zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00005 · 2013-04-18 · de
Keine Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnschäden infolge Morbus Crohn (BGE 9C_407/2013)


KV.2012.00005


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin K?ch


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtsschreiberin Fonti




Urteil vom 18. April 2013


in Sachen


X.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt J?rg Senn


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


R?merstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? X.___, geboren 1982, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Krankenversicherung (KVG) versichert. Mit Schreiben vom 7. Januar 2010 ersuchte Prof. Dr. med. dent. Y.___, Eidg. dipl. Zahnarzt, um Kostengutsprache f?r eine Zahnbehandlung (Urk. 8/1). Am 29. Mai 2010 teilte die SWICA der Versicherten mit, sie k?nne keine Leistungen erbringen (Urk. 8/7). Nach einem Schriftenwechsel zwischen den behandelnden ?rzten und der SWICA (Urk. 8/8, Urk. 8/11-13) ersuchte die Versicherte am 4. Oktober 2011 erneut um ?bernahme der Zahnbehandlungskosten (Urk. 8/16). Mit Verf?gung vom 26. Oktober 2011 hielt die SWICA an ihrem Standpunkt fest und lehnte die Kosten?bernahme der Zahnbehandlung ab (Urk. 8/18). Die dagegen erhobene Einsprache vom 24. November 2011 (Urk. 8/21) wies die SWICA mit Entscheid vom 4. Januar 2012 ab (Urk. 8/25 = Urk. 2).


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Januar 2012 erhob die Versicherte am 25. Januar 2012 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten der zahn?rztlichen Behandlung zu ?bernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2012 beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel durchgef?hrt (Urk. 12, Urk. 15). Eine Kopie der Duplik wurde der Beschwerdef?hrerin am 3. Mai 2012 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 16).


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu ?bernehmen sind, werden in Art. 25 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der ?rzte und ?rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von ?rzten und ?rztinnen Leistungen erbringen. Die zahn?rztlichen Leistungen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef?hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr?nktem Masse ?berbunden werden, n?mlich wenn die zahn?rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31. Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).


1.2???? Gest?tzt auf Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung ?ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu jedem der erw?hnten Unterabs?tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n?mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez?hlt, bei denen daraus resultierende zahn?rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn?rztlicher Behandlung f?hren k?nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez?hlt, bei denen die zahn?rztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt.


 


2.?????? 


2.1???? Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, die Beschwerdef?hrerin leide an Morbus Crohn. Dabei handle es sich um eine Krankheit, welche sich nicht auf der abschliessenden Liste von Art. 18 KLV befinde. An der Zahnbehandlung k?nne daher keine Kostenbeteiligung durch die Grundversicherung erfolgen (Urk. 2 S. 2 f Ziff. II.1 ff.). Daran hielt sie sowohl in der Beschwerdeantwort (Urk. 7) als auch in der Duplik (Urk. 15) fest.


2.2???? Demgegen?ber stellte sich die Beschwerdef?hrerin im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), die Krankheit Morbus Crohn (Ileocollitis Crohn) sei - aufgrund im Einzelnen n?her dargelegten Gr?nden - in die Liste der Allgemeinkrankheiten nach Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV analog zu den bereits erfassten Krankheitsbildern, insbesondere analog zum Leiden Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, aufzunehmen (S. 9 ff. Ziff. 14 ff.). Erg?nzend f?hrte die Beschwerdef?hrerin in der Replik aus, eine Verweigerung der Kosten?bernahme sei auch aus ?konomischer Sicht falsch, da die Parodontitis-Behandlung das Ergebnis der internistischen Behandlung der Ileocollitis Crohn positiv beeinflusse und umgekehrt. Durch die ?bernahme der Kosten einer m?glichst raschen Zahnbehandlung k?nne die Beschwerdegegnerin k?nftige Kosten sparen (Urk. 12 S. 4 Ziff. 6).


2.3???? Streitig und zu pr?fen ist, ob die Kosten der zahn?rztlichen Behandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. 


 


3.


3.1???? Die Beschwerdef?hrerin leidet unbestritten an Morbus Crohn (vgl. Urk. 2 S. 3 Ziff. 2, Urk. 1 S. 7 Ziff. 12). Sie macht sinngem?ss geltend, die Beschwerdegegnerin habe die Zahnbehandlungskosten zu ?bernehmen, weil eine medizinische Wechselwirkung zwischen der Krankheit Morbus Crohn und der bei ihr ebenfalls vorliegenden Parodontitis bestehe. Da Morbus Crohn eine schwere Allgemeinerkrankung sei und die Zahnsch?den eine unvermeidbare Folge davon seien, habe eine Erweiterung der Krankheitsliste in Art. 18 KLV zu erfolgen.


3.2???? In BGE 124 V 185 hat das Bundesgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erw?hnten Erkrankungen, welche von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmende zahn?rztliche Behandlungen bedingen, abschliessend aufgez?hlt sind. Daran hat es in st?ndiger Rechtsprechung festgehalten (vgl. BGE 130 V 464 E. 2.3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2011 vom 3. Juni 2011, E. 1.2).


???????? Da Morbus Crohn in Art. 18 KLV nicht erw?hnt ist, ist folglich eine Leistungspflicht zu verneinen. 


3.3???? Soweit die Beschwerdef?hrerin das Gericht darum ersucht, eine Aufnahme ihres Leidens (Morbus Crohn) in die Krankheitsliste von Art. 18 KLV zu pr?fen (vgl. Urk. 1 S. 9 Ziff. 14), hat sich das Bundesgericht verschiedentlich zur Rolle der Rechtsprechung in dieser Hinsicht ge?ussert und festgehalten, im Rahmen seiner ?berpr?fungsbefugnis von Verordnungen sei es ihm nicht verwehrt, der Frage nachzugehen, ob eine Krankheit in Art. 18 KLV zu Unrecht nicht aufgef?hrt sei. Dabei hat es sich jedoch grosse Zur?ckhaltung auferlegt und es stets abgelehnt, eine Aufnahme weiterer Leiden in die Liste der Krankheiten von Art. 18 KLV ernsthaft in Pr?fung zu ziehen. Als Begr?ndung f?hrte es aus, zum einen handle es sich bei der Krankenpflege-Leistungsverordnung um eine departementale Verordnung, deren ?nderung und fortlaufende Anpassung an die Bed?rfnisse der Praxis einfach sei. Zum anderen liege der Aufz?hlung von Krankheiten in Art. 18 KLV eine Konsultation der Eidg. Kommission f?r allgemeine Leistungen zugrunde. Eine richterliche Erg?nzung der Liste w?rde ohnehin eine vorg?ngige Anh?rung von Experten voraussetzen, was geraume Zeit in Anspruch n?hme und erst noch den Nachteil h?tte, dass im Falle einer richterlichen Erg?nzung die Liste der Krankheiten nicht auf einheitlicher fachm?nnischer Beurteilung beruhte (BGE 124 V 185 E. 6). Die Beschwerdef?hrerin bringt nichts vor, was Anlass geben k?nnte, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. 


3.4???? Da die bei der Beschwerdef?hrerin vorliegende Erkrankung in Art. 18 Abs. 1 lit. c KLV nicht aufgelistet und demnach eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist, er?brigen sich n?here Ausf?hrungen zur strittigen Wechselwirkung (Kausalit?t) zwischen dem Morbus Crohn und den vorliegenden Zahnsch?den.


???????? Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Agnes Leu


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt f?r Gesundheit


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Be-weismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).