zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.00379 · 2012-08-09 · de
Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen Ziffer 181 Anhang GgV bejaht. Rechtsfehlerhafte IV-Verfügung.


IV.2011.00379


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter


Gerichtsschreiberin Slavik


Urteil vom 9. August 2012


in Sachen


X.___
, geb. 2008


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, teilte der Mutter des am 20. Juli 2008 geborenen X.___ am 17. November 2008 mit, dass sie - wie mit Gesuch vom 18. August 2008 beantragt (Urk. 7/2) - die Kosten für die Behandlung der Geburtsgebrechen Ziff. 495, 497 und 498 übernehmen werde (Urk. 7/8). Am 11. Mai 2010 liess der Versicherte bei der IV-Stelle erneut um medizinische Massnahmen ersuchen. Zum Gesundheitsschaden wurde angegeben, dass der Versicherte seit der Geburt beide Mittelfinger sowie beide Knie nicht ganz strecken könne (Urk. 7/10). In der Folge teilte ihm die IV-Stelle am 14. Oktober 2010 mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 181 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 2. Februar 2010 bis am 31. Juli 2028 (Vollendung 20. Altersjahr) übernehmen werde (Urk. 7/14). Am 15. Oktober 2010 liess ihm die IV-Stelle ferner die Mitteilung zukommen, dass sie die Kosten für ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 181 ab 2. Februar 2010 bis 28. August 2012 übernehmen werde (Urk. 7/15). Die für den Versicherten zuständige Krankenkasse Atupri reichte der IV-Stelle am 18. Oktober 2010 verschiedene Rechnungen für Physiotherapien vor dem 2. Februar 2010 in Höhe von Fr. 2'612.05 zur Prüfung der Leistungsübernahme ein (Urk. 7/18/2). Daraufhin eröffnete die IV-Stelle dem Versicherten mit Vorbescheid vom 15. Februar 2011, dass sie die Kosten für die Physiotherapie vor dem 2. Februar 2010 nicht übernehmen werde, da vor diesem Datum das Geburtsgebrechen Ziffer 181 noch nicht anerkannt gewesen sei (Urk. 7/22). Diesen Entscheid bestätigte sie mit Verfügung vom 29. März 2011 (Urk. 2).


 


2.       Hiergegen erhob X.___, vertreten durch seine Mutter Y.___, am 5. April 2011 Beschwerde und führte unter Beilage eines Berichtes des behandelnden Arztes Dr. med. Z.___, FMH für Kinder- und Jugendmedizin, an, dass es sich [bei dem behandelten Gesundheitsschaden] rückblickend und im Verlauf klar um ein Geburtsgebrechen handle, weshalb rückwirkend die Kosten für alle Physiotherapie-Sitzungen von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (Urk. 1 und 3). In ihrer Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2011 schloss die Beschwerdegegnerin unter Verweis auf die Stellungnahme von RAD-Arzt Dr. med. A.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, vom 10. Februar 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 20. Mai 2011 mitgeteilt wurde (Urk. 8).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Nach Abs. 2 der Bestimmung bezeichnet der Bundesrat die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Diese sind in der Liste im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 GgV).


1.2     Der Anspruch beginnt nach Art. 2 Abs. 1 GgV mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt. 


 


2.       


2.1     Am 9. September 2010 berichtete Dr. med. B.___, Leitender Oberarzt Kinderorthopädie, Klinik C.___, der Beschwerdegegnerin, dass beim Beschwerdeführer der hochgradige Verdacht auf Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis, Ziffer 181 Anhang GgV) bestehe, erstmals diagnostiziert am 2. Februar 2010. Im Vorfeld sei diesbezüglich intensivierte Physiotherapie durchgeführt worden (Urk. 7/13).


2.2     Der Kinderarzt des Beschwerdeführers, Dr. Z.___, gab in seinem Bericht vom 1. Januar 2011 an, dass der Beschwerdeführer schon früh Physiotherapie bei Finger-Gelenk-Kontraktur und Sicherfuss links bekommen habe. Es bestehe also ab der ersten Therapiebehandlung ein Zusammenhang zum vorliegenden Geburtsgebrechen Ziffer 181. Die erste Therapieserie habe vom 5. August 2008 bis am 9. September 2008, die zweite vom 8. Oktober 2008 bis 22. Dezember 2008 und die dritte vom 29. Januar 2009 bis 25. Juni 2009 stattgefunden (Urk. 7/19).


         In seinem Bericht vom 4. März 2011 führte Dr. Z.___ an, dass er bereits bei seiner Erstuntersuchung des Beschwerdeführers im Alter von einem Monat die Auffälligkeit an den Fingern dokumentiert habe. Die endgültige Diagnose sei später gestellt worden, da man zwischenzeitlich von einer anderen Problematik ausgegangen sei. Da es sich bei der durch den Kinderorthopäden Dr. B.___ nun gestellten Diagnose einer Arthrogryposis definitionsgemäss um ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 181 Anhang GgV handle und nicht um ein Leiden, das erst im Verlauf der ersten zwei Lebensjahre entstanden sein dürfte, sei der Entscheid der Beschwerdegegnerin nochmals zu überprüfen. Es sei rückblickend und im Verlauf klar, dass es sich um ein Geburtsgebrechen handle. Diesbezüglich habe er mit Dr. B.___ nochmals Kontakt aufgenommen, der ihm diese Einschätzung als Facharzt habe bestätigen können (Urk. 3).


2.3     Die Beschwerdegegnerin fragte am 14. Januar 2011 den RAD-Arzt Dr. A.___ an, ob aufgrund der vorhandenen Unterlagen davon ausgegangen werden könne, dass die Physiotherapie, die bereits am 5. August 2008 durchgeführt worden sei, ebenfalls in direktem Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 181 Anhang GgV stehe. 


         Hierzu gab Dr. A.___ an, dass fachärztlich eine behandlungsbedürftige Arthrogryposis beschrieben werde. Im Rahmen der sehr unterschiedlichen individuellen Ausprägung des Krankheitsbildes könnten die anfangs bestehenden ausgeprägten Sichelfüsse und die später hinzutretenden Fingerkontrakturen aus medizinischer Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits in ursächlichem Zusammenhang zur später diagnostizierten Arthrogryposis gesehen werden. Die durchgeführte Physiotherapie sei sowohl für die Sichelfüsse als auch für die Kontrakturen als adäquate und zweckmässige Massnahme gerade auch im Hinblick auf die spätere Diagnose anzusehen. Aus versicherungsmedizinischer Sicht jedoch hätten sich die medizinischen Massnahmen auf ein diagnostiziertes Geburtsgebrechen richten müssen, was aber vor Februar 2010 nicht der Fall gewesen sei. Der hochgradige Verdacht auf eine Arthropryposis sei erst im Februar 2010 geäussert und als solcher bereits als Geburtsgebrechen Ziffer 181 anerkannt worden. Da vor dieser Zeit nicht einmal ein Verdacht bestanden habe, könnten die behandelten Sichelfüsse und die Kontrakturen nicht als Behandlung des Geburtsgebrechens gelten. Das ausgewiesene Geburtsgebrechen sei die Anspruchsvoraussetzung für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung, weshalb für den Zeitraum vor der hochgradigen Verdachtsdiagnose keine Leistungen übernommen werden könnten (Urk. 7/20).


 


3.       


3.1     Alle involvierten Ärzte sind sich darüber einig, dass der Beschwerdeführer an einer angeborenen, von der Invalidenversicherung unter Ziffer 181 Anhang GgV als Geburtsgebrechen anerkannten Arthrogryposis leidet und dass die Physiotherapiebehandlungen vor dem 2. Februar 2010, deren Kostenübernahme vorliegend strittig ist, zur Behandlung dieses Gesundheitsschadens dienten (vgl. E. 2). Die Beschwerdegegnerin ging indes aufgrund der Ausführungen von Dr. A.___ fälschlicherweise davon aus, dass sie nur dann für die Behandlungskosten dieses Geburtsgebrechens aufkommen müsste, wenn die entsprechende Diagnose bereits vor Behandlungsbeginn gestellt worden wäre. Liegt ein in der GgV anerkanntes Geburtsgebrechen vor, besteht ein Anspruch auf die Übernahme sämtlicher zur Behandlung dieses Leidens notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Anspruch beginnt - wie dargetan (E. 1.2.) - mit Behandlungsbeginn. Für den Leistungsanspruch ist es indessen (von bestimmten Ausnahmen abgesehen, vgl. insbesondere Ziffer 404 Anhang GgV) unerheblich, ob die Diagnosestellung des jeweiligen Geburtsgebrechens erst später erfolgt ist, sofern die in Frage stehenden Massnahmen im Nachhinein nachweislich zur Behandlung des in einem späteren Zeitpunkt diagnostizierten Gesundheitsschadens gedient haben, was vorliegend unbestrittenermassen der Fall ist (vgl. hierzu auch Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] des Bundesamtes für Sozialversicherungen, gültig ab 1. Januar 2010).


3.2     Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin somit ab Geburt des Beschwerdeführers am 20. Juli 2008 für die Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 181 Anhang GgV und somit auch für die vor dem 2. Februar 2010 erfolgten diesbezüglichen Physiotherapie-Behandlungen aufzukommen. 


 


4.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 500.-- der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 29. März 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin ab Geburt des Beschwerdeführers am 20. Juli 2008 für die Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 181 Anhang GgV und somit auch für die vor dem 2. Februar 2010 erfolgten diesbezüglichen Physiotherapie-Behandlungen aufzukommen hat. 


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Atupri Krankenkasse


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).