zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00190 · 2023-08-10 · de
Fallabschluss bei Schädelhirntrauma sowie HWS-Distorsion;


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00190
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
10. August 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg
Sigg Schwarz Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die im Jahre 1958 geborene 
X.___
 war seit dem 1. Juni 2005 bei der 
Y.___
 
GmbH in höherer Kaderstellung angestellt und als solche bei der Helsana Unfall AG 
(Helsana) 
obligatorisch unfallversichert. Bei einem Skiunfall am 1. Januar 2017 stürzte die Versicherte auf den Kopf und wurde von anderen Skifahrern bewusstlos auf der Piste 
auf
gefunden (
Urk. 
7/2). 
Dabei zog sie sich ein
e
 
Commotio cerebri
 sowie weitere Verletzungen zu
; die Erstbehandlung er
folgte im Spital 
Z.___
 
in der Zeit vom 
1. 
bis 
3. 
Januar 2017 
(Urk. 
7
/
3
). 
Am 
5. 
April 2017 unterzog sich die Versicherte einem operativen Eingriff an der rechten Schulter (
Urk. 
7/77), die Entfernung des Osteosynthesematerials erfolgte am 1
3. 
Dezember 2017 (
Urk. 
7/127). Am 2
7. 
Februar 2018 erfolgte ein operativer Prothesenwechsel des Brustimplantats rechts, welches im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung am 1
5. 
September 2006 eingesetzt 
worden 
und durch das Unfallgeschehen betroffen war (
Urk. 
7/186).
1.2
    
Bei einem Autounfall am 2
2. 
Juni 2018 erlitt die Versicherte als Fahrerin des hinteren Wagens bei einer Heckkollision eine Prellung der HWS (
Urk. 
8/1
 und 
Urk. 
8/6
); die Erstbehandlung erfolgte ambulant am Spital 
A.___
 
(
Urk. 
8/7; Muskelhartspann). 
Im Februar 2019 wurde die Versicherte neuropsychologisch abgeklärt (Bericht vom 2
2. 
Februar 2019; 
Urk. 
7/221). 
Am 
9. 
Mai 2019 erfolgte ein erneuter Prothesenwechsel des rechten Brustimplantats (
Urk. 
8/98). 
Am 
2. 
Januar 2020 erlitt die Versicherte bei einem weiteren 
Unfall 
eine Tibia-Kopf-Fraktur sowie eine Bänderzerrung (
Urk. 
8/173 S. 45
 und S. 64
). 
Im Zuge der weiteren Abklärungen wurde die Versicherte polydisziplinär abgeklärt (MEDAS-Gutachten vom 2
4. 
März 2020, 
Urk. 
8/173
). 
Bei einem weiteren Unfall am 2
4. 
November 2020 zog sich die Versicherte eine Knie- und Hüftgelenkprellung rechts zu (
Urk. 
7/268 S. 2). 
Mit Verfügung vom 3
0. 
Dezember 2021 
stellte die Helsana die Versicherungsleistungen per 2
5. 
Juni 2020 
respektive per 
8. 
Juli 2020 
ein unter Hinweis darauf, dass die Beschwerden an der rechten Schulter aufgrund des Ereignisses vom 2
4. 
November 2020 weiterhin übernommen würden (
Urk. 
7/275). Diese Einschätzung der Sachlage wurde mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
2. 
September 2022 bestätigt 
(Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob d
ie
 Vertreter
in
 der Versicherten am 
1
1. 
Oktober 2022
 Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuheben
 und der Beschwerdeführerin
 seien
 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung
,
 auszurichten; unter Kosten- und Ent
schädigungs
folgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Weiter sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen, eventualiter seien weitere medizinische Ab
klärungen, insbesondere zur Integritätsentschädigung
,
 anzuordnen (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 3
1. 
Oktober 2022 beantragte die Beschwerde
gegnerin unter Hinweis auf den ergangenen 
Einspracheentscheid
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Replik vom 
6. 
Februar 2023 hielt die Vertreterin der Beschwerdeführerin an den gestellten Anträgen fest (
Urk. 
13).
    
Mit Schreiben vom 1
4. 
März 2023 informierte die Vertreterin der Beschwerde
führerin dahingehend, dass die Beschwerdegegnerin eine weitere orthopädische Abklärung durchführen werde, wobei das vorliegende Verfahren zu sistieren sei (
Urk. 
16 f.). Nachdem innert Frist keine Duplik eingereicht 
worden war
, 
teilte die Beschwerdegegnerin auf 
telefonische Nachfrage hin mit, dass auf das Einreichen einer 
solchen
 verzichtet 
werde, die in Aussicht gestellte Begutachtung betreffe allein die Schulterbeschwerden (
Urk. 
18, vgl. auch 
Urk. 
20).
    
Mit Schreiben vom 2
6. 
Juni 2023 
(
Urk. 
23) 
reichte die Vertreterin der Beschwerdeführerin einen Auszug des 
mittlerweile 
vorliegenden orthopädischen Gutachtens ein (
B.___
-Gutachten vom 
9. 
Mai 2023, 
Urk. 
24) mit dem Antrag, das Gericht habe betreffend den Unfall vom 
1. 
Januar 2017 weitere medizinische Ab
klärungen in Auftrag zu geben; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis 
und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beein
trächtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurück
zuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psy
chische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zu
nächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausal
zu
sammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, 
wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzu
beziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kri
terien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herange
zogen werden.
    
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
- 
erhebliche Beschwerden;
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
    
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundes
gericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurtei
lung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psy
chischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr
. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 
359 E. 5d/
aa
 und 367 E. 6a).
1.4
    
Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 E. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 da
mit, dass 
der Status quo sine 
vel
 ante bezüglich der HWS-Distorsionen spätestens per Ende Juni 2019 erreicht worden sei, bezüglich der Kopfschmerzen sei dies spätestens Ende Januar 2019 der Fall (
Urk. 
2 S. 9). Das Erreichen des End
zustandes bezüglich der HWS- sowie der Kopfbeschwerden sei spätestens im Zeit
punkt des MEDAS-Gutachtens vom 2
4. 
März 2020 erreicht (S. 10). 
Bezüglich der Ereignisse vom 
1. 
Januar 2017 sowie 2
2. 
Juni 2018 bestehe keine (unfallbedingte) Arbeitsunfähigkeit, sodass kein Anspruch auf Rentenleistungen oder Übernahme der Heilungskosten bestehe (S. 11); weiter bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (S. 13). 
Überdies sei auch die Adäquanz zu verneinen, wobei 
bezüglich der Unfälle jeweils von mittleren Ereignissen an der Grenze des leichten Bereichs auszugehen sei (S. 14). Dabei sei keines der sieben Kriterien der Adäquanzprüfung erfüllt, sodass hinsichtlich allfälliger psychischer sowie soma
tisch nicht nachweisbarer Beschwerden ebenfalls keine Leistungspflicht bestehe (
Urk. 
15 f.).
2.2
    
Demgegenüber machte die Vertreterin der Beschwerdeführerin beschwerdeweise geltend, dass 
die neurologischen Beschwerden (anhaltende Kopfschmerzen), das Schmerzsyndrom bzw. die chronische Schmerzstörung
 sowie 
das organische Psychosyndrom 
und die posttraumatische Belastungsstörung hauptsächlich auf den Unfall vom 
1. 
Januar 2017 zurückzuführen seien. Aus neurologischer Sicht ergebe sich in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von maximal 80 %
, aus psychiatrischer Sicht sei von einer Arbeitsfähigkeit von 30
 %
 auszu
gehen (
Urk. 
1 S. 6). Aus neurologischer Sicht falle zudem aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin ein Berufswechsel ausser Betracht, sodass von einer Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit von 50
 %
 auszugehen sei (S. 8). 
Weiter seien die Schulterbeschwerden unfallkausal und würden sich massgebend auf die Schmerzstörung auswirken (S. 7). B
ei der gestellten Diagnose eines organischen Psychosyndroms 
handle es sich 
nicht um eine psychiatrische Diagnose, vielmehr sei von einer organischen Hirnschädigung auszugehen, 
sodass insgesamt keine Adäquanzprüfung zu erfolgen habe, da hauptsächlich somatische Diagnosen gestellt worden seien (S. 8 ff.).
 Falls das Gericht eine solche für nötig erachte, seien zudem die Kriterien erfüllt. So sei einzig das Kriterium der ärztlichen Fehl
behandlung eher nicht gegeben, sodass die Adäquanz ausgehend von einem mittelschweren Unfall am 
1. 
Januar 2017 zu bejahen sei (S. 10 f.). Da eine hirn
organische Schädigung vorliege, sei auch bezüglich der Integritätsentschädigung eine ergänzende Beurteilung einzuholen (S. 11).
2.3
    
Nachdem die Vertreterin der 
Beschwerdeführerin auf eine weitere somatische Begutachtung durch die Beschwerdegegnerin 
hingewiesen hatte 
(
Urk. 
16 f.), teilte 
diese mit Schreiben vom 2
1. 
April 2023 mit, dass die in Auftrag gegebene ortho
pädische Begutachtung allein die Beschwerden an der rechten Schulter betreffe; diese seien aber nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, insbesondere würden die entsprechenden Leistungen weiterhin übernommen (
Urk. 
20).
2.4
    
Mit Schreiben vom 2
6. 
Juni 2023 reichte die Vertreterin der Beschwerdeführerin einen Auszug des nunmehr vorliegenden 
B.___
-Gutachtens vom 
9. 
Mai 2023 ein
,
 unter Hinweis darauf, dass ein Grossteil der Befunde an der rechten Schulter i
n
 eindeutige
m
 Zusammenhang mit dem Unfall vom 
1. 
Januar 2017 stehen würde. Der Integritätsschaden sei mit 15
 %
 zu veranschlagen
. Die Schulterbeschwerden würden zudem zu einer Arbeitsunfähigkeit führen, wobei die Beurteilung dieser 
Frage 
nicht Gegenstand dieses Gutachtens sei, sodass weitere medizinische Ab
klärungen in die Wege zu leiten seien (
Urk. 
23).
3.
3.1
    
Die für den Austrittsbericht des Spitals 
Z.___
 
vom 
3. 
Januar 2017 
verant
wortlichen Fachärzte 
stellten die folgenden Diagnosen (
Urk. 
7/9 S. 1):
- 
Schädel-Hirn-Trauma Grad I nach 
Skisturz
 am 
1. 
Januar 
2016 (richti
g
: 
2017
)
 mit/bei initialer Bewusstlosigkeit unbekannter Dauer und Amnesie
- 
HWS-Distorsion
- 
Thoraxkontusion
 rechts
- 
Hüftkontusion rechts
- 
Zerrung des 
Lig
. 
Collaterale
 ulnare links, 
adominante
 Hand
- 
Hypothyreose (substituiert)
- 
Arterielle Hypertonie (therapiert)
- 
Osteoporose
- 
Restless-
Legs
 (therapiert)
- 
Status n
a
ch Mamma-
Carzinom
 mit Latissimus 
dorsi
 und Silikon Brustauf
bau (ED 2005)
    
Die Beschwerdeführerin sei notfallmässig durch die REGA zugewiesen worden nach einem unbeobachteten 
Skisturz
. Fremdanamnestisch sei berichtet worden, dass die Beschwerdeführerin initial bewusstlos gewesen sei, auf dem Weg ins Spital habe sie mehrmals erbrochen, bei Eintritt bestehe weiterhin eine Amnesie zum Ereignis. Bezüglich des Schädelhirntraumas würden sie körperliche Schonung für die Dauer von 2-3 Wochen empfehlen, bezüglich der HWS-Distorsion sowie der 
Thoraxkontusion
 Analgesie nach Massgabe der Beschwerden und Physiotherapie. Die Daumenverletzung erfordere eine Ruhigstellung für 2 Wochen sowie Bewegungsübungen. Die neurologische Überwachung sei unauf
fällig verlaufen, sodass die Beschwerdeführerin in ordentlichem Allgemein
zustand nach Hause habe entlassen werden können.
3.2
    
Die für das MEDAS-Gutachten vom 2
4. 
März 2020 verantwortlichen Fachärzte gingen mit 
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit von den folgenden Diagn
os
en aus (
Urk. 
8/173 S. 44
 f.
):
- 
Organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2)
- 
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
- 
Posttraumatische Belastungsstörung vom dissoziativen Ty
p
 (ICD-10 F43.1)
- 
Chronische migräneforme Kopfschmerzen gemischt bei
- 
Anhaltendem Kopfschmerz zurückzuführen auf eine traumatische Verletzung des Kopfes bei Status nach Commotio cerebri bei Skiunfall am 
1. 
Januar 2017, Status nach Sturz nach hinten mit Kopf
kontusion/Commotio cerebri am 2
7. 
Juni 2014, Status nach Commotio cerebri bei 
Skisturz
 am 
7. 
Februar 2009
- 
Anhaltendem Kopfschmerz zurückzuführen auf ein HWS-Beschleunigungstrauma im Rahmen eines 
cervicocephalen
 Syndroms, Status nach HWS-Distorsionstrauma bei Status nach Autounfall am 2
1. 
(richtig: 22.) 
Juni 2018, Status nach Skiunfall mit HWS-Distorsion am 
1. 
Januar 2017, Status nach wahrscheinlicher HWS-Distorsion bei Verkehrsunfall am 
1. 
Juni 2015, Status nach Autounfall mit kranio
zervikalem Beschleunigungstrauma am 2
0. 
Oktober 2011, Status nach Autoselbstunfall mit kraniozervikalem Beschleunigungstrauma am
 
9. 
Mai 2011, Status nach HWS-Distorsionstrauma bei Autoselbstunfall 2002
- 
Cervikospondylogenes
 Syndrom rechts mit/bei
- 
Degenerativen HWS-Veränderungen mit fortgeschrittener 
Osteo
chondrose
 C5/6 und multiplen 
Fazettenarthrosen
 C5 bis Th3
- 
Klinisch 
myotendinotische
m
 
Thoracic
 
outlet
 
syndrome
- 
Zustand nach mehreren HWS-Distorsionen
- 
Eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Schulter nach
- 
Ausriss der Supraspinatussehne am 
Tuberculus
 majus am 
1. 
Januar 2017
- 
Arthroskopie, 
A
ufrichte-Osteotomie des 
Akromions
, Re-Insertion der Supraspinatussehne, Bizeps-
Tenodese
 am 
5. 
April 2017
- 
Osteosynthese-Materialentfernung am Acromion am 1
8. 
Dezember 2017
- 
Extensions- und Beugedefizit des rechten Kniegelenks nach Tibia-Kopf-Fraktur und Bänderzerrung am 
2. 
Januar 2020 (aktuell noch in der Rehabilitationsphase)
    
Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten die MEDAS-Gutachter die folgenden Diagnosen (
Urk. 
8/173 S. 45):
- 
Mamma-Carcinom beidseits, ED 12/2005
- 
Ablatio
 
mammae
 und Aufbau mit Latissimus 
dorsi
 Lappenplastik, Implantat und 
Mamillenrekonstruktion
 beidseits i
n
 mehreren Sitzungen 2006/2007
- 
5-jährige Nachbehandlung mit 
Femara
- 
Lumpektomie
 bzw. vier Resektionen im Bereich der linken Mamma am 1
9. 
Januar 2016
- 
Implantatwechsel
 rechts am 
2
6. 
März 2018 nach Traumatisierung
- 
Implantatwechsel
 rechts am 2
2. 
Juni 2018 nach erneuter Traumatisierung
- 
Implantatwechsel
 rechts am 
9. 
Mai 2019
- 
Implantatwechsel
 links am 2
1. 
November 2019 nach 13-jähriger Liegedauer des Implantats
- 
Hämophilie (genauer Typ bekannt, in den uns zur Verfügung gestellten Akten aber nicht aufgeführt)
- 
Schrumpfniere rechts (MRT Befund)
- 
Arterielle Hypertonie (unter Therapie)
- 
Anamnestisch Hypothyreose, unter Substitution
- 
Komplizierte protrahierte Trauerreaktion (ICD-10 F38.8)
- 
Verdacht auf Hochbegabung (ICD-10 F81.8)
- 
Intermittierender Tinnitus links
- 
Leichte Arthrose der distalen 
Interphalangealgelenke
 an beiden Händen
- 
Aktenanamnestisch Osteoporose (DEXA Messung 4/2016), bisher un
behandelt
- 
In der neuropsychologischen Testung unplausible und inkonsistente Symptomproduktion vor dem Hintergrund einer insgesamt un
genügenden, schwankenden Anstrengungs- und Leistungsbereitschaft so
wie Symptomverdeutlichung
    
Die Problematik an den Mammae 
sowie die Knieverletzung rechts (letztere durch den Unfall vom 
2. 
Januar 2020) seien nicht Gegenstand der folgenden Beurteilung (S. 63). Die Beschwerdeführerin arbeite derzeit 30
 %
 und beschäftige sich mit der Nachbearbeitung zweier Filmprojekte (S. 64).
    
Die Schulterbeschwerden rechts würden überwiegend wahrscheinlich i
m
 Kausal
zusammenhang mit dem Unfall vom 
1. 
Januar 2017 stehen, bezüglich der HWS seien keine unfallbedingten Läsionen festgestellt worden, die Rechtsprechung gehe bei solchen Konstellationen davon aus, dass die unfallbedingten Beschwerden spätestens 1 Jahr nach einem Unfall nicht mehr als unfallbedingt zu bezeichnen seien. Aus neurologischer Sicht stünden die 
migrän
i
formen
 Kopf
schmerzen überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 
1. 
Januar 201
7. 
Der Unfall vom 
2
1. 
(richtig:) 
2
2. 
Juni 2018 habe sich möglicherweise im Sinne einer 
zervikocephalen
 Kopfschmerz
komponente ausgewirkt, wobei der Status quo 
ante 
spätestens 6 Monate nach dem Unfall vom 2
2. 
Juni 2018 wieder erreicht worden sei.
 Neurologisch lasse sich ein Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante bezüglich des Unfalls vom 
1. 
Januar 2017 nicht klar abschätzen
 
(S. 65 f.).
 Bei der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und bei der posttraumatischen Belastungsstörung seien überwiegend wahrscheinlich der Unfall vom 
1. 
Januar 2017 sowie derjenige vom 2
2. 
Juni 2018 eine wesentliche Teilursache. Beim organischen Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma sei sicher 
der 
Unfall vom 
1. 
Januar 2017 die Hauptursache, während der Unfall vom 2
2. 
Juni 2018 
möglicherweise eine vorübergehende Verschlechterung bewirkt habe, im Sinne eines Second 
Strokes
 und wahrscheinlich habe aufgrund früherer Schädelhirn
traumata eine erhöhte Vulnerabilität bestanden (S. 71).
    
Aus neurologischer Sicht sei in der angestammten Tätigkeit von einer Arbeits
fähigkeit von 50
 %
 auszugehen, in einer optimal angepassten Tätigkeit bestehe aufgrund des erhöhten Pausenbedarf
s
 eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
. Aus ortho
pädischer Sicht sei in einer angepassten Tätigkeit von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit auszugehen 
(S. 67).
 Aus psychiatrischer Sicht sei in der bis
herigen Tätigkeit von einer Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 auszugehen. Für die Tätigkeit als Drehbuchautorin mit angepassten Anforderungen bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 35
 %
 (S. 71).
    
Die Heilbehandlung der letzten 6 Monate habe weder aus rheuma
tolog
is
ch/orthopädischer noch aus neurologischer Sicht einen Fortschritt ergeben (S. 67 unten). Aus orthopädischer Sicht sei keine Verbesserung mehr zu erwarten, abgesehen von den Folgen des Unfalls vom 
2. 
Januar 2020, welcher nicht Gegenstand dieser Begutachtung sei. Aus neurologischer Sicht sei bisher keine gezielte und umfassende Kopfschmerzbehandlung vorgenommen worden, ob sich der Zustand namhaft verbessern lasse, könne nicht zuverlässig vorausgesagt werden (S. 68).
 Nach den Angaben im psychiatrischen Teilgutachten ist eine weitere Heilbehandlung als Folge 
der Unfälle
 vom 
1. 
Januar 2017 und 2
2. 
Juni 2018 notwendig, zweckmässig und geeignet, den Gesundheitszustand namhaft und effektiv zu verbessern. So sei eine ergänzende oder integrierte spezifische Traumatherapie indiziert, ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie beurteilt werden (
Urk. 
8/172 S. 27).
    
Weder durch den Unfall vom 
1. 
Januar 2017 noch jene
n
 vom 2
2. 
Juni 2018 sei es zu einer dauernden Schädigung der körperlichen Integrität gekommen (
Urk. 
8/173 
S. 69).
 Zur Frage eines allfälligen Integritätsschadens aus psychiatrischer Sicht könne frühestens 5 bis 6 Jahre nach dem Unfall Stellung genommen werden (S. 71).
4.
    
Aufgrund der Vielzahl der erlittenen Unfälle sowie der pendente 
lite
 erfolgten erneuten Begutachtung der Beschwerdeführerin ist zunächst der Gegenstand des vorliegenden Verfahrens einzugrenzen. So sind die Unfälle vom 
2. 
Januar 2020 sowie vom 2
4. 
November 2020 nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerde
verfahrens. Dies ergibt sich einerseits aus den eingereichten Akten, welche allein die Unfälle vom 
1. 
Januar 2017 sowie vom 2
2. 
Juni 2018 betreffen (vgl. 
Urk. 
7 und 8), wie auch aus der am 2
2. 
Dezember 2022 in Auftrag gegebenen soma
tischen Begutachtung, welche insbesondere die Unfälle vom 
2. 
Januar 2020 sowie vom 2
4. 
November 2020 zum Gegenstand haben. Weiter werden auch die Beschwerden an der rechten Schulter nicht vom vorliegenden 
Einsprache
entscheid
 erfasst, wie dies die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2
1. 
April 2023 unter Hinweis auf eine weiterhin bestehende Leistungsübernahme ausführte (
Urk. 
20). Das vorliegende Verfahren beschlägt demnach nur die Leistungseinstellung hinsichtlich der Verletzungen am Kopf sowie an der Hals
wirbelsäule aus den Ereignissen vom 
1. 
Januar 2017 sowie 2
2. 
Juni 2018 (
Urk. 
2 S. 5).
5.
5.1
    
Da die adäquate Kausalität als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürli
chen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers bei or
ganisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt - da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 E. 2 S. 112) - ist zunächst zu prüfen, ob im konkreten Fall solche Unfallfolgen vorliegen oder nicht. Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Unter
suchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv aus
gewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die er
hobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die 
hiebei
 angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich an
erkannt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_582/2021 
vom 1
1. 
Januar 2022 E. 9.3 unter Hinweis auf BGE 138 V 248 E. 5.1).
5.2
    
Insoweit das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_902/2010 
vom 
6. 
April 2011 
noch in den Raum stellte, dass 
der Wahrscheinlichkeitsbeweis einer substantiellen Hirnschädigung - auch bei negativen Ergebnissen einer apparativen und neuro
physiologischen Untersuchung - gegebenenfalls durch Zusammenwirken von Würdigung der Anamnese sowie von psychiatrischen und insbesondere auch neuropsychologischen Untersuchungen erbracht werden
 könne, muss diese Rechtsprechung als mittlerweile überholt gelten. So ist etwa eine neuro
psychologische Untersuchung wesentlich von der Mitwirkung der Patientin ab
hängig und damit nicht verlässlich reproduzierbar. Die in der neueren Rechtsprechung zwingend verlangte Bestätigung durch apparative/bildgebende Abklärungen beugt dabei einer Verwässerung der Adäquanzprüfung vor.
    
Im konkreten Fall führt dies insbesondere dazu, dass das organische Psycho
syndrom nach Schädelhirntrauma nicht eine organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge darstellt, sondern im Rahmen der Adäquanzprüfung zu berück
sichtigen ist.
 Gleiches gilt insbesondere für die 
migrän
i
formen
 Kopfschmerzen, welche 
eine Folge des
 Unfall
s
 vom 
1. 
Januar 2017 sind 
und 
bei welchen 
typischerweise ebenfalls 
kein 
organisch objektiv ausgewiesener Gesundheits
schaden nachgewiesen werden konnte.
5.3
    
Ansonsten 
wurden keine organischen Schäden infolge der fraglichen Unfälle mehr thematisiert, abgesehen von der separat zu behandelnden Schulter
problematik. Dies entspricht vollumfänglich der Einschätzung 
der 
Ärzte der 
Medas
 
C.___
 
vom 2
4. 
März 2020 (
Urk. 
8/173), welche in Bezug auf die Unfälle vom 
1. 
Januar 2017 
und 22. Juni 2018 
keine unfallbedingten Läsionen an der HWS und betreffend die Kopfschmerzen keine objektivierbaren Befunde schilderten unter Hinweis auf ein CT des Schädels, welches keine intrakraniellen Blutungen gezeigt hatte (
Urk. 
8/173 S. 65). 
Der Fallabschluss war unter diesem Titel demnach gerechtfertigt
.
6.
6.1
    
Die Beschwerdeführerin leidet infolge der Unfälle nach wie vor an Kopf- und Nackenschmerzen sowie an psychischen Beschwerden. In Bezug auf Letztere empfahlen die Gutachter
 die Durchführung einer ergänzenden oder integrierten spezifischen Traumatherapie, da die psychische Reaktion nach dem Unfall noch nicht überwunden sei. Ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie entschieden werden (
Urk. 
8/173 S. 70). 
    
Nach der Rechtsprechung ist d
ie Prüfung der Adäquanz bei Anwendung der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen in jenem Zeitpunkt vorzunehmen, in dem von der Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann. Bei der Schleudertrauma-Praxis ist dies der Zeitpunkt, in dem von der Fortsetzung der auf das Schleudertrauma-Beschwerdebild - dessen psychische und physische Komponenten nicht leicht zu differenzieren sind - gerichteten ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten ist (
Urteil des Bundesgerichts 8C_674/2019 vom 
3. 
Dezember 2019 E. 4.1 mit Hinweisen
).
6.2
6.2.1
    
Die Beschwerdegegnerin brachte die Psycho-Praxis zur Anwendung unter dem Hinweis, dass 
die psychische Problematik bereits ab Frühling 2016 bis zum Unfall vom 
1. 
Januar 2017 im Vordergrund gestanden habe (
Urk. 
2 
Ziff. 
28). 
    
Hierzu ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfall vom 
1. 
Januar 2017 in psychiatrischer Behandlung gestanden hatte. 
Vom 1
8. 
April bis 2
2. 
Juni 2016 war sie in der Psychiatrischen Klinik 
D.___
 
hospitalisiert
, nachdem eine erste psychiatrische Beurteilung im Februar 2015 erfolgt war
 (
Urk. 
8/172 S. 7). Die behandelnde med. 
p
r
act
. 
E.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psycho
therapie, hielt am 
8. 
Mai 2017 (
Urk. 
7/73) dafür, die Beschwerdeführerin wäre ohne die verschiedenen Unfälle psychiatrisch unauffällig und eine rein psychiatrisch krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit wäre nicht vorhanden. 
Die Verarbeitung der Unfallfolgen (von weiter zurückliegenden Ereignissen) sei Inhalt der Behandlung gewesen. Im November 2016 habe die Beschwerdeführerin lang
sam im Sinne von Arbeitsversuchern wieder an ihren Filmprojekten zu arbeiten begonnen. Im Januar 2017 habe sich die Beschwerdeführerin erneut gemeldet aufgrund der dramatischen Verschlechterung. Prognostisch hätte ohne das Unfallereignis vom 
1. 
Januar 2017 von einem guten Genesungsverlauf aus
gegangen werden können. 
6.
2
.2
    
Die Beschwerdeführerin bezog zum Zeitpunkt des Unfalls vom 
1. 
Janu
a
r 2017 Krankentaggelder basierend auf einer vollumfänglichen Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen, weshalb die Beschwerdegegnerin anfänglich auch keine Unfalltaggelder auszahlte (
Urk. 
7/231). Indessen ist zu berücksichtigen, dass sich 
bereits 
rein 
aufgrund des Unfalls vom 
1. 
Januar 2017 die Adäquanzprüfung nach der 
Schleudertraumapraxis
 auf
drängt
. So ist aufgrund der Umstände von einer länger andauernden Bewusstlosigkeit mit Amnesie auszugehen, da 
nach Angaben der Beschwerdeführerin 
im Zeitpunkt des Unfalls 
auf der Skipiste
 fast keine Leute gefahren 
sind
 (
Urk. 
7/2)
 und sie irgendwann
 – immer noch bewusstlos – auf
gefunden wurde. Zu berücksichtigen ist 
dabei
, dass bereits im Rahmen der Erst
behandlung auch eine HWS-Distorsion diagnostiziert wurde (
Urk. 
7/3). Weiter ist auch hinsichtlich des Unfalls vom 2
2. 
Juni 2018 zeitnah ein 
typische
s
, bunte
s
 Beschwerdebild
 dokumentiert (
Urk. 
8/11). Darüber hinaus ist aufgrund der Zusammenstellung der erlittenen Unfälle im Gutachten ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin sowohl bezüglich Commotio cerebri als auch HWS-Distorsionen mehrfach vorbelastet ist, was sich weiter bei den Unfallfolgen der Ereignisse vom 
1. 
Januar 2017 sowie vom 2
2. 
Juni 2018 negativ ausgewirkt 
hat
 (vgl. auch 
Urk. 
8/173 S. 71)
. Zuletzt ist gestützt auf das psychiatrische Teilgut
achten inzwischen von einem komplexen Beschwerdebild mit psychischen und somatischen Faktoren auszugehen, wobei beides wichtig sei und 
die 
psychische Störung nicht im Vordergrund stehe (
Urk. 
8/172 S. 26
, vgl. auch 
Urk. 
8/173 S. 50 ff.
).
    
Im Gegensatz zu den Beispielen aus 
der 
Praxis, bei denen bei ausgewiesenen HWS-Distorsionen die Adäquanzprüfung nach der Psycho-Praxis erfolgte, erschöpfen sich die psychischen Beschwerden nicht in vorbestandenen Auffällig
keiten mit bloss nebensächlichem Bezug zum konkreten Unfallgeschehen (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 462/04 vom 1
3. 
Februar 2006 E. 2.2.2). 
Die noch anhaltenden psychischen Beeinträchtigungen haben ihre Ursache in den multiplen Unfallgeschehen, welche sich während der Versichertenzeit bei der Beschwerdegegnerin zugetragen haben. Namentlich der Unfall vom 
1. 
Januar 2017 mit Amnesie und anhaltenden Beschwerden führte nach der fachärztlichen Einschätzung zur noch anhaltenden Beschwerde
symptomatik. 
    
In einer Würdigung der gesamten Umstände
 standen nicht von Beginn weg vor
bestehende psychische Beeinträchtigungen im Vordergrund, weshalb
 die 
Adäquanzprüfung anhand der Schleudertrauma-Praxis zu erfolgen
 hat
. Anders als im Falle einer psychischen Fehlentwicklung nach einem Unfall ist demnach auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten zu verzichten, weil es hier nicht entscheidend ist, ob Beschwerden eher als organischer und/oder psychischer Natur beurteilt werden.
6.3
6.3.1
    
Gemäss der für 
psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall entwickelt
en
 
Rechtsprechung 
(BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
) stellen noch behandlungsbedürftige psychische Leiden keinen Grund für einen Aufschub des Fallabschlusses dar, da die psychischen Beeinträchtigungen für die Beurteilung der Adäquanz bei dieser Praxis unberücksichtigt bleiben
. 
Hingegen kann 
b
ei Massgeblichkeit der 
Schleudertraumapraxis
 der Fall erst abgeschlossen werden, wenn insgesamt keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist 
(Urteil des Bundesgerichts 
8C_388/2019
 
vom 2
0. 
Dezember 2019 E. 3.2 mit weiteren Hin
weisen).
6.3.2
    
Nach den Angaben im psychiatrischen Teilgutachten 
ist eine weitere Heil
behandlung als Folge 
der Unfälle
 vom 
1. 
Januar 2017 und 2
2. 
Juni 2018 not
wendig, zweckmässig und geeignet, den Gesundheitszustand namhaft und effektiv zu verbessern. So sei eine ergänzende oder integrierte spezifische Traumatherapie indiziert, ob es noch weitere Therapien brauche, könne erst nach Abschluss der Traumatherapie beurteilt werden (
E. 3.2
).
 Weiter erscheint es 
ge
mäss gutachterlicher Einschätzung 
zumindest möglich, dass die neurologischen Beschwerden durch eine gezielte und umfassende Kopfschmerzbehandlung ver
bessert werden können, wobei eine solche Behandlung bisher unterblieben 
ist 
(
Urk. 
8/173 S. 68).
6.3.3
    
Bei dieser Ausgangslage ist der Fallabschluss durch die Beschwerdegegnerin ver
früht
 erfolgt
, was zur Aufhebung des angefochtenen 
Einspracheentscheid
s
 führt. Die Beschwerdeführerin hat dementsprechend für die weitere Heilbehandlung 
so
wie allfällige Taggeldleistungen 
aufzukommen
.
6.4
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens erübrigt sich eine abschliessende Ein
schätzung der Arbeitsfähigkeit im Hinblick auf die Rentenprüfung wie auch eine abschliessende Einschätzung eines allfälligen Integritätsschadens.
 Im Hinblick auf die weitere Anspruchsprüfung und die bislang erfolgten Abklärungen ist aber auf folgende Punkte hinzuweisen: Für die verlässliche Ermittlung der Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit wie auch der Bestimmung eines noch zumutbaren Anforderungsprofils für eine angepasste Tätigkeit ist im Zeitpunkt des Fallabschlusses eine umfassende Gesamteinschätzung erforderlich. Die Auf
teilung der 
Abklärungen nach Unfällen und Art der 
erlittenen 
Schädigung erscheint dabei auch im Hinblick auf eine Adäquanzprüfung nach 
Schleuder
traumapraxis
 heikel; so wird im psychiatrischen Teilgutachten auf ein inzwischen komplexes Bild mit wesentlichen psychischen und somatischen Faktoren hin
gewiesen (
Urk. 
8/172 S. 26). Eine interdisziplinäre Gesamteinschätzung wäre des
halb auch in diesem Zusammenhang 
hilfreich. Darüber hinaus drängen sich auch bezüglich der Ermittlung des Integritätsschadens aus psychiatrischer Sicht weitere Abklärungen
 auf
, da entsprechend den Ausführungen im psychiatrischen Teil
gutachten eine solche Einschätzung bezüglich dem organischen Psychosyndrom bislang nicht erfolgen konnte. 
Weiter führten die für das
 
B.___
-Gutachten vom 
9. 
Mai 2023 
verantwortlichen Fachärzte
 aus, dass wohl von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aufgrund der Schulterbeschwerden rechts auszugehen ist, ohne aber 
– da kein Bezug zu den Unfällen vom 
2. 
Januar 2020 sowie 2
4. 
November 2020 bestand - 
das Ausmass zu bestimmen; auch hier zeigt sich wiederum die Problematik der Abspaltung einzelner Unfallereignisse (vgl. 
Urk. 
24 S. 22). Auch in dieser Hinsicht besteht bis zum erneute
n
 Fallabschluss weiterer Abklärungsbedarf. Weiter 
steht
 aufgrund der Schulterverletzung rechts 
die Gewährung einer 
Integritäts
entschädigung im Raum
 bezüglich des Unfalls vom 
1. 
Januar 2017
, wobei zu prüfen bleibt, ob das Gutachten vom 
9. 
Mai 2023 die Höhe des Integritätsschadens ausreichend begründet 
(
Urk. 
24 S. 24).
6.
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerde
führerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in An
wendung von 
Art. 
61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf 
Fr. 
3
'
2
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
2. 
September 2022 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerde
führerin weiterhin Anspruch auf 
allfällige 
Heilungskosten und Taggeldleistungen hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Partei
entschädigung von 
Fr. 
3’200
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Lotti Sigg
- 
Helsana Versicherungen AG
 unter Beilage 
je einer Kopie
 von 
Urk. 
23-24
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty