zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00084 · 2019-11-09 · de
Kostenvergütung für das Medikament Concerta, Limitatio gemäss SL erfüllt; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00084
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
1
9. 
November 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG
Rechtsdienst, Y.___
Postfach 2577, 8401 Winterthur
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur. Peter Philipp
Hartbertstrasse
 11, Postfach 611, 7001 Chur
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
98
, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallver
siche
rungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch krankenpflegeversichert. 
    
Die 
Versicherte ersuchte die ÖKK 
im Februar 2017 
um Bezahlung der Kosten des Medikamentes 
Concerta
 (vgl. 
Urk. 
14/0
, 
Urk. 
14/2, 
Urk. 
14/4
)
, was die ÖKK 
- nach durchgeführten Abklärungen (
Urk. 
14/1-6) - mit 
Schreiben vom 
2
5. 
April 2017 (
Urk. 
14/7) an die behandelnde Ärztin und rund ein Jahr später mit Schreiben vom 1
3. 
April 2018 (
Urk. 
14/9) an einen weiteren Arzt ablehnte. Am 1
8. 
April 2018 ersuchte die Versicherte um Erlass einer 
einsprachefähigen
 Verfügung (
Urk. 
14/11). In der Folge lehnte die ÖKK die Kostenübernahme für 
Concerta
 m
it Verfügung vom 3
1. 
Mai 2018 
ab 
(Urk. 
14
/
14). Dagegen erhob die
 Versicherte am 
6. 
Juni 2018
 Einsprache (Urk. 
14
/
15
), die die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 
2
7. 
Juli 2018 abwies (Urk. 14
/
17
 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 
2
7. 
Juli 2018 (Urk. 2) erhob die
 Versi
cherte am 
1
4. 
September 2018
 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzuhe
ben, und
 ihr seien die strittigen Leistungen zuzusprechen, eventuell sei eine neutrale Expertise zu bestellen (Urk. 1 S. 1 
Ziff. 
1 bis 3
). 
    
Mit Eingabe vom 2
3. 
November 2018 (
Urk. 
10/1-2) beantragten die Parteien die Sistierung des Verfahrens
 bis zum 3
1. 
Januar 2019
 zwecks Vergleichsverhand
lungen. Mit Verfügung vom 2
9. 
November 2018 (
Urk. 
11) wurde das Verfahren entsprechend bis Ende Januar 2019 sistiert.
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3
0. 
Januar 2019
 er
suchte die ÖKK um Abweisung der Beschwerde (Urk. 
13
).
 Die Beschwerdeantwort wurde der
 V
ersicherten am 31
. 
Januar 2019 zugestellt (Urk. 15
).
 
    
Mit dem Zeitablauf und der eingereichten Beschwerdeantwort (
Urk. 
13) wurde die angeordnete Sistierung (vgl. 
Urk. 
11) aufgehoben.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. 
Dabei müssen die Leistungen nach den Artikeln 25-31 gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG 
wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 
1.2
    
Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64
a
 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharma
zeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezi
ali
tätenliste). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufge
führten Arzneimittel durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtspre
chungsgemäss grundsätzlich aus (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 299 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von 
Swissmedic
 (Schwei
zerisches Heil
mittelinstitut) gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arznei
mittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) zugelassene medizinische Indikationen verschrieb
en wird (BGE 130 V 
532 
E
. 3.2-3.4 sowie 5.2) und in der in diesem Zusammenhang genehmigten Dosierung verabre
icht wird (BGE 131 V 
349 
E
. 3). 
1.3
    
Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt, oder wenn eine höhere als die der Zu
las
sung 
zugrunde liegende
 Dosierung verschrieben wird (off-label-
use
)
. Voraus
setzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomp
lex 
vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere oder chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behand
lungsmethode verfügbar ist; 
diesfalls
 muss das Arzneimittel einen hohen thera
peutischen (kurativen oder palliativen) Nut
zen haben (BGE 130 V 
532 
E. 6; 131 V 
349 
E
.
 
3.2). Nebst der therapeutischen Wirksamkeit ist bei der Beur
teilung eines off-label-
use
 auch die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen 
(vgl. Urteil des Bundes
gerichts 
vom 6
. Oktober 2008, 9C_56/2008,
 
E
. 2.3 mit Hinweisen). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Einspracheentscheid vom 2
7. 
Jul
i 2018 (
Urk. 
2) davon aus, das Medikament 
Concerta
 sei vorliegend in der Spezialitäten
liste auf
geführt, jedoch mit der Limitation
: «
Diagno
sestellung durch Spezialarzt (Pä
diater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS,
 
Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms
. 
Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien 
der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen mü
ssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben.
».
 Hin
sichtlich des Beweises, dass die Symptome bereits in der Kindheit bestanden 
hätten, werde auf die Selbstbeurteilung der Beschwerdeführerin und die Fremd
beurteilung der Eltern abgestellt. Eine medizinisch objektive Darstellung in Bezug auf das Bestehen einer ADHS-Symptomatik im Kindesalter könne den vorliegen
den Berichten nicht entnommen werden
. Der Nachweis sei daher nicht erbracht 
(S. 3
 f.
).
 Unabhängig von den genannten psychiatrischen Befunden sei bei der benannten Symptomatologie ein entsprechender Krankheitswert, welcher der Stimulanzien-Therapie mittels 
Concerta
 zugänglich wäre, nicht ausgewiesen.
 Anhand der Berichte und Schreiben der behandelnden Fachärzte bestehe bei der Beschwerdeführerin eine gut durchschnittliche Intelligenz und 
Beschulbarkeit
 auf Gymnasialstufe. Aufgrund des erwartungsgemäss stark zugenommenen Lernpen
sums im Gymnasium hätten sich dann die beschriebenen Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten, erhöhte Ablenkbarkeit, überdurchschnittlicher Zeitaufwand eingestellt. Ausserhalb der schulischen Aktivitäten 
sei 
ausweislich der vorhandenen medizinischen Unterlagen keinerlei 
Handicapierung
 dokumen
tiert, welche mit einem ins Erwachsenenalter persistierenden ADHS vereinbar wäre. 
Die entsprechende medikamentöse Behandlung der Beschwerdeführerin mit Stimulanzien diene dazu, den überdurchschnittlichen schulischen Anforderungen des Gymnasiums gerecht zu werden und die kognitive Leistungsfähigkeit zu stei
gern
. Es lägen keine neuen Erkenntnisse vor, die eine Kostengutsprache rechtfer
tigen würden
. Die gemäss Spezialitätenli
ste vorausgesetzte 
Limitatio
 sei
 nicht erfüllt 
(S. 4). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor (
Urk. 
1),
 die Diagnose sei vorliegend sehr sorgfältig gestellt worden. Therapeutisch gebe es keine Alternativen, um die Symptome eines ADHS 
in den Griff zu bekommen. Es sei
 sodann keine kurative Therapie, denn diese gebe es nicht (S. 5).
 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die K
osten des Medikamentes 
Concerta
 
durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. 
3.
3.1
    
Dr. 
Z.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und 
psychotherapie
, berichtete am 
9. 
März 2017 (
Urk. 
14/2) und führte aus, 
die Beschwerdeführerin stehe seit Herbst 2016 in ihrer Behandlung. Gemäss anam
nestischen Angaben und klinischer Abklärung leide die Jugendliche seit früher Schulzeit an beträchtlichen Konzentrationsproblemen (ICD-10 F98.8; Aufmerk
samkeitsstörung ohne Hyperaktivität). Sie habe grosse Mühe, konzentriert und ruhig zu arbeiten, sowohl in der Schule wie auch zu Hause.
 Sie lasse sich schnell ablenken, verliere den Faden und könne sich nur unter grosser Anstrengung 
wieder auf die anstehenden Arbeiten konzentrieren. Dank ihrer gut durchschnitt
lichen Intelligenz sowie dank grosser Eigenmotivation und Unterstützung durch die Eltern und Lehrer habe sie trotz der Konzentrationsprobleme die Sekundar
schule (Niveau A) absolvieren und ins Gymnasium übertreten können. Vor allem beim selbstverantwortlichen Lernen zu Hause seien die Konzentrationsprobleme jedoch zunehmend zu einem grossen Hindernis geworden. Die Beschwerdeführe
rin benötige unendlich viel Zeit, um das anstehende Lernpensum zu bewältigen und sei dadurch unter grossen psychischen Druck geraten. 
Dank psychotherapeu
tischen Gesprächen und versuchsweisem Einsatz von 
Methylphenidat
 (
Concerta
)
 habe sich die Gesamtsituation rasch und deutlich verbessert. Sie könne viel fokussierter und effizienter Lernen und habe dadurch wieder mehr Freizeit zur Erholung und zum Ausgleich. 
3.2
    
Dr. 
Z.___
 berichtete erneut am 2
8. 
März 2017 (
Urk. 
14/4)
 und führte aus, 
sie stelle die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F98.8) aufgrund folgender anamnestischer Angaben und klinischer Befunde:
    
Die Mutter der Beschwerdeführerin
 habe berichtet, dass die Beschwerdeführerin bereits im Kindergarten grosse Mühe gehabt habe, sich auf einfache und kurze – von der Kindergärtnerin gestellte – Aufgaben zu konzentrieren. Sie habe sich von andern Kindern und Geräuschen stark ablenken lassen und habe zur Erledigung der Aufgaben eine intensive Begleitung durch die Kindergärtnerin gebraucht. Auch in der Primarschule habe die Beschwerdeführerin sowohl in der Schule wie auch zu Hause viel Kontrolle und Anleitung durch die Lehrer und Eltern gebraucht, um die Hausaufgaben und das Lernpensum konzentriert angehen zu können. Ohne Kontrolle der Erwachsenen habe sie sich jeweils nur für ku
rze Zeit auf eine Aufgabe
 fokussieren können.
 Danach habe sie unkonzentriert gearbeitet, viele Flüchtigkeitsfehler gemacht, Aufgabenstellungen überhört oder vergessen oder diese nicht richtig verstanden und habe sich von ihrer Umwelt dauernd ablenken lassen. Auch im Alltag zu Hause sei die Beschwerdeführerin oft zerstreut und vergesse
,
 Aufträge zu erledigen. Während den konzentrierten Arbeitsphasen habe die Beschwerdeführerin jeweils effizient und mit Freude arbeiten können. So habe sie von der Primarschule in die Sekundarstufe A und von dort ins Gym
nasium übertreten können. Im Gymnasium habe
 das Lernpensum erwartungsge
mäss stark zugenommen. Das verminderte Konzentrationsvermögen sowie die weiterhin bestehende erhöhte Ablenkbarkeit hätten dazu geführt, dass die Beschwerdeführerin überdurchschnittlich viel Zeit benötige, das Lernpensum zu bewältigen.
 Trotz Freude an der Materie und hoher Eigenmotivation sei die Pati
entin an ihre Belastungsgrenzen gestossen. Sie habe praktisch ihre gesamte Frei
zeit zur Erledigung von Hausaufgaben und zum Lernen aufgebraucht und sich 
kaum mehr erholen können. Dies habe zu Schlafstörungen und zunehmend depressiver Verstimmung geführt
 (S. 1)
.
 
    
Gemäss der klinischen Einschätzung (Gespräch) und gemäss anamnestischen Angaben (schulische Laufbahn) sei die Intelligenz der Beschwerdeführerin als gut durchschnittlich zu beurteilen. Hierbei sei zu bemerken, dass zu keiner Zeit der Eindruck entstanden sei, dass die Beschwerdeführerin einem fremden oder eige
nen überhöhten Leistungsdruck ausgesetzt gewesen sei beziehungsweise sei, sondern der Übertritt ins Gymnasium einem legitimen, nicht überhöhten Ehrgeiz einer durchschnittlich begabten und interessierten Jugendlichen entsprungen sei.
    
Affektiv sei zu Beginn der Behandlung (Herbst 2016) eine leichte bis mittelgradige depressive Verstimmung mit Selbstwertproblematik (Selbstabwertung und –
zweifel
, wenig Selbstvertrauen) sowie eine sichtbar erhöhte Müdigkeit vorgele
gen. Die Beschwerdeführerin habe von beträchtlichen Ein- und Durchschlafstö
rungen berichtet.
 Daneben habe sich im Gespräch auch die oben beschriebene Konzentrationsproblematik gezeigt. Gehäuft habe die Beschwerdeführerin den Gesprächsfaden verloren oder im Verlauf an sie gerichtete Fragen überhört beziehungsweise vergessen. Diese erhöhte Ablenkbarkeit habe nicht ausschliess
lich im Zusammenhang mit der depressiven Episode bestanden, sondern im Rahmen der beschriebenen vorbestehenden Konzentrationsprobleme.
 Wöchent
liche psychotherapeutische Sitzungen und ab Ende Jahr der zusätzliche Einsatz von Johanniskraut habe zu einer raschen Verbesserung der Gemütslage geführt, die depressiven Symptome seien abgeklungen. Da die Konzentrationsprobleme im Unterricht sowie beim Lernen zu Hause aber weit
erhin in beträchtlichem Ausmass 
bestehen ge
blieben seien, sei in einem Gespräch mit den Eltern und der Beschwer
deführerin ein unterstützender Einsatz von 
Methylphenidat
 ausführlich besprochen und erstmals ernsthaft in Erwägung gezogen worden. Unter der Medikation mit 
Concerta
 habe sich das Konzentrationsvermögen der Beschwer
deführerin eindrücklich verbessert. Sie habe ohne Hilfe von aussen – sich selber strukturierend – deutlich effizienter und länger lernen und auch im Unterricht gut mithalten können. Dadurch habe sie wieder genügend freie Zeit zur Erholung und zum Ausgleich gehabt, was sicher auch zur weiteren psychischen Stabilisie
rung beigetragen habe. 
Auch im Gespräch habe die Beschwerdeführerin fokus
sierter und d
adurch auch entspannter gewirkt (S. 2).
3.3
    
Dr. 
Z.___
 berichtete am 1
1. 
April 2017 (
Urk. 
14/6) und führte aus, sie habe bei der Beschwerdeführerin die Diagnose einer Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (ICD-10 F98.8) gestellt. Gemäss aktuellem fachärztlichen Wissen
 sei das bisher eine rein klinische Diagnose (Anamnese und klinischer Befund). 
    
Die diagnostischen Kriterien seien bei der Beschwerdeführerin erfüllt. So mache sie bei den Hausaufgaben und Prüfungen viele Flüchtigkeitsfehler und sei unauf
merksam gegenüber Details.
 Sie sei nicht in der Lage, beim freien Lernen die Aufmerksamkeit selbständig länger als eine Viertelstunde aufrecht zu erhalten. Die Beschwerdeführerin habe Mühe, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren wie zum Beispiel innerhalb einer vernünftigen Zeit eine gestellte Aufgabe selb
ständig zu beginnen. Sie verliere zudem häufig Gegenstände, weil sie beim Zusammenpacken unaufmerksam sei.
 Sie lasse sich überdurchschnittlich schnell von externen Stimuli ablenken. Sie sei oft vergesslich. Auch das Erinnern an Termine falle ihr schwer, immer wieder würden i
hr Datum und Zeit durcheinan
der
geraten.
 
    
Eine Überaktivität und Impulsivität sei bei der Beschwerdeführerin nicht vorhan
den (S. 1). 
    
Die Symptomausprägung sei in mehr als einer Situation vorhanden, nämlich sehr deutlich zu Hause und im Schulunterricht, aber auch innerhalb der Freizeit beim Koordinieren von Terminen und Aktivitäten. Die Symptome würden ein deut
liches Leiden der sozialen Funktionsfähigkeit verursachen. 
    
Auch die in der 
Limitatio
 erforderte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogrammes sei bei der Beschwerdeführerin erfüllt. 
    
Die Beschwerdeführerin führe eine schriftliche Agenda, damit sie anstehende Termine und Aufgaben nicht übersehe und lerne, genügend Zeit für Erledigungen einzuplanen. Sie gewöhne sich an, regelmässige Lernpausen zu machen, da ihre Konzentrationsspanne kurz sei. Sie achte darauf, sich einen ruhigen Arbeitsplatz zu organisieren. 
Zu Hause führe die Beschwerdeführerin für die Unterlagen jedes Schulfaches eine eigene Box. So könne sie besser Ordnung halten
. Sie lerne Ent
spannungsübungen, um sich bei zunehmendem Druck/Stress aus eigener Kraft beruhigen und besser fokussieren zu können (S. 2).
3.4
    
Dr. 
A.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psycho
therapie, berichtete am 
5. 
April 2018 (
Urk. 
14/8a)
, nannte als Diagnose eine Auf
merksamkeitsdefizit-/
 
Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksames Erscheinungsbild (Unaufmerksamkeit, nur teils situativ Hyperaktivität-Impulsivi
tät), mittlere Ausprägung (ICD-10 F90.0
; S. 3 
Ziff. 
4
)
,
 
und führte aus,
 die Beschwerde
führerin sei seit zirka einem Jahr in psychiatrischer Behandlung, ursprünglich wegen depressiver Symptomatik, im Laufe der Behandlung, Abklärung, Anamneseerhebung sei die klinische Diagnose eines ADS gestellt worden. 
Die danach begonnene Behandlung mit 
Concerta
 habe sehr starke Effekte bezüglich Konzentrationsverbesserung, Dranbleiben bei der Arbeit, Aktivität 
entwickeln, besserer Ansprechbarkeit, deutlich bessere Aufnahme des Schulstof
fes und einer Verminderung der Nervosität gezeigt. Auch wirke sich die Medika
tion deutlich positiv aus mit einer verminderten emotionalen Empfindlichkeit
 (S.
 
1)
.
    
Der WURS-K Fragebogen erfasse eine allfällige ADS-Symptomatik in der Kind
heit. Es liege ein deutliches Resultat für das Vorliegen einer ADS-Symptomatik im Kindesalter vor. 
    
    
Der CAARS-L Selbst- und Fremdbeurteilungsfragebogen erfasse differenziert alle Bereiche einer ADHS-Symptomatik.
 Die Werte für Unaufmerksamkeit und Gedächtnis, Impulsivität und emotionale Labilität seien im obersten Bereich. Die Werte für Hyperaktivität, Selbstwertprobleme und allgemein Hyperaktivitäts-/Impulsivitätssymptome seien im auffälligen Bereich.
 Beide Fragebogen zeigten eine durchgehend sehr stark ausgeprägte ADHS-Symptomatik. 
    
Der ADHS-LE Fragebogen erfasse die Symptomatik im Erwachsenenalter und auch in der Kindheit. Die Werte für alle Bereiche lägen im obersten Bereich. 
    
Der BASIC-MLT Merkfähigkeits- und Lerntest zur Erfassung von Wahrnehmungs
schwierigkeiten sei normiert bis 17 Jahre, könne aber zur Erfassung von allfälli
gen Schwierigkeiten auch 
im 
Alter
 von
 19 Jahren noch angewendet werden.
 Bei der auditiven Wahrnehmung ergebe der Test deutlich unterdurchschnittliche Werte für Wörter lernen und Zahlenfolgen. Es zeige sich eine verminderte audi
tive Kurzzeitmerkfähigkeit für abstrakte sprachliche Inhalte und Zahlenfolgen. Die anderen Werte, noch knapp im Normbereich, würden vermuten lassen, dass sich die verminderte auditive Merkfähigkeit allgemein im Schulalltag im Gym
nasium erschwerend auswirke.
    
Bei der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung TAP habe sich insgesamt eine Reizempfindlichkeit
 und Irritierbarkeit mit sehr starker Verlangsamung der Verarbeitungsgeschwindigkeit und deutlicher Qualitätsabnahme, dies bei gleich
zeitig parallel verschiedenen Reizen und auch bei länger dauernden, reizarmen und ermüdenden Untertests
, ergeben
 (S. 2). 
    
    
Bei der Beschwerdeführerin zeigten die Entwicklungsgeschichte ab der Kindheit mit typischen ADS-spezifischen Besonderheiten, die aktuelle Situation und die Besonderheiten im schulischen und ausserschulischen Bereich, die Resultate aller Fragebogen sowie die Testbefunde sehr deutlich das Vorliegen eines ADS mit situativer Hyperaktivität sowie Impulsivität. 
    
Die diagnostischen Kriterien mit einem B
eginn der Symptomatik
 im früheren Kindesalter sowie die Symptomatik im Kindesalter wie auch aktuell im Erwach
senenalter seien erfüllt. Die ADS-Symptomatik wirke sich sehr erschwerend im schulischen und persönlichen Bereich aus.
    
Eine medikamentöse Behandlung mit Stimulanzien zur Verbesserung der ADS-Grundsymptome sei indiziert und berechtigt. Ziel sei eine Verbesserung der ADS-Symptomatik und dadurch eine bessere und positivere Alltagsbewältigung mit guter schulischer Lern- und Leistungsfähigkeit, beruflicher Arb
e
itsfähigkeit sowie Verbesserung der persönlichen psychischen/emotionalen Situation
 (S. 3)
.
3.5
    
B.___
,
 Facharzt für Anästhesiologie, 
Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1
7. 
Mai 2018 eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (
Urk. 
14/13) und führte aus, 
die vom BAG definierte 
Limitatio
 zur Vergütung sowohl des Medikaments 
Concerta
 als auch für 
Elvanse
 sei nicht erfüllt. 
    
Anhand der Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 sei klar ersichtlich, dass bei der Beschwerdeführerin ein Mischbild unterschiedlicher psychiatrischer Erkrankun
gen 
vorliege
. Insbesondere der Verweis auf eine depressive Episode mit Ein- und Durchschlafstörungen erklärten die kognitiven Defizite, welche sich in den Lern
schwierigkeiten demaskiert hätten. Bereits der Einsatz der Antidepressiva habe eine Verbesserung dieser Symptomatologie gezeigt. Als typisches Residuum einer depressiven Episode verbleibe die kognitive Störung darüber hinaus. 
Um 
dem 
erhöhten Anforderungsprofil zur Erreichung der Matura gerecht zu werden, sehe 
Dr. 
Z.___
 einen Versuch mit einem Psychostimulans als gerechtfertigt an. Hierbei sei anzumerken, dass es bei dieser Substanz kurzfristig zu einer Steigerung der kognitiven Leistungsfähigkeit komme. 
    
Anhand der vorliegenden Unterlagen handle es sich um die Anwendung des Medikaments zur Leistungssteigerung der kognitiven Fähigkeit der 20-jährigen Maturandin, die dem geforderten Lernpensum der gymnasialen Anforderung nicht nachkommen könne.
 Bemerkenswert sei die Ausführung des Kollegen 
Dr. 
A.___
, dass sich das Medikament deutlich positiv auswirke mit einer vermin
derten emotionalen Empfindlichkeit. Die Erfahrung in der Anwendung des 
Methylphenidats
 zeige, dass diese affektive Verflachung eine typische Nebenwir
kung sei und häufig zum eigenmächtigen Absetzen der Substanz bei davon Betroffenen führe (S. 3). 
    
Aus vertrauensärztlicher Sicht sei die Übernahme der Kosten zu Lasten der OKP nicht zu empfehlen, da es sich um einen off 
label
 
use
 (ADS) handle. Klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter seien versiche
rungsmedizinisch nicht ausgewiesen. 
3.6
    
Dr. 
A.___
 
führte am 
5. 
Juni 2018 (
Urk. 
14/15a = 
Urk. 
3/3) aus,
 er habe bisher noch nie erlebt, dass eine Krankenkasse eine Diagnose zweier unabhängiger Fachärzte trotz absolut korrekter Abklärung und ausführlichster Begründung praktisch kommentarlos ablehne (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei eine junge Frau mit deutlicher ADHS-Symptomatik, die sich sehr stark im Alltag auswirke und für sie eine grosse Belastung sei. Die Beschwerdeführerin sei seit Sommer 2017 in psychiatrischer Behandlung bei Dr.
 Z.___
. Zu diesem Zeitpunkt sei sie 18 Jahre alt gewesen, als
o
 liege das Kindesalter nicht weit zurück und die ganze Entwicklungsanamnese habe mit der Beschwerdeführerin und den Eltern korrekt und problemlos erhoben werden können. Die Beschwerdeführerin zeige eine für Frauen typische ADHS-Symptomatik in der Kindheit, wie dies in den verschiede
nen Berichten beschrieben sei. Bei Frauen mit guter intellektueller Begabung zeige sich das ADHS in der Kindheit und Jugendzeit sehr oft vor allem mit über
mässiger Reiz
empfindlichkeit mit emotionaler Empfindlichkeit, Stimmungs
schwankungen, Negativempfinden, Impulsivität und psychosomatischen Symp
tomen. Bei der Beschwerdeführerin seien auch die Symptome der Konzent
ra
tionsverminderung und der Hyperaktivität in der Kindheit vorhanden. Dies zeige sich in der klinischen Anamnese und werde bestätigt
 durch die Fragebogen und die Abklärungsbefunde. Das Vorliegen des ADHS in der Kindheit sei absolut belegt, dokumentiert und könne gar nicht mehr
 durch etwas ergänzt werden. Im jungen Erwachsenenalter und bei Frauen auch im späteren Lebensalter wirke sich das 
ADHS
 sehr oft primär vordergründig mit einer Depression aus. Mit Psycho
therapie und antidepressiver Medikation lasse sich oft eine depressive Sympto
matik verbessern, aber die dann oft deutlicher zu Tage tretende ADHS-Symptomatik meist nicht.
 Sehr oft sei eine depressive Verstimmung die Folge des ADHS durch Negativerlebnisse, Misserfolge, erhöhten Energieaufwand und dies in Verbindung mit einer erhöhten Reizempfindlichkeit und emotionalen Empfindlichkeit.
 Auch jetzt im jungen Erwachsenenalter der Beschwerdeführerin zeigten sich alle Symptome de
s
 ADHS. Das heisse, die Behauptung, klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz ins Erwachsenenalter seien nicht aus
gewiesen, stimm
e
 nicht und sei schlicht falsch
 (S. 2)
.
3.7
    
B.___
 führte am 1
1. 
Juli 2018 aus (
Urk. 
14/16),
 unabhängig von 
den von 
Dr. 
A.___
 genannten 
psychiatrischen Befunden sei der Symptomatologie ein entsprechender Krankheitswert, welcher der Stimulanzien-Therapie mittels 
Concerta
 zugänglich wäre
,
 nicht ausgewiesen.
 Anhand der vorgängig aufgezeig
ten Dokumentation bestehe bei der Beschwerdeführerin eine überdurchschnitt
liche 
Beschulbarkeit
 auf Gymnasialstufe. Um den überdurchschnittlichen Anfor
derungen dieses Schulgangs gerecht zu werden, benötige die Beschwerdeführerin die benannte medikamentöse Therapie. Zusätzlich betonte 
Dr. 
A.___
, dass ein 
ADHS sehr oft primär vordergründig mit einer Depression einhergehe. 
Diese Behauptung sei in der vorliegenden Diskussion nicht zielführend, da eine medi
kamentöse Depressionsbehandlung nicht in der 
Limitatio
 der BAG-
SL
 als Anwen
dungsgebiet zu Lasten der Grundversicherung figuriere.
 Der Aussage des 
Dr. 
A.___
, dass Stimulanzien nicht die kognitive Leistungsfähigkeit steigern wür
den, sei zu widersprechen, weil sämtliche Stimulanzien als Dopingmittel gälten und auf den entsprechenden Listen der geächteten Substanzen durch die natio
nalen und internationalen Dopingagenturen figurieren würden
 (S. 1)
.
 Dem Schreiben der Beschwerdeführerin vom 
6. 
Juni 2018 seien keinerlei 
Handicapie
rung
en
 ausserhalb der schulischen Aktivitäten, die vereinbar mit einem persistie
renden ADHS seien, zu entnehmen (S. 2).
3.8
    
Dr. 
A.___
 führte am 3
0. 
August 2018 aus (
Urk. 
3/4),
 Hyperaktivität sei beim ADHS kein konstantes, durchgängiges Symptom und zeige sich sehr unterschied
lich. Hyperaktivität als Zappeligkeit bestehe oft bei jüngeren Kindern, mit zuneh
mendem Alter und Entwicklung verringere und verliere sich diese oft. Anstelle der motorischen Zappeligkeit bestehe dann in der Regel eine innere Unruhe, Angespanntheit und Nervosität. Dies sei bei der Beschwerdeführerin ausgeprägt der Fall.
    
Wenn nicht bereits in der Kindheit eine psychiatrische Abklärung mit Erfassung von Befunden und noch vorliegenden Berichten stattgefunden habe und dann, hoffentlich nachvollziehbar, keine Abklärung im Erwachsenenalter notwendig wäre, sei eine sogenannt medizinisch objektive Darstellung in Bezug auf das Bestehen einer ADS-Symptomatik im Kindesalter schon grundsätzlich nie mög
lich. 
Bei der ADHS-Abklärung von Erwachsenen sei die Symptomatik nur aufgrund der retrospektiven Selbst- und Fremdbeurteilung möglich,
 eventuell zusätzlich durch die Erfassung von Besonderheiten in der Schulkarriere oder im Ausbildungsverlauf. So sei die ADS-Symptomatik im Kindesalter sehr klar und eindeutig erfasst und es bestünden keineswegs Widersprüche, da die ADS-Symptomatik immer sehr komplex sei, sich im Verlauf verändere und sich ganz unterschiedlich zeige (S. 1).
    
Die Beschwerdeführerin habe sich in jugendpsychiatrische Behandlung
 begeben wegen einer depressiven Verstimmung und nicht wegen den schulischen Anfor
derungen. Schon dies belege einen ausgeprägten Krankheitswert. Die bereits in den Berichten beschriebene Symptomatik mit Reizempfindlichkeit, emotionaler Empfindlichkeit, Stimmungsschwankungen, Negativempfinden, psychosoma
tischen Symptomen, Selbstwertproblemen
 seien ganz klare, deutliche Auswirkun
gen des ADHS und hätten einen hohen Krankheitswert und 
stünden 
in keiner Weise im Zusammenhang mit den schulischen Aktivitäten. Die Behauptung des 
Vertrauensarztes, dass bei der Beschwerdeführerin keinerlei ADHS-Symptomatik vorliege, zeige wiederum das Fehlen minimalste
r
 Fachkenntnisse und Erfahrung (S. 2).
 
4.
4.1
    
Das Arzneimittel 
Concerta
 enthält den Wirkstoff 
Methylphenidati
 
hydrochlori
dum
 
und ist gemäss der 
von 
Swissmedic
 genehmigten Fachinformation (
www.swissmedicinfo.ch
) indiziert
 zur Behandlung 
einer seit dem Kindesalter fort
bestehenden Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie.
 In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen («
Diagno
sestellung durch Spezialarzt (Pä
diater/Psychiater) mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS,
 
Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms
. 
Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien 
der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen mü
ssen entsprechende Symptome bereits 
in der Kindheit bestanden haben») 
aufgeführt.
4.2
    
Bei der Beschwerdeführerin wurde erstmals im Herbst 2016 durch die behan
delnde Kinder- und Jugendpsychiaterin 
Dr. 
Z.___
 eine Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität
 (sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen m
it Beg
inn in der Kindheit und Jugend 
gemäss ICD-10 F98.8
)
 diag
nostiziert
 (vgl. vorstehend E. 3.1)
.
 
    
Affektiv 
hätten 
zu Beginn der Behandlung eine leichte bis mittelgradige depres
sive Verstimmung mit Selbstwertproblematik sowie eine sichtbar erhöhte Müdig
keit vorgelegen. Daneben habe sich im Gespräch auch eine Konzentrationsprob
lematik gezeigt, welche nicht ausschliesslich im Zusammenhang mit der depres
siven Episode bestanden habe. Die psychotherapeutischen Sitzungen sowie der Einsatz von Johanniskraut habe zu einer raschen Verbesserung der Gemütslage geführt, die Konzentrationsprobleme im Unterricht sowie beim Lernen zu Hause seien jedoch weiterhin in beträchtlichem Ausmass vorhanden gewesen (vorste
hend E. 3.2).
 
Dr. 
Z.___
 begründete den
 Beginn dieser Konzentrationsstörung 
aufgrund 
der klinischen Einschätzung sowie der anamnestischen Angaben 
in der Kindheit
 der Beschwerdeführerin
. 
So habe die Beschwerdeführerin seit dem Kindergarten stets grosse Mühe gehabt, konzentriert und ruhig zu arbeiten, sowohl in der Schule wie auch zu Hause. Sie habe sich von anderen Kindern und Geräuschen stark ablenken lassen und habe zur Erledigung der Aufgaben eine intensive Begleitung durch die Kindergärtnerin gebraucht. Auch im Alltag zu Hause sei die Beschwerdeführerin oft zerstreut und vergesse
,
 Aufträge zu erledi
gen (vgl. auch E. 3.2).
 Die Symptomausprägung sei bei der Beschwerdeführerin 
in mehr als einer Situation vorhanden, nämlich seh
r
 deutlich zu Hause und im Schulunterricht, aber auch 
während 
der Freizeit
,
 und würde ein deutliches Leiden der sozialen Funktionsfähigkeit verursachen (vgl. vorstehend E. 3.3).
 
Dr. 
Z.___
 führte schliesslich aus, dass auch die in der 
Limitatio
 
g
eforderte Behandlung im Rahmen eines umfassenden Therapieprogramms erfüllt sei
 (vorstehend E. 3.3)
. Die Beschwerdeführerin erarbeite neben den wöchentlichen Therapiesitzungen verhaltenstherapeutische Massnahmen (
schriftliche Agenda mit 
Checklisten, mehr Lernpausen, mehr Selbstkontrolle mittels Karteikarten
, Organisation eines ruhigen Arbeitsplatzes
)
 und Entspannungsmethoden, um sich bei zunehmendem Druck/Stress aus eigener Kraft beruhigen und fokussieren zu können. 
4.3
    
D
ie Beschwerdeführerin
 wurde in der Folge
 von 
ihrer
 behandelnden Psychiaterin für eine ADHS-Abklärung
 
Dr. 
A.___
 zuge
wiesen
, 
welcher 
weitere Testabklärun
gen durchführte und die Diagnose des ADS eindeutig 
bestätigte (vgl. vorstehend E. 3.4).
 So sei die Beschwerdeführerin schon seit früher Kin
dheit sehr emotional, sensibel und 
verletzlich gewesen und reagiere dadurch oft heftig impulsiv, mit Schreien und Weinen. In der Schule sei die Konzentration sehr fluktuierend. Die Beschwerdeführerin sei zudem allgemein sehr reizempfindlich. 
Dr. 
A.___
 erfasste eine allfällige ADS-Symptomatik bei der Beschwerdeführerin mittels diverser Fragebogen und Tests
, wobei bei sämtlichen Resultaten das Vorliegen einer ADS-Symptomatik sowohl im Kindesalter als auch im Erwachsenenalter bestätigt wurde.
 
Dr. 
A.___
 führte abschliessend aus, bei der Beschwerdeführerin zeigten die Entwicklungsgeschichte ab der Kindheit mit typischen ADS-spezifischen Besonderheiten, die aktuelle Situation und die Besonderheiten im schulischen und ausserschulischen Bereich, die Resultate aller Fragebogen und Testbefunde sehr deutlich das Vorliegen eines ADS mit situativer Hyperaktivität sowie Impulsivität. Die diagnostischen Kriterien mit einem Beginn der Symptomatik im früheren Kindesalter sowie die Symptomatik im Kindesalter wie auch aktuell im Erwach
senenalter seien erfüllt. 
4.4
    
D
er
 Vertrau
ensarzt der Beschwerdegegnerin, B.___
, ging in seinen Einschätzungen davon aus,
 
die vom BAG definierte 
Limitatio
 zur Vergütung des Medikaments 
Concerta
 
sei nicht erfüllt. Anhand der vorliegenden Unterlagen handle es sich um die Anwendung des Medikaments zur Leistungssteigerung der kognitiven Fähigkeiten der 20-jährigen Maturandin. Klassische Hauptsymptome des ADHS mit Persistenz 
im 
Erwachsenenalter 
sowie ein entsprechender Krank
heitswert der benannten Symptomatologie seien nicht ausgewiesen 
(vgl. vor
stehend E. 3.5 und E. 3.7)
.
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, 
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE
 
125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 
4.5
    
Die Berichte des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vermögen die ausführ
lich begründeten Beurteilungen der zwei Fachärzte (vorstehend E. 4.2 und E. 4.3) mit Herleitung der Diagnose eines ADS anhand der Richtlinien der Fachinforma
tion nicht in Zweifel zu ziehen. So erscheint die Beurteilung des Vertrauensarztes weder schlüssig, noch ist diese nachvollziehbar begründet. 
B.___
 macht i
n seinen Einschätzungen lediglich
 pauschale Aussagen zur kognitiven Leistungssteigerung
 mittels Psychostimulans und stellt die von zwei Fachärzten gestellte und bestätigte Diagnose in Frage, ohne selber über einen entsprechenden Facharzttitel zu verfügen oder zu den aufgeführten Befunden und Symptomen 
mittels objektiver
 Kriterien Stellung zu nehmen.
 Dass 
der
 Wirkstoff (
Methylpheni
dati
 
hydrochloridum
)
 des Arzneimittels 
Concerta
 
(vgl. 
vorstehend E. 4.1) eine stimulierende
 Wirkung 
mit einer 
Leistungssteigerung
 als Eigenschaft besitzt
, geht aus der entsprechenden Fachinformation hervor und wird denn 
auch 
von den behandelnden Fachärzten der Beschwerdeführerin nicht in Abrede gestellt.
 Die Argumentation des Vertrauensarztes, 
die Beschwerdeführerin
 nehme
 das Medi
kament 
Concerta
 
einzig zur Leistungssteigerung ein, um dem geforderten Lern
pensum der gymnasiale
n Ausbildung gerecht zu werden
 (vgl. vorstehend E. 3.5)
, erscheint gestützt auf die vorliegenden Unterlagen als nicht haltbar.
 Der Vertrau
ensarzt verkennt, dass sowohl 
Dr. 
Z.___
 als auch 
Dr. 
A.___
, beides Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und 
-
psychotherapie,
 nach korrekter Abklärung und ausführlicher Begründung eine 
der 
Limitatio
 
entsprechende Diagnose
 mit ausgewiesener Symptomatik bereits im Kindesalter sowie Persistenz im Erwach
senenalter 
stellten und
 der Einsatz
 des Medikaments 
Concerta
 
im Rahmen eines umfassenden Therapie- und Behandlungsprogrammes erfolgt.
 Nach dem Gesag
ten steht fest, dass d
er Vertrauensarzt mit seinen Ausführungen das Vorliegen sämtlicher
 nach der 
Limitatio
 geforderten
 Kriterien nicht umzu
stossen
 vermag
.
 
Vielmehr bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versiche
rungsinternen ärztlichen Feststellung.
 
    
Die Voraussetzungen für eine Behandlung der Beschwerdeführerin mit 
Concerta
 innerhalb 
der von 
Swissmedic
 für das Medikament 
Concerta
 genehmigten Fachinformation 
sind 
vorliegend erfüllt, weshalb die Thera
pie mit 
Concerta
 im Falle der
 Beschwerdeführer
in
 zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegever
sicherung geht. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzu
heissen
 und der ange
fochtene Entscheid der Beschwerdegegnerin (Urk. 2) aufzuheben.
5
.
    
Der obsiegenden und vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Pro
zessentschä
digung zu (§ 34 Abs. 1 und 3 GSVGer), die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 185.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) ermessensweise auf Fr. 1
'
200
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwer
degegnerin zu bezahlen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Aufhebung des 
Einspracheentscheids
 der 
ÖKK
 Kranken- und Unfallversicherungen AG
 vom 2
7. 
Juli 2018 wird die 
Beschwerde mit der Feststellung gutgeheissen, dass die 
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
 für die Behandlung der Beschwerdeführe
rin mit 
Concerta
 leistungspflichtig ist.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführer
in
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1
’
200
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
AXA-ARAG Rechtsschutz AG
- 
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach