zh_sozialversicherungsgericht · KK.2024.00032 · 2025-07-11 · de
Arbeitsunfähigkeit durch Krankengeschichte und Atteste der Hausarztpraxis belegt; keine zureichenden Anhaltspunkte für eine Arbeitsleistung, um damit erhebliche Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit zu wecken (explizit kein Betrug geltend gemacht); Einwendungen aus Vertrag (andere Tätigkeit versichert, Leistung von AHV-Beiträgen bei Summenversicherung massgebend) nicht stichhaltig


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2024.00032
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Curiger
Sozialversicherungsrichter Kübler
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
11. Juli 2025
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch
Grieder
 Baumann Lerch 
Meienberg
, Rechtsanwälte
Badenerstrasse
 21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Baloise
 Versicherung AG
Hauptsitz
Aeschengraben
 21, Postfach, 4002 Basel
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller
Schutzengelstrasse 38, 6340 Baar
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1993, schloss als Gründer und Inhaber 
des 
seit 
M
ärz 2022 
im Handelsregister des Kantons Zürich eingetragenen Einzelunternehmens 
Y.___
 mit der 
Baloise
 Versicherung AG
 
eine 
Kollektiv-
Krankentaggeld
- (Urk. 2/4) und eine Kollektiv-Unfallversicherung (Urk. 2/5) – beide
 nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
 –
 ab. Als versicherte Person 
wurde
 in 
den
 Versicherungspolice
n mit Vertragsbeginn 10. Juni 2022
 einzig 
sein 
Name aufgeführt. Gemäss 
Police der Krankentaggeldversicherung vom 16. Juni 2022 
war als Leistung ein Taggeld 
ab dem 31. Tag
 in der Höhe von 100 % de
r fest vereinbarten Jahreslohnsumme von Fr. 150'000.-- abgemacht (Urk. 2/4).
    
Am 21. Juni 2022 erlitt der Versicherte einen Autounfall in 
Z.___
 (vgl. Urk. 14
A/1
), worauf ihm die Ärztinnen der 
A.___
-Gruppenpraxis vom 27. Juni bis zum 7. Dezember 2022 Arbeitsunfähigkeiten zwischen 50 und 100 % attestierten (vgl. Urk. 2/1). Mit Schreiben vom 17. Oktober 2022 teilte die 
Baloise
 Versicherung AG ihm mit, dass kein unfallkausales neurologisches Krankheitsbild erkennbar sei, weshalb aus der Unfallversicherung keine Leistungen übernommen würden (vgl. Urk. 2/7). Des Weiteren informierte sie ihn mit Schreiben vom 7. Juni 2023, dass ihre Buchprüfung ergeben habe, dass er im August und November 2022 trotz gemeldeter 100%iger Arbeitsunfähigkeit gearbeitet habe, weshalb sie von ihrem Recht nach Art. 40 VVG Gebrauch mache und den Kollektiv-Krankentaggeldversicherungsvertrag mit sofortiger Wirkung kündige; sämtliche Rechte und Pflichten hieraus würden mit Zugang des Schreibens erlöschen und sein Schadenfall dementsprechend abgelehnt (vgl. Urk. 2/9).
2.
    
Mit Eingabe vom 28. Mai 2024 (Urk. 1; Beilagen Urk. 2/2-11) erhob der Ver
sicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Lerch, Klage gegen die 
Baloise
 Versiche
rung AG mit dem Antrag, die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Fr. 48’079.-- (Taggeld und aufgelaufener Zins) zzgl. 5 % Zins ab Klageeinreichung zu bezahlen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten (Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 29. Mai 2024 wurde dieser eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung einer Klageantwort angesetzt (Urk. 5). In der innert erstreckter Frist (Urk. 6, 9 und 10) am 1. Oktober 2024 bei der Post aufgegebenen Klageantwort (Urk. 11) schloss die Beklagte, vertreten durch Rechtsanwalt Müller, auf Abweisung der Klage; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Klägers (Urk. 11 S. 2). Gleichzeitig und auch noch später (Urk. 15 und 30) reichte die Beklagte diverse Unterlagen (Urk. 12, 13/1-2, 14/1-88, 16 und 31) ein. Mit 
Eingabe vom 24. Oktober 2024 verlangte der Kläger die Durchführung einer Verhandlung (Urk. 22). Infolgedessen wurden die Parteien auf den 4. Februar 2025 zur Hauptverhandlung vorgeladen (Urk. 26). Anlässlich derselben erstatten die Parteien mündlich je zwei Parteivorträge sowie einen Schlussvortrag (vgl. Urk. 37 und 35), wobei der Kläger weitere Unterlagen auflegte (vgl. Urk. 36/1-14) und seine Forderung auf Fr. 43'591.-- zzgl. 5 % Zins ab Klageeinreichung redu
zierte (vgl. Urk. 35 S. 1).
    
Im Nachgang zur Verhandlung erfolgte eine separate 
Akturierung
 der bis dahin als Anhang zu den Krankentaggeldakten (Urk. 14/1-88) geführten Unfallakten (neu Urk. 14A/1-32) und Polizeiakten (neu Urk. 14B), welche die Beklagte mit der Beschwerde aufgelegt und vom Kläger in der Replik als Urk. 14/Unfallakten und Urk. 14/Zürich bezeichnet worden waren.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi
cherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG) zuständig (Art. 
7 der Schweizerischen Zivilprozessor
dnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 
lit
. 
b des Gesetzes über das Sozialversicherungsge
richt, 
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 
1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchz
uführen ist (BGE 138 III 558 E. 
4). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfah
ren zur Anwendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 
lit
. 
f ZPO)
.
1.2
    
Bei der im vereinfachten Verfahren gelt
enden Untersuchungsmaxime (Art. 247 Abs. 2 
lit
. 
a ZPO) handelt es sich um eine sog
.
 
«
soziale
»
 Untersuchungsmaxime, die vor allem zum Ausgleich eines Machtgefälles zwischen den Parteien oder ungleichen juristischen Kenntnissen geschaffen wurde. Sie ändert nichts daran, dass die Parteien die Verantwortung für die Sachverhaltsermittlung tragen. Die Parteien sind nicht davon befreit, bei der Feststellung des 
entscheidwesentlichen
 Sachverhalts aktiv mitzuwirken und die allenfalls 
zu erhebenden Beweise
 zu bezeichnen. Das Gericht hat sich nur über die Vollständigkeit der Behauptungen und Beweise zu versichern, wenn diesbezüglich ernsthafte Zweifel bestehen. Wenn die Parteien durch Rechtsanwälte vertreten sind, soll und muss sich das Gericht Zurückhaltung 
auferlegen wie im ordentlichen Prozess.
 
Die soziale Untersuchungsmaxime zwingt das Gericht nicht dazu, das Beweisverfahren beliebig auszudehnen und alle möglichen Beweise abzunehmen. Das Gericht ist auch nicht verpflichtet, die Akten von sich aus zu durchforsten, um abzuklären, was sich daraus zu Gunsten der Partei, die das Beweismittel eingereicht hat, herleiten liesse. 
Allerdings ist es dem Gericht unter der Geltung der sozialen Untersuchungsmaxime nicht verwehrt, seinem Entscheid auch Tatsachen zugrun
de zu legen, die von den Parteien zwar nicht behauptet wurden, dem Gericht im Laufe des Verfahrens aber bekannt geworden sind
 (Urteil des Bu
ndesgerichts 4A_106/2020 vom 8. 
J
uli 2020 E. 2.1 mit diversen Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Wie
 
im Sachverhalt E. 1 erörtert, 
bestand zwischen der 
Y.___
 
und der Beklagten
 eine 
Kollektiv-
Krankent
aggeldversicherung nach VVG
 (Vertrag-Nr. 
…
) mit Vertragsbeginn am 10. Juni 2022. Vereinbart waren Tag
geldleistungen
 
ab dem 31. Tag
 in der Höhe von 100 % de
r «fest vereinbarten Jahreslohnsumme» von Fr. 150'000.--. Dieser Kollektivvertrag wurde seitens der Beklagten mit Schreiben vom 7. Juni 2023 «mit sofortiger Wirkung» gekündigt. Nach übereinstimmender Darstellung der anwaltlich vertretenen Parteien handelt es sich dabei um eine gültige Kündigung ex 
nunc
. Dabei hielt die Beklagte in der Hauptverhandlung auch explizit fest, dass sie keinen Betrug geltend mache bzw. ein solcher entgegen der Ansicht des Klägers nicht Prozessthema sei. Es gehe darum, dass er eine Krankheit nachweisen müsse (vgl. Urk. 37 S. 7 und ins
besondere S. 10 zu den klägerischen Ausführungen auf S. 9), nachdem sie in der Beschwerdeantwort noch die Abweisung der Klage mit Hinweis auf Art. 40 VVG beantragt hatte (Urk. 11 S. 13).
2.2
    
Zwischen den Parteien ist strittig, ob der Kläger aus besagter Kollektiv-Kran
kentaggeldversicherung Anspruch auf Taggeldleistungen für den Zeitraum vom 31. Juli bis 7. Dezember 2022 hat – konkret unter Berücksichtigung einer Arbeits
unfähigkeit von 50 % vom 29. August bis 31. Oktober 2022 und einer vollen Arbeitsunfähigkeit an den übrigen Tagen (insbesondere Urk. 35 
Rz
 55; Urk. 1, 35 und 37). Die Beklagte wendete dagegen im Wesentlichen ein, es seien nur Reinigungsdienstleistungen versichert gewesen. Zudem setzte ihre Leistungs
pflicht nach Art. B12 Abs. 4 AVB einen AHV-pflichtigen Lohn voraus, indes habe der Kläger länger keine AHV-Beiträge mehr geleistet. Insbesondere aber sei nicht erwiesen, dass eine Krankheit vorgelegen und diese zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt habe (vgl. Urk. 11 und Urk. 37). Zur Vermeidung unnötiger Wieder
holungen wird hinsichtlich der detaillierten Parteivorbringen auf die nachfol
genden Erwägungen verwiesen.
2.3
    
Im Übrigen legten beide Parteien die Vertragsbedingungen Kollektiv-Kranken
taggeldversicherung der Beklagten (AVB), Ausgabe 2021, auf (Urk. 2/6 und 16). Diese bilden somit unbestritten Bestandteil des Kollektivvertrags (vgl. Urk. 1 S. 3, Urk. 15, Art. A1 Abs. 2 AVB). Daneben sind – da das 
Vertragsverhältnis eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung betrifft
 – 
die
 Bestimmun
gen 
des
 per 1. Januar 2022 revidierten VVG 
zu beachten (Art. 2 Abs. 2 des am 1.
 
Januar 2016 in Kraft getretenen Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG; 
Art. A1 Abs. 3 der AVB
). 
Schliesslich finden subsidiär d
ie Bestimmungen des Obligationenrechts (OR) Anwendung (Art.
 
100 Abs.
 
1 VVG).
3.
3.1
    
Die Beklagte brachte vorweg vor, versichert gewesen sei einzig das im Ver
si
cherungsantrag angegeben
e
 Reinigungsinstitut und kein Möbelhandel, für den sich die Prämie anders berechnet hätte (vgl. Urk. 37 S. 2 f.). Dem hielt der Kläger entgegen, es sei irrelevant, womit der Umsatz erzielt worden sei. Zudem habe die Beklagte noch vor Vertragsabschluss Urk. 36/8 eingeholt, womit sie vom Möbel
handel gewusst habe (vgl. Urk. 35 
Rz
 25; Urk. 37 S. 5).
3.2
    
Wie dargelegt ist unbestritten, dass ein Vertrag zustande kam und später gekündigt wurde (vgl. E. 2). Für die Auslegung einer Vereinbarung ist zunächst der übereinstimmende tatsächliche Wille der Parteien, d.h. das übereinstimmende tatsächliche Verständnis der Parteien zu den ausgetauschten Erklärungen mass
gebend (BGE 140 III 134 E. 3.2; 130 III 66 E. 3.2). Zu diesem Zweck werden sämtliche Umstände des Vertragsschlusses herangezogen, welche für die Willens
abgabe relevant waren. Als weitere Indizien kommen die Begleitumstände, die Beweggründe und das Verhalten der Parteien vor und nach Vertragsschluss infrage (BGE 143 III 157 E. 1.2.2; 142 III 239 E. 5.2.1).
    
Bleibt der 
tatsächliche Willen der seinerzeitigen Vertragsparteien 
unbewiesen, 
beurteilt sich nach dem Vertrauensprinzip, welchen Inhalt der Vertrag hat. 
Die Erklärung ist danach so auszulegen, wie sie nach ihrem Wortlaut und Zusam
menhang sowie den gesamten Umständen nach Treu und Glauben verstanden werden durfte und musste. Die Auslegung hat grundsätzlich ex 
tunc
 zu erfolgen, also bezogen auf den Zeitpunkt oder Zeitraum des Vertragsschlusses. Umstände, die den Erklärungen der Parteien vorangegangen sind oder sie begleitet haben, können berücksichtigt werden. Nachträgliches Parteiverhalten ist bei der Ausle
gung nach dem Vertrauensprinzip hingegen nicht von Bedeutung; es kann allenfalls auf einen tatsächlichen Willen der Parteien schliessen lassen (BGE 144 III 43 E. 3.3; 142 III 239 E. 5.2.1; 132 III 626 E. 3.1 mit Hinweisen). Ausgangspunkt der normativen Auslegung ist wiederum der Wortlaut der Erklärungen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind (BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen). Ausserdem hat das Gericht zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht anzunehmen ist, dass die Parteien eine unangemessene Lösung gewollt haben. Auch wenn der gewählte Wortlaut auf den ersten Blick klar erscheint, kann sich aus den anderen Ver
tragsbestimmungen, aus dem von den Parteien verfolgten Zweck und aus weiteren Umständen ergeben, dass der Wortlaut der strittigen Bestimmung nicht genau den Sinn der Vereinbarung unter den Parteien wiedergibt (BGE 140 III 134 E. 3.2; zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 5A_336/2019 vom 9. Juni 2020 E. 5.1-2 und 6.1). 
3.3
    
Im Kollektivvertrag vom 16. Juni 2022 wurde als Betriebsart «Reinigungsinstitut, -firma» eingetragen (Urk. 2/4 S. 2). Im von der Beklagten als massgebend erach
teten Antrag Kollektiv-Krankentaggeldversicherung vom 30. Mai 2022 wurde als Versicherungsnehmerin die 
Y.___
 angegeben. In Ziffer 3 des Antrags bejahte der Kläger die Frage, ob die Firma einem Gesamtarbeitsvertrag (GAV) unterstehe und gab an, massgebend sei der GAV «Reinigung». Nach dem Zweck bzw. der effektiven Tätigkeit des Unternehmens wurde im Antragsformular nicht gefragt (vgl. Urk. 14/21). Der Kläger legte ferner eine Auskunft des 
B.___
 auf, die am 13. Juni 2022 und somit vor Erstellung der Police am 16. Juni 2022 zuhanden der Beklagten erfolgt war. Darin wurde der 
im 
März 2022 zur Neueintragung der 
Y.___
 im Han
delsregister publizierte Text wiedergegeben der mitunter den Zweck – nämlich die Erbringung von Dienstleistungen im Bereich Unterhalt, Transport und Reinigung sowie Handel mit Waren aller Art - beinhaltete (vgl. Urk. 36/8). 
3.4
    
In Würdigung dieser Unterlagen kann der Argumentation der Beklagten, es sei nur ein Reinigungsinstitut versichert worden, nicht gefolgt werden. Aus dem Antragsformular lässt sich einzig ableiten, dass die Versicherungsnehmerin (beim Einzelunternehmen somit der Kläger) keine Tätigkeiten anbot, die einem anderen GAV als jenem für die Reinigungsbranche unterstanden. Indessen konnte die Beklagte daraus nach Treu und Glauben nicht schlussfolgern, sie erbringe ausschliesslich Reinigungsdienstleistungen. Vielmehr noch indizierte der damals erst kürzlich unter dem angegebenen Firmennamen publizierte und der Beklagten nachweislich bekannte Gesellschaftszweck, dass die Versicherungsnehmerin bei Vertragsabschluss noch auf anderen Gebieten – wie dem Warenhandel – tätig 
war, die indes keinem GAV unterstanden und daher aus dem Antrag nicht ersichtlich waren. Soweit für die Beklagte die nähere Ausgestaltung der Unter
nehmenstätigkeit im Rahmen des Gesellschaftszwecks relevant gewesen wäre, hätte sie daher danach fragen müssen. Die Versicherungsnehmerin hatte demge
genüber aufgrund der von ihr gemachten Angaben und des kürzlich publizierten Gesellschaftszwecks keinen Grund zur Annahme, es seien nicht alle bei Vertrags
abschluss von ihr angebotenen Arbeiten versichert.
    
Demnach waren sich die Vertragsparteien ursprünglich wohl darüber einig, dass alle ausgeübten Tätigkeiten versichert sein sollten, soweit sie vom Gesellschafts
zweck gedeckt waren – unter anderem Reinigungsdienstleistungen. Hierfür spricht auch die Tatsache, dass die Beklagte erstmals am Ende des Prozesses vorbrachte, der Möbelhandel sei gar nicht versichert gewesen, ohne die recht
lichen Aspekte ihrer Argumentation zu beleuchten. Doch selbst wenn es sich hierbei nicht bloss um eine Schutzbehauptung handeln würde, worauf die Betriebsart in der Police hindeuten könnte, käme man im Zuge einer Auslegung nach dem Vertrauensprinzip zu keinem anderen Ergebnis. So müsste sich die Beklagte aufgrund der vor Vertragsabschluss von der Versicherungsnehmerin einverlangten und erhaltenen Informationen nach Treu und Glauben entgegen
halten lassen, dass letztere nicht davon ausgehen musste, es bestehe im Rahmen der versicherten Jahreslohnsumme eine Beschränkung auf Arbeiten für ein Reinigungsinstitut. Die erwähnte Betriebsart in der Police musste sie folglich nicht als abschliessende Aufzählung verstehen.
4.
4.1
    
Weiter wendete die Beklagte ein, es ergebe sich aus Art. B12 Abs. 4 AVB, dass ein Leistungsanspruch einen AHV-pflichtigen Lohn voraussetze, wobei unbe
stritten keine AHV-Beiträge bezahlt worden seien (vgl. 
Urk
.
 37
 S. 3 f. und 8). Der Kläger hielt indessen dafür, es handle sich um eine Summenversicherung. Als Start-up könne man auch nicht im Voraus wissen, was man versichere. Damit betrage der Taggeldansatz bei voller Arbeitsunfähigkeit Fr. 410.95 und der Aus
zug aus dem individuellen Konto (IK) sei irrelevant. Die IK-Einträge würden zu
dem nicht echtzeitlich erfolgen; die Beiträge für das Geschäftsjahr 2022 seien erst Ende 2023 festgesetzt und Anfang 2024 fällig geworden und 
es seien
 
trotz Krank
heit immer noch Fr. 120'000.-- abgerechnet worden. Die Stand März 2024 noch fehlenden Einträge seien also nicht unrechtmässig. Im Übrigen habe die Beklagte den letzten IK-Auszug bei widerrufener Vollmacht rechtswidrig beschafft. Falls 
Art. B12 Abs. 4 AVB hier anwendbar wäre, sei die Bestimmung unklar und ungewöhnlich (vgl. Urk. 1 
Rz
 5; Urk. 35 
Rz
 26 und 32; Urk. 37 S. 6 f. und 9).
4.2
    
Die fragliche Bestimmung in den AVB der Beklagten lautet (vgl. Urk. 16 S. 12):
«Bei den im Vertrag namentlich genannten Personen entspricht da
s
 Taggeld 1/365 der vereinbarten Lohnsumme.
Ausnahme: Ist der effektive Jahreslohn, welcher bei der AHV deklariert wurde, mehr als 20 % geringer, als die vertraglich vereinbarte Jahreslohnsumme, so gilt der AHV deklarierte Lohn als Grundlage für die Taggeldberechnung. Liegt der orts- und branchenübliche Lohn über der AHV deklarierten Lohnsumme dient dagegen dieser als Grundlage. Generell wird maximal die versicherte Lohnsumme berücksichtigt. Der orts- und branchenübliche Lohn wird mittels Lohnstrukturerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik festgestellt. Massgebend ist der Medianwert berechnet un
ter
 Berücksichtigung der branchenüblichen Arbeitszeit. Findet eine Leistungskürzung Anwendung, werden zu viel bezahlte Prämienanteile, für maximal 2 vorangehende Versicherungsjahre, rückerstattet.»
4.3
    
Die allgemeinen Bedingungen eines Versicherungsvertrags werden nach den gleichen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestimmungen
 (dazu E. 
3
.2)
. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragsparteien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien nach dem Vertrauens
prinzip (
BGE 142 III 671 E. 
3.3 mit Hinweisen). Im Rahmen der Auslegungen vorformulierter allgemeiner Vertragsbedingungen hat sich das Gericht zusätzlich vom Prinzip leiten zu lassen, dass bei mehrdeutigen Klauseln jene Auslegung vorzuziehen ist, die dem dispositiven Gesetzesrecht entspricht. Da dieses in der Regel die Interessen der Parteien ausgewogen wahrt, hat die Partei, die davon abweichen will, 
das
 im Vertrag mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck zu bringen. Subsidiär gilt die Unklarheitsregel, wonach mehrdeu
tige Klauseln gegen den Verfasser bzw. gegen jene Partei auszulegen sind, die als branchenkundiger zu betrachten ist und die Verwendung der vorformulierten Bestimmungen ver
an
lasst hat (BGE 124 III 155 E. 
1b; 122 III 11
8 E. 2a; 133 III 607 E. 
2.2). 
Ausserdem sind nach der
 Ungewöhnlichkeitsregel von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhn
lichen Klauseln ausgenommen, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht
 worden 
ist (BGE 138 III 411 E. 
3.1, 
135 III 1 E. 
2.1; Urteil des Bundesgerichts 4A_472/2
018 vom 5. April 2019 E. 
3.3).
4.4
    
Vorliegend ist zu beachten, dass 
Krankentaggelder
 
nach dem VVG sowohl als Summenversicherung als auch als Schadensversicherung ausgestaltet werden
 können. 
Da generell sowohl die Schaden- als auch die Summenversicherung möglichen Vermögenseinbussen (hier Einkommenseinbussen) vorbeugen sollen, liegt das massgebende Unterscheidungsmerkmal nicht im Zweck, sondern in der Voraussetzung der Leistung. Ist die Leistung beim Eintritt des Versicherungsfalls unabhängig davon geschuldet, ob der Versicherte effektiv einen Schaden erlitten hat, ist keine Schadensversicherung, sondern eine Summenversicherung gegeben (
etwa Urteil
 des Bundesgerichts 4A_
106/2020 vom 8. Juli 2020 E. 
3.5.1).
    
