zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00208 · 2021-05-08 · de
CRPS ist wohl diagnostiziert, aber die Symptome nicht innert 8 Wochen nach dem Unfall namhaft in Erscheinung getreten. (BGE 8C_515/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00208
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
2
8. 
Mai 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Petra 
Oehmke
OZB Rechtsanwälte
Bahnhofplatz 9, Postfach, 8910 Affoltern am Albis
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Avenue 
Perdtemps
 23, 1260 Nyon 1
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1970, war ab 
8. 
Nove
mber 2012 bei der
 
Y.___
 AG als 
Traiteurhilfe
 angestellt und damit bei der GENERALI 
Allgemeine Versicherungen AG
 gegen Unfälle versichert. Am 2
6. 
Mai 2014 rutschte sie 
auf einer Rampe 
aus und verdrehte sich den linken Fuss (
Urk. 
8/1-2). Dabei zog sie sich eine 
bimalleoläre
 Unterschenkelfraktur mit Dislokation des Volkmanndreiecks zu (
Urk. 
8/3). 
Die 
Generali
 trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld. 
    
Am 
4. 
Juni 2014 (
Urk. 
8/4) erfolgte an der Uniklinik 
Z.___
 eine offene Reposi
tion und Osteosynthese medialer und lateraler 
Malleolus
 sowie Volkmann
d
reieck OSG links
. In der Folge klagte die Versicherte über ständige Schmerzen und Angstzustände (
Urk. 
8/12). 
Am 1
3. 
Januar 2015 nahm sie ihre Tätigkeit zu 20
 %
 und am 
9. 
Februar 2015 zu 40
 %
 wieder auf (
Urk. 
8/30 und 
Urk. 
8/31 S. 2 unten). 
Nachdem sich 
ab September 2015 eine 
Schmerzexazerbation
 im Sprunggelenk und neu auch im Knie eingestellt hatte (
Urk. 
8/65 S. 1 f.), wurde sie wieder voll
umfänglich arbeitsunfähig geschrieben (
Urk. 
8/64 und 
Urk. 
8/62.1). 
Vom 
9. 
bis 2
7. 
November 2015 erfolgte 
an der Uniklinik 
Z.___
 
eine 
Hospitalisation
 zwecks multi
modaler Behandlung (
Urk. 
8/84); vom 1
3. 
September 2016 (
Urk. 
8/138) bis 2
9. 
September 2017 (
Urk. 
8/216) wurde sie am Schmerzambulatorium des Uni
versitätsspitals A.___
 behandelt. 
Schliesslich veranlasste die 
Generali
 die Begutachtung der Versicherten beim 
Zentrum B.___ 
(
Expertise vom 1
0. 
Juli 2018, 
Urk. 
8/256)
.
    
Mit Verfügung vom 1
5. 
Mai 2019 (
Urk. 
8/298) 
stellte die GENERALI die vorüber
gehenden Leistungen per 
6. 
Juni 2018 ein, sprach der Versicherten eine Integri
tätsentschädigung basierend auf einer Einbusse von 15
 %
 zu und verneinte einen Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Die dagegen erhobene Einsprache vom 2
4. 
Mai 2019 (
Urk. 
8/301) wies die GENERALI, nach Einholung weiterer Aus
künfte des 
B.___
 (datierend vom 1
2. 
August 2019, 
Urk. 
8/310), mit Entscheid vom 1
6. 
August 2019 (
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 
3. 
September 2019 (
Urk. 
1) Beschwerde mit den folgenden Anträgen:
«1.
    
Es sei der 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 1
6. 
August 2019 aufzuheben.
2.
    
Es sei die Beschwerdegegnerin in Gutheissung der Einsprache und Abän
de
rung der Verfügung vom 1
5. 
Mai 2019 zu verpflichten, die rückwirkend ab 
6. 
Juni 2018 eingestellten vorübergehenden Leistungen (Unfalltag
gelder und Heilungskosten) wieder auszurichten; die Beschwerdegegnerin 
sei insbesondere auch anzuweisen, für die Kosten der Psychotherapie der Beschwerdeführerin seit März 2017 aufzukommen.
    
Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Unfalltag
gelder bi
s
 3
1. 
August 2019 auszurichten und der Beschwerdeführerin ab Ein
stellung der Unfalltaggelder eine Erwerbsunfähigkeitsrente basierend auf einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 73
 %
 auszurichten.
3.
    
Es sei die Beschwerdegegnerin in Gutheissung der Einsprache und Abän
d
erung der Ver
f
ügung vom 1
5. 
Mai 2019 zu verpflichten, der Beschwer
degegnerin eine Integritätsentschädigung in Höhe von 
Fr. 
44'100.-- zu bezahlen.
Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zzgl. 7,7
 %
 MWST) zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin.»
    
Die GENERALI schloss am 
3. 
Oktober 2019 (
Urk. 
7) auf Abweisung der Beschwerde
. Die Versicherte hielt 
replicando
 am 
7. 
November 2019 (
Urk. 
11) an den gestellten Anträgen fest und legte am 1
5. 
November 2019 (
Urk. 
15) weitere Akten auf. Die GENERALI ersuchte unverändert um Beschwerdeabweisung (Duplik vom 1
6. 
Januar 2020, 
Urk. 
20). Am 1
4. 
Dezember 2020 (
Urk. 
22) reichte die Versicherte einen weiteren medizinischen Bericht ein (
Urk. 
23), wozu sich die GENERALI am 
4. 
Februar 2021
 (
Urk. 
2
6
) vernehmen liess. Dies wurde der Versi
cherten am 
8. 
Februar 2021
 (
Urk. 
2
7
) zur Kenntnis gebracht. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dement
sprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
2
6. 
Mai 2014
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.3
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüberge
henden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der ver
sicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender gering
fügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beur
teilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
1.4
1.4.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwür
digung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E.
 
6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurtei
lung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwie
rigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungs
weise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Krite
rien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenz
bereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berück
sichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicher
weise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S.
 
215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.5
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts, 
ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG
 
in der vorliegend anwendbaren, bis 3
1. 
Dezember 2017 geltenden Fassung). 
Invali
dität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teil
weise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invali
ditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliede
rungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits
marktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
1.
6
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erheb
liche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschä
digung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 
3.
1.7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
verneinte im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 bei im Vordergrund 
stehendem
 Schmerzsyndrom am linken Fuss das Vorliegen eines CRPS (
Chronic
 Regional 
Pain
 Syndrome) unter Hinweis auf das unterschiedliche Vorhandensein der Symptome im Zeitablauf, eine klare 
Diagnose
 sei nicht gestellt worden (
Urk. 
2 S. 10 ff.). Zudem seien die Symptome nicht innert der rechtspre
chungsgemäss geforderten Frist von sechs bis acht Wochen aufgetreten (S. 12 f.). 
Die beklagte 
Osteoarthrose
 im linken OSG führe sodann zu keiner Beeinträchti
gung der Arbeitsfähigkeit (S. 13). Allfällige psychische Unfallfolgen seien ange
sichts des leichten Unfalls nicht adäquat kausal (S. 13). Die Therapieoptionen seien ausgesc
höpft und der Fallabschluss zu R
echt erfolgt (S. 13 f.). 
Die Höhe der Integritätsentschädigung umfasse die 
Einsteifung
 des OSG, die weitergehenden Beeinträchtigungen (Schmerzstörung) seien nicht kausal (S. 14). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin bejahte demgegenüber das Vorliegen eines CRPS und erachtete die psychischen Unfallfolgen als unfallkausal (
Urk. 
1 S. 9). Die Heil
behandlung befand sie als noch nicht abgeschlossen, insbesondere in Bezug auf die psychische Problematik (S. 9 f.). Damit seien auch weiterhin Unfalltaggelder geschuldet (S. 11). Ausgehend von einer Restarbeitsfähigkeit von 30
 %
 erleide sie eine Erwerbsunfähigkeit von 73
 %
, weshalb ihr eine entsprechende Rente zustehe (S. 12). Unter Berücksichtigung des CRPS und der psychischen Störungen stehe ihr sodann eine Integritätsentschädigung von 35
 %
 zu (S. 13). 
3.
3.1
    
Die erstbehandel
nden Ärzte des Spitals C.___
 diagnostizierten eine 
bimalleo
läre
 Unterschenkelfraktur links mit Dislokation des Volkmanndreiecks sowie oberflächlicher Schürfwunde übe
r
 dem lateralen 
Malleolus
, eine Adipositas Grad I sowie eine bekannte arterielle Hypertonie. Sie leiteten antiphlogistische Mass
nahmen, Ruhigstellung unter 
T
hromboseprophylaxe sowie Analgesie ein und ver
legten die Beschwerdeführerin 
zur ope
rativen Versorgung in die Uniklinik 
Z.___
 (Bericht vom 2
8. 
Mai 2014, 
Urk. 
8/3).
3.2
    
Die Ärzte der Uniklinik 
Z.___
 führten mit Bericht vom 1
0. 
Juni 2014 (
Urk. 
8/4.1) über die 
Hospitalisation
 vom 2
8. 
Mai bis 
8. 
Juni 2014 aus, aufgrund der geschwollenen Weichteile im Bereich des linken OSG habe die operative Ver
sorgung der Fraktur nicht zeitnah erfolgen können. Im Rahm
en der am 
4. 
Juni 2014 erfolgten offenen
 Reposition und Osteosynthese medialer und lateraler 
Malleolus
 sowie Volkmann
d
reieck links habe sich ein problemloser 
peri
- und postoperativer Verlauf gezeigt. 
    
Bei der Verlaufskontrolle vom 1
7. 
Juli 2014 (Bericht vom Folgetag, 
Urk. 
8/7) zeigte sich unmittelbar nach der Gipsabnahme eine stark eingeschränkte OSG-Beweglichkeit mit Schmerzangabe. Der zuständige Arzt schilderte weiter eine leichte Schwellung im OSG- und Fussrückenbereich, eine starke 
Druckdolenz
 über dem medialen 
M
a
lleolus
, über der distalen Fibula nur eine leichte 
Druckdolenz
. Er 
konstatierte
 einen 
komplikationslosen
 Verlauf sechs Wochen postoperativ.
3.3
    
PD 
Dr. 
med. 
D.___
, Teamleiter Fusschirurgie 
an der Orthopädie der
 Uniklinik 
Z.___
, 
äusserte im Bericht vom 1
1. 
September 2014 (
Urk. 
8/12) den Verdacht auf ein CRPS, nachdem die Beschwerdeführerin berichtet hatte, es werde immer schlimmer, sie habe ständig Schmerzen, auch in
 
der Nacht, teilweise Schweiss
sekretionsstörungen am Fuss, Angstzustände in der Nacht und chronische Beschwerden mit Stauung und Schwellung. 
Er
 verwies auf einen deutlich livid-rötlichen Fuss, 
druckdolent
, berührungsempfindlich bei auffälliger Steifigkeit
. Er empfahl weitergehende rheumatologische Abklärungen. 
    
Am 
6. 
Januar 2015 (
Urk. 
8/22) berich
t
ete PD 
Dr. 
D.___
 von einem deutlich abgeschwollenen 
Rückfuss
, 
Druckdolenzen
 seien keine mehr vorhanden, indes etwas Parästhesien im Bereich des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
-Innervations
gebietes
. Es finde sich eine Steifigkeit mit eingeschränkter Dorsalextension. Er konstatierte einen positiven Verlauf, was die Entwicklung des CRPS angehe, und empfahl weiterhin Physiotherapie sowie orthopädisches Schuhwerk. Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 80
 %
 bis Ende des Monats.
3.4
    
Die rheumatologische Abklärung durch 
Dr. 
med. 
E.___
, Uniklinik 
Z.___
, 
vom 1
6. 
Juli 2015 (
Urk. 
8/52) ergab einen Verdacht auf ein CRPS
 (S. 1)
. Die Spitalfachärztin berichtete von einer leichtgradigen Schwellung im 
Malleo
lusbereich
, livider Verfärbung im Narbenbereich, 
Allodynien
 sowie 
Hyperäs
thesien
 im gesamten linken Fuss und Unterschenkel sowie Hypertrichose, keine Hyperhidrose. 
I
m
 CT seien die Frakturen des medialen und lateralen 
M
a
lleolus
 sowie des Vo
l
k
m
a
nn
dreiecks der distalen Tibia vol
l
ständig konsolidi
ert, es per
sistiere ei
n
e
 leichte Unregelmässigkeit angrenzend an die Volkmannfraktur in der distalen 
tibialen
 Gelenkfläche bei vorbestehender OSG-
Arthrose
 mit 
Gelenkrand
osteophyten
 (S. 3).
3.5
    
Mit Bericht vom 
8. 
Januar 2016 (
Urk. 
8/90) beschrieben Oberärztin Rheumato
logie 
Dr. 
med. F.___
 und Assistenzärztin 
Dr. 
med. 
G.___
, welche die 
Hospita
lisation
 
(multimodales Behandlungsprogramm) 
an der Uniklinik 
Z.___
 Ende 2015 begleitet hatten
 (
Urk. 
8/84), keine Schwellung, keine Hautveränderung und keine 
Allodynie
 bei einem Temperaturunterschied von 0.9°. Die Beschwerde
führerin berichte bezüglich Schmerzen über eine unveränderte Symptomatik. 
3.6
    
Dr. 
med. H.___
, Ob
erärztin Schmerzambulatorium A.___
, welche die Beschwerde
führerin seit 1
3. 
September 2016 betreut hatte, 
diagnostizierte im Abschluss
bericht vom 2
9. 
September 2017 (
Urk. 
8/216) 
ein chronisches Schmerzsyndrom Fuss links nach 
Bimalleolarfraktur
 links am ehesten bei CRPS, differenzialdiag
nostisch protrahiert posttraumatisch. Sie führte aus, die Beschwerdeführerin habe eine angebotene Neurostimulation abgelehnt unter Hinweis darauf, dass die 
einzig hilfreichen Massnahmen bisher Physiotherapie und 
Trimpramin
 gewesen seien. Die Therapie-Optionen im Schmerzambulatorium seien somit ausgeschöpft. Trotz guter Compliance habe - bei vielen 
Medikamentenunverträglichkeiten und
 teils allergischen Reaktionen - keine weitere Schmerzverbesserung erzielt werden können. Die Schmerzen seien stattdessen zunehmen
d
, die Beweglichkeit nehme ab. 
3.7
3.7.1
    
Die 
Ärzte
 
des 
B.___
, welche die Beschwerdeführerin in den Disziplinen Orthopädie, Inner
e
 Medizin, Neurologie und P
sychiatrie untersucht hatten, stellten im Gut
achten vom 
1
0. 
Juli 2018
 (
Urk. 
8/
256
) folgende unfallkausale Diagnosen (S. 7):
-
    
Unfall vom 2
6. 
Mai 2014
-
    
Persistierendes chronis
c
hes Schmerzsyn
d
rom Bein links mit/bei
-
    
Status 
n
ach
 
offener Reposition und Osteosynthes
e
 Fraktur medialer und lateraler 
M
a
lleolus
 sowie 
Vol
k
mann’sches
 Dreieck OSG links am 
4. 
Juni 2014 bei 
Trimalleolarfraktur
 am 2
6. 
Mai 2014
-
    
Frakturen konsolidiert (CT Mai 2015)
-
    
intaktes 
Osteosynthesematerial
 (Röntgen 1
0. 
März 2017)
-
    
normale Knochendichtwerte (Bericht vom 1
1. 
No
vember 2015)
-
    
Vitamin D-Mangel gemäss Akten
-
    
beginnende 
Osteoarthrose
 OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen 
Malleolus
 
medialis
 und 
Talusrolle
 (Röntgen 
6. 
Juni 2018)
-
    
CRPS Typ I mit Schmerzausweitung, schmerzbedingter motorischer Beein
trächtigung ohne Nachweis einer neurogenen Läsion, aktuell geringen Zeichen vegetativer Dysregulation
-
    
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
-
    
Spezifische Phobie vor nassen und abschüssigen Böden
    
Als unfallfremde 
Diagnosen
 nannten die Gutachter: 
-
    
leichte OSG-Arthrose links mit 
Gelenkrandosteophyten
 vorbestehend (CT OSG 2
8. 
Mai 2015)
-
    
beginnende MTP 
(
Metatarsophalangeal
) 
I-Gelenksveränderungen beidseits degenerativ
-
    
mukoid
-degeneriertes vorderes Kreuzband links (MRI 2
9. 
September 2015)
-
    
depressive Störung, gegenwärtig leichte depressive Episode
-
    
arterielle Hypertonie
-
    
Adipositas (BMI 34.9)
3.7.2
    
Die Gutachter führten aus, die Beschwerdeführerin 
berichte
 über seit der Opera
tion persist
i
erende Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenkes mit Zunahme im Laufe eines Arbeitsversuches im Jahre 201
5. 
Sie habe deswegen im September 2015 die Arbeit niederlegen müssen. Seither 
werde
 auch 
die Schmerz
ausstrahlung bis in den Bereich des 
Tractus
 
iliotibialis
 beklagt, welche sich nach der Niederlegung der Arbeit gebessert habe. 
    
Klinisch finde sich ein massives Hinken links, der linke Fuss sei nicht geschwol
len, ebenso wenig wie das linke 
O
SG. Der linke Fuss sei etwas kühler, bei norma
lem Hautkolorit und normaler Durchblutung. Es bestünden stark schmerzhafte Wackelbewegungen im linken OSG, eine le
ichte 
Druckdolenz
 im Bereich der
 USG-Gelenkslinie sowie im Mittelfussbereich, eine leichte 
Minderbeschwielung
 der Fusssohle links, ein 
Tinel
-Phänomen übe
r der medialen Narbe, indes kei
n
e
 umschrie
benen Muskelatrophien
 (jedoch eine Verminderung des Wadenumfangs links von 1.5 cm, S. 8)
. Neue Röntgenbilder 
des 
OSG und 
des M
ittelfuss
es
 links zeigten eine Konsolidierung der Frakturen in korrekter Stellung sowie eine beginnende, posttraumatische 
Osteoarthrose
 im OSG, betont an den Gelenks
facetten zwischen 
Malleolus
 
medialis
 und 
Talusrolle
. Im Bereich von Vor- und Mittelfuss zeigten sich 
osteopen
 wirkende 
ossäre
 Strukturen ohne nennenswerte 
osteoarthrotische
 oder entzündliche Veränderungen (S. 3 f.).
3.7.3
    
Die Experten hielten fest, im Vordergrund stehe das chronische Schmerzsyndrom, welches im Anschluss an das Unfallereignis persistiert und sich als weitgehend therapieresistent erwiesen habe. Nachdem die konstanten, intensiven Schmerzen durch eine andere Ursache nicht adäquat hätten erklärt werden können, sich insbes
o
ndere ein Defekt beziehungsweise eine Lockerung des 
Osteosynthese
materials
 durch die bildgebenden Befunde nicht habe nachweisen lassen, seien die Beschwerden durch verschiedene Voruntersucher im Rahmen eines kom
plexen regionalen 
Schmerzsydroms
 (CRPS) interpretiert
 und bei Fehlen einer direkten unfallbedingten Nervenläsion auf der Grundlage der Gewebeschädigung dem Typ I zugeordnet worden. Als weiter
e
 Sympt
o
me des CRPS fänden sich in der Literatur neben brennenden Schmerze
n Schwellung und Steifigkeit bet
roffe
ner Gelenke, motorische Beeinträchtigungen, Veränderungen von Hautkolorit, Temperatur und Schweisssekretion sowie Störungen von Haar- und Nagelwachs
tum, welche individuell unterschiedlich vorhanden und wechselhaft ausgeprägt seien. Auch bei der Beschwerdeführerin seien einzelne entsprechende Symptome aktuell gering ausgeprägt, was nicht zuletzt zur diagnostischen Unsicherheit beitrage, wobei zumindest anamnestisch Schwellung und Hautveränderungen beschrieben würden. Auch die Schmerzausbreitung und das Fehlen einer nach
haltigen Wirkung vielfältiger Behand
l
ungen sei mit der Diagnose eines CRPS ver
einbar, wobei zumindest bezüglich invasiver Massnahmen (
Sympathikusblockade
 etc.) die therapeutischen Optionen nicht ausgeschöpft seien. Während auch im Gefolge des CRPS psychoreaktive Veränderungen zu erwarten seien, ergäben sich bei der Beschwerdeführerin insbesondere aufgrund der nächtlichen Symptome mit «Albträumen» und Angstzuständen erhebliche Verdachtsmomente für eine zusätzliche psychische Komponente
 (S. 4 f.)
. 
3.7.4
    
Als
 unfallkausal
 fassten die Gutachter die Folgen der 
Trimalleolarfraktur
 mit dem
 
konsekutiv aufgetretenen persistierenden chronischen Schmerzsyndrom (DD CRPS Typ I) Bein links mit einer sich 
entwickelnden beginnenden 
Osteo
arthrose
 im OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen 
Malleolus
 
medialis
 und 
Talus
rolle
. Als unfallfremd beurteilten sie eine leichte vorbestehende degenerative OSG-Arthrose links mit 
Gelenksosteophyten
, beginnende MTP I Gelenksverände
rungen beidseits sowie ein 
mukoid
-degeneratives vorderes Kreuzband links
 (S. 5)
. 
Die somatischen Beschwerden im Sinne des persi
s
tierenden chronischen Schmerz
syndroms sowie das psychische Beschwerdebild beeinflussten sich gegenseitig; es sei nicht möglich zu sagen, wie hoch der jeweilige prozentuale Anteil sei (S. 11).
 Aus organischer Sicht sei vier Jahre nach d
em Unfall n
i
c
h
t
 mehr mit einer weit
e
ren Anpassung/Angewöhnung an die Unfallfolgen zu rechnen. Weiter
e
 (vor allem invasive) Eingriffe dürften keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes erwarten lassen (S. 13). 
    
Die Unfallkausalität bejahten die 
B.___
-Ärzte mit überwiegender Wahrscheinlich
keit in Bezug auf das persistierende chronische Schmer
z
syndrom links, die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und die spezifische Phobie
 (S. 8)
. 
3.7.5
    
Eine Arbeitsfähigkeit sahen 
die Gutachter
 nur noch gegeben in einer leichten, mehrheitlich sitzenden Tätigkeit mit kurzen Gehstrecken und kurzem gelegent
lichem Aufstehen mit gelegentlichem Heben von Lasten nicht über 10 kg; dies sei als 
Traiteurangestellte
 durchaus möglich. Hierbei attestierten sie eine Arbeits
fähigkei
t
 von 30
 %
, entsprechend einem Pensum von täglich vier Stunden mit einem Rendement von 70
 %
 aufgrund des Schmerzsyndroms, welches sich auf die Konzentrations- und Durchhaltefähigkeit ungünstig auswirke (S. 12).
3.7.6
    
Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin ergänzten die 
B.___
-Gutachter am 1
0. 
Januar 2019 (
Urk. 
8/275), 
das CRPS stelle nicht zuletzt aufgrund der subjek
tiven Besch
w
erden, deren Intensität, Charakter und Verteilmuster mit dem auslö
senden Ereignis nur bedingt adäquat 
erklärbar seien, häufig eine diagnostische Herausforderung dar, was die Anwendung entsprechender Kriterien bedinge. So 
würden du
r
ch die Budapest-Kriterien neben dem anhaltenden Schmerz, dessen Dauer und Intensität durch die initiale Verletzung nicht mehr erklärt werden könne, für die Diagnose einerseits spezifische anamnestische Angaben, anderer
seits entsprechende klinische Befunde zum Zeitpunkt der Untersuchung gefordert. Nachdem die Diagnose eines CRPS im bisherigen Verlauf durch verschiedene Untersucher aufgrund bestehender klinischer Symptome bestätigt worden sei, seien die anamnestischen Kriterien eines CRPS aufgrund der Aktenlage erfüllt. Auch die aktuellen klinischen Untersuchungsbefunde berechtigten zur Diagnose eines CRPS Typ I.
 
Sodann sei das CRPS nicht alleinige Ursache der noch beste
henden Beschwerden. Genannt worden sei die beginnende 
Os
t
eoarthrose
 im OSG (S. 3). 
3.7.7
    
Am 1
2. 
August 2019 (
Urk. 
8/310) beantwortet
e
 
B.___
-Gutachter
 
Dr. 
I.___
, Ortho
pädische Chirurgie, 
erneut Fragen der GENERALI und wies abermals auf das CRPS Typ I mit Schmerzausweitung, schmerzbedingter motorischer Beeinträchtigung ohne Nachweis einer neurogenen Läsion und aktuell geringen Zeichen einer vege
tativen Dysregulation hin. Sodann führte e
r
 aus, infolge der stattgehabten 
Trimalleolarfraktur
, welche inzwischen in korrek
t
er Stellung konsolidiert sei, habe sich nun laut Röntgen vom 
6. 
Juni 2018 eine po
sttraumatische beginnende 
Osteo
arthrose
 im OSG, betont an den Gelenksfacetten zwischen 
Malleolus
 
medi
alis
 und der 
Talusrolle
 entwickelt. Es handle sich hierbei lediglich - objektivierbar aufgrund der radiologischen Veränderungen - um sehr geringe Veränderungen, welche im Regelfall, wenn überhaupt, höchstens zu 
geringgradigen
 Beschwerden bei sehr starker andauernder 
Belastung
 des Sprunggelenkes führten; so etwa bei starker andauernder Bel
astung des Sprunggelen
k
e
s wie bei langen Gehstrecken in unebenem Gelände über mehrere Kilometer, Spo
r
tarten mit starker Belastung wie zum Beispiel 
stop
- 
and
 
go
-Bewegungen
. Es sei daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht davon auszugehen, dass diese sehr 
geringgradigen
, radio
logisch nachwei
sbaren Veränderungen z
u ein
e
r Beeinträchtigung der Arbeits
fähigkeit der Beschwerdeführerin führten. Dieser Beschwerdeanteil dürfte unter 10
 %
 liegen. 
    
Vorbestehend seien degenerative Veränder
u
ngen im Bereich des linken OSG mit 
Gelenksosteophyten
 nachgewi
e
sen worden (CT vom 2
8. 
Mai 2015). Der diesbe
zügliche Einfluss auf die Gesamtbeschwerden betrage unter 5
 %
. 
3.8
    
PD 
Dr. 
med. 
D.___
 vom Institut J.___
 diagnostizierte in seinem Bericht vom 
7. 
Dezember 2020 (
Urk. 
23) über die Verlaufskontrolle vom 
2. 
Dezember 2020 nach 
Spect
-CT vom 3
0. 
No
v
ember 2020 eine symptomatische 
tibiotalare
 Arthrose links. Er beschrieb eine deutlich aktivierte Arthrose des OSG 
anterior
 und medial betont und eine mässig aktivierte Arthrose im distalen 
tibiofibularen
 Gelenk. Er 
interpretierte die Diagnose eindeutig als Unfallfolge und verwies auf einen extrem hohen Leidensdruck. Er empfahl eine operative Therapie im Sinne einer 
Arthrodese
 oder einer 
Totalendoprothese
.
4.
4.1
    
Hauptstreitpunkt zwischen den Parteien 
bildet
 die Frage, ob bei der Beschwerde
führerin ein CRPS vorliegt. Hiervon hangen die weiteren zu prüfenden Rechts
fragen ab (Rechtmässigkeit des Fallabschlusses, Höhe der relevanten Arbeits
unfähigkeit, Erwerbsunfähigkeitsgrad),
 namentlich im Hinblick auf die geforderte Kausalität. Diese Frage ist 
demgemäss
 vorweg zu beleuchten. 
4.2
    
Klinische Zeichen b
eziehungsweise
 Symptome eines CRPS sind schwer lokalisier
bare brennende Schmerzen (z.B. 
Allodynie
, Hyperalgesie) kombiniert mit sen
siblen, motorischen und autonomen Störungen (u.a. Ödeme, Temperatur- und Schweisssekretionsstörung, evtl. trophische Störung der Haut, Nagelverände
rungen, lokal vermehrtes Haarwachstum). Im weiteren Verlauf kann es zu Kno
chen
abbau (Demineralisation), Ankylose sowie Funktionsverlust kommen
. 
Nach der Rechtsprechung ist ein CRPS eine 
neurologisch-orthopädisch-trauma
to
logische
 Erkrankung und ein organischer b
eziehungsweise
 
körperlicher Gesund
heitsschaden
. F
ür die Annahme eines
 
CRPS
 
ist praxisgemäss nicht erfor
derlich, dass die Diagnose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht 
Monaten
 nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen. Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenz
zeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein
 
CRPS
 
typischen Symptomen gelitten (
Urteil des Bundesgerichts 8C_123/2018 vom 1
8. 
September 2018 E. 4.1.2 mit Hinweisen).
4.3
4.3.1
    
Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass 
unmittelbar nach dem Unfall vom 2
6. 
Mai 2014 eine starke Weichteilschwellung und eine oberflächliche Schürf
wunde vorlag. Nach dem Abtragen von Spannungsblasen ging die Schwellung zurück und die 
Operation konnte am 
4. 
Juni 2014 durchgeführt werden (
Urk. 
8
/3-4).
 Diese Schwellung war klarerweise durch die physischen Einwirkungen auf den Unterschenkel bedingt und die Spannungsblasen Folge der Verletzung. Dies kann nicht als CRPS
-
typisches 
Symptom 
interpretiert
 werden, war es doch eine normale 
körperliche
 Reaktion auf die schädigende Einwirkung.
 
Im Rahmen der durch die Spitex vorgenommenen Verbandswechsel in den ersten drei Wochen nach der Operation zeigten sich in den ersten drei Wochen noch teilweise 
ödematöse Verhältnisse am Wundrand und in der Wundumgebung, welche braun aber 
nicht
 livide verfärbt war (
Urk. 
16/3). Von über die normalen Folgen hinaus
gehenden Befunden wurde nicht berichtet, beispielsweise über eine ausserge
wöhnliche, anhaltende Schwellung (
Urk. 
16/5). 
    
A
m 1
7. 
Juli 2014 
(
Urk. 
8
/7) 
w
u
rde 
d
er Gips entfernt, wobei sich eine leichte Schwellung im OSG- und Fussrückenbereich 
bei Schmerzangabe
 zeigte. Der zuständige 
Fusschirurge
 beschrieb einen 
zeitgerechten, 
komplikationslosen Ver
lauf bei beginnendem, partiellem 
Durchbau
.
 Damit aber kann die noch vorhan
dene leichte Schwellung nicht als CRPS-typisches Symptom gefasst werden, wurde doch die - als CRPS-typisch in Frage kommende Schwellung - nicht als auffällig oder abweichend von der Norm bei komplikationslosem Verlauf beschrieben.
 
Erstmals thematisiert wurde ein Verdacht auf ein CRPS 
erst 
im Rahmen des Sprechstundenberichts vom 1
1. 
September 2014 (
Urk. 
8
/12-13), wobei ein livid-rötlich gefärbter Fuss, 
Druckdolenz
, Berührungsempfindlichkeit sowie Steifigkeit beschrieben wurde
n. Die von der Beschwerdeführerin beschrie
benen Schweisssekretionsstörungen wurden vom Untersucher aktuell nicht 
befundet
. 
Diese erstmals als mögliche CRPS-Symptomatik fassbaren Befunde wurden demgemäss 15 Wochen nach dem Unfall und 14 Wochen nach der Ope
ration erhoben, mithin lange nach der vom Bundesgericht festgehaltenen Latenz
zeit. 
4.3.2
    
Am 
6. 
Januar 2015 (
Urk. 
8
/22) wurde ein Verdacht auf ein CRPS genannt bei 
nunmehr ab
geschwollenem 
Rückfuss
 sowie «etwas» Parästhesien im Bereich des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
 und ein positiver Verlauf betreffend Entwicklung des CRPS konstatiert. 
Am 
2. 
Juni 2015 (
Urk. 
8
/47) stellte der zuständige Ortho
päde eine Verdachtsdiagnose CRPS und verwies auf Schmerzen im OSG sowie eine diffuse Sensibilitätsminderung im Bereich des gesamten Fusses. Auch am 2
0. 
Juni 2015 (
Urk. 
8
/48) wurde das CRPS lediglich als Verdachtsdiagnose genannt
 bei Schwellungsneigung.
 
Auch Spitalfachärztin 
Dr. 
E.___
 sprach am 1
6. 
Ju
l
i 2015 (
Urk. 
8/52) lediglich von einem Verdacht auf ein CRPS. Die geschilderten mannigfaltigen anamnestischen Symptome basierten allesamt auf den Angaben der Beschwerdeführerin. Anlässlich der Untersuchung zeigten sich eine Schwellung im 
Malleolusbereich
, eine livide Verfärbung im Narben
bereich, 
Allodynien
 sowie 
Hyperästhesien
 im gesamten linken Fuss und Unter
schenkel sowie Hypertrichose, keine Hyperhidrose. Diese Symptome entsprechen den typischen
 klinischen Zeichen
 bei CRPS
. Bei der Untersuchung vom 1
0. 
August 2015 (
Urk. 
8
/55) war 
nur
mehr
 eine 
minimgradige
 Schwellung zu sehen, keine livide Verfärbung, Hyperhidrose und auch kein Temperaturunter
schied. Mithin waren die CRPS-typischen Symptome praktisch verschwunden.
 Im Rahmen der 
MRI-Untersuchung vom 3
0. 
Oktober 2015 (
Urk. 
8/72) wurden keine Hinweise auf ein CRPS erkannt.
    
Erstmals ohne Attribut «Differentialdiagnose» oder «Verdacht auf» ging 
Dr. 
E.___
 
vom 
Z.___
 
am 
3. 
Juni 2016 (
Urk. 
8
/118) von einem CRPS aus und nannte verschiedene 
subjektiv geschilderte 
Befunde (Hyperalgesie, Kältegefühl, Verfärbung nach Belastungen, Schwitzen). Sie verneinte indes das Vorliegen einer wesentlichen Schwellung sowie von Haar- und Nagelwachstum.
 
Dr. 
H.___ vom A.___
 ging am 
2. 
März 2017 (
Urk. 
8
/179) 
dann wiederum 
lediglich von einem differentialdiagnostischen CRPS aus.
4.3.3
    
In der massge
be
nden neurologischen Untersuchung im 
B.___
 
(
Urk. 
8/256 S. 49 f.) 
verneinte der zuständige Facharzt das Vorli
e
gen praktisch sämtlicher einschlä
giger Symptome. Ausser den unveränderten Schmerzen fand er 
keine 
Allodynie
, lediglich 
eine geringe Asymmetrie der Hauttemperatur, ein symmetrisches Kolorit und Schweisssekretion, keine Schwellung und keine 
Dystrop
h
iezeichen
. Auch A
t
rophien erkannte er nicht. Er verwies auf spärliche objektiv fassbare Befunde und thematisierte einzig das chronische Schmerzsyndrom. Dies fügt sich zwang
los in die bisherigen Untersuchungsresultate ein, bei denen 
ebenfalls nur geringe Befunde festgestellt und jeweils auf die anamnestischen Schilderungen der Beschwer
deführerin verwiesen worden war. Die typischen klinischen Zeichen waren gering ausgeprägt respektive wurden gar nicht geschildert, sondern auf das anamnestische Vorhandensein verwiesen. Dies trifft indes insofern nur bedingt zu, als - abgesehen von der Untersuchung bei 
Dr. 
E.___
 vom 1
6. 
Juli 2015 (
Urk. 
8/52) - zu keiner Zeit massgebliche Symptome erhoben wurden, sondern die 
Vorbehandler
 ebenfalls hauptsächlich auf die Angaben der Beschwerdeführerin abstellten. 
In diesem Sinne äusserte sich der Facharzt auch nicht detailliert zur massgebenden achtwöchigen Zeitspanne nach dem Unfall. 
Dass der Gutachter das Fehlen einer nachhaltigen Wirkung vielfältiger Behand
lungen als mit der Diagnose eines CRPS vereinbar erachtete, begründet diese selbstredend noch nicht. Sodann erkannte der Neurologe selber Symptome, welche für eine psychische Komponente sprechen. 
    
In diesem Sinne 
diagnostizierte der psychiatrische Gutachter eine chronische Schmerzstörung (
Urk. 
8/256 S. 56) und brachte damit zum 
Ausdruck
, dass nicht einfach ein CRPS für das im Vordergrund stehende Schmerzempfinden verant
wortlich ist. Die Schmerzstörung wurde von den Gutachtern als unfallkausal gefasst und gleichzeitig ein CRPS Typ I diagnostiziert unter einzigem Hinweis auf eine schmerzbedingte Beeinträchtigung (
Urk. 
8/256 S. 5 f.).
4.4
    
Bei dieser Aktenlage 
ist den bunde
s
gerichtlichen Vorgaben für die Annahme eines von der Unfal
lversicherung zu entschädigenden
 CRPS (respektive dessen Folgen) nicht genüge getan. Die innerhalb von acht Wochen nach dem Unfall (beziehungsweise nach der Operation anschliessend an Abschwellung) objekti
vierbaren Befunde reichen hierfür nicht aus. Neben den Schmerzen konnten nur wenige Symptome überhaupt 
befundet
 werden und diese waren allesamt in geringem Ausmass bis gar nicht vorhanden. Auch die Entwicklung nach dieser Zeitspanne zeigt ein Bild von vorwiegend subjektiv geklagten Schmerzen, ohne dass die typischen Zeichen klar und andauernd sichtbar gewesen wären. So stellten die Ärzte denn auch keine entsprechende unbedingte Diagnose. 
Einzig 
Dr. 
E.___
 diagnostizierte ein CRPS, nachdem auch sie monatelang keine unbedingte Diagnose stellen mochte. Allerdings wählte sie die Formulierung «kann in der Gesamtschau die Diagnose eines CRPS […] gestellt werden». Damit brachte sie ihre diagnostische Unsicherheit zum Ausdruck. Eine Auseinander
setzung mit den bundesgerichtlich festgehaltenen Kriterien erfolgte nicht. 
Die Diagnosestellung von Allgemeinmediziner 
Dr. 
K.___
 (
Urk. 
8/30)
 erfolgte ohne jegliche Begründung und vermag am Gesagten nichts zu ändern. 
    
Vor Augen zu halten ist im Rahmen der Beweiswürdigung, dass die Beschwerde
führerin die Beweislast für die von ihr geltend 
gemachten
 Sachverhaltselemente trägt. Bei durchgebauter Fraktur ohne Nervenverletzung und beginnender Arth
rose müssen im Unfallversicherungsrecht fassbare Anhaltspunkte für die organi
sche Genese der beklagten Schmerzen vorliegen, um eine Leistungspflicht 
der Versicherung 
unter diesem Titel begründen zu können. Diese sind nun derart spärlich vorhanden, dass nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass der Unfall zu einer derartigen körperlichen Pathologie geführt hat, 
welche die nun geklagten Schmerzen der Beschwerdeführerin begründet. 
5.
5
.1
    
Umstritten ist 
sodann
 der Zeitpunkt des Fallabschlusses, welche
n
 die Beschwer
degegnerin per 
6. 
Juni 2018 vornahm. Die Beschwerdeführerin erachtete die Voraussetzungen als nicht gegeben.
5
.2
    
Die 
B.___
-Ärzte legten in ihrem Gutachten in schlüssiger Weise dar, dass aus organischer Sicht vier Jahre nach dem Unfall nicht mehr mit einer weiteren Anpassung/Angewöhnung an die Unfallfolgen zu rechnen ist und weitere Ein
griffe keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes erwarten lassen (E.
 
3.7.4). Die letzten Untersuchungen im 
B.___
 fanden am 
6. 
Juni 2018 statt 
(
Urk. 
8/256 S. 1 f.). Widersprechende ärztliche Einschätzungen 
finden sich in den medizinischen Akten nicht. 
5
.3
5
.3.1
    
Die Beschwerdeführerin führte vorweg die laufende Psychotherapie ins Feld und schloss auf eine mögliche Verbesserung bei einer engmaschigen Psychotherapie. Hierzu ist vorweg die Kausalität der psychischen Beschwerden zu klären. Denn 
nur,
 wenn diese gegeben ist, besteht Raum für eine Weiterausrichtung der vorüber
gehenden Leistungen
 unter diesem Titel
.
5
.3.
2
    
Die Beschwerdeführerin qualifizierte das Unfallereignis angesichts der erlittenen Verletzungen als mittelschwer (
Urk. 
11 S. 7). 
    
Massgebend für die Beurteilung der Unfallschwere ist der augenfällige Gesche
hensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften auf die versicherte Person
 und nicht das 
Ausmass
 der erlittenen Verletzung an sich. 
Das Bundesgericht beurteilte die Unfallschwere einer über 24 Treppenstufen
 
hinabgestürzten Versi
cherten mit anschliessender kurzer Bewusstlosigkeit als mittelschweren an der Grenze zu den leichten Unfällen, wobei sich die versicherte Person eine Mehr
fachfraktur des linken OSG zuzog (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_899/2013 vom 1
5. 
Mai 2014 E. 5.1.1). Bei einem Versicherten, der bei der Arbeit auf einem schneebedeckten Gerüst ausrutschte und sich das linke Knie verletzte, ging das Bundesgericht von einem leichten Unfall aus (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_454/2014 vom 
2. 
September 2014 E. 6.3). Von leichten Unfällen ging das Bundesgericht namentlich auch bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhals
bruch sowie bei einem Sturz beim Aussteigen aus dem Auto mit Fraktur am Handgelenk aus (vgl. Urteile des Bundesgerichts U 145/02 vom 
2. 
Dezember 2002 E. 3.2, 8C_887/2009 vom 2
1. 
Januar 2010 E. 5.2).
 Als mittelschwer an der Grenze zu leicht betrachtete es ein Verdrehen des Fusses unter der Karosserie beim Ein
steigen in ein abfahrendes Auto (Urteil des Bundesgerichts 
8C_729/2012 
vom 
4. 
April 2013 E. 7.2).
    
Diese Kasuistik zeigt, dass 
der vorliegend zu beurteilende Unfall eher bei den leichten, jedenfalls aber maximal bei den mittelschweren im 
Grenzbereich
 zu den leichten anzusiedeln ist.
    
Angesichts 
dieser Qualifikation des
 Unfalls wäre d
ie Adäquanz zu bejahen, wenn vier der massgeblichen Kriterien oder eines der Kriterien 
(E. 1.4.2) 
ausgeprägt erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 
8C_647/2019 vom 1
6. 
Januar 2019 E. 5.1 mit Hinweisen
).
5
.3.
3
    
Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles sind nicht ersichtlich. Die Beschwerdeführerin rutschte lediglich aus, stürzte und brach sich den Fuss (
Urk. 
8/1-2). Dabei zog sie sich keine schweren Verletzungen zu, sondern
 einzig eine 
bimalleoläre
 Unterschenkelfraktur mit Dislokation des Volkmanndreiecks (
Urk. 
8/3). Dies ist erfahrungsgemäss nicht geeignet, 
eine psychische Fehlentwicklung
 auszulösen
.
 
    
Die ärztliche Behandlung dauerte wohl aussergewöhnlich lang, doch bezogen sich die Bemühungen schon bald auf die psychische Komponente. Im Rahmen der am 
4. 
Juni 2014 erfolgten offenen Reposition und Osteosynthese medialer und late
raler 
Malleolus
 sowie Volkmanndreieck links schilderten die Ärzte einen prob
lemlosen 
peri
- und postoperativen Verlauf (E. 3.2). 
Im Sommer 2015 wurde eine vollständige Konsolidierung der Frakturen festgestellt bei leichter Unregelmäs
sigkeit angrenzend an die Volkmannfraktur in der distalen 
tibialen
 Gelenkfläche bei vorbestehender OSG-
Arthrose
 mit 
Gelenkrandosteophyten
 (E. 3.4). Schliess
lich wurde ein chronisches Schmerzsyndrom beschrieben (E. 3.7.1). Dieser Ablauf zeigt, dass nicht die organisch nachweisbare Pathologie Grund für die lange Behandlung war, sondern das Schmerzsyndrom im Vordergrund stand. 
    
In diesem Sinn ist auch die Urs
ache der körperlichen Schmerzen nicht soma
tischen Ursprungs respektive nicht nachweisbar. Sodann liegen keine eigent
lichen Dauerschmerzen vor, sondern ein Schmerzsyndrom 
wechselnder
 Intensität. So nahmen die Schmerzen etwa während eines Arbeitsversuches im Jahr 2015 
zu 
und ergab sich eine Ausstrahlung in den Bereich des 
Tractus
 
iliotibialis
, was sich nach Arbeitsniederlegung besserte (E. 3.7.2). 
    
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmerte, ist nicht zu ersehen. Im Gegenteil wurde die Beschwerdeführerin stets adäquat behandelt und zeigte insbesondere die Operation ein gutes Resultat. 
    
Der Heilungsverlauf war für sich nicht schwierig und es traten auch keine bild
gebend nachweisbaren Komplikationen auf. Probleme ergaben sich einzig im Rahmen des subjektiven Schmerzempfindens. 
    
Auch die länger dauernde Arbeitsunfähigkeit war in der psychischen Problematik begründet und nicht aufgrund einer somatisch darstellbaren Pathologie. 
5
.3.4
    
Da kein Kriterium gegeben ist, sind die psychischen Probleme nicht als adäquat kausale Folge des Unfalls zu qualifizieren. 
Damit steht diesbezüglich einem Fall
abschluss 
per 
6. 
Juni 2018 
nichts entgegen. 
5.4
    
Bei dieser Ausgangslage 
hat die Beschwerdegegnerin den Fall zu Recht per 
6. 
Juni 2018 abgeschlossen, da die noch angezeigte Psychotherapie nicht auf ein adäquat kausales Leiden zurückgeht. Aus dem gleichen Grund ist es weiter 
nicht zu bean
standen, dass die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die vor Fallabschluss durchgeführte Psychotherapie für die Dauer von drei Monaten nicht übernommen hat (vgl. den 
entsprechenden
 Antrag der Beschwerdeführerin, 
Urk. 
11 S. 10). 
    
Weitere Behandlungen für adäquat kausale Unfallfolgen stehen nicht im Raum, weshalb der
 vorgenommene 
Fallabschluss zu bestätigen ist unter dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin 
ihren Verzicht auf eine Rückforderung der darüber hinaus bezahlten Taggelder 
kundgetan
 hat (
Urk. 
8/298 S. 6). 
Eine Übergangsfrist, wie sie die Beschwerdeführerin thematisiert (
Urk. 
1 S. 11), 
existiert
 nur im Rahmen der Anpassung von Taggeldzahlungen, nicht aber bei Fallabschluss. 
Denn es werden nicht 
die Taggelder gestützt auf
 Art. 
6 Satz 2 ATSG
 
gekürzt, sondern 
der 
Anspruch auf ein Taggeld gestützt auf
 Art. 
19 
Abs. 
1
 
UVG
 geht ganz unter.
6.
6.1
    
Nach den
 fachärztlichen Einschätzung
en
 verbleib
t
 bei der Beschwerdeführerin als Unfallfolge in somatischer Hinsicht 
im Wesentlichen die posttraumatische begin
nende 
Osteoarthrose
 im OSG. Bei in korrekter Stellung konsolidierter 
Trimalleolar
fraktur
 wurde die Arthrose als - objektivierbar aufgrund der radio
logischen Veränderungen - sehr geringe Veränderung interpretiert und wurden Beschwerden lediglich bei sehr starker andauernder 
Belastung
 des Sprungge
lenkes erwartet (E. 3.7.7). Bei der zuletzt ausgeübten Tätigkei
t bereitete 
die Beschwerdeführerin stehend Sandwiches
, Salate, 
Canapées
 und 
Apéros
 zu. Die Tätigkeit erfolgt stehend und laufend. Zudem war die Beschwerdeführerin einmal pro Woche in der Raumpflege (Büroreinigung) tätig (
Urk. 
8/31 S. 2 unten
 und 
Urk. 
8/229/3).
    
Aufgrund der fachärztlichen Einschätzung ist davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin - unter Ausklammerung nicht adäquat kausaler Folgen des Unfalls - diese Tätigkeiten in der genannten Form weiterhin zumutbar sind. Es gehen keine übermässigen Anforderungen an das Sprunggelenk einher und auch keine 
stop
- 
and
 
go
-Bewegungen
. 
6.2
    
Sind keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in normal fordernden Tätig
keiten ausgewiesen, ergibt sich auch keine Erwerbsunfähigkeit.
    
Wollte man 
die bisherigen Tätigkeiten als nicht vereinbar mit der unfallkausalen 
Arthroseproblematik
 qualifizieren, ergäbe ein Einkommensvergleich Folgendes:
    
Die Beschwerdeführerin erzielte im Rahmen ihrer 80%-
igen
 Tätigkeit 
bei der Y.___ AG
 zuletzt ein Einkommen von monatlich 
Fr. 
3'200.-- (x
 
13). Daneben konnte sie mit einer Nachtzulage von jährlich 
Fr. 
2'510.40 rechnen (
Urk. 
8/
159.3
 und 
Urk. 
8/196/6). Im Jahr 2013 erzielte sie sodann in ihrer Neben
tätigkeit ein Einkommen von 
Fr. 
10'046.-- (
Urk. 
89/157.1). Bei einem Stunden
lohn von 
Fr. 
28.-- entspricht dies 358.8 geleisteten Stunden oder (: 52) 6.9 Stunden pro Woche. Zusammen mit den Arbeitsstunden in ihrer Haupt
tätigkeit (33.75 Stunden, 
Urk. 
8/2) war sie demgemäss 40.65 Stunden pro Woche erwerbs
tätig. Wenn man den erzielten Lohn von gesamthaft 
Fr. 
54’156.40 auf die betriebsübliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden 
(Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafsabteilungen, Bundesamt für Statistik, Tabelle T 03.02.03.01.04.01) 
hochrechnen wollte, ergäbe sich ein Wert von 
Fr. 
55'555.2
5. 
Unter Berücksich
tigung der Nominallohnentwicklung von Index 102.6 auf In
dex 105.9 (Nominal
lohnindex
 Frauen 2011-2018, Bundesamt für Statistik, Tabelle T1.2.10) ergibt sich ein 
Valide
n
einkommen
 im Jahr 2018 von 
Fr. 
57'342.10.
    
Nach der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2016 des Bundesamtes für Statistik betru
gen die Löhne von Frauen in einfachen Tätigkeiten körperlicher oder handwerk
licher Art 
Fr. 
4'363.--, was angepasst an die durchschnittliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden und unter Berücksichtigung der Nominallohnentwicklung (Index 105.0 auf Index 105.9) einen Wert von Fr.
 
55'048.95 pro Jahr ergibt. 
Gründe für einen Abzug vom Tabellenlohn sind keine ersichtlich, weshalb ein Erwerbsun
fähigkeitsgrad von 4
 %
 resultiert, bei welchem kein Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung besteht. 
6.3
    
Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente demgemäss zu Recht verneint. 
7.
    
In Bezug auf die Integritätsentschädigung zog die Beschwerdeführerin den von der Beschwerdegegnerin zugesprochenen Wert von 15
 %
 für die bildgebend nachweisbaren Einschränkungen nicht
 in Zweifel
. Sie brachte indes vor, es stünden ihr zusätzliche 20
 %
 aufgrund des CRPS und der psychischen Störungen zu (
Urk. 
1 S. 13). Dabei stützte sie sich auf die Einschätzung der 
B.___
-Gutachter, welche die funktionelle 
Einsteifung
 des OSG mit 15
 %
 bezifferten und die chronische Schmerzstörung mit 20
 %
 (
Urk. 
8/256 S. 15)
    
Angesichts der verneinten 
adäquaten Kausalität 
für die fraglichen Beeinträchti
gungen besteht auch kein Anspruch auf eine ergänzende Integritätsentschä
d
i
gung.
8.
    
Am 1
4. 
Dezember 2020 (
Urk. 
22) wies die Beschwerdeführerin auf eine deutlich aktivierte Arthrose des OSG 
anterior
 und medial betont sowie eine mässig akti
vierte Arthrose im distalen 
tibiofibularen
 Gelenk hin. Dem Bericht von PD 
Dr. 
D.___
 vom 
7. 
Dezember 2020 (
Urk. 
23) sind in der Tat die von der Beschwerdeführerin 
ge
schilderten Befunde zu entnehmen. Die übrigen leichteren degenerativen Veränderungen im 
Rückfuss
 zeigten keinen pathologisch vermehr
ten Knochenumbau. Er verwies auf einen extrem hohen Leidensdruck der Beschwer
deführerin und empfahl eine Schuhversorgung oder eine operative Vorgehensweise (
Arthrodese
 versus 
Totalendoprothese
). 
    
Ob es sich bei den berichteten Befunden um eine Verschlechterung handelt, ergibt sich nicht 
eindeutig 
aus den Akten. 
Immerhin wird die 
Arthrose
 als aktiviert betitelt, was bei der Leistungseinstellung nicht der Fall war. 
An der Rechtmässig
keit der Leistungseinstellung würde dies indes nichts ändern, wäre solches doch als Rückfall zu behandeln. 
Indessen scheint 
Dr. 
D.___
 bei seiner Beurteilung und seinen Therapievorschlägen keine vollständige Aktenkenntnis gehabt zu haben, blieb doch die psychische Seite gänzlich unbeachtet. 
9.
    
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene 
Einspracheentscheid
 in allen Teilen als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Petra 
Oehmke
- 
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti