zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00131 · 2013-02-28 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang, Diskushernie


UV.2011.00131


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Sonderegger


Urteil vom 28. Februar 2013


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Keiser


Peyer Alder Keiser Lämmli, Rechtsanwälte


Pestalozzistrasse 2, Postfach 1126, 8201 Schaffhausen


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1963 geborene X.___ ist seit 2006 bei der Y.___ AG als Schweisser angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch versichert. Am 14. März 2010 stürzte er in seinem Schrebergarten beim Schneiden von Bäumen von einer Leiter auf das Gesäss. Am 26. März 2010 suchte er wegen zunehmender Schmerzen seinen Hausarzt, Dr. med. Z.___, Facharzt Allgemeinmedizin FMH, auf, worauf die SUVA mit Bagatellunfallmeldung vom 29. März 2010 (Urk. 10/1) vom Unfall in Kenntnis gesetzt wurde.


         Am 8. April 2010 erlitt X.___ einen weiteren Unfall, als ihm beim Schleifen eines Werkstückes ein Splitter ins rechte Auge geriet. Tags darauf verstärkten sich die Rückenschmerzen derart, dass er am 11. April 2010 notfallärztlich behandelt werden und sich schliesslich am 21. April 2010 für zwei Wochen ins Spital W.___ begeben musste, wo aufgrund der Diagnose Wurzelkompressionssyndrom L5 beidseits bei Diskusmassenprolaps L4/L5 am 22. April 2010 eine Bandscheibenoperation durchgeführt wurde (Urk. 10/4, 10/13). Nach einem vierwöchigen Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik A.___ tätigte die SUVA am 10. Juni 2010 eine Abklärung beim Versicherten zuhause (Urk. 10/2) und zog die vorhandenen medizinischen Akten sowie die erwerblichen Unterlagen bei.


         Mit Schreiben vom 21. Juni 2010 verneinte die SUVA einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 14. März 2010 und den gemeldeten Steissbeinbeschwerden und lehnte einen Anspruch auf Versicherungsleistungen ab. Eine entsprechende Verfügung erging am 29. Juli 2010 (Urk. 10/23). Dagegen erhoben der Versicherte und sein Krankenversicherer, die B.___ Krankenversicherung AG, je am 3. August 2010 Einsprache (Urk. 10/25, 10/28). Nach Vorliegen der kreisärztlichen Beurteilungen von PD Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 15. September und 28. Oktober 2010 (Urk. 10/37, 10/42) zog die B.___ Krankenversicherung AG mit Schreiben vom 9. Februar 2011 die Einsprache zurück (Urk. 10/52), wobei sie die SUVA um Übernahme der Rechnungen des Spitals S.___ für das Computertomogramm vom 15. April 2010 im Betrag von Fr. 378.45 sowie für die Behandlung bei Dr. Z.___ vom 26. März bis 8. Oktober 2010 im Betrag von Fr. 1281.10 ersuchte (Urk. 10/52). Mit Einspracheentscheid vom 18. März 2011 wies die SUVA die Einsprache des Versicherten ab. Gleichzeitig hielt sie im Rahmen der Erwägungen fest, dass der Antrag der B.___ auf Übernahme der Abklärungskosten in der Höhe von Fr. 1659.55 abzuweisen sei (Urk. 2 S. 9).


2.       Mit Eingabe vom 2. Mai 2011 reichte der Rechtsvertreter des Versicherten Beschwerde mit dem Rechtsbegehren ein, es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin für den beim Beschwerdeführer infolge des Unfalles vom 14. März 2010 aufgetretenen Bandscheibenschaden die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe, unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Am 13. Mai 2011 reichte er im Nachgang zu seiner Beschwerde die Beurteilung des Rheumatologen Dr. med. C.___ vom 9. Mai 2011 ein (Urk. 5, 6). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juli 2011 schloss die SUVA unter Beilage der Beurteilung ihres Versicherungsmediziners, Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, auf Beschwerdeabweisung (Urk. 9, 11). Mit Replik vom 19. und Duplik vom 27. September 2011 hielten die Parteien an ihren jeweiligen Standpunkten und Anträgen fest (Urk. 14, 17), wobei letztere Rechtsschrift am 30. September 2011 der Gegenpartei zugestellt wurde (Urk. 18).


 


3.       Das Verfahren ist spruchreif. Auf die Parteivorbringen und die eingereichten Akten ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).   


         Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


         Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind. Insbesondere mit dem letztgenannten Kriterium werden auch jene Fälle aufgefangen, bei denen der Unfall neben weiteren Faktoren lediglich eine Teilursache für die im Anschluss an das Ereignis aufgetretenen Rückenbeschwerden darstellt. Vorausgesetzt ist indessen auch dort, dass die Symptome einer Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten (Entscheid des Bundesgerichts U 446/06 vom 4. Juli 2007 E. 4.1 mit Hinweisen).


1.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       Strittig und zu prüfen sind die Leistungen für die am 26. März 2010 aufgenommene ärztliche Behandlung und für die Arbeitsunfähigkeit ab 9. April 2010.


         Während der Beschwerdeführer im Einklang mit den Aussagen der behandelnden Ärzte die zu den Behandlungen und zu Arbeitsunfähigkeit führenden Rückenbeschwerden als Folge des Unfalls vom 14. März 2010 betrachtet, verneint die SUVA die natürliche Unfallkausalität dieser Beschwerden. Dabei stützt sie sich auf die Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. E.___ sowie ihres Versicherungsmediziners, Dr. D.___.


 


3.


3.1     Oberarzt Dr. med. F.___ hielt im Operationsbericht vom 27. April 2010 (Urk. 10/4) zur Indikation des am 22. April 2010 durchgeführten Eingriffs fest, dass beim Patienten nach einem Sturz aus drei Metern Höhe von einer Leiter Anfang März 2010 Lumbalgien bestanden und diese sich zunächst gebessert hätten. Nach zwei Wochen sei es zu einer erneuten Schmerzprogredienz mit rechtsseitiger Schmerzausstrahlung und Fussheberschwäche gekommen. Etwa eine Woche vor dem Spitaleintritt seien stärkste rechtsseitige Lumboischialgien am ventrolateralen Ober- und Unterschenkel aufgetreten, die sich im weiteren Verlauf deutlich gebessert hätten. Zunächst sei rechts eine Fussheberschwäche aufgetreten, danach auch links. Die bildgebende Diagnostik bei Verdacht auf eine Wirbelkörperfraktur habe einen Diskusprolaps L4/L5 linksbetont mit hochgradiger Einengung des Duralschlauchs und der Wurzeln L5 beidseits ergeben. Neurologisch hätten sich rechtsseitig eine hochgradige Fussheberparese Kraftgrad M1 sowie eine Zehenheberplegie, linksseitig eine Fussheber- und Zehenheberparese M3, Hypästhesie mit Kribbelparästhesien am lateralen Unterschenkel und Fussrücken rechts mehr als links gezeigt. Aufgrund der rasch progredienten Parese bei Diskusmassenprolaps mit Regredienz der radikulären Schmerzsymptomatik sei dem Patienten die sofortige Entfernung der Diskushernie empfohlen worden.


3.2     Gemäss Angaben des Beschwerdeführers vom 10. Juni 2010 ereignete sich der Unfall, als er am 14. März 2010 auf einer Leitersprosse stehend in seinem Schrebergarten den Kirschbaum geschnitten habe. Es sei kalt und das Terrain leicht verschneit gewesen. Plötzlich sei der Leiterfuss weggerutscht, so dass er aus einer Höhe von zirka zweieinhalb Metern zu Boden gestürzt sei. Zuerst sei er auf den Beinen gelandet, dann ausgerutscht und aufs Gesäss gefallen. Er sei wieder aufgestanden und habe einen stichartigen Schmerz und ein komisches Gefühl im Bereich des Steissbeins und der Lendenwirbelsäule verspürt. Es sei noch auszuhalten gewesen und er habe normal weiter gearbeitet. Da die Schmerzen und Beschwerden in den Tagen nach dem Sturz zugenommen hätten, habe er sich am 26. März 2010 zum Hausarzt begeben. Dieser habe gemeint, es brauche noch etwa zwei bis drei Wochen, bis es wieder gut werde. Er habe normal, das heisst mit zunehmenden Schmerzen weiter gearbeitet. Nachdem er sich am Donnerstag, 9. April 2010, noch am rechten Auge verletzt habe, habe er am folgenden Tag wegen sehr starker Schmerzen kaum mehr aus dem Bett steigen können, weshalb er den Notarzt habe kommen lassen, der ihm Morphium abgegeben habe (Urk. 10/2 S. 1).


3.3     Dem Austrittsbericht des Spital W.___ vom 15. Juni 2010 ist in anamnestischer Hinsicht zu entnehmen, dass beim Patienten direkt nach dem Sturz aus drei Metern Höhe Anfang März 2010 Lumbalgien aufgetreten sind. Unter Selbsttherapie mit p.o. [per os] Analgesie sei er als Gerüstschlosser/-schweisser für zwei weitere Wochen arbeitsfähig gewesen. Bei Schmerzprogredienz mit rechtsseitiger Ausstrahlung und schmerzbedingter Fussheberschwäche habe er sich beim Hausarzt vorgestellt. Unter der eingeleiteten Schmerztherapie sowie unter körperlicher Schonung sei es zwischenzeitlich zu einer Regredienz der rechtsseitigen Schmerzen gekommen. Bei in der konventionellen Bildgebung aufgekommenem Verdacht auf eine Wirbelkörperfraktur BWK 11 sei eine CT-WS-Untersuchung veranlasst worden. Diese habe eine Fraktur nicht bestätigt, jedoch einen Verdacht auf einen Massendiskusvorfall LWK 4/5 ergeben. Angesichts der zwischenzeitlich aufgetretenen rechtsseitigen starken radikulären, dem Dermatom L5 entsprechenden Schmerzen und einer am 16. April 2010 vom Hausarzt konstatierten Fussheberschwäche rechts sei der Versicherte der neurochirurgischen Sprechstunde zugewiesen worden.


3.4     Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, der den Beschwerdeführer seit März 2004 behandelt, erklärte in seinem Schreiben vom 5. Juli 2010 (Urk. 10/17), in den vergangenen sechs Jahren habe dieser trotz körperlich stark belastender Tätigkeit lediglich einmal, am 20. April 2009, über lumbale Schmerzen und Beschwerden im ISG-Bereich geklagt. Diese seien nach wenigen Tagen unter Gabe von NSAR wieder abgeheilt. Eine bereits vorbestehende Bandscheibenproblematik im lumbalen Bereich könne somit ausgeschlossen werden. Nach dem Sturz von der Leiter am 14. März 2010 habe ihn der Versicherte aufgesucht und über akute Schmerzen geklagt. Aufgrund einer röntgenologisch fraglichen Abrissfraktur der Vorderkante von LWK 4 habe er ein CT der Lendenwirbelsäule angeordnet. In den folgenden Tagen habe der Beschwerdeführer im linken Bein zunehmend ein Kribbeln verspürt und es habe sich ein deutliches neurologisches Defizit gezeigt. Aufgrund der CT-Aufnahmen habe eine frische Wirbelkörperfraktur ausgeschlossen werden können, jedoch habe sich ein grosser Massenprolaps gezeigt, nach kranial luxierend, aus der Etage L4/L5, der mit Sicherheit dem traumatischen Ereignis zugeordnet werden könne. Ohne Zweifel bestehe ein Kausalzusammenhang zwischen dem Sturz vom 14. März 2010 und dem ausgeprägten Massenprolaps, der in der Folge operativ habe entfernt werden müssen.


         Im Schreiben vom 8. Oktober 2010 (Beilage zu Urk. 10/25) präzisierte Dr. Z.___, dass der Beschwerdeführer ihn nach dem Sturz von der Leiter trotz starker Schmerzen nicht sofort aufgesucht, sondern in der Annahme, diese würden spontan wieder bessern, bis zum 26. März 2010 zugewartet habe. Initial hätten noch keine neurologischen Symptome vorgelegen, erst am 12. April 2010 habe sich eine deutliche radikuläre Symptomatik präsentiert. Die Beschwerden hätten dann an Intensität dramatisch zugenommen, so dass eine operative Intervention unumgänglich geworden sei. Tatsächlich habe der Versicherte nach dem Unfall konstant unter starken Rückenschmerzen gelitten. Dass die radikulären Ausfälle mit einer gewissen Latenz aufgetreten seien, scheine nicht ungewöhnlich und schliesse eine Kausalität per se nicht aus.


3.5     SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ wies in seinen Stellungnahmen vom 15. September und 28. Oktober 2010 (Urk. 10/37, 10/42) darauf hin, dass sich die initialen Lumbalgien laut der von Dr. F.___ angegebenen Operationsindikation zunächst gebessert hätten. Anfänglich habe somit keine radikuläre Symptomatik, sondern es hätten Schmerzen im Bereich des Rückens bestanden, die zunächst deutlich rückläufig gewesen seien. Erst mit einer zeitlichen Verzögerung von weiteren zwei Wochen, habe sich am 12. April 2010, somit einen Monat nach dem Unfall, eine deutliche radikuläre Symptomatik präsentiert; es sei zu einer erneuten Schmerzprogredienz mit rechtsseitiger Schmerzausstrahlung und Fussheberschwäche gekommen. Diese deutlich verzögert aufgetretene Neurologie spreche gegen eine Unfallkausalität beziehungsweise nur für eine mögliche Unfallabhängigkeit.


3.6     Dr. med. C.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, Innere Medizin FMH, Manuelle Medizin SAMM und Schmerztherapie SSIPM, hielt im Bericht vom 9. Mai 2011 (Urk. 6) zuhanden des Rechtsvertreters des Versicherten fest, dass unmittelbar nach dem Sturzereignis mit wahrscheinlich direkter Kontusion auf den lumbosakralen Übergang erhebliche lumbosakrale Schmerzen bestanden hätten, die rasch progredient geworden seien. Spätestens am 8. April 2010 sei eine Fussheberschwäche im Zusammenhang mit einer massivsten plötzlichen Schmerzexazerbation mit heftigsten Schmerzen zunächst ins rechte, dann auch ins linke Bein aufgetreten. Somit und aufgrund des damals erstellten Computertomogramms, das nebst dem Massenprolaps L4/L5 eine leichtgradige Degeneration dieses Segmentes L4/L5 mit leichter Osteochondrose im Sinne einer Höhenminderung und leichter Degeneration der beteiligten Deck- und Bodenplatten sowie einen alten, nicht als Degeneration zu bezeichnenden Schmorlschen Einbruch zeige, sei spätestens ab 12. April 2010 eine beidseitige radikuläre Ausfallsymptomatik dokumentiert. Nach der Dekompressionsoperation vom 22. April 2010 habe sich der postoperative Verlauf ordentlich gestaltet, und seit Ende August 2010 arbeite der Versicherte wieder zu 100 % als Schweisser. Aktuell persistiere noch ein Ausfallsyndrom links für die Fussheberfunktion, verbunden mit L5-Kribbelparästhesien links. Rechts habe sich eine vollständige Erholung eingestellt.


         In Bezug auf die für die Anerkennung einer Diskushernie nach der Rechtsprechung geltenden Kriterien erklärte Dr. C.___, beim Beschwerdeführer liege die Besonderheit vor, dass die Arbeitsunfähigkeit nicht unmittelbar und das Radikulärsyndrom nur sekundär aufgetreten sei. Die unmittelbar nach dem Unfall aufgetretenen, permanent anhaltenden erheblichen lumbosakralen Rückenbeschwerden und das ausgesprochen massive Kontusionsereignis würden aber für einen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen dem Sturzereignis und dem sekundär aufgetretenen Radikulärsyndrom sprechen. Aufgrund seiner Mechanik sei der Sturz aus über 2,4 Metern Höhe im freien Fall auf den lumbosakralen Übergang durchaus in der Lage gewesen, die vorbestehend asymptomatische, leichtgradig degenerativ vorgeschädigte Bandscheibe im Sinne von zusätzlichen Rupturen des Anulus fibrosus weiter zu schädigen. Das Fehlen einer primären Arbeitsunfähigkeit lasse einen solchen Zusammenhang nicht als bloss möglich erscheinen. Die progrediente Schmerzzunahme sei aufgrund des zunehmenden Prolaps bei stattgefundener Ruptur des Anulus fibrosus zu interpretieren. Als der Prolaps mit der Komprimierung der Nervenwurzeln begonnen habe, sei es zur perakuten Schmerzexazerbation mit neurologischen Ausfällen gekommen. Der Verlauf zeige, dass der Versicherte relativ indolent sei, und es sei positiv zu vermerken, dass Ende August wieder eine vollständige Arbeitsfähigkeit eingetreten sei.


3.7     Der Versicherungsmediziner Dr. D.___ verwies in seiner Beurteilung vom 25. Juli 2011 (Urk. 11) zunächst auf die im Operationsbericht in anamnestischer Hinsicht festgehaltene Besserung der unmittelbar nach dem Leitersturz aufgetretenen Lumbalgien. Zu den CT-Aufnahmen der Lumbalwirbelsäule vom 15. April 2010 erklärte er, diese liessen den Verdacht auf einen Massenprolaps bei L4/L5 aufkommen. Frakturen oder andere frische traumatische Läsionen seien nicht zu sehen. Die an der Grundplatte von LWK4 sichtbare Einziehung sei mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht frisch. Eine leichte Deckplattenunregelmässigkeit von LWK5 dürfte im gleichen Kontext zu sehen sein. Im axialen Schnittbild entstehe der Eindruck einer Protrusion. Die von Dr. Z.___ vorgelegten Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule vom 9. April 2010 seien unauffällig. Sie würden sich auch nicht von den Aufnahmen vom 20. April 2009 unterscheiden, ausser dass ap [anterior posterior] jeweils nicht das Lot erreicht werde. Eine auf eine Abrissfraktur verdächtige Veränderung sei auf beiden seitlichen Röntgenaufnahmen nicht ersichtlich. Nach den übereinstimmenden Angaben der behandelnden Ärzte sei die auf eine Diskushernie verdächtige Symptomatik erst etwa einen Monat nach dem Sturz aufgetreten. Dr. C.___ erkläre zwar das Weiterbestehen der Arbeitsfähigkeit nach dem Leitersturz mit der relativen Indolenz der Versicherten; doch lege er nicht dar, inwiefern die primären Rückenschmerzen relevant oder erheblich gewesen seien. Immerhin sei in der Unfallmeldung lediglich von einer Steissbein- (Gesäss) Prellung die Rede gewesen. Auch habe der Beschwerdeführer selber am 10. Juni 2010 die initialen Beschwerden nicht als besonders eindrücklich geschildert.


         Unter Hinweis auf die Fachliteratur führte Dr. D.___ aus, dass es sich bei Diskushernien im Gegensatz zu Frakturen und Zerreissungen von Bändern nicht um Verletzungen handle. Intervertebrale Bandscheiben würden nämlich, wenn sie komprimiert würden, gar nicht hernieren. Selbst wenn im Experiment grosse Keile in den Anulus fibrosus und in die Bandscheibe geschnitten würden und diese anschliessend komprimiert werde, sei es schwierig oder sogar völlig unmöglich, den Gallertkern (Nucleus pulposus) durch diesen künstlichen Kanal zum Prolaps zu bringen. Denn ein normaler Nucleus pulposus sei in sich kohärent. Für eine Diskushernie brauche es somit nicht nur einen Defekt im äusseren Faserring, sondern der Nucleus selber müsse so verändert sein, dass er aus dem Bandscheibenraum nach dorsal in den Intervertebralraum hinaus gepresst werden könne. Für einen Bandscheibenvorfall bedürfe es somit sowohl eines Risses/Defektes im Anulus fibrosus als auch eines Fragments im Innern der Bandscheibe. Beide Schäden könnten nicht auf einen Schlag entstehen. Namentlich die Veränderung in der Bandscheibe sei Ausdruck eines lang dauernden Vorganges. Da nur das äusserste Drittel der Bandscheibe Schmerzfasern trage und an das Gefässsystem angeschlossen sei, liefen diese Vorgänge in aller Regel unbemerkt ohne jegliche Symptome ab. Das Einsetzen von akuten oder allmählichen radikulären Symptomen sei demzufolge nur noch eine letzte Episode eines Vorgangs, der sich schon über längere Zeit unbemerkt entwickelt habe. Für den Betroffenen und häufig auch für den Arzt komme einem Ereignis, das am Beginn der Symptomatik stehe, oft eine übermässige Bedeutung zu, die es pathophysiologisch gesehen gar nicht habe.


         Beim Versicherten werde dem Sturz deshalb eine Bedeutung zugeordnet, weil dieser besonders eindrücklich erscheine. Eine besondere Sturzhöhe sei jedoch keineswegs kennzeichnend für die Verursachung einer Diskushernie. Nach einem Fall aus grosser Höhe beobachte man nämlich kaum lumbale Diskushernien oder isolierte Bandscheibenzerreissungen ohne Frakturen oder Luxationen von Wirbelkörpern. Eine Analyse von über 200 Patienten, die aus einer Höhe von mehr als vier Metern abgestürzt seien, habe in keinem einzigen Fall eine lumbale Diskushernie ergeben. Intakte oder altersnormale lumbale Bandscheiben seien ausgesprochen resistent auf ein axiales Trauma. Eine Verletzung einer intakten Bandscheibe sei eine hohe Rarität und nur in einem einzigen Fall nachgewiesen und publiziert worden. Bei einem bereits geschwächten Faserring könne indes auch ein sehr banales Ereignis ausreichen für den Durchtritt von Bandscheibengewebe, letztlich genüge sogar ein Hustenstoss. Allerdings erwarte man dann laut dem Lehrbuch Bandscheibenbedingte Erkrankungen von Prof. G.___ ein sofortiges oder zumindest rasches Auftreten der Diskushernien-typischen Symptome. Denn plötzlich entstehende intradiskale Massenverschiebungen, Protrusionen und Prolapse würden sofort heftigste Beschwerden hervorrufen. Zumindest würde unmittelbar nach dem Ereignis ein Kreuzschmerz auftreten, der sich innerhalb der nächsten Tage durch dorsolateral-Verlagerung des Gewebes zu einem radikulären Syndrom entwickle, das es den Betroffenen wegen der starken Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verunmögliche, ihre Arbeit fortzusetzen und sie zwinge, innerhalb von 24 Stunden einen Arzt aufzusuchen. Beim Beschwerdeführer hätten die typischen Beschwerden weder sofort, noch mit einer Latenzzeit von einigen Tagen, sondern erst deutlich später eingesetzt.


         Bezüglich der von Prof. G.___ angeführten verspätet einsetzenden Diskushernien-Symptomatik und des von Dr. C.___ angenommenen zunehmenden Prolapses bei stattgefundener Ruptur des Anulus fibrosus gab Dr. D.___ zu bedenken, dass eine akute Schmerzexazerbation mit neurologischen Ausfällen nicht ausschliesslich der Kompression von Nervenwurzeln durch den Prolaps zugeschrieben werden könne. Denn die neurologischen/radikulären Symptome, die in der Regel so eindrücklich und unangenehm seien, dass sie die Patienten fast zwangsläufig zum Arzt führten, erklärten sich nicht ausschliesslich durch die mechanische Kompression. Ebenso bedeutungsvoll sei eine chemische Irritation durch Zerfallsprodukte des Nucleus pulposus. Beide zusammen führten zu einer intraneuralen Entzündung mit Ischämie, Ödem, Fibrose und Demyelisation, was rasch eine funktionelle Veränderung mit Verlust der Nervenfunktion in Form von Muskelschwäche und sensorischem Defizit einerseits und Erhöhung der Reizbarkeit mit ektopischen Impulsen und Schmerz andererseits bewirke. Insofern lasse sich eine verzögerte Entwicklung einer radikulären respektive ischialgiformen Symptomatik nach Austreten des Prolapses und Kompression der Wurzel durchaus damit erklären, dass sich erst durch Zerfallsprodukte aus dem Innern der Bandscheibe eine Neuritis entwickle. Biologisch plausibel sei dafür aber lediglich ein Zeitraum von Stunden oder wenigen Tagen, nicht aber ein solcher von mehreren Wochen. Der Beschwerdeführer habe nach dem am 14. März 2010 erfolgten Sturz von der Leiter aufs Gesäss trotz der dadurch bewirkten Schmerzen im Bereich des Steissbeines und der Lumbalwirbelsäule seine berufliche Tätigkeit als Schweisser bis zum 9. April 2010 weiterführen können. In diesem wie auch noch im Zeitpunkt, als eine CT-Untersuchung angeordnet worden sei, habe noch keine auf eine Diskushernie L4/L5 verdächtige Symptomatik vorgelegen. Selbst wenn es, wie von Dr. C.___ postuliert, beim Unfall zu einer Verletzung des vorgeschädigten Anulus fibrosus gekommen wäre, was jedoch unwahrscheinlich sei, so hätte es noch eines weiteren Ereignisses bedurft, um die mehrere Wochen später rasch einsetzende radikuläre Symptomatik auszulösen. Insofern wäre die Einwirkung des Sturzes nicht mehr als eine unbedeutende Begebenheit in einem Vorgang gewesen, der sich über längere Zeit schon abgewickelt habe und der zwangsläufig zum gleichen Ergebnis geführt hätte.


 


4.       Nicht nur der Unfallhergang als solcher, sondern auch die Latenz der neurologischen/radikulären Symptomatik von fast vier Wochen spricht somit gemäss Dr. D.___s nachvollziehbaren versicherungsmedizinischen Überlegungen gegen die Wahrscheinlichkeit einer unfallbedingten Verursachung der Diskushernie L4/L5, und zwar sowohl unter dem Gesichtspunkt, dass der Sturz auf eine intakte Bandscheibe eingewirkt hätte, als auch unter der von Dr. C.___ postulierten, allerdings nicht weiter belegten Annahme einer Verletzung des bereits degenerativ vorgeschädigten Anulus fibrosus durch den Sturz.


         Namentlich die Latenz der neurologischen/radikulären Symptomatik, die nach den mit der Rechtsprechung im Einklang stehenden Darlegungen Dr. D.___s für die Verneinung der Unfallkausalität der beim Beschwerdeführer am 22. April 2010 operierten Diskushernie ausschlaggebend ist, steht ausser Zweifel. Sie ist insbesondere aufgrund der Angaben von Dr. Z.___ vom 8. Oktober 2010 (Beilage zu Urk. 10/25), wonach bei der Erstkonsultation vom 26. März 2010 noch keine neurologischen Symptome vorgelegen hätten und die radikuläre Symptomatik erst am 12. April 2010 deutlich geworden sei, klarerweise ausgewiesen.


         Was den Unfallhergang anbelangt, so eignete sich der Sturz von der Leiter beziehungsweise die damit verbundene axiale Einwirkung auf die Wirbelsäule gemäss den von Dr. D.___ angerufenen Studien selbst bei einer Sturzhöhe von mehr als vier Metern nicht zur Auslösung einer Diskushernie. Die im lumbalen und sacralen Bereich direkt nach dem Sturz aufgetretenen Schmerzen erklären sich damit, dass der Beschwerdeführer gemäss seinen eigenen Angaben vom 10. Juni 2010 zunächst auf den Beinen gelandet und dann auf das Gesäss gestürzt war. Diese sekundäre Einwirkung auf die Wirbelsäule kann nicht als besonders schwer bezeichnet werden, da die mit dem Sturz verbundene Kraft bereits durch den Aufprall der Beine auf dem Boden aufgefangen worden war. Insofern vermag Dr. C.___s Argument, aufgrund seiner Mechanik sei der Sturz aus über 2,4 Metern Höhe im freien Fall auf den lumbosakralen Übergang durchaus in der Lage gewesen, die vorbestehend asymptomatische, leichtgradig degenerativ vorgeschädigte Bandscheibe im Sinne von zusätzlichen Rupturen des Anulus fibrosus weiter zu schädigen, nicht zu überzeugen. Es bildet daher von vornherein keinen Grund, das rechtspechungsgemässe Erfordernis, dass die Symptome einer Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) auch bei einer vorgeschädigten Wirbelsäule unmittelbar nach dem Unfall auftreten, in Frage zu stellen. Dies umso weniger, als nach Dr. D.___s anschaulichen Ausführungen eine unfallbedingte Schädigung des Anulus fibrosus allein keinen Bandscheibenvorfall auszulösen vermocht hätte, sondern es für die für eine Diskushernie typische Symptomatik einer zusätzlichen traumatischen Einwirkung auf den Nucleus pulposus bedurft hätte.


         Da auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen Beweiswert zukommt, wenn sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 E. 1c; vgl. auch 123 V 334 E. 1c), kann auf Dr. D.___s Beurteilung vollumfänglich abgestellt werden. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 3, Urk. 14) besteht somit kein Anlass zur Anordnung einer externen Begutachtung. Dies umso weniger, als Dr. D.___ sich an den in den Berichten der behandelnden Ärzten ausgewiesenen Verläufen und Befunden orientierte und keinerlei Anhaltspunkte dafür bestehen, dass seine medizinisch-theoretischen Schlussfolgerungen nicht im Einklang mit gesicherten Studienergebnissen und Lehrmeinungen stehen würden.


 


5.       Zu Recht hat die SUVA daher eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit der nachträglich zutage getretenen und die exazerbierenden Beschwerden ausschliesslich erklärenden Diskushernie L4/L5 abgelehnt. Soweit sie jedoch im Zusammenhang mit dem Unfall vom 14. März 2010 jegliche Leistungspflicht verneinte, kann ihr nicht gefolgt werden. Denn der Beschwerdeführer hatte aufgrund der durch den Unfall im Gesässbereich ausgelösten Schmerzen bereits am 26. März 2010 seinen Hausarzt aufgesucht, bevor die für die Diskushernie typische Symptomatik aufgetreten war. Da der Unfallversicherer auch leistungspflichtig ist, wenn die Beschwerden nur noch teilweise unfallkausal sind, eine ärztliche Stellungnahme dazu fehlt, ab welchem Zeitpunkt die direkten Folgen des Sturzes auf das Gesäss jegliche kausale Bedeutung verloren hatten, wird die SUVA ihre Leistungspflicht nochmals zu überprüfen haben. Die Sache ist daher an sie zwecks weiterer Abklärung und neuer Verfügung über ihre Leistungspflicht betreffend die direkt durch den Unfall bewirkten Beschwerden im Gesässbereich zurückzuweisen.


 


6.       Das Verfahren ist kostenlos.


         Die an sich einem geringfügigen Obsiegen des Beschwerdeführers entsprechende Rückweisung betrifft nur die mit den anfänglichen Beschwerden verbundene ärztliche Behandlung. Bezüglich der ausschliesslich strittigen Frage der Unfallkausalität der Diskushernie unterliegt der Beschwerdeführer jedoch. Deshalb ist von der Zusprechung einer Prozessentschädigung gänzlich abzusehen, zumal der grundsätzlich obsiegenden Beschwerdegegnerin als mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betraute Organisation ohnehin keine Parteientschädigung zugesprochen werden kann (BGE 128 V 124 E. 5b).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid insoweit aufgehoben, als die Beschwerdegegnerin jegliche Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 14. März 2010 verneint, und es wird die Sache zu weiteren Abklärungen und neuer Verfügung im Sinne der Erwägungen an sie zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit den Beschwerden, die sich ausschliesslich mit der Diskushernie L4/L5 erklären, nicht leistungspflichtig ist, abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Keiser


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


- B.___ Grundversicherungen AG


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).