zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00252 · 2004-12-14 · de
Eine mögliche Endoprothese ist bei der Schätzung des Integritätsschadens zu berücksichtigen


UV.2003.00252


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 14. Dezember 2004


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern,


 


dieser substituiert durch Rechtsanwalt Christian Leupi


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     F.___, geboren 1956, erlitt am 23. Oktober 1991 und am 16. März 2000 einen Unfall. Für die Beeinträchtigungen aus dem Unfall von 1991 sprach die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) dem Versicherten mit Verfügung vom 10. Mai 1999 eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 25 % mit Wirkung ab 1. September 1998 und eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 20 % zu (vgl. Urk. 4/16 S. 2 Ziff. 2).


         Nach einem Urteil des hiesigen Gerichts im Verfahren Nr. UV.2000.00007 vom 18. Dezember 2000 (Urk. 4/16) und einem Rückweisungsentscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) vom 26. Juli 2002 (Urk. 4/19) stellte die SUVA aufgrund einer Neuberechnung des Valideneinkommens mit Verfügung vom 5. Mai 2003 einen Invaliditätsgrad von 28 % und mit Einspracheentscheid vom 5. September 2003 einen solchen von 29 % fest (Urk. 11/84 = Urk. 2).


1.2     Bezogen auf die Folgen des Unfalls vom 16. März 2000 stellte die SUVA mit Verfügung vom 28. Juni 2002 die von ihr bisher erbrachten Leistungen ein (Urk. 11/61). Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, am 2. September 2002 Einsprache (Urk. 11/71), welche die SUVA am 5. September 2003 abwies (Urk. 11/84 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 5. September 2003 (Urk. 2) erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Chopard, am 9. Dezember 2003 Beschwerde und beantragte, es sei dieser hinsichtlich des Unfalls vom 16. März 2000 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Versicherungsleistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2).


         Am 12. Dezember 2003 (Urk. 5) wurden die Akten des Verfahrens Nr. UV.2000.00007 (Urk. 4/0-22) beigezogen. 


         Mit Beschwerdeantwort vom 19. März 2004 beantragte die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer, Luzern, substituiert durch Rechtsanwalt Christian Leupi, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Nach Erstattung der Replik vom 9. Juni 2004 (Urk. 16) und Duplik vom 13. Juli 2004 (Urk. 19) wurde am 14. Juli 2004 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 20). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind bereits im Urteil des hiesigen Gerichts vom 18. Dezember 2000 wiedergegeben (Urk. 4/16 S. 3 f. Erw. 1). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.


2.1     Strittig ist, ob seitens der Unfalls vom 16. März 2000 gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen, welche eine über die Folgen des Unfalls von 1991 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründen.


         Die für die Folgen des Unfalls von 1991 zugesprochenen Leistungen (Integritätsentschädigung von 20 %; Invalidenrente von 29 %) sind vorliegend nicht (mehr) strittig (vgl. Urk. 1 S. 4 oben).


2.2     Die Beschwerdegegnerin ist davon ausgegangen, dass das im Juni 2002, also nach dem Unfall vom 16. März 2000, erhobene Zumutbarkeitsprofil mit der Zumutbarkeitsbeurteilung vom Oktober 1998 soweit übereinstimme, dass sich keine Unterschiede hinsichtlich der verwertbaren Restarbeitsfähigkeit ergäben (Urk. 2 S. 7 Ziff. 3a-b), was auch für eine allfällige Integritätseinbusse gelte (Urk. 2 S. 8 lit. 3c).


2.3     Der Beschwerdeführer steht demgegenüber auf dem Standpunkt, die erhobenen Befunde hätten sich verschlechtert, weshalb auch die Zumutbarkeit zusätzlich eingeschränkt sei (Urk. 1 S. 6 ff. Ziff. 4 f.) und ein höherer Integritätsschaden vorliege (Urk. 1 S. 8 Ziff. 6).


 


3.


3.1     Im Urteil vom 18. Dezember 2000 wurden die damals aufliegenden medizinischen Beurteilungen folgendermassen zusammengefasst (Urk. 4/16 S. 5 f. Erw. 3):


            Die Ärzte der Rehaklinik A.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 3. September 1998 eine trikompartimentäre Gonarthrose, belastungsabhängige Beschwerden, einen Reizerguss und eine Weichteilschwellung im Bereich des rechten Kniegelenks, ein muskulär-bedingtes Giving-way, eine Muskelatrophie des Musculus quadrizeps femoris und eine Anpassungsstörung mit ängstlich-depressiver Reaktion. Sie kamen zum Schluss, dass für den Beschwerdeführer eine vorwiegend sitzende, leichte Arbeit in Frage komme. Zumutbar seien auch kürzere Botengänge im Bereich von 50 bis 100 Metern. Die Stehdauer sei auf maximal eine Stunde begrenzt. Das Einnehmen von Zwangspositionen wie Knien und Kauern sowie das Besteigen eines Gerüstes oder von Leitern sei dem Patient dagegen nicht zuzumuten. 


            Der SUVA-Kreisarzt beschrieb in seinem Abschlussbericht vom 14. Oktober 1998 als bleibende Unfallfolgen eine trikompartimentäre Gonarthrose am rechten Kniegelenk mit belastungsabhängigen Beschwerden und rezidivierenden Reizergüssen sowie leichter Instabilität. Er kam zum Schluss, dass dem Beschwerdeführer in seiner angestammten Tätigkeit als Betontrennarbeiter kein voller Einsatz mehr zuzumuten sei, da er beim Laufen über unebenes Gelände, beim Besteigen von Leitern und Gerüsten sowie bei Arbeiten in kniender und kauernder Stellung eingeschränkt sei. Auch das Tragen von Gewichten über 10-15 kg und Überkopfarbeiten seien ihm nicht mehr zumutbar. Für leichtere Arbeiten, bei denen eine Wechselbelastung stattfinden könne, sei der Patient aber voll einsatzfähig.


            Zusammenfassend kann somit festgehalten werden, dass dem Beschwerdeführer eine vorwiegend sitzende, leichte Tätigkeit zuzumuten ist. Dabei sind eine Stehdauer über eine Stunde, Zwangspositionen wie Knien und Kauern, das Besteigen von Gerüsten und Leitern, das Laufen auf unebenem Gelände, Überkopfarbeiten sowie das Tragen von Lasten über 10-15 kg zu vermeiden. 


 


3.2     Im Urteil des EVG vom 27. Juli 2002 wurde diese Zumutbarkeitsbeurteilung zustimmend gewürdigt (Urk. 4/19 S. 5 Erw. 4.1).


3.3     Kreisarzt Dr. med. B.___ führte im Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 10. Juni 2002 aus, die Untersuchung vom 14. Oktober 1998 habe einen Zustand nach Kniedistorsion rechts 1991 mit wiederholten Arthroskopien und Knorpelentfernungen ergeben; als verbleibende Unfallfolge sei damals eine trikompartimente Gonarthrose vor allem medial beschrieben worden; der Integritätsschaden sei auf 20 % geschätzt worden (Urk. 11/58 S. 3 oben). 


         Am 16. März 2000 habe sich der Beschwerdeführer eine Unterschenkelfraktur, eine supracondyläre Spiralfraktur und eine Claviculafraktur zugezogen. Am 19. Juni 2000 seien eine Kniearthroskopie und eine Teilmeniskektomie lateral, am 3. September 2001 eine Kniearthroskopie, eine Marknagelentfernung und eine infracondyläre Korrekturosteotomie durchgeführt und am 17. Januar 2002 weiteres Osteosynthesematerial entfernt worden (Urk. 11/58 S. 3 Mitte).


         Die Schaftfrakturen an Ober- und Unterschenkel seien problemlos konsolidiert. Bezüglich der subjektiven Angaben ergäben sich zum 14. Oktober 1998 eigentlich keine nennenswerten Differenzen. Auch inspektorisch seien die Verhältnisse etwa gleich. Die Trophik an Unterschenkel und Oberschenkel rechts habe sich eher etwas verbessert. Nach der Korrekturosteotomie habe sich die Flexion etwas verschlechtert. Radiologisch bestehe eine mässige bis schwere mediale Pangonarthrose. Für die Implantation einer Knietotalendoprothese sei der Beschwerdeführer noch zu jung (Urk. 11/58 S. 3 unten). 


         Zumutbar sei eine wechselhaft sitzende/gehende Tätigkeit den ganzen Tag. Die Dauer der stehenden bzw. gehenden Position sollte einen Drittel der Arbeitszeit nicht überschreiten und auf den ganzen Tag verteilt sein. Das Gehen in unebenem Gelände  und häufiges Treppensteigen sollten vermieden werden. Das Besteigen von Leitern und Gerüsten sowie Arbeiten in kniender oder kauernder Stellung seien nicht mehr möglich. Das Gewicht von zu hebenden Lasten sollte 10-15 kg nicht überschreiten (Urk. 11/58 S. 4 oben). 


3.4     Zur Integritätseinbusse hielt Dr. B.___ am 17. Juni 2002 fest, es persistiere eine mässige bis schwere Gonarthrose rechts. Der Integritätsschaden betreffend das rechte Kniegelenk sei bereits auf 20 % geschätzt worden. Da immer noch die Möglichkeit einer Knieendoprothese bestehe, sei kein höherer Integritätsschaden geschuldet, da nach Tabelle 5.2 der Referenzwert für eine Knietotalendoprothese mit gutem Resultat 20 % betrage (Urk. 11/59). 


 


4.


4.1     Zu prüfen ist vorerst die dem Beschwerdeführer zumutbarerweise verbleibende Arbeitsfähigkeit. Dabei kann und muss in erster Linie auf die vorhandenen medizinischen Beurteilungen, soweit keine Anhaltspunkte gegen ihre Schlüssigkeit sprechen, abgestellt werden. Dass diese, wie der Beschwerdeführer ausführt,  auf den erhobenen Befunden beruhen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 4), ist zwar grundsätzlich richtig. Entscheidend ist jedoch, welche Folgerungen die medizinische Fachperson aus den erhobenen Befunden für die Frage der Zumutbarkeit zieht. Dies verkennt der Beschwerdeführer, wenn er gleichenorts ausführt, die seines Erachtens unterschiedlichen Befunde müssten eine ebenfalls unterschiedliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ergeben, dies abgesehen davon, dass die behaupteten Unterschiede im Befund kaum nennenswert erscheinen.


4.2     Vergleicht man die Zumutbarkeitsbeurteilung von 1998, zusammengefasst im Urteil vom 18. Dezember 2000 (vorstehend Erw. 3.1), mit der kreisärztlichen Umschreibung vom 10. Juni 2002 (vorstehend Erw. 3.3), so fällt es schwer, die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Unterschiede zu finden. 


         Dass zuerst eine vorwiegend sitzende, leichte Tätigkeit (1998) und sodann eine wechselhaft sitzend/gehende Tätigkeit (2002) verlangt wurde, lässt keine für die verbleibende Arbeitsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht massgebenden Differenzen erkennen. Ebenso kann der früheren Aussage, die Stehdauer sei auf maximal eine Stunde begrenzt, hinsichtlich der erwerblichen Konsequenzen der gleiche Sinn beigemessen werden wie der späteren Aussage, die Dauer der stehenden bzw. gehenden Position sollte einen Drittel der Arbeitszeit nicht überschreiten und auf den ganzen Tag verteilt sein. 


         Alle übrigen Einschränkungen (knien, kauern, Gerüste und Leitern besteigen, unebenes Gelände begehen, Lasten tragen) sind nahezu identisch formuliert. Bezüglich Überkopfarbeiten findet sich in der Beurteilung von 2002 sodann, im Unterschied zur früheren Beurteilung, keine Einschränkung.


         Zusammenfassend ergibt sich, dass sich die Beurteilung der Arbeitsbelastbarkeit des Beschwerdeführers im Jahr 1998 und im Urteil von 2000 einerseits und die Beurteilung im Jahr 2002 andererseits bestenfalls in sprachlichen Nuancen unterscheiden. Allfällige Unterschiede sind marginal, während die Gemeinsamkeiten augenfällig sind. Es wurde mithin in beiden Zeitpunkten eine verwertbare Restarbeitsfähigkeit gleichen Ausmasses festgestellt.


         Somit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin von diesbezüglich unveränderten Umständen ausgegangen ist und über die schon zugesprochene Invalidenrente hinausgehende Leistungen verneinte.


 


5.


5.1     Zu prüfen bleibt, wie es sich mit der Integritätsentschädigung verhält.


5.2     Nach Art. 24 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).           Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Absatz 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Absatz 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. 


         
Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischen Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integritätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 133 Erw. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens aufstellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 Erw. 1, 113 V 221 Erw. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).


         
Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


5.3     Tabelle 5 der vorerwähnten Tabellen betrifft den Integritätsschaden bei Arthrosen und ist in fünf Spalten gegliedert. Im Fall der Pangonarthrose werden folgende Werte genannt:


 
Arthrose mässig: 10-30 %


 
Arthrose schwer: 30-40 %


 
Gelenksresektion oder Arthrodese: 25 %


 
Endoprothesen, guter Erfolg: 20 %


 
Endoprothesen, schlechter Erfolg: 40 %


5.4     Das EVG hat in zwei neueren Entscheiden zur Beurteilung des Integritätsschadens bei Endoprothesen Stellung genommen (RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff., 2003 Nr. U 496 S. 403 ff.) und ausgeführt, wie bei der Versorgung mit Hilfsmitteln müsse bei implantierten Prothesen (Endoprothesen) der Integritätsschaden bezogen auf den unkorrigierten Zustand bemessen werden, auch wenn Endoprothesen den Hilfsmittelbegriff an sich nicht erfüllten (RKUV 2001 Nr. U 445 S. 556 Erw. 4c). 


         Die Integritätsentschädigung gleiche den Gesundheitsschaden als solchen aus und nicht dessen Auswirkungen auf die Lebensfunktionen; die Implantation einer Prothese, welche die verlorene Gesundheit stets nur behelfsmässig wiederherstellen könne, ändere nichts am Gesundheitsschaden als solchem. Für die Festsetzung der Integritätsentschädigung könne schliesslich nicht entscheidend sein, ob vom medizinischen Standpunkt eine Endoprothese (welche ins Körperinnere verbracht werde) oder ein Hilfsmittel (welches ohne strukturelle Änderung abgelegt und wieder verwendet werden könne) in Frage komme, weil die endoprothetische Versorgung nicht in jedem Fall den Gesundheitsschaden besser auszugleichen vermöge als die Abgabe eines Hilfsmittels (RKUV 2003 Nr. U 496 S. 405 Erw. 4.3).


5.5     Der erwähnte Standpunkt des EVG ist mit Nachdruck kritisiert worden (Thomas Frei/Erich Bär, Endoprothesen und Integritätsentschädigung, in: RKUV 2003 S. 403 ff., in: SZS 48/2004 S. 339 ff.). Die Autoren - ein Jurist und ein Arzt - weisen unter anderem darauf hin, dass die medizinische Terminologie keinen Gesundheitsschaden als solchen kenne. Krankheit im medizinischen Sinne (disease) werde als Verbund der Elemente struktureller Schaden (damage) auf organischer Ebene, damit verbundener Beeinträchtigung der Organfunktion (impairment) auf personaler Ebene, persönlichem Leiden (illness), resultierender Behinderung bei gewohnten Verrichtungen (disability), gesellschaftlichen Auswirkungen (handicap) und Einschränkung der Lebensqualität (life quality) aufgefasst (Frei/Bär, a.a.O., S. 353). In der Tabelle zur europaweit einheitlichen Bemessung des Integritätsschadens werde sodann auf die Beeinträchtigung (impairment) abgestellt. Eine solche sei in aller Regel messbar, ein Gesundheitsschaden als solcher nicht (Frei/Bär, a.a.O., S. 353 f.). 


         Bei der endoprothetischen Versorgung werde in einem ersten Schritt das erkrankte und gereizte Gewebe (Knorpel und Gelenkhaut) exzidiert und weggeschafft, womit die Krankheit (Entzündungsschübe mit Hitze und Wasser im Gelenk, Schmerzen) ihr Ende habe. Erst in einem zweiten Schritt werde sodann das Kunstgelenk implantiert. Durchschnittlich 6 Monate nach dem Einbau einer Gelenkendoprothese sei die Einheilung biologisch stationär und stabil und der Prothesenträger mit wenigen Einschränkungen wiederum beschwerdefrei (Frei/Bär, a.a.O., S. 356 f.). 


         Sowohl in den USA als auch im übrigen Europa werde danach unterschieden, ob etwas unkompliziert wieder entfernt und abgelegt werden könne (device, Hilfsmittel) oder endgültig eingepflanzt und nur durch eine weitere Operation wieder entfernbar sei (Frei/Bär, a.a.O., S. 358). 


         Auf den unkorrigierten Zustand abzustellen, sei zudem unter Aspekten der Logik problematisch: Der Zustand vor einer möglichen prothetischen Versorgung sei, da besserungsfähig, nicht der verlangte Endzustand. Sei die Prothese eingepflanzt, lasse sie sich ebenso wenig wegdenken; der Träger einer Aorta-Endoprothese etwa wäre ohne diese tot (Frei/Bär, a.a.O., S. 359). 


         Der Einbezug von Endoprothesen in die Schätzung von Integritätseinbussen entspreche langjähriger, seit der erstmaligen Publikation von Tabelle 5 im Jahre 1984 geübter Praxis; die beiden erwähnten Entscheide des EVG stellten ihrerseits eine Praxisänderung dar, ohne dass dafür triftige Gründe ersichtlich wären. Der in RKUV 2001 publizierte Entscheid habe eine Penis-Prothese betroffen; die dortigen Überlegungen dürften jedoch nicht ungeprüft auf alle Implantate übertragen werden (Frei/Bär, a.a.O., S. 363).


         Endoprothesen stellten im Unterschied zu einem Hilfsmittel in der Regel die Gesundheit - nur, aber immerhin - teilweise wieder her. Deshalb rechtfertige es sich, das Ergebnis der Endoprothese schädigungsmindernd zu berücksichtigen (Frei/Bär, a.a.O., S. 364 f.).


 


6.


6.1     Mit der dem Beschwerdeführer im Jahr 1999 zugesprochenen Integritätsentschädigung wurde eine Integritätseinbusse von 20 % abgegolten. Gemäss Tabelle 5 werden für eine mässig ausgeprägte Gonarthrose 10-30 % eingesetzt,  und für eine schwere Gonarthrose 30-40 %. Somit wurde damals keine schwere, sondern eine mässige Arthrose beurteilt und die Einbusse mit 20 % in der Mitte der beiden Eckwerte (10 % - 30 %) geschätzt.


         Die kreisärztliche Schätzung vom Juni 2002 ging nunmehr von einer mässigen bis schweren Gonarthrose aus. Da immer noch die Möglichkeit einer Knieendoprothese bestehe, sei kein höherer Integritätsschaden geschuldet, da nach Tabelle 5.2 der Referenzwert für eine Knietotalendoprothese mit gutem Resultat 20 % betrage (vorstehend Erw. 3.4). 


6.2     Lässt man die Möglichkeit der prothetischen Versorgung ausser Betracht, so würde der 2002 festgestellte strukturelle Schaden einer mässigen bis schweren Arthrose wohl einer Einbusse von 30 %, eventuell 35 %, entsprechen, indem die Beurteilung ... bis schwer noch nicht die Annahme einer schweren Arthrose (40 %) rechtfertigte, die Beurteilung mässig bis ... jedoch innerhalb der Skala der mässigen Arthrosen zur Annahme des Höchstwerts (30 %) oder eines Wertes zwischen diesem Höchstwert und jenem für eine schwere Arthrose, mithin, 35 %, führte. 


6.3     Die Beschwerdegegnerin hat jedoch, gestützt auf die Einschätzung ihres Kreisarztes, dem Umstand Rechnung getragen, dass aus medizinischer Sicht die Versorgung mit einer Knietotalendoprothese möglich, wenn auch aus Altersgründen zur Zeit noch nicht angezeigt ist. Auch bei einer Endoprothese mit gutem Erfolg wird noch eine Integritätseinbusse von 20 % angenommen; bei schlechtem Erfolg wird sogar von 40 % ausgegangen, was der maximalen Einbusse bei einer (unkorrigierten) schweren Arthrose entspricht. 


         Es fragt sich nun, ob das Vorgehen der Beschwerdegegnerin als richtig zu beurteilen ist, oder ob in Nachachtung der beiden erwähnten Entscheide des EVG die Möglichkeit der prothetischen Versorgung ausser Acht zu lassen und auf den unkorrigierten Zustand abzustellen ist.


6.4     Zu klären ist in einem ersten Schritt, ob die Versorgung mit einer Gelenksprothese der Abgabe eines Hilfsmittels gleichzusetzen ist. Ein Hilfsmittel zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass es ohne strukturelle Veränderung abgelegt und wieder verwendet werden kann. Diese Eigenschaft hat eine Gelenksprothese in ausgeprägtem Masse nicht. Sie wird im Rahmen einer Operation eingepflanzt, verwächst im Erfolgsfall mit dem Körper und kann nur mit einer erneuten Operation wieder entfernt werden.


         Sodann ist, den medizinischen Fakten folgend, der Umstand zu berücksichtigen, dass bei der Versorgung mit einer Gelenksprothese vorerst der Gesundheitsschaden (Arthrose) beseitigt wird: Entzündungsherd und Schmerzursache werden operativ entfernt, erst dann wird die Prothese eingesetzt. Unabhängig davon, ob der Ersatz des operativ entfernten Gelenks erfolgreich ist oder nicht, ist mithin die Arthrose als der ursprüngliche Anlass der festgestellten Beeinträchtigung beseitigt. Es sind nunmehr, abhängig vom Operationserfolg, Unterschiede in der Gebrauchsfähigkeit des künstlichen Gelenks, welche das Ausmass der tabellarischen Integritätseinbusse bestimmen. 


         


         Schliesslich fällt ins Gewicht, dass die erfolgreiche Versorgung mit einer Gelenksprothese - im Unterschied zur Hilfsmittelversorgung - die Gesundheit zumindest teilweise wieder herzustellen vermag. Das Kunstgelenk bleibt zwar ein Fremdkörper, aber es ersetzt das entfernte, kranke Gelenk und beseitigt die entzündungs- und schmerzbedingte Gebrauchsunfähigkeit mehr oder weniger weitgehend. 


         Zusammengefasst erweist es sich als richtig, die Versorgung zumindest mit einer Gelenksprothese von der Hilfsmittelversorgung zu unterscheiden und dem Umstand Rechnung zu tragen, dass beim Einsetzen einer Gelenksprothese der arthrotische Krankheitsherd operativ beseitigt wird. 


6.5     Ist eine Versorgung eines geschädigten Gelenks mit einer Endoprothese angezeigt und möglich, so ist der aktuell bestehende Gesundheitsschaden nicht eigentlich dauerhaft im Sinne von Art. 24 Abs. 1 UVG, da er medizinisch gesehen der Verbesserung zugänglich ist. Unter diesen Umständen ist die Zusprache einer Integritätsentschädigung (noch) nicht gerechtfertigt.


         Dass gemäss Tabelle 5 leichte Arthrosen eine Integritätseinbusse darstellen, steht dazu nicht im Widerspruch: Eine leichte Arthrose rechtfertigt keinen operativen Eingriff und kann deshalb, wenn sie sich nicht noch verschlechtert, als dauerhaft angenommen und entschädigt werden. Bei schweren Arthrosen hingegen besteht in der Regel die Möglichkeit einer Gelenksprothese. Nur wenn eine solche aus medizinischen Gründen nicht in Frage kommt, oder wenn sie keinen Erfolg gezeitigt hat, ist das Kriterium der Dauerhaftigkeit erfüllt. Dies kommt auch in den Werten von Tabelle 5 klar und widerspruchsfrei zum Ausdruck, indem bei einer misslungenen Endoprothese der gleiche Wert vorgesehen ist wie bei einer unkorrigierten schweren Arthrose.


6.6     Der Struktur der seit 1984 in Gebrauch stehenden Tabelle 5 ist zu entnehmen, dass seit je her bei der Schätzung des Integritätsschadens die Möglichkeit einer Endoprothese berücksichtigt wurde. 


         Aus den vorstehenden Überlegungen ergibt sich, dass für diese gefestigte Praxis überzeugende Gründe sprechen. Umgekehrt ist festzustellen, dass für eine Änderung dieser Praxis keine einleuchtenden Argumente ersichtlich sind. 


6.7     Zusammenfassend führt die Prüfung der einzelnen Aspekte übereinstimmend zum Schluss, dass es richtig erscheint, bei der Bemessung des Integritätsschadens der möglichen Versorgung mit einer Gelenks-Endoprothese  Rechnung zu tragen: Erstens lassen die medizinischen Gegebenheiten eine Gleichbehandlung von Gelenksprothesen mit Hilfsmitteln als nicht sachgerecht erscheinen; zweitens fehlt es an der Dauerhaftigkeit der Integritätsschädigung, wenn wegen der Schwere der Arthrose die Versorgung mit einer Endoprothese angezeigt und eine solche möglich ist; drittens sind keine einleuchtenden Gründe ersichtlich, welche eine Änderung der langjährigen, auf Tabelle 5 fussenden Praxis als gerechtfertigt erscheinen liessen.


         Somit erweist sich der Entscheid der Beschwerdegegnerin, der entsprechend der erwähnten Praxis die mögliche Versorgung mit einer Endoprothese berücksichtigt und deshalb derzeit keine die bereits entschädigte  Integritätseinbusse von 20 % übersteigende Integritätseinbusse festgestellt hat, als richtig.


         Der angefochtene Entscheid ist mithin auch in diesem Punkt zu bestätigen, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- Rechtsanwalt Christian Leupi


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).