zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00274 · 2005-03-10 · de
Medizinische Massnahmen im Ausland. Rückweisung an IV-Stelle, da Sachverhalt bezüglich vorhandener Therapiemöglichkeiten in der Schweiz ungenügend abgeklärt.


IV.2004.00274


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich




IV. Kammer




Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Brügger




Urteil vom 11. März 2005




in Sachen


B.___




Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___


 




 


diese vertreten durch Rechtsanwältin Cornelia Ott Douar


Oberer Deutweg 26b, 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       B.___, geboren 2002, leidet unter den Geburtsgebrechen Nr. 342 (Nierenagenesie links), Nr. 344 (Hydronephrose rechts), Nr. 345 (primär obstruktiver Megaureter und pyeloureterale Abgangsstenose), Nr. 387 (angeborene Epilepsie) und Nr. 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Am 14. August 2002 meldete A.___, Vater und gesetzlicher Vertreter, den Versicherten bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/49). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewährte dem Versicherten die zur Behandlung seiner Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen, insbesondere sprach sie ihm mit Verfügung vom 20. Mai 2003 die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 387 (angeborene Epilepsie) zu (Urk. 9/15). 


         Mit Schreiben vom 14. November 2003 beantragte Dr. med. C.___, Kinderärztin FMH, die Kostenübernahme für die Hospitalisation des Versicherten in der Klinik D.___ in E.___ (Deutschland), wobei sie ausführte, der Klinikaufenthalt habe vom 16. September 2003 bis zum 25. Oktober 2003 gedauert und  10'322.83 gekostet (Urk. 9/44). Medizinisch begründet wurde der Antrag durch den Bericht der behandelnden Ärztin Dr. med. F.___, Fachärztin FMH für Kinder und Jugendliche, speziell Neurologie, vom 14. September 2003 (Urk. 9/25). Am 27. November 2003 führte Dr. med. G.___ vom Medizinischen Dienst der IV-Stelle aus, es bestehe keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die Hospitalisation im Ausland, da die therapeutischen Möglichkeiten in der Schweiz nicht ausgeschöpft worden seien (Urk. 9/9). Diese Ansicht teilte das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in seiner Stellungnahme vom 4. Dezember 2003 (Urk. 9/8). Die IV-Stelle wies deshalb das Gesuch des Versicherten mit Verfügung vom 11. Dezember 2003 ab (Urk. 9/7). Am 15. Januar 2004 (Urk. 9/23) reichten die Klinik D.___ und am 21. Januar 2004 (Urk. 9/21) Dr. F.___ Stellungnahmen ein. Mit Eingabe vom 24. Januar 2004 liess der Versicherte gegen die Verfügung vom 11. Dezember 2003 Einsprache erheben (Urk. 9/39). Nachdem Dr. G.___ am 4. Februar 2004 (Urk. 9/5) an seiner Meinung festgehalten hatte, wies die IV-Stelle die Einsprache mit Entscheid vom 3. März 2004 (Urk. 2) ab. 


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob Rechtsanwältin Cornelia Ott Douar, Winterthur, namens des Versicherten am 27. April 2004 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


         "1. Es sei der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich vom 3. März 2004 aufzuheben und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich zu verpflichten, die Kosten für die medizinischen Massnahmen im Ausland gemäss Gesuch vom 17.11.2003 zu übernehmen. 


              eventualiter


              Es sei der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich vom 3. März 2004 aufzuheben und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich zu verpflichten, die Kosten für die medizinischen Massnahmen im Ausland gemäss Gesuch vom 17.11.2003 in dem Umfang zu übernehmen, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären.


          2. Es sei dem Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung zuzusprechen." 


 


         Die IV-Stelle verzichtete am 26. August 2004 auf Stellungnahme zur Beschwerde und schloss auf deren Abweisung (Urk. 8). Am 30. August 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10). 


         Mit Verfügung vom 2. Dezember 2004 verpflichtete das Gericht die IV-Stelle, schriftlich darüber Auskunft zu geben, welche weiteren Therapiemöglichkeiten es bezüglich der Epilepsie des Beschwerdeführers in der Schweiz konkret gegeben hat, welche konkreten Alternativen zur Behandlung in der Klinik D.___ von den Eltern des Versicherten abgelehnt worden sind und die entsprechenden Unterlagen (insbesondere die von Dr. G.___ geforderte zweite Stellungnahme des BSV sowie Berichte über an die Eltern des Versicherten ergangene Therapievorschläge und deren Reaktion darauf) einzureichen (Urk. 11). Die IV-Stelle führte dazu am 17. Januar 2005 aus, es bestünden keine Berichte über an die Eltern des Versicherten ergangene Therapievorschläge, sondern deren ablehnende Haltung gegenüber der herkömmlichen Therapie sei mündlich von der behandelnden Ärztin mitgeteilt worden. Bezüglich alternativer Therapiemöglichkeiten könnten die vom Sozialversicherungsgericht aufgeworfenen Fragen aus den Akten heraus nicht beantwortet werden, weshalb die gewünschten Antworten mittels zusätzlicher Abklärungen/Nachfragen bei zwei Ärztinnen eingeholt werden müssten. Es werde deshalb der Antrag gestellt, die Beschwerde sei in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle zur Abklärung der aufgeworfenen Fragen zurückgewiesen werde, damit sie über den strittigen Anspruch neu verfüge (Urk. 15 und Urk. 16). Der Versicherte schloss sich mit Eingabe vom 1. März 2005 diesem Antrag an (Urk. 21). 


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).   


         
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Gemäss Art. 9 Abs. 1 IVG werden die Eingliederungsmassnahmen in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt. Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz nicht als möglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, oder muss eine medizinische Massnahme notfallmässig im Ausland durchgeführt werden, so übernimmt die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland. Wird eine Massnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Art. 23
bis
 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]).


2.


2.1     Gemäss dem Bericht von Dr. F.___ vom 14. September 2003 (Urk. 9/25) leidet der Beschwerdeführer unter einer therapieresistenten Epilepsie aus dem Formenkreis der BNS-Epilepsie. Es handle sich um eine Enzephalopathie mit therapieresistenten Anfällen, einerseits generalisiert, andererseits Nick- und Salaamanfälle. Anfänglich habe der Beschwerdeführer gut auf Sabril angesprochen, in der Folge sei es aber dann zu einem Wirkungsverlust gekommen, und bis jetzt habe die weitere Medikation keinen Erfolg gehabt. Differentialdiagnostisch sei an eine Myoklonus-Epilepsie, am ehesten progressiv, zu denken. Zusätzlich bestehe ein Entwicklungsrückstand. Mit aktuell ungenügend kontrolliertem Anfallsleiden könne der Beschwerdeführer kaum weitere Fortschritte machen, da der Kontakt zu ihm erschwert sei. Der Tag-Wach-Rhythmus sei gestört und das Allgemeinbefinden oft vermindert. Im Sinne einer Unterstützung sei zusätzlich eine homöopathisch/anthroposophische Therapie durchgeführt worden. In Anbetracht der Therapieresistenz und der in dieser Situation ungünstigen Prognose (Persistenz der Anfälle über das 1. Lebensjahr hinaus) sei es gerechtfertigt, verschiedene Therapieoptionen auszuloten. Die Klinik D.___ betreibe eine Kombination von Schulmedizin mit Naturheilmedizin, insbesondere anthroposophischer Medizin. Es bestehe viel Erfahrung bei Kindern mit Epilepsie. Eine Klinik mit ähnlicher Ausrichtung und insbesondere genügend Erfahrung mit Kleinkindern bestehe in der Schweiz nicht, weshalb der Antrag auf Behandlung in der Klinik D.___ zu unterstützen sei. 


2.2     In der Einsprache vom 21. Januar 2004 (Urk. 9/21) führte Dr. F.___ aus, der Beschwerdeführer leide unter einer kryptogenen Form der Epilepsie, d.h. die Ursache sei unbekannt. Das MRI zeige keine fokalen Läsionen, eine diskrete Verzögerung der Entwicklung der weissen Substanz und etwas weite Liquorräume. Gegen diverse Medikamente hätten sich die Anfälle resistent gezeigt. In dieser für die Entwicklung äusserst ungünstigen Situation sollten und müssten alle Ansätze ausgenützt werden. In der Schweiz existiere dafür keine geeignete Klinik. Die von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Behandlungsorte kämen nicht in Frage. Es sei um eine Verbesserung der konservativen Therapie gegangen sowie um eine umfassende Betreuung des Kindes und seiner Umgebung, in erster Linie der Eltern. Auch nach Rücksprache mit dem H.___ habe Dr. F.___ den Beschwerdeführer an die Klinik D.___ überwiesen. Nach der gut einmonatigen Behandlung habe sich eine Anfallsfreiheit bezüglich grösserer Anfälle eingestellt. Dies unter einer Kombination von Valproat, Lamotrigin und anthroposophischer/naturärztlicher Behandlung. Auch die zusätzlichen Effekte bezüglich Sicherheit in der Betreuung seien zwar nicht messbar, würden aber eindeutig zu einem günstigeren Verlauf beitragen. Deshalb sei der Aufenthalt in der Klinik D.___ auch retrospektiv als äusserst sinnvoll und nützlich zu beurteilen. Ebenso sei es angesichts der günstigeren Preise in Deutschland eine effektive Massnahme gewesen. 


2.3     Dr. med. I.___, Leitender Kinderarzt der Klinik D.___, berichtete am 15. Januar 2004 (Urk. 9/23) über den Aufenthalt des Beschwerdeführers. Es bestehe eine ausserordentlich schwere therapieresistente Epilepsie als atypische BNS-Epilepsie. Die Prognose solcher Kinder sei so schlecht, dass in der Mehrzahl mit einer schweren Behinderung gerechnet werden müsse, sofern nicht eine weitgehende Anfallsfreiheit erreicht werden könne. Diese Art von Epilepsie sei schulmedizinisch langfristig in weit mehr als der Hälfte der Fälle therapieresistent, auch komme es im Hinblick auf die Entwicklung des Kindes auf einen raschen Therapieerfolg an. Die Kinderabteilung der Klinik D.___ sei ein anerkanntes Regelkrankenhaus mit Spezialisierung im Sinne einer anthroposophisch erweiterten naturheilkundlich orientierten Medizin. Schwerpunkt der Arbeit an der Kinderabteilung seien insbesondere neben der Behandlung von Essstörungen die Behandlung von Epilepsien mit entsprechender technischer Ausstattung. Beim Beschwerdeführer sei die stationäre Behandlung angesichts der Schwere der Epilepsie mit immer wieder auftretenden lebensbedrohlichen Anfallszuständen in jedem Fall indiziert gewesen. Der Aufenthalt in der Klinik D.___ habe in Kombination einer antikonvulsiven schulmedizinischen Therapie und der anthroposophischen Therapie zu einer eindrücklichen Besserung der Anfallssituation beim Beschwerdeführer und einer entsprechenden Besserung seines Entwicklungsstandes geführt. Eine gleichartige Behandlung in der Schweiz sei nicht möglich gewesen. 


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob die in der Klinik D.___ durchgeführte Behandlung nicht auch in der Schweiz möglich gewesen wäre, und bei Bejahung dieser Frage, ob es beachtliche Gründe gegeben hat, um die Behandlung im Ausland durchzuführen. 


3.2     Die Beschwerdegegnerin führte hierzu aus, es treffe zwar zu, dass in der Schweiz keine Behandlung mit Kombination von schulmedizinischen und naturorientierten Methoden möglich sei. Es sei aber nicht bewiesen, dass diese Kombination zu besseren Resultaten führe, und vorliegend sei nicht einmal sicher, ob eine anhaltende Besserung erzielt werden könne. In der Schweiz könnte der Beschwerdeführer in der Neurologischen Klinik des Spitals J.___ oder einer speziell für Kinder mit Epilepsie eingerichteten Abteilung am K.___ in L.___ behandelt werden (Urk. 2). 


3.3     Der Beschwerdeführer liess demgegenüber geltend machen, es habe sich gezeigt, dass in seinem Falle die Kombination von schulmedizinischer und anthroposophischer Ausrichtung der Behandlung sehr wirkungsvoll gewesen sei. Selbst wenn man davon ausgehe, dass eine rein schulmedizinische Behandlung genügt hätte, gebe es für ihn in der Schweiz kein geeignetes Angebot. Im Spital J.___ würden keine Kinder behandelt, insbesondere keine Kleinkinder, und die genannte Abteilung des K.___ in L.___ sei eine prächirurgische Abklärungsstation, welche den Beschwerdeführer wohl gar nicht aufgenommen hätte, da er keine fokalen Befunde aufgewiesen habe, und die dortigen medizinischen Massnahmen wären keinesfalls indiziert gewesen. Jedenfalls seien schliesslich beachtliche Gründe gegeben gewesen, um die Behandlung im Ausland vornehmen zu lassen. Man habe nicht wertvolle Zeit mit langwierigen Abklärungen verstreichen lassen wollen, da sich der Zustand des Beschwerdeführers zunehmend verschlechtert habe und mit schweren Behinderungen zu rechnen gewesen wäre, wenn nicht möglichst rasch weitgehende Anfallsfreiheit hätte erzielt werden können (Urk. 1). 


 


4.


4.1     Dr. med. G.___ vom medizinischen Dienst der Beschwerdegegnerin führt in seiner Stellungnahme vom 27. November 2003 (Urk. 9/9) unter anderem aus, die therapeutischen Möglichkeiten, die in Zürich durchgeführt werden könnten, seien nicht ausgeschöpft worden, insbesondere hätten die Eltern des Versicherten die anerkannte ACTH-Therapie abgelehnt. Es befinden sich indessen keine Angaben bei den Akten, welche therapeutischen Möglichkeiten in Zürich vorhanden gewesen wären, und ebenso ist nirgends ersichtlich, inwieweit die Eltern des Versicherten angebotene Therapiemöglichkeiten nicht angenommen haben. Bezüglich der angeblich abgelehnten ACTH-Therapie erscheint es als fraglich, ob diese zu einer Besserung der Epilepsie hätte beitragen können. Schliesslich hat Dr. G.___ in seiner weiteren Stellungnahme vom 4. Februar 2004 (Urk. 9/5) um die Einholung einer zweiten Stellungnahme durch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) ersucht, welche ebenfalls nicht bei den Akten liegt bzw. auf deren Einholung verzichtet wurde, da die Beschwerdegegnerin es für absehbar hielt, dass das BSV seine klare Meinung nicht ändern werde (Urk. 15). 


4.2     Die Beschwerdegegnerin selbst hat in ihrer Stellungnahme vom 17. Januar 2005 (Urk. 15) eingeräumt, dass sich die offenen Fragen ohne zusätzliche Abklärungen nicht beantworten liessen. Der Sachverhalt erscheint somit als ungenügend abgeklärt, weshalb die Beschwerde im Sinne der nunmehr übereinstimmenden Anträge der Parteien in dem Sinne gutzuheissen ist, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. März 2004 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach Vornahme der von ihr zusätzlich vorgeschlagenen Abklärungen, über das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers neu verfüge. 


 


5.


5.1     Stellt die obsiegende Partei einen entsprechenden Antrag oder ist dies von andern Gesetzen so vorgesehen, verpflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Nach ständiger Rechtsprechung gilt auch die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). 


5.2     Die Vertreterin des Beschwerdeführers hat mit Honorarnote vom 1. März 2005 einen Aufwand von 11 Stunden und 55 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 67.--, insgesamt Fr. 2'450.35, geltend gemacht (Urk. 22). Dies erscheint im Hinblick auf die massgeblichen Kriterien angemessen, weshalb dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'450.35 (inklusive Barauslagen und MWSt) zuzusprechen ist. 


 


 


Das Gericht erkennt:




1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. März 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach Vornahme der von ihr zusätzlich vorgeschlagenen Abklärungen, über das Leistungsbegehren des Beschwerdeführers neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'450.35 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Cornelia Ott Douar


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 21 und Urk. 22


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).