zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00824 · 2008-10-10 · de
KONTAKTLINSEN NACH KERATOPLASTIK: HILFSMITTELVERSORGUNG BEI ÜBER 20-JÄHRIGEN.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2008.00824
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Fehr
Urteil vom 10. Oktober 2008
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1957, leitet seit etwa 1988 unter einem Keratoko
nus (Urk. 7/4 Ziff. 1.2-3). Mit Verfügung vom 25. Juni 1993 übernahm die sei
nerzeit zuständige Ausgleichskasse des Kantons Zürich im Rahmen von medizi
nischen Massnahmen die Keratoplastik (Hornhauttransplantation) am rechten Auge und sprach zudem optische Hilfsmittel zu (Urk. 7/15 = Urk. 7/16). Weiter gewährte sie am 23. September 1993 Kontaktlinsen für das linke Auge (Urk. 7/1; Urk. 7/17 = Urk. 7/18).
1.2
    
Am 4. Oktober 1996 wurden Kontaktlinsen und Pflegemittel für das rechte Auge zugesprochen (Urk. 7/32).
    
In Folge einer Änderung der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) hob die nunmehr zuständige Sozialversi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, den Entscheid vom 23. September 1993 mit Verfügung vom 5. Oktober 1996 auf und lehnte die weitere Übernahme der Kosten für Kontaktlinsen für das linke Auge, Pflegemit
tel und Kontrollen ab (Urk. 7/33). Diese Verfügung wurde mit Urteil des Sozial
versicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. April 1999 geschützt mit der Begründung, Kontaktlinsen seien von der IV-Stelle ohne vorangegangene Ke
ratoplastik nicht mehr zu übernehmen (Urk. 7/41, Prozess Nr. IV.1996.00678).
1.3
    
Am 3. Juni 1998 gewährte die IV-Stelle eine Brillenversorgung (Urk. 7/42) und am 26. Februar 2004 leistete sie nochmals Kostengutsprache für Nachbehand
lung der Keratoplastik bis am 31. März 2008 (Urk. 7/49 = Urk. 7/68). Mit Verfü
gung vom 28. Juli 2004 übernahm sie schliesslich die Kosten für eine Sonnen
brille (Urk. 7/55).
2.
2.1
    
Am 9. März 2008 stellte 
X.___
 Gesuch um Erneuerung der am 31. März 2008 ablaufenden Kostengutsprache für die Nachbehandlung der Ke
ratoplastik, und zwar Kontaktlinsen für das rechte Auge (Urk. 7/56). Die IV
Stelle zog einen Bericht vom behandelnden Prof. med. 
Y.___
, FMH Augenarzt, bei (Urk. 7/58).
    
Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 7/60-61, Urk. 7/73) wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Juli 2008 die Übernahme der Kosten für die nach einer Keratoplastik notwendige Nachbehandlung sowie Hilfsmittel ab mit der Begründung, aufgrund der im Zuge der 5. IV-Revision erfolgten Gesetzes
änderung bestehe hierauf für Erwachsene kein Anspruch mehr (Urk. 7/75 = Urk. 2).
2.2
    
Hiegegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 19. August 2008 Beschwerde und beantragte, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten von Kontaktlinsen für das rechte Auge sowie deren Anpassung, Pflege mit den dazu nötigen Pfle
gemitteln und der durch das Tragen von Kontaktlinsen resultierenden ärztlichen Überwachung zu übernehmen. Ferner ersuchte er um Zusprache einer adäqua
ten Entschädigung (Urk. 1 S. 2).
    
Die IV-Stelle beantragte in der Vernehmlassung vom 24. September 2008 Ab-wei
sung der Beschwerde (Urk. 6), worauf 
mit Gerichtsverfügung vom 3. Ok
tober 2008 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt wurde (Urk 8).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Der Beschwerdeführer ersuchte um Kostenübernahme der Kontaktlinsen, Pflege
mittel und Nachkontrollen. Der aufliegenden Rechnung ist zu entnehmen, dass sich die bereits bekannten, auf das rechte Auge entfallenden Kosten auf etwa Fr. 1'500.-- belaufen (vgl. Rechnung vom 10. Juli 2008, Urk. 7/76/2).
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in der seit 1. Januar 2008 in Kraft stehenden Fassung bestehe für Versicherte über 20 Jahre von vornher
ein kein Anspruch mehr auf medizinische Massnahmen. Diese seien von der Krankenkasse zu übernehmen. Dies gelte auch, wenn früher hiefür Leistungen erbracht worden seien (Urk. 2). Schliesslich gebe es für medizinische Massnah
men auch keine Besitzstandsgarantie (Urk. 6).
2.2
    
Dagegen wandte der Beschwerdeführer ein, es gehe hier nicht um medizinische Massnahmen in Sinne von Art. 12 IVG, sondern um die Abgabe von Hilfsmit
teln nach Art. 21-21
bis
 IVG. Diese fallen seiner Ansicht nach aufgrund des Ge
setzestextes nicht unter die Alterslimite von 20 Jahren (Urk. 1 Ziff.1-2). 
    
Im Weiteren rügte der Beschwerdeführer sinngemäss eine Verletzung seines rechtlichen Gehörs, indem er geltend machte, die Beschwerdegegnerin habe ih
ren Standpunkt nur knapp begründet. Sie sei auch nicht auf seine Einwendun
gen vom 
14. Mai 2008 auf den Vorbescheid (vgl. Urk. 7/73) eingegangen und habe sich mit den aufgeworfenen Fragen gar nicht befasst (Urk. 1 Ziff. 3).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten der Nachbe
handlung des rechten Auges, welches am 28. September 1993 mit einer von der Invalidenversicherung übernommenen Keratoplastik versorgt worden war, auch ab April 2008 aufzukommen hat. 
3.
3.1
    
Vorab ist die vom Beschwerdeführer erhobene Rüge der Gehörsverletzung zu prüfen.
3.2
    
Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Par
teien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, das heisst eine Dar
stellung des vom Versicherungs
träger als relevant erachteten Sachverhal
tes und der rechtlichen Erwä
gungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betrof
fene Person ihn gegebenen
falls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt.
    
Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt werden, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entschei
denden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen können und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 2 f.). Gemäss der Recht
sprechung des Eidgenössi
schen Versicherungsge
richtes kann es jedoch nicht der Sinn des durch die Rechtspre
chung geschaffe
nen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinweg
setzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom durch den Ver
waltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichts
verfahren behoben wür
den. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es dem
nach nicht, auf die Anhörung des Betroffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzich
ten. Denn die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen 
unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgän
gige An
hörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Per
son zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungs
rechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.
3.3
    
Der Beschwerdeführer warf bereits im Einwand gegen den Vorbescheid vom 14. März 2008 die Frage auf, wie es sich mit der Anwendbarkeit der am 1. Januar 2008 in Kraft getretenen Gesetzesänderung verhalte, und vertrat die Auffassung, die Invalidenversicherung habe die Nachbehandlung der Kera
toplastik weiterhin zu übernehmen, wenn die Keratoplastik unter der Herrschaft des alten Rechts vorgenommen worden sei (Urk. 7/73 Ziff. 2 in fine). Ferner wies der Beschwerdeführer darauf hin, die 5. IV-Revision habe weder in Bezug auf die gesetzliche Grundlage der Hilfsmittel (Art. 21 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) noch hinsichtlich der Verordnung über die Ab
gabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI) und insbesondere Ziff. 7.01-02 des Anhangs zur HVI betreffend Brillen und Kontaktlinsen eine Änderung gebracht (Urk. 7/73 in fine).
3.4
    
Mit diesen Vorbringen betreffend die zeitliche Anwendbarkeit der am 1. Januar 2008 in Kraft gesetzten 5. IV-Revision auf den konkreten Fall hat sich die Be
schwerdegegnerin mit keinem Wort auseinandergesetzt, sondern begnügte sich im Wesentlichen mit dem Zitieren der neuen Fassung von Art. 12 Abs. 1 IVG. Ebenso wenig hat sie sich dazu geäussert, ob und inwieweit die Gesetzesbe
stimmungen betreffend die Hilfsmittel von der Änderung von Art. 12 Abs. 1 IVG berührt sind.
    
Diese Fragen stellen den Kerngehalt des vorliegenden Beschwerdeverfahrens dar. Zu Unrecht hat sich die Beschwerdegegnerin damit im angefochten Ent
scheid überhaupt nicht befasst. Auch intern haben diesbezüglich keine Abklä
rungen stattgefunden, wie sich dem Feststellungsblatt der Beschwerdegegnerin vom 3. Juli 2008 entnehmen lässt, worin die Vorbringen des Beschwerdeführers einfach von vornherein als nicht stichhaltig beurteilt wurden (Urk. 7/74).
    
Wie sich aus den nachstehenden Erwägungen ergibt, hätte die Beschwerde-gegne
rin im Rahmen einer rechtlichen Auseinadersetzung mit den Einwänden und den einschlägigen Weisungen erkennen können und müssen, dass die Rügen nicht von der Hand zu weisen sind. Indem sie dies unterlassen hat, wurde das rechtliche Gehör des Beschwerdeführers grob verletzt.
    
Allein aus diesen Gründen rechtfertigt sich eine Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass die Sache zur gehörigen Durchführung des Vorbescheidver
fahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.
    
In diesem Rahmen wird überdies Folgendes zu berücksichtigen bleiben.
4.
4.1
    
Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte haben An
spruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern und die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind (Art. 8 Abs. 1 lit. a-b IVG). 
4.2
    
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen unter anderem in Massnahmen medizi
nischer Art (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). Nach Art. 12 Abs. 1 IVG in der bis 31. Dezember 2007 in Kraft gewesenen Fassung hatte die versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Lei
dens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Berufsleben ge
richtet und geeignet waren, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
    
Im Zuge der 5. IV-Revision wurde Art. 12 Abs. 1 IVG auf den 1. Januar 2008 dahin gehend geändert, dass die Versicherten nur noch bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen haben.
4.3
    
Der Versicherte hat im Rahmen einer vom Bundesrat aufzustellenden Liste An
spruch auf jene Hilfsmittel, deren er für die Ausübung der Erwerbstätigkeit oder der Tätigkeit im Aufgabenbereich, zur Erhaltung oder Verbesserung der Er
werbsfähigkeit, für die Schulung, die Aus- und Weiterbildung oder zum Zwecke der funktionellen Angewöhnung bedarf. Kosten für Zahnprothesen, Brillen und Schuheinlagen werden nur übernommen, wenn diese Hilfsmittel eine wesentli
che Ergänzung medizinischer Eingliederungsmassnahmen bilden (Art. 21 Abs. 1 IVG).
    
Gemäss Ziff 7.02 des Anhangs zur HVI besteht ein Anspruch auf Kontaktlinsen, sofern sie notwendigerweise anstelle von Brillen treten und eine wesentliche Er
gänzung medizinischer Massnahmen darstellen. Da Ziff. 7.02 mit einem * be
zeichnet ist, besteht ein Anspruch nur, soweit das Hilfsmittel unter anderem für die Ausübung einer Erwerbstätigkeit notwendig ist (Art. 2 Abs. 2 HVI).
5.
5.1
    
Gemäss ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts gilt die Keratoplastik unter bestimmten Umständen als eine medizinische Mass
nahme 
nach Art. 12 IVG (vgl. Urteile vom 22. Mai 2001 in Sachen B., I 651/00, Erw. 2a, und vom 7. September 2004 in Sachen D., I 161/04, Erw. 2.1).
    
Unstreitig und ausgewiesenermassen hat die Beschwerdegegnerin die Kera
toplastik, welcher der Beschwerdeführer im Jahr 1993 am rechten Auge unter
zogen wurde, als medizinische Massnahme anerkannt, in diesem Rahmen ver
gütet und in der Folge auch die notwendigen Nachbehandlungen übernommen.
    
Weiter steht fest, dass Kontaktlinsen zu Lasten der Invalidenversicherung gehen, soweit diese aufgrund einer Keratoplastik (oder auch einer Staroperation; vgl. BGE 119 V 230) notwendig geworden sind (Kreisschreiben über die medizini
schen Massnahme, KSME, Rz 661/861.3). Insoweit stellen die Kontaktlinsen fraglos eine wesentliche Ergänzung der medizinischen Eingliederungsmass
nahme dar (vgl. Ziff. 7.02 Anhang zur HVI; Urteil des Eidgenössischen Versi
cherungsgerichts in Sachen H., I 646/04, Erw. 5.1).
5.2
    
Dem Beschwerdeführer kann zwar insoweit gefolgt werden, dass der Gesetzge
ber gemäss BGE 119 V 229 Erw. 3c einerseits die Durchführung der medizini
schen Eingliederungsmassnahmen von andererseits ihrer wesentlichen Ergän
zung durch Hilfsmittel unterscheidet, und die Abgabe von Kontaktlinsen als Hilfsmittelversorgung anzusehen ist. Doch darf nicht übersehen werden, dass der Anhang zur HVI in Ziff. 7.02 mit der Voraussetzung, das Hilfsmittel habe eine wesentliche Ergänzung zu medizinischen Eingliederungsmassnahmen zu bilden, wieder einen Bezug zu Art. 12 IVG herstellt, welcher seit der 5. IV-Revi
sion grundsätzlich eine altersmässige Beschränkung vorsieht und nur noch bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen ver
leiht.
    
Die hier sich stellende Frage ist jedoch unter dem Blickwinkel des Zeitpunktes des Eintritts des massgebenden Versicherungsfalles zu prüfen.
5.3
    
Bei den medizinischen Eingliederungsmassnahmen gilt nach der Rechtspre
chung die Invalidität in dem Zeitpunkt als eingetreten, in dem das festgestellte Gebrechen eine medizinische Behandlung oder ständige Kontrolle objektiv erstmals notwendig macht, was dann zutrifft, wenn die Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit beginnt und keine Gegenindikation besteht. Diese Grund
sätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 121 Erw. 1d mit Hinweisen).
    
Hat sich der Versicherungsfall vor dem 1. Januar 2008 verwirklicht, so besteht die Leistungspflicht für medizinische Massnahmen für über 20-jährige Versi
cherte weiter (vgl. in diesem Sinn auch das Rundschreiben Nr. 253 des Bundes
amtes für Sozialversicherungen vom 12. Dezember 2007).
    
Das Rundschreiben Nr. 253 hält zudem fest, dass bei Hilfsmitteln, wie Zahnpro
thesen, Brillen und Schuheinlagen, welche eine wesentliche Ergänzung medizi
nischer Eingliederungsmassnahmen darstellen, die Kosten auch nach dem 1. Januar 2008 zu übernehmen sind, sofern die zu Grunde liegende medizini
sche Eingliederungsmassnahme durch die IV übernommen wurde, mithin der Versicherungsfall vor dem 1. Januar 2008 eingetreten ist. In Nachachtung die
ses Rundschreiben präzisiert Rz 661/861.3 KSME, dass Kontaktlinsen bei Kera
toplastik (weiterhin) zu bezahlen sind.
5.4
    
Hier ist der Versicherungsfall mit der Keratoplastik eingetreten, welche der nun
mehr notwendigen Hilfsmittelversorgung zu Grunde liegt, und hat sich ohne Zweifel vor dem 1. Januar 2008 verwirklicht. Daher ist der Beschwerdeführer für die aufgrund dieses Eingriffs notwendigen Hilfsmittel weiterhin anspruchs
berechtigt, soweit die übrigen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind. 
    
Demnach hat die Beschwerdegegnerin den Leistungsanspruch des Beschwerde-füh
rer zu Unrecht mit dem Hinweis darauf verneint, der Anspruch auf medizinische Massnahmen beschränke sich auf unter 20-Jährige.
    
Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid aufzuheben ist mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer trotz seines Alters Anspruch auf Hilfsmittelversorgung hat, sofern die übrigen An
spruchsvoraussetzungen erfüllt sind.
6.
6.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 
S. 28 Erw. 3).
    
Nach Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand und unter Berück
sichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
6.2
    
Gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Partei
kosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der 
Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens be
messen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).
    
Dem Beschwerdeführer ist jedoch keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da sein Arbeitsaufwand und seine Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 3. Juli 2008 aufgehoben wird mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer trotz seines Alters Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen hat, und die Sache zur Prüfung der übrigen Anspruchsvoraussetzungen und der Durchführung eines gehöri
gen Vorbescheidverfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Dem Beschwerdeführer
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
MosimannFehr