zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00111 · 2004-06-30 · de
Kostengutsprache für Psychotherapie bei hyperkinetischen Störung


IV.2004.00111


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Tischhauser


Urteil vom 30. Juni 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 10. Mai 2003 meldeten die Eltern von A.___ ihren am 13. Februar 1988 geborenen Sohn bei der Invalidenversicherung an und ersuchten um medizinische Massnahmen und Beiträge an die Sonderschulung (Urk. 9/17). Mit Verfügung vom 14. Oktober 2003 (Urk. 9/6) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Begehren um Sonderschulmassnahmen ab. Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft. Sodann wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Oktober 2003 (Urk. 9/4) auch das Gesuch um Kostengutsprache für die Psychotherapie ab. Nachdem der Krankenversicherer von A.___, die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), mit Eingaben vom 3. November 2003 (Urk. 9/13) und vom 20. November 2003 (Urk. 3/2) dagegen Einsprache erhoben hatte, wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 12. Januar 2004 (Urk. 9/2=Urk. 2) die Einsprache ab.


 


2.       Dagegen erhob die Helsana mit Eingabe vom 13. Februar 2004 (Urk. 1) Beschwerde und stellte folgende Anträge:


"1.   Die Beschwerde sei gutzuheissen, und der Einspracheentscheid vom 12. Januar 2004 sei aufzuheben.


 2.    Die Sozialversicherungsanstalt Zürich (richtig: des Kantons Zürich) sei zu verpflichten, abzuklären, ob die Kosten für die Psychotherapie von A.___ als medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG übernommen werden können."


         Mit Verfügung vom 28. Februar 2004 (Urk. 4) wurde der Mutter von A.___, als gesetzlicher Vertreterin ihres Sohnes, Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und sich zur Beschwerde vernehmen zu lassen. Davon machte sie keinen Gebrauch. In der Beschwerdeantwort vom 17. Mai 2004 (Urk. 8) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 18. Mai 2004 (Urk. 10) wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.


         Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist - soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2004 sind die revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung der angefochtenen Verfügung anhand der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


1.2     Aufgrund der Akten steht fest und ist im Übrigen unbestritten, dass eine Übernahme der Kosten durch die Invalidenversicherung für die Behandlung des Leidens des Versicherten als Geburtsgebrechen nach Massgabe von Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nicht in Frage kommt. Antragsgemäss ist zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG in Betracht fällt.


 


2.       Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


 


3.


3.1     Der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, führte in seinem Bericht vom 4. Juni 2003 (Urk. 9/8) aus, nachdem der Versicherte bereits im Oktober 2001 wegen seines auffälligen Sozialverhaltens durch den Kinder- und Jugendpsychiater C.___ abgeklärt worden sei, seien die schulischen Schwierigkeiten ab Herbst 2002 eskaliert. Als therapeutische Massnahme habe sich neben der bereits eingeleiteten Ritalintherapie der Besuch einer Sonderklasse aufgedrängt, da der Besuch in der regulären Klasse für alle Beteiligten nicht mehr zumutbar gewesen sei.


3.2     C.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. Oktober 2003 (Urk. 9/7) eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens und eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit Hyperaktivität. Der Versicherte habe sich im Säuglingsalter und in der Frühkindheit unauffällig entwickelt. Seit der Kindergartenzeit werde über ein hyperaktives und expansives Verhalten berichtet, jedoch habe sich der Versicherte bis zur Mittelstufe schulisch stets im oberen Leistungsniveau befunden. In der Oberstufe hätten sich die bestehenden Verhaltens- und Erziehungsschwierigkeiten verstärkt, und es sei zu einem zunehmenden Leistungszerfall mit schulischen Defiziten gekommen, die schliesslich die reguläre Teilnahme am Schulunterricht verunmöglichten. Subjektiv und objektiv hätten neben den Verhaltensschwierigkeiten erhebliche Konzentrationsschwierigkeiten, eine deutlich verminderte Aufmerksamkeitsspanne und eine erhöhte Ablenkbarkeit sowie eine emotionale Impulsivität festgestellt werden können. Diese Verhaltensprobleme hätten sich bis zu einem dissozialen Verhalten im Rahmen von Delinquenz verstärkt. Der Versicherte habe die psychiatrische Untersuchung initial während Wochen verweigert. Hinsichtlich des Behandlungsplans erklärte der Arzt, nachdem am 19. Oktober 2001 das Erstgespräch stattgefunden habe, sei am 3. Januar 2002 mit der Abklärung begonnen worden. Die Behandlung sei am 23. Januar 2002 unter Beizug der Schulsozialarbeit und begleitet von einer strukturierten Elternberatung und einer neuropsychologischen Abklärung eingeleitet worden. Seit dem 10. März 2003 finde die eigentliche Behandlung mit Ritalin und einer strukturierten Psychotherapie statt. Insbesondere durch die Abgabe von Ritalin habe eine Reduktion der Grundsymptome erreicht werden können, was aber hinsichtlich der mittlerweile massiven schulischen Defizite immer noch ungenügend geblieben sei. Ab Mai 2003 habe der Versicherte die Schule D.___ in E.___ besucht und im August 2003 sei er ins Schulinternat F.___ eingetreten. Es bestehe eine günstige Prognose, sofern er erzieherisch und schulisch hochstrukturiert gefördert und nacherzogen werde. Die bisher durchgeführte Behandlung mit Ritalin und Psychotherapie habe zu wenig Erfolg gezeigt.


3.3     Dr. med. G.___ vom medizinischen Dienst der IV-Stelle hielt in seiner Stellungnahme vom 20. Oktober 2003 (Urk. 9/5) fest, bei hyperkinetischen Störungen sei die Kostenübernahme der Psychotherapie als Eingliederungsmassnahme gemäss Art. 12 IVG nicht möglich.


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin macht geltend, das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) habe in einem ähnlich gelagerten Fall entschieden (Urteil des EVG vom 6. Mai 2003 i.S. M; I 16/03), dass die Invalidenversicherung die Psychotherapie zu übernehmen habe, falls sich aus der Stellungnahme des Kinder- und Jugendpsychiaters deutlich ergebe, dass mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden könne, dass die Berufsbildung des Versicherten aufgrund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt werde, und es denn auch mit den bisherigen Massnahmen gelungen sei, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern (Urk. 1 S. 5). Der Bericht des Kinder- und Jugendpsychiaters äussere sich jedoch vorliegend nicht zur Frage, ob mit medizinischen Massnahmen eine Beeinträchtigung der Berufsbildung beziehungsweise der Eintritt eines stabilisierten Defektzustandes verhindert werden könne. Die IV-Stelle habe ihre Abklärungspflicht verletzt, weil sie diese Frage nicht abgeklärt habe. Daher sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Neuabklärung an die IV-Stelle zurückzuweisen (Urk. 1 S. 6).


4.2     Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin trifft es nicht zu, dass der vorliegende Fall demjenigen im Urteil des EVG vom 6. Mai 2003 (i.S. M; I 16/03) gleichzusetzen ist. In besagtem Urteil hatte die IV-Stelle das Gesuch abgelehnt, die medizinische Massnahme um weitere drei Jahre zu verlängern. Der behandelnde Arzt hatte bestätigt, dass durch die Umplatzierung des Versicherten in eine sonderpädagogische Oberstufenschule und aufgrund der Psychotherapie eine bisher anhaltende und sehr positive Entwicklung mit deutlicher Besserung der psychischen, sozialen und schulischen Fertigkeiten in Gang gekommen war. Mit der bisherigen Massnahme war es gelungen, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern und durch die Fortsetzung der bisherigen Massnahme konnte dies mit grosser Wahrscheinlichkeit weiterhin gewährleistet werden (Erw. 4).


         Das EVG stellte sich im Entscheid vom 6. Mai 2003 auf den Standpunkt, dass der Versicherte nicht an einer Krankheit leide, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden könne. Aus den Stellungnahmen des Kinder- und Jugendpsychiaters ergab sich sodann deutlich, dass mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden konnte, dass die Berufsbildung des Versicherten aufgrund der bestehenden psychischen und sozialen Konflikte beeinträchtigt werde, und es denn auch mit den bisherigen Massnahmen gelungen war, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern. Unter diesen Umständen war die bei Minderjährigen für die Übernahme einer Psychotherapie rechtsprechungsgemäss ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, erfüllt. In diesem Punkt unterschied sich laut EVG der am 6. Mai 2003 beurteilte Fall klar von demjenigen gemäss Urteil G. vom 10. Dezember 2001 (I 340/00) in dem festgestellt worden war, dass die Invalidenversicherung die Kosten der psychotherapeutischen Behandlung eines minderjährigen jugendlichen Versicherten, der an hyperkinetischen Störungen litt, nicht zu übernehmen habe (Erw. 6).


4.3     Im vorliegenden Fall dauert die Behandlung seit März 2003 (Urk. 9/7) und einen baldigen Abschluss stellte der Arzt nicht in Aussicht.


4.4     Der Versicherte leidet gemäss der Diagnose des Kinder- und Jugendpsychiaters an einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens sowie an einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit einer Hyperaktivität (Urk. 9/7).


         Im Zusammenhang mit der Frage, ob die psychotherapeutische Behandlung eines minderjährigen jugendlichen Versicherten, der eine Symptomatik aufwies, die ebenso der hyperkinetischen Störung zuzuordnen war, von der Invalidenversicherung zu übernehmen sei, erkannte das Eidgenössische Versicherungsgericht unter Hinweis auf die medizinische Literatur, dass sowohl retrospektive als auch prospektive Verlaufsstudien die Möglichkeit einer Persistenz der hyperkinetischen Störungen über die Adoleszenz hinaus belegen. Dabei sei die individuelle Prognose einer hyperkinetischen Störung nicht zuletzt aufgrund des Spektrumscharakters der Diagnose schwer beziehungsweise kaum beurteilbar, sofern nicht eine massive dissoziale Symptomatik im Kontext schon früh eine ungünstige Verlaufsform erwarten lasse. Die pharmakotherapeutische Behandlung spiele bei hyperkinetischen Störungen eine herausragende Rolle. Nach wissenschaftlichen Erkenntnissen beständen die Wirkungen der Stimulanzien kurzfristig in einer Besserung der Aufmerksamkeitsleistungen und einer Abnahme der Hyperaktivität und des störenden Verhaltens. Langfristig seien Stimulanzien ohne Gewöhnung und Abhängigkeit weiterhin wirksam, wobei allerdings die Wirkung rein symptomatisch bleibe, so dass eine anhaltende Besserung nach Absetzen der Medikation auf Nachreifungsprozesse zurückgeführt werden müsse (Urteil des EVG in Sachen G. vom 10. Dezember 2001, I 340/00; AHI 2003, S. 103 ff.).


Diese Rechtsprechung bestätigte das EVG im Urteil vom 14. Oktober 2003 in Sachen F. (I 298/03), also nachdem das von der Beschwerdeführerin zitierte Urteil vom 6. Mai 2003 in Sachen M. (I 16/03) ergangen war.


Vor diesem medizinischen Hintergrund ist erstellt, dass im Falle des Versicherten eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage steht, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lässt. Denn laut Arztbericht steht auch beim Versicherten in diagnostischer Hinsicht weiterhin das hyperkinetische Syndrom mit Lern- und Verhaltensstörungen im Vordergrund, dies obwohl im August 2003 bereits der Übertritt in die Sonderschule erfolgt war. Der Psychiater stellte nur bezüglich Schulbesuch eine günstige Prognose, sofern der Versicherte erzieherisch und schulisch hochstrukturiert gefördert und nacherzogen werde. Demgegenüber habe die medikamentöse Behandlung und die Psychotherapie bis jetzt noch zu wenig Erfolg gezeigt. Eine Reduktion der Grundsymptome habe insbesondere durch die Abgabe von Ritalin erreicht werden können. Über den weiteren Behandlungsplan des Versicherten, die Dauer der umstrittenen Therapie und deren Erfolgsaussichten äusserte sich der Psychiater nicht. In gesamthafter Würdigung seiner Ausführungen ist jedoch davon auszugehen, dass aufgrund der beim Versicherten vorhandenen Störungen, der Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie und des weiteren Persistierens der für die hyperkinetische Störung massgeblichen Symptomatik eine zuverlässige Prognose über den Eintritt einer stabilen Defektentwicklung, noch weniger über dessen Zeitpunkt, nicht möglich ist.


Die von der Beschwerdeführerin beantragte Rückweisung der Sache zur Abklärung dieser Frage erübrigt sich daher. Der Sachverhalt erweist sich als genügend abgeklärt. Demzufolge kommt der Massnahme, da sie nicht geeignet ist, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu. Bei dieser Sachlage steht fest, dass die IV-Stelle einen Leistungsanspruch aufgrund von Art. 12 IVG zu Recht verneint hat. Die Massnahme gehört in den Bereich der Krankenversicherung.


4.5     Aufgrund des Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- H.___ 


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).