zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.00039 · 2009-06-22 · de
Psychotherapie als medizinische Massnahme bei Minderjährigen, Rückweisung


IV.2009.00039


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichter Meyer


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 22. Juni 2009


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___
, geb. 1992


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch den Vater B.___


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1992, leidet an einer Zwangsstörung. Der Vater B.___, gesetzlicher Vertreter der Versicherten, meldete die Versicherte am 25. Juli 2006 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 6/8). Nach Einholung eines Berichts des Zentrums C.___ (Urk. 6/11) verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Vorbescheid vom 22. Januar 2007 und hernach mit Verfügung vom 31. Mai 2007 den Anspruch auf Leistungen, insbesondere auf Übernahme der Kosten für eine Psychotherapie (Urk. 6/13, Urk. 6/19). Die von der SWICA Krankenversicherung AG, Krankenkasse der Versicherten, gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 12. September 2007 (Prozess Nr. IV.2007.00894) in dem Sinne gut, dass es die angefochtene Verfügung aufhob und die Sache an die IV-Stelle zurückwies, damit diese, nach zusätzlichen Abklärungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge (Urk. 6/24). 


         In der Folge holte die IV-Stelle einen weiteren Bericht des C.___ ein (Urk. 6/26). Mit Vorbescheid vom 26. August 2008 stellte die IV-Stelle die erneute Abweisung des Leistungsgesuchs in Aussicht (Urk. 6/30). Sowohl die SWICA als auch der Vater der Versicherten erhoben gegen den Vorbescheid Einwände (Urk. 6/31, Urk. 6/35). Mit Verfügung vom 8. Januar 2009 wies die IV-Stelle das Leistungsgesuch ab (Urk. 6/37 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen die Verfügung vom 8. Januar 2009 (Urk. 2) erhob die SWICA am 16. Januar 2009 Beschwerde mit dem Antrag, die IV-Stelle sei zu verpflichten, für die Kosten der Psychotherapie der Versicherten aufzukommen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2009 beantragte die IV-Stelle die teilweise Gutheissung der Beschwerde (Urk. 5). Am 6. März 2009 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen (Urk. 7), liess sich innert Frist aber nicht zur Sache vernehmen. Die SWICA hielt in der Stellungnahme vom 17. März 2009 an ihrem Rechtsbegehren fest (Urk. 9). Am 26. Mai 2009 wurde diese Stellungnahme den übrigen Verfahrensbeteiligten zugestellt (Urk. 10). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


1.2     Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 Erw. 3b). Hingegen sind nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Rz 645-647/845-847.5; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2).


         
Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis, 98 V 33 Erw. 2 S. 34 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichtes in Sachen B. vom 12. März 2008, I 601/06, Erw. 5.5.1 und des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02).


1.3     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin anerkannte den Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Psychotherapie der Versicherten für die Zeit vom 1. August 2005 bis 5. Juli 2007. Im jüngsten Bericht des C.___ vom 27. Juni 2007 sei festgehalten worden, anlässlich der Untersuchung vom 5. Juli 2007 habe sich gezeigt, dass sich die Zwangssymptomatik stark gebessert gehabt habe. Das Leiden wirke sich somit nicht mehr auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung aus. Die fortgeführte Behandlung habe den Zweck, einer allfälligen Chronifizierung der noch bestehenden Restsymptomatik entgegen zu wirken. Diese Behandlung aber falle als Dauerbehandlung nicht unter die Leistungspflicht der Invalidenversicherung. Ab Dezember 2006 sei die Versicherte während mehr als 12 Monaten ohne Unterbrechung behandelt worden. Von diesem Zeitpunkt an bis Juli 2007 bestehe Anspruch auf eine Kostenübernahme (Urk. 5 S. 2 Ziff. 3). 


2.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, es sei nicht zulässig, von einem nicht besserungsfähigen Leiden und damit von einer notwendigen Dauerbehandlung auszugehen, für welche die Invalidenversicherung nicht aufzukommen habe. Die durch therapeutische Massnahmen herbeigeführte Besserung des Leidens belege das Gegenteil. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin könne aber nicht davon ausgegangen werden, dass sich das Leiden aber bereits ab Juli 2007 nicht mehr auf den Schulbesuch ausgewirkt habe. Im Zeitpunkt der Einholung des Berichts des C.___ sei die Versicherte seit 2 Jahren nicht mehr dort in Behandlung gewesen. Der aktuell behandelnde Psychiater sei nicht befragt worden. Nach Angaben der Eltern der Versicherten habe die Behandlung erst im September 2008 erfolgreich beendet werden können. Die Beschwerdegegnerin sei somit zu verpflichten, die Behandlungskosten bis zu diesem Zeitpunkt zu tragen (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2 f., Urk. 9 S. 2). 


 


3.


3.1     Strittig ist weiterhin der Anspruch der Versicherten auf Übernahme der Kosten für die psychotherapeutische Behandlung ihrer Zwangsstörung für die Zeit nach dem 5. Juli 2007. Das hiesige Gericht hielt im rechtskräftigen Urteil vom 12. September 2007 in Erwägung 3.3 fest, die anfangs 2004 eingeleitete und bis Mai 2006 fortgeführte Behandlung habe keine anhaltende Besserung der Zwangssymptomatik bewirkt, da sich bereits kurz darauf wieder Verhaltensauffälligkeiten gezeigt hätten, was die Wiederaufnahme der Behandlung ab Juli 2006 nötig gemacht habe. Die voraussichtliche Dauer der Weiterbehandlung und die Prognose ergäben sich nicht aus den Akten, weshalb zusätzliche Abklärungen nötig seien.


3.2     Im neu eingeholten Bericht des C.___ vom 27. Juni 2008 führte Dr. med. D.___, Oberärztin, aus, die im Dezember 2006 aufgenommene Weiterbehandlung sei bis März 2007 fortgeführt worden. Am Juli 2007 habe die letzte Untersuchung stattgefunden. Damals habe sich eine deutliche Besserung der Zwangssymptomatik gezeigt, wobei nach wie vor Zwangshandlungen vorhanden gewesen seien. Die Behandlung werde weitergeführt. Trotz hartnäckiger Symptomatik habe sich im Ergebnis eine Besserung des Leidens eingestellt. Insgesamt sei die Prognose gut, eine chronifizierende Restsymptomatik jedoch lasse sich nicht ausschliessen. Da aktuelle Befunde nicht bekannt seien, könne über die jetzige Behandlungsbedürftigkeit nichts gesagt werden (Urk. 6/26 S. 1 f.). 


3.3     Tatsächlich ist gestützt auf den Bericht von Dr. D.___ vom 27. Juni 2008 davon auszugehen, dass bis Juli 2007 eine Besserung eintrat. Jedoch ergibt sich aus dem Bericht auch, dass nach wie vor Zwangssymptome bestehen. Dass das Leiden ab Juli 2007 und danach keinen Einfluss mehr auf den Schulbesuch oder die Ausbildung der Versicherten hatte und die Weiterbehandlung einzig dem Zweck diente, einer Chronifizierung entgegenzuwirken, steht mithin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest. Explizit erwähnte Dr. D.___, bei weiterer psychotherapeutischer Intervention und medikamentöser Behandlung könne eine Besserung des Leidens erwartet werden, weshalb die Prognose insgesamt als gut zu bezeichnen sei (Urk. 6/26/6). Hinzu kommt, dass der erwähnte Bericht einzig die Verhältnisse bis Juli 2007 wiedergibt. Ausdrücklich hob Dr. D.___ hervor, dass die jetzige Situation und Behandlungsbedürftigkeit mangels aktueller Befunde nicht beurteilt werden könne (Urk. 6/26/7). 


3.4     Massgebend ist nicht nur, ob der Schulbesuch im Juli 2007 beeinträchtigt war oder nicht, sondern auch, ob das Leiden der Versicherten in der Zeit hernach und im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung (Januar 2009) ohne weitere Behandlung zu einer schulisch/beruflichen Beeinträchtigung führen wird, und ob dem mit einer Behandlung entgegengewirkt werden kann. Dies lässt sich aufgrund des Berichtes des C.___ vom 27. Juni 2008 allein nicht beurteilen. Dr. D.___ schloss eine chronifizierende Restsymptomatik nicht aus, was nicht bedeutet, dass die Behandlung abgeschlossen ist, die nötig ist, um die drohenden schulischen respektive beruflichen Beeinträchtigungen zu verhindern. Zur Klärung dieser Frage war die IV-Stelle aufgrund des Urteils vom 12. September 2007 berufen. Da Dr. D.___ mangels aktueller Befunde zur Sache keine umfassenden Angaben machen konnte und die Versicherte nicht erneut untersuchte, wäre es geboten gewesen, beim aktuell behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin einen Bericht einzuholen. Diesen Mangel hat die Beschwerdegegnerin mittels Klärung der aktuellen Verhältnisse umgehend zu beheben. 


3.5     Zu klären ist die Frage, ob und wie lange trotz der im Juli 2007 eingetretenen Besserung des Zustandes weiterhin eine psychotherapeutische Behandlung nötig war und gegebenenfalls weiterhin ist, um einen drohenden Defekt mit negativer Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass zu verhindern. Entscheidend ist mithin die Prognose, das heisst die Frage, ob die psychotherapeutische Behandlung vorübergehend und somit zeitlich beschränkt nötig ist oder ob und gegebenenfalls in welcher Art darüber hinaus auch eine zeitlich unbegrenzte Behandlung erforderlich ist. 


         Zur Vornahme der noch nötigen weiteren Abklärungen ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


 


4.       


4.1     Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


4.2     Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). Das hat grundsätzlich auch für die Trägerinnen oder Versicherer der beruflichen Vorsorge gemäss BVG zu gelten (BGE 128 V 133 Erw. 5b, 126 V 150 Erw. 4a, 118 V 169 Erw. 7, 117 V 349 Erw. 8 mit Hinweis).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 8. Januar 2009 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).