zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00546 · 2005-02-02 · de
Medizinische Massnahmen, Kataraktoperation, Nebenbefunde


IV.2004.00546


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 2. Februar 2005


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


            weiterer Verfahrensbeteiligter:


 


A.___


            Grabenstrasse 10, 8603 Schwerzenbach


            Beigeladener


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1945, bei der X.___ als Disponent angestellt, ersuchte am 6. April 2004 um Übernahme der Kosten für eine Staroperation zu Lasten der Invalidenversicherung (Urk. 9/15). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin bei Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Augenheilkunde/-chirurgie, den Bericht vom 20. April 2004 (Urk. 9/10), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 9/14) und einen Auszug aus dem individuellen Konto des Versicherten (IK-Auszug; Urk. 9/13) ein. Mit Verfügung vom 19. Mai 2004 lehnte die IV-Stelle die Übernahme der Kosten für die Behandlung ab (Urk. 9/6). Gegen diese Verfügung erhob die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) am 18. Juni 2004 Einsprache (Urk. 9/5). Nach Einholung einer ergänzenden Auskunft von Dr. B.___ (Urk. 9/9) wies die IV-Stelle die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 9. August 2004 ab (Urk. 9/1 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. August 2004 (Urk. 2) erhob die SWICA am 2. September 2004 Beschwerde mit dem Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Katarakt-Operation zu bezahlen (Urk. 1). Mit Verfügung vom 7. September 2004 wurde dem Versicherten vom Eingang der Beschwerde Kenntnis und ihm Gelegenheit zur Stellungnahme und zum Prozessbeitritt gegeben (Urk. 3). Der Versicherte liess sich innert Frist nicht vernehmen. In der Beschwerdeantwort vom 13. Dezember 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Eingabe vom 3. Januar 2005 verzichtete die SWICA auf eine Replik (Urk. 12). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Dem Versicherten wurde mit Verfügung vom 7. September 2004 Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten. In der Verfügung wurde darauf hingewiesen, dass bei Stillschweigen nach Ablauf der Frist vom Verzicht auf Prozessbeitritt und auf Stellungnahme ausgegangen werde (Urk. 3). Innert Frist erklärte der Versicherte weder seinen Beitritt zum Prozess noch nahm er zur Beschwerde Stellung. Somit ist vom Verzicht auf Prozessbeitritt und Stellungnahme auszugehen. 


2.       


2.1     Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung kann eine - nicht besonders schwer wiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen).


2.2     Die Beschwerdeführerin rügt, die von der Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren eingeholte Stellungnahme von Dr. B.___ (vgl. Urk. 9/9) sei ihr vor Erlass des Einspracheentscheides weder zur Stellungnahme unterbreitet noch sonstwie zur Kenntnis gebracht worden. Dies stelle eine schwere Verletzung des rechtlichen Gehörs dar (Urk. 1 S. 2). 


2.3     Es ist unbestritten, dass die im Einspracheverfahren eingeholte Auskunft von Dr. B.___ (vgl. Urk. 9/9) der Beschwerdeführerin vor Erlass des Einspracheentscheides nicht zur Kenntnis gebracht wurde. Von einer schweren Verletzung des rechtlichen Gehörs kann aber nicht gesprochen werden. Eine solche liegt vor allem dann vor, wenn ein Versicherungsträger seinen Entscheid mit einer Rechtsnorm oder einem Rechtsgrund zu begründen beabsichtigt, die oder der im bisherigen Verfahren nicht herangezogen wurde, auf die sich die beteiligten Parteien nicht berufen haben und mit deren Erheblichkeit im konkreten Fall sie nicht rechnen konnten (BGE 128 V 278 Erw. 5b/bb mit Hinweisen). Die Beschwerdeführerin konnte sich im Beschwerdeverfahren vollumfänglich äussern und es findet eine Überprüfung sowohl des Sachverhaltes als auch der Rechtslage statt. Der geltend gemachte Mangel kann deshalb als geheilt gelten. Wie weit ein Gehörsanspruch von (wegen ihrer Legitimation zur Drittbeschwerde) erst späteren Verfahrensbeteiligten bereits im Verwaltungsverfahren besteht, braucht unter diesen Umständen nicht näher geprüft zu werden.


 


3.


3.1     Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


3.2     Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff Behandlung des Leidens an sich. Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonstwie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist und ein stabiler respektive relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).


3.3 Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird; denn das Gesetz sieht im Rahmen von Art. 12 IVG keine Massnahme vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage nach der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der von der versicherten Person ausgeübten bzw. im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit anderseits. Persönliche Verhältnisse der versicherten Person, die mit ihrer Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).


3.4 Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (vgl. BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa). Wegen der tatsächlichen medizinisch-prognostischen Möglichkeiten ist der Eingliederungserfolg bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird. Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 5. Auflage der Barwerttafeln Stauffer/Schaetzle (Zürich 2001) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1c).


3.5     Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 24. Juli 2003 in Sachen X., I 29/02).


3.6     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach  ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a).


3.7     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69). 


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte die Pflicht zur Übernahme der Behandlungskosten in der Verfügung vom 19. Mai 2004 und im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. August 2004 mit der Begründung, zwar stelle die operative Behandlung des grauen Stars, woran der Versicherte leide, eine Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung dar. Sowohl das Grundleiden als auch Nebenbefunde könnten jedoch die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs in Frage stellen. Im Jahr 2001 sei beim Versicherten eine Keratoplastikoperation vorgenommen worden, deren Kosten von der Invalidenversicherung getragen worden seien. Gemäss Rücksprache mit dem versicherungseigenen medizinischen Dienst stelle die Keratoplastik einen wesentlichen Nebenbefund dar. Des Weiteren habe Dr. B.___ bestätigt, dass die Staroperation keine Folge der Keratoplastikoperation sei. Somit seien die Kosten für die geplante Operation nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 2 S. 3, Urk. 9/6 S. 1). In der Beschwerdeantwort vom 13. Dezember 2004 verwies die Beschwerdegegnerin auf diese Begründung (Urk. 8). 


4.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, bei der Keratoplastikoperation handle es sich nicht um einen Befund und somit auch nicht um einen relevanten Nebenbefund. Nebenbefunde habe der behandelnde Augenarzt ausgeschlossen. Aber auch wenn ein Nebenbefund vorhanden wäre, würde dies allein nicht gegen eine Kostenübernahmepflicht der Beschwerdegegnerin für die Kataraktoperation sprechen. Zusätzlich müsste feststehen, dass es sich um einen Nebenbefund handle, der den Eingliederungserfolg der Kataraktoperation in Frage stelle. Ein solcher Nebenbefund sei den Akten jedoch nicht zu entnehmen. Vielmehr seien die Voraussetzungen von Art. 12 IVG bei der Behandlung der Katarakt ohne weiteres erfüllt. Die Beschwerdegegnerin habe somit für die Kosten der Eingliederungsmassnahme aufzukommen (Urk. 1 S. 2). 


 


5.


5.1     Im Bericht vom 20. April 2004 führte Dr. B.___ aus, die Katarakt links bestehe seit mehreren Jahren und schränke die Arbeitsfähigkeit des Versicherten ein. Durch eine medizinische Behandlung könne die Arbeitsfähigkeit verbessert werden (Urk. 9/10/1 lit. A Ziff. 1 u. lit. C Ziff. 2). Die Operation sei am 5. April 2004 durchgeführt worden. Neben der Katarakt lägen keine weiteren Augenerkrankungen vor, wie hohe oder maligne Myopie, diabetische Retinopathie, Retinopathia pigmentosa, Glaucoma simplex (Urk. 9/10/2 Ziff. 1-2). Im nicht datierten Ergänzungsbericht gab Dr. B.___ an, die Staroperation sei wahrscheinlich keine Folge der Keratoplastikoperation (Urk. 10/9 S. 1). 


5.2     Der vorliegenden medizinischen Beurteilung kann bezüglich der erforderlichen Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges der Staroperation lediglich entnommen werden, dass mit einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit gerechnet werden könne. Eine genauere Beurteilung der Sachlage ist jedoch nicht möglich. Den ärztlichen Äusserungen kann zum einen nicht entnommen werden, in welchem Ausmass sich die Katarakt auf die Arbeitsfähigkeit einschränkend auswirkt respektive ausgewirkt hat. Zum anderen machte Dr. B.___ keine detaillierten Angaben zum Erfolg der Operation beziehungsweise zur Dauer des zu erwartenden Erfolgs in Bezug auf die beim Versicherten noch zu erwartende Aktivitätsdauer. Für eine abschliessende Beurteilung bedarf es daher weiterführender Angaben, welche noch einzuholen sind. 


5.3     Als nicht schlüssig erweist sich der Standpunkt der Beschwerdegegnerin, die beim Versicherten zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführte Keratoplastik stelle einen Nebenbefund dar, der den Eingliederungserfolg in Frage stelle. Die Beschwerdeführerin wandte zutreffend ein, eine Keratoplastik stelle keinen klinischen Befund dar (vgl. Urk. 1 S. 2). Bei der Keratoplastik handelt es sich um den Ersatz einer erkrankten Hornhaut durch eine Spenderhornhaut und somit um eine therapeutische Massnahme (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. A., Berlin New York 2002, S. 850). Welche Augenerkrankung diesem Eingriff zu Grunde lag, ist aus den Akten nicht ersichtlich. Ob somit ein den Eingliederungserfolg in Frage stellender Nebenbefund vorliegt, ist damit nicht beurteilbar. Auch dies bedarf der näheren Abklärung. Es geht nicht an, durch den bloss allgemeinen Hinweis auf die Keratoplastik (vgl. Urk. 9/2) die Eingliederungswirksamkeit der Staroperation zu verneinen. Im Übrigen erwähnte Dr. B.___ im Bericht vom 20. April 2004, wenn auch nur in allgemeiner Weise, es bestünden neben der Katarakt keine anderen Augenerkrankungen (vgl. Urk. 9/10/2 Ziff. 2). 


In diesem Zusammenhang ist zudem darauf hinzuweisen, dass gemäss den Ausführungen der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid die Keratoplastik als medizinische Massnahme anerkannt und die Kosten für den Eingriff zu Lasten der Invalidenversicherung übernommen wurden. Somit anerkannte die Beschwerdegegnerin im damaligen Zeitpunkt die Eingliederungswirksamkeit dieser Behandlung. Inwiefern sich an dieser Prognose in der Zwischenzeit etwas geändert hat, hat die Beschwerdegegnerin nicht dargelegt. 


Aus dem Gesagten ergibt sich, dass der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde. Zur ergänzenden Sachverhaltsabklärung ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. August 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen neu entscheide.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- A.___, Grabenstrasse 10, 8603 Schwerzenbach


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).