zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.00584 · 2010-09-28 · de
medizinische Massnahmen; Wahrung der absoluten Verwirkungsfrist von ATSG 24 I durch Anmeldung; Rückweisung zur Abklärung, ob Psychotherapie notwendige Behandlung war


IV.2009.00584


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Onyetube


Urteil vom 28. September 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: A.___


 


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17,  8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


B.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern C.___


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Beim 1997 geborenen B.___ ist ein infantiles psychoorganisches Syndrom (POS) im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) diagnostiziert worden (Urk. 7/14). Am 28. August 2001 wurde der Versicherte durch seine Eltern, C.___, bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Urk. 7/1) angemeldet. In der Folge tätigte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, medizinische Abklärungen (Urk. 7/4, Urk. 7/7, Urk. 7/8, Urk. 7/10, Urk. 7/12, Urk. 7/14, Urk. 7/19) und gewährte dem Versicherten Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen vom 22. August 2001 bis Ende Schuljahr 2002/2003 in Form heilpädagogischer Früherziehung (Verfügung vom 17. Dezember 2001, Urk. 7/6) sowie für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 der GgV ab 18. März 2003 bis 31. März 2008 und für ambulante Ergotherapie ab 18. März 2003 bis 31. März 2005 (Verfügung vom 16. April 2003, Urk. 7/16). Als Durchführungsstellen bezeichnete sie die Therapiestelle für Kinder D.___ sowie Dr. med. E.___, Kinderarzt FMH. Mit Verfügung vom 22. Oktober 2004 wies sie das Gesuch von Dr. E.___ vom 10. September 2004 (Urk. 7/18) um Kostengutsprache für Rhythmiktherapie ab (Urk. 7/21). Am 3. Oktober 2006 erteilte sie im Rahmen der Verfügung vom 16. April 2003 Kostengutsprache für den F.___ (Urk. 7/23). Das Gesuch von Dr. E.___ vom 25. Januar 2007 (Urk. 7/24) um Kostengutsprache für Sonderschulung beim F.___ wies sie mit Verfügung vom 26. April 2007 ab (Urk. 7/30).


1.2     Am 11. November 2008 ersuchte Dr. E.___ um Verlängerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 der GgV (Urk. 7/31), welche die IV-Stelle mit Mitteilung vom 3. Dezember 2008 bis 31. März 2013 gewährte (Urk. 7/34). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 21. Januar 2009, Urk. 7/36; Einwand der A.___, obligatorischer Krankenversicherer des Versicherten, vom 25. Februar 2009, Urk. 7/42) wies die IV-Stelle die von Dr. E.___ mit Gesuch vom 21. November 2008 (Urk. 7/33/5) beantragte rückwirkende Kostenübernahme für die ambulante und stationäre Psychotherapie vom 11. Juli 2006 bis Juni 2007 mit Verfügung vom 11. Mai 2009 ab (Urk. 7/44 = Urk. 2).


 


2.       Hiegegen erhob die A.___ am 12. Juni 2009 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 11. Mai 2009 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kosten für Psychotherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 der GgV zu übernehmen, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. August 2009 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 13. August 2009 wurde B.___ B.___ vertreten durch seine Eltern C.___, zum Prozess beigeladen (Urk. 8). Dieser verzichtete jedoch auf eine Stellungnahme.


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozials (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen).


1.2     Die angefochtene Verfügung ist am 11. Mai 2009 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen und auch geendet hat. Der abgelehnte Leistungsanspruch betrifft die im Rahmen medizinischer Massnahmen durchgeführte ambulante und stationäre Psychotherapie. Gemäss Gesuch von Dr. E.___ vom 21. November 2008 (Urk. 7/33) dauerte diese vom 11. Juli 2006 bis Juni 2007 (Urk. 7/33/2). Den übrigen Akten sind unterschiedliche Daten zu entnehmen. So sind den Rechnungen von I.___, Psychologin/Psychotherapeutin FSP und Verhaltenstherapeutin SGVT, an die Eltern des Versicherten zu entnehmen, dass die ambulante Psychotherapie vom 30. August 2006 bis 10. April 2007 dauerte (Urk. 7/37/3-5). Auf der Tagesklinik des F.___ wurde der Versicherte laut dem Bericht von Dr. E.___ vom 21. November 2008 ab dem 1. Januar 2007 (Urk. 7/33/5), gemäss der durch Dr. E.___ am 25. Januar 2007 vorgenommenen Anmeldung des F.___ als Durchführungsstelle (Urk. 7/24) ab dem 30. Januar 2007 stationär behandelt. Der F.___ selber hingegen ersuchte bereits mit Schreiben vom 27. September 2006 um Aufführung als zusätzliche Durchführungsstelle (Urk. 7/22). Trotz unklarem Behandlungsbeginn ist aufgrund der Akten erstellt, dass die ambulante und stationäre Psychotherapie im Juni 2007 offenbar abgeschlossen wurde. Daher ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen in der bis zum 31. Dezember 2007 in Kraft gewesenen Fassung zitiert. 


 


2.


2.1     Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Zu den Eingliederungsmassnahmen gehören unter anderem medizinische Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG).


2.2     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.3     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen. 


 


3.       Es ergibt sich aus den Akten, insbesondere dem Bericht von Dr. E.___ vom 28. März 2003 (Urk. 7/14), und ist zwischen den Parteien unbestritten, dass der Versicherte unter einem infantilen psychoorganischen Syndrom im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV leidet und dieses vor Vollendung des 9. Altersjahrs diagnostiziert und behandelt wurde (Urk. 1 S. 5, Urk. 2).


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin machte geltend, dass das Gesuch vom 14. November 2008 um rückwirkende Kostenübernahme für die ambulante und stationäre Psychotherapie vom 11. Juli 2006 bis Juni 2007 verspätet eingereicht worden sei. Gemäss Art. 48 Abs. 2 aIVG würden die Leistungen bei einer Anmeldung mehr als 12 Monate nach Entstehung des Anspruchs lediglich für die 12 der Anmeldung vorangehenden Monate ausgerichtet. Ein Hinweis auf die Notwendigkeit einer Psychotherapie sei vor dem 11. November 2008 nicht ersichtlich gewesen, so dass sie ihrer Untersuchungsmaxime nach Art. 43 ATSG nicht habe nachkommen können (Urk. 2 S. 1 f.).


         Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, mit der formgerechten Anmeldung des Geburtsgebrechens gemäss Art. 65 IVV habe der Versicherte alle nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden Leistungsansprüche, selbst wenn er diese im Anmeldeformular nicht ausdrücklich oder im Einzelnen aufgeführt habe, gewahrt, sei doch unter Anmeldung im Sinne von Art. 48 Abs. 1 aIVG nicht das Geltendmachen einer Forderung, sondern die rechtsgenügliche Anmeldung des Geburtsgebrechens gemeint.  Zudem sei nur über einen Teil der beantragten Leistung rechtskräftig verfügt worden. Das Verfahren sei demnach für den vorliegend umstrittenen Teil gar noch nicht vollständig abgeschlossen. Selbst wenn davon ausgegangen werden müsste, dass das Verfahren abgeschlossen worden wäre, käme dennoch Art. 24 Abs. 1 ATSG und nicht Art. 48 Abs. 2 aIVG zur Anwendung, denn eine verspätete Anmeldung liege dann nicht vor, wenn die Verwaltung anlässlich einer ersten Anmeldung einen hinreichend geltend gemachten Leistungsanspruch übersehen und diesbezüglich keine Verfügung getroffen habe. Gemäss Kreisschreiben über die Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH) unterliege die spätere Nachzahlung von Leistungen bei einer erneuten Anmeldung einer absoluten Verwirkungsfrist von fünf Jahren ab dem Zeitpunkt der Neuanmeldung (Urk. 1 S. 6 f.).


4.2     Mit der Anmeldung vom 28. August 2001 (Urk. 7/1) und der anschliessenden Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 Anhang zur GgV (Verfügung vom 16. April 2003, Urk. 7/16) wahrte die versicherte Person für alle nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen, die für die Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind, die Anmeldefrist. Damit stehen die einzelnen Massnahmen gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung als einzelne Beiträge unter der absoluten Verwirkungsfrist von Art. 24 Abs. 1 ATSG und fallen, da sie nicht als Neuanmeldung zu qualifizieren sind, nicht in den Anwendungsbereich von Art. 48 Abs. 2 aIVG (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 14. Oktober 2008, in Sachen H., 8C_236/2008, Erw. 7.1 und 7.2). Mit dem Gesuch von Dr. E.___ vom 21. November 2008 (Urk. 7/33/5) um Kostenübernahme für die vom 11. Juli 2006 bis Juni 2007 durchgeführte ambulante und stationäre Psychotherapie wurde die absolute Verwirkungsfrist von Art. 24 Abs. 1 ATSG gewahrt. Im Übrigen hatte die Beschwerdegegnerin aufgrund der Schreiben des F.___ vom 27. September 2006 (Urk. 7/22) und von Dr. E.___ vom 25. Januar 2007 (Urk. 7/24) Kenntnis über eine Behandlung beim F.___ und damit über die psychiatrisch/psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten. Unbeachtlich bleibt dabei, dass sie in diesem Zeitpunkt noch nichts Genaueres über die Art der Behandlung und den Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV wusste. Auf jeden Fall hätte sie Anhaltspunkte gehabt, sich im Rahmen ihres Untersuchungsauftrags Klarheit über die Art der Behandlung zu verschaffen.


 


5.


5.1     Zwischen den Parteien ist zwar unbestritten, dass es sich bei der durchgeführten ambulanten und stationären Psychotherapie um eine medizinische Massnahme zur Behandlung des POS des Versicherten handelte (Urk. 1 S. 5, Urk. 2). Hinweise darauf sind dem Gesuch von Dr. E.___ vom 21. November 2008 (Urk. 7/33/5) sowie der Stellungnahme von Dr. med. G.___, Facharzt Allgemeinmedizin, H.___, vom 28. November 2008 (Urk. 7/38) zu entnehmen. Damit ist jedoch noch nicht ausgewiesen, dass die ambulante und stationäre Psychotherapie zur Behandlung des anerkannten Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV notwendig und zweckmässig war und dass es sich bei der nicht ärztlichen Psychotherapie bei Frau I.___ um eine Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG und Art. 2 IVV, das heisst ärztlich verordnet und von einem anerkannten Leistungserbringer erbracht, handelt. Die Akten enthalten keinen Bericht der ärztlichen oder nichtärztlichen behandelnden Psychotherapeuten, insbesondere des F.___. Mithin sind die materiellen Anspruchsvoraussetzungen der Kostenübernahme der Psychotherapie ungeachtet der Zustimmung des H.___ nicht klar, zumal auch das zustimmend beantwortete Gesuch des F.___ vom 27. September 2006 (Urk. 7/22) keine über den Stand der Verfügung vom 16. April 2003 (Urk. 7/16) hinausgehenden Informationen enthält.


5.2     Damit erweist sich der medizinische Sachverhalt als ergänzungsbedürftig. Die Sache ist daher zur diesbezüglichen Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese hat die entsprechenden Berichte der behandelnden Ärzte und Psychotherapeuten einschliesslich des überweisenden Arztes sowie - falls notwendig - ein Gutachten unter Vorlage der Krankengeschichte einzuholen und anschliessend über den Anspruch des Versicherten auf Übernahme der beantragten ambulanten und stationären Psychotherapie unter dem Titel von Art. 13 oder 12 IVG erneut zu entscheiden.


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


6.


6.1      Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen.


6.2      Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung einer Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die Gerichtskosten entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.


6.3     Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Da die Beschwerdeführerin jedoch in eigener Sache und im Bereich ihrer gesetzlichen Aufgabe prozessierte, handelt es sich um einen Versicherungsträger im Sinne von § 34 Abs. 2 GSVGer, welchem keine Parteientschädigung zusteht.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 11. Mai 2009 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Kostenübernahme der ambulanten und stationären Psychotherapie neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- C.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).