zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00156 · 2004-06-25 · de
HWS-Schleudertrauma und psychische Beschwerden


UV.2003.00156


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 25. Juni 2004 


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Volker Pribnow


Dell'Olivo Frey Pribnow


Stadtturmstrasse 10, Postfach 1644, 5401 Baden


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1971, war durch ihren Arbeitgeber, das Hotel A.___, obligatorisch unfallversichert, als sie am 23. März 2002 während der Arbeit beim Einhängen eines Vorhangs in die Vorhangschiene aus erhöhter Position herunterfiel. Eine klaffende Rissquetschwunde am rechten Oberschenkel wurde unmittelbar nach dem Unfallereignis durch Dr. med. B.___ im A.___ Medical Center versorgt (Urk. 8/M1). Tags darauf begab sich die Versicherte ins Universitätsspital Zürich, wo eine Kontusion des Kopfes und des Beckens links diagnostiziert wurden (Urk. 8/M4). In der Folge klagte die Versicherte über Schmerzen im Bereich des Halses, des Kopfes und der Schultern, sodann über Schwindel, Übelkeit und Erbrechen und über Nervosität. Vom 24. bis am 31. Juli 2002 war sie deshalb im Universitätsspital Zürich, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, hospitalisiert (Urk. 8/M7, 8/M11). Am 15. Juli 2002 fand ein Arbeitsversuch statt, der jedoch wegen zunehmender Schwindelbeschwerden abgebrochen werden musste (Urk. 8/M7 S. 3). Die Winterthur Versicherungen, der Unfallversicherer des Betriebes (nachfolgend: Winterthur), übernahm die Behandlungskosten und zahlte für die ab dem Unfall bestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit Taggelder. Sie veranlasste am 27. September 2002 eine vertrauensärztliche Untersuchung durch Dr. med. C.___ (Urk. 8/M10) und zog den Bericht des behandelnden Neurologen Dr. med. D.___ vom 25. September 2002 (Urk. 8/M12), der behandelnden Psychiaterin Dr. med. E.___ vom 2. Oktober 2002 (Urk. 8/M13) und des Universitätsspitals Zürich vom 10. Oktober 2002, wo die Versicherte physiotherapeutisch betreut wurde, bei (Urk. 8/M14). Sie veranlasste weiter bei Dr. med. F.___, Facharzt für Neurologie, eine Beurteilung der Akten im Bericht vom 17. Dezember 2002 (Urk. 20). Am 20. November 2002 kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per Ende Dezember 2002 (Urk.
 
7/17).


         Mit Schreiben vom 10. Januar 2003 stellte die Winterthur die Einstellung der Taggeldleistungen und der Übernahme der Heilungskosten per 28. September 2002 in Aussicht (Urk. 7/24). Nachdem sie die Einwände der Versicherten gegen den Inhalt dieses Schreibens ihrem beratenden Arzt Dr. C.___ unterbreitet hatte (Urk. 8/M18), verfügte sie das Angekündigte schliesslich am 7. März 2003 mit der Begründung, der status quo sine sei zu diesem Zeitpunkt erreicht gewesen und die Befunde seien nur noch möglicherweise auf das Unfallereignis vom 23. März 2002 zurückzuführen. Den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen einer psychischen Beeinträchtigung und dem Unfall verneinte sie (Urk. 7/29). Diesen Entscheid eröffnete die Winterthur auch der Sanitas Krankenversicherung, dem Krankenversicherer der Versicherten (Urk. 7/29). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 14. März 2003 wies die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 12. Juni 2003 ab, indem sie den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten somatischen und psychischen Beschwerden und eventualiter auch den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen der im Vordergrund stehenden psychischen Problematik und dem Unfall verneinte (Urk. 2). Am 12. September 2003 zog die Sanitas Krankenversicherung ihre vorsorglich eingereichte Einsprache vom 31. März 2003 zurück (Urk. 7/33, 7/36).


 


2.       Am 30. Juli 2003 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pribnow, Beschwerde und liess in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 12. Juni 2003 die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen beantragen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 16. September 2003 hielt die Winterthur an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nach Eingang der Replik vom 28. September 2003 (Urk. 13) und der Duplik vom 2. Dezember 2003 (Urk. 17) schloss das Gericht am 5. Dezember 2003 den Schriftenwechsel (Urk. 18).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs.1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


         Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des       Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


         Als Ausnahme von dieser Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3 und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


1.4     Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht (mehr) die natürliche und adäquate Ursache des Gesunheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 474). Dies trifft bei einem durch einen Unfall verschlimmerten oder dadurch manifest gewordenen krankhaften Vorzustand dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustands auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 37 Erw. 3a, je mit Hinweisen) muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, 115 V 142 Erw. 8b mit Hinweisen). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Dezember 2001 in Sachen M., U 171/00, RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b). 


1.5     Zur Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts ist das Gericht in tatsächlicher Hinsicht hauptsächlich auf die medizinischen Berichte der behandelnden oder begutachtenden Ärzte und Ärztinnen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Winterthur begründete die Einstellung der Versicherungsleistungen ab dem 28. September 2002 im angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass die geltend gemachten physischen und psychischen Beschwerden weder in einem natürlichen noch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen (Urk. 2, 6).


2.2     Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, sie habe ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten und leide noch immer unter den typischen Beschwerden, für die weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen seien. Die Beschwerdegegnerin habe den Nachweis nicht erbracht, dass die Bedeutung des Unfalles für die Beschwerden gänzlich weggefallen sei. Auch könne nicht gesagt werden, es stünde die psychische Problematik vorliegend völlig im Vordergrund. Sodann sei die Frage des adäquaten Kausalzusammenhanges zu früh gestellt worden (Urk. 1, 13).


2.3     Es steht fest und ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz aus erhöhter Position mit dem rechten Oberschenkel gegen das Nachttischchen geprallt ist und sich dabei eine Rissquetschwunde zuzog. Unklar und bestritten ist zunächst indessen, ob die Versicherte beim Sturz auch einen Kopfanprall mit einem leichten Schädelhirntrauma beziehungsweise ein Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule erlitten hat, auf die das im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch bestehende Beschwerdebild zurückgeführt werden kann (Urk. 1, 2, 6, 13).


 


3.


3.1     In Bezug auf den Unfallhergang war die Versicherte persönlich durch eine Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin befragt, auch beim Arbeitgeber waren Erkundigungen eingeholt worden. Dem Inspektorenbericht vom 6. September 2002 ist dabei zu entnehmen, die Versicherte habe unmittelbar nach dem Unfall ihrem Vorgesetzten gegenüber auch einen Kopfanprall sowie Schmerzen im Arm und in der Brust geschildert, wobei jedoch - nach Angaben ihrer Vorgesetzten - die Verletzung am rechten Oberschenkel im Vordergrund gestanden sei. Auch der Küchenchef, der die Versicherte unmittelbar nach dem Unfall angetroffen hat und sich an den Unfall mit der klaffenden und heftig blutenden Wunde noch gut erinnern konnte, vermochte sich zu entsinnen, dass die Versicherte auch über Schwindel und Übelkeit klagte (Urk. 7/15). Die Versicherte selber hatte der Inspektorin bereits am 14. Juni 2002 berichtet, am Tag nach dem Unfall sei es ihr sehr schlecht geworden, so dass sie habe erbrechen müssen. Wegen zusätzlichem Fieber und Problemen mit dem Hals habe sie sich darauf in die Notfallaufnahme des Universitätsspitals begeben (Urk. 7/8). Der dortige diensthabende Arzt stellte multiple Kontusionen am Kopf, an der HWS und am Becken fest. Neben einer Druckdolenz an der HWS sowie an der rechten Schulter beklagte die Versicherte zudem Schwindelanfälle, Übelkeit und Erbrechen (Urk. 8/M2, 8/M4). Die am damaligen Tag, am 24. März 2002 angefertigten Röntgenbilder der Halswirbelsäule brachten jedoch keine frischen traumatischen Verletzungen hervor (Urk. 8/M4 S. 2). Anlässlich der Arztkonsultation vom 26. März 2003 bei Dr. med. H.___, der auf den vorgängigen Untersuch am Universitätsspital hinwies, klagte die Versicherte über massive HWS-Beschwerden und Schwindelanfälle, so dass er auf eine HWS-Distorsion und multiple Kontusionen schloss (Urk. 8/M5). Gemäss dem Hausarzt Dr. med. X.__ klagte die Beschwerdeführerin anlässlich der ersten Konsultation vom 9. April 2002 sowohl über eine erhebliche Einschränkung der HWS-Beweglichkeit in allen Richtungen als auch über Kopfschmerzen occipital (Urk. 8/M3). Die untersuchenden Ärzte am Universitätsspital, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, stellten neben diesen Beschwerden, die sie einem chronischen cervicovertebralen Syndrom zuschrieben, zudem eine mittelgradig depressive Episode mit somatischem Syndrom sowie eine Angststörung fest (Urk. 8/M7, 8/M11).


3.2     Die Winterthur stützte sich bei ihrem Entscheid massgeblich auf den Bericht von Dr. C.___, der die Versicherte anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 27. September 2002 untersucht hatte (Urk. 8/M10), sowie auf das Aktengutachten von Dr. F.___ vom 11. Dezember 2002 (Urk. 8/M16).


         Diese beigezogenen Ärzte verneinten eine Commotio cerebri, da es einerseits beim Unfall nicht zu einer Bewusstseinsstörung gekommen sei, welche definitionsgemäss mit einer Commotio cerebri einhergehe und weil anderseits im Zeugnis von Dr. B.___ dieser Umstand in keiner Weise angedeutet worden sei. Dr. C.___ konnte sich sodann die Restbeschwerden an der HWS nicht erklären, zumal im Arztzeugnis von Dr. B.___ nichts über eine Tangierung der HWS anlässlich des Unfalles erwähnt worden sei und er keine Verbindung zwischen den geklagten Beschwerden im rechten Bein und der Rissquetschwunde am Oberschenkel herstellen könne. Gemäss der Ansicht beider Ärzte stehe vielmehr eine zunehmende Symptomausweitung im Vordergrund, weshalb die geklagten Beschwerden nur möglicherweise mit dem Unfallereignis in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen würden (Urk. 8/M16, 8/M19).


3.3     Dr. C.___ hat sich in seiner Beurteilung massgeblich auf den Arztbericht von Dr. B.___ abgestützt, in dem kein Hinweis auf Kontusionen an Kopf und HWS zu finden ist (Urk. 8/M1). Dieser Arztbericht ist indessen im Gesamtzusammenhang mit den übrigen Arztzeugnissen zu betrachten, weshalb ihm keine übergeordnete Bedeutung zukommt. Das Fehlen von Hinweisen auf Kontusionen an Kopf und HWS lässt sich letztlich dadurch erklären, dass im Rahmen der ärztlichen Erstversorgung die eindrückliche Fleischwunde am Oberschenkel im Vordergrund gestanden hat und den übrigen Kontusionen damals keine Bedeutung zugemessen worden ist, zumal die erheblichen Beschwerden an der HWS auch erst später aufgetreten sind.


         Die kurz nach dem Unfall in der Notfallaufnahme des Universitätsspitals festgestellten Kontusionsmarken an Kopf und HWS deuten indessen deutlich auf einen Kopfanprall sowie auf eine Krafteinwirkung auf die HWS hin (Urk. 8/M2, 8/M4). Am 13. Mai 2002 hat die Versicherte der Winterthur zudem mitgeteilt, dass sie keinen weiteren Unfall erlitten habe und die Verletzungen am Kopf, an der HWS und am Becken auf das Unfallereignis vom 23. März 2003 zurückzuführen seien (Urk. 7/3).  


         Obgleich die für die Beurteilung wichtigen ärztlichen Dokumente der Frühphase nach dem Trauma für sich alleine noch nicht sehr aufschlussreich sind, ergibt sich aus ihrer Gesamtheit, der Darlegungen der Versicherten und ihres Arbeitgebers sowie der ärztlichen Unterlagen des Universitätsspitals Zürich, dass es beim Sturz auch zu einem Anprallen des Kopfes, der HWS sowie des Beckens gekommen ist und in der Folge zunächst ein Beschwerdebild, wie es nach einem Schleudertrauma, einer äquivalenten Verletzungen der Halswirbelsäule oder einem Schädelhirntrauma häufig zu beobachten ist, vorgelegen hat. Die behandelnden Ärzte sind sodann alle von einer Beeinträchtigung der Halswirbelsäule durch das Sturzereignis ausgegangen und haben eine Kontusion beziehungsweise Distorsion der HWS diagnostiziert (Urk. 8/M3, 8/M4, 8/M5, 8/M6, 8/M15), wovon also auszugehen ist.


3.5     Die Tatsache, dass es beim Sturz zu einem Kopfanprall und einer Krafteinwirkung auf die HWS gekommen ist, haben die Dres. F.___ und C.___ in ihrer ärztlichen Beurteilung nicht entsprechend berücksichtigt. Da jedoch gerade diese Tatsache für das heutige Beschwerdebild als ursächlich in Frage kommt, sind die beiden Berichte für die abschliessende Beurteilung der Frage, ob im Zeitpunkt der Leistungseinstellung, die bereits sechs Monate nach dem fraglichen Unfall erfolgt ist, noch natürlich kausale Unfallfolgen vorhanden waren, nicht aussagekräftig.  


         Ob das diagnostizierte chronische cervicovertebrale Syndrom mit dem Unfallereignis in einem ursächlichen Zusammenhang steht und inwiefern auch die festgestellten psychischen Beschwerden dabei zu berücksichtigen sind, lässt sich jedoch aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten nicht beurteilen, weshalb die Sache zur weiteren umfassenden, medizinischen Abklärung an den Unfallversicherer zurückzuweisen ist. 


         Diese Abklärungen können nicht mit dem Hinweis darauf unterbleiben, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall sowieso nicht gegeben wäre. Denn bei Unfällen und Gesundheitsschädigungen wie vorliegend, wo offensichtlich auch noch ein Vorzustand im Sinne einer Fehlform der Halswirbelsäule vorliegt (Urk. 8/M12) und dementsprechend die Verhältnisse komplex sind, gilt es zunächst die medizinischen Gegebenheiten sorgfältig zu eruieren, damit die Frage, ob die Beschwerden auf das Halswirbelsäulen- beziehungsweise Schädelhirntrauma natürlich kausal oder auf eine im Vordergrund stehende psychische Problematik zurückgeführt werden können, beantwortet werden kann. Erst in einem zweiten Schritt kann sodann der adäquate Kausalzusammenhang allenfalls nach der Rechtsprechung zu den psychischen Folgen (BGE 115 V 138) oder den Folgen nach einem Halswirbelsäulen-Trauma (BGE 117 V 359) geprüft werden. Dabei hat das Eidgenössische Versicherungsgericht weiter entschieden, dass die Frage der Adäquanz solange nicht gestellt werden darf, als mit somatischen Behandlungen noch von einer Besserung der Beschwerden auszugehen ist (Urteil vom 11. Februar 2004 in Sachen K., U 246/03 mit Hinweisen). Neben der Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges der Befunde hat die anzuordnende Abklärung auch Antwort über die Dauer und Art der medizinischen Behandlungen Auskunft zu geben.


 


4.       Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.


         Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Aufgrund der massgeblichen Kriterien ist die Prozessentschädigung für die im gerichtlichen Verfahren obsiegende Beschwerdeführerin auf Fr. 2'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft vom 12. Juni 2003 aufgehoben und die Sache an die Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. iur. Volker Pribnow


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).