zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00146 · 2013-10-14 · de
natürliche Kausalität verneint; Vorzustand kausal für die zwei Wochen nach dem Unfallereignis geklagten Beschwerden; Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00146
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
14. Oktober 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel
schadenanwaelte.ch
Alderstrasse
 40, Postfach 517, 8034 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1956, 
war seit 1. Juli 2011 als Produktionsmitarbeiter
 bei der 
Y.___
 AG angestellt und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 26. September 2011 ver
letzte sich der Versicherte an 
einem Armierungseisen das 
linke Schienbein (Urk. 10/1). In der Erstbehandlung vom 10. Oktober 2011 wurde ein Wundinfekt mit Erysipel 
prätibial
 links und ein Verdacht auf eine pe
ri
phere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) diagnostiziert (Urk. 10/10).
 Mit Ver
fügung vom 29. März 2012 stellte die Suva die Versiche
rungsleistungen ab dem 20. Oktober 2011 ein, wobei sie auf eine Rückforderung der bereits bis 27. No
vember 2011 erbrachten Taggeldlei
s
tungen und der über
nommenen 
Kosten der 
Hospitalisation
 
im Spital 
Z.___
 im
 Oktober 2011 ver
zichtete (Urk. 10/48). Die 
dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/50) wies die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 22. Mai 2012 ab (Urk. 10/54 =
 
Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 22. Mai 2012 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte
 am 
28. Juni 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und ihm seien ab dem Unfallereignis vom 26. September 2011 Taggeldleistungen zu ge
währen und Heilbehandlungskosten zu übernehmen, eventuell sei ein Gerichtsgutachten einzuholen, subeventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutach
tens an die Suva zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 f.). Mit Beschwerdeantwort vom 
23. August 2012 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 4. September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
 
12).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 sind die rechtlichen Erwägungen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 
Abs. 
1 des Gesetzes über die Un
fall
versicherung, UVG) sowie über die Erfordernisse der natürlichen und der adä
quaten Kausalität zutreffend wiedergegeben (
Urk. 
2 S. 3). 
Darauf kann, mit den nachfolgenden Ergänzungen, verwiesen werden.
1.2
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt
 erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald 
der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ur
sach
en beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er un
mittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zu
stand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine),
 erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6. 
April 1995). Das Dahinfallen jeder 
kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der über
wie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage han
delt,
 liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein
 leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge
geben ist - nicht 
bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206
 
S.
 
328 f. E.
 
3b,
 
1992 Nr. U
 
142 S.
 
76).
 
Jedoch kann die Rechtsprechung hinsicht
lich Beweisgrundsätze indes nicht dahingehend ver
standen werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine Leistungspflicht einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Be
weislast für das Nichtbe
stehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzungen trüge,
 die ursprünglich nicht thematisiert worden waren (Ur
teil des Bundesgerichts U
 
6/2005 vom 2
7. 
April 2005 E. 3.2).
 
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen be
ruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtene
n 
Einspracheentscheid
 davon aus
,
 
der Beschwerdeführer habe seit zirka zwei Jahrzehnt
en rezidiv Probleme mit Ulzera
 und Hautveränderungen. Gleichzeitig bestehe bei einem erheblichen 
Nikotinabusus
 in der Vorgeschichte an beiden unteren Extremitäten eine perip
here arterielle Verschlusskrankheit
 (PAVK)
. Im Jahr 2008 sei auch der Verdacht auf e
ine 
Vaskulitis
 gestellt worden
.
 Wie
 
Kreisarzt 
Dr. 
med. 
A.___
, Fach
arzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, ausführte, sprächen die 
PAVK und die mehrfach dokumentierte Neigung für Hautulzerationen im Bereich
 der unteren Extremitäten dafür, dass das Ulkus mit überwiegender Wahrschein
lichkeit durch die benannten Erkrankungen und Vorschädigungen 
bedingt sei und
 nicht durch das Anstossen des Unterschenkels. 
Somit bestehe kein natürlicher
 Kausalzusammenhang zwischen den Ulkus-Beschwerden am linken Unterschenkel und dem Unfall vom 26. September 2011, weshalb die Leistungspflicht ab 20. Oktober 2011 zu Recht verneint worden sei (Urk. 2 S. 4 f.).
 Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), 
auf die Beurteilung 
durch 
Kreisarzt 
Dr. 
A.___
 könne nicht abgestellt werden, da es sich dabei lediglich um eine versicherungsinterne medizinische Aktenbeurteilung handle und diese nicht den erforderlichen Kriterien entspreche (S. 9 Ziff. 21 f.). Zweifelhaft sei die fachliche Eignung des Kreisarztes (S. 10 Ziff. 24) sowie dessen Kausalitätsbeurteilung (S. 11 ff. Ziff. 25
 ff.)
.
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht ab dem 20. Oktober 2011 zu Recht verneint hat. 
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer schlug sich am 26. September 2011 bei der Arbeit das linke Schienbein an. Dabei habe er sich eine kleine Hautwunde zugezogen. Der Hausarzt diagnostizierte am 10. Oktober 2011 einen Wundinfekt mit Erysipel 
prätibial
 links und einen Verdacht auf eine PAVK und wies den Beschwerde
führer ins Spital 
Z.___
 ein (Urk. 10/10). Von dort aus wurde er ans
 Spital
 
B.___ 
überwiesen
, wo er 
wegen der PAVK Stad
ium IV mit 
lang
streckigem
 Verschluss der 
Arteria
 
femoralis
 
superficialis
 links und dem Ul
k
us am linken Unterschenkel am 21. Oktob
er 2011 operiert und ein 
femoro
poplitealer
 Venenbypass links 
sowie
 ein 
Débridement
 des linken Unterschenkels durchgeführt wurde (vgl. Urk. 10/16 und Urk. 10/33). 
    
Am 11. November 2011 erfolgte ein zweites 
Débridement
 des Ul
k
us 
prätibial
 links
 mit Spalthauttransplantation (Urk. 10/19/2-3).
3.2
    
Kreisarzt 
Dr. 
A.___
 führte in seiner Beurteilung vom 21. März 2012 aus (Urk. 10/46), es lägen bereits mehrere Schadenfälle aus dem Jahr 2008 vor: am 9. Januar 2008 habe er sich bei einem Motorradsturz in 
C.___
 Schürf
wunden und nachfolgend Ulzera zugezogen. Diese seien noch nicht abgeheilt ge
wesen, als am 1. Februar 2008 Isolationsmaterial demontiert worden sei und 
da
nach gewisse Hautveränderungen - „
Bibeli
“ laut Beschwerdeführer - aufgetreten
 seien. Sodann liege ein Vorfall vom 15. Februar 2008 vor, wobei vermutet
 werde, dass Isolationsmaterial von einem Gussasphaltkocher unter die Klei
der des Beschwerdeführers gekommen sei, wobei nachfolgend eine 
nekrotisierende
 
Fasziitis
 im Bereich des linken Oberschenkels festgestellt worden sei
. So
dann sei aufgrund der vorhandenen Akten ersichtlich, dass sich der Beschwer
deführer be
reits im Jahr 2004 eine Schienbeinverletzung rechts mi
t Ulk
us zuzog und 
1992/1993 ein offenes Schienbein links bestanden habe. 
Dr. 
A.___
 führte aus,
 de
r 
Beschwerdeführer 
habe
 folglich
 immer wieder Schwierigkeiten mit seiner Bein
haut gehabt
 (S. 1 f. Ziff. 2)
.
    
Direkt nach dem Unfallereignis vom 26. September 2011 sei der Beschwerde
füh
rer nicht zum Arzt gegangen, weshalb ein Anfangsbefund fehle. Zwei Wochen nach dem retrospektiv geschilderten Unfall sei ein Erysipel ge
funden worden. 1992/1993 habe dort wohl bereits ein Ul
k
us vorgelegen. Es be
stünden mehrere prädisponierende Faktoren für die Entwicklung von Ulzera und Hautproblemen, 
in erster Linie die nachgewiesene PAVK an beiden unteren Extremitäten bei lang
jährigem 
Nikotinabusus
. Dies spreche gegen eine überwie
gend wahrschein
lich
 
kausale Ursache des bestehenden Ulkus aufgrund des An
stossens des Unter
schen
kels. Überwiegend wahrscheinlich sei das Ulkus bedingt durch die be
nannte
n
 Er
krankung
en
 und Vorbeschädigungen, weshalb dessen Behandlung zwei
 Wochen ab dem Unfallereignis nicht der Unfallversicherung zugehörig sei (S. 2 f. Ziff. 3).
4.
4.1
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zu
verlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die be
frag
te Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt
 nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es be
darf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
tei
lich
keit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf 
die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht
 zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 351 f. E. 3b/
ee
 mit Hinweis).
4.2
    
Auf den Bericht von 
Dr. 
A.___
 
ist abzustellen. Er 
führte nachvollziehbar und schlüssig aus, weshalb das Anstossen des linken Unterschenkels als nicht über
wiegend kausal für die zwei Wochen später auftretenden Beschwerden im Zu
sammenhang mit einem Ulkus zu beurteilen ist. So legte er insbesondere auf
grund
 der Akten mehrere vorhandene prädisponierende Faktoren für die Entste
hung von Ulzera dar. 
D
er Beschwerdeführer 
hat 
bis ins Jahr 1992 zurück mehr
fach an Hautproblemen
 und Ulzera
 im Bereich der unteren Extremitäten ge
litten, was
 nicht be
stritten wurde. 
Sodann sind keine Indizien ersichtlich, die 
Ge
gen die Zuverlässigkeit seiner Beurteilung sprechen. Insbesondere beurteilten 
a
uch die Ärzte des
 Spitals B.___
 das 
Leiden des Beschwerdeführers als nicht unfallkausal
 (vgl. Urk. 10/24) respektive 
führten aus, 
der Heilverlauf sei durch unfall
fremde Fak
toren, nämlich die PAVK, beeinträchtigt (vgl. Urk. 10/31).
 
Insofern ist
 davon auszugehen, dass der Unfall vom 26. September 2011 zu keiner richtunggeben
den V
erschlimmerung geführt hat, vielmehr 
sind
 die krankheitsbedingte
n
 
Leiden
, insbesondere die 
Verschlusskrankheit
, für die 
Komplikationen und die not
wendig gewordenen Operationen
 
und Behandlungen 
verantwortlich. Es ent
spricht denn auch nicht der allgemeinen Lebenserfahrung, dass das blosse An
stossen des 
Schienbeins an einem Armierungseisen
 
derartige Beschwerden aus
löst. 
Erschwe
rend
 kommt hinzu, dass während den ersten zwei Wochen nach dem Unfall kein
e
 Arzt
konsultationen stattfanden und es somit an einem Anfangsbefund fehlt.
 
4.3
    
Soweit der Beschwerdeführer an der fachlichen Eignung von 
Dr. 
A.___
 zweifelt
 und deshalb seine Einschätzung in Frage stellt
,
 ist ihm nicht zu folgen. 
Dr. 
A.___
 ist Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation und
 
verfügt damit insbesondere über Kenntnisse zu den rehabilitationsrelevanten Aspek
ten nach Unfällen. Zudem
 absolvierte 
er 
während seiner fünfjährigen Fach
arztausbildung ein Weiterbildungsjahr auf dem Bereich der Allgemeinen 
In
neren Mediz
in
 
(vgl.
 
www.fmh.ch/files/pdf9/physikalische_medizin_version_inter
 
net_d.pdf
 
. 
Ziff.
 
2.1.1
)
.
 
Sodann
 lagen ihm diverse chirurgische Arztberichte zur PAVK und den durchgeführten Operationen vor
, welche er in seine Beurteilung ein
fliessen liess
 und er zog Akten eines früheren Schadenfalles bei (vgl. Urk. 10/46/1
 un
ten). 
4.4
    
In keinem der vorhandenen Berichte wurde zwischen dem Ereignis vom 26. September 2011 und dem Ulkus ein expliziter Kausalzusammenhang herge
stellt. Vielmehr stand die peripher arterielle Verschlusskrankheit im Fokus
. Ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwer
den ab dem 20. Oktober 2011 und dem Unfall ist daher zu verneinen. Ursäch
lich für die noch geklagten Beschwerden 
sind
 der Zustand des linken Beines vor dem Ereignis vom 26. September 2011
 sowie die arterielle Verschlusskrankheit
.
 
Bei dieser Sachlage erweisen sich keine zusätzlich
en Untersuchungen als not
wendig.
    
Die Einstellung der Leistungen per 20. Oktober 2011 ist nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Holger Hügel
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannFonti
FK/FF/ESversandt