zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.01173 · 2014-03-21 · de
Rentenrevision, gestützt auf MEDAS-Gutachten volle Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.01173
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Disler
Urteil 
vom 
21. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann
Sautter & Ammann Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
,
 geboren 1962, Mutter von drei Kindern (
1989, 1990, 1992
), 
ist 
an
gelernte Schuhverkäuferin und 
arbeitet
e 
seit
 
1. 
Juni 1998
 
als Verkäuferin 
mit einem Pensum von 80
 %
 im 
Y.___
 (
Urk. 
8/
5
 
Ziff. 6
.2, 
Urk. 
8/25
 
Ziff. 
6)
. 
Die Versicherte arbeitete 
zudem 
vom 
1. 
März 199
4
 bis 3
1. 
März 2000 als Reinigungskraft mit einem Pensum von 2
6 %
 beim 
Z.___
 (
Urk. 
8/24 
Ziff. 
1
, 
Urk. 
8/24/4
). 
Am 
2
5. 
Juni 2002 meldete sich die Versicherte wegen Knieproblemen bei der Invalidenversicherung zum 
Leis
tungsbezug
 
an (
Urk. 
8/5
 
Ziff. 
7.2, 
Ziff. 
7.8
)
.
 
    
Die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons 
Graubünden
 
holte 
Arztberichte (
Urk. 
8/22
, 
Urk. 
8/33
 = 
Urk. 
8/41/2, 
Urk. 
8/39, 
Urk. 
8/48
,
 
Urk. 
8/53),
 
Arbeitge
berbericht
e
 (
Urk. 
8/10
, 
Urk. 
8/24-25
)
 
und 
Auszüge aus dem individuellen Konto der V
ersicherten (IK-Auszug;
 
Urk. 
8/
4/2-4, 
Urk. 
8/9/2-5)
 ein
 und führte eine Haushaltabklärung durch (Bericht vom 
2. 
März 2004, Urk. 8/44)
. Mit 
unange
fochten in Rechtskraft erwachsene
r
 
Verfügung vom 
26
. 
Oktober
 2004 (
Urk. 
8/
60
) sprach die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden
 der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 93
 %
 eine ganze Invalidenrente ab 
1. 
Januar 2004 zu.
1.2
    
Die Versicherte wechselte 
im Jahr 
2005 ihren Wohnsitz und zog in den Kanton Zürich, was der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
durch die Sozialversicherungsanstalt des Kanton Graubündens am 1
6. 
August 2005 mitgeteilt
 wurde (
Urk. 
8/63). 
    
Im Rahmen eines im Februar 2006 eingeleiteten Revisionsverfahrens (
Urk. 
8/64) holte die IV-Stelle 
einen Arztbericht
 (
Urk. 
8/65
) ein. Mit Schreiben vom 1
9. 
April 2006 wurde der Versicherten mitgeteilt, dass sich der Invaliditätsgrad nicht geändert habe und deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige ganze Invalidenrente bestehe (
Urk. 
8/67). 
1.3
    
Die IV-Stelle führte im 
September 
2010 erneut ein Revision
sverfahren
 durch (
Urk. 
8/72) und holte einen IK-Auszug (
Urk. 
8/74)
 sowie
 Arztberichte (
Urk. 
8/75-76)
 
ein. Sie 
veranlasste eine polydisziplinäre Begutachtung der Ver
sicherten bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS)
 
A.___
,
 deren Gutachten am 2
9. 
März 2012 erstattet wurde (
Urk. 
8/90).
    
Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
8/94,
 
Urk. 
8/97,
 
Urk. 
8/103) hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 
8. 
Oktober 2012 (
Urk. 
8/105 = 
Urk. 
2) die ganze Invalidenrente auf Ende November 2012 auf. 
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 
6. 
November 2012 (
Urk. 
1) Beschwerde und beantragte deren Aufhebung und die Ausrichtung der bisherigen ganzen Invali
denrente (S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Dezember
 2012 (
Urk. 
6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 
17
. 
Januar
 2013 zur Kenntnis gebracht wurde
 (
Urk. 
9
)
.
    
Am 2
0. 
Juni 2013 (
Urk. 
10) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren 
Arztbe
richt
 ein (
Urk. 
11), der der Beschwerdegegnerin am 2
1. 
Juni 2013 zuge
stellt wurde (
Urk. 
13).
 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art. 
8 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art. 
4 
Abs. 
1 Bundes
gesetz über die Invalidenversicherung (IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit ver
ursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
destens 40 Prozent arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent besteht Anspruch auf eine 
Viertelsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines 
Rentenbezü
gers
 erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann 
revidier
bar
, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 1
1. 
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen 
Revisi
onsgrund
 im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige 
Ein
spracheentscheid
, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren
tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E.
 
3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen). 
1.4
    
Gemäss 
Art. 
88a 
Abs. 
1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Auf
gabenbereich zu betätigen oder bei einer Verminderung der Hilflosigkeit, des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes oder des Hilfebedarfs die 
an
spruchs
beeinflussende
 Änderung für die Herabsetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeitpunkt an zu berücksichtigen, in dem angenommen wer
den kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berücksichtigen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not
wendige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 119 V 7 E.
 
3c/
aa
 mit Hinweisen).
    
Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu 
Art. 
88a 
Abs. 
1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3).
1.5
    
Gemäss 
Art. 
88a 
Abs. 
2 IVV ist bei einer Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit oder der Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen oder bei einer Zunahme der Hilflosigkeit oder Erhöhung des invaliditätsbedingten 
Betreuungs
aufwandes
 
oder Hilfebedarfs die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berück
sichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat. 
Art. 
29
bis
 IVV ist sinngemäss anwendbar.
1.
6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 
8. 
Oktober 2012 (
Urk. 
2) 
gestützt auf das MEDAS-Gutachten 
davon aus, die früher ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin und 
die
 damit einhergehende Stehbelastung sei aus gesundheit
lichen Gründen nicht mehr zumutbar. Infolge verbesserten Gesundheitszustands bestehe hingegen eine volle Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten. Solche Tätigkeiten sollten körperlich eher leichter Art sein und wechselbelastend aus
geübt werden können, wenn auch mehrheitlich sitzend mit gelegentlichen 
Posi
tionswechseln
. 
Als Tätigkeiten an- und
 ungelernter Art, welche dieses 
Anfor
derungsprofil
 erfüllen, k
äme
n Näherin, Telefonistin oder Kontrollaufgaben in der industriellen Produktion in Betracht. Auf eine Abklärung der Einschränkun
gen im Haushalt vor Ort werde verzichtet, da daraus kein rentenbegründender Teilinvaliditätsgrad resultieren könne. Medizinisch-theoretisch werde diese Einschränkung mit 20 Prozent gewichtet (S. 2). 
Auch die beschwerdeweise ein
gereichten Arztberichte vermöchten an dieser Beurteilung nichts zu ändern (
Urk. 
6 in Verbindung mit 
Urk. 
7).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), 
ihr 
orthopädischer 
Gesundheitszustand habe sich weder seit der 
Ren
ten
zusprechung
 im Jahr 2004 noch seit der im Jahr 2006 durchgeführten 
Rentenrevision verbessert. Im Gegenteil sei vielmehr unter verschiedenen Gesichts
punkten eine erhebliche Verschlechterung eingetreten (S. 4 
Ziff. 
2.2). 
Ihre 
Knie
arthrose
 sei nach ärztlicher Einschätzung progredient und sie leide neu an degenerativen Rückenbeschwerden wie auch an verschiedenen anderen soma
tischen Beeinträchtigungen (S. 7 f.). 
Sie leide zudem neu an einer 
Derma
toliposk
l
erose
 
und
 sei deswegen in ärztlicher Behandlung (S. 8 
Ziff. 
2.4). Die orthopädischen Diagnosen im MEDAS-Gutachten seien identisch mit den 
früheren
 Diagnosen von 
Dr. 
med. 
B.___
.
 Eine nachweislich objektive Ver
besserung des Gesundheitszustands bezüglich der beiden unteren Extremitäten werde vom Gutachter klinisch nicht begründet. Der Unterschied zwischen der 
MEDAS 
Beurteilung des Gesundheitszustandes und der
 der
 behandelnden Ärzte bestehe darin, dass aus gleichen objektiven Befunden 
bezüglich der Arbeitsfä
higkeit 
völlig andere Schlüsse gezogen w
ü
rden. Dies stelle keinen rechtlich rele
vanten Revisionsgrund dar. Im MEDAS-Gutachten w
ü
rde ohne objektivierbare und nachvollziehbare Argumentation erwähnt, die von ihr angegebene 
Geh
dauer
 betrage zwei Stunden
 und
 die maximale Sitzdauer 
betrage
 ebenfalls zwei Stunden. 
Daraus auf eine erhebliche Leistungsfähigkeit und Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen, sei nicht nachvollziehbar (S. 8 f. 
Ziff. 
2.5). Der Einschätzung des MEDAS-Gutachters
,
 die Sch
w
indelbeschwerden seien nicht mehr vorhanden
, sei zu widersprechen
.
 
Sie leide nach wie vor an invalidi
sierenden Schwindelepisoden
. 
Es bestehe zudem möglicherweise eine 
Innen
ohrschwerhörigkeit
, die abzuklären sei 
(S. 9 
Ziff. 
2.5). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit, ob seit dem Zeitpunkt der Verfügung vom 
26
. 
Oktober
 2004 (
Urk. 
8/
60
), welcher auf einer materiellen Prüfung des Rechts
anspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruhte (vgl. E. 1.3), eine erhebliche Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eingetreten ist und ihr 
keine Invalidenrente
 mehr
 zusteht
.
 
Dabei sind die Verhältnisse im Zeitpunkt der recht
skräftigen Verfügung vom 
26
. 
Oktober
 2004 mit den Verhältnissen im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 
8. 
Oktober 2012 zu vergleichen.
3.
3.
1
    
Dr. 
med. 
B.___
,
 Spezialarzt FMH für Orthopädie, und 
Dr. 
med. 
C.___
,
 Assistenzarzt, Spital 
D.___
,
 nannten in ihrem Bericht vom 2
9. 
April 1999 (
Urk. 
8/2) folgende Diagnosen
:
- 
a
nteriore
 Kni
egelenksinstabilität rechts
- 
Chondropathie
 Grad I-II am medialen und lateralen 
Femurkondylus
    
Die Beschwerdeführerin 
sei
 vom 1
5. 
bis 2
3. 
April 1999 stationär behandelt
 wor
den
, da sie am 
1
6. 
April 1999 operiert worden
 sei. Eine ambulante Physiothera
pie sei indiziert.
 Es sei eine 
Teilbelastung an Stöcken während vier Wochen
 und
 dann
 eine
 Steigerung bis zur Vollbelastung
 vorgesehen
 (S. 1). 
3.2
    
Dr. 
med. 
E.___
,
 Leitender Arzt MRI, 
F.___
,
 führte in sein
em Schreiben vom 
7. 
Dezember 200
1 
(
Urk. 
8/3/1) aus, es sei
 am 
5. 
Dezember 20
0
1
 bei der Beschwerdeführerin eine Magnetresonanztomographie (
MRI
)
 des rechten Knies erstellt worden. Es bestehe eine vollständige oder weit
gehend vollständige Ruptur des Implantats als Folge eines Graft-
Impigement
 bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik. Es seien auch indirekte Zeichen einer Insuffizien
z
 dieser Kreuzbandplastik zu verzeichnen (
Tibiavorschub
).
 Es bestehe eine
 
l
eichte Arthrose im medialen Kompartiment mit Knorpelausdünnung am ventralen 
Femurkondylus
 und es lägen
 Zeichen einer 
Chondropathia
 
patell
ae
 vor
. 
3.3
    
Dr. 
G.___
,
 
F.___
, Orthopädie, führte am 2
1. 
Dezember 2001 (
Urk. 
8/11/2) aus, es habe sich rund zweieinhalb Jahre nach der Kreuzbandersatzplastik eine Transplantat-Insuffizienz entwickelt. Auf
grund der massiven Adipositas der Beschwerdeführerin sei eine erneute 
Ersatz
plastik
 wenig sinnvoll, da die Belastung auf das Transplantat viel zu gross und dadurch eine erneute Insuffizienz zu befürchten sei. Ein erneuter operativer Eingriff stehe erst zur Diskussion, wenn die Beschwerdeführerin mindestens 30 kg abgenommen habe.
Am 1
6. 
Januar 2003 fand eine Arthroskopie und Metallentfernung statt (Urk. 8/15). 
3.
4
    
Dr. 
B.___
 
nannte in seinem Bericht vom 2
6. 
März 2003 (
Urk. 
8/22) folgende Diagnosen (
lit
. A):
- 
Kniegelenksbeschwerden rechts
- 
anter
ior
er
 Knieschmerz bei Status nach vorderer Kreuzbandplastik im April 1999 und nach Metallentfernung 2003
    
Die Beschwerdeführerin sei seit 1
6. 
Februar 2003 zu 100
 %
 arbeitsunfähig (
lit
.
 
B). Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig
 (
lit
. C). Er behandle die Beschwerdeführerin seit 2
0. 
November 1998 und 
sie
 habe vor Beginn seiner 
Behandlung jahrelang an
 einer
 Instabilitätsproblematik bei bekannter, vorderer Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenkes gelitten. Es 
sei
 am 1
6. 
April 1999 eine offene, vordere Kreuzbandersatzplastik 
durchgeführt worden
. Anfänglich 
sei der
 Verlauf
 gut gewesen
, seit Mitte 2001 aber
 würden die
 
Schmerzen erneut langsam zunehmen.
 Die Abklärung 
habe
 eine 
Osteolyse
 im Bereich der 
Interfe
renzschraube
 im 
Tibiakopf
 sowie eine
 beginnende mediale Gelenkdege
neration
 ergeben
. Die beiden Schrauben seien ambulant am 1
6. 
März 2003 entfernt wor
den
. Der bisherige Verlauf sei durch starke 
anteriore
 Kniegelenksschmerzen mit wesentlicher Einschränkung der Belastungsfähigkeit
 gekennzeichnet
. Nebst Stehen verursache auch längeres Sitzen starke Kniegelenksschmerzen und Anschwellungen der Beine (
lit
. D). 
Die bisherige Tätigkeit als 
Charcuterie
-Ver
käuferin könne nicht mehr ausgeübt werden, da längeres Stehen starke Knie
schmerzen auslöse (S. 2 Mitte). 
Die aktuelle Situation sei vorübergehend und es sei damit zu rechnen, dass eine wesentliche Verbesserung und eine Arbeitsfä
higkeit im bisherigen Rahmen und am bisherigen Arbeitsplatz erreicht werden (S. 2).
3.
5
    
In seinem Bericht vom 1
8. 
September 2003 (
Urk. 
8/33
 = 
Urk. 
8/41/2
) führte 
Dr. 
B.___
 aus, dass er im Wesentlichen auf seinen Bericht vom 2
6. 
März 2003
 (vorstehend E. 3.
4
)
 ver
weisen könne
 und sich die Situation nicht wesentlich verbessert habe. Er sehe die Beschwerdeführerin nur alle 6-8 Wochen. Sie habe im 
F.___
 eine Physiotherapie besucht, welche nicht erfolgreich gewesen sei und habe abgebrochen werden müssen, da der Schmerz- und 
Reiz
zustand
 des rechten Kniegelenkes aktiviert worden sei. Es sei jedoch ein 
Aqua
fit-Training
 bis Ende Juli 2003 durchgeführt worden
. Ein vom Arbeitgeber Mitte Juli erzwungener Arbeitsversuch habe abgebrochen werden müssen, da das rechte Kniegelenk nach wenigen Stunden angeschwollen sei und stark geschmerzt habe. Der Beschwerdeführerin sei keine Erwerbstätigkeit möglich
,
 sie könne die Haushaltsarbeiten auch nicht mehr vollständig ausüben und müsse 
sich 
auf die 
Mithilfe ihrer Kinder abstützen
. 
3.
6
    
Dr. 
med. 
H.___
,
 Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 
2. 
Februar 2004 (
Urk. 
8/39)
 
folgende Diagnosen 
mit
 Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 (
lit
. A
):
- 
vordere Kreuzband-Insuffizienz rechts
- 
Status nach vordere Kreuzband-Ersatzplastik rechts, 1
6. 
April 1999 (Spi
tal 
D.___
)
- 
Chondropathie
- 
Status nach Arthroskopie, 
Metall
entfernung 1
6. 
Januar 2003, postopera
tive Schmerzen, rezidivierende 
retropat
el
l
är
e
 Überla
st
ungsschmerzen
    
Die Beschwerdeführerin sei seit 1
0. 
Mai 2003 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit zu 100
 %
 arbeitsunfähig (
lit
. B). Der Gesundheitszustand habe sich verschlech
tert (
lit
. C). 
Die Ausübung der Berufstätigkeit als 
Charcuterie
-Verkäuferin sei vollkommen unmöglich. Die Beschwerdeführerin könne nicht länger stehen, nicht 
knien
, keine Treppen steigen und keine Gewichte heben (
Urk. 
8/40 
Ziff. 
1.1). Die Leistungsfähigkeit 
sei massiv vermindert und
 sie 
sei 
auch in der Haushaltsführung erheblich eingeschränkt. Der Grossteil werde von den Kindern übernommen (
Ziff. 
1.3). 
Die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz könne nicht verbessert werden. Aktuell seien keine Arbeiten ausser Haus möglich (
Ziff. 
2.1). Es sei nicht ganz auszuschliessen, dass mit einer 
Re-Operationsmög
lichkeit
, aber
 aufgrund der dreimaligen Operation und der Adipositas
 mit schlechter Prognose
,
 die Situation verbessert werden könne (
Ziff. 
2.1.1). Der Beschwerdeführerin seien keine anderen Tätigkeiten zumutbar (
Ziff. 
2.2.1)
, dies
 wegen zunehmenden invalidisierenden Schmerzen, chronisch rezidivierende
n
 Entzündungen und zunehmender Instabilität (
giving
-
way
-Symptomatik
;
 
Ziff. 
2.2.3). Zurzeit sei keine Teilzeitarbeitsfähigkeit ausser Haus möglich (
Ziff. 
3). 
3.
7
    
Dr. 
med. 
I.___
,
 Leitender Arzt MRI, und 
Dr. 
med. 
J.___
,
 Assistenz
arzt, 
K.___
,
 nannten in ihrem undatierten Bericht (
Urk. 
8/41/1) fol
gende Diagnosen:
- 
chronische Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik
- 
Knorpelschaden im medialen Kompartiment sowie 
retropatellär
- 
Verdacht auf freien Gelenkskörper im 
Recessus
 
suprapatellaris
    
Es sei am 
9. 
Januar 2004 bei der Beschwerdeführerin ein MRI des rechten Knies erstellt worden. Im Vergleich zum Vorbefund bestehe unverändert eine voll
ständige Ruptur der vorderen Kreuzbandersatzplastik. Das hintere Kreuzband und die Seitenbänder seien intakt. 
3.
8
    
Im Bericht zur Haushaltsabklärung vom 
2. 
März 2004 (
Urk. 
8/44) wurde festge
halten, dass 
die Beschwerdeführerin 
ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine Erwerbstätigkeit von 80
 %
 und eine Haushaltstätigkeit von 20
 %
 
ausüben
 würde (S. 2 
Ziff. 
2b). Die Abklärungsperson stellte im Aufgabenbereich „Ernährung“ eine Einschränkung von 60
 %
, im Aufgabenbereich „
Wohnungs
pflege
“ von 90
 %
, im Aufgabenbereich „Einkauf und weitere Besorgungen“ von 50
 %
, im Aufgabenbereich „Wäsche und Kleiderpflege“ von 90
 %
, im Aufga
benbereich „Betreuung von Kindern oder anderen Familienangehörigen“ von 30
 %
 und im Aufgabenbereich „Verschiedenes“ von 10
 %
 fest. Einzig im Auf
gabenbe
reich „Haushaltsführung“ bestehe
 keine Einschränkung. 
Nach der Gewichtung der Einschränkungen sei ein Teilinvaliditätsgrad von 
12.52
 %
 
err
echnet 
worden 
(S. 5 ff.
).
3.9
    
Dr. 
B.___
 nannte in seinem Bericht
 vom 2
2. 
Juni 2004
 (
Urk. 
8/48) 
folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbe
itsfähigkeit (
lit
. A):
- 
Gonarthritis rechts
- 
Status nach vorderer Kreuzbandplastik 1999 nach Metallentfernung im Januar 2003
    
Die Beschwerdeführerin beklage sich über zunehmende Schmerzen und Prob
leme seitens ihres rechten Knies in den vergangenen Monaten. Sie benötige praktisch konstant einen Stock zum Gehen
 und
 könne den Haushalt nur noch mit Fremdhilfe besorgen
.
 
D
ie Ausübung einer auswärtigen Arbeit sei nicht mehr möglich
.
 Physiotherapeutische Behandlungen w
ü
rden aktuell nicht durchge
führt
 und
 hätten bis dato nie wesentlich geholfen. Die Beschwerdeführerin reduziere aber ihr Gewicht. Es bestehe das Bild eines soweit bei dieser Adiposi
tas 
beurteilbar 
reizlosen, mässig bewegungseingeschränkten, 
ligamentär
 aber stabilen Kniegelenkes mit diffusen Gelenksschmerzen. Die eigentliche Ursache der ganz offensichtlichen und nachgewiesenen Beschwerden des rechten Knie
gelenkes müsse weiterhin gesucht werden (
lit
. D). 
3.
10
    
In seinem Nachtrag vom 
8. 
September 2004 (
Urk. 
8/53) führte 
Dr. 
B.___
 aus, dass die Beschwerdeführerin in der bisherigen Tätigkeit zu 100
 %
 arbeitsunfähig und 
diese 
nicht mehr
 zumutbar sei (
Ziff. 
1.1, 
Ziff. 
1.2). 
Es sei
 ihm nichts bekannt, was die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz nach all diesen bisher erfolglos durchgeführten Massnahmen
 verbessern könnte. Es seien auch keine weiteren zumutbaren Tätigkeiten bekannt. Die Begründung liege in den dauernden, konstanten und starken Schmerzen nicht nur bei Belastungen, auch im Sitzen, im Gehen und in Ruhe (
Ziff. 
2). Er (
Dr. 
B.___
)
 sehe keine adaptierte Tätigkeit, weder in Teilzeit mit voller Leistung noch ganztags mit reduzierter Leistung (
Ziff. 
3). 
3.11
    
Gestützt auf diese Berichte
 sprach
 die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Graubünden
 
mit
 Verfügung vom 
26
. 
Oktober
 2004 
ausgehend 
von einem 
Inva
liditätsgrad
 von 93
 %
 eine ganze Invalidenrente ab 
1. 
Januar 2004 zu (
Urk. 
8/
60
). 
4.
4.1
    
Seit der Verfügung vom 
26
. 
Oktober
 2004 ergingen folgende Arztberichte
 und folgendes MEDAS-Gutachten
:
Dr. 
B.___
 führte in seinem Schreiben vom 1
0. 
April
 2006 (
Urk. 
8/65
/4
-5
) aus, die Beschwerdeführerin habe eine vollkommen unveränderte Situation mit konstanten brennenden Schmerzen geschildert. Dadurch sei weder die Aus
übung einer Arbeitstätigkeit noch die vollständige Verrichtung des Haushalts möglich. Es bestünden nun neu Kniegelenksbeschwerden links, die klinisch nicht e
xakt taxiert w
e
r
den k
ö
nnten, und daher magnetresonanztomographisch abgeklärt worden seien. Dabei zeige sich ein Status nach alter 
ventro
-medialer Kantenabscherung im Bereich des 
Tibiakopf
es
, eine medial lokalisiert
e 
femoro
patelläre
 
Chondropathie
 und
 ein geringfügiger Gelenkserguss, jedoch bestünde
n
 keine Hinweise auf eine Meniskusläsion
. 
A
m 
9. 
März 2006 sei die Revision des linken Kniegelenkes und Entfernung eines haselnussgrossen Ossifikationsherdes aus der 
antero
-medialen Gelenkskapsel erfolgt. Seither bestehe ein unauffälliger postoperativer Verlauf (S. 1). Bezüglich des linken Kniegelenkes dürften die durch die Ossifikation verursachten Beschwerden behoben w
o
rden sein, die durch die 
femoropatelläre
 Gelenksdegeneration bedingten Kniegelenks-Beschwerden dürften allerdings persistieren. Bezüglich des rechten Kniegelenkes seien die subjektive und objektive Situation unverändert. Es 
bestehe keinerlei Änderung im Sinne einer Verbesserung der Situation
 (S. 2). 
Gestützt auf diesen Bericht ging die Beschwerdegegnerin von einem unveränderten Anspruch aus (
Urk. 
8/67).
4.2
    
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
med. 
L.___
,
 Spital 
D.___
,
 führten in ihrem Bericht vom 1
5. 
Juli 2009 (
Urk. 
8/76/8) aus, 
die Beschwerdeführerin sei zur 
Valgisationsosteotomie
 bei symptomatischer medialer 
Gonarthrose
 links zur stationären Behandlung vom 
7. 
bis 1
7. 
Juli 2009 eingetreten. Der stationäre Verlauf sei komplikationslos verlaufen. Die physiotherapeutisch angeleitete Mobilisation auf der 
Kinetecschiene
 und an Stöcken sei von der Beschwerde
führerin sehr gut umgesetzt worden. Bei Austritt sei sie sicher auf der Treppe mobil gewesen. Sie sei mit reizlosen Wundverhältnissen und in gute
m
 
Allge
meinzustand
 nach Hause entlassen worden. 
Die Ärzte
 attestierten der Beschwer
deführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 vom 
7. 
bis 1
7. 
Juli 2009.
4.3
    
Am 2
8. 
September 2010 (
Urk. 
8/75/7) nannte 
Dr. 
B.___
 in seinem Bericht f
ol
gende Diagnosen
:
- 
persistierende Kniegelenksbeschwerden links
- 
Status nach Arthroskopie und medialer 
Teilmeniskektomie
 vom Juli 2008
- 
Status nach 
Valgisationsosteotomie
 vom Juli 2009
- 
Status nach Metallentfernung vom Juli 2010
    
Seit dem letzten Eingriff habe sich an der Beschwerdesituation und 
Belastungsfä
higkeit
 des linken Kniegelenks noch nichts verändert. Es seien noch physiotherapeutische und medikamentöse Behandlungen im Gange. Er rechne aufgrund des gesamten und über 
zweijährigen Verlau
fs
 nicht mit einer raschen 
Besserung, eher aber, dass bereits in absehbarer Zeit von einer Versorgung des linken Kniegelenkes durch eine 
Arthroplasti
k
 gesprochen werden müsse
. 
4.4
    
Dr. 
med. 
M.___
,
 Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, stellte in seinem Bericht vom 1
9. 
November 2010 (
Urk. 
8/76) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
Schwindelanfälle bei 
zerebrovaskulärer
 Verschlusskrankheit
- 
Adipositas per magna
- 
Gonarthrose
 beidseits
- 
Status nach vorderen K
reuz
band-Plast
ik
, Status nach Osteotomie und Metallentfernung
    
Ferner nannte er als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
Hyp
ertonie
- 
chronische Bauchschmerzen
- 
K
arpaltunnelsyndrom links
- 
Status nach Operation 
Karpaltunnelsyndrom
 rechts 2004
    
Er behandle die Beschwerdeführerin seit Juli 2009 (
Ziff. 
1.2). Weiter
e
 Angaben könne er nicht machen. 
4.
5
    
Dr. 
med. 
N.___
,
 Fachärztin für Allgemeinmedizin und für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, 
lic
. phil. 
O.___
,
 
Dr. 
med. 
P.___
,
 Facharzt für Neurologie FMH, 
Dr. 
med. 
Q.___
,
 Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, und
 
Dr. 
med. 
R.___
,
 
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) 
A.___
,
 erstatteten am 2
9. 
März 2012 (
Urk. 
8/90
/2-35
) ihr interdisziplinäres Gutachten gestützt auf die 
Vorakten
 und 
die
 fachärztl
ichen Untersuchungen (vgl. S. 3 ff.)
.
 Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S.
 
22):
- 
Valg
u
sgonarthrose
 links 
- 
Status nach Open 
wedge-Valgisationsosteotomie
 
Tibi
a
kopf
 am 
7. 
Juli 2009 mit 
Osteosynthesematerialentfernung
 am 1
5. 
Juli 2010
- 
Status nach Knierevision mit Entfernung eines Ossifikationsherdes aus der 
anteromedialen
 Gelenkskapsel am 
9. 
März 2006
- 
mässiggradige
 zumindest 
bikompartimentale
 
Gonarthrose
 rechts
- 
Status nach Arthroskopie mit Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes am 1
6. 
April 1999 
    
Ferner nannten sie als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (S. 22):
- 
Carotisstenose
 rechts
- 
ohne 
hämodynamische
 Relevanz
- 
Schwindelbeschwerden unklarer 
Aetiologie
 
- 
Differentialdiagnose (DD): intermittierender benigner parox
y
smaler Lagerungsschwindel
- 
Meralgia
 
paraesthetica
 rechts
    
Aus interdisziplinärer Sicht sei die bisherige Tätigkeit, gemäss Einschätzung des Fachgebietes Orthopädie, bleibend nicht mehr zumutbar (S. 29 unten). Zumut
bar seien, den Empfehlungen des Fachgebietes Orthopädie folgend, körperlich leichte Tätigkeiten in Wechselposition, jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gele
gentlichen Positionswechseln, in einem zeitlichen Rahmen von 8,5 Stunden pro Tag an 5 Tagen der Woche ohne dabei bestehende verminderte Leistungsfähig
keit. Dabei sollten eine Hebe- und 
Traglimite
 von 10 kg nicht überschritten werden und keine Zwangshaltungen der unteren Extremitäten vorkommen. Dabei ergebe sich aus versicherungspsychiatrischer Sicht und aus neurologi
scher Sicht kein zu begründendes besonderes Tätigkeitsprofil. Für die Durch
führung von Rehabilitationsmassnahmen beste
he
 keine Indikation. Aus interdis
ziplinärer Sicht w
ü
rde
n
 vornehmlich und dringlich eine massive 
Gewichtsre
duktion
 und eine bewegungsaktive Lebensweise empfohlen. Daneben verbleibe die Empfehlung einer intermittierenden physiotherapeutischen 
Behandlung, bedarfsweise
 
einer
 medikamentösen
 Schmerztherapie.
 Ein 
rehabili
tations
bedü
r
f
tiges
 neurologisches Krankheitsbild
 oder
 eine
 
rehabilitations
be
dürftige
 psychi
atrische Störung liege nicht vor (S. 30 oben
; vgl. S. 32 
Ziff. 
5
).
    
Aus orthopädischer Sicht sei die bisherige Tätigkeit auf Grund der vorliegenden Störungen nicht mehr zumutbar. Da die angestammte Tätigkeit als Verkäuferin an den meisten Arbeitsplätzen mehrheitlich im Stehen und im Gehen durchzu
führen sei, könne dafür aus orthopädischer Sicht pauschal von einer vollen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Störung mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor. Aus neurologischer Sicht seien die bisherigen Tätigkeiten, wie auch sämtliche Verweistätigkeiten ohne Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit zumutbar
 (S. 31).
    
Aus interdisziplinärer Sicht sei festzuhalten, dass gemäss Einschätzung des Fach
gebietes Orthopädie aufgrund der vorliegenden Akten seit etwa 2004 von einer vollen Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit ausgegangen
 werden
 könne
, ohne dass dies retrospektiv aber ganz detailliert beurteilt werden könne. Der Grad der Arbeitsfähigkeit 
in der bisherigen Tätigkeit 
habe sich nicht verän
dert (S. 31
 f.
 
Ziff. 
3). 
S
eit der 
Rentenzusprache
 2004 
habe sich 
der Gesundheits
zustand der Beschwerdeführerin am allerwe
nigsten relevant verschlechtert
. Den vorliegenden medizinisch
en
 Unterlagen könne entnommen werden, dass sich die Situation vor Jahren offenbar objektiv deutlich schlechter gestellt hatte. 
Heute hingegen 
werde von der Beschwerdeführerin selber eine maximale 
Geh
dauer
 von zwei Stunden und eine maximale Sitzdauer von ebenfalls zwei Stun
den
 angegeben, was zusammen mit deren Schilderungen über das aktuelle All
tagsleben doch für eine erhebliche Leistungsfähigkeit spreche. Auch schliesse die Beschwerdeführerin selbst heute die Wiederaufnahme einer körperlich ange
passten Tätigkeit nicht aus. Diese Leistun
g
sfähigkeit scheine gemäss den vor
liegenden Unterlagen früher nicht vorgelegen zu haben, wobei jedoch aus heu
tiger Sicht bei einem derart langen Zeitraum eine zuverlässige retrospektive Einschätzung nicht möglich sei (S. 34 Mitte). 
    
Im orthopädischen Teilgutachten (
Urk. 
8/90/59-77) führt 
Dr. 
Q.___
 aus, 
die Beschwerdeführerin habe angegeben, ihre maximale Gehstrecke betrage zwei Stunden und sie könne ebenfalls nur 2 Stunden 
s
itzen, da es anschliessend zum Auftreten einer vermehrten Schwellung der Beine komme, die ebenfalls schmerzhaft sei. Im Übrigen gehe sie einem durchaus regen Alltagsleben nach, indem sie den Haushalt einer fünfköpfigen Familie besorge und zudem ver
schieden
e
 Hobbys pflege, vor allem in Form verschiedener Arten von Hand
arbeiten. Die medizinische Behandlung beschränke sich derzeit auf gelegentli
che Besuche beim Hausarzt, nachdem die Beschwerdeführerin seit einem halben Jahr definitiv nach 
S.___
 umgezogen sei. Die letzte Kontrolle beim Orthopäden habe etwa vor sechs Monaten stattgefunden und weitere Konsultationen seine offenbar vorderhand nicht geplant (S. 13 Mitte). 
In der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin sei wahrscheinlich von einer bleibenden vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Für körperlich leichte Tätigkeiten in wechselnder Position
,
 jedoch mehrheitlich im Sitzen mit gelegentlichen Positionswechseln, 
in welchem
 eine Hebe- und 
Traglimite
 von 10 kg nicht überschritten werden und keine 
Zwangs
haltungen
 der unteren Extremitäten vorkommen, bestehe hingegen eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Er (
Dr. 
Q.___
)
 denke dabei in erster Linie an administrative Tätigkeiten, doch k
äm
en auch manuelle Arbeiten auf Tischhöhe in Frage, sofern gelegentliche Positionswechsel möglich seien. Die formulierte 
Gewichtslimite
 sei dabei als rein arbiträr anzusehen, da die Hauptbelastung auf die untere Körperhälfte ohnehin durch das massive Übergewicht der Beschwerdeführerin entstehe (S. 14 unten). 
Aufgrund der anamnestischen Angaben betreffend 
d
as
 Alltagsleben
 könne davon ausgegan
gen werden, dass mittlerweile eine nicht unerhebliche Belastungsfähigkeit vor
liege. Die Beschwerdeführerin habe spontan angegeben, dass sie eine maximale Gehstrecke von zwei Stunden 
bewältigen
 könne, was in Anbetracht ihrer Leibesfülle doch für eine erhebliche Belastbarkeit ihrer unteren Extremitäten spreche (S. 15 oben). 
    
Dr. 
P.___
 führte in seinem neurologischen Teilgutachten (
Urk. 
8/90/79-92) aus, der Befund der 
Carotiden
 könne für die Schwindelepisoden mit Sicherheit nicht 
ursächlich
 sein. Der intermittierende Verlauf, die explizite Auslösbarkeit durch Kopfdrehung und die vegetativen Begleitsymptome l
iessen
 an einen wieder
kehrenden benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken
, allenfalls wäre auch ein im Rahmen der arteriellen Hypertonie auftretender Schwindel in Betracht zu ziehen. In der aktuellen klinisch-neurologischen Untersuchung liesse sich auch unter verschärften 
Bedinungen
 keine Hinweise für eine Störung der peripher-
verstibulären
, der zentral-
vestibulären
 oder der 
cerebellären
 Funk
tionen als Ursache der Schwindelbeschwerden objektivieren. Auch unter der 
Frenzelbrille
 sei bei verschiedenen Kopfstellungen kein Nystagmus objektivier
bar. Als einzig auffallender Befund habe sich ein nach rechts 
lateralisierter
 Weber-Versuch 
bei beidseits unauffälligem
 Ringe-Versuch präsentiert. Dieser Befund wäre grundsätzlich mit einer Innenohrschwerhörigkeit links vereinbar, eine differenzierte HNO-Beurteilun
g könn
e hier Klarheit schaffen
.
 Anamnestisch seien jedoch seit der Einnahme entsprechender Medikamente keine Schwindel
beschwerden mehr vorhanden (S. 11).
 
4.6
    
Med. 
pract
. 
T.___
,
 Fachärztin für orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionalärztlicher Dienst (RAD), nahm am 2
5. 
April 2012 zum medizinische
n
 Sachverhalt Stellung (
Urk. 
8/92): Der orthopädische Gutachter habe festgestellt, dass gegenübe
r dem von 
Dr. 
B.___
 
berichteten Befund eine Verbesserung eingetreten sei. Zwar klage die Beschwerdeführerin weiterhin über Beschwerden, gebe aber spontan an, bis zu zwei Stunden am Stück gehen zu können. Auch besorge sie die Hausarbeit für ihren 
F
ünf-Personen
-
Haushalt selbst, pflege ein reges Alltagsleben und suche den Hausarzt nur gelegentlich auf. Die letzte Vorstellung beim Orthopäden sei vor sechs Monaten gewesen. Die Belastbarkeit der Kniegelenke sei angesichts der Leibesfülle der Beschwer
deführerin mit zwei Stunden sogar eher gut und könne durch 
Gewichtsreduk
tion
 weiter verbessert werden (S. 5). 
4.7
    
RAD-Ärztin med. 
pract
. 
T.___
 führte in ihrer Stellungnahme vom 
2. 
Oktober 2012 (
Urk. 
8/104) aus, die Beschwerdeführerin sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung auch neurologisch untersucht worden
;
 es sei nicht wahrscheinlich, dass eine weitere neurologische Abklärung eine neue Diagnose 
erbringen
 werde. Hinsichtlich der HNO-ärztlichen Abklärung sei festzustellen, dass eine einseitige Innenohrschwerhörigkeit keine wesentliche Minderung der Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nach sich ziehe und somit zwar medizinisch-therapeutisch interessant, jedoch 
versicherungsrechtlich
 irre
levant sei (S. 2). 
4.8
    
Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des 
Einspracheentscheides
 ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal
tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 f. E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammen
hang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheider
lasses
 zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).
Dementsprechend sind die nach Erlass der Verfügung vom 
8. 
Oktober 2012 ergangenen ärztlichen Stellungnahmen (
Urk. 
3/3-4; 
Urk. 
11) zu berücksichtigen. 
4.
9
    
Dr. 
med. 
U.___
,
 Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabili
tation, führte in seinem Bericht vom 2
3. 
Oktober 2012 (
Urk. 
3/4) aus, es bestehe 
ein
 
lum
bospondylogene
s
 Syndrom links. 
Bildgebend 
sei eindeutig eine degenerative Veränderung mit 
Spondylarthrosen
 und degenerativen 
Diskusher
nien
 L2/3, L4/5 und L5/S1
 zu erkennen
. Betreffend d
ie
 Gelenksbeschwerden 
lägen
 keine sicheren Hinweise für eine rheumatoide Arthritis und eine Kollage
nose
 vor
. Bei der Schulterproblematik links könne nicht eindeutig gesagt wer
den, ob die Beschwerdeführerin die Beschwerden wegen einer 
Hyperurikämie
 oder im Sinne der statischen Überlastung der Schulter bei doch eindeutiger Adi
positas ha
be
 (S. 2 Mitte). Bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin eine massive Adipositas bestehe, sie entspre
chend schon degenerative Veränderungen im Bewegungsapparat und nicht zuletzt auch in der Lendenwirbelsäule
 habe
. Die degenerativen Veränderungen vor allem auch in der Wirbelsäule seien schon ausgeprägt und 
es sei
 nicht
 ersichtlich
, wie die Beschwerdeführerin 100
 %
 in ihrer beruflichen Tätigkeit auch in adaptierten Verhältnissen arbeiten könne. Ob sie in einer leichten kör
perlichen Arbeit in wechselnder Stellung 3-4 Stunden pro Tag arbeiten könne, müsse erst noch ein Arbeitsversuch zeigen (S. 2 f.).
4.
10
    
Im Bericht v
om 2
7. 
Oktober 2012 (
Urk. 
3/3) stellte 
Dr. 
M.___
 folgende Diagno
sen (S. 1).
- 
chronische Rückenschmerzen bei degenerativen Veränderungen der Wir
belsäule, Diskushernie L3 und L5
- 
ü
berlastungsbedingte Schulterschmerzen links
- 
Progrediente Kniearthrosen beidseits, Status nach 
Valgisationsosteoto
mie
 links
- 
Innenohrschwindel
- 
Hypertonie
- 
Adipositas mit erhöhtem Blutzucker
- 
Varicosis
 beider Beine mit tageszeitabhängiger Zunahme der 
Bein
schwel
lung
    
Es bestehe eindeutig eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit infolge verminderter Belastbarkeit der Wirbelsäule, 
der Blutzirkulation der Beine sowie 
Unsicherheit in unebenem Gelände
 sowie auf
 Stufen und Leitern. Aufgrund des multifakto
riellen Krankheitsbildes bestehe eine geschätzte Beeinträchtigung von 50
 %
 in zeitlicher Hinsicht. Bei Wechselbelastung mit teilweiser sitzender und stehender Tätigkeit ohne Treppensteigen und Bewegen in unebenem Gelände und
 bei
 Schonung des linken Armes schätze er die Leistungsfähigkeit auf 75
 %
. Der Gesundheitszustand habe sich gemäss den ihm vorliegenden Voruntersuchun
gen vom früheren Hausarzt 
Dr. 
H.___
 gegenüber 2004 verschlechtert (S. 1 f.). 
4.11
    
Dr. 
B.___
 diagnostizierte mit Bericht vom 1
4. 
Juni 2013 (
Urk. 
11) beidseitige schwere 
Gonarthrosen
 (S. 1) und führte aus, diese zeigten sich in den Röntgen
bildern vom 2
5. 
Oktober 201
2. 
Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit 2004 ganz wesentlich verschlechtert. Beide Kniegelenke wären jederzeit für eine Totalprothesenversorgung berechtigt. Das Alter der Beschwer
deführerin und das Wissen um mögliche Komplikationen und Nachteile liessen ein Aufdrängen dieser Massnahme nicht zu. Ein allfälliges Arbeitspensum sei wesentlich reduziert, sowohl in Bezug auf die zeitliche Ausübung als auch auf die Art der möglichen Tätigkeiten. Die Beschwerdeführerin könne Gewichte bis maximal 10 kg heben, müsse die Körperposition alle paar Minuten wechseln, 
könne bis 15 Minuten stehen und gehen und bis eine halbe Stunde sitzen (S.
 
1
2). 
5.
5.1
    
Das MEDAS-Gutachten vom 2
9. 
März 2012 erging unter Berücksichtigung der Akten, Erhebung der Anamnese und der Befunde sowie gestützt auf 
allseitige fachärztliche Untersuchungen
. Es
 erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor
stehen
d
 E. 1.
6), weshalb 
für die 
Entscheidfindung
 darauf abgestellt werden kann.
 Darin kamen die beteiligten Fachpersonen in nachvollziehbarer Weise zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit als Ver
käuferin unverändert vollständig arbeitsunfähig, jedoch in einer 
behinde
rungs
angepassten
 Tätigkeit unter Beachtung des orthopädischen 
Belastungs
profils
 zu 100
 %
 arbeitsfähig ist. Damit ist eine wesentliche Verbesserung ausgewiesen. Die Gutachter wiesen darauf hin, dass die medizinische Situation anlässlich der 
Rentenzusprache
 im Jahr 2004 objektiv deutlich schlechter gewesen sei als heute. Der Alltag der Beschwerdeführerin spricht denn auch für die Richtigkeit der MEDAS-Beurteilung: Die Beschwerdeführerin berichtete von einer Geh- und Sitzfähigkeit von jeweils zwei Stunden (
Urk. 
8/90/76) und von beachtlichen Fähigkeiten im Haushalt, wo sie nach eigenen Angaben das Mittagessen kocht, leichte Hausarbeiten verrichtet, spazieren geht, das Abendessen kocht, mit der Familie zusammensitzt und spielt oder einen Film anschaut, Staubsaugen oder leichte Putzarbeiten erledigen kann (S. 16 des Gutachtens) - mit anderen Wor
ten behinderungsangepasst wechselbelastend tätig ist. Überdies nimmt sie weder eine regelmässige ärztliche noch eine therapeutische Behandlung wahr, woraus auf einen geringen Leidensdruck zu schliessen ist. Zudem würde eine Gewichtsreduktion, die der Beschwerde
führerin zumutbar ist, die Belastung der Gelenke und die Schmerzen nach Beurteilung der Gutachter reduzieren (S. 28 oben). 
5.2
    
Die Berichte der weiteren beteiligten Ärzte vermögen die MEDAS-Einschätzung nicht zu entkräften: Mit der MEDAS-Begutachtung wurde (erstmals) eine gesamthafte Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorgenommen, weshalb dem Gutachten in beweismässiger Hinsicht ein höheres Gewicht zukommt als den Berichten einzelner Fachärzte. Den Berichten von 
Dr. 
B.___
 sind über die infolge des stationären Aufenthaltes attestierte Arbeitsunfähigkeit hinaus keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer behinderungsangepassten Tätigkeit zu entnehmen (vgl. vorstehend E. 4.2-4.3). Im Bericht vom 1
4. 
Juni 2013 (
Urk. 
11) nahm 
Dr. 
B.___
 im Wesentlichen eine andere Beurteilung des gleichen medizinischen Sachverhaltes vor, was die MEDAS-Einschätzung ebenfalls nicht zu entkräften vermag.
Dr. 
M.___
 nannte zwar Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, vermochte aber nicht darzulegen, welcher Art diese Auswirkung sei (vgl. vor
stehend E. 4.4). Sein Bericht vom 2
7. 
Oktober 2012 enthält zwar diesbezügliche Angaben (vgl. vorstehend E. 4.10), jedoch begründete 
Dr
. 
M.___
 die Abwei
chung zur MEDAS-Einschätzung, welche die von 
Dr. 
M.___
 genannten Diagnosen berücksichtigte, nicht. 
Auf seine 
Einschätzung
 kann daher nicht abge
stellt werden, zumal er mit der Bewertung 
der
 Auswirkungen der orthopädi
schen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit auch sein Fachgebiet der Allgemein
medizin verlässt.
Was den Bericht von 
Dr. 
U.___
 angeht, ist festzuhalten, dass die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht vom Erfolg eines Arbeitsversuches abhängig zu machen ist. 
Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E.
 4), auch wenn es sich dabei um eine medizinisch-theoretische Beurteilung han
delt. Die von 
Dr. 
U.___
 beschriebenen degenerativen Veränderungen wur
den zudem im MEDAS-Gutachten und in der Beurteilung des Tätigkeitsprofils berücksichtigt. Für weitere Abklärungen besteht somit kein Anlass. Insbeson
dere erscheint eine HNO-Abklärung nicht als notwendig, da einer 
Innen
ohrschwerhörigkeit
, selbst wenn sie bestätigt würde, kein relevanter Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zukommen kann.
5.3
    
Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass gestützt auf das MEDAS-Gutach
ten vom 2
9. 
März 2012 von einer behinderungsangepasst vollen Arbeitsfähig
keit der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Damit ist 
im Vergleich zu den Ver
hältnissen von 2004 eine revisionsrelevante Veränderung
 ausgewiesen. 
6.
    
Der
 von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Einkommensvergleich mit einem für diesen Teilbereich resultierenden Invaliditätsgrad von 0
 %
 wie auch der im Rahmen einer antizipierten Beweiswürdigung erfolgte Verzicht auf die Einholung eines weiteren Haushaltabklärungsberichtes und die Annahme eines Teil- und damit Gesamtinvaliditätsgrades von 4
 %
 (
Urk. 
2) sind nicht zu bean
standen und im Übrigen unbestritten. 
    
Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei
sung der Beschwerde führt. 
7. 
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1bis IVG) und auf 
Fr. 
800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de
r
 unterliegenden Beschwerdeführer
in
 aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 
auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Christina Ammann
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannDisler