zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00105 · 2012-10-31 · de
Rentenanspruch und Integritätsentschädigung verneint; Knieschädigung mit Meniskusoperationen; objektivierbare Befunde divergieren zu Beschwerden.


UV.2011.00105


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiberin Hartmann


Urteil vom 31. Oktober 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Beat Wachter


Obergasse 34, Postfach, 8402 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Rebhalde 3, 6004 Luzern


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1969, musste sich im März 1998 wegen chronischer Bursitis einer Bursektomie am linken Knie unterziehen, nachdem er ungefähr ein Jahr zuvor mit dem linken Knie auf eine Eisenstange gefallen war (Urk. 11/78-79). Am 2. Februar 2007 zog er sich beim Sturz von einer Leiter ein Distorsionstrauma des rechten Kniegelenkes zu. Zur Zeit dieses Unfalls war er bei der Y.___ als Hauswart angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/1-4). Wegen des Verdachts auf eine Meniskusschädigung (Urk. 11/4-5) führte Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, am 7. März 2007 am rechten Knie eine Arthroskopie durch. Dabei wurde bezüglich des rechten Knies die Diagnose einer Meniskusruptur am Corpushinterhorn medial rechts mit korrespondierendem Knorpelschaden Grad II Tibiaplateau und Sulcus gestellt sowie eine mediale Teilmeniskektomie und ein Knorpeldébridement vorgenommen (Urk. 11/6). Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Am 17. April 2007 kündigte die Y.___ dem Versicherten die Anstellung per Ende Mai 2007 (Urk. 11/12, Urk. 11/19). 


1.2     Am 27. Juni 2007 fand eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. A.___, Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, statt. Er empfahl das Einholen einer Zweitmeinung bei einem Kniegelenksspezialisten (Bericht vom 27. Juni 2007, Urk. 11/28 S. 3 f.). Am 11. Oktober 2007 wurden auf Empfehlung der Ärzte der Orthopädie der B.___ (Bericht vom 10. September 2007, Urk. 11/33) Magnetresonanztomographien (MRT) beider Knie erstellt. Mangels greifbarer Befunde rieten sie von einer Operation ab (Bericht vom 15. November 2007, Urk. 11/41). Am 3. Dezember 2007 erachtete Dr. A.___ eine mittelschwere Tätigkeit mit einem differenzierten Anforderungsprofil ganztägig für zumutbar (Urk. 11/43). Mit Verfügung vom 10. Dezember 2007 stellte die Suva die Taggeldleistungen per 1. Januar 2008 ein. Für die Kosten notwendiger Behandlungen kam sie weiterhin auf (Urk. 11/45). 


1.3     Mit Schreiben vom 14. Dezember 2007 empfahl Dr. Z.___ eine diagnostische Rearthroskopie zur Beurteilung der noch zumutbaren Erwerbstätigkeiten (Urk. 11/47). Am 11. Januar 2008 teilte die Suva dem Versicherten gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 19. Dezember 2007 (Urk. 11/51) mit, dass sie für einen solchen Eingriff aufkomme. Falls er sich gegen einen solchen Eingriff entscheide, halte sie an ihrer Verfügung vom 10. Dezember 2007 fest (Urk. 11/56). Am 21. Januar 2008 erhob der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 10. Dezember 2007 (Urk. 11/60). Mit einer Rearthroskopie erklärte er sich schliesslich einverstanden, weshalb die Suva die Verfügung vom 10. Dezember 2007 aufhob und dem Versicherten mitteilte, dass sie (rückwirkend ab dem Datum der Einstellung per 1. Januar 2008) weiterhin Taggelder ausrichte (Schreiben vom 14. Februar 2008, Urk. 11/67). Anlässlich der Rearthroskopie vom 6. Mai 2008 stellte Dr. Z.___ die Diagnosen degenerativer Veränderungen und Rupturen im Restmeniskus vor allem im Corpus medial sowie eines Knorpelschadens Grad II mediales Tibiaplateau und Sulcus. Ausserdem führte er eine erweiterte mediale Teilmeniskektomie und ein Knorpeldébridement im Sulcus und im medialen Tibiaplateau durch (Urk. 11/86). Die Beschwerden am rechten Knie persistierten auch nach dem operativen Eingriff und nach konservativen Behandlungen (Berichte von Dr. Z.___ vom 13., 14. August und 3. September 2008, Urk. 11/90-92). 


1.4     Gemäss dem Bericht von Dr. A.___ vom 10. September 2008 wurde die geplante weitere kreisärztliche Untersuchung mangels Vertrauensverhältnis nicht durchgeführt (Urk. 11/95). In der Stellungnahme vom 18. Dezember 2008 empfahl er, die vom Hausarzt des Versicherten Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, vorgeschlagene stationäre Rehabilitationsbehandlung (Bericht vom 19. November 2008, Urk. 11/101) nicht zu befürworten (Urk. 11/108). Gestützt darauf lehnte die Suva eine Kostengutsprache für eine solche Behandlung mit Verfügung vom 12. Januar 2009 ab und stellte die Taggeldleistungen aufgrund einer auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bestehenden 100%igen Arbeitsfähigkeit per 1. März 2009 ein. Die Kostenübernahme für notwendige Heilbehandlungen sicherte sie weiterhin zu (Urk. 11/111). In der Stellungnahme vom 15. Januar 2009 erklärte Dr. A.___, die Voraussetzungen für eine Integritätsentschädigung bezüglich des rechten Knies seien nicht gegeben (Urk. 11/113). Mit Schreiben vom 11. Februar 2009 (Urk. 11/119) erhob der Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 12. Januar 2009. Die Suva liess in der Folge das Gutachten von Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 5. März 2010 erstellen (Urk. 11/153). Aufgrund der Stellungnahme des Kreisarztes Dr. A.___ vom 26. März 2010 (Urk. 11/157) holte die Suva ausserdem den ergänzenden Bericht von Dr. D.___ vom 8. Juli 2010 ein
 
(Urk. 11/177). 


1.5     Mit Verfügung vom 23. September 2010 hob die Suva ihre Verfügung vom 12. Januar 2009 auf und stellte die Taggeldleistungen wiederum per 1. März 2009 mit der Begründung ein, auf diesen Zeitpunkt sei der medizinische Endzustand erreicht und es sei der Rentenanspruch zu prüfen. Ausserdem verneinte sie einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Urk. 11/186). Der Versicherte erhob dagegen mit Schreiben vom 27. Oktober 2010 Einsprache (Urk. 11/195.1). Mit Verfügung vom 7. Dezember 2010 verneinte die Suva sodann einen Anspruch auf eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 9 % (Urk. 11/200). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 7. Dezember 2010 Einsprache (Urk. 11/203). Die Suva wies diese beiden Einsprachen mit Einspracheentscheid vom 4. März 2011 ab (Urk. 2). 


 


2.       Hiergegen erhob der Versicherte unter Beilage von ärztlichen Berichten von Dr. C.___ (Urk. 3/3, 3/4) mit Eingabe vom 6. April 2011 Beschwerde und beantragte, der Einspracheentscheid vom 4. März 2011 und die Verfügungen vom 23. September und vom 7. Dezember 2010 seien aufzuheben und es sei ihm mit Wirkung ab März 2009 eine Invalidenrente sowie eine Integritätsentschädigung von 10 % zuzusprechen; eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zur ergänzenden medizinischen Abklärung zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Beschwerdeführer um Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertretung in der Person von Rechtsanwalt Beat Wachter (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 31. August 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 2). Mit Eingabe vom 26. Oktober 2011 zog der Beschwerdeführer das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung zurück (Urk. 15). Die Parteien hielten im Übrigen in der Replik vom 20. Januar 2012 (Urk. 19 S. 2) und in der Duplik vom 13. Mai 2012 (Urk. 27 S. 2) an ihren Anträgen fest. 


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt (Abs. 1).


1.2     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen Heilbehandlungs- und die Taggeldleistungen dahin. 


1.3     Mit der Festsetzung einer Invalidenrente oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung ist eine angemessene Integritätsentschädigung festzulegen, sofern die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erlitten hat (Art. 24 UVG). 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, aufgrund der übereinstimmenden Zumutbarkeitsbeurteilungen von Dr. A.___ vom 3. Dezember 2007 (Urk. 11/43), bestätigt am 10. September 2008 (Urk. 11/95), und von Dr. D.___ vom 5. März 2010 (Urk. 11/153 S. 8 ff.) sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit auszugehen. Der Einkommensvergleich ergebe einen rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 6,55 %. Mangels erheblicher Integritätseinbusse sei auch keine Integritätsentschädigung geschuldet (Urk. 2 S. 3 ff.). 


2.2     Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, auch nach den Operationen sei ein Reizzustand am rechten Knie verblieben. Nach wenigen Stunden Belastung würden sich starke Beschwerden einstellen. Ein Arbeitsversuch im Herbst 2010 als Kranführer, welche Tätigkeit dem von den Versicherungsmedizinern attestierten Anforderungsprofil entspreche, sei daher gescheitert. Die theoretischen Zumutbarkeitsbeurteilungen der Versicherungsärzte würden auf einmaligen Untersuchungen in Ruhe und ohne Belastung beruhen. Es könne selbst in einer leidensangepassten Tätigkeit nicht von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, wie verschiedene Berichte von Dr. C.___ zeigen würden. Zur Bestimmung der zumutbaren Leistungsfähigkeit seien daher ergänzende medizinische Berichte mit einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) einzuholen. Aber selbst unter Annahme einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit wäre bei korrekt ermittelten Validen- und Invalideneinkommen ein Rentenanspruch von 25 % begründet. Ausserdem weise die ursprüngliche Einschätzung von Dr. D.___ vom 5. März 2010 einen Integritätsschaden von 10 % aus (Urk. 1 S. 5 ff., Urk. 19 S. 2 ff.). 


2.3     Strittig und zu prüfen sind die Ansprüche auf eine Rente ab März 2009 und auf eine Integritätsentschädigung aufgrund der gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 2. Februar 2007. 


         Dabei sind die Beschwerden am linken Knie (Urk. 11/64 S. 1, Urk. 11/78-79) als allfällige Folge eines früheren Unfalls und die gegenüber Dr. D.___ anlässlich der Begutachtung vom 12. August 2009 angegebenen lumbalen Beschwerden (Gutachten vom 5. März 2010, Urk. 11/153) auszuklammern. Zwar ist dem Bericht von Dr. Z.___ vom 4. Juni 2007 zu entnehmen, der Beschwerdeführer habe neuerdings auch über Beschwerden am linken Kniegelenk geklagt und nachträglich berichtet, er habe einen Schlag auf das (linke) Knie zur gleichen Zeit wie rechts erhalten (Urk. 11/23). Unmittelbar nach dem Unfall und in den Monaten darauf wurden jedoch keine solchen Beschwerden oder Befunde erhoben (Urk. 11/3-7, Urk. 11/9-12). Eine derartige Behauptung, dass auch das linke Knie beim Unfall vom 2. Februar 2007 verletzt worden sei, wurde - soweit aktenkundig - auch sonst nirgends mehr vorgebracht. Ein Leistungsanspruch bezüglich des linken Knies wird von Seiten des Beschwerdeführers zu Recht nicht geltend gemacht, allein die Beschwerden im rechten Knie sind somit massgeblich.


 


3.


3.1     Die Heilung am rechten Knie war im Verlauf nach der ersten Arthroskopie vom 7. März 2007 mit Teilmeniskektomie und Knorpeldébridement rund einen Monat nach dem Unfall erschwert. Der damalige Hausarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, hielt im Bericht vom 27. März 2007 fest, der Frühverlauf sei verzögert. Es persistiere ein Gelenkserguss und eine Kraftverminderung (Urk. 11/9). Dr. Z.___ empfahl im Bericht vom 4. April 2007 den Rehabilitationsrückstand durch gelenkschonendes Krafttraining aufzuholen (Urk. 11/10). Im Bericht vom 25. April 2007 befand Dr. Z.___, Fortschritte seien erkennbar, subjektiv bestehe aber noch eine Behinderung (Urk. 11/12). Gemäss dessen Bericht vom 4. Juni 2007 bestand auch drei Monate nach der ersten Teilmeniskektomie noch immer ein synovialer Reizzustand. In den Kauer- und Gangfunktionen sei dieser aber eigentlich nicht stark limitierend. Es könne keine Arthroseentstehung und keine Osteonekrose erkannt werden. Es liege eine Diskrepanz zwischen den geäusserten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden vor. Der Beschwerdeführer sei grundsätzlich in kniegelenkschonenden Tätigkeiten arbeitsfähig. Im Hintergrund dürfte ein Problem der Zukunftsorientierung stecken, das ein gewisses Risiko der Schmerzchronifizierung in sich berge. Aufgrund der Befunde könne er jedenfalls nicht von einer invalidisierenden Kniegelenkschädigung sprechen (Urk. 11/23-24).


         Gegenüber dem Kreisarzt Dr. A.___ klagte der Beschwerdeführer anlässlich der Untersuchung vom 27. Juni 2007 über belastungsabhängige Schmerzen im rechten Kniegelenk. In beiden Kniegelenken trete bereits nach relativ geringer Belastung ein schmerzhaftes Hitzegefühl auf. In der Untersuchung habe ein geringer Erguss am rechten Knie nachgewiesen werden können, danach habe der Beschwerdeführer fast keine weitere Untersuchung des rechten Kniegelenks zugelassen. Er habe zudem eine deutliche Sensibilitätsschwächung des gesamten rechten Beins angegeben. Der entzündliche Reizzustand des rechten Kniegelenks mit ausgedehnter Schmerzsymptomatik könne keiner konkreten Kniebinnenstruktur zugeordnet werden. Das Ausmass der Beschwerden, auch am linken Kniegelenk sei mit der aktuellen Röntgendiagnostik und den objektivierbaren Befunden nicht in Übereinstimmung zu bringen. Die bei der Untersuchung geklagte Gefühlsabschwächung und Fussheber- sowie Fusssenkerschwäche könnten dem Lokalbefund am rechten Knie nicht zugeordnet werden. Der Beschwerdeführer habe wütend und vorwurfsvoll auf diese Feststellung reagiert. Das Gesamtbild spreche bei Vorliegen eines entzündlichen Reizzustandes am rechten Kniegelenk für eine massive Symptomausweitung. Eine aussagekräftige Untersuchung am rechten Kniegelenk sei nicht möglich gewesen. Zur Bestimmung der möglicherweise fortbestehenden unfallbedingten Läsionen sei daher das Einholen einer Zweitmeinung zu empfehlen. Jedenfalls sei in Bezug auf die Tätigkeit als Treppenreiniger eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit gegeben (Bericht vom 27. Juni 2007, Urk. 11/28). 


         Die Ärzte der Orthopädie der B.___ kamen aufgrund ihrer klinischen und bildgebenden Untersuchungen gemäss dem Bericht vom 15. November 2007 zum Schluss, dass der Beschwerdeführer ein Reizknie bei desiminierten (richtig wohl: disseminierten) Kniegelenkschmerzen aufweise und für eine erfolgreiche Operation kein greifbarer Befund bestehe. Das Fortführen der beruflichen Tätigkeiten auf dem Bau mit schwerster körperlicher Arbeit sei mit der Situation der Kniegelenke nicht zu vereinbaren (Urk. 11/33, Urk. 11/41). Ausserdem wurde von den Ärzten der Rheumatologie und Rehabilitation der B.___ eine entzündliche Ursache für die rezidivierende Kniegelenksschwellung mit primär belastungsabhängigem Schmerz im rechten Knie ausgeschlossen. Die Ursache für die Oligoarthritis beider Kniegelenke sei unklar, wobei Dr. Z.___ eine mechanische Ursache vermute und zu einer erneuten Kniegelenksarthroskopie rate (Bericht vom 7. Februar 2008, Urk. 11/64 S. 1). Im angestammten Beruf bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Eine Bürotätigkeit sei mindestens zu 50 % durchführbar (Bericht vom 18. Dezember 2007, Urk. 11/54). 


         Dr. Z.___ hatte gemäss seinen Berichten vom 14. Dezember 2007 eine zweite Arthroskopie empfohlen, weil die Situation noch zu wenig geklärt sei und weil damit diagnostisch die klarsten Grundlagen geschaffen werden könnten, um Entscheidungen hinsichtlich der Zumutbarkeit zu treffen. Er habe einen deutlichen Erguss abpunktiert; dies abends um 18.00 Uhr. Aufgrund der Arthroskopieerfahrung bestehe keine hohe Wahrscheinlichkeit einer relevanten Restminiskusschädigung, welche den synovialen Reizzustand erklären könne. Aber man müsse mit beginnenden Knorpelschädigungen rechnen, wobei im MRT keine wesentliche Schädigung des Knorpels femortibial abgebildet sei (Urk. 11/47). 


3.2     Nach der Rearthroskopie mit erweiterter Teilmensikektomie und Knorpeldébridement am rechten Knie am 6. Mai 2008 bot sich ein ähnliches Bild wie nach der ersten Arthroskopie im März 2007. Trotz Physiotherapie persistierten die Beschwerden am rechten Knie. Dr. Z.___ erklärte im Bericht vom 14. August 2008, es bestehe nicht ganz unerwartet noch immer ein residueller synovialer Reizzustand, andererseits aber auch eine starke Bereitschaft, das rechte Knie nicht einzusetzen. Die klinischen Parameter seien nicht derart, dass man von einer manifesten Arthrose sprechen müsse. Die erweiterte Teilmeniskektomie habe bezüglich Schmerzbefreiung aus Sicht des Beschwerdeführers keine Besserung gebracht. Somit sei die Situation weiterhin unbefriedigend und unklar (Urk. 11/91). Im Bericht vom 3. September 2008, rund vier Monate nach der Rearthroskopie erklärte er, das Kniegelenk sei auch nach der erweiterten medialen Teilmeniskektomie nicht richtig rehabilitierbar. Es sei in den klinischen Tests noch ein leichter residueller Reizzustand und eine gewisse muskuläre Insuffizienz vorhanden. Das Gesamtbild erkläre aber den vorgezeigten Behinderungsgrad in keiner Weise. Die Kooperation in der Physiotherapie sei auch nicht gerade überzeugend gewesen. Aus Sicht der Physiotherapeutin, die einen Rapport abgegeben habe, sei der Beschwerdeführer nicht trainierbar. Die Schwellung sei moderat, die Kooperation und die Disziplin, in die Physiotherapie zu kommen, seien dürftig. Es stelle sich daher die Frage, ob der Beschwerdeführer ein intensives Interesse an einer Heilung habe (Urk. 11/92). 


         Der Kreisarzt Dr. A.___ folgerte in seiner Stellungnahme vom 10. September 2008, entsprechend den ganzen Unterlagen im Dossier und der nochmaligen Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 3. September 2008 sei auf eine weitere kreisärztliche Untersuchung zu verzichten und sein Zumutbarkeitsprofil vom 3. Dezember 2007 umzusetzen (Urk. 11/95). Dieser hatte am 3. Dezember 2007 folgende Tätigkeiten als ganztags zumutbar bezeichnet: mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten, bei denen der stehende und gehende Anteil zwei Drittel nicht übersteigt. Ausserdem sollten diese kein ständiges Besteigen von Treppen und Gerüsten unter Tragen von Lasten, kein über Stunden andauerndes Gehen auf unebenem Gelände sowie keine länger andauernden Arbeiten mit permanentem Knien rechts erfordern (Urk. 11/43). In der Stellungnahme vom 18. Dezember 2008 hielt Dr. A.___ nochmals fest, dass die weiterhin geklagten Beschwerden (am rechten Knie) mit objektivierbaren Befunden nicht vereinbar seien (Urk. 11/108).


         Dr. Z.___ untersuchte den Beschwerdeführer am 20. Januar 2009 erneut und hielt fest, dass sich im Zwischenverlauf klinisch und radiologisch keine Verschlechterung eingestellt habe, insbesondere keine Progredienz der Arthrose und keine Osteonekrose. Es liege kein Erguss oder eine wesentliche Überwärmung vor. Auch habe der Versicherte weiterhin muskuläre Abwehrspannungen, die schwer verständlich seien (Urk. 11/116). Auch am 5. Juni 2009 stellte Dr. Z.___ die Diagnose eines unklaren synovialen Reizzustandes. Er habe im Moment keine befriedigende Erklärung für die Schwellungsneigung und die immer noch deutlich verminderte Gebrauchsfähigkeit des rechten Kniegelenkes (Urk. 11/141). 


         Gegenüber Dr. D.___ gab der Beschwerdeführer anlässlich der Untersuchung vom 12. August 2009 gemäss dem Gutachten vom 5. März 2010 an, das rechte Knie sei immer etwas geschwollen. Er habe dort nun seit drei Jahren belastungsabhängige Schmerzen. Störend sei auch ein Schwächegefühl (ohne Einknicken). Seine (mögliche) Gehstrecke betrage heute zirka 3 Kilometer (Urk. 11/153 S. 4). Dr. D.___ kam zum Schluss, es sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit ohne langes Stehen, Heben von schweren Lasten, Kauern, Knien und Treppensteigen auszugehen. Ab Anfang 2008 seien die Beschwerden indes nicht mehr als Unfallfolgen zu verstehen. Denn man könne aus einer gewissen Distanz vor allem Hinweise erkennen, welche auf die Diagnose einer beginnenden Varusgonarthrose mit medialer, degenerativer Menikusläsion schliessen liessen. Spätestens Ende 2007 sei der Status quo sine erreicht worden. Eine klare unfallbedingte Pathologie am rechten Kniegelenk habe nicht nachgewiesen werden können (Urk. 11/153 S. 10 f.). 


3.3     Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 2. Februar 2007 anerkannt und entsprechend Heilbehandlungen und Taggelder ausgerichtet. Diese Leistungen stellte sie sodann nicht mit der Begründung ein, es bestünden keine unfallkausen Folgen mehr, welcher Standpunkt seitens des Gutachters Dr. D.___ diskutiert wurde, sondern mit der Feststellung des medizinischen Endzustandes und der Zumutbarkeit einer behinderungsangepassten Tätigkeit, die zu keiner rentenberechtigenden Erwerbseinbusse führe. 


         Die Erreichung des Endzustandes per 1. März 2009 ist dabei nicht strittig (Urk. 1, 19) und aufgrund der aufgezeigten Aktenlage ausgewiesen. Hinsichtlich eines möglichen Tätigkeitsprofils schlossen Dr. A.___ und Dr. D.___ übereinstimmend und vor dem Hintergrund der Berichte von Dr. Z.___ nachvollziehbar auf eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer knieschonenden Tätigkeit. Sowohl die Untersuchungen vor als auch nach der zweiten Arthroskopie vom 6. Mai 2008 vermochten die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden nicht vollständig zu erklären. Insbesondere stellte Dr. Z.___ vier Monate nach der zweiten Arthroskopie wiederum fest, dass das Gesamtbild den vorgezeigten Behinderungsgrad in keiner Weise erkläre (Urk. 11/92). Ähnliches hatte Dr. A.___ auch nach der ersten Arthroskopie in der kreisärztlichen Untersuchung vom 27. Juni 2007 festgestellt (Urk. 11/28 S. 3). Auf die vom Beschwerdeführer dargestellten Einschränkungen kann daher nicht abgestellt werden. Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit hat sich an objektiven Befunden zu orientieren, wie dies Dr. A.___ nachvollziehbar getan hat. 


         Im Übrigen ist nicht einzusehen, weshalb eine das rechte Knie nicht belastende Tätigkeit nur teilzeitlich möglich sein sollte, da die Beschwerden hauptsächlich unter Belastung auftreten (Urk. 11/153 S. 4). Dabei lässt das seitens von Dr. D.___ und Dr. A.___ beschriebene Tätigkeitsprofil vor allem an wechselbelastend auszuführende, schwergewichtig sitzende Tätigkeiten denken, die dem nicht spezialisierten, vormals auf dem Bau als Kranführer und Magaziner sowie als Abwart tätig gewesenen Beschwerdeführer (Urk.  11/28 S. 2) auch in persönlicher Hinsicht zumutbar sind. Dagegen sprechen auch die Berichte von Dr. C.___ nicht. 


         Im Bericht vom 19. November 2008 führte Dr. C.___ aus, der Beschwerdeführer gebe an, dauernd unter Schmerzen zu leiden und nur durch kühlende Behandlung eine Erleichterung zu finden. Für die Angaben des Beschwerdeführers würden die Atrophie im Oberschenkel rechts, die verminderte Flexion und die verdickte, gut palpable und sehr druckempfindliche Synovia sprechen. Ein Gelenkserguss könne hingegen nicht festgestellt werden. Durch die lange Schonhaltung und die einseitige Belastung hätten sich muskuläre Dysbalancen eingestellt mit myofaszialen Schmerzpunkten im Bereich des rechten Adduktor magnus und des Rectus femoris (Urk. 11/101). In den Berichten vom 18. Mai 2010 und vom 11. September 2010 hielt er fest, es lasse sich eindeutig ein Gelenkerguss unter Belastung feststellen. Wenn dies bei der Untersuchung von Dr. D.___ nicht der Fall gewesen sei, könne dies möglicherweise mit dem Tageszeitpunkt zusammenhängen. Es bestehe eine Einschränkung der Kniebeweglichkeit, ein dolenter, dorsomedialer Gelenkspalt und eine dolente, proximale mediale Patella. Der Beschwerdeführer habe auch noch über eine muskuläre Dysästhesie im rechten Oberschenkel beim Gehen berichtet (Urk. 11/170). 


         Diese von Dr. C.___ beschriebenen Befunde und Angaben des Beschwerdeführers wurden in den Berichten von Dr. Z.___ und Dr. A.___ jeweils ebenfalls berücksichtigt und - unter Berücksichtigung des Verhaltens des Beschwerdeführers in der Untersuchung - fachärztlich gewürdigt. Insbesondere wurde der Einschätzung auch die chronische synoviale Reizung im rechten Kniegelenk mit belastungsabhängiger Gelenksergussbildung zugrunde gelegt. Schon dem Bericht von Dr. Z.___ vom 4. Juni 2007 wenige Monate nach der ersten Arthroskopie ist zu entnehmen, dass Dr. E.___ vier Tage zuvor nochmals einen Erguss von 20 ml punktiert und Steoride intraartikulär appliziert habe und noch immer ein synovialer Reizzustand bestehe. Dennoch befand Dr. Z.___ den Beschwerdeführer als grundsätzlich arbeitsfähig in knieschonenden Tätigkeiten (Urk. 11/24). Im Verlauf veränderte sich die geklagte Symptomatik am rechten Knie nicht wesentlich. Wenige Wochen nach der zweiten Arthroskopie zeigte sich ein vergleichbarer Zustand. Auch bildeten sich keine manifeste Arthrose und keine Osteonekrose (Urk. 11/23 S. 1, Urk. 11/91-92 Urk. 11/116). Sodann hatte auch Dr. D.___ im neuesten MRT vom 12. August 2009 einen leichten Gelenkserguss festgestellt (Urk. 11/153 S. 7). Wenn nun ein solcher Erguss und eine gewisse Schwellung auch nach einer erneuten Tätigkeit als Kranführer aufgetreten sind, wie Dr. C.___ im Bericht vom 11. September 2010 darlegte (Urk.  3/4), mithin bei einer Tätigkeit, die nicht unbedingt als leichte, kniegelenkschonende Arbeit bezeichnet werden kann, ist sie doch mit häufigem Ab- und Zusteigen, Gehen auf unregelmässigem Untergrund auf Baustellen und gegebenenfalls auch mit schwereren Baustellentätigkeiten verbunden, erstaunt dabei wenig und spricht nicht grundsätzlich gegen das dargestellte zumutbare Tätigkeitsprofil. 


         Von weiteren Abklärungen sind keine neuen oder anderen Erkenntnisse zu erwarten. Insbesondere ist von einer EFL auch angesichts der nur zum Teil objektivierbaren geklagten Beschwerden kein Erkenntnisgewinn zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (antizipierte Beweiswürdigung; vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3, Urteil des Bundesgerichts 8C_607/2011 vom 16. März 2012 E. 7.2). 


3.4     Zu prüfen bleibt, ob die ab März 2009 geltende 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten, knieschonenden Tätigkeit eine rentenbegründende Einschränkung der Erwerbsfähigkeit (Art. 7 ATSG) begründet. 


 


4.


4.1     Der Invaliditätsgrad ist mittels eines Einkommensvergleichs von Validen- und Invalideneinkommen auf zeitidentischer Grundlage zu erheben (vgl. BGE 129 V 223 f. E. 4.2 in fine, 128 V 174). 


4.2     Kann - wie hier - für die Bestimmung des Invalideneinkommens nicht auf die konkrete beruflich-erwerbliche Situation abgestellt werden, können nach der Rechtsprechung entweder Tabellenlöhne gemäss der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik oder der Suva-Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) herangezogen werden (BGE 126 V 76 f. E. 3b sowie RKUV 1999 Nr. U 343 S. 412). In der Verfügung vom 7. Dezember 2010 hatte die Beschwerdegegnerin das Invalideneinkommen noch anhand von DAP-Löhnen bestimmt (Urk. 11/200 S. 1 f.). Die dazugehörigen Blätter befinden sich indes nicht in den Akten. Mit den Parteien (Urk. 1 S. 8, Urk. 2 S. 3 f., Urk. 19 S. 4) sind daher jedenfalls die LSE-Tabellenlöhne als Grundlage zu verwenden. 


         Gemäss dem hier massgeblichen Tabellenlohn der LSE 2008, TA1, Anforderungsniveau 4, betrug das durchschnittliche Einkommen von Männern im Jahr 2008 für einfache und repetitive Arbeiten unter Berücksichtigung der allgemeinen Wochenarbeitszeit von 41,6 Stunden (Die Volkswirtschaft, Heft 7/8/2012 S. 90 Tabelle B9.2, Total 2008) und der Nominallohnentwicklung im Jahr 2009 (Bundesamt für Statistik [BFS], Schweizerischer Lohnindex nach Branche [2005 = 100; im Internet abrufbar], Nominallohnindex Männer [T1.1.93], Total, 2008: 105,0; 2009: 107,2) Fr. 61235.60 (Fr. 4'806.-- [LSE 2008, Bundesamt für Statistik, Neuenburg 2010, S. 26, TA 1, Anforderungsprofil 4, Total Männer] x 12, : 40 x 41,6; : 105 x 107,2). 


         Dieser Betrag ist rechtsprechungsgemäss zu kürzen, wenn persönliche und berufliche Merkmale, wie Art und Ausmass der Behinderung, Lebensalter, Dienstjahre, Nationalität oder Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben (BGE 124 V 321 E. 3b/aa). Der Abzug ist unter Würdigung der Umstände im Einzelfall nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen und darf 25 % nicht übersteigen (BGE 134 V 322 E. 5.2; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_361/2011 vom 20. Juli 2011 E. 6.1 mit weiteren Hinweisen). Dabei setzt das Gericht sein Ermessen nicht ohne triftigen Grund anstelle desjenigen der Verwaltungsbehörde. Die Beschwerdegegnerin erachtete einen Abzug von 5 % (Urk. 2 S. 4) als angemessen. Dies ist entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 8) nicht zu beanstanden. Denn abgesehen von den gesundheitlichen Einschränkungen einzig bezüglich des rechten Knies sind weder aufgrund des Arbeitspensums (100 %), des Alters (Jahrgang 1969), noch der übrigen persönlichen Kriterien eine Einbusse vom betreffenden durchschnittlichen Lohnniveau zu erwarten. Das Invalideneinkommen (im Jahr 2009) ist daher auf Fr. 58173.80 (Fr. 61235.60 x 0,95) festzusetzen. 


4.3     


4.3.1   Für die Ermittlung des Valideneinkommens ist entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns (hier: 1. März 2009) nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, weil es der Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_322/2011 vom 21. Juli 2011 E. 4.1). 


4.3.2   Die Beschwerdegegnerin ging zur Bestimmung des Valideneinkommens grundsätzlich korrekt und unbestritten vom letzten bis vor dem Unfall als Hauswart bei der Y.___ erzielten Einkommen des Beschwerdeführers aus. Da er vor dem Unfall vom 2. Februar 2007 erst seit dem 9. Oktober 2006 bei diesem Betrieb angestellt und im Stundenlohn bezahlt worden war (Urk. 11/1), ging die Beschwerdegegnerin gemäss einem nicht näher bezeichneten Gesamtarbeitsvertrag (GAV) von 2080 Stunden pro Jahr aus und ermittelte einen Betrag von Fr. 62400.-- (Fr. 30.-- x 2080; Urk. 2 S. 4, Urk. 11/200 S. 2). 


         Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, es sei unglaubwürdig, dass er in den Jahren 2006 bis 2009 keine Teuerungsanpassung oder Reallohnerhöhung erhalten hätte. Bereits der dem Taggeld zugrunde gelegte versicherte Verdienst habe aufgrund der Einkünfte im Jahr 2006 Fr. 64628.-- betragen. Ausserdem bestehe gemäss dem GAV für die Reinigungsbranche in der Deutschschweiz ab dem Jahr 2007 Anspruch auf drei Viertel des 13. Monatslohnes. Auch sei die Stundenanzahl von 2080 (52 Wochen x 40 Stunden) nicht nachvollziehbar. Die betriebsübliche Arbeitszeit habe 42 und nicht 40 Stunden betragen. Insgesamt resultiere ein Valideneinkommen von Fr. 69615.-- (Urk. 1 S. 7, Urk. 19 S. 2 ff.). 


4.3.3   Dazu ist anzumerken, dass der versicherte Verdienst zur Berechnung des Betrages des Taggeldes und einer Rente gemäss Art. 15 UVG in Verbindung mit Art. 22 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) inklusive der Kinderzulagen bemessen wird (BGE 138 V 106 E. 5.1.2). Dagegen ist das hier relevante Valideneinkommen ohne Kinderzulagen - vorliegend von monatlich Fr. 390.-- (Urk. 11/193 S. 3 f.) - festzulegen (Urteil des Bundesgerichts I 40/03 und I 81/03 vom 7. September 2004 E. 6.1.4), weshalb diese beiden Einkommenszahlen nicht vergleichbar sind. 


         Der Stundenlohn von Fr. 30.-- inklusive Ferien- und Feiertagsentschädigung von 8,33 % (Fr. 2.49) respektive von 1,2 % (Fr. 0.36; Urk. 11/197 S. 1) hätte gemäss der Auskunft der Arbeitgeberin auch für das Jahr 2009 gegolten (Urk. 11/193 S. 2). Davon ist auszugehen. 


         In den ausgewiesenen drei Monaten November 2006 bis Januar 2007 leistete der Beschwerdeführer insgesamt 501,25 Stunden (Urk. 11/193 S. 3 f.), was pro Jahr 2005 Stunden ohne Ferien entspricht. Bei vier Wochen Ferien und der bisher ausbezahlten Gratifikation von Fr. 300.-- (Urk. 11/193 S. 4) resultiert ein Betrag von Fr. 55823.-- ([2005 Std. : 52 Wochen, x 48 Wochen x Fr. 30.--] + Fr. 300.--). Geht man davon aus, im hier massgeblichen Jahr 2009 hätte der Beschwerdeführer einen 13. Monatslohn entsprechend dem GAV für die Reinigungsbranche in der Deutschschweiz erhalten, ist überwiegend wahrscheinlich, dass er die Gratifikation von Fr. 300.-- nicht zusätzlich erhalten hätte. Ausserdem ist zur Bemessung des 13. Monatslohns zu berücksichtigen, dass hierbei die Ferien- und Feiertagsentschädigung vom Stundenlohn in Abzug zu bringen ist (Art. 5.2 Abs. 3 2. Satz GAV für die Reinigungsbranche in der Deutschschweiz), so dass dieser mit einem Stundenlohn von Fr. 27.15 zu berechnen ist. Zudem waren im Jahr 2009 nur drei Viertel eines 13. Monatslohnes geschuldet (Anhang 5 zur Änderung des GAV für die Reinigungsbranche in der Deutschschweiz vom 14. März 2007). Der 13. Monatslohn hätte somit Fr. 3140.50 (2005 Stunden : 52 Wochen, x 48 Wochen x Fr. 27.15 : 12 x 0.75) betragen. Der mutmassliche Lohn im Jahr 2009 hätte sich folglich auf Fr. 58663.50 (Fr. 55523.-- + Fr. 3140.50) belaufen. Dies würde gemessen am Invalidenlohn von Fr. 58173.80 keinen Invaliditätsgrad von 10 % und mehr und damit keinen Rentenanspruch begründen (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


         Aber selbst wenn davon ausgegangen würde, der Beschwerdeführer hätte in den übrigen Monaten mehr Stunden gearbeitet und durchschnittlich pro Woche 42 Stunden erreicht, würde kein anderes Ergebnis resultieren. Auch hier sind vier Wochen Ferien zu berücksichtigen, so dass die Anzahl Stunden pro Jahr von 2016 (48 Wochen x 42 Stunden) erreicht würde und folglich der Jahreslohn Fr. 60480.-- (2016 Stunden x Fr. 30.--) betragen würde. Der 13. Monatslohn beliefe sich dabei auf Fr. 3420.90 (2016 x Fr. 27.15 : 12 x 0,75). Das Valideneinkommen wäre insgesamt auf Fr. 63900.90 festzusetzen. Im Vergleich zum Invalideneinkommen von Fr. 58173.80 würde eine Einbusse von Fr. 5727.10 respektive ein Invaliditätsgrad von gerundet 9 % resultieren, was noch keinen Rentenanspruch begründet. 


4.4     Im Ergebnis ist mit der Beschwerdegegnerin ein Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen.  


 


5.       


5.1     Abschliessend ist der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu überprüfen. Die Beschwerdegegnerin hat die gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung (Art. 24 f. UVG, Art. 36 UVV) und die anwendbaren Bemessungsgrundlagen zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 4 f.). Darauf wird verwiesen.


5.2     Dr. D.___ hielt in seinem Gutachten vom 5. März 2010 dafür, es sei von einem Integritätsschaden von 10 % auszugehen, dies unabhängig davon, ob das rechte Knie mehr durch das Unfallereignis oder die darauffolgende Operation (partielle Meniskektomie) geschädigt worden sei (Urk. 11/153 S. 9 und S. 11). Wie Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 26. März 2010 indes zutreffend bemerkte (Urk. 11/157), erfolgte die Einschätzung von Dr. D.___ ohne Begründung und ist nicht nachvollziehbar. Weiter führte Dr. A.___ richtig aus, die von Dr. D.___ beschriebenen beginnenden degenerativen Veränderungen am medialen Femurkondylus in der Belastungszone seien nach der Suva-Feinrasterschadenstabelle 5 (Integritätsschaden bei Arthrose) auch weiterhin nicht entschädigungspflichtig (Urk. 11/157). Auch sonst liegt am rechten Kniegelenk keine Schädigung vor, die eine Integritätsentschädigung nach den gesetzlichen Vorgaben und den Konkretisierungen in den Suva-Tabellen zu begründen vermöchte. Der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung wurde von der Beschwerdegegnerin daher zu Recht verneint.  


 


6.       Der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. März 2011 ist folglich rechtens. Die Beschwerde ist somit sowohl in Bezug auf den geltend gemachten Rentenanspruch als auch in Bezug auf den erhobenen Integritätsanspruch abzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Beat Wachter


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).