zh_sozialversicherungsgericht · UV.2024.00108 · 2025-04-16 · de
Unfallkausalität einer osteochondralen Läsion am Talus; zumindest geringe Zweifel an versicherungsinterner Beurteilung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2024.00108
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
16. April 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1995 geborene 
X.___
 war als Automobilmechatroniker bei der 
Y.___
 angestellt und über diese bei 
der 
Suva obligatorisch unfallversichert, als er
 
sich
 gemäss Schadenmeldung vom 1
7. 
Dezember 2021
 am 1
3. 
Dezember 2021 beim Faustballspielen 
den linken Fuss 
«
verknackste
»
 (
Urk. 
7/1)
. 
Der Versicherte suchte am 
1
4. 
Dezember 2021 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopädische Chiru
r
gie 
und Traumatologie des Bewegungsapparates, auf, 
der 
ein schweres obe
res Sprunggelenks-Distorsionstrauma mi
t
 knöchernem Aussenbandausriss links diagnostizierte 
(
Urk. 
7/17
/1). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht 
und erbrachte die gesetzlichen Leistungen 
(
Urk. 
7/2
, 7/83
).
 Nach anfänglicher Besse
rung persistierten Schmerzen und eine Instabilität (
Urk. 
7/2
6/2
). 
Bei 
bildgebend
 festgestellter 
osteochondraler
 Läsion der medialen 
Talusschulter
 (
Urk. 
7/58, 7/66) unterzog sich der Versicherte am 
9. 
Oktober 2023 einem operativen Eingriff 
mi
t
 unter anderem 
Mikrofrakturierung
 de
r
 
osteochondralen
 Läsion medialer Talus (
Urk. 
7/6
3
/2-3
). Gestützt auf eine Kurzbeurteilung des Versicherungsmediziners 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Arzt für
 Allgemeinmedizin
 (D)
, vom 2
5. 
Oktober 2023 (
Urk. 
7/68) 
stellte
 die Suva 
ihre Leistungen 
mit Verfügung vom 
2
3. 
November 2023 rückwirkend per 
8. 
Oktober 2023 
ein
 und führte begründend aus, die Beschwer
den am linken Fussgelenk seien spätestens seit 1
4. 
März 2022 nicht mehr unfallbedingt. Die Kosten für die Operation vom 
9. 
Oktober 2023 würden nicht übernommen
 (
Urk. 
7/79). Mit seiner 
dagegen erhobenen 
Einsprache (unda
tiert, 
Urk. 
7/86) verwies der Versicherte auf eine Stellungnahme von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
9. 
Dezember 2023 (
Urk. 
7/87, vgl. auch 
Urk. 
7/85). Nach 
Wieder
vorlage an
 
Dr. 
A.___
 
(Ärztliche Beurteilung und Kurzbeurteilung 
vom 1
7. 
April 2024
,
 
Urk. 
7/94
 und 
Urk. 
7/95
) wies die Suva die Einsprache mit Ent
scheid vom 2
5. 
April 2024 ab (
Urk. 
7/97 = 
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 2
3. 
Mai 2024 Beschwerde und 
beantragte sinn
gemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Zusprache 
der gesetz
lichen 
Leistungen 
eventualiter
 
ergänzende Abklärungen (
Urk. 
1 insbeson
dere S. 2). Die Beschwerdegegnerin 
liess sich am
 
6. 
Juni 2024 
vernehmen und schloss 
– ebenfalls sinngemäss – auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 1
1. 
Juni 2024 in Kenntnis gesetzt wurde
 (
Urk. 
9)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG)
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammen
-
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen)
. 
1.
2
    
Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krank
haften Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adä
quate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliess
lich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krank
hafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Sta
tus quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksals
mässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungs
begründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kau
salen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfall
versicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). Diese Beweis
grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spät
folgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundes
gerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leis
tungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.
3
    
1.3.1
    
Nach der Rechtsprechung kommt den Berichten und Gutachten versicherungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungs
verhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
1.3.2
    
Auch reine Aktengutachten können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (SVR 2010 IV Nr. 46 S. 143, Urteil des Bundesgerichts 8C_518/2024 vom 2
3. 
Dezember 2024 mit weiteren Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung ihrer Leistungen per 
8. 
Oktober 2023 im angefochtenen Entscheid damit, dass gestützt auf die 
versicherungs
medizinischen Beurteilungen von 
Dr. 
A.___
 vom 2
5. 
Oktober 2023 und 1
7. 
April 2024 davon auszugehen sei, dass das Unfallereignis vom 1
3. 
Dezember 2021 zu keinen 
strukturellen 
Schäden geführt habe und spätestens nach drei Monaten ein Zustand erreicht worden sei, wie er sich auch ohne das vorliegend in Frage stehende Ereignis eingestellt hätte
. Die Stellungnahme des behandelnden Orthopäden sei nicht nachvollziehbar und vermöge hieran nichts zu ändern (
Urk. 
2 insbesondere S. 7).
    
Ergänzend führte sie mit der Beschwerdeantwort aus, der Umstand, dass sich 
Dr. 
Z.___
 auch als Rechtsvertreter des Beschwerdeführers verstehe, spreche zusätzlich für diesen Schluss. Sodann verfüge 
Dr
. A.___
 über annähernd 30 Jahre Berufserfahrung als Versicherungsmediziner, was ihn zur Beurteilung der vorliegenden Fragestellung qualifiziere (
Urk. 
6).
2.
2
    
Der Beschwerdeführer vertritt dagegen den Standpunkt, dass aus der Stellung
nahme seines behandelnden Facharztes eindeutig hervorgehe, dass die 
Beschwer
den, welche zur operativen Behandlung vom 
9. 
Oktober 2023 geführt hätten, auf 
den 
Unfall vom 1
3. 
Dezember 2021 zurückzuführen seien. 
Dass 
die
 Beschwerde
gegnerin ihren Entscheid 
auf eine Beurteilung eines Versicherungsmediziners aus dem Fachbereich Allgemeinmedizin stütze, sei zu bemängeln und wer
f
e Zweifel an dessen Fachkompetenz auf. Formal bemängle er die Zustellung des angefoch
tenen Entscheid
s
 mittel
s
 A-Post Plus, sei dadurch doch seine Beschwerdefrist im Vergleich zu einer eingeschriebenen Postsendung verkürzt worden (
Urk. 
1).
2.3
    
Zum formellen Vorbringen des Beschwerdeführers betreffend Zustellung des angefoch
tenen Entscheids mittels A-Post Plus ist er 
auf Folgendes
 hinzuweisen
:
 
Im Sozialversicherungsverfahren bestehen keine Vorschriften darüber, wie die Versicherungsträger ihre Entscheide zuzustellen haben. Gemäss bundes
gerichtlicher Rechtsprechung ist es ihnen freigestellt, auf welche Art sie diese versenden. Insbesondere dürfen sie sich auch der Versandart «A-Post Plus» bedienen. Die Eröffnung muss bloss so erfolgen, dass sie dem Adressaten ermög
licht, von der Verfügung oder der Entscheidung Kenntnis zu erlangen, um diese gegebenenfalls sachgerecht anfechten zu können (BGE 142 III 599 E. 2.4.1). Dies war dem Beschwerdeführer offensichtlich möglich, erfolgte seine Beschwerde
erhebung doch innert Frist und unter begründeter Bezugnahme auf den angefoch
tenen Entscheid (
Urk. 
1), weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.
    
Materiell streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs
pflicht über den 
8. 
Oktober 2023 hinaus zu Recht verneinte
, dies unter der Annahme, der Status quo sine 
sei spätestens dann respektive bereits drei Monate nach dem Unfall erreicht worden
.
3.
3.1
    
Dr. 
Z.___
 
hielt
 in seinem Bericht vom 2
4. 
März 2022 
mit Verlaufseinträgen bis 1
6. 
März 2022 
(
Urk. 
7/17) 
zur Erstbehandlung vom 1
4. 
Dezember 2021
 anam
nestisch 
fest
, der Beschwerdeführer habe angegeben, beim Faustball ein schweres OSG-Distorsionstrauma erlitten zu haben mit nachfolgend starker Schwellung und 
Hämatomverfärbung
 im medialen und lateralen Sprunggelenksbereich und direkter Immobilität. Klinisch befundete 
Dr. 
Z.___
 eine 
plantigrade
 Rück
fussachse, eine ausgesprochene Schwellungsneigung und eine eingeschränkte Extension/Flexion von 5/0/5°. Die Stabilität habe er aufgrund der Schmerzen nicht ausgetestet. Das 
Subtalargelenk
 sei gut beweglich, 
Chopart
 un
d
 
Lisfranc
 frei, der 
Vorfuss
 
inspektorisch
 unauffällig. 
Weiter befundete er eine 
gute Kraft
entwicklung der Sehnen und eine intakte Sensibilität und Durchblutung
 sowie starke Druckschmerzen im Bereich des anterolateralen Kapselbandapparates und im Ligamentum
-
deltoideum
-Bereich. Sein Befund 
vom 1
4. 
Dezember 2021 
zu den Röntgenaufnahmen OSG links 
ap
 und Fuss links lateral lautete auf einen knö
chernen Ausriss anterolateraler Bandapparat. Zufolge des diagnostizierten schwe
ren oberen 
Sprunggelenks
(
OSG)
-Distorsionstraumas mit knöchernem Aussen
bandausriss empfahl er Ruhigstellung mit 
V
ACO
ped
 und eine Teilbelastung bis 15 Kilogramm (S. 1).
    
Anlässlich der Verlaufskontrollen 
vom 
2
3. 
Dezember 2021 und 2
7. 
Januar 2022 zeigte sich 
gemäss 
Dr. 
Z.___
 
ein deutlich verbesserter Verlauf mit weniger Schmerzen und Schwellungsneigung. 
Gemäss
 Röntgenbefund 
vom 
2
3. 
Dezember 2021 
zeigte sich
 das knöcherne Fragment nicht mehr und 
Dr. 
Z.___
 ging
 
davon aus, dass es sich in eine gute Position gelegt habe
. Klinisch befundete 
Dr. 
Z.___
 am 2
7. 
Januar 2022 einen sehr starken Rückgang der Schwellungs
neigung, eine gute Beweglichkeit bei sehr instabiler Situation für das obere Sprunggelenk mit Extensions- und Flexionsbewegung und auch 
Supinations
aufklappbarkeit
 sowie 
ap
-Translation. Schmerzen liessen sich aller
dings keine auslösen. 
D
er Beschwerdeführer 
sei 
bis dahin weiterhin an Unter
-
armgehstöcken
 
mit einer Sprunggelenk
sbandage 
gegangen, zwischenzeitlich mit Vollbelastung
.
 
Dr. 
Z.___
 empfahl nunmehr eine intensive Physiotherapie und ein 
Propriozeptionstraining
 
(
Urk. 
7/17/2).
3.2
    
Ein am 1
6. 
Februar 2022 durchgeführte
s
 MR
I
 
des 
Rückfuss
es und des 
OSG
 links beurteilte der Facharzt für Radiologie
,
 
Dr. 
med. 
B.___
,
 vo
n der Radiologie C.___ 
wie folgt: 
Bone
 
B
ruise
 in der 
posteromedialen
 
Talusschulter
 
(aktuell ohne abgrenzbare Knorpelläsion; eine beginnende 
osteochondrale
 Läsion 
sei
 aber formal nicht ausschliessbar)
, m
orphologisch Zerrung (I°) des Lig
amentum 
fibulo
talare
 ant
erior
 sowie der Pars 
tibiotalaris
 
post
erior
 des 
Lig
amentum 
fibulotalare
 
ant
erior
, k
ernspintomographisch 
sei 
kein eindeutiger knöcherner Ausriss abgrenz
bar
. Es bestehe ein
 
g
eringer Begleiterguss
 im oberen Sprunggelenk (
Urk. 
7/34/2)
.
3.3
    
Anlässlich der 
Befundkontrolle 
vom 
1
6. 
Februar 202
2 
bei 
Dr. 
Z.___
 klagte der Beschwerdeführer über (weiterhin) sehr starke Schmerzen im 
OSG
-Bereich vor allem lateralbetont
. Auch sei er sehr instabil
. Gemäss 
Dr. 
Z.___
 zeigten die MR-Aufnahmen vom selben Tag 
(E. 3.2) 
Partialläsionen des 
Lig
amentum 
fibulo
talare
 ant
erior und des 
Lig
amentum 
deltoideum
 mit auch 
Bone
 
Bruise
-Verände
rungen im Bereich des Talus (
Urk. 
7/17/2).
    
Am 1
6. 
März 2022 klagte der Beschwerdeführer gegenüber 
Dr. 
Z.___
 über sehr starke Schmerzen im medialen 
Malleolus
-Bereich beziehungsweise im Vorder
grund stehend im Bereich des Talus und über ein Instabilitätsgefühl. Der Beschwerdeführer sei deutlich instabil, allerdings auf beiden Seiten. Auf der lin
ken Seite habe er 
jedoch 
bei Supination un
d
 
ap
-Translation Schmerzen, ebenso im Bereich des Talus 
medialseitig
. 
Dr. 
Z.___s
 Diagnose
 lautete auf ein insta
biles oberes Sprunggelenk nach Sprunggelenks-Distorsionstrauma links (
Urk. 
7/17/3).
3.4
    
Auf Überweisung von 
Dr. 
Z.___
 wurden am 1
3. 
Dezember 2022 und 1
8. 
Januar 2023 weitere MR-Aufnahmen des linken Fusses erstellt
 unter anderem zur Abklärung einer 
osteochondralen
 Läsion
 (
Urk. 
7/
65 und 
Urk. 
7/66)
. 
Das MRI 
des linken 
Rück- und Mittelfuss
es
 vom 1
3. 
Dezember 2022 zeigte ein ausge
prägtes fokales Markraumödem im Bereich der medialen 
Talusrolle
 ohne Anhalts
punkte für weitere ossäre Läsionen oder begleitende 
ligamentäre
 Verletzungen (
Urk. 
7/6
5
)
.
 
