zh_sozialversicherungsgericht · SR.2021.00003 · 2023-03-25 · de
Unwirtschaftliche Behandlungsweise ist für das Statistikjahr 2019 gemäss der Regressions-Methode ausgewiesen; Rückerstattung an die Krankenkassen.


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2021.00003
AHV_NR
 
Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Hüssy
Gerichtsschreiberin Wantz
Urteil
 vom 
25. März 2023
in Sachen
1.
    
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
    
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
3.
    
Avenir Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
4.
    
Vivao
 
Sympany
 AG
Peter Merian-Weg
 4, 4052 Basel
5.
    
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
6.
    
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
7.
    
Progrès
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
8.
    
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
9.
    
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
10.
    
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
11.
    
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand-
Ramuz
 70, 1009 Pully
12.
    
Visana AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
13.
    
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
14.
    
Arcosana
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch 
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
gegen
med. prakt. 
X.___
aktuell: unbekannter Aufenthaltsort, 
Beklagter
Sachverhalt:
1.
    
Die Klägerinnen, vertreten durch 
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 
15. Juni 2021 
(Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/1
-3, Urk. 2/6-8
 und Urk. 2/
13-16]) Klage ge
gen med. prak
t. 
X.___
 und beantragten, der Beklagte sei für das Jahr 
2019
 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr.
 
418’831
.--, 
eventualiter
 ge
mäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr.
 
370’700
.-- an die Klägerinnen zu verpflichten. Es sei davon 
Vormerk
 zu nehmen, dass 
sie sich
 das Recht vorbehiel
ten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen. In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK), längsten
s jedoch um ein Jahr, beantragt. Bei Wiederaufnahme des Verfahrens vor Schiedsgericht
 sei, sofern gesetzlich bzw. sachlich notwendig, ein Vermittlungs
verfahren durchzuführen
 
(Urk. 1 S. 3). Mit Verfügung vom 
21. Juni 2021
 wurde das Verfahren antragsgemäss sistiert, längstens bis am 
15. Juni
 202
2 (Urk. 6). Die Verfügung vom 21. Juni 2021 konnte dem Beklagten nicht zugestellt werden (Urk. 8), da er sich 
bei
 der Einwohnerkontrolle seiner Wohngeme
i
nde per 1. Juni 2021 nach 
Y.___ (Ausland)
 
abgemeldet hatte, eine ge
naue Adresse ist nicht bekannt (vgl. Urk. 9 und Urk. 10)
. 
2.
    
Mit Eingabe vom 23. Juli 2021
 beantragten die Klägerinnen die Fortführung des Verfahrens
, 
da eine Vermittlung vor der KPK mangels Einlassung des Beklagten aufgrund seines unbekannten Aufenthaltsortes gescheitert sei 
(Urk. 11 und Urk.
 
12)
, worauf ihnen m
it Verfügung vom 
9. September 2021
 Frist zur 
Stellung
nahme 
betreffend
 örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts in Sozialversiche
rungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und zur Erklärung, ob sie an der Klage 
festhielten
, angesetzt
 
wurde 
(Urk. 13). M
it Eingabe vom 15.
 
September 2021
 hiel
ten 
die Klägerinnen
 an der Klage fest (Urk. 15
 
samt Beilagen [Urk. 
16/1-2]). 
Da
raufhin wurde
 die Sistierung des Verfahrens mit Verfügung vom
 
21.
 
September
 2021
 aufgehob
en und dem Beklagten wurde
 eine
 Frist 
von 20 Tagen 
ab Publika
tion der Verfügung im Amtsblatt 
angesetzt 
zur Erstattung einer 
freiwilligen schriftlichen Stellungnahme 
sowie zur Bezeichnung eines Zustellungsdomizils in der Schweiz
,
 unter 
der 
Androhung, 
dass 
bei Säumnis künftige Entscheide des Gerichts ohne Publikation im Amtsblatt zur 
Abholung 
bereitgehalten würden
 
(Urk. 17
, Urk. 18
). 
Der Beklagte
 liess sich
 in der Folge
 nicht vernehmen.
3.
    
Mit Verfügung vom 
29. Oktober 2021
 wurde
 den Klägerinnen
 Frist zur Ergänzung der Klage sowie zur Einreichung allfälliger weiterer Beweismittel angesetzt (Urk.
 19
). Mit Eingabe vom 
15. November 2021
 verzichteten 
diese
 auf e
ine Er
gänzung der 
Klage 
(Urk. 21
). 
In der Folge
 wurde dem Beklagten mit Verfügung 
vom 18.
 
November 2021 
Frist zur Erstattung einer Klageantwort angesetzt
 (Urk.
 
22), welche er ungenutzt verstreichen liess
.
 Mit Verfügung vom 27. Januar 2022
 
wurde den Parteien
 Frist angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schieds
gerichts aus den sie betreffenden Untergruppen «ärztliche Leistungen» bezie
hungsweise «Krankenversicherung» je eine Person als Schiedsrichter bzw. Schiedsrichterin vorzuschlagen, unter der Androhung, dass bei Säumnis Verzicht auf das Vorschlagsrecht angenommen werde
 (Urk. 23)
. Die Klägerinnen schlugen mit Eingabe vom 
7. Februar 2022
 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter vor (Urk. 
25). Der Beklagte liess 
sich dazu weiterhin nicht vernehmen
.
4.
    
Mit Verfügung vom 
22. März 2022
 (Urk. 
27
) wurden Dr. med. Daniel 
Hüssy
 aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Unter
gruppe «Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aussicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom
menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20
 
Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden. Da die Parteien keine Einwände erhoben, wurden die in Aussicht genommenen Schiedsrichter mit Verfügung vom 
14. Juni 2022
 bestellt (Urk. 2
9
).
Das 
Schiedsgericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss
 Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kan
ton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
    
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechtsbegeh
ren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Be
gehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie §
 
37 in Verbindung mit § 25 
GSVGer
). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
digen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 
GSVGer
). Eine Partei ist säumig, wenn sie eine Prozesshandlung nicht fristgerecht vornimmt oder zu einem Termin nicht erscheint. Das Verfahren wird ohne die versäumte Handlung weitergeführt. Den Parteien werden die Rechtsnachteile förmlich angedroht, die ihnen entstehen, wenn sie die Mitwirkung verweigern (§ 37 in Verbindung mit §
 
28 
lit
. a 
GSVGer
 und Art. 147 der Zivilprozessordnung [ZPO] beziehungsweise mit § 23 Abs. 2 
GSVGer
).
1.3
    
Vorliegend ist zu prüfen, ob der Beklagte den Klägerinnen für das Jahr 
2019
 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück
bezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
2.
    
2.1
    
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle de
r Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 
6 KVG). 
2.2
    
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG 
(in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft 
gewesenen Fassung)
 
werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im 
Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qual
itätsanforderungen (Art.
 
56
 und 58
 KVG
 [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung]
) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen, unter anderem um
fassen diese die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Honorare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entschei
det das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der 
Honorare (Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtspre
chung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungserbringers voraus
gesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
    
Die Daten, welche der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungserbringer zugrunde
 
liegen, wurden am 
20
. Juli 20
20 
validiert und zertifiziert 
(Urk. 2/6
) und die Klage 
ging am 16. Juni 2021 beim hiesigen Gericht ein 
(Urk.
 
1). Damit ist eine Verwirkung der Rückforderung
 
rechtsprechungsgemäss 
noch nicht eingetreten.
3.
3.1
    
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, der Beklagte sei für das Statistikjahr 2019 gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr.
 
418’831.-- zu ver
pflichten (Urk. 1 S. 3).
3.2
3.2
.1
    
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
3.2.2
    
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, 
santésuisse
 (Die Schweizer Krankenversicherer) und 
curafutura
 (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sic
h 
ge
stützt auf Art.
 56 Abs. 
6 KVG
 in einem am 27. Dezember 2013 resp. 
16. Januar 2014 geschlossenen Ver
trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach
tet. Art. 56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Auf
zählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege allein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf 
BBl
 2011 2524 und 2529 ff.).
    
Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass 
das Varianzanalysen
modell
 künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) verwirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. 
August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/9] 
sowie 
das Urteil
 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. Ap
ril 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.3
    
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit. Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Facharztgruppe (
gemäss
 Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durchschnittskostenvergleich werden bei der ANOVA-Methode die Kosten der einzelnen Leistungserbringer in Bezug auf die statistisch signifikanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge
schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärztliche Tätigkeit ausgeübt wird, standardisiert. Damit werden die Kosten so ausgewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlechterverteilung wie die Ver
gleichsgruppe als Ganzes und 
wie
 wenn alle Leistungserbringer im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medikamente), die Medikamentenkosten (direkt und veranlasst) sowie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten; vgl.
 das
 Urteil 9C_558/2018 und 9C_559/2018 des Bundesgerichts vom 12. April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
3.2.4
    
Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit 
gemäss
 Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/
9
] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere
 um die
 Wahl
franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma
zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis
besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Auf
gabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medizinisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unterscheiden. 
Schliesslich
 wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheitsindikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann 
folgender
massen
 interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patientengruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der 
Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kosten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor 
gross
. Der Unsicherheitsindikator berücksichtigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengruppen deut
lich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer ge
ringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten beeinflus
sen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hin
weise, wie robust die Ergebnisse sind.
3.2.5
    
Gemäss
 Schilderungen der 
santésuisse
 in der Klage vom 
15. Juni 2021
 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbi
ditätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere Kriterien korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische Kriterien der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde 
gemäss
 der Regressions-Methode der Tat
sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so
mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der potentiell unwirtschaft
liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkrankten eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und 
MiGeL
-Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus
gewiesenen Indizes. Für die Beurteilung der (
Un
-)Wirtschaftlichkeit 
massgebend
 sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er
lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (Urk. 1 S. 
5-7
).
3.2.6
    
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den 
Vertrag
 betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit 
gemäss
 Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli beziehungsweise 15./23.
 
August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 2/
9
]). Nicht zu beanstan
den ist auch, dass für die Rückforderung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforderungssumme dienen. Gerechtfertigt ist sodann, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche 
Mor
biditätsv
ariablen berücksichtigt, die Obergrenze des Toleranzbereichs bei maxi
mal 120 Indexpunkten festzusetzen.
3.3
    
Der Beklagte, welcher
 über
 den W
eiterbildu
n
g
stitel Psychiatrie und Psychothera
pie verfügt, praktizierte im Jahr 2019 im Kanton Zürich unter der Zahlstellen
nummer 
«1
»
. Gemäss Regressionsbericht-Statistik
jahr 2019
 vom 
20
. Juli 20
20
 betrugen die totalen direkten
 
Kosten (Bruttoleistung) im Jahr 201
9
 Fr. 
515‘484
.-- (Urk. 2/
7
 S. 
2
), bei einem Regressions-Index direkte 
Arztk
osten von 
651
 Punkten und einem Regressions-Index totale Kosten (direkt und veranlasst) von 
640
 Punkten (Urk. 2/7 S. 1). Damit überschritt der B
eklagte 
bei einem Ver
gl
eichskollektiv von schweizweit 2666
 Ärztinnen und Ärzten 
der Facharztgruppe Psychiatrie und Psychotherapie
 den Toleranzbereich von 120 Punkten um 
520
 
Punkte (Urk. 1 S. 
8
 und Urk. 2/7 S. 1 und S. 3). Auch 
der
 bisherige Ind
ex
 der ANOVA-Methode weis
t
 eine 
massive
 Kostenüberschreitung aus (
ANOVA-Index totale Kosten 
422
, Urk. 2/7 S. 1
). Damit besteht grundsätzlich eine Rückerstat
tungspflicht des Beklagten.
3.4
    
Der Beklagte liess sich im Verfahren
 vor dem Schiedsgericht nicht vernehmen. Damit verzichtete er darauf, darzulegen, inwieweit bei ihm oder beim Patienten
gut besondere Umstände oder spezielle Verhältnisse vorlägen. Praxisbesonder
heiten oder andere spezielle Verhältnisse, welche das Überschreiten des Toleranz
wertes von 120 Indexpunkten erklären 
könnten
, sind denn auch nicht ersichtlich. Damit lässt sich die Überschreitung des Toleranzwertes nicht begründen
. 
3.5
    
In Anwendung der Regressions-Methode errechneten die Klägerinnen e
ine Rück
forderungssumme von Fr. 
418‘831
.-- (Fr. 
515‘484
.-- [Totale direkte Kosten] / 
640
 [Regressions-Index] x [
640
 {Regressions-Index} - 120 {Toleranzbereich}]; vgl. Urk. 1 S. 
8-9
), welche in diesem Umfang ausgewiesen ist. 
3.6
    
Vor dem Hintergrund der im betreffenden Jahr 2019 abgerechneten 3’466 Stun
den des Beklagten (Urk. 2/15) 
-
 was bei einer Fünftagewoche zu einem Arbeitstag von über 15 Stunden führt (vgl. die Berechnung der 
Klägerinnen in Urk. 1 S. 9 f.) -
 ist 
abschliessend
 
festzuhalten, dass
 keine Gründe ersichtlich sind, weshalb eine weniger einschneidende Sanktion als die gänzliche Rückerstattung der 
Honorare 
d.h.
 eine 
bloss
 teilweise Rückerstattung der Honorare 
(Art. 
59 Abs. 1 
lit
. b KVG) zu ergreifen wäre. 
4.
    
Damit ist die Klage 
gutzuheissen
 und der Beklagte ist zu verpflichten, den Kläge
rinnen für das Statistikjahr 201
9 einen Betrag von Fr. 
418‘831
.
-- 
gemäss
 
Regres
sions
-Index 
zurückzubezahlen.
5.
5.1
    
Gemäss
 § 52 
GSVGer
 richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen 
der Zivilprozessordnung über die Prozess
kosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel)
. 
5.2
    
Dementsprechend werden die Prozesskosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Der Beklagte unterliegt vollständig. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
 OG) i
st bei einem Streitwert von Fr. 
418‘831
.-- ei
ne Grundgebühr von ge
rundet Fr. 
19‘
000
.-- (Fr. 
16‘750
.-- zuzüglich 
2
 % des Fr. 
300
'000
.--
 übersteigen
den Streitwerts) festzusetzen. Unter Berücksichtigung des Umstands, dass sich der Zeitaufwand des Gerichts für die Begründung des Urteils mangels Eingaben des Beklagten in Grenzen hielt, rechtfertigt es sich, die Grundgebühr 
gemäss
 § 4 Abs.
 
2 
GebV
 OG (Zeitaufwand des Gerichts und Schwierigkeit des Falls) um 
etwa einen Viertel auf rund Fr. 
14‘000
.-- zu 
ermässigen
. Die so bemessenen Gerichts
kosten sind
 
mit dem von
 den Klägerinnen
 geleistete
n
 
Kostenvorschuss
 von Fr.
 
14‘000
.-- 
zu verrechnen (Art. 111 Abs. 1 ZPO)
 und d
er Beklagte ist zu ver
pflichten den Klägerinnen 
den geleisteten Kostenvorschuss
 von Fr. 14‘000.
-- 
zu ersetz
en 
(Art. 
111 Abs. 2 ZPO)
.
5.3
    
Gemäss
 Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie 
berufsmässig
 (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine angemes
sene 
Umtriebsentschädigung
 zugesprochen, wenn eine Partei nicht 
berufsmässig
 vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 
lit
. b und c ZPO). 
    
Die Klägerinnen sind nicht 
berufsmässig
 vertreten. Krankenkassen und anderen mit 
öffentlich-rechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen ist 
praxisgemäss
 in der Regel keine Parteientschädigung zuzusprechen (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird 
der Beklagte
 verpflichtet, den Klägerinnen für das Statistikjahr 201
9
 einen Betrag von insgesamt Fr. 
418'831.
-- zurückzubezahlen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr
. 
14‘
000
.-- 
werden
 
dem Beklagten
 auferlegt. 
Die Gerichts
kosten werden mit dem von den Klägerinnen geleisteten Kostenvorschuss von Fr.
 
14'000.-- verrechnet. Der 
Beklagte
 wird verpflichtet, den Klägerinnen diesen 
Kosten
v
orschuss von Fr. 
14'000.-- zu ersetz
en.
3.
    
Es werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
santésuisse
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie durch Publikation im Amtsblatt:
- 
med. prakt. 
X.___
sowie an:
- 
Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelWantz