zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00940 · 2005-03-09 · de
Ungenügende ärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in rheumatologischer und psychischer Hinsicht. Rückweisung


IV.2004.00940


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Lienhard


Urteil vom 10. März 2005


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherung


Susanne Neill


Gartenhofstrasse 17, Postfach 9829, 8070 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1 R.___, geboren 1955 und Mutter einer 1982 geborenen Tochter (Urk. 27/3 S. 3), arbeitete vom 1. Mai 1994 bis zum 30. November 2001 als Raumpflegerin bei der A.___ AG, K.___, wobei der letzte Arbeitstag der 5. März 2001 war (Urk. 8/31 Ziff. 1, Ziff. 4-5). Nach der Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch die Arbeitgeberin (Urk. 8/31/2) bezog die Versicherte Arbeitslosenentschädigung, wobei sie eine Vermittlungsfähigkeit von 60 % angab (Urk. 8/29). Am 23. Mai 2003 meldete sie sich wegen Polyarthrose und Fibromyalgie bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Berufsberatung, Umschulung auf eine neue Tätigkeit, Arbeitsvermittlung) an (Urk. 8/34 Ziff. 7.2, Ziff. 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte verschiedene medizinische Berichte (Urk. 8/11-15), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 8/31) sowie einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten (IK-Auszug; Urk. 8/26) ein. Sodann veranlasste sie eine rheumatologische Begutachtung durch Dr. med. C.___, Facharzt für Innere Medizin und Rheumaerkrankungen FMH (Urk. 8/9).


1.2 Mit Verfügung vom 30. Juli 2004 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch der Versicherten auf berufliche Massnahmen und Rente (Urk. 8/7 = Urk. 3/3). Die dagegen von der Versicherten, vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz am 7. September 2004 erhobene Einsprache (Urk. 8/6) wies die IV-Stelle am 19. November 2004 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. November 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch die Winterthur-ARAG Rechtsschutz, am 16. Dezember 2004 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Gewährung beruflicher Massnahmen, eventualiter Zusprache einer Rente (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 28. Januar 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 2. Februar 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


            Mit Eingabe vom 9. Februar 2005 legte die Beschwerdeführerin weitere Beweismittel vor (Urk. 11, Urk. 12/1-11). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf eine erneute Stellungnahme dazu (Urk. 15).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann, mit der nachfolgenden Ergänzung, verwiesen werden.


1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1 Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf berufliche Massnahmen beziehungsweise eine Rente hat. 


2.2 Die Beschwerdegegnerin nahm gestützt auf die ärztlichen Angaben an, dass die Beschwerdeführerin eine behinderungsangepasste Tätigkeit im bisherigen Umfang ausüben könne. Es liege eine umfassende rheumatologische Abklärung sowie ein psychiatrischer Bericht vor; weitere medizinische Abklärungen seien somit nicht notwendig. Aus rheumatologischer Sicht sei der Beschwerdeführerin die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit vollumfänglich zumutbar. In psychiatrischer Hinsicht entsprächen weder die angegebenen Beschwerden noch die erhobenen Befunde einer Störung mit Krankheitswert. Für berufliche Massnahmen im Sinne einer Umschulung seien die Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt, da die Beschwerdeführerin keine Erwerbseinbusse in Höhe von etwa 20 % erleide; zudem fehlten die schulischen Voraussetzungen. Auch für Arbeitsvermittlung seien die Anspruchsvoraussetzungen nicht gegeben, da die Beschwerdeführerin in der Stellensuche behinderungsbedingt nicht eingeschränkt sei (Urk. 1 S. 5). Bezüglich ihrer Qualifikation lägen keine Indizien vor, die belegen würden, dass sie bei voller Gesundheit ihr Pensum von 60 % erhöht hätte; sie sei zu 60 % als Teilerwerbstätige zu qualifizieren (Urk. 1 S. 4). 


2.3 Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, sie leide an einem chronischen Lumbovertebralsyndrom, einer Fibromyalgie und einer Heberdenarthrose mit Rhizartrosen beidseits. Es sei zudem von psychiatrischer Seite die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und einer Persönlichkeitsstörung gestellt worden. Eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit sei, obwohl vorgesehen, nie durchgeführt worden, ebenso sei es nie zu einer detaillierten beruflichen Abklärung gekommen. Es sei zudem eine interdisziplinäre Abklärung mit psychiatrischer Begutachtung vorzunehmen; ohne Begutachtung durch eine Fachperson könne die Auswirkung der somatoformen Schmerzstörung auf die Arbeitsfähigkeit nicht beurteilt werden (Urk. 1 S. 4; S. 6 Mitte). Darüber hinaus sei die Qualifikation der Beschwerdeführerin nicht korrekt; diese würde bei guter Gesundheit nicht zu 60, sondern zu 100 % erwerbstätig sein (Urk. 1 S. 3 unten). 


 


3.


3.1 Mit Bericht vom 16. Juni 2000 (Urk. 8/15/3) diagnostizierten die Ärzte der Rheumaklinik am Kantonsspital D.___ (Kantonsspital D.___) ein chronisches Lumbovertebralsyndrom (ICD-10 M53.8) bei Wirbelsäulenfehlform und Haltungsinsuffizienz, ein Fibromyalgiesyndrom, Heberdenarthrosen und einen symptomatischen dorsalen Fersensporn beidseits (Urk. 8/15/3 S. 1). Unter der seit Februar 2000 durchgeführten Physiotherapie sei es zu keiner wesentlichen Verbesserung der diffusen wechselnden Ganzkörperschmerzsymptomatik gekommen. Im veranlassten neurologischen Konsilium hätten sich keine Hinweise für eine neurogene Ursache ergeben; die radiologische und laborchemische Abklärung habe keine Hinweise auf eine systemische, entzündliche Erkrankung erbracht. Im Übrigen seien die diversen Beschwerden hauptsächlich im Rahmen des Fibromyalgiesyndroms zu deuten. Die Arbeitsunfähigkeit betrage 0 % (Urk. 8/15/3 S. 2).


3.2 Mit Bericht vom 4. August 2000 (Urk. 8/15/4) diagnostizierte Dr. med. E.___, Spezialärztin FMH für Orthopädische Chirurgie, eine psychogen mitbeeinflusste schmerzhafte Ferse beidseits und eine Polyarthralgie. Die Beschwerdeführerin erkläre, dass die Schmerzhaftigkeit generell und insbesondere im Fersenbereich durch die Gegenwart ihres Mannes beeinflusst werde. Sobald dieser für einige Tage weggehe, könne sie mit den Medikamenten aufhören und habe zum Teil praktisch keine Schmerzen mehr. Sie deklariere ihre Fersenschmerzen aufgrund der familiären Situation als belastungsbedingt und werde sich um einen Termin bei einem Psychiater oder Psychologen bemühen, um ihre persönlichen Verhältnisse klären zu können (Urk. 8/15/4). 


3.3 Am 30. Mai 2001 stellte Dr. med. F.___, Oberarzt am Institut für Physikalische Medizin der Rheumaklinik am Universitätsspital L.___ (Universitätsspital L.___), folgende Verdachtsdiagnose (Urk. 8/15/6 S. 1):


- 
Fibromyalgiesyndrom bei Lumbovertebralsyndrom mit Wirbelsäulenfehlform und Haltungsinsuffizienz


- 
Heberden-Arthrosen


- 
Status nach Radiusfraktur rechts


Die Symptomatik sei im Rahmen des Fibromyalgiesyndroms zu sehen, die Schmerzen im rechten Handgelenk seien möglicherweise auf eine ältere Fraktur zurückzuführen. Es sei eine aktive Physiotherapie indiziert. Die Beschwerdeführerin sei seit dem 5. März 2001 zu 100 % arbeitsunfähig; zur besseren Einschätzung der funktionellen Leistungsfähigkeit sei sie zum Arbeitsassessment im Hause angemeldet worden. Die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung sei zu unterstützen (Urk. 8/15/6 S. 2). 


3.4 Dr. G.___, Oberarzt am Universitätsspital L.___, Bereich Ergonomie, berichtete am 28. Juni 2001 (Urk. 8/15/7) über das am 20. Juni 2001 durchgeführte Arbeitsassessment: Die Beschwerdeführerin könne sich auch in absehbarer Zukunft eine Wiederaufnahme der Arbeit im Reinigungsdienst nicht, hingegen eine Tätigkeit im administrativen Bereich vorstellen. Hierfür habe sie Vorkenntnisse, indem sie seit Jahren die Korrespondenz und Buchhaltung für das Geschäft ihres Mannes erledige und sich in Kursen Zusatzkenntnisse erworben habe, allerdings nicht im Besitz eines Diploms sei. Möglicherweise würde sich am bisherigen Arbeitsort eine interne Lösung abzeichnen; dort werde in naher Zukunft eine administrative Stelle frei. In Bezug auf die Behandlungsempfehlung verwies Dr. G.___ auf den Bericht von Dr. F.___ (Urk. 8/15/7 S. 1). 


In Anbetracht dieser Voraussetzungen sei auf die Durchführung einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit verzichtet worden. Um zu testen, in welchem Umfang die Beschwerdeführerin administrative Tätigkeiten durchführen könne, sei ihr ein abgestufter Aufbau von Schreibarbeiten über drei Wochen zu Hause empfohlen worden. Gegen eine vierstündige administrative Tätigkeit pro Tag, was vermutlich in erwerblicher Hinsicht den bisher täglich fünf Stunden Putzarbeit entspreche, sei sicher nichts einzuwenden. Unter Berücksichtigung einer entsprechenden Lösung in naher Zukunft sei die Beibehaltung der vollen Arbeitsunfähigkeit noch während zwei Monate sicher vertretbar. Wenn dann die Integration in eine neue Tätigkeit nicht konkretisierbar sei, müsste eine Zumutbarkeitsbeurteilung erfolgen (Urk. 8/15/7 S. 1). 


3.5 Dr. med. H.___, Allgemeine Medizin FMH, der die Beschwerdeführerin seit 1994 behandelte (Urk. 8/15/8 S. 1), berichtete am 27. September 2001 über die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin (Urk. 8/15/8): Diese habe bereits im November 1996 generalisierte Gelenkbeschwerden, Fingerschmerzen und eine "Rückenschwäche" beklagt. Seither seien immer wieder Konsultationen wegen Krankheiten aus dem rheumatologischen Bereich erfolgt. Nebst den von Dr. F.___ gestellten Verdachtsdiagnosen seien folgende Diagnosen bekannt (Urk. 8/15/8 S. 1 f. Ziff. 1):


- 
1981 Hepatitis B


- 
1983 Abort und Curettage


- 
1984 Extra-Uterin-Gravidität mit Entfernung des rechten Eileiters


- 
1994 funktionelle Schwindelbeschwerden


- 
1997 abdominale Hysterektomie; zervikospondylogenes, thorakospondyloge nes und lumbospondylogenes Syndrom bei Wirbelsäulenfehlform, Haltungs insuffizienz und Tendenz zu Fibromyalgie


- 
1998 arterielle Hypertonie


- 
1999 Verdacht auf mögliche Psoriasisarthritis (von Rheumatologen nicht  bestätigt)


- 
Juni 2000 symptomatischer dorsaler Fersensporn beidseits, Polyarthralgie,  psychogen mitbeeinflusst


Es habe bisher keine stationäre Behandlung stattgefunden, obwohl die Beschwerdeführerin dies eigentlich wünsche (Urk. 8/15/8 S. 2 Ziff. 3). Dr. H.___ hielt fest, er habe lediglich eine Arbeitsunfähigkeit vom 16. Mai bis zum 30. Juni 2001 bestätigt; die letzte Konsultation bei ihm habe am 15. Juni 2001 stattgefunden (Urk. 8/15/8 S. 3 oben und Ziff. 6). 


Eine andere zumutbare Arbeit komme durchaus in Frage; die Beschwerdeführerin habe bisher schon die Büroarbeiten vom Geschäft ihres Ehemannes ausgeführt. Auch habe sie sich gemäss eigener Angaben in ihrer jetzigen Firma für eine Bürostelle beworben (Urk. 8/15/8 S. 3 Ziff. 7). Abschliessend führte Dr. H.___ aus, es bestehe eine Aggravationstendenz und die Beschwerdeführerin strebe eine IV-Rente an (Urk. 8/15/8 S. 3 Ziff. 8).


3.6 Die Beschwerdeführerin nahm vom 7. Januar bis zum 27. März 2003 am Ambulanten Interdisziplinären Schmerz-Programm (AISP) am Universitätsspital L.___ teil (Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin). Im entsprechenden Bericht vom 26. Mai 2003 (Urk. 8/15/10) wurden ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei Wirbelsäulenfehlhaltung und -form, eine Fibromyalgie, Heberdenarthrosen mit Rhizarthrosen beidseits und eine arterielle Hypertonie diagnostiziert (Urk. 8/15/10 S. 1). 


Mit dem Ziel der Steigerung von Belastungstoleranz, Kraft und Ausdauer sowie der Verbesserung der Schmerztoleranz habe die Beschwerdeführerin an physiotherapeutisch, psychologisch und ärztlich geleiteten Gruppen- und Einzeltherapien teilgenommen und sei interdisziplinär betreut worden. Von psychologischer Seite sei eine Schulung und Instruktion betreffend Schmerzphysiologie, Entspannungstechniken und Schmerzcopingstrategien erfolgt. Die Beschwerdeführerin habe sehr engagiert und mit grosser Bereitschaft an allen Angeboten des Programms teilgenommen. Es habe sich eine zunehmend verbesserte Selbstwahrnehmung und Sensibilisierung für die eigenen Bedürfnisse erkennen lassen (Urk. 8/15/10 S. 1). In der nächsten Zukunft strebe die Beschwerdeführerin eine detaillierte berufliche Abklärung an, um Möglichkeiten für die Realisierung ihrer Interessen auszuloten. Trotz anhaltender und zum Teil sogar erhöhter Schmerzen erwäge sie zudem die Weiterführung einer medizinischen Trainingstherapie (Urk. 8/15/10 S. 2). 


3.7 Mit Schreiben vom 17. Juni 2003 (Urk. 8/15/1) führte Dr. H.___ zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, er habe die Beschwerdeführerin wegen der Leiden, deretwegen sie wahrscheinlich eine Rente begehre, seit zwei Jahren nicht mehr behandelt. Er habe sie wegen rheumatologischer Beschwerden schon früher wiederholt den Rheumatologen am Kantonsspital D.___ vorgestellt. Auf ausdrücklichen Wunsch der Beschwerdeführerin habe er sie an die Rheumatologin Dr. I.___ überwiesen, wobei er keine Unterlagen an Dr. I.___ habe schicken sollen, damit diese sich ein "unvoreingenommenes" Bild machen könne. Mit derselben Begründung habe die Beschwerdeführerin eine Vorstellung am Universitätsspital gewünscht, wo sie das ambulante interdisziplinäre Schmerzprogramm absolviert habe. Die damalige Anmeldung sei allerdings auch auf seine Veranlassung hin erfolgt, weil er damals schon hinter den Arztwechseln einen Rentenwunsch vermutet habe (Urk. 8/15/1 S. 1). 


3.8 Dr. C.___ diagnostizierte im Gutachten vom 3. Mai 2004 ein Fibromyalgiesyndrom bei muskulärer Dysbalance und Verdacht auf Dekonditionierung, eine Adipositas, eine arterielle Hypertonie sowie ein seröses Zystadenom des linken Ovars bei Status nach Adnexektomie links am 4. April 2003 mit artifizieller Verletzung des Urethers und Status nach Urosepsis und Ureterzystoneostomie im September 2003 (Urk. 8/12 S. 13 Ziff. 4). 


Trotz der laufenden medizinischen Trainingstherapie bestehe immer noch eine ausgeprägte muskuläre Insuffizienz. Bei konsequentem und korrektem Vorgehen sei zu erwarten, dass sich spätestens in einem halben Jahr der muskuläre Zustand soweit verbessere, dass daraus auch eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit resultiere. Von der Notwendigkeit von Schmerzmitteln und schmerzdistanzierenden Psychopharmaka, wie sie als Basistherapie bei jeder chronischen Schmerzsymptomatik angewendet werden sollten, habe sich die Beschwerdeführerin nicht überzeugen lassen. Sie habe aber im interdisziplinären Schmerzprogramm gelernt, mit einem chronischen Schmerz umzugehen, und stehe auch heute noch in laufender psychiatrischer Betreuung. Die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit hänge jedoch weniger von somatischen als von IV-fremden Faktoren wie Arbeitsmarkt, Alter und Schulbildung ab (Urk. 8/12 S. 13 f. Ziff. 6). 


Beim Erstkontakt falle ein gewisses demonstratives Verhalten auf, indem bereits der Händedruck als sehr schmerzhaft bezeichnet werde. Die klinische Untersuchung ergebe bei freier Beweglichkeit der Wirbelsäule auf allen Etagen ohne Hinweise auf eine relevante vertebrale Symptomatik ausschliesslich eine generalisierte Empfindlichkeit der Weichteilstrukturen im Sinne des bekannten Fibromyalgiesyndroms. Eine gerichtete Tendomyopathie oder eine relevante lokale weichteilrheumatische Problematik wie die früher beschriebenen Fersenspornbeschwerden seien heute nicht erkennbar; ebenso fände sich kein relevantes Gelenkleiden, die von der Beschwerdeführerin geschilderten Gelenkschwellungen liessen sich nicht verifizieren. Auch ausgeprägtere degenerative Gelenkveränderungen wie die früher erwähnten Rhizarthrosen sowie die von der Beschwerdeführerin erwähnte Polyarthrose lägen nicht vor. Als Hauptbefund bestehe nebst der Adipositas eine ausgeprägte muskuläre Insuffizienz. Dabei sei besonders die Abdominalmuskulatur deutlich abgeschwächt, was im Zusammenhang mit einer gewissen Fehlhaltung, aber auch dem Abdominaleingriff vom September 2003 stehe (Urk. 8/12 S. 15 oben). 


Es ergäben sich zudem Hinweise auf eine nicht ausschliesslich organische Problematik. Schon in der Vorgeschichte sei erwähnt, dass die Fersenschmerzen ausschliesslich in Gegenwart des Ehemannes auftreten würden. Zudem wechsle die Schmerzempfindlichkeit auch während der Untersuchungssituation, was gut am initial schmerzhaften, beim Verabschieden jedoch kräftigen und absolut schmerzlosen Händedruck zu beobachten sei. Ob es sich dabei um ein bewusstes Geschehen handle, könne nicht beurteilt werden; es müsse aber zumindest von einer Verdeutlichungstendenz ausgegangen werden. Auffallend sei, dass die Schmerzen generell situativ angegeben würden. Bei einer Fibromyalgie fehlten die sonst typischen Schlafstörungen und nächtlichen Schmerzen. Generell müsse von einer relevanten somatoformen Komponente ausgegangen werden (Urk. 8/12 S. 15 Mitte). Hinweise für eine bekannte klassifizierbare psychiatrische Erkrankung wie eine Angststörung oder eine Depression könne er als Somatiker nicht erkennen (Urk. 8/12 S. 12 oben). 


Für die Arbeitsfähigkeit limitierend sei vor allem der ungenügende muskuläre Zustand sowie der zu vermutende Trainingsverlust; für körperliche Tätigkeiten auch die Adipositas. Die übrigen Diagnosen seien diesbezüglich irrelevant. Die Arbeitsfähigkeit werde somit durch die Adipositas, die muskuläre Dysbalance sowie die vermutete Dekonditionierung eingeschränkt. Ein diesbezüglich relevantes Gelenk- oder Wirbelsäulenleiden bestehe nicht (Urk. 8/12 S. 15 Ziff. 1).


Die angestammte Tätigkeit im Reinigungsdienst sei der Beschwerdeführerin seit dem 5. März 2001 nicht mehr zumutbar. Ab 1. Mai 2001 sei eine administrative Tätigkeit während vier Stunden pro Tag möglich beziehungsweise bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit, unterbrochen durch die urologischen Eingriffe. Spätestens drei Monate nach dem letzten Eingriff, also ab dem 1. Januar 2004, sei eine angepasste Tätigkeit zu 50 % wieder zumutbar. Mit der laufenden Physiotherapie könne der Gesundheitszustand und die Belastbarkeit der Beschwerdeführerin soweit verbessert werden, dass mindestens ab dem 1. Oktober 2004 ein 80%iges Arbeitspensum möglich sei. Zumutbar seien körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten, die keine statisch repetitiven Tätigkeiten in Zwangshaltungen umfassten (Urk. 8/12 S. 16 Mitte).


3.9     Dr. med. J.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, bei der die Versicherte seit September 2000 in Behandlung steht (Urk. 8/11 lit. D Ziff. 1; Urk. 8/12 S. 6), diagnostizierte mit Bericht vom 5. Juli 2004 (Urk. 8/11) in psychiatrischer Hinsicht eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) mit Komponenten der abhängigen, ängstlichen (vermeidenden), anankastischen und histrionischen Persönlichkeitsstörung, bestehend seit zirka 2000/2001 (Urk. 8/11 lit. A). In ihrer bisherigen Tätigkeit als Reinigungskraft sei die Beschwerdeführerin seit 2000/2001 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/11 lit. B). Ihr Gesundheitszustand sei stationär bis besserungsfähig; ihre Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen verbessert werden (Urk. 8/11 lit. C Ziff. 1-2).


Im Verlauf der psychotherapeutischen Behandlung habe sich immer deutlicher abgezeichnet, dass die Beschwerdeführerin unter einer therapeutisch schwierig angehbaren kombinierten Persönlichkeitsstörung und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung leide. Dies insbesondere, nachdem die verschiedenen medizinischen Abklärungen ergeben hätten, dass das andauernde, schwere und quälende Schmerzsyndrom nicht durch eine körperliche Störung vollständig erklärt werden könne. In verschiedenen ärztlichen Berichten tauchten auch immer wieder die Beobachtungen und Vermutungen auf, dass die Schmerzen in Verbindung mit emotionalen Konflikten beziehungsweise psychosozialen Problemen (eheliche Situation) stünden. In der psychoanalytisch orientierten Psychotherapie werde - bisher mit mässigem Erfolg - daran gearbeitet, die zugrunde liegende Störung der Persönlichkeit anzugehen. Zwar erkenne die Beschwerdeführerin gewisse ihrer festgefahrenen Verhaltensmuster und versuche, diese zu verändern. Massgebende Veränderungen der inneren Strukturen stünden jedoch immer noch an und das Schmerzsyndrom bliebe bisher unverändert bestehen. Eine begleitende medikamentöse Therapie habe wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden müssen; die Beschwerdeführerin habe Psychopharmaka und Schmerzmittel aus Angst vor Abhängigkeit bisher negativ besetzt. Psychotherapien bei Störungen dieser Schwere würden meist lange dauern und ein durchschlagender Erfolg sei nicht immer garantiert. Zur Zeit sei eine Abklärung am Beruflichen Trainingszentrum (BTZ) sinnvoll (Urk. 8/11 lit. Ziff. 7).


In einem weiteren Bericht zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vom 30. August 2004 (Urk. 16) wiederholte Dr. J.___ ihre frühere Diagnose und führte aus, sie könne die Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit nicht beurteilen, weshalb sie eine Abklärung am BTZ als sinnvoll betrachte, um die Erwerbsfähigkeit real zu überprüfen. Leider sei im Mai 2001 am Universitätsspital zwar ein Arbeitsassessment, jedoch keine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit oder Zumutbarkeitsbeurteilung vorgenommen worden (Urk. 16 S. 1). Es sei eine interdisziplinäre Abklärung inklusive psychiatrischer Beurteilung notwendig (Urk. 16 S. 2). 


3.10   Mit Bericht vom 6. Oktober 2004 (Urk. 8/10/2) stellten die Ärzte der Rheumaklinik des Universitätsspitals L.___ folgende Diagnose (Urk. 8/10/2 S. 1):


- 
Periarthropia humero-scapularis tendinotica rechts mit und bei


- 
ansatznaher Verkalkung der Supraspinatussehne rechts, kleine Verkalkung Subscapularissehne links


- 
diskrete AC-Gelenksarthrose rechts


- 
Chronisches lumbospondylogenes Schmerz-Syndrom


- 
intermittierend lumboradikuläres Reiz- und sensibles Ausfallsyndrom L4 links


- 
Wirbelsäulenfehlform und -fehlhaltung


- 
degenerative LWS-Veränderung mit Osteochondrose L4/5 und L5/S1


- 
Fibromyalgiesyndrom


- 
Heberden- und Rhizarthrosen beidseits


- 
Arterielle Hypertonie


Es sei zweimal eine subacromiale Infiltration der rechten Schulter durchgeführt worden, wonach die Beschwerdeführerin eine deutliche Regredienz der Beschwerden angegeben habe. Eine ambulante Physiotherapie sei eingeleitet worden (Urk. 8/10/2 S. 2).


 


4.


4.1 Zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin finden sich wenige und unterschiedliche Angaben: Die Ärzte am Kantonsspital D.___ attestierten der Beschwerdeführerin im Juni 2000 eine vollständige Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/15/3 S. 2). Dr. E.___ äusserte sich in ihrem Bericht vom 4. August 2000 nicht zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/5/14). Mit Bericht vom 30. Mai 2001 führte Dr. F.___ aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 5. März 2001 zu 100 % arbeitsunfähig, wobei er nicht zwischen einer Arbeitsunfähigkeit in der angestammten und einer angepassten Tätigkeit unterschied (Urk. 8/15/6 S. 2). Im Rahmen des am Universitätsspital durchgeführten Arbeitsassessments kam Dr. G.___ im Juni 2001 zum Schluss, gegen eine vierstündige administrative Tätigkeit im Tag sei nichts einzuwenden; unter Berücksichtigung der baldigen Aufnahme einer entsprechenden Tätigkeit sei die Beibehaltung der vollen Arbeitsunfähigkeit noch für zwei Monate vertretbar (Urk. 8/15/7 S. 1). Dr. H.___ bestätigte sodann eine Arbeitsunfähigkeit vom 16. Mai bis zum 30. Juni 2001 und erachtete eine andere zumutbare Arbeit als in Frage kommend (Urk. 8/15/8 S. 3 Ziff. 6-7). Die Teilnahme der Beschwerdeführerin am AISP beinhaltete keine Beurteilung ihrer Arbeitsfähigkeit (vgl. Urk. 8/15/10). Ebenso fehlen entsprechende Angaben im Bericht der Ärzte am Universitätsspital vom 6. Oktober 2004 (8/10/2).


         Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin kann diesen Berichten keine schlüssige Information entnommen werden; eine solche fehlt entweder ganz oder es mangelt an klaren Angaben über den Umfang der Arbeitsfähigkeit in angepasster und angestammter Tätigkeit. 


4.2     Konkretere Angaben finden sich - in rheumatologischer Hinsicht - im Gutachten von Dr. C.___ vom 3. Mai 2004 (Urk. 8/12), wonach der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit im Reinigungsdienst ab dem 5. März 2001 nicht mehr zumutbar sei. Ab dem 1. Mai 2001, unterbrochen durch die urologischen Eingriffe, bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit. Dabei könne mit der laufenden Physiotherapie der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin soweit verbessert werden, dass mindestens ab dem 1. Oktober 2004 ein Pensum von 80 % möglich sei (Urk. 8/12 S. 16). Diese Angaben stehen in Übereinstimmung mit denjenigen von Dr. G.___, der im Prinzip eine täglich vierstündige administrative Tätigkeit für zumutbar erachtete (Urk. 8/15/7). 


Auf die im Gutachten gestellte Frage, ob ein IV-relevanter Gesundheitsschaden beziehungsweise Diagnosen bestünden, die eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bewirkten, antwortete Dr. C.___, dass vor allem der ungenügende muskuläre Zustand und der zu vermutende Trainingsverlust sich limitierend auf die Arbeitsfähigkeit auswirken würden, für körperliche Tätigkeiten ebenso die Adipositas; die übrigen Diagnosen seien diesbezüglich irrelevant. Die Arbeitsfähigkeit werde somit durch die Adipositas, die muskuläre Dysbalance sowie die vermutete Dekonditionierung eingeschränkt; es bestehe diesbezüglich kein relevantes Gelenk- oder Wirbelsäulenleiden (Urk. 8/12 S. 15 Ziff. 1). Mit Physiotherapie sei ein 80%iges Pensum in angepasster Tätigkeit möglich (Urk. 8/12 S. 16 Mitte).


Auf das Gutachten von Dr. C.___ kann nicht abgestellt werden: Angesichts dessen Einschätzung ist nicht nachvollziehbar, warum er die Beschwerdeführerin in ihrem angestammten Beruf aus rheumatologischer Sicht als vollständig arbeitsunfähig beurteilte und ihr in angepasster Tätigkeit eine lediglich 50%ige Arbeitsfähigkeit attestierte, ist doch die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit offenbar nicht durch ein Gelenk- oder Wirbelsäulenleiden, sondern durch die Adipositas, die muskuläre Dysbalance und die Dekonditionierung - grundsätzlich therapiefähige Leiden - bedingt. Entsprechend erscheint eine Verbesserung oder gar Wiederherstellung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin in rheumatologischer Hinsicht nicht als unmöglich. Unter Berücksichtigung der schadenmindernden Pflicht zur Selbsteingliederung ist es grundsätzlich zumutbar, alles zur Verbesserung des Gesundheitszustandes und somit auch der Arbeitsfähigkeit zu unternehmen, so dass gestützt auf die Begründung von Dr. C.___ eigentlich von einer viel höheren Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in angestammter und angepasster Tätigkeit ausgegangen werden müsste. 


4.3     Die vorhandenen Arztberichte enthalten jedoch mehrfach Hinweise auf eine mögliche psychische Problematik: Dr. E.___ berichtete am 4. August 2000 über eine psychogen mitbeeinflusste schmerzhafte Ferse beidseits; die Beschwerdeführerin werde sich um einen Termin bei einem Psychiater bemühen (Urk. 8/15/4). Mit Bericht vom 30. Mai 2001 hielt Dr. F.___ fest, dass die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung zu unterstützen sei (Urk. 8/15/6 S. 2). Dr. G.___ verwies in seinem Bericht vom 28. Juni 2001 auf die Empfehlung von Dr. F.___ (Urk. 8/15/7 S. 1). Dr. H.___ stellte mit Bericht vom 27. September 2001 eine Aggravationstendenz fest; die Beschwerdeführerin strebe eine Rente an (Urk. 8/15/8 S. 3 Ziff. 8). Die Teilnahme am AISP vom 7. Januar bis zum 27. März 2003 beinhaltete auch eine psychologische Betreuung (Urk. /15/10 S. 1). Dr. C.___ erkannte in seinem Gutachten vom 3. Mai 2004 Hinweise auf eine nicht ausschliesslich organische Problematik; es bestehe zumindest eine Verdeutlichungstendenz und es müsse generell von einer relevanten somatoformen Komponente ausgegangen werden (Urk. 8/12 S. 15 Mitte). 


Im Bericht vom 5. Juli und 30. August 2004 (Urk. 8/11; Urk. 16) diagnostizierte Dr. J.___ sodann eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) mit Komponenten der abhängigen, ängstlichen (vermeidenden), anankastischen und histrionischen Persönlichkeitsstörung, bestehend seit zirka 2000/2001 (Urk. 8/11 lit. A; Urk. 16 S. 1). Seit dem gleichen Zeitraum sei die Beschwerdeführerin in ihrer bisherigen Tätigkeit als Reinigungskraft zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/11 lit. B). Eine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei nicht möglich (Urk. 16 S. 1). 


4.4     Angesichts dieser mehrfach und über mehrere Jahre ärztlich festgestellten psychischen Komponente des Krankheitsbildes kann nicht ausgeschlossen werden, dass diese einen massgeblichen Einfluss auf den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hat. Auf die dazu vorhandenen Einschätzungen, insbesondere auf den Bericht von Dr. J.___, kann jedoch ebenfalls nicht abgestellt werden, da auch diesbezüglich keine konkrete Angaben zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin vorhanden sind. Die vorliegenden Arztberichte vermögen den praxisgemässen Anforderungen insgesamt nicht zu genügen (vgl. vorstehend Erw. 1.2), da die wichtigste Schlussfolgerung - diejenige der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin - nicht oder nur ungenügend gezogen wird. Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid.


 


5.


5.1 Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess 


ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


5.2 Es ist angezeigt, die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen und insbesondere unter Einholung aussagekräftiger medizinischer Berichte den Sachverhalt neu beurteilt. Dabei wird zweckmässigerweise eine interdisziplinäres Begutachtung zu veranlassen sein, die insbesondere sowohl eine psychiatrische als auch eine rheumatologische Beurteilung beinhaltet und Aufschluss über die funktionelle Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu geben vermag. Gegebenenfalls ist auch eine Haushaltsabklärung zu veranlassen. Vor einer Beurteilung der Rentenfrage werden sodann, wie in der Anmeldung bei der Invalidenversicherung ursprünglich gewünscht (vgl. Urk. 8/32 Ziff. 7.8), zunächst allfällige berufliche Massnahmen zu prüfen sein. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid aufzuheben.


5.3 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Gemäss Art. 61 lit. g des Gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 GSVGer sowie §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen. Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien ist die Prozessentschädigung beim praxisgemässen Stundenansatz vom Fr. 135.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1'000.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzulegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 19. November 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2. Das Verfahren ist kostenlos.


3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- D.___-ARAG Rechtsschutzversicherung


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5. Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).