zh_sozialversicherungsgericht · KV.2009.00060 · 2011-01-04 · de
Spitex-Leistungen, Aufenthalt in einem Pflegeheim wäre erheblich weniger wirksam und zweckmässig, kein grobes Missverhältnis der Kosten bei doppelten Spitex-Kosten


KV.2009.00060


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 4. Januar 2011


in Sachen




X.___


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap


Bürglistrasse 11, 8002 Zürich


 


gegen


 


PANORAMA Kranken- und Unfallversicherung


Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1949, leidet an einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose mit spastischer Tetraparese (Urk. 8/5 S. 2 Ziff. 1) und wird seit dem Jahre 2002 von der Spitex betreut (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1). Die Panorama Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Panorama), bei welcher X.___ obligatorisch krankenpflegeversichert ist (Urk. 8/2), vergütete ihr zunächst die in Rechnung gestellten Spitex-Kosten, behielt sich jedoch bereits im Dezember 2005 eine Kürzung der erbrachten Leistungen vor (vgl. Urk. 8/18). Mit Schreiben vom 1. März 2007 erklärte sich die Panorama sodann bereit, bis auf weiteres die Kosten der Spitex-Leistungen im Umfang zwischen 50 bis 55 Stunden pro Monat zu übernehmen (Urk. 8/26). Am 29. August 2007 teilte die Spitex Zentrum Y.___ mit, nach genauer Abklärung werde sich der Pflegeaufwand bei der Versicherten auf mehr als 60 Stunden pro Quartal belaufen (Urk. 8/40).


1.2     Am 3. März 2008 erklärte sich die Versicherte mit der Limitierung der Spitex-Leistungen auf 50 bis 55 Stunden pro Monat nicht einverstanden und ersuchte um Erlass einer entsprechenden Verfügung (Urk. 8/41). Mit Verfügung vom 19. Juni 2008 beschränkte die Panorama die Spitex-Leistungen ab 1. März 2007 auf maximal 55 Stunden pro Monat (Urk. 8/42). Dagegen erhob die Versicherte am 22. August 2008 Einsprache (Urk. 8/46), welche die Panorama mit Entscheid vom 6. Januar 2009 dahingehend guthiess, als die Rechnungen der Spitex Z.___ rückwirkend vom 1. März 2007 bis 28. Februar 2009 nach Vertrag und Tarif übernommen wurden (Urk. 8/51).


         Mit Verfügung vom 6. Januar 2009 teilte die Panorama mit, ab 1. März 2009 übernehme sie die Pflegekosten gemäss Pflegeheimtarif, BESA oder RAI/RUG, höchste Stufe (Urk. 8/52). Die dagegen am 30. Januar 2009 erhobene Einsprache (Urk. 8/53) wies die Panorama mit Einspracheentscheid vom 31. Juli 2009 ab, verlängerte jedoch die Übergangsfrist bis 31. August 2009 (Urk. 8/56 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 31. Juli 2009 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 11. September 2009 Beschwerde und beantragte, die Panorama sei zu verpflichten, rückwirkend ab 1. September 2009 weiterhin die Spitex-Leistungen gemäss der Pflegebedarfsabklärung der Spitex zu vergüten (Urk. 1 S. 2). Im Rahmen ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2009 beantragte die Panorama die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 14. Januar 2010 (Urk. 11) sowie Duplik vom 22. Februar 2010 (Urk. 14) hielten beide Parteien vollumfänglich an ihren Anträgen fest.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1. 


1.1     Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten oder Ärztinnen oder von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG näher. Gestützt auf Art. 33 Abs. 5 KVG hat der Bundesrat diese Aufgabe mit Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) dem Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) übertragen. Aufgrund dieser Kompetenznorm hat das EDI in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) den Leistungsbereich bei Krankenpflege zu Hause, ambulant oder im Pflegeheim bestimmt.


         Nach Art. 7 Abs. a KLV übernimmt die Versicherung unter anderem die von Pflegefachpersonen (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 umfassen die Leitungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung notwendiger Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin und 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen. Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (Ziff. 2). 


1.2     Für die Leistungen der ambulanten Krankenpflege und der Krankenpflege zu Hause, die sogenannten Spitex-Leistungen konnten die Tarifverträge nach Art. 9 Abs. 3 KLV in der bis Ende 1997 gültig gewesenen Fassung vorsehen, dass ein bestimmter Zeitbedarf pro Tag oder Woche in der Regel nicht überschritten werden durfte (sogenanntes Zeitbudget). Die seit 1. Januar 1998 in Kraft stehende beziehungsweise per 1. Januar 2005 revidierte Fassung von Art. 9 Abs. 3 KLV erwähnt keine zeitliche Einschränkung mehr. Auf den gleichen Zeitpunkt wurde mit Art. 8a KLV eine Bestimmung über das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause in die KLV eingefügt. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen. Im für den Kanton Zürich geltenden Spitex-Vertrag zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV) und dem Spitex-Verband Kanton Zürich ist in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorgesehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen. Das nach alt Art. 9 Abs. 3 KLV massgebende Zeitbudget wurde damit durch eine blosse Kontrollvorschrift ersetzt. Unverändert ist geblieben, dass über eine bestimmte Grenze hinaus Leistungen nur erbracht werden nach einer vorgängigen Prüfung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahme (vgl. BGE 126 V 336; Urteil des Bundesgerichts in Sachen X. vom 10. Mai 2007, K 141/06, Erw. 2.3.3).


1.3     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25 - 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.


         Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt - wie bereits unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) -, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. Erw. 3.a-b mit Hinweisen). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmässiger und wirksamer aber teurer ist (vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 52).


 


2.


2.1     Im Einspracheentscheid vom 31. Juli 2009 begründete die Beschwerdegegnerin die Festsetzung der Leistungen auf die Maximalansätze eines Pflegeheims damit, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in den letzten Jahren massiv verschlechtert habe (Urk. 2 S. 1). Die Beschwerdeführerin sei in allen Aktivitäten des täglichen Lebens auf Hilfe angewiesen und könne praktisch keine Eigenleistung mehr erbringen. Die Spitex leiste derzeit vier Einsätze pro Tag und seit April 2008 auch nächtliche Einsätze. Die Pflegesituation werde von der Spitex-Organisation als aufwändig und komplex bezeichnet, wegen der spastischen Tetraparese könnten die Transfers nur noch mit zwei Pflegepersonen gemacht werden. Zur Vermeidung von Dekubiti sei es zwingend notwendig, auch nachts Lagerungen vorzunehmen. Auch wenn die Dekubiti abgeheilt seien, sei ein erneutes Auftreten nicht zu vermeiden. Zu berücksichtigen sei auch, dass Patienten mit so schweren Erkrankungen oft in Phasen von tiefer Verzweiflung fallen würden, was eine intensive persönliche Betreuung erfordere. Nur eine Betreuung und Überwachung während 24 Stunden täglich und die Infrastruktur eines Pflegeheimes könnten dem Krankheitsbild der Beschwerdeführerin gerecht werden (Urk. 2 S. 2). Aufgrund der Situation sei die Pflege zu Hause nicht mehr zweckmässig und es sei aus medizinischen Gründen eine Verlegung in ein Pflegeheim notwendig (Urk. 2 S. 3 lit. a). Die Pflege und Behandlung in einem Pflegeheim seien deutlich wirtschaftlicher als die Pflege zu Hause, bereits heute würden sich die Mehrkosten der medizinischen und pflegerischen Behandlung zu Hause auf mehr als das Doppelte der Kosten eines Pflegeheimes belaufen (Urk. 2 S. 3 lit. b).


         Mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2009 machte die Beschwerdegegnerin weiter geltend, von März bis September 2009 seien sehr wohl nächtliche Spitex-Leistungen abgerechnet worden. Insgesamt hätten sich die in Rechnung gestellten Spitex-Leistungen seit dem Jahre 2005 kontinuierlich und erheblich gesteigert (Urk. 7 S. 9 Ziff. 9). Die Beschwerdeführerin habe keine konkreten medizinischen bzw. pflegerischen Gründe vorgebracht, welche gegen einen Heimeintritt sprechen würden. Es bestehe kein Grund zur Annahme, dass sich eine Heimeinweisung negativ auf den Verlauf der Krankheit auswirken würde. Auch das Argument, die Verlegung ins Pflegeheim würde zu einer Verminderung an Sozialkontakten mit dem bekannten und befreundeten Umfeld und damit zu einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität führen, sei nicht nachvollziehbar (Urk. 7 S. 10 Ziff. 11). Selbst wenn die Spitex-Pflege die Anforderungen der Zweckmässigkeit im vorliegenden Fall erfüllen würde, wäre eine Kürzung auch aufgrund der fehlenden Wirtschaftlichkeit geboten. Beim Kostenvergleich sei auf die höchste Pflegebedarfsstufe BESA 4 abzustützen, sodass sich die Spitex-Leistungen praktisch auf den doppelten Betrag der Pflegeheimkosten belaufen würden. Dies stelle ein grobes Missverhältnis dar, insbesondere da die Spitex-Pflege höchstens als ebenfalls zweckmässig bezeichnet werden könne (Urk. 7 S. 12 Ziff. 16).


         In der Duplik vom 22. Februar 2010 führte die Beschwerdegegnerin sodann ergänzend aus, die Kosten seien seit dem Jahre 2005 kontinuierlich gestiegen. Im Jahre 2005 hätten diese noch rund Fr. 33'000.-- betragen, wohingegen sich die Kosten von Januar bis August 2009 bereits auf Fr. 38'000.-- belaufen hätten, wobei die Rechnungen für September bis Dezember 2009 weitere Fr. 19'000.-- betragen hätten (Urk. 14 S. 2).


2.2     Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom 11. September 2009 geltend, sie sei in ein gutes und tragfähiges soziales Netz eingebunden und pflege guten Kontakt in der Siedlung, in der sie seit 17 Jahren wohne (Urk. 1 S. 3 f.). Sie bewältige ihren Alltag innerhalb ihrer schwierigen Situation mit der grösstmöglichen Selbständigkeit und nehme aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teil. Ein erzwungener Verzicht auf diesen Rest an Selbständigkeit hätte eine erhebliche Einbusse an Lebensqualität zur Folge und würde sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ungünstig auf ihren körperlichen und psychischen Zustand auswirken. Der Aufenthalt in einem Heim erweise sich damit nicht als wirksame und zweckmässige Massnahme oder zumindest als weniger wirksam und zweckmässig als die Pflege zu Hause (Urk. 1 S. 4). Bezüglich der medizinischen Argumente sei festzuhalten, dass eine Person mit dem Transfer gut zurecht komme. Nächtliche Einsätze würden keine geleistet und es bestehe aktuell kein Dekubitus, wobei es zu dessen Verhinderung auch keinen vermehrten pflegerischen Aufwand brauche (Urk. 1 S. 5 Ziff. 3). Die Spitex könne die bestehenden Probleme kompetent behandeln, sodass es diesbezüglich in einer Pflegeinstitution keinerlei Verbesserungen geben würde. Erfahrungsgemäss dürften mit dem Wegfall der Unterstützungsbedürftigkeit auch die Frequenz der Besuche massiv zurückgehen und die Verlegung in ein Pflegeheim würde zu einer Verminderung an Sozialkontakten mit dem bekannten und befreundeten Umfeld und damit zu einer erheblichen Verschlechterung der Lebensqualität führen (Urk. 1 S. 6). Sie benötige im Durchschnitt 90 Stunden Spitex pro Monat, was Kosten von Fr. 13'878.-- pro Quartal verursache. Gemäss dem aktuellen RAI/RUG-Tarif betrage die Pauschale in der höchsten Pflegestufe Fr. 29'070.-- im Quartal und liege damit weit über den an-fallenden Spitex-Kosten (Urk. 1 S. 7).


         In der Replik vom 14. Januar 2010 führte die Beschwerdeführerin sodann ergänzend aus, es sei nicht zutreffend, dass die Pflegekosten im Verlaufe der Zeit kontinuierlich gestiegen seien (Urk. 11 S. 3). Zudem gehe Dr. A.___ aus medizinischen Überlegungen davon aus, dass eine Verlegung in ein Pflegeheim die Lebenskraft massiv beeinträchtigen und damit sicherlich den Verlauf der Grunderkrankung negativ beeinflussen würde. Die jetzige Pflegesituation durch die Spitex zu Hause habe daher zumindest als etwas wirksamer und zweckmässiger zu gelten als der Aufenthalt in einem Heim (Urk. 11 S. 4 Ziff. 2).


2.3     Strittig und zu prüfen ist damit der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab 1. September 2009.


 


3.


3.1     Gemäss dem Bericht der Spitex-Hilfe vom 8. Juni 2005 wechsle die Spitex Verbände, übernehme die Körperpflege sowie die Transfers und leiste Hilfestellung bei der Ernährung sowie beim An- und Auskleiden (Urk. 8/5 S. 1 Ziff. 1). Täglich seien zwei Einsätze notwendig, dienstags und freitags jeweils drei Einsätze. Bei Bedarf würden weitere Einsätze geleistet (Urk. 8/5 S. 1 Ziff. 2). Dank der Spitex und des persönlichen Beziehungsnetzes lebe die Beschwerdeführerin selbständig in einem Einpersonenhaushalt (Urk. 8/5 S. 1 Ziff. 5). Die Erhaltung dieser Selbständigkeit sowie der Lebensqualität und das Verbleiben im vertrauten Umfeld würden die Beanspruchung von mehr als 60 Stunden pro Quartal rechtfertigen (Urk. 8/5 S. 2 Ziff. 6).


3.2     Dr. med. A.___, FMH Allgemeinmedizin, führte in ihrem Bericht vom 19. Dezember 2006 aus, die zunehmende Schwäche der Beschwerdeführerin bewirke den erforderlichen Pflegeaufwand. Sie brauche drei- bis viermal Spitex für Grundpflege, Ankleiden, Toilettengang, Dekubitusprophylaxe sowie das Richten der Medikamente (Urk. 8/23 Ziff. 2). Die Beschwerdeführerin lebe alleine und könne noch diverse Aufgaben wie Einkaufen und kleine Haushaltsarbeiten selber erledigen. Sie sei im Quartier gut integriert und Bezugspersonen würden in der Nähe wohnen. Da sie für ein Pflegeheim zu jung sei, wolle sie möglichst lange ein selbständiges Leben führen (Urk. 8/23 Ziff. 5).


3.3     Am 8. Januar 2007 führte B.___, Gruppenleitung Pflege, Spitex Z.___, aus, die Beschwerdeführerin erbringe die Körperpflege am Lavabo selber mit Ausnahme von Rücken, Gesäss und Beinen (Urk. 8/24 S. 8 Ziff. 1). Für alle Transfers sei sie auf Hilfe angewiesen (Urk. 8/24 S. 8 Ziff. 2). Vorgesehen seien tägliche Verbandswechsel sowie bei Bedarf Dekubituspflege, nicht notwendig seien jedoch regelmässige Kontrollen der Vitalzeichen oder psychogeriatrische Leistungen (Urk. 8/24 S. 9 Ziff.  3 und 4).


3.4     Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, FMH Allgemeinmedizin, führte am 11. September 2008 aus, der Aufenthalt zu Hause sei nicht mehr zweckmässig sondern fast fahrlässig, da ein Pflegeheimaufenthalt indiziert sei (Urk. 8/50 S. 4). Am 7. Oktober 2008 hielt er sodann fest, die Pflegebedürftigkeit der Beschwerdeführerin nehme aufgrund der progredienten Verschlechterung des Krankheitszustandes zu. Auch bedürfe es zunehmend der Betreuung durch Fachpersonal. Die Spitex-Betreuung sei nicht mehr zweckmässig und wirtschaftlich und zunehmend auch nicht mehr wirksam (Urk. 8/50). 


3.5     In ihrem Bericht vom 2. Februar 2009 führte D.___, Schweizerische Multiple Sklerose Gesellschaft, aus, die Beschwerdeführerin sei geistig sehr rege, habe viele Kontakte und könne sich auch gut alleine beschäftigen. Die erforderliche Pflege könne gut zu Hause gewährleistet werden, da die Beschwerdeführerin nachts keine Betreuung oder Überwachung benötige. Gemäss der eigenen Einschätzung der Beschwerdeführerin würde es ihr in einem Heim vor allem psychisch sehr viel schlechter gehen, sie habe Angst, dort zu verkümmern. In der Wohnung der Beschwerdeführerin seien weitere bauliche Anpassungen möglich. Was sodann die sozialen Kontakte betreffe, gehe die Beschwerdeführerin mit einem Bruder sowie einer Schwester regelmässig einkaufen, der älteste Bruder erledige die Schreibarbeiten und der jüngste Bruder die praktischen, alltäglichen Angelegenheiten. Zwei Brüder würden regelmässig einmal wöchentlich zum Nachtessen kommen. Einmal im Monat finde bei der Beschwerdeführerin zu Hause ein Frauenmittagessen statt, viermal im Jahr eine Vorstandssitzung des Vereins E.___. Die Beschwerdeführerin habe weiter guten Kontakt zu Nachbarn, alle 14 Tage komme ein freiwilliger Helfer und lese ihr die Post vor (Urk. 8/54 S. 2). Die Zahlungen erledige eine Frau, welche einmal pro Monat vorbeikomme, ebenso würden Näharbeiten durch eine Frau in der Siedlung erledigt und eine Coiffeuse, die in der Siedlung wohne, schneide der Beschwerdeführerin regelmässig die Haare. Die Spitex koche zweimal in der Woche, die Beschwerdeführerin wärme die Speisen selber auf und ergänze und verfeinere diese. Das Putzen der Wohnung und das Kleiderbügeln übernehme eine private Frau gegen Bezahlung (Urk. 8/54 S. 3). 


3.6     In ihrem Bericht vom 6. März 2009 hielt Dr. A.___ fest, die Spitex könne die aktuell bestehenden Probleme kompetent behandeln, es gebe diesbezüglich in einer Pflegeinstitution keinerlei Verbesserungen (Urk. 3/6 Ziff. 1). Aktuell bestehe kein Dekubitus und es brauche zur Verhinderung desselben auch keinen vermehrten pflegerischen Aufwand. Die nächtlichen Spitex-Einsätze seien nur bei unvorhergesehenen Problemen wie nächtlichem Stuhlgang nötig (Urk. 3/6 Ziff. 2). Aufgrund der Schluckbeschwerden müsse die Fachperson beim Zerkleinern der Nahrung helfen, bei der Einnahme sei die Beschwerdeführerin jedoch selbständig. Es bestehe auch kein Problem mit der Flüssigkeitsaufnahme (Urk. 3/6 Ziff. 3). Die Beschwerdeführerin liebe ihre Unabhängigkeit und noch bestehende Selbständigkeit. Bei einem Eintritt in eine Pflegeinstitution würde wahrscheinlich sämtliche Motivation zur Eigenleistung zerstört (Urk. 3/6 Ziff. 4), die Lebenskraft massiv beeinträchtigt und damit sicherlich auch der Verlauf der Grundkrankheit negativ beeinflusst (Urk. 3/6 Ziff. 6). Die Beschwerdeführerin habe diverse selbständige Teilbereiche, sie könne bei geeigneter Planung die eigenen vier Wände verlassen und externe Termine wahrnehmen (Urk. 3/6 Ziff. 5). 


3.7     Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. C.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 16. April 2009 fest, der Gesundheitszustand verschlechtere sich seit dem Jahre 2002 laufend. Aufgrund der vorliegenden Diagnosen würden die Pflegeeinsätze und der Pflegeaufwand zunehmen. Der Vergleich zwischen Spitex-Betreuung zu Hause und Pflege im Pflegeheim sei aufgrund der Wirtschaftlichkeit sicher statthaft, da die Spitex-Kosten ein Mehrfaches der maximalen Pflegeheimkosten betragen würden. Aus medizinischen Gründen sei die Spitex-Betreuung sehr intensiv und müsse durch Nachbarn und Freunde unterstützt werden. Sie scheine daher den Pflegebedarf nicht vollumfänglich abzudecken. Mit dem Wissen, dass die Krankheit fortschreite und die Pflege zu Hause irgendwann nicht mehr möglich sein werde, stelle dies die Zweckmässigkeit in Frage. Die Wirksamkeit der Pflege zu Hause werde immer mehr abnehmen und könne nicht mehr gewährleistet werden (Urk. 8/55).


 


4.


4.1     Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die von der Beschwerdeführerin benötigte Pflege aus medizinischer bzw. pflegerischer Sicht auch in einem Pflegeheim vorgenommen werden könnte. Soweit die Beschwerdegegnerin darüber hinaus geltend macht, die Pflege zu Hause sei nicht mehr zweckmässig und es sei aus medizinischen Gründen eine Verlegung ins Pflegeheim notwendig (Urk. 2 S. 3 lit. a), kann dem nicht beigepflichtet werden. Zutreffend ist zwar, dass die Pflege von der Spitex Z.___ bereits in der Quantifizierung des Spitex-Pflegeaufwandes vom 29. November 2005 als komplex beschrieben wurde (Urk. 8/11 S. 1, vgl. auch die Berichte vom 8. Mai 2006, Urk. 8/20 S. 3, sowie 19. April 2007, Urk. 8/30 S. 3) und die Anzahl der Einsätze ab dem 28. August 2007 aufgrund der aufwändigen und komplexen Pflegesituation auf vier täglich erhöht werden musste (Urk. 8/40 S. 2, vgl. auch Bericht vom 15. August 2008, Urk. 8/49 S. 2). Ebenso ist aus den bei den Akten liegenden Rechnungen ersichtlich, dass in der Regel jeden Monat mindestens ein Nachteinsatz geleistet werden musste (vgl. Urk. 3/8, Urk. 8/57). Gemäss den Ausführungen der behandelnden Ärztin Dr. A.___ vom 6. März 2009 kann die Spitex die aktuell bestehenden Probleme jedoch kompetent behandeln (Urk. 3/6 Ziff. 1). Ebenso vermag die Tatsache, dass Geschwister, Freunde und Nachbarn der Beschwerdeführerin zusätzlich Hilfe leisten, daran nichts zu ändern und es kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der Pflegebedarf durch die Spitex nicht vollumfänglich abgedeckt werden kann. Es liegen damit keine medizinischen Gründe vor, aus welchen die Pflege durch die Spitex als nicht wirksam und damit eine Verlegung in ein Pflegeheim als zwingend notwendig erscheint.


4.2     Was sodann die persönlichen, familiären und sozialen Umstände betrifft, ist die allein lebende Beschwerdeführerin in ihrer Umgebung sehr gut integriert. Zweimal wöchentlich kommt je ein Bruder zum Nachtessen, einmal im Monat veranstaltet die Beschwerdeführerin mit früheren Arbeitskolleginnen ein Mittagessen bei sich zu Hause und viermal pro Jahr finden die Vorstandssitzungen des Vereins E.___ bei ihr statt. Die Beschwerdeführerin kann mit Unterstützung durch eine Schwester sowie einen Bruder Einkäufe selber erledigen und hat auch Besuche einer Coiffeuse sowie eines freiwilligen Helfers zum Vorlesen der Post organisiert (vgl. Urk. 8/54). Selbstverständlich würden auch bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim Besuche stattfinden. Es steht jedoch ausser Frage, dass solche Besuche in einem ganz anderen Rahmen stattfinden als bei der Beschwerdeführerin zu Hause. Insbesondere wäre sie kaum mehr in der Lage, die Vorstandssitzungen abzuhalten, oder ihre Brüder und frühere Arbeitskolleginnen zum Essen einzuladen. Diese Aktivitäten sind aber für die Beschwerdeführerin - wie auch die Einkäufe mit der Schwester oder dem Bruder - von existentieller Bedeutung, indem sie dabei die ihr verbleibenden Fähigkeiten einsetzen und am gesellschaftlichen Leben teilnehmen kann. Mit dem Entzug dieser Tätigkeiten würde die Beschwerdeführerin nicht nur eine erhebliche Einbusse an Lebensqualität erleiden, sondern es müsste damit gerechnet werden, dass sich der körperliche und psychische Zustand verschlechtern würde, wie dies die Hausärztin Dr. A.___ in ihrem Bericht vom 6. März 2009 (Urk. 3/6 Ziff. 4 und 6) bestätigte. 


         Nachdem die Beschwerdeführerin aber aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnimmt, hat gestützt auf die Praxis des Bundesgerichts der Aufenthalt in einem Pflegeheim als erheblich weniger wirksam und zweckmässig zu gelten als die Spitex-Lösung (Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in: SBVR XIV, 2. Auflage, S. 521 ff., Rz 377 mit Hinweis auf RKUV 2001 KV 142 15, 18 Erw. 3b; BGE 126 V 334 Erw. 3b; RKUV 2001 KV 144 23, 27 Erw. 3c sowie RKUV 2001 KV 141 10). 


4.3     Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die streitigen Spitex-Leistungen zu vergüten, soweit die Kosten für die Pflege zu Hause nicht in einem groben Missverhältnis zu den bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragenden Kosten stehen. 


         Diesbezüglich machte die Beschwerdeführerin geltend, im Durchschnitt benötige sie 90 Stunden Spitex pro Monat, mithin drei Stunden pro Tag, was bei einem Stundenansatz von Fr. 51.40 Kosten in der Höhe von Fr. 13'878.-- pro Quartal ergebe. Gemäss dem aktuellen RAI/RUG-Tarif ab 1. Januar 2008 betrage die Tagespauschale in der höchsten Pflegestufe Fr. 323.--, somit Fr. 29'070.-- pro Quartal. Diese Kosten würden damit weit über den aktuell anfallenden Spitex-Kosten liegen. In der Pflegestufe 8 mit einem Bedarf an Direktpflege von 61 bis 180 Minuten und damit der Kategorie der Beschwerdeführerin, liege der Tarif bei Fr. 138.-- pro Tag bzw. Fr. 12'420.-- pro Quartal. Dieser Betrag liege leicht unter den Spitex-Kosten, stehe aber mit Sicherheit nicht in einem groben Missverhältnis dazu (Urk. 1 S. 7). Selbst wenn nach BESA Stufe 4 abgerechnet werden sollte, würden die Pflegekosten der Spitex die Kosten für einen Heimaufenthalt um 46.8 % übersteigen, was ebenfalls kein grobes Missverhältnis darstelle (Urk. 11 S. 4 f.).


         Demgegenüber führte die Beschwerdegegnerin aus, beim Kostenvergleich sei auf die höchste Pflegebedarfsstufe BESA 4 von Fr. 82.-- pro Tag abzustützen. Damit würden sich die Kosten für die Spitex-Leistungen praktisch auf den doppelten Betrag der Pflegeheimkosten belaufen, was ein grobes Missverhältnis darstelle (Urk. 7 S. 12 Ziff. 16).


         In Fällen, in welchen die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger als die Heimpflege qualifiziert wurde, hat das Bundesgericht in der Vergangenheit einen Anspruch auf Spitex-Pflege bejaht bei 1.9-mal sowie 2.87-mal höheren Spitex-Kosten (RKUV 2001 KV 162 S. 179, 183 Erw. 3b; RKUV 2004 KV 275 S. 137, 142 Erw. 2.2). Bei erheblich wirksamerer und zweckmässiger Spitex-Pflege wurde der Anspruch auf Spitex sogar bei bis zu 3.5-mal höheren Kosten bejaht (BGE 126 V 334 Erw. 3b; RKUV 2001 KV 144 S. 23, 27 Erw. 3c sowie RKUV 2001 KV 141 S. 10). Im vorliegenden Fall betragen die Kosten für die Spitex-Pflege zu Hause selbst nach der Darstellung der Beschwerdegegnerin nicht mehr als das Doppelte der Kosten bei einem Pflegeheimaufenthalt, so dass gestützt auf die Praxis des Bundesgerichts nicht von einem groben Missverhältnis der Versicherungskosten auszugehen und das Gebot der Wirtschaftlichkeit nicht verletzt ist. 


         Die Beschwerde ist damit gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu ver-pflichten, die Kosten der Spitex-Pflege auch nach dem 1. September 2009 weiterhin gemäss der Pflegebedarfsabklärung der Spitex zu vergüten.


 


5.       Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 1600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der PANORAMA Kranken- und Unfallversicherung vom 31. Juli 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin auch nach dem 1. September 2009 weiterhin die vollumfänglichen Kosten der Spitex-Leistungen zu vergüten hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessent-schädigung von Fr. 1600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsdienst Integration Handicap


- PANORAMA Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).