zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00013 · 2019-05-03 · de
Berechnung der Anzahl Tage bei stationärem Spitalaufenthalt, auf welche Beiträge gemäss Art. 64 Abs. 5 KVG und Art. 104 Abs. 1 KVV zu entrichten sind. Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00013
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
2
3. 
Mai 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stiftung Krankenkasse 
Y.___
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1948,
 
war im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung bei der 
Stiftung Krankenkasse 
Y.___
 versichert
, 
als
 er
 vom 
2
3. 
bis 
2
5. 
August 2017 stationär 
im
 
Spital 
Z.___
 
behandelt wurde. Hierfür stellte d
as 
Spital
 
Z.___
 mit TP-Rechnung vom 
6. 
September 2017 insgesamt 
Fr. 
2‘708.85 
in Rechnung
 (vgl. 
Urk. 
7/8)
. In der Folge forderte die Stiftung Krankenkasse 
Y.___
 vom Versicherten mit Rechnung vom 1
9. 
September 2017 
(vgl. 
Urk. 
3/5 und 
Urk. 
7/7
) 
Fr. 
2‘150.15, welcher Betrag unter anderem einen Spitalbeitrag 
des Versicherten 
von 3 Tagen à 
Fr. 
15.-- enthielt. 
    
Am 1
5. 
November 2017 beantragte der Versicherte per E-Mail den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung, zumal er die Ansicht vertrat, lediglich für zwei Spitalaufenthaltstage beitragspflichtig zu sein (vgl. 
Urk. 
7/6). Mit Verfügung vom 1
0. 
November 2017 (
Urk. 
7/5) hielt die Stiftung Krankenkasse 
Y.___
 daran fest, dem Versicherten für seinen Spitalaufenthalt vom 2
3. 
bis 2
5. 
August 2017 drei Spitalbeiträge à 
Fr. 
15.-- in Rechnung zu stellen.
    
Die dagegen vom Versicherten am 
8. 
Dezember 2
017 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/4
) wies die 
Stiftung 
Krankenkasse 
Y.___
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
2. 
Dezember 2017 ab (
Urk. 
7/3
 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 2
8. 
Januar 2018 Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 der 
Stiftung 
Krankenkasse 
Y.___
 vom 2
2. 
Dezember 2017 (
Urk. 
2) und beantrag
t
e, die Anzahl der Aufenthaltstage sei mit zwei zu bestimmen und
 es seien zwei Spitalbeiträge ab
zurec
hnen und nicht drei (
Urk. 
1 S. 1
)
.
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
9. 
Februar 2018 (
Urk. 
6) beantragte die Stiftung Krankenkasse 
Y.___
 die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerde
führer am 2
3. 
März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 
64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) beteili
gen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (
Abs. 
1). Die Versicherten leisten zudem einen nach der finanziellen Belastung der Familie abgestuften Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Der Bun
desrat setzt den Beitrag fest (
Abs. 
5). 
1
.3
    
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat 
Art. 
104 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach dessen 
Abs. 
1 beträgt der tägliche Beitrag an die Kost
en des Aufenthalts im Spital 15 
Franken. 
1.4
    
Gemäss
 
Art. 
49 
Abs. 
1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien für die Vergütung der stationären Behandlung 
einschliesslich
 Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital (
Art. 
39 
Abs. 
1) oder einem Geburtshaus (
Urk. 
29) Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen.
    
SwissDRG
 (Swiss Diagnosis 
Related
 Groups) ist das Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, 
welches
 die Vergütung der stationären Spital
leistungen nach Fallpauschalen schweizweit einheitlich regelt
.
1.5
    
In den Regeln und Definitionen zu
r
 Fallbearbeitung unter 
SwissDRG
 bemisst sich nach Ziffer 1.5 die Aufenthaltsdauer in Tagen nach dem Austrittdatum minus Eintrittsdatum minus Urlaubstage. Als Aufenthaltstag gelten demnach der Auf
nahmetag sowie jeder weitere Tag des Spitalaufenthalts ohne Verlegungs- oder Entlassungstag. Vollständige Urlaubstage zählen ebenfalls nicht zur Aufenthalts
dauer.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, dem Beschwerdeführer sei in einer dem Streitwert von 
Fr. 
15.-- angemessenen Kürze erläutert worden, weshalb drei Spitalbeitragstage abgerechnet worden seien. Daran werde unverändert festgehalten mit dem ergänzenden Hinweis, dass der Grundsatz gelte, wonach das hierarchisch übergeordnete Gesetz (KVG und KVV) die hierarchisch tieferstehende Norm (
SwissDRG
) übersteure. Selbst wenn die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Auslegung des 
SwissDRG
 geltend würde, würde diese von den übergeordneten Normen von 
Art. 
64 KVG und 
Art. 
104 
Abs. 
1 KVV aufgehoben. Das rechtliche Gehör sei gewährt worden (S.
 
1).
    
Da der Beschwerdeführer an drei Kalendertagen im Spital gewesen sei, ergebe dies eine Gesamtbelastung von dreimal 
Fr. 
15.--, also 
Fr. 
45.--. Weder das 
Bun
desgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 noch die 
Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV)
 enthielten eine vom gesetzlichen Wortlaut abweichende Lösung. Ein Tag sei ein Tag und keine mathematische Addition von Stunden mit einem Teiler von 2
4. 
Der Spitalbeitrag sei auch nicht nach 
SwissDRG
 zu berechnen, sondern nach den ge
nannten gesetzlichen Grundlagen (
Urk. 
6 S. 2 II). 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, er sei vom 2
3. 
bis 2
5. 
August 2017 stationär im 
Spital
 
Z.___
 behandelt worden, welches im Tarif 
SwissDRG
 die Tarifziffer G09B in Rechnung gestellt habe. Die Krankenkasse habe ihm drei Spitalbeiträge abgerechnet.
 Auf der TP-Spitalrechnung sei beim Posten Behandlung/Tage die Anzahl zwei angegeben worden. Aus 
Art. 
104 
Abs. 
1 KVV lasse sich nichts zur Zählung der Spitalkosten
tage entnehmen (S. 1 Mitte
, S. 3 Mitte
). Seine Aufenthaltsdauer für die Kosten sei nach 
SwissDRG
 zu berechnen und der Entlassungstag sei kein Aufenthaltstag (S.
 
2 oben
, S. 2 unten f.
).
3.
3
.
1
    
Unbestrittenermassen trat der Beschwerdeführer am 2
3. 
August 2017 in das 
Spital
 
Z.___
 für einen stationären Aufenthalt ein und am 2
5. 
August 2017 wieder aus. Zu prüfen ist nachfolgend, ob die Beschwerdegegnerin dem Be
schwerdeführer 
hierfür 
zu Recht
 Beiträge für
 drei Spitalaufenthaltstage in Rech
nung gestellt hat.
3
.
2
    
Dem Beschwerdeführer ist beizupflichten, dass sich weder 
Art. 
64 KVG noch 
Art. 
104 KVV zur Berechnung der Anzahl der Tage bei einem Spitalaufenthalt äussern. So
 verweist
 
Art. 
64 
Abs. 
5 
KVG 
hinsichtlich dem Beitrag an die Kosten des Aufenthaltes im Spital auf 
Art. 
104 
Abs. 
1 KVV, worin dieser auf 
Fr. 
15.-- festgelegt w
ird
 (vgl. vorstehend E. 1.2-3)
. 
    
Vorliegend wurde in der am 
6. 
September 2017 durch das 
Spital
 
Z.___
 nach dem 
Fallpauschalensystem
 der 
SwissDRG
 ausgestellten TP-Rechnung
 unter dem Posten «Behandlung/Tage» 
lediglich zwei Tage angegeben
 (vgl. 
Urk. 
7/8)
.
    
Dass 
SwissDRG
 enthält im Unterschied zu den 
genannten 
gesetzlichen Bestim
mungen in 
Ziff. 
1.5 eine klare Regelung zur Berechnung der Anzahl der Spital
aufenthaltstage,
 indem insbesondere 
der Austrittstag nicht hinzuzuzählen ist
 (vgl. vorstehend E. 1.5). Dieser Berechnungsmethode ist 
vorliegend auch das 
Spital
 
Z.___
 bei seiner 
TP-Rechnung vom 
6. 
September 2017
 gefolgt.
    
Weshalb die Beschwerdegegnerin entgegen der Spitalrechnung drei Spitalaufent
haltstage in Rechnung stellt
 (vgl. 
Urk. 
3/5, 
Urk. 
7/7)
, 
ist nicht nachvollziehbar
, zumal 
sich eine von der Spitalrechnung abweichende Berechnung nicht aus dem Gesetz und der Verordnung ergibt und 
auch 
ihre
 
Allgemeinen Bedingungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Urk. 
7/1)
 keine Regelung zur Be
rechnung
 der 
Spitalaufenthaltstage
 enthält
, welche die
se
 Abweichung von der in der TP-Rechnung 
vom 
6. 
September 
2017
 (vgl. 
Urk. 
7/8
) durch das 
Spital
 
Z.___
 festgesetzten Anzahl 
von 
zwei
 Tagen 
erklären würde.
3.3
    
Aufgrund des Gesagten ist demnach
 die vom Beschwerdeführer gegen den 
Ein
spracheentscheid
 vom 
2
2. 
Dezember 2017 (
Urk. 
2)
 erhobene Beschwerde gutzu
heissen und festzustellen, dass er
 für den Aufenthalt im 
Spital
 
Z.___
 vom 2
3. 
bis 2
5. 
August 201
7
 lediglich für zwei Tage Spitalaufenthalt beitragspflichtig ist.
4
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
In 
Gutheissung
 der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 
der 
Stiftung Kranken
kasse 
Y.___
 vom 2
2. 
Dezember 2017 
aufgehoben, und es wird festgestellt, 
dass der
 Beschwerde
führer nur zwei Spitalbeiträge à 15 für den Spitalaufenthalt im 
Spital
 
Z.___
 vom 2
3. 
bis 25 August 2017 zu leisten hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Stiftung Krankenkasse 
Y.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan