zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01124 · 2016-09-19 · de
Statusfrage und medizinischer Sachverhalt bei einem beinahe zwei Jahre alten Gutachten ungenügend abgeklärt; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01124
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil vom 19. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta
Aliotta Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___, geboren 1972, ist Mutter zweier Kinder (geboren 1999 und 2003, Urk. 8/3 Ziff. 3.1). Unter Hinweis auf die Folgen einer Wirbelsäulenoperation meldete sich die Versicherte am 15. April 2008 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/3 Ziff. 6.2). Mit Verfügungen vom 11. März und 8. April 2009 (Urk. 8/33-34, 8/26) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ab dem 1. Oktober 2007 eine Dreiviertelsrente zu. 
1.2
    
Nach Eingang des am 4. November 2009 ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 8/36) holte die IV-Stelle ein rheumatologisches Gutachten (Urk. 8/45) ein, führte eine Haushaltabklärung durch (Urk. 8/48) und holte ein polydisziplinäres Gutachten ein, das am 13. März 2014 (Urk. 8/143) versandt wurde. Am 2. Juli 2015 erliess die IV-Stelle einen neuen Vorbescheid (Urk. 8/162, vgl. auch die am 27. Januar 2011 und am 7. März 2012 ergangenen Vorbescheide, Urk. 8/54, 
Urk. 8/92). Die Versicherte brachte am 3. September 2015 Einwände
 (Urk. 8/167) gegen den Vorbescheid vom 2. Juli 2015 vor. Mit Verfügung vom 29. Sep
tember 2015 (Urk. 8/174 = Urk. 2) hob die IV-Stelle die laufende Rente auf. 
2.
    
Die Versicherte erhob am 28. Oktober 2015 Beschwerde gegen die Verfügung vom 29. September 2015 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr die bisherige Dreiviertelsrente weiterhin auszurichten. Das Gutachten der Medas Y.___ sei sodann aus dem Recht zu weisen und es sei durch das Gericht ein neues polydisziplinäres Gerichtsgutachten einzuholen. Eventuell sei die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen zwecks Einholen eines neuen Gut
achtens (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-5). 
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2015 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 9. Februar 2016 wies das Gericht das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 8) ab, bewilligte der Beschwerdeführerin antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 6-7) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung und stellte ihr die Beschwerdeantwort zu (Urk. 12 Dispositiv Ziff. 1-3). 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG). 
Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, 
IVG). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach 
Art. 
16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufga
benbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach 
Art. 
28a 
Abs. 
2 IVG
 
festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unent
geltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (
Art. 
28a 
Abs. 
3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
    
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbs
tätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozi
alen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittel
ten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 mit Hin
weisen; vgl. BGE 134 V 9).
1.3
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidier
bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 1
1. 
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revi
sionsgrund im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige Ein
spracheentscheid, welche oder welcher auf einer materiellen Prüfung des Ren
tenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E.
 
3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.4
    
Die von einer qualifizierten Person durchgeführte Abklärung vor Ort (nach Mass
gabe des 
Art. 
69 
Abs. 
2 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (
IVV
)
; vgl. auch Rz. 3084 ff. des Kreisschreibens des BSV über Invalidität und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung [KSIH]) stellt für gewöhnlich die geeignete und genügende Vorkehr zur Bestimmung der gesundheitlichen Ein
schränkung im Haushalt dar (Urteil
 des Bundesgerichts
 9C_201/2011 vom 5. September 2011 E. 2, in: SVR 2012 IV Nr. 19 S. 86). Einer ärztlichen Fach
person, die sich zu den einzelnen Positionen der Haushaltführung unter dem Gesichtswinkel der Zumutbarkeit zu äussern hat, bedarf es nur in Ausnahme
fällen, namentlich bei unglaubwürdigen Angaben der versicherten Person, die im Widerspruch zu den ärztlichen Befunden stehen (Urteil des Bundesgerichts 
8C_817/2013 vom 2
8. 
Mai 2014 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen
).
    
Für den Beweiswert eines Berichtes über die Abklärung im Haushalt einer versi
cherten Person sind – analog zur Rechtsprechung betreffend die Beweiskraft von Arztberichten (BGE 125 V 351 E. 3a mit Hinweis) – verschiedene Faktoren zu berücksichtigen: Es ist wesentlich, dass der Bericht von einer qualifizierten Person verfasst wird, die Kenntnis von den örtlichen und räumlichen Verhält
nissen sowie den aus den medizinischen Diagnosen sich ergebenden Beein
trächtigungen und Behinderungen hat. Weiter sind die Angaben der versicher
ten Person zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und angemessen detailliert bezüglich der einzelnen Einschränkungen sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist der Abklärungsbericht voll beweiskräftig (AHI 2003 S. 218 E. 2.3.2 [in BGE 129 V 67 nicht veröffentlichte Erwägung]; Urteil des Bundesgerichts I 733/03 vom 
6. 
April 2004 E. 5.1.2; vgl. auch BGE 130 V 61 E.
 
6.2 und 128 V 93 E. 4 betreffend Abklärungsberichte im Zusammenhang mit der Hauspflege und Hilflosigkeit). Diese Beweiswürdigungskriterien sind nicht nur für die im Abklärungsbericht enthaltenen Angaben zu Art und Umfang der Behinderung im Haushalt massgebend, sondern gelten analog für jenen Teil eines Abklärungsberichts, der den mutmasslichen Umfang der erwerblichen Tätigkeit von teilerwerbstätigen Versicherten mit häuslichem Aufgabenbereich im Gesundheitsfall betrifft (Urteil des Bundesgerichts 
8C_817/2013 vom 28. Mai 2014 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte in der Begründung des angefochtenen Entschei
des (Urk. 2) an, die Zusprache der Dreiviertelsrente sei gestützt auf eine nicht abschliessende Aktenlage erfolgt. Nach dem Gutachten der Medas Y.___ vom 13. März 2014 sei der Beschwerdeführerin die bisherige Tätigkeit als Buch
binderin nicht mehr zumutbar. Für eine angepasste Tätigkeit habe ab dem 4. April 2007 bis zur Operation im Oktober 2011 eine Arbeitsfähigkeit von 70 % bestanden. Danach sei es zu einer vorübergehenden Verschlechterung mit einer vollen Arbeitsunfähigkeit gekommen. Ab April 2012 habe wieder eine Arbeits
fähigkeit von 70 % bestanden bei einer vollzeitigen Präsenz mit einer Leistungsminderung von 30 % (S. 2). 
    
Die Beschwerdegegnerin ermittelte nach der gemischten Methode ausgehend von einem Anteil von 56 % im Erwerbsbereich und einem Anteil von 44 % im Haushalt einen Invaliditätsgrad von neu 9 % und verneinte daher einen Renten
anspruch (S. 3). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten der Medas Y.___ sei am 29. Januar 2014 verfasst worden und somit beinahe zwei Jahre alt (Urk. 1 S. 6 Ziff. 2.3). Die Beschwerdegegnerin habe die neuerliche massive Ver
schlechterung ihres Gesundheitszustandes sodann lediglich versicherungsintern abklären lassen (Urk. 1 S. 6 f. Ziff. 2.4 - 2.5). Die Beschwerdeführerin habe eine heute 16-jährige Tochter und einen 12-jährigen Sohn. Es sei davon auszugehen, dass sie im Gesundheitsfall zu 100 % arbeiten würde (Urk. 1 S. 11 Ziff. 2.10). 
2.3
    
Strittig ist, ob die Beschwerdegegnerin die laufende Rente zu Recht für die Zukunft aufgehoben hat. Dabei ist zu prüfen, ob auf das am 13. März 2014 versandte Gutachten der Medas Y.___ abgestellt werden kann und ob daher von einer Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerde
führe
rin auszugehen ist. 
3.
3.1
    
Am 2. Oktober 2008 wurde eine Haushaltabklärung durchgeführt. Die Abklä
rungs
person hielt im Bericht vom 10. Oktober 2008 (Urk. 8/19) fest, die Beschwerdeführerin habe angegeben, dass sie ihre Erwerbstätigkeit krankheits
bedingt habe aufgeben müssen. Zuvor habe sie immer so viel als möglich gear
beitet. Seit 2001 sei sie in einer Druckerei angestellt gewesen. Es habe sich um eine Arbeit auf Abruf gehandelt. Sie sei immer zur Stelle gewesen, falls sie gebraucht worden sei, und habe im Schichtbetrieb gearbeitet. Die Kinderbetreu
ung habe sie nicht daran gehindert (S. 2 Ziff. 2.4). Bei guter Gesundheit hätte die Beschwerdeführerin nichts an ihrer Arbeitsstelle geändert. Sie habe sich in der Druckerei wohl gefühlt, habe die Arbeit gekannt und sei an der Falz- oder der Sammelheftmaschine eingesetzt worden. Falls es ihr besser gehen würde, müsste sie sich um einen Arbeitsplatz im selben Umfang bemühen (S. 3 Ziff. 2.5). 
    
Die Abklärungsperson ermittelte, dass die Beschwerdeführerin in den Jahren 2002 bis 2005 im Durchschnitt zu 56.3 % erwerbstätig gewesen sei. Sie stellte daher darauf ab, dass die Beschwerdeführerin zu 56 % erwerbstätig und zu 44 % im Haushalt tätig wäre (S. 3 Ziff. 2.6). Für den Haushalt ermittelte die Abklärungsperson eine Einschränkung von 29.25 % (S. 6 Ziff. 6.8). 
3.2
    
Am 17. Dezember 2010 wurde eine weitere Haushaltabklärung durchgeführt. Die Abklärungsperson bestätigte im Bericht vom 21. Dezember 2010 (Urk. 8/48) die anlässlich der letzten Abklärung getroffene Qualifikation mit einem Anteil von 56 % im Erwerbsbereich und einem Anteil von 44 % im Haushalt (S. 2 Ziff. 2.6). Die Beschwerdeführerin habe angegeben, dass sie bei guter Gesund
heit unverändert an ihrem Arbeitsplatz hätte bleiben wollen. Das einzige, was sich geändert hätte, sei die Kinderbetreuung. Da sie von ihrem Ehemann getrennt lebe, hätte sie während ihrer beruflichen Abwesenheit eine Lösung für die Kinder finden müssen (S. 2 Ziff. 2.5). Die Abklärung ergab eine Ein
schränkung im Haushalt von neu 15.25 % (S. 4 Ziff. 6.8). 
3.3
    
Die Beschwerdegegnerin übernahm in der angefochtenen Verfügung vom 29. Sep
tember 2015 die Qualifikation der Beschwerdeführerin als Teilerwerbstä
tigkeit gemäss Abklärungsbericht vom 21. Dezember 2010 (Urk. 2). 
4.
    
4.1
    
Die medizinischen Akten ergeben folgendes Bild:
    
Die Beschwerdeführerin ist seit dem 23. März 2007 in der Klinik Z.___ in ärztlicher Behandlung (Urk. 8/16 Ziff. 2). Dr. med. A.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Ober
ärztin Wirbelsäulenchirurgie, Klinik Z.___, stellte im Bericht vom 2. Juni 2008 (Urk. 8/16/1-2) folgende Diagnosen (Ziff. 1.1): 
- 
Status nach transforaminaler lumbaler intersomatischer Fusion bei L5/S1 mit Reposition, Dekompression Wurzel L5 links sowie monoportaler Zugang rechts, Spongiosaentnahme linker dorsaler Beckenkamm am 26. Oktober 2007 bei
- 
Olisthese bei L5/S1 Grad II nach Meyerding bei Spondylolyse bei L5
- 
Diskusprotrusion bei C5-7
    
Dr. A.___ führte aus, in einer behinderungsangepassten Tätigkeit sei möglicher
weise eine Arbeitsfähigkeit von 70 - 80 % zu erreichen (Ziff. 5.2). Aufgrund des Eingriffs und der vorliegenden Problematik seien in Zukunft längerfristig wahrscheinlich ausschliesslich leichte belastende Tätigkeiten mit wechselnden Positionen möglich (S. 2 unten). 
4.2
    
Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, attestierte in einem Bericht vom 15. Juli 2008 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Buchbinderin seit Oktober 2006 weiterhin eine Arbeits
unfähigkeit von 100 % (Urk. 8/18/2 Ziff. 2). 
4.3
    
Dr. med. C.___, Regionalärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, führte in einer Stellungnahme vom 21. Juli 2008 (Urk. 8/20 S. 3) aus, ein IV
relevanter Gesundheitsschaden sei ausgewiesen und begründet durch das Rückenleiden der Beschwerdeführerin. Nach der Aktenlage sei seit Oktober 2006 in der bisherigen Tätigkeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % anzunehmen und mindestens seit dem 25. Oktober 2007 auch in einer angepassten Tätigkeit. Ein Belastungsprofil sei noch zu definieren. 
4.4
    
Die Beschwerdegegnerin sprach der Beschwerdeführerin daraufhin mit Verfügun
gen vom 11. März und 8. April 2009 bei einem Invaliditätsgrad von 
69 % rückwirkend ab dem 1. Oktober 2007 eine Dreiviertelsrente zu (Urk. 8/33
34). 
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin holte im Rahmen der im Oktober 2009 eingeleiteten Revision (Urk. 8/36 S. 1) bei Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, ein rheumatologisches Gutachten ein, das am 26. Mai 2010 (Urk. 8/45) erstattet wurde. 
    
Dr. D.___ stellte folgende Diagnosen (S. 13 Ziff. 4):
- 
chronische unspezifische Rücken- und rechtsseitige Beinschmerzen mit/bei:
- 
Symptomausweitung
- 
Schlafstörungen
- 
Fehlhaltung und Haltungsinsuffizienz
- 
Verdacht auf Dekonditionierung
- 
Status nach Spondylodese bei L5/S1 vom 26. Oktober 2007 bei Spon
dylolisthesis Grad II nach Meyerding
- 
Verdacht auf somatoforme Komponente
- 
Übergewicht
- 
Nikotinabusus
    
Dr. D.___ stellte in seiner Beurteilung fest, eine nachvollziehbare Begründung für die vom Hausarzt seit September 2006 attestierte Arbeitsunfähigkeit fehle. Von den Ärzten der Klinik Z.___ werde seit dem 25. Oktober 2007 für die Tätigkeit als Buchbinderin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Wie lange diese nach der Spondylodese vom 26. Oktober 2007 ausgewiesen sei, sei schwierig anzugeben. Die behandelnde Ärztin vermeide offensichtlich eine defi
nitive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit respektive habe sie sich ein halbes Jahr nach der Operation dazu nachvollziehbar noch nicht im Stande gesehen. Auf jeden Fall habe sie schon zum damaligen Zeitpunkt mit einer Arbeitsfähigkeit von 70 - 80 % in einer behinderungsangepassten Tätigkeit gerechnet (S. 13 f. Ziff. 5). 
    
Es bestünden divergierende Angaben zum Belastungsprofil in der angestamm
ten Tätigkeit. Pragmatisch erachte Dr. D.___ für die angestammte Tätigkeit während eines Jahres bis Ende Oktober 2008 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % als ausgewiesen. Ab dem 1. November 2008 gehe er entsprechend dem zumut
baren Anteil der Tätigkeiten anhaltend von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % aus. Hinsichtlich einer angepassten, körperlich leichten und wechselbelastenden Tätigkeit ohne ungünstige Arbeitspositionen lasse sich aufgrund der objektiven Befunde keine dauernde Arbeitsunfähigkeit begründen. In Anbetracht der muskulären und konditionellen Defizite sei ihr heute jedoch erst ein Pensum von 80 % zumutbar. Hinsichtlich einer angepassten Tätigkeit sei daher von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % ab dem 1. November 2008 und einer Arbeitsfä
higkeit von 80 % ab dem 1. Mai 2009 auszugehen (S. 14 Ziff. 5). 
5.2
    
Dr. D.___ hielt in einer ergänzenden Stellungnahme vom 3. August 2010 (Urk. 8/47) zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, die von der Beschwerde
führerin beschriebenen Schmerzen könnten nicht eindeutig zugeordnet werden. So würden auffallend diffuse Befunde beschrieben. Seine Untersuchung habe einen weitgehend reizlosen lumbosakralen Übergang ergeben, was für ein günstiges Operationsresultat spreche. Die restlichen Beschwerden entsprächen unspezifischen Rückenschmerzen (S. 2 Ziff. 1). 
    
Bereits knapp ein halbes Jahr nach der Operation habe die Operateurin am 4. April 2008 nur mehr ausschliesslich muskuläre Beschwerden beschrieben, die durch die Bildgebung nicht erklärt werden könnten. Objektiv habe somit bereits damals eine deutliche Verbesserung des Gesundheitszustandes bestanden. Gehe man jedoch von einem etwas verzögerten, respektive nicht ganz kompli
kationslosen Heilverlauf aus, so habe die notwendige Rehabilitation sicher noch ein weiteres halbes Jahr beansprucht. Länger anhaltende muskuläre Defizite liessen sich nicht mehr mit dem ursprünglichen strukturellen Rückenproblem erklären. Solche seien allein durch eine Problematik auf der Verhaltensebene zu erklären (S. 2 Ziff. 2). 
5.3
    
Dr. med. E.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Arbeitsmedizin, RAD, erklärte in einer Stellungnahme vom 8. Februar 2012 bezüglich der in den Berichten der Klinik Z.___ und von Dr. D.___ gestell
ten Diagnosen (vgl. Urk. 8/90 S. 3 f.), versicherungsmedizinisch gehörten die Diagnosen zu den ätiologisch-pathogenetisch unklaren syndromalen Zustands
bildern ohne nachweisbare organische Grundlage. Den vorliegenden Akten seien keine objektivierbaren anatomischen Befunde zu entnehmen, die aus ver
sicherungsmedizinischer Sicht eine dauernde Arbeitsunfähigkeit begründen könnten. Es lägen keine Anhaltspunkte für eine psychiatrische Komorbidität oder sonstige schwere Funktionseinschränkungen vor (Urk. 8/90 S. 4 unten). 
5.4
    
Dr. med. F.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo
gie des Bewegungsapparates, Oberärztin Wirbelsäulenchirurgie, Kli
nik Z.___, stellte im Bericht vom 12. Juni 2012 (Urk. 8/99) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
persistierende Lumboischialgie rechtsbetont bei Status nach Spondylo
dese bei L5/S1 links bei lytischer Olisthese bei L5/S1, 2007
- 
Status nach Second-Look-Operation mit Laminektomie bei L5 und Schrau
ben
wechsel bei L5 auf kleinere Schraubenköpfe sowie Dekom
pression der nervalen Strukturen, am 20. Oktober 2011
- 
bekannte Zervikobrachialgien bei Diskushernienrezidiv bei L5/6 rechts ohne Kompression des Myelons sowie Diskusprotrusion bei C6/7 links ohne Beeinträchtigung neuraler Strukturen
    
Dr. F.___ führte aus, bei noch nicht vollständig durchgebauter Spondylodese und einem chronischen Schmerzsyndrom sei die Patientin nicht in der Lage, 80 - 100 % als Buchbinderin zu arbeiten. Insbesondere seien sitzende sowie stehende Tätigkeiten nicht empfehlenswert. Die Patientin könne derzeit allenfalls eine wechselbelastende Tätigkeit mit einem Pensum von 30 - 50 % durchführen (S. 2). 
5.5
    
Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, Oberarzt Wirbelsäulenchirurgie, Klinik Z.___, stellte im Bericht vom 7. Januar 2014 (Urk. 8/135 S. 1) fol
gende Diagnosen (S. 1):
- 
chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom aktuell zervikal und lumbal mit/bei:
- 
Status nach instrumentierter Spondylodese bei Spondylolisthese bei L5/S1, 2007
- 
Status nach Second Look-Operation mit Laminektomie bei L5 und Schraubenwechsel bei L5 mit Dekompression, am 20. Oktober 2011
- 
dorso-mediane Diskushernien bei C5/6 und C6/7
    
Dr. G.___ nannte sodann als Nebendiagnosen eine COPD bei Nikotinabu
sus und Unverträglichkeit auf Morphin, Tramadol und Paracetamol. 
    
Dr. G.___ führte aus, bei der Patientin bestünden chronische Rücken
schmerzen. Aktuell stünden Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule im Vor
dergrund bei bekannten degenerativen Veränderungen. Grössere neurologische Ausfälle zeigten sich nicht. Die Patientin zeige sich in ihrer Lebensqualität ein
geschränkt und sei auf die tägliche Einnahme von Schmerzmedikamenten angewiesen (S. 2 unten). 
5.6
    
5.6.1
    
Die Beschwerdegegnerin gab ein polydisziplinäres Gutachten bei der Medas Y.___ in Auftrag. Die fachärztlichen Untersuchungen fanden am 28. und 29. Januar 2014, die polydisziplinäre Besprechung der Gutachter am 29. Januar 2014 statt. Das Gutachten ist von Dr. med. H.___, Facharzt für Psychi
atrie und Psychotherapie, Dr. med. I.___, Facharzt für Allge
meine Innere Medizin, Dr. med. J.___, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und Prof. Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie und für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt, unterzeichnet und wurde am 13. März 2014 (Urk. 8/143) versandt. 
    
Die Gutachter führten aus, die Beschwerdeführerin habe keine Berufsausbildung absolviert. Seit Februar 1994 habe sie als Lagermitarbeiterin in einer Druckerei gearbeitet. Seit 2001 sei sie in unregelmässigen Beschäftigungen tätig gewesen, zuletzt als angelernte Buchbinderin auf Abruf mit einem Pensum von 100 % (S. 23 Ziff. 3.1.2). 
    
Leichte Haushaltstätigkeiten wie Staubwischen und Kochen könne die Beschwer
deführerin durchführen. Staubsaugen und Bügeln seien ihr nicht mög
lich. Dies erledige ihre Tochter. Auch die Wäsche werde von der Tochter gewa
schen. Je nach Schmerzsituation erledige sie mehr oder weniger im Haushalt. Es gebe auch Tage, wo sie keine Haushaltstätigkeiten durchführen könne (S. 23 Ziff. 3.1.4). 
    
Seit 2006 seien verstärkt Lumboischialgien aufgetreten mit Schmerzaus
strahlung in das rechte und linke Bein. Die Schmerzen seien auch nach der zweiten im Oktober 2011 durchgeführten Operation gleichgeblieben (S. 25 Ziff. 3.4.1). 
5.6.2
    
Dr. H.___ führte im psychiatrischen Teilgutachten aus, die Explorandin sei vom 21. August bis 10. September 2013 in der L.___ in Behandlung gewesen. Falls im August 2013 eine mittelgradige depressive Epi
sode vorgelegen habe, sei davon auszugehen, dass sich diese inzwischen spon
tan ohne weitere Behandlung gebessert habe (S. 33 Ziff. 5.4.2). 
    
Bei der aktuellen Untersuchung sei eine leichte depressive Symptomatik mit leichten Stimmungsschwankungen, einem allenfalls geringen sozialen Rückzug, einer leichten Selbstwertminderung und leichten Schlafstörungen ohne wesent
liche Antriebsminderung festgestellt worden. Der Hauptfokus der Angaben der Explorandin bestehe aus diffusen Schmerzen im gesamten Körper ohne spezielle Lokalisation. Es habe eine ausgeprägte Schmerzausweitung stattgefunden, ursprünglich wohl ausgehend von Muskelverspannungen und Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule. Als wesentliche Symptome seien eine diffuse, physiologisch wohl nur zum Teil erklärbare Schmerzsymptomatik und Schlaf
störungen zu nennen, die bisher nicht adäquat behandelt worden seien. Diagnostisch sei anhand der aktuellen Untersuchungsbefunde und anamnesti
schen Auskünfte der Explorandin von einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren auszugehen, auf dem Boden von leicht akzentuierten Persönlichkeitszügen mit histrionischen und passiv aggressiven Anteilen sowie einer leichten depressiven Episode im Sinne einer teilremittierten vorübergehenden mittelgradigen depressiven Episode, die im Sommer 2013 bestanden habe. Die vorliegende psychische Symptomatik sei im Interesse der Explorandin eindeutig behandelbar. Auch eine adäquate medikamentöse Ein
stellung erscheine bei Interesse der Explorandin zumutbar (S. 33 f. Ziff. 5.4.3). 
    
Es stelle sich die Frage, ob der Explorandin die Aufwendung der zumutbaren Willensanstrengung möglich sei, ihre Beschwerden zu überwinden und wieder in den Arbeitsprozess einzusteigen. Hierzu seien die Kriterien nach Foerster zu diskutieren. Eine chronische psychiatrische Begleiterkrankung mit mehrjährigem Verlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission liege nicht vor. Die depressive Störung habe sich ohne adäquate Behandlung schon weitgehend zurückgebildet. Die Explorandin selber halte ihre psychische Symptomatik für nicht derart schwerwiegend, als dass sie eine zumutbare Behandlung in Anspruch nehmen würde. Eine schwerwiegende kör
perliche Erkrankung, die Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in adaptierten Tätigkeiten bedingen würde, liege nach den Angaben der somatischen Kollegen nicht vor. Es sei von einem allenfalls geringen sozialen Rückzug auszugehen, der überwiegend den beruflichen Bereich betreffe. Ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens liege sicher nicht vor. Die Beschwerde
führerin berichte in der Schilderung ihres Tagesablaufs von einer ganzen Reihe von ausbaufähigen Ressourcen. Sie versorge ihren Haushalt und ihre Kinder weitgehend allein und pflege Kontakt zu ihren Geschwistern und Eltern. Die vorliegende psychische Symptomatik sei aus gutachterlicher Sicht nicht als ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung zu interpretieren. Ein deutlicher sekundärer Krankheitsgewinn sei feststellbar. Das zu beobachtende umfangreiche dysfunktionale Krankheits-, Schon- und Ver
meidungsverhalten werde von den Angehörigen unterstützt (S. 34). 
    
Dr. H.___ diagnostizierte eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, eine leichte depressive Störung, im Sinne einer teilre
mittierten mittelgradigen depressiven Störung, die im Sommer 2013 bestanden habe, und akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrionischen und passiv aggressiven Anteilen, wobei sich die Diagnosen nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten (S. 35 Ziff. 5.5.2). 
    
Dr. I.___ führte im internistischen Teilgutachten aus, die Beschwerde
führe
rin habe im Hinblick auf ihre Zukunftsvorstellungen angege
ben, dass sie gerne wieder wie früher zu 100 % arbeiten würde (S. 40 Ziff. 6.2.2). 
5.6.3
    
Prof. K.___ führte im neurologischen Teilgutachten aus, aus neurologischer Sicht liege eine subakute bis chronische neurogene Schädigung der Wurzeln L5 bis S1 beidseits vor. Aufgrund der objektiv nachgewiesenen Wurzelschädi
gungen sei das Leistungsbild der Probandin eingeschränkt. Das negative Leistungs
bild umfasse mittelschwere bis schwere Tätigkeiten und Tätigkeiten mit wiederholten Bück- und Drehbewegungen sowie solche in Kälte und Zug
luft. Das Leistungsprofil in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit erfordere nach den Angaben der Beschwerdeführerin das schwere Heben und Tragen und Drehbe
wegungen in der Wirbelsäule, weshalb die Tätigkeit in der Buchbinderei nicht mehr zu leisten sei (S. 49 Ziff. 7.6.1). In einer voll adaptierten Tätigkeit bestehe aus neurologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % (S. 49 Ziff. 7.6.3). 
5.6.4
    
Die Gutachter stellten gesamthaft folgende Hauptdiagnosen mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 51 Ziff. 8.1.1):
- 
subakute bis chronisch-neurogene Schädigung bei L5/S1 beidseits mit aktuell bestehendem Sensibilitätsausfall bei S1 links und ohne motori
sche Defizite
- 
chronische lumbospondylogene Schmerzen
- 
mit sensibler Störung bei S1 links
- 
Status nach Second-look-OP mit Laminektomie bei L5, Schrauben
wechsel und Dekompression, Oktober 2011
- 
Status nach TLIF bei L5/S1 und Repositionsspondylodese im Oktober 2007
- 
wegen Spondylolisthesis bei L5/S1 Grad 2 nach Myerding
- 
muskuläre Dysbalance der Wirbelsäule
    
Die Gutachter stellten sodann folgende Nebendiagnosen ohne wesentliche Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 52 Ziff. 8.1.2): 
- 
chronische Cervikobrachialgien beidseits, myofascial (Erstdiagnose 2007)
- 
Bandscheibenprotrusionen bei C5-7 ohne Myelon-/Nervenwurzel
kompression
- 
Epicondylopathie humero radialis rechts
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
- 
leichte depressive Störung, im Sinne einer teilremittierten mittelgradigen depressiven Störung, die im Sommer 2013 bestanden hat
- 
akzentuierte Persönlichkeitszüge mit histrionischen und passiv aggressi
ven Anteilen 
- 
leichtes Übergewicht 
- 
Dyspepsie, unter fortgesetzter NSAR-Behandlung
- 
Nikotinabusus
- 
anamnestisch mögliche COPD
- 
anamnestisch erhöhter Nüchtern-Blutzucker/IFG Diagnose
    
Dr. D.___ habe die von ihm ab dem 1. Mai 2009 geschätzte Arbeitsfähigkeit von 80 % mit einer Rückbildung der Nervenirritation begründet. Nach seiner Ein
schätzung habe ab dem 6. August 2010 eine Verbesserung des Gesundheitszu
standes bestanden. Der Gutachter habe erklärt, dass in Anbetracht der musku
lären und konditionellen Defizite ein Pensum von 80 % zumutbar sei Er habe ergänzt, dass die beschriebenen Schmerzen nicht eindeutig zuzuordnen seien. In der Vergangenheit seien auffallend viele diffuse somatische Befunde beschrieben worden. Die Aussage von Dr. D.___ sei aus orthopädischer Sicht zu diskutieren (S. 53 f.). 
    
Die Schmerzursachen seien vielfältig. Nach neueren Erkenntnissen der Schmerz
physiologie bestehe nach Operationen an der Wirbelsäule ein sogenannter Mixed-Pain. Dieser habe nozizeptive und neuropathische Anteile. Damit seien die Schmerzen erklärbar. Sie seien nicht wie im Vorgutachten erklärt, auf simple unspezifische Rückenschmerzen myogener Natur zurückzuführen und müssten bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigt werden. Aus orthopädischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in einer rückenadaptierten Tätigkeit ohne Zwangshaltungen, ohne Heben und Tragen von Lasten mit einem Gewicht von mehr als 10 kg, ohne Translationsbewegungen und ohne ständiges Bücken allenfalls zu 70 % arbeitsfähig. Die verminderte Leistungsfähigkeit sei aufgrund der Schmerzen mit Nervenreizungen nach Wirbelsäulen-Eingriffen begründet und erfordere leidensadaptiert wegen der Verlangsamung und ver
mehrter Pausen eine Reduktion des Pensums um 30 % (S. 54 Mitte). 
    
Bei der Untersuchung der Halswirbelsäule seien eine Druckdolenz über den Dornfortsätzen bei C6/7 und paravertebral im Muskelverlauf sowie suboccipital beidseits festgestellt worden. Die Seitenneigung der Wirbelsäule sei nur endgra
dig in der Rotation eingeschränkt. Die vorliegenden Befunde seien nur leicht
gradig und objektivierten die beklagten Beschwerden nur teilweise. 
    
Im zuletzt durchgeführten MRI der Halswirbelsäule vom Mai 2012 werde eine Diskushernie bei C5/6 ohne Kompression des Myelons oder der neuralen Struk
turen dargestellt. Im Bereich der Schulter-, Ellbogen- oder Handgelenke beid
seits bestünden keine Funktionseinschränkungen. Im Bereich der Lendenwir
belsäule habe ein Druckschmerz über den Dornfortsätzen bei L5/S1 sowie paravertebral links und über dem Beckenkamm im Ansatzbereich der Rücken
streck
muskulatur bestanden. Die Beweglichkeit sei sowohl in der Inklination als auch in der Rotation endgradig eingeschränkt (S. 55 Ziff. 8.2.3 unten). Im MRI der Lendenwirbelsäule vom 5. April 2010 seien eine Pseudarthrose und eine Nervenwurzelirritation bei L5 rechts zu finden, aber keine Lockerungszeichen der Implantate. Die anamnestisch berichtete Gesundheitsstörung im Bereich der Lendenwirbelsäule sei objektivierbar (S. 56 oben). 
    
In der aktuellen psychiatrischen Begutachtung sei eine leichte depressive Sympto
matik mit Stimmungsschwankungen und einem geringen sozialen Rück
zug festgestellt worden. Der Hauptfokus der Angaben der Explorandin bestehe eindeutig in diffusen Schmerzen im gesamten Körper ohne spezielle Lokalisa
tion. Eine ausgeprägte Schmerzausweitung, ursprünglich wohl ausgehend von Muskelverspannungen und Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule habe stattgefunden. Anhand der aktuellen Untersuchungsbefunde und der anam
nestischen Auskünfte der Beschwerdeführerin werde von einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren auf dem Boden von leicht akzentuierten Persönlichkeitszügen mit histrionischen und passiv aggre
ssiven Anteilen sowie einer leichten depressiven Episode im Sinne einer Teil
remission ausgegangen (S. 56 unten). 
    
Das negative Leistungsbild umfasse mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, Tätig
keiten mit wiederholtem Bücken, Drehbewegungen sowie Tätigkeiten in Kälte und Zugluft. Das Leistungsprofil in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit erfor
dere nach den Angaben der Beschwerdeführerin schweres Heben und Tragen mit Drehbewegungen in der Wirbelsäule. Sie könne die Tätigkeit in der Buch
binderei daher nicht mehr leisten (S. 57 f. Ziff. 9.1.1). 
    
Aus orthopädischer Sicht sei die Beschwerdeführerin aufgrund der anhaltenden lumbospondylogenen Schmerzen mit Funktionsdefiziten, muskulären Dysbalan
cen der Wirbelsäule nach zwei operativen Eingriffen an der Lendenwirbelsäule und einer Schmerzchronifzierung in der angestammten Tätigkeit als Buchbin
derin erheblich eingeschränkt. In dieser Tätigkeit sei von einer Arbeitsfähigkeit von 0 % auszugehen (S. 58 Ziff. 9.1.1). 
    
Aus neurologischer, internistischer und/oder psychiatrischer Sicht bestehe für eine voll adaptierte Tätigkeit keine mittel- und langfristige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Als Beginn der Arbeitsfähigkeit in dieser Tätigkeit sei der 4. April 2007 anzunehmen. Aus orthopädischer Sicht sei die Beschwerdeführe
rin durch die chronischen Schmerzen, die Funktionsdefizite der Lendenwirbel
säule, der muskulären Dysbalance und Dekonditionierung bei langem Krank
heitsverhalten anhaltend in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt. In einer voll adaptierten Tätigkeit sei von einer Arbeitsfähigkeit von 70 % bezogen auf ein Vollpensum auszugehen. Der Beginn der Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Tätigkeit werde nach Ablauf des Heilungsverlaufes nach der Second-look Ope
ration ab April 2012, spätestens jedoch ab dem Zeitpunkt des Gutachtens ange
nommen (S. 58 Ziff. 9.2.1). 
    
Die Explorandin zeige ausbaufähige Ressourcen. Allenfalls bestünden aus psy
chiatrischer Sicht leichte Einschränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit, eine leicht verminderte emotionale Belastbarkeit sowie eine leicht verminderte Stressfrustrationstoleranz, die durch eine adäquate Behandlung eindeutig besserungsfähig sei (S. 57 Ziff. 8.2.4). Zudem bestünden verschiedene psychoso
ziale Belastungsfaktoren, die als IV-fremd einzustufen seien und nach IV-recht
lichen Kriterien nicht in die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit einbezogen werden könnten. Zu nennen seien ein subjektives Krankheitskonzept, Migrations
hintergrund, eine geringe Schulbildung ohne Berufsausbildung, geringe berufli
che Erfahrungen, ein geringer beruflicher Ehrgeiz, geringe Chancen auf dem freien Arbeitsmarkt und inzwischen eine Dekonditionierung in Bezug auf regu
läre berufliche Tätigkeiten (S. 57 Ziff. 8.2.4). 
5.7
    
Dr. G.___, Klinik Z.___, stellte in einem Bericht vom 22. August 2014 (Urk. 8/152, vgl. auch den Bericht von Dr. G.___ vom 6. Mai 2014, Urk. 8/146) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom aktuell zervikal mit/bei:
- 
Osteochondrose bei C5/6 mit dorso-medianer Protrusion, dorso-
medianer Diskushernie bei C6/7
- 
Status nach Facettengelenksinfiltration bei C5/6 und C6/7 beidseits 
vom 4. Juni 2014 ohne Beschwerdeverbesserung; Status nach 
Facettengelenksinfiltration vom 18. Februar 2014 mit zirka 30%iger 
Beschwerdeverbesserung
- 
anamnestisch nächtlich betonte Nacken-/Arm und Handschmerzen 
mit Parästhesien
- 
klinisch keine fokal-neurologischen Defizite, hohe myofasziale 
Komponente
- 
MRI Halswirbelsäule, Mai 2012: kleine Diskushernie bei C5/6 und 
C6/7
- 
EMNG: hochnormale Medianus-Ulnaris-Neuropathie beidseits
- 
chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom mit/bei
- 
Status nach TLIF bei L5/S1 und Repositionsspondylodese bei Spondylo
listhesis bei L5/S1 Grad II nach Meyerding, Oktober 2007
- 
Status nach Second Look Operation mit Laminektomie V und Schrau
benwechsel bei L5 sowie Dekompression, Oktober 2011
    
Dr. G.___ führte aus, im MRI der M.___ vom 22. August 2014 habe sich eine Osteochondrose bei C5/6 mit Modic-Verände
rungen, gemischt Typ I und Typ II, gezeigt. Im Vergleich zu den Aufnahmen des letzten MRI von 2012 zeige sich eine deutliche Progredienz der Osteochondrose C5/6. 
    
Die letzte Facettengelenksinfiltration habe keine Verbesserung gezeigt. Es sei fraglich, inwieweit eine Dekompression und eine zervikale Spondylodese eine Verbesserung der Gesamtsituation bringen würde. Aufgrund der Chronifizierung sei in jedem Fall mit Restbeschwerden im Bereich der Halswirbelsäule zu rechnen (S. 2 unten). 
5.8
    
Dr. med. N.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, RAD, hielt in einer Stellungnahme vom 7. November 2014 (Urk. 8/160 S. 8 f.) fest, die neu eingegangenen Arztberichte der Klinik Z.___ würden keine bislang unbekannten Befunde oder Diag
nosen enthalten. Die Berichte seien den Gutachtern der Medas Y.___ zuzustellen mit der Bitte um eine rasche Stellungnahme dazu. 
5.9
    
Dr. J.___, Medas Y.___, gab in einer ergänzenden Stellung
nahme vom 19. Januar 2015 (Urk. 8/156/1) an, die nachgereichten Berichte führten aus orthopädischer Sicht zu keiner neuen Einschätzung. Die vorliegenden pathomorphologischen Veränderungen verursachten keine Neuro
kompression in den Abschnitten C5/6 und C6/7. Da es nach einer Facettenin
filtration zu keiner Besserung gekommen sei, müsse von einer anderen Ursache der Schmerzsymptomatik ausgegangen werden. 
6.
6.1
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
6.2
    
Das am 13. März 2014 versandte Gutachten der Medas Y.___ beruht auf den Untersuchungen vom 28. und 29. Januar 2014 und der Konsens
be
spre
chung der Gutachter vom 29. Januar 2014. Zum Zeitpunkt der ange
fochtenen Verfügung vom 29. September 2015 war das Gutachten damit bereits mehr als anderthalb Jahre alt. Ein nach der Begutachtung im August 2014 erstelltes MRI ergab verglichen mit einem MRI aus dem Jahr 2012 eine deutliche Progredienz der Osteochondrose bei C5/6 (E. 5.7 hiervor). Auch wenn den Gutachtern der Medas Y.___ die Berichte von Dr. G.___ von 6. Mai und vom 22. August 2014 zur Stellungnahme unterbreitet worden sind, ist in Anbetracht des Befundes vom August 2014 nicht auszuschliessen, dass sich der Gesund
heitszustand der Beschwerdeführerin seit der Begutachtung bis zur Verfügung vom 29. September 2015 verschlechtert haben könnte. Auf das Gutachten der Medas Y.___ kann daher nicht unbesehen abgestellt werden. 
    
Das polydisziplinäre Gutachten beinhaltet je ein psychiatrisches, ein internisti
sches und ein neurologisches Teilgutachten, worauf eine polydisziplinäre Zusammenfassung und die Beurteilung der Gutachter folgen. Dagegen fehlt ein orthopädisches Teilgutachten. Lediglich der von Dr. J.___ erhobene Status und die weiteren orthopädischen Untersuchungen sind im Gut
achten aufgeführt (Urk. 8/143 S. 27 ff. Ziff. 4.1 und 4.2). Da es an einer eigent
lichen orthopädischen Beurteilung fehlt, bleibt jedoch unklar, ob die unter den Hauptdiagnosen aufgeführten orthopädischen Diagnosen aus den Arztberichten der Klinik Z.___ übernommen worden sind oder von Dr. J.___ gestellt wurden. Ebenso wenig lässt sich nachvollziehen, wie die Gut
achter zur Einschätzung einer Arbeitsfähigkeit von 70 % aus orthopädischer Sicht gelangt sind. 
6.3
    
Weiter führte Dr. H.___ die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwer
den im psychiatrischen Teilgutachten im Wesentlichen auf eine chronische Schmerzstörung zurück und diagnostizierte eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41). Zudem prüfte er die sogenannten Foerster-Kriterien (E. 5.6.2 hiervor). Nach der mit BGE 141 V 281 geänderten Rechtsprechung kommen die Foerster-Kriterien bei Schmerz
störungen ohne erkennbare organische Ursache und vergleichbaren psychoso
matischen Leiden (BGE 130 V 352 und anschliessende Urteile) jedoch nicht mehr zur Anwendung. 
    
Bei einer anhaltenden Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) ist die vorherrschende Beschwerde ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann (H. Dilling/W. Mombour/M. H. Schmidt, Hrsg., Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V (F), Klinisch-diagnosti
sche Leitlinien, Bern, 9. Aufl., S. 233). Im Gutachten wurden jedoch von soma
tischer Seite eine subakute bis chronisch-neurogene Schädigung bei L5/S1 und ein Status nach zwei Rückenoperationen und Schmerzen bei einer Spondylo
listhesis bei L5/S1 Grad 2 nach Meyerding beschrieben, welche die geklagten Beschwerden erklären können. Aus dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. H.___ ergibt sich nicht klar, weshalb die geklagten Beschwerden trotz unbestrittener somatischer Diagnosen im Wesentlichen mit einer chronischen Schmerzstörung zu erklären seien. Das Gutachten der Medas Y.___ vermag die massgeblichen Fragen demzufolge nicht mit hinreichender Klarheit zu beantworten. 
6.4
    
Die Beschwerdegegnerin hat es sodann unterlassen, die Statusfrage mittels einer aktuellen - der letzte Bericht datiert von 2010 - Haushaltabklärung abzuklären. Die Kinder der Beschwerdeführerin sind 1999 und 2003 geboren. In Anbetracht des Alters der Kinder ist nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin heute mit einem höheren Anteil als 56 % erwerbstätig wäre, zumal sie mittler
weile geschieden und alleinerziehend ist und wohl aus finanziellen Gründen mehr arbeiten müsste. So erklärte sie denn auch anlässlich der Begutachtung gegenüber Dr. I.___, dass sie gerne wieder zu 100 % arbeiten würde (E. 5.6.2 i.f.). 
6.5
    
Das as Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
Von der Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger zur Gewährung des rechtlichen Gehörs ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzu
sehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (vgl. zum Ganzen BGE 137 I 195 E. 2.3.2; BGE 136 V 117 E. 4.2.2.2; BGE 133 I 201 E. 2.2).
6
.
6
    
Vorliegend erweisen sich weder das rheumatologische Gutachten von Dr. 
D.___
 vom 26. Mai 2010 noch das am 13. März 2014 versandte Gutachten der Medas 
Y.___
 als beweistauglich. Entgegen der Einschätzung der Beschwerdegeg
nerin ist 
zudem 
nicht auszuschliessen, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der Begutachtung Ende Januar 2014 verschlechtert haben könnte. Im Rahmen der laufenden Revision lässt sich daher nicht beur
teilen, ob sich der Zustand der Beschwerdeführerin verglichen mit den Verfü
gungen vom 11. März und 8. April 2009 verbessert hat.
    
Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die Statusfrage und erneut den medizinischen Sachverhalt abkläre. Anschliessend hat sie über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin erneut zu verfügen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
6.7
    
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers zog anlässlich einer telefonischen Rückfrage vom 19. August 2016 (Urk. 14) den Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 10) zurück. 
7.
7.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 1‘000.-- festzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
7.2
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
    
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers reichte dem Gericht am 22. August 2016 (Urk. 15) die Honorarnote in Höhe von Fr. 2‘572.05 (Urk. 16) ein. Die anwaltlichen Aufwendungen erweisen sich bei einem gerichtsüblichen Stunden
ansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) als angemessen. Die Beschwer
deführerin ist daher von der Beschwerdegegnerin mit Fr. 2‘572.05 zu ent
schädi
gen. 
    
Bei diesem Prozessausgang erweist sich die bereits erfolgte Bewilligung der unent
geltlichen Rechtspflege (Urk. 12) als gegenstandslos.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 29. Se
p
tember 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons
 Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärun
gen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 1‘000
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Massimo Aliotta, Winterthur,
 eine Prozessentschä
digung von 
Fr. 
2'572
.
05
 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Massimo Aliotta
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 16
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrugger