zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00084 · 2014-11-18 · de
Ärztliche Entscheidung für stationäre (statt ambulante) Behandlung im konkreten Fall nicht zu beanstanden; Gutheissung und Rückweisung zur Bezifferung der OKP-Vergütung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00084
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil 
vom 
18. November 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
 und Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Felix Hunziker-Blum
DERRER SATMER HUNZIKER Rechtsanwälte
Dufourstrasse
 101, 8008 Zürich
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdegegnerin
 und Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Peter Philipp
Hartbertstrasse
 11, Postfach 180, 7002 Chur
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1952, 
war 
im Jahr 2010 
bei der ÖKK Kranken- und Un
fallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) 
obligatorisch nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) 
krankenpflegeversichert
 
und
 im Rah
men der 
Zusatzversicherungen „
Privat-Zusatz
“ 
und
 „
Kombi
“
 
bei der ÖKK Versi
cherungen AG (nachfolgend ebenfalls: ÖKK) 
nach dem Bundesgesetz über den Versicherung
svertrag (VVG) zusatzversichert 
(
Urk. 
3/3). A
m 
1. 
Oktober 2010 
er
litt er 
eine Meniskusläsion am linken Knie
 (
Urk. 
14/1-2), 
welche am 
9. 
Oktober 
2010 in der Privatklinik 
Y.___
 operativ versorgt wurde (
Urk. 
14/14). Der 
zu
ständige Unfallversicherer 
lehnte 
seine Leistungspflicht 
wegen fehlendem 
Un
fall
ereignis
 
ab (
Urk. 
14/6
 vgl. auch 
Urk. 
1 S. 4 
Ziff. 
1.2
).
1.2
    
Mit Schreiben vom 
2
6. 
November 2010 
(
Urk. 
14/7)
 
ersuchte 
die 
Privatklinik 
Y.___
 die ÖKK um Kostengutsprache für 
den
 stationären Aufenthalt des Ver
sicherten
 
vom 
9. 
bis 1
0. 
Oktober 201
0. 
Die ÖKK holte
 Berichte beim einwei
senden und behandelnden Arzt,
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt FMH für Or
thopädische Chirurgie
, 
ein
 (
Urk. 
14/9, 
Urk. 
14/14
) 
und unterbreitete das Dossier 
ihrem vertrauensä
rzt
lichen Dienst
 (
Urk. 
14/10-12, 
Urk. 
14/15). 
Am 2
1. 
Januar 2011 lehnte 
die ÖKK das Kostengutsprachegesuch 
ab, mit der Begründung, dass de
r
 durchgeführte 
Eingriff
 
ambulant hätte erfolgen können, und 
erklärte, die Kosten für 
eine
n
 ambulante
n
 
Eingriff
 gemäss 
Tarmed
-P
auschale 
in der Höhe von
 maximal 
Fr. 
1‘752.00 zu übernehmen
 (
Urk. 
14/16).
    
Nachdem sich der Versicherte mit Schreiben 
vo
m 2
3. 
Januar 2011 (
Urk. 
14/17) 
gegen den ablehnenden Entscheid 
der ÖKK 
gewandt hatte, kam es zu einem mehr
maligen Korrespondenzwechsel zwischen 
Dr. 
Z.___
 und den Ärzten des ver
trauensärztlichen Dienstes der ÖKK (
Urk. 
14/18
-19
, 
Urk. 
14/22-24
, 
Urk. 
14/26-27
)
. Am 1
7. 
Oktober 2011 teilte die ÖKK dem Versicherten mit, dass sie an 
ihrem ablehnenden Entscheid betreffend Übernahme der Kosten für
 die stationäre Behandl
ung vom 
9. 
bis 1
0. 
Oktober 2010 festhalte 
und 
sie nur 
die Kosten für eine ambulante
 
Behandlung
 übernehme
 (
Urk. 
14/32)
.
    
Am 2
7. 
Oktober 2011 
ersuchte der Versicherte die ÖKK um Vergütung des stationä
ren Aufenthalts, welcher ihm von der Privatklinik 
Y.___
 
am 2
0. 
September 2011 
mit insgesamt 
Fr. 
8‘702.80 in Rechnung gestellt worden war (
Urk. 
14/29-30), 
dies 
im Sinne einer
 Vorleistung (
Urk. 
14/34).
 
Mit Verfü
gung vom 1
6. 
Dezember 2011 (
Urk. 
14/39) erteilte die ÖKK Kostengutsprache für eine ambulante Kniearthroskop
ie in der Höhe von 
Fr. 
1‘752.--.
1.3
    
Am 
1
1. 
Januar 2012
 erhob der Versicherte Einsprache (
Urk. 
14/40) gegen die Verfügung vom 1
6. 
Dezember 2011 (
Urk. 
14/39)
, woraufhin 
ein Vertrauensarzt der
 ÖKK 
erneut
 
Stellung nahm
 
(
vgl. 
Urk. 
14/42
). In der Folge 
ergingen weitere Stellungnahmen sowohl des
 Versicherte
n
 (
Urk. 
14/45, 
Urk. 
48-49, 
Urk. 
14/53) als auch des Vertrauensarztes der ÖKK (
Urk. 
14/46, 
Urk. 
14/50, 
Urk. 
14/54). M
it Entscheid vom 
6. 
November 2012 (
Urk. 
2) 
wies die ÖKK 
die Einsprache des Ver
sicherten 
schliesslich 
ab.
2.
2.1
    
Am 2
3. 
November 2012 erhob der Versicherte Beschwerde gegen den 
Ein
spra
che
entscheid
 vom 
6. 
November 2012 (
Urk. 
2) und stellte folgende Anträge:
„1.
    
Es sei der 
Einspracheentscheid
 vom 6.11.2012 aufzuheben.
2.
Es sei die ÖKK zu verurteilen, dem Versicherten die gesetzlichen Leis
tungen zu erbringen und dem Versicherten CHF 8‘702.80 nebst Zins zu 5
 %
 ab 19.12.2011 zu vergüten.
3.
Eventuell sei die ÖKK zu verpflichten, die den Betrag von CHF 1‘752 übersteigenden Kosten der Behandlung aus der Zusatzversicherung zur obligatorischen Krankenversicherung zu decken.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der ÖKK.“
    
Mit Verfügung vom 2
9. 
November 2012 
(
Urk. 
5) erklärte das 
Gericht, dass 
die 
Ein
gabe vom 
2
3. 
November 2012
 als Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 
6. 
November 2012
 und zugleich als Klage entgegen genommen werde, 
da der Versicherte
 nicht nur die Frage beurteilt haben wolle, ob die 
ÖKK
 aus de
r 
obligatorischen Krankenpflege
versicherung leistungspflichtig sei, son
dern 
gleich
zeitig auch deren Leistungs
pflicht 
aus der Zusatzversicherung über
prüft haben wolle.
    
Am 
4. 
Dezember 2012 wurde der Ö
KK der Beschwerde-Nachtrag des Beschwer
deführers und Klägers 
vom 
3. 
Dezember 2012 (
Urk. 
6) zugestellt (
Urk. 
8).
 
Mit Be
schwerde- und Klageantwort vom 1
1. 
Februar 2013 beantragte die 
Beschwer
degegnerin
 und 
Beklagte, die Beschwerde und Klage seien abzuweisen (
Urk. 
13 S. 2).
2.2
    
Mit
 Eingabe vom 2
8. 
März 2013 
(
Urk. 
15)
 änderte
 und 
mit 
Replik vom 
2. 
Mai 2013 (
Urk. 
18)
 berichtigte der
 Beschwerdeführer
 und Kläger
 seine Anträge wie folgt (
Urk. 
18 
S. 2):
„1.
Es sei der 
Einspracheentscheid
 vom 6.11.2012 aufzuheben.
2.
Es sei die ÖKK zu verurteilen, dem Versicherten die gesetzlichen Leis
tungen zu erbringen und dem Versicherten CHF 7‘128.10 nebst Zins zu 5
 %
 ab 11.1.2012 zu vergüten.
2.a
Es sei die ÖKK zu verurteilen, dem Versicherten einen Verzugszins von 5
 %
 auf CHF 1‘574.70 seit 11.1.2012 bis zum 22.3.2013, CHF 94.05 zu bezahlen.
3.
Eventuell sei die ÖKK zu verpflichten, die den Betrag von CHF 1‘574.70 übersteigenden Kosten der Behandlung aus der Zusatzversi
cherung zur obligatorischen Krankenversicherung zu decken.
4.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der ÖKK.“
    
Die Beschwerdegegnerin und Beklagte beantragte mit Du
plik vom 
4. 
Juni 2013 
die Abweisung der Beschwerde und Klage (
Urk. 
23 S. 2)
, was de
m
 Beschwerde
führer
 und Kläger
 am 
7. 
Juni 2013 
mitgeteilt
 wurde (
Urk. 
24).
2.3
    
Die weiteren Eingaben des Beschwerdeführers 
und Klägers 
vom 1
4. 
Juni 2013 (
Urk. 
25) und vom 1
8. 
Juni 2013 (
Urk. 
27) wurde
n der Beschwerdegegnerin und Beklagten am 1
7. 
Juni 2013 (
Urk. 
26) 
und
 am 2
7. 
Juni 2013 (
Urk. 
28) zur Kenntnis gebracht.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 
und Klage
 
grundsätzlich
 
in 
die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
1.2
    
Der Beschwerdeführer 
und Kläger 
beantragt
e
, gestützt auf 
§ 
11 
Abs. 
4 
GSVGer
 sei die Beschwerde
 und Klage
 der Kammer in ordentlicher Besetzung zu über
weisen (
Urk. 
1 S. 
3
 Mitte
). Er begründet
e
 dies damit, dass 
die Argumentation der 
Beschwerdegegnerin und Beklagten im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 zeige,
 dass es 
um Fragen von grundsätzlicher Bedeutung gehe. 
So, 
ob Menis
kusope
rationen als Regel ambulant durchzuführen seien
 und wenn ja nur unter dem KVG oder auch bei VVG-Vers
icherten
.
 Des Weiteren
, ob ein 
Krankenversi
cherer
 wie im von der Beschwerdegegnerin
 und Beklagten
 genannten Fall Nr. 
KV.2008.00076 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich und auch im
 vorliegenden 
Fall 
generell vom Versicherten verlangen könne, dass eine Me
nis
kusoperation ambulant durchgeführt werde und ob er dies auch ex 
post
 ver
langen könne, also nach durchgeführter Operation mit anschliessendem statio
nä
rem Aufe
nthalt (
Urk. 
1 S. 2 f. 
Ziff. 
3, 
Urk. 
18 S. 4 
Ziff. 
4)
.
1.3
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 und Beklagte 
stellte sich auf den Standpunkt, dass sich eine 
Beurteilung durch das Dreiergremium 
nicht auf
dränge
,
 
weil kein Fall von 
grundsätzlicher (rechtlicher) Bedeutung vorliege. I
m vorliegenden Verfahren könne
 die Frage, ob Meniskusoperationen ambulant oder stationär durchgeführt werden könnten, nicht allgemein und für zukünftige Fälle bindend durch das Gericht beantwortet werden. Es sei immer vom Einzelfall auszugehen. Unter gewissen Umständen könne eine stationäre Beha
ndlung durchaus angezeigt sein 
(
Urk. 
13 S. 2 
Ziff. 
7).
1.
4
    
Es stellt sich vorliegend nicht eine Grundsatzfrage, sondern die massgebenden rechtlichen Bestimmungen (nachstehend E. 2) sind auf den konkreten Sachver
halt anzuwenden, und darauf bezogen 
ist 
zu beurteilen, 
in welchem Umfang 
die erfolgte Meniskusoperation mit stationärem Aufenthalt von der 
Grundversi
che
rung
 
zu übernehmen sei. 
    
Somit hat
 es mit der streitwertgemässen einzelrichterlichen Zus
tändigkeit sein Bewenden
.
2.
    
2.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (
Art. 
1 
Abs. 
1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (
Art. 
12 KVG) und die zugelasse
nen privaten
 Versicherungseinrichtungen (
Art. 
13 KVG) als obligatorische 
Kranken
pflegeversicherer
 (
Art. 
11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
. a KVG) nach 
Art. 
24 KVG die Kosten für die Leistungen ge
mäss den 
Art. 
25-31 KVG nach Massgabe der in den 
Art. 
32-34 KVG festgeleg
ten Voraus
setzungen zu übernehmen. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
2.
2
    
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken. Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E.
 
3a mit Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als „angemessene Eignung im Einzelfall" (BGE 123 V 63 
oben E.
 
2c/
bb
 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 2
4. 
Juni 2004 E.
 
1.2). 
2.3
    
Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nut
zen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbunde
nen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). 
2.4
    
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit schliesslich verlangt einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur 
die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 70 E.
 
6; RKUV
 1998 Nr. KV 988 S.
 
4 f. E.
 
3c mit Hinweisen). Wenn mit der 
Behand
lungs
al
ternative
 das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein An
spruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der in Frage kom
mende alter
n
ative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard 
Eugster
, Kranken
versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, So
ziale Sicherheit, 
2. 
Auflage, Basel 207, 
Rz
 297). 
2.5
    
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt voraus, dass eine Krankheit vorliegt, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeu
ti
schen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht oder wenn die medizinische Behandlung we
gen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durch
geführt werden kann (BGE 126 V 326 E.
 
2b, 120 V 206 E.
 
6a mit Hinweisen; 
Urteile des Bundesgerichts K 53/04 vom 2
6. 
August 2004, K 68/06 vom 2
7. 
Novem
ber 2006 und K 34/00 vom 3
1. 
Januar 2001 E. 2b). 
2.6
    
Im Falle einer seitens eines Arztes erbrachten Leistung ist
 
die 
Kostenvergü
tungspflicht
 der Kasse zu bejahen, sofern die ärztlich erbrachte Leistung nicht gemäss 
Art. 
33 
Abs. 
5 KVG von der Kostenvergütungspflicht ausgenommen 
worden ist. Die von Ärzten als Angehörige eines freien Berufes applizierten 
Heil
anwendungen
 haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den Vo
raussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische 
Kranken
pflegeversicherung
 entsprechen (BGE 125 V 28 
Erw
.
 
5b). Hält ein 
Krankenversi
cherer
 dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder 
chiro
praktorische
) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Ver
hältnisse abzuklären und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu ver
fügen (BGE 129 V 167 E. 3.2).
2.7
    
Der 
vorstehend erwähnte 
Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des 
Sozial
ver
sicherungsgerichts
 (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die 
Zu
sam
men
tragung
 des Beweismaterials besorgt zu sein. Im 
Sozialversicherungs
prozess
 tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte
 (
BGE 138 V 218 
E. 6). 
2.8
    
D
ie Wirksamkeit wie 
die 
Zweckmässigkeit
 
einer Leistung nach 
Art. 
25 KVG als ein Kriterium der Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen 
Kranken
pflegeversicherung
 (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG) sind prognostisch zu beurteilen (BGE 130 V 299 E.
 
5.2; RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 
357
 
Erw
.
 
5b). Erfolgt etwa eine medikamentöse Behandlung auf Grund einer Diagnose, die sich nachträglich als falsch herausstellt, ist dies kein Grund für die Verneinung der (Vor-) 
Leistungs
pflicht
. Massgebend ist, dass eine Verdachtsdiagnose eine Behandlung rechtfer
tigen kann und diese aus medizinischer Sicht im Durchführungszeitpunkt pros
pektiv als indiziert erscheint. Tauchen im Nachhinein, beispielsweise gestützt auf ein fachärztliches Gutachten, Zweifel an der ursprünglichen Diagnose auf, führt dies nicht dazu, dass die seinerzeit auf Grund der Verdachtsdiagnose ver
anlasste, als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gemäss 
Art. 
32 KVG er
achtete Behandlung nunmehr als unwirksam, unzweckmässig oder unwirt
schaftlich bezeichnet werden kann mit der Folge, dass der Krankenversicherer sich unter Berufung auf 
Art. 
32 KVG der Leistungspflicht entschlagen könnte (BGE 131 V 78 E. 2).
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 ging im
 angefochtenen
 Entscheid
 (
Urk. 
2) davon aus, 
das
s Meniskusoperationen schon seit längerer Zeit gefahrlos ambulant durch
ge
führt werden könnten. Eine stationäre Behandlung dränge sich nur noch in Aus
nahmefällen auf
. Diese von diversen Chirurgen bereits seit längerer Zeit ver
tretene Ansicht habe kürzlich ihren Niederschlag im Urteil Nr. KV.2008.00076 
des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich 
vom 3
1. 
August 2010 
ge
funden 
(
Ziff. 
2.5).
    
Vorliegend habe aus medizinischer Sicht keine Veranlassung 
für eine stationäre
 Operation bestanden. Eine Intubation beziehungsweise Vollnarkotisierung habe entgegen der Darstellung des Beschwerdeführers nie stattgefunden. Die posto
perative Phase sei unauffällig gewesen. Ein 
Hämarthros
 (mit Blut gefülltes Ge
lenk) habe nicht vorgelegen. Eine postoperative Drainage sei aus medizinischer Sicht nicht notwendig. Zudem sei das Anlegen eines 
Redonsoges
 kein Hindernis für eine ambulante Behandlung. Es habe keine Indikation für eine überdurch
schnittliche Überwachung bestanden. Die früher behauptete starke Blutung habe
 
nicht stattgefunden. Sodann sei d
er Zeitpunkt der
 
Operation 
aus wirtschaftli
chen
 Überlegungen 
so zu legen
, dass die Entlassung des Patienten im Verlaufe des Tages noch möglich sei, vorausgesetzt, dass ein stationärer Eingriff nicht aus 
anderen, medizinischen Überlegungen indiziert sei. Die suggerierte, massive 
Knie
pathologie
 habe nicht vorgelegen. Die auf den Bildern erkennbaren Be
funde seien bei Kniearthroskopien an der Tagesordnung und würden ein ambu
lantes Vorgehen keineswegs ausschliessen
 (
Ziff. 
2.6)
.
 Zu ihren Lasten gingen 
daher 
lediglich
 die Kosten einer ambulanten Behandlung gemäss 
Tarmed
-T
arif in der Höhe von 
Fr. 
1’
7
52.-- (
Ziff. 
2.7).
3
.2
    
Der Beschwerdeführer 
machte in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) 
im Wesentlichen 
geltend
, 
Dr. 
Z.___
 
- 
einer der bekannteren
 Chirurgen auf dem Platz Zürich, welcher
 auch als Vertrauensarzt 
für andere Versicherungen tätig
 sei
 - sei
 dezi
diert
 der Überzeugung, dass eine ambulante Behandlung in diesem Fall unver
antwortlich gewesen wäre. Dagegen könne
 die
 auf Distanz und nicht 
klinikba
siert
 abgegebene Meinung der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, wonach die Operation ohne weiteres ambulant hätte e
rfolgen können, nicht aufkommen
 (S. 5 unten, S. 6 oben).
    
Die Wirksamkeit der erfolgten Behandlung sei unbestritten. Entscheidend sei, dass die Zweckmässigkeit als „angemessene Eignung im Einzelfall“ umschrieben sei. Damit werde auf das Ermessen des behandelnden Arztes verwiesen, der auf
grund seiner klinischen Beurteilung besser wenn nicht allein wisse beziehungs
weise wissen könne, welches Vorgehen zweckmässig sei
 (S.
 
7 Mitte)
. 
Was die Wirtschaftlichkeit anbelange, so habe d
ie Beschwerdegegnerin 
nie dartun kön
nen, inwie
fern die Behandlungskosten durch die stationäre Behandlung das Mass
 überstiegen hätten, welches in seinem Interesse gelegen habe, und nie nach
weisen können, dass die stationäre Behandlung über das Mass des 
Be
hand
lungs
zwecks
 
hinausgegangen wäre (S. 7 unten). Die Beschwerdegegnerin habe nicht 
geltend gemacht, die Behandlung sei unwirtschaftlich
 gewesen
. Sie lehne einfach
 
die stationäre Behandlung aus Prinzip ab, 
weil sie naturgemäss teurer sei 
(S. 8 oben). In ihren Allgemeine
n
 Vertragsbedingungen lege die 
Be
schwerdegegnerin
 den Entscheid, ob eine ambulante oder stationäre Behand
lung stattfinde, rich
ti
gerweise in die Hand des behandelnden Arztes, der ja auch die Verantwortung trage, wenn eine ambulant begonnene Behandlung sich zu einer stationären ent
wickle, weil Komplikationen einträten. Seien solche abseh
bar oder sei mit solchen zu rechnen
,
 wie im vorliegenden Fall aufgrund der präoperativen Un
tersuchungen, so müsse der Arzt die zweckmässigere wählen, als Folge einer 
Ri
si
koabschätzung
 (S. 8 unten
).
    
Dass Meniskusoperationen ambulant durchgeführt werden könnten, sei bekannt, aber das heisse nicht, dass sich eine stationäre Behandlung nur noch in Aus
nahmefällen aufdränge, sondern die Frage der Behandlungsart sei bei jedem Pa
tienten neu zu prüfen und zu entscheiden.
 
D
er diesbezügliche 
Ermessensent
scheid
 des behandelnden Arztes sei vom KVG-Versicherer grundsätzlich zu res
pektieren. E
ntgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin 
habe ihre Doktrin 
betreffe
nd ambulante Meniskusoperationen keinen Niederschlag gefunden im von
 ihr erwähnten 
Urteil des Sozialversiche
rungsgerichts des Kantons Zürich. Im Ge
genteil habe der Richter den medizinischen Akten 
entnommen
, dass Pati
en
ten mit 
Redonschläuchen
 hospitalisiert, das heisse stationär behandelt
,
 wer
den müss
t
en (S. 9 f. 
Ziff. 
2.5
).
    
Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, er sei nicht vollnarkotisiert worden, 
sei - wie eine klärende Rücksprache bei 
Dr. 
Z.___
 ergeben habe - frei er
fun
den
.
 
Dasselbe gelte für die Angabe der Beschwerdegegnerin, wonach die 
posto
pera
tive
 Phase unauffällig gewesen sei. Die starken Abgänge ins Redon würden von der Beschwerdegegnerin schlicht geleugnet.
 Eine Entlassung noch am sel
ben Tag wäre unverantwortlich gewesen
 und sei - da aufgrund der diagnosti
schen Re
sul
tate schon präoperativ mit Komplikationen zu rechnen gewesen sei 
–
 
tat
sächlich 
nicht geplant gewesen. 
Bei ihm 
hätten
 schon am 
5. 
Oktober 2010 ein mässiger Kniegelenkserguss, eine kleine 
Bakerzyste
 und ein 
Ö
dem vorgelegen. Damit sei d
ie Indikation für eine stationäre Behandlung für einen verantwor
tungsbewussten Operateur zwingend gewesen und dieser Entscheid sei zu res
pektieren (S. 10 f. 
Ziff. 
2.6).
3
.3
    
Dem hielt die Beschwerdegegnerin in 
ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
13)
 
entge
gen,
 der stationäre Spitalaufenthalt sei keineswegs indiziert und damit die ge
wählte Behandlung
sart nicht zweckmässig gewesen (S.
 
6 
Ziff. 
24). 
Die Argu
men
te für die Notwendigkeit der stationären Operation seien mit zunehmender Dauer des Verfahrens erweitert 
worden. Zu Beg
inn sei weder behauptet worden, 
die Operation 
sei 
b
esonders kompliziert gewesen
, noch 
d
argelegt worden, die 
stationäre Behandlung habe sich aufgrund präoperativer Befunde aufgedrängt. Derartige Argumente seien erst mit dem Operations- und Austrittsbericht nach
geschoben worden.
 Ob dieser Aussage der ersten Stunde besonderes Gewicht beizumessen sei, könne
 indes
 offen bleiben
. 
Gemäss nachvollziehbarer und schlüssiger Argumentation des Vertrauensarztes, welcher sich auf anerkannte wissenschaftliche Untersuchungen stütze, sei eine Redon-Drainage bei dieser Art der Operation nicht notwendig
 (S. 6 f. 
Ziff. 
26-27).
    
Wie sich aus einem
 Aufsatz von 
Dr. 
med. 
A.___
, Spezialarzt für Orthopädi
sche Chirurgie, und 
B.___
 
aus dem Jahr 2003
 (
Urk. 
14/55) und 
ein
em
 von 
Dr. 
A.___
 
am 1
6. 
Dezember 2008 erstatteten
 Kurzgutachten (
Urk. 
14/56
) 
ergebe, werde
 in 
der medizinischen Fachwelt bereits seit Jahren von der Einlage einer Redon-Drainage abgeraten
,
 weil keine 
Vorteile im Zu
sam
men
hang mit Nachblutungen, Infektionen oder Thrombosen hätten festge
stellt werden
 können. 
Dr. 
A.___
 und 
B.___
 hätten bereits im Jahr 2003 an
hand von über 500 Operationen in verschiedensten Praxen nachvollziehbar auf
gezeigt, dass Blutsperren und Redon-Drainagen nicht notwendig seien 
und der
artiger Zusatzaufwand in
 den seltensten Fällen gerechtfertigt sei (S. 7 
Ziff. 
28).
    
Auch im konkreten Fall hätten keine Anzeichen 
dafür bestanden, dass
 das Ab
saugen von Flüssigkeit medizinisch indiziert gewesen sei. Weder führe der Ein
griff selber zu starker zusätzlicher Blutung, noch seien präoperativ Anzeichen vorhanden gewesen, 
dass
 das Kniegelenk derart stark verletzt gewesen sei, dass mit übermässiger Blutung zu rechnen gewesen wäre (S. 7 
Ziff. 
29). 
Das ur
sprünglich und hauptsächlich vorgebrachte Argument 
von 
Dr. 
Z.___
, wonach die
 
Hospitalisation
 aufgrund eines entstandenen
 
Hämarthros
 
indiziert gewesen sei, 
sei aufgrund der Operationsdokumente widerlegt. 
Dr. 
C.___
 habe schlüssig erklärt, dass weder präoperativ noch postoperativ ein 
Hämarthros
 erkennbar sei. Effektiv habe sich das Redon mit der Mobilisierung gefüllt, was jedoch ein völ
lig normaler Vorgang nach der Operation sei und mit einem eigentlichen 
Hä
marthros
 keinen Zusammenhang habe
. 
Abgesehen davon wäre es möglich ge
wesen, den B
eschwerdeführer
 m
it einer Redon-Drainage
 aus dem Spital zu ent
lassen,
 
was
 vom behandelnden Arzt aber gar nie in Erwägung gezogen worden 
sei (S. 8 
Ziff. 
30-31).
    
S
owohl der stationäre Aufenthalt im Spital
 
als auch 
die ambulante Behandlung 
wären 
wirksam gewesen. Zweckmässig wäre die ambulante Behandlung gewe
sen, weil der stationäre Aufenthalt im Spital keinen höheren therapeutischen Nutzen bringe und die ambulante Behandlung komplikationslos hätte durchge
führt 
werden können (S. 10 
Ziff. 
35).
    
Klar zu verneinen sei 
schliesslich 
die Wirtschaftlichkeit der von 
Dr. 
Z.___
 ge
wählten Behandlungsmethode, welche fünf Mal teurer gewesen sei als die am
bulante Behandlung
, womit zweifellos ein grobes Missverhältnis zwischen den möglichen Methoden vorliege
 (S. 
6 
Ziff. 
24, S. 
10 
Ziff. 
36).
3
.4
    
In seiner Replik (
Urk. 
18) 
stellte
 der Beschwerdeführer
 die Unabhängigkeit von 
Dr. 
C.___
 
in Frage (S. 5 ff. 
Ziff. 
10-13).
 
Sodann bekräftigte er
 im Wesentlichen
 
seinen Standpunkt, wonach ein stationär
er Aufenthalt indiziert
 (S. 7 f. 
Ziff. 
17, S.
 
8 f. 
Ziff. 
20, S.
 
10 
Ziff. 
22, 
S.
 
13 f. 
Ziff. 
31
) und auch wirtschaftlich (S.
 
18 
Ziff. 
45) gewesen sei.
3.5
    
In ihrer Duplik (
Urk. 
23) hielt
 die Beklagte daran fest, dass eine stationäre Be
handlung 
des Beschwerdeführers nicht notwendig gewesen sei
 (S. 2 
Ziff. 
4)
.
 
4
.
4
.1
    
Die am 
5. 
Oktober 2010 angefertigte Magne
tresonanztomographie (MRI) des 
linken Knies ergab einen dislozierten Korbhenkelriss des Innenmeniskus, einen mässigen Kniegelenkserguss sowie eine kleine 
Bakerzyste
 (
Urk. 
19/11).
4.2
    
Im 
Bericht über die am
 
9. 
Oktober 2010
 durchgeführte Operation
 (
Urk. 
14/14), welcher zugleich als Austrittsbericht bezeichnet wurde, 
nannte 
Dr. 
Z.___
 als Diagnose eine Korbhenkelruptur des medialen Meniskus im Kniegelenk links. Er berichtete, die gleichentags durchgeführte Operation habe eine Arthroskopie so
wie eine 
arthroskopische
 
Meniskektomie
 medial 
des
 Kniegelenk
s
 links bein
hal
tet.
 Im 
Recessus
 
supra
 
patellaris
 habe sich deutlich entzündetes Gewebe ge
zeigt. Das laterale Kompartiment sei unauffällig gewesen.
 Im 
In
tercondylär
raum
/medialen Kompartiment habe vor den beiden Kreuzbändern eine massive 
Synovitis
 be
standen. Der eingeklemmte Korbhenkel habe nicht gesehen werden können, weil
 das entzündete Gewebe gestört habe. Bei dessen Resektion sei eine massive Blu
tung aufgetreten. Dann habe der Korbhenkel gesehen werden, dorsal und medial abgehängt und in toto entfernt werden können. 
Eine
 
im 
Hinterhorn
 noch 
sicht
bare
 Restmeniskusläsion 
sei
 unter äusserst schwierigen Bedingungen infolge starker Krümmung des 
Femurkondylus
 mühsam entfernt worden
, 
bis auch hier wieder glatte Verhältnisse vorgelegen hätten. Es sei sicher die Hälfte des media
len Meniskus reseziert worden. Die weiteren Schritte beschrieb 
Dr. 
Z.___
 wie folgt: „Spülen, Redon, schichtweiser Wundverschluss, 
Hausnaht
, Kompressions
verband.“
4
.3
    
Von der Beschwerdegegnerin nach der Diagnose und dem Grund für die statio
näre 
Hospitalisation
 gefragt (
Urk. 
14/8), führte 
Dr. 
Z.___
 in seinem Schreiben vom
 
6. 
Dezem
ber 2010 
(
Urk. 
14/9) aus
, 
am 
9. 
Oktober 2010 sei in erster Linie 
ein 
Hämarthros
 bei parti
e
ller Ruptur des vorderen 
Kreuzbandes sowie einer Korbhen
kelruptur des medialen Meniskus am Kniegelenk links operativ versorgt worden. 
Ein stationärer Aufenthalt sei erfolgt, weil sich postoperativ aus der Redon-Drainage massiv 
Hämarthros
 entleert und erst nach eineinhalb Tagen eini
germassen sistiert habe.
4
.4
    
Mit
 Stellungnahme vom 1
9. 
Januar 2011 (
Urk. 
14/15 S.
 
1
) 
hielt 
Dr. 
med. 
D.___
, 
Facharzt FMH für 
Allgemeine
 
Medizin,
 Vertrauensarzt
 der 
Beschwerde
gegnerin
, fest,
 dass
 
die Behandlung 
ambulant möglich
 gewesen
 wäre
.
4
.5
    
In seinem Wiedererwägungsgesuch vom 
4. 
Februar 2011 (
Urk. 
14/18) führte 
Dr. 
Z.___
 aus, der stationäre Aufenthalt sei notwendig gewesen, wei
l sich postoperativ
 ein 
Hämarthros
 von 450
 
ml gebildet habe und ein Redon habe an
gelegt werden müssen, welches dreimal habe gewechselt werden müssen.
4
.6
    
Dr. 
med. 
C.___
,
 Leiter des vertrauensärztlichen Dienstes der 
Beschwerde
gegnerin
, hielt mit Stellungnahme vom 1
4. 
Februar 2011 (
Urk. 
14/18 unten) fest
, 
dem Operationsbericht seien keine postoperativen Komplikationen zu ent
neh
men.
 Damit könne er die Spitalbedürftigkeit nicht bestätigen.
4
.7
    
In seinem Schreiben
 an die Beschwerdegegnerin 
vom 2
3. 
Februar 2011 (
Urk. 
14/19)
 wies 
Dr. 
Z.___
 darauf hin, dass der 
Hämarthros
 nach der Mobili
sation aufgetreten beziehungsweise die Redon-Flasche sich gefüllt habe. Die Mobilisation habe erst um 18.00 Uhr stattgefunden und das Redon habe sich bis etwa um 22.00 Uhr immer wieder mit Blut gefüllt und geleert werden müssen, weshalb eine ambulante Operation nicht möglich gewesen sei.
4
.8
    
Mit Schreiben vom
 2
6. 
Februar 2011 
(
Urk. 
14/22) gelangte 
Dr. 
C.___
 an 
Dr. 
Z.___
. Er führte aus, die Streitigkeiten zwischen Kniechirurgen und Versi
cherungen betreffend Modalitäten von 
transarthroskopischen
 Eingriffen seien bekannt. Grundsätzlich bestehe auch unter Fachkollegen wegen der Notwendig
keit einer Redon-Drainage keine Einigkeit. Er
 (
Dr. 
Z.___
)
 weise allerdings doch eine „massive Blutung“ aus und 
er 
bitte ihn daher, ihm seine intraoperative
,
 
bild
gebende
 Dokumentation und das Überwachungsprotokoll des Spitals zur Ein
sicht zur Verfügung zu stellen.
    
Am 
3. 
März 2011 liess 
Dr. 
Z.___
 
Dr. 
C.___
 die Bilder der Arthroskopie sowie das Überwachungsprotokoll der Privatklinik 
Y.___
 zukommen (
Urk. 
14/23
).
4
.9
    
In seiner Stellungnahme vom 
2. 
April 2011 (
Urk. 
14/25) führte 
Dr. 
C.___
 aus, 
ein 
Hämarthros
 sei anhand der Bilddokumentation nicht nachvollziehbar. Selbst
verständlich werde das Gelenk vor der 
arthroskopischen
 Befunderhebung 
grund
sätzlich gespült. Bei einem
 
Hämarthros
 blieben jedoch Blutkoagula-Fetzen zu
rück, welche auf mindestens einem der nun vorliegenden Bilder sichtbar sein 
sollten. Die Aufnahme im Kreuzbandbereich zeige zwar blutig tingiertes Gewebe lokal umschrieben. Dieses könnte allerdings auch beim Eingehen mit dem Ar
thros
kopie-Instrument entstanden sein. Somit sei dieses nicht beweisend für ein
en
 
Härmarthros
. Die postoperative Nachbehandlung zeige als Auffälligkeit lediglich eine 
Titrierung
 des 
Beschwerdeführers 
mit 
Vilan
 im Überwachungssaal, ohne dass hier spezielle Schmerzangaben vermerkt worden wären. Anscheinend 
handle es sich hier eher um ein Standardvorgehen und nicht um eine individu
el
l schmerzbedingte Therapie. Die 
Redonfüllung
 zeige erst nach der Mobilisation eine nennenswerte Flüssigkeitsmenge. Eine Notwendigkeit von solchen Mass
nah
men sei allerdings bei Weitem nicht bewiesen. Grundsätzlich handle es sich um einen 
transarthroskopischen
 Meniskuseingriff ohne weitere Auffälligkeiten, so dass seines Erachtens die Notwendigkeit der stationären Therapie nicht aus
gewiesen sei.
 Sinngemäss habe er auch 
Dr. 
Z.___
 informiert (vgl. 
Schreiben vom 
2. 
April 2011, 
Urk. 
14/24).
4
.10
    
Mit Schreiben vom 
6. 
April 2011 (
Urk. 
14/27) wies 
Dr. 
Z.___
 
Dr. 
C.___
 da
rauf hin, dass dem 
Kardex
 für den postoperativen Tag der Vermerk „Redon: 125
 
ml“ zu entnehmen sei, und äusserte seinen Unmut darüber, dass er (
Dr. 
C.___
) ein 
peroperatives
 
Arthroskopiebild
 beurteile und sich festzustellen erlaube, dass postoperativ kein 
Hämarthros
 aufgetreten sei.
4
.11
    
Am 
7. 
Februar 2012 (
Urk. 
14/42) nahm 
Dr. 
C.___
 Stellung zur Einsprache des Beschwerdeführers vom 1
1. 
Januar 2012 (
Urk. 
14/40). Unter Hinweis auf seine Stellungnahme vom 
2. 
April 2011 gelangte er zusammenfassend zum Schluss, dass die postoperative Phase als unauffällig bezeichnet werden müsse. Insbe
son
dere könne nicht von einem 
Hämarthros
 (einem mit Blut gefüllten Gelenk) gesprochen werden. Bekanntlich werde die Indikation für eine postoperative Drainage unter Fachleuten kontrovers diskutiert, wobei klar festzuhalten sei, dass keine wissenschaftlichen Arbeiten existierten, welche eine diesbezügliche Notwendigkeit beleg
ten
. Die Notwendigkeit einer stationären Nachbehandlung sei weiterhin nicht belegt (S. 3).
4
.12
    
Nach Einsicht in die Stellungnahme des Beschwerdeführers vom 2
7. 
März 2012 (
Urk. 
14/45) hielt 
Dr. 
C.___
 in seiner Stellungnahme vom 
2. 
April 2012 (
Urk. 
14/46) fest, für die 
Reevaluation
 der Situation bestehe noch Bedarf auf Aktenergänzung. Dem Beschwerdeführer sei mitzuteilen, dass noch die Akten be
nötigt würden, 
welche den geltend gemachten 
Hämarthros
 klar belegten. Ebenso solle er die Evidenzen nachliefern, welche eine Triage des 
Operations
verfahrens
 nach MRI beschrieben (stationär oder ambulant). Sodann sei noch eine Kopie des Anästhesieprotokolls einzuholen
, da die beschriebene komplexe, mehrstufige Anästhesie nicht dokumentiert sei.
4
.13
    
Am 
3. 
August 2012 (
Urk. 
14/50) nahm 
Dr. 
C.___
 Stellung zu den vom Be
schwerdeführer und Kläger in der Folge beigebrachten Unterlagen (
Urk. 
14/49). Z
usammenfassend
 hielt er
 
fest,
 dass eine Entlassung am Abend offensichtlich gar nicht vorgesehen gewesen sei. Anhand der Blutdruck- und Pulswerte
 und der Handnotizen (Befindlichkeit des Beschwerdeführers und Klägers)
 dürfe im Weiteren 
davon ausgegangen werden, dass eher eine Übersedierung und nicht eine streng bedarfsorientierte Schmerzmedikation stattgefunden habe. Die Schmerzmedikation scheine sich somit nach einem nicht weiter dokumentierten Schema zu richten und nicht nach wirklichem, individuellem Patientenbedarf. Bei de
r geförderten 
Redonmenge
 lasse
 sich zwischen Gelenkerguss und am Schluss der Operation eingebrachten Schmerzmitteln nicht unterscheiden res
pek
tive die entsprechende Menge nicht subtrahieren. Anhand der Dokumenta
tion lasse sich allerdings eine akute Nachblutung nach der Operation mit hoher Sicherheit ausschliessen. Wie bereits früher beschreiben, sei eine gewisse Ge
lenkreizung nach der Operation mit entsprechender Gelenkerguss-Förderung als üblich und normal zu bezeichnen.
    
Insgesamt könnten aufgrund der vorliegenden Dokumentation keinerlei Prob
leme oder therapeutische Massnahmen genannt werden, welche für einen 
aus
serordentlichen Verlauf sprä
chen oder als überraschende Entwicklung bezeich
net werden könnten. Der bei Einleitung der Anästhesie beschriebene Kollaps sei ein bekanntes Phänomen, bedürfe aber aufgrund des 
weiteren
 dokumentierten Verlaufs keinerlei Therapie oder zusätzlicher Überwachung. Somit sei die Not
wendigkeit einer stationären Behandlung nicht belegt (
Urk. 
14/50 
S. 2).
4.14
    
Am 1
2. 
Oktober 2012 (
Urk. 
14/54) nahm 
Dr. 
C.___
 im Einzelnen Stellung zur 
Eingabe
 des Beschwerdeführers vom 2
8. 
September 2012 (
Urk. 
14/53).
 Er
 führte unter anderem aus, dass das Anlegen eines 
Redonsoges
 kein Hindernis für die ambulante Behandlung darstelle. Ob ein solches Vorgehen bei Arthroskopien
 überhaupt notwendig sei, werde in der Literatur kontrovers dargelegt und von namhaften Orthopäden bestritten. Wich
tig
 sei in diesem Zusammenhang, dass keine akute Blutung wie primär behauptet habe nachgewiesen werden können. Damit habe kein Grund für eine überdurchschnittliche Überwachung oder sogar für einen eventuellen Zweiteingriff bestanden (
Ziff. 
6). Ein Aktengutachten auf universitärem Niveau wie vom Beschwerdeführer beantragt sei dann notwendig, wenn die medizinischen Meinungen klar divergierten und mit der üblichen me
dizinischen Literatur die Fragestellung nicht klar beantwortet werden könne. Vorliegend s
ei
 der Beschwerdeführer den Beweis schuldig geblieben, dass in der Literatur die minimalinvasiven 
interventionellen
 Therapien im 
Kniegelenkbe
reich
 grundsätzlich einer stationären Überwachung im postoperativen Setting bedürfen (
Ziff. 
11).
5.
5.1
    
Die
 Beschwerdegegnerin 
vertritt den 
Standpunkt
, Meniskusoperationen könnten gefahrlos ambulant erfolgen, eine stationäre Behandlung dränge sich nur noch in Ausnahmefällen aus; im konkreten Fall habe keine Veranlassung für eine sta
tionäre Behandlung bestanden (vorstehend E. 3.1).
    
Dies
 
bedeutet im Kontext der massgebenden rechtlichen Kriterien, dass die 
Be
schwerdegegnerin
 die Zweckmässigkeit des gewählten Vorgehens (vorstehend E.
 
2.3
) verneint
.
5.2
    
Die Frage der Zweckmässigkeit ist prognostisch zu beurteilen (vorstehend E.
 
2.8),
 mithin nach Massgabe der Verhältnisse in dem Zeitpunkt, als 
der Entscheid ge
fällt wurde.
    
Zahlreiche der von den Parteien ausgetauschten Argumente beschlagen nicht diesen 
entscheidwesentlichen
 Punkt, sondern befassen sich mit Erkenntnissen, die sich im Nachhinein ergeben haben; sie erweisen sich dementsprechend nicht als weiterführend.
5.3
    
Gemäss den Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.3) ist davon auszuge
hen, dass ein ambulanter Eingriff und unter anderem der Verzicht auf Redon-Drainage einem erfolgreichen minimalinvasiven Vorgehen entsprechen, so dass ein medizinischer Zusatzaufwand nur in seltenen Fällen gerechtfertigt sei (
Urk. 
14/55 S. 540 Spalte 1).
5.4
    
Auf Nachfrage erklärte der behandelnde Arzt, mit dem Eingriff sei in erster Linie
 ein 
Hämarthros
 (
mit Blut gefülltes Gelenk
) bei partieller Ruptur des vor
deren Kreuzbandes sowie einer Korbhenkelruptur des medialen Meniskus am Kniege
lenk links operativ versorgt worden. Ein stationärer Aufenthalt sei er
folgt, weil sich postoperativ aus der Redon-Drainage massiv 
Hämarthros
 ent
leert und erst nach eineinhalb Tagen einigermassen sistiert habe (vorstehend E. 4.3).
5.
5
    
Die Stellungnahme des behandelnden Arztes ist dahingehend 
zu 
verstehen, dass gemäss seiner prä-operativen Beurteilung mit einem blutgefüllten Gelenk zu rechnen gewesen war.
 Gemäss seinem Operationsbericht (vorstehend E. 4.2) er
wies sich dies zwar nicht als zutreffend, sondern eine (in der Folge mittels Re
don-Drainage angegangene) massive Blutung trat erst bei der Resektion des entzündeten Gewebes auf. Damit stimmt die Angabe über
ein
, postoperativ habe sich aus der Redon-Drainage massiv Blut entleert; dies sei der Grund für die stationäre Versorgung gewesen.
5.6
    
Gestützt auf diese Ausführungen 
erscheint
 die 
Entscheidung des 
behandelnden Arzt
es für 
eine 
Redon-Drainage und eine 
stationäre 
Behandlung als plausibel. Zwar hat die Blutung nicht, wie ursprünglich angenommen, vorbestanden, aber sie ist interoperativ aufgetreten, und dass es unzweckmässig (oder gar falsch) ge
wesen sein sollte, ihr mit einer Redon-Drainage zu begegnen, wird auch von der Beschwerdegegnerin nicht behauptet.
    
Zu berücksichtigen ist bei der Beurteilung, ob die getroffene Entscheidung in prognostischer Hinsicht nachvollziehbar sei, auch der Umstand, dass d
er Be
schwerdeführer am 
1. 
Oktober 2010 eine Knieverletzung 
erlitt 
und am 
9. 
Oktober 2010 operiert 
wurde 
(
Urk. 
14/1-2, 
Urk. 
14/14). 
Es handelte sich mit anderen Worten um eine ausgesprochen akute Beschwerdeproblematik und ge
rade nicht um den wohl bedeutend häufigeren Falls eines nicht dringenden Wahleingriffs, bei welchem der Zeitpunkt frei gewählt werden kann und aus medizinischer Sicht die ambulante Behandlung der stationären ebenbürtig oder gar vorzuziehen sein mag.
5.7
    
Dies führt zum Schluss, dass 
- 
entgegen dem von der Beschwerdeführerin ver
tretenen Standpunkt 
- aus der nachvollziehbaren Sicht des behandelnden Arztes im konkreten Fall durchaus ausreichende 
Veranlassung
 bestand, sich für eine stationäre Behandlung zu entscheiden.
6.
6.1
    
Bei
 diesem Ergebnis hat der Beschwerdeführer grundsätzlich Anspruch darauf, dass die Kosten der stationären Behandlung von der Grundversicherung über
nommen werden. Dieser Anspruch erstreckt sich auf die Kosten, welche der ob
li
gatorische Krankenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c).
    
Aus den vorhandenen Unterlagen lässt sich nicht entnehmen, welche der faktu
rierten Leistungen in welchem Umfang von der Grundversicherung zu über
nehmen sind.
    
Die Beschwerde ist deshalb in dem Sinne gutzuheissen, dass ein Anspruch auf Kostenübernahme der stationären Behandlung besteht und die Sache zur Bezif
ferung dieses Anspruchs an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
6.2
    
Ob nach erfolgter Kostenübernahme durch die Grundversicherung ein unter die Zu
satzversicherung fallender ungedeckter Betrag verbleibt, und ob diesbezüg
lich
 weiterhin 
unterschiedliche Standpunkte eingenommen werden, lässt sich beim gegenwärtigen Verfahrensstand nicht beurteilen.
    
Die vom Beschwerdeführer ergänzend erhobene Klage erweist sich deshalb als ver
früht. Auf sie ist nicht einzutreten, da es dem Beschwerdeführer unbenom
men
 bleibt, sie - sofern erforderlich - erneut zu erheben, wenn er sie beziffern kann.
6.3
    
Dem anwaltlich vertretenen und obsiegenden Beschwerdeführer steht eine 
Pro
zessentschädigung
 zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
200.-- 
(zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf 
Fr. 
2‘500.-- (inklusive 
Barausla
gen
 und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen ist. 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Der 
Einspracheentscheid
 der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG vom 
6. 
November 2012 wird 
mit der Feststellung aufgehoben
, dass der Versicherte An
spruch auf Übernahme der von der Grundversicherung gedeckten Kos
ten der stationä
ren Behandlung hat, und die Sache wird zur Bezifferung des An
spruchs an die 
Be
schwer
degegnerin
 zurückgewiesen.
2.
    
Auf die gleichzeitig erhobene Klage wird nicht eingetreten.
3
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
4
.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2'500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Felix Hunziker-Blum
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Peter Philipp
- 
Bundesamt für Gesundheit
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
KächRyf