicht verwertbar (Urk. 1 
Rz
 6.4-6.9). Auch inhaltlich vermöge es nicht zu überzeugen. Es sei von den behandelnden Ärzten mehrfach eine 
PTBS
 diagnostiziert worden. Die begutachtende Psychiaterin habe jedoch trotz der Ausführungen der Beschwerdeführerin, zwischen dem 
6. 
und 13. Lebensjahr und vom 1
5. 
oder 16. Lebensjahr bis zur Heirat mehrfach durch zwei Nachbarn und einen Verwandten vergewaltigt wor
den zu sein, keine weiteren Abklärungen vorgenommen und nicht einmal mit der behandelnden Therapeutin Rücksprache genommen. Eine eingehende Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 habe nicht stattgefunden (Urk. 1 
Rz
 5.23.6). 
Dafür sei in der 
Klinik A.___
 AG 
eine umfassende T
estung durch
geführt worden, wobei 
die Diagnose einer komplexen PTBS 
mit Verlaufsbericht vom 16. September 2021 
verifiziert und objektiviert worden 
sei 
(Urk. 6 und Urk. 7).
 
Eine PTBS könne sich überdies in einem Viertel der Fälle erst Monate oder gar Jahre nach dem traumatisierenden Ereignis entwickeln
 
(Urk. 20).
 
3.
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich in der unangefochten gebliebenen Ver
fügung vom 18. Dezember 2017 (Urk. 10/115
, vgl. Urk. 10/104/4
) auf das 
inter
disziplinäre
 Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 vom 19. Juni 2017
, welches auf internistischen, rheumatologischen, neurologischen und psychiatrischen Unter
suchungen basierte (
Urk. 10/87/20
 
S. 
19
 
und Urk. 10/87/34
 S. 33
)
, und in welchem die folgenden Diagnosen 
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf
geführt 
wurden
, wobei aus psychiatrischer Sicht das Bestehen einer Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit verneint wurde
 
(Urk. 10/87/35
 S. 34
): 
- 
chronisches
, therapierefraktäres, degenerativ und weichteilrheumatisch bedingtes myofasziales
 
Schmerzsyndrom mit/bei
- 
vertebrale
n
 und mögliche
n
 zeitweilige
n
 
spondylogene
n
 Beschwerden, cervikal rechtsbetont, sowie
 
thorakal und lumbal, zum Untersuchungs
zeitpunkt ohne Hinweise auf eine Radikulopathie
 
cervical
, thorakal und lumbal. Degenerative Veränderungen cervikal C3-C
6. 
St
atus
 n
ach
 Morbus
 
Scheuermann thorakolumbal und Deg
eneration
 L5/S1
- 
PHS 
(
Periarthritis 
humero-scapularis
) 
rechtsbetont ohne bildgebend fassbares Resultat, DD
 (Differentialdiagnose)
: vertebragen
- 
Epikondylopathie
 rechtsbetont, w
ahrscheinlich
 ebenfalls vertebragen
- 
bilaterale
r
, linksbetonte
r
 Gonarthrose mit St
atus nach
 Arthroskopie und Osteotomie
- 
rezidivierende 
Drehschwindelattacken (ICD
-
10 H81)
- 
DD
:
 
Vestibularisparoxysmie
 bei Nachweis eines neurovaskulären Kontaktes b
eidseits
 (
Nervus
 
vestibulocochlearis und AICA; rechts vor Eintritt in den 
Meatus
 
acusticus
 
internus
, links auf
 
Höhe des 
zisternalen
 Anteils)
- 
allergisches 
Asthma
Als 
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 wurden die folgenden genannt (S. 34):
- 
leichtgradige 
depressive Symptomatik, höchstens im Sinne einer leicht
gradigen depressiven
 
Episode gemäss ICD-10 F32.00
- 
beginnendes 
obstruktives Schlafapnoesyndrom
- 
Status nach Eradikation Helicobacter pylori Gastritis 02/16
- 
Status nach Urosepsis 01/16
- 
Adipositas (BMI 32.8)
Zusammenfassend 
gelangten die Gutachter zum Schluss, 
die Versicherte 
sei 
aus interdisziplinärer Sicht in der bisherigen Tätigkeit nicht mehr als arbeitsfähig zu beurteilen. In einer angepassten Tätigkeit bestehe bei einer 8.5-stündigen Präsen
z
zeit eine 20%ige Leistungsminderung. Weder retrospektiv noch aktuell könne aus versicherungsmedizinischer Sicht eine höhergradige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden. Eine angepasste Tätigkeit müsse die folgenden Kriterien erfüllen: Der Explorandin seien leichte wechselbelastende Tätigkeiten zumutbar. Zu achten sei auf die reduzierte Belastbarkeit der Wirbel
säule und insbesondere des linken Kniegelenkes, somit seien repetitives Bücken und Heben, Ziehen und Stossen, langes Stehen, das Überwinden von Hindernissen beim Marschieren, ausschliessliches Stehen oder Sitzen zu vermeiden. Regel
mässige Arbeiten mit Absturzgefahr oder das gewerbsmässige Führen von Fahr
zeugen müssten verm
ie
den werden. Tätigkeiten, bei welchen 
die Beschwerde
führerin
 mit Allergenen in Kontakt treten könnte, seien ebenfalls nicht zu empfehlen. 
G
rundsätzlich 
seien 
berufliche Massnahmen ab sofort zumutbar. Da
bei müssten die oben empfohlenen Einschränkungen und auch die Einschränkungen der Leistungsminderung berücksichtigt werden. Es werde grundsätzlich von einer günstigen Prognose ausgegangen, wobei auch eine Zu
nahme der Gonarthrose und in diesem Zusammenhang eine operative Prothesen
versorgung längerfristig in Betracht gezogen werden müsse. Ansonsten empfehle sich die Weiterführung von symptomatischen Behandlungsmassnahmen.
 
Rehabilitationsmassnahmen s
eien
 aus gutachterlicher Sicht
 
nicht notwendig
 (S. 42)
.
4.
4.1
4.1.1
    
Im Nachgang 
zur
 Neuanmeldung vom 
18. Januar 2019
 (Urk.
 10/119)
 wurden
 in psychiatrischer Hinsicht 
die folgenden medizinischen Berichte 
aufgelegt.
    
Im Austrittsbericht der 
Klinik A.___
 AG, 
Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in 
D.___
, vom 24. Januar 2019 über die 
Hospitalisation
 vom 3. Dezember 2018 bis 21. Januar 2019 wurden die folgenden psychiatrischen Diagnosen aufgeführt (Urk. 10/125/1):
- 
rezidivierende 
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
- 
posttraumatische 
Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
In der soziobiografischen Anamnese wurde unter anderem festgehalten, in der Jugend habe es traumatische Erlebnisse gegeben (Urk. 10/125/4). Weiter wurde festgestellt, die Beschwerdeführerin habe über den gesamten Verlauf (der 
Hospitalisation
) unter verschiedensten somatischen Beschwerden und Schmerzen einhergehend mit Anspannung, Antriebsminderung, Ängsten, Gedankenkreisen, Grübeln, Unruhe und Erschöpfung gelitten. Dissoziative Tendenzen, Albträume und Flashbacks würden zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer post
traumatischen Belastungsstörung führen. Zusätzlich seien als 
traumaspezifische
 Symptome Intrusionen, Erinnerungslücken, fehlendes Sicherheitsgefühl, 
Hyperarousal
 und 
Hypervigilanz
 sowie Vermeidungsverhalten evaluiert worden, die in Zusammenhang mit traumatischen Erfahrungen stünden, sodass die ent
sprechende Diagnose manifest vergeben worden sei
. Es sei ein Vorgespräch für eine stationäre Traumatherapie in der 
Psychiatrie 
E.___
 
aufgegleist worden
 (Urk. 10/125/5). 
4.1.2
    
Im Bericht der 
Psychiatrie E.___
, 
Standort F.___
,
 vom 4. Februar 2019 betreffend das Vor
gespräch 
für eine stationäre Traumatherapie 
wurde festgehalten, 
vor etwa fünf Jahren habe sich das Leben der Beschwerdeführerin in Folge eines Erschöpfungs
zustandes bei einer hohen Belastung durch Arbeit, Erziehung der Kinder und Haushaltsführung durchgreifend geändert. Symptome einer Traumafolgestörung, die auf einen schweren sexuellen Missbrauch in der frühen Kindheit zwischen dem vierten und ca. zwölften Lebensjahr zurückzuführen seien, hätten sich seit
her erheblich verstärkt. Die Beschwerdeführerin beschreibe, dass sie bereits seit der frühen Jugend an Nachhallerinnerungen scham- und angstbesetzter Ereignisse der frühen Kindheit leide, wobei sie stets versucht habe
, diese
 durch ein hohes Mass an Aktivität nicht wahrzunehmen. Die Erinnerungen bezögen sich auf sexuelle Übergriffe 
im Alter von 4-12 Jahren 
durch einen Nachbarn und An
gehörige sowie einen Unfall, bei dem sie 
in die 
Lebensrettung eines Täters un
mittelbar involviert worden sei. Vor Beginn des Erschöpfungszustands vor fünf Jahren habe sie jedoch ein aktives Leben geführt, sich offen in der Gesellschaft bewegt, mit ihren Kindern Velotouren und Schwimmbadbesuche unternommen sowie deren gesamte Erziehung gemeistert
 und 
die Familie durch regelmässige Arbeit auch finanziell unterstützt (Urk. 10/125/
5
3-56
 S. 1 f.
).
4.1.
3
    
Im Austrittsbericht der 
Klinik A.___
 AG, 
Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie in 
D.___
, vom 10. Juli 2019 über die 
Hospitalisation
 vom 21. Mai bis 3. Juni 2019 wurden die bereits im Bericht vom 24. Januar 2019 auf
geführten Diagnosen (E. 4.1.1) wiederholt (Urk. 10/134/1
-4 S. 1
).
 Im Längsschnitt der Behandlung sei eine Teilremission der depressiven Symptomatik erreicht worden (S. 
3).
4.1.4
    
Im Bericht der 
Psychiatrie E.___
 vom 12. September 2019 über die stationäre Behandlung vom 3. Juni bis 2. September 2019 wurden in psychiatrischer Hinsicht die folgenden Diagnosen gestellt (Urk. 10/133/1):
- 
posttraumatische 
Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
mittelgradige 
depressive Episode (ICD-10 F32.1)
- 
chronisches 
Schmerzsyndrom nach 
Gebershagen
 Stadium III
Es wurde festgehalten, bei der Beschwerdeführerin bestünden schwere Miss
brauchs- und Gewalterfahrungen in Kindheit und jungem Erwachsenenalter. Es hätten sich eine posttraumatische Belastungsstörung mit Symptomen aus allen drei Clustern sowie eine langjährige chronische Schmerzstörung entwickelt. Es sei nach einigen Wochen der Behandlung möglich gewesen, im Rahmen der an
gewandten narrativen Expositionstherapie mit der Beschwerdeführerin eine voll
ständige Lebenslinie zu legen und in der Folge in 
Traumakonfrontationen
 Ereignisse aus dieser aufzuarbeiten. Dabei seien sowohl intrafamiliäre gewalt
same Konfliktsituationen im Elternhaus als auch wiederholte Missbrauchs
situationen zur Sprache gekommen, welche die Beschwerdeführerin in ihrer Kind
heit an einem nahegelegenen Bauernhof in 
B.___
 und durch einen Nachbarn wiederholt habe erleben müssen. Ausserdem seien sexuelle Übergriffe durch einen entfernten Verwandten zur Sprache gekommen, welcher die Beschwerdeführerin sogar noch nach ihrer Eheschliessung wiederholt sexuell missbraucht habe. Nach anfänglicher extremer Scham sei es der Patientin gelungen, immer wieder die erlebten Traumata in den Konfrontationssitzungen vollständig zu reproduzieren. Zu Beginn habe 
sie
 während dieser Konfrontationen immer wieder Panikattacken erlebt oder sich am Ende eines Gesprächs auf den Boden gelegt, wobei sie selber angegeben habe, dass dieses Verhalten ihr Erleichterung verschaffe. Im Verlauf der stationären Therapie habe dieses Verhalten jedoch deutlich abgenommen (Urk. 10/133/3
)
.
4.1.
5
    
Im Verlaufsbericht der 
Klinik A.___
 AG, Psychiatriezentrum 
B.___
, vom 25. November 2019 
(Urk. 10/137/2
-5
) 
sowie im Bericht an die Beschwerde
gegnerin v
om 24. März 2020 (Urk. 10/144/2-
7
) 
hielt 
G.___
, Ober
psychologin/
Somnologin
, Eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin, fest, die Beschwerdeführerin befinde sich seit Mai 2016 in psychiatrischer/
 
psychotherapeutischer Behandlung. 
Sie
 habe berichtet, in der 
Psychiatrie E.___
 gewesen zu sein zur Traumatherapie. Dies habe bloss geholfen hinsichtlich des Verstehens der Erkrankung. Aber in Bezug auf die Flashbacks und In
trusionen 
und auch die Erinnerungen und belastenden Träume habe dies nichts gebracht. Sie fühle sich belasteter, da alles wieder hochgekommen und noch viel schlimmer sei als vorher. Auch die depressive Symptomatik habe sich nicht zurückgebildet.
4.1.6
    
Im Kurzaustrittsbericht vom 11. September 2020 der 
Klinik H.___
 
über den Auf
enthalt der Beschwerdeführerin vom 13. August bis 11. September 2020 wurden die folgenden psychiatrischen Diagnosen aufgeführt (Urk. 10/153
/1
):
- 
rezidivierende 
depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
- 
posttraumatische 
Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
chronische 
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
Es
 wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin sei durch das 
Psychiatriezentrum 
B.___
 zur Zustandsstabilisierung zugewiesen worden. Sie habe, soweit die chronischen Schmerzen es zugelassen hätten, am multimodalen Behandlungs
programm teilgenommen. Die Beschwerdeführerin habe zwar angegeben, von der Distanz zu den häuslichen Belastungsfeldern profitiert zu haben, dennoch habe sie keine signifikante Verbesserung auf Symptomebene erzielen können
. Eine An
passung der 
Psychopharmakatherapie
 sei derzeit von der Beschwerdeführerin ab
gelehnt worden
 (Urk. 10/153/2). 
4.2
    
4.2.1
    
Im polydisziplinären Gutachten der 
Z.___
 vom 
2. beziehungsweise 9. Oktober 2020
, welches auf internistischen, orthopädischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen basiert (Urk. 10/155
/6
 S. 1
), wurden die folgenden Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt (
S. 
6
):
- 
bildmorphologisch 
deutlich 
degenerative spinale Veränderungen 
cervical
 mit geringer Funktionseinschränkung ohne sensomotorisches Defizit
- 
Gonarthrose beidseits (links mehr als rechts), ohne namhafte
 
Funktions
einschränkung
- 
Partialruptur der Supraspinatussehne linke Schulter, ohne namhafte
 
