zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00761 · 2011-06-08 · de
Medizinische Massnahmen (Art. 12 IVG). Leistungspflicht der IV für Linsenimplantation (grüner Star) bejaht. Eintritt des Versicherungsfalls vor dem 1. Januar 2008. (BGE 8C_606/2011)


IV.2010.00761


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter


Gerichtsschreiberin Siki


Urteil vom 8. Juni 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG


Rechtsdienst Zürich, lic. iur. Christina Guggisberg


Birmensdorferstrasse 108, Postfach 9829, 8036 Zürich


 


 


gegen


 


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1959, leidet seit seiner Kindheit an beiden Augen an grauem Star (juveniler Katarakt, Trübung der Augenlinse, Urk. 7/61). Nachdem die Erkrankung im Jahr 1970 diagnostiziert worden war, erfolgte im gleichen Jahr beidseitig die operative Entfernung der getrübten Augenlinsen durch PD Dr. med. Y.___, Augenklinik des Kantonsspitals Z.___ (Urk. 7/42/1). Am 2. September 1970 meldete sich der Versicherte bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/1), welche ihm die Kosten für die Operationen vergütet hat (Urk. 7/4; Urk. 7/8). Ferner wurden ihm auch die Kosten für die infolge der Linsenlosigkeit (Aphakie) benötigten Hilfsmittel (Starbrille sowie Starkontaktlinsen) erstattet (Urk. 7/4; Urk. 7/8). In den folgenden Jahren kam es zu Nachoperationen (Urk. 7/42), für deren Kosten die Invalidenversicherung ebenfalls aufkam. Zudem wurde dem Versicherten wiederholt die Kostenübernahme für die erforderlichen Hilfsmittel zugesprochen (Urk. 7/5), zuletzt mit Verfügung vom 27. Januar 2009 für Brillen und Kontaktlinsen nach ärztlicher Verordnung für den Zeitraum ab 8. Januar 2009 bis 31. Januar 2015 (Urk. 7/63).


 


2.       Am 28. Januar 2010 liess X.___ ein Gesuch um Kostengutsprache für eine sekundäre Linsenimplantation mit torischen Intraokularlinsen beidseits stellen (Urk. 7/70-71). Mit Vorbescheid vom 15. Februar 2010 (Urk. 7/75) teilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten mit, dass sie sein Gesuch abweisen werde, da er das 20. Altersjahr vollendet und daher keinen Anspruch auf medizinische Massnahmen habe. Nachdem dieser Einwand erhoben hatte (Schreiben vom 18. März 2010, Urk. 7/77, und vom 6. Mai 2010, Urk. 7/82), verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 14. Juli 2010 wie vorbeschieden den Anspruch auf Übernahme der beidseitigen Linsenimplantation als medizinische Eingliederungsmassnahme (Urk. 2). 


 


3.         Hiergegen liess X.___ am 25. August 2010 Beschwerde erheben und die Zusprache von medizinischen Massnahmen in der Form der beantragten Linsenimplantation, eventualiter die Rückweisung der Sache zur ergänzenden Abklärung an die Beschwerdegegnerin beantragen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 5. Oktober 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), was dem Beschwerdeführer am 11. Oktober 2010 mitgeteilt wurde (Urk. 8).


4.       Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.       Da der Streitwert Fr.  20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.       Streitig und zu prüfen ist, ob die Invalidenversicherung für die Kosten der sekundären Linsenimplantation beidseits mit torischen Intraokularlinsen als medizinische Eingliederungsmassnahme aufzukommen hat. 


 


3.       


3.1     Nach der bis am 31. Dezember 2007 in Kraft gestandenen Fassung von Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Gemäss der zu dieser Gesetzesbestimmung ergangenen Rechtsprechung kann eine Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme grundsätzlich in Frage kommen (AHI 2000 S. 297).


3.2     Am 1. Januar 2008 sind die Änderungen des IVG und anderer Erlasse wie des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (5. IV-Revision, AS 2007 5129 ff.) in Kraft getreten. Art. 12 Abs. 1 IVG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung hat folgenden Wortlaut: Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. 


3.3     Mit dieser Gesetzesänderung sollen ab dem 1. Januar 2008 bei Versicherten, die das 20. Altersjahr vollendet haben, die bisher von der Invalidenversicherung übernommenen medizinischen Massnahmen neu von der Krankenversicherung getragen werden (vgl. Urteil 8C_419/2009 des Bundesgerichts vom 3. November 2009, E. 2.3 und 2.4).


 


4.


4.1     In übergangsrechtlicher Hinsicht gilt für die Beurteilung der Frage, welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwendung findet, der Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 253 E. 3.5). Dieser Grundsatz wird gegebenenfalls eingeschränkt durch spezielles intertemporales Recht. Die Schlussbestimmungen zur Änderung des IVG vom 6. Oktober 2006 (5. IV-Revision) enthalten einzig eine - im vorliegenden Fall nicht massgebende - übergangsrechtliche Sonderregelung für den Spezialfall der Besitzstandswahrung bei Taggeldern für laufende Eingliederungsmassnahmen. Aus den Schlussbestimmungen zur 5. IV-Revision lässt sich daher e contrario schliessen, dass in materiellrechtlicher Hinsicht in all jenen Fällen, in denen das Gesetz keine übergangsrechtliche Sonderregelung vorsieht, die allgemeinen Kriterien des intertemporalen Rechts zur Anwendung kommen (BGE 132 V 215 E. 3.1.1).


4.2     Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat als weisungsberechtigte Aufsichtsbehörde gestützt auf Art. 64 und Art. 64a Abs. 1 lit. b IVG im Rundschreiben Nr. 253 vom 12. Dezember 2007 Weisungen zur 5. IV-Revision und zum Intertemporalrecht erlassen. Danach ist grundsätzlich dasjenige Recht anwendbar, welches bei Eintritt des Versicherungsfalles in Geltung stand. Tritt der Versicherungsfall vor dem 1. Januar 2008 ein, so gilt altes Recht. Zufällige externe Faktoren, wie der Zeitpunkt der Anmeldung, des Verfügungserlasses oder der Behandlung sind grundsätzlich nicht massgebend. 


4.3     In Bezug auf medizinische Massnahmen regelt das Rundschreiben die intertemporale Leistungspflicht wie folgt: Tritt der Versicherungsfall vor dem 1. Januar 2008 ein, so besteht noch eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung auch für über 20-jährige Versicherte, unabhängig davon, ob die Massnahme erst im Jahr 2008 durchgeführt wird und unabhängig vom Zeitpunkt der Anmeldung, sofern sie innerhalb eines Jahres im Sinne von alt Art. 48 Abs. 2 IVG erfolgt ist. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist diese Verwaltungsweisung bezüglich der übergangsrechtlichen Anwendung von Art. 12 IVG massgebend (Urteil 8C_419/2009 des Bundsgerichts vom 3. November 2009 E. 3.3).


 


5.       


5.1     Die Beschwerdegegnerin hat den Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 12 IVG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung verneint, weil der Beschwerdegegner das 20. Altersjahr bereits vollendet habe und medizinische Massnahmen nur bis zu diesem Zeitpunkt übernommen würden (Urk. 2). In ihrer Beschwerdeantwort hat sie zudem darauf hingewiesen, dass vorliegend sowohl die Operation selber wie auch die Operationsindikation nach dem 1. Januar 2008 erfolgt seien, weshalb der Versicherungsfall nach diesem Datum eingetreten sei (Urk. 6).


5.2     Der Beschwerdeführer wiederum macht geltend, dass er seit der frühen Kindheit wegen seiner Augenleiden bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung angemeldet war und immer noch sei. Der Versicherungsfall sei somit vor dem 1. Januar 2008 eingetreten, weshalb die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über das 20. Altersjahr hinaus bestehe. 


5.3     Ob Art. 12 IVG in der bis am 31. Dezember 2007 geltenden Fassung zur Anwendung kommt und damit eine Kostenübernahme für die Linsenimplantationen durch die Invalidenversicherung dem Grundsatz nach überhaupt in Betracht fällt, hängt nach dem Gesagten (E. 4.3) vom vorliegend strittigen Umstand ab, ob der Versicherungsfall vor dem 1. Januar 2008 eingetreten ist, was nachfolgend zu prüfen ist.


 


6.       


6.1     Das IVG kennt keinen einheitlichen Versicherungsfall, sondern folgt gemäss Art. 4 Abs. 2 IVG dem System des leistungsspezifischen Versicherungsfalls. Bei den medizinischen Massnahmen gilt der Versicherungsfall in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit beginnt (BGE 105 V 58 ff. E. 2a).


6.2     Aus den Akten ist zu entnehmen, dass das Augenleiden des Beschwerdeführers im Jahr 1970 erstmals diagnostiziert und operativ behandelt wurde. Die Invalidenversicherung kam für die hieraus und für die aus den Nachfolgeoperationen entstehenden Kosten auf. Der Versicherungsfall hinsichtlich dieser medizinischen Massnahmen ist somit im Jahr 1970 eingetreten, in welchem die Behandlungsbedürftigkeit begann. Vorliegend stellt sich die Frage, ob mit der Operationsindikation im Jahr 2010 (Linsenimplantation) ein neuer Versicherungsfall eingetreten ist. 


6.3     Im Hinblick darauf, dass Art. 4 Abs. 2 IVG von der jeweiligen Leistung spricht, ist es grundsätzlich möglich, dass ein und derselbe Gesundheitsschaden mehrere sukzessive Versicherungsfälle bewirkt; ein solcher Gesundheitsschaden kann nämlich unter Umständen - zur gleichen Zeit oder gestaffelt - die Voraussetzungen für sehr verschiedene Leistungsarten (eine oder mehrere Eingliederungsmassnahmen, Rentenleistungen, Hilflosenentschädigungen) erfüllen (vgl. Meyer Ulrich, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2010, S. 42 ff. mit Hinweisen). In Bezug auf den altrechtlichen Anspruch auf Sonderschulung (Art. 19 aIVG, per 31. Dezember 2007 aufgehoben) hat das Bundesgericht im Leitentscheid BGE 105 V 58 ff. indes ausdrücklich festgehalten, dass nicht jedes Mal ein neuer Versicherungsfall eintritt, wenn es um die gleiche Leistungskategorie geht und innerhalb dieser Leistungskategorie ganz unterschiedliche Massnahmen zur Diskussion stehen, selbst wenn diese in verschiedenen Verordnungsbestimmungen geregelt sind; vielmehr würden alle Sonderschulmassnahmen ohne Rücksicht auf die Altersstufe zusammen ein einheitliches, sich ergänzendes Massnahmenbündel mit im Wesentlichen gleicher Zielsetzung darstellen. Eine andere Auffassung würde der Rechtsprechung widersprechen, wonach die Invalidität als eingetreten gilt, wenn das Leiden die betreffende Massnahme erstmals notwendig macht (BGE 105 V 58 ff. E. 2).


6.4     Die heutzutage übliche Behandlung von grauem Star erfolgt durch eine operative Therapie (Kataraktoperation), bei der die getrübte Linse entfernt und - manchmal, z.B. bei sehr jungen Kindern, erst in einem Folgeeingriff - durch ein künstliches Linsenimplantat ersetzt wird. Ohne das Einsetzen einer Kunstlinse ist das Auge stark weitsichtig; eine solche Linsenlosigkeit (Aphakie) kann mit einer Starbrille oder Kontaktlinse oder aber auch durch eine nachträgliche (sekundäre) Kunstlinsenimplantation korrigiert werden [vgl. Wikipedia - Die freie Enzyklopädie, 
http://de.wikipedia.org/wiki/Katarakt_(Medizin)
]. 


6.5     Beim Beschwerdeführer wurde das genannte Augenleiden 1970 diagnostiziert und dessen Behandlungsbedürftigkeit festgestellt. Es erfolgten die operative Entfernung der Augenlinsen sowie weitere notwendige Nachstaroperationen (vgl. Urk. 7/42). Das vorliegend zur Diskussion stehende Einsetzen von Kunstlinsen stellt ebenfalls eine Folgeoperation der operativen Linsenentfernung infolge des grauen Stars dar und dient dazu, die Sehverminderung aufgrund der Linsenlosigkeit zu verbessern. Typischerweise werden heutzutage beide Massnahmen (Entfernen der Linse, Einsetzen der Kunstlinse) in einem einzigen chirurgischen Eingriff durchgeführt. Auch wenn - wie hier - ein erheblicher Zeitraum zwischen den beiden Vorgängen liegt, ist deshalb von einem einheitlichen, zusammengehörigen Massnahmenbündel auszugehen, das sich auf das gleiche Gebrechen bezieht und der gleichen Zielsetzung dient, nämlich durch die Verbesserung der Sehkraft die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Linsenimplantation steht somit in engem Zusammenhang mit den nach Eintritt des Versicherungsfalles im Jahr 1970 erfolgten medizinischen Massnahmen und begründet keinen neuen Versicherungsfall, weshalb entsprechend der übergangsrechtlichen Regelung Art. 12 IVG in der bis am 31. Dezember 2007 geltenden Fassung zur Anwendung kommt und die Invalidenversicherung trotz Erreichens des 20. Altersjahrs grundsätzlich für die medizinische Massnahme aufzukommen hat. 


 


7.       


7.1     Zu prüfen bleibt schliesslich, ob die weiteren, für die Gewährung von medizinischen Massnahmen nach Art. 12 altIVG erforderlichen Voraussetzungen im vorliegenden Fall erfüllt sind. Ein Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht nämlich nach Art. 8 IVG (sowohl in der bis am 31. Dezember 2007 [Art. 8 Abs. 1 IVG] wie auch in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Version [Art. 8 Abs. 1 lit. a IVG]) nur, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern. 


7.2     Von der Wirksamkeit des Einsetzens von Kunstlinsen zur Behebung der Aphakie ist auszugehen (vgl. den augenärztlichen Bericht der Klinik A.___ vom 29. Januar 2010, Urk. 7/70); ebenso ist diese Massnahme zur Verbesserung der Sehfähigkeit bei der Ausübung einer Erwerbstätigkeit nutzbringend und damit eingliederungswirksam. 


7.3     Es stellt sich lediglich die Frage, ob die Linsenimplantation für die berufliche Eingliederung notwendig ist, zumal der Beschwerdeführer seinem Beruf seit Jahren nachgeht und die bestehende Sehschwäche bisher mittels Kontaktlinsen und Starbrille korrigieren konnte. Der Beschwerdeführer macht geltend, dass diese bis anhin vorgenommenen Visuskorrekturen mit Kontaktlinsen und Brille wegen der Begleiterscheinungen in Form von Entzündungen zu Phasen von Arbeitsunfähigkeit geführt hätten. In Zeiten der Entzündung dürfe er keine Kontaktlinsen tragen, und die Arbeitstätigkeit mit Brille sei medizinisch untersagt (Urk. 1 S. 3 f.). Zwar handelt es sich hierbei um blosse Behauptungen, welche anhand der Akten nicht verifiziert werden können. Immerhin ist dem ärztlichen Zwischenbericht des Kantonsspitals Z.___, Ambulatorium für Augenkranke, vom 13. Februar 1985 (Urk. 7/42/15) zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer 1982 wegen einer durch die Kontaktlinsen verursachte Keratitis (Hornhautentzündung) in ärztlicher Behandlung stand. Im Übrigen entspricht es aber auch einer allgemein bekannten Tatsache, dass das häufige Tragen von Kontaktlinsen über viele Jahre die Augen strapazieren kann. Angesichts dessen, dass der Beschwerdeführer bereits seit Kindesalter Kontaktlinsen tragen muss, ist es ihm auch im Hinblick auf die noch zu erwartendende Aktivitätsdauer deshalb nicht zuzumuten, damit fortzufahren und etwaige Augenprobleme in Kauf zu nehmen, wenn in der Linsenimplantation eine im Hinblick auf die Sehkraft mindestens gleichwertige, aber ansonsten augenschonendere Alternative zur Verfügung steht. 


         Dies gilt umso mehr, als die zur Behebung des grauen Stars heutzutage übliche Kataraktoperation, die nach der Rechtsprechung grundsätzlich - sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind - als medizinische Massnahme in Frage kommt (vgl. E. 3.1), das Entfernen der Augenlinse und das gleichzeitige Einsetzen einer Kunstlinse beinhaltet und dem Beschwerdeführer kein Nachteil daraus erwachsen soll, dass bei ihm bereits im Kindesalter die Augenlinsen entfernt werden mussten und damals noch keine Kunstlinsen eingesetzt wurden oder werden konnten.


 


8.       Die Beschwerde erweist sich nach dem Gesagten als begründet und ist somit gutzuheissen. 


 


9.       


9.1     Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr.  500.-- der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


9.2     Zudem ist dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zuzusprechen (Art. 61 lit. g ATSG, in Verbindung mit § 34 Abs. 1 GSVGer). Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 Abs. 3 GSVGer) und beim massgeblichen Stundenansatz von Fr.  170.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr.  800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzulegen.


 


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 14. Juli 2010 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragte medizinische Massnahme (Linsenimplantation) hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- AXA-ARAG Rechtsschutz AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- SanaGate, Postfach 3866, 6002 Luzern


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).