zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00212 · 2008-07-31 · de
Einstellung von Taggeld und Heilbehandlung, ob Knieproblematik natürlich kausal auf Unfall zurückzuführen ist, bedarf ergänzender Abklärung


UV.2006.00212


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 31. Juli 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1961, arbeitete vollzeitig als Maschinist und Bauarbeiter bei der B.___ (Urk. 8/1 und 8/23 S. 2). Er war über diese Tätigkeit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 8/1). In einer Nebenerwerbstätigkeit arbeitete er zusätzlich für das C.___ in D.___ (Urk. 8/23 S. 2 f.).


         Am 25. April 2003 wurde der Versicherte von einem mit Geröll gefüllten und von einem Kran auf dem Boden abgesetzten, umkippenden Eisenkübel im Bereich der Brustwirbelsäule getroffen, woraufhin er den Hang der Baugrube hinunter auf die Sohle der circa acht Meter tiefen Baugrube fiel. Das ausgeleerte Geröll grub ihm das linke Bein bis zur Kniehöhe ein (Urk. 8/1, 8/23 S. 1). Nach den Angaben des erstbehandelnden Dr. med. E.___, Arzt für Allgemeine Medizin, zog sich der Versicherte eine partielle Läsion des medialen Seitenbandes des linken Knies, eine Brustwirbelsäulenkontusion sowie ein Hämatom an der rechten Tibia zu (Urk. 8/2). Bei den durchgeführten Röntgenuntersuchungen der Lenden- und Brustwirbelsäule und des Knies konnten Frakturen ausgeschlossen werden (vgl. Urk. 8/2). Vom 25. April bis 8. Mai 2003 war der Versicherte in der Tätigkeit als Maschinist/Bauarbeiter zu 100 % arbeitsunfähig, danach nahm er die Arbeit wieder vollzeitig auf (Urk. 8/2, 8/11 S. 3). Ab dem 10. September 2003 kam es nach längerem Arbeiten in Halswirbelsäulenextensionsstellung zu einem Rückfall der nach dem Unfall ebenfalls aufgetretenen Nackenbeschwerden und es bestand wiederum eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 8/3, 8/5 S. 1, 8/6, 8/11 S. 3), welche nach zwischenzeitlicher teilweiser Arbeitsaufnahme ab dem 17. Dezember 2003 andauerte (vgl. Urk. 8/7 S. 2 f., 8/11 S. 3, 8/23 S. 2). Die Nebenerwerbstätigkeit wurde im Oktober 2003 vorerst eingestellt (Urk. 8/23 S. 2 f., 8/49 S. 2).


         Vom 17. März bis 28. April 2004 befand sich der Versicherte in der F.___ (Austrittsbericht vom 12. Mai 2004, Urk. 8/22 und 8/21). Im Anschluss wurde die stufenweise Heranführung an eine 100-%ige Arbeitsfähigkeit in der Haupterwerbstätigkeit geplant (Urk. 8/22 S. 1, 8/21, 8/23 S. 2), was sich aber nicht plangemäss umsetzen liess (Urk. 8/30, 8/31, 8/48, 8/64, 8/90). Für die Nebenerwerbstätigkeit beim C.___ wurde überwiegend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. aber Arbeitsversuch vom 22. Dezember 2004 bis 4. Januar 2005; Urk. 8/49 S. 2, 8/55, 8/67, 8/69, 8/72).


         


         Der Versicherte wurde am 18. November und 2. Dezember 2004 in der G.___ unter anderem rheumatologisch untersucht (vgl. Urk. 8/52 bis 8/54). Vom 9. Mai bis 4. Juni 2005 befand er sich zur stationären Rehabilitation in der H.___ (Urk. 8/66). Gestützt auf das Ergebnis der von SUVA-Kreisarzt Dr. med. O.___ vorgenommenen Abschlussuntersuchung vom 15. August 2005 (vgl. Bericht vom 15. August 2005 und Ergänzung vom 8. September 2005, Urk. 8/76, 8/78) stellte die SUVA mit Verfügung vom 26. September 2005 die Versicherungsleistungen (Heilbehandlung und Taggeld) per 30. September 2005 ein (Urk. 8/80). Die dagegen erhobene Einsprache vom 27. Oktober 2005 (Urk. 8/85) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 14. März 2006 (Urk. 2) ab. 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 14. März 2006 richtet sich die Beschwerde vom 15. Juni 2006 (Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren, es sei der Einspracheentscheid vom 14. März 2006 und die zugrunde liegende Verfügung vom 26. September 2005 aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen; insbesondere seien weiterhin Taggelder zu erbringen, die Kosten der Heilbehandlung seien zu übernehmen, möglicherweise seien eine Rente und eine Integritätsentschädigung auszurichten (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 27. Juli 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde und verwies auf die Stellungnahme von Dr. med. I.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, SUVA-Versicherungsmedizin, vom 11. Juli 2006 (Urk. 7 und 8/108). Mit Replik vom 8. Dezember 2006 (Urk. 13) liess der Versicherte an seinem Rechtsbegehren festhalten. Die SUVA reichte innert angesetzter Frist keine Duplik ein, weshalb androhungsgemäss Verzicht darauf anzunehmen war und der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 6. Februar 2007 geschlossen wurde (Urk. 15 bis 17). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen organisch nicht (hinreichend) erklärbaren Beschwerden und einem Unfall wird in der Regel ebenfalls bejaht, wenn ein HWS-Schleudertrauma oder ein äquivalenter Verletzungsmechanismus (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2) diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vorliegt (BGE 117 V 359 E. 4b S. 360; Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes in Sachen S. vom 15. Januar 2008, 8C_8/2007, Erw. 4.1). Auch bei solchen Verletzungen bilden indessen zuallererst die medizinischen Fakten die massgebende Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung. Das Vorliegen eines Schleudertraumas oder des äquivalenten Verletzungsmechanismus wie seine Folgen müssen durch zuverlässige Angaben gesichert sein (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 5. September 2006, U 47/06, Erw. 3.1). Für die Annahme einer solchen Verletzung wird verlangt, dass Beschwerden in der Halsregion und an der Halswirbelsäule innerhalb von 24 bis höchstens 72 Stunden nach dem Unfall auftreten (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes in Sachen S. vom 15. Januar 2008, 8C_8/2007, Erw. 4.1). 


1.2.3   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


2.       Der Beschwerdeführer lässt geltend machen, gestützt auf die Beurteilungen von Dr. med. J.___, Arzt für Allgemeine Medizin, Sportmedizin SGSM, sowie von Dr. med. K.___, Chiropraktorin (richtig: Dr. med. L.___, Chiropraktorin, Urk. 8/95 Anhang), seien die Rückenschmerzen auf den Unfall vom 25. April 2003 zurückzuführen. Sollten tatsächlich vorbestehende degenerative Veränderungen für die Beschwerden verantwortlich sein, so müsste das Vorliegen einer richtungsgebenden Verschlimmerung geprüft werden. Dabei reiche es nicht, zum Nachweis des status quo sine auf eine allgemeine Lehrmeinung zu verweisen. Vielmehr habe das Eidgenössische Versicherungsgericht (heute: Bundesgericht) das Vorliegen eines status quo sine in einem Fall verneint, obwohl zwar bereits degenerative Veränderungen der HWS bekannt waren, diese jedoch erst infolge eines Unfalles schmerzhaft wurden. Dabei seien die Nackenbeschwerden als organisches Substrat betrachtet worden (Urk. 1 S. 4 ff.). Auch bezüglich der Kniebeschwerden sei die Beschwerdegegnerin nach wie vor leistungspflichtig (Urk. 1 S. 7; vgl. auch Urk. 13 S. 2 f.). Die von der SUVA nachträglich eingereichte Stellungnahme von Dr. I.___ stelle eine Parteibehauptung dar (vgl. Urk. 13 S. 3). Auch damit gelinge es der Beschwerdegegnerin nicht, schlüssig und auf den Einzelfall bezogen zu belegen, dass bezüglich der Rücken- und Schulterbeschwerden ein status quo sine eingetreten sei (Urk. 13 S. 5 f.). Entgegen der Ansicht von Dr. I.___ gebe es keinen Anlass an den von den Radiologen gestellten Diagnosen am linken Knie zu zweifeln (Urk. 13 S. 6). 


         Nach Ansicht der Beschwerdegegnerin lagen demgegenüber am 30. September 2005 keine unfallkausalen organischen Brustwirbelsäulen- und Kniebeschwerden mehr vor. Bezüglich der Beschwerden an der Halswirbelsäule liege das von der Rechtsprechung verlangte bunte Beschwerdebild bei Schleudertraumaverletzungen nicht vor. Es handle sich deshalb nicht um organische Unfallfolgen und bei der Adäquanzprüfung sei die für psychische Unfallfolgen entwickelte Rechtsprechung heranzuziehen (Urk. 7 S. 3). 


3.


3.1     Zu prüfen ist, ob die Beschwerden am linken Knie weiterhin auf den Unfall zurückzuführen sind. 


         Gemäss Dr. E.___ zog sich der Versicherte beim Unfall eine Kontusion des linken Knies mit partieller Läsion des medialen Seitenbandes zu (Urk. 8/2). Vorerst trat eine spontane Besserung der Symptomatik auf (Urk. 8/7 S. 2). Gegenüber den Ärzten der F.___ gab der Versicherte Schmerzen im linken Knie auf der inneren Seite an, die beim längeren Gehen aufträten. Die radiologischen Untersuchungen der Kniegelenke zeigten keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Pathologien im Seitenvergleich. Klinisch sei das linke Knie bis auf eine diffuse Schmerzhaftigkeit ebenfalls unauffällig. Alle Beschwerden, welche als sehr intensiv empfunden werden, kontrastierten eindeutig mit der guten Funktionalität (Urk. 8/22 S. 2, S. 5 und S. 7 f.). Am 25. Mai 2004 berichtete der Versicherte gegenüber SUVA-Kundenbetreuer M.___ von leichten Dauerschmerzen und zusätzlichen bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen. Zu Schwellungen komme es nicht mehr (Urk. 8/26). 


         Das im Auftrag von Dr. J.___ durchgeführte MRI des Kniegelenkes links vom 21. Oktober 2004 ergab Knorpelunregelmässigkeiten im Bereich des medialen Femurkondylus, eine Zerrung beziehungsweise Kontusion im vorderen medialen Abschnitt mit diskretem Restödem entlang der Gelenkkapsel und dem Ligamentum patellae, jedoch das Fehlen eines eigentlichen Strukturrisses. Festgehalten wurde eine Instabilität des Kniegelenkes bei Zerrung des vorderen Kreuzbandes und leichter Zerrung des hinteren Kreuzbandes (Bericht von Dr. med. N.___, Spezialarzt für Röntgendiagnostik, Urk. 8/46 = 8/77). Dr. J.___ berichtete über eine auch klinisch und anamnestisch feststellbare erhebliche Instabilität insbesondere bei exzentrischen Belastungen (Urk. 8/81.1 S. 9; vgl. auch Urk. 8/49). Die Ärzte der G.___ stellten bei ihrer Untersuchung vom 2. Dezember 2004 beim vorderen Kreuzband links ein im Seitenvergleich minim verlängertes Spiel, jedoch mit hartem Anschlag, welches allenfalls mit der im MRI-Befund beschriebenen Zerrung des vorderen Kreuzbandes in Zusammenhang gebracht werden könne, sowie eine Druckdolenz supracondylär medial im Bereich des Vastus medialis fest (Urk. 8/54 S. 2). Die in der G.___ angeordnete Szintigraphie vom Dezember 2004 zeigte keine besonderen arthrotischen Veränderungen (vgl. Urk. 8/81.1 S. 10). Bei der Eintrittsuntersuchung in die H.___ am 9. Mai 2005 war das linke Kniegelenk mit Schmerzangabe frei beweglich. Ein Erguss war nicht nachweisbar und es bestanden keine Meniskuszeichen. Bei Klinikaustritt sei das Treppensteigen angeblich erschwert gewesen aufgrund von Knieschmerzen links (Urk. 8/66 S. 2). Kreisarzt Dr. O.___ stellte bei seiner Untersuchung vom 15. August 2005 ein äusserlich unauffälliges und reizloses Kniegelenk, eine unauffällige Funktion sowie das Fehlen von Instabilitäten fest. Eine Erklärung für die Restbeschwerden am proximalen medialen Seitenbandansatz könne er nicht finden, da solche Läsionen bereits nach einigen Monaten symptomlos abgeheilt seien (Urk. 8/76 S. 4). Nach dem Beizug des Ergebnisses des MRI vom 21. Oktober 2004 (vgl. Urk. 8/77) hielt er fest, es sei nicht klar, weshalb der zuständige Radiologe eine Instabilität erwähne. Bei den Knorpelunregelmässigkeiten im Bereich des medialen Femurkondylus handle es sich höchstens um eine leichte Arthrose, die das Beschwerdebild nicht erkläre. Es bestehe eine Diskrepanz zwischen den objektivierbaren Befunden und den Schmerzangaben. Der Versicherte sei als Bauarbeiter und Maschinist wieder voll arbeitsfähig (Urk. 8/78). 


         Der Beschwerdeführer gab in der Folge eine Verschlechterung der Knieproblematik mit Belastungsintoleranz sowie Pseudoblockaden ventromedial an (vgl. Urk. 8/100). Gemäss dem am 25. Januar 2006 durchgeführten MRI des linken Knies bestand ein Status nach Zerrung des vorderen Kreuzbandes, waren Knorpelläsionen am medialen Femurkondylus und an der Patella sowie eine minimale Menikusläsion lateral sowie wenig Gelenkserguss vorhanden (Urk. 14). Dr. med. P.___, Facharzt für Chirurgie, hielt gestützt darauf unter anderem eine laterale Menikusvorderhornläsion im Sinne eines Horizontalrisses, eine retropatelläre Fissur sowie relativ ausgeprägte Knorpelläsionen am medialen Femurkondylus fest. Aufgrund von Anamnese, Klinik und MRI könnten die medialen Kniegelenksbeschwerden nicht eindeutig zugeordnet werden, er könne sich aber vorstellen, dass hier ein medial-shelf-Syndrom vorliege. Was arthroskopisch sicher saniert werden könne, sei die laterale Vorderhornläsion und die Fissur im Patellagleitlager (Urk. 8/100). Dr. I.___ hielt in seiner Aktenbeurteilung vom 11. Juli 2006 fest, entgegen den Angaben von Dr. N.___ vom 21. Oktober 2004 seien beide Kreuzbänder intakt (Urk. 8/108 S. 4 und S. 9). Was zudem Dr. P.___ als Riss bezeichne, sei das Ligamentum transversum, das sich über dem Vorderhorn beider Meniski, des medialen und des lateralen, spanne (Urk. 8/108 S. 7 und S. 10). Da letztlich jegliche Binnenläsion fehle, sei der Standpunkt von Dr. O.___ medizinisch fundiert (Urk. 8/108 S. 13). 


3.2     Angesichts der neuen Befunde und Einschätzungen im Bericht von Dr. P.___ vom 10. Februar 2006 fehlt es für den massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheides an einer umfassenden, überzeugenden, abschliessenden Beurteilung hinsichtlich der Kniebeschwerden. Dr. I.___ war selbst nicht in Kenntnis des neueren MRI vom 25. Januar 2006 (vgl. Urk. 14) und es ist unklar, ob er erkannt hat, dass der Beurteilung von Dr. P.___ ein neues MRI vom 25. Januar 2006 zugrundelag (Urk. 8/108 S. 6 und S. 10). Damit kann auf seine Beurteilung nicht abschliessend abgestellt werden. Namentlich steht gestützt auf die Ergebnisse der MRI-Untersuchungen vom 21. Oktober 2004 und vom 25. Januar 2006 sowie die ärztlichen Beurteilungen nicht eindeutig fest, ob und inwieweit im Zeitpunkt des Einspracheentscheides arthrotische Veränderungen im linken Kniegelenk bestanden haben und ob solche arthrotischen Veränderungen für die anhaltenden Knieschmerzen und Beeinträchtigungen (mit)verantwortlich sind (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 4. November 2004, U 183/04, Erw. 4.2). Während nämlich Dr. O.___ eine höchstens leichte Arthrose annahm und Dr. I.___ keine Knorpelunregelmässigkeiten erkennen konnte, beurteilte Dr. P.___ gestützt auf das neuere MRI vom 25. Januar 2006 und bei positivem Zohlen-Zeichen die Knorpelläsionen als relativ ausgeprägt (vgl. Urk. 8/100). Ebenfalls nicht ausdrücklich beantwortet wurde, ob bestehende arthrotische Veränderungen im linken Kniegelenk als Folge des Unfalles vom 25. April 2003 zu betrachten wären (vgl. dazu Beurteilung von Dr. O.___ vom 8. September 2005, Urk. 8/78, und Verfügung vom 26. September 2005, Urk. 8/80 S. 2). 


         Bezüglich der Meniskusläsion lateral sowie der Fissur im Patellagleitlager zog Dr. P.___ operative Massnahmen, eine arthroskopische Sanierung, zumindest in Betracht (Urk. 8/100 und 8/108 S. 6 und S. 10). Auch insoweit ist unklar, ob diese allfälligen Läsionen (vgl. Urk. 8/108 S. 10) Folgen des Unfalles vom 25. April 2003 sind und ob sie für die weiterhin anhaltenden und akzentuierten Knieschmerzen (mit-)verantwortlich sind. Letztlich ist auch unklar, ob das von Dr. P.___ erwähnte medial-shelf-Syndrom, welches ebenfalls durch Traumata ausgelöst werden kann (vgl. www.dr.gumpert.de/html/shelf-syndrom.html), die Beschwerden des Versicherten verursacht (vgl. Urk. 8/100). 


         Der Zustand des vorderen und des hinteren Kreuzbandes wurde im Verlauf von den Ärzten unterschiedlich interpretiert (vgl. etwa Urk. 8/77, 8/81.1 S. 9, 8/54, 8/78, 8/108 S. 9). Bei der klinischen Untersuchung hatte indes einzig Dr. J.___ am 25. Oktober 2004 eine Instabilität des linken Knies festgestellt (Urk. 8/81.1 S. 9). Weder die Ärzte der G.___, der H.___ noch Kreisarzt Dr. O.___ konnten diese Instabilität in der Folge bestätigen (vgl. Urk. 8/54 S. 2, 8/66, 8/76 S. 4). Der noch einzuholende ergänzende Bericht wird zu einer allfälligen unfallbedingten (und eventuell abgeheilten) Verletzung der Kreuzbänder Stellung zu nehmen haben (vgl. auch Urk. 8/77, 14). Dasselbe gilt für die nach dem Unfall diagnostizierte Teilläsion des medialen Seitenbandes, welche Diagnose Dr. I.___ als Hypothese bezeichnete (Urk. 8/108 S. 9). Für die Restbeschwerden am proximalen medialen Seitenbandansatz konnten Dr. O.___ und Dr. I.___ selbst bei Annahme einer entsprechenden Verletzung keine Erklärung finden, da Läsionen der medialen Seitenbänder nach einigen Monaten symptomlos heilten (Urk. 8/76 S. 4, 8/108 S. 9; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 23. Dezember 2004, U 210/04, Erw. 4.2.2). Ob diese allgemeine Erfahrung auch im vorliegenden Fall zutrifft, darüber wird der ergänzend einzuholende Bericht Auskunft geben müssen.


3.3     Die Beschwerdegegnerin wird deshalb nach der Rückweisung der Sache einen Bericht eines Kniespezialisten oder einer Kniespezialistin beizuziehen haben. Dieser Bericht wird gestützt auf eine eigene klinische Untersuchung, gegebenenfalls ergänzende radiologische Abklärungen sowie aufgrund der vollständigen vorhandenen Akten und Röntgenbilder abzugeben sein und sich mit den unterschiedlichen ärztlichen Beurteilungen auseinanderzusetzen haben. Dabei wird zu beantworten sein, ob für die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 30. September 2005 und im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 14. März 2006 bestandenen Kniebeschwerden und Befunde unfallbedingte Ursachen verantwortlich waren. Gegebenenfalls wird zudem zu beantworten sein, wie sich allfällige weiterhin unfallkausale Beeinträchtigungen auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten als Maschinist/Bauarbeiter und im Rahmen einer Tätigkeit wie der beim C.___ ausgeübten auswirkten und ob deswegen im September 2005 beziehungsweise im März 2006 eine weitere Heilbehandlung notwendig gewesen war. Gegebenenfalls wird auch über einen allfälligen Anspruch auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung zu entscheiden sein. 


4.       


4.1     Zu prüfen bleibt, ob auch bezüglich der Rückenbeschwerden weitere medizinische Abklärungen und Beurteilungen erforderlich sind.  


         In grundsätzlicher Weise ist bei dieser Art von Verletzung zu berücksichtigen, dass nach gefestigter Rechtsprechung eine richtungsgebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen, degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen nach einem Trauma radioskopisch erstellt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 28. September 2005, U 248/05, Erw. 2.1 mit Hinweisen). Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Verschlimmerung in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist und länger dauernde Beschwerden bei einer einfachen Kontusion oftmals auf eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung zurückgehen (Urteil des Bundesgerichtes in Sachen M. vom 17. Juli 2007, U 250/06, Erw. 4.2). Dieser medizinische Erfahrungssatz kann im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises berücksichtigt werden (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen W. vom 21. April 2006, U 494/05, Erw. 2.4.1). Bei degenerativen Veränderungen der HWS gilt indes, dass, wenn Symptome vorliegen, die auf eine HWS-Distorsion zurückzuführen sind, ein entsprechender natürlicher Kausalzusammenhang anzunehmen ist, selbst wenn mittels konventioneller Bildgebung die Verletzungen nicht oder nur mit Schwierigkeiten erkennbar sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft vom 17. März 2005, U 287/04, Erw. 8.1; vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen W. vom 21. April 2006, U 494/05, Erw. 2.4.2). 


4.2     


4.2.1   Im Bereich des thorakolumbalen Überganges rechts (Urk. 8/66) hatten im Anschluss an den Unfall keine radiologisch nachweisbaren Verletzungen festgestellt werden können. Das Vorliegen einer Fraktur konnte bei den Röntgenkontrollen ausgeschlossen werden (Urk. 8/2). Bei der MRI-Untersuchung der Brustwirbelsäule (BWS) vom 26. Januar 2004 wurden unabhängige degenerative Veränderungen beziehungsweise ein Status nach Morbus Scheuermann festgestellt. Dass durch den Unfall zusätzlich kleinere Schmorl'sche Impressionen hinzugekommen sind, wurde lediglich als nicht mehr nachweisbare eventuelle Möglichkeit in Betracht gezogen (Bericht von Prof. Dr. med. Q.___, Facharzt für Neuroradiochirurgie, vom 26. Januar 2004, Urk. 8/8; vgl. auch Urk. 8/7 S. 3). Die in der G.___ im Dezember 2004 veranlasste Skelettszintigraphie zeigte keine besonderen arthrotischen Veränderungen an der Wirbelsäule (vgl. Urk. 8/54 S. 2, 8/81.1 S. 10). Eine richtungsgebende und dauerhafte Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes ist damit nicht anzunehmen. 


         Dasselbe gilt bezüglich des Schulter-/Nackensyndroms rechts (Urk. 8/66, 8/95 S. 2). Auf den Unfall zurückzuführende radiologische Veränderungen an der Halswirbelsäule (HWS) wurden nicht festgestellt (vgl. Urk. 8/5 S. 2). Das am 10. Oktober 2003 durchgeführte MRI der HWS war unauffällig. Der leicht verminderte Wassergehalt der Bandscheibe C5/6 wurde als degenerativ beurteilt (Urk. 8/5 S. 2). Auch die am 10. Oktober 2003 durchgeführte Sonographie der Schulter war unauffällig; insbesondere bestand keine Rotatorenmanschettenruptur (Urk. 8/5 S. 2). Eine eigenständige Verletzung der Schulter beim Unfall vom 25. April 2003 ist dabei nicht ausgewiesen (vgl. Urk. 8/2, 8/3, 8/7 S. 2, 8/24). Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die von der HWS ausgehenden Beschwerden ist damit - das heisst sofern bezüglich der cervikalen Symptomatik nicht von typischen (adäquat-kausalen) Folgen einer HWS-Distorsionsverletzung (oder einer vergleichbaren Verletzung) auszugehen ist, ebenfalls zeitlich begrenzt.


4.2.2   Von typischen Folgen einer HWS-Distorsionsverletzung ist aufgrund der Akten zudem nicht auszugehen. 


         Nach dem Unfall seien lediglich leichte Nackenschmerzen aufgetreten (Urk. 8/6, 8/11 S. 1, 8/24 S. 2), welche sich nach einer ersten Besserung unter chiropraktischer Behandlung im Juni 2003 nach Arbeiten in langer HWS-Extensionsstellung nach den Sommerferien intensiviert hätten (Urk. 8/3, 8/5, 8/24 S. 1 f.). Dies soll sich so ereignet haben, obwohl der Beschwerdeführer die schwere Arbeitstätigkeit auf dem Bau bereits zwei Wochen nach dem Unfall am 9. Mai 2003 wieder vollzeitig aufgenommen hatte. Erstmals in einem Bericht vom 14. Oktober 2003, knapp sechs Monate nach dem Unfallereignis, wurde eine beim Unfall vom 25. April 2003 eingetretene HWS-Distorsion diagnostiziert (Urk. 8/3). Die im weiteren Verlauf, das heisst insbesondere nach den Sommerferien ebenfalls aufgetretenen Kopfschmerzen, der Schwindel und die Kribbelparästhesien wurden zudem im Zusammenhang mit der Hypertonie und den hypertonen Krisen gesehen (vgl. Urk. 8/3, 8/7 S. 2 ff., 8/22 Psychosomatisches Konsilium S. 2). Angesichts des späten Auftretens massgeblicher Symptome kann jedenfalls nicht davon ausgegangen werden, der Beschwerdeführer habe sich beim Unfall eine HWS-Distorsion mit dem dazugehörigen typischen bunten Beschwerdebild zugezogen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 21. April 2006, U 494/05, Erw. 2.3). 


4.2.3   Kreisarzt Dr. O.___ konnte bei der Untersuchung vom 15. August 2005 keine Unfallfolgen mehr feststellen (Urk. 8/76 S. 3). Auf diese in Berücksichtigung der erwähnten anerkannten Tatsache, wonach Unfallfolgen bei einfachen Kontusionen der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen sind, erfolgte Beurteilung ist grundsätzlich abzustellen. Aufgrund der erwähnten allgemeinen medizinischen Erfahrung ist die Chronifizierung der Beschwerden bei Unfällen ohne strukturelle Läsionen am Achsenskelett zunehmend auf andere (unfallfremde) Faktoren, insbesondere psychische Anpassungsstörungen oder Fehlentwicklungen, zurückzuführen (vgl. Urteil des Bundesgerichtes in Sachen M. vom 17. Juli 2007, U 250/06, Erw. 4.2). Vorliegend konnten denn die neben Dr. J.___ untersuchenden Ärzte die intensiven Beschwerden des Versicherten aufgrund der durchgeführten klinischen und radiologischen Untersuchungen nur teilweise nachvollziehen. Es konnten im Verlauf nur teilweise ausreichend erklärende Bewegungseinschränkungen, Verspannungen und Druckdolenzen festgestellt werden (Urk. 8/22 S. 2, 8/38, 8/54 S. 2, 8/66, 8/76 S. 3). Insbesondere auch die Ärzte der H.___ gingen denn deshalb nach dem Aufenthalt des Versicherten vom 9. Mai bis 5. Juni 2005 von einer auf 100 % steigerbaren Arbeitsfähigkeit des Versicherten aus (Urk. 8/66 S. 2 f.). Dr. E.___ wies bereits im Januar 2004 auf die Gefahr der psychosomatischen Fixierung der initial unfallbedingten Beschwerden hin und im Rahmen des Aufenthaltes in der F.___, ein Jahr nach dem Unfall, wurde ein erheblicher psychogener Schmerzanteil angenommen (Urk. 8/22 Psychosomatisches Konsilium S. 4; vgl. auch Urk. 8/38, 8/52 S. 1). 


         Angesichts dieser Aktenlage sind grundsätzlich keine weiteren Abklärungen der Rückenbeschwerden und keine Einholung ergänzender Beurteilungen erforderlich. 


4.3     Die Beschwerdegegnerin wird somit nach der Rückweisung der Sache den erwähnten Bericht eines Kniespezialisten oder einer Kniespezialistin (vgl. Erw. 3.3) einzuholen und im Anschluss über den Anspruch auf Leistungen neu zu entscheiden haben.  


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers liess einen Gesamtaufwand von 14,5 Stunden geltend machen, welcher als angemessen bezeichnet werden kann. Zudem machte sie Barauslagen von Fr. 108.75 geltend (Urk. 18). Die ihr zustehende Entschädigung beläuft sich auf Fr. 3'237.40 (14,5 x Fr. 200.-- = Fr. 2'900.-- zuzüglich Barauslagen von Fr. 108.75 = Fr. 3008.75 zuzüglich Mehrwertsteuer). 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. März 2006 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch ab 1. Oktober 2005 verfüge.  


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozess-entschädigung von Fr. 3'237.40 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Susanne Friedauer


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt unter Beilage einer Kopie von Urk. 18


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).