zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00140 · 2007-08-29 · de
Schleudertrauma mit Dominanz des psychischen Beschwerdebildes, Rückweisung zur Abklärung des Anforderungsprofils an leidensangepasste Tätigkeit, Integritätsentschädigung


UV.2006.00140


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 29. August 2007


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg


Rämistrasse 5, Postfach 462, 8024 Zürich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       P.___, geboren 1948, arbeitete ab 1. Oktober 1991 als Hausangestellte im A.___ in B.___ und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Unfallversicherung der Stadt Zürich für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert (Urk. 11/G1). In der Nacht vom 2. März 2002 erlitt sie im Badezimmer einen Sturz wegen eines Schwächeanfalls. Dabei stiess sie mit dem Kopf gegen einen Heizkörper und wurde bewusstlos (Urk. 11/G1, Urk. 12/M1). Die erstbehandelnden Ärzte im C.___, Klinik für Unfallchirurgie, diagnostizierten eine Commotio cerebri nach vasovagaler Synkope und eine Rissquetschwunde supraorbital links. Ossäre Verletzungen oder ein Subduralhämatom konnten durch radiologische Abklärungen ausgeschlossen werden. Ebenfalls ergaben sich keine Hinweise auf ein cardiales Geschehen (Urk. 12/M1, Urk. 12/M4). Seit dem Unfall klagt die Versicherte über Kopfschmerzen sowie Schwindelattacken und ist seither arbeitsunfähig (Urk. 11/G2, 11/G9c, Urk. 12/M2-4, Urk. 12/M10 S. 5, Urk. 12/M11 S. 7).


         Am 25. Mai 2002 stürzte die Versicherte während eines Spaziergangs erneut und zog sich dabei am linken Fuss eine Trimalleolarluxationsfraktur zu, welche gleichentags operativ saniert wurde (Schrauben- und Plattenosteosynthese; Urk. 12/M5, Urk. 12/M7). Die Versicherte blieb drei Wochen hospitalisiert. Danach folgte ein sechswöchiger Rehabilitationsaufenthalt in der D.___ (vgl. Urk. 12/M8 S. 2). Am 24. September 2002 liess sich die Versicherte durch Dr. med. X.___ neurologisch abklären (Urk. 12/M9), und am 19. November 2002 wurde sie durch Dr. med. E.___, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie, begutachtet (Gutachten vom 23. November 2002, Urk. 12/M8). Gestützt auf die Beurteilung von Dr. E.___, wonach hinsichtlich des Unfalls vom 2. März 2002 der Status quo sine im Zeitpunkt der Begutachtung wieder erreicht sei, hingegen für die Folgen des zweiten Unfalls vom 25. Mai 2002 nach wie vor Heilbehandlungsbedürftigkeit bestehe (Urk. 12/M8 S. 13 f.), eröffnete die Unfallversicherung der Stadt Zürich der Versicherten mit Schreiben vom 23. Dezember 2002, die für den Unfall vom 2. März 2002 ausgerichteten Leistungen würden rückwirkend per 19. November 2002 eingestellt (Urk. 11/G8). Auf Stellungnahme der Versicherten (Urk. 11/G9) hin stellte die Unfallversicherung der Stadt Zürich am 10. Januar 2003 eine entsprechende Verfügung in Aussicht und wies darauf hin, dass vorerst weiterhin Taggeldleistungen aufgrund des Unfalls vom 25. Mai 2002 ausgerichtet würden (Urk. 11/G10). Es folgten weitere Begutachtungen durch Dr. med. F.___, Fachärztin für Neurologie (Gutachten vom 22. August 2003, Urk. 12/M10), durch Dr. med. Dr. phil. G.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (Gutachten vom 8. Dezember 2003, Urk. 12/M11), sowie eine erneute Begutachtung durch Dr. E.___ (Gutachten vom 4. Mai 2004, Urk. 12/M12). Nach Gewährung des rechtlichen Gehörs erliess die Unfallversicherung der Stadt Zürich am 29. März 2005 eine Verfügung, mit der sie unter Bezugnahme auf beide Unfälle ihre Leistungen für Heilbehandlung einstellte, einen Anspruch auf eine Invalidenrente verneinte und eine Integritätsentschädigung von 5 % wegen der verbleibenden Beweglichkeitseinschränkung im linken oberen Sprunggelenk zusprach (Urk. 11/G23-25). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 11/G26) wies sie mit Entscheid vom 12. Januar 2006 ab (Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob P.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, mit Eingabe vom 21. April 2006 Beschwerde und beantragte, es sei ihr eine Invalidenrente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 100 % sowie eine Integritätsentschädigung von 40 % zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht stellte sie ein Gesuch um unentgeltliche Prozessführung, welches sie am 29. Mai 2006 wieder zurückzog (Urk. 1 S. 2, Urk. 8). Die Unfallversicherung der Stadt Zürich schloss in der Beschwerdeantwort vom 22. August 2006 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfügung vom 23. August 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 13).


         Auf die Vorbringen der Parteien und auf die Akten wird, soweit notwendig, in den nachfolgenden Akten eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


1.3.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier: besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; Dauerbeschwerden; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


         Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.3.4   Als Ausnahme von dieser Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3 und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


         Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen, psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


1.3.5   Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Unfälle verschiedene Körperteile betreffen und zu unterschiedlichen Verletzungen führen (RKUV 1996 Nr. U 248 S. 177 Erw. 4b; SVR 2003 UV Nr. 12 S. 36 Erw. 3.2.2).


1.4


1.4.1   Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


1.4.2   Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


1.4.3   Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sogenannte Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den "Regelfall" gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


1.5     Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). 


 


2.


2.1     Wie den Akten zu entnehmen ist, stellte die Unfallversicherung der Stadt Zürich ihre Taggeldleistungen für den Unfall vom 2. März 2002 per 19. November 2002 ein. Für den Unfall vom 25. Mai 2002 erbrachte sie Taggeldleistungen bis zum 31. Dezember 2002. Für Heilbehandlungen kam sie im Zusammenhang mit beiden Unfällen weiterhin auf (Urk. 14). Mit Verfügung vom 29. März 2005 stellte sie schliesslich die Leistungen für künftige Heilbehandlungen ein, verneinte einen Anspruch auf Invalidenrente und sprach eine Integritätsentschädigung von 5 % zu (Urk. 11/G25). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 12. Januar 2006 fest mit der Begründung, aufgrund der medizinischen Akten sei nur die schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken oberen Sprunggelenks organisch nachweisbar. Diesbezüglich seien die natürliche und adäquate Kausalität zwar zu bejahen, jedoch sei die Versicherte in ihrer bisherigen Tätigkeit als Hausangestellte voll arbeitsfähig und habe daher keine Erwerbseinbusse hinzunehmen. Alle übrigen vorhandenen Beschwerden seien funktionell bedingt und stünden gemäss Gutachten von Dr. G.___ in keinem natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 2. März 2002 mehr. Es sei der Zustand eingetreten, wie er sich auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), was einen Anspruch auf eine Invalidenrente ausschliesse. Hingegen habe die Versicherte aufgrund des Schadens am linken oberen Sprunggelenk Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von 5 % (Urk. 2).


2.2


2.2.1   Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Unfallversicherung der Stadt Zürich für die beiden Unfälle.


         Als Unfalldiagnose des Ereignisses vom 2. März 2002 hatten die Ärzte des C.___, Klinik für Unfallchirurgie, eine Commotio Cerebri aufgeführt (Urk. 12/M1). Diese Diagnose wurde von den nachfolgend mit der Beschwerdeführerin befasst gewesenen medizinischen Fachpersonen nicht angezweifelt. Ausserdem ist sie plausibel angesichts dessen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall eine Rissquetschwunde supraorbital links erlitten und sie für eine Weile das Bewusstsein verloren hatte (Urk. 12/M1, Urk. 12/M10 S. 7 f.). Was die Frage nach organisch nachweisbaren Befunden anbelangt, so hatte eine Röntgenaufnahme des Schädels, die das C.___ am Unfalltag angefertigt hatte, keine Anhaltspunkte für ossäre Läsionen geliefert. Ebenfalls konnte im Universitätsspital ein cardiales Geschehen ausgeschlossen werden (Urk. 12/M1). Im April 2002 angefertigte Computertomographien des Schädels und der Halswirbelsäule blieben unauffällig (Urk. 12/M4). Eine im September 2002 erfolgte neurologische Untersuchung ergab keine Hinweise auf eine organische Störung des zentralen oder peripheren Nervensystems (Urk. 12/M9). Des Weiteren ist davon auszugehen, dass die erlittene Rissquetschwunde ohne besondere Auffälligkeiten abheilte. Litt die Beschwerdeführerin nach der Schädelkontusion zunächst unter permanenten Kopfschmerzen und Schwindelattacken (Urk. 12/M4), welche Beschwerden teilweise auf ein cervicocephales Syndrom zurückgeführt wurden (Urk. 12/M4, Urk. 12/M10 S. 7), traten bald psychische Störungen auf. Bereits im Mai 2002 diagnostizierte der Psychiater Dr. med. H.___, welcher die Beschwerdeführerin betreute, eine mittelgradige depressive Episode (Urk. 12/M6). In der Folge gingen sämtliche involvierten Ärzte von einer psychischen Überlagerung der sich ausweitenden Beschwerden (depressive Verstimmungen, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlaf-, Konzentrations- und Antriebsstörungen, Urk. 12/M6) aus (Urk. 12/M7-10).


         Zur psychischen Problematik hielt Dr. G.___ im Gutachten vom 8. Dezember 2003 fest, es liege eine prolongierte gemischte Anpassungsstörung mit Störung der Gefühle und des Sozialverhaltens (Code F43.25 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10) bei somatischem Syndrom und Schmerzverarbeitungsstörung vor (Urk. 12/M11 S. 5). Angesichts des chronischen Schmerzsyndroms ohne hinreichenden organpathogenischen Befund sei von einem psychogenen Schmerzsyndrom im Rahmen einer depressiven Fehlanpassung auszugehen (Urk. 12/M11 S. 12 f. und S. 27). Diese sei vornehmlich auf multiple psychosoziale Stressoren und auslösende Initialereignisse zurückzuführen (Urk. 12/M11 S. 15 f.). Auf dem Boden des am 2. März 2002 erlittenen Traumas sei die Beschwerdeführerin dekompensiert. Indessen sei wegen ihrer vulnerablen Prädisposition mit strukturellen Einschränkungen (rudimentäre intellektuell-kognitive Ressourcen, soziale Stellung, psychisch-seelische Einengung und limitierte Gestaltungsfähigkeit) davon auszugehen, dass sich der nun vorhandene Zustand aufgrund unfallfremder Faktoren sowieso eingestellt hätte. Der Status quo sine sei ca. 6 bis 12 Monate nach dem Unfall erreicht gewesen (Urk. 12/M11 S. 25 f. und 29). 


         Diese Beurteilung stimmt im Wesentlichen mit jener von Dr. E.___ überein, der die Beschwerdeführerin am 19. November 2002, also innerhalb der erwähnten Zeitspanne bis zum Eintritt des Status quo sine, erstmals begutachtete und die damals vorhandenen psychischen Beschwerden als nicht mehr unfallkausal erachtete (Urk. 12/M8 S. 10 und 12). Ganz offensichtlich verneinen beide Gutachter eine richtunggebende Verschlimmerung des vorbestehenden Gesundheitszustandes durch den zweiten Unfall vom 25. Mai 2002, zumal beide eine solche trotz Kenntnis des zweiten Unfalls nicht in Erwägung ziehen (Urk. 11/M8, Urk. 11/M11 S. 4). Folgt man diesen Auffassungen, war die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 2. März 2002 und den noch vorhandenen Beschwerden bereits im Zeitpunkt der Einstellung der Ausrichtung der Taggelder per 19. November 2002 dahingefallen. Doch selbst wenn man die natürliche Kausalität bejahen wollte, müsste die Adäquanz verneint werden. 


2.2.2   Wie dargelegt, spielte die psychische Problematik schon kurz nach dem Unfall und während der gesamten Entwicklung bis zum frühestmöglichen Zeitpunkt der Adäquanzprüfung vom 19. November 2002, aber auch danach, eine vorherrschende Rolle. Die Adäquanzprüfung hat daher nicht nach den für Schleudertraumen oder schleudertraumaähnliche Verletzungen der Halswirbelsäule (BGE 117 V 359) oder Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369), sondern nach den für psychische Unfallfolgen geltenden Regeln (BGE 115 V 133) zu erfolgen (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a). Dies wird auch von der Beschwerdeführerin anerkannt. Sie plädiert jedoch dafür, dass im Rahmen der Kriterien, die für psychische Unfallfolgen gelten, die psychischen Komponenten ebenfalls zu berücksichtigen seien (Urk. 1 S. 14 ff.). Dies käme jedoch einer unzulässigen Gleichsetzung mit den für Schleudertrauma-Fälle geltenden Kriterien gleich. 


         Der Unfall vom 2. März 2002 ist als mittelschwerer Fall im Grenzbereich zu den leichten zu qualifizieren (vgl. für Referenzurteile die Zusammenstellung in Rumo-Jungo, Rechtsprechung zum UVG, 3. Aufl., Zürich 2003, S. 55 ff., insbs. den auf S. 61 zitierten, als leichter bis mittelschwerer taxierten Unfall, bei dem eine Schülerin in der Turnstunde von der Sprossenwand herab der Lehrerin auf die Kopf-/Nackengegend fiel, was für die Lehrerin eine Commotio Cerebri, ein Halswirbelsäulen-Syndrom ohne neurologische Ausfälle sowie eine Depression mit Neurotisierungstendenz zur Folge hatte). Der Unfall ereignete sich weder unter dramatischen Begleitumständen, noch war er von besonderer Eindrücklichkeit. Auch hat die Beschwerdeführerin keine Verletzungen von besonderer Schwere und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, denn bei der Rissquetschwunde handelt es sich grundsätzlich um eine unproblematische Verletzung, und die erlittene Commotio cerebri stellt unter den Kategorien der Schädel-Hirntraumen eine Verletzung leichten Grades dar (vgl. Mollowitz [Hrsg.], Der Unfallmann, 12. Aufl., Berlin/Heidelberg/New York, 1998 S. 227; Mumenthaler/Mattle, Neurologie, 11. Aufl., Stuttgart/New York 2002, S. 47). Ebenfalls wurde das erlittene cervicocephale Syndrom als leicht eingestuft (Urk. 12/M10 S. 7). Ferner war die ärztliche Behandlung, welche primär in Form von Physiotherapie stattfand (Urk. 12/M4), spätestens im Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. E.___ vom 19. November 2002 abgeschlossen und dauerte somit nicht ungewöhnlich lange (Urk. 12/M8 S. 9 f., Urk. 14). Die Beschwerdeführerin leidet zwar an körperlich empfundenen Schmerzen, diese werden jedoch gemäss obigen Erwägungen massgebend durch psychische Faktoren beeinflusst. Anhaltspunkte für ärztliche Fehlbehandlungen bestehen keine, und von einem schwierigen Heilungsverlauf oder erheblichen Komplikationen kann ebenfalls nicht gesprochen werden. Was schliesslich das Kriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit anbelangt, bestand als Folge des Unfalls vom 2. März 2002 spätestens am 19. November 2002 aus somatischer Sicht keine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit mehr (Urk. 12/M8, Urk. 12/M10 S. 8 ff.).


         Demnach ist keines der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien erfüllt, womit die Adäquanz zu verneinen ist. Die Unfallversicherung der Stadt Zürich hat daher eine weitergehende Leistungspflicht resultierend aus dem Unfall vom 2. März 2002 zu Recht verneint.


2.3     Beim zweiten Unfall vom 25. Mai 2002 erlitt die Beschwerdeführerin eine Trimalleolar-Luxationsfraktur (Urk. 11/G9b, Urk. 12/M8 S. 2). Sie leidet seither unbestrittenermassen an einer leichten schmerzbedingten Beweglichkeitseinschränkung im linken oberen Sprunggelenk, welche keine vorwiegend oder ausschliesslich stehende Tätigkeit mehr erlaubt (Urk. 2 S. 5 unten und S. 6 Mitte). Zumutbar ist ihr eine vorwiegend sitzende Tätigkeit oder eine Tätigkeit mit Wechselbelastung (teilweise sitzend, teilweise stehend und teilweise gehend) mit relativ raschem Wechselrhythmus (Urk. 12/M12 S. 5). Ob die bisherige Tätigkeit als leidensangepasst zu erachten ist, wie die Unfallversicherung der Stadt Zürich annimmt (Urk. 2, Urk. 10), erscheint als äusserst fraglich, zumal die Beschwerdeführerin im A.___ im Hausdienst und in der Küche eingesetzt wurde (Urk. 11/G1, Urk. 11/G9c, Urk. 12/M10 S. 5). Es liegt vielmehr die Annahme nahe, dass es sich dabei um eine vorwiegend stehende Tätigkeit gehandelt hatte, was sich aber mangels genauerer Angaben nicht hinreichend beurteilen lässt. Dieser Frage und damit auch der Frage, ob die faktisch erfolgte Einstellung der Taggelder per 31. Dezember 2002 nicht verfrührt war, ist von der Beschwerdegegnerin noch nachzugehen. 


         Sollte sich dabei ergeben, dass die frühere Tätigkeit aufgrund des Unfalles nicht mehr zumutbar war, so wären ein Berufswechsel in Betracht zu ziehen und allfällige Taggelder gestützt auf ein neues Tätigkeitsfeld - allerdings unter Anrechnung einer hinreichenden Übergangszeit - festzulegen. Die Einstellung der Taggelder durch die Unfallversicherung der Stadt Zürich per 31. Dezember 2002 steht dem nicht entgegen, denn diesem Verwaltungshandeln kommt materiell kein Verfügungscharakter zu (vgl. dazu BGE 129 V 111 Erw. 1.2.1, 125 V 476 Erw. 1), zumal die Beschwerdeführerin gegen die Einstellung der als Folge des Unfalls vom 2. März 2002 ausgerichteten Taggelder opponiert hatte, sie alsdann darauf hingewiesen wurde, ihr würden weiterhin Taggelder aufgrund des zweiten Unfalls ausgerichtet, und ihr eine Verfügung darüber in absehbarer Zeit in Aussicht gestellt wurde (Urk. 11/G10). Mit ihrem Verhalten gab die Beschwerdeführerin klar zu verstehen, dass sie sich gegen die Einstellung der Taggelder verwahrte. Dass in der Folge keine anfechtbare Verfügung erging, kann ihr unter diesen Umständen nicht zum Nachteil gereichen. Zu beachten wäre bei einem allfälligen Anspruch auf weitere Taggelder, dass eine berufliche Umstellung nur dann verlangt werden könnte, wenn sie unter Berücksichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzelfalls zumutbar wäre. Dabei wäre unter anderem dem Alter der Versicherten und der Art und Dauer der bisherigen Berufstätigkeit Rechnung zu tragen. Zudem wird seitens der Rechtsprechung verlangt, dass der Unfallversicherer, der eine berufliche Neueingliederung verlangt, darzulegen hat, welche Berufsbilder genau und welche Tätigkeiten im einzelnen als zumutbar erachtet werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 1. Oktober 2003 in Sachen B., U 301/02, mit weiteren Hinweisen). Ist der Zeitpunkt des Taggeldanspruchsendes bestimmt, ist erst über eine allfällige Rente zu entscheiden. Ab welchem Zeitpunkt ein Anspruch darauf bestehen würde, lässt sich den Akten nicht entnehmen, weil unklar ist, ab wann von der Heilbehandlung keine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war. Aus den Akten geht einzig hervor, dass anlässlich der orthopädischen Begutachtung vom 3. Mai 2004 der Endzustand erreicht war, während dies anlässlich der ersten Begutachtung vom 19. November 2002 noch nicht der Fall gewesen war (Urk. 12/M8 S. 9 und 14, Urk. 12/M12 S. 6).


         In diesem Punkt ist die Beschwerde gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und erneutem Entscheid zurückzuweisen. Soweit die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang geltend macht, die Beschwerdegegnerin sei zu Wiedereingliederungsbemühungen zu verpflichten (Urk. 1 S. 6 ff.), ist sie darauf hinzuweisen, dass hiefür keine gesetzliche Grundlage besteht.


 


3.       Es bleibt die Höhe der Integritätsentschädigung zu überprüfen.


         Für die Folgen des Unfalls vom 2. März 2002 besteht mangels Kausalität kein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung. Für die leichte schmerzbedingte Beweglichkeitseinschränkung im linken oberen Sprunggelenk sprach die Unfallversicherung der Stadt Zürich der Beschwerdeführerin gestützt auf die Beurteilung von Dr. E.___ eine Integritätsentschädigung aufgrund eines Integritätsschadens von 5 % zu (Urk. 2, Urk. 11/G25, Urk. 12/M12 S. 7). In der Tabelle 2 der SUVA-Richtwerte sind für Funktionsbehinderungen in den oberen Sprunggelenken keine Integritätsentschädigungen vorgesehen. Dagegen wird ein Integritätsschaden von 5 bis 30 % für Funktionsbehinderungen in den unteren Sprunggelenken angenommen. Unter diesen Voraussetzungen ist die Gewährung einer Integritätsentschädigung von 5 % nicht zu beanstanden. Die Beschwerdeführerin forderte die um Zusprechung einer höheren Integritätsentschädigung denn auch nicht mit medizinischen Argumenten, sondern quasi als Ansporn für intensivere Integrationsbemühungen und als Kompensation für die Nichtgeltendmachung höherer Rentenansprüche (Urk. 1 S. 12), was aber nicht dem Sinn und Zweck der Integritätsentschädigung entspricht (vgl. dazu Erw. 1.4).


         Die Beschwerde ist demgemäss hinsichtlich der Höhe der Integritätsentschädigung abzuweisen.


 


4.         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die Verneinung des Anspruchs auf eine Invalidenrente resultierend aus dem Unfall vom 2. März 2002 und die Festsetzung der Integritätsentschädigung als rechtens erweisen. Hingegen kann gestützt auf die Akten über die Anspruchsdauer hinsichtlich der Taggelder und den allenfalls anschliessenden Anspruch auf eine Invalidenrente als Folge des Unfalls vom 25. Mai 2002 nicht entschieden werden, weshalb der angefochtene Entscheid diesbezüglich aufzuheben und die Sache zu ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid an die Unfallversicherung der Stadt Zürich zurückzuweisen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.


 


5.       Die Beschwerdeführerin obsiegt teilweise. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Die Prozessentschädigung ist nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgerichts (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze und des nur teilweisen Obsiegens ist der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Januar 2006 insoweit aufgehoben wird, als ein Anspruch auf Taggelder ab 1. Januar 2003 sowie auf eine Invalidenrente - beides als Folge des Unfalls vom 25. Mai 2002 - verneint worden ist, und die Sache wird an die Unfallversicherung der Stadt Zürich zurückgewiesen, damit diese die erforderlichen weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und hernach über den Anspruch auf Taggelder beziehungsweise auf eine Invalidenrente der Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 25. Mai 2002 neu verfüge. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inkl. MwSt und Barauslagen) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).