zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01013 · 2009-02-09 · de
Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges für die Übernahme einer Kataraktorperation als medizinische Eingliederungsmassnahme bejaht


IV.2007.01013


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 9. Februar 2009


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___


 


Beigeladener


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1949, litt an einer vererbten autosomal dominanten polyzystischen Nierenerkrankung, weshalb am 9. Februar 2005 eine Lebendnierenallotransplantation durchgeführt wurde (Urk. 6/13 S. 1). Am 27. November 2006 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Hilfsmitteln (Hörgeräte; Urk. 6/2 S. 6 Ziff. 7.8) an. In der Folge litt der Versicherte im rechten Auge an einer Cataracta praesenilis rechts (Urk. 6/11/5 lit. A), weshalb er sich am 6. Dezember 2006 erneut bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Versicherungsleistungen (medizinische Eingliederungsmassnahmen, Brille; Urk. 6/4 S. 6 Ziff. 7.8) anmeldete. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge medizinische Berichte bei behandelnden Ärzten des Versicherten (Urk. 6/11/5-6, Urk. 6/13) ein und zog einen Zusammenzug des individuellen Kontos des Versicherten bei (Urk. 6/9). Mit Vorbescheid vom 18. Mai 2007 stellte die IV-Stelle dem Versicherten eine Verneinung seines Anspruch auf medizinische Massnahmen für eine Kataraktoperation in Aussicht (Urk. 6/15). Die Swica Krankenversicherung AG, der Krankenversicherer des Versicherten, nahm am 8. Juni 2007 zum Vorbescheid Stellung (Urk. 6/20). Mit Verfügung vom 29. Juni 2007 (Urk. 2 = Urk. 6/25) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für eine Kataraktoperation.


 


2.       Dagegen erhob die Swica Krankenversicherung AG am 16. Juni 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die Verfügung vom 29. Juni 2007 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Kataraktoperation als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1 S. 2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 6. September 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 18. Oktober 2007 wurde der Versicherte zum Verfahren beigeladen und es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 9). Am 29. Oktober 2007 verzichtete die Swica Krankenversicherung AG auf eine Replik (Urk. 11). Der Versicherte liess sich nicht vernehmen, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 11. Dezember 2007 (Urk. 13) als geschlossen erklärt wurde.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 29. Juni 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


1.2     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


1.3     Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird; denn das Gesetz sieht im Rahmen von Art. 12 IVG keine Massnahme vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage nach der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der von der versicherten Person ausgeübten bzw. im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit anderseits. Persönliche Verhältnisse der versicherten Person, die mit ihrer Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).


1.4     Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05, Erw. 3.1, und in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02).


1.5     Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa). Wegen der tatsächlichen medizinisch-prognostischen Möglichkeiten ist der Eingliederungserfolg bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird. Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 5. Auflage der Barwerttafeln Stauffer/Schaetzle (Zürich 2001) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 10. April 2006, I 374/04, Erw. 4.4.1).


1.6     Gemäss der in Rz 68 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME), in der bis 31. Dezember 2007 in Kraft gestandenen Fassung, festgelegten Verwaltungspraxis genügt in der Regel eine Frist von über zehn Jahren für die Zusprechung medizinischer Massnahmen. 


1.7     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach  ständiger Rechtsprechung des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des EVG in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05 und in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a). Eine Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen.


 


2.


2.1     Dr. med. B.___, Augenarzt FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 10. Januar 2007 eine Cataracta praesenilis rechts und eine beginnende Cataracta praesenilis links. Daneben bestehe ein Status nach einer Nierentransplantation im Jahre 2005, wobei letzterer Befund ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sei (Urk. 6/11/5 lit. A). Der Beigeladene leide in seinem rechten Auge unter einer Cataracta praesenilis mit ausgeprägter zentral hinterer Schalentrübung. Es lägen keine Nebenbefunde vor, welche den Eingliederungserfolg verhindern könnten. Die Kataraktoperation werde am Spital C.___ durchgeführt (Urk. 6/11/6 lit. D). 


2.2     Mit Bericht vom 2. März 2007 diagnostizierten die Ärzte des Spitals C.___, Klinik für Nephrologie, Departement für Innere Medizin, eine vererbte autosomal dominante polyzystische Nierenerkrankung mit Zystennieren. Es bestehe sodann ein Status nach Lebendnierenallotransplantation am 9. Februar 2005 mit Spendgut von seiner Ehefrau als Lebendnierenspenderin. Gegenwärtig bestehe eine stabile Transplantatfunktion unter Immunsuppression. Zeitweise leide der Beigeladene unter hohem Blutdruck (Urk. 6/13). 


 


3.


3.1     Der Eingliederungserfolg einer medizinischen Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG muss dauerhaft und wesentlich sein, was medizinisch-prognostisch zu beurteilen ist. Die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs hängt davon ab, ob keine erheblichen krankhaften Nebenbefunde vorhanden sind. In zeitlicher Hinsicht ist für die Beurteilung des Eingliederungserfolgs der medizinische Sachverhalt massgebend, wie er sich vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit präsentierte (BGE 101 V 47 f. Erw. 1b, 97 f. Erw. 2b, 103 Erw. 3; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 40 Erw. 8.1; Urteil des EVG vom 4. Mai 2005, I 799/04, Erw. 3). 


3.2     Zum Zeitpunkt der im Jahre 2007 vorgesehenen Kataraktoperation wäre der am 19. September 1949 geborene Beigeladene annährend 58 Jahre alt gewesen. Für Männer im Alter von 58 Jahren beträgt die mittlere Aktivitätsdauer 16,85 Jahre (Stauffer/Schätzle, a.a.O., Tafel 43). Zu prüfen ist im Folgenden daher, ob sich der Erfolg der Kataraktoperation während eines wesentlichen Teils der mittleren Aktivitätsdauer von 16,85 Jahren positiv auswirkt. 


3.3     Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei  Beurteilung der Frage nach der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges auf die Beurteilungen ihres regionalen ärztlichen Dienstes vom 19. März 2007  (Urk. 6/14) und vom 18. Juni 2007 (Urk. 6/24), wonach je nach Informationsquelle im Zeitraum von 10 Jahren nach einer Nierentransplantation von einer Transplantat-Funktionsrate von 50 % auszugehen sei (Urk. 6/14) und, wonach eine prognostische Beurteilung der nächsten 10 Jahre keinen dauerhaften Wiedereingliederungserfolg ergebe (Urk. 6/24). 


3.4     In der Schweiz bestehen nur ungenügende statistische Daten zum längerfristigen Überleben von Patienten einer Nierentransplantation und zur Transplantat-Funktionsrate. Auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit zur Transplantationsmedizin (
http://www.bag.admin.ch/transplantation
) wird daher auf die diesbezügliche Website des Gesundheitsministeriums der Vereinigten Staaten von Amerika (U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Healthcare Systems Bureau, Division of Transplantation) verwiesen, welches den OPTN/SRTR (U.S. Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients) 2007 Jahresrapport veröffentlichte (www.ustransplant.org/annual_reports/; Urk. 12). Darauf verweist auch die Beschwerdegegnerin (Urk. 8/6). In diesem Bericht sind statistische Daten der letzten zehn Jahre zum Mortalitätsrisiko, zur Transplantat-Funktion und zur Überlebensrate von Patienten nach Nierentransplantationen in den Vereinigten Staaten von Amerika enthalten. Nach der Tabelle 1.13 (Unadjusted Graft and Patient Survival at 3 Months, 1 Year, 3 Years, 5 Years and 10 Years; Urk. 8/6) des OPTN/SRTR 2007 Jahresrapports betrug die durchschnittliche Überlebensrate von Patienten, an welchen im Jahre 1994 eine Nierentransplantation von einem Lebendnierenspender durchgeführt wurden, nach 10 Jahren noch 76,4 % und die Transplantat-Funktionsrate betrug nach dieser Zeit 56,5 % (Urk. 8/6). Nach der Tabelle 5.13c (Adjusted Patient Survival by Year of Transplant at 3 Months, 1 Year, 3 Years, 5 Years and 10 Years Living Donor Kidney Transplants) des OPTN/SRTR 2007 Jahresrapports betrug die durchschnittliche Überlebensrate von Patienten, an welchen im Jahre 1996 Transplantationen von Nieren von Leichennierenspendern durchgeführt wurden, nach 10 Jahren noch 80,6 %. 


3.5     Nach den im OPTN/SRTR 2007 Jahresrapport veröffentlichten statistischen Daten zur Funktion des Nierentransplantats und zum Überleben von Patienten einer Nierentransplantation betrug die Transplantats-Funktionsrate nach 10 Jahren noch über 50 %. Die Patienten-Überlebensrate von Lebendnierentransplantatempfängern belief sich nach 10 Jahren sogar auf über 80 %. Es gilt sodann zu berücksichtigen, dass Patienten, an welchen bereits eine Nierentransplantation durchgeführt wurde, nach einem Versagen des transplantierten Organs sich einer erneuten Nierentransplantation unterziehen können (vgl. Urk. 12). 


3.6     Folglich ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Beigeladene zum voraussichtlichen Zeitpunkt der Kataraktoperation im Jahre 2007 noch eine 50 % übersteigende Aussicht hatte, mit dem bisherigen Transplantat noch mindestens 10 Jahre zu überleben. Zum voraussichtlichen Zeitpunkt der Kataraktoperation im Jahre 2007 stand daher fest, dass der Beigeladene mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch während einer Aktivitätsdauer von mindestens 10 Jahren nicht durch die Folgen der am 9. Februar 2005 durchgeführten Nierentransplantation in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt sein würde. 


 


4.       Es ist demnach von einem Eingliederungserfolg von einer Dauer von mindestens 10 Jahren auszugehen. Bei einem voraussichtlich zu erwartenden Eingliederungserfolg von mindestens 10 Jahren ist gemessen an der statistisch noch verbleibenden mittleren Aktivitätsdauer des Beigeladenen von 16,85 Jahren von einer während eines wesentlichen Teils dieser Aktivitätsdauer anhaltenden Verbesserung der Leistungsfähigkeit auszugehen, weshalb die Voraussetzungen der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges erfüllt sind. Unter diesen Umständen ist die für den Anspruch des Beigeladenen auf Übernahme der Kosten einer Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme durch die Invalidenversicherung vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges zu bejahen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die weiteren Voraussetzungen für die Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG prüfe und darüber verfüge.


 


5.       Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 29. Juni 2007 aufgehoben mit der Feststellung, dass die für die beantragte Übernahme der Kosten einer Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme vorausgesetzte Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges ausgewiesen ist, und es wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese die übrigen Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme prüfe und anschliessend darüber verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).