zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00008 · 2003-07-09 · de
Rückfall, Kausalzusammenhang


UV.2002.00008


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtssekret?rin Malnati Burkhardt




Urteil vom 9. Juli 2003


in Sachen


S.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Beat Hauri


Rennweg 10, 8001 Z?rich


 


gegen


 


Northern Assurance


Subdirektion Z?rich


Bleicherweg 41, Postfach, 8027 Z?rich


Beschwerdegegner


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. J?rg Baur


Bahnhofstrasse 55, 8600 D?bendorf


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? 


1.1???? S.___, geboren 1945, erlitt am 27. Juli 1989 einen Unfall, in dessen Folge die Northern Assurance (nachstehend: Northern) Leistungen erbrachte, die sie mit Verf?gung vom 1. September 1992 einstellte (Urk. 10/97). Mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 1995 sprach die Northern der Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbseinbusse von 6,25 % und eine Integrit?tsentsch?digung entsprechend einer Integrit?tseinbusse von 10 % zu (Urk. 10/144). 


1.2???? Nachdem die Versicherte geltend gemacht hatte, sie stehe seit 1995 noch immer in medizinischer Behandlung (vgl. Urk. 10/192), verneinte die Northern mit Verf?gung vom 23. April 2001 einen Kausalzusammenhang zwischen aktuellen Beschwerden und dem Unfall von 1989, mithin das Vorliegen unfallbedingter Beschwerden und einer entsprechenden Leistungspflicht (Urk. 10/197 S. 3 Ziff. 6).


???????? Gegen die Verf?gung vom 23. April 2001 erhob die Versicherte am 20. Mai 2001 Einsprache (Urk. 10/198). Der zust?ndige Krankenversicherer zog seine vorsorglich erhobene Einsprache wieder zur?ck (Urk. 10/199, Urk. 10/201). Mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2001 wies die Northern die Einsprache ab (Urk. 10/205 = Urk. 2).


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2001 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Beat Hauri, Z?rich, am 18. Januar 2002 Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhebung sowie dem Antrag, es 


?sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die ihr ab 23. M?rz 2000 und insk?nftig durch die Leistungserbringer in Rechnung gestellten Pflegeleistungen direkt voll, eventuell unter Beachtung des Quotenvorrechts der Beschwerdef?hrerin, anteilsm?ssig (25 %) zu bezahlen, bzw. f?r die im Rahmen der Vorleistungspflicht der Krankenkasse durch diese ?bernommenen Behandlungen der Beschwerdef?hrerin die entsprechenden Kostenbeteiligungen und Selbstbehalte f?r den Zeitraum ab 18. Juni 1995 und in Zukunft zu verg?ten? (Urk. 1 S. 2).


Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2002 beantragte die Northern, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. J?rg Baur, D?bendorf, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 13. September 2002 (Urk. 16) und Duplik vom 6. Januar 2003 (Urk. 23) hielten die Parteien an ihren Antr?gen fest. Am 13. Januar 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 25).


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2???? Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grunds?tzlich nur Rechtsverh?ltnisse zu ?berpr?fen bzw. zu beurteilen, zu denen die zust?ndige Verwaltungsbeh?rde vorg?ngig verbindlich - in Form einer Verf?gung beziehungsweise des Einspracheentscheids- Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verf?gung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verf?gung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4???? Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckm?ssige Behandlung der Unfallfolgen, n?mlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ?rztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenst?nde (lit. e).


Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ?rztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allf?llige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung ?ber, wenn der Unfall eine Invalidit?t im Sinne von Art. 18 UVG hinterl?sst (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


1.5???? Gem?ss Art. 21 Abs. 1 UVG werden der versicherten Person Pflegeleistungen und Kostenverg?tungen auch nach der Festsetzung der Rente gew?hrt, wenn sie


a. an einer Berufskrankheit leidet


b. unter einem R?ckfall oder an Sp?tfolgen leidet und die Erwerbsf?higkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung bewahrt werden kann;


c. zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsf?higkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf;


d. erwerbsunf?hig ist und der Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung bewahrt werden kann.


Der Versicherer kann die Wiederaufnahme der ?rztlichen Behandlung anordnen (Art. 21 Abs. 2 UVG).


1.6???? Der Anspruch auf Heilbehandlung gem?ss Art. 21 Abs. 1 lit. a, c und d UVG setzt voraus, dass beim Versicherer ein entsprechendes Begehren gestellt wird, ?ber welches dieser verf?gungsweise entscheidet. Bei R?ckf?llen und Sp?tfolgen ist es zul?ssig, dass erst die schon begonnene Heilbehandlung - ordnungsgem?ss - angemeldet wird (Alfred Mauer, Unfallversicherungsrecht, 2. unver?nderte Auflage, Bern 1989, S. 386). Die Meldepflicht ist in Art. 45 UVG geregelt (und erstreckt sich auf alle Versicherungsf?lle; vgl. Maurer, a.a.O., S. 227 f.). Gem?ss Art. 45 UVG haben Arbeitgeber beziehungsweise versicherte Person die Meldung ?unverz?glich? vorzunehmen.


1.7???? Die Versicherungsleistungen werden auch f?r R?ckf?lle und Sp?tfolgen gew?hrt (Art. 11 der Verordnung ?ber die Unfallversicherung, UVV). Bei einem R?ckfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ?rztlicher Behandlung, m?glicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunf?higkeit kommt; von Sp?tfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe l?ngerer Zeit organische oder auch psychische Ver?nderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild f?hren k?nnen (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).R?ckf?lle und Sp?tfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend k?nnen sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur ausl?sen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitssch?digung ein nat?rlicher und ad?quater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).???????? 


 


2.?????? 


2.1???? Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, zwischen dem Unfall von 1989 und den bestehenden und behandelten Nacken-/Hinterhauptbeschwerden sowie dem bestehenden ?bergewicht k?nne kein Kausalzusammenhang festgestellt werden (Urk. 2 S. 4 Ziff. 3). Ferner entspr?chen die durch nicht medizinisch diplomiertes Hilfspersonal durchgef?hrten Behandlungen und die medizinisch nicht anerkannten Heilbehandlungsmethoden nicht mehr einer zweckm?ssigen Behandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG (Urk. 2 S. 4 Ziff. 5).


2.2???? Beschwerdeweise beantragt die Beschwerdef?hrerin die Kosten?bernahme der seit 1995 notwendigen Pflegeleistungen (Arztbehandlungen, Therapien, medizinische Trainings und Medikamente) mit der Begr?ndung, im Einspracheentscheid vom 14. Juni 1995 sei die Kausalit?t der Beschwerden verbindlich bejaht beantwortet worden und habe seither keine Unterbrechung erfahren (Urk. 1 S. 4 f.). 


 


3.?????? Soweit die Beschwerdef?hrerin beantragt, es sei eine Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur ?bernahme k?nftiger Behandlungskosten festzulegen, ?berschreitet sie den vom angefochtenen Einspracheentscheid begrenzten Streitgegenstand; die Beschwerdegegnerin hat lediglich unter Verneinung des rechtsgen?glichen Kausalzusammenhangs ?ber ihre Leistungspflicht im Hinblick auf die bereits eingereichten Rechnungen entschieden.


???????? F?r den Eventualantrag, es seien der Beschwerdegegnerin die nach der Kosten?bernahme durch den Krankenversicherer verbleibenden Kosten, also Franchisen und Kostenbeteiligungen, zu ?berbinden, ist - mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 23 S. 4) - keine Rechtsgrundlage im Bereich der Unfallversicherung ersichtlich.


???????? Insoweit kann auf die Beschwerde nicht eingetreten werden. 


 


4.


4.1???? Im Auftrag der damals beteiligten Versicherer erstattete Dr. med. A.___, Spezialarzt f?r Neurologie FMH, am 9. Mai 1994 ein Aktengutachten (Urk. 10/48). Darin hielt er folgendes fest:


Am 31. Juli 1982 habe die Beschwerdef?hrerin als angegurtete Beifahrerin bei einem Auffahrunfall ein indirektes Trauma der Halswirbels?ule (HWS) erlitten (Urk. 10/48 S. 1 unten). In der Folge habe sie an chronischen belastungsabh?ngigen Genick- und Hinterkopfschmerzen, welche ihre Arbeitsf?higkeit einschr?nkten, gelitten (Urk. 10/48 S. 6 Mitte). 


???????? Am 27. Juli 1989 habe sich die Beschwerdef?hrerin bei einer Frontalkollision eine Rissquetschwunde links frontal mit Monokelh?matom, einen Schl?sselbein- und mehrfachen Rippenbruch sowie Sch?rfungen am linken Knie zugezogen (Urk. 10/48 S. 3 unten). Sie habe anl?sslich dieses Unfalls ein Sch?delhirntrauma mit wahrscheinlich begleitendem HWS-Stauchungs- und Distorsionstrauma mit milder traumatischer Hirnsch?digung, und in dessen Folge vor?bergehender Amenorrh?e und massiver Gewichtszunahme? sowie gest?rter Konzentrationsleistung und vermehrter Erm?dbarkeit erlitten (Urk. 10/48 S. 6).


???????? Von den durch den zweiten Unfall erlittenen St?rungen scheine sich die Beschwerdef?hrerin weitestgehend wieder erholt zu haben, so dass die meisten beurteilenden ?rzte den Eindruck gewonnen h?tten, dass nur noch die Folgen des ersten Unfalls arbeitsrelevant und die Beschwerden des zweiten Unfalls nicht mehr abgrenzbar seien. Weiter f?hrte Dr. A.___ aus, er teile diese Ansicht ebenfalls weitgehend, indem er annehme, dass der erste Unfall heute zu 75 % und der zweite Unfall zu 25 % f?r die residual bestehenden Beschwerden verantwortlich sei (Urk. 10/48 S. 6).


???????? Am 29. April 1991 hatte Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH f?r Innere Medizin FMH, speziell Rheumaerkrankungen, zu Handen des damaligen Rechtsvertreters der Beschwerdef?hrerin erkl?rt, deren Beeintr?chtigungen seien nach wie vor auf den ersten Unfall von 1982 zur?ckzuf?hren. Wohl habe sie beim Unfall von 1989 eine Schl?sselbeinfraktur links erlitten, deren Heilung sehr verz?gert gewesen sei und zu Beschwerden im Schulterg?rtelbereich gef?hrt h?tten. Unver?ndert blieben aber die bereits (vom Unfall von 1982 herr?hrenden) vorbestehenden chronischen Nacken-/Kopfschmerzen mit intermittierendem Auftreten von migr?neartigen Kopfschmerzen, die mit der Dauer der stereotypen Haltung oder Belastung zun?hmen (Urk. 10/58 S. 1). Es sei eindeutig m?glich, die Beschwerden der beiden Unf?lle auseinander zu halten. Der zweite Unfall sei eine Frontalkollision gewesen, welche die Beschwerdef?hrerin auf sich habe zukommen sehen, und bei welcher somit die Haltemuskulatur auf den Aufschlag vorbereitet gewesen sei (Urk. 10/58 S. 1 f.)


4.2???? Nach Verhandlungen mit dem damaligen Rechtsvertreter der Beschwerdef?hrerin erging am 14. Juni 1995 ein Einspracheentscheid (Urk. 10/144). Darin wurde festgehalten, die aktuell geltend gemachten Beschwerden gingen zu 75 % zu Lasten des Unfalls von 1982 und zu 25 % zu Lasten des - versicherten - Unfalls von 1989 (Urk. 10/144 S. 2 Ziff. 1). Die Arbeitszeit der Beschwerdef?hrerin w?re wahrscheinlich von 50 % auf 75-80 % erh?ht worden; der Grad der dauernden Teilinvalidit?t k?nne daher auf 25 % festgelegt werden (Urk. 10/144 Ziff. 2). Diese habe bereits vor dem Unfall von 1989 zu 75 % bestanden, so dass f?r die Folgen des Unfalls von 1989 nur noch 6,25 % (? von 25 %) zu ber?cksichtigen seien (Urk. 10/144 S. 2 Ziff. 3). Weitere Bestimmungen betrafen die H?he und den gew?nschten Auskauf der Rente (Urk. 10/144 Ziff. 4-6). Ferner wurde festgehalten, aus der HWS-Verletzung resultiere ein Integrit?tsschaden von 15 %, der f?r die Folgen des Unfalls von 1989 um 75 % zu reduzieren sei, was netto 3,75 % ergebe. Die Beschwerdef?hrerin leide auch noch an anderen Unfallfolgen aus dem Unfall von 1989 wie Clavicula-Fraktur, Gewichtszunahme nach dem Unfall und Gesichtsnarben. Der Gesamtgrad des Integrit?tsschadens betrage pauschal 10 % (Urk. 10/144 S. 2 Ziff. 7). Mit dem Rentenbeginn falle die Heilbehandlung dahin, unter Vorbehalt der in Art. 21 UVG vorgesehenen M?glichkeiten (Urk. 10/144 S. 3 Ziff. 8). 


4.3???? Am 23. M?rz 2000 (Urk. 10/179/4) und am 18. Mai 2000 (Urk. 10/179/2 = Urk. 10/180/3) stellte der Physiotherapeut C.___ der Beschwerdegegnerin Rechnung f?r 18 Behandlungen der Beschwerdef?hrerin vom 14. Januar bis 14. M?rz 2000, die von Dr. B.___ verordnet worden waren (Urk. 10/179/3, Urk. 10/179/5).


4.4???? Die Beschwerdegegnerin holte sodann bei Dr. B.___ den Bericht vom 20. April 2000 (Urk. 10/35) ein. Darin f?hrte Dr. B.___ - soweit lesbar - aus, die Beschwerdef?hrerin leide unter wechselnd belastungsabh?ngigen Nacken- und Kopfschmerzen wie auch thorakalen R?ckenschmerzen mit entsprechenden klinischen Befunden (Urk. 10/35 Ziff. 2). Laut seinen Akten sei als Behandlung in meist ein- bis zweij?hrigen Abst?nden Physiotherapie notwendig (Urk. 10/35 Ziff. 3a). Er schlage eine Begutachtung vor (Urk. 30/35 Ziff. 3b)


Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 10/38 = Urk. 10/187) ?usserte sich Dr. B.___ am 22. Juni 2000 wie folgt (Urk. 10/39 = Urk. 10/188): Wegen Beschwerdeexazerbationen in Form von starken Nacken- und thorakalen R?ckenschmerzen seien jeweils ab M?rz 1995, M?rz 1996, Oktober 1997, Juli 1999 und April 2000 physiotherapeutische Massnahmen notwendig gewesen. Auf diese Weise h?tten bisher die Beschwerden des chronischen cervico-thorakovertebralen Syndroms wiederum in ein ertr?gliches Mass reduziert werden k?nnen. An der unfallbedingten Ursache sei bis anhin kein Zweifel gewesen (Urk. 10/39 S. 1 Abs. 1). Unmittelbar nach dem Unfall habe sich eine Gewichtszunahme von 16 kg eingestellt. Trotz konsequenten und strengsten Di?ten habe sich das Gewicht weiter bis auf 86 kg gesteigert, weshalb sich die Beschwerdef?hrerin habe behandeln lassen, aber trotz mehrmonatiger gleichzeitiger Einnahme von Xenical und Reductil kein Gramm abgenommen habe (Urk. 10/39 S. 1 Abs. 2). 


???????? Daraufhin ersuchte die Beschwerdegegnerin Dr. B.___ unter anderem um n?here Angaben zu den stattgefundenen Behandlungen und um Kopien der ?rztlichen Verordnungen (Urk. 10/185), worauf dieser am 18. Juli 2000 mitteilte, da die physikalische Therapie ausw?rts bei C.___ durchgef?hrt worden sei, verf?ge er ?ber keine entsprechenden Honorarrechnungen oder irgendwelche Behandlungsnachweise, sondern lediglich seine Eintr?ge in der Krankengeschichte. Er empfehle, die gew?nschten Unterlagen beim behandelnden Physiotherapeuten anzufordern oder sich direkt mit der Beschwerdef?hrerin in Verbindung zu setzen (Urk. 10/189).


???????? Die Beschwerdegegnerin ?bermittelte das Schreiben von Dr. B.___ an den genannten Physiotherapeuten mit dem Ersuchen um n?here Angaben (Urk. 10/190). In seinem Schreiben vom 26. Juli 2000 f?hrte dieser an, es h?tten vom 14. Januar bis 14. M?rz 2000 18 Behandlungen stattgefunden (Urk. 10/40/1) und legte Kopien der ?rztlichen Verordnungen bei (Urk. 10/40/2-3 = Urk. 10/179/3, Urk. 10/179/5).


4.5???? Am 21. September 2000 erstattete Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH f?r Chirurgie, der die Beschwerdef?hrerin 1992 im Hinblick auf ein Gutachten (vgl. Urk. 10/47) untersucht hatte, ein Aktengutachten zu Handen der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/41). Dr. D.___ f?hrte aus, gem?ss den von der Beschwerdegegnerin erhaltenen Angaben habe die Beschwerdef?hrerin vor 1999 w?hrend vier Jahren keine Therapien ben?tigt (Urk. 10/41 S. 1). Gest?tzt auf Ausz?ge aus zwischen 1989 und 2000 verfassten medizinischen Akten (Urk. 10/41 S. 1 ff.) und die Anamnese (Urk. 10/41 S. 3 Mitte) kam Dr. D.___ zu folgender Beurteilung: Bei der Rissquetschwunde, die sich die Beschwerdef?hrerin beim Unfall von 1989 zugezogen habe, m?sse ein Kopfanprall bedingt durch pl?tzliche Beugung nach vorne der HWS angenommen werden. Theoretisch k?nnte die Beschwerdef?hrerin dabei eine Abknickverletzung der HWS erlitten haben (Urk. 10/41 S. 3 f.). Ohne Frakturen und Bandscheibenrisse sei nach Abknickverletzungen der HWS die Prognose bez?glich Schmerzen gut; nach Wochen, sp?testens nach Monaten k?nne mit einer vollst?ndigen R?ckbildung der Symptome gerechnet werden. Die nach dem Unfall von 1989 erstellten Berichte erw?hnten eine HWS-Verletzung oder Schmerzen im Nacken oder Hinterkopf mit keinem Wort. Erstmals w?rden rund ? Jahr nach dem Trauma Beschwerden ?der alten HWS-Distorsion? (wohl von 1982) erw?hnt. Dr. E.___ habe in seinem Gutachten von 1991 einen Zusammenhang der noch bestehenden Nackenbeschwerden mit dem Unfall von 1989 weitgehend verneint und sie f?r eine Progredienz der seit 1982 bestehenden Beschwerden gehalten. Dem habe Dr. A.___ (vgl. vorstehend Erw. 4.1) beigepflichtet (Urk. 10/41 S. 4 Mitte).


???????? Betreffend ?bergewicht verwies Dr. D.___ auf sein Gutachten von 1992, wonach die nach 1989 aufgetretene Gewichtszunahme - stressbedingt psychoemotional oder weniger wahrscheinlich durch eine reversible traumatische Sch?digung des Hypothalamus-Hypophysensystems verursacht - soweit unfallbedingt als reversibel beschrieben gewesen sei (Urk. 10/41 S. 4 f.).


???????? Zusammenfassend hielt Dr. D.___ fest, dass aktenm?ssig bei der Beschwerdef?hrerin zwischen dem Unfall von 1989 und den seit 1999 wieder bestehenden und physiotherapeutisch behandelten Nacken-/Hinterhauptbeschwerden beziehungsweise dem bestehenden ?bergewicht kein Kausalzusammenhang festgestellt werden k?nne (Urk. 10/41 S. 5).


4.6???? Am 13. Oktober 2000 ?usserte sich die Beschwerdef?hrerin zum Gutachten von Dr. D.___ (Urk. 10/192/1). Sie verwies auf die beigelegte ?bersicht ?ber seit 1995 durchgef?hrte Behandlungen (Urk. 10/192/2), die alle ?ber die Krankenkasse abgerechnet worden seien, was nicht in Ordnung sei. Sie werde der Krankenkasse entsprechend Mitteilung machen und das Gutachten von Dr. D.___ durch Dr. B.___ (Hausarzt) und Dr. F.___ (der die Gewichtsreduktion behandelte) beurteilen lassen (Urk. 10/192/1). In einer weiteren Beilage ?usserte sie sich zu einzelnen Passagen des Gutachtens von Dr. D.___ (Urk. 10/192/3).


4.7???? ?ber die Gewichtszunahme berichtete erstmals Dr. B.___ am 16. Mai 1990, wobei er von einer Zunahme um 15 kg sprach (Urk. 10/13 Ziff. 2). Im Bericht von Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH f?r Innere Medizin, speziell Endokrinologie, vom 11. April 1990, wurde diese auf 13 kg beziffert (Urk. 10/14). Im Bericht vom 23. Oktober 1990 nannte Dr. B.___ 16 kg (Urk. 10/18 S. 2). Im Bericht der Endokrinologischen Kontrollstation des Spitals Y.___ vom 6. Dezember 1990 wurde ausgef?hrt, die 168 cm grosse Beschwerdef?hrerin gebe an, lange um 55 kg und vor dem Unfall bei 59 kg gewesen zu sein; aktuell betrage ihr Gewicht 75 kg (Urk. 10/20 S. 1). Im Gutachten von Dr. D.___ im Jahre 1992 wurde ein Gewicht von 77 kg angegeben (Urk. 10/47 S. 3 oben). In seinem Schreiben vom 22. Juni 2000 gab Dr. B.___ an, unmittelbar nach dem Unfall habe sich eine Gewichtszunahme von 16 kg eingestellt. Nunmehr habe sich das Gewicht weiter bis auf 86 kg gesteigert (Urk. 10/39 S. 1 Abs. 2). 


 


5.


5.1???? Mit dem in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid von 1995 wurden die damals stattgefundene Heilbehandlung sowie allf?llige Taggeldzahlungen abgeschlossen. Gleichzeitig wurden eine Rente und eine Integrit?tsentsch?digung zugesprochen. Dies entspricht der grundlegenden Unterscheidung in die Behandlungsphase und die Rentenphase (vgl. Maurer, a.a.O., S. 382) und erfolgte in dem Zeitpunkt, in dem von einer Fortsetzung der ?rztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr zu erwarten war (vgl. vorstehend Erw. 1.4).


5.2???? In der mit dem Einspracheentscheid begonnenen Rentenphase ist ein allf?lliger Anspruch auf die ?bernahme von Heilungskosten nur noch unter den Voraussetzungen von Art. 21 UVG m?glich (vgl. vorstehend Erw. 1.5). 


???????? Dabei f?llt die Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. a, c oder d UVG offensichtlich nicht in Betracht. In der Beschwerde ist denn auch von einer ?R?ckfallmeldung? die Rede (Urk. 1 S. 5 Mitte).


???????? Somit ist f?r eine allf?llige Leistungspflicht Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG massgebend, welcher Leistungen vorsieht, wenn die versicherte Person unter einem R?ckfall oder an Sp?tfolgen leidet und die Erwerbsf?higkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung bewahrt werden kann. 


???????? Ob von den geltend gemachten Leiden auch die Erwerbsf?higkeit der Beschwerdef?hrerin betroffen ist, ist aufgrund der von ihr gemachten Angaben nicht ersichtlich. Die Frage kann jedoch vorerst offen bleiben, da zuerst zu pr?fen ist, ob ein R?ckfall in dem Sinne vorliegt, dass die geltend gemachten Beschwerden in einem rechtsgen?glichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1989 stehen (vgl. vorstehend Erw. 1.7). Falls es n?mlich am Kausalzusammenhang fehlt, er?brigt sich die Pr?fung weiterer Anspruchsvoraussetzungen.


5.3???? Hinsichtlich des Kausalzusammenhangs der als R?ckfall geltend gemachten Beschwerden mit dem Unfall von 1989 ist vorerst der Stellenwert des Einspracheentscheides von 1995 zu kl?ren. Die Beschwerdef?hrerin scheint den Standpunkt zu vertreten, mit dem erw?hnten Einspracheentscheid sei ein f?r allemal festgelegt worden, dass auch sp?ter auftretende Beschwerden im Umfang von 25 % dem Unfall von 1989 zuzuschreiben seien (Urk. 1, Urk. 16). 


???????? Dieser Standpunkt l?sst sich aus verschiedenen Gr?nden nicht halten. Einerseits ist es im Zusammenhang mit dem Gesundheitszustand einer Person, der naturgem?ss im Zeitverlauf Ver?nderungen erf?hrt, gar nicht m?glich, in einem bestimmten Zeitpunkt prospektiv und abschliessend festzulegen, welche gesundheitlichen Aspekte mit welchen - vergangenen oder zuk?nftigen - Lebenssachverhalten in welcher Kausalbeziehung stehen. Andererseits tr?gt der fragliche Einspracheentscheid selber deutliche Z?ge einer vergleichsweisen Beilegung des damaligen Verfahrens (vgl. Urk. 10/127, Urk. 10/129, Urk. 10/137, Urk. 10/139, Urk. 10/142/3). Dies zeigt sich schliesslich auch in der inhaltlichen Gestaltung des Einspracheentscheids. Die Beschwerdegegnerin hat - bezogen auf die Rentenfrage - den von Dr. A.___ auf 25 % veranschlagten Anteil ohne weiteres ?bernommen, obwohl andere, von Dr. A.___ erw?hnte Gutachter den Anteil des Unfalls von 1989 weit tiefer, wenn nicht bei Null, angesetzt hatten. Und die Beschwerdegegnerin hat die HWS-bezogene Integrit?tseinbusse von 3,75 % nahezu verdreifacht und damit pauschal weitere Beeintr?chtigungen (Gewichtszunahme, Claviculafraktur, Narben) ber?cksichtigt. 


???????? Abgesehen von diesen grunds?tzlichen und inhaltlichen Gr?nden bleibt sodann zu betonen, dass die Feststellungen im Einspracheentscheid von 1995 den f?r die Rentenzusprache und die Integrit?tsentsch?digung ber?cksichtigten Anteil des Unfalls von 1989 betrafen und als solche gar nicht geeignet sind, zur Beantwortung der Frage beizutragen, ob die als R?ckfall geltend gemachten Beschwerden in rechtsgen?glichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall von 1989 stehen.


5.4???? Die Frage des Kausalzusammenhangs ist somit gest?tzt auf die vorhandenen medizinischen Beurteilungen zu beantworten, wobei nicht allein auf das Gutachten von Dr. D.___ abgestellt werden kann, ging dieser doch davon aus, dass zwischen 1995 und 1999 keine Behandlungen stattgefunden h?tten (vgl. vorstehend Erw. 4.5), was im Widerspruch zu den Angaben von Dr. B.___ im Schreiben vom 22. Juni 2000 (vgl. vorstehend Erw. 4.4) steht.


5.5???? Im Bericht vom 20. April 2000 gab Dr. B.___ an, die Beschwerdef?hrerin leide unter wechselnd belastungsabh?ngigen Nacken- und Kopfschmerzen wie auch thorakalen R?ckenschmerzen mit entsprechenden klinischen Befunden (Urk. 10/35 Ziff. 2). Als Behandlung sei in meist ein- bis zweij?hrigen Abst?nden Physiotherapie notwendig (Urk. 10/35 Ziff. 3a). Im Schreiben vom 22. Juni 2000 nannte Dr. B.___ M?rz 1995, M?rz 1996, Oktober 1997, Juli 1999 und April 2000 als Daten der erforderlich gewesenen physiotherapeutische Massnahmen. Ferner f?hrte er aus, an der unfallbedingten Ursache der Beschwerden sei bis anhin kein Zweifel gewesen (Urk. 10/39 S. 1 Abs. 1). 


Am 29. April 1991 hatte Dr. B.___ erkl?rt, die Beeintr?chtigungen der Beschwerdef?hrerin seien auf den ersten Unfall von 1982 zur?ckzuf?hren. Der Heilungsverlauf der Folgen des Unfalls von 1989 habe die? vom Unfall von 1982 herr?hrenden, bereits vorbestehenden chronischen Nacken-/Kopfschmerzen mit intermittierendem Auftreten von migr?neartigen Kopfschmerzen, die mit der Dauer der stereotypen Haltung oder Belastung zun?hmen, unver?ndert gelassen (Urk. 10/58 S. 1).


Auch Dr. A.___ f?hrte in seinem Gutachten von 1994 unter anderem aus, bei anamnestisch wie auch klinisch durch die Untersucher und die betreuenden ?rzte nur geringen Befund?nderungen im Vergleich zum Zustand vor dem Unfall von 1989 m?ssten die Folgen des Unfalls von 1982 als ?berwiegend gewertet werden (Urk. 10/48 S. 10 Ziff. 7), wof?r er sodann die bekannten Prozentanteile postulierte, w?hrend in allen anderen Beurteilungen bereits der Jahre 1991 und 1992 die Beschwerden nicht mehr auf den Unfall von 1989 zur?ckgef?hrt worden waren (vgl. Urk. 10/48 S. 4 ff.).


Die vorhandenen medizinischen Beurteilungen f?hren zum Schluss, dass eine Verursachung der bis 1995 geklagten Nacken- und Kopfschmerzen durch den Unfall von 1989 weitgehend verneint wurde, wobei Dr. A.___ mit seiner Quantifizierung (25 %) in der Annahme einer anteiligen Verursachung am Weitesten ging.


5.6???? F?r die im Jahr 2000 geltend gemachten, ab 1995 bestehenden Beschwerden ist nun zu pr?fen, ob sie mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 1989 zur?ckzuf?hren sind. Immerhin ist auch denkbar, dass es sich um Folgen des Unfalls von 1982 handelt, oder dass sie auf andere Ursachen, die nichts mit den beiden Unf?llen zu tun haben, zur?ckgehen.


F?r die Zeit ab 1995 fehlen echtzeitliche Beurteilungen. Diese L?cke ist dem Verhalten der Beschwerdef?hrerin zuzuschreiben, welche jahrelang stattgefundene Behandlungen ?ber ihre Krankenkasse abrechnete und erst im Jahr 2000 eine sinngem?sse R?ckfallmeldung erstattete. W?re sie ihrer Meldepflicht (vgl. vorstehend Erw. 1.6) nachgekommen, h?tte die heute zunehmend schwieriger zu beantwortende Frage rechtzeitig abgekl?rt werden k?nnen.? Soweit ein Entscheid deswegen nur gest?tzt auf nachtr?gliche Beurteilungen gef?llt werden muss, hat dies die Beschwerdef?hrerin selber zu vertreten. 


Offenbar haben in der Zeit von 1995 bis 2000 der behandelnde Dr. B.___ ebenso wie alle anderen in dieser Zeit eingesetzten medizinischen Fachleute keinen urs?chlichen Zusammenhang der geklagten Beschwerden mit dem Unfall von 1989 mehr angenommen: Dr. B.___ hat zwar j?hrlich einmal Physiotherapie verordnet; es wurden der Beschwerdegegnerin jedoch bis im M?rz 2000 keine entsprechenden Rechnungen eingereicht. Alle in diese Zeit fallenden Behandlungen wurden vielmehr gem?ss den Angaben der Beschwerdef?hrerin (Urk. 10/192/2) ?ber die Krankenkasse abgerechnet. 


Insgesamt ist aus diesen Umst?nden zu schliessen, dass f?r die geklagten Nacken- und Kopfschmerzen, deren Zusammenhang mit dem Unfall von 1989 schon in der Zeit von 1991 bis 1994 als nicht beziehungsweise zu einem Anteil von lediglich 25 % bestehend beurteilt wurde, und die jahrelang ?ber die Krankenkasse abgerechnet wurden, in der dokumentierten Intensit?t mannigfache Ursachen denkbar sind. Daf?r, dass sie mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Unfall von 1989 verursacht sind, gibt es keine hinreichenden Anhaltspunkte.


Somit ist ein rechtsgen?glicher Kausalzusammenhang zwischen den als R?ckfall gemeldeten Nacken- und Kopfschmerzen und dem 1989 erlittenen Unfall zu verneinen. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich in diesem Punkt als richtig und die Beschwerde ist diesbez?glich abzuweisen.


 


6.


6.1???? Die Beschwerdef?hrerin macht sodann geltend, sie habe infolge des Unfalls von 1989 eine massive Gewichtszunahme erlitten und beansprucht f?r entsprechende Behandlungen seit 1995 - wohl unter dem Titel von Sp?tfolgen im Sinne von Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG - Leistungen.


6.2???? Gem?ss den Angaben in den verschiedenen Gutachten und Berichten (vgl. vorstehend Erw. 4.7) betrug das Gewicht der Beschwerdef?hrerin vor dem Unfall von 1989 59 (fr?her 55) kg. Laut Dr. B.___ betrug die Zunahme sodann 16 kg, was ein Gewicht von 75 kg ergibt, was mit den Feststellungen im Bericht der Endokrinologischen Kontrollstation des Spitals Y.___ von 1990 ?bereinstimmt und nahe an den 77 kg liegt, die Dr. D.___ 1992 berichtete. Im Jahr 2000 betrug das Gewicht laut Dr. B.___ sodann 86 kg.


???????? Somit hat die Beschwerdef?hrerin im Anschluss an den Unfall rund 20 kg zugenommen und in den folgenden knapp zehn Jahren verzeichnete sie noch einmal eine Zunahme um rund 10 kg. 


???????? Nun wurde im Einspracheentscheid von 1995 die aus der HWS-Verletzung resultierende Integrit?tsentsch?digung nahezu verdreifacht, um unter anderem die Beeintr?chtigung durch die erfolgte Gewichtszunahme pauschal abzugelten (Urk. 10/144 S. 2 Ziff. 7), wobei deren kausale Verursachung durch den Unfall von 1989 gutachterlich nicht abschliessend best?tigt worden war. 


6.3???? Folgt man der ?rztlichen These, es habe eine kontinuierliche Gewichtszunahme stattgefunden, so d?rfte das Gewicht im Zeitpunkt des Einspracheentscheids von 1995 bereits in der Gr?ssenordnung von 80 kg gelegen haben. Dass auch in diesem Punkt eine - wenn auch begr?ndete - Annahme getroffen werden muss, ist wiederum dem Umstand zuzuschreiben, dass es die Beschwerdef?hrerin jahrelang unterlassen hat, die heute behauptete Sp?tfolge rechtzeitig zu melden. 


6.4???? Die Gewichtszunahme, soweit daf?r ?berhaupt der Unfall von 1989 verantwortlich zu machen ist, wurde somit 1995 im Umfang von ?ber 20 kg - entsprechend rund einem Drittel des fr?heren Gewichts - bereits durch die Zusprache einer Integrit?tsentsch?digung abgegolten. Eine weitere Zunahme von rund 5 kg - also einem Sechzehntel des 1995 erreichten Gewichts - kann bei objektiver Betrachtung nicht mehr als ins Gewicht fallend bezeichnet werden. 


???????? Es ist deshalb festzuhalten, dass eine dem Unfall von 1989 anrechenbare Gewichtszunahme mit der Zusprache einer Integrit?tsentsch?digung im Jahre 1995 in einem Ausmass abgegolten worden ist, das f?r Jahre sp?ter geltend gemachte weitergehende Anspr?che keinen Raum mehr l?sst.


???????? Der Einspracheentscheid ist somit auch in diesem Punkt zu best?tigen, was zur Abweisung der Beschwerde f?hrt.


???????? 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Beat Hauri


- Rechtsanwalt Dr. J?rg Baur


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).