zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00020 · 2018-03-19 · de
Der rechtskräftige Spitallistenentscheid, welcher im Verhältnis zu den Leistungserbringern als Bündel von Individualverfügungen zu qualifizieren ist, kann anlässlich einer strittigen Vergütung des kantonalen Kostenanteils an den Leistungserbringer nicht mehr auf seine Rechtmässigkeit hin überprüft werden; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00020
AHV_NR
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
1
4. 
April 2022
in Sachen
Verein Geburtshaus 
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Monika Gattiker
Lanter
 Anwälte & Steuerberater
Seefeldstrasse 19, 8032 Zürich
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Mit Verfügung vom 29. Novembe
r
 2017 verweigerte die Gesundheitsdirektion 
des Kantons Zürich (im Folgenden: Gesundheitsdirektion) 
die Übernahme des Kantonsanteils für 
im Jahr 2016 stattgefundene 
stationäre Behandlungen im Geburtshaus 
X.___
 in zwei Fällen, da diese vom Leistungsauftrag nicht erfasst seien (Urk. 6/5). Mit Einsprache 
vom 
29. Dezember 2017 
beantragte
 der Verein Geburtshaus 
X.___
 um Vergütung der beiden sowie weiterer Fälle gemäss beigelegter Liste (Urk. 6/4). Mit Einspracheentscheid vom 19. März 2018
 (Urk. 6/1 = Urk. 2/2) hob 
die Gesundheitsdirektion
 die Verfügung vom 29. November 2017 auf (Dispositiv-Ziff. I) und verneinte die Übe
rnahme des Kostenanteils in neu
n Fällen (Dispositiv II).
2.
2.1
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) erhob der Verein Geburtshaus 
X.___
 am 19. April 2018 beim Regierungsrat des Kantons Zürich Rekurs 
mit dem Antrag
, die Gesundheitsdirektion sei zu verpflichten, für die in Dispositiv II des Einsp
racheentscheids genannten Fälle
 den Kostenanteil für stationäre Behandlung zu vergüten (Urk. 
2/
1). Mit Beschluss vom 3. Februar 2021 trat der Regierungsrat auf den Rekurs nicht ein und überwies diesen sowie die Akten zur Behandlung an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 1/1). Nach Eintritt der Rechtskraft dieses Beschlusses 
leitete
 die Staatkanzlei den Rekurs 
(Urk. 2/1) samt Akten (Urk. 2/2-5) am 12. März 2021 an das Sozialversicherungsgericht weiter 
(Urk. 1/2).
2.2
    
Das Sozialversicherungsgericht nahm die Eingabe des Vereins Geburtshaus 
X.___
 vom 19. April 2018 (2/1) als Beschwerde entgegennahm (vgl. Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 6. Mai 2021 (Urk. 4) beantragte die Gesundheitsdirek
tion, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten (S. 2 Ziff. 1), eventuell sei die Beschwerde abzuweisen (S. 2 Ziff. 2). 
Der Beschwerdeführer
 reichte innert 
angesetzter
 Frist keine Replik ein
 (vgl. auch Urk. 10)
, was de
r Beschwerdegegne
rin
 am 23. Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Im Streite stehen Kantonsbeiträge für neun Geburten bei Status nach Sectio im Betrag von insgesamt Fr. 16'104.
 (vgl. Beilage zu Urk. 6/4). Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzel
richterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).
1.2
    
Die sachliche Zuständigkeit ist eine Prozessvoraussetzung und ist vom Sozialver
sicherungsgericht von Amtes wegen zu prüfen (vgl. Mosimann in: Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auflage, 2009, N 14 zu § 2 und N 8 zu § 9 GSVGer).
1.
3
    
Der Regierungsrat des Kantons Zürich erwog in seinem Entscheid 
zusammen
fassend 
(Urk. 1/1), 
es bestehe (kantonal)rechtlich kein Grund, Streitigkeiten über die (tarifmässige) Leistungspflicht gegenüber einem Geburtshaus und solche über die konkrete Leistungspflicht im Zusammenhang mit einem bestimmten Geburts
fall durch unterschiedliche Instanzen beurteilen zu lassen. Vielmehr sei das Sozialversicherungsgericht sowohl für 
Individualansprüche 
als auch für generelle Ansprüche eines Leistungsträgers, von denen letztlich auch einzelne Patientinnen und Patienten betroffen seien, gestützt auf das Bundesgesetz über die Kranken
versicherung (KVG) gegen einen Kostenträger aus dem Sozialversicherungsrecht sachlich zuständig (E. 6). 
1.
4
    
Der Schlussfolgerung des Regierungsrates, Gegenstand des Rechtsstreites sei eine durch das Bundessozialversicherungsrecht (KVG) geregelte Leistung, ist beizu
pflichten. Streitigkeiten dieser Art fallen in die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts (§ 2 Abs. 1 lit. d GSVGer), auch wenn die Leistungs
pflicht gegenüber einem Leistungserbringer und nicht gegenüber einer Versicher
ten im Streite steht, handelt es sich doch vorli
egend um einen Einzelfallentscheid, welcher spezifische Anordnungen des Leistungsumfangs gegenüber de
m
 Beschwerdeführer
 
regelt
 (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 1C_357/2017 vom 31. Januar 2018 E. 2.4).
2.
2.1
    
Gemäss Art. 39 KVG 
sind 
Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Mass
nahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), 
(als Leistungserbrin
ger) 
zugelassen
 (Abs. 1)
, wenn sie 
unter anderem der von einem oder mehreren 
Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalver
sorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (lit. d)
,
 und 
auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste 
des Kantons aufgeführt sind (e)
. 
Die
 Voraussetzungen gemäss Art. 39 Abs. 1 
g
ilt
 sinngemäss für Geburtshäuser
 (
Abs. 3
).
2.
2
    
Laut Art. 58
a
 der Verordnung über die Krankenversicherung
 
(
KVV
)
 umfasst d
ie Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Art. 39 Abs. 1
 
lit. d KVG die Sicherstellung der stationären Behandlung im Spital oder in einem Geburtshaus sowie der Behandlung in einem Pflegeheim für die Einwohnerinnen und Einwoh
ner der Kantone, die die Planung erstellen (Abs. 1). Sie wird periodisch überprüft (
Abs. 2).
2.3
    
Die Gesundheitsdirektion plant die stationäre Spitalversorgung 
im Kanton Zürich 
nach den 
Vorgaben des KVG (§ 4 Abs. 1 des Spitalplanungs- und -
fi
nanzierungs
gesetzes
, 
SPFG
).
 
Der Regierungsrat genehmigt die Spitalplanung und beschliesst die Spitalliste, mit der den Spitälern und Geburtshäusern die Leistungsaufträge, gegliedert in Leistungsgruppen zugesprochen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 SPFG). Im Anhang zur Spitalliste werden di
e den Leistungsgruppen zugrunde
liegenden medizinischen Leistungseinheiten sowie die mit den Leistungsaufträgen verbun
denen generellen Anforderungen
,
 insbesondere an Infrastruktur und Personal
,
 festgelegt (§ 7 Abs. 3 lit. a und b SPFG).
 
Einzig
 
Spitäler, die auf einer
 
Spitalliste
 
figurieren, können - von den Vertragsspitälern nach
 
Art.
 
49a Abs.
 
4 KVG
 
abgesehen - für die obligatorische Krankenpflegeversicherung tätig sein, und dies nur im Rahmen der ihnen erteilten Leistungsaufträge; für stationäre Behandlun
gen ausserhalb seines Leistungsauftrags gilt ein
 
Spital
 
als nicht zugelassener Leistungserbringer 
(BGE 145 V 57 E. 8.2 mit Hinweisen
).
    
Der Beschwerdeführer ist gemäss Spitalliste als Leistungserbringer 
«
GEBH 
Geburtshäuser (
ab 3
7. 
SSW)»
 zugelassen
 (Urk. 6/1 und Urk. 6/3)
.
2.4
    
Im Anhang zur Spitalliste hat der Regierungsrat die weitergehenden leistungs
spezifischen Anforderungen und Erläuterungen erlassen. Gemäss Ziff. 18 der seit 1. Januar 2016 gültigen Fassung 
(Urk. 5/4) sind Ausschlusskriterien für eine Geburt im Geburtshaus alle im Anhang 2 «Zuteilung der medizinischen Leistun
gen zu den Leistungsgruppen» (ICD- und CHOP-Codes) der Zürcher Spitalliste 2012 
Akutsomatik
 (
Aktuelle Spitalplanung | Kanton Zürich (zh.ch)
) 
unter Geburtshaus (
GEBH
) beziehungsweise Neonatologie (NEOG) nicht aufgeführten geburtshilflichen und 
neonatologischen
 
CHOP
- und ICD-Codes. Die Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff (ICD
-
 
10
 
O
34.2
) ist im Anhang 2 
unter 
GEBH nicht aufgeführt.
 
Mithin stell
t
 
die 
stationäre Geburtshilfe
 bei Status nach Sectio eine Behandlung ausserhalb des Leistung
sauftrags der Geburtshäuser dar.
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer focht den Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion vom 19. März 2018 (Urk. 2/2) an, mit welchem diese die 
Vergütung
 des 
Kantonsanteils
 
für im Jahr 2016 durchgeführte stationäre Behandlungen 
in neun Fällen verweigerte (Dispositiv-Ziffer II). Zur Begründung wurde im Wesentlichen angeführt, bei sämtlichen Fällen handle es sich um Geburten bei Status nach Sectio, welche von der L
eistungsgruppe «GEBH ab 3
7. 
SSW
» nicht erfasst seien. D
e
mnach fehle es an der Voraussetzung von Art. 39 Abs. 3 in Verbindung mit Abs. 1 lit. e KVG, wonach Spitäler und Geburtshäuser Leistungen nur insoweit gegenüber der 
o
bligatorischen Krankenversicherung abrechnen dürften, als diese vom Leistungsauftrag erfasst seien. Folglich entfalle auch die Pflicht des Kantons, sich gemäss Ar
t
. 49a und Art. 49 KVG an der Vergütung dieser Kosten zu betei
ligen (S. 3 Ziff. 3).
3.2
    
Dagegen wandte der Beschwerdeführer 
zusammengefasst 
ein (Urk. 2/1), 
die vorliegend strittigen Fälle beträfen Gebärende, die sich bewusst und aus guten Gründen gegen eine Gebu
rt im Spital entschieden hätten.
 Sie wüssten, dass sich der Kanton weigere, die Kosten zu übernehmen
.
 
In solchen Fällen überwiesen die Geburtshäuser die Patientinnen
 an einen Gynäkologen, der die Operationsnarbe beurteile. Denn von deren Verlauf etc. hänge das Risiko einer Uterusruptur ganz erheblich ab. Das Risiko sei verschwindend gering und müsse vor allem auch in Relation zu gravierenden Risiken gesetzt werden, die mit einer Spitalgeburt nach
weislich verbunden seien (S. 6 Ziff. 29). Es sei willkürlich, die Sicherheit von Mutter und Kind nur bezogen auf ein einziges Risiko selektiv zu beurteilen. De facto wolle die Beschwerdegegnerin die minimalen mit einer Gebärmutterruptur verbundenen Risiken in jedem Fall unter allen Umständen minimieren und nehme dafür andere gesundheits- und lebensbedrohliche Risiken bewusst in Kauf (S. 6 Ziff. 30). Sie übe Zwang auf die werdenden Mütter aus, indem diesen die stationäre Behandlung verweigert werde, wenn sie sich nicht in ein Spital begeben wollten (S. 6 Ziff. 31).
 Die Wahlfreiheit betreffend Geburtsort müsse selbstverständlich auch die Geburt im Geburtshaus umfassen (S. 29 Ziff. 123).
 
Die im Rahmen der Spitalplanung gemachten Auflagen beziehungsweise Einschrän
kungen zulasten der Geburtshäuser
 
verstosse gegen Bundesrecht sowie gegen das verfassungsrechtliche Legalitätsprinzip (S. 19 Ziff. 82)
.
 
Darüber hinaus sei
 unklar, auf welche Grundlage die Beschwerdegegnerin ihre Rückforderung stütze. 
Tatsächlich sei § 22 SPFG anwendbar, wobei sich die Frage stelle, ob die Rück
forderung mit dem übergeordneten Recht zu vereinbaren s
ei
, insbesonde
re den verfassungsmässigen Rechten der Gebärenden und der 
Europäischen Menschen
rechtskonvention (
EMRK
)
 (S. 28 Ziff. 118).
3.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Vergütung des 
kanto
nalen Kostenanteils 
in neun Fällen einer 
stationären 
Geburt bei Status nach 
S
ectio 
im Jahr 2016 zu Recht 
verweigert
 hat
. Nicht strittig ist vorliegend die Rückforderung bereits geleisteter Beiträge
. E
ine solche wurde jedenfalls nicht verfügt (vgl. Urk. 2/2 und Urk. 6/5)
 und das
 Rechtsbegehren des Beschwerdefüh
rers 
lautet 
dementsprechend 
auch auf Leistung des kantonalen Kostenanteils (vgl. Urk. 2/1 S. 2 oben).
4.
4.1
    
Die Beschwerde richtet sich zwar gegen den Einspracheentscheid der Beschwer
degegnerin vom 19. März 2018, mit welchem der kantonale Kostenanteil 
für stationäre Behandlungen 
in neun Fällen 
im Jahr 2016 
verweigert wurde. 
Indessen machte der Beschwerdeführer 
nicht
 geltend, 
die 
in den neun Fällen erbrachten Leistungen
 entsprächen entgegen der Ansicht de
r
 Beschwerdegegner
in
 dem ihm erteilten Leistungsauftrag
, sondern er räumte ein, die betroffenen Gebärenden hätten sich im Wissen um den fehlenden Leistungsauftrag aus näher dargelegten Gründen bewusst für eine Geburt im Geburtshaus entschieden.
 
D
ie Beschwerde 
zielt demnach 
allein auf die Frage der Rechtmässigkeit der mit Beschluss des Regierungsrates vom 9. Juli 2014 aktualisierten Spitalliste (Urk. 5/2), 
in
 welcher 
die Geburtshäuser als Leistungserbringer enthalten sind, deren Leistungsauftrag 
allerdings
 unter anderem dahingehend eingeschränkt ist, als 
ihnen
 
für Geburten 
bei Status nach Sectio keine 
Zulassung als Leistungserbringer 
erteilt wurde
. Mit seiner Beschwerde bea
ntragte
 der Beschwerdeführer somit die 
Überp
rüfung
 
der Rechtmässigkeit 
des Ausschlusses der 
stationären Behandlung
 bei Status nach Sectio respektive
 die Rechtmässigkeit
 der Spitalliste bezüglich der Leistungs
gruppe GEBH
 durch das Gericht
.
4
.2
    
Nach der Rechtsprechung im Zusammenhang mit der Spitalzulassung der Kantone enthält ein Spitallistenbeschluss sowohl Elemente eines Rechtssatzes als auch Elemente einer Verfügung und wird als Rechtsinstitut sui generis bezeich
net. Für die einzelnen Heilanstalten geht es im Sinne von 
Art. 
5 
Abs. 
1 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (
VwVG
) – je nachdem, ob die Heilanstalten in dem von ihnen gewünschten Umfang auf die Spitalliste aufgenommen worden sind oder nicht – entweder um die Begründung, Änderung oder Aufhebung von 
Rechten und Pflichten (
lit
. a), um die Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Umfanges von Rechten und Pflichten (
lit
. b) oder um die Abweisung von Begehren auf Begründung, Änderung, Aufhebung oder Feststellung von Rechten und Pflichten oder Nichteintreten auf solche Begehren (
lit
. c). Die Spitalliste ist daher in erster Linie als Bündel von Individualverfügungen zu qualifizieren. Zudem enthalten Spitallisten nach 
Art. 
39 
Abs. 
1 
lit
. e KVG eine allgemeingültige Regelung, indem sie für alle Versicherten anzeigen, in welchen Spitälern sie sich zu Lasten der obligatorischen Krankenversic
herung behandeln lassen können (
BVGE
 
2013/45 
E. 1.1.1)
.
    
Nachdem eine Beschwerde ans Bundesverwaltungsgericht 
bezüglich Betreuung der Mutter bei Uterusnarbe durch vorangegangenen chirurgischen Eingriff 
(ICD-10 O34.2) 
weder vom Beschwerde
führer,
 welcher offensichtlich Adressat des Regierungsratsbeschlusses war (vgl. Urk. 5/6 Dispositiv-Ziffer XI),
 noch von einem andere
n
 Adressaten
 erfolgt
 ist (vgl. Urk. 2/3/25 S. 3 unten)
, ist 
die ent
s
pr
echende Einschränkung des an die Geburtshäuser erteilten Leistungsauftrags 
in Rechtskraft erwachsen.
 
Da rechtskräftige Entscheide höchstens auf dem Weg der Wiedererwägung oder der prozessualen Revision abgeändert werden können, Gründe dafür weder geltend gemacht wurden noch ersichtlich sind und ausser
dem bei der verfügenden Stelle geltend zu machen wären, 
bleibt vorliegend kein Raum, 
den eingeschränkten Leistungsauftrag, welcher als 
Grundlage des ange
fochtenen 
Einspracheentscheids diente, akzessorisch auf dessen
 Rechtmässigkeit 
hin 
zu überprüfen. 
4.3
    
Nachdem keine weiteren Gründe ersichtlich sind, welche zur Aufhebung oder Abänderung des angefochtenen Einspracheentscheids führen könnten, und der Beschwerdeführer solche auch nicht 
anführte
, ist die Verneinung der Vergütung des
 kantonalen Kosten
anteils in den 
neun Fällen einer stationären Geburt bei Status nach Sectio im Jahr 2016 
nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die 
Einzelrichterin
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Monika Gattiker
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
KächTiefenbacher