zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00035 · 2024-12-23 · de
Zahnschaden; im Salat aus der Tüte auf etwas Hartes gebissen, das verschluckt; ungewöhnlicher äusserer Faktor bleibt beweislos


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00035
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
23. Dezember 2024
in Sa
c
hen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
 3, 3014 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1951, ist bei der 
KPT Krankenkasse AG
 im Rahmen der obligatorisch Krankenpflegeversicherung
 (OKP)
, einschliesslich Unfall, gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (
Urk. 
7/1/1
 und 
Urk. 
2 E. 4
).
    
Am 
2
4. 
August 2023
 meldete 
die
 Versicherte 
der KPT Krankenkasse AG
, 
sie habe am 1
5. 
August 2023 beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen
. Es habe gekracht und et
was später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle. Am 1
8. 
August 2023 sei sie deswegen bei 
Dr. 
med. 
dent
. 
Y.___
 in Behandlung gewesen (
Urk. 
7/
3
/
1-3
)
.
 Dieser reichte am 1
9. 
September 2023 das ausgefüllte Formular «Zahnschäden gemäss KVG»
 (
Urk. 
7/3/4-5)
 samt Kosten
voranschlag für einen Gesamtbetrag von 
Fr. 
6'640.05 ein (
Urk. 
7/3/6), darin ent
halten 
mitunter die von ihm
 am 1
8. 
und 2
4. 
August 2023 erbrachten 
provisori
schen Flickarbeiten im Betrag von 
Fr. 
662.50
 (
Urk. 
7/3/8
-9
) sowie das Angebot der Z
.___
 GmbH vom 1
5. 
September 2023
 über 
Fr. 
1'275.35
 (
Urk. 
7/3/7).
 Mit Schreiben vom 
30.
 
Oktober 2023
 forderte die 
KPT Krankenkasse AG
 
die Versicherte
 zum Ausfüllen eines Fragebogens auf (
Urk. 
7/
3/11
), welchen 
diese
 am 
8. 
November 2023 
beantwortete
 und retournierte 
(Urk.
 
7/
3/14
).
    
Mit Schreiben vom
 
1. 
Dezember 2023 lehnte 
die 
KPT Krankenkasse AG eine Leis
tungspflicht ab unter Hinweis darauf, dass die Versicherte angegeben habe, den Fremdkörper beim Essen verschluckt bzw. nicht gesehen zu haben und ihn somit nicht einreichen könne (
Urk. 
7/3/17
-18
). Die Versicherte verlangte hierauf 
am
 1
8. 
Dezember 2023 
schriftlich 
eine 
einsprachefähige
 Verfügung (
Urk. 
7/3/19)
. Mit Verfügung vom 
2
2. 
Januar 2024
 lehnte die 
KPT Krankenkassen AG
 die Kosten
übernahme für d
ie Zahnschädigung vom 1
5. 
August 2023 
im Rahmen der OKP ab (
Urk. 
7/
3/25
). Die 
von der Versicherten
 dagegen erhobene Einsprache (
Urk. 
7/
3/26
) wies 
sie 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 
1
2. 
April 
202
4 
ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob die Versicherte mit Eingabe vom 
9. 
Mai 2024
 Beschwerde. Darin beantragte sie sinngemäss, den angefochtenen Entscheid auf
zuheben und die 
KTP Krankenkasse
 AG zu verpflichten, die Kosten der Zahnbe
handlung 
im Umfang von 
Fr. 
6'640.05 
zu übernehmen (
Urk. 
1; Beilagen 
Urk. 
3/1-
4
). Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 
7. 
Juni 2024
 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfü
gung vom 
1
1. 
Juni 2024
 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Streitgegenstand bilden 
die 
Kosten für eine Zahnbehandlung, die mit 
Fr. 
6'640.05 veranschlagt wurden. Da der Streitwert somit Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des 
Gesetz
es
 über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
2.
    
2.1
    
Gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss 
Art. 
31 
Abs. 
2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. b KVG verursacht worden sind.
2.2
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör
per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
2.3
    
Bei Zahnverletzungen ist die Ungewöhnlichkeit zu bejahen, wenn der Zahn mit einem Gegenstand in Berührung kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einen Zahn gelangt bzw. wenn der Zahnschaden durch einen Gegenstand ver
ursacht wird, welcher üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vor
handen ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 
4. 
Auflage, Zürich/Basel/Genf 2020, 
Art. 
4 N 60). Ausschlaggebend ist folglich, ob der fragliche äussere Faktor, der zur Zahn
verletzung geführt hat, üblicher Bestandteil des verarbeiteten Materials ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_893/2014 vom 2
7. 
Januar 2015 E. 3.3 mit Hinweis). 
Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 4.2 fest
hielt, überschreitet e
in Stein in einem abgepackten verzehrfertigen Salat, der in einem Supermarkt gekauft wurde, den Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen
 und stellt somit einen ungewöhnlichen äusseren Faktor dar.
3.
    
Zwischen den Parteien ist umstritten, ob vorliegend der Unfallbegriff erfüllt ist, konkret ob der Zahnschaden (Längsfraktur Zahn 13, vgl. 
Urk. 
7/3/5) auf einen ungewöhnlichen äusseren Faktor zurückzuführen ist
 (
Urk. 
1, 2 und 6).
4.
4.1
    
Die Beschwerdeführerin 
führte
 in der Unfallmeldung vom 2
4. 
August 2023 a
us
, beim Essen eines vorgewaschenen Salates auf einen harten Gegenstand gebissen zu haben. Es habe gekracht. Etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle (
Urk. 
7/3/1).
4.2
    
Die
s
 wiederholte sie 
im Fragebogen vom 
8. 
November 202
3. 
Sie gab an,
 beim Salatessen hab
e
 sie auf einen harten Gegenstand gebissen, es habe gekracht.
 Im ersten Moment habe sie nicht gemerkt, dass mit dem Backenzahn etwas nicht in Ordnung sei, aber kurz darauf habe sie verspürt, dass ein Teil des Zahns locker sei und habe sich nicht mehr getraut, diesen zu belasten. Präzisierend gab sie an, es habe sich um einen Mischsalat aus einer transparenten Tüte gehandelt, wobei sie sich nicht daran erinnern könne, wo sie diesen gekauft habe. Sie habe den Gegenstand nicht gesehen, sondern beim Essen verschluckt (
Urk. 
7/3/14 f.).
4.3
    
Aus ihrem Schreiben vom 1
8. 
Dezember 2023 (
Urk. 
7/3/19) sowie ihrer Einspra
che vom 
8. 
Februar 2024 
(
Urk. 
7/3/26) 
ergeben sich keine neuen Aspekte. 
Die Beschwerdeführerin
 machte wiederum geltend, es habe sich um einen vorgewa
schenen Salat gehandelt. Sie sei nicht davon ausgegangen, dass sich darin etwas Hartes befinde. Fakt sei jedoch, dass etwas Hartes darin gewesen sei, weil sie es erstens gespürt und zweitens ihren Zahn gebrochen habe. Es tue ihr leid, dass sie den Gegenstand verschluckt habe; sie esse jeweils hastig und es sei 
nur 
um Sekunden gegangen.
4.4
    
In der Beschwerde bestätigte sie nochmals, leider kein Beweismittel vorweisen zu können
. Sodann 
präzisierte
 sie
, dass es sich um einen vorgewaschenen Blattsalat gehandelt habe. Der Gegenstand sei vermutlich eher klein gewesen, denn sonst hätte sie ihn vermutlich nicht runtergeschluckt. Sie esse meist hastig und schnell, was ein Grund sein könnte, weshalb sie den Gegenstand verschluckt habe. Es habe kurz gekracht und etwas später habe sie gespürt, dass der Zahn wackle, aber da habe sie schon alles runtergeschluckt gehabt. Sie hätte nie gedacht, dass der Zahn einen Totalschaden erlitten hätte. Sie habe nun seit August 2023 ein Pro
visorium, 
das
 nicht ewig halte (
Urk. 
1).
4.5
    
Die Beschwerdegegnerin erklärte in der Beschwerdeantwort explizit, der «grund
sätzliche Hergang des Ereignisses» werde nicht bestritten (
Urk. 
6 
Ziff. 
C.1), indessen trage die Beschwerdeführerin die Folgen der Beweislosigkeit in Bezug auf die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors (
Urk. 
6 
Ziff. 
C.3 und C.4).
5.
5.1
    
Im
 Entscheid 8C_251/2018 vom 2
0. 
Juni 2018 
E. 4.1 
bestätigte das Bundesgericht
 unter Hinweis auf diverse seiner Urteile
, dass es in 
ständiger Rechtsprechung erkannt
 habe
, dass die blosse Vermutung, der
 
Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen
 
äusse
ren Faktors nicht genüg
e
. 
Dies
 treffe insbesondere auch dann zu, wenn der frag
liche Gegenstand zwar benannt werde, der
 
entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden könne
.
 Da der Versicherte 
im zu beurteilenden Fall 
den 
Gegen
stand verschluckt
 
und deshalb lediglich die
 
Vermutung 
habe 
anstellen k
önnen
, es habe sich 
[im Kartoffelgratin] 
um ein kleines Steinchen gehandelt, 
sei nicht zu beanstanden, dass eine Zahnschädigung durch ein Steinchen als nicht überwie
gend wahrscheinlich erachtet worden sei. In E. 4.3 fügte es an, allein aus dem Umstand, dass überhaupt eine Schädigung eingetreten sei, könne nicht auf das Vorliegen eines äusseren Faktors geschlossen werden.
5.2
    
Als weiteres Beispiel aus der Kaustik des Bundesgerichts zu nennen ist 
das
 Urteil 9C_196/2008 vom 
3. 
Juni 200
8. 
Das Bundesgericht hielt fest, nach 
für das Gericht 
verbindlicher tatsächlicher Feststellung habe der Versicherte beim Essen von Butterzopf mit Aprikosenkonfitüre auf einen harten Gegenstand gebissen und sich dadurch einen Zahnschaden zugezogen. Der Beschwerdeführer habe als
dann den Fremdkörper, welcher die Schädigung der Zähne verursacht habe, ver
schluckt. 
Es
 bestätigte die Auffassung der Vorinstanz, dass somit nicht rechts
genüglich festgestellt werden könne, ob der Zahnschaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht worden sei, was für die Bejahung eines Unfalls im Rechtssinne jedoch vorausgesetzt werde. Es sei möglich, dass die Schädigung durch einen Nahrungsbestandteil herbeigeführt worden sei.
5.3
    
Nichts anderes kann im vorliegenden Prozess geltend. Aufgrund der konstanten Aussagen der Beschwerdeführerin steht fest, dass sie beim Essen eines Salates auf etwas Hartes biss, wobei 
sie lediglich angeben konnte, es habe sich um einen 
vermutlich 
kleinen Gegenstand gehandelt. Weitere diesbezügliche Abklärungen sind nicht möglich, da sie selbst angab, 
den Gegenstand
 
beim hastigen Essen verschluckt
 zu haben
. 
Ferner
 bemerkte sie den
 Zahnschaden 
nicht 
unmittelbar
 
beim
 Biss
 und 
konnte 
im Übrigen 
auch 
nicht erinnern,
 
wo sie den fertigen Salat gekauft hatte; d
essen Zusammensetzung und 
Warnungen des 
Hersteller
s 
sind som
it 
nicht 
überprüfbar
. Allein aus der Tatsache, dass 
die Beschwerdeführerin
 auf etwas biss, das sich für sie hart anfühlte
,
 und sie später einen Zahnschaden fest
stellte, lässt 
noch
 
nicht 
mit dem im Sozialversicherungsrecht 
geltenden
 Beweismass der überw
ie
genden Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, 
es habe sich etwas im Salat befunden, das üblicherweise nicht Bestandteil eines solchen 
ist 
und 
das den 
Zahnschaden
 verursachte
.
 Wie in den 
vorerwähnten
 Fällen 
liegt Beweislosigkeit vor, deren
 
Folgen die versicherte Person 
– hier die Beschwerde
führerin – 
zu tragen hat, 
die
 aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt
 
Rechte ableiten wollte
 
(
vgl. 8C_215/2013 vom 
4. 
Juni 2013 E. 3).
6.
    
Nach dem Ausgeführten ist nicht zu beanstanden, dass 
die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht aus der OKP ablehnte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
KPT Krankenkasse AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti