zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.01033 · 2014-01-30 · de
mittelschwere depressive Episode; Angststörung; klare Unterscheidung zwischen psychosozialen Faktoren und psychischem Gesundheitsschaden nicht möglich; weitere Abklärungen erforderlich


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.01033
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Brügger
Urteil
 vom 
30. Januar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer
Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1964, arbeitete seit dem 
1. 
Dezember 2002 bei der 
Y.___ 
GmbH als 
Pflegehelferin
 in der Nachtwache (Urk. 7/27). 
Wegen Problemen im Schulter-Rückenbereich sowie mit der Psyche wurde die Versicherte von ihrer Arbeitgeberin am 
8. 
Dezember 2010 bei der Invalidenversicherung zur Früherfassung gemeldet (
Urk. 
7/13). Am 
24
. Januar 2011 
meldete sich
 X.___
 sodann zum Leistungsbezug 
a
n (
Urk. 
7/20). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erkundigte sich bei der
 Y.___
 GmbH nach dem Arbeitsverhältnis der Versi
cherten (vgl. Fragebogen mit Beilagen vom 5. Februar 2011, 
Urk. 
7/27). Ausser
dem holte sie die Arztberichte von 
Dr. 
med. 
Z.___
, FMH Physikali
sche Medizin, Rehabilitation und Rheuma
tologie, vom 
7. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/29/6-7, unter Beilage weiterer Arztberichte, 
Urk. 
7/29/8-13)
, von Dr.
 
med. lic. phil.
 A.___
, Allgemeinmedizin, vom 1
1. 
Februar 
2011 (Urk.
 
7/30/5-7) 
und von 
Dr. 
med. 
B.___
, Psychiatrie und Psychothera
pie
 FMH
, vom 
3. 
März 2011 (
Urk. 
7/32/3-8) ein. 
Am 1
6. 
März 2011
 (
Urk. 
7/35)
 teilte die IV-Stelle
 X.___
 mit, die Abklärungen hätten ergeben, dass zurzeit keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien. Zur Prü
fung des Anspruches auf eine Rente holte die IV-Stelle das interdisziplinäre Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS
) 
O.___
 (
O.___
) vom 1
0. 
Januar 2012 ein (Urk.
 
7/46
/1-
63
). 
Am 1
4. 
Januar bzw. 2
7. 
Februar 2012 nahm 
Dr. 
med. 
C.___
, FMH Arbeitsmedizin und Allgemeinmedizin, vom Regionalen Ärztliche
n
 Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin Stellung zum 
medizinischen Sachverhalt (Urk. 
7/56/6-7). Mit Verfügung vom 2
7. 
Februar 2012 schloss die IV-Stelle die Arbeits
vermittlung ab, da eine solche derzeit nicht möglich sei (
Urk. 
7/57). Sodann teilte sie der Versicherten 
gleichentags 
per Vorbescheid mit, 
dass sie keinen An
spruch auf eine Invalidenrente habe, da ihr Invaliditätsgrad
 lediglich bei 18 % liege (Urk. 
7/59). Gegen diesen Vorbescheid liess 
X.___ 
am 1
6
. März 2012 (Urk. 
7/61) bzw. 
8. 
Mai 2012 (
Urk. 
7/64) Einwand erheben. Die IV-Stelle hielt an ihrem Standpunkt fest und wies das Rentenbegehren von 
X.___ 
mit Verfügung vom 2
8. 
August 2012 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen diese Verfügung liess
 X.___
 durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer am 2
7. 
September 2012 Beschwer
d
e erheben mit folgenden Anträgen (
Urk. 
1 S. 2):
1.
Es sei die Verfügung vom 2
8. 
August 2012 aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen; insbesondere sei ihr eine Dreiviertelsrente zuzusprechen.
2.
Es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
    
Die Beschwerdegegnerin 
schloss
 mit Beschwerdeantwort vom 2
5. 
Oktober 2012 
auf
 Abweisung der Beschwerde, wobei sie auf ihre bisherigen Aus
führungen verwies (
Urk. 
6). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 29. Oktober 2012 mit
geteilt (
Urk. 
8). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit er
forderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein 
(Art. 4 Abs. 1 des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]).
 Erwerbs
unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit verursachte und nach zumut
barer Behandlung und Ein
gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmög
lichkeiten 
auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG).
 Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus
schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträch
tigung zu berück
sichti
gen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 gel
tenden Fassung).
 
1.2
    
Zur Annahme der Invalidität nach 
Art. 
8 ATSG ist - auch bei psychischen Erkran
kungen - in jedem Fall ein medizinisches Substrat unabdingbar, das (fach-)ärztlicherseits schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Je stärker psychosozi
ale und soziokulturelle Faktoren wie beispielsweise Sorge um die Familie oder Zukunftsängste (etwa ein drohender finanzieller Notstand) im Einzelfall in den Vordergrund treten und das Beschwerdebild mitbestimmen, desto ausgeprägter muss eine fachärztlich festgestellte psychische Störung von Krankheitswert vor
handen sein. Das bedeutet, dass das klinische Beschwerdebild nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokulturellen Faktoren herrühren, bestehen darf, sondern davon psychiatrisch zu unterscheidende Be
funde zu umfassen hat, zum Beispiel eine von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand. Solche von der soziokulturellen Belastungssituation zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbstständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invali
dität gesprochen werden kann. Wo die begutachtende Person dagegen im Wesentlichen nur Befunde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokul
turellen Umständen ihre hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidisierender psychischer Gesundheitsschaden gegeben (BGE 127 V 294 E.
 
5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_730/2008 vom 23. März 2009 E. 2).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu be
tätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
destens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Ren
te, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 1 IVG). 
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und ge
ge
be
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig
keiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Be
urteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung 
des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor
lie
gen
 einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledi
gen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztli
chen Gut
achtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beantwor
tung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit 
die
sen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt 
 was vor
 allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist 
, in Kenntnis der und ge
ge
benenfalls in Auseinander
setzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammen
hänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise be
gründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nach
vollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen er
schweren oder verun
mög
lichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c; U. Meyer
Blaser, Die Rechts
pflege in der Sozialver
si
cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Freden
hagen, Das ärztliche Gut
ach
ten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).
1.5
    
Grundsätzlich bedarf es für die Annahme eines invalidisierenden Gesundheitsschadens einer fachärztlichen, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützten Diagnose (BGE 130 V 396 E. 6 S. 399 ff.; 9C_510/2009 vom 3
0. 
August 2010 E. 3.2.3). Im Rahmen der freien Beweiswürdigung (
Art. 
61 lit. c ATSG) darf sich dabei die Verwaltung - und im Streitfall das Gericht - weder über die den beweisrechtlichen Anforderungen (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352) genügenden medizinischen Tatsachen
feststellungen hinweg
setzen noch sich die ärztlichen Einschätzungen und Schlussfolgerungen zur (Rest-)Arbeitsfähigkeit unbesehen ihrer konkreten sozialversicherungsrechtlichen Relevanz und Tragweite zu eigen machen. Die rechtsanwendenden Behör
den haben mit besonderer Sorgfalt zu prüfen, ob die ärztliche Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit auch invaliditätsfremde Gesichtspunkte (insbesondere psy
chosoziale und soziokulturelle Belastungs
faktoren) mitberücksichtigt, welche vom sozialversicherungsrechtlichen Stand
punkt aus unbeachtlich sind (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299; AHI 2000 S.
 
149, I 554/98 E. 3). Wo psychosoziale Ein
flüsse das Bild prägen, ist bei der 
Annahme einer rentenbegründenden Invali
dität Zurückhaltung geboten (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a S. 299; Urteil 9C_225/2009 vom 
6. 
Juli 2009 E. 3.3).
2.
2.1
    
Gemäss dem Arztbericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 
7. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/29/6-7) bestehen bei der Beschwerdeführerin ein Impingementsyndrom der Schulter rechts mit/bei chronischer Bursitis subdeltoidea und fraglicher Supraspinatus
partialruptur sowie ACG-Arthrose (Ultraschalluntersuchung vom 
9. 
November 2009), ein leichtes femoropatellaeres Schmerzsyndrom beidseits sowie ein chro
nisches lumbospondylogenes Syndrom vor allem links und intermittierend wahrscheinlich auch leichtgradiges radikuläres, sensibles Rei
z
syndrom S1 rechts mehr als links bei magnetresonanztomographisch dokumentierten degenera
ti
ven LWS-Veränderungen L3 bis 5 mit mässiger Spinalkanalstenosierung vor allem auf der Höhe LWK 4/5 und L3/4 bei anlagebedingt 
eher engem Spinalkanal sowie muskulärer Dysbalance und Adipositas (LWS-MRI vom 2
2. 
Januar 2010). 
Da er die Beschwerdeführerin seit März 2010 nicht mehr untersucht habe, könne er zur derzeitigen Situation und zur Arbeitsfähigkeit keine ver
bindlichen Angaben machen. 
2.2
    
Dr. 
A.___
 diagnostizierte in seinem Bericht vom 1
1. 
Februar 2011
 (Urk.
 
7/30/5
7) ein depressives Zustandsbild sowie ein chronisches lumbospon
dylogenes Syndrom mit intermittierend radikulärsensiblem Reizsyndrom S1 rechts nach PHS rechts. 
Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestünden ausserdem eine Atopie, eine Hypothyreose (substituiert), eine Neigung zu Vita
min
mängeln (anamnestisch Vitamin-
B12
-
 und -D 
-
Mangel, Eisenmangel) sowie ein CTS recht
s
 (mit Handgelenksschiene in der Nacht besser). 
In der zuletzt aus
ge
übten Tätigkeit als Nachtwache in einem Pflegeheim sei die Beschwerde
führerin seit dem 2
8. 
Oktober 2010 bis auf weiteres zu 100
 %
 arbeitsunfähig. Sie könne den pflegerischen Aufwand aufgrund ihrer Rückenschmerzen nicht mehr be
wältigen. 
2.3
    
Dr.
 B.___
 
- seit dem 
2. 
Februar 2011 behandelnder Arzt - 
gab in seinem Bericht vom 
3. 
März 2011 (
Urk. 
7/32) an, 
bei der
 Beschwerdeführerin 
bestehe der 
Verdacht auf eine generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1), Differential
diagnose
:
 Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) sowie eine schizoaffektive Störung (ICD-10 F25.1). 
Zum aktuellen Zeitpunkt könne eine allfällige Einschränkung der Arbeits
fähigkeit aus psychischen Gründen nicht beur
teilt werden, da die Beschwerde
führerin in den letzten Wochen aus anderen (somatischen) Gründen arbeitsun
fähig gewesen und die Beobachtungszeit noch zu kurz sei. Es bestehe eine erhebliche Akzentuierung der Angstsymptomatik in 
der Nacht, was sich auf die bisherige Tätigkeit als Nachtwache einschränkend auswirke. 
2.4
    
Die Ärzte des 
O.___
 stellten in ihrem Gutachten vom 1
0. 
Januar 2
012 (Urk. 
7/46
/34
) folgende Diagnosen:
    
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
Impingementsymptomatik rechte Schulter mit periarthropatischen Begleitbe
schwerden und AC-Gelenksirrita
t
ion rechts
- 
chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits und inter
mit
tieren
des Reizsyndrom der Nervenwurzel L5 rechts, ohne senso
motori
sche Ausfallssymptomatik
- 
beginnende degenerative LWS-Veränderungen mit Spinalkanalstenose, vor
wiegend Höhe L4/5 und L3/4
- 
ansatztendinotische Beschwerden am medialen Beckenkamm rechts mehr als links
- 
mittelgradige depressive Episode und
- 
generalisierte Angststörung bei
- 
Problemen in Verbindung mit Ausbildung und Bildung
- 
Problemen in Verbindung mit der sozialen Umgebung
- 
Problemen durch negative Kindheitserlebnisse und Herauslösung aus dem Elternhaus in der Kindheit
    
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
myogene Beschwerden Tibialis anterior-L
o
ge rechts
- 
substituierte Hypothyreose
- 
Adipositas (BMI 31.2)
- 
Verdacht auf beginnendes Carpaltunnelsyndrom beidseits
    
Sie hielten im 
w
eiteren fest, a
ufgrund der rheumatologischen Befunde seien der Beschwerdeführerin rückenbelastende Tätigkeiten mit Arbeiten in Zwangshaltung oder dem regelmässigen Heben und Halten von Lasten über 15 kg, dem regelmässigen Arbeiten über Schulter- und Kopfhöhe nicht mehr zumutbar. Im Bereich der Pflege hänge die Arbeitsfähigkeit wesentlich davon ab, welche Belastungen die Beschwerdeführerin auf sich nehmen müsse. Zum Beispiel sei ihr bezogen auf ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit das Umlagern von zu Pflegen
den alleine nicht mehr zumutbar, mit Hilfe einer Drittperson dagegen schon. Das Hauptproblem stelle aber ohnehin die psychiatrische Symptomatik dar. Wie sich aus der psychiatrischen Anamnese ergebe, habe die Beschwerdeführerin eine belastende Kindheit und Jugend hinter sich mit konsekutiv immer wieder enttäuschenden Beziehungen zum anderen 
Geschlecht. Jahrelang sei sie mehr oder weniger kompensiert gewesen und habe dann im Zusammenhang mit ihren Rückenbeschwerden einerseits depressive Symptome und andererseits deutlich ängstliche und phobische Beschwerden entwickelt. 
Dazu komme eine hypo
chondrische Angst im Sinne, dass die Beschwerdeführerin eine Ver
schlechte
rung ihrer somatischen Symptomatik erwarte und gleichzeitig Angst vor dem Angewiesensein auf einen Rollstuhl habe. Ihr Nichtalleinseinkönnen basiere auf der Angst vor einer Krankheitsattacke, bei welcher sie ohne Hilfe sein könnte. Im Bereich der psychiatrischen Störungen fänden sich aber keine echt psycho
tischen Symptome. So könne die Beschwerdeführerin ihre Ein
gebungen, sich auf Bahnhöfen unter den Zug werfen zu müssen, klar als ihre eigenen Gedan
ken definieren und führe dies nicht auf akustische Hallu
zinationen und Gedankeneingebungen von aussen zurück. Eine weitere psychiatrische Behandlung 
sei
 dringend indiziert
. Sie sei letztlich die einzige Möglichkeit, die Beschwerde
führerin aus dem Teufelskreis ihrer Ängste und ihrer Depression herauszu
führen. 
Dabei gehe es auch darum, die belastende Vergangenheit in Kindheit und Jugend aufarbeiten zu können. Die Beschwerde
führerin sei an sich von ihrer intellektuellen Anlage her gut dotiert, habe allerdings grosse schulische Defizite
 (
Urk. 
7/46/39)
. Aufgrund der erheblichen psychiatrischen Symptomatik mit 
einer heute akuten und floriden, depressiven und phobischen Symptomatik sei die Beschwerdeführerin zusätzlich zu 50
 %
 in ihrer Arbeitsfähigkeit auch in körperlich adaptierten Tätigkeiten eingeschränkt. In einer adaptierten Tätigkeit sei sie nur aus psychiatrischen Gründen einge
schränkt. Zurzeit und seit Oktober 2010 werde die Arbeitsfähigkeit auf 50 % beziffert. Eine halbtägige Arbeit könne die Beschwerdeführerin bei vollem Rendement ausüben. Bei optimaler psychiatrischer Therapie bestehe ein grosses Potential zur Steigerung der Arbeits
fähigkeit in Zukunft
 (
Urk. 
7/46/36)
. Es sei klar, dass 
sich 
bei der Beschwerdeführerin eine Vielzahl von belastenden sozialen Faktoren in der Vergangenheit und Gegenwart, eine belastende Lebensgeschichte, ge
scheiterte Beziehungen zum anderen Geschlecht, mangelnde schulische Qualifi
kation und Belastung durch Arbeit, Haushalt und Erziehung der Kinder 
mit gesundheitli
chen Problemen, welche zusätzlich eine Angstkomponente darstellten, ver
mischt hätten. Dabei bestehe aber doch eine heute relevante psychiatrische Symptomatik und eine scharfe Trennung zwischen allen sozialen Faktoren und der klinischen Symptomatik sei nicht möglich
 (
Urk. 
7/46/37)
. 
2.5
    
Laut der Stellungnahme von RAD-Ärztin 
Dr. 
C.___
 vom 1
4. 
Januar und 27. Februar 2012 (
Urk. 
7/56/6-7) fällt der psychopathologische Befund des 
O.___
-Gutachtens quasi normal aus. Eine mittelgradige depressive Episode sei 
nicht erkennbar. Die generalisierte Angststörung sei auf den fehlenden Zukunftsperspektiven und psychologischen Belastungen basierend und damit IV-fremd. Im Gutachten würden folgende psychosoziale Belastungsfaktoren genannt: Ehe- bzw. Partnerschaftsprobleme, zweimalige Scheidung, kranker Sohn, Überlastung als alleinerziehende Mutter, Alkohol- und Tablettenprobleme der Brüder, Arbeitslosigkeit, finanzielle Sorgen. Es werde weder bezüglich der rechten Schulter im Heimprogramm 
(mit Petflaschen) 
noch bezüglich der psy
chischen Probleme mit der Einnahme von Temesta eine adäquate Therapie durchgeführt. Die Einschränkung an der rechten Schulter sei die ein
z
ig
e
 leistungseinschränkende Komponente bzw. als einziger objektiver pathologi
scher Befund vorhanden. Die Beschwerdeführerin sei zudem adipös. Das 
O.___
 gehe weder auf die Problematik der Dekonditionierung noch der Belastung des Achsenskeletts 
durch die Adipositas 
ein und diskutiere keine Schadenminderungs
pflicht bezüglich gewichts
mindernden Massnahmen und Reaktivierung. 
Die postulierte 50%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit in optimal leidensangepassten Tätigkeiten aus rein psychischen Gründen - bei mittelgradiger de
pressi
ver Episode, welche per se keine Invalidität begründe - sei wegen des Über
wiegens von psycho
sozialen Belastungsfaktoren aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht plausibel. 
In der Darlegung gelange ein ganzheitliches Krank
heitsbild zum Ausdruck, wie es herrschender medizinischer Auffassung entspreche. Es beziehe - mit therapeutischer Zielsetzung - auch psychosoziale und soziokulturelle Faktoren mit ein und nehme den Patienten in seiner Sub
jektivität ernst. Davon abzugrenzen sei aber die rechtlich zu beantwortende Frage, welche Beein
trächtigungen in der Invalidenversicherung versichert seien. Der Einschätzung im Gutachten könne deshalb aus versicherungsmedizinischer Sicht schwerlich gefolgt werden. Es gebe - abgestellt auf die objektive Befundlage - keinen medizinischen Grund, weshalb der Beschwerdeführerin optimal leidensangepasste Tätigkeiten nicht vollschichtig zumutbar sein sollten. Tätig
keiten ohne Schläge und Vibrationen, ohne Überkopfarbeiten oder in ständiger Armvorhaltung mit einer Gewichtstragelimite von 5-8 kg seien der Beschwer
deführerin möglich. 
3.
3.1
    
Gestützt auf das
 MEDAS-Gutachten vom 1
0. 
Januar 2012 (
E. 2.4
) 
ist davon auszu
gehen, dass der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht rückenbe
lastende Tätigkeiten mit Arbeiten in Zwangshaltung oder dem regelmässigen Heben und Halten von Lasten über 15 kg und regelmässigen Arbeiten über Schulter- oder Kopfhöhe
 nicht
 mehr zumutbar sind. 
Ausserdem wird im Gut
achten festgehalten, eine weitere berufliche Tätigkeit im Pflegebereich hänge davon ab, welche Belastungen die Beschwerdeführerin auf sich nehmen müsse. Wenn sie Entlastung bzw. Hilfe bei den schweren Verrichtungen wie z.B. dem Umlagern von zu pflegenden Personen bekomme, 
sei
 ihr aus rein somatischer Sicht auch die bisherige Tätigkeit 
noch möglich. 
Das Gutachten ist diesbezüg
lich umfassend, beruht auf eingehenden Untersuchungen und würdigt die medi
zinischen Vorakt
en ausführlich und überzeugend. 
3.2
    
In psy
ch
i
atri
scher
 Hinsicht 
ergibt sich aus dem MEDAS-Gutachten, dass die diagnostizierte
n
 
S
törung
en
 in einem engen Zusammenhang mit psychosozialen Problemen steh
en
. Die 
Gutachter 
hielten 
fest, es sei klar, dass bei der Beschwer
deführerin eine Vielzahl von belastenden sozialen Faktoren in der Vergangen
heit und Gegenwart, eine belastende Lebensgeschichte, gescheiterte Beziehun
gen zum anderen Geschlecht, mangelnde schulische Qualifikation und Belas
tung durch Arbeit, Haushalt und Erziehung der Kinder sich mit gesundheitli
chen Problemen, die zusätzlich eine Angstkomponente darstellten, vermischt hätten. 
Dabei bestehe aber doch eine heute relevante psychiatrische Symptoma
tik und eine scharfe Trennung zwischen allen sozialen Faktoren und der klini
schen Symptomatik sei nicht möglich
 (
E. 2.4
)
. 
3.3
    
Die MEDAS-Gutachter sahen sich mithin nicht in der Lage, eine klare Abtren
nung der psychosozialen Faktoren vorzunehmen und liessen diese damit in ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit einfliessen. Die Beschwerdegegnerin ist dage
gen zum Ergebnis gelangt, dass die psychischen Einschränkungen der Beschwerdeführerin hauptsächlich psychosoziale Ursachen hätten, während 
der psychopathologische Befund quasi normal ausfalle
 
und für die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode nicht ausreiche
 (E. 2.5)
. Tatsächlich ist nicht von der Hand zu weisen, dass bei der Beschwerdeführerin
 eine Vielzahl
 psy
chosoziale
r
 Probleme vorhanden 
ist
,
 
welche
 einen wesentlichen Teil der im MEDAS-Gutachten gestellten Diagnose
n bildet
. 
Ob aber die genannten Faktoren - so insbesondere die geringe Bildung, Prob
leme mit der sozialen Umgebung, negative Kindheitserlebnisse und die Heraus
lösung aus dem Elternhaus in der Kindheit (E. 2.4) - zu einer selbständigen und andauernden Erkrankung im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (E. 1.2) geführt haben, lässt sich gestützt auf die vorliegende Aktenlage nicht fest
stellen. Wenngleich Anhalts
punkte für das Vorliegen eines invalidisierenden Gesundheitsschadens aus psy
chiatrischer Sicht bestehen (E. 2.4), so sind die von RAD-Ärztin Dr. 
C.___
 geäusserten Bedenken durchaus nachvollziehbar, zumal der behandelnde Psy
chiater 
Dr. 
B.___
 eine weitere Erholung der psychi
atrischen Erkrankung bei günstigen sozialen Bedingungen und günstigen Ar
beits
bedingungen für nicht ausgeschlossen erachtete und eine regelmässige, zumindest teilzeitliche 
Beschäftigung aus psychiatrischer Sicht der Gesundheit der Beschwerdeführerin für zuträglich hielt (
Urk. 
7/46/40-41). Hinzu kommt, dass die Gutachter die the
ra
peutischen Möglichkeiten als nicht ausgeschöpft bezeichneten (
Urk. 
7/46/36). Und endlich bleibt zu berücksichtigen, dass eine depressive Epi
sode grund
sätzlich nicht dauerhaft und damit nicht invalidisierend ist. Zusam
menfassend ist damit festzustellen, dass die Frage, ob die attestierte Arbeitsun
fähigkeit von 50 % vollumfänglich auf den diagnostizierten psychi
schen Gesundheitsschaden oder aber ganz oder teilweise auf die geschilderten sozio
kulturellen und psycho
sozialen Faktoren zurückzuführen ist, bislang gänz
lich unbeantwortet geblieben ist. Hierfür vermag die Stellungnahme von RAD-Ärz
tin 
Dr. 
C.___
 nicht zu genügen. So verfügt sie weder über die hierzu nötige Fachkompetenz einer Psychiaterin noch hat 
eine Fachperson
 die Beschwerde
führerin - trotz ent
sprechen
der Möglichkeit (vgl. 
Art. 
49 
Abs. 
2 IVV) - persön
lich untersucht. Damit erweist sich der
 
psychische Gesundheit
szustand der Beschwerdeführerin
 und der daraus resultierende Umfang der Arbeitsfähigkeit 
als 
unge
nügend abgeklärt, sodass im jetzigen Zeitpunkt nicht über den Renten
anspruch ent
schieden werden kann. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen, damit sie diese Fragen in geeigneter Weise abkläre und danach über den Rentenanspruch neu befinde.
 Dies hat die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und in diesem Sinne die Gutheissung der Beschwerde zur Folge.
4
.
4
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG in der seit dem 
1. 
Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf 
Fr. 
600.-- anzusetzen.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössische
n Versicherungsgerichts vom 10. 
Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, E. 6, mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), weshalb die Gerichtskosten entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.
4
.2
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§ 
34 
Abs. 
3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine 
Prozessentschädigung von 
Fr. 
2‘000
.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die
 Beschwerde wird
 in dem Sinne gutgeheissen, dass
 die angefochtene Verfügung vom 
2
8. 
August 2012
 aufgehoben, und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen
 wird
, damit sie, nach erfolgten Abklä
rungen im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch 
der Beschwerdeführerin 
neu befinde.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
2‘000
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne Friedauer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstBrügger