zh_sozialversicherungsgericht · KK.2018.00013 · 2019-07-01 · de
Strittig, ob während der Dauer des Versicherungsschutzes ein Versicherungsfall eingetreten ist. Abgrenzung krankheitsbedingte vs. unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit. Klageabweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2018.00013
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
 vom 
3
1. 
Juli 2019
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Daniel 
Christe
Christe
 & Isler Rechtsanwälte
Obergasse 32, Postfach 1663, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1972, war 
vom
 
1. 
Januar 2014
 bis zum 
3
0. 
April 2016
 
mit einem Pensum von 80
 %
 
bei der 
Y.___
 als 
Mitarbeiter Sicherheit
 angestellt (
Urk. 
1
 S. 3
 
f. und 
8 S. 9
; vgl. 
Urk. 
2/2
 = 9/1
 und 9/14 S. 
2
). Im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses war er bei der AXA
 Versicherungen AG durch Kollek
tiv
vertrag gegen Lohn
ausfall bei krankheitsbed
ingter Arbeitsunfähigkeit versi
chert (Police-Nummer 
«…»
; vgl. Urk. 
9/29
). Vereinbart war ein Tag
geld nach Ablauf einer Wartefrist von 
9
0 Tagen je Versicherungsfa
ll in der Höhe von 80
 %
 des ver
sicherten Lohnes während einer Leistungsdauer von maximal 730 Tagen abzüglich Wartefrist (
Urk. 
1 S. 6
; vgl. 
Urk. 
2/20 
und 9/29 S. 
2
).
 Ein Übertritt in die Einzelversicherung erfolgte nicht (
Urk. 
1 S. 4
 
und
 8
). 
1.2
    
Am 
1
1. 
Juli 2015
 
rutschte der Versicherte bei einer
 
Gebäudekontrolle auf der Treppe aus und stürzte
 (
Urk. 
1 S. 3
 und 8 S. 2
; vgl. 
Urk. 
2/2
). 
Er 
begab sich am 
1
2. 
Juli 2015 in
s
 
Z.___
, wo er
 bis zum 15.
 
Juli 2015 
stationär 
behandelt
 wurde. 
Im Austrittsbericht vom 1
7. 
Juli 201
5
 wurden
 
eine grossvolumige Diskushernie auf Höhe LWK5/SWK1 mit 
rezessaler
 Einengung und Kompression der Nervenwurzel S1 rechts, am ehesten degenerativ bedingte Retropos
ition von LWK5 gegenüber SWK1, und
 eine neu aufgetretene generalisierte M
uskel
schwäche als Diagnosen festgehalten. Ferner wurde vermerkt, dass sich die 
Symp
tome der generalisierten Muskelschwäche innert dreier Stunden spontan zurück
gebildet hätten und auf die erstmalige 
Sirdaludeinnahme
 zurückgeführt würden 
(
Urk. 
1 S. 3 
und 8 S. 2
; vgl. Urk. 
2/3). 
    
Wegen des Rückenleidens erbrachte d
ie 
Generali
 als zuständiger Unfallversicherer Versicherungsleistungen
 (
Urk. 
1 S. 3)
, w
elche sie
 – wie mit Schreiben vom 5. 
Sep
tember 2016 angekündigt (
Urk. 
1 S. 3 f.; vgl. 
Urk. 
9/11
) – 
mit Verfügung vom 10. 
Januar 2016 (
recte
: 1
0. 
Januar 2017
; vgl. 
Urk. 
2/14 = 
9/19 S. 2 ff.
) 
per 11. 
Juli 2016 einstellte.
 
Die Taggeldleistungen 
richtete 
die 
Generali
 ohne Präjudiz und Anerkennung einer Rechtspflicht bi
s zum 31. 
August 2016 aus (
Urk. 
1 S. 4 und 
8 S. 5
; vgl. 
Urk. 
2/14 S. 4
 =
 9/19 S. 4
). 
Die Verfügung
 der 
Generali
 vom 10.
 
Januar 2017 blieb unangefochten (
Urk. 
1 S. 4). 
1.3
    
Am 2
9. 
September 2016 
war
 der AXA Versicherungen AG eine krankheitsbe
dingte Arbeits
un
fähigkeit des Versicherten 
ab
 dem 1
1. 
Juli 2015 gemeldet 
wor
den 
(
Urk. 
1 S. 6
 und 8 S. 3
; vgl. 
Urk. 
2/15
 = 9/20 und 9/12
). 
Mit
 Schreiben vom 
3
1. 
Januar 
und
 vom
 2
4. 
Februar 
2017
 lehnte die AXA Versicherungen AG 
eine Leistungspflicht ab (
Urk. 
1 S. 6
 und 8 S. 5
; vgl. 
Urk. 
2/15
 = 9/20
 und 2/16
 = 9/22
). Daran hielt sie auch fest, nachdem sie eine Stellungnahme ihres beratenden Arz
tes 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin,
 vom 
2
8. 
Juni 2017
 (Urk. 
2/18
 = 9/
24
) eingeholt hatte (
Urk. 
1 S. 6
 und 8 S. 6
; vgl. 
Urk. 
2/17 = 
9/25
). 
In der Folge 
legten
 die Parteien ihre Standpunkte 
in weiteren Schreiben dar 
(Urk
. 
8 S. 6; vgl. Urk. 9/25
-27).
2.
    
Der Versicherte erhob, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel 
Christe
, mit Eingabe vom 
2
2. 
März 2018
 (
Urk. 
1) Klage gegen die
 AXA Versicherungen AG und bean
tragte, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm 
Fr. 
42
'3
91
.6
6
 zuzüglich 5 
% Zins ab dem 
1. 
Januar
 2018
 zu bezahlen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beklagten (
Urk. 
1 S. 2). 
    
Mit Verfügung vom 
2
6. 
März 201
8
 (
Urk. 
4) wurde
 der Beklagten 
eine 
Frist
 von 30 Tagen
 zur Einrei
chung einer Klageantwort angesetzt. 
Diese Frist wurde antragsgemäss mehrfach erstreckt, letztmals bis zum 
9. 
Juli 2018 (
Urk. 
6 f.). 
Am 
9. 
Juli 2018
 beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolg
en zulasten des Klägers (
Urk. 
8) und reichte Unterlagen ein (
Urk. 
9/1-31)
. 
Die Replik wurde mit Eingabe vom 
1. 
Oktober 2018 (Urk. 13) und die Duplik mit Eingabe vom 2
1. 
Januar 2019 (
Urk. 
18) 
– jeweils unter Bestätigung der Rechtsbegehren - 
erstattet. 
Die Letztgenannte wurde dem Kläger m
it Verfü
gung vom 2
2. 
Januar 2019 
zugestellt (
Urk. 
19). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten U
nterlagen wird, soweit erforder
lich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Der Kläger macht
 mit seiner Klage vom 
2
2. 
März 201
8 (
Urk. 
1) eine streitige Zivil
sache rechtshängig, welche nach den Verfahrensvorschriften der 
Schweize
rischen Zivilprozessordnung (ZPO) im vereinfachten Verfahren gemäss 
Art. 
243 ff. ZPO zu behandeln ist (
Art. 
1 
lit
. a, 
Art. 
62 
Abs. 
1 und 243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9. 
April 2015 
E. 2.1 und 3.1). Die Kantone können gestützt auf 
Art. 
7 ZPO ein Gericht bezeichnen, w
elches als einzige kantonale In
stanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist
. Im Kanton Zürich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozialversic
he
rungs
gericht (
§ 
2 
Abs. 
2 
lit
.
 b des Gesetzes über das Sozialver
sicherungs
gericht, 
GSVGer
), ohne dass vorgängig ei
n Schlichtungsverfahren durchzu
führen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
1.2
    
Das Gericht stellt den Sachverhalt von Amtes wegen fest (
Art. 
247 
Abs. 
2 
lit
. a ZPO). Nach dem Willen des Gesetzgebers ist das Gericht im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss 
Art. 
247 
Abs. 
2 
lit
. a ZPO nur einer erhöhten Fragepflicht unterworfen (vgl. 
Art. 
247 
Abs. 
1 ZPO). Wie unter der Verhand
lungs
maxime müssen die Parteien selbst den Stoff beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zu Hilfe, 
damit die erforderlichen Behaup
tun
gen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenü
ber wie bei Geltung der Verhand
lungs
maxime zurückhalten (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 2
3. 
März 2017 E. 3.1 mit Hinweis auf BGE 141 III 569 E. 2.3.1 bis 2.3.3 und die dortigen Verweise). 
2.
    
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beklagte dem Kläger für den Zeitraum 
ab dem 3
0. 
November 2016
 bis zum 
3
1. 
Dezember 2017
 Krankentaggelder von insgesamt 
Fr. 
42'391.66
 (
397
 x 
Fr. 
1
06.78
)
 zuzüglich eines Verzugszinses von 5
 %
 ab Fälligkeit des gesamten Betrages per 
1. 
Januar 2018
 zu bezahlen hat (
Urk. 
1 S. 
10, 
8
 S. 2 und 6 ff., 
13 und 18
). 
3.
3.1
    
Die 
Y.___
 und die Beklagte setzten den Beginn ihres Versicherungs
vertrags
verhältnisses auf den 
1. 
Januar 2014
 fest und erklärten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Ausgabe Juli 20
06
 (
Urk. 
2/
1 = 9
/2
8
), zum
 Bestandteil des Vertrages (
Urk. 
1 S. 3
 und 8 S. 7
; vgl. 
Urk. 
9/29
). 
3.2
    
Das Vertragsverhältnis betrifft eine Zusatzversicherung zur sozialen Kranken-versicherung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9. 
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen), weshalb nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 
2. 
April 1908 (VVG) zu 
beachten sind (
Art. 
12 
Abs. 
3 des 
Bundesgesetzes über die Kranken
ver
sicherung [KVG] in der bis zum 3
1. 
Dez
ember 2015 gültig gewesenen Fas
sung und 
Art. 
2 
Abs. 
2 des am 
1. 
Januar 2016 
in Kraft getretenen Bundesgeset
zes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [KVA
G]; vgl. auch 
Art. 
F8
 
AVB).
3.3
    
Der Versicherer
 erbringt die in der Police aufgeführt
en Leistungen für wirtschaf
t
liche
 Folgen 
von Krankheiten
 (
Art. 
A
1 AVB). 
    
Als 
Krankheit 
gilt
 jede Beeinträchtigung der körperlichen oder 
geistigen 
Gesund
heit, die nicht Folge eines Unfalls ist 
und die eine medizinische Unter
suchung oder Behandlung erfordert und eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art. 
B1
 
Abs. 
1 AVB).
    
Nicht versichert sind unter anderem Unfälle (
Art. 
B1 
Abs. 
3 AVB).
    
Ist die Krankheit nur teilweise Ursache der Arbeitsunfähigkeit, bezahlt 
der Versicherer
 nur den entsprechenden Teil der Leistungen (
Art. 
C5 AVB).
3.4
    
Hat der Versicherte Anspruch auf Geldleistungen der Invalidenversicherung (IVG), der Unfallversicherung (UVG), der Militärversicherung (MVG), der beruf
lichen Vorsorge, entsprechender ausländischer Versicherungen oder von einem haftpflichtigen Dritten, ergänzt der Versicherer diese Leistungen im Rahmen 
seiner 
eigenen Leistungspflicht bis zur Höhe des versicherten Taggelds. Keine Anrechnung erfolgt von Alters- oder 
Hinterlassenenrenten
 (
Art. 
C4 
Abs. 
1 AVB). 
    
Tage mit Teilleistungen infolge Kürzung wegen Anspruchs auf Leistungen Dritter zählen für die Berechnung der Leistungsdauer und der Wartefrist voll (
Art. 
C4 
Abs. 
3 AVB).
3.5
    
Der Versicherer bezahlt das Taggeld pro Krankheit nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer (Art. C6 
Abs. 
1 AVB). 
    
Tritt während eines Krankheitsfalls ein zusätzlicher Krankheitsfall ein, werden die anspruchsberechtigten Tage des ersten Falls an die Leistungsdauer angerechnet (
Art. 
C6
 
Abs. 
3 AVB).
3.6
    
Nach Erlöschen des Versicherungsschutzes bezahlt der Versicherer das Taggeld für Krankheiten, die während der Vertragsdauer eingetreten sind, noch bis zum Ablauf der vereinbarten Leistungsdauer, längstens jedoch bis zum Beginn einer Rente gemäss BVG oder entsprechender ausländischer Ver
sicherungs
einrichtun
gen (
Art. 
C
6
 
Abs. 
5 AVB).
    
Der Versicherungsschutz erlischt für den einzelnen Versicherten (
Art. 
A2 
Abs. 
4 AVB):
- 
mit Erlöschen des Versicherungsvertrags;
- 
bei Arbeitsunterbruch ohne Lohnanspruch;
- 
mit seinem Ausscheiden aus dem Kreis der versicherten Personen;
- 
bei Geschäftsaufgabe des Versicherungsnehmers;
- 
mit Vollendung des 7
0. 
Altersjahres
- 
bei Aufenthalten ausserhalb Europas nach 12 Monaten.
4.
4.1
    
Es ist unbestritten und steht fest
, dass
 der Kläger 
während der Dauer seines Arbeitsverhältnisses bei der 
Y.___
, das heisst vom 1. Januar 2014 bis zum 3
0. 
April 2016 
den vertraglich vereinbarten 
Versicherungsschutz genoss
 (
Urk. 
1 S. 8 und 
8 S. 9
; vgl. 
Art. 
A2 AVB
)
. 
4.2
    
Demgegenüber ist strittig und zu prüfen, 
ob
 
während der Dauer des Versiche
rungsschutzes
 
ein Versicherungsfall 
eingetreten ist. 
Der Kläger liess diesbezüg
lich geltend machen, es habe bereits ab dem 1
1. 
Juli 2015 eine (zumindest teilweise) krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit 
bestanden (
Urk. 
1 S. 
6 und 
8 ff.
). 
Sein Gesundheitszustand habe sich s
eit der Verfügung des Unfallversicherers vom 1
0. 
Januar 2017 nicht verbessert. Im Gegenteil, 
es 
seien inzwischen psychische Probleme hinzugetreten. Der behandelnde Psychiater 
Dr. 
med. 
B.___
, Fach
arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe mit Arztzeugnissen vom 
5. 
September und vom 
3. 
Oktober 2017 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bis
 zum
 2
0. 
August 2017 und
 danach von 80
 %
 bis zum 3
0. 
September 2017
 bestä
tigt (
Urk. 
1 S. 7
 mit Hinweis auf Urk. 2/22
).
4.3
    
Bei der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung 
tritt
 der Versicherungsfall grund
sätzli
c
h 
mit der
 
krankheitsbedingte
n
 Arbeitsunfähigkeit
 ein
 (BGE 142 III 671 
E. 3, insbesondere E. 3.9).
    
Die Arbeitsunfähigkeit
 des 
Klägers
 wegen der Rückenbeschwerden 
trat mit dem Unfall am 1
1. 
Juli 2015
 während 
der Arbeit
 ein
 (
Urk. 
1 S. 3
 und 8 S. 7
; vgl. Urk. 
2/2 und 2/3 S. 3 = 9/2 S. 3)
. 
Der Unfallversicherer akzeptierte 
die Arbeits
unfähigkeit
 bis zum 1
0. 
Juli 2016 als unfallbedingt und erbrachte bis zum 3
1. 
August 2016 Taggeld
l
eistungen (
Urk. 
2/14)
.
 Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Arbeitsunfähigkeit «Folge eines Unfalls»
,
 solange die Unfallversicherung die Arbeitsunfähigkeit als unfallbedingt akzeptiert 
und
 Leistungen er
bringt; erst danach kann eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähig
keit entstehen (vgl. das Urteil des 
Bundesgerichts 4A_447/2017 vom 2
0. 
Februar 2018 E. 3.7). 
Letzteres
 
wäre hier
 
frühestens
 am 1
1. 
Juli 2016 
möglich gewesen
, als 
bereits 
kein Versicherungsschutz mehr bestand.
 
Daran vermöchte auch die vom Kläger beantragte 
medizinische 
Expertise 
zur Kausalitätsfrage 
(Urk. 13 
S. 4 f.) nichts zu ändern, weshalb auf die Einholung einer solchen zu verzichten ist.
4.4
    
D
er Kläger liess 
– zu Recht (vgl. 
Urk. 
2/22, 2/23, 9/10 und 9/15) –
 
nie behaupten, er sei im hier interessierenden Zeitraum bis zum 3
0. 
April 2016 aufgrund einer psychischen Erkrankung arbeitsunfähig gewesen (
Urk. 
1 und 
13
, insbesondere 
Urk. 
13 S. 6
; vgl. auch 
Urk. 
8 S. 9
).
4.5
    
Eine
 
krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit
, mithin
 ein Versicherungsfall
,
 
trat 
während der Dauer des Versicherungsschutzes
 bis zum 30. April 2016 somit 
nicht ein
. Der Kläger hat daher auch keinen Anspruch auf
 Taggeldleistungen 
nach Erlöschen des Versicherungsschutzes 
für Krankheiten, die während der Vertrags
dauer eingetreten sind
 (vgl. 
Art. 
C6 
Abs. 
5 AVB).
 Ebenso wenig verfügt er über einen Anspruch auf Taggeldleistungen für 
eine Arbeitsunfähigkeit wegen Krank
heiten, die nach dem 3
0. 
April 2016 eingetreten sind
, da er ab diesem Zeitpunkt keinen Versicherungsschutz mehr genoss
.
 
Dies führt zur Abweisung der Klage.
5
.
    
Das Verfahren ist kostenlos, da es eine Streiti
gkeit aus einer Krankentag
geld
ver
sicherung betrifft, welche gemäss bundesgerichtlicher Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Kranken
versicherung (nach 
KVG) zu sub
sumieren ist (vgl. 
Art. 
114 
lit
. e ZPO 
i.V.m
. 
§ 
33 
Abs. 
1 
GSVGer
 und das Urteil des Bundesgerichts 4A_680/2014 vom 2
9. 
April 2015 E. 2.1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 142 V 448 E. 4.1). Der nicht durch einen externen
 Rechtsanwalt vertretenen obsie
genden Beklagten steht praxisgemäss 
keine Parteientschädigung
 zu (BGE 133 III 439 E. 4).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Klage wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Daniel 
Christe
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten T
ag 
vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrGohl Zschokke