zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00341 · 2003-03-27 · de
Medizinische Massnahme durch nicht anerkannte Therapeutin, Eröffnung der Verfügung an die Krankenkasse, Wiedererwägungsvoraussetzungen, Vertrauensschutz


IV.2002.00341


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer M?ller


Gerichtssekret?rin Meier-Wiesner




Urteil vom 28. M?rz 2003


in Sachen


M.___ geb. 1992


Beschwerdef?hrer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


diese vertreten durch B.___


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA)


IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? Der am ___ 1992 geborene M.___ leidet an einem Entwicklungsr?ckstand und Teilleistungsdefizite. Mit Verf?gung vom 12. November 2001 sprach ihm die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, Sonderschulmassnahmen vom 1. August 2001 bis Ende Schuljahr 2002/2003 zu (Urk. 4/4). Am 13. November 2001 verf?gte sie die ?bernahme der Kosten f?r eine Psychotherapie nach ?rztlicher Verordnung vom 8. Mai 2000 bis 31. Mai 2003 und gab als Durchf?hrungsstelle B.___, Sandspieltherapeutin ISST, an (Urk. 4/3). Diesen Entscheid hob sie mit Verf?gung vom 5. April 2002 mit der Begr?ndung auf, dass die als Durchf?hrungsstelle angegebene Therapeutin nicht auf der Liste der anerkannten Therapeutinnen und Therapeuten f?r Psychotherapie stehe (Urk. ?2).


 


2.?????? Dagegen wandte sich B.___ mit an die IV-Stelle gerichtetem Schreiben vom 14. April 2002 (Urk. 1), welche die Eingabe am 1. Juli 2002 als Beschwerde mit dem Antrag um Abweisung an das hiesige Gericht weiterleitete (Urk. 3). Innert der ihr dazu angesetzten Frist (vgl. Urk. 5) verbesserte die Therapeutin mit Eingabe vom 17. Juli 2002 namens von M.___ die erhobene Beschwerde (Urk. 8). Nach Verzicht auf eine Stellungnahme der Verwaltung wurde der Schriftenwechsel am 3. Oktober 2002 geschlossen (Urk. 13).


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Gem?ss Art. 75 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Invalidenversicherung (IVV) sind Verwaltungsakte, mit welchen ?ber Rechte und Pflichten der Versicherten befunden wird, vorbehaltlich hier nicht interessierender Ausnahmen, von der IV-Stelle als schriftliche Verf?gung zu erlassen. Nach Art. 76 Abs. 1 lit. h IVV ist die Verf?gung unter anderem der vom Bund anerkannten Krankenkasse in den F?llen von Art. 88
quater
 Abs. 1 IVV zuzustellen. Dies ist dann der Fall, wenn der Krankenversicherer infolge Ablehnung von Leistungen seitens der IV-Stelle leistungspflichtig w?rde, denn dann h?tte er gem?ss Art. 88
quater
 Abs. 2 IVV ein Beschwerderecht gegen die Verf?gung der IV-Stelle.


???????? Da vorliegend die Beschwerdegegnerin ihre Verf?gung vom 5. April 2002 betreffend die ?bernahme der Kosten einer nicht?rztlichen Psychotherapie gem?ss dem auf dem Verf?gungsblatt angegebenen Verteiler dem Krankenversicherer des Beschwerdef?hrers offensichtlich nicht er?ffnet hat, ist in erster Linie zu pr?fen, ob dies zu Recht unterlassen wurde.


1.1???? Die Leistungspflicht des Krankenversicherers f?r psychotherapeutische Behandlungen beurteilt sich nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG).


1.1.1?? Nach Art. 25 Abs. 1 KVG ?bernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten f?r Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Dazu geh?ren gem?ss Abs. 2 lit. a die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, station?r, teilstation?r oder in einem Pflegeheim durchgef?hrt werden von ?rzten oder ?rztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer ?rztin Leistungen erbringen. Als Leistungserbringer, welche zur T?tigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung zugelassen sind, werden gem?ss Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG unter anderem Personen anerkannt, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer ?rztin Leistungen erbringen. 


???????? Der Bundesrat wurde in Art. 38 KVG beauftragt, die Zulassung dieser und weiterer hier nicht interessierenden Leistungserbringer zu regeln.


1.1.2?? Die Verordnung ?ber das Krankenversicherungsgesetz (KVV), die in Art. 46 Abs. 1 KVV Art. 35 Abs. 2 lit. e KVG konkretisiert, bestimmt, dass als Personen, die auf ?rztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, Personen zugelassen werden, die einen der folgenden Berufe selbst?ndig und auf eigene Rechnung aus?ben: Physiotherapeut oder Physiotherapeutin, Ergotherapeut oder Ergotherapeutin, Krankenschwester oder Krankenpfleger, Logop?de oder Logop?din und Ern?hrungsberater oder Ern?hrungsberaterin.


1.1.3?? Art. 33 lit. b KVV beauftragt das Eidgen?ssische Departement des Innern, die nicht von ?rzten und ?rztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 KVG zu bezeichnen. Gem?ss Art. 2 Abs. 1 der gest?tzt auf diese Delegationsnorm erlassenen Verordnung ?ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) hat die Versicherung die Kosten f?r Leistungen der ?rztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden, zu ?bernehmen. Nicht zu den Pflichtleistungen geh?ren hingegen Kosten f?r Psychotherapie, die zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Pers?nlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zwecken durchgef?hrt wird (Art. 2 Abs. 2 KLV).


1.2???? Nach dem klaren Wortlaut von Art. 46 KVV geh?ren freiberuflichen (selbst?ndig und auf eigene Rechnung t?tige) Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen nicht zu jenen medizinischen Hilfspersonen, die berechtigt sind, Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung zu erbringen. Diese Bestimmung ist gem?ss der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts gesetzm?ssig (RKUV 1999 S. 431 ff. insbesondere S. 438) und somit im vorliegenden Fall anwendbar.


???????? Da B.___ freiberuflich als Psychotherapeutin t?tig ist und diese Berufsgruppe im Rahmen der Krankenversicherung nicht als selbst?ndige Leistungserbringerin zugelassen ist, war die Beschwerdegegnerin nicht verpflichtet, ihre Verf?gung vom 5. April 2002 an den Krankenversicherer des Beschwerdef?hrers zu er?ffnen. Demzufolge ist die angefochtene Verf?gung insoweit nicht zu beanstanden.


 


2.?????? Da die IV-Stelle mit Verf?gung vom 5. April 2002 ?ber denselben Leistungsanspruch wie bereits mit Verf?gung vom 13. November 2001 entschieden hat, stellt sich die Frage, ob Verf?gungsgrundlage eine Wiedererw?gung einer fr?heren, zweifellos unrichtigen Verf?gung bildet.


2.1


2.1.1??? 
Gem?ss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskr?ftige Verf?gung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererw?gung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 126 V 23 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, 400 Erw. 2b/aa, je mit Hinweisen).
 Die Wiedererw?gung dient der Korrektur einer anf?nglich unrichtigen Rechtsanwendung unter Einschluss der unrichtigen Sachverhaltsfeststellung im Sinne der W?rdigung des Sachverhalts (BGE 115 V 314 Erw. 4a/cc). 
Bei der Beurteilung, ob eine Wiedererw?gung wegen zweifelloser Unrichtigkeit zul?ssig sei, ist vom Rechtszustand auszugehen, wie er im Zeitpunkt des Verf?gungserlasses bestanden hat (BGE 125 V 389 Erw. 3 mit Hinweisen).


Von der Wiedererw?gung ist die sogenannte prozessuale Revision von Verwaltungsverf?gungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskr?ftige Verf?gung zur?ckzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu f?hren (BGE 126 V 24 Erw. 4b, 46 Erw. 2b, je mit Hinweisen). Erheblich k?nnen nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).


2.1.2?? Im Wortlaut der angefochtenen Verf?gung vom 5. April 2002 hat die Verwaltung zwar einleitend festgehalten, sie habe den streitigen Leistungsanspruch aufgrund eines Gesuches der Mutter des Beschwerdef?hrers vom 12. M?rz 2002 erneut gepr?ft (Urk. 2). Jedoch stellte diese kein solches Gesuch. Vielmehr meldete die zentrale Ausgleichskasse mit Schreiben vom 12. M?rz 2002 der IV-Stelle, dass B.___ nicht auf der Liste der anerkannten Therapeutinnen und Therapeuten f?r Psychotherapie, Stand Februar 2002, stehe, weshalb ihre Rechnung vom 19. Januar 2002 nicht ?bernommen werden k?nne (Urk. 4/8). 


Dieser Sachumstand bestand bereits bei Erlass der ersten Verf?gung vom 13. November 2001. Ver?nderte Tatsachen sind weder geltend gemacht worden, noch ergeben sich solche aus den Akten. Demzufolge f?llt ein Revisionsverfahren ausser Betracht und ist die Pr?fung auf Vorliegen der Wiedererw?gungsvoraussetzungen zu beschr?nken.


 


3.


3.1


3.1.1??? 
Nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) gilt als Invalidit?t die durch einen k?rperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder l?ngere Zeit dauernde Erwerbsunf?higkeit. Gem?ss Art. 5 Abs. 2 IVG gelten nicht erwerbst?tige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem k?rperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als invalid, wenn der Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunf?higkeit zur Folge haben wird.


3.1.2?? Invalide oder von einer Invalidit?t bedrohte Versicherte haben nach Art. 8 Abs. 1 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsf?higkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu f?rdern. Zu diesen Massnahmen geh?ren unter anderem die in Art. 12 ff. IVG geregelten medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). Diese umfassen u.a. die Behandlung die auf Anordnung eines Arztes oder einer ?rztin durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (Urk. Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG). 


3.1.3?? Dem Versicherten steht die Wahl unter den medizinischen Hilfspersonen, die Eingliederungsmassnahmen durchf?hren, frei, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung gen?gen (Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat ist gest?tzt auf die ihm in Art. 26
bis
 Abs. 2 IVG einger?umte Delegationskompetenz befugt, Vorschriften ?ber die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) zu erlassen.


3.1.4?? Gem?ss Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der ?rzteschaft, den Berufsverb?nden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen (und anderen Leistungserbringen) Vertr?ge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. Die Kompetenz zum Abschluss von Vertr?gen delegierte der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 der Verordnung ?ber die Invalidenversicherung (IVV) an das Bundesamt f?r Sozialversicherung (BSV). Ausserdem legte er in Abs. 3 fest, dass die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen f?r Personen (und Stellen), die Eingliederungsmassnahmen durchf?hren, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Mindestanforderung der Versicherung im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG gelten. Mit dieser Bestimmung hat der Bundesrat "die Anforderungen der Versicherung" im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG n?her ausgef?hrt (ZAK 1988 S. 90 Erw. 2b). Das in Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG hinsichtlich der medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) statuierte freie Wahlrecht der Versicherten steht somit unter dem zus?tzlichen Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten beruflichen Anforderungen. Diese gelten f?r alle Personen (und Stellen), welche Eingliederungsmassnahmen durchf?hren, gleichg?ltig, ob sie dem Vertrag beigetreten sind oder nicht (nicht ver?ffentlichtes Urteil des EVG vom 28. Januar 1998 in Sachen G., I 293/97).


3.2


3.2.1?? Gest?tzt auf die ihm von Art. 27 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 24 Abs. 2 IVV einger?umte Kompetenz schloss das BSV mit dem Schweizerischen Psychotherapeutenverband (SPV) einen Vertrag f?r die Durchf?hrung von psychotherapeutischen Abkl?rungen und Behandlungen. Dieser regelt gem?ss Ziff. 1.1 das Verh?ltnis zwischen der IV einerseits und den dem Vertrag beigetretenen, selbst?ndig t?tigen, nicht-?rztlichen Psychotherapeuten andererseits. Berechtigt zur Durchf?hrung der Psychotherapie als medizinischer Eingliederungsmassnahme der Invalidenversicherung sind laut Ziff. 2.1 des Vertrags diejenigen Mitglieder des SPV, welche zur F?hrung des Fachtitels "Fachpsychologe FSP f?r Psychotherapie" oder "Psychotherapeut SPV" berechtigt sind, dem Vertrag schriftlich und vorbehaltlos zugestimmt haben und im Besitz einer definitiven kantonalen Bewilligung zur Berufsauf?bung sind beziehungsweise die Anforderungen des Kantons an die Berufsaus?bung definitiv erf?llen.


3.2.2?? Es steht fest und ist unbestritten, dass B.___ selbst?ndig psychotherapeutische Behandlungen (Sandspieltherapie) durchf?hrt und nicht in der vom BSV gef?hrten Liste der gem?ss dem erw?hnten Vertrag anerkannten Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen figuriert. Sie erf?llt daher die Anforderungen der IV im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG f?r die Durchf?hrung von psychotherapeutischen Behandlungen als medizinische Hilfsperson nicht, weshalb f?r die von ihr durchgef?hrten psychotherapeutischen Behandlungen kein Anspruch auf Kostenverg?tung als medizinische Eingliederungsmassnahme nach dem vom BSV mit dem SPV vertraglich vereinbarten Tarif besteht. 


Daran vermag auch die Tatsache nichts zu ?ndern, dass die von B.___ durchgef?hrte Sandspieltherapie die Entwicklung des Beschwerdef?hrers unterst?tzt und stabilisiert.


3.3???? Da somit die Verf?gung vom 13. November 2001 zweifellos unrichtig war und ihre Berichtigung unter anderem wegen der Gleichbehandlung der Leistungserbringer von erheblicher Bedeutung ist, ist ihre Aufhebung seitens der Beschwerdegegnerin mit Verf?gung vom 5. April 2002 in dieser Hinsicht nicht zu beanstanden.


 


4.?????? Seitens des Beschwerdef?hrers wird vorgetragen, dass es gegen Treu und Glauben verstosse, eine fehlerhafte Verf?gung w?hrend deren Vollzuges aufzuheben (Urk. 1). 


4.1???? Der in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerte Grundsatz von Treu und Glauben sch?tzt den B?rger und die B?rgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf beh?rdliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Ausk?nfte von Verwaltungsbeh?rden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gem?ss Rechtsprechung und Doktrin (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr. KV 133 S. 291 Erw. 2a, 2001 Nr. KV 171 S. 281 Erw. 3b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 121 V 66 Erw. 2a mit Hinweisen) ist eine falsche Auskunft bindend,


1.? wenn die Beh?rde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;


2.? wenn sie f?r die Erteilung der betreffenden Auskunft zust?ndig war oder wenn die rechtsuchende Person die Beh?rde aus zureichenden Gr?nden als zust?ndig betrachten durfte;


3.? wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;


4.? wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil r?ckg?ngig gemacht werden k?nnen;


5.? wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine ?nderung erfahren hat.


4.2???? Vorliegend stellt die leistungszusprechende Verf?gung vom 13. November 2001 eine Vertrauensgrundlage dar. Da den Privaten grunds?tzlich keine eigentlichen Nachforschungen ?ber die Richtigkeit beh?rdlichen Handelns erwartet werden, musste der Beschwerdef?hrer die Fehlerhaftigkeit dieser Verf?gung nicht erkennen (vgl. H?felin/M?ller, Grundriss des Allgemeinen Verwaltungsrechts, 3. Auflage, Z?rich 1998, Rz 553 f.). Gest?tzt auf das durch die Verf?gung vom 13. November 2001 zugesprochene Kosten?bernahme f?hrte der Beschwerdef?hrer die 1999 bei B.___ eingeleitete Sandspieltherapie weiter, was ohne Nachteil nicht wieder r?ckg?ngig gemacht werden kann. Dabei war sein Vertrauen - beziehungsweise dasjenige seiner Vertreter - in den Bestand der Verf?gung vom 13. November 2001 nur bis zur Er?ffnung der sie aufhebenden Verf?gung vom 5. April 2002 berechtigt, denn ab diesem Zeitpunkt hat er die Therapie in Kenntnis der Fehlerhaftigkeit der leistungszusprechenden Verf?gung weitergef?hrt. Schliesslich stehen dem Interesse des Beschwerdef?hrers an der weiteren ?bernahme der Therapiekosten die Gleichbehandlung der von der Invalidenversicherung nicht anerkannten Psychotherapeuten und die Gef?hrdung der Rechtssicherheit durch eine uneinheitliche Praxis entgegen, welche schwerer wiegen als das private Interesse des Beschwerdef?hrers. In solchen F?llen l?sst die bundesgerichtliche Rechtsprechung die Entsch?digung gewisser durch den betroffenen B?rger gest?tzt auf das vertrauensbegr?ndende Verhalten vorgenommene Aufwendungen zu (H?felin/M?ller, a.a.O., Rz 587 mit weiteren Hinweisen).


???????? Der zu entsch?digende Vertrauensschaden entspricht den vom 1. Januar 2001 - betraf doch die von der Beschwerdegegnerin noch beglichene Rechnung vom 19. Januar 2002 unbestrittenermassen die Zeitspanne vom 8. Mai 2000 bis 31. Dezember 2001; Urk. 1) - bis zur Er?ffnung der Verf?gung vom 5. April 2002 angefallenen Therapiekosten. 


 


5.?????? Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die angefochtene Verf?gung vom 5. April 2002 dahingehend abzu?ndern ist, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten f?r die von B.___ durchgef?hrte Sandspieltherapie bis zur Er?ffnung der genannten Verf?gung zu ?bernehmen hat.


 


 


 




Das Gericht erkennt:


 




1.???????? In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verf?gung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, vom 5. April 2002 dahingehend abge?ndert, dass diese die Kosten f?r die von B.___ durchgef?hrte Sandspieltherapie bis zur Er?ffnung der genannten Verf?gung zu ?bernehmen hat.


 


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


 


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- B.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


 


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssi-schen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. 


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdef?hrer sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).