zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00097 · 2008-02-18 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang; Rückweisung zwecks Einholung eines polydisziplinären Gutachtens; Anwendungsfall.


UV.2006.00097


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 18. Februar 2008


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Menzi


Zürcher Rechtsanwälte


Löwenstrasse 61, Postfach, 8021 Zürich


 


gegen


 


''Winterthur'' Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


Leuch & Sieger


Kuttelgasse 8, Postfach 2555, 8022 Zürich


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     H.___, geboren 1948, arbeitete seit dem 15. Mai 1995 als Sekretärin und Sachbearbeiterin bei der A.___ in Zürich und war bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Winterthur) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 20. Februar 1996 beim Skifahren stürzte und sich eine Distorsion am linken Kniegelenk zuzog (Urk. 9/1 und 10/M1).


         In der Folge wurde die Versicherte von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, behandelt (vgl. etwa Urk. 10/M1, 10/M3 und 10/M4). Am 14. Mai 1996 musste sie sich einem operativen Eingriff unterziehen (Urk. 10/M2).


1.2     Am 2. September 1996 (gemäss Sachverhaltsdarstellung im Einspracheentscheid am 18. August 1996 [Urk. 2 S. 2]) erlitt die Versicherte erneut einen Unfall (Treppensturz). Dabei stürzte sie auf die Kniescheibe des linken Knies (Urk. 9/17).


         Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, untersuchte die Versicherte am 28. Oktober und 5. November 1996 (Urk. 10/M6). Am 18. November 1996 operierte Dr. C.___ die Versicherte am linken Knie (Arthroskopie, Meniskusdebridement medial und lateral Knie links [Urk. 10/M8]). Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, erstattete am 24. März 1997 ein von der Winterthur angeordnetes Gutachten (Urk. 10/M11-M12). Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, untersuchte die Versicherte am 30. Juni 1997 (Urk. 10/M14).


1.3     Mit Verfügung vom 11. Juli 1997 (Urk. 9/42) stellte die Winterthur die Heilbehandlungsleistungen per 30. Juni 1997 und die Taggeldleistungen per 28. April 1997 ein und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 5 % zu. Die dagegen erhobene Einsprache vom 12. August 1997 (Urk. 9/43) wurde von der Winterthur gutgeheissen und die angefochtene Verfügung sinngemäss aufhoben.


1.4     Am 10. August 1998, 22. Oktober 1998 und 16. April 1999 musste sich die Versicherte weiteren operativen Eingriffen am Knie unterziehen (Urk. 10/M24 und Urk. 10/M26). Prof. Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, reichte am 6. Oktober 2000 ein weiteres, von der Winterthur in Auftrag gegebenes Gutachten zu den Akten (Urk. 10/M33). Am 10. Juni 2002 folgte - erneut auf Veranlassung der "Winterthur" - das Gutachten von Chefarzt PD Dr. med. G.___ vom Medizinischen Zentrum I.___ (Urk. 10/M73). Dr. med. J.___ von der Klinik K.___ erstattete am 19. August 2002 Bericht (Urk. 9/M75).


1.5     Mit Verfügung vom 14. Oktober 2002 (Urk. 9/276) sprach die Winterthur der Versicherten eine auf einem Invaliditätsgrad von 50 % basierende Invalidenrente ab 1. Juli 2002 und eine Integritätsentschädigung von 10 % zu. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 14. November 2002 (Urk. 9/285) Einsprache erheben. Mit Einspracheentscheid vom 20. Juni 2003 (Urk. 9/301) hob die Winterthur die angefochtene Verfügung zwecks Vornahme weiterer Abklärungen auf. Am 7. November 2002 reichte Dr. med. L.___, Facharzt für Anästhesie, von der Rehabilitationsklinik M.___ seinen Bericht zu den Akten (Urk. 10/M83). 


1.6     Mit Verfügung vom 24. November 2003 (Urk. 9/323) sprach die Winterthur der Versicherten eine auf einem Invaliditätsgrad von 50 % basierende Invalidenrente ab 1. Juli 2002 sowie eine Integritätsentschädigung von 10 % zu. Die dagegen mit Eingabe vom 9. Januar 2004 (Urk. 9/326) erhobene Einsprache wies die Winterthur nach Einholung weiterer medizinischer Gutachten (vgl. Urk. 10/M91-M92) mit Entscheid vom 9. Dezember 2005 (Urk. 2 = Urk. 9/396) ab.


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess die Versicherte mit Eingabe vom 13. März 2006 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.   Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Dezember 2005 sei vollumfänglich aufzuheben;


2.   es sei zur Schmerzproblematik und den weiteren als Folgeschäden geltend gemachten Beschwerden der Beschwerdeführerin ein Zusatzgutachten einzuholen;


3.   bis zum ordentlichen Abschluss der Heilbehandlung seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen auszurichten;


4.   die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die bisher von ihr selbst getätigten, im Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehenden und nicht erstatteten Auslagen zu ersetzen;


5.   die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Integritätsentschädigung nach Vorlage des Zusatzgutachtens neu, auf der Grundlage der Akten mindestens im Umfang von 10 % festzusetzen;


6.   evtl. sei der Beschwerdeführerin ab dem 1. Juli 2002 eine ganze Rente zuzusprechen;


alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


         Die Winterthur liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 4. Juli 2006 (Urk. 8) sinngemäss auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Replicando und duplicando liessen die Parteien an ihren Anträgen festhalten (Urk. 15 und 21). Mit Verfügung vom 9. März 2007 (Urk. 22) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


1.2     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).


1.3     


1.3.1   Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).


Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditätsgrades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen.


Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 


1.3.2   Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen. Wird eine Schätzung vorgenommen, so muss diese nicht unbedingt in einer ziffernmässigen Festlegung von Annäherungswerten bestehen. Vielmehr kann auch eine Gegenüberstellung blosser Prozentzahlen genügen. Das ohne Invalidität erzielbare hypothetische Erwerbseinkommen ist alsdann mit 100 % zu bewerten, während das Invalideneinkommen auf einen entsprechend kleineren Prozentsatz veranschlagt wird, so dass sich aus der Prozentdifferenz der Invaliditätsgrad ergibt (so genannter Prozentvergleich; BGE 128 V 30 Erw. 1, 114 V 313 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 309 Erw. 1a mit Hinweisen).


1.4


1.4.1   Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


1.4.2   Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizinischen Befund. Bei gleichem medizinischen Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integritätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der privatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell unter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Gegensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 133 Erw. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens aufstellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt somit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinisch-theoretische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integrität, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 Erw. 1, 113 V 221 Erw. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).


         Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet (RKUV 2004 Nr. U 514 S. 416). Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).


         Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


1.5


1.5.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.5.2   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.6     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 im Wesentlichen aus, es gehe aus den medizinischen Akten deutlich hervor, dass seit dem 1. Juli 2002 keine gesundheitlichen Verbesserungen mehr zu erzielen gewesen seien. Aus diesem Grund sei es gerechtfertigt, der Beschwerdeführerin ab diesem Datum eine Invalidenrente zuzusprechen. Die attestierte Arbeitsfähigkeit in der Höhe von 50 % sei über Jahre hinweg von verschiedenen Gutachtern bestätigt worden. Dasselbe gelte für die Integritätsentschädigung in der Höhe von 10 %. Die persistierenden Schmerzen an der rechten Schulter, dem rechten Knie und dem Handgelenk seien unfallfremd und ohne kausalen Einfluss auf die Rentenhöhe nach UVG. Dies gelte ebenso für die psychische Schmerzverarbeitungsstörung. Alles in allem seien der verfügte Rentengrad und die Integritätsentschädigung korrekt bemessen worden und deckten die unfallkausale Invalidität vollumfänglich ab. Eine weitere Heilbehandlung sei unter unfallkausalen Aspekten nicht angebracht (Urk. 2 S. 7 Ziffer 2.5).


Im vorliegenden Prozess liess die Beschwerdegegnerin an diesen Auffassungen festhalten und insbesondere vortragen, dass lediglich die Beschwerden am linken Knie unfallkausal seien. Die weiteren geklagten Beschwerden am rechten Knie, an der rechten Schulter, an der rechten Hüfte sowie die anorektalen Beschwerden seien unfallfremd, weshalb die Beschwerdegegnerin insoweit nicht leistungspflichtig sei (Urk. 8 und Urk. 21).


2.2     Demgegenüber liess die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen vortragen, dass die medizinischen Abklärungen unzureichend seien. Auf die von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten könne nicht abgestellt werden, weil sie nicht schlüssig und damit auch nicht nachvollziehbar seien. Es fehle überdies ein eigentliches Schmerzgutachten, das die Schmerzproblematik umfassend ausleuchte und die Möglichkeiten der Heilbehandlung unter schmerzspezifischen Gesichtspunkten aufzeige. Im Übrigen würden die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden am rechten Knie, an der rechten Hüfte und der rechten Schulter ohne überzeugende Begründung als nicht unfallkausal abgetan. Man habe sich nicht einmal die Mühe gemacht, die einzelnen Beschwerden zu analysieren und die Möglichkeit ins Auge zu fassen, dass es sich um Folgeschäden handeln könnte - zumal Dr. J.___ im Gegensatz zu den Gutachtern der Beschwerdegegnerin der Ansicht sei, dass die Schmerzen im rechten Knie, in der Hüfte, im Rücken und im linken Handgelenk Folgeschäden im Sinne einer Über- und Fehlbelastung beziehungsweise Fehlhaltung, die auf die verminderte Belastbarkeit des linken Knies zurückzuführen sei, seien. Auch Dr. L.___ habe die Auffassung vertreten, dass die unfallbedingte Schädigung des linken Beines und die damit verbundenen Schmerzen zu Überbelastungen anderer Körperregionen geführt habe. Dazu gehöre bei der Beschwerdeführerin vor allem das rechte Bein mit Knie und Hüfte, die Wirbelsäule und die gesamte Rückenmuskulatur. Aufgrund der Benützung der Gehstöcke könne man auch davon ausgehen, dass mit der Zeit die Schultergelenke und die Schultermuskulatur reagiere, was zu zusätzlichen Muskelverspannungen und Schmerzen führe. Deshalb sei die Beschwerdegegnerin auch in Bezug auf diese Gesundheitsbeeinträchtigungen leistungspflichtig. Schliesslich hätten die Gutachten, auf die sich die Beschwerdegegnerin stütze, auch die anorektalen Beschwerden ausser Acht gelassen. Diese Beschwerden seien vielmehr durch eine Nervenläsion und Unterbrechung des Reflexbogens hervorgerufen worden und würden seit der Implantation einer Morphinpumpe im März 2000 bestehen. Auch insoweit werde der Kausalzusammenhang ohne überzeugende Begründung verneint. Weiter liess die Beschwerdeführerin geltend machen, dass sie zu 100 % arbeitsunfähig sei. Insbesondere aufgrund der Ausführungen von Dr. L.___ seien die unfallbedingten Heilbehandlungen allerdings noch nicht abgeschlossen, weshalb die Voraussetzungen zur Festsetzung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung noch gar nicht gegeben seien. Sollte wider Erwarten der Schluss zu ziehen sein, dass keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne, dann sei eine ganze Invalidenrente zuzusprechen. Neben der orthopädisch-rheumatologisch ausgewiesenen Erwerbsunfähigkeit von 50 % bestehe nämlich gemäss dem psychiatrischen Gutachten noch eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Es sei somit insgesamt von einer Erwerbsunfähigkeit von 100 % auszugehen. Dies deshalb, weil die Gutachter der Beschwerdegegnerin die Schmerzproblematik verkennen und diese ohne jegliche nachvollziehbare Begründung als unfallfremden Faktor behandeln würden (Urk. 1).


         Replicando liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ergänzen, dass selbst der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin noch am 17. März 2004 festgehalten habe, von Seiten des linken Kniegelenkes bestünden weitere Behandlungsmöglichkeiten; er habe dort aus morphologischer Sicht noch eine Verbesserungsmöglichkeit gesehen (vgl. Urk. 10/M85). Damit sei die auf den 1. Juli 2002 verfügte Berentung auf jeden Fall zu früh angesetzt worden (Urk. 15).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen zu Recht per Ende Juni 2002 einstellte und der Beschwerdeführerin stattdessen ab 1. Juli 2002 eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung zusprach. Falls sich die Zusprechung der Invalidenrente und der Integritätsentschädigung per 1. Juli 2002 nicht als verfrüht erweisen sollte, ist weiter zu prüfen, ob der Beschwerdeführerin eine auf einem Invaliditätsgrad von mehr als 50 % basierende Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung von mehr als 10 % zusteht.


3.2     Nachfolgend werden lediglich diejenigen ärztlichen Berichte und Gutachten aus der Fülle der vorhandenen medizinischen Akten (vgl. Urk. 10/M1-95) wiedergegeben, die zur Beantwortung der streitentscheidenden Fragen dienlich erscheinen. Dies gilt insbesondere in Bezug auf die Frage, ob nach Ende Juni 2002 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war und sich deshalb in diesem Zeitpunkt die Rentenfrage stellte.


3.2.1   PD Dr. G.___ erhob im Gutachten vom 10. Juni 2002 (Urk. 10/M73), das er unter konsiliarischer Mitwirkung des Rheumatologen Dr. med. N.___ und der Psychiaterin Dr. med. O.___ erstellte, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:


- Status nach multiplen linksseitigen Knieoperationen


- Femoro-patellaere Gonarthrose links stärker als rechts


- Spondylolisthesis L5/S1


- Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus (F60.3)


- Rezidivierende depressive Episoden (F32.0)


- Schmerzverarbeitungsstörung


         Daneben stellte PD Dr. G.___ folgende weitere Diagnosen (ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit):


- Status nach Distorsion des linken Handgelenkes


- Status nach Algodystrophie der Patella links


- Status nach provisorischem Einsetzen einer Morphin-Pumpe


- Status nach Schulterperiarthropathie rechts


         Die Beschwerdeführerin - so PD Dr. G.___ weiter - klage über dauernde belastungsunabhängige Schmerzen am linken Knie. Hinzu kämen Schmerzen am rechten Knie und Krämpfe in beiden Knöcheln und den Füssen. Diese Krämpfe von etwa zehn Minuten Dauer würden in Ruhe beim Liegen auftreten. Zudem habe sie Rückenschmerzen (in der Lumbalwirbelsäule, ausstrahlend ins Steissbein). Die Schmerzen im Handgelenk und in der rechten Schulter seien besser geworden. Bei der rheumatologisch-orthopädischen Untersuchung gehe die Beschwerdeführerin an zwei Stöcken, ohne diese jedoch zu belasten. Es bestehe eine Muskelatrophie des Oberschenkels links. Die Wirbelsäulenbeweglichkeit sei praktisch normal; es würden jedoch in allen Bewegungsrichtungen Schmerzen in der Lumbalwirbelsäule angegeben. Neurologisch hätten sich keine pathologischen Befunde gefunden. In den Röntgenaufnahmen zeige sich die bekannte Spondylolisthesis L5/S1 mit Gleiten von 2 mm. An den Kniegelenken fänden sich beidseits (links etwas stärker) eine Ausziehung der Eminentia intercondylica sowie Aufrauungen der Patellarückfläche. Offensichtlich bestehe eine chronifizierte Schmerzkrankheit. Das Schwergewicht der Behinderung liege eher auf psychischem Gebiet. Rein vom Bewegungsapparat her sei wegen der beginnenden Gonarthrosen eine Tätigkeit nicht zu empfehlen, bei der die Beschwerdeführerin längere Strecken gehen, Treppen steigen oder andauernd stehen müsse. Insgesamt bestehe aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit als Sekretärin von 50 %. Dabei sei die Chronifizierung der Schmerzen berücksichtigt. Wegen des auffälligen Verhaltens der Beschwerdeführerin sei sie eingehend psychiatrisch exploriert worden. Dabei habe sie sich als wach, bewusstseinsklar und allseits orientiert erwiesen. Anfänglich habe sie der psychiatrischen Untersuchung misstrauisch gegenübergestanden. Trotzdem sei es gelungen, einen vertrauensvollen Rapport herzustellen. Es imponiere ein erhöhtes Angst- und Aggressionsniveau, das die Beschwerdeführerin innerlich erlebe und das sie kaum befriedigend bewältigen könne. Psychiatrisch liege eine Schmerzverarbeitungsstörung vor, aber auch Schmerzen, die durch einen Konversionsmechanismus von einer ursprünglich psychischen Ebene auf eine körperliche transferiert worden seien. Dieser Vorgang geschehe unbewusst. Auf der Persönlichkeitsebene, der hauptsächlich verantwortlichen Störung, finde sich eine schwere, emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus. Einerseits komme es aufgrund der Verhaltensstörungen in zwischenmenschlichen Beziehungen zur Ausbildung von engen, von Abhängigkeit geprägten Beziehungen, die instabil seien. Beziehungsabbrüche führten zu ausgeprägten emotionalen Krisen und weiterer Destabilisierung der Ich-Strukturen. Begleitend liege eine affektive Störung im Sinne einer rezidivierenden depressiven Reaktion und latenten Suizidalität vor. Aus psychiatrischer Sicht ergebe sich aufgrund der Persönlichkeitsstörung eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 50 %. Die weiteren körperlichen Beschwerden beziehungsweise Zustände nach Operationen beeinträchtigten die Arbeitsfähigkeit nicht zusätzlich. Die Verminderung der Arbeitsfähigkeit aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht sowie diejenige aus psychiatrischer Sicht verhielten sich nicht additiv. In der verbleibenden freien Zeit könne sich die Beschwerdeführerin von den körperlichen Beschwerden (Knie) erholen, und es sei gleichzeitig sichergestellt, dass sie nicht über Gebühr psychisch belastet werde.


         Bezüglich Kausalzusammenhang führte PD Dr. G.___ aus, dass die Befunde am linken Kniegelenk mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen stünden. Die übrigen körperlichen Befunde seien erstens sehr geringfügig und könnten zweitens nicht mit den damaligen Unfällen in Zusammenhang gebracht werden. Die Defäkationsstörung, über welche die Beschwerdeführerin früher geklagt habe, liege nicht mehr vor; sie habe möglicherweise im Zusammenhang mit der Katheterimplantation gestanden. Es spielten auch unfallfremde Zustände eine Rolle, insbesondere die psychische Konstellation. Die psychischen Befunde seien primär auf die vorbestehende Persönlichkeitsstörung zurückzuführen. Als mit dem Unfall möglicherweise in Zusammenhang stehend könnten einige kurzdauernde depressive Episoden angesehen werden. Die bestehende psychische Störung stehe nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfall; sie sei jedoch durch den Unfall stärker zu Tage getreten. Es sei zu beachten, dass die Schwierigkeiten auf der Persönlichkeitsebene schon vor dem Unfall bestanden und sich auch in der Lebensführung manifestiert hätten.


         In Bezug auf weitere Behandlungsmöglichkeiten hielt PD Dr. G.___ Folgendes fest: Wir sehen lediglich eine psychiatrische Behandlung als sinnvoll an. Hierzu besteht jedoch bei [der Beschwerdeführerin] die notwendige Introspektionsfähigkeit nicht. Die objektive Beeinträchtigung des linken Kniegelenkes ist bescheiden. Trotzdem ist mit gelegentlichen Exazerbationen der Schmerzen beziehungsweise einer langsam fortschreitenden Gonarthrose zu rechnen. Dies wären dann ebenfalls Folgen der Unfälle von 1996. Der Integritätsschaden am linken Knie betrage 5 %. Die Beweglichkeit sei fast normal; es bestehe jedoch eine femoropatellaere Gonarthrose, die sich im Verlauf der Jahre verschlechtern könnte. Als weitere Heilbehandlung auf psychiatrischem Gebiet werde eine psychiatrische Führung empfohlen. Die diesbezügliche Introspektionsfähigkeit sei jedoch gegenwärtig nicht vorhanden.


3.2.2   Dr. J.___ führte in seinem Bericht vom 19. August 2002 (Urk. 10/M75) aus, dass sich am rechten Kniegelenk ein retropatelläres Reiben mit positivem Zohlen-Zeichen finde. Es bestehe eine Druckdolenz über dem medialen Gelenkspalt (nicht verstärkt durch Rotation). Die Wirbelsäule sei im Lot. Der Becken- und Schulterstand sei gerade. Es liege eine diffuse Druckdolenz der Hüftmuskulatur vor. Am rechten Schultergelenk zeige sich eine Druckdolenz am Acromiumvorderrand mit endgradig eingeschränkter Aussenrotation. Das linke Handgelenk sei frei beweglich (mit Schmerzangabe bei der maximalen Extension).


         Am rechten Kniegelenk lägen eine Femoropatellarthrose und die bekannten Knorpelschäden im medialen Kompartiment vor, am Rücken die bekannte Spondylolisthesis L5/S1. Bezüglich der rechten Hüfte könne keine klare Diagnose gestellt werden. An der rechten Schulter bestehe ein Status nach subacromialer Dekompensation bei Tendinitis der Supraspinatussehne und beginnender leichter AC-Gelenksarthrose. Am linken Handgelenk sei ein Status nach Discusteilresektion und Arthrose des distalen Radioulnargelenks vorhanden.


         Bezüglich Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden im rechten Knie, im Rücken, in der rechten Schulter, in der Hüfte und im linken Handgelenk äusserte sich Dr. J.___ folgendermassen: Rechtes Kniegelenk: Die bestehende beginnende Pangonarthrose ist nicht direkt auf den Unfall zurückzuführen, wird jedoch durch diesen symptomatisch, und die Beschwerden werden verstärkt durch die verminderte Belastbarkeit des linken Kniegelenks. Auch die Hüft- und Rückenbeschwerden sind in diesem Sinne Belastungsstörungen als Folge des gestörten Gangbildes neben der bekannten Arachnoiditis nach Katheterimplantation. Die Diskusläsion am linken Handgelenk ist traumatischen Ursprunges und wurde bereits 1995 [...] abgeklärt. Die heute noch bestehenden Restbeschwerden nach Discusteilresektion sind auf das Gehen an Krücken zurückzuführen. Gleiches gilt für die Restbeschwerden am rechten Schultergelenk, wo ansonsten keinerlei Unfallfolgen vorliegen.


         Seines Erachtens sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. Bezüglich weiterer Behandlungsmöglichkeiten äusserte sich Dr. J.___ dahingehend, dass man ihr eine Kniegelenks-Totalendoprothese rechts vorgeschlagen habe. Das sei ein Eingriff, der sicher sechs Monate Rehabilitation zur Folge habe. Bei gutem Erfolg müsse die Indikation auch am linken Kniegelenk diskutiert werden. Das Ziel bestehe darin, definitiv von den Gehhilfen wegzukommen. Dann wäre auch mit dem Rückgang der Beschwerden im Handgelenk und der Schulter zu rechnen. Durch das verbesserte Gangbild sollte eine Besserung der Rücken- und Hüftbeschwerden eintreten.


         Gegen die Behauptung, dass nur auf psychiatrischem Gebiet eine weitere Behandlung indiziert sei, spreche die klare Aktivitätsanreicherung in der Skelett-Szintigraphie im Bereich des rechten Kniegelenks. Auch sei bekannt, dass bei chronischen Schmerzsyndromen gewisse psychische Auffälligkeiten zu finden seien. Diese seien jedoch meist Folge des chronischen Schmerzbildes und nicht Ursache desselben.


3.2.3   Dr. med. P.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie und beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, äusserte sich in seinem Bericht vom 19. September 2002 (Urk. 10/M76) dahingehend, dass er im Wesentlichen der Einschätzung von PD Dr. G.___ zustimme. Er sei damit einverstanden, dass die Befunde am linken Kniegelenk in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen stünden. Die Beschwerden und Befunde im rechten Kniegelenk, im rechten Schultergelenk, im linken Handgelenk und im Bereich des lumbosakralen Übergangs seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht unfallbedingt. Er könne insoweit Dr. J.___, der einen Zusammenhang bejaht habe, nicht zustimmen. Aus orthopädischer Sicht seien keine Behandlungsmöglichkeiten mehr vorhanden; er unterstütze aber den Vorschlag, die Beschwerdeführerin psychiatrisch zu behandeln. Vom medizinisch-orthopädischen Standpunkt aus schätze er die Intergritätseinbusse am linken Kniegelenk auf 10 %.


3.2.4   Dr. L.___ hielt in seinem Bericht vom 7. November 2002 (Urk. 10/M83) fest, dass die Schmerzen der Beschwerdeführerin aus schmerztherapeutischer Sicht sehr wohl zu erklären seien. Mit dem Unfall vom 20. Februar 1996 habe die andauernde Leidensgeschichte begonnen. Ohne den Unfall wäre es nicht zur Knieverletzung und den nachfolgenden Operationen, dem Morbus Sudeck und den Schmerzen gekommen. Die bisherigen therapeutischen Massnahmen hätten keine genügende Schmerztherapie umfasst. Es seien weitere therapeutische Massnahmen durchzuführen, bevor ein endgültiges Urteil über den definitiven Schmerzverlauf abgegeben werden könne. Dabei seien zusätzliche Begleiterkrankungen ebenso zu berücksichtigen wie Auswirkungen der Schmerzen oder von Hilfsmitteln (Gehstöcke) auf den Körper selbst. Diese Auswirkungen bedürften oftmals einer eigenen Therapie.


3.2.5   Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. Q.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, äusserte sich am 31. Januar 2003 dahingehend, dass am linken Knie ganz eindeutig ein Folgezustand der Unfälle von 1996 mit jetzt manifestierter Femuropatellararthrose vorliege. Im Allgemeinen hätten posttraumatisch verursachte oder nach Algodystrophien induzierte Arthrosen die Tendenz, über Jahre progredient zu sein. Diese Arthrosen führten in der Regel zu undulierenden Schmerzverläufen mit Phasen verstärkten Schmerzes, abgelöst von ruhigeren Phasen. Somit sei es möglich, dass für das linke Kniegelenk, insbesondere beim Fortschreiten der jetzt schon vorhandenen Arthrose auch künftig unfallkausal noch Behandlungsbedürftigkeiten resultieren könnten. Das Gutachten von PD Dr. G.___ sei aus jeder Perspektive seriös. Es sei ausgezeichnet und berücksichtige die Gesamtsituation der Beschwerdeführerin. Die Stellungnahme von Dr. J.___ erscheine ihm hingegen als unbegründet und als Gefälligkeit gegenüber seiner Patientin, namentlich was das rechte Kniegelenk, die Schulter und die Wirbelsäulensituation betreffe. Wohl sei das rechte Kniegelenk durch die Minderbelastungsfähigkeit des linken Kniegelenks mehr belastet worden. Diese Mehrbelastung habe allerdings nicht ein Ausmass angenommen, das zu einem Dauerschaden hätte führen können. Dasselbe gelte für die Rückensymptomatik (Urk. 10/M78).


         Nachdem Dr. Q.___ nachträglich davon erfahren hatte, dass sich die Beschwerdeführerin am 11. Dezember 2002 am rechten Knie hatte operieren lassen (vgl. Urk. 10/M79: Kniearthroplastik re Typ VKS), beantwortete er die ihm gestellte Frage, ob die Einstellung der Heilbehandlung allenfalls verfrüht sei, am 14. Mai 2003 dahingehend, dass möglicherweise auch der prothetische Ersatz des linken Kniegelenks indiziert sei. Zum Mindesten handle es sich am linken Knie nicht um einen Endzustand, da man nicht wisse, wie sich die posttraumatische Gonarthrose weiterentwickle (Urk. 10/M81; vgl. auch Urk. 10/M85 und Urk. 10/M87).


3.2.6   Am 31. März 2004 vertrat der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. R.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, die Auffassung, das Gutachten von PD Dr. G.___ sei aus psychiatrischer Sicht umfassend und einleuchtend. Es liege eine Schmerzverarbeitungsstörung vor, die nicht unfallbedingt sei. Sie sei durch die Persönlichkeit der Beschwerdeführerin und ihre Lebensgeschichte hervorgerufen worden. Theoretisch bestehe eine psychiatrische Behandlungsbedürftigkeit. Die Schmerzverarbeitungsstörung sei aber schon längstens chronifiziert. Der Beschwerdeführerin fehle sowohl die Introspektionsfähigkeit als auch die Fähigkeit, einer psychiatrischen Fachperson zu vertrauen. Somit sei von einer psychiatrischen Behandlung kaum viel zu erwarten. Auch von einer spezifischen interdisziplinären Schmerztherapie sei kein positives Resultat zu erwarten. Der Zeitpunkt für die Berentung am 1. Juli 2002 sei nicht zu früh angesetzt, da durch psychiatrische oder schmerztherapeutische Behandlungen keine wesentliche Änderung zu erwarten sei. Die attestierte 50%ige Arbeitsunfähigkeit sei somatisch begründet, nicht psychisch (Urk. 10/M86).


3.2.7   Dr. med. S.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, von der Orthopädischen Klinik des T.___ führte in seinem Gutachten vom 11. Oktober 2004 (Urk. 10/M92) aus, dass er aus rein orthopädischer Sicht und im somatischen Sinne ein normal bewegliches, stabiles und reizloses Kniegelenk links vorgefunden habe, das auch radiologisch und szintigraphisch unauffällig sei. Speziell habe er keine Anhaltspunkte für einen Restzustand bei Morbus Sudeck (Algodystrophie) gefunden. Auch die Arthroseausbildung sei noch gering. Es sei lediglich ein Knorpelschaden zweiten Grades vorhanden. Radiologisch zeige sich absolut keine Gelenkspaltverschmälerung. Dagegen sei eine Patellafemoralgelenksverschmälerung im Sinne einer beginnenden Patellafemoralarthrose medial sichtbar. Für ihn seien die Schmerzen nicht einzuordnen. Ohne Zweifel liege hier ein chronifiziertes Schmerzsyndrom beziehungsweise eine Schmerzverarbeitungsstörung vor. Auffallend sei für ihn, dass die Beschwerdeführerin trotz der angeblich starken Schmerzen keine Schmerzmittel konsumiere und auch sämtliche schmerztherapeutischen Bemühungen (inklusive Lokalanästhesie) keine Besserung gebracht hätten. Die Problematik im Gesäss- und Beckenbereich (totes Gefühl und trotzdem Schmerzen) bleibe für ihn unklar. Die Problematik des linken Kniegelenkes wie auch die unklare Problematik im Gesäss- und Beckenbereich (mit Stuhlentleerungsschwierigkeiten nach Einbau einer Morphinpumpe) stehe seines Erachtens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den im Jahre 1996 erlittenen Unfällen. Bezüglich des rechten Kniegelenks, der Schulter und der Hüfte bestehe kein Kausalzusammenhang. Hinsichtlich der Frage der Arbeitsfähigkeit stellte sich Dr. S.___ auf den Standpunkt, dass der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht in einer wechselbelastenden Tätigkeit ein Pensum von mindestens 50 % bis eventuell 75 % zumutbar sei. Dr. S.___ brachte ausdrücklich vor, dass er von jeglichen weiteren operativen Eingriffen am linken Kniegelenk dringend abrate. Die Schmerzprojektion beziehungsweise Schmerzursache sei unklar. Intraartikulär sei der pathologische Befund gering. Im Moment müsse nur schmerztherapeutisch vorgegangen werden. Vom Einbau eines Kunstgelenkes rate er dringend ab. Es wäre verheerend, wenn postoperativ die gleiche Problematik persistieren würde. Noch schlimmer wäre es, wenn durch die Operation noch ein Infekt auftreten würde (Status nach Operationen und Kortisoninfiltration). Der Integritätsentschädigung betrage nach Tabelle 5 der SUVA 10 % (Femuropatellararthrose im mässigen Bereich).


3.2.8   Der Leitende Arzt Prof. Dr. med. U.___ von der Neurologischen Klinik und Poliklinik des V.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 20. Mai 2005 (Urk. 10/M91) ein chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken Knies und lumbosacral, einen Zustand nach multiplen linksseitigen Knieeingriffen, einen Zustand nach Algodystrophie des linken Knies (aktuell abgeheilt), eine Schmerzverarbeitungsstörung, eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ sowie eine Miktions- und Defäkationsstörung ohne Hinweise auf eine neurogene Ursache.


         Die in der Folge von zwei Stürzen im Jahre 1996 persistierenden Beschwerden im Bereich des linken Knies - so Prof. Dr. U.___ weiter - hätten in den folgenden Jahren zu einer unglaublichen Odyssee von diagnostischen und therapeutischen, initial orthopädischen und später auch anästhesiologisch-schmerztherapeutischen Massnahmen mit zunehmender Eskalation der Invasivität geführt. Nach Aussage der Beschwerdeführerin habe keine einzige dieser Massnahme je zu einer Linderung der linksseitigen Kniebeschwerden geführt. Beim Aktenstudium falle immer wieder die Diskrepanz zwischen der geäusserten Schmerzsymptomatik und den diskreten klinischen, radiologischen und arthroskopischen Befunden auf. Auffallend sei auch die weitgehende Refraktärität des Schmerzsyndroms am linken Kniegelenk gegenüber verschiedenen medikamentösen und invasiv anästhesiologischen Therapiemassnahmen. Wie bereits bei den früheren neurologischen Untersuchungen sei auch bei seiner eigenen keine relevante neurologische Pathologie am linken Kniegelenk erkennbar gewesen, die eine neurogene Schmerzursache plausibel machen würde. Wenn auch vor dem Unfallereignis im Februar 1996 keine linksseitigen Kniebeschwerden bestanden hätten und die unglückliche Entwicklung des Schmerzsyndromes posttraumatisch eingesetzt habe, so müsse doch aufgrund der bisherigen Entwicklung, der Schmerzreaktion auf die verschiedenen medikamentösen und invasiv anästhesiologischen Therapiemassnahmen sowie letztlich auch aufgrund der Begleitsymptomatik und der erhobenen psychiatrischen Befunde die ursächliche Hauptkomponente für die Schmerzchronifizierung im psychischen Bereich gesucht werden. Die multiplen, meist interventionellen Therapieversuche und allfällige Versprechungen der involvierten Ärzte hätten - zum Teil verständlich - zu einer grossen Frustration geführt, die sich nunmehr auch in Vorwürfen gegenüber den behandelnden Ärzten äussere. Diese Verbitterung trage sicher zur Chronifizierung der Schmerzen bei. Nach Ansicht der Beschwerdeführerin leide sie als Folge einer intrathekalen Schmerztherapie im März 2000 an bis heute anhaltenden Schmerzen im Bereich der lumbalen Wirbelsäule mit Ausstrahlungen ins Gesäss. Diese Schmerzen seien passager von einer Miktions- und einer Defäkationsstörung begleitet worden, wobei letztere Störung auch heute noch ein Problem darstelle. Wiederholte neurologische und urologisch-urodynamische Abklärungen hätten keine Hinweise für eine neurogene Ursache der Schmerzen beziehungsweise der Miktions- und Defäkationsstörungen ergeben. Die von PD Dr. med. W.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, in seinem Bericht vom 5. Dezember 2003 (Urk. 10/M90) erhobenen Befunde, die für eine neurogene Defäkationsstörung sprechen würden, könne er nicht nachvollziehen: Damals seien die Sensibilitätsstörungen perianal vorwiegend rechtsbetont und ausgeprägt gewesen, während sie bei seiner Untersuchung linksbetont und sehr diskret gewesen seien. Zudem gebe die Beschwerdeführerin an, dass diese sensiblen Störungen erst etwa zwei Jahre nach der inkriminierten Schmerztherapie aufgetreten seien. Wiederum falle auch bezüglich des lumbosacralen Schmerzsyndroms die Diskrepanz zwischen geklagtem Leidensdruck und Schmerzintensität einerseits und fehlender objektiver Behinderung beziehungsweise objektiven neurologischen oder gar rheumatologischen Befunden auf. Eine zumindest transiente Irritation von Nervenstrukturen bei der intrathekalen Schmerztherapie mittels Katheter im März 2000 sei aber letztlich nicht sicher auszuschliessen. Dennoch würden die aufgeführten Argumente auch bei diesem Schmerzsyndrom für eine psychische Komponente als Hauptursache sprechen. Schmerzart und Schmerzmodulation seien zudem untypisch für eine Arachnoiditis, wie sie postuliert worden sei.


         Mit Blick auf weitere Therapien sei mit Nachdruck vor jeglicher Art von invasiven, orthopädischen oder schmerztherapeutischen Massnahmen zu warnen. Er habe dies auch mit der Beschwerdeführerin ausführlich besprochen. Er habe ihr erklärt, dass sie mit genügend Druck auch Ärzte zu voreiligen Handlungen verführen könne. Allenfalls könnten medikamentöse Therapieversuche mit trizyklischen Antidepressiva hilfreich sein. Wichtig erscheine ihm jedoch, dass man die Erwartungen einer solchen Therapie nicht zu hoch schraube. Die Beschwerdeführerin müsse lernen, mit ihren Beschwerden zu leben. Weiter seien aktivierende Bewegungen und eine psychotherapeutisch-psychologische Begleitung zu empfehlen. Durch diese Massnahmen könnte es möglicherweise gelingen, den Leidensdruck zu reduzieren. Eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit sei jedoch nicht zu erwarten.


         Hinsichtlich der ihm unterbreiteten Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und erhobenen Befunden und den erlittenen Unfallereignissen äusserte sich Prof. Dr. U.___ folgendermassen: Das Schmerzsyndrom im Bereich des linken Knies bestehe seit den Unfällen, ohne dass vorgängig irgendwelche Beschwerden im linken Kniegelenk geäussert oder dokumentiert worden wären und müsse somit überwiegend wahrscheinlich im Wesentlichen als unfallkausal angesehen werden. Das chronische Schmerzsyndrom im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Sacrums, das nach der intrathekalen Schmerztherapie vom März 2000 aufgetreten sei, könne nicht als unfallkausal betrachtet werden. Die Miktions- und Defäkationsstörung (erstere sei weitgehend spontan remittiert) sowie das lumbosacrale Schmerzsyndrom (aufgetreten nach der intrathekalen Schmerztherapie vom März 2000) seien gestützt auf die seither erfolgten Untersuchungen und seine eigenen Befunderhebungen mit nur sehr geringer Wahrscheinlichkeit auf eine direkte Schädigung neuraler Strukturen bei diesem Eingriff zurückzuführen. Diese Beschwerden stünden nach seinem Dafürhalten nicht in einem Kausalzusammenhang mit den erlittenen Unfällen. Der Morbus Sudeck sei aktuell nicht mehr von Bedeutung; weder er noch der orthopädische Gutachter Dr. S.___ hätten irgendwelche Hinweise für ein aktuell noch bestehendes Sudeck-Syndrom gefunden.


         Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit als Sekretärin/Assistentin (Buchhaltung, Telefone entgegennehmen, Korrespondenz) sehe er - wie Dr. S.___ und PD Dr. G.___ bei 50 %. Er könne sich mit der Einschätzung dieser beiden Ärzte einverstanden erklären. Es gebe seines Wissens keine besser an die Unfallfolgen angepasste Tätigkeit. Bezüglich Integritätsschaden hielt Prof. Dr. U.___ fest, dass insoweit im Wesentlichen auf die Einschätzung von Dr. S.___ abzustellen und somit von einer Integritätseinbusse von 10 % auszugehen sei.


3.2.9   Dr. med. X.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, berichtete am 4. Juli 2005 nach durchgeführter MRI-Untersuchung davon, dass bei der Beschwerdeführerin im linken Knie eine Meniskusläsion im lateralen Anteil vorliege. Ausserdem habe die Knochendichtemessung eine klare Osteoporose im Wirbelsäulenbereich mit einem hohen Frakturanteil und eine beginnende Osteoporose im linken Hüftgelenk ergeben (Urk. 10/M94).


Am 18. Oktober 2005 entgegnete darauf Dr. Q.___, dass es sich bei der Schädigung des linken Meniskus mit praktischer Sicherheit um einen degenerativen Schaden und nicht um eine Rissbildung handle. Die Läsion beschränke sich auf intrameniskale Gewebestrukturen. Es handle sich um eine unbedeutende Veränderung, die nicht operationswürdig sei und die geklagten Beschwerden keinesfalls erkläre. Die anlässlich der Knochendichtemessung festgestellte Osteoporose, die durchaus zu diffusen Schmerzen führen könne, dürfte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit postmenopausal, auf jeden Fall aber krankhaft degenerativ bedingt sein und habe nichts mit dem Unfall zu tun. Die Untersuchungsbefunde von Dr. X.___ änderten nichts an den Schlussfolgerungen der Gutachten von Prof. Dr. U.___ und Dr. S.___ (Urk. 10/M95).


         Schliesslich meldete Dr. L.___ am 11. April 2005, dass die bei der Beschwerdeführerin begonnene Therapie mit dem Antidepressivum Anafranil zu wirken anfange (Urk. 10/M96).


 


3.


3.1     Aufgrund der vorliegenden medizinischen Akten ist erstellt, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, die zumindest teilweise auf die im Jahr 1996 erlittenen Unfälle zurückzuführen sind. Aufgrund der insoweit überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen der Gutachter PD Dr. G.___, Dr. S.___ und Prof. Dr. U.___ bestehen jedoch - bereits seit geraumer Zeit - keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten mehr, von denen eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin erwartet werden könnte. Mit anderen Worten gehen die genannten Gutachter davon aus, dass der sogenannte medizinische Endzustand im Sinne des in Erw. 1.1 Dargelegten längst erreicht wurde. PD Dr. G.___ sah bereits in seinem Gutachten vom 10. Juni 2002 (Urk. 10/M73) - abgesehen von der Behandlung der von ihm als nicht unfallkausal betrachteten psychischen Beschwerden - keine weiteren Behandlungsmöglichkeiten mehr. Dr. S.___ vertrat entschieden die Auffassung, dass von weiteren operativen Eingriffen am linken Kniegelenk, namentlich vom Einbau eines Kunstgelenks, dringend abzusehen sei (Urk. 10/M92 S. 18 f.). Prof. Dr. U.___ warnte mit Nachdruck vor jeglicher Art von invasiven, orthopädischen oder schmerztherapeutischen Massnahmen. Allenfalls könne man einen medikamentösen Therapieversuch mit trizyklischen Antidepressiva unternehmen; auch davon sei jedoch keine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten (Urk. 10/M91 S. 11). Auch Dr. P.___ kam am 19. September 2002 zum Schluss, dass aus orthopädischer Sicht keine Behandlungsmöglichkeiten mehr vorhanden seien (Urk. 10/M76). Schliesslich vertrat Dr. R.___ die Auffassung, dass der Zeitpunkt für die Berentung am 1. Juli 2002 korrekt gewählt worden sei (Urk. 10/M86).


Gestützt auf diese nachvollziehbaren Einschätzungen durch verschiedene medizinische Fachpersonen, die darlegen, weshalb weitere Behandlungsversuche nicht nur keine namhafte Verbesserungen mehr erwarten liessen, sondern im Gegenteil sogar geeignet seien, den (psychischen) Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin weiter zu verschlechtern, sowie vor dem Hintergrund der gesamten medizinischen Aktenlage, welche die bisher unternommenen und weitgehend erfolglosen oder gar kontraproduktiven Therapieversuche dokumentiert, ist die Auffassung der Beschwerdegegnerin, den Zeitpunkt des Rentenbeginns auf den 1. Juli 2002 (nachdem das Gutachten von PD Dr. G.___ erstattet worden war) anzusetzen, nicht zu beanstanden.


Daran ändern auch die abweichenden Einschätzungen der behandelnden Ärzte, Dr. J.___ und Dr. L.___, nichts Entscheidendes. Soweit sie überhaupt konkrete Behandlungsvorschläge machen, wird von ihnen die offensichtliche Therapieresistenz der Beschwerdeführerin nicht thematisiert. Vor der von Dr. L.___ befürworteten Schmerztherapie warnte im Übrigen Prof. Dr. U.___ - wie bereits ausgeführt wurde - mit Nachdruck. Angesichts der gemachten und in den diversen Gutachten im Einzelnen dargestellten Therapieerfahrungen, erscheint diese Warnung nachvollziehbar.


3.2     Kein ähnlich übereinstimmendes Bild ergeben die medizinischen Akten in Bezug auf die Frage, welche Gesundheitsbeeinträchtigungen, die nach wie vor bei der Beschwerdeführerin vorhanden sind, in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den im Jahre 1996 erlittenen Unfällen stehen und welche unfallfremden Ursprungs sind.


         Übereinstimmend sind die medizinischen Fachpersonen der Überzeugung, dass die Gesundheitsbeeinträchtigungen am linken Knie der Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den im Jahr 1996 erlittenen Unfällen stehen. Auch hinsichtlich der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen besteht unter den Fachleuten, die sich hierzu äusserten, Einigkeit. Die bestehende psychische Störung sei nicht unfallbedingt, sondern durch eine unfallunabhängige, vorbestehende Persönlichkeitsstörung hervorgerufen worden (vgl. etwa Urk. 10/M73, Urk. 10/M86 und Urk. 10/M91)


         Im Bezug auf die Frage der Unfallbedingtheit der übrigen geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen herrscht unter den medizinischen Fachpersonen jedoch weitgehend Uneinigkeit. So vertrat Prof. Dr. U.___ (und ihm folgend die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin) die Ansicht, dass ausschliesslich die Gesundheitsbeeinträchtigung am linken Knie auf die erlittenen Unfälle zurückzuführen sei (Urk. 10/M91). In eine ähnlich Richtung weist das Gutachten von PD Dr. G.___. Er hielt es aber immerhin für möglich, dass die Defäkationsstörung (die er seinerzeit für überwunden erachtet hatte) im Zusammenhang mit der Katheterimplantation (mit der die unfallbedingten Schmerzen hätten behandelt werden sollen) gestanden haben könnte (Urk. 10/M73). Dr. J.___ vertrat hingegen die Auffassung, dass nicht nur die Gesundheitsbeeinträchtigungen im linken Knie, sondern auch diejenigen im rechten Knie, die Hüft- und Rücken- sowie die Schulterbeschwerden unfallkausal seien. Diese weiteren Beschwerden seien durch das infolge der linksseitigen Kniebeschwerden hervorgerufene gestörte Gangbild und den Gebrauch der Krücken begründet worden (Urk. 10/M75). Dieser Meinungsäusserung widersprachen einerseits Dr. P.___ und Dr. Q.___, beratende Ärzte der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/M76 und Urk. 10/M78). Andererseits war auch Dr. L.___ der Ansicht, dass die Auswirkungen der Schmerzen und von Hilfsmitteln (Gehstöcken) auf den Körper der Beschwerdeführerin zu berücksichtigen seien (Urk. 10/M83). Der Gutachter Dr. S.___ war der Meinung, dass nicht nur die Gesundheitsbeeinträchtigungen am linken Kniegelenkes, sondern auch die unklare Problematik im Gesäss- und Beckenbereich (mit Stuhlentleerungsschwierigkeiten nach Einbau einer Morphinpumpe) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit den im Jahre 1996 erlittenen Unfällen stünden (Urk. 10/M92). Es fällt auf, dass Prof. Dr. U.___ zu dieser (abweichenden) Kausalitätsbeurteilung von Dr. S.___ in seinem Gutachten nicht Stellung nimmt (obwohl sein Gutachten zeitlich später verfasst wurde als dasjenige von Dr. S.___).


         Aufgrund der herrschenden Aktenlage kann nicht entschieden werden, welcher Kausalitätsbeurteilung zu folgen ist. Die Beschwerdegegnerin hätte angesichts der vorliegenden Ausgangslage (unterschiedliche Kausalitätsbeurteilung, nicht nur der behandelnden Ärzte, sondern auch der bestellten Gutachter) ein polydisziplinäres Obergutachten in Auftrag geben beziehungsweise Prof. Dr. U.___ und Dr. S.___ dazu anhalten müssen, ihre unterschiedlichen Auffassungen zu diskutieren, um schliesslich - wenn möglich - zu einer gemeinsamen (und begründeten) Kausalitätsbeurteilung zu kommen. Nicht angängig kann es jedoch sein, wenn die Beschwerdegegnerin einfach auf das für sie günstigste (Teil-)Gutachten abstellt. Hinzu kommt, dass die Auffassungen von Dr. J.___ und Dr. L.___, wonach die multiplen Gesundheitsbeeinträchtigungen letztlich zumindest teilweise auf die initiale Knieverletzung und deren jahrelange Behandlung (unter anderem zahlreiche Operationen; Gehstöcke) hervorgerufen worden seien, nicht wirklich überzeugend widerlegt worden sind, zumal die Auswirkungen von unfallbedingten Fehlbelastungen durchaus als indirekte Unfallfolgen in Betracht fallen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 12. Oktober 2007 i.S. M., U 522/06, Erw. 5.1, mit Hinweisen). Diese ärztlichen Meinungsäusserungen einfach als Gefälligkeitsaussagen abzutun, erscheint jedenfalls der Sache und der Aktenlage als nicht angemessen.


3.3     Aus dem Gesagten folgt, dass die Sache nicht spruchreif ist. Da nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, welche noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen auf die im Jahre 1996 erlittenen Unfälle beziehungsweise auf die deshalb durchgeführten Operationen zurückzuführen sind, kann weder der Invaliditätsgrad noch das Ausmass der Integritätseinbusse festgelegt werden.


         Die Sache ist demzufolge unter Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 9. Dezember 2005 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese im Sinne der Erwägungen ein polydisziplinäres und versicherungsunabhängiges Gutachten einhole und hernach über die der Beschwerdegegnerin ab 1. Juli 2002 zustehenden Rentenleistungen sowie die geschuldete Integritätsentschädigung neu verfüge.


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 5'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertstuer) angemessen.


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach Einholung eines polydisziplinären Gutachtens über die Rentenleistungen ab 1. Juli 2002 und die Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 5'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Menzi


- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


- Bundesamt für Gesundheit


- SUPRA Krankenkasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).