zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.01165 · 2017-12-18 · de
Aufgrund des fehlenden Massnahmenkomplexes können die medizinischen Massnahmen (Transportkosten nach Frühgeburt im Ausland) nicht gestützt auf Art. 13 IVG übernommen werden, jedoch erweist sich eine Kostenbeteiligung gemäss Art. 51 Abs. 2 IVG als angebracht, Rückweisung zur Festlegung der Höhe der Vergütung durch das BSV (BGE 9C_166/2018)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.01165
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
 vom 
18. Dezember 2017
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2015
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
 kam 
am 
2
7. 
Juni 2015 als Frühgeburt (2
8. 
Schwanger
schaftswoche
, 1600 Gramm Geburtsgewicht
) in Bordeaux/Frankreich zur Welt.
 
Im Zusammenhang mit der Frühgeburt wurde er am 
7. 
August 2015 
durch seine Mutter bei der Invalidenversicherung zum 
B
ezug von medizinischen
 Mass
nah
men
 
angemeldet (
Urk. 
5
/
2
 
Ziff. 
5.1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte dem Versicherten daraufhin am 
2
1. 
Oktober 2015
 Kostengutsprache für 
einen Puls-/Sättigungsmonitor (
Urk. 
5/16) sowie für 
medi
zinische Massnahmen
 (
Urk. 
5/17)
 zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
313
 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang)
. Am 1
8. 
November 2015 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung und für ambulante Physiotherapie im Zusam
m
enhang mit dem Geburtsgebrechen
 
Ziff. 
395 (
Urk. 
5/24+25) sowie zwecks Be
handlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
311 (
Urk. 
5/26). Am 2
9. 
Dezember 2015
 sowie am 1
5. 
Januar 2016
 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für medi
zinische Massnahmen zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
303 (
Urk. 
5/32
+34). Am 
6. 
Juni 
2016
 lehnte die IV-Stelle eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung der Geburtsgebrechen 
Ziff. 
214 (
Urk. 
5/44) sowie 274/247 (
Urk. 
5/43) ab. Am 
5. 
Juli 2016 erteilte die IV-Stelle 
Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zwecks Behandlung des Geburts
gebrechens 
Ziff. 
497 (
Urk. 
5/47) und 
Ziff. 
494 (
Urk. 
5/48).
1.2
    
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren im Zusammenhang mit der Kosten
übernahme des Rücktransports von Frankreich in die Schweiz (
Urk. 
5/50; 
Urk. 
5/55, 
Urk. 
5/
59) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 1
2. 
Oktober 2016 (
Urk. 
5/61 = 
Urk. 
2) einen Anspruch auf Kostengutsprache für die Trans
portkosten in Frankreich und den Rücktransport in die Schweiz.
2.
    
Der Krankenversicherer 
SWICA
 erhob am 2
1. 
Oktober 2016 Beschwerde
 (
Urk. 
1)
 gegen die Verfügung vom 1
2. 
Oktober 2016 und beantragte, 
die Kosten des Transports von 
X.___
 vom 3
0. 
Juli 2015 von Frankreich in die Schweiz sei
en
 von der IV-Stelle zu übernehmen (S.
 
2). 
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
2. 
November
 
2016 (
Urk. 
4) die Abweisung der Be
schwerde, was der Beschwerdeführerin am 2
8. 
November 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
6). 
Die m
it Verfügung vom 2
9. 
Juni 2017 
zum Prozess bei
geladenen Eltern des Versicherten (
Urk. 
7) liessen sich
 in der Folge
 nicht vernehmen (
Urk. 
9).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetz
es
 über die Invaliden
versicherung, IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang auf
geführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Ver
siche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts
gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera
peu
tischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.3
    
Gemäss 
Art. 
51 
Abs. 
2 IVG können ausnahmsweise Beiträge an die Reisekosten im Ausland gewährt werden. Dem Bundesrat wird aufgetragen, die näheren Bedingungen zu ordnen, was er in 
Art. 
90
bis
 
der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV)
 getan hat. Bei einem Vergleich mit 
Art. 
51 
Abs. 
1 IVG (Reisekosten im Inland) fällt auf, dass im Zusammenhang mit den Reisekosten im Ausland in 
Art. 
51 
Abs. 
2 IVG nicht von der Vergütung der notwendigen Reisekosten gesprochen wird, sondern nur von - ausnahmsweisen - Beiträgen an diese. Im Unterschied zur detaillierten Regelung der Reisekosten im Inland gemäss 
Art. 
90 IVV, hat sich der Bundesrat in 
Art. 
90
bis
 IVV (Reisekosten im Ausland) seinerseits darauf beschränkt, zu bestimmen, die Beiträge an die Auf
wendungen für Fahrten vom Inland nach dem Ausland, vom Ausland nach dem Inland und im Ausland würden durch das Bundesamt im Einzelfall festgesetzt. 
Art. 
90
bis
 IVV ist gesetzeskonform, indem der Bundesrat lediglich die ihm in 
Art. 
51 
Abs. 
2 IVG eingeräumte Kompetenz hinsichtlich Festsetzung von aus
nahms
weisen Beiträgen an die Reisekosten im Ausland dem Bundesamt für den jeweiligen Einzelfall überträgt. Im Unterschied zu den Reisekosten im Inland, die - soweit notwendig - als solche vergütet werden (
Art. 
51 
Abs. 
1 IVG; 
Art. 
90 IVV), sind bei Reisekosten im Ausland aufgrund der genannten Bestimmungen im Einzelfall ausnahmsweise lediglich Beiträge an die Kosten zu entrichten. Eine volle Kostendeckung ist dafür weder durch Gesetz noch Verordnung vor
gesehen (
Urteil des Bundesgerichts I 628/99
 vom 2
5. 
Oktober 2001
 E. 4
 
mit Hinweis)
.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) gestützt auf die medizinischen Abklärungen davon aus,
 der Rückflug in die Schweiz und die Behandlung der Geburtsgebrechen 
Ziff. 
497 und 494 könn
t
e
n
 mangels Notwendigkeit der Repatriierung nicht als einheitlicher Massnahme
n
komplex betrach
tet werden. Die Bodentransporte und der Repatriierungsflug könne daher 
nicht als medizinische Massnahme im Sinne von 
Art. 
13 IVG qualifiziert werden
. Dies auch unter dem Aspekt, dass eine Weiterführung der Leidensbehandlung bis zur Reisefähigkeit im Ausland möglich gewesen wäre (S. 2 oben).
    
Es sei unstrittig, dass es sich bei der Hospitalisierung in Frankreich um eine Notfallsituation gehandelt habe. Für die Verlegung in die Schweiz sei nach den vorliegenden Arztberichten keine medizinische Notwendigkeit erkennbar, da der Versicherte in Frankreich 
in hochqualifizierter Behandlung
 
gewesen sei
. Es seien keine Befunde angegeben worden, die zwingend eine Verlegung in die 
Schweiz begründet hätten, da entsprechende Leistungen in Frankreich nicht ve
r
fügbar gewesen wären. Vielmehr sei der Versicherte in Frankreich kompetent behandelt worden. Unstrittig sei auch, dass eine Verlegung - falls gewollt oder falls erforderlich - zu diesem Zeitpunkt nur mit fachkundiger Begleitung und medizinisch-apparativer Unterstützung habe erfolgen können (S. 2 Mitte).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die 
SWICA
 beschwerdeweise (
Urk. 
1) auf den Stand
punkt, 
vorliegend seien die Geburtsgebrechen 
Ziff. 
247, 494 und 497 ausge
wiesen. 
Mangels Transportfähigkeit wären die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens
 
Ziff. 
494 in Frankreich grundsätzlich in Abweichung vom Territorialitätsprinzip zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin
 gegangen
 (S. 4 Mitte)
. Für die Zeit nach Eintritt der Transportfähigkeit wären hingegen die Voraus
setzungen für die Kostenübernahme von im Ausland stattgehabten Behand
lungen nicht mehr gegeben gewesen
 (S.
 
4 unten)
. Vor diesem Hintergrund erscheine es als skurril und es sei nicht im Sinne des Gesetzgebers, dass die 
Beschwerdegegnerin
 aufgrund des Territorialitätsprinzips eine Behandlung in der Schweiz verlangen beziehungsweise eine Kostenübernahme für eine weitere Auslandbehandlung in Frankreich verweigern könne, handkehrum aber für die Kosten der Repatriierung in die Schweiz, dem originären, von der Mutter abge
leiteten Wohnsitz, nicht aufkommen wolle. Unabhängig davon, ob die durch Pflegefachpersonen begleitete Repatriierung Teil der medizinischen Behandlung der Geburtsgebrechen darstelle, gingen die Transportkosten sowohl per Ambu
lanz wie auch per Flugzeug zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin (S. 5 oben)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Be
schwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für den Transport des Versicherten von Frankreich in die Schweiz vom 3
0. 
Juli 2015 zu Recht verneint hat.
3.
3.1
    
Die dem Versicherten zugesprochenen medizinischen Massnahmen zur Behand
lung diverser Geburtsgebrechen (vgl. vorstehend Sacherhalt 
Ziff. 
1.1) sind unbe
stritten. 
Strittig
 ist einzig, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Transportkosten von Frankreich in die Schweiz
 als medizinische
 Massnahme gemäss 
Art. 
13 IVG zu übernehmen 
oder
 allenfalls
 Beiträge an den Transport gemäss 
Art. 
51 IVG in Verbindung mit 
Art. 
90
bis
 IVV zu leisten hat.
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Kostenübernahme im Wesentlichen da
mit, dass der Rückflug in die Schweiz und die Behandlung der Geburtsgebrechen 
Ziff. 
497 und 494 mangels 
m
edizinischer
 Notwendigkeit 
der Repatriierung nicht mehr als einheitlicher Massnahme
n
komplex betrachtet werden könne. Die Bodentransporte und der Repatriierungsflug seien daher nicht als medizinische Massnahme im Sinne von 
Art. 
13 IVG zu qualifizieren (
Urk. 
2 S. 2 oben).
3.3
    
Dass eine Repatriierung aus medizinischen Gründen notwendig gewesen 
wäre beziehungsweise es im Spital in Bordeaux an 
neonatologischen
 Behandlungs
möglichkeiten gefehlt hätte
, 
wurde
 weder 
von der
 
Beschwerdeführerin
 geltend gemacht noch ergibt sich dies aus den 
medizinischen Akten.
    
Damit unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt grundlegend von dem
jenigen im
 von der Beschwerdeführerin 
ebenfalls 
zitierten
 Urteil des Bundes
gerichts I 628/99 vom 2
5. 
Oktober
 
2001, wo aufgrund fehlender 
neonatologi
s
cher
 Behandlungsmöglichkeiten bereits wenige Stunden nach der (Früh-)Ge
burt eine Repatriierung in die Schweiz erfolgte und das Kind bereits während des Weitertransports in der Schweiz mittels Helikopter notfallmässig durch ein 
Neonatologen
-Team betreut werden musste. 
Aufgrund der einzelnen Behand
lungsschritte - 
das heisst
 die ärztlich indizierte Intensivbehandlung im Ausland, während des Fluges und schliesslich auf der Intensivstation in einem Schweizer Spital - bejahte das Bundesgericht
 in jenem Fall
 einen einheitlichen Mass
nahme
n
komplex
 (vgl.
 Urteil des Bundesgerichts I 628/99 vom 2
5. 
Oktober 2001
 E. 6a).
3.4
    
Demgegenüber war - wie bereits dargelegt - im vorliegenden Fall eine Ver
legung
 des im Zeitpunkt des Transports bereits 
mehr als 30 Tage
 alten Ver
sicherten
 in die Schweiz aus medizinischen Gründen nicht (zwingend) notwen
dig
. Weiter war eine 
fachgerechte Behandlung
 in Frankreich
 
bis dahin ge
währleistet und wäre wohl auch weiterhin möglich gewesen.
 
Bereits zwei Wochen nach der Rückkehr in die Schweiz war beim Versicherten eine 
Sauer
stoffsubstitution im Rahmen der 
Frühgeburtlichkeit
 nicht mehr notwendig (vgl. Bericht des Kinderspitals 
Z.___
 vom 2
4. 
September 2015, 
Urk. 
5/29 S. 2 oben und S. 3 unten). 
Es ist daher anzunehmen, dass die Verlegung auf Wunsch der Eltern des Versicherten erfolgte, die nicht mehr länger in Bordeaux/Frankreich 
und ausserhalb ihrer gewohnten Umgebung sein konnten und wollten (vgl. 5/18
), was angesichts der gegebenen Umstände ohne weiteres als nachvollziehbar und verständlich erscheint.
3.5
    
Aufgrund der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der 
Verlegung
 und der bestehenden 
neonatologischen
 Behandlungsmöglichkeiten in Frankreich erweist sich 
der Rücktransport
 jedoch
 
sachlich und zeitlich nicht in einem engen und unmittelbaren Zusammenhang mit den von der Invalidenversicherung über
nommenen medizinischen Massnahmen und
 es
 kann damit nicht von einem ein
heitlichen Massnahmenkomplex ausgegangen werden.
 
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte daher zu Recht eine volle 
Ü
bernahme der 
Transportkosten in Frankreich und
 der Kosten
 des Rücktransports in die Schweiz
 gestützt auf 
Art. 
13 IVG.
3.6
    
Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin allenfalls Beiträge an den Trans
port gemäss 
Art. 
51 IVG in Verbindung mit 
Art. 
90
bis
 IVV im Sinne einer Kostenbeteiligung zu leisten hat
 (vgl. vorstehend E. 1.3)
.
    
Wie dargelegt (vgl. vorstehend E. 3.3-5), steht die Verlegung
 respektive der Trans
port
 an sich nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit den von der Beschwerdegegnerin übernommenen medizinischen Massnahmen
, mit anderen Worten 
stellt
 die Verlegung vorliegend keinen Behandlungsabschnitt dar. 
Wenn 
von keinem einheitlichen Massnahmenkomplex ausgegangen werden kann, 
da
nn 
stellt die Verlegung lediglich ein Transport von einem Behandlungsort zum anderen mit Behandlung am Abreise- und anschliessend am Ankunftsort dar. 
Dass die Verlegung vorliegend nur mi
t
 fachkundiger Begleitung und medi
zi
nisch-apparativer Unterstützung erfolgen konnte, spielt dabei keine wesentliche Rolle.
 
Die Kosten für notwendige Transporte mit einem dem Zustand der versicherten Person entsprechenden Transportmittel sind zu vergüten (vgl. 
Kreis
schreiben über die medizinischen Eingliederungsmassn
ahmen der Inva
liden
versicherung
, 
KSME
, 
Rz
 1243).
 Bei notfallmässiger Behandlung sind die Kosten der ohnehin notwendigen Rück
r
eise in die Schweiz angemessen zu berücksichtigen
 (
vgl. 
KSME
, 
Rz
 1243 Satz 2)
.
    
D
ies muss au
ch im vorliegenden Fall gelten, da auch die Rückreise des im Aus
land zu früh geborenen Versicherten notwendig war
 oder notwendig geworden wäre
. 
Angesichts der vorliegenden besonderen Umstände erscheint eine Kosten
beteiligung im Sinne des Kreisschreibens 
Rz
 1243 ff. KSME in gewissem Um
fang als angebracht. 
Gemäss 
Rz
 1245 
KSME
 wird die Höhe der Vergütung der Transportkosten auf Antrag der IV-Stelle nach Massgabe der Verhältnisse des Einzelfalles vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) festgelegt.
 Diesbe
zügliche Abklärungen oder Rückfragen beim BSV wurden durch die Beschwer
de
gegnerin keine in die Wege geleitet. 
Dies wird die Beschwerdegegnerin nach
zuholen haben.
3.7
    
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die angefochtene Verfügung aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese beim BSV um Festlegung 
der Höhe der Vergütung der Transportkosten
 ersucht.
4.
    
4.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
700
.-- anzusetzen und aus
gangs
ge
mäss der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
4.2
    
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung
 (vgl. Urk. 1 S. 2)
 gilt, dass Art. 61 lit. g ATSG in Übereinstimmung mit Art. 68 Abs. 3 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht (BGG) auszulegen ist (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2008 vom 16. Februar 2009 E. 2.3). Krankenkassen gehören zu den im Sinne von Art. 68 Abs. 3 BGG mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen, weshalb ihnen beim Obsiegen im amtli
chen Wirkungskreis kein Anspruch auf eine Prozessentschädigung zusteht (vgl. auch § 34 Abs. 2 GSVGer).
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
12
. 
Oktober
 201
6
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen
 wird
, damit diese
 im Sinne der Erwägungen verfahre
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerP. Sager