zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00047 · 2020-09-03 · de
Chirurgische Exzision der Hidradenitis suppurativa war zumutbar; Rentenaufhebung wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht rechtens; Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00047
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Boller
Urteil
 vom 
3. 
September 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1980, meldete sich am 14. Oktober 2014 unter Hinweis auf eine Akne 
inversa
 beziehungsweise eine 
Hydradenitis
 
suppurativa
 bei der Invali
denversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/6). Die Sozialversicherungsan
stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und holte bei 
der MEDAS
 
Y.___
 ein interdisziplinäres Gutachten ein
, das am 29. Januar
 
2016 erstattet wurde (Urk
.
 13). 
Am 2. März
 
2016 auferlegte die IV-Stelle dem Versi
cher
ten die Durchführung diverser medizinischer Massnahmen zur Verbesserung des Ge
s
und
heitszustandes (Urk. 6/50), woran sie nach erhobenem Einwand (Urk. 6/67
-68
) mit Mitteilung vom 10. August 2016 (Urk. 6/69) festhielt. 
M
it Ver
fügung vom 
15
. 
September 
2016 sprach sie ihm 
unter
 erneutem Hinweis auf das 
Festhalten an den auferlegten Massnahmen 
bei 
einem Invaliditätsgrad von 
100
 %
 ab 1. Januar 2015 und von 70
 %
 ab 1. April
 
2015 
eine 
ganze R
ente ab 
1. 
April
 2015 
zu (Urk. 
6/
83-87; Urk. 6/73)
. 
1.2
    
Nach Eingang eines am 
15. Juni
 
2018 
ausgefüllten Revisionsfragebogens (Urk. 
6/112
) 
klärte die IV-Stelle die medizinische Situation ab und hob nach durch
geführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
6/128-136) 
mit Verfügung vom
 5. Dezem
ber 2019
 die bisher
 ausgerichtete Rente auf (Urk. 6/138
 = Urk. 
2
).
2.
    
Der Versicherte erhob am
 
20. Januar 2020 
Beschwerde gegen die Verfügung vom 
5. Dezember 2019 
(Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei 
ihm weiterhin eine ganze Rente auszurichten (Urk. 1 S. 1
).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
26. Februar 2020 
(Urk. 
5
) die Abweisung der Beschwerde. 
Mit Verfügung vom 28. Februar 2020 (Urk. 7) wurde antragsgemäss (vgl. Urk. 1) ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet. Mit Eingabe vom 8. April 2020 (Urk. 10) 
hielt
 der Beschwerdeführer 
ohne Weiterun
gen lediglich an seiner Beschwerde fest, wovon der Beschwerdegegnerin mit
 Ver
fügung vom 17. April 2020
 Kenntnis gegeben wurde
 (Urk. 12)
. Zudem wurde dem Beschwerdeführer
 
antragsgemäss 
die unentgeltliche Prozessführung gewährt.
 Am 10. Juni 2020 (Urk. 14) reichte die Beschwerdegegnerin das vollständige Gutach
ten vom 29. Januar 2016 (Urk. 13) zu den Akten nach.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
men
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
 
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
ti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wiederherstellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
 
1.3
    
Die versicherte Person muss gemäss 
Art. 
7 IVG alles ihr Zu
mutbare unternehmen, um die Dauer und das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit (
Art. 
6 ATSG) zu verrin
gern und den Eintritt einer Invalidität (
Art. 
8 ATSG) zu verhindern (
Abs. 
1). 
Dazu muss sie 
gemäss Art. 7 Abs. 2 IVG an allen zumutbaren Massnahmen, die zur Erhaltung des bestehenden Arbeitsplatzes oder zu ihrer Ein
gliederung ins Er
werbsleben oder in einen dem Erwerbsleben gleichgestellten Aufgabenbereich dienen, aktiv teilnehmen. Dies sind insbesondere:
a. 
    
Massnahmen der Frühintervention (
Art. 
7d);
b. 
    
Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche 
Eingliede
    
rung
 
    
(
Art. 
14a);
c. 
    
Massnahmen beruflicher Art (
Art. 
15–18 und 18b);
d. 
    
medizinische Behandlungen nach Artikel 25 KVG;
e.
    
Massnahmen zur Wiedereingliederung von Rentenbezügerinnen und Ren
tenbezügern nach Art. 8a Abs. 2.
1.4
    
Als zumutbar gilt gemäss 
Art. 
7a IVG jede Massnahme, die der Eingliederung der versicherten Person dient; ausgenommen sind Massnahmen, die ihrem Gesund
heitszustand nicht angemessen sind.
1.5
    
Die Leistungen können gemäss 
Art. 
7b IVG nach 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG gekürzt oder verweigert werden, wenn die versicherte Person den Pflichten nach 
Art. 
7 dieses Gesetzes oder nach 
Art. 
43 Absatz 2 ATSG nicht nachgekommen ist (
Abs. 
1). 
    
    
Beim Entscheid über die Kürzung oder Verweigerung von Leistun
gen sind alle Umstände des einzelnen Falles, insbesondere das Ausmass des Ver
schuldens der versicherten Person, zu berücksichtigen (
Abs. 
3). 
1.6
    
Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behand
lung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb 
das
 ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leis
tungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden. Sie muss vorher schriftlich gemahnt und auf die Rechtsfolgen hingewiesen werden; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen
. 
Behandlungs- oder Eingliederungs
massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darste
llen, sind nicht zumutbar (Art. 21 Abs. 
4 ATSG).
 
1.7
    
Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG kann auf die zu Art. 31 
Abs. 
1 IVG in der bis 3
1. 
Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung er
gangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 3
1. 
August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Verhält
nisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die sub
jek
tive Wertung des 
Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundesge
richts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhält
nis
mässig
keits
grundsatz im staatlichen Leistungsrecht, 
Diss
. Bern 1985, S. 189). Die gesetz
liche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit dar
stellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine sol
che Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E.
 
1; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer ge
wissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Zumut
barkeit ist sodann in Re
lation einerseits zur Tragweite der Massnahme, anderer
seits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Insbesondere bei medizinischen Mass
nahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versi
cherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit 
ke
in strenger Massstab anzu
legen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1
;
).
 Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu beja
hen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Verzicht auf schaden
mindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinwei
sen).
    
    
Eines strikten Beweises, die verweigerte Massnahme hätte tatsächlich zum erwar
te
ten Erfolg geführt, bedarf es nicht; vielmehr genügt es, wenn die Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erfolgreich gewesen wäre (Urteil des Bun
des
gerichts 9C_391/201
6 vom 
4. 
November 2016 E. 3.1). 
Die Sanktion muss in ihrer konkreten Gestalt verhältnismässig sein, indem das Kür
zungsmass und die vor
aussichtliche günstige Wirkung der zumutbaren Mass
nahme auf den Erwerbs
schaden einander entsprechen (
Urteil
 des Bundesgerichts
 
I 824/06 
vom 1
3. 
März 2007
).
1.8
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die strei
tigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abge
geben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
men
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolge
rungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1 
    
In der Mitteilung vom 2. März 2016
 
zur Auflage der Schadenminderungspflicht 
(Urk. 6/50) führte die Beschwerdegegnerin aus, die Abklärungen hätten ergeben, dass der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers durch folgende med
izinische Massnahmen verbessert
 werden könne: 
Adipositas und Nikotinabusus müssten dringend angegangen/behandelt werden, es werde eine Nikotinabstinenz ver
langt. Die Gewichtsreduktion müsse angegangen werden mit dem Ziel einer jähr
lichen Gewichtsreduktion von 8
 %
 vom jeweiligen Ausgangsgewicht. Angezeigt seien weiter hygienische und medikamentöse Massnahmen, welche bisher nicht ausgeschöpft worden seien, sowie eine gestaffelte chirurgische Behandlung (Be
ginn 
axillär
). Nach Umsetzung der Massnahmen könne von einer Arbeitsfähigkeit von mindestens 80
 %
 in angepassten leichten Tätigkeiten ausgegangen werden (S. 1 Ziff. 2)
. 
Der Beschwerdeführer wurde auf die Säumnisfolgen hingewiesen (S.
 
2 
Ziff. 
3).
2.2
    
In 
der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) 
ging die Beschwerdegegnerin 
davon aus, dass 
der Beschwerdeführer diese medizinischen Auflagen 
(vorstehend E. 2.1) 
nicht vollumfänglich erfüllt habe. Zwar habe er erfolgreich das Rauchen stoppen und vorerst eine Gewichtsabnahme erzielen können. Leider sei es aber trotz einer konsequenten Ernährungsumstellung wieder zu einer Gewichtszunahme gekom
men, wahrscheinlich aufgrund der Medikation durch Cortison. Diese einzige vom Beschwerdeführer akzeptierte pharmakologische Behandlung sei in s
einer Situa
tion kontraproduktiv. Eine andere empfohlene und als zumutbar angesehene Behandlung mit 
Immunsupressiva
/
Biotica
 wie zum Beispiel 
Humira
 oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem 
axillären
 Areal lehne er strikte ab (S. 1 f.). 
    
Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Verschlechterung könne als Folge der Verweigerung der 
2016 
im 
MEDAS-
Gutachten als zumutbar erachteten Be
handlungsoptionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Gewichtsanstieg und einer Verschlechterung der Hautsituation gekommen. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass bei einer adäquaten chirurgischen oder medikamentösen Behandlung eine derartige Verschlechterung hätte verhindert werden können. 
Letztere
 werde zudem auch nicht ausreichend objektiviert (S. 2
 
Mitte). 
    
Mit den auferlegten Massnahmen und Behandlungen hätte sich die gesundheitli
che Situation soweit verbessert, dass dem Beschwerdeführer die Ausübung einer angepassten leichten wechselbelastenden Tätigkeit zu 80
 %
 möglich gewesen wäre. 
Ein auf statistische Werte abgestützter Einkommensvergleich ergebe einen Invaliditätsgrad von 20
 %
, womit kein Rentenanspr
uch mehr bestehe (S. 2 unten). 
2.3
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), 
die auferlegten Behandlungen seien nicht zumutbar. Dies gelte insbesondere für die nicht zielführenden Operationen und die lebensbedrohliche Anwendung von 
Humira
. Neuere Studien belegten, dass auf 100 Patienten-Behandlungsjahre mit 
Humira
 1-2
 %
 an den Nebenwirkungen stürben (S. 3 oben). Die Beschwerdegeg
nerin weigere sich, diese Fakten anzuerkennen und einen neuen Behandlungsplan erstellen zu lassen (S. 4 oben). 
    
Der Zustand der Akne 
inversa
 habe sich mittlerweile sehr verschlechtert, obwohl er sich kaum bewege. Die befallenen Achselbereiche seien mindestens auf das Doppelte angewachsen. Eine chirurgische Intervention mache nur dann Sinn, wenn die Akne 
i
nversa
 nicht so aktiv sei. Bei ihm sei sie aber sehr aktiv und ausgeprägt (S. 4 Mitte)
. Neue befallene Areale hätten sich nicht nur im Achselbe
reich, sondern auch in vielen weiteren Körperbereichen gebildet (vgl. S. 4 f.). Da
 
so viele mittlere und grosse Areale betroffen seien, seien auch die beschö
nig
ten 
Rezidivraten
, die ohnehin nicht der Realität entsprächen, nicht zumutbar (S. 5
 
Mitte). Er sei sich zudem sicher, dass die MEDAS-Gutachter bis zum Zeit
punkt seiner Begutachtung kaum jemals eine Akne 
inversa
 behandelt hätten (S. 5
 
unten). Es sei daher fraglich, wieso diese qualifizierte Experten sein sollten (S. 6
 
oben). 
    
Vergeblich habe er von der Beschwerdegegnerin ein neues Gutachten verlangt (S. 6 oben). Diese sei zudem sehr vage und unpräzise geblieben, was die chirur
gischen Interventionen betreffe
,
 und habe in keiner Verfügung erwähnt, wie viele Operationen sie von ihm verlange. Aufgrund der sehr aktiven und ausgeprägten Akne 
inversa
 hätte er jedoch mit mindestens 12 chirurgischen Interventionen zu
züglich den aus den Rezidiven sowie durch die erhöhte Bewegung hinzukom
menden Abszessen rechnen müssen. Dies sei weder zielführend noch zumutbar. Für die Beschwerdegegnerin wäre es ein leichtes gewesen, ihm über eine Verfü
gung alle von ihr geforderten chirurgischen Interventionen mitzuteilen. Dies sei leider bis jetzt nicht geschehen (S. 6 unten).
2.4
    
Strittig und zu prüfen ist somit zunächst, ob die dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin am 2. März 2016 auferlegten medizinischen Massnahmen zumutbar sind. Weiter ist zu prüfen, ob er sich diesen entzogen oder widersetzt hat und ob die Renteneinstellung zu Recht erfolgt ist. 
3. 
3.1
    
Die Ärzte der Dermatologischen Klinik des 
Z.___
 nann
ten im Bericht vom 4. Februar 2014 (Urk. 6/18/8-9) als Diagnose eine 
Hidradeni
tis
 
suppurativa
 aller Intertrigines mit 
Beginn in der Adoleszenz. 
Diese sei schwer ausgeprägt (Grad II-III). Bisher sei der Patient nie operiert worden. Seine Arbeit als Verkäufer habe er inzwischen mehrfach verloren. Wenn er am Tag mehrere Stunden auf den Beinen sei und herumlauf
e, aktiviere sich die Krankheit. Der Patient könne nun auf zwei unterschiedlichen Schienen versuchen weiterzuma
chen: Die 
Biologi
k
a
 vom Typ der TNF-alpha
-Blocker, allen voran 
Humira
, scheine in etwa 50
 %
 der Patienten gut zu helfen. Eine Garantie gebe es nicht. Die andere Möglichkeit sei der Einsatz von systemischen Antibiotika. Es werde vorgeschla
gen, dass der Patient diese Antibiotika-Kur starte (S. 1).
3.2
    
Im Bericht vom 25. Mai 2014 (Urk. 6/19/6-7) führten die Ärzte des 
Z.___
 aus, die Erkrankung sei für die betroffenen Patienten maximal belastend und beein
träch
tige praktisch sämtliche Lebensbereiche. Der Beschwerdeführer lenke seine Ag
gres
sion auf das behandelnde Ärzteteam und sei für konstruktiv gemeinte und realistisch geplante Vorschläge nicht zugänglich (S. 1 oben). Aufgrund der Schwe
re des Verlaufs der 
Hidradenitis
 
suppurativa
 werde vorgeschlagen, dass der Beschwerdeführer seine Krankheit unter konservativen Therapiemassnahmen zu
nächst beruhige und stabilisiere und danach unter diesen «
neoadjuvanten
» anti
entzündlichen Vorbedingungen alle 
Fisteln ausnahmslos total-exzidieren lasse (S. 1 f.). Dieser verschliesse sich jedoch einem Gespräch (S. 2).
3.3
    
Am 11. Juli 2014 (Urk. 6/19/8-9) berichteten die Ärzte des 
Z.___
, der Beschwerde
führer lehne Narbenexzisionen und plastische Rekonstruktionen der Intertrigines sowie den Einsatz von TNF-alpha-Blockern wie zum Beispiel 
Humira
 ab (S. 1 unten). Aufgrund seiner grossen Zurückhaltung gegenüber jeglichen Medikamen
ten werde stark dazu tendiert, dem Beschwerdeführer die operative Sanierung sei
ner 
Hidradenitis
 
supparativa
 in mehreren Etappen zu empfehlen. Beispiels
weise könnte in einem ersten Schritt die eine Achsel, in einem zweiten Schritt die andere Achsel operiert und saniert werden, in einem weiteren Schritt die Geni
talregion und schliesslich auch die Brustregion (S. 2 Mitte). 
3.4
    
Am 16. Oktober 2014 (
Urk. 6/18/10-11 = 
Urk. 6/19/10-11) berichteten die Ärzte des 
Z.___
, 
Humira
 komme für den Patienten aufgrund der von ihm gefürchteten Immunsuppression nicht in Frage. Neu interessiere er sich nun ernsthaft für eine 
chirurgische Lösung (S. 1 unten). Möglich wäre eine Exzision und Anwendung einer lokalen Unterdrucktherapie, gefolgt von einer Spalthautverpflanzung: Start mit der linken Achsel plus prästernal, Fortsetzung mit der rechten Achsel, Fort
setzung mit inguinal und 
perineal
 
(S. 1 unten
)
. Wenn so vorgegangen würde, könne der Beschwerdeführer damit rechnen, innert 6 bis 9 Monaten, innerhalb welcher er mehrmals am Spital hospitalisiert wäre, sämtliche Entzündungsherde ganz in den Griff zu bekommen, so dass höchsten
s
 noch im Randbereich kleinere Abszesse oder Fisteln auftreten würden. Diese Restaktivität wäre im Vergleich zum jetzigen Zustand als gering und nicht-invalidisierend zu erwarten. Ein nor
males Berufs- und Privatleben sollte danach wieder möglich sein (S. 2). 
3.5
    
Dr. med. A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte im Bericht vom 13. Februar 2015 (Urk. 6/18/6-7) aus, 
in letzter Zeit habe es Thera
pieversuche mit Antibiotika und Prednison gegeben, welche eine vorübergehende Besserung, aber keine Heilung der Infektionen mit sich gebracht hätten (Ziff. 1.4). Derzeit sei der Patient ohne Behandlung. Für das vorgeschlagene chirurgi
sche Vorgehen (vorstehend E. 3.3
) könne er sich nicht entscheiden, da er Komplikati
onen befürchte (Ziff. 1.5). Der Patient berichte, dass schon geringe körperliche Anstrengungen zu einer Exazerbation der Akne führten. Der erlernte Beruf als Automechaniker sei undenkbar. Der Patient könne sich vorstellen, in einer be
hinderungsangepassten Tätigkeit vielleicht zwei bis drei Stunden am Tag zu arbeiten, allenfalls auch im geschützten Rahmen (Ziff. 1.7). Der Patient sei gegen
über den aktuellen medizinischen Behandlungsmethoden äusserst skeptisch ein
gestellt. Einerseits handle es sich um immunsuppressive Therapien, über welche aber keine eindeutigen Erfolgsberichte vorlägen. Bei den chirurgischen Interven
tionen sei bei den grossflächigen Veränderungen, wie sie beim Patienten bestün
den, ein erfolgreicher Ausgang fraglich (Ziff. 1.8). Nach sorgfältiger Abklärung einer möglichen Tätigkeit bestünden ärztlicherseits keine Vorbehalte gegenüber einem raschen Wiedereingliederungsversuch (Ziff. 1.9).
3.6
    
Am 29. Januar 2016 erstatteten Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin
,
 Dr. med. D.___
, 
Fachärztin für Dermatologie und Venerologie
,
 und Dr. med.
 
E.___
, Facharzt
 für Chirurgie, 
MEDAS
 
Y.___
, ihr interdisziplinäres Gutachten (Urk. 13). 
    
Im psychiatrischen (S. 6-11) und im internistischen (S. 18-21) Teilgutachten wur
den keine Diagnosen 
mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit 
gestellt und dem Be
schwerdeführer eine Arbeitsfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit von 100
 %
 attestiert (S. 11+21).
3.7
    
Im chirurgisch-unfallchirurgischen Teilgutachten (S. 
21-2
5) nannte Dr. 
E.___
 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine ausgeprägte, sehr fra
gile 
Hidradenitis
 
suppurativa
 (Akne 
inversa
) 
axillär
 beidseits, inguinal und 
ingu
inoskrotal
 beidseits, hier linksseitig akuter Infekt mit Induration, sternal, alte Nar
ben im Rückenbereich, unter Prednison und antibiotischer Therapie bislang ohne permanente Heilungstendenz
 (S. 25)
.
    
Auch bei aktuell relativ stabilen Verhältnissen seitens der 
Hidradenitis
 
suppura
tiva
 könne sich der Versicherte kaum adäquat bewegen, schon kleinste Strecken, sei es im Winter oder im Sommer, führten zur Exazerbation der Effloreszenzen, beim Gehen vor allem 
inguinoskrotal
 und beim Gebrauch der Arme 
axillär
. Alle Lebenssituationen seien durch die Krankheit beeinträchtigt, einschliesslich Stö
rung der Nachtruhe. Aktuell könne kein Fähigkeitsprofil, sei es für die ange
stammte Tätigkeit als Mechaniker oder für eine Verweistätigkeit, konstruiert wer
den. Der Versicherte sei also sowohl als Automechaniker als auch in einer ideal angepassten Verweistätigkeit im aktuellen Zustand 100
 %
 arbeitsunfähig (S. 25 Mitte). 
    
Der Versicherte sei auf die Mitwirkungspflicht aufmerksam 
zu machen
, es sollten ihm noch einmal alle Vor- und Nachteile einer weiterführenden medikamentösen Therapie erläutert und er sollte auch für eine chirurgische Therapie gewonnen werden. Diese sei sicher gestaffelt durchzuführen, zum Beispiel zu Beginn 
axillär
, bei gutem Resultat respektive guter Abheilung wäre der Versicherte wahrschein
lich auch motiviert, die anderen Areale zu operieren. Eine operative Therapie verlange sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen, da es immer langwierige Wund
heilungen 
gebe
, teilweise mit Störungen und Nachexzisionen. Eine solche Behandlung dauere bei diesem Versicherten wohl weit über ein J
a
hr
. Sollten alle veränderten Bezirke exzidiert respektive eine stabile Situation erreicht werden können, könnte der Versicherte sehr wahrscheinlich in einer Verweistätigkeit wie
der arbeiten, dies eventuell sogar ohne Einschränkungen (S. 25 unten
).
 
3.8
    
Im dermatologischen Teilgutachten (S. 26-30) nannte Dr. 
D.___
 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine Akne 
inversa
 Stadium III nach Hurley mit flächigem Befall der 
Axillärregion
 beidseits, des Prästernal- und oberen me
dialen Rückenbereichs, der Leisten sowie des 
Sakrumareals
/oberhalb der Rima 
ani
 (S. 29 Mitte). 
    
Gemäss den 
im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG) publizierten 
Therapieleitlinien für 
Hidradenitis
 
suppurativa
 
(JDDG, S1-Leitlinie zur 
Therapie der 
Hidradenitis
 
suppurativa
/
Acne
 
inversa
 
Supplement 5
?
2012, Band 10) 
werde für das Stadium III nach Hurley die radikale Exzision der betroffenen Areale im 
reizfrei
 erscheinenden Fettgewebe, teils bis 
epifaszial
 und wenn erfor
derlich auch tiefer empfohlen. Dies nach jeweiliger Vorbereitung des Terrains mittels dreimonatiger Antibiotika-Kombination sowie eventuell zusätzlich einer entzündungseinschränkenden Behandlung mittels 
Adali
m
umab
 (
Humira
) von kürzerer Dauer vor dem operativen Eingriff. Diese grossflächigen, bis 1 cm im Gesunden erforderlichen Exzisionen sollten durch plastische Chirurgen erfolgen. Gemäss den genannten Leitlinien sei die 
Rezidivhäufigkeit
, insbesondere nach Exzision der 
axillären
 Areale, von 2
.
5 bis 27
 %
 (je nach Studie) akzeptabel. An
gesichts der extensiven Einschränkung der Lebensqualität des Versicherten sowie der zahlreichen Komorbiditäten im Verlaufe einer Akne 
inversa
, unter anderem ein Platten- oder 
Adenokarzinom
 auf den langjährig entzündlichen Herden, sei dem Versicherten diese Therapie, mindestens vorerst eines 
axillären
 Areals, even
tuell kombiniert mit der Entfernung der prästernalen Lokalisation
, zumutbar. Eine alleinige Behandlung mittels 
Biologika
 dürfte in diesem Stadium III nach den genannten Leitlinien weniger erfolgsversprechend sein 
(S. 28 
f.
)
    
Im jetzigen unbehandelten Zustand seien Computerarbeiten, administrative Ar
beiten, Telefontätigkeit (Call Center) sowie Tätigkeiten mit geringer körperlicher Belastung, jedoch nur mit sehr eingeschränktem Kundenkontakt
,
 
möglich, mitt
lere oder schwere körperliche Tätigkeiten wie die des Automechanikers hingegen nicht. Nach adäquater, im Wesentlichen chirurgischer Therapie bestehe im Falle eines erfolgreichen Ausgangs derselben die Aussicht darauf, dass der Versicherte in den erwähnten angepassten Tätigkeiten höherprozentig arbeitsfähig werden könnte. Die Tätigkeit als Automechaniker dürfte wegen der zu erwartenden gross
flächigen Narben weiterhin deutlich eingeschränkt bis unmöglich sein (S. 29 un
ten). In angepasster Tätigkeit bestehe derzeit eine Arbeitsfähigkeit von zirka 30
 %
. Im Falle eines erfolgreichen chirurgischen Therapieresultates sei eine Stei
gerung der Arbeitsfähigkeit auf 80 bis 100
 %
 zu erwarten (S. 30 oben). Um einen Stopp des Nikotinabusus
’
 komme der Versicherte nicht herum. Eine Korrektur der Adipositas sei unbedingt anzustreben. Eine adäquatere, hygienischere Wundver
sorgung dränge sich auf (S. 30 unten). 
3.9
    
In der interdisziplinären Beurteilung (S. 12-
17) kamen die Gutachter erneut zum Schluss, es sei aus dermatologischer und chirurgischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Automechaniker im unbehandelten Zustand und vermutlich auch im behandelten Status nicht möglich. Eigenartigerweise ver
schliesse 
sich der Versicherte den von den Experten empfohlenen therapeutischen Interventionen mit der Begründung, dass diese sowieso zu nichts führten be
ziehungsweise zu viele Nebenwirkungen mit sich brächten. Er sei zudem nicht ein
sichtig, dass der als sehr starker 
Triggerfaktor
 klassifizierte Nikotinabusus unbe
dingt eingeschränkt werden müsse. Auch die Adipositas sollte als weiterer 
Trig
gerfaktor
 dringend behandelt werden. Jedoch könne die offensichtlich man
gelnde Therapiebereitschaft ohne das Vorliegen einer versicherungs
psychiatrisch rele
vanten Diagnose nicht nachvollziehbar begründet werden. Die gemäss Leit
linien empfohlene Therapie mit radikaler Exzision der betroffenen Areale durch plasti
sche Chirurgen nach Vorbereitung scheine auch deshalb zumutbar, weil ohne diese Therapie das Risiko von Komorbiditäten wie Platten- oder 
Adeno
karzino
men
 bestehe
. 
    
Rein aufgrund der subjektiven Angaben des Versicherten respektive der faktisch ausgeübten Tätigkeiten (Arbeiten zuhause am Computer, Verfassen von Büchern und Tutorials) könne auf eine Arbeitsfähigkeit in Verweistätigkeiten geschlossen werde, die im aktuellen unbehandelten Zustand mindestens 30
 %
 betrage. 
Im Falle eines erfolgreichen Therapieresultates dürfe eine Steigerung der Arbeitsfä
higkeit in einer ideal leidensangepassten Tätigkeit auf zirka 80
 %
 erwartet wer
den
. Eine effektive und konsequente Behandlung sei gemäss Mitwirkungspflicht zumutbar. Eine 
Reevaluation
 werde in zirka 2 Jahren empfohlen
 (S. 14).
3.10
    
Dr. med. F.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 9. Februar
 
2016 (Urk. 6/49 S. 5 f.) aus, 
es sei dem Versicherten zu empfehlen, die verlangten Mass
nahmen mit einem Arzt seines Vertrauens anzugehen beziehungsweise einzu
lei
ten. In zwei Jahren werde eine 
Reevaluation
 empfohlen. Erwartet werde medi
zin
theoretisch nach Umsetzung der medizinischen Massnahmen (Rauchstopp, Ge
wichtsreduktion und Umsetzen der konservativen und chirurgischen Massnah
men) eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 oder mehr in angepassten, leichteren wech
selbelastenden Tätigkeiten.
    
In ihrer Stellungnahme vom 11. Mai 2016 (Urk. 6/70 S. 3 unten) nach er
hobenem Einwand des Versicherten gegen die auferlegte Schade
nminderungs
pflicht (vgl. Urk. 6/67
) hielt Dr. 
F.___
 fest, im Gutachten sei nirgendwo darge
stellt wor
den, dass zum Beispiel chirurgische Massnahmen
 nicht zielführend seien, im Ge
genteil werde sehr wahrscheinlich eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 in ange
passter Tätigkeit erwartet. Da es sich um Operationen am Integument handle, seien die Operationsrisiken aus Sicht des RAD als klein zu beurteilen.
3.11
    
Am 26. September 2016 erstellte 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.5
) den Behand
lungsplan Medizinische Massnahmen zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/89). Darin hielt er 
einzig 
fest, er habe mit dem Patienten am 14. September 2016 vereinbart, dass alle sechs Wochen eine Kontrolle des Körpergewichts
 in der 
Praxis stattfinde und dieser
 sich bemühe, seinen Nikotinkonsum einzuschränken.
3.12
    
Vom 8. September
 
2017 bis 1. September
 
2018 lebte der Beschwerdeführer in Zypern (vgl. Urk. 6/96; Urk. 6/117).
    
A
m
 
22. 
Mai 2018
 (Urk. 6/110) hielt Dr. 
A.___
 fest, der Patient sei anfänglich monatlich und ab April 2017 zweimonatlich zu den vereinbarten Kontrollen er
schienen, dies letztmals am 5. September 201
7. 
Bei einem Ausgangsgewicht im September 2016 von 114,4 kg und einem Zigarettenkonsum von 15 Stück pro Tag habe sich die Situation gebessert, so dass am 5. September 2017 das Körper
gewicht noch 94,7 kg betragen habe und der Tageskonsum an Zigaretten auf 10
 
Stück habe gesenkt werden können.
3.13
    
Am 26. Dezember
 
2018 (Urk. 6/123) berichtete Dr. 
A.___
, die Befunde seien im Vergleich zum vergangenen Jahr praktisch gleich. Herauszuheben sei, dass der Beschwerdeführer einen gänzlichen Tabakrauch-Stopp gemacht habe (Ziff. 1.3). Er erscheine monatlich zu einer Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde. Als einzige Therapie nehme er regelmässig 16 mg 
Medrol
 
p.o
. ein. Eine andere Be
handlung komme für i
hn
 nicht in Frage (Ziff. 3.1). Die von den Dermatologen des 
Z.___
 vorgesehen
en
 chirurgischen und immunsuppressiv systemischen Massnah
men lehne der Patient entschieden ab (Ziff. 4.1). Die Belastbarkeit sei durch die Hautirritationen deutlich eingeschränkt, doch sei eine Bildschirmarbeit an einigen Stunden pro Tag wahrscheinlich möglich (Ziff. 4.2). 
3.14
    
Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Chirurgie, RAD, führte in seiner Stel
lung
nahme vom 21. Januar 2019 (Urk. 6/127 S. 4) aus, da die letzte Messung 15
 
Mo
nate her und damit nicht verlässlich sei, sei unklar, ob die jährliche Reduktion des Körpergewichts um je 8
 %
 pro Jahr gelungen sei. Der Tabak
konsum sei zwi
schenzeitlich gänzlich sistiert, die hygienischen Auflagen schie
nen auch erfüllt zu sein. 
Einzig die im Gutachten vorgeschlagenen und von den Dermatologen des 
Z.___
 vorgesehenen Massnahmen chirurgisch und immun
sup
pres
siv systemisch lehne der Versicherte entschieden ab. Diese seien jedoch als wichtiger und unab
dingbarer Bestandteil der nötigen Behandlung sowie der Schadenminderungs
pflicht anzusehen und damit nicht erfüllt. Insgesamt scheine es trotz ausgeblie
bener chirurgischer Sanierung zu einer 
Verbesserung des Gesundheitszustands gekommen zu sein, so dass eine leichte körperliche Tätigkeit überwiegend im Sitzen mit zeitweise Stehen zu mindestens 50
 %
 zumutbar wäre. Eine Steigerung wäre sicherlich nach einer operativen Sanierung des 
Integumen
tes
 realisierbar.
3.15
 
    
Dr
. 
A.___
 (vorstehend E. 3.5
) führte in seinem Bericht vom 19. Februar
 
2019 
(Urk. 6/126) 
aus, vor dem Auslandaufenthalt habe das Körpergewicht 96,8 kg be
tragen. Wegen Zunahme der Hautabszesse habe der Patient die erwähnte 
Medrol
therapie
 begonnen und sei mit einem Körpergewicht von 99,6 kg in die Schweiz zurückgekommen. Hier sei 
dies
es trotz allen Bemühungen des Patienten gestie
gen. Er berichte nämlich von Verzicht auf jegliche Süssigkeiten und gesüsste Ge
tränke. Aber auch eine vegetarische und vegane Kost und 
glutenfreie
 Ernährung hätten nicht verhindern können, dass das Körpergewicht auf 100 bis 115 kg an
gestiegen sei. Konkret habe dieses am 17. Oktober 2018 110 kg, am 17. Dezember 2018 114 kg, am 16. Januar 2019 118 kg und am 18. Februar 2019 115 kg be
tragen. Aus ärztlicher Sicht liege die Ursache der Gewichtszunahme in der an
dauernden 
Medroltherapie
.
3.
16
    
Dr. 
G.___
 vom RAD (vorstehend E. 3.
14
) führte in seiner Stellungnahme vom 21. März 2019 (Urk. 6/127 S. 5) aus, zwar müssten dem Versicherten die Bemü
hungen zur Gewichtsreduktion sowie der erfolgreiche Rauchstopp angerechnet werden, jedoch sei die von ihm einzig akzeptierte pharmakologische Behandlung mit 
Medrol
 (Cortison) in dieser Situation kontraproduktiv. Andere im Gutachten empfohlene Behandlungen wie eine pharmakologische Behandlung mit 
Immun
suppressiva
/
Biotica
 wie zum Beispiel 
Humira
 oder eine chirurgische Sanierung von mindestens einem 
axillären
 Areal lehne der Versicherte aber strikt ab. Daher werde empfohlen, von einer nicht erfüllten Schadenminderungspflicht auszuge
hen.
3.
17
    
Im Schreiben vom 23. Juni 2019 zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/136) führte Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.
5
) aus, die infektiösen Hautveränderungen hätten sich sowohl in der Anzahl wie in der Ausdehnung deutlich verschlechtert.
3.
18
    
Dr. 
G.___
 (vorstehend E. 3.
14
) führte in seiner Stellungnahme vom 10. Juli 2019 (Urk. 6/140 S. 4) aus, die geltend gemachte Verschlechterung könne auch als Folge der Verweigerung der im Gutachten als zumutbar erachteten Behand
lungs
optionen angesehen werden. Durch die eingeleitete Therapie sei es zu einem Ge
wichtsanstieg gekommen, mit welchem wiederum eine Verschlechterung der Hautsituation mit einer Vergrösserung der befallenen Areale einhergegangen sei. Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass, wenn diese Areale adäquat chirurgisch behandelt worden wären, 
die beschriebene Verschlechterung hätte verhindert wer
den können. Diese werde in den eingereichten Unterlagen auch nicht ausrei
chend objektiviert. 
4. 
4.1
    
Vorab ist festzuhalten, dass zu Recht nicht in Abrede gestellt wurde, dass das Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 k
orrekt durchgeführt wurde (Urk. 
1
;
 
vgl.
 
Urk.
 6/50; Urk. 
6/67
-69; Urk. 6/73
)
. 
4.2
    
Der Beschwerdeführer bringt sodann nichts 
mehr 
gegen
 die am 2. März
 
2016 auferlegte Massnahme einer Nikotinabstinenz
 vor
, welche von ihm in der Zwi
schen
zeit denn auch erreicht wurde (vgl. vorstehend E. 3.
13
). Zu Recht aner
kannte RAD-Arzt Dr. 
G.___
 sodann, dass die Bemühungen des Beschwerdefüh
rers zur Reduktion seines Gewichts zwar nur zwischenzeitlich von Erfolg gekrönt waren, insgesamt jedoch bei Ernährungsumstellung und regelmässigen hausärzt
lichen Kontrollen genügend ausfielen (vgl. vorstehend E. 3.
16
). In Frage stellt 
d
er 
Beschwerdeführer 
hingegen die Geeignetheit und Zumutbarkeit der auferlegten medikamentösen und chirurgischen Massnahmen. 
4.
3
    
Das interdisziplinäre 
Y.___
-Gutachten vom 29. Januar 2016 erfüllt die Voraus
setzungen an einen beweiswertigen ärztlichen Bericht (vgl. vorstehend E. 1.8). Ohne Beleg und somit ohne Relevanz bleibt die blosse Behauptung des Beschwer
deführers, die Gutachter hätten noch nie eine Akne 
inversa
 behandelt (vorstehend E. 2.3). Auf die von den fachärztlichen Gutachtern getroffenen Feststellungen und Beurteilungen kann entsprechend abgestellt werden. 
4.4
    
D
ie
 dermatologische Teilgutachter
in
 
folgte bei 
ihren
 Ausführungen betreffend die Therapieoptionen ersichtlicher Weise 
den im Journal der Deutschen Dermato
logischen Gesellschaft (JDDG) publizierten Therapieleitlinien einer deutschen 
Expertengruppe (vgl. vorstehend E. 3.
8
 sowie http://www.klinikum-des
sau.de/file
admin
/user_upload/Haut
klinik/JDDG2012-HS-Zouboulis.pdf
) und empfahl ent
spre
chend die radikale Exzision der von der Akne 
inversa
 betroffenen Areale. 
Es leuchtet ein, dass 
sie
 die 
Rezidivhäufigkeit
 von 2
.
5 bis 27
 %
 als akzep
tabel er
achtete. Mit anderen Worten liegt die 
Wahrscheinlichkeit eines direkten nach
hal
tigen Erfolges 
dieser Massnahme bei 73 bis 97
.
5
 %
, weshalb ohne Weite
res gesagt werden kann, dass diese Vorkehr mit einer gewissen Wahrscheinlich
keit erfolg
reich gewesen wäre (vorstehend E. 1.6). 
Damit stimmig hatten die Fach
ärzte des 
Z.___
 bereits im Jahr 2014 vorgeschlagen, die Fisteln nach einer vorgän
gigen Be
ruhigung und Stabilisierung der 
Krankheit unter konservativen Thera
pie
mass
nahmen ausnahmslos total-exzidieren 
zu 
lasse
n
, wobei ein etappenweises Vor
gehen mit der anfänglichen Ope
ration einer Achsel empfohlen wu
rde (vorste
hend E. 3.2-3). 
4.5
    
Dass die schrittweise operative Exzision 
somit 
nicht nur von den 
neutralen 
Gut
achtern, sondern auch von den behandelnden 
Ärzten empfohlen wurde, 
spricht 
klar für die Zumutbarkeit dieser Massnahme.
 D
ass es sich 
um einen 
relativ starken 
Eingriff in die persönliche Integrität des Beschwerdeführers
 handelt, 
ändert hie
ran nichts, 
da der Verzicht auf diese schadenmindernden Vorkehren Rentenleis
tungen auslöst (vgl. vorstehend E. 1.6). Denn solange der Beschwerdeführer diese Massnahmen nicht ergreift, ist er in einem Ausmass in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt, welches 
grundsätzlich 
Anspruch auf eine Rente begründen würde. 
    
So lag der vollen Berentung im 
April
 2015 eine Arbeitsfähigkeit 
in einer Ver
weistätigkeit 
von 
maximal
 30
 %
 zugrunde, welche bei Umsetzung der Therapie
empfehlungen von den Gutachtern auf bis zu 80 bis 100
 %
 
steigerbar
 erachtet wurde (vorstehend E. 3.6-10). Der Beschwerdeführer ist zudem erst 40 Jahre alt, womit ihm potentiell noch ein rund 25 Jahre dauerndes Erwerbsleben bevorsteht. 
Eine Linderung der Akne 
inversa
 brächte ihm denn auch ein Gewinn an Lebens
qualität
 und verminderte das Risiko von Komorbiditäten 
(vgl. E. 3.8). 
Auch konnte er in medizinischer Hinsicht keine triftigen Gründe wie etwa bestehende Vorbelastungen 
oder 
Ä
hnliches 
vorbringen, welche gegen ein operatives Vorge
hen sprächen. 
So ist unbelegt und nicht nachvollziehbar, wieso eine chirurgische Intervention nur dann Sinn mache, wenn die Akne 
i
nversa
 nicht so aktiv sei (vgl. vorstehend E. 2.3). Der Beschwerdeführer übersieht dabei, dass sowohl die Gutachter als auch die behandelnden Ärzte empfahlen, die Krankheit im Vorfeld der Operation zunächst zu beruhigen und zu stabilisieren (vorstehend E. 3.2 und E. 3.8). 
Die objektiven Operationsrisiken sind zudem gering, da es sich um einen Eingriff am Integument handelt (vgl. vorstehend E. 3.10). Die bestehenden 
Be
denken gegenüber einer operativen Therapie mögen menschlich nachvollziehbar sein, hatte doch auch der chirurgische Teilgutachter festgehalten, dass eine solche sehr viel Geduld und Durchhaltevermögen verlange
 (vorstehend E. 3.7)
. Sie ent
sprechen aber lediglich einer subjektiven Wertung und sind somit unbeachtlich (vorstehend E. 1.7).
    
Die auferlegte gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn 
axillär
 ist nach dem Gesagten in
 objektiver Hinsicht 
klarerweise 
zumutbar.
 
4.6
    
Immerhin hatte der Beschwerdeführer gegenüber den behandelnden Ärzten am 
Z.___
 nach anfänglicher diesbezüglicher Gesprächsverweigerung (vorstehend E. 3.2) im Herbst 2014 zumindest vorübergehend ernsthaftes Interesse an einer chirurgischen Lösung signalisiert (vorstehend E. 3.4). Sein Widerstand gegenüber der Einnahme des TNF-alpha-Blockers 
Humira
 ist demgegenüber geradezu als kategorisch zu bezeichnen (vgl. E. 3.3, E. 3.4, E. 3.5, E. 3.9, 
E. 3.13, E. 3.16). 
    
Genau betrachtet
 war 
eine 
langfristige Therapie mit 
Humira
 aber ohnehin kein fixer Bestandteil der im März
 
2016 erteilten Auf
lagen, wo verallgemeinernd le
diglich hygienische und medikamentöse Massnahmen erwähnt waren. 
Damit stimmig 
empfahl 
der chirurgisch-unfallchirurgische Teilgutachter betreffend eine chirurgische Therapie, den Beschwerdeführer für diese zu gewinnen, 
während er 
betreffend eine medikamentöse Therapie 
lediglich empfahl
, dass dem Beschwer
deführer noch einmal alle diesbezüglichen Vor- und Nachteile zu erläutern seien (vorstehend E. 3.7). D
ie
 dermatologische Teilgutachter
in
 hatte gar betont, eine alleinige Behandlung mittels 
Biologika
 dürfte im Stadium III der 
Hidradenitis
 
suppurativa
 weniger erfolgsversprechend sein als eine chirurgische Therapie. In
nerhalb dieser sei vor dem jeweiligen Eingriff das Terrain zunächst mittels drei
monatiger Antibiotika-Kombination vorzubereiten. Nur eventuell sei für eine noch kürzere Dauer vor dem Eingriff zu dessen Vorbereitung eine Behandlung mittels 
Humira
 vorzunehmen
 (E. 3.8). 
    
Es könnte daher an sich offenbleiben, ob dem Beschwerdeführer eine Langzeit
therapie mit 
Humira
 zugemutet werden könnte, da es zur Erfüllung seiner Scha
denminderungspflicht zumindest vorerst 
aus
gereicht hätte, wenn er die vorge
schlagene gestaffelte chirurgische Behandlung mit Beginn 
axillär
 angegangen wäre. Dies kann jedoch nicht mehr gelten, sollte der Beschwerdeführer diese in Zukunft angehen und sollte diese wider Erwarten nicht von Erfolg gekrönt sein. Für diesen Fall ist bereits jetzt festzuhalten, dass 
– wesentliche zukünftige Ände
rungen des Gesundheitszustands vorbehalten - 
aus analogen Überlegungen 
(vgl. vorstehend E. 4.5) 
auch eine Langzeittherapie mit 
Humira
 vorliegend 
als zu
mutbar erscheint
. 
Eine solche wurde bereits von 
den 
behandelnden Dermatologen ins Spiel gebracht, wobei die Erfolgswahrscheinlichkeit
 
auf zirka 50
 %
 beziffert wurde (vorstehend E. 3.1). Empfohlen wird sie sodann auch von der vo
n
 
der 
der
matologischen Teilgutachter
in
 referenzierten Expertengruppe im Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (JDDG, 
a.a.O.
, S10 Ziff. 6.1, S18 Ziff. 6.5). 
Auch das Bundesgericht erachtet die Einnahme von 
Humira
 grundsätz
lich als zumutbar (Urteil 9C_194/2019 
vom 25. September 2019, E. 4.1.3) und verwies dabei auf E. 3.4.1 des Urteils 8C_625/2016 vom 24. Januar 2017 E. 3.4.1.: N
ach der 
bundesgerichtlichen 
Rechtsprechung 
ist 
die fortgesetzte Krankheitsbe
handlung, die insbesondere auch die dauernde Einnahme ärztlich verschriebener Medikamente umfasst, in aller Regel eine jederzeit zumutbare Form
 allgemeiner Schadenminderung. D
azu zählt auch die dauernde Einnahme von ärztlich ver
schriebenen Schmerzmitteln, selbst wenn diese mit Nebenwirkungen verbunden ist
.
4.7
    
Der Beschwerdeführer machte nicht nur gegenüber den behandelnden Ärzten und Gutachtern immer wieder deutlich, dass er keine chirurgische Behandlung vor
nehmen wolle, er tat dies auch gegenüber der Beschwerdegegnerin 
jeweils 
im der rentenzusprechenden und der rentenaufhebenden Verfü
g
ung vorausgehenden 
Vo
rbescheidverfahren
 (vgl. Urk. 6/67-68 und Urk. 6/133
) sowie im vorliegenden Beschwerdeverfahren (vgl. Urk. 1). Dass er sich den auferlegten Massnahmen wi
dersetzte und widersetzt, ist somit offenkundig und unbestritten.
 Angesichts der 
von der Beschwerdegegnerin 
referenzierten eindeutigen Empfehlungen im Gut
achten betreffend das gestaffelte chirurgische Vorgehen muss ihm klar wider
sprochen werden, wenn er geltend macht, die Beschwerdegegnerin sei diesbezüg
lich sehr vage und unpräzise geblieben (vorstehend E. 2.3).
4.8
    
Im Falle einer günstigen Wirkung der angeordneten Massnahmen wäre dem Be
schwerdeführer
,
 abgestellt auf das auch diesbezüglich überzeugende 
Y.___
-Gutachten
,
 ein Pensum 
von 80
 %
 
in einer behinde
rungsangepassten Tätigkeit zu
mutbar gewesen (vorstehend E. 3.9). Dementsprechend hätte er ohne Weiteres ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen erzielen können (vgl. Urk. 6/48; Urk. 6/139
).
    
Darüber hinaus wurde weder etwas vorgebracht noch ist etwas ersichtlich, was das Verschulden des Beschwerdeführers als leic
ht oder gar geringfügig erschei
nen liesse. Die Rentenaufhebung war deshalb verhältnismässig.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
    
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von Ver
sicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Ge
richts
kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert fest
zulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 8
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie dem Beschwerdeführer
 aufzuerlegen. Zu
folge Gewährung der 
unentgeltliche
n Prozessführung sind die Gerichtskosten einst
weilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf § 16 Abs. 4 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
)
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt
, zufolge Ge
währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. 
Der Beschwerdeführer wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBoller