zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00017 · 2018-03-05 · de
Keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für eine anteilsmässige Übernahme der Kosten einer chirurgischen Behandlung übermässiger Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze im Bereich des Bauches, des Unterleibs und der Oberschenkel; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00017
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 5. März 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Regionaldirektion Lausanne
lic
. 
iur
. 
O.___
Bd. de 
Grancy
 39, 1001 Lausanne
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 
1966
, war bei der 
SWICA Krankenversicherung
 
AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) krankenversichert (Urk. 6/3), als sie diese durch ihre behan
delnden Ärzte des Spitals Y.___, Kantonsspital Z.___, Klinik für Hand- Plastische Chirurgie, am 7. September 2016 
um Kostengut
sprache für
 eine Bauchdecken
straffung (Raffung der 
Rektusdiastase
 und 
Fasziendopplung
), für eine Ganz
kör
perstraffung (zirkulärer 
Bodylift
), für eine Oberschenkelstraffung im Rahmen eines Lower-Bodylifts und für eine Bruststraffung (
Mastoplexie
) beidseits zur Behandlung störender Hautfalten ersuchte (Urk. 6/4). 
Mit Schreiben vom 23. September 2016 (Urk. 6/8) lehnte die 
Swica
 eine Kosten
be
teiligung dafür ab. Am 10. Oktober 2016 ersuchten die Ärzte des Kantonsspitals Z.___ die 
Swica
 erneut um Kostengutsprache beziehungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch vom 7. September 2016 betreffenden Entscheidung (Urk. 6/10). 
1.2
    
Mit Verfügung vom 14. November 2016 (Urk. 6/13) verneinte die 
Swica
 
einen Anspruch 
der 
Versicherten auf 
eine Beteiligung an den 
Kosten
 
der geplanten plastischen Korrekturoperationen
. Die 
von der 
Versicherten am 
13. Dezember 
2016 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 6/21) wies die 
Swica
 mit Entscheid vom
 13. Januar 2017 (Urk. 6/22 = Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Swica
 
vom 
13. Januar 2017 
(Urk. 2) erhob 
die 
Versicherte am 
7. Februar 2017 
Beschwerde und bean
tragte
 sinngemäss
, dieser sei aufzu
heben
 und es sei die 
Swica
 zu verpflichten, die Kosten der geplanten 
plastischen Korrekturoperationen
 zu übernehmen
 
(Urk. 1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 24. Februar 2017 (Urk. 5) beantragte die 
Swica
 die 
Abweisung der Beschwerde (S. 2), wovon der Beschwerdeführerin am 28. 
Febru-ar
 2017 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 7). Mit Eingaben vom 20. August 2017 (Urk. 8) und vom 24. Januar 2018 (Urk. 11) reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen (Urk. 9, Urk. 12/1-2) ein, wovon der Beschwerdegegnerin Kenntnis gegeben wurde (Urk. 10, Urk. 13). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchti
gung der körperlichen, 
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.2
    
Wesentliche Begriffsmerkmale einer Krankheit sind demnach die 
Beein
träch
ti-gung
 der körperlichen oder geistigen Gesundheit, verstanden als ein von der Norm abweichender Körper- oder Geisteszustand, sowie das Erfordernis einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung (BGE 129 V 32 E. 4.2.1). Nicht jede Abweichung von einem idealen Körperzustand ist als Krankheit im Rechts
sinne (BGE 124 V 118 E. 3b mit Hinweisen) zu qualifizieren. Die 
Beein
träch
ti-gung
 muss eine gewisse Schwere aufweisen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (Urteile des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2 und K 92/05 vom 3. November 2005 E. 2.2.2). Behandlungsbedürftigkeit im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG 
liegt vor, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die körperlichen und geistigen Funktionen in so beträchtlichem Masse einschränkt, dass die versicherte Person ärztlicher Hilfe bedarf, die Ge
sun
dung ohne medizinische Hilfe wahrscheinlich nicht oder nicht mit Aussicht auf Erfolg innert angemessener Zeit zu erreichen wäre, oder wenn ihr nicht zugemutet werden kann, ohne wenigstens den Versuch einer Behandlung zu leben (Urteile des Bundesgerichts 9C_69/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.2.2, 9C_465/2010 E. 4.1 und K 1/05 vom 16. August 2005 E. 1.2).
1.3
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33 
lit
. a 
Verordnun
g über die Krankenversicherung, 
KVV
). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen 
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. c KVV). 
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der
 Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 
lit
. a 
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur 
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im 
Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl. BGE 124 II 241 E. 3, 122 V 85 E. 5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
 sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV 
betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 
1.6
    
Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative 
Adipositasbehandlung
 
zur Be
handlung von Übergewicht
 erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im An
hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da
bei in jedem Fall nicht um im Rahmen 
der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung zu vergütende medizinische Leis
tungen handelt. 
Nach der Rechtsprechung 
über die Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren
 (BGE 130 V 299 E
. 2 mit Hinweisen
) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verur
sachten ästhetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, wes
halb ein ausschliesslich ästhetischer Mangel in der Re
gel 
nicht zu 
dem durch das KVG versicherten 
Krankheits
r
isiko
 zählt
. 
Soweit aber ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verur
sacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinun
gen durch opera
tive Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache jedoch eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Ferner hat der Krankenversi
cherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten chirurgischer Eingriffe zwecks Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter äs
thetischer Mängel
, namentlich äusserliche
r
 Verunstaltungen vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - be
sonders im Gesicht -,
 zu übernehmen. D
ies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation behe
ben lässt, 
wenn 
der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheits
folgen leis
tungspflichtig war und 
wenn 
die durchgeführte kosmetische Opera
tion sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaft
lich
keit hält (BGE 121 V 119 E. 1, 111 V 229 E
. 1c, je mit 
Hinweis;
 RKUV 2005 Nr. KV 345 S. 368 E
.
 
2.2; 
Urteile des Bundesgerichts
 
K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2, 
K
 
50/05
 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E. 2.2 und
 K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 2.2).
 
1.7
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich 
ge
mäss der Rechtsprechung 
grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil 
des Bundesgerichts 
K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 3.2.2). 
Dazu gehört die ge
sellschaftliche An
schauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen sich negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleich
behandlung der Ver
sicherten (Art. 13 Abs. 2 
lit
. a KVG und Art. 8 Abs. 1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen Begriffsverständnis von „entstel
lend“ auszugehen. Subjek
tive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschau
ung, haben ausser Acht zu 
bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel
 körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche 
mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (vgl
. E. 4
 
hievor
; Urteile 
des Bundesgerichts 9c_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.2, 
9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008
 E. 4.3.2 und 4.3.3
 und K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.3)
. 
1.8
    
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend 
zurückdrängen (BGE 121 V 211 E
. 4;
 RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E
. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden 
oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006
 E. 1
 
und K 50/05 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 2.2
). 
1.9
    
Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (
Fettschürze; Urteil des Bundes
gerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 
197).
 
Nach der Rechtsprechung ist ein operatives Vorgehen 
nicht von der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, wenn schon einfache hygie
nische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Beseitigung der aus überlappenden Körperteilen resultieren
den Hautbeschwerden führen (
Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.2 und 
K 50/05
, 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 3.1.1, und
 
K 15/04
 
vom 2
6. 
August 2004
 E
. 3.2.1). 
    
In einem Fall, bei welchem die versicherte Person 
im Bereich der Fettschürze
 unter 
rezidiv
ierenden, 
intertriginösen
 
Exzemen
 
litt, hat das Bundesgericht erwo
gen (Urteil K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.2), dass 
eine chirurgische Korrek
tur die Hautprobleme
, obwohl diese damit 
dauernd beseitig
t hätten werden kön
nen, 
nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung 
aufweise, weil bereits 
inter
mittierende lokale Behandlungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylakti
schen Puderapplikationen zu einer Besserung
 geführt hätten, weshalb es sich bei der 
Abdominalplastik
 im Vergleich zur medikamentösen Behandlung 
nicht um die wirtschaftliche Therapieform handle. Die Frage, ob der 
Bauch einen 
„
sichtba
ren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, 
hat das Bundesge
richt indes offengelassen (E. 2.3). 
    
In einem weiteren Fall, bei welchem 
die 
v
ersicherte 
Person unbestrittenermassen 
wegen der Hautfalten an einer depressiven Störung 
litt, hat das Bundesgericht erwogen, dass es sich bei der Psychotherapie im Vergleich zur operativen Behandlung der Hautfalten um die wirtschaftliche Therapieform (der depressiven Störung) handle, und dass von der versicherten Person 
im Rahmen des allgemei
nen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht zumindest 
der 
Versuch 
einer längerdauernden psychiatrisch-psycho
therapeutischen Behandlung
 hätte verlangt werden können (Urteil des Bundesgerichts 
9C_560/2014
 
vom 3.
 
November 2014
 E. 5.3). 
1.10
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
13. Januar 2017 
(Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin unter keinen durch die Hautfalten an Bauch und Oberschenkel verursachten körperlichen Gesundheitsbeeinträchtigungen von Krankheitswert leide, dass die überschüssige Haut am
 
Abdomen insbesondere nicht den Genitalbereich bedeckten, und dass die durch die Hautfalten verursachten Beschwerden durch hygienische Massnahmen behandelt werden könnten (Urk. 2 S. 5). Sodann sei davon auszugehen, dass die psychische
 
Gesundheitsbeeinträchtigung, unter welcher die Beschwer
de
führerin leide, durch eine operative Behandlung der Hautfalten nicht geheilt werden könne (Urk. 2 S. 6). In ästhetischer Hinsicht handle es sich bei der Haut
erschlaffung, unter welcher die Beschwerdeführerin leide, zudem nicht um eine geradezu entstellende Verunstaltung ihres äusseren Erscheinungsbildes (Urk. 2 
S. 5), weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer operativen Behand
lung der Hauterschlaffung zu verneinen sei (Urk. 2 S. 6).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin bringt 
hiegegen
 vor, dass sie seit ihrer Kindheit unter Übergewicht und Fettleibigkeit sowie unter Misshandlungen gelitten habe, und dass die Hautfalten sie an ihren damaligen fettleibigen Körper und die damit verbundenen psychischen Leiden erinnerten. Sie glaube, dass eine Operation der Hautfalten beziehungsweise der Fettschürze ihr psychisches Selbstwertgefühl erhöhen werde und sie in Lage versetzen werde, einen beruflichen Neuanfang zu wagen (Urk. 1 S. 2). 
2.3
    
Im Streite steht daher der Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilmässige Übernahme der Kosten der geplanten chirurgischen Behandlung der Hautfalten. 
3.
3.1
    
Die Beschwerdeführerin macht einerseits geltend, dass sie auf Grund der Haut-falten in körperlicher Hinsicht unter Hautirritationen beziehungsweise Entzün
dungen leide (Urk. 1 S. 1), und dass andererseits die Hautfalten beziehungsweise die Fettschürze ein psychisches Leiden verursacht beziehungsweise eine vorbe
stehende psychische Gesundheits
beeinträchtigung massgeblich verschlech
tert hätten (Urk. 1 S. 2)
3.2
    
Dr. med. A.___, Fachärztin für 
Allgemeine Innere Medizin
, erwähnte in ihrem Bericht vom 5. September 2016 (Urk. 6/5), dass die Beschwerdeführerin ein Übergewicht von 148 Kilogramm aufgewiesen habe und dass sie deswegen am 1. November 1994 (vertikale 
Gastroplastik
 beziehungsweise 
vertical
 
banded
 
gastroplasy
) sowie am 15. Mai 2014 (proximaler Magenbypass) bariatrisch be
han
delt worden sei. Nach der Magenbypass-Operation habe die Beschwerdeführerin lediglich noch ein Körpergewicht von rund 85 Kilogramm aufgewiesen. Damit sei die Beschwerdeführerin zufrieden (S. 1). Sie bewege sich 
viel und treibe regelmässig Sport. Sie leide indes unter einer Akne 
inversa
 mit 
Abszess
bildung
, gegenwärtig unter zwei kleinen Abszessen am inneren Oberschenkel in Leistenhöhe (S. 2). 
3.3
    
Die Ärzte des Spitals Y.___, Kantonsspital Z.___, Klinik für Hand- und Plastische Chirurgie, stellten in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 7. Septem
ber 2016 (Urk. 6/4) die folgenden Diagnosen:
- 
Rektusdiastase
- 
Cutis
 
laxa
 abdominal, genital
- 
Cutis
 
laxa
 Oberschenkel beidseits
- 
Ptosis Mammae Grad III nach Regnault beidseits
    
Sie führten aus, dass die Beschwerdeführerin unter starken überschüssigen Haut
lappen leide, vor allem am Bauch, genital und an den Oberschenkeln beid
seits. Sie sei in ihrer körperlichen Aktivität eingeschränkt sei, da die über
schüssige Haut aneinander reibe und zu rezidivierenden Irritationen führe (S. 1). Die Beschwerdeführerin sei sodann auf Grund ihres Schamgefühls im Alltag und in ihrem Sozial- und Sexualleben eingeschränkt und vermeide den Besuch von Schwimmbädern und Saunen. Durch vermehrtes Schwitzen in den Hautfal
ten entstehe teilweise ein unangenehmer 
Fötor
 und die Genitalhygiene könne nur eingeschränkt erfolgen. Es sei daher eine chirurgische Behandlung im Sinne 
einer Raffung der 
Rektusdiastase
 und 
Fasziendopplung
, eines zirkulären Body
lifts, einer Oberschenkel
straffung im Rahmen eines Lower-Bodylifts und einer 
Mastoplexie
 beidseits indiziert (S. 2). 
3.4
    
Dr. med. B.___, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, erwähnte in seinem Bericht vom 15. September 2016 (Urk. 6/6), dass die Beschwerdeführerin durch die Hauterschlaffung stark gestört werde. Sie müsse die Hautfalten regel
mässig zur Seite schieben oder ziehen. Der Beschwerdeführerin sei ihr eigener Körper fremd geworden und sie könne sich nicht mehr vorstellen, mit 
den Hautfalten weiter leben zu müssen. Deshalb denke sie über Suizid nach. Obwohl es sich dabei nicht um das einzige psychische Problem handle, unter welchem die Beschwerdeführerin leide, könnte dieses durch chirurgische Massnahmen im Sinne einer Operation der Fettschürze behoben werden.
    
Dr. B.___ und 
lic
. phil. C.___, Psychotherapeutin, diagnostizierten mit Bericht vom 31. Oktober 2016 (Urk. 6/11) eine rezidivierende depressive Epi
sode, gegenwärtig mittlere Episode, und eine nicht näher bezeichnete an
dauernde Persönlichkeitsveränderung. Die Beschwerdeführerin habe anamnes
tisch unter mehreren depressiven Episoden gelitten und sei deswegen teilweise 
auch psychiatrisch behandelt worden (S. 1) und leide weiterhin unter den Folgen
 von in der Kindheit und Jugend erlittenen Übergriffen. Gegenwärtig werde sie durch die herabhängende Bauchhaut an diese Ereignisse aus der Kindheit und Jugend erinnert. Da sie ihren Unterleib als hässlich empfinde, füge sie sich regelmässig Selbstverletzungen zu. Es sei davon auszugehen, dass sie nach einer korrigierenden Operation von diesem Verhalten Abstand nehmen könne (S. 2). 
3.5
    
Dr. A.___ erwähnte in ihrer Stellungnahme vom 5. Dezember 2016 (Urk. 6/16), dass die Beschwerdeführerin auf Grund der entstellenden Hautfalten keine partnerschaftliche Beziehung herstellen könne, und deshalb 
schwerst
 depressiv sei. 
3.6
    
Dr. med. D.___, Fachärztin für 
Gynäkologie und Geburtshilfe
, erwähnte in ihrem Bericht vom 18. Juli 2017 (Urk. 9), dass die Beschwerde
füh
rerin unter einer massiven psychischen Belastungssituation leide und diag
nos
tizierte rezidivierende 
Follikulitiden
 und Hautinfektionen durch eng aneinander liegende Hautlappen abdominal, im Bereich der Vulva und der Oberschenkel mit (teilweise angegebenen) Suizidgedanken bei kosmetisch störender 
Abdominal
schürze
 und überschüssigen Hautlappen im Bereich der Oberschenkel nach starker 
Gewichtsabnahme. Auf Grund rezidivierender Hautinfektionen im Bereich der Hautlappen komme es immer wieder zu Spontanentleerungen von Eiter (S. 1). 
4.
4.1
    
Gestützt auf die obenerwähnten medizinischen Akten steht fest, dass die Be
schwerdeführerin in körperlicher Hinsicht unter Hautirritationen beziehungs-weise 
Follikulitiden
, Entzündungen und Infektionen im Bereich der überlappen
den Hautfalten leidet. Dabei dürfte es sich um sekundäre Beschwerden mit Krankheitswert handeln. Indes ist auf Grund der medizinischen Aktenlage da
von auszugehen, dass diese 
Follikulitiden
 und Hautirritationen sowie die damit zusammenhängenden Eiterentleerungen und der unangenehmen 
Fötor
 durch 
hygienische Massnahmen sowie durch intermittierende lokale Applikationen von
 antibiotischen beziehungsweise antimykotischen Salben, Lö
sungen, Emulsio
nen, Hautcremen, Puder oder Ähnlichem im Rahmen einer konservativen Therapie oder allenfalls durch eine intermittierend medikamentöse Therapie mit Anti
biotika beziehungsweise Antimykotika erfolgreich behan
delt werden könnten. Zwar könnte eine chirurgische Korrektur die Hautprobleme allenfalls dauernd beseitigen und dürfte insofern vorteilhaft erscheinen. Eine solche chirurgische Behandlung stellt indes nicht einen entscheidend höheren Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirksam zu erachtenden konservativen Behandlung dar. Nach der Rechtsprechung ist denn auch ein operatives Vorgehen nicht von der obligatorischen Krankenpflegever
sicherung zu übernehmen, wenn schon ein
fache hygienische Massnahmen und dermatologische Behandlungen zu einer weitgehenden Linderung oder gar Be
seitigung der aus überlappenden Körper
teilen resultierenden Hautbeschwerden führen (Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 2.2 mit Hinweisen). 
4.2
    
4.2.1
    
In psychischer Hinsicht ist auf Grund der erwähnten medizinischen Akten davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin schon seit ihrer Kindheit beziehungsweise seit dem frühen Erwachsenenalter und mithin schon vor der Magenbypass-Operation vom 15. Mai 2014 und dem anschliessenden Auftreten von Hautfalten unter psychischen Beschwerden im Sinne depressiver Episoden litt, und dass sie auf Grund dieses Leidens schon vor diesem Zeitpunkt teilweise psychotherapeutisch behandelt wurde. Gemäss der Beurteilung durch Dr. B.___ und 
lic
. phil. C.___ (vorstehend E. 3.4) leidet die Beschwerdeführerin unter einer gegenwärtig mittleren depressiven 
Episosde
 und unter einer andauernden Persönlichkeitsveränderung, wobei dieses psychische Leiden ursächlich zur Hauptsache auf in der Kindheit und Jugend erlittene Übergriffe zurückzuführen sei. Die Beschwerdeführerin werde durch die herabhängende Bauchhaut an belastende Ereignisse in der Kindheit und Jugend erinnert und füge sich regel
mässig Selbstverletzungen im Bereich der Hautlappen zu. 
4.2.2
    
In Bezug auf die Beurteilungen durch Dr. B.___ und 
lic
. phil. C.___ gilt es zu berücksichtigen, dass 
lic
. phil. C.___ keine Ärztin ist, und dass Dr. B.___, welcher Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
 ist, nicht über eine fachärzt
liche Weiterbildung als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie verfügt. Für die 
Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 3 Abs. 1 ATSG 
wird nach der Rechtsprechung indes 
grundsätzlich eine lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psychia
trische Diagnose vorausgesetzt (BGE 130 V 396 und 141 V 281 E. 2.1). Dr. 
B.___
 und 
lic
. phil. C.___ fehlt es daher grundsätzlich an einer für die Beurteilung des psy
chischen Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin angezeigten Qua
li
fikation. Das Gleiche gilt für 
Dr. D.___ (vorstehende E. 3.6). Die Beurtei
lungen durch Dr. B.___ und 
lic
. phil. C.___ stellen indes ein Indiz dar, wo
nach sich der psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin auf Grund der nach der bariatrischen Operation vom 15. Mai 2014 aufgetretenen Hauter
schlaffung allenfalls richtunggebend verschlimmert haben könnte. Insofern ist daher nicht auszuschliessen, dass die Beschwerdeführerin an einer depressiven Störung leidet, welche wenigstens im Sinne einer Teilkausalität durch Haut
falten verursacht wurde. 
4.2.3
    
Auf Grund der Akten steht jedoch fest, dass das psychische Leiden der Be
schwerdeführerin bis anhin nicht lege 
artis
 durch einen psychiatrischen Fach
arzt oder eine psychiatrische Fachärztin psychiatrisch behandelt wurde. Bei einer
 psychiatrischen Behandlung handelt es sich im Vergleich zur streitigen ope
rativen Behandlung der Hautfalten indes um die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Massnahme (
BGE 127 V 138 E. 5
;
 
Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 5.3; vgl. vorstehend E. 1.10). Von der Beschwerdeführerin kann daher 
im Rahmen des allgemeinen Grundsatzes der Schadenminderungspflicht zumindest ein Versuch damit verlangt werden
. 
Im Übrigen 
ist auf Grund der Beurteilung durch Dr. B.___ und 
lic
. phil. C.___ davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin in psychischer Hinsicht in erster Linie 
durch die traumatischen Erlebnisse in ihrer Kindheit 
und Jugend 
beeinträchtigt 
wird, weshalb eine psychiatrische Behandlung auch aus diesem Grunde als sinnvoll erscheint
. 
In Bezug auf ein allfälliges psychisches Leiden von Krankheitswert stellt eine chirurgische Behandlung der Hautfalten daher nicht eine zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsmöglichkeit dar, weshalb dafür ein Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu verneinen ist. Für die Behandlung der psychischen Beschwerden erscheint vielmehr die psy
chiatrische Behandlung die wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Alter
native zu sein. 
5.
5.1
    
Es verbleibt der Gesichtspunkt des ästhetischen Mangels als solcher. Der aus
schliesslich ästhetische Mangel ist kein Kriterium für die Leistungspflicht (vor
stehend E. 1.7). Es fragt sich aber, ob er im vorliegenden Fall ein derartiges Ausmass annimmt, dass der 
Krankenversicherer zur Übernahme der Kosten einer Operation der Hautfalten zu verhalten wäre.
5.2
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 1.8), grund
sätzlich nach objektiven Kriterien. Im Lichte dieser Grundsätze hat die Rechtsprechung verschiedentlich erkannt, dass 
Mammaptosen
, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (Urteil des Bundes
gerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.3 mit Hinweisen). 
5.3
    
Der Bauch ist - wie auch die Brust - für das ästhetische Empfinden zweifellos bedeutsam. Die Frage, ob der Bauch wie das Gesicht einen „sichtbaren und äs
thetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die streitige Leistungs
pflicht in besonderer Weise zu stützen vermöchte, hat das Bundesgericht offen
gelassen (vgl. vorstehend E. 1.10). Diese Frage kann auch vorliegend offen
blei
ben. Denn selbst bejahen
denfalls kann auf Grund der hier gegebenen, foto
gra
phisch dokumentierten Ver
hältnisse (vgl. Urk. 12/1-2), bei objektiver Betrach
tungsweise nicht von einer geradezu entstellenden Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes gesprochen werden. Auf Grund der von der Beschwerde
füh
rerin eingereichten Fotographien (Urk. 12/1-2) ist insbesondere nicht zu 
bean
-standen, dass die Beschwerdegegnerin davon ausging, dass die Hautfalten den Genitalbereich nicht bedeckten (Urk. 2 S. 6), weshalb Beeinträchtigungen der Miktion oder der Sexualfunktion nicht anzunehmen sind. Zudem betreffen die Hautfalten ausschliesslich den Bauch beziehungsweise den Unterleib und die Oberschenkel und damit Bereiche des Körpers der Beschwerdeführerin, welche üblicherweise von Kleidung bedeckt sind. Die Beschwerdeführerin macht auch nicht geltend, dass sich die Hauterschlaffung, aus rein ästhetischen Gründen negativ auf ihr Erwerbsleben auswirke. Vielmehr macht sie geltend, dass durch die 
Hauterschlaffung ihr psychisches Selbstwertgefühl vermindert werde, wes
halb sie es deshalb bisher nicht gewagt habe, einen beruflichen Neuanfang in Angriff zu nehmen (vorstehend E. 2.2). Demnach ist davon auszugehen, dass es überwiegend psychische Gründe sind, welche die Beschwerdeführerin bisher von der Aufnahme einer Erwerbstätigkeit abgehalten haben. Die psychischen Probleme der Beschwerdeführerin sind indes, wie bereits erwähnt (vorstehend E. 4.2.4), in erster Linie durch eine psychiatrische Behandlung anzugehen. An dieser Betrachtungsweise ändert nichts, dass die Beschwerdeführerin ihren Körper mit Bezug auf die Hautfalten in subjektiver Hinsicht als „hässlich" emp
findet (Urk. 1 S. 2). Ein Leistungsanspruch entfällt demnach auch unter einem rein ästhetischen Blickwinkel.
6.
    
Nach Gesagtem ist eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die im Streite stehende chirurgische Behandlung der Hautfalten zu verneinen.
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz