zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00633 · 2008-11-17 · de
POS, Geburtsgebrechen Ziffer 404, Diagnose Status nach POS, Behandlung der Geburtsgebrechen und Folgeleiden, Medizinische Massnahmen nach IVG 13.


IV.2007.00633


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Eggenberger


Urteil vom 17. November 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern F.__ und G.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Beim 1996 geborenen A.__ ist ein psychoorganisches Syndrom (POS) im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) diagnostiziert worden. Am 29. August 2002 meldete sich der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, bei der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen und Beiträge an die Psychotherapie an (Urk. 9/1). In der Folge erhielt er von der Invalidenversicherung Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen vom 6. September 2002 bis 30. September 2007, eine Psychotherapie ab 6. September 2002 für zwei Jahre (Verfügung vom 12. Dezember 2002), eine Psychomotoriktherapie ab 1. Mai 2003 bis 30. April 2005 (Verfügung vom 20. Mai 2003) und eine stationäre Psychotherapie vom 6. Oktober 2005 bis 1. April 2006 in der Klinik C.___, D.___ (Verfügung vom 6. April 2006) (Urk. 9/6, 9/9, 9/20).


1.2     Mit Vorbescheid vom 12. Juli 2006 teilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten mit, dass in Zukunft keine Kostengutsprachen mehr für medizinische Massnahmen gesprochen würden (Urk. 9/25). Mit Vorbescheid vom 13. Juli 2006 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass auch keine Verlängerung der Kostengutsprachen für Psychotherapie gewährt werden könne (Urk. 9/26). Nachdem sich der Versicherte mit Eingabe vom 18. Juli 2006 (Urk. 9/30) sowie die SWICA-Krankenversicherung mit Eingabe von 9. August 2006 (Urk. 9/34) gegen die Vorbescheide gewandt hatten, wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 2. April 2007 das Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Zukunft ab (Urk. 2). Mit Verfügung vom 3. April 2007 wies die IV-Stelle auch das Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für Psychotherapie ab (Urk. 9/37). 


2.       Gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 2. April 2007 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 28. April 2007 Beschwerde mit dem Antrag, jene sei aufzuheben und es seien weiterhin Kostengutsprachen für medizinische Massnahmen zu gewähren (Urk. 1). Ergänzend teilten die Eltern des Versicherten am 7. Mai 2007 mit, die Verfügung vom 3. April 2007 betreffend Kostengutsprache für die Psychotherapie werde zum heutigen Zeitpunkt akzeptiert (Urk. 5). In der Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 9. Juli 2007 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 2. April 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


1.2         Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Zu den Eingliederungsmassnahmen gehören unter anderem medizinische Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).


1.3         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


1.4     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen.  


 


2.


2.1     Es ergibt sich aus den Akten, insbesondere dem Bericht von Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (Urk. 9/4 S. 7-9) und ist zwischen den Parteien stets unbestritten gewesen, dass der Beschwerdeführer unter einem psychoorganischen Syndrom im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV leidet und dieses vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden ist. Die IV-Stelle macht nun aber geltend, dass ein Aufmerksamkeitsdefizit-/Hypermotilitätssyndrom (ADHD) nicht dem POS im Sinne der Verordnung über Geburtsgebrechen entspreche. Ein angeborenes psychoorganisches Syndrom müsse ausgewiesen sein und könne im Laufe eines Entwicklungs- und Reifeprozesses verschwinden oder so in den Hintergrund treten, dass es nicht mehr von auszureichender Schwere sei. Dies treffe in Bezug auf den Beschwerdeführer zu. Das Geburtsgebrechen sei heute nicht mehr ausgewiesen und deshalb eine Leistungspflicht nicht mehr gegeben. Insoweit psychosoziale Faktoren eine Behandlungsbedürftigkeit bedingen würden, seien diese invaliditätsfremd (Urk. 2). Demgegenüber macht der Beschwerdeführer, der in seiner Beschwerde vom 28. April 2007 auf die Begründung von Dr. med. E.___ verweist (Urk. 1 und 3/2), geltend, dass die Diagnose Status nach POS", auf welche sich die IV-Stelle wohl stütze, nicht korrekt sei und POS in Remission" heissen müsse. Die IV-Stelle würde wohl richtigerweise anführen, dass Reifungs- und Entwicklungsprozesse zur Abnahme der POS-Symptomatik führen können. Sie postuliere aber implizit, dass die Symptomatik und Ausprägung eines Geburtsgebrechens Ziffer 404 des Anhanges zur GgV unabhängig von psychosozialen Gegebenheiten sei und dass ein einmal in Remission befindliches Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 nicht mehr symptomatisch werden könne. Die Unabhängigkeit einer Symptomatik von psychosozialen Gegebenheiten widerspreche jeder gängigen medizinischen Auffassung von Ätiopathogenese, und zwar nicht nur bezüglich einer ADH-Störung, sondern von jeglicher Störung ganz allgemein, einschliesslich der Geburtsgebrechen. 


2.2     Da beim Versicherten unbestrittenermassen ein POS diagnostiziert worden ist,  hat er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen. Dieser Anspruch besteht nach Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr. Da der Beschwerdeführer mit Jahrgang 1996 dieses Alter noch nicht erreicht hat, besteht ein Rechtschutzinteresse an der Behandlung dieser Beschwerde, auch wenn zur Zeit der angefochtenen Verfügung keine Leistungen der Invalidenversicherung beansprucht wurden. Solche könnten sich jedoch in Zukunft jederzeit wieder als notwendig erweisen, weshalb grundsätzlich über einen allfälligen Anspruch zu entscheiden ist (vgl. Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 27. April 2006, U 393/05, Erw. 5.1 f.). 


 


3.


3.1     Aus der Diagnose Status nach POS" der Klinik C.___ zieht die IV-Stelle die Schlussfolgerung, dass die einmal gegeben gewesenen Voraussetzungen des Geburtsgebrechens Ziffer 404 nicht mehr vorliegen würden und somit kein Anspruch des Beschwerdeführers mehr auf Leistungen der Invalidenversicherung bestehen würde. 


         Das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht hielt indes hiezu in BGE 129 V 209 Erw. 3.3 fest, dass sich zwar bei Geburtsgebrechen, bei welchen der Verordnungsgeber die Leistung für das Geburtsgebrechen selbst beschränkt hat (sogenanntes limitiertes Geburtgebrechen), die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung für sekundäre Folgen nur im Rahmen der dort festgeschriebenen zeitlichen Limitierung stelle. Dies treffe bei Geburtsgebrechen nach Ziffer 494 (bis zur Erreichung eines bestimmten Gewichtes) und Ziffer 395 (bis Ende des 2. Lebensjahres) des Anhanges zur GgV zu. Aus diesem Entscheid ergibt sich aber umgekehrt, dass es sich bei dem vorliegend zur Diskussion stehenden Geburtsgebrechen Ziffer 404 um ein unlimitiertes Geburtsgebrechen handelt, bei dem der Verordnungsgeber die Leistungspflicht nicht explizit beschränkt hat und somit auch nicht beschränken wollte. Bei diesen nicht limitierten Geburtsgebrechen entwickelte die Rechtsprechung die Regel, wonach die Invalidenversicherung auch für sekundäre Folgen von Geburtsgebrechen bis zum vollendeten 20. Altersjahr aufzukommen hat, wenn diese zum Geburtsgebrechen selbst in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang stehen (BGE 129 V 209, Erw. 3.3, Urteil des Bundesgerichts in Sachen L. vom 9. August 2007, I 29/06, Erw. 4.2). Danach erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Wenn im Einzelfall ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen von Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der Versicherten vor vollendetem 20. Altersjahr auf die Behandlung der Geburtsgebrechen an sich beschränkt.


3.2     Das Bundesgericht hat zudem bezüglich des hier zur Diskussion stehenden Geburtsgebrechens folgendes festgestellt: In der medizinischen Fachwelt ist es anerkannt, dass die Symptome des POS beziehungsweise Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) andere psychische Erkrankungen wie Depressionen, Sucht- und Angsterkrankungen hervorrufen oder mit ihnen einhergehen. Es handelt sich um ein komplexes Leiden mit breitem Symptomenspektrum, bei dem unter emotionalen Schwierigkeiten nebst niedrigem Selbstwertgefühl, unsicher, reizbar, antriebsschwach, stimmungslabil, auch Aggressionen und Depressionen zu finden ist. Jedes POS/AD(H)S-Kind ist anders, zeigt Störungen in verschiedenen Bereichen, in unterschiedlichem Ausmass und in allen möglichen Kombinationen. Das vielfältige Erscheinungsbild erklärt die verschiedenen Bezeichnungen und Therapiemassnahmen. ADHS-Symptome treten vom Säuglings- bis ins Erwachsenenalter auf mit lebensalter- und geschlechtstypischer Symptomausprägung. Hinweisend auf das Vorliegen der Leitsymptome (Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität, Impulsivität) sind Verhaltensauffälligkeiten in jeweils altersvariabler Ausprägung 
(
Urteil des Bundesgerichts in Sachen L. vom 9. August 2007, I 29/06, Erw. 6.1).


3.3      
Im Austrittsbericht der Klinik C.___ vom 23. Juni 2006 (Urk. 9/23 S. 3-6) wurde eine emotionale Störung des Kindesalters mit Trennungsangst (ICD-10: F93.0) diagnostiziert. In der Anamnese wird festgehalten, dass sich der Beschwerdeführer im Frühjahr 2005 über Konzentrationsprobleme und andere Schwierigkeiten in der Schule zu beklagen begonnen habe. Zudem habe er rezidivierende Unterleibsschmerzen gehabt, ohne dass eine organische Ursache habe gefunden werden können. Nach einem Gespräch mit der Lehrerin hätten sich die Beschwerden vorübergehend gelegt. Einen Monat vor den Sommerferien habe sich der Beschwerdeführer erneut über Bauchschmerzen beklagt. Mit Beginn der Ferien seien diese fast vollständig verschwunden. Gegen Ende der Ferien habe er von diffusen Ängsten berichtet, wieder im die Schule gehen zu müssen. Mit viel Unterstützung sei der Einstieg gelungen. Im Laufe der Woche habe sich die Situation verschlechtert. Verhaltensstörungen mit aggressiv-expansiven Ausbrüchen bis hin zu Suiziddrohungen seien vermehrt aufgetreten und er habe über Einschlaf- und Durchschlafstörungen geklagt, verbunden mit Unruhe und Ängsten. Eine medikamentöse Therapie und psychotherapeutische Interventionen inklusive Begleitversuch zur Schule seien erfolglos verlaufen, so dass der letzte Schulbesuch am 2. September 2005 stattgefunden habe und eine Einweisung in die Klinik erfolgt sei. Als psychischer Befund wurde unter anderem festgehalten, dass der Beschwerdeführer auf Veränderungen mit Ängsten und Verweigerungen reagiere. 


3.4     Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zählen zur Behandlung der Geburtsgebrechen ohne weiteres alle Folgeleiden und Begleiterscheinungen, die medizinisch gesehen, in den Symptomenkreis des in Frage stehenden Geburtsgebrechens fallen (Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], in: Murer/Stauffer, Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zürich 1997, S. 103). Namentlich gehören Angsterkrankungen bei Jugendlichen zum breiten Symptomenspektrum des POS. Es kann demnach im jetzigen Zeitpunkt nicht gesagt werden, dass der Beschwerdeführer aufgrund des Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 des Anhangs zur GgV bis zum 20. Alterjahr keinen Anspruch auf medizinische Leistungen mehr hat. Sollten die Kriterien zur Behandlung von sekundären Gesundheitsschäden erneut erfüllt sein, hat der Beschwerdeführer weiterhin einen gesetzlichen Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. 


 


4.       Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 500.- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 2. April 2007 aufgehoben und festgestellt, dass der Beschwerdeführer infolge eines Geburtsgebrechens entsprechend Ziffer 404 GgV-Anhang grundsätzlich weiterhin Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG hat. 


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- F.___ und G.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).