zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00412 · 2011-06-06 · de
Ganglion nach Skisturz. Kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Kniebeschwerden und Unfallereignis. Keine unfallähnliche Körperschädigung.


UV.2009.00412


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtsschreiberin Philipp


Urteil vom 6. Juni 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG


Rechtsdienst Zürich


Birmensdorferstrasse 108, Postfach 9829, 8036 Zürich


 


 


gegen


 


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1963 geborene X.___ war als Teamleiter Marketing bei der Y.___ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung vom 16. Januar 2008 (Urk. 7/1) zeigte er der SUVA einen am 8. Januar 2008 erfolgten Sturz beim Skifahren an, welcher zu einer Zerrung am Hals geführt habe. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. Z.___, FA für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, nannte in seinem Bericht vom 8. Januar 2008 (Urk. 7/4) stechende Schmerzen linksseitig über der Streckmuskulatur und diagnostizierte einen Torticollis spasticus. Eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestand nicht.


1.2     Nachdem der neue Arbeitgeber von X.___ am 7. August 2008 einen Sehnenriss im rechten Fussgelenk (Urk. 7/7) gemeldet hatte, diagnostizierte Dr. med. A.___ eine auf das Unfallereignis vom 8. Januar 2008 zurückzuführende traumatische Partialruptur der Quadricepssehne rechts, verneinte aber eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Bericht vom 20. August 2008, Urk. 7/8). Am 13. November 2008 führte Dr. med. B.___, Oberarzt Orthopädie, Klinik C.___, eine Exzision eines Ganglions sowie eine Fasziennaht am rechten Knie durch (Urk. 7/15.1). Nach Beizug des Berichts von Dr. B.___ vom 28. April 2009 (Urk. 7/30) und Stellungnahme durch Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, vom 20. Mai 2009 (Urk. 7/32) verneinte die SUVA mit Verfügung vom 26. Mai 2009 einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden am rechten Knie und dem Ereignis vom 8. Januar 2008 (Urk. 7/33), woran sie nach ärztlicher Beurteilung durch Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, Versicherungsmedizin SUVA, vom 20. Oktober 2009 (Urk. 7/49) mit Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2009 (Urk. 2) festhielt.


 


2.       Hiergegen erhob X.___ am 18. November 2009 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides sowie die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Januar 2010 (Urk. 6 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 7/1-50) ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 12. Januar 2010 mitgeteilt wurde (Urk. 8).


 


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen dafür, weder das MRI des rechten Knies noch die intraoperativen Befunde erlaubten zuverlässige Rückschlüsse auf Unfallfolgen. Echtzeitlich seien nur Nackenbeschwerden aktenkundig (Urk. 2 S. 5). Während die Beurteilung des behandelnden Chirurgen Dr. B.___ hauptsächlich auf der Formel post hoc ergo propter hoc beruhe, weshalb ihr keine Beweiskraft zukomme, seien die Einschätzungen der Dres. D.___ und E.___ nachvollziehbar und schlüssig. Damit könnten die Beschwerden am rechten Knie nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 8. Januar 2008 zurückgeführt werden, weshalb eine Leistungspflicht entfalle (Urk. 2 S. 6). Unter Hinweis auf die widersprüchlichen Angaben des Beschwerdeführers zum Unfallverlauf erklärte die Beschwerdegegnerin ergänzend, gestützt auf die Beweismaxime, wonach Aussagen der ersten Stunde in der Regel zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, sei davon auszugehen, dass es zwar zu einem Skisturz gekommen sei, ein Ereignis mit direkter, spezieller Einwirkung auf das rechte Knie jedoch nicht stattgefunden habe (Urk. 6 S. 3-4).


1.2     Demgegenüber wendete der Beschwerdeführer ein, er habe sich am 8. Januar 2008 Verletzungen am Knie und im Nackenbereich zugezogen. Weder sei ein Fallabschluss aktenkundig, noch habe der Beschwerdeführer einen Rückfall gemeldet, sondern einzig Kniebeschwerden aktenkundig gemacht, so dass die Beschwerdegegnerin für sich keine erleichterte Beweisführung ableiten könne. Im Gegensatz zu den Beurteilungen des Kreisarztes und von Dr. E.___, welche auf reiner Aktensichtung beruhten und die den Beschwerdeführer persönlich nie untersucht hätten, könne auf die Einschätzung von Dr. B.___ - dieser gehe durchwegs von traumatischen Folgen durch den Skisturz aus - abgestellt werden (Urk. 1).


 


2.


2.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG, hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Mit Unfallmeldung vom 16. Januar 2008 (Urk. 7/1) machte der Beschwerdeführer einen am 8. Januar 2008 erfolgten Sturz am Skilift aktenkundig und nannte als Verletzung eine Zerrung am Hals/Nacken. Der noch gleichentags aufgesuchte Arzt, Dr. med. F.___, G.___, notierte (Urk. 7/3-4), es bestünden stechende Schmerzen linksseitig über der Streckmuskulatur, und alle Drehbewegungen zur linken Seite lösten massive Schmerzen aus. Neurologische Ausstrahlungen fehlten ebenso wie knöcherne Verletzungszeichen im Röntgenbild. Der Arzt diagnostizierte einen Torticollis spasticus und erklärte, therapiert werde mit einer Schanzkrawatte, nichtsteroidalen Antirheumatika sowie Muskelrelaxantien zur Nacht hin. Des Weiteren brauche der Beschwerdeführer Schonung, Kryotherapie und bei Bedarf eine Kontrolle.


3.2     Am 13. Juni 2008 (Urk. 7/5) erkundigte sich der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin, wie und wem ein Rückfall zu melden sei und ob Beweise aufgelegt werden müssten.


3.3     Dr. A.___, welcher den Beschwerdeführer erstmals am 9. Juni 2008 untersuchte, erhob eine Schwellung der Quadricepssehne rechts und notierte, im Anschluss an den Skiunfall vom 8. Januar 2008 habe der Beschwerdeführer Schmerzen im distalen Oberschenkel rechts verspürt (Bericht vom 20. August 2008, Urk. 7/8). Der Arzt diagnostizierte eine traumatische Partialruptur der Quadricepssehne rechts und bejahte die Kausalität zum genannten Unfallgeschehen.


3.4     Das MRI des rechten Knies vom 10. Juni 2008 (Urk. 7/10) zeigte eine weitgehend intramuskulär gelegene, wahrscheinlich mit dem Gelenk und Recessus suprapatellaris kommunizierende, gangliozytische Veränderung, polylobuliert von max. 3 cm Grösse am Übergang Muskelgewebe zur Quadricepssehne. Das vordere Kreuzband sei elongiert, die übrigen Binnenstrukturen seien intakt.


3.5     Nach ergänzenden Angaben zum Unfallhergang gefragt, notierte der Beschwerdeführer am 21. August 2008 (Urk. 7/9.1), er sei nach der Mittagszeit beim Skifahren gestürzt, wobei es sich aus seiner Sicht um einen klassischen Sturz gehandelt habe. Zeugen gebe es keine. Beschwerden hätten sich etwa Anfang Februar 2008 bemerkbar gemacht. Zu einer Arbeitsunfähigkeit habe das Ereignis bisher nicht geführt.


3.6     Am 20. Oktober 2008 (Urk. 7/13) erklärte der Beschwerdeführer sodann, er habe sich beim Sturz vom 8. Januar 2008 das Knie verdreht und am Skistock angeschlagen. Zu Beginn habe er keine grossen Schmerzen verspürt. Diese hätten aber im Februar zugenommen. Vor dem fraglichen Ereignis habe er keine Kniebeschwerden gehabt.


3.7     Dr. B.___ nahm bei der Diagnose eines Ganglions, Quadricepssehne rechts, am 13. November 2008 (Urk. 7/15) dessen Exzision sowie eine Fasziennaht rechts vor. In Anbetracht der persistierenden Schmerzen und funktionellen Einschränkungen bei MR-radiologisch und klinisch nachweislichem Ganglion sei die Indikation für eine Exzision des Ganglions und sekundäre Fasziennaht gegeben gewesen.


         Die Biopsie des exzisierten Ganglions zeigte keine Hinweise einer Malignität (Urk. 7/25).


3.8     Nachdem die Beschwerdegegnerin sich auf den Standpunkt gestellt hatte, das operativ entfernte Ganglion sei als Krankheit zu werten (Urk. 7/17-19), erklärte der Beschwerdeführer am 16. Dezember 2008 (Urk. 7/20), es handle sich um eine posttraumatische Verletzung, welche auf den Skiunfall zurückzuführen sei. Dabei sei das Band gerissen, und es sei zu einer Flüssigkeitsansammlung sowie anschliessend zur Ausbildung des Ganglions gekommen.


3.9     Mit Bericht vom 14. Januar 2009 (Urk. 7/23) diagnostizierte Dr. B.___ einen Status nach Exzision einer posttraumatischen Herniation der Gelenkkapsel (Ganglion) Knie rechts durch traumatische Partialruptur der Quadricepssehne mit anschliessender Naht der Quadricepssehne rechts am 13. November 2008 bei Status nach traumatischer Quadricepssehnen-Partialruptur rechts bei Skiunfall im Januar 2008. Die Situation sei ausgesprochen zufriedenstellend und die Beschwerden seien vollständig abgeklungen.


3.10   Dr. B.___ erklärte am 23. Januar 2009 (Urk. 7/24.1), aus seinen Schreiben sowie dem Operationsbericht lasse sich eindeutig schliessen, dass ein posttraumatisches Geschehen vorgelegen habe. Das Ganglion im Bereich der Quadricepssehne sei somit durch eine Partialruptur der Sehne entstanden.


         Dem beigelegten Bericht vom 13. November 2008 (Urk. 7/24.2-3) ist der Diagnose Ganglion Quadricepssehne die Bezeichnung posttraumatisches vorangestellt. Im Übrigen ist der Bericht mit dem bereits aufgelegten (E. 3.7) identisch.


3.11   Zu den Fragen von Dr. D.___ vom 11. März 2009 (Urk. 7/26) Stellung nehmend, erklärte Dr. B.___ (Brief vom 28. April 2009, Urk. 7/30), der Skisturz, bei welchem es anamnestisch auch zu einem Anprelltrauma gekommen sei, scheine das einzig mögliche traumatische Ereignis zu sein, welches zur Verletzung der Quadricepssehne habe führen können. Eine atraumatische Entstehung der Herniation sei ausgesprochen unwahrscheinlich, weil bereits früher Beschwerden bzw. eine klinisch störende Schwellung hätten wahrgenommen werden müssen. Ähnlich wie bei einer Meniskusläsion bzw. einer Bakerzyste komme es erst im Verlauf zu einer Vergrösserung des Ganglions, welches unmittelbar posttraumatisch mit grösster Wahrscheinlichkeit noch keine Beschwerden bereitet habe. Schliesslich sei es nicht aussergewöhnlich, dass Muskel- bzw. Sehnenpartialläsionen in Kombination mit einer deutlich schmerzhaften Nackenverletzung anfänglich maskiert erscheinten. Dr. B.___ bekräftigte abschliessend, seiner Meinung nach handle es sich eindeutig um eine traumatische Genese.


3.12   Zum Bericht von Dr. B.___ führte Dr. D.___ aus (Urk. 7/32), es sei nicht zwingend, aus dem Vorliegen eines Ganglions auf eine Traumatisierung der Quadricepssehne zu schliessen, sei doch auch eine spontane Ganglionentstehung durchaus denkbar. Eine Analogie zur Bakerzyste sehe er ferner keine. Schliesslich teile er die Ansicht von Dr. B.___ nicht, dass ein so wesentlicher Teilriss der Quadricepssehne, welcher zur Entstehung eines Ganglions führen könne, in der Akutphase keine Symptome bewirke. Endlich lasse sich auch aus biomechanischer Sicht ein Teilriss beim geschilderten Sturzmechanismus nicht plausibel erklären. Dr. D.___ kam abschliessend zur Überzeugung, ein Zusammenhang des Ganglions mit dem Unfallereignis vom 8. Januar 2008 sei bloss möglich. Wahrscheinlicher sei demgegenüber eine Entstehung auf degenerativer Basis.


3.13   Am 8. Juni 2009 (Urk. 7/37) erklärte der Beschwerdeführer, er sei am Unfalltag bei gutem Wetter, aber eisigen Pistenverhältnissen mehrmals gestürzt. Zusätzlich habe sich am Sessellift ein weiteres Ereignis abgespielt, als er einem Mädchen, welches vom Lift gerutscht sei, habe helfen wollen. Dabei habe er einen Schlag vom Sessellift an sein rechtes Knie verspürt. Aufgrund der Schmerzen habe er das weitere Skifahren in der Folge unterlassen müssen. Seine Partnerin habe das ganze Geschehen beobachtet. Aufgrund dieser Geschehnisse sei er der Meinung, dass die Stürze für die Beschwerden im rechten Knie verantwortlich seien, was schliesslich von Dr. B.___ bestätigt werde.


3.14   Versicherungsmediziner Dr. E.___ hielt in Beurteilung der Aktenlage am 20. Oktober 2009 dafür (Urk. 7/49), nach dem fraglichen Sturz echtzeitlich dokumentiert und behandelt seien einzig Nackenbeschwerden. Ob das rechte Kniegelenk beim Unfall überhaupt betroffen gewesen sei, sei eine Glaubensfrage. Wie vom Kreisarzt korrekt dargelegt, erlaubten weder das MRI vom 10. Juni 2008 noch die intraoperativen Befunde zuverlässige Rückschlüsse auf Unfallfolgen. Des Weiteren sei das rezessierte Ganglion im Bereich der Quadricepssehne unspezifisch. Konkrete Hinweise auf einen eindeutigen traumatischen Riss der Faszie (oder der Sehne) hätten sich nicht finden lassen. Schliesslich sei im Operationsbericht eine Fasziennaht erwähnt, während bei der Nachkontrolle von einer Partialruptur der Quadricepssehne gesprochen werde. Zudem sei die Diagnose um die Bezeichnung posttraumatisch erweitert worden. Die Beurteilung des Operateurs Dr. B.___ beruhe praktisch auf einer rein zeitlichen Kausalattribution post hoc. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei jedoch eine Unfallkausalität bloss möglich und neue Erkenntnisse seien von weiteren Abklärungen nicht zu erwarten.


 


4.


4.1     Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers drängt sich kein Abweichen von der Beurteilung durch die Beschwerdegegnerin auf. Es trifft zu, dass in der Folge des Sturzes vom 8. Januar 2008 bloss Nackenbeschwerden echtzeitlich dokumentiert sind. Hinweise auf weitere Beschwerden oder zusätzlich in Mitleidenschaft gezogene Körperpartien fehlen gänzlich (E. 3.1). Sodann ist nicht nachvollziehbar, weshalb der Beschwerdeführer zwar das Skifahren nach dem Schlag durch den Skilift ans rechte Knie infolge starker Schmerzen hätte unterlassen sollen (E. 3.13), anlässlich der gleichentags erfolgten ärztlichen Konsultation aber diesbezügliche Beschwerden mit keinem Wort erwähnte (E. 3.1). Diese Version des Unfallherganges steht denn auch im Widerspruch mit der früheren Erklärung des Beschwerdeführers, er habe sich das Knie verdreht und am Skistock angeschlagen, anfänglich jedoch keine grossen Schmerzen verspürt (E. 3.6). Stellen die Gerichte praxisgemäss im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die Aussagen der ersten Stunde ab, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 47 E. 1a, 115 V 143 E. 8c mit Hinweis), so ist vorliegend davon auszugehen, dass das rechte Knie des Beschwerdeführers durch das fragliche Unfallereignis nicht in Mitleidenschaft gezogen wurde.


4.2     Vor diesem Hintergrund ist den Einschätzungen von Dr. D.___ (E. 3.12) und Dr. E.___ (E. 3.14), welche eine Unfallkausalität als bloss möglich erachteten, gegenüber jener von Dr. B.___ den Vorzug zu geben. So verfügte der Chirurg nicht über die gesamten Akten und liess sich von der Annahme leiten, beim Sturz sei es zu einem Anprelltrauma (des rechten Oberschenkels oder Beines) gekommen (E. 3.11). Dass er in der Folge den Sturz als einzige mögliche Ursache des Ganglions wertete, mag mithin aus seiner Sicht folgerichtig sein. Angesichts dessen, dass eine Involvierung des rechten Knies ins Unfallgeschehen nicht belegt ist (E. 4.1), kann seiner Beurteilung dennoch nicht gefolgt werden. Zudem fällt ins Gewicht, dass sich ein traumatisches Ereignis der Quadricepssehne oder der Faszie weder durch das MRI (E. 3.4) noch durch die intraoperativen Befunde (E. 3.14) bestätigen liess. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, sich auf die Beurteilung von Dr. E.___ (E. 3.14) zu stützen, ist damit nicht zu beanstanden. Mithin ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Knieproblematik und dem Unfallereignis vom 8. Januar 2008 bloss möglich, was für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht genügt (E. 2.2).


4.3     Mangelt es am eindeutigen Nachweis einer Sehnenteilruptur, so fällt eine unfallähnliche Körperschädigung im Sinne von Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV, als Leistungsgrundlage ebenfalls ausser Betracht (BGE 114 V 306 E. 5c).


 


5.       Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin damit einen Leistungsanspruch in Bezug auf die Kniebeschwerden verneint, was zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- AXA-ARAG Rechtsschutz AG


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).