zh_sozialversicherungsgericht · UV.2001.00126 · 2003-09-08 · de
Fibromyalgiesyndrom als physische Krankheit; Abgrenzung von psychischem Gesundheitsschaden in Form einer somatofomen Störung; Unfallkausalität; Beweiswürdigung


UV.2001.00126


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 8. September 2003


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


Seestrasse 35, 8700 Küsnacht ZH


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1954 geborene M.___ war vom 5. Mai 1975 bis zum 31. August 1999 als Fabrikationsmitarbeiterin/Maschinistin bei der A.___, 'R.___ (später: B.___) angestellt und in dieser Eigenschaft bei der SUVA gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfall obligatorisch versichert (Urk. 8/1; Urk. 8/12; Urk. 8/21; vgl. Urk. 8/24; Urk. 8/27; Urk. 8/4; Urk. 8/68).


1.2 Nachdem sich die Versicherte am 1. Februar 1988 ein Distorsionstrauma am linken Daumen zugezogen hatte, erlitt sie am 10. Oktober 1994 bei einem Treppensturz eine linksseitige Handgelenksverletzung, wobei nebst einer ScaphoidFraktur eine distale -Pseudoarthrose diagnostiziert wurde (Urk. 8/2-3; Urk. 8/5-8).


Die SUVA erbrachte ihr für die beiden Versicherungsfälle Nrn. [...] und [...] je die gesetzlichen Leistungen. Die Fallabschlüsse erfolgten jeweils nach konservativer Therapie (v.a. Ruhigstellung mittels [Gips-]Schiene); zu der nach dem zweiten Unfall ärztlich empfohlenen operativen Behandlung (Knochenspahn-Plastik nach der Matti-Russe-Methode) konnte sich die Versicherte nicht entschliessen (Urk. 8/7-9; vgl. Urk. 23).


1.3     Am 16. Juli 1999 meldete der damalige Arbeitgeber der Versicherten einen im Juli 1999 eingetretenen Rückfall (bzw. zu gewärtigende Unfallspätfolgen) an (Urk. 8/12).


Die SUVA zog daraufhin die Berichte von Dr. med. C.___ beziehungsweise von Dr. C.___ und Dr. med. D.___, Schulthess Klinik, Abteilung für Orthopädische Chirurgie, Handchirurgie, Zürich, vom 23. Juli 1999 (Urk. 8/18), vom 26. Juli 1999 (Urk. 8/17), vom 30. August 1999 (Urk. 8/20), vom 27. September 1999 (Urk. 8/22), vom 1. November 1999 (Urk. 8/25) und vom 10. Januar 2000 (Urk. 8/28) betreffend eine am 23. Juli 1999 durchgeführte Karpaltunnel-Release-Operation mit gleichzeitiger Revision der FCR-Sehne und mit Débridement des FCR-Sehnenkanals sowie anschliessender Verlaufskontrolle bei und nahm die entsprechenden Überweisungsschreiben von Dr. med. E.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, S.___, vom 26. Mai 1999 (Urk. 8/13-14) sowie den Bericht über ein in der Schulthess Klinik am 15. Juli 1999 durchgeführtes Präoperatives Screening (Urk. 8/15) zu den Akten. Nach einer Unterredung mit der Versicherten am 29. Oktober 1999 (Urk. 8/24) tätigte sie Arbeitgeberabklärungen (Urk. 8/27) und veranlasste eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. F.___, Kreisarzt SUVA T.___ (Bericht vom 3. Februar 2000 [Urk. 8/31]). Nach Eingang des Zwischenberichts von Dr. C.___ vom 13. März 2000 (Urk. 8/32) und des Röntgenberichts der Dres. med. G.___ und H.___, Spital 'T.___, Radiologie, vom 31. März 2000 (Urk. 8/35) erfolgte am 30. März 2000 die kreisärztliche Abschlussuntersuchung und Beurteilung des Integritätsschadens (Berichte von Dr. F.___ vom 30. März 2000 [Urk. 8/36] und vom 25. April 2000 [Urk. 8/36a]).


Im Anschluss an den Eingang der Stellungnahmen von Dr. C.___ vom 15. Mai 2000 (Urk. 8/41; samt beigelegtem Bericht vom 7. April 2000), vom 26. Juni 2000 (Urk. 8/42) und vom 18. September 2000 (Urk. 8/53) und des Berichts der Dres. med. I.___ und J.___, Schulthess Klinik, Rheumatologisches Ambulatorium, vom 1. September 2000 (Urk. 8/52) sowie nach Kenntnisnahme von Vorbescheid und Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, vom 20. Juni 2000 (Urk. 8/40) respektive vom 7. Juli 2000 (Urk. 8/43) und nach Vornahme ergänzender Arbeitgeberabklärungen (Urk. 8/46; Urk. 8/48) stellte die SUVA mit Bescheid vom 17. Oktober 2000 (Urk. 8/54) die Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Oktober 2000 ein und stellte der Versicherten die Prüfung der Rentenfrage sowie des Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung in Aussicht, unter Hinweis auf das jederzeitige Rückfallmelderecht.


Anschliessend holte die SUVA weitere kreisärztliche Stellungnahmen von Dr. F.___ vom 4. Dezember 2000 (Urk. 8/58) und vom 4. Januar 2001 (Urk. 8/61) ein und nahm die Dokumentationen über Arbeitsplätze (DAP) Nrn. 1099 (Urk. 8/62-63), 575 (Urk. 8/64-65) und 5489 (Urk. 8/66-67) sowie den Bericht von Dr. C.___ vom 23. Januar 2001 (Urk. 8/69) zu den Akten, bevor sie der Versicherten mit Verfügung vom 1. März 2001 (Urk. 8/73) eine Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 33.33 % mit Wirkung ab dem 1. November 2000 sowie eine Integritätsentschädigung auf der Grundlage einer Einbusse von 10 % zusprach.


Die von der Versicherten hiergegen am 3. April 2001 erhobene Einsprache, mit den Anträgen auf Zusprechung einer mindestens 50%igen Invalidenrente und einer 10 % übersteigenden Integritätsentschädigung sowie auf Weiterausrichtung von Heilkosten (Urk. 8/78, insbes. S. 1 unten), wies die SUVA - nach Kenntnisnahme der von der Versicherten aufgelegten Unterlagen (Bericht von med. pract. K.___, Arzt für Allgemeine Medizin, S.___, vom 15. März 2001 [Urk. 8/75 = Urk. 3/4]; Unfallschein UVG [Urk. 8/77]) und der Stellungnahme von Dr. C.___ vom 12. April 2001 (Urk. 8/80) sowie unter Bezugnahme auf die neu beigezogenen DAP Nrn. 2951 (Urk. 8/83) und 3548 (Urk. 8/84) - mit Entscheid vom 29. Juni 2001 (Urk. 2 = Urk. 8/82) ab, soweit sie darauf eintrat.


2.


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Juni 2001 (Urk. 2 = Urk. 8/82) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1. Oktober 2001 (Urk. 1) beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde, mit dem Rechtsbegehren um entschädigungsfällige Zusprechung einer Invalidenrente auf der Basis eines Invaliditätsgrads von mindestens 50 % und einer 10 % übersteigenden Integritätsentschädigung, eventuell Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zwecks ergänzender medizinischer Abklärung (Urk. 1 S. 2 Anträge Ziff. 1-3 und Ziff. 5). In prozessualer Hinsicht beantragte die Beschwerdeführerin den Beizug der Akten des sozialversicherungsgerichtlichen Beschwerdeverfahrens Proz.-Nr. [...] (Urk. 1 S. 2 Antrag Ziff. 4).


2.2     Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 10. Dezember 2001 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde und Bestätigung von Verfügung und Einspracheentscheid (Urk. 7 S. 2).


Mit Verfügung vom 12. Dezember 2001 (Urk. 13) wurden die (Rest-)Akten des mit Urteil vom 22. August 2001 erledigten invalidenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens Proz.-Nr. [...] in Sachen der Beschwerdeführerin gegen die SVA, IV-Stelle, als Urk. 12 beigezogen, und es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet.


Mit Eingabe vom 22. Februar 2002 (Urk. 16) beantragte die Beschwerdeführerin unter Verweis auf eine zwischenzeitlich von der SVA, IV-Stelle, veranlasste Begutachtung beim SYMBA Schwyzer Zentrum für Medizin in Betrieb und Arbeit, Einsiedeln (vgl. Urk. 17), die Sistierung des Prozesses, worauf ihr mit Verfügung vom 26. Februar 2002 (Urk. 18) die angesetzte Replikfrist einstweilen abgenommen und der Beschwerdegegnerin gleichzeitig Frist zur Stellungnahme zum gestellten Sistierungsantrag angesetzt wurde. Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Zuschrift vom 28. Februar 2002 (Urk. 19) ihr Einverständnis mit einer kurzzeitigen Sistierung bekundet hatte, wurde der Prozess mit Verfügung vom 7. März 2002 (Urk. 20) bis zum Vorliegen des SYMBA-Gutachtens sistiert.


Am 19. März 2003 reichte die Beschwerdeführerin das von den Dres. med. L.___ (Arzt für Allgemeine Medizin und Arbeitsmedizin), N.___ (Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie), O.___ (Arzt für Innere Medizin, speziell Rheumatologie) und P.___ (Arzt für Radiologie) unterzeichnete SYMBA-Gutachten vom 30. November 2002 (Urk. 23; samt Teilgutachten der Dres. O.___ vom 6. August 2002 und N.___ vom 25. November 2002) ein (vgl. Urk. 22), worauf der Prozess mit Verfügung vom 24. März 2003 (Urk. 24) wieder aufgenommen und der Beschwerdeführerin erneut Frist zur Erstattung einer Replik angesetzt wurde.


Mit Schriftsatz vom 8. Mai 2003 (Urk. 29) modifizierte die Beschwerdeführerin  ihre eingangs gestellten Begehren und beantragte die kosten- und entschädigungsfällige Zusprechung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung nach Massgabe eines Invaliditätsgrads von 54 % beziehungsweise einer Einbusse von 20 %, eventuell Einholung eines spezialärztlichen Gutachtens zur Frage, wie hoch die Arbeitsunfähigkeit aus dem somatisierten Schmerzsyndrom resultiere (Urk. 29 S. 2).


Die Beschwerdegegnerin bekräftigte mit Duplik vom 7. Juli 2003 (Urk. 36) ihren auf Beschwerdeabweisung lautenden Antrag (Urk. 36 S. 2), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. Juli 2003 (Urk. 37) geschlossen wurde.


 


3.


3.1     Mit Verfügung vom 7. Juli 2000 (Urk. 8/43 = Urk. 12/2) hatte die SVA, IV-Stelle, das Gesuch der Beschwerdeführerin um Ausrichtung einer Rente der Invalidenversicherung unter Hinweis auf einen ermittelten (rentenausschliessenden) Invaliditätsgrad von 24 % abgelehnt.


Die von der Beschwerdeführerin dagegen am 24. Juli 2000 erhobene Beschwerde (Urk. 12/1) wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 22. August 2001 (Urk. 3/1 = Urk. 12/23) dahingehend teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid aufgehoben und die Sache an die Verwaltung zurückgewiesen wurde, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


3.2     Auf der Grundlage des daraufhin eingeholten SYMBA-Gutachtens vom 30. November 2002 (Urk. 23 = Urk. 40/2) hat die SVA, IV-Stelle, nunmehr mit Verfügung vom 25. März 2003 (Urk. 30/3) einen Invaliditätsgrad von 36 % ermittelt und eine Berentung der Beschwerdeführerin erneut abgelehnt.


Gegen die leistungsabweisende Verfügung vom 25. März 2003 (Urk. 30/3) ist von der Beschwerdeführerin bei der Verwaltung Einsprache im Sinne von Art. 52 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) erhoben worden; das Einspracheverfahren ist derzeit noch pendent (Urk. 38).


3.3     Seitens der SVA, IV-Stelle, sind seit dem Rückweisungsentscheid vom 22. August 2001 (Urk. 3/1 = Urk. 12/23), abgesehen vom SYMBA-Gutachten vom 30. November 2002 (Urk. 23 = Urk. 40/2), keine weiteren Abklärungen getroffen worden. Ein Schreiben von Dr. L.___ vom 13. Februar 2003 (Urk. 40/1) hat lediglich die Frage des Aktenverkehrs betroffen (vgl. Urk. 38-39).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das ATSG und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt, so mitunter auch im Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) und in der dazugehörigen Verordnung (UVV).


In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1 und 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen).


1.2     Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat (Unfälle vom 1. Februar 1988 und vom 19. Oktober 1994; Rückfall vom Juli 1999) - und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Entscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b; vorliegend: 29. Juni 2001) - gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung.


Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 beziehungsweise zum Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (29. Juni 2001) in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1


2.1.1   Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


2.1.2   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.


Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes [EVG] vom 26. April 1995 in Sachen A., U 172/94).


Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b und 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.1.3   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach UVG setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a und 121 V 49 Erw. 3a, mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b und 118 V 291 Erw. 2a; vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7, mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie beispielsweise einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa und 115 V 139 Erw. 6a).


2.2


2.2.1   Die versicherte Person hat Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen (Art. 10 Abs. 1 UVG). Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr ein Taggeld zu (Art. 16 Abs. 1 UVG). Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).


Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG).


2.2.2 Praxisgemäss stimmt der Invaliditätsbegriff in der Invalidenversicherung mit demjenigen in der obligatorischen Unfallversicherung (und in der Militärversicherung) grundsätzlich überein, weshalb die Schätzung der Invalidität, auch wenn sie an sich für jeden Versicherungszweig selbständig vorzunehmen ist, mit Bezug auf den gleichen Gesundheitsschaden im Regelfall zum selben Ergebnis zu führen hat (BGE 126 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen).


Aufgrund der solchermassen koordinierenden Funktion des einheitlichen Invaliditätsbegriffes in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen (BGE 127 V 135 Erw. 4d) sind Abweichungen zwar nicht zum vornherein ausgeschlossen (BGE 119 V 471 Erw. 2b mit Hinweisen), doch ist danach zu trachten, unterschiedliche Invaliditätsannahmen verschiedener mit dem selben Fall befasster Versicherer zu vermeiden. Zwar darf sich ein Versicherer nicht ohne weitere eigene Prüfung mit der blossen Übernahme des von einem anderen Versicherer festgelegten Invaliditätsgrades begnügen, soll aber die eigene Invaliditätsbemessung auch nicht einfach völlig unabhängig von bereits getroffenen Entscheiden anderer Versicherer festlegen (BGE 127 V 135 Erw. 4d und 126 V 292 Erw. 2c). 


2.3


2.3.1   Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet.


Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


2.3.2   Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 1 UVV gilt ein Integritätsschaden dann als dauernd, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird.


Die Bemessung der Integritätsentschädigung erfolgt nach den Richtlinien des Anhanges 3 zur UVV (Art. 36 Abs. 2 UVV). Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Art. 36 Abs. 3 UVV).


2.3.3   Die Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden gemäss Anhang 3 zur UVV enthalten eine als gesetzmässig anerkannte, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen), worin wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet werden. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1 des Anhangs 3 zur UVV). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2 des Anhangs 3 zur UVV). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 % nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3 des Anhangs 3 zur UVV). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 % des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2 des Anhangs 3 zur UVV).


Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der Skala gemäss Anhang 3 zur UVV weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c und 116 V 157 Erw. 3a).


 


3.


3.1


3.1.1   Streitig und zu prüfen sind der Invaliditätsgrad sowie die zu gewärtigende Integritätseinbusse.


Die Beschwerdegegnerin hat dazu im Wesentlichen erwogen, aufgrund der medizinischen Akten, insbesondere laut der Beurteilung von Kreisarzt Dr. F.___, bestünden nebst den Unfallrestbeschwerden am linken Handgelenk noch weitere, unfallfremde Beschwerdebilder (Fibromyalgie, muskuläre Dysbalance, Haltungsinsuffizienz, Dekonditionierung), welche keiner Leistungspflicht der Unfallversicherung unterlägen. Darüber hinaus bestehe nach Meinung der behandelnden Ärzte eine Symptomausweitung, welche als psychische Störung in keinem rechtserheblichen Zusammenhang zu den als leicht einzustufenden Unfällen stehe und demzufolge ebenfalls von jeder Leistungspflicht der Unfallversicherung ausgeschlossen sei. Betreffend die leistungsfälligen Unfallfolgen liege wiederum eine volle Arbeitsfähigkeit hinsichtlich einer entsprechend adaptierten Tätigkeit vor, womit sich per 2000, ausgehend von einer Auswahl einschlägiger und aktueller Arbeitsplatzbeschriebe sowie unter angemessener Berücksichtigung der aufgrund der Unfallrestfolgen resultierenden Verlangsamung, zumutbarerweise ein Invalideneinkommen von Fr. 39'750.-- erzielen lasse. Verglichen mit dem ohne Unfall im Jahr 2000 erzielten Lohn von Fr. 58'890.-- ergebe sich demnach eine Erwerbseinbusse von 32.5 %, so dass die Zusprache einer Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 33.33 % nicht zu beanstanden sei. Die durch die Unfallrestfolgen verursachte Integritätseinbusse sei aufgrund der fundierten Beurteilung von Kreisarzt Dr. F.___ auf 10 % zu veranschlagen (Urk. 2 = Urk. 8/82). Hieran hält die Beschwerdegegnerin im Beschwerdeverfahren fest (Urk. 7), mit der Ergänzung, dass das SYMBA-Gutachten in medizinischer Hinsicht zu keinen anderen Schlüssen führe, die über die Handbeschwerden hinaus geklagten Probleme keine Arbeits- oder Leistungseinschränkungen bewirkten, beim Invalideneinkommen nebst demjenigen für die zu gewärtigende Verlangsamung keine weiteren Abzüge vorzunehmen seien, auf Seiten des Valideneinkommens keine Teuerung aufzurechnen sei und die zu gewärtigende Einschränkung der linken oberen Extremität (bezüglich Takt, Kraft und Belastung, nicht jedoch hinsichtlich Bewegungsumfang) nicht mit einem gänzlichen Verlust der verletzten Hand (deren Einsatz in vorübergehender Halte- oder Richtfunktion weiterhin zumutbar sei) verglichen werden könne (Urk. 36).


Die Beschwerdeführerin bringt demgegenüber zusammenfassend vor, nebst den primären Handbeschwerden links stünden auch die sekundären Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule (HWS; mit Einschränkungen der gesamten linken oberen Extremität) in rechtserheblichem Zusammenhang zu den versicherten Unfällen, was insbesondere auch auf die generalisierte, nicht entzündliche und rein somatisch bedingte Schmerzproblematik in Form einer Fibromyalgie zutreffe. Die Rückenschmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) seien dagegen wohl als unfallfremd einzustufen, führten aber ohnehin zu keiner relevanten Einschränkung. Krankheitswertige psychische Faktoren lägen nicht vor. Ausgehend von dem von der Beschwerdegegnerin ermittelten Betreffnis von Fr. 58'890.-- betrage das Valideneinkommen unter Aufrechnung der Teuerung Fr. 61'422.--. Mit der SVA, IV-Stelle, sei bei der Ermittlung des Invalideneinkommens grundsätzlich von einem lohnstatistischen Zentralwert per 2002 von Fr. 47'750.-- auszugehen. Dieser Wert sei allerdings aufgrund der funktionellen Einhändigkeit um 25 % zu reduzieren. Unter angemessener Berücksichtigung der sich aus der Schmerzproblematik darüber hinaus ergebenden 20%igen Einschränkung resultiere letztlich ein anrechenbares Invalideneinkommen von Fr. 28'649.60, was verglichen mit dem Valideneinkommen von Fr. 61'422.-- zu einem Invaliditätsgrad von 54 % führe. Da die linke Hand gemäss SYMBAGutachten gar nicht mehr eingesetzt werden könne, sei die Integritätseinbusse auf 20 % zu veranschlagen (Urk. 1; Urk. 29; vgl. Urk. 8/78).


3.1.2   Das durch den Fallabschluss per Ende Oktober 2000 grundsätzlich bewirkte Dahinfallen von Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen wird von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren nicht mehr in Frage gestellt; den im Einspracheverfahren erhobenen Antrag auf Weiterausrichtung von Heilkosten (Urk. 8/78 S. 1 Antrag Ziff. 3) hat sie beschwerdeweise - zu Recht - nicht mehr weiterverfolgt (Urk. 1 S. 2; Urk. 29 S. 2).


Wie sich aus den hierin übereinstimmenden Beurteilungen von Dr. F.___ vom 30. März 2000 (Urk. 8/36) und von Dr. C.___ vom 23. Januar 2001 (Urk. 8/69) ergibt, kann von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden (vgl. Urk. 8/77), und Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung sind - soweit ersichtlich - keine vorgesehen. Andauernde Schmerzen allein vermögen die Entstehung des Rentenanspruchs und das grundsätzliche Dahinfallen von Heilbehandlungsleistungen (wie auch Taggeldleistungen) nicht aufzuschieben.


3.2


3.2.1   Seitens der Eidgenössischen Invalidenversicherung liegt bislang noch keine rechtskräftig abgeschlossene und als solche in den vorliegenden Entscheidungsprozess koordinierend einzubeziehende Invaliditätsschätzungen vor (Urk. 38). Im Übrigen geht es im vorliegenden unfallversicherungsrechtlichen Prozess vorab um die Frage, welche gesundheitlichen Störungen auf die versicherten Unfälle zurückzuführen sind (und damit unter die Leistungspflicht der Unfallversicherung fallen) sowie ob und gegebenenfalls welche Beschwerdebilder demgegenüber als unfallfremd zu qualifizieren sind.


3.2.2   Was die Invalidenversicherungsakten angeht, kann von einem formellen Beizug derselben abgesehen werden, nachdem das (Rest-)Dossier des zur Rückweisung an die Verwaltung führenden invalidenversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens Proz.-Nr. [...] als Urk. 12 bei den Akten liegt und von der SVA, IV-Stelle, seit dem vom hiesigen Gericht am 22. August 2001 gefällten Rückweisungsentscheid (Urk. 3/1 = Urk. 12/23), abgesehen vom bereits aktenkundigen SYMBA-Gutachten vom 30. November 2002 (Urk. 23 = Urk. 40/2), offenbar keine weiteren, für die vorliegende Beurteilung relevanten Abklärungen getroffen worden sind (Urk. 38-40/1). Der vorliegende Prozess erweist sich in diesem Sinne als spruchreif.


 


 


 


4.


4.1     Zu beurteilen ist zunächst die Unfallkausalität der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden.


Unbestritten und erstellt ist in diesem Zusammenhang, dass es sich bei den eigentlichen, arthrotisch beziehungsweise pseudoarthrotisch bedingten sowie als solche organisch nachweisbaren ausstrahlenden chronischen Schmerzen im linken Handgelenk und den damit verbundenen Einschränkungen der linken oberen Extremität um Unfallfolgen handelt. Weiter gehen die Parteien darin einig, dass die organisch nachweisbaren strukturellen Veränderungen am Achsenskelett altersentsprechend degenerativ bedingt und demgemäss als unfallfremd zu qualifizieren sind. Streitig und zu prüfen ist hingegen die Unfallkausalität der chronischen generalisierten Weichteilbeschwerden vorab im Kopf- und Schulter-Arm-Bereich.


4.2


4.2.1   In seiner - von der Beschwerdegegnerin herangezogenen - Stellungnahme vom 4. Dezember 2000 (Urk. 8/58) führte Kreisarzt Dr. F.___ aus, die - anlässlich der rheumatologischen Beurteilung durch die Dres. I.___ und J.___ vom 1. September 2000 (Urk. 8/52) diagnostizierte - Fibromyalgie mit/bei Zervikolumbovertebral-Syndrom (mit zervikospondylogener Komponente linksbetont, bei diskreter translatorischer Instabilität C3/4 und C4/5 sowie diskreter angulärer Hypomobilität C5/6, zervikothorakal linkskonvexer, tiefthorakal rechtskonvexer und lumbal linkskonvexer Skoliose, Hohlrundrücken mit Kopfprotraktion, dorsalem Überhang und Sacrum actum, muskulärer Dysbalance, Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung) sei wie auch die gleichzeitig ausgemachte Symptomausweitung nicht als unfallkausal zu beurteilen.


Im Bericht über die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 30. März 2000 (Urk. 8/36) hatte Dr. F.___ zuvor vermerkt, die bis in die linksseitige Nackengegend ausstrahlenden Handgelenksbeschwerden träten nicht nur belastungsabhängig, sondern auch in Ruhe, zeitweilig sogar nachts auf. Er führte dazu aus, der klinische Ellbogen- und Schulterbefund sei unauffällig. Die Epicondylitis-Provokationstests seien durchwegs negativ. Bei aktiver Extension im Handgelenk gegen Widerstand würden nur Schmerzen im Handgelenksbereich angegeben, nicht aber im Ellbogenbereich. Dasselbe gelte für die aktive Flexion im Handgelenk gegen Widerstand. Der Schulterbefund sei unauffällig, mit auch links freier Beweglichkeit und ohne Hinweise für ein Impingement oder für eine Rotatorenmanschetten-Pathologie. Die HWS sei in der Beweglichkeit ebenfalls in allen Richtungen altersentsprechend frei. Die HWS selber sei bei Palpation der Dornfortsätze wie auch der Gelenkfortsätze indolent. Es bestehe eine diffuse Palpations-Empfindlichkeit der Vorderarm-, Oberarm- und Schultermuskulatur sowie des Trapezius im Bereiche der Pars ascendens. Für diese PalpationsEmpfindlichkeit fänden sich keine umschriebenen palpatorischen Korrelate. Der Trapezius im Bereiche der Pars ascendens weise beidseits eine leichte TonusErhöhung auf. Die Nackenmuskulatur sei bei Neutralhaltung des Kopfes locker. Beidseits fehle eine Arbeitsbeschwielung.


4.2.2   Die Rheumatologen Dres. I.___ und J.___ legten in der Beurteilung vom 1. September 2000 (Urk. 8/52) dar, neben den einer unfallbedingten Scaphoid-Pseudoarthrose (bei Status nach Karpaltunnel-Release sowie FCRSehnen-Revision und Débridement des FCR-Sehnenkanals) zuzuordnenden chronischen Beschwerden im linken Handgelenk sei die Diagnose einer Fibromyalgie mit Zervikolumbovertebral-Syndrom und intermittierender zervikospondylogener Komponente (linksbetont) bei den in der Diagnoseliste genannten Faktoren (diskrete translatorische Instabilität C3 auf C4 um 1 mm, C4 auf C5 um 2 mm in der aktiven HWS-Hypertension und diskrete anguläre Hypomobilität C5/6, zervikothorakal linkskonvexe, tiefthorakal rechtskonvexe und lumbal linkskonvexe Skoliose, Hohlrundrücken mit Kopfprotraktion, dorsaler Überhang und Sacrum actum, muskuläre Dysbalance, Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung sowie Symptomausweitung) zu stellen. Neben 13 von 18 positiven Tender-Points, einer Funktionsstörung C1-C3 mit entsprechenden Tendomyosen linksbetont, liessen sich drei von fünf positive Waddel-Zeichen feststellen, welche für eine Symptomausweitung sprächen. Zudem bestehe eine ausgeprägte muskuläre Dysbalance mit Haltungsinsuffizienz und Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur bei Wirbelsäulenfehlform und -fehlhaltung. Hingegen fänden sich weder anamnestisch noch klinisch Hinweise auf eine radikuläre Irritations-Symptomatik oder eine entzündliche Genese der Beschwerden.


4.2.3 Handchirurg Dr. C.___ äusserte sich - soweit er zu den zur HandgelenksProblematik hinzutretenden Beschwerdebildern denn überhaupt ansatzweise Stellung nahm (vgl. im Übrigen Urk. 3/3b; Urk. 8/17-18; Urk. 8/20; Urk. 8/22; Urk. 8/25; Urk. 8/42; Urk. 8/53; Urk. 8/80) - wie folgt:


Im Bericht vom 10. Januar 2000 (Urk. 8/28) legte er dar, die Beschwerdeführerin habe nebst relativ diffus verteilten Handschmerzen vor allem auch Schmerzen in Form einer Art Kettentendinose, mit einer beginnenden Epicondylitis über den Ellbogen bis in die Schulter und in die Nackenmuskulatur; neben den Handgelenksbefunden fänden sich Druckdolenzen über dem Epicondyl sowie andeutungsweise eine Impingement-Symptomatik in der Schulter. Es handle sich um eine schwierige Situation, welche einer Therapie kaum zugänglich sei. Durch die Sanierung des Handgelenks - aufgrund der diffusen Arthroseveränderung wohl am ehesten mittels einer Handgelenks-Arthrodese oder allenfalls einer PRC - würde die Situation wohl nicht wesentlich verbessert; insgesamt habe wohl eine Summation von älteren Problemen zur Dekompensation geführt.


Gemäss Bericht vom 13. März 2000 (Urk. 8/32) ergab eine gleichentags durchgeführte klinische Untersuchung eigentlich keine neuen Befunde; bei an sich unveränderter Schmerzsituation mit schmerzhaften Verspannungen in beiden Schulter-Arm-Bereichen bestünden zusätzlich LWS-Probleme.


Im Bericht vom 15. Mai 2000 (Urk. 8/41) ist die Rede von einer Handgelenks-Arthrose links mit sekundärem Schulter-Arm-Syndrom.


Laut Bericht über eine am 23. Januar 2001 erfolgte Konsultation (Urk. 8/69) habe die Beschwerdeführerin nach wie vor Beschwerden an multiplen Lokalisationen, nämlich am Rücken, im Bereich der HWS (mit Ausstrahlung in beide Arme) und zudem am Kniegelenk rechts und im Bereich der operierten rechten (richtig: linken) Hand. Nebst der freien Beweglichkeit von Ellbogen und Schulter wurde eine Druckempfindlichkeit der parascapulären Muskulatur vermerkt.


In der - zuhanden des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin (Rechtsanwalt U.___ Z.___) abgegebenen - Stellungnahme vom 26. September 2001 (Urk. 3/3c) äusserte sich Dr. C.___ dahingehend, dass die aus seiner Sicht für sämtliche Tätigkeiten geltende 50%ige Arbeitsunfähigkeit in der Problematik des linken Handgelenks begründet und somit unfallbedingt sei.


4.2.4 Hausarzt med. pract. K.___ äusserte sich im Schreiben - zuhanden des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin - vom 15. März 2001 (Urk. 3/4 = Urk. 8/75) dahin, dass die Arbeitsunfähigkeit wegen ständiger Schmerzen im Bereich des linken Vorderarmes und der linken Hand bei mindestens 50 %, höchstwahrscheinlich aber höher liege.


Im Schreiben - an Rechtsanwalt U.___ - vom 23. August 2001 (Urk. 3/3a) führte er aus, die Beschwerdeführerin sei wegen im Wesentlichen unverändert fortbestehender Schmerzen und Funktionseinbussen in der linken Hand weiterhin unfallbedingt arbeitsunfähig; die aktuelle Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % (wahrscheinlich etwas mehr) sei vollumfänglich unfallbedingt.


4.2.5   Die Dres. L.___, N.___, O.___ und P.___ unterschieden im - von der SVA, IV-Stelle, eingeholten - gemeinsam unterzeichneten SYMBA-Gutachten vom 30. November 2002 (Urk. 23) zwischen strukturellen Diagnosen (verstanden als gesundheitliche Veränderungen, die durch Röntgenuntersuchungen, Operationen oder Gewebsuntersuchungen nachgewiesen seien, unter gleichzeitiger Relativierung allfälliger degenerativer Veränderungen am normalen Alterskollektiv) und klinischen und funktionellen Diagnosen (verstanden als gegenwärtige Zustände, welche im Rahmen einer allgemein anerkannten Diagnostik [wie ICD-10 oder DMS-III] das Beschwerdebild und die erhobenen Befunde zusammenfassten).


In der Folge stellten sie folgende strukturelle Diagnosen:


- 
Linke Hand mit Restzustand nach Anamnese von Daumen-Distorsion (1988), nach Anamnese von Sturz (1994), nach Anamnese von Anschlagen (1999), nach Release der Sehne Flexor carpi und des Karpaltunnels (07.1999), mit Naviculare-Pseudoarthrose, mit Karpal-Arthrose;


- 
Achsenskelett (Hals-, Lendenwirbelsäule) mit noch altersentsprechenden degenerativen Veränderungen (1996, 1999, 2000).


Daneben erhoben sie die nachstehenden klinischen und funktionellen Diagnosen:


- 
Linke Hand mit arthrotisch und pseudoarthrotisch bedingter Funktionseinschränkung;


- 
Somatoforme Störung im Sinne ausgebreiteter, nicht strukturellen oder funktionellen Veränderungen zuzuordnender Schmerzen.


Zur Erklärung führten die SYMBA-Ärzte aus, die Beschwerdeführerin klage seit 1988 über Beschwerden im Bereich des linken Handgelenks, welche sich zwischenzeitlich intensiviert und bis zum Nacken und zum Kopf sowie letztlich auf den ganzen Rücken ausgebreitet hätten; das Beschwerdebild manifestiere sich in Form von Schmerzen und linksseitigen Sensibilitätsstörungen. Strukturell sei 1994 anlässlich einer zweiten Traumatisierung eine Scaphoid-Fraktur festgestellt worden, welche nie mehr ausgeheilt sei, sondern eine Pseudo-Arthrose (d.h. eine Gelenk vortäuschende Beweglichkeit innerhalb ein und desselben Knochens) hinterlassen habe. Im Jahr 1999 sei versucht worden, die vermuteten Interferenzen eines Knochenfragments mit Nerven und Sehnen durch entsprechende Revision und Abtragung zu beseitigen, allerdings ohne den erhofften Erfolg. Klinisch bestehe an diesem Handgelenk eine mehr oder weniger umschriebene Druckschmerzhaftigkeit und eine Bewegungseinschränkung, welche sich aber lediglich in der Radialabduktion wesentlich bemerkbar mache. Die ausgebreitete Sensibilitätsstörung und Kraftminderung am linken Arm könne nicht auf einen selektiven, umschriebenen Ausfall eines Nervs oder einer Nervenwurzel zurückgeführt werden und sei deshalb definitionsgemäss als somatoform zu qualifizieren. Strukturell lägen neben den deutlichen, unfallbedingten Veränderungen am Handgelenk altersentsprechende degenerative Veränderungen im Achselskelett vor. Klinisch sei diesbezüglich eine deutliche Haltungsinsuffizienz mit langgezogener, durch einen Beckenschiefstand bedingter Skoliose zu beobachten, mit verstärkter passiver Krümmung der einzelnen Rückenabschnitte. Die Segmente zeigten keine isolierten Funktionsstörungen oder schmerzhaften Einschränkungen. Die Beschwerden im Achsenskelett müssten aufgrund der strukturellen und klinischen Befunde als überwiegend somatoform beurteilt werden. Die rheumatologische Untersuchung habe betreffend die im Bewegungsapparat generalisierten Beschwerden auf keine eigenständige rheumatologische Diagnose schliessen lassen. Eine Fibromyalgie liege nicht vor; die entsprechenden Tender-Points seien im Rahmen der Schmerzgeneralisierung nicht krankheitsspezifisch positiv. Aus psychiatrischer Sicht leide die Beschwerdeführerin an keiner psychischen Störung im Sinne von ICD-10.


Dies führte die SYMBA-Ärzte schliesslich zu folgender Beurteilung: Bezogen auf den Bewegungsapparat - ohne linken Arm - sei eine altersentsprechende Beanspruchung im Rahmen jeglicher beruflichen wie häuslichen Tätigkeit zumutbar. Die linke obere Extremität sei bezüglich Takt, Kraft und Belastung, nicht jedoch betreffend Bewegungsumfang erheblich eingeschränkt. Der Einsatz der linken Hand als Hilfshand (vorübergehende Halte- oder Richtfunktion) bleibe zumutbar, beispielsweise im Rahmen der Verrichtung von Kontroll- und Überwachungsaufgaben; unzumutbar seien hingegen Tätigkeiten in der (teil-)automatisieren feinmechanischen Produktion oder Montage. Symmetrische zweihändige Belastungen oder Manipulationen seien nicht mehr zumutbar respektive mit einem erheblichen Erholungsbedarf verbunden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Die Restarbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit (Maschinenführerin Abpackmaschine, Palettierung in einer Kaffeerösterei) liege theoretisch bei 25 % (50 % [Intensität] x 50 % [Zeit]), doch sei eine Verrichtung dieser Tätigkeit im Hinblick auf den Gesundheitszustand nicht mehr zumutbar. Hinsichtlich einer der Behinderung angepassten Kontroll- oder Überwachungstätigkeit bestehe   eine langfristige Restarbeitsfähigkeit von 100 % (100 % [Intensität] x 100 % [Zeit]). Über die Unfallfolgen hinausgehende, die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende gesundheitliche Störungen lägen nicht vor.


Zur näheren Begründung des im SYMBA-Gutachten vertretenen Standpunkts, es liege kein Fibromyalgie-Syndrom vor, wurde ausdrücklich auf die Resultate der rheumatologischen Exploration durch Dr. O.___ vom 6. August 2002 (Urk. 23 Beilage) verwiesen. Im fraglichen Teilgutachten wurde folgende Diagnose gestellt:


 


 


Chronisches Schmerzsyndrom im Bereiche des linken Handgelenkes bei


- 
Status nach Carpaltunnel Release und Revision der FCR-Sehne Juli 1999 mit


- 
Pseudoarthrose-Bildung des Os naviculare und Arthrose im Radiocarpalgelenk resp. Intercarpalgelenk


- 
Symptomausweitung mit diffuser Druck- und partiell auch Berührungsschmerzen im Bereich der gesamten linken oberen Extremität, mit Ausbildung einer diffusen Weichteilgeneralisierung panvertebral/paravertebral, vor allem paracervikal und Schultergürtelbereich


- 
18 von 18 positive Fibromyalgiepunkte


- 
subjektive Hyposensibilität im Bereiche der linken oberen Extremität und distal linken unteren Extremität im Rahmen einer wahrscheinlichen somatoformen Schmerzstörung.


In seiner Beurteilung legte Dr. O.___ dar, bei der Beschwerdeführerin finde sich eine chronifizierte Schmerzentwicklung mit Ausbildung einer - seiner Ansicht nach - somatoformen Schmerzstörung, mit einer Pseudo-Hypästhesie diffus im Bereich der linken oberen und partiell distal unteren linken Extremität, wozu auch die Somatisierung mit Symptomausweitung in Form eines generalisierten weichteilrheumatischen Schmerz-Syndroms gehöre. Eine primäre Fibromyalgie mit sekundärer Generalisierung habe - nach seiner Beurteilung - nicht bestanden, sondern vielmehr eine primäre Problematik am linken Handgelenk mit einmaliger operativer Behandlung, in deren Folge es zur Entwicklung einer chronifizierten Schmerzsymptomatik mit Symptomausweitung gekommen sei. In diesem Zusammenhang seien die Fibromyalgiepunkte konsekutiv positiv, ohne dass eine primäre Fibromyalgie bestanden habe beziehungsweise haben müsse. Die objektivierbare Veränderung am lumbalen und cervikalen Achsenskelett sei gemessen an den geklagten, dort lokalisierten Beschwerden als gering zu beurteilen, und die Reproduzierbarkeit der Weichteildruckpunkte sei inkonsistent. So habe beispielsweise der rechte und linke Vorderarm ohne Ablenkung kaum palpiert werden können, ohne eine erhebliche Schmerzreaktion auszulösen, während bei entsprechender Ablenkung an den selben Stellen auch bei Tiefenpalpation keine Schmerz- und Abwehrreaktion ausgelöst worden sei. Diese Diskrepanzen seien wahrscheinlich bewusstseinsfern und nicht negativ aufzufassen, doch seien die Schmerzchronifizierung und deren Ausmass nicht mehr ätiologisch interpretierbar. Wesentlich erscheine die Abgrenzung der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bezüglich des Handgelenks links von derjenigen bezüglich der restlichen beklagten Beschwerden respektive der Symptomausweitung oder somatoformen Schmerzstörung. Eine somatoforme Schmerzstörung könne allerdings nur im Rahmen einer entsprechenden psychiatrischen Evaluation diagnostiziert werden, eine rein rheumatologische Beurteilung erlaube diese Diagnosestellung nicht. Bei Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung wäre diese aber jedenfalls als invaliditätsfremd (d.h. ohne daraus resultierende Einschränkung in der Leistungsfähigkeit) zu qualifizieren. Das Gleiche gelte auch mit Blick auf die LWS- und HWS-Veränderungen, woraus ebenfalls keine Einschränkung in der zumutbaren Leistungsfähigkeit resultiere. Anders zu beurteilen sei hingegen das linke Handgelenk, wo eindeutig Veränderungen dokumentiert seien, worunter auch eine Einschränkung der Beweglichkeit. Es erstaune allerdings, wie wenig Schmerzen dort angegeben würden, wo die Probleme objektiv am Besten ausgewiesen seien, nämlich am Handgelenk. Mit Ausnahme der Radialabduktion hätten praktisch alle Bewegungen ohne Schmerzreaktion durchgeführt werden können (auch in Endphasenstellung und mit Tiefenpalpation). Auch dies passe zu einer Symptomausweitung (d.h. Entwicklung der Hauptschmerz-Perzeption in einem Körpergebiet, wo eigentlich keine Schmerzen sein sollten).


Der als psychiatrischer Sachverständiger an der Begutachtung mitwirkende Dr. N.___ diagnostizierte im Teilgutachten vom 25. November 2002 (Urk. 23 Beilage) - worauf im SYMBA-Gutachten ausdrücklich verwiesen wurde - eine chronifizierte somatische Schmerzstörung. Aus psychiatrischer Sicht liege zwar eine somatoforme Schmerzstörung mit dazugehöriger Symptomatik vor, doch könne von einer eigentlichen Somatisierungsstörung als Ausdruck einer psychodynamischen oder realen Konflikthaftigkeit nicht gesprochen worden. Die Beschwerdeführerin sei seit der Operation 1999 infolge ihres zum Teil degenerativen, zum Teil somatoform bedingten Schmerzsyndroms und einer von Dr. O.___ diagnostizierten Fibromyalgie arbeitsunfähig. Aus psychiatrischer Sicht bestehe keine eindeutige Schmerzverarbeitungsstörung. Die Beschwerdeführerin fühle sich nicht depressiv und sei in ihren psychischen Funktionen nicht eingeschränkt. Sie könne sehr gut zwischen dem Schmerzsyndrom und dessen psychischen Folgen in Form der eingeschränkten Bewegungs- und Leistungsfähigkeit und eigentlichen depressiven Symptomen unterscheiden. Demzufolge sollten sowohl das Schmerzsyndrom als auch die schnelle Ermüdbarkeit und die längere Erholungszeit nach Aktivitäten nicht als psychische Überlagerungsphänomene gedeutet werden. Aus rein psychiatrischer Sich bestehe keine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit, weil die Beschwerdeführerin nicht an einer psychischen Störung im Sinne von ICD-10 leide.


4.3     Dr. C.___ und med. pract. K.___ haben sich zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den versicherten Unfällen und den chronischen Weichteilbeschwerden im Kopf- und Schulter-Arm-Bereich nicht näher geäussert.


Die Dres. I.___ und J.___ haben zwar der als unfallbedingt bezeichneten Scaphoid-Pseudoarthrose (bei Status nach Karpaltunnel-Release sowie FCR-Sehnen-Revision und Débridement des FCR-Sehnenkanals) die Diagnose einer Fibromyalgie (mit Zervikolumbovertebral-Syndrom und intermittierender zervikospondylogener Komponente) gegenübergestellt, ohne jedoch konkret zur Frage der Unfallkausalität der damit erfassten Beschwerden Stellung zu nehmen.


Die von Dr. F.___ vorgenommene Abgrenzung eigentlicher, unfallbedingter Handbeschwerden von der als unfallfremd eingestuften chronischen generalisierten Schmerzproblematik im Kopf- und Schulter-Arm-Bereich steht zwar im Einklang mit der Einschätzung der Dres. L.___, N.___, O.___ und P.___, welche, neben Beschwerden aufgrund deutlicher, unfallbedingter Veränderungen am Handgelenk, ein somatoformes generalisiertes Schmerz-Syndrom bei als altersentsprechend eingeschätzten degenerativen Achsenskelett-Veränderungen ausgemacht haben. Während indessen Dr. F.___ die von den Dres. I.___ und J.___ gestellte Fibromyalgie-Diagnose ohne weitere Begründung übernommen hat, haben die Dres. L.___, N.___, O.___ und P.___ - unter Bezugnahme auf die rheumatische Untersuchung durch Dr. O.___ - das Bestehen eines Fibromyalgie-Syndroms als eigenständige rheumatologische Diagnose ausdrücklich verneint und die vorgefundenen Tender-Points als konsekutiv positiv und in diesem Sinne unspezifisch bezeichnet.


Die Negierung einer Fibromyalgie im SYMBA-Gutachten gründet auf der entsprechenden Einschätzung von Dr. O.___, welcher deklariertermassen in der Annahme des Vorliegens eines psychogenen Schmerzsyndroms in Form einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung zu diesem Schluss gelangt ist. Zwar haben mitunter auch die Dres. Baumgarter und J.___ - aufgrund einschlägiger Waddel-Zeichen - eine Symptomausweitung in Betracht gezogen, doch hat der bei der SYMBA-Begutachtung mitwirkende Psychiater Dr. N.___ solch ein psychisches Überlagerungsphänomen im Sinne einer eigentlichen Somatisierungsstörung verneint und eine chronifizierte, rein somatische Schmerzstörung diagnostiziert. Dies allerdings wiederum in der - nach dem Gesagten unzutreffenden - Annahme einer von Dr. O.___ bestätigten Fibromyalgie. Das SYMBA-Gutachten erweist sich mithin im Lichte der darin ausdrücklich angerufenen rheumatologischen und psychiatrischen Teilgutachten als widersprüchlich und nicht nachvollziehbar, indem einerseits das Vorliegen einer Fibromyalgie unter Hinweis auf eine aus rheumatologischer Sicht zutage tretende, psychiatrisch allerdings noch zu bestätigende somatoforme Schmerzstörung verneint und anderseits eine entsprechende psychogene Somatisierungsstörung - unter anderem - unter Bezugnahme auf eine angeblich aus rheumatologischer Sicht diagnostizierte Fibromyalgie in Abrede gestellt worden ist.


Die von den Dres. I.___ und J.___ diagnostizierte und von Dr. F.___ ohne weitere Begründung als Diagnose übernommene, in der Folge jedoch von den Dres. L.___, N.___, O.___ und P.___ im SYMBA-Gutachten negierte Fibromyalgie ist damit ungeklärt. Sollte sie tatsächlich vorhanden sein, handelt es sich dabei um eine physische Krankheit und nicht um ein psychisches Leiden (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., Berlin/New York 2002, S. 521; vgl. Urk. 30/3). Würde sie zudem als Unfallfolge qualifiziert, worüber die bisherigen medizinischen Akten nicht genügend Auskunft geben, wäre mit der Bejahung der natürlichen Kausalität zudem auch die Adäquanz gegeben. Läge hingegen anstatt einer Fibromyalgie ein auf die erlittenen Unfälle zurückzuführender psychischer Gesundheitsschaden in Form einer somatoformen Störung vor, wäre wohl angesichts der Leichtigkeit der erlittenen Unfälle ein adäquater Kausalzusammenhang zu psychogenen Weichteilbeschwerden von vornherein zu verneinen.


In diesem Sinne ist das Ansinnen der Beschwerdeführerin auf weitere gutachtehrliche Abklärung der Schmerzproblematik berechtigt. Im Rahmen einer erneuten medizinischen Evaluation wird mitunter auch dem anamnestischen Hinweis von Dr. N.___ nachzugehen sein, wonach erste Beschwerden im Hals-, Nacken- und Schulterbereich zirka 1987 als Folge der seit 1975 verrichteten schweren und belastenden Arbeit auf Schulterhöhe begonnen haben sollen, das heisst offenbar bereits vor dem 1988 erlittenen ersten Unfall (Urk. 23 Beilage S. 2 f.). Diesem für die Abgrenzung einer Fibromyalgie von einer Somatisierungsstörung wie auch für die Prüfung der natürlichen Kausalität der einschlägigen Erkrankung womöglich erheblichen Umstand ist im Rahmen der medizinischen Beurteilungen bisher nicht hinreichend Rechnung getragen worden, obwohl Dr. C.___ im Bericht vom 10. Januar 2000 (Urk. 8/28) bereits darauf hingewiesen hatte, eine insgesamte Summation von älteren Problemen habe zu dieser Dekompensation geführt. Anderseits hat sich der Psychiater Dr. N.___ bei seiner Schlussfolgerung, es liege zufolge fehlender psychodynamischer oder realer Konflikthaftigkeit keine eigentliche Somatisierungsstörung vor, mit früheren gegenteiligen Hinweisen nicht auseinandergesetzt. Immerhin vermutete Hausarzt Dr. E.___ im Überweisungsschreiben vom 26. Mai 1999 (Urk. 8/14) eine cerebrale Tumorangst, und der die Beschwerdeführerin über längere Zeit behandelnde Dr. C.___ befürwortete im Bericht vom 10. Januar 2000 (Urk. 8/28) einen stationären Rehabilitationsaufenthalt ausserhalb ihres sonstigen psycho-sozialen Umfeldes, welches er offenbar als kontraproduktiv einstufte.


5.


5.1     Zu beurteilen ist weiter das der Beschwerdeführerin zumutbare Restleistungsvermögen.


Bei ausgewiesener und in einem adäquaten natürlichen Kausalzusammenhang zu den erlittenen Unfällen stehender Fibromyalgie wäre die relevante Restarbeitsfähigkeit unter Einbezug sowohl der organisch nachweisbaren ausstrahlenden chronischen Schmerzen im linken Handgelenk und der damit verbundenen Einschränkungen der linken oberen Extremität als auch der chronischen generalisierten Weichteilproblematik zu bemessen. Bei zwar ausgewiesener, jedoch nicht als Unfallfolge zu qualifizierender Fibromyalgie hätte sich die aus medizinischer Sicht zumutbare Arbeitsleistung wiederum anhand der Gesamteinschränkung der linken oberen Extremität zu bestimmen; es wäre in diesem Bereich von einem durch die versicherte und die nicht versicherte Gesundheitsschädigung gemeinsam bewirkten, sich überschneidenden Krankheitsbild im Sinne von Art. 36 Abs. 2 UVG auszugehen (vgl. BGE 121 V 333 Erw. 3c, mit Hinweis). Läge schliesslich anstatt einer Fibromyalgie ein zwar auf die erlittenen Unfälle zurückzuführender, jedoch nicht adäquat kausaler psychischer Gesundheitsschaden vor, müsste das zumutbare Restleistungsvermögen allein anhand der organisch nachweisbaren ausstrahlenden chronischen Schmerzen im linken Handgelenk und der damit verbundenen Einschränkungen der linken oberen Extremität festgelegt werden.


5.2


5.2.1   Das hiesige Gericht hat in dem im invalidenversicherungsrechtlichen Vorverfahren Proz.-Nr. [...] am 22. August 2001 ergangenen Urteil (Urk. 3/2 = Urk. 12/23) in Würdigung des Austrittsberichts der Dres. C.___ und D.___ vom 26. Juli 1999 (Urk. 8/17), der Berichte von Dr. C.___ vom 30. August 1999 (Urk. 8/20), vom 1. November 1999 (Urk. 8/25), vom 10. Januar 2000 (Urk. 8/28), vom 13. März 2000 (Urk. 8/32), vom 7. April 2000 (Urk. 8/41 Beilage) und vom 15. Mai 2000 (Urk. 8/41), der Berichte und Stellungnahmen von Dr. F.___ vom 3. Februar 2000 (Urk. 8/31) und vom 30. März 2000 (Urk. 8/36), des Radiologieberichts der Dres. G.___ und H.___ vom 31. März 2000 (Urk. 8/35) und des Berichts der Dres. I.___ und J.___ vom 1. September 2000 (Urk. 8/52) sowie unter Berücksichtigung der weiteren in den IV-Akten enthaltenen medizinischen Unterlagen (Bericht von Dr. med. Q.___, Arzt für Kardiologie, HerzZentrum V.___, Z.___, vom 27. Januar 2000; Berichte und Schreiben von Dr. E.___ vom 5. April 2000 und vom 22. Juli 2000) erwogen, aufgrund des in den verschiedenen Arztberichten wiedergegebenen Verlaufs sei zusammenfassend festzuhalten, dass die Operation vom 23. Juli 1999 zu keiner Besserung der Handgelenksbeschwerden geführt habe. Die Beschwerdeführerin leide zudem unter Nacken- und Schulterschmerzen, welche von den Dres. J.___ und I.___ mit einer Fibromyalgie in Zusammenhang gebracht worden seien. Zudem bestünden auch gewisse kardiale Beschwerden, wobei diese die Arbeitsfähigkeit, soweit aus den vorliegenden Unterlagen ersichtlich, nicht zu beeinträchtigen schienen. Was die Einsatzfähigkeit der linken Hand anbelange, so attestierten die Dres. C.___, F.___, I.___ und J.___ der Beschwerdeführerin im Wesentlichen übereinstimmend eine gewisse Einschränkung. Während diese sich laut Dr. F.___ lediglich auf stereotype, streng repetitive Handgelenksbewegungen sowie auf Arbeiten beziehe, die mit einem grossen Kraftaufwand oder mit dem Heben von Gewichten von mehr als 10 kg verbunden seien, seien der Beschwerdeführerin nach Auffassung von Dr. C.___ nur noch leichte, vorwiegend einhändig oder rechtsdominant durchführbare Tätigkeiten zumutbar. Dr. E.___ komme sogar zum Schluss, die starken Handgelenksbeschwerden links seien derart, dass die Beschwerdeführerin eigentlich nur noch die andere Hand brauchen könne. Insgesamt bleibe somit unklar, welche Art von Tätigkeiten der Beschwerdeführerin allein schon aufgrund der Handgelenksbeschwerden noch zumutbar sei. Ob und inwieweit die Beschwerdeführerin durch die Nacken-, Schulterbeschwerden beziehungsweise die von den Dres. I.___ und J.___ diagnostizierte Fibromyalgie zusätzlich eingeschränkt sei, könne ebenfalls nicht schlüssig beurteilt werden. Zwar decke sich die Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr. F.___ - der allerdings ausschliesslich die Handgelenksbeschwerden berücksichtigt habe - im Wesentlichen mit derjenigen der Dres. I.___ und J.___, doch stelle sich die Frage, ob die Nacken- und Schulterbeschwerden nicht zumindest in Bezug auf die Körperhaltung zu einer zusätzlichen Einschränkung führten. Soweit die Dres. I.___ und J.___ der Beschwerdeführerin zum jetzigen Zeitpunkt nur eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestierten und dies offenbar ausschliesslich mit mangelnder Kondition erklärten, gehe aus ihrem Bericht nicht hervor, ob eine Rekonditionierung auch eine Linderung der Fibromyalgie-Beschwerden zur Folge haben werde. Abschliessend wurde festgehalten, dass die im Recht liegenden medizinischen Unterlagen zur Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit, insbesondere hinsichtlich der Gebrauchsfähigkeit der linken Hand, als ungenügend erschienen (Erw. II/3-4).


Auf diese gerichtlichen Erwägungen ist vorab zu verweisen.


5.2.2   Über die im invalidenversicherungsrechtlichen Urteil vom 22. August 2001 (Urk. 3/2 = Urk. 12/23) berücksichtigten medizinischen Unterlagen hinaus liegen im vorliegenden Verfahren zusätzlich die Überweisungsschreiben von Dr. E.___ vom 26. Mai 1999 (Urk. 8/13-14), der Operationsbericht beziehungsweise die Berichte und Stellungnahme von Dr. C.___ 23. Juli 1999 (Urk. 8/18), vom 27. September 1999 (Urk. 8/22), vom 26. Juni 2000 (Urk. 8/42), vom 18. September 2001 (Urk. 8/53), vom 23. Januar 2001 (Urk. 8/69), vom 12. April 2001 (Urk. 8/80), vom 29. August 2001 (Urk. 3/3b) und vom 26. September 2001 (Urk. 3/3c), die Stellungnahmen von Dr. F.___ vom 4. Dezember 2000 (Urk. 8/58) und vom 4. Januar 2001 (Urk. 8/61), die Schreiben von med. pract. K.___ vom 15. März 2001 (Urk. 3/4 = Urk. 8/75) und vom 23. August 2001 (Urk. 3/3a) sowie insbesondere das von der SVA, IV-Stelle, neu eingeholte SYMBA-Gutachten der Dres. L.___, N.___, O.___ und P.___ vom 30. November 2002 (Urk. 23) bei den Akten.


5.3 Unbesehen des Umstands, dass nach der derzeitigen Aktenlage ungeklärt ist, inwieweit die - die eigentlichen Handgelenksprobleme überschiessende - generalisierte Schmerzproblematik in die unfallversicherungsrechtliche Beurteilung des Restleistungsvermögens einbezogen werden muss, erweist auch sich Frage der Arbeitsfähigkeit als weiter abklärungsbedürftig:


Die im invalidenversicherungsrechtlichen Urteil vom 22. August 2001 (Urk. 3/2) noch nicht berücksichtigten Verlautbarungen von Dr. C.___ (Urk. 8/18; Urk. 8/22; Urk. 8/42; Urk. 8/53; Urk. 8/69; Urk. 8/80; Urk. 3/3b; Urk. 3/3c) führen im Hinblick auf eine zuverlässige Beurteilung des Restleistungsvermögens der Beschwerdeführerin nicht weiter. Im Bericht vom 26. Juni 2000 (Urk. 8/42) äusserte sich Dr. C.___ unter Hinweis auf klinisch reizlose Verhältnisse und eine im Wesentlichen freie Handgelenksbeweglichkeit links, eine massive Druckdolenz auf der radio-karpalen Seite, Schmerzen vor allem bei der Radialabduktion sowie Druckschmerzhaftigkeit im ganzen FCR-Verlauf vorab zu medizinisch-theoretisch nicht weiter interessierenden Umständen (fehlende Sprachkenntnisse, Ausbildung). Im Bericht vom 18. September 2000 (Urk. 8/53) verneinte er die Zumutbarkeit der weiteren Verrichtung der angestammten, bilateral-repetitiven Tätigkeit und befürwortete im Übrigen eine arbeitsmedizinische Abklärung des Restleistungsvermögens. Im Bericht vom 23. Januar 2001 (Urk. 8/69) bekräftigte er unter Verweis auf eine im wesentlichen unveränderte Situation mit Beschwerden an multiplen Lokalisationen (Rücken, HWS, Arme, Kniegelenk rechts, operierte Hand) seine Forderung nach einer arbeitstechnischen Abklärung. Das Gleiche gilt auch für den Bericht vom 12. April 2001 (Urk. 8/80), worin Dr. C.___ unter Bezugnahme auf nach wie vor relevante Beschwerden im Bereich des linken Handgelenkes ebenfalls für eine funktionelle Evaluation plädierte. Im Schreiben zuhanden des vormaligen Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 29. August 2001 (Urk. 3/3b) bestätigte Dr. C.___, dass aus seiner Sicht bei einer bestehenden Saphoid-Pseudoarthrose mit Arthrose-Situation im Bereich des linken Handgelenks für sämtliche manuelle Tätigkeiten eine 50%ige Arbeits(un)fähigkeit bestehe; es bestünden chronische Handgelenksschmerzen links, die bei sämtlichen manuellen Tätigkeiten Schmerzen auslösten. Diese Aussagen wiederholte er im Schreiben zuhanden Rechtsanwalt U.___ vom 26. September 2001 (Urk. 3/3c). Zum Einen wird aus den Verlautbarungen von Dr. C.___ nicht klar, inwieweit sich die Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit allein auf die eigentlichen Handbeschwerden beziehen, zum Andern fehlt jede kritische Auseinandersetzung mit den von Dr. F.___ und Dr. O.___ vertretenen Meinungen, wonach bei radiologisch nur mässig ausgeprägten arthrotischen Veränderungen und guter Beweglichkeit ein nur geringes Schmerzaufkommen im Handgelenksbereich links zu verzeichnen sei (Urk. 8/36; Urk. 23 Beilage).


Med. pract. K.___ berief sich in seinen hausärztlichen Stellungnahmen vom 15. März 2001 (Urk. 3/4 = Urk. 8/75) und vom 23. August 2001 (Urk. 3/3a) auf Dr. C.___ und verlangte wie dieser nach einer arbeitstechnischen beziehungsweise -medizinischen Abklärung, wobei er zudem offen liess, inwieweit die nach seiner Schätzung mindestens 50 % betragende Arbeitsunfähigkeit durch die generalisierte Schmerzproblematik beeinflusst wird.


Dr. O.___ legte im rheumatologischen Teilgutachten vom 6. August 2002 (Urk. 23 Beilage) dar, für das linke Handgelenk sei die Arbeitsbelastung sicherlich eingeschränkt. Die definitive Definition eines entsprechenden Zumutbarkeitsprofils sei Sache des Handchirurgen Dr. C.___, da dieser die Situation am Besten beurteilen könne. Es sei allerdings nicht etwa so, dass eine dystrophe Veränderung mit kaum mehr zumutbarer Belastung bestehe, sondern eine Einschränkung der Belastbarkeit, die fachärztlich festgelegt werden sollte. Falls keine psychiatrisch relevante, invalidisierende Beeinträchtigung bestehe, müsse aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht mit Blick auf die definierte Einschränkung am Handgelenk links eine volle Arbeitsfähigkeit begründbar sein bei entsprechender Tätigkeit.


Trotz des von Dr. O.___ formulierten Vorbehalts einer fachärztlichen Zumutbarkeitsbeurteilung ist im SYMBA-Gutachten vom 30. November 2002 (Urk. 23) ohne Beizug eines Handchirurgen und ohne nähere Begründung eine praktisch uneingeschränkte Gebrauchsfähigkeit der linken Hand als Hilfs-, Halte- beziehungsweise Zudienhand festgelegt worden. Lediglich ein Einsatz im Rahmen  einer (teil-)automatisierten Produktions- oder Montagetätigkeit oder symmetrische zweihändige Belastungen respektive Manipulationen sind als unzumutbar beziehungsweise mit einem erheblich erhöhten Erholungsbedarf verbunden bezeichnet worden.


Dr. N.___ hielt in seinem psychiatrischen Teilgutachten vom 25. November 2002 (Urk. 23 Beilage) nach Verneinung einer Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit aus rein psychiatrischer Sicht dafür, zusammenfassend und das gesamte chronifizierte Beschwerdebild beurteilend, betrage die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin hinsichtlich wirklich leichter und ihrer Behinderung angemessener Arbeiten zirka 60 %. Ob und wie diese Gutachtermeinung in das - von Dr. N.___ wohl mitunterzeichnete - SYMBA-Gutachten vom 30. November 2001 (Urk. 23) eingeflossen ist, geht aus den dortigen Ausführungen nicht hervor. Ohne Auseinandersetzung mit der Einzeleinschätzung von Dr. N.___ wurde hinsichtlich einer behinderungsangepassten, leichten Kontroll- oder Überwachungstätigkeit eine auf lange Sicht 100%ige Restarbeitsfähigkeit konstatiert.


Aufgrund der zutage tretenden Ungereimtheiten ist mithin festzuhalten, dass weder die bei den UV-Akten liegenden medizinischen Unterlagen noch das von der SVA, IV-Stelle, zwischenzeitlich veranlasste SYMBA-Gutachten zur Frage des Restleistungsvermögens in den verschiedenen zur Debatte stehenden Konstellationen (unfallbedingte Fibromyalgie, unfallfremde Fibromyalgie, nicht adäquat unfallkausale somatoforme Schmerzstörung) weiterführende Aufschlüsse enthalten. Während eine allfällige medizinisch-theoretische Festlegung des relevanten Restleistungsvermögen unter vollständiger Ausklammerung der generalisierten Schmerzproblematik denkbar erscheint, dürften in den übrigen in Betracht fallenden diagnostischen Konstellationen erhellende Erkenntnisse mutmasslich am ehesten bei Durchführung einer - nebst Dr. C.___ und med. pract. K.___ zunächst auch von Dr. F.___ angeregten (vgl. Urk. 8/31) - einlässlichen, mitunter auch praktischen Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) - im Anschluss an die ausstehende umfassende medizinische Exploration - zu erwarten sein.


 


6.


6.1     Nebst dem weiter streitigen und als solches aufgrund der fehlenden medizinisch-theoretischen Basis nicht überprüfbaren Invalideneinkommen wird von der Beschwerdeführerin ferner auch das von der Beschwerdegegnerin auf Fr. 58'890.-- festgesetzte Valideneinkommen in Frage gestellt. Dabei wird allerdings - zu Recht (vgl. Arbeitgeberauskunft vom 3. August 2000 [Urk. 8/48]) - nicht das per 2000 festgelegte Betreffnis beanstandet (= Fr. 4'530.-- x 13), sondern nur geltend gemacht, unter Aufrechung der seither aufgelaufenen Teuerung von 4.3 % (= Fr. 2'532.--) resultierte - per [h]eute - ein Valideneinkommen von Fr. 61'422.-- (Urk. 29 S. 7 Ziff. 2.2.3).


6.2     Wie die Beschwerdegegnerin duplicando zutreffend ausgeführt hat (Urk. 36 S. 4), ist für die Vornahme des Einkommensvergleichs grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeitpunkt des allfälligen Rentenbeginns abzustellen (d.h. vorliegend: 1. November 2000). Bevor die Verwaltung über einen Leistungsanspruch befindet, muss sie indessen prüfen, ob allenfalls in der dem Rentenbeginn folgenden Zeit eine erhebliche Veränderung in einer der beiden hypothetischen Bezugsgrössen eingetreten ist. Gegebenenfalls hat sie vor ihrem Entscheid einen weiteren Einkommensvergleich durchzuführen (BGE 128 V 174; vgl. Urteil des EVG vom 26. Mai 2003 in Sachen F. , I 156/02). Dies wird im Rahmen einer neuerlichen Beurteilung zu berücksichtigen sein.


 


7.


7.1     Streitig und zu prüfen bleibt die zu gewärtigende Integritätseinbusse.


7.2 Kreisarzt Dr. F.___ schätzte den Integritätsschaden in seiner Beurteilung vom 25. April 2000 (Urk. 8/36a) auf 10 %.


Zur Begründung führte er an, die vorliegende Situation sei vergleichbar mit einer Handgelenks- und Handwurzelarthrose mässigen Grades, welche laut Feinraster gemäss SUVA-Tabelle 5.2 mit 5-10 % zu entschädigen sei. Mit der Schätzung im Bereich der oberen Limite von 10 % werde dem Umstand Rechnung getragen, dass sich die Arthrose längerfristig etwas verschlimmern könne. Bei starker Zunahme der Arthrose und entsprechenden Beschwerden könnte der Beschwerdeführerin als Therapie der Wahl eine Handgelenksarthrodese empfohlen werden. Nach Handgelenksarthrodese betrage der Integritätsschaden gemäss Tabelle 5.2 10-15 %. Mit der Schätzung auf 10 % werde also auch einer Verschlimmerung bis hin zur Notwendigkeit der Arthrodese Rechnung getragen. Mit der entsprechenden Schätzung auf 10 % sei zudem auch die Relation zu den gesetzlichen Referenzwerten gewahrt, indem sich der Schätzwert auf 
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 des Integritätsschadens bei Amputation des ganzen Armes belaufe und solchermassen nicht zu tief bemessen sein dürfte.


7.3     Dr. F.___ hat sich bei der Integritätsschadensschätzung deklariertermassen von seiner früheren Beurteilung vom 30. März 2000 (Urk. 8/36) leiten lassen, wonach röntgenologisch von einer Scaphoid-Pseudoarthrose mit mässigen degenerativen Veränderungen im radialen Anteil des Radio-Carpalgelenks zwischen Radius und Scaphoid und im STT-Gelenk sowie von einer konkomitierenden Rhizarthrose auszugehen sei, wobei die arthrotischen Veränderungen nicht schwer, sondern nur mässig ausgeprägt seien.


Da ungeklärt ist, inwieweit die - über die eigentlichen, arthrotisch beziehungsweise pseudoarthrotisch bedingten Handgelenksprobleme hinausreichende - generalisierte Schmerzproblematik zumindest der gesamten linken oberen Extremität in die Schätzung der Integritätseinbusse einbezogen werden muss, fehlt für eine abschliessende diesbezügliche Festlegung ebenfalls die Grundlage. Der Frage der Integritätseinbusse wird im Anschluss an die umfassende Abklärung der Unfallkausalität nachzugehen sein.


 


8.


8.1 Zusammenfassend führt dies zur Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. Juni 2001 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne obiger Erwägungen, über den Rentenanspruch und die Höhe der Integritätsentschädigung neu verfüge.


Zu der von der Beschwerdeführerin eventuell beantragten gerichtlichen Durchführung der erforderlichen Abklärungen (Urk. 29 S. 2 Antrag Ziff. 3) besteht kein Anlass, zumal im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren gegen die auf der Grundlage des SYMBA-Gutachtens erlassene Verfügung vom 25. März 2003 (Urk. 30/3) derzeit eine Einsprache hängig ist und ein direkter Austausch unter den involvierten Versicherungsträgern im Hinblick auf die vorzunehmenden (arbeits-)medizinischen Abklärungen zweckmässig erscheint.


8.2     Das Verfahren ist kostenlos.


8.3 Praxisgemäss gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5, mit Hinweisen), weshalb die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat, welche nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [MWSt]) festzusetzen ist.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 29. Juni 2001 aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch und die Höhe der Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


- Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


- Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [Bundesrechtspflegegesetz/OG] in Verbindung mit Art. 106 OG und Art. 108 OG).