zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01362 · 2009-07-30 · de
Medizinische Massnahmen; bei Minderjährigen steht Dauer der Psychotherapie von einigen Jahren nicht per se der Übernahme druch die IV entgegen


IV.2007.01362


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Frick


Urteil vom 30. Juli 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsanwältin Karin Hoffmann


Mainaustrasse 45, 8008 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1991 geborene X._____ leidet an einer Belastungs- und Anpassungsstörung und ist deswegen seit September 1999 bei Dr. phil. Z.___ (vorher: '_____'), Psychotherapeutin FSP, in psychotherapeutischer Behandlung (Urk. 8/8/1-2; Urk. 3/6). Am 28. Januar 2002 meldeten ihre Eltern sie bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Leistungen an und beanspruchten Beiträge an die Sonderschulung sowie Übernahme der Kosten für die Psychotherapie (Urk. 8/2). Mit Verfügung vom 17. April 2002 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Versicherten für die Zeit vom 1. Februar 2001 bis 30. September 2002 medizinische Massnahmen in Form einer ambulanten Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung zu (Urk. 8/10). Mit Verfügung vom 24. Juli 2002 verlängerte die IV-Stelle die Kostenübernahme für die ambulante Psychotherapie bis 31. Juli 2003 (Urk. 8/17); am 23. Juli 2002 sprach sie der Versicherten auch Sonderschulmassnahmen vom 19. August 2002 bis 31. Juli 2004 zu (Urk. 8/16), die sie am 5. Juli 2004 bis zum 31. Juli 2006 (Urk. 8/35) und am 16. März 2007 bis zum 31. Juli 2007 (Urk. 8/58) verlängerte. Mit Verfügung vom 24. Januar 2006 (Urk. 8/52) verlängerte die IV-Stelle auch die Kostenübernahme für die ambulante Psychotherapie bis 30. September 2007 (nachdem das hiesige Gericht ihre abweisende Verfügung vom 21. Oktober 2003 [Urk. 8/21] mit Urteil vom 26. Mai 2005 [Urk. 8/37; Prozessnr. IV.2004.00378] aufgehoben hatte und dies vom Eidgenössischen Versicherungsgericht mit Urteil vom 5. Dezember 2005 bestätigt worden ist [Urk. 8/50]). 


         Am 11. Juli 2007 beantragte die Psychotherapeutin der Versicherten in deren Namen eine Verlängerung der medizinischen Massnahme um ein weiteres Jahr ("weiteres Jahr in einer Berufsvorbereitungsschule" [Urk. 8/59; Urk. 11 S. 4 Ziff. 3]). Mit Vorbescheid vom 21. August 2007 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Begehrens um weitere Kostengutsprache für Psychotherapie in Aussicht, da es sich um eine Dauertherapie mit ungewisser Prognose handle (Urk. 8/ 60). Nachdem sich die Mutter der Versicherten am 19. August (wohl: September; Urk. 8/63) und die Psychotherapeutin am 19. September 2007 (Urk. 8/64) gegen den Vorbescheid gewandt hatten, wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 4. Oktober 2007 ab (Urk. 2).


 


2.       Gegen diese Verfügung liess die Versicherte am 1. November 2007 Beschwerde erheben mit den Anträgen, die Verfügung vom 4. Oktober 2007 sei aufzuheben und es sei Kostengutsprache für eine Verlängerung der Psychotherapie zu verfügen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Dezember 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). 


         


         Mit Verfügung vom 20. Dezember 2007 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 9) und mit Replik vom 10. Januar 2008 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 11). Nachdem sich die Beschwerdegegnerin innert Frist nicht mehr hatte vernehmen lassen, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 26. Februar 2008 geschlossen (Urk. 12 und Urk. 14)


         Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen ist, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Der Beurteilung sind jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Der Anspruch kann aufgrund der bisherigen, in Bezug auf Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr mit der 5. IV-Revision nicht massgeblich geänderten Normen geprüft werden.


1.2     Nach Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


         Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Verlängerung der Psychotherapie) mit der Begründung, es handle sich um eine Dauertherapie mit ungewisser Prognose. Aus medizinischer Sicht bringe Dr. Z.___ keine neuen medizinischen Tatsachen vor, welche eine Verlängerung der Psychotherapie begründen würden (Urk. 2). Dass das Weiterführen der Psychotherapie unabdingbar sei, werde auch seitens der IV-Stelle nicht bestritten. Es stelle sich die Frage, wer die Kosten für die nun seit Jahren dauernde Therapie zu übernehmen habe. Auch wenn die weitere Behandlung zu einer erfolgreichen Eingliederung ins Berufsleben führen könnte, könne die Therapie nicht mehr von der Invalidenversicherung übernommen werden, da sich eine Dauerbehandlung abzeichne und die Prognose nicht per se als gut betrachtet werden könne. Auch die Therapeutin (Dr. Z.___) spreche nur in der Wahrscheinlichkeitsform von einer positiven Prognose (Urk. 7). 


         Demgegenüber stellt sich die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, Dr. Z.___ sei optimistisch, dass eine weitere psychotherapeutische Behandlung zu einer erfolgreichen Eingliederung der Beschwerdeführerin in den Erwerbsprozess führen werde und dass der drohende Defekt in entscheidendem Ausmass verhindert werden könne, welcher dann allenfalls eben zur Nichtintegration in den Erwerbsprozess führen könnte (Urk. 1). Es dürfe vorliegend nicht einfach nur die Länge der bisher absolvierten Psychotherapie als Kriterium herangezogen werden, um bestimmen zu können, ob eine Dauerbehandlung vorliege oder nicht. Die Schulverweigerin habe dazu gebracht werden können, eine private Berufs-Vorbereitungsschule zu besuchen, damit sie dann die notwendige Reife habe, ihre konkrete Berufswahl zu treffen. Es gehe nicht einfach um die Dauerbehandlung einer traumatisierten Patientin, sondern es gehe klar darum, dieser Jugendlichen nun jetzt die notwendige Unterstützung zu geben, damit sie ihre Berufswahl treffen und erfolgreich in das Berufsleben eintreten könne (Urk. 11).


2.2     Strittig und zu prüfen ist somit, ob ein Anspruch auf weitere Kostenübernahme der Psychotherapie als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht.


 


3.


3.1 Dr. Z.___ führte im Antrag auf Verlängerung der medizinischen Massnahme vom 11. Juli 2007 aus, die Beschwerdeführerin habe die Oberstufe mit einem recht guten Zeugnis abschliessen können. Was die persönliche und emotionale Reife betreffe, sei die Beschwerdeführerin allerdings noch nicht in der Lage, die nötige Eigenverantwortung zu übernehmen. Im Rahmen der adoleszentären Entwicklung habe sich eine antisoziale Tendenz abzuzeichnen begonnen, die dieser im Berufsfeld ernsthafte Schwierigkeiten bereiten könnte. Die Psychotherapie werde nicht nur Vergangenheitsbewältigung sein, sondern im gleichen Zug auch ressourcenbetonte Zukunftsvorbereitung (Urk. 8/59).


3.2 Mit Stellungnahme vom 7. August 2007 stellte Dr. med. A.___, FMH Allgemeinmedizin, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin (SAPPM), Regionaler Ärztlicher Dienst, fest, es handle sich hier um eine Dauertherapie mit ungewisser Prognose. Im aktuellen Bericht von Dr. Z.___ würden keine neuen medizinischen Tatsachen mehr ausgewiesen, die vom gerichtlich bestätigten Zeithorizont (September 2007) abweichen liessen (Urk. 8/62).


3.3 In der Einsprache gegen den Vorbescheid vom 21. August 2007 vom 19. September 2007 ergänzte Dr. Z.___, bei therapeutischen Prozessen handle es sich um lebendige Vorgänge, die nur beschränkt vorhersehbar seien. Insbesondere grössere persönliche Veränderungen wie beispielsweise die Pubertät und Adoleszenz könnten deshalb neue Fragestellungen aufwerfen. Dies bedeute jedoch nicht, dass es sich um eine Dauerbehandlung handle, sondern ganz im Gegenteil: Gerade die Weiterentwicklung führe dazu, dass ursprüngliche Problemkreise verschwinden könnten, in einigen Fällen jedoch neue Problemfelder auftauchten, was vorliegend geschehen sei. Die ursprüngliche Problematik der Schulverweigerung habe mithilfe der Psychotherapie weitgehend überwunden werden können, hingegen sei mit der antisozialen Verhaltensweise ein völlig neuer, früher nicht bestehender Problemkreis aufgetaucht. Bei der antisozialen Verhaltenstendenz handle es sich um eine neu aufgetauchte medizinische Tatsache. Sie sei zeitlich sowie inhaltlich mit der Pubertät verbunden, einer völlig natürlichen Entwicklung also. Dies heisse weder, dass die vorhergehende Behandlung unfruchtbar gewesen sei, noch heisse es, dass es sich um eine Erkrankung handle, die einer Dauerbehandlung bedürfe. Auch hier könne im Gegenteil davon gesprochen werden, dass die Entwicklung der Beschwerdeführerin Fortschritte gemacht habe. Es dürfe von einer psychotherapeutischen Behandlung also weiterhin durchaus erwartet werden, dass sie zur erfolgreichen Eingliederung der Beschwerdeführerin in den Erwerbsprozess führen werde und daher der drohende Defekt in entscheidendem Ausmass verhindert werden könne (Urk. 3/ 6). 


 


4.


4.1     Laut den Akten leidet die Beschwerdeführerin an einer Belastungs- und Anpassungsstörung nach mehrfacher Traumatisierung (schwerer Unfall des Vaters mit mehrwöchigem Koma im Herbst 1996, Verschwinden des älteren Bruders und Bekanntwerden seines Todes im Herbst 1998 beziehungsweise August 2000) mit vorwiegender Störung des Sozialverhaltens sowie depressiven Symptomen (vgl. Entscheid des hiesigen Gerichts vom 26. Mai 2005, Prozessnr. IV.2004.00378 Erw. 2.2; Urk. 3/3). Die IV-Stelle stellte sich nun auf den Standpunkt, es handle sich um eine Dauertherapie mit ungewisser Prognose (Urk. 2, Urk. 7).


4.2     Der Auffassung der IV-Stelle (vgl. Erw. 2.1) kann insofern nicht beigepflichtet werden, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 6. Mai 2003, I 16/03). Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes kann sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 31. Oktober 2005, I 302/05, Erw. 3.2.1 mit Hinweisen). 


4.3     Gemäss den Ausführungen von Dr. Z.___ kann mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden, dass die Berufsfindung und -bildung auf Grund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt wird. Mit den bisherigen Massnahmen ist es denn der Beschwerdeführerin auch gelungen, die Oberstufenschule abzuschliessen (Urk. 8/59/1) und eine stabile Defektentwicklung zu verhindern. Unter diesen Umständen ist die für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 6. Mai 2003, I 16/03). Die Psychotherapie bezweckt nicht, einen labilen Zustand in stationärem Gleichgewicht zu halten, sondern führte beziehungsweise führt eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. März 2005, I 561/04). Zudem ist angesichts der Aussagen der Dr. Z.___ erstellt, dass die Beschwerdeführerin ohne die streitige Psychotherapie keine angemessene Berufsausbildung absolvieren kann und damit in Bezug auf ihre berufliche Zukunft Nachteile in Kauf nehmen müsste. Ohne die streitige Therapie riskiert sie, in einen chronifizierten, also stabilisierten, die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden Zustand zu fallen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 2. November 2006, I 293/06 Erw. 3.5). Dass mit der Pubertät neue Problemkreise aufgetaucht sind, ist nachvollziehbar, handelt es sich dabei doch bekanntlich um eine besonders schwierige Lebensphase. Bereits das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seinem Entscheid bezüglich der letzten Verlängerung der medizinischen Massnahme ausgeführt, dass die Pubertät sich allenfalls verzögernd auswirke, was jedoch kein Grund sei, die Prognose als ungewiss und die Behandlungsdauer als unabsehbar zu bezeichnen (Urk. 3/4 Erw. 2.2). Dies ist nun eingetroffen. Zudem darf von der psychotherapeutischen Behandlung erwartet werden, dass sie zur erfolgreichen Eingliederung der Beschwerdeführerin in den Erwerbsprozess führen wird und so der drohende Defekt in entscheidendem Ausmass wird verhindert werden können (Urk. 3/6), was vorliegend durch den Abschluss der Oberstufe bereits ein gutes Stück weit gelungen ist. Die Beschwerdegegnerin hat demnach die Psychotherapie, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht und auch von der IV-Stelle anerkannt wird (Urk. 7 Ziff. 4), weiterhin für ein Jahr zu übernehmen.


4.4     Die Voraussetzungen zur weiteren Übernahme der Kosten für die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten von 1. Oktober 2007 bis zum Abschluss des Jahreskurses in der Berufs-Vorbereitungsschule sind somit erfüllt. Die Beschwerde ist demnach gutzuheissen und die Verfügung vom 4. Oktober 2007 aufzuheben.


 


5.       Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 600.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Zudem ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG, in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 4. Oktober 2007 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin auch vom 1. Oktober 2007 bis zum Abschluss des Jahreskurses in der Berufs-Vorbereitungsschule Anspruch auf Kostengutsprache für die ambulante Psychotherapie hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Karin Hoffmann


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).