zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00852 · 2007-05-31 · de
Übereinstimmende Parteianträge, Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen


IV.2006.00852


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 31. Mai 2007


in Sachen


1.   U.___


 


 


2.   SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


Beschwerdeführende


 


Beschwerdeführer 1 gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


diese vertreten durch M.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     U.___, geboren 1998, leidet an angeborenen cerebralen Lähmungen gemäss Ziffer 390 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 10/3/3 lit. A-B, Urk. 14 S. 3). Am 5. Juni 2006 ersuchte A.___, Mutter und gesetzliche Vertreterin des Versicherten, diese vertreten durch M.___, FMH Allgemeine Medizin, um Übernahme der Kosten für eine Ergo- und Psychomotoriktherapie durch die Invalidenversicherung (Urk. 10/1 Ziff. 5.7).


1.2     Mit Vorbescheid vom 23. August 2006 stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Abweisung des Leistungsgesuchs in Aussicht (Urk. 10/5/1-2). Gegen diesen Vorbescheid vom 23. August 2006 erhoben A.___ und die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), Krankenversicherer von U.___, am 21. September 2006 Einwände (Urk. 10/9-10, Urk. 10/11/1-2). Mit Verfügung vom 27. September 2006 hielt die IV-Stelle an ihrem ablehnenden Entscheid fest (Urk. 10/12/1-2 = Urk. 2).


 


2.


2.1     Gegen die Verfügung vom 27. September 2006 (Urk. 2) erhob A.___ am 12. Oktober 2006 Beschwerde (Prozess Nr. IV.2006.00852) mit dem sinngemässen Antrag auf Übernahme der Kosten der Ergo- und Psychomotoriktherapie zu Lasten der Invalidenversicherung (Urk. 1).


         Mit Eingabe vom 25. Oktober 2006 erhob die SWICA ebenfalls Beschwerde (Prozess Nr. IV.2006.00924) gegen die Verfügung vom 27. September 2006 und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, für die Kosten der Ergo- und Psychomotoriktherapie aufzukommen. Eventualiter sei die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen (Urk. 11/1 S. 2).


2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 30. November 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerden (Urk. 9, Urk. 11/6). Am 18. Dezember 2006 wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11/8, Urk. 12).


2.3     Mit Eingabe vom 10. Februar 2007 (Urk. 13) reichte Dr. M.___ einen Bericht über die am Spital B.___ durchgeführte Entwicklungsuntersuchung des Versicherten vom 29. Januar 2007 ein (Urk. 14). Am 12. März 2007 anerkannte die IV-Stelle im Rahmen ihrer Stellungnahme das Vorliegen eines Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang sowie eine entsprechende Leistungspflicht (Urk. 17, Urk. 18); die SWICA hielt an ihrer Beschwerde fest (Urk. 19, Urk. 22). Der Versicherte verzichtete auf eine Stellungnahme (Urk. 20-21).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


1.3     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). 


         Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


1.4     Meldet sich ein Versicherter mehr als zwölf Monate nach Entstehen des Anspruchs an, so werden die Leistungen in Abweichung von Artikel 24 Absatz 1 ATSG lediglich für die zwölf der Anmeldung vorangehenden Monate ausgerichtet. Weitergehende Nachzahlungen werden erbracht, wenn der Versicherte den anspruchsbegründenden Sachverhalt nicht kennen konnte und die Anmeldung innert zwölf Monaten nach Kenntnisnahme vornimmt (Art. 48 Abs. 2 IVG).


1.5     Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts fällt der Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des festgestellten Geburtsgebrechens zusammen. Die objektive Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsgemäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, Erw. 2.2 mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 121 Erw. 1d mit Hinweisen).


 


2.


2.1     In ihrer Stellungnahme vom 12. März 2007 (Urk. 17) hielt die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Ausführungen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 7. März 2007 (Urk. 18) fest, dass beim Versicherten das Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 390 GgV-Anhang ausgewiesen sei und demzufolge die Behandlungs- und Therapiekosten von der Invalidenversicherung zu übernehmen seien (Urk. 17 S. 1).


2.2     Gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere den Bericht von Dr. med. C.___, Oberarzt, und Dr. med. D.___, Assistenzarzt, Spital B.___, vom 29. Januar 2007 (Urk. 14) ist davon auszugehen, dass der Versicherte unter anderem an einer zentralen Bewegungsstörung im Sinne einer minimalen Cerebralparese gemäss Rz 390.3 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung), mithin einem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang, leidet (Urk. 14 S. 3).


         Diese Einschätzung, die ebenfalls der Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 12. März 2007 als Grundlage diente (Urk. 17-18), blieb von Seiten des Beschwerdeführers 1 sowie der Beschwerdeführerin 2 unbestritten (Urk. 19 S. 1, Urk. 20-21). Sie ist überzeugend, weshalb sich diesbezüglich weitere Ausführungen erübrigen und folglich darauf abzustellen ist.


 


3.


3.1     In Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin (Urk. 17 S. 1) und in Anlehnung an die zuvor zitierte Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (vorstehend Erw. 1.5) beginnt ein Anspruch auf medizinische Massnahmen nicht erst ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung (hier: 29. Januar 2007, Urk. 14), sondern mit der objektiv notwendigen Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des Gebrechens, welche bereits einsetzen kann, bevor eine entsprechende Diagnose gestellt wurde (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, Erw. 3.1). Damit ist lediglich erforderlich, dass eine eindeutige Symptomatik vorliegt, welche spezifisch auf ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 390 GgV-Anhang hinweist. Diese Betrachtungsweise deckt sich im Übrigen auch mit der im KSME in Ziffer 390.1 festgehaltenen Umschreibung, wonach als Geburtsgebrechen angeborene spastische, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen anzuerkennen sind.


3.2     Dem Bericht von Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie, vom 4. August 2006 (Urk. 10/3/3-5) ist zu entnehmen, dass der Versicherte seit anfangs 2004 in psychomotorischer Behandlung sei (Urk. 10/3/4 lit. D Ziff. 4). Bereits Dr. med. F.___, Oberärztin, und Dr. med. G.___, Spital B.___, stellten anlässlich der Entwicklungsuntersuchung des Versicherten vom 21. März 2003 fest, dass die Bewegungen beim Perlen einfädeln und Münzen einfüllen langsam, ungezielt und ataktisch seien. Der Versicherte baue einen Turm aus drei Klötzchen mit beiden Händen. Das Eindrehen von Schrauben sei erschwert, und im Steckbrett, das ebenfalls langsam durchgeführt werde, nehme er die kontralaterale Hand zu Hilfe. Der Bewegungsablauf sei ataktisch und es bestehe eine starke Tonisierung in den Händen der kontralateralen Seite sowie im Schulterbereich (Urk. 10/3/8).


         Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass anfangs 2004 Anzeichen des Beschwerdebildes im Sinne des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV-Anhang (Angeborene cerebrale Lähmungen) vorhanden waren und die objektive Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit damals einsetzte, mithin rechtsprechungsgemäss erstmals ausgewiesen war. Ob zum damaligen Zeitpunkt eine entsprechende Diagnose gestellt werden konnte, geht aus den medizinischen Akten jedoch nicht hervor. Hingegen bestätigte H.___, Psychologin FSP, Schulpsychologischer Beratungsdienst im Bezirk I.___, in ihrem Bericht vom 25. Januar 2005 (Urk. 10/3/6-7), dass die Psychomotoriktherapie vorläufig weitergeführt werde (Urk. 10/3/7). Entsprechend ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG anfangs 2004 entstanden.


3.3     Bei dieser Sach- und Rechtslage hat die zirka 2 ½ Jahre danach erfolgte Anmeldung zum Leistungsbezug (5. Juni 2006; Urk. 10/1/1-5) grundsätzlich als verspätet zu gelten mit der Folge, dass Nachzahlungen lediglich für die letzten zwölf der Anmeldung vorangehenden Monate geschuldet sind.


         Nach dem Gesagten erstreckt sich der Anspruch antragsgemäss (Urk. 17 S. 2, Urk. 22) auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendigen medizinischen Massnahmen auch auf die Zeit ab Juni 2005.


 


4.       Die Anträge der Parteien betreffend das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 390 GgV-Anhang und den Anspruch auf medizinische Behandlung des Geburtsgebrechens ab Juni 2005 stimmen überein und stehen im Einklang mit der Akten- und Rechtslage. Die Beschwerdegegnerin ist damit gestützt auf ihre Anträge zu verpflichten, dem Versicherten die entsprechenden Leistungen auszurichten.


         In Gutheissung der Beschwerden ist die angefochtene Verfügung vom 27. September 2006 somit aufzuheben, und es ist festzustellen, dass der Versicherte ab Juni 2005 Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die ergo- und psychomotorische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 gemäss GgV-Anhang (Angeborene cerebrale Lähmungen) hat.


 


5.       Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich - da anfänglich zwei Verfahren angelegt worden sind - eine Kostenpauschale von Fr. 700.--  als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerden wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 27. September 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Martin Ulmann ab Juni 2005 Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die ergo- und psychomotorische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 gemäss GgV-Anhang (Angeborene cerebrale Lähmungen) hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- M.___, unter Beilage eines Doppels von Urk. 22


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage eines Doppels von Urk. 22


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).