zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00059 · 2014-02-20 · de
Mammareduktionsplastik. Leistungspflicht der Krankenkasse verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00059
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
 vom 
20. Februar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
Schraner
 & Partner Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
Visana
 AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1948, ist bei der 
Visana
 AG (nachfolgend: 
Visana
) obligatorisch krankenversichert. Am 2
2. 
November 2011 ersuchte 
Dr. 
m
ed. 
Y.___
, Ä
st
het
isch Plastische Chirurgie FMH, die 
Visana
 um Kostenübernahme für eine
 bei der Versicherten vorgesehene beidsei
tige
 
Mammareduktionsplastik
 
(
Urk. 
10/1). Der Eingriff wurde am 
3. 
Dezember 2011 in der Privatklinik 
Z.___
 von 
Dr. 
Y.___
 durchgeführt (
Urk. 
3/17).
    
M
it Verfügung vom 
4. 
April 2012 (
Urk. 
10/20) 
lehnte es die 
Visana
 ab, die Kos
ten für
 die operative 
Mammareduktion
 zu übernehmen. 
Die von der Versicher
ten dagegen am 1
1. 
Mai 2012 er
hobene Einsprache (
Urk. 
10/21) 
wies die 
Visana
 mit Entscheid vom 2
8. 
Juni 2012 (
Urk. 
10/25 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
8. 
Juni 2012 (
Urk. 
2) erhob die Versi
cherte am 2
9. 
August 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, alle Kosten im Zusammenhang mit der 
Mammareduktionsplastik
 beidseits vom 
3. 
Dezember 2011 zu überneh
men (
Urk. 
1 S. 2 oben).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
6. 
November 2
012 (
Urk. 
9) schloss die 
Visana
 auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 1
2. 
Februar 2013 (
Urk. 
14) hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest. Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Duplik vom 1
5. 
März 2013 (
Urk. 
18) weiterhin die Abweisung der Be
schwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
8. 
März 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
19).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. a des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Krankheit (
Art. 
3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
1.2
    
Art. 
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
gemäss 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG 
unter anderem die am
bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun
gen durch Ärzte und Ärztinnen (
lit
. a 
Ziff. 
1
)
 sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
    
In 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1), wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz
 
2).
1.3
    
Nach der unter
 dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) 
ergangenen Rechtsprechung
 (vgl. BGE 121 V 211
 E. 4 und 5
)
, welche 
im Rahmen der in 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG statuierten Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen Krankenversicherungsrechts Gültigkeit
 hat
 (
Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2
6. 
August 2004 E. 2.1
;
 
RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357
; 
vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2
), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, 
wenn die Hypertrophie körper
liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is
t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E
. 2b mit Hinweisen). Ent
scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
 (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E
. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 
Mammahypertrophie
 nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
 (BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
)
 erstellt sind; die 
blosse
 Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen
hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N
r.
 
K
 
903 S. 231 f. E
. 3b mit Hinweis).
1.4
    
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei
ne 
Mammareduktions
plastik
 medizinisch indiziert ist und 
dem Erfordern
is der Zweckmässigkeit genügt
, 
sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 
Gramm
 
oder mehr beidseits vorgesehen ist 
beziehungsweise
 durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro
phie zurückgeführt werde
n können, 
und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine 
Person als übergewichtig
 (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI)
, also der Quotient von Körper
gewicht (kg) und Körperlänge
 im Quadrat
 (m
2
) grösser als 25 ist
.
 Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam
menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der 
Mammahypertrophie
 (
BGE 130 V 299 E. 3; 
RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E.
 
5a
c mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 2
9. 
Januar 2001 E.
 
2c).
1.5
    
Schliesslich
 ist bei einer 
Mammareduktionsplastik
 im Hinblick auf deren Ver
gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon
servative 
Massnahmen
, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die 
zweckmässigere
 ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (
BGE 130 V 299 
E
. 6.1 und 6.2.3
; Urteil des Bundesge
richts K 15/04 vom 2
6. 
August 2004 E. 2.1
).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
 
die im Zusammenhang mit 
der 
am 
3. 
Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen 
Mammareduktions
plastik
 
entstandenen Kosten 
im Rahmen 
der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung
 
zu übernehmen
 hat
.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin
 stützte sich
 zur Begründung ihres ablehnenden Ent
scheids
 auf die 
Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass
 der Kausalzusammenhang zwischen der 
Mammahypertrophie
 und den geltend gemachten 
Schulter-/Nackenbeschwerden 
sowie die Aus
schöpfung der Behandlungsmöglichkeiten im Schulter-/Nackenbereich nicht mit dem 
erforderlichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen
 sei
 
(
Urk. 
2 
S. 3 Mitte
, 
Urk. 
9 S. 6 ff.
).
 
Zwar werde nicht bestritten, dass physiotherapeutisch auch Nackenbeschwerden behandelt worden seien; diese seien aber nicht chronisch gewesen (
Urk. 
9 S. 10 unten
, 
Urk. 
18 S. 5 Mitte
). Sch
ulter-/Nackenverspannungen
 seien nachweis
lich nur mit 
neun
 Phys
i
otherapiesit
zungen und sieben 
chiropraktischen
 Behandlungen im Ze
i
t
raum Dezember 2009 bis Febr
uar 2010
 behande
lt worden. Andererseits 
hätten
 unabhängig von der 
Mammahyper
plasie
 massive degenerative Schulterg
ür
telpathologi
en 
bestan
den, di
e für sich allein genommen zu s
c
h
mer
zha
f
ten Bewegungseinschränkungen
 fü
h
r
ten. Ausserdem beste
h
e ein
 Status nach Autoimmunerkra
n
kung (Multiple Sklero
se
, MS
), welche schubweise verlaufe und ebenfalls zu Bewegung
s
einschränkungen/Versteifungen fü
h
re. Die übrigen, das gesamte
 Achsenskelett betreffenden Di
a
gnosen sprä
ch
en ebenfalls für sich (
Urk. 
9 S. 11 oben
 und S. 12 
oben
). 
Schliesslich sei das Übergewicht der Beschwerdeführerin ein weiterer Grund,
 der gegen einen Kausalzusammenhang zwischen den behaupteten 
Schulter-/Nackenbeschwerden 
und der 
Mammahyperplasie
 spreche (
Urk. 
9 S. 12 Mitte).
2.3
    
Die Beschwerdeführerin machte
 demgegenüber
 
g
eltend, aufgrund der echtzeitlichen medizinischen Dokumentation sowie der glaubhaften Bestätigung mehre
rer Therapeuten und Ärzte sei erstellt, dass sie seit Jahren unter 
behandlungsbedürftigen
 Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich gelitten habe, welche mit konservativen Massnahmen nicht therapierbar gewesen seien. Fachärztlich werde der überwiegend wahrscheinliche Zusammenhang zwischen der 
Mammahyp
erplasie
 und den konservativ nicht therapierbaren Beschwerden stichhaltig begründet (
Urk. 
1 S. 8 f. 
Ziff. 
8). 
Während der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sie weder untersucht noch sich in Kenntnis der detaillier
ten medizini
schen 
Vorakten
 gesetzt habe, welche bei ihrer früheren Kranken
k
asse bis ins Jahr 2002 zurück detailliert verfügbar seien, gründe die Beur
teilung aller ande
ren Ärzte auf den Erkenntnissen ihrer fachmedizinischen Untersuchungen und au
f
 der Anamnese des langjährig erfolglos therapierten Leidens (
Urk. 
14 S. 4 oben). 
Nachdem 
die 
Mammahypertrophie
 stark ausgeprägt und 
beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe zu entfernen gewesen sei, könne ihr Gesamtkörpergewicht keine entscheidende Rolle spielen (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
7). Der Umstand, dass sie zusätzlich unter anderen Schmerzkrankheiten leide, vermöge an der anschaulich aufgezeigten Ursächlichkeit der 
Mammahyperplasie
 für die frühere belastungsbedingte Fehlhaltung der Wirbelsäule und für die daraus resultieren
den Dauerbeschwerden nichts zu än
dern (
Urk. 
1 S. 7 
lit
. a am Ende
).
3.
3.1
    
In seinem Bericht vom 
1. 
November 2011 (
Urk. 
10/18) 
zu 
Handen
 der Hausärztin der Beschwerdeführerin 
nannte 
Dr. 
med. A.___
,
 Rheumatologie FMH, welcher die Beschwerdeführerin
 auf Zuweisung der Hausärztin hin
 am 3
1. 
Oktober 2011 erstmals untersucht hatte, im Wesentlichen folgende Diag
nosen (S. 1 f.):
- 
chronisches 
lumbospondylogenes
 Syndrom bei
- 
Status nach Diskushernie L5/S1 links 2001 mit operativer Versorgung
- 
Osteochondrosen
 L5/S1 mehr als L4/5
- 
Pseudoanterolisthesis
 L4 gegenüber L5 
Meyerding
 Grad I
- 
schweren 
Spondylarthrosen
 L3-S1 mehr als obere LWS
- 
Chondrokalzinose
 in Hüft- und Kniegelenken beidseits
- 
Gonarthrose
 linksbetont
- 
Periarthritis 
humero-sk
apularis
 (PHS)
 
pa
r
tim
 
tendopathica
 vom 
Supra
spinatus
- mehr als vom 
Infraspinatustyp
 linksbetont beidseits, 
partim
 
ankylosans
 links bei
- 
Status nach 
arthroskopischer
 
Rotatorenmanschettennaht
 (
Su
praspi
natus
) beidseits und 
subak
romialer
 Dekompression beidseits
- 
erneut Partialruptur des 
Supraspinatus
 rechts (
Magnetresonanztomo
graphie
 2007)
- 
mässig 
gradiger
 
Akromioklavikulargelenksarthrose
 links
- 
Achillodynie
 rechts
- 
Status nach MS, Erstdiagnose 1981
- 
Remission
    
Im Gegensatz zur teils gegenteiligen Beurteilung durch andere Ärzte gelangte 
Dr. 
A.___
 
z
um Schluss, dass klare Hinweise für eine 
seronegative
 
Spondylarthropathie
 fehlten.
3.2
    
In ihrem Überweisungsschreiben an 
Dr. 
Y.___
 vom 1
1. 
November 2011 (
Urk. 
10/2) nannte die Hausärztin 
Dr. 
med. 
B.___
, Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen
 (S. 1 f.)
:
- 
chronische Rückenschmerzen bei
- 
lumbospondylogenem
 Syndrom
- 
Status nach Diskushernie L5/S1 links mit operativer Versorgung
- 
ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule (LWS)
- 
a
usgeprägte 
Myogelosen
 der Nacken-Schulter-Muskulatur und Nackenschmerzen
- 
Gonarthrose
 linksbetont
- 
beidseitige 
PHS
    
Dr. 
B.___
 führte aus, die Beschwerdeführerin leide seit Jahren unter Rücken
schmerzen, zum Teil lumbalen Schmerzen gemäss 
obgenannten
 Diag
nosen
, ausgeprägt aber auch
 Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich. Diese seien sehr hartnäckig, müssten medikamentös und langzeitig auch immer wieder mit Physiotherapie behandelt werden. Erschwerend trage sicher die 
Mammahyperplasie
 zu den Schmerzen bei.
 Die Bes
chwerdeführerin habe sich nach l
angem
 Zögern
 jetzt für eine Reduktionsplastik entschieden.
3.
3
    
Dr. 
Y.___
 nannte in ihrem Gesuch um Kostenübernahme vom 2
2. 
November 2011 (
Urk. 
10/1) folgende Diagnosen:
- 
Morbus 
Bechterew
- 
lumbospondylogenes
 Syndrom
- 
Status nach Diskushernie L5/S1 mit operativer Versorgung
- 
Gonarthrose
 linksbetont
- 
beidseitige PHS
- 
Mammahyperplasie
 und 
Ptose
 beidseits
    
Sie
 führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine massive Bewegungseinschränkung bedingt durch die Grunderkrankung. Die 
Mammahyperplasie
 sei der Körperhaltung und Statik nicht förderlich. Die 
BH’s
 würden stark einschneiden, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich führe. Sämtliche konservative
n
 Massnahmen seien bereits vollständig ausgeschöpft, ohne wesentliche Verbesserung (S. 1). 
Der Beschwerdeführerin sei sowohl von ihrer Gynäkologin als auch vom betreuenden Rheumaotologen, Prof. 
Dr. 
med. 
C.___
, die 
Mammareduktionsplastik
 nahe gelegt worden (S. 1 unten). 
Es sei vorgesehen, das Brustdrüsengewebe fast vollständig zu ent
fernen, um eine grösstmögliche Entlastung zu erreichen
, indem die Beschwer
deführerin in Zukunft auf einen BH verzichten könne
 (S. 2).
3.4
    
Gemäss 
Operation
sbericht
 von 
Dr. 
Y.___
 vom 
7. 
Dezember 2011
 (
Urk. 
3/17)
 erfolgte
n
 am 
3. 
Dezember 2011 eine subkutane Mastektomie beid
seits und 
eine 
Mammareduktion
 mittels lokaler 
Lappenplastik, wobei rechts 1000 Gramm und links 680 Gramm 
Gewebe entfernt wurde (Bericht pathologisches
 Institut 
D.___
 vom 
6. 
Dezember 2011,
 
Urk. 
10/11
).
3.5
    
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 
7. 
März 2012 (
Urk. 
10/19) führte 
Dr. 
med. E.___ 
aus,
 es
 
habe
 eine 
Mammahyperplasie
 vor
gelegen
. Beidseitig seien mehr als 500 Gramm Gewebe entfernt worden. 
Es sei jedoch nicht ausge
wiesen d
ass die konservative Behandlung der Nacken-/Schulterbeschw
erden aus
geschöpft gewesen sei. 
Zwar seien nach Angaben der Hausärztin Schmerzmedikamente verschrieben worden, dies jedoch im Zusammenhang mit multip
len anderen schmerzhaften rheumatologischen Leiden. Im Jahr 2011 seien keine Physiotherapien wegen Schulter-/Nackenproblemen durchgeführt worden. Des Weiteren sei die Kausalität zwischen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden und der 
Mammahyperplasie
 nicht nachvollziehbar darge
legt wor
den. 
D
ie beiden involvierten 
Rheumatologen
 
hätten 
die Beschwerde
führerin in dieser Beziehung nicht untersu
cht 
beziehungsweise
 ihr nicht zu einer Reduktionsoperation geraten
 (S. 2 unten); 
so habe 
Dr. 
C.___
 auf telefonische Nachfrage der Beschwerdegegnerin hin ausrichten lassen, dass er vom bevorste
henden Eingriff keine Kenntnis habe (S. 1 Mitte)
,
 und
 habe 
Dr. 
A.___
 ihm (dem Vertrauensarzt) gegenüber telefonisch angegeben, die Beschwerdeführerin nicht unter dem Aspekt der Kausalität zwischen 
Mammahyperplasie
 und Rückenbeschwerden untersucht zu haben
 
(S. 2 oben). 
Zudem bestünden noch mehrere andere schmerzverursachende Krankheiten (Weichteilrheuma, PHS, eventuell Morbus 
Bechterew
), die Nacken-/Schulterschmerzen bewirkten. Damit seien weder die Voraussetzung des Krankheitswertes im Rechtssinne (Behandlungsbedürftigkeit/Schweregrad des Leidens) noch das Erfordernis des Kausal
zusammenhangs erfüllt (S. 2 unten). Das Übergewicht der Beschwerdeführer
in
 (
BMI von 30 bei einer Grösse von 163 cm und einem Gewicht von 79 kg; S. 1 Mitte, vgl. auch 
Urk. 
10/4) 
spiele
 
daher 
bei der Beurteilung
 nur noch eine untergeordnete Rolle (S. 2 Mitte).
3.6
    
Am 1
2. 
April 2012 berichtete 
Dr. 
med. 
F.___
, Geburtshilfe und Gynäko
logie FMH, zu 
Handen
 des vertrauensärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
3/13
). Er führte aus,
 die
 
ihm seit Jahren bekannte Beschwerdeführe
rin leide unter rezidivierenden
 
Mastodynien
 und offenbar durch den Hausarzt therapierte
n
 
zervikobrachiale
n
 Schmerzen mit 
schlussendlich
 Diagnose Mor
bus 
Bechterew
 im Dezember 201
0. 
Wegen massiver 
Makromastie
 habe sie sich einer Reduktionsplastik unterzogen. 
Bezüglich der 
zervikobrachialen
 
Schmerzsym
p
tomatik
 und auch bezüglich 
Mastodynie
,
 die gänzlich verschwunden sei
, habe mit der Reduktionsplastik ein durchschlagender Erfolg erzielt werden können. In Anbetracht der doch erheblichen Reduktion mit leider kosmetisch unbefriedi
gendem Resultat und hoch suspekter Kausalität der 
Makromastie
 bezüglich 
zervikobrachialen
 Schmerzen sowie 
Mastodynie
 erachte er die Operationsindikation im Nachhinein als zwin
gend.
3.7
    
In ihrem Bericht vom 1
3. 
April 2012 (
Urk. 
3/11
) 
hielt
 
Dr. 
B.___
 zu 
Handen
 der Beschwerdeführerin fest
, d
ass diese
 seit dem 2
8. 
Januar 2011 in ihrer 
hausärztlichen 
Behandlung
 stehe und dass bei den Konsultationen
 immer wieder Schmerzen im oberen Rückenbereich und im Nacken-Schulter-Bereich 
im Vordergrund 
gestanden
 seien
. 
Wegen diesen Beschwerden habe die Be
schwerdeführerin
 einerseits 
Physiotherapie bei der Vereinigung
 G.___
, spe
zifisch für die 
Bechterew
-Beschwerden, durchgeführt, und habe sie andererseits eine Physiotherapeutin 
für eine umfassende Behandlung aufgesucht. Im Sep
tember 2011 sei es zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen im Bewegungs
apparat gekommen, weshalb die Zuweisung an
 den Rheumatologen
 
Dr. 
A.___
 erfolgt sei. 
D
ie 
Mammareduktionsplastik
 
habe sie
 aus folgenden Überlegungen unterstützt: Bei Hyperplasie der Mammae sei die 
Kyphosierungshaltung
 der 
Brustwirbelsäule 
(BWS) 
und somit auch die 
Ventr
alisierung
 der 
Sk
apula
-Ebene
 zusätzlich verstärkt worden
. Die nachfolgenden Probleme dieser Haltungsfehler seien eine Zunahme der Schmerzen im Bereich der oberen BWS
,
 aber auch chronische Schulterschmerzen und Schmerzen der Halswirbelsäule (HWS). An
gesichts der dauernd nötigen Physiotherapie und der immer wieder notwen
digen medikamentösen Schmerzbehandlung sei die Indikation zur 
Mammareduktionsplastik
 als nachhaltiger Anteil der Therapie gegeben gewesen.
3.8
    
In seiner Stellungnahme 
vom 1
3. 
April 2012 
zu 
Handen
 der Beschwerdeführerin 
(
Urk. 
3/12
) führte 
Dr. 
A.___
 aus, die
 Beschwerdeführerin
 
habe seit vielen Jahren unter 
zervikothorakalen
 Rückenbeschwerden gelitten. Bei 
Mammahyperplasie
 sei korrekterweise die Indikation für eine 
Mammareduktion
 beidseits ge
stellt und
 eine solche
 durchgeführt worden. Beidseits sei das Brustgewicht um mehr als 500 Gramm reduziert worden. Seines Erachtens sei die durchgeführte Operation Pflichtleistung der Krankenkasse. Passend dazu habe die Beschwer
de
führerin seit der Operation deutlich weniger 
zervikothorakale
 Rückenbeschwerden.
3.9
    
H.___
, 
dipl.
 Physiotherapeutin, führte in ihrem Schrei
ben an die Beschwerdeführer
in vom 1
5. 
April 2012 (
Urk. 
3/9) aus, sie habe die 
Beschwerdeführerin vom 2
6. 
September bis 2
2. 
November 2011 für total zwölf Behandlungen gemäss ärztlichen Verordnungen von 
Dr. 
B.___
 mit Diagnose Morbus 
Bechterew
 und Schmerzen 
HWS
, Schultergürtel und 
BWS physiotherapeutisch behandelt. Die Erkrankung der Wirbelgelenke (Morbus 
Bechterew
) bringe mit sich, dass eine aufrechte Haltung, welche Voraussetzung für Beschwerdefreiheit sei, sehr schwierig zu erreichen sei. Dazu komme im Falle der Beschwerdeführerin, dass die Anstrengungen zum Erreichen einer aufrechten Haltung aufgrund der 
Mammahyperplasie
 sehr aufwändig und belastend seien. Sie habe ziemlich rasch feststellen müssen, dass ihre und die Anstrengungen der Beschwerdeführerin nur momentane Linderung brachten. Sie habe die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass nur eine Reduktion des Gewichtes an der BWS anhaltende Linderung bringen werde. Im Rahmen der wenigen Male, die sie die Beschwerdeführerin nach der Operation behandelt haben, habe sich sofort die sehr positive Entwicklung gezeigt. Entgegen der Auffassung des Vertrauen
sarztes seien nicht die Nacken 
und Schultern das grosse Problem gewesen, sondern wegen dem Morbus 
Bechterew
 vor allem die BWS und daraus r
e
sultierend die 
Mammahyperplasie
.
3.
10
    
In ihrem Verlaufsbericht vo
m 2
6. 
April 2012 
zu 
Handen
 der Beschwerdeführerin 
(
Urk. 
3/16) 
führte 
Dr. 
Y.___
 aus, als ihr die Beschwerdeführerin im November 2011 zugewiesen worden sei, habe sie ein
e
 
Mammahyperplasie
 (Brustgrösse 
deutlich über dem Durchschnitt) mit einer begleitenden Fehlhaltung feststellen können. Die BH-Träger hätten eingeschnitten und die Untersu
chung der Schultermuskulatur sei schmerzhaft gewesen. Sie habe die Beurtei
lung durch die Hausärztin, wonach im Falle der Beschwerdeführerin - da sämtliche konservativen Therapien ausgeschöpft gewesen seien - eine Operation die beste Lösung darstelle, nur bestätigen können. Der weitere Verlauf habe ihre Einschätzung bestätigt.
3.1
1
    
In seiner vertrauensärztlichen Beurteilung vom 3
0. 
Mai 2012 (
Urk. 
10/24) 
führte 
Dr. 
E.___
 aus, 
es werde nicht bestritten, dass vor der Operation
 eine 
Mamma
hypertrophie
 bestanden habe (S. 2 Mitte) und 
Beschwerden an der Wirbelsäule beziehungsweise Rückenbeschwerden
 vorgelegen hätten
, die physiotherapeu
tisch und medikamentös hätten behandelt werden
 müssen
. 
Es sei
 jedoch
 nicht belegt
, dass 
im Rahmen früher durchgeführter
 P
hysiotherapien 
Beschwerden im Nacken-/Schulterbereich
, um welche es im Zusammenhang mit der 
Mammahypertroph
i
e
 gehe,
 
behandelt w
orden seien
. 
I
m Jahr 2011 
seien 
keine Physiotherapien wegen Schulter-
/
Nackenbeschwerden verordnet 
worden
 
(S. 1 oben).
 Die B
WS
 
werde 
weder auf den Verordnungen von 
Dr. 
B.___ 
noch in der rheumatologischen Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 
erwähnt
. Aus dem Bericht von 
Dr. 
A.___
 sei ersichtlich, dass erhebliche Schultergürtelpathologien bestanden
 
(PHS beidseits,
 links zum Teil 
ankylosierend
, Partialrupt
u
r
 
Supraspinatus
 rechts, 
mässiggradige
 AC-Arthrose links). Nirgends sei eine begründete und nachvoll
ziehbare Abwägung zwischen diesen Erkrankungen und der 
Mammahypertrophie
 als Ursachen von chronischen Schulter-
/
Nackenbeschwerden erfolgt (S. 1 unten).
 
D
ie Kausalität zwischen der 
Mammahypertrophie
 und den geltend gemachten Beschwerden sei nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiese
n. Bei der Beschwerdeführerin gä
be es viele an
dere krankhafte Ursachen, die - unabhängig von der 
Mammahypertrophie
 - sol
che Beschwerden verursachen könnten. Ohne Nachweis der Kausalität und der ausgeschöpften konservativen
 Behandlung der geklagten Beschwerden könne der vorgenommene Eingriff auch nicht als die zweckmässigste Massnahme zur Behebung der Beschwerden gelten (S. 2 unten).
3.1
2
    
In seiner
 neuerlichen
 vertrauensärztlichen Beurteilung vom 
4. 
Oktober 2012 (
Urk. 
10/26) 
hielt 
Dr. 
E.___
 an seiner bisherigen Einschätzung fest. Ergänzend fügte er an, dass es sich 
bei der rheumatologischen Erkrankung der Beschwer
deführerin offensichtlich um ein bis dato ursächlich nicht geklärtes Leiden (divergente fachärztliche Ansichten)
 handle
, das sowohl die Extremitäten als auch das Achsenskelett betreffe. 
Sodann wies er darauf hin, dass bereits das
 Übergewicht
 der Beschwerdeführerin (
BMI 30)
 
am Kausalzusammenhang zwi
schen den geklagten Beschwerden und der 
Mammahypertrophie
 zweifeln lasse
 und stichhaltige Argumente zum Beleg der Kausalität nicht vorlägen.
4.
4.1
    
Unbestritten
 
und 
durch die m
edizinischen Akten ausgewiesen 
ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor 
dem 
operativen 
Eingriff
 vom 
3. 
Dezember 2011 eine 
Mammahyper
plasie
 
bestand.
    
Z
u prüfen ist
,
 ob bei der Beschwerdeführerin 
vor 
der Operation
 
körperliche oder psychische 
Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als krankheitswertig und von der 
Mammahyper
plasie
 verursacht zu betrachten waren
,
 wobei g
emäss
 übereinstimmender Auffassung der Parteien
 (vgl. vorstehend E.
 
2.2-3)
 Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich zur 
Diskussion
 stehen.
4.2
    
Ausweislich der Akten betrug das 
Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit
telbar vor dem 
operativen Eingriff 79 kg
 bei einer Körpergrösse von 163 cm (
Urk. 
10/4 S. 1), was einem BMI von 29
.
7 entspricht. Damit war 
die Beschwerdeführerin 
übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge
stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4), was als Indiz gegen den Kausalzu
sammenhang zwischen den 
geltend gemachten Beschwerden
 und der 
Mamma
hypertrophie
 zu werten ist.
    
Fest steht sodann,
 dass der Beschwerdeführerin 
bei der
 Operation vom 
3. 
Dezember 2011 an der rechten Brust 1000 Gramm und an der linken Brust 680 Gramm Gewebe entfernt
 wurden (vgl. vorstehend E. 3.4). D
amit 
wurde 
der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl. vorstehend E. 1.4) 
jeweils 
überschritten, was ein
 Indiz für die medizinische Indikation und die Zweckmäs
sigkeit der durchg
eführten 
Mammareduktionsplastik
 ist.
    
Soweit sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt stellte, ihr Gesamtkörpergewicht spiele angesichts der Tatsache, dass beidseitig weit mehr als 500 Gramm Gewebe habe entfernt werden müssen, keine entscheidende Rolle, kann ihr nicht beigepflichtet werden,
 da dem rechtsprechungsgemässen Kriterium „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des Kausalzusammenhangs eigen
ständige Bedeutung zukommt. Abgesehen davon ist zu bemerken, dass der BMI der Beschwerdeführerin auch
 
unter 
Abzug des Gew
ichts des entfernten Gewebes vom präoperativen
 Gesamtgewicht 
grösser als 25 wäre
.
4.3
    
Vorab ist festzuhalten, dass d
ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen 
sind 
(RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). 
Daher lässt der
 Umstand, dass 
gemäss den postoperativ erstellten Berichten von 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 3.6), 
Dr. 
A.___
 (
vorstehend E. 3.8),
 H.___
 (vorstehend E. 3.9) und 
Dr. 
Y.___
 (vorstehend E.
 
3.10) 
nach der Operation
 vom 
3. 
Dezember 2011
 in Bezug auf
 die
 
zervikothorakalen
 Beschwerden
 eine 
V
erbesserung 
eingetreten ist, 
nicht ohne weiteres darauf 
schliessen
, dass die 
Mammahyperplasie
 die Ursache der geklagten Beschwerden w
ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).
4.4
    
Aus der Krankengeschichte der die Beschwerdeführerin vormals behandelnden Hausärztin, 
Dr. 
med. 
I.___
, Innere Medizin FMH
 (
Urk. 
3/10)
,
 
welche insbesondere den Verlauf vom 1
8. 
Oktober 2006 bis 1
0. 
September 2010 doku
mentiert (
Urk. 
3/10 S. 2-5), 
geht hervor, dass die Beschwerdeführerin erstmals im November 2009 
über
 
Verspannungen im Nacken und im HWS-Bereich 
klagte 
(
Urk. 
3/10 S. 4). 
Für die Zeit davor sind in der Krankengeschichte von 
Dr. 
I.___
 keine 
Nackenbeschwerden dokumentiert, auch nicht in der per
sönlichen Anamnese für die Zeit von 1981 bis Juni 2008 (
Urk. 
3/10 S. 1-2).
    
Mit einer ersten Physiotherapieverordnung vom 
2
9. 
Novemb
er 2009 
(
Urk. 
3/4) 
verordnete 
Dr. 
I.___
 der Beschwerdeführerin
 in der Folge
 neun 
Physio
therapiebehandlungen
, wobei sie als Diagnosen 
ein 
zervikovertebrales
 
Schmerz
syndrom
 mit Schulter-Nackenverspannungen sowie ein chronisches 
lumbo
spon
dylogenes
 Schmerzsyndrom
 bei Status nach 
Diskushernienoperation
 lumbal
 nannte. 
Ein
en
 Zusammenhang der 
ge
klagten Beschwerden mit der 
Mamma
hyper
trophie
 erwähnte 
Dr. 
I.___
 nicht.
    
Gestützt auf die Verordnung
 
von 
Dr. 
I.___
 
vom 2
9. 
November 2009 
wurde die 
Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 
4. 
Dezember 2009 bis 1
2. 
Januar 2010 neun Mal von 
J.___
, Bachelor 
Sc
 
ZFH in Physiotherapie, behandelt (
Urk. 
3/5 S. 1).
 
Aktenkundig ist sodann, dass 
Dr. 
K.___
, 
Chiropraktor
, in der Zeit vom 
8. 
Januar bis 
8. 
Februar 2010 sieben 
chiropraktische
 Behand
lungen des Nackens und der oberen BWS-Gegend verbunden mit Dry 
Needling
 durchgeführt hat (
Urk. 
3/7, vgl. auch 
Urk. 
3/10 S. 4 Mitte).
 
Für die Zeit danach 
sind in der 
bis September 2010 
zurück
reichenden 
Krankengeschichte von 
Dr. 
I.___
 keine Nackenbeschwerden mehr dokumentiert
. 
Die
 hausärztlichen
 Konsultationen erfolgten im Wesentlichen im Zusammenhang mit einem Knieleiden, 
einer 
Achilles
seh
nente
n
dinopathie
, einer Schilddrüsenproblematik
 sowie einer 
muskuloskelettalen
 Erkrankung
.
    
Auffallend ist, dass die überschweren Mammae i
n der Krankengeschichte von 
Dr. 
I.___
 zu keinem Zeitpunkt 
erwähnt 
und in
sbesondere nie als 
Ursache der diversen g
eklagten Beschwerden
 
in Erwägung gezogen wurde.
4.5
    
Im weiteren Verlauf wurde die Beschwerdeführerin auf Zuweisung ihrer neuen Hausärztin, 
Dr. 
B.___
, hin, im Oktober 2011 unter anderem vom Rheumatologen 
Dr. 
A.___
 untersucht. Auch wenn dieser die Beschwerdefüh
rerin eigenen Angaben zufolge (vgl. vorstehend E. 
3.5) 
nicht 
unter dem Aspekt der Kausalität zwischen 
Mammahyperplasie
 und Rückenbeschwerden unter
suchte,
 ist
 doch
 immerhin bemerkenswert, dass 
i
n seinem
 Bericht
 
vom Novem
ber 2011 (vorstehend E. 3.1) 
keine Patholog
ien im Bereich der 
BWS/
HWS 
genannt werden
 und auch die 
Mammahypertrophie
 keine Erwähnung findet
.
 Hingegen lassen sich 
dem
 Bericht
 von 
Dr. 
A.___
 
diverse 
andere, 
das gesamte 
Achsenskel
ett sowie die Hüft-, Knie- und Schultergelenke betreffende
 rheuma
tologische
 Diagnosen, namentlich eine 
beidseitige
 PHS, 
links zum Teil 
ankylosierend
, 
entnehmen.
4.6
    
Im Zusammenhang mit der 
Mammahyperplasie
 stehende Schmerzen im Schul
ter-/Nackenbereich wurden 
erst 
im 
kurz vor der Operation vom 
3. 
D
ezember 2011 erstellten Bericht
 von 
Dr. 
B.___ 
(vorstehend E. 3.2) und
 im Kostenübernahmegesuch
 von 
Dr. 
Y.___
 (vorstehend E. 3.3)
 
erstmals 
erwähnt
.
    
Dr. 
B.___ 
berichtete von seit Jahr
en bestehenden Rückenschmerzen sowohl lumbal als auch im Schulter-Nacken-Bereich, 
welche sehr hartnäckig seien und medikamentös sowie langzeitig auch immer wieder mit Physiothera
pie hätten behandelt werden müs
sen. Langjährige Schulter-/Nackenbeschwerden und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien sind indes - wie dargelegt 
(vorstehend E. 4.3-4) 
- durch 
die echtzeitlichen 
medizinischen 
Akten nicht ausgewie
sen.
 
Insbesondere wurden
 a
uch
 von
 
Dr. 
B.___
, welche die Be
schwer
deführerin seit Januar 2011 hausärztlich betreut (vgl. vorstehend E. 3.7)
,
 keine Physiotherapie
n
 
spezifisch 
zur Behandlun
g von Nacken-/Schulterschmerzen verordnet,
 sondern aufgrund eines chronischen 
lumbospon
dylogenen
 Syn
droms
 und
 multiplen Sehnenansatzschmerzen 
bei 
(
Differential
diagnose
)
 Morbus 
Bechterew
 (
vgl. 
Verordnungen vom 1
9. 
September und 
7. 
November 2011, 
Urk. 
10/22-23).
    
Angesichts der sich auch aus den Berichten und Physiotherapieverordnungen von 
Dr. 
B.___ 
ergebenden multiplen 
Erkrankungen der Beschwerde
führerin 
erweist sich die Aussage 
der Hausärztin,
 wonach 
die 
Mammahyper
plasie
 erschwerend sicher 
„
zu den Schmerzen
“ 
beitrage, 
als sehr pauschal und
 nicht geeignet, 
das Vorliegen von
 krankheitswertig
e
n
, im Zusammenhang mit der 
Mammahyperplasie
 
stehenden
 Beschwerden mit dem
 notwendigen
 Beweisgrad der
 überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun.
    
Das 
Gleiche gilt für 
die Beurteilung
 durch 
Dr. 
Y.___
 
im Kostenübernahmegesuch,
 zumal 
Dr. 
Y.___
 die massiven 
Bewegungseinschränkungen
 ex
plizit 
als
 durch die Grunder
krankung bedingt erachtete
 und die 
Mammahyperplasie
 lediglich als der Körperhaltung und Stat
ik nicht förderlich bezeich
nete.
4.7
    
Vor dem Hintergrund der vorstehenden 
Ausführungen (E. 4.3-6) 
vermag di
e Beurteilung dur
ch den Vertrauensarzt 
Dr. 
E.___
, wonach die Kausalität zwi
schen den geltend gemachten Schulter-/Nackenbeschwerden
 und der 
Mamma
hyperplasie
 nicht überwiegend wahrscheinlich
 sei (vgl. vorstehend E. 3.5
 sowie E. 3.11-12
), ohne 
Weiteres
 zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere 
seine
 Argumentation, 
wonach 
bei der Beschwerdeführerin 
di
verse
 weitere
 Kr
ankheiten, name
n
t
l
ich erhebliche Schultergürtelpa
thologien, 
bestünden, 
die 
 
unabhängig von der 
Mammahypertrophie
 - die beklagten Nacken-/
Schulter
schmerzen
 
bewirken könnten. Sodann wies er zutreffend
 (vgl. vorstehend E. 4.2) darauf
 hin
, dass 
namentlich
 auch
 das Übergewicht der Beschwerdeführerin 
gegen das Vorliegen eines
 Kausalzusammenhang
s
 zwischen den geklagten Beschwerden und der 
Mammahypertrophie
 
s
prec
h
e
 (vgl. vorstehend E. 3.11).
    
Nicht zu beanstanden ist
 schliesslich
,
 dass 
Dr. 
E.___
 seine 
Beurteilung
 
ohne persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin abgab
, da der Gesundheits
zustand der Beschwerdeführerin durch die 
Vorakten
 ausreichend dokumentiert
 war
, wobei insbesondere auch eine Fotodokumentation vorlag (
Urk. 
10/4 S. 2), und nicht er
sichtlich ist, inwieweit eine Untersuchung in
 Bezug auf die zu beurteilend
en 
Fragen weitere Erkenntnisse hätte bringen können.
4.
8
    
In Würdigung der gesamten Umstände kann 
das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der 
Mammahypertrophie
 stehenden Beschwerden
, insbesondere Schulter-/Nackenschmerzen, 
nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich
keit erstellt gelten. 
Damit entfällt eine 
Ü
bernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit
 
der am 
3. 
Dezember 2011 durchgeführten beidseitigen 
Mammareduktionsplastik
 angefallenen Kosten im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung
.
    
Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins
besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der Reduktionsplastik zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.
    
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
2
8. 
Juni 2012
 (
Urk. 
2) eine Übernahme der Kosten für die am 
3. 
Dezember 2011 durchgeführte 
Mammareduk
ti
ons
plastik
 verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
- 
Visana
 AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf