zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00306 · 2010-09-28 · de
Gutachten; Novenrecht; Rückweisung zwecks Einholung eines Obergutachtens.


UV.2009.00306


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 28. September 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch


Meier Fingerhuth Fleisch Häberli


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1962, war ab dem 1. Dezember 2006 als Pflegefachfrau bei der Y.___ AG angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie sich am 27. August 2007 den linken Unterarm in einer Schiebetüre einklemmte und sich dabei verletzte (Urk. 10/1).


         Die medizinische Erstversorgung fand im Spital Z.___ statt (Urk. 10/1). Oberarzt Dr. med. A.___ und Assistenzarzt Dr. med. B.___ vom C.___ untersuchten die Versicherte am 1. Oktober 2007 und diagnostizierten eine nicht-dislozierte distale Radiusfraktur links (Urk. 11/M1). In der Folge wurde die Versicherte von Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, behandelt (Urk. 11/M2, Urk. 11/M4-M5 und Urk. 11/M7). Dr. B.___ und Assistenzärztin Dr. med. E.___ vom C.___ untersuchten sie am 21. Januar 2008 (Urk. 11/M3). Am 16. April 2008 fand im C.___ eine MR-Arthrographie des linken Handgelenks statt (Urk. 11/M9). Der Leitende Arzt Dr. med. F.___ vom C.___ untersuchte die Versicherte am 29. April 2008 (Urk. 11/M10). Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 25. Juni 2008 seinen Bericht (Urk. 11/M11). Prof. Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, reichte am 4. Juli 2008 (Urk. 11/M12) sein Gutachten zu den Akten. Dr. D.___ berichtete am 5. Juli 2008 über den weiteren Verlauf (Urk. 11/M13).


         Mit Verfügung vom 11. Juli 2008 (Urk. 10/26) stellte die AXA die Versicherungsleistungen per 30. Juni 2008 ein mit der Begründung, dass die noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr auf das Unfallereignis vom 27. August 2007 zurückzuführen seien. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 11. August 2008 (Urk. 10/32; vgl. auch Urk. 10/36) Einsprache erheben. Mit Eingabe vom 18. September 2008 (Urk. 10/37) liess sie das Gutachten von Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, vom 11. September 2008 (Urk. 11/M16) nachreichen. Mit Entscheid vom 30. Juni 2009 (Urk. 2) wies die AXA die Einsprache ab.


 


2.         Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 1. September 2009 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.        Es sei der Einspracheentscheid vom 30.6.2009 aufzuheben und es sei die Gegenpartei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin gestützt auf eine 50%-Arbeitsunfähigkeit Taggeld bis 26. Februar 2009 auszurichten und es seien die Kosten für die entsprechende Heilbehandlung zu übernehmen. Danach sei die Gegenpartei zu verpflichten, zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine UVG-Rente und eine Integritätsentschädigung hat.


2.        Unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Gegenpartei.


         Die AXA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2009 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde. Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 18 und 24).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) noch nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Anzufügen ist, dass die in BGE 134 V 109 erfolgte Präzisierung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis in Bezug auf die gemäss BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze der Adäquanzprüfung keine Änderung gebracht hat.


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid die Einstellung der Versicherungsleistungen per Ende Juni 2008 im Wesentlichen mit der Begründung, dass gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. H.___ vom 4. Juli 2008 (Urk. 11/M12) erstellt sei, dass keine organischen Unfallfolgen mehr vorhanden seien. Es sei vielmehr höchst wahrscheinlich, dass die noch vorliegenden Symptome eine psychische Ursache hätten. Diese psychisch bedingten Beschwerden seien aber nicht auf den Unfall vom 27. August 2007 zurückzuführen. Aber selbst wenn man (in ungerechtfertigter Weise) die natürliche Kausalität bejahte, entfiele die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs; das Unfallereignis vom 27. August 2007 sei nämlich als leicht zu qualifizieren, weshalb die Adäquanz ohne Weiteres zu verneinen sei. Das von der Beschwerdeführerin erst nach Erlass der Verfügung vom 11. Juli 2008 eingereichte Gutachten von Dr. I.___ vom 11. September 2008 (Urk. 11/M16) könne nicht berücksichtigt werden (Urk. 2).


         Im vorliegenden Prozess stellte sich die Beschwerdegegnerin zudem im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass das Gutachten von Dr. I.___ keine zwingenden Schlussfolgerungen enthalte, welche die Resultate von Prof. Dr. H.___ erschüttern könnten. Insbesondere sei die Kausalitätsbeurteilung von Dr. I.___ fragwürdig. Entgegen der Auffassung von Dr. I.___ lägen auch keine organischen Unfallfolgen vor. (Urk. 9 und Urk. 24).


2.2         Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass die Beschwerdegegnerin den rechtserheblichen Sachverhalt ungenügend abgeklärt habe, weshalb sie eine Begutachtung bei Dr. I.___ in Auftrag gegeben habe. Es gebe keinen Grund, weshalb das Gutachten von Dr. I.___ nicht zu berücksichtigen sei. Dem Schreiben der Haftpflichtversicherung AXA Winterthur an das C.___ vom 8. April 2009 (Urk. 3) sei zu entnehmen, dass es zu einer Fehlbehandlung und einer unterlassenen, richtigerweise notwendigen Behandlung des gequetschten Handgelenks gekommen sei. Gestützt auf die Beurteilung von Dr. I.___, wonach vorliegend nicht von einer einfachen Verstauchung auszugehen sei, sondern von einer Kapselbandverletzung, bei welcher der Heilungsprozess wesentlich länger dauere (mindestens ein bis eineinhalb Jahre), sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen mindestens bis zum 26. Februar 2009 auszurichten. Zudem sei der Anspruch auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen (Urk. 1 und 19).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zur Recht per Ende Juni 2008 eingestellt hat, weil nach diesem Zeitpunkt zwischen den noch geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 27. August 2007 kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr bestand und überdies auch die Adäquanz zu verneinen war.


3.2     Der Leitende Arzt Prof. Dr. med. J.___ und Assistenzarzt Dr. med. K.___ vom C.___ hielten in ihrem Bericht vom 16. April 2008 (Urk. 11/M9) über die MR-Arthrographie des linken Handgelenks folgende Beurteilung fest: OS lunatum Typ II. Knochenmarksödem im angrenzenden proximalen Os hamatum als Hinweis auf einen Knorpelschaden des Os lunatum. Degeneration des ulnaren Anteils des FTC mit Einriss. Kein Nachweis einer Ruptur des skapholunären Bandes. Kein Hinweis auf eine Bandläsion des Daumengrundgelenks.


         Dr. F.___ äusserte sich am 1. Mai 2008 dahingehend, dass seines Erachtens die geklagten Beschwerden (persistierende Schmerzen vor allem im Daumenbereich, aber auch diffus im Handgelenk sowie fragliches regionales Schmerzsyndrom Dig. I) kohärent mit der beginnenden STT-Arthrose seien. Ein Zusammenhang mit dieser Arthrose sei schwierig herzustellen, auch wenn natürlich alle Beschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien (Urk. 11/M10).


         Dr. G.___ vertrat in seinem Bericht vom 25. Juni 2008 (Urk. 11/M11) die Auffassung, dass primär der Status nach Handverletzung abgeklärt werden sollte. Die depressive Störung und die Schlafprobleme der Beschwerdeführer schienen sekundärer Natur zu sein. Es seien keine früheren psychischen Krankheiten respektive Störungen bekannt.


         Prof. Dr. H.___ erhob in seinem Gutachten vom 4. Juli 2008 (Urk. 11/M12) folgende Diagnose: Quetschung der linken Hand in Höhe Handgelenk, ohne nachweisbare Unfallfolgen weder zum Zeitpunkt des Unfalles aus der vorgelegten Dokumentation noch heute. Die Beschwerdeführerin klage über witterungsbedingte, nächtliche und belastungsabhängige Schmerzen im Handbereich, aufsteigend bis zur Schulter. Bei Tätigkeiten habe sie immer Schmerzen auf der Radial-(Daumen-) Seite. Zudem sei sie in psychiatrischer Behandlung wegen Schlafstörungen und Erschöpfungszuständen. Da keine Befunde mehr zu erheben seien, würden sich Ausführungen zum Kausalzusammenhang erübrigen. Bereits am 3. September 2007 sei im Computertomogramm keine Unfallfolge mehr nachweisbar gewesen (vgl. Urk. 11/M15). Inwieweit andere Krankheiten oder krankhafte Vorzustände zum jetzigen Zustand beitrügen, könne er nicht beurteilen. Dies müsse Gegenstand einer psychiatrischen Begutachtung sein. Insgesamt falle es aber schwer, aus einer Unterarmquetschung, die keine erkennbaren Folgen hinterlassen habe, ein solch ausgeweitetes Krankheitsbild abzuleiten. Die bisherige Tätigkeit als Pflegefrau sei ihr angesichts der objektivierbaren Befunde der linken Hand zu 100 % zumutbar. Die geklagten Schmerzen, welche die Beschwerdeführerin angeblich beeinträchtigten, könnten nicht auf irgendeinen nachvollziehbaren Befund zurückgeführt werden. Für die von Dr. F.___ angesprochene Arthrose habe er keine Anhaltspunkte. Die Muskelumfangmessung zeige, dass eine wesentliche Schonung der linken Hand nicht vorliegen könne. Eine weitere Heilbehandlung sei aus handchirurgischer Sicht nicht erforderlich; aus handchirurgischer Sicht bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Es liege keine unfallbedingte Integritätseinbusse vor.


         Dr. D.___ erklärte am 5. Juli 2008, dass die Beschwerdeführerin immer noch über Schmerzen im linken Vorderarm und Handwurzelbereich klage, wobei sich diese Schmerzen insgesamt etwas gebessert hätten. Erschwerend sei, dass die Beschwerdeführerin eine ausgesprochene Linkshänderin sei. Im Vordergrund stehe neben dem Schmerzsyndrom die reaktive Depression (Urk. 11/M13).


         Dr. I.___ erhob in seinem Gutachten vom 11. September 2008 (Urk. 11/M16) folgende Diagnosen:


-        Status nach dorsalem Hyperextensionstraum, Typ DISI (Dorsal Intercalated Segment Instability)


-        Chronische, posttraumatische Synovialitis des Radiokarpalgelenks (radialer Pfeiler mit STT-Gelenk)


-        Verdacht auf partielle Läsion am lateralen Ansatz des TFCC (MRI-Befund vom 16.04.2008)


-        Verdacht auf subkapsuläres, posttraumatisches okkultes dorsales Handgelenksganglion links (SL-Ligament)


-        Posttraumatisches, diskretes Karpaltunnelsyndrom links (abklingend)


-        Status nach passagerem CRPS Typ I (Sudecksche Algodystrophie), folgenlos abgeheilt.


         Bezüglich des linken Handgelenks seien zurzeit keine ärztlichen Massnahmen notwendig. Die Beschwerdeführerin sei ausreichend instruiert, selber Übungen für das Handgelenk und die linke Schulter auszuführen zur Erhaltung der Mobilität und zur Verbesserung der Greiffunktion und der Kraft. Die Weiterführung der psychiatrischen Betreuung sei sinnvoll. Im Gegensatz zu einfachen Verstauchungen dauere der Heilungsprozess bei Kapsel- und Bandverletzungen wesentlich länger, mindestens ein bis eineinhalb Jahre. Kombinationen von verschiedenen Ligamentverletzungen und Instabilitäten seien schwerwiegender und hinterliessen meistens bleibende Schmerzen (chronische Synovialitis und später auch Arthrosen). Er schätze aktuell die Arbeitsunfähigkeit auf 50 % in einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit unter gezielter Vermeidung von Belastungen über 7-8 kg, Vermeidung forcierter Dorsalextensionen und Flexionen. [K]ein längeres, anhaltendes Tragen, Anheben oder Hochstemmen von Gewichten über 8 kg. Eine angepasste Tätigkeit ist zumutbar ganztägig möglich. Prof. H.___ verkenne den genauen Unfallmechanismus oder ziehe daraus die falschen Schlüsse. Er übersehe schlechthin, dass ein massives Hyperextensionstrauma vorliege, das sogar ein lautes Knacken ausgelöst habe; er spreche lediglich von einer Unterarmquetschung. Diese undifferenzierte Bezeichnung sei nicht akzeptabel. Vielmehr sei von einem differenziertem Trauma auszugehen, nämlich von einer Stoss-Kraft, welche axial oberhalb des Ellenbogengelenks auf das nach dorsal abgewinkelte Handgelenk eingewirkt und dabei ein massives Hyperextensionstrauma im Handgelenk/in der Handwurzel verursacht habe. Aufgrund dieses Mechanismus liege eine ligamentäre und/oder kapsuläre Läsion im Radiokarpalgelenk respektive im Carpus nahe, welche umso eher vorliegen müsse, da keine Fraktur aufgetreten sei und das extendierte Gelenk allein die ganze Kraft der mechanisch getriebene Türe habe absorbieren müssen. Entsprechend finde man Symptome einer chronischen Synovialitis, Ausdruck einer Gewebsschädigung im Gelenks- und Ligamentbereich, die bis heute nicht ausgeheilt sei. In diesem Zusammenhang sei auch auf das vermutete subkapsuläre Ganglion hingewiesen, das ebenso Ausdruck einer chronischen Synovialitis sei. Die pathologische Fehlstellung von je 16° vermehrter Dorsalkippung des Os lunatum am Handgelenk links (durch Prof. H.___ nicht beschrieben) sei nur ein radiologisches Indiz und spreche für eine DISI-Verletzung. Mehrere Stabilitätstests seien bei der Untersuchung positiv gewesen. Zu vermuten sei konkret eine kombinierte Verletzung radiokarpal/midkarpal Typ CLIP (Capitate Lunate Instability Pattern). Bei den festgestellten Beschwerden bestehe mit hoher Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 27. August 2007. Auch die psychische Belastung mit depressiven Reaktionen stehe seines Erachtens in einem Zusammenhang mit dem Unfallereignis und sei geprägt durch den ungünstigen, langen Heilverlauf und den Verlust der Arbeitsstelle. Ob sich dahinter eine besondere Persönlichkeitsstruktur verberge, entziehe sich seiner Fachkenntnisse.


         In seinem Bericht vom 18. März 2010 (Urk. 19) bekräftigte Dr. I.___ seine Auffassung, dass die geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 27. August 2007 stünden: Es bestehe ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallmechanismus und der Synovialitis am linken Radio-Carpal- und Handwurzel-Gelenk sowie am STT-Gelenk und am TFCC. Diese Befunde stimmten auch mit den objektivierten Befunden im Arthro-MRI überein. Der zusätzlich erhobene radiologische Befund (pathologische Dorsal-Kippung des Os lunatum von 16°) sei ebenfalls ein pathologisches Faktum und plausibel erklärbar durch den Unfallmechanismus. Krankhafte Zustände lägen nicht vor. Sämtliche erhobenen Befunde stünden zudem in enger Korrelation mit den von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden. Durch verschiedene Tests und Repetitionen derselben hätten immer wieder die gleichen Symptome an denselben Stellen ausgelöst werden können; dabei hätten keine Anzeichen einer Aggravation oder Simulation festgestellt werden können.


3.3


3.3.1         Vorweg ist festzuhalten, dass die im angefochtenen Einspracheentscheid vertretene Auffassung, wonach das Gutachten von Dr. I.___ unbeachtlich und nicht zu berücksichtigen sei, weil es erst im Verlauf des Einspracheverfahrens erstellt und ins Recht gereicht worden sei (Urk. 2 S. 4 Erw. 2.4.1 und S. 6 Erw. 2.5), unzutreffend ist. Nicht nur im Einspracheverfahren, sondern auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren sind Noven (soweit sie den Streitgegenstand betreffen) uneingeschränkt zulässig (vgl. dazu etwa § 18a Abs. 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie Barbara Kobel, in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], GSVGer-Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2009, N 18 zu § 18 GSVGer und Robert Hurst, ebd., N 5 zu § 18a GSVGer). Aus dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung folgt, dass der Versicherungsträger grundsätzlich sämtliche Beweismittel zu würdigen hat (vgl. etwa Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2009, N 33 zu Art. 43 ATSG mit Hinweisen). Es kann demzufolge nicht im freien Ermessen der Beschwerdegegnerin liegen, ein von der versicherten Person eingereichtes Gutachten zu beachten oder nicht.


         Aus dem Ausgeführten folgt, dass der angefochtene Einspracheentscheid mit einem erheblichen formellen Mangel behaftet ist, weshalb er allein schon aus diesem Grunde aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Aber auch wenn man diesen Mangel als durch das vorliegende Verfahren geheilt ansähe, liesse die Aktenlage - wie nachfolgend zu zeigen sein wird - keinen Entscheid in der Sache selbst zu. 


3.3.2         Aufgrund der herrschenden medizinischen Aktenlage lässt sich die Frage, ob bei der Beschwerdeführerin noch unfallbedingte Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, nicht schlüssig beantworten. Hinsichtlich der Situation am linken Arm liegen zwei vollkommen unterschiedliche Kausalitätsbeurteilungen durch anerkannte Fachspezialisten vor. Während Prof. Dr. H.___ in seinem Gutachten vom 4. Juli 2008 (Urk. 11/M12) zum Schluss kam, dass keine nachweisbaren Unfallfolgen mehr vorlägen und dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Schmerzen auf keinen nachvollziehbaren Befund gestützt werden könnten, war Dr. I.___ ganz anderer Ansicht. In seinem Gutachten vom 11. September 2008 (Urk. 11/M16) und im Bericht vom 18. März 2010 (Urk. 19) erhob er nicht nur verschiedene Diagnosen (etwa Status nach dorsalem Hyperextensionstrauma sowie Synovialitis des Radiokarpalgelenks), sondern erklärte auch, weshalb seines Erachtens aufgrund des Unfallmechanismus von unfallbedingten Gesundheitsschädigungen auszugehen sei.


         Diese Widersprüche zwischen den Gutachten genannter Ärzte, die zudem anerkanntermassen über spezifisches Expertenwissen verfügen, lassen sich jedenfalls nicht dadurch auflösen, dass man die Auffassung des einen Gutachters einfach ausser Acht lässt. Angesichts von zwei derart unterschiedlichen Expertenauffassungen erweist sich die vorliegende Sache als nicht spruchreif. Das erkennende Gericht ist nicht in der Lage, den zwischen den beiden Handchirurgen ausgetragenen Expertenstreit zu entscheiden. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. Juni 2009 ist demzufolge aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein versicherungsunabhängiges Obergutachten einhole und hernach über ihre Leistungen ab 1. Juli 2008 neu verfüge.


         Bei dieser Gelegenheit wird die Beschwerdegegnerin die vorliegende Sache nicht nur aus handchirurgischer, sondern auch aus psychiatrischer Sicht klären. Dies erscheint angezeigt, da aufgrund der vorliegenden Akten die Adäquanz etwaiger psychischer Beschwerden mit Krankheitswert nicht ohne Weiteres verneint werden kann. Ob das Unfallereignis vom 27. August 2007 tatsächlich als leicht qualifiziert werden kann (wie im angefochtenen Einspracheentscheid [Urk. 2 S. 6 Erw. 2.4]), erscheint angesichts des von Dr. I.___ beschriebenen Unfallmechanismus zumindest fraglich. Hinzu kommt, dass - wenn auch in anderem Zusammenhang - offenbar selbst die Beschwerdegegnerin vom Vorhandensein eines Behandlungsfehlers ausgeht (vgl. dazu das Staatshaftungsbegehren der Beschwerdegegnerin vom 8. April 2009 an die Adresse des L.___ [Urk. 3]). 


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 30. Juni 2009 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungen ab 1. Juli 2008 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Christine Fleisch


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).