zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00058 · 2023-05-05 · de
Liposuktion eines Lipödems. Nachdem das Bundesgericht im konkreten Fall hinsichtlich Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden Beweislosigkeit ausgegangen war und die Sache zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit an das hiesige Gericht zurückgewiesen hatte, ergibt sich, dass der Krankenversicherer den Nachweis zu erbringen vermochte, dass die durchgeführte Liposuktion entgegen der (für den strittigen Zeitpunkt geltenden) gesetzlichen Vermutung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unwirtschaftlich war. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00058
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Barblan
Urteil
 vom 
5. Mai 2023
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Volker 
Pribnow
DFP & Z, Advokatur
Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1969, ist im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kranken
versicherung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) versichert (
Urk. 
2/8/1). Am 
4. 
September
 
2019 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Fachärztin für Chirurgie und Gefässchirurgie, Phlebologie, 
Z.___
, für die Versicherte um Kostengutsprache für eine 
WAL-Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen bei symptomatischem Lipödem, dies unter anderem mit dem Hinweis, dass die konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung 
des Lipödems 
mittels komplexer physikalischer 
Entstauungstherapie
 
(KPE) 
und Flachstrickversorgung erfolglos geblieben seien (
Urk. 
2/8/4, Anhang).
 
Mit Schreiben vom 1
7. 
September
 
2019 (
Urk. 
2/8/6)
 
lehnte die SWICA eine Kostenübernahme ab, woran sie
 
auf ein von 
Dr. 
Y.___
 gestelltes Wieder
erwägungsgesuch hin
 
auch nach Eingang einer Stellungnahme der Versicherten und 
ihrer
 Hausärztin sowie nach Konsultation ihres Vertrauensarztes 
mit Schreiben vom 
6. 
Januar 2020 (
Urk. 
2/8/13)
 festhielt
.
    
Mit Verfügung vom 1
7. 
April 2020 (
Urk. 
2/8/16), bestätigt mit 
Einsprache
entscheid
 vom 
5. 
August 2020 (
Urk. 
2/8/20 = 
Urk. 
2/2), lehnte die SWICA die Kostenübernahme für die 
zwischenzeitlich am 
6. 
September und 
am 
1
8. 
Oktober
 2019 durchgeführt
e Liposuktion
 (
vgl. 
Urk. 
2/8/8)
 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab.
 
Die v
on 
der Versicherten
 
da
gegen 
erhobene Beschwerde 
vom 1
4. 
September 2020 (
Urk. 
2/1) 
wies das Sozialversicherungs
gericht des Kantons Zürich mit 
Urteil
 
vom 
2
6. 
November 2021
 
(
Urk. 
2/10)
 ab (Prozess Nr. KV.2020.00064
).
    
Mit Urteil
 9C_41/2022
 vom 
8. 
September 2022 
hob das Bundesgericht den kantonalen Gerichtsentscheid 
vom 2
6. 
November 2021
 
auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung 
im Sinne der Erwägungen 
an 
das hiesige Gericht
 zurück
 
(
Urk. 
2/14 = 
Urk. 
1)
.
1.
2
    
Mit Verfügung vom 
4. 
Oktober 2022 (
Urk. 
3) 
wurde 
den Parteien 
Frist an
gesetzt
,
 um
 sich zum Bundesgerichtsurteil
 vom 
8. 
September 2022, insbesondere zu E
rwägung
 5.4,
 zu äussern.
 Die Beschwerdegegnerin nahm am 
3. 
November 2022 (
Urk. 
6) und die Beschwerdeführerin am 
4. 
November 2022 (
Urk. 
7) Stellung. Mit Verfügung vom 
7. 
November 2022 (
Urk. 
8) wurden die Stellungnahmen der jeweiligen Gegenpartei zugestellt. Am 1
6. 
November 2022 (
Urk. 
9) liess sich die 
Beschwerdeführerin erneut vernehmen, was der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1
8. 
November 2022 (
Urk. 
10) zur Kenntnis gebracht wurde.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die 
zu beurteilende Streitigkeit 
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des 
Gesetz
es
 über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Im Urteil des 
hiesigen Gerichts
 vom 2
6. 
November 2021 wurde
n die gesetzlichen 
Bestimmungen
 
und Grundsätze
 zur Leistungspflicht der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (
Art. 
24 ff. 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Krankenversicherung
, 
KVG
)
, insbesondere zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach 
Art. 
25-31 KVG (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG), dargelegt (
Urk. 
2/10 
E. 1.2
 und 
E. 1.5-6
, vgl. auch 
Urk. 
1 E. 
3.1
)
.
 Darauf wird verwiesen.
    
Ergänzend wies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 
8. 
September 2022 (
Urk. 
1) darauf hin, dass hinsichtlich einer im Anhang 1 der 
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 nicht genannten ärztlichen (und 
chiropraktischen
) 
Heilanwendung die gesetzliche Vermutung gilt, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspr
icht
 (E. 3.2)
. 
Es stellte fest, dass d
avon 
hinsichtlich der 
konkret 
streitigen Liposuktion bei krankheits
wertigem (vgl. 
dazu 
E. 4.1) Lipödem gestützt auf die bis 3
0. 
Juni 2021 in Kraft gewesene Fassung des Anhangs 1 
der 
KLV auszugehen
 sei
, weshalb grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers bestanden habe
 (E. 3.3, E. 5.1).
2.2
    
Gemäss den bundesgerichtlichen Erwägungen 
liesse
 sich eine Leistungs
pflicht
 
der Beschwerdegegnerin
 für die Liposuktion bei Lipödem im vorliegend relevanten Zeitpunkt
 
nur dann verneinen, 
wenn d
er
 Beschwerdegegnerin 
der N
ach
w
eis
 gelinge
,
 dass die Therapie entgegen der gesetzlichen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich gewesen sei (E. 5.1). 
Das Bundesgericht gelangte zum Schluss,
 dass die verbindlichen vorinstanzlic
h
en Fest
st
ellungen hinsichtlich der Frage der Wirksamkeit kein eindeutiges Bild ergäben
 (E. 5.3)
,
 un
d 
die Sache unter Aufhebung des kantonalen Urteils und des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 an die Beschwerdegegne
ri
n zurückzuweisen wäre, damit sie zur Frage, ob die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte Liposuktion zur 
Behan
dl
ung des Lipödems die 
Kriter
ientrias
 des 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG erfülle, ein fachspezifisches Gutachten einhole
.
 Allerdings könne der
 Beschwerdegegnerin 
der 
Beweis 
hinsichtlich der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit
 – aus näher dargelegten Gründen - nicht gelingen
.
 Im Ergebnis ging das Bundesgericht daher für
 das Jahr 2019 hinsichtlich
 der Voraussetzungen der Wirksamkeit und Zweck
mässigkeit
 der durchgeführten Liposuktion bei Lipödem 
von einer sich zu Gunsten der Beschwerdeführerin auswirkenden 
Beweislosigkeit
 aus (E. 5.3).
2.3
    
Was das Kriterium der Wirtschaftlichkeit anbelangt, erachtete es das Bundes
gericht als gerechtfertigt, die Sache an das hiesige Gericht zurückzuweisen, mit der Begründung, dass 
dieses diesbezüglich keine verbindlichen tatsächlichen Feststellungen getroffen
, 
sondern lediglich Zweifel daran geäussert habe, weil es für fraglich gehalten habe, ob bei der Beschwerdeführerin eine konservative leitliniengerechte Behandlung stattgefunden habe.
 
Das Bundesgericht 
erwog des Weiteren, dass sich das kantonale Gericht in seinem Urteil auch mit dem in der kantonalen Beschwerdeschrift erhobenen Einwand zu befassen habe
n
 werde
, wonach die Beschwerdeführerin eine entsprechende Therapie – 
Flachstrick
bestrumpfung
 und 17 Physiotherapiesitzungen – in Anspruch genommen habe. Des Weiteren werde auch eine Auseinandersetzung mit der E-Mail der 
Dr. 
Y.___
 vom 
8. 
September 2020 erforderlich sein, wonach eine Fortsetzung der (physiotherapeutischen) Behandlung, das heisse der durchgeführten KPE, keinen Sinn mache, wenn nach 18 Sitzungen keine Besserung zu verzeichnen sei (E. 5.4).
3
.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich in ihrer Stellungnahme vom 
3. 
November 2022 (
Urk. 
6) auf den Standpunkt, 
das Kriterium der 
Wirtschaftlichkeit sei nicht 
erfüllt
. Die Beschwerdeführerin habe
 zur Behandlung des Lipödems
 vom 
2. 
April bis 1
8. 
Juni 2019 
17 Physiotherapiesitzungen in Anspruch genommen und eine Flachstrickversorgung erhalten. Der operative Eingriff in Form der Liposuktion sei bereits am 
6. 
September sowie am 1
8. 
Oktober 2019 durchgeführt worden. Eine konservative Behandlung sei somit lediglich während zweieinhalb Monaten erfolgt und gemäss Beurteilung durch den vertrauensärztlichen Dienst 
damit
 nicht konsequent durchgeführt worden. Der Vertrauensarzt hab
e
 darauf hinge
wiesen, dass die Beschwerdeführerin gemäss Leistungsabrechnung bisher lediglich zweimal Lymphdrainage abgerechnet und im April 2019 Kompressions
wäsche bezogen
 habe
. Ferner habe er unter Hinwies auf die S1-Leitlinie Lipödem festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulante
m
 Therapieerfolg eine stationäre Behandlung hätte erfolgen sollen (S. 1 unten). Das Kriterium der Wirtschaft
lichkeit sei sodann auch mit Blick auf die ab 
1. 
Juli 2021 massgebende Fassung des Anhangs 1 der KLV als
 nicht
 erfüllt zu erachten
. Letztere sei
 für den vorliegenden Fall zwar nicht massgebend, aber 
doch als Leitlinie heranzuziehe
n
, da das Bundesgericht gestützt darauf bezüglich der Kriterien der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit Beweislosigkeit angenommen habe. Die 
neue Fassung
 des Anhangs 1 
der
 KLV setze für eine Leistungsp
f
li
c
ht unter anderem eine intensive und dokumentierte konservative Therapie von mindestens 12 Monaten voraus. Eine solche sei im vorliegenden Fall jedoch nicht erfolgt
 (S. 2).
3.2
    
Die Beschwerdeführerin hielt in ihrer Stellungnahme vom 
4. 
November 2022 (
Urk. 
7)
 dafür, 
es habe keine alternative Behand
l
ungsmethode mit einem verg
l
e
ichbaren medizinischen Nutzen bestanden. 
Hinsichtlich der konservativen Alternativbehandlungen habe 
Dr. 
Y.___
 darauf hingewiesen, dass die aktuelle Leitlinie «Lipödem» keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung enthalte. 
Mit 
Verweis auf ihre 20-jährige Erfahrung in ihrer 
lymphologischen
 Tätigkeit 
habe sie 
festgehalten, dass wenn nach 
18 
B
ehandlun
gen 
zur 
KPE
 
keine Besserung zu verzeichnen sei, eine Fortsetzung der Behandlung weder Sinn mache noch den Kriterien der Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und 
Wirtschaftlichkeit entspreche. Sie habe schlüssig erläutert, dass die KPE
 bekanntermassen
 einzig die 
Lymphödemkomponente
 reduziere und eine konservative Behandlung obsolet beziehungsweise eine operative Behandlung indiziert sei, wenn diese nicht mehr nachweisbar sei. Damit habe keine gleicher
massen wirksame Behandlung (mehr) zur Wahl gestanden
 (S. 2 unten, S. 3 oben). Die konservative Behandlung sei in den Akten ohne weiteres ausgewiesen und aus Letzteren gehe nicht ansatzweise hervor, dass eine andere Behandlung allgemein sowie im konkret vorliegenden Fall einen medizinischen Nutzen aufweisen würde, der vergleichbar wäre mit demjenigen der durchgeführten Behandlung. Eine Unwirtschaftlichkeit sei damit nicht ausgewiesen (S. 3 Mitte). 
Die
 vermutete Wirtschaftlichkeit der Behandlung 
sei 
fachärztlich mit eingehender Begründung bestätigt
 worden
, während keine Beweismittel vorlägen, welche Zweifel daran erwecken würden (S. 3 
Ziff. 
3).
    
In ihrer ergänzenden 
Stellungnahme vom 1
6. 
November 2022 (
Urk. 
9) hielt die Beschwerdeführerin zusammenfassend fest, die Stellungnahme der Beschwerde
gegnerin vom 
3. 
November 2022 (vorstehend E. 3.1) respektive ihres vertrauens
ärztlichen Dienstes erschöpfe sich darin, nachträglich eine längere Dauer der konservativen Behandlung zu wünschen. Eine substantiierte und medizinisch fundierte Darlegung, weshalb von einer Fortführung der konservativen Behandlung trotz den ausgebliebenen therapeutischen Erfolgen nicht nur eine Besserung zu erwarten gewesen wäre, sondern eine Besserung, die mit der 
enormen Besserung infolge der durchgeführten Behandlung vergleichbar wäre, bleibe die Beschwerdegegnerin schuldig. Bereits deswegen könne nicht von der Vermutung der Wirtschaftlichkeit abgewichen werden. Darüber hinaus bleibe die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme zur fachärztlichen Beurteilung von 
Dr. 
Y.___
 schuldig, welche das Scheitern der konservativen Behandlung beziehungsweise die Wirtschaftlichkeit medizinisch schlüssig nachweise. Selbst wenn den Argumenten der Beschwerdegegnerin wider Erwarten in irgendeiner Form Gewicht beigemessen würde, bliebe dadurch ein Widerspruch beziehungs
weise eine Unklarheit, welche ebenfalls zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führe (S. 3 
f. 
Ziff. 
2
).
4.
4.1
    
Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Fest
stellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sach
verhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_712/2020 vom 2
4. 
Januar 2022 E. 3.4.1, mit Hinweis auf BGE 138 V 218 E. 6).
4.
2
    
Die 
Wirtschaftlichkeit
 gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG
 setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist 
(vgl. auch 
Art. 
56 
Abs. 
1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
5.
5.1
    
H
insichtlich der
 vorliegend
 einzig noch
 zu beurteilende
n
 Frage der Wirtschaft
lichkeit 
der
 
im Streite
 stehenden Liposuktion 
präsentiert sich die relevante medizinische Aktenlage wie folgt:
5.2
    
Im Antrag auf Kostengutsprache vom 
4. 
September 2019 (
Urk. 
2/
8/4, Anhang) führte 
Dr. 
Y.___
 
als Diagnose ein symptomatisch-progredientes Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien an, unter Nennung der ICD-10-Codierungen E88.21 (Lipödem, Stadium II) sowie I89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). 
Sie führte aus, die Beschwerdeführerin am 
1. 
April 2019 in der Sprechstunde gesehen zu haben. 
Gemäss 
ihren Angaben zur 
Anamnese seien zahlreiche
 
von der Beschwerdeführerin durchgeführte 
Diäten
 
in Bezug auf das Oberschenkelvolumen erfolglos geblieben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbedingt zunehmend limitiert (S. 1 unten). 
Zusammenfassend stellte 
Dr. 
Y.___
 fest, 
dass d
ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Erkrankung
 Lipödem
 mittels KPE und Flach
strickversorgung 
ebenfalls
 erfolglos geblieben
 seien
 und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung
 unverändert
 bes
tünden
. 
Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Jahre stelle die geplante Liposuktion die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der pathologischen Fettanteile bei Lipödem dar 
und sei die derzeit einzige symptombezogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten).
5.3
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 
9. 
September 2019 (
Urk. 
2/
8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde
führerin bisher lediglich zwe
imal 
Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kompressionswäsche bezogen habe. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konsequent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen
, wie dies in den von der Leistungs
e
rbringerin erwähnten Leitlinien verlangt werde
.
5.4
    
Im Wiedererwägungsgesuch vom 
9. 
Oktober 2019 (
Urk. 
2/
8/7) führte 
Dr. 
Y.___
 
aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behandlung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der 
von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen
 für KPE und entsprechende 
Bestrumpfung
 vor
. Da die KPE keinerlei Besserung gebracht 
und sich damit als nutzlos heraus
gestellt 
habe, sei
 von einer weiteren kostenintensiven konservativen Behandlung abzuse
hen, zumal die Beschwerdeführerin langjährig über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. Unter Hinweis auf den Kongress der 
Deutschen Gesellschaft für 
Lymphologie
 vom 
3. 
bis 
5. 
Oktober
 
2019 hielt 
Dr. 
Y.___
 schliesslich fest, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit 
Flachstrickbestrumpfung
 bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Belastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE 
bewiesenermassen keinerlei
 Einfluss auf die Fettverteilungs
störung 
habe
.
5.5
    
In einer am 2
5. 
November 2019 verfassten Stellungnahme (
Urk. 
2/
8/11, Anhang) führte die 
Beschwerdeführerin unter anderem
 aus,
 nachdem 
Dr. 
Y.___
 die Diagnose Lipödem eindeutig bestätigt habe, 
sei 
eine erste konsequent durch
geführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, w
as
 auch den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten 
zu entnehmen sei
. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der 
Bein
u
mfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von 
Dr. 
Y.___
 geführt habe, das Lipödem zu entfernen 
(S. 1).
5.6
    
Mit Beschwerde vom 1
4. 
September 2020 im
 Verfahren Nr. KV.20
20.00064 
machte
 die Beschwerdeführerin geltend, 
vor Durchführung der Liposuktion
 
erfolglos 
eine leitliniengerechte
 konservative
 Therapie
 mit KPE und Flach
strickstrümpfen
 in 
A
nspruch genomm
en
 zu haben
, d
ies unter Hinweis auf die Ausführungen von 
Dr. 
Y.___
 im Kostengutsprachegesuch vom 
8. 
Juli (
beziehungsweise
: 
4. 
September
, vgl. 
Urk. 
2/8/4) 2019
 (vorstehend E. 5.2)
, 
die 
TP-Rechnungen der Physiotherapie 
B.___
 vom 2
8. 
Mai 2019 und vom 
1
8. 
Juli 2019 (
Urk. 
2/3/4)
 
sowie 
eine E-Mail von 
Dr. 
Y.___
 vom 
8. 
September 2020 (
Urk. 
2/1 S. 6 f. 
Ziff. 
18-21
).
    
In 
der E-Mail vom 
8. 
September 2020 (
Urk. 
2/3/3 S. 1 unten, S. 2 oben) 
führte 
Dr. 
Y.___
 aus, die aktuelle Leitlinie «Lipödem» enthalte keinen Vermerk über die Anzahl der durchzuführenden KPE mit Flachstrickversorgung. Die Beschwerde
führerin habe zwei Verordnungen KPE à neun Einzelbehandlungen sowie eine Flachstrickversorgung erhalten. 
Sie
 (
Dr. 
Y.___
)
 sei seit 20 Jahren 
lymphologisch
 tätig und wenn nach 18 Behandlungen keine Besserung zu verzeichnen sei, mache es weder Sinn, die Behandlung fortzusetzen, noch entspreche dies dann de
n
 Wirtschaftlichkeits-
, Wissenschaftlichkeits- und Zweckmässigkeitskriterien. Diese seien dagegen bei der operativen Behandlung als Kausalbehandlung gegeben, wie sich aus den Leitlinien und Studien erg
e
be. Es sei bekannt, dass die KPE keinerlei Reduktion des Fettgewebes bewirke, welches die Ursache der Erkrankung darstelle, die KPE reduziere einzig die 
Lymphödemkomponente
. Sei 
diese nicht mehr nachweisbar, sei eine konservative Behandlung obsolet und die operative Behandlung medizinisch indiziert.
6.
6.
1
    
Gemäss der bis
 am
 3
0. 
Juni 2020 und damit im Zeitpunkt des Kostengutsprache
gesuchs von 
Dr. 
Y.___
 
vom 
4. 
September 2019 
(vorstehend E. 5.2)
 in Kraft gewesenen
 
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org
)
 
wird die Liposuktion zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfettgewebes an Beinen und Armen eingesetzt
. 
In der Leitlinie wird festgehalten, dass die Liposuktion
 insbesondere dann angezeigt
 sei
, 
wenn trotz konsequent durch
geführter konservativer Therapie 
noch Beschwerden best
ünden
 
beziehungsweise wenn eine 
Progredienz 
von
 Befund (Unterhautfettvolumen) und/oder der Beschwerden (Schmerzen, Ödeme
) auft
rete
 (
S1-Leitlinie Lipödem 
S. 12
 oben
). 
Die
 konservativ
e
 Therapie des Lipödems 
bestehe 
aus 
physikalische
n
 Massnahmen in Form einer 
KPE, beinhaltend 
manuelle Lymphdrainage
 (MLD)
, Kompressions
therapie, Bewegungstherapie sowie Hautpflege. Die Therapie glieder
e
 sich in eine initiale 
Entstauungs
- und eine nachfolgende Erhaltungsphase. Die Kompressions
therapie sollte in der 
Entstauungsphase
 mit Verbänden und in der Erhaltungs
phase mit Kompressionsstrümpfen erfolgen, wobei in der Mehrzahl der Fälle auf Grund der 
Extremitätenform
 und der Gewebebeschaffenheit eine Massan
fertigung von Flachstrickstrümpfen erforderlich 
sei
.
 Die 
KPE
 m
üs
s
e
 
konsequent angewandt werden. 
Intensität und Frequenz der Massnahmen richte
te
n sich nach der Akuität, dem Ausprägungsgrad und der Dauer der Beschwerden, vor allem 
der 
Schmerzhaftigkeit und 
dem 
Grad der 
Ödematisierung
. 
Falls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen 
sei
, sollte eine stationäre Behandlung erfolgen
. D
ie 
Ödemreduktion
 unter der Therapie
 sollte
 durch objektive Messverfahren, wie beispielsweise Volumetrie und Umfassungsmessungen, dokumentiert werden 
(
S1-Leitlinie Lipödem S. 10 f. 
Ziff. 
8.1
).
6.2
    
Auch 
gemäss dem
 Manual de
r Sch
weizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte 
(
SGV; Manual Angiologie – Lipödem, Januar 2018; www.vertrauensaerzte.ch/manual/4/angiologie/lipoedem/
) 
steh
t
 i
m Zentrum der konservativen Behand
l
ung 
des Lipödems 
die KPE
,
 
bestehend aus MLD, 
l
ympho
logischem
 Kompressionsverband, 
Kompressionsbestrumpfung
 in flachgestrickter 
Nahtware
, Bewegungstherapie, Hautpflege und Patientenschulung
 und w
ird
 zwischen 
eine
r
 
Entstauungs
- und eine
r
 Erhaltungsphase
 unterschieden
.
 
Könne 
durch dieses Vorgehen nach sechs bis zwölf Monaten keine signifikante Beschwerdereduktion erreicht werden, könne die Indikation zu einer stationären Behandlung mit der Möglichkeit zur Durchführung der MLD zweimal täglich geprüft werden
. 
B
ezüglich operative
r
 Therapie 
wird 
im SGV-Manual 
fes
t
gehalten
, die Indikation zur Liposuktion sei bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden trotz konsequent durchgeführter konservativer Therapie - während mindestens sechs Monaten - oder bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens zu diskutieren.
6.3
    
Mit Blick auf die S1-Leitlinie Lipödem
 (vorstehend E. 6.1)
 sowie das 
SGV-
Manual
 (vorstehend E. 6.2) 
kann 
fest
gehalten werden
, dass
 nach dem Wissen
 
im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs von 
Dr. 
Y.___
 vom 
4. 
September 2019 (vorstehend E. 5.2; vgl.
 
Urteil des Bundesgerichts 9C_41/2022 vom 
8. 
September 2022 E. 3.1) 
eine konservative Therapie 
in Form einer
 konsequent durchgeführten
 KPE grund
sätzlich eine wirksame und zweckmässige Behandlungsalternative zur
 von 
Dr. 
Y.___
 
in Au
s
sicht genommenen und am 
6. 
September
 und 1
8. 
Oktober
 2019 
durchgeführten Liposuktion 
darstellte
.
 Während sich die Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung durch 
Dr. 
Y.___
 
(vorstehend E. 5.2, E. 5.4, E. 5.6) 
auf den Standpunkt stellte, eine entsprechende Therapie erfolglos durchgeführt 
zu haben
, machte die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt 
(vorstehend E. 5.3) 
geltend, dass keine leitliniengerechte
,
 konsequente konservative Therapie erfolgt
 und die durchgeführte Liposuktion daher nicht wirtschaftlich gewesen sei.
6.4
    
Durch die TP-Rechnungen der Physiothe
r
apie 
B.___
 vom 2
8. 
Mai und 
1
8. 
Juli 2019 (
Urk. 
2/3/4) ausgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin
 
auf Zuweisung von 
Dr. 
Y.___
 hin 
zwischen dem 
2. 
April 
und 
dem 
1
8. 
Juni 2019 an insgesamt 17 Tagen
 Physiotherapie durchführte, 
zunächst zweimal w
öchentlich
 und ab 
dem 
2. 
Mai 2019 einmal pro 
Woche
. Die Verordnung von zwei Serien Physiotherapie 
beziehungsweise KPE à 
neun Ein
zelbehandlungen 
wurde durch 
Dr. 
Y.___
 mit E-Mail vom 
8. 
September 2020 (vorstehend E. 5.6) bestätigt
. Gemäss 
dem 
Vertrauensarzt
 der Beschwerdegegnerin
 
habe die Beschwerdeführerin des Weiteren im April 2019 
K
ompressionswäsche bezogen (vorstehend E. 5.3). D
amit übereinstimmen
d erwähnte auch 
Dr. 
Y.___
 in ihrer 
E-Mail vom 
8. 
September 2020, dass die Beschwerdeführerin eine 
durch sie verordnete 
Flachstrick
versorgung erhalten habe
 (vorstehend E. 5.6)
. Darüber hinaus
gehende Behand
lungsmassnahmen
 
sind weder 
dokumentiert 
noch wurden solche 
geltend gemacht
 und 
Dr. 
Y.___
 
hat 
auf Ersuchen 
des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin
, die durchgeführten 
konservativen 
Massnahmen chronologisch und quantitativ aufzulisten und allfällige Belege 
einzureichen
 (
Urk. 
2/3/3 S. 2 unten),
 
in ihrer E-Mail vom 
8. 
September 2020 
auch 
einzig 
auf
 die
 zwei Verordnungen 
KPE sowie 
eine 
Flachstrick
versorgung 
verwiesen (vorstehend E. 5.6)
.
 Soweit die Beschwerdeführerin in ihrem Schreiben vom 2
5. 
November 2019 
(vorstehend E. 5.5) 
auf eine konsequent durchgeführte Behandlung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate hinwies, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass es sich dabei um die von 
Dr. 
Y.___
 verordneten Behandlungsmassnahmen handelte, welche nach dem Gesagten 
eine
 
physiotherapeutische Behandlun
g
 
in der Zeit vom 
2. 
April bis 1
8. 
Juni 2019, mithin während rund zweieinhalb Monaten, sowie eine einmalige Flachstrickversorgung beinhalteten
. Die Überweisung durch die Hausärztin zur angiologischen Abklärung eines Lipödems war denn auch erst am 
4. 
März 2019 erfolgt (
Urk. 
2/8/10, vgl. auch 
Urk. 
2/8/11, Anhang, S. 1 unten).
6.5
    
In ihrem Kostenguts
p
rachegesuch 
vom 
4. 
September 2019 
(vorstehend E. 5.2) 
stellte
 
Dr. 
Y.___
 
eine
 erfolglose konservative B
e
h
a
ndlung des Lipödems mittels KPE und Flachstrickversorgung 
fest
 und bekräftigte 
in ihrer
 E-Mail vom 
8. 
September 2020
 (vorstehend E. 5.6)
 u
nter 
Verweis
 auf ihre 
langjährige 
lymphologische
 Erfahrung
,
 dass
 bei ausbleibender Besserung nach 
18 Behandlungen eine kon
ser
v
ative Behandlung obsolet sei
. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die S1-Leitlinie Lipödem keine Angaben zur Anzahl der durch
zuführenden KPE enthalte.
    
Zutreffend ist, dass die S1-Leitlinie Lipödem 
(vorstehend E. 6.1) 
keine Angaben dazu enth
ält
, 
über welchen Zeitraum 
eine 
KPE 
durchzuführen 
ist
, bevor 
sich 
die Indikation
sstellung
 zur Liposuktion
 
rechtfertigt
. 
In der Leitlinie wird lediglich festgehalten
, die Liposuktion
 sei
 insbesondere dann angezeigt
,
 wenn trotz konsequent durchgeführter kon
s
ervativer Therapie noch 
B
eschwerden bes
t
ünden
 bezi
e
hun
g
sweise eine Progredien
z 
von Befund und/oder Beschwerden auftr
ete
.
 Im 
SGV-
Manual
 (vorstehend E. 6.2) 
wird dagegen festgehalten, dass die konservative Therapie während mindestens sechs Monaten
 konsequent
 durchzu
führen
 sei
,
 bevor 
- 
bei Fortbestehen alltagsrelevanter Beschwerden
 -
 
die Indikation zur Liposuktion zu diskutieren sei
, oder 
bei starker Progredienz des Unterhautfettvolumens. Dass Letzteres 
Dr. 
Y.___
 zu einem operativen Vorgehen bewogen hätte, ist nicht ersichtlich, zumal die Beschwerdeführerin selber angab, der Beinumfang sei stabil gewesen (vorstehend E. 5.5).
6.6
    
Fest steht, dass die von der Beschwerdeführerin 
durchgeführte konservativ
e
 
Behandlung 
zur KPE (vgl. vorstehend E. 6.4) 
hinsichtlich der Dauer nicht den Empfehlungen gemäss dem 
SGV-
Manual entsprach. Dementsp
r
echend hatte die Beschwerdegegnerin 
- 
nach Konsultation ihres Vertrauensarztes 
(vgl. vorstehend E. 5.3) 
- 
Dr. 
Y.___
 bereits
 
mit Schreiben vom 
1
7. 
September 2019 (
Urk. 
2/8/6) 
dar
a
uf hingewi
e
sen, dass
 die konservativen Massnahmen nicht konsequent durchgeführt 
worden 
und erfolglos verlaufen seien und eine Wiedererwägung des Gesuchs bei Nachweis einer sechsmonatigen Lymphdrainage in Kombination mit Kompressionstherapie möglich sei.
    
Im Gegensatz zum SGV-Manual enthält die
 S1-Leitlinie Lipödem zwar keine Angaben zur (Mindest-)
 Dauer, während welcher eine KPE durchzuführen 
ist. 
Allerdings wird in der Leitlinie festgehalten, dass bei ausbleibendem ambulantem Therapieerfolg eine stationäre Behandlung erfolgen sollte. Auch gemäss dem SGV-Manual ist bei Ausbleiben einer signifikanten Beschwerdereduktion eine stationäre Behandlung zu prüfen
. 
Dass im Falle der Beschwerdeführerin eine stationäre Behandlung zumindest in Erwägung gezogen worden wäre, ist nicht ersichtlich.
    
Auch wenn die
 von der Beschwerdeführerin
 
während rund zweieinhalb Monaten 
durchgeführten Behandl
un
gsmassnahmen nach den Feststellungen 
von 
Dr. 
Y.___
 
keine Besserung brachten
, 
ist mit Blick auf die Empfehlungen sowohl in der S1-Leitlinie Lipödem als auch im SGV-Manual fraglich, ob bereits 
im Zeit
punkt des Gesuchs um Kostengutsprache
 vom
 
8. 
Juli
 beziehungsweise am 
4. 
September 2019
 
(vgl. dazu 
Urk. 
2/8/3, Anhang, und 
Urk. 
2/8/4
)
 
fes
tstehen konnte,
 dass mittels konservativer Massnahmen kein zweckmässiges Behand
l
ungsergebnis 
zu er
zielen
 war
.
 Dafür, dass konservative Massnahmen – wie von der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 1
7. 
September 2019 verlangt (
Urk. 
2/8/6) - während 
mindestens
 sechs Monaten konsequent durchzuführen gewesen wären, spricht sodann auch, dass in der ab 
1. 
Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 
der 
KLV 
die
 Leistungspflicht 
des Krankenversicherers 
für eine Liposuktion
 unter anderem voraussetzt
, dass die mit dem Lipödem verbunden
en
 Schmerzen ungenügend auf 
eine 
intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente Kompressionstherapie, MLD) von mindestens zwölf Monaten ansprechen. 
Dass im Zeitpunkt des K
ostengutsprachegesuchs von 
Dr. 
Y.___
 
mangels Auflistung der Liposuktion im Anhang 1 
der
 KLV die Vermutung galt, dass 
sie den 
Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung entspricht (
vgl. vorstehend 2.1
)
, 
spricht 
nicht
 dagegen, die nunmehr geltende Regelung 
bei der Würdigung der im Zeitpunkt des Kostenguts
p
rachegesuchs in Kraft stehenden S1-Leitlinie sowie des SGV-Manuals miteinzubeziehen
, zumal die nunmehr in den Anhang 1 der KLV aufgenommenen Voraussetzungen 
für 
die 
Indikationsstellung und Durchführung der Liposuktion 
gestützt 
auf Vorschläge und Stellungnahmen der Fachgesell
schaften für Angiologie und 
p
lastisch-
r
ekonstruktive und 
ä
sthetische Chirurgie 
sowie der Dachverbände der Versicherer und Leistungserbringer 
definiert 
wurden 
(vgl. Kommentar des BAG zu den Änderungen des Anhang 1 KLV vom 
8. 
Juni 2021 per 
1. 
Juli 2021, 
Ziff. 
2.2) 
und damit davon auszugehen ist, dass sie
 auf einem breiten Konsens b
eruhten
.
6.7
    
Im Übrigen
 
ist 
festzuhalten, dass sich 
Dr. 
Y.___
 in ihren Berichten insofern widerspricht, als 
sie 
die Indikations
s
tellung zur Liposuk
ti
on im 
W
esentlichen damit begr
ü
ndete, dass die konservative Behand
l
ung
 mittels KPE
 einzig die 
Lymphödemkomponente
 reduziere und 
diese 
daher bei fehlendem Lymphödem obsolet sei
 (vgl. vorstehend E. 5.4, E. 5.6)
, in ihrem Kostengutsprachegesuch
 für die Beschwerdeführerin
 nebst einem 
Lipödem Stadium II (ICD-10-GM E88.2
1
) 
aber 
auch die Codierung I89.0 anführte und damit ein 
Lymphödem
 verschlüsselte
 (vorstehend E. 5.2). Bei dieser Konstellation sollte gemäss der S1-Leitlinie Lipödem ergänzend die Leitlinie zum Lymphödem beachtet werden 
(vgl. S1-Leitlinie Lipödem S. 2 oben, S. 11 oben). Gemäss 
der im Zeitpunkt des Kosten
guts
p
rachegesuchs von 
Dr. 
Y.___
 in Kraft gewesenen 
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Lymphödeme der AWMF 
(S2k Leitlinie Lymphödem, Stand Mai 2017, 
www.awmf.org
) gelten die 
lymphologischen
 Gesichtspunkte, wenn sich zum Lipödem ein Lymphödem hinzu gesellt (S2k Leitlinie Lymphödem S. 10 oben). Auch bei einem Lymphödem steht im Zentrum der konservativen Therapie die KPE. Hinsichtlich einer chirurgischen Th
e
rapie wird in der Sk2 Leitlinie fest
gehalten, dass erwachsene
n
 Patient
en
 mit Lymphödem eine solche erst nach leitlinienger
e
chter ambulanter und/oder stationärer KPE Phase I und II von mindestens sechs Monaten Dauer ange
boten werden soll (S2K Leitlinie Lymphödem S. 49 oben). Auch vor diesem Hintergrund muss festgehalten werden, dass im Fall der Beschwerdeführerin vor Durchführung der Liposuktion keine 
leitliniengerechte
,
 konsequente konservative Therapie 
erfolgte
.
6.8
    
Mangels Durchführung einer 
leitliniengerechte
n
 konsequente
n 
Entstauungs
therapie
 kann 
entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin 
nicht gesagt werden
, die konservativen Th
e
rapiemassnahmen seien erfolglos verlaufen
,
 und 
es habe 
keine gleichermassen wir
k
same Behan
dl
ung (mehr) 
zur Wahl gestanden
. 
Dies
en Nac
hweis vermochte die Beschwerdegegnerin
 mit der auf die 
doku
mentierten Behand
l
ungsmassnahm
e
n 
sowie
 die
 S1-Leitlinie Lipödem bezug
nehmende
n
 Stellungnahme ihres Vertrauensar
ztes
, welche nach dem Gesagten auch unter Berücksichtigung des SGV-Manuals sowie im Lichte der 
ab 
1. 
Juli 2021 massgebenden Fassung des Anhangs 1 der KLV 
zu würdigen ist, mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit zu erbringen.
6.9
    
Mit Blick auf die 
durch die TP-Rechnungen der Physiotherapie 
B.___
 
vom 
2
8. 
Mai und 1
8. 
Juli 2019 
ausgewiesenen Kosten in der Höhe 
von 
Fr. 
950.70 für 
die
 in der Zeit zwischen dem 
2. 
April und dem 1
8. 
Juni 2019 durchgeführte Physio
therapie (
Urk. 
2/3/4) 
kann
 schliesslich
 auch festgehalten werden, dass eine konservative Behandlung zumindest während 
der im SGV-Manual empfohlenen (Mindest-) 
Behand
l
ungsdauer von sechs Monaten, wie sie 
auch 
die Beschwerde
gegnerin im Schreiben
 vom 1
7. 
September 2019 (
Urk. 
2/8/6)
 verlangt hatte, die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere 
Massnahme
 gewesen wäre als die durchgeführte Liposuktion, deren Kosten sich gemäss den aktenkundigen Rück
forderungsbelegen vom 
6. 
u
nd vom 2
3. 
September sowie vom 
6. 
November 2019 
auf total 
Fr. 
6'995.
-- 
(
Fr. 
3'950.-- + 
Fr. 
1'476.25 für die Behandlung am 
6. 
September 2019
 sowie 
Fr. 
1'568.75 für die Behandlung am 1
8. 
Oktober 2019) beliefen
 (
Urk. 
2/8/8).
6.
10
    
Nach dem Gesagten 
ergibt sich, dass
 die
 durchgeführte Liposuktion
 entgegen der gesetzlichen Vermutung 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
unwirtschaftlich war
. Da
mit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Volker 
Pribnow
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserBarblan