zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00110 · 2015-04-21 · de
Kein Leistungsanspruch für eine anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes eines infolge von Karies entfernten Zahnes als Unfallfolge; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00110
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 
vom 
21. April 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Am 
7. 
April 1985 erlitt 
X.___
, geboren 1977, einen Unfall und zog sich dabei Frakturen an den oberen Schneidezähnen Nr. 12 und Nr. 21 zu (
Urk. 
9/11, 
Urk. 
9/28). 
    
Mit Schreiben vom 2
9. 
März 2001 (
Urk. 
9/17) teilte die 
CSS Kranken-Versiche
rung
 AG
 (CSS) der Versicherten mit, dass sie für alle mit dem Zahnunfall vom 
7. 
April 1985 in Zusammenhang stehenden Behandlungskosten nach den An
sätzen des SUVA-Zahnarzttarifs übernehmen werde. Dies gelte auch für Nach
behandlungen in späteren Jahren, sofern die Versicherte zu diesem Zeitpunkt weiterhin bei ihr für das Unfallrisiko versichert sei. 
1.2
    
Am 2
2. 
August 2012 ersuchte der behandelnde Zahnarzt der Versicherten die CSS um Kostengutsprache für die Einsetzung einer Brücke zwischen den Zäh
nen 12 bis 21 als Unfallfolge (
Urk. 
9/10). Mit Verfügung vom 2
7. 
August 2013 (
Urk. 
9/1) verneinte die CSS einen Anspruch der Versicherten auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versor
gung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvor
anschlag vom 2
2. 
August 2013 als Folge des Unfalls vom 
7. 
April 198
5. 
Die von der Versicherten dagegen erhobene 
Einsprache
 wies die CSS mit Entscheid vom 3
1. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 3
1. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2) erhob die Versi
cher
te am 2
5. 
November 2013 Beschwerde und beantragte, die CSS sei zu ver
pflichten, die Kosten einer Versorgung der Lücke im Bereich des entfernten Zahnes 12 gemäss dem Kostenvoranschlag vom 2
2. 
August 2012 zu überneh
men.
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
6. 
Januar 2014 beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6 S. 2). Eine Kopie dieser Eingabe wurde der Beschwerde
führerin am 1
6. 
Januar 2014 zugestellt (
Urk. 
10).
De
r
 Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit 
da
für keine Unfallversicherung aufkommt. Laut 
Art. 
8 
Abs. 
1 KVG kann bei ver
sicherten Personen, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 obligatorisch gegen Unfälle versichert sind, die Deckung für Unfälle sis
tiert
 werden.
    
Gemäss 
Art. 
31 
Abs. 
2 KVG übernimmt die obligatorische 
Kranken
pflegever
si
che
rung
 die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen
 Unfall verursacht worden sind.
1.3
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen
 
Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesund
heit oder
 den Tod zur Folge hat.
    
Die Leistungspflicht für die Folgen eines Unfalles 
setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Er
eig
nis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang
 
besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im 
Beschwer
defall
 das Gericht im Rahmen der ihm ob
lie
genden Beweiswürdigung nach dem 
im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines 
Zusammen
hangs ge
nügt für die Begründung eines 
Leistungs
an
spruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1,
 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E.
 
1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Im Anwen
dungsbereich des KVG gilt grundsätzlich das Behandlungsprinzip. Be
hand
lungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem In
krafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer noch ein Versicherer nach 
Art. 
102 
Abs. 
4 letzter Satz KVG einzustehen hat, ge
hen zulasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die 
Kranken
pflegeversicherung
 der betroffenen versicherten Person führt (vgl. Urteil des Bun
desgerichts K 140/00 vom 1
6. 
März 2001 E.
 
2, SVR 2005 KV Nr.12 S.
 
41; 
Gebhard 
Eugster
, a.a.O., 
Rz
 463
).
1.5
    
Gemäss der Übergangsbestimmung von 
Art. 
102 
Abs. 
4 KVG besteht für 
Versi
cherungsleistungen für Rückfälle oder Spätfolgen von Unfällen, die sich vor dem
 
Inkrafttreten des KVG am 
1. 
Januar 1996 ereignet haben, und für welche die ver
sicherten Personen vor Inkrafttreten des KVG nicht bei einer anerkannten Kran
kenkasse sondern einer bei einer Einrichtung der Privatassekuranz versi
chert waren, keine Leistungspflicht der Kranken
versicherer dieser versicherten Perso
nen
 im Zeitpunkt der Behandlung (Urteil des Bundesgerichts K 187/00 vom 2
3. 
April 2001; (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizeri
sches 
Bundesver
wal
tungs
recht
/Soziale Sicherheit, 
2. 
Auflage, Basel 2007, S. 538 
Rz
 463). 
1.6
    
Es ist unbestri
tten, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2012 
bei der 
Be
schwer
degegnerin
 
für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Ein
schluss des Unfallrisikos versichert 
war
.
 Sodann steht auf Grund der Akten 
(
Urk. 
9/17, 
Urk. 
9/28) 
fest und ist unbestritten (
Urk. 
1, 
Urk. 
2), dass die Be
schwerdeführerin zum 
Zeitpunkt, als sich der Unfall vom 
7. 
April 1985
 ereig
nete
, bereits bei der Beschwerdegegnerin gegen Unfälle versichert war. Dem
nach steht fest, dass die 
Beschwerdegegnerin 
grundsätzlich 
für die Kosten der Behandlung 
Rückfällen un
d Spätfolgen des 
Unfall
s
 vom 
7. 
April 1985 
einzu
stehen hat
.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid vom 3
1. 
Okto
ber 2013 (
Urk. 
2) davon aus, dass der Zahn 12 der Beschwerdeführerin infolge Kariesbefalls habe entfernt werden müssen, weshalb ein natürlicher und 
adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 
7. 
April 1985 und dem Gesundheitsschaden im Bereich des Zahnes 12 und mithin ein Anspruch der
 Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 zu verneinen seien. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin bringt 
hiegegen
 vor, dass der Zahn 12 
ohne den Unfall
 
vom 
7. 
April 1985 
nicht überkront worden wäre, dass die Überkronung den Zahn
 geschwächt habe, und dass der Zahn 12 ohne Überkronung 
nicht 
kariesbedingt hätte extrahiert werden müssen, weshalb auch die kariesbedingte Extrak
tion des Zahnes auf den Unfall zurückzuführen sei (
Urk. 
1 
Rz
 19). 
2.3
    
Im Streite steht die Frage, ob die Beschwerdegegnerin 
aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung für die Behandlung und den Ersatz des Zahnes 12 der
 Beschwerdeführerin als Folge des Unfalls vom 
7. 
April 1985 
aufzukommen hat
.
3.
3.1
    
Im 
Folgenden ist der für die Beurteilung der Frage nach 
dem natürlichen Kau
sal
zusammenhang zwischen dem Unfall vom 
7. 
April 1985 und dem 
Ge
sund
heits
schaden
 im Bereich des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin 
massge
bende 
zahn
medizinische Sachverhalt zu prüfen.
3.2
    
Dr. 
med. 
dent
.
 
Y.___
, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2
1. 
Mai 1985 (
Urk. 
9/11) fest, dass er die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 
7. 
April 
1985 
erstmals am 
9. 
April 1985 behandelt habe. Dabei habe sie einen intakten, aber luxierten beziehungsweise gelockerten Zahn 11 (oberen Schneidezahn) mit 
Kronenenfraktur
 ohne Pulpabeteiligung aufgewiesen (S.
 
1). Für die definitive Ver
sorgung der Unfallfolgen 
empfahl
 er eine 
Aufkronung
 der Zähne 11 und 21 (ober
e Schneidezähne) mit VMK-Kronen (
Verblend-Metall-Keramikkrone
n 
S. 2). 
3.3
    
Die Zahnärzte des 
Z.___
 erwähnten in ih
rem
 Auszug aus der Krankengeschichte (
Urk. 
9/9), dass sie von der Beschwer
defüh
rerin am 
5. 
August 2011 wegen pulsierender Schmerzen im Bereich des Zahnes 12 konsultiert worden sei. Der Zahnstumpf des Zahnes 12 
sei unter der Krone von Karies z
erfressen gewesen. Dieser Umstand erkläre, weshalb die Brü
cke ge
mäss der Angaben der Beschwerdeführerin seit längerer Zeit beweglich gewesen sei. Bei der Spülung des Zahnes sei Eiter (
pus
) ausgetreten. Anschlies
send sei der Zahn 12 extrahiert worden und es sei eine Brücke von Zahn 13 zu Zahn 21 angelegt worden (S. 3). 
    
Anlässlich der Konsultation vom 2
5. 
August 2011 sei der Beschwerdeführerin im Bereich des Zahnes 12 eine Interimsprothese eingesetzt worden (S. 2). 
    
Die 
Zahnä
rzte stellten anlässlich der Konsultation vom 1
6. 
September 2012 ein
en
 fehlende
n
 Zahn 12, 
einen 
fehlenden
 Zahn 11 
(mit „Anhänger“) und einen über
kronten
 Zahn 21 fest und erwähnten, dass ein Ersatz der Zähne 21 und 11 mit Implantaten vorgesehen sei (S. 1).
3.4
    
Dr. 
med. 
dent
. A.___
, Zahnarzt, stellte mit Bericht vom 2
2. 
August 2012 (
Urk. 
9/10) einen totallux
ierten Zahn 21 fest und erwähnte, dass bei der Be
schwerdeführerin anlässlich der Behandlung der Folgen des Unfalls (vom 
7. 
Apri
l 1985) eine Brücke zwischen den Zähnen 12 - 21 eingesetzt worden sei und dass in der Folge der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses haben 
entfernt werden müssen (S.
 
1). Es seien Implantate im Bereich der Zähne 11 und 12
 vorgesehen (S. 2). 
    
Am 
5. 
Dezember 
2012 (
Urk. 
9/21/2) erwähnte 
Dr. 
A.___
, dass der Beschwer
de
führerin 
unfallbedingt 
eine Brücke vom Zahn 12 zum Zahn 21 ein
gesetzt worden
 
sei, und dass der Zahn 12 im Sinne einer Spätfolge frakturiert worden sei und h
abe
 entfernt werden müssen. Ein
 Kausalzusammenhang zwi
schen dem Unfall und der Fraktur des Zahnes 12 sei zu bejahen. 
3.5
    
Der Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
dent
. 
B.___
, Zahnarzt, führte in seiner Stellungnahme vom 
6. 
Juni 2013 (
Urk. 
9/6) aus, auf Grund der Unterlagen sei davon auszugehen, dass vor mehr als z
e
hn Jahren 
un
fallbedingt
 eine Brücke zwischen den Zähnen 12 und 21 eingesetzt worden sei. 
Gemäss der Krankengeschichte des 
Z.___
 se
i der Stumpf des Zahnes
 12 unter der Krone von Karies z
erfressen gewe
sen, wes
halb der Zahn 12 am 
5. 
August 2011 entfernt und mit einem 
Klammer
provi
so
rium
 ersetzt worden sei. Da der Zahn 12 wegen Karies entfernt worden sei, handle es sich beim Ersatz 
dieses Zahnes 
nicht um Unfallfolgen
, weshalb 
eine Leistungspflicht 
diesbezüglich 
zu verneinen
 sei
. 
    
Mit Stellungnahme vom 2
6. 
Juli 2013 (
Urk. 
9/4) hielt 
Dr. 
B.___
 an seiner Beurtei
lung vom 
6. 
Juni 2013 fest, wonach der Zahn 12 wegen 
tiefer
 Karies habe ent
fernt werden müssen, 
und wonach 
es sich hierbei sowie beim Ersatz des Zahn 12
 nicht um die Behandlung von Unfallfolgen 
ge
hand
elt habe
. 
4
.
4
.1
    
Den obenerwähnten 
zahn
medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich 
die 
Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 
7. 
April 1985 Frakturen im Be
reich
 ihrer Zähne 11 und 21 zugezogen hat, und dass diese Zähne durch den 
erst
behandelnden
 Zahnarzt, 
Dr. 
Y.___
, überkront wurden (vor
stehende E.
 3.2
). 
Demgegenüber wurde 
der Zahn 12 im Rahmen der nach dem Unfall erfolgten 
zahnmedizinischen Erstbehandlung nicht überkront
. Eine Über
kronung des Zahnes 12 wies 
die Beschwerdeführerin 
erst 
anlässlich der Kon
sultation der Zahn
ärzte des 
Z.___
 vom 
5. 
August 2011 
auf. 
Die Zahnärzte des 
Z.___
 stellten im 
Aus
zug aus der Krankengeschichte fest, dass 
der Zahn 
12 
unter der Über
kro
nung
 von Karies zerfressen 
gewesen sei
, 
weshalb er am 
5. 
August 2011 
extrahiert 
worden sei 
(vorstehende E.
 
3.3
). 
Demgegenüber ver
trat 
Dr. 
A.___
 in seinem 
Be
richt vom 
2
2. 
August 2012 
und in seiner Beurtei
lung vom 
5. 
Dezember 2012 
die Ansicht, dass 
der Zahn 12 wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses 
ent
fernt worden sei (vorstehende E.
 3.4
).
4.2
    
Auf die Beurteilung durch 
Dr. 
A.___
 vom 
2
2. 
August 2012
, worin dieser fest
stellte, dass
 der Zahn 12 
der Beschwerdeführerin 
wegen einer Fraktur infolge eines Tiefbisses 
entfernt worden sei, kann vorliegend nicht abgestellt
 werden
. Denn 
Dr. 
A.___
 hat seinen Bericht offensichtlich ohne Kenntnis der 
Krank
engschichte
 der Zahnärzte des 
Z.___
 ver
fasst
. Er 
hatte daher nicht K
enntnis davon, dass der Zahn 12
 
entfernt wurde, wei
l 
er unter der Krone von Karies zerfressen war. 
Eine Fraktur des Zahnes 12 in
folg
e eines Tiefbisses stellten die 
behandelnden 
Zahnärzte des 
Z.___
 hingegen nicht fest. 
Da 
Dr. 
A.___
, insofern er unrich
ti
gerweise davon ausging, dass der Zahn 12 der Beschwerde
führerin durch 
Tief
biss
 frakturiert und aus diesem Grunde entfernt worden sei, seiner Beurteilung einen unrichtigen Sachverhalt zu Grunde legte, vermag 
seine Beurteilung nicht zu über
zeugen, so dass darauf nicht abgestellt werden kann. 
4.3
    
Gestützt auf die nachvollziehbar
e Beurteilung
en
 durch die Zahnärzte des 
Z.___
 
und 
der damit übereinstimmenden Beur
teilung 
durch 
Dr. 
B.___
 
steht 
vielmehr 
fest, dass der Zahn 12 der Beschwerdefüh
rerin am 
5. 
August 2011 unter
halb
 
der 
Krone von Karies 
geschädigt 
war und des
wegen 
hat
te
 
entfernt 
werden müssen
. 
5.
5.1
    
Nach Gesagtem steht daher einerseits auf Grund der Akten nicht mit dem mass
gebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Über
kronung des Zahnes 12 der Beschwerdeführerin eine Folge des Unfalls vom 
7. 
April
 1985 
darstell
te. Andererseits 
steht auf Grund der 
Beurteilung durch die 
Zahnärzte des 
Z.___
 
und durch 
Dr. 
B.___
 
fest,
 
dass 
der Zahn 12 a
m 
5. 
August 2011 entfernt wurde, weil er unter der Krone von Karies zerfressen war. 
 
5.2
    
Bei Zahnkaries handelt es sich um 
eine lokalisierte Erkrankung
 
der Zähne, die durch das Zusammenwirken
 
eines kariogenen, mikrobiellen
 
Biofilms
 und be
stimmter Nahrungsbestandteile
 
entsteht
, wenn die Mineralauflösung (Demine
ra
li
sation) an der Zahnoberfläche die schützenden und 
remineralisierenden
 Ein
flüsse übersteigt (vgl. 
Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung
, Grundlegende Empfehlungen zur Kariesprophylaxe, Clinical Guideline, 
Deuts
che Zahnärztliche 
Zeitschrift 2013 S.
 
639-646, S. 640). 
Hinweise dafür, dass die Karies am Zahn 12
 
durch das Unfallereignis 
vom 1
7. 
April 1985 verursacht worden wäre, sind den Akten nicht zu entnehmen
.
5.3
    
Die Beschwerdeführerin ist daher nicht zu folgen, wenn sie die Meinung vertrat, 
dass eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen sei, weil einer
seits
 
der Zahn 12 ohne den Unfall nicht hätte überkront werden müssen, und weil an
dererseits ein durch Karies geschädigter Zahn 12 ohne die Überkronung nicht hätte
 entfernt werden müssen (
Urk. 
1 
Rz
 19). Denn, wie bereits erwähnt
 (vor
steh
ende E. 5.1)
, steht
 vorliegend auf Grund der Akten 
weder 
fest, dass es sich bei der Überkronung des Zahnes 12 um eine Behandlung einer Unfallfolge handelte
, noch handelte es sich bei der 
durch Karies verursachten Schädigung des Zahnes 12 um eine Unfallfolge. 
5.
4
    
Auf Grund der Aktenlage
 ist ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen 
der durch Karies verursachten, eine Extraktion erfordernden Schädigung des Zahnes 12 
und dem Unfall vom 
7. 
April 1985 
somit 
nicht mit dem massgebenden 
Be
weisgrad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt
. 
6.
    
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 2
7. 
August 2013 (
Urk. 
9/1) und mit dem diese bestäti
genden Einspracheentscheid vom 3
1. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteilsmässige Übernahme der Kosten des Ersatzes des Zahnes 12 beziehungsweise der Versorgung der Lücke 
im Bereich des entfernten 
Zahnes 
12 gemäss dem Kostenvoranschlag von 
Dr. 
A.___
 vom 2
2. 
August 2013
 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge des Unfalls vom 
7. 
April 1985 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 
De
r
 Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz