zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.00290 · 2019-01-01 · de
IV-Stelle auf Neuanmeldung eingetreten; Vergleich polydisziplinärer MEDAS-Gutachten; kein Revisionsgrund, obwohl mittelgradige depressive Episode statt Dysthymia; relevante AUF nach Standardindikatoren-Prüfung nicht plausibel; gutachterlich empfohlene internistische und neurologische Abklärungen unnötig (Bilddokument übersehen, schon einmal untersucht, unzuverlässige Beschwerdeklage, Ergebnisse schon geplanter Untersuche nicht mitgeteilt); keine Abklärung inzwischen aufgetretener psychischer Verschlechterung (schon im letzten Verfahren behauptet, Verlaufsberichte nicht fundiert, unzuverlässige Beschwerdeklage, Therapie kaum intensiviert, neue psychosoziale Faktoren)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00290
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
3
1. 
Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 
1965, verfügt über keine Berufsausbildung. In der Schweiz arbeitete 
sie von 
März 2003
 bis zu einem Arbeitsunfall (Sturz) im April 2005 (
Urk. 
7/11/139, 7/11/127, 7/11/114 und 7/12/12-13) 
als Küchengehilfin (
Urk. 
7/1, 
7/5, 
7/
6
/
4-5
, 
7/9
 und 7/11/113
). 
In der Folge erbrachte die 
SWICA als zuständige
r
 Unfallversicher
er
 die gesetzlichen Leistungen (
Urk. 
7/11/13
2-135), stellte diese 
indes 
g
estützt auf das neurologisch-
psychiatrische Gutachten 
des 
Y.___
 
vom 1
3. 
April 20
0
6 (
Urk. 
7/11/36 ff.) per Ende April 2006 ein (
Urk. 
7/11/28-29).
 
Im gleichen Monat zog sich die Versicherte bei einem Sturz mit dem Fahrrad eine Fraktur des rechten oberen Sprunggelenks und mehrere K
ontusionen zu (
Urk. 
7/11/16-18), worauf die Arbeitgeberin im Sommer 2006 das Arbeitsverhältnis auflöste
 (
Urk. 
7/11/23).
1.2
    
Im Januar 2007 meldete 
sich die Versicherte
 wegen Kopf- und Rückenschmerzen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Rentenbezug an (
Urk. 
7/6).
 
Diese 
zog die Akten 
der SWICA
 bei (
Urk. 
7/11)
, nahm Berichte der behandelnden Ärzte zu den Akten 
(
Urk. 
7/12) 
und klärte 
die erwerblichen Verhältnisse 
ab 
(
Urk. 
7/5 und 7/9).
 
So
dann
 gab sie ein internistisches, rheumatologisches und psych
iatrisches Gutachten beim Z.___
 in Auftrag, das vom 1
8. 
Juni 2008 datiert (
Urk. 
7/16).
 Des Weiteren holte sie 
einen
 Bericht zur Abklärung der beeinträch
tigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt 
ein, der am 
3. 
November 2008 
erstellt wurde 
(
Urk. 
7/18).
 
Auf dieser Grundlage
 verneinte die IV-Stelle 
mit Ver
fügung vom
 
6. 
März 2009 ein
en Rentenanspruch (
Urk. 
7/28), hob 
jedoch 
auf Gesuch der Versicherten 
(
Urk. 
7/29-31) 
hin 
diese Verfügung 
wiedererwägungs
weise 
auf (
Urk. 
7/32)
 und prüfte 
Eingliederungsmassnahmen (
Urk. 
7/33 und 7/36
). 
Nach Abschluss der 
Arbeitsvermittlung 
am
 
4. 
Mai 2009 mangels subjek
tiver Eingliederungsfähigkeit (
Urk. 
7/35)
 verneinte die IV-Stelle m
it Verfügung vom 2
7. 
Mai 2009 
erneut
 einen Rentenanspruch
 (
Urk. 
7/39)
.
1.3
    
Im Juni 2011
 
erfolgte eine Neuanmeldung 
der Versicherten 
wegen
 eines Non-Hodgkin-Lymphoms 
im
 
Dickdarm
 
(
Urk. 
7/42
 und 7/47
). 
Die
 IV-Stelle
 holte einen Bericht beim 
A.___
 ein (
Urk. 
7/49) und leistete Kostengutsprache für eine Perücke (
Urk. 
7/50).
 
Von
 2011 
bis Mai 2013 
führte
 die Versicherte zudem 
im Umfang von zwei Stunden pro Wochenende
 Reinigungsarbeiten in einer Arzt
praxis 
aus 
(Urk. 
7/60/2
, 7/89/9 und 7/89/11
). 
1.4
    
N
ach 
ein
em Auffahrunfall 
im Mai 2013 
wurden bei der Versicherten 
eine leichte traumatische
 Hirnverletzung sowie ein 
zervik
okraniales
 Beschleunigungstrauma diagnostiziert (
Urk. 
7/68/5-7). 
Hierauf
 
meldete sie sich 
im September 2014 
unter Beilage neuer Arztberichte (
Urk. 
7/51) 
wegen Sc
hulter-
 und 
Nackenschmerzen sowie psychischer Probleme
 
abermals zum Leistungsbezug 
bei der IV-Stelle 
an 
(
Urk. 
7/52
-53)
. Die
se 
holte einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK; 
Urk. 
7/60) sowie Bericht
e
 bei
 den behandelnden Arztpersonen (
Urk. 
7/63, 
7/68
 und 7/84
)
 ein.
 Im Frühjahr 2015 begann die Versicherte, ihre Schulden bei der Asylorganisation Zürich abzuarbeiten
. In einem Asylheim überwacht sie jeweils eine Stunde pro Werktag 
Reinigungsarbeiten und 
kontrolliert 
technische Anlagen
 
(
Urk. 
7/89/9
 und 7/89/11
). 
Das von der IV-Stelle 
schliesslich
 in Auftrag gegebene 
i
nternistische, psychiatrische, rheumatologische und neurologisch
e
 Gutachten
 
wurde am
 1
8. 
September 2015 
erneut vom 
Z.___
 
erstattet 
(
Urk. 
7/89)
 und dem RAD zur Prüfung vorgelegt (
Urk. 
7/116/4-5)
.
 
Ebenso unterbreitete die
 IV-Stelle 
die weiteren
 
Verlaufsberichte
 der behandelnden Psychiaterin
 
(
Urk. 
7/92
, 
7/99
 und 7/106
)
, in deren Kontext die Versicherte am 15. April 2016 zusätzlich um Zuspre
chung einer 
Hilf
l
osenentschädigung
 ersuchte (
Urk. 
7/101),
 
dem RAD zur Stel
lungnahme
 (
Urk. 
7/116/6-8
)
. 
Dementsprechend 
verfasste 
B.___
 am 2
0. 
September 2015 nach 
ihrem
 Besuch 
bei der Versicherten 
zwei Abklärungs
berichte, einen 
betreffend
 
Hilflosenentschädigung
 für Erwachsene (
Urk. 
7/110) und einen zur beeinträchtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt (
Urk. 
7/114). 
Nach 
durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 
7/112) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 
2. 
November 2016 den Anspruch auf eine 
Hilf
losenentschädigung
 (
Urk. 
7/113).
 Sodann kündigte sie der Versicherten n
ach Rücksprache mit der RAD-Ärztin 
Dr. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie (
Urk. 
7/116/
10-13)
,
 mit Vorbescheid vom 30.
 
November 2016 erneut die Verneinung eines Rentenanspruchs an (
Urk. 
7/117). Dagegen erhob die Versicherte Einwand (
Urk. 
7/119)
, worauf die IV-Stelle a
m 
2. 
Februar 2017 
wie angekündigt 
verfügte
 
(
Urk. 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid 
erhob die
 Versicherte 
mit Eingabe vom 
6. 
März 2017 Beschwerde und beantragte, ihr ab 
1. 
März 2015 eine halbe Rente zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die IV-Stelle zurück
zuweisen (
Urk. 
1
; Beilagen 
Urk. 
3/3-6
)
. Diese schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
8. 
April 2017 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSG)
. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 
des 
Bundesgesetz
es 
über die Invalidenversicherung (IVG)
 Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 
der 
Verordnung über die Invalidenversicherung
, I
VV
), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von 
Art. 
17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hin
weis).
 Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 
E. 7.1). 
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinwei
sen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog, nach der rentenablehnenden Verfügung vom 27. Mai 2009 habe die Beschwerdeführerin im Mai 2013 als Beifahrerin einen Auffahrunfall erlitten. Indes sei sie in einer angepassten Verweistätigkeit weiter
hin zu 100
 %
 arbeitsfähig. 
Der Unfall habe keine Diagnose mit dauerhafter Aus
wirkung generiert. 
Die psychiatrische Diagnose schränke die Arbeitsfähigkeit nur kurzfristig
 bzw. vorübergehend
 
zu 50
 %
 
ein
. D
ie Beschwerdeführerin habe denn auch nur eine ambulante und nie eine stationäre Therapie wahrgenommen.
 Der Gesundheitszustand habe sich somit nicht verschlechtert. Da ihr Ehemann ver
unfallt sei, 
sei der
 Erwerbsanteil 
neu auf 
90
 %
 statt 54
 %
 festzulegen
. Während in diesem Bereich keine Einschränkung bestehe, 
sei sie
 im 
Haushaltsbereich 
um 
18,
25
 %
 eingeschränkt
. 
Bei entsprechender Gewichtung 
resultiere 
ein 
Gesamtin
validitätsgrad von 2 
%. 
Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt, da 
die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2007 nicht mehr arbeite
 
(
Urk. 
2).
2.2
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, ihre psychische Situation habe sich 
nach dem Jahr 2009 
durch den Autounfall und ihre Krebserkrankung verschlim
mert. Zudem habe die Beschwerdegegnerin die Qualifikation geändert. 
Gemäss
 
Z.___
-Gutachten bestünden w
egen der angeschlagenen Wirbelsäule selbst in leichten Tätigkeiten wesentliche Einschränkungen, wobei die
 
theoretisch zumut
baren Tätigkeiten noch zu erproben seien. 
Auch sei d
ie gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit 
von 50
 %
 
vorwiegend aus psychischen Gründen nicht 
nur 
vorübergehend, zumal sie seit dem Jahr 2013 in diesem Masse beeinträchtigt und eine Änderung 
nicht 
absehbar sei.
 
Vielmehr noch
 habe 
die 
D.___
 eine Verschlechterung ihres Zustandes n
ach der Begutachtung 
festgestellt, indem diese im November 2015 eine schwere depressive 
Episode
 diagnostiziert und ihr von November 2016 bis Januar 2017 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert habe
. Insofern bedürfe es eines Verlaufsgutachtens.
 Dies gelte 
ferner auch 
mit Bezug auf das nicht abgeklärte Krebsrezidiv.
 
Im Übrigen habe die Beschwerdegegnerin hinsichtlich einer stationäre
n
 Therapie nie 
ein Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 durchgeführ
t. 
Schliesslich sei die angefochtene Verfügung in sich widersprüch
lich
, wenn 
im Erwerbsbereich eine Einschränkung verneint, im Haushaltsbereich jedoch eine solche von 18,25
 %
 veranschlagt
 werde
, obschon sie in diesem Bereich weniger beansprucht werde und familiäre Unterstützung erfahre (
Urk. 
1).
2.
3
    
Streitig ist
 somit
, ob sich in diesem Fall einer Neuanmeldung der Sachverhalt in der Zeit zwischen 
der ersten rentenablehnenden Verfügung vom 2
7. 
Mai 2009 (
Urk. 
7/39)
 
und der 
nun angefochtenen 
rentenablehnenden Verfügung vom 
2. 
Februar 2017
 in erh
eblichem
 bzw. rentenrelevantem 
Ausmass verändert hat. Wie dargelegt finden hierbei die bei 
der Rentenrevision geltenden Grundsätze
 analog Anwendung.
3
.
3
.1
    
Die
 Parteien 
sind sich 
gestützt auf den 
neuen 
Bericht zur Abklärung der beein
trächtigten Arbeitsfähigkei
t in Beruf und Haushalt vom 20. 
September 2016 
zunächst darin 
einig
,
 dass die Beschwerdeführerin
 ihr Arbeitspensum im Gesund
heitsfall ab Dezember 2015 von 54
 %
 auf 90
 %
 erhöht hätte. Im Bericht 
wurde
 
dazu sinngemäss erläutert
, damals 
sei 
das jüngste Kind ausgezogen
. Zudem habe der Ehemann damals ei
nen Unfall erlitten
 und sei 
seither arbeitsunfähig.
 Eine Änderung der Qualifikation sei 
daher 
aufgrund der finanziell und familiär verän
derten Situation nachvollziehbar und glaubwürdig 
(
Urk. 
7/114/4-5).
3
.2
    
Liegt bereits i
m
 invalidenversicherungsrechtlichen Status eine als Revisions
voraussetzung genügende Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse vor, braucht nicht geprüft zu werden, ob dies allenfalls auch beim Gesundheitszustand zutrifft (Urteil des Bundes
gerichts 9C_508/2016 vom 21. 
November 2016 E. 3). Eine Rentenrevision im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt 
allerdings 
eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen voraus, die sich auf den Anspruch als solchen oder den Umfang auswirken kann und Anlass gibt, den Invaliditäts
grad neu zu ermitteln. Für eine Rentenanpassung genügt daher nicht «irgendeine» Änderung im Sachverhalt. Mit Blick auf die erwerblichen Auswirkungen eines an sich gleich gebliebenen Gesundheitsschadens mangelt es an einem Revisions
grund, wenn die Sachverhaltsänderung lediglich in einer Reduktion oder Erhö
hung des erwerblichen Pensums liegt und dieser Umstand für sich allein nicht anspruchsrelevant ist (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 5.2 mit Hinweis; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_844/2016 vom 
2. 
M
ärz 2017 E. 6.2 mit Hinweisen).
3
.3
    
Gemäss 
der letzten rentenablehnenden Verfügung vom 2
7. 
Mai 
2009 bestand bei einem Gesamtinvaliditätsgrad von 4
 %
 im Erwerbsanteil keine Einschränkung
 (
Urk. 
7/39)
, weshalb allein die aktuell höhere Gewichtung dieses Anteils nicht zu einem rentenbegründenden Invaliditätsgrad führen kann. Mit anderen Worten ist die Änderung nicht anspruchsrelevant und stellt daher keinen Revisionsgrund im Sinne von 
Art. 
1
7 ATSG dar.
4.
4
.1
    
Für die Beurteilung der Frage
, ob eine wesentliche Änderung des Gesundheits
zustandes vorliegt, 
die
 einen Revisionsgrund nach 
Art. 
17 ATSG zu begründen vermag
, ist 
nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psycho
pathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1
4. 
Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen). Ebenso wenig stellt das Hinzutreten einer neuen Diagnose per se einen Revisionsgrund dar, weil damit das quantitative Element der (erheblichen) Gesundheitsverschlechterung nicht zwingend ausgewiesen ist (BGE 141 V 9 E. 5.2 mit Hinweisen). Massgebend ist einzig, ob bzw. in welchem Ausmass – unabhängig von der Diagnose und grund
sätzlich unbesehen der Ätiologie – den medizinischen Akten eine Verschlechte
rung der Arbeits- bzw. Erwerbsfähigkeit im relevanten Zeitraum entnommen wer
den kann (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_664/2017 vom 25. Januar 2018 
E. 9 und 9C_799/2016 vom 2
1. 
März 2017 E.
 5.2.1 mit weiteren Hinweisen).
4.2
    
4.2.1
    
Im 
aktuellen 
polydisziplinären 
Z.___
-
Gutachten 
vom 1
8. 
September 2015 wurden 
folgende 
Diagnosen mit Einfluss auf die
 Arbeitsfähigkeit gestellt: (1) anfallsartige Störungen des Bewusstseins ca. seit dem Jahr 2005 im Sinne von 
vasovagalen
 Synkopen und psychogene Bewusstseinsstörungen, (2) depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) und (3) diffuses, 
grosszelliges
 B-Zel
l-Non-Hodgkin Lymphom im Kolon mit 
Erstdiagnose am 1
8. 
Mai 2011, 
anschliessender 
Remission nach sech
s 
Immuno
-/Chemotherapie-Zyklen und aktuell verdicktem Wurmfortsatz gemäss CT vom 
7. 
Mai 2015 sowie 
chronischem 
Lymphoedem
 am Bein links nach Varizenopera
ti
on beidseits im Jahr 199
9. 
Ohne
 Bedeutung für die Arbeitsfähig
keit 
wurden diagnostiziert
:
 (
1
) 
ein
 Status
 
nach einem leichten Schädel-Hirn-Trauma
 
sowie (2) einer 
nicht richtungsgebenden
 
HWS
-Distorsion 
i
m Mai 2013, ohne äussere Verletzungsmarke
, mit 
unauffälligem segmentalem Gelenkspiel
, mit persistierender 
Weichteildysbalance
 am Übergang parazervikal rechts
/i
n der Schulterregion
 und 
einer Streckhaltung mit einer 
Ch
ondrose
 bis 
Osteochondrose
 
HWK
6/7
, (
3
) belastungsabhängige 
lumbovertebrale
 Schmerzen bei einer 
Osteo
chondrose
 LWK5/S1
 mit korrespondierender 
Spondylarthrose
 beidseits, (
4
) orga
nisch nicht erklärbare Gefühlsstörungen vorwiegend 
der 
rechtsseitige
n
 Extremi
täten, (
5
) 
ein 
chronisches 
myofasziales
 
zervikozephales
 Schmerzsyndrom rechts
seitig mit 
pseudoradikulärer
 Ausstrahlung in den rechten Arm, wahrscheinlich 
unterhalten durch die psychiatrischen Erkrankungen, (
6
) zerebrale Marklager
läsionen mit 
periventrikulärer
 Lokalisation und in der Pon
s unklarer Ätiologie gemäss MRI 
vom September 2006
, nicht weiter 
abgeklärt
 und (
7
) leichte 
orthosta
tische
 Schwindelbeschwerden (
Urk. 
7/89/45 f.).
4.2.2
    
D
ie Gutachter
 schlussfolgerten
, in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchen
hilfe sei die Beschwerdeführerin zu 50
 %
 arbeitsfähig. In einer behinderungsan
gepassten Tätigkeit, unter Berücksichtigung der bereits im Gutachten aus dem Jahr 2008 geschilderten Schonkriterien, bestehe gegenwärtige aus interdiszipli
närer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit, die sich nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psychotherapie sukzessive auf 100
 %
 steigern lasse
. Als angepasst gelte eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne das mehr als gele
gentliche Tragen und Heben von Lasten über 5 kg, ohne das mehr als gelegent
liche Bewältigen von Treppen und Leitern, ohne das mehr als gelegentliche Gehen auf unebenen und abschüssigen Böden sowie ohne das mehr als gelegentliche Einnehmen von Zwangshaltungen und mit der Möglichkeit wechselnder Aus
gangslagen (Sitzen, Gehen, Stehen; 
Urk. 
7/89/51).
 Ausserdem sei bezüglich des Arbeitsplatzes zu berücksichtigen, dass die Beschwerdeführerin wegen der Bewusstseinsstörungen nicht fahrtauglich sei, sowie Arbeiten in der Höhe bzw. an rotierenden und schneid
enden Maschinen vermeiden müsse
.
 
Vor entsprechen
dem 
Resilienzaufbau
 durch die laufende Psychotherapie würden 
die rezidivieren
den 
vagovasalen
 bzw. 
psychogenen Stürze zudem die Vermeidungshaltung für gewisse Aufgaben im Haushalt (z.B. Fensterputzen) stützen. Daneben fänden im Haushaltsbereich die 
vor
genannten Schonkriterien unverändert Anwendung.
 
Berufliche Massnahmen seien bei unveränderten Belastbarkeitseinschränkungen und Arbeitsfähigkeit gegenüber dem Vorgutachten nicht indiziert und in Anbe
tracht der Gesamtsituation auch nicht erfolgsversprechend (
Urk. 
7/89/52).
4.2.
3
    
Ein Vergleich mit 
den Diagnosen 
im Vorgutachten des 
Z.___
 vom 1
8. 
Juni 2008 
(
Urk. 
7/16/33) 
deutet
 
somit 
zunächst
 auf
 eine Verschlechterung des psychischen Zustandes von der vormals 
als für die Arbeitsfähigkeit nicht relevant eingestuften 
Dysthymia
 (ICD-10: F34.1) hin zu einer mittelgradigen depressiven Episode
 mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
. 
Des Weiteren fällt auf, dass ursprünglich
 nur rheumatologische
 
Diagnosen 
als relevant eingestuft wurde
n
, die 
in der aktuellen Beurteilung keine Berücksichtigung mehr fanden, wie die 
initiale OSG-Arthrose rechts 
und initiale 
Coxarthrose
 rechts mehr als links
,
 oder 
aber in ähnlicher Form 
nur noch bei den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit 
aufgelistet 
wurden. 
Auf den ersten Blick neu
 diagnostiziert wurden d
ie anfallsartigen Stö
rungen des Bewusstseins und das Non-Hodgkin Lymphom
. Indessen w
u
rden 
ers
tere
 als 
seit 
ca. 
dem Jahr 2005 bestehen
d
 
angegeben und beim Darmkrebs auf die Remission im Rahmen der Therapie
 hingewiesen - 
bei allerdings weiter abklä
rungsbedürftigem neuem Befund
.
 
Bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit besteht 
der massgebliche Unterschied zum Vorgutachten (
Urk. 
7/16/37 f.)
 darin, dass 
bei unverändertem Belastungsprofil 
aktuell
 aus psychiat
rischer Sicht 
nur 
noch 
eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 
bestehen soll
, die sich nach Auffassung der Gutachter jedoch nach Verstärkung der Resilienz durch die fortzuführende Psy
chotherapie sukzessive wieder auf 100
 
% steigern l
ässt. Inwiefern tatsächlich eine Änderung der gesundheitlichen Situation im Sinne eines Revisionsgrundes nach 
Art. 
17 ATSG gegeben ist
, muss daher anhand der einzelnen Teilgutachten
 
und 
späteren medizinischen Verlaufsberichte e
ruiert werden
.
4.
3
4.3.1
    
Die 
aktuelle 
internistische 
Untersuchung
 ergab gemäss 
der interdisziplinären Zusammenfassung
 
des 
Z.___
-Gutachtens aus dem Jahr 2015 
das Bild einer depressiven, adipösen, kardiopulmonal kompensierten Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemeinzustand. Die klinische Untersuchung sei altersent
sprechend normal, ohne Hinweise für
 
eine Links
-
 oder Rechtsherzinsuffizienz oder für eine Lungenerkr
a
nkung
. Auch im Abdominal- und Neurostatus hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen.
 
Die Blutwerte seien bis auf die leichte 
Thrombopenie
 bei diskreter Linksverschiebung mit leichter 
Lymphopenie
 im Differenzialblutbild unauffällig. Die Urinuntersuchungen (Drogen- und Medi
kamenten-Screening) seien mit Ausnahme eines im Spontanurin leicht erhöhten Kreatinins unauffällig. Der 
Tritt
i
co
-S
piegel liege im therapeutischen Bereich, der 
Temesta
-Spiegel 
hingegen 
darunter. Das 
bradykarde
 Elektrokardiogramm
 
zeige einen unauffälligen Erregungsablauf und die Spirometrie liefere keine Hinweise für eine obstruktive oder r
estriktive Ventilationsstörung. 
Aus internistischer Sicht lasse sich somit keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in einer dem Alter und dem Habitus ange
passten Verweistätigkeit (
Urk. 
7/89/49).
 Als Therapiemassnahme zu empfehlen sei die Abklärung eines Hodgkin Rezidivs (
Urk. 
7/89/81
). 
4.3.2
    
D
er einzige Vorwurf der 
Beschwerdeführerin
 in diesem Zusammenhang, 
nämlich
 dass 
die Beschwerde
gegnerin
 ein mögliches 
K
rebsrezidiv 
hätte 
weiter abklären müssen
, 
geht fehl
. 
So 
wurden von 
ihr 
bis heute 
diesbezüglich
 
keine
 somatisch bedingte
n
 
Beschwerden 
oder
 
eine 
anstehende
 bzw. durchgeführte Therapie 
auch nur 
behauptet, obschon 
bereits 
im Zeitpunkt der Begutachtung 
durch die
 Behand
lungspersonen
 
eine Dickdarmspiegelung geplant
 war
 
und 
allenfalls nötige wei
tere 
Abklärungen in Aussicht gestellt wurden
 
(
Urk. 
7/
84/1
)
. Es 
kann
 davon aus
gegangen werden, die Beschwerdeführerin hätte die Beschwerdegegnerin im 
eigenen Interesse 
unterrichtet, wäre bei den 
damaligen
 Abklärungen etwas Rele
vantes festgestellt worden.
 
In diesem Sinne ist auch festzustellen, d
ass in den 
Verlaufsberichten der 
D.___
 
aus dem Jahr 2016 – anders als noch im Jahr 2015 (
Urk. 
7/92/1) –
 
weder eine effektive Krebserkrankung noch eine 
diesbezügliche 
Erwartungsangst 
thematisiert wurden (vgl. 
Urk. 
7/99 und 7/106).
 Mehr als ein
 belastender Moment 
im Jahr 2015 
infolge des bildgebend festge
stellten verdickten Wurmfortsatzes ist 
daher
 nicht ausgewiesen.
4.4
4.4.1
    
Bei 
der
 aktuellen
 rheumatologischen Unter
suchung haben sich gemäss interdis
ziplinärer Zusammenfassung 
der 
Z.___
-Gutachter 
se
it 
der letzten MEDAS-
Begutachtung 
im Jahr 2008 
keine 
Veränderungen
 der Situation ergeben. Unter Einhaltung der damals formulierten Schonkriterien seien die Etagen
 (oberes Sprunggelenk rechts, Lenden- und Halswirbelsäule sowie Hüftgelenke, vgl. 
Urk. 
7/89/23)
 gut kompensiert geblieben. 
Das HWS-Distorsionstrauma im Mai 2013 sei
 
–
 ohne traumatisch bedingte strukturelle Veränderung der Halswirbel
säule, ohne Commotio cerebri
 und
 
bei
 praktisch identische
m
 Befund in der 
seg
mentalen Prüfung 
wie
 i
m Jahr 2008, ohne Progredienz der degenerativen Verän
derungen HWK6/7
 – nicht richtungsgebend gewesen. Der Vorzustand sei spätes
tens zum jetzigen Zeitpunkt erreicht. Die Einschränkungen am Bewegungs
appa
rat seien 
folglich 
unverändert mit derselben Arbeitsfähigkeit in einer die Schon
kriterien berücksichtigenden Tätigkeit, ohne Verbesserung oder Verschlechterung der Situation gegenüber dem letzten Gutachten. Das HWS-Distorsionstrauma im Jahr 2013 qualifiziere nicht zu einer Änderung dieser Beurteilung (
Urk. 
7/89/49).
 
Als Therapiemassnahme sei die
 Beschwerdeführerin
 
zur selbständigen muskulä
ren Konditionierung und Haltungskontrolle thorakal – mit entsprechend günsti
gem Einfluss auf die Streckhaltung bzw. die damit verbundene segmentale Funk
tionsstörung – (Physiotherapie, Selbsttraining) zu motivieren (
Urk. 
7/89/51).
4.4.2
    
Für 
die jetzige 
rheumatologische Beurteilung wurde die Beschwerdeführerin erneut umfassend klinisch und bildgebend untersucht (
Urk. 
7/89/20-22). Die Befunde
 (inklusive einer diskreten 
Arthrosebildung
 der Hüftgelenke sowie des rechten 
Sprunggelenks)
 und letztlich auch die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit entsprachen dabei 
weitestgehend dem
 
Vorgutachten aus dem Jahr 2008 (vgl. 
Urk. 
7/15/22-25).
 Unerheblich sind 
somit 
die in E. 4.2.3 dargelegten
 
Differenzen bei der Diagnosestellung
, zumal 
auch 
im aktuellen Gutachten eine volle Arbeits
fähigkeit unter Berücksichtigung des
 bereits i
m Vorgutachten definierten Belas
tungsprofils 
bestätigt wurde. Die
ses Teilgutachten
 ist zu Recht unstrittig.
4.5
4.5.1
    
Weiter
 ist der interdisziplinären Zusammenfassung 
des 
aktuellen 
Z.___
-Gutachtens 
zu entnehmen, dass sich a
us neurologischer Sicht 
keine Arbeitsun
fähigkeit begründen
 lasse
; auch nach dem Unfallereignis vom Mai 2013 würden keine objektivierbaren pathologischen B
efunde vorliegen (
Urk. 
7/89/50).
4.5.2
    
Ergänzend
 
ergibt sich 
aus dem neurologischen Teilgutachten, im initialen CT der HWS
 
und des Schädels nach dem 
U
nfall im Mai 2013 
seien 
keine traumatischen Läsionen festgestellt worden. 
Die Beschwerdeführerin gebe
 seither bestehende 
Schmerzen des rechten Hinterkopfes und der rechten Nackenseite mit Ausstrah
lung in den rechten Arm
 an
. Die Kopfschmerzen würden als druckart
ig bzw. rei
bend beschrieben. 
Der neurologische Befund zeige 
indes 
keine objektivierbaren pathologischen Befunde. 
Ebenso wenig würden sich 
d
ie sehr vage und nicht kon
sistent angegebene
n Gefühlsstörungen
 der rechtsseitigen Extremitäten mit Aus
sparung des Rumpfes organisch hinreichend erklären lassen. 
Zudem
 bestünden k
linisch 
keine
 ausreichende
n
 Anhaltspunkte für eine zervikale 
Radikulopathie
 als Ursache der berichteten rechtsseitigen 
Zervikobrachialgien
.
 
Die anamnestischen Angaben würden 
ferner
 gegen einen primär neurologischen Kopfschmerz 
(z.B. 
Migräne
,
 
S
pannungskopfschmerz
)
 sprechen.
 
Die geschilderte 
Sy
mptomatik könne durch ein chronisches 
myofasziales
 Schmerzsyndrom der rechten Hinterkopf-
 und 
Nackenregion mit 
pseudoradikulärer
 Ausstrahlung in den rechten Arm erklärt werden. Unterhalten 
würden die Schmerzen
 sehr wahrscheinlich durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen
. Mehr 
als zwei Jahre nach dem Trauma 
seien
 diese 
nicht mehr als direkte Unfallfolge 
zu sehen
. Zudem habe die Beschwerdeführerin gemäss 
Aktenlage bereits im Jahr 2006 chronische Kopf
schmerzen angegeben, 
im Untersuch
 indes 
berichtet, 
erst seit dem Unfall 
an solchen zu leiden
. Diese 
Diskrepanz spreche gegen einen anhaltenden posttrau
matischen Kopfschmerz
 (
Urk. 
7/89/33
 f.)
.
 Die Arbeitsfähigkeit sei daher vor allem psychiatrisch bzw. rheumatologisch zu beurteilen
 (
Urk. 
7/89/35)
.
    
Die ei
genanamnestischen Angaben würden sodann 
nicht ausreichen, um die 
anfallsartigen Bewusstseinsveränderungen
 oder 
-
verluste
 ätiologisch eindeutig einzuordnen. Ausreichende fremdanamnestisch
e
 Angaben 
lägen
 nicht vor. In einem Austrittsbericht 
des 
A.___
 vom Sep
tember 2006 würden 
vasovagale
 Synkopen
 
diagnostiziert, e
rstmals aufgetreten 
im Jahr 2005, und eine depressive Verstimmung mit «funktioneller Überlagerung» angegeben.
 Dem 
Befund 
zur
 
damaligen 
MRI-Untersuchung sei zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Aufstehen vom Untersuchungstisch kollabiert und 
n
icht mehr ansprechbar gewesen sei, obwohl sie gelegentlich gest
öhnt habe
 (vgl. auch die Angaben der Röntgenassistentin 
zu einem ähnlichen Vorfall bei der 
aktuellen 
bildgebenden 
Abklärung, 
Urk. 
7/89/14). 
Die Schilderung dieses Ereignisses bzw. die psychiat
rischen Erkrankungen würden neben den 
vasovagalen
 Synkopen auf psychogene Anfälle deuten. 
So habe auch während der Exploration beobachtet werden kön
nen, wie die 
Beschwerdeführerin für einige Minuten in eine
n
 
stupor
-ähnlichen Zustand verfallen sei, auf Ansprache nicht mehr reagiert und ein
en
 eindeutig psychogene
n
 Tremor der Hände gezeigt habe. Die 
vasovagalen
 Synkopen 
könn
ten durch medizinische Massnahme wie ausreichende Flüssigkeits- und NaCl-Zufu
h
r, Vermeiden von abruptem Aufstehen und Stehbela
stunge
n vor allem in der Wärme
 
sowie
 
medikamentöse Behandlun
g bei
 
ausgeprägter 
orthostatischer
 Hypotonie
 vermieden werden. Eine 
adäquate psychiatrische Behandlung 
könne zum Rückgang der
 
psychogenen Bewusstseinsstörungen führen. Die Prognose sei 
aber
 aufgrund des langjährigen Verlaufs der psychiatrischen Erkrankungen und 
genannten 
Traumatisierungen ungünstig. Im Übrigen seien die 
im Untersuch gemachten 
Angaben der Beschwerdeführerin
 zum Beginn der Beschwerden wiederum 
diskrepant zu denen in de
n
 Akten. Die teils sehr vagen und wider
sprüchlichen Angaben würden 
am
 geschilderten Ausmass der Beschwerden zweifeln lassen
 (
Urk. 
7/89/34
 f.)
.
4.5.3
    
Die begutachtende Neurologin empfahl e
ine neurologische Abklärung mit 
E
lekt
roenzephalografie
 
(EEG) 
sowie eine 
Verlau
f
skontrolle 
mittels MRI des
 Schädels bzw. internistischer Abklärung unter anderem mit einem 
Orthostase
-Test. Die 
MRI-
Bilder 
aus dem
 Jahr 2006 
würden
 nicht 
vorliegen
 und i
m Befund fänden sich keine Angaben z
um Ausmass der Marklagerlä
sionen. Bei leichtgradiger Aus
prägung seien diese in der Regel asymptomatisch und könnten weder Kopf
schmerzen noch Bewusstseinsverlus
te verursachen. Falls sich bei d
er MRI-Verlaufskontrolle indes eine ausgeprägte Progredienz zeigen sollte, sei eine wei
tere neurologische Abklärung im Hinblick auf eine entzündliche bzw. ischä
mische Genese unbedingt zu empfehlen
.
 Eine 
fortgeschrittene zerebrale 
Leuken
zephalopathie
 könne depressive Verstimmungen wie auch neuropsychologische Funktionsstörungen verursachen
.
    
Bei Anhalten der anfallsartigen Bewusstseinsstörungen sei die Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht 
sodann 
wegen der erhöhten Verletzungsgefahr qualita
tiv eingeschränkt. Eine Einschränkung bestehe für die Tätigkeiten, die zu jeder Zeit eine vollständige Kontrolle- und Handlungsfähigkeit mit uneingeschränktem Reaktionsvermögen verlangen würden. Dazu gehörten Tätigkeiten an schnell lau
fenden (z.B. schneidenden, rotierenden) Maschinen, am offenen Feuer, über Herd
platten, an stromführenden elektrischen Anlagen und an flüssigkeitsgefüllten Becken. Auch Arbeiten in der Höhe mit 
B
esteigen von 
L
eitern, 
Pod
esten und Gerüsten seien nicht möglich sowie Tätigkeiten mit Verantwortung für andere und Arbeitsbereiche mit Publikumsverkehr. Ununterbrochene Stehbelastungen mit einer Dauer von mehr als einer halben Stunde seien wegen der 
vasovagalen
 Synkopen zu vermeiden. Sofern diese Einschränkungen b
eachtet würden, bestehe für die 
angestammte
n
 Tätigkeiten als Küchenhilfe und Reinigungskraft sowie für jegliche Verweistätigkeit aus rein neurol
og
ischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
7/89/35 f.)
.
4.5.4
    
Wie dem neurologischen Teilgutachten somit zutreffend zu entnehmen ist, wur
den die Bewusstseinsstörungen der Beschwerdeführerin bereits 
im Jahr 2006 
ein
gehend untersucht (vgl. 
Urk. 
7/12/2
-24). 
Im
 Jahr 2011 
wurde 
zur Abklärung einer allfälligen 
Lymphommanifestation
 
zudem 
erneut ein MRI des Schädels angefer
tigt. 
Daraus ergaben sich - b
ei 
soweit ersichtlich 
ähnlichem Befund 
wie zuvor
 –
 
offensichtlich 
keine weiteren 
medizinischen 
Konsequenzen (vgl. 
Urk. 
7/84/4). 
Trotz gutachtlicher Empfehlung 
sind somit keine weiteren 
Abklärungen
 im Hin
blick auf eine mögliche Ursache der Bewusstseinsstörungen
 nötig
,
 insbesondere 
in Bezug auf 
eine fortgeschrittene zerebrale 
Leukenzephalopathie
.
    
Dies muss
 umso mehr gelten, als 
solche Störungen bisher nicht objektiviert wer
den konnten
 und d
ie subjektive Beschwerdeklage erhebliche Zweifel an deren Bestehen weckt. 
Zu erinnern ist
 hierbei
 vorweg an die gutachterlich aufgezeigten
 Diskrepanzen zwischen den A
ngaben der Beschwerdeführerin 
und der
 Aktenlage (
vgl. ferner auch im Vorgutachten 
Urk. 
7/16/26 und 7/16/31). 
Ebenso
 
ist in den
 Beschreibung
en
 der Vorfälle 
während der Bildgebung
 
ein
 
bewusst 
gesteuertes 
Verhalten
 
angedeutet
. 
Zudem
 
fällt auf
,
 dass 
sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Laufe der letzten Rentenprüfung derart verschlechtert
e
, dass sie 
gemäss Haushaltsabklärungsb
ericht vom 3. 
November 2008 wegen der Sturzgefahr nicht 
einmal 
mehr unbegleitet vom Sofa aufstehen und zum Telefon gehen konnte 
(
Urk. 
7/18)
. Im aktuellen 
Verwaltungsverfahren
 trat
 
gemäss 
dem im November 2015 erstellten 
Bericht der 
D.___
 
nach der Neuan
meldung 
respektive
 Begutachtung
 
wiederum 
eine 
letztlich schwer 
nachvollzieh
bare
 
massive Verschlechterung der psychischen Gesundheit ein
. Konkret wurde festgehalten, dass da
s Funktionsniveau im Alltag 
«im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beei
nträchtigt zu sein 
scheine 
und 
es 
«
seit einigen Wochen
»
 
während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zustände
n
 komme
,
 während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich spä
ter nicht mehr erinnere
. Mögliche Ursachen hierfür seien schwierig herauszukris
tallisieren
 (
Urk. 
7/92/2). 
Indessen
 konnte 
die Beschwerdeführerin
 zwischen den invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren ein
 kleines Arbeitspensum 
bewälti
gen
 und 
erlitt 
auch 
keine weiteren aktenkundigen Stürze
 mit Verletzungsfolgen. 
Der langjährige Krankheitsverlauf 
scheint demnach mitunter mit der Renten
begehrlichkeit verknüpft.
 
    
I
n Bezug auf die Kopfschmerzen ergibt sich seit der rentenablehnenden Ver
fügung 
ebenfalls 
insoweit nichts Neues, als 
der Gutachter nachvollziehbar dar
legte, dass 
aus neurologischer Sicht 
der Unfall 
diese 
zwei Jahr später ohne objek
tivierbare 
pathologische Befunde n
icht zu erklären
 vermag
 und solche 
– entgegen der aktuell gemachten subjektiven Angaben – 
bereits früher beklagt wurden. 
Die geschilderte Symptomatik interpretierte er als 
ein chronisches 
myofasziales
 Schmerzsyndrom
,
 sehr wahrscheinlich unterhalten durch die psychiatrischen Begleiterkrankungen.
 
4
.
6
    
4.6
.1
    
Abschliessend ist der interdisziplinären Zusammenfassung zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin b
ei der psychiatrischen Exploration angegeben
 habe
, seit dem Autounfall im Jahr 2013 an einer mittelgradigen depressiven Störung zu leiden. Ebenfalls bestehe seither eine 
Retraumatisierung
 
wegen 
der früheren Kriegserlebnisse im Kosovo. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungs
störung
 (PTBS)
 seien indes nicht erfüllt, insbesondere würden keine
 
Flashbacks beschrieben
. Da bei der Beschwerdeführerin vor Mai 2013 keine depressive Störung bestanden habe, könne nicht von einem episodenhaften Auftreten einer depressiven Störung gesprochen werden. Aus psychiatrischer Sicht bestehe somit eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 für die angestammte wie auch für Verweistä
tigkeiten (
Urk. 
7/89/50).
 Aus interdisziplinärer Sicht stehe die Weiterführung der Psychotherapie im Vordergrund, um die Resilienz der Beschwerdeführerin zu erhalten, weiter auszubauen und die im Vordergrund stehen
de
 Angst vor einem Tumorrezidiv abzubauen (
Urk. 
7/89/51).
4.6
.2
    
Gegenüber dem begutachtenden Psychiater gab die Beschwerdeführerin 
in der Untersuchung 
konkret 
an
, 
i
m Krieg sei sie mit ihrer Familie vertrieben w
o
rden und 
habe
 in die Wälder flüchten müssen. Sie habe ständig Angst gehabt, sei über Leichen gegangen und habe viele Verletzte gesehen. Sie sei be
droht worden, dabei sei es aber geblieben. 
D
en Schlag des Autounfalls im Jahr 2013 
habe sie 
wie einen Bombenanschlag während des Krieges erlebt. Sie sei erst im Spital wieder zu Bewusstsein gekommen und habe seither Nacken- und Schulterschmerzen sowie Angst und Schlafstörungen.
 
Der Knall habe sie 
retraumatisiert
. Sie habe danach die Kriegserlebnisse wieder erlebt, Angst vor Menschenmengen erlitten, Alb
träume gehabt und zunächst nicht wieder in
s
 Auto einsteigen können
. Sie habe deshalb
 eine Psychotherapie 
begonnen
. Aktuell nehme sie einmal pro Monat eine psychiatrische Behandlung wahr. Eine Traumatherapie sei bisher nicht durch
geführt worden. Ihre Stimmung sei sehr schlecht. Vo
r Kurzem 
sei 
etwas Unge
wöhnliches in ihrem Blinddarm festgestellt worden. Sie habe Angst vor eine
m
 Darmkrebsrezidiv. 
Dies
falls
 würde sie sich umbringen. 
Ihr Appetit sei schlecht
. 
Antrieb
, M
otivation 
und Konzentration 
seien reduziert
. Sie
 sei lustlos bzw. habe keine Interessen
 und keine Libido mehr
. In der Menschenmenge habe sie weiter
hin eine plötzliche Angst und fühle sich beobachtet. Auch höre sie gelegentlich Geräusche, die andere 
in ihrer Wohnung 
nicht hören würden. Sie sei schreckhaft bei lauten Autogeräuschen wie laute
m
 Bremsen. Sie könne zwar wieder mitfah
ren, habe 
dabei aber immer noch Angst. Sie meide Nachrichten über den Krieg und könne sich 
keine 
Kriegsbilder ansehen 
(Urk. 7/89/37
-38
).
    
D
er begutachtende Psychiater 
erhob 
einen weitgehend unauffälligen psycho
pathologischen Befund. 
Konzentration, Antrieb und Motivation seien leicht reduziert. Weiter bestehe e
in Morgentief
. Psychomotorisch sei die Beschwerde
führerin nervös und schreckhaft. Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen bestünden keine, zumal sie sehr schreckhaft sei und daher sensibel für Umwelt
geräusche. Sie wirke zudem depressiv, sei aber im Affekt gut schwingungsfähig. Es bestünden Schlafstörungen, Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüg
lich Kriegsnachrichten (
Urk. 
7/89/41-42). 
    
Er schlussfolgerte, 
die Durchhaltefähigkeit 
und
 Fähigkeit zu ausserberuflichen Aktivitäten 
seien leichtgradig reduziert 
(
Urk. 
7/89/42-43).
 
Die
 Kriterien einer PTBS
 seien nicht alle
 erfüllt. Z
war würden eine Nervosität bei lauten Knallge
räuschen angegeben, gelegentliche Albträume und ein Vermeidungsverhalten bezüglich Kriegsnachrichten, 
jedoch
 bestü
nden keine Flashbackerlebnisse. 
Die 
Beschwerdeführerin beschreibe vielmehr schreckhafte Empfindungen. Hinweise für eine chronische Schmerzstörung bestünden
 
n
icht. Die Beschwerdeführerin leide auch nicht unter familiären oder innerpsychischen Konflikten. Eine Angst
störung bestehe 
ebenso wenig
. Zwar bestehe eine Angst vor Menschenmengen
, 
doch sei diese
 für die Besc
hwerdeführerin überwindbar
. So gehe sie
 in Begleitung ihrer Familie oder mit den Nachbarn aus. Ein sozialer Rückzug bestehe nicht. Für die depressive Störung 
spr
ä
chen 
die Affektlabilität, die leichte Konzentrations- und Antriebsstörung, die latenten Suizidgedanken, die Motivations- und Freud
losigkeit sowie der 
Libidoverlust
 (
Urk. 
7/89/44).
4.6.3
    
Zu den 
Berichten
 der behandelnden Oberärztin
 der 
D.___
, 
Dr. 
med. 
E.___
, hielt der begutachtende Psychiater fest, es sei fraglich, inwiefern eine rezidivierende depressive Störung bestehe, da die Beschwerdeführerin vor dem Jahr 2013 nicht unter einer depressiven Störung gelitten habe. Es könnten keine früheren depressiven Episoden ausgemacht werden. Auch 
werde
 
nicht nachvoll
ziehbar 
dargetan
, weshalb eine 
PTBS 
diagnostiziert 
w
u
rde
. Es best
ehe 
vielmehr ein schreckhaftes Verhalten seit dem Unfall im Jahr 201
3. 
Zwar würden Nach
richten über Kriegsereignisse
 vermieden
, 
über 
entscheidende Kriterien wie Flash
backs oder ständig wiederkehrende Erinnerungen 
werde 
aber
 nicht berichtet. 
Beschrieben werde
 eine zeitweise Nicht-Ansprechbarkeit bzw. Abwesenheit. Dies seien 
aber
 keine Flashbacks und 
auch im Untersuch habe 
die Beschwerdeführerin keine eindeutigen Flashbackerlebnisse wiedergeben können (
Urk. 
7/89/45).
4.6.4
    
Im Nachgang zur Begutachtung erstellte 
Dr. 
E.___
 die 
psychiatrischen 
Ver
laufsberichte vom 
9. 
November 2015 (
Urk. 
7/92), 1
8. 
März 2016 (
Urk. 
7/99) und 1
1. 
August 2016 (
Urk. 
7/106). Wie bereits im Rahmen der neurologischen Berichte erwähnt, konstatierte sie darin eine massive gesundheitliche Verschlech
terung im Sinne einer zunehmenden Beeinträch
ti
gung im Haushalt, verm
ehrte
 diss
oziative Zustände
 sowie eine Zunahm
e der psychotischen Symptoma
tik (vgl. im Detail nachstehende Erwägungen).
4.7
4.7.1
    
Den vorstehenden Berichten ist das Vorgutachten der 
gleichen 
MEDAS aus dem Jahr 2008 gegenüberzustellen. Im Zeitpunkt der ersten Begutachtung hatte die 
Beschwerdeführerin noch keine 
fachärztliche psychiatrische
 Behandlung in Anspruch genommen 
(
Urk. 
7/16/27). Der damals begutachtende Psychiater kam zum Schluss, es sei von einer 
Dysthymia
 (ICD-19: F43.1) auszugehen. Differen
tialdiagnostisch wäre 
auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu dis
kutieren, doch seien die Kriterien gemäss ICD-10 Klassifikation nicht erfüllt. Eine 
Dysthymia
 wirke sich in der Regel ohne psychiatrische Komorbidität nicht auf die Arbeitsfähigkeit aus, d.h. eine Willensanstrengung zur Verwertung der
selben 
sei zumutbar (
Urk. 
7/26/31 f.). 
    
D
ie Beschwerdeführerin 
klagte 
damals über seit dem Arbeitsunfall im April 2005 bestehende Kopf- und Nackenschmerzen sowie Schmerzen im Bereich der Len
denwirbelsäule. 
Auch leide sie s
either an Schwindel, der schon mehrfa
ch
 zu 
S
tür
zen geführt habe. Sie sei ängstlich und traurig geworden, da sie nichts mehr unternehmen
 und nicht mehr arbeiten könne. Sie gehe deswegen nie alleine, son
dern immer in Begleitung eines Familienangehörigen aus dem Haus. Aufgrund der schwierigen finanziellen Situation sei es bei ihr au
ch
 zu Zukunftsängsten gekommen.
 Das Ein- und Durschlafen sei schmerzbedingt häufig g
estört, sie wache 3- bis 4-mal
 pro Nacht auf (
Urk. 
7/16/30).
    
Zum Befund hielt 
der damalige Gutachter
 
fest, die Beschwerdeführerin wirke ver
hangen, müde und psychomotorisch verlangsamt. Klinisch präsentiere sich das typische Bild einer sedierten Person, was durchaus eine Nebenwirkung der Anti
depressiv
a
 und Schmerzmedikamente sein könne. 
Die
 Grundstimmu
ng
 sei nie
dergeschlagen und 
klagsam
, die affektive Schwingungsfähigkeit eingeschränkt. Die Beschwerdeschilderungen hätten einen deutlich 
appellativen
 Charakter. Die Beschwerdeführerin stöhne in der Exploration fortlaufend in fast schon skurriler Weise, auch müsse der Sohn sie am rechten Arm stützend und langsamen Schrit
tes begleiten. Eine Tendenz zur Aggravation der eigenen Beschwerden sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bestehend.
 
Ein ausgeprägter Leidensdruck werde in 
appellativer
 Weise vermittelt. 
Es würden d
ysfunktionale Bewältigungs
mechanismen mit einer Tendenz zur Selbstlimitierung deutlich. Relevante akzen
tuierte Persönlichkeitszüge fänden sich nicht. Inhaltliche Denkstörungen mit wahnhaftem Erleben seien nicht zu eruieren. 
Die Gedächtnisfunktion sei fraglich beeinträchtigt
. So 
gebe
 die Beschwerdeführerin 
in der Anamneseerhebung 
wiederholt an, sich nicht zu erinnern, 
habe jedoch 
in den somatischen Unter
suchungen dieselben Fragen
 zu beantworten vermocht
. Aufmerksamkeit, 
Kon
zentration und Intelligenz seien klinisch unauffällig. Das Antriebsverhalten sei reduziert
. 
Hinweise auf Wahrnehmungsstörungen oder Halluzinationen
 gebe es keine
. Bei passiven Suizidwü
n
schen könne eine akute 
E
igen- und Fremd
gefähr
dung aktuell ausgeschlossen werden
 (
Urk. 
7/16/30 f.).
4.7.2
    
Damit 
indiziert die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin 
seit dem Frühjahr 2014 (
Urk. 
7/106/3) 
erstmals
 eine psychotherapeutische Gesprächstherapie
 
wahr
nimmt
, zunächst eine Verschlechterung ihrer psychischen Gesundheit
 seit der letzten rentenablehnenden Verfügung
.
 
Da
für
 spricht
 
ferner
 ein Vergleich der Diagnosen
 
und 
der 
Arbeitsfähigkeitseinschätzung 
in den beiden
 MEDAS-Gutachten
. 
Betrachtet
 man 
allerdings
 die geklagten Beschwerden und objektiven Befunde 
gesamthaft
,
 
ist 
primär
 die 
zeitliche Einordnung und 
diagnostische 
Zuordnung
 der Symptomatik
 neu
. 
Gegenüber dem Vorgutachten t
atsächlich neu 
sind 
im aktuellen MEDAS-Gutachten nur folgende Beschwerden:
 
gelegentliche, nicht weiter konkretisierte
 
Albträume, 
ein 
Vermeidungsverhalten 
in Bezug auf 
Kriegsnachrichten
, 
eine leichte Einschränkung der kognitiven Fähigkeiten
, eine überwindbare Schreckhaftigkeit 
und 
Schlafwandeln
 (subjektive Angabe im somatischen Untersuch, 
Urk. 
7/89/12)
.
 Eine überwiegend wahrscheinlich renten
relevante Tatsachenänderung
 
lässt sich damit 
angesichts des bisherigen Gesamtinvaliditätsgrades von 4
 %
 ohne Einschränkung im Erwerbsbereich (
Urk. 
7/39/2)
 
nicht begründen
.
4.7.3
    
Bezüglich
 
der gegenwärtig
en
 Symptomatik wird 
sodann neu die Frage nach einer PTBS aufgeworfen
. Ein solche 
entsteht 
gemäss ICD-10-Klassifikation
 als eine ver
zögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situa
tion aussergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmasses (kurz oder 
lang anhaltend
), die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. 
Hierzu gehören Naturereignisse oder von Menschen verursache Katastro
phen, Kampfhandlungen, ein schwerer Unfall oder Zeuge des gewaltsamen Todes anderer oder selbst Opfer 
von Folterung, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen zu sein. 
Gemäss Bundesgericht hat ein Gutachter d
as auslö
sende Trauma zwingend zu referieren. Namentlich dort, wo es allein durch die subjektiven Angaben und Schilderungen der betroffenen Person belegt wird, lässt sich ein entsprechender Nachweis in aller Regel
 allerdings nicht ohne Weiteres erbringen.
    
Nebst der ihrerseits für die Bejahung einer PTBS bedeutsamen Schwere des Belastungskriteriums erfordert die Latenzzeit zwischen initialer Belastung und Auftreten der Störung eine eingehende Prüfung. Diese beträgt nach ICD-10
-Klassifikation
 wenige Wochen, bis (sechs) Monate. 
Eine b
esondere Begründung braucht es
 
daher 
gemäss Bundesgericht 
in jenen Fällen, in denen ganz ausnahms
weise aus bestimmten Gründen ein späterer Beginn berücksichtigt werden soll
. 
Nach der ICD-10-Klassifikation ist eine solche Diagnose bei grösserem zeitlichem Abstand noch 
«wahrscheinlich
» - 
vorausgesetzt, die klinischen Merkmale sind typisch und es kann 
keine andere Diagnose (
wie 
Angst-
 oder 
Zwangsstörung
,
 depressive Episode) gestellt werden.
    
Zusätzlich 
zum
 Trauma muss 
schliesslich
 
eine wiederholte unausweichliche Erin
nerung oder Wiederinszenierung des Ereignisses in Gedächtnis, Tag
t
räumen oder Träumen auftreten. 
Häufig zu beobachten, aber für die Diagnose nicht wesentlich sind ein 
deutlicher emotionaler Rückzug, Gefühlsabs
tumpfung und die Vermei
dung von Reizen, 
die eine Wiedererinnerung an das Trauma herrufen 
k
önnten
. 
Zur Diagnose beitragen können vegetative Störungen, 
eine
 Beeinträchtigung der Stimmung und 
ein
 abnorme
s Verhalten, sie sind aber nicht von erstrangiger Bedeutung.
    
Der Verlauf
 einer PTBS
 ist wechselhaft, in der Mehrzahl der Fälle kann jedoch eine Heilung erwartet werden. Bei wenigen Patienten
 (ca. 10
 %
)
 nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persö
nlichkeitsänderung (
ICD-10: 
F62.0) über; dabei widersprechen allerdings progrediente Entwicklungen dem zu erwartenden degressiven Charak
te
r
 posttraumatischer Störungen 
(
vgl. 
Dilling
/
Mambour
/Schmidt 
[Hrsg.], 
Interna
tionale
 
Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitli
nien, 1
0. 
Aufl. 2015, S. 207 f. sowie
 
BGE 142 V 342 E. 5 
und Urteil des Bundesgerichts 9C_298/2017 vom 
4. 
September 2017 E. 4.2 je mit Hin
weisen
). 
4.7.4
    
Unter diesen Gesichtspunkten ist nicht zu beanstanden, dass der 
aktuell 
begut
achtende Psychiater eine 
PTBS verneinte
, zumal 
er 
klarstellte,
 dass 
in den Berich
ten von 
Dr. 
E.___
 keine 
eindeutigen 
Flashbacks beschrieben w
u
rden 
(z.B. 
Urk. 
7/63/2) 
und 
die Beschwerdeführerin
 
auch ihm gegenüber 
keine 
solchen 
geschildert habe
 (
Urk. 
7/89/37-39)
. 
Angesichts der diagnostischen Leitlinien las
sen 
zudem auch
 
die Schwere de
r
 angegebenen Trauma
ta 
(
Kriegserlebnisse
 
Urk. 
7/89/37
 und 
7/68/13
; 
A
utounfall
 
Urk. 
7/89/27
) sowie
 
die mehrjährige
 Latenzzeit
 
nach der Flucht aus dem Kosovo nicht ohne 
W
eiteres auf eine PTBS schliessen. Jedenfalls wurden vor dem ersten Unfall im April 2005 k
eine psychi
schen
 Einschränkungen dokumentiert und selbst in den damaligen psychiat
rischen Abklärungen keine PTBS thematisiert.
 
Ein eigentliches Vermeidungsver
halten ist 
zudem
 
für kein
es der
 Trauma
ta
 
zu eruieren
. D
ie Beschwerdeführerin 
fuhr im Zeitpunkt der Begutachtung wieder
 im 
Auto mit (
Urk. 
7/89/39)
, obschon 
sie im Zusammenhang mit dem Strassenverkehr seit dem Unfall 
stets 
grosse
 Ängste
 ang
ab
 
(
Urk. 
7/68/12 f.
, 
7/63/2
, 7/89/38 f. und 7/106/2 f.
),
 und 
kehrte
 
nach ihrer Flucht 
aus dem
 Kosovo 
dahin 
zurück, um ihre Mutter zu besuchen
 (
Urk. 
7/16/29).
 
Es verwundert 
deshalb 
nicht, dass 
Dr. 
E.___
 
ihre anfängliche 
Di
ag
nose einer PTBS
 seit 
dem Jahr 
1998, reaktiviert im Mai 
2013
 
(
Urk. 
7/63/1)
 in den im Jahr 2016 erstellten Berichten 
nur
 noch als Verdachtsdiagnose 
auf
führte 
(
Urk. 
7/99/2 und 7/106/2).
4.7.
5
    
Im aktuellen psychiatrischen Teilgutachten wurde 
unter Hinweis auf die Über
windbarkeit der 
berichteten 
Schreckhaftigkeit 
letztlich
 eine mittelgradige dep
res
sive Episode diagnostiziert. Letztere Diagnose stand im Einklang
 mit dem Bericht von 
Dr. 
E.___
 vom 2
3. 
April 2014 (
Urk. 
7/68/12). 
Allerdings 
diagnostizierte 
diese bereits im Januar 2015 zusätzlich eine generalisierte Angststörung (ICD-10
: F
43
.
1) seit Mai 2013
 (
Urk. 
7/68/1)
. Z
wischen November 2015 und August 2016 
diagnostizierte sie alsdann 
zuerst eine rezidivierende depressive Störung, gegen
wärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen und eine generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1
; 
Urk. 
7/92/1
), hernach eine länger dauernde depres
sive Störung mit wahnhaften und 
halluzinatorischen
 Symptomen, differential
diagnostisch eine rezidivierende Depression mit psychotischen Symptomen sowie eine Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10: F41.0) nach Beschleunigungstrauma
 im Mai 2013
 
(
Urk. 
7/99/2) 
und letztlich eine rezidivierende depressive Störung, schwere Episode mit psychotischen Symptomen «seit einigen Jahren», verstärkt nach Verkehrsunfall
 im Mai 2013
 und Panikattacken (ICD-10: F41.0) nach Ver
kehrsunfall
 im Mai 2013
 (
Urk. 
7/106/2)
.
    
Dazu erläuterte
 sie 
im November 2013 
wie bereits dargelegt, dass das Funktions
niveau im Alltag «im Verlauf der letzten Monate» immer mehr beeinträchtigt zu sein scheine und es «seit einigen Wochen» während den Gesprächen vermehrt zu dissoziativen Zuständen komme, während denen die Beschwerdeführerin die Augen schliesse, nicht mehr ansprechbar sei, etwas Unverständliches murmle und stereotype Bewegungen zeige, woran sie sich später nicht mehr erinnere. «In letz
ter Zeit» erzähle sie zudem immer wieder, dass sie sich auf der Strasse verfolgt fühle und sich deswegen beim Einkaufen beeile und begleiten lasse. Sie denke zudem, ihre Familie vergesse
,
 die Wohnung abzuschliessen, weshalb Gestalten kämen, die der Ehemann nicht sehe. Auch höre sie Stimmen mehrere
r
 Personen, eher ein Stimm
en
gewirr als eine konkrete Stimme (
Urk. 
7/92). 
Dem fügte sie im März 2016 hinzu, 
die Beschwerdeführerin 
frage 
beispielsweise mitten im Gespräch, ob jemand zuhöre oder ob sie ihr mit der Behandlungsempfehlung schaden wolle (
Urk. 
7/99/2). 
Im August 2016 ergänzte sie schliesslich, «s
eit eini
ger Zeit» warte 
die Beschwerdeführerin 
aus Angst vor den Blicken der übrigen Patienten im Treppenhaus. Als sie ihr 
zudem 
den Weg in ihr neues Büro gezeigt habe, sei diese vor jeder Strassenüberquerung zusammengezuckt und stehen geblieben. Sie habe sie immer beruhigen und ihr das Vorgehen erklären müssen (
Urk. 
7/106/2 f.).
4.7.6
    
Es fällt in erster Linie auf
, dass 
Dr. 
E.___
 die 
massiv progrediente 
Krank
heitse
ntwicklung 
mehr als zwei Jahre nach dem Autounfall während laufender Therapie (vgl. dazu auch 
Urk. 
7/92/2) 
nicht 
nachvollziehbar 
erklären konnte (
Urk. 
7/92/9)
 und die Beschwerdeführerin 
wenig spezifisch 
eine 
breite Palette
 
psychotischer Symp
tome 
und Ängste 
schildert
e. 
T
rotz 
der 
von der 
Dr. 
E.___
 berichteten
, 
rasant
 abnehmenden Alltagstauglichkeit bzw. zunehmenden Symp
tomatik
 
zogen 
zudem 
soweit ersichtlich weder 
diese 
noch 
die Beschwerdeführerin selbst
 
eine stationäre Therapie 
mit 
Austestung und 
Aufdosierung
 der Medikation
 in Betracht
.
 Vielmehr 
fand 
selbst 
jetzt 
eine 
ambulante 
Gesprächstherapie in der Regel nur alle vier Wochen statt (
Urk. 
7/106/4
; 
vgl. auch 
zur 
ursprüngliche
n
 
E
mpfehlung 
Urk. 
7
/63/3).
    
Gleichzeitig
 räu
mte 
Dr. 
E.___
 
ein, es gebe auch belastende Faktoren. Bei
spielsweise habe 
der Sohn
 der Beschwerdeführerin
 
im November 2015 
die theo
retische Abschlussprüfung nicht bestanden
. 
Zusätzlich habe ihr
 Ehemann 
damals 
einen Arbeitsunfall erlitten
, 
sei lange krankg
eschrieben gewesen und arbeite nun (gemäss Bericht vom August 2016) wieder in einem reduzierten Pensum
. 
Die Beschwerdeführerin
 habe Angst, er könnte seine Arbeitsstelle verlieren. 
Diese
 Fakto
ren würden die Krankheit 
nicht unterhalten
, aber den Verlauf belasten
 (
Urk. 
7/99/6
, 
7/106/
3 und 7/106/5
)
.
 
    
Daraus
 ergibt sich, dass 
Dr. 
E.___
 
der Beschwerdeführerin 
letztlich 
allein 
aufgrund
 
deren
 subjektive
r
 Angaben 
eine volle Arbeits
un
fähigkeit 
im ersten Arbeitsmarkt 
attestierte, ohne 
dabei den ungewöhnlichen Krankheitsverlauf zu hinterfragen
, sich für eine intensivere Therapie einzusetzen oder 
dem augenfälli
gen Zeitpunkt der gesundheitlichen Verschlechterung R
echnung zu tragen. So nahmen 
die 
Beschwerden - wie 
schon 
bei der letzten Rentenprüfung – nach der Begutachtung 
deutlich 
zu
 (vgl. 
auch 
Urk. 
7/92/1
) 
und verstärkten sich 
weiter
, nachdem
 die Beschwerdeführerin einen zunehmenden Druck verspürte
, 
selbst 
etwas 
zum Unterhalt der Familie 
beitragen zu müssen
 (
Urk. 
7/106/3). Berücksich
tigt man 
dazu noch
 die
 
in beiden MEDAS-Gutachten diskutierten Inkonsistenzen
 sowie
 den 
schon früher 
fragwürdigen Krankheitsverlauf
 (vgl. E. 4.5.4 und 4.7.1)
, genügen die Berichte von 
Dr. 
E.___
 weder um 
Zweifel 
am aktuellen Begut
achtungsergebnis z
u wecken, noch 
um 
weitere Abklärungen 
im Hinblick auf eine mögliche,
 kurz nach der Begutachtung 
eingetretene
 
gesundheitliche
 Verschlech
terung
 
zu veranlassen
.
 Nachdem 
trotz 
massiver
 subjektiver Beschwerdeklage in 
zwei 
Gutachten kein 
erheblicher
 
Gesundheitsschaden 
festgestellt werden konnte
, 
ist
 für weitere Abklärungsmassnahmen 
(z.B. 
eine Observation oder 
längere stati
onäre 
psychiatrische 
Beobachtung
)
 
eine 
Tatsachenänderung
 
nötig, die 
entweder objektiv 
nachgewiesen ist
 oder 
auf einer 
sich mit 
der Beschwerdeklage
 kritisch auseinandersetzenden, 
fundierte
n
 medizinischen Beurteilung beruh
t
.
4.7.
7
    
Zusammenfassend ist somit 
weder durch das neue MEDAS-Gutachten noch die Berichte von Dr. 
E.___
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
eine gesund
heitliche Verschlechterung im Zeitpunkt des früh
e
stmöglichen Rentenbeginns im März 2015, mithin sechs Monate nach der Neuanmeldung (
Urk. 
7/52-53; 
Art. 
29 
Abs. 
1 IVG), ausgewiesen.
5.
5.1
    
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass 
g
emäss BGE 143 V 418 (E. 7) neu sämtliche psychischen Leiden
 
einem
 
strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen
 sind
. 
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit 
zu beachtenden Standardi
ndikatoren hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.1.3) : Kategorie "funktioneller Schweregrad" (E. 4.3) mit den Komplexen "Gesundheitsschädigung" (E. 4.3.1; Ausprägung der diagnoserelevan
ten Befunde und Symptome [E. 4.3.1.1]; Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz [E. 4.3.1.2]; Komorbiditäten [E. 4.3.1.3]), "Persönlichkeit" (Persön
lichkeitsentwicklung und -struktur, grundlegende psychische Funktionen 
[E. 4.3.2]) und "Sozialer Kontext" (E. 4.3.3) sowie Kategorie "Konsistenz" (Gesichts
punkte des Verhaltens [E. 4.4]) mit den Faktoren gleichmässige Einschränkung des 
Aktivitätenniveaus
 in allen vergleichbaren Lebensbereichen (E. 4.4.1) und behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck (E. 4.4.2). Sie erlauben - unter Berücksichtigung leistungs
hindernder äusserer Belas
tungsfaktoren einerseits und Kompensations
potenzialen (Ressourcen) anderseits - das tatsächlich erreichbare Leistungs
vermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 3.4-3.6 und E. 4.1
; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_539/2015 vom 2
1. 
März 2016 E. 2.2.1
).
5.2
    
Diesbezüglich
 ist hervorzuheben
, dass der MEDAS-Gutachter
 in der aktuellen 
psychiatrischen 
Exploration
 
zwar gewisse Befunde erheben konnte, diese jedoch nicht sehr zahlreich oder besonders ausgeprägt waren (vgl. E. 4.6.2). 
Für die Qua
lifikation als mittelgradige depressive Episode müssen
 indes m
indestens zwei der drei typischen Symptome einer Depression gegeben sein: depressive Stimmung (1), Verlust von Interesse oder Freude (2) und Antriebsmangel sowie erhöhte Ermüdbarkeit (3). Zusätzlich müssen drei oder besser vier der weiteren Symptome vorhanden sein: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und 
Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühl von Wertlosig
keit, negative und pessimistische Z
ukunftsperspektiven, 
Suizidgedanken/
-hand
lungen/erfolgte Selbstverletzung
, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Einige der Symptome müssen in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein oder aber es ist durchgehend ein besonders breites Spektrum von Symptomen vorhanden
 
(vgl. 
Dilling
/
Mombour
/Schmidt [Hrsg.], 
Internationale
 Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F], Klinisch-diagnostische Leitlinien, 
9. 
Aufl. 2014, S. 169-174).
 
Insofern
 ist die Qualifikation 
als mittelgradige depres
sive Episode 
als wohlwollen
d
 zu betrachten.
    
E
in eigentlicher Behandlungs- oder Eingliederungserfolg 
kann 
derzeit nicht beurteilt werden, da sich die Beschwerdeführerin 
an solchen
 Massnahmen bis
her bedingt interessiert zeigte 
und sich 
ihre
 Beschwerdeklage 
bisher 
als 
wenig 
zuver
lässig erw
ies
. Immerhin 
war nach
 der ersten rentenablehnenden Verfügung eine Steigerung 
ihres
 
Aktivität
en
niveaus
 zu verzeichnen und 
vermochte sie 
ihre Ängste 
beim 
Autofahren zu überwinden. 
Die im Gutachten aufgelisteten Diagno
sen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wiegen sodann 
nicht schwer genug
, um als Komorbidität berücksichtigt zu werden. Grund zur Annahme oder Abklä
rung überwiegend wahrscheinlicher weiterer psychische
r
 Beschwerden besteht gestützt auf die obigen Erwägungen nicht. 
Eine Einschränkung der 
komplexen Ich-Funktionen
, die unter den 
Komplex «Persönlichkeit»
 zu subsumieren 
wäre, ist nicht ersichtlich
. 
D
er 
Komplex 
«
Sozialer Kontext
» bestimmt
 
schliesslich 
mit dar
über, wie sich die Auswirkungen der Gesundheitsbeeinträchtigung konkret manifestieren. Dazu ist 
allgemein 
zweierlei festzuhalten: Soweit soziale Belastun
gen direkt negative funktionelle Folgen zeitigen, bleiben sie nach wie vor ausge
klammert (vgl. BGE 127 V 294 E. 5a
). 
Anderseits hält der Lebenskontext der versicherten Person auch (mobilisierbare) Ressourcen bereit, so die Unterstützung, die ihr im sozialen Netzwerk 
zuteil
 
wird
 (vgl. BGE 141 V 281 E. 4.3.3
)
.
 
Die Besc
hwerdeführerin verfügt über eine grosse, 
sie in allen Belangen unterstützende
 Familie
, was grundsätzlich positiv zu werten ist. Der daraus für sie 
zweifelsohne 
entstehende
 
sekundäre Krankheitsgewinn (z.B. Entlastung im Haushalt
) 
ist aus
 Sicht der Invalidenversicherung unbeachtlich. 
Sodann war der 
Verlauf der 
geklagte
n
 Beschwerde
n 
im Jahr 2015 augenfällig an psychosoziale Belastungs
faktoren geknüpft (Abklärung eines Krebsrezidivs, MEDAS-Begutachtung, Arbeitsunfall des Ehemannes verbunden mit einer finanziellen Unsicherheit
)
.
5.3
    
Kurz fällt die Beurteilung der 
Kategorie "Konsistenz" mit den Faktoren 
«
gleich
mässige Einschränkung des Aktivität
s
niveaus in allen vergleichbaren Lebens
bereichen
»
 und 
«
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidensdruck
»
 
aus. Das Aktivitätsniveau der Beschwerdeführerin war gemäss ihren eigenen Angaben bereits 
bei
 der letzten rentenablehnenden Verfügung äus
serst bescheiden, obschon kein gravierender Gesundheitsschaden festzustellen war (vgl. 
Urk. 
7/18, 7/16/14 und 7/16/29 f.). 
Daran hat sich gemäss ihren Anga
ben in der aktuellen Begutachtung nichts geändert (
Urk. 
7/89/11 f. und 7/89/39).
 An dieser Stelle nochmals zu erwähnen sind auch die zahlreichen Hinweise auf 
eine Überzeichnung der eigenen Beschwerden
.
 
Dementsprechend
 schlug sich 
der 
von der Beschwerdeführerin 
gegenüber den Ärzten betonte h
ohe Leidensdruck bisher 
auch 
nicht
 in 
d
er Behandlung nieder. Die therapeutischen Optionen sind 
bei geringer Gesprächsfrequenz und 
Medikation (zumindest 
soweit mit Blick auf die unter 
https://compendium.ch
 
angegebene 
übliche und maximale 
Dosierung
 beurteilbar)
 noch nicht ausgeschöpf
t.
5.4
    
Zusammenfassend lässt sich 
somit 
anhand der Standardindikatoren keine renten
relevante Arbeitsunfähigkeit 
nach dem Autounfall 
im Mai 2013 
bestätigen
, selbst wenn 
vom Verdacht bis zur Klärung eines Krebsrezidivs eine 
Verschlechterung im Sinne einer
 
nich
t schweren depressiven Episode 
aufgrund der 
gerade in diesem 
kurzen 
Zeitraum stattgehabten
 MEDAS-
Begutachtung
 wahrscheinlich ist
 (vgl. E. 4.3.2)
.
6.
    
Da 
sich 
weder eine rentenrelevante Tatsachenänderung aus den neu eingeholten medizinischen Unterlagen ergibt, noch 
mittels der Standardindikatoren eine massgebliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer dem vorbestehenden somatischen Leiden angepassten Verweistätigkeit bestätigen lässt, hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin zu Recht abermals verneint. 
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
7.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand unabhängig vom Streitwert 
im Rahmen von 
Fr. 
200.– bis Fr. 
1‘000.– festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG). Sie sind auf 
Fr. 
800.– festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigBonetti