zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00103 · 2009-08-18 · de
Menschenbiss; HWS-Distorsionstrauma nach Autounfall;psychische Fehlentwicklung. Adäquanz für beide Ereignisse verneint


UV.2008.00103


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Philipp


Urteil vom 18. August 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Alex Beeler


Beeler / Schuler, Rechtsanwälte


Frankenstrasse 3, Postfach, 6002 Luzern


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1975, war seit dem 1. Juni 2003 bei den Y.___ als Zugchefin tätig und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 23. April 2004 bei einer Kontrolle von einer Zugspassagierin in die Hand gebissen wurde (Urk. 12/1). Nach vorerst ambulanter Behandlung erfolgte wegen Verdachts auf eine Infektion vom 24. bis zum 26. April 2004 ein stationärer Aufenthalt im Spital Z.___ (Urk. 12/2.1). Die SUVA trat auf den Schaden ein und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 14. Mai 2004 begab sich die Versicherte zu A.___, Psychotherapeutin SBAP, Psychoanalytikerin, Fachpsychologin SBAP in Notfallpsychologie, welche eine schwere akute Belastungsstörung (IDC-10: F43.0) und nachfolgend eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: 43.1) diagnostizierte (Urk. 12/5.1). Mit Bericht vom 6. Juli 2004 erklärte der Hausarzt von X.___, Dr. med. B.___, FMH für Innere Medizin, die Bisswunde sei rasch abgeheilt. Ein Arbeitsversuch habe jedoch nach wenigen Stunden infolge Angstzuständen und Panikattacken abgebrochen werden müssen (Urk. 12/7).


1.2     Am 17. Juni 2004 wurde X.___ als Beifahrerin in einen Verkehrsunfall verwickelt, als ein nachfolgendes Fahrzeug auf der Autobahn seitlich mit dem Fahrzeug der Versicherten kollidierte (Unfallmeldung vom 30. Juli 2004, Urk. 11/1). Die Ärzte des Spitals C.___ erhoben noch am Unfalltag Kopfschmerzen sowie einen paravertebralen Muskelhartspann, verneinten ossäre Läsionen, diagnostizierten eine leichte Halswirbelsäulen(HWS)-Distorsion und attestierten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bis zum 21. Juni 2004 (Urk. 11/2, 11/10). Nachdem A.___ der SUVA mit Bericht vom 19. Juli 2004 (Urk. 12/8.1) eine massive Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Versicherten mitgeteilt hatte, notierte Dr. B.___ am 6. August 2004 (Urk. 11/3), der Auffahrunfall habe zu einem HWS-Distorsionstrauma sowie zu einer Verschlechterung der posttraumatischen Belastungsreaktion geführt. Die Versicherte sei seit dem 17. Juni 2004 bis auf Weiteres vollumfänglich arbeitsunfähig.


1.3     Den Angaben ihres Hausarztes zufolge (Bericht von Dr. B.___ vom 30. September 2004, Urk. 11/156) hatte sich X.___ seit etwa 10 Jahren bei ihm wegen Rückenbeschwerden in Behandlung befunden, wobei eine Tendenz in Richtung eines Fibromyalgie-Syndroms, eventuell auch eine leichte Schmerzverarbeitungsstörung bestanden habe. Nach einem Stolpersturz im Jahre 2001 habe sie an länger dauernden Kopfschmerzen gelitten. Überdies seien auch gelegentlich vegetative Beschwerden mit Schwindel und Schwächezuständen aufgetreten. Am 5. Dezember 2002 hatte Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie, berichtet, die Versicherte leide seit gut zwei Wochen an ununterbrochenen Kopfschmerzen mit gelegentlich auftretendem Schwindel. Da der Neurologe die Beschwerden als teilweise cervical unterhalten eingeschätzt hatte, empfahl er bei ungenügender Besserung die Inanspruchnahme von Physiotherapie (Urk. 11/155).


1.4     Mit Bericht vom 4. Oktober 2004 diagnostizierte Dr. D.___ ein chronisches Kopfschmerzsyndrom vom Mischtyp mit Spannungs- und Migräne-Kopfschmerzen, traumatisch aktiviert durch das HWS-Trauma vom 17. Juni 2004, sowie einen Status nach Bissverletzung am rechten Arm am 29. (richtig: 23.) April 2004 mit protrahiertem psychoreaktivem Verlauf (Urk. 12/14). Nachdem X.___ ab dem 18. August 2004 zu 50 % im Bürobereich gearbeitet, diese Tätigkeit jedoch wegen Schwindelattacken anfangs November 2004 eingestellt hatte, hielt Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie FMH, anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. November 2004 (Urk. 12/19.1) fest, aus dem Vorfall vom 23. April 2004 resultiere auf somatischer Ebene keine Beeinträchtigung, wohl aber auf psychischer. Die Arbeit im Backoffice wäre aus dieser Sicht vollumfänglich möglich. Die aktuelle Einschränkung von 100 % sei der Auffahrkollision anzulasten. Da die Versicherte zuhause durch einen Vierpersonenhaushalt belastet sei, sei die Umstellung von der momentanen Therapie mit sehr ausgedehnter Medikation auf eine Aktivierungstherapie stationär vorzunehmen (Urk. 12/19.3). In der Folge hielt sich X.___ vom 30. November bis zum 18. Dezember 2004 in der Klinik F.___ auf, von wo sie in rekonditioniertem Zustand und mit deutlich reduzierter Medikation entlassen wurde (Bericht vom 21. Dezember 2004, Urk. 11/23). Zu Händen der SUVA erstattete die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik am 27. Januar 2005 ihre biomechanische Kurzbeurteilung (Urk. 11/31). Ab Anfang des Jahres 2005 arbeitete die Versicherte wieder mit einem Pensum von 25 % im Büro (Urk. 11/35) und ab dem 16. August 2005 in der angestammten Tätigkeit zu 50 % (Urk. 11/80.3). Mit Bericht vom 25. Januar 2006 erachtete Dr. B.___ eine weitere Erhöhung des Arbeitspensums als nicht sinnvoll, da die Versicherte dadurch zu sehr unter Druck gerate, was von einer Krankheitsverstärkung begleitet wäre (Urk. 11/84.2). Aufgrund einer gynäkologischen Operation (8. März 2006) war X.___ bis Mitte April 2006 vollumfänglich arbeitsunfähig (Urk. 11/94, Urk. 11/107). Nach kreisärztlicher Abschlussuntersuchung vom 10. Januar 2007 (Urk. 11/129) hielt Dr. E.___ fest, auf somatischer Ebene spreche nichts gegen eine volle Leistungsfähigkeit. Zwar habe er aktuell eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt, unter Abstraktion von den häuslichen Pflichten dürfte aber in naher Zukunft ein voller Einsatz erwartet werden (Urk. 11/129 S. 5). Am 26. März 2007 notierte der Kreisarzt, auf somatischer Ebene bestünden keine erfolgreichen Behandlungsmöglichkeiten mehr. Mit der Sanierung ihrer Lebenssituation würden sich auch die Beschwerden der Versicherten zurückbilden (Urk. 11/145). Per 1. Mai 2007 reduzierte die Y.___ den Beschäftigungsgrad von X.___ von 70 % auf 50 % (Schreiben vom 3. April 2007, Urk. 11/151). Mit Verfügung vom 14. September 2007 (Urk. 11/166) stellte die SUVA ihre Leistungen per 30. September 2007 ein. Die dagegen am 16. Oktober 2007 (Urk. 11/172) erhobene Einsprache der Versicherten wies die SUVA mit Entscheid vom 28. Februar 2008 (Urk. 2) ab.


 


2.


2.1          Dagegen liess X.___ durch Rechtsanwalt Alex Beeler am 19. März 2008 Beschwerde erheben und beantragen, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen für die Unfallereignisse vom 29. (richtig: 23.) April und 17. Juni 2004 zu erbringen. Rückwirkend per 1. Oktober 2007 seien ihr bei einer Invalidität von 50 % eine Rente sowie eine Integritätsentschädigung bei einer Einbusse von mindestens 25 % auszurichten (Urk. 1).


2.2          Nachdem die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf, am 16. Juni 2008 (Urk. 10 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 11/1-104, 12/1-52) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 23. Juni 2008 (Urk. 14) geschlossen.


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte - nachdem die Folgen des Unfalles vom 23. April 2004 somatisch schon nach kurzer Zeit und später auch psychisch abgeheilt gewesen seien (Urk. 2 S. 4) - einen adäquaten Kausalzusammenhang der noch geklagten Beschwerden mit dem Unfallereignis vom 17. Juni 2004 unabhängig von der Anwendung der Schleudertrauma- oder Psychopraxis (Urk. 2 S. 5-7).


1.2         Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, ohne entsprechende psychiatrische Begutachtung dürfe nicht von einer psychischen Überlagerung ausgegangen werden. Im Weiteren seien bis heute somatische Beschwerden aktenkundig. Damit sei, habe die Beschwerdeführerin doch nachweislich ein HWS-Distorsionstrauma erlitten, die Adäquanzprüfung nach der Schleudertraumapraxis vorzunehmen (Urk. 1 S. 7). Diese ergebe, dass mindestens fünf Kriterien in überwiegender Weise gegeben seien, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang zu bejahen (Urk. 1 S. 11) und von einem Invaliditätsgrad von 50 % sowie einer Integritätseinbusse von mindestens 25 % auszugehen sei (Urk. 1 S. 12).


 


2.       


2.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinenteil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.3     Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


2.4     


2.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


2.4.2   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.4.3   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.). 


2.4.4   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin über den Zeitpunkt der von der Beschwerdegegnerin auf den 30. September 2007 festgesetzten Leistungseinstellung hinaus Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung hat.


3.2     Dem Bericht von Dr. D.___ vom 5. Dezember 2002 (Urk. 11/155) zufolge litt die Beschwerdeführerin seit gut zwei Wochen ununterbrochen an Kopfschmerzen, verbunden mit gelegentlichem Schwindel, was sie nachts kaum schlafen lasse. Der neurologische Befund erwies sich als unauffällig, weshalb der Arzt Spannungskopfschmerz mit Neigung zu statusartigem Auftreten diagnostizierte und empfahl, bei ungenügender Besserung eine Physiotherapie aufzunehmen, da die Beschwerden teilweise cervikal unterhalten sein dürften (Urk. 11/155 S. 2).


