zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00014 · 2015-07-31 · de
Behandlung im Ausland ist rechtsgenüglich nachgewiesen und sie konnte nur vor Ort erfolgen (Notfall).


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00014
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil 
vom 
31. Juli 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Protekta
 Rechtsschutz-Versicherung AG
Direktion Bern, 
Y.___
Monbijoustrasse
 68, Postfach, 3001 Bern
gegen
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1955, war im Jahr 2012 bei der 
Easy Sana Krankenversi
cherung AG
 (nachfolgend: Easy Sana)
 krankenpflegeversichert (obligatorische Grundversicherung nach KVG; 
Urk. 
8/2). Für eine im Dezember 2012 im Aus
land (
Z.___
) erbrachte ärztliche Behandlung reichte sie der Easy Sana eine Leistungsabrechnung über 1‘058.-- Euro 
ein 
(Urk. 8/3/1-4). 
Die Easy Sana lehnte die Übernahme dieser Kosten ab (vgl. 
Urk. 
8/4). 
Am 
28
. 
Juni
 2013 erliess sie eine entsprechende Verfügung (Urk. 
8/13
).
 Die von der Versicherten dage
gen erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die Easy Sana 
mit 
Einspracheent
scheid
 vom 19. 
November 2013 ab (Urk. 2
/1
 = Urk
. 
8/20). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 
vom 
19. November 201
3
 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. Januar 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Easy Sana habe 
die Kosten für die Behandlung in
 
Z.___
 in der Zeit vom 5. bis 20. Dezember 2012 zu über
nehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 4. März 2014 beantragte die Easy Sana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Eingabe vom 15. April 2014 äusserte sich die Beschwerdeführerin erneut zur Sache (Urk. 15). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Der Einzelrichter 
zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
in
 die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Übernahme 
der Kosten 
von im Aus
land erbrachten Leistungen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 korrekt wiedergegeben (Urk. 2/1 S. 2 f.). Darauf ist zu ver
weisen. 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zu ihrem Entscheid aus, sie habe die von der Beschwerdeführerin gemachten Angaben durch die Allianz Global Assistance überprüfen lassen. Es habe sich herausgestellt, dass die 
A.___
 seit dem 16. Dezember 2005 nicht mehr existiere. Auch vor der Schliessung sei die Praxis für die geltend gemachte Behandlung nicht ausgestattet gewesen. Es seien kein Ultraschallgerät, kein Röntgenapparat, kein Labor und kein Doppler vorhanden gewesen. Die Poliklinik habe nur über drei kleine 
Räume 
(ca. 12 m
2
) verfügt und sei in einem sehr schlechten Zustand gewesen. 
Da die
 Einrichtung 
nicht mehr in Betrieb gewesen sei, 
sei eine Behandlung der Beschwerdeführerin durch den auf der Rechnung erwähnten Arzt 
gar 
nicht möglich gewesen und die eingereichte Rechnung sei 
somit
 gefälscht (Urk. 2/1 S. 3
, 
Urk. 
7 S. 4 f. 
Ziff. 
9
). 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, 
die Behandlung in
 
Z.___
 im Dezember 2012 sei nicht freiwillig erfolgt, sondern es sei eine medizinische Notfall
-
behandlung gewesen. Sie sei dorthin gereist, nachdem sie die Nachricht erhalten habe, ihr Sohn habe sich bei einem Autounfall schwer verletzt und der Sohn ihrer Schwester sei bei besagtem Unfall gar verstorben. Aufgrund des Traumas habe sie (die Beschwerdeführerin) psychische und physische Symptome entwi
ckelt, die eine ärztliche B
ehandlung nötig gemacht hätten. Der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, die 
A.___
 habe im Zeitpunkt der Behandlung nicht mehr existiert und habe im Übrigen auch gar nicht 
über 
die für die 
erfolgte 
Behandlung nötige Infrastruktur 
verfügt
, sei nicht zutreffend. Es liege eine amt
liche Bestätigung vom 9. Mai 2013 vor, dass die Klinik zumindest bis Frühjahr 2013 steuerpflichtig gewesen sei
. 
Die von der Beschwerdegegnerin vorgelegten Fotos der Klinik seien nicht datiert. Korrekt sei, dass der behandelnde Arzt, 
Dr. 
B.___
, seine private Nebentätigkeit in der Poliklinik im Laufe des Jahres 2013 aufgegeben habe und seither nur noch in 
C.___
 als Spitalarzt tätig sei. 
Dr. 
B.___
 habe auch den verunfallten Sohn behandelt. Aufgrund der ausserordentlichen Belastungssituation habe er 
dann 
auch sie (di
e Beschwerde
führerin) behandelt
. 
Dr. 
B.___
 habe angeboten die Behandlung 
in
 seiner privaten Poliklinik durchzuführen
 
(Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
1 und S. 4 
Ziff. 
4 ff.
, Urk. 
15 S. 1
). 
4.
    
Die Beschwerdeführerin reichte der Beschwerdegegnerin eine Rechnung und einen ärztlichen Bericht der 
A.___
 in 
der 
kosovarischen 
Stadt 
D.___
 (vgl. 
Urk. 
3/5) 
über eine Behandlung 
ab dem
 5. bis 
zum 
20. Dezember 2012
 ein
 (je in albanischer Sprache sowie
 in deutscher Übersetzung; 
Urk. 8/3/1-4). 
Ferner reichte die Beschwerdeführerin einen Unfallrapport der kosovarischen Polizei zu 
den Akten. Dieser betrifft einen Autounfall vom 3. Dezember 2
012 in der Ort
schaft 
D.___
 
(Urk. 8
/3/6). 
Am 25. März 2013 beantwortete die Beschwerdefüh
rerin verschiedene Fragen im Zusammenhang mit der ärztlichen Behandlung in 
Z.___
 auf einem ihr von der Beschwerdegegnerin zugesandten Formular (Urk. 8/8). Die Beschwerdegegnerin holte sodann von der AGA International (Schweiz) den Bericht vom 
2. 
Oktober 2013 ein. Dieser enthält zur 
A.___
 in 
Z.___
 verschiedene Angaben und beigelegte Fotografien (Urk. 8/19/1 und 
Urk. 
8/19/2-7). 
5.
5.1
    
Die Darstellung der Beschwerdeführerin, sie sei im Dezember 2012 nach 
Z.___
 gereist, weil ihr Sohn verunfallt 
und der Sohn ihrer Schwester bei dem Unfall sogar verstorben 
sei, was sie bereits im Abklärungsverfahren angegeben hatte (vgl. 
Urk. 
8/8 S. 2 
Ziff. 
8)
, 
erweist sich aufgrund des eingereichten Unfall
-
rapports (Urk. 8/3/6) als glaubhaft. 
Trotz schlechter Qualität der Kopie des Rapports ist erkennbar, dass einer der Unfallbeteiligten denselben Familien
-
namen wie die Beschwerdeführerin trägt (
X.___
), und dass beim Ereignis einer der Beteiligten zu Tode kam. 
Ebenfalls glaubhaft ist, dass sie 
dieser Umstand
 belastete
, weswegen 
sich 
die Notwendigkeit einer damit zusammenhängenden 
ärztliche
n
 Behandlung 
als plausibel erweist
. 
Dies steht in Übereinstimmung mit den Angaben im ärztli
chen Bericht der 
A.___
 
in 
D.___
 
vom 
20. Dezember 2012, worin fest
gehalten wurde, die Beschwerdeführerin habe sich „wegen der depressiven Unordnung als Folge einer traumatischer Unglück in der Familie“ in Behand
lung begeben. Die Beschwerdeführerin habe einen Verwandten verloren und ihr eigener Sohn befinde sich in intens
iv
-
medizinischer Behandlung. Zu B
eginn ihrer Behandlung am 5. Dezember 2012 sei die Beschwerdeführerin hoffnungs
los
 gewesen und habe das Vertrauen
 ins Leben verloren. Sie sei erschöpft gewesen und habe sich an der Situation mitschuldig gefühlt. Sie habe auch Gedanken in Richtung Selbstverletzung geäussert. Die Behandlung, in erster Linie Psychotherapie und medikamentöse antidepressive Behandlung, sei bis zum 20. Dezember 2012 fortgesetzt und dann zwecks Rückkehr in den 
Wohn
sitzstaat
 unterbrochen worden (Urk. 8/3/3). 
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützt ihren Standpunkt
, die 
Behandlung der Beschwer
deführerin 
sei 
aufgrund der 
zuvor 
erfolgten 
Schliessung der 
Klinik 
gar 
nicht möglich gewesen, 
auf den Abklärungsbericht der 
AGA International (Schweiz) vom 
2. 
Oktober 2013 (Urk. 8/19/1). 
Im Einzelnen lässt sich dem Bericht entnehmen, 
d
ie 
A.___
 existiere seit Dezember 2005 nicht mehr. Der behandelnde Arzt 
Dr. 
B.___
 arbeite in einem Klinikum in 
C.___
. Die Praxis sei 
für die aufgeführte Behandlung gar nie ausgerüstet gewesen. Es sei kein Ultraschallgerät vorhande
n gewesen, eine Einrichtung zum
 Röntgen habe gefehlt und es sei auch kein Labor vorhanden gewesen. Daraus ergebe sich, dass die Beschwerdeführerin zu den angegebenen Daten nicht 
behandelt worden sei. Die Rechnung und der Bericht seien gefälscht. Im Übrigen wären die erwähnten Preise zu hoch gewesen (Urk. 8/19/1 S. 1 f.). 
5.3
    
Die Angaben 
im Bericht der AGA International (Schweiz) 
sind nicht überprüf
bar, 
insbesondere
 nicht anhand der
 angehängten Bilder von 
schlechte
r Q
ualität
 (vgl. 
Urk. 
8/19/2-7)
. A
ndere Na
chweise sind im B
ericht nicht 
angegeben
. Auch die in besserer Qualität nachgereichten Bilder (vgl. 
Urk. 
12/2-4) lassen die Schlussfolgerungen der AGA International (Schweiz) so nicht nachvollziehen. 
    
Belegt ist anhand der Bilder einzig
, dass es eine medizinische Einrichtung unter dem erwähnten Namen effektiv gab (
Urk. 
12/2
 Fotos 1, 2, 5 und 6)
. 
W
ann diese 
hingegen 
geschlossen wurde, lässt sich anhand der Bilder nicht überprüfen. 
Gegen die Schliessung der Klinik vor Dezember 2012 spricht 
- nebst der einge
reichten Rechnung und dem ärztlichen Bericht (
Urk. 
8/3/1, 
Urk. 
8/3/3) - 
die von der Beschwerdeführerin eingereichte Bescheinigung der kosovarischen Steuer
behörde, gemäss welcher die besagtem 
Dr. 
B.___
 gehörende 
A.___
 
erst 
im Mai 2013 den Betrieb einstellte (Urk. 3/5). Sodann ist, s
oweit auf den Fotos Angaben zu den möglichen Behandlungen oder Preise ersichtlich 
und trotz Angaben in albanischer Sprache verständlich 
sind (vgl. 
Urk. 
12/
2 Fotos 3, 4 und 7), 
nicht ausgeschlossen
, dass in der Einrichtung 
die der Beschwerdefüh
rerin
 
verrechneten 
Behandlungen 
erbracht wurden
 und hierfür 
die in Rechnung gestellten
 
Tarife gültig waren, zumal es sich nicht um eine komplexe, hoch
-
spezifische Behandlung handelte.
    
Keinen Aufschluss geben die Bilder auch über den Innenbereich der Kli
nik. Ob die Q
ualität 
der Ausstattung 
(gemessen an in 
Z.___
 üblichen 
Qualitätss
tan
dards
) schlecht war und die Behandlungsr
äume 
eine Fläche von 
weniger als 
12 m
2
 aufwiesen, bleibt offen. 
I
m Übrigen
 spricht nichts gegen eine 
medi
-
zinische
 Behandlung in einem Raum mit einer Fläche von rund 12 m
2
.
 
Trotz anderslau
tender Angaben der Beschwerd
eführerin im Fragebogen vom 25. 
März 2013 (
Urk. 
8/8 S. 3 
Ziff. 
12) 
war
 
nicht nur aufgrund der auf der Leistungs
-
abrechnung (Urk. 8/3/1) aufgeführten Behandlungen, sondern auch 
aufgrund 
der 
Bezeich
nung der Einrichtung als Po
liklinik (vgl. 
Urk. 
8/3/1, Urk. 
8/3/3, 
Urk. 
8/8 S. 1 
Ziff. 
2) von Anfang 
an davon auszugehen
, 
dass die Behandlung 
ambulant
 und nicht stationär erfolgte
, 
weswegen dem Aspekt der Raumgrösse ohnehin geringe Bedeutung zukommt. 
5.4
    
Die Schlussfolgerung der Beschwerdegegnerin, die 
A.___
 habe im Dezember 2012 nicht mehr existiert, weswegen ihre Angaben unrichtig und die vorgelegte Rechnung sowie der ärztliche Bericht gefälscht seien
,
 ist angesichts der vorstehenden 
Überlegungen unhaltbar. Die belegte damalige Lebenssituation der Beschwerdeführerin (schwere Unfallverletzung des eigenen Sohnes, Unfall
tod eines Verwandten) vermögen sowohl die Reise der Beschwerdeführerin nach 
Z.___
 
als
 
auch 
die Notwendigkeit ihrer dortigen ärztlichen Behandlung zu erklären. 
Es ist von einer Notfallbehandlung auszugehen. Angesichts der Um
stände, die die Beschwerdeführerin damals nach 
Z.___
 führten, wäre es ihr auch nicht zuzumuten gewesen, für ihre Behandlung in die Schweiz zurückzu
kehren. 
Sonstige Anzeichen einer unrechtmässigen Verrechnung von ärztlichen Leistungen (unnötige Behandlungen, offensichtlich übersetzte Tarife) sind weder ersichtlich noch vermochte die Beschwerdeführerin ihre diesbezügliche Behauptung (zu hohe Preise; 
Urk. 
8/19/1 S. 2 
Ziff. 
11) näher zu belegen. 
Die Verweigerung der Kostenerstattung fällt daher ausser Betracht. Die Beschwer
deführerin hat für die in 
Z.___
 in der Zeit vom 
5. 
bis zum 2
0. 
Dezember erfolgte ärztliche Behandlung (Rechnung vom 2
0. 
Dezember 2012 über 1‘085.-- Euro; 
Urk. 
8/3/1) Anspruch 
auf Kostenerstattung 
nach Massgabe des
 KVG 
(Art. 24 KVG). 
    
Die Beschwerde ist 
demgemäss
 gutzuheissen, z
ur quantitativen Bestimmung des Rückerstattungsanspruchs sind die Akten nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheides an die Beschwerdegegnerin zu überweisen. 
6.
    
Ausgangsgemäss hat vertretene Beschwerdeführerin gestützt auf 
§ 
34 
Abs. 
1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwi
erigkeit des Prozesses auf 
Fr. 
1‘300
.-- (inkl. Mehr
wertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der Easy Sana AG vom 1
9. 
November 2013 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin für die zwischen dem 
5. 
und dem 2
0. 
Dezember 2012 im Gesamtbetrag von 1‘085.-- Euro in 
D.___
/
Z.___
 erfolgte Behandlung Anspruch auf Rückerstattung der Kosten hat. 
2.
    
Zur detaillierten Abrechnung der Kostenrückerstattung (unter Berücksichtigung der 
konkreten Kostenbeteiligung der Beschwerdeführerin) 
werd
en die Akten nach Eintritt der R
echtskraft 
an die Beschwerdegegnerin überwiesen. 
3
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
4
.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 
eine 
Prozessent
-
schä
digung
 von 
Fr. 
1
‘
300
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Protekta
 Rechtsschutz-Versicherung AG
- 
Easy Sana Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm