zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00374 · 2009-09-30 · de
Rente; Kriterienprüfung somatoforme Schmerzstörung; Nebenwirkungen von Psychopharmaka.


IV.2008.00374


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 30. September 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach 1778, 8021 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 23. August 2005 wurde der Rentenanspruch der Versicherten im Wesentlichen gestützt auf das Gutachten der Medizinischen Begutachtungsstelle des Y.___ verneint (Urk. 9/32). In der Folge hob das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) diesen Entscheid mit Urteil vom 3. April 2006 auf und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die SVA, IV-Stelle, zurück (Urk. 9/35), welche ein psychiatrisches sowie ein rheumatologisches Gutachten in Auftrag gab und eine neue Haushaltabklärung durchführte (Urk. 9/42, Urk. 9/47, Urk. 9/61). Mit Vorbescheid vom 15. März 2007 stellte die IV-Stelle der Versicherten erneut die Leistungsabweisung in Aussicht (Urk. 9/50) und hielt an diesem Entscheid mit Verfügung vom 29. Februar 2008 fest (Urk. 9/63, Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 15. April 2008 Beschwerde und beantragte, es sei der Beschwerdeführerin rückwirkend eine angemessene Invalidenrente zuzusprechen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2008 die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 8), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 18. Juni 2008 geschlossen (Urk. 10).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


         Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).


         Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.3 in fine). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).


1.2     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
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 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


         Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).


1.3     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).


         Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgabenbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit (seit 1. Januar 2004) nach Art. 28 Absatz 2
bis
 IVG festgelegt. In diesem Falle sind der Anteil der Erwerbstätigkeit beziehungsweise der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 27
bis
 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV, seit 1. Januar 2004: Art. 28 Abs. 2
ter
 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).


         
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis zu Art. 27
bis 
IVV (seit 1. Januar 2004: Art. 28 Abs. 2
ter
 IVG) wird zunächst der Anteil der Erwerbstätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderm im Haushalt) bestimmt, wobei sich die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse, beurteilt (BGE 125 V 150 Erw. 2c mit Hinweisen; SVR 2001 IV Nr. 25 S. 75 ff.). Die Invalidität bestimmt sich in der Folge dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittelten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt. Von dieser Gerichts- und Verwaltungspraxis abzuweichen besteht auch mit In-Kraft-Treten des ATSG keine Veranlassung (BGE 130 V 393 ff. Erw. 3.3).


1.4     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         Das Gericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und demnach zu prüfen, ob die vorliegenden Beweismittel eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 f. Erw. 1c, je mit Hinweisen).


 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass nach Ablauf der Wartezeit von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei. Im erwerblichen Bereich führe dies zu einer Teilinvalidität von 37 %, was bei einer Gewichtung dieses Bereichs mit 60 % zu einer Invalidität von 22 % führe. Im Bereich Haushalt sei bis zum 1. April 2003 von einer Einschränkung von 18 % auszugehen, was gewichtet einer Invalidität von 7 % entspreche und einen Gesamtinvaliditätsgrad von 29 % ergebe. Ab dem 1. April 2003 sei im Haushalt von einer Einschränkung von 38 % auszugehen (gewichtet: 15 %), was zu einem Gesamtinvaliditätsgrad von 37 % führe (Urk. 2).


2.2         Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin in medizinischer Hinsicht im Wesentlichen geltend, dass gestützt auf das psychiatrische Gutachten der Z.___ (Z.___-Gutachten vom 14. Dezember 2006, Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung, Urk. 9/42) auch im Lichte der höchstrichterlichen Rechtsprechung von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen sei (Urk. 9/55 S. 4). Zum rheumatologischen Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen, sei anzumerken, dass dieser von bildgebenden Verfahren abgesehen habe und in seinem Gutachten nicht erkläre, wieso er die vor drei Jahren festgestellte Chondropathia patellae sowie die mediale Gonarthrose nicht mehr bestätige. Auf das entsprechende Gutachten könne folglich nicht abgestellt werden (Urk. 9/62). Weiter sei die Beschwerdegegnerin auch den Anweisungen des EVG in seinem Urteil vom 3. April 2006 nicht nachgekommen, insbesondere bezüglich der Wirkung der Medikamente Neurontin und Tryptizol; auch die Abklärung einer wechselseitigen, durch die Beanspruchung im jeweils andern Tätigkeitsbereich bedingten Leistungseinbusse sei in der neusten Haushaltsabklärung unterblieben (Urk. 9/55 S. 5, Urk. 1 S. 4).


 


3.


3.1     Im Y.___-Gutachten vom 10. Mai 2004 (Urk. 9/10) waren als wesentliche Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine Fibromyalgie mit zusätzlicher Schmerzgeneralisierung in den gesamten Weichteilen sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) genannt worden. Für eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne repetitives Heben von Gewichten über 10 kg, welche in wechselnden Positionen ausgeführt werden kann, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Da deren Realisierung in der freien Wirtschaft wegen der jahrelangen Arbeitsabstinenz sowie passiven Lebenshaltung der Versicherten schwierig sei, hatten die Gutachter eine langsame Einführung in die Arbeitsfähigkeit in einer halbstationären oder stationären psychiatrischen Arbeitseinrichtung empfohlen. Im Weitern hatten die Experten des Y.___ festgehalten, die seit Jahren eingenommenen zwei Psychopharmaka könnten als Nebenwirkung die von der Explorandin respektive deren Ehemann beklagte deutliche Müdigkeit verursachen, weshalb vorgeschlagen werde, die Versicherte mit einem Antidepressivum einer anderen Stoffklasse neu einzustellen.


         Das EVG hielt es in seinem Rückweisungsentscheid für fraglich, ob die passive Lebenshaltung, die erhöhte Ermüdbarkeit und das zu tiefe Energieniveau rein invaliditätsfremder Natur seien, habe die Versicherte doch nach Ansicht der Gutachter aufgrund ihrer somatischen Beschwerden eine passive Lebenshaltung entwickelt. Wenn und soweit Medikamente notwendig sein sollten, um den Gesundheitszustand zu erhalten und eine Verschlimmerung zu verhindern, wären allfällige unvermeidbare Nebenwirkungen als invaliditätsbedingt zu betrachten und bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zu berücksichtigen. Gemäss ihren Vorbringen habe die Versicherte die fraglichen zwei Psychopharmaka auf ärztliche Verordnung hin eingenommen. Es sei somit nicht auszuschliessen, dass zumindest bis zum Zeitpunkt des Gutachtens vom 10. Mai 2004 eine invaliditätsbedingt erhöhte Müdigkeit und Energielosigkeit bestanden habe, welche die Arbeitsfähigkeit im erwerblichen Bereich und im Haushalt zusätzlich eingeschränkt habe, allenfalls in Form wechselseitiger, durch die Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld bedingter Leistungseinbussen (Urteil E. vom 13. Dezember 2005 [I 156/04] Erw. 6.2). PD Dr. med. B.___ habe dazu in seinem Bericht vom 19. Dezember 2001 über die Untersuchung vom 14. September 2001 ausgeführt, höchstens 50 % des Teilzeitpensums von 60 % seien zumutbar, um die leichten Arbeiten im Haushalt wenigstens noch zu 50 % erledigen zu können. Andernfalls wäre von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in diesem Aufgabenbereich auszugehen. Im Weitern sei offen, ob es sich bei der von den Gutachtern des Y.___ als notwendig und sinnvoll erachteten Arbeitsangewöhnung im halbstationären oder stationären Rahmen tatsächlich um einen für die Invaliditätsbemessung gänzlich unbeachtlichen Umstand handle. Wie bei der passiven Lebenshaltung könne aufgrund der Akten nicht ohne weiteres angenommen werden, nicht zu arbeiten aus der Überzeugung heraus, nicht mehr arbeiten zu können, sei rein psychisch bedingt (vgl. Urk. 9/35 Erw. 3.1-2, S. 4 f.).


3.2     Die von der IV-Stelle mit einer erneuten psychiatrischen Begutachtung betrauten Fachärzte der Z.___ gingen in ihrem Gutachten vom 14. Dezember 2006 von einer ängstlich-vermeidenden und abhängigen Persönlichkeitsstruktur aus, erachteten aber die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung nicht als erfüllt. Es liege ein regressiv-passives Zustandbild vor, die Versicherte scheine wenig differenziert denken zu können und zeige wenig bis keine Introspektionsfähigkeit bezüglich ihrer Symptomatik und Situation. Aus ihrer Anamnese werde eine eher passive Lebenshaltung deutlich und sie verfüge über wenig hilfreiche Copingstrategien, was in der fehlenden kulturellen und sprachlichen Integration deutlich werde. Das einzig gute soziale Netz bildeten die Familienangehörigen, die sich in ihrer Landessprache mit ihr unterhalten könnten. Aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) zu stellen. Vorherrschend seien Symptome von schweren, anhaltenden und auch durch Therapien oder Medikamente nicht zu lindernden diffusen Schmerzen hauptsächlich in den Beinen, im Rücken und in den Händen. Ein Zusammenhang zwischen dieser psychiatrischen Erkrankung und der Tätigkeit bei der Arbeit sei nicht zu sehen. Ebenso fehle es in zeitlicher Hinsicht an einen ursächlichen Anlass im erwerblichen oder privaten Bereich. Aus psychiatrischer Sicht bestehe der Verdacht auf psychosoziale Belastungsfaktoren wie Reduktion des sozialen Netzwerkes und Auszug der beiden Kinder von zu Hause. Bei der Versicherten würden vor allem psychische Konflikte in körperliche Beschwerden kanalisiert. Sie zeige wenig Motivation bezüglich angebotener Therapievorschläge und wenig Verantwortungsbewusstsein beziehungsweise -übernahme. Die Diagnose erhärtend komme hinzu, dass sie seit Beginn ihrer Erkrankung einen sekundären Krankheitsgewinn in Form erhöhter familiärer Zuwendung, Aufmerksamkeit und Verantwortungsübernahme erfahre. Hingegen seien die Kriterien einer depressiven Episode nicht erfüllt; insbesondere bestünden keine Antriebsverminderung, keine verminderte Konzentration oder Aufmerksamkeit, keine Gewichtsabnahme und vor allem keine depressive Stimmungslage. Die Gutachter konstatierten lediglich eine subdepressive Stimmungslage mit teilweise affektiver Gereiztheit (Urk. 9/42 S. 7).


         Zu den verwendeten Psychopharmaka wurde im Gutachten festgehalten, Neurontin® 800 mg pro Tag sei seit dem Jahr 2004 vollständig sistiert. Die antidepressive Medikation sei mit Triptizol® 25 mg pro Tag weitergeführt worden. Vor zirka 6 Wochen sei Remeron®, beginnend mit 15 mg pro Tag und sich auf aktuell 30 mg pro Tag steigernd, neu aufgenommen worden sei. Des Weiteren nehme die Versicherte gegen Bluthochdruck eine Tablette Fosicomp® am Morgen und gegen die anhaltenden Schmerzen seit zirka zwei Monaten viermal pro Tag ein Gramm Dafalgan® ein. Dieses sei auf aktuell dreimal pro Tag ein Gramm reduziert worden (Urk. 9/42 S. 8).


         Die Gutachter des Z.___ gelangten schliesslich zur Einschätzung, dass die Arbeitsfähigkeit aktuell zu 100 % eingeschränkt sei; denn das Schmerzsyndrom sei heute so deutlich ausgeprägt, dass vor allem die somatische Belastungstoleranz äusserst gering und es der Versicherten aktuell nicht möglich sei, auch nur einfache Arbeiten zu verrichten. Finde im Behandlungsregime und im familiären System keine Änderung statt, sei die Prognose für den weiteren Verlauf vermutlich äusserst schlecht. Grundsätzlich sei der Zustand indes verbesserungsfähig, aber es müsse mit einem langdauernden Verlauf gerechnet werden. Bei der Behandlung stehe eine optimale medikamentöse antidepressive Therapie im Vordergrund, wobei Antrieb steigernde Antidepressiva mit einer Dosierung im therapeutischen Bereich in die engere Wahl kommen würden. Des weiteren sei eine in kontinuierlichen psychiatrischen Konsultationen erfolgende Psychotherapie in der Landessprache der Versicherten dringend indiziert; Voraussetzung sei ein Mindestmass an Motivation von Seiten der Beschwerdeführerin. Unter diesem psychotherapeutischen und medikamentösen Behandlungsregime sei eine Rehabilitation als möglich anzusehen. Auch ein sich im Verlauf steigernder Arbeitsversuch mit anfänglich 20 %, gegebenenfalls in einer geschützten Einrichtung oder einer stationären psychiatrischen Arbeitseinrichtung, sei denkbar, wobei nur sehr leichte, in abwechselnden oder unterschiedlichen körperlichen Positionen (stehend, sitzend) ausführbare manuelle Tätigkeiten vorstellbar seien (Urk. 9/42 S. 8).


         Auf entsprechende Rückfrage der IV-Stelle hin erläuterte der leitende Arzt der Z.___, Dr. med. dipl.-Psych. C.___, am 5. Februar 2007 bezüglich relevanter Einschränkung der Arbeitsfähigkeit durch Neurontin®, dass dieses Medikament in kontrollierten Studien bei 10,6 % der Probanden eine Schläfrigkeit erzeuge. Laut Schweizer Arzneimittelkompendium könne das Reaktionsvermögen bei bestimmungsgemässem Gebrauch soweit verändert sein, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder das Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein könne. Diese Aussagen dürften besondere Relevanz für Berufsgruppen mit sehr hohen Anforderungen hinsichtlich Konzentration und Aufmerksamkeit haben. Aufgrund des Anforderungsprofils bei der Post dürfte sie für die Beschwerdeführerin eine untergeordnete Bedeutung haben. Bei der Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund der somatoformen Schmerzstörung sei man im Gutachten vom klinischen Eindruck ausgegangen und habe sich an Grad und Ausmass der Störung orientiert, das nur den Schluss auf eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit zulasse. Wenn die diagnoseorientierte Beurteilung der Rechtsprechung zu einem anderen Ergebnis führe, sei dies eher in einer Diskrepanz zwischen medizinischer Wissenschaft und Rechtsprechung zu sehen (Urk. 9/44).


3.3     Frau D.___ ermittelte in ihrem Hausabklärungsbericht vom 22. Februar 2007 bis zum 31. März 2003 eine Einschränkung von 18 %, da bis zu diesem Zeitpunkt im Rahmen der Schadenminderungspflicht auch die Mitarbeit der Schwiegertochter habe berücksichtigt werden können. Für die Zeit danach sei von einer Einschränkung von 38 % auszugehen (Urk. 9/47).


3.4     Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 30. Juni 2007 ein chronifiziertes generalisiertes Schmerzbild mit/bei Schlafstörungen, fehlendem organischem Substrat, nicht-organischen Befunden (Wadell-Zeichen) sowie anamnestisch bestehender somatoformer Schmerzstörung; ein leichtes panvertebrales Syndrom bei Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung, Hohl-Rundrücken bei Kyphose und keinen relevanten degenerativen Veränderungen sowie Adipositas (BMI 38 kg/m2). In einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit sei aktuell aus rheumatologischer Sicht von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen, die sich mit entsprechen rehabilitativen Massnahmen durchaus verbessern lasse, so dass aus rein rheumatologischer Sicht mittelfristig mit einer vollen Arbeitsfähigkeit gerechnet werden könne. Die als mittelschwer einzustufende Tätigkeit als Sortiererin bei der Post sei der Versicherten auf Grund der muskulären und konditionellen Defizite zur Zeit sicher nicht zumutbar. Könnten die beschriebenen Defizite behoben werden, müsste aber theoretisch sogar mit einer teilweisen Arbeitsfähigkeit in einer weniger günstigen wie der angestammten Tätigkeit gerechnet werden können (Urk. 9/61 S. 12, 16).


           
Dr. A.___ wies darauf hin, dass sich heute unbeobachtet und abgelenkt keine konstant schmerzhafte Muskel- und Sehnenstrukturen nachweisen liessen und nicht von den typischen Tenderpoints einer Fibromyalgie gesprochen werden könne. Die sogenannten Kontrollpunkte und atypischen ossären Strukturen, die als schmerzhaft bezeichnet würden, sprächen für eine psychische Ausgestaltung des von der Versicherten angegebenen Beschwerdebildes. Es fänden sich keine klinisch oder radiologisch objektivierbare Befunde, die dieses in irgendeiner Weise erklären könnten. Bei fehlenden weichteilrheumatischen Befunden scheine die Generalisierung einer Symptomausweitung vorrangig auf der Verhaltensebene abzulaufen (Urk. 9/61 S. 15 - 17).


         Schliesslich hielt Dr. A.___ auch fest, dass die Versicherte vor allem im Zusammenhang mit der Medikation in grösseren Abständen ihren Hausarzt konsultiere. Physiotherapie, die sich bisher offensichtlich auf passive Massnahmen beschränkt habe, werde momentan nicht durchgeführt. Die von den Y.___ -Gutachtern als nötig erachtete psychiatrische Behandlung habe aufgrund der Akten und der Angaben der Versicherten wahrscheinlich nie stattgefunden. Aus rheumatologischer Sicht seien rehabilitative Massnahmen zur Behebung der muskulären Defizite und zur Rekonditionierung vorrangig, wobei theoretisch eine ambulante medizinische Trainingstherapie und milde sportliche Aktivitäten denkbar, in Anbetracht des Schon- und Vermeidungsverhaltens der Versicherten
 
kaum erfolgversprechend seien. Dringend notwenig sei eine psychologisch-psychiatrische Betreuung in der Muttersprache der Versicherten, damit sie entsprechende Copingstrategien entwickeln könne. Am besten würden die therapeutischen Möglichkeiten im Rahmen einer stationären Behandlung wie in der dafür spezialisierten Klinik E.___ ausgelotet (Urk. 9/61 S. 12 f.). 


 


4.


4.1         Aufgrund der aktuellen Diagnosen somatoforme Schmerzstörung beziehungsweise chronifiziertes generalisiertes Schmerzbild ohne organisches Substrat wird der Beschwerdeführerin mit den neuen Gutachten nun eine ganze oder vorübergehend zumindest teilweise Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bescheinigt, ohne dass allerdings differenziert wird zwischen erwerblichem und häuslichem Aufgabenbereich und ohne dass Angaben zur Beeinflussung wechselseitiger, durch die Beanspruchung im jeweils anderen Tätigkeitsfeld bedingter Leistungseinbussen gemacht werden. Da beide Gutachten das Vorhandensein eines organischen Substrats der Schmerzen verneinen, stehen beide Zumutbarkeitsbeurteilungen von vornherein unter dem Vorbehalt, dass die der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien zur ausnahmsweise Anerkennung dieses Beschwerdebildes als invalidisierenden Gesundheitsschaden erfüllt sind.


         Eine psychische Komorbidität liegt nun aber unbestrittenermassen nicht vor soweit die Beschwerdeführerin überhaupt an chronischen körperlichen Begleiterkrankungen leidet, so sind diese in ihrer Schwere aus objektiver Sicht geringfügig. Dr. A.___ geht denn auch lediglich von einem leichten panvertebralen Syndrom aus und hält hinsichtlich der geltend gemachten Kniebeschwerden fest, dass die beschriebenen geringgradigen degenerativen Veränderungen im Röntgenbild für die Symptomatik und die klinischen Befunde irrelevant seien. Ohne das Gutachten von Dr. A.___ abschliessend zu würdigen, ist dennoch festzuhalten, dass er sich zu den geltend gemachten Kniebeschwerden äussert, weitere Abklärungen aber aufgrund der vorgefundenen Klinik nicht für nötig hält (Urk. 9/61 S. 15). Mittlerweile ist indes von einem mehrjährigen, chronifizierten Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung auszugehen, wobei ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens nicht angenommen werden kann, da die Beschwerdeführerin mit ihrem Ehemann zusammen wohnt und überdies regelmässig Kontakt mit ihren Kindern pflegt (Urk. 9/42 S. 5). Demgegenüber kann aufgrund des Verlaufs sowie der passiven Lebenshaltung (Urk. 9/42 S. 7) von einer "Flucht in die Krankheit" gesprochen werden. Bezüglich des Scheiterns einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung ist anzumerken, dass die Beschwerdeführerin bisher insbesondere für eine psychotherapeutische Behandlung wenig motiviert war, obschon eine solche nach Auffassung der Fachärzte dringend indiziert wäre (Urk. 9/42 S. 8). Von einem Ausschöpfen der therapeutischen Massnahmen kann demnach überhaupt nicht gesprochen werden.


4.2     Die Kriterien, die für und gegen die Überwindbarkeit der Schmerzen sprechen, halten sich somit in etwa die Wage, wobei die ersteren ausgeprägter sind als die letzteren. Bei dieser nicht eindeutigen Ausgangslage hat das EVG im vorliegenden Fall der bei der Y.___-Begutachtung zutage getretenen passiven Lebenshaltung, erhöhten Ermüdbarkeit und dem tiefen Energieniveau entscheidende Bedeutung beigemessen und die Frage aufgeworfen, ob sich diese Einschränkungen namentlich im Verlauf zwischen Ablauf der Wartefrist bis zum Y.___-Gutachten vom 10. Mai 2004 mit den Nebenwirkungen
 
gewisser Medikamente erklärten. Auch scheint die von den Y.___-Gutachtern als sinnvoll erachtete Arbeitsangewöhnung im halbstationären oder stationären Rahmen nach höchstrichterlicher Auffassung je nach ihrer Art und Begründung allenfalls Rückschlüsse auf das Bestehen einer invalidisierenden Arbeitsfähigkeit zuzulassen.


         Zu diesen Themenkreisen finden sich in den neu beigezogenen Gutachten keine oder kaum verwertbare Antworten. Die allgemeinen Ausführungen zu den in Studien zutage getretenen Nebenwirkungen des Medikaments Neurontin® lassen jedenfalls keine Rückschlüsse auf dessen Wirkungen im konkreten Fall der Beschwerdeführerin zu. Soweit die Z.___-Gutachter erklären, dass die Gefahr medikamentenbedingter Schläfrigkeit oder Beeinträchtigung von Reaktion und Konzentration ihrer früheren Sortiertätigkeit bei der Post theoretisch nicht von vornherein entgegensteht, so besagt dies nichts zu den konkreten Auswirkungen allfälliger Nebenwirkungen auf das Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin. Auch wird nicht klar, ob es sich bei dem nun von den Z.___-Gutachtern vorgeschlagenen Arbeitsversuch um eine berufliche oder eine therapeutische Massnahme handelt.        


         Im konkreten Fall erscheint es daher angezeigt zunächst von den behandelnden Ärzten, welche die entsprechenden Medikamente abgegeben haben, eine umfassende Krankengeschichte einzuholen. Aus dieser sollte ersichtlich sein, welche Medikamente die Beschwerdeführerin ab Krankheitsbeginn bis zum aktuellen Zeitpunkt eingenommen hat, wie sie diese vertragen hat und ob aufgrund allfälliger Nebenwirkungen die Umstellung auf andere Präparate zur Diskussion gestanden haben. In einem zweiten Schritt sind die Angaben des Hausarztes beziehungsweise der behandelnden Ärzte von einer Fachperson beurteilen zu lassen, welche sich insbesondere dazu äussern sollte, ob die klinischen Angaben aus theoretischer Sicht nachvollziehbar sind, oder ob der Beschwerdeführerin bei einer zumutbaren Willensanstrengung die Überwindung der Müdigkeit möglich gewesen wäre. Eine solche objektivierte Einschätzung der Sachlage wird schon deshalb unerlässlich sein, da in Bezug auf Berichte von Hausärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Zudem handelt es sich bei der Angabe, vermehrt an Müdigkeit zu leiden, um eine rein subjektive Klage, so dass es gerechtfertigt erscheint - analog der Rechtsprechung zur somatoformen Schmerzstörung - eine gewisse Objektivierung des Sachverhalts zu verlangen. Dazu ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


         Ob aufgrund einer allenfalls ermittelten erhöhten Müdigkeit weitere Leistungseinbussen zu berücksichtigen sind (wechselseitig, durch Beanspruchung im anderen Tätigkeitsfeld), kann erst nach den obgenannten und nach allfälligen weiteren der definitiven Bestimmung der Arbeitsfähigkeit und deren Verlauf dienenden Abklärungen bestimmt werden. Gleiches gilt für die Frage der Arbeitsangewöhnung, ist doch zunächst zu überprüfen, ob die passive Lebenshaltung über längere Zeit hinweg in erster Linie medikamentös bedingt war oder nicht. Aufgrund des Gesagten ist auch eine abschliessende Würdigung der Haushaltsabklärung vom 22. Februar 2007 erst nach den geforderten Abklärungen möglich.


 


5.         Zusammenfassend führt dies zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung sowie zur Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin. Diese wird im wiederaufzunehmenden Verwaltungsverfahren die Akten zu vervollständigen und die früheren Akten, insbesondere den vom EVG angeführten Bericht von PD Dr. med. B.___ vom 19. Dezember 2001, in die Abklärungen und den neuen Entscheid miteinzubeziehen haben, zumal sich die Rentenfrage nach wie vor ab 1. April 1999 stellt.


 


6.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


7.       Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich (Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1998, N 9 zu § 34 GSVGer, mit Judikaturhinweisen). Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 GSVGer, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 29. Februar 2008 aufgehoben und die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).