zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00019 · 2010-06-17 · de
Burn-out-Syndrom und HWS-Schleudertrauma, natürliche Kausalität offen gelassen, Einstellung der Versicherungsleistungen mangels Adäquanz rechtens


UV.2009.00019


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 17. Juni 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne Ott


Stierlin, Ruckstuhl & Ott, Rechtsanwälte


Stadthausstrasse 39, Postfach 75, 8402 Y.___


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Y.___


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1964 und von Beruf Kindergärtnerin, arbeitete seit August 1998 vollzeitlich für die Stadt Y.___ und war bei der AXA Versicherungen AG (vormals "Winterthur" Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft; im Folgenden kurz AXA genannt) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Wegen einer Überlastungssymptomatik war sie ab 30. März 2004 krankheitsbedingt in wechselndem Umfang arbeitsunfähig geschrieben (zuletzt ab 3. Juli 2004 zu 100 %, Urk. 11/M13) und nahm am 14. April 2004 eine psychotherapeutische Behandlung bei Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, auf, welche ein Burn-out-Syndrom (ICD-10 Z37.0) diagnostizierte (Urk. 11/M5). Auf dem Weg zu einem Lehrerfortbildungskurs erlitt sie am 14. Juli 2004 als angegurtete Beifahrerin auf dem Hintersitz einen Auffahrunfall (Urk. 11/A1), in deren unmittelbarer Folge sie unter starken Lenden- und Kopfschmerzen litt. Die erstversorgenden Ärzte auf der Notfallstation des Spitals in Z.___ diagnostizierten eine Kontusion der Lendenwirbelsäule (LWS) und des Sakrums sowie eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und entliessen sie mit einem weichen Halskragen sowie Analgetika in die hausärztliche Versorgung bei Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH (Urk. 11/M3). Dieser berichtete am 22. August 2004 (Urk. 11/M2) über anhaltende Nacken-Kieferschmerzen sowie sakrale-lumbale Schmerzen und verordnete zusätzlich Physiotherapie sowie eine Kraniosakraltherapie bei C.___ (Urk. 11/M6). 


1.2     Die AXA übernahm die Heilungskosten und zahlte gestützt auf eine volle Arbeitsunfähigkeit ab 14. Juli 2004 das Taggeld aus, kürzte dieses aber ab 7. September 2004 im Ausmass der hälftigen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bei fortbestehender voller Arbeitsunfähigkeit auf 50 % (Urk. 11/A48). Sie veranlasste ausserdem ein unfallanalytisches Gutachten, worin als Ergebnis eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Delta-V) des Fahrzeuges, in welchem die Versicherte sass, von zwischen 16,6 und 25,2 km/h errechnet wurde (Gutachten vom 17. Januar 2005, Urk. 11/A26). Die Unfallversicherung übernahm schliesslich nach Rücksprache mit dem beratenden Arzt Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Allgemeine Medizin, vom 28. Oktober 2004 (Urk. 11/M4) die Kosten für den vom 23. November 2004 bis 2. Februar 2005 dauernden stationären Aufenthalt in der Klinik W.___ (Urk. 11/M10/7-9). Dort wurde zufolge anfänglicher Verschlechterung des Schmerzsyndroms der Neurologe Dr. med. E.___ hinzugezogen, der bei seiner Konsiliaruntersuchung keine mechanischen Traumafolgen feststellen konnte (Urk. 11/M10/3-4). Eine weitere, durch den Hausarzt Dr. B.___ veranlasste Abklärung bei Dr. med. F.___, Fachärztin für Neurologie, zeitigte ebenfalls keine neurologischen oder spezifischen neuropsychologischen Befunde (Urk. 11/M10/5-6). Ab Abschluss der Physiotherapie unterstützte die AXA das von Dr. B.___ befürwortete Fitnesstraining durch Bezahlung der Jahresabonnementskosten (Urk. 11/M10/2 und Urk. 11/A41). 


1.3     Nach einem stundenweise erfolgten Arbeitsversuch im Mai 2005 nahm X.___ am 27. Juni 2005 ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin zu einem Pensum von 30 % wieder auf, und die AXA zahlte ab diesem Zeitpunkt - gestützt auf einen von Dr. B.___ attestierten unfallbedingten Anteil von 50 % respektive 25 % (Urk. 11/M13) - ein Taggeld von 35 % (50 % von 70 %) bzw. ab 12. August 2005 vergleichsweise 28 % (40 % von 70 %) des versicherten Verdienstes aus (Urk. 11/A47-A54). Am 20. Februar 2005 (Urk. 11/M14) bzw. mit Schreiben vom 10. März 2006 (Urk. 11/M15) berichtete Dr. B.___, dass X.___ ab 1. Januar 2006 weiterhin zu 47 % arbeitsunfähig sei, seither jedoch keine unfallkausale Arbeitsunfähigkeit mehr bestehe, wobei er wegen diesbezüglicher Differenzen mit der Versicherten eine gutachterliche Beurteilung beantragte. Die AXA zeigte der Versicherten in der Folge mit Schreiben vom 6. März 2006 an, dass sie gedenke, die Taggelder per 1. März 2006 einzustellen und auf eine Rückforderungen der im Januar und Februar 2006 erfolgten Zahlungen zu verzichten (Urk. 11/A55). Hiergegen wandte sich die Versicherte, seit August 2004 vertreten durch Rechtsanwältin M. Ott, Winterthur, mit Schreiben vom 17. März 2006 (Urk. 11/A57), woraufhin die AXA in Absprache mit der Rechtsvertreterin Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, Institut V.___, mit einer umfassenden neurologischen Begutachtung einschliesslich einer psychiatrischen Teilbegutachtung beauftragte (Urk. 11/A64). Nach Eingang des am 5. Februar 2007 verfassten Gutachtens (Urk. 11/M17 = Urk. 3/5a und Urk. 3/5b) stellte die AXA Ergänzungsfragen, welche Dr. G.___ mit Schreiben vom 25. Juni 2007 beanwortete (Urk. 11/M18). 


1.4     Mit Beendigung der Lohnfortzahlung per Ende April 2006 (Urk. 11/A85) vereinbarte X.___ mit der Arbeitgeberin die Anstellung zu einem Teilpensum von 53,7 % (Änderung der Anstellungsverfügung per 1. Mai 2006, Urk. 11/A74), das auf Beginn des Schuljahres 2006/07 auf 58 % erhöht wurde (Urk. 11/A74 S. 3). Ferner richtet die Pensionskasse der Stadt Y.___ seit Mai 2006 eine Invalidenrente aus (Urk. 11/A88). Die AXA erbrachte bis Ende Mai 2006 Taggelder. Seither erfolgten Akonto-Zahlungen im Umfang von Fr. 650.-- (Juni/Juli 2006), Fr. 620.-- (August bis Dezember 2006) und Fr. 600.-- (ab Januar 2007) (Urk. 11/A77). 


1.5     Mit Verfügung vom 16. Januar 2008 (Urk. 11/A89) stellte die AXA die Versicherungsleistungen per 1. Januar 2008 ein mit der Begründung, die gemäss Gutachten des V.___ noch teilweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall stehenden Beschwerden seien nicht mehr adäquat unfallkausal, wobei sie die Beurteilung der Adäquanz anhand der Kriterien prüfte, welche die Rechtsprechung zu den psychischen Gesundheitsschäden entwickelt hatte (BGE 115 V 139). Hiergegen liess X.___ mit Eingabe vom 18. Februar 2008 (Urk. 11/A93) Einsprache erheben und beantragen, es seien der Versicherten rückwirkend seit 1. Juni 2006 und weiterhin die gesetzlichen UVG-Leistungen auszurichten; dabei sei das Taggeld bis 15. August 2006 auf 47 % und ab 16. August 2006 auf 42 % zu bemessen, unter Anrechnung der Akontozahlungen (Urk. 11/A93 S. 5 f.). Die AXA ersuchte Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, (Stellungnahme vom 16. Oktober 2008, Urk. 3/9) sowie Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, (Stellungnahme vom 19. November 2008) um ihre Ansicht zu den medizinischen Akten und wies die Einsprache mit Entscheid vom 4. Dezember 2008 ab. Dabei stellte sie sich auf den Standpunkt, dass keine organische Schädigungen vorhanden seien und die fortbestehende Arbeitsunfähigkeit nicht unfallkausal sei, sondern im Burn-out-Syndrom begründet liege. Jedenfalls wäre die Adäquanz zum Unfall zu verneinen, selbst wenn die Kriterien nach der sogenannten "Schleudertraumapraxis" (BGE 117 V 367 Erw. 6a) geprüft würden.


 


2.       Mit Eingabe vom 19. Januar 2009 (Urk. 1) liess X.___ Beschwerde einreichen und in Erneuerung ihres Einsprachebegehrens beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin rückwirkend seit 1. Juni 2006 weiterhin UVG-Taggelder auszurichten, unter Anrechnung der für den Zeitraum vom 1. Juni 2006 bis 31. Dezember 2007 akonto geleisteten Zahlungen. Die Beschwerdegegnerin sei zudem zu verpflichten, der Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2007 hinaus die übrigen UVG-Leistungen weiterhin auszurichten.


         Die AXA schliesst in ihrer Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Fehlt es an einer organisch objektiv ausgewiesenen Folgen eines Unfalles, schliesst dies zwar die natürliche Unfallkausalität von bestehenden Beschwerden nicht aus. Anders als bei einem klaren unfallbedingten organischen Korrelat kann der zusätzlich zum natürlichen erforderliche adäquate Kausalzusammenhang aber nicht ohne besondere Prüfung bejaht werden. Dabei ist vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Auschluss psychischer Aspekte geprüft (sogenannte Psycho-Praxis: BGE 115 V 133), während bei Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichetet wird (sogenannte Schleudertrauma-Praxis: zum Ganzen: BGE 134 V 112 Erw. 2.1 mit Hinweisen). Ergibt sich hierbei, dass es an der Adäquanz fehlt, erübrigen sich auch Weiterungen zur natürlichen Kausalität (vgl. SVR 1995 UR Nr. 23 S. 67, U 183/93; Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 31. Juli 2009, 8C_70/2009, Erw. 3 Ingress mit Hinweis).


         Die einzelnen Kriterien, die bei der Prüfung der Adäquanz herangezogen werden, hat die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zutreffend wiedergegeben, so dass, um Wiederholungen zu vermeiden, darauf verwiesen wird (Urk. 2 S. 7 f. Ziffer 2.4.2). 


1.3.4   Nach der Rechtsprechung hat die Prüfung der Adäquanz für nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehende gesundheitliche Beeinträchtigung, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, gestützt auf Art. 19 Abs. 1 UVG in dem Zeitpunkt zu geschehen, in dem von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (BGE 134 V 112 Erw. 4.1 mit Hinweisen). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Dabei verdeutlich die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 115 Erw. 4.3).


 


2.


2.1     Die erstversorgenden Ärzte des Spitals, Z.___, hielten am 14. Juli 2004 als Befunde einen leichten Druckschmerz der HWS, der tiefen LWS und des Sakrums, freie Beweglichkeit, keine Becken- oder Thoraxkompressionsschmerzen und keine neurologischen Auffälligkeiten fest (Urk. 11/M1). Äussere Verletzungen fehlten, in den Röntgenbilder der HWS konnten keine traumatisch ossären Läsionen festgestellt werden, die Dens-Aufnahme zeigte einen mittelständigen Dens, die Aufnahme der LWS keine Hinweise auf Frakturen, aber eine leichte ventrale Spondylose thorakolumbal. Subjektiv klagte die Beschwerdeführerin direkt nach dem Unfall über Kopfschmerzen, über Kribbeln an den Beinen beidseits sowie im linken Arm, was regredient gewesen sein soll nach Eintreffen auf der Notfallstation. Die Angabe von Nackenschmerzen wurde verneint (Urk. 11/M3).


2.2     Der nachbehandelnde Hausarzt Dr. B.___ berichtete am 22. August 2004 über anhaltende Nacken-Kiefer- sowie sakral-lumbale Schmerzen. Die HWS-Rotation betrage je 70°, die Seitneigung je 20°. Er stellte ausgeprägte Myogelosen cervikocephal umd lumbogluteal fest (Urk. 11/M2). 


2.3     Nach Angaben der ärztlichen Psychotherapeutin, welche die Beschwerdeführerin seit 14. April 2004 wöchentlich einmal behandelte, klagte diese nach dem Unfall über kognitive Störungen wie Konzentrationsstörungen (kann eine längere Nummer nicht auf ein Papier übertragen), Orientierungsstörungen (findet Gleis am Bahnhof nicht), Übelkeit und Schwindel bis hin zur Gangunsicherheit, Kribbeln an den Händen, raschere Ermüdbarkeit, gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Sinnesreizen wie Lärm, lebhafte Umgebung mit vielen Menschen etc., phasenweise starke Schmerzen, vor allem Kopf- und Kreuzschmerzen sowie Schmerzen im Oberkiefer. Dr. A.___ hielt fest, objektiv seien bei Behandlungsbeginn (April 2004) die Symptome des Burn-out-Syndromes, wie Müdigkeit, rasche Erschöpfbarkeit, innere Unruhe und Nervosität, bedrückte Grundstimmung mit Insuffizienzgefühlen und Versagensängsten bei aufrechterhaltenem hohem Leistungsanspruch im Vordergrund gestanden. Als zusätzliche Befunde seit dem Unfallereignis führte sie in ihrem Bericht vom 21. November 2004 an, das Auffassungsvermögen und die Konzentrationsfähigkeit seien nach dem Unfall zusätzlich eingeschränkt gewesen. Zudem sei die Beschwerdeführerin in unterschiedlichem Ausmass sichtbar durch Schmerzen und teilweise auch durch Schwindel und Übelkeit belastet, was sich in der Motorik und im Gangbild zeige (Urk. 11/M5). Nach dem Aufenthalt in der Klinik W.___ verzeichnete die Psychotherapeutin eine schrittweise Steigerung der Belastbarkeit sowohl körperlich (mittlerweilen zweieinhalb Stunden Gehen möglich ohne Schmerzentwicklung) als auch psychisch bei immer noch klarer Notwendigkeit von Ruhe- und Liegepausen. Die Symptome des Burn-out mit Unruhe und Nervosität seien zum aktuellen Zeitpunkt nicht mehr nachweisbar, jedoch sei die Belastbarkeit nach wie vor eingeschränkt aufgrund erhöhter Reizempfindlichkeit und verstärkten Schmerzen und Schwindel bei längerer Belastung (über drei Stunden) (Urk. 11/M9).


2.4     Die Körpertherapeutin C.___ berichtete am 2. Dezember 2004, dass die Beschwerdeführerin bei der Erstbehandlung am 29. Juli 2004 über starke Schulter- und Nackenschmerzen, Schmerzen im Lendenbereich und Becken, im Oberkiefer, tägliche Kopfschmerzen und Schwindelanfälle mit Gleichgewichtsstörungen, Konzentrations-Schwierigkeiten, Erschöpfung und Verspannung in der ganzen Schulter und Nackenpartie mit eingeschränkter Beweglichkeit geklagt habe. Die Schmerzen und Spannungen in der HWS und im Kreuz hätten durch die Behandlung nachgelassen (Urk. 11/M6). Am 17. Juli 2005 stellte sie eine starke Verbesserung fest. Die Gleichgewichtsstörungen, Schmerzen im Oberkiefer, Konzentrations-Schwierigkeiten sowie Schwindel seien weg, die Kopfschmerzen würden selten und vor allem bei starker körperlicher Betätigung oder bei starkem Wetterwechsel auftreten. Seltener seien Schmerzen und Spannungen in der HWS und im Kreuz (Urk. 11/M11).


2.5         Schliesslich schilderte auch Dr. B.___ in seinem ausführlichen Behandlungsbericht vom 30. Mai 2005, dass die Beschwerdeführerin anlässlich seiner Untersuchung vom 18. Mai 2005 nur noch über selten auftretenden Schwindel, sporadisch Nackenschmerzen, vor allem nach strengeren Haushaltarbeiten, räumliche Orientierungsschwierigkeiten und Konzentrationsstörungen klage. Objektiv erhob er eine voll bewegliche und hypermobile HWS, Myogelosen im rechten Trapezius bas asszendenz, eine freie untere LWS, Myogelosen paralumbal rechts und unauffällige Neurologie (Urk. 11/M10/1). Die Beschwerdeführerin sei zur Zeit eher behandlungsmüde. Er habe sie noch zu 6 Sitzungen Physiotherapie zum Kraftaufbau angemeldet mit dem Ziel, von dort aus in eine Fitnesstraining einsteigen zu können. Unfallfremd (wegen des Burn-out-Syndroms) bleibe die Beschwerdeführerin in weiterer intensiver psychiatrischer Behandlung inklusive 50 mg Trittico täglich. Die von ihm konsiliarisch beigezogene Neurologin Dr. F.___ konnte am 13. Mai 2005 kein nennenswertes Zervikalsyndrom mehr nachweisen und fand auch keine Hinweise für eine radikuläre Symptomatik. Die neuropsychologische Untersuchungsbefunde bewertete sie als ingesamt sehr diskret und aetiologisch unspezifisch (Urk. 11/M10/5-6). Im letzten ärztlichen Verlaufsbericht vom 26. Februar 2006 hielt Dr. B.___ noch Verspannungen im Nacken, wetterabhängig und bei strengen Arbeiten und (erhoben am 11. Januar 2006) eine leichte HWS-Rotationseinschränkung (60° rechts, 55° links) fest (Urk. 11/M14).


 


3.       Die gutachterlichen Untersuchungen fanden schliesslich mehrere Monate nach Abbruch der hausärztlichen Betreuung durch Dr. B.___ statt, nämlich im August 2006.


3.1         Gegenüber dem für die Begutachtung federführenden Dr. G.___ klagte die Beschwerdeführerin weiterhin unter Schmerzen in der Lende, im Kreuz und im Nacken. Während des Sommers - bei warmem Wetter - habe sie kaum Beschwerden; bei kaltem Wetter oder bei Wetterumschlag nähmen die Nackenschmerzen zu. Wenn sie einen ganzen Tag arbeite, seien die Schmerzen ebenfalls stärker ausgeprägt, als wenn sie nur einen halben Tag arbeite. Sie leide auch unter Kopfschmerzen. Diese entstünden als Ausweitung der Nackenschmerzen und zögen vom Hinterkopf über den Scheitel bis in die Stirn, den Oberkiefer und die Zähne. Die Rückenschmerzen würden auch die Nachtruhe stören, seien jedoch durch den Kauf einer neuen Matratze und eines neuen Bettrostes etwas zurückgegangen. Sie wache am Morgen mit Schmerzen auf. Sobald sie sich etwas bewegt habe, liessen diese Schmerzen nach, würden jedoch je nach Tätigkeit nach kurzer Zeit wieder auftreten und im Verlauf des Tages jeweils zunehmen. Wenn sie sich unter vielen Menschen aufhalte, werde ihr "trümmelig" (Urk. 3/5a S. 4). Die aktuelle Behandlung bestand damals in einem unter Aufsicht eines Physiotherapeuten ausgeführten Krafttrainings (M-Fit), Massagen und Schwimmen zweimal die Woche, Psychotherapie bei Dr. A.___ alle zwei Wochen sowie Schmerzmittel nach Bedarf. Psychopharmaka nehme sie keine mehr (Urk. 3/5a S. 6).


3.2         Objektiv waren der Mentalstatus (zeitlich, örtlich und autopsychisch orientiert, Konzentration während der zwei Stunden dauernden Untersuchung stetig; keine affektive Labilität oder ungebührende Reizbarkeit) sowie die Motorik, Sensibilität und vegetative Innervation ohne Befund d.h. unauffällig, mit Ausnahme einer unklaren Asymmetrie der Achillessehnenreflexe. Die spontane Kopfbeweglichkeit war nur minimal eingeschränkt. Die Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur waren rechtsbetont verspannt und mässig druckschmerzhaft. Die Rückenmuskulatur war normal tonisiert und indolent, jedoch verursachte Druck auf das Sacrum rechtsbetonte Schmerzen und ein mässiges Defensivverhalten. Zeichen einer zervikalen oder lumbalen Nervenwurzelreizung, insbesondere Hinweise auf symptomatische Diskushernien, fanden sich nicht. Die spontane und auf Geheiss erhobene Beweglichkeit des Kopfes und Nackens war unauffällig (Urk. 3/5a S. 9).


3.3     Diese Befunde und Symptome bezeichnete der begutachtende Neurologe als ein chronisches zervikozephales und chronisches lumbosakrales Syndrom. In seiner Beurteilung kam er zum Schluss, dass der Nachweis einer unfallbedingten peripheren oder zentralen Nervenschädigung nicht gelungen und angesichts der Anamnese, des Verlaufs sowie der Untersuchungsresultate auch nicht wahrscheinlich sei. Die Schmerzen bestünden auf dem Hintergrund einer affektiven Störung. welche die psychiatrische Gutachterin als leichte depressive Störung bei vorbestehendem Burn-out-Syndrom und selbstunsicher-ängstliche Persönlichkeitsstörung diagnostiziere. Wahrscheinlich würden die psychischen Symptome durch die Schmerzen unterhalten, und gemeinsam würden sie die anderen körperlichen Symptome, beispielsweise Schlafstörungen, Kraftlosigkeit und Konzentrationsstörungen, verursachen oder verstärken. Körperliche Vorzustände, die durch den Unfall hervorgerufen oder verstärkt würden, verneinte der Gutachter. Die Ursache der Beschwerden sei auf dem Hintergrund der unergiebigen klinischen Befunde nicht sicher zu benennen. Die Befunde (rechtsbetont verspannte und mässig druckschmerzhafte Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur) stellten ein organisches Korrelat zu den geklagten Beschwerden im Torso dar. Die normal tonisierte und indolente Rückenmuskulatur spreche gegen ein diffuses oder ausgeweitetes Schmerzsyndrom. Die Kreuz-, Nacken- und Kopfschmerzen würden keine spezifischen Symtpome eines krankhaften oder verletzungsbedingten Prozesses darstellen. Die ursächliche Verknüpfung dieser Beschwerden mit dem Unfall stelle eine kohärente Erklärung dar, die sowohl dem Zeitpunkt des Auftretens, dem Fehlen einer längeren asymptomatischen Periode und dem Fehlen einer gleichwertigen alternativen Erklärung Rechnung trage. Die Beschwerden würden daher wahrscheinlich durch Folgen des Unfalles verursacht (Urk. 3/5a S. 14). Somit stellte er abschliessend die Diagnosen von chronischen posttraumatischen Schulter-, Nacken- und Kopfschmerzen (chronisches zephales Zervikalsyndrom, ICD-10 M53.0) mit begleitenden vegetativen Symptomen (Schlafstörungen, Trümmel) sowie chronische posttraumatische Kreuzschmerzen (ICD-10 M54.5) (Urk. 3/5a S. 14).


3.4     Der gegenwärtige Zustand lasse sich wahrscheinlich durch die laufenden Therapien (Fitness-Programm, Schwimmen, Schmerzmittel nach Bedarf) verbessern (Urk. 3/5a S. 11). Aus neurologischer Sicht sei wahrscheinlich keine dauernde ärztliche Behandlung notwendig, das Fitness-Programm könne in Zukunft selbständig durchgeführt sowie Schwimmen ab 2008 als gesundheitserhaltende Massnahme gewertet werden, und Massagen seien ab nächstem Jahr (2008) nicht mehr als regelmässige Therapie notwendig (Urk. 3/5a S. 16). Die laufenden, insbesondere aktiven Therapien sollten im Verlauf des Jahres 2007 eine Erhöhung der Arbeitsfähigkeit auf mindestens 75 % erlauben.


3.5     Im psychiatrischen Teilgutachten, verfasst von med. pract. J.___, werden keine psychopathologischen Befunde, insbesondere keine Aufmerksamkeits-, Auffassungs-, Konzentrations- oder mnestische Störungen erkannt. Im Affekt sei die Beschwerdeführerin euthym, die emotionale Schwingungsfähigkeit lebendig, Antrieb und Psychomotorik unauffällig. Zirkadiane Besonderheiten seien verneint worden. Angstkorrelate in Form von vegetativer Überstimulierbarkeit seien beobachtbar gewesen, jedoch keine Hinweise auf Zwänge. Ein- und Durchschlafstörungen seien situativ, jedoch nicht durchgängig vorhanden, als belastend werde die Hypersomnie beschrieben. Die Gutachterin verneinte Hinweise auf Symptomausweitung oder Aggravierungstendenzen. Sie schloss mit den Diagnosen einer leichten depressiven Störung mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.01) bei vorbestehendem Burn-out-Syndrom (ICD-10 Z 73.0), einer Selbstunsicher-ängstlichen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 Z73.1) sowie je eines Status nach Commotio cerebri, nach HWS-Beschleunigungstrauma I und nach lumbosakraler Kontusion (Urk. 3/5b S. 12).


         Auf die Frage, ob die psychischen Störungen als Folge des Unfalles zum gesamten Beschwerdebild im Vordergrund stünden (Urk. 3/5b S. 13), schilderte die Gutachterin zunächst die subjektiv als unfallkausal erlebten Beschwerden und bezeichnete danach die Schilderungen der Beschwerdeführerin als glaubhaft, ohne Hinweise auf Symptomausweitung. Die Symptome ordnete die Psychiaterin einerseits der Depressions-(Burn-out)Symptomatik zu, andererseits wertete sie sie auch als Exekutivfunktionsstörungen, wie man sie in Folge von HWS-Schleudertrauma kenne. Aus psychiatrischer Sicht liege daher eher ein Mischbild aus Symptomen der Depression (Burn-out) und aus Symptomen des HWS-Schleudertraumas vor. Die psychischen Symptome des Unfalls stünden nicht im Vordergrund. Zum jetzigen Zeitpunkt könne die Frage, ab wann der Status quo ante oder der Status quo sine bestehe, nicht abschliessend beantwortet werden, da die Symptome beider Erkrankungen, der Depression und des HWS-Schleudertraumas, auf der Symptomebene kohärent seien, d.h. sich überlagerten. Zum anderen müsse davon ausgegangen werden, dass der Unfall die Symptome und auch die Verarbeitung des vorbestehenden Burn-out-Syndroms beeinflusst habe und dass die konsekutive Depression die Verarbeitung und die Symptome des HWS-Schleudertraumas tangiert und die Verarbeitung beeinflusst habe. Grundsätzlich sei festzustellen, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht von einem Status quo ante auszugehen sei, auch der Status quo sine sei noch nicht erreicht.


         Zur unfallbedingt notwendigen Behandlung befragt, gab med. pract. J.___ an, aufgrund des vorbestehenden Burn-out-Syndroms und der sich dann einstellenden depressiven Störung sei die Beschwerdeführerin schon in psychotherapeutischer Behandlung, zur Zeit mit 14-tägiger Frequenz. Es scheine ihr notwendig, diese Behandlung zumindest für ein Jahr weiterzuführen, einerseits um eine zunehmende Belastungsstabilität zu erreichen und andererseits die Coping-Strategien den jeweiligen Symptomen angepasst zu erarbeiten. Da die Depressions-Symptomatik und die Symptomatik des HWS-Schleudertraumas kohärent seien und ähnlicher Bewältigungsstrategien bedürften, sei die Therapie auch unfallkausal notwendig (Urk. 3/5b S. 15). Zur Prognose hinsichtlich des weiteren Heilungsverlaufs und der Arbeitsfähigkeit befragt, meinte die psychiatrische Gutachterin, dass von einer Verbesserungstendenz ausgegangen werden könne, eine abschliessende Beurteilung bezüglich der Arbeitsfähigkeit sei ihrerseits zum jetzigen Zeitpunkt nicht durchführbar.


3.6     Die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit wurde aus neurologischer Sicht mit gegenwärtig 50 % beziffert (Urk. 3/5a S. 15 f.). Da die gutachterliche Psychiaterin von einer Symptomüberlappung psychisch und unfallbedingt ausging, bezifferte sie die Arbeitsfähigkeit deckungsgleich mit 50 % (Urk. 3/5b S. 14).


 


4.


4.1     Vorab ist festzuhalten, dass organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen nicht vorliegen. Als solche gelten ausschliesslich mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigte Befunde (BGE 134 V 109 Erw. 9 S. 122), die mit wissenschaftlich anerkannten Untersuchungsmethoden zu erheben sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.1 S. 232 mit Hinweisen). Insbesondere können Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat von Beschwerden qualifiziert werden. Der Gutachter konnte denn auch die von ihm als unergiebig bezeichneten klinischen Befunde keiner organischen Ursache, sei es krankhafter oder unfallkausaler Natur, zuordnen (Erw. 3.3).


4.2         Hinsichtlich der geklagten Beschwerden, welche von den Gutachtern objektiviert werden konnten, verblieben im Zeitpunkt der Begutachtung (August 2006) eine minimale Einschränkung der spontanen Kopfbeweglichkeit sowie rechtsbetonte Verspannungen der Hals-, Nacken- und Schultermuskulatur (Urk. 3/5a S. 14). Seit Mitte 2005 erfolgten lediglich noch Kontrollen beim Hausarzt sowie die Psychotherapie. Weitere Behandlungsmassnahmen konnten weder die behandelnden Fachpersonen noch die Gutachter anbieten. Die Wellnessstunden und das in jedem Fall stabilisierende muskuläre Training kann die Beschwerdeführerin in eigener Regie bzw. unter Anleitung des Fitnesstrainers durchführen. Eine wesentliche Verbesserung war medizinisch nicht mehr zu erwarten. Soweit die Gutachterin aus psychiatrischer Sicht für die leichte depressive Störung mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 32.01) bei vorbestehendem Burn-out-Syndrom ein Fortführen der bereits vor dem Unfall angefangenen Psychotherapie für ein weiteres Jahr in einem 14-tägigen Setting befürwortete, sind die vorausgesetzte, prognostisch zu erwartende namhafte Besserung im Gesundheitszustand wie auch Steigerung der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit zu verneinen. Eine "Verbesserungstendenz", wie die Psychiaterin vermutete, reicht bei Weitem nicht aus, um davon auszugehen, dass eine bereits während dreier Jahren laufende Psychotherapie eine wesentliche Steigerung zu erbringen vermag, was sich im Übrigen auch retrospektiv als zutreffend erwies, indem das geleistete Arbeitspensum seit Mai 2006 praktisch unverändert mehr oder weniger über 50 % betrug.


         Die Einstellung der Heilkostenleistungen spätestens per 1. Januar 2008 sowie der Taggeldleistungen ab 1. Juni 2006 unter Prüfung des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs für darüberhinausgehende Leistungen war deshalb rechtmässig.


4.3     Die Gutachter bejahten den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den organisch nicht objektivierbaren Beschwerden sowie der leichten depressiven Störung und dem erlittenen Auffahrunfall. Sie erachteten die Ursache der Symptomatik zwar als nicht klar, hielten aber eine ursächliche Verknüpfung dieser Beschwerden mit dem Unfall als eine kohärente Erklärung, weil ein krankheitsbedingter Vorzustand sowie längere asymptomatische Perioden und eine gleichwertige alternative Erklärung fehlten. Es mag dahin gestellt bleiben, ob diese Begründung, welche wohl eher dem Gedanken "post hoc ergo propter hoc" entstammt, angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Unfalles wegen einer äquivalenten Symptomatik, diagnostiziert als Burn-out-Syndrom, arbeitsunfähig gewesen war, dem schlüssigen Nachweis einer Unfallverursachung zu genügen vermag. Zwar sind die Ausführungen der Gutachter, wonach der Unfall letztlich die Verarbeitung des vorbestehenden Burn-out-Syndroms beeinflusst und sich konsekutiv eine depressive Störung eingestellt hat, nicht unplausibel. Sie unterliessen es jedoch, durchaus mögliche andere Ursachen (wie beispielsweise Midlife-Crisis bzw. Alter, Trennung von der Lebenspartnerin, mangelnde berufliche Perspektive bzw. Veränderung des Berufsbildes oder Tod des Vaters während des Reha-Aufenthaltes) der sich eingestellten leichten Depressivität sowie der körperlichen, teilweise belastungs- bzw. temperaturabhängigen Beschwerden zu diskutieren. Die Frage, ob der Unfall natürlich kausal zu den verbliebenen Restbeschwerden ist, kann indes offen bleiben (BGE 135 V 472 Erw. 5.1; Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 31. Juli 2009, 8C_70/2009, Erw. 3, je mit Hinweisen).


4.4     Nach Lage der medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ein HWS-Schleudertrauma erlitten hat und die persistierenden Beschwerden in Form von zervikozephalen und lumbosakralen Schmerzen sowie der affektiven Störung mit Schlafstörungen, erhöhter Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen sowie Antriebs- und Initiativeverlust wenigstens teilweise dem sogenannt typischen Symptomenkomplex entsprechen. Wohl liegt nach Ansicht der psychiatrischen Gutachterin ein Mischbild aus Symptomen der Depression (Burn-out) und aus Symptomen des HWS-Schleudertraumas vor und traten die Verhärtungen und Verspannungen der Nackenmuskulatur sowie die Druckschmerzen und Beweglichkeit der HWS mit der Zeit in den Hintergrund. Dieses Mischbild lässt jedoch nach gutachterlicher Sicht eine Trennung von (vorbestehender) psychischer Problematik und den Symptomen des HWS-Schleudertraumas nicht zu. Letztlich kann jedoch auch hier offen bleiben, ob der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den verbliebenen Beschwerden und dem versicherten Unfall nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 (für rein psychische Unfallfolgen) oder nach BGE 134 V 109 (HWS-Distorsionstraumen oder ähnliche Verletzungen) zu prüfen ist. Die anzuwenden Kriterien unterscheiden sich in hier nicht relevantem Ausmass, wie die nachfolgenden Erwägungen (Ziff. 4.5.4) aufzeigen.


4.5     


4.5.1   Der Auffahrunfall vom 14. Juli 2004 ist praxisgemäss als mittlerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten zu qualifizieren. Damit müssten für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs von den weiteren massgeblichen Kriterien (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 10.1 S. 126, 117 V 359 Erw. 6 S. 367 f.) entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein.


4.5.2         Unbestrittenermassen nicht erfüllt sind die Kriterien "besondere Eindrücklichkeit des Unfalles", "besonders dramatische Begleitumstände" oder ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätten. Auch genügt die Diagnose einer HWS-Distorsion für sich allein praxisgemäss nicht zur Bejahung des Kriteriums "Schwere und besondere Art der erlittenen Verletzung"  (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.2 S. 127).


         Entgegen den Vorbringen in der Beschwerde ist auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs klarerweise nicht gegeben. Die durchlaufenen Massnahmen in Form von manuellen Therapien (Physiotherapie, Kraniosacral-Therapie sowie ärztliche Kontrollen mit Medikamentenabgabe, Gesprächstherapie) sind weder besonders invasiv oder intensiv noch übersteigen sie den für Schleudertraumen üblichen Massnahmenkatalog. 


4.5.3   Was das Kriterium der Dauerbeschwerden anbelangt, so vermag der Umstand, dass die Kopf- und Nackenbeschwerden aufgrund wiederholter Schilderungen der Beschwerdeführerin selbst belastungs- und deutlich witterungsabhängig sind, dieses kaum als gegeben erscheinen. Wohl soll die Beschwerdeführerin nie über einen längeren Zeitraum hinweg beschwerdefrei gewesen sein, ständige Kopfschwerzen oder gar wesentliche Einschränkungen der Beweglichkeit im Nacken sind indes nicht vorhanden und liessen schon wenige Monate nach dem Unfall eine aktive Freizeitgestaltung zu (vgl. Urk. 11/A18/1). Als Dauerbeschwerden kann die Depressionssymptomatik mit rascher Ermüdbarkeit und Antriebsarmut betrachtet werden, was als Kriterium jedoch nicht besonders ausgeprägt vorliegt.


4.5.4   Es verbleibt somit das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich Grad und Dauer. Die Beschwerdeführerin nahm ihre Tätigkeit als Kindergärtnerin im Juni 2005 wiederum zu 30 % auf (Urk. 11/A63) und arbeitet seit 1. Mai 2006 zu einem fixen Pensum von 53,70 % bzw. seit 16. August 2006 von 58 % (Urk. 11/A74). Damit war sie fast ein Jahr lang voll, und anschliessend in erheblichem Masse als Kindergärtnerin arbeitsunfähig. Dieses Kriterium müsste daher als gegeben erachtet werden, wendet man die Schleudertrauma-Praxis an, bei welcher auf eine Differenzierung zwischen psychischen und physischen Unfallfolgen verzichtet wird. Indes bleibt zu berücksichtigen, dass die Gutachter die langjährige, anhaltende Arbeitsunfähigkeit im Wesentlichen mit der Interaktion der vorbestehenden psychischen Störung und den somatischen Symptomen der HWS-Distorsion erklärten (vgl. auch die Angaben im Austrittsbericht der Klinik W.___ vom 3. Mai 2005, Urk. 11/M8/2, wonach nicht zwischen Arbeitsunfähigkeit aufgrund vorbestehender psychischer Störung und der HWS-Distorsion zu differenzieren war). Diese Interaktionen - so der Gutachter in der Gutachtensergänzung vom 25. Juni 2007 (Urk. 11/M18 S. 3) - "markieren das bio-psycho-soziale Modell, das als Erklärung chronifizierter myofaszialer Beschwerden hinzugezogen wird". Damit wird das Kriterium Dauer und Grad der Arbeitsunfähigkeit im sozialversicherungsrechtlichen Sinne erheblich in Frage gestellt. Das in der Medizin verbreitete bio-psycho-soziale Krankheitsmodell ist therapieorientiert und schon daher notwendigerweise weiter gefasst, als der für die Belange der Rechtsanwendung massgebende sozialversicherungsrechtliche Begriff der gesundheitlichen Beeinträchtigung (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Januar 2005 in Sachen F., I 198/04, und vom 11. August 2005 in Sachen G., I 125/05, Erw. 2.4, mit Hinweisen). In diesem Sinne ist auch die Stellungnahme von Dr. med. H.___ vom 16. Oktober 2008 zu verstehen, welcher angesichts der leichten bis mittleren myofascialen Symptomatik von einer sehr hoch geschätzten Arbeitsunfähigkeit sprach (Urk. 3/9). Jedenfalls ist dieses Kriterium in nicht besonders ausgeprägter Weise gegeben.


4.5.5         Zusammenfassend können nicht mehr als höchstens zwei Kriterien als knapp erfüllt betrachtet werden, was für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges nicht ausreicht.


 


5.       Nach dem Gesagten ist im Zeitpunkt des Abschlusses der unfallbedingten Heilbehandlung sowie der Taggeldleistungen die Adäquanz der verbliebenen Beschwerden zum versicherten Unfall vom 14. Juli 2004 zu verneinen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Marianne Ott


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).