zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00179 · 2010-11-30 · de
Verdacht auf Störung der Augenmotorik und der subj. visuellen Bewegungswahrnehmung nach Unfall: Leistungsanspruch unklar, weitere neuroopthalmologische Abklärungen nötig


UV.2009.00179


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Klemmt


Urteil vom 30. November 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


SWICA Versicherungen AG


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1961 geborene, ab Januar 1993 bei der Y.___, einer Division der Z.___, tätige und zuletzt als Anlageführer eingesetzte X.___ stürzte am 8. Februar 2006 beim Reinigen einer Maschine mit dem Kopf voran von einer Leiter rund 2,5 Meter in die Tiefe und verlor sofort das Bewusstsein. In der Folge wurde er mit der REGA ins F.___ gebracht, wo eine Commotio cerebri, eine Kontusion von Schulter, Ellbogen und Hand links sowie eine Rissquetschwunde parietal diagnostiziert wurden (Urk. 3/3 S. 3 f., Urk. 3/7, Urk. 8/2/71, Urk. 8/2/76). Die SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA), bei welcher der Versicherte obligatorisch unfallversichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Aufgrund des langsamen Heilungsverlaufs gab die SWICA beim A.__ ein interdisziplinäres Gutachten in Auftrag, welches am 23. Januar 2008 erstattet wurde (Urk. 8/3/6). Ferner zog sie das von der Invalidenversicherung bei der B.___ eingeholte interdisziplinäre Gutachten vom 25. November 2008 bei, in welchem auch direkt an die Gutachter gerichtete Zusatzfragen der SWICA beantwortet wurden (Urk. 8/3/5). Gestützt auf die Gutachten stellte sie ihre Leistungen mit Verfügung vom 29. Januar 2009 per 30. April 2008 ein und führte zur Begründung an, dass zwischen den nach dem 4. März 2008 weiter bestehenden Beeinträchtigungen und dem versicherten Unfallereignis kein natürlicher Kausalzusammenhang ausgewiesen sei (Urk. 8/1/15). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/1/8) wies die SWICA mit Entscheid vom 23. März 2009 ab (Urk. 2).


2.       Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring, am 5. Mai 2009 Beschwerde und beantragte im Wesentlichen, es seien ihm weiterhin Taggelder zu erstatten und die Heilbehandlungskosten zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen an die SWICA zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2009 schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 23. Oktober 2009 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und beantragte in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (Urk. 14). Zudem reichte er diverse medizinische Berichte ins Recht, insbesondere das neuroophthalmologische Gutachten des PD Dr. med. C.___, Facharzt für Ophthalmologie, vom 3. Juli 2009 (Urk. 15/1-6). Mit der Duplik vom 6. Januar 2010 hielt die SWICA am Antrag auf Beschwerdeabweisung fest und stellte neu den Verfahrensantrag, es sei durch das Gericht eventualiter eine augenärztliche Begutachtung zu veranlassen (Urk. 19).


         Mit Verfügung vom 5. Februar 2010 wies die Referentin das Gesuch um Durchführung einer öffentlichen Verhandlung ab (Urk. 20).


         Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.4     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, wenn der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).


 


2.       


2.1     Die SWICA begründete die Leistungseinstellung per 30. April 2008 damit, dass die natürliche Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden sowohl von den Gutachtern der B.___ als auch denjenigen des A.__ klar verneint worden sei. Die medizinische Situation sei durch diese Gutachten umfassend abgeklärt worden, weshalb weitere Abklärungen nicht nötig seien (Urk. 2, Urk. 7). Des Weiteren hält sie in der Beschwerdeantwort fest, sie habe selbstverständlich sämtliche Einwendungen des Beschwerdeführers im Einspracheverfahren geprüft, zu denjenigen jedoch keine Stellung genommen, welche sie als irrelevant befunden habe (Urk. 7 S. 5). In der Duplik ergänzte sie ihre Argumentation dahingehend, es treffe zwar zu, dass im Rahmen der interdisziplinären Begutachtungen keine augenärztliche Untersuchung durchgeführt worden sei. Die Gutachter hätten die Augenbeschwerden jedoch zur Kenntnis genommen, als geringfügig befunden und deshalb keine Veranlassung für weitere ophthalmologische Abklärungen gesehen. Beim Gutachten von Dr. C.___ handle es sich um ein Parteigutachten, weshalb es nicht anzuerkennen sei, zumal durch dieses Gutachten der Nachweis einer organischen, unfallbedingten Ursache der Beschwerden mittels wissenschaftlich anerkannten Methoden nicht erbracht sei. Zu berücksichtigen sei auch, dass sich die Gutachter des A.__ und der B.__ darin einig seien, dass das Schmerzgebaren des Beschwerdeführers ungewöhnlich gewesen sei und dass seine Compliance angezweifelt werden müsse. Auch aus diesem Grund seien die Berichte der behandelnden Ärzte besonders kritisch zu würdigen (Urk. 19).


2.2     Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, dass die Angelegenheit zunächst allein schon aus formellen Gründen an die SWICA zurückgewiesen werden müsse, weil sich diese im Einspracheentscheid nicht mit seinen Einwänden auseinandergesetzt habe. Im Übrigen habe er aufgrund der in allen Gutachten übereinstimmend festgestellten erheblichen Einschränkung durch die Schwindelbeschwerden, Nausea, Konzentrationsstörungen usw. bei 100%iger Arbeitsunfähigkeit Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen. Auf das A.__-Gutachten könne nicht abgestellt werden, weil die dort durchgeführten psychiatrischen, neurologischen, neuropsychologischen sowie neuro-otologischen Abklärungen und Beurteilungen zu oberflächlich gewesen seien und mithin die Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlagen nicht erfüllten. Das B.__-Gutachten bilde ebenfalls keine ausreichende Entscheidungssgrundlage. In der B.__ seien nämlich notwendige Abklärungen (Neurologie und Neuroophthalmologie) gar nicht durchgeführt worden und die psychiatrische Beurteilung sei nicht nachvollziehbar. Der Neuroophthalmologe Dr. C.___ habe sodann im Rahmen seiner Begutachtung eine organisch-pathologische Ursache für den Schwindel, die Nausea sowie die Sehstörungen finden können, was beweise, dass die bisher von der SWICA veranlassten medizinischen Abklärungen ungenügend gewesen seien. Der Neurologe Dr. med. D.___ habe sodann aufgezeigt, dass das Fehlen pathologischer Befunde auf den angefertigten MRI-Bildern nicht dahingehend interpretiert werden könne, dass keine Verletzung stattgefunden habe. Da dieses von ihm veranlasste Gutachten des Dr. C.___ zur Beurteilung der Leistungsansprüche unerlässlich sei, habe er Anspruch auf Erstattung der Kosten der Begutachtung. Falls das Gericht ihm die gesetzlichen Leistungen nicht bereits aufgrund der vorliegenden Akten zusprechen könne, seien weitere medizinischen Abklärungen anzuordnen (Urk. 1, Urk. 14).


         


3.


3.1     Aus den medizinischen Akten ergibt sich Folgendes über die Entwicklung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers nach dem Unfall:


         Die Ärzte der Klinik für Unfallchirurgie des E.___, wo die medizinische Erstversorgung erfolgte, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 14. Februar 2006 eine Commotio cerebri, eine Kontusion von Schulter, Ellbogen und Hand links sowie eine Rissquetschwunde parietal. CT-Bilder unter anderem des Schädels und der Halswirbelsäule waren unauffällig. Aufgrund der geklagten Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule mit Störung der Sensibilität in der linken Hand wurden ein neurologisches Konsil durchgeführt sowie MRI-Bilder der Halswirbelsäule angefertigt, welche keine Anhaltspunkte für diskoligamentäre oder ossäre Läsionen ergaben, dagegen aber den Verdacht auf eine periphere Kontusion des Nervus ulnaris links (Urk. 8/2/71). Nach Entlassung aus dem Spital am 10. Februar 2006 begab sich der Beschwerdeführer am 13. Februar 2006 erneut in die Klinik für Unfallchirurgie des E.___ und klagte über Nausea, Erbrechen, Photophobie, Schwindel und Kopfschmerzen. In ihrem Bericht vom 17. Februar 2006 diagnostizierten die Ärzte nach neurologischen und ORL-ärztlichen Konsilien ein postcommotionelles Syndrom, eine Kontusio labyrinthis links sowie eine sensible Ulnarisläsion links unklarer Ursache. Die Ärzte bescheinigten dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 26. Februar 2006 (Urk. 8/2/78). 


         Am 11. April 2006 wurde aufgrund der unklaren Schwindelbeschwerden erneut eine Schädel-CT-Untersuchung durchgeführt, welche einen normalen Befund ergab. Auf die eigentlich geplante MR-Untersuchung musste verzichtet werden, da der Beschwerdeführer sich ständig übergab (Urk. 8/2/68). In der Folge wurde er am 5. Mai 2006 von Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, untersucht. Nebst den Kopfschmerzen, dem Schindel und der Übelkeit mit Erbrechen klagte er neu über Mouches volantes vor dem linken Auge, einen Tinnitus links, Müdigkeit sowie Schlafstörungen. In der Untersuchung fiel auf, dass der Beschwerdeführer nebst den Mouches volantes ungewöhnliche Konturen sah (Urk. 8/2/61).


         Am 13. September 2006 erfolgte eine Untersuchung in der Sprechstunde der Augenklinik des E.___. Der Beschwerdeführer berichtete den Ärzten über persistierende russförmige Teilchen, welche sich vor dem Auge bewegen und teilweise wieder verschwinden würden. Aufgrund der geklagten Symptome und der biomikroskopischen Befunde gingen die Ärzte von einer beginnenden hinteren Glaskörperabhebung aus, die möglicherweise mit dem Unfall zusammenhänge. Funduskopisch zeigte sich beidseits eine anliegende Netzhaut ohne Foramina. Laut den Ärzten bestand kein Handlungsbedarf (Urk. 8/2/38). Am 18. Januar 2007 teilten die Ärzte der Augenklinik des E.___ der SWICA auf Anfrage mit, dass die Symptome des Beschwerdeführers (Mouches volantes) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 8. Februar 2006 zurückzuführen seien. Eine hintere Glaskörperabhebung trete in der Regel auch bei zunehmendem Alter auf, jedoch seien die Symptome in der Regel geringeren Ausmasses (Urk. 8/2/17).


         Am 1. Dezember 2006 wurde aufgrund eines schmerzhaften Impingements subacromial bei klinisch relevanter AC-Arthrose eine Schulterarthroskopie rechts mit Acromioplastik und AC-Gelenksresektion durchgeführt (Urk. 8/2/24-25). 


3.2     Der Beschwerdeführer wurde am 22. und 23. März 2007 im A.__ gutachterlich internistisch und rheumatologisch untersucht, wobei im Auftrag der Gutachter am 19. April 2007 zusätzlich eine psychiatrische und am 16. Mai 2007 eine neuropsychologische externe Untersuchung erfolgten. Im Gutachten des A.__ vom 23. Januar 2008 wurden auch die Ergebnisse der neuro-otologischen Untersuchung vom 6. November 2007 des E.___ berücksichtigt. Laut den Gutachtern bestand ein Beschwerdekomplex mit vielseitigen Symptomen, welche neben vordergründigem Schwindel, Nausea und Erbrechen auch eine intermittierend auftretende Schwäche im linken Bein, visuelle Störungen/Reize im linken Auge, eine rasche Ermüd-/Erschöpfbarkeit, Konzentrations-, Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen sowie Schmerzen im Hinterkopf, an der rechten Schulter und in der linken Leiste umfassten. Klinisch und bildgebend bestünden keine Hinweise, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf noch bestehende Folgen einer Commotio cerebri oder einer Kontusio labyrinthis schliessen liessen. Bei fehlenden objektivierbaren somatisch-strukturellen Pathologien zur Erklärung der Schwindelbeschwerden seien diese im Rahmen eines psychophysiologischen Geschehens zu interpretieren. Anlässlich der Exploration im A.__ sei der Eindruck entstanden, dass die vom Beschwerdeführer im Zusammenhang mit geschilderten Schwindelerscheinungen gezeigten "Würganfälle mit Erbrechen" willentlich forciert gewesen seien. Weiter bestehe eine Haltungsdysfunktion mit Kopf- und Schulterprotraktion und abgeflachter BWS-Kyphose bei Dekonditionierung infolge Schon- und Vermeidungsverhalten. Die festzustellenden Einschränkungen der Halswirbelsäule seien als Ausdruck eines dysfunktionalen Schmerzverhaltens zu interpretieren. Wahrscheinlich habe der Beschwerdeführer am 8. Februar 2006 nebst der Commotio cerebri im Gegensatz zur Diagnose der erstbehandelnden Ärzte eine Kontusion der rechten Schulter erlitten, zumal damals Röntgenuntersuchungen der rechten und nicht der linken Schulter durchgeführt worden seien. Bezüglich der rechten Schulter bestünden nach der im Dezember 2006 erfolgten arthroskopischen Acromioplastik und AC-Gelenksresektion weiterhin Einschränkungen bei den Elevationsbewegungen. Wahrscheinlich sei - mit Blick auf medizinische Berichte aus der Zeit vor dem Unfall - durch das Unfallereignis eine symptomatische Aktivierung einer vorbestehenden AC-Gelenksarthrose erfolgt. In Anbetracht des dysfunktionellen Schmerzverhaltens mit muskulären Gegenreaktionen seien die effektiven Bewegungseinschränkungen schwer einzuschätzen, wobei davon auszugehen sei, dass sich vorwiegend eine Schmerzsymptomatik und nicht somatische Befunde einschränkend auswirkten und die Schulterproblematik für den Beschwerdeführer nicht im Vordergrund stehe, zumal er mit dem Resultat der Operation "im Grossen und Ganzen" zufrieden sei. Die von den erstbehandelnden Ärzten diagnostizierte periphere Ulnarisläsion könne nicht mehr bestätigt werden, und die linksseitige Schwäche im Bein könne nicht durch objektivierbare neurologische Pathologien erklärt werden. Die Leistenschmerzen und dadurch geklagten Einschränkungen seien hauptsächlich durch eine maladaptive Schmerz- und Krankheitsverarbeitung zu erklären. Die neuropsychiatrischen und -psychologischen Untersuchungen vom 19. April sowie vom 16. Mai 2007 bei Dr. med. H.___ sowie Dr. med. I.___, Fachärztin für Neurologie, hätten die Diagnose einer subaffektiven Störung ohne Krankheitswert sowie - aufgrund deutlicher Hinweise für Simulation und Aggravation bei Anzeichen für intentional erzeugte Symptome - den zwingenden Verdacht auf das Bestehen eines sogenannten "Ganser-Syndroms" (Simulationstendenz in belastender Situation) ergeben. Gesamthaft betrachtet dominiere ein dysfunktionales Schmerz- und Krankheitsverhalten. Heute bestünden keine Folgen des Unfallereignisses vom 8. Februar 2006 mehr, das fortbestehende Krankheitsbild werde durch nicht unfallkausale Malcoping-Mechanismen dominiert, welche aus neuropsychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 20 % begründeten. Im aktuellen Beschwerdebild spiele eine allfällig noch vorhandene, strukturell durch die festgestellte beginnende hintere Glaskörperabhebung bedingte Mouches volantes-Symptomatik eine geringe Rolle. Hinsichtlich einer allfälligen Unfallkausalität dieser Pathologie und einer etwaigen dadurch bewirkten Arbeitsunfähigkeit werde nicht Stellung genommen (Urk. 8/3/6 S. 5 ff. und 10 ff.).


3.3     In der B.___ wurde der Beschwerdeführer interdisziplinär neurologisch, rheumatologisch und psychiatrisch begutachtet. Laut Gutachten vom 25. November 2008 klagte er vordergründig über Schwindel beim Gehen sowie psychische Überforderung im Umgang mit den Unfallfolgen. Die neurologische Beurteilung ergab im Wesentlichen intermittierend auftretende Schwindelbeschwerden ohne Nachweis einer vestibulären Ursache sowie episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Wegen des Fehlens sicherer organischer Residuen nach der am 8. Februar 2006 erlittenen MTBI sowie mangels Anhaltspunkten für eine organische Erkrankung des zentralen Nervensystems könne lediglich hinsichtlich der Kopfschmerzen eine qualitative Einschränkung der Arbeitsfähigkeit anerkannt werden. Die rheumatologische Abklärung führte zur Beurteilung, dass dem Beschwerdeführer aufgrund der Minderbelastbarkeit der operierten rechten Schulter keine körperlich schweren Tätigkeiten mehr zumutbar seien. Die Befunde der psychiatrischen Exploration vermochten die Diskrepanz zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektivierbaren Befunden zumindest teilweise in dem Sinne zu erklären, dass beim Beschwerdeführer eine andauernde Persönlichkeitsänderung beziehungsweise Anpassungsstörung im Sinne eines dysfunktionalen Schmerz- und Krankheitsverhaltens diagnostiziert wurde. Abschliessend hielten die Gutachter fest, dass die von ihnen gestellten Diagnosen selbst nicht mindestens wahrscheinlich unfallbedingt seien (Urk. 8/3/5 S. 18 ff.).


3.4     Gestützt auf Untersuchungen vom 7. April sowie 29. Mai 2009 erstellte Dr. C.___ am 3. Juli 2009 ein neuroophthalmologisches Gutachten. Demnach besteht beim Beschwerdeführer eine apparativ objektivierbare unfallbedingte traumatische Läsion beider Sehnerven (traumatische Opticusläsion beidseits) mit Verdacht auf eine unfallbedingte Störung der Augenmotorik (Trochlearisparese links). Beide Läsionen seien Folge eines eindeutigen Schädel-Hirntraumas, wobei der Mechanismus des Unfalls vom 8. Februar 2006 geeignet gewesen sei, dieses Schädel-Hirntrauma zu verursachen. Zudem bestehe eine Störung der subjektiven visuellen Bewegungswahrnehmung, welche ebenfalls mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallbedingt sei. Die Läsion befinde sich im Bereich des Systems, welches die visuell-vestibuläre Interaktion steuere. Der vestibuläre Ast aus den peripheren Labyrinthen des Systems, welcher bereits in früheren gutachterlichen Untersuchungen geprüft worden sei, scheine einigermassen intakt zu sein. Hingegen sei der visuelle Ast des Systems nachhaltig gestört. Da im täglichen Leben die Anforderungen an ein dynamisches Sehen gegenüber statischen visuellen Vorgängen absolut im Vordergrund stünden, wirke die visuelle Bewegungswahrnehmungsstörung beeinträchtigend. Sie sei kausal geeignet, die Schwindelbeschwerden mit Erbrechen zu erklären. Selbst unter Berücksichtigung allfälliger ethnisch bedingter Verhaltensmuster, mit welchen auf Schicksalsschläge reagiert werde, sei die Schilderung der Beschwerden durch den Beschwerdeführer adäquat gewesen. Anlässlich der neuro-otologischen Begutachtung vom 6. November 2007 am F.___ sei in erster Linie der periphere Labyrinthapparat geprüft worden, hingegen seien keine Untersuchungen erfolgt, welche die visuelle Bewegungswahrnehmung prüfen. Insofern seien die interdisziplinären Begutachtungen als unvollständig einzustufen. Als Ergänzung der Untersuchung vom 6. November 2007 sei eine nachträgliche Untersuchung der visuo-vestibulären Integrationsstrecke am F.___ wünschenswert, da die für solche Abklärungen erforderliche Infrastruktur dort vermutlich noch vorhanden sei. Prognostisch sei aufgrund von Erfahrungen mit ähnlich gelagerten Fällen keine erhebliche Besserung zu erwarten (Urk. 15/2).


         Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, gelangte in seinem Bericht vom 2. September 2009 unter Berücksichtigung der Ergebnisse eines unauffälligen Schädel-MRI's vom 26. August 2009 und eines normalen EEG-Befunds vom 29. Juni 2009 zur Schlussfolgerung, dass die von Dr. C.___ beschriebenen, durch das erlittene Schädel-Hirntrauma verursachten somatischen Läsionen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für die invalidisierenden Schwindelbeschwerden verantwortlich seien. Das Fehlen von pathologischen Befunden an den Sehnerven auf den MRI-Bildern sei durchaus zu erwarten gewesen. Der Nervus trochlearis sei nämlich zu dünn, um auf den Bildern sichtbar zu sein (Urk. 15/4). 


 


4.       


4.1     Die Ophthalmologen der Augenklinik des E.___ hatte die festgestellte hintere Glaskörperabhebung und die Mouches volantes in ihrem Bericht vom 18. Januar 2007 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 8. Februar 2006 zurückgeführt (Urk. 8/2/17). Die Gutachter des A.__ ihrerseits wiesen klar darauf hin, dass eine allfällige Unfallkausalität der in der Augenklinik des E.___ festgestellten Pathologie und eine etwaige dadurch bewirkte Arbeitsunfähigkeit im Rahmen ihrer Begutachtung nicht berücksichtigt worden sei (Urk. 8/3/6 S. 14). Die B.__-Gutachter erwähnten die Augenbeschwerden ohne weiteren Kommentar bei den Nebenbefunden (Urk. 8/3/5 S. 22). Der Neuroophthalmologe Dr. C.___ gelangte im Rahmen seiner Exploration zur Schlussfolgerung, dass beim Beschwerdeführer eine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführende Störung der subjektiven visuellen Bewegungswahrnehmung bestehe, welche die Schwindelbeschwerden mit Erbrechen zu erklären vermöge (Urk. 15/2). Auch der Neurologe Dr. D.___ übernahm die Beurteilung von Dr. C.___ (Urk. 15/4). Aufgrund des Verlaufs der Beschwerden nach dem Unfall und der ausführlichen neuroophthalmologischen Beurteilung von Dr. C.___ bestehen erhebliche Hinweise darauf, dass organische Schäden im Bereich der Sehnerven beziehungsweise des Gehirns vorliegen, welche mit dem Arbeitsunfall vom 8. Februar 2006 in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen. Da Dr. C.___ eine weitere Abklärung der visuellen Bewegungswahrnehmung im F.___ zur weiteren Objektivierung und Einordnung der Beschwerden vorschlug (vgl. S. 20 f. in seinem Gutachten [Urk.15/2]), und sich seinem Gutachten keine Angaben zur Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in quantitativer und qualitativer Hinsicht entnehmen lassen, besteht weiterer Abklärungsbedarf. Deshalb ist die SWICA - an welche die Sache zufolge ungenügender Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen ist - zu verpflichten, soweit möglich wie von Dr. C.___ empfohlen eine weitere neuroophthalmologische Abklärung des Beschwerdeführers im F.___ zu veranlassen. Die beauftragten Fachärzte werden dabei die medizinischen Vorakten und dabei insbesondere das Gutachten des Dr. C.___ zu berücksichtigen haben und zur Objektivierbarkeit der erhobenen neuroophthalmologischen Befunde mittels anerkannter wissenschaftlicher Methoden, zur Unfallkausalität der festgestellten Befunde und zur dadurch bewirkten Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit Stellung zu nehmen haben. Nach Eingang der Expertise wird die SWICA über den Anspruch auf Versicherungsleistungen nach dem 30 April 2008 neu zu entscheiden haben.


4.2     Aufgrund der Gutheissung des Eventualantrages des Beschwerdeführers und Rückweisung der Sache an die Vorinstanz braucht nicht weiter geprüft zu werden, ob das Verhalten der SWICA im Einspracheverfahren als schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs - welche für sich allein eine Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides rechtfertigen würde - zu qualifizieren ist.


 


5.


5.1     Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3). Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die Parteientschädigung auf Fr. 3'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


5.2     Aus den Darlegungen in Erwägung 4 erhellt, dass das im Verfahren vor dem hiesigen Gericht aufgelegte Privatgutachten des Dr. C.___ in analoger Anwendung von Art. 45 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in erheblichem Masse zur gerichtlichen Urteilsfindung beigetragen hat, weshalb die Kosten dieses Gutachtens gemäss Honorarnote vom 18. August 2009 von Fr. 3'000.-- (Urk. 15/6) - welche in betraglicher Hinsicht nicht zu beanstanden sind - dem Beschwerdeführer unter dem Titel der Parteientschädigung zu vergüten sind (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 24. April 2007, I 1008/06, Erw. 3.3 sowie Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, Art. 45 Rz 13 f. mit weiteren Hinweisen).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 23. März 2009 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Leistungen des Unfallversicherers nach dem 30. April 2008 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 6'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt sowie Gutachterkosten) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Kaspar Gehring


- SWICA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).