zh_sozialversicherungsgericht · IV.2023.00388 · 2024-04-09 · de
medizinische Aktenlage unklar, nachdem sich Gesundheitszustand nach Begutachtung unbestritten verschlechtert hat, Rückweisung zur weiteren Abklärung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2023.00388
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil
 vom 
9. April 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Amanda Guyot
GN Rechtsanwälte
St. Leonhard-Strasse 20, 9001 St. Gallen
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. 
1.1
    
Die 1966 geborene 
X.___
 war zuletzt 
ab
 dem 
1. 
Mai 2011 in einem 
gerundet 32 %- beziehungsweise ab 10. Dezember 2012 23 %-Pensum
 als Küchenhilfe im 
Y.___
 
angestellt. Am 1
5. 
Juli 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf 
Schmerzen in beiden Händen, Armen, Hüften, Knien und Füssen
 bei der 
Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1 und Urk. 7/8). Die Sozialversicherungsanst
alt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen, veranlasste eine Abklärung im Haushalt (Bericht vom 1
0. 
Oktober 2014; Urk. 7/26) und liess die Versicherte durch die 
Z.___
 AG polydisziplinär (allge
meininternistisch, psychiatrisch, rheumatologisch) begutachten (Expertise vom 2. August 2016; Urk. 7/58).
 
Mit Verfügung vom 
6.
 
April 
2017 (Urk. 
7/81
) 
wies sie das Leistungsbegehren
 ab.
 Die dagegen von der Versicherten erhobene Beschwerde vom 1
5. 
Mai 
2017 (
Urk. 
7/86/3-
17
) wies das Sozialversicherungs
gericht
 
mit Urteil vom 2
0. 
Nov
ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.
00541; 
Urk. 
7/94
) 
unter
 Hinweis auf eine hypothetische Erwerbstätigkeit 
von 32
 %
 (Einschränkung 
30
 %
) und eine 68%ige Tätigkeit im Haushalt
 (Einschränkung 28.5
 %
) 
ab.
1.2
    
Am 1
5. 
Mai 2017 
hatte
 
sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum Leistungsbezug an
gemeldet
 
(
Urk. 
7/85
). Die IV-Stelle tätigte wiederum medizinische und erwerbliche A
bklärungen
, 
liess die Versicherte durch die 
MEDAS
 
A.___
 
allgemeininternistisch, psychiatrisch/
psychotherapeu
tisch, rheumatologisch und neuropsychologisch 
begutachten (Expertise 
vom 2
8. 
Januar 2020, 
Urk. 
7/118/2-53
, ergänzt am 
17. März/
1.
 
April 2020
, 
Urk. 
7/122/3-7
)
 und
 
führte erneut eine Abklärung im Haushalt durch
 
(Bericht vom 
2
1. 
Februar 
2023
; Urk. 7/
204
)
.
 
N
ach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
7/206 
und Urk.
 7/210
) 
wies sie das Leistungsbegehren 
mit Verfügung vom 1
7. 
Juli 2023
 (Urk. 2) 
gestützt auf eine 30%ige (bzw. 
seit
 Mai 2022 24%ige) Einschränkung im Erwerbsbereich (hypothetische Erwerbstätigkeit 32 %) und eine Einschränkung von 19 % im Haushalt (Anteil 68 %) 
bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 23 % (bzw. seit Mai 2022 21 %) 
ab.
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 1
4. 
August 2023 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es sei die Vorinstanz zu verpflichten, ihr ab Mai 2017 mindestens eine 
Viertelsrente
 bzw. eine IV-Rente in noch abzuklärender Höhe auszurichten. Eventualiter sei die Sache zu weiteren medizinischen Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei diese zu 
verpflichten sei, ein neues polydisziplinäres Gutachten in den Fachdisziplinen Allgemeine Innere Medizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Rheumatologie, Neuropsychologie, Pneumologie, Gastroenterologie, Orthopädie und Traumatolo
gie des Bewegungsapparates einzuholen. Am 1
8. 
September 2023 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerde
führerin mit Verfügung vom 1
9. 
September 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da der Zeit
punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1
bis
 IVG) und jener des Renten
anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (vgl. 
Rz
. 1008 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [KS ÜB WE IV], gültig ab 1. Januar 2022).
    
Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202
2. 
Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen 
Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind 
ausschliesslich die Folgen
 der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.4
    
Bei erwerbstätigen 
Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). 
1.5
    
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach 
Art. 
16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufgaben
bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach 
Art. 
28a 
Abs. 
2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgelt
lichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (
Art. 
28a 
Abs. 
3 IVG); dies ist die gemischte Methode der Invaliditätsbemessung (vgl. BGE 141 V 15 E. 3.2 mit Hinweisen). 
1.6
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass 
die Vorbringen
 der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (
Urteil des Bundes
gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf
 
BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
1.
7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.8
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funktionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbs
tätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG). Nach Art. 49 IVV beurteilen die RAD die medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungsergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.3.2).
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht 
 gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wertung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzu
nehmen sei. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifika
tionen verfügt (
BGE 137 V 210
 E. 1.2.1). 
Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1 mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Verfügung vom 
1
7. 
Juli 2023
 (Urk. 2) damit, dass
 seit dem letzten Entscheid keine wesentliche Veränderung der gesundheitlichen Situation vorliege. Die Beschwer
deführerin sei weiterhin zu 70
 %
 arbeitsfähig. Bei guter Gesundheit würde sie einer 
32
%igen Erwerbstätigkeit nachgehen. Im Haushalt
 (Anteil 
68 %)
 sei sie zu 19 % eingeschränkt. Dies ergebe einen Invaliditätsgrad von 23
 %
. Seit Mai 2022 sei die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe nicht mehr zumutbar
. I
n einer optimal angepassten Tätigkeit liege die Arbeitsfähigkeit unverändert bei 70
 %
. 
Für die Berechnung des Invaliditätsgrades für den Erwerb werde auf statistische Werte abgestützt. D
ie Einschränkungen im Haushalt seien unverändert. 
Der Invaliditätsgrad betrage neu 21
 %
. Es bestehe weiterhin kein Anspruch auf eine Invalidenrente. 
Weitere medizinische Abklärungen seien nicht indiziert.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
 
sie habe die Beschwerdegegnerin darauf hingewiesen, dass nach der Begutach
tung zahlreiche weitere Behandlungen stattgefunden hätten. Insbesondere sei auch die Heilbehandlung bezüglich der im Mai 2022 erlittenen Unfallver
letzungen noch pendent. In Verletzung ihrer Abklärungspflicht habe die Beschwerdegegnerin jedoch auf die Einholung der Berichte verzichtet. Sie leide an weiteren - näher dargelegten - Beschwerden. Auf das über 3.5 Jahre alte Gutachten der 
MEDAS
 
A.___
 könne aufgrund der seitherigen objektivierbaren gesundheitlichen Verschlechterung nicht mehr abgestellt werden. Auch könne am Fazit des Gutachtens, wonach 
sich 
seit Mai 2017 bis zum Verfügungserlass keine relevante Gesundheitsverschlechterung 
ergeben habe, nicht festgehalten werden. Vielmehr sei ein 
alle relevante Fachdisziplinen umfassendes 
Verlaufsgutachten erforderlich, um eine beweiskräftige Beurteilung über den gesamten massgebenden Zeitraum zu erhalten. 
Die Stellungnahme des 
RAD
 
vermöge eine versicherungsexterne polydisziplinäre Begutachtung
 nicht zu ersetzen
. Dass trotz der gesundheitlichen Verschlechterung und des inzwischen polymorbiden Gesundheitszustandes immer noch eine 70%ige Restarbeitsfähig
keit bestehen soll
e
, wie dies im letzten Gutachten
 
2016
 der Fall gewesen sei, sei nicht nachvollziehbar
 (S. 4-
11
). 
Bei guter Gesundheit wäre sie 
- 
aus näher dargelegten Gründen 
- 
zu 80 
bis
 100
 %
 erwerbstätig. Dies habe sie anlässlich der Haushaltsabklärung ausdrücklich zu Protokoll gegeben
. Die Beschwerdegegnerin nehme dennoch weiterhin an, dass die Qualifikation im Erwerb bloss 32
 %
 betrage
. Dies werde ebenso bestritten wie die gemäss Beschwerdegegnerin 
auf den Haushaltsbereich 
ent
fallende Einschränkung von 18.6
 %
, die trotz der immensen Verschlechterungen seit der letzten Beurteilung von damals 28.5
 %
 nun sogar noch tiefer ausfallen solle (S. 
11-
13).
3.
    
Vergleichszeitpunkt für eine für die Neuanmeldung relevante Veränderung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin bildet die
 mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 
2
0. 
November 2018 
(Prozess-Nr. IV.2017.00541; 
Urk. 
7/94) 
bestätigte
 Verfügung vom 
6. 
April 2017
 (Urk. 
7/81
), mit welcher die Beschwer
degegnerin das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin abgewiesen hat
te
.
4.
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Vergleichszeitpunkt auf folgende Berichte:
4.1
    
Dr. med. 
B.___
, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, führte in seinem Be
richt vom 9. Dezember 2013 (Urk. 7/12) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit auf (S. 1):
- 
Arthralgien Hände beidseits, Differentialdiagnose 
Insertionstendinopathien
- 
Röntgen Hände beidseits 22. Mai 2013: Minime PIP Fingerpolyarthrose und Rhizarthrose beidseits, ansonsten altersentsprechend
- 
MR beider Hände vom 31. Mai 2013: altersentsprechend, keine relevanten Arthrosen / Arthritiden
- 
Zervikobrachialgie
 beidseits
- 
Röntgen Halswirbelsäule 22. Mai 2013: Initial Spondylarthrosen C5/6 und C6/7 beidseits, ansonsten altersentsprechend
- 
Anamnestisch sonographisch normale Schulter- und Ellbogen-Befunde rechts (11/2012)
- 
Anamnestisch neurologische Untersuchung 12/2012 ohne Korrelat, Herr Dr. 
C.___
- 
A
usgeprägte myofasziale Schmerzen
- 
Epicondylopathia
 
humeri
 
radialis
 beidseits
- 
Fibromyalgiesyndrom
, Erstmanifestation 08/2013
- 
08/2013 sämtliche Fibromyalgie Tenderpoints positiv
    
Dazu hielt er fest, aus rheumatologischer Sicht seien die Einschränkungen ge
ringgradig, massgeblich sei das 
Fibromyalgiesyndrom
 wahrscheinlich an den Symptomen ursächlich beteiligt, weswegen eine psychiatrische Beurteilung indi
ziert wäre. Eine Arbeitsunfähigkeit sei von ihm weder attestiert noch thematisiert worden. Aus rein rheumatologischer Sicht beständen für eine behinderungsange
passte Tätigkeit (leichte bis mittelschwere wechselbelastende Arbeiten) keine Ein
schränkungen (S. 2).
4.2
    
Dr. med. 
D.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem undatier
ten Bericht (Versanddatum 24. Februar 2014
, 
Urk. 
7/
15
) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
Mittelgradige depressive Episode (
«
larvierte Depression
»
) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11), bestehend seit mindestens 2012
    
Zudem hielt er folgende Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest:
- 
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0), schleichend aufgetreten etwa 2011/2012
    
Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin stehe seit dem 14. Dezember 2013 in seiner integrierten psychiatrischen Behandlung, dies mit 2-4 Sitzungen monat
lich. Vordergründig sei sie vor allem durch das seit einiger Zeit bestehende Schmerzsyndrom eingeschränkt. Die Hauptproblematik liege jedoch eher in einer seit längerem bestehenden schleichenden depressiven Entwicklung, welche auf den ersten Blick schwierig zu entdecken und diagnostizieren sei, gerade auch weil eine deutliche Dissimulationstendenz bestehe. Die Depressivität äussere sich in ausgeprägten Überforderungsgefühlen, im Gefühl der 
Erschöpftheit
, in fehlenden Selbstwirksamkeitsüberzeugungen, Rückzugstendenz, Scham, Schuld und Insuf
fizienzgefühlen. Mit der Erledigung ihrer persönlichen, administrativen, finanzi
ellen und familiären Angelegenheiten stosse sie an die Grenzen ihrer Belastbar
keit.
4.3
    
Dr. med. 
E.___
, Leitender Arzt, und Dr. phil. 
F.___
, Leitende Psychologin, vom Sanatorium 
G.___
, wo sich die Beschwerdeführerin vom 25. November bis 19. Dezember 2014 in stationär-psychiatrischer Behandlung befand, führten im Austrittsbericht vom 23. Dezember 2014 (Urk. 7/33) folgende Hauptdiagnose auf (S. 1):
- 
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
    
Zudem stellten sie folgende Nebendiagnose (S. 1):
- 
Fibromyalgie
    
Dazu hielten sie fest, zu Beginn der Behandlung sei es 
der Beschwerdeführerin
 schwergefallen, die Diagnose Depression anzunehmen, da sie diese mit Eigen
schaften wie Faulheit und Schwäche in Verbindung gebracht habe. Die depressiven Symptome wie An
triebslosigkeit, Motivationslosigkeit sowie Freud
losigkeit habe sie zeitlich in Be
ziehung mit dem Ausbruch ihrer Fibromyalgie gestellt. Seither habe ihr Bewe
gungsradius kontinuierlich abgenommen und den Sport, den sie vor dem Aus
bruch der Fibromyalgie getrieben habe, habe sie schmerzbedingt nicht mehr aus
üben können. Die fehlende körperliche Betätigung sowie das Gefühl, auf Hilfe von anderen angewiesen zu sein, hätten bei ihr depressive Beschwerden ausge
löst, welche durch den sozialen Rückzug noch verstärkt worden seien. Im Rahmen der Therapie hätten diese aufrechterhaltenden Mechanismen gemeinsam mit der Beschwerdeführerin erarbeitet werden können, was es ihr letztlich möglich ge
macht habe, die Diagnose Depression für sich anzunehmen. Sie sei nach vier Wo
chen in deutlich besserer Grundstimmung ausgetreten (S. 2 f.).
4.4
    
Dr. med. 
H.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, führte am 2. Dezember 2015 aus (Urk. 7/41), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 16. April 2015 in ihrer Behandlung. Es bestehe ein das körperliche und psycho
soziale Funktionsniveau erheblich beeinträchtigendes komplexes Störungsbild, welches ihr Alltagsleben und ihre Erwerbstätigkeit massiv einschränke bezie
hungsweise verunmögliche (S. 1). Ein im Zusammenhang mit den kognitiven Be
einträchtigungen durchgeführtes MRI des Schädels inklusive MR-Angiographie habe eine unspezifische 
posteriore
 parietale Atrophie ergeben, ansonsten hätten keine Hinweise auf einen Morbus Alzheimer oder eine 
frontotemporale
 Demenz bestanden. Bei weiterer Zunahme der kognitiven Symptomatik sei eine Verlaufs
kontrolle in einem Jahr empfohlen worden. Hinweise für eine vaskuläre 
Leukencephalopathie
 oder einen ischämischen Infarkt hätten nicht bestanden. The
rapeutisch werde eine wirksame antidepressive Psychopharmakotherapie durch eine hohe Suszeptibilität für unerwünschte Arzneimittelwirkungen erschwert. Insbesondere aufgrund der hochdosierten zentral wirksamen Schmerztherapie be
ständen hierbei auch relevante Interaktionen, die eine geeignete Medikation er
schweren würden (S. 2). Zur angemessenen Beurteilung des Funktionsniveaus werde eine psychiatrisch-rheumatologische Begutachtung empfohlen (S. 3).
4.5
    
Dr. med. 
I.___
, Facharzt für Rheumatologie FMH, med. 
pract
. 
J.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Innere Medizin FMH,
 von der 
Z.___
 AG, stell
ten in ihrem Gutachten vom 2. August 2016 (Urk. 7/5
8
) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit (S. 41):
- 
Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4)
- 
Neurasthenie (ICD-10 F48.0)
- 
Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst
; 
ICD-10 F41.0)
    
Zudem hielten sie folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S. 41):
- 
Multilokuläres
 Ganzkörperschmerzsyndrom ohne anatomisch erklärbares Kor
relat
- 
Migräne ohne Aura
- 
Anamnestisch Asthma bronchiale mit/bei:
- 
aktuell normaler Lungenfunktionsprüfung
- 
Kontaktanlässe mit Bezug auf die wirtschaftliche Lage (ICD-10 Z59)
- 
Kontaktanlässe mit Bezug auf Kindheitserlebnisse, Tod der kleinen Schwester, Drogenabhängigkeit der mittleren Schwester (ICD-10 Z61)
    
Dazu führten sie aus, aus allgemein-medizinischer Sicht sei die Beschwerdefüh
rerin für alle bisherigen Tätigkeitsbereiche als zu 100 % arbeitsfähig zu beurtei
len (S. 44 f.).
    
Bei der rheumatologischen Untersuchung finde sich eine diskrete Fehlhaltung der Brustwirbelsäule mit tiefreichender akzentuierter Brustkyphose und einem leichten Schultertiefstand rechts bei absolut freier Wirbelsäulenbeweglichkeit. Diese Befunde würden die praktisch ubiquitären Schmerzen der Beschwerde
führerin nicht erklären. Im Dezember 2015 habe sie vermutlich ein 
Lumbo
-
ischialgie
syndrom
 durchgemacht, wobei heute als Restbefund noch ein leichtes Taubheits
ge
fühl am lateralen rechten Fuss bestehe, welches sie aber funktionell nicht ein
schränke. Die Gelenke würden sich durchwegs frei und schmerzlos bewegen und keinerlei Defizite zeigen. Die ubiquitären Schmerzen periartikulär an den Gelen
ken, aber auch im Bereich der Muskulatur
,
 und der brennende Schmerz der Haut und der Kopfhaut seien Ausdruck eines Ganzkörper
schmerzsyndroms ohne ei
gentliches anatomisches Korrelat. Ausgeschlossen sei ein entzündlich rheumati
sches Geschehen, eine beginnende Kollagenose, aber auch eine Myopathie. Dem
entsprechend sei die Beschwerdeführerin in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe aus rein rheumatologischer Sicht bei fehlenden Defiziten im Bereich der Gelenke und der Wirbelsäule sowie der Muskulatur 100%ig arbeitsfähig (S.
 
45).
    
Im Rahmen der psychiatrischen Exploration hätten sich keine der Basissymptome einer depressiven Episode gefunden. Die Beschwerdeführerin berichte nur über eine schmerzbedingte Antriebsverminderung und eine erhöhte Tagesmüdigkeit, was allerdings aufgrund der massiven Schlafstörung (Angst vor dem Einschlafen) nicht weiter verwundere. Leichtere depressive Verstimmungen und Ängste kämen sowohl bei der 
«
somatoformen Schmerzstörung
»
 als auch bei der 
«
Neurasthenie
»
 vor. Bei einer Neurasthenie könne auch der Schlaf gestört sein. Ebenso kämen Freudlosigkeit und abnehmendes körperliches Wohlbefinden sowie muskuläre und andere Schmerzen vor. Sie schildere die typischerweise bei einer 
«
Panik
at
tacke
»
 auftretenden Symptome wie wiederkehrende Angstattacken, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken würden, deshalb nicht vorhersehbar seien und etwa einmal wöchentlich aufträten. Bei den generalisierten Ganzkörperschmerzen handle es sich um einen Weichteilschmerz, der sich wie 
«
Brennnesseln
»
 anfühle. Insgesamt fühle sie sich in ihrer Haut sehr unwohl. Dies habe im Verlauf dazu geführt, dass sie zu Hause immer weniger ihren Haushaltstätigkeiten nachgehen könne und sich inzwischen hilflos, wertlos und nutzlos wie ein Pflegefall fühle. Sie habe ehemalig Sport getrieben, traue sich nunmehr aber kaum noch vor die Tür und überlasse auch die Spaziergänge mit dem Hund dem Ehemann oder der Tochter. Ihren Haushalt könne sie jedoch mit Pausen erledigen, sie könne die Wohnung putzen, allabendlich eine warme Mahl
zeit zubereiten und aktuell sogar für den Ehemann Diät kochen, da dieser sich kürzlich einer Gallenblasenoperation habe unterziehen müssen. Sie sei auch im
stande Auto zu fahren, habe aber Mühe, sich in fremder Umgebung zu orientie
ren. Der innerpsychische Konflikt, welcher der 
«
somatoformen Schmerzstörung
»
 zugrunde liege, sei möglicherweise in unverarbeiteten Verlusterlebnissen begrün
det (früher Tod der kleinen Schwester, Abhandenkommen der noch lebenden an
deren Schwester infolge schwerer Drogenabhängigkeit, Trennung vom jahrelang durch sie betreuten Sohn der Schwester). Diesen für sie traumatisierenden Erfah
rungen habe sie jahrelang unter stetiger Aktivität, auch in sportlicher Hinsicht, und vielfältigen Lebensaufgaben wie auch freudiger Arbeitstätigkeit entkommen können. So habe sie entsprechende Gefühle gar nicht wahrgenommen, sodass sich schliesslich bei 
«
relativer Ruhe
»
 ein generalisiertes Schmerzsyndrom entwi
ckelt habe, für das keine somatische Grundlage habe gefunden werden können. Die einzelnen Diagnosen würden für sich genommen nicht zu einer psychiatrisch begründbaren Arbeitsunfähigkeit führen. Das Zusammenspiel führe jedoch auf dem Boden der biografisch bedingten Verlusterlebnisse (psychosoziale Faktoren) ohne psychosomatisch fundierte (zunächst stationäre) und suffiziente Behand
lung aus rein psychiatrischer Sicht zu einer Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nach einer entsprechenden ausreichend intensiven und lang andauernden Behandlung sei davon auszugehen, dass wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne (S. 45-47).
    
Retrospektiv sei die Beschwerdeführerin seit Beginn ihrer Krankschreibung im Dezember 2013 bis zur Aufnahme der regelmässigen psychiatrisch-psychothera
peutischen Behandlung bei Dr. 
H.___
 am 16. April 2015 mehrheitlich zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Spätestens ab Oktober 2015 (also sechs Monate nach Behandlungsbeginn) hätte dank der Psychotherapie, welche laut der Beschwerdeführerin subjektiv auch wirksam gewesen sei, wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit hergestellt worden sein müssen. Aufgrund der aktuellen Sympto
matik könne heute noch von einer 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden, welche sich unter Therapie wohl weiter steigern lasse. Zuletzt sei sie in einem Café in einem 40 %-Pensum tätig gewesen. Bezogen auf ein Vollzeitpensum sei ihr diese Tätigkeit aus interdisziplinärer Sicht zu 70 % zumut
bar. Die Haushaltsabklärung von Oktober 2014 habe eine Einschränkung im Haushaltsbereich von ebenfalls knapp 30 % (28,5 %) ergeben. Dies sei aufgrund der aktuellen Befunde immer noch nachvollziehbar und plausibel. Auch in einer körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeit sei sie me
dizinisch-theoretisch zu 70 % arbeitsfähig (S. 47 f.).
4.6
    
Dr. med. 
C.___
, Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 27. April 2017 (Urk. 
7
/
86/34-35
) folgende Diagnosen auf:
- 
Status nach unklarer prolongierter Episode mit Amnesie/Verwirrtheitsepisode Mitte Februar 2017
- 
aktuell keine sicheren Anhaltspunkte für eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache
- 
leichtgradige kognitive Defizite (vermehrte Vergesslichkeit, Konzentrations
störungen)
- 
am ehesten im Rahmen einer depressiven Stimmungslage
    
Dazu hielt er fest, für die aktuell beklagten leichtgradigen kognitiven Defizite ergäben sich keine Hinweise auf eine zugrundeliegende organisch-neurologische Ursache. Auch die prolongierte Episode mit Amnesie (Blackout) bleibe ätiologisch unklar. Aktuell ergäben sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epilepti
sches Geschehen. Bei der EEG-Untersuchung zeige sich eine normale Grundakti
vität, zusätzlich eine unspezifische (
bifrontotemporal
-betonte) Funktionsstörung ohne Nachweis epilepsieverdächtiger Potentiale. In der klinisch-neurologischen Untersuchung fänden sich keine Auffälligkeiten. Auch bei der neuropsychologi
schen Exploration ergäben sich keine Hinweise auf eine relevante Beeinträchti
gung der kognitiven Funktionen. Die beklagten kognitiven Defizite seien am ehesten im Rahmen der bekannten Depression (depressive Stimmungslage) zu interpretieren. Bei der aktuellen MRI-Untersuchung ergäben sich keine Hinweise auf eine neurodegenerative Erkrankung, insbesondere nicht auf einen Morbus Alzheimer oder eine 
frontotemporale
 Demenz. Von neurologischer Seite bestehe derzeit kein dringender weiterer Abklärungsbedarf. Sollten sich allerdings ähnli
che Episoden (Amnesie, Verwirrtheit) wiederholen, müsse erneut ein epileptisches Geschehen ausgeschlossen werden.
5.
    
In der angefochtenen Verfügung vom 
1
7. 
Juli 
2023 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin unter anderem auf folgende Berichte:
5
.1
    
Dr. 
me
d. 
L.___
, Fachärztin FMH Allgem
e
ine Innere Med
i
zin, 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt FMH Rheumato
l
ogie, 
Dr. 
med. 
N.___
, Facharzt FMH Psychiat
rie/Psychotherapie
,
 
und 
lic.
 phil. 
O.___
, Fachpsychologin Neuropsychologie FSP, 
von der MEDAS 
A.___
 st
ellten in ihrem Gutachten vom 
2
8. 
Januar 2020
 (
Urk. 
7/118/2-53
) folgende Diagnosen (S.
 14
):
- 
generalisiertes Schmerzsyndrom, Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
- 
Neurasthenie
- 
alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnes
tisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit
- 
weitere Diagnosen
- 
Status nach Appendektomie
- 
Status nach Hysterektomie
    
Dazu führten sie aus, 
die Beschwerdeführerin leide seit zirka sieben Jahren ohne eigentliche auslösende Ursache an Schmerzen zunächst im Bereich der Arme und dann ausstrahlend in den ganzen Körper bis zu Rücken und Beinen
.
 Diverse Abklärungen 
hätten 
keine eigentliche Schmerzursache 
ergeben 
und verschiedene therapeutische Bemühungen 
seien
 mehr oder weniger erfolglos
 geblieben
. 
Der
 rheumatologische 
G
utachter stell
e
 die Diagnose eines generalisierten Schmerzsyndroms und 
halte
 fest, dass die Kriterien für eine Fibromyalgie erfüllt seien
.
 Die Diagnose stimm
e
 überein mit derjenigen des Gutachtens von 2016 und beding
e
 keine Arbeitsunfähigkeit. In psychischer Hinsicht beklag
e
 die 
Beschwer
deführerin 
depressive und Panikzustände, Platzangst, Blackouts, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen
. B
egonnen habe dies mit der stressigen Tätigkeit im Callcenter und den zunehmenden körperlichen Beschwerden; nebst ambulanter Therapie 
sei
 sie mehrmals psychiatrisch hospitalisiert
 gewesen
; im MEDAS-Gutachten 2016 
seien
 die psychiatrischen Diagnosen somatoforme Schmerz
störung, Neurasthenie und Panikstörung gestellt 
worden 
mit Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auf 70
 %
; die seit Jahren behandelnde Psychiaterin 
habe
 im Februar 2019 die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode
 gestellt.
 
Der
 psychiatrische 
G
utachter diagnostizier
e
 aufgrund seiner aktuellen Befunde eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und eine Neurasthenie; Hinweise für ein mittelschweres bis schweres depressives Geschehen ha
be 
er aufgrund der aktuellen Befunde nicht. Er weis
e
 weiter darauf
 
hin, dass anamnestische Angaben und aktuelle Befunde zum Teil diskrepant seien und dass es im Rahmen der relativ kurzen Begutachtungszeit nicht möglich sei, die Arbeitsfähigkeit konklusiv zu beurteilen. Im Vergleich zur Begutachtung von 2016 
könne
 er keine eigentliche objektive Verschlechterung, mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung
,
 feststellen, komm
e
 bei gleichem Sachverhalt aber zu einer anderen Beurteilung. Bei der neuropsychologischen 
B
egutachtung 
werde
 eine alters- und ausbildungsadäquate kognitive Leistungsfähigkeit bei anamnestisch zeitlich verminderter mentaler Belastbarkeit diagnostiziert, was keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Insgesamt dürften nur die psychopathologischen Befunde einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit haben, ohne dass aktuell eine genaue Beurteilung möglich sei. 
Psychiatrischerseits
 
sei 
keine Beurteilung 
der Arbeitsfähigkeit 
möglich,
 es werde eine 
Beobachtung 
in einer
 
BEFAS oder geschützte
n
 Werkstatt
 empfohlen. 
Aus rheumatologischer und neuropsychologischer Sicht bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
 (S. 14-16).
    
Es 
ergebe
 sich ein Widerspruch
 
zwischen der Erscheinung der 
Beschwerdeführe
rin
, zwischen dem Verhalten in der Untersuchungssituation und den geltend gemachten im Alltag wirksamen Einschränkungen.
 
Dieser Widerspruch 
sei
 nur aufzulösen durch weitere Abklärungen oder konkrete Beobachtungen, wie zum Beispiel in einer Haushaltabklärung. Gemäss psychiatrischem Teilgutachten 
sei
 zu vermuten, dass Ressourcen noch vorhanden, allerdings schlecht quantifizier
bar seien, und dass zu deren Beurteilung ein
 
grösserer Zeitrahmen nötig sei
 
(S. 1
6
).
    
Auf entsprechende Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin (
Urk. 
7/
119) präzisier
ten die Gutachter
 am 17. März/1. April 2020
, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert habe und demzufolge diesbezüglich auch keine Änderung der Arbeitsfähigkeit festzustellen sei (
Urk. 
7/122/3). Aus psychiatrischer Sicht werde explizit festgehalten, dass die Beschwerdeführerin über keine Wegefähigkeit mehr verfüge, dass sie die Wohnung nicht mehr alleine verlassen könne und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht falle. Diese Einschrän
kung könne nicht überwunden werden (
Urk. 
7/122/6).
5.2
    
Dr. 
med. 
P.___
, 
l
eitender Arzt Pneumologie/
Somnologie
 am 
Spital Q.___
, hielt in seinem Bericht vom 
6. 
November 2022 (
Urk. 
7/209/25-26) folgende Diagnosen fest:
- 
COPD GOLD Grad 2, Phänotyp B
- 
mMRC
 Skala
 
3
- 
Lungenfunktion 1
9. 
April 
2022 FEV1 1.15l (51
 %
), TLCO 35
 %
- 
aktuell CT-Thorax angemeldet, Sauerstofftherapie geplant
- 
Physiotherapie, Atemtherapie angemeldet
- 
Fortsetzung der antiobst
r
uktiven Therapie mit 
Sym
b
icort
 und 
Spinva
- 
multiple Frakturen bei Unfall 1
4. 
Mai 2
022 mit distaler Rad
i
usfraktur links, distaler 
Fibulafraktur
 links, 
undislozierte
r
 
Claviculafraktur
 rechts, Verdach
t
 auf sekundäre Dislokation im Verlauf
- 
volare Plattenosteosynthese am 1
5. 
Mai 2022
    
Dazu führte er aus, 
es sei eine pneumologische Verlaufskontrolle bei diagnosti
zierter COPD bei Tabakkonsum von 40 
py
 erfolgt. Aufgrund von mehreren Frakturen im Mai 2022 seien diverse operative Sanierungen und 
Hospitalisatio
nen
 erfolgt, so dass die geplanten physiotherapeutischen Massnahmen und das CT-Thorax nicht stattgefunden hätten. Die Beschwerdeführerin könne bis ein Stockwerk und 100
 
m auf der Ebene bewältigen. 
Sie gehe täglich mit dem Hund 2-3x spazieren. Weiter berichte sie
,
 aufgrund einer vermehrten Schleimproduk
tion ein- bis zweimal in der Nacht aufzuwachen. Sie rauche seit Anfang 2022 nicht mehr 
als 
40 
py
. Seit April inhaliere sie E-Zigaretten. In der Lungenfunktion zeige sich eine schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung
,
 welche zu einer COPD GOLD III passe. Eine mittelgradige Diffusionseinschrän
kun
g
 sei durch mögliche 
emphysematöse
 Veränderun
g
e
n
 im Rahmen des
 
langjährigen Niko
t
inkonsums erklärbar. In der ABGA zeige sich eine grenzwer
tige hyp
o
xische respirato
r
ische Insuffizienz mit erhöhtem Aa-Gradient. Im 
6-Minuten-G
e
htest 
sei eine ausgeprägte belastungsinduzierte Hypox
ä
mie nachge
wiesen worden. Zur weiteren Abklärung sei erneut ein CT-Thorax angemeldet worden und es werde eine Sauerstofftherapie mittels 
Gangoxymetrie
 bei der nächsten Konsultation geplant. 
Zur Sekretmobilisation und Atemtherapie sei eine Verordnung zur ambulanten Physiotherapie ausgestellt worden.
5.3
    
Die behandelnde 
Dr. 
H.___
 hielt in ihrem zusammenfassenden Bericht vom 27.
 
April 2023 über den Verlauf seit September 2021 (
Urk. 
7/211) folgende Diagnosen fest:
- 
m
ittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
- 
Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst; ICD-10 F41.0)
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10
 F45.41)
    
Dazu führte sie aus, 
es habe eine integrative psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im ambulanten
 
Einzelsetting statt
gefunden
. Im Zeitraum September bis Mai 2023
 
habe 
ca. 
einmal
 monatlich eine Sitzung von einer
 
Stunde statt
ge
funden
. Nach einem Unfall im Mai 2022 
sei die Beschwerdeführerin 
über längere Zeit in ihrer Mobilität
 
stark eingeschränkt
 gewesen
, so dass nur telefonische Kontakte erfolgt
 sei
en.
 
Seit Juli 2022 ha
be
 
sie
 ihre Praxistätigkeit weitgehend aufgegeben und 
könne
 nur noch
 
sporadische Termine anbieten. 
Die Beschwerde
führerin habe
 zunächst nach einer anderweitigen
 
psychiatrisch-psychotherapeu
tischen Therapiemöglichkeit
 gesucht, aber keine gefunden.
 Ihre terminliche
 
Flexibilität 
sei
 durch zahlreiche Arzt
t
ermine erschwert. Zwischen Juli 2022 und heute 
hätten
 daher
 
eher unregelmässig Termine statt
gefunden
, überwiegend in Form von kürzeren Telefonterminen, am
 
2
4. 
März 2
023 auch in Form einer persönlichen Sitzung von 
einer
 Stunde Dauer
 (S. 1)
.
 
Unter der bestehenden Psychopharmakotherap
i
e 
habe die Beschwerdeführerin 
eine relativ gute psychische
 
Stabilität
 gezeigt
. Die im Vorbericht beschriebenen kognitiven Probleme, emotionalen Belastungen, Leiden
 
durch chronische Schmerzen und Angstzustände 
hätten
 weiter fort
bestanden
, sie 
habe
 damit aber einen
 
tragfähigen Umgang gefunden und ihr Leiden akzeptiert
 (S. 2)
.
 Bei der Beschwerdeführerin würden psychische Faktoren und körperliche Erkrankungen 
ineinanderspielen
. Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus isoliert psychiatrischer Sicht sei nicht möglich. Stärker limitierend als ihre psychische Verfassung würden ihre soma
tischen Probleme erscheinen. In Anbetracht ihres Leidenszustands und de
r
 von ihr berichteten Beeinträchtigungen allein schon bei der Bewältigung ihres Haushaltes sei aus hiesiger Sicht keine Arbeitsfähigkeit gegeben
 (S. 3)
.
5.4
    
Pract
. med. 
R.___
, Facharzt für Arbeitsmedizin, vom 
RAD 
hielt in seiner Stellungnahme vom 1
1. 
Juli 2023 (
Urk. 
7/217/3-6) unter anderem fest, die Beschwerdeführerin habe nach einem Sturz am 1
4. 
Mai 2022 eine distale Radiusfraktur links, eine distale 
Fibulafraktur
 links (Typ Weber A) und eine 
undislozierte
 
Claviculafraktur
 rechts erlitten. Das zuletzt behandelnde 
Spital Q.___
 habe Ende November 2022 einen sehr guten postoperativen Verlauf beschrieben. Die Radiusfraktur und die 
Claviculafraktur
 seien radiologisch komplett durchbaut. An der distalen Fibula sei der Frakturbereich noch sichtbar. Zur weiteren Therapie
 werde 
das Fortführen der Physiotherapie vereinbart. 
Wesentliche 
lang anhaltende
 oder dauerhafte funktionelle Einschränkungen in einer körperlich angepassten Tätigkeit ergäben sich aus den Arztberichten nicht. Aus der zusätzlichen Diagnose einer Osteoporose ergäben sich per se keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit
,
 zumindest nicht in einer körperlich angepassten Tätigkeit. Die Gastroskopie vom 2
9. 
November 2022 sei aufgrund eines anamnestischen Gewichtsverlustes innerhalb der letzten drei Monate durchgeführt worden. 
Die makroskopische 
Untersuchung und die histologischen Befunde 
seien
 
unauffällig gewesen. Die Koloskopie vom 
1. 
Februar 2023 habe makroskopisch keine Hinweise für eine konsumierende Erkrankung im unteren Gastrointestinaltrakt ergeben bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Nach der Abklärung der Lungenfunktion vom 
3. 
November 2022 sei die Diagnose einer COPD Gold Grad II gestellt worden. Im 
6-
Minuten
-
Gehtest sei eine belastungs
induzierte Hypoxämie festgestellt worden. Im CT Thorax vom 19.
 
Dezember 2022 sei
en
 ein bekanntes Lungenemphysem, 
eine 
Narbenformation und 
eine 
Streifen
-
Dystelektase
 im Mittellappen beschrieben worden. 
Vom 
8. 
bis 1
0. 
Februar 2023 sei 
die Beschwerdeführerin 
zur laparoskopischen 
Cholecystektomie
 hospitalisiert gewesen. Der postoperative Verlauf sei problemlos gewesen.
 Die Beschwerde
führerin befinde sich zudem wegen diverse
r
 Beschwerden in psychotherapeu
tischer Behandlung, unter anderem wegen de
r
 Folgen der Sturzverletzung vom Mai 2022 und wegen ihrer Lungenerkrankung.
 Aus den genannten Beschwerden würden sich jeweils keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergeben.
    
Eine regelmässige fachpsychiatrische Therapie finde aktuell nicht statt. Unter der aktuellen Psychopharmakotherapie werde die psychische Situation der Beschwer
deführerin als stabil bezeichnet. Somit sei aus arbeitsmedizinischer Sicht keine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin habe in den letzten Jahren diverse somatische Abklärungen gehabt und es seien verschiedene notwendige Operationen durchgeführt worden. Die vorliegenden Arztberichte würden sich nicht eigenständig zur Arbeitsfähig
keit in bisheriger/angepasster Tätigkeit äussern. Aus arbeitsmedizinischer Sicht sei es jedoch in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe aufgrund der genannten somatischen Erkrankungen plausibel nachvollziehbar, dass die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sei. Massgeblich zu einer Reduktion der körperlichen Belastbarkeit würden sicherlich die noch nicht vollständige Abheilung der Sprunggelenks
fraktur links sowie die verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund der Lungenerkrankung führen. Es sei jedoch nicht zu einer lang andauernden/
dauerhaften weiteren/zusätzlichen Einschränkung der Arbeits
fähigkeit in einer körperlich angepassten Tätigkeit im Vergleich zu 2020 gekommen. Zusammen
fassend sei spätestens ab Mai 2022 (Sturzereignis mit diversen Frakturen) von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit im Gastgewerbe auszugehen. In einer körperlich angepassten Tätigkeit
 bestehe seit jeher eine 70%ige Arbeitsfähigkeit.
6.
6.1
    
Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS 
A.___
 vom 2
8. 
Januar 2020
, ergänzt am 1
7. 
März/
1. 
April 2020
 (vorstehend E. 5.1)
,
 beruht auf den erforder
lichen allgemeininternistischen, rheumatologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten 
Vorakten
 erstellt. Die Gutachter legten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizinische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander.
 
Sie zeigten auf, dass
 sich der Gesundheitszustand der Beschwerde
führerin aus somatischer Sicht seit 2017 nicht verändert hat und aus rheuma
tologischer und neuropsychologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit besteht. Aus psychiatrischer Sicht hielten sie fest, dass sich im Vergleich zur Begutachtung von 2016 keine eigentliche objektive Verschlechterung mit Ausnahme einer gewissen Chronifizierung feststellen lässt, dass sie aber bei gleichem Sachverhalt zu einer anderen Beurteilung als die Vorgutachter kommen
, wobei ihnen eine genaue Beurteilung 
aber 
nicht möglich war
. 
Die Gutachter gelangten sodann zur Ansicht, dass 
die Beschwerdeführerin 
aus psychischen Gründen 
über keine Wegefähigkeit mehr verfügt
 und 
die Wohnung nicht mehr alleine verlassen 
kann
 und schon aus diesem Grund eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt ausser Betracht 
fällt. 
Das Gutachten entspricht den recht
sprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. 
vorstehend 
E. 1.
7
)
, was im vorliegenden Verfahren grundsätzlich unbestritten ist
.
 Die Beschwerdeführerin machte 
zwar
 geltend, dass aufgrund des langen Zeitraums seit der Begutachtung 
und den seither eingetre
tenen gesundheitlichen Verschlechterungen 
nicht mehr 
auf das Gutachten
 abgestellt werden könne
. Dass nach der Begutachtung 
(Untersuchungen vom November 2019) 
zusätzliche Beschwerden aufgetreten sind, vermag jedoch an der Beweiskraft des Gutachtens nichts zu ändern. Vielmehr ist auf dieses abzustellen und bis zur Begutachtung von einer seit dem Vergleichszeitpunkt unveränderten Situation, mithin von einer 70%igen Arbeitsfähigkeit in jeglicher Tätigkeit auszugehen.
    
Zu prüfen bleibt, wie es sich 
anschliessend und 
bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung 
vom 17. Juli 2023 
mit der gesundheitlichen Situation der Beschwerdeführerin 
verhielt
.
6.2
    
Dass sich diese verschlechtert hat
,
 ist
 
ausgewiesen
. So
 
bestätigte auch RAD-Arzt 
pract
. med. 
R.___
, 
dass der Beschwerdeführerin aufgrund ihrer Lungen
erkrankung und de
r
 seit dem Sturz vom Mai 2022 bestehenden Restbeschwerden spätestens seit 
Mai 2022
 die angestammte Tätigkeit als Küchenhilfe aus soma
tischer Sicht nicht mehr zumutbar ist. 
Vor diesem Hintergrund ist der Verweis auf eine im Wesentlichen unveränderte gesundheitliche Situation 
seit dem Vergleichszeitpunkt 
im angefochtenen Entscheid 
nicht zutreffend
 und die nach Ansicht der Beschwerdegegnerin weiterhin bestehende 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht ausreichend begründet. Denn spätestens seit 
Mai 2022
 liegt ein Revisionsgrund vor, weshalb der Renten
anspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen ist, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
    
Die Beschwerdegegnerin holte zwar diverse Berichte von verschiedenen Fachärzten ein, doch äusserten sich die wenigsten davon zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht und sie wurden dazu auch nicht aufgefordert. RAD-Arzt 
pract
. med. 
R.___
 leitete aus den Berichten eine Arbeitsfähigkeit von 70
 %
 
in einer angepassten Tätigkeit 
ab, ohne 
seine Einschätzung
 jedoch näher 
dar
zu
legen
. 
Für eine nachvollziehbare Begründung der Arbeitsfähigkeit ist es jedenfalls nicht ausreichend, aus verschiedenen Arzt
berichten einzelne Diagnosen auszuwählen und zu diesen jeweils festzuhalten, 
dass sich daraus keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten, angepassten Tätigkeit ergebe. Zwar mag 
allenfalls 
zutreffen, dass die somatischen Diagnosen - würde jeweils nur eine davon vorliegen - 
für sich alleine keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hätten. 
Bei den diversen Gesundheitsstö
rungen der Beschwerdeführerin 
ist es aber durchaus denkbar, dass diese im Zusammenspiel 
zu einer solchen führen
 könnten. Um 
darüber zu befinden
, ist eine 
Konsensbeurteilung 
von
 verschiedenen Fach
ärzte
n erforderlich. 
Pract
. med. 
R.___
 fehlt dazu 
die
 
gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung
 
notwendige
 fachliche Qualifikation 
(vgl. dazu vorstehend E. 1.8). Dasselbe gilt für seine Einschätzung der psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin
, zumal er sich diesbezüglich darauf beschränkt
,
 auf einen unveränderten psychischen Gesundheitszustand 
und demzufolge eine 70%ige Arbeitsfähigkeit 
zu verweisen
. Dies reicht nicht aus, wenn wie vorliegend ein Revisionsgrund gegeben und demzufolge eine umfassende Prüfung der Verhältnisse erforderlich ist, und sowohl der psychiatrische Gutachter (vorstehend E. 5.1) als auch die 
behandelnde Psychiaterin 
(vorstehend E. 5.3
, vgl. auch 
Urk. 
7/174
) 
von einer 
100%igen Arbeitsunfähigkeit 
in jeglicher Tätigkeit aus
gehen
, der Einschätzung des RAD also diametral widersprechen. 
An der Schlüssigkeit 
der Feststellungen
 von 
RAD-Arzt 
pract
. med. 
R.___
 bestehen nach dem Gesagten zumindest
 
geringe Zweifel
, weshalb auf diese zur Einschätzung der Leistungsfähigkeit der Beschwer
deführerin nicht abgestellt werden kann.
 Auch gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte lässt sich diese nicht beurteilen, äussern sie sich doch teilweise überhaupt nicht dazu
 beziehungsweise vermögen sich dazu nicht zu äussern (vgl. etwa 
Urk. 
7/191)
 oder beurteilen fachfremd
e
 Beschwerden (
vgl. etwa 
vorstehend E. 5.3).
6.3
    
A
ufgrund der Akten 
kann 
somit
 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, 
ob und 
in welchem Umfang die Beschwerdeführerin arbeits
unfähig ist beziehungsweise seit der 
Begutachtung im 
November 2019
 
allenfalls 
vorübergehend war. 
Der angefochtene Entscheid ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, 
damit sie 
dazu weitere Abklärungen tätige und eine erneute Begutachtung unter Einbezug der seit November 2019 neu aufgetretenen Beschwerden durchführen lasse
. Anschlies
send wird sie auch die Einschränkungen der Beschwerdeführerin im Aufgaben
bereich (Haushalt) erneut abzuklären haben, wurde die Abklärung vom 1
0. 
Januar 2023 (vgl. Bericht vom 2
1. 
Februar 2023, 
Urk. 
7/204) doch bei unklarem und somatisch instabilem Gesundheitszustand durchgeführt und ist insofern nur bedingt aussagekräftig. In diesem Zusammenhang ist sodann darauf hinzuweisen, dass 
die von der Beschwerdeführerin geltend gemachte 80- 
bis 
100%ige Arbeitstätigkeit im Gesundheitsfall mit Blick auf die Ausführungen des hiesigen Gerichts im Urteil vom 
2
0. 
Nov
ember 2018 (Prozess-Nr. IV.2017.
00541; 
Urk. 
7/94)
 
zumindest fraglich ist. Wie es sich damit verhält, kann zum jetzigen Zeitpunkt aber offenbleiben. Nach Vornahme der erforderlichen Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführe
rin erneut zu entscheiden haben. Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzu
heissen.
7.
7.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise 
auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
7.2
    
Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu,
 
welche 
vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Be
deutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitauf
wand und den Barauslagen festge
setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3
 des 
Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Entsprechend ist ihr 
eine solche von Fr. 2‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 1
7. 
Juli 2023 
für die Periode ab November 2019 
aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
 Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 800.--
 werden 
der Beschwerdegegnerin 
auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein 
werden der Kostenpfl
ichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Parteient
schädigung von Fr. 
2
‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Amanda Guyot
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher