zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.01104 · 2016-02-24 · de
Neuanmeldung; somatoforme Schmerzstörung oder vergleichbares psychosomatisches Leiden; Rückweisung zur ergänzenden medizinischen Abklärung, namentlich zur psychiatrischen Begutachtung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.01104
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
 vom 
24. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsdienst 
Inclusion
 Handicap
Grütlistrasse
 20, 8002 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1961, Mutter zweier Söhne, meldete sich am 2
0. 
August 2008 unter Hinweis auf eine postoperativ inkomplette Läsion de
s
 
Nervus
 
tibialis
 und
 des
 
Nervus
 
peronaeus
 
am linken Fuss
 ein erstes Mal zum Bezug von Leis
tun
gen der Invalidenversicherung an (
Urk. 
9/2 und 
Urk. 
9/
11
).
 Sie war damals seit dem 
1. 
Januar 2000 als diplomierte Pflegefachfrau im Pflegeheim 
Y.___
, 
Z.___
, 
tätig 
und übte seit dem 
1. 
März 2004 ein 80 %-Pensum aus
.
 
Die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, traf erwerbliche und medi
zinische Abklärungen. 
Am 
2.
 
Dezember
 20
10
 verfügte 
sie 
einen
 rückwirkenden An
spruch auf eine befristet
e
 halbe
 
Invalidenrente ab 
1. November 2008 
bis
 3
0. 
Juni 2009 (
Urk. 
9/51
 und 
Urk. 
9/46
).
1.2
    
Am 2
7. 
Oktober (falsch datiert mit November) 
2011 meldete sich 
X.___
 
unter Hinwei
s auf rheumatische sowie Magen- und 
Bauchbe
schwerden
 
erneut 
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug
 an (
Urk. 
9/57)
. Sie arbeitete 
im Zeitpunkt der Neuanmeldung
 immer noch als 
Pfle
gefachfrau
 im Pflegeheim 
Y.___
 und war 
laut ärztlichem
 Attest ihrer 
Hausärz
tin
 
in dieser Tätigkeit 
seit dem 30.
 
September 2011 
arbeitsunfähig
. 
Die IV-
Stelle nahm eine 
Situations
ana
lyse
 der Case Man
a
gerin 
der Arbeitgeberin 
(
Urk. 
9/63) 
zu den Akten
. 
Zudem holte sie eine Arbeitgeberauskunft (
Urk. 
9/69) und 
Arzt
berichte
 
(Urk. 9/74) 
ein
 
und zog die medizinischen Akten des 
Krankentaggeld
versicherers
 bei (
Urk. 
9/72).
 Sie gewährte der Versicherten die Kostenübernahme für eine Laufbahnberatung (
Urk. 
9/84 vgl. auch 
Urk. 
9/86)
 und
 für eine
 Bera
tung und Unterstützung bei der Stellensuche (
Urk. 
9/88). Das bisherige Arbeits
verhältnis wurde vom Pflegeheim 
Y.___
 
auf den
 3
1. 
Mai 2012 gekündigt;
 
be
reits
 
ab dem 2
1. 
Mai 201
2
 
konnte die Versicherte 
einen von der IV-Stelle finan
zierten und mit einem persönlichen Support unterstützten 
Arbeitsversuch in der Spitalapotheke des Spitals 
A.___
 
antreten
 (
Urk.
 
9/102, 
Urk. 
9/103, 
Urk. 
9/95 vgl. auch 
Urk. 
9/98)
. Der 
Ar
beits
versuch
 wurde per 1
8. 
Juli 201
2
 ab
gebrochen (
Urk. 
9/115 und 
Urk. 
9/116).
    
Die IV-Stelle nahm 
in der Folge 
weitere Arztberichte zu den Akten und holte bei Dr.
 
med. 
B.___
,
 Fachärztin
 Innere Medizin FMH spez. 
Rheumaer
kran
kungen
,
 ein in
ternistisch-rheumatologisches Gutachten ein, das am 
1. 
März 2014
 erstattet wurde (
Urk. 
9/145/1-96)
. Mit Vorbescheid vom 
6. 
Juni 2014 wurde 
X.___
 die
 Abweisung des 
Gesuch
s um eine Invalidenrente in Aussicht gestellt (Urk.
 
9/153). Auf 
Einwand der Versicherten hin 
(
Urk. 
9/163), dem 
ein
 Bericht ihres Hausarztes 
beilag
 (
Urk. 
9/162)
,
 erkundigte sich die IV-Stelle tele
fo
nisch
,
 
ob
 
eine
 
psychiatrische
 Behandlung 
stattfind
e
 
(Urk.
 
9/165)
. Mit Ver
fügung vom 
2
2. 
September 2014
 wies 
sie
 das Leistungsbegehren wie angekün
digt ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 2
2. 
September 2014 (
Urk. 
2) reichte 
X.___
 am 2
3. 
Oktober 2014 Beschwerde ein (
Urk. 
1)
. Sie beantragte
, 
die Verfügung
 sei aufzuheben und 
es sei 
die 
ihr 
von Gesetzes wegen zustehende Rente zuzu
sprechen. Zudem ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels und Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (S.
 
2). Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 
1. 
Dezember 2014, die Beschwerde sei abzu
weisen (
Urk. 
8). Mit Verfügung vom 2
0. 
Januar 2015 wurde das Gesuch um un
entgeltliche Prozessführung abgewiesen und ein zweiter Schriftenwechsel ange
ord
net (
Urk. 
13). Am 1
1. 
Juni 2015 erstattete die Beschwerdefüh
rerin ihre Replik (
Urk. 
18). Sie 
passte darin ihr Rechtsbegehren an
 und beantragte
, die Verfügung vom 2
2. 
September 2014 sei aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (S. 2).
 
Mit
 der Replik 
legt sie 
einen Bericht des Rheumatologen 
Dr. 
med. 
C.___
 
vom 
8. 
Mai 2015 (
Urk. 
19/1) und einen Ar
beitsvertrag vom 1. Januar 2015 betreffend eine Anstellung als Pharma-Assis
tentin mit einem Pensum von 20 Stunden pro Wo
che (
Urk. 
19/2) 
auf
. Die 
Be
schwerdegegnerin
 verzichtet
e
 in der Folge auf 
das Einreichen 
eine
r
 Duplik 
(
Urk. 
22), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 
7. 
Juli 2015 zur Kennt
nis gebracht wurde (
Urk. 
23)
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). 
Sie kann Folge von 
Ge
burtsgebrechen
, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG
). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt 
zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2
 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertels
rente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 
der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV
), so ist im 
Beschwerdeverfah
ren
 zu prüfen, ob im Sinne von 
Art. 
17 ATSG eine für den Rentenanspruch re
levante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im 
Be
schwerdefall
 das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 
4b/cc).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihre
,
 das 
erneute 
Leistungsbegehren abwei
sende Verfügung vom 2
2. 
September 2014 damit, dass der Beschwerdeführerin gestützt auf die 
getätigten 
medizinischen Abklärungen eine 
behinderungsange
passte
 Tätigkeit, etwa als Apotheken-Assistentin
,
 zu 100
 %
 zumutbar sei. Die IV-Stelle errechnet
e
 einen unter der rentenbegründenden Schwelle liegenden 
In
validitätsgrad
 von 18
 %
. Sie ging
 dabei von einer 100%igen Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall aus (
Urk. 
1; vgl. auch 
Urk. 
9/67 S.
 
1 
sowie
 
Urk. 
9/152 S.
 
2 und 
8)
. 
Auf Einwand der Beschwerdeführerin hin merkte die
 
Beschwerdegegne
rin
 
an
, eine
 reaktive Depression mittelschweren Ausmasses gelte nicht als IV-rele
vant, da sich die 
Versicherte
 laut telefonischer Auskunft seit sieben Jahren nicht mehr in einer adäquaten psychiatrischen Behandlung befinde (
Urk. 
1). 
2.
2
    
Die Beschwerdeführerin kritisierte die Diagnosestellung sowie die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch die Gutachterin 
Dr. 
B.___
. Sie verwies auf zu
sätzliche im Bericht des behandelnden Arztes 
Dr. 
med. 
C.___
, 
D.___
 vom 
8. 
Mai 2015 
aufgeführte
 D
iagnosen,
 die von 
Dr. 
B.___
 
un
be
rücksichtigt geblieben seien. Im Weiteren führte die Beschwerdeführerin aus, die von 
Dr. 
B.___
 erwähnte Selbstlimitierung 
wäre
 – wenn diese, was be
stritten werde, beobachtet worden sei – Anlass für eine 
psychiatrische
 Begut
achtung 
gewesen
, fänden sich in den medizinischen Akten doch zahlreiche Hin
weise auf eine 
psychische 
Beeinträchtigung 
(
Urk. 
18 
Ziff. 
5). 
Die
 
Entschei
dungs
grundlage
 
sei in dieser Hinsicht
 unvollständig (
Urk. 
1 
Ziff. 
3 S. 4).
    
Die Beschwerdeführerin hielt zusammenfassend fest, dass auf das Gutachten von 
Dr. 
B.___
 nicht abgestellt werden könne und es vielmehr angezeigt sei, 
mit dem behandelnden Rheumatologen 
Dr. 
C.___
 
davon auszugehen, dass 
sie
 ihr Arbeitspotential im Rahmen der 
aktuell 
ausgeübten Tätigkeit als Pharma-Assistentin mit einem Pensum von 50
 %
 voll ausschöpfe (
Urk. 
18 
Ziff. 
5). Für die Bestimmung des Invalideneinkommens sei entsprechend 
vom
 in dieser Tätigkeit erzielten Lohn im Betrag von Fr. 26‘000.-- im Jahr auszugehen, wo
raus 
eine Lohneinbusse von 67.37 % und 
ein Anspruch auf eine ganze Rente resultiere. 
Grundsätzlich könne ihr in ange
passten Tätigkeiten höchsten
s
 noch 
ein Hilfsarbeiterlohn angerechnet werden
 (
Urk. 
1 
Ziff. 
3 S.
 
4 und 
Urk. 
18 
Ziff. 
6
).
3.
3.1
    
Nach einer Untersuchung 
in
 der
 interdisziplinären Schmerzsprechstunde des 
E.___
 berichteten PD Dr.
 
med. 
F.___
, 
Dr. 
med. 
G.___
, 
Dr. 
med. 
H.___
 und 
Dr. 
med. 
I.___
 dem Hausarzt der Beschwerdeführe
rin 
Dr.
 
med. 
J.___
, FMH für Innere Medizin
,
 
am 13. April 2013 
(
Urk. 
9/135/9-14). 
S
ie gaben an, die heutige Symptompräsentation sei nicht typisch für ein rheu
matisch-entzündliches 
Leiden, was sich aber auch nicht völlig ausschliessen lasse.
 Eine Polyarthritis oder eine 
Spondyl
o
arthritis
 se
ien
 aufgrund der vorlie
genden Röntgenaufnahmen und Laborbefunde (inkl. 
negativem
 HLA-B27) je
doch prak
tisch ausgeschlossen (S.
 
5).
 In der psychiatrischen Beurteilung hielten die Be
richterstatter fest, es sei nicht 
ganz 
einfach, die Beschwerden und den Befund der Beschwerdeführerin in eine eindeutige psychiatrische Erkrankung gemäss 
den 
Kriterien des ICD-10 umzusetzen. Es sei von einer anhaltenden 
so
mato
for
men
 Schmerzstörung mit somatische
n und psychischen Faktoren (ICD-
10 F45.41)
 mit Differenzialdiagnose 
Somatisierungsstörung
 auszugehen. Zum gegenwär
ti
gen Zeitpunkt müsse von einer leichten bis tendenziell mittel
schweren depressi
ven Episode atypischer Ausprägung (ICD-10 F32.8) ausgegan
gen werden. Aus anästhesiologischer Sicht 
hielten die Berichterstatter fest
, es handle sich um eine Patientin mit einer 
multi
l
okulären
 
Schmerzsymptomatolo
gie
, die bei einer wahrscheinlich generell veränderten Schmerzwahrnehmung gedeutet werden 
müsse (S.
 
5). Auf die aktuelle Schmerzsymptomatologie wirk
ten sich die extre
me
 funktionelle Beeinträchtigung, der hohe Leidensdruck, das lange Bestehen der Symptome, die starke vegetative Dysregulation, der wahr
scheinlich maxi
male 
Chronifi
zierungsgrad
 und die 
Multilok
u
la
rität
, negativ aus. Die wahr
schein
lich
e
 psychiatrische Komorbidit
ät sei ein weiterer negativer Prä
diktor-F
aktor für eine erfolgreiche Behandlung (S. 6).
3.
2
    
Dr. 
J.___
 
berichtete der IV-Stelle am 
3. 
Juli 2013 (
Urk. 
9/135/1-8). 
Er gab an, die Beschwerdeführerin stehe bei ihm seit dem 2
9. 
März 2012 in Behandlung 
(Nachfolger der pensionierten Hausärztin 
Dr. 
K.___
). 
Er nannte die folgenden
 Diagnosen
 mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
:
1. 
Chronische 
Metatars
algien
 links > rechts
- 
Status nach 
Resekt
ion Os 
tibiale
 
exte
rn
um
 links, 
Débridement
 Sehnenscheide M. 
tibialis
 
posterior
 sowie 
Refixation
 M. 
tibialis
 
posterior
 
Fuss 
links vom 
25.02.2008
- 
Status nach 
multiplen Infiltrationen bei symptomatischem 
Mortonneurom
 
intertarsal
 
III
/IV 
Fuss
 links sowie 
Fasziitis
 
plantaris
 links
- 
Knick-
/Se
nkfu
ss links
Nebendiagnosen
2. 
a
nhaltende Schulterschmerzen links, DD 
tendinopathisch
 
bei
- 
articularseitiger
 leichter 
Auffaserung
 der 
Supraspinatussehne
 und leichte 
Tendinopathie
 der 
Subs
capularissehne
 (US/RX Schulter 20.10.2011)
- 
ausgeprägte
n
 
myofasziale
n
 Befunde
n
 mit 
Triggerpunkten
 im M. 
supraspinatus
, 
scalenus
 und 
infraspinatus
- 
Schu
lterprotraktionshaltung
- 
subacromiale
r
 Infiltration Schulter lin
ks 28.10.11: Schmerzreduktion 
gemäss 
VAS von 8/1
0 auf 6/10
3. 
Symptomatische 
Rhizarthrose
, aktuell rechts mehr als links 
- 
Daumensattelgelenksinfiltration
- 
28.10.11 
Schmerzreduktion vo
n 6/10 auf 4/10 gemäss VAS
4. 
Anteriore
 Knieschmerzen, DD: mechanisch
 (degenerative 
Menikusläsion
, 
beginnende 
retro
pa
telläre
 Arthrose?) rechts/entzündlich mit/bei:
- 
deutlicher (7/10 auf 0/10) Sch
merzreduktion für einen Tag
- 
intraartikulä
re
r
 Steroidinfiltration Knie rechts 15.11.
11: 
d
iskrete Schmerz
reduktion
5. 
Regrediente
 Tendovagini
tis der Beugesehne 
Dig
. 
III rechts 
(Erstmanifestation 12/09)
6. 
Chronisches 
Panvertebralsyndrom
 (Erstmanifestation 9/03), im Vordergrund 
l
umbovertebra
les
 Schmerzsyn
drom
- 
muskuläre 
Dysbalance
; Fehlhaltung
 und 
Fehlform
 der Wirbelsäule
- 
Leichtgradige
 
Sp
ondylarthrosen
 L5/S1 am 22.7.11
- 
lumbosacraler
 Übergangswirbel, bi
l
aterale Facettengelenksarthrose 
lumbosacraler
 Ü
ber
gang (RX LWS 7.7.11)
7. 
Chronische 
Cervico
bra
chialgien
 linksbetont
- 
DISH d
er BWS (Röntgen BWS 25.10.2011)
- 
degenerative Veränderungen mit 
O
steochondrosen
 der unteren HWS
- 
Höhenminderung des Zwischenwirbelraumes C6/7, 
Unkovertebralarthrosen
 C5-7 und 
Facet
tengele
nksarthrosen
 C6/7 und C7/Th1
- 
leichtgradige
 konvexe 
skoliotische
 Fehlhaltung
- 
ausgeprägte 
myofaszial
e
 
Dysbalanc
e
 mit multiplen 
Triggerpunkten
 
- 
Schulterprotraktionshal
tung
8. 
Arterielle Hypertonie
9. 
Anamnestisch 
Restless
 
legs
-Syndrom
10. 
Aetiologisch
 unklare, entzü
ndliche
 
Arthropathie
 6/08, DD
: 
Kristallarthropathie
 mit/bei;
- 
wechselnd ausgeprägter 
Tendinose
 der Handgelenksextensoren rechts, 
flüchtig
 rezidivieren
den 
Synovitiden
 im Bereich der MCP-Gelenke, rezidivierende
r
 lei
chte
r
 
Synovi
tis
 der Kniegelenke
- 
ANA, Anti-CCP, 
Waaler
-Rose unauffäl
lig 6/08 und 5/11
- 
Hyperurikämie
 (369mmol/l, 25.10.2011)
11. 
Verdacht auf beginnend
e 
Coxarthrose
 rechts mit/bei:
- 
H
ü
ftinfiltration 19.8.201
1: Schmerzreduktion für 1 Tag
- 
intermittieren
de
n
 
tendinopathische
n
 Beschwerden
- 
vermehrte
r
 laterale
r
 
Ü
berdachung links und 
Coxa
 
profunda
 links, 
acetabuläre
r
 Retroversion 
bds
. (Becken 
ap
, Hüfte axial rechts 15.8.11)
12. 
Anamnestisch 
Helicobacter
-assoziierte Gastritis - 
Eradikationstherapie
13. 
25-OH-Vitamin D 3-Mangel (35,7nmol/l, 25.10.2011)
14. 
Cholestasen
- und Transaminasen-Erhöhung, DD medikamentös 
    
Dr. 
J.___
 gab an, es bestünden psychische Einschränkungen im Rahmen ei
ner
 
mittelschweren Depression. Die körperlichen Einschränkungen würden vor
wie
gend
 die 
chronifizierte
 Schmerzsituation und die funktionellen Einschrän
kung
en aufgrund der rheumatologischen Defizite betreffen
. Die Beschwerde
führerin sei aufgrund einer erneuten Verschlechterung und starken Akzentuie
rung der chronischen Schmerzsituation am angestammten Arbeitsplatz seit Herbst 2012 nicht mehr arbeitsfähig. Die 
Arbeits
un
fähigkeit vari
i
er
e zwischen 90-100
 %
.
3.
3
    
Am 
Juli/August
 2013 wurde in der Rheumaklinik, Physiotherapie Ergotherapie, des 
E.___
 
mit der Beschwerdeführerin 
ein
 
Arbeitsassessment
 durchgeführt. Im Be
richt 
vom 2
8. 
August 201
3
 
wurden die folgenden Diagnosen genannt
 (
Urk.
 
9/145/106-109 
S. 2)
:
Arbeitsrelevante Diagnosen
 
(ICD-10
)
1. 
Generalisiertes Schmerzsyndrom
 (M79.9)
- 
myofaszial
 und 
artikulär
 betonte Schmerzen
- 
vegetative Dysregulation und Erschöpfung, aktuel
l
 
Kriterien für CRPS nicht erfüllt
- 
Migräne ohne Aura
 (IHS1.1, G43.0)
- 
Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der 
Lebensbewältigung
 (Z73)
; deutliche Ein
schrän
kung in den T
ätigkeiten des täglichen Lebens
 
2. 
Panvertebralsyndrom
, EM 
zirka 2002
 (M54.8)
- 
aktuell 
myofa
sziale
 Verspannungen Na
cken/Schultergürtel linksbetont
- 
mögliche segmentale Dysf
unktion mittlere BWS und unte
re LWS bei 
Wirbelsäulenfehl
form
 und Haltungsinsuffizienz
- 
keine Hinweise für ISG-Pathol
o
gie oder 
radikuläre
 Symptomatik
- 
HLA-B27 negativ
- 
Unfall Sturz im Bus 19.12.2011:
 Nasenhäm
atom,
 Kontusionen Schultern 
bds
.
 
3. 
Polyarthralgien
- 
Status nach 
Fersens
pornschmerzen 
1993
- 
Anamnestisch CRP
S 2008 nach Stosswellentherapie
- 
symptomatisch
er Knick-Senkfuss links 02/2008
- 
    
Resektion 
os
 
tibiale
 
ext
ernum
, 
D
é
bridement
 Sehnenscheide M. 
tibialis
 
posterior
 links und 
Refixation
 M.
 
tibialis
 
posterior
 und 
Lig
. 
tal
onaviculare
 links am 25.
02.2008
- 
    
post
operativ Schmerzzunahme bei Lä
sion 
N. 
tibi
a
lis
 
anterior
 (ENMG)
- 
    
anamnestisch symptomatis
ches Morton N
eurom 
Fuss 
rechts
- 
    
chronische 
Metat
arsalgien
 links mehr als rechts
- 
anamnestisch 
Restlesslegs
 Symp
tomatologie, aktuell kein Anhalt
- 
Tendovaginitis der Beugesehne D3 re
chts, Erstmanifestation 12/2009
- 
Verdacht au
f beginnende 
Coxarthrose
 rechts
- 
Sympt
omatische 
R
h
iz
arthrose
 aktuell rechts > links
, 
Status nach 
Sat
telgelenks
infiltratio
nen
- 
anhaltende Schult
erschmerzen links bei DD 
Tendinopathie
 und leichter Riss d
er 
Suprasca
pularis
 Sehne
Andere Diagnosen
4. 
A
dipositas Grad l (
B
MI 31 kg/m2)
5. 
Arterielle Hypertonie
6. 
Helicobacter
 indiz
ierte Gastritis anamnestisch
7. 
Vit
. D3 Mangel
8. 
Cholestase- und Transamin
aseerhöhung bei DD 
medikamtentös
9. 
Zustand nach chirurgischen Eingri
ff
en
 (Z98.8)
, 
Varizen-OP 
bds
 2005 
    
Die Berichterstatter gaben
 unter ”Arbeitsbezogene Probleme (ICF) und bei
tra
gende Faktoren” (Ziffer 3 der zusammenfassenden Beurteilung)
 an, ein allfälli
ges arbeitsrelevantes Problem habe nicht erhoben werden können, da di
e Be
schwerdeführerin während der Test
s eine ausgeprägte Selbstlimitierung gezeigt habe. Sie habe bei den Tests eine mässige Leistungsbereitschaft gezeigt, 
jedoch 
sei 
hier die psychiatrische
 Diagnose zu berücksichtigen
. Es sei
en
 eine deutliche 
Selbstlimitierung festgestellt und
 ein
 
In
konsistenz
punkt
 beobachtet worden (S. 2).
    
Bei der Beschwerdeführerin
 b
estünden generalisierte 
myofasz
iale
 und 
artikulär
 betonte Schmerzen mit Betonung des Rückens und einzelner Gelenke, insbeson
dere der Füsse bei Knicksenkfuss beidseits und Zustand nach 
Fersensporn
schmer
zen
, beginnender 
Coxarthrose
 rechts mit Hüftschmerz und aktuell Knie
schmerz rechts mi
t klinischen Hinweisen auf eine
n leichten Reizerguss rechts. Zudem würden degenerative Veränderungen vor allem im Sinne einer 
R
hi
z
ar
throse
 und einer beginnenden Fingerpolyarthrose vorliegen. Die Funkti
ons
fähig
keit der Gelenke sei allerdings nicht beeinträchtigt. Die 
Rückenbeweg
lichkeit
 sei schmerzreduziert
,
 aber ansonsten normal. Es bestünden lediglich eine gewisse 
Haltungsinsuffizienz und eine Wirbelsäulenfehlform und -
fehlhaltung
, betont im
 
Brustswirbelsäulenb
ereich
;
 
r
adikuläre
 Zeichen fehlten.
    
Als Begleitfaktor sei eine psychische Komorbidität der chronischen Schmerzen bekannt, die sich wahrscheinlich in rezidivierenden depressiven Episoden aty
pischer Ausprägung äussere.
    
Die Berichterstatter führten aus, das Ausmass der demonstrierten phy
s
ischen Ein
schränkungen lasse sich mit den relativ geringfügigen objektivierbaren pa
tho
logischen Befunden der klinischen Untersuchung und 
bildgebenden Abklä
rung sowie den
 Diagnosen aus somatischer Sicht 
„
ungenügend zum Teil erklä
ren
“
. Die 
Beurteilung der Zumutbarkeit stütze sich deshalb primär auf med
izi
nisch-
theoretische
 Überlegungen, ergänzt durch Beobachtungen bei den 
Leis
tungs
tests
.
 Eine weitergehende Einschränkung der Belastbarkeit lasse sich medi
zinisch aus somatischer Sicht nicht begründen
 (S. 3).
    
Die genaue Qualifizierung der Arbeitsfähigkeit i
n der angestammten Tätigkeit als diplomierte Pf
l
egefachfrau sei aufgrund der 
beobachteten Selbstlimitierung 
schwierig. Aufgrund 
der Untersuchungsbefunde
 sei aber
 davon auszugehen, dass
 überwiegend wahrschein
lich eine Leistungsminderung für das Hantieren von Lasten über 25
 kg
 sowie für lange dauerndes vorgeneigtes Stehen sowie für Stehen und Gehen bestehe. Daraus resultiere eine Leistungseinbusse von zirka 50
 %
, da die bisherige Tätig
keit maximal noch 5-6 Stunden am Tag ausgeführt werden könne mit Limitie
rung beim Hantieren von Lasten. Durch medizinische 
Massnahmen könn
t
e die Leistungsfähigkeit zwar bei optimaler Kooperation deut
lich gesteigert werden. Das Wiedererlangen einer vollen Arbeitsfähigkeit sei abe
r unsicher und primär von den genauen Belastungsanforderungen eine
r
 konkre
ten Stelle abhängig (S. 3 f.).
    
In einer mindestens leichten Arbeit (Gewichtshantierung 
von 
5 bis maximal 10
 
kg) mit Stehen und Gehen von maximal drei Stunden im Tag sollte nach 
Einschätzung der Berichterstatter eine ganztätige Arbeitsfähigkeit möglich sein. Aktuell betrage die
 zumutbare
 Arbeitsfähigkeit in einer angepassten
 Tätigkeit
 zirka 85
 %
 wegen der Beschwerdekumulation im Tagesverlauf. Durch adäquate medizinische Mass
nahmen könne diese innert etwa vier bis sechs Wochen auf eine 100%ige Ar
beitsfähigkeit gesteigert werden (S. 4).
    
Die Berichterstatter empfahlen wegen der Selbstlimitierung bei den 
Belastungs
tests
, die zumutbare Arbeitsfähigkeit medizinisch-theoretisch im Rahmen einer rheumatologischen-psychiatrischen Begutachtung festzulegen (S. 4).
3.
4
    
Dr. 
B.___
 stellte 
in ihrer 
internistisch-rheumatologischen 
Expertise vom 1.
 
März 2014 
(
Urk. 
9/145/1-96) 
die folgenden rheumatologischen 
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 (S. 88)
:
- 
leichte Fingerpolyarthrosen beidseits (Röntgen 06/2013)
 
mit
- 
    
aktivierter STT-Arthrose rechts mehr als links (Szintigraphie 02/2014)
- 
Knick-Senkfüsse beidseits mit
- 
    
Morton Neurom 
intermetatarsal
 III/ IV beidseits (MRI 02/2013) und
- 
    
links
:
 Status nach Resekt
i
on Os 
tibiale
 
externum
 am 25.02.2008 mit
 
D
é
bridement
 der Sehnenscheide M. 
tibialis
 
pos
terior
 links mit 
Refixation
 und
postoperativer passagerer sehr inkompletter Läsion des 
N. 
tibialis
 
anterior
 und 
des 
N.
 
peroneus
 und
 
bildgebend normalem postoperativen Befund (MRI 02/2013) und
aktuell symmetrischen Beinumfängen
    
Daneben nannte sie die folgenden Diagnosen 
ohne Auswirkung auf die Arbeits
fä
higkeit
:
- 
ausgedehnte chronische Schmerzen
- 
Adipositas Grad 
I
 (BMI 33.4 kg/m
2
)
- 
Eisenmangel-Anämie (
Hb
 117 g/l, MCV 77.6 
fl
, 
Ferritin
 8 
µ
g/l)
- 
arteriel
le Hypertonie (Erstdiagnose 12/
2007)
 
mit
 
adäquater medikamentöser Therapie 
    
Dr. 
B.___
 berichtete, die 52-jährige Versicherte klage seit vielen Jahren über ausgedehnte Schmerzen, die sich auf den ganzen Körper ausgedehnt hätten. Am 2
5. 
Februar 2008 sei sie am linken Fuss operierte w
o
rden. Dabei sei es posto
pe
rativ zu einer sehr inkompletten Läsion zweier Nerven gekommen, die sich un
terdessen zurückgebildet 
habe
 (S. 89)
.
    
Dr. 
B.___
 gab weiter an, es seien in der klinischen Untersuchung Diskrepan
zen vorhanden gewesen. Die Untersuchung des Bewegungsapparates 
sei
 durch Gegenspannung erschwert
,
 aber nicht verunmöglicht
 worden
. Der intermittie
rend hinkende Gang 
habe 
sich unter Ablenkung
 normalisiert
. Die wichtigsten Befunde seien die Adipositas Grad I und die Knick-Senkfüsse mit 
Hallux
 
valgus
. Alle drei Wirbelsäulenabschnitte (HWS, BWS und LWS) seien normal beweglich. 
Radikuläre
 Zeichen seien nicht vorhanden. Alle grossen peripheren Gelenke seien normal beweglich. Gelenksergüsse, 
Synovitiden
 oder überwärmte Gelenke seien nicht vorhanden. In der 
Dolorimetrie
 seien alle 18 Tender Points patholo
gisch sowie alle acht Kontrollpunkte. Dies entspreche einem pathologischen 
Dolorimetrie
-Befund im Sinne einer Schmerzausweitung
 (S. 89). Die Beschwer
deführerin 
habe
 bei der Untersuchung mehrfach spontan den 
Langsitz
 ein
ge
nommen
. Diskrepant dazu sei, dass sie beim Prüfen des 
La
sègues
 beidseits be
reits bei 45
° starke Schmerzen geäussert und keine weitere Prüfung des 
Lasègues
 zugelassen habe. Es handle sich am ehesten um eine 
Verdeutli
chungstendenz
 (S.
 
9
0
).
    
Dr. 
B.___
 berichtete, die im Februar 2014 durchgeführte 
Ganzkörper-Ske
lett
s
zintigraphie
 habe keine vermehrte Aktivität im Bereich der ganzen Wirbel
säule, beider ISG, beider Hüftgelenke und der Fingergelenke gezeigt. Erkennbar seien diskret vermehrte Aktivitäten im Bereich der AC-Gelenke, der Knie und der G
rosszehengrundgelenke beidseits
. Dies seien altersentsprechende Befunde. Im Bereich der Hände seien leichte altersentsprechende Polyarthrosen vorhan
den mit aktivierten Arthrosen beider STT-Gelenke rechts mehr als links. Die ak
tivierten STT-Arthrosen beidseits hätten einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 89)
,
 aber eine deutlich geringere Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit, als es eine aktive entzündliche rheumatische Erkrankung haben würde. Bildgebende Hinweise auf eine aktive
 oder durchgemachte entzündlich
 rheumatische Erkran
kung seien aktuell nicht vorhanden und auch b
isher nie
 dokumentiert worden (S. 90).
    
Bei der Beschwerdeführerin bestünden strukturelle Befunde im Bereich der Füsse und der STT-Gelenke beider Hände, welche die Leistungsfähigkeit ein
schränkten. Sie könne jedoch eine angepasste Tätigkeit zu 100
 %
 ausüben
 (S.
 
90), wobei 
sie
 wegen der eingeschränkten Funktion der Füsse maximal drei Stunden pro Tag stehen oder gehen könne. Wegen der eingeschränkten Funk
tion der STT-Gelenke der Hände könne sie keine Tätigkeiten ausführen, die re
pe
titiv eine grosse Handkraft benötigten. Sie könne mit den Händen jedoch leichte, repetitive Tätigkeiten mit Hantieren von Lasten bis zu 5 kg uneinge
schränkt ausüben sowie selten Lasten bis 15 kg (leichtes bis mittelschwe
res 
Be
lastungsniveau
) hantieren
. 
Dr. 
B.___
 gab an, a
ufgrund ihrer Einschätzung und den Resultaten des 
Arbeitsassessments
 gebe es in der angestammten Tätig
keit im Pflegeheim 
Y.___
 einen Teilbereich, den 
die Beschwerdeführerin
 nicht mehr machen könne (Heben von Lasten über 15 kg, lange vorgeneigt stehen be
ziehungsweise gehen oder stehen von mehr als drei Stunden pro Tag). Die an
gestammte Tätigkeit als Apotheken-Assistentin sei angepasst. 
Die Beschwerde
führerin
 könne als Apotheken-Assistentin zu 100
 %
 arbeiten. In einer ange
passten Tätigkeit habe nie eine lang andauernde Arbeitsunfähigkeit bestanden
 (S. 92).
3.5
    
Im 
von der Beschwerdeführerin im 
Einwandverfahren
 aufgelegten 
Bericht vom 3
0. 
Juni 2014 (
Urk. 
9/162) 
an „
T
o
 
who
m
 
it
 
may
 
concern
“ 
führte der Hausarzt 
Dr. 
J.___
 die bekannte Diagnoseliste auf und ergänzte diese mit der Diagnose 
reaktive Depression mittelschweren Ausmasses.
 
Dr. 
J.___
 gab an, die Be
schwer
deführerin sei auch seines Erachtens aufgrund der rheumatologischen Beschwerden nicht mehr in der Lage
,
 im Bereich der Pflege tätig zu sein. Hier erachte er die Arbeitsfähigkeit als 0
 %
. Bezüglich einer angepassten Tätigkeit scheine ihm mittelfristig eine Teilzeitarbeit möglich, wobei zwingend die 
Ar
beitsplatzsituation
 berücksichtigt werden müsse.
 Aufgrund der multiplen Ein
schränkungen, der 
chronifizierten
 Schmerzsituation und der reaktiv depressiven Entwicklung erachte er eine vollständige Reintegration zu 100
 %
 auch in einer angepassten Tätigkeit als wenig realistisch und nicht angemessen. Unter opti
malen Voraussetzungen und massvoller Belastung sei seines Erachtens eine maximale Arbeitsfähigkeit bis 50
 %
 als realistische Zielvorgabe denkbar (
Urk. 
9/162).
3.6
    
Am 1
7. 
Juli 2014 erkundigte sich die IV-Stelle telefonisch bei der Versicherten, bei wem sie in psychiatrischer Behandlung sei. Diese erklärte, sie sei zuletzt vor sieben Jahren bei einer Psychia
terin in Behandlung gewesen. Das
 habe ihr aber nicht gut getan. Nun sei sie bei 
Dr. 
J.___
 in Behandlung, der auf innere Me
dizin und auch auf psychosomatische Beschwerden spezialisiert sei. Zur Be
handlung der Depression nehme sie 
Fluxetin
 und 
Trittico
 ein
 (
Urk. 
9/165).
4.
4.
1
    
Nicht strittig und ausgewiesen ist, dass 
die Beschwerdeführerin seit der befriste
ten 
Rentenzusprache
 mit Verfügung vom 
2. 
Dezember 2010 (
Urk. 
9/46 und 
Urk. 
9/51) eine invaliditätsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes erlitten hat (vgl. E. 1.3). 
W
ar 
es 
ihr damals noch möglich, ihre angestammte Tätigkeit als Pflegefachfrau im Pflegheim 
Y.___
 auszuüben
 (vgl. 
Urk. 
9/39 S. 3 und 
Urk. 
9/86)
, so
 
ist ihr dies n
ach Lage der Akten seit Herbst 201
1
 nicht mehr zumutbar.
 Die Arbeitsstelle wurde
 ihr denn auch
 per 3
1. 
Mai 2012 gekündigt 
(
Urk. 
9/102). Seit dem 1. Januar 2015 arbeitet sie 
mit
 einem Pensum von 20 Stun
den pro Woche als Pharma-Assistentin in der 
L.___
 (Urk. 19/2).
4.2
    
Aus den bisherigen medizinischen Abklärungen geht 
zudem 
hervor, dass 
die
 Beschwerdeführerin 
unter einer 
chronifizierte
n
 Schmerzsituation 
leidet
, die von den Ärzten nur teilweise mit somatischen Befunden erklärt werden kann. 
Rheu
matologisch erhebliche Befunde liegen etwa 
im Bereich der Füsse
 und 
der
 STT-Gelenken beider Hände
 vor
. 
Die Berichterstatter der Schmerzklinik des
 
E.___
 
diagnostizierten eine
 
anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung
. 
In anderen 
me
di
zinischen Akten
 wird auf 
ein g
eneralisiertes Schmerzsyndrom 
hingewiesen
. Daneben 
wird immer wieder ein
e
 psychische Komorbidität im Sinne einer de
pressiven Symptomatik diskutiert
 (vgl. etwa auch der Bericht der 
Klinik M.___
 vom 2
6. 
April 2012, 
Urk. 
9/122/17-23)
.
 Die Be
schwerdeführerin 
ist
 zwar nicht in
 einer eigentlichen
 psychiatrische
n
 Behand
lung
, 
nimmt 
aber offenbar
 zwei Medikamente
 
gegen Depression ein
 (
E.
 
3.6
;
 
Fluxetin
 und 
Trittico
, 
vgl. 
auch 
der Nachweis im Blut bei der Untersuchung durch Dr.
 
B.___
, 
Urk. 
9/145/1-96 S. 81, 87 und 90
)
, welche ihr von ihrem Hausarzt Dr. 
J.___
,
 der über einen Fähigkeitsausweis in Psychosomatischer und Psychosozialer Medizin und für de
legierte Psychotherapie verfügt
, verschrieben werden
.
 
Vor diesem Hintergrund empfahlen
 die
 Be
richterstatter zum 
Arbeitsassessment
 im 
E.___
 
im Juli/August 2013 
eine rheu
matol
ogische-psychiatrische
 Begutachtung (E.
 
3.3).
4.
3
    
Eine psychiatrische Abklärung hat indessen bis jetzt noch nicht stattgefunden. Der medizinische Sachverhalt erweist sich in dieser Hinsicht
 demzufolge
 als 
nicht ausrei
chend
 abgeklärt. Schon vor der mit BGE 141 V 281 eingeleiteten 
Recht
spre
chungsänderung
 
war bei
 
s
omatoformen
 Schmerzstö
rung
en
 
oder
 ver
gleich
baren psychosomatischen Leiden
 
zur Beurteilung der geltend gemachten Arbeitsunfä
higkeit ein
e
 psychiatrische
 
Begutachtung
 erforderlich (vgl. BGE 130 V 352 E.
 
2.2)
. 
Eine solche 
ist –
 nun unter Beachtung der neuen 
Standard
indikatoren
 
– nachzuholen
. Gleichzeitig 
empfiehlt
 
sich in Anbetracht der seit dem Gutachten von 
Dr. 
B.___
 verstrichenen
 Zeitspanne und dem im Prozess aufgelegten
 Bericht 
des Rheumatologen
 
Dr. 
C.___
 vom 
8. 
Mai 2015 
(
Urk. 
19/1) auch eine Aktualisierung der r
heumatologischen Abklärungen
. 
4.
4
    
Anzumerken ist, dass es in den medizinischen Unterlagen Hinweise 
auf Inkon
sis
tenzen, 
auf 
eine deutliche Selbstlimitierung und 
auf 
Verdeutlichungs
tenden
zen
 gibt
. W
ie diese im Rahmen der Schmerzstörung und psychischen Beschwer
den zu 
würdigen
 sind, blieb bisher aber offen.
 Auch diesbezüglich ist eine Stellungnahme einer psychiatris
chen Gutachterperson angezeigt.
4.
5
    
Aufgrund der Aktenlage 
is
t nach dem Gesagten eine ergänzende medizini
sche Abklärung indiziert. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
,
 damit diese nach erfolg
ter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 
8
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Zudem ist der Beschwer
deführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘
2
00.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 2
2. 
September 2014 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Ab
klärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung
 und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2‘
2
00
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsdienst 
Inclusion
 Handicap
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Pensionskasse des 
N.___
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubOertli