zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00600 · 2005-02-28 · de
medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen/POS/Beeinträchtigung des Verhaltens, der Affektivität und der Kontaktfähigkeit


IV.2004.00600


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Tischhauser


Urteil vom 28. Februar 2005


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Rechtsanwältin


A.___, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 6. März 1996 geborene B.___ wurde von seinen Eltern am 26. November 2003 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form einer Ergotherapie angemeldet (Urk. 9/17, vergleiche auch Urk. 9/16). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte daraufhin die medizinischen Verhältnisse ab (Urk. 9/10-11). Mit Verfügung vom 29. Januar 2004 (Urk. 9/8) wies sie das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens ab. Die dagegen erhobene Einsprache vom 3. Februar 2004 (Urk. 9/7) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 21. Juli 2004 (Urk. 9/3 = Urk. 2) ab.


 


2. Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG, der Krankenversicherer von B.___, mit Eingabe vom 13. September 2004 (Urk. 1) Beschwerde und stellte folgende Anträge:


"1.  Der Einspracheentscheid sei aufzuheben;


 2.  Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten für die verordnete Ergotherapie Leistungen zu erbringen;


 3.  Eventualiter sei das Verfahren zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen."


         Mit Verfügung vom 17. September 2004 (Urk. 4) wurde der Mutter von B.___ Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und sich zur Beschwerde vernehmen zu lassen, wovon sie jedoch keinen Gebrauch machte. In der Beschwerdeantwort vom 24. November 2004 (Urk. 8) verzichtete die IV-Stelle auf eine Stellungnahme und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 29. November 2004 (Urk. 10) wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.


         Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist - soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Streitig und zu prüfen ist, ob dem Versicherten medizinische Massnahmen nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) gestützt auf Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zuzusprechen sind.


1.2 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3     Art. 1 GgV blieb über das Inkrafttreten des ATSG hinaus unverändert. Welche Geburtsgebrechen gegenüber der Invalidenversicherung einen Leistungsanspruch begründen, ergibt sich nicht aus Art. 3 Abs. 2 ATSG, sondern aus der einzelgesetzlichen Normierung, die insbesondere hinsichtlich der Gesetzesdelegation an den Bundesrat und in Bezug auf die Grundlage für den Leistungsausschluss betreffend Gebrechen von geringfügiger Bedeutung (Art. 13 Abs. 2 IVG) unverändert geblieben ist (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 3 Rz 21). Ist demzufolge mit dem Inkrafttreten des ATSG und der revidierten, seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung von Art. 13 Abs. 1 IVG keine materielle Änderung des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen verbunden, bleibt die bisher - unter der Herrschaft der bis Ende 2002 gültig gewesenen Gesetzesordnung - ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 2). Dies gilt auch im Hinblick auf die am 1. Januar 2004 in Kraft getretene 4. Revision des IVG, weil damit die Bestimmungen betreffend die medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens nicht revidiert worden sind.


         Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.4     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit (A), des Antriebes (B), des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen 
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), der Konzentrationsfähigkeit (D) sowie der Merkfähigkeit (E) ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung]). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1).


 


2.


2.1     Im Bericht des Institutes C.___ vom 16. September 2003 (Urk. 9/10) wurde ausgeführt, der Versicherte habe sich anlässlich der Untersuchung klar zu Person, Ort und Zeit orientiert sowie im Kontakt offen und zugänglich gezeigt. In der Testsituation habe er kooperativ und interessiert mitgearbeitet. Laut Angaben der Mutter sei der Grund für die Untersuchung, dass der Versicherte gerne und übersprudelnd rede, im Unterricht dreinrede ohne abzuwarten bis er aufgerufen werde und sich nicht bremsen könne. Teilweise zeige er ein aufdringliches Verhalten, um die Aufmerksamkeit der Lehrerin oder der Mutter zu erhalten. Zeitweise habe er Mühe, sich zu konzentrieren, und in der Schule könne er nicht ruhig auf dem "Bänkli" im Kreis sitzen. Er stehe statt dessen auf, sitze vor dem "Bänkli" oder falle von diesem herunter. Von der Schule bringe er viele Aufgabenblätter mit nach Hause, die er dann als Hausaufgaben beenden müsse. Auf die Frage, ob er nicht in der Schule konzentrierter mitarbeiten wolle, um dann mehr Freizeit zu haben, habe der Versicherte geantwortet, dann hätte er keine Zeit mehr, um mit den anderen Kindern zu reden. Die verschiedenen Platzwechsel, die als Massnahme zur Strukturgebung vorgenommen worden seien, habe der Versicherte nicht als Strafe angesehen, sondern als gute Gelegenheit immer wieder neue Banknachbarn kennen lernen zu können. Der Junge sei ein guter Schüler, setze sich jedoch manchmal unter Druck, indem er sich mit besonders guten Leistungen anderer vergleiche. Die Lehrerin vermute bei Dominic ein ADD (= Aufmerksamkeits Defizit-Syndrom), doch habe sie, die Mutter, mit dieser Diagnose Mühe, weil sie ihren Sohn zuhause auch von einer ruhigen Seite her kenne.


         Die neuropsychologische Untersuchung habe bei einem allgemein durchschnittlichen kognitiven Leistungsniveau Auffälligkeiten der visuellen Wahrnehmung, der visuell-räumlichen Gedächtnisfunktionen und attentionale Funktionsbeeinträchtigungen ergeben. Als Diagnose wurden kognitive Teilleistungsstörungen (ICD-10; F07.8) und eine Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10; F90.0) aufgeführt. Eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung für das infantile POS sei angezeigt. Aufgrund der neuropsychologischen Untersuchung seien die Voraussetzungen B, C, D und E (s. vorne Erw. 1.4) erfüllt. Nach den anamnestischen Angaben der Eltern und Lehrkräfte sei auch die Voraussetzung A erfüllt. 


 


2.2     Dr. med. D.___, Facharzt für Kinderheilkunde, erklärte in seinem Bericht vom 19. Dezember 2003 (Urk. 9/11), der Versicherte sei ihm wegen Schulschwierigkeiten mit Aufmerksamkeitsstörungen zugeführt worden. Ihm selber gegenüber habe er sich als sehr vifer, wissbegieriger und fröhlicher Knabe gezeigt, der sich jedoch rasch ablenken lasse, wenn er sich in einer Gruppe befinde. In der Schule sei er durch sein aufdringliches Verhalten, mit dem er versuche, Aufmerksamkeit zu erlangen, aufgefallen. Er lenke auch andere Kinder ab und sei sehr impulsiv. Es liege eine mangelnde Impulskontrolle vor. Der Versicherte spreche dauernd dazwischen und könne sich auch mit grösster Anstrengung nicht zurückhalten. Weiter beständen visuell-räumliche Wahrnehmungsstörungen, deutliche Aufmerksamkeitsstörungen und eine reduzierte Merkfähigkeit. Als medizinische Massnahme sei eine Ergotherapie vorgesehen.


2.3     In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2004 (Urk. 9/9) erklärte Dr. med. E.___, medizinischer Dienst der IV-Stelle, wohl liege ein leichtes POS vor, doch könne das Verhalten des Versicherten weder aufgrund der Angaben der Mutter noch des Untersuchers als krankhaft bezeichnet werden, weil weder die Affektivität noch die Kontaktfähigkeit beeinträchtigt seien. 


 


3.


3.1     Aus den Akten ergibt sich und ist auch unbestritten, dass beim Versicherten eine Störung des Antriebs, des Erfassens, der Konzentrationsfähigkeit und der Merkfähigkeit im Sinne von Rz 404.5 KSME vorliegt. Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob auch eine Störung des Verhaltens besteht.


3.2     Die Beschwerdegegnerin stellt sich gestützt auf die Stellungnahme des Dr. E.___ auf den Standpunkt, dass beim Versicherten zwar ein leichtes psychoorganisches Syndrom vorliege, sein Verhalten jedoch nicht krankhaft sei, weshalb die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang für das Erbringen von medizinischen Massnahmen für die Behandlung des Leidens als Geburtsgebrechen nicht erfüllt seien (Urk. 9/8). Aus den vorhandenen Berichten ergebe sich auch keine Störung des Kontaktes im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung (Urk. 9/1 und Urk. 2 S. 2).


         Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, im Bericht des Institutes C.___s vom 16. September 2003 werde bestätigt, dass die Voraussetzungen für die Diagnosenstellung eines POS erfüllt seien, und die aufgrund der Untersuchung erhobenen Beeinträchtigungen würden als krankhaft und nicht mehr als im Rahmen des bei Kindern Üblichen beurteilt (Urk. 1 S. 5).


         Vorliegend wird das Verhalten des Versicherten von den begutachtenden Ärzten insoweit als störend beschrieben, als er in der Schule und auch gegenüber der Mutter die Aufmerksamkeit auf sich lenken wolle. Weiter habe er aufgrund erhöhter Ablenkbarkeit und reduzierter Impulskontrolle Probleme in der Schule (Urk. 9/10 S. 2 und S. 5). Die Probleme in der Schule gründen gemäss den Arztberichten hauptsächlich darauf, dass der Versicherte gerne und viel redet und damit andere Schüler ablenkt (Urk. 9/10 S. 2 und Urk. 9/11). Von einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität wie aggressive Durchbrüche, Reizbarkeit, emotionale Stigmatisierung mit niedrigem Selbstwertgefühl und depressive Verstimmung ist in den Berichten hingegen nicht die Rede. Auch wird keine Beeinträchtigung der Kontaktfähigkeit erwähnt. Im Gegenteil wird der Versicherte als im Kontakt offen und zugänglich beschrieben (Urk. 9/10 S. 2). Dr. D.___ bezeichnete ihn ebenfalls als fröhlichen, vifen Knaben (Urk. 9/11). Als Massnahme zur Verbesserung der Situation empfahlen die Ärzte des Institutes C.___s den Besuch eines Sportvereins, wo der Versicherte Zeit für seine Kollegen finde, um so eine bessere Trennung zwischen Schule und Freizeit verinnerlichen zu können. Es müsse ihm klar werden, dass die Schule ein Ort des Lernens und Arbeitens darstelle (Urk. 9/10 S. 4). Aus diesen Äusserungen ergibt sich, dass auch die Kontaktfähigkeit des Versicherten nicht beeinträchtigt ist.


3.4     Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Ärzte des Institutes C.___s hätten die Kriterien der Invalidenversicherung für die Diagnosestellung eines POS als gegeben beurteilt, ist zu bemerken, dass sie bezüglich der Verhaltensstörung lediglich ein aufdringliches Verhalten sowie Probleme infolge erhöhter Ablenkbarkeit und reduzierter Impulskontrolle (Urk. 9/10 S. 5) beschrieben, was wie dargelegt nicht mit einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit gleichgestellt werden kann. Es genügt demnach nicht, wenn die Ärzte des Institutes C.___s bestätigen, die Voraussetzungen für die Anerkennung des POS als Geburtsgebrechen seien gegeben, solange sie die als Voraussetzung für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung notwendigen Symptome nicht festgestellt haben.


3.5     Weiter beantragte die Beschwerdeführerin, falls der Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang nicht bejaht werden könne, müsse geprüft werden, ob ein Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen gemäss Art. 12 IVG bestehe (Urk. 1 S. 6).


         Nach der Rechtsprechung vermögen Geburtsgebrechen, welche die nach GgV geltenden Voraussetzungen nicht erfüllen und damit als geringfügig im Sinne von Art. 13 Abs. 2 IVG zu qualifizieren sind, keine Leistungspflicht nach Art. 12 IVG zu begründen, da solche Gebrechen nicht zu einer rechtserheblichen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von Art. 12 IVG führen (ZAK 1984 S. 334 f., 1972 S. 678; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen B. vom 4. November 2003, I 62/03, Erw. 3.2). Da beim Versicherten eine Kostenübernahme für die anbegehrte medizinische Massnahme gestützt auf Art. 13 IVG wegen Geringfügigkeit entfällt, ist damit auch ein Anspruch gemäss Art. 12 IVG zu verneinen.


3.6     Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- die Mutter von B.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).