zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00333 · 2012-02-09 · de
Vorliegen eines leistungspflichtigen Rückfalls verneint bei degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule


UV.2010.00333


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtsschreiberin Tiefenbacher


Urteil vom 9. Februar 2012


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 1964, arbeitete als Hauswart des Schulhauses B.___ bei der C.___ und war dadurch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 24. Juli 1998 stürzte er beim steil Bergabgehen mit seinem zweijährigen Sohn auf den Schultern auf Gesäss und Rücken (Urk. 9/1 i.V.m. Urk. 9/M1). Der am 31. Juli 1998 erstbehandelnde Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, diagnostizierte im Arztzeugnis UVG vom 16. September 1998 (Urk. 9/M1) ein traumatisiertes LWS-Syndrom sowie eine Becken-/Gesässkontusion bei früherer LWS-Operation und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zum 5. August 1998 sowie eine solche von 50 % ab dem 6. August 1998. Die AXA Versicherungen AG trat auf den Schaden ein und leistete Heilbehandlung und Taggeld.


1.2         Nachdem sich der Zustand in der Folge nicht gebessert hatte, holte die AXA Versicherungen AG von Dr. E.___, Oberarzt am F.___, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation (im Folgenden: F.___), das Gutachten vom 18. August 1999 (Urk. 9/M5) ein, worin der Status quo ante als bei Weitem noch nicht erreicht erachtet wurde. Im Sinne einer Verlaufskontrolle holte die AXA Versicherungen AG von Dr. E.___ des F.___s das Gutachten vom 24. Mai 2000 (Urk. 9/M8) ein, worin der Status quo ante immer noch als bei Weitem nicht erreicht beurteilt wurde.


1.3     Per Ende März 2000 wurde A.___ die Stelle als Hauswart gekündigt (Urk. 9/9 S. 2); im August 2002 begann er eine von der Eidgenössischen Invalidenversicherung finanzierte Ausbildung zum IT Service Engeneer TS (Urk. 9/33). Nachdem der Versicherte angegeben hatte, dass es ihm gut gehe, liess ihn die AXA Versicherungen AG von Dr. med. G.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, begutachten (Gutachten vom 18. Dezember 2002, Urk. 9/M12) und holte den Bericht des Hausarztes Dr. D.___ vom 31. Juli 2003 (Urk. 9/M13) ein. Mit Verfügung vom 3. November 2003 schliesslich stellte die AXA Versicherungen AG die Taggeldzahlungen rückwirkend per 4. November 2001 ein, verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach A.___ eine Integritätsentschädigung von Fr. 4'860.-- (5 %) zu. Ohne Anerkennung einer Leistungspflicht sicherte sie weiterhin Heilbehandlung im Sinne einer monatlichen halbstündigen Gesprächstherapie beim Hausarzt und der Abgabe von Schmerzmitteln zu (Urk. 9/47), was sie mit Schreiben vom 7. Juli 2005 formlos weiterhin zusicherte (Urk. 9/53). Die Krankenversicherung, die gegen die Verfügung vom 3. November 2003 am 7. November 2003 vorsorglich Einsprache erhoben hatte (Urk. 9/48), zog diese am 19. November 2003 zurück (Urk. 9/50).


1.4     Am 10. Juni 2008 meldete A.___ bei der AXA Versicherungen AG telefonisch einen Rückfall an (vgl. Urk. 9/78), nachdem er einen solchen bereits im April 2006 telefonisch gemeldet hatte (vgl. Urk. 9/55), und hielt sich zwei Tage im F.___ auf (vgl. Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 18. Juni 2008, Urk. 9/M17). Mit Schreiben vom 9. Februar 2009 teilte die Versicherung im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs A.___ mit, dass sie keine Leistungen erbringen werde, da die geltend gemachten Rückenbeschwerden nicht in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 24. Juli 1998 stünden (Urk. 9/107), was sie mit Verfügung vom 4. März 2009 bestätigte (Urk. 9/108). Da der Versicherte mit Schreiben ebenfalls vom 4. März 2009 Einwände erheben liess (vgl. Urk. 9/114), zog die AXA Versicherungen AG die Verfügung formlos in Wiedererwägung und ordnete eine Begutachtung des Versicherten bei Dr. med. H.___, Facharzt für Neurochirurgie FMH, an, welcher das Gutachten am 28. Mai 2009 erstattete (Urk. 9/M18). Hierauf verneinte sie mit Verfügung vom 10. Juli 2009 ihre Leistungspflicht, da die nunmehr geklagten Beschwerden nicht in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 24. Juli 1998 stünden und das banale Ereignis nicht geeignet gewesen sei, psychische Störungen hervorzurufen (Urk. 9/137). Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 14. September 2009 Einsprache erheben (Urk. 9/143; Einspracheergänzung vom 15. März 2010, Urk. 9/155) und den Arztbericht von Dr. med. I.___, Zentrum für Wirbelsäulenmedizin an der J.___, vom 29. Oktober 2009 (Urk. 9/154) einreichen. Nachdem der AXA Versicherungen AG das psychiatrische Gutachten des Dr. med. K.___, L.___, vom 4. Januar 2010 zuhanden der IV-Stelle Zürich (Urk. 9/M20) sowie der Arztbericht von Dr. I.___ vom 17. Juni 2010 (Urk. 9/M23) vorgelegen und sie die medizinischen Akten Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH Chirurgie und beratender Arzt der Versicherung, zur Stellungnahme unterbreitet hatte (Stellungnahme vom 14. Juli 2010, Urk. 9/M24), wies sie die Einsprache mit Entscheid vom 29. September 2010 ab (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen erhob A.___ am 1. November 2010 Beschwerde und beantragte die Ausrichtung der gesetzlich geschuldeten Leistungen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2011 schloss die AXA Versicherungen AG auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Die Beschwerdeantwort wurde dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 22. Februar 2011 zur Kenntnis gebracht (Urk. 10).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.1.2   Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3


1.3.1   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.3.2   Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).


1.4


1.4.1   Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


1.4.2   Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


 


2.


2.1     Laut Arztzeugnis von Dr. D.___ vom 16. September 1998 (Urk. 9/M1) erlitt der Beschwerdeführer beim Sturz ein traumatisiertes LWS-Syndrom und eine Becken-/Gesässkontusion. Am Beckenkamm im LWS-Bereich war ein Hämatom sichtbar, und der Beschwerdeführer klagte über Bewegungsdolenz.


2.2     Die Diagnosen im Gutachten von Dr. E.___ des F.___s vom 18. August 1999 (Urk. 9/M5) lauten folgendermassen (S. 11):


"     1.   Chronisches Lumbovertebralsyndrom sowie belastungsabhängig intensiviertes lumboradikuläres Reizsyndrom L5 links


-   Leichtgradiges sensomotorisches lumboradikuläres Ausfallssyndrom L5 links, DD: residuell


-   Status nach Diskushernienoperation L4/L5 links am 28.12.1992 wegen therapieresistentem lumboradikulärem Reiz- und sensomotorischem Ausfallssyndrom L5 links


-   Status nach axialem Stauchungstrauma am 24.07.1998


-   Aktuell Segmentskollaps LWK 4/5 mit fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen, in geringerem Umfang auch der beiden angrenzenden Segmente; rezessales Narbengewebe L5 links (konventionelle Radiologie 08.07.99 sowie MRI LWS nativ und nach Gadolinium vom 12.07.1999)


-   Fehlstatik des Achsenskelettes, Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur


  2.   Anamnestisch Ponstan-Allergie".


         Klinisch fänden sich eine schmerzbedingt aufgehobene Reklination der LWS und BWS sowie eine Abstützreaktion nach Rumpfinklination. Die sogenannten Waddell-Zeichen seien durchwegs negativ. Neurologisch falle ein reproduzierbares lumboradikuläres Reizsyndrom links auf bei taktiler Hypästhesie dem Dermatom L5 entsprechend sowie einer Parese des Musculus tibialis anterior Grad M4 bis 5 mit leichtgradigem lateralisiertem Absinken im Fersengang über 10 m auf. In den bildgebenden Verfahren fänden sich einerseits ein Segmentkollaps LWK 4/5 mit beginnender Retrospondylophytenbildung und Spondylarthrose sowie spondylophytärer Abstützreaktion der beiden angrenzenden Segmente mit Zwischenwirbelraumhöhenminderung und Diskusdehydration, andererseits eine als Narbengewebe zu interpretierende Veränderung im Recessus L5 links. Daneben beständen im MRI dorsale Signalalterationen im Sinne von Anulusrissen LWK 3/4 und LWK 4/5. Eine breite labormässige Standortbestimmung sei unauffällig ausgefallen.


         Die objektiven klinischen und bildgebenden Befunde stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 24. Juli 1998. Anlässlich des postoperativen Rehabilitationsaufenthaltes in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik N.___ im Februar 1993 sei im Austrittsbericht und im handschriftlich ausgefüllten Neurostatus bei Eintritt ein unauffälliger neurologischer Befund dokumentiert worden ohne Hinweise für ein persistierendes radikuläres Reiz- oder Ausfallssyndrom. Danach habe eine über 5-jährige Beschwerdefreiheit mit uneingeschränkter beruflicher und sportlicher Belastbarkeit bis zum Unfallgeschehen im Juli 1998 bestanden. Der Status quo ante sei bei Weitem noch nicht erreicht. Die angeführten Behandlungsoptionen seien dringend angezeigt. Der klinische Verlauf vorbestehender degenerativer, überwiegend monosegmentaler Veränderungen der Wirbelsäule (Status quo sine) sei individuell nicht vorhersehbar.


2.3     Im Gutachten vom 24. Mai 2000 (Urk. 9/M8) wiederholten die Ärzte des F.___s die am 18. August 1999 gestellten Diagnosen (vgl. oben E. 2.2). Bis Dezember 1999 sei zweimal wöchentlich eine Medizinische Trainingstherapie durchgeführt worden, welche Ende Dezember abgebrochen worden sei. Während der letzten viereinhalb Monate ohne Trainingstherapie habe sich anamnestisch keine Änderung hinsichtlich Schmerzcharakteristik und -intensität ergeben. Eine zusätzliche Physiotherapie oder eine stationäre Rehabilitationsbehandlung habe nicht stattgefunden. Angesichts des derzeitigen Leidensdrucks halte der Beschwerdeführer die Inkaufnahme der Risiken einer allfälligen lumbalen Spondylodese für nicht gerechtfertigt. Die im letzten Bericht beschriebenen diesbezüglichen Vorabklärungen seien daher nicht durchgeführt worden. Unter den erfolgten Behandlungsmassnahmen habe sich im rund 10-monatigen Beobachtungsintervall keine wesentliche Änderung sowohl aufgrund der anamnestischen Angaben als auch der klinischen Untersuchungsbefunde ergeben. 


2.4     Gemäss Beurteilung im Gutachten von Dr. G.___ vom 18. Dezember 2002 (Urk. 9/M12) hat sich der Beschwerdeführer eine Traumatisierung des vorbestandenen Lumbovertebralsyndroms zugezogen, die, weil sie nicht habe bessern wollen, von früheren Gutachtern als richtunggebend eingestuft worden sei. Bei der Befragung habe der Beschwerdeführer stabile Verhältnisse geschildert, wobei er offensichtlich seinen Rücken schone und alle Bewegungen vorsichtig durchführe. Das Nativröntgenbild zeige bei Status nach Discushernienoperation L4/L5 eine massive Osteochondrose L4/L5 und L5/S1 sowie diverse tief lumbale degenerative Veränderungen. Die Befunde stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall. Da eine richtunggebende Verschlimmerung ausgelöst worden sei, könne der Status quo sine nie mehr erreicht werden. Eine weitere Heilbehandlung erübrige sich.


2.5     Im Arztzeugnis vom 31. Juli 2003 (Urk. 9/M13) legte Dr. D.___ dar, dass sich seine Behandlung früher mehr auf den somatischen und etwas weniger auf den psychischen Aspekt konzentriert habe, was sich seit einiger Zeit verlagert habe. Jetzt lägen vorwiegend psychische und psychosomatische Aspekte im Vordergrund. Die generelle psychische Problematik habe sich erst nach und nach eingestellt, als sich die Gesamtsituation und deren Konsequenzen zunehmend abgezeichnet hätten.


2.6     Laut Zusammenfassung der ärztlichen Patientendokumentation des F.___s vom 28. Juni 2008 (Urk. 9/M17) ist der Beschwerdeführer vom Hausarzt zwecks Abklärung eines lumbospondylogenen Syndroms zugewiesen worden. In der klinischen Untersuchung zeige sich kein Hinweis für eine akute Radikulopathie. Die radiologischen Abklärungen mittels LWS-Funktionsaufnahmen und MRI hätten kein Wirbelgleiten ergeben. Im MRI zeigten sich eine jetzt ausgeprägte Oesteochondrose L4/5 sowie kleine nicht kompressive Diskushernien L3/4 und L5/S1, welche bereits 1999 vorbeschrieben worden seien. Die aktuellen Beschwerden könnten bei bereits vorbestehendem Rückenleiden mit Diskushernienoperation 1992 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis von 1998 zurückgeführt werden.


2.7     Dr. med. H.___ diagnostizierte im Gutachten vom 28. Mai 2009 (Urk. 9/M18) ein chronifiziertes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts bei Diskopathien L3/L4, L4/L5 und L5/S1 und Status nach Rückenkontusion am 24. Juli 1998 mit deutlicher psychosomatischer Komponente im Sinne einer Aggravation und Begehrungshaltung sowie einen Status nach Rückenkontusion am 24. Juli 1998 (abgeheilt). Ein Sturz aus Stehhöhe bei einer Person mit intakten Abwehrmechanismen stelle prinzipiell eine geringgradige Traumatisierung des Rückens dar. In diesem Fall komme das Tragen des Kindes dazu, was die Abwehrreaktion beeinträchtigt habe. Klinisch hätten jedoch keine gravierenden Befunde erhoben werden können, auch radiologisch seien ossäre Läsionen ausgeschlossen worden. Es handle sich somit um eine leichte bis mittelschwere Traumatisierung der LWS, die erfahrungsgemäss zu Rückenbeschwerden in einem zeitlichen Rahmen von einigen Wochen führe. Von Bedeutung sei der Status nach Diskushernienoperation L4/L5 mit den begleitenden Diskopathien in den angrenzenden Segmenten, was eine verzögerte Heilungszeit in der Grössenordnung von einem Jahr bewirken könne. Sodann sei von Bedeutung, dass der Beschwerdeführer vor dem Sturzereignis praktisch völlig beschwerdefrei gewesen sei. Dies sei jedoch nicht ungewöhnlich. Es sei eine bekannte Tatsache, dass Abnützungserscheinungen an der Wirbelsäule immer wieder und für lange Zeit stumm (symptomlos) bleiben könnten und dann meistens durch ein Bagatellereignis in einen schmerzhaften Zustand überführt würden. In einer solchen Situation sei der Unfall nur als Schmerz auslösender Faktor anzusehen und dadurch zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild. Der Sturz des Beschwerdeführers habe nicht zu einer definitiven, dauerhaften Schädigung an der Wirbelsäule und somit auch nicht zu einer richtunggebenden Verschlechterung eines krankhaften Vorzustandes geführt. Die Beschwerden und Befunde liessen sich heute teilweise mit den Diskopathien erklären. Im Vordergrund stehe jedoch die psychosomatische Fehlentwicklung.


2.8     Laut psychiatrischem Gutachten von Dr. K.___ vom 4. Januar 2010 (Urk. 9/M20) leidet der Beschwerdeführer an einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) sowie einer Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen (ICD-10: F68.0). Die psychischen Beschwerden stünden in ihrer Entwicklung in einem engen Zusammenhang mit der Entwicklung körperlicher Beschwerden. Nebst der psychiatrischerseits vordiagnostizierten und in der aktuellen Untersuchung bestätigten mittelgradigen depressiven Störung mit somatischem Syndrom sei eine ausgeprägte Fixierung auf die Schmerzbeschwerden und eine somatische Attribuierung derselben besonders auffallend. Dies ergebe insbesondere in Kombination mit der deutlich vorliegenden Kränkung des Beschwerdeführers durch versicherungsmedizinische Abläufe das Bild der Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen im Sinne der ICD-10. Es lägen aus psychiatrischer Sicht psychische Störungen von Krankheitswert vor, die nebst etwaig organisch bedingter Einschränkungen eine Einschränkung der Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit bedingten. Dabei liege der Schwerpunkt der Problematik im Vorliegen einer depressiven Störung mit somatischem Syndrom.


2.9     Gemäss Beurteilung von Dr. I.___ vom 29. Oktober 2009 (Urk. 9/M21/Beilage 1) hat sich die seit dem Sturz im Jahre 1998 entwickelte interspinöse Schmerzproblematik L4/5 in den folgenden Jahren intensiviert und ausgeweitet. Nach der interspinösen Infiltration unter Durchleuchtung sei der Beschwerdeführer schmerzfrei. Die Diagnose einer interspinösen Schmerzproblematik L4/5 könne als gesichert gelten.


         Am 11. März 2010 führte Dr. I.___ eine interspinale Distraktion L4/5 (InSpace) 12 mm durch (vgl. Operationsbericht vom 11. März 2010, Urk. 9/M21), nach welcher sich gemäss seinem Bericht vom 17. Juni 2010 (Urk. 9/M23) ein sehr guter und konstanter Verlauf zeigte, welcher zum Abschluss der Behandlung durch Dr. I.___ führte.


2.10   Dr. M.___ beurteilte die medizinische Situation in der Stellungnahme vom 14. Juli 2010 (Urk. 9/M24) dahingehend, dass es sich bei der Beurteilung von Dr. I.___ um eine gesicherte Diagnose im Sinne sogenannter "Kissing Spines" L4/L5 handle. Der Zwischenwirbelraum L4/L5 sei aufgrund der primären Diskushernienoperation und der anschliessenden normalen weiteren Degeneration zusammengefallen, so dass sich die beiden Wirbelkörper berührten und eine Schmerzsymptomatik durchaus erklärten. Der von Dr. I.___ durchgeführte minimal invasive Eingriff habe dazu gedient, die sich berührenden Wirbelkörper wieder auseinander zu drängen. Es handle sich jedoch dabei klar nicht um eine Folgeoperation bezüglich des Ereignisses von 1998, sondern um die Behebung eines krankhaft degenerativen Zustandes.


 


3.


3.1         Aktenkundig und unbestritten ist, dass beim Beschwerdeführer schon vor dem Unfall eine degenerative Schädigung der Wirbelsäule vorgelegen hatte, die 1992 wegen therapieresistentem lumboradikulärem Reiz- und sensomotorischem Ausfallssyndrom L5 zu einer Diskushernienoperation L4/L5 führte. Hierzu führten die Ärzte des F.___s (Erw. 2.2) aus, nach der Operation habe eine über fünfjährige Beschwerdefreiheit mit uneingeschränkter beruflicher und sportlicher Belastbarkeit bis zum Unfallgeschehen im Juli 1998 bestanden.


3.2         Nachdem der Beschwerdeführer einen Rückfall gemeldet hatte, wurde er von Dr. H.___ (Erw. 2.7) erneut begutachtet. Vorab ist festzustellen, dass dessen Gutachten auf der Würdigung der medizinischen Vorakten und der Auswertung der radiologischen Befunde beruht. Dr. H.___ erwähnte die berücksichtigten Vorakten im Detail (Urk. 9/M18 S. 2 ff.). Die Schlussfolgerungen sind begründet und nachvollziehbar. Eine traumatische Ursache für die von ihm diagnostizierte Diagnose eines chronifizierten lumbospondylogenen Schmerzsyndroms rechts bei Diskopathien L3/L4, L4/L5 und L5/S1 sowie Status nach Rückenkontusion mit deutlicher psychosomatischer Komponente im Sinne einer Aggravation und Begehrungshaltung fällt gemäss den gutachterlichen Schlussfolgerungen ausser Betracht. Das Beschwerdebild erklärt der Gutachter mit dem natürlichen Verlauf von Diskopathien. Auf die Beurteilungen von Dr. H.___ kann deshalb abgestellt werden.


3.3     Hieran vermag der Einwand des Beschwerdeführers, Dr. H.___ habe sich zu Fragen geäussert, die nicht seinen Fachbereich beträfen, nichts zu ändern. Dr. H.___ hat keine psychiatrische Einschätzung des Sachverhaltes vorgenommen, sondern legte lediglich dar, dass die ausgeprägte Druckdolenz im Lumbalbereich schon bei geringster Berührung, die Sensibilitätsstörung, die keinem Dermatom zuzuordnen sei, sowie die intermittierende Innervation des rechten Fusses bei der Gehprüfung bei intakten Reflexen auf ein psychosomatisches Geschehen hindeuteten. Insbesondere aber erwähnt er mit keinem Wort, dass die Beschwerden nicht glaubhaft seien, sondern meint lediglich, dass die beruflichen Probleme infolge der verminderten Belastbarkeit der Wirbelsäule und des Alters begreiflicherweise im Vordergrund stünden. Angesichts des Umstandes, dass Dr. K.___ im psychiatrischen Gutachten vom 4. Januar 2010 (Erw. 2.8) die Diagnosen einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom sowie einer Entwicklung körperlicher Symptome aus psychischen Gründen stellte, deren Entwicklung in engem Zusammenhang mit der Entwicklung der körperlichen Beschwerden stünden, ist der Hinweis von Dr. H.___ auf ein psychosomatisches Geschehen nicht abwegig.


3.4     Auch wenn die Beschwerdegegnerin sich beim Erlass der Verfügung vom 3. November 2003 auf das Gutachten von Dr. G.___ (Erw. 2.4) stützte, vermag dies die Schlussfolgerungen von Dr. H.___ nicht zu entkräften, hat er hierzu doch ausführlich und schlüssig dahingehend Stellung genommen, dass nach dem Unfallereignis klinisch keine gravierenden Befunde hätten erhoben werden können und auch radiologisch ossäre Läsionen ausgeschlossen worden seien. Er folgerte daraus, dass es sich um eine leichte bis mittelschwere Traumatisierung der LWS gehandelt haben muss, die erfahrungsgemäss zu Rückenbeschwerden in einem zeitlichen Rahmen von einigen Wochen führe. Auf den Heilungsverlauf von Bedeutung erachtete er den Status nach Diskushernienoperation L4/L5 mit den begleitenden Diskopathien in den angrenzenden Segmenten, was eine verzögerte Heilungszeit von ungefähr einem Jahr nach sich ziehen könne.


         Die Auffassung von Dr. H.___ ist insofern auch nachvollziehbar, als sie auf medizinischen Erfahrungssätzen gründet. Danach kann die Kontusion der Wirbelsäule eine bisher stumme, vorbestehende Spondylarthrose, Spondylose oder andere Wirbelsäulenerkrankung symptomatisch machen, wobei es sich meistens um eine vorübergehende Verschlimmerung handelt (Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 52). Zudem wird die Meinung vertreten, dass die traumatische Verschlimmerung degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten ist und in Fällen, da die Beschwerden nach einer einfachen Kontusion länger dauern, oftmals eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung dahinter steht (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 25. Mai 2004, U 129/03 Erw. 5.4 sowie in Sachen H. vom 18. September 2002, U 60/02 je mit Hinweisen). Dagegen ging Dr. G.___ seinerzeit davon aus, dass der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine richtungweisende Veränderung des degenerativen Vorzustandes verursacht habe. Diese Auffassung überzeugt nicht und beruht auf einem offenbar unzutreffenden Verständnis der "richtungweisenden Veränderung". Eine solche Änderung ist nur anzunehmen, wenn eine Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes röntgenologisch nachgewiesen ist (Urteil H. vom 18. September 2002, U 60/02), mithin das Unfallereignis zu einer Veränderung des degenerativen Vorzustandes geführt hat. Eine solche Veränderung ist in den medizinischen Akten jedoch nicht dokumentiert, weshalb Dr. G.___s Beurteilung im Ergebnis auf der unzulässigen Formel "post hoc ergo propter hoc" beruhte (vgl. BGE 119 V 341).


3.5         Insoweit sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt stellt, Dr. I.___ führe die von ihm diagnostizierte interspinöse Schmerzproblematik L4/5 auf den Unfall von 1998 zurück, ist ihm nicht zu folgen. In seiner Beurteilung vom 29. Oktober 2009 (Erw. 2.9) kommt er lediglich zum Schluss, dass sich die Schmerzproblematik L4/5 seit dem Sturz im Jahre 1998 in den folgenden Jahren intensiviert und ausgeweitet habe. Auch Dr. I.___ erkannte auf den vorhandenen Röntgenbildern keine traumatischen Läsionen. Der Umstand, dass die interspinale Distraktion L4/5 erfolgreich verlaufen ist und die Beschwerden danach nicht mehr vorhanden waren, lässt den Schluss nicht zu, dass die Beschwerden nicht auf die unbestrittenermassen vorhandenen degenerativen Veränderungen, sondern auf den Unfall zurückzuführen sind.


         Schliesslich begründete der behandelnde Hausarzt Dr. D.___ im Schreiben vom 1. März 2009 an den damaligen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers (Urk. 9/M19), aufgrund dessen die Beschwerdegegnerin das Gutachten von Dr. H.___ eingeholt hatte, die Unfallkausalität lediglich mit dem Fallverlauf, der nicht üblich sei. Zusammen mit seinem im Arztzeugnis vom 31. Juli 2003 (Erw. 2.5) erwähnten psychischen und psychosomatischen Aspekten deutet der unübliche Fallverlauf indessen auf eine psychische Fehlentwicklung hin (vgl. oben E. 3.4).


 


4.       Nach dem Dargelegten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den natürlichen Kausalzusammenhang der Beschwerden mit dem Unfallereignis von 1998 und damit insbesondere das Vorliegen eines leistungspflichtigen Rückfalls im Jahr 2008 verneint hat. Da es sich beim Sturz im Jahr 1998 um einen leichten Unfall handelte, ist auch der adäquate Kausalzusammenhang der psychischen Störungen - welche im Übrigen vom Beschwerdeführer selber bestritten werden - mit dem Unfall 1998 zu verneinen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).