zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00377 · 2004-02-12 · de
Psychotherapie als medizinische Massnahme bei Minderjährigen; Rückweisung zur Prüfung, ob medizinische Massnahme stabilen Gesundheitszustand erreicht


IV.2003.00377


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt


Urteil vom 12. Februar 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Schadenrecht


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1993, steht seit Dezember 2001 wegen Störungen des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten bei normaler bis hoher Intelligenz und abnormen psychosozialen Umständen in Behandlung bei Dr. med. B.___, Spezialärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (Urk. 7/5/1 S. 2, Urk. 7/5/3 S. 1; Urk. 7/9 Ziff. 5.2 und Ziff. 5.5). Am 28. Februar 2003 erfolgte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Psychotherapie ab dem 361. Tag der Behandlung; Urk. 7/9 Ziff. 5.7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte bei Dr. B.___ einen Bericht vom 23. April 2003 ein (Urk. 7/5/1-3). Mit Verfügung vom 8. Mai 2003 lehnte sie das Leistungsbegehren ab, da die Leidensbehandlung im Vordergrund stehe (Urk. 7/3). Die dagegen erhobene Einsprache vom 23. Mai 2003 (Urk. 7/7-8) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 4. September 2003 (Urk. 7/1 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. September 2003 (Urk. 2) erhob der Krankenversicherer von A.___, die Helsana Versicherungen AG, mit Eingabe vom 10. Oktober 2003 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids und die Übernahme der Kosten für die Psychotherapie von A.___ (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 14. November 2003 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 25. November 2003 wurde die gesetzliche Vertreterin von A.___ vom Beschwerdeverfahren in Kenntnis gesetzt (Urk. 8). Auf Prozessbeitritt wurde verzichtet (vgl. Urk. 8-9). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen anwendbar.


1.2     Die Bestimmungen des ATSG sind auf die Invalidenversicherung (Art. 1a-70) anwendbar, soweit das vorliegende Gesetz nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).


 


2.


2.1     Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilbehandlung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


2.2     Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


2.3     Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 6. Mai 2003, I 16/0, Erw. 6). Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird (ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes kann sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 Erw. 3b).


Hingegen sind nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) Rz 645-647/845-847.5; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2).


 


3.


3.1     Dr. B.___ stellte in ihrem Bericht vom 23. April 2003 die Diagnose einer Störung des Sozialverhaltens mit oppositionellem Verhalten bei normaler bis hoher Intelligenz und abnormen psychosozialen Umständen. Der Versicherte sei seit 6. Dezember 2001 in psychiatrischer Behandlung wegen Angsterkrankung. Sonst sei er ohne Auffälligkeiten. Die Eltern hätten sich zirka 1995 getrennt und 1997 geschieden. Infolge der ehelichen Spannungen sei der Versicherte schon in frühem Alter stark verunsichert und ängstlich gewesen. Er leide an Stimmungsschwankungen und aggressiven Ausbrüchen, habe sich in seine Welt zurückgezogen, reagiere kaum auf Forderungen und habe psychosomatische Symptome wie Kopf- und Bauchschmerzen. Die Symptome hätten mit dem Kindergarten und insbesondere seit dem Schuleintritt stark zugenommen.


In der Schule habe er im und ausserhalb des Unterrichts ausgeprägte soziale Schwierigkeiten, Konzentrationsstörungen sowie Unruhe bei guter intellektueller Leistungsfähigkeit. Eine Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst in Uster anfangs 2001 habe ergeben, dass kein Psychoorganisches Syndrom (POS) vorliege. Sie sei zum selben Ergebnis gelangt. Die eigenen Untersuchungen hätten ergeben, dass der Versicherte altersentsprechend mit sehr guten kognitiven Fähigkeiten entwickelt sei. Er sei emotional gut ansprechbar, beziehungsfähig, sehr kreativ und unruhig. Er habe Konzentrationsschwankungen. Es bestünde eine Reizoffenheit, ein aggressives-provozierendes Verhalten und ein phantasievolles Spielen mit Übergang in Chaos. Alle Symptome hätten sich durch die intensive Therapie sehr gebessert. Wie lange eine Therapie nötig sein werde, sei von der weiteren Kooperation der Betroffenen abhängig. Der Verlauf zeige, dass die Prognose günstig erscheine (Urk. 7/5/3 S. 1-2).


Die Standardfrage der Beschwerdegegnerin, ob mit der psychotherapeutischen Behandlung die drohenden negativen Auswirkungen der Erkrankungen auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könne, kreuzte sie mit "Ja" an (Urk. 7/5/2). 


3.2     Aus dem Dargelegten erhellt, dass vorerst offenbar das Anliegen im Vordergrund steht, dem Versicherten zu helfen, seine Ängste - namentlich im Schulalltag - zu überwinden. Eine medizinische Massnahme, die an sich der Leidensbehandlung dient, kann von der Invalidenversicherung jedoch nur übernommen werden, wenn sie dazu bestimmt ist, bei einem minderjährigen Versicherten einen sich in naher Zukunft einstellenden stabilen Defektzustand mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und die Erwerbstätigkeit zu verhindern. Ob dies mit Bezug auf die verschiedenen beim Versicherten diagnostizierten psychischen Störungen der Fall ist, lässt sich den Akten nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit entnehmen. Wohl ist von erheblichen Fortschritten und guten Heilungschancen die Rede. Unklar bleibt jedoch, auf was genau sich diese Aussage bezieht.


Dr. B.___ nahm in ihrem Bericht vom 23. April 2003 nämlich keine Stellung dazu, ob die Psychotherapie (auch) dazu dient, einen stabilen Gesundheitszustand im Sinne einer psychischen und psychosozialen Entwicklung zu erreichen, bei dem keine massgebliche Beeinträchtigung durch die psychischen Störungen und Krankheitssymptome mehr besteht beziehungsweise ob sich eine dahingehende Prognose mit hinlänglicher Zuverlässigkeit stellen lässt. Dies bedarf der zusätzlichen Abklärung, zu welchem Zweck die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 4. September 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese ergänzende Abklärungen im Sinne der Erwägungen vornehme und hernach über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu befinde.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).