zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01145 · 2006-07-31 · de
Anspruch auf Ergotherapie bei Trisomie 18/Geburtsgebrechen Ziff. 390 GgV-Anhang. Rücknahme ursprünglich zugesprochener medizinischer Massnahmen.


IV.2005.01145


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 31. Juli 2006


in Sachen


A.___, geb. 1988




Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___




 


diese vertreten durch Pro Infirmis Zürich


Sozialberatung,


Hohlstrasse 52, Postfach, 8026 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1988 geborene A.___ leidet an einer Trisomie 18, welche mit verschiedenen Geburtsgebrechen einhergeht (u.a. einem Entwicklungsrückstand infolge schwerer zerebraler Parese [Ziff. 390 GgV-Anhang]; Herzfehler [Ziff. 313 GgV-Anhang]; urologischen Missbildungen [Ziff. 344 und 345 GgV-Anhang], progredienter, doppelbogiger Skoliose sowie Trichterbrust). Aufgrund der sich daraus ergebenden schwersten Mehrfachbehinderungen wurden A.___ verschiedene Leistungen der Invalidenversicherung zugesprochen, so unter anderem Hilfsmittel, Sonderschulmassnahmen, medizinische Massnahmen sowie Pflegebeiträge für hilflose Minderjährige.


         Im Rahmen der medizinischen Massnahmen erteilte die IV-Stelle der Versicherten unter anderem mit unangefochten gebliebener Verfügung vom 31. Mai 2000 Kostengutsprache für Physio- und Ergotherapie bis zum 31. Mai 2008 (Vollendung des 20. Altersjahres), wobei sie die C.___ mittels Mitteilung vom 31. Juli 2000 als Durchführungsstelle zur Rechnungsstellung für ihre Leistungen ermächtigte (vgl. Urk. 3/1, Urk. 8/49). 


 


2.       Mit Verfügung vom 13. Mai 2005 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch von A.___ auf (weitere) Übernahme der Kosten für Ergotherapie (Urk. 8/14). Eine dagegen erhobene Einsprache vom 2. Juni 2005 wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 22. September 2005 ab (Urk. 2).


 


3.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess A.___ beziehungsweise die Mutter B.___ als deren gesetzliche Vertreterin durch die Pro Infirmis Zürich am 6. Oktober 2005 Beschwerde erheben mit den Anträgen, es sei die Verfügung vom 13. Mai 2005 und der Einspracheentscheid vom 22. September 2005 aufzuheben und es seien A.___ medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie zuzusprechen; sodann sei die SVA Zürich zu verpflichten, der Pro Infirmis eine Parteientschädigung auszurichten (Urk. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Vernehmlassung vom 11. November 2005 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 16. November 2005 geschlossen wurde (Urk. 9).


         Auf die Vorbringen der Parteien ist, soweit für den Entscheid erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.


1.1     Die Beschwerdegegnerin hat die nach Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechtes (ATSG) massgebenden materiellrechtlichen gesetzlichen Voraussetzungen für den Anspruch Minderjähriger auf medizinische Eingliederungsmassnahmen (Art. 3 Abs. 2 ATSG; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG; Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV), zum Ausschluss geringfügiger Leiden von Leistungen der IV (Art. 13 Abs. 2 IVG) und die dazu ergangene Rechtsprechung (BGE 100 V 41; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a) im Einspracheentscheid richtig dargelegt (Urk. 2 S. 1 f.). Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die früheren, bei Erlass der Verfügung vom 31. Mai 2000 geltenden Fassungen der Art. 13 Abs. 1 IVG und Art. 2 Abs. 3 GgV sich inhaltlich nicht von den aktuellen Bestimmungen unterscheiden. Denn bei den in Art. 3 - 13 ATSG enthaltenen Legaldefinitionen handelt sich in aller Regel um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Die zu den erwähnten Begriffen entwickelte Rechtsprechung kann daher übernommen und weitergeführt werden (vgl. BGE 130 V 343). Das gilt auch für die seit 1. Januar 2003 gültige Fassung von Art. 13 IVG bezüglich medizinischer Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 2). Des weiteren haben die hier anwendbaren Bestimmungen durch die auf den 1. Januar 2004 in Kraft getretene 4. IVG-Revision keine massgebenden Änderungen erfahren.


         Zu ergänzen ist ferner, dass die ärztliche Behandlung gemäss Art. 3 ATSG und Art. 13 IVG laut Rz 14 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) solange zu gewähren ist, als sie indiziert ist und der noch zu erreichende Erfolg in einem vertretbaren Verhältnis zu den Behandlungskosten steht.


1.2     Die Beschwerdegegnerin hat zur Begründung im Wesentlichen geltend gemacht, aufgrund der vorhandenen medizinischen Unterlagen werde die Ergotherapie lebenslang notwendig sein. Erfolge seien nur so lange zu verzeichnen, als die Therapie kontinuierlich durchgeführt werde. Sobald diese abgesetzt werde, würden die geringen Verbesserungen wieder verschwinden. Behandlungsmöglichkeiten seien nur so lange zu gewähren, als sie ärztlich indiziert seien und der zu erreichende Erfolg in einem vertretbaren Verhältnis zu den Behandlungskosten stehe. Da nach Absetzen der Therapie aber mittelfristig kein Erfolg eintreten bzw. dauerhaft bleiben werde, könne die Ergotherapie nicht übernommen werden (Urk. 2).


1.3     Die Beschwerdeführerin lässt dem im Wesentlichen entgegen halten, die Ergotherapie sei aufgrund der Akten ärztlich indiziert und stelle eine einfache und zweckmässige Massnahme dar; zudem gäbe es keinen Hinweis, dass der Behandlungserfolg in einem Missverhältnis zu den Kosten stehe. Die Invalidenversicherung habe die Kosten für die Ergotherapie demnach zu übernehmen (Urk. 1).


 


2.       Die der Versicherten bis zum 31. Mai 2008 (Vollendung des 20. Altersjahres) aufgrund des Geburtsgebrechens Nr. 390 zustehenden medizinischen Massnahmen in Form von Physio- und Ergotherapie bilden Gegenstand der Verfügung vom 31. Mai 2000, die in Rechtskraft erwachsen ist. Die Verwaltung ist darauf mit dem Erlass des nunmehr angefochtenen Einspracheentscheides insoweit zurückgekommen, als sie bezüglich der ab Oktober 2004 (vgl. Urk. 8/73) erfolgten Ergotherapie eine Leistungspflicht verneinte. Es stellt sich daher zunächst die Frage nach der Zulässigkeit dieses Vorgehens.


 


3.       


3.1     Laut Art. 17 Abs. 2 ATSG wird nicht nur eine Rente, sondern auch jede andere formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat.


         Nach Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. 


         Sodann kann nach Art. 53 Abs. 2 ATSG der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Als Wiedererwägung wird die Abänderung einer Verfügung wegen anfänglicher rechtlicher Unrichtigkeit unter Einschluss unrichtiger Tatsachenfeststellung im Sinne der Sachverhaltswürdigung bezeichnet. Gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG muss eine zweifelsfreie, also qualifizierte Fehlerhaftigkeit vorliegen, damit eine Wiedererwägung in Betracht fällt. 


 


3.2     Die ursprünglich mit der Verfügung vom 31. Mai 2000 bis zum Erreichen des 20. Altersjahres zugesprochenen medizinischen Massnahmen bezogen sich auf das Geburtsgebrechen Nr. 390, mithin auf die schwere zerebrale Parese. Im Rahmen dieser Verfügung erteilte die IV-Stelle der C.___ als Durchführungsstelle Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Physio- und Ergotherapie). Sie betrachtete somit die damals geltenden gesetzlichen Voraussetzungen von Art. 13 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG sowie von Art. 2 Abs. 3 GgV als erfüllt, und bejahte sowohl die Notwendigkeit der Physio- und Ergotherapie als auch die ärztliche Anordnung derselben. Insbesondere ging sie davon aus, dass mit den strittigen Massnahmen der therapeutische Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise angestrebt werde.


         Die IV-Stelle stellt den ursprünglich zugesprochenen Anspruch auf medizinische Massnahmen unter dem Gesichtspunkt von Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG zu Recht nicht in Frage. Wenn sie nunmehr von der weiteren Ergotherapie keinen weiteren therapeutischen Erfolg im Sinne einer dauerhaften Besserung mehr erwartet und sich dabei auf die aktuellen Berichte der behandelnden Medizinalpersonen beruft, so macht sie sinngemäss nachträglich veränderte Verhältnisse geltend, welche die Weiterführung der zugesprochenen Massnahmen nicht mehr rechtfertigen. Dabei fragt es sich jedoch, ob die ursprüngliche Verfügung überhaupt einer Anpassung zugänglich ist, wurden der Beschwerdeführerin doch die medizinischen Massnahmen indirekt, mittels entsprechender Befristung, bis zum Erreichen des 20. Altersjahres zugesichert. Da dieses Vorgehen offenbar der damaligen Praxis entsprach, kann es jedenfalls keineswegs als offensichtlich unrichtig bezeichnet werden. 


         Die Frage nach der Zulässigkeit des Rückkommens auf die Verfügung vom 31. Mai 2000 kann indes offen gelassen werden. Selbst wenn sie dahingehend zu verstehen wäre, dass der Versicherten bis zum 20. Altersjahr aufgrund des Geburtsgebrechens 390 ein grundsätzlicher Anspruch auf medizinische Massnahmen zugestanden worden wäre und die einzelnen dieser Massnahmen beziehungsweise deren Notwendigkeit, Erfolgsaussichten und Verhältnismässigkeit einer gesonderten Beurteilung zugänglich geblieben wären, könnte der angefochtene Einspracheentscheid, wie nachfolgend darzulegen ist, nicht geschützt werden.


 


4.


4.1     Aus den Angaben der behandelnden Ergotherapeutin der C.___, D.___, bei welcher A.___ seit September 2000 in Therapie steht, geht hervor, dass die Arbeit mit den Händen der Beschwerdeführerin mittlerweile ermögliche, Gegenstände zu ergreifen und ebenso der Kontrakturenprophylaxe sowie der feinmotorischen Entwicklung diene. Durch die Arbeit mit der Hängematte sei A.___ vestibulär deutlich belastbarer geworden, was den Pflegealltag positiv beeinflusse. Sie sei taktil sehr empfindlich, was aber in der Ergotherapie bereits deutlich habe beeinflusst werden können (Abbau von Überempfindlichkeiten). Durch den Abbau der taktilen Abwehr habe sie gelernt, Gegenstände zu greifen, und sei auch im Pflegealltag belastbarer und aufgeschlossener geworden. Durch konsequentes Aufnehmen und Weiterführen von A.___s nonverbalen Impulsen des Ausdrucks würden sich ihre Fähigkeiten in kleinen erfreulichen Schritten differenzieren; mittlerweile könne sie ihr Befinden gezielter ausdrücken und lerne zunehmend, in ihrer Art auch mit den Mitmenschen zu kommunizieren. Dadurch sei sie sozial besser eingebettet, seither auch deutlich belastbarer und damit auch gesundheitlich stabiler geworden. A.___ habe innerhalb ihrer Möglichkeiten deutliche Fortschritte gemacht; ihr Entwicklungspotential sei weiter ausschöpfbar und wichtig mit Zielsetzungen im Bereich der Wahrnehmung der Grob- und Feinmotorik und der Kommunikation. Um sie vor weiterer Beeinträchtigung zu bewahren sei die Weiterführung der Ergotherapie sinnvoll (vgl. Bericht vom 7. Juni 2005; Urk. 8/11).


4.2     In seinem Schreiben vom 11. April 2005 führte Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Kinder und Jugendliche, speziell Entwicklungspädiatrie aus, die Ergotherapie sei vor allem wichtig, um A.___ in ihrem Alltag zu einfachen Handlungen zu befähigen. In erster Linie stehe das Essen, aber auch die Mithilfe beim Ankleiden und vor allem in der Pflege. A.___ sei nur beschränkt selbständig. Die Therapie werde lebenslang notwendig sein. Ohne Therapie würde die Spastizität zunehmen und die kleinen Schritte, welche in ihrem Alltag aktiv etwas zu verbesserten Lebensqualität beitragen können, eingeschränkt werden. Die Therapie sei daher unbedingt notwendig, weshalb er um Kostenübernahme ersuche (Urk. 8/54).


         In seinem weiteren Schreiben vom 13. Juni 2005 an die IV-Stelle hielt Dr. med. E.___ fest, es treffe im Falle der Beschwerdeführerin zu, dass die durchgeführte Ergotherapie den Gesundheitszustand bessere. A.___ sei gut in der Lage zu kommunizieren, auch dank diesen Therapien, was eine wesentliche Verbesserung in ihrem Alltag darstelle. Die Therapie sei hochwirksam und zweckmässig und er sei überzeugt, dass dies jeder Gutachter bestätigen würde. Er habe die Betreuung von A.___ im Jahre 2002 übernommen und bei den jährlich 1-3 mal stattfindenden Kontrollen habe er Fortschritte sehen können. Eine Förderung, wie im Bericht der behandelnden Ergotherapeutin beschrieben, sei unbedingt notwendig (Urk. 8/62).


4.3     Es ergibt sich aus den Ausführungen der Ergotherapeutin D.___ sowie von Dr. E.___ mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Beschwerdeführerin mit Hilfe der durchgeführten Ergotherapie in verschiedenen Bereichen (Motorik, Sensorik, Soziales) teilweise deutliche Fortschritte erzielt hat und ihre motorischen Fähigkeiten der weiteren therapeutischen Unterstützung und Förderung bedürfen. Damit erscheint die Ergotherapie notwendige Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG. Mit Blick auf die erwähnten Berichte ist sodann nicht in Frage zu stellen und wird denn auch von der Beschwerdegegnerin nicht in grundsätzlicher Weise verneint, dass die Ergotherapie nach wie vor als Vorkehr im Sinne von Art. 2 Abs. 3 GgV zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 des Anhangs zur GgV betrachtet werden kann. 


         Die Beschwerdegegnerin begründet die Ablehnung des (weiteren) Anspruchs auf Kostenübernahme im vorliegenden Fall denn auch einzig damit, dass die Ergotherapie bei der Beschwerdeführerin nicht dauerhafte Erfolge verzeichne und lebenslang notwendig sei, womit sie sinngemäss deren Zweckmässigkeit beziehungsweise Wirksamkeit verneint (vgl. Urk. 8/15). Darin kann der Beschwerdegegnerin jedoch nicht gefolgt werden. Denn auch sie bestreitet nicht, dass die Therapie, jedenfalls solange sie durchgeführt wird, Erfolge zeitigt. Dass mit dem Abbruch der Therapie sämtliche Verbesserungen der motorischen, sensorischen oder kommunikativen Fähigkeiten der Beschwerdeführerin vollständig dahinfallen würden, kann Dr. E.___s Äusserung nicht entnommen werden, da auch er weiterhin von Fortschritten und weiterer Förderung berichtet (vgl. Urk. 8/62). Selbst wenn die Weiterführung der bisherigen Massnahmen aber tatsächlich nur noch der Aufrechterhaltung der erzielten Fortschritte dienen würde, so muss ihnen insofern ein Erfolg zuerkannt werden, als sie immerhin eine gewisse Selbständigkeit, Kommunikationsfähigkeit und Belastbarkeit der Versicherten gewährleisten. Dies ist aber im Hinblick auf die schweren und vielfältigen Behinderungen der Versicherten zur Führung eines menschenwürdigen Lebens von grosser Bedeutung. Unter diesem Gesichtspunkt erscheinen die strittigen Massnahmen jedenfalls keineswegs als unverhältnismässig. 


         Zu beachten gilt schliesslich, dass gemäss Art. 8 Abs. 2 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen unabhängig von der späteren Eingliederung in das Erwerbsleben besteht. So steht bei Art. 13 IVG - im Gegensatz zu Art. 12 IVG - die Behandlung des Geburtsgebrechens im Zentrum. Als Behandlung eines Geburtsgebrechens gilt dabei jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-therapeutische Vorkehr zur Verbesserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes (vgl. Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 100f. Art. 13 II, Ziff. 1). Als solche ist die Ergotherapie im Falle der Beschwerdeführerin anzusehen.


4.4     Zusammenfassend ergibt sich daher - was vorliegend allein entscheidend ist - dass keine hinreichenden Anhaltspunkte bestehen, wonach die Ergotherapie nicht mehr als notwendige medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 GgV erachtet werden kann. 


         Die Beschwerde ist daher gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 22. September 2005 aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin entsprechend der Verfügung vom 31. Mai 2000 Anspruch auf Kostenvergütung für Ergotherapie bis zum 31. Mai 2008 hat.


 


5.       Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der vertretenen Beschwerdeführerin eine angemessene Parteientschädigung auszurichten. Diese wird unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. September 2005 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme für Ergotherapie bis zum 31. Mai 2008 hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Pro Infirmis Zürich


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Visana Services AG


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).