zh_sozialversicherungsgericht · SR.2003.00008 · 2008-07-10 · de
Wirtschaftlichkeitsprüfung, statistische Methode, Praxisbesonderheiten nicht nachgewiesen, kritische Auseinandersetzung mit Erw. 5.3.6 von BGE 133 V 37 (BGE 9C_710/2008)


SR.2003.00008


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Zürich


 


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Schiedsrichterin Portmann sowie Schiedsrichter Domeisen, Müller und Rühli


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 10. Juli 2008


in Sachen


1.   CSS Kranken-Versicherung AG


Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


 


2.   Krankenkasse Aquilana


Bruggerstrasse 46, Postfach, 5401 Baden


 


3.   SUPRA Krankenkasse


Chemin de Primerose 35, Postfach, 1000 Lausanne 3 Cour


 


4.   PROVITA Gesundheitsversicherung AG


Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur


 


5.   Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse


Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald


 


6.   Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


 


7.   Atupri Krankenkasse


vormals: Krankenkasse SBB, Direktion


Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65


 


8.   Avenir Assurances


c/o Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


9.   Krankenkasse KPT/CPT


Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern


 


10.  Xundheit, Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz AG


vormals ÖKK Luzern AG


Pilatusstrasse 28, 6002 Luzern


 


11.  HERMES caisse-maladie et accidents


rue de Pradec 1, 3960 Sierre


 


12.  ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG


vormals OeKK Landquart


Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart


 


13.  Panorama Kranken- und Unfallversicherung


Widdergasse 1, Postfach, 8022 Zürich


 


14.  ÖKK Öffentliche Krankenkasse Basel


Spiegelgasse 12, 4001 Basel


 


15.  Vaudoise la Caisse


Rue Caroline 11, Case postale, 1001 Lausanne


 


16.  Kolping-Krankenkasse


Ringstrasse 16, Postfach 198, 8601 Dübendorf


 


17.  Wincare Versicherungen


Konradstrasse 14, 8401 Winterthur


 


18.  ÖKK Winterthur Oeffentliche Krankenkassen Schweiz


Lagerhausstrasse 5, Postfach, 8402 Winterthur


 


19.   Krankenkasse Wädenswil


Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil


 


20.  kmu Krankenversicherung


Bachtelstrasse 5, Postfach 1, 8410 Winterthur


 


21.  SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


22.  Galenos Kranken- und Unfallversicherung


Militärstrasse 36, Postfach, 8023 Zürich


 


23.   Betriebskrankenkasse Heerbrugg


Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg


 


24.  Mutuel Assurances


vormals Mutuelle Valaisanne, Caisse-Maladie


Avenue de la Gare 20, 1950 Sion


 


25.  SANITAS Grundversicherungen AG


Hauptsitz


Lagerstrasse 107, 8021 Zürich


 


26.   Konkursmasse der Krankenkasse KBV


Direktion


Badgasse 3, 8402 Winterthur


 


27.  Intras Krankenkasse


Direction Générale


Rue Blavignac 10, Case Postale 1256, 1227 Carouge GE


 


28.  ASSURA Kranken- und Unfallversicherung


avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully


 


29.  FUTURA caisse-maladie


Rue Caroline 11, 1001 Lausanne


 


30.  Universa Krankenkasse


Membre du Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


31.  Aerosana Krankenkasse


Ewiges Wegli 10, 8302 Kloten


 


32.  Visana


Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15


 


33.  Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


 


34.  Innova Krankenversicherung AG


Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen


 


35.   Allgemeine Krankenkasse Brugg


Bahnhofstrasse 1, Postfach 5, 5201 Brugg AG


 


36.  carena schweiz


vormals: OEKK Ostschweiz


Schulstrasse 3, 8355 Aadorf


 


37.   Krankenkasse Elm


Unterdorf, 8767 Elm


 


38.   Krankenkasse ZERMATT


Postfach, 3920 Zermatt


 


39.   Schweizerische Krankenkassefür das Bau- und Holzgewerbe


      und verwandte Berufe SKBH


Membre du Groupe Mutuel


Gartenstrasse 25, 8002 Zürich


 


40.  Auxilia Assurance-maladie


Casa postale 7, 1941 Vollèges


 


Klägerinnen


 


alle vertreten durch santésuisse Zürich-Schaffhausen


Löwenstrasse 29, Postfach 2018, 8021 Zürich


 


diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann


Ankerstrasse 61, Postfach 1343, 8026 Zürich


 


gegen


 


Dr. med. S.___


 


Beklagter


 


vertreten durch Rechtsanwalt George Hunziker


c/o Frick Hofer Hunziker, Haus zum Raben


Hechtplatz/Schifflände 5, Postfach 624, 8024 Zürich 1


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Dr. med. S.___ führt als Facharzt FMH für Innere Medizin, speziell Herzkrankheiten seit 1996 eine Praxis in A.___.


1.1     Am 12. Mai 2003 reichte der Krankenkassenverband santésuisse im Namen der Klägerinnen 1-4, 6-7, 9, 12, 16-18, 20-23, 25, 27-28 und 32-35 Klage gegen Dr. S.___ ein mit dem Rechtsbegehren, es sei der Beklagte unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, den Klägerinnen - im Einzelnen aufgeschlüsselt nach Klägerinnen und Kostenart - wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise einen gerichtlich zu bestimmenden Anteil der gemäss Rechnungssteller-Statistik im Jahr 2001 vergüteten von ihm verursachten direkten Arztkosten sowie von ihm veranlassten Medikamenten- und Physiotherapiekosten zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 2, Dispositiv-Ziffer 1). Für diese, das Abrechnungsjahr 2001 betreffende, Klage wurde das Geschäft SR.2003.00008 angelegt.


         Mit Verfügung vom 20. Mai 2003 (Urk. 3) entsprach das leitende Mitglied dem in der Klageschrift gestellten prozessualen Antrag, es sei der Prozess zu sistieren, bis geklärt sei, ob das Verfahren vor der Blauen Kommission durchgeführt werde (Urk. 1 S. 3). Am 9. Dezember 2003 beantragten die Klägerinnen, es sei die Sistierung aufzuheben und zu einer Sühnverhandlung vorzuladen, da der Beklagte es abgelehnt habe, sich auf ein Verfahren vor der Blauen Kommission einzulassen (Urk. 5). Nachdem die Parteien zweimal zu einer Sühnverhandlung vorgeladen worden waren (Urk. 6 und Urk. 11) und der Beklagte sich beide Male kurzfristig mit ungenügender Begründung entschuldigt hatte (Urk. 9 und Urk. 13) wurde - wie durch die Verfügung vom 2. April 2004 für diesen Fall angedroht (vgl. Urk. 11) - mit Verfügung vom 27. Mai 2004 das Hauptverfahren eingeleitet und dem Beklagten Frist zur Beantwortung der Klage angesetzt (Urk. 15). Diese reichte er am 14. Oktober 2004 ein mit dem Antrag, es sei die Klage unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Klägerinnen abzuweisen (Urk. 21).


         Mit Verfügung vom 22. Dezember 2004 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und den Klägerinnen Frist zur Replik angesetzt (Urk. 22). Nach deren Eingang am 1. Februar 2005 (Urk. 24, Replik vom 31. Januar 2005) wurde dem Beklagten Frist zur Duplik angesetzt (Urk. 26, Verfügung vom 1. Februar 2005). Am 7. April 2005 nahm ihm das leitende Mitglied diese Frist wieder ab und sistierte das Verfahren, da die Parteien anlässlich der an diesem Tag im Prozess SR.2004.00005 durchgeführten Sühnverhandlung überein kamen, die strittige Rückforderung für das Jahr 2001 zunächst im Rahmen einer mehrere Jahre umfassenden Überprüfung durch die Kantonale Paritätische Kommission (KPK) beurteilen zu lassen (vgl. Prot. S. 10 und Sachverhalt Ziffer 1.2).


1.2.    Am 10. Juni 2004 hatten die Klägerinnen 1-4, 6-7, 9-11, 13-21 und 23-38 mit einem Dispositiv-Ziffer 1 der Klage vom 12. Mai 2003 entsprechend formulierten Rechtsbegehren eine Rückforderungsklage für das Abrechnungsjahr 2002 erhoben (Urk. 33/1). Dafür wurde das Geschäft SR.2004.00005 angelegt.


         In diesem Verfahren fand, nachdem beide Parteien erklärt hatten, sie seien vergleichsbereit (vgl. Urk. 33/9 und Urk. 33/10), am 7. April 2005 eine Sühnverhandlung statt, an welcher sich die Parteien zwar in der Sache nicht einigen konnten, aber vereinbarten, die die Abrechnungsjahre 2001 und 2002 betreffenden Rückforderungen zunächst durch die KPK beurteilen zu lassen. Aus diesem Grund wurde das Verfahren sistiert (Prot. von SR.2004.00005 S. 7, Urk. 33/0).


1.3     Am 13. Mai 2005 verlangten die Klägerinnen 1-9, 11, 12-17, 19-33, 35-36, 39-40 eine der Klage vom 12. Mai 2003 entsprechende Rückerstattung auch für das Abrechnungsjahr 2003 (Urk. 34/1 S. 3). Dieser Prozess wurde unter der Geschäftsnummer SR.2005.00002 angelegt und mit Verfügung vom 1. Dezember 2005 sistiert, bis ein Entscheid der KPK samt Ablehnungserklärung und Nachweis von deren Rechtzeitigkeit vorliege (Urk. 34/6).


 


 


2.


2.1     Am 29. Mai 2006 gelangten die Klägerinnen in allen drei Verfahren mit gleichlautenden Eingaben (Urk. 31, Urk. 33/13, Urk. 34/8) an das Schiedsgericht und verlangten, es sei festzustellen, dass der Widerruf des von der KPK mit Entscheid vom 13. Dezember 2005 vorgeschlagenen Vergleiches durch den Beklagten nicht rechtzeitig erfolgte und der Vergleich somit rechtskräftig sei. Demzufolge sei der sistierte Prozess unter Kostentragung durch den Beklagten als durch Vergleich erledigt abzuschreiben (Urk. 31 S. 3. Urk. 33/13 S. 4, Urk. 34/8 S. 4). Diesen Eingaben legten die Klägerinnen unter anderem den Entscheid der KPK vom 13. Dezember 2005 (Urk. 32/1 bzw. Urk. 33/14/1 bzw. Urk. 34/9/1) bei, aus welchem ersichtlich ist, dass die Kommission die den Prozessen SR.2003.0008, SR.2004.00005 und SR.2005.00002 zugrundeliegenden Sachverhalte im nämlichen Verfahren beurteilte und den Parteien einen alle diese Sachverhalte berücksichtigenden Gesamtvergleich vorschlug.


2.2     Da somit zwischen den drei Verfahren ein enger sachlicher und rechtlicher Zusammenhang bestand und mit dem Abschluss des KPK-Verfahrens die Sistierungsgründe in allen drei Prozessen hinfällig wurden, hob das leitende Mitglied mit Verfügung vom 16. Oktober 2006 die Sistierungen aller drei Prozesse auf und vereinigte die Verfahren SR.2004.00005 und SR.2005.00002 mit dem Prozess SR.2003.00008. Die Verfahren SR.2004.00005 und SR.2005.00002 wurden als dadurch erledigt abgeschrieben, ihre Akten als Urk. 33/0-14/4 (SR.2004.00005) und Urk. 34/0-9/4 (SR.2005.00002) in den unter der Nummer SR.2003.00008 weitergeführten Prozess übernommen (Urk. 35 Dispositiv-Ziffern 1 und 2).


2.3     Weil die Klägerinnen geltend machten, im Rahmen des KPK-Verfahrens sei ein rechtsgültiger Vergleich mit dem Beklagten zustande gekommen, welcher es erlaube, die vereinigten Prozesse als dadurch erledigt abzuschreiben, wurde dem Beklagten Gelegenheit gegeben, sich hierzu zu äussern (Urk. 35 Dispositiv-Ziffer 5). Weiter wurden die vollständigen Akten des KPK-Verfahrens sowie das KPK-Reglement, in der Fassung, gemäss der das KPK-Verfahren durchgeführt wurde, beigezogen (Urk. 35 Dispositiv-Ziffer 3), und wurden die Parteien bzw. deren Vertretungen aufgefordert, dem Schiedsgericht ihre Originale des ihnen von der KPK zugestellten Entscheids vom 13. Dezember 2005 sowie das Zustellcouvert einzureichen (Urk. 35 Dispositiv-Ziffer 4).


2.4     Nach dem Eingang der vollständigen Akten des KPK-Verfahrens (Urk. 38), des für das Verfahren massgeblich gewesenen KPK-Reglements (Urk. 37/2) sowie der von den Parteien angeforderten Originale des KPK-Entscheids (Urk. 40 und Urk. 44/1) und der Stellungnahme des Beklagten vom 7. Februar 2007 (Urk. 43) wurde den Klägerinnen mit Verfügung vom 20. Februar 2007 Gelegenheit gegeben, zur Eingabe des Beklagten vom 7. Februar 2007 und zu den beigezogenen Akten der KPK Stellung zu nehmen sowie sich dazu zu äussern, ob sie an ihrem am 29. Mai 2006 gestellten Antrag festhalten wollten, ob sie hierüber einen Vorentscheid des Schiedsgerichts verlangten und wie der von ihnen behauptete diesbezügliche Sachverhalt zu beweisen wäre (Urk. 45 Dispositiv-Ziffer 1). Falls die Klägerinnen an ihrem am 29. Mai 2006 gestellten Antrag nicht festhalten wollten bzw. sie hierüber keinen Vorentscheid verlangten, wurden sie eingeladen ihre Klagebegründungen im Sinne von § 48 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) zu ergänzen.


         Im Übrigen wurden die Parteien aufgefordert, dem leitenden Mitglied Vorschläge für die weitere Besetzung des Schiedsgerichts einzureichen (Urk. 45 Dispositiv-Ziffer 2).


2.5     In ihrer Stellungnahme vom 21. Mai 2007 verzichteten die Klägerinnen auf einen Vorentscheid zur Frage, ob im Rahmen des KPK-Verfahrens ein rechtsgültiger Vergleich mit dem Beklagten zustande gekommen sei, und ergänzten ihre Klagebegründung (Urk. 51). Demzufolge wurde anschliessend dem Beklagten Gelegenheit gegeben, seine Klageantwort zu ergänzen und zu den beigezogenen Akten Stellung zu nehmen (Urk. 52, Verfügung vom 23. Mai 2007). Nach dem Eingang der Klageantwort/Duplik vom 27. September 2007 (Urk. 62, Datum der Postaufgabe) wurde diese den Klägerinnen zur Kenntnisnahme zugestellt und der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 16. Oktober 2007 (Urk. 66) abgeschlossen.


2.6     Da den Parteien mit der Verfügung vom 20. Februar 2007 noch die für die Amtsdauer 2001-2007 gewählten Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter, deren Amtszeit am 30. Juni 2007 endete, zur Auswahl angeboten worden waren und der Kantonsrat mit Beschluss vom 18. April 2007 die Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter für die ab 1. Juli 2007 laufende Amtsdauer 2007-2013 neu gewählt hatte, wurde den Parteien mit Verfügung vom 12. September 2007 noch einmal Gelegenheit gegeben, Vorschläge für die Besetzung des Schiedsgerichts einzureichen (Urk. 56).


         Mit Verfügung vom 5. November 2007 (Urk. 67) informierte das leitende Mitglied die Parteien über die eingereichten Schiedsrichtervorschläge, erklärte die Schiedsrichterin Portmann und den Schiedsrichter Domeisen aus der Untergruppe Krankenversicherung sowie die Schiedsrichter Müller und Rühli aus der Untergruppe Ärztliche Leistungen als zur Mitwirkung an der Entscheidfindung vorgesehen und ernannt, sofern die Parteien innert der ihnen dazu angesetzten Frist keine Einwände erheben würden.


         Innert der angesetzten Frist wurden keine Einwände erhoben.


 


 


Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:


 


1.         Bezüglich des von den Klägerinnen am 29. Mai 2006 gestellten Antrags, den Prozess unter Kostentragung durch den Beklagten als durch Vergleich erledigt abzuschreiben, weil der Beklagte den von der KPK mit Entscheid vom 13. Dezember 2005 vorgeschlagenen Vergleich nicht rechtzeitig widerrufen habe und dieser somit rechtskräftig sei (vgl. Sachverhalt Ziff. 2.1 -2.5), vertreten die Klägerinnen in ihrer Eingabe vom 21. Mai 2007 zwar die Auffassung, es bestünden gewichtige Hinweise dafür, dass die Ablehnungserklärung des Beklagten verspätet abgegeben worden sei. In beweisrechtlicher Hinsicht räumen sie aber ein, dass der von ihnen behauptete - aber vom Beklagten bestrittene - Fristbeginn nicht bewiesen werden könne (Urk. 51 S. 1).


         Da die Klägerinnen in Nachachtung der Verfügung vom 20. Februar 2007 (Urk. 45) die gewichtigen Hinweise dafür, dass der von ihnen behauptete Vergleich zustande gekommen ist, nicht genannt, sondern selber eingeräumt haben, die Beweislage sei aussichtslos, erübrigen sich diesbezügliche Weiterungen. Das Schiedsgericht hat keinen Anlass, diesen Sachverhalt heute anders als in der Verfügung vom 20. Februar 2007 (auf die verwiesen wird) zu beurteilen, weshalb - da auch die übrigen Eintretensvoraussetzungen unbestrittenermassen erfüllt sind - die Streitsache materiell zu beurteilen ist.


2.


2.1     Zur Begründung ihrer Rückforderungen berufen sich die Klägerinnen auf den statistischen Vergleich der durchschnittlichen Behandlungs-, veranlassten Medikamenten-, veranlassten Physiotherapie- sowie (für das Abrechnungsjahr 2003) veranlassten Laborkosten pro versicherte Person des Beklagten mit den entsprechenden Durchschnittswerten aller in den jeweiligen Jahren (2001-2003) im Kanton Zürich tätig gewesenen Facharztkolleginnen und -kollegen der Statistikgruppe Innere Medizin, speziell Herzkrankheiten. Der Vergleich zeige, dass die durchschnittlichen Fallkosten des Beklagten in den verglichenen Kostensparten jeweils weit über dem Fallkostendurchschnitt der Gruppe liege (Urk. 1 S. 3, Urk. 33/1 S. 4 und 34/1 S. 4).


         Des weiteren reichten die Klägerinnen 20 Rechnungen aus dem Jahr 2001 ein, welche ihrer Ansicht nach Hinweise auf die Gründe der erheblichen Überschreitung der Durchschnittskosten geben. So sei eine erhebliche Dichte an Konsultationen zu erkennen. Sodann fehle bei kaum einer Konsultation die zusätzliche Verrechnung einer ärztlichen Beratung mit den Tarifpositionen 760 bzw. 766. Diese Positionen würden zudem oft noch mit der Tarifposition 8 und spezifischen kardiologischen Untersuchungen kombiniert. Diese Abrechnungsweise deute auf eine exzessive Tarifanwendung hin (Urk. 1 S. 9 in Verbindung mit Urk. 2/8)


2.2     Dem hielt der Beklagte mit seiner Klageantwortschrift vom 14. Oktober 2004 im Wesentlichen entgegen, er behandle hauptsächlich Patienten mit Herzrhythmusstörungen (Urk. 21 S. 4). Es handle sich um alte und anspruchsvolle Patienten, welche er von seinem Praxisvorgänger übernommen habe, die aber von diesem schlecht abgeklärt worden seien (Urk. 21 S. 8). Sie litten häufig auch an psychischen Problemen (Urk. 21 S. 9) oder seien sonst multimorbid (Urk. 21 S. 11).


         Herzrhythmusstörungen könnten entweder operativ durch die Einpflanzung eines Schrittmachers behandelt werden oder durch eine konservative Behandlung, einer Kombination von medikamentöser Behandlung, Physiotherapie und persönlicher Betreuung. Wichtig seien hier regelmässige Kontrolle und Überwachung der Erfolge sowie die Unterstützung und Führung des Patienten im Gespräch. Die konservative Behandlung sei zwar für ihn aufwendiger, spare aber ungleich höhere Summen durch die Vermeidung einer Operation und den Kauf eines Schrittmachers (Urk. 21 S. 10).


         Auf den Seiten 12-20 seiner Klageantwortschrift vom 14. Oktober 2004 schildert der Beklagte auszugsweise die Krankengeschichten der Patientinnen und Patienten, von denen die Klägerinnen Rechnungen (Urk. 2/8) eingereicht haben.


         Auf den Seiten 16-28 der Klageantwortschrift vom 14. Oktober 2004 folgen Kurzzusammenfassungen der Krankengeschichten seiner 93 Patientinnen und Patienten mit den höchsten Kosten - wobei er darauf hinweist, dass diese überdurchschnittlich alt seien (Urk. 21 S. 16) - sowie der 72 Patientinnen und Patienten mit den höchsten Durchschnittskosten pro Konsultation.


         Nach Ansicht des Beklagten belegen die von ihm geschilderten Krankengeschichten, dass er eine ganzheitliche, kostensparende Medizin betreibe. Im Bestreitungsfall beantragt er ein Gutachten, welches die Krankengeschichten analysiere (Urk. 21 S. 31).


2.3     In ihrer Replik vom 31. Januar 2005 (Urk. 24) nahmen die Klägerinnen detailliert Stellung zu den vom Beklagten behaupteten Praxisbesonderheiten. Dabei stellten sie in Abrede, dass der Beklagte unter medizinischen Gesichtspunkten ein besonderes, von der Zusammensetzung der Patientenkollektive in der Vergleichsgruppe abweichendes Patientengut betreue (S. 3 ff. Ziff. 4-5 und 7-8). Insbesondere könne dies nicht aus den von den Klägerinnen als Beispiele für nicht korrekte Tarifierung eingereichten Abrechnungen abgeleitet werden (S. 7 f. Ziff. 9) und sei auch eine Auflistung der Patienten mit den höchsten Durchschnittskosten nicht geeignet dies zu belegen, da es in jeder Praxis überdurchschnittlich teure Patienten gebe (S. 8 f. Ziff. 10-11). Ebenso wenig sei belegt, dass die Fachkollegen des Beklagten mehr Indikationen für Operationen stellten (S. 9 Ziff. 12). Ferner sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Beklagte mehr als doppelt so viele Konsultationen wie seine Fachkollegen aufweise (S. 10 Ziff. 16).


2.4     Im Verfahren vor der KPK wurden die von den Parteien beim Schiedsgericht eingereichten Eingaben und Akten aufgelegt und durch je 150 Rechnungen aus den Jahren 2001-2003 ergänzt (vgl. Urk. 38, Aktenverzeichnis der KPK). Weitere Parteistellungnahmen wurden nicht eingeholt, doch konnte sich der Beklagte anlässlich eines Praxisbesuchs einer Delegation der Kommission ergänzend zu den Gründen für die Kostenüberschreitungen äussern. In diesem Zusammenhang machte er geltend, dass er auch viele Abklärungen nicht kardiologischer Art durchführe (vgl. Urk. 38, KPK 5). Dies bestätigten die KPK-Referenten in ihrem Bericht vom 4. September 2005 (Urk. 38, KPK 5); sie regten daher einen Indexvergleich mit den Allgemeininternisten an. Dieser Vergleich wurde von den Klägerinnen nachgereicht (Urk. 38, KPK 6).


         In ihrem Entscheid vom 13. Dezember 2005 (Urk. 32/1 = Urk. 38, KPK 8) befand die Kommission jedoch, der Beklagte sei mit den Kardiologen zu vergleichen, da einerseits diese oft auch allgemeininternistische Medizin betrieben und andererseits fast jede Rechnung des Beklagten eine kardiologische Position enthalte (Urk. 32/1 S. 13 Ziff. 25).


2.5         Während die Klägerinnen in ihrer nach Abschluss des KPK-Verfahrens erstatteten Ergänzung der Klagebegründung vom 21. Mai 2007 darauf hinweisen, dass die KPK ihren Standpunkt im Wesentlichen bestätigt habe  (Urk. 51), wiederholt der Beklagte in seiner abschliessenden Stellungnahme vom 29. September 2007 (Urk. 62, Datum der Postaufgabe) die Ausführungen der Klageschrift vom 14. Oktober 2004; auf den Entscheid der KPK und insbesondere die darin enthaltenen Feststellungen tatsächlicher Natur geht er kaum ein.


 


3.


3.1.    Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG).


         Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit nach Art. 56 KVG kann sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 119 V 453 Erw. 4; SVR 2005 KV Nr. 4 Erw. 6 S. 14; vgl. auch Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], a.a.O., S. 78 ff.; näheres zu den beiden anwendbaren Methoden bei Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss. Zürich, Bern 2003).


         Auch wenn die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und sie im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangt, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt, sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei (BGE 98 V 198 f.; Schürer, a.a.O., S. 81 ff.).


3.2     Bei Anwendung der statistischen Methode muss ein kantonales Schiedsgericht nicht alle Positionen sämtlicher Rechnungen eines Arztes überprüfen, um beurteilen zu können, ob und in welchem Umfang dieser die Vorschrift der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verletzt hat, sondern es kann sich ohne Willkür darauf beschränken, die Statistik der durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes mit derjenigen der Behandlung durch andere, unter ähnlichen Bedingungen praktizierende Ärzte zu vergleichen, sofern dieser Vergleich sich auf einen genügend langen Zeitraum erstreckt und die statistischen Angaben in gleichartiger Weise ermittelt werden. Nach der Rechtsprechung zur statistischen Methode liegt eine Überarztung dann vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zu den Rechnungen anderer Ärzte im geographisch gleichen Tätigkeitsbereich und mit etwa dem gleichen Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass besondere Umstände den Kostenunterschied rechtfertigen (BGE 98 V 162 E.3).


         Dabei bilden die statistischen Vergleichszahlen im Pauschalbeanstandungsverfahren zunächst nur ein Indiz für unwirtschaftliche Behandlungsweise und sind Ausgangspunkt des Verfahrens. In der Folge ist es Sache des beklagten Leistungserbringers, dieses Indiz zu entkräften, indem er seine - weder den klägerischen Krankenversicherern noch dem Schiedsgericht bekannten - Praxisbesonderheiten, welche seiner Ansicht nach einen legitimen Grund für die statistisch festgestellte Durchschnittskostenüberschreitung bilden, substanziert darlegt und für seine diesbezüglichen Behauptungen Beweismittel anbietet. Werden keine spezifischen Praxisbesonderheiten namhaft gemacht, ist das Schiedsgericht auch aufgrund des Verfahrensgrundsatzes der Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nicht verpflichtet, nach solchen zu forschen. Ebenso wenig können bereits blosse summarische Hinweise auf besondere Fähigkeiten des Leistungserbringers, auf die Behandlung vieler schwerer Fälle oder auf ein über die spezifisch fachärztliche Tätigkeit hinausgehendes Behandlungsangebot Anlass geben, von Amtes wegen oder auf Antrag des beklagten Leistungserbringers eine analytische Beurteilung der Praxistätigkeit vorzunehmen. Denn sonst hätte es jeder Leistungserbringer in der Hand, die statistische Vergleichsmethode mit wenigen pauschalen Einwänden auszuhebeln. Erst aus substanzierten Vorbringen des beklagten Leistungserbringers kann sich im Einzelfall die Notwendigkeit ergeben, einzelne Aspekte seiner Praxistätigkeit analytisch genauer abzuklären.


3.3         Hinsichtlich der Anwendung der statistischen Methode hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 130 V 377 festgehalten, dass nach Art. 56 KVG grundsätzlich nicht nur die Vergütungen für von einem Arzt selbst erbrachten, sondern ebenso die Kosten für auf dessen Veranlassung bzw. Verordnung von anderen Leistungserbringern erbrachte Leistungen der Rückerstattungspflicht des Arztes wegen unwirtschaftlicher Behandlung unterliegen (Erw. 7). In der nicht publizierten Erwägung 6.2 dieses Entscheids hat das Eidgenössische Versicherungsgericht sodann auf die ständige Rechtsprechung hingewiesen, gemäss der, wo die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode überprüft wird, eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden dürfe. Vielmehr sei den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert (zum den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Bei der Festlegung des Toleranzwertes solle jedoch über den Index 130 nicht hinausgegangen werden, um die statistische Falldurchschnittsmethode nicht ihres Sinns zu entleeren. Nach der Rechtsprechung liege der Toleranzbereich vielmehr zwischen 120 und 130 Indexpunkten.


         Ferner hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 133 V 37 seine bisherige Rechtsprechung, welche eine separate Betrachtung der einzelnen Kostenfaktoren verlangte und eine Kompensation von überdurchschnittlichen Indices mit unterdurchschnittlichen Indices nur in engen Grenzen zuliess, zu Gunsten einer kompensatorischen Gesamtbetrachtung aufgegeben, gemäss welcher für die Prüfung der Wirtschaftlichkeitsfrage grundsätzlich der Gesamtkostenindex massgeblich ist (Erw. 5.3).


3.4     Auch wenn die neuere Rechtsprechung sowohl hinsichtlich der konsequenten Anwendung des Verursacherprinzips (BGE 130 V 377) als auch hinsichtlich der kompensatorischen Betrachtungsweise (BGE 133 V 37) grundsätzlich überzeugt, ist nachfolgend eine kritische Auseinandersetzung mit der Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 erforderlich.


3.4.1   In Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht nämlich fest, eine wirkliche Gesamtbetrachtung müsste auch die durch Überweisung an Spezialärzte und Spitäler veranlassten Kosten einbeziehen. Dies gelte umso mehr, als für den entsprechenden Nachweis nicht unbedingt eine aufwendige Einzelfallanalyse erforderlich wäre, sondern statistische Angaben genügten, welche am ehesten von den Krankenversicherern beschafft werden könnten (letztere Aussage unter Hinweis auf: Christian Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 85 und 89).


3.4.2   Der Einbezug von durch Überweisung an Spezialärzte und Spitäler veranlasste Kosten in eine kompensatorische Gesamtbetrachtung der durch die ambulante ärztliche Tätigkeit verursachten Kosten erscheint deshalb als problematisch, weil damit auch Leistungen in die Gesamtbetrachtung eines Arztes oder einer Ärztin miteinbezogen werden, welche von Leistungserbringern mit gleicher Veranlassungs- bzw. Verordnungskompetenz, d.h. ebenfalls von oder auf Veranlassung von Ärztinnen und Ärzten erbracht werden. Dies ist ein wesentlicher Unterschied gegenüber dem Einbezug von veranlassten oder verordneten Leistungen, bei denen die ausführenden Leistungserbringer nur eine eingeschränkte Ausführungskompetenz für die ärztliche Anordnung haben und deshalb auch nur beschränkt für die Kostenfolgen verantwortlich gemacht werden können (Medikamenten- und Physiotherapiekosten). Wenn dagegen Leistungen eines auf Überweisung hin tätig gewordenen Leistungserbringers mit gleicher Veranlassungs- bzw. Verordnungskompetenz in die Gesamtbetrachtung eines Arztes oder einer Ärztin miteinbezogen werden sollen, stellt sich die Frage der Grenzziehung zwischen den beiden Verantwortlichkeitsbereichen. Denn die durch Überweisungen an andere Ärzte oder Spitäler entstehenden Kosten fallen ja effektiv nur einmal an und zwar bei den Ausführenden als deren direkte oder indirekte Kosten. Dafür sind sie grundsätzlich selbst verantwortlich, weil die Anordnung einer bestimmten Abklärung oder Therapie durch den überweisenden Arzt für sie ja nicht verbindlich ist. Nach der eigenen Erstabklärung müssen sie selbst darüber entscheiden, ob und wie sie den mit der Überweisung verbundenen Auftrag ausführen sollen. Damit stellt sich die Frage, inwieweit die einem überwiesenen Patienten erbrachten Leistungen noch dem überweisenden Arzt angerechnet werden können und sollen, wenn der übernehmende Arzt aufgrund (auch) seiner eigenen Abklärungen umfangreiche therapeutische Massnahmen durchführt und/oder anordnet. Erst recht unklar ist, wem und in welchem Umfang die Folgekosten angerechnet werden sollen, wenn er den Patienten weiterüberweist.


         Zudem ist es keineswegs so, dass stets Gesamtkosten eingespart werden, wenn ein ärztlicher Grundversorger seine Patienten so lange selber behandelt, wie dies eben möglich ist. Denn Spezialärzte sind ja nicht einfach zusätzliche Kostenverursacher, welche höchstens dann zum Zug kommen sollen, wenn es nicht mehr anders geht, sondern können gegebenenfalls auch Kosten einsparen, indem sie gesundheitliche Probleme aus ihrem Fachgebiet schneller erkennen und adäquater behandeln als Grundversorger. Zu denken ist hierbei etwa daran, dass die Überweisung zu einer gezielten psychotherapeutischen Behandlung zwar im selben Abrechnungsjahr mehr Kosten verursacht als die Abgabe von Psychopharmaka, auf lange Sicht aber kostengünstiger sein kann als die jahre- bzw. jahrzehntelange Versorgung mit Psychopharmaka durch den Grundversorger. 


3.4.3         Angesichts des vorstehend beschriebenen Problems, die durch Überweisung an andere Ärzte oder Spitäler verursachten Kosten überhaupt zu definieren und von den durch die gleichartigen Leistungserbringer allein zu verantwortenden Kosten abzugrenzen, ist nicht ersichtlich, worauf sich die Annahme des Eidgenössischen Versicherungsgerichts stützt, es könnten statistische Angaben darüber von den Krankenversicherern beschafft werden.


         Denn an den angegebenen Literaturstellen weist der zitierte Autor lediglich darauf hin, dass in der Rechnungsstellerstatistik des Konkordats der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK-Statistik) als auswärtige ärztliche Leistungen auch Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant erfasst würden (Schürer, a.a.O., S. 85) und dass, wo solche Daten fehlten - was hinsichtlich der Vermeidung zahlreicher stationärer Spitalaufenthalte zutreffe -, eine behauptete kompensatorische Einsparung kaum überprüft werden könne (Schürer, a.a.O., S. 89).


         Mit der separaten Erfassung von Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant in der KSK-Statistik geht es offensichtlich um eine Verbesserung der Vergleichbarkeit von unterschiedlich ausgestatteten Arztpraxen. Denn je nach Praxisausstattung (Röntgengerät, Praxis-OP) kann ein Arzt radiologische Abklärungen und/oder kleinere (ambulante) chirurgische Eingriffe, für die ein anderer Arzt aus der Vergleichsgruppe eine Überweisung vornehmen muss, selber ausführen. Dies schlägt sich in den Durchschnittskosten nieder und kann kompensatorisch berücksichtiget werden.


         Dass spezifische diagnostische und/oder therapeutische Leistungen, welche - je nachdem - in der Praxis oder auswärts erbracht werden können (genauso wie Medikamente vom Arzt oder von der Apotheke abgegeben werden können) ohne weiteres statistisch erfasst und kompensatorisch berücksichtigt werden können, heisst aber nicht, dass dies generell für die Folgekosten nach Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler möglich wäre. Ob eine Behandlung alleine weitergeführt oder weitere Ärzte beigezogen bzw. der Patient an solche überwiesen werden soll, ist eine Frage des Behandlungskonzepts. Dieses kann ein einzelner Arzt aber nur so lange selber alleine - in Absprache mit dem Patienten - festlegen, als er alleiniger behandelnder Arzt ist. Die durch Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler 
verursachten
 Kosten können daher nicht einfach gleichgesetzt werden mit den - gegebenenfalls statistisch erfassbaren - Folgekosten 
nach
 Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler. Um die Ersteren für die Statistik ermitteln bzw. aus den Letzteren herausfiltern zu können, bedürfte es klarer, zum Beispiel aus den Honorarabrechnungen ablesbarer Kriterien für die Zurechenbarkeit. 


         Diese gibt es bisher nicht und angesichts der vorstehend angesprochenen vielfältigen Fragen in Zusammenhang mit der Defintion und Erfassung von Überweisungskosten fragt es sich, ob die Rechtsprechung sich darauf beschränken kann, einfach von den Krankenversicherern statistische Angaben zu verlangen, ohne genau festzulegen, welche Daten zu erheben und zu vergleichen sind. Dem Eidgenössischen Versicherungsgericht könnte jedenfalls nicht gefolgt werden, wenn die Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 so zu verstehen wäre, wie sie von Kieser in AJP 4/2007 interpretiert wurde: dass nämlich das Gericht die Auffassung vertrete, es sei prinzipiell den Krankenversicherern zu überlassen und zumutbar, sich statistische Angaben über die durch Überweisung an Spezialärzte oder Spitäler verursachten Kosten zu beschaffen (Ueli Kieser in AJP 4/2007 S. 515). Um statistische Angaben zu fordern, muss man als Voraussetzung selber eine Vorstellung davon haben, wie die durch Überweisung an Spezialärzte oder Spitäler verursachten Kosten definiert werden könnten. Erst wenn man in der Lage ist, den Krankenversicherern zu sagen, aus welchen Daten man die Überweisungskosten ablesen will, kann man - gegebenenfalls - von den Krankenversicherern erwarten, die entsprechenden Daten zu beschaffen.


3.4.4   Nach dem Gesagten kann auch im Rahmen einer kompensatorischen, auf den Gesamtkostenindex abstellenden Anwendung der statistischen Methode ein überhöhter Gesamtkostenindex nicht mit der blossen Behauptung gerechtfertigt werden, dass durch die aufwendigere Behandlung Überweisungen an Spezialärzte oder Spitäler vermieden worden seien. Vielmehr bedarf es auch hierfür einer substanzierten und quantifizierten Darlegung der Leistungen, die im Rahmen des üblichen - von der überwiegenden Mehrheit der Ärzte aus der Vergleichsgruppe angewendeten - Behandlungskonzepts mit Überweisung zwangsläufig bei anderen Leistungserbringern angefallen wären, sowie der zusätzlichen Leistungen, die im Rahmen des davon abweichenden eigenen Behandlungskonzepts ohne Überweisung an deren Stelle selber erbracht werden mussten (analog der statistischen Berücksichtigung von Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant).


         In BGE 133 V 37 hatte einerseits die betroffene Ärztin - wie den einzelfallspezifischen Ausführungen von Erw. 5.3.6 zu entnehmen ist - ihre diesbezüglichen Behauptungen substanziert und stellte sich andererseits die Beweisfrage nicht, da ihr Gesamtkostenindex auch ohne Kompensation durch allfällige Einsparungen wegen der Vermeidung von Überweisungen an Spezialärzte oder Spitäler den Toleranzbereich nicht überschritt.


 


4.


4.1     Im Lichte der vorstehenden Ausführungen erweist sich die beklagtische Kernbehauptung, er behandle hauptsächlich Patienten mit Herzrhythmusstörungen (Urk. 21 S. 4) und könne bei diesen durch eine Herzschrittmacher-Implantationen vermeidende konservative Behandlung ungleich höhere Summen als die ihm zur Last gelegten Durchschnittskostenüberschreitungen einsparen (Urk. 21 S. 10), als weder für das Glaubhaftmachen eines besonders zusammengesetzten Patientenguts noch für eine kompensatorische Berücksichtigung von Einsparungen bei anderen Leistungserbringern hinreichend substanziert und stichhaltig.


4.1.1   Was zunächst die Herzrhythmusstörungen anbelangt, handelt es sich dabei - worauf der Beklagte mit seinem Pschyrembel-Zitat (Urk. 21 S. 4 ff.) selbst hinweist - um ein bei Patienten mit einer Herz-Kreislauf-Problematik häufig vorkommendes Symptom von verschiedenen Grunderkrankungen, welches aber auch bei Gesunden auftritt und Anlass für eine kardiologische Abklärung sein kann. Die häufige Behandlung von Patienten mit Herzrhythmusstörungen ist daher keine Praxisbesonderheit des Beklagten, sondern typisch für die Kardiologen als Gruppe. Die Referenten der KPK haben denn auch bei ihrem Praxisbesuch im Gespräch mit dem Beklagten keinerlei Hinweise für eine Spezialisierung innerhalb der Kardiologie (mit entsprechend speziell zusammengesetztem Patientengut) gefunden, sondern vielmehr Hinweise auf eine weit über die Kardiologie hinausgehende Medizin (vgl. Erw. 2.4). Es besteht daher kein Anlass, die Krankengeschichten des Beklagten analytisch genauer abzuklären (vgl. Erw. 3.2).


4.1.2   Auch die Herzschrittmacher-Implantationen vermeidende konservative Behandlung der Patienten ist keine Spezialität des Beklagten. Dies wird bereits daraus ersichtlich, dass in der Schweiz pro Jahr weniger als 500 Erstimplantationen von Herzschrittmachern auf eine Million Einwohner vorgenommen werden (Statistik der Arbeitsgruppe Herzschrittmacher und Elektrophysiologie der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie auf www.pacemaker.ch/de/statistik/default.asp). Dies bedeutet, dass die 50 bis 60 praktizierenden Kardiologen im Kanton Zürich (also die Fachkollegen der Vergleichsgruppe, welcher der Beklagte zugeordnet wurde, vgl. Urk. 25/2) im Durchschnitt pro Jahr bei etwa zehn (2%) ihrer jeweils rund 500 Patienten (vgl. vgl. Urk. 25/2) die Indikation für die Erstimplantation eines Herzschrittmachers stellen. Es ist also keineswegs so, dass nur der Beklagte seine Patienten hauptsächlich konservativ behandelt.


         Diese Zahlen zeigen auch, dass die vom Beklagten nicht quantifizierten Einsparungen durch eine angeblich zurückhaltendere Indikation für die Erstimplantation eines Herzschrittmachers nicht überschätzt werden dürfen. Denn auch bei den zwischen 637 und 760 Patienten, die der Beklagte in den Jahren 2001 bis 2003 pro Jahr behandelte (vgl. Urk. 25/2), wären nicht hunderte von Implantationen nötig geworden, wenn er (oder ein anderer Kardiologe) sie weniger aufwendig behandelt hätte.


4.2     Von vornherein nicht (mehr) stichhaltig ist auch das Argument des Beklagten, er habe einen überdurchschnittlichen Abklärungsbedarf gehabt, weil die von seinem Praxisvorgänger übernommenen Patienten von diesem schlecht abgeklärt worden seien. Wäre dem so gewesen, hätte sich das zwar wohl in den durchschnittlichen Behandlungskosten der ersten beiden Jahre nach der Praxisübernahme niedergeschlagen. Diese fand jedoch bereits 1996 statt und angesichts der bereits in den ersten Jahren der Praxisführung überdurchschnittlichen Behandlungskosten (vgl. Urk. 1 S. 3) wäre nicht nachvollziehbar, weshalb der Beklagte auch den Jahren 2001 und folgende noch Abklärungsdefizite seines Praxisvorgängers hätte ausgleichen müssen.


4.3         Ebenfalls nicht zu seinen Gunsten ableiten kann der Beklagte aus der Auflistung seiner 93 Patientinnen und Patienten des Jahres 2001 mit den höchsten Behandlungskosten bzw. derjenigen 72 mit den höchsten Durchschnittskosten pro Konsultation. Dass sich die Behandlungskosten nicht gleichmässig auf die Patientinnen und Patienten verteilen ist normal, da ja nicht alle Patientinnen und Patienten an den gleichen Krankheiten leiden und gleich auf eine Behandlung ansprechen. Mit dem Nachweis, dass die teuersten 3 % der Patientinnen und Patienten 11 % bzw. weitere 11 % der Patientinnen und Patienten 28 % der Kosten verursachen, wird keine Praxisbesonderheit belegt, sondern eine Gausssche Normalverteilung. Denn normalerweise verteilen sich die Behandlungskosten so auf die Patientinnen und Patienten, dass eine Kurve in Form einer Glocke entsteht. Dabei bildet der Durchschnittswert den Kulminationspunkt und findet sich beidseitig (d.h. sowohl für Werte über- als auch unter dem Durchschnitt) eine mit dem Abstand vom Durchschnittswert jeweils kleiner werdende Anzahl von Patientinnen und Patienten welche über- und unterdurchschnittliche Kosten verursachen. Bei jedem Leistungserbringer - also auch beim Beklagten - müssen daher den Patientinnen und Patienten mit überdurchschnittlichen Behandlungskosten solche mit unterdurchschnittlichen gegenüberstehen. Dies gilt nicht nur für die Behandlungskosten, sondern für alle vorliegend interessieren Kosten bzw. generell für alle Werte, welche eine Varianz aufweisen.


4.4         Keineswegs ungewöhnlich ist in diesem Zusammenhang auch, dass die Patientinnen und Patienten, welche überdurchschnittliche Behandlungskosten verursachen, auch überdurchschnittlich alt sind. Denn auch das Alter der Patientinnen und Patienten unterliegt der Gaussschen Normalverteilung. Und dass Alter und Kostenhöhe statistisch korrelieren, ist notorisch, weshalb ja auch als Erfahrungstatsache gilt und gegebenenfalls als Praxisbesonderheit berücksichtigt wird, dass ein signifikant höheres Durchschnittsalter der (mehrheitlich erwachsenen) Patientinnen und Patienten eines ärztlichen Leistungserbringers höhere Durchschnittskosten verursacht. Dies gilt insbesondere dann, wenn das Durchschnittsalter in der Nähe des ordentlichen Pensionierungsalters liegt, und daher davon auszugehen ist, dass das Patientengut einen relativ grossen Anteil an hochbetagten, häufig multimorbiden Patientinnen und Patienten enthält.


         Nach dem Gesagten wäre es demnach als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen, wenn nicht nur die teuersten 14 % der Patientinnen und Patienten des Beklagten überdurchschnittlich alt und multimorbid wären (was normal ist), sondern der Altersdurchschnitt aller Patientinnen und Patienten des Beklagten über dem Altersdurchschnitt der Patientinnen und Patienten aller Leistungserbringer in der Vergleichsgruppe liegen würde.


4.4.1         Diesbezüglich ist der Begründung des KPK-Entscheids (Urk. 32/1 S. 9 Ziff. 22) zu entnehmen, dass das durchschnittliche Alter der Patientinnen und Patienten des Beklagten um rund acht bis neun Jahre höher liege als bei seinen Fachkollegen (rund 57 Jahre gegenüber rund 49 Jahren). Während der Beklagte dies als Bestätigung seiner - nicht zutreffenden (vgl. Erw. 4.3) - Auffassung ansieht, es käme auf das Alter der teuersten Patientinnen und Patienten an (Urk. 62 S. 8 Ziff. 17), sehen die Klägerinnen darin eine aktenwidrige Feststellung (Urk. 51 S. 2 f. Ziff. 7).


         Dazu ist in tatsächlicher Hinsicht festzuhalten, dass das durchschnittliche Alter der Patientinnen und Patienten des Beklagten im Jahr 2001 57,7 Jahre, im Jahr 2002 58,3 Jahre und im Jahr 2003 wieder 57,7 Jahre betrug (vgl. Urk. 25/2). Das durchschnittliche Alter der Patientinnen und Patienten in der Fachgruppe Innere Medizin, speziell Herzkrankheiten betrug demgegenüber im Jahr 2001 61 Jahre, im Jahr 2002 61,3 Jahre und im Jahr 2003 wieder 61 Jahre (vgl. Urk. 25/2). Rund acht bis neun Jahre tiefer lag demgegenüber das durchschnittliche Alter der Patientinnen und Patienten in der Fachgruppe Allgemeine Innere Medizin, nämlich bei 49,1 Jahren im Jahr 2001, 49,5 Jahren im Jahr 2002 und 49 Jahren im Jahr 2003 (vgl. Urk. 38, KPK 6). Offensichtlich beruht die von den Parteien unterschiedlich interpretierte Aussage der KPK also auf einem Vergleich zwischen dem Beklagten und der Fachgruppe Allgemeine Innere Medizin.


4.4.2   Wäre der Beklagte mit der Fachgruppe Allgemeine Innere Medizin zu vergleichen, müsste also das gegenüber dem Durchschnittsalter in dieser Fachgruppe signifikant höhere Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten des Beklagten als Praxisbesonderheit berücksichtigt werden, während das Patientenalter bei einem Vergleich mit der Fachgruppe Innere Medizin, speziell Herzkrankheiten keine Praxisbesonderheit darstellen würde.


4.5     Wie bereits erwähnt wurde (vgl. Erw. 2.4), befand die KPK, der Beklagte sei mit den Kardiologen zu vergleichen, da einerseits diese oft auch allgemeininternistische Medizin betrieben und andererseits fast jede Rechnung des Beklagten eine kardiologische Position enthalte. Im Übrigen erwog die KPK, dass der Vergleich mit den Allgemeininternisten für den Beklagten auch kaum vorteilhaft wäre, da er im Vergleich zu diesen im Jahr 2001 einen Index von 236, im Jahr 2002 einen Index von 272 und im Jahr 2003 einen Index von 287 aufweise (Urk. 32/1 S. 13 Ziff. 25).


         Diese letztere Überlegung erweist sich im Lichte der Rechtsprechung des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich als zutreffend.


 


5.


5.1     Bei einem Vergleich des Beklagten mit den Kardiologen wird der Umfang der Überarztung bzw. der Rückerstattungsbetrag einer bei nicht durch spezifische Praxisbesonderheiten zu rechtfertigenden Indices von über 200 klarerweise vorliegenden Überarztung in den Jahren 2001 bis 2003 ermittelt, indem die maximal noch zulässigen Kosten pro Patient (Kostendurchschnitt der Gruppe [Totale Kosten: Durchschnittskosten pro Erkrankten] gemäss Urk. 25/2: von Fr. 1'053.-- im Jahr 2001, von Fr. 1'077.-- im Jahr 2002 und von Fr. 1'117.-- im Jahr 2003 + Toleranzzuschlag von 30 %) von Fr. 1'369.-- im Jahr 2001, von Fr. 1'400.-- im Jahr 2002 und von Fr. 1'452.-- im Jahr 2003 von den durchschnittlichen Kosten des Beklagten in diesen Jahren (2001: Fr. 2'133.--, 2002: Fr. 2'535.-- und 2003: Fr. 2'717.--) abgezogen werden und die jeweilige Differenz von Fr. 764.-- im Jahr 2001, von Fr. 1'135.-- im Jahr 2002 und von Fr. 1'265.-- im Jahr 2003 mit der Anzahl der Patientinnen und Patienten in diesen Jahren (2001: 668, 2002: 760 und 2003: 637) multipliziert werden. Daraus ergeben sich Rückerstattungssummen von Fr. 510'352.-- für das Jahr 2001, von Fr. 862600.-- für das Jahr 2002 und von Fr. 805805.-- für das Jahr 2003 bzw. ein Gesamtbetrag von Fr. 2'178'757.-- für alle drei Jahre.


5.2     Bei einem Vergleich mit den Allgemeininternisten wäre demgegenüber so vorzugehen, wie es das Schiedsgericht bereits in seinem Urteil vom 20. Januar 2005 in Sachen Dr. S. (SR.2004.00011) getan hatte. Auch dort war das gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt höhere Durchschnittsalter der Patientinnen und Patienten eines Leistungserbringers zu berücksichtigen gewesen.


5.2.1   In diesem Zusammenhang hatte das Schiedsgericht einerseits aufgrund des Vergleichs mit anderen statistischen Daten erkannt, dass die vom Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen (heute: santésuisse) empfohlene unspezifische (unterschiedliche Auswirkungen von Altersabweichungen in den einzelnen Facharztgruppen nicht berücksichtigende) Formel zur Bereinigung der Indizes bei grösseren Altersabweichungen (Kostenindex des Arztes geteilt durch das Ergebnis der Division Durchschnittsalter der Erkrankten des betreffenden Arztes geteilt durch Durchschnittsalter der Erkrankten in der Gruppe) sich für die Fachgruppe der Allgemeininternisten als recht zuverlässig erweise (S. 35 f. Erw. 6.3.2).


         Andererseits hatte das Schiedsgericht erwogen, dass es praxisgemäss ohne Nachweis von irgendwelchen spezifischen Praxisbesonderheiten zwar einen Toleranzzuschlag von 30 % auf dem Gruppendurchschnitt gewähre, dass es sich aber - wenn vorgängig bereits ein von der durchschnittlichen Zusammensetzung abweichendes Patientengut und dessen besondere Behandlungsbedürfnisse als spezifische Praxisbesonderheit berücksichtigt worden seien und unter diesem Gesichtspunkt die Indexbasis angehoben wurde - rechtfertige, den unspezifischen Zuschlag zu reduzieren, da der Leistungserbringer sonst ungerechtfertigterweise noch einmal von der Anhebung der Indexbasis profitieren würde. Eine Reduktion des unspezifischen Zuschlags auf rund 25 % nach Berücksichtigung eines höheren Durchschnittsalters trage dem Rechnung und liege im Rahmen der höchstrichterlichen Rechtsprechung (S. 38 Erw. 7.2).


         Diese Vorgehensweise wurde vom Eidgenössischen Versicherungsgericht als korrekt angesehen (vgl. Urteil K 30/05 vom 6. Oktober 2005 Erw. 5.5.3 und Erw. 5.5.4).


5.2.2   Ginge man im vorliegenden Fall bei einem Vergleich des Beklagten mit den Allgemeininternisten gleich vor, wären zwar die durchschnittlichen Kosten pro Patient der Allgemeininternisten (vgl. Urk. 38, KPK 6: Kosten Beklagter geteilt durch Index Beklagter mal 100) für einen alterskorrigierten Vergleich mit dem Beklagten gemäss der vorerwähnten Formel (vgl. Erw. 5.2.1) für das Jahr 2001 von Fr. 904.-- auf Fr. 1'062.--, für das Jahr 2002 von Fr. 932.-- auf Fr. 1'098.-- und für das Jahr 2003 von Fr. 947.-- auf Fr. 1'115.-- anzuheben, ergäben sich aber wegen des geringeren Toleranzzuschlags von nur 25 % auf dem angehobenen Index 100 maximal noch zulässigen Kosten pro Patient von lediglich Fr. 1'328.-- im Jahr 2001 (Kardiologen: Fr. 1'369.--), von Fr. 1'372.-- im Jahr 2002 (K: Fr. 1'400.--) und von Fr. 1'394.-- im Jahr 2003 (Kardiologen: Fr. 1'452.--). Dementsprechend wären die Differenzen zwischen diesen maximal noch zulässigen Kosten pro Patient und den effektiven durchschnittlichen Kosten des Beklagten in diesen Jahren sowie die gesamten Rückerstattungsbeträge höher als bei einem Vergleich mit den Kardiologen.


 


6.


6.1         Zusammenfassend ergibt sich somit, dass der Beklagte nicht in der Lage ist, stichhaltige Gründe vorzubringen, welche es als nicht zulässig erscheinen liessen, ihn statistisch mit den übrigen Leistungserbringern der Facharztgruppe Innere Medizin, speziell Herzkrankheiten zu vergleichen, und er auch keine Praxisbesonderheiten zu substanzieren und zu quantifizieren vermag, welche es gebieten würden, ihm eine grössere Kostentoleranz als 30 % auf die durchschnittlichen Gesamtkosten pro Patient gemäss Fachgruppenstatistik zuzugestehen. Demzufolge ist er in Gutheissung der Klage zu verpflichten, den Klägerinnen wegen im Sinne von Art. 56 KVG unwirtschaftlicher Praxisführung in den Jahren 2001 bis 2003 von diesen zu Unrecht bezahlte Vergütungen in Höhe von Fr. 2'178'757.-- zu bezahlen. Ein Rückforderungsanspruch in dieser Höhe ist durch die Schadensberechnung des Schiedsgerichts in Erwägung 5.1 ausgewiesen.


         Der den Klägerinnen zugesprochene Rückerstattungsbetrag ist an diese gemeinsam zu bezahlen und von diesen intern im Verhältnis zu den von den einzelnen im Rubrum aufgeführten Klägerinnen in den Jahren 2001-2003 abgerechneten Vergütungen für vom Beklagten und/oder auf dessen Veranlassung von Dritten erbrachte Leistungen auf die Klägerinnen und/oder deren Rechtsnachfolgerinnen aufzuteilen.


6.2     Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist der Beklagte zur Tragung der Verfahrenskosten zu verpflichten, wobei der für die Höhe der Spruchgebühr massgebliche Streitwert der Höhe der Rückerstattungsforderung entspricht. Die Spruchgebühr richtet sich gemäss § 52 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) nach den Bestimmungen des Zivilprozesses (§ 64 der Zivilprozessordnung in Verbindung mit § 202 des Gerichtsverfassungsgesetzes und der Verordnung über die Gerichtsgebühren) und beträgt Fr. 30'000.--. Ferner hat er den Klägerinnen eine dem Streitwert angemessene Parteientschädigung zu bezahlen. Diese richtet sich nach § 68 der Zivilprozessordnung und § 2 der Verordnung über die Anwaltsgebühren und ist bei einem Streitwert von über zwei Millionen Franken auf Fr. 40'000.-- festzusetzen.


 


7.       Eine Minderheit des Gerichts hat eine abweichende Meinung zum Ausgang des Verfahrens geäussert (vgl. Urk. 69).


 


Das Schiedsgericht erkennt:


 


1.         In Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen bzw. deren Rechtsnachfolgerinnen gemeinsam per Zahlstelle des Verbandes santésuisse Zürich-Schaffhausen Fr. 2'178757.-- zu bezahlen.


2.         Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:


Spruchgebühr:                           Fr.          30000.--


Schreibgebühren:                       Fr.           2'013.--


Vorladungen:                              Fr.                60.--


Zustellungsgebühren:                 Fr.              350.--


Total:                                          Fr.         33'023.--


werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 40000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt George Hunziker


- Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann


- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).