zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00043 · 2003-11-06 · de
Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen HWS-Schleudertrauma und Beschwerdebild mit im Vordergrund stehender psychischer Störung bei mittelschwerem Unfall verneint.


UV.2003.00043


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 6. November 2003


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Werner Kamm


Höschgasse 33, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst


Badenerstrasse 694, Postfach, 8048 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Urteil vom 30. März 2000 (Urk. 11/145) hob das hiesige Gericht den gegenüber F.___ ergangenen Einspracheentscheid der ELVIA Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend ELVIA) vom 18. August 1997 (Urk. 11/129) auf, mit dem diese die für die Folgen des HWS-Schleudertraumas vom 4. September 1992 ausgerichteten Leistungen per 14. Dezember 1995 eingestellt hatte, und wies die Sache an die ELVIA zurück, damit sie die für die Adäquanzbeurteilung erforderliche psychiatrische Abklärung veranlasse. Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die dagegen gerichtete Verwaltungsgerichtsbeschwerde der "ELVIA" mit Urteil vom 13. Dezember 2000 ab (Urk. 11/151).


Die ELVIA beauftragten in der Folge das Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB) mit der Erstellung eines medizinischen Gutachtens (Urk. 11/154). Dieses erging am 24. Januar 2002 (Urk. 11/161). Nachdem dem Versicherten Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt worden war (Urk. 11/162, 11/167), erliess die Rechtsnachfolgerin der ELVIA, die Allianz Suisse Versicherungen (nachfolgend Allianz) am 25. April 2002 eine neue Verfügung, mit der sie die per 14. Dezember 1995 erfolgte Leistungseinstellung bestätigte (Urk. 11/168). Dagegen erhoben F.___ und dessen Krankenversicherer, die Krankenkasse Hermes, Einsprache, wobei der letztere sie am 23. Juli 2002 wieder zurückzog (Urk. 11/171-172, 11/177). Die Einsprache des Versicherten wurde von der Allianz am 13. Dezember 2002 abgewiesen (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 13. Dezember 2002 liess F.___ durch seinen Rechtsanwalt am 5. März 2003 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben, und es sei ihm weiterhin auf einer Taggeldbasis von Fr. 184.--, die laufend bis heute zu indexieren sei, ein der Arbeitsunfähigkeit von mindestens 30 % entsprechendes Taggeld auszurichten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Die Allianz stellte mit Beschwerdeantwort vom 4. September 2003 den Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 10), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. September 2003 geschlossen wurde (Urk. 12).


Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


1.2 Bezüglich der massgebenden Gesetzesbestimmung über die Gewährung von Versicherungsleistungen bei Unfällen (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG) sowie bezüglich der Rechtsprechung zum für die Leistungspflicht des Unfallversicherers zunächst vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b) und zur des weiteren vorausgesetzten Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c), bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133), bei Folgen eines Unfalls mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle im Besonderen (BGE 117 V 359) und bei im Vordergrund stehenden psychischen Beschwerden (BGE 123 V 99 Erw. 2a) sowie zum im Sozialversicherungsrecht im Allgemeinen erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit kann auf den Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts vom 30. März 2000 und das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Dezember 2000 verwiesen werden (Urk. 11/145 S. 2 ff. Erw. 1, Urk. 11/151 S. 3 Erw. 2).


         Zu präzisieren ist, dass die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen ist, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (vgl. RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 21. März 2003 i.S. A., U 335/02).


         Ferner ist darauf hinzuweisen, dass das Sozialversicherungsgericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten.  


Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       


2.1     Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 13. Dezember 2000 feststellte, ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 4. September 1992 und den über den 14. Dezember 1995 hinaus anhaltenden Leiden des Versicherten ohne weiteres zu bejahen. Zu prüfen blieb nach diesem letztinstanzlichen Entscheid lediglich die Adäquanz dieses Kausalzusammenhangs, wobei der Unfall dem mittelschweren Bereich zugeordnet wurde. Im Hinblick auf die Frage, ob für die Adäquanzbeurteilung die für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltende Rechtsprechung (BGE 115 V 133) oder die für Unfälle mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle massgebende Praxis (BGE 117 V 359) anwendbar sei, befand das Eidgenössische Versicherungsgericht, der Versicherungsträger habe näher abzuklären, ob der Gesundheitsschaden im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch im Sinne eines typischen Beschwerdebildes nach Schleudertrauma der Halswirbelsäule zu interpretieren sei oder ob die Beschwerden bereits kurze Zeit nach dem Unfall psychisch überlagert waren und sich in der Folge eine massive psychische Fehlentwicklung manifestierte, welche die dem Schleudertrauma zuzuordnenden Beschwerden weitgehend in den Hintergrund drängte (Urk. 11/152 S. 4 Erw. 4).


2.2     Diese Rechtsauffassung beziehungsweise Tatsachenwürdigung war für die Beschwerdegegnerin bei der Erteilung des Gutachtensauftrags und beim Erlass eines neuen Entscheides verbindlich. Es erübrigt sich daher, auf die von ihr im Einspracheentscheid erneut aufgeworfene Frage nach der Qualifikation des Auffahrunfalles beziehungsweise auf die von ihr vertretene Auffassung, dieser sei als leicht einzustufen (Urk. 2 S. 10), näher einzugehen. Auch hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die vom hiesigen Gericht vorgenommene Zuordnung des Unfallherganges als ganzes zum mittelschweren Bereich (im engeren Sinne) geschützt, weshalb es der Beschwerdegegnerin verwehrt war, im Einspracheentscheid im Sinne einer Eventualbegründung den Unfall an der Grenze zu den leichten Unfällen anzusiedeln (Urk. 2 S. 10). Dementsprechend sind für das vorliegende Verfahren die Ausführungen der Parteien zur natürlichen Unfallkausalität der Beschwerden und zur Qualifikation des Unfalles nicht mehr von Belang.


 


3.       Dem Gutachten des ZMB vom 24. Januar 2002 (Urk. 11/161), das in Nachachtung des letztinstanzlich bestätigten Rückweisungsurteils vom 30. März 2000 erging, liegen internistische, orthopädische, neurologische, rheumatologische, psychiatrische und neuropsychologische Abklärungen zugrunde, die keine organisch nachweisbare Unfallfolgen ergaben (Urk. 11/161 S. 16, 18-19, 20-21). Der Orthopäde Dr. med. A.___ diagnostizierte ein cervicales Schmerzsyndrom, der Neurologe PD Dr. med. B.___ einen Status nach Autounfall mit leichter Traumatisierung der Halswirbelsäule am 4. September 1992, ein chronifiziertes Cervikalsyndrom und cervikocephales Syndrom, eine visuelle Beeinträchtigung im rechten Gesichtsfeld bei unklarer fovealer Läsion sowie rezidivierende Bewusstseinsstörungen und der Rheumatologe Dr. med. C.___ ein cervicocephales und cervicobrachiales Syndrom rechts (Urk. 11/161 S. 15, 19, 20, 36). Bei der neuropsychologischen Abklärung zeigten sich deutliche Beeinträchtigungen in der visuell-motorischen Koordination, der geteilten Aufmerksamkeit, der selektiven Aufmerksamkeit, der Daueraufmerksamkeit und der verbalen Wortmerkfähigkeit (Urk. 11/161 S. 28 f.).


Die vorliegend in erster Linie interessierende psychiatrische Diagnose lautet auf somatoforme Störung mit der Differentialdiagnose dissoziative Störung, gemischt (= Konversionsstörung) sowie auf kombinierte Persönlichkeitsstörung (narzisstisch-histrionisch und depressiv) mit der Differentialdiagnose emotional instabile Persönlichkeitsstörung, Typus Borderline (Urk. 11/161 S. 25). Im Rahmen der Gesamtbeurteilung kamen der Psychiater Dr. med. D.___, der Internist Dr. med. E.___ und der Rheumatologe Dr. med. G.___ zum Schluss, es liege eine psychogene Störung vor, welche die Bewusstseinsstörungen sowie die neuropsychologischen Defizite erkläre. Als Versicherungskaufmann sei der Beschwerdeführer dadurch in der Arbeitsfähigkeit zu 60 % eingeschränkt. Der Unfall habe offenbar einen Zusammenbruch des narzisstischen Gleichgewichts und der Illusion der körperlichen und seelischen Unversehrbarkeit ausgelöst. Nach Ansicht der Gutachter traten die psychogenen und psychosomatischen Symptome bereits in der Woche vor dem 26. September 1992 zutage, als der Versicherte bei sich zuhause bewusstlos aufgefunden worden und daraufhin ins Spital J.___ eingeliefert worden sei, wo Wahrnehmungs-, Gedächtnis-, Geh-, Koordinations- und Sehstörungen festgestellt worden seien. Wenn auch eine retrograde Abgrenzung möglicher organischer Folgen des HWS-Distorsionstraumas nicht mehr möglich sei, so könne man aber doch davon ausgehen, dass schon anlässlich dieser Hospitalisierung die psychogenen beziehungsweise psychosomatischen Anteile im gesamten Krankheitsbild im Vordergrund standen. Sowohl aus psychiatrischer wie auch aus neurologischer Sicht wurden die aktuellen ebenso wie die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung vorhandenen Beschwerden eindeutig als mit der psychischen und psychosomatischen Entwicklung zusammenhängend beurteilt (Urk. 11/161 S. 29 ff., 37 f).


 


4.       Dieses Gutachtensergebnis lässt keinen Zweifel daran aufkommen, dass bereits kurz nach dem Unfall die psychische Symptomatik das Beschwerdebild dominierte. Das Gutachten genügt denn auch in jeder Hinsicht den obgenannten, für ein derartiges Beweismittel geltenden Anforderungen, und die in der Beschwerde enthaltenen Einwände gegen das Abklärungsresultat und das Gutachten als solches sind nicht stichhaltig.


So kann dem Beschwerdeführer nicht darin beigepflichtet werden, wenn er die Schlussfolgerungen als nicht genügend begründet betrachtet und geltend macht, sein medizinisches Leiden werde ausschliesslich an den von ihm früher betriebenen und als narzisstisch besetzt geltenden Sportarten Deltasegeln, Fallschirmspringen und Tauchen sowie an der Tatsache aufgehängt, dass seine Angaben über das Elternhaus und die kurze Ehe knapp ausgefallen seien (Urk. 1 S. 14). Denn der Psychiater hat sich nicht nur mit dem Leben und der Persönlichkeit des Versicherten vor dem Unfall, sondern auch mit dem Verlauf der Unfallfolgen, dem Verhalten in der Untersuchung, den Angaben zur aktuellen Befindlichkeit sowie der Art der neuropsychologischen Einschränkungen und der geäusserten Ängste eingehend auseinandergesetzt und all diese Elemente bei der Beurteilung umfassend berücksichtigt.


Auf den Unfallhergang als solchen ging Dr. D.___ nicht näher ein. Offenbar bildete dieser für die Diagnose und die Frage nach dem Stellenwert der psychischen Störung kein relevantes Kriterium. Dass die Ärzte des ZMB in der Zusammenfassung der ihnen zur Verfügung gestellten Akten das vom Beschwerdeführer beanstandete Gutachten des Ingenieurbüros H.___ und die darin ermittelte kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 5 bis 6 km/h erwähnten (Urk. 11/161 S. 7, Urk. 11/124), vermag daher ihre Objektivität und Überzeugungskraft nicht in Zweifel zu ziehen.


Davon abgesehen standen den Gutachtern des ZMB, wie der erwähnten Zusammenfassung zu entnehmen ist, die wesentlichen medizinischen Vorakten zur Verfügung, namentlich der Bericht von Dr. med. I.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 11. Oktober 1996. Der Vorwurf des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin habe den Ärzten des ZMB von den medizinischen Akten nur eine bestimmte, einseitige Auswahl vorgelegt, erweist sich daher als unbegründet (Urk. 11/115 = Urk. 3/107; Urk. 11/161 S. 7). Der Umstand, dass die Gutachter offenbar nur Einblick in das Rückweisungsurteil des hiesigen Gerichts, nicht aber in das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts hatten (Urk. 1 S. 13), vermag jedenfalls ihre Unvoreingenommenheit dem Beschwerdeführer gegenüber nicht in Frage zu stellen, zumal ihnen, wie dem Gutachten entnommen werden kann (Urk. 11/161 S. 9), bekannt war, dass der Rückweisungsentscheid letztinstanzlich geschützt worden war. Es kann daher offen bleiben, ob und inwieweit es überhaupt sinnvoll ist, den mit der Klärung einer medizinischen Tatfrage betrauten Gutachtern nebst den medizinischen Vorakten auch die Verfahrensakten des Versicherungsträgers und der mit der Sache befassten Gerichtsbehörden zur Verfügung zu stellen.


Im übrigen wird die in der Beschwerde vertretene Auffassung, aus heutiger Sicht lasse sich nicht mehr feststellen, seit wann die psychische Symptomatik im Vordergrund stand (Urk. 1 S. 16), durch die diesbezüglich klare Antwort der Gutachter widerlegt. Diese gründet denn auch nicht auf Spekulationen zu Art und Verlauf der Beschwerden, sondern auf einer Würdigung der in den medizinischen Akten bereits festgehaltenen Symptomatik, namentlich des Beschwerdebildes, das sich bei der Einlieferung ins Spital J.___ am 26. September 1992 zeigte.


 


5.       


5.1     Ist somit davon auszugehen, dass die psychische Problematik nicht nur im Zeitpunkt der strittigen Leistungseinstellung, sondern bereits wenige Wochen nach dem Unfall im Vordergrund stand, ist die Adäquanzprüfung rechtsprechungsgemäss nach den für psychische Störungen in BGE 115 V 133 entwickelten Regeln vorzunehmen (BGE 117 V 366 Erw. 6a). Dass, wie der Beschwerdeführer geltend macht (Urk. 1 S. 15), noch gewisse Anzeichen eines typischen HWS-Schleudertraumas vorhanden sind, ändert daran nichts.


Da der Unfall laut der verbindlichen Feststellung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts im mittelschweren Bereich anzusiedeln ist, müsste ein physisch bedingtes unfallbezogenes Kriterium in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein oder müssten mehrere derartige unfallbezogene Kriterien vorliegen, um die Adäquanz bejahen zu können (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa mit Hinweisen).


5.2     Der Unfall kann aufgrund des objektiven Geschehensablaufs nicht als besonders eindrücklich und die Begleitumstände können nicht als besonders dramatisch bezeichnet werden. Diesbezüglich ist allein der Unfallhergang als solcher massgebend, weshalb die vom Beschwerdeführer als dramatisch empfundenen Auswirkungen des Unfalles auf seine berufliche, familiäre und finanzielle Situation (Urk. 1 S. 18) bei der Adäquanzprüfung nicht berücksichtigt werden können. 


Ferner spricht das erlittene HWS-Schleudertrauma mit der anfänglich vorhandenen Symptomatik nicht für die besondere Art der Verletzung. Namentlich braucht bei dieser Diagnose nicht mit Beschwerden psychogener Art gerechnet zu werden. Auch in diesem Punkt kann daher den Ausführungen in der Beschwerde nicht gefolgt werden (Urk. 1 S. 19). Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung fehlen. Eine solche kann jedenfalls entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 21) nicht allein schon darin erblickt werden, dass aus heutiger Sicht eine andere als die gewählte Behandlungsstrategie allenfalls zu einem günstigeren Resultat geführt hätte. Bis zur zweiten Einlieferung ins Spital J.___, als das psychogene und psychosomatische Beschwerdebild bereits in den Vordergrund getreten war, konnte der Heilungsverlauf zudem nicht als schwierig bezeichnet werden und waren keinerlei Komplikationen ersichtlich. Diese Kriterien sind daher ebenso wenig erfüllt wie die Kriterien der ungewöhnlich lange dauernden ärztlichen Behandlung, der körperlichen Dauerschmerzen oder der lang dauernden Arbeitsunfähigkeit. Soweit der Beschwerdeführer die gegenteilige Ansicht vertritt (Urk. 1 S. 21 f.), so verkennt er, dass bereits innert weniger Wochen die physisch bedingten Beschwerden gegenüber der psychischen Problematik in den Hintergrund getreten waren und es den somatischen Beschwerden an einem physischen Substrat fehlte.


5.3 Zusammenfassend ergibt sich, dass keine unfallbezogenen Kriterium vorliegen. Die Adäquanz der im Zeitpunkt der Leistungseinstellung vorhandenen Unfallfolgen muss daher verneint werden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Werner Kamm


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Krankenkasse Hermes, Groupe Mutuel


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).