zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.00570 · 2010-05-31 · de
Rentenrevision: rheumatologisches-psychiatrisches Gutachten zu einer seltenen, komplizierten neurochirurgischen Problematik nicht überzeugend.


IV.2009.00570


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Meier-Wiesner


Urteil vom 31. Mai 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


Advokaturbüros Metzger Wüst Blöchlinger Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1969 geborene X.___ bezieht infolge eines Tumors im Rückenmark eine halbe Invalidenrente. Ein am 25. September 2007 gestelltes Rentenerhöhungsgesuch (Urk. 8/150) wurde von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nach Vornahme von medizinischen Abklärungen mit Verfügung vom 14. Mai 2008 abgelehnt (Urk. 8/174). Am 19. Februar 2009 ersuchte die Versicherte erneut um eine Rentenerhöhung beziehungsweise eine Wiedererwägung der Verfügung vom 14. Mai 2008 (Urk. 8/179). Mit Verfügung vom 8. Mai 2009 trat die IV-Stelle nach Durchführung des Vorbescheidsverfahrens (Urk. 8/182-185) auf das Revisionsgesuch nicht ein (Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob X.___ am 8. Juni 2009 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Eintreten auf das Revisionsgesuch und Zusprechung einer ganzen Invalidenrente, eventualiter um Vornahme zusätzlicher medizinischer Abklärungen (Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 13. August 2009 hob die IV-Stelle die angefochtene Verfügung vom 8. Mai 2009 wiedererwägungsweise auf und stellte die Prüfung des Revisionsgesuchs in Aussicht (Urk. 9). Mit Beschwerdeantwort vom 14. August 2009 anerkannte sie den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Dreiviertelsrente und schloss damit auf teilweise Gutheissung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 20. August 2009 sprach sie schliesslich eine Dreiviertelsrente ab 1. Februar 2009 zu (Urk. 12). In der Stellungnahme vom 5. Oktober 2009 änderte die Beschwerdeführerin ihr Rechtsbegehren auf Zusprechung einer ganzen Rente ab September 2007, Feststellung der Unwirksamkeit der Verfügung vom 20. August 2009 und eventualiter Vornahme von zusätzlichen medizinischen Abklärungen (Urk. 16 S. 2 und S. 12).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1         Richtet sich die Beschwerde gegen einen Nichteintretensentscheid, hat das Gericht, ungeachtet der Vorbringen der beschwerdeführenden Partei, zu prüfen und darüber zu entscheiden, ob die Verwaltung zu Recht nicht auf das Leistungs- oder Feststellungsbegehren eingetreten ist. Der richterliche Entscheid in der Sache (Sachentscheid) hat in dieser besonderen verfahrensmässigen Situation den formellen Gesichtspunkt des Nichteintretens durch die untere Instanz zum Gegenstand. Dagegen hat sich das Gericht mit den materiellen Anträgen nicht zu befassen (BGE 121 V 159 Erw. 2b, 116 V 266 Erw. 2a, SVR 1997, UV Nr. 66 S. 225 Erw. 1a).


1.2     Nach Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die neue Verfügung oder der neue Einspracheentscheid beendet den Streit insoweit, als damit den Anträgen der beschwerdeführenden Partei entsprochen wird. Soweit den Beschwerdeanträgen nicht stattgegeben wird, besteht der Rechtsstreit weiter; in diesem Fall muss die Beschwerdebehörde auf die Sache eintreten, ohne dass die beschwerdeführende Partei die neue Verfügung oder den neuen Einspracheentscheid anzufechten braucht (vgl. BGE 113 V 237). Einem nach der Vernehmlassung ergangenen Wiedererwägungsentscheid kommt jedoch nur die Bedeutung eines Antrages an das Gericht zu, wie zu entscheiden sei (ZAK 1989 S. 563 Erw. 2a, vgl. auch ZAK 1989 S. 310).


1.3     Mit der Wiedererwägungsverfügung vom 13. August 2009 hat die Beschwerdegegnerin dem ursprünglichen Antrag der Beschwerdeführerin auf Eintreten auf das Revisionsgesuch vom 19. Februar 2009 vollumfänglich entsprochen, weshalb das Verfahren hinsichtlich der Eintretensfrage gegenstandslos geworden ist.


         Parallel dazu anerkannte die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 14. August 2009 den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Dreiviertelsrente. Die rentenzusprechende Verfügung erliess sie jedoch erst am 20. August 2009. Ihr kommt somit lediglich die Bedeutung eines Antrages an das Gericht zu, der Beschwerdeführerin ab 1. Februar 2009 eine Dreiviertelsrente zuzusprechen, und sie muss von der Beschwerdeführerin nicht separat angefochten werden. Da sich die Beschwerdeführerin im Revisionsgesuch vom 19. Februar 2009 (Urk. 8/179) und insbesondere in der Stellungnahme vom 5. Oktober 2009 (Urk. 16) auf eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes beruft und eine ganze Invalidenrente beansprucht, ist ihr Rentenanspruch weiterhin strittig. Darüber ist im vorliegenden Verfahren zu befinden.


 


2.       Die Beschwerdeführerin lässt in erster Linie rügen, die Beschwerdegegnerin habe die rentenerhöhende Verfügung vom 20. August 2009 an sie persönlich, nicht aber an ihren Rechtsvertreter zugestellt (Urk. 16 S. 4).


         Der Beschwerdeführerin ist insoweit zuzustimmen, dass der Versicherungsträger seine Mitteilungen an die Vertretung der versicherten Person zu machen hat (Art. 37 Abs. 3 ATSG). Allerdings kommt der erst nach der Vernehmlassung erlassenen Verfügung vom 20. August 2009 - wie bereits in Erwägung 1.3 ausgeführt - lediglich die Bedeutung eines Antrages an das Gericht zu, weshalb auf die Rüge der mangelhaften Eröffnung nicht weiter einzugehen ist. 


 


3.         Hinsichtlich der vorliegend massgebenden Bestimmungen und bundesgerichtlichen Rechtsprechung kann auf die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 20. August 2009 (Urk. 12) verwiesen werden. Zu ergänzen ist Folgendes:


         Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist somit nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG und alt Art. 41 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) dar (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a; Urteil des Bundesgerichts in Sachen C. vom 3. November 2008, 9C_562/2008, Erw. 2.1).


         Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc).


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


4.       Die Beschwerdegegnerin verneint eine gesundheitliche Verschlechterung seit der letzten, eine Rentenerhöhung ablehnenden Verfügung vom 14. Mai 2008. Den auf 61 % erhöhten Invaliditätsgrad ermittelte sie aufgrund einer Neuberechnung des Valideneinkommens. Den daraus resultierenden Anspruch auf eine Dreiviertelsrente anerkannte sie ab der Einreichung des letzten Revisionsgesuchs im Februar 2009 (Urk. 7, Urk. 12).


         Die Beschwerdeführerin hingegen stellt sich auf den Standpunkt, sie könne heute nur noch maximal zu 30 % erwerbstätig sein, was zu einem Invaliditätsgrad von 79 % führe. Ausserdem habe sie bereits im September 2007 ein Rentenerhöhungsgesuch gestellt. Die dieses Gesuch ablehnende Verfügung vom 14. Mai 2008 sei offensichtlich falsch und müsse in Wiedererwägung gezogen werden, weshalb ihr bereits ab September 2007 eine ganze Invalidenrente zuzusprechen sei (Urk. 16 S. 10 ff.).


 


5.


5.1     In der eine halbe Rente zusprechenden Verfügung vom 4. April 2007 ging die Beschwerdegegnerin von einer 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Büroangestellte aus, die auf einen Status nach Laminektomie BWK 12-LVK 2 und Tumorexstirpation am 5. August 1998 sowie am 8. Mai 2002 bei myopapillärem Ependymom im Conus Cauda-Bereich und Abtropfmetastase im Sakralkanal auf Höhe S1/2 zurückgeführt wurde (Urk. 8/117, Urk. 8/123 S. 1, Urk. 8/124 S. 2 f., Urk. 8/141 S. 1). Nach Durchführung des Einkommensvergleichs ermittelte sie einen Invaliditätsgrad von 53 % (Urk. 8/143 S. 2, Urk. 8/146).


5.2     Nach dem Rentenerhöhungsgesuch vom 25. September 2007 (Urk. 8/150) holte die Beschwerdegegnerin aktuelle medizinische Auskünfte der behandelnden Ärzte ein (Urk. 8/155, Urk. 8/156) und liess die Beschwerdeführerin interdisziplinär begutachten (Urk. 8/163). In der Folge ging die Beschwerdegegnerin von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit als Büroangestellte aus (Urk. 8/164 S. 4 f.), führte einen Einkommensvergleich durch und kam auf einen den Anspruch auf eine halbe Rente weiterhin begründenden Invaliditätsgrad von 58 % (Urk. 8/174). Nach ausdrücklichem Verzicht der Beschwerdeführerin auf die Geltendmachung von Einwänden (Urk. 8/173) im Vorbescheidsverfahren (Urk. 8/166, Urk. 8/167) erliess die Beschwerdegegnerin ihre das Erhöhungsgesuch abweisende Verfügung vom 14. Mai 2008 (Urk. 8/174). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in formelle Rechtskraft und stellt vorliegend den zeitlichen Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung dar.


5.3     In dem dieser Verfügung zugrundeliegenden Gutachten von Dr. med. Y.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, und des beigezogenen Konsiliararztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 10. März 2008 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 8/163 S. 7):


1. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung seit Frühjahr 2007


       Saisonale Verstimmungen


2. Chronisches lumbospondylogenes Syndrom


       Differentialdiagnose: Empendymom, Olisthesis LWK5, linkskonvexe Skoliose, nicht somatische Komponente


3. Ependymom (WHO Grad I) von BWK11-LWK1 mit Abtropfmetastase im Sakralkanal:


            -    5. August 1998 Laminektomie von BWL11-LWK1 und Exzision eines Ependymoms


            -    14. August 1998 Laparotomie, Übernähen einer nicht perforierenden Ileumläsion wegen Peritonitis mit Subileus nach transperitonealer Einlage eines Zystofix


            -    8. Mai 2002 Laminektomie von S1 bis S3, mikrotechnische Radikalentfernung eines Tumors und Eröffnung der alten Laminektomie von LWK 2 und Erweiterung derselben, mikrotechnische Radikalentfernung von zwei Tumoren und Anlegen einer Duraplastik


            -    Resttumore magnetresonanztechnisch dokumentiert


            -    partielle sensible und motorische Ausfälle der Wurzeln L2 bis S4, vorwiegend linksseitig


                 -        neurogene Blasenentleerungsstörung vom Typ inkomplettes unteres motorisches Neuron (Selbstkatheterisierung) mit gelegentlicher willkürlicher Entleerung kleinerer Portionen


                 -        Paresen von L5 sowie S1 links


4. 3. Mai 2006 Hemithyreoidektomie rechts wegen follikulärem onkozytärem Adenom in einer rechtsseitigen struma nodosa


5. aktuell: diskrete subklinische Hypothyreose


6. Ekzem an den unteren Extremitäten


7. Nikotinkonsum von zirka 4 pack years


         Weiter gab Dr. Y.___ an, die Beschwerdeführerin habe während der Untersuchung über intensiver gewordene Schmerzen im unteren Rücken mit beidseitiger Ausstrahlung über die Gesässregion manchmal bis auf Kniehöhe, manchmal diffus in beide Beine sowie über Sensibilitätsstörungen im Bereich der linken Gesässregion und des linken Beines geklagt (Urk. 8/163 S. 2). In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, bezüglich der Paresen schildere die Beschwerdeführerin eine seit mindestens 1998 stabile Situation. Entsprechend dem Ausmass der Muskelhypotrophie der Unterschenkelmuskulatur links liege ein nachvollziehbares hinkendes Gangbild vor. In den Vorakten werde eine neurogene Blasenentleerungsstörung erwähnt. Hingegen könne die in den Vorakten verschiedentlich erwähnte Cauda equina-Symptomatik nicht bestätigt werden, denn für eine solche seien Störungen im Bereich der Mastdarmfunktion oder der sexuellen Leistungsfähigkeit zu erwarten, derartige Beschwerden aber würden von der Beschwerdeführerin eindeutig verneint. Aufgrund dieser Aspekte sowie des von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerdeumfanges sei von einem seit Jahren stabilen Beschwerdebild auszugehen (Urk. 8/163 S. 8).


         Ein Vergleich der Befunde der mitgebrachten sowie der im Rahmen der Begutachtung veranlassten bildgebenden Untersuchungen dokumentiere ebenfalls einen stationären Zustand. Die radiologischen Befunde stützten die in der klinischen Untersuchung allseits zu 2/3 objektivierbare lumbale Bewegungseinschränkung. Auch die klinisch objektivierbaren lumbalen Myogelosen seien somit somatisch abgestützt. Die segmentale Funktionsprüfung habe Hinweise für eine passagere Überlastung der Fazettengelenke im Sinne eines Fazettensyndroms ergeben, denn die Beschwerdeführerin habe eindeutig verstärkte Rückenbeschwerden bei den Bewegungen der Lendenwirbelsäule in aufrechter, respektive stehender Körperhaltung - in der die axialen Bewegungssegmente durch das Körpergewicht belastet würden - im Vergleich zur liegenden - entspannten - Körperhaltung, dies insbesondere auch bei Extensionsbewegung. Insofern sei diese von der Versicherten langjährig geschilderten Beschwerdekomponente mit verstärktem Auftreten von Rückenschmerzen nach länger dauerndem Sitzen nachvollziehbar. Ebenfalls aus somatischer Sicht nachvollziehbar seien die verstärkten Schmerzen bei Husten und Pressen, denn diese würden bei einer auch die Cauda betreffenden Läsion häufig beschrieben. Aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht nicht objektivierbar seien hingegen die von der Beschwerdeführerin geschilderten unbeeinflussbaren Schmerzen, die kämen und gingen, ohne dass es möglich sei, eindeutig schmerzverstärkende oder schmerzlindernde Mechanismen zu formulieren (Urk. 8/163 S. 8 f.).


         Aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht schätzte Dr. Y.___ die Arbeitsfähigkeit in der ausgeübten Tätigkeit im Bürobereich sowie in jeder anderen leichten Verweistätigkeit auf 50 %. Dieses Arbeitspensum könne sowohl am Stück als auch mit vermindertem Tempo über den Tag verteilt geleistet werden (Urk. 8/163 S. 11).


         Der beigezogene psychiatrische Konsiliararzt Dr. Z.___ verneinte in seinem Gutachten vom 10. März 2008 das Vorliegen einer depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin leide an saisonalen Verstimmungen und lasse sich jeweils im Winter antidepressiv medikamentös behandeln, was einen günstigen Einfluss habe. Im Frühjahr 2007 sei zu einer somatisch nicht erklärbaren Schmerzausdehnung gekommen. Die Beschwerdeführerin äussere auch hypochondrische Befürchtungen und wirke auf die Schmerzen fixiert. Es falle beispielsweise auf, dass sie bei der Besprechung vom 8. Februar 2008 immer wieder die Sitzhaltung habe ändern oder sogar aufstehen müssen, um den Schmerzen auszuweichen. Die geschilderte Symptomatik spreche für eine, allerdings mild ausgeprägte, psychogene Überlagerung im Sinne einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Eine psychiatrische Behandlung sei nicht angezeigt, da eine derartige Störung bei entsprechender, zumutbarer Willensanstrengung überwindbar sei. Angesichts der geschilderten Zusammenhänge müsse die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer/psychosomatischer Sicht weiterhin als voll erhalten angesehen werden (Urk. 8/162 S. 7 ff.).


5.4     Dr. med. A.___, Facharzt für Wirbelsäulen- und Rückenmarkschirurgie, behandelt die Beschwerdeführerin seit der von ihm durchgeführten Operation vom 8. Mai 2002. Am 28. November 2008 nahm Dr. A.___ zum Gutachten von Dr. Y.___ vom 10. März 2008 Stellung. Dabei führte er aus, der Tumor habe sich innerhalb des untersten Abschnittes des Rückenmarkes ("Conus medullaris") befunden. Sich innerhalb des Rückenmarkes befindliche Geschwülste seien nicht selten nicht vollständig entfernbar oder nur zum Preis einer vollständigen oder sehr schwerwiegenden Querschnittlähmung. Der Zugang zum Tumor erfordere eine Abtragung einiger Bögen der Wirbelsäule ("Laminektomie"), was deren Abschwächung bedeute und sich mit chronischen Kreuzschmerzen äussern könne. Die partielle oder radikale Tumorentfernung erfordere eine mikrotechnische intramedulläre Manipulation, hauptsächlich der Hinter- und lateralen Stränge und der Hinterhörner des Rückenmarkes, welche die Schmerzempfindung leiteten. Daher könnten medulläre, therapeutisch schwer zugängliche Schmerzen zurückbleiben. Schliesslich riefen die unvermeidliche Blutbeimengung des Liquors und die bei der Lokalisation des Tumors ebenso unvermeidliche Manipulation des proximalen Anteils der kaudalen Wurzeln der Cauda equina eine Reizung der weichen Hirnhäute hervor, die in der sogenannten intraduralen und periradikulären Fibrose ("Arachnoiditis") manifest werde. Diese könne sich oft weit über dem eigentlichen Operationsgebiet ausdehnen. Ein derartiger Befund sei anlässlich der zweiten Operation vom 8. Mai 2002 eindrücklich gewesen. Im Operationsbericht werde eine "hochgradige periradikuläre Fibrose im Bereich der hier ganz freigelegten Cauda equina" festgestellt. Eine solche Veränderung könne nicht behoben werden, denn die dazu erforderliche Manipulation würde zu einer noch aggressiveren Fibrose führen. Die Wurzeln der Cauda equina würden durch die Fibrose in einem Bündel zusammengepresst und könnten bei den Rumpf- und Beinbewegungen nicht oder nicht genügend gleiten und in ihrer Substanz geschädigt werden. Die nach der ersten Operation aufgetretenen, zunehmenden Beinbeschwerden seien Folgen dieser radikulären Veränderung gewesen, später auch der Abtropfmetastase. Die Veränderung der Fibrose sei chirurgisch und auch sonst ursächlich nicht behandelbar und schreite unvermeidlich fort. Ihre Intensität und Entwicklung hange von vielen Faktoren ab. Dies gehöre zu den möglichen Nachteilen aller intraduralen Eingriffe (Urk. 8/178 S. 6-8).


         Die "somatisch" feststellbaren Beschwerden, somit die Sensibilitätsstörungen, die muskuläre Hypotrophie des linken Beines und die Parese des Myotomes L5 und S1 links seien entgegen der gegenteiligen Auffassung von Dr. Y.___ Folge einer multifokalen Schädigung im Bereich des Conus und der Cauda equina (Urk. 8/178 S. 9). Dr. Y.___ habe eine rein neurologische, seltene, schlimme Krankheit und ihre Folgen "aus rein somatisch-rheumatologischer Sicht beurteilt", weshalb nicht verwundere, dass seine Beurteilung realitätsfremd sei. In Anbetracht des Leidens und der schwerwiegenden neurochirurgischen Behandlung sei es ohnehin verwunderlich, dass die Beschwerdeführerin bis jetzt zu 50% gearbeitet habe. Die heutigen Beschwerden, im Sinne einer multifokalen medullären und radikulären Schädigung, die therapeutisch schwer zugänglich sei und bleiben würde, zwängen jetzt zur Anerkennung der vollen Leistungsunfähigkeit (Urk. 8/178 S. 10 f.).


         Aus neurologischer Sicht stellte Dr. A.___ folgende Diagnosen (Urk. 8/178 S. 12):


1. Ependymom des Conus medullaris und des proximalen Anteils der Cauda equina, erstmals teilweise entfernt am 8. August 1998


2. Gleiche Geschwulst reoperiert am 8. Mai 2002 mit folgenden Befunden:


            -    Grosse Restgeschwulst L2/L3 mit einer kleinen Abtropfmetastase L1 auf der linken Seite


            -    Massive Verwachsung des Geschwulstgewebes mit den Wurzeln des kranialen Anteils der Cauda equina


            -    3.5 cm lange, 2 cm tiefe und 1.5 cm breite, mit den Sakralwurzeln hochgradig verwachsene Abtropfmetastase S1-S3


            -    Hochgradige periradikuläre Fibrose der gesamten Cauda equina


         Zusammenfassend hielt Dr. A.___ fest, dass die Beschwerdeführerin aus neurochirurgischer Sicht, in Kenntnis der Natur des Leidens und anhand der intraoperativ erhobenen Befunde wegen der multifokalen medullären und radikulären Schädigung nicht mehr fähig sei, selbst einer leichten, angepassten Arbeit während mehr als zwei Stunden pro Tag nachzugehen. Es gehe dabei auch um die schmerzbedingte Minderung der erforderlichen Konzentration. Es bestehe ein somatischer Sachverhalt im Bereich des kaudalen Teils des Rückenmarkes, der gesamten Cauda equina und der Lendenwirbelsäule, der sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zunehmend noch verschlimmern werde (Urk. 8/178 S. 13).


5.5     Vom 22. September 2008 bis 20. Oktober 2008 war die Beschwerdeführerin in der Klinik B.___ zwecks Teilnahme an einem interdisziplinären Schmerzprogramm hospitalisiert. Im Austrittsbericht vom 22. Januar 2009 wurden folgende Diagnosen gestellt:


1. Status nach myxopapillärem Ependymom WHO-Grad I, Th12-LWK2 1998/2002 (ICD-10 D43.4)


            -    Schweres Cauda equina-Syndrom (2002) linksbetont (ICD-10 G83.41)


            -    Entwicklung chronischer Schmerzen lumbosakral


            -    Motorische und sensible Schwäche linker Unterschenkel (Wurzel L4 hauptsächlich)


            -    Blase wahrscheinlich ohne Kontraktionsfähigkeit, bei normaler Sphinkterfunktion (April 2008), Selbstkatheterismus, nur gelegentlich asymptomatischer Harnweginfekt


1.1 Laminektomie Th11 bis LWK1 am 5. August 1998


            -    Exzision des ventral gelegenen Tumors 


            -    Abtropfmetastase im Sakralkanal


            -    Laparotomie am 14. August 1998 bei Peritonitis infolge Zystofix


            -    Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen postoperativ


1.2 Eingriff am 8. Mai 2002


            -    Laminektomie S1/S3 mit Radikalentfernung der Abtropfmetastase im Sakralkanal


            -    Re-Laminektomie Th12-LWK3 mit zusätzlicher Abtragung des oberen Teils von Bogen L2, Radikalentfernung eines Tumors ventral aller Wurzeln der Cauda equina und eines Tumors unmittelbar cranial davon, Anlage einer Duraplastik


            -    hochgradige periradikuläre Fibrose der Cauda equina


2. Status nach Hemithyreoidektomie rechts bei onkozytärem follikulären Adenom rechts


       -         Struma uninodosa


3. Rezidivierende depressive Episoden


       -         mit Angstzuständen und Schlafstörung


4. Weitere Diagnosen: Leistenhernien-Operation links


         Bei Austritt wurde der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 31. Oktober 2008 attestiert. Die Wiederaufnahme einer Teilzeittätigkeit im Rahmen der verbliebenen Ressourcen erscheine angesichts der gravierenden Schmerzproblematik und deren dauernden Tendenz zur Zunahme maximal in einem Ausmass von 30 % denkbar. Da eine spezifische oder sonst wirksame Therapie der Fibrosierungstendenz an der operierten Cauda equina nicht bekannt sei, sei zur Symptomlinderung die weitere optimale Erhaltung der funktionierenden Muskulatur nötig. Zu erwähnen sei ein im Rückblick problematischer Verlauf der Ependymom-Operationen mit persistierenden Folgebeschwerden (erschwerende Faktoren: Druckentwicklung in der Cauda equina erst bei relativ grossem Tumor und Entwicklung einer Abtropfmetastase, Zweizeitigkeit der Operationen, Fibrositis; Urk. 8/178 S. 1 ff.).


5.6     Die von Dr. A.___ gegen das Gutachten von Dr. Y.___ vom 10. März 2008 erhobenen Rügen vermögen nachvollziehbar darzustellen, wie die Beurteilung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin einerseits aus rheumatologischer und andererseits aus neurochirurgischer Sicht zu divergierenden Schlussfolgerungen kommen kann. So anerkennt Dr. Y.___ lediglich die auf die klinische und radiologische Untersuchung der Lendenwirbelsäule und des Beckens (Urk. 8/163 S. 4) objektiv erklärbaren Beschwerden und Einschränkungen und verneint eine (objektiv feststellbare) Verschlimmerung. 


         Dr. A.___ hingegen führt die von der Beschwerdeführerin seit Januar 2007 (Urk. 8/155 S. 7) geklagte Schmerzexazerbation auf das unabwendbare Fortschreiten der Fibrosierung der Cauda equina zurück. Die Bildung dieser Fibrose stellte er anlässlich der am 8. Mai 2002 durchgeführten Operation am offenen Rücken persönlich fest. So gab er in dem am 10. Mai 2002 verfassten Operationsbericht wieder, alle Wurzeln der Cauda equina seien in einer einzelnen Masse von einer entsetzlich harten und zum Teil durchbluteten Fibrose massiv eingebettet (Urk. 8/6 S. 14). Dass diese auf die erste Rückenoperation zurückzuführende, durch die Abtropfmetastase und den zweiten Eingriff weiter geförderte Fibrose zu einer unvermeidlich fortschreitenden Schädigung der Cauda equina führen kann, erscheint angesichts seiner Ausführungen und der einschlägigen Literatur selbst für den medizinischen Laien als nachvollziehbar. Von den bei einem Cauda equina-Syndrom häufig auftretenden Symptomen liegt vorliegend unbestrittenermassen eine Blasenentleerungsstörung vor. Anlässlich der Untersuchung durch Dr. Y.___ verneinte die Beschwerdeführerin offenbar sowohl Darmentleerungs- als auch sexuelle Probleme, was den Gutachter zur Verwerfung der Diagnose eines Cauda equina-Syndroms veranlasste (Urk. 8/163 S. 8). In den älteren medizinischen Akten finden sich jedoch verschiedene Hinweise auf Obstipation, leichte Stuhlinkontinenz sowie auf eine postoperative Sexualfunktionsstörung (Urk. 8/6 S. 3, S. 7, S. 9, S. 11, S. 19, Urk. 8/7 S. 3 f., Urk. 8/123 S. 2, Urk. 8/156 S. 8). Diese Störungen bestehen offenbar weiterhin (Urk. 16 S. 9). Möglicherweise wurden sie von der Beschwerdeführerin infolge deren geringen Ausmasses, allenfalls auch der bereits fortgeschrittenen Krankheitsakzeptanz (Urk. 8/178 S. 3) oder aus Schamgefühl nicht mehr beklagt.


         Schliesslich unterstützen die Ausführungen im Austrittsbericht der Klinik B.___ vom 22. Januar 2009 bezüglich Diagnosen und Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit die Schlussfolgerungen Dr. A.___s. Insbesondere beruht die Beurteilung der Klinikärzte auf den während des einmonatigen stationären Aufenthalts gesammelten Befunden und Beobachtungen. Darüber hinaus wurde im Rahmen des interdisziplinären Schmerzprogramms keine psychogene Überlagerung festgestellt. Das als aktiv und motiviert beschriebene Verhalten der Beschwerdeführerin während der Rehabilitation vermag vielmehr erhebliche Zweifel an der vom psychiatrischen Konsiliarius Dr. Z.___ zur Erklärung der seit 2007 geklagten Schmerzausdehnung gestellten Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu wecken.


         Zusammenfassend ergibt sich aus den detaillierten, fachkundigen Ausführungen von Dr. A.___ in seiner Stellungnahme vom 28. November 2008 und aus dem Austrittsbericht der Klinik B.___ vom 22. Januar 2009, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer seltenen und offenbar schwierigen neurochirurgischen Problematik nur noch zu einem Pensum von maximal 30 % in der angestammten und in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeitsfähig ist. Dabei stellen die Ärzte angesichts der erwarteten, fortschreitenden Verschlimmerung der Beschwerden eine negative Prognose. Das Gutachten der Dres. Y.___ und Z.___ vom 10. März 2008 vermag hingegen nicht zu überzeugen, weshalb nicht darauf abzustellen ist.


         Aus diesen Gründen kann eine (rein) neurologisch erklärbare Verschlimmerung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin und damit eine daraus folgende weitergehende Einschränkung ihrer Arbeitsfähigkeit bejaht werden. 


5.7     Wann genau die gesundheitliche Verschlechterung eingetreten ist, kann vorliegend offen gelassen werden. Denn - wie bereits in Erwägung 5.2 ausgeführt -, erwuchs die Verfügung vom 14. Mai 2008 unangefochten in formelle Rechtskraft und darf demzufolge im vorliegenden Gerichtsverfahren nicht mehr überprüft werden. Sie stellt vielmehr den zeitlichen Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung dar. Aufgrund der seither abgegebenen ärztlichen Stellungnahmen (Dr. A.___ und Klinik B.___) kann eine solche Änderung im Zeitpunkt des Rentenerhöhungsgesuchs vom 19. Februar 2009 aber klar bejaht werden (Erwägung 5.6). Die Rente kann somit (frühestens) auf den 1. Februar 2009 erhöht werden (Art. 88
bis
 Abs. 1 lit. a der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV).


 


6.         Hinsichtlich des Einkommensvergleichs geht die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 14. August 2009 und in der Verfügung vom 20. August 2009 von einem Valideneinkommen von Fr. 73'551.80 und von einem Invalideneinkommen von Fr. 30'022.-- bei einem Arbeitspensum von 50 % und einem Stundenlohn von Fr. 27.20 aus (Urk. 7 S. 2, Urk. 12 S. 3 f.). Die Beschwerdeführerin ihrerseits bestreitet weder das Valideneinkommen noch den Stundenansatz, macht aber bei der Ermittlung des Invalideneinkommens eine Soll-Arbeitszeit von 576.435 Stunden pro Jahr bei einem 30%igen Pensum geltend (Urk. 16 S. 10).


         Beide Parteien gehen von dem von der Beschwerdeführerin während des vom 6. Februar 2008 bis 30. November 2008 befristeten Arbeitsverhältnisses mit der C.___ AG erzielten Stundenlohn von Fr. 24.29 zuzüglich Fr. 2.02 13. Monatslohn und Fr. 0.89 Feiertagsentschädigung aus (Urk. 8/161). In der Annahme, dass die Beschwerdeführerin auch bei einer neuen Anstellung in etwa einen Lohn im selben Rahmen erzielen könnte, ist dieses Vorgehen angemessen. Aus dem Stundenlohn von insgesamt Fr. 27.20 ergibt sich unter Berücksichtigung einer laut den Daten des Bundesamtes für Statistik durchschnittlichen betriebsüblichen Arbeitszeit von 41.7 Stunden pro Woche im Jahre 2009 ein Jahreseinkommen von rund Fr. 17'694.-- (27.20 x 41.7 x 52 x 30%).


         Aus dem Vergleich der beiden Einkommen (Valideneinkommen: Fr. 73'551.80; Invalideneinkommen: Fr. 17'694.--) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 55'857.80, mithin ein den Anspruch auf eine ganze Invalidenrente begründender Invaliditätsgrad von rund 76 %.


 


7.       Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 1'000.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Zudem ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 13. August 2009 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Februar 2009 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage des Doppels von Urk. 16 zur Kenntnisnahme


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).