zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00637 · 2021-12-04 · de
Hilfsmittel; Oberschenkelprothesenersatz (Genium anstatt C-Leg). Gerichtsgutachten nach Rückweisung durch das Bundesgericht ist überzeugend. Bestätigung des Vorentscheids (Abweisung). Voraussetzungen zur Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00637
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
1
4. 
Dezember 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias 
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1975 und Mutter von drei Kindern (Jg. 2007, 2009 un
d 2012 [
Urk. 
2/
7/155, 
2/
7/169, 
2/
7/197]), leidet seit Geburt an einer ausge
prägten Missbildung der linken unteren Extremität im Sinne 
eines 
kongenitalen 
Femur
defektes
 (Dysmelie; 
Urk. 
2/
7/3). Die Eidgenössische Invalidenversicherung aner
kan
n
te
 das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
176 gemäss 
de
s Anhangs
 zur
 Verordnung 
über Geburtsgebrechen (
GgV
) und die Übernahme der daraus entstehenden Kos
ten
 für 
medizinische Massnahmen und Hilfsmittel (
Urk. 
2/
7/4) und erteilte aufgrund der im
 gehfähigen Alter notwendig gewordenen Prothesenversorgung Kosten
gut
spra
chen für Oberschenkelprothesen mit Kniegelenk (vgl. Leistungsblatt 
Urk. 
2/
7/6). Die zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, gewähr
te für den Zeitraum vom 
1. 
August 1997 bis 3
1. 
Dezember 2008 für eine her
kömmliche Oberschenkelprothese (
Urk. 
2/
7/108) und am 
3. 
November
 
2000 (
Urk. 
2/
7/119) auch für eine neu entwickelte Prothese mit elektronisch-hydrau
lisch gesteuertem Kniegelenk 
Kostengutsprache 
(sog. C-Leg [vgl. 
Urk. 
2/
7/110/2 f. 
und 
Urk. 
2/
7/116]). In der Folge ergingen verschiedene Kostengutsprachen für Änderungen, Anpassungen, Reparaturen und Service der beiden Prothesen (vgl. 
Urk. 
2/
7/129, 
2/
7/135, 
2/
7/137, 
2/
7/141, 
2/
7/143, 
2/
7/147, 
2/
7/149, 
2/
7/158, 
2/
7/160, 
2/
7/162, 
2/
7/192). Am 
3. 
Mai 2010 (
Urk. 
2/
7/188) sprach die IV-Stelle ein neues C-Leg als Ersatz des Vorgängermodells zu, nachdem dieses nicht mehr hatte revidiert werden können (vgl. 
Urk. 
2/
7/181). Im Anschluss daran erteilte die IV-Stelle wiederum Kostengutsprachen für Reparaturen, Services und Anpass
un
gen, einerseits für das C-Leg als Erstversorgung (
Urk. 
2/
7/231, 
2/
7/255, 
2/
7/271) und anderseits für die Prothese mit Mauch-Hydraulik (vgl. 
Urk. 
2/
7/259/3) als Zweitversorgung (
Urk. 
2/
7/235, 
2/
7/245, 
2/
7/272). Sodann sprach sie der Versi
cher
ten auch Amortisationsbeiträge für ein neu angeschafftes Fahrzeug zu (
Urk. 
2/
7/209 f. und 
Urk. 
2/
7/232).
1.2
    
Einen Kostenvoranschlag vom 2
7. 
Oktober 2016 der 
Y.___ O
rthopädie
t
echnik über 
Fr. 
69'545.90 für eine Oberschenkelprothese «GENIUM» (
Urk. 
2/
7/273) nahm die IV-Stelle als Zusatzgesuch für die Folgeversorgung der Oberschenkelprothese entgegen (
Urk. 
2/
7/274) und wies die Kostengutsprache für eine Prothesenversorgung mit Genium Kniegelenk mit Verfügung vom 1
1. 
April 2017 ab (
Urk. 
2/
7/300). Die dagegen am 
3. 
Mai 2017 (
Urk. 
2/
7/307) erhobene Be
s
chwerde wurde durch das hiesige 
Sozialversicherungsgericht im Urtei
l vom 1
0. 
Dezember 2018 
(
Prozess
-Nr. IV.2017.00481
)
 in dem Sinne gutgeheissen, als 
die Verfügung vom 1
1. 
April 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozial
versi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wurde, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Leistungs
an
s
pruch neu verfüge (
Urk. 
2/
7/361). 
    
Zwischenzeitlich, am 28. 
September 2017 (
Urk. 
2/
7/339)
,
 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache von 
Fr. 
17'678.80 für die Revision und Anpassung am bishe
rigen C-Leg mit Schaftwechsel, neuem Prothesenfuss und Reparatur des C-Leg-Kniegelenks (
Urk. 
2/
7/343, vgl. auch 
Urk. 
2/
7/399). Sodann gewährte sie am 3
0. 
Oktober 2018 (
Urk. 
2/
7/354) auch eine Kostengutsprache von 
Fr. 
17'751.60 
für den Komplettersatz der Zweitversorgung der Oberschenkelprothese mit Mauch
-Hydraulik (
Urk. 
2/
7/350, vgl. auch 
Urk. 
2/
7/368). Im Weiteren sprach sie wiede
rum Amortisationsbeiträge für ein Moto
rfahrzeug zu (vgl. 
Urk. 
2/
7/342). 
    
Die
 IV-Stelle 
tätigte in Umsetzung des Urteils Abklärungen 
(
Urk. 
2/
7/373, 
Urk. 
2/
7/376 ff.
, 
Urk. 
2/
7/384
,
 
Urk. 
2/
7/389 und 
Urk. 
2/
7/390/4-5, 
Urk. 
2/
7/409) und wies das Leistungsbegehren
 mit Verfügung vom 2
7. 
Dezember 2019 
erneut 
ab 
(
Urk. 
2
/
2
)
. Die d
agegen erhob
ene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
2. 
Mai 2020 
im 
Prozess
-Nr. IV.2020.00038
 
abgewiesen (
Urk. 
2/11
)
. D
ieses Urteil 
hob das Bundesgericht 
mit Urteil 
9C_408/2020 
vom 
2
0. 
August 2020 (
Urk. 
1) auf 
und wies die Sache an das
 hiesige Gericht zurück
, damit 
dieses 
weitere Abklärungen
 im Sinne der Erwägungen 
tätige 
und ein neuer Entscheid erfolge. 
2.
    
Im vorliegenden, neu angelegten Verfahren stellte
 das Gericht mit Beschluss vom 2
5. 
September 2020
 (
Urk. 
3) in Aussicht, ein 
orthopädisches
 Gutachten 
in der Rehaklinik 
Z.___
, Zentrum für interdisziplinäre Begutachtung
,
 
einzuholen
,
 und gab den Parteien Gelegenheit, hierzu und zu den seitens des Gerichts formulierten Fragen Stellung zu 
nehmen. Dagegen wandte sich die Beschwerdeführerin in ihrer Eingabe vom 
1. 
Oktober 2020 (
Urk. 
4)
 und unterbreitete zwei Gegenvorschläge,
 während die
 Beschwerdegegnerin 
am 21. 
Oktober 2
0
20 auf Ausführungen ver
zich
tet
e
 (
Urk. 
6). Mit Beschluss vom 5. 
November 2020 (
Urk. 
7) wurde an der Gut
achterstelle und am Fragenkatalog festgehalten. 
Mit Verfügung vom 1
9. 
März 2021 wurde den P
arteien Gelegenheit gegeben, zu der
 von der Reh
a
klinik 
Z.___
 
genannten 
Gutachterperson, 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Stellung zu nehmen (
Urk. 
12
-
Urk. 
13). Die B
eschwerdegegnerin
 erhob dagegen kein
e
 Einwände (
Urk. 
15)
, während sich der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin beim hiesige
n Gericht nicht vernehmen liess, jedoch
 direkt 
bei der
 Begutachtungsstelle 
inter
ve
nierte
 
(vgl. 
Urk. 
16 und 
Urk. 
17) und a
m 1
4. 
Juli 2021 weiter
e
 Unterlagen ein
reichte (
Urk. 
20 und 
Urk. 
21). 
Das mit Beschl
ü
ss
en
 vom 
2
5. 
September 
und
 
5. 
November 2020 
veranlasste Gutachten wurde durch 
Dr. 
A.___
 
am 2
6. 
August 2021 erstattet (
Urk. 
22). Am 1
3. 
Oktober 2021
 (
Urk. 
3
0
 und 
Urk. 
31
) liess sich
 die Beschwerdegegnerin und am 
2. 
November 2021
 (
Urk. 
32
) die
 Beschwerdeführer
in
 zum Gutachten 
vernehmen, was den Parteien am 
3. 
November 2021
 gegenseitig zur 
Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
33
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die rechtlichen Grundlagen und Grundsätze betreffend den Leistungsanspruch sind in den beiden vorangegangenen Gerichtsurteilen
 sowie im bundesge
richt
lichen Urteil 9C_408/2020 vom 2
0. 
August 2020
 bereits umfassend wiederge
geben w
orden (
Urk. 
1 E. 2.1-2.2, 
Urk. 
2/2/361 E. 1.1 bis E. 1.4.2, 
Urk. 
2/11 E. 1.1
 bis E. 1.4). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden.
1.2
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Praxis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizin
ischen Fachperson ab, deren Auf
gabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen
 (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 135
 
V 465 E. 4.4)
. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Ge
richts
ex
pertise widersprüchlich ist 
oder
 wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergut
achten in überzeugender Weise zu anderen Schlussfolgerungen gelangt. Eine abwei
chen
de Beurteilung kann ferner gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungs
äus
se
rungen anderer Fachexperten dem 
Gericht 
als triftig genug erscheinen,
 die Schlüssigkeit des Gerichts
gutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass er die Überprüfung durch einen Oberexperten für angezeigt hält, sei es, dass er ohne Oberexpertise vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schluss
folge
rungen zieht (BGE 125 V 352 E. 3b/
aa
 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründet
e
 d
ie angefochtene Verfügung vom 27
. 
Deze
m
ber 2019
 
(
Urk. 
2/2) 
im Wesentlichen damit, 
dass es sich b
ei der Versorgung mittels C-Leg nicht um eine rückständige Versorgung, die mit eingeschränkter Standfestigkeit und erhöhtem Sturzrisiko einhergehe, sondern um das am häu
figsten untersuchte mikroprozessorgesteuerte Kniegelenk seiner Klasse
 handle
. Es sei nicht nachvollziehbar, inwiefern die C-Leg-Versorgung vorliegend für mög
liche gesundheitliche Folgeschäden verantwortlich sein solle. Eine Missbildung stelle eine strukturelle Fehlanlage eines Körperteils dar und vorliegend handle es sich um eine verkürzte und fehlangelegte linke untere Extremität mit 
dysplastisch
 verformten Knochen. Ein Vorteil gegenüber einer Amputation ergebe sich aus dem Vorhandensein einer zwar in der Funktion beeinträchtigten, aber in sich intakten Gliedmasse, die in der Regel ein normales Empfinden aufweise. Das Körperschema einer Person mit Gliedmassen-Dysplasie sei im Gegensatz zur Amputation nicht gestört, da die spezifische Form der Extremität seit Geburt vorhanden sei und daher im Körperschema als gegeben erlebt werde. Bezüglich Kostendifferenz zwischen den beiden Versorgungen fielen neben dem Anschaf
fungspreis insbesondere auch die Garantieverlängerung inklusive Wartung beim Genium-Gelenk wesentlich höher aus. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt
e
 sich demgegenüber 
zusammengefasst 
auf den Standpunkt (
Urk. 
2/1), ihr Arzt habe bestätigt, dass sie zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit und zur Bewältigung des Haushaltes und der Kinderbetreuung auf ein Genium angewiesen sei, insbesondere da die ausgeprägten Flexions
kon
trakturen der Hüfte und des Knies eine schwere Störung der Biomechanik dar
stellten, die über eine normale Amputation hinausgehe und nur durch ein optimal leistungsfähiges Gelenk einigermassen kompensiert werden könne. Zur Steige
rung der Arbeitsfähigkeit nach Abschluss der Kinderbetreuung sei die Versorgung mit einem Genium indiziert und mittelfristig auch für die Sozialversicherung kostengünstig.
2.3
    
Das Bundesgericht erwog im Urteil 9C_408/2020 vom 2
0. 
August 2020 (
Urk. 
1) in E. 3.2.3, die 
Beschwerdeführerin mache eine 
medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport 
geltend. Dabei verweise
 sie auf einen Be
richt des KD 
Dr. 
med. 
B.___
, Leiter Technische Orthopädie an der Universitätsklinik 
C.___
,
 wonach 
aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongeni
talen Femurdefekts links mit funktionell hoher 
iliakaler
 Luxation und 
Flexa
tions
kontraktur
 der Hüfte eine muskuläre Dysbalance
 bestehe
, die eine zunehmende 
Schmerzproblematik an Rücke
n, Gesäss und Steissbein auslös
e
. Von einer Versor
gung mit einem 
Genium
-Knie sei 
d
ank
 dessen Standphasensicherung mit Ein
stel
lung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. 
Die Beschwer
deführerin mache 
dabei 
gelten
d,
 d
urch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit lang
fristig erhalten. 
    
Unter E. 3.2.4 
folgerte
 das Bundesgericht 
hierzu, 
d
ie
 Vorinstanz 
habe dazu 
l
edig
lich erwogen
, dass nicht nachvollziehbar sei
, weshalb eine fortgesetzte Ver
sor
gung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Fol
geschäden nach sich ziehen soll
e,
 und dabei auch auf 
die 
Stellungnahme der 
Fachärztin des 
regio
nalen ärztlichen Dienstes (
RAD
)
 für orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie
 verwiesen. Darin sei
 
jedoch
 
keine Auseinandersetzung
 mit der
 abwei
chenden Ein
schätzung des behandelnden 
Dr. 
B.___
 erfolgt
, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden 
am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei
. 
Der 
behandelnde Orthopäde 
zeige
 
indes seinerseits 
auch 
nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 
- 
ebenfalls wese
ntlich weiterentwickelte 
C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwe
rde
bildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem
 Genium-Gelenk von Bedeutung sei
. 
Angesichts dessen habe 
Anlass 
bestanden 
zu 
z
weifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versor
gung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. 
Die 
Sache 
sei deshalb 
an die Vorinstanz zurückzuweisen
,
 damit diese ein orthopädisches Ge
ric
htsgutachten einhole. 
    
Dieses habe
 mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, in
wiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirk
ten. Es habe
 sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten 
4. 
Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk überwieg
end wahr
schein
lich geeignet sei
, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die gekla
gten Beschwerden aufzuzeigen sei
, inwiefern das Genium dem C-Leg 
4 dabei allenfalls überlegen 
sei
. 
Das kantonale G
ericht werde
 hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Ver
sorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen bez
eichnet werden könne
. 
2.4
    
Nach Erstattung des Gerichtsgutachtens durch 
Dr. 
A.___
 
(
Urk. 
22) machte die
 
Beschwerdeführerin 
in ihrer Stellungnahme dazu vom 
2. 
November 2021 (
Urk.
 
32)
 im Wesentlichen 
geltend, es 
sei ihr 
bei der Begutachtung, so auch der Gang
analyse
,
 
kein C-
L
eg 4 zur Verfügung gestellt worden
; 
das Genium X3 sei 
vielmehr 
mit ihrer mechanischen Prothese 3R80 verglichen worden. Die durchgeführte Ganganalyse
 wie auch das Gutachten seien entsprechend 
wertlos
 (
Ziff. 
1.2)
.
 
Der Gutachter anerkenne zwar einen Vorteil des Geniums gegenüber dem C-Leg 4, 
allerdings behauptet er dann, dass die Möglichkeit, Tätigkeiten auszuüben, welche
 körperlich kraftraubend und ausdauernd anstrengend seien
,
 durch beide Prothe
sensysteme nicht in relevanter, unterschiedlicher Art weder aktuell noch mittel
fristig beeinflusst werden könnten
 (
Ziff. 
2.4 f.)
. 
Dies werde aber 
von 
D.___
, zuständig für die Ganganalyse in der Rehaklinik 
Z.___
, 
E.___
, Technische Leitung Orthopädie der Firma 
F.___
,
 
und ihr 
w
iderlegt. Allein 
schon aufgrund 
des technischen Vorsprungs des Geniums gegenüber dem C
-Leg 
4
 
sei diese Aussage falsch und wäre
 das Geni
um dem C-Leg 4 nicht überlegen, 
so hätte 
sie
 sicher nicht den Mehrwert vorfinanziert
 (
Ziff. 
2.5)
. 
    
Mit einem Genium könne die Invalidisierung um mindestens fünf bis zehn Jahre hinausgezögert werden (
Ziff. 
2.6). 
Auch 
E.___
 
habe bestätigt, dass das Genium dem C-Leg 4 technisch weit überlegen sei. Das Genium biete sowohl in Sachen Sicherheit
 
als auch in Sachen gesundheitliche Schonung und Komfort
 gegenüber
 dem C-Leg 4 einen überragenden Mehrwert, was zur länger
en Auf
rechterhaltung der Arbeits
- 
respektive
 Erwerbsfähigkeit führe (
Ziff. 
4.2).
 Da ihre jüngste
 
Tochter 
(geb. 2012) 
seit 
einer toxisch
 epidermale
n
 
Nekrolyse
 
im Herbst 2019 
schwerwiegend an 
beiden Augen 
geschädigt sei, sei sie
 auf ständige Beglei
tung
 von ihr
, der Beschwerdeführerin,
 
auf dem Schulweg 
und auch 
sonst im All
tag 
angewiesen. D
urch ihren Garten 
fliesse ein Bach und sie 
müsse 
der Tochter 
nachrennen können, wenn sie ins Wasser falle. Das Genium X3 sei anders als das normale Genium das einzige elektronische Kniegelenk auf dem Mark, das wasser
f
est sei
. Auch
 
brauche 
sie 
die «
walk
 
to
 
run
» Funktion
. Durch die OPG-Funktion 
(optimiertes physiologisches Gehen) 
des Geniums habe sie 
sodann 
bereits 
nach 
 kurzer
 Zeit des Tragens feststellen können, dass sie viel weniger Rückenschmer
zen habe, da die 
Preflexfunktion
 wie ein Stossdämpfer auf
 d
en Rücken
 wirke. Auch alternierendes Treppensteigen sei nur mit einer Genium
-
Prothese 
möglich
,
 mit einem C-Leg 
dagegen
 nicht
 (
Ziff. 
5)
. 
2.5
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich 
in ihrer Stellungnahme zum Gutachten 
mit Verweis auf die 
Stellungnahme ihres RAD 
auf d
en Standpunkt (
Urk. 
30
 und 
Urk. 
31
), 
das Genium-Kniegelenk biete gegenüber dem C-Leg
 
4-System unbe
stritten Vorteile. Die körperliche Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei jedoch durch die Fehlbildung limitiert und die daraus resultierende Leistungs
fähigkeit könne überwiegend wahrscheinlich weder durch das Genium-Knie
ge
lenk noch durch das C-Leg
 
4-System vollständig kompensiert werden. Insbeson
dere sei das Risiko für die Entwicklung bzw. Verstärkung sekundär-degenerativer Veränderungen (vor allem im Rücken) bei beiden Prothesensystemen gleich hoch. 
    
D
as Gutachten 
stütze die RAD-Beurteilung vom 1
6. 
März 
2019
 
auch 
insofern, als 
die
 
Versorgung mit dem Genium-System die Belastungs- 
und Bewegungs
fähig
keit in einem gewissen Grad 
optimiere
, überwiegend wahrscheinlich jedoch die Arbeitsfähigkeit in der
 bisherigen Tätigkeit und im 
Aufgabenbere
ich nicht mass
geblich verbessere
.
3.
3.1
    
Am 2
6. 
August 2021 erstattete 
Dr. 
A.___
 das 
bei 
der 
Rehaklinik 
Z.___
 vom Gericht in Auftrag gegebene 
orthopädische Gutachten (
Urk. 
22). Der Experte
 stützte sich
 
auf die überlassenen Akten (S. 2 – S. 13)
, 
auf die von ihm
 
in
 der 
Untersuchung
 vom 
6. 
Juli 202
1 erhobenen 
klinischen 
Befunde 
(S. 18
 f.
)
, die aktuellen bildgebenden Abklärungen (S. 17 f.)
 
und
 
auf die
 anlässlich eines 
v
er
anlassten 
sogenannten 
«
Assessment
s
 elektronischer Kniegelenke
»
 erhobenen Be
funde
 (S. 19 f.) ab. 
Zur Untersuchung wurde
n
 sodann ein Orthopädietechniker und 
ein 
Physiotherapeut
, seines Zeichens Leiter des Ganglabors der Rehaklinik 
Z.___
,
 beigezogen (vgl. S. 20
 und Anhang 1, 2 und 3 des Gutachtens
). 
Auf
grund der Angaben der Beschwerdeführerin in der Untersuchung 
sowie unter Zuzug der Akten wurden die Anamnese erhoben sowie die gekl
agten Leiden fest
gehalten (S. 13
 ff.).
3.2
    
Der Experte führte 
aus (S. 21
), 
für 
die 
Fehlbildungen, wie sie sich auch bei 
der 
Beschwerdeführerin am linken Bein präsentier
t
e
n
, habe sich der Begri
ff des kon
genitalen 
Femurdefekt
s
 (
congenital
 
femoral
 
deficiency
) CFD etabliert. A
uf
grund der
 Röntgenaufnahmen vom 2
4. 
Januar 2017 sowie vom 
6. 
Juli 2021 könne 
dabei 
festgehalten werden
 (S. 22 f.)
, dass 
sie
 eine Hypoplasie des gesamten linksseitigen Beckenrings aufweise, inklusiv eine hohe 
iliakale
 Luxation des Hüftgelenkes. Der 
Femurkopf
 sei dermassen verkleinert und 
verplumpt
, dass er als solcher radio
lo
gisch kaum wahrgenommen w
erden könne. Das Femur schwimme
 in den Weich
teilen des Gesässes und könne somit rein mechanisch keine suffiziente Ge
lenks
funkt
ion ausüben. Die eingeschränkte
n
 
Hüftgelenksbeweglichkeit
en
, wie sie die Beschwerdeführerin aktiv selber vorführe und welche passiv bestätigt werden könnten,
 
erfolg
t
e
n
 somit nicht in einem Gelenk, sondern
 ausschliesslich in den Weichtei
len. Dies habe eine entscheidende Bedeutung für die Biomechanik des linken Beins, da
,
 auch wenn die hüftgelenksnahe Muskulatur 
auftrainiert sei oder
 werde, diese nicht in der Lage
 sei
, 
das
 Fehlen eines Gelenks zu kompensieren.
 
Das missgebildete und stark verkürzte Bein 
könne 
daher 
nicht zur Unterstützung 
der Bewegung gebraucht werden
. Die Situation komme 
deswegen einer Oberschen
kel
amputation (
transfemorale
 Amputat
ion) nahe, wobei 
fest
zuhalten sei, 
dass oberschenkelamputierte Menschen in aller R
egel ein funktionstüchtiges und 
belastbares 
ipsilaterales
 Hüftgelenk aufweisen
 würden
. 
Bei der Beschwerde
füh
rerin gehe d
ie knöcherne Hypoplasie der gesamten linken Beckenschaufel über
wiegend wahrscheinlich auch mit einer kong
enital verminderten Muskelmasse in B
eckennä
he einher, sodass davon auszugehen sei, dass trotz optimalen 
Auftrai
nierens
 immer ein nicht 
kompensierbares
 Defizit persistieren werde. 
    
Die Beschwerdeführerin stütze daher ihre Beinprothese im Wesentlichen auf de
m
 unteren Schambeinast ab, da das missgebildete Bein kaum in der Lage sei, das Gewicht (Belastung) des linken Beines aufzunehmen. A
ber a
uch wenn das miss
gebildete linke Bein anatomisch bedingt erhebliche funktionelle Einschränkungen 
zeige
, so weise es eine erhaltene, normale Oberflächen- und Tiefensensibilität auf und die propriozeptiven Funktionen seien trotz der invalidisierenden Missbildung 
vorhanden. Dazu trage die Tatsache bei, dass die Beschwerdeführerin mit der Mis
s
bildung zur Welt gekommen sei und mit ihrer Missbildung auch die physio
logischen Wachstumsphasen des Bewegungsapparates miterlebt habe. Di
es stehe im Gegensatz zu einer o
berschenkelamputierten
 Person, welche
 durch die Ent
fer
nung eines Grossteils 
ihrer
 Gliedmasse auch 
die normale
 Sensibilität und 
Proprio
zeption
 verliere
, 
was 
kaum vol
lständig kompensiert werden könne
 und
 
das 
Problem von Phantomschmerzen bei
 einem hohen Prozentsatz 
hinzu
komme
 (S.
 
23
)
.
 
    
In Bezug auf die Sekundärprobleme
 am Bewegungsapparat 
(S. 24 f.) 
seien
 aber die Erkenntnisse bei Oberschenkelamputierten auf 
Personen
 mit kongenital
em Femurdefekt übertragbar
, denn bei
 beiden 
Person
engruppen bestehe
 eine ver
gleichbare Über- oder Fehlbelastung der nichtprothesenversorgten kontrala
tera
len
 Extremität.
 Dabei würden am
 häufigsten Rückenprobleme
,
 gefolgt von Prob
le
men am erhaltenen Knie und der Hüften
,
 angetroffen. Bis zu 81
 %
 der Ober
schenkel
amputierten 
litten an ausgeprägten Rückenschmerzen
,
 
wobei die Gründe und Erklärungen für diese hohe Prävalenz unklar bleibe. 
Konsens bestehe
 darüber
, 
dass die Amputationshöhe
 Einfluss auf die Häufigkeit von Rückenschmerzen habe. Bei Menschen mit einer Amputation im jüngeren Alter gebe es Anzeichen, dass ein junges Amputationsalter sowie eine gute körperliche Verfassung und ein hohes Sportniveau Rückenschmerzen favorisiere
n würden
. 
Dabei dürfte a
uch das Geschlecht eine Rolle spielen, 
seien doch 
bei beinamputierten Frauen häufiger Rückenschmerzen 
zu verzeichnen
. 
    
Letztlich sei aber der genaue 
Pathomechanismus
 der Entwicklung sekundärer, 
degenerativer Veränderungen am Bewegungsapparat bei Beinprothesen
träger/
 
in
nen unklar. Entsprechend 
seien 
auch 
keine sicher wirk
same
n
 prophylaktische
n
 Massnahmen
 bekannt
. O
b der getragene 
Prothesentyp Einfluss auf das Risiko der Entwicklung 
habe, sei in der Literatur nur an
sa
tzweise diskutiert worden und e
ine 
Korrelation
 zwischen dem getragenen Beinprothesen-Typ und sekundären Rücke
n
schmerzen
 
seien dabei nicht 
gefunden 
worden (S. 25). Da
ss
 
der
 Beschwerde
führerin seit der Geburt ihre untere Extremität links grösstenteils fehle und sie vergleichbar mit einem oberschenkelamputierten Menschen eine kurze verblie
bene Gliedmasse aufweise, aber auch, dass ihre linke Hüfte durch die Hüftluxation funktionell eingeschränkt sei, prädisponiere sie rein statistisch gesehen in einem h
ohen Masse, an einem sekundären 
Rückenleiden zu erkranken. Zusätzlich zum 
Fehlen einer funktionsfähigen unteren Extremität
 stelle
 überwiegend wahrschein
lich auch die knöcherne und m
uskuläre Asymmetrie des Beckens 
und somit des lumbosa
k
ralen Überganges (Beckenhypoplasie links) 
einen weiteren, 
anatomisc
h definierten Risikofaktor dar
,
 
eine strukturelle Schädigung an de
r Lendenwirbel
säule zu erzeugen 
und zu beschleunigen
. 
Es seien b
ei der Beschwerdeführerin 
seit 2016 
Lumbalgien
,
 aber auch diffu
se
 Ausstrahlungen nach 
gluteal
 und ins Steissbein bekannt
, wobei sie
 damals noch mit einem C-Leg 2-Prothesensystem versorgt gewesen
 sei
. Die Behandlung sei symptomatisch mittels gezielter Physio
therapie sowie gelegentlichen 
chiropraktischen
 Behandlungen erfolgt. Seit An
fang 2020 trage sie nun eine Genium X3
-
Beinprothese, welche subjektiv gemäss 
ihren Aussagen
 bezüglich Funktionalität und Gehkomfort der vorher getragenen C-Leg 2-Prothese 
nachvollziehbar 
überlegen sei. Dennoch sei es im Frühling 2021 zu einer heftigen Lumbalgie gekommen und im MRI vom 3
0. 
April 2021
 hätten
 pathologische
 
Substrate (multisegmentale 
Chondrosen
 an der mittleren und unte
ren LWS, akzentuiertes
 
Discusbulging
/Diskushernie LWK 5/SWK l) als Korrelat der Beschwerden festgehalten werden
 können
. Dieser
 
klinische Verlauf bestätige
 die Angaben aus der Literatur, dass auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten
 
Generation überwiegend wahr
sc
heinlich nicht in der Lage sei
, sekundäre Rücken
probleme bei
 
Oberschenkelamputierten zu verhindern. Denn unter dem Tragen 
einer 
Genium X3-Prothese 
habe die Beschwerdeführerin 
erstmals eine sehr hef
tige Lumbalgie
 entwickelt
.
 
    
Weiter seien bei 
b
einamputierten 
Personen
 
auch s
ekundäre Probleme im Bereich des Knies und der Hüfte der nicht
 prothesenversorgten Extremität 
ein 
seit Jahren erkanntes Problem, 
wobei solche
 allerdings weniger 
häufig 
auftreten würden 
als Rückenschmerzen
. 
Die Prävalenz für schwere Seku
ndärarthrosen des Knies be
trage 
27
 %
, der Hüfte 14
 %
. 
Während sekundäre Rückenprobleme be
i Frauen häufiger vorkommen
 würden
, seien 
sekundäre Knie- und Hüftarthrose
n
 bei Männern statistisch häufiger. Auch bezüglich der
 Ätiologie 
der sekundären Arthroseentwicklung an Kni
e und Hüfte bei Prothesenträger/innen könne die medizinische 
Wissenschaft aktuell keine klaren Erkenntnisse liefern
, weshalb 
auch keine prophylaktischen 
Massnahmen 
empfohlen werden
 könnten
.
 In der gutachterlichen Untersuchung hab
e
 die Beschwerdeführerin angegeben, dass sie gelegentlich rechtsseitige Hüft- und Knieschmerzen habe. Der klinische Untersuch 
habe dabei 
keine Auffälligkeiten wie Ergussbildung, Instabilität am Knie, schme
rz
hafte Bewegungseinschränkungen der Hüfte oder Provokationsschmerzen etc. ge
zeigt. Die gemachten Angaben seien aber nachvollziehbar
. Hierbei 
handle es sich wahrscheinlich um muskuläre Belastungsbeschwerden ohne Hinweise für aktuell schon bestehende sekundäre strukturelle Pathologien (Arthrosen). Auch die Rönt
genaufnahme
n
 vom 
6. 
Juli 2021 
hätten
 im Bereich des rechten Hüftge
lenkes kein
e Anhaltspunkte 
gezeigt, dass 
sich 
eine Coxarthrose
 
entwickle
. Den
noch 
müsse 
festgehalten werden, dass das Risiko einer sekundären Arthroseent
wi
cklung an Knie und Hüfte rechts 
bei 
der Beschwerdeführerin
 erhöht bleibe und dies
 alleine durch die Tatsache, dass sie an
 einem kongenitalen Femurdefekt 
links mit massi
ver 
Verkürzung der Gliedmasse leide. 
    
Zusammenfassend leide die Beschwerdeführerin an sekundären Pathologien der unteren Wirbelsäule mit struktur
ellen Veränderungen. Die von 
Dr. 
B.___
 am 30. 
Januar 2017 noch festgehaltene muskuläre Dysbalance, also eine reine Funk
tionsproblematik, sei mittlerweile einer strukturellen Pathologie gewichen, was einer Verschlechterung entspreche. Diese Pathologie stehe überwiegend wahr
scheinlich in einem kausalen Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen
, 
habe sich 
etwa im Jahr 2016 erstmals klinisch manifestiert und 
sei seither wellen
förmig, aber kontinuierlich stärker geworden.
 Diese Tendenz 
habe 
auch 
mit dem Tragen einer Genium X3-
Beinprothese nicht aufgehalten werden
 können. D
ie Entwicklung einer sekundären Rückenpat
hologie bei Beinprothesenträger
n
 sei komplex und multifaktoriell und werde aktuell 
von der Wissenschaft und der Medizin registriert und diskutiert. Eine Erklärung dafür 
habe aber bisher 
nicht gefunden werden können 
und 
in der Literatur 
seien 
auch ke
ine wissenschaftlich 
fundierten 
Daten 
zu finden
, dass die Entstehung von Sekundärprobleme
n am Bewegungsapparat durch die 
Wahl eines speziellen 
Prothesentyps
 
verhindert oder vermindert werden könn
t
e
 (S. 26)
.
    
Aufgrund des klinischen Untersuchs und 
der 
Röntgenbefund
e
 müsse festgehalten werden, dass die durch die angeborene Hüftgelenksluxation bedingte 
aktiv
e
 und passiv
e
 
Bewegungseinschränkung der Hüfte und die Aussenrotationsfehlstellung des Beines Einfluss auf die Stellung des Beckens und indirekt der Lenden
wirbel
säule
 
hätten
. Diese Tatsache könne aber durch die Wahl des Prothesentyp
s
 nicht korrigiert oder kompensiert werden. Werde die Stellung des Beckens auf den unteren Schambeinast bezogen
,
 so bestehe 
ein annähernd horizontales
 Becken und zwar
 ungeachtet
 dessen,
 welche Prothese die Beschwerdeführerin trage. Augenfällig sei auch der 
aspektmässig
 erniedrigte Mineralisationsgrad der gesamten linken Beckenhälfte, mit Ausnahme des unteren Schambeinastes, wobei dieser erniedrigte Kalkgehalt des Knochens bedeute, dass die Beschwerdeführerin ihr linkes Bein nicht physiologisch belasten könne. Dabei sei der Mineralisa
tionsgrad zwischen de
n
 Jahr
en
 2017 und 2021 beim Betrachten der diversen Röntgenaufnahmen konstant geblieben und das Tragen einer Genium
 
X3-Pro
these habe bisher diesbezüglich keinen Einfluss genommen. Dies sei als Indiz zu werten, dass die angeborene Missbildung ungeachtet des getragenen Prothesen-Typs eine physiologische Belastung des linken Beines verhindere. 
    
Zum Unterschied einer
 C-Leg 4-Beinprothese 
und eine
r
 Genium-Versorgung 
führte
 der Experte aus (S. 30), die Unterscheidung wäre
 am einfachsten 
zu testen
, 
wenn bei 
der gutachterlichen Untersuchung beide Systeme vergleichend 
zur Verfügung stünden. 
Anhand der gemachten Beobachtungen beim Tragen einer Genium X3-Beinprothese und de
r
 Angabe
n aus der Literatur und auch der
 Hersteller
angaben
 (Firma 
F.___
) könnten aber überwiegend wahrscheinlich verlässliche Rück
schlüsse auf die Funktionalität einer C-Leg 4-Versorgung bei der Beschwerde
führerin abgeleitet werden
. Dabei könnten bei einem hypothetischen Tragen einer C-Leg 4-Beinprothese gegenüber dem jetzt verwendetem Genium X3-System einige Funktionen nicht oder nicht in gleicher Qualität durchgeführt werden. Da
bei handle 
es 
sich vorwiegend um Bewegungsabläufe, welche durch die beim Genium
-
System optimierte und erweiterte Software möglich sei
en
 (beispielsweise OPG, zusätzliche 
My
-Modes).
 Dies führe unter anderem zur Funktion des «
walk
 
to
 
run
» und zu einer
 verbesserten Standphasen-Auslösung und 
Vorflexion des Knies. Die
 Funktionen verbesser
te
n die Geschicklichkeit und führten zu einem noch natürlicher
en Gangbild, was von Träger
n
 und Träger
innen als ein intuitives Gehen 
beschrieben werde. Dabei werde wahrscheinlich die
 geteilte Aufmerk
sam
keit durch das Tragen einer Genium-Beinprothese noch weiter gefördert als dies bereits mit einem C-Leg 4-System möglich se
i
. Die Beschwerdeführerin könne also qualitativ mit dem Tragen einer Genium-Prothese gewisse Gewinne im Ver
gleich zu dem C-Leg 4-Modell erzielen. Bedingt durch die funktionellen Ein
schränkun
gen aufgrund der Missbildung könnten aber selbst mit der hochmo
dernen 
Software 
die Defizite 
bei aus
dauernden Tätigkeiten durch das Tragen d
er Genium-Prothese gegenüber einem C-Leg 4-System 
keine 
wesent
lichen Vorteile
 erzielt werden
. 
D
ie Vorteile d
er Genium-Versorgung seien vorwiegend 
im qua
litativen, w
eniger im quantitativen Bereich
 (S
. 34
)
. 
    
Zur Frage
,
 inwiefern eine Versorgung einersei
ts mit einem C-Leg der neuesten,
 
4. 
Generation, andererseits mit einem Genium-Kniegelenk überwiegend wahr
scheinlich geeignet sei, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, führte der Experte 
Folgendes 
aus (S. 45)
:
 Eine alterungsbedingte Funktionseinbusse sei bei der Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich wegen ihrer Missbildung früher zu erwarten als bei einer gesunden Person. Dies entspreche einer physiologischen Tatsache. Dieser Alterungsprozess könne weder durch das Tragen einer C-Leg
 
4-Prothese noch durch das Tragen eines Genium
-S
ystems verhindert werden. Mit einer C-Leg 4-Prothese würde die Beschwer
de
führerin überwiegend wahrscheinlich in den nächsten fünf bis zehn Jahren (mittel
fristig) keine wesentliche Funktionseinbusse erleiden. Die geteilte Auf
merk
sam
keit (manuelle Betätigungen gleichzeitig mit Konzentration beim Gehen) würden 
weiterbestehen. Längeres Stehen, Rückwärtsgehen, Gehen auf Rampen und 
L
au
fe
n über kleinere Hindernisse (Kabel) wäre
n
 weiterhin möglich. Längere Tätigkei
ten im Haushalt wie Bügeln, Wäscheaufhängen, Gartenarbeiten und Kochen könnten ebenfalls überwiegend wahrscheinlich ohne Funktionseinbusse weiterhin durch
geführt werden. Sportli
c
he Tätigkeiten wie Velofahren und Schwimmen blieben bestehen. Allerdings sei überwiegend wahrscheinlich davon auszugehen, dass die körperliche Ermüdung bei den erwähnten Tätigkeiten in Beruf, Haushalt und Frei
zeit progredient zunehmen und entsprechend längere Regenerationsphasen ge
braucht w
ü
rden. Die Geschwindigkeit der Abnahme der Ausdauer und Leistungs
fähigkeit bedingt durch das Alter und das angeborene Leiden 
werde
 überwiegend wahrscheinlich durch das Tragen einer C
-Leg 
4-Prothese nicht verringert werden können.
 
Mit einer Genium-Versorgung gelinge es der Beschwerdeführerin
,
 in vielen Belangen des Alltags in Beruf und Haushalt sehr geschickt zu sein. Die moderne Software dieses Systems ermögliche das eingehend diskutierte intuitive Gehen. Dadurch seien viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter. 
    
    
Bedingt durch die physiologische Alterung und vor allem die Missbildung werde die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit einer Genium-Prothese er
m
ü
den. Diese Ermüdung sei hauptsä
chlich durch den hohen Energieaufwand be
dingt, welche
n
 die Beschwerdeführerin zum Stabilisieren ihrer Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie ungeachtet des getragenen Prothesentyp
s
 aufbringen müsse. Dies habe beim Treppenlaufen festgehalten werden können, 
gelinge 
dies mit dem Benutzen eines Handlaufes zur Beinentlastung links bereits bei wenigen Treppenstufen deutlich geschickter, rascher und 
sicherer 
,
 
als ohne Festhalten am Handlauf. Diese Feststellung zeige auch auf, dass die Software wegen der Missbildung nur bedingt in der Lage sei, die Ermüdung beim Treppensteigen zu verzögern. Der unbestrittene Vorteil und Nutzen von Funktionen wie «
walk
 
to
 
run
», OPG und der Knie-Vorflexion könne sich nur in einem Zustand fehlender 
Ermüdung oder Erschöpfung voll entfalten. Da 
d
ie
 Beschwerdeführerin 
diese Ermü
dung zumindest partiell mit der Software und den entsprechenden Zusatzfunk
tionen kompensieren könne, sei überwiegend wahrscheinlich mittelfristig in den nächsten fünf bis zehn Jahren keine wesentliche Funktionseinbusse zu erwarten. Aber auch beim Tragen einer Genium-Beinprothese sei festzuhalten, dass der Verlust von Ausdauer in Zukunft
 schicksalhaft sei 
und 
das 
Genium-System diese biologische Tatsache nicht beeinflussen
 könne. 
Das Risiko der Entwicklung res
pektive der Verstärkung sekundär-degenera
tiver Veränderungen 
(
vor allem 
im Bereich des 
Rücken
s)
 
sei
 bei beiden Prothesentypen die gleiche.
4.
4.1
    
Das 
ausführliche 
Gerichtsgutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorste
hend E. 1.2), setzt sich mit den Aspekten der gesundh
eitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin
 auseinander, berücksichtigt die medizinischen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht
 (
Urk. 
22 S. 36 ff.)
. Das Gutachten ist nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Insbesondere wurde mit 
Blick auf die im Urteil des Bundesgerichts aufgeworfenen Fragen
 für den Rechtsanwender nachvollziehbar dargelegt, dass 
mit der Wahl der Prothesenversorgung 
grundsätzlich und
 auch vorliegend keine Prävalenz
 
im Sinne eines erhöhten
 Risiko
s
 für 
Sekundärschäden
 einhergeh
t
 und dafür auch keine wissenschaftlichen Studien sprechen
. 
S
elbst 
bei einer
 eher ein
facheren Prothesenversorgung mittels mechanischer S
teuerung, wie sie
 der Be
schwerdeführerin als Zweitversorgung 
mit dem
 
Prothesenmodell 3R80
 
zuge
spro
chen wurde
, 
lässt sich 
gegenüber 
der aktuell bestmöglichen 
mikroprozessoren
-
gesteue
rten und 
wasserdichten Versorgung mittels Genium X3-System 
eine solche
 Prävalenz 
nicht
 belegen
. 
Dabei 
zeigte der Experte 
mit Verweis auf die Literatur 
nachvollziehbar auf, dass
 R
ücken
-
,
 Hüft
-
 und Knieleiden 
als Sekundärleiden 
bei Beinprothesenträger
/innen oft 
bis sehr oft 
vorkommen, wobei die 
Höhe der fehlenden Gliedmasse
, das Alter beim Verlust
 der Gliedmasse
, das Geschlecht und 
die 
intensive sportliche Betätigung 
Faktoren darstellen, die eine Sekundär
prob
lematik 
begünstigen
,
 
während 
die Art der Prothesenversorgung 
nicht 
ausschlag
gebend
 ist. Dass die Beschwerdeführerin damit 
rein statistisch gesehen in einem hohen Masse
 prädisponiert ist
, an einem sekundären Rückenleiden zu erkranken
,
 ist damit begründet. Ebenso, dass 
die Art der Prothesenversorgung darauf keinen Einfluss hat, 
nachdem 
auch der klinische Verlauf 
bei der Beschwerdeführerin zeigt
, dass 
zwar 
Lumbalgien 
bereits
 seit 2016 
bekannt sind, sich aber 
heftige 
Beschwerden
 
erstmals
 im Frühling 2021
 
manifestierten
 
und in diesem Zeitpunkt 
bereits 
seit längerem 
eine Versorgung mittels 
einer Genium X3-Prothese 
b
estan
d
en hat
. 
Die 
Konklusion
 des Experten, dass damit 
die Angaben aus der Literatur, 
wonach
 auch ein Beinprothesen-Modell der neuesten Generation überwiegend wahrscheinlich nicht in der Lage 
ist
, sekundäre 
gesundheitliche Beeinträchti
gungen wie 
Rückenprobleme bei Oberschenkelamputierten zu verhindern
, 
über
zeugt
. 
    
Dazu
 
vermochte
 
die Beschwerdeführerin 
mit dem eher einfacheren hydraulischen Prothesenmodell 3R80
,
 
welches Ende 2018 als Komplettersatz zugesprochen 
worden war
 
und 
entsprechend kein
 veraltete
s
 Modell 
darstellt
 
(
vgl. 
Urk. 
2/7/354)
,
 
anlässlich d
er Ganganalyse 
alle von ihr geforderten Aufgaben 
inklusive
 
Rück
wärtsgehen, 
Gehen auf der Rampe und Trepp
ensteigen durch
zu
führen. Die Unter
schiede i
m Vergleich mit dem 
Genium X3-System 
zeigten sich dabei
 
lediglich 
hinsichtlich der
 Qualität der erbrachten Leistungen
. 
An der gutachterlichen Schlussfolgerung
, 
wonach 
die Beschwerdeführerin mit einer C-Leg
 
4
-
Versorgung 
überwiegend 
wahrscheinlich auch alle Tests des E-Leg Assessments hätte d
urch
führen können (S. 30)
, drängen sich angesichts dessen keine Zweifel auf
. Ein direkter Vergleich durch Abgabe einer 
C-Leg 4-
Prothese war daher für die Beur
teilung 
nicht 
notwendig
. 
    
E
in direkter Vergleich 
hätte denn auch 
die Herstellung und Anpassung einer
 
C-Leg
 4-
Prothese 
auf die Verhältnisse der
 Beschwerdeführerin 
inklusive Gangschu
lung und Angewöhnungszeit 
erfordert
, 
was 
den 
Rahmen 
einer
 Begutachtung 
deutlich sprengt
.
 Hinzu kommt
, dass die Beschwerdeführerin 
trotz des Geburts
gebrechens jahrzehnte
lang mit technologisch einfacheren Prothesenmodellen 
in der Lage war
,
 
sich in einer körperlich eher anspruchsvollen Erwerbstätigkeit aus
zubil
den, 
zu etablieren und
 aktiv Sport zu 
be
treiben
 
sowie 
allen Anforderungen im Haushalt zu genügen
, dies ohne grössere Einschränkungen
. 
Der 
Routine 
und 
dem 
Training 
in der Benutzung
 der Prothese
 
sowie der
 Angewöhnung an das jeweilige Prothesensystem 
kommt
 
für die optimale Nutzung der Funktions
fähig
keit des jeweiligen Systems 
offensichtlich 
en
tscheidende
 Bedeutung zu
.
 
    
Vor diesem Hintergrund 
relativiert
 
sich 
denn 
auch 
die 
beweismässige 
Bedeutung der 
Ganganalyse
 respektive der
 
direkte 
Vergleich der beiden 
benutzten 
Prothe
senmodelle
, 
wird doch
 das System
 
3R80
 nur als Notvers
orgung
 
und entsprechend selten 
benutzt
. E
ntsprechende Unsicherheiten beim Gehen 
mit der lediglich selten und nur in Notfällen getragenen Prothese gegenüber der täglich
 getragenen
 und zweifellos komfortableren Prothese 
sind 
damit 
nic
ht lediglich dem unterschied
lichen System, sondern auch der
 fehlenden Gewöhnung und Übung 
zuzu
schrei
ben
. 
Das Hinzuziehen des Physiotherapeuten 
D.___
 für eine
 
Ganganalyse, wie sie 
explizit 
von der Beschwerdeführerin gewünscht 
wurde 
(vgl. 
Urk. 
4 S. 2)
,
 
war daher
 
wohl 
zur Veranschaulichung
 hilfreich, für die 
auf
 
orthopädischem
 Fach
gebiet zu beantwort
e
n
den
 
Fragen 
jedoch nicht ausschlaggebend.
 
Überdies legte der 
orthopädische 
Experte überzeugend dar, dass 
zwar 
mit der modernsten
 Soft
ware 
des 
Genium
-
Systems viele alltägliche Bewegungsabläufe leichter
 fallen
, b
edingt durch die physiologische Alterung und vor allem 
ihre 
Missbildung die Beschwerdeführerin aber zunehmend auch mit 
diesem System
 ermüden
 w
ird
, wobei diese 
Ermüdung hauptsächlich durch den hohen Energieaufwand bedingt
 ist
, 
der
 
unabhängig vom 
getragenen
 Prothesentyp 
zur Stabilisierung der Hüfte bei Luxation und Beckenhypoplasie 
aufgebracht werden
 muss
.
 
    
Dass sich 
nur
 durch die Versorgung mit einem Genium 
die
 Arbeitsf
ähigkeit langfristig erhalten
 lasse, wie von der Beschwerdeführerin geltend gemacht
, 
wurde somit 
im Gutachten
 
begründet 
und überzeugend 
widerlegt. 
4.2
    
Auch der
 
Einschätzung d
es behandelnden 
Dr. 
B.___
, wonach die Versorgung mit einem Genium
-
System 
aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnos
ti
zierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei
 und diese Ver
sorgung 
zu einer B
esserung des Beschwerdebildes
 führ
e
, kann aufgrund der 
Be
gutachtung
 nicht gefolgt werden
. Dabei 
kann zwar, wi
e der Experte zu Recht vermerkt hat
,
 die
 
Aussage
 
von 
Dr. 
B.___
 insofern
 
nachvollzogen werden
, 
als 
auch 
die Beschwerdeführerin aufgrund bestehender Rückprobleme, 
unter denen die
 meisten 
(b
is zu 81
 %
)
 
Prothesenträger
 
leiden
,
 auf eine optimale Prothesenver
sor
gung angewiesen
 ist
 
(vgl. 
Urk. 
22 S. 39)
. Dass 
dies
es
 
Optimum 
jedoch 
aus
schliesslich mit der bestmöglichen Prothesenversorgung gewährleistet
 
und
 
die muskuläre Dysbalance 
dadurch
 
prophylaktisch 
angegangen oder gar verhindert werden kann, 
ist
 
nach dem hiervor Gesagten
 
nicht erstellt
. 
Damit ist nicht ein
zusehen
, 
inwiefern
 nur die bestmögliche Prothesenversorgung
 
die
 Eingliederung 
der Beschwerdeführerin 
gewährleisten
 respektive eine drohende Invalidität ver
hin
dern kann. 
Daran vermögen auch die persönlichen Verhältnisse der Beschwer
de
führerin mit einem ausgeübten Erwerbspensum 
von 30 bis 40
 %
 
als 
Pflege
fachfrau in der Funktion als 
S
tudy 
Nurs
e
 
nebst Erledigung des Haushaltes mit drei Kindern im Teenageralter, wobei die jüngste
,
 im Jahr 2012 geborene Tochter an einer Augenerkrankung mit 
Visusverlust
 leidet
 (vgl. 
Urk. 
20)
, nichts zu ändern. Denn der Experte legte auch in diesem Zusammenhang nachvollziehbar dar, dass die Vorzüge des Genium-Systems gegenüber der C-Leg 4-Versorgung 
sich einzig
 
auf
 Tätigkeiten
 beschränken
, 
die
 
in hohem
 Mass 
ein geschicktes Gehen, rasches Gehen und 
einen 
raschen
 Wechsel der Gehgeschwindigkeit 
erfordern
,
 was mit der Genium-Prothese 
einfacher und effizienter 
durchführb
ar ist
. 
Hingegen ergeben sich keine relevanten
 U
nterschiede
 hinsichtlich Tätigkeiten
, wel
che körperlich kraftraubend und 
ausdauernd anstrengend sind
 (vgl. 
Urk. 
22 S. 43). 
    
Zusammengefasst
 rechtfertigt selbst ein allfällig erhöhtes Eingliederungs
be
dürf
nis nicht die 
zusätzliche 
Maximalversorgung mittels eines Genium
 X3-Prothe
sen
systems
.
 
Für weitere Beweisabnahmen wie die beantragten Zeugenbefra
gun
gen (
Urk. 
32 S. 5 und S. 10) besteht kein Anlass, sind doch davon keine neue
n
 entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten, zumal abweichende Meinungsäus
se
rungen von nicht ärztlichen Fachpersonen das beweiskräftige Gerichtsgut
ach
ten nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten (zur antizipierten Beweiswürdigung: BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen; E. 1.2).
    
Zusammenfassend 
besteht für die 
Prothesenversorgung mittels Genium X3 
weder eine spezifisch auf diese
s
 Versorgung
system
 ausgerichtete medizinische I
ndika
tion noch kann dadurch eine 
erheblich bes
sere Eingliederung 
gewährleistet wer
den. 
Ebenso wenig ist auf eine 
drohende Invalidität ohne 
die 
entsprechende
 Ver
sorgung 
zu schliessen
. 
Die Abgabe eines entsprechenden Systems 
st
eht
 damit dem
 Grundsatz der Einfachheit
 und Zweckmässigkeit
 gemäss 
Art. 
21 
Abs. 
3 IVG und 
Art. 
2 
Abs. 
4 
der 
Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Inva
lidenversicherung (HVI)
 
insofern 
entgegen
,
 
als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells 
nicht 
in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (BGE 132 V 215 E. 4.3.3, 130 V 163 E. 4.3.1).
 
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
5.
5.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichts
kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG)
. 
Vorl
iegend sind die im Urteil vom 1
2. 
Mai 2020 (
Urk. 
2/11
) festgesetzten Gerichtskosten auf 
Fr. 
1'00
0. 
-- 
zu erhöhen und der u
nterliegenden Beschwerdeführerin
 aufzuerlegen.
 
5.2
    
Zur Frage der Überbindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin hat das Bundesgericht einerseits konkret festgehalten, 
dass die Beschwerdeführerin eine medizinische Indikation 
nebst einem gesteigerten Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport 
für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks 
geltend mache und 
auf einen Bericht 
von
 
Dr. 
B.___
 verweise. Eine Auseinan
der
setzung mit dessen abweichender
 Einschätzung 
sei durch die Beschwerdegegnerin nicht erfolgt. 
Die Sache sei deshalb 
nicht spruchreif und 
an die Vorinstanz zu
rückzuweisen
,
 damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole
 (
Urk. 
1 E. 3.2.4 und E. 3.3).
    
Damit sind die vom Bundesgericht im Urteil BGE 137 V 210 E. 4.4.2 aufgestellten Kriterien, die in BGE 139 V 496 E. 4.4 weiter präzisiert wurden, namhaft gemacht, waren doch die Abklärungen 
der 
Verwaltung lückenhaft und ungenügend
,
 wes
halb mit einem gerichtlichen Gutachten diese Mängel zu beheben waren. Ein kausaler Zusammenhang zwischen den Mängeln der Administrativuntersuchung und der Notwendigkeit weiterer Abklärungen ist damit gegeben, was zur Über
bindung der Gutachtenskosten an die Beschwerdegegnerin ausreicht (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_301/2016 vom 
7. 
Juli 2016 E. 2.2). Diese hat dem
nach die Kosten für das Gerichtsgutachten von 
Fr. 
11'985.55 
(vgl. 
Urk. 
34
) zu tragen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
1’000
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Geric
hts-gutachtens von 
Fr. 
11'985.55
 zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tobias 
Figi
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
34
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef