zh_sozialversicherungsgericht · KK.2016.00064 · 2018-11-26 · de
Eingeklagter Taggeld-Anspruch ausgewiesen, Einwände (nicht versichert, vorbestehendes Leiden, Verjährung) nicht stichhaltig; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2016.00064
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 26. November 2018
in Sachen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Bruno Meier
Advokatur
Grafenaustrasse 7, 6300 Zug
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___, geboren 1955, erhält seit
 
Juni 2008 eine Viertelsrente der Invalidenversicherung (Urk. 14/114), die von Oktober 2012 bis Februar 2013 auf eine ganze Rente erhöht wurde (Urk. 14/186). A
b 
5. 
Februar 2010 
war sie 
gemäss Arbeitsvertrag vom 
5. 
Februar 2010 mit 
A.___
 als Service
an
gestellte beschäftig
t
 (
Urk. 
2/5
 Ziff. 
1).
 Diese schloss bei der Schweizerischen 
Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachstehend Mobiliar) per 1. Januar 2012
 eine Kollektiv-Krankenversicherung (MobiSana, Police Nr. "...",
 
Versi
cherungsnehmer: Restaurant Y.___) ab (Urk. 9/8/1 S. 1). Am 28. April 2012 kündigte die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis per 31. Mai 2012 (Urk. 2/6 = Urk. 10/19 = Urk. 10/77 = Urk. 10/125).
    
Gemäss Arztzeugnis zuhanden der Mobiliar vom 2. September 2012 (Urk. 9/3 = Urk. 10/16) befand sich X.___ seit 17. April 2012 in Behandlung (Ziff. 1) und war vom 31. Mai bis 16. September 2012 zu 100 % arbeitsunfähig (Ziff. 7) sowie vom 31. Mai bis 5. Juni 2012 hospitalisiert (Ziff. 8). 
    
Am 23. September 2012 erfolgte die Krankmeldung durch die Arbeitgeberin an die Mobiliar, unter Angabe der 100%igen Arbeitsunfähigkeit seit 31. Mai 2012 (Urk. 9/7 = Urk. 10/15 = Urk. 26/9). Die 
Mobiliar 
verneinte mit Schreiben vom 31. Oktober 2012 an die Arbeitgeberin (Urk. 10/39), mit Kopie an X.___ (Urk. 10/37) ihre Leistungspflicht, ebenso mit Schreiben vom 
2
2. 
Novem
ber 2012 (
Urk. 
2/13
 = Urk. 10/93 = Urk. 10/46 = Urk. 26/6
)
. 
    
X.___ forderte die Mobiliar am 10. Oktober 2013 (Urk. 26/21 = Urk. 10/50), am
 
11. Dezember 2013 (Urk. 10/56), am
 
10. März 2014 (Urk. 10/59)
 
und am 18. Februar 2016 (Urk. 10/128) zur Leistungserbringung auf. Die Mobiliar 
verneinte eine Leistungspflicht mit Schreiben vom 20. November 2013 (Urk
. 10/54) und vom 24. Februar 2016 (Urk. 10/129). Am 26. Februar 2015 hatte sie den Verzicht auf die Einrede der Verjährung bis 31. März 2016, soweit diese noch nicht eingetreten sei, erklärt 
(
Urk. 
9/9 = 
Urk. 
10/63).
2.
    
Am 11. Dezember 2016 erhob X.___ Klage (Urk. 1/1) gegen die Mobiliar und beantragte, diese sei zu verpflichten, ihr Fr. 20'949.40 nebst Zins zu 5 % seit 1. Dezember 2012 zu bezahlen (S. 2 Ziff. 1), ferner sei sie zu verpflichten, ihr Schadenersatz von Fr. 15'368.-- nebst Zins zu 5 % seit 25. März 2016 für Parteikosten zu bezahlen (S. 2 Ziff. 2). 
    
Die Mobiliar beantragte mit Klageantwort vom 15. Februar 2017 (Urk. 8) die Abweisung der Klage.
    
Am 8. März 2017 (Urk. 13) reichte die Invalidenversicherung aufforderungs
ge
mäss ihre Akten (Urk. 14/1-213) ein. Am 16. März und 3. April 2017 verzichteten die Parteien auf eine Hauptverhandlung (Urk. 16, Urk. 18). 
    
Am 29. August 2017 erstattete die Klägerin die Replik (Urk. 25). Am 4. Dezember 2017 erstattete die Beklagte die Duplik (Urk. 35), die der Klägerin am 12. Dezem
ber 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 37). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 2
6. 
September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenver
sicherungsaufsichtsgesetz, KVAG) dem Bundesgesetz über den Versicherungsver
trag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG
)
. 
Sie 
sind privatrechtlicher Natur (
BGE 138 III 
2 E. 1.1). 
Kollektive Kranken
taggeld
versicherungen werden vom Bundes
gericht wie alle weiteren 
Taggeld
versicherungen in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung subsumiert (
BGE 142 V 448 
E. 4.1
). 
1.2
    
Das Sozialversicherungsgericht ist als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenver
sicherung nach dem KVG zuständig (Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozess
ord
nung, ZPO, in Verbindung mit § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozial
ver
sicherungsgericht; GSVGer; BGE 138 III 2
 E. 1.2.2
), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558
 E. 4
).
1.3
    
Nach 
Art. 
87 VVG steht demjenigen, zu dessen Gunsten eine kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder der Krankheit ein selbständiges Forderungs
recht gegen den Versicherer zu (Urteil des Bundesgerichts 4A_10/2016 vom 8. September 2016 - in BGE 
142 III 671 
nicht publizierte - E. 
4.1
) 
1.4
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
frei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbe
stimm
ung
en (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das 
Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72
). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. 
Art. 
100 
Abs. 
1 VVG).
1.5
    
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mut
mass
lichen Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrängen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliesslich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklar
heitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
1.6
    
Nach Art. 46 Abs. 1 Satz 1 VVG verjähren die Forderungen aus dem Versiche
rungsvertrag in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungs
pflicht begründet. Während Lehre und Rechtsprechung hierfür ursprünglich den Eintritt des Versicherungsfalls als massgeblich erachtet haben, wird nunmehr in der Praxis je nach Versicherungsart und Leistungsanspruch auf unterschiedliche fristauslösende Ereignisse abgestellt. Dabei lässt die Praxis die Verjährung in der Regel im Zeitpunkt beginnen, in dem die leistungsbegründenden Tatsachenele
mente feststehen. Für Krankentaggelder wird die Leistungspflicht des Versicherers ausgelöst durch die krankheitsbedingte, ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit und den Ablauf der vereinbarten Wartefrist. Wenn die versicherte Person fort
laufend die Leistung von Taggeldern verlangen kann, verjähren Taggeldforde
rungen mit der ärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit und dem Ablauf der Wartefrist nicht gesamthaft, sondern einzeln ab dem Tag, für den sie beansprucht werden (BGE 139 III 418 E. 3 und 4). 
2.
    
2.1
    
Die Klägerin machte geltend (Urk. 1/1), beim geltend gemachten Betrag handle es sich um Taggeld aus der von ihrer Arbeitgeberin (auch) zu ihren Gunsten bei der Beklagten abgeschlossenen Taggeldversicherung. Dass sie darin eingeschlossen gewesen sei, habe das Bezirksgericht Affoltern im Entscheid vom 14. Juni 2014 (vgl. nachstehend E. 4.4) festgehalten (S. 4 f.).
    
Sie sei seit 2010 als Serviceangestellte im Umfang von rund 50 % tätig gewesen und wegen einer Knieoperation am 31. Mai 2012 - noch während der Laufzeit des Arbeitsvertrags - zu 100 % arbeitsunfähig geworden (S. 5 f. Ziff. 2). Noch am 18. Februar 2013 sei ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 1. Februar 2013 bis auf Weiteres attestiert worden, und sie habe seither nie mehr die Arbeits
fähigkeit erlangt, insbesondere nicht für eine Service-Tätigkeit im Gastgewerbe (S. 6 f. Ziff. 4). 
    
Ihr Taggeld-Anspruch betrage gemäss AVB 80 % des massgebenden Lohnes, mit
hin Fr. 45.03, dies während 720 Kalendertagen ab 30. Juni 2012 (S. 11 Ziff. 6b). Vom daraus resultierenden Betrag (Fr. 32'421.60) mache sie jedoch nur die ein
geklagten Fr. 20'949.40 geltend, um den von der Arbeitgeberin für die fragliche Periode erhaltenen Zahlungen und einer Regressforderung der Arbeitslosenver
sicherung von Fr. 1'070.-- Rechnung zu tragen (S. 12 Ziff. 7).
    
Ferner begründete sie die von ihr erhobene Schadenersatzforderung (S. 13 ff. Ziff. 9 ff.). 
2.2
    
Die Beklagte stellte sich auf den Standpunkt (Urk. 8), aus näher dargelegten Gründen sei der Taggeldanspruch bis 26. Februar 2013 - entsprechend 272 Tag
geldern - verjährt (S. 5 f. Ziff. 6 ff.). 
    
Die Operation vom 31. Mai 2012 sei wegen eines lange schon vorher inva
lidi
sierenden Gesundheitsschadens erfolgt, dessentwegen der Klägerin schon seit 2008
 eine Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet werde. Gemäss der einschlä
gigen AVB-Bestimmung (vgl. nachstehend E. 3.3) bestehe deshalb kein Taggeld
anspruch (S. 6 f. Ziff. 9 f.). 
    
Sodann äusserte sie sich zur Schadenersatzforderung (S. 8 ff. Ziff. 11 ff.).
    
Zur Bezifferung des allfälligen Taggeldanspruchs machte sie geltend, gemäss ihrer Berechnung würde die Taggeld-Höhe Fr. 32.40 oder Fr. 38.40 betragen (S. 15 Ziff. 23), und es sei nicht belegt, dass die Klägerin während 720 Tagen zu 100 % arbeitsunfähig gewesen sei (S. 15 f. Ziff. 24). 
    
Ihr sei das Arbeitsverhältnis der Klägerin mit der Vertragsnehmerin nicht bekannt gewesen (S. 18 Mitte), die Klägerin habe nicht zum versicherten Personenkreis der Kollektiv-Versicherung gehört (S. 18 unten). 
2.3
    
In der Replik (Urk. 25) machte die Klägerin geltend, die Rente der Invaliden
ver
sicherung ab Juni 2008 sei ihr nicht wegen der 2012 aktuellen Knieproblematik zugesprochen worden (S. 3 Ziff. 5, S. 12 ff. Ziff. 10). Es werde bestritten, dass die von ihr geltend gemachten Ansprüche verjährt seien (S. 4 lit. a). Auch wäre die Verjährungseinrede wegen Rechtsmissbräuchlichkeit nicht hören (S. 4 ff. lit. b). Der von ihr geltend gemachte Taggeld-Ansatz von Fr. 45.03 sei durch die Lohn
abrechnung von Mai 2012 (vgl. nachstehend E. 6.1) belegt (S. 21 Ziff. 23). Durch Arztzeugnisse ausgewiesen sei eine Arbeitsunfähigkeit jedenfalls bis 3. Dezember 2015 und im Arztbericht vom 7. Februar 2013 zuhanden der Invalidenver
siche
rung (vgl. nachstehend E. 5.9) sei die Frage, ob mit einer Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit gerechnet werden könne, verneint worden (S. 22 ff. lit. b). Die Reduktion der Forderung von Fr. 32'421.60 auf Fr. 20'949.40 berücksichtige auch die Ausrichtung einer ganzen Rente der Invalidenversicherung von Oktober 2012 bis Februar 2013 (S. 24 lit. c). 
2.4
    
In der Duplik (Urk. 35) machte die Beklagte unter anderem geltend, das ange
rufene Gericht sei für die erhobene Schadenersatzforderung sachlich und örtlich nicht zuständig (S. 4 lit. 2b). Die Klägerin gehöre aus näher dargelegten Gründen nicht zum versicherten Personenkreis (S. 4 ff. lit. 2c). Die Rente der Invaliden
versicherung sei wegen seit vielen Jahren bestehender Knie- und Gelenkbe
schwerden zugesprochen worden (S. 6 ff. Ziff. 3). Sollte der Klägerin ein Tag
geldanspruch zugestanden werden, so wäre dieser in näher dargelegtem Umfang verrechnungsweise zu reduzieren (S. 15 Ziff. 18). 
3.
    
3.1
    
Mit den Parteien ist davon auszugehen, dass vorliegend die Allgemeinen Ver
sicherungsbedingungen (AVB) Kollektiv-Krankenversicherung, Ausgabe 01.2012 (Urk. 2/1 = 9/8/2), anwendbar sind. 
3.2
    
Lit. E (Prämie) Ziff. 2 (Deklaration) der AVB (S. 7) lautet unter anderem: 
Wurde eine provisorische Prämie vereinbart, wird die definitive Prämie auf Grund der vom Versicherungsnehmer jährlich per Ende des Versicherungsjahrs oder nach Auflösung des Versicherungsvertrags zu liefernden Angaben berechnet (Lohnsummendeklaration).
Für Personen, für die eine feste Jahreslohnsumme vereinbart wurde, ist keine Lohnsummendeklaration einzureichen. 
Der Versicherungsnehmer erhält für die Deklaration von der Mobiliar ein Dekla
rationsformular, das der Mobiliar ausgefüllt innert 30 Tagen zuzustellen ist.
3.3
    
Gemäss Lit. L (Deckungausschlüsse) AVB (S. 9) sind nicht versichert:
…
vorbestandene Gesundheitsstörungen (auch deren Verschlimmerung und Rückfälle), soweit sie bei Rentnern, die keine Gesundheitsdeklaration ausfüllen mussten, zum Rentenanspruch geführt haben;
    
Lit. N (Taggeld) Ziff. 3 (Leistungen bei vorbestandenen Krankheiten und Gebrechen) Abs. 3 AVB (S. 9) lautet:
Rentenbezüger, die ohne vorgängige Gesundheitsprüfung in die Versicherung aufgenommen wurden, sind für alle Krankheiten versichert, die nicht vorbe
standene Gesundheitsstörungen (auch deren Verschlimmerung oder Rückfall von vorbestandenen Gesundheitsstörungen) betreffen, die zum Rentenanspruch geführt haben.
3.4
    
Lit. P (massgebendes Einkommen und Berechnung der Leistungen) Abs. 3 AVB (S. 10) lautet:
Massgebend ist in zeitlicher Hinsicht der unmittelbar vor Eintritt des Ver
sicherungsfalls erzielte, auf ein Jahr hochgerechnete Lohn. Bei versicherten Personen mit stark schwankendem Einkommen (z. B. Gehältern auf Umsatz oder Provisionsbasis) wird der Lohn der letzten zwölf Monate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt. Sollte das Arbeitsverhältnis zu diesem Zeit
punkt weniger als ein Jahr angedauert haben, wird der seit Anstellungsbeginn erzielte und auf ein Jahr hochgerechnete Lohn berücksichtigt.
3.5
    
Lit. Q (Leistungen Dritter) Abs. 1 AVB (S. 10) lautet:
Die Mobiliar kürzt ihre Leistungen soweit sie mit Leistungen aus der obliga
to
rischen Unfallversicherung (UVG), der Militärversicherung (MVG), der Invaliden
versicherung (IVG), der obligatorischen und überobligatorischen beruflichen Vorsorge (BVG), der Arbeitslosenversicherung (AVIG), einer gesetzlichen Mutter
schaftsversicherung, der Haftpflichtversicherung oder entsprechender ausländi
scher Versicherungsanstalten zusammen das versicherte Taggeld übersteigen.
3.6
    
Arbeitsunfähigkeit ist in den AVB definiert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teil
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (S. 11 Ziff. 3).
3.7
    
In der Police Nr. "..." (Urk. 9/8/1) ist unter anderem festgehalten (S. 2 Mitte):
Kollektiv-Krankenversicherung - Alle Arbeitnehmende
Betriebsart: Restaurant
AHV-Jahreslohnsumme Frauen: CHF 72’000
AHV-Jahreslohnsumme Männer: CHF 0
Versicherter Höchstlohn pro Person: CHF 250’000
Taggeld
Versichertes Taggeld: 80 % des versicherten Lohns
Wartefrist: 30 Tage je Arbeitsjahr
Leistungsdauer: 730 Tage innert 900 Tagen, abzüglich Wartefrist
    
Im Anschluss an die Prämienübersicht wird ausgeführt (S. 2 unten):
Die Prämie basiert auf provisorischen Berechnungsgrundlagen. Die definitive Prämie wird aufgrund der jährlich einzureichenden Deklaration berechnet. 
4.
4.1
    
In einem ersten Schritt ist der Einwand der Beklagten zu prüfen, die Klägerin sei gar nicht bei ihr versichert gewesen (Urk. 8 S. 18). 
4.2
    
In der am 28. Juli 2011 vom Vorversicherer erteilten Auskunft (Urk. 9/15 = Urk. 10/VA/1) wurde für das Jahr 2009 eine Lohnsumme von Fr. 118'493.-- und für das Jahr 2010 eine solche von Fr. 102'257.-- angegeben (Ziff. 4). 
4.3
    
In einer 
Stellungnahme 
vom 
1
7. 
Januar
 
2013 
zuhanden der Direktion 
(
Urk. 
10/VA/4 = 
Urk. 
26/3)
 führte der zuständige Mitarbeiter der örtlichen Gene
ralagentur unter anderem aus, er sei mit der Versicherungsnehmerin und der Köchin die Gesundheitsfragen durchgegangen und habe die beiden Formulare mit
genommen. Für die Teilzeitbeschäftigten habe er Formulare zurückgelassen. Die Versicherungsnehmerin habe ihm mitgeteilt, dass sie einer Service-Ange
stellten kündigen werde. Ungefähr zwei Wochen später habe sie ihm die noch fehlenden Gesundheitsfragen-Formulare übergeben, die er seiner Meinung nach mit den anderen Unterlagen zur Verbuchung weitergeleitet habe. Allerdings wisse er nicht mehr, ob er ein oder zwei Formulare erhalten habe. 
4.4
    
Im Urteil des Bezirksgerichts Affoltern vom 14. Juni 2016 (Urk. 2/4) wurde unter anderem festgehalten, die Arbeitgeberin sei ihrer Pflicht gemäss Art. 23 des Ge
samtarbeitsvertrags für das Gastgewerbe (L-GAV) zum Abschluss einer Kranken
taggeldversicherung (auch) zugunsten der Klägerin nachgekommen (S. 13 f. E. 4.6.5); die Arbeitgeberin habe auch eine zureichende Versicherung im Sinne von Art. 23 Abs. 4 L-GAV abgeschlossen und habe es nicht zu vertreten, dass die Versicherung Leistungen verweigere (S. 18 E. 4.8). Die Klägerin habe somit keinen Schadenersatzanspruch aus L-GAV gegenüber der früheren Arbeitgeberin (S. 18 E. 4.8). 
4.5
    
Der Standpunkt der Beklagten, die Klägerin sei gar nicht bei ihr versichert gewesen, scheitert schon am klaren Wortlaut der Police (vorstehend E. 3.7), in welcher «alle Arbeitnehmende» als Kreis der Versicherten genannt wurden. Dass die Klägerin in einem Arbeitsverhältnis mit der Versicherungsnehmerin stand, ist durch den Arbeitsvertrag vom 5. Februar 2010 (Urk. 2/5) bewiesen. Somit gehörte sie zum Kreis der versicherten Arbeitnehmenden.
    
Ob und in welcher Weise sich die Beklagte zusätzliche Informationen zu den einzelnen beschäftigten (und somit versicherten) Personen verschafft, ist ihre Sache. Sie hat denn auch in den AVB ein entsprechendes Deklarationsverfahren vorgesehen (vorstehend E. 3.2), welches hier wohl im Folgejahr (2013) zum Zuge gekommen wäre. Immerhin war dem für den Vertragsabschluss zuständigen Mit
arbeiter der Beklagten offensichtlich klar, dass nebst der Versicherungsnehmerin und der Köchin noch weitere (Teilzeit-) Beschäftigte zum Personal gehörten (vgl. vorstehend E. 4.3).
4.6
    
Der Einwand, die Klägerin sei nicht versichert gewesen, erweist sich damit als nicht stichhaltig.
5.
5.1
    
Sodann ist zu prüfen, ob die ab 31. Mai 2012 bestehende Arbeitsunfähigkeit durch eine vorbestandene Gesundheitsstörung, die zur Zusprache einer Viertels
rente der Invalidenversicherung ab 2008 geführt hat, verursacht wurde (Urk. 8 S. 6 f.).
5.2
    
Dr. B.___, Facharzt für Oto-Rhino-Laryngologie sowie für Hals- und Gesichtschirurgie, nannte in seinem Bericht vom 10. Juni 2008 (Urk. 14/64 = Urk. 14/68/9-10) folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):
- 
hochgradige, langsam progrediente, sensorineurale Schwerhörigkeit rechts
 mit ausgeprägter Hyperakusis und einem Tinnitus auris rechts
- 
Morbus Bechterew mit rezidivierenden Oligoarthritiden
- 
Status nach funktionell-endoskopischer Antrotomie und vorderer Ethmoi
dektomie beidseits August 2002
    
Dr. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Bericht vom 20. Juli 2008 (Urk. 14/68/2-8) aus, er behandle die Klägerin seit Dezember 1997 (Ziff. 3.1), und nannte folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):
- 
Morbus Bechterew mit
- 
rezidivierenden Oligoarthritiden, seit 1996
- 
Status nach Ileosakralgelenk-Arthritis beidseits
- 
chronisches Panvertebralsyndrom 
- 
Periarthropathia humero-scapularis (PHS) beidseits und Status nach operativer Revision rechts Oktober 2004
- 
hochgradige Schwerhörigkeit und Tinnitus rechts, seit Februar 2008
    
Anamnestisch nannte er seit 1996 wechselnde, schubweise Gelenkschmerzen, zu Beginn vor allem Knie, jetzt auch Wirbelsäule (WS) und periphere Gelenke (Ziff. 3.3). Es handle sich um ein chronisches, eher progressiv verlaufendes Leiden mit schlechter Prognose (Ziff. 3.7). 
5.3
    
Dr. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Regionaler Ärzt
licher Dienst (RAD), führte 24. Oktober 2008 unter anderem aus, die Klägerin habe sich im Sommer 2008 erneut angemeldet wegen der Hörverminderung und anhaltenden Beschwerden von Seiten der oberen Extremität. Die Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit ohne inadäquate Belastungen der oberen Extre
mi
täten, ohne besondere Ansprüche an die akustische Orientierung und das Hörver
mögen, ohne Störlärm, wäre idealerweise praktisch zu erproben (Urk. 14/79). 
    
Vom 6. Januar bis 6. Februar 2009 erfolgte eine stationäre berufliche Abklärung, worüber am 18. Februar 2009 berichtet wurde (Urk. 14/89). Darin wurden als Behinderung chronische Beschwerden der oberen Extremitäten sowie eine einge
schränkte Hörfähigkeit und akustische Orientierung genannt (S. 2 unten). Be
treffend die Anforderungen an eine angepasste Tätigkeit wurde ausgeführt, die Klägerin brauche viel Bewegung und Positionsänderungen und könne nicht allzu lange im Sitzen arbeiten. Bei körperlich leichten Arbeiten sollte darauf geachtet 
werden, die Gelenke zu schonen, indem Kraftanstrengungen und stereotype Bew
e
gungen vermieden würden. Es dürften keine hohen Ansprüche an die akustische 
Orientierung gestellt werden, Umgebungslärm müsse vermieden werden (S.
 
1 Mitte).
    
Ab Juli 2009 war die Klägerin in einem Restaurant als Servierfrau und Köchin in einem Pensum von 50 % angestellt (Urk. 14/100). Die zuständige Eingliede
rungsberaterin hielt am 15. Juli 2009 fest, die Klägerin sei somit angemessen eingegliedert. Die Tätigkeit sei nach wie vor in der Gastronomie, jedoch in einem sehr verständnisvollen, hilfsbereiten Umfeld. Bei hohem Kundenaufkommen könne sie Küchenarbeiten verrichten, somit fielen die Hörprobleme weniger ins Gewicht als im vorherigen Restaurant. Auch sei das Restaurant klein, somit die Gehwege kurz. Ins Gartenrestaurant führe eine Treppe von lediglich drei Stufen (Urk. 14/99).
5.4
    
Mit Verfügung vom 26. März 2010 wurde der Klägerin eine Viertelsrente ab Juni 2008 zugesprochen (Urk. 14/114). Im Begründungsteil (Urk. 14/114/7-10) wurde unter anderem ausgeführt, was folgt (S. 3 Mitte):
Aus ärztlicher Sicht ist Ihnen die Ausübung einer Tätigkeit ohne inadäquate Belastung der oberen Extremitäten, ohne besondere Ansprüche an die akus
tische Orientierung und das Hörvermögen, ohne Störlärm, zu 50 % zumutbar.
5.5
    
Dr. E.___, Leitender Arzt Rheumatologie/Osteoporose, Kantonsspital F.___, führte in seinem Bericht vom 8. November 2011 an die Invalidenversicherung unter anderem aus, unter medikamentöser Therapie habe sich die Situation von Seiten der entzündlich-rheumatischen Erkrankung stabilisiert. In der Zwischenzeit seien die Beschwerden kompliziert geworden durch eine Osteonekrose im medialen Kniegelenksbereich im Femurkondylus. Vom 12. Juli bis 19. Oktober 2011 habe die Arbeitsunfähigkeit 100 % betragen, danach wieder 50 % (Urk. 14/120).
    
Dr. D.___, RAD (vorstehend E. 5.3), führte am 30. Dezember 2011 aus, die Arbeit
geberin habe die Angabe einer vollen Arbeitsunfähigkeit wahrscheinlich auf die vorübergehende Einschränkung wegen der Knieproblematik bezogen. Auf die Beurteilung durch Dr. E.___ sei weiterhin abzustellen, aus medizinischer Sicht gebe es keinen Revisionsgrund (Urk. 14/125). 
5.6
    
Dr. G.___, Leitender Arzt, Orthopädie und Traumatologie, F.___, nannte in seinem Bericht über die Operation vom 31. Mai 2012 (Urk. 9/10 = Urk. 10/28-29 = Urk. 14/135/8-9 = Urk. 14/137/11-12 = Urk. 14/139/8-9 = Urk. 14/164/4-5 = Urk. 14/165/8-9) als Diagnose eine laterale Femurcondylen-Nekrose rechts und als Operation eine unicondyläre Knieprothese rechts lateral (S. 1 oben). 
5.7
    
Dr. H.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 2. September 2012 an die Beklagte (Urk. 10/16) als Diagnosen eine Femurkondylen-Nekrose rechts und eine Spondylarthritis unter aktuell Remi
cade-Therapie (Ziff. 2). Das Leiden habe sich zirka im Juni 2011 erstmals ange
kündigt (Ziff. 3). 
    
Dr. G.___, F.___ (vorstehend E. 5.6), nannte in seinem Bericht vom 26. Septem
ber 2012 (Urk. 14/135/2-3) folgende Diagnose (S. 1 Mitte):
- 
Status nach unicondylärer Knieprothese rechts lateral 31. Mai 2012 bei
- 
lateraler Femurkondylen-Nekrose
- 
Status nach Glokokortikoid-Therapie
    
Sodann nannte er als Nebendiagnosen eine undifferenzierte Spondylarthritis und eine Schwerhörigkeit rechts nach Hörsturz (S. 1). 
    
Dr. E.___, F.___ (vorstehend E. 5.5), nannte in seinem Bericht vom 25. Okto
ber 2012 an die Invalidenversicherung (Urk. 14/13/1-6) folgende Diag
nosen (Ziff. 1.1):
- 
undifferenzierte Spondylarthritis
- 
Osteonekrose lateraler Femurkondylus rechts
- 
chronisch rezidivierendes zervikovertebrales Schmerzsyndrom
    
Dr. H.___ (vorstehend E. 5.7) nannte in seinem Bericht vom 27. Oktober 2012 an die Beklagte (Urk. 10/33) folgend Diagnose (Ziff. 2):
- 
Femurkondylus Nekrose rechts bei bekannter Spondylarthritis aktuell unter Remicade-Therapie / Methotrexat
- 
unikondyläre Knieprothese rechts lateral 31. Mai 2012
    
Auf die Frage nach der mutmasslichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit führte er aus, eine volle Arbeitsfähigkeit werde aufgrund der Grundkrankheit nicht mehr erzielt werden können, aber es gebe deswegen auch eine (Viertels-) Invalidenrente (Ziff. 4). Die Knieschmerzen hätten sich durch die Operation verbessert (Ziff. 6). 
    
In seinem Bericht vom 28. Oktober 2012 an die Invalidenversicherung (Urk. 14/139/1-7) nannte Dr. H.___ folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):
- 
undifferenzierte Spondylarthritis mit rezidivierender Oligoarthritis seit 19
96
- 
ISG-Arthritis beidseits
- 
Status nach Basistherapie mit verschiedenen Medikamenten, aktuell Remicade und Methotrexat
- 
chronisch rezidivierendes zervikovertebrales Schmerzsyndrom bei Status nach Beschleunigungstrauma 1989
- 
Femurkondylusnekrose rechts mit Status nach Implantation einer unikondylären Knieprothese am 31. Mai 2012
    
Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % als Servicemitarbeiterin vom 21. Mai bis 30. November 2012 (Ziff. 1.6).
5.8
    
In einer Aktennotiz vom 31. Oktober 2012 wurde festgehalten, gemäss der Aus
kunft durch den beratenden Arzt gehe aus dem Operationsbericht hervor, dass der Knochen im Knie aufgrund einer Kortisonspritze zerfressen worden sei. Des
halb sei das Einsetzen einer Prothese notwendig gewesen. Das Kortison sei sicher wegen der Arthritis gespritzt worden, stehe somit klar im Zusammenhang dem Grundleiden Arthritis (Urk. 10/36). 
    
Am 8. November 2012 teilte die Beklagte der Klägerin mit, ihr beratender Arzt habe mit Dr. E.___ ein Telefongespräch geführt. Anlässlich des Gesprächs sei von diesem auch bestätigt worden, dass die Knieoperation eine Folge des Grundleidens, d.h. der Spondylarthritis, sei (Urk. 10/41). 
5.9
    
Dr. E.___ führte am 7. Februar 2012 gegenüber der Invalidenversicherung aus, die aktuelle Krankheit zusammen mit der Knieproblematik habe die vorbe
stehende Arbeitsfähigkeit der Klägerin von 50 % im bestehenden Beruf noch weiter eingeschränkt, so dass sie diesbezüglich auch längerfristig nicht mehr arbeitsfähig sein werde (Urk. 14/151 S. 4 unten). 
    
Am 8. August 2013 liess Dr. E.___ der Invalidenversicherung mitteilen, es bleibe bei der Einschätzung vom Januar (richtig: Februar) 2013, wonach die Patientin aufgrund der entzündlich rheumatischen Erkrankung und aufgrund der Knieproblematik in ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Serviceangestellte bleibend zu 100 % arbeitsunfähig sei (Urk. 14/166). 
5.10
    
Mit Verfügungen vom 14. Mai 2014 sprach die Invalidenversicherung der Klä
gerin von Oktober 2012 bis Februar 2013 eine ganze Rente (Urk. 14/186/6-10) und ab März 2013 wieder eine Viertelsrente (Urk. 14/186/1-5) zu. 
5.11
    
Die Zusprache einer Viertelsrente ab Juni 2008 wurde mit einer verminderten Belastbarkeit der oberen Extremitäten und Gehörseinbussen begründet (vorsteh
end E. 5.4).
    
Beschwerden, die von der im November 2011 diagnostizierten Femurkondylus-Nekrose (vorstehend E. 5.5) verursacht wurden, traten erstmals im Juni 2011 auf (vorstehend E. 5.7). Ab diesem Zeitpunkt wurde die Knieproblematik in sämt
li
chen Arztberichten bis und mit August 2013 (vorstehend E. 5.9) als separate, eigenständige Diagnose aufgeführt, während die Spondylarthritis als weitere oder gar als Nebendiagnose bezeichnet wurde. Probleme mit den oberen Extremitäten wurden - anders als bezogen auf 2008 - keine erwähnt, und es wurde auch in keinem medizinischen Bericht ein Zusammenhang zwischen diesen (oder der Gehörsminderung) und der am 31. Mai 2012 erfolgten Knieoperation und der da
raus sich ergebenden Arbeitsunfähigkeit hergestellt.
    
In einem einzigen Bericht des Allgemeinpraktikers Dr. H.___ wurde die Spondy
larthritis als Grundkrankheit bezeichnet (vorstehend E. 5.7). Dass der beratende Arzt der Beklagten die Knieoperation als Folge der Spondylarthritis beurteilt haben soll und gemäss dessen Auskunft Dr. E.___ dem zugestimmt habe (vorstehend E. 5.8), ist nicht rechtsgenüglich belegt. 
Formlos eingeholte und in einer Aktennotiz festgehaltene mündliche oder telefonische Auskünfte vermögen lediglich Nebenpunkte, namentlich Indizien oder Hilfstatsachen, zu belegen
; 
Auskünfte von Drittpersonen zu wesentlichen Punkten des rechtserheblichen Sachverhaltes bedürfen grundsätzlich der Form der schriftlichen Anfrage und Auskunft (BGE 130 II 473 E. 4.2).
 Die fragliche These betrifft klarerweise keinen blossen Nebenpunkt, und es liegen weder eine schriftliche Anfrage noch eine solche Auskunft vor. Davon abgesehen ist die Begründung dafür, soweit bekannt, nicht nachvollziehbar, findet sich doch an keiner Stelle des Operationsberichts (vorstehend E. 5.6) die Erwähnung einer angeblichen Kortisonspritze. 
5.12
    
Die Operation vom 31. Mai 2012 betraf die 2011 festgestellte und diagnostizierte Knieproblematik (Femurkondylus-Nekrose), während die Rente ab Juni 2008 wegen verminderter Belastbarkeit der oberen Extremitäten und einem vermin
derten Hörvermögen zugesprochen worden war. Es kann mithin keine Rede davon sein, beim 2012 behandelten Leiden habe es sich um die vorbestehende Gesundheitsstörung gehandelt, die zur Rentenzusprache geführt habe. 
    
Damit kann sich die Beklagte nicht auf die betreffenden Ausschluss
be
stimmung
en der AVB (vorstehend E. 3.6) berufen und ihr diesbezüglicher Einwand erweist sich als nicht stichhaltig.
6.
6.1
    
Die Höhe des Taggeldanspruchs ergibt sich aus dem versicherten Verdienst. Dieser entspricht dem unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalls erzielten, auf ein Jahr hochgerechneten Lohn (vorstehend E. 3.4). Ausweislich der Lohnab
rech
nungen vom Februar 2010 bis April 2012 (Urk. 10/94-121; Mai 2011 bis April 2012: Urk. 2/11-12) wurde nicht ein stark schwankendes Einkommen erzielt, so dass auf den im Mai 2012 erzielten Lohn abgestellt werden kann.
    
Der Bruttolohn im Mai 2012 betrug - wie die Klägerin richtig, wenn auch ver
sehentlich mit unzutreffender Fundstelle, feststellte (Urk. 1/1 S. 11 oben) - Fr. 1'2712.11 (Urk. 10/1 = Urk. 10/122). Damit ist auch ihre Berechnung nicht zu beanstanden, die eine Taggeldhöhe von Fr. 45.03 ergibt. Davon, und nicht von den seitens der Beklagten angeführten tieferen Beträgen (Urk. 8 S. 15 Ziff. 23), ist auszugehen.
6.2
    
Dr. H.___ (vorstehend E. 5.7) attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 31. Mai bis 1. Dezember 2012 (Urk. 10/26 = Urk. 10/32 = Urk. 10/71 = Urk. 2/8 = Urk. 26/12). Dr. E.___, F.___, attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 1. bis 31. Januar 2013 (Urk. 2/9) und sodann, am 18. Februar 2013, ab 1. Februar 2013 bis auf weiteres (Urk. 2/10). Im Februar 2013 führte er gegen
über der Invalidenversicherung aus, die Klägerin werde im bestehenden Beruf auch längerfristig nicht arbeitsfähig sein, was er im August 2013 bekräftigte (vorstehend E. 5.9). 
    
Damit ist eine (weitestgehend) durchgehende Arbeitsunfähigkeit von 100 % in der angestammten (versicherten) Tätigkeit vom 31. Mai 2012 bis zum präsum
ti
ven Ende des Leistungsanspruchs (30. Juni 2014) rechtsgenüglich nachge
wie
sen. Der gegenteilige Standpunkt der Beklagten (Urk. 8 S. 15 f. Ziff. 24) erweist sich damit als - nicht nur unbewiesen, sondern - unzutreffend.
6.3
    
Mit der Klage wurde ein Anspruch im Betrag von Fr. 20'949.70 eingeklagt (Urk. 1/1 S. 2 Ziff. 1). Bei der Taggeldhöhe von Fr. 45.03 (vorstehend E. 6.1) entspricht dies 489 Taggeldern (Fr. 45.03 x 489 = 22'019.70; abzüglich ALV-Leistung von Fr. 1'070.--; vgl. Urk. 1 S. 12 Ziff. 7). Dazu erklärte die Klägerin, sie trage damit unter anderem den von der Arbeitgeberin erhaltenen Leistungen (Urk. 1/1 S. 12 Ziff. 7) und der von Oktober 2012 bis Februar 2013 ausgerichteten ganzen Invalidenrente (Urk. 25 S. 24 Ziff. 27 lit. b) Rechnung. 
    
Die beiden von der Gesamtforderung in Abzug gebrachten Positionen betreffen die Zeit bis Februar 2013, so dass sich die effektiv eingeklagte Forderung auf die daran anschliessende Zeit bezieht, nämlich - bei einem insgesamt geltend ge
machten Anspruch von 489 Taggeldern - auf die Periode vom 27. Februar 2013 bis 30. Juni 2014.
6.4
    
Die Beklagte machte geltend, der Taggeldanspruch bis und mit 26. Februar 2013 sei verjährt (Urk. 8 S. 5 f.). Ob dies zutrifft, oder ob das Erheben der Verjäh
rungseinrede allenfalls am Missbrauchsverbot scheitern könnte (Robert K. Däppen
, N 9 zu Art. 142 OR, in: BSK-OR, 6. Auflage, Basel), kann offen bleiben. Wie dargelegt (vorstehend E. 6.3) fällt die eingeklagte Forderung in eine Zeitspanne, die nicht mehr von der geltend gemachten Verjährung erfasst wird. Damit dringt die Einrede auf jeden Fall nicht durch.
6.5
    
Die von der Klägerin beantragte - gemäss den AVB grundsätzlich mögliche (vor
stehend E. 3.5) - Verrechnung mit der von Oktober 2012 bis Februar 2013 aus
gerichteten ganzen Invalidenrente (Urk. 35 S. 15 Ziff. 18) schliesslich scheitert an der fehlenden zeitlichen Kongruenz zum darauffolgenden Taggeldanspruch (vgl. vorstehend E. 6.3). 
7.
7.1
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass im Umfang der eingeklagten Fr. 20'949.40 der geltend gemachte Taggeldanspruch der Klägerin ausgewiesen ist, und dass sich die von der Beklagten dagegen erhobenen Einwände als nicht stichhaltig erwiesen haben. Dies führt zur Gutheissung der Klage und die Beklagte ist antragsgemäss zu verpflichten, der Klägerin Fr. 
20'949.40 nebst Zins zu 5
 %
 seit 
1. 
Dezember 2012 zu bezahlen
.
7.2
    
Ein allfälliger - ebenfalls geltend gemachter - Schadenersatzanspruch wäre nicht gestützt auf die Gesetzgebung betreffend Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zu beurteilen. Da sich die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts jedoch im vorliegenden Kontext auf eben diese Gesetzgebung bezieht (vorstehend E. 1.2) und auch beschränkt, ist diesbezüglich auf die Klage nicht einzutreten. 
8.
    
Der obsiegenden und anwaltlich vertretenen Klägerin steht eine Prozessent
schädi
gung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehr
wertsteuer) ermessensweise auf Fr. 3'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beklagten aufzuerlegen ist. 
    
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Klage wird, soweit auf sie eingetreten wird, gutgeheissen und die Beklagte wird verpflichtet, 
der Klägerin
 Fr.
 20'949.40 nebst Zins zu 5
 %
 seit 
1. 
Dezember 2012 zu bezahlen
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
der Klägerin
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3’700
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Bruno Meier
- 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher