zh_sozialversicherungsgericht · KV.2008.00005 · 2009-11-07 · de
Dass-Urteil. Krankentaggeld. Erwerbsausfall bei aufgelöstem Arbeitsverhältnis


KV.2008.00005


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 7. November 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Nachdem die Helsana Versicherungen AG mit Verfügung vom 20. April 2007 (Urk. 8/6) und auf Einsprache vom 25. April 2007 (Urk. 8/7) hin mit Einspra-cheentscheid vom 28. November 2007 den Anspruch von X.___ auf Krankentaggeld verneint hatte (Urk. 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 8. Januar 2008, mit welcher X.___ die Zusprache von Krankentaggeldern beantragt hat (Urk. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Helsana Versicherungen AG vom 13. März 2008 (Urk. 7),


unter Hinweis auf das Protokoll der am 29. April 2008 durchgeführten persönlichen Befragung und Referentenaudienz (S. 2-3 des Protokoll) und die in der Folge am 2. Mai 2008 durch den Versicherten und am 26. Mai 2008 durch die Kasse ergänzten Vorbringen und Akten (Urk. 15-16, Urk. 19-20),  


nach Einsicht in die auf Aufforderung des Gerichts vom 12. Juni 2008 (Urk. 21) abgegebene Stellungnahme der Helsana Versicherungen AG vom 3. Juli 2008 (Urk. 23) und die Mitteilung des Versicherten vom 7. Juli 2008 (Urk. 24), welche den Parteien am folgenden Tag zur Kenntnisnahme zugestellt wurden (Urk. 25),


 


in Erwägung, 


dass der Beschwerdeführer mit Wirkung ab 1. Januar 2000 mit der Beschwerdegegnerin die Taggeldversicherung Salaria mit einer Wartefrist von 360 Tagen und einer versicherten Leistung von Fr. 95.-- pro Tag, limitiert auf 720 Tage, abgeschlossen hatte (Urk. 8/1, Urk. 8/15, Urk. 13/1-3),


dass er am 15. Juni 2005 mit der Y.___ AG einen auf längstens drei Monate befristeten Einsatzvertrag im Sinne von Art. 319 des Obligationenrechts (OR) und Art. 19 des Arbeitsvermittlungsgesetzes (AVG) abgeschlossen und am 4. Juli 2005 seine Tätigkeit als Lagermitarbeiter bei der Einsatzfirma Z.___ GmbH aufgenommen hat (Urk. 8/2-3),


dass das Arbeitsverhältnis über die ursprüngliche Befristung hinaus fortgesetzt und von der Y.___ AG am 16. (Urk. 20/2) oder am 17. März 2006 (Urk. 8/11) wegen lang dauernder Krankheit aufgelöst wurde,


dass der Beschwerdeführer am 5. Februar 2007 bei der Beschwerdegegnerin Antrag stellte auf Krankentaggeld, da seine Krebserkrankung eine anhaltende Arbeitsunfähigkeit nach sich gezogen hat (Urk. 8/5),


dass die Beschwerdegegnerin zunächst die Ansicht vertrat, es sei kein Taggeld geschuldet, denn der Beschwerdeführer erleide gar keinen Erwerbsausfall, da sein Arbeitsverhältnis auf den 15. März 2006 hin aufgelöst worden (Urk. 8/11) und die Arbeitsunfähigkeit erst am 16. März 2006 eingetreten sei (vgl. Urk. 8/4), 


dass der durch die Krankheit verursachte Erwerbsausfall auch im Verlust von Ersatzeinkommen liegen kann, beispielsweise in Form entgangener Arbeitslosenentschädigung (Eugster, Krankenversicherung: in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 786 Rz 1132), wobei diesfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststehen muss, dass die versicherte Person im Gesundheitsfall eine Erwerbstätigkeit ausüben würde,


dass im Falle der Kündigung zu einem Zeitpunkt, da der Versicherte bereits zufolge Krankheit arbeitsunfähig ist, die Vermutung gilt, dass er im Gesundheitsfall erwerbstätig wäre, wohingegen bei Erkrankung und Arbeitsunfähigkeit nach Eintritt der Arbeitslosigkeit von der Vermutung auszugehen ist, dass die versicherte Person auch bei Gesundheit keine Erwerbstätigkeit ausüben (RKUV 1998 KV Nr. 43 S. 422 Erw. 2b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 Erw. 3b) und somit keinen Erwerbsausfall erleiden würde,


dass der Beschwerdeführer vorbrachte, er sei nicht erst am 16. März 2006, sondern bereits am 13. März 2006 erkrankt, er habe indes wegen anderen Krankheitsausfällen bis am 15. März 2006 gearbeitet (Urk. 1 und Protokoll S. 2), welche Darstellung in Bezug auf den Arbeitseinsatz im Schreiben der Y.___ AG vom 27. September 2007 ihre Bestätigung findet (Urk. 3/2),


dass ausgewiesen ist, dass Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, jedenfalls seit 16. März 2006 eine Arbeitsunfähigkeit attestierte (vgl. Urk. 3/1/2),


dass weiter aktenmässig erstellt ist, dass der Einsatzvertrag am 17. März 2006 durch die Y.___ AG aufgelöst und als Kündigungstermin der 15. März 2006 angegeben wurde (Urk. 8/11), 


dass gemäss Art. 19 Abs. 4 lit. a-b AVG bei unbefristeten Einsätzen das Arbeitsverhältnis während der ersten sechs Monate von den Vertragsparteien nur mit einer Frist von mindestens zwei respektive sieben Tagen gekündigt werden kann und nach dem sechsten Einsatzmonat die Kündigungsfristen von Art. 335c OR gelten (Streiff/von Kaenel, 6. Auflage, Zürich 2006, N7 zu Art. 335c),


dass somit bei Kündigung am 17. März 2006 (Urk. 8/11) das Arbeitsverhältnis frühestens auf den 19. März 2006 beziehungsweise bei Kündigung am 16. März 2006 (Urk. 20/2) auf den 18. März 2006 hin aufgelöst werden konnte, 


dass die gesetzlichen Kündigungsfristen vom Gericht von Amtes wegen zu beachten sind, weshalb es entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin vom 26. Mai 2008 (Urk. 19) dem Beschwerdeführer nicht zum Nachteil gereicht, wenn er sich selbst nicht auf diese ungesetzliche Kündigung berief, 


dass demnach das Arbeitsverhältnis im Zeitpunkt des seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten gebliebenen (vgl. Urk. 7 Ziff. 7-9) und im Arztzeugnis vom 17. März 2006 echtzeitlich attestierten Eintritts der Arbeitsunfähigkeit am 16. März 2006 (Urk. 8/4) jedenfalls noch nicht aufgelöst war, so dass hier rechtsprechungsgemäss die Vermutung greift, dass der Beschwerdeführer erwerbstätig wäre, wenn er nicht erkrankt wäre, was angesichts der Beweislage im Übrigen auch von der Beschwerdegegnerin nicht mehr bestritten wurde (Urk. 23),


dass keine Indizien ersichtlich sind, welche diese Vermutung umstossen könnten, 


dass demnach feststeht, dass der Beschwerdeführer nach Ablauf der Wartefrist von 360 Tagen, mithin ab 11. März 2007 Anspruch auf ein Taggeld von Fr. 95.-- pro Tag hat,


dass bei der masslichen Festsetzung des Taggeldes zu berücksichtigen bleibt, dass der Beschwerdeführer in der Zeit vom 5. Juli 2007 (Urk. 16) bis etwa Mitte August 2007 (vgl. Protokoll S. 2, Urk. 8/2) arbeitsfähig war, wobei für die Zeit ab Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit keine Arztzeugnisse aktenkundig sind, 


dass die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Atteste noch wird beiziehen müssen,


dass sie überdies bei der Festsetzung des Taggeldes die Frage der Überentschädigung wird prüfen müssen, wurde dem Beschwerdeführer doch nach eigenen Angaben mit Wirkung ab August 2007 eine ganze Invalidenrente zugesprochen (Protokoll S. 2),


dass demnach die Beschwerde in Bezug auf den Taggeldanspruch an sich gutzuheissen, hinsichtlich der masslichen Festsetzung des Taggeldanspruches die Sache jedoch an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie nach ergänzenden Abklärungen über die Höhe des Taggeldes neu verfüge,


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Helsana Versicherungen AG vom 28. November 2007 aufgehoben wird mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer ab 11. März 2007 Anspruch auf Krankentaggeld hat, und die Sache zur masslichen Festsetzung des Krankentaggeldes an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).