zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.01141 · 2015-02-25 · de
Geburtsgebrechen ausgewiesen bei entsprechendem Abklärungsbericht des Kinderarztes und der Psychologin.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.01141
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Onyetube
Urteil
 
vom 
25. Februar 2015
in Sachen
X.___
, geb. 2008
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Z.___
 und 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren am 2. Juni 2008, wurde von seinen Eltern am 3. Juni 
2013 wegen einer kongenitalen Hirnstörung entsprechend 
Ziff. 
404 des An
hangs
 
zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
) bei der Invalidenversiche
rung zum
 
Leistungsbezug angemeldet (Urk. 6/1). Nach Einholung eines 
Arztbe
richts
 (Urk. 6/4) 
und 
Erlass
 des Vorbescheid
s
 (Urk. 6/7) verneinte die 
Sozialver
siche
rungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 28. November 2013 einen Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 2).
2.
    
Da
gegen erhoben die Eltern des Versicherten am 9. Dezember 2013 Be
schwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 1). Mit 
Beschwer
de
antwort
 vom 23. Januar 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was dem Beschwerdeführer am 28. Januar 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten ist, soweit für die 
Entscheid
findung
 erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini
schen
 
Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
che
rung,
 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die 
Ge
burts
gebrechen
 sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische De
partement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken 
pro Jahr nicht übersteigen 
(
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli
che
 Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an
ge
zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang gelten kongenitale Hirn
störungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei norma
ler
 Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales 
hirndiffu
ses
 
psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), so
fern sie
 mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Al
ters
jahres be
handelt worden sind.
    
Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. E. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 
GgV
 Anhang als er
füllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Ver
haltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kon
taktfähig
keit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder 
Wahrneh
mungs
stö
rungen
), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausge
wiesen sind. 
Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbe
ding
t 
gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburts
ta
g nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraus
set
zungen für Ziffer 404 
GgV
 Anhang nicht erfüllt (
Rz
 404.5 des 
Kreisschrei
bens
 
über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand 
1. März 2012
)
. 
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen ge
mäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang vorliegt und damit, ob ein Anspruch auf Über
nahme der Kosten für medizinische Massnahmen besteht.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch, da keine Auffälligkeiten im 
Bereich der auditiven und/oder visuellen Wahrnehmung vorlägen, womit die nö
ti
gen Voraussetzungen für die Anerkennung eines POS nach Ziffer 404 
GgV
 nicht kumulativ ausgewiesen seien (Urk. 2).
2.3
    
Demgegenüber brachten die Eltern des Beschwerdeführers im Wesentlichen vor, der Beschwerdeführer sei wegen seines auffälligen Verhaltens bereits seit Juni 2013 bei seinem Kinderarzt in Behandlung. Sie hätten ein komplettes 
Persön
lichkeitsprofil
 erstellen lassen, aus welchem das Verhaltensmuster sowie die da
mit verbundenen Schwierigkeiten im Alltag ersichtlich seien (Urk. 
1
).
3.
3.1
    
Dem 
Ab
klärungsbericht von Dr. med. A.___, Kinderarzt FMH, sowie B.___
, 
dipl.
 Psycholog
in FH/FSP und
 Psychotherapeutin SBAP, vom 3. Juni 2013 (Urk. 6/4/4-22) 
ist 
eine einfache Aktivitäts- und 
Aufmerk
samkeitsstörung
 (ADS) gemäss ICD-10 F90.0 im Sinne eines POS 
GgV
 404 der Invaliden
ver
sicherung 
zu entnehmen 
(Urk. 6/4/21). Das Intelligenz- und 
Leis
tungspotential
 liege in der Altersnorm. Beim Vorliegen eines ADS seien die aus
gewiesenen IQ-
Werte häufig falsch zu tief, weil kooperationsbedingte, 
wahr
nehmungsspezi
fische
 und arbeitsgeschwindigkeitsbedingte Defizite vorhanden seien. Es lägen in der Spielgruppe, im heilpädagogischen 
Früherziehungsbe
reich
, zuhause und in der Untersuchung massive Verhaltensauffälligkeiten vor. Die Diskrepanz zwischen 
dem Potential des Beschwerdeführers und dessen Leistung entstehe aufgrund von
 
Wahrnehmungsstörungen, welche ausgeprägt im visuellen und auditiven 
ge
dächt
nis
relevanten
 Bereich vorlägen. Dies führe zu Merkfähigkeitsstörungen in den betroffenen Wahrnehmungsbereichen, wel
che sich insbesondere in Situatio
nen zeigten, in welchen sich der Beschwerde
führer an mehrere Sachen gleich
zeitig erinnern müsse. Es könne von einer dysfunktionalen Erfassungsspanne im 
Alltag gesprochen werden. Die Konzent
ration des Beschwerdeführers in den Tests
 und im Alltag sei 
situationsübergrei
fend
 ungenügend. Seine Aufmerksam
keit sei auf tiefem Niveau und unterliege grossen Schwankungen. Der Be
schwer
deführer könne in der Arbeit zu 
z
weit seine Aufmerksamkeit nur ungenügend aufrecht
erhalten. Er sei ablenkbar. Es zeigten sich deutliche, und mit der 
Untersu
chungs
zeit
 zunehmende 
Aufmerk
samkeitsschwankungen
. Das Durchhalte
ver
mö
gen
 und die Leistungsmotivation seien weit unterdurchschnittlich. Das 
Arbeits
tempo
 des Beschwerdeführers sei, wenn er motiviert sei, unauffällig. Ansonsten gehe er in verweigerndes Verhal
ten, womit die Messung des Arbeitstempos ver
unmöglicht werde. Impulsivität, vorschnelle Handlungen und Regelverletzunge
n lägen sowohl im Untersuch bei
 
B.___
 vor als auch seien diese in der Testung TL-D zu beobach
ten. Das Ergebnis im Test der exekutiven Kompe
tenz (T-
Ld
) weise auf eine in
takte Handlungsplanungs- und 
Problemlösungs
strategie
 hin. Sozioemotional und in der Sozialkompetenz lägen deutliche, un
tragbare Defizite vor (im Alltag, in der IDS-Testung und in der Untersuchung). Im Bereich der Hyperaktivität liege motorisch eine Grundaktivität vor bei knapp genügenden Leistungen (IDS). Die geplanten Therapien dürften zu einer besse
ren Aufnahme- und Leistungsfä
higkeit des Beschwerdeführers führen, so dass In
hal
te besser verarbeitet werden könnten. Bestehende Defizite könnten unter diesen Umständen mit gezielter Förderung deutlich besser behoben werden (Urk. 6/4/20).
3.2
    
Dr. med. 
C.___
, FMH Arbeitsmedizin und FMH Allgemeinmedizin, Regi
o
naler Ärztlicher Dienst (RAD), hielt in der Stellungnahme vom 9. September 2013
 (Urk. 6/5)
 fest, es seien nicht alle Kriterien gemäss KSME erfüllt. Auf Seite drei des Berichts von Dr. 
A.___
 würden keine Auffälligkeiten im Bereich der auditiven oder visuellen Wahrnehmung vermerkt. Aus dem Test „Tower 
of
 London“ resul
tiere ein durchschnittliches Ergebnis. Die Handlungsplanungs- und 
Problemlö
sestrategie
 sei intakt. Die 
Mottier
-Testung zeige eine intakte auditive Wahrneh
mung bzw. Merkfähigkeit. Im IDS seien lediglich die Wahrnehmung visuell so
wie das Gedächtnis phonologisch und auditiv sowie die 
Visuomotorik
 leicht unterdurchschnittlich (Norm 7-13, in den Testungen jeweils 6). 
4.
4.1
    
Aus den Akten ergibt sich und ist zudem unbestritten, dass der Beschwerdefüh
rer bei altersgemäss entwickelter Intelligenz krankhafte Beeinträchtigungen der Affektivität und Kontaktfähigkeit, des Antriebes sowie der Konzentrationsfähig
keit aufweist. Ebenfalls zu Recht unbestritten ist, dass die Diagnose POS recht
zeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt wurde und ein 
Behandlungs
beginn
 ebenfalls vor diesem Zeitpunkt erfolgte. Ob jedoch das Vorliegen sämtli
cher, von der Verwaltungspraxis geforderten Merkmale im Sinne von 
Rz
 404.5
 
KSME (vgl. E. 1.2) erfüllt sind, ist strittig.
4.2
    
Aus dem Bericht von Dr. 
A.___ und B.___
 ergibt sich
 
entgegen dem Einwand der Beschwerdegegnerin
, dass die geforderten fünf Kriterien, insbeson
dere auch relevante Wahrnehmungsstörungen in der visuellen und auditiv-pho
nologischen Gedächtnisleistung, welche zu gleichgelagerten Merkfähigkeitsstö
rungen führen (vgl. E. 3.1), 
vorliegen. So berichteten sie, in der IDS-Testung hätten
 sich vor allem Mankos und Defizite in der visuellen, auditiven und pho
nologischen Wahrnehmung gezeigt (Urk. 6/4/15). Unter Punkt 3.5 „Gedächtnis und Merkfähigkeit“ wiesen sie wiederum auf relevante 
Wahrnehmungsstörun
gen
 in der visuellen und auditiv-phonologischen Gedächtnisleistung hin, welche zu Merkfähigkeitsstörungen führ
t
e
n
 (Urk. 6/4/17). Gleiches ergibt sich aus Punkt 8 „Beurteilung“ (Urk. 6/4/20) sowie der ADS-Diagnosestellung im Sinne eines POS 
GgV
 404 der Invalidenversicherung unter Punkt 6 „Störungen des Erfassens und der Wahrnehmung“ sowie Punkt 8 „Störungen der Merkfähigkeit“ (Urk. 6/4/21). Wenn Dr. 
C.___
 
dafür hält
, Dr. 
A.___
 habe im Bericht 
auf Seite drei 
selber festgehalten, es bestünden keine Auffälligkeiten im Bereich der au
ditiven oder visuellen Wahrnehmung, so verkennt sie, dass
 an dieser Stelle
 le
diglich die Wahrnehmung der Eltern im Rahmen der Anamnese wi
e
dergegeben wurde, weshalb es sich nicht um die ärztliche Beurteilung 
gestützt auf die erst nachfolgend durchgeführten Testungen handelt. Weiter ist zwar richtig, dass die 
Mottier
-Testung eine intakte auditive Wahrnehmung bzw. Merkfähigkeit ergab. 
Jedoch handelt es sich bei der 
Mottier
-Testung lediglich um einen von drei Tests.
 
Die IDS-Testung ergab auf jeden Fall Mankos und Defizite in der visuel
len, audi
tiven und phonologischen Wahrnehmung. 
Weshalb leicht unterdurch
schnitt
liche Resultate nicht relevant sein sollten, erklärt Dr. 
C.___
 nicht. Zudem wiesen Dr. 
A.___
 und 
B.___
 darauf hin, dass das gute Er
gebnis in der 
Mottier
-Testung dadurch 
erklärt
 werden könne, dass Kinder, die zweispra
chig aufwachsen würden, grundsätzlich deutlich weniger Schwierig
keiten hätten
, diese Phantasieworte nachzusprechen, als Kinder, die einsprachig aufwachsen 
würden (Urk. 6/4/15). Damit ist nachvollziehbar, weshalb Dr. 
A.___
 und 
B.___
 trotz unauffälligem Ergebnis der 
Mottier
-Testung ge
stützt auf die IDS-Testung von relevanten Wahrnehmungsstörungen ausgingen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass es sich bei Dr. 
C.___
 um eine 
Fach
ärztin
 der Arbeits- und Allgemeinmedizin handelt, weshalb sie sich mit ihren Einschätzungen zu kinderärztlichen Fragestellungen ausserhalb ihrer Fachge
biete bewegt. Daher mangelt es ihrer Beurteilung an der nötigen Beweis
kraft. Der blosse Hinweis auf eine 
Rück
spra
che mit Prof. 
D.___
 vermag diesen Mangel nicht zu beheben.
4.3
    
Aus den Erwägungen folgt, dass der medizinische Dienst der 
Beschwerdegegne
rin
 das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 
GgV
 zu Unrecht verneint hat, was zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Gut
heissung der Beschwerde führt.
5.
    
Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und vorliegend auf Fr. 600.-- an
zusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der 
Beschwerde
gegnerin
 aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 28. November 2013 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 
GgV
 An
hang notwen
digen medizinischen Massnahmen hat, und die Sache wird an die 
Be
schwerde
geg
nerin
 zurückgewiesen, um die Leistungen
 und Durchführungsstellen im einzelnen
 fest
zulegen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung
 und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Z.___
 und 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstOnyetube