zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00143 · 2004-03-18 · de
Sind die Unfallfolgen wie HWS-Verletzung oder wegen überwiegender psychischer Beschwerden zu beurteilen? Mittlerer Unfall: Adäquanz bejaht.


UV.2003.00143


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr 


Urteil vom 19. März 2004


in Sachen


1. K.___


 


 


2. CSS-Versicherung


Zentralsitz


Rösslimattstrasse 40, Postfach 2568, 6002 Luzern


 


Beschwerdeführerinnen


 


Beschwerdeführerin 1 vertreten durch Rechtsanwalt Werner Mutzner


Badenerstrasse 21, Postfach, 8026 Zürich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Strassburgstrasse 9, Postfach, 8039 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       K.___, geboren 1973, war seit Oktober 1993 als Pflegeassistentin/Nachtwache im Krankenheim A.___, ___, angestellt und dadurch bei der Unfallversicherungskasse der Stadt Zürich (im folgenden: Unfallversicherung) gegen Unfälle versichert (Urk. 8/G1 Ziff. 3). Am 15. Oktober 1997 stürzte sie vom Pferd; an den Hergang des Unfalls vermag sie sich nicht zu erinnern (Urk. 8/G1 Ziff. 4 und 6). Die Versicherte war in der Folge arbeitsunfähig; die Unfallversicherung übernahm die Heilungskosten und zahlte Taggelder aus (vgl. Urk. 2 S. 1).


 


2.       Nach dem Unfall, an dem die Versicherte bewusstlos und am Boden liegend von einer Freundin aufgefunden worden war, war die Versicherte vom 15. bis 23. Oktober 1997 im Stadtspital Waid, Zürich, hospitalisiert. Die Diagnose der erstbehandelnden Ärzte dieses Spitals lautete (Urk. 3/5/1 S. 1, Urk. 3/5/2, Urk. 3/5/3):


"Reitunfall vom 15.10.97 mit Commotio cerebri


 Verdacht auf unfallbedingtes neurasthenisches Syndrom


 HWS-Distorsion


 Multiple Kontusionen."


Die Röntgenaufnahmen zeigten keine Frakturen; ebenso zeigte ein Schädel-CT einen normalen Befund (Urk. 3/5/4, Seiten 4-7).


Der vom Waidspital zugezogene Neurologe Dr. med. B.___ bestätigte die Diagnose und bezeichnete eine Distorsion der Halswirbelsäule als Ursache für die glaubhaften Klagen (Bericht vom 22. Oktober 1997; Urk. 3/5/4). Die Vertrauensärztin der Unfallversicherung, Dr. med. C.___, FMH Innere Medizin, erachtete die Versicherte auf Grund dieser Diagnosen vorübergehend bis nach einer stationären Rehabilitation zu 100 % bzw. bis auf weiteres arbeitsunfähig (Urk. 3/5/5 S. 2, Urk. 3/5/6 S. 2). Vom 2. November 1998 bis 19. Dezember 1998 hielt sich die Versicherte zur neurologischen Rehabilitation in der HUMAINE Klinik Zihlschlacht AG auf, wo zahlreiche Hinweise für eine "ganz überwiegende Psychogenese der geklagten Beschwerden und der objektivierbaren Leistungsschwäche dieser Patientin" geortet wurden (Berichte vom 8. Dezember 1998 und vom 23. April 1999; Urk. 3/5/12 und Urk. 3/5/13 S. 9). Im späteren psychiatrischen Gutachten vom 27. September 2002 von PD Dr. med. D.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ergänzt durch psychologische Testauswertungen mit der Fragestellung der kognitiven Leistungsfähigkeit und der posttraumatischen Persönlichkeit der Versicherten, verfasst von Prof. Dr. phil E.___, wurde eine leichte bis mittelschwere Hirnfunktionsstörung von 35 % angenommen und demgegenüber festgestellt, dass keine schweren psychiatrischen Krankheiten vorlägen und der Verdacht einer ganz überwiegenden Psychogenese der geklagten Beschwerden und der objektivierbaren Leistungsschwäche unbegründet sei (Urk. 3/5/14 S. 27, 31).


 


3.       Per Ende Oktober 1998 schied die Versicherte aus dem Arbeitsverhältnis mit dem Krankenheim A.___ aus (Urk. 8/G5). Am 26. April 2002 heiratete die Versicherte (Urk. 10/I31); am 25. Juni 2002 gebar sie ein Kind (Urk. 9/M15 S. 11).


 


4.       Am 20. Januar 1999 meldete sich K.___ zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Berufsberatung, Umschulung auf eine neue Tätigkeit; Urk. 10/I4). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, berufliche Eingliederungsmassnahmen in Form einer beruflichen Vorabklärungswoche in die Wege geleitet hatte, diese Abklärung indessen von der Psychologin des beruflichen Trainingszentrums als nicht sinnvoll betrachtet wurde, da die Versicherte eingeschränkt belastungsfähig sei (Bericht über berufliche Massnahmen von 10. Januar 2000 bis 29. Januar 2000; Urk. 3/5/9), wurde das Gesuch um berufliche Massnahmen abgewiesen (Urk. 10/I22). Der IV-Arzt bemängelte die erfolgte berufliche Abklärung, da die Versicherte in der Buchbinderei eingesetzt worden sei und nicht im Bürobereich, in dem das Leistungsvermögen 50 % betrage (Urk. 10/I19). Die IV-Stelle sprach der Versicherten ab 1. Oktober 1998 eine ganze Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 94 % zu (Verfügung vom 8. Mai 2000, Urk. 8/G62 letzte Seiten). Die Invaliditätsbemessung erfolgte auf Grund des Einkommensvergleichs (Feststellungsblatt für den Beschluss vom 13. März 2000, Urk. 10/I21). Nach einem zweiten Gesuch betreffend berufliche Massnahmen - Übernahme der Kurskosten für medizinische Massage (Urk. 10/I28 vom 1. März 2002) - fanden Gespräche mit der IV-Berufsberatung statt. Eine Tätigkeit als medizinische Masseurin wurde als ungeeignet qualifiziert und der Versicherten empfohlen, sich an die Tätigkeit der Betagtenbetreuung heranzutasten (Verlaufsprotokoll Berufsberatung vom 13. Februar 2003; Urk. 10/I37). Mit Verfügung vom 14. Dezember 2003 wurde das Gesuch um berufliche Massnahmen abgewiesen (Urk. 10/I38). 


5.       Mit Schreiben vom 21. September 1999 stellte die Unfallversicherung in Aussicht, die Leistungen per 30. November desselben Jahres einzustellen (Urk. 8/G14). Mit Verfügung vom 16. November 1999 stellte sie die Leistungen wie angekündigt ein und korrigierte den Taggeldansatz, da die Nachtwachen- und Sonntagszulagen vorgängig nicht berücksichtigt worden waren (Urk. 8/G17).


 


6.       Gegen diese Verfügung erhoben die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Werner Mutzner, Zürich, am 16. Dezember 1999 beziehungsweise am 31. Januar 2000 und auch die Krankenkasse CS-Versicherung am 17. November 1999 beziehungsweise am 2. Dezember 1999 (im Folgenden: CSS) Einsprache (Urk. 8/G18, Urk. 8/G20, Urk. 8/G22, Urk. 8/G24). In der Folge verhandelten die Parteien um die Ernennung eines Gutachters und um Gutachterfragen (Urk. 8/G44); mit Verfügung vom 26. März 2002 hielt die Unfallversicherung an der Ernennung von Dr. med. F.___ und Dr. med. G.___ für eine psychiatrische Begutachtung fest (Urk. 8/G49). Dies focht die Versicherte mit Einsprache vom 26. April 2002 an (Urk. 8/G50); schliesslich einigten sich die Parteien auf den Gutachter PD Dr. med. D.___ (Urk. 8/G58). Nach Ergänzung der Akten durch dieses psychiatrische Gutachten, erstellt am 27. September 2002 (Urk. 3/5/14), erliess die Unfallversicherungskasse der Stadt Zürich den Einspracheentscheid vom 9. April 2003 (Urk. 8/G66 und Urk. 8/G65), mit dem sie die Einsprachen sowohl der Versicherten als auch der CSS abwies.


 


7.       Gegen den abweisenden Einsprachentscheid erhob die Versicherte, wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Werner Mutzner, am 10. Juli 2003 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einsprachentscheids sowie die Verpflichtung der Unfallversicherung, weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1 S. 2). Mit der Beschwerde reichte die Versicherte ein von ihr in Auftrag gegebenes neurologisches/neuropsychologisches Gutachten von Dr. med. H.___ vom 30. Juni 2003 ein (Urk. 3/5/15 = Urk. 9/M16). Auch die CSS erhob Beschwerde gegen den abweisenden Einspracheentscheid (Urk. 11/1, Beschwerde vom 14. Juli 2003).  


         Mit Beschwerdeantworten vom 14. Oktober 2003 (Urk. 7, Urk. 11/7) beantragte die Unfallversicherung die Abweisung der Beschwerden. Die Beschwerdeverfahren wurden mit Gerichtsverfügung vom 21. Oktober 2003 vereinigt (Urk. 11/8, Urk. 12), zugleich der Schriftenwechsel abgeschlossen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Sowohl mit Verfügung vom 16. November 1999 als auch mit Einsprachentscheid vom 9. April 2003 hat die Beschwerdegegnerin über sämtliche in Frage kommenden Leistungen befunden, insbesondere betreffend Übernahme von weiteren Heilbehandlungen und Ausrichtung von weiteren Taggeldern für die Zeit nach Ende November 1999. Die Beschwerdegegnerin hat auch abschlägig über einen allfälligen Invalidenrentenanspruch der Beschwerdeführerin 1 befunden. Beantragt wurden "die gesetzlichen Leistungen" (Urk. 1 S. 2; Urk. 11/1 S. 2). Strittig ist somit vorliegend, ob der Abbruch der Heilbehandlung bzw. die Befristung von Taggeldleistungen auf Ende November 1999 rechtens sei und ob die Beschwerdeführerin 1 Anspruch auf eine Invalidenrente habe.


 


2.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt - der Unfall vom 15. Oktober 1997 -vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


3.       Vorab ist der formelle Einwand der Beschwerdeführerin 1 zu prüfen, wonach die Beschwerdegegnerin den Einspracheentscheid gefällt habe, ohne der Beschwerdeführerin die Möglichkeit einzuräumen, Ergänzungsfragen an den Gutachter zu stellen. Dieses Vorgehen stelle eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör dar (Urk. 1 S. 19). Hiezu ist folgendes festzuhalten: Grundsätzlich stellt es eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör dar, wenn die Verfahrensvorschriften der Art. 19 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) in Verbindung mit Art. 57, 58 und 60 der Bundeszivilprozessordnung (BZP) nicht beachtet werden (BGE 126 V 132 Erw. 2b, 120 V 362 f. Erw. 2b mit Hinweisen). Die Rüge ist indessen unzutreffend. Mit Schreiben vom 29. Oktober 2001 an beide Beschwerdeführerinnen schickte die Beschwerdegegnerin einen Gutachtensauftrag mit der Aufforderung, hiezu, mithin auch zu den Gutachterfragen, Stellung zu nehmen (Urk. 8/G31). Die Beschwerdeführerin 1 konzentrierte sich damals darauf, die dort vorgeschlagene Person des Gutachters abzulehnen (Urk. 8/G42, währenddem die Beschwerdeführerin 2 zusätzliche Gutachterfragen formulierte (Urk. 8/G35 und Urk. 8/G41). Auf die Person des Gutachters Dr. D.___ konnten sich die Parteien erst am 27. Mai 2002 einigen (Urk. 8/G54 und 55). Die Beschwerdeführerin 1 hätte genug Gelegenheit gehabt, sich zu den Gutachterfragen zu äussern beziehungsweise diese zu ergänzen; dies umso mehr, als sie mit Schreiben vom 18. Dezember 2001 der Beschwerdegegnerin nochmals den Fragenkatalog an den Gutachter zugestellt bekam (Urk. 8/G44). Von Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Zusammenhang mit der Ernennung des psychiatrischen Gutachters und der Gutachterfragen kann somit keine Rede sein.


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin 1 beantragt, der Gutachter Dr. D.___ sei als Zeuge einzuvernehmen und dieser habe Ergänzungsfragen zu beantworten. Sie macht weiter geltend, sie leide nach wie vor, das heisst über den November 1999 hinaus, an unfallbedingten Gedächtnis- und Konzentrationsdefiziten, an Kopf- und Genickschmerzen sowie an leichten Gleichgewichtsstörungen. Sie sei vermindert belastbar und ermüde vermehrt. Sie leide an den typischen Folgen einer Halswirbelverletzung. Eine psychische Überlagerung, wie dies in der Rehaklinik Zihlschlacht festgestellt worden sei, liege nicht vor. Es sei nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung von BGE 117 V 366 und dem dortigen Kriterienkatalog vorzugehen. Es liege ein mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu einem schweren Unfall vor. Das Kriterium der besonderen Eindrücklichkeit sei angesichts der Art und Weise, wie die Beschwerdeführerin 1 nach dem Sturz aufgefunden worden sei und angesichts der Gefährlichkeit des Pferdesports generell offensichtlich erfüllt, ebenso das Kriterium der besonderen Art der Verletzung. Es liege eine Häufung von Dauerbeschwerden vor; insbesondere leide die Beschwerdeführerin 1 nun schon seit Jahren an starken Kopfschmerzen, an Parästhesien in der linken Hand, an Lichtempfindlichkeit und an Gleichgewichtsstörungen. Schliesslich seien auch die Kriterien der langen ärztlichen Behandlung sowie des schwierigen Heilungsverlaufs erfüllt (Urk. 1 S. 21 ff.).


4.2     Die Beschwerdeführerin 2 führt im Wesentlichen aus, die natürliche Kausalität der auch nach dem November 1999 bestehenden Beschwerden mit dem Unfall sei gegeben; dies könne insbesondere gestützt auf das psychiatrische Gutachten von Dr. D.___ angenommen werden. Im Übrigen liege ein mittelschwerer Unfall vor. Von den sieben Kriterien, die entscheidend sind für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs seien drei in ausgeprägter Weise vorhanden (extrem lange Arbeitsunfähigkeit, schwieriger Heilungsverlauf und Dauerbeschwerden) und zwei übrige Kriterien, nämlich die lange ärztliche Behandlung und die Schwere der erlittenen Verletzungen, seien erfüllt (Urk. 11/1, Beschwerde CSS vom 14. Juli 2003).


4.3     Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin 1 das typische Beschwerdebild einer Halswirbelverletzung vorliege und somit der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Reitunfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zu bejahen sei (Urk. 2 Ziff. 3 b am Schluss). Zudem vertritt sie die Auffassung, die Frage des erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhangs sei nach der Rechtsprechung zu beurteilen, wie sie bei vorwiegend psychischen Unfallfolgen bzw. bei psychischer Fehlentwicklung nach einem Unfall mit Schleuderverletzung entwickelt worden sei (BGE 115 V 138 Erw. 6). Es liege ein relativ leichtes Trauma vor, bei dem weder dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit, auch keine ärztliche Fehlbehandlung vorlägen. Ebenso wenig könne von einem schwierigen Heilungsverlauf oder von erheblichen Komplikationen gesprochen werden. Auch die Kriterien der ungewöhnlich langen Dauer der Arbeitsunfähigkeit sowie der körperlichen Dauerschmerzen lägen nicht kumuliert und in besonderer Schwere vor. Selbst wenn von einem mittelschweren Unfallereignis ausgegangen würde, ergäbe die Adäquanzprüfung kein abweichendes Resultat (Urk. 2 Ziff. 3c).


 


5.


5.1     Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


5.2     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung ist bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a). 


Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


5.3
     
Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b umschriebenen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa (siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kriterien: BGE 117 V 366 Erw. 6a, letzter Absatz).


Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat, ist zusätzlich zu beurteilen, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Ist dies der Fall, sind für die Adäquanzbeurteilung bei Fällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien (und nicht jene für Fälle mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schädel- Hirntrauma gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b) massgebend (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a). 


 


6.       Es ist aktenkundig medizinisch ausgewiesen und unbestritten, dass zwischen den Beschwerden der Beschwerdeführerin 1 und dem Reitunfall vom Oktober 1997 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht (für viele: Bericht Dr. B.___, Urk. 3/5/4, Bericht Dr. C.___, Urk. 3/5/5, Bericht Klinik Zihlschlacht, Urk. 3/5/13 S. 9).


 


7.       Im Zusammenhang mit der Frage nach dem adäquaten Kausalzusammenhang ist vorerst das Unfallereignis von Bedeutung und dessen Einteilung in die von der Rechtsprechung geschaffenen Unfallkategorien.


         Nach dem Reitunfall wurde die Beschwerdeführerin 1 von ihrer Freundin notfallmässig in das Stadtspital Waid, Zürich, eingeliefert. Wie sich der Unfall zugetragen hat, war nicht eruierbar, weil die Beschwerdeführerin 1 offenbar das Bewusstsein verloren und ihre Freundin sie in verwirrtem Zustand auf dem Boden liegend vorgefunden hat (Urk. 3/4). Aktenkundig ist lediglich, dass die Beschwerdeführerin 1 vom Pferd gefallen ist und in irgendeiner Weise den Kopf und/oder die Halswirbel angeschlagen hat (Urk. 3/5/1, 3/5/2 und 3/5/3).


Ausgehend von der Zusammenstellung der Unfallkategorien in RKUV 1999 U 330 S. 122 ff. ist dieser Unfall in die Kategorie der mittleren Unfälle zuzuordnen. Während ein Sturz aus einer Höhe von 5 Metern auf den Asphaltboden als mittlerer Unfall an der Grenze zu den schweren qualifiziert wurde (vgl. RKUV 1998 Nr. U 307 S. 448 ff.), stellt der vorliegende einen mittleren Unfall im mittleren Bereich dar. In diesem mittleren Bereich kann ein einziges der in vorstehender Erwägung 5.2 erwähnten Kriterien zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Unbestritten und aktenkundig ist sodann, dass die Beschwerdeführerin 1 mit dem Sturz vom Pferd eine Distorsion der Halswirbelsäule erlitten hat (Bericht Dr. B.___, Urk. 3/5/4). 


 


8.       Die Parteien würdigen den Krankheitsverlauf der Beschwerdeführerin 1 nach dem Unfall unterschiedlich, insbesondere bezüglich des Gewichts von psychisch bedingtem Leiden.


Der Krankheitsverlauf stellt sich wie folgt dar: Nach neuntägigem Spitalaufenthalt, während dem ein neurologisches Konsilium bei Dr. B.___ eingeholt worden war, hielten die erstbehandelnden Spitalärzte fest, dass die Beschwerdeführerin 1 bei Eintritt über heftige Kopfschmerzen, Übelkeit sowie über diffuse HWS-Schmerzen im linken Schulterbereich geklagt habe. Bezüglich des Unfallereignisses bestehe eine retrograde Amnesie. Es bestünden Kribbelparästhesien im linken Arm. Sensomotorisch wurden keine Ausfälle registriert. Ein Schädel-CT war unauffällig (Austrittsbericht der Ärzte des Stadtspitals Waid vom 31. Oktober 1997, Urk. 3/5/1). Am neunten Hospitalisationstag konnte die Patientin auf eigenen Wunsch mit mässig reduzierten Beschwerden nach Hause entlassen werden. Der Neurologe Dr. B.___, der die Beschwerdeführerin 1 wegen Gefühlsstörungen an Hand und Arm sieben Tage nach dem Unfall untersucht hatte, hielt in seinem Bericht vom 22. Oktober 1997 fest, dass der Kopf eingeschränkt gedreht werden konnte. Es lägen druckdolente Muskelverspannungen vor. Beim Sturz vom Pferd habe die Beschwerdeführerin 1 neben einer Hirnerschütterung eine Distorsion der Halswirbelsäule erlitten. Diese sei Ursache der glaubhaften Klagen entsprechend einem cervico-vertebralen und cerviko-cephalen Syndrom mit Kopfschmerzen und Schwindel. Ein unfallbedingtes neurasthenisches Syndrom sei möglich, werde sich aber gegebenenfalls erst unter den Belastungen des Alltags manifestieren. Die Parästhesien im Arm links seien ebenfalls Unfallfolge. Der Pathomechanismus dieser glaubhaften Klagen sei allerdings nicht verbindlich festzulegen. Möglich sei eine Halsmarkschädigung infolge Contusio spinalis posterior links oder aber auch eine mechanische Irritation mehrerer Cervikalwurzeln. Die Neurographie ergab normale Befunde. Die sensiblen Ausfalls- und Reizerscheinungen seien demnach radikulärer oder spinaler Genese. Ein manifestes cerviko-radikuläres Syndrom mit Ausfallsymptomen liege aber nicht vor (Urk. 3/5/4 = Urk. 9/M4).


Rund ein halbes Jahr nach dem Unfall berichtete die Vertrauensärztin der Versicherungskasse der Stadt Zürich, Dr. C.___, dass die Beschwerdeführerin 1 immer noch ganz arbeitsunfähig sei. Sie klage über anhaltende Kopfschmerzen, ein Ziehen nuchal, ein Kribbelgefühl am linken Arm. Beim Lesen und Fernsehen würden die Augen flimmern, beim Fixieren eines Gegenstandes entstünden Doppelbilder. Die Beschwerdeführerin 1 habe den Eindruck, dass die Beschwerden nur unwesentlich gebessert hätten (Urk. 3/5/5). Bei einer weiteren Untersuchung im Oktober 1998 schlug Dr. C.___ eine stationäre Rehabilitation vor (Urk. 3/5/6 = Urk. 9/M9). Ab September 1998 war die Beschwerdeführerin 1 einmal wöchentlich in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 9/M12 und Urk. 9/M8).


Die Hausärztin I.___, praktische Ärztin, wies die Beschwerdeführerin 1 auf Anraten von Dr. C.___ schliesslich zur neurologischen Rehabilitation in die HUMAINE Klinik Zihlschlacht ein, die vom 2. November 1998 bis zum 19. Dezember 1998 dauerte (Urk. 9/M7, Urk. 9/M11, Urk. 9/M10). Es fand ein kognitives Training statt, es wurden Wiedereingliederungs- und Umschulungsmöglichkeiten geprüft und neuropsychologische sowie (wegen der Doppelbilder) orthoptische Abklärungen durchgeführt. Die Beschwerdeführerin 1 zeigte sich bei der Belastungserprobung im Bürobereich mit guter Motivation ausgesprochen erfolgsorientiert, und es waren subjektiv selbst bei dreistündiger Arbeit am PC keine Belastungszeichen spürbar. Demgegenüber war die Belastungserprobung im Pflegebereich eher mässig erfolgreich (reduzierte Aufmerksamkeit/Umsichtigkeit, Klagen über Schmerzen im Schulter-/Armbereich, Müdigkeit). Im ausführlichen Bericht (Urk. 9/M11) kamen die Ärzte der Klinik Zihlschlacht zum Schluss, dass als Pflegeassistentin eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % bestehe. Es sei zu hoffen, dass nach einer allfälligen Umschulung eine Wiedereingliederung der Beschwerdeführerin 1 stattfinden könne. Nach psychologischer und rehabilitationspädagogischer Beurteilung bestehe eine hinreichende Lernfähigkeit. Angesichts der Befunde könne eine stattgehabte Hirnkontusion mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Objektivierbare Verletzungen von knöchernen und ligamentären Strukturen seien weder initial noch zu einem späteren Zeitpunkt feststellbar gewesen. Die Gründe für die Sensibilitätsstörungen könnten vieldeutig sein. Möglich und sogar wahrscheinlicher sei, dass es hier zu einer frühen psychogenen Ausgestaltung eines geringfügigen somatischen Beschwerdebildes gekommen sei. Jedenfalls hätten während des Aufenthaltes keine klinischen oder apparativen pathologischen Befunde erhoben werden können, die auf eine sichere Läsion zentraler oder peripher nervaler Strukturen hindeuteten. Es würden sich anamnestisch, aber auch vor dem Hintergrund der jetzigen stationären Behandlung/Beobachtungen zahlreiche Hinweise für eine ganz überwiegende Psychogenese der geklagten Beschwerden und der objektivierbaren Leistungsschwäche dieser Patientin ergeben. Die leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionseinschränkungen würden bei gesamthafter Würdigung ausdrücklich nicht als hirnorganisches Korrelat gewertet. Einerseits zeige die Beschwerdeführerin 1 bei einer Nachtestung gegen Ende des Aufenthaltes erheblich bessere Leistungen. Anderseits würden diese Anfangsbefunde durch die konkreten Arbeitsergebnisse innerhalb des berufstherapeutischen Settings mehr als relativiert. Retrospektiv müssten die genannten Defizite als "Ausdruck der psychoemotionalen Situation dieser Patientin (einschliesslich des bewusstseinsnahen Anteils)" interpretiert werden. Die Abschlussdiagnosen lauteten:


"Z. n. Commotio cerebri und HWS-distorsion mit Vd. a. Commotio oder Contusio spinalis (nach Sturz vom Pferd am 15.10.1997)


Vd. a. Persönlichkeitsstörung mit latenter/manifester Angstsymptomatik-Depression und sekundärer (posttraumatischer) Somatisierung


Chronische Schmerzkrankheit." 


Die Hausärztin überwies die Beschwerdeführerin 1 noch einmal zu einer neurologischen Abklärung. Der Neurologe Dr. med. J.___ berichtete am 24. Februar 2000 nach einer Konsultation und nach dem Studium des Berichtes der Klinik Zihlschlacht, dass aufgrund der initialen fokalcerebralen Störungen - Nichterkennen von Gesichtern, gestörtes autobiographisches Gedächtnis - und aufgrund der wiederholt nachweisbaren Störung der Sensibilität, Koordination und Sterognose am linken Arm bei dieser Rechtshänderin einerseits ein linkshemisphärisch traumatischer Schaden vorliege, aber wegen der Störung des verbalen Gedächtnisses müsse der Schaden auch rechtshemisphärisch sein. Die Störung in der Umstellfähigkeit wecke jedoch den Verdacht auf frontale Schäden an der Konvexität. Wenn ein relativ leichtes Trauma relativ schwere Schäden hinterlasse, müsse man sich immer nach Risikofaktoren fragen. Die initial ausgeprägten Doppelbilder würden die Prognose verschlechtern. Hier liege ausserdem tatsächlich heterozygot der ApoE4-Genotyp vor, welcher nach neuen Forschungen die Erholung nach Schädeltraumen massiv verschlechtere (Urk. 9/M13). Er empfahl eine Hirn-SPECT mit SPM-Untersuchung und fügte bei, er wäre verwundert, wenn dort ein normaler Befund herauskommen würde. Eine SPECT-Untersuchung des Cerebrums der Beschwerdeführerin 1 am Kantonsspital Basel vom 13. März 2000 ergab allerdings einen unauffälligen Befund (Urk. 10/I 26 letzte Seite).


Der Psychiater Dr. D.___ begutachtete die Beschwerdeführerin 1 im Auftrage der Beschwerdegegnerin nach Erlass der strittigen Verfügung. Der Gutachter stützte sich auf die medizinischen Akten, auf zwei Untersuchungsgespräche mit der Beschwerdeführerin 1 und auf fremdanamnestische Angaben (Urk. 3/5/14 = Urk. 9/M15 S. 4 f.). Dr. D.___ kam im Wesentlichen zum Schluss, dass der im Bericht der Klinik Zihlschlacht ausgesprochene Verdacht einer ganz überwiegenden Psychogenese der geklagten Beschwerden und der objektivierbaren Leistungsschwäche unbegründet sei (S. 31). Vor dem Reitunfall vom Oktober 1997 hätten keine psychischen Störungen von klinischer Relevanz vorgelegen. Bezogen auf ein volles Arbeitspensum sei in zeitlicher und leistungsmässiger Hinsicht eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit von 40 % anzunehmen (S. 29).


Schliesslich erstattete Dr. med. H.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, im Auftrag der Beschwerdeführerin 1 ein neurologisches / neuro-psychologisches Gutachten vom 30. Juni 2003 (Urk. 9/M16). Sein Befund lautete (Urk. 9/M16 S. 14):


"Zustand nach Reitunfall vom 15.10.1997 mit Halswirbelsäulenabknickverletzung sowie milder traumatischer Gehirnverletzung mit auch heute noch bestehenden


- mässig ausgeprägten kognitiven Störungen


- diskreter Hemisymptomatik links


- leichtem Cervicalsyndrom


- leichten bis mässigen cervicocephalen Beschwerden mit insbesondere 'migraine cervicale'


- leicht ausgeprägter vestibulärer Störung."


9.
       
Bei der Würdigung dieser medizinischen Stellungnahmen im Hinblick auf die Frage der Bedeutung von psychisch bedingtem oder psychischen Leiden fällt auf, dass einerseits die Ärzte der Klinik Zihlschlacht eher von einer Psychogenese der Störungen der Beschwerdeführerin 1 ausgingen, während der psychiatrische Gutachter und in der Tendenz auch die behandelnden Ärzte das Vorliegen von psychischen Störungen mit Krankheitswert ausschlossen, als untergeordnet einstuften bzw. den Verdacht auf eine ganz überwiegende Psychogenese der geklagten Beschwerden gar als gänzlich unbegründet erachteten.


Zu klären ist nun, ob auf Grund dieser unterschiedlichen medizinischen Einschätzungen die Frage beantwortet werden kann, ob hier vorwiegend die typischen Unfallverletzungen nach einer HWS-Verletzung vorliegen oder ob diese Unfallverletzungen wegen überwiegender psychischer Beschwerden derart in der Hintergrund treten, dass nicht nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 und BGE 123 V 99 Erw. 2a (psychische Beschwerden im Vordergrund), sondern gemäss BGE 117 V 360 (typische Vielfalt von Folgen einer Halswirbelverletzung) vorzugehen ist. 


Selbst bei der Unterschiedlichkeit des Berichtes der Klinik Zihlschlacht einerseits und des Gutachtens von Dr. D.___ anderseits bezüglich der Frage, ob die Beschwerden somatischer Natur oder ob sie vorwiegend psychogenetischer Natur sind, ist unbestritten und aktenkundig, dass die Beschwerdeführerin 1 bereits unmittelbar nach dem Unfall an einem typischen Beschwerdebild nach einer Verletzung der Halswirbelsäule litt: Kopfschmerzen, unbeweglicher Nacken, Verwirrtheit, Antriebsschwäche, Konzentrationsstörungen, Doppelbilder, Gefühlsstörungen im Arm (Bericht Spital Waid, Urk. 3/5/1). Dieses Beschwerdebild war langanhaltend und bildete den Hauptgrund für eine spätere stationäre Rehabilitation (Berichte Dr. C.___, Urk. 3/5/5 und Urk. 3/5/6). Dr. B.___, der die Beschwerdeführerin 1 sieben Tage nach dem Unfall konsiliarisch neurologisch untersuchte, erwähnte ausschliesslich glaubhafte somatische Beschwerden (Urk. 3/5/4). Im Vordergrund der Rehabilitation standen gemäss den Zeugnissen der Hausärztin I.___ ebenfalls diese somatischen Beschwerden (Anmeldezeugnis zur stationären Neurorehabilitation vom 19. Oktober 1998, Urk. 9/M7).


Weder die Hausärztin I.___ noch die Psychotherapeutin L.___ und der Psychiater Dr. med. U.___, die die Beschwerdeführerin 1 konsultiert hat, sprachen in ihren Berichten von bedeutenden psychischen Beschwerdebildern. Sie erwähnten im Gegenteil, dass aufgrund ihrer Befunde die Annahme einer relevanten morphologischen Hirnschädigung gemacht werden müsse (Bericht von Dr. U.___, Urk. 9/M8). In den Berichten der Hausärztin finden sich an zwei Stellen, nämlich im Einweisungszeugnis für die Klinik Zihlschlacht und im Bericht zuhanden der Invalidenversicherung, Hinweise für psychische Implikationen: an die Klinik Zihlschlacht notierte die Ärztin unter dem Titel "Komplikationen": "Chronifizierung der Beschwerden, psychische Überlagerung". Beim Titel "psychischer Zustand" kreuzte sie an "Stimmungslabilität" und fügte bei "Passivität" (Urk. 9/M7). Im Arztbericht für die IV äusserte die Ärztin einen Verdacht auf Persönlichkeitsstörung mit latenter/ manifester Angstsymptomatik/Depression und sekundärer (posttraumatischer) Somatisierung (Urk. 3/5/8 Ziff. 3). All diese Berichte weisen zwar darauf hin, dass ein psychisches Moment im gesamten Beschwerdebild eine gewisse Rolle spielt. Würdigt man diese indessen zusammen mit dem sehr ausführlichen psychiatrischen Gutachten von Dr. D.___, so liegt der Schluss nahe, dass die psychischen Beschwerden beziehungsweise eine allfällige psychische Bedingtheit der Leiden nicht derart im Vordergrund standen, als dass sie das typische Beschwerdebild einer Halswirbelverletzung in den Hintergrund treten liessen. 


Das psychiatrische Gutachten von Dr. D.___ ist umfassend und überzeugend. Es beruht auf eingehender Kenntnis der Akten und setzt sich mit ihnen - auch mit dem Bericht der Klinik Zihlschlacht - auseinander. Sodann gründet es auf eigenen eingehenden psychiatrischen und auf psychologischen Untersuchungen und Tests. Umso mehr ist dem Gutachten von Dr. D.___ der Vorzug zu geben, als die Ärzte der Klinik Zihlschlacht eine gewisse Unsicherheit über die Ätiologie der Beschwerden einräumten. Theoretisch sei eine stattgehabte Commotio oder Contusio spinalis oder auch eine mechanische Irritation mehrerer Zervikalwurzeln möglich. Ebenso möglich und sogar wahrscheinlicher sei jedoch, dass es zu einer frühen psychogenen Ausgestaltung eines geringfügigen Beschwerdebildes gekommen sei. Die Ärzte der Klink Zihlschlacht formulierten diesbezüglich lediglich eine Verdachtsdiagnose (Urk. 3/5/13 S. 9). Gestützt insbesondere auf das Gutachten von Dr. D.___ ist daher davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin 1 nicht vorwiegend psychiatrisches Leiden, sondern das typische Beschwerdebild einer Halswirbelverletzung vorliegt. Diese Annahme wird zusätzlich bestärkt durch die Tatsache, dass die vielfältigen Beschwerden unmittelbar nach dem Unfall aufgetreten sind und langanhaltend waren. Die Adäquanz der geltend gemachten Beschwerden über November 1999 hinaus ist demzufolge nach der Rechtsprechung zu beurteilen, wie sie in BGE 117 V 359 begründet wurde. Demnach wird bei der Prüfung der Frage, ob die dargelegten Beschwerden adäquat kausal zum Unfallgeschehen stehen, nicht differenziert zwischen dem physischen und psychischen Anteil.


 


10.     Das Unfallereignis ist nicht eruierbar. Fest steht lediglich, dass eine Freundin der Beschwerdeführerin die Beschwerdeführerin 1 verwirrt und am Boden liegend aufgefunden hat, nachdem diese vom Pferd gestürzt war (Urk. 3/4). Bezüglich des Unfallgeschehens kann die Beschwerdeführerin 1 keine Auskunft geben, da sie offenbar das Bewusstsein verloren hat (Urk. 3/5/3). Im Lichte der in der Rechtsprechung erfolgten Katalogisierung der Unfälle ist der vorliegende als mittlerer Unfall im mittleren Bereich zu qualifizieren (vgl. die Beispielsammlung in RKUV 1999 U 330 S. 122 ff.: in RKUV 1998 Nr. U 307 S. 448 ff. wurde ein Sturz aus einer Höhe von 5 Metern auf den Asphaltboden als mittlerer Unfall an der Grenze zu den schweren Fällen eingestuft). Liegt aber ein mittlerer Unfall im mittleren Bereich vor, so kann ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist bzw. müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden (BGE 117 360 Erw. 6 b).


         Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände ist vorliegend nicht erfüllt, denn es ist nach Lage der Akten auch für die Beschwerdeführerin 1 unklar, unter welchen Umständen und auf welche Weise sie vom Pferd heruntergefallen ist (Urk. 9/M2, Urk. 3/4). Die Kriterien des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen sind ebenfalls nicht erfüllt. Zwar kann nicht von einem einfachen, kontinuierlichen Heilungsverlauf gesprochen werden, doch mangelt es an stattgefundenen erheblichen Komplikationen. Ebensowenig liegt eine ärztliche Fehlbehandlung vor.


         Demgegenüber ist das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung erfüllt, denn dieses ist nach der Rechtsprechung bereits aufgrund des Umstandes zu bejahen, dass schon kurz nach dem Unfall eine Häufung der für ein HWS-Trauma charakteristischen Symptome auftraten und diese insgesamt schwerwiegende Auswirkungen zeitigten (vgl. Urteil des EVG in Sachen A. vom 24. Juni 2003, U 193/01, und dortiger Hinweis auf Urteil in Sachen R. vom 17. Mai 2001, U 434/00). 


         Gewisse Schwierigkeiten bietet die Beurteilung, ob das Kriterium der langdauernden Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist. Einerseits liegt ein Urteil des EVG vor, wonach rund vier Jahre ganze oder hälftige Arbeitsunfähigkeit ausreichen, um das Kriterium als erfüllt zu qualifizieren; es liege aber nicht in ausgeprägter Weise vor (Urteil in Sachen H. vom 9. Oktober 2001, U 111/00). Anderseits wurde das Kriterium der langandauernden Arbeitsunfähigkeit als gegeben qualifiziert bei einer vollen Arbeitsunfähigkeit während eineinhalb Jahren (BGE 123 V 137; vgl. sodann die Aufstellung in RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.). Mehr als ein Jahr nach dem Unfall wurde die Beschwerdeführerin 1 von den Ärzten der Klinik Zihlschlacht in ihrer letzten Tätigkeit als Pflegeassistentin noch zu 75 % arbeitsunfähig erklärt (Urk. 3/5/13 S. 9). Dr. H.___ attestierte rund ein halbes Jahr später eine vollständige Arbeitsunfähigkeit im Pflegeberuf und eine (zukünftige) mögliche Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten von 40 % (Urk. 9/M16 S. 13). Die Hausärztin I.___ attestierte im Oktober 2001 immer noch eine volle Arbeitsunfähigkeit, allerdings unter Hinweis darauf, dass die Intensität und Häufigkeit der Kopf- und Nackenschmerzen abgenommen hätten und auch die Kopfbeweglichkeit besser geworden sei (Urk. 9/M14). Diese Berichte erhellen, dass das Kriterium der langen Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist, aber nicht in ausgeprägter Weise. 


         Auch das Kriterium der langanhaltenden Schmerzen ist vorliegend erfüllt: Die Beschwerdeführerin 1 klagte auch anderthalb Jahre noch über tägliche Kopfschmerzen, die 3 bis 4 mal in der Woche stärker auftreten, sowie über Schwindel, Kribbelgefühle und starke Ermüdbarkeit (Urk. 9/M16, Urk. 9/M15 S. 9, Urk. 3/5/5 und Urk. 3/5/6). Aus dem beruflichen Trainingszentrum, das sie zwecks Eingliederung Anfang 2000 besuchte, wurde berichtet, dass zuviele krankheitsbedingte Absenzen eine Vorabklärung behinderten. Die Beschwerdeführerin wirke motiviert, sei aber aufgrund starker Kopfschmerzen und Doppelbilder in ihrer Konzentration und Genauigkeit stark eingeschränkt (Urk. 10/I21 S. 2). 


         Ob das Kriterium der langdauernden ärztlichen Behandlung vorliegend erfüllt ist, bedarf einer eingehenden Erläuterung. Einerseits war die Beschwerdeführerin 1 während neun Tagen nach dem Unfall und sodann während sechseinhalb Wochen rund ein Jahr nach dem Unfall in stationärer Behandlung bzw. Rehabilitation (Bericht Stadtspital Waid, Urk. 3/5/1 und Bericht Klinik Zihlschlacht, Urk. 3/5/13). Die ambulanten Therapien waren nach Lage der Akten indessen nicht allzu engmaschig. Dr. D.___ beurteilte sodann im September 2002 eine weitere medizinische Betreuung und Behandlung nicht als nötig (Urk. 3/5/14 S. 30) und die Ärzte der Klinik Zihlschlacht erachteten ein Jahr nach dem Unfall eine berufliche Umschulung angesichts der Fähigkeiten der Beschwerdeführerin 1 als nötig und gut möglich (Urk. 3/5/13 S. 9). Wie lange und wie häufig die Beschwerdeführerin 1 in physiotherapeutischer Behandlung war, ist nach der Aktenlage nicht ganz klar. Immerhin erwähnte die Hausärztin am 23. Mai 2002, die therapeutischen Massnahmen bestünden in Physiotherapie; aktuell bestehe eine Therapiepause (Urk. 10/I29). Auch im Oktober 2001 erwähnte sie, die therapeutischen Massnahmen bestünden in Physiotherapie, aktuell sei eine Therapiepause (Urk. 10/I26). Zweifellos fanden bei der Beschwerdeführerin 1 in den zwei bis drei Jahren nach dem Unfall zahlreiche Untersuchungen statt (Aufzählung im Bericht der Klinik Zihlschlacht und Gutachten Dr. H.___, Urk. 3/5/13 S. 1-2 = Urk. 9/M11 S. 1-2 und Urk. 9/M16 S. 8-11). Diese Untersuchungen gingen indes nicht mit dauerhaften ärztlichen Behandlungen einher. Die physiotherapeutischen Behandlungen dauerten wesentlich länger. In physikalischer Therapie war die Beschwerdeführerin 1 bis zur stationären Aufnahme in der Klinik Zihlschlacht (vgl. Bericht der Hausärztin vom 19. Oktober 1998, Urk. 9/M7). Auch nach diesem stationären Aufenthalt bis Juni 1999 - mithin gut anderthalb Jahre nach dem Unfall - berichtete die Beschwerdeführerin 1 über jeweils drei Therapiestunden pro Woche (Urk. 10/I11 S. 3, Verlaufsprotokoll IV-Stelle/Berufsberatung). Angesichts dieser (Physio-) Therapiedauer und der zweimaligen stationären Aufenthalte ist das Kriterium der langanhaltenden ärztlichen Behandlung als erfüllt zu qualifizieren; allerdings nicht in ausgeprägter Weise. 


         Somit sind vier der sieben Kriterien erfüllt, was zur Feststellung führt, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin 1, soweit sie über den 30. November 1999 hinausgehen, in adäquatem kausalem Zusammenhang stehen mit dem Unfall vom 15. Oktober 1997.


Die Beschwerdegegnerin ist daher grundsätzlich weiterhin leistungspflichtig und wird zu prüfen haben, inwieweit der Beschwerdeführerin 1 Taggelder, Heilungskosten, Rente beziehungsweise Integritätsentschädigung zuzusprechen sind. Dabei wird sie zu beachten haben, dass die letzten ärztlichen Zeugnisse von einem Zurückgehen der Beschwerden ausgehen (Bericht der Hausärztin I.___ vom 8. Oktober 2001, Urk. 9/M14), ärztliche Massnahmen als nicht mehr notwendig betrachtet wurden (Gutachten Dr. D.___, Urk. 9/M15 S. 30) und schliesslich die Beschwerdeführerin 1 - hausärztlich empfohlen und unterstützt, von der IV-Berufsberatung indessen mit Skepsis zur Kenntnis genommen (vgl. Urk. 9/M14, Urk. 10/I37, Urk. 10/I29) - erfolgreich eine erste Phase der Ausbildung als medizinische Masseurin durchlaufen hat und zusätzlich ein kleines Kind betreut und einen Haushalt führt.


 


 


 


11.     Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin 1 eine Parteientschädigung auszurichten (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Deren Höhe bestimmt sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses. Sie ist auf Fr. 2'200.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerden wird der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. April 2003 insoweit aufgehoben, als er Leistungen ab dem 30. November 1999 verneint. Die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese über die Leistungen ab diesem Datum neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin 1 eine Parteientschädigung von Fr. 2'200.-- (inkl. Mehrwertsteuern und Barauslagen) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Werner Mutzner


- CSS-Versicherung


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige 


Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).