zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00099 · 2010-02-27 · de
4 Unfälle, davon 2 Auffahrunfälle, neuropsychologische Defizite organisch nicht objektiv fassbar, adäquater Kausalzusammenhang der Restbeschwerden verneint, Abweisung


UV.2009.00099


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Sager


Urteil vom 27. Februar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Arthur Schilter


Acocella Keller Wolf Schilter, Rechtsanwälte und Urkundspersonen


Herrengasse 3, Postfach 17, 6431 Schwyz


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1953, war aufgrund ihrer Arbeitslosigkeit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert, als sie am 5. Mai 2000 nach dem Aufhängen von Vorhängen beim Absteigen vom untersten Tritt der Leiter ausrutschte, auf das Gesäss fiel und sich mit der rechten Hand abstützte. Sie erlitt dabei eine Prellung der lumbosakralen Gegend und des Beckens sowie eine Kontusion des rechten Handgelenks (Urk. 7/I/1-3). Am 13. Juli 2000 war die ärztliche Behandlung beendet (Urk. 7/I/5).


1.2     Am 15. September 2004 erlitt die Versicherte als Beifahrerin einen Autoauffahrunfall. Sie war zu jenem Zeitpunkt erneut aufgrund ihrer Arbeitslosigkeit bei der SUVA obligatorisch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/II/1). Med. pract. Y.___ diagnostizierte anlässlich der Erstbehandlung vom 19. September 2004 eine Stauchung der Halswirbel- (HWS) und der Lendenwirbelsäule (LWS) (Urk. 7/II/3). Bereits am 30. Oktober 2004 erlitt die Versicherte einen weiteren Unfall. Sie stürzte auf der Kellertreppe, zog sich eine Kontusion mit Hämatom im Bereich der LWS und des Trochanter zu und verletzte sich an der linken Schulter (Urk. 7/III/1 und Urk. 7/III/4). Aufgrund persistierender Nacken-, Schulter- und Kreuzbeschwerden sowie Schwindel erfolgte am 25. Januar 2005 eine kreisärztliche Untersuchung durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Urk. 7/II/12 = Urk. 7/III/7). Aufgrund der geklagten Schwindelepisoden veranlasste SUVA-Kreisarzt Dr. Z.___ die Durchführung eines neurologischen Konsiliums bei Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Neurologie (Bericht vom 18. Februar 2005, Urk. 7/II/14; Urk. 7/III/7 S. 4). Vom 23. März bis zum 27. April 2005 hielt sich die Versicherte sodann in der Klinik B.___ auf (Austrittsbericht vom 27. Mai 2005, Urk. 7/II/24). Dabei veranlasste die Klinik B.___ zur Klärung der Schwindelbeschwerden eine neurootologische Untersuchung der Versicherten durch Dr. med. C.___, unter anderem Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten (Urk. 7/II/21). Gestützt auf den Austrittsbericht der Klinik B.___ teilte die SUVA der Versicherten daraufhin mit Schreiben vom 15. Juni 2005 mit, sie stelle die Taggelder per 31. Mai 2005 ein, da eine volle Arbeitsfähigkeit für leidensangepasste Tätigkeiten vorliege. Für die Kosten der noch notwendigen Behandlung komme die SUVA weiterhin auf (Urk. 7/II/25). Mit Verfügung vom 18. November 2005 hielt die SUVA an der Einstellung der Taggelder per 31. Mai 2005 fest (Urk. 7/II/33), zahlte jedoch Taggelder bis 30. Juni 2005 (Urk. 7/II/29, Urk. 7/II/44). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/II/34) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 26. April 2006 ab, soweit sie darauf eintrat (Urk. 7/II/37). Nachdem die Versicherte am Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hatte Beschwerde erheben lassen (Urk. 7/II/46/4) und die SUVA mitgeteilt hatte, sie nehme den angefochtenen Entscheid zurück, um auch den zwischenzeitlich erlittenen Unfall vom 4. Juli 2005 zu berücksichtigen (Urk. 7/II/44), wurde das Verfahren mit Verfügung des hiesigen Gerichts vom 20. Oktober 2006 zufolge Rückzugs der Beschwerde abgeschrieben (Urk. 7/II/46/1; Verfahren Nr. UV.2006.00248).


1.3     Am 4. Juli 2005 hat X.___ als Beifahrerin in D.___ einen weiteren Auffahrunfall erlitten, wobei sie auch hierfür aufgrund der Arbeitslosigkeit bei der SUVA obligatorisch gegen Unfälle versichert war (Urk. 7/IV/1; vgl. Urk. 7/IV/6/1-4). Die Versicherte suchte am nächsten Tag in der Schweiz med. pract. Y.___ auf, welche ein Schleudertrauma der HWS diagnostizierte und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 7/IV/2). Per 3. November 2005 wurde sie von med. pract. Y.___ für leichte Arbeit wieder zu 100 % arbeitsfähig geschrieben (Urk. 7/IV/20). Entsprechend erhielt die Versicherte ab dem 3. November 2005 keine Taggelder der SUVA mehr, sondern bezog Arbeitslosentaggelder der Arbeitslosenversicherung (Urk. 7/IV/21-22). Um eine genaue Einschätzung der Situation vornehmen zu können, nahm sodann SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, am 25. Oktober 2006 eine kreisärztliche Untersuchung vor (Bericht vom 27. Oktober 2006, Urk. 7/IV/25). Gestützt auf die Einschätzungen von Dr. E.___ kam die SUVA in ihrer Verfügung vom 31. Oktober 2006 zum Schluss, die noch geklagten Beschwerden stünden höchstens in einem möglichen Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sie werde daher keine weiteren Versicherungsleistungen erbringen. Die Taggelder seien bereits per 3. November 2005 eingestellt worden. Die Heilbehandlungen würden bis 31. Oktober 2006 übernommen (Urk. 7/IV/26). Die Versicherte liess gegen die Verfügung vom 31. Oktober 2006 Einsprache erheben und die Weiterausrichtung von Taggeldern sowie die Zusprache einer vollen Invalidenrente und einer angemessenen Integritätsentschädigung beantragen (Urk. 7/IV/33). In der Folge liess sie das Gutachten der F.___ (nachfolgend: F.___-Gutachten vom 12. Dezember 2007) einreichen (Urk. 7/IV/38-44 sowie Urk. 7/IV/45). Die SUVA veranlasste daraufhin eine neurologische Beurteilung durch Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Neurologie (Bericht vom 10. Dezember 2008, Urk. 7/IV/49) und wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 11. Februar 2009 ab (Urk. 2).


 


2.       


2.1     X.___ liess am 13. März 2009 gegen den Einspracheentscheid vom 11. Februar 2009 Beschwerde erheben und das Rechtsbegehren stellen, es seien ihr weiterhin - bis zur Auszahlung der Rente - Taggelder auszurichten, die Kosten für die Heilbehandlung zu übernehmen, ihr eine Invalidenrente von mindestens 20 % und eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen. Zudem habe die SUVA die Kosten für die Begutachtung durch die F.___ in der Höhe von Fr. 16'067.45 zu übernehmen. Im Weiteren sei das Verfahren bis zum Vorliegen der Ergänzung des F.___-Gutachtens zu sistieren (Urk. 1). 


         Die SUVA beantragte mit der Beschwerdeantwort vom 21. April 2009 die Abweisung der Beschwerde und machte geltend, die Einsprache sei möglicherweise zu spät erfolgt, weshalb zusätzliche Abklärungen nötig seien (Urk. 6). Nachdem die Versicherte mit Verfügung vom 3. Juli 2009 aufgefordert worden war, zur Rechtzeitigkeit der Einsprache Stellung zu nehmen (Urk. 8), liess sie dies mit Eingabe vom 14. Juli 2009 tun (Urk. 10, Urk. 11/1-7) und zusammen mit der Eingabe vom 28. August 2009 (Urk. 12) die Stellungnahme der Neuropsychologin Dr. phil. H.___ vom 18. April 2009 einreichen (Urk. 13/1). Mit der Eingabe vom 28. August 2009 liess sie sodann die Übernahme der Kosten für die Stellungnahme von Dr. phil. H.___ von Fr. 750.-- beantragen (Urk. 12 S. 1, Urk. 13/2). Nachdem mit Verfügung vom 9. September 2009 sodann die Akten der IV-Stelle beigezogen (Urk. 14, Urk. 16, Urk. 17/1-102) und mit Verfügung vom 28. September 2009 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 18) worden waren, hielten die Parteien mit Replik vom 30. November 2009 (Urk. 21) und mit Duplik vom 13. Januar 2010 (Urk. 24) an den gestellten Anträgen fest. Mit Eingabe vom 29. Januar 2010 nahm die Versicherte schliesslich zu den Noven Stellung (Urk. 27). In der Folge wurde der SUVA mit Schreiben vom 1. Februar 2010 eine Kopie dieser Stellungnahme zugestellt (Urk. 28). 


2.2     Bereits am 27. März 1997 hatte sich X.___ erstmals bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 17/1). Das inzwischen vierte Rentenbegehren der Versicherten wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), mit Verfügung vom 7. November 2007 erneut ab mit der Begründung, die Versicherte könne weiterhin einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % nachgehen. Bei einem Invaliditätsgrad von 19 % bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (Urk. 21/98). Gegen diese Verfügung vom 7. November 2007 hat die Versicherte am hiesigen Gericht ebenfalls Beschwerde erhoben. Über die gestellten Anträge entscheidet das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich im Verfahren Nr. IV.2007.01537 mit heutigem Urteil.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


2.       


2.1     Die SUVA hielt fest, die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden würden nicht auf einem objektivierbaren organischen Substrat im Sinne einer bildgebenden oder allenfalls anderswie klar nachweisbaren strukturellen Veränderung beruhen. Es lägen keine Schleudertraumen der Halswirbelsäule vor. Zwischen den Unfällen vom 5. Mai 2000, 15. September 2004, 30. Oktober 2004 sowie 4. Juli 2005 und den geklagten Beschwerden bestehe kein natürlicher Kausalzusammenhang. Ausserdem sei auch der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen. Die Einstellung der Heilbehandlung per 31. Oktober 2006 und der Taggelder per 3. November 2005 sei daher zu Recht erfolgt. Sie habe den Sachverhalt genügend abgeklärt und habe nicht für die Kosten des F.___-Gutachtens aufzukommen (Urk. 2, Urk. 6, Urk. 24).


         Dagegen macht die Beschwerdeführerin zusammengefasst geltend, es lägen objektivierbare natürlich unfallkausale Beschwerden vor. Die Adäquanzkriterien für die beiden Autounfälle seien in genügendem Masse vorhanden. Gestützt auf die Einschätzung der F.___ sei sie zudem zu 20 % in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt. Ausserdem stehe ihr eine angemessene Integritätsentschädigung zu (Urk. 1, Urk. 12, Urk. 21, Urk. 27).


2.2     Es ist unbestritten und ergibt sich aus den Akten, dass die Folgen des Unfalls vom 5. Mai 2000 mit der Prellung der lumbosakralen Gegend und des Beckens sowie der Kontusion des rechten Handgelenks (Urk. 7/I/3) bereits am 13. Juli 2000 keine ärztliche Behandlung mehr nötig machten (Urk. 7/I/5). Die entsprechenden Beschwerden können daher als gänzlich abgeklungen gelten (vgl. Urk. 7/II/12 S. 1, Urk. 7/IV/25 S. 4). Auf diese ist nicht mehr weiter einzugehen.


         Auch in Bezug auf den Unfall vom 30. Oktober 2004, anlässlich welchem sich die Versicherte eine Kontusion mit Hämatom im Bereich der LWS und des Trochanter zuzog und Schmerzen in der linken Schulter auftraten (Urk. 7/III/1 und Urk. 7/III/4), ist davon auszugehen, dass keine unfallkausalen Restbefunde mehr vorliegen. So ergab die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 9. November 2004 zwar Signalveränderungen der Supraspinatussehne, welche mit einer Tendinopathie vereinbar seien. Ein durchgehender Defekt, Hinweise auf ein posttraumatisches Markoedem oder eine Hill-Sachs- oder Bankartläsion lagen jedoch nicht vor (Urk. 7/II/4, Urk. 7/III/4; vgl. auch Urk. 7/III/7 S. 3 f.). Bereits während des Aufenthaltes in der Klinik B.___ im Frühling 2005 konnten sodann keine direkten Unfallfolgen mehr festgestellt werden (Urk. 7/II/24 S. 1). Weiter hielt Dr. E.___ am 27. Oktober 2006 fest, die linke Schulter zeige keine pathologischen Befunde (Urk. 7/IV/25 S. 5). Dass spezifische unfallkausale Restbefunde in der linken Schulter vorlägen, ergibt sich schliesslich auch aus dem orthopädischen Teilgutachten der F.___ nicht (Urk. 7/IV/41 S. 17 und S. 21 f.).


         Weiter ergibt sich übereinstimmend aus den Akten, dass die degenerativen Veränderungen der HWS mit Betonung C3/4 und C5/6 vorbestehend und nicht unfallkausal sind, und es zudem zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung der Beschwerden kam (Urk. 7/IV/25 S. 5 f., Urk. 7/IV/40 S. 10, Urk. 7/IV/43 S. 4 f., Urk. 7/IV/49 S. 8 f., Urk. 17/2 S. 3, Urk. 17/4, Urk. 17/5 S. 3). Darauf ist abzustellen.


         Sodann sind die Unfälle von 1977 (Treppensturz), 1988 (Autounfall) und von 2002 (Auffahrunfall in I.___) nicht Gegenstand dieses Verfahrens (vgl. Urk. 7/IV/38 S. 2, Urk. 17/39 S. 7).


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die SUVA für die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Kopf-, Nacken-, beidseitigen Schulter- und Schwindelbeschwerden sowie für die leichte kognitive Funktionsstörung (vgl. Erw. 3.3) Versicherungsleistungen über den 2. November 2005 beziehungsweise über den 31. Oktober 2006 zu erbringen hat.


 


3.       


3.1     Am Tag nach dem in D.___ erlittenen Auffahrunfall vom 4. Juli 2005 suchte die Beschwerdeführerin ihre Hausärztin in der Schweiz med. pract. Y.___ auf. Diese diagnostizierte ein Schleudertrauma der cervikalen Wirbelsäule (Halswirbelsäule; HWS) und führte die Befunde einer Steifhaltung der LWS, Schmerzen am Thorax und Kopfweh auf (Urk. 7/IV/1-2). Sie attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und veranlasste Röntgenuntersuchungen der HWS und der LWS am J.___. Diese ergaben eine HWS-Streckhaltung und bei C5/6 ausgeprägte Osteochondrosen mit beidseitigen Unkovertebralarthrosen. Das Röntgen der LWS ergab degenerative Veränderungen bei mässiger rechtskonvexer Skoliose. Frakturen seien keine nachweisbar gewesen (Bericht vom 6. Juli 2005, Urk. 7/IV/3). Auch das multiplanare native MR der HWS vom 16. September 2005 der Klinik K.___ ergab die bereits bekannte ausgeprägte Osteochondrose C5/6, eine Fehlhaltung der HWS im Sinne einer Kyphosierung und nur geringe degenerative HWS-Veränderungen der übrigen HWS-Segmente (Urk. 7/IV/6/6-7).


         Im Bericht vom 13. September 2005 führte PD Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, die Diagnosen eines zervikozephalen und zervikovertebralen sowie lumbospondylogenen Syndroms bei Status nach Unfall auf. Es sei eine medikamentöse Behandlung mit Tramal und Dafalgan, zudem eine physiotherapeutische Behandlung mit Interferenz und Gymnastik erfolgt (Urk. 7/II/34/9).


         Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, stellte in seinem Bericht vom 6. Dezember 2005 die Diagnosen eines Status nach vermutlich zweimaligem Distorsionstrauma der HWS und eines leichten, gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindels mit wahrscheinlich zusätzlicher Komponente seitens der Halswirbelsäule. Er habe die Versicherte über die Durchführung der sogenannten Epley-Manöver instruiert. Die regelmässige Durchführung dieser Übungen führe in der Regel zu einer signifikanten Rückbildung des gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindels. Eine zusätzliche Schwindelkomponente sei auf die vermutlich zweimalige Schädigung der oberen Halswirbelsäule zurückzuführen und sei etwas schwieriger zu behandeln (Urk. 7/II/45).


         Im Bericht vom 5. September 2006 hielt med. pract. Y.___ fest, es habe eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS und ThWS (richtig wohl: BWS) bestanden. Es sei eine Halskrause angelegt und eine Schmerztherapie mit Voltaren, Siretherm und Olfenpflastern durchgeführt worden. Die Beschwerden hätten etwas nachgelassen. Per 3. November 2005 sei die Versicherte von ihr für leichte Arbeiten zu 100 % arbeitsfähig geschrieben worden (Urk. 7/IV/20).


         SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 27. Oktober 2006 fest, die Beschwerdeführerin habe über Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in beide Arme und Schwindel geklagt. Es seien nach den Unfallereignissen nie traumatische strukturelle Läsionen festgestellt, hingegen degenerative Veränderungen der HWS bestätigt worden. Trotz adäquater Therapie habe die Beschwerdesituation rechtsbetont mit Schwindelangabe persistiert. Die neurologischen Untersuchungen hätten den Schwindel unspezifisch eingeordnet. Seine Untersuchung habe wenig eindrückliche Befunde ergeben mit einer Bewegungseinschränkung der HWS, einer Druckdolenz in der HWS-Nackenmuskulatur und am okzipitalen Ansatz rechtsbetont mit leicht hypertoner Muskulatur. Daraus ergebe sich eine leichte Belastungsintoleranz. Die übrige Wirbelsäule sei unauffällig und die linke Schulter zeige keine pathologischen Befunde. Die vorbestehenden Veränderungen würden die unspezifischen Symptome mit Verspannung, Bewegungseinschränkung und leichter Belastungsintoleranz erklären. Die Beschwerden könnten ohne traumatische Läsionen mit dem Unfallereignis nicht erklärt werden. Es bestehe versicherungsmedizinisch höchstens ein möglicher Zusammenhang zwischen der Beschwerdesituation und dem Unfallereignis aufgrund des Unfallmechanismus, der pathologisch-anatomischen Veränderungen, des Verlaufes und der bildgebenden Befunde. Aufgrund des Habitus und der Konstitution seien sehr schwere Tätigkeiten nicht mehr möglich. Eine angepasste Tätigkeit sei aber vollzeitig und vollschichtig zumutbar (Urk. 7/IV/25).


         Im F.___-Gutachten vom 12. Dezember 2007 wurde ausgeführt, aus orthopädischer Sicht hätten bei der schwer vorgeschädigten HWS die Unfälle zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung geführt. Der Vorzustand sei jeweils nach wenigen Monaten wieder erreicht worden. Die jetzigen orthopädischen Beschwerden seien vorbestehend und nicht unfallbedingt. Es habe psychiatrischerseits keine Störung mit Krankheitswert gefunden werden können. Ein chronifiziertes Zervikalsyndrom mit deutlicher Rechtsbetonung und erheblicher Einschränkung der Beweglichkeit der HWS mit partieller radikulärer Symptomatik C5/6 mit Bizepsschwäche, jedoch ohne sensible Symptomatik oder Reflexabschwächung, bestehe aus neurologischer Sicht. Es gäbe für die Organizität der muskulo-skelettalen Beschwerden keine bildgebende Darstellung. Aus neuropsychologischer Sicht fände sich eine leichte kognitive Funktionsstörung im Bereich fronto-basaler und tieferer Strukturen (Hirnstamm). Im Vordergrund stehe jedoch eine herabgesetzte Belastbarkeit mit deutlich erhöhter Ermüdbarkeit nebst Provokation somatischer Beschwerden bei konzentrativer Beanspruchung. Die beobachtbaren teilweise fluktuierenden Leistungen seien jedoch am ehesten auf schmerzbedingte Überlagerungen zurückzuführen, insbesondere auf die angegebenen Kopfschmerzen und Schwindelbeschwerden sowie die persistierenden bewegungs- und belastungsabhängigen Nackenschmerzen. Als Verkäuferin in einer N.___ sei die Versicherte zu maximal 20 % eingeschränkt. In den früher ausgeübten Tätigkeiten als Raumpflegerin, Tellerwäscherin oder in der industriellen Gipfeliproduktion sollte eine Arbeitsfähigkeit selbst unter möglichen schmerzassoziierten Aufmerksamkeitseinbussen bewältigbar sein. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass die Beschwerdeführerin seit 1998 an einer rechtsbetonten Zervikobrachialgie mit ausgeprägter Segmentdegeneration C5/6 leide. Die zweimalige Distorsion der Halswirbelsäule hätten als unfallbedingte Restbeschwerden eine transiente Exazerbation der muskulo-skelettalen Beschwerden bewirkt sowie die subjektive Schwindelsymptomatik temporär verstärkt. Als einzig bleibende unfallbedingte Schädigung fände sich aus neuropsychologischer Sicht die leichte kognitive Funktionsstörung im Bereich fronto-basaler und tieferer Strukturen (Urk. 7/IV/43 S. 3 ff.; vgl. auch Urk. 7/IV/38 S. 10 ff., Urk. 7/IV/39 S. 7-11, Urk. 7/IV/40, Urk. 7/IV/41 insbesondere S. 24; vgl. auch die Stellungnahme von Dr. phil. H.___ vom 18. April 2009, Urk. 13/1). 


         Dr. G.___ hielt in seiner neurologischen Beurteilung vom 10. Dezember 2008 fest, es bestünden bei der Versicherten unfallunabhängig ausgeprägte degenerative Veränderungen der unteren Halswirbelsäule, am ausgeprägtesten auf Niveau C5/6, mit chronischen Beschwerden der Halswirbelsäule seit mindestens 1997. Die Versicherte habe durch die Heckauffahrunfälle jeweils eine leichte HWS-Distorsion erlitten. Eine unfallbedingte organische Läsion oder eine Verschlimmerung des Vorzustandes sei nicht nachweisbar. Bei einer leichten HWS-Distorsion könne mit einer Rückbildung der Beschwerden innerhalb von längstens sechs Monaten gerechnet werden. Die anlässlich des F.___-Gutachtens beschriebenen unspezifischen Beschwerden könnten unter Berücksichtigung des Vorzustandes, des jeweils initialen Verletzungsgrades, der fehlenden objektivierbaren Befunde und des Beschwerdeverlaufs nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf einen der erlittenen Unfälle zurückgeführt werden. Der Endzustand in Bezug auf die Unfallfolgen sei spätestens im Januar 2006 erreicht worden. Eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit liege nicht vor, eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet (Urk. 7/IV/49 S. 8 f.).


3.2         Vorweg festzuhalten ist, dass die zwei Auffahrunfälle vom 15. September 2004 und vom 4. Juli 2005 dieselbe Körperregion betrafen und zu ähnlichen Beschwerden führten. Es rechtfertigt sich daher, eine gesamthafte Beurteilung vorzunehmen, weil sich gerade auch im massgebenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 3. November 2005 beziehungsweise 31. Oktober 2006 kaum unterscheiden lässt, welche Beeinträchtigungen nun welchem Ereignis zugeordnet werden können (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 26. Juni 2008 in Sachen G., 8C_370/2007, Erw. 2.2). 


3.3         Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (Urk. 1) sind keine organischen Unfallfolgen der Unfälle vom 15. September 2004 und vom 4. Juli 2005 ausgewiesen. Denn strukturelle traumatische Läsionen konnten nie nachgewiesen werden (Urk. 7/II/24 insbesondere S. 7 f., Urk. 7/IV/3, Urk. 7/IV/6/6, Urk. 7/IV/20, Urk. 7/IV/25 S. 5 f., Urk. 7/IV/43 S. 4). Auch ergaben die neurologischen Untersuchungen einen normalen Status (Urk. 7/II/14, Urk. 7/II/24 S. 6, Urk. 7/II/45, Urk. 7/IV/40 S. 8, Urk. 7/IV/41 S. 18).


         In Bezug auf die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite ist festzuhalten, dass, auch wenn von einer mittels neuropsychologischer Testung objektivierten leichten kognitiven Funktionsstörung im Bereich fronto-basaler und tieferer Strukturen (Hirnstamm) (Urk. 7/IV/38 S. 10, Urk. 7/IV/43 S. 3 f., Urk. 13/1) auszugehen wäre, diese mangels Bestätigung durch apparative/ bildgebende Abklärungen trotzdem als organisch nicht objektiv fassbar zu bezeichnen wäre (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 20. August 2008 in Sachen M., 8C_33/2008, Erw. 5.1 sowie vom 23. Oktober 2007 in Sachen B., U 75/07, Erw. 4.2.1; vgl. auch BGE 119 V 335 Erw. 2b.bb). Damit erübrigt sich eine vertieftere Auseinandersetzung mit erwähnter Diagnose. Festzuhalten ist jedoch trotzdem, dass bezüglich des Vorliegens einer neuropsychologischen Funktionsstörung erhebliche Zweifel bestehen. Denn die Beschwerdeführerin klagte weder bei ihrer Hausärztin (Urk. 7/IV/2, Urk. 7/IV/20), noch bei Dr. L.___ (Urk. 7/II/34/9), dem Neurologen Dr. M.___ (Urk. 7/II/45) oder anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung durch Dr. E.___ (Urk. 7/IV/25) über kognitive Störungen. Im Weiteren führte auch Dr. phil. H.___ aus, die beobachteten, teilweise fluktuierenden Leistungen seien am ehesten auf schmerzbedingte Überlagerungen zurückzuführen, insbesondere auf die angegebenen Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schwindelbeschwerden (Urk. 7/IV/38 S. 11). Diese Einschätzung, sowie die Tatsache, dass die geltend gemachten kognitiven Störungen keine ärztlichen Behandlungen nötig machten, lassen darauf schliessen, dass allfällige kognitive Störungen schmerzbedingt sind.


         Sodann beruhen die geklagten Schwindelbeschwerden ebenfalls auf keinen unfallbedingten organischen Schäden. Entsprechend wurde im F.___-Gutachten festgehalten, es handle sich um eine subjektive Schwindelsymptomatik (Urk. 7/IV/43 S. 5). Zudem erklärte Dr. M.___ bereits am 6. Dezember 2005, der Schwindel entspreche einem leichten, gutartigen paroxysmalen Lagerungsschwindel mit wahrscheinlich zusätzlicher Komponente seitens der Halswirbelsäule (Urk. 7/II/45).


         Zusammengefasst ist damit festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids vom 11. Februar 2009 an Kopf-, Nacken- und Schulterschmerzen, Schwindel sowie kognitiven Störungen litt (Urk. 7/IV/25), wobei diesen Beschwerden keine organischen Unfallfolgen zugrunde lagen. 


3.4     Ob die Beschwerdeführerin anlässlich der Auffahrunfälle vom 15. September 2004 und 4. Juli 2005 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule im Sinne der bundesgerichtlichen Rechtsprechung erlitt, kann vorliegend offen gelassen werden. Denn die Beschwerde ist - auch wenn von der natürlichen Kausalität der oben erwähnten Beeinträchtigungen auszugehen wäre - mangels Erfüllens der Adäquanzkriterien von BGE 117 V 366 abzuweisen (vgl. Erw. 4.2 und Erw. 4.3).


         Festzuhalten ist sodann, dass weder die Beschwerdeführerin noch die involvierten Ärzte weitere, wissenschaftlich anerkannte Heilbehandlungen nannten, die eine namhafte, ins Gewicht fallende Besserung des Gesundheitszustandes erwarten liessen, weshalb die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhanges erfolgen kann (BGE 134 V 115 Erw. 4.3).


 


4.       


4.1     In Anbetracht der Darstellung des Unfallhergangs anlässlich des Gesprächs mit der SUVA am 11. November 2004 (Urk. 7/II/5 S. 2), der in den Unfallmeldungen und den Arztberichten aufgeführten Schilderungen (Urk. 7/II/1-3, Urk. 7/II/45, Urk. 7/IV/1-2, Urk. 7/IV/6/1-5 und Urk. 7/IV/6/8-9) sowie der biomechanischen Kurzbeurteilung vom 5. Januar 2005 (Urk. 7/II/11) können die Unfallereignisse vom 15. September 2004 sowie vom 4. Juli 2005 höchstens als mittelschwer im Bereich zu den leichten Fällen eingestuft werden. In die Beurteilung der Unfalladäquanz sind daher die von der Rechtsprechung aufgestellten Zusatzkriterien einzubeziehen.


4.2


4.2.1   Dass weder von besonders dramatischen Begleitumständen noch von besonderer Eindrücklichkeit der Unfälle gesprochen werden kann, bedarf mangels jeglicher Anhaltspunkte hierfür keiner näheren Erörterung. 


4.2.2   Was sodann das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung anbelangt, so ist darauf hinzuweisen, dass es einer allgemeinen Erfahrung entspricht, dass pathologische Zustände nach Verletzungen der HWS bei erneuter Traumatisierung ausserordentlich stark exazerbieren können. Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits durch einen früheren Unfall vorbeschädigte HWS trifft, ist demnach speziell geeignet, die "typischen Symptome" hervorzurufen, und ist deshalb als Verletzung besonderer Art zu qualifizieren (Urteil des Bundesgerichts vom 26. Juni 2008 in Sachen G., 8C_370/2007, Erw. 5.4.1 mit Hinweisen). Die Beschwerdeführerin litt vor dem zweiten Unfall im Juli 2005 möglicherweise teilweise an Kopf- und Nackenschmerzen infolge des am 15. September 2004 erlittenen Auffahrunfalls. Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung kann somit als erfüllt gelten, jedoch nur in einem leichten Ausmass, da im Austrittsbericht der Klinik B.___ vom 27. Mai 2005 - und mithin vor dem zweiten Unfallereignis vom 4. Juli 2005 - bereits keine direkten Unfallfolgen mehr festgestellt werden konnten (Urk. 7/II/24 S. 1).


4.2.3   Weiter musste sich die Beschwerdeführerin nach dem Unfall keinen fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlungen bis zum Fallabschluss unterziehen. So wurden der Beschwerdeführerin vor allem passive Behandlungen verschrieben (vgl. Urk. 7/II/3, Urk. 7/II/34/9, Urk. 7/IV/20, Urk. 7/IV/25 S. 5). Die bis zum Fallabschluss vorgenommenen medizinischen Untersuchungen dienten sodann grösstenteils lediglich der Abklärung. 


4.2.4   Dafür, dass eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, stattgefunden hat, fehlen sodann jegliche Hinweise. In Bezug auf die Kriterien des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen ist ferner festzuhalten, dass von der ärztlichen Behandlung und den geltend gemachten Beschwerden nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf und/oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden darf. Denn es bedarf hierfür besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (Urteil des Bundesgerichts in Sachen O. vom 11. September 2009, 8C_915/2008, Erw. 5.5). Da solche nicht ersichtlich sind, ist das Kriterium zu verneinen. 


4.2.5   Was schliesslich das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Konkret muss der Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 16. Mai 2008 in Sachen M., 8C_252/2007, Erw. 7.7.1). Es bestehen keine Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin sich im Rahmen medizinischer Therapiemassnahmen für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit persönlich einsetzte oder sich um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten bemühte, obwohl ihr bereits ab dem 3. November 2005 eine volle Arbeitsfähigkeit in leichten Tätigkeiten attestiert worden war (Urk. 7/IV/20 und Urk. 7/IV/11), welche von SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ (Urk. 7/IV/25 S. 6) und von den F.___-Gutachtern im Wesentlichen (Urk. 7/IV/42 S. 10 f., Urk. 7/IV/43 S. 5 f.) bestätigt wurde. Das Kriterium ist daher nicht erfüllt.


4.2.6         Adäquanzrelevant können sodann nur in der Zeit zwischen den Unfällen und dem Fallabschluss ohne wesentlichen Unterbruch bestehende erhebliche Beschwerden sein. Die Erheblichkeit beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die Versicherte durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (vgl. BGE 134 V 109, Erw. 10.2.4). Dieses Kriterium kann in Anbetracht der geklagten Beschwerden grundsätzlich als erfüllt angesehen werden. Dies aber weder auffallend noch in besonders ausgeprägter Form, da die Beschwerden weder intensive und einschneidende Therapiephasen und Massnahmen noch wiederholte Rehabilitationsaufenthalte nötig machten. Ausserdem bestätigten selbst die F.___-Gutachter eine grundsätzlich 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit, welche lediglich unfallfremd schmerzbedingt um 10 % reduziert sei (Urk. 7/IV/42 S. 10 f., Urk. 7/IV/43 S. 5 f.). Es ist daher davon auszugehen, dass die Schmerzen derart gering sind, dass sie eine Erwerbstätigkeit ohne Weiteres zulassen.


4.3         Zusammenfassend sind höchstens zwei der sieben Kriterien erfüllt, jedoch nicht in besonders ausgeprägter oder auffallender Weise. Dies reicht zur Adäquanzbejahung praxisgemäss nicht aus (vgl. Urteile des Bundesgerichts vom 16. Mai 2008 in Sachen M., 8C_252/2007, Erw. 8 und vom 26. Juni 2008 in Sachen G., 8C_370/2007, Erw. 5.5).


         Damit kommt den Unfällen vom 15. September 2004 und vom 4. Juli 2005 keine rechtlich massgebende Bedeutung für die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden zu. Die SUVA hat daher hierfür keine Versicherungsleistungen zu erbringen. Damit erübrigen sich auch weitere Ausführungen zu einem Rentenanspruch und zum Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.


 


5.       


5.1     Die Beschwerdeführerin macht sodann geltend, die SUVA habe die Kosten für das Gutachten der F.___ in der Höhe von Fr. 16'067.45 sowie für die Ergänzung des Gutachtens durch Dr. phil. H.___ von Fr. 750.-- zu übernehmen. Der Sachverhalt sei von der SUVA ungenügend abgeklärt worden. Erst als sie ein interdisziplinäres Gutachten eingeholt habe, habe die SUVA einen neurologischen Bericht verfassen lassen. Dabei handle es sich jedoch im Wesentlichen lediglich um eine Stellungnahme zum F.___-Gutachten, ohne dass sie untersucht worden wäre. Dass die SUVA bei diesem komplexen Fall mit vier Unfällen keine interdisziplinäre Begutachtung habe durchführen lassen, stelle eine Verletzung der Abklärungspflichten dar, welche zur Übernahme der Kosten des F.___-Gutachtens führen müsse (Urk. 1 S. 2 und S. 9 f., Urk. 12, Urk. 13/2). 


5.2     Auf den Ersatz der Auslagen für das Privatgutachten der F.___ sowie deren Ergänzung hat die Beschwerdeführerin keinen Anspruch, da weder auf die Schlussfolgerungen der F.___ noch auf den von der SUVA veranlassten Bericht von Dr. G.___ abgestellt werden musste. Vielmehr konnte gestützt auf die bereits vor dem F.___-Gutachten erstellten und von der SUVA eingeholten Berichte befunden werden, wobei sie im Übrigen eine neurologische Einschätzung von Dr. M.___ umfassten (Urk. 7/II/45; vgl. BGE 115 V 62 f.).


         Nach dem Gesagten ist die Beschwerde somit abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Arthur Schilter


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).