zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00044 · 2015-07-22 · de
Rettungskosten: Kosten für den Transport, auch wenn kein solcher nötig wurde nach erfolgter Behandlung am Einsatzort, fallen unter die limitierte Kostenübernahme.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00044
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
22. Juli 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten
 durch den Ehemann Y.___
gegen
Wincare
 Versicherungen AG
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1931, ist bei der 
Wincare
 Versicherungen AG 
(nachfolgend: 
Wincare
) obligatorisch gemäss dem 
Bundesgesetz über die Kran
ken
versicherung (KVG)
 versichert (Urk. 7/11). Gesundheitliche Probleme 
der Ver
sicherten 
erforderten in der Nacht vom 21. Juli 2013 den Einsatz des Ret
tungs
dienstes 
Z.___
, wobei die Behandlung 
zu Hause 
vor Ort vorgenom
men werden konnte und kein Transport notwendig wurde (Urk. 7/1). Mit 
Leis
tungs
abrechnung
 vom 14. August 2013 stellte die 
Wincare
 von den 
angefalle
nen 
K
os
ten 
von insgesamt Fr. 977.-- die Hälfte, Fr. 488.50, der Versi
cherten in Rech
nung (Urk. 7/3). Nachdem die Versicherte 
die 
Wincare
 
in diver
sen Schrei
ben 
aufforderte, die 
K
osten von Fr. 977.-- vollumfänglich zu über
nehmen (Urk. 7/4 und Urk. 7/5 S. 2), hielt die 
Wincare
 mit Verfügung vom 8. November 2013 an ihrer Leistungsabrechnung vom 14. August 2013 fest (Urk. 7/6). 
Die dagegen von der Versicherte am 14. November 2013 erhobene Einsprache (Urk. 7/7), 
hiess
 die 
Wincare
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 24. März 2014 teilweise gut
 und reduzierte den von der Versicherten zu übernehmenden Kostenanteil auf Fr. 395.75
 (Urk. 7/10 S. 2 ff. = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
14. April 2014
 Beschwerde 
gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 24. März 2014 (Urk. 2) und beantragte
 sinngemäss
, dieser sei auf
zu
heben und es sei
 auch der Restbetrag von Fr. 395.75 von der 
Wincare
 zu über
nehmen (Urk. 1
).
    
Die 
Wincare
 
beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
27. Mai 2014
 (Urk.
 6
) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 
30. Mai 2014
 zur Kenntnis gebracht (Urk.
 8
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegever
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a 
KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 
lit
. g KVG). Als Leistungserbringer zugelassen sind laut 
Art. 
35 
Abs. 
2 
lit
. m KVG Transport- und Rettungsunternehmen. 
1.3
Gemäss 
Art. 
33 
Abs. 
2 KVG bezeichnet der Bundesrat 
unter anderem 
die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 er
brachten Leistun
gen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss 
Art. 
33 
Abs. 
5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach 
Art. 
33 
Abs. 
1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Der Bundesrat hat in 
Art. 
33 KVV diese Kompetenz dem Departement des Innern übertragen. Gemäss 
Art. 
33 
lit
. g KVV bezeichnet das Departement des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2 
lit
. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen.
1.4
Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26 
der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflege
versicherung (KLV; 
betreffend die Transportkosten) und 
Art. 
27 KLV (betreffend die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut 
Art. 
27 KLV übernimmt die Ver
si
cherung für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal 
wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 
Fr. 
5'000.-- übernommen. Rettung ist mehr
 als medizinischer Notfalltran
sport. Der Begriff der Rettungs
kosten be
schränkt sich daher nicht auf die Kosten für Rettungstransporte, sondern um
fasst viel
mehr alle Massnahmen, die zur Rettung notwendig sind. Rettung im Sinne von 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. g KVG umfasst drei Tatbestände: die Befreiung aus einer Gesundheit und Leben bedrohenden Lage oder die 
notfall
mässige
 Zufüh
rung zur medizinischen Versorgung oder beides (vgl. 
Gebhard 
Eugster
, Kran
kenver
siche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sozi
ale Sicherheit,
 Basel 2007, S. 
536
 
Rz
 
421
). Der Transport hat gemäss 
Art. 
26 
Abs. 
2 KLV in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen
den Transport
mittel zu erfolgen. Diese Bestimmung ist - zumindest analog - auch auf die Rettung
s
kosten gemäss 
Art. 
27 KLV anwendbar (Alfred Maurer, Transport- und 
Rettungs
kosten
 in der Krankenversicherung und anderen Zwei
gen der Sozial
versicherung, in: 
Mélanges
 en 
l’honneur
 de Jean-Louis Duc, Lausanne 2001, Seite 182). 
1.5
Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulas
sung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegever
siche
rung
 
(Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
li
chen Metho
den nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138).
 Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimm
ten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundes
rat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss 
Art. 
56 KVV können Transport- und 
Ret
tungsunternehmen
 nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchfüh
rung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben.
1.
6
Die Beschwerdegegnerin reichte den auf den 
1. 
Januar 2007 in Kraft getretene
n
 T
arifvertrag zwischen 
der 
santésuisse
 und der Koordinationskonferenz 
Leis
tungs
erbringer
 Ambulanzdienst ein (Urk. 7/12). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) davon aus, es hab
e sich beim Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 um einen 
Ret
tungs
einsatz
 nach Art. 27 KLV gehandelt. Dieser sei nicht planbar gewesen und habe der notfallmässigen Zuführung zur medizinischen Versorgung gedient. Folglich seien 50 % der Kosten von der Versicherung zu übernehmen (S. 3 
lit
. C.13). Beim vorliegenden Einsatz habe mit einer medizinischen Behandlung vor Ort ein stabiler Gesundheitszustand erreicht werden können, sodass ein Trans
port letztendlich nicht mehr notwendig geworden sei. Dies ändere aber nichts daran, 
dass die Transportkosten trotzdem geschuldet seien, von denen die Versi
che
rung
 50 % übernehme (S. 3 
lit
. C.16). 
    
Allerdings könnten Dienstleistungen der Rettungssanitäter vor Ort separat abge
rechnet werden. Im Urteil des Bundesgerichts K 925/03
 (richtig: K 92/03)
 vom 21. Juli 2004 sei bezüglich ärztlicher Dienstleistungen in einer Ambulanz ent
schieden worden, dass diese unabhängig von den Transportkosten abgerechnet werden könnten. 
In Analogie zu diesem Urteil 
seien
 
auch die Kosten für Dienst
leistungen von d
iplomierte
n Rettungssanitäter
n
 separat auszuw
e
i
sen und somit vollumfänglich 
zu
rück
zu
erstatten. Diese Rechtsprechung, welche sich auf Trans
port
kosten nach Art. 26 KLV beziehe, müsse auch auf Rettungskosten nach 
Art. 27 KLV anwendbar sein (S. 3 
lit
. C.17). Folglich seien vorliegend der Gesam
t
betrag von Fr. 185.50 für diese Dienstleistungen keine Transportkosten (S. 3 
lit
. C.18). Die verbleibenden Rettungskosten würden sich damit auf Fr. 791.50 belaufen und seien zu 50 % durch die Beschwerdegegnerin zu ver
güten. Damit 
bleibe ein Restbetrag von Fr. 395.75, für den die Beschwerdefüh
rerin aufzu
ko
m
men habe (S. 4 
lit
. c.19).
    
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 6). 
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin sinngemäss auf den Stand
punkt (Urk. 1), sie habe die Kosten von Fr. 39
5
.75 nicht zu bezahlen, da die 
Be
schwerdegegnerin
 die Kosten für den Einsatz des Rettungsdienstes vom 21. Juli 2013 vollumfänglich zu tragen habe.
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nur die Hälfte der angefallenen Rettungskosten übernommen hat.
    
Nicht umstritten ist die Notwendigkeit des Einsatzes des Rettungsdienstes. 
3.
    
3.1
    
Dem Leistungsbeleg vom 21. Juli 2013 des Rettungsdienstes 
Z.___
 sind folgende in Rechnung gestellte Posten zu entnehmen (Urk. 7/1): 
    
    
- Grundtaxe Notfall
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 470.--
    
    
- Kilometerpreis, pro km
    
    
    
    
    
    
Fr. 24.--
    
    
- angebrochene weitere 1/4 Stunden à Fr. 30.-- für Rettungssanitäter
    
Fr. 120.--
    
    
- Nachtzuschlag
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 75.--
    
    
- Sonntags-/Feiertagszuschlag
    
    
    
    
    
    
Fr. 75.--
    
    
- NaCl 0.9 % 500 ml
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 0.--
    
    
- Glucose 20 % 100ml
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 0.--
    
    
- Hypoglykämie
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 144.--
    
    
- Blutzuckertest
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 10.--
    
    
- Administration / Wäsche / Reinigung
    
    
    
    
    
Fr. 27.50
    
    
- DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt
    
    
    
Fr. 31.50
    
    
Total
    
    
    
    
    
    
    
    
    
Fr. 977.--
3.2
    
Die ärzt
lichen beziehungsweise durch die
 Rettungssanitäter erbrachten Dienst
leistungen (Hypoglykämie, Blutzuckertest und DVO / Patientenbeurteilung / Aufgebot Notfallarzt) im Umfang von Fr. 185.50 übernahm die 
Beschwerdegeg
nerin
 aufgrund der mit BGE 130 V 424 (publiziertes Urteil K 92/03 vom 21. Juli 2014) erfolgten Rechtsprechung vollumfänglich. 
    
Die restlichen Kosten im Betrag von Fr. 791.50 sind als Rettungskosten im Sinne von Art. 27 KLV zu qualifizieren. 
Transportkosten setzen bei Rettungen spätestens mit dem Beginn der Anfahrt ein. Sie sind auch dann 
leistungsbe
gründend
, wenn sich bei der Ankunft herausstellt, dass keine medizinische Be
handlung mehr notwendig ist 
(
E
ugster
, 
a.a.O., 
S. 
536
 
Rz
 
421). Folglich 
spielt es 
- worauf bereits die Beschwerdegegnerin hinwies 
(vorstehend E. 2.1) 
- keine Rolle, ob der Rettungsdienst die Beschwerdeführerin wie vorliegend zu Hause behandeln konnte, ohne dass ein Transport in ein Spital notwendig wurde.
 Denn sobald ein Rettungseinsatz notwendig wird, fallen die damit verbundenen Grundkosten (beispielsweise für das Fahrzeug und die Infrastruktur oder die Grundtaxe) an.
 
Diese fallen unter Art. 25 Abs. 2 
lit
. g KVG und sind demzufolge lediglich mit limitierter Kostendeckung ausgestattet (vgl.
 BGE 130 V 424 E. 3.3).
 
    
Nicht unter die limitierte Kostendeckung fallen vorliegend die ärztlichen Dienst
leistungen (vgl. 
Eugster
, a.a.O., S. 536 
Rz
. 423
), welche die Beschwerdegegnerin 
- obwohl es sich vorliegend nicht um ärztliche, sondern um Dienstleistungen nichtärztlicher Begleitpersonen (Sanitäter) gehandelt hatte (vgl. Urk. 7/1) -
 
zu
gunsten der Beschwerdeführerin 
analog zu den ärztlichen Dienstleistungen 
se
parat vergütete (vorstehend E. 3.2). 
3.3
    
Nach dem in Erwägung 1.5 Gesagten hat die Beschwerdegegnerin demzufolge richtigerweise lediglich 50 % dieser Kosten zu tragen. Die restlichen 50 %, vor
liegen
d
 Fr. 395.75, sind aufgrund der geltenden Normen von der Beschwerde
führerin zu tragen. 
    
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerFonti