zh_sozialversicherungsgericht · KK.2024.00006 · 2024-09-13 · de
AVB-Klausel, wonach vorgängig Zustimmung zur Auslandaufenthalt nötig, nicht ungewöhnlich und auch auf Aufenthalt zwecks medizinischer Behandlung anwendbar, soweit diese auch in CH möglich; Verzicht nicht unverschuldet (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2024.00006
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
13. September 2024
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
Antoniadis
 
Advokaturbüro
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Mythenquai 2, 8002 Zürich
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1986, wa
r 
bei der 
Y.___ 
AG
angestellt
 
und über jenes Arbeitsverhältnis bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG durch Kollektivvertrag
 
gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit versichert
 (
Urk. 
13/41)
. 
Für das Ereignis vom 1
5. 
Dezember 2021 bezahlte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG der Versicherten betreffend den Zeitraum vom 1
2. 
März bis 3. Juli 2022 Taggelder in Höhe von insgesamt Fr. 13‘331.-- aus unter Berücksichtigung einer durchgehenden Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 sowie eines Ansatzes von Fr. 116.92 pro Tag (vgl. 
Urk. 
 2/10 und 13/63). Indessen verneinte sie mit E-Mail vom 1
8. 
Juli 2023 einen Leistungsanspruch für die Dauer des Auslandaufenthalts der Versicherten vom 14. Januar bis 1
1. 
März 2022 (vgl. 
Urk. 
2/3 und 13/62).
    
2.
    
Mit Eingabe 
vom 1
1. 
Januar 2024
 erhob 
die Versicherte
, vertreten durch Rechts
anwalt 
Antoniadis
, eine 
Klage ohne Begründung gegen die 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
. Darin beantragte sie, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihr für den Zeitraum vom 
1
4. 
Januar 2022 bis 1
1. 
März 2022
 Taggelder im Umfang von Fr. 
6'664.44
 zuzüglich Zins in der Höhe von 5 % seit dem 
1
8. 
Juli 2023
 zu bezahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten (Urk. 1; Beilagen Urk. 2/1-
11
). Die Parteien wurden hierauf auf den 
7
. März 202
4
 zur Hauptverhandlung vorgeladen (Urk. 
7
)
. 
Mit
 Begleitschreiben vom 
1. 
März 2024 
(
Urk. 
12) 
legte die Beklagte vorgängig 
Unterlagen auf (
Urk. 
13/41-66). 
An
 der Hauptverhandlung wurden Klagebegründung, Klageantwort, Replik und Duplik sowie je eine weitere Stellungnahme zu den 
Noven
 mündlich erstattet (
Prot. S. 
1
 ff.; Beilagen 
Klägerin 
Urk. 
14/1-10
). 
Die Klägerin hielt dabei an ihrem Rechtsbegehren fest (Prot. S. 1). 
Die Beklagte schloss auf Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungs
folgen zulasten der Klägerin (Prot. S. 
3
). Eine Einigung der Parteien kam nicht zustande (Prot. 
S. 
10).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Kollektive Krankentaggeldversicherungen nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) werden vom Bundesgericht in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (BGE 142 V 448 E. 4.1). Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (
Art. 
7 der 
Schweizerischen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (
§ 
2 
Abs. 
2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich ohne Rücksicht auf den Streitwert nach 
Art. 
244 bis 247 ZPO (vereinfachtes Verfahren; 
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
    
Die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich wurde von der Beklagten nicht bestritten (vgl. Prot. S. 5 ff.); auch 
Art. 
18 und 
Art. 
32 
Abs. 
1 
lit
. a in Verbindung mit 
Art. 
35 
Abs. 
1 
lit
. a ZPO). 
Da der Streitwert 
zudem 
Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Klage
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
GSVGer
).
1.
2
    
Gemäss Art. 243 Abs. 2 
lit
. 
f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatz
-
versicherung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurtei
lt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 
lit
. 
a in Verb
indung mit Art. 243 Abs. 2 
lit
. 
f ZPO stellt das Gericht KVG den Sachverhalt 
dabei 
von Amtes wegen fest.
    
Der Untersuchungsgrundsatz befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des 
entscheidwesentlichen
 Sachverhalts aktiv mitzuwirken. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmax
ime gemäss Art. 247 Abs. 2 
lit
. 
a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Wie unter der Verhandlungsmaxime müssen die Parteien den Stoff selbst beschaffen. Das Gericht kommt ihnen nur mit spezifischen Fragen zu Hilfe, damit die erforderlichen Behauptungen und die entsprechenden Beweismittel genau aufgezählt werden. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. Ist eine Partei durch einen Anwalt vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Geltung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E.
 
2.3.1-2.3.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E.
 
3.1).
2.
    
Zwischen den Parteien ist unbestritten
, dass die Klägerin
 ab 1
5. 
Dezember 2021 
wegen rechtsseitiger Flankenschmerzen 
im 
Z.___
 
in Behandlung war 
(
dazu auch 
Urk. 
13/60)
 und fortan über mehrere Monate, insbesondere im eingeklagten Zeitraum, vollständig arbeitsunfähig war
.
 Dabei hielt sie sich vom 1
4. 
Januar 
bis 1
1. 
März 2022 in Griechenland auf, wo sie sich am 
4. 
Februar 2022 einer Operation unterzog
 (vgl. 
Urk. 
13/55 und 2/3).
 Zu prüfen 
bleibt einzig
, ob 
die Beklagte ihre Leistungspflicht gestützt auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) bis zur Rückkehr der Klägerin in die Schweiz zu Recht verneinte oder die Klägerin 
– wie von ihr geltend gemacht – 
trotz 
Aufenthalt im Ausland 
nach Ablauf der Wartezeit 
sogleich 
Anspruch auf Krankentaggelder 
hatte 
(Prot. S.
 
1 ff.)
.
3.
3.1
    
Da das Vertragsverhältnis eine Zusatzversicherung zur sozialen Kranken
-
versicherung betrifft, sind nebst den vertraglichen Bestimmungen auch diejenigen des VVG zu beachten (
Art. 
2 
Abs. 
2 des am 
1. 
Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung
, 
KVAG
; 
Art. 
2.3 AVB, 
Urk. 
13/66)
. Am 
1. 
Januar 2022 trat zwar das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (
nVVG
) in Kraft. Für zu jenem Zeitpunkt bereits abgeschlossene Verträge, wie den vorliegenden, gelangen nach der Übergangsbestimmung in 
Art. 
103a 
nVV
 jedoch (abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht, die hier ohne Belang sind) weiterhin die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie bis 3
1. 
Dezember 2021 gegolten haben. Subsidiär finden die Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) Anwendung (
Art. 
100 
Abs. 
1 VVG).
3.2
    
Die Klägerin stellt
e in ihren Parteivorträgen 
nicht in Abrede
 (vgl. Prot. S. 1 ff.)
, dass
 
die von der Beklagten 
aufgelegten 
AVB «Krankentaggeldversicherung für Klei
n
unternehmen», Kollektive Taggeldversicherung nach VVG der CSS Versicherung
, Ausgabe 05.2016, Bestandteil des vorliegend massgeblichen Kollektivvertrags bilden (vgl. Urk. 13/66).
 Strittig ist dabei eine Obliegenheits
-
verletzung nach 
Art. 
16.2 AV
B
, der unter dem Titel «Leistungseinschränkungen» 
Folgendes vorsieht
: «Begibt sich eine erkrankte versicherte Person, die Anspruch auf Leistungen hat, ohne vorgängige Zustimmung der CSS ins Ausland, hat sie während der Zeit des Auslandaufenthaltes keinen Anspruch auf Leistungen.»
3.3
    
Dabei ist vorweg festzuhalten, dass die Parteien die Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung frei vereinbaren können, s
oweit keine zwingenden gesetzlichen Vorschriften entgegenstehe
n
. 
Diese Freiheit findet ihre Grenze an der zwingenden Vorschrift von 
Art. 
45 VVG. Nach 
Abs. 
1 dieser 
Bestimmung 
tritt ein wegen Obliegenheitsverletzung vereinbarter Rechtsnachteil 
dann 
nicht ein, wenn die Verletzung den Umständen nach als eine unverschuldete anzusehen ist.
 
Als Entschuldigungsgründe gelten vorab objektive Hindernisse, die die 
anspruchsberechtigte Person gar nicht zu vertreten hat. Auch subjektive Gesichtspunkte lassen sich vorbringen, freilich nur jene, die eine Erfüllung der Obliegenheit nicht zumutbar erscheinen liessen. Den Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte darf für sein Verhalten kein Vorwurf treffen, auch nicht jenen der leichten Fahrlässigkeit. Die Unkenntnis der AVB entschuldigt 
grundsätzlich nicht (
Pascal 
Grolimund
, in: Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 20
23
, N 
19
 zu 
Art. 
45 VVG).
 
In der 
hier unstrittig (vgl. Prot. S. 3) 
anwendbaren
, bis 31.
 
Dezember 2021 geltend 
Fassung schreibt 
Art. 
45 
Abs. 
1 VVG 
indessen 
noch 
kein Kausalitätserfordernis vor. Es kann somit 
– wie es hier gemacht wurde – 
vereinbart werden, das
s
 die Rechtsnachteile für 
die versicherte Person
 auch dann eintreten
 
können, wenn 
sich 
die Obliegenheits
-
verletzung nicht 
auf den Eintritt des befürchteten Ereignisses 
und
 den Umfang der vom Versicherer geschuldeten Leistungen 
ausgewirkt hat (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_28/2022 vom 2
8. 
April 2022 E. 5.4 mit Hinweisen
,
 4A_349/2010
 
vom 2
9. 
September 2010 E. 4.2
).
3.
4
    
Die Klägerin machte 
alsdann 
im Wesentlichen geltend, 
Art. 
16.2 AVB
 sei ungewöhnlich
. 
Ausgelegt nach 
seinem
 Sinn und Zweck würde
 di
ese
r
 
ihren Auslandaufenthalt zudem nicht erfassen; sinnvoll sei eine solche Bestimmung vorab im Hinblick auf 
Aufenthalte zwecks 
Ferien
. 
S
chliesslich
 
könne 
ihr für die Nichteinholung der Zustimmung
 kein Verschulden angelastet werden 
und
 
hätte die Beklagte die Zustimmung 
in ihrem speziellen Fall 
ohnehin nicht verweigert bzw. nicht verweigern dürfen
 (
insbesondere
 Pro
t
. S. 
6
)
.
    
Die Beklagte hielt dem sinngemäss entgegen, die Klausel sei 
durchaus 
branchenüblich, der Aufenthaltszweck 
sei 
für die Anwendbarkeit der Klausel irrelevant und
 es seien
 keine objektiven Umstände ausgewiesen, welche 
ein Verschulden der Klägerin ausschliessen würden oder eine Zustimmung seitens der Beklagten zwingend gemacht hätten (insbesondere Prot. S. 3-5).
4.
4.1
    
Die Geltung vorformulierter allgemeiner Geschäftsbedingungen wird gemäss der Rechtsprechung durch die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Danach sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von allgemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nicht zustimmt.
    
Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustimmenden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können deshalb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die Ungewöhnlichkeitsregel kommt jedoch nur 
z
ur Anwendung, wenn neben der subjektiven Voraussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv beurteilt 
einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheblichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtsstellung des Vertragspartners beeinträchtigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_592/2015 vom 1
8. 
März 2016 E. 5.3.1 mit Hinweis 
etwa 
auf BGE 138 III 411 E. 3.1). 
4.2
    
Im eben zitierten Urteil 4A_592/2015 
beurteilte das 
Bundesgericht 
eine
 fast 
identisch
e Bestimmung 
als nicht ungewöhnlich und branchenüblich. Diese lautete konkret
: 
«
Begibt sich ein erkrankter Versicherter ins Ausland, besteht während der Zeit des Auslandaufenthalts kein Anspruch auf Leistungen. Vorbehalten bleibt eine ausdrückliche, vorgängige Zustimmung der B
.___
.
»
 (vgl.
 
E. 5.1 des genannten Urteils).
 
Das Bundesgerichts verneinte 
zunächst 
eine genügend
 substantiierte Rüge, 
da die 
versicherte Person nicht dargelegt
 habe
,
 weshalb die Bestimmung im Rahmen einer Taggeldversicherung geschäftsfremd sein soll, mithin zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führen oder in erheblichem Ausmass aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstypus fallen soll. 
Der Einwand, die Klausel sei nicht sachgerecht, weil der Begriff Ausland in zeitlicher und örtlicher Hinsicht zu wenig differenziert sei, zeige jedenfalls nicht auf, dass es sich um eine vertragsuntypische Klausel handle
. 
Weiter erörterte es, a
uch in der Lehre 
we
rde 
darauf hingewiesen,
 dass
 viele Versicherer in ihren AVB
 verlangen würden
, dass sich leistungsberechtigte Personen in der Schweiz aufhalten oder zumindest beim Versicherer die Erlaubnis für Reisen ins Ausland einholen
 würden
. Als ungewöhnlich 
würden
 solche Klauseln nicht bezeichnet
 (vgl. E. 5.3.2 des genannten Urteils).
4.3
    
Alle diese Überlegungen treffen ungeschmälert auch 
im
 vorliegenden Fall zu. Die anwaltlich vertretene Klägerin hat nichts Substantiiertes vorgebracht, 
da
s Art.
 
16.2 AVB als ungewöhnlich erscheinen lassen würde. Insbesondere lässt sich die Ungewöhnlichkeit nicht damit begründen, dass 
eine vorgängige
 Zustimmung 
zu jedem Auslandaufenthalt verlangt wird und nicht etwa nach Dauer, Ort oder eben auch Zweck
 (medizinische Behandlung, Ferien etc.)
 desselben differenziert wird. 
Der Wortlaut von
 
Art. 
16.2 AVB 
ist auch nicht 
mehrdeutig
, weshalb kein Raum für eine
 Auslegung nach der
 Unklarheitsregel
 
besteht
.
 
Wie sie selbst einräumte
, reiste die Klägerin 
am 14.
 
Januar 202
2
 im Wissen, dass 
ein
 weitere
r
 Arzttermin 
im 
Z.___
 
anstand
 und
 sie
 zu 100
 
% krankgeschrieben war, nach Griechenland
 (vgl. Prot. S. 2 und 9)
. Dass sie vorgängig die Zustimmung der Beklagten eingeholt hätte, 
behauptet 
sie
 nicht, sondern machte vielmehr geltend, gar nicht gewusst zu haben, bei welchem Versicherer sie versichert war (vgl. Prot. S. 8).
 
I
n
 diesem Sinne
 ist eine 
Obliegenheitsverletzung nach 
Art. 
16.2 AVB 
ausgewiesen
, die grundsätzlich zur Folge hat, dass kein Leistungsanspruch für die Dauer des Aufenthalts in Griechenland bestand
.
5.
5.1
    
Die Klägerin hält
 
nun 
dafür, ihre «Konstellation»
 
werde 
nicht von Sinn und Zweck von Art.
 
16.2 AVB 
 erfasst, wie er sich bei einer Auslegung der Bestimmung nach Treu und Glauben ergebe, respektive die Obliegenheitsverletzung 
sei 
angesichts der konkreten Umstände unverschuldet im Sinne von 
Art. 
45 
Abs. 
1 VVG
.
 
Als anspruchsberechtigte Person trägt dabei sie die Beweislast dafür, dass die Obliegenheit nicht schuldhaft verletzt wurde 
(
Pascal 
Grolimund
, 
a.a.O. [BSK]
, N 
25
 zu 
Art. 
45 VVG).
 
5.2
    
Umstritten ist dabei in erster Linie der medizinische Sachverhalt. 
Unbestritten geblieben ist die Darstellung der Klägerin, wonach sie 
Anfang
 2021 
schwanger gewesen und das Kind verloren hatte. 
Ca. im
 November 2021 erfuhr 
sie, 
erneut schwanger zu sein. 
Durch den Austrittsbericht des 
Z.___
, datiert vom 2
0. 
Dezember 2021, ist weiter belegt, 
dass 
sie 
im Dezember 2021 wegen flankenseitiger Schmerzen rechts im 
Z.___
 hospitalisiert 
wurde. Laborchemisch zeigten sich 
damals 
leicht erhöhte 
Infektwerte
. In der Verlaufssonographie vom 16.
 
Dezember 2016 wurde 
bei fehlender Perfusion sowie gemäss früherem CT vorbestehender dichteangehobener Nierenzyste (
Bosniak
 2) 
letztlich 
der Verdacht auf eine 
eingeblutete
 Nierenzyste gestellt; eine Neoplasie konnte
 
nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden.
 
Die 
sonographisch 
festgestellte 
Läsion am rechten Nierenoberpol 
(rundlich, ca. 9 x 8 cm) war 
dabei grössenstationär gegenüber der Sonographie 
vom
 Vortag und grössenprogredient gegenüber der CT-Voruntersuchung vom 16.
 
April 202
1. 
Im Verlauf waren die Schmerzen unter ausreichender Analgesie kompensiert
 und e
s wurde eine 
kurzfristige 
sonographische Verlaufskontrolle in zwei Wochen angeordnet
. B
ei Progredienz des Befund
s
 oder Verdacht auf eine Malignität 
wurde
 ein MRT ohne 
K
ontrastmittel oder eine Biopsie empfohlen
 (
Urk. 
13/60). Gemäss Angaben der Klägerin
 
wurde nach 
jenem Folgetermin
 Ende Dezember 2021 ein nächster Termin am 
Z.___
 am 
7. 
oder 
9. 
Februar 202
2
 vorgesehen
 (vgl. Prot. S. 2)
, wozu sie keine Belege auflegte. Eine Behandlungsverweigerung durch das 
Z.___
 wird von der Beklagten ausdrücklich bestritten (vgl. Prot. S. 4).
5.3
    
Die Klägerin argumentierte diesbezüglich
, aufgrund des früheren Verlusts des Kindes einige Monate zuvor, der erneuten Schwangerschaft und der nicht a
usz
uschliessenden Möglichkeit einer Neoplasie, sei es ihr nicht zuzumuten gewesen, bis Anfang Februar 2022 mit weiteren Abklärungen zuwarten zu 
müssen, obschon sie von einem guten Arzt in ihrer Heimat gehört hatte (
vgl. 
Prot. S. 1 f.).
 Letztlich sei es ein Tumor gewesen; gemäss den 
griechischen 
Ärzten würde
n
 sie bzw. ihr Kind heute nicht mehr leben, hätte sie länger zugewartet
. Zum Nachweis seien die aktenkundigen griechischen Ärzte zu befragen und ein Gerichtsgutachten einzuholen (vgl.
 P
ro
t. S. 6).
 
    
Es
 ist mit der Beklagten 
(vgl. Pro
t
. S. 4) 
festzuhalten, dass sich aus den aufgelegten medizinischen Akten keine Indizien dafür ergeben, dass es der Klägerin aus medizinischer Sicht nicht zu
mutbar
 gewesen wäre, die 
geplanten 
weiteren Abklärungen in der Schweiz Anfang Februar 2022 abzuwarten
. Wie sich 
aus 
dem 
von der Klägerin 
beigebrachten 
Operation
s
bericht 
des Chirurgen in Griechenland, 
Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, 
vom 17.
 
Dezember 2022 ergibt, 
wurde bei 
ihr
 am 4.
 
Februar 2022 
eine
 «
exploratory
 
laparotomy
»
 
d
urchgeführt und hierbei
 ein
e Pseudozyste an der Nebenniere entfernt – mit 
hämorragische
r
 
Nekrose
, aber 
ohne Hinweise auf Mali
gn
ität (vgl. 
Urk. 
2/3). Eine 
Grössen
-
progredienz
 seit 
Dezember 2021 
lag 
aufgrund des 
ebenfalls aktenku
nd
igen
 histologischen Berichts (
8.11 cm x 8.99 cm) 
nicht vor
 (vgl. Urk.
 
14/10).
 
Im 
chirurgischen 
Bericht wird weder eine
 Notoperation 
noch
 eine
 Lebensgefahr
 
erwähnt
, 
vielmehr handelte es sich
 
um eine 
Laparotomie zwecks Abklärung 
– bei 
vorgängig 
ergebnislosen weiterführenden Untersuchen in
 Griechenland
.
 Die Operation wurde denn auch nicht umgehend nach ihrer Ankunft in Griechenland am 1
4. 
Januar 2021, sondern erst drei Wochen später und nur drei, maximal fünf Tage vor den vom 
Z.___
 geplanten weiteren Abklärungen durchgeführt.
 
Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass die Klägerin nach eigenen Angaben auch für sämtliche Behandlungskosten in Griechenland selbst aufkommen musste, diese also nicht vom Grundversicherer nach KVG übernommen wurden (vgl. Prot. S. 9). Es liegt also auch keine Kostenübernahme des Grundversicherer vor, welche auf eine im Ausland notwendige Behandlung hindeuten würde.
    
Es wird von der Klägerin
 letztlich
 nicht dargetan, weshalb die medizinische Dringlichkeit aufgrund des intraoperativen oder histologischen Befunds 
retrospektiv
 dennoch
 
anders zu beurteilen wäre, als 
es 
ursprünglich 
das 
Z.___
 tat
, 
das
 
bereits 
eine 
eingeblutete
 Nierenzyste ohne Hinweis auf Malignität 
in Verdacht hatte.
 
In keiner Art und Weise medizinisch abgestützte Behauptungen aufs Geratewohl genügen
 indessen 
nicht für die Anordnung 
eines umfangreichen Beweisverfahrens 
unter Einbezug im Ausland
 wohnhafter Ärzte und Anordnung eines m
edizinischen Gutachtens
; da
s
 Beweisverfahren 
dient 
nicht daz
u,
 
eine fehlende 
Substanziierung
 der Parteien zu ergänzen
 und Beweise a
usz
uforschen
 (z.B. ob 
überhaupt echtzeitliche Arztberichte in Griechenland
 vorhanden sind 
und ob sich aus diesen irgendwie eine Lebensgefahr ergibt
)
. V
ielmehr 
setzt das 
Beweisverfahren 
entsprechende Behauptungen
 
und eine genaue Bezeichnung der Beweismittel 
vorau
s
 (etwa BGE 144 III 67 E. 2.1)
.
 
Dies muss umso mehr gelten, als mit den Berichten des 
Z.___
 eine klar anderslautende 
fachärztliche
 Einschätzung vorliegt.
    
Der
 Umstand, dass 
die Klägerin
 
zum dritten
 
Mal schwanger war (Anzahl der Geburten 0 bei Frühabort im Januar 2021 und 
Tubargravidad
 im A
p
ril 2021; 
Urk. 
13/60 S. 1
 f.
)
, mag ihr das Warten erschwert haben, lässt es aber auch 
mit Blick auf die 
Gleichbehandlung andere
r
 
Patienten
 
und Versicherter noch 
nicht als unzumutbar erscheinen, 
einige Wochen
 mit einer 
gewissen
 Ungewissheit zu leben, 
was umso mehr gelten muss, als
 das 
Z.___
 die vordringlichsten Abklärungen 
umgehend 
getätigt und auch die Progredienz im Verlauf kontrolliert hatte.
 Dass die Klägerin unverschuldet gezwungen gewesen wäre, sich 
ab 1
7. 
Januar 2022 
im Ausland behandelnden zu lassen, ist 
daher 
nicht erwiesen.
 Inwiefern die weltweite Covid-19-Pandemie daran etwas ändern und eine Auslandreise begünstigen soll, wurde 
von
 der Klägerin nicht substantiiert 
(vgl. Prot. S. 6)
 
und 
ist 
– bei fehlender Dringlichkeit und ohne Alternativen in der Schweiz überhaupt gesucht zu haben – 
nicht ersichtlich.
5.4
    
Wie die Klägerin unter Verweis auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts 
KK.2018.00041
 vom 
3. 
März 2020
 E. 8 zutreffend ausführte, 
kann es nicht dazu führen, dass die Zustimmung eines Versicherers in seinem Belieben steht, wenn er in den AVB
 nicht regelt, unter welchen Bedingungen er seine Zustimmung zu einem Auslandaufenthalt erteilt. 
Aus
 dem Grundsatz von Treu und Glauben
 (d.h. einer Auslegung der Klausel nach dem Vertrauensprinzip,
 dazu etwa Urteil des Bundesgerichts 4A_472/2018 vom 
5. 
April 2019 E. 3.2
) 
folgt
, dass sich 
der Versicherer 
bei der Prüfung, ob einer 
erkrankten
 Person die Erlaubnis für einen Auslandaufenthalt verweigert werden darf, an objektive Kriterien zu halten hat
. Dabei 
bezweckt das Zustimmungserfordernis für einen Auslandaufenthalt einerseits die Sicherstellung der Einhaltung der Schadenminderungspflicht seitens der versicherten Person und andererseits die Wahrung der Kontrollmöglichkeiten seitens des Versicherers.
    
Für den vorliegend 
zu beurteilenden Fall
 gilt 
grundsätzlich 
nichts anderes
. Gemäss den AVB muss d
ie versicherte Person 
alles Zumutbare
 unternehmen, 
um die Genesung zu fördern und den Schaden zu verringern (
Art. 
17.4 AVB). Die Beklagte ist berechtigt, Patientenbesuche durchzuführen sowie die versicherte Person von einem durch sie beauftragten Arzt untersuchen oder begutachten zu lassen (
Art. 
17.6 AVB). Die versicherte Person leistet im Rahmen der Mitwirkungspflicht innert gegebener Frist Folge, wenn medizinisch notwendige 
Operationen, Therapien oder andere Massnahmen von einem Arzt oder der Beklagten empfohlen werden 
(
Art. 
17.9 AVB
).
    
Wie die Klägerin selbst einräumte, liegt 
hier
 insoweit eine besondere Konstellation vor, als sie den Auslandaufenthalt 
gerade zwecks medizinischer Behandlung antrat
 (vgl. Prot. S. 2)
. 
Einer Behandlung im Ausland wohnt dabei immer das Risiko inne, dass diesbezügliche medizinischen Unterlagen für 
die Versicherer
 nur mit unverhältnismässig grossem Aufwand, verzögert und 
möglicherweise
 
gar 
nicht erhältlich gemacht werden könn
en und während der Behandlung kein Einfluss durch eine Zweitmeinung oder eine eigens in Auftrag gegebene Untersuchung genommen werden kann. 
Der vorliegende Prozess ist hierfür ein eindrückliches Beispiel, zumal die Klägerin 
in den letzten zwei Jahren lediglich
 einen Operationsbericht in Form einer 
E-Mail (
Urk. 
2/3)
, einige 
aus dem Griechischen 
übersetzte 
Arztrechnungen
 
(
Urk. 
14/1-9) 
und einen histologischen Bericht in Griechisch 
(
Urk. 
14/10) 
beizubringen vermochte.
 
Soweit der Behandlungsplan des 
Z.___
 in zeitlicher Hinsicht (
wobei dieser ansonsten weder in Frage gestellt noch substantiiert wurde
) 
nach dem in E. 5.3 Ausgeführten nicht als 
unangemessen 
gelten kann, 
hatte die Beklagte durchaus ein legitimes Interesse daran ihre Zustimmung 
allenfalls 
zu verweigern
, e
ine Alternative in der Schweiz vorzuschlagen
/organisieren oder auch 
die Zustimmung mit 
Bedingungen wie einer regelmässigen medizinischen Berichterstattung zu verknüpfen.
5.
5
    
Als letztes Argument brachte die Klägerin vor, sie habe keine Kenntnis vom Versicherer gehabt, wobei ihre Arbeitgeberin damals in Konkurs gegangen sei. Zudem habe damals ihre Gesundheit Priorität gehabt (vgl. Prot. S. 5-7).
    
In ihrer Befragung gab die Klägerin 
letztlich 
selbst 
an, sich erst nach ihrer Rückkehr in die Schweiz darum gekümmert zu haben, wie sie zu ihrem Geld komm
e
. Zuvor hatte sie zwar 
auch 
Kontakt mit der 
damaligen 
Arbeitgeberin, 
di
e von ihr ein Arbeitszeugnis verlangte
 bzw. telefonierte 
dieser
 am 3
1. 
Januar 2022
, um ihr dieses zu schicken
 
(vgl. Prot. S. 8 f.).
 
Insoweit 
war sie 
trotz geringer Deutschkenntnisse
 
offenbar 
in der Lage, sich mit den Verantwortlichen der 
damaligen 
Arbeitgeberin 
(allenfalls auf Griechisch, vgl. Familiennamen)
 hinreichend 
a
usz
utauschen und hätte auch Gelegenheit gehabt, 
sich 
rechtzeitig 
bei ihnen 
nach de
m 
Krankentaggeldversicherer
 
zu erkundigen
. Dass si
ch
 dies 
nach der Operation 
mit der Konkurseröffnung am 
7. 
Februar 2022 allenfalls änderte und niemand mehr erreichbar war
 (vgl. Prot. S. 8 f.)
, ist ohne Belang, zumal ausdrücklich eine «vorgängige» Zustimmung verlangt wird
. 
Auch
 hätte die Klägerin bei einer 
späteren 
Zustimmungsverweigerung nach eigenen Angaben nicht früher zurückreisen könne (vgl. Prot. S. 9)
.
 
Dabei ist der Beklagten 
beizupflichten, dass 
die Existenz einer Taggeldversicherung ohne weiteres 
aus 
den Lohanabrechungen 
hervor 
ging
 (
etwa
 
Urk. 
1
3
/65
 Beitrag und A
usz
ahlung
)
.
 
Zudem musste die Klägerin nach dem in E. 4 Ausgeführten sowie der allgemeinen Lebenserfahrung damit rechnen, dass 
Auslandreisen
 im Zusammenhang mit dem Bezug von 
Versicherungsleistungen
 wegen Krankheit problematisch sein können.
 Ihre Tätigkeit im Unternehmen ist in diesem Zusammenhang ohne Belang
. Solche Klauseln gelten generell für alle Arbeitnehmenden und nicht nur für solche, die mit Personalbelangen befasst sind oder eine höhere Position einnehmen. Das Wissen anderer Mitarbeiter ist ohne Belang; es wurde auch nicht behauptet, dass einer von ihnen damals ebenfalls krankgeschrieben war oder von der Klägerin zum Versicherer befragt worden wären.
6.
    
Zusammenfassend s
tand es 
der Klägerin 
frei, sich für eine 
medizinische 
Behandlung 
in ihre
r
 Heimat zu entscheid
en. Indem 
sie vorgängig nichts abgeklärt hatte, 
nahm 
sie 
jedoch 
in Kauf, 
damit 
auf (einen Teil der) Versicherungsleistungen zu verzichten.
 Dass solche Abklärungen 
aufgrund des Konkurs
 der damaligen Arbeitgeberin unmöglich gewesen wären, widerlegt
e
 sie selber, gab sie doch an, bis 3
1. 
Januar 2022 Kontakt bezüglich der Arbeitsunfähigkeit gehabt zu haben.
 Da nichts in den Akten darauf hindeutet, dass die vom 
Z.___
 angebotene 
medizinische 
Behandlung unzureichend war und die Beklagte durchaus ein Interesse daran hat
te
, die medizinische Behandlung 
und Ei
n
haltung der Schadenminderungspflicht 
mitverfolgen zu können, oblag es der Klägerin, nach 
Art. 
16.2 AVB vorgängig 
deren
 Zustimmung zum Aufenthalt in Griechenland einzuholen. Daran 
vermag
 
auch 
eine Schwangerschaft bei früheren Fehlgeburten 
nichts
 zu ändern.
 Da unstrittig keine Zustimmung eingeholt wurde, 
bestand für die eingeklagten Zeitspanne – entsprechend der Dauer des Auslandaufenthalts 
–
keine Leistungspflicht der Beklagten
, was zur Abweisung der Klage führt.
 
Offenbleiben kann somit
, ob die gesamte Dauer des Aufenthalts in Griechenland, den die Klägerin zum Grossteil bei ihren Eltern verbrachte (vgl. Prot. S. 10), effektiv der fehlenden Reisefähigkeit bzw. Rekonvaleszenz geschuldet war.
7
.
    
Das Verfahren ist kostenlos, da es sich um eine Streitigkeit aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung handelt (vgl. 
Art. 
114 
lit
.
 
e ZPO 
i.V.m
. 
§ 
33 
Abs. 
1 
GSVGer
). Der nicht durch einen externen Rechtsanwalt vertretenen obsiegenden Beklagten steht praxisgemäss keine Parteientschädigung zu (
vgl. 
BGE 133 III 439 E. 4).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Es
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti