zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00272 · 2011-09-30 · de
Unfallkausalität von Handbeschwerden mit Schwellungsneigung ohne organisches Korrelat gestützt auf MEDAS-Gutachten verneint. (BGE 8C_859/2011)


UV.2009.00272


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Ersatzrichterin Condamin


Ersatzrichter Peter


Gerichtsschreiber Sonderegger


Urteil vom 30. September 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett


Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte AG


Alpenquai 28a, 6005 Luzern


 


diese substituiert durch Rechtsanwalt Christian Leupi


Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte AG


Alpenquai 28a, 6005 Luzern


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1968 geborene X.___ arbeitete seit dem 1. November 2001 beim Bauunternehmen Y.___ als Akkordschaler und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch versichert. Am 25. November 2005 verletzte er sich auf einer Baustelle die rechte Hand. Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, schrieb ihn wegen starken Schwellungen und anhaltenden Schmerzen zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/1-3). Er überwies ihn Ende Januar 2006 an Dr. med. A.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie (Urk. 8/4), und veranlasste eine MRI-Abklärung (Urk. 8/7). Am 25. April 2006 nahm Dr. A.___ aufgrund einer chronischen posttraumatischen Fasziitis des ersten dorsalen Interosseus rechts eine Fasziektomie mit Neurolyse eines oberflächlichen Radialisastes vor (Urk. 8/11). Nach drei gescheiterten Arbeitsversuchen folgten am 11. Juni 2006 eine Untersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ sowie am 24. August 2006 eine weitere bildgebende Abklärung (Urk. 8/17, 8/19). Vom 14. September bis 25. November 2006 wurde der Versicherte in der Klinik C.___ stationär behandelt (Urk. 8/27-28, 8/31). Nach der kreisärztlichen Untersuchung und der Befragungen des Versicherten sowie seines Vorgesetzten Anfangs 2007 sowie nach zwei weiteren gescheiterten Arbeitsversuchen im Februar 2007 (Urk. 8/37, 8/42-43) fand im Mai/Juni 2007 ein handchirurgisches Konsilium durch Dr. med. D.___, Oberarzt Handchirurgie an der S.___ Klinik, statt und erfolgte eine nochmalige Beurteilung durch Dr. med. E.___, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Medizinischer Leiter des Ärztlichen Dienstes der Klinik C.___ (Urk. 8/58, 8/61).


         Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei der sich X.___ am 2. Februar 2007 zum Leistungsbezug angemeldet hatte, ordnete am 28. Juni 2007 eine dreimonatige berufliche Abklärung in der Beruflichen Abklärungsstelle (BEFAS) I.___ an (Urk. 8/47, 8/59, 26/35). Da die rechte Hand bei den dort überprüften Verrichtungen bereits nach kurzer Zeit stark anschwoll, wurde die am 13. August 2007 aufgenommene Massnahme nach der per 17. August 2007 erfolgten Krankschreibung durch Dr. Z.___ am 9. September 2007 wieder abgebrochen (Urk. 8/69, 8/74-75, 8/89, 8/95, 26/48). Nach der erneuten Beurteilung durch Dr. D.___ (Urk. 8/83) wurde auf Anordnung von SUVA-Kreisarzt Dr. med. univ. F.___ am 11. Juli 2008 nochmals eine MRI-Abklärung durchgeführt (Urk. 8/113-118). Zu deren Resultat nahm Dr. F.___ am 15. Juli 2008 Stellung (Urk. 8/119).


         Mit Verfügung vom 20. August 2008 schloss die SUVA den Fall ab und stellte die Versicherungsleistungen per 31. August 2008 ein (Urk. 8/123). Der Versicherte erhob dagegen am 27. August 2008 Einsprache und ersuchte um Sistierung des Verfahrens bis zum Vorliegen des von der IV-Stelle bei der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) G.___ in Auftrag gegebenen Gutachtens (Urk. 8/129, 8/138). Der Krankenversicherer zog seine vorsorgliche Einsprache vom 4. Dezember 2008 am 8. Januar 2009 wieder zurück (Urk. 8/141, 8/144). Nach Vorliegen des MEDAS-Gutachtens vom 12. Dezember 2008 (Urk. 8/148) stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten mit Vorbescheid vom 17. Februar 2009 die Zusprechung einer halben Invalidenrente mit Wirkung ab 1. November 2006 in Aussicht (Urk. 8/146). Die SUVA erliess am 10. Juni 2009 den Einspracheentscheid, mit dem sie die verfügte Leistungseinstellung bestätigte und einer allfälligen Beschwerde die aufschiebende Wirkung entzog (Urk. 2). Die Rentenverfügung der IV-Stelle erging am 2. Juli 2009 (Urk. 26/98). Mit Verfügung vom 13. Oktober 2009 gewährte die IV-Stelle dem Versicherten ausserdem Beratung und Unterstützung bei der Stellensuche (Urk. 26/105).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid der SUVA liess der Beschwerdeführer am 13. Juli 2009 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des Einspracheentscheides sei die Sache zu neuer Entscheidung zwecks Zusprechung der gesetzlichen Leistungen an die Verwaltung zurückzuweisen, unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge. Ferner ersuchte er darum, ihm in der Person seines Rechtsanwaltes einen unentgeltlichen Rechtsbeistand beizugeben und die unentgeltliche Rechtspflege zu bewilligen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. August 2009 schloss die SUVA auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde unter Wettschlagung der Kosten bei Kostenlosigkeit des Verfahrens (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen und Standpunkten fest (Replik und Duplik vom 3. beziehungsweise 30. November 2009, Urk. 15, 19). Nach Eingang der am 8. Juli 2009 beigezogenen IV-Akten liess sich der Beschwerdeführer dazu am 8. September 2011 nochmals vernehmen (Urk. 23, 26/1-118, 27, 30).


 


3.       Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen und die eingereichten oder beigezogenen Akten ist, soweit erforderlich, im Rahmen der nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


         
Nach Art. 10 Abs. 1 des UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet.


1.2
     
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche, Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der HWS, einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung hingegen zu prüfen (BGE 128 V 172 E. 1c, 118 V 291 E. 2a, mit Hinweisen).


1.3     Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


         Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss auch das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).


         
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


1.5     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


 


2.       


2.1     Das am 31. Januar 2006 durchgeführte MRI der rechten Hand ergab eine diffuse Schwellung im subkutanen Raum am Handrücken auf der Höhe des Metacarpale I bis III. Der untersuchende Radiologe, Dr. med. T.___, ging von einem traumatisierten Fettgewebe bei normaler Darstellung von allen übrigen Strukturen aus (Urk. 8/7). Der Handchirurge Dr. A.___ berichtete am 10. März 2006 von einer derben subcutanen Resistenz über Strahl II (Urk. 8/9). Bei deren Exzision am 25. April 2006 fand er laut Operationsbericht chronische entzündliche Veränderungen. Der durch das entzündliche Gebiet verlaufende oberflächliche Radialisast musste langstreckig neurolysiert werden. Die verdickte und gräulich verfärbte Faszie des 1. dorsalen Interosseus und granulomatöse Veränderungen wurden reseziert (Urk. 8/11). Die nachfolgende histologische Abklärung ergab keine Anhaltspunkte für eine Malignität des Gewebes (Urk. 8/18). Bei der Untersuchung vom 11. Juli 2006 äusserte Kreisarzt Dr. B.___ den Verdacht auf einen muskuloskelettalen Schmerz im Bereich des Carpometacarpalgelenks II und III (Urk. 8/17 S. 2). Doch ergab das MRI der rechten Hand vom 24. August 2006 unauffällige anatomische Verhältnisse (Urk. 8/19).


2.2     Laut dem von Dr. E.___ mitunterzeichneten Austrittsbericht der Klinik C.___ vom 31. Oktober 2006 bestanden knapp elf Monate nach dem Unfall und knapp sechs Monaten nach der Operation weiterhin nicht nachvollziehbare Nervenirritationen und eine objektivierbare, ursächlich aber unklare Schwellneigung, die an sich nichts Bedrohliches darstelle und die Funktionalität der rechten Hand nicht beeinträchtige. Bei der handchirurgischen Beurteilung hätten sich ein uneinheitliches Bild und eine schwierig zu klassifizierende Problematik gezeigt. Einerseits seien Hinweise für eine Irritation des Nervus radialis vorhanden, was aufgrund der Neurolyse des Nervenastes auf relativ langer Stecke wenig erstaune, zumal nach chirurgischer Manipulation häufig Restprobleme zu beobachten seien. Für die vorhandene Schwellungsproblematik könne allerdings keine klare Ursache gefunden werden. Trotz Radialis-Blockade mit 2 ml Carbostesin seien die Handgelenksbeschwerden, abgesehen von einer gewissen Beschwerdelinderung bei der Mobilisation der Langfinger, unverändert vorhanden (Urk. 8/28 S. 2). Im Übrigen hatte das psychosomatische Konsilium vom 27. September 2006 keine psychopathologische Störung von Krankheitswert ergeben (Urk. 8/27).


         Im Bericht vom 28. November 2006 wiesen die Ärzte der Klinik zudem darauf hin, dass die Resultate der physischen Leistungstests bei der Beurteilung der zumutbaren Belastbarkeit infolge Selbstlimitierung und Inkonsistenz nur teilweise verwertbar seien. Bei gutem Effort könnte eine bessere Leistung erbracht werden. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den relativ geringfügigen klinisch objektivierbaren pathologischen Befunden sowie den somatischen Diagnosen nur zum Teil erklären. Aufgrund medizinisch-theoretischer Überlegungen sowie der Beobachtungen bei den Leistungstests und im Behandlungsprogramm sei dem Versicherten wegen des beidseits notwendigen kraftvollen Handeinsatzes die Tätigkeit als Akkordschaler nicht mehr zumutbar. Eine leichte bis mittelschwere, nicht auf Leitern oder Gerüsten durchzuführende Arbeit ohne kraftvollen Handeinsatz rechts, ohne Vibrationen und Schläge, ohne explizite Wärme- und Kälteexposition wäre jedoch ganztags zumutbar (Urk. 8/31).


2.3     Beim handchirurgischen Konsilium vom 15. Mai 2007 erhob Dr. D.___ laut Bericht vom 18. Juni 2007 folgenden Befund (Urk. 8/61 S. 1 f.):


"Harmonisches Schwingen beider Extremitäten beim Gang. Inspektorisch finden wir keine Hinweise auf dystrophische Störung im Sinne einer Lividverfärbung, Hypertrichose, Hyperhidrose oder generalisierten Schwellung. Es findet sich im Bereich ersten Kommissur dorsalseits eine deutliche Handrückenschwellung, welche sich aber auf die Hand begrenzt. Die Muskulatur ist im Schulter-, Oberarm- und Vorderarmbereich seitengleich ausgeprägt. Die Umfangmessungen zeigen keine Differenzen. Die Beweglichkeit im Schulter- und Ellbogengelenk sind seitengleich frei. Die rechte Schulter kann vollumfänglich aber unter deutlichen Schmerzen bewegt werden. Die HWS ist mit einer Seitenneigung von je 40° und einer Rotation von je 50° seitengleich beweglich. Es findet sich ein ausgeprägter muskulärer Hartspann im gesamten Schulter-Nackenbereich rechtsseitig. Die Beweglichkeit der Hand ist mit einer Pro-/Supination von 70-0-80° und einer Flexion/Extension von 30-0-50° gut beweglich, jedoch deutlich eingeschränkt im Vergleich zur Gegenseite mit Pro-/Supination 80-0-90° und Flexion/Extension 80-0-50°. Der Patient kann einen vollen Faustschluss vorführen und eine volle Extension. Die Zirkumduktion des Daumens ist ebenfalls unauffällig. Die Sensibilitätsprüfung am Vorderarm zeigt eine leichte Hyposensibilität im Bereich der Daumenkuppe bei einer erhaltenen Zweipunktediskriminierung von 4 mm allseits. Die Palpation der intrinsischen Muskulatur zeigt keine Hinweise auf eine Atrophie oder Vernarbung. Trotz stärksten neuropathischen Schmerzen bei der Palpation ist diese weich und unauffällig. Die gesamte Palpation der Hand führt bei dem Patienten zu elektrisierenden Schmerzen, die in den Schulter- und Oberarmbereich ziehen. Deutliches Tinnel-Phänomen über Nervus radialis am distalen Vorderarm und in der Supinatorloge. Deutliches Tinnel-Phänomen über Nervus medianus in der Pronatos teres-Loge. Deutliches Tinel-Phänomen über Nervus ulnaris im Bereich des Vorderarms und im Sulcus. Einschiessende elektrisierende Schmerzen bei Palpation des Plexus brachialis, Druckdolenzen finden sich auch im Bereich infrasupraclavikulär und interskalenär. Motorisch zeigen sich jedoch keine Ausfälle.


Auffallend ist die seitengleiche Beschwielung der Fingerkuppen besonders von Daumen und Zeigefinger, was für einen gewissen Aktivitätszustand der rechten Hand hinweisend ist. Der Patient gibt jedoch nach genauerem Nachfragen eine praktisch inaktive rechte Hand an."


"In den Übersichts-Handröntgenbildern vom September 2006 finden sich keine ossären Pathologien abgesehen von einer Mittelphalanxfraktur Dig V linksseitig, welche schon vorbeschrieben ist. Insbesondere finden sich keine Demineralisationen im Sinne einer fleckförmigen Osteopenie."


         Dr. D.___ kam zum Schluss, der Versicherte weise eine eindeutige Symptomausweitung seit dem Unfall vom 25. November 2005 vor. Auffallend sei der neuropathische Charakter im Bereich der Operationsnarbe, aber auch der übrigen Stammnerven bis in den Plexus brachialis und in die supraclavikuläre und interskalenäre Region. Eine Erklärung für diesen Reizzustand könne nicht gefunden werden. Somit könne der Zustand auch nicht als direkte Unfallfolge gewertet werden. Die neuropathischen Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe erschienen vor allem nach der Neurolyse eines Radialisastes jedoch als nachvollziehbar. Der Ausbau der analgetischen Therapie sei sicherlich sinnvoll. Die Neuroleptanalgetika sollten aufdosiert werden. Zusätzlich sollte eine erneute ergo-/physiotherapeutische Behandlung mit Desensibilisierung, Tens und entschwellenden Massnahmen stattfinden. Im aktuellen Zustand könne die rechte Hand für keinerlei Tätigkeiten eingesetzt werden. Schon kleinste Belastungen führten zu den beschriebenen elektrisierenden Beschwerden. Der Patient könne daher höchstens für einhändige Tätigkeiten eingesetzt werden, dies jedoch ganztags mit Vollbelastung linksseitig. Der Erfolg der Neuroleptanalgesie sei abzuwarten. Ein operatives Vorgehen sei sicher nicht sinnvoll (Urk. 8/61).


         Unter Bezugnahme auf Dr. D.___s Beurteilung hielt Dr. E.___ am 19. Juni 2007 an der im Bericht vom 28. November 2006 enthaltenen Beurteilung fest. Zur Prognose erklärte er, gemäss allgemeiner Erfahrung sei die Wahrscheinlichkeit einer Verbesserung respektive Erhöhung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit durch die vorgeschlagene medikamentöse Therapie sehr gering. Mit grosser Wahrscheinlichkeit werde die Situation in Zukunft nicht wesentlich besser. Eine Verschlimmerung durch eine weitere Symptomausweitung könne nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden (Urk. 8/58).


2.4     Laut Auskunft des im I.___ für den Beschwerdeführer zuständig gewesenen Bereichsleiters T.___ war die rechte Hand zu Beginn der von der IV-Stelle angeordneten Massnahme noch nicht geschwollen. Der Versicherte habe sich auch nicht über Schmerzen beklagt. Am dritten Tag sei die Hand dann aber beim Hantieren mit Lego Technics, einem Spiel für Kinder ab neun Jahren, massiv angeschwollen und die Übung habe nach zwei Stunden wegen starker Schmerzen abgebrochen werden müssen (Urk. 8/69).


         Im Rahmen des nochmaligen Konsiliums vom 18. September 2007 stellte Dr. D.___ die Diagnose "chronisch persistierende Schmerzen neuropathischen Charakters Hand rechts - Ausweitung zum Schulter-Arm-Syndrom rechts im Sinne eines CRPS Typ II". Die Abklärung im I.___ habe gezeigt, dass die rechte Hand praktisch nicht einsetzbar sei. Schon bei kleinsten Belastungen und Manipulationen komme es zu starken Schmerzen und Schwellungszuständen im Bereich der rechten Hand und des Vorderarms. Aktuell nehme der Patient ungefähr zweimal 500 mg Ponstan pro Tag ein. Der vorgeschlagene Ausbau der analgetischen Therapie gemäss WHO-Schema auf mindestens dreimal 500 mg Ponstan mit zusätzlichem Aufdosieren einer Neuroleptanalgesie auf zweimal 100 mg Tramal retard und Lyrica sei bisher nicht durchgeführt worden, werde aber weiterhin empfohlen. Während drei bis fünf Monaten sollte die Schmerzperzeption zusätzlich durch eine Applikation der DMSO-Salbe beeinflusst werden. Auch sei ein Antidepressivum wie beispielsweise Remeron aufzudosieren. Sollten die chronischen Schmerzzustände damit nicht beeinflusst werden können, müssten interventionelle Massnahmen zur Schmerztherapie evaluiert werden (Urk. 8/83).


         Unter Bezugnahme auf diesen Behandlungsvorschlag berichtete Dr. Z.___ am 10. Januar 2008, die Behandlung erfolge gegenwärtig mit Ponstan, Tramal und Remeron. Lyrica habe der Versicherte nicht vertragen. Hinsichtlich der Schmerzen und Schwellung der rechten Hand habe sich keine Veränderung ergeben (Urk. 8/96).


2.5     Kreisarzt Dr. F.___ fand bei der klinischen Untersuchung vom 20. Mai 2008 beinahe seitengleiche Armumfänge beidseits, wobei überraschenderweise die Muskulatur rechts besser ausgebildet sei als links. Beschwielung und Behaarung an den Händen seien ebenfalls seitengleich, ein Temperaturunterschied oder Schwitzen seien nicht feststellbar. Das Nagelwachstum sei unauffällig, der Puls der Arteria radialis gut tastbar, die Durchblutung der Finger sei ebenfalls gut und unauffällig. Das Beklopfen des Carpaltunnels löse Schmerzen dorsal streng über dem Os metacarpale I aus. Bei der Sensibilitätsprüfung mit dem Nadelrad werde eine generelle Hypästhesie am rechten Arm und über der Narbe in der Zwischenfingerfalte Metacarpale I/II rechts sogar eine Anästhesie angegeben. Die Spitz-/Stumpfdiskrimination am gesamten Arm sowie der Hand sei klinisch unauffällig (Urk. 8/109 S. 4).


         Dr. F.___ erklärte dazu, dass in Anbetracht der zweieinhalbjährigen Leidensdauer, während der der rechte Arm angeblich praktisch nicht mehr belastet worden sei, an sich eine deutliche Hypertrophie der Armmuskulatur zu erwarten wäre. Vermehrtes Fettgewebe oder Ödeme, welche diese Diskrepanz erklären könnten, hätten sich jedenfalls nicht palpieren lassen. Auffallend sei auch die starke diffuse Druckschmerzhaftigkeit am gesamten Arm bei angegebener ausgeprägter Hypästhesie bei der Prüfung mit spitzen Gegenständen. Die Befunde bei der Kraftmessung seien ebenfalls diskrepant. So habe die mit dem Handdynamometer gemessene Kraft rechts, begleitet von starkem Zittern, 2 kg betragen, links 52 kg. Bei schnellem wechselseitigem Drücken seien rechts dann aber zwischen 0 kg und 10 kg erreicht worden, wobei mehrmals ohne Zittern ein zwischen 8 und 10 kg liegender Wert erreicht worden sei, links zwischen 40 und 50 kg. Die demonstrierte Bewegungseinschränkung und die beklagte Schmerzsymptomatik seien durch die Verletzung nicht erklärbar. Soweit ein seit zweieinhalb Jahren bestehendes CRPS II-Syndrom diagnostiziert worden sei, sei keine entsprechende Psychotherapie eingeleitet worden. Auch lehne der Versicherte offenbar die medikamentöse Therapie ab. Aufgrund seiner etwas widersprüchlichen Angaben, scheine er sich mit zwei oder zwei bis drei Ponstan pro Tag zu begnügen. In Anbetracht der unklaren und widersprüchlichen Befunde werde nochmals eine MRI-Abklärung vorgenommen. Im Übrigen schloss sich der Kreisarzt der Beurteilung der Ärzte der Klinik C.___ grundsätzlich an, wonach aufgrund der objektivierbaren Befunde für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten eine ganztägige Arbeitsfähigkeit gegeben sei (Urk. 8/109 S. 4).


2.6     Laut Bericht über die daraufhin erfolgte MRI-Abklärung konnte die linke Seite am 10. Juli 2008 problemlos und ohne signifikante Bewegungsunruhe abgeklärt werden. Bei der Untersuchung der rechten Seite am folgenden Tag habe der Versicherte jedoch bereits in Ruhe einen massiven Tremor gezeigt, weshalb sämtliche rechtsseitigen Sequenzen von erheblich verminderter Bildqualität und lediglich die T1- und T2-gewichteten Sequenzen beurteilbar seien, allerdings nur teilweise und deutlich eingeschränkt. Im Seitenvergleich stelle sich die Vorderarmmuskulatur aber symmetrisch regelrecht dar ohne Hinweise auf eine Muskelatrophie oder vermehrte Fetteinlagerung (Urk. 8/118).


         SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ erklärte dazu am 15. Juli 2008, dass aufgrund der erhobenen klinischen und radiologischen Befunde die vom Versicherten geklagten Beschwerden nicht erklärbar seien und insbesondere der Nichtgebrauch des rechten Arms nicht glaubhaft sei. Bezüglich des bei der radiologischen Untersuchung aufgetretenen Tremors rechts äusserte er den Verdacht auf eine absichtliche Störung der Befunderhebung. Denn weder in den Vorbefunden noch anlässlich der ausführlichen klinischen kreisärztlichen Untersuchung noch beim MRI der linken Hand sei ein Tremor zu bemerken gewesen (Urk. 8/119).


2.7     Bei der MEDAS-Abklärung vom 4. November 2008 durch Dr. med. K.___, Innere Medizin FMH, Dr. med. Q.___, Facharzt für Chirurgie und Manualmedizin SAMM, Dr. med. J.___, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, gab der Beschwerdeführer an, einzig unter den Unfallfolgen in der rechten Hand zu leiden. Zwischen Daumen und Zeigefinger bestünden die Schmerzen schon in Ruhe und würden durch bereits geringe Belastung verstärkt. Hinzu komme eine Schwellung der rechten Hand, die sich gegen Abend und bei Belastung verstärke. Durch freies Pendeln des rechten Armes würden die Handbeschwerden positiv beeinflusst. Die rechte Hand sei höchstens als Hilfshand verwendbar; bereits kleinste Tätigkeiten wie Schneiden des Essens könne er nicht mehr vornehmen. Die Schmerzen hätten sich seit etwa sieben Monaten auf den gesamten rechten Arm bis in die Schulter und den Nacken rechts und den Hinterkopf ausgebreitet und seien von messerstichartigem Charakter, so dass er fast täglich zwei Ponstan einnehme. Abends nehme er ein Schmerzmittel; sonst wäre der Nachtschlaf zu sehr gestört. Zu allem Übel habe er wegen fehlender körperlicher Tätigkeit und mehr Zeit zum Essen auch noch etwa 20 kg zugenommen. Wegen eines vor einem Jahr operierten Lungentumors habe er das Rauchen aufgegeben. Bisher sei weder eine psychiatrische noch psychotherapeutische Behandlung durchgeführt worden und er habe dafür auch nie ein Bedürfnis empfunden. Er könne sich nicht vorstellen, was er tun könnte. Seinen Beruf auf dem Bau, den er sehr gern gehabt habe, könne er nicht mehr ausüben. Mehrere Arbeitsversuche hätten wegen Schmerzen und Schwellungen nach ein bis maximal drei Stunden wieder abgebrochen werden müssen. Seine Hände seien aber für den Bau gemacht, nicht für den Computer (Urk. 8/148 S. 11-13).


         Bei der körperlich internistischen Abklärung fiel Dr. K.___ die Schonhaltung der rechten Hand und des rechten Armes auf, der leicht angebeugt am Körper gehalten werde. Die rechte Hand sei zum An- und Auskleiden konstant nicht benutzt worden, zur Begrüssung habe der Versicherte ohne Händedruck die schlaffe Hand gereicht (Urk. 8/148 S. 17). Der Chirurge und Manualmediziner Dr. Q.___ konstatierte auf dem Handrücken eine leichte Blauverfärbung und eine Schwellung. Er stellte zahlreiche, teilweise schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Bereich des rechten Armes und des Schultergürtels fest - dies trotz symmetrisch ausgebildeter Schultergürtelmuskulatur und ohne Hinweise für eine Verspannung im Sinne einer myogelotisch durchsetzten Muskulatur. Insbesondere hielt Dr. Q.___ fest, dass der Versicherte beim Versuch, den Radius des rechten Armes passiv zu erweitern, mit guter Kraft, die selektiv nicht habe erreicht werden können, eine Gegenspannung entwickelt habe. Die rechte Hand sei zwar durchgehend nach unten fallen gelassen und funktionell vollständig ausgespart worden. Auch sei der Faustschluss nur ansatzweise knapp möglich gewesen. Doch habe der Spitzgriff beim Entgegennehmen eines Briefes sehr gut funktioniert (Urk. 8/148 S. 17 f.). In neurologischer Hinsicht wurde namentlich das Vorhandensein eines Tremors der Hände verneint (Urk. 8/148 S. 19).


         Im Rahmen der Gesamtbeurteilung fassten die Gutachter die übrigen Befunde dahingehend zusammen, dass der etwas übergewichtige, aber dennoch deutlich erkennbar muskulöse Versicherte weder optisch noch objektiv messbare Umfangsdifferenzen zuungunsten der rechten (anamnestisch nicht gebrauchten) oberen Extremität aufweise. Trotzdem schalte er diese funktionell meist völlig aus. Inkonsistenzen ergäben sich jedoch durch spontane, unreflektierte Bewegungen (z.B. Zurechtzupfen der Unterhose in der orthopädischen Untersuchung) in einem Ausmass, das im Rahmen der gezielten Funktionsprüfungen weder aktiv noch passiv erreicht worden sei. Bei allen Funktionsprüfungen der rechten oberen Extremität sei die Beweglichkeit hochgradig eingeschränkt gewesen. Die bei den Kraftprüfungen erbrachten Leistungen würden, sofern es sich um objektive Befunde handeln würde, auf eine massive Kraftminderung hinweisen. Die Resultate des Vigorimeter-Tests stellten die ausreichende Mitarbeit des Versicherten aber erheblich in Frage und müssten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als bewusster Täuschungsversuch interpretiert werden, zumal die psychiatrische Untersuchung keine Hinweise für eine krankheitswertige psychische Störung ergeben habe. Die vorliegenden Inkonsistenzen würden eine Gesamtbeurteilung deutlich erschweren. Zwar gebe der Versicherte an, die Beschwerden hätten sich in den letzten sieben Monaten auf den gesamten Arm und die rechte Schulter ausgebreitet. Jedoch seien diese bereits vor über zwei Jahren in den Berichten der Klinik C.___ erwähnt worden. Die immer wieder beschriebene und immer noch so gesehene Symmetrie der Schulter-/Armmuskulatur lasse medizinisch erhebliche Zweifel an der kompletten funktionellen Einhändigkeit aufkommen. Die hohen Schnürschuhe, die der Versicherte bei den Untersuchungen getragen habe, seien für einen Patienten mit motorischen Schwierigkeiten nicht praktikabel. Da der Versicherte ohne Begleitung zu den Untersuchungen erschienen sei und er nicht um Hilfe beim Schuhebinden gebeten habe, stelle sich die Frage, ob er die Schuhe nach der Begutachtung eventuell doch selber habe binden können. Auch die angegebene belastungsabhängig zunehmende Schwellung der rechten Hand, die nicht durchgehend habe verifiziert werden können, sei medizinisch kaum erklärbar. Werde eine Schwellung in so kurzer Zeit erreicht, wie dies im I.___ beim Zusammensetzen von Legosteinen der Fall gewesen sei, müsste schon ein erheblicher Gewebeschaden vorliegen. Es müsse daher auch eine artifizielle Schwellung, die medizinisch gesehen an dieser Stelle relativ leicht herbeizuführen wäre, in Betracht gezogen werden (Urk. 8/148 S. 23 f.).


         Die Gutachter kamen im Rahmen der Gesamtbeurteilung zum Schluss, dass weder ein erhebliches psychisches noch ein erhebliches somatisches Leiden verifizierbar sei. Das vom Versicherten geschilderte Trauma und die einige Monate später erfolgte Operation sollten aus medizinischer Sicht mittlerweile entweder ausgeheilt sein oder aber klinische oder radiologische Befunde zur Folge haben, die das geklagte Ausmass der Beschwerden wenigstens ansatzweise erklären könnten. Da dies nicht der Fall sei und der Versicherte sich bei den Untersuchungen und bei Spontanbewegungen immer wieder Inkonsistenzen geleistet habe, seien sie der Meinung, es liege kein erheblicher Gesundheitsschaden mehr vor, der die Leistungsfähigkeit einschränken würde (Urk. 8/148 S. 24 f.).


         Dazu führten die Gutachter aus, dass sich die vorwiegend in der rechten oberen Extremität lokalisierten Schmerzen nicht durch die Läsion eines einzelnen Nerven erklären liessen. Aufgrund des MRT-Befundes der Oberarme vom 11. Juli 2008 und des Verhaltens des Versicherten bei der aktuellen Untersuchung stehe endgültig fest, dass kein objektivierbares somatisches Korrelat zu den Funktionsausfällen des Versicherten bestehe. Es lägen auch nicht genügend Hinweise vor, um ein CRPS II als Beschwerdeursache anerkennen zu können. Die entsprechende Diagnose Dr. D.___s erkläre sich höchstens mit den Schmerzangaben des Versicherten und dessen Verhalten im I.___. Doch habe Dr. D.___ die dokumentierten Inkonsistenzen und das Fehlen von objektivierbaren Befunden zu wenig in seine Überlegungen miteinbezogen. Die Diagnose eines CRPS II mit nachgewiesenem Nervenschaden sei auch insofern nicht nachvollziehbar, als die durch den operativen Eingriff entstandenen umschriebenen Sensibilitätsminderungen infolge Durchtrennung kleiner sensibler Hautäste nicht für die Definition eines CRPS II ausreichten und andere Nerven nicht verletzt worden seien. Des weiteren schlossen die Gutachter auch eine dissoziative Störung aus, die sie als seelischen Konflikt umschrieben, der nicht ins Bewusstsein des Betroffenen vordringe, sondern sich ohne erkennbares organisches Substrat als körperliches Leiden präsentiere, mit allen subjektiven Symptomen einer organischen Gesundheitsstörung zeige und durch den Willen des Betroffenen nicht beeinflussbar sei. Bei einer derartigen psychischen Störung könne das Beschwerdeausmass keineswegs innert Minuten von stark zu schwach und wieder zurück gewechselt werden, wie dies beim Versicherten zu beobachten gewesen sei. Eine messbare Schwellung des Handrückens lasse sich ohnehin nicht nachweisen. Auch wenn der Versicherte immer wieder seine Arbeitswilligkeit betone, so scheine sich diese doch auf den Baubereich zu beschränken, und es frage sich, ob er wirklich an einer Erwerbstätigkeit interessiert sei. Er habe jedenfalls zu keinem Zeitpunkt eine klare Bereitschaft für eine seinen subjektiven Funktionsausfällen angemessene Tätigkeit gezeigt. Dies sei ein indirekter Hinweis darauf, dass er selbst um die Unglaubwürdigkeit seiner Funktionsausfälle wisse. Dazu passe auch, dass er trotz dauerhafter und erheblicher Schmerzen die Dosierung seines Analgetikums nicht gesteigert habe. Die subjektiven Beschwerden hätten seit August 2006 sogar zugenommen und seien jetzt ausgeprägter als in der Zeit nach dem MRT der Hand vom August 2006 und vor der MRT-Kontrolle im Juli 2008. Medizinisch gesehen sei dem Versicherten die Tätigkeit als Einschaler weiterhin zeitlich und leistungsmässig voll zumutbar. Direkt nach dem Trauma bis maximal nach Ausheilung des bei der Handoperation beteiligten Gewebes könnte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vorgelegen haben. Spätestens seit der unauffälligen MRT-Untersuchung der rechten Hand vom August 2006 sei kein erheblicher andauernder Gesundheitsschaden mehr nachweisbar und die Arbeit als Einschaler hätte wieder aufgenommen werden können (Urk. 8/148 S. 24 ff.).


 


3.       


3.1     Die umfangreichen medizinischen Abklärungen haben demnach keine somatischen oder psychiatrischen Befunde ergeben, welche die geklagten Beschwerden und Einschränkungen auf der somatischen Ebene erklären würden. Bis zu einem gewissen Grad objektivierbar ist einzig die Schwellungsneigung im rechten Handrücken, für die jedoch keine Ursache gefunden werden konnte und die als solche gemäss Aussage der Ärzte der Klinik C.___ keine Funktionalitätseinbusse bewirkt. Die Schwellung stellt daher für sich allein betrachtet von vornherein keinen leistungsbegründenden Gesundheitsschaden dar. Es kann daher offen gelassen werden, ob die Vermutung der MEDAS-Gutachter, dass diese jeweils künstlich herbeigeführt wurde, zutrifft oder nicht.


         Was Dr. D.___s Diagnose eines Schulter-Arm-Syndrom rechts im Sinne eines CRPS Typ II anbelangt, so handelt es sich dabei, das heisst beim Complex Regional Pain Syndrome Typ II, um einen Nervenschmerz, zu dem es theoretisch nach jeder Nervenverletzung kommen kann. Typisches Merkmal sind qualvolle, glühende Brennschmerzen, von denen meistens die Gliedmasse betroffen sind. Schon die leichteste Berührung, aber auch ein optisches oder akustisches Signal, Wärme, Trockenheit, ein Affekt oder sogar die reine Schmerzvorstellung, kann die Schmerzen auslösen oder verstärken. Diese sind nicht zwangsläufig auf das Versorgungsgebiet des konkret geschädigten Nerven beschränkt, sondern können auch in anderen Körperbereichen auftreten. Parallel bestehen oft Durchblutungsstörungen oder Störungen der Hauttrophik gekoppelt mit Schweisssekretionen (vgl. etwa: 
www.doctorhelp.de/nervenschmerzen
). Vorliegend kann keinem der zahlreichen Arztberichte entnommen werden, dass die vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen brennenden Charakter haben. Auch fehlt es an jeglicher Begleitsymptomatik. Zwar hatten Dr. D.___ und die Ärzte der Klinik C.___ die neuropathischen Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe aufgrund der durchgeführten Neurolyse eines Radialisastes als nachvollziehbar erachtet und daher auch, wie der Beschwerdeführer geltend macht, für die Arbeit als Akkordschaler beziehungsweise beidhändig ausführbare Tätigkeiten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (Urk. 1 S. 2, Urk. 8/58 S. 3, Urk. 8/61 S. 2, Urk. 8/83 S. 1). Doch weisen die MEDAS-Gutachter darauf hin, dass es bis auf die Durchtrennung kleiner sensibler Hautäste bei der Operation zu keinen eigentlichen Nervenverletzungen gekommen sei und Dr. D.___ sich bei der Diagnose eines CRPS Typ II offenbar in erster Linie von den Vorkommnissen während der beruflichen Massnahme im I.___ habe leiten lassen, die dokumentierten Inkonsistenzen sowie das Fehlen von objektivierbaren Befunden aber zu wenig in seine Überlegungen einbezogen habe.


3.2     Der überzeugenden Argumentation der MEDAS-Gutachter kann ohne weiteres gefolgt werden, zumal das Gutachten die Anforderungen, die praxisgemäss an ein derartiges Beweismittel gestellt werden, in jeder Hinsicht erfüllt. Namentlich der vom Beschwerdeführer erhobene Einwand der fehlenden Unterschrift des bei der Gutachtenserstellung federführenden Arztes (Urk. 1 S. 3) ist unbegründet. Denn entscheidend ist, dass die drei an der Begutachtung beteiligten Fachärzte auf Seite 2 des Gutachtens unterschriftlich bestätigt haben, dass dieses von ihnen in gemeinsamer Verantwortung verfasst worden sei und die abschliessende Beurteilung und Fragenbeantwortung in den Abschnitten 5 bis 7 das Ergebnis der gemeinsamen Falldiskussion aller Unterzeichnenden darstellten beziehungsweise die dabei erarbeitete fachübergreifende versicherungsmedizinische Sicht reflektierten (Urk. 8/148 S. 2).


         Zum Vorwurf des Beschwerdeführers, die Gutachter hätten als befangen zu gelten, weil sie die allenfalls interpretationsbedürftigen Tatsachen durchwegs zu seinen Lasten ausgelegt hätten (Urk. 1 S. 4), ist auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach es mit Blick auf die Nachvollziehbarkeit des Gutachtens bedeutsam ist, dass insbesondere der psychiatrische Experte bei der Stellungnahme zur zumutbaren Arbeitsleistung seine Erkenntnisse, Eindrücke und Einschätzungen, welche er im Zuge der Begutachtung über den Gesundheitszustand gewonnen hat, zum Ausdruck bringt. Da der Nachweis von Schmerzen und ihrer Intensität von der Natur der Sache her mit grössten Schwierigkeiten verbunden ist, gehört es zur Aufgabe des Gutachters, die Glaubwürdigkeit der Schmerzschilderung soweit möglich zu überprüfen und deren Auswirkungen bei der Untersuchung und im Alltag substantiiert darzulegen. Dazu zählen insbesondere Angaben zum beobachteten Verhalten, Feststellungen über die Inkonsistenz und Vagheit der gemachten Angaben und über Hinweise, welche zur Annahme von Aggravation oder Simulation führen. Da die Qualität des Begutachtungsprozesses weitgehend von der Motivation und Mitarbeit des Exploranden abhängt, hat sich der Gutachter nötigenfalls auch dazu zu äussern. Aufgabe des Gutachters ist es überdies, auf offene Fragen oder Widersprüche aufmerksam zu machen und Diskrepanzen zwischen Angaben des Exploranden und dem psychischen Befund zu erläutern (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_802/2007 vom 5. Mai 2008 E. 5.3 mit Hinweisen). Allein die in dieser Hinsicht im vorliegenden MEDAS-Gutachten vorhandenen kritischen Bemerkungen zum Verhalten des Versicherten lassen daher nicht auf die Voreingenommenheit der Gutachter schliessen (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_802/2007 vom 5. Mai 2008 E. 5.4).


         Namentlich der Umstand, dass die Gutachter auf die in den Unfallakten enthaltenen zunächst widersprüchlichen Angaben zum Unfallhergang (Urk. 8/1, 8/3-4, 8/25), auf die noch kurz zurückzukommen sein wird, hingewiesen und auch die nach der Neurolyse eingetretene Beschwerdezunahme als weitere Ungereimtheit bezeichnet haben (Urk. 8/148 S. 22), lässt jedenfalls nicht auf ihre fehlende Objektivität schliessen. Auch ist das von den Gutachtern angeführte Anschwellen der rechten Hand beim Zusammensetzen von Lego-Bausteinen nach 30 Minuten bei der beruflichen Abklärung im I.___, das nach zwei Stunden zum Abbruch des Trainings führte (Urk. 8/148 S. 9, 24), in den SUVA-Akten durch den Ausdruck des e-mails von Bereichsleiter T.___ vom 6. September 2007 aktenmässig dokumentiert (Urk. 8/77). Die vom Beschwerdeführer des weiteren in Abrede gestellte Feststellung der Gutachter, er habe bei der MEDAS-Untersuchung mit den angegebenen Beschwerden nicht vereinbare Schnürschuhe getragen, würde - wäre sie tatsächlich unzutreffend - höchstens für mangelnde Vertrautheit der Gutachter mit den verschiedenartigen Schuhverschlüssen sprechen. Angesichts der zahlreichen anderen, nicht nur von ihnen, sondern auch von Kreisarzt Dr. F.___ und den Ärzten der Klinik C.___ beobachteten Inkonsistenzen und angesichts der auch von Dr. D.___ zunächst konstatierten Symptomausweitung mit einem nicht nachvollziehbarem Reizzustand kann daraus jedoch keineswegs auf eine Voreingenommenheit der MEDAS-Gutachter geschlossen werden. Der Frage nach der Art des bei der Begutachtung getragenen Schuhwerks braucht daher nicht weiter nachgegangen zu werden.


         Soweit der Beschwerdeführer auf den Bericht vom 19. Januar 2011 über das von der IV-Stelle veranlasste Eingliederungsprogramm verweist (Urk. 30), so ergibt sich daraus nichts, das die Feststellungen der verschiedenen Ärzte und der MEDAS-Gutachter zu seiner Bereitschaft, wieder eine Arbeit aufzunehmen, in Frage stellen würde. Im Gegenteil geht auch aus diesem Bericht hervor, dass der Versicherte keine Alternativen zur Baubranche sieht, von der er begeistert ist, und er am liebsten sofort wieder auf dem Bau arbeiten würde. Die Definition möglicher Jobziele gestalte sich daher nicht ganz einfach, weil eine solche Tätigkeit dem Versicherten aufgrund seiner Beeinträchtigung nicht mehr möglich sei (Urk. 26/107).


3.3     Ob die von Kreisarzt Dr. F.___ und bei der MEDAS-Abklärung beobachteten zahlreichen Inkonsistenzen, die stets seitengleich ausgebildete Armmuskulatur, die seitengleiche Beschwielung der Fingerkuppen, das einzig bei der letzten MRI-Abklärung der rechten Hand aufgetretene Zittern sowie das auch im letztgenannten Bericht dokumentierte fehlende Interesse an einer Wiedereingliederung in einer den geklagten Beschwerden angepassten Tätigkeit sowie an einer wirkungsvollen Therapie entsprechend der Vermutung der MEDAS-Gutachter auf eine eigentliche Täuschungsabsicht des Versicherten schliessen lassen, kann im vorliegenden Verfahren offen gelassen werden. Entscheidend ist, dass angesichts all dieser Umstände und Inkonsistenzen eine Gesundheitsstörung im Bereich der rechten Hand beziehungsweise im rechten Arm-/Schulterbereich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit entfallen ist. Zu Recht hat die SUVA daher ab dem Zeitpunkt der Leistungseinstellung das Bestehen eines unfallbedingten organisch bedingten Gesundheitsschadens verneint.


 


4.


4.1     Sollte sich die Symptomatik jedoch mit einem unfallkausalen innerpsychischen Vorgang oder gar mit einer - von den Ärzten der Klinik C.___ und den MEDAS-Gutachtern zwar ausdrücklich verneinten - unfallbedingten psychischen Gesundheitsstörung erklären lassen, müsste die Adäquanz eines derartigen Kausalzusammenhangs aus folgenden Gründen verneint werden.


         Die verschiedenen Unfallschilderungen, wonach der Daumen zwischen den Schalttafeln eingeklemmt worden sei (Urk. 8/1), es zu einer Kontusion der rechte Hand gekommen sei (Urk. 8/3), der Versicherte sich versehentlich mit dem Hammer auf die rechte Hand geschlagen habe (Urk. 8/4, 8/25), sprechen nämlich höchstens für einen leichten Unfall, bei dem die Adäquanz allfälliger psychischer Unfallfolgen in der Regel ohne weiteres verneint werden kann, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).


4.2     Auch wenn das zu beurteilende Ereignis im unteren Bereich der mittelschweren Unfälle anzusiedeln wäre, könnte die Adäquanz nicht bejaht werden. Denn rechtssprechungsgemäss müssten dann weitere, objektiv erfassbare, organisch bedingte Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, erfüllt sein (BGE 115 V 133 E. 6c/aa). Die vom Bundesgericht genannten Kriterien besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung sowie ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, liegen zweifellos nicht vor. Allein dass es im Bereich des rechten Handrückens zu entzündlichen Veränderungen gekommen war, die rund vier Monate nach dem Unfall eine Nachoperation erfordert hatten, spricht nicht für einen schwierigen Heilungsverlauf oder für erhebliche Komplikation. Auch die übrigen massgebenden Kriterien wie körperliche Dauerschmerzen oder langdauernde physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit sind nicht erfüllt. Denn die MEDAS-Gutachter gehen aufgrund der organischen Befunde bereits ab August 2006 wieder von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit aus. Dementsprechend können ab diesem Zeitpunkt auch nicht mehr objektiv vorhandene körperlichen Dauerschmerzen angenommen werden.


4.3     Muss somit die Adäquanz allenfalls noch vorhanden gewesener organisch nicht erklärbarer psychischer Unfallfolgen bereits ab August 2006 verneint werden, kann die per 31. August 2008 erfolgte Leistungseinstellung auch unter diesem Gesichtspunkt ohne weiteres geschützt werden. Folglich ist die Beschwerde abzuweisen.


 


5.       Das Verfahren ist kostenlos.


         Vorliegend sind beim unterliegenden Beschwerdeführer die Voraussetzungen zur Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht erfüllt (vgl. insbesondere Urk. 3/1). Sein Rechtsanwalt ist daher zum unentgeltlichen  Rechtsbeistand zu bestellen.


 


 


Das Gericht beschliesst:


           In Bewilligung des Gesuches vom 13. Juli 2009 (Urk. 1) wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt.


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Rechtsanwalt Christian Leupi


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).