zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00184 · 2004-03-28 · de
Fraglicher Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Ellbogenkontusion und späteren cervicospondylogenen Beschwerden


UV.2002.00184


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 29. März 2004


in Sachen


N.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach 6378, 8023 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       N.___, geboren 1943, war durch den Arbeitgeber bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert, als er am 24. März 2000 den Ellbogen des rechten Arms massiv an einer Sechskantspindel des Schraubstockschlittens einer CNC-Fräsmaschine anschlug (Urk. 9/4). Da die Schmerzen auch in der auf den Unfall folgenden Woche nicht abgeklungen waren, begab sich der Versicherte am 5. April 2000 zu Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, in Behandlung (Urk. 9/4). Dieser erkannte eine schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit des rechten Ellbogens und stellte die Diagnose einer Epicondylitis radialis am rechten Arm (Urk. 9/2). Aufgrund des ausbleibenden Therapieerfolgs überwies Dr. A.___ den Versicherten am 28. April 2000 zur genaueren Abklärung an Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 9/3), welcher den Versicherten zur neurologischen Abklärung wiederum an Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie, weiterverwies, da seine eigenen Abklärungen keine wesentlichen ossären Veränderungen erkennen liessen (Urk. 9/5). Anlässlich des Untersuchs vom 29. Mai 2000 stellte Dr. C.___ hauptsächlich die Diagnose einer nach einer Ellbogenkontusion reaktiv entwickelten Epicondylopathia lateralis (Urk. 9/7). Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 14. Juni 2000 kam Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. D.___ nicht zu neuen Erkenntnissen, veranlasste jedoch eine therapeutische Behandlung des Versicherten an der Schulthessklinik in Zürich (Urk. 9/10). Im Überweisungsschreiben vom 27. Juli 2000 an die Schulthessklinik erörterte Dr. A.___ die Krankengeschichte erneut und äusserte zudem die Befürchtung, es handle sich hier möglicherweise um einen Morbus Sudeck, weshalb der Versicherte diesbezüglich zu untersuchen sei (Urk. 9/15 S. 2). Gemäss der Beurteilung der Dres. E.___, Assistenzarzt, und F.___, Chefarzt Rheumatologie an der Schulthessklinik, vom 4. September 2000 bestanden auch nach mehrfachen Therapiesitzungen mit Heilgymnastik und Hochvolttherapie weiterhin therapieresistente, unklare Schmerzen im Bereich des rechten Ellbogens (Urk. 9/18). Eine am 16. November 2000 durchgeführte Skelettszintigraphie sowie die Untersuchung mittels Kernspintomographie vom 13. Dezember 2000 ergaben ebenfalls keinen Aufschluss über die Ursache der Beschwerden (Urk. 9/20, 9/21). Aufgrund der Verdachtsdiagnose einer somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung der Dres. E.___ und F.___ (Urk. 9/18, 9/19, 9/22) wurde der Versicherte Prof. Dr. med. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Leitender Arzt des Schmerzzentrums der Schulthess Klinik, vorgestellt. Dieser konnte anlässlich der Konsultation vom 8. Januar 2001 keine Psychopathologie und keine psychogene Überlagerung feststellen und schrieb die Beschwerden daher einer organischen Ursache zu (Urk. 9/23). Zusammenfassend kamen die Dres. E.___ und F.___ in ihrem Bericht vom 9. Februar 2001 schliesslich zum Ergebnis, dass aus rheumatologischer Sicht kein Hinweis für eine organisch fassbare Ursache der sehr demonstrativ vorgetragenen Beschwerden vorliege (Urk. 9/24). Am 28. Februar 2001 begab sich der Versicherte zu Dr. med. H.___, Facharzt für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumakrankheiten, in therapeutische Behandlung. Das diagnostizierte, chronische myofasziale Schmerzsyndrom konnte Dr. H.___ auch nach wiederholten und intensiven Therapiesitzungen nicht erfolgreich behandeln, und er veranlasste eine Untersuchung beim Kreisarzt Dr. med. I.___ (Urk. 9/35, 9/36, 9/39). Dieser bestätigte anlässlich seines Untersuchs vom 2. November 2001 zwar die Diagnose eines chronischen myofaszialen Schmerzsyndroms, stellte aber fest, dass eine fassbare, organische Ursache des Schmerzsyndroms nicht ermittelt werden könne (Urk. 9/40). Gestützt auf die Einschätzung des Kreisarztes stellte darauf die SUVA mit Verfügung vom 21. November 2001 ab dem 30. November 2001 ihre Leistungen ein (Urk. 9/43). Dagegen erhob die Helsana am 23. November 2001 vorsorglich Einsprache (Urk. 9/44), welche sie am 5. Dezember 2001 wieder zurückzog (Urk. 9/46). Der Versicherte reichte am 6. Dezember 2001 ebenfalls Einsprache ein (Urk. 9/47) und ergänzte deren Begründung am 13. Dezember 2001 (Urk. 9/49). Auf Zuweisung von PD Dr. med. J.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, mit Spezialisierung auf Rheumaerkrankungen, der den Versicherten neu behandelte (Urk. 9/54), wurde er in der Folge am 28. Januar 2002 durch Prof. Dr. med. K.___ mittels Kernspintomographie an der Halswirbelsäule untersucht. Dieser diagnostizierte ein cervicospondylogenes Syndrom mit rechtsseitigen, insbesondere im vierten und fünften Finger der rechten Hand auftretenden Schmerzen (Urk. 9/57). Anlässlich der Untersuchung vom 9. April 2002 durch Dr. med. L.___, Facharzt für Chirurgie, SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin, konnte keine objektivierbare, organische Ursache der Schmerzen identifiziert werden. Gemäss seiner Beurteilung seien die chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen differentialdiagnostisch entweder auf ein unteres Cervicalsyndrom, wobei diesbezüglich ein Zusammenhang zum Unfall nicht nachvollziehbar sei, oder auf eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung zurückzuführen (Urk. 9/61). Der Rechtsvertreter des Versicherten legte seiner Stellungnahme vom 14. Juni 2002 (Urk. 9/69) zum Bericht von Dr. L.___ seinerseits eine von ihm eingeholte ärztliche Beurteilung von PD Dr. J.___ vom 12. Juni 2002 (Urk. 9/68) bei, welche wiederum Dr. L.___ am 2. September 2002 zu Handen der SUVA kommentierte (Urk. 9/71). Gestützt auf den Bericht von Dr. L.___ wies die SUVA mit Entscheid vom 27. September 2002 die erhobene Einsprache ab, da keine organischen Folgen des Unfalls mehr vorliegen würden und ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem banalen Unfallereignis zu verneinen sei (Urk. 2). Den Antrag des Versicherten, es seien ihm die Kosten des von ihm in Auftrag gegebenen und im Einspracheverfahren eingereichten Berichtes von PD Dr. J.___ vom 12. Juni 2002 (Urk. 9/68) zu ersetzen, wies die Beschwerdegegnerin ebenfalls ab.


 


2.       Dagegen liess N.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. André Largier, am 17. Dezember 2002 Beschwerde erheben und die Aufhebung des Einspracheentscheids sowie die weiter Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen beantragen. Da sich aus den Akten keine Hinweise ergäben, dass der Gesundheitszustand des Versicherten durch medizinische Massnahmen noch wesentlich verbessert werden könne, sei die Beschwerdegegnerin wohl zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Invalidenrente und eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen. Ferner sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer nicht nur die Kosten der ausführlichen Stellungnahme von PD Dr. J.___ vom 12. Juni 2002 zu ersetzen, sondern auch diejenigen für die neuerliche ausführliche Stellungnahme vom 16. Dezember 2002, welche ebenfalls Fr. 500.-- betrügen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2003 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Nach Eingang der Replik vom 21. Juni 2003 (Urk. 15) und der Duplik vom 22. August 2003 (Urk. 22) schloss das Gericht mit Verfügung vom 26. August 2003 den Schriftenwechsel (Urk. 24).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


2.


2.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).


         Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen auch für Schädigungen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 292 Erw. 3b).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


2.4     Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a, je mit Hinweisen).


         Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts liegt die Beweislast bei anspruchsbegründenden Tatfragen demzufolge bei der Partei, welche den Anspruch geltend macht. Bei anspruchsaufhebenden Tatfragen liegt sie bei der Partei, welche sich auf das Dahinfallen des Anspruchs beruft (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b mit Hinweisen).


Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind (Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4. Aufl., Bern 1984, S. 136). Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen).


2.5     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


3.


3.1     Die SUVA begründet ihre Leistungseinstellung damit, dass beim Versicherten auch nach umfassenden Abklärungen keine organische Ursache der Beschwerden habe ermittelt werden können, und diese vielmehr auf eine somatoforme Schmerzstörung zurückzuführen seien. Aufgrund des banalen Unfallhergangs könne indessen ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den psychischen Beschwerden verneint werden (Urk. 2 S. 8). 


3.2     Mit Verweis auf die Beurteilung von Dr. J.___ vertritt der Beschwerdeführer demgegenüber den Standpunkt, dass die geklagten Beschwerden nach wie vor zumindest teilweise auf eine organische Unfallfolge zurückzuführen seien. Die Beschwerdegegnerin habe zudem den Nachweis nicht erbringen können, dass der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruhe (Urk. 1).


 


4.


4.1     Die SUVA hat ihre Leistungspflicht für die mit der Unfallmeldung vom 7. April 2000 (Urk. 9/1) angezeigten sowie im Arztzeugnis vom 14. April 2000 (Urk. 9/2) beschriebenen Beschwerden unbestrittenermassen zunächst anerkannt und damit auch den Kausalzusammenhang zwischen dem geltend gemachten Leiden und dem versicherten Unfallereignis vorerst bejaht.


4.2     Nachdem die SUVA ihre Leistungspflicht zunächst anerkannt hat, trägt sie nach dem Gesagten die Beweislast für den Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs. Dabei muss die Anstalt nicht etwa den Beweis für unfallfremde Ursachen erbringen. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b). Ebensowenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. August 2001 in Sachen O., U 285/00). Der Versicherer hat daher bei einmal bejahter Leistungspflicht ihre Leistungen nur so lange zu erbringen, als er einen möglichen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen einem Gesundheitsschaden und dem Unfallereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verneinen kann.


4.3     Anlässlich der ersten ärztlichen Konsultation vom 5. April 2000, zwölf Tage nach dem Unfallereignis, stellte Dr. A.___ die Verdachtsdiagnose einer Epicondylitis lateralis, welche nach langer Serienarbeit durch einen Schlag am rechten Ellenbogen aufgetreten sei (Urk. 9/2, 9/3). Nach der neurologischen Untersuchung vom 29. Mai 2000 konnte Dr. C.___ eine Kompressionsneuropathie des Nervus radialis als mögliche Ursache der therapieresistenten Epicondylopathia mit ziemlicher Sicherheit ausschliessen und stellte einzig eine leichte Druckneuropathie des Nervus medianus im Karpaltunnelbereich fest (Urk. 9/7). Anlässlich der Überweisung des Beschwerdeführers an die Schulthess Klinik zur eingehenden Abklärung rückte Dr. A.___ von seiner ursprünglichen Diagnose insofern ab, als er die invalidisierenden Armschmerzen nicht mehr klar zuordnen konnte und hielt es für möglich, dass neben der Kontusionsursache auch eine mögliche Komplikation neurovegetativer Natur beziehungsweise ein Morbus Sudeck vorliegen könne (Urk. 9/15). Die untersuchenden Ärzte in der Schulthess Klinik Dres. E.___ und F.___ konnten keinen eindeutigen Befund für die unklaren Ellbogenschmerzen erheben und stellten differentialdiagnostisch auf eine therapieresistente Epicondylopathia humeri ulnaris ab. Überzeugende Anhaltspunkte für eine Algodystrophie (Morbus Sudeck) fanden sie hingegen nicht. Zusammenfassend erkannten die Dres. E.___ und F.___ keine organisch fassbare Ursache der demonstrativ vorgetragenen Beschwerden, weshalb die Verdachtsdiagnose einer somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung immer mehr in den Vordergrund rücke (Urk. 9/18, 9/22). Aufgrund des fluktuierenden Verlaufs, der Belastungsabhängigkeit der Beschwerden und des vorhandenen, wenn auch bescheidenen Therapieerfolgs schloss Dr. G.___ auf einen organischen Kern der Beschwerden, auch wenn diese nicht positiv nachzuweisen seien. Es würden sich weder Anzeichen einer Psychopathologie noch Hinweise auf eine wesentliche psychogene Überlagerung zeigen (Urk. 9/23). Dr. H.___ ging in der Folge von einem chronischen myofaszialen Schmerzsyndrom am rechten Arm aus, welches sich jedoch auch nach intensiver Therapie nicht erfolgreich behandeln liess (Urk. 9/27, 9/35, 9/36, 9/39). Diese Diagnose wurde in der Folge durch Kreisarzt Dr. I.___ bestätigt, welcher in Übereinstimmung mit den Ärzten an der Schulthess Klinik keine fassbare organische Ursache erkannte (Urk. 9/40).


In Übereinstimmung mit den bisherigen Ergebnissen konnte SUVA-Arzt Dr. L.___ anlässlich der Untersuchung vom 9. April 2002 die geklagten Beschwerden ebenfalls nicht auf eine organische Ursache zurückführen. Differentialdiagnostisch seien die chronischen Arm-, Nacken- und Schulterschmerzen entweder auf ein unteres Cervicalsyndrom oder auf eine somatoforme Schmerzstörung zurückzuführen. Die Auslösung des Cervicalsyndroms durch den Ellbogenanprall sei indessen nicht nachvollziehbar, weshalb es einzig als mögliche Folge der Ellbogenprellung angesehen werden könne. Ob das Cervicalsyndrom die Folge einer Behandlung der ursprünglichen Epicondylopathie am rechten Ellbogen gewesen sei, oder ob es sich um ein sekundär und spontan aufgetretenes Cervicalsyndrom handle, lasse sich aufgrund der sich überschneidenden Beschwerdebilder nicht eindeutig sagen. Mangels eindeutiger Zeichen, welche sich direkt auf die zwei Jahre zurückliegende Ellbogenprellung zurückführen liessen, könne jedoch heute das die ganze obere Extremität umfassende Beschwerdebild nicht mehr mit der Ellbogenprellung erklärt werden. Aufgrund der diagnostischen Unfassbarkeit der sich im Verlauf der Zeit wandelnden und sich ausweitenden Beschwerden kommt Dr. L.___ zum Schluss, dass beim Versicherten entgegen der Einschätzung von Dr. G.___ eine somatoforme Schmerzstörung ernsthaft in Betracht gezogen werden müsse, zumal anders als im Zeitpunkt des Untersuchs durch Dr. G.___ die Beschwerden nun auch in Ruhe vorhanden seien und sich durch eine physikalische Therapie sogar noch verstärkt hätten. Diese Therapieresistenz beziehungsweise die Beschwerdeverstärkung würden einem wesentlichen diagnostischen Kriterium einer somatoformen Schmerzstörung entsprechen (Urk. 9/61).


Gemäss Dr. J.___ leidet der Beschwerdeführer sowohl an Ellbogenbeschwerden als auch an cervicospondylogenen Beschwerden, wobei eine Abgrenzung der beiden sich überschneidenden Beschwerdebilder nicht möglich sei. Die festgestellten Schäden im Bereich der Halswirbelsäule seien zwar nicht auf den Unfall zurückzuführen, doch habe der Versicherte davor nie unter entsprechenden Beschwerden gelitten. Diese seien erst durch den Unfall beziehungsweise die nachfolgende Behandlung ausgelöst worden. Er erklärt die Ellbogenbeschwerden mit einer traumatischen, nicht nachweisbaren Verletzung der Nervenendigungen anlässlich des Unfallereignisses und führt die Chronifizierung auf eine Veränderung der Nozizeptoren zurück, welche aufgrund einer verminderten Reizschwelle auf Berührung und Bewegung mit Schmerz reagieren würden, was letztlich auch auf eine veränderte Schmerzverarbeitung im Rückenmark, Thalamus oder Cortex geführt habe. Ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Beschwerden könne mühelos hergestellt werden, zumal die Schmerzen beim zuvor beschwerdefreien Versicherten erst nach dem Unfall aufgetreten seien (Urk. 9/58, 9/68)


4.4     


4.4.1   Zur Auslösung der cervicospondylogenen Beschwerden durch den Unfall und die nachfolgende Behandlung hat sich Dr. J.___ nicht weitergehend geäussert, hingegen hat er in seiner Stellungnahme zum Bericht des Kreisarztes seine Auffassung von einer peripheren Nervenschädigung verdeutlicht. Seine mit zahlreichen Verweisen auf wissenschaftliche Arbeiten im Bereich der Schmerzforschung untermauerte Beurteilung basiert indessen einzig auf Analogieschlüssen zu ähnlichen Krankheitsbildern (Complex Regional Pain Syndrome/CRPS, Algodystrophie, Morbus Sudeck), welche beim Versicherten nicht haben nachgewiesen werden können und auf der Tatsache, dass Dr. G.___ in Verneinung einer Psychopathologie auf einen organischen Kern der Beschwerden hingewiesen hat. Mangels einer anderen plausiblen Erklärung der Beschwerden schliesst Dr. J.___ daher auf eine chronifizierte Störung in der Schmerzverarbeitung und stellt aufgrund der zeitlichen Abfolge die geklagten Schmerzen mit dem Unfallereignis in einen ursächlichen Zusammenhang (Urk. 3/1a S. 3, 9/68, 16/1). 


Aus der Tatsache, dass das Schmerzbild erst nach der Ellbogenkontusion aufgetreten ist und sich danach stetig ausgeweitet hat, kann - in Anwendung der Formel "post hoc, ergo propter hoc", wonach ein Gesundheitsschaden schon als durch einen Unfall verursacht gilt, weil er nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb) - jedoch nicht ohne weiteres auf einen Zusammenhang mit den danach aufgetretenen Beschwerden geschlossen werden. Neben einem klaren zeitlichen Ablauf müssten die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch auf eine bestimmte Ursache zurückgeführt werden können, damit die Gesundheitsbeeinträchtigung letztlich mit der Ellbogenkontusion in einen ursächlichen Zusammenhang gestellt werden kann. Dr. J.___ musste sich indessen in seiner Beurteilung auf eine Schädigung der Nozizeptoren und eine damit verbundene chronische Schmerzentwicklung festlegen. Obwohl sich eine solche Schädigung gemäss seinen Ausführungen nicht nachweisen lässt und er seine Diagnose einzig mittels Analogieschlüssen zu Beschwerdebildern (Complex Regional Pain Syndrome/CRPS, Algodystrophie, Morbus Sudeck), welche beim Beschwerdeführer unbestrittenermassen nie diagnostiziert worden sind, zu stützen vermag.


4.4.2   Gemäss der Beurteilung von SUVA-Arzt Dr. L.___ wiederspiegelt sich die Unfassbarkeit des Beschwerdebildes in den stets neuen Diagnosen, welche im Verlauf der Abklärungen gestellt worden sind und sich letztlich nicht haben bestätigen lassen. Das anlässlich der Untersuchung vom 28. Januar 2002 diagnostizierte cervicospondylogene Syndrom (Urk. 9/57) und das heutige Beschwerdebild liessen sich zwar nicht von einander unterscheiden, doch sei einerseits nicht rekonstruierbar, wie das Cervicalsyndrom durch den Unfall oder die nachfolgende Behandlung ausgelöst worden sei, andererseits liessen sich die heutigen Arm-, Schultern- und Nackenbeschwerden auch nicht mehr mit einer Ellbogenprellung erklären, da entsprechende klinische Zeichen fehlen würden. Dr. L.___ geht letztlich davon aus, dass entgegen der psychiatrischen Beurteilung vom 8. Januar 2001 durch Dr. G.___ (Urk. 9/23) die Ursache der geklagten Beschwerden auch in einer somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung liegen könne (Urk. 9/61).


         Der Bericht des Kreisarztes über die Untersuchung vom 9. April 2002 beruht auf eigenen Untersuchungen, setzt sich eingehend und differenziert mit den umfangreichen medizinischen Vorakten auseinander und berücksichtigt angemessen die vom Versicherten geklagten Beschwerden. In Übereinstimmung mit den übrigen ärztlichen Berichten kommt Dr. L.___ darin zum Schluss, dass organische Unfallfolgen nicht mehr nachzuweisen seien. Der Experte kann die geklagten Beschwerden mangels eines klinischen Befunds nicht mit der Ellbogenkontusion erklären und hält es einzig für möglich, dass das Cervicalsyndrom durch die Ellbogenkontusion ausgelöst und somit schmerzhaft geworden ist. Aufgrund des aktenkundigen Beschwerdeverlaufs kann sich der Experte nicht festlegen, ob das diagnostizierte Cervicalsyndrom spontan aufgetreten oder allenfalls durch die vorangegangene Behandlung akut geworden ist, weshalb auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine durch die Behandlung ausgelöste schmerzhafte Reaktion geschlossen werden kann.


4.4.3   Auch wenn Dr. J.___ aus theoretischen Überlegungen eine mögliche Erklärung für die Beschwerden des Versicherten aufzeigt, kann daraus in beweisrechtlicher Hinsicht noch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden mit dem Unfall geschlossen werden, zumal es keinerlei konkrete und verifizierbare Hinweise gibt, dass die Gesundheitsbeschwerden des Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einer peripheren Verletzung der Nozizeptoren und einer anschliessenden Schmerzchronifizierung beruhen. 


         Da Dr. L.___ im Einklang mit den übrigen Ärzten keine unfallbedingte, organische Ursache für die geklagten Beschwerden hat eruieren können und einen Kausalzusammenhang zwischen dem Cervicalsyndrom und der Ellbogenkontusion einzig für möglich hält, ist davon auszugehen, dass die geklagten Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine durch den Ellbogenanprall bedingte, organische Ursache zurückzuführen sind.


4.5     Offensichtlich einzig gestützt auf die subjektiven Angaben des Versicherten und ohne genaue Kenntnis aller medizinischen Untersuchungsberichte hat Dr. G.___ in seiner Beurteilung vom 8. Januar 2001 aufgrund der geschilderten belastungsabhängigen Beschwerden, des fluktuierenden Verlaufes und des bescheidenen Ansprechens auf die Therapie eine somatoforme Schmerzstörung ausgeschlossen (Urk. 9/23), was nicht überzeugt.


Zudem werden in früheren medizinischen Abklärungen und Arztberichten beim Versicherten auch Beschwerden in der Nacht im Sinne einer Brachalgia parästhetica nocturna und Schmerzen bei den geringsten Bewegungen geschildert. Auf erhebliche Dauerschmerzen unabhängig von der Belastung deutet zudem die praktizierte körpernahe Schonhaltung des rechten Arms hin, welche zum Teil auch mit der linken Hand zusätzlich unterstützt wird (Urk. 9/7, 9/15 S. 2, 9/16). Entgegen der Einschätzung von Dr. G.___ haben zudem die übrigen behandelnden Ärzte, welche den Versicherten zuvor über längere Zeit betreut hatten, wiederholt von therapieresistenten Beschwerden berichtet (Urk. 9/16, 9/18, 9/22). Insbesondere der spätere Beschwerdeverlauf zeigt deutlich, dass die Kriterien, mit denen Dr. G.___ damals die organische Genese der Beschwerden begründet hat, nicht mehr erfüllt sind. So haben sich die Beschwerden auch nach monatelanger, intensiver physikalischer Therapie nicht gebessert, und es ist im Gegenteil zu einer Ausweitung der Schmerzen bis in den Schulter- und Nackenbereich gekommen. Zudem klagte der Versicherte über stetige Schmerzen, welche ihn auch in der Nachtruhe stören würden (Urk. 9/40, 9/61 S. 7).


Es ist daher davon auszugehen, dass die von Dr. G.___ geschilderten Voraussetzungen, welche schliesslich auch zu seiner Beurteilung geführt haben, nicht mehr zutreffen.


Obgleich verschiedene Hinweise auf eine somatoforme Schmerzverarbeitungsstörung vorliegen, kann eine erneute psychiatrische Begutachtung unterbleiben, da ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Ellbogenanprall, welcher als leichtes Unfallereignis zu qualifizieren ist, und einer möglichen psychischen Störung ohne weiteres zu verneinen ist.


 


5.       Da einerseits die geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf eine unfallbedingte, organische Ursache zurückführen sind, andererseits aber auch der adäquate Kausalzusammenhang zwischen einer möglichen somatoformen Schmerzstörung und dem Ellbogenanprall zu verneinen ist, hat die SUVA ihre Leistungen zu Recht eingestellt.


         Die Beschwerde ist diesbezüglich abzuweisen.


 


6.       Der Versicherte lässt schliesslich den schon bei der Beschwerdegegnerin gestellten Antrag erneuern, es seien ihm die Kosten des von ihm in Auftrag gegebenen und im Einspracheverfahren eingereichten Berichtes von PD Dr. J.___ vom 12. Juni 2002 (Urk. 9/68) zu ersetzen. Der Sachverhalt ist von der SUVA indessen  medizinisch umfassend und allseitig abgeklärt worden. Daran vermag auch nichts zu ändern, dass anlässlich des kernspintomographischen Untersuchs vom 28. Januar 2002 nachträglich eine bereits vorbestehende leichte Schädigung der Halswirbelsäule diagnostiziert werden konnte (Urk. 9/57). Die Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung beziehungsweise einer Stellungnahme zum Untersuchungsbericht des SUVA-Arztes bei Dr. J.___ ist demnach nicht erforderlich gewesen, zumal die Beurteilung von Dr. L.___ in den entscheidenden Punkten nicht von den übrigen ärztlichen Berichten abgewichen ist. Die entsprechenden Kosten sind daher zu Recht nicht von der SUVA übernommen worden, und die Beschwerde ist auch in diesem Punkt abzuweisen.


 


7.       Aus den gleichen Gründen können dem Versicherten auch diejenigen Kosten nicht ersetzt werden, die ihm als Folge seines Auftrages an PD Dr. J.___ entstanden sind, den im Beschwerdeverfahren aufgelegten Bericht vom 16. Dezember 2002 zu verfassen (Urk. 3/1a). Dies gilt umso mehr, als die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen ist und folglich keine Entschädigungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).