zh_sozialversicherungsgericht · KK.2022.00037 · 2023-10-30 · de
Teilweise Klageanerkennung, im Übrigen Abweisung der Klage, eine von den AVB abweichende Individualabrede liegt nicht vor.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2022.00037
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
 vom 
30. Oktober 2023
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Fürsprecher 
Dr. 
Roger 
Hischier
Humbert Heinzen 
Hischier
 Rechtsanwälte
Bellariastrasse
 51, 8038 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1981, 
war vom
 
3. 
Januar 2020 bis 3
1. 
Dezember 2021
 
bei
 der
 
Y.___
 
GmbH
 als Verkaufs- und Projektleiter sowie als stellvertretender Geschäftsführer
 angestellt
 und
 
dadurch bei der 
Helsana Zusatzversicherungen AG 
im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeld
versicherung gemäss dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (Ver
sicherungsvertragsgesetz; VVG) taggeldversichert (
Urk. 
2/3, 
Urk. 
2/4). Krank
heitsbedingt war er zunächst vom 2
2. 
Dezember 2020 bis zum 
5. 
Januar 2021 und dann vom 1
5. 
Januar 2021 durchgehend bis zum 3
1. 
Dezember 2021 arbeits
unfähig geschrieben (
Urk. 
2/6). Die 
Helsana Zusatzversicherungen AG
 leistete
 Taggelder
, und zwar
 für die erste Krankheitsphase vom 2
2. 
Dezember 2020 bis 
5. 
Januar 2021 basierend auf einem versicherten Verdienst von 
Fr. 
147'709.-- 
respektive
 einem Tag
es
ansatz von 
Fr. 
323.75
,
 für die zweite Krankheitsphase
 vom 1
5. 
Januar 2021 bis 3
1. 
Dezember 2021
 basierend auf einem versicherten Ver
dienst von 
Fr. 
100'800.-- 
respektive
 
einem 
Tag
es
ansatz von 
Fr. 
220.6
5. 
Ins
gesamt richtete sie Taggelder in der Höhe von 
Fr. 
61'505.70 aus (
Urk. 
2/
18-
20, 
Urk. 
2/21).
 
2.
    
Mit Eingabe vom 2
3. 
Dezember 2022 erhob 
X.___
 Klage gegen die 
Helsana Zusatzversicherungen AG
 mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten
,
 ihm den Betrag von 
Fr. 
143'357.49 zuzüglich Zins seit 
8. 
Juni 2022 zu bezahlen (
Urk. 
1 S. 2). Die
 Beklagte
 stellte in der Klageantwort vom 
2. 
Februar 2023 zwar im Rechtsbegehren den Antrag auf Abweisung der Klage, anerkannte aber in ihren Ausführungen
 die Klage im Umfang von 
Fr. 
32'935.89 (
Urk. 
5 S. 2 und 4; vgl. auch 
Urk. 
12 S. 3
 
i.V.m
. 
Urk. 
9 S. 3
). Im Rahmen der Replik vom 1
3. 
März 2023 (
Urk. 
9) und der Duplik vom 2
8. 
März 2023 (
Urk. 
12) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 
1. 
Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des VVG in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen (vgl. 
Art. 
103a VVG in der ab 
1. 
Januar 2022 geltenden Fassung) grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (vgl. BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Daher sind vor-
liegend die bis 3
1. 
Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften 
anwend
-bar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
    
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen dem VVG (
Art. 
2 
Abs. 
2 Satz 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichts-gesetz, KVAG]). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). Kollektive Krankentaggeldversicherungen werden vom Bundesgericht wie alle weiteren Taggeldversicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatz
versicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). 
1.2
    
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Kranken
versicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) zu
ständig (
Art. 
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit 
§ 
2 
Abs. 
2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
1.3
    
Gemäss 
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatz-versicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach 
Art. 
243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss 
Art. 
247 
Abs. 
2 
lit
. a in Verbindung mit 
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO stellt das Gericht im Verfahren betreffend Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG den Sachverhalt von Amtes wegen fest.
1.4
    
Als vorformulierte Vertragsbestimmungen sind bezüglich der hier geltenden Krankentaggeldversicherung die Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB) für die Helsana Business 
Salary
 Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Ausgabe 2014, anwendbar (
Urk. 
2/4, 
Urk. 
2/5). 
    
Nach 
Ziff. 
6.1 
Abs. 
2 AVB 
gilt als Grundlage für die Bemessung der Taggelder 
der letzte vor Beginn des Versicherungsfalls bezogene Lohn. Gemäss 
Ziff. 
6.1 
Abs. 
3 AVB wird bei unregelmässigen Einkommen der Durchschnitt seit An
stellungsbeginn, höchstens jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt
 (
Urk. 
2/5).
2.
2.
1
    
Gemäss Arbeitsvertrag
 
mit der 
Y.___
 betrug der monatliche Bruttolohn des Klägers im ersten Jahr 
Fr. 
8'200.--, im zweiten 
Fr. 
8'400.--. Anspruch auf einen 1
3. 
Monatslohn bestand nicht, jedoch auf eine monatliche Provision von 10
 %
 des Umsatzes (
Urk. 
2/3). 
Das monatliche Ein
kommen des Klägers variierte dementsprechend (
Urk. 
2/
8
). 
Die medizinische Ur
sache für die
 ab 2
2. 
Dezember 2020
 attestierten
 Arbeitsunfähigkeit
en
 war, soweit unbestritten, stets dieselbe (
Urk. 
1 S. 9, 
Urk. 
5 S. 3
; 
Urk. 
2/6
).
    
I
n Anwendung von 
Art. 
6.1 
Abs. 
3 AVB
, also in Berücksichtigung des Durch
schnitts des im Jahr 2020 bis zum Eintritt der Arbeitsunfähigkeit am 2
2. 
Dezember 2020 erzielte
n
 Einkommens,
 beträgt
 
der versicherte Verdienst 
Fr. 
147'709.-- und damit der Tagesansatz 
Fr. 
323.75 (
Urk. 
1 S. 9, 
Urk. 
5 S. 3 f.; 
Urk. 
2/15
, 
Urk. 
2/19
). Für die Dauer vom 2
2. 
Dezember 2020 bis 
5. 
Januar 2021 und vom 1
5. 
Januar 2021 bis 3
1. 
Dezember 2021 ergibt sich 
auf dieser Grundlage
 und unter Berücksichtigung der Lohnzahlungen der Arbeitgeberin
 ein
 
Taggeld
anspruch
 von
 insgesamt
 
Fr. 
94'441.59 (
Urk. 
2/29).
2.2
    
Die Beklagte hatte dem Kläger mit E-Mail vom 1
0. 
Juni 2021 zunächst mitgeteilt, dass die Taggeldleistungen basierend auf einem versicherten Verdienst von 
Fr. 
147'709.-- ausgerichtet würden (
Urk. 
2/15). Darauf kam die Beklagte mit E-Mail vom 1
7. 
Juni 2021 zurück. Si
e
 stellte sich auf den Standpunkt, dass 
das im Jahr 2020 erzielte Erwerbseinkommen, inkl. Bonus, einzig für den Taggeld
anspruch im Jahr 2020 relevant sei. Für d
as
 Tagge
ld
 ab Januar 2021 berück
sichtigte sie einzig den Bruttolohn von 
Fr. 
8'400.--. Bonuszahlungen k
ö
nnten ab diesem Zeitpunkt nicht mehr berücksichtigt werden, da ab 2021 keine solchen mehr 
aus
bezahlt worden seien. 
Die Beklagte
 wies aber darauf hin, dass
 ihr
 rück
wirkende Nachzahlungen (Bonus-Entschädigungen) nachgemeldet werden könnten. Eine rückwirkende Leistungsanpassung könne auch nachträglich vor
genommen werden (
Urk. 
2/16). Gestützt
 darauf
 richtete sie die Taggeldleistungen von insgesamt 
Fr. 
61'505.70 aus (
Urk. 
2/18-20, 
Urk. 
2/21).
2.3
    
Im Rahmen des vorliegenden Verfahrens hielt die Beklagte nicht länger an ihrem mit E-Mail vom 1
7. 
Juni 2021 vertretenen Standpunkt fest. In diesem Zusammenhang 
betonte
 sie, dass 
nur ein Versicherungsfall mit gleicher medizinischer Ursache vorliege. Als letzter vor dem Versicherungsfall bezogene Lohn gelte daher der Dezemberlohn 202
0. 
Da der Beschwerdeführer unregel
mässige Einkommen erzielt habe, gelange 
Ziff. 
6.1 
Abs. 
3 AVB zur Anwendung (
Urk. 
5 S. 3).
 
2.4
    
Wie ausgeführt, beträgt 
der
 Taggeldanspruch 
in Anwendung dieser Bestimmung 
Fr. 
94'441.5
9. Fr. 
61'505.70
 wurden
 bereits
 ausbezahlt
. 
Dementsprechend
 an
erkannte die Beklagte die Klage in der Höhe 
der 
Differenz von 
Fr. 
32'935.89
 zu
züglich Zins von 5% seit dem 
8. 
Juni 2022
 (
Urk. 
5 
S. 
4
,
 
Urk. 
9 S. 3 
i.V.m
. 
Urk. 
12 S. 3
; 
Urk. 
2/29
)
. In diesem Umfang ist die Klage als durch 
Klagea
nerkennung erledigt abzuschreiben (
Art. 
241 
Abs. 
2 und 3 der Zivilprozessordnung, ZPO).
3.
3.1
    
De
m
 Kläger 
wurde 
mit Urteil des Einzelrichters im summarischen Verfahren des Bezirksgerichts 
Uster
 vom 2
2. 
März 2022 
die provisorische Rechtsöffnung in der
 von ihm
 gegen die 
Y.___
 GmbH 
angehobene
n
 Betreibung erteilt, mit der er
 
den 
Anspruch auf Provisionszahlung für den Monat Januar 2021 in der Höhe von
 
Fr. 
15'531.25 (netto) beziehungsweise
 
Fr. 
16'593.20 (brutto) 
eingefordert hatte
 (
Urk. 
2/23
, vgl. auch 
Urk. 
2/22 S.
 7
).
 
Da die
 
Y.___
 GmbH
 in der Folge
 keine Aberkennungsklage ein
reichte
, wurde diese Rechtsöffnung zur definitiven Rechtsöffnung (vgl. 
Urk. 
1 S. 6).
    
Im vorliegenden Verfahren macht
e
 der Kläger
 geltend
, die Beklagte habe ihm im Mail vom 1
7. 
Juni 20
21
 zugesichert, dass
 rückwirkende Bonuszahlungen nach
gemeldet werden könnten. Auf diese Zusicherung sei die Beklagte bezüglich der Bonuszahlung Januar 2021 zu behaften. 
Die geforderte nachträgliche Leistungs
anpassung ergebe sich mithin nicht aus den AVB, dafür aber aus der bedingungs
losen Zusage der Beklagten im E-Mail vom 1
7. 
Juni 2021 
(
Urk. 
1 S. 8
, 
Urk. 
9 S. 3
).
3.2
    
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind für das Vertragsverhältnis nur in
soweit relevant, als sie, wenn sie dem individuellen Vertragsverhältnis inkorporiert worden sind, die Vermutung schaffen, ihr Inhalt sei insgesamt von den Parteien gewollt. Wenn die Vertragsparteien jedoch eine von den AVB ab
weichende Willenserklärung abgeben, kann dies von ihnen vernünftigerweise nur so gedeutet werden, dass diese konkrete 
Erklärung den abstrakten AVB vorgeh
t
 (BGE 
148 III 57 E. 2.1, 
125 III 263 E. 4b/
bb
,
 123 III 35 E. 5c/
bb
; Urteil des Bundesgerichts 4A_512/2015 vom 1
4. 
April 2016 E. 3.1). 
3.3
    
Soweit der Kläger im E-Mail vom 1
7. 
Juni 2021 eine bedingungslose Zusage der Beklagten sieh
t, kann ihm nicht gefolgt werden. Im Mail wird explizit fest
gehalten, dass die Kalkulation der Taggelder sich nach den AVB richtet. 
Z
war
 wird darin 
weiter ausgeführt
, dass rückwirkende Bonuszahlungen nachgemeldet
 werden könnten
 
und eine rückwirkende Leistungsanpassung auch nachträglich noch vorgenommen werden könne (
Urk. 
2/1
6
). Darin ist jedoch keine vorbehalt
lose Zusicherung zu erkennen, geschweige denn eine von den AVB abweichende Individualabrede. Aus dem Kontext ergibt sich, dass eine rückwirkende Leistungs
anpassung aufgrund nachträglicher Bonuszahlung
 bloss
 dann erfolgen kann, so
fern die AVB dies im gegebenen Fall zulassen. Dies ist
 
in Bezug auf die Bonuszahlung Januar 2021
 jedoch 
nicht der Fall
, nachdem der Versicherungsfall im Dezember 2020 eingetreten ist und gemäss 
Ziff. 
6.1 AVB bloss Einkommen bis zu diesem Zeitpunkt zu berücksichtigen sind.
3.4
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beklagte die Klage im Umfang von 
Fr. 
32'935.
90 (gerundet)
 anerkannt hat. Im Übrigen ist die Klage abzuweisen.
4.
4.1
    
Gemäss 
Art. 
114 
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art. 
95 
Abs. 
1 ZPO). Aus der Formulierung von 
Art. 
114 ZPO ergibt sich, dass dessen 
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. 
November 2010 E. 2.2 [nicht publiziert in BGE 137 III 47]).
4.2
    
Angesichts dessen, dass die Beklagte die Klage im Umfang von 
Fr. 
32'935.
90 (ge
rundet)
 anerkannt hat und im Übrigen die Klage abzuweisen ist, rechtfertigt es sich, die Parteientschädigungen wettzuschlagen.
Das Gericht
 beschliesst:
    
Der Prozess wird 
im Umfang
 von 
Fr. 
32'935.
90
 zuzüglich Zins von 5
 %
 seit dem 
8. 
Juni 2022
 
als durch teilweise Anerkennung der Klag
e erledigt 
abgeschrieben
,
und erkennt:
1.
    
Im Übrigen wird die
 
Klage
 abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Es werden keine Prozessentschädigungen zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Fürsprecher 
Dr. 
Roger 
Hischier
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
VogelSonderegger