zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00063 · 2016-06-14 · de
Rechtsverweigerung; formloses Verfahren bei Ablehnung des Leistungsbegehrens unrechtmässig; formelle Verfügung innert Frist beantragt; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00063
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
14. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanw
ältin Stephanie C. Elms
schadenanwaelte.ch AG
Alderstrasse
 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 1971 geborene 
X.___
 war als Apparatebauer bei der 
Y.___
 tätig und dadurch bei der SUVA gegen Unfallfolgen versi
chert (Urk. 10/49/92), als er am 11. März 1995 beim Snowboarden über eine zirka 80 m hohe Felswand im freien Fall in den Tiefschnee auf die linke Seite stürzte (Urk. 10/49/90-91). 
Hierbei zog 
er 
sich eine Brustwirbelsäulen(BWK)-12-Fraktur (stabil), eine Commotio cerebri sowie eine Läsion des 
Nervus
 
axillaris
 links zu (vgl. Bericht über die ärztliche Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996, Urk. 10/49/11-13 S. 2)
. 
Die SUVA trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld. Mit 
durch
 
Einspracheentscheid
 vom 2. August 1995 (Urk. 10/49/61-65) bestätigter Verfügung vom 29. Mai 1995 (Urk. 10/49/79-80) kürzte sie die Geldleistungen wegen grobfahrlässiger Her
beiführung des Unfalls um 20 %.
    
Nach der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 9. Dezember 1996 (vgl. Urk. 10/49/11-13) teilte die SUVA dem Versicherten mit, dass sie den Fall ab
schliesse (Urk. 10/49/
7-8
) und sprach ihm mit Verfügung
 vom 20. Dezember 1996
 eine (gekürzte) Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 30 % zu (Urk. 10/49/
4-5).
1.2
    
Am 16. Dezember 1997 liess der Versicherte 
durch seinen Vater telefonisch ei
nen Rückfall melden (vgl. Urk. 10/48/41).
 Die SUVA liess den Versicherten ab
klären (vgl. Urk. 10/48/30-45), sicherte ihm die Kostenübernahme für 
Schlaf
mittel auf Zusehen hin
 zu und schloss den Rückfall ab (
Verfügung vom 27. Februar 1998, 
Urk. 10/48/29).
1.3
    
Am 27. Januar 2002 meldete der Versicherte erneut einen Rückfall (Urk. 10/47/169). 
Mit Vereinbarung vom 21. September 2004 einigten sich der Versicherte und die SUVA auf eine Rente von 15 % 
mit Wirkung ab 1. Januar 1997 
gestützt auf einen versicherten Verdienst von Fr. 52‘000.-- (Urk. 10/47/36), was mit Verfügung vom 26. November 2004 bestätigt wurde (Urk. 10/47/20). Nach Durchführung eines amtlichen Revisionsverfahrens be
stätigte die SUVA die weitere Ausrichtung der Rente mit Mitteilung vom 15. Januar 2011 (Urk. 10/47/1).
1.4
    
Am 21. Januar 2014 liess der Versicherte eine Verschlechterung seines psychi
schen und physischen Gesundheitszustandes melden (Urk. 10/43). 
Nachdem die SUVA medizinische Akten (Urk. 10/58, Urk. 10/61) eingeholt und eine psychi
atrische Beurteilung 
vorgenommen
 (Urk. 10/62) hatte, verneinte sie ihre 
Leis
tungspflicht
 am 18. August 2014 formlos (Urk. 10/63). 
Am 5. August 2015 stellte der Versicherte das Gesuch um ergänzende Abklärungen (Urk. 10/71), welches die SUVA am 7. August 2015 ab
wies
 (Urk. 10/72). 
Der Versicherte 
wandte d
araufhin am 14. August 2015 ein, die Leistungsverweigerung sei nicht in der dafür vorgesehenen Form 
ergangen 
und ersuchte nochmals um ergän
zende Abklärungen oder aber um Erlass einer 
einsprachefähigen
 Verfügung (Urk. 10/73). 
Die SUVA nahm die 
Eingaben
 vom 5. und 14. August 2015 als Gesuch
e
 um Wiedererwägung und 
prozessuale 
Revision entgegen und trat 
auf beide 
mit Verfügung vom 14. September 2015 
nicht
 ein (Urk. 10/74). Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) wies sie, soweit sie darauf eintrat, mit Entscheid vom 29. Januar 2016 ab (Urk. 10/82 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 29. Januar 2016 (Urk. 2) erhob 
X.___
 am 1. März 2016 Beschwerde 
und beantragte, dieser sei aufzuheben und die
 Beschwerdegegnerin zu verpflichten, auf 
sein 
Gesuch um Prüfung der Verschlechterung 
seines Gesundheitszustandes 
einzutreten
 und ihm eine „hun
dertprozentige“ Invalidenrente zuzusprechen; eventu
ell
 sei die 
Beschwerdegeg
nerin
 
zu verpflichten, den Sachverhalt ergänzend abzuklären
 (Urk. 1 S. 2). 
In prozessualer Hinsicht ersuchte er
 insbesondere um Bestellung von Rechtsan
w
ältin Stephanie C. Elms
 
als unentgeltliche
 Rechtsvertreter
in
. 
Mit 
Beschwerde
antwort
 vom 19. April 2016 schloss die SUVA auf Nichteintreten auf die Be
schwerde (Urk. 9), was dem Beschwerdeführer am 29. April 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Der Beschwerdeführer 
meldete 
der Beschwerdegegnerin 
am 21. Januar 2014
 
einen Rückfall (Urk. 10/43). Nachdem diese ärztliche Berichte eingeholt hatte und 
ihr interner 
versicherungspsychiatrischer Dienst 
eine Beurteilung aufgrund der Akten
 (vgl. Urk. 10/62)
 erstellt hatte, teilte sie dem Beschwerdeführer am 18. August 2014 formlos mit, es treffe sie aufgrund der fehlenden Kausalität keine Leistungspflicht (Urk. 10/63). Den Erlass einer 
einsprachefähigen
 Verfü
gung verweigerte sie unter Hinweis darauf, dass die formlose Mitteilung 
im Zeitpunkt, in welchem der Beschwerdeführer weitere Abklärungen oder den Er
lass einer Verfügung beantragt hatte, in Rechtskraft erwachsen sei. Statt dessen nahm
 sie
 die 
Eingaben
 des Beschwerdeführers 
vom 5. 
u
nd 14. August
 2015
 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) 
als Gesuch
e
 um Wiedererwägung und prozessuale Revision entgegen, und trat mit Verfügung vom 14. September 2015 auf 
beide
 
nicht ein 
(Urk. 10/74), was sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 29. Januar 2016 bestätigte, soweit sie überhaupt auf die Einsprache vom 19. Oktober 2015 (Urk. 10/75) eintrat
 (Urk. 2)
.
1.2
    
Zu prüfen ist vorab, ob seitens der Beschwerdegegnerin eine Rechtsverweige
rung vorliegt, indem sie 
es dabei bewenden liess, ihre Leistungspflicht am 18. August 2014 formlos zu verneinen
 und sich in der Folge weigerte, eine 
einsprachefähige
 Verfügung zu erlassen
.
 
2.
2.1
    
Nach Art. 49 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
So
-
zialver
sicherungsrechts
 (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die be
troffene Person nicht einverstanden ist, schriftliche Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 
Abs. 
1 ATSG fallen, können nach Art. 51 
Abs. 
1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Für ein formloses Verfahren kommen mithin insbesondere Entscheidungen, welche nicht erheblich sind oder solche, mit welchen die be
troffene Person einverstanden ist, in Frage (Ueli 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 3. Auflage, 
2015, 
Art. 51 N 4). 
Diesfalls
 räumt Art. 51 
Abs. 
2 ATSG der be
troffenen Person die Möglichkeit ein, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (BGE 134 V 145
 E.2.3
). 
2.
2
    
Nach der Rechtsprechung hat die Abgrenzung zwischen Verfügungen im Sinne von Art. 49 ATSG und Entscheiden im formlosen Verfahren in der Weise zu erfolgen, dass eine Verfügung nur dann vorliegt, wenn das fragliche Schrift
stück als solche bezeichnet ist oder zumindest eine Rechtsmittelbelehrung ent
hält. Weist eine in diesem Sinn verstandene Verfügung einen Mangel auf, be
stimmen sich die Konsequenzen nach Art. 49 
Abs. 
3 Satz 3 ATSG, wonach der versicherten Person aus einer mangelhaften Eröffnung kein Nachteil entstehen darf. Erfüllt dagegen der Brief, in welchem der Versicherer seinen Standpunkt äussert, die erwähnten Anforderungen nicht und hat er somit nicht als Verfü
gung zu gelten, muss sich das Verfahren zunächst auf den Erlass einer Verfü
gung richten (BGE 134 V 14
5
 E. 3.2). Art. 51 ATSG bezieht sich nur auf das zulässige formlose Verfahren. Nach der Rechtsprechung ist Art. 51 
Abs. 
2 ATSG indes analog auch auf den Fall anzuwenden, dass der Versicherer im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG einen Entscheid gefällt hat, welcher laut Art. 49 
Abs. 
1 ATSG in Verfügungsform hätte ergehen müssen, sodass die versicherte Person auch in diesem Fall einen Entscheid in Form einer Verfügung verlangen kann (BGE 134 V 14
5
 E. 5.1).
2.3
    
Bei der Beantwortung der
 Frage, innert welcher Frist das Begehren
 um Erlass einer
 formelle
n
 Verfügung 
gestellt werden
 muss, ist nach der Rechtsprechung massgebend darauf abzustellen, wie lange im konkreten Einzelfall die ange
messene Überprüfungs- und Überlegungsfrist dauert, nach deren Ablauf ange
nommen werden kann, die betreffende Person habe sich mit der getroffenen Regelung abgefunden. Dabei kann allenfalls als Richtschnur eine Frist von 90 Tagen gelten, welche zudem derjenigen entspricht, innert welcher allgemein ein 
R
evisionsgesuch einzureichen ist (
Kieser
, a.a.O.
,
 Art. 51 N 20 mit Hinweisen). Eine abweichende Betrachtung hat zu greifen, wenn der Entscheid zu Unrecht im formlosen Verfahren ergangen ist. In solchen Fällen steht nach der Recht
sprechung eine Frist von einem Jahr zur Verfügung, um an den Versicherungs
träger zu gelangen (
Kieser
, a.a.O
.
 Art. 51 N 24 mit Hinweis auf BGE 134 V 145 E. 5.3.2).
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen innerh
alb eines Jahres seit Er
lass der
 formlosen Mitteilung eine 
einsprachefähige
 Verfügung verlangt. Ob ihm, der jederzeit anwaltlich vertreten war, eine Frist von einem Jahr oder 
- 
wie die Beschwerdegegnerin behauptet
e
 (vgl. Urk. 11 S. 5 
Ziff. 
9.5) 
- 
eine kürzere Frist für das Begehren um Erlass einer formellen Verfügung 
zur Verfügung stand
, entscheidet sich aufgrund der Frage, ob die Entscheidung der 
Beschwer
degegnerin
 dem formlosen Verfahren zugänglich war oder ob umgehend 
eine formelle
 Verfügung zu erlassen gewesen wäre
 (vgl. oben E. 2.3)
.
3.2
    
Der Beschwerdeführer ersuchte sinngemäss um Ausrichtung einer höheren Invali
denrente, da sich sein physischer und psychischer Gesundheits
zustand verschlechtert habe
 (vgl. Urk. 10/43). Vom Grundsatz ausgehend, dass 
die Sozi
alversicherung verpflichtet ist, autoritativ verbindlich mit einer Verfügung über Leistungen, Forderungen und Anordnungen zu befinden
 und
 Ausnahmen von der Verfügungspflicht nur zulässig
 sind
, wenn die Pflichten und Rechte uner
heblich sind 
oder
 die betroffene Person mit dem Verwaltungsakt einverstanden ist
, hätte die Abweisung des Gesuchs um Erhöhung der Invalidenrente aufgrund eines Rückfalls in Verfügungsform ergehen müssen
, da periodische Leistungen immer als erheblich einzustufen sind (vgl. BGE 132 V 412 E. 3 und 4).
3.3
    
Nachdem die Leistungsverweigerung in einer formellen Verfügung hätte erge
hen müssen, blieb dem
 Beschwerdeführer nach dem formlosen Schreiben vom 18. August 2014 ein Jahr Zeit, um 
den Erlass 
eine
r
 Verfügung zu verlangen. Seine Eingabe vom 14. August 2015 (Urk. 10/73), mit welcher er explizit eine formelle Verfügung beantragte, erfüllt dieses Kriterium. Folglich 
ist die formlose 
Mitteilung vom 18. August 2014 nicht rechtskräftig geworden und 
die 
Be
schwerdegegnerin
 hat den Erlass einer formellen Verfügung zu Unrecht verwei
gert.
4.
4.1
    
Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richter
licher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 
Abs. 
2 ATSG; BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen).
    
Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von 
Verwal
tungsverfügungen
 zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsa
chen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 466 E. 2c mit Hinweisen). Erheb
lich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestan
den, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 180 E. 3a, 477 E. 1a, je mit Hinweisen).
4.2
    
B
eiden 
gemeinsam ist, dass sie sich gegen formell rechtskräftige Ents
cheide rich
ten. Da vorliegend, 
wie oben dargelegt 
(vgl. E. 3.3), 
keine formell rechts
kräftige Verfügung vorliegt, lag für die Beschwerdegegnerin kein Grund vor, die Eingaben des Beschwerdeführers vom 5. August und 14. August 2015 (Urk. 10/71 und Urk. 10/73) 
als
 
Gesuche um Wiedererwägung und prozessuale
 Revision 
entgegenzunehmen und
 
die 
Eintretensvoraussetzungen
 
zu prüfen
. D
ie Verfügung vom 
14. September 2015 
(Urk. 10/74) 
und der die Verfügung bestä
tigende 
Einspracheentscheid
 vom 29. Januar 2016 
(Urk. 2) 
sind 
daher 
nichtig
.
5
.
    
Nach dem Dargelegten 
liegt eine Rechtsverweigerung seitens der 
Beschwer
-
degeg
nerin
 vor. Folglich ist diese 
zu verpflichten, über die 
Leistungs
abweisung
 
formell
 zu verfügen
.
6.
6.1
    
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine 
Partei
entschädigung. Diese wird
 ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem 
Mass
 des Obsiegens bemessen
, wobei für unnötigen Aufwand keine 
Parteient
schädigung
 zugesprochen wird
 (
§ 
34 
Abs. 
3 
des Gesetzes über das 
Sozialversi
cherungsgericht
 in Verbindung mit 
§ 
7 Abs. 1 der Verordnung über die Gebüh
ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht
).
6.2
    
In Anbetracht dessen, dass der Beschwerdeführer sich lediglich auf drei von insgesamt 14 Seiten über die formlose Ablehnung seines Leistungsbegehrens 
äusserte
 und sein Rechtsbegehren nicht auf die Prüfung einer Rechtsverweige
rung abzielte, sowie
 
unter Berücksichtigung 
eines gerichtsüblichen Ansatzes 
von Fr. 220.
--
 ist die Parteientschädigung auf Fr. 1‘400.-- inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer festzusetzen. 
6.3
    
Bei diesem Verfahrensausgang erweist sich das Gesuch de
s
 Beschwerdeführer
s
 um unentgeltliche Rechts
vertretung
 als gegenstandslos.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als dass die Verfügung vom 14. September 2015 und der 
Einspracheentscheid
 vom 29. Januar 2015 als nichtig er
klärt werden und die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, ihre formlose 
Leistungs
abweisung
 vom 14. August 2014 formell zu verfügen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozess
-
entschä
digung
 von 
Fr. 
1'400
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stephanie C. Elms
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher