zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00161 · 2019-05-17 · de
Zeitpunkt des Beginns des Anspruchs auf medizinische Massnahmen; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00161
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger
Urteil
 vom 
17. Mai 2019
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2016
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 am 26. Januar
 2016, wurde am 9. November 2016 durch ihre Eltern bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 5/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische Situation ab und sprach der Versicherten mit Mitteilung vom 
16. Februar 2017 (Urk. 5/8 = Urk. 5/9/8-9 = Urk. 5/13/7-8) vom 7. September 2016
 bis zum 30. September 2026 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Ge
burtsgebrechens Ziff. 346 (kongenitaler 
vesikoureteraler
 Reflux) gemäss dem An
hang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang) zu. Die obligato
ri
sche Krankenversiche
rung der Versicherten, die SWICA
 Krankenversicherung AG (nachfolgend SWICA), ersuchte die IV-Stelle mit Eingabe vom 9. März 2017 (Urk. 5/13/1-2), den Beginn der Leistungspflicht
 der medizinischen Massnahmen
 
auf den 22. Mai
 
2016 festzusetzen. Mit Vorbescheid vom 18. April
 
2017 (Urk. 5/15
) lehnte die IV-Stelle die Festlegung des Anspruchsbeginns der medizinischen Massnahmen für das G
eburtsgebrechen Ziff. 346 auf den
 22. Mai 2016 
ab. Dagegen erhob die SWICA
 Einwände (Urk. 5/16). Mit Verfügung vom 17. Januar 2018 (Urk. 5/18 = Urk. 2) hielt die IV-S
telle an ihrem Vorbescheid und an 
der Übernahme der Behandlungskosten erst ab dem 7. September 2016 fest. 
2.
    
Die SWICA erhob am 7. Februar 2018 Beschwerde gegen die Verfügung vom 17. Januar 2018 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die medizinischen Massnahmen für die Behandlung des Ge
burtsgebrechens ab Geburt zuzusprechen und die von ihr erbrachten Vor
leis
tungen im Umfang von Fr. 3'760.-- zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2 Ziff. I.). Mit Beschwerdeantwort vom 14. März 2018 (Urk. 4) beantragte die IV-Stelle die Abwei
sung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 6. April 2018 (Urk. 6) wurde die Beschwerdeantwort der Beschwerdeführerin zugestellt und die Versicherte
, geset
z
lich vertreten durch ihre Mutter,
 zum Prozess beigeladen. Die Versicherte reichte innert Frist keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 24. Mai 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
1.2
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
 ATSG
) notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
,
 
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen ge
währt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, die Diagnose des 
vesik
o
ureteralen
 Reflux
es sei am 14. Oktober 2016 mittels 
Mikti
ons
cystographie
 
(MCUG / Harnblasenuntersuchung) gestellt worden. Diese MCUG sei erst infolge der zweiten 
Pyelonephritis
 durchgeführt worden. Im Anschluss hieran sei dann aufgrund der Diagnose des Refluxes auch die einjährige Be
handlung mit dem Antibiotikum 
Nopil
 begonnen worden. Diese antibiotische Behandlung sei der klassische erste Schritt in der Behandlung eines Refluxes. Die 
Pyelonephritis
 im September 2016 markiere den Beginn der Behandlungs
be
dürftigkeit des Refluxes.
 Es sei zwar unbestritten, dass die Versicherte schon im Mai 2016 
eine erste 
Pyelonephritis
 erlitten
 habe, diese habe aber eben noch nicht zur Diagnose des 
vesik
o
ureteralen
 Reflux
es geführt und müsse daher noch als 
klassische Leidensbehandlung gesehen werden. Ein Geburtsgebrechen 
sei
 erst 
mit
 einer definitiven Diagnose 
ausgewiesen
, gleichzeitig müsse auch der Behand
lungsbedarf bestehen. 
Da die zweite Akutbehandlung vom 7. September 2016 in sehr engem zeitlichen Zusammenhang mit der Diagnosestellung am 14. Oktober 2016 gestanden habe, sei der Beginn der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 346 auf den 7. September 2016 festgelegt worden. Die Behandlungskosten könnten 
somit 
erst ab dem 7. September 2016 zu Lasten der Invaliden
ver
siche
rung gehen (S. 2). 
2.2
    
Die 
Beschwerdeführerin
 stellte sich demgegenüber beschwerdeweise auf den Stand
punkt (Urk. 1), 
dass der Beginn des Anspruchs auf medizinische Mass
nahmen bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit des Geburtsgebrechens zusammen
falle. Die objektiv
e
 Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit sei rechtsprechungs
gemäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vor
handen seien oder Standard
untersuchungen auf das Bestehen
 des Leidens hin
weisen würden
. Die 
Beschwerdegegnerin
 verkenne diese Rechtslage, wenn sie die 
Leistungspflicht bei Geburtsgebrechen erst ab Diagnosestellung anerkennen wolle
. Denn nur in Ausnahmefällen sei die Diagnosestellung relevant. Vorliegend sei unbestritten, dass die Versicherte im Mai und im September 2016 je eine 
Pyelone
phritis
 
erlitten habe. Dies sei ein deutliches Zeichen für einen angeborenen Rückfluss aus der Harnblase in den Harnleiter. Aufgrund dieser Sach- und Rechtslage sei die 
Beschwerdegegnerin
 verpflichtet, die Behandlung auch der ersten Nierenbeckenentzündung im Rahmen der Kostengutsprache für das Ge
burts
gebrechen zu übernehmen (S. 4 f. Ziff. IV.2-4). 
3.
3.1
    
Ein Arzt des 
K
inderspitals 
Z.___
 berichtete am 14. Oktober 2016 
(Urk. 5/6/4)
 über die gleichentags durchgeführte 
MCUG
, wobei sich ein 
v
esikouretaraler
 Reflux Grad II rechts
 gezeigt habe. Die Versicherte habe am 27. Mai 2016 erstmals und dann am 7. September 2016 eine zwei
t
e 
Pyelone
phritis
 
erlitten. 
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, 
nannte in seinem Bericht vom 26. Januar 
2017 (Urk. 5/6
/1-3
)
 einen Statu
s nach 
Pyelone
phritis
 (Mai 
und September 
2016)
 sowie 
ein
en
 
vesikoureteralen
 Reflux 
Grad II rechts
 als Diagnosen (Ziff. 1.1) und legte dar, dass ein Geburtsgebrechen Ziff. 346 vorliege (Ziff. 1.3). Er behandle die Versicherte seit dem 27. Mai 
2016
 (Ziff. 2.1)
. A
m 
2. 
(richtig: 27.) 
Mai 2016 
habe sie d
ie erste und am 5. September 2016 die zweite 
Pyelonephritis
 erlitten (Ziff. 2.3). Seit dem 
21. September 2016 werde eine 
Nopiltherapie
 für ein Jahr
, mithin bis im September 2017, 
durchgeführt (Ziff. 1.6, Ziff. 2.7).
3.3
    
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 24. März 
2017 (Urk. 5/14/2-3)
 aus, bei der Versicherten sei die Diagnose des 
vesikoureteralen
 Refluxes mittels MCUG am 14. Oktober 2016 gestellt worden und verwies 
dabei auf den Bericht des 
Z.___
 vom 14. Oktober 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1). Die MCUG sei erst infolge der zweiten
 
Pyelonephritis
 durchgeführt worden. Im An
schluss hieran sei dann aufgrund der Diagnose des Refluxes auch die einjährige Behandlung mit dem Antibiotikum 
Nopil
 begonnen worden. 
Dr. 
A.___
 h
abe in seinem Bericht vom 26. Januar 
2017
 (vgl. vorstehend E. 3.2)
 berichtet, dass diese Behandlung bis September 2017 durchgeführt werden solle. Diese antibiotische Behandlung sei der klassische erste Schritt in der Behandlung eines Refluxes. Diese 
Pyelonephritis
 im 
September 2016 markiere also den
 Beginn der Behand
lungsbedürftigkeit des Ref
luxes. Die Akutbehandlung der zweiten
 
Pyelonephritis
 stehe auch in sehr engem zeitlichem Zusammenhang mit der Diagnos
estellung. Daher könne das Geburtsgebrechen
 aus Sicht des RAD erst ab
 dem 7. September 
2016 übernommen werden. 
Es sei unbestritten, dass die Versicherte
 schon im Mai 
2016 
eine erste 
Pyelonephritis
 gehabt habe. Diese habe aber eben noch nicht zur Diagnose des 
vesikoureteralen
 Refluxes geführt. Daher müsse hier noch 
eine
 klassische Leidensbehandlung g
esehen werden. Das Geburtsgebrechen
 könne
 daher
 nicht schon ab der ersten 
Pyelonephritis
 im Mai 
2016 
übernommen werden. 
4.
4.1
    
Den Akten ist zu entnehmen, dass die 
Versicherte am 27. Mai 2016 und am 7. September 
2016 eine 
Pyelon
ephritis
, mithin eine
 
Nierenbeckenentzündung,
 erlitten hat 
und am 
Geburtsgebrechen
 Ziff. 346, mithin
 an einem kongenitalen 
vesikoureteralen
 Reflux, leidet
 
(
vorstehend E. 3.1-3.2). Dies ist unbestritten
. 
Streitig
 und zu prüfen ist 
hingegen
, ab wann die 
Beschwerdegegnerin
 die Kosten der medizinischen Massnahmen
 für das Geburtsgebrechen Ziff. 346
 zu übernehmen hat (vorstehend E. 2.1-2.2). 
4.2
    
Bei den medizinischen 
(
Eingliederungs
-)M
assnahmen gilt die Invalidität nach der Rechtsprechung in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebre
chen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals not
wendig macht. Dies trifft dann zu, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbe
dürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation besteht
. Diese Grundsätze gelten auch für Bestimmung des Invaliditätseintritts von Minderjährigen, die an einem Geburtsgebrechen leiden
 (
vgl. 
BGE 133 V 303 E. 7.2 mit Hinweisen; Urteil des 
Bundesgerichts 9C_754/2009 vom 12. Mai 2010 E. 2.2 mit Hinweisen). 
Dabei kann eine theoretische Diagnosemöglichkeit noch nicht als Eintritt des Versiche
rungsfalles betrachtet werden. Vielmehr ist eine objektive Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit im Sinne der Rechtsprechung erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder Standardunter
su
chungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen
. Demnach ist rechtsprechungs
gemäss der Zeitpunkt massgebend, in welchem das Geburtsgebrechen diagnos
tiziert wird
 (vgl. Urteil
e
 des Bundesgerichts 9C_754/2009 vom 12. Mai 2010 E. 2.2
 und E. 3.2
 mit Hinweisen
 und
 I 451/02 vom 4. Februar 2003 E. 3.1
 mit Hinweisen
; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-3044/2014 vom 23. August 2017 E. 4.2 mit Hinweisen). 
4.3
    
Die Versicherte erlitt erstmals am 27. Mai 2016 eine Nierenbeckenentzündung. Erst mit der zweiten Nierenbeckenentzündung am 7. September 2016 wurde eine 
Sonographie veranlasst.
 Anlässlich der am
 
14. Oktober 2016 durchgeführten MCUG
 wurde das Geburtsgebrechen Ziff.
 346, mithin ein kongenitaler
 
vesiko
ure
teraler
 Reflux
, diagnostiziert. Erst aufgrund der 
zweiten Nierenbeckenentzündung wurde am 21. September 2016 die einjährige Behandlung mit dem Antibiotikum 
Nopil
 begonnen (vorstehend E. 3.1-3.2). 
Rechtsprechungsgemäss war die 
Behand
lungsbedürftigkeit des Geburtsgebrechens
 somit
 erst mit der
 
Diagnosestellung am 14. Oktober 2016 ausgewiesen (vgl. vorstehend E. 4.2; vgl. insbesondere das Urteil des
 Bundesgerichts 9C_754/
2009 vom 12. Mai 2010 E. 
3.2
, dem ein fast identischer Sachverhalt zugrunde lag).
    
Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die 
Beschwerdegegnerin
 die 
medizinischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
346 erst ab dem 
7. 
September 2016
,
 
mithin ab dem Zeitpunkt der Behandlung der zweiten Nierenbeckenentzündung, die in sehr engem zeitlichen Zusammenhang mit der Diagnosestellung am 14. Oktober 2016 stand,
 übernommen hat.
 Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver
sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf Fr. 
6
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzu
erlegen.
Der Einzelrichter
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
6
00
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y
.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannPeter-Schwarzenberger