zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00051 · 2005-05-17 · de
Aufklärungspflicht des behandelnden Arztes, dass er auch Vertrauensarzt des Unfallversicherers ist. Kausalität von HWS-Beschwerden.


UV.2004.00051


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


 
 




 
 






II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 17. Mai 2005


in Sachen


D.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg


Dahliastrasse 5, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft


Direktion Bern


Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher Peter Urs Bäriswyl


Bubenbergplatz 10, Postfach 5356, 3001 Bern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1978 geborene D.___ war seit Februar 2000 als Krankenschwester im Alters- und Betreuungsheim A.___ AG, B.___, angestellt und bei der "Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft" (in der Folge: Mobiliar) gegen die Folgen von Unfall und Berufskrankheit versichert. Am frühen Morgen des 31. März 2000 kollidierte sie auf dem Arbeitsweg mit ihrem Fahrzeug frontal mit einem von seiner Fahrbahn abgekommenen Auto. Die Versicherte begab sich in C.___, E.___ und anschliessend an ihrem neuen Wohnort in Z.___ in spitalärztliche und ärztliche Behandlung und Abklärung. Im Juni 2000 begann sie wieder teilzeitlich mit der Arbeit; den Beschäftigungsgrad hat sie im Laufe des Jahres kontinuierlich gesteigert. Auf den 1. Januar 2001 hat sie in Zürich eine neue Vollzeit-Arbeitsstelle angenommen, die sie in der Folge auf ein 80 % - Pensum reduzierte.


 


2.       Mit Verfügung vom 13. Dezember 2002 stellte die Mobiliar die bisher erbrachten Leistungen (Behandlungskosten und Taggelder aufgrund einer Arbeitsunfähigkeit von zuletzt 20 %) per 22. November 2002 ein, da die aktuellen Beschwerden nicht mehr mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 31. März 2000 zurückzuführen seien (Urk. 12/K64). Die hiegegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 15. Januar 2003, vertreten durch Rechtsanwalt Daniel J. Senn, St. Gallen, wies die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 12/K94).


 


3.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob D.___, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg, Zürich, am 9. März 2004 Beschwerde mit den Anträgen, es seien Leistungen über den 21. November 2002 hinaus zu erbringen, und die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, das Aktengutachten von Dr. med. F.___ aus den Akten zu entfernen und zu vernichten (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Juni 2004 beantragte die Mobiliar, vertreten durch Fürsprecher Peter Bäriswyl, Bern, Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). In der Replik vom 5. Juli 2004 (Urk. 15) und in der Duplik vom 9. August 2004 (Urk. 19) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Mit Verfügung vom 3. September 2004 wurde der Beschwerdeführerin aufgetragen, dem Gericht Mitteilung zu machen betreffend Entscheid des Bezirksgerichts G.___ in Sachen Dr. F.___ (Urk. 23). Am 17. November 2004 reichte die Beschwerdeführerin den Entscheid des Einzelrichters des Bezirksgerichts G.___ vom 6. Juli 2004 ein, wonach Dr. F.___ im Strafverfahren wegen Verletzung des Berufsgeheimnisses freigesprochen worden ist (Urk. 26, Urk. 27). Sowohl die Versicherte als Zivilklägerin als auch die Staatsanwaltschaft des Kantons H.___ legten gegen diesen Freispruch Berufung ein (Urk. 28/2, Urk. 28/3). Die Mobiliar nahm zur Berufung Stellung (Urk. 31, Urk. 32). Mit Verfügung vom 6. Januar 2005 wurde in diesem vorliegenden sozialversicherungsrechtlichen Verfahren der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 33).


         Auf die Vorbringen der Parteien wird in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Wie die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zutreffend ausgeführt hat, ist vorliegend das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Gesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht anwendbar, weil in materieller Hinsicht der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz gilt, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.       Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem, die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, das Aktengutachten von Herrn Dr. med. F.___ vom 28.10.2002 aus den Akten zu entfernen und zu vernichten" (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3). Dieser Antrag ist vorab zu beurteilen.


         Mit Strafbefehl des Bezirksamtes G.___ vom 3. November 2003 wurde Dr. F.___ wegen der Erstellung eines Gutachtens ohne Ermächtigung der Beschwerdeführerin an die Mobiliar bzw. wegen Verletzung des Berufsgeheimnisses verurteilt. Das Gerichtspräsidium des Bezirksgerichts G.___ hob mit Urteil vom 6. Juli 2004 diesen Strafbefehl auf (Urk. 28/1). Hiegegen haben sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Staatsanwaltschaft des Kantons H.___ Berufung erhoben (Urk. 28/2, Urk. 28/3). Nach Abschluss des Schriftenwechsels im vorliegenden Verfahren haben die Parteien mit Schreiben vom 3. beziehungsweise 10. Mai 2005 (Urk. 34, Urk. 36
)
 das Urteil der 2. Strafkammer des Obergerichts des Kantons H.___ vom 31. März 2005 eingereicht, wonach Dr. med. F.___ vom Vorwurf der Verletzung des Berufsgeheimnisses freigesprochen worden ist (Urk. 35 = Urk. 37).


         Auch in der Rechtspflege im Bereich der Sozialversicherungen gilt das Verbot der Verwertung rechtswidrig erlangter Beweismittel. Es kann hier offen bleiben, ob die Vorgehensweise des behandelnden Arztes - der die Patientin nicht informierte, dass er Vertrauensarzt der Unfallversicherung Mobiliar sei und dieser einen Bericht schicke - angesichts von Art. 54a des Gesetzes über die Unfallversicherung (UVG), der eine Auskunftspflicht des Leistungserbringers gegenüber dem Unfallversicherer statuiert, rechtswidrig ist. Es genügt hier anzumerken, dass zu einem ärztlichen Behandlungsauftrag unter anderem auch die umfassende Informations- und Aufklärungspflicht des Arztes gehört. Es ist mindestens fraglich, ob mit dem Verhalten des Arztes dieser Pflicht Genüge getan wurde. Zur Aufklärungspflicht gehört in der Regel auch, dass der behandelnde bzw. abklärende Arzt dessen Stellung als Vertrauensarzt des Unfallversicherers gegenüber der Patientin offen legt.


         Von Bedeutung ist in diesem Zusammenhang im vorliegenden Verfahren, dass die Einholung des Aktengutachtens von Dr. F.___ vom 28. Oktober 2002 durch den Unfallversicherer in keiner Weise den verfahrensmässigen Anforderungen genügt. Gemäss dem hier anwendbaren Bundesgesetz über das Verwaltungsverfahren (VwVG) und den ergänzend anwendbaren Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Zivilprozess (BZP) hat der Unfallversicherer bei der Einholung von Sachverständigengutachten die Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten (Art. 12 ff. VwVG, Art. 57 ff. BZP). Danach ist der betroffenen Person Gelegenheit zu geben, sich zu den Fragen an den Sachverständigen zu äussern und Abänderungs- sowie Ergänzungsanträge zu stellen (Art. 57 Abs. 2 BZP); des Weiteren ist ihr Gelegenheit zu geben, vor der Ernennung des Sachverständigen Einwendungen gegen die Person des in Aussicht genommenen Sachverständigen vorzubringen (Art. 58 Abs. 2 BZP); sodann ist ihr das Recht zu gewähren, nachträglich zum Gutachten Stellung zu nehmen und dessen Erläuterung oder Ergänzung sowie eine neue Begutachtung zu beantragen (Art. 60 Abs. 1 BZP; zum Ganzen: BGE 125 V 335 Erw. 3b). Ob in der Vorgehensweise der Beschwerdegegnerin eine schwere, die Heilung des Verfahrensmangels ausschliessende Gehörsverletzung zu erblicken ist, die von Amtes wegen zur Aufhebung des mit dem Verfahrensfehler behafteten Entscheids führt, kann indessen ebenfalls offen bleiben, weil die Sache, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt, unabhängig davon entschieden werden kann.


 


3.       Den zutreffenden rechtlichen Ausführungen im angefochtenen Einspracheentscheid betreffend die allgemeine Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 UVG) und betreffend die erforderliche natürliche Kausalität zwischen Unfall und Beschwerden (Erw. B.2 des Einspracheentscheids) ist Folgendes beizufügen:


3.1     Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden  wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


3.2     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


4.       Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid insbesondere damit, dass zwischen dem Verkehrsunfall der Beschwerdeführerin und den weiter geltend gemachten Beschwerden keine natürliche Kausalität mehr vorliege. Sie stützte sich dabei auf das neurologische Gutachten des Universitätsspitals Z.___, auf den Bericht des Psychiaters Dr. I.___ sowie auf das "Schlussgutachten des Neurologen Dr. F.___" (Erw. 7b und c des Einspracheentscheids, Urk. 2). Ob die Beschwerdegegnerin davon ausging, dass bei der Beschwerdeführerin eine Schleudertraumaverletzung vorgelegen habe, geht aus dem Einspracheentscheid nicht hervor.


         Die Beschwerdeführerin brachte hiegegen vor, der natürliche Kausalzusammenhang sei in der Regel zu bejahen, wenn ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert sei und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild vorliege. Die Adäquanz sei nach der Rechtsprechung von BGE 117 V 359 zu beurteilen, da die psychische Problematik der Beschwerdeführerin im Hintergrund liege. Die unfallbezogenen Kriterien seien allesamt erfüllt.


 


5.       Die Versicherte wurde unmittelbar nach der Kollision in das Kantonale Spital C.___ gebracht, wo Dr. med. J.___, Assistenzarzt, eine Hirnerschütterung, eine Contusio des Knies rechts sowie eine Contusio der Halswirbelsäule diagnostizierte. Die Versicherte blieb eine Woche im Spital. Dort schlug man einen anschliessenden Kuraufenthalt vor. Dr. J.___ führte im Bericht vom 4. Mai 2000 aus, die Versicherte habe mit der Stirn am Lenkrad angeschlagen, es hätten Kopfschmerzen bestanden und "Beschwerden im Sinne einer HWS-Kontusion" (Urk. 12/M2). Im etwas später ausgefüllten Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen merkte Dr. J.___ an, eine Stunde nach dem Unfall hätten Nackenschmerzen vorgelegen sowie Kopfschmerzen frontal und okzipital; die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei eingeschränkt gewesen. (Urk. 12/M3). PD Dr. med. K.___, Kurhaus E.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 9. bis zum 19. April 2000 aufhielt, berichtete, dass bei Eintritt am 9. April 2000 neben Kopfweh auch Schwindel, Übelkeit, Brechreiz, Konzentrationsprobleme bestanden hätten (Urk. 12/M8). Dr. med. L.___, C.___, der nachbehandelnde Hausarzt, beschrieb eine rasche Ermüdbarkeit, eine allgemeine Leistungs- und Konzentrationsschwäche sowie Nacken- und Kopfschmerzen. Die Versicherte habe ihre Arbeitsfähigkeit langsam steigern können: Ab 18. Juni 2000 auf 35 %, ab 17. Juli auf 45 % und ab 20. August 2000 auf 80 %. Auf den 1. Januar 2001 habe sie in Zürich eine volle Arbeitsstelle aufgenommen. Die Therapie habe in physiotherapeutischen Übungen bestanden sowie in einer Verarbeitung des für die Versicherte gravierenden Unfalltraumas durch den ambulanten psychiatrischen Dienst KPK C.___ (Bericht vom 24. Januar 2001, Urk. 12/M10).


         Nach ihrer Übersiedlung nach Z.___, wo die Beschwerdeführerin eine neue Stelle als Spitex-Pflegerin antrat, ist ein Bericht der Notfallstation Medizin des Stadtspitals M.___ vom 19. Mai 2001 aktenkundig, wonach die Beschwerdeführerin wegen eines Suizidversuchs eingeliefert und am darauf folgenden Tag wieder nach Hause entlassen wurde. Sie habe am Morgen gearbeitet, sei mit stärkstem Kopfweh nach Hause gekommen und habe eine Überdosis Stilnoxtabletten geschluckt (Urk. 12/M15). Der in Zürich behandelnde Hausarzt Dr. med. N.___, Allgemeinmedizin FMH, liess die Versicherte in der Rheumaklinik des Universitätsspitals Z.___ abklären und in der Neurologischen Klinik ein neuropsychologisches Teilgutachten erstellen (Urk. 12/M21). Neuropsychologisch fand sich eine leichte Asymmetrie der Gedächtnisleistungen zu Ungunsten der figuralen Modalität, anderseits eine schwankende Leistung in der gerichteten Aufmerksamkeit - bei gesamthaft guter Leistung. Die Leistungsverminderung sei primär A.___sdruck der chronischen Kopfschmerzen. Es liege eine durch das HWS-Trauma ausgelöste chronische Migräne vor (Urk. 12/M19). In der Rheumaklinik stellte Dr. med. O.___, Oberarzt, eine noch immer ausgeprägte zerviko-zephale Symptomatik fest. Die Verhältnisse im oberen HWS-Bereich seien 2 Jahre nach dem Unfallereignis noch immer äusserst irritabel. Segmental bestünden eine weitgehende Fixation C2 und vermutlich weitere Funktionsstörungen mit deutlich veränderter Weichteiltrophik im mittleren HWS-Bereich (Bericht Rheumaklinik an Dr. N.___ vom 5. November 2001, Urk. 12/M18). Die Ärzte der Neuropsychologischen Abteilung der Neurologischen Klinik der Universitätsklinik Z.___ überwiesen die Versicherte an den Neurologen Dr. med. F.___. Dieser diagnostizierte ein Kopfweh vom Spannungstyp, zusätzlich bestehe ein Verdacht auf Schmerzmittelkopfweh. Die Versicherte wolle arbeiten; zur Zeit sei dies aber nur zu 80 % möglich; verschiedene Stellen seien schon in der Probezeit wegen Überforderung aufgegeben worden (Bericht Dr. F.___ vom 5. Dezember 2001, Urk. 12/M17).


         Zuhanden der Haftpflichtversicherung, der Zürich-Versicherungen, berichtete Dr. med. I.___, Facharzt für Psychiatrie FMH, Z.___, die Versicherte sei seit dem 15. April 2002 in psychotherapeutischer Behandlung. Sie leide fast täglich an Kopfschmerzen, die ihm klinisch als eine Mischung von Migräne und Spannungskopfschmerz imponierten. Er könne die Hypothese der Versicherten, ihre Defizite seien Folgen ihrer posttraumatischen cerebralen Störung, nicht ganz übernehmen, sondern vermute andere Konfliktgründe. Sie bemühe sich weiter um ihr 80 %-Pensum (Bericht vom 3. Juli 2002, Urk. 10/M25). In den Akten liegt sodann ein Aktengutachten vom 28. Oktober 2002 von Dr. med. F.___, adressiert an die Mobiliar-Versicherung (Urk. 12/M29), der ausführte, die Kopfschmerzen stünden in keinem Zusammenhang mit dem Unfall.


         Im neurologischen Gutachten von Dr. med. P.___, Oberarzt, vom 29. November 2001, das im Auftrag der Mobiliar erstellt wurde, wurde die Frage nach der Kausalität der Beschwerden - getrennt nach somatischen und psychischen Leiden - wie folgt beantwortet: "Sowohl das zerviko-zephale Syndrom als auch die wahrscheinlich dadurch bedingten neuropsychologischen Defizite sind als überwiegend wahrscheinlich unfallkausal zu sehen. Die von der Versicherten beklagten emotionalen Störungen sowie der darauf resultierende (appellative?) Suizidversuch gehen jedoch über die nach einem Verkehrsunfall zu erwartenden Verarbeitungsstörungen hinaus" (Urk. 12/B1).


 


6. 


6.1     Bereits im ersten Arztbericht des Spitals C.___ wurde die Diagnose einer HWS-Kontusion gestellt. Von dieser Diagnose gingen in der Folge auch die nachbehandelnden Ärzte und Gutachter aus (so der Hausarzt Dr. L.___, C.___, im Bericht vom 24. Januar 2001, Urk. 12/M10; ebenfalls das neurologische Gutachten des USZ vom 29. November 2001, Urk. 12/B1, S. 10; das neuropsychologische Teilgutachten vom 8. November 2001, Urk. 12/M19 S. 4; der rheumatologische Bericht des USZ vom 5. November 2001, Urk. 12/M18; und auch der Hausarzt Dr. med. N.___, Z.___, im Überweisungsschreiben an die Rheumaklinik des Universitätsspitals Z.___ vom 26. September 2001, Urk. 12/M21). In der Folge ist von den nachbehandelnden Ärzten und Gutachtern das typische Beschwerdebild eines Schleudertraumas durchgehend beschrieben worden: Angeführt wurden Kopf- und Nackenschmerzen sowie eine Bewegungseinschränkung der HWS eine Stunde nach dem Unfall (Berichte Spital C.___ vom 4. Mai 2000, Urk. 12/M2 und vom 2. Juni 2000, Urk. 12/M3), mnestische Störungen, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten (Bericht Dr. L.___ vom 23. Juli 2000, Urk. 12/M4), auch Schwindel, Nausea, Brechreiz (Bericht Kurhaus E.___ vom 9. Mai 2000, Urk. 12/M8). Schon früh nach dem Unfall wurden psychische Auffälligkeiten vermerkt (Bericht sozialpsychiatrischer Dienst der Psychiatrischen Klinik C.___ vom 13. Februar 2001, Urk. 12/M11). Im November 2001 beschrieb der Rheumatologe Dr. O.___, dass noch immer eine ausgeprägte zerviko-zephale Symptomatik vorliege (Urk. 12/M18). 


6.2     Aufgrund dieser medizinischen Berichte ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin beim frontalen Zusammenprall eine Verletzung der Halswirbelsäule mit einem Kopfanprall (Urk. 12/M3) erlitten hatte und in der Folge das typische Beschwerdebild dieser Verletzung vorlag. Schlüssige Fakten, aus denen hervorginge, dass unfallfremde Gründe für die gesundheitlichen Beschwerden der Beschwerdeführerin verantwortlich sind und diese auch ohne den Unfall eingetreten wären, bestehen nicht. Der Unfall vom 31. März 2000 stellte mindestens eine Teilursache der Beschwerden dar. Dies bedeutet, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den in der Folge beklagten Beschwerden ohne weiteres zu bejahen ist (vgl. Erw. 3.2). Insofern ist der umstrittene Bericht von Dr. F.___, der eine natürliche Kausalität zwischen Unfall und weiteren Kopfschmerzen verneint, für die Beurteilung der natürlichen Kausalität nicht weiter von Bedeutung.


6.3     Zu prüfen ist weiter, ob auch eine adäquate Kausalität bestehe zwischen dem Unfall und den nach dem 21. November 2002 weiterhin geltend gemachten Beschwerden. Es liegen eine ganze Reihe der zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen vor, wie Kopf- und Nackenschmerzen, Konzentrationsstörungen, rasche Ermüdung, Schwindel, Brechreiz. Diese Symptome sind zum Teil unmittelbar nach dem Unfall und zum Teil während des nachfolgenden wöchigen Spitalaufenthaltes und des Kuraufenthaltes beschrieben worden. Zusätzlich vermerkten die Ärzte, dass die Beschwerdeführerin im Spital C.___ "sehr aufgebracht" gewesen sei (Urk. 12/M2). Das dort veranlasste psychiatrische Konsilium ergab, dass eine posttraumatische Belastungsstörung vorgelegen habe (Bericht Dr. med. Q.___, Sozialpsychiatrischer Dienst der Psychiatrischen Klinik C.___, vom 13. Februar 2001, Urk. 12/M1). Dr. med. I.___, Psychiater, Gesprächstherapeut
, 
bei dem die Beschwerdeführerin seit April 2002  wöchentlich bis zweiwöchentlich eine Stunde in psychotherapeutischer Behandlung war, berichtete, ein MMPI-Test habe starke Werte auf den Achsen Depression, Hypochondrie und Konversion ergeben. Die Frau stehe beziehungsmässig in Konflikten. Sie leide fast täglich unter Kopfschmerzen, die ihm klinisch als eine Mischung von Migräne und Spannungskopfschmerz imponierten. Sie sei sehr vergesslich (Bericht vom 3. Juli 2002, Urk. 12/M25). Auch im später verfassten neurologischen und neuropsychologischen Gutachten sind emotionale Probleme der Beschwerdeführerin ebenfalls erwähnt, dies neben dem zerviko-zephalen Syndrom und den neuropsychologischen Defiziten (Urk. 12/B1 S. 10). Eine Gesamtwürdigung dieser Berichte - der somatischen und der psychiatrischen - ergibt, dass die somatisch bedingten Leiden im Zentrum stehen und die psychischen Leiden zwar deutlich sind, aber weder zu Beginn noch während der Behandlungszeit eindeutig im Vordergrund standen. So waren es unmittelbar nach dem Unfall und in der Folge dauerhaft vor allem häufige, mitunter starke Kopfschmerzen und auch Konzentrationsstörungen, unter denen die Beschwerdeführerin litt. Deshalb ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nicht nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 138 Erw. 6), sondern nach der nicht zwischen physischen und psychischen Aspekten unterscheidenden Rechtsprechung zu den Schleudertraumen der HWS zu prüfen (vgl. Erw. 3.2; BGE 123 V 99 Erw. 2a). 


6.4     Beim Verkehrsunfall, in den die Beschwerdeführerin am 31. März 2001 verwickelt war, handelte es sich nicht um einen gewöhnlichen Auffahrunfall, der in der Regel in die Kategorie der mittleren Unfälle im Grenzbereich zu den leichten eingestuft wird (siehe etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 22. November 2002, U 207/01, Erw. 5). Es war eine Frontalkollision, bei der beide beteiligten Fahrzeuge mit je ca. 50-60 Stundenkilometer zusammenprallten (Polizeirapport vom 18. April 2000, Urk. 12/P6). Der Unfall war nicht mehr leicht; er gehört vielmehr in die Kategorie der mittleren Unfälle im Bereich der mittleren. Damit neben der natürlichen Kausalität auch die Adäquanz des Kausalzusammenhangs bejaht werden könnte, müsste eine Mehrzahl der Adäquanzkriterien gemäss vorstehender Erwägung 3.2 erfüllt sein. Eine Prüfung dieser Kriterien ergibt Folgendes: 


6.5     Das Kriterium der besonderen Art der Verletzung ist nach der Rechtsprechung bereits aufgrund des Umstands zu bejahen, dass schon kurz nach dem Unfall eine Häufung der für ein HWS-Schleudertrauma charakteristischen Symptome auftrat und diese insgesamt, wie sich aus nachfolgenden Erwägungen ergibt, schwerwiegende Auswirkungen zeitigten (vgl. Urteil des EVG vom 24. Juni 2003, U 193/01 Erw. 4.3 und dortiger Hinweis auf Urteil R. vom 17. Mai 2001, U 434/00 Erw. 7c/cc).


6.6     Durch verschiedene ärztliche Stellungnahmen, die mit den Angaben der Beschwerdeführerin übereinstimmen, ist dokumentiert, dass diese während der gesamten Dauer der Heilbehandlung und der Abklärungen an dauerhaften Kopf- und Nackenschmerzen litt. Damit ist das Kriterium der Dauerbeschwerden erfüllt.


6.7     Die lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit als weiteres Adäquanzkriterium ist nicht erfüllt: Die Beschwerdeführerin hat ab Januar 2001 wieder eine Stelle als Krankenschwester bzw. als Spitexschwester annehmen können; allerdings musste sie eine Vollanstellung auf ein Pensum von 80 % reduzieren, sodass weiterhin eine gewisse restliche Arbeitsunfähigkeit vorlag. Dies entspricht nicht einer langen Dauer" nach der Praxis des EVG (als Beispiel: BGE 123 V 137; Übersicht der Rechtsprechung zu diesem Kriterium in RKUV 2001 Nr. U S. 544 ff.). 


6.8     Zum Kriterium der langen Dauer der ärztlichen Behandlung: Auch nach ihrer Übersiedlung von C.___ nach Z.___ im Januar 2001 war die Beschwerdeführerin noch in ärztlicher Behandlung, sowohl bei den Hausärzten Dr. med. R.___ (Urk. 12/M16) als auch anschliessend bei Dr. med. N.___ (Urk. 12/M24). Letzterer überwies die Beschwerdeführerin wegen der anhaltenden Kopfschmerzen an die Neurologische Klinik des Universitätsspitals Zürich, wo im November 2001 eine weitere regelmässige ärztliche Behandlung zwecks namhafter Verbesserung des Gesundheitszustandes empfohlen wurde (Urk. 12/B1 S. 11, S. 14 Erw. 2). Damit ist auch dieses Kriterium der langen Dauer der ärztlichen Behandlung als erfüllt zu betrachten.


6.9     Auch muss von einem schwierigen Heilungsverlauf gesprochen werden, da insbesondere die Kopf- und Nackenbeschwerden nicht wesentlich zurückgingen, sondern auch noch im November 2001 von einem zerviko-zephalen Syndrom mit Spannungskopfschmerzen und zum Teil migräniformer Exazerbation, von leichten neuropsychologischen Defiziten und einer emotionalen Dysbalance mit Suizidversuch die Rede ist (Gutachten Universitätsspital Z.___, Urk. 12/B1 S. 10). 


6.10   Ob im Vorgehen von Dr. F.___, das bei der Beschwerdeführerin verständlicherweise Irritation ausgelöst haben mag, eine ärztliche Fehlbehandlung erblickt werden muss, ist hier nicht abschliessend zu beantworten. Selbst unter der Annahme, es liege keine ärztliche Fehlbehandlung vor, sind vier der übrigen Kriterien, somit eine Mehrheit sämtlicher Kriterien, erfüllt. Dies führt zur Annahme, dass neben dem natürlichen auch ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden über den Zeitpunkt vom 21. November 2002 hinaus zu bejahen und die Beschwerdegegnerin aus diesem Grund über dieses Datum hinaus leistungspflichtig ist.


 


7.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese wird gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen und ist auf Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzten.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 8. Dezember 2003 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin auch für die Unfallfolgen nach dem 21. November 2002 leistungspflichtig ist.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Felix Rüegg


- Fürsprecher Peter Urs Bäriswyl


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).