zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00018 · 2025-02-24 · de
Die Korrektur einer Dysgnathie stellt eine zahnärztliche Leistung dar; Voraussetzung der Kostenübernahme im Sinne von Art. 17-19 KLV nicht gegeben; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00018
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
24. Februar 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz
Sigg Schwarz Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
Für den
 1997 geborenen 
X.___
 
stellte der behandelnde Zahnarzt am 19. Oktober 2021 (Urk. 9/1) bei der Helsana Versicherungen AG (im Folgenden: Helsana) ein Gesuch um 
Kostenübernahme
 für die Anfertigung eines MRT, die kieferorthopädische Vorkoordination, eine bimaxilläre Umstellungsosteotomie sowie 
eine 
erneute Beurteilung der Kiefergelenke und bei Bedarf 
Eminektomie
 beidseits bei eingeschränkter Mundöffnung mit 
einziger Fähigkeit der
 Rotation beider Gelenke und einem 
Tiefbiss
 mit 
Overjet
 9 mm und 
Overbite
 5 mm (S. 2). Gestützt auf die Beurteilung ihres Ver
trauens
arztes (vgl. Urk. 9/2) teilte die Helsana dem Versicherten am 10. Dezember 2021 mit, dass die Voraussetzungen für die Übernahme 
der Kosten für die Korrektur der Dysgnathie durch Kieferor
thopädie und 
b
imaxilläre Osteotomie aus der obligatorischen Grundversicherung nicht erfüllt seien. Die Kosten für die MRI-Untersuchung der Kiefergelenke sowie die Medikamentenkosten nach den versicherten Leistungen würden von ihr übernommen. Sollte eine 
Eminektomie
 der Kiefergelenke geplant werden, werde ein neues Kostenübernahmegesuch erwartet (Urk. 9/3). In der nachfolgenden Korrespondenz konnten sich die Parteien nicht einigen (vgl. Urk. 9/4, 9/7, 9/8, 9/10, 9/11
)
, worauf die Helsana m
it Verfügung vom 12. Mai 2023 die Übernahme der Kosten für die 
Dysgnathiekorrektur
 
ablehnte 
(Urk. 9
/
16). Die dagegen gerich
tete Einsprache des Versicherten vom 12. Juni 2023 (Urk. 9/17; 
Einspracheergän
zung
 vom 21. August 2023, Urk. 9/21) wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 14. Februar 2024 ab (Urk. 9/23 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 14. Februar 2024 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 14. März 2024 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Hauptantrag, die Helsana sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen (insbesondere die 
Kosten für die 
beschwerdebedingt notwendige operative Behandlung) zu erbringen (S. 2 Ziff. 1)
. Mit Beschwerdeantwort vom 4. Juni 2024 (Urk. 8) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde (S. 2 oben), was dem Beschwerdeführer am 5. Juni 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über 
die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vorder
grund stehen die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, dann aber auch der 
Chiro
praktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen. Die zahnärztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt.
 
Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen sind nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art.
 
31 KVG aus der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Abs. 1 
lit
.
 
a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 
lit
.
 
b) 
oder
 wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 
lit
.
 
c).
1.2
    
Gestützt auf Art. 33 
Abs. 
2 und 5 KVG in Verbindung mit 
Art. 
33 
lit
. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der 
Verordnung über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV
)
 zu jedem der erwähnten Unterabsätze von 
Art. 
31 
Abs. 
1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu 
lit
. a den 
Art. 
17 KLV, zu 
lit
. b den 
Art. 
18 KLV und zu 
lit
. c den 
Art. 
19 KLV. In 
Art. 
17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In 
Art. 
18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In 
Art. 
19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.
    
In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in 
Art. 
17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
zu übernehmende zahnärztliche Behandlungen
 bedingen, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtspre
chung festgehalten (BGE 
128 V 
135 
E. 2
c
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_666/2020 vom 13. April 2021 E. 
6.1
).
1.3
    
Zur Abgrenzung zwischen ärztlicher (Art.
 
25 KVG) und zahnärztlicher (Art.
 
31 KVG) Behandlung sind zwei Kriterien massgebend: Der organische Ansatzpunkt der Behandlung und die therapeutische Zielsetzung. Zahnärztliche Behandlungen sind therapeutische Vorkehren am Kausystem. Dieses umfasst die Zähne, den Zahnhalteapparat sowie die Organbereiche, die ein künstliches Gebiss aufzuneh
men haben. Ist die Massnahme auf ein anderes therapeutisches Ergebnis als die Verbesserung der Funktion der Zähne gerichtet, liegt ärztliche Behandlung vor, und zwar selbst dann, wenn die Behandlung beim Kausystem ansetzt. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, kommt der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht zu (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. 
Auflage, Zürich 2018, 
Art. 
31 
Rz
.
 35 ff.).
1.
4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis
; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E. 4.2
).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versi
che
rungs
internen Fachperson zum Ver
sich
erungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anfor
derungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind 
ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 
145 V 97 E. 8.5, 
142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid 
im Wesentli
chen 
damit (Urk. 2), 
dass 
kein Kausalzusammenhang zwischen der 
Dysmorphie
 der Kiefergelenke
, deren Korrektur
kosten
 sie anerkenne (vgl. S. 1
1
),
 und der Dysgnathie bestehe
. Es sei auch nicht ausgewiesen, dass 
die Mundöffnung 
durch die geplante Behandlung der Dysgnat
h
ie mittels Umstellungsosteotomie
 
verbes
sert werden könne
. 
Das Ausmass der Mundöffnung werde bestimmt durch die Kiefergelenksfunktion und die mit 
dem Kiefergelenk 
verbundenen Weichteilge
webe, insbesondere der Kaumuskulatur. Die geplante Therapie sei demnach weder zweckmässig noch wirtschaftlich
 (S. 1
7
 
Mitte)
. Im Weiteren seien auch die Voraussetzungen von Art. 17 
lit
. f KLV nicht gegeben, l
ägen
 doch 
kein Schlafap
noesyndrom, keine schwere
n
 Störungen des Schluckens und keine 
schwere 
Schädel-Gesichts-Asymmetrien vor. Das Vorliegen einer Ankylose sei nicht ausgewiesen, sondern es liege vielmehr eine atypische Form des Gelenkes vor. Eine Ankylose sei auch nicht diagnostiziert worden (S. 1
8 oben).
 Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort (
Urk. 
8) fest. 
2.2
    
Dagegen wandte der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein (Urk. 1), bei seinem Krankheitsbild liege nicht die mandibuläre Dysgnathie im Vordergrund, sondern es liege eine Kiefererkrankung vor, deren Behandlung zu den Pflichtleistungen nach KVG gehöre. Nach dem Teilerfolg der ersten Operation könnten die ausge
prägten und funktionellen Einschränkungen aufgrund des beidseitig 
zu kurzen Unterkiefers
 erst mit der beantragten Fortsetzung der Behandlung mit einer Umstellungsosteotomie insgesamt befriedigend verbessert werden. Ihm gelinge trotz Operation erst eine Mundöffnung von 35 mm. Aufgrund der angeborenen Fehlstellungen bestehe eine eingeschränkte Funktion des Unterkiefers, der sich vorgeburtlich und in der Kindheit wegen der eingeschränkten Mundöffnung und eingeschränkten Beweglichkeit nicht habe normal entwickeln können. Bei der notwen
d
igen weiteren Behandlung im Unterkieferbereich handle es sich um eine indizierte Folgebehandlung der bereits erfolgten ersten Operation
 (S. 4 oben). Es sei weiter zu beachten, dass es ihm nicht nur nicht möglich sei, den Mund ausreichend zu öffnen, sondern es sei ihm zusätzlich auch nicht möglich, den Mund ganz zu schliessen, was bei stets leicht geöffnetem Mund in der kalten Jahreszeit zu einer höheren Infektionsgefahr führe. Auch in diesem Zusammen
hang sei die Fortsetzung der Behandlung indiziert (S. 5 
lit
. d).
 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die 
Korrektur der Dysgnathie mittels Umstellungsosteotomie
 
zu übernehmen hat.
3.
3.1
    
Mit Kostengutsprachegesuch vom 19. Oktober 2021 (Urk. 9/1) stellte Zahnarzt 
Y.___
, Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,
 folgende Diagnosen
 (S. 1 Mitte)
:
- 
skelettale
 und dentale Kl. II 
(gemeint wohl: Dysgnathie 
[
Distalbiss
] 
Klasse II) 
mit 
- 
Tiefbiss
- 
sehr eingeschränkte Mundöffnung
- 
pathologische Veränderung in beiden Kiefergelenken mit
- 
vergrösserter Em
i
ne
n
tia articularis anterior
- 
tiefer Fossa glen
o
idalis beidseits
    
Die Mundöffnung sei eingeschränkt 
wobei
 nur 
die
 Rotation beide
r
 Gelenke
 möglich sei
,
 und der 
Tiefbiss
 zeige einen 
Overjet
 von 9 mm 
sowie
 einen 
Overbite
 von 5 mm.
 Das Volumen
-
CT zeige eine pathologisch tiefe Fossa glenoidalis. Die Gelenksspalte sei vor allem rechts nicht eindeutig sichtbar. Die pathologischen Kiefergelenke/Entwicklungsabnormitäten hätten zur 
skelettalen
 Kl. II und einge
schränkten Mundöffnung geführt. Dies führe zu den folgenden therapeutischen Massnahmen (S. 2 Ziff. 5):
- 
Anfertigung eines MRT
,
 um den Prozess in beiden Kiefergelenken besser zu beurteilen
- 
kieferorthopädische Vorkoordination
- 
bimaxilläre Umstellungsosteotomie (stationär)
- 
erneute Beurteilung der Kiefergelenke und bei Bedarf 
Eminektomie
 beidseits, um die Kiefergelenksbewegung zu verbessern
3.2
    
Dr. 
med. 
Dr. 
med. 
dent
. 
Z.___
, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin,
 
führte im Bericht vom 7. Dezember 2021 aus (Urk. 9/2), es liege ein 
Distalbiss
 und ein tendenziell 
skelettal
 bedingter 
Tiefbiss
 und eher kein denta
ler 
Tiefbiss
 
vor
. Die Kiefergelenkspfannen seien re
lat
iv tief ausgeformt. Bezüglich der eingeschränk
ten Mundöffnungsbehinderung fänden sich keinerlei sachdienliche Angaben, auch nicht zum Mass der Mundöffnung (S. 1 Ziff. 1). Bezüglich der Dysgnathie seien die Kriterien nach Art. 17-19 KLV nicht erfüllt. Art. 25 KVG komme nicht zur Anwendung. Bezüglich der Anatomie der Kiefergelenke werde die geplante MRI-Untersuchung
 ausser einer allfälligen Diskusverlagerung
 wahrscheinlich keine signifikanten neuen Erkenntnisse liefern (S. 1 Ziff. 2). Die Korrektur der 
Dysgnathie durch Kieferorthopädie und bimaxilläre Osteotomie stelle keine Pflichtleistung dar. Die geplante Kiefergelenksuntersuchung 
mittels
 MRI könne als Pflichtleistung übernommen werden. Bezüglich des geplanten Kieferge
lenkseingriffs (
Eminektomie
) sei die Indikation fraglich, da hier vor allem die Gelenkspfanne vertieft sei (S. 2 Ziff. 3). Sollte eine 
Eminektomie
 der Kieferge
lenke geplant werden, sei dafür ein neues Kostengutsprach
e
gesuch unter genauer Angabe der Anamnese (Beschwerde
n
) und der klinischen Befunde (Mundöffnung in Millimetern) einzureichen
 (S. 2 Ziff. 4).
3.3
    
Facharzt 
für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie 
Y.___
 berichtete am 26. Januar 2022 (Urk. 9/4), das MRI vom 2. November 2021 bestätige die ausser
gewöhnliche tiefe Fossa glenoidalis mit steilem Übergang in die Eminentia articularis beidseits. Es liege ein regelrechter Dis
k
us articularis beidseits vor. Ausser der sehr eingeschränkten Mundöffnung lägen die folgenden hausärztlich gestellten - vorliegend verkürzt dargestellte
n
 - Diagnosen vor (S. 1):
- 
unklares 
Dysmorphiesyndrom
 mit
- 
gastroösophageale
m
 Reflux (Gastroskopie März 2012)
- 
Hinweis für Barrett-Mukosa/keine Dysplasie
    
Es lägen eindeutige funktionelle Einschränkungen im Sinne von Mundöffnung, Kauen, Sprache sowie Kieferentwicklung vor. Es liege eine körperliche K
rankheit gemäss Art. 25 KVG
 vor
, zusätzlich kämen Leistungen gemäss Art. 17
 
lit
.
 d Ziff. 2 sowie Art. 17
 
lit
. 
f Ziff. 2 KLV in Frage. Die einzige Möglichkeit, die Gelenksbe
weglichkeit zu verbessern, liege in einer 
Eminektomie
 beidseits. Nach Erreichen einer ausreichenden Beweglichkeit der Kiefergelenke sei
en
 eine kieferorthopädi
sche Vorkoordination sowie eine Korrektur der Dysgnathie indiziert (S. 2 oben).
3.4
    
Mit Bericht vom 5. März 2022 (Urk. 9/6) stellte 
Dr. 
Z.___
 fest, es bestehe einerseits eine Mundöffnungsbehinderung. Diese stehe möglicherweise im Zusammenhang mit dem 
Dysmorphie
s
yndrom
 und der 
Dysmo
rph
ie
 der Kiefergelenke. Eine Dis
k
usverbesserung habe mittels MR
I
 ausgeschlossen werden können. Anderer
seits bestehe eine mässige Dysgnathie mit 
Distalbiss
 (S. 1 Ziff. 
1
). Die 
Dysgna
thiekorrektur
 stelle keine Pflichtleistung dar (insbesondere nicht unter dem erwähnten Titel von Art. 17 
lit
. 
d Ziff. 2 und 17 
lit
. 
f Ziff. 2 KLV). Ob
 die Mundöffnung
 durch eine 
Eminektomie
 verbessert werde
n könne
, sei ungewiss, aber 
sie stelle 
die einzige Therapiemöglichkeit
 dar
, allenfalls im Zusammenhang mit Physiotherapie (S. 1 Ziff. 2). Die geplante 
Eminektomie
 beidseits stationär in Narkose könne als Pflichtleistung übernommen werden, wobei der Erfolg unsicher sei (S. 2 Ziff. 3). Die 
Emin
e
ktomie
 führe zur Verbesserung der Kieferge
lenksbeweglichkeit und damit allenfalls der Mundöffnung (S. 2 Ziff. 4).
3.5
    
Mit Bericht vom 4. 
Mai 
2022 (Urk. 9/8) hielt Facharzt 
Y.___
 fest, der Beschwer
deführer leide nicht nur an einer eingeschränkten Mundöffnung, sondern wegen der Gelenk
s
pathologie auch an einer erheblichen, funktionell einschränkenden Dysgnathie. Es handle sich primär um eine Gelenkkrankheit, deren Folgen eine eingeschränkte Mundöffnung sowie eine Dysgnathie sei
en
. Diese Entwicklungs
störung führe zu der erheblichen Dysgnathie mit einem 
Overjet
 von 10 mm. Der erhebliche 
Overjet
 führe zu einer fehlenden Lippenkompetenz, 
zur 
Mundatmung und gestörte
n
 Kaufunktion.
3.6
    
Dr. 
Z.___
 erwiderte mit Bericht vom 29. Mai 2022 (Urk. 9/9), obwohl die Kosten
übernehme für die 
Eminektomie
 empfohlen worden sei, müsse doch festgehalten werden, dass diese Operation beim jungen Beschwerdeführer (mit unsicherer Kooperation) doch teilweise fraglich sei (mögliche 
i
atrogene Schädigung der Kiefergelenke
; S. 1 Ziff. 1). Bei diesem möglicherweise behinderten Beschwerde
führer mit unsicherer Kooperation stelle sich grundsätzlich die Frage, ob eine aufw
ä
ndige 
Dysgnathiebehandlung
 sinnvoll und zweckmässig sei (S. 4 Ziff. 5).
3.7
    
Am 17. Januar 2023 (Urk. 9/11/2
) hielt med. 
pract
. 
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fest, 
der Beschwerdeführer habe in der Vergangenheit an wiederholten Hustenepisoden gelitten (differentialdiagnostisch: bei Reflux oder Aspi
r
ation; Einatmen von Sekret aus dem Mund oder Magen in die Lunge). Inwieweit ein möglicher Zusammenhang mit dem unvollständigen Kieferschluss vorliege, könne er, med. 
pract
. 
A.___
, nicht beurteilen. Diese sei aber sicher ungünstig betreffend Befeuchtung der Schleimhäute im Mundbereich und im oberen Atemtrakt, indem sie Infekte begünstige.
3.8
    
Facharzt 
Y.___
 fasste am 19. Januar 2023 zusammen (Urk. 9/11/1), 
d
ie Pfanne, in welche die Kiefergelenke passen sollten, habe sich sehr tief entwickelt. Wegen dieser tiefen Gelenksposition hätten sich die Kieferköpfchen nicht wie es üblich sei, nach vorne bewegen können. Die ganze Unterkiefer
b
ewegung sei deswegen pathologisch. Ein normales Gelenk sollte sich etwas aus der Gelenkpfanne bewegen können, um eine normale Mundöffnung zu erreichen. Beim Beschwer
defüh
r
er sei dies nicht möglich. Wegen der eingeschränkten Mundöffnung und Bewegung habe sich der Unterkiefer nicht normal entwickeln können, weshalb der 
U
nterkiefer zu kurz sei. Die primäre Krankheit sei eine pathologische Entwicklung der Gelenke. Eine Folge dieser Krankheit sei der 
Tiefbiss
 sowie das 
Einbeissen
 in den Gaumen. Nach dem Eingriff vom 29. November 2022
 - es wurde eine 
Eminektomie
 an beiden Kiefergelenken durchgeführt
 
(vgl. Urk. 9/14/1)
 - 
und mit Hilfe von Physiotherapie habe sich die Mundöffnung von 30 auf 35 mm gebessert. Eine geringe weitere Verbesserung sei zu erwarten
.
3.9
    
Am 25. April 2023 (Urk. 9/15/2) 
führte
 
Dr. Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Ohren-, Nasen
-
 und Halskrankheiten sowie Zahnarzt
 und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin
, 
aus, b
eim Beschwerdeführer
 
betrage die Mundöffnung nach 
Emine
k
tomie
 und nachfolgender Physiotherapie bereits 35 mm
,
 und es werde ausdrücklich erwähnt, dass bei Fortführung der Physiotherapie noch eine weitere Verbesserung möglich sei. Der minimale Normwert liege damit in Reichweite. Bei einer Mundöffnung von 35 mm erleide der Beschwerdeführer 
praxisgemäss keine nennenswerte Nachteile
 (S. 
1 
Ziff. 3.1). Eine Verkürzung der Kaumuskulatur sei nach jahrelanger eingeschränkter Mundöffnung möglich und erfordere eine lang andauernde Physiotherapie. Teilweise sei die Durchtrennung der Processus 
coronoideus
 indiziert. Zu empfehlen s
ei
 die Weiterführung der Physiotherapie und bei Stagnation ein eventuelles Durchtrennen des Processus 
coronoideus
. Diese Therapien seien Pflichtleistungen (S. 2 oben).
    
Durch die Behandlung der Dysgnathie werde die Mundöffnung nicht verbessert. Das Ausmass der Mundöffnung werde ausschliesslich durch die Kiefergelenks
funktion und die damit verbundenen Weichteilgewebe, insbesondere die Kaumus
kulatur bestimmt. Die Theorie, dass die 
Dysmorphie
 des Unterkiefers Folge der Kiefergelenksproblematik sei, sei ihm, 
Dr. 
B.___
, nicht bekannt. Das Geburtsge
brechen Nr. 208 sei nicht ausgewiesen. Die Behandlung der Dysgnathie stelle somit unter keinem Titel eine kassenpflichtige Leistung dar (S. 2 Ziff. 3.2).
    
Im Bericht vom 28. April 2023 (Urk. 9/15/1) gab 
Dr. 
B.___
 einen Vorschlag für die Begründung der Verfügung ab.
3.10
    
Mit Bericht vom 10. August 2023 (Urk. 9/21/1) führte Facharzt 
Y.___
 aus, von einer mässigen Dysgnathie werde bei einem 
Overjet
 von 5-6 mm gesprochen. Ein 
Overjet
 von 9-10 mm werde als schwerwiegende Dysgnathie eingestuft (S. 1 Ziff. 1). Es sei bekannt, dass eine Ankylose im Sinne einer eingeschränkten Mundöffnung zu Wachstumsstörungen führen könne. Die Bewegung des Unter
kiefers sei wichtig für die Entwicklung desselben. Da die mandibulär
e
 Entwick
lung von der ausreichenden 
kondylären
 Bewegung inklusive Muskelaktivität abhängig sei, sei nachvollziehbar, dass die 
ausgeprägte mandibuläre Dysgnathie primär wegen der Fehlbildung im Kiefergelenksbereich entstanden sei. Das Krankheitsbild beim Beschwerdeführer müsse sich deswegen auf seine Kieferge
lenkserkrankung konzentrieren, und nicht auf die Dy
s
gnathie
 (S. 1 Ziff. 2)
. Eine Durchtrennung des Musculus 
coronoideus
 bringe wahrscheinlich nicht mehr so viel
 (S. 2 
Ziff. 
3)
.
3.11
    
Am 12. März 2024 (Urk. 3) hielt Facharzt 
Y.___
 fest, der Beschwerdeführer werde nicht gesamthaft gesehen. Die fehlerhafte mandibuläre Entwicklung werde 
getrennt von der Pathologie der Kiefergelenke. 
E
s liege ein erheblicher 
Distalbiss
 vor mit erheblichen funktionellen Einschränkungen. Es liege eine sehr angepasste Kaufunktionalität vor, was eigentlich nicht mehr der Fall sein sollte, sobald das 
skelettale
 Problem korrigiert sei.
3.1
2
    
Dr. 
B.___
 führte mit Bericht vom 25. Mai 2024 
(Urk. 9/25) 
aus, er gehe mit dem behandelnden Arzt einig, dass ein korrektes Resultat mit sehr hoher Wahrschein
lichkeit nur zu erreichen sei, wenn die Behandlung sowohl das Kiefergelenk als auch die Dysgnathie umfasse. Dies entspreche aber nicht der aktuellen Rechtspre
chung. Der Beschwerdeführer leide an einer Missbildung des Kauapparates. Zum Kauapparat gehörten Oberkiefer, Unterkiefer und Kiefergelenke. Anatomisch betrachtet bildeten diese Elemente eine funktionelle Einheit, das heisse, dass Erkrankungen
 bzw. 
Missbildungen eines dieser 
E
lemente aus ärztlicher Sicht nicht völlig isoliert betrachtet werden könnten. Aus juristischer Sicht sehe die Sache allerdings anders aus: Erkrankungen der Kiefergelenke w
ü
r
den unter Art. 17
 
lit
.
 d KV
V
, Erkrankungen der Kieferposition
 bzw. 
Verzah
n
ung (Dysgna
thien) w
ü
rden unter Art. 17 
lit
. 
f und 19a K
VV subsumiert. Der Umfang der Leis
tungspflicht sei in diesen Normen abschliessend definiert (S. 1 unten).
4.
4.1
    
Wie bereits ausgeführt (vorstehende E. 1.1) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für diejenigen Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen
. Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen werden hingegen nur dann übernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems, durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt, oder zur Behand
lung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig sind. Zur Abgrenzung einer ärztlichen von einer zahnärztlichen Behandlung stehen gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung die Kriterien des Ansatzpunktes und der therapeutischen Zielsetzung der Behandlung im Vordergrund. Wird zunächst auf den Ansatzpunkt abgestellt, so sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich therapeutische Vorkehren am Kausystem. Darunter fallen die Behandlung der Zähne und des Zahnhalteappar
a
tes sowie die Behandlung an den Organbereichen, die ein künstliches Gebiss aufzunehmen haben. Die therapeutische Zielsetzung wird danach bestimmt, welcher Körperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll. Ist die Zuordnung nicht eindeutig, ist der therapeutischen Zielsetzung das grössere Gewicht beizumessen. Eine zah
n
ärztli
che 
Behandlung liegt folglich nur dann vor, wenn die Behandlung die Zähne als 
solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbes
serung der Bissverhältnisse) betrifft. Daran ändert auch nichts, wenn der Ansatz
punkt der Behandlung im Kieferbereich ausserhalb des Zahnapparates und des 
Parodonts
 liegt. Die therapeutische Zielsetzung, die 
auf 
eine Verbesserung der Kaufunktion gerichtet ist, gibt den Ausschlag und macht diese Behandlung zu einer zahnärztlichen (Urteil des Bundesgerichts 9C_655/2010 vom 23. Dezember 2013 E. 2.3; BGE 128 V 143 E. 4b). 
4.2
    
Wie sich den Akten entnehmen lässt, leidet der Beschwerdeführer an einer eingeschränkten Mundöffnung 
bei eingeschränkter beidseitiger Kiefergelenksbe
weglichkeit
, wobei nur die
 Rotation 
möglich ist,
 
sowie 
an 
einem 
Tiefbiss
 mit 
Overjet
 
9 mm 
und 
Overbite
 
5 mm 
(
E. 3.1
), wobei 
sich die Mundöffnung nach 
der durchgeführten und von der Beschwerdegegnerin finanzierten 
Eminektomie
 und anschliessender Physiotherapie bereits verbessert 
hat 
und eine weitere Verbesse
rung zu erwarten ist (
E. 3.8
). 
Laut Facharzt 
Dr. 
Y.___
 führt
 die Dysgnathie mit dem erheblichen 
Overjet
 zu einer fehlenden Lippenkompetenz, 
zur 
Mundatmung und 
zur 
gestörte
n
 Kaufunktion 
(E. 3.5
), die sich normalisiere, sobald das 
skelettale
 Problem korrigiert sei (E. 3.11
)
. Ausserdem machte der Beschwerdeführer geltend, 
es sei ihm nicht nur nicht möglich, den Mund beim Essen ausreichend zu öffnen
 
(um zum Beispiel Stücke von einem Apfel abzubeissen), sondern es sei ihm auch nicht möglich, den Mund ganz zu schliessen, was in 
der 
kalten Jahreszeit zu einer höheren Infektionsgefahr führen könne
 (Urk. 1 S. 5 
lit
. d)
. Hieraus
 
erhellt, dass 
die Behandlung der 
Dysgnathie
 mittels bimaxillärer Umstellungsosteotomie auf eine Verbesserung der Kaufunktion am Kauapparat gerichtet 
ist. Damit 
stellt 
sie
 eine zahnärztliche Behandlung dar
. 
Daran ändert 
auch 
nichts, dass die Beschwer
degegnerin die Kosten für die 
Eminektomie
 zur Kiefergelenksverbesserung übernommen hat und ein 
k
orrektes Resultat mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit nur zu erreichen ist, wenn die Behandlung sowohl das Kiefergelenk als auch die Dysgnathie umfasst (vgl. E. 3.11). Eine allfällige Kostenübernahme dieser zahnär
z
tlichen Behandlung durch die Beschwerdegegnerin richtet sich folglich nach Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17 ff. KLV (vgl. vorstehende E. 1.2).
4.3
    
Sowohl Art. 31 Abs. 1 KVG wie auch die Art. 17-19 KLV sprechen von «zahnärztlichen Behandlungen», die durch bestimmte Erkrankungen bedingt sind oder die Behandlung bestimmter Erkrankungen unterstützen. Zahnärztliche Behandlungen einerseits und die Erkrankung andererseits stehen in einer Wechselwirkung. Die von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmenden zah
n
ärztlichen Behandlungen müssen 
entweder die Folge («bedingt») und die bestimmten Erkrankungen die Ursache sein (Art. 17 und 18 KLV) oder die zahnärztlichen Behandlungen müssen die Behandlung bestimmter Erkrankungen 
unterstützen (Art. 19 KLV). Keineswegs verhält es sich so, dass die Behandlungen aller aufgeführter Erkrankungen zu zahnärztlichen Behandlungen geworden sind. Art. 31 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 17-19 KLV regeln somit nur die Kostenübernahme von zahnärztlichen Behandlungen, nicht diejenigen der damit in Zusammenhang stehenden Erkrankungen des Kausystems oder der Allgemei
nerkrankungen
.
 E
ine zahnärztliche Behandlung an Zähnen und 
Parodont
 
vermag 
eine Leistungspflicht nur zu begründen, wenn sie durch eine in den Art. 17-19 KLV aufgeführte schwere Erkrankung bedingt oder zur Behandlung einer solchen notwendig ist (Urteil des Bundesgerichts K 62/99 vom 9. April 20
0
2 
E
. 4 mit Hinweis auf
 
BGE 
124 V 185
).
 
Üblichen und erträglichen Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen kommt kein Krankheitswert zu (BGE 137 V 295 
E. 4.2.2).
4.
4
    
Laut Art. 17 
lit
. f KLV übernimmt d
ie 
obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung von Dysgnathien, die zu einem Schlafap
noesyndrom (Ziff. 1), einer schweren Störung des Schluckens (Ziff. 2) oder zu schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien (Ziff. 3) führen. Die Dysgnathie 
i. S. von Art. 17 
lit
. f Ziff. 1-2 selber muss 
an sich 
nicht schwer sein, sondern nur ihre Folgen. Nur die in Art. 17 
lit
. f Ziff. 3 KLV erwähnten Dysgnathien sind als 
solche schwerer Art
, insofern als sie von schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien herrühren 
(
Urteil des Bundesgerichts K 56/01 vom 19. Februar 2003 in: 
Pra
 2004 S. 950).
 
4.
5
    
Der Beschwerdeführer leidet an einem unklaren 
Dysmorphiesyndrom
 mit 
gast
roösophageale
m
 Reflux
,
 und es bestehen Hinweise auf ein 
Barret
-Mukosa ohne Dysplasie 
(E. 3.3
). Ausserdem litt er in der Vergangenheit an wiederholten Hustenepisoden (
E. 3.7)
. Indessen liegt bei ihm weder ein Schlafapnoesyndrom noch eine schwere Störung des Schluckens vor. Ebenso wenig führt die Dysgna
thie zu schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien. Damit führt die Dysgnathie weder zu schweren gesundheitlichen Folgen noch ist sie eine solche schwerer 
Art. 
Damit fällt eine Übernahme der zahnärztlichen Behandlungen gestützt auf Art. 31 KVG 
i.V.m
. Art. 17 
lit
. f KLV ausser Betracht.
4.6
    
Nachdem sich die Leistungsabweisung allein gestützt auf die Berichte der behan
delnden Ärzte ergibt, 
zielt der Einwand des Beschwerdeführers, die versiche
rungsärztlichen Stellungnahmen seien aus näher dargelegten Gründen nicht beweistauglich (Urk. 1 S
.
 6 
lit
. d), ins Leere. 
Ausserdem ist nicht ersichtlich, zu welchen 
neuen 
Erkenntnissen weitere medizinische Abklärungen führen könnten
 (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4)
.
5.
    
Zusammenfassend stellt die bimaxilläre Osteotomie eine zahnärztliche Leistung dar, deren Kosten von der obligatorischen Krankenversicherung nicht zu übernehmen sind. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stephanie Schwarz
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensTiefenbacher