zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00093 · 2004-10-29 · de
Kausalzusammenhang; Unfall führte zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung des krankhaften Vorzustandes; status quo sine erreicht


UV.2003.00093


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Bachofner


Urteil vom 29. Oktober 2004


in Sachen


N.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach 6378, 8023 Zürich


 


gegen


 


Basler Versicherungs-Gesellschaft


Unfallversicherung


Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller


Wengistrasse 7, Postfach, 8026 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1947 geborene N.___ war seit 1. Oktober 1986 als Küchenhilfe für das Restaurant A.___ in "___" tätig und bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (im Folgenden "Basler" genannt) gegen die Folgen von Berufsunfällen versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 6. Juni 2000 stürzte sie am 3. Juni 2000 im Eingangsbereich des Restaurants und verletzte sich an Bein und Arm (Urk. 11/2/1; 11/2/2). Die Erstbehandlung erfolgte im Universitätsspital X___. Danach übernahm Dr. med. B.___ FMH, Allgemeine Medizin, die medizinische Betreuung der Versicherten. Am 12. Oktober 2000 wurde sie in der Fusssprechstunde der Klinik C.___ untersucht, wo eine traumatisierte OSG-Arthrose rechts sowie ein Status nach OSG-Distorsionstrauma am 3. Juni 2000 diagnostiziert wurden (Urk. 11/3/4). Vom 17. April bis 8. Mai 2001 befand sich die Versicherte zur stationären Behandlung in der Klinik D.___ (Urk. 11/3/7). Am 19. August 2001 erstattete Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom Institut F.___ im Auftrag der Basler einen fachärztlichen unfallchirurgischen Gutachtensbericht (Urk. 11/4/2). Gestützt auf das Gutachten des F.___ stellte die Basler mit Verfügung vom 19. September 2001 ihre Versicherungsleistungen rückwirkend per 6. Juli 2001 ein mangels eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall vom 3. Juni 2000 und den festgestellten medizinischen Befunden (Urk. 11/5/5). Gegen diese Verfügung liess die Versicherte am 19. Oktober 2001 Einsprache erheben (Urk. 11/5/8). Am 8. Februar 2002 wurde die Versicherte von Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie und orthopädische Chirurgie, untersucht (Urk. 11/3/11). Am 11. September 2002 verfasste Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie, im Auftrag der Basler eine Oberexpertise (Urk. 11/4/5). Mit Entscheid vom 11. Februar 2003 wies die Basler die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2).


 


2.       Gegen diesen Entscheid liess die Versicherte am 12. Mai 2003 Beschwerde erheben mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheides vom 11. Februar 2003 seien ihr über den 6. Juli 2001 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszurichten, unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin liess mit Beschwerdeantwort vom 17. Oktober 2003 die Abweisung der Beschwerde beantragen (Urk. 10). In der Replikschrift vom 9. Januar 2004 (Urk. 15) sowie in der Duplikschrift vom 13. Mai 2004 (Urk. 21) hielten die Parteien an ihren bisherigen Begehren fest. Mit Verfügung vom 19. Mai 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.5     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


         
Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 6. Juli 2001 eingestellt hat.


         Die Basler begründete ihren Entscheid damit, dass spätestens seit dem 6. Juli 2001 kein Kausalzusammenhang mehr bestehe zwischen dem Unfall vom 3. Juni 2000 und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin. 


         Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass die Beschwerdegegnerin "den erforderlichen Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des festgestellten Gesundheitsschadens nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu erbringen" vermag (Urk. 1 S. 6), weshalb sie ihren gesetzlichen Leistungspflichten auch über den 6. Juli 2001 hinaus nachzukommen habe.


 


3.


3.1     Der medizinische Sachverhalt stellt sich im Wesentlichen wie folgt dar:


         Die MRI-Aufnahmen des rechten oberen Sprunggelenkes (OSG) vom 17. Juli 2000 zeigten eine schwere OSG-Arthrose mit Geröllzystenbildung in der distalen Tibia, eine mässige USG-Arthrose, sowie eine Tendovaginitis der Tibialis posterior. Hinweise auf eine occulte Fraktur ergaben sich keine (Urk. 11/3/2 Rückseite).


3.2     Dr. med. I.___, Oberarzt, Leiter Fuss-Team der Klinik C.___ führte in seinem Bericht vom 13. Oktober 2000 aus, es handle sich um eine traumatisierte, beginnende OSG-Arthrose bei Status nach Distorsionstrauma im Juni 2000. Trotz konservativer Massnahmen persistierten die Schmerzen im Verlauf (Urk. 11/3/4).


         Am 19. April 2001 berichtete Dr. I.___, die MRI-Aufnahmen bestätigten die deutliche OSG-Arthrose. Durch ein operatives Débridement der Osteophyten könnte die Beweglichkeit in diesem Gelenk sicher etwas verbessert werden. Die fehlende Schmerzreduktion nach mehreren intraartikulären Injektionen lasse jedoch bezweifeln, dass ein derartiger Eingriff zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden führe. Alternativen wären eine Arthrodese oder Implantation einer OSG-Prothese. Da die Patientin alle operativen Eingriffe ablehne, werde die Anpassung von Orthopädischen Serienschuhen mit Pufferabsatz, Sohlenversteifung und rückversetzter Abrollrampe verordnet. Die systemische und lokal analgetische und antiphlogistische Behandlung solle nach Bedarf weitergeführt werden (Urk. 11/3/6).


3.3     Die behandelnden Ärzte der Klinik D.___ diagnostizierten am 14. Mai 2001 eine schwere traumatisierte OSG-Arthrose rechts bei einem Status nach einem OSG-Distorsionstrauma rechts, eine Depression sowie eine arterielle Hypertonie. Im Übrigen hielten sie fest, dass durch die vorgenommenen rehabilitativen Massnahmen die Schmerzsymptomatik der Patientin sowie die Beweglichkeit des rechten Fusses nicht habe beeinflusst werden können (Urk. 11/3/7).


3.4     Dr. E.___ vom F.___ beurteilte die Beschwerdeführerin in seinem Gutachten vom 19. August 2001 wie folgt: Aufgrund der radiologischen Dokumentation unterliege es keinem Zweifel, dass die Versicherte zum Zeitpunkt des UVG-versicherten Ereignisses vom 3. Juni 2000 bereits eine weit fortgeschrittene degenerative Veränderung des oberen Sprunggelenkes rechts (primäre Arthrose des oberen Sprunggelenkes) aufgewiesen habe. Ob dieses Leiden - wie von ihr angegeben - tatsächlich symptomfrei gewesen sei, könne nur durch Einholung eines Vorerkrankungsverzeichnisses der Krankenkasse verifiziert werden. Rein pathologisch-anatomisch sei von einem manifesten Vorschaden auszugehen, und es stelle sich lediglich noch die Frage, ob das Geschehen vom 3. Juni 2000 eine temporäre oder aber eine richtunggebende Verschlimmerung verursacht habe. Gemäss der von der Versicherten gegebenen Schilderung habe es sich beim Berufsunfall vom 3. Juni 2000 um ein Einknicken des rechten Fusses im Sinne der Supination und Inversion gehandelt, welches eine Distorsion des äusseren Bandapparates am oberen Sprunggelenk (Distorsion) verursacht habe und in der weltweit gebräuchlichen sechsstufigen Skala der Verletzungsschwere AIS dem Grad AIS 1 (leichte Verletzung) zuzuordnen sei. Dass es nicht zu einer Zerreissung des Kapselbandapparates gekommen sei, belege die kernspintomografische Untersuchung vom 17. Juli 2000. Der nachmalige nunmehr 13-monatige Verlauf sei durch die Zeichen der aktiven Arthrose mit Weichteilschwellung gekennzeichnet. Auffallend sei jedoch bei der klinischen Untersuchung hier, wie schon in der Klinik D.___ im Frühjahr 2001, dass die Versicherte hinkfrei, jedoch - und dies sei mehrheitlich der Übergewichtigkeit zuzuschreiben - einen Watschelgang mit aussenrotiertem rechten Bein aufweise. Diese Attitüde habe sich im Laufe eines Jahres anscheinend "eingeschlichen". Die identische muskuläre Ausprägung beider unterer Extremitäten spreche eindeutig gegen eine über 12-monatige schmerzbedingte Schonung des rechten Beines. Die Gegeninnervation bei der vorsichtigen passiven Durchbewegung des Sprunggelenkes und die getätigten Rückzugsmanöver des ganzen Beins seien Zeichen der Aggravation. Eine richtunggebende Verschlimmerung der manifest ausgeprägten Arthrose des oberen Sprunggelenks (und einer mässigen solchen des unteren Sprunggelenks) könne pathologisch-anatomisch ausgeschlossen werden, denn hiezu eigne sich das inkriminierte Ereignis aus Gründen der Biomechanik nicht. Es dürfe daher höchstens von einer temporären Verschlimmerung ausgegangen werden, die sämtlichen Therapieangeboten zu widerstehen scheine. Nun sei der Versicherten ein orthopädietechnisch zugerichteter Spezialschuh im Verein mit Kompressionsstrümpfen angeboten worden. Beide Behelfe seien nicht getragen worden. Hier müsse auf mangelnden Kooperationswillen geschlossen werden. Zur Durchbrechung der verfahrenen Situation empfehle er eine erneute stationäre Behandlung in einer auf die Wiedereingliederung in das Berufsleben ausgerichteten Institution (Urk. 11/4/2 S. 16 f.).


3.5     Auf die Frage, welche der aktuell vorliegenden Gesundheitsstörungen alleine oder teilweise und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 3. Juni 2000 zurückzuführen sei, antwortete Dr. E.___, das aktuelle subjektive Beschwerdebild und die objektiven Feststellungen seien diejenigen einer primären aktiven Arthrose des oberen Sprunggelenks; diese sei vorbestehend und nicht natürlich-kausale Folge des Unfallereignisses vom 3. Juni 2000. Letzteres habe zu einer temporären, nicht aber richtunggebenden Verschlimmerung geführt. Zur Frage, ob - sofern eine Vorzustand mitwirke - der status quo ante oder status quo sine erreicht sei beziehungsweise wann welcher von diesen beiden voraussichtlich erreicht werde, hielt Dr. E.___ fest, dass zu dieser Frage rückblickend nicht affirmativ Stellung genommen werden könne, da keine Untersuchungsbefunde aus der Zeit vor dem UVG-versicherten Ereignis vom 3. Juni 2000 vorlägen (Urk. 11/4/2 S. 19 f.).


3.6     Auf Nachfrage der Basler, führte Dr. E.___ am 12. Februar 2002 in Ergänzung zu seinem Gutachten aus, es sei gesichert, dass die Versicherte zum Zeitpunkt des UVG-versicherten Ereignisses vom 3. Juni 2000 einen pathologisch-anatomisch manifesten Vorschaden in Form einer fortgeschrittenen primären Arthrose des oberen Sprunggelenks rechts aufgewiesen habe. Dies sei durch die konventionellen Röntgenbilder vom 20. Juni 2000 hinlänglich belegt. Diese Veränderungen bedürften zu ihrer Entstehung mehrere Jahre und könnten nicht Folge einer 2 ½ Wochen zuvor stattgehabten Distorsion sein. Denke man sich den krankheitsbedingten Vorschaden weg und gehe von physiologischen Gelenksverhältnissen aus, so hätte eine innerhalb der naturgegebenen Elastizitätsgrenze sich abspielende Zerrung des äusseren Kapselbandapparates (Verletzungsschweregrad AIS 1), wie sie in casu eingetreten sei, unter konservativer Behandlung eine Heilungsdauer von mindestens vier, maximal sechs Wochen beansprucht und es wäre mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die restitutio ad integrum eingetreten. Das Ereignis vom 3. Juni 2000 habe den Vorschaden temporär, nicht aber richtunggebend verschlimmert. Die Symptomatik der Einsprecherin anlässlich der fachärztlichen Untersuchung vom 12. Oktober 2000 in der Klinik C.___ wie auch die klinisch sowie radiologisch dort erhobenen Befunde seien diejenigen der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks, mithin des schicksalhaften Krankheitsverlaufs. Zu dessen Manifestation sei die vier Monate zuvor erfolgte Bänderzerrung nicht erforderlich. Ziffer 5.4 des Fragekatalogs im Gutachtensbericht vom 19. August 2001 sei daher wie folgt zu beantworten: Der status quo sine aus dem Unfallereignis vom 3. Juni 2000 sei arbiträr nach sechs Wochen, das heisst am 15. Juli 2000 erreicht worden (Urk. 11/4/4).


3.7     In seinem Bericht vom 19. Februar 2002 zuhanden von Dr. B.___ führte Dr. G.___ zur Frage des kausalen Zusammenhangs aus, als grundlegendes Faktum sei davon auszugehen, dass die Arthrose vor dem Unfall offenbar keine Beschwerden gemacht, sich in keiner Weise manifestiert habe und dass im Anschluss an den Unfall sofort starke Beschwerden wie Schmerzen, Gehschwierigkeiten etc. aufgetreten seien, welche seither nicht mehr verschwunden seien. Der zeitliche Zusammenhang zwischen Unfall und Beschwerden sei eindeutig und nicht bestritten. Dass es sich natürlich auch um einen kausalen Zusammenhang handle, sei wohl ebenso klar und wohl auch nicht bestritten. Die Frage sei lediglich, wie sich die Arthrose ohne den Unfall entwickelt hätte und wie ein normaler Verlauf einer traumatisierten Arthrose etwa aussehen würde. Dazu sei Folgendes zu bemerken: Erstens würden sehr viele Arthrosen sehr lange, zeitweise lebenslang, stumm bleiben, ohne je Beschwerden und Schmerzen zu machen, trotz massiver radiologischer Veränderungen. Andere machten sich relativ spät und relativ harmlos bemerkbar, mit gelegentlichen Schmerzen bei stärkerer Beanspruchung, welche dann auch wieder abklingen könnten. Andere würden mehr progredient verlaufen, wieder andere in Schüben mit intermittierenden Remissionen. Im vorliegenden Fall bestehe kein Anlass anzunehmen, dass die Arthrose sehr bald manifest geworden wäre und sich progredient verschlechtert hätte. Zweitens sei es bekannt, dass auch arthrotische Gelenke auf Traumen wesentlich heikler reagieren als gesunde Gelenke, dass die "Heilungszeit" bedeutend länger dauere, dass die Beschwerden wesentlich stärker seien, und dass in vielen Fällen eine Heilung überhaupt nicht möglich sei. Der sogenannte "status quo ante" werde praktisch nie mehr erreicht. Ebenso sei es eher selten, dass der sogenannte "natürliche" Verlauf, wie er ohne den Unfall gewesen wäre, je wieder erreicht würde. Eine richtunggebende Verschlimmerung der Arthrose sei hingegen die Regel. Dies gelte zweifellos auch hier. Es ergebe sich somit, dass man im vorliegenden Fall auch weiterhin von nachwirkenden Unfallfolgen ausgehen müsse, und dass weder der "status quo sine" noch der "status quo ante" jemals wieder erreicht werden würde (Urk. 11/3/11 S. 2 f.).


3.8     Dr. H.___ fand anlässlich der Untersuchung am 21. Juni 2002 eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung nicht feststellbaren Ausmasses in den Sprunggelenken rechts, eine deutliche Schwellung im Rückfussbereich und radiologisch Zeichen einer fortgeschrittenen arthrotischen Schädigung im rechten oberen und unteren Sprunggelenk. In seiner Oberexpertise vom 11. September 2002 hielt er fest, diese aktuellen Beschwerden und Funktionsbeeinträchtigungen seien mit ganz überwiegender Wahrscheinlichkeit Ausdruck der vorbestehenden Sprunggelenksarthrose. Veränderungen, die dem leichtgradigen distorsionellen und kontusionellen Ereignis vom 3. Juni 2000 zuzuordnen wären, könnten heute nicht mehr ausgemacht werden. Anderseits müsse davon ausgegangen werden, dass die Patientin nach eigenen Angaben vor dem Unfall auch keinerlei Beschwerden im rechten Rückfuss gehabt habe, das arthrotische obere Sprunggelenk also erst durch das Geschehen vom 3. Juni 2000 symptomatisch geworden sei. Er stelle daher die Diagnose einer Arthrose des rechten oberen und unteren Sprunggelenkes, traumatisiert durch eine Distorsion/Kontusion im rechten Rückfuss vom 3. Juni 2000. Damit solle gesagt sein, dass beim Unfall vom 3. Juni 2000 eine auslösende Wirkung auf die vorbestehende Arthrose zukomme, und dass andererseits an den heutigen Beschwerden praktisch ausschliesslich der Vorzustand der Sprunggelenksarthrose verantwortlich sei. Wie von Dr. G.___ in seinem Bericht vom 19. Februar 2002 anschaulich dargelegt werde, blieben viele Sprunggelenksarthrosen lange Zeit stumm und ohne subjektive Beschwerden, trotz ausgeprägter radiologischer Veränderungen, daneben gebe es auch solche mit gelegentlichen belastungsabhängigen Beschwerden und andere, schneller fortschreitende Verläufe. Das aktuelle Schrifttum - er habe aktuell 300 Titel zum Thema Arthrosen der Sprunggelenke analysiert - enthalte keine Angaben zu Typen und Spontanverläufen von Sprunggelenksarthrosen und auch keine Durchschnittswerte bis zum Auftreten von Schmerzen in solch arthrotischen Sprunggelenken. Aus der persönlichen täglichen Beobachtung fortgeschrittener Sprunggelenksarthrosen wisse man andererseits, dass diese auch ohne äusseren Anlass von einem Tag auf den anderen häufig definitiv schmerzhaft werden können. Dieses Schmerzhaftwerden falle in aller Regel mit dem Zeitpunkt zusammen, wo in den Röntgenbildern in grösseren Gelenkabschnitten kein Knorpelbelag mehr nachweisbar sei, das heisst der (durch den Knorpelbelag gebildete) Gelenkspalt im Röntgenbild verschwinde. Mechanisch betrachtet finde in diesem Zeitraum der Übergang statt zwischen dem Gelenkgleiten über zunehmend dünnen Knorpelflächen und dem Reiben von Knochen auf Knochen, was immer mit zunehmenden Schmerzen und oft auch Schwellungen einhergehe. Er sei deshalb der Meinung, dass bei der Versicherten auch ohne die traumatische Schädigung im rechten Rückfuss vom 3. Juni 2000, im Verlaufe des darauf folgenden Jahres und auch ohne ein relevantes Unfallereignis, dieses Sprunggelenk schmerzhaft geworden wäre. Gelenkmechanisch entspreche dieses Schmerzhaftwerden meist dem Zeitpunkt des vollständigen Knorpelverlustes in einem belasteten Gelenkanteil. Diese gelenkmechanische Veränderung wäre mit Wahrscheinlichkeit auch ohne die beklagte traumatische Schädigung im rechten Rückfuss im Laufe des dieser Schädigung folgenden Jahres aufgetreten. Dieser Schmerzzustand im arthrotischen oberen Sprunggelenk werde mit hoher Wahrscheinlichkeit schmerzhaft bleiben und ein status quo ante werde mit Wahrscheinlichkeit nicht mehr erreicht werden können (Urk. 11/4/5 S. 5 f.). 


3.9     Auf die Frage, welche der geklagten Beschwerden zumindest teilweise mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in Kausalzusammenhang stünden zum Unfall vom 3. Juni 2000, antwortete Dr. H.___, dass die beklagten und grösstenteils auch objektivierbaren Beschwerden im rechten Rückfuss durch den Unfall vom 3. Juni 2000 ausgelöst worden, heute aber praktisch ausschliesslich auf die vorbestehende Arthrose zurückzuführen seien. Die Frage nach dem allfälligen Eintritt des status quo sine/ante beantwortete er dahingehend, dass die aktuellen Sprunggelenksbeschwerden ausschliesslich durch die vorbestehende Sprunggelenksarthrose verursacht sei, wobei angenommen werden dürfe, der status quo sine sei ein Jahr nach dem Unfall eingetreten. Die Beantwortung der Frage, wie sich der Gesundheitszustand ohne den Unfall entwickelt hätte, hielt er auf gesicherter wissenschaftlicher Grundlage nicht für möglich. Der Experte neige jedoch aufgrund seiner persönlichen fusschirurgischen Erfahrung dazu anzunehmen, dass das Sprunggelenk auch ohne die traumatische Schädigung im rechten Rückfuss vom 3. Juni 2000 im Verlaufe des darauffolgenden Jahres schmerzhaft geworden wäre und die Versicherte im Zeitpunkt der Begutachtung auch ohne den Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im selben Ausmass an denselben Beschwerden leiden würde (Urk. 11/4/5 S. 7 f.).


3.10   Dr. G.___ hielt in seinem Schreiben vom 25. September 2002 an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin fest, dass die Beurteilung des Knorpelbelages im unteren Sprunggelenk, insbesondere ob noch Knorpel vorhanden sei oder gar nicht anhand von Röntgenbildern grundsätzlich schwierig sei. Auf den Bildern, die ihm zur Verfügung stünden (vom 10. Februar 2002) lägen seiner Ansicht nach keine Anzeichen vor, welche darauf schliessen lassen würden, dass der Knorpelbelag nicht mehr vorhanden sei. Seine persönliche Beobachtung sei derart, dass die Traumatisierung von Sprunggelenksarthrosen in der Regel richtungsweisend definitiv sei. Ob und wann dieses Sprunggelenk auch ohne Trauma schmerzhaft geworden wäre, sei reine Spekulation und gehe über eine schwache Wahrscheinlichkeit kaum hinaus, während traumatische Verschlechterungen von Arthrosen der klinischen Erfahrung entsprächen (Urk. 11/3/10).


 


4.       


4.1 Aufgrund der zitierten ärztlichen Stellungnahmen steht fest, dass die Beschwerdeführerin bereits im Zeitpunkt des Unfalles vom 3. Juni 2000 unter einer Arthrose des Sprunggelenkes litt. Es ist zudem unbestritten, dass die nach dem Unfallereignis aufgetretenen - und aktuell anhaltenden - Beschwerden - sowie die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, so dass die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig ist. Strittig und zu prüfen ist jedoch, ob die über den 6. Juli 2001 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 3. Juni 2000 stehen. Diesbezüglich widersprechen sich die ärztlichen Stellungnahmen.


4.2     Dr. E.___ schloss eine richtunggebende Verschlimmerung der Arthrose des oberen Sprunggelenkes pathologisch-anatomisch aus, da sich das Unfallereignis dazu aus Gründen der Biomechanik nicht eigne (Urk. 11/4/2 S. 17), und er stellte sich auf den Standpunkt, der status quo sine sei sechs Wochen nach dem Unfall das heisst am 15. Juli 2000 erreicht worden (Urk. 11/4/4). In Übereinstimmung damit ging auch Dr. H.___ davon aus, dass die aktuellen Sprunggelenksbeschwerden ausschliesslich auf die vorbestehende Sprunggelenksarthrose zurückzuführen sei, wobei er annahm, dass der status quo sine ein Jahr nach dem Unfall eingetreten sein dürfte (Urk. 11/4/5 S. 7).


         Demgegenüber vertrat Dr. G.___ die Ansicht, es sei von einer richtunggebenden Verschlimmerung der Arthrose durch den Unfall vom 3. Juni 2000 auszugehen und davon, dass weder der status quo sine noch der status quo ante jemals wieder erreicht würden (Urk. 11/3/11 S. 3).


4.3     In Bezug auf die ärztlichen Stellungnahmen von Dr. G.___ vom 19. Februar 2002 (Urk. 11/3/11) beziehungsweise vom 25. September 2002 (Urk. 11/3/10) rechtfertigt zwar der Umstand allein, dass diese von Seiten der Beschwerdeführerin eingeholt und in das Verfahren eingebracht wurden, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 353 Erw. 3b/dd mit Hinweis); auch sie enthalten Äusserungen eines Sachverständigen, welche zur Feststellung des medizinischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass die Stellungnahmen von Dr. G.___ den gleichen Rang besitzen wie die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen des Abklärungsverfahrens eingeholten Gutachten. Im vorliegenden Fall ergibt sodann eine - den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgende - Prüfung, dass es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen der von der Beschwerdegegnerin förmlich bestellten Gutachter nicht derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (vgl. BGE 125 V 351; AHI 2001 S. 112).


4.4     Zwar weist Dr. G.___ zu Recht daraufhin, dass aufgrund der Aktenlage keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Arthrose am rechten Sprunggelenk bereits vor dem Unfall Beschwerden verursachte (Urk. 11/3/11 S. 2). Jedoch kann daraus, dass sich die Beschwerden im Sprunggelenk erst nach dem Ereignis vom 3. Juni 2000 manifestiert haben, nicht ohne Weiteres auf einen Zusammenhang auch nach dem 6. Juli 2001 geschlossen werden. Dies würde auf eine Anwendung der beweisrechtlich untauglichen Formel "post hoc, ergo propter hoc" hinauslaufen, wonach eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb).


4.5     Auch sonst vermag Dr. G.___ nicht auf überzeugende Weise zu begründen, weshalb nicht praxisgemäss (BGE 125 V 353 f. Erw. 3c) auf die im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstellten Gutachten abgestellt werden könnte. Seine Ausführungen verbleiben weitgehend im Allgemeinen. So legt er zwar verhältnismässig detailliert den theoretisch möglichen Verlauf einer Arthrose dar, kommt dann aber ohne nähere Begründung und ohne auf die konkreten Umstände des vorliegenden Falles einzugehen zum Schluss, es bestehe kein Anlass, anzunehmen, dass die Arthrose der Beschwerdeführerin sehr bald manifest geworden wäre und sich progredient verschlechtert hätte (Urk. 11/3/11 S. 2). Ebenso schliesst er scheinbar allein gestützt auf seine "persönliche Beobachtung" (von anderen Fällen) und entsprechend der klinischen Erfahrung, dass die Traumatisierung des Sprunggelenkes auch vorliegend wie "in der Regel richtungsweisend definitiv" (Urk. 11/3/10) sein muss und weder der status quo sine noch der status quo ante jemals wieder erreicht werden (Urk. 11/3/11). Fraglich ist sodann, ob die Stellungnahmen von Dr. G.___ in Kenntnis sämtlicher Vorakten abgegeben wurden. Dies wird zwar von der Beschwerdeführerin bejaht (Urk. 11/5/19 S. 1 f.), Tatsache ist jedoch, dass das ausführliche Gutachten des F.___ vom 12. Februar 2002 (Urk. 11/4/4) sowie auch die Berichte der Klinik D.___ vom 14. Mai 2001 (Urk. 11/3/7) und der Klinik S.___ vom 11. Januar 2002 (Urk. 11/3/9) von Dr. G.___ mit keinem Wort erwähnt werden, geschweige denn dass er sich mit ihnen auseinandersetzt. Aber auch auf die abweichende Beurteilung von Dr. H.___ ging er nur am Rande ein. Damit vermag er insgesamt nicht schlüssig zu erklären, warum die persistierenden Beschwerden auch nach dem 6. Juli 2001 auf das Unfallereignis zurückzuführen sein sollen.


4.6 Demgegenüber gelangen die beiden externen Spezialärzte Dr. E.___ und Dr. H.___, deren Gutachten vom 19. August 2001 (Urk. 11/4/2) beziehungsweise vom 11. September 2002 (Urk. 11/4/5) im Rahmen des UV-Abklärungsverfahrens eingeholt wurden, auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die vollständigen Vorakten bei der Erörterung der Befunde zu schlüssigen Ergebnissen. Überzeugend begründen sie, dass bei vorbestehender Beschwerdefreiheit die blosse Auslösung der Beschwerden durch einen Unfall, der wie hier nur eine leichte Verletzung (Distorsion des äusseren Bandapparates am oberen Sprunggelenk) verursachte (Urk. 11/4/4 S. 16), keine richtunggebende Verschlimmerung darstellen kann. Dr. H.___ legt dar, dass sich gestützt auf die Röntgenbefunde über die zwei dem Unfall folgenden Jahre hinweg, eine langsame Progredienz der Arthrosebildung im rechten oberen und weniger ausgeprägt auch im rechten Talocalcaneargelenk beobachten lässt (Urk. 11/4/5 S. 4). Dr. E.___ weist daraufhin, dass sich die massive Übergewichtigkeit der Beschwerdeführerin erschwerend auswirkt (Urk. 11/4/4 S. 19).


4.7     Hinzu kommt, dass das aktuelle Beschwerdebild (vermutlich) zusätzlich von einer psychischen Störung beeinflusst wird. Im Schreiben von Dr. B.___ vom 4. Januar 2001 werden behandlungsbedürftigen Depressionen genannt (Urk. 11/3/3), während im Bericht der Klinik D.___ vom 14. Mai 2001 eine Depression diagnostiziert wird (Urk. 11/3/7) und auch im Gutachten von Dr. H.___ vom 11. September 2002 von einer depressiven, schlecht integrierten Patientin die Rede ist (Urk. 11/4/5 S. 6 und S. 8). Das von der Beschwerdegegnerin erwähnte (Urk. 10 S. 4 f.) Gutachten von Dr. J.___, in welchem angeblich eine depressive Störung, die verstärkt wird durch eine somatoforme Schmerzstörung, beschrieben wird, liegt hingegen nicht bei den Akten. Ob eine allfällige psychische Störung zumindest teilweise durch den Unfall verursacht beziehungsweise verschlimmert worden ist, kann aber offen bleiben, weil jedenfalls bei einem leichten Unfallereignis wie demjenigen vom 3. Juni 2000 die Adäquanz des Kausalzusammenhanges ohne Weiteres zu verneinen wäre (BGE 115 V 139 Erw. 6a).


4.8     Auch die vermeintliche, von der Beschwerdeführerin gerügte Widersprüchlichkeit der Aussagen von Dr. H.___ (Urk. 11/5/43), der in seinem Gutachten einerseits erklärte, die beklagten Beschwerden seien heute praktisch ausschliesslich auf die vorbestehende Arthrose zurückzuführen, und gleichzeitig dafür hielt, der status quo sine dürfe ein Jahr nach dem Unfall angenommen werden, lässt sich damit erklären, dass - wie oben dargelegt - neben der vorbestehenden Arthrose noch andere Faktoren - wie Übergewichtigkeit sowie eine mutmassliche psychische Störung - Einfluss auf das Beschwerdebild haben.


4.9     Nach dem Gesagten sind somit insgesamt keine konkreten Indizien ersichtlich, die gegen die Zuverlässigkeit der Expertisen von Dr. E.___ und Dr. H.___ sprechen, weshalb deren Gutachten bei der Beweiswürdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen ist (BGE 125 V 353 Erw. 3b/bb mit Hinweisen). Daran vermögen auch die übrigen Einwände der Beschwerdeführerin nichts zu ändern. Soweit sie von der Beschwerdegegnerin verlangt, sie habe zu belegen, "weshalb die versicherte Person auch ohne Unfall aufgrund des schicksalsmässigen Verlaufes des Vorzustandes im massgebenden Zeitpunkt an derselben Gesundheitsbeeinträchtigung leiden würde und deshalb in demselben Ausmass arbeitsfähig wäre" (Urk. 1 S. 5 Ziff. 8), ist ohnehin festzuhalten, dass der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen erbringen muss. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob unfallbedingte Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen O. vom 31. August 2001, U 285/00, Erw. 5a). 


4.10 Zusammengefasst kann festgehalten werden, dass es nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid auf die Gutachten von Dr. E.___ und Dr. H.___ abstellte. Gestützt darauf ist sie zu Recht zum Schluss gelangt, dass der Unfall vom 3. Juni 2000 zu keiner richtunggebenden Verschlimmerung des bei der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen bestehenden krankhaften Vorzustandes geführt hat. Vielmehr sind die noch vorhandenen Beschwerden weder ganz noch teilweise auf dieses Unfallereignis zurückzuführen und es ist davon auszugehen, dass nach einer vorübergehenden Verschlimmerung der status quo sine spätestens per 6. Juli 2001 erreicht war. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 3. Juni 2000 und den bestehenden Beschwerden ist daher nicht mehr gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 6. Juli 2001 eingestellt hat.


 


5.       Mit Eingabe vom 12. Mai 2003 liess die Beschwerdeführerin beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die Kosten für die Berichte von Dr. G.___ zu ersetzen (Urk. 1 S. 11). Die von der Beschwerdeführerin in Auftrag gegebenen ärztlichen Stellungnahmen haben nichts Wesentliches zur Aufklärung des rechtserheblichen Sachverhalts beigetragen. Weder waren sie für die Entscheidfindung notwendig noch stellte das urteilende Gericht darauf ab. Bei den dadurch entstandenen Auslagen handelt es sich daher nicht um durch den Rechtsstreit verursachte notwendige Kosten, die der Beschwerdeführerin zu vergüten wären (vgl. BGE 115 V 62).


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Rechtsanwalt Oskar Müller


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).