3.3     Gemäss Ausführungen des Spitals Z.___ vom 27. April 2004 (Urk. 12/2.1) erlitt die Beschwerdeführerin am 23. April 2004 durch einen (Menschen)Biss in den rechten Unterarm zwei sehr oberflächliche Bissspuren mit leichter lokaler Rötung und Druckdolenz. Nach ambulanter Behandlung mit Ruhigstellung mittels Armschiene erfolgte am nachfolgenden Tag infolge zunehmender Schmerzen und Rötung, jedoch ohne Zeichen einer Lymphangitis, während stationärer Aufnahme bis zum 26. April 2004 eine antibiotische Therapie.


3.4     A.___ berichtete am 15. Juni 2004 (Urk. 12/5), sie habe die Beschwerdeführerin erstmals am 14. Mai 2004 gesehen und eine schwere akute Belastungsstörung (ICD-10: F43.0) diagnostiziert. Da die Symptome bereits länger als einen Monat andauerten, sei die Diagnose in eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) umzubenennen. Neben dem höchst traumatischen Ereignis, dem Biss in den Arm, werde die Beschwerdeführerin durch die Ungewissheit belastet, ob sie sich beim Biss mit HIV infiziert habe. Der diesbezügliche Befund sei noch ausstehend. Die Beschwerdeführerin leide an wiederkehrenden, eindringlichen Erinnerungen, herabgesetzter Konzentrationsfähigkeit sowie an massiven Schlafstörungen. Die Betreuung ihrer beiden Kinder falle ihr schwer. Sie habe versucht, ihre berufliche Tätigkeit wieder aufzunehmen, was jedoch an der Angst und Panik im Gedränge gescheitert sei.


3.5     Dr. med. G.___, Spital C.___, erhob am 17. Juni 2004 (Urk. 11/2 und 11/10) Kopfschmerzen frontal und occipital sowie einen paravertebralen Muskelhartspann. Der Schultergürtel habe sich indolent und ohne Bewegungseinschränkung gezeigt. Ossäre Läsionen hätten mittels Röntgen nicht visualisiert werden können. Als Diagnose nannte der Arzt eine leichte HWS-Distorsion (Urk. 11/10) und attestierte voraussichtlich bis zum 21. Juni 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %.


3.6     Der Hausarzt Dr. B.___ bestätigte mit Zwischenbericht vom 6. Juli 2004 (Urk. 12/7) die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die Bisswunde sei rasch abgeheilt, eine Wiederaufnahme der Arbeit wegen Angstzuständen und Panikattacken dennoch nicht vorgesehen.


3.7     Am 19. Juli 2004 (Urk. 12/8) hielt A.___ fest, das weitere Unfallgeschehen vom 17. Juni 2004 habe die Beschwerdeführerin in ihrem Genesungsprozess massgeblich zurückgeworfen. Sie leide wieder (vermehrt) an Schlaflosigkeit und starken Kopfschmerzen. Dass auch ihr Ehemann in Mitleidenschaft gezogen worden sei, belaste sie sehr.


3.8     Dr. B.___, welcher die Beschwerdeführerin am 22. Juni 2004 erstmals nach dem Autounfall untersucht hatte, notierte am 6. August 2004 (Urk. 11/3), die Beschwerdeführerin habe eine Stunde nach dem Unfall Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schultergürtelbeschwerden verspürt. Die Rotation, Seitwärtsneigung, In- und Reklination (der HWS) seien eingeschränkt, die Muskulatur im Bereich des Nackens, Schultergürtels und paravertebral im WS-Bereich sei sehr empfindlich. Durch den Unfall habe die Beschwerdeführerin ein HWS-Distorsionstrauma sowie eine Verschlechterung der posttraumatischen Belastungsreaktion erfahren. Die Dauer der vollständigen Arbeitsunfähigkeit sei noch unbestimmt.


3.9     Mit Bericht vom 30. September 2004 (Urk. 11/156) machte Dr. B.___ aktenkundig, dass er die Beschwerdeführerin seit etwa 10 Jahren wegen Rückenbeschwerden bei Skoliose mit Flachrücken behandle. Im Jahre 2002 seien auch ein chronisches lumbalbetontes panvertebrales Syndrom bei S-förmiger Torsionsskoliose und Flachrücken sowie muskulärer Dysbalance und Insuffizienz diagnostiziert worden. Ausserdem bestehe die Tendenz in Richtung Fibromyalgie-Syndrom, möglicherweise auch eine leichte Schmerzverarbeitungsstörung, da nach Unfällen die Beschwerden jeweils immer ungewöhnlich lange angedauert hätten. Im Januar 2001 habe die Beschwerdeführerin nach einem Stolpersturz an länger dauernden Kopfschmerzen gelitten und im Mai 2002 nach einem Treppensturz eine Exazerbation der Rückenschmerzen erlebt. Gelegentlich seien auch vegetative Beschwerden wie Schwindel und Schwächezustände aufgetreten.


3.10   Der Neurologe Dr. D.___ (Bericht vom 4. Oktober 2004, Urk. 12/14) diagnostizierte ein chronisches Kopfschmerzsyndrom vom Mischtyp mit Spannungs- und Migräne-Kopfschmerzen, traumatisch aktiviert durch das HWS-Trauma vom 17. Juni 2004, sowie einen Status nach Bissverletzung am rechten Arm (29. [richtig: 23.] April 2004) mit protrahiertem psychoreaktivem Verlauf. Er erhob eine schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit der HWS um insgesamt 20 % mit palpatorisch mässig verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur beidseits. Der neurologische Status war unauffällig. Der Arzt hielt dafür, die seit Jahren bestehenden Kopfschmerzen seien durch das Unfallereignis aktiviert worden, wobei die Spannungskopfschmerzen cervikal unterhalten sein dürften. Die Spannungskopfschmerzen seien wohl am ehesten mit Physiotherapie behandelbar, wobei solche derzeit gemäss Angaben der Beschwerdeführerin zu einer Zunahme der Kopfschmerzen führten. Dr. D.___ erklärte, es dürfte schwierig sein, der Beschwerdeführerin wirksam zu helfen. Immerhin sei bereits eine Arbeitsfähigkeit von 50 % erreicht worden. Andererseits sei aufgrund der Untersuchungsbefunde die Prognose eher günstig (Urk. 12/14.3).


3.11         Gegenüber Kreisarzt Dr. E.___ klagte die Beschwerdeführerin am 15. November 2004 (Urk. 12/19), quälend seien vor allem die Kopfschmerzen, die am Morgen am ausgeprägtesten seien. Der Schlaf sei etwas gestört. Vor zwei Wochen sei sie kollabiert. Seither arbeite sie nicht mehr. Zwar fahre sie wieder Auto, habe dabei aber ein ungutes Gefühl. Dr. E.___ hielt fest, die Schmerzen würden sich auf den Schulter-Nackenbereich beschränken, wobei die Muskulatur leicht verspannt und ziemlich druckempfindlich sei. Zwar seien Abduktion und Flexion der Schulter am Ende des Bewegungsfeldes zunehmend schmerzhaft, eine eigentliche Einschränkung bestehe aber nicht. Demgegenüber sei die Funktion der HWS eingeschränkt. Da er das erste Unfallereignis auf psychischer Ebene als noch nicht verarbeitet einstufte, bat der Kreisarzt A.___ um eine kurze Einschätzung der Situation. Im Weiteren stellte er die Frage, ob man die sehr ausgedehnte Medikation nicht zugunsten einer Aktivierungstherapie zurückfahren sollte, was angesichts der Belastung der Beschwerdeführerin durch den Vierpersonenhaushalt am besten stationär erfolge (Urk. 12/19.3).


         Abschliessend hielt Dr. E.___ dafür, aus der Attacke vom 23. April 2004 resultiere auf der somatischen Ebene keine Beeinträchtigung, wohl aber auf psychischer Ebene. Aus heutiger Sicht wäre deshalb eine Arbeit mit Publikumskontakt nicht zumutbar. Die Arbeit im Backoffice wäre daher zwar vollumfänglich möglich, aktuell jedoch zu 100 % durch die Folgen der Auffahrkollision eingeschränkt (Urk. 12/19.4).


3.12   Nach Rücksprache mit A.___ notierte Dr. E.___ am 24. November 2004 (Urk. 12/25), in Bezug auf das erste Unfallereignis sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin heute wieder vollständig arbeitsfähig wäre. Ein Gespräch von Dr. E.___ mit Dr. B.___ ergab, dass der Hausarzt der Beschwerdeführerin das Kopfweh, welches zum Teil wohl medikamenteninduziert sei, als im Zentrum stehend ansehe (Urk. 12/26).


3.13   Am 4. Dezember 2004 (Urk. 11/20) berichtete A.___, das zweite Unfallereignis habe Einiges verändert. Neben einer längeren Hospitalisation ihres Ehemannes habe auch die Belastung durch die Kinder und den Haushalt auf der Beschwerdeführerin gelegen. Nun sei der Ehemann rekonvaleszent zu Hause. All diese Veränderungen seien für die Beschwerdeführerin nicht mehr zu bewältigen. Die Schmerzsensationen hätten zugenommen und sie sei immer müder geworden (Urk. 12/20.2). A.___ hielt dafür, dass die Beschwerdeführerin unbedingt Zeit für sich alleine ohne jegliche Verantwortlichkeit und Verpflichtung haben müsse, damit sie wieder zu sich finden könne.


3.14   Die Dres. H.___, Oberarzt, und I.___, Assistenzarzt, beide Klinik F.___, notierten im Bericht vom 21. Dezember 2004 (Urk. 11/23), der stationäre Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 30. November bis 18. Dezember 2004 habe schwerpunktmässig dem Medikamentenentzug unter psychotherapeutischer Begleittherapie gegolten. Die Erinnerung an die Bissverletzung und das Trauma seien bei der Beschwerdeführerin noch sehr präsent, teilweise mit flashbackartigen Bildern. Zu Beginn sei sie sehr motiviert gewesen, habe dann aber wieder über vermehrte Schmerzen geklagt und die Therapien teilweise nicht mehr besucht, weshalb das Programm habe angepasst werden müssen. Im Verlaufe des Aufenthaltes habe man Betaserc reduziert und schliesslich ganz abgesetzt, was nicht zu verstärktem Schwindel geführt habe. Ebenso habe die Schmerzmedikation bei etwa gleich bleibenden Kopf- und Nackenschmerzen reduziert werden können. Objektiv sei die Beschwerdeführerin im Haus selbständig und wenig eingeschränkt mobil und gehe selbständig während mindestens eineinhalb Stunden im Dorf zum Einkaufen. Die Ärzte hielten dafür, dass die berufliche Reintegration vorzugsweise gestuft, zuerst während zweier Wochen 25 %, dann wieder mit dem gewohnten Pensum von 50 %, erfolgen sollte. Eine ambulante psychotherapeutische sowie physiotherapeutische Betreuung (mit Schwerpunkt Atemtherapie und medizinische Trainingstherapie) seien eingeleitet.


3.15   Die biomechanische Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 27. Januar 2005 (Urk. 11/31) ergab, dass die kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung, welcher die Beschwerdeführerin im Rahmen des Autounfalles ausgesetzt gewesen war, knapp innerhalb oder oberhalb der als Harmlosigkeitsgrenze für nicht unerhebliche HWS-Beschwerden geltenden kollisionsbedingten Geschwindigkeitsänderung von 10 bis 15 km/h gelegen habe (Urk. 11/31.3). Aus biomechanischer Sicht seien aufgrund der technischen Triage und der medizinischen Unterlagen die festgestellten somatischen Beschwerden und Befunde im HWS-Bereich durch die Kollisionseinwirkung bereits im Normalfall erklärbar (Urk. 11/31.4).


3.16   Am 29. März 2005 (Urk. 11/45) schrieb die Psychotherapeutin A.___, der Aufenthalt in der Klinik F.___ sei ein voller Erfolg gewesen und habe der Beschwerdeführerin sehr gut getan. Sie sei wieder bei Kräften gewesen und die Schmerzen hätten sich in Grenzen gehalten. Die nachfolgende (ambulante) Behandlung beim Physiotherapeuten habe jedoch nicht geklappt. Zudem seien Familienmitglieder an Grippe erkrankt und der Beschwerdeführerin sei ein Arbeitsplatz zugewiesen worden, welcher alles andere als ideal gewesen sei. Endlich habe es auch Zwischenfälle gegeben, welche die Beschwerdeführerin psychisch belastetet und zurückgeworfen hätten, wie beispielsweise der Besuch eines SUVA-Vertreters. Mittelfristig bestehe das Ziel in einer Reduktion der Schmerzmedikation sowie einer Verbesserung der psychischen Belastbarkeit (Urk. 12/45.2).


3.17   Gemäss Arbeitgeber arbeitete die Beschwerdeführerin ab dem 1. Dezember 2005 wieder mit einem Beschäftigungsgrad von 40 % bezogen auf ihr Anstellungsverhältnis von 70 % (Urk. 12/31). Den Angaben der J.___ AG zufolge bestand ab dem 1. Dezember 2005 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Eine weitere Steigerung auf 70 % sei auf Januar 2006 vorgesehen (Urk. 12/32).


3.18   Ein (1) chronisches Kopfschmerzsyndrom, traumatisch aktiviert durch das HWS-Trauma vom 17. Juni 2004, ein (2) chronisches lumbalbetontes Panvertebralsyndrom bei markanter Wirbelsäulenfehlform, muskulärer Dysbalance und Insuffizienz, segmentalen Dysfunktionen und Tendenz zu weichteilrheumatischen Beschwerden, einen (3) Status nach Bissverletzung mit prothrahierter posttraumatischer Belastungsreaktion sowie (4) Hiatushernien diagnostizierend, bezeichnete Dr. B.___ (Bericht vom 25. Januar 2006, Urk. 12/34) den Verlauf als wellenförmig mit insgesamt durchschnittlich leichter Verbesserung. Insbesondere die Beweglichkeit der Wirbelsäule habe sich etwas verbessert, während die Kopfschmerzen praktisch unverändert und der Schmerzmittelkonsum ausgeprägt seien. Die Beschwerdeführerin arbeite derzeit wieder mit einem 50%-Pensum in der bisherigen Tätigkeit. Eine weitere Erhöhung des Pensums sei weder planbar noch sinnvoll, ansonsten die Beschwerdeführerin zu sehr unter Druck gerate und eine Krankheitsverstärkung bewirkt würde. Bei optimalem Verlauf sei jedoch eine sehr langsame, weitere Erhöhung denkbar.


3.19   Am 25. Februar 2006 (Urk. 11/90) berichtete A.___, ein Arbeitspensum von 50 % (von 70 %) erachte sie derzeit als richtig. In absehbarer Zeit sei eine Erhöhung auf 50 % (von 100 %) realistisch, mittelfristig bis Oktober bei nach wie vor sehr guter Prognose gar bis 70%, vorausgesetzt, die geplante Hysterektomie verlaufe ohne nennenswerte Zwischenfälle.


3.20   Dem Monatsbericht der J.___ AG vom 30. März 2006 folgend (Urk. 11/94), verlief die gynäkologische Operation am 8. März 2006 gut bei zufriedenstellender Heilung. Voraussichtlich bis zum April bestehe eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit.


         Aus dem Monatsbericht vom 27. April 2006 (Urk. 12/42) ergibt sich, dass sich die Beschwerdeführerin durch die schlechte gesundheitliche Situation ihres Ehemannes sehr belastet fühle, da er sich mehr und mehr aus der Familie zurückziehe und sie mehr Aufgaben zu übernehmen habe. Aufgrund zunehmender Kopfschmerzen bestehe auch wieder ein erhöhter Schmerzmittelbedarf.


3.21   Mit Zwischenbericht vom 24. April 2006 (Urk. 11/96) notierte Dr. B.___, es bestehe weiterhin ein wellenförmiger Verlauf mit häufigen Kopfschmerzen. Die Verspannungen im Schultergürtel und Rückenbereich seien etwas geringer, die Belastbarkeit etwas grösser bei indes ausgeprägtem Medikamentenkonsum. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei leicht beeinträchtigt. In Bezug auf unfallfremde Faktoren verwies der Hausarzt auf eine bereits in früheren Berichten genannte vorbestehende Torsionsskoliose der Wirbelsäule mit Rückenschmerzen und Kopfschmerzen.


3.22   Die J.___ AG notierte im Monatsbericht vom 29. Juni 2006 (Urk. 11/104), die Beschwerdeführerin arbeite seit dem 15. Mai (2006) mit einem Pensum von 70 % bezogen auf ihre 70%ige Anstellung. Damit sei sie aus ihrer Sicht am Limit ihrer Schmerzen und Belastbarkeit angelangt. Eine weitere Steigerung scheine nicht möglich. Die Beschwerdeführerin habe Angst, das Erreichte bei einer weiteren Steigerung durch Rückfälle zu gefährden, weshalb sie mittels Vertragsanpassung eine 50%ige-Anstellung wünsche.


3.23   Dr. D.___ diagnostizierte am 9. Oktober 2006 (Urk. 11/124.1) ein chronisches, posttraumatisches cervico-cephales Schmerzsyndrom bei Status nach HWS-Trauma am 17. Juni 2004. An Befunden erhob der Neurologe eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der HWS um etwa 30 % mit palpatorisch verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur bei im Übrigen unauffälligem neurologischen Befund. Bei fehlenden Hinweisen für eine Schädigung am Nervensystem handle es sich somit um ein weitgehend Weichteil bedingtes Schmerzsyndrom.


3.24         Anlässlich der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 10. Januar 2007 (Urk. 11/129) erhob Dr. E.___ auf somatischer Ebene eine mässig verspannte tonische Schultergürtelmuskulatur sowie eine leicht eingeschränkte HWS- und Schulter-Funktion. Neurologische Beeinträchtigungen bestünden keine (Urk. 11/129 S. 5). In Bezug auf die psychischen Beschwerden bestehe noch keine vollständige Erholung, wobei die Kompensation heute jedoch ausreichend sei (Urk. 11/129 S. 4-5). Auf somatischer Ebene gebe es keine Hinweise dafür, welche gegen das Erreichen einer vollen Leistungsfähigkeit sprechen würden. Der Medikamentenkonsum sei noch sehr hoch. Dr. E.___ hielt abschliessend fest, er bestätige für das aktuelle Datum eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Unter Abstraktion der häuslichen Pflichten dürfte in naher Zukunft jedoch ein voller Einsatz erwartet werden. Konkret werde sich dies indes wegen den Aufgaben der Beschwerdeführerin als Mutter und Hausfrau nicht realisieren lassen, gelte doch die Haushaltführung mit zwei kleinen Kindern allgemein bereits als Vollzeitstelle. Zudem stelle die Tatsache, dass der Ehemann der Beschwerdeführerin durch den Unfall vom 17. Juni 2004 seien Arbeitsstelle verloren habe und offenbar bis heute arbeitsunfähig sei, ein schweres Handicap dar (Urk. 11/129 S. 5).


3.25   Mit Verlaufsbericht vom 6. März 2007 (Urk. 11/140) erklärte Dr. B.___, die Situation sei im Wesentlichen unverändert. Die Beschwerdeführerin nehme, objektiv gesehen, ausser ordentlich hohe Dosen an Schmerzmitteln ein, was zu Nebenwirkungen (Schwindel) führe. Im Vordergrund des Beschwerdebildes stünden gemischte Kopfschmerzen (Migräne-, Spannungskopfschmerzen), etwas weniger intensiv auch thorakolumbale Rückenschmerzen. Habe auch in der Klinik F.___ keine Reduktion des Schmerzmittelkonsums erreicht werden können, so habe er selber die Hoffnung aufgegeben, dieses Ziel ambulant zu erreichen.


3.26   A.___ notierte am 18. März 2007 (Urk. 11/143), die Beschwerdeführerin sei seit sechs Monaten in der Lage, die Tätigkeit als Zugchefin mit einem Pensum von 50 % ohne Einschränkungen zu erbringen. Längerfristig sei sicher noch mit einer Besserung der heutigen Situation zu rechnen. So sei sie, A.___, auch überzeugt, dass eine Klärung der jetzigen Arbeitssituation eine Beruhigung und Erleichterung bringen werde. Sie sei der Ansicht, die Beschwerdeführerin habe die Bissverletzung gut verarbeitet. Folgen des Autounfalles seien demgegenüber noch immer wirksam. Nicht unwichtig dürfte auch die weitere Entwicklung des Gesundheitszustandes ihres Ehemannes sein.


3.27         Zusammenfassend hielt Dr. E.___ am 26. März 2007 (Urk. 11/145) fest, Dr. B.___ habe von einer unveränderten Situation vor einem komplexen biopsychosozialen Hintergrund, der die Verspannungen nuchal durchaus erkläre, berichtet. Somatisch klar fassbare Veränderungen lägen bekanntlich nicht vor. Auf somatischer Ebene bestünden daher keine erfolgreichen Behandlungsmöglichkeiten mehr. Mit der Sanierung der Lebenssituation der Beschwerdeführerin würden sich auch deren Beschwerden zurückbilden. Wegen fehlender Ressourcen könne die Beschwerdeführerin nicht allen Forderungen, die an sie gestellt würden, gerecht werden. Wie die Allokation letztlich zu erfolgen habe, sei keine medizinische Frage.


3.28   Auch mit Bericht vom 7. September 2007 (Urk. 11/165) bezeichnete Dr. B.___ den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin als im Wesentlichen unverändert. Aktuell finde keine Physiotherapie mehr statt. Gegen Schmerzen nehme sie Spedifen, Aspegic forte und Minalgin-Tropfen täglich, Palladon in Reserve, zum Schlafen fast regelmässig Stilnox CR sowie Sirdalud. Die Basistherapie erfolge mit Citalopram 30mg täglich.


 


4.


4.1     Vorab ist festzustellen, dass angesichts der medizinischen Aktenlage zweifelhaft ist, ob die Beschwerdeführerin bei Fallabschluss Ende September 2007 überhaupt noch an unfallkausalen Beschwerden litt. Bereits im Februar 2006 hatte A.___ die Prognose als sehr gut und eine Erhöhung des Arbeitspensums auf 70 % - und damit das Erreichen des Zustandes vor den beiden Unfällen - als möglich erachtet (Erw. 3.19). Im Weiteren Verlauf sind denn neben einer leicht eingeschränkten HWS- und Schulterfunktion sowie mässig verspannter Schultergürtelmuskulatur im Januar 2007 (Erw. 3.24) einzig unfallfremde Faktoren dokumentiert, welche offenkundig einer Erhöhung des Arbeitspensums entgegenstanden. So wurde die weitere Genesung durch eine gynäkologische Operation (Erw. 3.20), die schlechte gesundheitliche Situation ihres Ehemannes (Erw. 3.20, 3.26), den ausgeprägten Medikamentenkonsum (Erw. 3.21), eine vorbestehende Torsionsskoliose der Wirbelsäule mit Rückenschmerzen und Kopfschmerzen (Erw. 3.21), die Aufgaben als Mutter und Hausfrau (Erw. 3.24) und die eigene Arbeitssituation (Erw. 3.26) verzögert und weitgehend verhindert. Hatte schliesslich Kreisarzt Dr. E.___ die nuchalen Verspannungen als durch den biopsychosozialen Hintergrund erklärbar bezeichnet und dafürgehalten, eine Sanierung der Lebenssituation würde auch zur Beschwerdelinderung beitragen - was im Übrigen vor dem Hintergrund der medizinischen Berichte einleuchtet und nachvollziehbar ist -, und notierte die Therapeutin A.___ im März 2007, die Beschwerdeführerin könne das 50%-Pensum ohne Einschränkung erbringen und es sei sicher noch mit einer Verbesserung der Situation zu rechnen (Erw. 3.26), so wäre bei Fallabschluss der status quo sine als erreicht zu betrachten und das Vorliegen unfallkausaler Beschwerden zu verneinen. Mit Blick darauf, dass Dr. E.___ die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung zwar in Frage stellte, die psychiatrische Problematik in Anbetracht seiner diesbezüglich fehlenden Fachkompetenz indes unbeantwortet liess (Urk. 11/145), ist dennoch von unfallkausalen Restbeschwerden - wenigstens im Sinne einer Teilkausalität - auszugehen.


4.2     Ob zwischen solchen allfälligen im Zeitpunkt des Fallabschlusses noch vorhandenen Beschwerden und den Unfallereignissen vom 23. April bzw. 17. Juni 2004 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, kann offen bleiben (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen D. vom 7. Februar 2008, U 13/07, Erw. 4.2.1), ist doch, wie nachfolgend zu zeigen ist, die Adäquanz ohnehin zu verneinen.


4.3     Nicht bestritten und offensichtlich ist, dass die Beschwerdeführerin aus dem Ereignis vom 23. April 2004 keinerlei dauerhafte somatische Gesundheitsstörungen davontrug, heilten die sehr oberflächlichen Bissspuren (Erw. 3.3) doch folgenlos ab (Erw. 3.6). Soweit demgegenüber noch psychische Beschwerden vorherrschten, die diesem Vorfall zuzuschreiben wären, erfolgte die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs nach der Praxis für psychische Fehlentwicklungen (BGE 115 V 133). Selbst bei einem Unfall im mittleren Bereich (vgl. Erw. 2.4.4) wäre jedoch die Adäquanz ohne Weiteres zu verneinen, müsste doch einzig das Kriterium der besonderen Eindrücklichkeit, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise, als erfüllt betrachtet werden. Weder erlitt die Beschwerdeführerin schwere Verletzungen, noch waren - was die Bisswunde betrifft - ungewöhnlich lange ärztliche Behandlungen nötig oder führten diese zu körperlichen Dauerschmerzen. Zudem kann weder im dreitägigen stationären Aufenthalt (Erw. 3.3) noch in der wegen einer etwaigen HIV-Infektion zu tätigenden Untersuchung ein schwieriger Heilungsverlauf oder eine erhebliche Komplikation erblickt werden. Eine physisch bedingte, längere Arbeitsunfähigkeit bestand nachweislich nicht (Erw. 3.4). Wäre infolgedessen nur eines der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien in nicht ausgeprägter Weise erfüllt, so fehlte es am adäquaten Kausalzusammenhang allfälliger psychischer Beschwerden mit der Bissattacke vom 23. April 2004.


         In Bezug auf das erste Unfallereignis entfällt damit ein Leistungsanspruch über den 30. September 2007 hinaus.


4.4     


4.4.1   Zu prüfen bleibt, ob allfällige durch den Autounfall bewirkte Beschwerden - wobei wie schon ausgeführt, zweifelhaft ist, ob solche bei Fallabschluss noch Bestand hatten (Erw. 4.1) - mit diesem in einem adäquat-kausalen Zusammenhang stehen. Diesbezüglich machte die Beschwerdeführerin geltend, die Adäquanz sei nach der Schleudertrauma-Rechtsprechung zu prüfen (Erw. 1.2), wohingegen die Beschwerdegegnerin die Adäquanz unabhängig von der angewendeten Prüfungsmethode verneinte (Erw. 1.1). Die Aktenlage erhellt zweifelsfrei, dass nach dem Unfallereignis vom 17. Juni 2004 keinerlei Verletzungen objektiviert werden konnten (Erw. 3.5, 3.27). Damit wäre - wurde doch ein wenn auch nur leichtes HWS-Distorsionstrauma diagnostiziert (Erw. 3.5) - grundsätzlich die mit BEG 117 V 359 eingeleitete und mit BGE 134 V 109ff. weiterentwickelte Rechtsprechung anwendbar. Vorliegend kommt jedoch, wie nachfolgend zu zeigen ist, die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 für psychische Beschwerden nach Unfall zur Anwendung.


         Entgegen dem Vorbringen der Beschwerdeführerin (Erw. 1.2) ist es nicht erforderlich, dass zur Feststellung einer psychischen Fehlentwicklung eine psychiatrische Diagnose in jedem Fall gestellt sein muss (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen T. vom 22. März 2006, U 285/05, Erw. 3.2.1). Auch wenn Dr. E.___ Zweifel an der von A.___ gestellten Diagnose äusserte (vgl. Erw. 4.1), ist offensichtlich, dass die Beschwerdeführerin psychisch nicht in der Lage war, die Bissattacke in adäquater Weise zu verarbeiten. So hielt der Kreisarzt nach dem Autounfall am 15. November 2004 fest, das Ereignis vom 23. April 2004 habe nicht in somatischer Hinsicht, wohl aber auf psychischer Ebene zu einer Beeinträchtigung geführt (Erw. 3.11), die Psychotherapeutin A.___ erklärte, die Beschwerdeführerin sei durch das erneute Unfallereignis zurückgeworfen worden (Erw. 3.7), Dr. B.___ nannte eine Verschlechterung der posttraumatischen Belastungsreaktion (Erw. 3.8) und Dr. D.___ schrieb am 4. Oktober 2004 von einem protrahierten psychoreaktiven Verlauf (Erw. 3.10). Damit ist augenfällig, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem zweiten Unfallereignis vom 17. Juni 2004 an psychischen Beschwerden litt, womit die Prüfung der Adäquanz unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen P. vom 17. September 2007, U 442/06, Erw. 2.2).


4.4.2         Rechtsprechungsgemäss werden einfache Auffahrunfälle in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen R. vom 15. Mai 2008, 8C_470/2007, Erw. 5.2). Für die Unfallkollision wurde ein Delta-v von knapp innerhalb oder oberhalb eines Bereiches von 10 bis 15 km/h ermittelt (Ew. 3.15), was nicht erheblich über dem Grenzwert für leichte Auffahrunfälle liegt. Von obgenannter Rechtsprechung abzuweichen besteht daher kein Anlass.


         Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens bzw. des Angstgefühls der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. 8 335 S. 207 E3b/cc; Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 20. August 2008, 8C_33/2008, Erw. 8.1.). Dieses Kriterium ist hinsichtlich des Unfallereignisses vom 17. Juni 2004 nicht erfüllt. Ebenso fehlt es an der Schwere oder besonderen Art der Verletzung, führt doch allein die Diagnose einer HWS-Distorsion entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin (Erw. 1.2) nicht zur Bejahung des Kriteriums. Dies umso weniger, als die Beschwerdeführerin nachweislich schon früher an cervical unterhaltenen Spannungskopfschmerzen (Erw. 3.2, 3.10) und muskulärer Dysbalance litt (Erw. 3.7).


         Sind die psychischen Faktoren bei der Adäquanzprüfung auszuscheiden (Erw. 2.4.4), waren die weiteren Behandlungen und das Andauern der Leistungseinschränkung massgeblich durch unfallfremde und vorbestehende Faktoren bewirkt (vgl. Erw. 4.1), so fehlt es auch an einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung und sind die Kriterien der körperlichen Dauerschmerzen, eines schwierigen Heilungsverlaufes, von erheblichen Komplikationen sowie von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ohne Weiteres zu verneinen.


         Ist die Adäquanz allfälliger aus dem zweiten Unfall verbleibender Beschwerden mit diesem ebenfalls zu verneinen, so sind auch diesbezüglich keine Leistungen nach dem 30. September 2007 geschuldet.


4.5     Die Leistungseinstellung per 30. September 2007 erweist sich zusammenfassend als rechtens, weshalb die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Alex Beeler


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).