zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.01059 · 2009-09-30 · de
Medizinische Massnahmen; Verlängerung der Ergotherapie bei Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang über das dritte Jahr hinaus


IV.2008.01059


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretär Wyler


 


Urteil vom 30. September 2009


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


 


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


gegen


 


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


 


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


X.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch den Vater Y.___


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1998 geborene X.___ meldete sich, gesetzlich vertreten durch seinen Vater Y.___, am 18. November 2002 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1). Nach durchgeführten medizinischen Abklärungen sprach die IV-Stelle dem Versicherten mit Verfügung vom 30. Dezember 2002 vom 1. November 2002 bis am 31. Juli 2003 Sonderschulmassnahmen im Sinne einer heilpädagogischen Früherziehung zu (Urk. 7/9). Mit Verfügung vom 3. Januar 2003 gewährte die IV-Stelle dem Versicherten ausserdem vom 17. September 2002 bis am 30. September 2007 zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 (Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz) des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) medizinische Massnahmen (Urk. 7/8). Mit Verfügung vom 27. Januar 2003 sprach die IV-Stelle dem Versicherten die Reisekosten für den Besuch der heilpädagogischen Früherziehung zu und zwar für die Zeit vom 1. November 2002 bis Sommer 2004 (Urk. 7/11). Am 17. Juni 2003 verlängerte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die heilpädagogische Früherziehung bis Ende Schuljahr 2003/2004 (Urk. 7/14). Am 6. August 2003 verfügte die IV-Stelle zudem die Übernahme der Kosten für Ergotherapie als unterstützende Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang für zwei Jahre (Urk. 7/16). Nachdem der Versicherte am 22. September 2003 ein Gesuch um Kostengutsprache für die Reisekosten der Ergotherapie gestellt hatte (Urk. 7/18), wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 9. Oktober 2003 dieses Gesuch ab und hob gleichzeitig die Kostengutsprache für die Reisekosten für den Besuch der heilpädagogischen Früherziehung auf (Urk. 7/22). Die hiergegen am 7. November 2003 vom Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 7/23) wies die IV-Stelle am 26. Februar 2004 ab (Urk. 7/26). Mit Verfügung vom 20. März 2006 verlängerte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die Ergotherapie bis am 30. September 2006 (Urk. 7/31). Am 8. Februar 2007 teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, sie übernehme die Kosten für die Sprachheilbehandlung gemäss Therapieplan der Abklärungsstelle für Sprachgebrechen vom 1. Januar 2007 bis am 31. Dezember 2008  (Urk. 7/40). Am 31. Januar 2008 nahm die IV-Stelle ihr eingereichte Rechnungen als Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang sowie dazugehöriger Ergotherapie entgegen (Urk. 7/41 und Urk. 7/43), worauf  die IV-Stelle bei Dr. med. Z.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, den Arztbericht vom 20. Februar 2008 einholte (Urk. 7/42). Hierauf verlängerte die IV-Stelle mit Mitteilung vom 3. März 2008 die Kostengutsprache für die medizinische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang bis am 30. September 2012 (Urk. 7/45). Mit Vorbescheid vom 4. März 2008 stellte die IV-Stelle eine Verweigerung der Verlängerung der Kostengutsprache für Ergotherapie in Aussicht (Urk. 7/46). Die Helsana Versicherungen AG erhob hiergegen am 3. April 2008 Einwände (Urk. 7/49). Danach holte die IV-Stelle den Arztbericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich, Regionalstelle A.___, (KJPD A.___) vom 16. Juni 2008 (Urk. 7/52/6-9) ein. Mit Verfügung vom 1. Oktober 2008 wies die IV-Stelle das Verlängerungsgesuch für Ergotherapie ab (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG am 16. Oktober 2008 Beschwerde und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, weiterhin die Kosten für die Ergotherapie des Versicherten im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang zu übernehmen (Urk. 1). Während die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort vom 12. November 2008 um Abweisung der Beschwerde ersuchte (Urk. 6), hielt die Beschwerdeführerin in der Replik vom 6. Januar 2009 an den gestellten Anträgen fest (Urk. 11). Nachdem sich die Beschwerdegegnerin zur Replik nicht mehr vernehmen liess (Eingabe vom 20. Januar 2009, Urk. 15), wurde der Versicherte mit Verfügung vom 22. Januar 2009 zum Prozess beigeladen (Urk. 16). Dieser liess sich nicht vernehmen.


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).          Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


 


2.       


2.1     Der Beigeladene leidet unbestrittenermassen am Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang (Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz), womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Sodann steht ausser Frage, dass die Ergotherapie nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft grundsätzlich geeignet ist, das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang zu behandeln. Die Beschwerdegegnerin hat die entsprechenden Therapiekosten denn auch bereits für die Zeit vom 1. Oktober 2003 bis am 30. September 2006 übernommen (Urk. 7/16 und Urk. 7/31). 


2.2     Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob Anspruch auf Verlängerung der Ergotherapie besteht. Die Beschwerdegegnerin führt an, die Ergotherapie könne im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV gemäss dem Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) Randziffer 1015.1 f. für höchstens drei Jahre zugesprochen werden. Ob im konkreten Einzelfall entgegen Randziffer 404.11 und 1015.2 KSME ausnahmsweise eine zweite Verlängerung der Ergotherapie verfügt werden könne, hänge davon ab, ob der therapeutische Erfolg dann noch auf eine einfache und zweckmässige Weise angestrebt werde. Dies sei zu verneinen, wenn auf Grund der bisherigen Behandlungsdauer sowie den jetzt im Therapieplan gesetzten Zielen sowie dem ärztlichen Bericht von einer Langzeitbehandlung ausgegangen werden müsse, die in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse falle (Urk. 2 und Urk. 6). Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, aufgrund der vorliegenden Berichte sei eine Verlängerung der Therapie klar indiziert. Ohne die Leistungsablehnung weiter zu begründen, habe sich die Beschwerdegegnerin allein auf das einschlägige Kreisschreiben gestützt, welches als interne Verwaltungsweisung für die Gerichte nicht bindend sei (Urk. 1 und Urk. 11).


2.3         Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 132 V 121 E. 4.4 S. 125, 321 E. 3.3 S. 324).


2.4     KSME Randziffer 1015.2 (in der vorliegend anwendbaren, ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung) hält nun fest, dass nach einer ergotherapeutischen Behandlung von höchstens zwei Jahren nur noch eine einmalige Verlängerung um ein Jahr aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses möglich ist. KSME Randziffer 404.11 seinerseits hält fest, die Dauer einer Behandlung (zum Beispiel Ergotherapie) betrage höchstens zwei Jahre; eine einmalige Verlängerung sei aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses möglich.


2.5     Das hiesige Gericht kam hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Regelung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang zum Schluss, dass ihr keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen widersprechen würde, wonach sich eine Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Die richterliche Prüfung bleibe vorbehalten, ob - entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsächlichen Vermutung - im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebe (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Juni 2009 in Sachen X. c. Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, IV.2009.00337, Erw. 1.2.3, mit Hinweisen).


3.


3.1     Die Ergotherapeutin B.___ hielt in ihrem (letzten) Verlaufsbericht vom 7. Januar 2006 fest, der Beigeladene besuche seit September 2003 die Ergotherapie. Während der ersten Zeit seien die Behandlungseinheiten von massivem Widerstand des Beigeladenen geprägt gewesen, was sachte gebessert habe, als die Mutter des Beigeladenen in der Therapie nicht mehr anwesend gewesen sei. Seither habe sich sein Selbstbewusstsein verbessert, wobei die Stimmungslage schwankend, oft jedoch recht aufgeräumt sei. Die grobmotorischen Bewegungen des Beigeladenen seien vielfältiger geworden und die Bereitschaft sich auf etwas Neues einzulassen deutlich sichtbar. Die Problematik der Feinmotorik und Koordination zeige sich vor allem noch in der mangelhaften zeichnerischen/schriftlichen Fähigkeit und im spontanen Meiden differenzierten Spielens. Sie rühre ihres Erachtens vor allem von teilweise persistierenden Primärreaktionen sowie von mangelnder Differenzierungsfähigkeit der taktilen und propriozeptiven Inputs. Dies wiederum paare sich mit der fehlenden Ideation sowohl für den praktischen Bereich (zum Beispiel Spiel) wie auch für abstrakte Vorgänge (zum Beispiel Schrift). Es dürfe jedoch festgehalten werden, der Beigeladene habe sein Selbstbewusstsein gestärkt und er müsse sich Anregungen von aussen nicht à priori widersetzen. Er spüre sich besser, beispielsweise wenn er einer Pause bedürfe, und er könne danach auch wieder freiwillig an eine Arbeit zurückehren (Urk. 7/29/3 f.).


3.2     Der KJPD A.___ hielt in seinem Bericht vom 16. Juni 2008 fest, der Beigeladene leide an Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang. Zur Verbesserung seines Gesundheitszustandes benötige er integrierte psychiatrische Therapie mit medikamentöser Behandlung, Logopädie und Ergotherapie. In der Ergotherapie habe zunächst das grobmotorische Bewegungsrepertoire erweitert werden können. Der Muskeltonus des Beigeladenen habe sich verbessert. Die Psychomotoriktherapeutin arbeite mit ihm zur Zeit auch an den Problemen der Feinmotorik (Graphomotorik) und Schwierigkeiten in der visuellen Wahrnehmung und sehe dabei gute Fortschritte. Auch seine Handlungsplanung habe er in diesem Zeitraum verbessern können. Im Moment werde die Ergotherapie pausiert, da der Beigeladene durch andere Therapien sehr in Anspruch genommen werde (Urk. 7/52).


3.3     Der Regionalärztliche Dienst (RAD), Dr. med. C.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, erachtete die Argumentation des KJPD A.___, wonach das Weiterführen der Ergotherapie als Ergänzung zur Psychotherapie als sinnvoll erachtet werde, aus medizinischer Sicht des behandelnden Arztes als plausibel. Die Ergotherapie zum Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang könnte verlängert werden. Aus versicherungsmedizinischer Sicht könne jedoch zum Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang die Ergotherapie nicht über das dritte Jahr verlängert werden (Feststellungsblatt vom 1. Oktober 2008, Urk. 7/58).


3.4     Bei Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang zeitigt eine Ergotherapie nach einer Dauer von mehr als drei Jahren in der Regel keinen nachweisbaren Erfolg mehr. Der Bericht der Ergotherapeutin B.___ gibt keine Auskunft darüber, ob für eine einfache und zweckmässige Behandlung ausnahmsweise erneute Ergotherapie über das dritte Jahr hinaus notwendig ist. Der Bericht wurde nämlich am 7. Januar 2006 zur Beurteilung der ersten Verlängerung der Ergotherapie ab Oktober 2005 verfasst. Hingegen erachten sowohl der KJPD im Bericht vom 16. Juni 2008 (Urk. 7/52) als auch der RAD in seiner Stellungnahme vom 9. Juli 2008 (Urk. 7/58) die Weiterführung der Ergotherapie über das dritte Jahr als sinnvoll. In medizinischer Hinsicht könnte demnach eine Übernahme der Ergotherapie als Massnahme zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang ausnahmsweise über das dritte Jahr hinaus gerechtfertigt sein, zumal der Beigeladene zu Beginn der Therapie aufgrund der Anwesenheit seiner Mutter massiven Widerstand leistete (Urk. 7/29/3), so dass Ende September 2006 noch keine effektive Therapiedauer von drei Jahren vorlag. 


         Indessen ist in tatsächlicher Hinsicht unklar, in welchem Zeitraum der Beigeladene zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung bereits Ergotherapie absolviert hat. Zwar kann davon ausgegangen werden, dass er bis zum 30. September 2006, d.h. bis zum Ende der drei zugesprochenen Jahre, Ergotherapie besuchte. Anschliessend ist von einer längeren Pause auszugehen, anders liesse es sich jedenfalls nicht erklären, dass das Verlängerungsgesuch erst über ein Jahr später, am 31. Januar 2008 gestellt wurde. Ebenfalls darf davon ausgegangen werden, dass sie irgendwann wieder aufgenommen wurde, führt sie doch der Hausarzt Dr. Z.___ am 20. Februar 2008 unter den (aktuellen) Behandlungen auf (Urk. 7/42/2). Klar ist, dass zum aktuellen Zeitpunkt der Stellungnahme des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes des Kantons Zürich, d.h. am 16. Juni 2008, keine Ergotherapie durchgeführt wurde. Offenbar stellte sie zu diesem Zeitpunkt keine einfache und zweckmässige Massnahme dar. Anders lässt sich jedenfalls nicht erklären, weshalb sie mit dem Hinweis pausiert wurde, der Beigeladene sei durch andere Therapien sehr in Anspruch genommen. Zu einem späteren Zeitpunkt könne eine Intensivierung der Ergotherapie wieder sehr sinnvoll sein. Ob sich daran bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1. Oktober 2008 etwas geändert hat, was eine Zusprache von Ergotherapie für die Zeit nach der angefochtenen Verfügung, mithin (auch) für die Zukunft rechtfertigen könnte, ist unklar. 


3.5     Bei dieser Sachlage ist die Angelegenheit in Aufhebung der angefochtenen Verfügung zur weiteren Abklärung zurückzuweisen, damit die Beschwerdegegnerin zuerst in tatsächlicher Hinsicht ermittelt, wann der Beigeladene ab dem 30. September 2006, als die erstmalige Verlängerung der Gutsprache erlosch, ergotherapeutisch behandelt wurde. Danach hat sie verfügungsweise darüber zu befinden, ob diese Behandlungen im jeweiligen Zeitraum einfach und zweckmässig gewesen sind und ob sie deren Kosten trotz anderslautender Regelung im Kreisschreiben zu übernehmen hat. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


 


4.       


4.1     Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 500.-- anzusetzen.


4.2     Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1. Oktober 2008 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Y.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).