zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01571 · 2009-04-17 · de
Revision; Rückweisung; nicht klar, ob Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch Spinalstenose. Auch in psychiatrischer Hinsicht sind ergänzende Abklärungen nötig.


IV.2007.01571


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichter Gräub


Gerichtssekretärin Philipp


Urteil vom 17. April 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1954, war während 15 Jahren als Nothilfe-Instruktorin tätig (bis November 2004; Urk. 8/123/4-5). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ein erstes Leistungsgesuch (Urk. 8/6) mit Verfügung vom 18. Juni 2002 (Urk. 8/58) abgewiesen hatte, sprach sie der Versicherten mit Verfügungen vom 5. Mai bzw. 11. Mai 2004 (Urk. 8/79-80 in Verbindung mit Urk. 8/71) aufgrund einer Qualifikationsänderung nach gerichtlicher Trennung von ihrem Ehemann eine halbe Rente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab Februar 2003 zu. Mit Mitteilung vom 4. April 2006 (Urk. 8/102) brachte die IV-Stelle X.___ nach durchgeführtem Revisionsverfahren (vgl. Urk. 8/84 und 8/101) zur Kenntnis, dass infolge unveränderter Verhältnisse weiterhin Anspruch auf die bisherige Rente bestehe. Auf das mit Schreiben vom 23. Mai 2006 (Urk. 8/103) erneut gestellte Leistungsbegehren trat die IV-Stelle mangels neuer Tatsachen nicht ein (Verfügung vom 31. Mai 2006, Urk. 8/104). Ein erneutes Revisionsverfahren Anfang 2007 (vgl. Urk. 8/109, 8/110) ergab keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Versicherten, weshalb die IV-Stelle nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/118-121) mit Verfügung vom 20. November 2007 (Urk. 2) einen Invaliditätsgrad von 55 % und damit den bisherigen Rentenanspruch bestätigte.


 


2.


2.1         Dagegen erhob X.___ am 14. Dezember 2007 unter Beilage des Berichtes der Klinik Y.___ vom 23. Oktober 2007 (Urk. 3) Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es sei ihr - nach ergänzenden medizinischen Abklärungen - eine ganze Rente der Invalidenversicherung zuzusprechen (Urk. 1), und ergänzte ihre Eingabe mit Schreiben vom 4. Februar 2008 (Urk. 9).


2.2         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 3. März 2008 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-138) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 11. März 2008 (Urk. 10) abgeschlossen.


2.3     Mit Schreiben vom 28. März 2008 (Urk. 11) legte die Beschwerdeführerin weitere medizinische Unterlagen (Urk. 12/2-5) auf und brachte schliesslich am 30. März 2008 nochmals eine Ergänzung (Urk. 13 mit Beilage, Urk. 14) an. Mit Verfügung vom 1. April 2008 (Urk. 15) wurden diese Eingaben und Unterlagen der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 15).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin zufolge verschlechterten Gesundheitszustandes Anspruch auf eine über die bisherige halbe Rente der Invalidenversicherung hinausgehende Rente hat.


1.2     Die Beschwerdegegnerin hatte einen weitergehenden Anspruch mit der Begründung verneint, die Abklärungen hätten keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ergeben. In psychiatrischer Hinsicht werde der medizinische Sachverhalt, welcher umfassend abgeklärt sei, durch die (neu) eingeholten Berichte lediglich anders beurteilt (Urk. 2). Im Übrigen könne aus der Eingabe der Beschwerdeführerin vom 4. Februar 2008 mit Fug geschlossen werden, dass ein über eine halbe Rente hinausgehender Anspruch nicht gerechtfertigt sei (Urk. 7).


1.3         Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, die Feststellungen der Beschwerdegegnerin, es sei keine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgewiesen, widersprächen ihren täglichen Beschwerden. Die von der Beschwerdegegnerin eingeholten medizinischen Berichte seien nicht vollständig. Aktuell fänden derzeit nämlich mehrere Untersuchungen in der Klinik Y.___ statt (Urk. 1). Ergänzend brachte die Beschwerdeführerin am 4. Februar 2008 vor, ihr Arbeitspensum im Jahr 2004 habe nicht 50 %, sondern nur einen Drittel eines Vollzeitpensums betragen (Urk. 9 S. 1). Überdies leide sie seit Januar 2006 an psychischen Beschwerden, weshalb sie im Jahre 2006 verschiedentlich habe stationär behandelt werden müssen (Urk. 9 S. 2). Am 28. März 2008 führte sie schliesslich aus, aufgrund der beidseitigen Kniearthrose sei sie im Alltag sehr eingeschränkt. Diese Schmerzen sowie die durch die Spinalkanalstenose verursachten Schmerzen hätten sie in eine chronische Depression und totale Isolierung gestürzt. Endlich bedeute derzeit eine Gehstrecke von mehr als 100 Metern eine körperliche Überforderung (Urk. 11).


 


2.       


2.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 20. November 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


2.2         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


         Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).


2.3     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der letzten, der versicherten Person eröffneten rechtskräftigen Verfügung vorlag, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung respektive des Einspracheentscheides (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Dabei stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG und alt Art. 41 IVG dar (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a; Urteil des Bundesgerichts in Sachen C. vom 3. November 2008, 9C_562/2000, Erw. 2.1 mit Hinweis).


2.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


2.5     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin sprach der Beschwerdeführerin mit unangefochten in formelle Rechtskraft erwachsenen Verfügungen vom 5. bzw. 11. Mai 2004 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 55 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung zu (Urk. 8/79-80). Nach Einholen des Berichtes von Dr. med. Z.___, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie, vom 30. Dezember 2005 (Urk. 8/91) und einer Stellungnahme durch Dr. med. A.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), vom 31. März 2006 (Urk. 8/101/3) bestätigte die Beschwerdegegnerin mit Mitteilung vom 4. April 2006 (Urk. 8/102), dass unverändert Anspruch auf die bisherige Rente bestehe. Hatte Dr. Z.___ angegeben, die Arbeitsfähigkeit nicht abschliessend beurteilen zu können, und ergänzende medizinische Abklärungen empfohlen, kann nicht von einer umfassenden materiellen Prüfung mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung anlässlich des im Frühjahr 2005 durchgeführten Revisionsverfahrens gesprochen werden, weshalb als massgebender Zeitraum jener zu gelten hat, welcher zwischen den Rentenverfügungen vom 5. bzw. 11. Mai 2004 (Urk. 8/79-80) und der angefochtenen Verfügung vom 20. November 2007 (Urk. 2) liegt.


3.2     


3.2.1   Am 11. September 2001 erstattete das B.___ das auf Anordnung der IV-Stelle verfasste polydisziplinäre Gutachten (Urk. 8/40/1-28). Dazu stützten sich die Experten auf die anlässlich des stationären Aufenthaltes der Beschwerdeführerin vom 13. bis zum 16. August 2001 gemachten Aussagen und Befunde sowie auf die zur Verfügung gestellten Akten.


3.2.2         Gegenüber Dr. med. C.___, Innere Medizin, hatte die Beschwerdeführerin über tägliche Schmerzen in Rücken, beim Gehen, Sitzen sowie auch im Stehen und Liegen geklagt. Zudem brachte sie vor, beide Kniegelenke, welche beim Gehen anschwellten, schmerzten. Bereits seit zwei Jahren leide sie überdies an Nackenschmerzen sowie Verspannungen im Nackenbereich und schon seit vielen Jahren an Migräne (Urk. 8/40/10). Der Rheumatologe Dr. med. D.___ notierte betreffend Anamnese, die Beschwerdeführerin leide praktisch jeden Tag an Rückenschmerzen in der Brustwirbelsäule. Auch cervical bestünden zeitweilig belastungsabhängige Beschwerden, so beim Vornüberneigen zum Bügeln, Rüsten oder Abwaschen. Die Beschwerden lumbal seien ebenfalls belastungsabhängig, würden aber bereits bei kleinen Bewegungen als einschiessende Schmerzen auftreten. Der Arzt diagnostizierte ein Panvertebralsyndrom lumbal betont mit intermittierend wechselseitiger lumbospondylogener Ausstrahlung beidseits bei Fehlform (tendenziell Hohlrundrücken) und altersentsprechend degenerativen Veränderungen; eine beginnende Gonarthrose rechts mit residueller vorderer Kreuzbandinsuffizienz mit Instabilität bei Status nach operierter komplexer Knieverletzung 1995 mit Meniscektomie; eine beginnende Gonarthrose links bei Status nach Meniscektomie 1992 sowie tendenziell eine Fibromyalgie. Die Waddellzeichen seien sämtliche negativ getestet worden. Dr. D.___ hielt dafür, dass eine deutliche Diskrepanz zwischen den subjektiv geklagten Beschwerden und den objektiv erhebbaren Befunden bestehe. In somatischer Hinsicht sei der Beschwerdeführerin eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit, welche weder nur sitzend noch nur stehend auszuführen sei und bei welcher repetitiv nicht mehr als 10 kg zu heben seien, im Umfang von mindestens 50 % zumutbar (Urk. 8/40/13). Der Neurologe PD Dr. med. E.___ nannte folgende Diagnosen: Panvertebralsyndrom ohne radikuläre Reiz- und Ausfallssymptome an oberen und unteren Extremitäten, leichte Chondrose L3/L4 und L4/L5 mit Spondylarthrosen in den distalen lumbalen Segmenten ohne Kompromittierung neurologer Strukturen, vasomotorische Kopfschmerzen mit Spannungskomponente, anamnestisch Verdacht auf leichtes Carpaltunnelsyndrom beidseits sowie eine depressive Entwicklung und eine psychosoziale Belastungssituation (Urk. 8/40/17).


3.2.3   Dr. med. F.___, Psychiater, berichtete, der psychopathologische Befund habe lediglich Auffälligkeiten im affektiven Bereich gezeigt. Die Beschwerdeführerin habe leicht bedrückt, etwas verbittert und resigniert gewirkt. Sie habe über traurige Verstimmungszustände, Schlafstörungen sowie multiple psychosoziale Schwierigkeiten und psychische Schwierigkeiten in der Ehe berichtet. Mit ihren drei Kindern pflege sie guten Kontakt. Bis auf eine gewisse Verlangsamung und erschwerte Fähigkeit, das Konzentrationsvermögen aufrecht zu erhalten, sei die kognitive-mnestische Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin weitgehend intakt (Urk. 8/40/18-19). Dr. F.___ diagnostizierte rezidivierende depressive Epsioden bei einer Persönlichkeit mit akzentuierten Charakterzügen und nannte einen Status nach mehreren Suizidversuchen. Der Psychiater führte aus, dass die Beschwerdeführerin in der Anamnese psychiatrische Auffälligkeiten gezeigt habe. Wegen rezidivierenden depressiven Einbrüchen habe sie sich bereits in den Jahren 1994, 1998 und 2000 sowie wegen Suizidgedanken in den Jahren 1994 und 1997 in psychiatrischer Behandlung befunden (Urk. 8/40/19). Aus dem Bericht des Psychiatriezentrums Wetzikon gehe im Weiteren hervor, dass vor allem in den Jahren 1997 und 1998 eine massive psychosoziale Belastungssituation unter anderem in Bezug auf das Verhältnis zum Sohn und der Tochter bestanden habe, welche sich aber offenbar im Laufe der Jahre 1999/2000 wieder beruhigt habe, so dass nun psychisch von einer Verbesserung des Zustandbildes auszugehen sei (Urk. 8/40/20).


3.2.4         Zusammenfassend hielt die Kommission für medizinische Begutachtung fest, dass eine Tendenz zu einem Fibromyalgiesyndrom unübersehbar sei, was die Diskrepanz der geschilderten Beschwerden zu den vor allem an der Wirbelsäule eher geringgradigen Befunden erklären könne (Urk. 8/40/25). Psychiatrisch im Vordergrund stünden Beeinträchtigungen im affektiven Bereich, wobei die Beschwerdeführerin in Konfliktsituationen mit Überforderung und Stressunfähigkeit, unter anderem mit bereits dreimaligem Suizidversuch, reagiere. Gleichzeitig gelinge es ihr aber offenbar schwer, ein tragbares therapeutisches Bündnis mit einem Psychiater einzugehen. Daneben bestünden etwas akzentuierte Charakterzüge, welche jedoch kein invalidisierendes Ausmass annehmen würden. Eine körperlich schwere Tätigkeit mit Heben von Lasten über 20 kg und vor allem längeres Gehen auf unebenem Grund sei der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht nicht zumutbar. Unter Berücksichtigung der psychiatrischen und somatischen Aspekte sei sie jedoch in einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit, bei welcher keine Lasten von über 10 kg repetitiv zu heben und keine längeren Gehstrecken, insbesondere auf unebenem Boden, zu tätigen seien, im Umfang von 50 % entsprechend einer Halbtagestätigkeit arbeitsfähig. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Kursleiterin von Nothelferkursen werde derzeit noch ausgeübt; auch diesbezüglich bestehe insbesondere keine kognitive Beeinträchtigung. Die früheren Tätigkeiten als Hausabwartin, im Gastgewerbe oder als Autopoliererin seien der Beschwerdeführerin nicht mehr möglich (Urk. 8/40/26).


         Die Einschränkung als Hausfrau sei mit 25 bis 30 % zu veranschlagen, wobei hierzu eine genaue Haushaltsabklärung durchzuführen sei (Urk. 8/40/26).


         Abschliessend führten die Experten aus, dass weder physikalische noch medizinische Therapien geeignet sein dürften, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu erhöhen. In psychiatrischer Hinsicht sei die weitere Betreuung wegen fortbestehender psychosozialer Belastungssituation angezeigt. Für den Fall, dass sich die psychosoziale Situation weiter verschärfen sollte, sei auch mit einer psychischen Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu rechnen (Urk. 8/40/27).


3.3     


3.3.1   Aus der Zeit nach Erlass der Verfügungen vom 5. bzw. 11. Mai 2004 sind folgende Berichte aktenkundig:


3.3.2   Dr. Z.___ erhob mit Bericht vom 30. Dezember 2005 (Urk. 8/91) Angstzustände, depressive Verstimmungen sowie ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten der Beschwerdeführerin und diagnostizierte eine posttraumatische Belastungsstörung, eine neurotische Fehlentwicklung mit histrionischen und unreifen Zügen sowie die Tendenz zu Dissoziation. Er berichtete, eine therapeutische Bearbeitung der zugrundeliegenden Konflikte habe sich als ausgesprochen schwierig gestaltet, da sich die Beschwerdeführerin dazu nicht fähig gefühlt und letztlich die Therapie abgebrochen habe. Das Angebot für eine medikamentöse Behandlung der depressiven Verstimmung sowie als adjuvante Therapie der chronischen Schmerzstörung habe sie nicht genutzt. Der Psychiater notierte, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht abschliessend beurteilen zu können, weshalb bei Bedarf eine neutrale gutachterliche Beurteilung ausserhalb eines therapeutischen Rahmens zu veranlassen sei (Urk. 8/91/2).


3.3.3   Gemäss Austrittsbericht des G.___ vom 28. Juli 2006 (Urk. 8/133/17-19) - die Beschwerdeführerin hatte sich infolge von Suizidgedanken vom 20. Februar bis zum 14. Juli 2006 stationär in der Klinik aufgehalten - litt die Beschwerdeführerin an einer rezidivierenden depressiven Störung, aktuell mittelgradige Episode (ICD-10: F33.11), auf dem Hintergrund von akzentuierten Persönlichkeitszügen (ICD-10: F33.01) sowie an einem Panvertebralsyndrom, lumbal betont, mit intermitterend wechselseitiger lumbospondylogener Ausstrahlung beidseits und degenerativer Veränderung (Urk. 8/133/17). Die Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin habe bei Eintritt eine depressive Symptomatik auf dem Hintergrund einer psychosozialen Belastungssituation gezeigt. Sie habe sich in der Klinik gut aufgehoben gefühlt, sich jedoch eher schwer für eine Tagesstruktur und eine Psychotherapie in einer geeigneten Institution motivieren lassen (Urk. 8/133/18). Die mit Sertralin begonnene antidepressive Medikation habe keine wesentliche Besserung des depressiven Zustandsbildes gebracht. Ohne Anhaltspunkte für Selbst- oder Fremdgefährdung sei sie schliesslich am 20. Juli 2006 in die Tagesklinik im Hause übergetreten (Urk. 8/133/19).


3.3.4         Aufgrund einer erneuten akuten psychosozialen Belastungssituation mit latenter Suizidalität erfolgte vom 6. September bis zum 3. November 2006 ein weiterer stationärer Aufenthalt im G.___ (Bericht vom 10. Januar 2007, Urk. 8/133/12-14). Neben den bereits aktenkundig gemachten Diagnosen (vgl. Erw. 3.3.3) nannten die Ärzte eine Eisenmangelanämie, eine Adipositas, eine grenzwertige Hypothyreose, eine laborchemisch rezidivierende, leichtgradige Hepatopathie, am ehesten im Rahmen eines NASH-Syndroms (kontrollpflichtig), ein pathologisches EKG sowie eine Laktoseintoleranz (Urk. 8/133/12). Die depressive Reaktion mit Suizidalität sei durch die Nachricht von der Inhaftierung ihres Lebenspartners verursacht worden. Im Weiteren habe die Beschwerdeführerin Probleme im Verhältnis zum Sohn geschildert. Gemäss Ausführungen der Ärzte präsentierte sich der psychopathologische Befund bei Aufnahme der Beschwerdeführerin wie folgt: wach, bewusstseinsklar ohne Hinweise auf kognitive Defizite, Sinnestäuschungen, Wahn, Ich-Störungen, pathologische Ängste oder Zwänge. Die Beschwerdeführerin habe im Affekt leicht deprimiert und klagsam gewirkt sowie Suizidgedanken ohne akute Handlungsrelevanz angegeben (Urk. 8/133/13). Während der Therapie habe sich herausgestellt, dass der Partner der Beschwerdeführerin einen längeren Gefängnisaufenthalt zu gewärtigen habe. Zusammen mit dem Umstand, dass ihr Sohn aus der gemeinsamen Wohnung ausziehen werde, habe dies dazu geführt, dass sich die Beschwerdeführerin lange Zeit eine Rückkehr nach Hause nicht habe vorstellen können (Urk. 8/133/13).


3.3.5   Mit Bericht vom 23. Februar 2007 (Urk. 8/112/1-6) nannte Dr. med. H.___, Oberarzt am G.___, als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung, derzeit mittelgradige Episode, bestehend seit Januar 2006. Neben den bereits mit Bericht vom 10. Januar 2007 genannten Befunden (Erw. 3.3.4) führte der Arzt Spondylarthrosen bei L4/5 und L5/S1 auf. Eine Einengung eines Foramens oder des Spinalkanals bestehe nicht. Ebenso fehlten Diskushernien, und an den ISG bestünden altersübliche Degenerationen. Entzündungszeichen seien keine festzustellen. Im Weiteren sei am 27. März 2006 mittels Kniegelenksarthroskopie (rechts) ein freier Gelenkskörper entfernt werden. Dr. H.___ erklärte, die Beschwerdeführerin, welche sich durch den Verlust ihres sozialen Netzes sowie durch ihre finanzielle Situation belastet fühle, sei wegen des stagnierenden Therapieprozesses nach Etablierung eines ambulanten Settings mit psychiatrischer und hausärztlicher Behandlung, ambulanter Ergotherapie und ambulanter psychiatrischer Pflege in weitgehend unverändertem Zustand entlassen worden (Urk. 8/112/2).


         Abschliessend hielt Dr. H.___ fest, durch die Inhaftierung ihres Lebenspartners und der damit ausgelösten Existenzängste habe sich der Zustand der weitgehend isoliert lebenden Beschwerdeführerin anhaltend verschlechtert. Sie verharre in einer hilflos-passiven Haltung; mit einer Besserung des Zustandes sei in absehbarer Zeit nicht zu rechnen. In Bezug auf die psychischen Funktionen notierte der Arzt, Konzentrations-, Auffassungsvermögen sowie Anpassungsfähigkeit seien nicht eingeschränkt, die Belastbarkeit sei infolge Depressivität und Passivität eingeschränkt. Damit sei die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gegenwärtig auf 70 % zu schätzen, bzw. die bisherige Tätigkeit im Umfang von 30 % zumutbar (Urk. 8/112/2-3).


3.3.6   Mit ärztlichem Zeugnis vom 26. April 2007 (Urk. 8/119/1) attestierte Dr. med. I.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ab Behandlungsbeginn am 22. Januar 2007 bis zum 30. April 2007 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %.


3.3.7   Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, nannte unter Verweisung auf die Berichte des G.___ und der Klinik Y.___ folgende Diagnosen (Bericht vom 26. September 2007, Urk. 8/133/5-7): rezidivierende mittelschwere depressive Störung auf dem Hintergrund von akzentuierten Persönlichkeitszügen, Status nach psychiatrischer Hospitalisation, chronisches Panvertebralsyndrom lumbal betont durch Spondylarthrosen L4/5 und L5/S1, rezidivierende Zervikobrachialgie/Kranialgien bei Degeneration und myofaszialem Schmerzsyndrom der gesamten Wirbelsäule, beginnende Coxarthrose links, Status nach Verschraubung eines ossären hinteren Kreuzbandausrisses bei Status nach transossärer Reinsertion des hinteren Kreuzbandes und offener Meniskusnaht (1995), Status nach Kniearthroskopie mit Entfernung eines freien Gelenkkörpers (2006), Gonarthrose rechts, Status nach Innenmeniskus- und Aussenmeniskusteilresektion links (1993). Seit Dezember 2004 sei die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsunfähig. Jedoch wies Dr. J.___ gleichzeitig darauf hin, eine genaue Beurteilung der physischen Ressourcen, welche allgemein sehr erheblich eingeschränkt seien, sei ihm nicht möglich. Die Beschwerdeführerin lebe bei finanziell sehr angespannter Situation sozial isoliert (Urk. 8/133/6).


3.3.8   Im Bericht vom 12. Januar 2007 (Urk. 8/133/10-11) notierten die Ärzte der Y.___, ein am 19. Dezember 2006 angefertigtes MRI habe keine eindeutige Neurokompression bei dunklen Bandscheiben L3/4 und L4/5 beidseits mit diskretem Bulging von L4/5 ergeben. Dadurch bestehe eine relative Stenosierung jedoch ohne eindeutige Neurokompression im Segment L4/5. Die Beschwerdeführerin habe unverändert ihre ursprüngliche Beschwerdesymptomatik beschrieben. Da eine Schmerzsymptomatik ohne radikuläre Ausfälle im Vordergrund stehe, werde ein konservatives Trainingsprogramm - so die Durchführung von Facetteninfiltrationen - empfohlen. Eine Operationsindikation sei nur sehr vorsichtig zu stellen.


3.3.9   Die Dres. med. K.___ und L.___, Y.___, berichteten am 10. September 2007 (Urk. 8/134/17-18), nach der letztmalig durchgeführten Facettengelenksinfiltration bei L4/5 beidseits sei die Beschwerdeführerin ungefähr zwei Monate beschwerdefrei gewesen. Seitdem nehme die Beschwerdesymptomatik wieder progredient zu. Eine eigentliche Kraftgradminderung oder Schwäche in den Beinen habe sie in der letzten Zeit nicht erlebt. Obgleich eine Spinalstenose mittels CT ausgeschlossen worden sei, wünsche die Beschwerdeführerin eine diesbezügliche Abklärung, weshalb sie zur Durchführung eines MRI angemeldet worden sei.


3.3.10 Am 10. Oktober 2007 (Urk. 8/134/10-11) nannte Dr. K.___ die bereits bekannten somatischen Diagnosen (vgl. Erw. 3.3.7) mit der Ergänzung, dass bei L4/5 ein Status nach negativer Facetteninfiltration und bei L3/4 ein Status nach positiver Facetteninfiltration bestehe. Während den Abklärungen und Behandlungen bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig. Zur Bestimmung der zur Verfügung stehenden Ressourcen empfahl Dr. K.___ die Durchführung einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL).


3.3.11 Die Psychiaterin Dr. I.___ diagnostizierte am 12. November 2007 (Urk. 8/135) eine langjährig bestehende ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.6) und rezidivierende depressive Störung (ICD-10: F33.11) sowie ein Panvertebralsyndrom (Urk. 8/135/2). In Bezug auf die bisherige Tätigkeit als Kursleiterin attestierte die Ärztin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, andauernd (Urk. 8/135/2), hielt gleichzeitig aber eine behinderungsangepasste Tätigkeit in beschützender Umgebung im Umfang von maximal 50 % als zumutbar (Urk. 8/135/5). An erhobenen Befunden führte Dr. I.___ Folgendes auf: depressives Syndrom mit Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Gefühl der Gefühllosigkeit, verminderte affektive Schwingungsfähigkeit, latente Suizidalität, Konzentrationsschwierigkeiten, Antriebsmangel, Anspannung, blockiert, gehemmt, ausgeprägte Selbstwertproblematik, sozialer Rückzug mit Isolationstendenz. Unter Ziffer 6.3 notierte die Ärztin, soziale Faktoren, welche die Gesundheit und/oder die Arbeitstätigkeit beeinflussten, lägen keine vor (Urk. 8/135/5). Das Konzentrationsvermögen der Beschwerdeführerin sei mittelmässig, ihre Anpassungsfähigkeit und Belastbarkeit stark eingeschränkt, das Auffassungsvermögen sei demgegenüber uneingeschränkt (Urk. 8/135/6).


3.3.12 Mit Beurteilung vom 19. November 2007 (Urk. 8/136/3) hielt der RAD dafür, dass anhand der objektiv ausgewiesenen klinischen Befunden eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes aus somatischer Sicht nicht plausibel sei. Was die psychiatrischen Beschwerden betreffe, so beschrieben die Berichte des G.___ und von Dr. I.___ die bereits durch das B.___ umfassend abgeklärte medizinische Sachlage mit lediglich davon abweichender Beurteilung. Demzufolge sei aus versicherungsmedizinischer Warte von einem unveränderten medizinischen Sachverhalt auszugehen.


3.3.13 Am 23. Oktober 2007 (Urk. 3) nannten die Dres. K.___ und L.___ mit Verweis auf ein MRI vom 5. Oktober 2007 neben den bereits hinlänglich bekannten Diagnosen eine Spinalstenose L3/L4 und L4/L5. Zur Beurteilung dieses Befundes sei eine Diskographie geplant.


 


4.


4.1     Dr. K.___ hatte mit Verweis auf die letzte Untersuchung vom 6. September 2007, anlässlich derer festgestellt worden war, dass eine Spinalstenose mittels CT habe ausgeschlossen werden können (vgl. Urk. 8/134/10 in Verbindung mit Urk. 8/134/17; Erw. 3.3.9), noch am 10. Oktober 2007 erklärt, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei besserungsfähig (Erw. 3.3.10). Darauf hatte die Beschwerdegegnerin letztlich abgestellt, als sie erklärte, aus somatischer Sicht sei eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes nicht ausgewiesen (Erw. 3.3.12). Es ist jedoch offenkundig, dass Dr. K.___ damals nicht über den neuesten MRI-Befund vom 5. Oktober 2007, welcher eine Spinalstenose bei L3/L4 und L4/L5 visualisiert hatte (Erw. 3.3.13), verfügte. Wenngleich die Beschwerdeführerin bereits gegenüber den Gutachtern des B.___ über tägliche Schmerzen im ganzen Rücken und beiden Knien geklagt hatte (Erw. 3.2.2) und sich die Beschwerdesymptomatik nach der Facetteninfiltration wieder progredient verstärkte (Erw. 3.3.9) - was einem unveränderten Zustand gleichkäme -, kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich durch den neu erhobenen Befund einer Spinalstenose eine andere Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin aufdrängt. Dies umso mehr, als der Gutachter des B.___, Dr. D.___, festgestellt hatte, tendenziell bestünden eine Fibromyalgie sowie eine deutliche Diskrepanz zwischen den subjektiv geklagten Beschwerden und den objektiv erhebbaren Befunden (Erw. 3.2.2). Es bleibt daher abzuklären, ob die gegenüber den von den Experten des B.___ im September 2001 (vgl. Erw. 3.2.2) erweiterte Diagnosestellung die Anpassung des Zumutbarkeitsprofils sowie allenfalls eine Korrektur der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zur Folge hat.


4.2     In Bezug auf den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin lässt sich ebenfalls keine abschliessende Beurteilung vornehmen. Zwar stellte Dr. H.___ mit Bericht vom 23. Februar 2007 fest, wegen der Inhaftierung ihres Lebenspartners und den dadurch ausgelösten Existenzängsten habe sich der Zustand der Beschwerdeführerin nachhaltig verschlechtert (Erw. 3.3.5). Ob die von Dr. H.___ genannte rezidivierende depressive Störung als von den genannten psychosozialen Faktoren verselbständigte psychische Störung zu betrachten ist, oder ob das klinische Beschwerdebild einzig in diesen Faktoren gründet - was einen invalidisierenden Gesundheitsschaden ausschlösse (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen P. vom 27. April 2007, I 164/06, Erw. 3.2) -, lässt sich seinen Ausführungen nicht entnehmen. Ebenso wenig trägt der Bericht von Dr. I.___ zur Klärung bei, verneinte doch die Psychiaterin gar einen Einfluss psychosozialer Faktoren (Erw. 3.3.11), welche Feststellung mit Blick auf die Berichte des G.___ zumindest fraglich erscheint. Schliesslich äusserten sich die Dres. I.___ und H.___ widersprüchlich zu den der Beschwerdeführerin verbleibenden psychischen Ressourcen: Bezeichnete Dr. H.___ einzig die Belastbarkeit als durch Depressivität und Passivität eingeschränkt (Erw. 3.3.5), so hielt Dr. I.___ dafür, dass das Konzentrationsvermögen mittelmässig, die Anpassungsfähigkeit und Belastbarkeit jedoch stark eingeschränkt seien (Erw. 3.3.11). Endlich erachtete Dr. I.___ eine behinderungsangepasste Tätigkeit lediglich in beschützender Umgebung (maximal zu 50 %) als möglich (Erw. 3.3.11), währenddem Dr. H.___ eine Restarbeitsfähigkeit in bisheriger Tätigkeit von 30 % attestierte (Erw. 3.3.5). Wie sich nun der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in sozial- und revisionsrechtlicher Hinsicht tatsächlich präsentiert, bleibt somit noch abzuklären.


4.3         Zusammenfassend ergibt sich, dass der medizinische Sachverhalt nicht genügend erstellt ist, weshalb sich die vorliegende Streitsache nicht als spruchreif erweist. Sie ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, welche ergänzende neutrale Abklärungen in rheumatologischer und psychiatrischer Sicht im Sinne der Erwägungen zu veranlassen hat. Dabei werden sich die Sachverständigen in Auseinandersetzung mit den bisherigen Arztberichten, insbesondere mit dem Gutachten des B.___, zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seit Mai 2004 zu äussern haben. Hierbei sollen sie darlegen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin verschlechtert hat und bejahendenfalls, welche Tätigkeiten in welchem Ausmass ihr noch zumutbar sind. Danach wird die Beschwerdegegnerin über den Anspruch der Beschwerdeführerin neu zu entscheiden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


5.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 800.-- anzusetzen.


         Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K.,  U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3). Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 20. November 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).