zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00376 · 2009-04-07 · de
Skiunfall, Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 ff., da psychische Problematik im Vordergrund steht, Kosten eines Privatgutachtens


UV.2007.00376


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Brugger


Urteil vom 7. April 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fürsprecher Claude Lengyel


Advokaturbüro Lengyel


Edisonstrasse 24, Postfach 6064, 8050 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1964, war seit Dezember 2000 als Verkäuferin und Kassiererin bei der Y.___ in T.___ angestellt (Urk. 11/1 Ziff. 1 und 3) und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. 


1.2     Am 14. Januar 2006 verunfallte sie beim Skifahren (Urk. 11/1 Ziff. 4). Am 30. November 2006 kündigte die Y.___ das Vertragsverhältnis mit der Versicherten auf Ende Februar 2007 (Urk. 11/61 Beilage 4). 


         Mit Verfügung vom 5. März 2007 stellte die SUVA die erbrachten Leistungen auf den 31. März 2007 ein und verneinte einen Anspruch auf eine Rente oder eine Integritätsentschädigung (Urk. 11/43). Dagegen erhob die Versicherte am 2. April 2007 Einsprache (Urk. 11/51/1, Urk. 11/58), die die SUVA mit Entscheid vom 5. Juli 2007 abwies (Urk. 11/65 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Juli 2007 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 4. September 2007 Beschwerde mit den Rechtsbegehren, diese und die Verfügung vom 5. März 2007 seien aufzuheben und es seien ihr weiterhin Taggelder und Heilungskosten seit dem 1. April 2007 zu bezahlen. Eventualiter sei der Fall zwecks Gewährung des rechtlichen Gehörs und Wahrung des Instanzenzuges zur Neubeurteilung an die SUVA zurückzuweisen. Das auf Kosten der Versicherten bei Dr. med. Z.___ in Auftrag gegebene Privatgutachten sei zu den Akten zu schlagen. Eventualiter sei ein polydisziplinäres, neuropsychologisches Obergutachten in die Wege zu leiten, dies unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (inklusive der Kosten des Gutachtens von Dr. Z.___) zu Lasten der SUVA (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 5. November 2007 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am 10. März 2008 reichte die Versicherte die Replik ein (Urk. 16). Die SUVA verzichtete am 20. März 2008 auf eine einlässliche Duplik (Urk. 20), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 25. März 2008 geschlossen wurde (Urk. 21). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4     Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.).


1.5     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.). 


1.6         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin erachtete den medizinischen Sachverhalt im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Juli 2007 für umfassend abgeklärt (Urk. 2 S. 4 Ziff. 1). In der Folge rechnete sie den Unfall den mittelschweren im Grenzbereich zu den leichten Unfällen zu und verneinte den adäquaten Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 6 f. Erw. 5a). Da von einer weiteren Behandlung keine namhafte Besserung zu erwarten gewesen sei, habe sie ihre Leistungspflicht auch aus diesem Grund zu Recht verneint (Urk. 2 S. 7 Erw. 5b). 


2.2     Die Beschwerdeführerin brachte vor, sie sei bei dem Sturz vom 14. Januar 2006 mit grosser Geschwindigkeit auf eine Stelle des Kopfes gefallen und danach für eine längere Zeit ohne Bewusstsein gewesen (Urk. 1 S. 14 Mitte). Sie habe eine schwere Hirnerschüttung und allenfalls eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule erlitten (Urk. 1 S. 17 Ziff. 10.1). 


         Die Beschwerdeführerin verwies im Weiteren auf das von ihr bei Dr. Z.___ in Auftrag gegebene Gutachten vom 17. August 2007 und die Untersuchung vom 18. Juni 2007 (funktionelle Magnetresonanztomographie, fMRT). Im Gutachten von Dr. Z.___ werde eine Strukturveränderung des rechten Ligamentum alare entsprechend einer Läsion Grad III nach Krakenes beschrieben (Urk. 1 S. 3 f., S. 9 Ziff. 8). Die Beschwerdeführerin habe den verfassungsmässigen Anspruch, ein Privatgutachten nachzureichen, ohne dass ihr eine Instanz verloren gehe (Urk. 1 S. 7 oben, S. 23 oben). Dr. med. A.___ habe die Beschwerdeführerin nie persönlich überprüft. Diese Art der Sachverhaltsermittlung, sich rein über die Akten ein Urteil über eine Patientin zu bilden, sei willkürlich und verletze Treu und Glauben sowie das rechtliche Gehör (Urk. 1 S. 11 Mitte). 


         Der Wegfall des ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden müsse mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden. Ein solcher Beweis fehle in den amtlichen Akten (Urk. 1 S. 19 Ziff. 10.3 lit. D). Die Prüfung der Adäquanz habe nach der Rechtsprechung bei Fällen nach einem Schleudertrauma zu erfolgen (Urk. 1 S. 21 Mitte). Dr. Z.___ bejahe die Kausalität (Urk. 1 S. 27 lit. E Mitte). Die Beschwerdegegnerin selbst gehe von einer üblichen Behandlungsdauer von zwei bis drei Jahren aus (Urk. 1 S. 11 oben). Da die Behandlung noch andaure, sei die Prüfung der Adäquanz zu früh erfolgt (Urk. 1 S. 32 Ziff. 18 unten). 


2.3     Die Beschwerdegegnerin führte dazu in der Beschwerdeantwort aus, entgegen dem Gutachten von Dr. Z.___ könne nach der Beurteilung durch Dr. med. B.___ vom 11. Oktober 2007 (Urk. 10) nicht davon ausgegangen werden, dass die Verletzung des Ligamentum alare von dem Unfall stamme. Dr. B.___ gehe weiter davon aus, dass die Beschwerdeführerin höchstens eine milde traumatische Hirnverletzung erlitten habe. Dass es zu einer peitschenhiebartigen Verletzung der Halswirbelsäule gekommen sei, überzeuge nicht (Urk. 9 S. 4 Ziff. 5.3.2-5.3.3). Da vorliegend die psychische Komponente überwiege, habe die Beurteilung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen (Urk. 9 S. 7 Ziff. 5.6.3). 


2.4     Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Behandlung zu Recht per 31. März 2007 abgeschlossen hat und sie zur Prüfung der Adäquanz übergehen durfte und ob zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. 


         Zu prüfen ist vorab, ob auf die medizinischen Akten und das Gutachten von Dr. Z.___ abgestellt werden kann. Des Weiteren ist zu entscheiden, ob das von der Beschwerdeführerin eingebrachte Privatgutachten für die Entscheidfindung unerlässlich war, so dass die Kosten des Gutachtens von Dr. Z.___ von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. 


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin verunfallte am 14. Januar 2006 beim Skifahren (Urk. 11/1 Ziff. 4-6, Urk. 11/3 Ziff. 1, Urk. 11/8/1 oben). 


         Die Erstbehandlung erfolgte am 16. Januar 2006 durch Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin (Urk. 11/4 Ziff. 1). 


         Dr. C.___ stellte in ihrem Arztzeugnis vom 6. April 2006 eine ausgedehnte muskuläre Verspannung cervical, weniger lumbal, mit einer praktisch kompletten Blockierung der Halswirbelsäule fest. Daneben bestehe eine Hyposensibilität und Kraftlosigkeit des rechten Armes und eine eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Halswirbelsäule vom Januar 2006 habe mediobilaterale Diskusprotrusionen bei C4/5 und C5/6 mit kombinierten ossären und discalen Neuroforamenstenosen beidseits in beiden Etagen ergeben (Urk. 11/4 Ziff. 4, vgl. Urk. 11/40). Dr. C.___ nannte als Diagnosen ein posttraumatisches cervicospondylogenes Syndrom bei bilateraler Diskusprotrusion mit Neuroforamenstenosen beidseits und ein posttraumatisches Lumbovertebralsyndrom (Urk. 11/4 Ziff. 5). 


         Es bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit seit dem 16. Januar 2006 (Urk. 11/4 Ziff. 8). 


3.2     Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Neurologie, führte in einem Bericht vom 13. April 2006 gestützt auf die Untersuchungen vom 30. März und 11. April 2006 (Urk. 11/5/1) zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin sei beim Skifahren gestürzt und auf den Rücken gefallen. Sie sei einen Moment bewusstlos gewesen. Die Beschwerdeführerin glaube, dass die Bewusstlosigkeit ein paar Minuten gedauert habe. Nachdem sie zu sich gekommen sei, sei es zu Schwindel und einer nausea gekommen. Sie habe erbrechen müssen und es seien starke Nacken- und Kopfschmerzen aufgetreten. Am Folgetag hätten Einschlaf- und Schwellungsgefühle an beiden Händen bestanden. Die Beschwerden seien unverändert. Die Beschwerdeführerin beklage zunehmende Nacken- und Kopfschmerzen bei jeglicher körperlicher Belastung. Begleitend komme es zu Schwindel und Sehstörungen in Form von unscharfem Sehen. Im Weiteren klage sie über ein Ohrensausen (Urk. 11/5/1). 


         Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei deutlich eingeschränkt. Die Reklination sei weitgehend blockiert. In den übrigen Richtungen bestehe eine Beweglichkeit bis maximal 10°. Palpatorisch bestehe eine deutlich verdickte und druckdolente Nacken- und Schultergürtelmuskulatur, beidseits (Urk. 11/5/2 oben).


         Nach einem Skiunfall mit commotio cerebri und einem Trauma der Halswirbelsäule bestehe ein ausgeprägtes cervico-cephales Beschwerdebild. Die neurologische Untersuchung habe bis auf eine diffuse Hypästhesie an beiden Händen einen normalen Befund ergeben. Eine gröbere Läsion des Nervensystems sei daher nicht anzunehmen (Urk. 11/5/2 unten). 


3.3     Die Beschwerdeführerin erklärte anlässlich einer Besprechung mit der Beschwerdegegnerin vom 5. Mai 2006, sie habe nach dem Sturz versucht aufzustehen, sei dann plötzlich bewusstlos gewesen und wieder in den Schnee gefallen. Am anderen Morgen habe sie den Kopf nicht mehr bewegen können. Beide Hände seien geschwollen gewesen. Sie habe keine sichtbaren, äusseren Verletzungen erlitten (Urk. 11/8/1 oben). Ihr Zustand habe sich nach der von Dr. C.___ verordneten Physiotherapie verschlimmert (Urk. 11/8/1 Mitte). 


3.4     Am 7. Juli 2006 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, statt. 


         Dr. D.___ stellte im Bericht vom 5. (richtig wohl: 7.) Juli 2006 (Urk. 11/12) fest, die Beschwerdeführerin gebe Schmerzen im Nacken und im oberen Teil des Rückens und des Hinterkopfes an, mit Ausstrahlung in die Arme. Bisweilen habe sie kaum Kraft in den Armen. Auch sehe sie bisweilen schummrig und habe ein Sausen in den Ohren. Zwei bis drei mal pro Woche besuche sie eine Physiotherapie (Urk. 11/12/1 Ziff. 3). Die Beschwerdeführerin gebe zum Unfallhergang an, sie sei auf dem sehr flachen Beginn der Piste rückwärts gestürzt. Er, Dr. D.___, kenne die Örtlichkeit. Man habe ihr aufgeholfen und sie ins Restaurant gebracht. Dort sei sie etwa eine Stunde gesessen und dann mit der Bahn ins Tal gefahren (Urk. 11/12/2 Ziff. 3). 


         


         Die Beschwerdeführerin schildere ihre Beschwerden stereotyp ohne spürbare Emotionen. Sie bewege sich langsam. Die Einschränkung der Beweglichkeit der Wirbelsäule und des Kopfes sei in der Untersuchung ausgeprägter als bei spontanem Verhalten. Einbeiniges Hüpfen lehne die Beschwerdeführerin ab. Die Nuchalmuskulatur sei diffus druckdolent und palpatorisch weich. An der linea nuchae rechts wie links seien einzelne verdickte, druckempfindliche Muskelursprünge festzustellen. Die Beweglichkeit der Schultern sei eingeschränkt (Urk. 11/12/2 Ziff. 4). 


3.5     Die Beschwerdeführerin wurde anlässlich der Wirbelsäulensprechstunde vom 6. Oktober 2006 in der Universitätsklinik E.___ untersucht (Urk. 11/17/1). 


         Die Ärzte der Universitätsklinik E.___ führten in dem Bericht vom 10. Oktober 2006 aus, die Beschwerdeführerin gebe eine zunehmende Verschlechterung seit einem Monat an mit konstant auftretenden Schmerzen im Nacken und Schwindelgefühlen bei jeglicher Bewegung. Daneben habe sie Kopfschmerzen mit messerstichartiger Ausstrahlung in das rechte Auge oder in die Stirn (Urk. 11/17/1 unten). Nach den im Januar 2006 erstellten Röntgenbildern der Halswirbelsäule bestünden keine Anhaltspunkte für pathologische Veränderungen, insbesondere lägen keine frischen ossären Läsionen vor (Urk. 11/17/2). 


         Nach dem Bericht der Ärzte der Universitätsklinik E.___ vom 22. November 2006 bestehe zu der ausgeprägten Symptomatik kein pathomorphologisches Korrelat. Es werde eine gleichzeitig psychosomatische und neuropsychiatrische Beurteilung empfohlen (Urk. 11/19/2). 


3.6     Die Beschwerdeführerin war vom 18. Januar bis 7. Februar 2007 in der Rehaklinik F.___ hospitalisiert (Urk. 11/37/1). 


         Dr. med. G.___, Oberarzt, Arbeitsorientierte Rehabilitation, und Dr. med. H.___, Assistenzarzt, nannten in dem Bericht vom 20. Februar 2007 als Diagnosen eine Kontusion am Hinterkopf infolge eines Sturzes beim Skifahren mit Commotio cerebri, ein posttraumatisches zervikales Schmerzsyndrom und eine somatoforme Schmerzstörung mit ängstlich-depressiver Komponente. Auf der Verhaltensebene imponiere ein dysfunktionales Überzeugungs- und Bewältigungsmuster mit histrionischem Schmerzverhalten (Urk. 11/37/1). 


         Zwölf Monate nach einem Sturz beim Skifahren zeige sich ein ausgeprägtes zervikozephales Schmerzsyndrom mit nach wie vor bestehenden starken Schmerzen im Nacken- und Kopfbereich mit massiv eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Aufgrund der vorbestehenden Untersuchung mit einem MRI des Schädels und der Halswirbelsäule und einer neurophysiologischen Abklärung mit unauffälligen Befunden, habe man auf eine erneute Abklärung verzichtet (Urk. 11/37/2 Mitte). 


         Nach einem am 31. Januar 2006 (richtig: 2007) in der Rehaklinik F.___ stattgefundenen psychosomatischen Konsilium (Urk. 11/37/7-12) zeige die Beschwerdeführerin ein expressives Schmerzverhalten von deutlich histrionischer Qualität. Die organischen Befunde könnten das Zustandsbild nicht erklären. Die Beschwerdeführerin weise zudem psychosoziale Belastungsfaktoren auf (Kündigung der Arbeitsstelle, belastende Biographie mit kumulierten Deprivationen, vor allem im Beziehungsbereich). Hinzu komme eine ängstlich-depressive Komponente mit Freudlosigkeit, Affektlabilität, sozialem Rückzug und somatisierter Angst sowie eine passiv-abwartende Haltung mit Delegation der Gesundmachung an Medizinalpersonen und dem Anspruch auf rasche Schmerzbefreiung (Urk. 11/37/11). Die psychiatrische und die Verhaltensproblematik dominiere das Beschwerdebild, was sich beim Fehlen einer Tagesstruktur noch verstärken könne (Urk. 11/37/12). 


         Zusammengefasst sei mittels Physiotherapie keine Verbesserung des Zustands erzielt worden. Ein therapeutischer Zugang habe nicht hergestellt werden können. Die Beschwerdeführerin sei seit dem Unfall zu 100 % arbeitsunfähig. Ein Arbeitsversuch habe nicht stattgefunden. Infolge der konsistenten Schmerzproblematik bestehe auch zum Zeitpunkt des Austritts eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/37/3). Eine ambulante Physiotherapie werde aktuell als nicht sinnvoll erachtet. Bei Verbesserung der therapeutischen Zugänglichkeit der Beschwerdeführerin sei ein Versuch mit Osteopathie zu erwägen. Eine psychotherapeutische Weiterbehandlung sei notwendig (Urk. 11/37/1 unten). 


3.7     Am 26. Februar 2007 nahm Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, zu den Fragen der Beschwerdegegnerin Stellung (Urk. 11/39). 


         Im somatischen Bereich gebe es keine Behandlung, die Aussicht auf eine Verbesserung des Zustands der Beschwerdeführerin biete oder die zu einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit führe. Die einzig mögliche Weiterbehandlung sei eine psychiatrische Betreuung (Urk. 11/39/2 Ziff. 3.1-3.2). Klinisch fassbar seien einzig muskuläre Verspannungen im gesamten Schulter- und Nackenbereich. Dabei handle es sich um einen unspezifischen Befund. Ein organisches Substrat im Sinne einer strukturellen Veränderung fehle (Urk. 11/39/2 Ziff. 3.3). Rein somatisch bestehe theoretisch eine volle Arbeitsfähigkeit. Strukturelle Veränderungen, die eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bedingen würden, bestünden nicht (Urk. 11/39/2 Ziff. 3.4). 


3.8     Med. pract. I.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, erklärte in einer Stellungnahme vom 1. April 2007 zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin, nach den Angaben der Beschwerdeführerin habe der Schlag auf den Kopf zu einer Bewusstlosigkeit geführt. Sie, med. pract. I.___, stufe das Unfallereignis als mittelschwer ein. Die Beschwerdeführerin sei infolge des Unfalls gesundheitlich in erheblichem Masse beeinträchtigt. Sie leide unter starken Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule, für die bisher keine hinreichende somatische Erklärung gefunden worden sei. Zudem bestehe eine mittelschwere Depression, die sich aufgrund des Unfalls und der daraus entstandenen körperlichen Beeinträchtigung entwickelt habe. Die Depression erfordere eine medikamentöse Behandlung, mit der bisher nur eine minimale Besserung erzielt worden sei. Es sei von einer chronischen, latenten bis teilweise akuten Suizidalität auszugehen. Es handle sich somit um eine ernstzunehmende psychische Störung (Urk. 3/3). 


3.9     Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 17. August 2007 beruht auf der Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 24. April, 12. und 22. Juni 2007 und den zur Verfügung gestellten Akten (Urk. 3/4 = Urk. 17, je S. 1). 


         Die Untersuchung der Halswirbelsäule und des Schädels vom 16. Januar 2006 (MRI, Urk. 11/40) habe eine Streckhaltung der Halswirbelsäule mit mässiger, dorsalseitiger Osteochondrose sowie geringen, mediobilateralen Diskusprotrusionen, annähernd symmetrisch auf Höhe C4/5 und C5/6 ergeben. Eine Diskushernie bestehe nicht (Urk. 17 S. 2 Ziff. 2). 


         Die Beschwerdeführerin gebe an, dass es bis heute zu keiner Besserung der Beschwerden gekommen sei. Aktuell beklage sie ständige Nacken- und Kopfschmerzen, die bei jeglicher körperlicher Belastung zunehmen würden. Begleitend komme es immer wieder zu einem Schwankschwindel. Des Weiteren beklage sie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen (Urk. 17 S. 7 Mitte). Es bestehe eine erhebliche Einschränkung in der Beweglichkeit der Halswirbelsäule. Die Reklination des Kopfes sei weitgehend blockiert. In den übrigen Richtungen sei eine Bewegung bis maximal 10° möglich. Palpatorisch sei die Nacken- und Schultergürtelmuskulatur deutlich verdickt und druckdolent (Urk. 17 S. 7 Ziff. III.1). 


         Die detaillierte neurologische Untersuchung habe keine Ausfälle ergeben. Nach grober neuropsychologischer Überprüfung bestehe der Verdacht auf mindestens leichte neuropsychologische Defizite (Urk. 17 S. 8 Ziff. 2-3). Die Angaben der Beschwerdeführerin wirkten glaubhaft. Eine Tendenz zur Übertreibung sei nicht spürbar (Urk. 17 S. 8 Ziff. 4). Ein am 18. Juni 2007 erstelltes funktionelles MRT der Halswirbelsäule habe eine Strukturveränderung des rechten Ligamentum alare entsprechend einer Läsion Grad III nach Krakenes ergeben. Die Untersuchung habe weiter einen relativ engen Spinalkanal zwischen C5 und C7, moderate Diskusdegenerationen bei C4/5 und C5/6 sowie eine dezente dorsale Diskusprotrusion bei C4/5 ergeben. Nach einer Studie von Krakenes, J. und B. R. Kaale aus dem Jahr 2006 würden Ligamenta eine wesentliche Rolle in Kombination mit Läsionen von anderen Strukturen spielen. Dies stütze die frühere Hypothese, dass Ligamenta als Ursachenfaktor für Schmerzen und Einschränkung bei einem chronischem Schleudertrauma von Bedeutung seien (Urk. 17 S. 9 Ziff. 6). 


         Die Untersuchung vom 18. Juni 2007 (funktionelles MRT) habe einen Befund ergeben, der mit grosser Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 14. Januar 2006 zurückzuführen sei. Eine Bandläsion sei häufig nach Traumata der Halswirbelsäule anzutreffen. Stürze auf den Rücken seien häufig mit einer Traumatisierung der Halswirbelsäule verbunden, die in der Regel peitschenhiebartig sei. Ein solches Trauma könne erhebliche Kräfte an der Halswirbelsäule entwickeln. Es sei durchaus geeignet, Bandläsionen wie vorliegend entstehen zu lassen. Die Behandlung sei in der Regel konservativ und meistens langwierig, wobei mit Restbeschwerden gerechnet werden müsse. Der Unfall habe sich vor eineinhalb Jahren ereignet. Eine gewisse Besserung sei durchaus möglich. Da die Beschwerdeführerin eine commotio cerebri erlitten habe, sei eine minimale Hirnschädigung nicht auszuschliessen. Eine neuropsychologische Untersuchung sei indiziert (Urk. 17 S. 10 unten). Die im Bericht der Rehaklinik F.___ beschriebene somatoforme Schmerzstörung mit histrionischen Verhaltensauffälligkeiten sei angesichts des neuen Befundes zu relativieren (Urk. 17 S. 11 oben). 


         Die geschilderten Beschwerden seien anhand der erwähnten Befunde ausreichend zu erklären (Urk. 17 S. 11 Ziff. 3). Es bestehe ein chronisches posttraumatisches cerviko-cephales Schmerzsyndrom und ein Verdacht auf eine minimale Hirnschädigung mit neuropsychologischen Defiziten (Urk. 17 S. 11 Ziff. 4). Die geschilderten Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Folge des Unfalls vom 14. Januar 2006 (Urk. 17 S. 12 Ziff. 5.1). Ein Vorzustand bestehe nicht. Die wenigen degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule seien für das Beschwerdebild ohne Bedeutung (Urk. 17 S. 12 Ziff. 5.2). Für die Tätigkeit als Kassiererin bestehe keine Arbeitsfähigkeit. In einer angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit bei maximal 30 %. In Frage kommen würden Überwachungsfunktionen oder leichte Tätigkeiten im administrativen Bereich (Urk. 17 S. 12 Ziff. 6.1-6.2). Der Endzustand sei noch nicht erreicht. Die Beschwerdeführerin benötige weiterhin regelmässig Physiotherapie mit ergänzender leichter körperlicher Aktivierung, anfänglich im Rahmen einer medizinischen Trainingstherapie (Urk. 17 S. 12 Ziff. 8). Die Beurteilung eines allfälligen Integritätsschadens sei verfrüht (Urk. 17 S. 12 Ziff. 10). 


3.10   Die Beschwerdegegnerin unterbreitete die Akten in der Folge Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie FMH, Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, zur Beurteilung (Urk. 10). 


         Dr. B.___ stellte in der neurologischen Beurteilung vom 11. Oktober 2007 fest, es sei unklar, ob Dr. Z.___ die Bilder vom 18. Juni 2007 zur eigenen Beurteilung zur Verfügung gestanden hätten und ob er sich ein eigenes Urteil über die Qualität der Aufnahmen habe machen können. Die Aussagekraft der Untersuchungsmethode werde von Dr. Z.___ nicht beurteilt (Urk. 10 S. 4 Mitte). Dr. Z.___ habe nicht erfragt, ob der Unfall sich bei schneller Abfahrt oder im Stand ereignet habe. Aus dem Bericht von Dr. D.___ gehe hervor, dass sich der Unfall auf dem sehr flachen Beginn der Piste ereignet habe. Zu diskutieren seien zwei Verletzungsmöglichkeiten. Die erste Möglichkeit bestehe in einem direkten Anprall am Hinterkopf und indirekter sekundärer plötzlich einsetzender Anteflektionsbewegung der Halswirbelsäule. Als zweite Möglichkeit komme ein direkter Rückenanprall im Bereich der Brust- oder Halswirbelsäule und ein im Rahmen einer plötzlich einsetzenden Retroflektionsbewegung der Halswirbelsäule erfolgter indirekter Kopfanprall am Hinterkopf in Betracht. Bei keiner der beiden Möglichkeiten sei eine schnelle und energiereiche zweite Bewegungsphase der Halswirbelsäule in Gegenrichtung zu erwarten. Ein peitschenhiebähnlicher Unfallmechanismus sei daher unwahrscheinlich (Urk. 10 S. 4 unten). 


         Aufgrund experimenteller Studien von Maak et al. (erschienen 2006 in der Zeitschrift Spine) sei davon auszugehen, dass die Ligamenta alaria rechts solide Strukturen seien. Die Autoren seien anhand von Präparaten von sechs Leichen zum Schluss gekommen, dass Verletzungen der Ligamenta alaria nur bei Mehrfachkollisionen oder Traumata der Halswirbelsäule verbunden mit Akzellerationskräften von über 8 G, was etwa einer Geschwindigkeitsänderung von 30 km/h entspreche, auftreten würden. Vergleichsweise könne bei einem Skiunfall von einer Geschwindigkeitsänderung (delta-v) von unter 15 km/h ausgegangen werden. Ohne äussere Verletzungen und ohne den Nachweis knöcherner Läsionen sei unter Beachtung der genannten Erkenntnisse eine Verletzung der Ligamenta alaria nicht zu erwarten (Urk. 10 S. 4 f.). Äussere Verletzungen am Kopf seien nicht dokumentiert. Es sei unklar, ob die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt des Unfalls einen Helm getragen habe. 


         Die Anamnese zum genauen Unfallhergang sei zum Teil widersprüchlich. Gemäss Dr. Z.___ habe die Beschwerdeführerin unmittelbar nach dem Unfall einen Bewusstseinsverlust von einigen Minuten erlitten. Die Beschwerdeführerin habe gegenüber der Beschwerdegegnerin berichtet, dass sie zunächst aufgestanden sei und es erst dann zu einer Bewusstlosigkeit mit einem erneuten Sturz in den Schnee gekommen sei. Eine zeitlich verzögert eingetretene sekundäre Bewusstseinsstörung könne die Folge einer vasovagalen Synkope im Rahmen einer Schreckreaktion auf den Unfall gewesen sein und stehe nicht in einem kausalen Zusammenhang mit einer Traumatisierung des Hirngewebes. Dagegen könne ein unmittelbarer Bewusstseinsverlust Ausdruck einer vorübergehenden Funktionsstörung des Hirngewebes im Rahmen einer leichten traumatischen Hirnverletzung sein. Dabei könne höchstens von einer leichten traumatischen Hirnschädigung (MTBI Grad 1) ausgegangen werden (Urk. 10 S. 5 Mitte). Die kraniale Magnetresonanztomographie vom 6. November 2006 habe nach eigener Beurteilung der Bilder keine unfallbedingte Hirnläsion ergeben. Hämosiderinsensible Sequenzen seien durchgeführt worden. Eine dauerhafte organische Hirnläsion als Folge des Unfalls sei nicht wahrscheinlich. Bei einem Decrescendo-Verlauf der Beschwerden seien etwa 90 % der Betroffenen spätestens sechs bis zwölf Wochen nach dem Trauma wiederhergestellt und würden nach einem Jahr über keine Beschwerden klagen. Eine organische Ursache der beklagten Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sei nicht ausgewiesen. Eine neuropsychologische Untersuchung sei aufgrund der Unfallfolgen nicht indiziert (Urk. 10 S. 5 unten). 


         Die von Dr. Z.___ beschriebene Strukturveränderung des rechten Ligamentum alare müsse zur Kenntnis genommen werden. Die Studie von Krakenes erfordere aber eine methodenkritische Überprüfung. Nach Arbeiten von Pfirrmann und Roy (vgl. Urk. 10 S. 7 unten) hätten gleichwertige Veränderungen auch bei gesunden beschwerdefreien Probanden nachgewiesen werden können (Urk. 10 S. 6 Mitte). Aufgrund der vorliegenden Untersuchungsbefunde sei eine unfallbedingte strukturelle Läsion im Bereich der Halswirbelsäule und des Gehirns nicht nachweisbar. Bei einer leichten Distorsion der Halswirbelsäule entsprechend dem klinisch erhobenen Befund und unter der Annahme einer höchstens leichten traumatischen Hirnverletzung seien die heute noch geklagten Beschwerden vor dem Hintergrund eines zu erwartenden abklingenden Verlaufs der Beschwerden nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 10 S. 6 f.). 


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin leidet nach einem am 14. Januar 2006 erfolgten Sturz beim Skifahren mit einer Commotio cerebri an einem posttraumatischen cerviko-cephalen Schmerzsyndrom (Urk. 17 S. 11 Ziff. 4) und an einer mittelschweren Depression (Urk. 3/3). In somatischer Hinsicht stehen die seit dem Unfall andauernden Nacken- und Kopfschmerzen der Beschwerdeführerin bei stark eingeschränkter Beweglichkeit der Halswirbelsäule im Vordergrund. Palpatorisch wurde eine deutlich verdickte und druckdolente Nacken- und Schultermuskulatur festgestellt (Urk. 17 S. 7 Ziff. III.1). Die Untersuchung der Halswirbelsäule vom 18. Juni 2007 (funktionelles MRT) ergab eine Strukturveränderung des rechten Ligamentum alare (Urk. 17 S. 9 Ziff. 6). 


4.2     Die Beschwerdeführerin beanstandet, dass die Beschwerdegegnerin das in Arbeit gestandene Gutachten bei Dr. Z.___ in ihrer Entscheidfindung nicht abgewartet habe (Urk. 1 S. 7). 


         Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/aa S. 437). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 S. 390 mit Hinweis).


         Die Beschwerdeführerin konnte sich im Rahmen dieses Verfahrens vollumfänglich zur Sache äussern, wobei ein zweiter Schriftenwechsel durchgeführt worden ist. Da das angerufene Gericht sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann und dem Gutachten von Dr. Z.___ vorliegend Rechnung zu tragen ist, erweist sich eine allfällige Gehörsverletzung der Beschwerdegegnerin als geheilt. Auf eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin ist daher zu verzichten.


4.3     Dr. Z.___ befürwortete eine ergänzende neuropsychologische Untersuchung (Urk. 17 S. 10 unten). Dem steht entgegen, dass seine Untersuchung keine neurologischen Ausfälle ergab (Urk. 17 S. 8 Ziff. 2). Dr. Z.___ legte nicht dar, welche Untersuchungen er in neuropsychologischer Hinsicht vorgenommen hat. Die Schlussfolgerung leichter neuropsychologischer Defizite (vgl. Urk. 17 S. 8 Ziff. 3) ist für das Gericht damit nicht nachvollziehbar. Nach der neurologischen Beurteilung durch Dr. B.___ ist zudem davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin höchstens eine leichte traumatische Hirnverletzung erlitten hat (Urk. 10 S. 5 Mitte), wodurch andauernde allfällige neuropsychologische Defizite nicht zu erklären sind. 


         Nach der Rechtsprechung sind Erkenntnisse aus neuropsychologischer Sicht für sich allein zudem von vornherein nicht geeignet, unfallbedingte hirnorganische Funktionsstörungen nachzuweisen (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen D. vom 9. August 2006, U 273/06, Erw. 3.3). Auf die beantragte neuropsychologische Begutachtung ist daher zu verzichten. 


4.4     


4.4.1         Rechtsprechungsgemäss fällt nach einer Distorsionsverletzung der HWS oder einer äquivalenten Verletzung die besondere, mit der natürlichen Kausalität nicht mehr deckungsgleiche Adäquanzbeurteilung erst in Betracht, wenn die Beeinträchtigungen nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehen (vgl. BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb). In Präzisierung der Wendung der gewissen Zeit nach dem Unfall" hat das ehemalige Eidgenössische Versicherungsgericht in neueren Entscheiden festgehalten, dass die Adäquanz erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen K. vom 11. Februar 2004, U 246/03, Erw. 2.4 mit Hinweisen).
 
Dieser für die Adäquanzprüfung massgebende Zeitpunkt, bei dem der normale, unfallbedingt erforderliche Heilungsprozess abgeschlossen ist, darf dabei nicht gleichgesetzt werden mit dem Zeitpunkt, zu dem im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann. Während nämlich beim Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG massgebend ist, ob effektiv der medizinische Endzustand erreicht ist, der durch weitere Behandlungen nicht mehr namhaft verändert werden kann, wird beim Zeitpunkt des Abschlusses des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses im Sinne der Rechtsprechung zur Adäquanzprüfung danach gefragt, wann dieser Abschluss unter Berücksichtigung des konkreten medizinischen Befundes erwartungsgemäss hätte erfolgt sein müssen (vgl. hierzu auch die Bemerkungen zum Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Februar 2004 von Schatzmann/Wernli in: Adäquanzprüfung: Wann ist der richtige Zeitpunkt?, HAVE/REAS 2/2004 S. 121 f.). Von diesem Zeitpunkt an kann ungeachtet dessen, ob der Behandlungsabschluss tatsächlich bereits erfolgt und der Endzustand erreicht ist, von der natürlichen Unfallkausalität nicht mehr ohne weiteres auf die Unfalladäquanz geschlossen werden (vgl. Urteile des hiesigen Gerichts in Sachen G. vom 23. September 2005, UV.2004.00211, Erw. 2.3.3; in Sachen O. vom 14. September 2006, UV.2005.00163, Erw. 3.4.2; sowie in Sachen K. vom 30. April 2007, UV.2005.00200, Erw. 6.4.2).


4.4.2   In medizinischer Hinsicht ist unklar, ob es sich bei der von Dr. Z.___ beschriebenen Strukturveränderung des Ligamentum alare um eine Folge des Unfalls vom 14. Januar 2006 handelt. 


         Während der Befund gemäss Dr. Z.___ mit grosser Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei (Urk. 17 S. 10 Mitte), bestreitet Dr. B.___ bereits die Annahme von Dr. Z.___, dass es bei dem Sturz zu einer peitschenhiebartigen Verletzung der Halswirbelsäule gekommen sei. Plausibel sei nach Dr. B.___ stattdessen ein direkter Kopfanprall am Hinterkopf oder ein direkter Aufprall mit dem Rücken im Bereich der Brust- oder Halswirbelsäule. Bei keinem der von Dr. B.___ genannten Varianten wäre eine schnelle und energiereiche zweite Bewegungsphase der Halswirbelsäule in Gegenrichtung zu erwarten gewesen (Urk. 10 S. 4 unten). Gemäss den von Dr. B.___ angeführten Studien konnte eine Signaländerung des Ligamentum alare auch bei Probanden festgestellt werden, welche kein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten hatten (Urk. 10 S. 6). Sodann bestehen Zweifel, dass sich die Beschwerdeführerin, wie von ihr behauptet (Urk. 1 S. 13 Ziff. 9.1), vor dem Unfall auf einer steilen Piste mit einer Geschwindigkeit von 25-35 km/h in Schussfahrt befand. Nach dem Bericht von Dr. D.___ vom Juli 2006, dem die Örtlichkeit bekannt ist, soll sich der Unfall auf dem sehr flachen Beginn der Piste zugetragen haben (Urk. 11/12/2 oben). 


         Dr. Z.___ stellte in seiner Beurteilung massgeblich auf die Untersuchung der Halswirbelsäule vom 18. Juni 2007 (funktionelle Magnetresonanztomographie, fMRT) ab. Bei der funktionellen Magnetresonanztomographie handelt es um eine neuere Form der Kernspintomographie, welche sich von der herkömmlichen Magnetresonanztomographie dadurch unterscheidet, dass Aufnahmen in verschiedenen Funktionsstellungen (oder Aktivitätszuständen) durchgeführt werden. Bei Beschleunigungsverletzungen der Halswirbelsäule werden neben Aufnahmen in der Normalstellung in der Regel solche in unterschiedlicher Rechts- oder Linksrotation sowie in Flexions- oder Extensionsstellung des Schädels vorgenommen. Über die diagnostische Bedeutung der mittels funktioneller Magnetresonanztomographie erhobenen Befunde und deren Eignung für die Beurteilung der Unfallkausalität von Beschwerden nach HWS-Distorsionen gehen die ärztlichen Meinungen auseinander (BGE 134 V 233 Erw. 5.2). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist es nicht Sache des Sozialversicherungsgerichts, medizinisch-wissenschaftliche Kontroversen zu klären; seine Aufgabe beschränkt sich darauf, die Unfallkausalität aufgrund der im konkreten Fall gegebenen Verhältnisse und unter Berücksichtigung der medizinischen Lehrmeinung zu beurteilen (BGE 134 V 234 Erw. 5.3 mit Hinweisen). Demzufolge stellen fMRT-Untersichungen jedenfalls nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft kein geeignetes Beweismittel zur Beurteilung der Unfallkausalität von Beschwerden nach HWS-Traumen dar (BGE 134 V 235 Erw. 5.4). An dieser Einschätzung ist vorliegend festzuhalten. Bei der von Dr. Z.___ beschriebenen Strukturveränderung des Ligamentum alare handelt es sich daher nicht überwiegend wahrscheinlich um eine Folge des Unfalls vom 14. Januar 2006. Da die Beschwerdeführerin bei dem Unfall im Wesentlichen eine milde traumatische Hinverletzung erlitten hat, ist mit Dr. B.___ von einem normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozess von einem Jahr (Urk. 10 S. 5 unten) auszugehen. 


         Im Übrigen war per Ende März 2007 von einer weiteren Behandlung auch keine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG zu erwarten. Nach dem Bericht der Ärzte der Rehaklinik F.___ hatte die im Verlauf der Hospitalisation bei der Beschwerdeführerin angewandte Physiotherapie eher eine Zunahme der Schmerzen zur Folge (Urk. 11/37/4 unten). In dem Bericht wird verschiedentlich darauf hingewiesen, dass kein therapeutischer Zugang zu der Beschwerdeführerin hergestellt werden konnte (Urk. 11/37/2-3, Urk. 11/37/4 unten, Urk. 11/37/10 unten). Auch wenn nach Dr. Z.___ eine gewisse Besserung durchaus möglich ist (Urk. 17 S. 12 Ziff. 9), fehlt es nicht zuletzt im Hinblick auf das dokumentierte Schmerzverhalten der Beschwerdeführerin an der zu erwartenden namhaften Besserung des Gesundheitszustandes. 


         Die Beschwerdeführerin beanstandet, die Beschwerdegegnerin sei im Einspracheentscheid vom 5. Juli 2007 selbst von einer üblichen Therapiedauer von zwei bis drei Jahren nach einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule ausgegangen (Urk. 1 S. 11 oben). Die Ausführungen der Beschwerdegegnerin sind im Zusammenhang mit der Prüfung der Adäquanz zu interpretieren (Urk. 2 S. 7 Erw. 5a). Dass nach einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule in jedem Fall eine Behandlung von zwei bis drei Jahren erforderlich wäre, lässt sich dem angefochtenen Einspracheentscheid nicht entnehmen. Nach dem Gesagten ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Heilbehandlung 14 Monate nach dem Unfall abgeschlossen und sie zur Prüfung der Adäquanz übergegangen ist. 


4.5     Mit der neurologischen Beurteilung durch Dr. B.___ ist grundsätzlich davon auszugehen, dass die noch geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sind. Da der Endzustand nach Ansicht von Dr. Z.___ noch nicht erreicht ist, kann die Frage der natürlichen Kausalität jedoch offengelassen werden. Wie nachfolgend (Erw. 4.6) zu zeigen ist, fehlt es ohnehin am adäquaten Kausalzusammenhang.


4.6


4.6.1   Nach der Rechtsprechung ist bei der Beurteilung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren: Zunächst ist abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies der Fall, sind bei Unfällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b umschriebenen Kriterien anzuwenden. Andernfalls erfolgt die Adäquanzbeurteilung in den dem mittleren Bereich zuzuordnenden Fällen nach den Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa (siehe zur Begründung der teilweise unterschiedlichen Kriterien: BGE 117 V 366 Erw. 6a, letzter Absatz). 


         Ergeben die Abklärungen, dass die versicherte Person ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, eine diesem äquivalente Verletzung oder ein Schädel- Hirntrauma erlitten hat, ist zusätzlich zu beurteilen, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Ist dies der Fall, sind für die Adäquanzbeurteilung bei Fällen aus dem mittleren Bereich die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden festgelegten Kriterien (und nicht jene für Fälle mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, äquivalenter Verletzung oder Schädel-Hirntrauma gemäss BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b) massgebend (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a).


4.6.2   Die Ärzte der Rehaklinik F.___ diagnostizierten bei der Beschwerdeführerin eine somatoforme Schmerzstörung mit ängstlich-depressiver Komponente nach ICD-10: F45.4. Sie erachteten eine psychotherapeutische Behandlung für notwendig (Urk. 11/37/1). Das in der Rehaklinik F.___ durchgeführte psychosomatische Konsilium ergab, dass die psychiatrische Problematik das Beschwerdebild eigentlich dominiert (Urk. 11/37/12). Nach dem Bericht von med. pract. I.___ vom 1. April 2007 ist es im Verlauf zu einer mittelschweren Depression gekommen (Urk. 3/3). Da die psychische Problematik nach Einschätzung der Ärzte im Vordergrund steht und die rein körperlichen Beschwerden eigentlich in den Hintergrund getreten sind, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung bei Unfällen mit psychischen Folgeschäden (BGE 115 V 133 ff.) zu beurteilen. 


4.6.3   Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


4.6.4   Die Beschwerdeführerin stürzte am 14. Januar 2006 beim Skifahren und fiel auf den Rücken und den Hinterkopf. Ihren Angaben zufolge war sie einige Minuten bewusstlos (Urk. 11/3 Ziff. 1, Urk. 11/5/1, Urk. 11/8/1 oben). In der Folge fuhr sie mit der Bahn von der Bergstation ins Tal (Urk. 11/12/2 unten). Äussere Verletzungen zog sich die Beschwerdeführerin nicht zu. Praxisgemäss ist der Unfall dem mittleren Bereich an der Grenze zu den leichten Unfällen zuzuordnen (vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 27. April 2006, U 393/05, Erw. 8.1: Die Versicherte stürzte auf einer ehemaligen Frauenabfahrtspiste in relativ steilem Terrain). Dass die Beschwerdeführerin mit grosser Geschwindigkeit unterwegs war, erscheint wie bereits ausgeführt (Erw. 4.4.2), zumindest fraglich. Insofern lässt sich der vorliegend zu beurteilende Unfall nicht mit dem von der Beschwerdeführerin zitierten Snowboardunfall vergleichen (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 21. Oktober 2003, U 45/03, Erw. 3.1). Indem die Beschwerdegegnerin auf die Darstellung der Beschwerdeführerin anlässlich der gemeinsamen Besprechung vom 5. Mai 2006 abstellte (vgl. Urk. 11/8/1), ist nicht einzusehen, inwiefern die Beschwerdegegnerin von willkürlichen Annahmen ausgegangen sein soll (Urk. 1 S. 12). Der Kritik der willkürlichen tatsachenwidrigen Feststellungen kann daher nicht gefolgt werden. 


         Nach dem Gesagten fehlt es an besonders dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls. Feststeht, dass die Beschwerdeführerin durch den Unfall eine commotio cerebri erlitten hat. Dass die beschriebene Strukturveränderung des Ligamentum alare auf den Unfall zurückzuführen ist, ist nicht erstellt. Besonders schwere Verletzungen oder eine besondere Art der erlitten Verletzung liegen demzufolge nicht vor. 


         In der Nachfolge zum stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Rehaklinik F.___ wurde einzig eine Psychotherapie bei med. pract. I.___ eingeleitet. Da damit von einer Behandlungsdauer von rund einem Jahr auszugehen ist und von der Fortsetzung der Behandlung nach Ansicht der Ärzte keine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten war, fehlt es am Kriterium der ungewöhnlichen Dauer der ärztlichen Behandlung. 


         Dafür, dass es zu einer ärztlichen Fehlbehandlung gekommen wäre, bestehen nach den Akten keine Anhaltspunkte. Ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sind ebenfalls zu verneinen. 


         Die Beschwerdeführerin klagt seit dem Unfall über andauernde Kopf- und Nackenschmerzen und einen Schwindel. Gegenüber Dr. Z.___ beklagte sie zudem Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten (Urk. 17 S. 7 Mitte). Die Schilderungen der Beschwerdeführerin lassen auf körperliche Dauerschmerzen schliessen. Auch wenn die Ärzte der Rehaklinik F.___ der Beschwerdeführerin noch im Februar 2007 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierten, ist nicht von einer besonders langen Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Dies um so weniger als die Beschwerden nach dem Gesagten vorab psychisch bedingt sind. 


         Da nur eines der genannten Kriterien (körperliche Dauerschmerzen), dieses aber nicht besonders ausgeprägt erfüllt ist, fehlt es an einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis. 


 


5.       Die Beschwerdeführerin beantragt die Übernahme der Kosten des Privatgutachtens von Dr. Z.___ in Höhe von Fr. 5'000.-- durch die Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2; Urk. 16 S. 2 und S. 19 f.).


         Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die Kosten eines privat eingeholten Gutachtens zu vergüten, soweit es für die Endscheidfindung unerlässlich war (BGE 115 V 62 und RKUV 2000 Nr. U 362 [U 360/98] S. 44 Erw. 3b, Nr. U 395 [160/98] S. 322 Erw. 7a), und zwar unter Umständen auch wenn die versicherte Person in der Sache unterliegt (RKUV 2005 Nr. U 547 [U 85/04] S. 221 Erw. 2.1 mit Hinweisen). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in Art. 45 Abs. 1 ATSG festgehalten (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen R. vom 15. Dezember 2006, I 591/06, Erw. 5.1). 


         Nachdem in der Untersuchungsmethode der funktionellen Magnetresonanztomographie kein geeignetes Beweismittel zur Beurteilung der Unfallkausalität von Beschwerden nach HWS-Traumen gesehen werden kann (vgl. vorn Erw. 4.4.2) und die im April 2006 von Dr. Z.___ durchgeführte neurologische Untersuchung einen normalen Befund ergab, so dass eine gröbere Läsion am Nervensystem von Dr. Z.___ noch im April 2006 ausgeschlossen wurde (vgl. Urk. 11/5/2 unten), bestand keine Veranlassung für weitere neurologische Abklärungen. Das neurologische Gutachten von Dr. Z.___ erweist sich daher nicht als unerlässlich, weshalb das Begehren um Übernahme der Kosten der Begutachtung durch die Beschwerdegegnerin abzuweisen ist. 


 


6.         Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht per Ende März 2007 zur Prüfung der Adäquanz übergegangen ist. Da es hinsichtlich der Beschwerden an einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 14. Januar 2006 fehlt, hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht auf den 31. März 2007 eingestellt. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. Ebenso ist der Antrag auf Übernahme der Kosten des Gutachten von Dr. Z.___ vom 17. August 2007 durch die Beschwerdegegnerin abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Claude Lengyel


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).