zh_sozialversicherungsgericht · KV.2009.00002 · 2010-06-14 · de
Kosten, welche für eine funktionelle Magnetresonanztomografie (fMRI) in Rechnung gestellt werden dürfen. (BGE 9C_687/2010)


KV.2009.00002


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter


Gerichtssekretärin Epprecht


Urteil vom 14. Juni 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1963, war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Condordia) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Nachdem sie sich am 12. Oktober 2007 im fmri-Zentrum Z.___ einer Untersuchung unterzogen hatte, reichte sie der Concordia einen entsprechenden Rückforderungsbeleg im Betrag von Fr. 1'293.45 ein (Urk. 7/1).


1.2     Mit Schreiben vom 20. November 2007 teilte die Concordia der Versicherten mit, dass vorläufig nur die unbestrittenen Kosten von Fr. 523.85 übernommen würden (Urk. 7/2), worauf die Versicherte am 19. September 2008 eine einsprachefähige Verfügung verlangte (Urk. 7/8). Die Concordia erliess am 14. Oktober 2008 eine entsprechende Verfügung (Urk. 7/9). Die von der Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 27. Oktober 2008 (Urk. 7/10) wies die Concordia mit Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2008 (Urk. 7/11 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Dezember 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. Januar 2009 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die volle Kostenübernahme für die Untersuchung im fmri-Zentrum Z.___ (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 18. März 2009 (Urk. 6) beantragte die Concordia die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2 Ziff. 1 oben). Mit Verfügung vom 2. April 2009 (Urk. 8) wurde die Concordia aufgefordert, sich dazu zu äussern, wie sich der von ihr vergütete Betrag von Fr. 523.85 zusammensetzte und in welchem Umfang sich die Versicherte mit der Franchise oder dem Selbstbehalt an den Kosten habe beteiligen müssen (Urk. 8 S. Ziff. 1 unten). Nachdem die Concordia am 21. April 2009 zu den betreffenden Fragen Stellung genommen hatte (Urk. 10-11), wurde der Versicherten mit Verfügung vom 22. April 2009 Frist angesetzt, um sich hierzu zu äussern (Urk. 10), wobei innert Frist keine Stellungnahme einging (vgl. Urk. 14). 


 


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.


1.1     Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


1.2     Gemäss Art. 24 des Bundesgesetztes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 25 Abs. 1 lit. a KVG gehören hiezu unter anderem die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung  einer Krankheit und ihrer Folgen dienen.


1.3     Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG), wobei die Einzelleistungstarife auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen müssen (Art. 43 Abs. 5 KVG). Umgesetzt wurde diese Forderung mit dem TARMED, dem Einzelleistungstarif, der für sämtliche in der Schweiz erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen im Spital und in der freien Praxis Gültigkeit hat und der seit dem 1. Januar 2004 flächendeckend angewendet wird. 


Art. 44 Abs. 1 KVG hält sodann fest, dass die Leistungserbringer sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten müssen und für die Leistungen nach KVG keine weitergehenden Vergütungen berechnen dürfen (Tarifschutz). 


 


2. 


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht nur die Kosten in Höhe von Fr. 523.85 für die am 12. Oktober 2007 bei der Beschwerdeführerin durchgeführte funktionelle Magnetresonanztomografie (nachfolgend: fMRI) übernommen hat, oder ob sie für die gesamten in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 1'293.-- aufkommen muss. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte aus, in seiner Rechnungsstellung habe das fmri-Zentrum Z.___ jede einzelne Patientenposition als vollwertige MRI-Untersuchung zuzüglich Grundkonsultation und Konsultation verrechnet. Gemäss der Paritätischen Interpretationskommission (PIK) von TARMED Suisse sei aber die fMRI im TARMED mit dem Zuschlag für funktionelle Gelenksuntersuchung/Wirbelsäulenuntersuchung (Position 30.5240) in Kombination mit der MRI-Untersuchung der betreffenden Körperregion tarifiert. Dabei könnten auch die entsprechenden ärztlichen und technischen Grundleistungen verrechnet werden. Eine mehrfache Abrechnung der Konsultationszuschläge oder die Verrechnung der TARMED-Positionen pro Patientenposition anstatt pro Sitzung sei aber nicht gerechtfertigt. Auch die Verwendung von Analogiepositionen sei nicht zulässig. Sie (die Beschwerdegegnerin) sei an die Feststellungen der PIK gebunden (Urk. 2 S. 3 Ziff. 8, Urk. 6 S. 3 Ziff. 1). Indem das fmri-Zentrum Z.___ zusätzliche Positionen verrechnet habe, habe es rechtswidrig gehandelt (Urk. 2 S. 3 Ziff. 9, Urk. 6 S. 3 Ziff. 2). Im Übrigen habe die Beschwerdeführerin nie ein Kostengutsprachegesuch für das fMRI gestellt, die Beschwerdegegnerin habe erst nach dessen Durchführung von der entsprechenden Untersuchung erfahren (Urk. 2 S. 3 Ziff. 10, Urk. 6 S. 3 Ziff. 3). 


2.3     Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, es habe sie in Bezug auf die im fmri-Zentrum Z.___ durchgeführte Untersuchung niemand darauf hingewiesen, dass allenfalls durch die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Kosten übernommen würden. Selbst wenn sie davon Kenntnis gehabt hätte, hätte sie die Untersuchung aber durchführen lassen, da sie gar keine andere Wahl gehabt habe. Sie habe gehofft, mit der Beschwerdegegnerin eine Einigung zu finden, dies sei allerdings nicht möglich gewesen (Urk. 1 S. 2).


 


3.


3.1     Die Rechnung des fMRI-Zentrums Z.___ vom 17. Oktober 2007 enthält die folgenden Tarifpositionen (Urk. 7/1):


 










Leistung








Tarifposition








Anzahl








Betrag










Grundkonsultation Radiologie








30.0010








1








5.17










MRI Basisleistung








30.5210








1








27.00










MRI, Zuschlag für funktionelle Gelenksuntersuchung/Wirbelsäulenunter-suchung








30.5240


30.5210








 


1








 


146.60










MRI, Zuschlag für 2-D-Rekonstruktion/


3-D-Rekonstruktion








30.5280


30.5210








 


1








 


88.66










MRI, Übersicht u/o Teilstück(e) der Wirbelsäule








 


30.5480








 


2








 


532.98










MRI, Becken (Knochen, Weichteile, Hüftgelenk, Genitale, Iliosakralgelenk)








 


30.5610








 


1








 


245.44










technische Grundleistung 0, Magnetic Resonance Imaging (MRI), ambulanter Patient








30.6010


30.5480








 


1








 


78.59








 










Konsultation, erste fünf Minuten


(Grundkonsultation)








 


00.0010








 


1








 


15.98










+ Konsultation, jede weiteren fünf Minuten


(Konsultationszuschlag)








 


00.0020








 


1








 


15.98










+ Konsultation, letzte fünf Minuten


(Konsultationszuschlag)








 


00.0030








 


1








 


7.99










KN-Pauschale MRI








KN30.6010








1








129.05










Von diesen geltend gemachten Positionen akzeptierte die Beschwerdegegnerin nur die Positionen Grundkonsultation Radiologie, MRI Basisleistung, MRI, Zuschlag für funktionelle Gelenkuntersuchung/Wirbelsäulenuntersuchung, MRI, Übersicht u/o Teilstück(e) der Wirbelsäule - jedoch nur einmal und nicht wie vom fmri-Zentrum Z.___ in Rechnung gestellt zweimal - sowie die technische Grundleistung. Dies ergab insgesamt einen Betrag von Fr. 523.85, den sie übernahm (Urk. 11).


3.2     Aus der obigen Darstellung ergibt sich, dass die Leistung MRI, Übersicht u/o Teilstück(e) der Wirbelsäule durch das fmri-Zentrum Z.___ zweimal in Rechnung gestellt wurde. Zusätzlich führte es die Leistung MRI Becken (Knochen, Weichteile, Hüftgelenk, Genitale, Iliosakralgelenk) auf. Diesbezüglich brachte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vor, das fmri-Zentrum Z.___ habe hier einzelne Patientenpositionen respektive Teilbereiche als vollwertige MRI-Untersuchung verrechnet, was nicht zulässig sei (Urk. 2 S. 3 Ziff. 8). Entsprechend anerkannte sie die Position MRI, Übersicht u/o Teilstück(e) der Wirbelsäule lediglich einmal (Urk. 11).


In seinem Schreiben vom 18. Dezember 2007 zu Handen der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/3/12) hatte das fmri-Zentrum Z.___ ausgeführt, beim fraglichen fMRI habe es sich um eine Untersuchung der Lendenwirbelsäule, der unteren Brustwirbelsäule sowie des Iliosakralgelenks gehandelt. Die zweifache MRI Verrechnung (30.5480) habe nichts mit mehrfachen Patientenpositionen zu tun, sondern damit, dass zwei Organe untersucht worden seien. Die Untersuchungen seien sogar sitzend in Flexion und Extension durchgeführt worden, wobei aber lediglich ein funktioneller Zuschlag verrechnet worden sei (Urk. 7/3).


Dem TARMED (01.04.00; Version gültig ab 1. April 2007) ist zu entnehmen, dass als Teilstücke im Sinne der entsprechenden Leistungsposition die Halswirbelsäule, die Brustwirbelsäule, die Lendenwirbelsäule inklusive Sakrum aber exklusive Iliosakralgelenk zu interpretieren seien. Die entsprechende Position könne pro Sitzung maximal viermal verrechnet werden (Tarifposition 30.5480). Da anlässlich des fMRI offenbar verschiedene Teilstücke der Wirbelsäule untersucht wurden (vgl. Urk. 7/3), durfte die Tarifposition 30.5480 demnach mehrfach verrechnet werden, wie das fmri-Zentrum Z.___ dies in seiner Rechnungsstellung vom 17. Oktober 2007 getan hat.


Entsprechendes hatte im Übrigen auch die Kantonale Paritätische Kommission (nachfolgend KPK) des Kantons Zürich in ihrem Beschluss vom 12. September 2008 festgestellt (Urk. 7/7). Nachdem die Beschwerdegegnerin schon seit geraumer Zeit der Ansicht gewesen war, dass die Tarifanwendung durch Dr. med. Y.___ vom fmri-Zentrum Z.___ für fMRI nicht korrekt sei (vgl. Urk. 7/2), reichte sie am 11. Juni 2008 bei der KPK Klage gegen diesen ein, zur Prüfung der Frage, ob die Rechnungsstellung mit dem TARMED übereinstimme (Urk. 7/7 S. 1 Ziff. I lit. A). Im Beschluss vom 12. September 2008 (Urk. 7/7) führte die KPK dann aus, dass die Rechnungsstellung des Beklagten tarifwidrige Mehrfachverrechnungen beinhalte. Eine Ausnahme hiervon bilde aber die Tarifposition 30.5480, die maximal viermal verrechnet werden könne bei teilweise erlaubten Multiorgan-Aufnahmen (Urk. 7/7 S. 4 f.).


Nach dem Gesagten ist kein Grund ersichtlich, weshalb die vom fmri-Zentrum Z.___ zweimalig verrechnete Tarifposition 30.5480 nicht zulässig sein sollte. Diese Rechnungsposition ist deshalb nicht zu beanstanden. Demnach hat die Beschwerdegegnerin aber nicht nur einmal für den entsprechenden Betrag aufzukommen, wie sie dies getan hat, indem sie hier lediglich Kosten in Höhe von Fr. 266. 49 als erstattungspflichtig beurteilte, sondern für den gesamten in Zusammenhang mit der Tarifposition 30.5480 geltend gemachten Aufwand von Fr. 532.98.


Bei der zusätzlich aufgeführten Leistungsposition MRI, Becken (Tarifposition 30.5610) handelt es sich dagegen um eine unzulässige Mehrfachverrechnung, so dass die Beschwerdegegnerin für die entsprechenden Kosten - wie sie dies zu Recht vorgebracht hatte - nicht aufkommen muss.


3.3     In Bezug auf die Rechnungsstellung bei fMRI-Untersuchungen lässt sich dem Beschluss der KPK vom 12. September 2008 weiter entnehmen, dass die entsprechende Leistung mit der Tarifposition Zuschlag für funktionelles MRI (Tarifziffer 30.5240) bereits abgegolten sei. Die entsprechende Beurteilung stützte sich auf eine einschlägige Auskunft der PIK vom 9. Oktober 2007, gemäss welcher die fMRI im TARMED mit dem Zuschlag für funktionelle Gelenkuntersuchung/Wirbelsäulenuntersuchung (Tarifposition 30.5240) in Kombination mit der MRI-Untersuchung der betreffenden Körperregion tarifiert sei, wobei auch die entsprechenden ärztlichen und technischen Grundleistungen verrechnet werden könnten (Urk. 7/7 S. 4 Ziff. IV Mitte).


Nach Art. 16 des Rahmenvertrages TARMED (Urk. 15) ist die PIK einzig und umfassend zuständig für die Interpretation des TARMED. Die entsprechenden Interpretationen sind damit für die Vertragsparteien verbindlich, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht vorbrachte (Urk. 2 S. 3 Ziff. 8, Urk. 6 S. 3 Ziff. 1). Demnach steht aber fest, dass die fMRI-Untersuchung vom 12. Oktober 2007 mit der Geltendmachung der Tarifposition 30.5240 in Kombination mit der MRI-Untersuchung abgegolten war. Das fmri-Zentrum Z.___ durfte folglich nicht noch zusätzlich die Leistungsposition MRI, Zuschlag 2-D-Rekonstruktion/3-D-Rekonstruktion (Tarifposition 30.52.80) in Rechnung stellen, weshalb die Beschwerdegegnerin diesbezüglich ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat. 


3.4     Weiter verrechnete das fmri-Zentrum Z.___ einmal die Grundkonsultation Radiologie (Tarifposition 30.0010) sowie zusätzlich die Leistungspositionen Konsultation, erste fünf Minuten; Grundkonsultation (Tarifposition 00.0010), Konsultation, jede weiteren fünf Minuten; Konsultationszuschlag (Tarifposition 00.0020) und Konsultation, letzte fünf Minuten; Konsultationszuschlag (Tarifposition 00.0030; vgl. vorstehende Erw. 3.1). 


Gemäss TARMED stellt die Grundkonsultation Radiologie die Abgeltung für allgemeine ärztliche Leistungen am Patienten durch den Facharzt für Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik anlässlich bildgebender Untersuchungen dar. Damit werden die entsprechenden Leistungen aber abgegolten, so dass es sich bei der zusätzlich aufgeführten Tarifposition Konsultation (Tarifposition 00.0010) und den entsprechenden Zuschlägen (Tarifpositionen 00.0020 und 00.0030) um eine unzulässige Mehrfachverrechnung handelt. Die Tarifpositionen aus Kapitel 30 sind sodann gemäss TARMED für Fachärzte für Medizinische Radiologie/Radiodiagnostik Teile eines Leistungsblocks und deshalb in einer Sitzung durch den gleichen Facharzt nur unter sich kumulierbar, ansonsten aber mit keinen anderen Tarifpositionen (TARMED KI-30-9).


Die Beschwerdegegnerin hat demnach zu Recht nur bezüglich der Leistungsposition Grundkonsultation Radiologie eine Leistungspflicht anerkannt.


3.5     Die vom fmri-Zentrum Z.___ ebenfalls in Rechnung gestellte technische Grundleistung (Tarifposition 30.6010) ist sodann nicht zu beanstanden und wurde von der Beschwerdegegnerin auch nicht bestritten.


3.7         Zusammenfassend ist demnach festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht nicht für alle in Rechnung gestellten Leistungen aufgekommen ist. Was die zweimal aufgeführte Tarifposition 30.5480 (MRI, Übersicht u/o Teilstück(e) der Wirbelsäule) betrifft, muss sie jedoch den gesamten Betrag in Höhe von Fr. 532.98 übernehmen. Die Beschwerdegegnerin ist deshalb zu verpflichten, für den zusätzlichen Betrag von Fr. 266.50 (Fr. 266.49 gerundet) aufzukommen und diesen der Beschwerdeführerin zurückzuerstatten.


Die Beschwerde ist daher in diesem Sinne teilweise gutzuheissen.


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung vom 15. Dezember 2008 aufgehoben, und diese verpflichtet, der Beschwerdeführerin den Betrag von Fr. 266.50 zu bezahlen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___ unter Beilage einer Kopie von Urk. 15


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung unter Beilage einer Kopie von Urk. 15


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).