zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00638 · 2013-10-02 · de
Medizinische Massnahmen; Verlängerung der Ergotherapie bei Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang über das dritte Jahr hinaus.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00638
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
2. Oktober 2013
in Sachen
X.___
c/o Familie
 Y.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Z.___
diese vertreten durch 
Dr. 
med. 
A.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 2003 
geborene 
X.___
 leidet
 seit Geburt 
unter anderem 
an einem POS im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über 
Geburts
gebrechen
 (
GgV
) und wurde am 2
2. 
Dezember 2003 bei der 
Sozialversiche
rung
sanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (
Urk. 
10/3).
 Diese sprach dem Versicherten in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Leistungen zu, namentlich
 übernahm sie mit Verfügung vom 
6. 
Januar 2010 die Kosten für die ambulante Ergotherapie vom 1
5. 
Januar 2010 bis 3
0. 
Januar 2012 (
Urk. 
10/57). Mit Mitteilung vom 2
1. 
Dezember 2011 verlängerte sie die Kostenübernahme um ein weiteres Jahr bis zum 3
1. 
Januar 2013 (
Urk. 
10/64). Mit Verfügung vom 1
0. 
Juni 2013 ver
neinte die IV-Stelle nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 eine weitere Verlängerung der Kostenübernahme (
Urk. 
10/
80 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 1
0. 
Juni 2013 (
Urk. 
2) erhob die behandelnde Kinder
ärztin 
Dr. 
med. 
A.___
 mit dem
 Einverständnis der Mutter
 (vgl. 
Urk. 
7) 
des Versicherten
 als dessen gesetzliche Vertreterin
 
am 
3. 
Juli 2013 Beschwerde (
Urk. 
1) und
 beantragte sinngemäss
 die weitere Übernahme der anfallenden 
Ergo
therapiekosten
. Am 1
3. 
September 2013 beantragte die IV
Stelle
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
9), was dem 
Versicherten
 am 2
0. 
September 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
11).
 
 
 
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG). 
    
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für ver
schiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede
rungsmassnahmen (KSME) näher umschrieben. Mit der hier zur Diskussion ste
henden Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang befassen sich die Randziffern 
404.11 und 1014 ff. des 
Kreisschrei
bens
. In der im vorliegenden Fall massgebenden Fassung vom 
1. 
März 2012 wurde eine Therapiedauer 
von höchstens zwei Jahren vorgesehen, mit der Mög
lichkeit einer einmaligen Verlängerung von einem Jahr aufgrund eines 
spezial
ärztlichen
 Zeugnisses (ebenso die Randziffern 404.11 und 1015.2.1 in der a
b
 
1. 
März 2012
 
gültigen Fassung).
 
1.3
    
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die 
Durch
führungsorgane
, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzel
fall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
1.4
    
Das hiesige Gericht 
hat
 hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Rege
lung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang 
festgehal
ten
, dass ihr keine in jedem einzelnen Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraus
setzungen widersprechen würde, wonach sich eine Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Auch unter 
dieser Fassung der Verwaltungsrichtlinien bleibe die 
gericht
li
che Prüfung vorbehalten, ob – entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsächlichen Vermutung – im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wiederholte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache und zweckmässige Weise anstrebe (
Urteil vom 
8. 
Januar 2007, IV-Stelle, IV.2006.00281, E. 1.2 und 3
,
 sowie Urteil vom 1
7. 
März 2009, IV.2008.00686, E.
 
1.2). 
 
2.
    
2.1
    
Der Versicherte leidet unbestrittenermassen
 an einem POS gemäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang, womit er grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen
 hat. 
Sodann steht ausser Frage, dass die Ergotherapie n
ach bewährter Erkenntnis 
der medizinischen Wissenschaft 
zur Behandlung eines POS geeignet
 ist
.
 Die Beschwerdegegnerin hat die entspre
chenden Therapiekosten denn auch bereits für die Zeit vom 1
5. 
Januar 2010 bis 3
1. 
Januar 2013 übernommen.
2.2
    
Streitig und zu prüfen ist jedoch, ob Anspruch auf Verlängerung der Ergothera
pie für
 ein weiteres Jahr besteht. 
    
Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) auf den St
andpunkt, eine Ergotherapie im Rahmen von medizinischen Massnahmen gemäss 
Art. 
13 IVG sei jeweils für zwei Jahre zu verfügen und eine Verlänge
rung für ein Jahr sei nur einmalig und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich. Die maximale Dauer von drei Jahren gemäss Kreisschreiben sei bereits ausgeschöpft, weshalb eine weitere Verlängeru
ng nicht möglich sei. 
    
Der 
Versicherte
 machte demgegenüber sinngemäss geltend (
Urk. 
1), aufgrund der vorliegenden ärztlichen Berichte sei eine Verlängerung der Therapie um ein weiteres Jahr indiziert. 
3.
3.1
    
Die Ärzte des 
B.___
 berichteten am 
9. 
Juni 2009 (
Urk. 
10/47/4-8) über die Entwicklungsuntersuchung des 
Versicherten
. Sie führten aus,
 es bestünden inzwischen immer deutlicher werdende Verhaltensprobleme in Form von Hyperaktivität und nicht altersentsprechender Selbststeuerung. Der 
Versi
cherte
 habe anlässlich der Untersuchung trotz anfänglicher guter Kooperations
bereitschaft ein sehr auffälliges Verhalten mit massiver motorischer Unruhe, erhöhter Impulsivität und Ablenkbarkeit sowie nicht altersgemässem Befolgen von Anweisungen und Regeln gezeigt. Im motorischen Bereich fänden sich 
feinmotorische Ungeschicklichkeiten und Bal
a
nceprobleme. Im Hinblick auf den weiteren Kindergartenbesuch sowie die Einschulung im nächsten Jahr seien therapeutische Massnahmen
 im Sinne einer Ergotherapie 
unbedingt indiziert
 (S.
 
4 unten)
. 
 
 
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Kinderärztin FMH, berichtete am 1
2. 
Juli 2009 (
Urk. 
10/47/1-3) und führte aus,
 in Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen POS seien Schulprobleme vorprogrammiert, weshalb der 
Versicherte
 Ergothera
pie benötige. Er habe eine ungeschickte Feinmotorik und müsse die Brust zu Hilfe nehmen. 
Er 
sei ständig in Bewegung, wolle immer wieder aufstehen und höre bei Anweisungen oft nicht richtig hin. Zudem verliere er rasch die Kon
zentration. Wenn er total aufgedreht sei, sei er nur durch festes Halten zu beru
higen. Er werde im Kindergarten ausgegrenzt und habe keine Freunde. Er werde aggressiv und tätlich. 
3.3
    
Die Ärzte des 
B.___
 berichteten am 1
7. 
August 2009 (
Urk. 
10/49) und führten aus, die feinmotorischen wie auch 
visuomotorischen
 Probleme des 
Versicherten
 lägen im pathologischen Bereich und stellten neben der bereits früher beschriebenen motorischen Unruhe und Impulsivität eine grosse Belas
tung dar. Eine Ergotherapie sei unbedingt indiziert.
3.4
    
Dr. 
A.___
 berichtete am 
5. 
Dezember 2011 (
Urk. 
10/63)
 und führte aus, der Gesundheitszustand des 
Versicherten
 wirke sich durch die Ablenkbarkeit und die 
Visuomotorik
 auf den Schulbesuch aus. 
Er
 benötige die Ergotherapie weiter
hin einmal pro Woche. Er sei immer noch leicht ablenkbar, durch die Therapie aber insgesamt ruhiger geworden
 und bewältige sein Schulpensum. Das Ziel der Therapie sei der normale Schulbesuch des 
Versicherten
 und das
 Vermeiden
 sekundäre
r
 Störungen.
3.5
    
Dr
. 
A.___
 berichtete
 am 1
9. 
Dezember 2012 (
Urk. 
10/74) und führte aus,
 der 
Versicherte
 besuche die normale Schule und erbringe unter intensiver Betreu
ung gute Leistungen. Die Ergotherapie sei weiterhin nötig.
3.6
    
C.___
 
dipl.
 Ergotherapeutin FH, berichtete am 3
0. 
Januar 2013 (
Urk. 
10/76) und führte aus,
 der 
Versicherte
 sei ein enorm lebendiger und motorisch unruhiger Knabe. Ohne enge Begleitung sei er stets in Bewegung, renne herum und könne nicht verweilen. Er verliere die Konzentration und lasse sich sehr schnell ablenken.
 In der Einzeltherapie sei er gut 
führbar
 und mit kla
ren Regeln und Abmachungen könne er Erfolge verbuchen. Dies tue ihm auch gut und lasse sein Selbstwertgefühl steigen.
 Sein Bewegungsdrang sei so gross, dass er nur für kurze Frequenzen seine Aufmerk
samkeitsspanne aufrecht
erhal
ten könne.
 Durch klare Abmachungen gelinge es immer besser, 
ihn
 auch für ruhigere Spiele oder Arbeiten zu motivieren und dabei zu halten. 
Er 
mache diesbezüglich klare 
Fortschritte, verfalle allerdings in hartnäckige Muster zurück, wenn er etwas kränklich sei oder wenn er vermehrt anfällig auf Lebensmittel reagiere, die ihm nicht guttun würden. Motorisch sei er wie beschrieben unruhig und überschiessend.
 Seine Bewegungsabläufe seien wenig gezielt. Sein Krafteinsatz sei enorm hoch und daher für ihn schlecht planbar. Dies sei mit Frustration verbunden, was oft Wutanfälle auslöse, wobei er auch verbal ausfallend werde.
 
Er
 habe inzwischen gelernt, sich besser zu formulieren und könne sich auch besser bremsen, so dass die Wut nicht überborde. In der Therapie würden Strategien geübt, damit er früher bemerke, wenn die Wut komme und er so lerne, diese zu kontrollieren. In der Schule, wo die Begleitung nicht so eng sein könne, sei 
er schnell in Streit verwickelt. Es würde mit unter
schiedlichen Hilfsmitteln geübt, um seine Konzentration zu verlängern und zu festigen. Im geschützten Rahmen der Ergotherapie funktioniere dies schon ganz gut. Nun werde der Transfer in seinen Alltag und Schulalltag angebahnt. Die Therapie zeige eine gute Wirkung. Sollte der 
Versicherte
 diese Therapie-Insel nicht mehr erhalten, könnte der 
Anstau
 von Unbearbeitetem und Frustrieren
dem aus dem Alltag zu gross werden und er könnte durch seine hyperakt
ive Art die Kontrolle verlieren, wobei 
all das bereits Erarbeitete in Gefahr
 geriete
. Die nächsten zwei Jahre benötige er weiterhin diese therapeutische Behandlung, um seinen Alltag bewältigen und seine Defizite aufarbeiten zu können. 
4.
    
4.1
    
Bei Geburtsgebrechen 
der 
Ziffer 404 
GgV
 Anhang
 zeitigt eine Ergotherapie nach einer Dauer von mehr als drei Jahren in der Regel keinen nachweisbaren Erfolg mehr.
 Gemäss den ärztlichen Berichten hat der 
Versicherte
 in den ersten drei Jahren der ergotherapeutischen Behandlung grosse Fortschritte gemacht
,
 und gesetzte Ziele konnten bereits zu einem Teil erreicht werden
. S
owohl die behandelnde Kinderärztin als auch die behandelnde Ergotherapeutin 
halten indes 
eine Verlängerung der Ergotherapie um ein Jahr für notwendig,
 damit die erre
ichten Fortschritte erfolgreich
 gefestigt werden können und der 
Versicherte
 seine Defizite weiter aufarbeiten kann.
 Lau
t
 den vorstehend wiedergegebenen Berichten sind unter anderem vor allem die Verhaltensstörung und die 
Impuls
kontrolle
, aber auch die Konzentration, Ausdauer und Merkfähigkeit sowie das Selbstwertgefühl weiterhin behandlungsbedürftig. Weitere For
tschritte in diesen Bereichen würden 
sich 
insbesondere auch 
auf 
den schwierigen Übertritt von der dritten in die vierte Klasse, wo sich der 
Versicherte
 vielen neuen Anforderungen stellen müsse, 
positiv auswirken
.
 Eine plausible, medizinisch unterlegte Begrün
dung für die Nichtübernahme der weiteren Therapiekosten vermochte die 
Beschwerdegegnerin, insbesondere deren Regionalärz
tlicher Dienst, nicht dar
zutun.
    
Unter diesen besonderen Umständen ist die beantragte Ergotherapie für ein weite
res Jahr als notwendige, den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebende Vorkehr zu betrachten und von der 
Beschwerdegegnerin
 zu übernehmen. 
 
4.2
    
Die angefochtene Verfügung ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuhe
ben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Über
nahme der Kosten der Ergotherapie für ein weiteres Jahr hat.
5.
    
Gestützt auf Art 69 
Abs. 
1
bis 
IVG ist das Verfahren für die unterliegende Partei kostenpflichtig. Die Kosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Ver
fahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 
6
00.-- anzusetzen.
 Entspre
chend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden 
Beschwerde
gegnerin
 aufzuerlegen.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der 
Sozialversiche
rungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV
Stelle, vom 
10
. 
Juni
 20
13
 aufgehoben und es wird
 
festgestellt, dass der Beschwerdefüh
rer für ein weiteres Jahr 
Anspruch auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
6
00
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dr. 
med. 
A.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach
MO/SH/MPversandt