zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01157 · 2006-08-17 · de
Anspruch auf Kostenübernahme Kataraktoperation bei Vorliegen von Nebenbefunden


IV.2005.01157


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 17. August 2006


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, T.___


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


V.___


.


Beigeladener


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     V.___, geboren 1944, arbeitet seit März 2001 (vgl. Urk. 6/23 S. 2) als Küchenhilfe im Altersheim A.___ AG in ___ (vgl. Urk. 6/12/2 S. 2 lit. D Ziff. 3). Am 13. Juli 2003 meldete er sich aufgrund einer Sehbehinderung infolge eines beidseitigen grauen Stars bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/24 Ziff. 7.2 und Ziff. 7.8).


1.2     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte einen medizinischen Bericht (Urk. 6/14) sowie einen Zusammenzug des individuellen Kontos des Versicherten ein (Urk. 6/23). Mit Verfügung vom 17. Oktober 2003 verneinte sie einen Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Kostengutsprache für die Staroperation am linken Auge (Urk. 6/9). Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen.


         Am 29. Juni 2004 wurde beim Versicherten am linken Auge eine Staroperation durchgeführt (vgl. Urk. 6/12/2 S. 1 lit. A).


1.3     Am 14. Juni 2005 stellte der Versicherte bei der IV-Stelle sodann das Gesuch um Kostengutsprache für die Staroperation am rechten Auge (Urk. 6/18). Die IV-Stelle holte zwei weitere medizinische Berichte (Urk. 6/12/2, Urk. 6/10-11) ein. Mit Verfügung vom 26. Juli 2005 verneinte sie auch einen Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Kostengutsprache für die Staroperation am rechten Auge (Urk. 6/7). Die dagegen von der SWICA Krankenversicherung  erhobene Einsprache vom 5. September 2005 (Urk. 6/4) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 19. September 2005 ab (Urk. 6/3 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. September 2005 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 6. Oktober 2005 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheids sowie die Kostenübernahme für die Staroperation (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 14. November 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Darauf wurde der Versicherte mit Verfügung vom 1. Dezember 2005 zum Prozess beigeladen (Urk. 7). Dieser liess sich innert der ihm angesetzten Frist nicht vernehmen (vgl. Urk. 8-9), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 31. Januar 2006 geschlossen wurde (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


1.2     Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird; denn das Gesetz sieht im Rahmen von Art. 12 IVG keine Massnahme vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage nach der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der von der versicherten Person ausgeübten bzw. im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit anderseits. Persönliche Verhältnisse der versicherten Person, die mit ihrer Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).


1.3     Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa). Wegen der tatsächlichen medizinisch-prognostischen Möglichkeiten ist der Eingliederungserfolg bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird. Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 5. Auflage der Barwerttafeln Stauffer/ Schaetzle (Zürich 2001) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1c).


1.4     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a).


 


2.


2.1     Strittig ist, ob ein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne einer Staroperation am rechten Auge des Beschwerdeführers besteht oder nicht. Mit den Parteien ist davon auszugehen, dass es sich beim grauen Star um einen stabilen Gesundheitsschaden handelt, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist. Streitpunkt bilden jedoch die Fragen, ob die Dauerhaftigkeit und die Wesentlichkeit eines Eingliederungserfolges trotz Vorliegens der Nebendiagnosen einer hypertensiven Herzerkrankung und eines Diabetes mellitus gewährleistet sind.


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte aus, gemäss Rz 661/861.4 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) sei ein Glaukom ein wesentlicher Nebenbefund, der den Eingliederungserfolg entscheidend in Frage stelle. Dr. med. B.___, Leitender Arzt ad interim, Augenklinik des Universitätsspitals U.___, halte in seinem Bericht vom 15. Juli 2005 fest, dass es bei einem erneuten Eingriff wieder zu einem Anstieg des Augendrucks kommen könne. Zudem lägen auch aus internistischer Sicht Nebenbefunde im Sinne einer hypertensiven Herzerkrankung und eines Diabetes mellitus vor. Letzterer habe bereits an den Nieren Funktionsstörungen verursacht. Diabetes stelle ein hohes Risiko für Augenhintergrundveränderungen mit entsprechenden Auswirkungen dar. Daher bestünden relevante Nebenbefunde, welche die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs in Frage stellten (vgl. Urk. 2 S. 3).


2.3     Die Beschwerdeführerin macht dagegen geltend, die Tatsache allein, dass sowohl ophtalmologische als auch internistische Nebenbefunde vorlägen, sei kein Grund für eine Leistungsverweigerung. Massgebend sei vielmehr, ob diese im Zeitpunkt der Operation medizinisch-prognostisch die Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des beruflichen Eingliederungserfolges erheblich beeinträchtigten und die Aktivitätserwartung trotz Operation gegenüber dem Durchschnitt wesentlich herabsetzten. Die Nebenbefunde führten aktenkundig zu keinen Beschwerden, wie dem Bericht von Dr. med. C.___, Oberärztin, und Dr. D.___, Assistenzärztin, Departement für Innere Medizin des Universitätsspitals U.___, zu entnehmen sei. Sowohl die Hypertonie als auch der Diabetes mellitus seien medikamentös gut eingestellt. Aufgrund der ärztlichen Unterlagen bestünden keine Befunde mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten (vgl. Urk. 1 S. 2 f.).


 


3.


3.1     Im Vorfeld der geplanten Kataraktoperation am rechten Auge stellten die Ärztinnen des Departementes für Innere Medizin des Universitätsspitals U.___ (___) keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (vgl. Urk. 6/12/2 S. 1 lit. A). Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie die folgenden (Urk. 6/12/2 S. 1 lit. A):


           1. Hypertensive Herzerkrankung


               -  Echokardiographie 06/2004: EF 74 %, diastolische Relaxationsstörung


           2. Diabetes mellitus Typ 2, ED 11/2003


               -  Verdacht auf beginnende diabetische Nephropathie


           3. Status nach Kataraktoperation links am 29. Juni 2004


         Die Ärztinnen attestierten dem Beschwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in seiner bisher ausgeübten Tätigkeit als Hilfskoch (Urk. 6/12/2 S. 1 lit. B und S. 2 lit. D Ziff. 3). Sie gingen weiter davon aus, dass sein Gesundheitszustand stationär sei und dass seine Arbeitsfähigkeit durch medizinische Massnahmen nicht verbessert werden könne (Urk. 6/12/2 S. 1 lit. C Ziff. 1-2).


         Der Versicherte stehe aufgrund der schweren arteriellen Hypertonie und des seit 2003 bekannten Diabetes mellitus Typ 2, der unter der aktuellen Behandlung mit oralen Antidiabetika gut eingestellt sei, bei ihnen in regelmässiger Kontrolle. Im Beurteilungszeitpunkt stehe eine Kataraktoperation am rechten Auge an. Es könne durchaus ein Zusammenhang zwischen dieser notwendig gewordenen Operation und dem Diabetes mellitus bestehen. Weitere Massnahmen und Abklärungen seien ihrerseits nicht vorgesehen. Bezüglich der arteriellen Hypertonie sei der Versicherte in Therapie mit einem Betablocker, ACE-Hemmer und Calcium Antagonisten genügend eingestellt. Es seien mehrere Untersuchungen bezüglich der sekundären Hypertonie vorgenommen worden. Es habe sich einzig in der Duplex-Sonographie der Nierenarterien ein Verdacht auf eine proximale Nierenarterienstenose rechts gezeigt, der aber nach interdisziplinärer Besprechung als nicht interventionsbedürftig beurteilt worden sei. Weitere Hinweise für einen Morbus Cushing, ein Conn-Syndrom oder ein Phäochromozytom sowie eine Hyperthyreose bestünden nicht (Urk. 6/12/2 S. 2 lit. D Ziff. 7).


3.2     Am 15. Juli 2005 hielt Dr. B.___ zu den korrigierten Visuswerten fest, am rechten Auge betrage der Fernvisus mit einer Korrektur von +1,5 0,8-0,9p und am linken Auge betrage dieser mit einer Korrektur von +0,5 1,0p (Urk. 6/10 S. 1).


         Die Staroperation am linken Auge sei am 29. Juni 2005 (recte: 2004) durchgeführt worden (Urk. 6/10 S. 1). Als Nebenbefund liege ein Status nach Trabekulektomie links im Jahr 1996 bei chronischem Glaukom und Pterygium links vor. Bei einem Status nach Trabekulektomie könne es bei einem erneuten intraoculären Eingriff zu einem Verwachsen der Trabekulektomie kommen und dadurch zu einem Wiederanstieg des Augendruckes (Urk. 6/10 S. 1).


 


4.


4.1     Es ist unbestritten, dass Nebenbefunde vorliegen. Dabei handelt es sich um folgende Befunde:


 schwere arterielle Hypertonie


 Diabetes mellitus Typ 2


 Status nach Trabekulektomie bei chronischem Glaukom und Pterygium links


4.2     Gemäss den Ärztinnen des U.___ waren Hypertonie und Diabetes medikamentös gut eingestellt; es könne ein Zusammenhang zwischen der notwendig gewordenen Kataraktoperation und dem Diabetes bestehen.


         Gemäss dem behandelnden Augenarzt kann es nach einem erneuten intraokulären Eingriff - wie der Kataraktoperation - zu einem Verwachsen der Trabekulektomie und dadurch zu einem erneuten Glaukom (Anstieg des Augendrucks) kommen. 


         


         Gemäss Dr. med. E.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, stellt Diabetes ein Hochrisiko für Augenhintergrundveränderungen dar. Angesichts bereits aufgetretener Nierenprobleme sei dies lediglich eine Frage der Zeit. 


4.3     Rz 70 KSME nennt verschiedene Beispiele für schwerwiegende Nebenbefunde, welche den Eingliederungserfolg beeinträchtigen können, darunter Kataraktoperation bei degenerativen Netzhautveränderungen oder juvenilem Diabetes (Diabetes mellitus Typ I) sowie schwere internistische Erkrankungen wie chronische Nieren- oder Herzinsuffizienz bei jeglicher Art von Eingliederungsmassnahmen.


         In Rz 661/861.4 KSME wird ausgeführt, Nebenbefunde könnten die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs einer Kataraktoperation entscheidend in Frage stellen. Dies sei unter anderem der Fall bei diabetischer Retinopathie und bei der Glaucoma simplex (vor allem Spätstadien).


         Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) hat im beschwerdeweise angeführten Entscheid vom 10. Dezember 2004 i.S. Sanitas (I 347/04) unter anderem ausgeführt, die Verwaltung habe zwar nicht die Bedeutung der Nebenbefunde im Hinblick auf den Eingliederungserfolg bis in alle Einzelheiten abzuklären. Dies entbinde sie aber nicht davon, vom Arzt die zur Beurteilung unerlässlichen Angaben zu beschaffen (Erw. 2.1). Im konkreten Fall entschied das EVG, mit Blick auf die neben der Katarakt vorhandenen, medizinisch ausführlich dokumentierten erheblichen Nebenbefunde bedürfe es keiner zusätzlichen ärztlichen Stellungnahme zur medizinisch-prognostischen Beurteilung der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs (Erw. 3.2).


4.4     Die Beschwerdeführerin stellte sich - wie bereits in ihrer Einsprache - auf den Standpunkt, die vorhandenen Nebenbefunde hätten bisher die Arbeitsfähigkeit des Versicherten nicht beeinträchtigt und es sei nicht medizinisch dargetan, dass sie den Eingliederungserfolg gefährdeten.


         Damit verkennt sie einerseits, dass es - in Rz 70 und 661/861.4 KSME beispielhaft angeführte - Nebenbefunde gibt, von denen als medizinisch gesichert gelten kann, dass sie geeignet sind, den Eingliederungserfolg in Frage zu stellen. Ob sie dies auch in jedem Fall tun, lässt sich ex ante notwendigerweise nicht bestimmen, weshalb auf die entsprechende Eignung abzustellen ist. 


         Andererseits übersieht die Beschwerdeführerin, dass mit der Stellungnahme der Ärztin des RAD zusätzlich eine medizinische Beurteilung des konkreten Falles vorliegt, welche nachvollziehbar zur Feststellung führt, dass die beim Versicherten erhobenen Nebenbefunde aus medizinischer Sicht als den Eingliederungserfolg gefährdend zu qualifizieren sind. Die Beurteilung ist auf medizinisches Fachwissen abgestützt; dass es sich dabei - wie beschwerdeweise ausgeführt wurde (Urk. 1 S. 2 unten) - (lediglich) um Feststellungen handle, ist kein nachvollziehbarer Kritikpunkt, ist doch nicht ersichtlich, in welcher anderen, nicht feststellenden Form medizinische Fakten darzulegen wären.


4.5     Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin begründeterweise und zu Recht das Vorliegen von Nebenbefunden, die geeignet sind, den Eingliederungserfolg in Frage zu stellen, festgehalten hat, womit eine Leistungspflicht für die fragliche Kataraktoperation nicht gegeben ist.


         Somit ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- V.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).