zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00051 · 2013-12-18 · de
Leistungspflicht für Eiseninfusionen. Medikament Ferinject wurde gemäss Indikation verabreicht. Standpunkt der Kasse, wonach sich Eisenmangel (einzig) dadurch definiere, dass der Ferritinspiegel unter 30 µg/l liege, erweist sich als eine nicht hinreichend durch medizinische Belege untermauerte Behauptung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00051
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
 vom 
18. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri
 Krankenkasse
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1968, ist bei der 
Atupri
 Krankenkasse (nachfolgend: 
Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2
4. 
August 2011 stellte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin und Häma
tologie, 
Z.___
, der 
Atupri
 für eine 
Eiseninfusi
ons
behandlung
 der Versicherten mit dem Medikament 
Ferinject
 in der Zeit vom 2
7. 
Juni bis 1
8. 
August 2011 
Fr. 
734.80 
in Rechnung (
Urk. 
6/14).
    
Nach Einholung zusätzlicher Auskünfte bei 
Dr. 
Y.___
 und 
beim
 Gynä
ko
logen der Versicherten (vgl. 
Urk. 
6/3 und 
Urk. 
6/7) sowie Konsultation ihres Vertrauensarztes (vgl. 
Urk. 
6/10) verneinte die 
Atupri
 mit Verfügung vom 1
1. 
April 2012 (
Urk. 
6/12) ihre Leistungspflicht für die 
Eiseninfusionsbehand
lung
 der Versicherten. Die von der Versicherten dagegen am 2
6. 
April 2012 er
hobene Einsprache (
Urk. 
6/13) wies die 
Atupri
 mit Entscheid vom 1
9. 
Juli 2012 (
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
9. 
Juli 2012 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 1
3. 
August 2013 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte die Übernahme der Kosten der von 
Dr. 
Y.___
 durchgeführten Eiseninfusionsbehandlung.
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
7. 
September 2012 (
Urk. 
5) schloss die 
Atupri
 auf Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
8. 
September 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beur
tei
lung der Be
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in 
Art. 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
    
Gemäss 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegever
sicherung 
die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung 
einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten Arzneimittel (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist die Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit der Behandlung, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG). Die Wirksamkeit, die 
Zweckmässigkeit
 und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (
Art. 
32 
Abs. 
2 KVG).
2.3
    
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG grundsätz
lich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste 
abschliessend
 auf. Aufgenommen werden nur Spe
zi
a
li
täten, für welche die Pharmahersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen).
2.4
    
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiter
e
n nur im Rah
men von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 
Swissmedic
 regis
triert sind
.
 Die Anwendung eines Arzneimittels 
ausserhalb
 der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen „
ausserhalb
 der Liste" beziehungsweise zu einem „off-label-
use
" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3 mit Hinweisen).
3.
3.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die in der Zeit vom 2
7. 
Juni bis 1
8. 
August 2011 durchgeführte intravenöse Behandlung der Be
schwerdeführerin mit dem Medikament 
Ferinject
 leistungspflichtig ist.
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent
scheid (
Urk. 
2) mit der Begründung, bei der Beschwerdeführerin sei der Einsatz von 
Ferinject
 ausserhalb der von der 
Swissmedic
 genehmigten Zulassung ein
gesetzt worden, da bei ihr ein 
Ferritinwert
 von 53 µg/l vorgelegen habe und somit gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes nicht von einem Eisenmangel gesprochen werden könne (S. 5 
Ziff. 
15). Sodann seien auch die Voraussetzungen für einen off-label-
use
 nicht gegeben (S. 5 
Ziff. 
17).
3.3
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) demgegenüber im Wesentlichen geltend, seit vielen Jahren an überdurchschnittlich starken Monats
blutungen gelitten zu haben. 2006/2007 sei es ihr sehr schlecht gegan
gen und sie sei von ihrem damaligen Hausarzt an 
Dr. 
Y.___
 überwiesen worden, nachdem eine orale Eisentherapie nicht angeschlagen und sie nur noch einen 
Ferritinwert
 von 8 µg/l aufgewiesen habe. Mittels 
den in der Folge durch
geführten
 Eiseninfusionen (damals noch mit dem Medikament 
Venofer
) sei es ihr sehr schnell viel besser gegangen. Im Rahmen der Kontrollen und Beobach
tungen ihres Zustandes über die letzten Jahre habe sich herausgestellt, dass sie bereits bei noch relativ hohen Werten (noch über 50 µg/l) Symptome habe und sich krank fühle (S. 1). Im Juni/Juli 2011 habe sie Probleme mit der Gebärmut
ter und sehr starke Blutungen gehabt und ihre Werte seien - trotzt einer Infu
sion Ende Juni 2011 - schon wieder auf 53 µg/l gesunken. Es sei ihr sehr schlecht gegangen und erst die Eiseninfusion im August 2011 habe eine grosse Besserung gebracht (S. 2 Mitte). Dass sie erst bei Werten unter 30 µg/l Anspruch auf eine Eiseninfusion haben solle und dann zuerst wieder eine medikamentöse Behandlung ausprobieren müsse, bevor sie Hilfe durch eine Infusion erhalte, sei für sie unverständlich, da sie offensichtlich schon viel früher krank werde, wie ihre „
Ferritin
-Geschichte“ zeige und sie darunter sehr leide (S. 2 unten). Ihr Fall sei etwas speziell und ein Grenzfall, der sich nicht einfach „nach Lehrbuch“ und festgelegten fixen Werten beurteilen lasse (S. 3 Mitte).
4.
4.1
    
Am 2
2. 
September 2011 füllte 
Dr. 
Y.___
 den Fragebogen der 
Beschwer
degegnerin
 betreffend die Behandlung der Beschwerdeführerin mit 
Ferinject
 aus (
Urk. 
6/3). Er gab an, die Diagnose „Eisenmangel“ beruhe auf dem bei der Be
schwerdeführerin am 
8. 
August 2011 erhobenen 
Ferritinwert
 von 53 µg/l. Eine Therapie mit oraler Verabreichung sei zuletzt vor Jahren durchgeführt worden, aktuell nicht mehr. Schliesslich bemerkte er, bei der Beschwerdeführerin bestehe eine ausgeprägte 
Hypermenorrhoe
.
4.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Gynäkologie und Geburtshilfe, teilte der Beschwerdegegnerin am 
9. 
November 2011 (
Urk. 
6/7) mit, er habe keinen 
Ferritinwert
 bestimmt, diese Therapie werde durch 
Dr. 
Y.___
 durchge
führt. Er habe auch keine Therapie mit oraler Medikamentenverabreichung durchgeführt. Schliesslich bemerkte er, die Beschwerdeführerin leide unter 
Meno
-
Metrorrhagien und 
anämisierender
 
Hypermenorrhoe
 sowie Dysmenorrhoe bei Uterus 
myomatosus
. Sie überlege sich eine Hysterektomie, wofür präoperativ ein guter Ausgangswert wünschenswert sei.
4.3
    
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 
5. 
Oktober 2011 (
Urk. 
6/4) ihre Leistungspflicht verneint hatte, ersuchte 
Dr. 
Y.___
 die
se
 am 2
4. 
November 2011 (
Urk. 
6/9) um nochmalige Prüfung der 
Kost
enüber
nahme
 für die
 Eiseninfusionen. Als Diagnose nannte er Eisenmangel bei 
Hyper
menorrhoe
. Zur Begründung führte er aus, durch die extrem starke Men
strua
tion verliere die Beschwerdeführerin jeden Monat sehr viel Blut. Ihren Angaben 
zufolge würden bei noch relativ hohen 
Ferritinwerten
 Symptome auf
treten (Panikattacken, Taubheitsgefühle, Schwindel und Müdigkeit) und sie sei durch diese im Alltag sehr eingeschränkt. Gemäss Angaben ihres ehemaligen Haus
arztes werde die orale Eiseneinnahme von ihrem Körper nicht gespeichert und sie sei somit auf die intravenöse Therapie angewiesen.
4.4
    
In seinem Schreiben an 
Dr. 
Y.___
 vom 
7. 
Dezember 2011 (
Urk. 
6/10) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
B.___
, Spezialarzt für Innere Medizin, aus, 
Ferinject
 und 
Venofer
 seien durch 
Swiss
medic
 bei nachgewiesenem Eisenmangel zugelassen, wenn eine orale 
Eisen
therapie
 ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar sei. Ein Eisenmangel sei bei 
Ferritinspiegeln
 unter 30 µg/l erwiesen. Dieser Grenzwert basiere auf einer Analyse der Literatur, einer Besprechung mit Prof. 
C.___
, Hämatologie 
D.___
, und einer ausführlichen Diskussion mit 
Dr. 
E.___
, dem medizinischen Direktor der Herstellerfirma 
F.___
. Manches Labor setze den unteren Grenzwert bereits bei 10 µg/l an und das Standard-
Textbook
 „Harrison“ erkläre 30 µg/l gar zum normalen durchschnittlichen 
Ferritinspiegel
 bei Frauen. Im Grenzbereich zwischen 30 und 50 µg/l seien zur Diagnose eines Eisenman
gel
s weitere Abklärungen notwendig, 
wie zum Beispiel eine Bestimmung der 
Transferrinsättigung
 (
TSat
). Liege diese unter 20
 %
, so sei v
on einem Eisenman
gel auszugehen
. Falsch hohe 
Ferritinwerte
 könnten bei Entzündungen und chronischen Erkrankungen vorliegen. Diese müssten nachgewiesen werden. In diesen Fällen sei der Eisenmangel durch geeignete andere Bestimmungen zu dokumentieren (S. 1). Zur Behandlung funktionellen oder latenten Eisenmangels seien die parenteralen Eisenpräparate nicht zugelassen. Eine Verwendung bei Spiegeln über 30 µg/l sei somit als off-label-
use
 zu taxieren und damit nicht vergütungspflichtig (S. 2).
5.
5.1
    
In der Spezialitäten
liste ist
 das Arzneimittel
 
Ferinject
 
bei den 
Antianaemica
 aufgeführt
 (vgl. Spezialitätenlist
e 1.7.2009, S. 273
; 
Spezialitätenliste 1.7.2011, S. 312
), womit es - im Rahmen der bei der 
Swissmedic
 registrierten Indikation - kassenpflichtig ist.
    
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend erkannt hat, lautet die Indikation für 
Ferinject
 
folgendermassen
: „Eisenmangel bei Patienten, bei welchen eine orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist, wie bei Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate, bei entzündlichen Magen-Darmer
krankungen z.B. 
Colitis
 
ulcerosa
, die sich durch eine orale Eisentherapie ver
schlimmern können, oder wie bei therapierefraktären Eisenmangelzuständen mit 
Verdacht auf unzuverlässige Einnahme oraler Eisenpräparate. 
Ferinject
 soll nur verabreicht werden, wenn der Eisenmangel diagnostisch gesichert und durch geeignete Laboranalysen (z.B. 
Ferritin
-Plasmaspiegel, Hämoglobin, 
Hämatokrit
, 
Erythrozytenzahl
, M
CV und MCH) bestätigt ist
“
 (vgl. 
Arzneimittel-Kompendium der 
Schweiz auf www.kompendium.ch).
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin
 stellte sich auf den Standpunkt,
 
bei der Beschwerde
führerin 
habe keine Indikation zur Verabreichung 
von 
Ferinject
 
bestanden, da aufgrund des 
von 
Dr. 
Y.___
 
bei der Beschwerdeführerin 
gemessenen 
Ferritinwertes
 von 53 
µg/l 
(vgl. vorstehend E. 
4.1) 
kein Eisenmangel vorgelegen
 habe
. Dabei stützte sie sich auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
B.___
, gemäss welchem ein Eisenmangel nur bei 
Ferritinspiegeln
 unter 30 µg/l erwie
sen
 sei (vgl. vorstehend E. 4.4).
    
Zur Begründung seiner Beurteilung berief sich 
Dr. 
B.___
 auf die Literatur, nament
lich 
ei
n
en
 in den Akten befindlich Beitrag von Prof. 
Dr. 
med. Jörg Fehr et al. 
in der PRAXIS
 
(Praxis 
2009; 98: S. 1445 bis 1451
; 
Urk. 
6/15), sowie eine Besprechung mit einem
 
Hä
matologen
 des 
D.___
 und eine Diskussion 
mit dem medizinischen Direktor ein
er Herstellerfirma.
5.3
    
Die Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
 wird 
nach Lage der Akten
 
nicht hinreichend durch medizinische Belege
 wie zum Beispiel
 im Rahmen von medizinischen
 Studien gewonnene 
Erkenn
tnisse
 gestützt. Soweit sich 
Dr. 
B.___
 auf den Beitrag von Prof. Fehr in der PRAXIS berief, ist festzuhalten, dass sich daraus nicht ergibt, dass Eisenmangel lediglich bei einem 
Ferritinwert
 von unter 30
 
µg/l
 zu diagnostizieren ist. Prof. Fehr führte vielmehr aus, dass es derzeit gerade keine allgemein anerkannten Grenzwerte für die Diagnose eines Eisenmangels ohne Anämie gäbe und auch argumentiert werde, dass die optimalen 
Serumferritin
werte
 von Patient zu Patient variieren könnten (
Urk. 
6/15 S. 1448,
 
erste Spalte Mitte).
    
S
odann
 
lässt sich 
auch 
de
r
 von der Beschwerdegegnerin e
ingereichten, 
im Jahr 2011 im Journal „
blood
“ der American Society 
of
 
Hematology
 veröffentlichten Studie zu Eisenmangel und Müdigkeit von 
Dr. 
Pierre-Alexandr
e 
Krayenbühl
 et.
 
al (
Urk. 
6/16) nicht entnehmen, d
ass ein Eisenmangel nur bei 
Ferritinwerten
 unter 30 µg/l 
als erwiesen gelten kann. 
Eine
 hinreichende Grundlage für eine 
entsprechende Schlussfolgerung kann 
schliesslich 
auch nicht 
in den
 von 
Dr. 
B.___
 mit 
Berufskollegen 
g
eführten Diskuss
ionen erblickt werden.
5.4
    
Nach dem Gesagten e
rgibt sich, dass 
die von der Beschwerdegegnerin getroffene Annahme, wonach sich Eisenmangel (einzig) dadurch definiere, dass der 
Ferri
tinspiegel
 unter 30 µg/l lieg
e,
 als eine nicht hinreichend durch medizinische Belege untermauerte Behauptung 
ist
 und die Beschwerdegegnerin damit
 den 
Nachweis für den 
von ihr geltend gemachten 
fehlenden 
Pflichtleis
t
ungscharak
ter
 der
 vorliegend
 in Frage stehenden 
Eiseninfusionen n
icht erbracht hat.
    
Mit Blick darauf, dass 
der 
behandelnde Hämatologe 
Dr. 
Y.___
 bei der Beschwerdeführerin einen Eisenmangel bei 
Hypermenorrhoe
 diagnostizierte und - nachdem die beim vormaligen Hausarzt durchgeführte orale Therapie nicht angeschlagen hatte - die Indikation für die intravenöse Verabreichung von 
Ferinject
 bejahte (vgl. vorstehend E. 4.1 und E. 4.3)
 und auch der Gynäkologe
 
Dr. 
A.___
 
bestätigte, d
ass die Beschwerdeführerin 
(
unter anderem
)
 unter 
anämi
sierender
 
Hypermenorrhoe
 leidet
 (vgl. vorstehend E. 4.2)
, 
ist davon auszugehen, dass 
Fer
inject
 vorliegend im Rahmen der bei der 
Swissmedic
 registrierten Indi
kation verabreicht wurde, womit die Beschwerdegegnerin für die in Frage ste
henden Eiseninfusionen leistungspflichtig ist.
    
Der angefochtene Entscheid ist daher in Gutheissung der Beschwerde aufzuhe
ben
 und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten für die in der Zeit vom 2
7. 
Juni bis 1
8. 
August 2011 durchgeführten Eiseninfusionen (Rechnung vom 2
4. 
August 2011 im Betrag von 
Fr. 
734.80) im g
esetzlichen Umfang zu übernehmen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der 
Atupri
 
Krankenkasse vom 1
9. 
Juli 2012
 aufgehoben und diese wird verpflichtet, die Kosten für die 
in der Zeit vom 
2
7. 
Juni bis 1
8. 
August 2011 
durchgeführten Eiseninfusionen (Rechnung vom 2
4. 
August 2011 im Betrag von 
Fr. 
734.80) im gesetzlichen Umfang zu überneh
men.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Atupri
 Krankenkasse
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannRyf