zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00323 · 2010-06-02 · de
Schleudertrauma der Halswirbelsäule; psychische Überlagerung; Verneinung der Adäquanz.


UV.2008.00323


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 2. Juni 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Urs Christen


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Bleicherweg 19, 8002 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


PRD Rechtsdienst


Laupenstrasse 27, 3001 Bern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1966, arbeitete seit dem 1. April 1995 als Datatypistin bei der Y.___ AG in Z.___ und war bei der ELVIA Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (ELVIA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 5. August 1995 bei einer Auffahrkollision verletzt wurde. Nach einem Bremsmanöver fuhr ein von hinten nachfolgendes Fahrzeug in das Heck des von der Versicherten gelenkten Autos (Urk. 7/1). Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (Urk. 8/1).


         Am 28. Juni 1996 wurde die Versicherte von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, untersucht (Urk. 8/6). Eine weitere neurologische Untersuchung fand am 29. Juli 1996 bei Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, statt (Urk. 8/7). Am 12. September 1996 erstatteten Oberärztin Dr. med. D.___ und Assistenzarzt med. prakt. E.___ vom Psychiatrie-Zentrum F.___ ihren Bericht (Urk. 8/11). Am 12. und 27. November 1996 wurde die Versicherte von Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, untersucht (Urk. 8/17), der sie in der Folge an die Neuropsychologin Dr. phil. H.___ überwies (Urk. 8/18). Die neuropsychologische Untersuchung fand am 15. Januar 1997 statt (Urk. 8/19). Am 24. April 1997 erstattete Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, sein Gutachten (Urk. 9/23). Vom 28. August 1997 bis zum 16. Oktober 1997 weilte die Versicherte in der Rehaklinik J.___ (Urk. 8/26).


1.2     Mit Verfügung vom 2. Dezember 1997 (Urk. 7/10) stellte die ELVIA ihre Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen per 24. April 1997 mit der Begründung ein, dass ab diesem Zeitpunkt keine Unfallfolgen mehr vorlägen. In Bezug auf die ihres Erachtens zu Unrecht erbrachten Taggeldleistungen verzichtete die ELVIA auf eine Rückforderung. Hinsichtlich der erbrachten Heilbehandlungsleistungen stellte sie hingegen in Aussicht, sie bei der Krankenversicherung der Versicherten, der SWICA Gesundheitsorganisation (SWICA), zurückzufordern.


         Gegen diese Verfügung erhoben die SWICA und die Versicherte Einsprache. Die ELVIA wies die Einsprachen mit Entscheid vom 19. Oktober 1998 ab (Urk. 7/16).


         Die dagegen von der Versicherten und der SWICA erhobenen Beschwerden hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 28. April 2000 in dem Sinne gut, dass der Einspracheentscheid vom 19. Oktober 1998 aufgehoben und die Sache an die ELVIA zurückgewiesen wurde (Urk. 7/25). Die dagegen von der ELVIA erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde wies das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 6. Juli 2001 (U 253/00; Urk. 7/29) ab. Zur Begründung führte das Eidgenössische Versicherungsgericht unter anderem aus, dass auf das Gutachten von Dr. I.___, auf das sich die ELVIA bei ihrem Entscheid, die Versicherungsleistungen einzustellen, in erster Linie abgestützt hatte, nicht abgestellt werden könne, weil konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit dieses Gutachtens im Sinne der fehlenden Objektivität sprächen (Erw. 3).


1.3     In der Folge holte die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (Allianz), die inzwischen das Unfallversicherungsgeschäft der ELVIA übernommen hatte, zwei Gutachten ein. Dr. med. K.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, reichte ihr Gutachten am 10. Juni 2002 zu den Akten (Urk. 8/30). Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, erstattete am 25. Februar 2004 sein Gutachten (Urk. 8/31).


         Mit Verfügung vom 8. September 2004 (Urk. 7/40) stellte die Allianz die Versicherungsleistungen per 24. April 1997 mangels Vorliegen sowohl eines natürlichen wie auch eines adäquaten Kausalzusammenhanges ein. Dagegen erhoben die SWICA und die Versicherte Beschwerde. Mit Entscheid vom 14. Februar 2005 (Urk. 7/43) wies die Allianz die Einsprachen ab. Dagegen erhoben die SWICA sowie die Versicherte Beschwerde. Mit Verfügung vom 23. August 2005 wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt. Das hiesige Gericht hiess die Beschwerden mit Urteil vom 20. Oktober 2006 in dem Sinne gut, dass der Einspracheentscheid vom 14. Februar 2005 aufgehoben und die Sache an die Allianz zurückgewiesen wurde, damit diese ein versicherungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole und hernach über die Leistungspflicht neu verfüge (Urk. 7/50).


 


2.       


2.1     Gestützt auf das Gutachten des M.___ vom 17. Januar 2008 (Urk. 8/32) verfügte die Allianz am 30. Mai 2008 die Leistungseinstellung per 31. August 1996 und verneinte gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 0 % einen Rentenanspruch, hingegen wurde eine Integritätsentschädigung basierend auf einem Integritätsschaden von 5 % in Höhe von Fr. 4'860.- zugesprochen (Urk. 7/61). Dagegen erhoben die Versicherte und die SWICA Einsprache (Urk. 7/63, Einsprachebegründung vom 11. August 2008 Urk. 7/70). Mit Einspracheentscheid vom 20. August 2008 liess die Allianz die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang offen und verneinte gestützt auf die psycho-Praxis die adäquate Kausalität (Urk. 2). 


2.2     Dagegen liess die Versicherte am 22. September 2008 Beschwerde erheben, mit folgenden Anträgen: es sei die Beschwerdegegnerin in Aufhebung des Einspracheentscheids zu verpflichten die gesetzlichen Versicherungsleistungen über den 1. September 1996 hinaus zu erbringen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin, ferner sei die unentgeltliche Rechtsverbeiständung zu gewähren (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2008 wurde Abweisung beantragt (Urk. 6). Replicando (Urk. 14) und duplicando (Urk. 19) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Mit Verfügung vom 24. Februar 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 20).       


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.1   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.). 


1.3.2   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.3   Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


1.3.4   Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


1.3.5   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4     Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232;125 V 351 E. 3a S. 352).


2.


2.1     Mit Einspracheentscheid vom 20. August 2008 hielt die Beschwerdegegnerin fest, grundsätzlich sei zwar auf das Gutachten des M.___ abzustellen, wobei der gutachterlichen Einschätzung, wonach organische Unfallfolgen bestünden, kein Beweiswert zukomme und auch die attestierte unfallbedingte richtungsgebende Verschlimmerung der vorbestehenden Faktoren nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang offengelassen werde. Gestützt auf die Psycho-Praxis verneinte sie sodann den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 5. August 1995 und den noch bestehenden Beschwerden. Gestützt darauf stellte sie ihre Leistungen per 1. September 1996 ein, ohne auf die verfügte Integritätsentschädigung und auf den rentenausschliessenden Einkommensvergleich zurückzukommen.


2.2     Dagegen wird in der Beschwerde geltend gemacht, der Endzustand sei erst vier Jahre nach dem Unfall erreicht gewesen, weshalb bis dahin die Taggelder zu bezahlen seien. Ferner sei der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen und die Prüfung der adäquaten Kausalität habe nach der Schleudertrauma-Praxis zu erfolgen. Der Unfall sei im mittleren Bereich der mittelschweren Unfälle anzusiedeln. Sodann sei das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen erfüllt, auch das Kriterium der besonderen Art der Verletzung sei gegeben. Angesichts der langen Krankheitsgeschichte sei das Kriterium der fortgesetzten spezifischen belastenden ärztlichen Behandlung ebenfalls erfüllt. Auch die erheblichen Beschwerden und die erhebliche Arbeitsunfähigkeit seien zu bejahen. Bei der Bemessung des Invaliditätsgrades sei bei der Ermittlung des Valideneinkommens auf das tatsächliche Salär in Höhe von Fr. 59'150.- als Datatypistin abzustellen. Das Invalideneinkommen betrage wegen der gesundheitlichen Einschränkungen eigentlich null, maximal jedoch Fr. 32'152.-, woraus ein Invaliditätsgrad zwischen 46 und 47 % resultiere. Sodann seien bei der Bemessung der Integritätsentschädigung sowohl die somatischen wie die psychischen Beschwerden zu berücksichtigen.


 


3.       


3.1     Gestützt auf die medizinische -, berufliche -, Familien- und Sozialanamnese, Erhebung der objektiven Befunde und der geklagten Beschwerden diagnostizierten die Ärzte im Gutachten des M.___ vom 17. Januar 2008 eine Thalassemia minor (Mittelmeeranämie), Status nach laparaskopischer Endometrioseoperation 2002, Status nach Nasenseptumoperation 2006 und Untergewicht bei einem BMI von 16,5 (Urk. 8/32). Im neurologischen Teilgutachten wurden als subjektive Beschwerden Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen genannt, ferner bestehe ein Ameisenlaufen in den Endkuppen der Finger und Schmerzen in den Daumengrundgelenken und den -ballen. Der Neurologe, Dr. med. N.___, hielt die Diagnosen eines Status nach Unfall mit Distorsionstrauma der HWS mit persistierenden cervico-cephalen Schmerzen und chronisch cervicogenen Kopfschmerzen, sowie nicht organisch bedingte Ataxie der Arme und Beine und abgeklungene Panikattacken fest. Die cervico-cephalen Beschwerden würden seit dem 1995 erlittenen Unfall bestehen, wobei bei früheren neurologischen Untersuchungen keine Läsionen hätten festgestellt werden können. Die Befunde anlässlich der im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Untersuchung seien nicht organischen Ursprungs, es müsse ein funktionelles Geschehen im Sinne einer psychischen Fehlverarbeitung angenommen werden. Anlässlich der neurochirurgischen Beurteilung ergänzte Prof. Dr. med. O.___ bei der anamnestischen Erhebung, die Versicherte habe bereits als Kind eine Haltungsstörung der Wirbelsäule gehabt, weshalb sie zum Haltungsturnen geschickt worden sei. Gestützt auf die klinische und bildgebende Untersuchung stellte der Neurochirurge folgende Diagnosen: Cervicocephalgien und Cervicobrachialgien nach HWS-Distorsionstrauma sowie eine thorakolumbale Torsionskoliose. Die Bewegungseinschränkung der oberen Halswirbelsäule, welche gemäss CT-Funktionsaufnahme im Jahr 1997 durch die Klinik J.___ wegen einer Dezentrierung des Dens und einer Blockierung der oberen Segmente bestehe, sei überwiegend wahrscheinlich auf die Heckkollision zurückzuführen, daraus resultiere eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dahingehend, dass gewisse Tätigkeiten in gestreckter Haltung oder Arbeiten Überkopf nicht möglich seien. Hingegen könne hiermit nicht die subjektiv umfassende Einschränkung bei jeglicher Arbeit erklärt werden. Die thorakolumbale Torsionsskoliose sei vorbestehend und trage zu keiner weiteren Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei. Aus psychiatrischer Sicht stellte Dr. med. P.___ anlässlich des Gesprächs eine Verleugnungs- und Verdrängungstendenz fest. In der fachspezifischen Anamnese ergänzte der Psychiater, dass sowohl vor dem Unfall wie auch nach dem Unfall wegen Arbeitslosigkeit und damit einhergehender depressiven Entwicklung Psychotherapien stattgefunden hätten. Im Zusammenhang mit dem Unfall seien verschiedene psychiatrische Diagnosen gestellt worden, so sei beispielsweise an der Rehaklinik J.___ 1997 eine Anpassungsstörung diagnostiziert worden, während 1998 ein Verschlechterung des psychischen Zustandsbilds eingetreten sei, da der Hausarzt Panikattacken und Angststörungen erkannte. Gestützt auf seine Untersuchung diagnostizierte Dr. P.___ eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (F61) mit dissoziativer Störung, anhaltender somatoformen Schmerzstörung und Verdacht auf Anoraxie. Die Versicherte habe eine traumatische Kindheit durchgemacht, da sie bis zum Alter von 9 Jahren als der Vater verstarb, von diesem schwer misshandelt worden sei. Sodann habe sie sich nie als Wunschkind erlebt, noch habe sie eine Familiengründung realisieren können. Bezüglich der Wahrnehmung ihrer Schmerzen sei die Versicherte nicht kohärent, so beschreibe sie mit einem Lächeln ihre erheblichen Schmerzen, auch hätten keine Schmerzäusserungen während des doch längeren Gesprächs stattgefunden. Die Schilderungen seien wenig affektiv, weshalb der Eindruck einer belle indifférence entstehe, hingegen sei angesichts der Aktenlage von einem bunten psychischen Bild auszugehen, weshalb bei der Versicherten von einem schweren psychischen Leiden mit entsprechender Symptomatik und Leidensdruck auszugehen sei. Die erheblichen psychosozialen Belastungen seien der Kern für die psychische Fehlentwicklung. Das psychische Leiden habe schon vor dem Unfallereignis bestanden und sei durch dieses Ereignis richtungsgebend verschlimmert worden, wobei auch die hoffnungslose Situation vor allem in Form der Langzeitarbeitslosigkeit dazu beigetragen habe. Die neuropsychologische Testung durch den Psychologen und Neuropsychologen Q.___ ergab ein stark schwankendes Testprofil. Insgesamt sei jedoch auf eine intakte kognitive Funktion zu schliessen, wobei die neuropsychologischen Defizite nicht zuordenbar seien.


         Insgesamt bejahten die Gutachter eine teilweise Unfallkausalität der Beschwerden. Insbesondere seien die Schmerzen im HWS Bereich auf den Unfall zurückzuführen, hingegen sei die Skoliose vorbestehend. Sodann sei aus psychiatrischer Sicht denkbar, dass die diagnostizierte Persönlichkeitsstörung bereits vor dem Unfall für die kurzzeitigen Anstellungen respektive für die langandauernde Arbeitslosigkeit verantwortlich gewesen sei. Ferner sei sicher, dass ohne den Einfluss der psychischen Störungen, keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestehen würde. So sei das psychische Leiden zwar vorbestehend, jedoch durch den Unfall richtungsgebend verschlimmert worden. Die psychischen Faktoren spielen gegenüber den organischen eine übergeordnete Rolle. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit bestehe aus organischer Sicht lediglich eine Einschränkung bezüglich gewissen Haltungen, hingegen bestehe aus psychiatrischer Sicht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, insbesondere durch das somatoforme Schmerzsyndrom begründet. Die Gutachter gingen von einem medizinischen Endzustand aus somatischer Sicht zwölf Monate nach dem Unfall aus, während aus psychiatrischer Sicht dieser sich erst vier Jahre nach dem Unfall eingestellt habe, wobei diese Aussage dadurch relativiert wurde, dass eine tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie als indiziert betrachtet wurde.


3.2     Die Begutachtung im M.___ beruht auf an verschiedenen Tagen durchgeführten Untersuchungen der Beschwerdeführerin und umfasst internistische, rheumatologische, neurologische sowie psychiatrische Abklärungen, die in einer internen Konsensbesprechung ausgewertet wurden. Damit darf ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass das Gutachten auf allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und für die streitigen Belange - auch angesichts des Umfangs von insgesamt mehr als 50 Seiten - umfassend ist. Die medizinischen Zusammenhänge und die medizinische Situation werden eingehend erörtert und die Schlussfolgerungen sind begründet. Das Gutachten des M.___ genügt den für den Beweiswert von Arztberichten massgebenden Anforderungen in jeder Hinsicht. Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass auf das Gutachten des M.___ abgestellt werden kann, welches sämtliche praxisgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Beurteilungsgrundlage erfüllt (vgl. BGE 134 V 231 Erw. 5.1 S. 232). 


3.3     Entgegen den Bestreitungen und Behauptungen in der Beschwerde sind - abgesehen von der Blockierung im oberen HWS Bereich (Dezentrierung Dens), die aber weder weitere Behandlungen erfordert, noch die Arbeitsfähigkeit in einem rentenerheblichen Mass beeinträchtigt (Urk. 7/61, Verfügung vom 30. Mai 2008, S. 6) - keine organischen Unfallfolgen ausgewiesen. Gestützt auf das Gutachten stehen die heute noch bestehenden Schmerzen im HWS Bereich in (teilweiser) natürlichen Kausalität zum Unfallereignis vom 5. August 1995. Die festgestellte Skoliose ist nicht unfallkausal, da vorbestehend. Ferner ergibt das psychiatrische Teilgutachten ein umfassendes Bild der Versicherten, wonach die diagnostizierte Persönlichkeitsstörung bereits vor dem Ereignis vorhanden war. Der Psychiater räumte jedoch ein, das psychische Leiden habe sich durch den Unfall richtungsgebend verschlechtert, sodass das Ereignis vom 5. August 1995 zu einer psychischen Fehlentwicklung beigetragen habe. Demnach sind die psychischen Beschwerden ebenfalls (zumindest teilweise) natürlichkausal auf den Auffahrunfall zurückzuführen. 


3.4     Selbst wenn im Sinne der Beschwerde zumindest teilweise die für ein HWS-Distorsionstrauma typische Symptomatik (BGE V 117 359 Erw. 4b) bejaht wird, ist auf Grund der medizinischen Aktenlage, insbesondere dem psychiatrischen Teilgutachten des M.___, unter Berücksichtigung der ganzen Entwicklung vom Unfallereignis bis zum Beurteilungszeitpunkt von einer sehr untergeordneten Rolle der physischen Anteile auszugehen. So führte anlässlich der Begutachtung der Neurologe explizit aus, die erhobenen Befunde seien nicht organischen Ursprungs, weshalb eine psychische Fehlverarbeitung anzunehmen sei. Entgegen den Ausführungen in der Beschwerde, äusserte sich auch der Psychiater dahingehend, dass die organisch geklagten Beschwerden nicht nachvollziehbar seien, hingegen ein komplexes psychisches Leiden bestehe. Die Gutachter schlussfolgerten denn auch, die psychische Symptomatik habe im Verlauf der Zeit eine wesentliche Rolle eingenommen, während die organischen Faktoren immer weniger geworden seien. Die Adäquanzprüfung hat demnach gemäss BGE 115 V 140 zu erfolgen.


3.5     Gestützt auf das M.___ - Gutachten gingen die Ärzte aus somatischer Sicht von einem medizinischen Endzustand zwölf Monate nach dem Unfall aus. Die Leistungseinstellung per 1. September 1996 - somit ein Jahr nach dem Unfall - ist demnach nicht zu bemängeln. Denn die bei psychischer Fehlentwicklung nach Unfall zu prüfende Adäquanz hat einzig die physischen Komponenten zu berücksichtigen. Diese lassen sich im Zeitpunkt, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlungen keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann, zuverlässig beurteilen (BGE 134 V 231 Erw. 6.1). 


4.


4.1     Einfache Verkehrsunfälle, wie Heckkollisionen werden im Rahmen der Adäquanzbeurteilung in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237 Erw. 5.1.2). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder mehrere der zu berücksichtigen Kriterien gegeben wären (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb).


4.2     Der Unfall vom 5. August 1995 hat sich weder unter besonders dramatischen Begleiterscheinungen ereignet noch war er - objektiv betrachtet - von besonderer Eindrücklichkeit. Er hatte auch keine schweren Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art zur Folge. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung und insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, für sich allein nicht zu begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil vom 10. Februar 2006, U 79/05). Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 Erw. 4.3). Solche Umstände sind hier nicht gegeben (Urk. 14/23.3). Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung kann ebenfalls ausgeschlossen werden. Im Vordergrund standen Abklärungsmassnahmen und Psychotherapie wegen psychosozialer Schwierigkeiten, wobei sich sämtliche Ärzte mit einem protrahierten Verlauf und therapieresistenten Beschwerden konfrontiert sahen (Urk. 7/32 vgl. Aktenauszug). Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann ebenso wenig gesprochen werden wie von einem schwierigen Heilungsverlauf und massiven Komplikationen. Soweit eine physisch bedingte Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit bestanden hat, war sie nicht erheblicher Natur, zumal die Somatiker bereits ab 1996 von einer teilweisen Arbeitsfähigkeit ausgingen. Körperliche Dauerschmerzen sind auf Grund der Akten ausgewiesen, jedoch nicht in ausgeprägter Form, da sie nicht objektivierbar und in Zusammenhang mit der psychischen Symptomatik zu sehen sind. Somit ist weder eines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt, noch sind mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegeben, weshalb die Unfalladäquanz der geltend gemachten Beschwerden zu verneinen ist.


5.       Folglich haben die psychischen Beschwerden bei der Bemessung des Integritätsschadens ausser Acht gelassen zu werden. Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat ein Versicherter Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn er durch den Unfall eine dauernde und erhebliche Schädigung seiner körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Art. 36 Abs. 1 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) präzisiert, ein Integritätsschaden gelte als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht, er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt ist. Gestützt auf die gesetzliche Grundlage ist der Allianz-Entscheid bezüglich Integritätsentschädigung nicht zu bemängeln, wonach gestützt auf das M.___-Gutachten eine physische Einschränkung von 5 % gegeben sei. Triftige Gründe, welche eine abweichende Ermessensausübung als naheliegender erscheinen liessen, wurden in der Beschwerde nicht vorgebracht.


6.       Der Einspracheentscheid der Allianz vom 20. August 2008 mit welchem die Versicherungsleistungen per 31. August 1996 eingestellt wurden, besteht mithin zu Recht, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


7.       Dem unentgeltlichen Rechtsvertreter Urs Christen steht bei diesem Verfahrensausgang eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu. Mit Honorarnote vom 14. Mai 2010 machte er einen Aufwand von insgesamt 13 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 50.- geltend (Urk. 21). Dieser Aufwand ist der Sache angemessen und die Entschädigung beläuft sich beim Stundenansatz von Fr. 200.-- auf Fr. 2'851.40 (13 x Fr. 200.-- = Fr. 2600.-- zuzüglich Barauslagen von Fr. 50 = Fr. 2'650.- zuzüglich Mehrwertsteuer von 7,6 %).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Urs Christen, Zürich, wird mit Fr. 2'851.40 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird  auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Urs Christen


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


- SWICA


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).