zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00899 · 2005-12-12 · de
Medizinische Hilfsperson, eingeschränktes Wahlrecht, delegierte Psychotherapie, Tarmed


IV.2004.00899


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 12. Dezember 2005


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


            


 


Sachverhalt:


1.       Die Eltern des am 13. September 1991 geborenen K.___, K.___, meldeten diesen am 4. Juni 2004 bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (Kostengutsprache für Psychotherapie; Urk. 6/12 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge Berichte des den Versicherten behandelnden Arztes (Urk. 6/8/1, Urk. 6/8/3) und des jenen behandelnden Psychologen (Urk. 6/7, Urk. 6/8/2) ein. Mit Verfügung vom 14. September 2004 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie (Urk. 6/5). Die vom Krankenversicherer des Versicherten, der Swica Krankenversicherung AG, am 8. Oktober 2004 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/4) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2) ab. 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. November 2004 erhob die Swica Krankenversicherung AG am 6. Dezember 2004 Beschwerde mit dem Antrag (Urk. 1 S. 1):







(...) die IV sei in Aufhebung des Einspracheentscheids weiterhin zur Übernahme der Kosten für Psychotherapie des Versicherten zu verpflichten.






         Mit Verfügung vom 9. Dezember 2004 (Urk. 3) wurde dem Versicherten, vertreten durch seine Eltern, vom Beschwerdeeingang Kenntnis gegeben. Der Versicherte liess sich innert der ihm mit Verfügung vom 9. Dezember 2004 angesetzten Frist nicht vernehmen, so dass Verzicht auf Stellungnahme und Prozessbeitritt anzunehmen ist. Mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 2. Februar 2005 (Urk. 7) als geschlossen erklärt wurde. 


         Mit Verfügung vom 16. November 2005 (Urk. 9) holte das Gericht beim behandelnden Psychologen des Versicherten, A.___, eine schriftliche Stellungnahme ein, die vom 26. November 2005 datiert (Urk. 11). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Invalidenversicherung (Art. 1a-70) anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).


1.2     Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


1.3     Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging in der Verfügung vom 14. September 2004 (Urk. 6/5) und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2 S. 4) davon aus, dass der Versicherte weiterhin auf unbeschränkte Zeit einer psychotherapeutischen Behandlung bedürfe, ohne dass ein Ende der Behandlung absehbar oder eine günstige Prognose zu stellen wäre. Die Voraussetzung für medizinische Massnahmen im Allgemeinen seien deshalb nicht erfüllt.  


2.2     Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen vor, dass beim Versicherten die Voraussetzungen für den Anspruch auf medizinische Massnahmen erfüllt seien. Gemäss der Beurteilung durch den behandelnden Psychologen des Versicherten sei eine Fortsetzung der psychotherapeutischen Behandlung lediglich bis zum Übertritt in die Oberstufe angezeigt (Urk. 1 S. 2). 


 


3.


3.1     Mit der Anmeldung zum Leistungsbezug vom 4. Juni 2004 beantragte der Versicherte die Ausrichtung von medizinischen Massnahmen in Form von Psychotherapie (Urk. 6/12 Ziff. 5.7). Diese Behandlung sei durch den Psychologen A.___ durchzuführen (Urk. 6/12 Ziff. 5.9). Aus den Akten (Urk. 6/7) geht denn auch hervor, dass der Versicherte seit 9. September 2002 durch A.___, lic. phil., Fachpsychologe FSP für Kinder und Jugendpsychologie und Psychotherapie, psychotherapeutisch behandelt wurde.  


3.2     Mit Bericht vom 19. Dezember 2003 erwähnte A.___, dass er den Versicherten auf Anmeldung durch dessen Mutter, unter anderem wegen Schulverweigerung, Ängsten und einer depressiven Verstimmung psychotherapeutisch behandle. Die Anmeldung zur Behandlung durch die Mutter des Versicherte sei auf Empfehlung durch Bezirksschulpflege erfolgt (Urk. 6/7). 


3.3     Des Weiteren wurde der Versicherte von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, Sportmedizin, Manuelle Medizin, behandelt (Urk. 8/1). Es sind in den Akten hingegen keine Anhaltspunkte dafür vorhanden, dass Dr. B.___ die psychotherapeutische Behandlung bei A.___ angeordnet und die von diesem durchgeführten psychotherapeutischen Massnahmen überwacht hätte. In seiner Stellungnahme vom 26. November 2005 erklärte A.___ vielmehr, dass er die psychotherapeutische Behandlung des Versicherten weder auf Anordnung und Überwachung noch als Angestellter eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie oder eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie durchführte, sondern dass er als freiberuflicher, selbständig erwerbender Psychotherapeut auf eigene Rechnung tätig war (Urk. 11). Auf Grund der Akten ist davon auszugehen, dass A.___ auf Veranlassung der Mutter des Versicherten und des schulpsychologischen Dienstes tätig wurde. 


 


4.


4.1     Die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG umfassen nach Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG unter anderem die vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung hin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommene Behandlung. Vorliegend ist daher streitig und zu prüfen, ob die von A.___ durchgeführte psychotherapeutische Behandlung eine medizinische Massnahme im Sinne dieser Bestimmung darstellt. Dazu müsste A.___, welcher Psychologe und nicht Arzt ist, die Anforderungen der Invalidenversicherung an medizinische Hilfspersonen erfüllt.  


4.2     Gemäss Art. 26 Abs. 1 IVG steht der versicherten Person die Wahl unter den eidgenössisch diplomierten Ärzten sowie Zahnärzten und Apothekern frei. Personen, denen ein Kanton auf Grund eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises die Bewilligung zur Ausübung des ärztlichen oder zahnärztlichen Berufs erteilt hat, sind den in Absatz 1 bezeichneten Personen gleichgestellt. Das Wahlrecht der Versicherten steht allerdings unter dem Vorbehalt des Entzugs der Befugnis zur ärztlichen Behandlung aus wichtigen Gründen (Art. 26 Abs. 4 IVG). 


4.3     Analog dem freien Arztwahlrecht statuiert Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG auch in Bezug auf die medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel ein freies Wahlrecht der Versicherten, doch ist dieses in weiterem Masse eingeschränkt als jenes bezüglich der Ärzte. Einerseits steht das Recht der Versicherten auf freie Wahl der medizinischen Hilfspersonen unter dem Vorbehalt, dass diese den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen (Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG). Anderseits ist der Bundesrat gestützt auf die ihm in Art. 26
bis
 Abs. 2 IVG eingeräumte Delegationskompetenz befugt, nach Anhören der Kantone und der zuständigen Organisationen Vorschriften für die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen und anderer Leistungserbringer zu erlassen. In Bezug auf die medizinischen Hilfspersonen hat der Bundesrat von dieser Befugnis keinen Gebrauch gemacht, weshalb der Vorbehalt der bundesrechtlichen Zulassungsvorschriften gemäss Art. 26
bis
 Abs. 2 IVG in diesem Leistungsbereich ausser Betracht fällt. 


4.4     Gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen delegierte der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV). Ausserdem legte der Bundesrat in Art. 24 Abs. 3 IVV fest, dass die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen für Personen und Stellen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Mindestanforderungen der Versicherung im Sinne von Artikel 26
bis
 Absatz 1 IVG gelten. Nach der Rechtsprechung hat der Bundesrat mit dieser Bestimmung die Anforderungen der Versicherung im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG näher ausgeführt (unveröffentlichtes Urteil des EVG in Sachen G. vom 28. Januar 1998, I 293/97, Erw. 3c; ZAK 1988 S. 90 Erw. 2b). Das in Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG hinsichtlich der medizinischen Hilfspersonen statuierte freie Wahlrecht der Versicherten steht somit unter dem zusätzlichen Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten beruflichen Anforderungen. Diese gelten für alle Personen und Stellen, welche Eingliederungsmassnahmen durchführen, gleichgültig, ob sie dem Vertrag beigetreten sind oder nicht. 


4.5     Das BSV, das Bundesamt für Militärversicherung und die Medizinaltarif-Kommission UVG haben mit der Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) am 28. Dezember 2001 den Tarifvertrag Tarmed geschlossen, welcher für die Invalidenversicherung am 1. Mai 2003 in Kraft trat. Gemäss Art. 2 dieses Vertrages bildet die von den Vertragsparteien vereinbarte Tarifstruktur Tarmed Version 1.1  vom 8. November 2001 integrierender Bestandteil des Vertrages. In Unterkapitel 02.03 der Tarifstruktur Tarmed Version 1.1, worin die von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Kostenvergütungen für delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis geregelt sind, ist folgende Bestimmung enthalten:







Die Leistungen unter diesem Kapitel können nur dann verrechnet werden, wenn sie auf ärztliche Anordnung und unter ärztlicher Überwachung erbracht werden. Der delegierende Facharzt muss über die qualitative Dignität Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie, verfügen. Ausführende Therapeuten müssen einen Hochschulabschluss als klinische Psychologen/Psychotherapeuten (inkl. Psychopathologie) nachweisen, beim delegierenden Facharzt angestellt sein und ihre Leistungen in dessen Praxis erbringen. Für die Kostenübernahme der Tarifposition aus diesem Unterkapitel [02.03] durch die Krankenversicherung gemäss KVG gelten die Voraussetzungen und Limitierungen gemäss KLV Art. 2 und 3.






         Diese vertragliche Regelung beinhaltet nach ihrem objektiven Sinn im Bereich der Psychotherapie eine Beschränkung der von der Invalidenversicherung zu vergütenden Behandlungen von medizinischen Hilfspersonen auf solche, die von einem qualifizierten psychologischen Mitarbeiter durchgeführt werden, der in der Praxis eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie FMH tätig ist. Der ausführende Therapeut muss zudem beim delegierenden Facharzt angestellt sein. 


4.6     Bereits vor In-Kraft-Treten des Tarifvertrages Tarmed galt gemäss dem zwischen dem BSV und der FMH gültig gewesenen Vertrag vom 28. Dezember 1979, dass ein Vergütungsanspruch nur für die Behandlungen von qualifizierten psychologischen Mitarbeitern von Kinder- und Jugendpsychiatern FMH, welche in deren Praxisräumen durchgeführt wurden, bestand (zum Ganzen: unveröffentlichtes Urteil des EVG in Sachen G. vom 28. Januar 1998, I 293/97, Erw. 3c; ZAK 1988 S. 90 Erw. 4).


4.7     Im Übrigen stimmt die Regelung gemäss Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 27 Abs. 1 IVG und Art. 24 Abs. 2 und 3 IVV und dem Unterkapitel 02.03 der Tarifstruktur des Tarifvertrages Tarmed Version 1.1 im Ergebnis grundsätzlich mit der im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung geltenden Rechtslage zur nichtärztlichen Psychotherapie überein. Denn gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) geht die ärztlich delegierte Psychotherapie zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, sofern die Massnahmen in den Praxisräumen des Arztes und unter dessen Aufsicht und Verantwortlichkeit vorgenommen werden und es sich um ein Vorkehren handelt, die nach den Geboten der ärztlichen Wissenschaft und Berufsethik sowie nach den Umständen des konkreten Falles grundsätzlich delegierbar sind (BGE 125 V 444 Erw. 2c und d). Freiberufliche (selbstständig und auf eigene Rechnung tätige) sind zu Lasten der sozialen Krankenversicherung nicht als Leistungserbringer zugelassen (Art. 46 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV; BGE 125 V 284; RKUV 2001 Nr. KV 166 S. 242 Erw. 2a). Praxisgemäss (vgl. Urteil des EVG in Sachen V. vom 18. Juni 2003, K 141/01 + K 146/01) wird im Bereich der Krankenversicherung für die Qualifikation einer nichtärztlichen Psychotherapie als eine (unselbstständige) delegierte psychotherapeutische Behandlung vorausgesetzt, dass ein wesentliches rechtliches oder tatsächliches Subordinationsverhältnis vorliegt. Für die Annahme eines solchen wird nicht nur eine mehr oder weniger ausgeprägte organisatorische, sondern auch eine wirtschaftliche Abhängigkeit vom delegierenden Arzt verlangt (Urteil des EVG in Sachen F. vom 8. Juli 2003, K 75/02, Erw. 2.1 f.).


 


5.       Nach Gesagtem steht fest, dass der Versicherte seit 9. September 2002 durch A.___ psychotherapeutisch behandelt wird. A.___, welcher als freiberuflicher Psychologe und Psychotherapeut tätig ist, ist weder Arzt noch führt er die Behandlung des Versicherten auf Anordnung und unter der Überwachung eines Facharztes für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie oder Psychiatrie und Psychotherapie FMH in den Räumlichkeiten eines solchen Facharztes aus. Bei der durch A.___ durchgeführten psychotherapeutischen Behandlung handelt es sich demnach nicht um eine delegierte Psychotherapie im obenerwähnten Sinne. A.___ erfüllt daher die in Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung statuierten Anforderungen für die Durchführung von psychotherapeutischen Behandlungen als medizinische Hilfsperson nicht. Die Behandlung durch A.___ wird daher nicht vom freien Wahlrecht des Versicherten für medizinische Hilfspersonen umfasst,  weshalb für die von diesem durchgeführten psychotherapeutischen Behandlungen kein Leistungsanspruch besteht. 


 


6.       Im Ergebnis lässt sich daher nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 14. September 2004 (Urk. 6/5) und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2) einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Eingliederungsmassnahmen - im Sinne einer psychotherapeutischen Behandlung durch A.___ - verneinte. Insofern ist die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2004 erhobene Beschwerde daher abzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 11


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle unter Beilage einer Kopie von Urk. 11


- Bundesamt Sozialversicherung


- K.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 11


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).