zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2015.00025 · 2016-06-24 · de
Ersatz für Transportkosten wegen Verletzung der Mitwirkungspflicht zu Recht abgelehnt; Abweisung der Beschwerde. (BGE 9C_553/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2015.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
vom
 
24. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus 
Helvetiaplatz
Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1935, 
bezieht 
seit einigen Jahren 
Zusatzleistungen zur AHV-Altersrente
. Am 2
5
. 
November
 2014
 reichte er beim Amt für Zusatzleis
tungen der Stadt Zürich (im Folgenden: Durchführungsstelle)
 
fünf
 Krankenver
sicherungsl
eistungsabrechnungen 
(
vom 6. September, 
27. 
Septem
ber, 
4. Okto
ber
,
 25.
 
Oktober
 und 15. November
 2014
)
 ein und 
ersuchte 
um Er
stattung der Kosten im 
Umfang
 von Fr. 2
78
.
55
 (Urk. 7/
606
).
 Die Durchführungsstelle wies 
ihn
 mit Schreiben vom 26. November 2014 darauf hin, dass sich die 
zu vergü
tenden
 Kosten 
gemäss den
 eingereichten Abrechnungen 
beinahe
 ausschliesslich aus Transportkosten zusammensetzten. Um die Vergütung abschliessend prüfen zu können, benötige sie die Originalabrechnungen dieser Transport
e
. 
Für den Fall, dass
 
sich 
regelmässig
 Transporte 
als erforderlich erweisen
 sollten
, werde 
der Transport mittels 
Y.___
 empfohlen (
Urk. 
7/607)
. Am 
1. Dezember 2014 teilte
 
X.___
 
der Durchführungsstelle mit, dass er über keine 
Original
quittungen
 des Fahrdienstes mehr verfüge, da er dieselben bereits dem Kranken
versicherer habe einreichen müssen; damit seien die 
vorgelegten 
Leistungs
abrechnungen
 seriös erstellt worden. 
Bisher habe die Durchführungsstelle den Anteil an die Fahrkosten 
zudem 
stets ohne die nunmehr verlangten Unterlagen vergütet (
Urk. 
7/608). 
Mit Schreiben vom 5. Dezember 2014 (
Urk. 
7/609) 
hielt die Durchführungsstelle daran fest, dass die einzelnen Abrechnungen des Transport
unternehmens erforderlich seien, um die Prüfung der geltend gemachten Trans
portkosten abschliessen zu können. 
Es
 könnten auch 
entsprechende
 Kopie
n
 
beim
 Krankenversicherer erhältlich gemacht und bei der Durchführungsstelle einge
reicht werden. Alternativ dazu könne auch die beiliegende Vollmacht unterzeich
net und an die Durchführungsstelle gesandt werden, welche dann die nötigen Abklärungen mit dem Krankenversicherer zusammen direkt durchführen werde. 
X.___
 erklärte darauf der Durchführungsstelle mit Schreiben vom 
11. Dezember 2014
 (
Urk. 
7/610)
 erneut, dass er über keine Originalquittungen mehr verfüge. Er werde sie auch nicht 
vom Krankenversicherer zurückfordern. Ebenso wenig werde 
er 
eine
 unterzeichnete 
Vollmacht
 einreichen
, da die 
Durchfüh
rungsstelle
 kein Recht dazu habe, in den Krankheitsakten herum
-
zuschnüffeln
.
 
In der Folge 
liess
 er 
der Durchführungsstelle 
Arztzeugnisse zum Fahrdienstbedarf 
zukommen
 (
Urk. 
7/611). 
Mit Verfügung vom 1
2. 
Dezember 2014 sprach die Durchführungsstelle die Vergütung der Selbstbehalte gemäss den 
Leistungs
abrechnungen
 vom 
27. Septem
ber und vom 25. Oktober
 2014 von insgesamt 
Fr. 
42.-- zu (Urk. 7/120)
.
 Mit einer weiteren Verfügung vom 
16. Dezember 2014 lehnte sie die 
Ü
bernahme der Kosten
 und Selbstbehalte
 für Privattransporte gemäss den Leistungsab
rechnungen vom 6. September, 4. 
Oktober
 und 15. No
vember 2014 ab (
Urk. 
7/121)
.
 
Gegen diese Verfügung 
erhob 
X.___
 am 
18
. 
Dezember
 2014 Einsprache (Urk. 7/
612). Diese wies die Durchführungsstelle 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 
5
. 
März
 201
5
 ab
, soweit sie 
darauf
 eintrat (Urk. 2 = Urk. 7/12
5
). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
5. März 2015 erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 
2
2. 
März 2015
 (
Urk. 
1)
 Beschwerde mit dem 
(sinngemässen) 
Antrag
, 
der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und 
es seien 
die im Zusam
menhang mit den Transporten entstandenen Kosten
 zu 
vergüten
, soweit sie nicht
 bereits
 vom Krankenversicherer getragen
 
worden seien
. Ferner 
ersuchte er um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung
 (Urk. 1 S. 1). Die 
Durch
führungsstelle
 beantragte in der 
Beschwer
deant
wort
 vom 
22
. 
April 2015
 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). 
Davon hat die Gegenpartei mit Schreiben vom 29. April 2015 Kenntnis erhalten (
Urk. 
8).
    
Auf die einzelnen Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforder
lich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
in
 die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen 
Ergän
zungsleistung
 Krankheits- und Behinderungskosten,
 
unter anderem 
ausgewie
sene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für 
Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle
 und die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 des Bundesgeset
zes über die Krankenversicherung
 (
vgl. 
Art. 14 Abs. 1 
lit
. e
 und g
 des Bundes
gesetzes über 
Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden
versicherung
; ELG). Die Kantone bezeich
nen die Kosten, die vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung er
forderlichen Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG). 
2.2
    
Im Kanton Zürich 
ist die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG beschränkt auf eine wirtschaftliche und zweckmässige 
Leis
tungserbringung
 (§ 9 
Abs. 
1 des Zusatzleistungsgesetzes, ZLG). Die Ansätze 
nach Art. 14 
Abs. 
3-5 ELG gelten als Höchstbeträge (§ 9 
Abs. 
2 ZLG). Die Ver
ordnung des Regierungsrates bestimmt das Nähere (§ 9 
Abs. 
3 ZLG).
    
Gemäss § 15 
Abs. 
1 der Zusatzleistungsverordnung (ZLV)
 werden die Kosten für Notfalltransporte und notwendige Verlegungen in der Schweiz
 (
lit
. a)
, 
Trans
porte zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort (
lit
. b) und Transporte zu Einrichtungen, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 
lit
. b ELG und § 14 ZLV anbieten (
lit
. c), vergütet. In Fällen von § 15 
Abs. 
1 
lit
. b und c ZLV werden die Kosten vergütet, die den Preisen der öffentlichen Transport
mittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines anderen Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet (§ 15 
Abs. 
2 ZLV).
2.3
    
Wer Leistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Leistungen erforderlich sind (vgl. Art. 1 
Abs. 
1 ELG in Verbindung mit Art. 28 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Personen, die Leistungen beanspruchen, haben alle Personen und Stellen, namentlich Arbeit
geber, Ärztinnen und Ärzte, Versicherungen sowie Amtsstellen im Einzelfall zu ermächtigen, die Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von 
Leistungs
ansprüchen
 erforderlich sind. 
Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet (vgl. Art. 1 
Abs. 
1 ELG in Verbindung mit Art. 28 
Abs. 
3 ATSG). Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspru
chen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann auf
g
rund der Akten verfügt oder die Erhebungen eingestellt und Nichteintreten beschlossen werden. Vorher sind diese Personen schriftlich zu mahnen und auf die Rechtsfolgen hinzuweisen, es ist ihnen eine angemes
sene Bedenkzeit einzuräumen (vgl. Art. 1 
Abs. 
1 ELG in Verbindung mit Art. 43 
Abs. 
3 ATSG).
3.
    
Im angefochtenen Entscheid wurde 
im Wesentlichen 
die Auffassung vertreten, dass die Mitwirkungs
- und 
die Schadenminderungspflicht verletzt worden seien
. Die 
vom Beschwerdeführer 
beantragte 
Kostenübernahme 
für die in den Abrech
nungen
 vom 
6. September, 4. Oktober
 und 1
5. 
November 2014 
aufgeführten Privattransporte sei abzulehnen
 (
Urk. 
2
 S. 3).
    
Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, 
die Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Transporte sei mit den eingereichten Arztzeugnissen belegt. 
Der Krankenversicherer habe am 1
7. 
März 2015 bestätigt, dass es sich bei den diversen Privattransporten um medizinisch indizierte Transporte und nicht um Freizeitfahrten gehandelt habe (
Urk. 
1 S. 2 mit Hinweis auf 
Urk. 
3/4). 
Darüber 
hinaus gehe aus dem
 im Beschwerdeverfahren neu eingereichten E-Mail des Krankenversicherers vom 1
0. 
März 2015 hervor, dass 
keine Originalquittungen mehr 
vorhanden seien, die angefordert werden könnten
 (vgl. 
Urk. 
1 mit Hinweis auf 
Urk. 
3/6).
4
.
4.1
    
E
s werden nur die in § 15 Abs. 1 ZLV aufgeführten Transporte vergütet. 
Ob ein 
entsprechender Transport
 stattgefunden hat, ist in jedem konkreten Einzelfall zu prüfen, unabhängig davon, ob 
jemand den Weg mit öffentlichen Verkehrsmit
teln bewältigen kann oder ob er aus gesundheitlichen Gründen auf ein anderes Transportmittel angewiesen ist
.
 Es genügt deshalb nicht, dass der Beschwerde
führer Arztzeugnisse eingereicht hat, die den Bedar
f auf einen privaten Fahr
dienst
 belegen sollen
 (
Urk. 
1 S. 2; 
vgl. 
Urk. 
7/611)
. Vielmehr 
ist
 anhand 
geeig
neter
 
Belege
 zu 
klären
, 
ob es sich um einen Notfalltransport oder um eine not
wendige Verlegung 
in der Schweiz (
lit
. a), 
um einen 
Transport zum 
nächstge
legenen
 geeigneten medizinischen Behandlungsort (
lit
. b) 
oder um einen
 Trans
port zu 
einer 
Einrichtung, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 
lit
. b ELG und § 14 ZLV an
bietet
 (
lit
. c), 
gehandelt hat
. 
4.2
    
Die
 Durchführungsstelle 
hat 
den Beschwerdeführer ausdrücklich 
auf das Erforder
nis der Originalabrechnungen für die geltend gemachten Transporte aufmerksam gemacht
 (Urk. 7/607). Sie hat ihn darüber hinaus
 
auf die Möglich
keit hingewiesen, be
im Krankenversicherer Quittungskopien erhältlich zu machen oder die beiliegende Vollmacht zu 
Handen
 des Krankenversicherers zu unterzeichnen, ansonsten sie die Prüfung nicht abschliessen könne (Urk. 7/609).
 Die Vollmacht
 umfasste 
insbesondere 
Fragen zu 
den 
Rechnungsdetails und 
zum 
Rechnungssteller und schloss Fragen zur gesundheitlichen Situation ausdrück
lich aus (vgl. 
Urk. 
7/609). Dennoch weigerte sich der Beschwerdeführer, die un
terzeichnete Vollmacht oder die geforderten Belege einzureichen (Urk. 7/610). 
Damit hat er die ihm obliegende Mitwirkungspflicht verletzt. Unter 
diesen
 Um
ständen ist es nicht zu beanstanden, dass anhand der vorhandenen Akten über die 
von ihm 
geltend gemachten Leistungsansprüche entschieden wurde.
 Zu kei
nem anderen Ergebnis führt das im Beschwerdeverfahren neu 
eingereichte
 
E-Mail des Krankenversicherers vom 10. März 2015 (
Urk. 
3/6). Daraus geht hervor, dass keine Originalquittungen mehr vorhanden seien, die angefordert werden könnten, da alle Quittungen umgehend digitalisiert würden
. 
Damit wurde auch
 ausdrücklich
 bestätigt
, 
dass 
es dem Beschwerdeführer 
stets 
möglich war
,
 
Quittungskopien erhältlich zu machen.
 
Auf diese Weise hätte er seiner 
Mitwir
kungspflicht
 mit einem zumutbaren Aufwand nachkommen können. 
Darauf 
hat 
er indessen ohne nachvollziehbare Begründung
, geschweige denn
 eine
 Rechtferti
gung
,
 
freiwillig verzichtet
.
4.3
    
Gemäss den vorhandenen Unterlagen
 hatten
 
diverse
 Privattransporte durch ein CH-Transport- und Rettungsunternehmen, Zürich, zu verschiedenen Behand
lungen stattgefunden (
Urk. 
7/606). Ob es sich jeweils um
 einen Notfalltransport oder um einen
 Transport zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort handelte, lässt sich nicht beurteilen. 
Die Beschwerdegegnerin ging vor diesem Hintergrund zu Recht davon aus, die Voraussetzungen für die beantragte Kosten
übernahme r
espektive –
beteiligung
 für die in den 
Leistungsab
rechnungen
 vom 
6. September, 4. Oktober und 15. 
November 2014 
aufgeführten Transporte 
sei nicht ausgewiesen
. Dementsprechend hat sie auch die Einsprache zu Recht abgewiesen
. 
Daran vermag auch nichts zu ändern, dass der Kranken
versicherer (erst) am 1
7. 
März 2015 telefonisch bestätigt
e
, dass es sich bei dem aufgeführten Privattransporten um medizinisch indizierte Transporte 
ge
handelt
 hab
e (
Urk. 
3/4). Es bleibt 
auch 
nach
 diesen Ausführungen 
unverändert 
unklar
, ob die jeweiligen Fahrten 
notfallmässig stattfanden oder ob sie 
zum 
nächstge
legenen
 geeigneten medizinischen Behandlungsort führten. 
Die Beschwerde ist somit abzuweisen, ohne dass näher zu untersuchen wäre, ob dem Beschwerde
führer nebst der Verletzung der Mitwirkungspflicht auch die Verletzung einer Schadenminderungspflicht vorzuwerfen ist.
5
.
    
Der Beschwerdeführer unterliegt im Beschwe
rdeverfahren. 
Dieses ist kostenlos und es sind dem Beschwerdeführer keine Kosten aufzuerlegen (vgl. 
§ 
33 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
)
. Der Antrag betreffend Gewährung
 der unentgeltlichen Prozessfüh
rung im 
Beschwerdeverfahren (Urk. 1 S. 1) ist daher gegenstandslos. 
Die Einzelrichterin 
erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke