zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00006 · 2014-04-09 · de
HWS-Distorsion, unerklärbare Beschwerdezunahme, Beschwerden rund eineinhalb Jahre nach dem Unfall nicht mehr unfallkausal.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00006
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
9. April 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Viktor 
Györffy
Advokatur
 Gartenhof
Gartenhofstrasse 15, Postfach 9819, 8036 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1967
, war 
seit 
1. 
Oktober 2008 beim 
Y.___
 als Verwaltun
g
ssekretärin angestellt
 und d
amit bei der AXA
 Versicherungen
 AG
 
(AXA
) gegen die Folgen von Unfällen und Berufs
krank
heiten versichert,
 als sie
 
am 2
0
. 
Juli 2010
 in einer Kolonne
 stand und das nach
folgende Auto 
auf das ihrige auffuhr 
(Unfallmeldung 
Urk. 
9
/
A1
). 
    
Anlässlich der am 
20
. 
Juli 2010
 erfolgten Erstuntersuchung
 am 
Z.___
 di
a
g
nostizierten die Ärzte eine 
Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) 
QTF Grad II bei 
unauffälligem Neurostatus und
 unauffälliger Bildgebung
.
 Frakturzeichen wurden
 
verneint und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 2
0. 
bis 2
5. 
Juli 2010 atte
s
tiert (
Urk. 
9/M1).
    
Mit Verfügung vom 
13
. 
April 2012
 (Urk. 
9/
A78
) stellte die 
AXA 
sämt
liche
 
Versi
cherungsleistungen a
b 3
0
. 
November 2011 ein. Dagegen erhob die
 Versicherte am
 
16
. 
Mai 2012
 Einsprache (Urk. 
9/
A81
)
. Mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
2
. 
Novem
ber
 2012 (Ur
k
. 
9/
A91
 = Urk. 2)
 wies die 
AXA
 
die erhobene Ein
sprache ab
.
2.
    
Die
 Versicherte erhob 
g
eg
en den 
Einspracheentscheid
 
vom 2
2. 
November 
2012 (Urk. 2) 
am 
8. 
Januar 2013 
Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
und beantragte, 
es seien ihr
 wei
ter
hi
n die gesetzlichen Leistungen auszurichten
, eventuell sei die Sache an die AXA zurückzuweisen, damit diese nach weiteren Abklärungen neu entscheide
 
(S.
 
2). Mit Beschwerdeantwort vom 1
8
. 
März 2013
 (Urk. 
7)
 beantragte die 
Be
schwer
degegnerin
 die Abweisung der Be
schwerde
, was der Beschwerdeführerin am 
8. 
April 2013 (
Urk. 
10) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung 
(
UVG
)
 werden 
–
 so
weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Be
rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der 
Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind,
 in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine nam
haf
te Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies
 nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denver
sicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von 
Art. 
8 
Abs. 
1 des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hin
terlässt (
Art.
 
19 
Abs. 
1 UVG e 
contrario
; BGE 116 V 41 E. 2c).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, 
Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne
 des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vor
handensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht 
werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
tür
li
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder
 
unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
di
gende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern 
Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene ge
sund
heitliche Störung entfiele
 (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung 
ein
 natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen 
Be
weisgrad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse 
Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
an
spruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
    
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese
 Verletzung 
typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie 
diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörun
gen, 
Übel
keit, rasche Ermüdbarkeit, 
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, De
pression,
 Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausal
zu
sammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- be
zieh
ungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen.
 Es ist zu beto
nen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürli
chen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte ge
sund
heit
liche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).
1.4
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen
 dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als 
adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf
 der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen 
Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E.
 
3.2,
 405 E. 2.2, 125 V 456 E.
 
5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adä
quanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
    
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
ein
trächtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rück
zuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des 
Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psy
chische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E.
 
3b, 122 V 415 E.
 
2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine 
massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Er
werbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere auf
weist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zu
nächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder
 
ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausal
zu
sam
men
hang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leich
ten 
Unfällen in der Regel ohne 
Weiteres
 zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne
 Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere 
Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittle
ren
 Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kri
te
rien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adä
quaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere heran
ge
zogen werden.
    
    
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Un
falls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 
- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; 
- 
erhebliche Beschwerden; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 
- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Be
urteilung des ad
äquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und ei
ne
r psychischen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beur
teilung 
des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit 
Schleuder
trau
ma
 der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Be
schwerden auf eine
 Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten ver
zich
tet, 
da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht ent
scheidend ist, ob Be
schwer
den medizinisch eher als orga
nischer und/oder psy
chischer Natur bezeichnet wer
den (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
 und 367 E. 6a).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen 
beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und 
ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a,
 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete in ihrem 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) die Ein
stellung 
der
 Leistungspflicht ab 3
0
. 
November
 2011 damit, dass 
die danach geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in ei
nem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Ereignis vom 2
0. 
Juli 2010 stün
den. Der adäquate Kausalzusammenhang sei ebenfalls nicht mehr gegeben (S. 19 
Ziff. 
2.3.4).
 
Auf die schlüssigen Einschätzung
en
 der beratenden Ärzte könne ab
ge
stellt werden (S. 13 f. 
Ziff. 
2.3.2.11-14). 
    
Ergänzend führte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
7) aus, 
die eingehende Betrachtung des medizinischen Init
i
alverlaufes habe aufge
zeigt, dass sich innerhalb von gut 7 Monaten die Beschwerde
n immer mehr zu psychischen respektive psychosomatischen Problemen ausgedehnt hätten
. Bei 
un
fallkausalen
 Verletzungen wäre indes zu erwarten gewesen, dass die Be
schwerden mit grösserem zeitlichem Abstand zum Ereignis immer mehr abneh
men müss
ten.
 
Eine solche progrediente Beschwerdesymptomatik spreche nach dem medizi
ni
schen Wissensstand gegen eine organische Verursachung der Be
schwerden
 (S.
 
9 
Ziff. 
2.2.4).
2.2
    
Demgegenüber machte die
 Beschwerdeführer
in in ihrer
 Beschwerde (Urk. 1)
 gel
tend, 
die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht den Berichten ihrer beratenden Ärzte entscheidenden Beweiswert zugestanden (S. 3 
Ziff. 
1).
 Es sei ungereimt, bei im Wesentlichen identischen Beschwerden anzunehmen, diese seien vom Unfall bis zu dem von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Fallabschluss 
unfall
kau
sal
, nach diesem Zeitpunkt aber nicht mehr, weil sich deren Unfallkausalität nur mit der verpönten Formel „
post
 hoc ergo 
propter
 hoc“ begründen liesse. Die Beschwerdegegnerin habe nichts dazu beigetragen zu klären, ob die andauernden Beschwerden noch unfallkausal seien und es treffe nicht zu, dass diejenigen Arztberichte, die eine Unfallkausalität der Beschwerden postulierten, in ihrer Be
gründung auf der genannten Formel beruhen würden. Die entsprechenden Ärzte hätten ihre Beurteilung der Kausalität mit verschiedenen Argumenten untermau
ert
,
 
und die weiterhin bestehende Unfallkausalität der Beschwerden sei hinrei
chend belegt 
(S. 5 f
. 
Ziff. 
5
).
 Auf die Einschätzung des die Beschwerdegegnerin beratenden Arztes 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Neurologie
,
 könne nicht abgestellt werden
. Umfassende Abklärungen seien nicht vorgenommen worden
 (S.
 
6 f. 
Ziff. 
6-12). Auch sei unzutreffend, dass von der Fortsetzung der Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne (S. 8 
Ziff. 
14)
. Der Endzustand, welcher einen Fallabschluss recht
fertigen würde, sei noch nicht eingetreten (S. 8 f. 
Ziff. 
15).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungs-einstellung 
per Ende November
 2011
 hinaus gehende 
Leistungspflicht der 
Be
schwerde
gegnerin
 
besteht, mithin 
ob ein
 Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch
 vorhandenen Beschwerd
en und dem Unfallereignis vom 2
0
. 
Juli 2010
 besteht
.
3.
3.1
    
Die Ärzte des 
Z.___
 nannten in ihrem 
nach Erstkonsultation der Be
schwer
deführerin am 2
0. 
Juli 2010 verfassten 
Bericht vom 
5. 
August 2010 (
Urk. 
9/M1) als 
Diagnose
 eine HWS-Distorsion Grad II Q
TF
. Es sei zu einer Heckkollision 
gekommen
,
 während die Beschwerdefüh
rerin an einer Kreuzung gestanden habe
.
 D
abei sei ihr Kopf nach vorne und anschliessend wieder zurück an die Kopf
stütze geschleudert worden. Sie habe sofortige Kopfschmerzen frontal beidseits 
und 
occipital
 verspürt, sowie eine 
leichtgradige
 Ü
belkeit ohne Erbrechen. Es habe
 ke
ine Bewusstlosigkeit bestanden und 
der
 Neurostatus sei unauffällig gewesen.
 
Es habe eine
 
Druckdolenz
 über den Halswirbelkörpern 4-6 sowie über dem 
Mus
culus
 
trapezius
 beidseits ein Stauungsschmerz bestanden. Die Sensibilität und Durchblutung beider Arme sei intakt gewesen.
    
Die Bildgebung habe eine physiologische Stellung der HWS gezeigt. Die Höhe und Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die Facettengelenke seien normal gewesen. 
Es bestünden unauffällige 
paraver
te
brale
 Weichteile und keine direkten oder indirekten Frakturzeichen. Zur The
ra
pie und dem Prozedere führten die Ärzte aus, es werde eine Analgesie mit NSAR 
systemisch und 
topisch
 verordnet 
und isometrische Muskelübungen
. Vom 2
0. 
bis
 25 Juli sei die Beschwerdeführerin zu 100
 %
 arbeitsunfähig
.
3.2
    
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin FMH für 
Allgemeine Medizin,
 
C.___
, stellte in ihrem Bericht vom 
1. 
Dezem
ber
 2010
 (
Urk. 
9/M12)
 folgende Diagnosen (
Ziff. 
1):
- 
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
- 
posttraumatische Belastungsstörung
 (ICD-10 F43.1)
    
Dr. 
B.___
 führte aus, die Beschwerdeführerin sei regelmässig 
während fünf Wochen 
zu den Einzelpsychotherapieterminen gekommen.
 Die Behandlung sei bis auf weiteres abgebrochen worden.
 Sie 
leide
 immer noch unter Angst, Un
ruhe, depressiver Stimmung, Flashbacks
 
und 
starken Nackenschmerzen
. Es spiel
ten im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mit
 
(
Ziff. 
2-
3). Seit dem 
2
0. 
Juli 2010 bis auf weiteres bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 (
Ziff. 
4).
3.
3
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, 
stellte in
 seinem vertrauensärztlichen Gutachten 
zuhanden der BVK Personalvorsorge des Kan
tons Zürich 
vom 1
2. 
F
ebruar 2011 (
Urk. 
8/2) 
folgende Diagnosen (S. 7 
Ziff. 
6):
- 
anhaltendes 
cervikospondylogenes
 Syndrom nach HWS-Distorsion am 2
0. 
Juli 2010
- 
Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22)
- 
Neurofibromatose
 Recklinghausen
    
Dr. 
D.___
 führte aus,
 in einem kurzen Test für Angst und Depression habe die Beschwerdeführerin 
klar positive
 Wert
e
 (S. 6 
Ziff. 
5 Mitte). 
Die HWS könne bei der Untersuchu
ng kaum bewegt und somit
 der Bewegungsumfang nicht geprüft 
werden
. Die Beschwerdeführerin sperre aus Angst aktiv gegen die Bewegung in alle Richtungen. Im vorangegangenen Gespräch sei ohne Zweifel deutlich mehr 
Bewegungsraum der HWS gegeben gewesen. Die Nackenmuskulatur sei beid
seits
 verspannt und etwas 
druckdolent
. Der übrige rheumatologische Status sei ohne re
levante Auffälligkeiten (S. 6 unten).
    
In der Vorgeschichte 
seien
 die sicher sehr schmerzhaften und belastenden Epi
so
den und Eingriffe im Zusammenhang mit der Nierensteinerkrankung von 2009 genannt
 worden
, über welche die Beschwerdeführerin aber sachlich und ohne 
Auffälligkeiten berichtet habe. Es sei trotzdem denkbar, dass hier eine psychi
sch
e 
Retraumatisierung
 stattgefunden habe, welche die Entwicklung einer 
Anpass
ungsstörung
 mit Angst und depressiver Reaktion begünstigt habe. Eine neuro
psy
chologische Abklärung zur Dokumentation der kognitiven Minder
leistungen, 
über welche die Beschwerdeführerin berichtet habe, sei nicht erfolgt. Es sei wahr
scheinlich, dass die Leistungsschwäche im Rahmen der depressiven Komponente der Anpassungsstörung zu erklären sei. Wichtiger als weitere Ab
klärungen seien 
nun die therapeutischen Massnahmen. Ohne dass eine Sch
uld
zuweisung erfol
gen
 solle, sei
 die inkonstante ärztliche Betreuung in den ersten Monaten nach dem 
Unfall ein ungünstiger Faktor gewesen (S.
 
8 unten f.).
 Seit Oktober 2010 werde die Beschwerdeführerin in einem nun idealen Programm behandelt und 
habe
 über
 eine gewisse 
Schmerzregredienz
 berichtet
. Der Erfolg müsse noch abge
wartet werden.
 
Dr. 
D.___
 führte aus, aus seiner Sicht seien Versuche mit einer medikamentös antidepressiven und Schmerz modulierenden Behandlung sicher indiziert. Falls die normale Leistungsfähigkeit nicht innert 8 Monaten erreicht werden könne, sei eine Nachuntersuchung sinnvoll (S. 9 oben).
    
Unfallbedingt bestehe gegenwärtig eine 
volle Arbeitsunfähigkeit. Ein 
Arbeits
ver
such
 mit wenigen Wochenstunden erfolge seit dem 1
1. 
Januar 2011 und sei vorerst noch nicht 
als Teilarbeitsfähigkeit zu wert
en. Eine langsame stufenweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit solle in den nächsten Monaten aber angestrebt werden. Zu einer anhaltenden Berufsunfähigkeit könne man zum heutigen Zeit
punkt noch nicht Stellung 
beziehen (S. 9 
Ziff. 
8 
lit
. a).
 
3.
4
    
Die Fachpersonen der Rheumaklinik, 
E.___
, stellten nach Teilnahme der Beschwerdeführerin vom 
6. 
Dezember 2010 bis 1
7. 
Februar 2011 am 
Ambulanten Interdisziplinären Schmerz-Programm (
AISP
)
 in ihrem Be
richt vom 2
2. 
Februar 2011 (
Urk. 
9/M14) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronisches 
c
ervikospondylogenes
 Schmerzsyndrom beidseits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2
0. 
Juli 2010 
- 
Haltungsinsuffizienz, Kopf- und 
Schulterprotraktion
- 
ausgeprägte muskuläre 
Dysbalance
 der gesamten Nacken- und 
Hals
muskulatur
- 
Beschwerden am 
zervikothor
a
kalen
 Übergang
- 
mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
    
Die Fachpersonen führten aus, Hauptproblem aus 
therapeutischer Sicht sei, dass die Beschwerdeführerin
 von Ängsten und Depressionen geplagt
 werde
. Zudem sei sie seit ihrem Unfall nicht mehr berufstätig. Damit sei der wichtigste sichere Anker für sie gefallen. 
In der Vergangenheit hätten schwerwiegende Traumati
sierungen stattgefunden. Der Autounfall werde als 
Retraumatisierung
 erlebt und verunsichere die ganze Person, sowohl auf physischer wie auch auf psychischer 
Ebene. Im Vordergrund stehe somit ein Angstvermeidungsverhalten in Bezug auf
 soziale Kontakte, 
Aktivitäten ausser Haus (Plätze mit Menschen), PKW und ÖV.
 Dies führe zu Verspannungen und zu mehr Schmerzen. Eine Tagesstruktur sei 
nicht vorhanden, da die Beschwerdeführerin zu 
wenig realisierbare Aufga
ben
 habe. 
Copingstrategien
 auf der Handlungsebene könne die Beschwerdefüh
rerin nicht
 nennen, da sie aufgrund hoher und perfektionistischer Anspr
ü
che an sich 
selbst immer wieder in die Überforderung komme, was schliesslich zur 
Schmerz
zunahme
 führe
 
(S. 1 unten)
.
 
    
Aus somatischer Sicht stünden bei der Beschwerdeführerin 
nozizeptive
 wie auch neuropathische S
chmerzen im Vordergrund. Sie zeige starke 
antalgische
 
Bewe
gungsein
schränkungen
 der HWS
, eine 
ausgeprägte 
Allodynie
 im Nackenbereich 
sowie einen erhöhten Halte
t
onus der Nackenmuskulatur. Neurodynamische Test
s
 
provozierten die Nackenbeschwerden und lösten neurovegetative Symptome aus.
 
    
Unterhaltend wirke eine ausgeprägte Fehlhaltung des Nackens, des Rumpfs und des Schultergürtels. 
In den funktionellen Tests sei die Beschwerdeführerin
 in
 der Back Performance 
Scale
 (Bewegung der 
Wirbelsäule in sagittaler Ebene
) prak
tisch nicht eingeschränkt.
 Im 6 Minuten 
Gehtest
 und im Tragetest 
habe
 sie überdurchschnittliche Werte erreicht, die Belastung jedoch auch als sehr hoch eingestuft. 
Subjektiv habe sich die Beschwerdeführerin im PDI (Behinderung im Alltag) als sehr stark bis maximal behindert
 eingeschätzt und die Schmerzen
 als sehr hoch eingestuft.
 Die Fachpersonen führten ferner aus, die 
Diskrepanz zwi
schen objektiven Beschwerden und subjektiver Einschätzung 
sei
 unter anderem durch den ausgeprägten Perfektionismus, die 
Katastrophisierungstendenz
 sowie die Depression der Beschwerdeführerin 
zu erklären 
(S. 2
 oben
)
.
    
Die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung und der
 medizini
schen
 Trainingstherapie
 
(
MTT
)
 im Hause sei zu empfehlen. Die ärztlichen Ver
laufs
kon
trollen würden auf ausdrücklichen Wunsch von der Beschwerdeführerin bei ihnen
 
durchgeführt und sie werde auch bei 
ihrem Arbeitsversuch begleitet
. Es werde mit
 ihr eine 
initiale
 Arbeitsfähigkeit von 30
 %
 mit einer kontinuierli
chen Steigerung besprochen
 (S.
 
3 unten).
3.
5
    
Die Ärzte der Rheumapoli
klinik, 
E.___
, führten in
 ihrem Verlaufsbericht vom 
1
6. 
Mai 2011 (
Urk. 
9/M16) aus, die Beschwerdeführerin beklage 
weiterhin starke Nacken- und Kopfschmerzen mit Provokation von Übelkeit und gelegentlich 
Schwindel bei bestimmten Kopfbewegungen. 
Es 
werde zweimal wöchentlich ein
e MTT
 durchgeführt, welche ohne Schmer
zverstärkung im Anschluss bleibe
.
 
Die chronische Fehlhaltung des Halses habe sich verbessert. Aktuell arbeite die Be
schwerdeführerin in einem Pensum von 60
 %
. Im Laufe des Arbeitstages habe die
 Beschwerdeführerin zunehmend Beschwerden, insbesondere brennende 
Na
cken
beschwerden
 und Übelkeit. Am Abend sei sie meistens erschöpft, könne je
doch trotzdem keinen Schlaf finden. Die schlafanstossende Medikation sei we
gen leicht anhaltendem Effekt am Morgen aus Angst vor 
Konzentrationsstörun
gen
 bei der Arbeit wieder abgesetzt worden
 (S. 1 Mitte)
.
 
    
Die Ärzte führten aus, in Ruhe bestehe eine Normalstellung des Halses. Die HWS-B
eweglichkeit sei bis C6 normal und 
es bestehe eine
 segmentale Dysfunk
tion C6 bis 
c
erviko
-thor
a
kaler Übergang linksbetont.
    
Subjektiv seien die Beschwerden kaum verändert. Trotzdem sei ein kontinuierli
cher Ausbau der Arbeitsfähigkeit auf aktuell 60
 %
 (ab 2
3. 
Mai 2011 sei eine Ar
beitsfähigkeit von 70
 %
 geplant) möglich gewesen.
 Klinisch hätten sich insbe
sondere die 
mid
- und hochzervikalen Funktionsstörungen gebessert. Verblei
bend
 sei 
eine segmentale Dysfunktion am 
c
erviko
-thor
akalen Übergang. Die
 aktiven 
Triggerpunkte
 rechts hätten sich vom 
Musculus
 
levator
 
scapulae
 in den 
Muscu
lus
 
trapezius
 pars 
descendens
 verlagert (S.
 
1 unten).
    
Zusammenfassend besteh
e nach wie vor ein chronisches 
c
ervikozephales
 Syn
drom mit 
klinischer Besserung der Wirbelsäulensegmentfunktion
 und langsamer Steigerung der Belastbarkeit. 
Es sei mit einer kontinuierlichen Steigerung der Belastbarkeit bis zur Vollbelastung in der aktuellen beruflichen Tätigkeit inner
halb der nächsten Monate zu rechnen
. Eine verbleibende 
Restarbeitsunfähigkeit 
könnte aufgrund der weiterhin notwendigen, mehrmals wöchentlichen Thera
pien
 resultieren (S.
 
2).
3.
6
    
In ihrem Verlaufsbericht vom 
2
3. 
Juni 2011 (
Urk. 
9/M20)
 führten die Ärzte der Rheumapoliklinik, 
E.___
, 
aus, 
durch die 
Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 70
 %
 
ab dem 2
3. 
Mai 2011 sei es tendenziell zu einer Schmerzverstärkung gekom
men,
 welche unter etablierter Analgesie und je einmal wöchentlicher Physio
therapie und MTT-Sitzungen 
ohne zusätzliche Funktionseinschränkung
 ver
blieb
en sei
. 
    
Die Beschwerdeführerin 
habe von
 anhaltenden Fehlleistungen und Gedächtnis
störungen berichtet. Eine Therapie mit Baldrian habe die Schlafqualität verbes
sern können. Die Lokalbehandlung mit 
Neurodolpflastern
 vermöge die Be
schwer
den zu lindern. Im Privaten seien nebst der starken Erschöpfung insbe
sondere auch die fehlende Möglichkeit des Autofahrens (Angst und schlechte HWS-Be
weglichkeit) einschränkend. 
Am 2
1. 
Juni 2011 sei es zu einer 
HWS-Stressbe
las
tung
 bei einer Tramkollision gekommen. Seither seien die bekannten Schmerzen merkbar verstärkt.
 
    
Klinisch bestehe eine Verschlechterung der Lokalbefunde mit einer deutlichen 
Zunahme des muskulären Hypertonus der gesamten Nackenmuskulatur beid
seits.
 Auch die HWS-Beweglichkeit sei 
myofaszialligamentär
 mehr einge
schränkt. Ak
tuell bestehe eine unveränderte Einschränkung bei der Arbeit und bei privaten 
Aktivitäten. Eine Verschlechterung der klinischen Befunde könne im Zusammen
hang mit einer erneuten Stressbelastung der HWS am Vortag ge
sehen werden.
 Vorübergehend sei die Physiotherapie-Frequenz auf zweimal wöchentlich er
höht und zusätzlich 
Mydocalm
 rezeptiert worden. Der Verlauf werde in einem Monat nachkontrolliert. 
Bis zu diesem Zeitpunkt sei eine unver
änderte Arbeits
fähigkeit von 70
 %
 vorgesehen.
3.
7
    
In ihrem Verlaufsbericht vom 
3
0. 
Juli 2011 (
Urk. 
9/M22)
 führten die Ärzte 
der Rheumaklinik, 
E.___
, 
aus, es bestehe seit der letzten Kontrolle vom 2
2. 
Juni 2011 ein aktuell 
stabiler Verlauf. Momentan stünden die Kopfschmerzen und die Übelkeit im Vordergrund
. Ein Gespräch 
mit dem Arbeitgeber habe die Angst vor dem Stellenverlust entschärfen können. Bisher seien zwei 
Craniosakral-Thera
piesitzungen
 
erfolgt, wonach es
 anschliessend 
zu 
heftigen auch vegetativen Re
aktionen gekommen
 sei
.
    
Klinisch sei es
 
im Vergleich 
z
um 2
2. 
Juni 2011 zu einer Verbesserung der HWS-Beweglichkeit gekommen und die Dysfunktion konzentriere sich nun auf C5 beidseits.
 Die muskulären Befunde mit multiplen 
Trigg
erpunkten
 seien im Vor
dergrund
. 
Es bestehe eine Verbesserung der segmentalen HWS-Störungen bei persistierender Haltungsinsuffizienz mit erheblicher muskulärer 
Dysbalance
.
 Aktuell bestehe eine unveränderte Arbeitsfähigkeit von 70
 %
. Es werde ein 
Aus
lassversuch
 von Analgetika bei 
möglichem
 Analgetika induziertem Kopf
schmerz vorgenommen.
3.8
    
In ihrem Verlaufsbericht vom 2
7. 
Oktober 2011 (
Urk. 
9/M27)
 
stellten die Ärzte der Rheumapoliklinik, 
E.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronisches 
cervicospondylogenes
 und -
zephales
 Schmerzsyndrom beid
seits seit einem HWS-Distorsions-Trauma am 2
0. 
Juli 2010
- 
persistierende segmentale Dysfunktion C5/6 linksbetont und 
cer
vicothor
a
kaler
 Übergang beidseits
- 
Haltungsinsuffizienz, Kopf- und 
Schulterprotraktion
- 
ausgeprägte muskuläre 
Dysbalance
 der gesamten Nacken
-
 und 
Hals
muskulatur
- 
Vitamin D Mangel 
supplementiert
- 
MRI HWS vom 
7. 
Oktober 2011: leichte Dehydration Bandscheibe HWK 6/7, ansonsten 
bland
- 
mittelgradige d
epressive Episode (ICD-10 F32.1
)
    
Die Ärzte führten aus, 
seit März 2011 bestehe insgesamt ein konstanter Verlauf 
mit erheblichen Fluktuationen. In diesem Zeitraum hätte die Arbeitsfähigkeit von
 
50
 %
 auf 80
 %
 gesteigert
 werden und in guter Zusammenarbeit der Sozial
ver
sicherung mit dem Arbeitgeber ein drohender Stellenverlust abgewendet werden
 können
 (S. 1 Mitte)
. 
    
Klinisch hätten insbesondere muskuläre Befunde im ganzen Nacken und Schul
tergürtel im Vordergrund gestanden. Konstant im Verlauf habe sich eine seg
men
tale Dysfunktion C5/6 linksbetont und am 
zervikozephalen
 Übergang sowie 
im Verlauf variable Dysfunktionen auch im oberen HWS-Bereich gezeigt. 
M
it
tels
 
Bildgebung hätten ursächliche, strukturelle Ursachen der Therapieresistenz ausge
schlossen werden können
 (S. 1 unten)
.
    
Therapeutisch fänden regelmässige Physiotherapiesitzungen und aktuell eine 
Craniosacraltherapie
 statt. 
Eine begonnene MTT-Therapie sei zwischenzeitlich aus Zeitmangel und bei allgemeiner Überlastung durch die Beschwerdeführerin wieder abgebrochen worden (S. 1 unten f.).
 Bereits sanfte 
Mobilisationen
 im Be
reich der Segmentdysfunktionen hätten zu einer Verschlechterung geführt und seien nicht wiederholt worden. Eine empfohlene begleitende Psychothera
pie sei bisher von der Beschwerdeführerin noch nicht in Angriff genommen worden. Durch die Medikation habe die Beschwerdeführerin eine 
Beschwerde
linderung
 er
langt, welche eine Arbeitsfähigkeit ermögliche (S. 2 oben).
    
Klinisch stünden muskuläre und funktionelle Befunde im Bereiche der HWS und 
der Schulter-/Nackenmuskulatur im Vordergrund. Unter der aktuell durchge
führ
ten ambulanten Therapie habe die Arbeitsfähigkeit weiter gesteigert werden 
können. Es sei jedoch nicht zu einer relevanten Symptomverbesserung gekom
men.
 Es bestünden klare Hinweise für eine 
belastungsabhängige Komponente
. Insgesamt bestehe eine deutliche Überlastungssituation der Beschwerdeführerin, welche bereits aus zeitlichen Gründen die Möglichkeiten im ambulan
ten Setting 
erschwere
 und es bestehe eine Neigung zum 
Analgetikaüberkonsum
, welcher denk
bar ursächlich für die Kopfschmerzen
 sei
.
 Zum Prozedere führten die Ärzte aus, die Indikation für 
interventi
onelle
 Massnahmen sei im Rahmen
 der 
Ge
samt
situation
 äusserst zurückhaltend zu stellen. Empfehlenswert sei ein 
Anal
getikaauslassversuch
. Zusätzlich sei eine psychologische Begleitbehandlung zu empfehlen. Bei Stagnation der Beschwerden 
wäre eine stationäre Rehabilitati
on zu befürworten (S. 2 Mitte).
3.
9
    
Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
F.___
, 
Facharzt FMH für Rheumatologie und für Allgemeine Innere Medizin, 
führte in seiner 
Stellungnahme vom 
1. 
Dezember 2011 (
Urk. 
9/M28) aus, er beurteile die von der
 Beschwerdeführerin beklagten 
Beschwerden als multimodal bedingt, soma
tisch 
ohne entsprechendes Korrelat 
und 
mit Blick auf die subjektive 
Belastbar
keits
ein
schränkung
 und Schmerzentwicklung, mit erheblichen unfallfremden 
Faktoren, sodass die Unfallkausalität höchstens möglich, eher aber nicht be
gründ
bar sei. Feststellbar sei eine reversible segmentale Funktionsstörung, of
fensichtlich auch be
dingt durch Gegeninnervation und mässige muskuläre 
Dys
balance
 bei ausge
prägter vorbestehender 
Dekonditionierung
 mit Haltungszerfall. Die objektivier
baren radiologischen Befunde seien unauffällig. Durch das 
Un
fallereignis
 sei keine
 strukturelle Veränderung entstanden (S.
 
2
)
. 
    
Dr. 
F.___
 führte aus, aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden 
Schmerz
verarbeitungsstörung
 mit 
fachärztlich erwähnter 
Allodynie
 müsse von einer 
Schmerzchronifizierung
 ausgegangen werden
,
 ohne Aussicht auf eine zusätzlich namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung. Dies bestätige der Verlauf trotz multimodal durchgeführter Behandlung (S. 3).
 
    
Die HWS-Röntgenaufnahme vom 2
0. 
Juli 2010 sei unauffällig gewesen. Eine 
Commotio cerebri fehle in der Anamnese. 
Dass eine posttraumatische 
Belas
tungsstörung
 vorliege, sei 
unwahrscheinlich, da das Ereignis dafür zu
 gering au
s
geprägt gewesen sei. Im Bericht der Rheumaklinik des 
E.___
 vom Februar 2011 
(vgl. vorstehend E.
 
3.4) würden zahlreiche
 Faktoren 
genannt, die
 zu einer psychi
a
trischen 
Komorbidität
 pass
ten und
 unfallfremd
 seien
. Dies komme auch in der Empfehlung zu weiteren Massnahmen zum Ausdruck (S. 1 oben). Auch 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt FMH für Physikalische M
e
dizin und Rehabi
litation,
 habe in seinem Bericht vom Juli 2011 
(
Urk. 
9/M21) 
ebenfalls 
von 
un
fallfremden
 Faktoren gesprochen
 und eine 
erneute Traumatisierung etwa Mitte April 
2011 
be
dingt durch einen Schlag im fahrenden Traum erwähnt, nachdem dieses mit einem Taxi kollidiert sei. Dies sei ein Bagatellereignis bezüglich 
un
fallwirksamer
 
Kräfte
 (S.
 
1 Mitte)
.
 Im letzten Bericht der Rheumapoliklinik, 
E.___
, vom Oktober 201
1
 
(vgl. vorstehend E. 3.8) 
seien Aspekte erwähnt worden, wel
che auf
 eine psy
chosoziale Problematik
 respektive belastete Persönlichkeits
struktur mit sc
hwie
ri
ger Compliance hinwiesen
.
    
Zusammenfassend bestünden relevante unfallfremde Faktoren wie 
eine ausge
prägte muskuläre Insuffizienz mit Fehlhaltung, was per se chronische Be
schwer
den bewirken könne. Zudem bestehe eine psychiatrische 
Komorbidität
, die kaum als posttraumatische Belastungsstörung interpretiert werden könne. So sei das 
Delta-v im Harmlosigkeitsbereich gewesen, mit Hinweis auf schwerwie
gende wie
derholte frühere psychische Traumatisierungen. Eine Commotio ce
rebri fehle und
 es bestünden Hinweise für eine Schmerzverarbeitungsstörung mit 
Allodynie
 und 
eine schwierige Vermittelbarkeit em
p
fohlener Therapien nebst unauffälliger Bild
gebung der HWS (S. 1 unten f.).
    
Auf das Gutachten von 
Dr. 
D.___
 vom Februar 2011 (
vgl. 
vorstehend E.
 3.3
) könne
 nicht abgestellt werden. So habe er bei den Befunden an der HWS eine Unmöglichkeit der Bewegungsumfangsprüfung wegen Gegeninnervation ange
geben mit lediglich leichter 
Druckdolenz
 der Nackenmuskulatur. Dabei sei dis
kre
pant, dass im vorangehenden Gespräch eine deutlich grössere 
Bewegungs
funk
tion
 der HWS hätte beobachtet werden können. Es habe sich also somatisch 
nur um eine gering ausgeprägte 
Dysbalance
 gehandelt.
 
Dr. 
F.___
 führte aus, die
 
von
 
Dr. 
D.___
 empf
ohlene
 
Fortführung einer
 multimodale
n
 Behandlung im
 Rah
men eines Schmerzprogrammes sei
 unfallbedingt 
nicht 
begründbar. Auf eine 
Un
f
allkausalität
 gehe er nicht ein und die 
Begründung für die attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit fehle. Insofern 
sei 
das Gutachten als qualitativ un
genügend und in den Schlussfolgerungen nicht na
chvollziehbar 
zu beurteilen 
(S. 2 Mitte).
3.10
    
Die Fachpersonen des 
Schmerzzentrums H.___
 stellten in ihrem Bericht vom 
7. 
November 2011 (
Urk. 
9/M30) nach am gleichen Tag stattgefunden
er
 Kon
sul
tation folgende Diagnosen (S. 1):
- 
zervikocephales
 Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
- 
zervikocephales
 Syndrom
- 
zervikobrachiales
 Syndrom
    
Die Fachpersonen führten aus
,
 die Beschwerdeführerin sei als 
Selbstzuweiserin
 ins Schmerzzentrum gekommen. Sie habe über Schmerzen im ganzen 
Kopfbe
reich
, Nackenbereich, an beiden Schultern und entlang der Wirbelsäule bis lum
ba
l geklagt. Die 
Auswertung des 
Patient
 
health
 
questionnaire
 
depression
 ergebe einen Verdacht auf eine schwere depressive Störung
 (S. 1). Die Beschwerdefüh
rerin habe Probleme beim richtungsorientierten Hören und Sehen und könne nur
 für kurze Zeit Lesen. Sie leide unter starkem 
Schwankschwindel
 mit gele
gent
li
chen Sturzattacken. Seit der Manipulation der HWS im 
E.___
 am 2
8. 
September 2011 leide sie zusätzlich unter Tinnitus links mehr als rechts (S.
 
2 oben). Die Beschwerdeführerin zeige die typischen Symptome eines 
zer
vikocephalen
 
Akze
le
rations
-/
Dezelerationstraumas
. 
Pathognomisch
 seien die Probleme im 
rich
tungs
orientierten
 Sehen und Hören. Die Zusammenhänge seien der Beschwerde
führerin ausführlich erklärt worden. Zur definitiven Aufarbei
tung würden sich Blockaden nach ISIS-Richtlinien anbieten. Falls sich dabei Beweise für die ver
muteten Verletzungen ergäben, folge darauf die funktionelle perkutane 
Rhizo
tomie
 der betreffenden Segmente (S. 2 Mitte).
    
In ihrem Kostengutsprachegesuch vom 3
0. 
Dezember 2011 (
Urk. 
9/M29) für die ambulante Radiofrequenzneurotomie führten die Fachpersonen aus, durch die diagnostische Blockade der entsprechenden Nerven nach ISIS-Richtlinien (vgl. 
Urk. 
9/M29/1-4) habe nachgewiesen werden können, dass die betreffenden 
Fa
cettengelenke
 C2/3 und C5/6 für die Schmerzen bei der Beschwerdeführerin ver
antwortlich seien. Ziel des Eingriffes sei die Schmerzfreiheit für etwa 9 Mo
nate und die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit
.
3.
11
    
Am 2
8. 
März 2012 nahm der beratende Arzt der Beschwerde
gegnerin 
Dr. 
A.___
 (vgl. vorstehend E. 2.2) 
Stellung (
Urk. 
9/M31). Er führte aus, dass bereits im Au
gust 2002 eine Anmeldung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversiche
rung erfolgt sei aufgrund von Nebenwirkungen, Operation
en
 zweier Tumore am Kopf mit Nervenverletzungen und einem Riss der Bandscheibe. In einem damals 
vorliegenden rheumatologischen Bericht sei
en
 als Diagnose
n
 Polyarthralgien un
klarer Ätiologie, differ
entialdiagnostisch 
Fibromyalgie
 und
 ein 
Chronic
 
fati
gue-
Syndrom
, viral bei rezidivierender 
Lymphadenopathie
 sei
t
 dem 
9. 
Januar 2011 ge
nannt
 worden
. Diagnostiziert worden sei weiter 
ein 
lumbospondyloge
nes
 Syn
drom bei kleiner Diskushernie L5/S
1
 ohne Wurzelkompression und 
ein Status nach 
Fibromentfern
ung
 
occipital
 am 2
1. 
Februar 200
1 bei 
Neurofibro
matose
 seit der Kindheit, nachfolgend neuropathischer Kopfschmerz
 
occipital
 rechts, chronische Kopfschmerzen und die Tendenz zur 
Hyperlaxität
. Es sei von einer reduzierten Arbeitsfähigkeit von 20
 %
 ausgegangen worden
 (S. 1 oben).
    
Dr. 
A.___
 führte aus, 
dass 
der 
Beschwerdeverlauf
 sehr untypisch
 sei
. Nachdem anfänglich 
nur eine verhältnismässig leichte Einschränkung der HWS-Beweg
lichkeit bestanden habe, habe diese im Verlauf ständig zugenommen, was 
un
fallkausal
 nicht erklärt werden könne. Hier spielten mit Sicherheit unfallfre
mde Faktoren mit. Gemäss den Arbeiten von Croft et.al
 sei nach einer HWS-Distor
sion mit einem Kraf
t
grad gemäss Q
TF 
II eine vollständige Abheilung innert 26 
Wochen zu erwarten gewesen. Weshalb diese Frist im vorliegenden Fall verlän
gert
 werden solle, sei aus somatischer Sicht nicht nachvollziehbar. Auch eine 
strukturell bedin
g
te 
Einschränkung der HWS-Beweglichkeit habe nie objekti
viert
 werden können, die einzige Einschränkung der HWS-Rotation sei durch ein 
Ge
genhalten
 geprägt und nur durch eine Überlagerung durch vorbestehende 
un
fall
fremde
 Faktoren zu erklären. Die heutigen Beschwerden seien allesamt psy
chogen erklärbar. Die
 Adäquanz derselben müsste separat beurteilt werden. Die von der Klinik 
H.___
 vorgenommenen Infiltrationsbehandlungen hätten auch bei völlig unspezifischen Beschwerden einen Erfolg. Dieser wäre auch ge
geben, wenn eine Kochsalzlösung statt Lokalanästhetika infiltriert wür
de. Die ärzt
liche Behandlung für sich genommen 
beeinflusse
 die Beschwerden, unab
häng
ig von deren Genese, auch psychogene Beschwerden. Dass nun eine 
Radio
frequenz-Therapie
 vorgeschlagen worden sei, sei aus organischen Grün
den nicht
 zu rechtfertigen. Die Beschwerden seien vollkommen unspezifisch und deuteten nicht auf eine lokalisierte 
spondylogene
 Schmerzgenese hin (S. 4 unten). 
    
Höchstens möglicherweise, angesichts der Beschwerdeentwicklung und ange
sichts der Literaturarbeiten von Croft et.al
,
 müsse der Kausalzusammenhang zum
 Unfall 
vom 2
0. 
Juli 2010 heute als überwiegend nicht wahrscheinlich bezeich
net wer
den. Es seien keine weiteren Abklärungsmassnahmen indiziert 
und von einer wei
teren Behandlung sei keine namhafte Besserung des 
Gesundheitszu
standes
 mehr zu erwarten 
(S. 5).
3.
12
    
In ihrem Bericht vom 1
6. 
Oktober 2012 (
Urk. 
9/M32) führten
 die Fachpersonen des Schmerzzentrums 
H.___
 aus
, 
es würden 
Zervikozephalgien
, 
Zerviko
brachialgien
 und Schwindelbeschwerden nach dem Autounfall vom 2
0. 
Juli 2010
 therapiert. E
s werde eine 
Denervierung
 von beschädigten 
Facettengelen
ken
 so
wie eine medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung von 
my
ofaszi
a
len
 
Begleitsymptomen durchgeführt. Die Therapie habe bislang einmal stattgefun
den
. Die Schmerzen im Hinterkopf, Nacken und Schulte
rn hätten deutlich abge
nommen. D
ie Sehfähigkeit sei verbessert worden und ebenso der Schwindel. An der Rehabilitation der Muskulatur werde derzeitig gearbeite
t. Die Beschwerde
führerin weise
 immer noch eine Reihe von Beschwerden auf, die den Verdacht auf eine weitere Schädigung der Kopfgelenke le
nk
e. Eine entsprechende klini
sche Untersuchung sei geplant (S. 1)
. Die Beschwerdeführerin arbeite der
zeitig 
mit Mühe zu 100
 %
. Klinisch bestehe ein 
cerviko-cephales
 Syndrom, be
sonders frontal
,
 weiter, weshalb der Verdacht auf eine zusätzliche Verletzung der 
Kopf
ge
lenke
 bestehe. Durch entsprechende Diagnostik und Therapien sollte sich die Ar
beitsfähigkeit weiter verbessern lassen (S.
 
2).
4.
4.1
    
Vorab zu prüfen ist
, ob von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des unfallbedingt beeinträchtigten Gesundheitszustan
des erwartet werden kann (vorstehend E. 1.2), mithin ob diesbezüglich der End
zustand erreicht ist.
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin sah den Endzustand 
Ende November 2011
 für erreicht an
 (vgl. 
Urk. 
2 S.
 
15 f. 
Ziff. 
2.3.3.2, 
Urk. 
7 S.
 
13 f. 
Ziff. 
2.3.2)
, da 
die Arbeitsfä
higkeit zum Zeitpunkt der Einstellungsverfügung bereits seit 
einem längeren Zeit
raum 
auf einem Niveau von 80
 %
 stagniert 
habe
. Diese Annahme traf sie auch 
gestützt auf die Einschätzung 
durch
 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E.
 
3
.9
) vom De
zem
ber
 2011, welcher aufgrund des Verlaufes mit einer unfallfremden 
Schmerzver
ar
beitungsstörung
 mit fachärztlich erwähnter 
Allodynie
 von einer 
Schmerz
chro
ni
fizierung
 ohne Aussicht auf eine 
weiter
e
 namhafte Besserung unter fortgesetzter Behandlung ausging.
    
Auch 
der
 die Beschwerdegegnerin beratende Neurologe 
Dr. 
A.___
 befand in seiner Stellungnahme v
om März 2012 (vorstehend E.
 
3.11
) die zu diesem Zeit
punkt
 noch bestehenden Beschwerden allesamt psychogen begründet und dem
nach den Endzustand hinsichtlich der durch den Unfall
 verursachten Beschwer
den
 für erreicht. 
Von weiteren Behandlungen erwartete 
auch 
er keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr. 
Den Verlauf der Beschwerden sa
h 
Dr. 
A.___
 als sehr untypisch
 und u
nfallkausal nicht erklärbar
 an
,
 und 
einher
gehend mit der Einschätzung des Rheumatologen 
Dr. 
F.___
 
in unfallfremden Faktoren begründet. 
Zum Umstand, dass
 die von der Klinik 
H.___
 vorge
nommenen Infiltrationsbehandlungen 
gemäss Aussagen der Beschwerdeführerin 
einen Erfolg nach sich gezogen hätten, 
hielt 
Dr. 
A.___
 fest, dass dies keine an
deren Schlüsse zulasse
, da es sich um psychogene Beschwerden handle.
 Er ver
wies diesbezüglich
 auf die 
ebenfalls von der Beschwerde
gegnerin im 
Ein
sprache
entscheid
 erwähnte 
medizinische 
Vorgeschicht
e der Beschwerdeführerin
 (
Urk. 
2 S.
 
6 f.
 
Ziff. 
2.3.2.1)
, wonach
 bereits im November 2002 von fachärztli
cher rheu
ma
tologischer Seite her unter anderem 
Polyarthralgien unklarer Ätio
logie, 
die 
Differenzialdiagnose 
Fibromyalg
ie
 und ein 
Chronic
 
fatigue
 Syndrom diagnos
ti
ziert wurden. Schon damals stand eine Kopfschmerzproblematik im Zentrum.
 
Hin
gewiesen wurde von Seiten der Beschwerdegegnerin auch auf eine 
1996 
statt
gefund
en
e
 
Hospitalisation
 der 
Beschwerdeführer
in
 für 9 Mo
nate in der psychia
tri
schen Klinik 
I.___
 wegen einer 
Borderline
 Persönlich
keitsstruktur
,
 
wo sie 
unter 
Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen und all
gemeine
r
 Erschöpfung 
ge
litten habe
. 
Damals habe eine reduzierte Arbeitsfähig
keit von
 
20
 %
 bestan
den,
 da die Beschwerdeführerin an wechselnden Beschwer
den am Bewegungs
apparat und an Kopfschmerzen gelitten habe, die ihren Schlaf gestört und ihre Schmerz
empfindlichkeit erhöht und zu Konzentrations
störungen und Erschöpfungszu
stän
den geführt hätten
. Eine volle Arbeitsfähig
keit sei dann aber wieder erreicht worden
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 7 Mitte).
    
Zu Recht hielt 
Dr. 
A.___
 
fest, dass eine posttraumatische Belastungsstörung, 
welche 
die Allgemeinmedizinerin 
Dr. 
B.___
 (vorstehend E.
 
3.2
) im De
zem
ber 2010 diagnostizierte
,
 als Folge ein
es derartigen Bagatellunfalles 
zu ver
nei
nen
 sei.
    
Im Übrigen wies
 bereit
s
 
Dr. 
D.___
 
im Februar 2011 (vorstehend E.
 
3
.3
) 
auf eine 
psychische Problematik 
hin 
und sah die von der Beschwerdeführerin beklagte Leistungsschwäche 
als wahrscheinlich darin begründet
 an
.
 
Das Vorliegen einer psychischen Problematik wurde in der Folge durch 
die Fachpersonen der 
Rheu
maklinik
 des 
E.___
 im
 Februar 2011 (vorstehend E. 3.
4
) nach 
über 
zw
eimonatiger 
Teilnahme der Beschwerdeführerin 
am AISP bestätigt
. 
Sie sahen 
das Haupt
pro
blem
 der Beschwerdeführerin in ihren Ängsten und in den Depressionen be
grün
det und 
erwähnten 
schwerwiegende 
Traumatisierungen in der Vergangen
hei
t
 sowie eine massive Abweichung zwischen objektiver und subjektiver Wahr
neh
mung der Beschwerden
.
 
A
uch eine 
Katastrophisierungstendenz
 wurde ange
spro
chen.
 
    
In somatischer Hinsicht wurde unter anderem eine ausgepr
ägte 
Allodynie
 im Nackenbereich angesprochen
. 
    
Zusammenfassend kann 
demnach 
auf die schlüssigen
 
Einschätzungen 
durch 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
F.___
 abg
estellt werden und die
 nach Leistungseinstellung nachträglich subjektiv eingetretene Verbesserung des Gesundheitszustandes, wie sie die Beschwerdeführerin geltend machte
 (
Urk. 1 S. 8 Ziff. 14
)
, vermag Gegen
teiliges nicht darzutun.
    
Entsprechend stand einem Fallabschluss auf diesen Zeitpunkt respektive auf den 3
0
. 
November
 2011 nichts im Wege, 
und es waren keine weiteren 
Heilbehand
lungsleistungen
 mehr geschuldet.
4.3
    
Aufgrund des Gesagten ist daher davon auszugehen, dass nach rund 
ein
em
 Jahr und vier
 Monate
n
 
nach dem Unfall vom 
Juli 2010 
der Endzustand als erreicht an
gesehen werden kann und die Beschwerdegegnerin zu Recht da
von ausging, dass von den weiteren ärztlichen Behandlungen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten sei.
5.
5.1
    
Die anlässlich der Erstkonsultation im Juli 2010 im 
Z.___
 (vorstehend E.
 
3.1
) angefertigten Röntgenbilder waren unauffällig, auch im Hinblick auf die Facettengelenke. Auch der Neurostatus wurde für unauffällig befunden. Die Un
tersuchung durch 
Dr. 
D.___
 (vorstehend E. 3.3) ergab
 nichts Gegenteiliges. So erwähnte er, dass die Beweglichkeit der Halswirbelsäule im Gespräch zweifellos in grösserem Umfang gegeben war, als zum Zeitpunkt der Untersuchung, wo die 
Beschwerdeführerin aktiv gegen die Bewegung in sämtliche Richtungen ge
spann
t 
habe. 
Auch die Fachpersonen der Rheumaklinik des 
E.___
 berichteten von einer ausgeprägten 
Allodynie
 im Nackenbereich sowie einem erhöhten 
Halteto
nus
 der Nackenmuskulatur
 (vorstehend E. 3.4
). Mittels MRI der Halswirbelsäule vom 
7. 
Oktober 2011 konnte sodann eine ursächliche strukturelle Ursache der Be
schwerden ausgeschlossen werden (
vorstehend E. 3.8
).
    
Entgegen der Auffassung der 
Beschwerdeführer
in
 (
Urk. 
1 S.
 
6 
Ziff. 
5)
 
belegen 
die Berichte der Fachpersonen des Schmerzzentrums 
H.___
 
nicht, dass 
un
fallkausal
 eine Ursache für die Beschwerden vorliege.
 
So wurde in ihrem Be
richt vom N
ovember 2011 (vorstehend E. 3.
10
) e
rstmalig ein starker 
Schwank
schwin
del
 mit gelegentliche
n
 Sturzattacken
, Probleme beim 
richtungsorientier
ten
 Hören
 und Sehen 
sowie 
ein Tinnitus 
erwähnt.
 Die im Folgebericht vom 
Ok
tober 2012 
(vorstehend E.
 
3.12
) erwähnten 
beschädigten Facettengelenken
 und
 der 
Verdacht
 auf 
eine 
Verletzung der Kopfgelenke 
wurde
n
 bildgebe
nd nicht objektiviert und stehen
 im Widerspruch zu dem von den Ärzten des 
E.___
 ver
anlassten MRI vom 
7. 
Oktober 2011, wo für die Beschwerden ursächliche strukturellen Ursachen ausgeschlossen werden konnten
, 
wie schon in den
 
direkt nach dem Unfall an
gefertigten Rönt
g
enaufnahmen im 
Z.___
.
    
Wo die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe es un
ter
lassen, umfassende Abklärungen zu tätigen (vorstehend E.
 
2.2)
,
 vergisst sie, 
dass sie über einen
 langen
 Zeitraum in fachärz
tlicher engmaschiger Therapie in de
r Rheumaklinik am
 
E.___
 
war
, 
welche Berichte vorliegend sind.
    
Da 
die von der Beschwerdeführerin aufgeführten 
Schmerzen, 
Druckdolenzen
, 
kli
nisch feststellbare
n
 Bewegungseinschränkungen, 
Muskulaturverhärtungen
 und
 Verspannungen für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermögen (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts 
U 9/05 vom 
3. 
August 2005 E.
 
4; U 354/06 vom 
4. 
Juli 2007 E.
 
7.2, U 328/06 vom 2
5. 
Juli 2007 E. 5.2 sowie vom 
6. 
Mai 2008 8C_369/2007, E. 3), können die
 
geklagten Beschwerden nicht als klar ausgewiesenes unfallbedingtes orga
nisches
 Substrat qualifiziert werden.
 
5.2
    
Ob die noch geklagten Beeinträchtigungen, welchen nach den vorstehenden Aus
führungen kein klar fassbares
,
 unfallbedingtes
,
 organisches Korrelat zu
grunde
 
liegt
, in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten 
Un
faller
eig
nis
 stehen, kann offen gelassen werden. Denn diesbezüglich ist - anders als bei 
Gesundheitsschädigungen mit einem klaren unfallbedingten Substrat, bei wel
chen
 der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen be
jaht werden kann (BGE 127 V 102 E.
 
5b/
bb
 mit Hinweisen) - eine besondere 
Adä
quanzprüfung
 vorzunehmen. Ob diese nach den in BGE 115 V 133 ge
nannten Kriterien (Psycho-Praxis) oder nach den für die Folgen eines 
Schleu
dertraumas
 
der HWS, eines Schädelhirntraumas oder einer dem 
Schleuder
trauma
 ähnlichen Verletzung in BGE 117 V 359 entwickelten und in BGE 134 V 109 präzisierten Regeln zu erfolgen hat, kann offenbleiben, da auch die Beur
teilung nach letz
terer Praxis - wie im Folgenden zu zeigen ist - zur Verneinung der Adäquanz führt.
5.3
    
Mangels objektiv ausgewiesener organischer Unfallfolgen im Sinne nachweisba
rer organischer Veränderungen stellt sich die Frage der Adäquanz der von der Be
schwerdeführerin geklagten Beschwerden (vorstehend E. 1.4).
    
Massgebend für 
die Beurteilung der Unfallschwere
 ist der augenfällige 
Gesche
hensablauf
 mit den sich dabei entwickelnden Kräften (Urteil des Bundesgerichts 8C_356/2007 vom 1
1. 
Juni 2008, E. 6.1).
    
Betreffend den 
Unfallhergang
 geht aus de
m 
u
nfall
analytisch
en
 Kurzgutachten
 vom 1
1. 
Januar 2011 (
Urk. 
9/A23) 
hervor
,
 dass 
am 
Auto, in welchem die Be
schwerdeführerin sass, ein Heckschaden von total 
Fr. 
786.20 entstand
 
und am auf
fahrenden Auto keine sichtbaren Schäden vorhanden waren. Zudem wurde fest
gehalten, dass die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung des ange
stossenen Autos zwischen 5,7 und 8,8 km/h respektive etwa bis zu 3 km/h tiefer gelegen habe, sofern das Auto in der Kollisionsphase gebremst gewesen sei. Von letzterem ist angesichts der Unfallschilderung, wonach die Besch
werdeführerin angab, in der Kol
onne gestanden zu haben
 (vgl. 
Urk. 
9/A10/B1
, 
Urk. 
9/A2
)
, aus
zugehen.
 
So gab a
uch die Lenkerin des 
auffahrenden Autos
 an, sie sei in der steh
end
en Ko
lonne 
lediglich 
von der Kupplung gerutscht und 
infolge dessen 
mit dem Auto der Beschwerdeführerin kollidiert (vgl. 
Urk. 
9/
A
13 
Ziff. 
3). Aufgrund der gerin
gen Kollisionsenergie, welche auch
 in dem geringen Sachschaden
 zum Aus
druck kam
, ist 
davon auszugehen, dass es sich hierbei um ein Unfallereignis mittlerer Schwere an der Grenze zu einem leichten handelt.
    
Für die Annahme einer adäquaten Kausalität ist damit erforderlich, dass min
des
tens vier der praxisgemässen Kriterien gegeben sind (Urteil des Bundes
gerichts 8C_897/2009 vom 2
9. 
Januar 2010 E. 4.5). 
    
Weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrück
lichkeit des Unfalls sind vorliegend ersichtlich. Zu urteilen ist hierbei objektiv und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens 
beziehungsweise Angstgefühls der
 Beschwerdeführerin
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_249/2009 vom 
3. 
August 
2009 E. 8.2 mit Hinwe
isen). Der Verkehrsunfall vom 2
0. 
Juli 2010
 spielte sich
 aus
 objektiver Sicht und
 nach Lage der Akten weder unter besonders dramati
schen Begleitumständen ab, noch war er besonders eindrücklich. Es waren na
mentlich keine relevanten Begleitumstände zu verzeichnen, welche die Beja
hung dies
es Kriteriums gestatten würden.
    
Beim 
Verkehrsunfall 
erlitt die Beschwerdeführerin 
keine schweren oder beson
ders gelagerten Verletzungen. 
Sie klagte zwar im 
Anschluss an den Unfall an Beschwerden im Nackenbereich
 und über Kopfschmerzen
, doch ergaben die nach dem Unfall durchgeführten Untersuche keine relevanten Befunde. So erlitt 
sie keine 
ossären
 Verletzungen 
und das
 bildgebende Verfahren 
zeigte eine 
phy
siologische Stellung der HWS
. 
Insbesondere unauffällig waren die 
Höhe und die Form der einzelnen Wirbelkörper sowie die Deck- und Bodenplatten und die 
Fa
cettengelenke
 (vorstehend E. 3.1
).
    
Anhaltspunkte 
für eine fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung
 bestehen nicht. Abklärungsmassnahmen und blosse ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen 
Behandlung nicht zu berücksichtigen (Urteile des Bundesgerichts 8C_698/2008 vom 2
7. 
Januar 2009 E. 4.4 und 8C_126/2008 vom 1
1. 
November 2008 E.
 
7.3). Im Wesentlichen fanden nebst medikamentöser Schmerzbehandlung 
nur 
eine 
un
vollständig durchgeführte MTT, 
eine 
Craniosacraltherapie
 sowie Physiothera
pie 
statt. Das genügt zur Bejahung des Kriteriums nicht.
 Die von verschiedener Seite
 
her empfohlene psychiatrische Behandlung trat die Beschwerdeführerin nicht an
.
    
Das 
Kriterium der erheblichen Beschwerden
 kann, wenn auch nicht in ausge
prägter Form, al
s 
erfüllt betrachtet werden. So 
klagte die Beschwerdeführerin zunächst über Kopf- und Nackenschmerzen
, dann über Gedächtnis- und 
Kon
zentrationsstörungen
 und 
über 
ein Jahr nach dem Unfall 
zusätzlich 
über Tinni
tus u
nd starken 
Schwankschwindel
 mit Sturzattacken. 
Dennoch konnte 
sie
 ihr Arbeitspensum sukzessive steigern, bei subjektiv unveränderter 
Beschwer
depro
blematik
.
    
Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erh
eblich verschlim
mer
te, ist nicht
 ersicht
lich
. 
Dass 
der Tinnitus tatsächlich, wie die Beschwerde
füh
rerin gegenüber den Fachpersonen des Schmerzzentrums 
H.___
 aus
führte
 (vgl. Urk. 8/M30 S.
 
2)
, auf eine Manipulation der HWS am 
E.___
 
zurückgeführt werden kann
, ist 
nicht
 ausgewiesen. 
Im Gegenteil wurde die
 Beschwerdeführer
in
 adäquat be
handelt, 
wobei sie teilweise die gebotenen und empfohlenen Behand
lungen von sich aus nicht wahrnahm. 
    
Betreffend das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit
, 
mit Erreichen des
 ursprünglichen Pensums von 100
 %
 erst knapp zwei Jahre nach dem 
Unfaller
eignis
 (vgl. 
Urk. 
9/A89), hielt 
die Beschwerdegegnerin 
zutreffender Weise 
fest, dass zwar unter Umständen eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit bejaht werden könne, eine erhebliche Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit jedoch fraglich sei (vgl. 
Urk. 
2 S. 18 f.). So seien wirkliche Arbeitsversuche nur im begleiteten Rahmen und auf Initiative Dritter erfolgt
 (vgl. 
Urk. 
9/A54),
 und 
die beruflichen Massnahmen der Invalidenversicherung hätten wegen mangeln
der Mitwi
rkung eingestellt werden müssen
. 
In der Verfügung der 
Sozialversi
che
rungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
 vom 1
6. 
Februar 2012 (
Urk. 
9/
A
75) wurden die beruflichen Massnahmen mangels
 Wahrnehmung der 
Mitwirkungs
pflicht
, konkret der Installation einer Therapie, die dem psychi
schen und psy
cho
somatischen Aspekt gerecht werde, für abgeschlossen erklärt. Auch die von den 
Ärzten des 
E.___
 empfohlene Psychotherapie 
wurde 
nicht und die MTT nur in un
ge
nügendem Mass
e wahrgenommen
. 
In Anbetracht
 dieser Umstände kann auf
grund mangelnder Anstrengung zur Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit dieses
 Kriterium nicht bejaht werden.
5.4
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass von den genannten Kriterien lediglich 
das Kriteri
um der erheblichen Beschwerden 
als erfüllt erachtet werden kann, wo
mit die Kriterien nicht in gehäufter Weise gegeben sind, weshalb die Adä
quanz des Kausalzusammenhangs zw
ischen dem Unfallereignis vom 2
0. 
Juli 2010
 und den über den 3
0
. 
November
 2011 hinaus geklagten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren Beschwerden, zu ver
neinen ist.
6.
    
Aufgrund des Gesagten ist bei dieser Sachlage die Leistungseinstellung der 
Be
schwerdegegnerin
 per 3
0
. 
November 
2011 nicht zu beanstanden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Viktor 
Györffy
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan