zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00038 · 2021-12-05 · de
Pflicht der Krankenkasse, für das Medikament ELVANSE® aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzukommen. Verhältnis zwischen den Kriterien gemäss dem Zulassungsentscheid der Swissmedic und den Limitationen in der Spezialitätenliste.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00038
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
1
5. 
Dezember 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Gemeinde 
Y.___
, Sozialdienst, 
Z.___
gegen
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1970, ist seit dem 
1. 
Januar 2021 bei der Krankenkasse Wädenswil für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Versicherungspolice für das Jahr 2021 in 
Urk. 
10/2). Am 
8. 
Februar 2021 stellte die 
A.___ Apotheke
 AG 
der Krankenk
asse Rechnung für 
das Medikament 
ELVANSE®
 zuzüglich Gebühren (Betäubungsmittel
kontroll
ge
bühr
, Medikamenten-Check und Bezugs-Check) im Ge
samtbetrag von 
Fr. 
123.75 (Urk. 
10/18).
    
Die Kasse holte zur Diagnose einer ADHS-Symptomatik als massgeblicher 
Indi
kation
 bei der behandelnden Psychiaterin med. 
prakt.
 
B.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, den Bericht vom 
3. 
März 2021 ein (Urk. 
10/17) und unterbreitete die Angelegenheit anschliessend ihrem Vertrauensarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Rechtsmedizin, der dazu seine Stellungnahme vom
 
5. 
März 2021 abgab (
Urk. 
10/15
-16
). Mit Schreiben 
an med. prakt. 
B.___
 
vom 
8. 
März 2021 
nahm die 
Kasse 
auf die auszugsweise wiedergegebene 
vertrau
ens
ärztliche Stellungnahme 
Bezug und teilte der Ärztin
 mit, dass sie gestützt darauf die Kostenübernahme für das Arzneimittel 
ELVANSE®
 ablehne (
Urk. 
10/13). Med. prakt. 
B.___
 liess der Kasse daraufhin mit Zuschrift vom 1
8. 
März 2021 (
Urk. 
10/11) den Bericht des Sanatoriums 
D.___
, 
Dr. 
med. E.___
, Ober
ärztin, und 
lic
. phil. F.___
, Neuropsychologin und Psychothera
peu
tin, vom 1
3. 
April
 
2011 über die damali
ge ADHS-Abklärung 
zukommen (
Urk. 
10/12)
 und machte ergänzende Ausführungen zur Behandlung ihrer Patien
tin. Die Kasse holte die weitere Stellungnahme von 
Dr. 
C.___
 vom 2
3. 
März 2021 ein (
Urk. 
10/9
-10
) und eröffnete der beh
andelnden Psychiaterin danach
 mit Schreiben vom 2
4. 
März 2021, dass sie die Kostenübernahme weiter
hin ablehne (
Urk. 
10/8)
.
    
Auf das Ersuchen der Versicherten, vertreten durch 
Z.___
 des Sozial
dienstes der Gemeinde 
Y.___
, vom 
6. 
April 2021 hin (
Urk. 
10/7) kleidete die Krankenkasse ihren Entscheid in die Verfügung vom 1
2. 
April 2021 (
Urk. 
10/6). Die Versicherte liess am 2
2. 
April 202
1 Einsprache erheben (Urk. 
10/5), worauf die Kasse die n
ochmalige Stellungnahme von Dr. 
C.___
 vom 2
8. 
April 2021 einholte (
Urk. 
10/3). Anschliessend wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 
3. 
Mai 2021 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Mai 2021 liess 
X.___
 durch 
Z.___
 mit Eingabe vom 
1. 
Mai 
2
021 Beschwerde erheben mit dem sinn
gemässen Antrag, die Krankenkasse Wädenswil habe die Kosten des Medika
mentes 
ELVANSE®
 zu übernehmen (
Urk. 
1).
 Die Kasse schloss i
n
 der Beschwer
deantwort vom 1
6. 
Juni 2021 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
9). Mit Ver
fü
gung vom 2
1. 
Juni 2021 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk. 
11). Die Beschwerdeführerin verzichtete mit Eingabe vom 
1. 
Juli 2021 darauf, eine Replik zu erstatten (
Urk. 
13), was der Beschwerdegegnerin am 
8. 
Jul
i 2021 mitgeteilt wurde (
Urk. 
14
).
 
Das Gericht hat sodann von Amtes wegen die 
Fachinformationen der 
Takeda
 
Pharma
 AG
 betreffend ELVANSE
®
 als 
Urk. 
15 zu den Akten genommen. 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die 
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü
r die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe
 der in 
Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. In Art. 32 Abs. 1
 
KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme ver
langt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, 
zweckmässig
 und wirt
schaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein muss. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejeni
gen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen.
1.2
    
Zum Leistungsbereich 
gemäss
 Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene
n (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistu
ngen umfassen nach 
Art. 
25 Abs. 
2 
lit
. b 
KVG unter anderem die ärztlich verordneten 
Arzneimittel. Gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
2 KVG 
erlässt das zuständige Departement des Bundes 
eine Liste der in der Rezeptur 
der Arzneimittel 
verwendeten Präparate, Wir
k- und Hilfsstoffe mit Tarif. Ferner erstellt das zuständige Bundesamt 
gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mi
t Preisen (Spezialitätenliste).
    
Gestützt auf
 
Art. 
65 
Abs. 
1 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 kann ein Arzneimittel dann in die Spezialitätenliste aufgenommen werden, wenn es über eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts 
Swiss
medic
 verfügt. 
Dabei kann mit der Aufnahme eines zugelassenen Arzneimittels in die Spezialitätenliste keine Leistungspflicht statuiert werden, die über die Grenzen der von der 
Swissmedic
 zugelassenen Indikationen und Anwendungs
vorschriften hinausgeht; diese Indikationen und Anwendungsvorschriften stellen den Mindeststandard einer wirksamen und zweckmässigen Behandlung im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG dar. Hingegen hat das 
Bundesamt gestützt auf 
Art. 
73 KVV die Möglichkeit, für ein Arzneimittel, das es in die Spezialitätenlis
te auf
nimmt, eine weitergehende
, über die heilmittelrechtliche Begrenzung hinausrei
chende Limitierung festzulegen; diese kann sich 
insbesondere auf die Me
nge oder die medizinischen Indikationen beziehen (
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]
, 
3. 
Auflage, Basel 2016, S. 622 
Rz
 701 f.; 
vgl. BGE 
142 V 478
 E. 6.2, 
130 V 532 
E. 3.3 und 
E. 5.2
).
 
Ist eine
 derartige zusätzliche Limitierung
 statuiert, so ist deren Einhaltung Voraussetzung für eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
 
(BGE 
142 V 478
 E. 6.2).
    
Die Aufzählung
 in der Spezialitätenliste ist 
abschliessend
 (BGE 142 V 325 E. 2.2)
. In 
Art. 
71a 
Abs. 
1 und 
Art. 
71b 
Abs. 
1 KVV
 ist jedoch geregelt, unter welchen Voraussetzungen die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch für Arznei
mittel aufzukommen hat, die von 
der 
Swissmedic
 zwar zugelassen, aber nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind (
Art. 
71b 
Abs. 
1 KVV), oder die zwar in der Spezialitätenliste enthalten sind, deren Anwendung aber 
ausserhalb
 der von 
der 
S
wiss
medic
 genehmigten Fachinformation oder 
ausserhalb
 der in der Speziali
t
ätenliste festgelegten weitergehenden Limitierung liegt (
Art. 
71a 
Abs. 
1 
KVV; vgl. 
BGE 142 V 325 E. 2.2 und 2.3 sowie 
Eugster
, a.a.O., S. 532 f. 
Rz
 
417 ff.).
2
.
2
.1
    
Das 
Medikament 
ELVANSE®
 mit dem Wirkstoff 
Lisdexamphetamini
 
dimesylas
 ist in der Spezialitätenliste 
unter der Kategorie 
«
0
1. 
Nervensystem
»
 in der Gruppe 
«
01.1
0. 
Stimulanti
a»
 und der Untergruppe 
«
01.10.20 Star
ke Stimulantien
»
 auf
ge
führt. Die
 Eintrag
ung
 der 
bezogenen Dosierung von 30 mg pro Kapsel in einer Schachtel mit 30 Kapseln 
datiert vom 
1. 
November 2014
 und ist mit der folgen
den Limitatio
n
 versehen:
«
Kinder und Jugendliche:
Nur zur 
second-line
 Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra
indikation oder nicht Ansprechen von 
Methylphenidat
 im Rahmen einer thera
peutischen Gesamtstrategie. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werde
n, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen.
Erwachsene:
Nur zur 
second-line
 Behandlung des ADHS, d.h. bei Unverträglichkeit, Kontra
indi
kation oder nicht Ansprechen von 
Methylphenidat
 im Rahmen einer thera
peutischen Gesamtstrategie. Die Diagnosestellung und initiale Verordnung hat durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psychotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu erfolgen. Die Diagnose hat anhand der Kriterien resp. Richtlinien der Fachinformation zu erfolgen. Bei Erwachsenen müssen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit bestanden haben. Wenn Patienten über 1 Jahr hinaus behandelt werden, so hat eine erneute Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch einen Facharzt der Psychiatrie und Psy
chotherapie oder Pädiatrie mit Spezialisierung auf Behandlung des ADHS zu 
erfolgen.
»
2
.2
    
Grundvoraussetzung 
für die Übernahme der Kosten des Medikamentes 
ELVANSE
®
 durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist 
damit
 
gemäss
 der
 Limi
tation in der Spezialitätenliste
 
die 
Diagnose eines ADHS, also einer 
A
ufmerk
samkeits
d
efizi
t-/
H
yperaktivitäts
s
törung
.
 
Sodann wird in der Limitation festge
halten, dass 
ELVANSE®
 nur subsidiär, bei Kontraindikation oder Unwirksamkeit einer Behandlung mit dem Wirkstoff 
Methylphenidat
, zur Anwendung gelangen soll, dass die Diagnosestellung und zumindest die initial
e Behandlung durch Ärztinnen oder
 Ärzte erfolgen muss, die auf die Krankheit ADHS spezialisiert sind
, und dass bei Erwachsenen entsprechende Symptome bereits in der Kindheit 
vorhanden gewesen sein müss
en.
 
Es ist 
primär 
dieses letztgenannte Kriterium, das die Beschwerdegegnerin
 in Anlehnung an ihren Vertrauensarzt 
Dr. 
C.___
 als nicht erfüllt erachtete; ihrer Auffassung nach ist es nicht 
rechts
genüglich
 nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin bereits in ihrer Kindheit 
«entsprechende Sympt
ome», also
 Symptome des ADHS gezeigt hatte (
Urk. 
2, 
Urk. 
9 S. 2, 
Urk. 
10/3, 
Urk. 
1
0/6, 
Urk. 
10/8, 
Urk. 
10/9, Urk. 
10/13, 
Urk. 
10/15
).
    
Die vorstehend
 
zitierten
, der Limitation in der Spezialitätenliste entnommenen
 
Kriterien
 figurieren auch in den Fachinformationen der 
Takeda
 
Pharma
 AG als Inhaberin der heilmittelrechtlichen Zulassung, auf welche die 
Swissmedic
 ver
weist (
www.swissmedicinfo.ch
, 
Präparatname
 
ELVANSE®
; 
Urk. 
1
5
 S. 1 f.)
;
 es werden darin vergleichbare, sogar nahezu identische Formulierungen 
für die Indi
kation einer Behandlung mit 
ELVANSE®
 
verwendet. 
Es 
ist somit davon auszu
gehen, dass 
das Bundesamt 
für Gesundheit 
in Bezug auf die genannten Kriterien 
mit der Limitation in der Spezialitätenliste 
nicht 
weiter gehen
 wollte, 
als es sich aus den Voraussetzungen ergibt, die von der Herstellerin formuliert worden
 
und 
vom Zulassungsentscheid der 
Swissmedic
 umfasst sind. 
Soweit demnach 
die medi
zinische Indikation für die Abgabe von 
ELVANSE®
 im Sinne der Fachin
for
mationen der Herstellerin 
als 
gegeben
 zu beurteilen
 wäre
, 
so s
tünde
 die Abga
be auch im Einklang mit der Lim
itation, wie 
sie in der Speziali
t
ätenliste 
festgelegt
 ist, und die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre gegeben.
 Es ist daher zu prüfen, wie es sich damit verhält.
2
.3
2
.3.1
    
Die behandelnde P
sychiaterin med. prakt. 
B.___
 nannte im Bericht vom 
3. 
März 2021 die psychiatrischen Diagnosen einer Aufmerksamkeitsdefizit-
/
Hyperakti
vi
tätsstörung 
und einer mittelschwer depressiven Episode mit somatischen Sympto
men und ordnete diesen Diagnosen je den Diagnosecode der 
Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation
 (
ICD-10
) zu, nämlich der ADHS-Diagnose den Code F90.0 und der depressiven Störung den Code F32.11 (
Urk. 
10/17 S. 1).
2
.3.2
    
Die Störungen 
nach 
den Codes 
F90-F9
9
 sind in der ICD-10 unter der Überschrift «Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend» zusammengefasst. Die Störungen nach Code F90 sodann bilden die 
Gruppe der hyperkinetischen Störungen, zu der die «einfache Aktivitäts- und Aufmerksam
keitsstörung» nach dem vorliegend zur Diskussion stehenden Code F90.0 gehört. 
Als 
Charakteristikum der gesamten Gruppe der hyperkinetischen Störungen 
wird in der ICD-10 ein früher Beginn, 
meist in den ersten fünf Lebensjahren, 
auf
ge
führt
.
    
Dass Symptome des ADHS bereits in der Kindheit aufgetreten sind, ist somit V
oraussetzung dafür, dass die
 Diagnose
n
 
nach ICD-10 F90 überhaupt gestellt werden dürfen, so auch die Diagnose nach ICD-10 F90.
0. 
Wenn daher
 
in den Fachinformationen der 
Takeda
 
Pharma
 AG
 
die Indikation 
für die Behandlung mit 
ELVANSE®
 
bei Erwachsenen davon abhängig gemacht wird, dass die Sympto
matik bereits in der Kindheit begonnen hat (
Urk. 
1
5
 
S.
 
2), so wird damit nichts 
anderes
 und auch nichts 
Weitergehende
re
s
 gesagt, als dass die Diagnose des ADHS gesichert sein muss und sie nur dann als gesichert gelten kann, wenn schon in der Kindheit entsprechende Symptome bestanden haben.
 
I
n einem weiteren Abschnitt der F
achinformationen
 wird denn
 auch 
darauf hingewiesen
, dass die D
ia
gnose entsprechend den jeweils anwendbaren DSM-Kriterien
 (
Diagnostic
 
and
 
Statistical Manual 
of
 Mental 
Disorders
)
 o
der der jeweils anwendbaren ICD
Klass
i
fikation gestellt werden
 und sich auf eine vollständige Anamnese und Unter
suchung des Patienten stützen sollte (
Urk. 
1
5
 S. 2).
 A
nders als
 für die inva
liden
versicherungsrechtliche Anerkennung eines ADHS als Geburtsgebrechen (vgl. Anhang Ziffer 404 
der Verord
nung über Geburtsgebrechen [
GgV
]) 
wird jedoch nicht verlangt, dass die Diagnose des ADHS bereits im Kindesalter gestellt und die Störung bereits im Kindesalter auch behand
elt worden ist. Die
 I
ndikation
 für die Behandlung mit ELVANSE®
 ist damit 
gestützt auf die Fachinformationen der 
Takeda
 
Pharma
 AG 
auch dann zu bejahen, wenn 
sich aus 
eine
r
 eingehende
n
 Anamnese retrospektiv 
ausreichen
de Hinweise auf einen Beginn der Störung
 in der Kind
h
eit ergeben.
2
.3.3
    
Als typische Auffälligkeiten von Störungen nach F90 sind in der ICD-10 ein 
Mangel an Ausdauer bei Beschäftigungen, die kognitiven Einsatz verlangen, eine Tendenz, von einer Tätigkeit zu einer anderen zu wechseln
, ohne etwas zu Ende zu bringen, und eine 
desorganisierte, mang
elhaft regulierte und überschiess
ende
 Aktivität beschrieben. Hyperkinetische Kin
der im Besonderen werden 
als 
oft achtlos und impulsiv
 charakterisiert
,
 und es wird ihre Neigung zu Unfällen, zur Regelverletzung aus 
Unachtsamkeit 
und zu einem Mangel an 
norm
aler Vorsicht und Zurückhaltung hervorgehoben.
 
Die Beschwerdeführerin liess einräumen, dass keine medizinischen Unterlagen aus der Zeit ihrer Kindheit und Jugend vor
handen seien, da sie damals im Ausland, in 
G.___
 gelebt habe (
Urk. 
1, Urk. 
10/5, 
Urk. 
13). Wie sie dabei richtig ausführen liess, stellt sich damit die Frage, ob sich die Diagnose eines ADHS mit Auftreten von charakteristischen Symptomen in der Kindheit anhand von anamnestischen Angaben retrospektiv verifizieren lässt.
    
Med. prakt. 
B.___
 wies für die psychiatrische Anamnese auf den Bericht des Sanatoriums 
D.___
 vom 1
3. 
April 2011
 hin (
Urk. 
10/12), wohin sie ihre Patientin im Frühjahr 2011 zur 
ADHS-Abklärung 
verwiesen hatte, nachdem sie entsprechende S
ymptome hatte beob
achten können (vgl. 
Urk. 
10/17
)
. Die Ärztin und die Neuropsychologin 
des Sanatoriums 
D.___
 
gaben im Bericht die Schil
derungen der Beschwerdeführerin wieder, sie sei ein fleissiges Kind gewesen, habe jedoch nicht gut lernen können und habe grosse Schwierigkeiten ge
habt, in der Schule aufzupassen;
 ferner habe sie zeitlebens viele Ba
gate
llunfälle gehabt und habe schon immer Mühe gehabt, sich an Regeln zu halten und Strukturen einzuh
alten (
Urk. 
10/12 S.
 
1). Zur Situation im Erwachsenenalter berichtete die Be
schwerdeführerin
 den Fachpersonen des Sanatoriums 
D.___
, 
s
ie habe beim Autofahren Mühe, die Geschwindigkeitsbeschränkungen zu beachten, 
und 
sei ferner immer «im Stress» mit Terminen, vergesse viel und habe generell Schwie
rig
keiten mit der Administration (
Urk. 
10/12 S. 2). Die Fachpersonen des Sanato
riums 
D.___
 
ergänzten sodann die freien anamnestischen Angaben der Be
schwer
deführerin durch Angaben im Rahmen von standardisierten, 
ADHS
spezi
fi
sche
n Fragebogen (Wender-
Reimherr
-Interview, WURS-k, ADD
Brown-Skala) und hielten anschliessend fest, sie erachteten die Kriterien für ein ADHS des Erwachsenenalters nach ICD-10 F90.0, in der Kindheit nicht diagnostiziert, auf
grund der eigen- und fremdanamnestischen Angaben als erfüllt (
Urk. 
10/12 S. 2)
.
    
Diese Ausführungen im Bericht des Sanatoriums 
D.___
 lassen die Diagnose eines ADHS nach den Kriterien von ICD-10 F90.0 als genügend zuverlässig erscheinen im Hinblick auf die Indikation für eine Behandlung mit
 dem Medi
kament
 
ELVANSE®. Dem Vertrauensarzt 
Dr. 
C.___
 ist zwar 
darin 
zuzu
stimmen (vgl. 
Urk. 
10/9 S. 2
 und 
Urk. 
10/
3 S. 3), 
dass die fremdanamnestischen Angaben, die im Bericht des Sanatoriums 
D.___
 erwähnt sind,
 
nicht voll
s
tändig verifizierbar sind, da
 die Personen, die
 den einschlägigen Fragebog
en ausgefüllt haben, nicht
 bezeichnet sind und die Berichterstatterin
nen
 einräumten, dass zumindest die Angaben der einen der beiden Auskunftspersonen näher über
prüft wer
den müssten (vgl. 
Urk. 
10/12 S. 
2)
. Es ist indessen darauf hinzuweisen, dass Gegenstand der Diagnostik im Jahr 2011 nicht eine 
Gesundheitss
törung war, die 
lediglich 
in der Vergangenheit lag und in der Zwischenzeit abgeheilt war, sondern 
dass es galt, eine 
2011
 aktuell gewesene und von der behandelnden Psychiaterin beobachtete S
ymptomatik
 anhand der Kindheitsanamnese richtig einzuordnen. 
Diese 
Einordnung, mit der die Fachpersonen des Sanatoriums 
D.___
 die Vermutung der behandelnden Psychiaterin bestätigten, muss als gelun
gen beurteilt werden; es ist davon auszugehen, dass diese Fachpersonen aufgrund ihrer spezialisierten Kenntnisse in der Erhebung der massgeblichen K
riterien
, namentlich auch in Bezug auf die Erfragung von Symptomen in weiter zurück
liegenden Zeiträumen, 
geübt waren. Da die Symptomatik des Weiteren zur vor
liegend zu beurteilenden Zeit fortbestand, muss die Diagnose des ADHS nach ICD-10 F90.0 nach wie vor als 
mit überwiegender Wahrs
c
heinlichkeit 
gesichert erachtet werden.
 Damit ist die Grundvoraussetzung
 eines lege 
artis
 diagnosti
zierten ADHS
 für eine 
indizierte
 Behandlung mit ELVANSE® und damit auch für eine Übernahme der Kosten des Medikamentes durch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung 
gegeben
.
2
.3.4
    
Die behandelnde Psychiaterin
 med. prakt. 
B.___
 tat sodann im Bericht vom 3. 
März 2021 dar, die Beschwerdeführerin sei zunächst mit den Medikamenten Ritalin und 
Concerta
 behandelt worden, wegen un
genügender Wirksamkeit sei 
jedoch die Umstellung auf 
Elvanse
 erfolgt (
Urk. 
10/17 S. 2). Bei RITALIN® und CONCERTA® handelt es sich um Arzneimittel mit dem Wirkstoff 
Methylphenidat
 
(
vgl. die Fachinformationen der Zulassungsinhaber, abrufbar unter 
www.swiss
medicinfo.ch
). D
amit ist auch das Kriterium
 erfüllt, dass keine Behandlung mit 
Methylphenidat
 in Betracht kommen darf, damit 
eine Behandlung mit ELVANSE® indiziert und damit eine P
flichtleistung ist
 (vgl. Urk.
 
12 
S. 1 und 
S. 2 und die Limitation in der Spezialitätenliste). Dies
es Kriterium
 
wurde auch von 
Dr. 
C.___
 nicht in Frage gestellt.
    
Hingegen bezweifelte 
Dr. 
C.___
 in seiner Stellungnahme 
vom 
5. 
März 
2021 
das Bestehen der 
weitere
n
 
Indikations- und Leistungsvoraussetzung, dass die
 Behandlung mit ELVANSE® im Rahmen einer therapeutischen Gesamt
stra
te
gie erfolgt (
Urk. 
1
5
 S. 1 und die Limitation in der Spezialitätenliste), und stützte sich dabei auf die Angabe von med. prakt. 
H.___
 im Bericht vom 
3. 
März 2021, dass die Beschwerdeführerin das Medikament nicht ununterbrochen einnehme, sondern sporadisch tage- oder wochenweise pausiere (
Urk. 
10/17 S. 2). Diese Aus
sage lässt indessen 
entgegen der Auffassung von Dr. 
C.___
 
(
Urk. 
10/15 S. 1; vgl. auch 
Urk. 
10/3 S. 3) 
nicht den Schluss zu, die Einnahme des Medika
mentes sei dem Gutdünken der Beschwerdeführerin überlassen. 
Denn 
med. prakt. 
B.___
 sprach
, anders als 
Dr. 
C.___
 dies wiedergab (
Urk. 
10/15 S. 1), nicht 
etwa 
von einer nur sporadischen Medikamenteneinnahme, sondern von 
sporadischen Pausen 
in 
der Medikamenteneinnahme, und führte hierzu am 1
8. 
März
 2021 näher aus, dass das tage- beziehungsweise wochenweise Pausieren den unerwünschten Gewöhnungsprozess beziehungsweise Wirkungsve
rlust zu reduzieren vermöge und der gelegentliche Verzicht auf die Einnahme mit ih
r ab
gesprochen sei (Urk. 
10/11). Das Pausieren deutet daher in diesem Zusam
men
hang nicht auf das Fehlen eines Behandlungskonzeptes
 hin, sondern erscheint
 gerade 
als 
Teil eines solchen.
 Ferner ist das Vorliegen eines Behandlungs
kon
zeptes auch daraus ersichtlich, dass die medikamentöse Behandlung mit ELVANSE® gemäss den Ausführungen von med. prakt. 
B.___
 vom 
3. 
März 2021 eingebettet ist in eine regelmässige, auch psychotherapeutische Behandlung
 in der Praxis
 (
Urk. 
10/17 S. 1).
    
Die weiteren Voraussetzungen für eine 
Indikation der Abgabe von ELVANSE® und für die Kostenübernahme im Rahmen der Limitation in der Speziali
t
ätenliste sind nicht umstritten. Insbesondere ist med. prakt. 
B.___
 Fachärztin der Psychia
trie und Psychotherapie 
und
 gemäss ihrem Bericht vom 
3. 
März 2021 auf die Behandlung von ADHS spezialisiert (
Urk. 
10/17 S. 1), sodass auch das Kriterium der jährlichen Überprüfung der Behandlungsnotwendigkeit durch eine für diese Störungen qualifizierte Fachperson erfüllt ist. Es besteht daher kein Anlass, für 
den hier zu beurteilenden Zeitraum bis zum Erlass des angefochtenen 
Ein
spra
cheentscheids
 
vom 
3. 
Mai 2021 die Wirksamkeit der Behandlung mit ELVANSE® in Frage zu stellen.
2
.4
    
Damit ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Mai 2021 
in Gutheissung der Beschwerde 
aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens kommt dem Umstand, dass offenbar bereits die frühere Krankenkasse der Beschwerdeführerin für die Kosten dieses Medika
mentes aufgekommen ist (vgl. 
Urk. 
1
 und 
Urk. 
3
), keine Bedeutung zu, die über die vorstehend erörterten Argumente hinausgeht.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Mai 2021
 aufgehoben, und es wird festgestellt, 
dass die 
Krankenkasse Wädenswil 
die Kosten des Medikamentes ELVANSE® zu übernehmen hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Gemeinde 
Y.___
, Sozialdienst, 
Z.___
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
1
5
- 
Stiftung Krankenkasse Wädenswil unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
1
5
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel