zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00437 · 2006-10-10 · de
Geburtsgebrechen Minderjähriger / Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2006.00437
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Bänninger Schäppi
Urteil vom 10. Oktober 2006
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2002
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2002, leidet an einem frühkindlichen Autismus. Am 12. September 2005 wurde er von seiner Mutter bei der Sozialversicherungsan
stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Mass
nahmen) angemeldet (Urk. 7/1). Nach Einholung eines Berichtes von Dr. med. 
Z.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, (Bericht vom 6. November 2005, unter Beilage des Berichtes von Dr. med. 
A.___
, Fachärztin FMH für Kinder und Jugendliche, speziell Neurologie, vom 15. Dezember 2004 [Urk. 7/4]) sowie nach Rücksprache mit dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD [Urk. 7/6] leistete die IV-Stelle mit Verfügung vom 12. Dezember 2005 Kosten
gutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 401 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 1. Juli 2005 bis 30. Juni 2010 (Urk. 7/5). Im Weiteren sprach sie dem Versicherten mit Verfügung vom 15. Dezember 2005 ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 401 ab 1. Juli 2005 bis 30. Juni 2007 zu (Urk. 7/8). Gegen diese Verfügung erhob die SWICA Krankenversicherung AG als Krankenkasse des Versicherten mit Eingabe vom 30. Januar 2006 Einsprache und beantragte, es seien die Kosten der Behandlung ab 31. Mai 2005 zu über
nehmen (Urk. 7/11). Die IV-Stelle setzte daraufhin der Mutter des Versicherten Frist an, um sich zur Einsprache zu äussern (Urk. 7/14). Mit Entscheid vom 13. April 2006 wies die IV-Stelle unter Hinweis darauf, dass die Diagnose für das Geburtsgebrechen Nr. 401 im Juli 2005 gestellt worden sei, die Einsprache ab (Urk. 7/17 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen diesen Entscheid reichte die SWICA Krankenversicherung AG mit Ein
gabe vom 8. Mai 2006 Beschwerde ein mit dem Antrag, es sei die Beschwerde
gegnerin in Aufhebung des Entscheides vom 13. April 2006 zu verpflichten, für die Behandlungskosten des Geburtsgebrechens Nr. 401 ab 23. November 2005 aufzukommen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin ersuchte in ihrer Beschwerde
antwort vom 15. Juni 2006 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Nachdem die Beschwerdeführerin ihr Rechtsbegehren mit Eingabe vom 26. Juni 2006 (Urk. 9) dahingehend berichtigt hatte, dass die Beschwerdegegnerin zu ver
pflichten sei, für die Behandlungskosten ab 31.  Mai 2005 aufzukommen, wurde mit Verfügung vom 30. Juni 2006 der Versicherte zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Frist angesetzt, um zur - berichtigten - Beschwerde sowie zur Beschwerdeantwort Stellung zu nehmen (Urk. 10). Der Beigeladene liess sich innert Frist nicht vernehmen. Daraufhin wurde mit Verfügung vom 19. September 2006 der Schriftenwechsel für geschlossen erklärt (Urk. 12). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 3), fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Lei
den gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebre
chen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburts
gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Depar
tement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli
che Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).
2.2
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).
2.3
    
Nach Ziffer 401 des Anhanges zur GgV zählen frühkindliche primäre Psychosen und infantiler Autismus zu den Geburtsgebrechen, sofern diese bis zum vollen
deten 5. Lebensjahr erkennbar waren. 
3.
3.1
    
Der Sachverhalt ist insoweit unbestritten, als beim Beigeladenen gemäss Bericht von Dr. 
Z.___
 vom 6. November 2005 erstmals im Juli 2005 die Diag
nose eines frühkindlichen Autismus gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV gestellt worden ist (Urk. 7/4). Indessen befindet sich der Beigeladene bereits seit dem 31. Mai 2005 bei Dr. 
Z.___
 in Psychotherapie (Urk. 3 und 7/4). 
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, die Kosten für Therapien im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV könnten erst ab endgültig gestellter Diagnose, mithin ab Juli 2005, über
nommen werden (Urk. 2 und 6). 
3.3
    
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin sei - sobald die Diagnose gestellt worden sei - ab dem Zeitpunkt, in welchem Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden gewesen seien oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hingewiesen hätten, leistungspflichtig. Demgemäss habe sie auch frühere, im Zusammenhang mit dem sich nachträglich bestätigten Geburtsgebrechen objektiv notwendige Behandlungen zu übernehmen (Urk. 1). 
4.
4.1
    
4.1.1
    
Dr. 
Z.___
 erhebt in seinem Bericht an die Beschwerdegegnerin vom 6. November 2005 einen frühkindlichen Autismus (ICD-10 F84.0). Die Diagnose sei erstmals im Juli 2005 gestellt worden. Die Kinderärztin, Dr. med. 
B.___
, habe bei den Routine-Entwicklungsuntersuchungen im 2., 4., 6. und 12. Monat keine abnormen Befunde erhoben. Im 18. und 24. Monat habe der Beigeladene kein altersentsprechendes Spielverhalten gezeigt und zudem nicht gesprochen. Er sei deshalb an Dr. 
A.___
 überwiesen worden. Seit dem 31. Mai 2005 sei er bei ihm in Behandlung. Der Beigeladene weise ein autistisches Verhalten mit fehlendem Blickkontakt und Pseudo-Taubheit auf. Er reagiere nicht direkt auf Ansprechen, und es finde kein Lernen durch unmittelbares Nachahmen statt. Er reagiere nicht auf Beziehungsangebote von Erwachsenen, verwende sie vorwiegend funktional. Es bestehe eine schwere Spielstörung. Er spreche nicht, ein Sprachverständnis sei aber vorhanden. Er mache Laute und Schreie, meist eingebunden in Stereotypien. Sodann weise er eine seltene und geringe Gesichtsmimik auf. Die Intelligenz sei normal. Die tiefgreifende Entwicklungs
störung des Beigeladenen beeinträchtige alle Lebensbereiche stark. Sie stehe selbst einer weiteren psychischen Entwicklung 
im Wege. Mittels einer intensi
ven Psychotherapie solle versucht werden, die Entwicklung wieder in Gang zu bringen (Urk. 7/4). 
4.1.2
    
Dr. 
A.___
 diagnostiziert in ihrem Bericht an Dr. 
B.___
 vom 15. Dezember 2004 einen Rückstand im Spielverhalten mit teilweise autisti
schem Verhalten sowie eine fragliche Regression (Sprachverlust). Der Beigela
dene zeige eine deutliche Verzögerung im Spielverhalten. Er erkunde lediglich manuell und oral. Es könnten keine Anwendung der Gegenstände und kein repräsentatives Spiel beobachtet werden. Auffallend seien ein fehlendes Trian
gulieren, ein deutlich verminderter Blickkontakt und verschiedene motorische Stereotypien. Bezüglich Spiel- und Kontaktverhalten lägen deshalb Hinweise für ein Problem aus dem autistischen Spektrum vor. Sie empfehle die Durchführung eines EEG sowie für den Fall, dass dieses normal sei, eine Kinder- und Jugend
psychiatrische Abklärung (Beilage zu Urk. 7/4). 
4.2
    
Der Bericht von Dr. 
Z.___
 wurde in Kenntnis der Krankheitsgeschichte (Anamnese) verfasst und basiert auf eigenen Untersuchungen. Aufgrund der von ihm erhobenen detaillierten Befunde erscheint die von ihm gestellte Diag
nose eines frühkindlichen Autismus gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV nachvollziehbar und überzeugend (vgl. dazu Steinhausen, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 2. Auflage, München/Wien 1993, Seite 62 f.). Gemäss den Angaben von Dr. 
Z.___
 wurde die betreffende Diagnose im Juli 2005 und somit vor Vollendung des fünften Altersjahres gestellt. Unter diesen Umständen kann ohne weiteres angenommen werden, dass beim Beige
ladenen ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV vor
liegt, weshalb er Anspruch auf die zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens notwendigen Massnahmen hat (Art. 13 Abs. 1 IVG). Dies wird denn seitens der Beschwerdegegnerin auch ausdrücklich anerkannt. 
5.
5.1
    
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin - bei unzweifelhaft rechtzeitiger Diagnose - auch medizinische Vorkehren zu übernehmen hat, welche vor dem Zeitpunkt der erstmaligen Diagnose erbracht worden sind. 
5.2
5.2.1
    
Der Auffassung der Beschwerdegegnerin, wonach sie erst ab Diagnosestellung leistungspflichtig sei, kann nicht gefolgt werden, und zwar aus folgenden Gründen: 
5.2.2
    
Wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht (Urk. 1 Seite 2), hat die versicherte Person laut BGE 121 V 89 - grundsätzlich - von Anfang der 
Behandlung an Anspruch auf die benötigten medizinischen Massnahmen, auch wenn die Schwere des Gebrechens nach den Bestimmungen der GgV nicht schon bei Behandlungsanfang gegeben war, sich aber in der Folge verwirk
lichte. 
5.2.3
    
Zwar kann sich eine zeitliche Begrenzung der Leistungspflicht aus der GgV sel
ber ergeben. 
    
So setzt beispielsweise die Anerkennung eines Psychoorganisches Syndroms (POS) gemäss Ziffer 404 des Anhanges zur GgV voraus, dass es "mit bereits gestellter" Diagnose "als solches" vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden ist. In Satz 2 der Randziffer (Rz) 404.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) in der seit 1. November 2005 gültigen Fassung wird sodann ausdrücklich festgehalten, dass bei einem POS die Behandlungskosten erst ab gestellter Diagnose übernommen werden. 
    
Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat dazu in einem jüngeren Entscheid festgehalten, Ziffer 404 des Anhanges zur GgV sei aufgrund seines Wortlautes dahingehend auszulegen, dass "das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziffer 404 GgV Anhang eine Anspruchsvoraussetzung nicht nur in dem Sinne darstellt, als sie vor dem 9. Altersjahr erfolgt sein muss, sondern auch einen allfälligen Leistungsbeginn der Invalidenversicherung festlegt." (...). Solange keine POS-Diagnose vorliegt, hat die IV keine medizinischen Mass
nahmen unter Ziff. 404 GgV Anhang zu übernehmen. Ebenso kann sie nach einmal gestellter Diagnose nicht verpflichtet werden, für vor dem Diagnoseda
tum liegende Zeitspannen Leistungen nach dieser Ziffer zu erbringen. Damit erweist sich der von der Vorinstanz kritisierte 2. Satz von Rz 404.6 KSME (...) als gesetzmässig." (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 19. August 2004 in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen SWICA Gesundheitsorganisation, I 508/03, Erwägung 3.6). 
5.2.4
    
Die Anerkennung eines infantilen Autismus als Geburtsgebrechen gemäss Zif
fer 401 des Anhanges zur GgV setzt indessen nach deren Wortlaut einzig vor
aus, dass dieser bis zum vollendeten 5. Lebensjahr "erkennbar" wird. Anders als beim Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhanges zur GgV wird hier also keine Diagnosestellung als Anspruchsvoraussetzung verlangt. Vielmehr wird lediglich gefordert, dass eine entsprechende Symptomatik schon vor dem 5. Lebensjahr manifest (erkennbar) war (vgl. KSME in der seit 1. November 2005 gültigen Fassung, Rz 401.1; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsge
richtes vom 19. August 2004 in Sachen Bundesamt für Sozialversicherung gegen SWICA Gesundheitsorganisation, I 508/03, Erwägung 4). Demgemäss fehlt im KSME im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur 
GgV auch eine dem zitierten 2. Satz von Rz 404.6 KSME entsprechende Bestimmung. 
5.2.5
    
Beim Beigeladenen wurde die Diagnose eines infantilen Autismus zwar erst im Juli 2005 gestellt. Eine entsprechende Symptomatik war aber gemäss den medi
zinischen Akten bereits im Dezember 2004 erkennbar. Daraufhin begab sich der Beigeladene am 31. Mai 2005 in psychiatrische Behandlung bei Dr. 
Z.___
 (Urk. 7/4). 
5.3
    
Der Beigeladene hat demnach von Anfang der Behandlung an Anspruch auf die benötigten medizinischen Massnahmen. 
5.4
    
Aufgrund der Feststellungen von Dr. 
Z.___
 im genannten Bericht vom 6. November 2005 (Urk. 7/4) kann ohne weiteres angenommen werden, dass beim Beigeladenen zur Behandlung des infantilen Autismus insbesondere auch die Durchführung einer Psychotherapie angezeigt erscheint. Dies wird denn von der Beschwerdegegnerin auch nicht in Abrede gestellt. 
5.5
    
Die Beschwerdegegnerin ist daher gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG verpflichtet, die Kosten für Psychotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV von Anfang an, das heisst ab dem 31. Mai 2005 (Urk. 3 und 7/4), zu übernehmen. 
6.
    
Zusammenfassend ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Einspra
cheentscheid vom 13. April 2006 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der ärztlichen Behandlung des Geburtsgebre
chens gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV ab 31. Mai 2005 zu überneh
men. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. April 2006 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten der ärztlichen Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 401 des Anhanges zur GgV ab 31. Mai 2005 zu übernehmen. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherung
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössi
schen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof
quai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
EnglerBänninger Schäppi