Die Beklagte pflichtete dem Kläger bei, dass der hier zu beurteilende Kollektiv
vertrag als Summenversicherung mit einer Jahreslohnsumme von Fr. 150'000.-- ausgestaltet ist (vgl. Urk. 11 S. 7). Es besteht ein tatsächlicher Konsens. Die Leistung ist
 
somit 
grundsätzlich unabhängig davon geschuldet, ob der 
Kläger
 effektiv einen Schaden erlitten hat
 und 
der Nachweis eines durch die Arbeits
unfähigkeit bedingten Erwerbsausfalls 
ist 
nicht Voraussetzung für die Auszah
lung der Taggelder
 (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 4A_49/2023 vom 3. Mai 2023 E. 3.3.3; vgl. auch Ziff. 3 der Produktinformationen, Urk. 16 S. 3). 
4.5
    
Daraus kann gemäss Bundesgericht jedoch nicht ohne weiteres geschlossen werden, das tatsächliche Einkommen spiele bei der Festlegung der versicherten Lohnsumme gar keine Rolle, denn andernfalls würde der Charakter der Tag
geldversicherung als Erwerbsausfallversicherung unterlaufen. So liess das Bundesgericht im Urteil 4A_106/2020 vom 8. Juni 2020 E. 3.5 offen, ob mit der fraglichen Krankentaggeldversicherung eine Summenversicherung oder eine 
Schadenspauschalisierung
 vorlag. Es betonte stattdessen, dass es im konkreten Fall nicht 
um die Pauschalierung
 eine
s Einkommens
 gehe
, das ohne das ver
sicherte Ereignis zwar tatsächlich mit der Erwerbstätigkeit in etwa erzielt worden wäre, das aber infolge der Steueroptimierung (tiefe Reingewinne) oder der Verwendung für Fixkosten allenfalls nicht als 
«
Lohn
»
 oder 
«
Gewinn
»
 aufschein
e
 und daher nur schwer exakt zu ermitteln 
sei. Es gehe um die offensichtliche Diskrepanz zwischen der angegebenen Lohnsumme und den Einnahmen, die der Versicherte durch seine Arbeit als 
Selbständigerwerbender
 für sein Unternehmen ohne den Eintritt des versicherten Risikos voraussichtlich erwirtschaften könnte. Nur solange eine Relation zum tatsächlich erzielten Entgelt für die ohne Eintritt des versicherten Risikos erbrachte Arbeit bestehe, könne von einer Lohnsumme 
gesprochen werden (vgl. Art. 319 OR) und bleibe der Grundcharakter der Versicherung, welche die Konsequenzen der Erwerbsun
fähigkeit absichern solle, gewahrt. Hätte ein in beliebiger Höhe festgesetzter Pauschalbetrag vereinbart werden sollen, ergäbe die Bezeichnung als Lohnsumme keinen Sinn, da es nicht um Ersatz des ohne Erwerbsunfähigkeit im Unternehmen erzielten Entgelts für die geleistete Arbeit ginge.
    
Hinsichtlich der rechtlichen Folgen der Diskrepanz zwischen versicherter Lohn
summe und im Gesundheitsfall zu erwartendem Verdienst thematisierte das Bundesgericht in E. 5 des besagten Entscheids die 
Regeln über die Willensmängel 
(
Art.
 
23 ff. OR
) sowie die diesen vorgehenden Spezialnormen des VVG zur Doppel- (
aArt
. 53 bzw. neu Art. 46b VVG) und Überversicherung (Art. 51 VVG), ohne sich aber abschliessend zur Anwendbarkeit oder den konkreten Wirkungen des Dahinfalls des Vertrages zu äusseren. Immerhin hielt es fest, dass die Rechtsprechung auch bei einer Auflösung des 
Vertrags 
nicht ex 
tunc
, sondern 
ex 
nunc
 
Vorbehalte anbringe und 
eine richterliche Vertragsanpassung 
vorsehe
 für den Fall, dass der Willensmangel sich im Synallagma selbst auswirke, d.h. für das Leistungsversprechen des Irrenden in quantitativer Hinsicht bestimmend 
gewesen sei. 
Nach Treu und Glauben 
könnte der Versicherte daher mi
thin höchstens verlangen, dass die Versicherungsleistung und Prämien auf eine realistische Lohnsumme gekürzt 
würden
, entsprechend der (ohne Eintritt des versicherten Risikos) tatsächlich entfalteten selbständigen Tätigkeit
.
4.6
    
Vor diesem Hintergrund ist Art. B12 Abs. 4 AVB auszulegen. Nach Art. C1 Abs. 2 der AVB gilt für namentlich im Vertrag genannte Personen – wie den Kläger – der im Vertrag für sie aufgeführte Lohn als «massgebender Lohn» und das Taggeld beträgt 1/365 der entsprechend vereinbarten Lohnsumme. Bei der Vereinbarung der konkreten Lohnsumme besteht Spielraum und kann Unsicherheiten Rechnung getragen werden, doch muss letztlich der Charakter als Erwerbsaufallversicherung gewahrt bleiben. So bezweckt auch die vorliegend
e
 Taggeldversicherung gemäss Art. A1 Abs. 1 AVB den Schutz der Versicherungsnehmer und ihrer Mitarbeiter vor den wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit. In diesem Licht betrachtet, definiert Art. B12 Abs. 4 AVB einerseits, ab wann die Relation zwischen versicherter Lohnsumme und aufgrund der Arbeit zu erwarten
der Einnahmen nicht mehr gewahrt ist, nämlich wenn erstere den bei der AHV deklarierten Lohn um mehr als 20 % übersteigt. Andererseits werden die recht
lichen Folgen einer solchen Überversicherung geregelt: Der Vertrag wird 
modi
fiziert
 und die versicherte Lohnsumme an den bei der AHV deklarierten bzw. einen gegebenenfalls höheren orts- und branchenüblichen Lohn angepasst.
    
Als problematisch erweist sich die Anknüpfung an den bei der SVA deklarierten AHV-pflichtigen Lohn, zumal vorab 
Selbständigerwerbende
 und Betriebsinhaber feste Summen versichern. Diese Personen haben ein allgemein bekanntes Interesse daran, sich zwecks Steueroptimierung nicht das 
gesamte
 Entgelt für ihre Arbeit als Lohn auszuzahlen. Auch schwankt ihr Einkommen eher als das von Angestellten. Ferner kann es vorkommen, dass – wie 
hier
 – ein Leistungsfall kurz nach Aufnahme der Tätigkeit und noch vor der ersten Lohndeklaration auftritt. Aus diesen Gründen entspricht der Lohn, der deklariert «wurde» (gemeint wohl «vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit» analog Abs. 1 der Bestimmung), meist nicht den für den Vertragscharakter entscheidenden, ohne Arbeitsunfähigkeit voraus
sichtlich erwirtschafteten Einnahmen. Inwieweit das Problem entschärft wird, indem zumindest der ort- und branchenübliche Lohn garantiert ist, dürfte vom Einzelfall abhängen. Im Übrigen aber wird in der Bestimmung explizit auf den deklarierten Jahreslohn und nicht auf die IK-Einträge abgestellt. Die Erfüllung der Beitragspflicht an die Sozialversicherungen weist denn auch keinen direkten Zusammenhang mit der Prämienpflicht gegenüber der Beklagten auf. Die Beklagte hat ihre abweichende Auffassung nicht weiter begründet.
4.7
    
Zusammenfassend ist dem Kläger beizupflichten, dass die Klausel ungewöhnlich ist und zwar insofern, als die Limitierung der versicherten Summe auf
 nur
 120 % des AHV-deklarierten Lohnes (nicht des zu erwartenden Arbeitsergebnisses) den allgemeinen Erwartungen der Versicherten an eine Summenversicherung klar zuwiderläuft und sich dementsprechend in den AVB anderer Taggeldversicherer nach VVG (z.B. der AXA, 
Swica
 oder Helsana) auch keine vergleichbare Regelung findet. Der Wortlaut ist eindeutig, insoweit auf den deklarierten Lohn und nicht die effektiv geleisteten AHV-Beiträge abzustellen ist. Keine Lösung bietet die Klausel zudem für kurz nach Aufnahme der Tätigkeit eingetretene Leistungsfälle, zumal es mit ihrem schützenswerten Grundgedanken (Wahrung des Charakters als Erwerbsausfallsversicherung mit Bezug auf die aktuelle Tätigkeit) nicht vereinbar ist, irgendwelche IK-Einträge (z.B. aus anderer Tätigkeit, während der Arbeitslosigkeit) heranzuziehen.
    
Folglich ist Art. B12 Abs. 4 AVB für den Kläger unverbindlich, zumal die Beklagte nicht einmal behauptete, die Versicherungsnehmerin auf diese
n speziell 
hinge
wiesen zu haben. Doch selbst wenn 
die Bestimmung
 angewendet würde, wäre zu beachten, dass gemäss der vom Kläger aufgelegten Abrechnung der SVA Zürich vom 21. Dezember 2023 eine Lohnsumme von Fr. 127'600.-- für Januar bis Dezember 202
2
 bestätigt wurde (vgl. Urk. 36/10). Eine nachträgliche Deklaration des AHV-pflichtigen Lohnes muss zumindest für Arbeitsunfähigkeiten kurz nach Aufnahme der Tätigkeit wie 
hier
 zulässig sein. Die vertraglich vereinbarte Jahres
lohnsumme liegt mit Fr. 150'000.-- weniger als 20 % über genanntem Betrag. Die anwaltlich vertretene Beklagte hat das AHV-pflichtige Einkommen, obschon sie im Besitz der Buchhaltungsunterlagen
 ist (etwa Urk. 36/2 und Urk. 14A/16 Kontoauszug im Anhang zur E-Mail vom 4.
 
August 2022)
 und eine Expertin
 für Buchhaltung
 
beizog (Urk. 31
, insbesondere S. 8
)
, 
im Prozess 
nicht substantiiert bestritten bzw. nicht dargetan, dass es effektiv tiefer gewesen wäre.
 
Sie berief sich einzig darauf, dass ein AHV-pflichtiger Lohn deklariert sein müsse und schon länger keine entsprechenden Beiträge bezahlt worden seien (vgl. Urk. 37 S. 3 f. und 8), was nach dem Ausgeführten belanglos ist. Bei Anwendbarkeit der Klause
l
 wäre gegebenenfalls zudem der orts- und branchenübliche Lohn zu beachten.
5.
5.1 
    
Gemäss der auch im Bereich des Versicherungsvertrags geltenden Grundregel von Art. 8 des 
Schweizerische
n
 Zivilgesetzbuch
es
 (ZGB)
 hat der Anspruchsberechtigte die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Marginalie zu Art. 39 VVG) zu beweisen. Für eine behauptete Arbeitsunfähigkeit im Zusam
menhang mit dem Eintritt des Versicherungsfalls gilt dabei das ordentliche Beweismass. Demnach ist der Beweis erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist (etwa Urteil des Bundesgerichts 4A_86/2022 vom 8. April 2022 E. 3.
1
)
5.2
    
Das folglich vom Kläger nachzweisende versicherte Ereignis ist nach Art. A2 der AVB die in Prozenten der vollen Arbeitsfähigkeit definierte Arbeitsunfähigkeit als Folge einer Krankheit (Abs. 1). Als Arbeitsunfähigkeit gilt – soweit hier von Interesse – die volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Abs. 3; Urk. 16 S. 9). Nach eigenen Angaben arbeitet der Kläger dabei fast ausschliesslich körperlich schwer. Er importiert Möbel in Einzelteilen und liefert diese alsdann hauptsächlich an Kindertagesstätten und Schulen, wo er sie vor Ort montiert und reinigt. Dafür muss er schwere Möbelkomponenten eigenhändig heben, tragen und verschieben können, z.B. vom Fahrzeug an den 
Stellort
, beim Abbau/Entsorgen der alten sowie beim Montieren der neuen Möbel (vgl. Urk. 35 Ziff. 40). Diese Angaben wurden von der Beklagten nicht bestritten – auch nicht mit blossem Nichtwissen (vgl. Urk. 37). Vielmehr berief sie sich selbst darauf, dass der Kläger einen Möbelhandel betreibt (vgl. E. 
3
.1). Als Krankheit gilt gemäss Art. A2 Abs. 2 AVB sodann jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat (vgl. Urk. 16 S. 9).
5.3
    
Die Argumentation der Parteien dreht sich einerseits um die medizinischen Unterlagen (nachfolgend E. 6) und andererseits um die Geschäftsunterlagen, insbesondere die Buchhaltung, des Klägers (nachfolgende E. 
8
). Im Rahmen der Würdigung der aufgelegten Unterlagen gilt es zu beachten, dass der am 
1.
 
Januar 2025 in Kraft getretenen Art. 177 ZPO
 Privatgutachten zur Urkunde und damit zum Beweismittel
 
erhebt 
(Art.
 
168 ZPO). Die
se
 
Neuerung
 ist auf anhängige Ver
fahren sofort anwendbar (Art.
 
407f ZPO
; Urteil des Bundesgerichts 4A_207/2024 vom 5. Februar 2025 E. 5.2.3). Dabei waren nach der bisherigen Rechtsprechung 
Arztzeugnisse
, 
fachärztliche Berichte und dergleichen beweisrechtlich als Privat
gutachten zu qualifizieren (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_478/2024 vom 4.
 
Dezember 2024 E. 4.5.2) und schloss das Bundesgericht schon in BGE 148 III 105 E. 3.3.1, dass sich für die behauptete Arbeitsunfähigkeit, welche ohne weiteres mit einem entsprechenden Zeugnis bewiesen werden könne, keine Herabsetzung des Beweismasses rechtfertige.
6.
6.1
    
Gestützt auf die medizinischen Unterlagen argumentierte der Kläger, die Unfall
abteilung der Beklagten habe die Beschwerden nicht in Abrede gestellt, sondern die Leistungspflicht mangels organisch objektiv nachweisbarer Unfallfolgen über die Adäquanz ablehnen können. So seien gemäss Police das 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 und das 
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 inkl. Anwendungspraxis hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen massgeblich. Sachlogisch müssten die Beschwerden daher krankheitsbedingt sein; es sei nur noch die Arbeitsunfähigkeit nachzu
weisen (vgl. Urk. 35 
Rz
 14 f. und 39). Für den Krankheitsfall sei das Gutachten von Dr. 
C.___
 unverwertbar; dieser habe ihn nie untersucht, sei kein Neurologe, sei mit der Beurteilung von Unfallfolgen beauftragt gewesen und haben nur über Unterlagen bis Ende August 2022 verfügt (vgl. Urk. 35 
Rz
 17). 
    
Zwischen dem 21. Juni und 7. Dezember 2022 sei er in verschiedenem Ausmass arbeitsunfähig gewesen (vgl. Urk. 1 
Rz
 3; Urk. 35 
Rz
 6 und 55 mit detaillierter Aufstellung). Dr. 
D.___
 habe ihn im Juli 2022 dreimal persönlich untersucht und bildgebend abklären lassen; Dr. 
E.___
 habe ihn telefonisch kontaktiert, zumal er im August 2022 zeitweise im 
F.___
 gewesen sei. Darauf aufbauend seien die Arbeitsunfähigkeiten attestiert worden. Der erstmals am 29. September 2022 aufgesuchte Kniespezialist habe ebenfalls eine Bildgebung veranlasst. Die Kniebeschwerden hätten sich im Oktober 2022 verschlechtert, indes sei er seit der Ruhigstellung (1. November bis 7. Dezember 2022) wieder voll arbeitsfähig. 
Nötigenfalls sei zur Arbeitsunfähigkeit ein Gutachten anzuordnen, allerdings seien die Einschränkungen gar nicht substantiiert bestritten worden (vgl. Urk. 35 
Rz
 10 und 42-53 mit detaillierten Befunden; Urk. 37 S. 5 unten und 9). Dass Unfalldatum und -ort wohl wegen Verständigungsproblemen falsch notiert worden seien (vgl. Urk. 35 
Rz
 6 f.) und verschiedene Angaben zur Therapie bestünden (vgl. 
Urk. 37
 S. 7), sei nicht anspruchsrelevant. Bei Fehlen der medi
zinischen Dokumentation aus dem 
F.___
 werde die Wartezeit im Übrigen ab der Erstkonsultation in der Schweiz gerechnet (vgl. Urk. 35 
Rz
 54).
6.2
    
Die Beklagte hielt dem entgegen, die Unfallversicherung habe den Fall mangels erkennbarer struktureller Läsionen bei blanden Bildbefunden abgelehnt. Dr. 
C.___
 hätten sämtliche Bildgebungen und Verlaufsberichte vorgelegen. Der Kläger habe zum Gutachten keine Stellung genommen, worauf er zu behaften sei (vgl. Urk. 11 S. 7). Die Beurteilung von Dr. 
C.___
 sei aber zum Unfall und nicht zur Krankheit erfolgt. Deshalb sei es obsolet darüber zu diskutieren oder Dr. 
C.___
 eine unrichtige Beurteilung zu unterstellen (vgl. Urk. 11 S. 7; Urk. 37 S. 4). Aus den Akten ergäben sich sodann Widersprüche bezüglich Unfalldatum (19./21. Juni 2022), Unfallort (Arztbesuch im 
F.___
 gemäss Polizeiakten/Angst vor Gefängnis nach 
G.___
 Recht gemäss Arztbericht) und einer Therapie im 
F.___
 (weder ärztliche Verordnung noch Bericht oder Krankenkassenbeleg vorhanden; auch 
Urk. 37
 S. 4 Mitte). Die vom 8. August bis 4. September 2024 attestierte Arbeits
unfähigkeit habe auf telefonischen Konsultationen, also ausschliesslich auf subjektiven Schilderungen des Klägers beruht (vgl. Urk. 11 S. 3-6
; Urk. 37 
S. 2). Letztlich seien die Krankheit und 
die 
daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen bzw. die Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vom Kläger nicht hinreichend substantiiert worden; Berichte, Atteste und Ärzte hätten sich ausschliesslich mit Unfallfolgen befasst und die Beschwerden seien als nicht nachvollziehbar beurteilt worden (vgl. 
Urk. 37
 S. 2 f., 7 f. und 10).
7.
7.1
    
Zur Frage möglicher Unfallfolgen hielt der Neurologe Dr. med. 
C.___
 im von der Unfallabteilung der Beklagten in Auftrag gegebenen Aktengutachten vom 7. Oktober 2022 fest, dass rein aufgrund der Akten kein unfallkausales neuro
logisches Krankheitsbild erkennbar sei; auf seinem Fachgebiet könne keine Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Unfallfolgen attestiert werden. In den bildge
benden Untersuchungen h
ätten
 sich keine strukturellen traumatischen Läsionen im Bereich der Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS) oder des Knie
gelenks nachweisen lassen. Die hausärztlichen Erstuntersuchung in der Schweiz 
sei erst knapp 14 Tage nach dem Ereignis erfolgt und dabei
 seien
 lediglich 
Klopfdolenzen
 im Bereich der Wirbelsäule und eine leichte Einschränkung der Inklination festgestellt worden. Im weiteren Verlauf weise die hausärztliche Krankheitsgeschichte vielmehr auf eine Symptomausweitung mit zunehmenden, unspezifisch-
polytopen
 Beschwerden hin (Ausdehnung der Rückenschmerzen in den Lumbalbereich, Zittern, Schwindel und stärkere Nackenschmerzen). Patho
lo
gische neurologische Befunde lägen nicht vor (vgl. Urk. 14A/29 S. 5 f.).
    
Dem folgend teilte die Unfallabteilung der Beklagten dem Kläger am 17. Oktober 2022 schriftlich einzig mit, dass mit Bezug auf die gemeldeten Nacken-, Rücken- und Beinbeschwerden keine pathologischen neurologischen Befunde vorlägen, weshalb eine Leistungspflicht abgelehnt werde (vgl. Urk. 14A/31). Dies bei fehlenden Hinweisen auf frische Läsionen in den bildgebenden Untersuchungen vom 5. Juli 2022 (dazu Urk. 14A/24-25).
7.2
    
Das Vorliegen organisch objektiv nicht ausgewiesener Beschwerden bzw. deren rechtliche Adäquanz wurde – entgegen den klägerischen Ausführungen – nicht geprüft. Im Sinne der Unfallversicherung objektivierbar sind reproduzierbare und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig Untersuchungsergebnisse. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die dabei ange
wendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_429/2022 vom 3. Mai 2023 E. 4.3.4). Liegt keine Verletzung vor, welche die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung (dazu BGE 134 V 109 E. 10) rechtfertigt, ist die sog. Psycho-Praxis (dazu BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
) massgebend. Dabei werden die Adäquanzkriterien – anders als bei den Verletzungsbildern Schleudertrauma, äquivalente Verletzung der HWS und Schädelhirntraumen – unter Ausschluss psychischer Aspekte, rein aufgrund der somatischen Befunde geprüft (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_156/2016 vom 1. September 2016 E. 2.2). Diese Leistungsvoraussetzungen kommen unbestritten auch in der Unfallversicherung nach VVG de
r Beklagten
 zum Tragen (vgl. Art. U1 der entsprechenden AVB, Urk. 36/3 S. 6). 
7.3
    
Wie dargetan, verneinte Dr. 
C.___
 aufgrund der Bildbefunde traumatische strukturelle Läsionen. Solche sind auch nicht in bestenfalls diskreten Zeichen einer 
Singalalteration
 in der distalen Sehne des Bizeps 
femor
i
s
 zu sehen, wie sie der Kniespezialist Dr. med. 
H.___
 im MRI des linken Knies vom 4. Oktober 2022 – mithin drei Monate nach dem Unfall – einzig feststellen konnte (vgl. Urk. 2/3, Bericht vom 13. Oktober 2022).
    
Die Hausärztin trug am 25. Juli 2022 in die Krankengeschichte (Urk. 36/11) ein, subjektiv tue jetzt der Nacken weh, vor allem bei Drehung des Kopfes, und es bestehe leichter Schwindel bei Bewegung des Kopfes. Letzten Donnerstag seien die Beschwerden besonders stark gewesen. Das Zittern sei weg, dafür habe der Kläger jetzt Nackenschmerzen. Sie schlussfolgerte, es liege ein 
Zervikalsyndrom
 nach Autounfall (Hang hinunter und überschlagen) vor, wobei die Beschwerden mit Latenz aufgetreten seien, und Schwindel, aber kein Lagerungsschwindel, bestehe. Intermittierend träten Zittern und Hitzewallungen
 auf
. Dabei handle es sich bei blanden Laborbefunden am ehesten um eine Stressreaktion. Da sich die Beschwerden initial nicht rein auf die HWS beschränkt hätten und es kein Beschleunigungstrauma im engeren Sinn gewesen sei, habe sie vorerst keinen Erfassungsbogen für zervikale Beschleunigungstraumen ausgefüllt.
    
Wie der Krankengeschichte weiter zu entnehmen ist, fand sich bezüglich der HWS noch in den Untersuchungen Anfang Juli 2022 objektiv nur eine 
Klopfdolenz
 im unteren Bereich bei normaler Rotation nach beiden Seiten und bloss leicht eingeschränkter Inklination. Diese klinischen Befunde sind nach der Recht
sprechung
 
zum UVG 
nicht als ausgewiesenes organisches Substrat 
zu qualifi
zieren
 (
auch 
Urteil des Bundesgerichts 8C_806/2007 vom 7.
 
August 2008 E. 8.3).
 Dies gilt ebenso für die erst viel später, nämlich am 15. September 2022, vom Chiropraktiker festgestellten ausgeprägten My
o
gelosen paravertebral und 
peris
kapulär
 (vgl. Urk. 36/13). Abgesehen vom als Stressreaktion eingestuften Schwitzen gab der Kläger Anfang Juli 2022 Schmerzen im Bein, der Kniekehle und am Rücken an. Allein anhand der dokumentierten klinischen Befunde und Beschwerdeklage
n
 kann somit nicht rechtsgenüglich auf schleudertrauma
typische Beschwerden zeitnah zum Autounfall geschlossen werden (etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_786/2009 vom 4. Januar 2010 E. 4.3). Vielmehr fällt auf, dass der Kläger sich am 7. Juli 2022 vom Autounfall nachhaltig beeindruckt zeigte. Er gab an, aufgrund der Unfallszene habe die Polizei Schwerverletzte bis Tote erwartet. Er habe Glück, aber auch Angst gehabt, ins Gefängnis zu müssen.
7.4
    
Zusammenfassend konnte kein Arzt im Sinne der Unfallversicherung objektiv ausgewiesene organische Befunde für die geklagte Symptomatik feststellen. Aufgrund der noch im Juli 2022 auch klinisch nur geringfügigen und unspezifischen HWS-Befunde, einer von Beginn an eindeutig im Vordergrund stehenden Schmerzsymptomatik in anderen Bereichen, einer langen Latenzzeit bis zum Auftreten zumindest einzelner schleudertraumatypischen Beschwerden sowie des Unfallmechanismus ist eine Verletzung im Anwendungsbereich der Schleudertrauma-Praxis insgesamt nicht nachweisbar. Kommt folglich im Bereich der Unfallversicherung nur eine psychische Fehlentwicklung nach dem 
Unfall in Frage, auf welche die Hausärztin vorab mit der Stressreaktion auch hinwies, ist die rechtliche Adäquanz nach der Psycho-Praxis zu prüfen und mangels objektivierbarer, unfallbedingter Befunde klar zu verneinen. Von somatischen Befunden unabhängig ist einzig das Kriterium der 
besonders dramatische
n
 Begleitumstände oder besondere
n
 Eindrücklichkeit des Unfalles
. Dieses ist aufgrund des vom Kläger den Ärzten geschilderten Unfallhergangs (Auffahrunfall mit 60 bis 70 km/h, worauf in einen Kanal gefahren und sich überschlagen, Urk. 36/11, Eintrag vom 1. Juli 2022; mit dem Auto im Graben gelandet, über das Dach ausgestiegen und nach unten gesprungen, Urk. 2/3 Bericht vom 13. Oktober 2022) offensichtlich nicht in ausgeprägter Weise erfüllt (etwa Urteil des Bundesgerichts 8C 169/2007 vom 5. Februar 2008).
    
Nur der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass es stossend erscheint, dass die Beklagte mit Schreiben vom 17. Oktober 2022 ihre Leistungspflicht aus Unfall verneinte, sich im Prozess indes darauf berief, es handle sich gegebenenfalls sowieso um Unfallfolgen und die Ansprüche aus der Unfallversicherung seien bereits verjährt. Gegen einen Rechtsmissbrauch, der bedingen würde, dass entweder der Kläger eine nachteilige Disposition aufgrund eines von der Beklag
ten geschaffenen schutzwürdigen Vertrauens getroffen hat oder dass die Beklagte gegenwärtig sich gegenseitig ausschliessende Standpunkte einnimmt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_29/2024 vom 22. August 2024 E. 5), spricht jedoch, dass bei der Leistungsablehnung in der Unfallversicherung keine Feststellungen getroffen wurden, die über das Fehlen eines somatischen Korrelats (im Sinne pathologischer neurologischer Befunde und struktureller Läsionen) für die geklagten Schmerzen hinausgingen. An einem blanden Befund und nicht nachvollziehbaren Beschwerden hält die Beklagte dabei auch weiterhin fest.
7.5
    
Als Zwischenfazit ist mit dem Kläger festzuhalten, dass soweit er eine gesund
heitlich bedingte Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen vermag, diese als krankheits
bedingt anzusehen ist. Daran ändert entgegen dem Einwand der Beklagten nichts, dass die medizinischen Abklärungen und Arztzeugnisse unter dem Titel Unfall verfasst wurden. Die rechtliche Adäquanz dient letztlich der Begrenzung der Haftung des Unfallversicherers und korrigiert in diesem Sinne den naturwissen
schaftlichen – hier medizinischen – Ursachenbegriff (vgl. 
BGE 148 V 356
 E. 3). Krankheit wird in Art. A2 Abs. 2 AVB (analog zu Art. 4 Abs. 1 
ATSG)
 dement
sprechend als Auffangtatbestand formuliert: Als solche gilt (bei Erfüllung der übrigen Voraussetzungen) jede körperliche, geistige oder psychische Beeinträchti
gung, die nicht als Folge eines Unfalls zu qualifizieren ist.
7.6
    
Einig sind sich die Parteien zu Recht (vgl. Fragenkatalog, Urk. 14A/28), dass sich auf der Grundlage des Gutachtens von Dr. 
C.___
 nicht abschliessend beurteilen 
lässt, ob der Kläger krankheitsbedingt arbeitsunfähig war. In Ergänzung zum bereits in E. 7.3 zu den medizinischen Akten Ausgeführten ist festzuhalten, dass die Hausärztinnen dem Kläger nach dem Autounfall vom 21. Juni 2022, der mit den Polizeiakten soweit belegt ist (Urk. 14B), regelmässig Arztzeugnisse mit den folgenden Arbeitsunfähigkeiten ausstellten
: vom 27. Juni bis 8. Juli 2022 
10
0 %, vom 9. Juli bis 
24. Juli
 2022 
80
 %, 
vom 25. Juli bis 28. August 2022 100 %, 
vom 29. August bis 31. Oktober 2022 50 % und
 vom 1. November bis 7. Dezember 2022 100 % (vgl. Urk. 2/2).
    
In den CTs von HWS und BW
S
 vom 5. Juli 2022 zeigten sich eine Diskushernie C3/4, geringe Protrusionen der Bandscheiben C5-7, eine geringe 
Diskusprotrusion
 in Höhe Th8/9, eine 
Kyphoskoliose
 und diskovertebrale Läsionen nach Morbus Scheuermann (Urk. 14A/25). Den wesentlichsten Befund, die Diskushernie C3/4, beurteilte selbst die Hausärztin differentialdiagnostisch als Zufallsbefund/ vorbestehend und folglich nicht als ausschlaggebend für die akut aufgetretenen Beschwerden (Urk. 2/3, Bericht vom 11. März 2023). Der sonographische Befund des linken Knies vom 5. Juli 2022 war gänzlich unauffällig (vgl. Urk. 14A/24). Im MRI vom 4. Oktober 2022 fanden sich die bereits erwähnten, sehr diskreten Veränderungen der distalen Sehne Bizeps 
femori
s
, die gemäss Dr. 
H.___
 die geklagten stärksten Beschwerden bei Palpation jener Sehne nicht vollumfassend erklärten (vgl. Urk. 2/3, Bericht vom 13.
?
Oktober 2022).
    
Der hausärztlichen Krankengeschichte ist zusätzlich zu entnehmen, dass der Kläger ab Beginn mit Analgesie, Wärme und später Physiotherapie behandelt wurde. Letztere nahm er am 27. Juli 2022 auf und half nicht besonders gut – im Gegensatz zu einem Thermopack. Gemäss Telefonat mit der Hausärztin vom 4. August 2022 riet ihm seine Mutter (Ärztin), im 
F.___
 ins Thermalbad zu gehen. Die Hausärztin erachtete dies als sinnvoll bei fehlenden Kostenfolgen. Nach seiner Rückkehr teilte der Kläger ihr am 31. August 2022 telefonisch mit, im 
F.___
 drei Wochen täglich Physio- und Balneotherapie gemacht zu haben. Damit sei es gut gewesen. Jetzt sei er zurück und habe in der Nacht starke Nackenbeschwerden. Er wisse nicht, ob er arbeiten könne, wolle es aber pro
bieren. Die Hausärztin überwies ihn an den Chiropraktiker. Nach dem ersten Termin am 15. September 2022 (vgl. Urk. 36/13) gab der Kläger am 21. September 2022 an, der Nacken sei viel besser (vgl. ebenso Urk. 36/13). 50 % arbeiten gehe gut; er habe mit dem Chiropraktiker abgesprochen, dies am besten bis zum Ende der Therapie beizubehalten
 (Urk. 36/11 Eintrag vom 21. September 2022)
. Nach der Untersuchung in der Hausarztpraxis vom 29. September 2022 wurde klinisch der Verdacht auf eine Sehnenpathologie des 
Biceps
 
femoris
 links geäussert. Die Besprechung des MRI-Befunds des Knies fand am 4. Oktober 202
2
 telefonisch 
statt. Am 23. November 2022 informierte der Kläger die Hausärztin am Telefon, dass er bis Ende Oktober 2022 50 % gearbeitet habe. Das Knie sei schlechter geworden, er mache Physiotherapie. Seit 1. November 2022 arbeite er nicht mehr und wolle dies auch nicht mehr, bis das Knie gut sei. Er benötige ein
e
 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zur Kontrolle in der 
I.___
 und Medikamente (vgl. Urk. 36/11). Im 
Zwischenbericht
 der Hausarztpraxis vom 11. März 2023 wurde betont, dass ab der Konsultation vom 21. September 2022 die Schmerzen in der Kniekehle im Vordergrund gestanden und die Arbeits
unfähigkeit begründet hätten. Solche hätten seit dem Unfall bestanden beim Treppenlaufen und langem Gehen mit einer Schmerzexazerbation abends (vgl. Urk. 2/3 Bericht vom 11. März 2023
; Fragenkatalog Urk. 14/39
).
    
Dr. 
H.___
 diagnostizierte am 13. Oktober 2022 eine 
Tendinopathie
 Musculus 
bizeps
 
femoris
 am Ansatz Caput 
fibulae
. Obschon der MRI-Befund das Ausmass der Schmerzen seiner Ansicht nach nicht erklärte und er dem Kläger mitteilte, es liege keine schwerwiegende Pathologie vor, besprach er mit ihm Infiltrationen und verordnete (bei Spritzenphobie) Elektro- und Ultraschalltherapie. Bei der Verlaufskontrolle am 7. Dezember 2022 berichtete der Kläger, er habe keine Therapie, sondern leichtes Lauftraining gemacht. Mittlerweile habe er nur noch leichte Schmerzen nach dem Aufstehen. Im klinischen Untersuch fanden sich noch ein sehr diskretes 
Krepitieren
 beim Übergang in die Extension und ganz diskrete Schmerzen am 
Fibulaköpfchen
. Dr. 
H.___
 schloss auf eine weitgehend spontane Beschwerdebesserung; der Kläger solle langsam wieder seine normalen sportlichen Aktivitäten aufbauen (vgl. Urk. 14/38/1).
7.7
    
In Würdigung der in E. 7.3 und 7.6 erwähnten Unterlagen ist vorab anzumerken, dass die Beklagte nichts vorbrachte, was daran zweifeln liesse, dass der Kläger am 21. Juni 2022 einen Autounfall erlitten hat. Bei Aufliegen der Polizeiakten (Urk. 14/B) sind Angaben zum Unfalldatum/-ort in den Arztberichten belanglos.
    
In der Bildgebung und im Labor zeigte sich kein relevantes, insbesondere kein traumatisch bedingtes organisches Korrelat für die nach dem Unfall geklagte akute Symptomatik. Indes fanden sich in Bezug auf die angegebenen Rücken- und Nackenschmerzen klinisch im Juli 2022 zumindest eine 
Klopfdolenz
 und leicht eingeschränkte Beweglichkeit sowie am 15. September 2022 ausgeprägte My
o
gelosen bei auch vorbestehenden degenerativen bzw. krankheitsbedingten Veränderungen der Wirbelsäule. Ebenso liessen sich die geklagten Knieschmerzen klinisch eindeutig einer Sehnenpathologie zuordnen, die sich im MRI bestätigte - auch wenn nur diskrete Veränderungen ersichtlich waren. Zudem weisen die Anzahl der Arztkonsultationen, einschliesslich spezialärztlicher Abklärung
en
 und mehrerer Bildgebungen, sowie die Inanspruchnahme von Schmerzmitteln und 
einer 
chiropraktischen
 Behandlung auf einen gewissen Leidensdruck hin. Dem Kläger ist schliesslich zugute zu halten, dass seine Angaben sowohl in den klinischen Untersuchen als auch bei der Schilderung seiner Beschwerden und des Therapieverlaufs differenziert waren. Eindeutige Hinweise auf eine Aggravation wie diffuse Schmerzangaben, ein demonstratives Verhalten oder fehlendes Interesse an Abklärungs- und Therapiemassnahmen finden sich nicht. Es kommt hinzu, dass die Hausärztin bei einer geklagten Symptomatik, die über blosse Schmerzen hinausgeht, auf eine (p
sy
chische) Stressreaktion schloss und sich der Kläger (ausser im Telefonat vom 23. November 2022) stets für eine Arbeitsauf
nahme motiviert zeigte.
    
Unter diesen Umständen müssen die hausärztlichen Atteste – insbesondere im Rahmen des neuen Art. 177 ZPO – für die in den ersten knapp drei Monate ab dem Unfall attestierten Arbeitsunfähigkeiten infolge eines 
Panvertebralsyndroms
, einer Sehnenpathologie am Knie sowie einer psychischen Stressreaktion als 
hinreichend 
beweiswürdig
 geltend. Die attestierten Arbeitsunfähigkeiten sind anhand der medizinischen Akten sowie des Stellenprofils (vgl. E. 5.2) nach
vollziehbar und als im Rahmen des hausärztlichen Ermessens stehend zu sehen. Zwar ist mit der Beklagten festzuhalten, dass eine Therapie im 
F.___
 nicht dokumentiert ist, indessen wurde eine solche von der Hausärztin von Anfang an unter Hinweis darauf befürwortet, dass hierbei eben keine Kosten – gemeint zulasten des Krankenversicherers – entstünden. Auch trifft es zu, dass die Konsul
tationen teils telefonisch erfolgten; indessen fanden im Juli 2022 drei Untersu
ch
ungen
 in der Hausarztpraxis mit jeweils vergleichbaren klinischen Befunden statt. Solche wurden auch noch am 15. September 2022 vom Chiropraktiker dokumentiert.
    
Ebenfalls
 plausibel ist der Verlauf der Kniebeschwerden. Diese akzentuierten sich nach Wiederaufnahme 
eines
 Teilzeitpensum
s
 ab Ende August 2022 bis Ende September 2022. Bei Anfang Oktober 2022 festgestellter nicht schwerwiegender Pathologie n
ahmen
 
sie
 mit Fortsetzung des Teilzeitpensums weiter zu, besserten indes in der mehrwöchigen Ruhephase mit leichtem Lauftraining bis Anfang Dezember 2022 
fast vollständig.
 Klinischer und Bildbefund sowie Beschwerde
verlauf sprechen
 somit 
für eine Sehnenpathologie.
 
Der Kniespezialist stellte nach der Erstkonsultation denn auch einzig das Ausmass der Schmerzen in Frage, schlug aber damals selbst Massnahmen vor und empfahl in der Verlaufskontrolle explizit einen langsamen Aufbau der normalen sportlichen Aktivitäten. Dass der Kläger die verordnete Physiotherapie bei Besserung in der Ruhephase letztlich nicht umsetzte, lässt 
noch 
nicht auf Aggravation schliessen.
 Insbesondere unter dem Blickwinkel einer körperlich schweren Tätigkeit lassen sich auch die nach 
der Konsultation vom 21. September 2022 wegen der Kniebeschwerden weiterhin attestierten Arbeitsunfähigkeiten nachvollziehen.
7.8
    
Die nach stattgehabtem Unfall in Bezug auf die versicherte, körperlich schwere Tätigkeit im Möbelhandel ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeiten können im von den Ärztinnen angegebenen Umfang somit als medizinisch hinreichend begründet gelten. Die Einholung eines medizinischen Gutachtens, wie es der Kläger beantragte, erübrigt sich somit.
 Bezüglich des 
beklagtischen
 Vorwurfs einer unzureichenden Substantiierung sei auf Urk. 35 
Rz
 42 ff. verwiesen, worin die Diagnosen, Befunde und Abklärungen detailliert dargetan wurden. 
8.
8.1
    
Es bleibt 
zu prüfen, ob die Beklagte an der insoweit 
medizinisch
 
hinreichend belegte
n
 krankheitsbedingte
n
 Arbeitsunfähigkeit
 aufgrund der weiteren Umstän
de erhebliche Zweifel zu wecken vermag, so dass der Hauptbeweis des Klägers dennoch (teilweise oder vollumfänglich) scheitert
 
(vgl. BGE 130 III 321 E. 3.4-5).
 Dazu machte sie geltend, 
die Prüfung der Buchhaltung des Klägers
 habe ergeben, dass jener im August und November 2022 trotz gemeldeter 100%iger Arbeitsun
fähigkeit gearbeitet habe. Die Leistungsverweigerung begründete sie dabei mit folgenden Umständen 
(vgl. Urk. 
11
 S. 9-11)
:
- 
Es seien Rechnungen handschriftlich oder maschinell abgeändert worden.
- 
Es frage sich, weshalb bei der Rechnung vom 1. November 2022 nicht das Zahlungsziel gekürzt oder Akontozahlungen vereinbart worden seien, statt diese unkorrekt rückzudatieren (ergänzend
 Urk. 37 
S. 3). Sodann seien darin drei Mitarbeiter («3MA») aufgeführt, wie sich aus der Anzahl Stunden erhelle, und für November 2022 nur Löhne von Fr. 1'200.55 bei 603.5 abgerechneten Arbeitsstunden ausbezahlt worden. Beides belege eine Eigenleistung des Klägers im November 2022 (ergänzend
 Urk. 37 
S. 3 und 7).
- 
Gemäss Treuhänder seien in den Monaten der Arbeitsunfähigkeit nur 3 % der Einnahmen durch Reinigungsdienstleistungen vom 29. bis 31. August 2022 erzielt worden, während 97 % aus Handelsgeschäften stammten. Eine Erklä
rung könnte sein, dass der Kläger am 4. August 2022 und 8. Februar 2023, d.h. vor seiner Eintragung als Präsident der 
N.___
 AG, mit deren E-Mail-Adresse korrespondiert habe.
 Jene Firma bezwecke unter anderem den Handel mit Möbeln
.
 Es 
stelle sich 
somit 
die Frage
, ob 
der Kläger
 bei 
attestierter 
voller Arbeitsunfähigkeit Handelsgeschäfte gemacht habe (ergänzend Urk. 11 S. 6 und 
Urk. 37 
S. 2 f.).
- 
Die Rechnungen vom Jahr 2022 seien im Jahr 2023 verbucht und dabei die Buchführungspflicht (Umsatz über Fr. 500'000.--) verletzt worden.
    
Die Beklagte fügte an, die Buchprüferin habe ferner auf aussergewöhnliche Einzahlungen im Monat der Eintragung des Unternehmens im Handelsregister, auf Zahlung und Bezug von mehreren Fr. 10'000.-- mit Valuta vom 26. Juli 2022 sowie auf viele unübliche Barzahlungen hingewiesen. Ebenso habe sie festgestellt, dass seit Juli 2021 IK-Einträge fehlen würden, obschon der Kläger in den ersten vier Monaten Fr. 203'000.-- verdient haben soll (vgl. Urk. 11 S. 11-13). 
8.2
    
Dem hielt der Kläger entgegen, die
 Arbeitsunfähigkeit sei nicht buchhalterisch zu beurteilen; er habe nie mehr als ärztlich bescheinigt gearbeitet (vgl. Urk. 35 
Rz
 
21). Falsch sei die Annahme, das Zahlungsziel betrage stets 30 Tage bzw. die Zahlungseingänge seien jeweils auf Arbeiten im Vormonat zurückzuführen. Vielmehr habe er – wie mit Rechnungen, Papieren der Zollabfertigung, Arbeits
rapporten etc. belegt – die längst bestellten Möbel vom ausländischen Hersteller bereits montiert und gereinigt aufwendig hierher transportieren lassen. Üblicherweise lasse er sich Einzelteile liefern und erledige den Rest gewinnbrin
gend zu Regieansätzen selbst. In den Arbeitsrapporten vom November 2022 würden einzig die Namen seiner beiden Angestellten erscheinen. Die am 1. No
vember 2022 fakturierten Leistungen habe er also nicht persönlich erbracht. «MA» stehe dabei für «Material ausliefern». Die Hauptauftraggeberin und frühere Arbeitgeberin erlaube ihm die Rückdatierung von Rechnungen, so dass er von einem schnelleren Zahlungseingang profitiere. Weder die Rechnung vom 1.
 
No
vember 2022 noch der Zahlungseingang im Dezember 2022 würden belegen, dass er im November 2022 gearbeitet bzw. betrogen habe (vgl. Urk. 35 
Rz
 5, 22-24 und 40; 
Urk. 37
 S. 6).
    
Ab dem 29. August 2022 habe er teilweise 
ge
arbeite
t
 und deshalb im September 2022 Zahlungseingänge verbuchen können. Zwischen dem 1. und 28. August 2022 habe er keine Eigenleistungen erbracht; vielmehr handle es sich um Umsatz für vom ausländischen Hersteller erbrachte Fremdleistungen. Die Zahlungsein
gänge im September 2022 würden daher nicht belegen, dass er gearbeitet habe (vgl. Urk. 35 
Rz
 25; 
Urk. 37
 S. 5).
    
Bestritten werde, dass die Verwendung der E-Mail-Adresse der 
N.___
 
AG eine Erklärung für die 97 % Einnahmen aus Handelsgeschäften sei; die Relevanz des späteren Verwaltungsratsmandats erschliesse sich nicht (vgl. Urk. 35 
Rz
 27). Er habe auch keine Buchführungsvorschriften verletzt, wie die Stellungnahme des Treuhänders vom 5. Juli 2023 zeige (vgl. Urk. 35 
Rz
 28). Zu den weiteren 
buchhalterischen Argumenten werde bei fehlender Substantiierung und Relevanz keine Stellung genommen (vgl. Urk. 35 
Rz
 31).
9.
9.1
    
Wie den Akten zu entnehmen ist, liess die Beklagte die
 Buchhaltung 
des Klägers 
durch die 
J.___
, Finanz- und Rechnungswese
n prüfen. 
Die
se 
berichtete im 
A
pril 2023
 (Urk. 31)
 im Wesentlichen, es liege eine «offene Postenbuchhaltung» vor. 
Davon ausgehend
, dass die Kunden- und Lieferantenrechnungen mit dem Zahlungsziel 30 Tage ausgestellt und bezahlt worden seien, 
entspräche der
 Umsatz jeweils der Arbeitsleistung im Vormonat 
und
 die
 erbrachten
 Fremd
arbeiten seien jeweils im Folgemonat als Aufwand verbucht worden.
 
Im August 2022 
seien folglich Arbeiten für einen Betrag von
 Fr. 78'083.-- 
erbracht
 worden, wo
von Fr. 1'328.-- auf Fremdarbeiten
 
entfielen. 
Löhne 
seien keine 
angefallen. Im November 2022 sei Fr. 88'088.
-- 
erwirtschaftet worden
, wovon 
Fr. 683.
--
 für Fremdarbeiten
 
und Fr. 1'201.--
 für Löhne abzuziehen seien
. Damit sei belegt, dass der Kläger trotz der attestierten Arbeitsunfähigkeiten von 50 % im August 2022 und 100 % im November 2022 gearbeitet habe (vgl. Urk. 31 S.
 10-
12).
    
Nichts anderes ergebe sich für November 2022, wenn man korrekterweise
 die Ende 2022 noch offenen Kundenrechnungen
 vom
 Dezember 2022 von insgesamt Fr. 21'455.50 (exkl. 
MWSt.
) zu den bereits bezahlten Kundenrechnungen vom 1. November 2022 (
angesichts 
der angeführten Arbeiten
 rückdatiert
) und 1. Dezember 2022 von insgesamt Fr. 61'872.98 hinzuzurech
ne
. Dies ergebe für November 2022 ebenfalls ein Umsatz von Fr. 83'328.53
 abzüglich der bereits genannten
 Beträge für
 Löhne und Fremdarbeiten
 (vgl. Urk. 31 S. 14 f.).
9.
2
    
Die
 
K.___
 AG als Treuhänderin des Klägers 
erläuterte 
am 5. Juli 2023 (Urk.
 
36
/9)
, es existierten Fälle, in denen Rechnungen zu einem späteren Zeitpunkt ausgestellt, jedoch mit einem früheren Rechnungsdatum versehen worden seien, um eine zeitnahe Zahlung durch den Auftraggeber 
(z.B. noch vor Ende Jahr) 
zu begünstigen. «MA» bedeute 
jeweils «
Material ausgeliefert
»
, «P»
 stehe für
 Person, Mitarbeiter bzw. Arbeitskraft.
 Betreffend die Rechnungen vom 1.
 
August 2022 habe der Kläger b
ei Ausbleiben der Krankentaggelder sein Geschäft im August 2022 umstrukturieren und den Fokus auf den Handel legen müssen. Nur 3 % der Einnahmen seien 
damals 
durch Reinigungsdienstleistungen erzielt worden und zwar vom 29. bis 31. August 2022. Der Rest stamme aus dem Möbelverkauf. 
Hingegen 
seien 
mit Bezug auf 
November 2022 nicht Verkaufs
erlöse, sondern Reinigungsarbeiten verrechnet worden
. Das
 Rechnungsdatum
 vom 1. Dezember 2022
 
bedeute dabei nicht
, dass die
 Arbeiten 
bereits ausgeführt 
gewesen 
seien. 
Vielmehr seien d
ie Arbeiten zwischen Weihnachten und Neujahr erfolgt, da die Krippe dann 
geschlossen
 gewesen sei.
9.
3
    
Dazu äusserte sich die 
J.___
 
mit E-Mail vom
 27. September 2023 
und forderte weitere 
Belege
 an 
(Urk.
 
14/77).
 
Sie bemängelte
, 
dass die 
gleichen R
echnungen 
erneut
 mit handschriftlichen
 oder 
maschinellen Ergänzungen aufgelegt worden seien.
 
Zur 
Rückdatierung 
der
 Rechnung
en
 hielt sie fest
: 
«Ich werde die Kunden
rechnungen (Stundenaufwände) mit den Fremdarbeiten, den Löhnen und den Möbeleinkäufen abgleichen, sobald die verlangten Unterlagen eingehen». 
Bezüg
lich der
 Rechnung vom 1. November 2022 
wies sie darauf hin
, die Stunden seien säuberlich mit Datum aufgeführt. Die Rechnungen für Fremdarbeiten müssten noch eingehen (November Fr. 5
’
215.-- und Dezember Fr. 683.--), Löhne seien aber nur Fr. 1'200.75 bezahlt worden. Abgerechnet worden seien indes 603.5 Stunden, womit 
eine 
Arbeitsleistung des Klägers belegt sei.
 
Sie fügte an, o
b sie es richtig verstehe, dass der Kläger zu 97 % Handelsgeschäfte getätigt habe. Würden die noch im Jahr 2022 angefangenen Arbeiten richtig verbucht, bestünde zudem eine Buchführungspflicht. Schliesslich sei nicht das Zahlungsziel, sondern das Ausstellungsdatum gekürzt worden. Es frage sich, weshalb 
stattdessen 
nicht Akontozahlungen oder Zahlung bei Erhalt der Rechnung vereinbart worden sei.
9.4
    
Der Kläger legte auf Anfrage der Beklagten 
am 24. November 2023 
weitere Unterlagen auf (Urk. 14/8
0-81
; Urk. 36/1 inkl. Anhang). 
Dennoch stellte die Buchprüferin 
der Beklagten 
a
m 6.
 
Februar
 
2023
 
nur 
Arbeiten vom 7. September bis 4. Oktober 2023 in Rechnung und hielt fest: «Wie Sie mir mitgeteilt haben, ist hier nichts mehr zu erwarten» (Urk. 14/82). 
Im Schreiben vom
 8. März 2024 
an den Kläger stützte sich 
die Beklagte 
vollumfänglich auf di
e
 E-Mail 
der 
J.___
 
vom 
27.
 
September 2023
 (Urk. 14/84).
10
.
10.1
    
Das
 Beweisverfahren 
dient nicht dazu
, eine fehlende 
Substanziierung
 der Parteien zu ergänzen und Beweise
 
auszuforschen. Vielmehr setzt das Beweisverfahren entsprechende Behauptungen und eine genaue Bezeichnung der Beweismittel voraus (etwa BGE 144 III 67 E. 2.1)
. 
Bei einer Leistungsverweigerung gestützt auf Art. 40 VVG gilt für de
n 
dem Versicherer
 obliegenden Beweis
 
der wahrheits
widrigen Darstellung von Fakten durch den Versicherten 
das reguläre Beweismass des strikten Beweises, da kein
e generelle Beweisnot
 besteht
 
(vgl. BGE 148 III 134 E. 3.4)
.
 Dass die Beklagte auf die Geltendmachung 
eines Versicherungsbetrugs
 ex
plizit 
verzichtet
 (Urk. 35 S. 7 und 10)
, 
kann nicht dazu führen, dass sie sich für die
 generelle Leistungsverweigerung in einem Schadensfall auf weniger 
beschränken 
und sich auf die eingeschränkte Untersuchungsmaxime berufen 
kann. Insbesondere reicht die
 
theoretische
 Möglichkeit
, dass der Kläger gearbeitet haben könnte, 
nicht aus
, 
um die medizinisch soweit hinreichend belegte Arbeits
unfähigkeit 
über den gesamten Zeitraum 
in Zweifel zu ziehen
.
    
Es geht
 
zudem 
nicht darum
 zu prüfen, ob die Buchführung des Klägers ordnungs
gemäss war.
 Inwiefern 
etwa 
das Anbringen vorab handschriftlicher Erklärungen auf den Rechnungen auf Nachfragen der Beklagten verdächtig wäre oder welche Bedeutung grössere Einzahlungen kurz nach Eintragung eines schon davor existierenden Einzelunternehmens haben sollen, erschliesst sich nicht. Keine Rolle spielt aber auch,
 ob mit der 
offenkundigen 
Rückdatierung der Rechnungen oder 
offenkundigen 
Verbuchung offener Arbeiten im neuen Jahr Buchführungs
vorschriften verletzt wurden, oder mit Blick auf die Zahlungsabwicklung bei der 
wohl 
grös
sten
 Kundin 
theoretisch korrekte 
Alternativen, wie die Vereinbarung von Akontozahlungen oder Zahlung bei Erhalt, bestanden hätten.
 
Vielmehr hat die Beklagte ihrem Kenntnisstand entsprechend 
darzulegen, 
woraus sich
 konkrete Anhaltspunkte für eine im eingeklagten Zeitraum über die
 ärztlich
 attestierte Restarbeitsfähigkeit hinausgehende Arbeitstätigkeit des Klägers ergeben
 sollen
.
 
Das Gericht hat 
insbesondere nicht selbst in den aufliegenden Geschäftsunter
lagen 
nach 
solchen
 zu 
suche
n
 oder
 
die Buchhalterin nach solchen zu befragen
.
 
Die
 
Buchprüfung 
der
 
J.___
 
(vgl. E. 9.1) 
beruht 
dabei auch
 nicht auf einer Gesamtwürdigung 
der 
aufgelegten 
Geschäftsunterlagen, 
sondern 
stützt sich im Wesentlichen
 auf Annahmen, wann (Zahlungseingang im Folgemonat der Leistungserbringung) und womit (Fremdarbeiten, Löhne und 
Arbeitsleistung des Kläger
s
) der Umsatz erwirtschaftet wurde.
 Diese Annahme hinterfragt die Beklag
te selbst, indem sie etwa eine Rückdatierung der Rechnungen oder einen 
Erlös aus Handel
 
geltend machte. 
Eine 
über die ärztlich attestierte Arbeitsfähigkeit 
hinaus erbrachte Arbeitsleistung
 behauptete 
die Beklagte
 letztlich nur für zwei Monate
.
10.
2
    
Bezüglich der attestierten vollen Arbeitsunfähigkeit im August 
2022
 
beschränkte sie sich darauf
, 
in den Raum zu stellen, dass der 
Kläger Handelsgeschäfte gemacht haben
 könnte
 – 
gestützt vorab 
auf die Angabe
 von dessen 
Treuhänderin, 
wonach
 97
 
% des Umsatzes im August 2022 aus dem 
Verkauf von Möbeln 
stammten
 (vgl. E. 8.1)
.
 
Die Treuhänderin 
machte ihre Aussage allerdings konkret unter Auflistung der
 vom 
1.
 
August 2022 datier
enden
 Rechnungen
 (vgl. E. 9.2)
. 
Indizien dafür, dass darin Möbel verrechnet wurde
n
, die 
vom Kläger 
während der vollen Arbeits
unfähigkeit eingekauft oder verkauft bzw. 
vom Kläger entgegenge
nommen und ausgeliefert worden wären
, 
nannte die Beklagte keine; die Rech
nungen wurden auch nicht zum Beweis offeriert.
 Ausgehend von der Zuordnung der Umsätze 
durch die 
J.___
 machte der Kläger zudem geltend, dass er zwischen dem 1.
 
und 28. August keine Eigenleistungen erbracht, sondern der Umsatz im September 2022 aus Fremdleistungen von 
L.___
 stamme (vgl. Urk. 35 
Rz
 25). Dazu machte die Beklagte einzig geltend, ein Möbelhandel sei nicht versichert gewesen (vgl. Urk. 37 S. 3).
    
Ebenso wenig überzeugt
 der
 
beklagtische
 Hinweis auf die Verwendung der
 E-Mail-Adresse der 
N.___
 
AG
, 
insbesondere 
im 
E-Mail vom 4. August 2022
 (
Urk.
 
14A/16)
.
 
I
nwiefern der 
Versand 
einer E-Mail von der elektronischen Geschäftsadresse der
 
N.___
 
AG 
aus 
an die Beklagte
 – ob vor oder nach 
Ernennung zum Verwaltu
ng
sra
t – 
den Umsatz
 der 
Y.___
 aus Möbelhan
del im August 2022 
ungeachtet
 der 
aufliegenden 
Unterlagen zu den Möbel
importen (vgl. Urk. 36/2) 
erklären könnte und entgegen 
dem soeben Ausgeführten 
an der 
Arbeitsunfähigkeit des Klägers 
zweifeln liesse, 
erörterte die Beklagte nicht
.
 
Aus dem
 Gesellschaftszweck der 
Y.___ 
lässt sich 
jedenfalls nichts 
gewinnen
, 
zumal
 der Möbelhandel 
d
urch den Zweck der 
Y.___
 gedeckt 
ist 
und 
von Anfang wesentlicher Bestandteil 
von deren
 Geschäftstätigkeit 
bildete
 (vgl. Urk. 36/2
 und E. 3
).
 Die Verflechtung
 
der beiden Unternehmen 
ist 
angesichts der Firmennamen, der verwendeten Geschäfts-E-Mail-Adresse 
oder der 
von der 
M.___
 GmbH verwendeten Rechnungsadresse (nämlich der Domiziladresse der 
N.___ 
AG, Urk. 36/2)
,
 zwar offenkundig. Eine E-Mail an die Beklagte vermag aber, auch von einer geschäftlichen E-Mail-Adresse aus gesendet, keine Arbeits
tätigkeit (für irgendeine der beiden Firmen
) und schon gar keine
 
leistungs
schmälernde 
Arbeitsfähigkeit zu plausibilisieren. Sie lässt letztlich nicht einmal auf das Aufsuchen von Geschäftsräumlichkeiten schliessen.
    
Aus den V
orbringen
 der Beklagten sowie den 
von i
hr 
zum Beweis angerufenen
 Unterlagen 
ergeben sich 
somit 
keine 
zureichenden 
Anhaltspunkte dafür, dass der 
Kläger
 während der 
ärztlich attestierten 
vollen Arbeitsunfähigkeit 
im August 2022 
eine Arbeitsleistung erbrachte, 
z.B. Vertragsverhandlungen führte
, Möbel
transporte organisierte oder 
mit Möbeln hantierte. 
Mit einem von der Beklagten nicht weiter begründeten Verdacht auf eine geschäftliche Tätigkeit lassen sich keine erheblichen Zweifel an einer ärztlich attestierten Arbeitsunfähigkeit wecken.
10.
3
    
Zur Arbeitsunfähigkeit im November 2022 finden 
sich 
s
ubstantiierte Rügen der Beklagten
 
mit Bezug auf die
 Rechnung vom 1.
 
November 2022
 (Urk.
 
36/4)
, während d
ie vorprozessual geführte Diskussion zu den vom 1. bis 6. Dezember 2022 datier
enden
 Rechnungen (vgl. E. 9.1 und 9.2) keinen Eingang in 
ihre
 Eingaben
 und Beilagen fand
. 
Zur 
strittigen 
Rechnung 
machte 
sie
 sinngemäss geltend, 
es 
würden 
bei zwei Angestellten 
drei Mitarbeiter aufgeführt
, zumal die 
jeweils 
angegebenen Arbeitszeit
en
 multipliziert mit der 
jeweiligen 
Anzahl «MA» 
mit dem jeweils angeführten Stundentotal korrespondiere (vgl. E. 8.1).
    
Der Kläger 
machte indes
 geltend, 
bei «MA» h
andle 
es 
sich um 
die Anzahl der 
Materialauslieferungen. 
Eine solche
 Interpretation 
erscheint
 
vorab 
für die
 
Rechnungsposition
 16. bis 30. November 202
2
 
nicht abwegig
 (
verschiedene Kitas Bastelmaterial ausgeliefert und verschiedene Möbel, Montage Demontage, neue Möbel ausgeliefert von 
O.___
 in 
P.___
, Abfall Entsorgung 
[
3 MA von 2. bis 30. November
]).
 
Aus den 
vo
m
 
Kläger 
aufgelegten Lohnabrechnungen ergibt sich
 
jedenfalls 
weiter
, dass f
ür den 
einen Angestellten 
pauschal 
185.5 Arbeitsstunden für September bis Dezember 2022 a
bgerechnet
 (vgl. Urk. 36/5
) und 
für den anderen für November 2022 separat 4
1
 Arbeitsstunden 
(vgl. Urk. 36/6) 
veran
schlagt
 wurden
.
 
Gemäss dem
 (
von der Kundschaft 
nicht unterzeichnete
n
) 
«Pauschalrapport»
 
vom 2.
 
November 20
22 
wurde
 der 
in der Rechnung vom 1.
 
November 2022 angeführte Gesamtpreis von Fr.
 
28'364.50, entsprechend 603.5 Arbeitsstunden à Fr. 47.--
,
 pauschal festgesetzt. Für den Lieferwagen
 
wurde 
dabei 
wie für die
 Arbe
itsstunden
 Fr.
 
47.-- pro Stunde verrechnet, für die Material
auslieferungen eine Pauschale in Stunden 
angegeben
 (Urk. 36/7). Zieht man die 
12
2
 
Arbeitsstunden der 
Angestellten ab
 (Urk. 36/7 S. 1)
, 
welche sich soweit mit den Lohnabrechnungen decken und von der Beklagten nicht moniert wurden, 
verbleiben noch 48
1
.5 verrechnete Arbeitsstunden. Selbst 
unter Berücksichtigung der Kosten des Lieferwagens erscheint es 
dabei un
realistisch, dass es sich 
dabei 
um die Arbeitsleistung einer 
einzelnen 
Person in einem Monat handelt.
    
Zusammenfassend
 
rechtfertigt 
allein 
die
 Tatsache, dass der Kläger 
im November 2022 
nur zwei Angestellte 
einsetzte
 und in der Rechnung vom 1. November 2022 «3 MA»
 mit 
strittiger 
Bedeutung steht
, 
nicht 
die Annahme
,
 dass 
der Kläger am 
3., 4
.
,
 und 7.
 
November 2022 insgesamt 34 Stunden
 
arbeitete
 respektive 
im
 
gesamten 
eingeklagten Zeitraum in leistungsrelevantem Ausmass arbeitsfähig war
. Da es der Beklagten obliegt, die ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit zu erschüttern, wäre es an ihr gelegen, Beweismittel (z.B. die Einvernahme der Auftraggeberi
n
 oder der Angestellten des Klägers
, 
die Edition von
 
Vereinbarungen zu den Pauschalbeträgen o
der 
von 
Bel
e
ge
n
 zu den Fremdarbeiten) zu offerieren
 und
 so
 konkrete
 Anhaltspunkte für eine 
Arbeitstätigkeit bzw. -fähigkeit zu belegen.
11.
    
Nach dem Gesagten
 ist die Klage gutzuheissen
.
 
Der Argumentation der Beklagten, dass der Möbelhandel nicht versichert gewesen sei, 
ihre 
Leistungspflicht 
von der Leistung von
 AHV-Beiträgen 
abhänge und per se nur Unfallfolgen in Frage kämen, kann nicht gefolgt werden. Alsdann 
substanziierte
 sie 
mit Bezug auf die 
Arztbericht
e
 und Geschäftsunterlagen 
nichts
, was erheblich an 
den
 hausärzt
lichen Attesten
 –
 denen Urkundenqualität zukomm
t –
 
zweifeln liesse. Dies gilt sowohl für das Beschwerdebild vor als auch nach der Untersuchung vom 21.
 
Sep
tember 2022
. Es ist nicht Aufgabe des Gerichts, von sich
 
aus 
von der Beklagten 
als möglich erachtete
 Sachverhalte
 wie eine 
Arbeitsleistung abzuklären, 
wenn 
sie 
hierfür 
bei medizinisch belegter Arbeitsunfähigkeit 
keine hinreichenden Anhaltspunkte 
nachweist. Leistungsverweigernde Tatsachen sind Beweisthema der Beklagten; eine Beweisausforschung durch das Gericht fällt ausser Betracht.
 Da die Beklagte nichts weiter gegen die vom Kläger dargelegten Berechnungs
grundlagen der Forderung (vgl. Urk. 35
 Rechtsbegehren und
 
Rz
 55) vorbrach
t
e, 
ist die Forderung im Betrag von 
Fr. 40'274.-- (Taggelder) zzgl. 5 % Zins ab Klageeinreichung 
sowie
 Fr. 3'317.-- (aufgelaufener Zins)
 
teilweise 
gutzuheissen, zumal von Verzugszinsen keine Verzugszinsen berechnet werden dürfen (vgl. Art.
 
105 Abs. 
3
 OR).
12.
12.1
    
Gemäss
 Art. 114 
lit
. 
e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten un
d die Parteientschädigung (Art. 95 Abs. 
1 ZPO)
. Aus der Formulierung von Art. 
114 ZP
O ergibt sich, dass dessen 
lit
. 
e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bund
esgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010 E. 
2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47).
 
Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich nach § 34 
GSVGer
 sowie den §§ 1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
 
SVGer
). Gemäss § 34 Abs. 3 
GSVGer
 ist die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert festzusetzen.
12.2
    
Mit Honorarnote vom 4. Februar 2025 machte der Rechtsvertreter des Klägers einen Aufwand von 30 Stunden à Fr. 280.-- und Barauslagen von Fr. 443.60 zzgl. 8.1 % 
MWST
, insgesamt Fr. 9'559.95 geltend (Urk. 39). Mit Blick auf die 
detaillierte 
A
ufstellung
 ist festzuhalten, dass der veranschlagte Aufwand von
 6 Stunden für das Verfassen der rudimentär begründeten Klage (21. 
u
nd 28. Mai 2024) 
und 
15.75 Stunden für das
 Studium der Klageantwort/Verfassen der Replik 
(21. Oktober, 30. November und 30. Dezember 2024 sowie 10. und 13.
 
Januar 2025) zu hoch und auf 4 Stunden (inkl. Aktenstudium) für die Klagebegründung und 
9
 Stun
den für die ausführliche Replik
 
zu kürzen
 ist
. Es verbleibt 
ein
 Gesamt
aufwand von 
21.25 Stunden
, mitbedingt durch die organisatorischen Auf
wendungen im Zusammenhang mit der Hauptverhandlung. Die Barauslagen sind nicht belegt, wobei auch vorwiegend elektronische Mittel genutzt wurden. 
Unter Berücksichtigung all dessen sowie eines gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2
8
0.-- hat die Beklagte 
dem
 anwaltlich vertretenen 
Kläger
 eine Partei
entschädigung von Fr. 
6'431.95
 (inkl. 
MWST
 und ohne Barauslagen
) zu bezahlen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, 
dem Kläger
 für 
die Arbeitsunfähigkeiten im Zeitraum vom 31. Juli bis 7. Dezember 2022 
Krankentaggelder im Gesamtbetrag von Fr. 
 40'274.-- (Taggelder) zzgl. 5 % Zins ab 28. Mai 2024 sowie Fr. 3'317.-- (aufgelaufener Zins) 
zu bezahlen.
 Im Übrigen (
Verzugszinsen
 auf Verzugszinsen) wir die Klage abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
dem Kläger
 eine Parteientschädigung von 
6'431.95 
(inkl. MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Patrick Lerch
- 
Rechtsanwalt Oskar Müller
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti