zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00059 · 2020-02-20 · de
Die im internistisch-onkologischen Gutachten attestierte vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit ist nicht nachvollziehbar, da für die chronische Fatigue kein pathologisches Korrelat mehr gefunden werden konnte. Der medizinische Sachverhalt wurde nicht genügend abgeklärt. Rückweisung zur Einholung eines bidisziplinären Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00059
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichterin Senn
Gerichtsschreiber Kübler
Urteil
 vom 
2
0. 
Februar 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Petra Kern
Rechtsdienst 
Inclusion
 Handicap
Grütlistrasse
 20, 8002 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1984, meldete sich 
am
 13. Oktober 2010, unter Hin
weis auf ein
en im Juni 2010 diagnostizierten
 Morbus Hodgkin,
 
bei der IV-Stelle zum
 Leistungsbezug an (Urk. 11/8), woraufhin 
die
se 
berufliche 
und
 medizinische Abklärungen 
tätigte 
(Urk. 11/12-18, Urk. 11/22-32). Mit Verfügung
en
 vom 
30. November 2012 wurde der Versicherten
 – wie vorbeschieden (Vorbescheid vom 28. August 2012 [Urk. 11/39])
 – vom 1. Mai 2011 bis am 31. Oktober 2011 eine ganze Rente, vom 1. November 2011 bis am 31. August 2012 eine halbe Rente sowie ab dem 1. September 2012 wiederum eine ganze Rente der Invali
denversicherung zugesprochen (Urk. 11/61, Urk. 11/67, Urk. 11/73, vgl. Verfü
gungsteil 2 [Urk. 11/44]).
1.2
    
Im März 2013 wurde ein amtliches Rentenrevisionsverfahren eingeleitet (Urk. 11/90). Nachdem die IV-Stelle einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten (Urk. 11/91) sowie 
Berichte 
von 
Dr. med. 
Y.___
, Facharzt FMH für M
edizinische Onkologie und Allgemeine Innere Medizin, 
vom
 2. April 2013 (Urk. 11/90/3) und vom
 21. August 2013 (Urk. 11/97) beigezogen hatte,
 wurde die Versicherte m
it 
Mitteilung vom
 15. Oktober 2013 
über ihren unveränderten Rentenanspruch informiert (
IV-Grad 100 %; 
Urk. 
11/100).
1.3
    
Im Juli 2014 leitete die Beschwerdegegnerin ein
 weiteres
 amtliches Rentenrevisi
onsverfahren ein (Urk. 11/103). 
Am 
22. Januar 2016 beauftragte die IV-Stelle Dr. med. 
Z.___
, Fachärztin
 FMH
 für Psychiatrie und Psychotherapie, mit der Begutachtung der Versicherten (Urk
. 11/127
). 
Das psychiatrische Gutachten wurde am 27. Februar 2016 erstattet (Urk. 11/130). 
M
it Vorbescheid vom 14. März 2016
 stellte die IV-Stelle der Versicherten
 die Einstellung der Invaliden
rente in Aussicht (Urk. 11/132), wogegen
 
die
se
 am 28. April 2016 Einwand
 erhob
 (Urk. 11/138). 
Am 4. August 2016 beauftragte die IV-Stelle Prof. Dr. med. 
A.___
,
 Direktor
 der
 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
 am Uni
versitätsspital 
B.___
,
 Facharzt FMH Innere Medizin, mit der 
Begutachtung der Versicherten im Bereich Onkologie (Urk. 11/155).
 Das Gutachten wurde am 20. Dezember 2016 erstattet (Urk. 11/163).
 
Am 17
. Oktober 2017 wurde
 ein Erst
gespräch mit der Eingliederungsberatung durchgeführt
 (
Urk. 11/199/3-4
).
 Am 29. Januar 2018 
berichtete
 die
 p
sychiatrische 
K
linik 
C.___
 über die teilstationäre Behandlung de
r 
Versicherten
 vom 18. September 2017 bis am 6. Dezember 2017 in ihrer Tagesklinik (Urk. 11/194).
 
Mit Mitteilung vom 6. Februar 2018 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für eine Wirtschaf
t
snahe Integration am Arbeitsplatz (WISA) bei 
der Firma 
D.___
 AG unter Beglei
tung durch einen Job-Coach (Urk. 11/192, vgl. Urk. 11/193). 
Am
 25. Juni 2018
 verfügte
 die IV-Stelle
 – wie bereits in der Mitteilung vom 7. Mai 2018 vorgesehen (
Urk. 11/198) – die Aufhebung der
 
beruflichen Massnahmen
 per 30. April 2018 und den Abschluss der Eingliederung (Urk. 11/203, vgl. Standortbestimmung beim Arbeitgeber vom 24. April 2018 [Urk. 11/199/10-11 und Urk. 11/202/9-10]). Nachdem die IV-Stelle beim Hausarzt der Versicherten, med. 
pract
. 
E.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, einen Verlaufsbericht (Urk. 11/204) sowie den Austrittsbericht der teilstationären Behandlung in der 
C.___
 vom 29. Januar 2018 (Urk. 11/207
 =
 
Urk. 11/194
) eingeholt hatte, 
nahm die Versicherte am 29. November 2018 zur aktualisierten Aktenlage Stellung (Urk. 11/210, Urk. 11/213
). 
Mit Verfügung vom 5. Dezember 2018 hob die IV-Stelle die Rente auf Ende des der Zustellung der Verfügung fol
genden Monats auf und entzog einer allfällig dagegen
 gerichteten
 Beschwerde
 die aufschiebende Wirkung (Urk. 2 = 
Urk. 11/215
).
2.
    
Dagegen erhob die 
Versicherte
 am 21. Januar 2019 Beschwerde und beantragte die Aufhebung der Verfügung vom 5. Dezember 2018 sowie die Weiterausrich
tung einer ganzen Invalidenrente. Eventualiter beantragte sie – unter Anordnung der Weiterausrichtung der bisherigen ganzen Invalidenrente – die Rückweisung der Angelegenheit an die IV-Stelle zur Vornahme weiterer medizinischer Abklä
rungen und neue
n
 Verfügung über den Leistungsanspruch. In prozessualer Hin
sicht beantragte die Beschwerdeführerin die Bewilligung der unentgeltlichen Pro
zessführung und 
die Einsetzung von Rechtsanwältin Petra Kern als unentgeltliche
 
Rechts
beiständin
 (Urk. 1 S. 2). 
Mit Beschwerdeantwort vom 1. März 2019 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10, unter Beilage ihrer Akten Urk. 11/1-221), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 12. März 2019 in Ke
nntnis gesetzt wurde (Urk. 12).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
1.1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1
 des
 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
[ATSG]
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende 
ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.1.2
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.2
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebe
nem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Auf
gabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hin
sichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinwei
sen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentli
chen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeacht
lich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli
cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung mit einer im Vergleich zur letzten Revision im Jahr 2013 eingetretenen Verbesserung des Ge
sundheitszustandes. So habe im Zeitpunkt der psychiatrischen Begutachtung im Februar 2016 keine Diagnose mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit mehr festgestellt werden können und die depressive Symptomatik habe unter psychiatrischer Therapie soweit verbessert werden können, dass sie ab November 2015 keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr zur Folge habe. Es sei der Beschwerdeführerin aus versicherungsmedizinischer Sicht zumutbar, die ur
sprüngliche Tätigkeit als Sachbearbeiterin wieder vollumfänglich auszuüben. 
Die private Situation der Beschwerdeführerin (Familienplanung, Kinderwunsch, keine Medikamente, Betreuung der älteren Dame etc.) liessen sich aus rechtlicher Sicht nicht mit den beschriebenen Einschränkungen vereinbaren
 (Urk. 2).
2.2
    
Dagegen stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, ihr Gesund
heitszustand
 habe sich
 seit der 
Rentenzusprache
 nicht verbessert. Aufgrund der Krebserkrankung und der sich daraus ergebenden tumorassoziierten Fatigue – und nicht aus psychischen Gründen – bestehe weiterhin eine vollumfängliche Arbeitsunfähi
gkeit für jegliche Tätigkeiten 
(Urk. 1 S. 5-6). 
3
.
    
Im Zeitpunkt der 
Rentenverfügung vom 
30. November 2012
 (Urk.
 11/61, Urk. 11/67, Urk. 11/73
) 
stellte sich die medizinische Aktenlage im Wesentlichen wie folgt dar (vgl. Urk. 11/37):
3
.1
    
Dr. 
Y.___
 diagnostizierte in seinem Verlaufsbericht vom
 1
9. 
September 2011
 einen Morbus Hodgkin (Erstdiagnose Juni 2010). Nach der Durchführung einer Chemotherapie (Juni bis Oktober 2010) und einer Radiotherapie (November bis Dezember 2010) bestehe derzeit noch Müdigkeit und fehlende Belastbarkeit, was aber in Besserung begriffen sei. Klinisch und mittels Bildgebung würden sich keine Hinweise für ein 
Lymphomrezidiv
 ergeben. Es sei von einer kompletten Erholung im Laufe der nächsten 
sechs 
Monate auszugehen. In der zuletzt ausge
übten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 25. Mai 2010 bis am 30. April 2011 sowie eine solche von 50 % vom 8. Juli bis am 31. Dezember 201
1. 
Ab dem Jahr 2012 sei von einer 
100%igen 
Arbeitsfähigkeit auszugehen
 (Urk. 11/26)
.
3
.2
    
In seinem Bericht vom
 23. März 2012
 
ging
 Dr. 
Y.___
 weiterhin 
von einer
 kom
plette
n
 Remission 
aus
. Allerdings hätten im letzten halben Jahr als Folge der
 
Immunsupression
 (e
rkrankungs- und therapiebedingt) rekurrierende Infekte und eine Einschränkung der Belastbarkeit bestanden. Die 
Beschwerdeführerin
 sei sehr 
müde und kaum konzentrationsfähig, so dass die Arbeitsfähigkeit 
zurzeit
 wieder verschlechtert sei. Seit dem 24. Oktober 2011 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis voraussichtlich Mai 201
2. 
Es bestehe eine sehr gute Prognose und im Verlauf sollte wieder eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit möglich sein. Es werde weiterhin von einer stattgehabten Heilung des diagnostizierten und thera
pierten Hodgkin-Lymphoms ausgegangen. Neue berufliche Massnahmen seien nicht angezeigt
 (Urk. 11/31).
3
.3
    
In seinem Verlaufsbericht vom
 6. Juli 2012
 hielt Dr. 
Y.___
 fest, die 
Beschwer
deführerin
 
klage
 über rezidivierende, teils schwere Infekte der oberen Atemwege. Zusätzlich bestünden wieder B-Symptome, so dass ein mögliches Rezidiv des be
kannten Morbus Hodgkin nicht ausgeschlossen werden könne. Derzeit seien wei
tere diagnostische Abklärungen indiziert und geplant. Aufgrund der reduzierten körperlichen Leistungsfähigkeit sei eine Arbeitsfähigkeit zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben. Eine sichere prognostische Einschätzung sei derzeit nicht möglich, es müsse der Verlauf in den kommenden Monaten abgewartet werden. Neue be
rufliche Massnahmen seien nicht angezeigt
 (Urk. 11/32/5-6).
3
.4
    
RAD-Arzt 
F.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin,
 führte in seiner Stellungnahme vom 21. Juli 2012 aus, es liege ein Gesundheitsschaden in Form eines Rezidiv
s
 bei Morbus Hodgkin (Erstdiagnose Juni 2010) vor. Die Ar
beitsfähigkeit für die zuletzt ausgeführte Tätigkeit und für eine adaptierte Tätig
keit betrage 0 % seit dem 25. Mai 2010, 50 % seit Juli 2011 und seit dem 20. J
uni 2012
 bestehe wieder eine vollständige Arbeitsunfähigkeit
. Eine Revision sei in sechs bis neun 
Monaten vorzunehmen (Urk. 11/37/3-4).
4
.
    
Hinsichtlich des aktuellen Gesundheitszustandes de
r
 
Beschwerdeführer
in
 liegen diverse Berichte der behandelnden Ärzte sowie ein psychiatrisches und ein 
inter
nistisch-
onkologisches 
Gutachten vor (vgl. Urk. 11/214).
4
.1
    
Dr. 
Z.___
 erstattete am 27. Februar 2016 ein psychiatrisches Gutachten
 
(Urk. 11/130)
. 
Dr. 
Z.___
 führte aus, derzeit würde keine Diagnose aus dem psychiatrischen Formenkreis mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehen. Im Zeitraum von September 2014 bis Oktober 2015 sei von der behandelnden Psychiaterin eine mittelgradige depressive Episode festgehalten worden, welche aus arbeitsmedizinischer Sicht mit (maximal) 50%iger Arbeitsunfähigkeit anher gegangen sein dürfte. Heute sei die depressive Episode remittiert. Die 
Beschwer
deführerin
 sei aus rein psychiatrischer Sicht in ihrer angestammten Tätigkeit als KV-Angestellte zu 100 % arbeitsfähig
. Im Zeitraum von September 2014 bis Ok
tober 2015 sei aufgrund der damals beschriebenen mittelgradigen depressiven Episode 
von maximal 50%iger Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Damals zusätzlich angenommene kognitive Störungen (jenseits der Fatigue-assoziierten Konzentra
tionsschwäche) könnten heute nicht objektiviert/festgestellt werden. Der Grad der Arbeitsfähigkeit aufgrund der tumorassoziierten Fatigue sei vom Facharzt
 für On
kologie einzuschätzen. Im strikten
 (arbeitsmedizinischen) Sinne sei keine weitere psychiatrische Behandlungsindikation mehr gegeben, da die 
Beschwerdeführerin
 aus rein psychiatrischer Sicht 100
 %
 
arbeitsfähig sei. Bei der tumor
assoziierten Fatigue werde aber oft unterstützend ein kognitiv-
behavoriales
 Behandlungspro
gramm empfohlen, wobei mit den Betroffenen auch ein Aktivitätsplan mit kon
kreten Zielsetzungen he
rausgearbeitet werde 
(Urk. 11/2
5-26
).
4
.2
    
Dr. 
Y.___
 hielt im Bericht vom 27. April 2016 fest, die durchgeführten Unter
suchungen einschliesslich Laboranalytik und PET/MRI hätten keine Hinweise auf ein Rezidiv des bekannten Hodgkin Lymphoms aufgezeigt. Die Beschwerdesymp
tomatik sei somit nicht auf eine 
Lymphomaktivität
 zurückzuführen, sondern scheine multifaktorieller Ursache zu sein. Nennenswerte Einflussfaktoren könn
ten in diesem Zusammenhang eine Chemotherapie-assoziierte Fatigue, die im letzten Jahr festgestellte Laktoseintoleranz oder psychische Belastungsfaktoren sein (Urk. 11/144/1). 
4
.3
    
Am 29. August 2016 wurde die 
Beschwerdeführerin
 am 
B.___
 von Dr. med. 
G.___
, Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, internistisch und am 19. September 2016 von Dr. med. 
H.___
, Fachärztin FMH für Me
dizinische Onkologie und Allgemeine Innere Medizin, onkologisch exploriert, woraufhin eine Konsensbesprechung beider Teilgutachterinnen, eine Endbespre
chung mit Prof. 
A.___
 und hernach die abschliessende Beurteilung der Ar
beitsfähigkeit erfolgte (Gutachten vom 20. Dezember 2016, Urk. 11/163). 
Es 
wurde
 folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 gestellt
 (Urk. 11/163/9):
- 
Chronische Fatigue
- 
am ehesten multifaktoriell bei 
Dekonditionierung
, bei chronischer Schlafstörung, depressiver Verstimmung und 
Rezidivangst
- 
gemäss Onkologie-
Konsil
 November 2016: Fatigue onkologisch nicht erklärbar
Daneben wurden folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (Urk. 11/163/9):
- 
Kurativ behandeltes klassisches Hodgkin Lymphom Stadium IIA, Erstdi
agnose Juni 2010
- 
Status nach depressiver Episode 2015
- 
Rezidivierende Episoden von Grippegefühl
- 
Chronischer Nachtschweiss
- 
Chronische Bauchbeschwerden bei Lactoseintoleranz, Differentialdiag
nose Reizdarmsyndrom
- 
Status nach Teilovarektomie bei Teratom 2001
    
Die internistische klinische Untersuchung sei bis auf
 die
 
Druckdolenz
 im Bereich des Sternums unauffällig gewesen. 
Auf Laboruntersuchungen sei bei vorhande
nen Laborresultaten mit stets unauffälligen Befunden verzichtet worden. 
Aus in
ternistischer Sicht stehe die ausgeprägte chronische Fatigue im Vordergrund, ohne Hinweise für ein Krebsrezidiv. Es bestünden aktuell deutliche Ängste 
vor
 einem Rezidiv, eine Appetitlosigkeit, ein psychisches Tief, chronische Durch
schlafstörungen und wahrscheinlich eine 
Dekonditionierung
, welche sicherlic
h zur Müdigkeit beitragen würde
. Das Umfeld mit insbesondere sehr fürsorglicher Mutter der 
Beschwerdeführerin
 führe
 auch zu einer übermässigen körperl
ichen Scho
nung
. Somatisch finde sich aktuell kein Hinweis auf eine andere 
internis
-
tische Grunderkrankung, welche die beschriebene Fatigue verursachen würde
 (
Urk. 
11/163/10)
.
    
Gemäss onkologischem 
Konsil
 vom 29. November 2016 durch Dr. 
H.___
 sei die berichtete Fatigue, bisher ohne Hinweise für ein Krebsrezidiv, höchstwahrschein
lich nicht auf die Krebserkrankung und deren Therapie zurückführbar. Die Che
motherapie mit ABVD bei einem M. Hodgkin Stadium II könne mehrere Monate den Wiedereinstieg ins Berufsleben erschweren, jedoch sei eine seit sechs Jahren unveränderte Fatigue durch die stattgehabte Chemotherapie nicht erklärt. Zusam
mengefasst würde die onkologische Vorgeschichte die aktuellen Beschwerden nicht erklären und führe deshalb nicht zu einer dauerhaften Arbeitsunfähigkeit. Die berichteten Episoden mit erhöhter Temperatur bis 38°C, generalisierten Glie
derschmerzen und Halsweh seien nicht eindeutig zuordenbar. Eine immunologi
sche Abklärung bezüglich subjektiv erhöhter 
Infektneigung
 2012 
habe 
unauf
-
fällige Be
funde
 gezeigt
, insbesondere keine Hinweise für eine Immunschwäche. Die erhöhte Empfindlichkeit im Halsbereich sei möglicherweise auf die 
stattge
-
habte
 Radiatio zurückzuführen. Hohe Entzündungszeichen, oder mit Antibiotika 
behandlungs
bedürftige
 bakterielle Infekte seien in letzter Zeit nicht dokumentiert worden. Es bestehe eine hohe 
Rezidivangst
 sowie 
eine 
Fi
xierung auf körperliche Symptome
. In Anbetracht der vielen unauffälligen Abklärungen, der aktuell 
un
-
auffälligen klinischen Untersuchung sowie der subjektiv hohen Leidenslast sei eine Angst- oder Somatisierungsstörung möglich. Bezüglich des persistierenden Nacht
schweisses sei möglicherweise die regelmässige Einnahme von Mefenacid eine Ursache dafür. Es werde empfohlen, diese Medikation in erster Linie zu sistieren. Bisher habe es keine Hinweise für 
Lymphomrezidiv
 oder ein anderes Malignom (PET-MRI April 2016) gegeben. Gemäss den vorliegenden Laboruntersuchungen habe es auch keine 
Hinweise für einen chronischen Infekt oder eine rheumatolo
gische Grunderkrankung (Untersuchung 2013) gegeben. Die zuletzt bestimmten Entzündungsparameter seien immer im Normbereich gewesen
 (
Urk. 
11/163/10)
.
    
Zusammengefasst habe die junge 
Beschwerdeführerin
 eine ausgeprägte Fatigue, welche am ehesten multifaktoriell bedingt sei, durch 
Dekonditionierung
, chroni
sche Schlafstörungen, depressive Verstimmung und hohe 
Rezidivangst
. Negativ wirke sich auch die bisher fehlende Integration ins Arbeitsleben sowie die über
mässige Schonung aus. Die Fatigue sei in ihrer Ausprägung weder onkologisch noch internistisch durch eine objektivierbare somatische Grunderkrankung oder durch die 2010 stattgehabte Krebserkrankung/Chemotherapie erklärbar. Sie schränke die 
Beschwerdeführerin
 
in
 ihrer Leistungsfähigkeit ein. Die beschriebe
nen Episoden von erhöhter Körpertemperatur, Gliederschmerzen und Halsweh, welche die 
Beschwerdeführerin
 als Infekte interpretiere, hätten in den somati
schen Abklärungen bisher kein pathologisches Korrelat gefunden und könnten der Ausdruck der Angst sein, bzw. einer Somatisierungsstörung. Im angestamm
ten Beruf als KV-Angestellte im Büro bestehe aufgrund der multifaktoriell be
dingten Fatigue aktuell eine volle Arbeitsunfähigkeit
. Die Ursachen dieser Fatigue könnten jedoch behandelt werden mit guter Prognose
. Es werde eine stationäre psychosomatische Rehabilitation empfohlen, um
 die berichteten Beschwerden (erhöhte Temperatur, Nachtschweiss, Schlafstörungen, Stuhlunregelmässigkeiten) zu objektivieren und zu behandeln. Zur Behandlung der 
Dekonditionierung
 sollte ein Muskelaufbautraining erfolgen. Gleichzeitig sollte auch eine mögliche Angst- bzw. Somatisierungsstörung evaluiert und angegangen werden. Nach erfolgter Rehabilitation sollte ein stufenweiser Wiedereinstieg ins Berufsleben in der an
gestammten Tätigkeit als KV-A
ngestellte möglich sein (
er
ste drei Monate 50 %, weitere drei 
Monate 60-80 %, und danach 100 %). Aufgrund der langen Abwe
senheit vom Beruf werde unbedingt ein Job-Coaching empfohlen. Inwiefern die psychiatrischen Beschwerden die 
Beschwerdeführerin
 bezüglich ihrer Arbeitsfä
higkeit einschränkten, könne aufgrund der aktuellen Aktenlag
e nicht sicher be
urteilt werden
 (Urk. 11/163/10-
11
).
4
.4
    
Am 29. Januar 2018 erstattete die 
C.___
 einen Austrittsbericht über die teilstatio
näre Behandlung vom 18. September bis am 6. Dezember 201
7. 
Die Ärzte stellten dabei folgende Diagnosen (Urk. 11/194
 = Urk. 11/207
):
- 
Mittelgradi
ge depressive Episode (ICD-10 F
32.1)
- 
Status nach Hodgkin-Lymphom 2010: v
ollständige Remission (ICD-10 C
81.9)
- 
Verdacht auf Agoraphobie ohne Angabe 
einer
 Panikstörung (ICD-10 F
40)
- 
Verdacht auf v
orwie
gend Zwangshandlungen (ICD-10 F
42.1)
    
Die 
Beschwerdeführerin
 habe von Ängsten in Menschenmengen berichtet sowie von starken Ängsten, erneut zu erkranken. In den Einzelgesprächen habe sich gezeigt, dass der Appetit der 
Beschwerdeführerin
 seit längerem stark reduziert sei und sie 
habe angegeben
, zu wenig zu essen und zu trinken.
 Das Thema Essen habe sie mit ihrer Physiotherapeutin besprochen und entsprechende Strategien erarbeitet. Bezüglich des Trinkens wolle die 
Beschwerdeführerin
 sich durch regel
mässige Dokumentation ihrer Trinkmenge motivieren, mehr Flüssigkeit zu sich zu nehmen.
 Nach dem Austritt aus der Tagesklinik möchte die 
Beschwerdeführe
rin
 ihr selbst organisiertes Programm weiterverfolgen und regelmässig eine ältere Dame betreuen, Italienisch lernen und den Haushalt führen
. Die 
Beschwerdefüh
rerin
 habe sich für eine Behandlung motiviert gezeigt, habe die angebotenen Übungen dankbar angenommen und neue Strategien im Umgang mit ihren Ängs
ten ausprobiert. Die Ärzte der 
C.___
 erachteten eine umfassende Diagnostik (SKID-I und SKID-II) als indiziert, um die zukünftige Therapie optimal durch
führen zu können
 (Urk. 11/194). 
5
.
    
Im Zeitpunkt der
 
Rentenzusprache
 bestand bei der 
Beschwerdeführerin
 eine tu
morassoziierte Fatigue
 
(vgl. E. 
3
)
.
 
Im internistisch-onkologischen Gutachten vom 20. Dezember 2016 wurde eine chronische Fatigue 
festgestellt
. 
Die Gutachter 
ka
men zum Schluss
,
 dass die Fatigue weder onkologisch noch internistisch durch eine objektivierbare somatische Grunderkrankung oder durch die 2010 stattge
habte Krebserkrankung/Chemotherapie erklärbar sei. 
Es
 wurde kein Krebsrezidiv festgestellt und
 auch 
kein Hinweis auf eine andere internistische Grunderkran
kung
 
gefunden
,
 
auf welche
 die beschriebene Fatigue 
zurückgeführt werden ko
nnte
. 
Im Ergebnis 
führten die Gutachter
 die Fatigue «am ehesten» auf multifa
ktorielle Ursachen zurück mit 
Dekonditionierung
, chronischen Schlafstörungen, depressiver Verstimmung und hoher 
Rezidivangst
 (
E. 
4.3
).
    
Mit Blick auf 
die gutachterliche Verneinung eines 
onkologischen Korrelats und dem Mangel an einer anderen 
pathologischen
 Grundlage 
der Fatigue
 ist nicht nachvollziehbar, wie die Ärzte des 
B.___
 –
 nach erfolgter Konsensbesprechung
 –
 
zur Einschätzung
 gelangen konnten,
 dass bei der 
Beschwerdeführerin
 eine
 voll
umfängliche Arbeitsunfähigkeit
 bestehe
.
 
Infolgedessen ist das Gutachten vom
 
20
. Dezember 2016 nicht schlüssig und es kann
 darauf nicht abgestellt werden 
(vgl. E. 1.3). Nachdem Dr. 
Z.___
 
im 
Gutachten vom 
27. Februar 2016 aus psy
chiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit verneinte und eine onkologische Ab
klärung nahelegte, um den Grad der Arbeitsfähigkeit einschätzen zu können, wurde im internistisch-onkologischen Gutachten vom 20. Dezember 2016 die Frage einer psychiatrischen Grundlage des Leidens erneut aufgeworfen.
 Die von
 der 
Beschwerdeführerin
 
geschilderten
 Symptome eines
 psychischen Tiefs, Schlaf
störungen, Appetitlosigkeit und 
einer
 ausgeprägten Angst vor einem Rezidiv (vgl. Urk. 11/163/12),
 veranlassten die begutachtenden Internisten 
denn
 auch
 
zur Äusserung eines 
Verdacht
s
, dass 
Einschränkungen aus dem
 psychiatrische
n For
menkreis bestehen könnten.
 
Vor diesem Hintergrund 
ist für die ganzheitliche Ein
schätzung der
 
Leistungsfähigkeit der 
Beschwerdeführerin
 eine
 
bidisziplinäre
 Ab
klärung 
(Innere
 Medizin/Onkologie
 und
 
Psychiatrie
)
 
erforderlich
.
 Der
 
medizini
sche
 Sachverhalt
 
erweist sich in dieser Hinsicht als
 ungenügend abgeklärt
.
    
6.
    
A
ufgrund der gegebenen Aktenlage kann 
nicht beurteilt werden, ob die Voraus
setzungen für das Bestehen eines
 Rentenanspruchs
 weiterhin gegeben sind.
 
Die angefochtene Verfügung
 
vom 
5. Dezember 2018
 (Urk. 2)
 ist
 daher aufzuheben und die Sache
 
zu ergänzenden Abklärungen
 an die Beschwerdegegnerin 
zurück
zuweisen. Im Rahmen der Vervollständigung der medizinischen Akten wird
 die Beschwerdegegnerin ein 
bidisziplinäres
 Gutachten in den Disziplinen Innere Medizin
/Onkologie
 
sowie
 Psychiatrie zu veranlassen haben, welches 
eine zuverlässige Beurteilung 
des Gesundheitszustandes 
der 
Beschwer
deführerin 
er
laubt
.
 
    
Damit ist die 
Beschwerde
 in dem Sinne
 gutzuheissen
, dass die Sache zur ergän
zenden Abklärung und anschliessender neuer Verfügung an die Verwaltung zu
rückgewiesen wird.
7
.
7.1
    
Soweit die 
Beschwerdeführerin
 
mit
 ihrem Eventualantrag die Anordnung der Weiterausrichtung der bisherigen ganzen IV-Rente beantragt (vgl. Urk. 1 S. 2)
,
 ist dies unter dem Titel der Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Be
schwerde 
gegen die Verfügung 
vom 5. Dezember 2018 zu prüfen.
7
.2
    
Nach ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung dauert der mit der revisions
weise
 
verfügten Herabsetzung oder Aufhebung einer Rente der Invalidenversi
cherung verbundene Entzug der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde bei Rückweisung der Sache an die IV-Stelle zu weiteren Abklärungen auch noch für den Zeitraum dieses Abklärungsverfahrens bis zum Erlass der neuen Verwal
tungsverfügung an. Vorbehalten bleibt der Fall, dass die IV-Stelle die angefoch
tene Revisionsverfügung ohne hinreichende Abklärung der Revisionsvorausset
zungen nur deshalb erliess, um rechtsmissbräuchlich einen möglichst frühen Re
v
isionszeitpunkt zu provozieren. 
Diesfalls
 
hat das kantonale Gericht den in de
r 
Revisionsverfügung entzogenen 
Suspensiveffekt
 der Beschwerde für den 
Zeit
raum wiederherzustellen, den das Verfügungsverfahren in Anspruch genommen hätte, wenn es formell korrekt durchgeführt worden wäre (Urteil des Bundesge
richts 9C_567/2017 vom 21. Novembe
r 2017 E. 2.2.1 mit Hinweisen). 
Bei leis
tungsaufhebenden Verfügungen ist der Entzug der aufschiebenden Wirkung die Regel im Sozialversicherungsrecht 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_5
8
2
/2017 vom 22. März 2018 E. 6.1).
7
.3
    
Über den Antrag der
 Beschwerdeführer
in
 auf Wiederherstellung der aufschieben
den Wirkung ist nach dem Gesagten ungeachtet dessen zu entscheiden, dass die angefochtene Verfügung mit dem vorli
egenden Urteil aufgehoben wird. Die
 Ver
sicherte begründete
 ihr diesbezügliches Begehren nicht, sondern
 verlangte einzig 
Anordnung der Weiterausrichtung der bisherigen ganzen IV-Rente (Urk. 1). Vor
liegend sind keine
 –
 eine ausn
ahmsweise Wiederherstellung des 
Suspensiveffek
tes
 
rechtfertigende –
 Anhaltspunkte 
dafür ersichtlich, dass die Beschwerdegegne
rin
 die rentenaufhebende Verfügung 
ohne hinreichende Abklärung der Revisi
onsvoraussetzungen bloss deshalb erlassen hätte, um rechtsmissbräuchlich einen möglichst frühen Revisionszeitpun
kt zu provozieren. Insbesondere 
tätigte sie seit 
Juli
 2014 Abklärungen im Rahmen des Rentenrevisionsverfahrens und erliess erst am 
5. Dezember 2018 die rentenaufhebende Verfügung 
(Urk. 2).
 Hinzu kommt, dass der
 Beschwerdeführer
in
 aus der Fortdauer des Entzugs der aufschiebenden Wirkung während des Abklärungsverfahrens so oder anders 
kein Schaden er
wächst. Wird der rentenaufhebende Entscheid nach Durchführung der weiteren 
Abklärungen bestätigt, bleibt es bei der Leistungssituation, mit welcher 
die
 Ver
sicherte seit der Revisionsverfügung zu rechnen hatte. Ergeben die Abklärungen, dass die Voraussetzungen für die verfügte Rentenaufhebung im Zeitpunkt der Verfügung vom 
5. Dezember 2018
 (noch)
 nicht gegeben waren, werden der
 Be
schwerdeführer
in
 die bis zur neuen Revisionsverfügung geschuldeten Leistungen nachbezahlt (vgl. zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 9C_567/2017 vom 21. November 2017 E. 2.2.1 und 2.2.3 mit Hinweisen).
 
Im Übrigen ist anzumer
ken, dass praxisgemäss selbst die Notwendigkeit des Bezugs von Sozialhilfe (vgl. Urk. 
1 S. 13 
Rn
 6
) kein überwiegendes Interesse der versicherten Person an der (Weiter-)Ausrichtung von Leistun
gen zu begründen vermögen würde 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_110/2008 vom 7. Mai 2008 E. 2.3).
    
Aus den genannten Gründen 
ist die 
aufschi
ebende Wirkung der Beschwerde 
somit
 
nicht wiederherzustellen und das entsprechende Gesuch abzuweisen.
8
.
8
.1
    
Die Gerichtskosten nach Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind auf Fr. 600.-- anzusetzen und 
ausgangsgemäss
 der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
 
Damit er
weist sich das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1 S. 2) als gegenstandslos.
8
.2
    
Überdies hat die obsiegende 
Beschwerdeführerin
 Anspruch auf den Ersatz der Parteikosten (§ 34 Abs. 1 
GSVGer
 in Verbindung mit Art. 61 
lit
. g ATSG).
 
D
ie Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin machte mit Honorarnote vom 
2
8. 
März 2019 (Urk. 13
) einen Aufwand von 
9.5
 Stunden und Barauslagen 
von Fr. 71.25 
geltend. Der geltend gemachte 
Zeitaufwand
 
sowie die veranschlagten Barausla
gen sind in ihrer Höhe
 der Sache angemessen,
 wobei der Zeitaufwand
 mit dem
 gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 220
.-- 
zu entschädigen
 ist
. Die von der Beschwerdegegnerin zu leistende Prozessentschädigung beläuft sich 
somit
 auf Fr. 2‘300
.-- (in
klusive
 Barauslagen und Mehrwertsteuer)
.
 
D
as Gesuch der 
Be
schwerdeführerin
 um unentgeltliche 
Rechtsverbeiständung
 (Urk. 1 S. 2)
 erweist sich damit
 als gegenstandlos.
Das Gericht beschliesst:
    
Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 21. Januar 2019 um Wiederherstellung der auf
schiebenden Wirkung der Beschwerde gegen die angefochtene Verfügung vom 5. Dezember 2018
 wird abgewiesen,
und erkennt
:
1.
    
Die
 Beschwerde wird 
in dem Sinne 
gutgeheissen
, dass 
die angefochtene Verfügung vom 
5. Dezember 2018
 aufgehoben
 und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen
 wird
, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch der Be
schwerdeführerin neu ver
füge
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerd
egegnerin wird verpflichtet, der
 Beschwerdeführer
in
 eine Prozessent
schädigung von Fr. 2'
300
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Petra Kern
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
VogelKübler