Die Beurteilung zum MRI des linken OSG-Rückfusses nativ vom 1
8. 
Januar 2023 führte zum Schluss auf eine 
osteochondrale
 Läsion am 
medialen 
Taluseck
 mit progredientem Reizzustand des Knochenmarks sowie dort lokali
sierte
n
 Knorpelschäden Grad 2-
3. 
Bandläsionen am OSG wurden verneint, ebenso Auffälligkeiten der Sehnen und Sehnenscheiden (
Urk. 
7/6
6
).
3.5
    
Nach erneut geklagter 
Zunahme der Schmerzen im 
OSG
 bei Belastung
 (
Urk. 
7/57/2) 
und MRI vom 1
3. 
September 2023, welches zum Schluss auf eine stationäre 
osteochondrale
 Läsion bei intakten Bandstrukturen und fehlendem Hinweis auf ein ossäres OSG-
Impingement
 führte (
Urk. 
7/64), unte
rzog sich der Beschwerdeführer am 
9. 
Oktober 2023 in der 
Klinik D.___
 bei diagnostizierter 
osteo
chondraler
 Läsion 
an der 
mediale
n
 
Talusschulter
 links der von 
Dr. 
Z.___
 arthroskopisch durchgeführten Operation mi
t
 Mikrofakturierung 
osteochondrale
 Läsion medialer Talus, 
Exostososektomie
 
Tibiavorderkante
 und 
Talushalsplastik
 sowie 
Synovektomie
 (
Urk. 
7/
63
/2-3
). Im Austrittsbericht vom 1
1. 
Oktober 2023 
führte 
Dr. 
Z.___
 als Nebendiagnosen einen Verdacht auf eine milde hereditäre 
Thrombozytopenie
 und einen leichten Faktor VII-Mangel an (
Urk. 
7/62/2).
3.6
    
Dr. 
A.___
 sprach sich in seiner Kurzbeurteilung vom 
2
5. 
Oktober 2023 
(
Urk. 
7/68) 
betreffend 
Unfallk
ausalität der Operation vom 
9. 
Oktober 2023 dafür aus, dass
 
die
 mediale 
osteochondrale
 Läsion
 keiner überwiegend wahrschein
lichen Unfallfolge entspreche, sondern eher wahrscheinlich einem krankhaften Befund, dies
 bei einem in der primären MR-Bildgebung vom 1
6. 
Februar 2022 sowie den MRI-Verlaufskontrollen vom 1
3. 
Dezember 2022, 1
8. 
Januar und 1
3. 
September 2023 intakt erhaltenen Bandapparat sowie Syndesmose und einer unfallatypisch sekundär belastungsabhängig progredienten Beschwerde
symptomatik mit einem unfallatypisch bald zwei Jahre lang persistierenden Knochen
marködem lokal umschrieben über der medialen 
Talusschulter
, ohne eine Fraktur ebenda
.
 
    
Zwei bis drei Monate nach dem Unfallereignis hätten die Unfallfolgen im Beschwerde
bild überwiegend wahrscheinlich keine Rolle mehr gespielt.
3.7
    
Mit einem als «Einsprache Ablehnung Ereignis vom 13.12.21» betitelten Schrei
ben an die Beschwerdegegnerin vom 1
9. 
Dezember 2023 
(
Urk. 
7/85
/2
) 
legte 
Dr. 
Z.___
 dar, dass der 
osteochondrale
 Defekt aus seiner Sicht klar durch den Unfall verursacht worden sei. Schwere OSG-Distorsionstraumat
a
 führten auch nach der Literatur sehr häufig zu 
osteochondralen
 Läsionen
. 
Die Konstel
lation beim Beschwerdeführer mit massivem posttraumatischem Knochen
marködem sei ebenfalls ein Indikator zur Ausbildung der 
osteochondralen
 Läsion
. Eine direkte Fraktur sei nicht zwingend, um eine 
osteochondrale
 Läsion auszu
lösen. Hier widerspreche er ganz klar dem Vertrauensarzt (
Urk. 
7/85).
3.8
    
Auf neuerliche Vorlage erstattete 
Dr. 
A.___
 am 1
7. 
April 2024 eine 
ausführ
liche Aktenb
eurteilung
 (
Urk. 
7/94)
 und hielt in Auseinandersetzung mit den Akten und dabei insbesondere der Stellungnahme von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
9. 
Dezember 2023 (E. 3.7) an seiner 
B
eurteilung vom 2
5. 
Oktober 2023 fest (S.
 
5)
. Zusammenfassend 
führte er aus
,
 
zwar könne
 ein schweres Sprunggelenks
distorsionstrauma 
medizinisch theoretisch 
eine 
osteochondrale
 Läsion
 
auch der medialen 
Talusschulter
 verursachen. In diesem Falle 
seien 
dann aber auch dement
sprechende Begleitverletzungen der Bänder und/oder der Knochen als Zei
chen
 
einer akuten Krafteinwirkung zu erwarten. Dieses 
sei 
hier aber nicht 
auf
ge
treten. Im konkreten
 
Einzelfall de
s Beschwerdeführers
 zeig
t
en die bildgebenden Untersuchungen bei einem wiederholt bestätigten
 
intakten medialen und late
ralen Kapselbandapparat, einem unauffälligen lateralen und
 
medialen 
Malleolus
 mit einer zudem fehlenden gegenseitigen Contre 
coup
 Verletzung der Tibia und
 einem 
auch in der primären konventionellen Bildgebung fehlenden relevanten 
begleitenden Weichteilödem,
 
bei 
einer intakten Syndesmose und knöchernen Strukturen keine objektiven Hinweise für
 
eine schädigungsrelevante schwere 
Distor
sions
-/oder Kontusionskraft. Die Lokalisation und der isolierte
 
Befund des 
osteochondralen
 Schadens begrenzt auf die mediale 
Talusschulter
 spr
ä
chen in
 
der vorliegenden Einzelfallbetrachtung dabei in typischer Weise für eine krankhafte 
osteochondrale
 
Läsion. Auch 
sei
 ein im Verlauf progredientes Knochenmarködem mit einer Persistenz nach fast
 
zwei Jahren unfallatypisch, aber krankheits
entsprechend. Der diesbezügliche bildgebende progrediente
 
Verlauf mit einer sich sekundär demarkierenden 
subchondralen
 Sklerosierung und Knorpelläsion
 
spr
e
ch
e
 pathomorphologisch ebenfalls überwiegend wahrscheinlich für eine krank
hafte
 
osteochondrale
 Läsion. In diesem Zusammenhang 
seien 
auch 
prädilektiv
 das junge Lebensalter, das
 
männliche Geschlecht, eine Begleiterk
r
ankung des Gerinnungs
systems sowie eine dokumentierte
 
klinische Instabilität beider Sprunggelenke am besten einzuordnen
 (S. 6
, vgl. auch Kurzbeurteilung vom 1
7. 
April 2024, 
Urk. 
7/95
)
.
4.
4.1
    
Aktenmässig erstellt und ausgewiesen ist, dass sich der Beschwerdeführer am 1
3. 
Dezember 2021 beim Faustballspielen eine Distorsion des OSG links zuzog und 
sich 
am Folgetag mit starken Schmerzen bei 
Dr. 
Z.___
 vorstellte, wel
cher eine ausgesprochene Schwellungsneigung, eine eingeschränkte Beweglich
keit und starke Druckschmerzen im Bereich des anterolateralen Kapselbandap
parates 
befundete 
und gestützt auf konventionelle Röntgenbilder auf einen knö
chernen Ausriss des anterolateralen Bandapparates schloss 
(E. 3.1
). Nach anfäng
lich deutlicher Besserung der Schmerzen und der Schwellungsneigung unter Stockentlastung 
(zunächst 15 kg) 
und Ruhigstellung mit 
V
ACO
ped
 verschlech
terte sich 
der Befund kurze Zeit 
nach Wiederaufnahme der Vollbelastung
 im Januar 2022 spätestens 
bis zur Verlaufskontrolle vom 
1
6. 
Februar 2022 mit star
ken Schmerzen zunächst lateral und 
in 
der Folge zunehmend medial
 
sowie mit einer
 erhebliche
n
 Instabilität (E. 3.3, vgl. auch 
Urk. 
7/29).
4.2
    
Was die beim versicherten Unfall erlittenen strukturellen Verletzungen anbelangt, war eine allfällig stattgehabte Verletzung des Bandapparates bildgebend jeden
falls ab 1
3. 
Dezember 2022 nicht mehr nachweisbar (E. 3.4). Im Vordergrund des hier zu beurteilenden Streites steht denn auch 
nicht 
die Frage nach
 einer Band
verletzung, sondern die
jenige nach
 der
 Unfallkausalität der 
osteochondrale
n
 Läsion am medialen Talus
, welche
 im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 
8. 
Oktober 2023 
unbestritten 
für 
die belastungsabhängigen Schmerzen 
verantwortlich
 war
 und die operative Versorgung vom 
9. 
Oktober 2023 
nach sich zog
 (E. 3.5)
. 
 
4.3
    
Wiewiorski
 et al
. definieren 
osteochondrale
 Läsionen am Talus als fokale Verlet
zungen des Gelenkknorpels, der Grenzlamelle und des 
subchondralen
 Knochens. Typischerweise seien junge, sportlich aktive Versicherte betroffen. Faktoren, wel
che eine Rolle in der Entstehung einer 
osteochondralen
 Läsion des Talus haben können, seien ein Trauma, 
ligamentäre
 Instabilität, 
Hypovaskularität
 und Achsenfehl
stellungen, wobei sich in 80 bis 98 % der Fälle, lateral häufiger als medial, ein initiales Trauma eruieren lasse, fast durchwegs ein akutes 
Supinati
onstrauma
, seltener ein Pronationstrauma. Indes würden verschiedene Publika
tionen darauf hinweisen, dass eine 
osteochondrale
 Läsion auch ohne ein Trauma auftreten könne (
Wiewiorski
/
Leumann
/
Pagenstert
/
Valderr
ab
ano
, 
Osteochondrale
 Läsionen am Talus im Sport, in: Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 59 [4], S. 174-179, 2011, S. 174 f.).
    
Gemäss 
Horisberger
 et al. werde 
geschätzt, dass 6.5
 %
 der Distorsionen mit einer akuten 
osteochondralen
 Läsion am Talus einher
gingen
.
 98
 
% der an der anterola
teralen 
Talusschulter
 lokalisierten 
osteochondralen
 Läsionen und 64 bis 70
 %
 der 
post
er
omedialen
 
seien 
traumatisch bedingt
. Letztere 
hätten
 
aber 
oft 
auch 
einen 
Zusammenhang mit fokaler Überlastung im Rahmen eines 
Pes
 
planovalgus
 und einer chronischen OSG-Instabilitä
t
. Die Distorsion könne nicht nur 
für 
die direkte 
osteochondrale
 Läsion verantwortlich sein. 
10 bis 40
 %
 aller akuten Distorsionen führten zu einer chronischen 
ligamentären
 Instabilität. Dies führe zu einer Über
lastung des Knorpels und
 
zu Scherkräften im Gelenk, was lokale Defekte verur
sache oder die Abheilung einer 
osteochondralen
 Fraktur verhindern könne
. Der Krankheitsverlauf sei typischerweise monate- bis jahrelang mit diffusen, zum Teil belastungsabhängigen Beschwerden am OSG. Diagnoseführend sei die nichtin
vasive Bildgebung
, wobei das konventionelle Röntgen des OSG
 -
 im Stehen und in zwei Ebenen
 -
 Hinweise, aber weder den direkten Beweis noch den sicheren Ausschluss einer 
osteochondralen
 Läsion liefern könne. Die kontrastmittel
gestützte oder native MRI-Untersuchung stelle den nichtinvasiven Goldstandard hierfür dar
 
(
Horisberger
/
Leumann
/Walcher/
Valde
rrab
ano
, 
Osteochondrale
 Läsio
nen am Sprunggelenk – ein Review für Sportärzte, in: Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin, Jahrgang 52, 
N
r. 6 [2011],
 S. 4 f.,
 abrufbar unter: 
https://www.germanjournal
sportsmedicine.com
, zuletzt besucht am 
2
1. 
Februar 2025
).
    
4.4
    
Der erste aktenmässige Hinweis auf das Vorliegen einer 
osteochondralen
 Läsion findet sich im Befund zum MRI vom 1
6. 
Februar 2022, zufolge welchem bei einem 
Bone
 
B
ruise
 in der 
posteromedialen
 
Talusschulter
 eine beginnende 
osteochondrale
 Läsion formal nicht ausgeschlossen werden konnte (E. 3.2). Dass 
die 
im späteren MRI vom 1
8. 
Januar 2023 definitiv festgestellte 
osteochondrale
 Läsion 
(E. 3.4) 
in den konventionellen Röntgenaufnahmen des OSG 
ap
 und 
des 
Fus
s
es
 links lateral vom 1
4. 
Dezember 2021 und
 2
3. 
Dezember
 
2021 (
Urk. 
7/17/1
2) offensichtlich nicht dargestellt 
respektive von 
Dr. 
Z.___
 nicht befundet wurde
, führt angesichts 
der fehlenden abschliessenden Aussagekraft dieser Bild
gebung für die konkrete Diagnostik (E. 4.3)
 
nicht überwiegend wahrscheinlich 
zum Ausschluss einer am 1
4. 
Dezember 2021 bereits bestehenden 
osteo
chondralen
 Läsio
n, weder als 
direkte 
Unfallfolge noch als Vorzustand. 
    
Dass die Gesundheitsstörung erstmals nach dem versicherten Ereignis festgestellt wurde, vermag sodann klarerweise nicht zum Nachweis der Unfallkausalität zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19. Oktober 2023 E. 5.1 mit Hinweisen). 
Wenn auch die wissenschaftliche Literatur
 
alleine 
und dabei insbesondere die Statistik 
keine Aussagen zum kon
kreten Einzelfall ermöglich
en
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_401/2023 vom 1
9. 
Februar 2024 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen), 
ist bei der Würdigung der medi
zinischen Unterlagen 
dennoch
 
zu 
berücksichtigen
, dass t
raumatische Genesen gemäss der zitierten Fachliteratur bei der Entstehung einer 
osteochondralen
 Läsion
 
bedeutsam
 und 
offensichtlich 
eher überwiegend sind
 
und eine Distorsion ein
en
 hierfür typische
n
 Verletzungsvorgang
 bildet
, 
wobei die
 Relevanz von chro
nischen 
ligamentären
 Instabilitäten, welche aber ihrerseits durch eine Distorsion hergerufen werden k
önnen,
 
ebenfalls gesehen wird
 (E. 4.3). 
4.5
    
Dr. 
A.___
 
schloss denn auch 
die Verursachung einer 
osteochondralen
 Läsion an der medialen 
Talusschulter
 durch eine Sprunggelenksdistorsion 
im Grundsatz
 nicht
 aus. 
Indes sprach er 
der konkret erlittenen Distorsion
 
mangels relevanter Begleitverletzungen die Schädigungsrelevanz ab
, erachtete den zunehmenden Reizzustand des Knochenmarks/Knochenödems als auf einen chronischen lokalen krankhaften Reizzustand hinweisend und das junge Alter des Beschwerdeführers, dessen männliches Geschlecht, eine Begleiterkrankung des Gerinnungssystems sowie eine dokumentierte klinische Instabilität beider Sprunggelenke als 
prädi
lektiv
, weshalb er im Ergebnis eher wahrscheinlich auf einen krankhaften Befund schloss 
(E. 3.8)
. 
    
Der behandelnde Orthopäde 
Dr. 
Z.___
 
ging
 dagegen von einem schweren Distorsionstrauma aus
, welches geeignet 
gewesen 
sei, die Schädigung herbeizu
führen (E. 3.7). So schloss 
Dr. 
Z.___
 gestützt auf die am 1
4. 
Dezember 2021 erstellten Röntgenbilder auf einen knöchernen Ausriss am anterolateralen Bandapparat, wobei sich das knöcherne Fragment 
gemäss dem Röntgenbefund vom 2
3. 
Dezember 2021 in eine gute Position gelegt habe 
und 
entsprechend 
nicht 
mehr ersichtlich 
war 
(E. 3.1). 
Dr. 
A.___
 erkannte in der eigenen Einsichtnahme der Bildgebung keine knöcherne Verletzung (
Urk. 
7/94
 S. 1
)
. 
Indes lässt sich
 
seinem diesbezüglichen Vermerk 
zu
 de
n
 Akten nicht abschliessend entnehmen, ob er sich auf die Röntgenbilder von 
Dr. 
Z.___
 
bezog 
oder 
auf 
d
ie
 spätere
n
 MR
-Aufnahmen
 vom 1
6. 
Februar 2022
, 
in welchen kein
 eindeutiger knöcherner Ausriss 
(mehr) 
erkennbar war 
(E. 3.2).
 Jedenfalls liegen diesbezüglich divergie
rende 
ärztliche 
Beurteilungen vor und es lässt
 
sich gestützt auf die Akten 
zudem 
nicht
 
abschliessend 
feststellen
, ob
 
im Falle eines knöchernen Ausrisses von einer schädigungsrelevanten Distorsionskraft aus
zugehen
 wäre
 oder ob
 bereits
 das Feh
len 
eigentlicher
 Bänderrisse und Verletzungen der Sehnen sowie des Kapselap
parates den Schluss auf die fehlende Schädigungsrelevanz
 der erlittenen Distor
sion
 
zulassen
.
    
Abweichend beurteil
t
en 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
 auch die 
Bedeutung 
des Knochenmarködems hinsichtlich der Kausalitätsfrage. 
Dieses wurde erstmals im Bericht zum MRI vom 1
6. 
Februar 2022 als 
Bone
 
Bruise
 in der 
posteromedialen
 
Talusschulter
 befundet (E. 3.2) und 
zeigte sich
 gemäss den MR-Befunden vom 1
3. 
Dezember 2022 und 1
8. 
Januar 2023 (
Urk. 
7/65 und 
Urk. 
7/66) 
im Verlauf 
progredient. 
Dr. 
A.___
 erachtete die Progredienz und Persistenz des Knochen
marködems als unfallatypisch und wies darauf hin, dass in der primären konven
tionellen Bildgebung noch kein Weichteilödem ersichtlich gewesen sei (E. 3.8). 
Dr. 
Z.___
 ging 
dagegen 
von einem massiven posttraumatischen Knochen
marködem aus, welches Indikator für die Ausbildung der 
osteochondralen
 Läsion sei (E. 3.7). 
    
Da
 
ein 
Bone
 
Bruise
 
eine typische 
Unfallfolge darstellt
, welches sich, 
wie auch ein Knochenödem 
mittels MRI, nicht aber 
anhand
 konventionelle
r
 Röntgen
aufnahmen feststellen lässt (
Rangger
/
Goost
/Kabir/Burger, 
Bone
 
Bruise
, Morpho
logische Veränderungen und klinische Relevanz, in: Trauma und Berufskrankheit 2006, [
Suppl
 2], S. 178 – 181, S. 178 f.), 
und sich 
das 
Bone
 
Bruise
 
des Beschwerde
führers 
just an der 
post
er
omedialen
 
Talusschulter
 zeigte, wo sich 
sodann 
die 
osteo
chondrale
 Läsion manifestierte,
 
kann die diesbezügliche Beurteilung von 
Dr. 
Z.___
 nicht ausser Betracht gelassen werden
. Zwar 
lassen 
sich seinen Ausführungen keine Angaben zur Frage entnehmen, wie er den progressiven Verlauf des Knochenmarködems
 mit demarkierender 
subchondraler
 Sklerosierung und Knorpelläsion
 mit Bezug auf die Kausalitätsfrage interpretiert. 
Jedoch geben die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 auf der anderen Seite auch keinen Aufschluss darüber, weshalb eine
 gegebenenfalls 
durch den Unfall ausgelöste 
osteochondr
ale
 
Läsion
 gerade 
bei 
einer 
Instabilität
 des OSG
, 
wie sie auch beim Beschwerdeführer 
gegeben ist
 
und die 
den Verlauf nachteilig beeinflussen kann (E. 4.3), 
keiner progres
siven Entwicklung
 unterliegen sollte.
    
Was die Instabilität beider OSG anbelangt, welche 
Dr. 
A.___
 als 
prädilektiv
en
 Faktor 
bezeichnete
, fehlen sodann hinsichtlich beider Fussgelenke aktenanam
nestische Angaben, welche darauf schliessen liessen, dass beim Beschwerdeführer
 
chronisch
 und damit 
bereits vor dem Unfall
 
auf 
der linken unfallversehrten Seite ein entsprechender Vorzustand vorlag. Alleine daraus, dass die Instabilität 
nach dem Unfall 
beidseitig vorlag, kann jedenfalls nicht 
auf eine vorbestehende chroni
sche
 (unfallfremde)
 Instabilität 
geschlossen werden
, könnte doch links der versicherte Unfall und rechts 
allenfalls 
ein früherer Unfall hierfür 
(mit-)
verant
wortlich sein. 
    
Angesichts dieser Divergenzen 
in den ärztlichen Beurteilungen von 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
, 
der weiteren Ungereimtheiten 
sowie der offenen Fragen beste
hen 
zumindest
 geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der versicherungs
internen Beurteilung von 
Dr. 
A.___
.
 Die Sache ist daher zur Einholung eines externen fussorthopädischen Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen und die Beschwerde in diesem Sinne gutzuheissen.
 Weiterungen zur fach
lichen Kompetenz von 
Dr. 
A.___
 und der Objektivität von 
Dr.
 Z.___
 (vgl. E. 2.2 und E. 2.3) erübrigen sich bei diesem Ausgang des Verfahrens.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass d
er
 angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
5. 
April 2024 
aufgehoben und die Sache an die 
Suva
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, 
über ihre Leistungs
pflicht ab 
8. 
Oktober 2023 
neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung, Postfach, 6002 Luzern
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechts
vertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel ange
rufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrGasser Küffer