zh_sozialversicherungsgericht · KV.2011.00062 · 2012-02-23 · de
Sozialversicherungsgericht nicht zuständig für Beschwerde einer Gemeinde gegen eine andere betreffend Übernahme ungedeckter Pflegekosten nach Pflegegesetz § 9 IV und V.


KV.2011.00062


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiberin Kobel


Beschluss vom 23. Februar 2012


in Sachen


Gemeinde Y.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin A.___


 


gegen


 


Gemeinde Z.___


 


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Gemeinderat


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___ lebte seit April 2007 im Altersheim und war zuletzt in der Pflegebedarfsstufe BESA 4 eingereiht (vgl. das Datenblatt in Urk. 3/1a). Vor dem Einzug ins Altersheim war X.___ in der Gemeinde Z.___ wohnhaft gewesen.


         Am 1. März 2011 stellte die Gemeinde Y.___ der Gemeinde Z.___ für den Monat Januar 2011 unter dem Titel "Kostenanteil Öffentliche Hand BESA 4" einen Betrag von Fr. 110.15 pro Tag beziehungsweise einen Betrag von Fr. 2'863.90 (26 x Fr. 110.15) in Rechnung (Urk. 3/1b). Die Gemeinde Z.___ erklärte mit handschriftlicher, auf der Rechnung angebrachter Notiz vom 8. April 2011, sie habe diese Rechnung nicht zu übernehmen, da X.___ im Jahr 2007 nach Y.___ umgezogen sei (Urk. 3/1b). 


         Mit Brief vom 6. Mai 2011 hielt die Gemeinde Y.___ an ihrer Auffassung fest, dass die genannten Kosten von der Gemeinde Z.___ zu übernehmen seien (Urk. 3/1c). Die Gemeinde Z.___ teilte der Gemeinde Y.___ mit Schreiben vom 16. Mai 2011 mit, dass sie an ihrer Leistungsablehnung festhalte (Urk. 3/1d), und die Gemeinde Y.___ blieb mit E-Mail vom 24. Mai 2011 ebenfalls bei ihrer Ansicht (Urk. 3/1e). Die Gemeinde Z.___ erliess daraufhin gegenüber der Gemeinde Y.___ den formellen Beschluss vom 11. Juli 2011 und lehnte eine Kostenübernahme ab (Urk. 2). Dabei wies sie auf das Rechtsmittel des Rekurses an den Bezirksrat hin (Urk. 2 S. 2).


 


2.       Mit Eingabe vom 28. Juli 2011 (Urk. 1) erhob die Gemeinde Y.___ gegen den Entscheid vom 11. Juli 2011 - entgegen der darauf angebrachten Rechtsmittelbelehrung - beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde mit dem Antrag, es sei festzustellen, dass die Gemeinde Z.___ für die Ausrichtung der Pflegebeiträge an sie zuständig sei, beziehungsweise sei die Gemeinde Z.___ zu deren Entrichtung zu verpflichten (Urk. 1 S. 2). Des Weiteren gelangte die Gemeinde Y.___ ebenfalls am 28. Juli 2011 - in Übereinstimmung mit der Rechtsmittelbelehrung - mit denselben Anträgen an den Bezirksrat und erachtete es, wie auch in der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht (Urk. 1 S. 2), als unklar, welche der beiden angerufenen Instanzen für die Beurteilung des Rechtsmittels zuständig sei.


         Der Bezirksrat sistierte das Verfahren mit Präsidialverfügung vom 16. August 2011 bis zum Entscheid des Sozialversicherungsgerichts (Urk. 9 = Urk. 10). Die Gemeinde Z.___ liess die ihr angesetzte Frist zur Beantwortung der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht (Verfügung vom 8. August 2011, Urk. 5) unbenützt verstreichen und retournierte auf die entsprechende Aufforderung vom 9. Dezember 2011 hin (Urk. 6A) am 10. Januar 2011 die ihr vom Gericht zugestellten Akten (vgl. Urk. 8/1-4).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Zu prüfen ist vorab, ob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich für die Beurteilung der hier und beim Bezirksrat anhängig gemachten Streitfrage sachlich zuständig ist. Die beschwerdeführende Gemeinde Y.___ führt sowohl Argumente für als auch solche gegen eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts an (Urk. 1 S. 3 f.); die beschwerdegegnerische Gemeinde Z.___ hat sich nicht geäussert.


 


2.


2.1     Die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ist in §§ 2-4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) geregelt. § 2 GSVGer befasst sich gemäss dem entsprechenden Marginale mit den bundesrechtlichen Streitigkeiten, § 3 GSVGer legt die Zuständigkeit für kantonalrechtliche Streitigkeiten fest, und § 4 GSVGer schliesslich verleiht dem Kantonsrat die Kompetenz, den Zuständigkeitsbereich des Sozialversicherungsgerichts an die Änderungen der Gesetzgebung anzupassen.


2.2     Gemäss § 2 Abs. 1 Satz 1 GSVGer ist in bundesrechtlichen Streitigkeiten das Sozialversicherungsgericht insoweit als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig, als das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden. Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 GSVGer gilt dies insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit den aufgezählten Bundesgesetzen. Zu diesen gehören unter anderem das Bundesgesetz über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG; lit. a), das Bundesgesetz über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG; lit. c) und das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; lit. d). Im Weiteren ist das Sozialversicherungsgericht nach § 2 Abs. 2 GSVGer, ebenfalls soweit es das Bundesrecht vorschreibt oder zulässt, als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig für Klagen in den Bereichen der beruflichen Vorsorge und der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung sowie für Beschwerden aufgrund des Opferhilfegesetzes (OHG).


         Was die kantonalrechtlichen Streitigkeiten betrifft, so beurteilt das Sozialversicherungsgericht nach § 3 GSVGer endgültig Beschwerden und Klagen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, soweit dies die Gesetzgebung vorsieht, und es wird festgehalten, dass dies insbesondere gelte bei Beschwerden betreffend Beihilfen und Gemeindezuschüsse nach §§ 13 und 20 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur Eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (lit. a), bei Beschwerden betreffend Kinderzulagen nach § 171a des Gesetzes über die Förderung der Landwirtschaft (lit. b) und bei Beschwerden gemäss Art. 65 KVG sowie gemäss § 26 des Einführungsgesetzes zum KVG (EG KVG; lit. c).


 


3.


3.1     Es gilt zu beurteilen, ob die vorliegende Streitigkeit als bundesrechtliche oder als kantonalrechtliche Streitigkeit im Sinne von § 2 oder § 3 GSVGer zu qualifizieren ist.


3.2


3.2.1   Die Beschwerdeführerin spricht sich für eine bundesrechtliche Streitigkeit aus, auf die das ATSG zur Anwendung gelange, wodurch kraft der Verweisung in § 2 Abs. 1 Satz 2 GSVGer die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts begründet werde (Urk. 1 S. 3). Sie stützt sich dabei auf den Umstand, dass sich der Anspruch auf die Beiträge unter dem Titel "Kostenanteil Öffentliche Hand BESA 4", die sie von der Beschwerdegegnerin verlangt, aus dem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 13. Juni 2008 ableite, das am 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist.


3.2.2   Mit dem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung wird ein Modell zur Finanzierung der Pflegeleistungen in Abstimmung mit den verschiedenen Sozialversicherungen geschaffen (vgl. die bundesrätliche Botschaft vom 16. Februar 2005 zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung, BBl 2005 II 2034; nachfolgend Botschaft). Es werden zwei hauptsächliche Reformziele genannt, die mit dem neuen Modell erreicht werden sollen: Zum einen die Entschärfung der sozialpolitisch schwierigen Situation bestimmter Gruppen pflegebedürftiger Personen und zum andern das Bestreben, die Krankenversicherung, welche im geltenden System zunehmend altersbedingte Pflegeleistungen übernehme, nicht zusätzlich zu belasten (Botschaft, BBl 2005 II 2065). Zu diesen Zwecken werden mit dem neuen Bundesgesetz verschiedene Bestimmungen des AHVG, des ELG und des KVG geändert, das Bundesgesetz selber enthält jedoch keine eigenständigen Gesetzesbestimmungen.


         Die zentrale Änderung im Bereich des KVG besteht im Grundsatz, dass die Krankenkassen an die Leistungen bei Langzeitpflege nur noch einen Beitrag zu bezahlen haben, währenddem sie bis anhin verpflichtet waren, diese Leistungen vollumfänglich zu übernehmen. Zur Verwirklichung dieses Grundsatzes wurde mit dem Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung Art. 25a KVG neu eingefügt. Art. 25a Abs. 1 KVG legt den gerade genannten Grundsatz fest und bestimmt, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung (nur noch) einen Beitrag an die Pflegeleistungen leistet, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Die vollen Pflegekosten sind von den Krankenkassen nach Art. 25a Abs. 2 KVG nur während längstens zwei Wochen im Anschluss an einen Spitalaufenthalt zu übernehmen. Nach Art. 25a Abs. 3 und Abs. 4 KVG obliegt es dem Bundesrat, die Pflegeleistungen näher zu bezeichnen, das Verfahren der Bedarfsermittlung zu regeln und die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf festzusetzen. Art. 25a Abs. 5 KVG bestimmt schliesslich in Satz 1, dass der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden dürfen, und in Satz 2 wird es den Kantonen übertragen, die Restfinanzierung zu regeln. Übergangsrechtlich stellt das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung zum einen Grundsätze zuhanden des Bundesrates zur Festlegung der Beiträge der Krankenkassen an die Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG auf und sieht zum andern vor, dass die beim Inkrafttreten der Änderung geltenden Tarife und Tarifverträge innert drei Jahren an die vom Bundesrat festgesetzten Beiträge an die Pflegeleistungen anzugleichen seien und die Angleichung von den Kantonsregierungen zu regeln sei.


         Bei der Änderung im AHVG (Art. 43
bis 
AHVG) geht es im Wesentlichen darum, dass neu, wie in der Invalidenversicherung, bereits bei einer Hilflosigkeit leichten Grades ein Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung besteht, wobei dies für Heimbewohner nicht gilt. Die Änderungen des ELG (Art. 10 und Art. 11 ELG) schliesslich enthalten neue Vorschriften über die anerkannten Ausgaben und die anrechenbaren Einnahmen, mit denen der Anspruch auf Ergänzungsleistungen von pflegebedürftigen Personen ausgebaut wird.


3.2.3   Zur Umsetzung der Vorgaben, die das Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung mit den geänderten Bestimmungen des KVG gemacht hat, hat der Regierungsrat des Kantons Zürich das Pflegegesetz vom 27. September 2010 erlassen, das zeitgleich mit den bundesrechtlichen Vorgaben am 1. Januar 2011 in Kraft getreten ist (vgl. die regierungsrätliche Weisung vom 28. April 2010, Nr. 4693, Amtsblatt 2010, S. 930; nachfolgend Weisung). Der Regierungsrat hat in der Weisung zusammenfassend dargelegt, dass zum ersten die Beiträge an die Pflege im Sinne von Art. 25a Abs. 1 KVG vom Bund einheitlich festgelegt würden, dass zum zweiten die nach Abzug dieser Beiträge verbleibenden Pflegekosten in einem bestimmten, ebenfalls durch eine bundesrechtliche Regelung abschliessend festgelegten Höchstmass den Leistungsbezügerinnen und -bezügern verrechnet werden dürften und dass zum dritten die sogenannte Restfinanzierung - die nach Abzug der Beiträge der Krankenkassen und der Leistungsbezügerinnen und -bezüger verbleibenden ungedeckten Pflegekosten - vom Kanton zu regeln sei (Weisung, S. 934).


         Es sind diese ungedeckten Pflegekosten, die vorliegendenfalls im Streit stehen. Diesbezüglich besteht im Bundesrecht, im bereits zitierten Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG, lediglich eine Kompetenzdelegation an die Kantone. Weder sind die Pflegekosten in ihrer Gesamtheit betragsmässig durch das Bundesrecht festgelegt, womit auch der ungedeckte Betrag nicht bundesrechtlich bestimmbar ist, noch bestimmt das Bundesrecht, wieweit die Restfinanzierung vom Kanton und wieweit von den Gemeinden zu übernehmen ist. Die kantonalen, gestützt auf Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG erlassenen Vorschriften zur Übernahme der ungedeckten Pflegekosten sind somit nicht als unselbständiges kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht zu qualifizieren, sondern stellen autonomes kantonales Recht dar, wie dies die Rechtsprechung schon in Bezug auf die kantonalen Vorschriften zum bundesrechtlich statuierten Anspruch auf Prämienverbilligungen für versicherte Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen erkannt hat (vgl. BGE 124 V 19 E. 2a). Um eine solche autonome kantonale Vorschrift zur Tragung der ungedeckten Pflegekosten handelt es sich im Besonderen bei § 9 Abs. 4 des Pflegegesetzes, wonach die restlichen Kosten - unter anderem die restlichen Kosten für den Aufenthalt in Pflegeheimen - von der Gemeinde zu tragen sind und der Kanton daran pauschale Kostenanteile leistet, die für Pflegeheime nach einem detaillierten Berechnungsschlüssel gemäss § 16 des Pflegegesetzes ermittelt werden. In gleicher Weise autonom hat der Regierungsrat die Regelung in § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes getroffen, wonach bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen die Gemeindebeiträge von derjenigen Gemeinde zu leisten sind, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte (Satz 1), und wonach der Aufenthalt in einem Pflegeheim keine neue Zuständigkeit begründet (Satz 2). 


3.2.4   Die Beschwerdeführerin beruft sich bei der Einforderung des betragsmässig unumstrittenen Beitrages an die Kosten der Pflege von X.___ im Altersheim bei der Beschwerdegegnerin auf die genannte Regelung in § 9 Abs. 5 des Pflegegesetzes (Urk. 1 S. 4 ff.). Diese ist nach dem Gesagten nicht als Bundesrecht im Sinne von § 2 GSVGer zu qualifizieren, und der Streit darüber ist deshalb keine bundesrechtliche Streitigkeit im Sinne dieser Norm. Eine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts lässt sich daher nicht auf § 2 GSVGer stützen.


3.3     Des Weiteren lässt sich die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts auch nicht aus § 3 GSVGer ableiten. Die entsprechende Streitsache figuriert nicht in der Aufzählung in lit. a-c dieser Norm, und es existiert auch kein anderes Gesetz, das im Sinne des Ingresses zu § 3 GSVGer die Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts vorsehen würde.


3.4     Ferner hat der Kantonsrat für die zur Diskussion stehende Streitigkeit keine Zuständigkeitsregelung nach § 4 GSVGer getroffen, sodass sich auch aus dieser Norm keine Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts ergibt.


3.5     Die Beschwerdeführerin wirft schliesslich die Frage auf, ob hinsichtlich der Zuständigkeit für die Beurteilung der vorliegenden Streitfrage eine Gesetzeslücke anzunehmen sei (Urk. 1 S. 4). Indessen statuiert das Verwaltungsrechtspflegegesetz (VRG) in § 4 die generelle Anwendbarkeit des VRG auf Verfahren vor den Verwaltungsbehörden der Gemeinden, der Bezirke und des Kantons, soweit nicht abweichende Vorschriften bestehen. Damit besteht hinsichtlich der Zuständigkeit keine Lücke, die vom Gericht zu füllen wäre, sondern der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 11. Juli 2011 ist gestützt auf § 19 Abs. 1 lit. a VRG und auf § 19b Abs. 2 lit. c VRG beim Bezirksrat anzufechten. Dabei ist schon die formelle Frage, ob die Beschwerdeführerin zur Beschwerde überhaupt legitimiert ist, mangels Zuständigkeit nicht vom Sozialversicherungsgericht zu entscheiden, sondern bereits der Entscheid darüber fällt in die Zuständigkeit des Bezirksrates.


3.6     Damit ist auf die Beschwerde nicht einzutreten, und die Sache ist nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an den Bezirksrat zu überweisen.


 


 


Das Gericht beschliesst:


1.         Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.


           Die Sache wird nach Eintritt der Rechtskraft dieses Entscheids an den Bezirksrat überwiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin A.___


- Gemeinderat Z.___


- Bundesamt für Gesundheit


- Bezirksrat


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).