zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00723 · 2013-09-03 · de
Einwände (formell / materiell) gegen MEDAS-Gutachten nicht überzeugend; UMEG-Gutachten unbrauchbar; Abweisung. (BGE 8C_767/2013)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00723
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
3. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
Aliotta
 Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
dieser substituiert durch Rechtsanwältin Franziska 
Venghaus
Aliotta
 Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969, war seit 1. Februar 2007 bei der 
Y.___
 (Farben, Lacke, Malutensilien) 
als stellvertretende Filialleite
rin im Farbenv
erkauf tätig
 (vgl. 
Urk. 
7/5 
Ziff. 
5.4)
, als sie sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug anmeldete (
Urk. 
7/5).
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte (
Urk. 
7/17-18, 
Urk. 
7/21, 
Urk. 
7/35-36, 
Urk. 
7/40, 
Urk. 
7/54, 
Urk. 
7/61, 
Urk. 
7/69, 
Urk. 
7/73
, 
Urk. 
7/99
), Arbeitgeberberichte (
Urk. 
7/10, 
Urk. 
7/19-20, 
Urk. 
7/26) und Auszüge aus dem individuellen Konto (
Urk. 
7/14, 
Urk. 
7/53
, 
Urk. 
7/100
) ein, zog Akten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) bei 
(
Urk. 
7/13, 
Urk. 
7/30, 
Urk. 
7/42
, 
Urk. 
7/50, 
Urk. 
7/80, 
Urk. 
7/102) und veranlasste ein Gutachten, das am 29. März 2011 erstattet wurde (
Urk. 
7/94). 
    
Mit Vorbescheid vom 5. Oktober 2011 stellte 
d
ie 
IV-Stelle 
der Versicherten eine Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk. 
7/14). 
Nach Eingang von Einwänden der Versicherten (
Urk. 
7/122) und weiteren Unterlagen (
Urk. 
7/120, 
Urk. 
7/124) 
verneinte 
sie
 
mit Verfügung vom 7. Juni 2012 (
Urk. 
7/
138
 = 
Urk. 
2) einen Rentenanspruch.
2.
    
Gegen die Verfügung vom 7. Juni 2012 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 5. Juli 2012 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte in materieller Hinsicht, diese sei auf
zuheben und es sei ihr ab 1. August 2007 eine volle (richtig: ganze) Invaliden
rente zuzusprechen (S. 2 
Ziff. 
1-2); eventuell sei die Sache zwecks Einholens eines polydisziplinären Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2 
Ziff. 
3).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
31. August 2012 (
Urk. 
6) die Abweisung der Beschwerde.
    
Am 23. November 2012 reichte die Beschwerdeführerin eine Stellungnahme (
Urk. 
10) und ein von ihr eingeholtes, am 28. Juni 2012 erstattetes Gutachten (
Urk. 
11/1) ein. Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 13. Dezember 2012 darauf, dazu Stellung zu nehmen (
Urk. 
13). Am 17. Januar 2013 beantragte die Beschwerdeführerin, die Kosten des Gutachtens in der Höhe von 
Fr. 
17‘650.-- seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (
Urk. 
15). Der Antrag auf eine parteiöffentliche Verhandlung (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
5) wurde am 
9. 
August 2012 zurückgezogen (
Urk. 
17). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art. 
8 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG). 
1.2
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss 
Art. 
16 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
28a 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung (IVG)
 aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Ein
gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen 
Erwerbsein
kommen
 ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenüberge
stellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) davon aus, seit einer Operation am 
3. 
Oktober 2008 werde die Beschwerdeführerin bezüglich der Tätigkeit als Mitarbeiterin im Farbenverkauf als zu 100
 %
 arbeits
unfähig beurteilt (S. 1 unten). In - näher umschriebenen - leidensangepassten Tätigkeiten bestehe seit Februar 2009 eine Arbeitsfähigkeit von 80
 %
 (S. 2 oben), womit ein Invaliditätsgrad von 31
 %
 resultiere (S. 2 Mitte). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) auf den Standpunkt, das im Auftrag der Beschwerdegegnerin von den Ärzten des 
Z.___
 erstattete Gutachten leide an 
 
einzeln genannten - formellen Mängeln (S. 5 
ff. 
Ziff. 
1 ff.). Im Sinne mate
rieller Mängel stellte die Beschwerdeführerin zahlreichen Passagen im Gutach
ten ihre eigene Darstellung gegenüber (S. 7 ff. 
Ziff. 
9 ff.) und nahm Bezug auf eine von ihrem behandelnden Psychiater erstellte Stellungnahme zum Gutach
ten (S. 15 ff. 
Ziff. 
34 ff.). Ferner äusserte sie sich zum aktuellen Gesundheitszu
stand (S. 19 ff.)
, zum Validen- 
 und zum Invalideneinkommen (S.
 
23).
    
In ihrer ergänzenden Eingabe vom 2
3. 
November 2012 führte sie aus, weshalb auf das von ihr veranlasste Gutachten abzustellen sei (
Urk. 
10). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist somit, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit und dem Invaliditätsgrad verhält, und gestützt worauf diese Fragen zu beantworten sind.
3.
3.1
    
A
m 
1. 
August 2006 
zog sich die Beschwerdeführerin bei einem Fehltritt
 
eine Verletzung am linken Fuss zu
 (
Urk. 
7/13/162
 
Ziff. 
4 und 6).
    
Der erstbehandelnde
 
Dr. 
med. 
A.___
, Innere Medizin FMH
,
 
nannte in seinem Bericht vo
m 2
4. 
Oktober 2006 (
Urk. 
7/13/149
)
 
als Diagnose eine 
Stress
fraktur
 
Naviculare
 linker Fuss (
Ziff. 
3; vgl. Skelettszintigraphie vom 
8. 
September 2006, 
Urk. 
7/13/150
)
 und 
attestierte Arbeitsunfähigkeiten von 50
 %
 und 100
 %
 vom 1
1. 
August bis 2
8. 
Oktober 2006 (
Ziff. 
8) und nannte als Datum für die volle Arbeitsaufnahme den 3
0. 
Oktober 2006 (
Ziff. 
9). Dies trug er auch im Unfallschein ein (
Urk. 
7/13/147
).
 
In seinem Bericht vom 2
9. 
Januar 2007 (
Urk. 
7/13/145
) führte 
Dr. 
A.____
 aus, die Arbeit sei seit dem 3
0. 
Oktober 2006 zu 100
 %
 wieder aufgenommen worden (
Ziff. 
4a). 
3.2
    
Die Ärzte des Zentrums für Fusschirurgie, 
B.___
, berichteten am 
9. 
April 2008 über die gleichentags erfolgte Untersuchung (
Urk. 
7/13/104-105
). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):
- 
traumatisiertes Os 
tibialis
 
externum
 links
- 
Status nach Fussdistorsion links am 
1. 
August 2006
    
In der Beurteilung führten sie aus, klinisch und radiologisch leide die Beschwer
deführerin an einem traumatisierten Os 
tibialis
 
externum
 links nach einem 
Dis
torsionstrauma
 am linken Fuss am 
1. 
August 200
6. 
Die Differenzialdiagnose wäre eine Abrissfraktur des Os 
naviculare
, was ihrer Meinung nach eher unwahrscheinlich sei. Sie empfahlen eine Operation (S. 2 oben). 
    
Am 
3. 
Oktober 2008 nahm 
Dr. 
med. 
C.___
, 
B.___
, die Operation (Ausschälen Os 
tibiale
 
externum
 und 
transossäre
 Re-Insertion 
Tibialis
-
posterior
-Sehne links) vor (
Urk. 
7/13/79
 = 
Urk. 
7/13/33 = 
Urk. 
7/18/1
).
3.3
    
Dr. 
A.____
 
führte in seinem Bericht vom 
7. 
April 2009 (
Urk. 
7/21/1
-
6)
 
aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit 1995 (
Ziff. 
1.2) und nannte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
traumatisiertes Os 
tibiale
 
externum
 links
- 
Status nach Ausschälung des Os 
tibiale
 
externum
 und 
transossärer
 Re-Insertion der 
Tibialis
 
posterior
-Sehne am 
3. 
Oktober 2008
    
Er attestierte Arbeitsunfähigkeiten von 100
 %
 und 50
 %
 bis 2
8. 
Oktober 2006
, 
 von 100
 %
 vom 
3. 
Oktober 2008 bis 
4. 
Februar 2009
,
 und von 50
 %
 seit dem 
5. 
Februar 2009 (
Ziff. 
1.6). 
3.4
    
Vom 2
4. 
August bis 3
0. 
September 2009 weilte die Beschwerdeführerin in der 
D.___
, worüber mit Austrittsbericht vom 1
3. 
Oktober 2009 (
Urk. 
7/40/6-14
 = 
Urk. 
7/42/4-12
) berichtet wurde. Darin wurden folgende Diagnosen gestellt (S. 1):
A.
    
Unfall vom 
1. 
August 2006: Fussdistorsion links
Abrissfraktur Os 
naviculare
 links
- 
8. 
September 2006 Skelettszintigraphie: Stressfraktur am medialen Rand des Os 
naviculare
 links mit hier stark vermehrtem 
Knochenum
bau
- 
3. 
Oktober 2008: Ausschälen Os 
tibialis
 
externum
 und 
transossäre
 
Reinsertion
 
tibialis
 
posterior
-Sehne links
- 
6. 
Mai 2009 MRI 
Rückfuss
 links: 
leichtgradige
, postoperative, narbige Weichteilveränderung und Ausdünnung der 
Tibialis
 
posterior
 Sehne im Ansatzbereich am 
Naviculare
. Kein Nachweis einer 
ossären
 Verän
derung. Bursitis 
subachillea
 mit 
Tendinopathie
 der distalen Achilles
sehne
B.
    
bekannte Migräne mit Aura
C.
    
Spannungskopfschmerzen
D.
    
Adipositas 
    
Zu Arbeitsfähigkeit und Zumutbarkeit wurde ausgeführt, infolge mässiger Symp
tomausweitung seien die Resultate der physischen Leistungstests für die Beurteilung der Zumutbarkeit nur teilweise verwertbar. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nur zum Teil erklären (S. 2 oben).
    
Zusammenfassend führten die Berichterstattenden aus, das Beschwerdebild könne insgesamt mit den Befunden und Diagnosen nur ungenügend erklärt werden. Klinisch hätten sich keine Entzündungszeichen am linken Fuss gezeigt. Die Schmerzen sähen sie im Rahmen eines chronischen 
Schmerzsyndromes
. Klinische Zeichen eines 
complex
 regional 
pain
 
syndrome
 (CRPS) seien zu keiner Zeit nachweisbar gewesen (S. 3 unten). 
    
Eine mittelschwere wechselbelastende Arbeit wurde 
als 
ganztags zumutbar einge
stuft (S. 2 Mitte).
3.5
    
Am 2
7. 
Januar 2010 berichtete Kreisarzt PD 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, über seine gleichentags erfolgte Untersuchung (
Urk. 
7/50/9-14
). Bei den aktuellen Beschwerden nannte er vorab die 
Fuss
schmerzen
 und führte unter anderem aus, gemäss ihren Angaben sei die Beschwerdeführerin seit kurzem wegen Hals- und Nackenbeschwerden in physi
otherapeutischer Behandlung und empfinde hierbei einen Zusammenhang mit der Fussproblematik (S. 4 
Ziff. 
3.1).
    
In seiner Beurteilung führte er aus, die Patientin habe sich am 
1. 
August 2006 eine Distorsion des linken Fusses zugezogen. Es sei davon auszugehen, dass sich hierbei eine Traumatisierung eines Os 
tibiale
 
externum
 ergeben habe. Hinweise für eine Abrissfraktur ergäben sich nicht; die Verwendung dieser Diagnose sollte unterlassen werden. Aktuell bestehe nach Exzision des akzessorischen Fussknochens eine weiterhin persistierende Tendinitis der 
Tibialis
-
posterior
-Sehne. Versicherungsmedizinisch sei eine Verschlechterung eines pathologi
schen Vorzustandes mit Os 
tibiale
 
externum
 und pathologischer Fussstatik fest
zustellen, die mittlerweile spätestens durch den operativen Eingriff eine 
Rich
tungsgebung
 erfahren habe (S. 6 oben).
    
An der Zumutbarkeit, wie sie in 
D.___
 definiert worden sei, sei festzuhalten. Ergänzend sei jedoch der Patientin ein Stehen und Gehen für nicht länger als 3 Stunden zuzumuten (S. 6 Mitte). 
3.6
    
Die Ärzte des Schmer
z
zentrums 
F.___
 führten in ihrem Bericht zur 
Erst
konsultation
 vom 
4. 
Mai 2010 (
Urk. 
7/80/57-58
) folgende Diagnose an (S. 1 oben):
- 
Zustand nach Exzision Os 
tibiale
 
externum
 und Re-Insertion 
Tibialis
 
poste
rior
 Sehne vom 
3. 
Oktober 2008
- 
chronisches neuropathisches Schmerzsyndrom an der 
Medialseite
 des lin
ken Fusses
    
Bei der Folgekonsultation am 1
0. 
Mai 2010 berichtete die Beschwerdeführerin, dass sie das verordnete Medikament 
Lyrica
 wegen extrem starken Nebenwir
kungen abgesetzt habe (S. 2 oben). 
3.7
    
Dr. 
C.___
, 
B.___
, führte in seinem Bericht vom 
1
8. 
Mai 2010 (
Urk. 
7/61/6)
 aus, mit Ausnahme von kurzen Arbeitsversuchen sei die Patientin seit dem 
3. 
Oktober 2008 arbeitsunfähig, seit dem 
1. 
November 2009 sei
 sie arbeitslos. Aufgrund der chronischen neuropathischen Schmerzsituation sei sie ans Schmerzzentrum 
F.___
 überwiesen worden. Bezüglich Arbeitsfähig
keit müsse der Erfolg dieser nächsten Behandlungsschritte abgewartet werden. Aus orthopädischer Sicht wäre eine leichte körperliche Arbeit vor allem im Sitzen jedoch zu 50
 %
 zumutbar.
    
Dr. 
A.____
 (vgl. vorstehend E. 3.1) wandte sich am 
8. 
Juni 2010 an 
Dr. 
med. 
G.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, und bat sie um 
Mit
behandlung
 der Beschwerdeführerin, die hauptsächlich an einem Fussschmerz rechts (richtig: links) leide, dies ohne klares Korrelat und seit einer 
Fussdistor
sion
 am 
1. 
August 200
6. 
Seit längerem sei klar, dass auch eine 
Verarbeitungs
störung
 bestehe und er habe bereits im Herbst 2009 zu einer begleitenden psy
chiatrischen Behandlung geraten (
Urk. 
7/80/70
). 
    
Die Ärzte des Schmerz
z
entrums 
F.___
 
führten in ihrem Bericht vom 
1
4. 
September 2010 (
Urk. 
7/69
/6-7
)
 aus, die Beschwerdeführerin sei bis jetzt nur zweimal zur Konsultation gewesen. Betreffend Arbeitsfähigkeit verwiesen 
si
e auf die Ärzte der 
B.___
 beziehungsweise den Hausarzt (S. 2). 
    
Dr. 
A.____
 
wandte sich am 
2
3. 
November 2010 
ebenfalls an die Ärzte des Schmerzzentrums 
F.___
 und bat 
seinerseits 
darum, die Patientin aufzu
bieten 
(
Urk. 
7/80/12-13)
.
    
3.8
    
PD 
Dr. 
H.___
, Neurologie, führte in seinem Bericht vom 3
0. 
November 2010 (
Urk. 
7/80/14-15
 = 
Urk. 
7/102/50-51
) aus, die Beschwerdeführerin habe ihn aus eigenem Antrieb aufgesucht. Es bestehe ein Zustand nach einer Distor
sion des linken Fusses am 
1. 
April 200
6. 
Anscheinend habe sich ein CRPS ent
wickelt, die Ansichten hierüber seien aber kontrovers (S. 1 Mitte). Er führte aus, der jetzige Schmerzcharakter kombiniert mit der bestehenden 
Sensibilitätsstö
rung
 sei aus neurologischer Sicht als 
Allodynie
 oder Kausalgie zu bezeichnen. Solche Entwicklungen kämen meistens nach Nervenverletzungen vor, hier müsste es sich um eine Verletzung von 
Endästen
 des 
N. 
saphenus
 handeln (S. 2 oben).
3.9
    
Am 2
9. 
März 2011 erstatteten die Ärzte des 
Z.___
 ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (
Urk. 
7/94/2-43
 = 
Urk. 
3/4/2
). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 
Ziff. 
5.1):
- 
chronische medial betonte Rückfussschmerzen links, phänomenologisch als „neuropathisch“ zu bezeichnen
- 
Status nach Ausschälen einer Os 
tibiale
 
externum
 und 
transossärer
 
Reinsertion
 der 
Tibialis
 
posterior
-Sehne am 
3. 
Oktober 2008
- 
Status nach Distorsion des Rückfusses am 
1. 
August 2006 mit Traumati
sierung eines Os 
tibiale
 
externum
- 
zumindest teilweise organisch nicht erklärbare Schmerzausweitung.
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 29 
Ziff. 
5.2):
- 
Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54)
- 
Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m2 
    
Anamnestisch hielte
n
 die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (mithin von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 
Ziff. 
3.2.3).
    
Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht bestehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20
 %
 vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80
 %
. Aus psychiatrischer und inter
nistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S.
 
31 
Ziff. 
6.4).
    
Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter
lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge
hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstlimitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 
Ziff. 
6.6). Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Oktober 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50
 %
 in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten). 
    
Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran
din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden 
Absenz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungs
leistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbeschäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, ein
e
 nicht unwesentliche Rolle (S. 32 oben).
3.10
    
Dr. 
med. 
I.___
, Psychiatrie und Psychotherapie
,
 
der die Beschwerdeführerin seit Sommer 2010 behandelte (vgl. 
Urk. 
7/80/12-13 S. 2 oben)
,
 
führte in seinem Bericht vom 
6. 
April 2011 (
Urk. 
7/102/4
3
-49
 = 
Urk. 
3/9
) unter anderem aus, die klinischen Befunde wiesen auf eine deutliche Angstentwicklung mit depressiver Überlagerung hin. Die psychiatrische Pathogenese sei über eine reaktive Ent
wicklung und Maladaption angesichts von Schmerz und Behandlungsresistenz erfolgt (S. 5 unten).
    
Am 
2
1. 
Mai 2011 
nahm 
Dr. 
I.___
 zum 
Z.___
-Gutachten Stellung 
(
Urk. 
7/102/35-42
 = 
Urk. 
3/8
)
. Er bezeichnete die psychiatrische 
Befunderhe
bung
 als ungenügend (S. 1 ff.) und führte aus, die scheinbare Abwesenheit von psychiatrischen Befunden sei aus den von ihm dargelegten Gründen als das Resultat von Oberflächlichkeit und einer Nicht-zur-Kenntnisnahme zu erkennen (S. 5 Mitte). Dem setzte er seine eigene Beurteilung gegenüber (S. 5 ff.), haupt
sächlich dem entsprechend, was er im Bericht vom 
6. 
April 2011 ausgeführt hatte.
    
Dr. 
med. 
J.___
, Leitende Ärztin Schmerzzentrum
, 
K.___
, führte in ihrem Bericht vom
 
8. 
Juni 2011 (
Urk. 
7/102/52-56)
 
folgende Diagnosen auf (S. 1 f.):
- 
chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Fakto
ren
- 
am ehesten im Rahmen eines neuropathischen Schmerzsyndroms
- 
Status nach Fussdistorsion am 
1. 
August 2006
- 
Migräne mit Aura
- 
Adipositas
- 
Status nach zweimaliger akuter Lumbago
    
Sie führte unter anderem aus, die Schmerzen muteten neuropathisch an, mit 
Hypästhesien
 und 
Dysästhesien
 im Bereich der Narbe (am linken Fuss). Eine 
Allodynie
 (schmerzhafte Sensation eines in der Natur nicht schmerzauslösenden Reizes) habe im Gegensatz zu den Voruntersuchern nicht dokumentiert werden können. In der Untersuchung am Schmerzzentrum habe die Patientin eine Hyperalgesie aufgewiesen; hierbei handle es sich um eine vermehrte Schmerz
empfindung auf einen Reiz, der in höherer Intensität Schmerz auslösen könne (S. 2 unten). 
    
Die Patientin weise ein deutliches Schon- und 
Meideverhalten
 aus. Sie lebe zurückgezogen und habe aufgrund der Schmerzen einen grossen Teil ihres sozi
alen Umfeldes verloren. Die Schonhaltung ohne sportliche Betätigung habe auch zu einer deutlichen Gewichtszunahme geführt. Die Patientin habe, zurück
gezogen lebend, mehrere dysfunktionale Erklärungsmuster für ihren Schmerz erarbeitet, die das Schon- und 
Meideverhalten
 unterstützten (S. 3 Mitte). 
    
In einem Verlaufsbericht vom 
1
1. 
Juli 2011 
führte 
der Psychiater 
Dr. 
I.___
 
 
unter Hinweis auf Schmerzen in der linken oberen Extremität, im rechten Handgelenk, im Knie und in der Lendenwirbelsäule (LSW) - aus, die 
Allgemein
befindlichkeit
 der Patientin befinde sich auf dem Weg der Verschlechterung 
(
Urk. 
7/99)
. 
3.11
    
Dr. 
med. 
L.___
, Facharzt für Innere Medizin FMH, berichtete am 1
5. 
Juli 2011 (
Urk. 
7/105
), die Patientin leide seit dem Distorsionstrauma des linken oberen Sprunggelenks (OSG) am 
1. 
August 2006 an chronischen, teil
weise invalidisierenden Schmerzen. In der Folge sei es zu einer Gewichtszu
nahme von gut 30 kg mit somit zusätzlicher Belastung des Fusses und der übri
gen Gelenke gekommen. Aktuell leide die Patientin zusätzlich unter chroni
schen Knieschmerzen links sowie chronischen lumbalen Rückenschmerzen. Der Gebrauch von Gehstöcken führe zusätzlich zu Schmerzen im Bereich der Hand
gelenke. Zusätzlich zeige die Patientin das klinische Bild einer Gastritis und 
Refluxbeschwerden
 aufgrund der chronischen Schmerzmitteleinnahme. 
    
Dr. 
I.___
 
führte in einem Zeugnis vom 
1
9. 
Oktober 2011 (
Urk. 
3/10)
 aus, die klinischen Befunde wiesen auf eine deutliche Angstentwicklung mit depressiver Überlagerung bei neurasthenischer Verfassung hin (S. 1 Mitte). 
Aus psychiatri
scher Sicht würden sich monotone Arbeiten verbieten, sodann auch solche mit zu grossen Schwierigkeiten. Die Anleitung von computergestützten Arbeiten sei wegen Ermüdungsgefahr und der kognitiven Beeinträchtigung als zu wenig stimulierend abzulehnen (S. 1). Es gestatte sich auch kein Bedienen von prinzi
piell gefährlichen Maschinen, kein
e
 Tätigkeit in einer Umgebung, in welcher die Patientin Lärm- oder anderen stressenden Immissionen ausgesetzt sei, oder sol
che, wo Kontrollfunktionen übernommen werden müssten (S. 2). 
    
Dr. 
L.___
 
führte in einem Zeugnis vom 
2
4. 
Oktober 2011 
aus, es bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
. Die Patientin sei fähig für leichte körperliche Arbeit mit häufigem Positionswechsel, ohne längeres Stehen oder Sitzen. Sodann nannte er einige weitere Einschränkungen und führte aus, sein Zeugnis sei in Ergänzung zum psychiatrischen Zeugnis zu verstehen 
(
Urk. 
7/120
 = 
Urk. 
3/11
)
.
3.12
    
Vom 2
5. 
November bis 
8. 
Dezember 2011 weilte die Beschwerdeführerin 
- auf Zuweisung durch 
Dr. 
L.___
 (vgl. 
Urk. 
3/16) - 
stationär in der 
Rheu
maklinik
 des 
K.___
, worüber am 
9. 
Dezember 2011 berichtet wurde (
Urk. 
3/
17
). Es wurden folgende Hauptdiagnosen genannt (S. 1):
- 
subakute 
Cervicobrachialgie
 rechts
- 
chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Fakto
ren
- 
Status nach Fussdistorsion mit Abrissfraktur des Os 
naviculare
 (2006)
    
Es wurde berichtet, die Patientin habe sich, ohne die physiotherapeutische Behandlung abzuschliessen, und in wenig gebessertem Zustand, für einen vor
zeitigen Austritt am 
8. 
Dezember 2011 entschieden (S. 2 unten). 
    
Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 vom 2
5. 
November 2011 bis 
6. 
Januar 2011 (richtig wohl: 2012) attestiert (S. 3 oben). 
3
.13
3
.13
.
1
    
Am 2
8. 
Juni 2012 erstatteten 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für Neurologie FMH, Hauptgutachter, 
Dr. 
med. 
N.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie FMH, und 
Dr. 
med. 
O.___
, Facharzt für Orthopädische Chi
rurgie FMH, 
P.___
 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdeführerin (
Urk. 
1
1
/1). 
    
Sie stütz
t
en sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 3 ff.), wobei das letzte referierte Aktenstück vom 1
1. 
Juli 2011 datierte (S. 25 f. 
Ziff. 
1.104), die Anga
ben der Beschwerdeführerin (S. 27 f., S. 37 f., S. 48 f.) und die von ihnen erho
benen Befunde.
    
Ein Untersuchungsdatum findet sich nicht, oder jedenfalls nicht an einer der üblichen Stellen im Gutachten. Aus dem Datum der zusätzlichen Bildgebung (vgl. S. 31 
Ziff. 
7A.6) ist zu schliessen, dass die Untersuchungen frühestens im Novemb
er 2011 und spätestens im Juni 2012 erfolgten.
3
.13
.
2
    
Im neurologischen Teilgutachten wurde zu den Befunden ausgeführt, es finde sich eine Hypästhesie im Bereich des ganzen Fusses und eine 
Allodynie
 / 
Hyperpathie
 im Bereich des distalen medialen Unterschenkel
s
 und um den 
Malleolus
 herum. Motorische Defizite fänden sich keine, auch sei der übrige neurologische Status unauffällig. Es fänden sich klinisch wie auch 
elektrodiag
nostisch
 keine Hinweise auf ein zusätzliches 
radikuläres
 Problem oder auf eine andere Neuropathie. Hauptbefund seien die Schmerzen neurogener Natur mit 
Hyperpathie
 / 
Allodynie
 (S. 31 
Ziff. 
7A.7).
    
Aus neurologischer Sicht bestehe ein chronisch neurogenes Schmerzsyndrom, welches sich posttraumatisch entwickelt habe. Anamnestisch und anhand der vorliegenden Akten lasse sich nicht genau sagen, inwiefern die neurogenen Schmerzen erst nach der Operation aufgetreten seien. Es gebe gewisse Hinweise darauf; so 
sei 
anfänglich lediglich ein Belastungsschmerz beschrieben worden (S. 32 
Ziff. 
7A.8). PD 
Dr. 
H.___
 sei zum Schluss gekommen, dass es sich um neurogene Schmerzen handle. Der neurologische 
Z.___
-Teilgutachter habe die 
Schmerzen als deskriptiv „neuropathisch“ bezeichnet, sehe eine eigentliche neurogene Läsion nicht als wahrscheinlich, weise auf die kontinuierliche Schmerzzunahme während 7 ½ Jahren hin und vermute eine 
Schmerzverarbei
tungsstörung
. Dies könne aber die erstgenannte Diagnose (neurogene Schmer
zen) nicht entkräften; gerade die kontinuierliche Zunahme zeige, dass hier eine 
Chronifizierung
 stattgefunden habe, welche auch zentral fixiert werde (S. 32 unten). Aus neurologischer Sicht betrage die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit - im 
Z.___
-Gutachten mit 20
 %
 beziffert - mindestens 50
 %
 (S. 33 Mitte). 
    
Die fachspezifischen Diagnosen im neurologischen Teilgutachten lauteten (S. 34 
Ziff. 
7A.9):
- 
neurogene Schmerzen im Fussbereich links
- 
Saphenusläsion
 posttraumatisch oder postoperativ bei Zustand nach Sprunggelenksdistorsion am 
1. 
August 2006 mit Stressfraktur Os 
naviculare
 linker Fuss
- 
bei Zustand nach Ausschälung Os 
tibiale
 
externum
 und 
transossäre
 
Reinsertation
 
Tibialis
 
posterior
 Sehne
3
.13
.
3
    
Im orthopädischen Teilgutachten wurde zu den erhobenen Befunden unter ande
rem ausgeführt, die Explorandin sei unfähig zu stehen, deshalb habe sie im Sitzen untersucht werden müssen (S. 42 
Ziff. 
7B.7). Das obere und das unter
e
 linke Sprunggelenk seien in der Bewegung eingeschränkt. Die Prüfung von Pro- und 
Supination
 sei stark schmerzhaft und könne eigentlich nicht richtig durch
geführt werden. Die Narbe am linken medialen Fuss sei unauffällig und 
blei
stiftdünn
. Es finde sich ein deutlich vermehrtes profuses Schwitzen des linken Fusses gegenüber rechts. Die 
Lasègue
-Prüfung links löse Schmerzen im ganzen linken Fuss aus. Radiologisch fänden sich zum jetzigen Zeitpunkt keine Auffäl
ligkeiten des linken Fusses (S. 42). 
    
In der Beurteilung wurde ausgeführt, gut 6 Jahre nach dem 
initialen
 Trauma habe sich eine chronische Situation etabliert (S. 42 
Ziff. 
7B.8). Zum jetzigen Zeitpunkt bestünden invalidisierende und immobilisierende Schmerzen im lin
ken OSG-Bereich, wodurch die Beschwerdeführerin auf Gehstöcke beziehungs
weise zum Teil auch auf einen Rollstuhl angewiesen sei, um mobil zu bleiben (S. 42 f.). Für die Beschwerden im linken Fuss finde sich aus orthopädischer Sicht zum jetzigen Zeitpunkt kein bildgebendes Korrelat, insbesondere sei in der am 
5. 
Dezember 2011 durchgeführten MRI-Untersuchung keine Pathologie im linken Fuss ersichtlich. An eine Arbeitsfähigkeit in irgendwelcher Tätigkeit sei in der jetzigen Situation nicht zu denken (S. 43). Als fachspezifische Diagnosen wurden genannt (S. 43 
Ziff. 
7B.9):
- 
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses
- 
Cervicalsyndrom
 rechtsbetont mit ausgeprägtem Schulter-/Armsyndrom rechts
- 
Adipositas
3
.13
.
4
    
Im psychiatrischen Teilgutachten wurde eine sonstige anhaltende affektive Stö
rung (ICD-10 F34.8) diagnostiziert (S. 56 
Ziff. 
7C.8). Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, aufgrund des verminderten Antriebs, der verminderten 
Belastungs
fähigkeit
 und der verlängerten Erholungszeit sowie aufgrund der 
chronifizierten
 depressiven Symptomatik wäre allenfalls eine Heimarbeit möglich, allenfalls eine Assistenztätigkeit als Kioskverkäuferin ohne spezielle Verantwortung, jedoch maximal zu 50
 %
 (S. 55 unten).
3
.13
.
5
    
In der „Interdisziplinären integrativen Beurteilung“ wurden folgende Diagnosen gestellt
 (S. 57 
Ziff. 
8.1)
: 
- 
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses bei Sta
tus nach OSG-Distorsion am 
1. 
August 2006
- 
mit neurogenen und orthopädisch bedingten Schmerzen
- 
bei 
Saphenusläsion
 posttraumatisch oder postoperativ bei Zustand nach Sprunggelenksdistorsion 
- 
szintigraphisch
 Nachweis einer Stressfraktur des Os 
naviculare
- 
nachträgliche Diagnose einer Abrissfraktur des Os 
naviculare
 links und Verdickung der Sehnen des M. 
tibialis
 
posterior
- 
nachträgliche Diagnose eines traumatisierten Os 
tibiale
 
externum
 links
- 
Status nach Ausschälung des Os 
tibialis
 
externum
 und 
transossärer
 
Reinsertion
 der 
Tibialis
 
posterior
 Sehne links 
3. 
Oktober 2008
- 
sonstige Anhalte für affektive Störung (ICD-10 F34.8)
- 
bei anhaltender Belastung durch Schmerzsyndrom
- 
Zervikalsyndrom
 rechtsbetont mit ausgeprägtem Schulter-/Armsyndrom rechts
- 
Adipositas
- 
Migräne
- 
Beschwerden unspezifischer Art mit Lumbalgien, Hüftschmerzen und belastungsabhängige Schmerzen im Handgelenksbereich beidseits 
mit
verursacht
 durch Gehen an Stöcken und Schmerzschonhaltung
    
In Zusammenfassung der Teilgutachten (S. 57 f. 
Ziff. 
8.2) wurde unter anderem ausgeführt, anhand der detaillierten neurologischen Untersuchung und der elektrodiagnostischen Untersuchung seien die Schmerzen im Bereich der Füsse vorwiegend neurogen. Es könne die bereits früher gestellte Diagnose von neu
rogenen Schmerzen, verursacht durch eine Läsion des 
N. 
saphenus
, bestätigt werden. Die dagegen im 
Z.___
-Gutachten vorgebrachten Einwände würden nicht genügen, um diese Diagnose umzustossen. Insbesondere könne auch hier 
gezeigt werden, dass keine andere Ursache für diese neurogenen Schmerzen in Frage komme (S. 57 unten).
3
.13
.
6
    
In der „Integrativen Beurteilung“ (S. 58 ff. 
Ziff. 
8.3) wurde ausgeführt, es sei am 
1. 
August 2006 in den Ferien in 
Q.___
 zu einem Stolpern an einer 
Trottoir
kante
 und in der Folge zu einer Fussdistorsion links gekommen. Vorerst sei man davon ausgegangen, dass es sich um eine einfache Fussdistorsion handle. Auf der Heimreise in die Schweiz und auch im Verlauf habe die Patientin sehr starke Schmerzen gehabt (S. 58). In einer Skelettszintigraphie habe sich eine 
Stress
fraktur
 im Os 
naviculare
 ergeben. Es hätten auch später gegen Ende des Jahres sehr starke Schmerzen im Stehen und 
G
ehen persistiert, was eine volle Arbeits
fähigkeit nicht möglich gemacht habe (S. 59 oben). Nach Schilderung des wei
teren Verlaufs (S. 59 f.) wurde ausgeführt, insgesamt könne gesagt werden, dass auch nach der Operation vom 
3. 
Oktober 2008 die Schmerzen grundsätzlich nicht gebessert hätten und dass die Patientin nach Verlust der Arbeitsstelle auf Ende Juli 2009 eine 
Chronifizierungsphase
 mit langsamer Verschlechterung durchlaufen habe. Die Schmerzen hätten sich in letzter Zeit auf tiefem Niveau 
st
Z
.___
lisiert
 (S. 60 Mitte). 
    
Sodann führten die Gutachter aus, auch sie kämen zur Überzeugung, dass sich in einem langen, ungünstig sich entwickelndem Krankheitsverlauf „ein chroni
sches Schmerzsyndrom mit lokalen orthopädisch bedingten und zusätzlich aber relevanten neurogenen Schmerzen“ entwickelt habe. Gleichzeitig sei es bei der Patientin zu einer affektiven Störung gekommen; diese sei durchaus als Reak
tion auf diesen für die Patientin sehr ungünstigen Verlauf mit Verlust der Arbeitstätigkeit und mit massiven Reduktionen der sozialen Kontakte zurück
zuführen (S. 60 unten). 
    
Anhand der heutigen Befunde seien sowohl aus orthopädischer, psychiatrischer und neurologischer Sicht deutliche Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit der Patientin gegeben. Letztlich sei „die Arbeitsfähigkeit der Patientin wahrschein
lich in sitzender Position mit entsprechenden flankierenden Massnahmen auf etwa 30
 %
 bei der Notwendigkeit des Führens eines eigenen Haushalts zu ver
anschlagen. Im Hinblick auf die Fraktionierbarkeit der Hausarbeit in einem 1-Personenhaushalt kann hier eine 50%ige Arbeitsfähigkeit angenommen wer
den.“ (S. 61 oben). 
    
4.
4.1
    
In einem ersten Schritt ist auf das von der Beschwerdeführerin veranlasste 
P.___
-Gutachten (vorstehend E. 3.13
) einzugehen. 
4.2
    
Aus neurologischer Sicht wurde im 
P.___
-Gutachten unter anderem eine post
traumatische oder postoperative 
Saphenusläsion
 diagnostiziert (E. 
3
.13
.
2) und zusammenfassend ausgeführt, die Schmerzen „im Bereich der Füsse“ (Plural) seien vorwiegend neurogen. Es könne „die bereits früher gestellte Diagnose von neurogenen Schmerzen, verursacht durch eine Läsion des 
N. 
saphenus
, bestä
tigt“ werden. Es könne auch hier gezeigt werden, dass keine andere Ursache für diese neurogenen Schmerzen in Frage komme (E. 
3
.13
.
5). 
    
Eine - wie vom neurologischen Teilgutachter angeführt - bereits früher gestellte Diagnose von neurogenen, durch eine 
Saphenusläsion
 verursachten Schmerzen gibt es 
in den im 
P.___
-Gutachten angeführten Akten 
nicht. Die einzige Erwähnung einer 
Saphenusläsion
 findet sich im Bericht von PD 
Dr. 
H.___
 vom November 2010 (vorstehend E. 3.
8
), der ausführte, der jetzige Schmerzcharakter mit der bestehenden Sensibilitätsstörung sei als 
Allodynie
 oder Kausalgie zu bezeichnen; derartige „Entwicklungen kommen meistens nach 
Nervenver
letzungen
 vor. Hier müsste es sich um eine Verletzung von 
Endästen
 des 
N. 
saphenus
 handeln.“ PD 
Dr. 
H.___
 hat 
mithin 
keine Diagnose gestellt, schon gar nicht diejenige einer 
Saphenusläsion
, sondern die Begriffe „
Allodynie
“ und „Kausalgie“ angeführt, verbunden mit allgemeinen Erörterungen über deren mögliche 
Ursache 
und einer im hypothetischen Konjunktiv gehaltenen Erwäh
nung des 
Saphenusnervs
. 
    
Wer nicht wie vorliegend über die gesamten Akten verfügt und diese konsul
tiert, wird durch die vom 
P.___
-Gutachter gewählte Formulierung (dem - fach
liche Kompetenz vorausgesetzt - die eben dargelegte Unrichtigkeit seiner Aus
sage bewusst sein musste) regelrecht in die Irre geführt. Soweit neurologische Aspekte betroffen sind, ist das auf dieser Prämisse aufbauende 
P.___
-Gutach
ten nicht verwertbar. 
4.3
    
Der orthopädische Teilgutachter berichtete einleitend, die Beschwerdeführerin habe im Sitzen untersucht werden müssen, da sie unfähig sei, zu stehen (vorste
hend 
3
.13
.
3). Weitere Ausführungen machte er dazu nicht, was als erheblicher Mangel erscheint, ist doch eine solche Situation (orthopädische Untersuchung im Sitzen) ausweislich der dem urteilenden Gericht in seiner Tätigkeit bisher zur Kenntnis gelangten Gutachten ausgesprochen singulär und bemerkenswert. Dass ein Gutachter solches unkommentiert lässt, ist nicht nachvollziehbar. Es erscheint auch einigermassen überraschend, dass die Beschwerdeführerin im Untersuchungszeitpunkt gar nicht zum Stehen in der Lage gewesen sein soll. Anlässlich der von ihr gewünschten Instruktionsverhandlung 
im 
unfallversi
cherungsrechtlichen
 Verfahren 
im September 2012 - mithin je nach 
Untersu
chungszeitpunkt
 (vorstehend E. 
3
.13
.
1) 3 bis 10 Monate später - war die 
Beschwerdeführerin jedenfalls zum Gehen wie zum Stehen durchaus in der Lage.
    
Unkommentiert liess der orthopädische Teilgutachter auch das auffallende Aus
mass der erhobenen Beschwerden, bei denen insbesondere erläuterungsbedürftig erscheint, inwiefern - aus orthopädischer Sicht - das 
Lasègue
-Manöver geeignet sein könnte, Schmerzen (nicht lumbal, sondern) im ganzen Fuss auszulösen. Das Fehlen jeglicher Würdigung fällt umso stärker ins Gewicht, als gleichzeitig aus
drücklich festgehalten wurde, es sei im MRI keine Pathologie im linken Fuss ersichtlich, es finde sich für die Beschwerden kein bildgebendes Korrelat. Wenn derartige Diskrepanzen zwischen angegebenen Beschwerden und objektivier
barer Pathologie nicht einmal ansatzweise thematisiert werden, stellt dies die Schlüssigkeit der gutachterlichen Beurteilung entscheidend in Frage. Wenn schliesslich vor diesem Hintergrund auch noch ohne jede weitere Begründung eine volle Arbeitsunfähigkeit „in irgendwelcher Tätigkeit“ postuliert wird, ent
fällt die Nachvollziehbarkeit der gutachterlichen Beurteilung vollends.
    
Infolge der genannten massiven Mängel erweist sich das 
P.___
-Gutachten hin
sichtlich der orthopädischen Aspekte als nicht brauchbar.
4.4
    
Zwischen dem Inhalt der Gesamtbeurteilung (vorstehend E. 
3
.13
.
5) und den Anga
ben in den Teilgutachten bestehen erhebliche Diskrepanzen. So wurden zusammenfassend
 gestellten Diagnosen auch 
in den Teilgutachten 
gar 
nicht genannt
e
 
Diagnosen aufgeführt
. Dies betrifft einerseits die diagnostizierte Migräne und andererseits die Diagnose „Beschwerden unspezifischer Art mit Lumbalgien, Hüftschmerzen und belastungsabhängige Schmerzen im 
Handge
lenksbereich
 beidseits mitverursacht durch Gehen an Stöcken und 
Schmerz
schonhaltung
“.
    
Sodann wurde unter der Diagnose „Schmerzsyndrom im Bereich des linken OSG / Fusses“ unter anderem angeführt „mit neurogenen und orthopädisch beding
ten Schmerzen“. Dies ist nicht nachvollziehbar. Die Schmerzen wurden 
 
ebenfalls im zusammenfassenden Teil - als vorwiegend neurogen charakteri
siert, und im orthopädischen Teilgutachten wurde ausdrücklich festgehalten, dass bildgebend keine Pathologie des linken Fusses ersichtlich sei. Wenn dann in der Schlussdiagnose, umstandslos und ohne eine auch nur ansatzweise ersichtliche Begründung, die Schmerzen als 
auch 
orthopädisch bedingt postu
liert werden, stellt dies die Schlüssigkeit der sogenannt integrativen Beurteilung nachhaltig in Frage.
4.5
    
In der integrativen Beurteilung (vorstehend E. 
3
.13
.
6) wurde zum Verlauf unter anderem angegeben, es hätten auch gegen Ende des Jahres 2006 sehr starke Schmerzen persistiert, was „eine volle Arbeitsfähigkeit nicht möglich“ gemacht 
habe. Dies steht in klarem Widerspruch zum dokumentierten Umstand, dass vom 3
0. 
Oktober 2006 bis zur Operation im Oktober 2008 keine ärztlich attes
tierten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit existieren. Es mag zutreffen, dass die Beschwerdeführerin auch in dieser Zeit nicht beschwerdefrei gewesen ist, worauf die Intensität der Beanspruchung von medizinischem Fachwissen hin
weist, und dass sie womöglich den Gutachtern die fragliche Zeit als belastend und schwierig geschildert hat. Dies ist jedoch klar von der Frage der Arbeitsfä
higkeit im für die Rechtsanwendung massgebenden Sinn zu unterscheiden. Wenn im Gutachten von „Arbeitsfähigkeit“ die Rede ist, darf erwartet werden, dass damit der korrekte Begriffsinhalt angesprochen wird. Falls dies zutrifft, ist die Aussage im Gutachten aktenwidrig und falsch. Sollte damit mehr die sub
jektive Sichtweise der Beschwerdeführerin gemeint gewesen sein, so wäre dies eine ausgesprochen unprofessionelle Begriffsverwendung.
    
Schliesslich sind auch die zusammenfassenden Angaben zur Arbeitsfähigkeit nicht nachvollziehbar (vorstehend E. 
3
.13
.
6), wonach diese „wahrscheinlich in sitzender Position“ und „bei der Notwendigkeit des Führens eines eigenen Haushalts“ 30
 %
 betragen soll. Es ist weder ausgeführt noch ersichtlich, warum bei der Einschätzung der im Erwerbsbereich aus medizinischer Sicht noch anzu
nehmenden Arbeitsfähigkeit ein Bezug zur Notwendigkeit der Haushaltführung hergestellt wird. Mit dem im gutachterlichen Kontext relevanten Begriff der Arbeitsfähigkeit hat dies nichts zu tun, was bei gutachterlich tätigen Medizinern als bekannt vorausgesetzt werden dürfen sollte. Besonders frappierend ist aber der Umstand, dass aus orthopädischer Sicht eine vollumfängliche Arbeitsunfä
higkeit in jeglicher Tätigkeit postuliert wurde, dies im Teilgutachten wie auch in Beantwortung der am Schluss des Gutachtens aufgeführten einzelnen Fragen. Die Angabe einer Arbeitsfähigkeit von 30
 %
 als gemeinsame „integrative“ Fest
stellung der drei Gutachter ist dazu vollkommen diskrepant. Ob sie dies bemerkt haben, muss offen bleiben; thematisiert wurde der Widerspruch von ihnen jedenfalls nicht. Angesichts einer derartigen Beliebigkeit bezüglich Umfang der postulierten Arbeitsfähigkeit kann au
ch
 diesbezüglich auf das Gutachten nicht abgestellt werden.
4.6
    
Die Aktenzusammenstellung im 
P.___
-Gutachten ist unvollständig. Indem sie sich nur bis zum 1
1. 
Juli 2011 erstreckt (vorstehend E. 3.1
3
.1), sind Berichte und Beurteilungen vom 
Oktober
 2011 (vorstehend 
3.11
) und vom 
Dezember
 2012 (vorstehend E. 3.
12)
 im Gutachten, das am 2
8. 
Juni 2012 erstattet wurde, unberücksichtigt geblieben.
4.7
    
Angesichts dieser vorstehend dargelegten zahlreichen und gravierenden Mängel erweist sich das 
P.___
-Gutachten als unbrauchbar.
5.
5.1
    
Das 
Z.___
-Gutachten betreffend machte die Beschwerdeführerin geltend, ihr 
Gehörs
anspruch
 sei verletzt worden, da sie keine Gelegenheit 
gehabt habe
, zu den Gutachterfragen vorgängig Stellung zu nehmen (
Urk. 
1 S. 5 f. 
Ziff. 
1 ff.). 
    
Der Einwand ist nicht stichhaltig. Ein Anspruch, 
sich vorgängig zu den 
Gutach
terfragen
 zu
 äussern, besteht erst, seit der ausdrücklich als solchen bezeichneten Änderung der Rechtsprechung (BGE 137 V 201 E. 3.4.2.9)
, mithin seit Juli 2011; das 
Z.___
-Gutachten wurde Ende März 2011, also deutlich vorher, erstattet. Es liegt auch kein „Ausnahmefall“ im von der Beschwerdeführerin intendierten Sinne vor. Im von ihr angeführten Urteil des Bundesgerichts (U 253/06 vom 1
5. 
März 2007) verhielt es sich (umgekehrt, als von ihr dargestellt) so, dass die Versicherte nur unter der Bedingung zu einer Begutachtung bereit war, dass sie ohne die Zusatzfragen des Haft
pflichtversicherers stattfinde, worauf der Unfall
versicherer einen Aktenentscheid fällt
e
 (Sachverhalt 
lit
. A am Ende); dies wurde vom Bundegericht als rechtens erachtet (E. 3.4). 
5.2
    
Der weitere Einwand der Beschwerdeführerin, es gehe aus dem Gutachten „nicht hervor, welche natürlichen Personen die Urheber der drei Teilgutachten und des Gesamtgutachtens“ seien (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
6), ist unverständlich, sind die betreffenden Ärzte doch zu Beginn der fachspezifischen Abschnitte des Gut
achtens namentlich erwähnt. Das muss auch die Beschwerdeführerin bemerkt haben, denn sonst hätte sie nicht monieren können, der - von
 
ihr namentlich genannte - Teilgutachter im internistischen Bereich sei als Orthopäde dafür nicht qualifiziert gewesen (
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
7). Dieser Einwand selber ist im Übrigen ebenfalls nicht stichhaltig, baut doch die Facharztspezialisierung auf 
einer
 allgemeinmedizinischen Grundlage auf, so dass (auch) ein spezialisierter Facharzt 
sehr wohl 
in der Lage ist, allgemeinmedizinische Befunde zu erheben. 
5.3
    
In materieller Hinsicht erachtete die Beschwerdeführerin das Gutachten unter Hinweis auf angebliche „Ungereimtheiten“ als mangelhaft (S. 7 
Ziff. 
9). Bei den von ihr in diesem Zusammenhang angeführten Punkten handelt es sich um korrigierende Anmerkungen zu verschiedenen Formulierungen im Gutachten in dem Sinne, dass ihrer Darstellung gemäss die Untersuchung 
nicht genau so erfolgt sei wie im Gutachten berichtet (S. 7 ff. 
Ziff. 
10 ff.). Inwiefern solche Unterschiede in Wahrnehmung, Erinnerung und Wiedergabe materielle Mängel 
des Gutachtens 
darstellen sollen, geht aus den Ausführungen nicht nachvoll
ziehbar hervor und ist auch sonst nicht ersichtlich.
5.4
    
Sodann machte sie geltend, in psychiatrischer Hinsicht sei auf die Beurteilung durch ihren behandelnden Psychiater und nicht jene des 
Z.___
-Gutachters abzu
stellen, dies „im Hinblick auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung, dass die Erkenntnisse des behandelnden Psychiaters von zentraler Bedeutung sind“ (
Urk. 
1 S. 15 
Ziff. 
34). 
    
Mit dieser Aussage verkehrt die Beschwerdeführerin die massgebende Rechtspre
chung in ihr Gegenteil, 
denn die „
von der versicherten Person einge
reichten Beweismittel stammen regelmässig von behandelnden Ärztinnen und Ärzten oder von anderen medizinischen Fachpersonen, die in einem 
auftrags
rechtlichen
 Verhältnis zur versicherten Person stehen. Da sich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte zudem in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben, verfolgen deren Berichte nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid über die Versicherungsansprüche erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erfüllen deshalb kaum je die materiellen Anfor
derungen an ein Gutachten gemäss BGE 125 V 351 E. 3a S. 35
2. 
Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E.
 
3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte 
Leistungszusprache
 einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte de
nn auch kaum je in Frage kommen“ (BGE 135 V 465 E.
 
4.5).
    
Auch dem von der Beschwerdeführerin angeführten Urteil (I 58/06 vom 1
3. 
Juni 2006) ist im Widerspruch zu
 ihre
r Darstellung (lediglich) zu entnehmen, dass bei der psychiatrischen Begutachtung fremdanamnestische Abklärungen 
nicht
 unerlässlich seien (E. 2.3). Das Bundesgericht selber hat 
auf 
dieses Urteil wie folgt Bezug genommen: 
„
Bei psychischen Störungen ist eine Fremdanamnese ebenso wie (schriftliche oder mündliche) Auskünfte des behandelnden Arztes (
…
) häufig wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich
“ (Urteil 9C_482/2010 vom 2
1. 
September 2010 E. 4.1)
.
5.5
    
Die Vorbringen der Beschwerdeführerin hinsichtlich der psychiatrischen Beurtei
lung beruhen somit auf nachweisbar und offensichtlich falschen Prä
missen bezüglich der massgebenden Rechtsprechung
.
    
In Anwendung der genannten Rechtsprechung sind die Vorbringen gerade nicht geeignet, die 
Entscheidfindung
 im von der Beschwerdeführerin intendierten Sinn zu lenken, und erweisen sich somit als unmassgeblich.
5.6
    
Weitere Einwände gegen das 
Z.___
-Gutachten sind sodann weder geltend gemacht noch sonst wie ersichtlich. Damit erweist sich dieses als alle massge
benden Kriterien (vorstehend E. 1.3) erfüllend
 und damit 
beweiskräftig.
    
Dementsprechend ist die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschrei
ben wie im 
Z.___
-Gutachten, nämlich dass für 
Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitli
che Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20
 %
 verminder
tem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80
 %
 besteht
.
    
In diesem Sinn ist der medizinische Sachverhalt als erstellt zu erachten.
6.
6.1
    
Die Beschwerdegegnerin hat im Rahmen der Invaliditätsbemessung bezogen auf das Jahr 2009 ein 
Valideneinkommen
 von rund 
Fr. 
79‘712.-- angenommen (
Urk. 
7/112).
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, die 
Beschwerdegegnerin
 habe es unterlassen, das Einkommen aus dem Haupterwerb auf das Jahr 2009 hochzu
rechnen (
Urk. 
1 S. 23 
Ziff. 
1).
    
Der Einwand geht fehl. Die Beschwerdegegnerin hat auf die Angaben im 
Arbeitge
berfragebogen
 vom 3
1. 
März 2009 (
Urk. 
7/19) abgestellt und das Ein
kommen übernommen, das angegeben wurde als Einkommen, das die versi
cherte Person „heute ohne Gesundheitsschaden“ in der ursprünglichen Tätigkeit verdienen würde (
Ziff. 
2.11).
6.2
    
Zum von der 
Beschwerdegegnerin mit rund 
Fr. 
54‘933.-- eingesetzten 
Invaliden
einkommen
 (vgl. 
Urk. 
7/112)
 
wandte die Beschwerdeführerin ein, sie habe ihre Ausbildung 1987 abgeschlossen, habe keine Computerkenntnisse und beherrsche das Zehnfingersystem nicht, weshalb nicht auf Tabellenlöhne bei vorausgesetzten Berufs- und Fachkenntnissen (Niveau 3) abgestellt werden könne (
Urk. 
1 S. 23 
Ziff. 
2). 
    
Der Einwand verkennt, dass die Beschwerdeführerin mit ihrer abgeschlossenen Lehre (
Urk. 
7/3/1) über ausgewiesene Berufskenntnisse verfügt und darüber hin
aus an ihrer vorletzten Stelle während Jahren als Abteilungsverantwortliche (
Urk. 
7/3/7) und an ihrer letzten Stelle als stellvertretende Filialleiterin (vgl. 
Urk. 
7/5 
Ziff. 
5.4) tätig gewesen ist. 
    
Dass die Beschwerdegegnerin zur Ermittlung des Invalideneinkommens nicht auf die Löhne für einfache und repetitive Tätigkeiten
 (Niveau 4)
, sondern
 jene
 für 
Tätigkeiten mit vorausgesetzten Berufs- und Fachkenntnissen abgestellt hat, ist vor diesem Hintergrund 
jedenfalls
 vertretbar und als Ausdruck einer pflicht
gemässen Ermessensbetätigung nicht
 zu
 beanstanden.
    
Weitere Einwände hat die Beschwerdeführerin betreffend Invalideneinkommen nicht erhoben, so dass es mit dem von der Beschwerdegegnerin angenommenen Betrag von rund 
Fr. 
54‘933.-- im Jahr 2011 sein Bewenden hat.
6.3
    
Bei einem 
Valideneinkommen
 von 
Fr. 
79‘712.-- und einem 
Invalideneinkom
men
 von 
Fr. 
54‘933.-- beträgt die Einkommenseinbusse 
Fr. 
24‘779.--, was eine
n Invaliditätsgrad von rund 31
 %
 ergibt.
6.4
    
Bei diesem Invaliditätsgrad besteht kein Rentenanspruch. Somit erweist sich die angefochtene Verfügung, mit welche die Beschwerdegegnerin einen Rentenan
spruch verneint hat, als zutreffend.
    
Dementsprechend ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
7.
    
Die 
K
osten 
betragen
 gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis 
IVG
 je nach dem 
Verfahrensauf
wand
 
Fr. 
200.-- bis 
Fr. 
1‘000.--. Sie sind ermessenweise auf 
Fr. 
1‘000.-- festzu
legen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
    
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
1'000
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Franziska 
Venghaus
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher
MO/TS/MPversandt