zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00156 · 2010-01-27 · de
Impingement der Schulter. Kein natürlicher Kausalzusammenhang zu Sturzereignis. Beweiswert der Stellungnahme eines beratenden Arztes.


UV.2008.00156


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Vogel


Urteil vom 27. Januar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG


Rechtsdienst St. Gallen, lic. iur. Y.___


Kornhausstrasse 3, Postfach 161, 9001 St. Gallen


 


gegen


 


Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft


Steinengraben 41, 4003 Basel


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst


Wuhrmattstrasse 21, 4103 Bottmingen


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1960 geborene X.___ ist für die Z.___ AG tätig und deshalb bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Juni 2005 rutschte er beim Tennisspiel aus und stürzte zu Boden; dabei fing er den Sturz mit dem ausgestreckten rechten Arm ab, worauf er einen Schmerz in der Schulter verspürte (Urk. 9/M1). Da die Schmerzen persistierten, suchte er am 15. November 2005 seinen Hausarzt, med. pract. A.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, auf, welcher den Verdacht auf ein Impingement der rechten Schulter äusserte und ihn an Dr. med. B.___, Leitender Arzt an der Orthopädisch/Traumatologischen Abteilung des Kantonsspitals C.___ zur konsiliarischen Beurteilung überwies (Urk. 9/M2/2 und 9/M5). Im September 2006 begab sich der Versicherte in die Behandlung von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, welcher am 29. Januar 2007 in der Klinik E.___ eine Schultergelenksspiegelung rechts mit Akromioplastik und AC-Gelenksresektion durchführte (Urk. 9/K4, 9/M5, 9/M6 und 9/M7).


         Das Gesuch der Klinik E.___ vom 25. Januar 2007 um Kostengutsprache für den Spital-Aufenthalt des Versicherten vom 29. Januar bis 1. Februar 2007 (Urk. 9/K1) wurde vom Unfallversicherer gestützt auf eine Stellungnahme der beratenden Ärztin Dr. med. F.___, Innere Medizin FMH, vom 20. Februar 2007 (Urk. 9/M8) mit Schreiben vom 22. Februar 2007 abgelehnt (Urk. 9/K2). Am 15. Mai 2007 lehnte der Unfallversicherer eine Leistungspflicht für die Behandlung ab September 2006 verfügungsweise ab, da die Schulterbeschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis vom 11. Juni 2005 stehen würden (Urk. 9/K7).


         Die gegen die Verfügung vom 15. Mai 2007 gerichtete Einsprache vom 6. Juni 2007 (Urk. 9/K12) liess der Versicherte mit Eingaben vom 13. Juli 2007 (Urk. 9/K15), 20. August 2007 (Urk. 9/K20) und 3. Oktober 2007 (Urk. 9/K21) ergänzen. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme der beratenden Ärztin Dr. F.___ (Urk. 9/M11) wies der Unfallversicherer die Einsprache mit Entscheid vom 10. April 2008 ab (Urk. 2 [= 9/K24]).


         Der Krankenversicherer zog die von ihm am 18. Mai 2007 erhobene Einsprache (Urk. 9/K9) nach Prüfung der Akten am 23. Mai 2007 zurück (Urk. 9/K11).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 10. April 2008 führte der Versicherte mit Eingabe vom 6. Mai 2008 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (Urk. 1). Er liess beantragen, die im Zusammenhang mit der Operation vom 29. Januar 2007 entstandenen ungedeckten Kosten von Fr. 7'913.60 seien vom Unfallversicherer zu übernehmen, eventualiter sei der Unfallversicherer zu verpflichten, den Sachverhalt durch ein neutrales Gutachten abklären zu lassen (Urk. 1 S. 2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 3. Juli 2008 beantragte die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 11. August 2008 hielt der Beschwerdeführer an seinem Beschwerdeantrag fest (Urk. 12); desgleichen die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 16. September 2008 (Urk. 15). Mit Verfügung vom 18. September 2008 wurde das Doppel der Duplik dem Beschwerdeführer zugestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 16).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3


1.3.1   Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.3.2   Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Gestützt auf die Einschätzung der beratenden Ärztin Dr. F.___ hielt die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid dafür, es könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einem Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden des Versicherten und dem Ereignis vom Juni 2005 ausgegangen werden. Aus den begründeten und einleuchtenden Ausführungen von Dr. F.___ ergebe sich vielmehr, dass es sich überwiegend wahrscheinlich um einen degenerativen Prozess handle. Angesichts der klaren objektiven Befunde vermöge an dieser Einschätzung auch Dr. D.___s anders lautende und weder durch konkrete Indizien noch durch Nachweise aus der Literatur gestützte Einschätzung nichts zu ändern. Das Vorbringen des Versicherten, er habe vor dem fraglichen Ereignis nie Probleme mit der Schulter gehabt, sei beweisrechtlich unerheblich (Urk. 2).


2.2     Demgegenüber wird in der Beschwerde geltend gemacht, die Einschätzung des behandelnden Arztes, Dr. D.___, sei nicht weniger plausibel als die Einschätzung der beratenden Ärztin. Da Vertrauensärzte wegen ihrer Abhängigkeit von den Versicherern nicht in der Lage seien, die ihnen unterbreiteten Sachverhalte neutral zu beurteilen, hätte die Beschwerdegegnerin nicht auf die Einschätzung der beratenden Ärztin abstellen dürfen. Weiter wird vorgebracht, der Unfallversicherer habe dem Beschwerdeführer nicht rechtzeitig mitgeteilt, dass die Kosten der Heilbehandlung nicht mehr übernommen würden. Die Kosten des operativen Eingriffs müssten deshalb auch dann vom Unfallversicherer übernommen werden, wenn das Gericht einen Kausalzusammenhang zwischen den Schulterbeschwerden, welche eine operative Sanierung notwendig machten, und dem versicherten Unfallereignis verneine (Urk. 1).


 


3.


3.1


3.1.1   Der erstbehandelnde Arzt, med. pract. A.___, stellte am 15. November 2005 eine leichte Bewegungseinschränkung an der rechten Schulter fest, äusserte den Verdacht auf ein Impingement und verordnete Physiotherapie (Urk. 9/M2/2).


         Dr. B.___, welcher den Beschwerdeführer am 25. November 2005 konsiliarisch beurteilte, hielt einen hohen Verdacht auf ein Impingement der rechten Schulter bei intakter Rotatorenmanschette für gegeben. Er führte aus, es handle sich um einen harmlosen Befund, der nicht sogleich mit Arthroskopie angegangen werden sollte, und empfahl folgendes Vorgehen: Zunächst sollte eine intensive Physiotherapie mit Traktionsübungen durch die Partnerin des Patienten, die eine exzellente Schulter-Physiotherapeutin sei, erfolgen. Gelegentlich könne eine Injektion durch Dr. A.___ in den Subakromialraum rechts erfolgen; eine solche Injektion dürfe in einem Abstand von ungefähr zwei Monaten wiederholt werden. Falls in den nächsten sechs Monaten keine nennenswerte Besserung eintrete, empfehle er ein Arthro-MRI, um einen allfälligen Rotatorenmanschettenschaden sicher definieren und eine arthroskopische akromiohumerale Dekompression planen zu können (Urk. 9/M5).


         Das Arthro-MRI der Schulter rechts vom 21. September 2006 zeigte einen eher engen Subacromialraum bei einer AC-Gelenksarthrose. Weiter konnten Zeichen einer chronischen Tendinitis und Bursitis im Supraspinatusbereich sowie ein leichter Reizzustand im Tuberculum majus gefunden werden (Urk. 9/M4).


         Dem Bericht des Dr. D.___ (vom 30. Januar 2007) über die Operation vom 29. Januar 2007 kann entnommen werden, dass sich bei der Glenohumeralarthroskopie unauffällige Labrumverhältnisse mit einer intakten Bizepssehne, einem intakten Pulley und einer unauffälligen Rotatorenmanschette zeigten. Bis auf eine ungefähr 0,5 x 1 cm grosse osteochondrale Impression, ungefähr 1 cm vom Supraspinatusansatz entfernt, sei ein sauberer Knorpelbezug über dem Glenoid und über dem Humeruskopf vorhanden. Im Subacromialraum zeigten sich deutliche Impingementveränderungen. Das AC-Gelenk habe eine deutliche Osteophytose nach kaudal gezeigt (Urk. 9/M7).


         Dr. D.___ führte in seinem Bericht vom 24. September 2007 zu Handen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers aus, im Rahmen des Sturzes dürfte es wahrscheinlich zu einer AC-Gelenksverletzung gekommen sein, welche konsekutiv eine Arthrose verursacht habe (Urk. 9/M10).


3.1.2   Die beratende Ärztin des Unfallversicherers, Dr. F.___, führte in ihrer Stellungnahme vom 3. April 2008 aus, beim Begriff Impingement handle es sich um einen rein deskriptiven Begriff für eine gestörte Gelenkarchitektur, bei welcher die Bewegungen im Gelenk nicht mehr reibungslos erfolgen könnten. Daraus könne jedoch nicht auf die Ursache oder die Entstehung, das heisse auf die Aetiologie oder Pathogenese, geschlossen werden. Ein Impingement könne durch angeborene Gelenkdeformitäten oder durch Verschleiss bedingte Veränderungen des Gelenks entstehen, welche die Beweglichkeit behindern würden. Laut Dr. B.___ habe sich der Versicherte retrospektiv ungefähr ein halbes Jahr nach dem Ereignis an einen banalen Sturz beim Tennis erinnert, um den er sich nicht sonderlich gesorgt habe. Aufgrund der körperlichen Untersuchung habe Dr. B.___ zu Recht einen "harmlosen Befund" vermutet, nämlich eine Enge unter dem Akromion, die arthroskopisch behoben werden könne. Dass dies die richtige Diagnose gewesen sei, habe sich beim Arthro-MRI gezeigt, welches eine Enge unter dem Akromium nachgewiesen habe. Diese Enge sei durch eine deutliche kaudale Osteophytose bedingt gewesen, das heisse durch degenerative, strukturelle Veränderungen in Form von knöchernen Ausläufern am Unterrand des Akromionknochens, also durch rein verschleissbedingte Anlagerungen, wie sie ab dem 3. Lebensjahrzehnt oder bei sportlicher Überlastung entstünden.


         Die Verdachtsdiagnose SLAP-/ beziehungsweise Pulley-Läsion, die Dr. D.___ aufgrund der von ihm erhobenen klinischen Befunde und des Arthro-MRI (welches er anders als die Radiologin interpretiert habe) geäussert habe, habe sich während der Arthroskopie als unrichtig herausgestellt. Die bereits in der Bildgebung beschriebenen zahlreichen degenerativen Veränderungen seien durch die Arthroskopie bestätigt worden. Einzig die ungefähr 0,5 x 1 cm grosse Eindellung des Knorpels des Oberarmkopfes könnte Folge eines Traumas sein. Diese würde jedoch nicht die geschilderten Beschwerden verursachen. Dr. F.___ führte weiter aus, in der Arthroskopie seien die Osteophyten und der durch sie gereizte und entzündete Schleimbeutel entfernt worden. So sei unter dem Akromion Raum geschaffen worden. Die verschleissbedingten Veränderungen, die zum Impingement geführt hätten, seien entfernt und das Impingement behoben worden. Dies gehe aus dem Operationsbericht und den Nachkontrollen klar hervor. Wegen einer leichten Arthrose des Gelenkes zwischen Akromion und Schlüsselbein, welche ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch Verschleiss bedingt sei, sei noch eine AC-Plastik durchgeführt worden. Dr. D.___ belege seine Meinung, dass es im Rahmen des Sturzes zu einer Verletzung des Gelenks zwischen Akromion und Schlüsselbein gekommen sein könne und dies eine Arthrose verursacht haben könne, weder mit Indizien noch mit Evidenz aus der wissenschaftlichen Literatur. Alles spreche hier gegen eine traumatische und für eine degenerative Genese. Aufgrund der medizinischen Fakten müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer rein degenerativen Genese des Impingements ausgegangen werden, welches durch die Operation behoben worden sei, worauf der Versicherte beschwerdefrei und wieder sportfähig geworden sei (Urk. 9/M11).


3.2     Wie bereits erwähnt (vorne, Erw. 1.2), genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs ein bloss möglicher Zusammenhang zwischen einer gesundheitlichen Störung und einem Ereignis nicht. Der behandelnde Arzt, Dr. D.___, hielt dafür, dass es sich um ein posttraumatisches Impingement handle und beantwortete die Frage des Rechtsvertreters, ob die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 11. Juni 2005 zurückzuführen seien, mit "ja" (Urk. 9/M9 und 9/M10). Bei der Begründung dieser Auffassung, führte er indes relativierend aus, "wahrscheinlich dürfte es" im Rahmen des Sturzes zu einer AC-Gelenksverletzung gekommen sein, welche eine Arthrose verursacht habe (Urk. 9/M10). In der Folge unterliess er es, darzutun, welche Tatsachen und Befunde für seine Schlussfolgerung sprechen würden. Mangels nachvollziehbarer Begründung kann somit nicht auf die Einschätzung von Dr. D.___ abgestellt werden, welche auf den unzulässigen Schluss "post hoc ergo propter hoc" hinausläuft (vgl. dazu BGE 119 V 335 Erw. 2b/bb). Demgegenüber begründete die beratende Ärztin des Unfallversicherers, Dr. F.___, nachvollziehbar und einleuchtend, dass aufgrund der Ergebnisse der bildgebenden Abklärungen und des anlässlich der Operation gezeigten Befundes rein verschleissbedingte degenerative Veränderungen zum Impingement bzw. zur leichten Arthrose geführt hätten. Anhaltspunkte dafür, dass Dr. F.___ aufgrund ihrer Stellung als Vertrauensärztin des Versicherers ein parteiisches Gutachten erstattet haben könnte - wie dies in der Beschwerde suggeriert wird -, sind keine ersichtlich. Es kann daher auf die Einschätzung der beratenden Ärztin abgestellt werden, wonach die Beschwerden an der rechten Schulter nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Sturz vom 11. Juni 2005 zurückgeführt werden können. Mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit besteht somit zwischen dem versicherten Ereignis und der gesundheitlichen Beeinträchtigung kein natürlicher Kausalzusammenhang. Da ein Sachverhalt im erwähnten Sinn erstellt werden konnte, kann die Frage, wer die Beweislast im Falle der Beweislosigkeit zu tragen hätte, entgegen der in der Beschwerde wohl vertretenen Auffassung offenbleiben.


3.3     Gemäss Art. 16 UVV hat der Versicherte einen Wechsel des behandelnden Arztes oder der Heilanstalt dem Versicherer unverzüglich zu melden. Nachdem sich der Beschwerdeführer im November 2005 von med. pract. A.___ und Dr. B.___ hatte behandeln lassen, suchte er im September 2006 Dr. D.___ auf. Eine Meldung an den Versicherer, er habe den behandelnden Arzt gewechselt, unterliess der Versicherte allerdings. Er konnte daher nicht davon ausgehen, dass der Unfallversicherer ohne weiteres auch für die Kosten bezüglich des neu behandelnden Arztes aufkommen würde. Folgerichtig stellte die Klinik E.___ mit Schreiben vom 25. Januar 2007 für die geplante Operation ein Gesuch um Kostengutsprache an den Versicherer (Urk. 9/K1). Das Gesuch trug folgenden Vermerk: "Falls wir nicht innert 6 Tagen im Besitz der Ablehnung unserer Anfrage sind, erachten wir die Kostengutsprache im Rahmen unserer Anfrage als erteilt." In der Folge wartete die Klinik E.___ die von ihr selbst gesetzte Frist von sechs Tagen allerdings nicht ab und führte den operativen Eingriff bereits am 29. Januar 2007 aus, ohne zuvor eine Kostengutsprache erhalten zu haben. Damit ging sie aber das Risiko ein, dass der Unfallversicherer eine Kostenübernahme ablehnen würde. Für das vorliegende Verfahren nicht entscheidend ist schliesslich, ob die Klinik E.___ den Beschwerdeführer über die fehlende Kostengutsprache orientiert hatte und welche Folgen eine allenfalls unterlassene Aufklärung über diesen Umstand in ihrem Verhältnis zum Beschwerdeführer haben könnte. Ein treuwidriges Verhalten, welches eine Leistungspflicht zur Folge hätte, kann der Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang jedenfalls nicht vorgeworfen werden.


3.4     Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid, mit welchem die Beschwerdegegnerin eine Leistungspflicht für die Kosten der Heilbehandlung ab September 2006 verneinte, nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- AXA-ARAG Rechtsschutz AG


- Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


- '___'


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).