zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00342 · 2013-08-27 · de
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen einer Heilbehandlung und einer Knochennekrose verneint; Beweisregel 'post hoc ergo propter hoc'.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2011.00342
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Locher
Urteil
 vom 
27. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
Beschwerdegegnerin
vertreten durch 
MLaw
 
Y.___
Advokatur
 und Notariat
Hartbertstrasse
 11, Postfach 180, 7002 Chur
Sachverhalt:
1.
    
Der 1962 geborene 
X.___
 war seit dem 1. April 2008 als Messebauer bei der 
Z.___
 angestellt und damit bei der 
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch versichert. Mit Unfallmeldung vom 4. Februar 2011 liess der Versicherte der ÖKK mitteilen, er sei am 7. Dezember 2010 auf einer Leiter ausgerutscht (
Urk. 
7/1).
 Dabei zog er sich 
eine 
mediale Meniskusläsion am linken Knie zu (
Urk. 
7/2). In der Folge erbrachte die ÖKK die gesetzlich
en Leistungen (vgl. 
Urk. 
7/6-7)
. Mit Verfügung vom 
5. 
Oktober 2011 
stellte sie dies
e
 
m
angels 
Kausalzusammenhangs 
per 
2. 
Mai 2011
 
ein (Urk. 
7/17). 
Die dagegen erhobene Einsprache vom 25. Oktober 2011 (
Urk. 
7/21) wies sie mit Entscheid vom 30. November 2011 ab (
Urk. 
7/29 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 30. November 2011 (
Urk. 
2) erhob der Versi
cherte am 
23. Dezember 2011 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen 
der obligatorischen Unfallversicherung (
Urk. 
1 und 
Urk. 
3). 
Mit Beschwerdeantwort vom 16. Januar 2012 schloss die ÖKK auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6
).
 Am 30. Januar 2012 wurde dem Beschwerdeführer das Doppel der Beschwerdeantwort zugestellt 
(Urk. 10).
3.
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des na
türli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit an
dern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Be
weis
würdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.2
    
Die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers nach Art. 6 
Abs. 
1 UVG erstreckt sich auch auf mittelbare b
eziehungsweise
 indirekte natürlich kausale Unfallfolgen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_335/2012 vom 2
7. 
September 2012 E. 6.2 mit weiteren Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre weitere Leistungspflicht im Zusammen
hang mit dem Unfall vom 
7. 
Dezember 2010 im Wesentlichen
 
unter Hinweis auf die medizinische Beurteilung durch 
den
 Vertrauensarzt
 Dr.
 
med. 
A.___
 
mit der Begründung, 
die 
subchondrale
 Knochennekrose am linken Knie sei weder mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis noch auf die nachfol
gende Heilbehandlung zurückzuführen (Urk.
 
2 und 
Urk. 
6).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber gestützt auf die Beurteilung von 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, 
vom 1
5. 
Dezember 2011 
auf den Standpunkt, 
die nach dem Unfall durchgeführte
 Heilbehandlung sei ursächlich für die 
linksseitige 
subchondrale
 N
ekrose
 (
Urk. 
1 und 
Urk. 
3).
3.
3.1
    
Dr. 
B.___
 diagnostizierte anlässlich der Erstbehandlung am 
3. 
Februar 2011 eine mediale Meniskusläsion am linken Knie 
(Bericht vom 2
1. 
Februar 2011 [
Urk. 
7/2]).
3.2
    
Am 2
5. 
März 2011 erfolgte linksseitig eine 
arthroskopische
 mediale 
Teilmenis
kusentfernung
. 
Der Knorpelüberzug am 
Femurkondylus
 und am 
Tibiaplateau
 zeigte sich dabei unauffällig (
Urk. 
7/5).
3.3
    
Im MRI des linken Knies vom 2
4. 
Juni 2011 war im Vergleich zur MRI-Untersu
c
hung vom 1
0. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/3) eine 
subchondrale
 Nekrose im medialen 
Femurkondylus
 zu ersehen (
Urk. 
7/12). 
3.4
    
Dr. 
A.___
 äusserte sich am 2
5. 
Juli 2011 zur Frage der Unfallkausalität
.
 Er führte aus, die 
zwei Monate nach dem Unfallereignis durchgeführte
 MRI-Un
tersuchung 
habe keine Knochenpathologie gezeigt. 
Er halte daher einen 
natürli
chen Kausalzusammenhang
 zwischen dem Unfallereignis vom Dezember 2010 und 
der
 später aufgetretenen
 
subchondralen
 Knochennekrose
 
höchstens fü
r möglich (
Urk. 
7/13). 
    
Auf Nachf
rage der Beschwerdegegnerin 
(
Urk. 
7/24) 
erachtete
 
er vier Monate später einen 
Kausalzusammenhang zwischen der durchgeführten Heilbehand
lung
 – d.h. der Kniearthroskopie und der Depotsteroidinfiltration – und 
den ge
klagten Beschwerden nicht für möglich. 
Zur Begründung führte er an, asepti
sche Knochennekrosen könnten sowohl 
atraumatische
 wie auch traumatische Ursachen haben. Eine traumatische Genese sei insbesondere bei einer erhöhten Druckeinwirkung respektive einer mechanischen Einwirkung auf das Knochen
gew
ebe 
anzunehmen
. E
ine 
arthroskopische
 Untersuchung respektive eine Be
handlung am Kniegelenk selber 
sei jedoch 
nicht mit einem derart hohen Druck oder einer stossartigen Belastung der 
Knochenstrukturen verbunden. 
Denkbar sei noch
 – so der Vertrauensarzt weiter – eine 
Druckausübung beim Aufklappen des Gelenkes anlässlich eines operativen Eingriffs. Dies könne jedoch vorliegend ausgeschlossen werden, da die Knochennekrose medial liege und auch im medi
alen Kompartiment des Gelenks operiert worden sei. Aus diesem Grund habe während der Operation eine möglichst hochgradige Distraktion und 
keine Kom
pression stattgefunden. 
Auch die intraartikuläre Steroidinfiltration 
könne 
als Ursache der beklagten Beschwerden aus
geschlossen werden
, 
da 
eine 
kurzzeitige
 Schmerztherapie – wie sie auch beim Beschwerdeführer durchgeführt worden sei – nicht 
mit aseptischen Knochennekros
en in Verbindung gebracht werde
 (Bericht vom 22. 
November 2011 [
Urk. 
7/25]).
3.5
    
Dr. 
B.___
 
bejahte 
am 1
5. 
Dezember 2011 
einen Kausalzusammenhang zwi
schen der durchgeführten Arthroskopie und der Knochennekrose aus dreierlei Gründen. So seien 
subchondrale
 Nekrosen im Zusammenhang mit Arthrosko
pie
n
 bekannt und deren Ursache
n
 nicht klar
. Ausserdem verspüre der Be
schwerdeführer seit der Arthroskopie auf der medialen Knieseite Beschwerden. 
Angesichts
 des
 „jugendlichen“
 Alters des Versicherten sei 
überdies 
ein 
krank
heitsbedingter
 Grund der Beschwerden mit an Sicherheit grenzender Wahr
scheinlichkeit ausgeschlossen
 (
Urk. 
3).
4.
    
4.1
    
Beim Unfall vom 
7. 
Dezember 2010 zog sich der Beschwerdeführer eine mediale Meniskusläsion am linken Knie zu (
Urk. 
7/1-2 und 
Urk. 
7/5
) und die 
Beschwer
degegnerin
 erbracht in der Folge
 
zu Recht die gesetzlichen Leistungen (vgl. 7/5-6).
 Strittig ist hingegen, ob das betreffende Unfallereignis respektive die an
schliessend durchgeführte Heilbehandlung
 – als mittelbare Unfallfolge –
 ur
sächlich für die 
subchondrale
 Knochennekrose am medialen 
Femurkondylus
 
ist
.
 
    
Mit der Beschwerdegegnerin ist zu schliessen, dass es sich 
bei den geklagten Beschwerden 
– auch mangels Brückensymptomen – um 
ein neues 
Beschwerde
bild
 handelt und es deshalb der versicherten Person obliegt, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen der Nekrose und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden W
ahrscheinlichkeit nachzuweisen (vgl. Ur
teil des Bundesgerichts 8C_113/2010 vom 
7. 
Juli 2010 E. 2.3).
4.2
    
Aufgru
nd der Akten ist erstellt, dass 
die 
subchondrale
 Nekrose
 erst Monate nach dem 
Unfallereignis aufgetreten ist. 
Weder bei der MR
I
-Untersuchung des linken Knies am 1
0. 
Februar 2011 (
Urk. 
7/3) noch beim operativen Eingriff am 25.
 
März 2011 (
Urk. 
7/5) waren entsprechende Anzeichen ersichtlich. Erst an
lässlich der zweiten MR
I
-Untersuchung vom 2
4. 
Juni 2011 zeigte sich 
eine 
Nekrosebildung
 (
Urk. 
7/12)
 und 
Dr. 
B._
__
 
diagnostizierte 
am 11. Juli 2011 eine postoperative 
subchondrale
 Nekrose (
Urk. 
7/11). 
In Übereinstimmung mit der schlüssigen Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 vom 2
5. 
Juli 2011
 (
Urk. 
7/13) ist aufgrund der dokumentierten Umstände 
ein direkter Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der linksseitigen 
subchondralen
 Nekrose im 
Femurkon
dylus
 
nur möglich und 
nicht überwiegend wahrscheinlich. Davon scheint auch der Beschwerdeführer auszugehen (vgl. 
Urk. 
1, 3 und 7/21). 
4.3
    
Eine Leistung
spflicht des
 Unfallversicher
ers besteht 
dann, wenn zwischen der Knochennekrose und der Heilbehandlung ein natürlicher (und adäquater) Kau
salzusammenhang besteht (vgl. E. 1.2 
hievor
). Der Vertrauensarzt 
Dr. 
A.___
 legte
 diesbezüglich
 in seiner Beurteilung vom 2
2. 
November
 2011 (
Urk. 
7/25) 
nachvollziehbar
 und gestützt auf die medizinische Literatur
 dar, weshalb die geklagten Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich Folge der im An
schluss an das Unfallereignis 
vom 
Dezember 2010 durchgeführten Heilbehand
lung
 darstellen.
 In dieser Hinsicht sind die knappen Ausführungen des 
Dr. 
B.___
 
vom 1
5. 
Dezember 2011
 
(
Urk. 
3) 
nicht geeignet, die ausführlichen und 
substanzi
i
e
rte
n
 Darlegungen des Vertrauensarztes zu widerl
egen oder in Zweifel zu ziehen. Insbesondere
 fehlt seinem Bericht eine hinreichende 
Ausei
n
- 
andersetzung
 mit dem konkreten Fall des Beschwerdeführers und seine Argu
mentation erschöpft sich im Wesentlichen in der Figur „
post
 hoc ergo 
propter
 hoc“. Dabei wird eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verur
sacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies genügt indes recht
sprechungsgemäss nicht für die Annahme einer natürlichen Kausalität (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
).
4.4
    
Nach dem Gesagten ist nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen der 
subchondralen
 Nekrose im me
dialen 
Femurkondylus
 und de
m
 Unfallereignis vom 
7. 
Dezember 2010 
bezie
hungsweise der unfallbedingten Heilbehandlung 
besteht. Vor dem Hintergrund, dass der Beschwerdeführer seit dem 
2. 
Mai 2011 wieder uneingeschränkt 
ar
beitsfähig 
war und die nachfolgende Arbeitsunfähigkeit
 ab 2
1. 
Juni 2011 (
Urk. 
7/11)
 in keinem 
rechtsgenüglichen
 Zusammenhang zum Unfall steht (vgl. E. 4.2 f
.
 
hievor
), erweist sich die Leistungseinstellung per 
2. 
Mai 2011 als rech
tens. Die B
eschwerde ist daher abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
MLaw
 
Y.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLocher
EG/CL/IDversandt
Geschäft-Nr.:
    
UV.2011.00342
Entscheid vom:
    
………………………………….
janein
Findex
X
Anonymisierung
X
Kategorie
Anwendungsfall
X
Hinweisfall
Zwischenentscheid
Kurzbeschrieb:
 
natürlicher Kausalzusammenhang zwischen einer Heilbehandlung und einer Knochennekrose verneint; Beweisregel "
post
 hoc ergo 
propter
 hoc".
III. Kammer
:
Visum GerichtsschreiberIn:
Visum ReferentIn/EinzelrichterIn:
Visum KoreferentIn 1:
Visum KoreferentIn 2:
Visum Vorsitz: