zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00085 · 2024-03-18 · de
Rotatorenmanschettenläsion; widersprüchliche Aktenlage hinsichtlich der Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden; deshalb zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Beurteilungen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00085
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
18. März 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch
Grieder
 Baumann Lerch 
Epprecht
, Rechtsanwälte
Badenerstrasse
 21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 
am 15. Dezember 1964
 geborene 
X.___
 ist bei der 
Y.___
 
AG 
als Treuhänder in höherer Kaderfunktion 
angestellt und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) unfall
versichert. Mit Schadenmeldung vom 3. Mai 2022 
zeigte er
 der AXA an, dass 
er
 am 20. März 2022 gestürzt sei und sich dabei die rechte Schulter verdreht/verstaucht habe (Urk. 9/A1). 
A
m 17. Mai 2022 
begab er sich erstmals 
bei 
Prof. Dr. med. 
Z.___
, Chefarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie der 
Klinik A.___
, 
in ärztliche Behandlung. Dieser diagnostizierte gleichentags eine traumatische 
Supraspinatussehnenläsion
 mit 
Pulley
-Läsion und 
den 
Verdacht auf 
eine 
Bizepssehneninstabilität
 rechts (Urk. 
10/M
3).
    
Die AXA anerkannte ihre Leistungspflicht vorläufig
 (Urk. 9/A2-3), holte bei den 
b
ehandelnden Ärzten Berichte ein (Urk. 9/A4-7, Urk. 9/A10) und traf Abklärun
gen zum Unfallhergang (Urk. 9/A11). Ein Kostengutsprachegesuch 
der 
Klinik A.___
 
für eine stationäre Behandlung ab 20. Juni 2022 
(Urk. 
10/M
1) 
lehnte sie am 23. Mai 2022 vorläufig ab (Urk. 9/A12) und 
forderte
 zusätzliche medizinische Unterlagen ein (Urk. 9/A13-17
, Urk. 9/A2
1-22, Urk. 9/A25). 
Am 20. Juni 2022 
führ
t
e Prof. 
Z.___
 
beim Versicherten 
eine arthroskopische subacromiale Dekompression, 
Bursektomie
, Denervierung und 
Supraspinatussehnen
-
rekonstruktion rechts durch
 (Urk. 
10/M
5
). 
Der postoperative Verlauf war zufrieden
stellend; nach einigen Wochen konnte der Versicherte die Arbeit zuerst zu 50 % und dann wieder vollumfänglich aufnehmen (Urk. 1 S. 3, Urk. 
10/M
8).
    
D
ie AXA 
legte 
die
 erhaltenen Berichte und Befunde der behandelnden Ärzte 
(Urk.
 10/M2-8
) ihrem medizinischen Dienst zur Würdigung 
vor. Gestützt auf 
die
 
Aktenbeurteilung
 
ihres Vertrauensarztes Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Ortho
pädie, 
vom 
22. August 2022
 
(Urk. 10/M9) 
stellte sie ihre Leistungen mit Verfügung vom 23. August 2022 per 19. Juni 2022 
und damit vor der 
Operation 
ein, weil danach kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer
den und dem Unfallereignis mehr ausgewiesen sei (Urk. 9/A30).
 Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 9/A33) wies 
sie
, nachdem sie weitere medizinische Unterlagen (Urk. 
10/M
10-12
; vgl. auch Urk. 9/A0)
,
 die
 
dazu Stellung nehmende Beurteilung
 
durch 
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädie
,
 vom internen medizinischen Beratungsdienst der Generaldirektion der AXA,
 
vom 10. Januar 2023 
(
Urk. 
10/M
13
; vgl. auch 
Urk. 
10/M
14, 
Urk. 9/A0),
 das vom Versicherten in Auftrag gegebene Aktengutachten von Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Orthopädie, vom 23. Februar 2023 (Urk. 
10/M
16)
 sowie die 
hierzu
 ergangene
 Stellungnahme von 
Dr. C.___
 vom 
10. April 2023 (Urk. 
10/M
22; vgl. auch 
Urk. 
10/M
17)
 
zu den Akten genommen hatte
,
 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 
28. April 2023 ab (Urk. 2).
 
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt 
Patrick Lerch, mit Eingabe vom 25. Mai 2023 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihm über den 19. Juni 2022 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten; eventualiter sei ein externes medizinisches (Gerichts-)Gutachten zur Frage der Unfallkausalität einzuholen
 (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. Oktober 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). 
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels (Replik vom 15. November 2023 [Urk. 13] sowie Duplik vom 8. Januar 2024 [Urk. 16]) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest, was ihnen vom Gericht zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 14, Urk. 17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes üb
er die Unfallversicherung (UVG)
 werden 
– soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch 
bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art.
 
16
 
Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallver
sicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften 
Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglich
keit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen
).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). 
Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklä
rungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die AXA begründete 
ihre
n Entscheid
, dass die Symptomatik in der rechten Schulter nach dem 19. Juni 2022 nicht mehr
 mit überwiegender Wahrschein
lichkeit
 in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 
20. März 2022 stehe
 (Urk. 2 S. 9)
, 
folgendermassen: 
Ihr beratender Arzt 
Dr. 
B.___
 sei in seiner Stellungnahme vom 22. August 2022 zum Schluss gelangt, die Gesund
heit des Beschwerdeführers sei 
bereits vor dem Ereignis
 
mit 
einer
 
Impingement
-
K
onstellation mit 
A
C-G
elenksarthrose
, einer 
Tendinopathie
 der Supraspinatus
sehne, der 
Infraspinatussehne
 und der Bizepssehne und einer Bursitis subacro
mialis beeinträchtigt gewesen. 
Das Ereignis 
habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt. Auch 
Dr. C.___
 vertrete gestützt auf die MRI-Bildgebung, auch der 
linken Seite 
im Jahr 2017, die Meinung, dass von beid
seitigen degenerativ entstandenen isolierten transmuralen Schädigungen des Supraspinatussehnen-Ansatzes bei klar erkennbarer 
Impingement
-Konstellation auszugehen sei.
 
Deshalb 
sei die Beurteilung des Behandlers Prof. 
Z.___
 vom 20. September 2022 nicht geeignet, zu belegen, dass die 
Supraspinatussehnen
schädigung
 eine 
traumatische Ursache habe
 (Urk. 2 S. 5)
. 
Dr. C.___
 habe in der Folge auch 
die
 vom Beschwerdeführer eingereichte 
Aktenbeurteilung
 von 
Dr. 
D.___
 vom 23. Februar 2023 
überzeugend 
widerlegt 
(Urk. 2 S. 6)
.
 
    
Die Stellungnahmen von Dr. 
B.___
 und 
Dr. C.___
 stünden mit der versiche
rungsmedizinischen Literatur und der höchstrichterlichen Rechtsprechung im Einklang. 
Sie
 
basierten 
auf dem in den medizinischen 
Vorakten
 dokumentierten lückenlosen medizinischen Befund, 
wobei ihre Aufgabe nur noch darin bestand
en habe
, die Akten 
hinsichtlich der Unfallkausalität zu würdigen.
 
Zudem seien sie
 
nachvollziehbar und widerspruchsfrei begründet
. Deshalb 
vermöchten die Argumente des Beschwerdeführers beziehungsweise von Dr. 
D.___
 keine auch nur geringen Zweifel an deren Schlüssigkeit und Zuverlässigkeit zu begründen, und die AXA habe darauf abstellen dürfen
, ohne ein versicherungsexternes medizinisches Gutachten zur streitigen Frage einholen zu müssen (Urk. 2 S. 8). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer 
macht
 demgegenüber 
in der Beschwerdeschrift und 
der 
Replik 
geltend
, 
e
r sei am 20. März 2022 beim Ablaufen des 
Vitaparcours
 im Wald über eine Wurzel gestolpert und habe sich beim anschliessenden Sturz, den er noch mit dem Ergreifen eines Astes zu verhindern versucht habe
, ein Verdrehungs-/Verstauchungstrauma an der rechten Schulter zugezogen, wobei er sofort ein reissendes Geräusch gehört habe
. Trotz Beschwerden sei er weiter vollumfänglich seiner Arbeit nachgegangen; da die Schmerzsymptomatik nicht gebessert habe, habe er sich am 17. Mai 2022 bei den Spezialisten der Schulter- und Ellbogenchirurgie der 
Klinik A.___
 in Behandlung begeben
 (Urk. 1 S. 3)
.
 
Die AXA sei verpflichtet, ihm auch über den 19. Juni 2022 hinaus die gesetzlichen 
Leistungen auszurichten, weil er vor dem Unfallereignis seitens der rechten Schulter absolut 
b
eschwerdefrei gewesen sei (Urk
. 1 S. 2 und 5). 
Prof. 
Z.___
 habe in seinem Schreiben vom 20. September 2022 dargelegt, dass es keine Zeichen gebe, dass die letztendlich relevanteste Läsion, die transmurale Ruptur der 
posterioren
 
Rotatorenmanschette
, nicht traumatisch verursacht sei
 
(Urk. 1 
S. 6)
.
 Nachdem Dr. 
D.___
 i
m Sinne einer Zweitmeinung am 23. Februar 2023 begründet dargelegt habe, dass 
der Standpunkt von 
Dr. C.___
 nicht der aktuellen Meinung in der orthopädisch-
traumatologischen
 Fachliteratur 
entspreche, habe die AXA erneut bei 
Dr. C.___
 eine Stellungnahme eingeholt. 
Dieser habe, wie nicht anders zu erwarten, auf seiner Sichtweise beharrt.
 Mithin stünden sich divergie
rende fachärztliche Meinungen zur Unfallkausalität der nach dem 19. Juni 2022 fortbestehenden Beeinträchtigungen in der rechten Schulter und der zu deren Behebung vorgenommenen chirurgischen Massnahmen gegenüber. Die AXA trage die Beweislast dafür, dass jedwede ursächliche Auswirkung des Unfalls auf die Schulterbeschwerden, auch eine teilursächliche, ab dem 19. Juni 2022 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gänzlich weggefallen sei. Dieser Beweis 
sei
 bisher nicht erbracht worden, sondern es liege – im für die Beschwerdegegnerin besten Fall – 
insofern 
Beweislosigkeit vor
 
(Urk. 1 S. 7
, Urk. 
13 S. 3
).
 Bei den von der AXA eingeholten Stellungnahmen von Dr. 
B.___
 und 
Dr. C.___
 handle es sich nicht um Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG. Das Bundesgericht habe mehrfach bestätigt, zuletzt im Urteil 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022, dass in solchen Konstellationen zwingend ein externes medizinisches Gutachten eingeholt werden müsse. Deshalb sei eventuell ein unabhängiges orthopädisches (Gerichts-)Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 8).
2.3
    
In der Beschwerdeantwort ergänzte die AXA ihre
 Argumentation dahingehend, 
sie
 anerkenne ein Unfallereignis an sich sowie einen dazu passenden Schmerzauftritt als Folge (Urk. 8 S. 2). Bei der strittigen Frage, ob die zusätzlich diagnos
tizierte Schädigung der 
Rotatorenmanschette
 mit überwiegender Wahr
scheinlich
keit auf das Ereignis vom 22. Februar 2021 
(richtig: 20. März 2022) 
zurückzu
führen sei, handle es sich um eine anspruchsbegründende Tatsache, für welche entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers 
er selbst
 die Folgen einer allfälligen Beweislosigkeit trage. 
Den 
Rotatorenmanschettenschaden
 habe sie
 nämlich
 nie als unfallkausal anerkannt. Sie habe
 lediglich für das allgemeine Beschwerdebild Leistungen 
unter Vorbehalt einer späteren genauen Prüfung erbracht, was nach höchstrichterliche
r
 Rechtsprechung (Urteil des 
Bundesgerichts 8C_22/2019 vom 24. September 2019 E. 3) keine Leistungsanerkennung bedeute.
 Nachdem alle notwendigen Akten vorgelegen hätten, sei am 22. August 2022 
eine Kausalitäts
prüfung durch den medizinischen Dienst erfolgt, welche ergeben 
habe, dass das initiale Beschwerdebild wohl als unfallkausal zu betrachten sei, die 
Rotatoren
manschettenschädigung
 aber unfallfremd sei. 
Deshalb müsse die AXA diesbezüg
lich keinen Wegfall der Kausalität beweisen
 (Urk. 8 S. 3)
.
 Die 
Beurteilung
en der 
D
res
. 
Z.___
 und 
D.___
 seien nicht schlüssig, weshalb darauf nicht abgestellt werden dürfe
 (Urk. 8 S. 4)
. 
Es sei bekannt, dass ein Expertenstreit zwischen 
Dr. C.___
 sowie weiteren Versicherungsmedizinern und der Expertengruppe Schulter von Swiss 
Orthopaedics
 bestehe. Es sei aber nicht Aufgabe der Sozialversiche
rungsgerichtsbarkeit, medizinisch-wissenschaftliche Kontroversen zu entscheiden, sondern lediglich im Einzelfall die Leistungsansprüche aufgrund der konkreten Verhältnisse und unter Berück
sichtigung der medizinischen Lehr
meinungen festzusetzen (Urk. 8 S. 6
; vgl. auch Urk. 16
).
3.
3.1
    
3.1.1
    
Gemäss
 
Schadenmeldung 
vom 3. Mai 2022 
stürzte der Beschwerdeführer
 am 
20. März 2022 
beim Wandern/Spazieren im Wald
 und 
erlitt eine
 
V
erdreh
ung
/
V
erstauch
ung
 
der rechten Schulter
 (Urk. 9/A1).
 
Am 17. Mai 2022 gab er dem erstbehandelnden Prof. 
Z.___
 an, bei seinem Sturz 
vo
m 20. März 2022 ein 
Verdrehtrauma
 des rechten Schultergelenks erlitten zu haben. Dabei sei es zu einem einschiessenden Schmerz und Rissgefühl im Bereich der rechten Schulter gekommen (Urk. 
10/M
3 S. 1
)
. 
Am 23. Mai 2022 ergänzte 
er 
seine Angaben zum Unfallhergang 
gegenüber der AXA 
dahingehend, er sei beim Ablaufen des 
Vitaparcours
 über eine Wurzel gestolpert. Dabei habe er versucht, sich mit dem rechten Arm an einem Ast aufzufangen
,
 und habe hierbei ein reissendes Geräusch gehört. Anschliessend sei er auf den rechten Ellbogen beziehungsweise Arm gefallen. 
Trotz Beschwerden habe er weiterhin voll als Treuhänder gearbeitet. 
Da die Beschwerden nicht besser geworden seien, habe er bei der 
Klinik A.___
 einen Termin vereinbart (
Urk. 1 S. 3, 
Urk. 9/A11).
 Dem Operationsbericht von Prof. 
Z.___
 vom 20. Juni 2022 lässt sich weiter entnehmen, dass anfänglich bestehende Bewegungseinschränkungen der rechten Schulter 
im Verlauf
 besserten, nicht aber die Schmerzen (Urk. 
10/M
5 S. 1).
3.1.2
    
Am 17. Mai 2022 begab sich 
der Beschwerdeführer 
erstmals 
zu
 Prof. 
Z.___
, Chefarzt Schulter- und Ellbogenchirurgie der 
Klinik A.___
, in ärztliche Behandlung. 
Prof. 
Z.___
 erhob freie Bewegungsumfänge der Schulter rechts
 und
 ein positives 
Impingementzeichen
. Die Abduktionskraftmessung ergab 
in der rechten Schulter ein Kraftdefizit
. Der Bizepssehnen Test war positiv
 (Urk. 
10/M
3 
S. 1)
. 
Die gleichentags 
im Auftrag von Prof. 
Z.___
 aufgrund des von ihm erhobenen Verdachts auf eine Supraspinatussehnen-Läsion
 
durchgeführte MRI-Untersuchung der rechten Schulter
 zeigte laut dem Radiologen Dr. 
E.___
 
eine AC-Gelenksarthrose und ein 
Downsloping
 des 
Akromions
 mit Osteophyt und Einengung des 
Subakromialraumes
, eine transmurale Ruptur
 der 
posterioren
 Supraspinatussehne und der anterioren 
Infraspinatussehne
 am Intervall sowie eine 
Tendinopathie
 der langen Bizepssehne (Urk. 
10/M
2). Prof. 
Z.___
 erwähnte in seinem Bericht, die MRI-Befunde interpretierend, zusätzlich den Verdacht auf eine 
Pulley
-Läsion und 
Bizepssehneninstabilität
 sowie das Fehlen einer Ver
fettung der Muskelbäuche (Urk. 
10/M
3 S. 3).
 Er diagnostizierte eine 
traumatische 
Supraspinatussehnenläsion
 mit 
Pulley
-Läsion und 
einen 
Verdacht auf 
eine 
Bizepssehneninstabilität
 rechts (Urk. 
10/M
3
 S. 1
)
 und empfahl ein operatives Vorgehen (Urk. 
10/M
3 S. 2)
.
    
Am 25. Mai 2022 bestätigte der Hausarzt Dr. med. 
F.___
, den Beschwerdeführer 
weder vor noch 
nach dem Unfall 
an der rechten Schulter behandelt
 zu haben
;
 
dieser habe 
sich direkt 
nach dem Unfall 
an die 
Klinik A.___
 gewandt, wo er bereits im Jahr 2017 an der linken Schulter operiert worden sei (Urk. 
10/M
4).
 Dem Bericht der 
Klinik A.___
 vom 19. August 2022 ist zu entnehmen, dass es sich bei der Operation 
vom
 5. April 2017 
um eine arthroskopische 
Arthrolyse
, subpektorale 
Tenodese
 LBS
 (lange Bizepssehne)
 und Rekonstruktion der Supra
spinatussehne handelte (Urk. 
10/M
8
; vgl. auch Urk. 
10/M
13 S. 1 f.
).
3.1.3
    
Am 20. Juni 2022 führte Prof. 
Z.___
 eine
 diagnostische Arthroskopie und 
Bursoskopie
, eine
 arthroskopische subacromiale Dekompression,
 eine
 
Bursektomie
, Denervierung und 
eine 
Supraspinatussehnenrekonstruktion
 
in Doppelreihentechnik 
rechts durch (Urk. 
10/M
5
). 
Im Operationsbericht vom 
20. Juni 2022 hielt Prof. 
Z.___
 fest, i
m Rahmen der zunächst durchgeführten diagnostischen Arthroskopie 
habe
 sich 
glenohumeral eine Komplettruptur der Supraspinatussehne mit Einriss ins dorsale 
Rotatorenintervall
 gezeigt. Die Bizepssehne sei stabil gewesen und habe keine Veränderungen aufgewiesen. Im 
Rotatorenintervall
 sei eine leichte Synovialitis sichtbar geworden. Die Subsca
pularis-, 
Infraspinatussehne
 und
 die
 Teres
 
minor
 
Sehne seien intakt gewesen. Die Supraspinatussehne sei nach dorsal 
zum 
Infraspinatusansatz
 traumatisch vom Tuberculum majus ausgerissen. Hier zeigten sich im Bereich des Tuberculum alte Einblutungen. Anschliessend beschrieb Prof. 
Z.___
 das operative Vorgehen und wies darauf hin, es sei eine Fotodokumentation durchgeführt worden 
(Urk. 
10/M
5 S. 2).
3.2
    
Der Orthopäde und AXA-Versicherungsmediziner Dr. 
B.___
 
beurteilte die ihm vorgelegten Akten am 22. August 2022
 (Urk. 
10/M
9 S. 1). Er hielt fest, 
a
uf den 
ihm vorliegenden MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 und intraoperativen Bilder
n
 
könne
 er zwar degenerative strukturelle Veränderungen, nicht aber eine trans
murale Ruptur der Supraspinatussehne erkennen (Urk. 
10/M
9 S. 3
). 
D
ie struktu
rellen Veränderungen seien 
allesamt 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit abnutzungsbedingt
. Die Gesundheit des Beschwerdeführers sei bereits vor dem Unfallereignis beeinträchtigt gewesen. Die 
geklagten
 Beschwerden stünden 
zwar 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammen
hang mit dem gemeldeten Ereignis, dieses habe aber nur zu einer vorübergehen
den Verschlimmerung geführt. Morphologisch sei der 
S
tatus quo sine bereits bei Erstellung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 erreicht gewesen, klinisch spätestens einen Tag vor dem chirurgischen Eingriff vom 20. Juni 2022 (Urk. 
10/M
9 S. 3 f.).
    
In seiner Stellungnahme vom 20. September 2022 legte der Operateur Prof. 
Z.___
 dar, weshalb er anders als Dr. 
B.___
 der Meinung 
sei
, die 
geklagten Beschwerden stünden (weiterhin) in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall. Hierfür spräche 
zunächst die komplette Beschwerdefreiheit des Beschwerdeführers vor dem Unfall. 
Seiner Meinung nach fehlten auf den
 MRI-Bilder
n
 vom 17. Mai 2022 
Hinweise
, dass die transmurale Ruptur der 
postero
-superioren 
Rotatorenmanschette
 nicht traumatisch bedingt sei. 
Die Muskulatur sei gut erhalten und es fehlten Anzeichen einer Verfettung. Ebenfalls für eine traumatische Ursache spr
e
che, dass weder auf den MRI-Bildern noch intraopera
tiv Zeichen von degenerativen Veränderungen der 
Rotatorenmanschette
 gesehen worden seien und während des Eingriffs noch alte Einblutungen im Bereich des Tuberculum ma
j
us bestanden hätten. Zwar liege eine 
Impingement
-Konstellation vor, 
es gebe 
in der Literatur aber keine ausreichenden Belege, dass 
eine solche auch zu einer Ruptur führen müsse. Die MRI-
b
ildgebend sichtbar gewordenen 
Tendi
no
pathien
 der Supraspinatus- und 
Infraspinatussehnen
 liessen sich gut durch die traumatische Ruptur erklären. Die 
auf den MRI-Bildern zur Darstellung gelangte 
Tendinopathie
 der langen Bizepssehne habe intraoperativ nicht 
bestätigt werden können. Bei der Bursitis subacromialis handle es sich um eine normale Begleiterscheinung einer transmuralen Ruptur (Urk. 
10/M
11).
3.3
    
Dr. C.___
 
würdigte die Akten
 
im Auftrag der AXA und hielt seine Schlussfolge
rungen in seiner Stellungnahme vom
 
10. Januar 2023
 
fest
. Einleitend 
wies er darauf hin
, der Beschwerdeführer habe den Schadenmechanismus erstmals nach zwei Monaten detailliert beschrieben. Seine Schilderung 
sei nicht nachvollziehbar
 und wirke deshalb nicht glaubhaft
: 
B
eim
 angeblichen
 Versuch, einen Ast zu ergreifen, 
solle 
eine Zerrbelastung auf die Schulter gewirkt haben, die
 zu einem
 reissende
n
 Geräusch 
geführt habe
. In dieser Situation
 müsse die Schulter höher gewesen sein als der stürzende Körper. Deshalb könne der Beschwerdeführer nicht 
gleichzeitig mit der rechten Schulter bodennah aufgeprallt sein. 
Vor diesem Hintergrund sei es sehr schwierig zu bewerten, inwiefern eine Distorsion und/oder Kontusion stattgefunden habe, die geeignet gewesen sei, die fragliche Symptomatik auszulösen. Auch das subjektiv wahrgenommene Rissgefühl sei schwierig zu 
bewerten. Voraussetzung für eine 
traumatische Genese bilde, dass die Supra
spinatussehne einer unphysiologischen funktionellen Belastung ausgesetzt werde, vorgespannt sei und zusätzlich abrupt exzentrisch belastet werde 
(Urk. 
10/M
13 S. 7
 und 10
; vgl. auch Urk. 
10/M
14
). Die klinische 
Diagnostik
 
von
 Prof. 
Z.___
 sei 
im Wissen um die Befunde der MRI-Untersuchung erfolgt (Urk. 
10/M
13 S. 7 und 9
; vgl. auch Urk. 
10/M
22 S. 3
) und 
zudem 
unvollständig. Weder sei die linke, voroperierte Schulter gewürdigt worden, noch 
werde das aktuelle Beschwerdebild beschrieben, noch 
würden
 
eine Befunderhebung am 
AC-Gelenk
 und die Charakteristik eines 
Painful
 
arc
 dokumentiert
.
 Auch seien nie Injektions
tests zur besseren Beschwerdezuordnung durchgeführt worden 
(Urk. 
10/M
13 S. 8 f.).
 
Das unmittelbar nach 
dem 
Ereignis aufgetretene Behinderungsbild werde nirgend
s
 beschrieben. 
Die sechswöchige Dauer bis zum ersten Arztbesuch spreche klar gegen
 eine relevante frische Verletzung der tiefen Sehnenstrukturen an der rechten Schulter.
 
In der
 
knapp zwei Monate nach dem Ereignis durchgeführten 
MRI
-Bildgebung
 vom 17. Mai 2022
 seien keine sicheren Zeichen einer trauma
tischen Schädigung an der rechten Schulter erkennbar
 
(Urk. 
10/M
13 S. 8)
. 
Die Supraspinatussehne sei unter dem Schulterdach gut geschützt. Ein traumatischer, isolierter Riss 
der Supraspinatussehne hätte zu 
Begleitverletzung
en am Knochen (
Bone
 
Bruise
), an den Bändern und an den oberflächlichen Weichteilen geführt, die aber nicht dokumentiert worden seien (Urk. 
10/M
13 S. 8 f.)
. 
Vielmehr bestünden deutliche Indizien für eine vorbestehende transmurale Schädigung der Supraspinatussehne: 
Die anatomische Konstellation mit dem kantenartigen Vorsprung des lateralen 
Akromions
 habe in erster 
L
inie die 
bursaseitige
 Supra
spinatussehne geschädigt 
im Sinne eines 
extrin
sische
n
 
Impingement
s
. Hinzu komme das 
Bild einer deutlichen Sehnenabnützung 
im ganzen Verlauf der Sehne, speziell ansatznahe am Tuberculum majus. Hierbei handle es sich um die klassische Prädilektionsstelle für die in dieser Alters
kategorie häufige Schaden
anlage mit verminderter Durchblutung am Sehnenansatz
 nahe dem Tuberculum
. 
D
e
generative Veränderungen 
seien
 
an der Bizepssehne und im AC-Gelenk klar ausgewiesen. Diese Befunde könnten gut mit den 2017 dokumentierten Verände
rungen auf der linken Seite verglichen werden, die ebenfalls nicht auf eine traumatische Ruptur der Supraspinatussehne hinwiesen
 
(Urk. 
10/M
13 S. 8). 
Die 
geltend gemachte Symptomatik an der rechten Schulter stehe 
aufgrund dieser Überlegungen 
nur möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 20. März 2022
 
(
Urk. 
10/M
13 S. 9)
.
 Da anhand der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 eine traumatische Schädigung der Supraspinatussehne mit überwiegender Wahr
-
scheinlichkeit
 ausgeschlossen werden könne, könne dieses Datum als Zeitpunkt, zu welchem der Stat
u
s quo sine erreicht worden sei, betrachtet werden
 
(Urk. 
10/M
13 S. 9 f.).
 Im Übrigen habe 
aus seiner persönlichen Sicht
 (Dr. C.___)
 unabhängig von der Ursache der Schädigung der Supra
spinatussehne keine zwingende Operationsindikation bestanden. Bei analogen Schädigung
en
 bestehe nach heutiger Studienlage eine mindestens 75%ige Chance, mit Physiotherapie ein gutes Resultat zu erzielen (Urk. 
10/M
13 S. 10). 
    
Die Aussagen in der Stellungnahme (von Prof. 
Z.___
) vom 20. September 2022 seien nicht nachvollziehbar. 
Dass der Beschwerdeführer vor dem Unfall angeblich komplett beschwerdefrei gewesen sei, habe keinen Aussagewert bezüglich der Unfallkausalität (Post-hoc-ergo-
propter
-hoc-Bias). Auch treffe nicht zu, dass sich auf den MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 keine Anzeichen für eine degenerative Ursache der transmuralen Sehnenruptur fänden. Vielmehr weise die Supra
spinatussehne 
tendopathische
 Texturstörungen auf
 (Urk. 
10/M
13 S. 10 f.)
. Das Fehlen einer Muskelverfettung sei Ausdruck der geringen Grösse der Schädigung und 
des weiteren
 Gebrauchs des Muskels und nicht einer 
traumatischen Genese. Dass die intraoperativen Bilder keine relevante Degeneration der S
upraspinatus- und Bizepss
ehne
n
 zeigten, 
sei darauf zurückzuführen
, dass die inneren Sehnen
verhältnisse arthroskopisch gar nicht sichtbar seien. 
Die Sehnenoberfläche könne, wie hier, durchaus intakt erscheinen. 
Die von Prof. 
Z.___
 erwähnten «alten Einblutungen» an der Schadenstelle könne er auf den vorgelegten Aufnahmen nicht 
erkennen. Zudem könne ein solcher Befund drei Monate nach dem Unfall
ereignis nicht mehr als 
Zeichen einer traumatischen Entstehung aufgefasst werden; die Veränderungen am Sehnenstumpf könnten allenfalls in der ersten Woche nach dem Ereignis hinsichtlich einer traumatischen Genese beurteilt werden
. 
Die 
am
 
20. September 2022 
aufgestellte Behauptung, die MRI-
b
ildgebend zur Darstellung gelangte 
Tendinopathie
 der Supraspinatus
-
 und 
Infraspinatus
sehne
 lasse sich gut durch die traumatische Ruptur erklären, erscheine in keiner Weise nachvollziehbar und 
widerspreche der
 versicherungsmedizinischen Literatur. Schliesslich sei der zweifellos bestehende, starke Zusammenhang zwischen einer Bursitis subacromialis und einer transmuralen 
Rotatoren
manschetten-Schädigung
 nicht gleichbedeutend mit einer traumatischen Genese im Sinne einer frischen Ruptur (Urk. 
10/M
13 S. 11).
3.4
    
Mit 
Aktengutachten vom
 23. Februar 2023 
nahm der Orthopäde Dr. 
D.___
 im Auftrag des Beschwerdeführers zur Argumentation von 
Dr. C.___
 Stellung
. Zunächst hielt er fest, die MRI-Bilder der rechten Schulter vom 17. Mai 2022 
zeigten eine Rotatorenmanschettenrupt
u
r der Supraspinatus- und 
Infraspinatus
sehnen
 ohne wesentliche Retraktion. Die Sehnen selbst seien kräftig und zeigten keine Degeneration (Urk. 
10/M
16 S
. 2).
 
Dr. C.___
 bestreite die Möglichkeit eines 
Distensions
-Traumas
 durch das 
H
alten an einem Ast mit nachfolgendem Kontusionstrauma 
wegen des
 Sturz
es
 auf den 
rechten 
Ellbogen. Diese Behaup
tung entbehre der wissenschaftlichen Grundlage. Aus Sturzereignissen auf dem Bau und beim Sportklettern seien genau solche Kombinationen bekannt 
(Urk. 
10/M
16 S. 3). 
Die Behauptung von 
Dr. C.___
, dass eine sechswöchige Dauer bis zum ersten Arztbesuch klar gegen eine relevante frische Verletzung spreche, entspreche nicht der Erfahrung bei 
Rotatorenmanschetten
-Verletzungen. Auch dessen Behauptung, eine fehlende Verfettung der Muskulatur sei kein Argument für eine frische Verletzung, widerspreche der aktuellen 
orthopädisch-traumatolo
gischen
 Fachliteratur. Dass das 
Akromion
 in erster Linie die 
bursaseitige
 Supra
spinatussehne geschädigt habe, sei zwar möglich, im hier zu beurteilenden Fall aber nicht nachgewiesen. Gemäss Fachliteratur 
sei
 auch das Argument von 
Dr. C.___
, Begleitverletzungen träten bei einer traumatischen 
Rotatoren
-
manschetten
ruptur
 zwingend auf
, unzutreffend. 
Dr. C.___
 unterstelle dem Operateur Prof. 
Z.___
 eine unsorgfältige Arbeitsweise, indem er eine ungenügende Dokumen
tation der Symptomatik und das 
F
ehlen einer zwingenden Operationsindikation rüge. Er, Dr. 
D.___
, könne diese Haltung nach Durchsicht der Akten nicht nachvollziehen.
 
I
n medizinischen Krankengeschichten 
würden 
in der Regel nur anamnestische Besonderheiten und pathologische Befunde notiert. Damit sei der Einwand von 
Dr. C.___
, dass 
eine gezielte Befragung über allfällige frühere Schulterbeschwerden fehle, haltlos
. Denn
 
eine negative
 Antwort
 werde
 in der 
Krankengeschichte in der 
Regel nicht verzeichnet (Urk. 
10/M
16 S. 5). Die von 
Dr. C.___
 erwähnten Injektionstests zur besseren Beschwerdezuordnung könnten in der Tat helfen, gewisse 
Impingement
-Probleme von 
Rotatorenmanschetten
-Rissen zu unterscheiden (Urk. 
10/M
16 S. 5 f.). Hier habe sich diese Frage aber gar nicht gestellt, da aufgrund der am ersten Untersuchungstag angefertigten MRI-Bilder klar gewesen sei, dass eine 
Rotatorenmanschetten
-Verletzung vorgelegen habe. Auch die weiteren von 
Dr. C.___
 vermissten Abklärungen (Befunderhebung am AC-Gelenk, Charakteristik eines 
Painful
 
arc
) seien aus diesem Grund nicht nötig gewesen. 
Die 
Behauptung von 
Dr. C.___
, die von Prof. 
Z.___
 im Operationsbericht beschriebenen älteren Einblutungen seien nicht nachvollzieh
bar, mache nur Sinn, wenn 
Dr. C.___
 damit meine, Prof. 
Z.___
 habe diesen Befund erfunden
 (Urk. 
10/M
16 S. 6)
. Soweit die Versicherungsmediziner argumentierten, die rechte Schulter sei vorgeschädigt gewesen
, sei mit Nachdruck festzuhalten, dass der Beschwerdeführer vor dem Unfallereignis diesbezüglich beschwerdefrei gewesen sei und auch keine Funktionseinschränkung aufgewiesen habe. Allein 
aufgrund von radiologischen Befunden einen Gesundheitsschaden zu postulieren, sei fragwürdig. Beim Studium der Unterlagen falle auf, dass 
Dr. C.___
 dem Beschwerdeführer nicht geglaubt habe und 
sowohl dem Operateur 
Prof. 
Z.___
 
als auch dem 
Chirurgen
, der die erste Schulteroperation links im Jahr 2017 durchgeführt habe, unsorgfältiges 
Vorgehen unterstellt habe 
(Urk. 
10/M
16 S. 7). 
Zudem habe 
Dr. C.___
 die aktuelle Literatur, wie etwa die revidierten Unter
scheidungskriterien von degenerativen zu traumatischen Läsionen der 
Rotatoren
manschette
 der Mitglieder der Expertengruppe Schulter- und Ellbogenchirurgie der Gesellschaft Swiss 
Orthopaedics
,
 nicht
 berücksichtigt
. Seine Ausführungen stütz
t
en sich fast ausschliesslich auf Literatur-Referenzen, die über 20 Jahr
e
 alt seien.
 Im Übrigen müsste ein 
allfälliges 
Obergutachten bei einer orthopädischen Universitätsklinik angeordnet werden
 
(Urk. 
10/M
16 S. 7 f.)
.
    
Die AXA legte 
Dr. C.___
 das Aktengutachten von Dr. 
D.___
 zur Stellungnahme vor. 
Am 
10. April 2023 
äusserte
 
Dr. C.___
 
seine Einschätzung
, Dr. 
D.___
 sei eine krasse Fehleinschätzung der Literaturlage unterlaufen, indem er einerseits die zitierte «aktuelle» Literatur überbewerte, andererseits die versicherungsmedizi
nische deutschsprachige Standardliteratur, welche keinen Vergleich mit anderen Publikationen zu scheuen brauche, unterbewerte
 (Urk. 
10/M
22 S. 1 f.). Auch die weitere Kritik von Dr. 
D.___
 bezüglich Würdigung der Angaben des Beschwer
deführers zum Schadenmechanismus, Bedeutung von Begleitschädigungen bei der Kausalitätsbeurteilung
, Würdigung der Bildgebung und der anlässlich der Operation vom 20. Juni 2022 dokumentierten Befunde, insbesondere der erwähnten alten Einblutungen, 
wies 
Dr. C.___
 von sich
 (Urk. 
10/M
22 S. 2 f.)
. 
N
ach nochmaliger gemeinsamer Betrachtung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022 mit 
Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Radiologie
,
 am 20. März 2023
 (vgl. auch 
Urk. 
10/M
17) 
wiederholte er 
seine Einschätzung, dass die Supraspinatussehne deutlich 
tendinotisch
 verändert sei und die 
Kontinuitätsunterbrechung eher den dorsalen Anteil betreffe
. Es sei nicht nachvollziehbar, dass Dr. 
D.___
 von einer gesunden Sehne spreche (Urk. 
10/M
22 S. 3).
 
Auch die 
Ausführungen von 
Dr. 
D.___
 zur Operationsindikation seien widersprüchlich: Einerseits habe er selbst eingeräumt, dass eine 
Rotatorenmanschettenschädigung
 auch asympto
matisch sein könne, andererseits habe er die Notwendigkeit einer klinischen Differentialdiagnose mit dem Argument verneint, aufgrund der MRI-Bilder sei schon am ersten Unter
suchungstag klar gewesen, dass eine 
Rotatoren
manschettenverletzung
 vorgelegen habe (Urk. 
10/M
22 S. 3 f.).
 Sollte im weiteren Verlauf ein Obergut
achten angefordert werden, müsse der ausgewählte Experte über Kenntnisse der versicherungsmedizinischen Standardliteratur und über Fähigkeiten, Studien hinsichtlich ihrer Aussagekraft wissenschaftlich analysieren zu können, verfügen (Urk. 
10/M
22 S. 5
).
4.
4.1
    
Anerkanntermassen hat sich am 20. März 2022 
durch den Stolpersturz mit 
Verdrehtrauma
 der rechten Schulter 
ein Unfall im Sinne von Art. 6 Abs. 1 
UVG 
i.V.m
. Art. 4 
ATSG 
ereignet, 
in dessen Folge die Beschwerdegegnerin 
vorläufig 
Leistungen aufgrund von 
unfallkausal schmerzhaft gewordenem Vorzustand übernahm.
 
Strittig und zu prüfen
 ist
, ob 
allein aufgrund der 
Beurteilungen
 von
 
Dr. C.___
 
vom 
10. Januar und 10. April 2023
 mit überw
iegender
 Wahrsch
einlich
keit feststeht
, dass der Status quo 
sine 
im Zeitpunkt der Erstellung der MRI-Bilder vom 17. Mai 2022
,
 – wohl nach der von Dr. 
B.___
 am 22. August 2022 anerkannten vorübergehenden Verschlimmerung (Urk. 
10/M
9 S. 3 f.
) -
 eingetreten 
ist 
und die danach anhaltenden Schulterbeschwerden 
und vor allem die Operation
, die der Behebung des 
Rotatorenmanschettenrisses
 diente,
 
nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis standen 
(Urk. 
10/M
13 S. 9 f.
; 
vgl. BGE 146 V 51
)
.
 Dies ist nur dann 
möglich, wenn
 keine
 
auch nur geringen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit 
der
 Feststel
lungen
 
von 
Dr. C.___
 bestehen
 (vorstehend E. 
1.4
), zumal 
er
 den Beschwerdeführer nicht persönlich untersucht hat und es sich bei 
seinen Stellungnahmen deshalb um Aktengutachten handelt (vgl. 
dazu 
das Urteil 
des Bundesgerichts 8C_724/2013 vom 31. März 2014 E. 4.2.2 mit Hinweisen
)
.
4.2
    
Vorab ist festzuhalten, dass Dr. 
B.___
, der die Akten als erster Versicherungs
mediziner im Auftrag der 
AXA
 am 22. August 2022 
ge
würdigt
 hatt
e, entgegen sämtlichen anderen involvierten Ärzten auf den MRI-Bildern vom 17. Mai 2022 und den intraoperativen Bildern keine transmurale Ruptur der Supraspinatus
sehne erkenn
en
 konnte (Urk. 
10/M
9 S. 3
 
). Dies weckt bereits 
erhebliche 
Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit seiner Beurteilung, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann (vorstehend E. 1.4).
4.3
    
Der Beschwerdeführer muss die Umstände des Unfalls glaubhaft machen (
vgl. dazu 
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialver
sicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich 2012, S. 29 ff. mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 
8C_727/2007
 
vom 26. August 2008
 E. 2.3).
    
Dr. C.___
 bezweifelte den vom Beschwerdeführer 
am 
23. Mai 2022
 erstmals detailliert beschriebenen Unfallhergang
 (Urk. 9/A11)
. Insbesondere vertrat er die Einschätzung, dass der geschilderte zweiteilige Schadensmechanismus nach dem Stolpern über eine Wurzel – 
zuerst
 
der
 Versuch, mit dem rechten Arm 
einen
 Ast 
zu ergreifen
, 
was zu 
ein
em
 reissende
n
 Geräusch 
geführt
 habe, 
anschliessend das Aufprallen mit der rechten Schulter
 (richtig: 
mit dem rechten
 Ellenbogen)
 – unmöglich sei (Urk. 
10/M
13 S. 7 und 10)
 und deshalb nicht glaubhaft wirke
.
 
Dem hielt Dr. 
D.___
 
entgegen, aus Sturzereignissen auf dem Bau und beim Sport
klettern seien
 
genau solche Kombinationen bekannt
 (Urk. 
10/M
16 S. 3)
.
 In der Tat ist 
nicht ohne Weiteres nachvollziehbar
, weshalb es nicht möglich sein soll, dass der Beschwerdeführer beim Weiterstürzen noch schnell den rechten Ellen
bogen anwinkeln konnte, um 
den Aufprall auf den Oberkörper
 zu
 
dämpfen. 
Im Übrigen
 
waren die zwei späteren Schilderungen des Unfallhergangs gegenüber Prof. 
Z.___
 am 17. Mai 2022 und der AXA am 23. Mai 2022 
zwar detaillierter als die
 Angaben
 auf 
der Unfallmeldung 
vom 3. Mai 2022
. 
Dies 
allein 
ist aber nicht ungewöhnlich
,
 da 
wichtige Aspekte 
von
 Unfälle
n
 oft von den
 Ärzte
n und Versicherungsmitarbeitern erfragt werden müssen. 
Ausserdem
 sind 
W
idersprüch
e
 
zwischen den einzelnen Darstellungen
 des Beschwerdeführers
, die 
ebenfalls 
Zweifel an deren Glaubhaftigkeit aufkommen lassen könnten, 
nicht 
zu 
erkennen
 (vgl. vorstehend E. 3.1.1)
.
 
Schliesslich 
vernahm der Beschwerdeführer nach eigenen Angaben das reissende Geräusch bereits als er versuchte, sich mit dem rechten Arm an einem Ast aufzufangen, und nicht erst beim Aufprall auf den Boden
 (Urk. 9/A11)
. Der von 
Dr. C.___
 als unglaubhaft kritisierte zweite Teil des beschriebenen Unfallhergangs war also möglicherweise gar nicht der die Rotato
renmanschettenruptur auslösende Schadenmechanismus.
    
Vor diesem Hintergrund vermag die Beurteilung von 
Dr. C.___
, 
der Unfall
beschrieb wirke nicht glaubhaft und 
es könne nicht 
gesagt werden, inwiefern es am 20. März 2022 zu einer Distorsion und/oder Kontusion gekommen sei, 
welche
 
geeignet gewesen sei, 
die fragliche Symptomatik aus
zu
lösen (Urk. 
10/M
13 S. 7 und 10),
 nicht ohne Weiteres zu überzeugen.
 
    
Dr. C.___
 hielt Prof. 
Z.___
 sodann vor, er habe die klinische Erstuntersuchung im Wissen um den
 MRI
-Befund einer 
Rotatorenmanschettenläsion
 
durchgeführt, was eine Voreingenommenheit begünstigen könne (Urk. 
10/M
13 S. 7 und 9, 
Urk. 
10/M
22 S. 3). Wie 
Dr. C.___
 zu dieser Schlussfolgerung gelangte, kann anhand der Akten nicht nachvollzogen werden. 
Im Untersuchungsbericht von Prof. 
Z.___
 vom 17. Mai 2022 werden zuerst die klinischen und erst anschliessend die am selben Tag erhobenen radiologischen Befunde aufgeführt (Urk. 
10/M
3), was auch der üblichen Reihenfolge medizinische
r
 Abklärungen entsprechen dürfte. 
Der Radiologe Dr. 
E.___
 hielt in seinem an Prof. 
Z.___
 adressierten Befundbericht 
über 
die am 17. Mai 2022 erstell
t
en
 MRI-
Bilder 
denn auch 
einleitend fest, klinisch bestehe der Verdacht auf eine 
Supras
p
inatussehnen-Läsion, dem durch die Bildgebung nachzugehen sei
 (Urk. 
10/M
2)
. Dies spricht eher gegen die Behauptung von 
Dr. C.___
, Prof. 
Z.___
 habe anlässlich der klinischen Untersuchung das Ergebnis der 
MRI-Bildgebung bereits gekannt und könne bei seinen Schlussfolgerungen
 
dadurch beeinflusst worden sein.
    
Diese
 
Unstimmigkeiten in den Stellungnahmen von 
Dr. C.___
 deuten 
überdies 
darauf hin, dass 
er
 gegenüber dem Beschwerdeführer und dem Behandler 
Prof. 
Z.___
 eine besonders kritische Haltung einnahm.
4.
4
    
Zudem bestehen zwischen 
Dr. C.___
 auf der einen und Prof. 
Z.___
 sowie 
Dr. 
D.___
 auf der anderen Seite gegensätzlich
e
 Einschätzungen
 des MRI-Befunds
 vom 17. Mai 2022
. 
Dr. C.___
 
erkannte auf den Bildern eine deutliche Abnützung im ganzen Verlauf der Supraspinatussehne, speziell ansatznahe am Tuberculum majus, und degenerative Veränderungen an der Bizepssehne 
(Urk. 
10/M
13 S. 8
 und 10 f.
). 
Demgegenüber 
war
 Prof. 
Z.___
 
gemäss
 Stellungnahme vom 20. September 2022 
der Meinung
, weder die MRI-Bilder noch die intraoperativ
 erhobenen
 Befund
e
 deuteten auf degenerative Veränderungen der 
Rotatorenman
schette
 hin. 
Die auf den MRI-Bildern zur Darstellung gelangte 
Tendinopathie
 der langen Bizepssehne habe intraoperativ nicht bestätigt werden können (Urk. 
10/M
11; vgl. auch Urk. 
10/M
5 S. 2). 
Die MRI-
b
ildgebend sichtbar gewordenen 
Tendinopathien
 der Supraspinatus- und 
Infraspinatussehnen
 liessen sich gut durch die traumatische Ruptur erklären
 (Urk. 
10/M
11)
. 
Auch Dr. 
D.___
 erblickte auf den MRI-Bildern kräftige Sehnen ohne 
Degeneration (Urk. 
10/M
16 S. 2).
    
Auch bezüglich 
der Bedeutung von Begleitschädigungen bei der Kausalitäts
beurteilung
 (Urk. 
10/M
13 S. 8 f.
, Urk. 
10/M
16 S. 5
)
, 
des Stellenwerts
 der von 
Prof. 
Z.___
 
im Operationsbericht vom 20. Juni 2022 
erwähnten alten Einblutungen
 im Bereich des Tuberculum (Urk. 
10/M
5 S. 2
, Urk. 
10/M
13 S. 11, Urk. 
10/M
16 S. 6
)
 und
 der 
fehlenden Anzeichen für eine muskuläre 
Verfettung 
(Urk. 
10/M
11
, Urk. 
10/M
13 S. 11, Urk. 
10/M
16 S. 5
) sowie
 
der grundsätzlichen Operationsindikation
 liegen gegensätzliche Einschätzungen vor (
Urk. 
10/M
13 
S. 10, 
Urk. 
10/M
16 S. 5 und 7)
. 
Dr. C.___
 und Dr. 
D.___
 
warfen sich zudem 
gegenseitig vor, nicht auf dem neusten Stand der für die Kausalitätsbeurteilung einschlägigen medizinisch-wissenschaftlichen Literatur zu stehen beziehungs
weise diese nicht richtig zu interpretieren
 (Urk. 
10/M
16 S. 7 f., Urk. 
10/M
22 
S. 1 f.)
. 
Sowohl der Operateur Prof. 
Z.___
 als auch Dr. 
D.___
 bejahten
 
-
 
anders als 
Dr. C.___
 
- 
das Bestehen eines natürlichen 
Kausalzusammenhang
s zwischen
 den nach der Leistungsein
stellung per 19. Juni 2022 (Urk. 2 S. 9) fortbestehenden Schulterbeschwerden und dem Unfallereignis.
4.
5
    
Angesichts 
dieser
 widersprüchlichen
 Aktenlage bestehen zumindest geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen Beurteilungen von 
Dr. C.___
 (vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 8C_410/2022
 vom 23. Dezember 2022 E. 7)
. Fraglich bleibt, ob unfallbedingte Ursachen der noch geklagten Beschwerden in der rechten Schulter 
ihre kausale Bedeutung tatsächlich spätestens am 
19. Juni
 2022
 verloren haben und zu diesem Zeitpunkt der Status quo sine erreicht war. 
Bei dieser Aktenlage
 hätte die AXA 
s
pätestens nach Vorliegen des vom Beschwerdeführer in Auftrag gegebenen und 
Dr. C.___
 
substantiiert 
widersprechenden Aktengutachtens von Dr. 
D.___
 vom 
23. Februar 2023
 
ein neutrales externes Gutachten 
im Verfahren nach Art. 44 ATSG einholen müssen (vgl. vorstehend E. 1.4). 
Da
 sie dies
 bisher
 unterlassen 
und bloss 
Stellungnahmen versicherungsinterner Ärzte eingeholt hat
,
 ist sie ihrer A
b
klärungspflicht nicht nachgekommen. Deshalb 
- 
und weil 
die AXA
 in der Vergangenheit in analogen Fällen ebenfalls bloss zusätzliche versicherungs
medizinische Stellungnahmen einholte, anstatt ein externes Gutachten anzuordnen (vgl. etwa den vom Bundesgericht mit dem Urteil 8C_410/2022 vom 23. Dezember 2022 beurteilten Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2021.00024 vom 12. Mai 2022)
 -
 rechtfertigt sich die Rück
weisung 
der Sache 
an sie
.
 
I
m Verfahren nach Art. 44 ATSG 
wird sie zunächst 
ein externes Gutachten 
bei einer 
unabhängigen
, zur Beurteilung der sich stellenden Fragen qualifizierten Fachperson 
(vgl. die diesbezüglichen Empfehlungen der 
Dres
. 
D.___
 und 
C.___
 in E. 3.4) 
einzuholen haben. Diese wird 
zur Frage, ob das Unfallereignis vom 20. März 2022 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
zumindest eine Teilursache für die über das Datum der Leistungseinstellung per 19. Juni 2022 (Urk. 2 S. 9) hinaus geklagten rechtsseitigen Schulterbeschwerden ist
,
 Stellung zu nehmen haben
. 
Dabei wird 
sich 
die sachverständige Person 
zwar 
auch 
zur
 Eignung 
des beschriebenen 
Schadensmechanismus 
für die 
fragliche Schulterverletzung 
aus medizinischer Sicht zu 
äussern haben, entscheidend ist jedoch, dass dies nur einen Aspekt der Kausalitätsbeurteilung 
unter vielen 
betrifft. Die medizinische Fachperson muss die einzelnen für oder gegen eine trauma
tische Genese sprechende
n
 Aspekte disku
t
ieren und würdigen (vgl. 
E. 4.
3
-
4
; Urteil des 
Bundesgerichts 8C_167/2021 vom 16. Dezember 2021 E. 4.1)
. 
Hernach wird 
die AXA
 erneut über ihre Leistungspflicht im strittigen Zeitraum zu verfügen haben. 
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
    
Nach Art. 61 
lit
. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften das Mass des Obsiegens, den Zeitaufwand und die Barauslagen (§ 34 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht 
[
GSVGer
]
 sowie § 7 
der 
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädi
gungen vor dem Sozialversicherungsgericht 
[
GebV
 
SVGer
]
).
 
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).
    
Unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses ist die Prozessentschädigung des Beschwerdeführers ermessensweise auf Fr.
 2‘
4
00.-- (inklusive Barauslagen und 
MWSt
) festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der
 angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
28
. 
April
 202
3
 aufgehoben und die Sache an die 
AXA Versicherungen AG
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Parteient
-
schädigung 
von Fr. 
2
’
4
00
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Patrick Lerch
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt