zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00142 · 2011-03-30 · de
HWS-Distorsion, Commotio cerebri. Psychische Problematik verselbständigt und im Vordergrund. Keine Adäquanz. (BGE 8C_416/2011)


UV.2010.00142


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiberin Kobel


Urteil vom 31. März 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hanspeter Riedener


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann


Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare


Schwanenplatz 4, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1957, verfügt über eine akademische Ausbildung als Soziologin und arbeitete seit ihrer Wohnsitznahme in der Schweiz im Jahr 1986 unter anderem für die Z.___ und als selbständige Beraterin; zeitweilig bezog sie Arbeitslosenentschädigung (Auszug aus dem individuellen Konto vom 21. Januar 2000, Urk. 15/2; Lebenslauf in Urk. 15/9).


         Anfang Januar 2000 meldete sich X.___ bei der Invalidenversicherung an (Urk. 15/1). Im Rahmen einer polydisziplinären Begutachtung durch die MEDAS (Gutachten von Dr. med. A.___, Spezialarzt für Innere Medizin, und Dr. med B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, vom 6. Juli 2001, Urk. 15/14, einschliesslich des rheumatologischen Konsiliarberichts von Dr. med. C.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 11. Mai 2001, Urk. 15/13 S. 1-4, und des psychiatrischen Konsiliarberichts von Dr. med. D.___, Spezialarzt für Psychiatrie, vom 17. Mai 2001, Urk. 15/13 S. 5-7) erhoben die Ärzte als hauptsächliche Diagnose mit Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit eine rezidivierende depressive Störung (vgl. auch den Bericht von Dr. med. E.___ vom 20. Juli 2000, Urk. 15/5), unter den weiteren krankheitswertigen Diagnosen, aber ohne wesentliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit, führten sie den Verdacht auf ein primäres Sjögren-Syndrom mit Polyarthritis auf und stellten ein lumbovertebrales und residuelles leichtes radikuläres Syndrom im Bereich L5/S1 nach einer Diskushernienoperation vom Januar 2000 fest (Urk. 15/14 S. 12; vgl. auch den Bericht des Spitals F.___ vom 22. März 2000, Urk. 15/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, stellte X.___ daraufhin mit Vorbescheid vom 21. August 2001 eine halbe Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 50 % in Aussicht (Urk. 15/19).


1.2     Am 24. August und am 6. September 2001 (Bagatellunfall-Meldung UVG und Unfallmeldung UVG) meldete die Arbeitslosenkasse der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA), dass X.___ am 21. August 2001 einen Auffahrunfall erlitten und dabei den Kopf an der Windschutzscheibe angeschlagen habe (Urk. 9/1 und Urk. 9/2). Die SUVA zog den Bericht des Spitals G.___ bei, wo die Versicherte vom 21. bis zum 22. August 2001 hospitalisiert gewesen war und wo eine Commotio cerebri, eine Distorsion der Halswirbelsäule und eine Thorax-Kontusion diagnostiziert worden waren (Urk. 9/3). Ferner liess sie durch das Spital G.___ den weiteren Bericht vom 14. September 2001 (Urk. 9/7) und durch den Hausarzt Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin, die Berichte vom 4. Oktober und vom 19. Dezember 2001 erstellen (Urk. 9/16 und Urk. 9/17). Ausserdem befragte sie die Versicherte zum Unfallhergang (Angaben vom 18. Oktober 2001, Urk. 9/10) und führte mit ihr eine Besprechung (Protokoll vom 26. Oktober 2001, Urk. 9/15). Aufgrund der eingeholten Unterlagen anerkannte die SUVA ihre Leistungspflicht für die Folgen des Ereignisses vom 21. August 2001 grundsätzlich.


1.3     In der Folge beanspruchte X.___ von der SUVA vorerst keine weiteren Leistungen mehr.


         Mit Verfügung vom 6. Februar 2002 sprach ihr die IV-Stelle ab dem 1. Januar 2000 die angekündigte halbe Invalidenrente zu (Urk. 15/34 und Urk. 15/35) und erhöhte diese in der Folge mit Verfügung vom 12. März 2004 für die Zeit ab dem 1. Juni 2003 auf eine ganze Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 77 % (Urk. 15/83; Rentenrevisionsbegehren vom 5. April 2002, Urk. 15/36; vgl. auch den Bericht des behandelnden Rheumatologen Dr. med. J.___ vom 9./10. Dezember 2002, Urk. 15/49, den Bericht der Rheuma- und Rehabilitationsklinik K.___ vom 18. November 2002 über einen Aufenthalt der Versicherten vom September 2002, Urk. 3/23, den beruflichen Abklärungsbericht der Y.___ vom 29. Juli 2003, Urk. 15/63, und den Bericht der Rheumaklinik des Spitals L.___ vom 24. September 2003 über eine ambulante Untersuchung, Urk. 3/16).


1.4     Am 7. Mai 2004 liess X.___ der SUVA ein Zeugnis von Dr. med. M.___, Spezialarzt für Neurologie, vom 3. Oktober 2002 (Urk. 9/24) und einen Bericht von Dr. M.___ vom 12. Januar 2004 (Urk. 9/25) zukommen und geltend machen, sie leide immer noch an den Folgen des Unfalles vom 21. August 2001 (Urk. 9/23). Die SUVA liess die Versicherte daraufhin am 8. Juli 2004 durch Dr. med. N.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, kreisärztlich untersuchen (Bericht vom 9. Juli 2004, Urk. 9/30), zog anschliessend zwei Berichte des Spitals F.___ vom 14. und vom 21. April 2004 über radiologische Untersuchungen der Hals- und der Lendenwirbelsäule bei (Urk. 9/32 und Urk. 9/33) und nahm des Weiteren einen Bericht von Dr. M.___ vom 13. Juli 2004 (Urk. 9/38) und einen Bericht vom Durchführer der Diskushernienoperation Dr. med. O.___, Spezialarzt für Neurochirurgie, vom 18. Februar 2003 (Urk. 9/35) zu den Akten. Nachdem sie ausserdem bei Dr. med. P.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, die Aktenbeurteilung vom 1. Oktober 2004 hatte erstellen lassen (Urk. 9/40), eröffnete sie der Versicherten mit Verfügung vom 5. Oktober 2004, dass sie keine Leistungen erbringe, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen den am 7. Mai 2004 gemeldeten Rücken- und Nackenbeschwerden und dem Unfall vom 21. August 2001 bestehe (Urk. 9/41).


         X.___ erhob Einsprache (Urk. 9/44 und Urk. 9/49). Im Einspracheverfahren brachte sie verschiedene weitere medizinische Berichte bei, nämlich den Austrittsbericht des Rehazentrums Q.___ vom 14. November 2004 über einen Aufenthalt von Ende September bis Mitte Oktober 2004 (Urk. 9/54 S. 2-6), eine psychologische Beurteilung vom 7. Oktober 2004, die im Rahmen dieses Aufenthaltes erstellt worden war (Urk. 9/43), und Berichte von Dr. M.___ vom 5. August 2002, vom 22. Oktober 2004 und vom 23. Juni 2005 (Urk. 9/51, Urk. 9/48 und Urk. 9/61). Die SUVA gab daraufhin bei der MEDAS, welche die Versicherte im Jahr 2001 bereits zuhanden der IV-Stelle begutachtet hatte, ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag (Gesamtgutachten von Dr. med. R.___, Spezialarzt für Innere Medizin, und Dr. C.___ vom 16. Mai 2006, Urk. 9/64A; Bericht der Klinik S.___ über eine Magnetresonanzuntersuchung des Gehirns vom 23. Januar 2006, Urk. 9/64B; neurologisches Teilgutachten von Dr. med. T.___, Spezialärztin für Neurologie, vom 13. Dezember 2005, Urk. 9/64C; neuropsychologisches Teilgutachten von Dr. phil. U.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie, vom 24. Februar 2006, Urk. 9/64D; rheumatologisches Teilgutachten von Dr. C.___ vom 20. Dezember 2005, Urk. 9/64E; psychiatrisches Teilgutachten von Dr. med. V.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 12. Mai 2006, Urk. 9/64F). Nachdem die SUVA zudem von Dr. med. W.___, Spezialarzt für Neurologie, die Aktenbeurteilung vom 17. April 2007 eingeholt hatte (Urk. 9/71), wies die SUVA die Einsprache mit Entscheid vom 4. Mai 2007 ab (Urk. 9/72).


1.5     Die Versicherte liess durch Rechtsanwalt Hanspeter Riedener Beschwerde erheben (Prozess Nr. UV.2007.00273). Im Beschwerdeverfahren gelangten ein aktueller Bericht von Dr. M.___ vom 24. Mai 2007 (Urk. 9/75/11), zwei Beurteilungen von Dr. W.___vom 5. Juli 2007 und vom 8. Januar 2008 (Urk. 9/75/6 und Urk. 9/75/7) und eine Stellungnahme von Dr. R.___ und Dr. C.___ vom 1. Juni 2007 (Urk. 3/13) zu den Akten. Die IV-Stelle, deren Unterlagen das Gericht beizog, hatte unterdessen mit den Mitteilungen vom 11. Mai 2005 (Urk. 15/100; vgl. auch die Berichte von Dr. J.___ vom 26. März 2004 und vom 4. Mai 2005, Urk. 15/84 und Urk. 15/98) und vom 30. Oktober 2006 (Urk. 15/105) den unveränderten Anspruch auf eine ganze Invalidenrente bestätigt.


         


         Im Urteil vom 31. Juli 2009 (Urk. 9/75/1) verneinte das Sozialversicherungsgericht einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 21. August 2001 und dem von der Lendenwirbelsäule ausgehenden Beschwerdebild. In Bezug auf den Beschwerdenkomplex, der vom Kopf und vom Nacken ausging, gelangte das Gericht demgegenüber zum Schluss, es sei nicht nachgewiesen, dass der anfangs gegeben gewesene natürliche Kausalzusammenhang zum Unfall vom 21. August 2001 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit weggefallen sei, und es hiess die Beschwerde in dem Sinne gut, dass es die Sache zur Adäquanzbeurteilung an die SUVA zurückwies. Das Urteil blieb unangefochten.


1.6     In der Folge erliess die SUVA die Verfügung vom 6. Januar 2010 und verneinte die Unfalladäquanz der noch geklagten Beschwerden (Urk. 9/79). X.___ liess durch Rechtsanwalt Hanspeter Riedener mit Eingabe vom 5. Februar 2010 Einsprache erheben und die Aufhebung der Verfügung mangels ausreichender Begründung, eventuell die Zusprechung einer Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 50 % ab dem 1. Januar 2003 und einer Integritätsentschädigung auf der Basis eines Integritätsschadens von 15 % beantragen (Urk. 9/88). Mit Entscheid vom 26. März 2010 wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 9/102).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 26. März 2010 liess X.___ mit Eingabe vom 7. Mai 2010 Beschwerde erheben und die materiellen Anträge auf Zusprechung einer Rente und einer Integritätsentschädigung wiederholen (Urk. 1). Die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann, liess in der Beschwerdeantwort vom 5. August 2010 auf Abweisung der Beschwerde schliessen (Urk. 8). Mit Verfügung vom 9. August 2010 (Urk. 12) zog das Gericht die Akten der Invalidenversicherung bei (Urk. 15/1-126) und setzte die Parteien am 16. August 2010 davon in Kenntnis (Urk. 16).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem bestimmten Gesundheitsschaden ist nicht erforderlich, dass der Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens ist; vielmehr genügt es, dass der Unfall den Gesundheitsschaden zusammen mit unfallfremden Faktoren hervorgerufen hat und somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der Gesundheitsschaden entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;


- 
erhebliche Beschwerden;


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.3.5   Dort, wo die zum typischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer vergleichbaren Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, nimmt die höchstrichterliche Rechtsprechung die Adäquanzbeurteilung im Sinne einer Ausnahme nicht nach den besonderen, für das Schleudertrauma aufgestellten Kriterien, sondern nach wie vor nach den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall vor, die allein auf dem Ausmass und den Auswirkungen der organisch nachweisbaren Unfallfolgen basieren (vgl. BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.). Dieser Ausnahmetatbestand setzt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung voraus, dass die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eine eindeutige Dominanz aufweist beziehungsweise - über einen längeren Zeitraum hin betrachtet - dass im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (vgl. RKUV 2002 Nr. U 465 S. 439 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 23. März 2005, U 457/04, Erw. 3, und in Sachen K. vom 14. Oktober 2004, U 151/01, Erw. 4.2, je mit Hinweisen).


         Sodann hat das höchste Gericht wiederholt darauf hingewiesen, dass die besondere Adäquanzbeurteilung, die nicht zwischen physischen und psychischen Komponenten eines Beschwerdebildes differenziert, den Fällen vorbehalten sei, wo sich die psychische Problematik als Teil des typischen organisch-psychischen Beschwerdebildes des sogenannten Schleudertraumas der Halswirbelsäule darstelle oder wo eine psychische Fehlentwicklung mit diesem organisch-psychischen Beschwerdebild eng verflochten sei. Von diesen Fällen unterscheidet die Rechtsprechung diejenigen Fälle, wo sich nach einem Unfall, losgelöst vom organisch-psychischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung, eine selbständige, sekundäre psychische Gesundheitsschädigung manifestiert oder wo eine derartige selbständige psychische Beeinträchtigung vorbestanden hat und sich durch einen Unfall verschlimmert. Die Unfalladäquanz solcher selbständiger Gesundheitsschädigungen beurteilt die Rechtsprechung ebenfalls nach den allgemeinen, für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff., 2000 Nr. U 397 S. 327 ff.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 7. Juni 2006, U 495/05, Erw. 3.1, in Sachen J. vom 31. Mai 2006, U 238/05, Erw. 4, und in Sachen A. vom 30. August 2004, U 331/03, Erw. 3.1.2, je mit Hinweisen).


1.4     Ist die Unfallkausalität eines bestimmten Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, währenddem die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen nicht genügt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b).


1.5     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


 


2.


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig ist für die Auswirkungen der gesundheitlichen Probleme, welche die Beschwerdeführerin ihr am 7. Mai 2004 (Urk. 9/23) melden liess.


2.2     Das Sozialversicherungsgericht hat im Urteil vom 31. Juli 2009 verbindlich festgehalten, dass die Beschwerdegegnerin mangels überwiegend wahrscheinlicher Unfallkausalität nicht leistungspflichtig sei für das von der Lendenwirbelsäule ausgehende Beschwerdebild (Urk. 9/75/1 Erw. 2.4). Gleichermassen verbindlich hat das Gericht festgestellt, dass die vom Kopf und vom Nacken ausgehenden Beschwerden durch den Unfall vom 21. August 2001 ausgelöst worden seien, indem die Beschwerdeführerin dabei eine Commotio cerebri und eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule erlitten habe (Urk. 9/75/1 Erw. 2.3.1). Davon ausgehend hat das Gericht, ebenfalls mit Verbindlichkeit, erwogen, es sei an der Beschwerdegegnerin, das Wegfallen des natürlichen Kausalzusammenhangs mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen, da die Kopf- und Nackenproblematik seit dem Unfall mehr oder weniger durchgehend persistiert habe. Von einem solchen Wegfallen könne im Zeitpunkt des damals angefochten gewesenen Einspracheentscheids vom 4. Mai 2007 (Urk. 9/72) jedoch noch nicht ausgegangen werden.


2.3     Dort, wo eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule oder ein Schädel-Hirn-Trauma ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle diagnostiziert ist, sind allerdings die nach dem Ablauf einer gewissen Zeit weiterbestehenden Beschwerden in Anwendung der dargelegten, in BGE 134 V 109 ff. präzisierten Kriterien auf ihre Unfalladäquanz hin zu überprüfen. Ist diese Unfalladäquanz zu verneinen, so hat die Leistungseinstellung ungeachtet dessen zu erfolgen, ob der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den persistierenden Beschwerden und dem Unfall weiterhin gegeben ist.


         Im Urteil vom 31. Juli 2009 hatte das Gericht darauf hingewiesen, dass eine Magnetresonanzuntersuchung der Halswirbelsäule vom April 2004 (Urk. 9/33) abgesehen von einer kleinen Diskushernie C4/5 und gewissen degenerativen Veränderungen nichts Auffälliges ergeben habe und dass bei der Magnetresonanzuntersuchung des Schädels vom Januar 2006, welche die MEDAS-Gutachter veranlasst hatten (Urk. 9/64B, Urk. 9/64C S. 3), keine traumatischen Läsionen hätten festgestellt werden können (Urk. 9/75/1 Erw. 2.3.1). Das Gericht hatte aber auch bemerkt, dass die Diagnosen einer leichten traumatischen Hirnverletzung und einer Halswirbelsäulendistorsion leichteren Grades nach medizinischer Kenntnis nicht mit strukturellen Läsionen einhergingen (Urk. 9/75/1 Erw. 2.3.1). Dementsprechend hat das Gericht die Beschwerdegegnerin im Urteil vom 31. Juli 2009 zur Adäquanzprüfung angewiesen.


         Ob die Kriterien massgebend sind, welche die Rechtsprechung eigens für die Adäquanzbeurteilung dieser Verletzungen entwickelt hat, oder die allgemeinen Kriterien für die Adäquanzbeurteilung von psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfall, hängt nach den vorstehenden Ausführungen davon ab, welchen Stellenwert eine allfällige psychische Problematik im Krankheitsverlauf und im Rahmen der Gesamtheit der Beschwerden hat.


2.4


2.4.1   Vor dem Unfall vom 21. August 2001 hatte Dr. E.___ im Bericht vom 20. Juli 2000 angegeben, die Beschwerdeführerin sei im Januar 1999 psychisch dekompensiert, habe an Angstzuständen und Schlafstörungen gelitten und sei phasenweise suizidal gewesen; der Zustand habe sich trotz Bemühungen nur wenig gebessert (Urk. 15/5 S. 2). Die Verfasser des MEDAS-Gutachtens vom 6. Juli 2001 hatten der Beschwerdeführerin wegen ihres Rheumaleidens und der Probleme in der Lendenwirbelsäule keine Arbeitsunfähigkeit für den angestammten Beruf oder für eine alternative körperlich wenig anstrengende Tätigkeit attestieren können (Urk. 15/13 S. 4, Urk. 15/14 S. 10 und S. 12), hingegen hatte der psychiatrische Teilgutachter rezidivierende depressive Störungen festgestellt und der Beschwerdeführerin für sämtliche berufliche Tätigkeiten eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 15/13 S. 7). Die Gesamtgutachter hatten diese Beurteilung übernommen und der Beschwerdeführerin eine nur 50%ige Tätigkeit zugemutet, wobei sie vor allem die psychopathologischen Befunde als limitierend bezeichnet hatten (Urk. 15/14 S. 12). Die Zusprechung einer halben Rente der Invalidenversicherung ab dem 1. Januar 2000 auf der Basis eines 50%igen Invaliditätsgrades (Verfügung vom 6. Februar 2002, Urk. 15/34 und Urk. 15/35) gründet, wie dem Feststellungsblatt vom 16. August 2001 zu entnehmen ist (Urk. 15/18), auf dieser Arbeitsfähigkeitsbeurteilung der MEDAS-Gutachter.


2.4.2   In der ersten Zeit nach dem Unfall vom 21. August 2001 sind in den medizinischen Berichten noch wenig Auffälligkeiten in psychischer Hinsicht dokumentiert. Dr. H.___ nannte im Bericht vom 4. Oktober 2001 neben Kopfschmerzen und Schwindel lediglich "wenig Gedächtnisstörungen" (Urk. 9/16), die Rheuma- und Rehabilitationsklinik K.___ erwähnte im Austrittsbericht vom 18. November 2002 über den Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom September 2002 (Urk. 3/23) keine psychische Problematik, und das Gleiche gilt für den Bericht der Rheumaklinik des Spitals L.___ vom 24. September 2003 (Urk. 3/16), wo allerdings die rheumatoide Arthritis Hauptgegenstand der Untersuchung gewesen war. Ein Arthritis-Schub war gemäss dem Bericht der Y.___ vom 29. Juli 2003 auch der Grund für gewisse Ausfälle während des Abklärungsaufenthaltes vom 7. April bis zum 27. Juni 2003 (vgl. Urk. 15/63 S. 2), daneben wurden zwar Konzentrations- und Auffassungsschwierigkeiten festgestellt, deren Ursache und Tragweite indessen von den nicht medizinisch ausgebildeten Fachleuten der beruflichen Integration nicht genau eingeordnet werden konnten (vgl. Urk. 15/63 S. 4 ff. und S. 8 f.). Schwierigkeiten im Sinne einer neurovegetativen und neuropsychologischen Symptomatik hatte auch Dr. M.___ in den Berichten vom August und vom Oktober 2002 erwähnt (Urk. 9/51 S. 3, Urk. 9/24), und in seinen Berichten vom Oktober 2004 und vom Juni 2005 sprach er - anders als in seinen Berichten vom Januar und vom Juli 2004 (Urk. 9/25 und Urk. 9/38) - wiederum davon (Urk. 9/48 und Urk. 9/61). Dr. N.___ führte im Bericht vom 9. Juli 2004 über die kreisärztliche Untersuchung indessen aus, die Beschwerdeführerin habe ihm gegenüber neben den Kopf- und Nackenschmerzen nur im Sinne eines Nebenproblems über Konzentrations- und Gedächtnisstörungen geklagt und sie habe selber eine medikamentöse Verursachung in Betracht gezogen (Urk. 9/30 S. 2 und S. 3). Des Weiteren ergab die psychologische Konsiliarbeurteilung während des Aufenthaltes der Beschwerdeführerin im Rehazentrum Q.___ im September/Oktober 2004 keine Hinweise auf eine psychopathologische Komponente des Beschwerdebildes, mit Ausnahme allenfalls eines somatoformen Schmerzanteils (Urk. 9/43 S. 4).


2.4.3   Ende 2005/Anfang 2006 wurden dann jedoch bei der neuropsychologischen Teilbegutachtung der MEDAS ausgeprägte und vielfältige kognitive Leistungseinschränkungen multifaktorieller und nicht hinreichend bestimmbarer Ursache festgestellt, dies neben dem Status nach der Halswirbelsäulendistorsion und der Commotio cerebri mit wahrscheinlich kognitiver Störung von minimaler bis leichtgehender Ausprägung (Urk. 9/64D S. 7). Erläuternd führte Dr. U.___ aus, dass die Art, Verteilung und Ausprägung der Befunde mit dem neuropsychologischen Bild, wie es nach Halswirbelsäulendistorsionstrauma mit Langzeitfolgen auftreten könne, nicht übereinstimme. Zu diskutieren wäre, ob diese Befunde als Folgen des erlittenen Schädel-Hirn-Traumas zu interpretieren seien, ob die Beschwerdeführerin beim Unfall also allenfalls mehr als nur eine Commotio cerebri erlitten habe, nämlich Beeinträchtigungen der frontalen sowie der visuell-figuralen und räumlichen Funktionen. Allerdings seien das initiale Computertomogramm und auch die Magnetresonanztomographie des Gehirns vom 23. Januar 2006 unauffällig gewesen und bezüglich Verlauf wären bei einer unfallbedingten Hirnverletzung initial ausgeprägtere und dann sich abschwächende neuropsychologische Störungen zu erwarten gewesen (Urk. 9/64D S. 9 f.). Der psychiatrische Teilgutachter sodann hielt fest, dass die Beschwerdeführerin sich selber im Gegensatz zur Situation zur Zeit der Vorbegutachtung nicht depressiv gefühlt habe (Urk. 9/64F S. 6) und dass sie auch während der aktuellen Untersuchung keine depressiven Symptome gezeigt habe (Urk. 9/64F S. 7). Hingegen teilte Dr. V.___ die Auffassung des Neuropsychologen, dass unfallbedingt eine leichte neuropsychologische Störung vorliege, und schloss sich auch dem Verdacht eines leichten Frontalhirn-Syndroms an (Urk. 9/64F S. 8). Ausserdem stellte er aus psychiatrischer Sicht die Diagnose einer akzentuierten bis gestörten Persönlichkeit insbesondere mit narzisstischen Zügen und äusserte den Verdacht auf ein (vorbestandenes) Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms (Urk. 9/64F S. 7 f.).


         Aus somatischer Sicht vermochte die Neurologin Dr. T.___ zwar typische Beschwerden eines Halswirbelsäulendistorsionstraumas und eines Schädel-Hirn-Traumas zu erkennen, bezifferte jedoch die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit - für die bisherige Tätigkeit und für andere, einfache und körperlich leichte Arbeiten - aufgrund des zerviko-zephalen Syndroms mit migräneartigen Exazerbationen mit maximal 20 % (Urk. 9/64C S. 5 und S. 6). Auch der Rheumatologe Dr. C.___ bejahte, dass verschiedene Komponenten des sogenannten typischen Beschwerdebildes einer Halswirbeldistorsion vorlägen, er präzisierte jedoch, dass damit aus medizinischer Sicht über die Unfallkausalität noch nichts ausgesagt sei und dass in der Symptomatik seiner Auffassung nach die unfallfremden Faktoren, insbesondere die degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule, vorherrschten (Urk. 9/64E S. 7). Des Weiteren hielt er fest, dass die Beschwerdeführerin vom Bewegungsapparat her nicht eingeschränkt in ihrer Arbeitsfähigkeit sei, weder für die Tätigkeit als selbständige Beraterin noch für analoge, körperlich wenig belastende Tätigkeiten (Urk. 9/64E S. 7).


         Die Gesamtgutachter der MEDAS führten unter Würdigung der vorstehend dargelegten Erhebungen und Beurteilungen der Teilgutachter aus, die Beschwerde-führerin zeige gegenwärtig eine bedeutend komplexere psychische Gesamtstörung, als dies bei der ersten MEDAS-Begutachtung im Jahr 2001 der Fall gewesen sei. Neben allfälligen Unfallfolgen seien diagnostische Aspekte zu finden, die nicht allein durch einen Unfall zu erklären wären; das neuropsychologische Testprofil gehe weit über solche Unfallfolgen hinaus (Urk. 9/64A S. 36). Die Gutachter hielten sodann fest, dass sie im Einzelnen nicht wüssten, welche Faktoren die Arbeitsunfähigkeit bedingten, sondern dass sie nur wüssten, dass die Beschwerdeführerin nun effektiv arbeitsunfähig sei. Vor dem Unfall hätten sie der Beschwerdeführerin bereits eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % attestiert, nun seien weitere 50 % hinzugekommen. Es sei jedoch unmöglich, hierbei den Unfallanteil zu quantifizieren, und sie schlügen deshalb pragmatisch vor, dass dieser auf die Hälfte von 50 % angesetzt werde, also auf 25 % (Urk. 9/64A S. 36 und S. 44). Bei den expliziten Fragen, wieweit die unfallfremden Faktoren die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auch ohne Unfall beeinträchtigt hätten, wiesen die Gutachter auf ihren pragmatischen Vorschlag hin und gaben an, dass diverse unfallfremde Faktoren vorlägen, die auch ohne Unfall ein dem heutigen Zustandsbild ähnliches Syndrom hätten erzeugen können, dass sie aber dem Unfall "doch noch ein gewisses zusätzliches Schädigungspotential" zuschrieben (Urk. 9/64A S. 41 f.).


2.4.4   Diese Überlegungen der Gesamtgutachter der MEDAS, die aufgrund der vorstehend zusammengefassten teilgutachterlichen Einschätzungen einleuchten, deuten darauf hin, dass im Zeitpunkt der MEDAS-Begutachtung von Ende 2005/Anfang 2006 eine psychische Problematik vorgelegen hatte, die im Sinne der dargelegten Rechtsprechung (Erw. 1.3.5 Abs. 2) vom organisch-psychischen Beschwerdebild eines sogenannten Schleudertraumas oder einer vergleichbaren Verletzung losgelöst war und sich verselbständigt hatte. Dies gilt ungeachtet dessen, dass die Gutachter die Frage, ob die typischen Beschwerden des Schleudertraumas ganz in den Hintergrund getreten seien, verneinten und dartaten, alle Beschwerden und Störungen stünden in einem unentwirrbaren Kontext (Urk. 9/64A S. 42). Denn aus dem Zusammenhang heraus verstanden bedeutet diese Aussage vor allem, dass es nicht möglich sei, die einzelnen unfallbedingten und unfallfremden sowie organischen und psychischen Anteile des Beschwerdebildes im Hinblick auf ihre Auswirkungen klar auseinanderzuhalten. Andernfalls wäre die Aussage des Neuropsychologen, die von ihm erhobenen Befunde seien in ihrem Verlauf nicht typisch für eine Halswirbelsäulendistorsion oder ein Schädel-Hirn-Trauma, nicht verständlich.


         Die MEDAS-Gutachter gingen sodann davon aus, dass es sich bei den festgestellten Beschwerdekomplexen um langjährige Entwicklungen handle (Urk. 9/64A S. 41), und sie datierten die von ihnen attestierte volle Arbeitsunfähigkeit auf das Jahr 2003 zurück (Urk. 9/64A S. 39). Dies spricht dafür, dass sich die von den MEDAS-Gutachtern erstmals eingehend beschriebene kognitive und psychische Symptomatik schon zu einer Zeit manifestiert hatte, als sie gemäss der vorstehenden Sachverhaltsdarstellung (Erw. 2.4.2) noch nicht ausreichend erkannt worden war. Tatsächlich hatten nach dem oben Dargelegten schon die Fachpersonen der Y.___ während der Abklärung vom Frühjahr/Sommer 2003 (Urk. 15/63) kognitive Auffälligkeiten festgestellt, diese jedoch nicht näher erklären können. Auch Dr. M.___ hatte bereits im Jahr 2002 und dann wieder in den Jahren 2004 und 2005 eine neurovegetative und neuropsychologische Symptomatik erwähnt (Urk. 9/51 S. 3 und Urk. 9/24 sowie Urk. 9/48 und Urk. 9/61) und hatte zu einer Abklärung der neuropsychologischen Störungen beziehungsweise zu einer polydisziplinären Begutachtung geraten (Urk. 9/48 und Urk. 9/61).


2.4.5   Zusätzlich ist davon auszugehen, dass im Sinne des entsprechenden weiteren rechtlichen Aspekts des Stellenwertes einer psychischen Problematik (Erw. 1.3.5 Abs. 1) die physischen Beschwerden im Vergleich zu den kognitiven und psychischen im gesamten Zeitverlauf nur eine untergeordnete Rolle spielten. Zwar hielten die Gutachter der MEDAS 2005/2006 fest, es sei nicht möglich, streng zwischen organischen und nicht-organischen Beschwerden zu differenzieren (Urk. 9/64A S. 40 und S. 44). Immerhin bezifferte aber Dr. T.___ die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht lediglich auf höchstens 20 % (Urk. 9/64C S. 5 und S. 6), und Dr. C.___ erachtete die Beschwerdeführerin vom Bewegungsapparat her überhaupt nicht als eingeschränkt (Urk. 9/64E S. 7). In früherer Zeit hatte die Rheuma- und Rehabilitationsklinik K.___ im September 2002 eine unauffällige Sensibilität und einen unauffälligen Bewegungsumfang der Halswirbelsäule beschrieben (Urk. 3/23 S. 2), und Dr. M.___ hatte sowohl im August 2002 als auch im Januar 2004 eine zwar schmerzhafte, aber doch erhaltene Beweglichkeit der Halswirbelsäule festgestellt (Urk. 9/51 S. 2 und Urk. 9/25 S. 2). Bei einer weiteren Untersuchung durch Dr. M.___ vom Mai 2004 war dann die Rotation der Halswirbelsäule zwar kaum mehr möglich gewesen (Urk. 9/38 S. 1), aber Dr. N.___ hatte im Juli 2004 wieder ein normales Bewegungsmuster des Kopfes ohne sichtbare Einschränkungen in der Beweglichkeit der Halswirbelsäule beobachtet (Urk. 9/30 S. 2). Schliesslich hatte Dr. J.___ in seinen Berichten zuhanden der IV-Stelle vom 26. März 2004 und vom 4. Mai 2005 (Urk. 15/84 und Urk. 15/98) wohl eine eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule festgestellt, hatte dies jedoch nicht nur auf die Halswirbelsäule, sondern auch auf die übrigen Abschnitte bezogen.


2.4.6   Zusammengefasst ist damit festzuhalten, dass die unfallkausalen physischen Beschwerden im gesamten Zeitverlauf eine untergeordnete Rolle spielten und dass sich der kognitive und psychische Symptomenkomplex zudem in Richtung einer verselbständigten psychischen Störung entwickelte.


2.5


2.5.1   Damit hat die Adäquanzbeurteilung entsprechend der Sichtweise der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 8) nach den Kriterien für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall und nicht nach den spezifischen Kriterien zu erfolgen, wie sie die Rechtsprechung für die Folgen von Distorsionsverletzungen der Halswirbelsäule aufgestellt hat.


2.5.2   Beim Unfall vom 21. August 2001 rammte der Personenwagen, den die Beschwerdeführerin lenkte, ein vorderes Fahrzeug, das am Bremsen war (vgl. den Polizeirapport vom 22. August 2001, Urk. 9/75/12, sowie verschiedene Fotografien, Urk. 3/4-7 und Urk. 9/12; vgl. auch die Darstellung von Dr. N.___ im Bericht vom 9. Juli 2004, Urk. 9/30 S. 3) und erlitt dabei Totalschaden. Die Beschwerdeführerin prallte mit dem Kopf in die Windschutzscheibe und war danach offenbar während etwa fünf Minuten bewusstlos (Urk. 9/1-3). Dieser Unfall ist in Übereinstimmung mit der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 12) als mittelschwer einzustufen, liegt allerdings nicht im schwereren, sondern (höchstens) im mittleren Bereich.


         Damit sind in die Beurteilung der Unfalladäquanz die von der Rechtsprechung aufgestellten Zusatzkriterien einzubeziehen, wobei lediglich die körperlich begründeten Beeinträchtigungen massgebend sind.


2.5.3   Von besonders dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann nicht gesprochen werden, wie dies auch die Beschwerdeführerin einräumen lässt (vgl. Urk. 1 S. 13).


         


         Sodann stuft die höchstrichterliche Rechtsprechung die Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule für sich allein noch nicht als Verletzung besonderer Art im Sinne des entsprechenden weiteren Adäquanzkriteriums ein, sondern es bedarf hierfür besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (RKUV 2005 Nr. U 549 S. 238 Erw. 5.2.3 mit Hinweisen; Urteil des Schweizerischen Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, vom 28. Dezember 2007 in Sachen F., 8C_491/2007, Erw. 4.2.2 mit Hinweisen). Dabei kann dem Umstand, dass ein Unfall auf eine vorgeschädigte Halswirbelsäule trifft, unter besonderen Bedingungen eine Bedeutung zukommen, so wenn die Distorsion als besonders geartet und daher als geeignet bezeichnet werden kann, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 16. Dezember 2005 in Sachen G., U 297/04 Erw. 4.3.2). Ob die Halswirbelsäule mit Vorschädigungen in Form von nur leichten bis mittelschweren Segmentdegenerationen bei C5/6 und C4/5 (Urk. 9/64E S. 6) diese besondere Qualität aufweist, ist fraglich, kann jedoch offen gelassen werden, wie sich aus dem Folgenden ergibt.


         Von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung kann wiederum nicht gesprochen werden. Das Spital G.___ empfahl nach der Erstbehandlung die Tragung eines Halskragens während 14 Tagen (Urk. 9/7), und Dr. H.___ ordnete als weitere Behandlung Physiotherapie und Schmerzmedikation an (Urk. 9/16 und Urk. 9/17). Ferner diente der stationäre Aufenthalt in der Rheuma- und Rehabilitationsklinik K.___ vom September 2002 (vgl. Urk. 3/23) vor allem der Behandlung des unfallfremden Lumbovertebralsyndroms, und die weiteren Rehabilitationsaufenthalte im Spital F.___ vom April 2004 und im Rehazentrum Q.___ von September/Oktober 2004 (Urk. 9/54 S. 2) hatten ebenfalls nicht nur die Kopf- und Nackenbeschwerden, sondern auch die Schmerzen in der Lendenwirbelsäule zum Gegenstand. Das Rehazentrum Q.___ empfahl dann bei der Entlassung neben Medikamenten nur noch die Fortführung eines Heimprogrammes, jedoch keine speziellen ärztlichen Massnahmen mehr (Urk. 9/54 S. 4). Schliesslich ist im MEDAS-Gutachten erwähnt, dass die Beschwerdeführerin eine Vielzahl verschiedener Medikamente aus dem Kreis der psychoaktiven Substanzen einnehme, was von den Gutachern jedoch als problematisch bezeichnet und nicht als Bestandteil einer notwendigen ärztlichen Behandlung beurteilt wurde (Urk. 9/64A S. 33). Und wenn die Gutachter zur Weiterbehandlung nochmals einen Aufenthalt in einer Rehaklinik empfahlen (vgl. Urk. 9/64A S. 39), so umfasste diese Empfehlung auch die lumbalen Beschwerden und zudem einen Medikamentenentzug, also Behandlungen, die erneut nicht auf die körperlichen Unfallfolgen ausgerichtet waren. Die von der Beschwerdeführerin ausserdem erwähnten Abklärungen und Begutachtungen (Urk. 1 S. 14 f.) stellen keine Behandlungen im Sinne des entsprechenden Adäquanzkriteriums dar.


         Ein schwieriger körperlicher Heilungsverlauf und Komplikationen von Seiten der körperlich bedingten Beschwerden liegen gleichermassen nicht vor, und Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung sind nicht gegeben.


         Sodann sind die Kopfschmerzen und die Beschwerden in der Halswirbelsäule aus rein körperlicher Sicht nicht gravierend. Vielmehr nahm die Neurologin der MEDAS eine schmerzmittelbedingte und auch eine psychogene Kopfschmerzkomponente an (Urk. 9/64C S. 5), und der rheumatologische Teilgutachter ordnete einen Grossteil der Schmerzen den unfallfremden Faktoren zu (Urk. 9/64E S. 7). Hinzu kommt, dass der neuropsychologische Teilgutachter den Eindruck hatte, die Beschwerdeführerin stelle im Gespräch ihre bisherige und gegenwärtige Lebenssituation gegenüber den akutellen Beschwerden in den Vordergrund (Urk. 9/64D S. 4). Das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen ist daher - wenn überhaupt - nur in geringfügigem Grad erfüllt. Das Gleiche gilt für das letzte Kriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit. Denn wie bereits dargelegt, nahm die Neurologin Dr. T.___ aufgrund des zerviko-zephalen Syndroms eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von maximal 20 % an (Urk. 9/64C S. 5 und S. 6), und Dr. C.___ erachtete die Beschwerdeführerin vom Bewegungsapparat her nicht als eingeschränkt in ihrer Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/64E S. 7).


2.5.4   Damit sind von den sieben Adäquanzkriterien nur zwei höchstens in minimem Mass gegeben. Selbst bei Bejahung des einen Kriteriums der besonderen Art der Verletzung muss unter diesen Umständen die Adäquanz des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 21. August 2001 und dem Beschwerdebild, das die Beschwerdeführerin im Mai 2004 melden liess, verneint werden.


 


3.       Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hanspeter Riedener


- Rechtsanwalt Reto Bachmann


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).