Funktionseinschränkung
- 
Haglund
-Exostose rechts
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter folgende (S. 
6
):
- 
chronisch 
obstruktive Lungenerkrankung
- 
Adipositas Grad I
- 
Hashimoto-Thyreoiditis, ED 2017 (medikamentös substituiert, euthyreot)
- 
mögliche 
Migräne
- 
depressives 
Syndrom unklarer Ausprägung (ICD-10: F32.8)
- 
anamnestisch 
Fehlmedikation mit einem Benzodiazepin (negativer Labor
nachweis)
Die Gutachter hielten in der interdisziplinären Gesamtbeurteilung fest, die Ver
sicherte trage vorrangig eine psychische Beeinträchtigung und diffuse intensive Schmerzen vor. Die hiesigen Befunde zeigten vorrangig ein erheblich ver
fälschendes Antwortverhalten in der Symptomvalidierung und im Labor keine nachweisbaren Spiegel der angegebenen Analgetika, was den gesamten Beschwerdevortrag in Zweifel ziehe. Die objektiven degenerativen ortho
pädischen Befunde seien somit allenfalls geeignet, eine qualitative Minderung der Arbeitsfähigkeit (Vermeidung von Tätigkeiten mit ständigem Stehen und Gehen sowie häufigen Zwangshaltungen der Wirbelsäule) zu begründen, nicht jedoch das reklamierte Ausmass der Schmerzen und sonstigen Beschwerden. Eine konsistente dauerhafte/invalidisierende psychiatrische Gesundheitsstörung lasse sich nicht herausarbeiten und von den Hinweisen auf eine deutliche Aggravation ausreichend abgrenzen. Das vorliegende depressive Syndrom 
könne 
zudem durch eine Ordnung der Medikation und gegebenenfalls Intensivierung der Behandlung aussichtsreich 
gebessert werden
. Die aktenkundige Einschätzung einer PTBS 
sei 
bei Prüfung der ICD-10-Kriterien nicht zu bestätigen, zumal die Vorberichte auch keine Symptomvalidierung ausreichend erkennbar einbezögen. Das aktenkundig genannte depressive Syndrom 
könne 
angesichts der deutlichen Hinweise auf eine Aggravation zumindest nicht im Sinne einer dauerhaften Störung 
interpretiert werden 
(S. 
4-5
).
Die Gutachter gelangten zum Schluss, die bisherige Tätigkeit sei der Versicherten unverändert seit dem Vorgutachten im Jahr 2017 nicht mehr zumutbar. In einer angepassten Tätigkeit bestehe hingegen in quantitativer Hinsicht keine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 8). Die objektiven degenerativen ortho
pädischen Befunde seien allenfalls geeignet, eine qualitative Minderung der Arbeitsfähigkeit (Vermeidung von Tätigkeiten mit ständigem Stehen und Gehen sowie häufigen Zwangshaltungen der Wirbelsäule) zu begründen (S. 7). 
4.2.2
    
Der begutachtende Internist hielt insbesondere fest, die Versicherte betrete den Untersuchungsraum mit langsamem und schleppendem Gangbild. An- und Aus
kleiden gelängen eigenständig und flüssig im Sitzen mit einem 
zu beobachtenden
 freien kraftvollen Einsatz beider Arme, Hände und Finger, ohne Schmerz
reklamation. Es seien kein Schonsitz und keine Schonhaltungen 
zu beobachten
. Während der 90-minütigen Begutachtung wirke die Versicherte nicht schmerz
geplagt (Diskrepanz zur angegebenen Schmerzintensität) oder anderweitig beeinträchtigt. Die äussere Erscheinung sei gepflegt. Die Versicherte sei stets 
attent
, aufmerksam, freundlich und kooperativ (S. 72). Die Labordiagnostik vom 29. Juni 2020 zeige, dass die Medikamentenspiegel für Quetiapin, Metamizol und Dafalgan unterhalb des therapeutischen Bereichs bei sonst internistisch relevant unauffälligen Laborergebnissen mit 
Euthyreose
 lägen (S. 75). Während der inter
nistischen Untersuchung 
zeigten 
sich mehrfach Hinweise auf Inkonsistenzen und beschwerdeverdeutlichendes Verhalten. Für die anamnestisch reklamierte Schmerzintensität bestehe im klinischen Eindruck kein ausreichendes Korrelat (S. 
78
). Die 
Beschwielungen
 der Handflächen und der Fusssohlen seien beidseitig deutlich ausgeprägt und sprächen für 
eine rege körperliche Aktivität (S. 79).
4.2.3
    
Der begutachtende Neurologe führte aus, gefragt nach ihren Beschwerden berichte die Versicherte, sie leide unter körperlicher Erschöpfung, lebensmüden Gedanken, Schlafstörungen, Freud- und Selbstlosigkeit und Schmerzen. Zudem leide sie darunter, aufgrund der Schmerzen auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein. Die Beschwerden bestünden seit der Kindheit und würden aktuell auf einer Schmerzskala von 1-10 die Intensität 8 erreichen (S. 86). Zum neurologischen Untersuchungsbefund wurde festgehalten, die Versicherte betrete den Unter
suchungsraum mit einem flüssigen Gangbild. Das An- und Auskleiden gelinge selbstständig und geschickt. Der Kopf werde spontan frei in alle Richtungen ge
wandt. Während der gesamten Untersuchung bestünden kein schmerzgeplagter Eindruck, kein Schonsitz, kein Schongang und keine Schonhaltungen. Die Ver
sicherte stehe während der Begutachtung etwa alle 25
 
Minuten auf und strecke sich für etwa 
zwei
 Minuten und gehe im Untersuchungsz
immer
 umher. Schmerz
geplagt wirke sie währenddessen nicht. Während der Anamneseerhebung und Untersuchung sei ein häufiges 
G
estikulieren begleitend zum Beschwerdevortrag beobachtbar. Die Beschwerde
s
childerung werde durch die 
V
ersicherte mit kräftiger Stimme und bestimmt vorgetragen. Auch hierbei wirke sie nicht schmerzgeplagt. Im persönlichen Gespräch meide sie den Blickkontakt (S. 96). Der begutachtende Neurologe hielt weiter fest, in der hiesigen neurologischen Unter
suchung zeige sich kein namhaftes objektivierbares nervales Defizit. Ein erhebliches spinales Syndrom liege nicht vor. Radikuläre Reizzeichen seien nicht 
provozierbar
. Sensomotorische Defizite lägen ebenfalls nicht vor und seien nicht 
provozierbar
. Zeitweise klage die Versicherte bei einfachem Bedrücken von Haut
partien
 über starke Schmerzen
, wenn das Bedrücken vorher angekündigt worden sei; während der Untersuchung mit Berührung und 
Extremitätenlagerung
 durch den Gutachter seien dagegen keine Schmerzen angegeben worden. Auch habe die Versicherte dabei nicht schmerzgeplagt gewirkt (S. 100). Zu den im Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 diagnostizierten rezidivierenden Drehschwindelattacken hielt der begutachtende Neurologe fest, in der 
aktuellen 
Untersuchung seien solche nicht 
provozierbar
; auch sei kein Nystagmus zu erheben. Zudem würden spontan auf Nachfrage hin keine Schwindelbeschwerden geklagt. Mit Bezug zur Einschätzung im Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 sei anzugeben, dass bild
gebende Befunde häufig nicht mit der Beschwerdeschilderung und dem klinischen Untersuchungsbefund korrespondierten. Die Versicherte beklage keinen 
attackenförmigen
 Drehschwindel, auch nicht auf Nachfrage hin. Gegen eine aktuelle Gesundheitsstörung aufgrund einer 
Vestibularisparoxysmie
 spreche zudem, dass mittlerweile die Therapie hiergegen mit 
Trileptal
 (
Oxcarbazepin
) nicht mehr in der Medikamentenliste der Versicherten aufgeführt werde (S. 101).
4.2.4
    
Der
 begutachtende Orthopäde 
gab wieder, 
die Versicherte 
berichte 
von brennenden Schmerzen in beiden Armen von den Schultern bis zu allen Fingern reichend und entlang der Dorsalseite des Armes ausstrahlend. Sie gebe 
an, 
nahezu ständig Schmerzen 
zu haben,
 die bei geringer Belastung deutlich an Intensität zunähmen. Die Schmerzen lägen minimal bei 7-8, maximal bei 10 und aktuell bei 7-8 auf der fiktiven Schmerzskala von 1-10 (S. 114). Die Versicherte gebe 
weiter 
an, Dafalgan, 
Irfen
 sowie 
Novalgin
 bei Schmerzen «durcheinander» einzu
nehmen. Sie 
müsse
 mindestens dreimal täglich auf eines der genannten Schmerz
medikamente zurückgreifen. Bei der Untersuchung 
würden 
teilweise demonstrative Schmerzäusserungen auf
fallen
, in der Kooperation und vom Stressniveau her sei die Versicherte jedoch unauffällig (S. 123). 
Es sei ein inkonsistentes, linksseitig hinkendes Gangbild beobachtbar. Bei der formellen Überprüfung werde ein Linkshinken demonstriert, beim Gehen in vermeintlich unbeobachteter Situation, ausserhalb des Institutsgebäudes, sei dieses Links
hinken nicht mehr erkennbar. Die Absolvierung der Treppe im Institutsgebäude erfolge ohne Wechselschritt mit Nutzung des Handlaufes. Die Versicherte nehme keinen Schonsitz ein; es bestünden jedoch inkonsistente Schonhaltungen des linken Beines. Sodann würden demonstrativ anmutende Schmerzangaben vor
getragen (S. 124).
 Die inkonsistente Entlastungshaltung des linken Beines, die Diskrepanz im ermittelten Finger-Boden-Abstand und Finger-Zehen-Abstand, für die es keine biologische Plausibilität gebe, sowie das Fehlen einer 
Myatrophie
 des linken Beines bei auch aktenkundig beschriebener längerer Schonung sprächen für eine Symptomausweitung und bewusstseinsnahe Beschwerdedemonstration (S. 132). Eine Gewichtsreduktion könne die subjektiven Beschwerden erheblich verbessern, zumal eine namhafte Funktionsstörung nicht vorliege und die Korrelation zwischen degenerativen Bildbefunden und dem klinischen Befund nicht sonderlich stark sei (S. 133).
4.2.5
    
Die begutachtende Psychiaterin hielt unter dem Titel 
«
Verhaltensbeobachtungen und äussere Erscheinung
»
 fest, die Versicherte wirke in der sozialen Interaktion auffällig leidend und sehr demonstrativ. Es sei die zweite Begutachtung am gleichen Tag, zuvor sei die testpsychologische Zusatzuntersuchung erfolgt, welche abgebrochen worden sei, weil die Versicherte nicht mitgearbeitet habe; sie habe immer wieder angegeben, dass sie nicht mehr könne. 
Auch hier sei die Versicherte immer wieder stöhnend, leidend und lege mehrfach das Gesicht auf die Arme auf dem Tisch. Nach etwa einer Stunde frage sie wiederholt, wann die Begutachtung zu Ende sei, sie «könne nicht mehr». 
Es gelinge, sie immer wieder zu 
motivier
en
,
 doch noch mitzumachen. In der sich unmittelbar anschliessenden fachinternistischen Begutachtung werde sie durch den Internisten als freundlich, unauffällig und kooperativ beschrieben, was als erhebliche Inkonsistenz zu 
werten
 sei. Auch aktuell in der Exploration bestünden deutliche Hinweise auf verminderte Kooperation und Motivation. Die Versicherte wirke ansonsten ruhig, vermittle einen leidenden Eindruck (S. 152). 
Die Versicherte sei pünktlich erschienen, wirke altersentsprechend, sei gepflegt gekleidet und dezent geschminkt. Im Gespräch wirke sie sehr theatralisch leidend, stöhnend, zwischenzeitig ruhig und gelassen. Sie berichte mit ausreichender Sprachproduktion mit verlängerten 
Antwortlatenzen
, die Sprachmelodie sei leise, wenig moduliert. Mimik und Gestik wirkten unbeeinträchtigt. Der Rapport sei sehr einsilbig, es müsse immer wieder nachgefragt werden. Die meisten Fragen würden mit negativem Ergebnis beantwortet. Es bedürfe erheblicher Strukturierung durch die Untersucherin. Insgesamt bestehe ein Leiden ver
mittelnder, theatralischer und verdeutlichender, aber nicht psychisch erheblich beeinträchtigter Eindruck. Im Gespräch werde vereinzelt Augenkontakt gehalten, insgesamt gestalte sich der Kontakt freundlich, aber wenig offen (S. 153). 
Die Stimmung wirke mittelgradig depressiv, die affektive Schwingungsfähigkeit sei zum negativen Pol hin eingeengt. Themenbezogen weine die Versicherte, ein Lächeln sei nicht zu erhalten. Schuld- und Insuffizienzgefühle würden an
gegeben, ebenso ein Freud- und Interessenverlust. Die Versicherte verwende mehrfach den Begriff «Traumafolgestörung» bei der Frage nach depressiven Symptomen. Zur Erklärung sei zu erfahren, dass zwischen dem 
6. 
und 7. Lebens
jahr, dann nochmals vom 1
2. 
bis 1
3. 
Lebensjahr (auf weitere Nachfrage vom 
6. 
bis 13. Lebensjahr) und vom 1
5. 
oder 1
6. 
Lebensjahr bis zur Heirat ein Miss
brauch (mehrfach Vergewaltigungen durch zwei Nachbarn und einen Verwandten) erfolgt sei. Die Versicherte demonstriere dabei tränenlose Wein
krämpfe. Weitere vegetative Symptome seien nicht zu beobachten (S. 154-155). Das Beschwerdevalidierungsverfahren habe sodann deutlich den Hinweis auf ein Testartefakt (Symptomausweitung beziehungsweise Simulation) ergeben (S. 161). 
Die begutachtende Psychiaterin
 resümierte, in den Vorberichten sei keine Konsistenzprüfung erfolgt, namentlich keine Symptomvalidierung. Die in den Befunden beschriebenen Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Merk
fähigkeitsdefizite, teilweise gar Bewusstseins- und Orientierungsstörungen
,
 gingen erheblich über im Rahmen depressiver Episoden 
zu verstehende 
kognitive Störungen
 hinaus, eine kritische Prüfung sei jedoch unterblieben. Auch fehle eine Auseinandersetzung mit den ICD-10-Kriterien einer PTBS. Es bleibe unklar, auf
grund welcher Kriterien eine PTBS attestiert und nicht lediglich auf den anamnestischen Vortrag eines Missbrauchs abgestellt worden sei. Aus jetziger gutachterlicher Sicht h
alte
 die Diagnose einer kritischen Prüfung nicht stand, da die
 
ICD-10-Kriterien nicht ausreichend schlüssig vorl
ägen
, insbesondere auch nicht von einem
 
verfälschenden Antwortverhalten (Symptomvalidierung) ab
grenzbar 
seien
.
 Unter Berücksichtigung aller im Zeitverlauf dokumentierten Be
funde, dem Behandlungsverlauf und den aktuell erhobenen Befunden lasse sich somit zusammenfassend eine invalidisierende psychiatrische Erkrankung nicht mit der notwendigen Wahrscheinlichkeit attestieren
 
(S. 176).
Brüche in der Biografie (Schulabbrüche, Wiederholung von Schuljahren, Konflikte am Arbeitsplatz, häufige Arbeitsplatzwechsel) 
hätten
 sich nicht er
fragen
 lassen
. Die Versicherte leb
e 
in stabilen familiären Verhältnissen. Hier k
önne
 also allenfalls eine
 
Persönlichkeitsakzentuierung mit im Vordergrund stehenden histrionischen Zügen erwogen
 
werden. Die Diagnose einer 
PTBS
 k
önne
 ebenfalls nicht mit
 
der notwendigen Wahrscheinlichkeit gestellt werden. Auch unter der Annahme, dass die
 
Versicherte in Kindheit und Jugendzeit mehreren sexuellen Übergriffen
/V
ergewaltigungen
 ausgesetzt gewesen sei und hier das A-Kriterium erfüllt wäre, erscheine wenig plausibel, dass sie bei ansonsten unauffälliger beruflicher und familiärer Entwicklung erst 
zirka 
30 Jahre später ihre frühen Erlebnisse thematisiert habe und sich entsprechende Symptome heraus
ge
bildet hätten, die zuvor nicht bestanden hätten und auch nie dokumentiert worden seien. Unabhängig davon würden typische Symptome auch nicht berichtet, lediglich die Verwendung des pauschalen Begriffs einer «Traumafolgestörung». Die Achsenkriterien einer PTBS seien nicht mit der notwendigen Wahrscheinlich
keit erfüllt (S. 1
76-177
).
4.3
    
Die RAD-Ärzte 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, und 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, hielten in ihrer Stellungnahme vom 1
5. 
Oktober 2020 das Gut
achten der 
Z.___
 für ausführlich, plausibel und nachvollziehbar, weshalb da
rauf aus interdisziplinär-versicherungsmedizinischer Sicht abgestellt werden könne (
Urk. 
10/160/7-8). 
Dies empfahl auch 
RAD-Arzt 
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in seiner Stellung
nahme vom 
7. 
Juli 2021 
(
Urk. 
10/173/3-5).
5.
5.1
    
Das 
polydisziplinäre Gutachten der 
Z.___
 vom 
2. beziehungsweise 9. Oktober 2020 
vermag zu überzeugen. Es erging in Kenntnis der und in Auseinander
setzung mit den relevanten 
Vorakten
 und den vo
n der
 Beschwerdeführer
in
 geklagten Beschwerden sowie gestützt auf die umfassenden und sorgfältigen fachärztlichen Untersuchungen. Die Gutachter 
erhoben
 detaillierte Befunde und 
stellten 
hieraus begründete Diagnosen
. Sie legten d
ie medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtend dar
 
und 
begründeten 
ihre Schlussfolgerungen nachvollziehbar. 
5.
2
    
In somatischer Hinsicht gelangten die Gutachter der 
Z.___
 in Übereinstimmung mit den Gutachtern der 
Medas
 
Y.___
 zum Schluss, dass die objektiv
 er
hobenen
 Befunde das reklamierte Ausmass der Schmerzen und der sonstigen Beschwerden nicht zu begründen vermöchten
, wobei die 
Gutachter der 
Z.___
 auf 
im Rahmen ihrer Untersuchungen 
festgestellte 
deutliche Inkonsistenzen 
ver
wiesen
 (E. 4.2.2-4.2.4)
. 
Auch zeigte 
die Laboruntersuchung
 keine nachweisbaren Spiegel 
der angegebenen Analgetika (E. 4.2.1), obwohl die 
Beschwerdeführerin angegeben hatte, sie müsse mindestens dreimal täglich auf eines der Schmerz
medikamente Dafalgan, 
Irfen
 sowie 
Novalgin
 zurückgreifen (
E. 4.2.4
). 
Bereits im Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 wurde festgehalten, 
bei der durchgeführten Blutprobe sei 
festgestellt 
worden, dass die Beschwerdeführerin kein Tramal mehr einnehme und eine regelmässige Einnahme von Dafalgan nicht 
nachgewiesen 
sei. 
D
ie Resultate des Laborbefunds 
sprächen 
dafür, dass die Beschwerdeführerin die verordneten Schmerzmedikamente nicht regelmässig einnehme, was 
dem
 von ihr geltend gemachten Leidensdruck 
entgegenstehe
 (Urk. 10/87/38
 S. 37
).
Zu einer
 
von der Beurteilung im Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 
abweichenden 
Einschätzung gelang
t
en die Gutachter der 
Z.___
 
lediglich 
hinsichtlich der Aus
wirkungen
, welche die im Fachgebiet der Orthopädie/Rheumatologie 
objektiv er
hobenen Befunde auf die Arbeitsfähigkeit
 
der Beschwerdeführerin 
zeitig
ten
. Während die Gutachter der 
Medas
 
Y.___
 von einer 20%igen Einschränkung in einer angepassten Tätigkeit aus
gingen
, erachteten die Gutachter der 
Z.___
 eine angepasste Tätigkeit in zeitlicher Hinsicht uneingeschränkt 
für
 zumutbar
, ohne 
dass sie von einer 
Verbesserung des Gesundheitszustands
 ausgegangen wären
.
 
Damit ist 
grundsätzlich von einer anderen Beurteilung eines unveränderten Sach
verhalts auszugehen,
 hielten die Gutachter 
der 
Z.___
 
doch 
im Sinne einer unterschiedlichen Bewertung 
fest, es lasse sich auch rückblickend keine dauer
hafte/invalidisierende Gesundheitsstörung mit Minderung der Arbeitsfähigkeit in den
 
den
 
orthopädischen 
Gesundheitsstörungen angepassten
 
Tätigkeiten attestieren (Urk. 10/155/
13
 S. 8)
.
 
Bezüglich
 der differentialdiagnostisch von den Gutachtern der 
Medas
 
Y.___
 diagnostizierten 
Vestibularisparoxysmie
 äusserten die Gutachter der 
Z.___
 zwar Zweifel
, d
och gingen sie mangels noch bestehender 
atta
c
ke
n
förmiger
 Dreh
schwindel vom Fehlen einer aktuellen Gesundheitsstörung au
s
, zumal die Therapie hiergegen mit 
Trileptal
 (
Oxcarbazepin
) 
auch 
nicht mehr in der Medikamentenliste der Versicherten aufgeführt werde (
E. 4.2.3
).
 Mit anderen Worten gingen die Gutachter der 
Z.___
 
primär
 von einem unveränderten Gesundheitszustand aus, 
subsidiär 
von einer Verbesserung.
Insgesamt betrachtet ist i
n somatischer Hinsicht 
also 
keine
 massgebliche Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes
 seit der am 
18. Dezember 2017 
ver
fügten Rentenabweisung 
festzustellen
, was von der Beschwerdeführerin 
auch nicht in Abrede gestellt w
urde
. 
Ih
r
 ist unverändert eine körperlich angepasste Tätigkeit unter Berücksichtigung des Belastungsprofils 
(vgl. E. 3) 
bei einer 8.5-stündigen Präsenzzeit und einer 20%igen Leistungsminderung
 zumutbar.
 
5.
3
5.3.1
    
Strittig ist
 demgegenüber
, ob in psychiatrischer Hinsicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit der rentenablehnenden Verfügung vom 
18. Dezember 2017
 eingetreten ist. 
    
Die begutachtende Psychiaterin der 
Z.___
 erho
b
 soweit 
aufgrund der Mitarbeit der Beschwerdeführerin 
möglich 
einen umfassenden 
Befund. 
Die erste test
psychologische Untersuchung musste 
bei von der Beschwerdeführerin geklagten
 
nicht auszuhaltenden 
Schmerzen
 
abgebrochen werden. Beim zweiten 
Versuch
 
er
folgte der Abbruch
 aufgrund mangelnder Mitwirkungsbereitschaft
, 
bei vergleich
barem klinischem Erscheinungsbild wie beim ersten 
Versuch
. 
Bei den durch
geführten Testungen wirkte d
ie Arbeitsgeschwindigkeit übertrieben zögerlich und war diskrepant zu der ansonsten regelrechten kognitiven Geschwindigkeit (
Urk. 10/155 
S. 160). 
Überdies 
ergab 
sich 
ein Anhalt auf ein antwortverzerrendes Verhalten (S. 159-16
1
)
 sowie auf Simulation und Aggravation (S. 16
3
). 
Weiter fällt ins Gewicht
, dass die Beschwerdeführerin, welche 
gemäss 
der begutachten
den Psychiaterin auffällig leidend und sehr demonstrativ wirkte (S. 152), vom begutachtenden Internisten, welcher seine Untersuchung im Anschluss an die psychiatrische Untersuchung durchführte (S. 1-2), als stets 
attent
, aufmerksam, freundlich und kooperativ beschrieben wurde
; 
sie 
wirk
t
e 
bei ihm 
überdies 
nicht schmerzgeplagt
 (S. 
72
)
.
 
Die 
begutachtende Psychiaterin 
setzte sich 
des Weiteren
 
eingehend mit den Ein
schätzungen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte auseinander
 und
 legte nach
vollziehbar und schlüssig dar, weshalb diesen nicht zu folgen ist (S. 178-182).
 
Dabei steht unter anderem im Vordergrund, dass 
die 
behandelnden Ärztinnen und Ärzte 
primär auf die subjektiven Beschwerdeschilderungen der Beschwerde
führerin abstellten und 
k
eine Konsistenzprüfung
 
vornahmen
, wozu sie aufgrund ihres Behandlungsauftrags zwar nicht verpflichtet waren 
(vgl. das Vorbringen in Urk. 1 
Rz
 5.23.6)
. 
Doch gerade in der 
unterschiedlichen Natur von Behandlungs
auftrag der therapeutisch tätigen (Fach-)Personen einerseits und Begutachtungs
auftrag des amtlich bestellten fachmedizinischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) liegt hier die Ursache für die sich widersprechenden Einschätzungen
, was 
indessen nicht
 rechtfertigt
, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten 
aus diesem Grund 
stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil diese wichtige – und nicht rein subjektiver Interpretation ent
springende – Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder un
gewürdigt geblieben sind (
Urteil des Bundesgerichts 
8C_338/2021 
vom 
1.
 
Dezember 2021 
E. 3 mit Hinweisen
). In den Berichten der behandelnden Ärztinnen und Ärzte finden sich indes keine Aspekte, die Zweifel an der Ein
schätzung der begutachtenden Psychiaterin aufkommen lassen würden. Vielmehr ist sogar dem Austrittsbericht der 
Psychiatrie E.___
 vom 12. September 2019 ein Hinweis auf eine Diskrepanz im Verhalten der Beschwerdeführerin zu entnehmen. Es wurde festgehalten, zum Schluss des Aufenthalts hätten die Absenzen wieder zugenommen. Die klare Stimme bei telefonischen Abmeldungen von den Gruppen habe im auffälligen Kontrast zur leisen, zurückhaltenden Ausdrucks
weise im Gruppensetting gestanden (Urk. 10/133/3).
 Die behandelnden Ärzte hatten sich 
mit diesem Umstand 
jedoch nicht weiter auseinanderzusetzen. 
Kommt hinzu, dass es einer 
Erfahrungstatsache 
entspricht, 
dass behandelnde Ärztinnen und Ärzte 
(seien dies Hausärzte oder spezialärztlich behandelnde 
Medizinal
personen
) 
im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifels
fällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E.
 
4.5, 125 V 351 E.
 
3b/cc
; vgl. auch die Urteile 8C_420/2018 vom 13. März 2019 E. 6.5 und 8C_609/2017 vom 27. März 2018 E. 4.3.3, je mit Hinweisen
).
 
5.3.2
    
Soweit sich die Beschwerdeführerin auf die Beurteilung 
durch
 
G.___
 stützt (Urk. 10/137/2-5, Urk. 10/144/2-7 sowie Urk. 7), ist darauf hinzuweisen, dass die 
Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens eine psychiatrische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus
setzt (E. 1.4). Die 
Diagnosestellung 
ist 
Sache des (begutachtenden) Mediziners
. 
Als Folge dessen kann eine fachärztliche Beurteilung des Gesund
heitszustandes und der Arbeitsfähigkeit grundsätzlich nur gestützt auf eine eben
falls fachärztlich abweichende Beurteilung entkräftet werden (
Urteil des Bundes
gerichts 
8C_584/2018 
vom 
13.
 
November 2018 
E. 4.1.1.2 mit weiteren Hinweisen
). Über eine (
fach
)ärztliche Qualifikation verfügt die Psychotherapeutin 
G.___
 
indessen nicht.
 
Damit ist 
grundsätzlich 
auch 
n
icht von Belang, welches Testverfahren sie angewandt hat
,
 und ob sie dafür qualifiziert 
war
. 
Des Weiteren besteht keine Vorschrift, wonach begutachtende Psychiaterinnen und Psychiater bei behandelnden Therapeutinnen und Therapeuten Rücksprache neh
men müssten (vgl. das Vorbringen in Urk. 1 
Rz
 5.23.6). 
Nach dem Gesagten 
erübrigen sich weitere Ausführungen zum im Beschwerde
verfahren aufgelegten Verlaufsbericht von 
G.___
 vom 16. September 2021 (Urk. 7)
 sowie
 
zu den 
dazu erteilten Stellungnahmen des RAD 
vom 4. Januar 2022 (Urk. 16/1)
 und der Gutachter der 
Z.___
 vom 20. Januar 2022 (Urk. 16/2)
. Das
selbe gilt 
auch 
in Bezug auf die
 
in diesem Zusammenhang
 
vom
 Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin in den Eingaben vom 9. Dezember 2021 (Urk. 13) und 5. April 2022 (Urk. 20)
 
geltend gemachten Einwände 
sowie in Bezug auf 
die Aus
führungen
 von 
Dr. 
med. 
L.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie, Leitender Arzt in der 
Klinik A.___
 AG, Psychiatriezentrum 
B.___
, 
im Schreiben 
vom 14. März 2022 (Urk. 21/2)
, soweit 
sich diese 
auf die Qualifikation von 
G.___
 und das von ihr durchgeführte Testverfahren 
be
ziehen
.
5.3.3
    
Dass der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 10. Juni 2020 angezeigt worden sein soll, die psychiatrische Begutachtung am 25. Juni 2020 dauere circa 5 Stunden (Urk. 1 
Rz
 5.23.6), trifft sodann nicht zu. Im besagten Schreiben wur
den Untersuchungen bei vier Gutachtern an drei Tagen angezeigt (Urk. 10/152/1). Die angegebene Zeitdauer von 
ca. 
5 Stunden betraf somit zwei Untersuchungen vom 25. Juni 2020 (
die psychiatrische Untersuchung von 15.30 bis 17
.00 Uhr und 
die internistische 
Untersuchung von 17.00 bis 18.30 Uhr 
[Urk. 10/155/6
 S. 1
]). 
Die psychiatrische Untersuchung dauerte 90 Minuten, was nicht zu beanstanden ist. Dass die Beschwerdeführerin nicht in der Lage gewesen sein soll, innerhalb dieser Zeit über die traumatischen Erlebnisse zu reden (Urk. 1 
Rz
 5.23.6), leuchtet 
daher 
nicht ein. 
Im Übrigen liegt die Untersuchungsdauer (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_528/2014 vom 24. November 2014 E. 4.2) im Ermessen des medizinischen Experten.
An dieser Stelle ist festzuhalten, dass für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit die Entstehung der gesundheitlichen Einschränkungen nicht entscheidend ist. So führen 
selbst
 erlebte Misshandlungen und sexueller Missbrauch nicht auto
matisch zu einem Anspruch auf eine Invalidenrente. Dies 
soll
 die Erfahrungen der Beschwerdeführerin nicht schmälern
.
 
Doch gemäss den k
linisch-diagnostischen Leitlinien der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10 Kapitel V
, folgt eine PTBS
 (ICD-10: F43.1)
 dem Trauma mit einer Latenz, die Wochen bis Monate dauern kann. Selten tritt eine PTBS mehr als 6 Monate nach dem Trauma auf. Die Störung soll nur dann diagnostiziert werden, wenn sie innerhalb von 6 Monaten nach einem traumatisierenden Ereignis von aussergewöhnlicher Schwere aufgetreten ist. Eine «wahrscheinliche» Diagnose kann auch dann gestellt werden, wenn der Abstand zwischen dem Ereignis und dem Beginn der Störung mehr als 6 Monate beträgt, vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch, und es kann keine andere Diagnose gestellt werden (vgl. 
Dilling
/
Mombour
/
Schmidt, 
Internationale
 Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V, Klin
isch-diagnostische Leitlinien, 10. 
Aufl., Bern 201
5, S. 207-208
)
. Angesichts dessen vermag die Schlussfolgerung der Gutachterin, es erscheine wenig plausibel, dass die Beschwerdeführerin bei ansonsten unauffälliger beruflicher und familiärer Ent
wicklung erst 
zirka 
30 Jahre später ihre frühen Erlebnisse thematisiert habe und sich entsprechende Symptome heraus
ge
bildet hätten, die zuvor nicht bestanden hätten und auch nie dokumentiert worden seien, zu überzeugen, zumal 
die ICD-10 Kriterien nicht schlüssig vorlagen und 
die Angaben der Beschwerdeführerin bei der Prüfung der
 ICD-10-Kriterien 
nicht 
von einem verfälschenden Antwort
verhalten (Symptomvalidierung) abgrenzbar 
waren
 (E. 4.2.5).
 
Eine PTBS ist damit nicht ausgewiesen. 
Ein Abstellen auf die 
Klassifikation ICD-11 
ist sodann nicht zulässig. 
Die an
gefochtene Verfügung datiert vom 19. August 202
1. 
Zu diesem Zeitpunkt war die 
ICD-11
 von der WHO noch nicht in Kraft gesetzt 
worden 
(ICD-11 Implementation 
or
 Transition Guide, zu finden auf 
https://icd.who.int/en
). Es kann daher 
offen bleiben
, ab welchem Zeitpunkt die ICD-11 in der Schweiz grundsätzlich oder hin
sichtlich einer PTSB Anwendung finden sollte
 (vgl. den Artikel in der Schweizerischen Ärztezeitung «
ICD-11 – Empfehlung zur Verwendung in der Psychiatrie
» vom 8. März 2023 (
https://saez.ch/article/doi/saez.2023.21604
).
5.3.4
    
Auch
 wenn
 
nicht 
auszuschliessen
 ist
, dass 
eine leichte
 psychis
ch
e B
eeinträchtig
ung bestehen
 könnte, wurde 
dieser 
doch 
bereits 
im Gutachten der 
Medas
 
Y.___
 
keine
 Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
beigemessen 
(E. 3)
. Das 
Ausmass
 des
 Leidens sowie dessen Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit 
l
ie
ss
en
 sich 
bei der aktuellen Untersuchung aufgrund des nicht authentischen Verhaltens der Beschwerdeführerin 
jedoch 
nicht näher feststellen, 
weshalb die Gutachterin zu Recht die Diagnose eines depressiven Syndroms un
klarer Ausprägung stellte und zum Ergebnis gelangte, eine invalidisierende psychiatrische Erkrankung lasse sich nicht mit der notwendigen Wahrscheinlich
keit attestieren.
 Eine allenfalls 
bestehende 
Arbeitsunfähigkeit 
beziehungsweise
 eine 
anspruchsrelevante 
psychische Störung blieb trotz entsprechender Ab
klärungen 
somit 
beweislos. Diese Beweislosigkeit wirkt sich nach der allgemeinen, in Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) verankerten Beweisregel zu Lasten der Beschwerdeführerin aus (vgl. BGE 144 V 427 E.
 
3.2).
 
Di
e Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens
 erübrigt sich (E. 1.8)
.
Nach dem Gesagten ist e
ine 
Verschlechterung des psychischen Gesundheits
zustands 
daher 
nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
 ausgewiesen
.
5.4
    
5.4.1
    
Die Beschwerdeführerin brachte
 
im Übrigen 
vor, 
die 
Z.___
 AG sei befan
g
en und deshalb nicht neutral. D
ie Trägerschaft, die Geschäftsleitung sowie auch die medizinische und administrative Leitung der 
Z.___
 AG sei in der Person von Prof. Dr. med. 
M.___
 
vereinigt. Für jedes Teil-Gutachten erfolge eine 
Z.___
-interne Überprüfung durch den Leiter des Instituts. 
Gemäss einer Einladung vom 2. Juni 2014 zum Thema Vermeidung ungerechtfertigter Krankentaggeld-
,
 IV- und UV-Leistungen halte Prof. 
M.___
 67 % sämtlicher bescheinigter Arbeits
unfähigkeit
en
 im Bereich der Taggeldversicherungen für ungerechtfertigt. Eine solche Einladung sei geeignet, bei objektiver Betrachtungsweise erhebliche Zweifel an der Unvoreingenommenheit des Institutsleiters zu wecken. Würde ein Gutachter im Zivilverfahren solche Werbeveranstaltungen abhalten, würde er von jedem Zivilgericht auf Intervention hin aufgrund fehlender Neutralität/
 
Objektivität abgelehnt werden. Es sei nicht ersichtlich, weshalb dies im Sozialversicherungsrecht, wo die Untersuchungsmaxime herrsche, nicht auch der Fall sein solle. Gemäss 
SuisseMED@P
 Reporting 2015 habe die 
Z.___
 AG im Jahr 2015 468 Begutachtungen im Auftrag privater Versicherungen durch
geführt, was einem hohen Anteil von 62 % der insgesamt erstatteten Gutachten von 753 entspreche. Sie habe im Jahr 2014 im Vergleich zu anderen Abklärungs
stellen weitaus am häufigsten eine volle Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit bescheinigt. Prof.
 
M.___
 habe sodann in lediglich fünf Jahren einen Um
satz von 14
 
Millionen Franken erzielt. Prof.
 
M.___
 dürfe sodann in der Disziplin Neuropsychologie 
nicht mehr als Gutachter tätig sein, da er seit 1989 keine spezifischen Aus- bzw. Weiterbildungen mehr absolviert habe. Es sei somit er
stellt, dass die 
Z.___
 AG keine seriöse Gutachterstelle und Prof.
 
M.___
 nicht neutral sei. Deshalb sei das Gutachten nicht verwertbar (Urk. 1 
Rz
 6.4-6.9). 
5.4.2
    
Zunächst ist festzuhalten, dass a
llfällige Ausstands- und Ablehnungsgründe gegen die Gutachter unverzüglich, d.h. binnen sechs bis sieben Tagen nach erst
maliger Kenntnisnahme durch die versicherte Person geltend zu machen
 sind
, ansonsten das Recht auf Geltendmachung verwirkt (Urteil des Bundesgerichts 8C_828/2019 vom 17. April 2020 E. 3.2 mit Hinweisen). Mit Mitteilung vom 13. Mai 2020 wurde d
ie
 Beschwerdeführer
in
 sowohl über die Auswahl der Gutachterstelle als auch über die in Aussicht genommenen Gutachter informiert. Sodann wurde ih
r
 bis am 27. Mai 2020 Frist angesetzt, um Ausstands- und/oder Ablehnungsgründe («Einwendungen») gegen eine oder mehrere der genannten Gutachterinnen und Gutachter geltend zu machen (Urk. 10/151). D
ie
 Beschwerdeführer
in
 machte keine Ausstands- und/oder Ablehnungsgründe gegen die involvierten Gutachter geltend. 
Sie
 ist daher mit 
ihren
 nachträglichen Ein
wendungen gegen einzelne Gutachter grundsätzlich nicht mehr zu hören. 
Eine persönliche Befangenheit der Gutachter wurde sodann nicht dargetan. 
5.4.3
    
Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass
 die Vorbringen, b
ei den Gutachtern handle es sich um deutsche Ärzte, weshalb die Neutralität
/
Seriosität vehement bestritten werden müss
e 
(Urk. 1 
Rz
 5.23.1),
 
den Beweiswert des Gutachtens nicht zu schmälern 
vermögen 
(vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 
8C_28/2021
 vom 
9.
 
April 2021
 E. 5.1 mit Hinweis auf das 
Urteil 8C_863/2017 vom 23.
 
April 2018 E.
 
3 zu den sog. «fliegenden Gutachtern»).
 
Gemäss 
im Zeitpunkt der Begutachtung geltender 
bundesgerichtlicher Rechtsprechung 
(a
uf den per 1.
 
Januar 2022 
und damit nach Verfügungserlass 
in Kraft getretenen Art.
 
7m ATSV 
[
Anforderungen an Sachverständige
]
 ist nicht einzugehen
)
 
wird für eine Gutachtertätigkeit eine Fachausbildung verlangt, die auch im Ausland erworben werden kann (BGE 137 V 210 E.
 
3.3.2; Bundesgerichtsurteil 9C_270/2008 vom 12.
 
August 2008 E.
 
3.3). Alle von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Ärzte
 
sind in fachlicher Hin
sicht auf ihrem jeweiligen Begutachtungsgebiet mit einem Facharzttitel speziell fachlich qualifiziert
:
 Aus dem öffentlich zugänglichen 
Medizinalberuferegister
 
(vgl. www.medregom.admin.ch) 
ergibt
 sich, 
dass Dr.
 
N.___
 
seit 
2017 über den in der Schweiz erworbenen Facharzttitel «Allgemeine Innere Medizin»
 verfügt
. Prof. 
O.___
 
hat seinen Facharzttitel in Neurologie
 im Jahr 2013 in Deutschland erworben
; der Titel wurde 
in der Schweiz im Jahr 2016 anerkannt. Dr. 
P.___
 
hat
 
ihre Facharzttitel in Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie im Jahr 
1992
 in Deutschland erworben; die Titel wurden in der Schweiz im Jahr 2012 anerkannt. Dr. 
Q.___
 
hat seinen Facharzttitel in 
Orthopädische
r
 Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 im Jahr 1994 in Deutschland erworben; der Titel wurde in der Schweiz im Jahr 2010 
anerkannt. 
Vom Bundesgericht wurde zwar
 begrüss
t
, dass 
die 
Zusammenarbeit 
in den 
Medas
-Gutachterstellen 
oft nicht mit fest angestellten, sondern mit überwiegend frei praktizierenden Ärzten und Ärztinnen stattfinde, wodurch die für die medizinische Begutachtung so wichtige klinische Erfahrung nutzbar gemacht w
erde 
(BGE 137 V 210 E. 3.4
.2.5
)
.
 
Für eine Gutachtertätigkeit 
ist jedoch 
nicht vorausgesetzt, dass die Gutachter neben dieser Tätigkeit noch frei 
(insbesondere in der Schweiz) 
praktizieren müssen.
 
Dass die Beschwerdeführerin mit dem Abklärungsergebnis nicht einverstanden ist, vermag an der Beweiskraft des Gutachtens ebenfalls nichts zu ändern. 
Es
 ge
hörte 
zu den 
Aufgaben
 der Gutachter
, den Befund anhand der Klinik zu über
prüfen und dessen Auswirkungen bei der Untersuchung und im Alltag substantiiert darzulegen, wozu insbesondere auch Angaben zum beobachteten Verhalten und Feststellungen über die Konsistenz der gemachten Angaben ge
hörten; allein daraus kann deshalb nicht der Anschein der Befangenheit 
der Gut
achter 
abgeleitet werden (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 9C_554/2015 vom 15.
 
Dezember 2015 E.
 
3.2.1 mit weiteren Hinweisen).
5.4.4
    
Der Vorwurf gegen Prof.
 
M.___
 zielt 
sodann 
ins Leere, zumal er bei der Begut
achtung de
r
 Beschwerdeführer
in
 nicht einmal beteiligt war
; er hat lediglich das Übermittlungsschreiben an die Beschwerdegegnerin unterzeichnet (Urk. 10/155/1-2)
.
 
5.4.5
    
Der Vollständigkeit halber ist 
schliesslich
 darauf hinzuweisen, dass sich ein 
Ausstandsbegehren
 stets nur gegen einzelne Gutachter und nicht gegen die Gut
achterstelle als solche richten kann (BGE 137 V 210 E. 1.3.3 mit Hinweisen). Ausserdem schafft das vo
n der
 Beschwerdeführer
in
 angeführte Honorarvolumen 
von Prof. 
M.___
 beziehungsweise 
der Gutachterstelle gemäss der bundes
gerichtlichen Rechtsprechung für sich allein keine wirtschaftliche Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen, welche als 
Ausstandsgrund
 zu qualifizieren wäre (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2016 vom 25. Oktober 2016 E. 5.2 mit weiteren Hinweisen). 
Die 
Z.___
 ist sodann nach wie vor als 
Medas
-Gutachterstelle zugelassen und zur Benutzung der elektronischen Signatur autorisiert 
(vgl. das Dokument «Poly
disziplinäre Gutachterstellen, welche über einen Vertrag mit dem BSV nach Artikel 72
bis
 IVV verfügen», Stand: 8. Februar 2023, zu finden auf der Homepage des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV]). Demzufolge wird sowohl das Argument, seit einem Beitrag aus der Sendung «Kassensturz» vom 25. Januar 2022 sei allen bekannt, wie unseriös bei der 
Z.___
 begutachtet werde (vgl. das Vorbringen in Urk. 20 
Rz
 4.1), als 
auch das Argument, die Expertise sei von keinem der 
Gutachter
 unterzeichnet worden (Urk.
 1 
Rz
 5.23.2
), entkräftet.
5.
5
    
Nach dem Gesagten 
erfüllt das Gutachten die rechtsprechungsgemässen An
forderungen an beweistaugliche Entscheidungsgrundlagen (E.
 
1.
7
).
 Damit ist eine Veränderung des Gesundheitszustandes mit Relevanz auf die Arbeitsfähigkeit seit der Verfügung vom 
18. Dezember 2017 
nicht ausgewiesen. 
6.
6.1
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor, es sei erstaunlich, dass der IV-Grad nach der gemischten Methode berechnet worden sei, seien die Kinder der Beschwerde
führerin doch unlängst volljährig, weshalb sie, wäre sie gesund, ein 100 %-Pen
sum verrichten würde beziehungsweise auch verrichten müsste, da sie in sehr angespannten finanziellen 
Verhältnissen lebe
 (vgl. d
ie
 Vorbringen in Urk. 1 
Rz
 5.12
 und 
Rz
 5.26
)
.
 
6.2
    
B
ei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand 
sind auch 
veränderte Aus
wirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E.
 
2.3, 134 V 131 E.
 
3). 
E
in Revisionsgrund 
kann 
unter Umständen in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E.
 
2.2, 130 V 343 E.
 
3.5, 
117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen).
 
6.3
    
Die Beschwerdeführerin war im Juli 2013, als gemäss ihrer Erstanmeldung die gesundheitliche Beeinträchtigung eingetreten ist (Urk. 10/2/7), zu 50 % erwerbs
tätig. Das jüngere Kind war 
da
mals
 
bereits 14 Jahre alt; dennoch hatte 
sie
 ihr Arbeitspensum bis dahin nicht erhöht 
gehabt 
(beispielsweise auf 60, 70 oder 80 %). 
Sie
 
war 
zudem beim Regionalen Arbeitsvermittlungszentrum (RAV) mit einer Vermittlungsfähigkeit von 
wiederum 
50 % angemeldet (
Urk. 10/37; vgl. auch 
Urk. 10/108). 
In der rentenabweisenden Verfügung vom 
18. Dezember 2017 
ging die Beschwerdegegnerin 
daher 
von einer Qualifikation der Beschwerde
führerin von zu 50 % erwerbstätig und zu 50 % im Haushalt tätig aus. Diese Verfügung wurde nicht angefochten und damit wurde auch die Qualifikation nicht in Frage gestellt
, was bereits für das 
damalige 
Einwandverfahren
 
gilt; im 
Einwandverfahren
 
wurde 
sogar auf den Haushaltsbereich Bezug genommen und 
geltend 
gemacht, die Beschwerdeführerin sei auch 
dort
 massgeblich ein
geschränkt
 (vgl. den Einwand vom 22. August 2017 [Urk. 10/95] sowie dessen ergänze
nde
 Begründung vom 28. September 2017 [Urk. 10/99]).
6.4
    
Dafür, dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum ohne Eintritt des Gesund
heitsschadens nach Juli 2013 erhöht hätte, bestehen keine Anhaltspunkte. 
Wie bereits erwähnt, war das jüngere Kind zu diesem Zeitpunkt bereits 14-jährig, was eine 
Pensumserhöhung
 bei angespannten finanziellen Verhältnissen durchaus bereits zu einem früheren Zeitpunkt erlaubt hätte. 
Dass die Beschwerdeführerin 
aktuell 
in sehr angespannten finanziellen Verhältnissen leb
en soll
 (Urk. 1 
Rz
 5.12), wurde 
zwar 
nicht dargetan
 – s
ie lebt zusammen mit ihrem Ehemann sowie den beiden erwachsenen Kindern, wobei zumindest der Sohn sowie der Ehemann erwerbstätig sind (
vgl. 
Urk. 10/155 S. 71 und S. 151)
, und sie hat keinen 
Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gestellt. 
Doch selbst wenn aktuell die 
finanziellen Verhältnisse 
angespannt wären, wäre damit noch nicht belegt, dass die Beschwerdeführerin ohne Eintritt des Gesundheitsschadens ihr Arbeitspensum erhöht hätte
, 
sind die aktuellen finanziellen Verhältnisse doch gerade auf den Umstand zurückzuführen, dass 
bei ihr 
ein Gesundheitsschaden eingetreten ist
 und 
sie
 dadurch ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr ausüben kann. 
7.
    
Nebst dem Umstand, dass keine Veränderung des Gesundheitszustands aus
gewiesen ist, bestehen 
somit 
auch keine anderen Revisionsgründe. 
Damit hat die
 Durchführung eines Einkommensvergleichs zu entfallen
 und ist die Beschwerde abzuweisen
.
8
.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr.
 
200.-- bis Fr.
 
1‘000.-- festzulegen (Art.
 
69 Abs.
 
1
bis
 IVG). Diese sind auf Fr.
 
9
00.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tobias 
Figi
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensTiefenbacher