zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00197 · 2016-03-29 · de
Kausalität einer Labrumläsion; Verfahren wurde mit früherem Entscheid zur Einholung eines Obergutachtens an Vorinstanz zurückgewiesen; das eingeholte Obergutachten erweist sich als beweistauglich, weshalb darauf abzustellen ist. (BGE 8C_284/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00197
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Wyler
Urteil
 
vom 
29. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
O.___
RUEDLINGER & PARTNER
Niederlenzerstrasse 25, Postfach 2233, 5600 Lenzburg
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 1969 geborene 
X.___
 arbeitete als Assistenzarzt im 
Y.___
 und war 
dadurch
 bei den Winterthur Versiche
rungen (heute: AXA Versicherungen AG [AXA]) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 2
3. 
Dezember 2003 von einem Auto ange
fahren wurde (Unfallmeldun
g UVG vom 1
2. 
Januar 2004, Urk. 
11/
A
1). 
Die erst
behandelnden Ärzte des
 
Y.___
 diagnostizierte
n
 eine Kontusion und Schürfungen a
m
 Ober- und Unterschenkel rechts 
sowie
 an der linken Ferse (Bericht vom 1
3. 
Januar 2004, 
Urk. 
11/M1). Der nachbehandelnde 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, schloss die Behandlung am 1
8. 
März 2004 ab (Bericht vom 
9. 
November 2004, 
Urk. 
11/M3). Im November 2004 suchte 
X.___
 
wegen erneut auftretenden Schmerzen nach Belastung 
die 
A.___
 Klinik auf. Ein MRI der rechten Hüfte vom 1
9. 
Januar 2005 zeigte ein anterolateral kurzstreckig verkürztes Labrum mit Einriss an der Basis kapselseitig und Zeichen einer leichten chronischen Bursiti
s trochanterica (Bericht vom 9. 
November 2004, 
Urk. 
11/M2, und Bericht vom 
2. 
Februar 2005, 
Urk. 
11/M5). Im August 2006 gab 
die AXA
 bei 
PD 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates, Leiter des Hüftteams der Uniklinik 
C.___
, ein Gutachten in Auftrag, welches dieser am 1
0. 
November 2006 erstattete (
Urk. 
11/
A28 und 
Urk. 
11/M20). Am 23. 
Juni 2007 verfasste 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Neurologie, beratender Arzt der AXA, eine Stellung
nahme (
Urk. 
11/M24). Am 2
1. 
November 2008 wurde von PD 
Dr. 
B.___
 eine Hüftarthroskopie mit Débridement Pfannenrand 12-15 Uhr und Taillierung des Kopf-Hals-Übe
rgangs rechts vorgenommen (Urk. 
11/M39). 
Nachdem a
m 
6. 
Januar 2009
 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt FMH für Chirurgie und für Intensivmedizin, beratender Arzt der AXA, Stellung zum Gesundheitszustand von 
X.___
 genommen hatte (Urk. 
11/M40)
,
 liess sich PD 
Dr. 
B.___
 hierzu am 2
8. 
Januar 2009 vernehmen (
Urk. 
11M41). In der Folge legte 
Dr. 
E.___
 am 
3. 
März 
(
Urk. 
11/M42) 
und am 5. 
Mai 2009 (
Urk. 
11
/
M54)
 erneut seine Einschätzung dar, worauf die AXA m
it Verfügung vom 2
5. 
Juni 2009 ihre Leistungen per 2
1. 
November 2008 ein
stellte
 (
Urk. 
11/
A
121). Hiergegen liess 
X.___
 am 1
9. 
Augus
t 2009 Einsprache erheben (Urk. 
11/
A
132). In der Folge nahm am 2
4. 
November 2009 
Dr. 
med. 
F.___
, Spezial
arzt FMH für Chirurgie, beratender Arzt der AXA, zum Gesundheitszustand des Beschwerdeführers Stellung (
Urk. 
11/M60), und PD 
Dr. 
med. 
G.___
, Spezialarzt FMH für Chirurgie, verfasste am 
7. 
Dezember 2010 ein Gutach
-
ten, welches sich aufgrund der Weigerung von 
X.___
,
 sich von 
PD 
Dr. 
G.___
 untersuchen zu lassen
,
 (
Urk. 
11/
A
149) auf die Akten stützte (
Urk. 
11/M66). Mit Entscheid vom 
8. 
September 2011 wies die AXA die Ein
sprache ab (
Urk. 
11/A165). Die von 
X.___
 am 7.
 
Oktober 2011 erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 2
5. 
September 2012 in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgeho
ben und die Sache zur Einholung eines Obergutachtens betreffend die 
Kausalität der Labrumläsion an die AXA zurück
gewiesen wurde
 (
Urk. 
11/A168). Das Bundesgericht trat auf die dagegen von der AXA erhobene Beschwerde mit Urteil vom 1
4. 
Dezember 2012 nicht ein (
Urk. 
11/A169).
    
Nachdem sich 
X.___
 a
m 10. Juni 2009 bei der Sozialversicherungsan
stalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf eine chronische traumatische Bein- und Hüftgelenksverletzung zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung angemeldet hatte, verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22. Oktober 2012 einen Leistungsanspruch
 (
Urk. 
11/A171), was vom hiesigen Gericht mit Urteil 
vom 1
1. 
Februar 2014 
bestätigt wurde 
(Prozess Nr. IV.2012.01215)
.
1.2
    
I
n
 Nachachtung des Urteils vom 
2
5. 
September
 2012 
gab die AXA bei 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein G
u
t
achten in Auftrag
 (vgl. Schreiben vom 14. 
März 2013, 
Urk. 
11/A180)
, welches dieser am 1
7. 
November 2013 erstattete (
Urk. 
11/M75
). 
Nachdem 
X.___
 
am 2
1. 
Januar 2014 zum Gutachten Stellung genommen hatte (
Urk. 
11/A194)
, stell
te die AXA mit Verfügung vom 
6. 
März 201
4
 
fest, dass ihre Leistungen per 3
1. 
März 2004 eingestellt blieben 
und verzichtete auf die Rückforderung der 
bis Oktober 2008
 erbrachten Leistun
gen
 
für Heilungskosten 
(Urk. 
11/A197)
. 
Die von 
X.___
 erhobene Einsprache (vgl. vorläufige Einsprache vom 2
8. 
März 2014, 
Urk. 
11/A199, und Begründung der Einsprache vom 2
0. 
Mai 2014, 
Urk. 
11/A202) wies die AXA mit Einspracheentscheid vom 
2. 
Juli 2014 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 
3. 
September 2014 
unter Einreichung einer Stellungnahme von 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt FMH für Ortho
pädische Chirurgie (
Urk. 
3/9)
,
 
Beschwerde und beantragte, es seien ihm weiter
hin die gesetzlichen Leistungen a
usz
urichten, eventualiter sei ein gerichtliches Obergutachten anzuordnen (
Urk. 
1). 
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
8. 
Dezember 2014
 unter Verweis auf eine Stellung
nahme ihres beratenden Arztes 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie
,
 (
Urk. 
11/M78)
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10). Der Beschwerdeführer 
reichte
 mit Replik vo
m 23. März 2015 (
Urk. 
15) 
eine weitere Stellungnahme von 
Dr. 
I.___
 ein (Urk.
 
16) und hielt an seinem Antrag fest
. Die Beschwerdegegnerin schloss mit Duplik vom 1
8. 
Mai 2015 
unter Einreichung einer erneuten Stellungnahme von 
Dr. 
J.___
 (
Urk. 
21) 
auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
20), was dem Beschwerdeführer am 2
0. 
Mai 2015 mitgeteilt wurde (
Urk. 
22).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die vom Beschwerdeführer nach dem 3
1. 
März 2004 geklagten Beschwerden 
betreffend die Hüfte rechts 
in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 2
3. 
Dezember 2003 stehen und die Beschwerdegegnerin entsprechend hierfür leistungspflichtig ist
 oder ob sie zu Recht per diesem Datum unter Verzicht auf eine Rückforderung der 
bis Oktober 2008 erbrachten Leistungen für Heilungskosten ihre Leistungen 
einge
stellt hat
.
2.
2.1
    
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung 
(UVG) 
hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 %
 invalid
 (Art. 8 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
 
Erleidet 
eine versicherte Person
 durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat 
sie
 Anspruch auf eine angemessene Integri
tätsentschädigung
 (
Art. 
24 
Abs. 
1 UVG).
2.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen 
Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs–anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
3.
3.1
    
PD 
Dr. 
B.___
 diagnostizierte in seinem Gutachten vom 1
0. 
November 2006 
unter anderem
 eine überwiegend wahrscheinlich posttraumatische Labrumläsion der Hüfte rechts bei geringer femoraler Fehlform im Sinne einer Asphärizität am Kopf-/Sche
nkelhalsübergang anterolateral. 
Die Befunde stünden seines Erach
tens überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 2
3. 
Dezember 200
3. 
Eine prädisponierende Hüftform mit A
s
phärizi
tät am Kopf-/Schenkelhalsübergang, welche gering sei und im natürlichen Ver
lauf kaum in diesem Alter zu Beschwerden geführt hätte, habe mit überwiegen
der Wahrscheinlichkeit aufgrund einer unfallbedingten, ausgeprägt starken und abrupten Innenrotations-/Flexionsbewegung zu einer Verletzung des Labrum acetabulare geführt, welche bis heute bei der klinischen Untersuchung sympto
matisch sei und die Restbeschwerden des Beschwerdeführers erkläre
 (
Urk. 
11
/M20).
3.
2
    
Dr. 
E.___
 hielt mit Stellungnahme vom 
6. 
Janua
r 2009 fest, der Unfall vom 23. 
Dezember 2003 habe möglicherweise zu einer kleinen Labrumablösung am Pfannenrand geführt. Bei einem sonst gesunden Hüftgelenk wären die Beschwerden im Verlauf von 
sechs bis maximal zwölf
 Wochen abgeklungen. Wie man seit der Arthroskopie vom 2
1. 
November 2008 wisse, habe jedoch eine verminderte Taillierung des Femurkopf-Halsübergangs bestanden, was dazu geführt habe, dass der obere Femurhals bei bestimmten Bewegungen (beim Gehen) am Pfannenrand angestanden sei, was zu einer dauernden Traumatisie
rung des Labrums und des randständigen Knorpelbelages geführt habe. Dieses ständige Anschlagen des Schenkelhalses am Pfannenrand habe im August 2008 akut exazerbiert und zu einer akuten Schmerzzunahme geführt. Diese Schmerz
zunahme sei jedoch nicht unfallbedingt, sondern durch die spezielle Konfigura
tion des Hüftgelenks mit der ständigen Traumatisierung de
r Pfannenrandregion entstanden 
(
Urk. 
11
/M40).
3.
3
    
PD 
Dr. 
B.___
 nahm am 2
8. 
Januar 2009
 zuhanden des damaligen Rechtsvertre
ters des Beschwerdeführers
 zur Frage der Unfallkausalität der Labrumläsion Stellung. 
Intraoperativ habe ein Riss im Knorpel an der Basis des Labrums vor
gelegen. Solche Läsionen würden typischerweise bei vorliegenden Fehlformen am Kopf-/Halsübergang gesehen. Femorale Fehlformen
,
 die zu solchen Läsionen führ
t
en
,
 seien meistens sehr ausgeprägt und in den präoperativen bildgebenden Untersuchungen sichtbar. Dies sei beim Beschwerdeführer nicht der Fall gewe
sen. Solch geringe Läsionen wie beim Beschwerdeführer, welche einen Schaden am Pfannenrand verursach
t
en, sehe er lediglich bei sportlich äusserst aktiven Patienten, die von jung auf intensiv kompetitiven Sport betr
ie
ben. Ansonsten könnten solche Fehlformen in der Ausprägung wie beim Beschwerdeführer ohne je symptomatisch zu werden bis ins hohe Alter ein funktionsfähiges Gelenk ermöglichen. Es sei seines Erachtens aber durchaus denkbar, dass ein Unfaller
eignis, wie es der Beschwerdeführer erlitten habe, eine solche Läsion aufgrund dieser sehr geringen Fehlform verursachen könne. Seines Erachtens sei die 
w
ahrscheinlichste Ursache dieser Läsion der am 2
3. 
Dezember 200
3
 erlittene Unfall. Das Débridement am Pfannenrad habe zur Abtragung der verletzten Gewebestrukturen gedient und sei das Hauptziel der durchgeführten Arthrosko
pie gewesen. Die Korrektur der geringen Fehlform am Kopf-/Halsübergang sei hingegen in zweiter Priorität geschehen und werde kaum zur Genesung des Beschwerdeführers beitragen. Diese Abtragung sei geschehen, da es unvertretbar gewesen wäre
,
 eine, wenn auch geringe Fehlform, intraoperativ zu sehen und unbehandelt zu lassen 
(Urk. 
11
/M41).
3.
4
    
Dr. 
E.___
 erklärte mit Stellungnahme vom 
3. 
März 2009, er halte auch nach Vorlage der Stellungnahme von PD 
Dr. 
B.___
 vom 2
8. 
Januar 2009 an seiner Beurteilung fest, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folgen des Unfalls vom 2
3. 
Dezember 2003 mehr vorliegen würden (
Urk. 
8/M42). 
Mit Stellungnahme vom 
5. 
Mai 2009 hielt er sinngemäss ebenfalls an seiner Ein
schätzung fest (
Urk. 
11
/M54).
3.
5
    
Dr. 
H.___
 
diagnostizierte in seinem Gutachten vom 
1
7. 
November 2013
 (
Urk. 
11/M75)
 aus orthopädischer Sicht
 (S. 62 f.)
:
- 
Status nach multiplen Körperprellungen am 2
3. 
Dezember 2003 mit Beteili
gung der linken Hand/des Unterarmes (ICD-10 S60.2LZ), des rechten Unterschenkels (ICD-10 S80.1RZ) und Hämatomentwicklung an der Wade (ICD-10 T14.5Z), Prellung und Hämatom am rechten Ober
schenkel (ICD-10 S70.1RZ) sowie der linken Ferse (ICD-10 S90.3Z). Schürfungen am Ober- und Unterschenkel rechts sowie an der Ferse links (ICD-10 T00.9Z).
- 
C
hronische Hüftgelenksbeschwerden (Coxalgie) rechts (ICD-10 M25.55R) bei erstmaligem Nachweis eine
s
 Impingement
-S
yndrom
s
 (ICD-10M24.85R) im Bereich des rechten Hüftgelenkes im Zusammenhang 
mit
 einer MRI am 1
9. 
Januar 2005 bei gleichzeitigem Nachweis eines Ein
risses der knorpeligen Gelenklippe (Labrum-Läsion) und deren Verkür
zung an der Hüftgelenkspfanne rechts. Anlässlich der MRI vom 1
7. 
Januar 2008 erstmalige Diagnose eines mässigen Cam-Impingements femoro-acetabulär rechts. Dezent beginnende Hüftgelenksarthrose rechts (ICD-10 M16.9R).
- 
Z
eitweilige L
WS
-Beschwerden (ICD-10 M54.5) schon vor dem Un
fall
ereignis vom 2
3. 
Dezember 2003, mit Haltungsturnen behandelt; zu
gleich Mus
kelverspannungen an der die Wirbelsäule begleitende
n
 Streckmuskulatur (ICD-10 
M
62.88). Zuletzt mittels MRI im März 2007 nachgewiesene leichte bis mässige degenerative Veränderungen von L3 bis L5 sowie L5/S1 rechts betont (ICD-10 M47.99) mit relativer Verengung eines Zwischenwirbelloches im Segment L5/S1 (ICD-10 M42.9) und leichten Aufbrauch- und Umformungsveränderungen (Arthrose) der kleinen Wir
belgelenke im Segment L5/S1 (ICD-10 M47.86)
.
- 
Subjektive Angaben
 wechselnder Beschwerden im Bereich
 der rechten Kreuzdarmbeinfuge (ICD-10 M54.5R) seit dem 
Sommer
 2004 mit objek
tivierbarer Neigung zu Bewegungsstörungen in diesem Bereich.
- 
Verkürzung der an der Oberschenkelrückseite liegenden ischiocruralen Muskeln beidseits
.
- 
Status nach Sturz auf das/die Kniegelenk/e etwa 2002 (ICD-10 S80.0) anlässlich der Lockerung einer Reckstange in der Türzarge. Zustand nach abgelaufener Schlatter’sche
r
 Erkrankung am Schienbeinkopf beidseits (ICD-10 M92.5Z); angeborene Formvariante der Kniescheiben entspre
chend Stadium Wiberg II-III mit leichter Chondromalazie (Knorpelerwei
chung; ICD-10 M22.4) bzw. Anzeichen einer beginnenden Arthrose im Gelenk zwischen Kniescheibe und Oberschenkelrolle (ICD-10 M17.9R)
.
- 
Angeborener Hohl-Spreizfuss beidseits (ICD-10 Q66.7)
.
 Status nach Bruch der Mittelfuss-Köpfchen III und IV am 1
7. 
Juni 2012 (ICD-10 
S. 
92.3LZ), erfolgreich folgenlos konservativ behandelt.
- 
Radiologisch-morphologisch Zeichen einer Psoriasis-Arthritis am rech
ten Fuss (klinisch ohne entsprechende Symptome am Tag der gutachter
lichen Untersuchung am 
3. 
Mai 2013) ohne Psoriasis.
    
Dr. 
H.___
 kam zum Schluss, dass die über den Zeitraum von Mitte März 2004 noch geklagten Beschwerden nicht durch den Unfall vom 2
3. 
Dezember 2003 verursacht worden seien. D
ie ab November 2004 zu erneuten ärztlichen Behandlung
en
 veranlassenden Beschwerden seien auf die vorbestehenden Zustände am rechten Hüftgelenk zurückzuführen
. Dies ergebe sich aus der aus
führlichen Anamneseerhebung, insbesond
e
re den Schilderungen von Dr. 
Z.___
, den Bildbefunden und dem operativen Befund, der durch 
PD 
Dr. 
B.___
 am 2
1. 
November 2008 erhoben worden sei (S. 84).
3.6
    
Dr. 
I.___
 erklärte mit Aktengutachten 
zuhanden des Beschwerdeführers 
vom 
1. 
September 2014, bei geringer symmetrischer Fehlform beider Hüftgelenke bestünden anhaltende Beschwerde
n
 und eine reduzierte Belastbarkeit in der rechten Hüfte nach dem Unfallereignis vom 2
3. 
Dezember 200
3. 
Das Unfaller
eignis sei geeignet, eine Schädigung isoliert des Labrums oder allenfalls eine richtungsweisen
de
 Verschlechterung eines möglichen vorbestehenden Zustandes zu verursachen. Somit seien die Beschwerden des Beschwerdeführers im Hüft
bereich rechts im Sinne einer Impingement
-S
ym
p
tomatik als unfallkausal anzusehen, wie auch die damit im Zusammenhang stehenden Behandlungs
massnahmen. Aufgrund der anatomischen Voraussetzungen bestünden keinerlei Hinweise, w
ieso
 die Hüfte auch ohne Unfall hätte symptomatisch werden sollen zu diesem Zeitpunkt. Auch die Gegenhüfte zeige eine identische Konfiguration und sei nun zehn Jahre später ebenfalls asymp
t
om
a
tisch. Nach dem Unfaller
eignis 2005 hätten keine Arthroseveränderungen im Hüftgelenk bestanden, wie man sie sonst erwartet hätte bei einem relevanten Vorzu
stand mit Schädigung über Jahre
. Dagegen sehe man in den Jahren nach dem Unfallereignis jetzt ein Auftreten einer Arthrose, eine zuvor geringfügige Fehlform sei somit auf Dauer unfallbedingt symptomatisch geworden (
Urk. 
11/M
77)
.
3.7
    
Dr. 
J.___
 
führte mit Stellungnahme vom 1
5. 
Dezember 2014 aus, es gebe in
 
der 
L
iteratur keinen Hinweis auf eine traumatische Labrumläsion ohne eine gleich
zeitige traumatische Hüftluxation (Ausrenkung des Hüf
t
kopfes aus der Pfanne) oder eine begleitende Pfannenfraktur. Bei
de
 Verletzungen seien vorliegend klar ausgeschlossen worden. Traumabiologisch gesehen ergeb
e
 die Aktenlage keinen Hinweis auf eine mögliche heftige exzentrische Krafteinwirkung auf das Hüft
gelenk, welche eine schwere Zerrung der kapsuloligamentären Strukturen nach
vollziehen liesse. Eine klinisch relevante Schädigung des Hüftgelenks hätte zwingend eine sofortige wesentliche Einschränkung der Gehfähigkeit ergeben müssen. 
Dr. 
I.___
 sei auf die traumabiologische Analyse von 
Dr. 
H.___
 nicht eingegangen. Das Gutachten von 
Dr. 
H.___
 sei sehr gut nachvollziehbar, dies im Gegensatz zum Aktengutachten von 
Dr. 
I.___
. Dieses sei daher nicht in der Lage, das Gutachten von 
Dr. 
H.___
 zu entkräften 
(
Urk. 
11/M78)
.
3.8
    
Mit Stellungnahme vom 
9. 
März 2015 erklärte 
Dr. 
I.___
, das zeitliche Zusam
menfallen des Unfallereignisses mit der richtungsweisenden Verschlechterung der Schmerzsituation im Hüftbereich rechts sei unbestritten. Über anatomische Substrate, die den Schmerz auslösen könnten, könne man sich sicher streiten. Die D
a
tenlage sei hier auch nach vielen Jahren Forschungen unsicher, dement
sprechend habe er in seinem Bericht vom 
1. 
September 2014 auch unter den Schlussfolgerungen erwähnt, dass das Unfallereignis geeignet sei, eine Schädi
gun
g isoliert des Labrums oder all
enfalls eine richtungsweisende Verschlechte
rung eines möglichen, vorbestehenden Zustands zu verursachen. Nach wie vor sei dies seine Schlussfolgerung, auch nach nochmaligem Studium sämtlicher Unterlagen. Auch sei diese Feststellung durch die Beurteilung von 
Dr. 
J.___
 vom 1
5. 
Dezember 
2014, in welcher er sich
 ausschliesslich auf die Genese
 der Labrumläsion fixiert habe, 
nicht im Geringsten entkräftet worden. 
Die Labrum
läsion stelle ja nur einen Aspekt
,
 der morphologisch gefunden werde
,
 dar, übrige Schädigungen eines Gelenkes mit intraossären Reaktionen wie Bone bruise, Ergussbildung, Knorpelschäden und Veränderungen in der Gelenkumge
bung seien dabei nicht erwähnt. Zum heutigen Zeitpunkt habe man keine Mög
lichkeit mehr
,
 weiter abzuklären, welche möglichen morphologischen Verände
rungen durch das Unfallereignis ausgelöst worden seien. Es stehe jedoch fest, dass das Hüftgelenk seit dem Unfallereignis symptomatisch geworden und geblieben sei und die
s
 sei so auch von den verschiedensten untersuchenden und behandelnden Ärzten bestätigt worden. Nicht nur in der Klinik
,
 auch radiolo
gisch hätten sich ja die Schäden im Gelenk seit dem Unfallereignis klar ver
schlechtert gegenüber dem zuvor geringfügigen Vorzustand (
Urk. 
16). 
3.9
    
Am 
7. 
Mai 2015 erklärte 
Dr. 
J.___
, 
Dr. 
I.___
 stütze sich nur darauf ab, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfallereignis mehr Hüftschmerzen gehabt habe. Wie die Hüftschmerzen zuzuordnen wäre
n
, könne aus seinen Aussagen nicht abgeleitet werden, da er sie im Detail nicht analysiere. Eine Labrumläsion müsse ein spezifisches klinisches Bild der Manifestation abgeben (Hüftimpingement mit Schmerzprovokation in Flexion-Adduktion-Innenrotation). Dieses Manöver, welches aber auch nicht restlos überzeugende Testeigenschaften aufweise, müsse zumindest immer wieder reproduziert werden können. In der Frühphase der ersten zehn Monate sei es zwei erfahrenen Untersuchern nicht gelungen, diesen Test als positiv zu reproduzieren. Traumabiologisch und gemäss Beur
teilung des Fähigkeitsverlaufs in der initialen Heilungsphase liessen sich keine Hinweise auf eine relevante Traumatisierung des Hüftgelenkes rechts ausfindig machen
 (
Urk. 
21)
.
4.
4.1
4.1.1
    
Nachdem das hiesige Gericht mit Urteil vom 
2
5. 
September 2012 die Sache zur Abklärung der Kausalität der Labrumläsion an die Beschwerdegegnerin zurück
gewiesen hatte, da 
gemäss der damaligen Beurteilung 
sowohl die Bericht
e
 von PD 
Dr. 
B.___
 
wie auch diejenigen
 
Dr. 
E.___
s
 nachvollziehbar begründet waren (
Urk. 
11/A168), 
stützte
 die Beschwerdegegnerin
 ihre Leistungseinstellung im Wesentlichen auf 
das im Nachgang eingeholte 
Gutachten von 
Dr. 
H.___
 vom 1
7. 
November 2013 (
Urk. 
11/M75). 
4.1.2
    
Die Rechtsprechung geht in Bezug auf die Würdigung von ärztlichen Berichten, 
welche ein Unfallversicherer im Administrativverfahren einholt, seit je davon aus,
 
dass der Unfallversicherer, solange er in einem konkreten Fall noch nicht Pro
zess
partei ist, als Verwaltungsorgan dem Gesetzesvollzug dient. Wenn die beauf
t
ragten Ärzte und Ärztinnen zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Berichten folgen, solange nicht 
konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 10
4 V 209 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312).
4.1.3
    
Dr. 
H.___
 machte im Rahmen seiner Beurteilung
 (
Urk. 
11/M75)
 Ausführungen zum konkreten Ablauf des Unfallereignisses vom 2
3. 
Dezember 2003 und stellte dabei insbesondere in Frage, dass der Beschwerdeführer vom am Unfall betei
ligten Fahrzeug an der rechten
 Hüfte angefahren wurde (S. 72 
f.)
.
 
Es kann vor
liegend offen bleiben, ob diese Überlegungen von 
Dr. 
H.___
 zum genauen Unfallhergang zutreffen, geht aus seine
m
 Gutachten doch unabhängig hiervon 
in schlüssiger Weise 
hervor
, dass die vom Beschwerdeführer nach 
Mitte März 2004 noch geklagten Beschwerden der rechten Hüfte 
nicht auf 
den Unfall vom 2
3. 
Dezember 2003 zurückzuführen waren.
    
Wie 
Dr. 
H.___
 in seinem Gutachten darlegt
e
, geh
t
 aus dem Bericht 
der Ärzte des 
Y.___
 vom 1
3. 
Januar 2004
 
(
Urk. 
11/M1) 
hervor, dass die
 erstbehandelnden
 Klinikärzte
 nur den Befund am linken Vorderarm zum Anlass 
nahmen
, Rönt
genaufnahmen zu erstellen. 
Es erscheint schlüssig, wenn 
Dr. 
H.___
 erklärt
, 
dass
 b
ei einer gravierenden Beteiligung des rechten Hüftgelenkes zusätzlich
 
eine Beckenübersichtsaufnahme und möglicherweise eine Axialauf
nahme/Lauen
-
stein-Aufnahme des rechten
 Hüftgelenks angefertigt worden
 wäre
, wozu aus Sicht der untersuchenden Ärzte aber 
offensichtlich keine Veranlas
sung gegeben
 war
 (S. 73)
.
 Wie 
Dr. 
H.___
 weiter ausführte, stellte auch 
Dr. 
Z.___
, welcher den Beschwerdeführer weiterbehandelte
,
 keine Impin
gement-Symptomatik fest. Erst im Januar 2005 sei erstmals eine derartige Symptomatik festgestellt worden (S. 
75, vgl. 
Urk. 
11/M3; vgl. Bericht von 
Dr. 
med.
 
K.___
, Oberarzt Sportmedizin der 
A.___
 Klinik vom 1
4. 
Januar 2005, 
Urk. 
11/M4). 
    
Dr. 
H.___
 
w
ies
 zutreffend darauf
 
hin
, dass 
gemäss Literatur 
(vgl. Steppa
cher/Tannast/Sieben
rock, Labrumläsionen des Hüftgelenk
e
s, 
Orthopädie und Unfallchirurgie 
up2date, 3/2008 S. 220) 
als traumatische Ursache der Labrum
schädigung nur die komplette Hüftgelenksverrenkung und ein Bruch der Hüft
gelenkspfanne in Frage
 komm
t
. 
Der Beschwerdeführer 
hat 
aber beides nicht erlitten 
(S. 
74
)
.
    
Wie 
Dr. 
H.___
 
weiter festhielt
, fand PD 
Dr. 
B.___
 im Rahmen des
 operativen Eingriff
s
 
vom 
2
1. 
November 2008 einen Riss des Knorpels an der Basis des Labrums
 im Sektor von 12 bis 15
 Uhr 
sowie 
eine verminderte Taillierung anterolateral, welche arthroskopisch gut mit dem Pfannenra
n
dschaden korre
liert
e
. 
Di
eses Areal des Kopfschenkelhalsüb
erganges 
taillierte
 
PD 
Dr. 
B.___
 
dann mit dem Acromionizer schrittweise 
(Operationsbericht, 
Urk. 
11/M39)
.
 
 
Dr. 
H.___
 
wies
 darauf hin
 (S. 81)
, dass die
 
in der Folge von PD 
Dr. 
B.___
 zuhanden des damaligen Rechtsvertreters des Beschwerdeführers gemachte 
Aussage bezüglich der „erforderlichen“ Ausprägung der Fehlform im oberen Schenkelhalsbereich, die zu Schädigungen an der knorpeligen Gelenklippe führe, 
der Fachliteratur
 
widerspricht. Gemäss dieser könn
t
en nämlich auch geringere Formen der Asphärizität bzw. verminderter Schenkelhals-Taillierung durch chronische Bewegungs- und Belastungsformen über Jahrzehnte die genannten Schäden an der knorpeligen Gelenklippe auslösen. Wie 
Dr. 
H.___
 
weiter 
ausführt
e
, zählen hierzu die angeborene Hüftgelenks
d
ysplasie, leichtere Formen des jugendlichen Hüftkopfgleitens und ebenfalls leichtere Formen der Perthes-Erkrankung, während bei den sehr ausgeprägten Formen des Hüft
kopfgleitens bzw. der Perthes-Erkrankung es nicht zu einem Cam-, sondern zu einem Pincer-Impingement kommt
 (vgl. Steppacher/Tannast/Siebenbock
, a.a.O,
 S. 
220)
.
 
Dass die Asph
ä
rizität bzw. die verminderte Taillierung am Schenkhals rechts (deutlicher als links) 
des Beschwerdeführers 
vorbestehend 
war
, 
steht fest
 
(
vgl. das Gutachten von PD 
Dr. 
B.___
 vom 1
0. 
November 2006, 
Urk. 
11/M20 
S. 
9
)
. 
    
Dr. 
H.___
 
legte
 in nachvollziehbarer Weise
 dar
, dass 
die
 von PD 
Dr. 
B.___
 im Schreiben vom 2
8. 
Januar 2009 
(E. 3.3) 
gemacht
e
 Behauptung, dass die Kor
rektur der Fehlform am Kopf-/Halsübergang nur in zweiter Priorität erfolgt sei und kaum zur Genesung des Beschwe
r
deführers beitrage, nicht nachvollziehbar
 sei
:
 Bei einer Belanglosigkeit sollte man einen Patienten nicht dem zusätzlichen Risiko einer operativen Massnahme aussetzen, auch wenn bereits das Gelenk eröffnet bzw. mit der Arthroskopie zugänglich gemacht worden sei. Der Opera
teur müsse sich sehr genau Rechenschaft darüber ablegen, ob die anatomische 
Normvariante derart gravierend sei, dass die genannte Massnahme berechtigt sei. Andernfalls riskiere er einen Kunstfehler zu begehen. Die Taillierung wäre nicht notwendig gewesen, wenn nicht andere Bereiche der Knorpellippe von den knöchernen Vorwölbungen hätten geschädigt werden können. Da
ss
 
PD 
Dr. 
B.___
 aber diese Gefährdung vorausgesehen habe, gehe aus seine
m
 Satz: „Diese Abtragung geschah, da es unvertretbar gewesen wäre, eine auch geringe Fehlform intraoperativ zu sehen und unbehandelt zu lassen.“
 
(S. 
82 f.)
.
    
Dr. 
H.___
 wies 
schliesslich 
zu Recht darauf hin, dass die rechte Hüfte des Beschwerdeführers zumindest einmal bereits vor dem 2
3. 
Dezember 2003 symptomatisch war (vgl. S. 42; 
vgl. auch den 
Bericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 
9. 
November 2004, 
Urk. 
11/M3)
.
4.2
    
Die Stellungnahme
n
 von 
Dr. 
I.___
 vom 
1. 
September 
2014 
(
Urk. 
11/M77) und vom 
9. 
März 2015 (
Urk. 
16) vermögen die Einschätzung von 
Dr. 
H.___
 nicht in Frage zu stellen.
 In seiner Stellungnahme vom 
1. 
September 2014
 
erklärte Dr. 
I.___
 unter anderem, dass erst seit dem Unfallereignis vom 2
3. 
Dezember 2003 eine anhaltende reduzierte Belastbarkeit des rechten Hüftgelenkes in unterschiedlichem Ausmass bestehe. Diese Feststellung erweist sich insofern als aktenwidrig, als sich beim Beschwerd
eführer nach dem Unfall vom 23. 
Dezember 20
0
3 sukzessive eine Besserung einstellt
e
 und er sich am 18. 
März 2004 als absolut beschwerdefrei bezeichnete (vgl. Bericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 
9. 
November 2004, 
Urk. 
11/M3). D
er
 Schlussfolgerung von Dr. 
I.___
, dass anfänglich im Jahr 2005 nur eine isolierte Schädigung des Labrums vor
handen gewesen sei und 
über die Jahre
 weitere Sekundärveränderungen dazu
gekommen seien und heute die rechte Hüfte e
ine Frühcoxarthrose zeige, link
s die Hüfte
 jedoch bei gleicher Konfigurat
i
o
n asymptomatisch sei, weshalb davon a
usz
ugehen sei, dass das Unfallereignis eine richtungsweise
nde
 Verschlechte
rung der Belastbarkeit der rechten Hüfte ausgelöst ha
be
 (
Urk. 
11/M77 S. 7), kann nicht gefolgt werden. Wie 
aus dem Bericht von Dr. 
Z.___
 vom 
9. 
November 2004 hervorgeht, verspürte der Beschwerdeführer bereits vor dem Unfallereignis vom 2
3. 
Dezember 2004 gelegentlich Schmerzen in der rechten Hüfte
 (
Urk. 
11/M3). Ähnliches erklärte er gegenüber 
Dr. 
H.___
 (
Urk. 
11/M75 S. 42). 
Betreffend die linke Hüfte sind demgegenüber auch für die Zeit vor dem in Frage stehenden Unfallereignis keine Beschwerden aktenkundig. Aus der unterschiedlichen Entwicklung der Beschwerden in der Hüfte rechts im Ver
gleich zur Hüfte links kann somit keine Kausalität abgeleitet werden. 
Dr. 
I.___
 hielt 
im Weiteren zwar fest
, dass ein wie beim Beschwerdeführer festgestellter diskreter Befund betreffend den vorderen Pfannenb
e
reich und Schenkelhals
 in der Regel asymptomatisch bleibe (
Urk. 
11/M77 S. 7), er unterliess es jedoch gänzlich
,
 
sich diesbezüglich mit der v
on 
Dr. 
H.___
 zitierten Fachli
teratur
 a
us
einandersetzen
.
 Die Schlussfolgerung
 von 
Dr. 
I.___
, dass ja der Vorzustand nicht wieder erreicht worden sei, weshalb das Unfallereignis bei einem asymp
tomatischen Vorzustand eine richtungsweise
nde
 Verschlechterung bewirkt habe (
Urk. 
11/
M77 
S
. 8)
,
 geht offenkundig fehl
. Entscheidend für die Beurteilung, ob ein Unfall eine richtungsweisende Verschlechterung bewirkt hat, ist nicht, ob der Vorzustand wieder erreicht wurde, sondern grundsätzlich, ob sich der Gesundheitszustand der versicherten Person ohne das Unfallereignis besser darstellen würde.
    
In 
der
 Stellungnahme vom 
9. 
März 2015 beschränkt
e
 sich die Argumentation von 
Dr. 
I.___
 im Wesentlichen auf die Argumentation, dass das Hüftgelenk seit dem Unfallereignis symptomatisch geworden und geblieben ist, wobei sich nicht nur klinisch, sondern auch radiologisch die Schäden im Gelenk seit dem 
Unfallereignis klar verschlechtert hätten im Vergleich zum geringfügigen Vor
zustand, weshalb die Unfallkausalität zu bejahen sei (
Urk. 
16 
S
. 3). Diese Argu
mentation 
beruht – wie dargelegt – auf falschen Annahmen und 
entspricht im Ergebnis der Beweisfigur 
„
post
 
hoc
 ergo propter 
hoc
“, welche jedoch rechtspre
chungsgemäss den Beweisanforderungen nicht genügt (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb).
4.3
    
Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin 
auf das Gutachten von 
Dr. 
H.___
 vom 1
7. 
November 2013 und die 
die Einschät
zung von 
Dr. 
H.___
 bestätigenden Stel
lungnahmen von Dr. 
J.___
 vom 15. 
Dezember 2014 (E. 3.7) und vom 
7. 
Mai 2015 (E. 3.9) abgestellt
,
 eine 
Unfall
kausalität der nach dem 3
1. 
März 2004 vom Beschwerdeführer noch geklagten Beschwerden verneint und ihre Leistungen 
unter Verzicht auf eine Rückforde
rung der bis Oktober 2008 erbrachten Leistungen 
per 3
1. 
März 2004 eingestellt hat. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
O.___
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstWyler