zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00047 · 2004-06-25 · de
Medizinische Massnahmen, Psychotherapie bei Minderjährigen, Rückweisung


IV.2004.00047


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter 


Gerichtssekretärin von Streng


Urteil vom 25. Juni 2004


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       T.___, geboren 1992, leidet an psychischen Problemen im Sinne einer mittelgradig depressiven Störung. Auf eine Anmeldung zum Leistungsbezug vom 24. April 2002 (Urk. 6/21) hin gewährte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 1. November 2002 die Kosten der Psychotherapie für die Dauer von August 2002 bis Juli 2003 als medizinische Massnahme (Urk. 6/6), nachdem die Kosten für das vorausgegangene erste Jahr von der Krankenkasse SWICA getragen worden waren (Urk. 1). Am 22. Mai 2003 ersuchte der Kinder- und Jugendpsychiatrische Dienst, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Zürich, die IV-Stelle um Verlängerung der Psychotherapie (Urk. 6/16). Mit Verfügung vom 1. Oktober 2003 wies die IV-Stelle das Gesuch ab, da aus medizinischer Sicht keine verlässliche Prognose und Aussage zur Therapiedauer gemacht werden könne (Urk. 6/3). Die Verfügung wurde auch der Krankenkasse eröffnet. Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache der Krankenkasse vom 9. und 30. Oktober 2003 (Urk. 6/14 und 6/12) wies die IV-Stelle mit Entscheid vom 4. Dezember 2003 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob die Krankenkasse am 19. Januar 2004 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die Invalidenversicherung zu verpflichten, die Psychotherapie für den Versicherten weiterhin zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 2. März 2004 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 5. März 2004 wurde der Schriftenwechsel abgeschlossen (Urk. 7). 


         Da der mit Verfügung vom 1. April 2004 beigeladene Beschwerdeführer auf einen Prozessbeitritt verzichtete (Urk. 8, Urk. 9), ist das Verfahren spruchreif.


         Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit darauf einzutreten ist, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung des angefochtenen Einspracheentscheides vom 4. Dezember 2003 anhand der bis zu diesem Zeitpunkt gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


 


2.       


2.1     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


2.2     Invalide oder von einer Invalidität bedrohte Versicherte haben nach Art. 8 Abs. 1 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern (vgl. auch Art. 14 ATSG). Zu diesen Massnahmen gehören unter anderem die in Art. 12 ff. IVG geregelten medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).


         Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


2.3     Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht (Urteil M. vom 6. Mai 2003, I 16/03). Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird (ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20, 100 V 44) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 Erw. 3). Bleibt eine Störung (z.B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 Erw. 3b). Hingegen sind nach der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten (BGE 105 V 20 in fine) Verwaltungspraxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 17. Juli 2003 in Sachen A., I 165/03, und vom 6. Mai 2003 in Sachen M., I 16/03).


         


3.


3.1     Der Versicherte besuchte ab Sommer 1998 die erste bis vierte Primarklasse in der Primarschule M.___. Ab Sommer 2002 repetierte er die 4. Primarklasse in der Tagesklinik für Kinder, Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Zürich (nachfolgend Tagesklinik, Urk. 6/16). Seit Sommer 2003 besucht er die Sonderschule an der Tagesschule L.___ (Urk. 6/8/1). Der Anspruch des Versicherten auf Sonderschulung ist unbestritten (vgl. Urk. 6/4). 


3.2


3.2.1   Im Bericht des schulpsychologischen Beratungsdienstes Fällanden an die Schulpflege vom 29. Mai 2000 (Urk. 6/8/3) führte Z.___, diplomierte Psychologin IAP, aus, der Versicherte sei von seiner Mutter im Juli 1999 aufgrund von Leseschwierigkeiten zur Abklärung angemeldet worden. Die schulpsychologische Untersuchung habe ergeben, dass das Lesetempo verlangsamt sei. Im Klassenverbund falle er bezüglich des Lesens nicht speziell auf. Im Vordergrund stehe sein geringes Interesse für schulische Themen, welches sich zu Hause zunehmend in Verweigerungstendenzen beim Lesen und bei den Hausaufgaben manifestiert habe, sowie in einer hohen Empfindlichkeit gegenüber Ratschlägen und Kritik. Er sei im sozialen Bereich eher ein Einzelgänger und empfinde dies zunehmend als Belastung. Er leide darunter, ausgeschlossen oder in Hänseleien verwickelt zu werden und entwickle zunehmend Frustrationen. Um ihn im Bereich der sozialen Kompetenz zu fördern, werde eine Psychotherapie bei R.___ bis zu den Herbstferien als sinnvoll erachtet. 


3.2.2   Dr. med. B.___, Spezialarzt für Kinder- und Jugendmedizin, diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Juli 2002 (Urk. 6/10) eine schulische Leistungsverweigerung bei mittelgradig depressiver Episode F32.1. Im übrigen verwies er im Wesentlichen auf die Abklärungen des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes.  


3.2.3   Im Bericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes vom 24. Oktober 2002 (Urk. 6/9) diagnostizierten Dr. D.___, Oberärztin, und W.___, Psychotherapeutin, eine mittelgradige depressive Episode bei überdurchschnittlicher Intelligenz, eine kombinierte Störung der schulischen Fertigkeiten (F 81.8) aufgrund einer räumlich-konstruktiven Störung sowie eine motorische Entwicklungsstörung (F 82). Die gesundheitliche Beeinträchtigung manifestiere sich seit Schuleintritt und es sei zu einer zunehmenden depressiven Entwicklung gekommen. Der Gesundheitszustand sei besserungsfähig. Zur Anamnese führten sie aus, aufgrund seiner überdurchschnittlichen verbalen Intelligenz sei der Versicherte früher eingeschult worden. Schwierigkeiten mit dem Lesen und zunehmende Probleme in der Mathematik nach den ersten drei Primarklassen hätten zu einer schulischen Überforderung geführt. Diese habe zusammen mit sozialen Schwierigkeiten zu einer reaktiven depressiven Episode geführt. Als bisherige Behandlung erwähnten sie nebst einer Psychomotorik-Therapie eine Spieltherapie bei J.___ von Mai 2001 bis Februar 2002, die durch den schulpsychologischen Dienst eingeleitet worden sei, sowie eine ambulante Therapie im Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst von Januar bis August 2001 mit anschliessendem Eintritt in die Tagesklinik. Zu den erhobenen Befunden hielten sie fest, der Versicherte lese ungern und ausserordentlich langsam. Das Lösen einfacher Algebraaufgaben sei problemlos, während ihm komplexere Aufgaben grössere Mühe bereiten würden. Er sei perfektionistisch ausgerichtet. Er habe Mühe, konkret zu werden und grosse Angst, etwas falsch zu machen und zertrampelt zu werden. Das Versagen in Leistungssituationen mache ihm schwer zu schaffen. Mit der Schule wolle er nichts mehr zu tun haben. Er leide unter Langeweile, wisse oft nicht, was er tun solle. Freunde habe er keine. Zum Behandlungsplan und der Prognose führten sie an: Um wieder in die Schule eingegliedert zu werden, benötige er ab August 2002 während längstens eines Jahres medizinisch-therapeutische sowie sonderpädagogischen Hilfe, bestehend unter anderem aus psychotherapeutischer Einzeltherapie (Aufbau eines positiven Selbstbildes, Erwerb von Hilfsstrategien im Umgang mit Stress und dem Gefühl der Überforderung), Familienarbeit, Sonderschulung.


3.3


3.3.1   Streitig und zu prüfen ist, ob die Invalidenversicherung für die Kosten der ab August 2003 weiterhin erforderlichen Psychotherapie aufzukommen hat, nachdem sie deren Kosten für die Zeit ab August 2002 bis Juli 2003 (Urk. 6/6) übernommen hatte. 


3.3.2   Im Bericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes vom 22. Mai 2003 (Urk. 6/16) führten Dr. D.___ und lic. phil. W.___ aus, der Versicherte habe während seines Tagesklinikjahres deutliche Fortschritte gemacht. Seine sozial-emotionalen und schulischen Kompetenzen seien soweit entwickelt, dass er im Sommer in eine Tagessonderschule übertreten könne. Um das Erreichte zu festigen und weitere Entwicklungsschritte zu ermöglichen, sei er weiterhin auf einen klaren individualisierten und gut strukturieren Rahmen angewiesen. Die weiterhin notwendige ambulante kinderpsychiatrische Behandlung von T.___ mit zusätzlicher Elternberatung werde in der Phase des Übergangs bis zur Stabilisierung an der neuen Schule durch den Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst erfolgen. Diese sei als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 6/16). 


3.3.3   Im Bericht des schulpsychologischen Beratungsdienstes Fällanden an die Schulpflege vom 27. Juni 2003 (Urk. 6/8/2) führte Z.___ aus, trotz Fortschritten in verschiedenen Bereichen während des Tagesklinikjahres sei der Versicherte noch nicht ausreichend stabilisiert, um ihn in den Rahmen einer Regelklasse zu reintegrieren. Der Versicherte setze sich unter grossen Erfolgsdruck, und sein Selbstwertgefühl nehme schnell ab, wenn er seine Tätigkeit als zu schwierig einschätze. 


 


4.       Die IV-Stelle macht zur Begründung ihres angefochtenen Einspracheentscheides gestützt auf die Stellungnahme ihres internen medizinischen Dienstes geltend, die Prognose des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes habe nicht zugetroffen (Urk. 2, Urk. 6/2, Urk. 6/5). Damit sei erwiesen, dass sich weder zur Therapiedauer noch zur Prognose zuverlässige Aussagen machen liessen. Es handle sich um ein komplexes kinderpsychiatrisches Problem, würden doch mehrere psychiatrische Diagnosen aufgeführt. Dass sich allein aufgrund dieser komplexen kinderpsychiatrischen Problematik keine zuverlässigen Aussagen zur Prognose und Therapiedauer machen liessen, sei einleuchtend. Damit sei ein Anspruch auf Verlängerung der Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht gegeben.


         Die Krankenkasse wendet dagegen ein, entgegen der Auffassung der IV-Stelle sei die Prognose gut, da der Versicherte Fortschritte gemacht habe (Urk. 1). Es sei falsch, dass die Prognose nicht zugetroffen habe. Selbst wenn dem so wäre, könnte die IV-Stelle nicht mit dieser Begründung weitere Massnahmen ablehnen. Massgeblich sei allein, ob mit der Weiterführung der Psychotherapie die Erwerbsfähigkeit im Sinne von Art. 12 IVG verbessert werden könne. Dies sei nach den ärztlichen Angaben der Fall; es werde eine positive Prognose gestellt. 


 


5.       Aus den Akten geht hervor, dass die psychische Gesundheitsstörung beim Beschwerdeführer mindestens seit Schuleintritt 1998 besteht und zu einer zunehmenden depressiven Entwicklung geführt hat. Seit 2001 steht der Beschwerdeführer deswegen in psychotherapeutischer Behandlung. Dass das Leiden des Beschwerdeführers labilen evolutiven Charakter hat, steht damit fest. 


         Hingegen kann aufgrund der Akten nicht beurteilt werden, wie sich das Leiden auf die spätere Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit auswirken wird, und ob die anbegehrte Psychotherapie geeignet und notwendig ist, einen allfälligen drohenden Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass zu verhindern. Eine fachärztliche Stellungnahme zu diesen Fragen liegt nicht vor; insbesondere haben sich die Ärzte des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes diesbezüglich nicht geäussert (vgl. Urk. 6/16). Ebenfalls nicht beurteilt werden kann, über welchen Zeitraum sich die nötige Behandlung voraussichtlich erstrecken wird. Schliesslich bestehen divergierende Angaben in Bezug auf den Übertritt des Beschwerdeführers von der Tagesklinik in die Tagessonderschule: Im Bericht des Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienstes vom 22. Mai 2003 heisst es an einer Stelle, der Übertritt erfolge im Sommer 2004, an anderer Stelle, zu Beginn des Schuljahres 2003/2004 (Urk. 6/16). 


         Eine Beurteilung des streitigen Leistungsanspruchs ist demnach aufgrund der vorliegenden Akten nicht möglich. Daran ändert auch nichts, dass der Beschwerdeführer in der Tagesklinik Fortschritte gemacht hat, wie die Krankenkasse geltend macht. Jede erfolgreiche Behandlung einer Krankheit bewirkt auch im erwerblichen Leben eine Verbesserung, gilt aber deswegen nicht als medizinische Massnahme im Sinne des IVG. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2003 ist deshalb aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen ergänzenden fachmedizinischen Abklärungen (vorne Erw. 2.2) vornehme und hernach über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.  


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Dezember 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- H.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).