zh_sozialversicherungsgericht · KK.2019.00017 · 2020-04-02 · de
Gemäss Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) kein Anspruch auf Kostenübernahme für nicht in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführtes Arzneimittel; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2019.00017
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
2. 
April 2020
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachstehend: 
Swica
) 
obligatorisch krankenversichert mit Unfalldeckung (
Urk. 
8/12)
 und 
unter anderem im Rahmen der Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert (
Urk. 
12 S. 3). 
    
Am 
4. 
Juni 2017 erlitt er ein Polytrauma (vgl. 
Urk. 
2/6). 
    
Am 2
2. 
Oktober 2018 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___,
 Facharzt für Urolo
gie, die 
Swica
 um Kostenübernahme für das Präparat 
Cialis
, dies zur Behandlung einer Erektionsstörung, die eindeutig mit dem Unfall beziehungsweise der opera
tiven Versorgung der Verletzungen zusammenhänge (
Urk. 
2/8). Dies lehnte die 
Swica
 mit Schreiben vom 2
9. 
Oktober 2018 (
Urk. 
8/1), 2
9. 
November 2018 (
Urk. 
8/3 = 
Urk. 
2/10) und vom 2
5. 
Februar 2019 (
Urk. 
8/9 = 
Urk. 
2/12) ab.
2.
    
Der Versicherte erhob am 1
3. 
Mai 2019 Klage gegen die 
Swica
 und beantragte, diese sei zur «Kostenübernahme aus der Krankenzusatzversicherung 
Infortuna
 für die Behandlung mit 
Cialis
 für mindestens sechs Monate» zu verpflichten (
Urk. 
1 S. 2 oben 
Ziff. 
1). 
    
Die 
Swica
 beantragte mit Klageantwort vom 1
5. 
August 2019 (
Urk. 
7) die Abwei
sung der Klage.
    
Am 1
0. 
Januar 2020 erstattete der Kläger eine Replik (
Urk. 
15) und am 
3. 
Februar 2020 erstattete die Beklagte eine Duplik (
Urk. 
19), welche dem Kläger am 
5. 
Feb
ruar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
20). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Klage
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht).
1.2
    
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6. 
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag 
(Versicherungsvertragsgesetz, VVG). Sie sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1). 
1.3
    
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Kla
gen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversiche
rung nach dem 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4).
1.4
    
Gemäss 
Art. 
8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grund
regel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt wer
den und ist im Einzelfall zu konkretisieren (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags. Nach dieser Grundregel hat der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungs
anspruches» (Marginalie zu 
Art. 
39 VVG) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen (z.B. wegen schuldhafter Herbeiführung des befürchteten Ereignisses: 
Art. 
14 VVG) oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen (z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versiche
rungsanspruches: 
Art. 
40 VVG). Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 130 III 321 E. 3.1). 
1.5
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin
halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 
23 
N
 
72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des 
(Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder 
dieses ergänzende Bestimmungen
 enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. 
Art. 
100 
Abs. 
1 VVG).
1.6
    
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut
masslichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar
heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
2.
2.1
    
Strittig ist, ob die Beklagte zur Kostenübernahme des Präparates 
Cialis
 verpflich
tet ist. 
2.2
    
Massgebend sind, wovon auch die Parteien ausgehen, die Allgemeinen Versiche
rungsbedingungen (AVB) und Zusatzbedingungen (ZB) für Versicherungen nach VVG, Ausgabe 2013 (
Urk. 
8/12 S. 11-14 = 
Urk. 
2/2 S. 4-7; nachstehend AVB), und die Bestimmungen betreffend die Unfallversicherung INFORTUNA (
Urk. 
8/12 S. 23-25 = 
Urk. 
2/2 S. 16-18; nachstehend ZB).
2.3
    
Die AVB gelten als integrierender Bestandteil, soweit sie den ZB nicht widerspre
chen
 
(
Art. 
1 ZB).
    
Die Bestimmungen der AVB gelten für die Zusatzversicherungen, sofern es nicht ausdrücklich anders bestimmt ist. Falls nicht anderes bestimmt, gelten im 
KVG
 bestimmte Begriffe auch für die Zusatzversicherungen (
Art. 
5 AVB).
    
Die Beklagte übernimmt die Kosten von Heilbehandlungen oder Präventions
massnahmen, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Zusätzli
che Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingungen der jeweilig abge
schlossenen Zusatzversicherung (
Art. 
6 AVB).
    
Für die Bemessung des Leistungsanspruchs werden die zum Zeitpunkt der Inan
spruchnahme einer versicherten Dienst- oder Sachleistung geltenden Listen hin
zugezogen (
Art. 
7 AVB). 
2.4
    
In der Unfallversicherung Fortuna deckt die Beklagte die nicht durch andere (Sozial-) Versicherungen versicherten Pflegeleistungen und Kostenvergüten, so unter anderem die ärztlich durchgeführten beziehungsweise angeordneten «medizinischen Massnahmen» (
Art. 
7 
lit
. a ZB). 
2.5
    
Im als «Orientierung» überschriebenen Dokument der Beklagten (
Urk. 
8/10) wird ausgeführt, dass diese nicht in der Spezialitätenliste aufgeführte und deshalb nicht von der Grundversicherung übernommene Arzneimittel aus der Zusatzver
sicherung COMPLETA TOP übernimmt, sofern diese medizinisch indiziert, ärztlich verordnet oder abgegeben und nicht auf der Negativliste der Beklagten aufgeführt sind. Die Negativliste setzt sich zusammen aus unter anderem Wirkstoffen und Präparaten, die der sexuellen Stimulation dienen. 
3.
3.1
    
Der Kläger führte zur Begründung seines Antrags in der Klage (
Urk. 
1) aus, in den Zusatzversicherungen 
Completa
 Top und 
Comp
leta
 
Praeventa
 sei geregelt, dass Medikamente nur übernommen würden, sofern sie medizinisch notwendig seien und nicht unter eine Negativliste fielen. Bezüglich der Unfallzusatzversicherung 
Infortuna
 sei in 
Art. 
7 ZB geregelt, dass die Beklagte die durch einen Arzt durch
geführten Massnahmen übernehme, wenn diese nicht gemäss KVG, UVG, MVG oder IVG übernommen würden (S. 5 
Ziff. 
1). Wohl schränkten die AVB die Leis
tungen bei Medikamenten ein, die AVB würden jedoch «durch die Zusatzversi
cherung 
Infortuna
 ersetzt», welche Leistungen in weit grösserem Ausmass vor
sehe. Dies werde dadurch verdeutlicht, dass in der Leistungsübersicht festgehalten sei, dass über die Unfallzusatzversicherung 
Infortuna
 für Medikamente eine volle Deckung bestehe (S. 5 f. 
Ziff. 
2). Die AVB seien, soweit es Medikamente und die Ergänzungsversicherung 
Infortuna
 betreffe, unklar beziehungsweise wider
sprüchlich. Entsprechend der Unklarheitsregel seien sie zu Lasten der Beklagten auszulegen (S. 6 f. 
Ziff. 
4)
.
 
3.2
    
Die Beklagte stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
7), das Präparat 
Cialis
 sei nicht auf der Spezialitätenliste (SL) aufgeführt, weil es dem dafür vorausgesetzten Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht genüge. Gemäss 
Art. 
6 AVB würden nur Leistungen übernommen, die unter anderem - im Sinne des KVG (
Art. 
5 AVB) - wirtschaftlich seien (S. 4 f. 
Ziff. 
2). Der Verweis von 
Art. 
7 AVB auf die Geltung von Listen gelte auch für die Zusatzversicherung 
Infortuna
 (S. 5 f. 
Ziff. 
3). In der 
Negativliste aufgeführt seien unter anderem Wirkstoffe oder Präparate, die der sexuellen Stimulation dienten, was auf 
Cialis
 zutreffe (S. 6). 
4.
4.1
    
Der Kläger stellte sich auf den Standpunkt, die Leistungspflicht betreffend Medi
kamente 
sei 
zwar durch die AVB eingeschränkt, aber die
 AVB
 würden durch die Unfallzusatzversicherung 
Infortuna
 «ersetzt» (vorstehend E. 3.1). 
    
Dies steht in direktem Widerspruch zum klaren Wortlaut der AVB. Diese gelten, sofern nicht ausdrücklich anders bestimmt, für die Zusatzversicherungen (
Art. 
5 AVB). Damit korrespondierend ist in der Zusatzversicherung festgehalten, dass die AVB, sofern den Zusatzbedingungen nicht widersprechend, als integrierender Bestandteil gelten (
Art. 
1 ZB). Es kann somit keine Rede davon sein, dass die Bestimmungen der Zusatzversicherung an die Stelle der AVB treten - diese gleich
sam «ersetzen» - würden.
4.2
    
Gemäss 
Art. 
6 AVB setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW), die im Bereich des KVG den Umfang der Grundversicherung abstecken (vgl. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG), erfüllt sind. 
    
Bezogen auf Arzneimittel bedeutet dies, dass sie in der Spezialitätenliste (SL) auf
geführt sein müssen, denn das Erfüllen der WZW-Kriterien ist Bedingung für die SL-Aufnahme (BGE 129 V 32 E. 6.1.1). Für nicht auf der SL aufgeführte Arznei
mittel besteht somit (auch) im Rahmen der Zusatzversicherungen keine Leistungs
pflicht, sofern nicht eine bestimmte Zusatzversicherung eine andere Regelung enthält. 
    
Dies trifft auf die vom Kläger erwähnten Zusatzversicherungen 
Completa
 Top und 
Completa
 
Praeventa
 zu, welche die Kostenübernahme nicht auf in der SL aufge
führte Arzneimittel beschränken, sondern darüber hinausgehen, soweit die ent
sprechenden Bedingungen (medizinische Notwendigkeit, kein Ausschluss via Negativliste) erfüllt sind.
    
In der hier massgebenden Zusatzversicherung ist eine Bestimmung, die eine Aus
dehnung der Leistungspflicht über in der SL aufgeführte Arzneimittel hinaus vor
sähe, weder vom Kläger genannt worden noch anzutreffen. Vielmehr fällt auf, dass im Leistungskatalog (
Art. 
7 ZB), der strukturell 
mit 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG ver
gleichbar ist, im Unterschied zu 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG Analysen, Arzneimittel, Mittel und Gegenstände gar nicht erwähnt sind. Mithin sieht die Zusatzversiche
rung diesbezüglich keine über die Grundversicherung hinausgehenden Leistun
gen vor. 
    
Die Beklagte ist somit aufgrund der AVB und der ZB nicht verpflichtet, Kosten für das nicht in der SL aufgeführte Präparat 
Cialis
 zu übernehmen. 
4.3
    
Der Kläger argumentierte zusätzlich mit dem Hinweis auf Angaben in einem Pros
pekt der Beklagten. Der mit «Leistungsübersicht» betitelte Prospekt (
Urk. 
8/11 = 
Urk. 
2/5) enthält unter anderem eine Doppelseite «Bausteine für individuellen Versicherungsschutz». In der Zeile «Medikamente» enthält die Spalte «
Infortuna
 Heilungskosten» den Eintrag «Volle Deckung». In der Fusszeile der ganzen Tabelle ist unter anderem ausgeführt, was folgt:
Für alle in dieser Leistungsübersicht aufgeführte Produkte gilt: Massgebend für die Leistungsausrichtung sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). (…) Volle Deckung bedeutet: SWICA über
nimmt alle Kosten, welche die gesetzliche und/oder vereinbarte Kostenbeteili
gung übersteigen.
    
Damit ist klargestellt, dass ausschliesslich die Regelungen der AVB und ZB mass
gebend sind, und die Angaben im Prospekt keine vertraglichen Leistungsansprü
che begründen. Ebenso ergibt sich aus der auf der gleichen Seite enthaltenen Erläuterung, wie der Ausdruck «Volle Deckung» definiert ist, womit auch diesbe
züglich klar ist, dass ihm nicht die vom Kläger postulierte Bedeutung zugeschrie
ben werden kann.
4.4
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass sich die Klage als unbegründet erweist, weshalb sie abzuweisen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während fol
gender Zeiten 
still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher