zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00264 · 2020-10-07 · de
Keine Zustellung des entscheidrelevanten Gutachtens vor Erlass des Einspracheentscheids; Nicht heilbare, schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00264
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Müller
Urteil
 vom 
2
7. 
Oktober 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Markus 
Loher
schadenanwaelte
 AG
Alderstrasse
 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz
Dufourstrasse
 46, Postfach, 8034 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle
Thouvenin
 Rechtsanwälte
Klausstrasse
 33, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.
1
    
Die
 1986
 geborene 
X.___
 ist seit dem 1. Juni 2016 beim Spital 
Y.___
 als Allgemeinkrankenpflegerin angestellt
 (Urk. 
10/K1
) und damit bei der HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz (fortan: HDI Global) obligato
risch unfallversichert
 (vgl. Urk. 10/K3)
.
    
Zur Behandlung einer multidirektionalen Kniegelenksinstabilität
, welche ursprünglich auf eine
n
 Reitunfall im Jahr 1997 zurückg
eht
,
 
liess
 sich die Versicherte 
nach einer lang
jährigen Leidensgeschichte mit zahlreichen Operationen
 
am 14. April 2011 am rechten Knie eine 
Knietotalendoprothese
 
(
KTEP
) 
einsetzen (vgl. Urk. 1
0/M27/2, Urk. 10/M39 S. 45-48).
1.2
    
Mit 
Unfallmeldung
 vom 15. Februar 2017 (Urk. 10/K1) liess die Versicherte der HDI Global mitteilen, dass sie a
m 27. Januar 20
17 beim Aussteigen aus dem Auto auf einer 
Eis
fläche
 aus
gerutscht sei
 und 
sich dabei das rechte Knie
 verdreht habe
. 
Ihr Hausarzt 
und Vater 
Dr. med. 
Z
.___
 
diagnostizierte 
im ärztlichen Erstbericht vom 
28. Februar 2017 (Urk. 10/M1 Ziff
.
 5)
 
eine Innenbandzerrung am rechten Knie
.
 Ab dem 6. März 2017 war die Versicherte wieder arbeitsfähig (Urk. 10/K7).
    
Am 2
6. 
Mai 2017 (
Urk. 
10/K10) meldete die Arbeitgeberin einen Rückfall. Die
 
Versicherte schilderte am 2
9. 
Juli 2017 (
Urk. 
10/K25), sie habe a
m 16. Mai
 
2017
 während einer Drehbewegung bei der Arbeit einen 
vernichtenden
 Sch
merz 
erlebt 
und hörte ein Reissen im rechten inneren Knie begleitet 
von einer
 sofortige
n
 Knieprothesenblockade und 
einer 
starke
n
 Schwellung
.
 Dr. 
Z
.___
 diagnostizier
t
e daraufhin mit Bericht vom 29. Juni 2017 (Urk. 10/M3) einen partiellen Innen
bandriss am rechten Knie am 27. Januar 2017 sowie einen totalen
 
Innenbandriss am 16. Mai 201
7. 
Am 13. Juli 2017 wurde die Versicherte aufgrund einer KTEP-Instabilität 
erneut am rechten Knie operiert
 (Femur-Komponenten-Wechsel und Inlay Wechsel; Urk. 10/M5
-M6
)
.
    
Die HDI Global 
holte 
medizinische 
Berichte 
der Behandler ein und 
legte sie
 
Vertrauensarzt Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Innere Medizin FMH, 
zur 
ver
-
sicherungsmedizinischen 
Beurteilung
 
vor 
(vgl. 
Stellungahme
n
 vom 17. Juli
 
und 16. August 
2017 [
Urk. 10/M4
, Urk. 10/M7
]
).
    
Mit Verfügung vom 25. September 2017
 (Urk. 10/K32)
 
lehnte die HDI Global eine ab dem 17. Mai 2017 bestehende Leistungspflicht für das Ereignis vom 27. Januar
 
2017 
mit der Begründung 
ab
, dass die behandelten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr auf das Ereignis vom 27. Januar
 
2017
 zurückzuführen seien und für das Ereignis vom 16. Mai 2017 
keine Leistungspflicht bestehe, da für dieses die Voraussetzungen für die Anerkennung als Körperschädigung nach dem 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 
nicht gegeben seien.
1.3
    
Gegen die 
Verfügung vom 25. September 2017 
erhob 
die
 Versicherte am 
25
. 
Oktober
 2017 Einsprache (Urk. 
10/K41
)
 
mit dem Begehren, es sei die Verfügung aufzuheben und ihr 
seien 
über den 16. Mai 2017 hinaus die gesetz
lichen Leistungen auszurichten.
    
In der Folge
 ergänzte die HDI Global ihre Abklärungen 
(vgl. Urk. 10/K42-K139, Urk. 10/M9-M38). Nach erneuter Vorlage der medizinischen Berichte
 durch die HDI Global 
zog Vertrauensarzt Dr. 
A.___
 Dr. med. 
B.___
, Fachärztin für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, von der 
C.___
 für die medizinische Beurteilung des Falles 
bei (Urk. 10/M10)
.
 
Dr. 
B.___
 
holte 
sodann 
bei PD Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Radiologie
 
FMH,
 
eine detaillierte radiologische Stellungnahme
 ein
, welche dieser am
 
5. September
 
2019 (Urk. 10/M37) 
erstattete. Im Anschluss verfasste Dr. 
B.___
 
zusammen mit Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie sowie
 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie FMH, ein versicherungs
-
medizinisches Aktengutachten (
C.___
-Gutachten), welches 
sie 
der HDI Global am
 
17. September 2019 (Urk. 10/M39) 
erstatte
te
n
. 
Mit 
E
ntscheid 
vom 
27
. 
September
 
2019 
wies die HDI Global die Einsprache
 vom 25. Oktober 2017 gestützt auf das 
C.___
-Gutachten
 ab und hielt an ihrer Leis
tungseinstellung
 
per 17. Mai 2017 fest
 
(
Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 30. Oktober 2019 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei die Sache zur
 ergänzenden Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen
 (S. 2)
.
    
Am 20. Februar 2020 (Urk. 9)
 beantragte die
 HDI Global
, die Beschwerde sei abzu
weisen, was 
der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 
24. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht
 
wurde 
(Urk. 
11
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
29 
Abs. 
2 
der Bundesverfassung (BV) 
und 
Art. 
42 
des 
Bundes
gesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits 
der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mit
wirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweis
anträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen. Der Anspruch auf rechtliches Gehör umfasst als Mitwirkungsrecht somit alle Befugnisse, die einer Partei einzuräumen sind, damit sie in einem Verfahren ihren Standpunkt w
irksam zur Geltung bringen kann
.
    
Das Akteneinsichtsrecht als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Besonderen bezieht sich auf sämtliche verfahrensbezogenen Akten, die geeignet sind, Grundlage des Entscheids zu bilden. Die Akteneinsicht ist auch zu gewähren, wenn die Ausübung des Akteneinsichtsrechts den Entscheid in der Sache nicht zu beeinflussen vermag. Die Einsicht in die Akten, die für ein bestimmtes Ver
fahren erstellt oder beigezogen wurden, kann demnach nicht mit der Begründung verweigert werden, die fraglichen Akten seien für den Verfahrensausgang belanglos. Es muss vielmehr der betroffenen Person selber überlassen sein, die R
elevanz der Akten zu beurteilen
.
    
Im Zusammenhang mit Expertengutachten beinhaltet das rechtliche Gehör insbesondere das Recht, Kenntnis vom Inhalt des Gutachtens zu nehmen und dem Experten ergänzende Fragen zu stellen, wobei Verwaltung oder Gericht von der Beantwortung der Ergänzungsfragen durch den Experten absehen können, wenn davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung).
    
Gemäss 
Art. 
42 Satz 2 ATSG brauchen die Parteien nicht angehört zu werden vor Verfügungen, welche durch Einsprache anfechtbar sind. Spätestens im Ein
spracheverfahren hat die Verwaltung jedoch die allgemeinen Grundsätze des rechtlichen Gehörs zu wahren und folglich der versicherten Person oder ihrem Vertreter Einsicht in die Akten zu gewähren, auf deren Grundlage sie den 
Einspracheentsc
heid abstützt 
(Urteil des Bundesgerichts 8C-738/2014 vom 15. Januar 2015 E.6.1-4 mit Hinweisen).
1.
2
    
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des recht
lichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer 
Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/
aa
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, 
dem 
C.___
-Gutachten komme voller Beweiswert zu, weshalb an dessen Ergebnis vollumfänglich festzuhalten sei. Beim Ereignis vom 27. Januar 2017 sei es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes gekommen. Der
 
Status quo sine sei spätestens per 27. April 2017 eingetreten, wobei zugunsten der Beschwerdeführerin an der verfügten Leistungseinstellung ab dem 17. Mai 2017 festgehalten werde. Beim Ereignis vom 16. Mai 2017 handle es sich nicht um einen Unfall im Rechtssinn und die Beschwerdeführerin habe sich keine Listenverletzung gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG zugezogen, sodass von Vornherein keine Leistungspflicht bestehe. Die Verfügung vom 25. September 2017 erweise 
sich somit als rechtens (S. 5-13).
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk.
 
9
) hielt sie ergänzend fest, 
beim 
C.___
-Gutachten handle es sich um ein versicherungsinternes Gutachten, welches unter gehöriger Wahrung des rechtlichen Gehörs der Beschwerdeführerin ergangen sei. Selbst falls es als versicherungsexternes Gutachten zu qualifizieren wäre, könnten allfällige Gehörsverletzungen im vorliegenden Beschwerdeverfahren
 geheilt werden, weshalb eine Aufhebung des Einspracheentscheids aus rein formellen Gründen nicht angezeigt sei. Das 
C.___
-Gutachten sei voll beweiskräftig und an dessen Ergebnis könne festgehalten werden. Aus ihm ergebe sich, dass der Status quo sine spätestens am 27. April 2017 erreicht worden sei, und in Bezug auf das 
Ereignis vom 16. Mai 2017 keine Listendiagnose vorliege (S. 9-18).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), 
sie sei erst mit Zustellung des Einspracheentscheides darüber informiert worden, dass die Beschwerdegegnerin 
ein Aktengutachten
 
bei einem externen Sachver
ständigen eingeholt habe
 (
C.___
-Gutachten)
. 
Dieses Gutachten sei für die Beschwerdegegnerin für den Entscheid über die Ansprüche nach UVG die mass
gebende Grundlage. Die
 Beschwerdegegnerin 
habe damit 
ihr rechtliches Gehör in
 
schwerwiegender Weise verletzt, sodass eine Heilung im vorliegenden Beschwerdeverfahren nicht möglich sei (S. 5 f.).
 Zudem kritisierte die Beschwerdeführerin das 
C.___
-Gutachten aus 
verschiedenen
 Gründen, weshalb sie es als nicht beweiskräftig erachtete und den Untersuchungsgrundsatz als verletzt ansah (S. 6-11).
3
.
    
3
.1
    
Das im
 Rahmen des 
Einspracheverfahrens
 
der 
HDI
 Global erstattete 162-seitige
 
versicherungsmedizinische 
C.___
-Gutachten vom 17. September
 2019 (Urk. 10/M39) 
diente der Beschwerdegegnerin zur Beantwortung ihrer Fragen über die
 Beurteilung der medizinischen Situation (
vgl. insbesondere S. 157-161
)
 und bildete die m
edizinische Entscheidungsgrundlage für den 
abschlägigen 
Einspracheentscheid vom 
27
. 
September
 2019 (Urk. 2).
3
.2
    
Die Beschwerdegegnerin unterliess es, 
der
 Beschwerdeführer
in
 vor Erlass des nun angefochtenen Einspracheentscheids das Gutachten zur Stellungnahme zuzustellen
, wie
 sie
 dies in ihrer Beschwerdeantwort selber eingestand (vgl. Urk. 9 S. 
11 Ziff. 42
)
. Dies stellt – insbesondere da das 
C.___
-
Gutachten 
die
 wesentliche Grundlage des Einspracheentscheids bildete (vgl. Urk. 2 
S. 5-12
) – eine schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs dar. Entgegen der Beschwerde
gegnerin (Urk. 9 S. 11 f.
) ist dieser Mangel im vorliegenden Verfahren keiner Heilung zugänglich. 
Dabei spielt es bei einer solch gravierenden Verletzung des rechtlichen Gehörs keine Rolle, ob es sich bei dem 
C.___
-Gutachten als wesentliches Beweismittel um ein versicherungsinternes oder ein externes Gutachten nach 
Art. 
44 ATSG handelt.
 
Denn es kann nicht Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem von der betroffenen Person allfällig angehobenen Prozess dann behoben würden.
 
Die nacht
rägliche Gewäh
rung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass versicherten Personen dadurch eine Instanz verlorengehen kann, wird ihnen zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreif
en (vgl. BGE 116 V 182 E. 3c).
3
.3
    
De
r
 Beschwerdeführer
in
 kann
 indes
 nicht gefolgt werden, 
soweit sie
 aufgrund der festgestellten Verletzung des rechtlichen Gehörs und unter Bezugnahme auf 
Art. 44 ATSG
 dem 
C.___
-Gutachten 
bereits grundsätzlich den Beweiswert abspricht (Urk. 1 S.
 5 f.
). Aus den Akten ist zu schliessen, dass es sich dabei um eine versicherungsinterne Beurteilung handelt. Eine Anwendung von Art. 44 ATSG ist damit nicht vorgesehen (BGE 136 V 117 E. 3.3.2.3). Infolgedes
sen kann – im Gegensatz zu Abklärungen externer Spezialärzte – auf versiche
rungsinterne Gutachten schon dann nicht mehr abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundes
gerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit weiteren Hinwei
sen; vgl. zum Ganzen 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, Zürich 2015, Art. 44 N 25). 
Die Frage, ob eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Versicherung zurückzuweisen oder 
allenfalls 
auf der Grundlage eines (einzuholenden) Ge
richts
gutachtens zu beurteilen ist, stellt sich erst, wenn eine Beurteilung einer versicherungsinternen oder auch -externen Stelle nicht schlüssig ist und die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden kann (vgl. BGE 137 V 210 E. 4.4.1.1). Dies braucht vorliegend (noch) nicht geklärt zu werden; vorab geht es einzig darum, de
r
 Beschwerdefüh
rer
in
 das rechtliche Gehör im Ein
spracheverfahren einzuräumen.
    
Damit ist der angefochtene Einsprache
entscheid vom 
27
. 
September
 2019 (Urk. 2) aus formellen Gründen – ungeachtet der materiellen Erfolgsauss
ichten der Be
schwerde (vgl. E. 1
.
5
 
hievor
) – aufzuheben. Die Sache ist an die Beschwerdegeg
nerin zurückzuweisen, damit sie über den Leistungsanspruch 
der
 Beschwerdefüh
rer
in
 in einem rechtsgenügenden Verfahren neu entscheide. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
4
.
    
Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung gilt rechtsprechungsgemäss für die Frage der Auferlegung der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE
 141 V 281 E. 11.1, 137 V 210 E. 7.1, 137 V 57 E. 2.2). Ausgangsgemäss steht 
der
 Beschwerdeführer
in
 gestützt auf Art. 61 lit. g 
ATSG
 und § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) eine Prozess
ent
schädigung zu, welche ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2'
9
00.-- (inklusive Bar
auslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 2
7. 
September 2019 aufgehoben und die Sache an die HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz zurückgewiesen wird, damit sie in einem rechtsgenügenden Verfahren
 im Sinne von E.3
 über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdeführerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozess
entschädigung von 
Fr. 
2’900
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus 
Loher
- 
Rechtsanwalt Martin Bürkle
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubMüller