zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00875 · 2005-06-16 · de
Medizinische Massnahmen (Ergotherapie etc,) bei einem Geburtsgebrechen nach Ziff. 390 GgV


IV.2004.00875


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 16. Juni 2005


in Sachen


F.___, geb. 1999


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern des F.___ 


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.     F.___, geboren am 26. August 1999, wurde von seinen Eltern wegen eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 390 (angeborene cerebrale Lähmungen) resp. 392 (richtig: 395; leichte cerebrale Bewegungsstörungen) des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) am 15. Januar 2001 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug für medizinische Massnahmen angemeldet (Urk. 8/16). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei Dr. med. A.___, Facharzt für Pädiatrie, den Arztbericht vom 21. März 2001 eingeholt hatte (Urk. 8/8), sprach sie F.___ mit Verfügung vom 20. April 2001 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 395 GgV Anhang vom 5. Juli 2000 bis zum 31. August 2001 zu (Urk. 8/5). Mit Verfügungen vom 23. April und 29. Mai 2001 sprach die IV-Stelle dem Versicherten zudem eine heilpädagogische Früherziehung als Sonderschulungsmassnahme vom 7. September 2000 bis zum 31. Juli 2003 zu (Urk. 8/3, 8/4), welche sie mit Verfügung vom 2. Juli 2003 bis zum 30. September 2004 verlängerte (Urk. 7/10/2). Gestützt auf den Arztbericht von Dr. A.___ vom 8. Oktober 2001, der von einem Geburtsgebrechen nach Ziff. 390 GgV Anhang ausging, sprach die IV-Stelle F.___ nach Rücksprache mit dem IV-Arzt mit Verfügung vom 9. November 2001 weiterhin medizinische Massnahmen vom 1. September 2001 bis zum 31. August 2004 zu (Urk. 8/1 und 8/2). Nachdem sich Dr. A.___ in seinen Arztberichten vom 15. Mai und 5. Dezember 2002 für ergotherapeutische Massnahmen ausgesprochen hatte (Urk. 7/16, 7/17), übernahm die IV-Stelle mit Verfügung vom 17. Dezember 2002 zudem die Ergotherapie vom 1. August 2002 bis zum 31. August 2004 (Urk. 7/11). Mit Verfügung vom 3. August 2004 lehnte die IV-Stelle eine weitere Kostengutsprache für eine Verlängerung der medizinischen Massnahmen und der Ergotherapie ab, da die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 390 GgV Anhang nicht mehr gegeben seien (Urk. 7/8). Dagegen erhoben die Eltern mit Unterstützung von Dr. med. B.___, Facharzt für Pädiatrie, am 29. August 2004 Einsprache (Urk. 3/3, 3/4), welche die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 3. November 2004 abwies (Urk. 2).


2.       Am 2. Dezember 2004 erhoben die Eltern von F.___ Beschwerde mit dem Antrag, das Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV Anhang sei anzuerkennen und es seien die Kosten für weitere medizinische Massnahmen einschliesslich Ergotherapie zu übernehmen (Urk. 1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 24. Januar 2005 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 9).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1. Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).   


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV in der hier massgebenden, bis Dezember 2004 gültig gewesenen Fassung). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass beim Versicherten die Voraussetzungen für eine Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV Anhang nicht mehr gegeben seien, da weder eine athetotische, noch eine ataktische, noch eine spastische Form einer cerebralen Lähmung vorliege, weshalb auch keine Kostengutsprache für medizinische Leistungen mehr erfolgen könne (Urk. 7/8, 2).


2.2     Mit Verweis auf die Beurteilung durch Dr. B.___ und Dr. med. C.___, Facharzt für Pädiatrie, wird seitens des Versicherten geltend gemacht, die cerebrale Bewegungsstörung führe nicht nur zu einer motorischen Beeinträchtigung, sondern auch zu einem allgemeinen Entwicklungsrückstand. 


Es seien deshalb weiterhin medizinische Massnahmen und Ergotherapie zu gewähren (Urk. 1).


 


3.


3.1     Zu beurteilen ist vorliegend nicht die Indikation einer Behandlung, sondern allein die Frage, ob die diagnostizierte Störung des Versicherten ein Geburtsgebrechen im Sinne der GgV darstellt und somit eine Pflicht zur Übernahme der Behandlungskosten besteht.


3.2     Unter Ziff. 390 des Anhangs der GgV (in der 2004 gültig gewesenen Fassung) fallen angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch). Gemäss der 2004 gültig gewesenen Rz 390.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) ist ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang nur dann anzunehmen, wenn eine eindeutige, typische, das heisst eine zweifelsfrei diagnostizierbare "klassische" spastische, athetotische oder ataktische Symptomatik gegeben ist. Abnorme motorische Phänomene im Sinne einer leichten cerebralen Bewegungsstörung reichen hingegen nicht aus, um ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang anerkennen zu können. Diese strenge Verwaltungspraxis wird von der Rechtsprechung ausdrücklich bestätigt (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen F. vom 26. August 2003, I 210/03, Erw. 3.2). 


3.2     Im Arztbericht vom 8. Oktober 2001 diagnostizierte Dr. A.___ das Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV Anhang und berichtete, beim Versicherten bestehe sowohl eine leichte cerebrale Bewegungsstörung mit ataktischen und athetotischen Komponenten als auch ein leichter psychomotorischer Entwicklungsrückstand. Im Fragebogen zur angeborenen cerebralen Lähmung äusserte er sich über die klinische Manifestation der Symptome, wie sie bei Frühgeburten häufig zu sehen seien (Urk. 8/7).


         Anlässlich der entwicklungsneurologischen Untersuchung vom 12. Mai 2004 in der Kinderklinik des Spitals D.___ wurde einerseits ein allgemeiner Entwicklungsrückstand und andererseits eine cerebrale Bewegungsstörung festgestellt. Die Feinmotorik sei durch deutlich dysmetrische Bewegungsabläufe und Mitbewegungen der Gegenseite und des Mundes gekennzeichnet. Daneben würden sich auch grobmotorische Auffälligkeiten mit Zehenspitzengang, Gleichgewichtsschwierigkeiten und Schwierigkeiten in der Kraftdosierung und in der Koordination der Bewegungsabläufe zeigen (Urk. 7/13). Dr. C.___, der den Versicherten anlässlich der entwicklungsneurologischen Untersuchung ebenfalls untersucht hatte, berichtete nach dem ablehnenden Entscheid der IV-Stelle am 23. November 2004 ergänzend, beim Versicherten bestehe eine cerebrale Bewegungsstörung vom spastischen Typ mit einschiessenden und abrupten, beinbetonten Sehnenreflexen, einem deutlichen Aktivtonus und deutlichen feinmotorischen, rechtsbetonten Auffälligkeiten (Urk. 7/27).


         Dr. B.___ hatte in seinem Arztbericht vom 18. Juni 2004 und seinem Schreiben an die IV-Stelle vom 16. August 2004 ausgeführt, der Versicherte leide an einer cerebralen Bewegungsstörung, die nicht nur zu einer motorischen Beeinträchtigung (Gleichgewichtsprobleme, Beeinträchtigung der Kraftdosierung) sondern auch zu einem allgemeinen Entwicklungsrückstand führe (Urk. 7/6, 7/14).


 


4.       


4.1 Cerebrale Bewegungsstörungen äussern sich je nach Lokalisation und Ausmass des Hirnschadens in vielfältigen Formen. Das Spektrum reicht dabei von motorischer Ungeschicklichkeit, leichtem Entwicklungsrückstand, bis hin zu schwersten motorischen Störungen mit vollständiger Hilflosigkeit. Abnorme motorische Phänomene im Sinne einer leichten cerebralen Bewegungsstörung reichen hingegen für eine Anerkennung als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang noch nicht aus (Rz 390.1 KSME).


4.2     Im Gegensatz zum Arzt der IV-Stelle, der gestützt auf den Untersuchungsbericht des Spitals D.___ und die Stellungnahme von Dr. B.___ vom 16. August 2004 in zwei knappen internen Stellungnahmen eine angeborene cerebrale Lähmung im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang verneint hat (Urk. 7/1, 7/9), haben Dr. B.___ und Dr. C.___ den Versicherten selber gesehen und untersucht. Dr. C.___ ordnete die cerebralen Bewegungsstörungen eindeutig dem spastischen Typ zu und hat zudem eine ataktische Störung beschrieben, die sich feinmotorisch als Dysmetrie und grobmotorisch in allgemeinen Koordinationsschwierigkeiten und häufigem Zehenspitzgang äussere. Daneben wird ein deutlich erhöhter Muskeltonus beschrieben (Urk. 7/13, 7/27), der nach Rz 390.1 und 390.2 KSME nicht alleine, aber in Kombination mit den weiteren Symptomen auf eine cerebrale Bewegungsstörung im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang schliessen lässt. Auch wenn die cerebrale Bewegungsstörung durch Dr. A.___ anfänglich noch als leicht bezeichnet worden war (Urk. 7/16, 8/7), kann die danach durch Dr. C.___ beschriebene Störung insbesondere aufgrund der grobmotorischen Auffälligkeiten nicht mehr als leichte motorische Bewegungsstörung im Sinne von Ziff. 395 GgV Anhang bezeichnet werden. 


         


         Es ist somit gestützt auf den Arztbericht von Dr. C.___ ausgewiesen, dass der Versicherte unter einer angeborenen cerebralen Bewegungsstörung im Sinne von Ziff. 390 GgV Anhang leidet, weshalb die Beschwerde in diesem Punkt gutzuheissen ist.


4.3     Da die Verwaltung die Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV Anhang verneint hat, hat sie folgerichtig die weiteren Voraussetzungen für die Zusprache medizinischer Massnahmen einschliesslich Ergotherapie nicht geprüft. Dies wird sie nachzuholen und gestützt darauf über die Weitergewährung der Leistungen zu befinden haben.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. November 2004 insoweit aufgehoben wird, als damit das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV Anhang verneint wurde, und es wird festgestellt, dass beim Versicherten ein Geburtsgebrechen nach Ziff. 390 GgV Anhang vorliegt. Die Sache wird an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit sie nach Prüfung der weiteren Voraussetzungen über die Gewährung medizinischer Massnahmen einschliesslich Ergotherapie ab 1. September 2004 für die Behandlung des Geburtsgebrechens neu befinde.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- die Eltern des F.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).