zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00071 · 2007-02-28 · de
Tarifschutz; in Rechnung gestellte Preise eines Pflegeheims. Abweisung URB im Einsprache- und Beschwerdeverfahren wegen Aussichtslosigkeit. (BGE 9C_103/2007)


KV.2005.00071


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 28. Februar 2007


in Sachen


L.___, Erbin des F.___ gestorben am ___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Maria Londis


Wartstrasse 29, 8400 Winterthur


 


gegen


 


Universa Krankenkasse


Membre du Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___ war bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend: Universa) obligatorisch nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenpflegeversichert (Urk. 7/2). Er hatte sich bis zu seinem Tod am ___ (Urk. 9) im Kranken- und Pflegeheim Stiftung A.___ (nachfolgend: Pflegeheim) in B.___ aufgehalten. Mit Schreiben vom 23. Dezember 2004 machte das Pflegeheim F.___ darauf aufmerksam, dass gestützt auf eine neue Leistungs- und Taxordnung mit Wirkung ab 1. Januar 2005 ein Betrag von Fr. 245.20 (bestehend aus Grundtaxe für Kost und Logis, Betreuungskosten und Pflegekosten, abzüglich des der Krankenkasse direkt fakturierten Pflegekostenbeitrages) pro Tag in Rechnung gestellt werde (Urk. 3/1 = Urk. 7/3). Nachdem F.___, vertreten durch seine Tochter, gegen die Rechnungen betreffend die Monate Januar und Februar 2005 opponiert und eine einsprachefähige Verfügung verlangt hatte (Urk. 7/6), hielt die Universa mit Verfügung vom 11. April 2005 daran fest, dass aus der Grundversicherung lediglich ein Anteil von Fr. 72.80 pro Tag übernommen werde (Urk. 7/7). Die gegen die Verfügung vom 11. April 2005 erhobene Einsprache (Urk. 7/10) wies die Krankenkasse mit Entscheid vom 20. Mai 2005 ab (Urk. 2 = Urk. 7/13). Das Begehren um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung wies sie wegen Aussichtslosigkeit ab.


 


2.       Mit Eingabe vom 23. Juli 2005 liess F.___, vertreten durch Rechtsanwältin Maria Londis, Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen (Urk. 1 S. 2):


"1. Es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 20. Mai 2005 zu verpflichten, die seit dem 1. Januar 2005 entstehenden vollen Pflegekosten von Fr. 159.-- pro Tag für den Aufenthalt im Heim Stiftung A.___ aus der Grundversicherung KVG zu bezahlen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Einsprachegegnerin.


 2.  Es sei dem Versicherten sowohl für das Einspracheverfahren als auch für das vorliegende Beschwerdeverfahren die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren und die unterzeichnete Rechtsanwältin als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vorliegende Verfahren zu bestellen."


         In der Beschwerdeantwort vom 13. September 2005 schloss die Universa auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Schreiben vom 8. November 2005 übermittelte Rechtsanwältin Londis dem Gericht eine Vollmacht des Versicherten und teilte zugleich mit, dass dieser am ___ verstorben sei (Urk. 9). Mit Verfügung vom 1. Dezember 2005 stellte das Gericht den Prozess bis zur amtlichen Feststellung über den Antritt der Erbschaft ein (Urk. 11). Am 7. Dezember 2005 (Urk. 13) reichte Rechtsanwältin Londis die Verfügung des Einzelrichters im summarischen Verfahren am Bezirksgericht B.___ vom 21. November 2005 ein (Urk. 14). Daraus geht hervor, dass einzig die Ehegattin des Verstorbenen den Nachlass angetreten hat. Mit Gerichtsverfügung vom 3. Januar 2006 wurde von ihrem Eintritt in den Prozess Kenntnis genommen und der Schriftenwechsel abgeschlossen (Urk. 15).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV) näher umschrieben. Leistungen können insbesondere nach Zeit- oder nach Pauschaltarifen (Art. 43 KVG) in Rechnung gestellt werden (Art. 9 Abs. 1 KLV).


1.2     Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause; er kann mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren. Für die Leistungen der Pflegeheime vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest (Art. 43 Abs. 4 KVG), die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind, wobei mindestens vier Pflegebedarfsstufen vorzusehen sind (Art. 9 Abs. 4 KLV). 


         Die Pflegeleistungen werden im Rahmen der Leistungserfassungssysteme BESA (Bewohner/innen-Einstufungs- und Abrechnungssystem) oder RAI/RUG (Resident Assessment Instrument/Ressource Utilization Groups) erfasst.


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Entscheid auf den vom Regierungsrat des Kantons Zürich am 22. September 2004 rückwirkend genehmigten Vertrag zwischen dem Verband der schweizerischen Krankenversicherer im Bereich der sozialen und privaten Krankenversicherung (Santésuisse) und den im Kanton Zürich mit dem RAI/RUG-System abrechnenden Alters-, Pflege- und Krankenheimen (vertreten durch den Verband Zürcher Krankenhäuser; VZK), wonach das am 1. Januar 2001 eingeführte Pilotprojekt auch nach dem 31. Dezember 2002 beibehalten werden sollte (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 6 S. 5 f.). Gemäss dem entsprechenden Anhang betrage die Kostenvergütung zu Lasten des Krankenversicherers mit Wirkung ab dem 1. Januar 2005 Fr. 72.80 pro Tag (Urk. 16 Anhang 2a).


2.2     Dem liess die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf die Leistungs- und Taxordnung des Kranken- und Pflegeheims (Urk. 3/3) entgegenhalten (Urk. 1 S. 4 ff.), dem Versicherten seien nebst einer höheren Grundtaxe für Kost und Logis, da die Wohnsitzgemeinde keine Leistungsvereinbarung kenne, auch noch Fr. 33.-- Betreuungskosten und weitere Pflegekosten von Fr. 159.-- verrechnet worden. In den Allgemeinen Bestimmungen zur Leistungs- und Taxordnung werde aber in Ziffer 3.2 festgehalten (Urk. 3/2), die Stiftung A.___ erfülle alle Bedingungen des Krankenversicherungsgesetzes bezüglich der Kostentransparenz durch die Kostenstellen und Kostenträgerrechnung. Daher habe die Beschwerdegegnerin die vollen Pflegekosten in der Höhe von Fr. 159.-- pro Tag zu übernehmen. Ausdrücklich würden die Patienten und Patientinnen der A.___ Stiftung darauf hingewiesen, diese den Beitrag der Krankenversicherung übersteigenden Kosten seien bei ihrer Kasse geltend zu machen. Die Beschwerdegegnerin habe daher nicht nur Fr. 2'858.80 und Fr. 2'581.60 für die Monate Januar und Februar 2005 nachzuzahlen, sondern auch die Differenz betreffend den Monat März 2005 (Urk. 1 S. 6).


 


3.


3.1     Das Pflegeheim stellte die Leistungen für den Aufenthalt des Versicherten mit Wirkung ab 1. Januar 2005 wie folgt in Rechnung (Urk. 7/3 und 7/6 [Beilage]): Fr. 120.-- Grundtaxe Kost und Logis, Fr. 33.-- Betreuungskosten, Fr. 159.-- Pflegekosten gemäss RAI Stufe CCL, insgesamt Fr. 312.--. Davon brachte es den Krankenkassenbeitrag für Pflegekosten von Fr. 66.80 (bis Ende 2004; ab 1. 1. 2005: Fr. 72.80 [vgl. Urk. 2 S. 2, und 6 S. 6]) in Abzug, welchen es der Beschwerdegegnerin direkt in Rechnung stellte (Urk. 7/5). Es resultierten zu Lasten des Versicherten somit noch Kosten von Fr. 245.20 pro Tag. Der Kostenanteil der Krankenkasse erhöhte sich ab dem Jahr 2005 auf Fr. 72.80 pro Tag (Urk. 6 S. 6). 


3.2     Grundlage der Abrechnung zwischen Leistungserbringer und Krankenversicherer bildet der Vertrag über die Verrechnung von Pflichtleistungen gemäss KVG nach dem RAI/RUG-System vom 1. Januar 2003 (Vertrag RAI/RUG; Urk. 16). Diesem sind sowohl das Pflegeheim als auch die Beschwerdegegnerin beigetreten (vgl. Urk. 16 Anhang 1a und 1b). Die Abrechnung erfolgt nach dem System des Tiers payant (Urk. 16 Anhang 1a). Das Heim figuriert sodann auch auf der Liste der Zürcher Pflegeheime. Für die auf der Basis des Systems RAI/RUG abrechnenden Heime gelangen die Pflegepauschalen und Vollpauschalen gemäss den Anhängen 2a und 2b des Vertrags RAI/RUG vom 1. Januar 2003, gültig per 1. Januar 2005, zur Anwendung (Urk. 16).  


         Der verstorbene F.___ war unbestrittenermassen in der Pflegestufe CCL (klinisch komplex mit geringem Pflegebedarf; Urk. 7/4) eingeteilt. Die Pflegepauschale betrug für diese Pflegestufe Fr. 159.-- (Urk. 3/3, 7/3 und 7/4) und beinhaltete gemäss der Leistungs- und Taxordnung des Heims Pflegedienstleistungen im Umfang gemäss Pflegediagnostik- sowie Bewohnereinstufungsbeurteilungen nach dem RAI/RUG-System (vgl. Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 6.3). Zu den Pflegemassnahmen, die auf ärztliche Anordnung von der Krankenversicherung zu übernehmen sind und welche im Rahmen der Leistungserfassungssysteme BESA oder RAI/RUG abgedeckt werden, gehören neben den Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie der Untersuchung und der Behandlung auch folgende Massnahmen der Grundpflege: allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeit nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (vgl. die Antwort des Regierungsrates des Kantons Zürich vom 11. Mai 2005 auf eine Anfrage von Kantonsrat Schürch; KR-Nr. 54/2005). Gemäss Anhang 2a des Vertrags (Urk. 16) übernehmen die Krankenversicherer hierfür ab dem Jahr 2005 einen Kostenbeitrag in der Höhe von Fr. 72.80 pro Tag. Eine Leistungspflicht in diesem Umfang stellt die Beschwerdegegnerin nicht in Abrede. Nicht zu den von der Krankenversicherung zu vergütenden Kosten gehören selbstverständlich die Kosten für Unterkunft und Verpflegung, aber auch die im Einzelfall in unterschiedlichem Ausmass anfallenden Hauswirtschaftskosten für Betreuung oder Unterstützung, Alltagsgestaltung, Erledigung von persönlichen Angelegenheiten und dergleichen.


3.3     Grundsätzlich müssen sich Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach dem Krankenversicherungsgesetz keine weiter gehenden Vergütungen berechnen (sogenannter Tarifschutz, Art. 44 Abs. 1 KVG; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 6. Juni 2005 in Sachen H., K 57/01, Erw. 7). Die Beschwerdegegnerin hatte damit keinen höheren Beitrag zu leisten als denjenigen, den sie gemäss dem gültigen und anwendbaren Tarifvertrag (im System des Tiers payant) direkt an das Pflegeheim bezahlt hat: Sie hat mit einem Kostenanteil von Fr. 66.80 pro Tag bis Ende 2004 und Fr. 72.80 ab 2005 den von ihr geschuldeten Beitrag geleistet. Versicherer und Leistungserbringer haben gegenseitig ihre im System des Tiers payant eingegangenen Verpflichtungen erfüllt. Auch wenn das Pflegeheim dem Versicherten mit zusätzlicher Rechnung überhaupt zu Unrecht oder aber zumindest zu hohe Kosten belastet haben sollte, was der Versicherte geltend machen lässt, war die Beschwerdegegnerin gegenüber dem Pflegeheim nur im Rahmen der bereits ausgerichteten Vergütungen kostenpflichtig. Die Beschwerde ist demnach insoweit unbegründet und abzuweisen.


         Zu prüfen bliebe das Rechtsverhältnis zwischen Pflegeheim und Versichertem. Dies stellt aber keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer dar, die im Sinne von Art. 89 Abs. 1 KVG in die Zuständigkeit des kantonalen Schiedsgerichtes fallen könnte. Fraglich ist vielmehr, ob das Heim zu Recht dem Versicherten über den Betrag hinaus direkt Rechnung gestellt hat, den es von der Krankenkasse erhalten hatte. Dies kann aber weder im vorliegenden Verfahren, noch vor dem Schiedsgericht beurteilt werden. Eine Klageerhebung beim Schiedsgericht durch die Krankenkasse anstelle der versicherten Person nach Art. 89 Abs. 3 KVG ist ebenfalls nicht möglich, da die Vergütung durch die Beschwerdegegnerin nicht im Tiers garant erfolgt ist. Liegen somit der effektiv bestehenden Problematik nicht die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Versichertem bzw. Versicherer und Leistungserbringer gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG zugrunde, sondern diejenigen zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherten, so ist die Streitigkeit zusammenfassend nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass diesbezüglich weder das Sozialversicherungsgericht noch die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (zum Ganzen: BGE 131 V 191 mit Hinweisen).


 


4.       


4.1     Im Weiteren ist zu prüfen, ob dem Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung für das Einspracheverfahren sowie für das Beschwerdeverfahren entsprochen werden kann.


         Die Beschwerdegegnerin hat das Gesuch abgewiesen, da sich die Einsprache als aussichtslos erweise (Urk. 2 S. 3). 


4.2     Im Verwaltungsverfahren kann sich eine Partei, wenn sie nicht persönlich zu handeln hat, jederzeit vertreten lassen (Art. 37 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), und es wird ihr, wo die Verhältnisse es erfordern, ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bewilligt (Art. 37 Abs. 4 ATSG). Dabei ist bei der Prüfung der sachlichen Voraussetzungen (Bedürftigkeit, fehlende Aussichtslosigkeit, erhebliche Tragweite der Sache, Schwierigkeit der aufgeworfenen Fragen, mangelnde Rechtskenntnisse der versicherten Person) ein strenger Massstab anzulegen. Hohe Anforderungen sind insbesondere an die Notwendigkeit der Verbeiständung zu stellen. Da die erforderlichen Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssen, darf das Verfahren - trotz Bejahung von Bedürftigkeit und Gebotenheit der Vertretung - nicht aussichtslos sein. 


         Als aussichtslos sind nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung Prozessbegehren anzusehen, bei denen die Gewinnaussichten beträchtlich geringer sind als die Verlustgefahren und die deshalb kaum als ernsthaft bezeichnet werden können. Dagegen gilt ein Begehren nicht als aussichtslos, wenn sich Gewinnaussichten und Verlustgefahren ungefähr die Waage halten oder jene nur wenig geringer sind als diese. 


         Angesichts der klaren Rechtslage erschienen die Gewinnaussichten von Anbeginn als ausgesprochen gering. Das Einsprache- und das Beschwerdeverfahren sind daher als aussichtslos zu bezeichnen, weshalb die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung nicht erfüllt sind. 


 


 


Das Gericht beschliesst:


           Das Gesuch vom 23. Juli 2005 um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung wird abgewiesen;


und erkennt sodann:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Maria Londis


- Universa Krankenkasse


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


            Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der           Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die     als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in     Händen hat (Art. 42 BGG).