zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01180 · 2017-03-07 · de
Medizinische Massnahme bei Autismus. Die gewählte Therapie wird vorwiegend durch Laien ausgeübt und nicht durch medizinische Hilfspersonen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01180
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil 
vom 
7. März 2017
in Sachen
X.___
, geb. 2009
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___ 
 
 
und 
Z.___ 
diese vertreten durch Rechtsanwalt Sebastian Lorentz
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 2009, wurde am 11. August 2011 wegen 
einer 
seit Geburt bestehende
n
 Entwicklungsverzög
erung und 
einem 
Verdacht auf Autismus
 erstmals zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (medizinisch
e 
Massnahmen
) angemeldet (Urk. 7
/1 Ziff. 5.1-2). 
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihm in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebreches Ziffer 405 
des 
Anhang
s
 der Verordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV
 
(Autismus-Spektrum-Störungen)
,
 im Rahmen medizinischer 
Massnahmen
 Leistungen zu (Urk. 7
/13-14
, 
Urk. 
7/45-46, 
Urk. 
7/56
, 
Urk. 
7/79, 
Urk. 
7/87
).
1.2
    
Am 23. Februar und am 21. März 2012 meldeten die Eltern als gesetzliche Vertreter des Versicherten diesen zum Bezug von 
Hilflosenentschädigung
 für Minderjährige und zum Bezug von medizinischen 
Massnahmen
 an (
Urk. 7/19, Urk. 7
/21 Ziff. 5.7). 
Mit Anmeldung vom 3
1. 
März 2014 bean
tr
agten sie weiter einen 
Autismus
begleithund
 sowie die Übernahme der MIFNE-Therapiekosten (
Urk. 
7/67 
Ziff. 
5.6).
    
Mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 2
3. 
Mai 2014 im Verfahren Nr. IV.2013.00128 wurde die Verfügung der IV-Stelle vom 17. Dezember 2012 (Urk. 7/49
)
, mit welcher dem Versicherten
 ab dem 13. Februar 2012 eine Entschädigung wegen leichter und ab 13. September 2012 eine Entschädi
gung w
egen mittlerer Hilflosigkeit zugesprochen wurde, bestätigt und auf den Hauptantrag, 
dass 
die Kosten der MIFNE-Therapie zu übernehmen seien, mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten (vgl. 
Urk. 
7/
74/1-8
 
E. 3 und 
Dispositiv 
Ziff. 
1
)
.
1.3
    
Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
7/104-105, 
Urk. 
7/110
) verneinte die IV-Stelle
 mit Verfügungen vom 1
3. 
Oktober 2015 eine Kosten
gutsprache sowohl für einen 
Autismusbegleithund
 (
Urk. 
7/114) als auch für die MIFNE-Therapie (
Urk. 
7/113 = 
Urk. 
2).
2.
    
Die 
Eltern
 des Versicherten erhob
en am 1
3. 
November 2015 gegen die Verfü
gung vom 13
. 
Oktober 2015
 (Urk. 2) Beschwerde und beantragte
n
, 
diese sei aufzuheben
,
 und es seien der Anspruch auf medizinische 
Massnahmen
 in Form von 
einer 
Kostengutsprache für die MIFNE-Therap
ie zuzusprechen
. Eventuell sei ein gerichtliches Gutachten zur Gleichwertigkeit der MIFNE-Therapie zur FIAS-Therapie im konkreten Einzelfall einzuholen
 (
Urk. 
1 S. 2). 
Mit Beschwerdeantwort vom 29. Dezember 2015 (Urk. 6
) beantragte die IV
Stelle die A
bweisung der Beschwerde, was den Eltern des Versicherten am 11. Februar 2016
 zur
 Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8
). 
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) 
notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1
 des
 
Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG
).
 Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung aus
schliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eid
genössi
sche Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung ins
gesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). 
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts
gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den thera
peutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Die Massnahmen müssen gemäss 
Art. 
2 
Abs. 
1 Satz 2 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 nach bewährter Erkenntnis der medizini
schen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben
. Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissen
schaft entsprechend, wenn sie von Forschern und 
Praktikern der medizini
schen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist.
 
Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie
. Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaft
lichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung Anwendung. 
Eine Vorkehr, die mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversiche
rung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische 
Massnahme nach 
Art. 
12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversicherung gehen.
 Die in diesem Sinn lautende, zum KUVG ergangene Rechtsprechung ist unter der Herrschaft des seit 1. Januar 1996 geltenden KVG weiterhin anwendbar. 
Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversi
cherung (
Art. 
12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (
Art. 
4
bis
 IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind
. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2 mit Hinweisen), das heisst der wissenschaftlichen Aner
kennung (BGE 125 V 21 E.
 
5a in 
fine
, 123 V 53 E. 2b/cc; Urteil des Bundes
gerichts I 519/03 vom 11.
 
Dezember 2003 E. 5.1; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts I 19/03 vom 2
9. 
Januar 2004 E. 2.4). Die Beurteilung der Wirksamkeit hat aufgrund einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten retrospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse zu erfol
gen (BGE 125 V 21 E. 5a in 
fine
, 123 V 53 E. 2b/cc; vgl. auch BGE 133 V 115 E. 3.2.1; AHI 2001 S. 76 f. E. 1b je mit Hinweisen; Urteil des Bundesge
richts I 601/06 vom 12. März 2008 E. 5.1 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Kostengutsprache für die MIFNE-Thera
pie in ihrer Verfügung (
Urk. 
2) 
mit der Begründung
, 
die einzelnen The
rapiebausteine des MIFNE-Programms würden wegen des hohen zeitlichen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt, die keine berufliche Qualifi
kationen 
hätten, die von der Invalidenversicherung anerkannt werden könn
ten. 
E
s lägen zum derzeitigen Zeitpunkt keine wissenschaftlich begründeten Nac
hweise der Wirksamkeit der MIFNE
-Methode bei Kindern mit Autismus vor (S. 1).
 Sie werde nach der aktuell 
herrschenden Lehrmeinung nicht als Therapieoption
 erwähnt und stelle somit keine von der medizinischen Wissenschaft anerkannte Behandlungsmethode dar und könne deshalb nicht von der Invalidenversicher
ung übernommen werden. Die MIFNE
-Behandlung sei nicht mit der FIAS-Behandlung vergleichbar und werde auch nicht in einem der 
fünf
 Zentren innerhalb der Schweiz durchgeführt
. Damit liege aus versicherungsmedizinischer Sicht keine Grundlage für eine Kostenübernahme nach Ziffer 405 
GgV
 oder nach 
Art. 
12 IVG vor
 (S. 2).
2.2
    
Dagegen machte
n die Eltern des Versicherten
 in 
ihrer 
Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
zwischen der FIAS- und der MIFNE-Therapie würden rechtliche 
Unterscheidungen vorgenommen, die sachlich nicht zu rechtfertigen seien (S.
 
5 
Ziff. 
17). So beruhe die FIAS-Therapie schlussendlich auf der MIFNE-The
rapieform und entspreche dieser im Ansatzpunkt (S. 6 
Ziff. 
23). Zum Zeit
punkt des Therapiebeginnes 
habe
 es diese fünf Zentren noch nicht gegeben, weshalb es unbeachtlich sei, wo eine wissenschaftliche Therapi
e in der Schweiz erbracht werde
 (S. 6 
Ziff. 
26). Die MIFNE- und die FIAS-Therapie entsprächen sich sowohl inhaltlich als auch im Vollzug. Bei beiden erfolge eine Intensivbehandlung zu Beginn und die restliche Behandlung werde durch die Eltern beziehungsweise durch Laien vollbracht und durch Spe
zialisten 
supervidiert
. Dementsprechend seien keine sachlichen Gründe ersichtlich, die eine Ungleichbehandlung rechtfertigen würden, weshalb die Beschwerde gutzuheissen sei
 (S. 6 
Ziff. 
27)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die 
MIFNE-Therapie des
 Versicherten im Zus
ammenhang mit der Behandlung des
 Geburtsgebrechen
s
 
Ziff. 
405
 
GgV
-Anhang zu übernehmen hat.
3.
3.1
    
Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin hängt von verschiedenen Vor
aus
setzungen ab. Zunächst muss die durchgeführte Therapie die Kriterien einer medizinischen 
Massnahme
 nach Art. 12 ff. IVG erfüllen und darf 
nicht eine pädagogisch-therapeutische 
Massnahme
 im Sinne der dargelegten Abgrenzungsregelung sein. 
Als medizinische 
Massnahme
 muss die Therapie sodann gestützt auf Art. 14 Abs. 1 
lit
. a IVG vom Arzt selbst oder auf seine Anordnung von medizinischen Hilfspersonen durchgeführt werden
. 
Schliess
lich
 muss die Therapie im Sinne von Art. 2 Abs. 3 
GgV
 nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den thera
peutischen Erfolg in einfacher und 
zweckmässiger
 Weise anstreben
 (vgl. vorstehend E. 1-2)
.
3.
2
    
Die Beschwerdegegnerin bemängelte insbesondere, dass die MIFNE-Therapie oft durch Personen durchgeführt werde, welche über keine beruflichen Qua
lifikationen verfügten (vgl. vorstehend E. 2.1).
 
Dr. 
med. 
A.__
_ 
,
 Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), 
wies
 in ihrer Stellungnahme vom 
1. 
Oktober 2012 (
Urk. 
7/39/7-8) 
bereits 
darauf hin, dass die einzelnen Therapiebausteine der MIFNE-Therapie wegen des hohen Aufwandes sehr oft von Personen durchgeführt
 würden
, welche keine berufliche Qualifikation hätten,
 
sowie
 darauf, dass die Thera
pien einen sehr hohen Anteil von pä
dagogischen Massnahmen enthielten
.
 
Auch 
Prof. 
Dr. 
med. 
B.__
_ 
,
 Facharzt für Kinder- und Jugend
medizin
, RAD, 
führte
 in seiner Stellungnahme vom 
2
5. 
September 2015 
aus
, dass im Vergleich zur FIAS-Methode die MIFNE-Behandlung 
im Wesentli
chen durch Laien
 ausgeführt werde (
Urk. 
7/112 
S. 3 unten).
3.3
    
Nach der Rechtsprechung sind als medizinische Hilfspersonen im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG dieser Bestimmung nur jene Personen zu verstehen, welche, wie Physiotherapeuten, Logopäden, anerkannte 
Chiropraktoren
 usw. eine angemessene berufliche Spezialausbildung erhalten haben und ihren Beruf nach den im betreffenden Fall gültigen kantonalen Vorschriften ausü
ben (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
    
Dass die MIFNE-Therapie
 beim Versicherten
 vorwiegend durch Laien ausge
führt wird, geht 
unter anderem 
aus dem 
Abklärungsbericht für 
Hilflosenent
schädigung
 für Minderjährige und Intensivpflegezuschlag vom 1
9. 
September 2012 
hervor. So wurde festgehalten
, 
dass die Eltern des Versicherten
 im November 2011 nach Israel gefahren seien und sich dort von erfahrenen MIFNE-Therapeuten hätten ausbilden lassen. Die Therapie sehe vor, dass das Kind durch ständigen Kontakt mit Betreuungspersonen aus seiner eigenen, introvertierten Welt geholt werde. 
Die Therapeutinnen seien von der Familie selber gesuchte, meist pädagogisch geschulte Frauen, welche jeweils
 zu
r 
Familie nach Hause kämen und sich mit dem 
Versicherten
 beschäftigten. Es habe bereits einen grossen Wechsel in der Besetzung der MIFNE-Therapeu
tinnen gegeben. Neue Mitarbeiter würden von den Eltern eingearbeitet. Der Vater sei der Manager der ganzen Anstellungen. Hinzu 
komme
 die therapeu
tische Arbeit der Physiotherapeutin, der Logopädin, der Heilpädagogin und der Ergotherapeutin. Die ärztliche Begleitung der gesamten Therapie werde von
 Ärzten von Israel 
aus
 gemacht 
(
Urk. 
7/3
9 S. 2
). Dass die Therapieeinhei
ten dennoch durch medizinisch geschulte Personen im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG durchgeführt würden, lässt sich so auch nicht den in den Akten liegenden Zeitplänen hinsichtlich der Ausübung der MIFNE-Therapie entnehmen (vgl. 
Urk. 
7/32).
    
Ob gestützt auf das IV-Rundschreiben Nr. 325 unter Gleichsetzung der MIFNE-Therapie mit der 
FIAS
-Therapie nun darauf geschlossen werden kann, dass deren Wirksamkeit nun ebenfalls wissenschaftlich ausgewiesen sei
 (vgl.
 
vorstehend E. 1.2)
, 
kann in Anbetracht dessen, 
dass die Voraus
setzungen zur Vergütung von medizinischen Massnahmen gemäss IV-Rund
schreiben Nr.
 
325 mit einer Fallpauschale von 
Fr. 
45‘000.-- im Rahmen der Intensivbe
handlung bei frühkindlichem Autismus (
GgV
-Ziffer 405) ohnehin 
nicht er
füllt sind, offen bleiben.
 
So wird als Voraussetzung für die Vergütung der Intensivbehandlung 
unter anderem 
gefordert, dass diese in einem der genannten fünf Zentren in der Schweiz erfolgt, dass die Eltern des Kindes eine Anmeldung eingereicht haben und dieser ein Arztbericht aus einem der fünf Zentren beiliegt, aus welchem die ärztliche Indikation zur Intensivbe
handlung bei frühkindlichem Autismus hervorgeht. Zudem muss die Diagnose des frühkindlichen Au
tismus ICD-10 F84.0 
(
GgV
-
Ziff. 
405
)
 vom Leitenden Arzt des zuweisenden 
Autismuszentrums
 geprüft worden sein und ein ärztlicher Bericht mit den entspreche
nden Befunden vor
liegen
. Zusätzlich mü
ss
en
 eine Zweitmeinung eines Leitenden Arztes aus einem dieser Zentren sowie die spezifisch geforderten testpsychologischen Ergebnisse vorliegen
.
 
3.4
    
Da die MIFNE-Therapie 
nicht 
durch medizinische Hilfspersonen im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG 
durchgeführt wird und im Weiteren auch die Voraussetzungen gemäss dem IV-Rundschreiben Nr. 325 nicht erfüllt sind, besteht keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Übernahme der Kosten der MIFNE-Therapie. 
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
4.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 600.-- anzu
setzen. Entsprechend dem Ausg
ang des Verfahrens sind sie den 
unterliegen
den 
Eltern 
des Versicherten aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
Y.___ 
 und 
Z.___ 
 
 
aufer
legt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Sebastian Lorentz
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan