zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00485 · 2005-04-29 · de
Verlängerung der Ergotherapie bei einer Minderjährigen mit einer schweren Sprachstörung; IV-Rundschreiben des BSV Nr. 197; Rückweisung


IV.2004.00485


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Werner


Urteil vom 29. April 2005


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


B.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch den Vater 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       B.___, geboren 1997, leidet seit früher Kindheit an einer schweren Sprachstörung (Urk. 7/24, Urk. 7/19). Am 24. Oktober 2000 meldete sie ihr Vater bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um Gewährung pädagogisch-therapeutischer Massnahmen in Form von Logopädie (Urk. 7/26). Nach Abklärung der medizinischen Verhältnisse (Urk. 7/14, Urk. 7/24) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 17. Dezember 2000 (Urk. 7/12) Sonderschulmassnahmen in Form von Sprachheilbehandlung ab dem 1. November 2000 bis zum Eintritt in den Kindergarten zu. Auf Gesuch der Frühberatungs- und Therapiestelle für Kinder D.___ vom 19. September 2001 (Urk. 7/22) hin wurden der Versicherten mit Verfügung vom 2. Oktober 2001 (Urk. 7/11) vom 24. Juli 2001 bis 31. August 2002 Sonderschulmassnahmen in Form einer heilpädagogischen Früherziehung gewährt und mit Verfügung vom 2. August 2002 (Urk. 7/9) für die Zeit vom 1. September 2002 bis 31. Juli 2004 verlängert. Im August 2002 trat die Versicherte in den Sprachheilkindergarten X.___ ein. In der Folge wurde eine logopädische Untersuchung durch die Abklärungsstelle der IV-Stelle vorgenommen (Bericht vom 22. November 2002, Urk. 7/19). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2002 (Urk. 7/8) wurden der Versicherten für den Zeitraum vom 2. August 2002 bis 31. Juli 2004 ein Schulgeld- und ein Kostgeldbeitrag zugesprochen. Nach Einholung des Berichts des Dr. med. A.___, Facharzt für Pädiatrie, vom 9. Juli 2003 (Urk. 7/13) erteilte die Invalidenversicherung der Versicherten am 16. Juli 2003 (Urk. 7/7) Kostengutsprache für medizinische Massnahmen in Form einer ambulanten Ergotherapie ab 1. August 2003 bis 31. Juli 2004. Eine Verlängerung dieser Massnahme wurde mit Verfügung vom 29. April 2004 (Urk. 7/6) abgelehnt. Die dagegen von der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana), der Krankenversicherung von B.___, erhobene Einsprache (Urk. 7/5, Urk. 7/15) wurde mit Entscheid vom 9. Juli 2004 (Urk. 2) ebenfalls abgewiesen.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob die Helsana mit Eingabe vom 2. August 2004 Beschwerde (Urk. 1) mit folgenden Anträgen:


"1.  Die Beschwerde sei gutzuheissen, und der Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 9. Juli 2004 sei aufzuheben.


 2.  Die IV-Stelle sei zu verpflichten die Kosten für die Ergotherapie von B.___ zu übernehmen."


         In der Beschwerdeantwort vom 13. September 2004 (Urk. 6) stellte die IV-Stelle den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 22. September 2004 (Urk. 8) wurde der Vater von B.___ als gesetzlicher Vertreter zum Prozess beigeladen und ihm Gelegenheit gegeben, sich zur Beschwerde und zur Beschwerdeantwort vernehmen zu lassen. Nachdem innert Frist keine Stellungnahme eingegangen war, wurde der Schriftenwechsel am 29. Oktober 2004 (Urk. 10) als geschlossen erklärt. 


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Art. 12 IVG bezweckt namentlich die gegenseitige Abgrenzung der Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits sowie der Kranken- und Unfallversicherung andererseits (BGE 104 V 81 Erw. 1 mit Hinweis).


1.2
     
Nach Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG umfassen die Beiträge an die Sonderschulung unter anderem besondere Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, wie Sprachheilbehandlung für schwer Sprachgebrechliche, Hörtraining und Ableseunterricht für Gehörgeschädigte sowie Sondergymnastik zur Förderung gestörter Motorik für Sinnesbehinderte und hochgradig geistig Behinderte. 


         Gemäss Art. 19 Abs. 3 Satz 2 IVG erlässt der Bundesrat Vorschriften über die Gewährung entsprechender Beiträge an Massnahmen für invalide Kinder im vorschulpflichtigen Alter, insbesondere zur Vorbereitung auf die Sonderschulung sowie an Massnahmen an invalide Kinder, die die Volksschule besuchen.


         Im Rahmen dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 8 ff. der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV; vgl. zweiter Abschnitt, C.) Vorschriften über Massnahmen für die besondere Schulung aufgestellt. Dabei differenziert er zwischen I. Sonderschulunterricht, II. Massnahmen zur Ermöglichung des Volksschulbesuches und III. Massnahmen zur Vorbereitung auf den Sonder- und Volksschulunterricht, wobei überall eine Entschädigung für Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art vorgesehen ist (vgl. 8
ter
 IVV, Art. 9 IVV, Art. 10 IVV). 


         Die von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Kosten für Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, die zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendig sind, umfassen gemäss Art. 8
ter
 Abs. 2 IVV unter anderem Sprachheilbehandlung für sprachbehinderte Versicherte mit schweren Sprachstörungen im Sinne von Art. 8 Abs. 4 lit. e IVV, Hörtraining und Ableseunterricht für gehörlose und hörbehinderte Versicherte im Sinne von Art. 8 Abs. 4 lit. c IVV sowie Massnahmen zum Spracherwerb und Sprachaufbau für Versicherte nach Art. 8 Abs. 4 lit. a IVV. Bei diesen Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art handelt es sich nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts um eine abschliessende Aufzählung, die zusätzlich zum Sonderschulunterricht von der Invalidenversicherung übernommen werden (BGE 128 V 96 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen W. vom 30. April 2002, I 381/00).


1.3     Die Rechtsprechung versteht unter pädagogisch-therapeutischen Massnahmen Vorkehren, bei denen der Aspekt der Erziehung im Sinne der günstigen Beeinflussung des Verhaltens und der anlagemässig gegebenen Möglichkeiten im Vordergrund steht und gegenüber dem medizinischen Moment überwiegt (BGE 114 V 25 Erw. 2c). Sie dienen nicht unmittelbar der Vermittlung von Kenntnissen und Fertigkeiten in schulischen Belangen, sondern sie sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, Auswirkungen der Invalidität zu mildern oder zu beseitigen, welche die Schulung beeinträchtigen. Der Begriff "therapeutisch" verdeutlicht, dass die Behandlung des Leidens im Vordergrund steht. Wie die insbesondere in Art. 8
ter
 Abs. 2 IVV aufgezählten Massnahmen zeigen, geht es dabei vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen zusätzlich zum Sonderschulunterricht (BGE 122 V 210 Erw. 3a, Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen U. vom 25. März 2004, I 777/03 und in Sachen H. vom 8. März 2004, I 432/03). 


         Ob eine Vorkehr eine medizinische Massnahme oder eine pädagogisch-therapeutische Massnahme darstellt, beurteilt sich danach, ob das pädagogische oder das medizinische Moment im konkreten Einzelfall überwiegt (BGE 122 V 210 Erw. 3a, 114 V 27 Erw. 3a). 


 


2.


2.1     In formeller Hinsicht macht die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend, da der Einspracheentscheid nicht genügend begründet sei. 


         Diese Rüge ist unberechtigt. Die Beschwerdegegnerin hat im Einspracheentscheid - zumindest kurz - die wesentlichen Überlegungen dargelegt, von denen sie sich hat leiten lassen. So lässt sich den Ausführungen entnehmen, dass eine weitere Kostenübernahme für die Ergotherapie abgelehnt wird, da es sich dabei nicht um eine wissenschaftlich ausgewiesene Massnahme zur Unterstützung der Sprachentwicklungsverzögerung handelt. Ebenso wenig könne die Ergotherapie als selbstständige Eingliederungsmassnahme nach Art. 12 IVG qualifiziert werden. Demnach konnte die Beschwerdeführerin die Motive der Beschwerdegegnerin überprüfen und den Entscheid sachgerecht anfechten. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin hat die Verlängerung der Ergotherapie im angefochtenen Einspracheentscheid einzig unter dem Titel "medizinische Massnahme" nach Art. 12 Abs. 1 IVG geprüft. Auf die Abgrenzung zu den "pädagogisch-therapeutischen Massnahmen" nach Art. 19 IVG ging sie nicht ein. Der ablehnende Entscheid wurde sinngemäss mit dem IV-Rundschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung Nr. 197 vom 23. April 2004 begründet. Danach gelte die psychomotorische Therapie zukünftig nicht mehr als Unterstützungsmassnahme zur Sprachheilbehandlung, da nicht ausgewiesen sei, ob die Psychomotorik-Therapie eine Sprachheilbehandlung wesentlich unterstützen könne. Vielmehr sei davon auszugehen, dass eine entsprechende Behandlung im Rahmen der logopädischen Behandlung von Sprachgebrechen erbracht werden könne. Ein weiteres Leiden, das zu einem stabilen Defektzustand führen könne, sei bei der Versicherten nicht vorhanden (Urk. 2, Urk. 6, Urk. 7/2). 


         Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die Ergotherapie vom Kinderarzt Dr. A.___ verordnet worden sei. Sie diene klarerweise der Unterstützung der von der Invalidenversicherung zugesprochenen Sprachheilbehandlung, indem die Wahrnehmung der Versicherten damit effizient gefördert werden könne (Urk. 1). 


 


3.


3.1     Im Bericht vom 22. November 2000 (Urk. 7/24) hielt das Kinderspital C.___, Pädoaudiologie/Logopädie, fest, dass bei der Versicherten eine schwere Sprachstörung in Form einer Dysphasie, einer Dyslalie und eines Dysgrammatismus gegeben sei (vgl. Rz 234, 233 und 232 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung). Es bestünden ein nicht altersentsprechendes Sprachverständnis, ein kleiner Wortschatz, eine dyslalische Aussprache, phonologische Prozesse, eine dysgrammatische Spontansprache und mundmotorische Auffälligkeiten. Hingegen liege kein schwerer geistiger Entwicklungsrückstand vor. Die Behandlung des Leidens erfolge seit dem 1. November 2000 im Rahmen einer logopädischen Einzeltherapie von ein bis zwei Stunden pro Woche. 


3.2     Im Bericht vom 30. November 2000 (Urk. 7/14) hielt Dr. med. E.___, Spezialarzt für Hals-, Nasen- und Ohrenleiden, Hals- und Gesichtschirurgie, fest, dass die Zungen- und Lippenmotorik unkoordiniert wirke. Ansonsten erhob er einen altersentsprechenden ORL-Status mit symmetrischem Gehör im Normbereich.


3.3     Die Abklärungsstelle der IV für schwere Sprachgebrechen, Logopädischer Dienst, führte im Bericht vom 22. November 2002 (Urk. 7/19) aus, dass die Versicherte an einer schweren Sprachstörung in Form einer Dysphasie mit einer Dyslalie leide. Seit August 2002 besuche sie den Sprachheilkindergarten X.___ und absolviere zudem eine logopädische Therapie.


3.4     Dr. A.___ berichtete am 9. Juli 2003 (Urk. 7/13) von einer Sprachentwicklungsverzögerung, welche Diagnose erstmals am 12. Oktober 2000 gestellt worden sei. Der Kinderarzt erachtete die Durchführung einer Ergotherapie als indiziert, da eine Verbesserung der motorischen Fähigkeiten auch zu einer entscheidenden Verbesserung der Sprachfähigkeit, zu einer besseren Mund- und Zungenkoordination sowie zu einer Verbesserung der  Sensibilität führe. Diese Auswirkungen der (fein-)motorischen Therapie auf die sprachlichen Fähigkeiten seien wissenschaftlich erwiesen.


 


4.       


4.1     Unbestritten ist, dass bei der Versicherten bisher kein Geburtsgebrechen diagnostiziert wurde (vgl. Urk. 7/13), weshalb eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 IVG ausser Betracht fällt. Zu prüfen ist, ob die Ergotherapie weiterhin von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, nachdem der Versicherten diese Therapieform ursprünglich als medizinische Massnahme zugesprochen worden war (Urk. 7/7). 


4.2     Art. 8
ter
 Abs. 2 IVV enthält einen abschliessenden Katalog pädagogisch-therapeutischer Massnahmen (vgl. BGE 128 V 95), die zur Vorbereitung auf den Besuch des Sonder- oder Volksschulunterrichts im vorschulpflichtigen Alter dienen. In dieser Aufzählung ist die Ergotherapie nicht aufgeführt, so dass sie grundsätzlich nicht unter dem Titel "pädagogisch-therapeutische Massnahme" von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist. Diese Therapieform fällt insbesondere nicht unter die in Art. 8
ter
 Abs. 2 lit. a IVV aufgeführte "Sprachheilbehandlung" für Versicherte im Sinne von Art. 8 Abs. 4 lit. e IVV, denn diese ist gemäss Rz 27 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung auf die eigentlichen logopädischen Massnahmen beschränkt. 


4.3     Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei der in Frage stehenden Verlängerung der Ergotherapie nunmehr um eine pädagogisch-therapeutische und nicht um eine medizinische Massnahme handelt, was - gemäss den obigen Ausführungen - eine Verneinung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zur Folge hätte, bestehen nicht. Zwar ist in den Akten kein aktueller Bericht der/des die Versicherte behandelnden Therapeuten/in zu finden, so dass sich der Inhalt der Therapie nicht näher beurteilen lässt. Allerdings wird von der Beschwerdegegnerin auch nicht geltend gemacht, dass sich die ergotherapeutische Zielsetzung in der kurzen Zeit seit der ursprünglichen Zusprechung der Ergotherapie als medizinische Massnahme mit Verfügung vom 16. Juli 2003 (Urk. 7/7) grundlegend geändert habe. 


         In diesem Zusammenhang ist sodann festzuhalten, dass die Ergotherapie nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung darstellt, wenn eine schwerwiegende Störung vorliegt, welche somatische Auswirkungen hat, die das betroffene Kind in seinem Alltagsleben erheblich beeinträchtigen (BGE 130 V 284 und 288). 


         Sodann wird im Bericht des Dr. A.___ (Urk. 7/13) nachvollziehbar und einleuchtend begründet, dass mit der Ergotherapie die Sprachleistung der Versicherten entscheidend verbessert werden könne. Dass sie im motorischen Bereich, insbesondere hinsichtlich der Zungen- und Mundmotorik, Defizite aufweist, hatte bereits Dr. E.___ im Bericht vom 30. November 2000 (Urk. 7/14) ausgeführt. Auch wenn ein schwerer geistiger Entwicklungsrückstand ausgeschlossen werden konnte (Urk. 7/24), ist aktenkundig, dass die Versicherte lediglich über einen IQ von 74 verfügt (Urk. 7/21-22). Damit liegen weitere Anhaltspunkte dafür vor, dass die Ergotherapie möglicherweise als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu gelten hat. 


4.4     Es bleibt darauf hinzuweisen, dass bei Jugendlichen medizinische Massnahmen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Allerdings darf auch bei Minderjährigen keine Therapie von zeitlich unbeschränkter Dauer oder zumindest über längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich bezüglich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 27. Oktober 2003, I 484/02 Erw. 3.2). In einem solchen Fall ist auch bei nichterwerbstätigen Personen vor dem 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95). 


         Eine Prognose über die Dauer der Ergotherapie und den damit erzielbaren Erfolg lässt sich den Akten nicht entnehmen. Diesbezüglich bejahte Dr. A.___ im Bericht vom 9. Juli 2003 (Urk. 7/13) lediglich die Standardfrage der Beschwerdegegnerin, ob durch die medizinische Massnahme die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden könne. Auch die übrigen Akten geben nicht Aufschluss darüber, wie sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ohne die fragliche Ergotherapie entwickeln würde und ob diese dazu geeignet ist, den Eintritt eines die Berufsbildung beeinträchtigenden Defektzustandes zu verhindern und ob sich eine dahingehende Prognose mit hinreichender Zuverlässigkeit stellen lässt.


 


4.5     Nach dem Gesagten ist die Sache zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Hernach wird sie über die Verlängerung der Ergotherapie neu zu befinden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Juli 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Ergotherapie als medizinische Massnahme neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- den Vater von B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).