zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00047 · 2014-01-21 · de
Spitalbehandlung im Ausland, keine Kostenübernahme durch die Versicherung, überhöhte Rechnungen, keine Notfallbehandlung im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV ausgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00047
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil 
vom 
21. Januar 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Bernhard Meier
Wildbachstrasse 17, 8008 Zürich
gegen
Philos Assurance Maladie SA
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1953, war im Jahr 2011 bei der Philos Krankenver
sicherung AG (nachfolgend: Philos) obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk. 
11/
2
).
 
    
Von November 2010 bis Anfang Juni 2011 weilte die Versicherte in den Ferien bei ihrer Familie in 
Y.___
 und suchte in dieser Zeit mehrmals wegen ihre
s
 Diabetes, einer Malariaerkrankung, Rückenschmerzen, einer Verletzung am Unterschenkel und einer Operation eines Granuloms
 am rechten Unterarm 
das 
Z.___
 auf
 (vgl. 
Urk. 
11/7)
. 
    
Die Versicherte reichte der Philos am 1
5. 
Juni 2011 
sodann eine
n „Medical Report“ 
des 
Z.___
 
über fünf Behandlungen mit einer Gesamtrech
nungssumme 
in der Höhe von 
1‘038
‘000.
-— O.___
ischen 
P.___
 (
P.___
; 
Urk. 
11/
24 = 
Urk. 
3/5
)
 sowie eine Rechnung des 
Z.___
 in der Höhe von 568‘000.
—P.___
 ein. 
1.2
    
A
m 1
7. 
Juni 2011 
reichte
 die Versicherte 
der Philos 
das ausgefüllte Formular betreffend Unfallmeldung (
Urk. 
11/6) und am 1
3. 
Juli 2011 den Fragebogen betreffend die Behandlung im Ausland 
(
Urk. 
11/7) 
ein
, woraufhin die Philos die 
Übernahme der 
Rechnung über 568‘000.
— P.___
 m
it Leistungsabrechnung vom 
7. 
Juli 2011 (
Urk. 
11/4) 
ab
lehnte
.
    
M
it Schreiben vom 2
9. 
Juli 2011 (
Urk. 
11/9 = 
Urk. 
3/6)
 informierte die Philos die Versicherte
, sie lasse 
ihr Dossier und insbesondere 
die angewandten Tarife durch ihre Partnerfir
ma für Auslandfragen überprüfen, woraufhin die Versi
cherte der Philos
 wiederum einen 
„Medical Report“ des 
Z.___
 über fünf Behandlungen einreichte, jedoch
 mit einer
 reduzierten
 Gesamtrechnungs
summe in der Höhe von 628‘000.
—- P.___
 
(
Urk. 
11/10, 
Urk. 
3/7)
.
1.3
    
Mit Verfügung vom 2
1. 
Oktober 2011 (
Urk. 
11/13) lehnte die Philos eine Kosten
übernahme mit der Begründung ab,
 es bestünden gerechtfertigte Zweifel an der Richtigkeit der Forderung, da ihr 
keine Zahlungsbestätigung für die Rechnungen zugestellt worden
 sei 
und 
es sich 
gemäss Abklärungen durch ihren Partner für Auslandfragen
 
bei den eingereichten Rechnungen um abgeänderte Dokumente
 handle
. 
 
 
    
Dagegen erhob die Versicherte am 2
1. 
November 2011 Einsprache (
Urk. 
11/15). Am 
4. 
Juni 2012 erging der Einspracheentscheid der Philos
, 
mit welchem die Kostenübernahme
 infolge nicht nachvollziehbarer und nicht glaubhaft gemachter Korrektheit der angewandten Tarife abgelehnt wurde (Urk. 11/22 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 
4. 
Juni 2012 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 
6. 
Juli 2012 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die Philos zu verpflichten, ihr CHF 3‘579.--, eventuell CHF 3‘237.-- und 
P.___
 60‘000.-- an das 
Z.___
 in 
Y.___
,
 nebst 5
 %
 Verzugszins seit dem 2
9. 
Juli 2011 zu zahlen (S. 1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
4. 
November 2012 
(
Urk. 
10) beantragte die Philos die Abweisung der Beschwerde sowie die Übernahme der Abklärungskosten durch die 
A.___
 durch die Beschwerdeführerin.
    
Mit Replik vom 1
5. 
Dezember 2012 (
Urk. 
14) hielt die Beschwerdeführerin 
dar
an
 fest
, dass der Einspracheentscheid aufzuheben sei und die Philos zu ver
pflichten sei, ihr CHF 3‘579.-- nebst 5
 %
 Verzugszins se
it dem 2
9. 
Juli 2011 zu zahlen
.
    
Mit Duplik vom
 3
0. 
Januar 2013 (
Urk. 
19)
 hielt die Beschwerdegegnerin an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 
1. 
Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde.
    
Mit Eingabe vom 1
4. 
März 2013 (
Urk. 
22) äusserte sich die Beschwerdeführer
in zur Duplik der Beschwerdegeg
n
e
rin.
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 
    
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden, (lit. a) wie auch den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der all
gemeinen Abteilung (lit. e). 
    
Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt dabei als generelle Voraussetzung für die Leistungs
pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 
1.3
    
Die Leistungspflicht für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abteilungen aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbe
dingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spi
talbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, andererseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen). 
    
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteil des Bundesge
richts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011, E. 2.2 mit Hinweisen). 
1
.
4
    
Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatori
schen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernehmen. 
    
Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund
sätz
lich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder veranlasst werden (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 2. Auflage, Basel 2007, S. 559 Rz 474). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorse
hen und gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG bestimmen, dass die obligatorische Kran
ken
pflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizi
nischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begren
zen kann (Satz 3). 
    
Von dieser Delegationsnorm hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) Gebrauch gemacht. Nach Art. 36 Abs. 1 KVV bezeichnet das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und Art. 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können. Bis anhin hat das zuständige eidgenössische Departement des Innern von der Kompetenzdelega
tion in Art. 36 Abs. 1 KVV keinen Gebraucht gemacht. Es existiert demnach keine Liste von Auslandsleistungen im Sinne von Art. 36 Abs. 1 KVV. 
    
Nach der Rechtsprechung schliesst das Fehlen dieser Liste die Anspruchs
be
rech
ti
gung nicht aus. Voraussetzung für die Übernahme einer Ausland
be
handlung ist jedoch stets, dass die mögliche Behandlung in der Schweiz mit einem wesentlichen und deutlich höheren Risiko verbunden ist als diejenige im Ausland. Dies ist rechtsprechungsgemäss nur bei einer schwer
wiegenden Lücke im Behandlungsangebot der Fall (vgl. Urteile des Bundesge
richts 9C_110/2011 vom 27. Juni 2011, E. 2.2-2.3, und 9C_479/2008 vom 30. Dezember 2008, E. 2, mit Hinweisen auf BGE 134 V 330 E. 2.2, 131 V 271 E. 3.2). 
    
Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversiche
rung ferner die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorüberge
henden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2). Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben (Satz 3). 
2.
    
2.1
    
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.
2.2
    
Die Verwaltung als verfügende Instanz und 
 im Be
schwe
r
defall 
 das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen über
zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abwei
chendes vorsieht, nach dem 
Beweisgrad der über
wiegenden Wahr
scheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich
keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanfor
derungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachver
halts
darstel
lung, die es von allen möglichen Ge
schehensabläu
fen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).
2.3
    
Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungs
grund
satz beherrscht (
Art. 
61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheb
lichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes
sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre
lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2 S. 195; 122 V 157 E. 1a S. 158; vgl.
 BGE 130 I 180 E. 3.2 S. 183).
    
2.4
    
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisfüh
rungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügen
den Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 111 E. 3d/bb; Maurer, Sozialver
sicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 
Ziff. 
7a). Im Sozial
versicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 133 E. 8a). Diese Beweisregel greift aller
dings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersu
chungs
grundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu er
mitteln, der zumindest die Wahrschein
lichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen Entsch
eid dar, die im Juni 2011 von der Beschwerdeführerin eingereichten Rechnungen seien gemäss Ab
klärungen ihrer Partnerfirma für Auslandfragen, 
A.___
,
 über
höh
t, eventuell auch gefälscht
,
 und die Behandlungsdaten auf den zuerst eingereich
ten Rechnungen würden nicht mit den Ori
ginalrechnungen übereinstimmen. Hätten die behaupteten Behandlungen stattgefunden, würde es sich ausserdem 
nur bei der Malariabehandlung um einen Notfall 
handeln 
(
Urk. 
2 S. 3).
 Auf
grund der fehlenden medizinischen Unterlagen sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass überhaupt ein Notfall vorgelegen habe
 (
Urk. 
10 S. 9 
Ziff. 
9). 
Die Beschwerdeführerin habe
 offensichtlich versucht, Leistungen nach dem KVG zu erwirken, welche ihr nicht zustünden, indem sie ihr fiktive Rechnungen mit über
höh
ten Rechnungsbeträgen eingereicht habe, 
weshalb sie kein
en
 Anspruch auf Versicherungsleistungen habe (
Urk. 
10 S. 10 
Ziff. 
12).
3.2
    
Die Beschwerdeführ
erin machte hingegen geltend, durch das Vorsprechen der 
A.___
 habe eine wesentliche Herabsetzung des Preises, von 1‘038‘000.
—P.___
 auf 628‘000.
—- P.___
, erreicht werden können
 (
Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
10)
.
 Beim Betrag von 560‘000.
—- P.___
 handle es sich lediglich um eine Anzahlung, welche sie mit Hilfe ihrer Familie in 
Y.___
 und Umgebung und mit Unterstützung ihres Ehemannes dem 
Z.___
 habe zahlen können (S.
 
3 
Ziff. 
7 und 
Ziff. 
11). Ausserdem qualifiziere neben der Malariabehandlung auch der Unfall, bei dem ihr rechter Unterschenkel schwer verletzt worden sei, klar als Notfall
 (S. 5 
Ziff. 
15
)
. 
3.3
    
Strittig und zu prüfen ist die Höhe beziehungswiese die Korrektheit der Rech
nung
en
 des 
Z.___
 in 
Y.___
 und
 ob
 allenfalls die Kosten der Behandlungen 
von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Dabei ist insbesondere 
auch 
zu prüfen, ob ein Notfall im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV vorlag. 
4.
4.1
    
Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Mitte Juni 2011 einen „Medical Report“ des 
Z.___
 über fünf Behandlun
gen und einer Gesamtrechnungssumme von 1‘038‘000.
—P.___
 zur Rückerstat
tung einreichte (
Urk. 
3/5
, 
Urk. 
11/24
). Zur Überprüfung
 der fakturierten Tarife 
und ob die Behandlungen tatsächlich stattgefunden haben, 
übermittelte die Beschwerdegegnerin das Dossier 
sodann
 ihre
r
 Partnerfirma für Auslandfragen, 
der 
A.___
 (
Urk. 
11/9). 
 
4.2
    
Die 
A.___
 hielt mit Bericht vom 3
0. 
September 2011 fest (
Urk. 
11/11), 
dass das 
Z.___
 in 
Y.___
 existiere und der fakturie
rende Arzt 
Dr. 
B.___
 regelmässig in diesem Spital arbeite (
Ziff. 
1 und 2).
 
Die Beschwerdeführerin sei gemäss Aussage von 
Dr. 
B.___
 in diesem Spital behandelt worden, jedoch zum Teil nicht an den auf der Rechnung deklarierten Daten (
Ziff. 
5). Ausser bei der Behandlung der Malaria handle es sich nicht um Notfälle (
Ziff. 
6). Die fakturierte und von der Beschwerdeführerin eingereichte Rechnung entspreche nicht den Aussagen von 
Dr. 
B.___
,
 sondern sei 
überhöht
. Die korrekte Rechnung sei ihnen nun in 
Y.___
 ausgehändigt worden und liege dem Bericht bei (
Ziff. 
7).
 D
iese
 
weise 
für die Behandlungen 
einen
 Gesamtbetrag
 
von
 628‘000.
-— P.___
 aus
 (
Urk. 
3/7, 
Urk. 
11/24)
. 
4.3
    
Nachdem die
 Beschwerdeführerin beim hiesigen Gericht 
Beschwerde 
eingereicht
 hatte, 
beauftragte die Beschwerdegegnerin die 
A.___
 erneut, den genauen Sachverhalt noch
 einmal
 abzuklären (vgl. 
Urk. 
11/25).
 Im Bericht vom 2
8. 
September 2012 (
Urk. 
11/26) führte 
C.___
 für die 
A.___
 aus,
 sie hätten den medizinischen Leiter
 
des 
Z.___
,
 
Dr. 
B.___
,
 welcher gleichzeitig auch der behandelnde Arzt gewesen sei, 
getroffen, 
und hätten mit ihm 
die Patientenakte der Beschwerdeführerin 
durchgehen können. 
Hierbei hätten sie überprüfen können, dass sich die Beschwerdeführerin tatsächlich mehrmals zahlreichen Labo
runtersuchungen und auch einigen
 Röntgenunter
suchungen unterzogen habe (S. 1 oben). 
Die Laboruntersuchungen und der Routine-Zuckertest seien durchgeführt worden, weil die Beschwerdeführerin bekanntermassen unter Diabetes leide und offensichtlich in der Nähe des Kran
kenhauses wohne. Sie sei mit ihren routinemässigen Anti-Diabetes-Medika
menten eingereist, diese hätten jedoch nicht lange ausgereicht, weshalb sie lau
fend zur Prüfung und Neuverschreibung ins Krankenhaus gefahren sei. Weiter sei die Beschwerdeführerin beim Hinabsteigen einer Treppe gestützt und habe anschliessend unter heftigen Rückenschmerzen gelitten, weshalb Röntgenun
tersuchungen durchgeführt worden seien (S. 1 Mitte). 
Die Beschwerdeführerin sei sodann in den Bundesstaat 
D.___
 gereist, wo sie in einen Unfall verwickelt worden sei, bei dem es zu einer Risswunde am rechten Bein gekommen sei. Diese sei im Krankenhaus von 
E.___
 schlecht behandelt worden, worauf sie mit einer Infektion nach 
Y.___
 zurückgekommen 
und
 dann im 
Z.___
 antibiotisch behandelt worden
 sei
. 
Bei der Beschwerdeführerin habe ausserdem der dringende Verdacht auf Malaria bestanden, weshalb sie im Krankenhaus aufge
nommen worden sei und dort einige Tage verbracht habe (S. 1 unten).
 Sie hät
ten ausserdem die Beratungsgebühren, die Medikamentenpreise, die Betten
gebühr sowie die Versorgung mit Speisen und Getränken, die ihnen sehr hoch vorgekommen seien, überprüft. Aus irgendeinem Grund seien überhöhte Rech
nungen ausgestellt worden (S. 2 Mitte).
 Von 
Dr. 
B.___
 seien sie sodann infor
miert worden, dass ursprünglich eine erste Rechnung über 628‘000.
—
- 
P.___
 ausgestellt worden sei, und diese nach einigen Verhandlungen und Bitten der Beschwerdeführerin von ihm auf 568‘000.
-— P.___
 reduziert worden sei. 
Hin
sichtlich der Forderungen von 
Dr. 
B.___
 belaufe sich die tatsächliche Rech
nung auf 568‘000.
-— P.___
 und nicht auf 628‘000.
—- P.___
. 
Die Nachfrage nach den abweichenden Zahlen sei damit beantwortet worden, dass die Rechnungs
kopie lautend auf 568‘000.
—- P.___
 an die Beschwerdeführerin aus Mitgefühl und aufgrund freundscha
ftlicher Beziehungen ausgegeben
, die Rechnung lau
tend auf 628‘000.
-— P.___
 jedoch an Marina Medical Services als zahlende Versi
cherungsgesellschaft ausgestellt worden sei
 (S. 2 unten)
.
4.4
    
Im
 Abschlussbericht der 
A.___
 vom 
7. 
November 2012 (
Urk. 
11/27) wird nochmals bestätigt, dass die Rechnungen auf Bitte der Be
schwerdeführerin reduziert worden seien und die Dauer der Behandlungen ver
längert worden seien, um die Rechnungen zu erhöhen. Das 
Z.___
 habe somit die Rechnungen über 628‘000.
—- P.___
 und über 568‘000.
-— P.___
 ausgestellt, nicht jedoch diejenige über 1‘038‘000.
-— P.___
. 
Den Mitarbeitern der 
A.___
 sei es nicht gelungen, Arzt- oder sonstige medizinische Berichte zu erhalten
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.
5.1
    
Di
e Würdigung 
sämtlicher Akten ergibt, dass die
 
zu verschiedenen Zeitpunkten von der 
A.___
 getätigten 
Abklärungen
 in 
Y.___
 ein übereinstim
mendes und in sich schlüssiges Bild abgeben. So stimmen die Aussagen des medizinischen Leiters und behandelnden Arztes des 
Z.___
,
 
Dr. 
B.___
,
 insoweit überein, als dieser die in der 
von der Beschwerdeführerin eingereichten 
Rechnung
 (mit dem Gesamtbetrag von 1‘038‘000.
—- P.___
) 
aufge
führten Behandlungen bestätigte, 
diese 
jedoch
 zum Teil 
nicht 
an
 den 
deklarie
r
ten Daten stattgefunden hätten und in dieser Rechnung überfakturiert seien. 
Anlässlich dieser
 ersten Abklärung vor Ort im September 2011 händigte 
Dr. 
B.___
 den Mitarb
eitern der 
A.___
 
sodann 
die Rechnung über 62
8‘000.
—- P.___
 aus, bei welcher es
 sich um die ursprüngliche und korrekte Rechnung handle.
 Dies
e Angaben
 bestätigte 
Dr. 
B.___
 auch anlässlich der zwei
ten Abklärung im September 2012
, wobei er hierbei weiter ausführte, dass diese Rechnung 
in der Höhe von
 628‘000.
-— P.___
 nach einigen Verhandlungen und auf Bitten der Beschwerdeführerin 
schliesslich 
auf
 den Betrag von
 568‘000.-- reduziert 
worden sei. Seine Forderung belaufe sich demnach auf 568‘000.
-— P.___
. 
    
Zumal es sich bei der 
A.___
 um eine anerkannte Spezialistin für die Behandlung und Beurteilung von Versicherungsfällen im Ausland handelt, sind keine 
Gründe
 ersichtlich
, welche
 Zweifel an den Abklärungen i
n 
Y.___
 anzubringen vermöchten. Ebenso wenig ist ein Interesse 
Dr. 
B.___
 
an Falsch
aussagen 
zur Schädigung der Beschwerdeführerin 
ersichtlich, 
begründet
e
 er seine Reduktion der Rechnung zugunsten der Beschwerdeführerin doch 
auch 
mit
 freundschaftliche
n
 Beziehungen.
 
5.2
    
Nac
h dem Gesagten begründet die dargelegte Beweislage erhebliche Zweifel an der Echtheit und inhaltlichen Richtigkeit der von der Beschwerdeführerin ein
gereichten Rechnung über 1‘038‘000.
-— P.___
. 
Selbst wenn 
sich 
Dr. 
B.___
 man
gels entsprechender Frage nicht ausdrücklich dazu 
geäussert hat, kann aufgrund der Abklärungen durch die 
A.___
 sowie des formalen Erschei
nungsbildes des Dokumentes 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus
gegangen 
werden, dass die genannte 
Rechnung
 
nicht 
durch 
einen 
Mitarbeiter des
 
Z.___
 ausgestellt worden ist
.
 Ebenso kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin über sämtliche der drei Rechnungsbeträge Bescheid wusste und dennoch nichts zur Klarstellung des Sachverhaltes unter
nommen hatte.
 Das
 Vorbringen
 der Beschwerdeführerin
, wonach es sich beim bezahlten Betrag von 568‘000.
-— P.___
 lediglich um eine Anzahlung gehandelt habe, 
wird von ihr in keiner Weise belegt und kann
 nach dem Gesagten
 
nur 
als Schutzbehauptung gewertet werden.
 
    
Daran vermögen a
uch die von ihr eingereichten Transfer-Quittungen der Wes
tern Union
 (
Urk. 
11/16) nichts zu ändern. 
D
ie erste Überweisung 
erfolgte 
bereits am 
6. 
Dezember 2010, mithin rund einen Monat vor der ersten Behandlung
,
 und die letzte Überweisung am 
9. 
Juni 2012, 
somit vier Tage nach der Rückkehr der Beschwerdeführerin in die Schweiz
,
 
dies
 ausserdem an drei verschiedene Empfänger 
in 
F.___
.
 
Bei dieser Sachlage 
kann zwischen diesen
 
Überweisungen 
und 
de
r 
am 2
5. 
Mai 2011 quittierten 
Bez
ahlung der
 Behandlungen im 
Z.___
 
(vgl. 
Urk. 
11/15/4)
 
keine
 
nachvollziehbare 
Verbindung
 hergestellt wer
den
.
    
Zusammenfassend kann als erste
llt betrachtet werden, dass der Beschwerdefüh
rerin für die Behandlungen im 
Z.___
 lediglich 568‘000.
—- P.___
 
in Rechnung gestellt wurden. 
6.
    
6.1
    
Die Würdigung der Akten sowie
 
die
 Abklärun
gen der 
A.___
 
haben 
ergeben
, dass es im Hinblick auf die Behandlungen im 
Z.___
 in 
Y.___
 von Januar bis Juni 2011 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
an einem Notfall 
im Sinne von 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV
 fehlt. 
6.2
    
Da 
den Mitarbeitern der 
A.___
 
keine 
Akten von den Behandlun
gen in 
Y.___
 ausgehändigt wurden
, vermag auch die pauschale Aussage, wonach Malaria immer als Notfall gelte, nicht zu überzeugen.
 
Ausserdem trifft
 die 
Beweislast 
grundsätzlich die Beschwerdeführerin, welche aus dem Vor
han
densein von Tatsachen Rechte für sich ableiten will
, womit diese 
zumindest ansatzweise kon
krete Anhaltspunkte geltend machen und diese 
hätte 
dokumen
tieren müssen.
 
Die Beschwer
deführerin
 liess es 
jedoch
 mit dem
 eingereichten Bericht des 
G.___
 vom 
7. 
Juni 2011, welchem keinerlei Hinweise auf eine 
behandelte 
Malaria zu entnehmen sind, bewenden.
 In Bezug auf die übrigen in 
Y.___
 erfolgten Behandlungen ist nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdeführerin nach dem ersten Aufsuchen des 
Z.___
 weitere Zeit verstreichen liess und sich nicht viel eher wieder in die Schweiz zur weiteren 
Behandlung begab.
 Die Heimreise in die Schweiz wäre ihr zu diesem Zeitpunkt durchaus zumutbar gewesen.
 Von einer Reiseunfähigkeit kann jedenfalls nicht gesprochen werden, wenn die Beschwerdeführerin in den Nachbarbundesstaat 
D.___
 reiste. 
 
 
6.3
    
Eine Leistungspflicht für die Spitalbehandlungen im Ausland 
lässt sich daher 
schon aus diesem Grund 
nicht auf die Regelung in Art. 36 Abs. 2 KVV stützen. Nachdem Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig sind, wenn sie in der Schweiz erbra
cht oder veranlasst worden sind
, hat die Beschwerdegegne
rin für die nicht übernommenen
 in 
F.___
 entstandenen Behandlungskosten nicht auf
zukommen. 
    
Der a
ngefochtene Einspracheentscheid 
erweist sich nach dem Gesagten als rech
tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird a
b
gewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Bernhard Meier
- 
Philos Assurance Maladie SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach