zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00055 · 2017-01-24 · de
Überentschädigungsberechnung zu Recht erfolgt, da die Hilflosenentschädigung und die Spitex-Grundpflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung sind. Ungedeckte Kosten wurden nicht nachgewiesen. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00055
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil 
vom 
24. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1932, wird von der Spitex betreut (
Urk. 
9/13, 
Urk. 
9/14). Die Krankenkasse 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA (nachfolgend 
Mutuel
)
, bei welcher die Versicherte obligatorisch für 
Krankenpflege versichert ist
 (
Urk. 
9/1), 
vergütete ihr zunächst die in Rechnung gestellten Spitex-Kosten
 vollumfänglich. Mit Schreiben vom 2
5. 
November 2015 (
Urk. 
9/5) kündigte die 
Mutuel
 der Versicherten eine künftige Kürzung
 der Vergütung der Leistungen für spitalexterne Pflege im Betrag von 
Fr. 
235.20 pro Monat an, weil sie eine 
Hilflosenentschädigung
 beziehe
. Gleichzeitig wurde die Versicherte darauf hin
gewiesen, dass ungedeckte Kosten im Zusammenhang mit der Hilflosigkeit mit den entsprechenden Belegen und Unterlagen geltend gemacht werden könnten.
 In diesem Sinne verfügte die 
Mutuel
 am 3
0. 
Dezember 2015, wobei sie den Betrag der Kürzung aufgrund einer schweren Hilflosigkeit auf 
Fr. 
376.-- pro Mo
nat änderte (
Urk. 
9/7). 
Am 2
0. 
Januar 2016 erhob die Versicherte dagegen Ein
sprache (
Urk. 
9/9), welche die 
Mu
tuel
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Juni 2016 abwies (
Urk. 
9/12 = 
Urk. 
2). 
 
2.
    
D
agegen erhob die Versicherte am 
7. 
Juli 2016 Beschwerde (
Urk. 
1) und bean
tragte, der 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Juni 2016 sei aufzuheben und die Leistungen für spitalexterne Pflege seien trotz dem Anspruch auf eine 
Hilflo
sen
ent
schädigung
 ungekürzt auszurichten (S.
 
1).
 Die 
Mutuel
 beantragte mit 
Beschwer
deantwort
 vom 1
0. 
November
 
2016 (
Urk. 
8) die Abweisung der Be
schwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 1
4. 
November
 
2016 zur Kennt
nis gebracht (
Urk. 
10). 
 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Nach 
Art. 
24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistun
gen gemäss den 
Art. 
25 bis 31 nach Massgabe der in den 
Art. 
32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. 
    
Die Leistungen umfassen unter anderem Unter
suchungen, Behandlungen und 
Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbe
suchen, stationär, teilstationär oder
 in einem Pflegeheim durch Personen durch
geführt werden, die auf Anord
nung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG).
1.3
    
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. b der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Inneren (EDI) den Leistungsbereich der 
ambulant oder im Pflegeheim erbrachten Kran
kenpflege
 in Art. 7 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung
 (
KLV) näher um
schrieben.
    
Nach Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung nach 
lit
. a die von 
Pflege
fachfrauen
 und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder nach 
lit
. b von Organi
sationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) aufgrund der 
Be
darfsabklärung
 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag er
brachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 sind Leistungen im Sinne von Abs. 1 Mass
nahmen der Abklärung und Beratung (
lit
. a), der Untersuchung und Be
handlung (
lit
. b) sowie der Grundpflege (
lit
. c).
1.4
    
Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der 
Bedarfs
abklärung
 und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher umschrie
ben sind (
Art. 
8 
Abs. 
1 KLV). Aus diesem Erfordernis folgt des Weite
ren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss. 
    
Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen han
delt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erfor
derlich sind (
BGE 131 V 178
 E. 1.2 und E. 2.2).
1.5
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die 
Lei
stungspflicht
 
aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistun
ge
n nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
    
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand
punkt, 
dass sich zwar die 
Hilflosenentschädigung
 der AHV/IV und die 
Pflege
leistungen
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a und b KLV unterscheiden würden, jedoch im Bereich der Grundpflege (
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV) Leistungen enthalten seien, welche der Art und dem Zweck der 
Hilflosenentschädigung
 weitgehend entspr
ä
chen. Deshalb könne bei gleichzeitigem Erhalt von 
Hilflosenentschädigung
 und 
Spitex-Grundpflege eine Überentschädigungsberechnung vorgenommen wer
de
n. 
Bei einer Person, welche sich nicht im Heim aufhalte, habe das Bundesge
richt in BGE 127 V 94 einen Betrag von 
Fr. 
450.-- pro Monat (entsprechend 56
 %
 der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als ange
messe
n
e, unbewiesene Kosten betrachtet, die in ihrer Art und ihrem Zweck nicht der Grundpflege im Sinne von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV entsprächen. Mit anderen Worten habe das Bundesgericht entschieden, dass bei fehlendem Be
weis von höheren Kosten lediglich 56
 %
 der 
Hilflosenentschädigung
 als Ausla
gen be
trach
tet werden könnten, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kon
gruent seien und von der Überentschädigungsberechnung ausgenommen werden
 könnten. Daraus folge umgekehrt, dass die obligatorische 
Krankenpfle
gever
sicherung
 bei Beweislosigkeit einen Betrag, der 44
 %
 der 
Hilflosenent
schädi
gung
 entspreche, von ihren Beiträgen an die grundpflege (
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV) abziehen könne
 (
Urk. 
2
 S. 2 f.
, 
Urk. 
8 S. 7 f.)
.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), dass
 
es einen grundlegenden Unterschied zwischen 
Hilflosenentschädigung
 als pauschalisierte nicht 
kürzbare
 Geldleistung für Hilflose und 
Überwachungsbe
dürftige
 und den Entschädigungen für Pflegeleistungen als aufwandorientierte Sachleistungen gebe. Eine Überentschädigungsberechnung sei nicht zulässig, da nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung zu berücksichtigen seien
. Zudem müsse sie die Patientenbeteiligung für spitalexterne Pflege (Fr. 8.
-- 
pro Tag beziehungsweise Fr. 240.
-- 
pro Monat) bezahlen
 (S. 1)
.
 Die Hilflosigkeit und die damit verbundene Betreuung und Pflege zu Hause verursache 
schliesslich
 
viele durch die Sozialversicherungen nicht gedeckte Kosten wie zum Beispiel nic
ht kassenpflichtige Pflegematerialien (S. 2). 
 
 
    
 
 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist
, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht eine 
Überent
schädigungsberechnung
 aufgrund des Zusammentreffens von Leistungen gleich
er Art und Zweckbestimmung vorgenommen hat.
 
3.
3.1
    
In den Akten befinden sich folge
nde ärztliche Anordnungen
 
für 
Sp
itexleistun
gen
:
    
Am 2
7. 
Oktober 2015 reichte die Spitex 
Y.___
 die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
November 2015 bis 3
1. 
Januar 2016 mit dem dazugehörigen 
Leistungs
planungsblatt
 der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
1-2). Dem Formular sowie dem Leistungsplanu
ngsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten 2
54
:45 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ 
(Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom
pressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) 
entfallen. 
 
    
Am 1
6. 
November 2015 reichte die Spitex 
Y.___
 
eine neue 
ärztliche Ver
ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
November 2015 bis 3
1. 
Januar 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
3-4). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 292:45 Stunden 270:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus
kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen. 
    
Am 2
1. 
Dezember 2015 reichte die Spitex 
Z.___
 die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 1
6. 
Dezember 2015 bis 
8. 
Januar 2016 mit dem dazugehörigen 
Leistungs
planungsblatt
 der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
5-
7
). Dem Formular so
wie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten 
4659
 
Minuten
 
4515
 
Minuten
 auf den Bereich „Grundpflege“ (
Ganz
wäsche
, 
Teilwäsche und 
Intimpflege,
 Haare waschen, Haut einrei
ben/Massage, 
Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden,
 Lagerung der Pati
entin,
 Aufstehen oder Hinlegen,
 Bewegungsunterstützung
) entfallen. 
 
    
Am 2
0. 
Februar 2016 reichte die Spitex 
Y.___
 eine neue ärztliche Ver
ordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Peri
ode vom 
5. 
November
 
2015 bis 3
1. 
Januar
 
2016 mit dem dazugehörigen 
Leis
tungsplanungsblatt
 der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
8-10). Dem For
mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo
raussichtlich benötigten 31
0:00 Stunden 264:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (Ganzwäsche, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Aus
kleiden, Kompressionsstrümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Auf
stehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen. 
    
    
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex 
Y.___
/Spitex 
Z.___
 vom 1
1. 
Januar 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 2
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
9/14 S.
 
2), 
vom 3
1. 
Dezember
 
2015 für die Periode vom 1
6. 
bis 3
1. 
Dezember
 
2015 (
Urk.
 
9/14
 S. 1), vom 3
1. 
Januar 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 
2. 
Januar 2016 (
Urk. 
9/14 S. 3) und vom 1
7. 
Februar 2016 für die Periode vom 
2. 
bis 3
1. 
Januar 2016 (
Urk. 
9/14 S. 4) befinden sich ebenfalls in den Akten. 
3.2
 
die 
ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
Februar
 bis 3
0. 
April
 2016 
ein (
Urk. 
9/13 S. 
11
).
 Dem Formular 
ist zu ent
nehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 
296
:
15
 Stunden 
2
70
:15
 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“
 entfallen.
    
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex 
Y.___
 vom 1
4. 
März 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 2
9. 
Februar 2016 (
Urk. 
9/14 S. 5)
,
 vom 2
5. 
April 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 3
1. 
März 2016 (
Urk. 
9/14 S. 6)
 und 1
7. 
Mai 2016 für die 
Periode vom 
1. 
bis 3
0. 
April 2016 (
Urk. 
9/14 S. 7) 
 befinden sich ebenfalls in de
n Akten. 
3.3
    
Am 
9. 
Mai 2016 reichte die Spitex 
Y.___
 die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
Mai bis 3
1. 
Juli 2016 ein (
Urk. 
9/13 S. 12-13). Dem Formular ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 297:30 Stunden 276:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen.
    
Am 
5. 
Juli 2016 reichte die Spitex 
Y.___
 eine neue ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
Mai bis 3
1. 
Juli 2016 mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
14-15). Dem Formular sowie dem 
Leis
tungsplanungsblatt
 ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benö
tigten 266:30 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ (
Ganz
wäsche
, Intimpflege, Zahnpflege, Hilfe beim An- und Auskleiden, Kom
pres
sions
strümpfe/Beine einbinden, Begleitung Toilettengang, Aufstehen oder Hinlegen, Stuhlgangprotokoll führen) entfallen. 
    
    
Die entsprechenden Rechnungen der Spitex 
Y.___
 vom 2
1. 
Juni
 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 3
1. 
Mai
 2016 (
Urk. 
9/14 S.
 
8
)
, 
vom 
1
6. 
Juli
 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 3
0. 
Juni
 2016 (
Urk. 
9/14 S. 
9
)
 und vom 1
6. 
August 2016 für die Periode vom 
1. 
bis 3
0. 
Juli 2016 (
Urk. 
9/14 S. 10) 
befinden sich ebenfalls in den Akten. 
3.4
    
Am 1
0. 
August 2016 reichte die 
A.___
 die ärztliche Ver
ordnung und da
s
 Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die 
Periode vom 
3. 
August bis 
2. 
September 2016 mit dem dazugehörigen 
Leis
tung
s
planungsblatt
 der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S. 16-17). Dem For
mular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den vo
raussicht
lich benötigten 49.67 Stunden 42.67 Stunden auf den Bereich „
Grund
pflege
“ entfallen. 
    
    
Die entsprechenden Rechnungen der 
B.___
/
Spitex 
Y.___
 vo
m 
3
1. 
August
 2016 
für die Periode vom 
1. 
bis 3
1. 
August
 2016 (
Urk. 
9/14 S.
 
11
)
 und 
vom 
1
9. 
September
 2016 für die Periode vom 
2
0. 
bis 3
1. 
August
 
2016 (
Urk. 
9/14 S. 
12
)
 
befinden sich ebenfalls in den Akten. 
3.5
    
Am 2
6. 
August 2016 reichte die Spitex 
Y.___
 die ärztliche Verordnung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
3. 
August bis 3
1. 
Oktober 2015 (richtig 2016) mit dem dazugehörigen Leistungsplanungsblatt der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S.
 
18-19). Dem Formu
lar sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussichtlich benötigten 255:15 Stunden 232:45 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen. 
    
Am 2
6. 
September 2016 reichte die Spitex 
Y.___
 eine neue ärztliche Verord
nung und das Formular mit dem voraussichtlichen Pflegeaufwand für die Periode vom 
1. 
August bis 3
1. 
Oktober 2016 mit dem dazugehörigen 
Leistungs
planungsblatt
 der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
9/13 S. 20-21). Dem Formular sowie dem Leistungsplanungsblatt ist zu entnehmen, dass von den voraussicht
lich benötigten 318:15 Stunden 255:15 Stunden auf den Bereich „Grundpflege“ entfallen. 
3.6
    
Weiter befinden sich in den Akten die A
b
rechnungen der Kostenbeteiligung 
der Beschwerdegegnerin für die Monate Dezember 2015 und Januar 
bis Augu
st 2016 (
Urk. 
9/15), wobei jeweils 
monatlich 
der Betrag von 
Fr. 
376.-- mit der Be
gründung einer Überentschädigung abgezogen wurde.
 
    
Im 
Monat Dezember 2015 wurde der Betrag von 
Fr. 
376.-- durch die 
Beschwer
degegnerin
 zweimal in Abzug gebracht
 (vgl. 
Urk. 
9/15 S. 1-2)
. Mit 
Beschwerde
antwort
 vom 1
0. 
November 2016 (
Urk. 
8) räumte die Beschwerdegegnerin die
sen
 Fehler ein und führte aus, dass der irrtümlich zu viel eingeforderte Betrag von 
Fr. 
376.-- demnächst an die Beschwerdeführerin ausbezahlt werde (S. 5). 
 
 
 
4.
4.1
    
Gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) darf das Zusammentreffen von Leistungen ver
schiedener Sozialversicherungen nicht zu einer Überentschädigung der be
rech
tigten Person führen.
4.2
    
Das soziale Krankenversicherungsrecht enthält keine Bestimmung, wonach die Kumulation von 
Hilflosenentschädigung
 der AHV oder IV mit Pflegeleistungen der Krankenversicherer ausgeschlossen ist, noch ergibt sich eine solche Rege
lung aus dem AHV/IV-Recht.
 
Andererseits besteht auch keine Bestimmung, 
wonach die 
Hilflosenentschädigung
 mit Pflegeleistungen der Krankenver
siche
r
ung uneingeschränkt kumuliert werden können.
 
4.3
    
Hingegen enthält die krankenversicherungsrechtliche Spezialgesetzgebung ent
spre
chende Bestimmungen mit dem Ziel, eine Überentschädigung zu verhin
dern
. 
    
So besagt 
Art. 
78 KVG, dass der Bundesrat dafür sorgt, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversi
che
rung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozial
ver
sicherungen nicht überentschädigt werden. 
    
Gestützt hierauf hat der Bundesrat Koordinationsregeln erlassen. 
Art. 
110 
KVV
 regelt das Verhältnis der Leistungen der sozialen Krankenversicherung zu den
jenigen der obligatorischen Unfallversicherung, der Militärversicherung, der AHV
 oder der IV in der Weise, dass die Krankenversicherung für gleichartige Leis
tungen lediglich subsidiär zu leisten hat. So gilt eine relative Priorität der ande
ren Versicherungen im Sinne einer Nachrangigkeit der Leistungen der Kranken
versicherung. Eine Leistungskumulation bleibt damit zulässig, soweit sie nicht zu einer Überentschädigung führt. Diesbezüglich bestimmt 
Art. 
122 KVV, dass die Leistungen der Krankenversicherung unter anderem dann gekürzt werden können, wenn die Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung der 
Sozial
ver
sicherer
 insgesamt die der versicherten Person entstandenen 
Pflege
kosten
 und andere ungedeckte Krankheitskosten übersteigen. 
    
4.4
    
Zur Frage, ob die Pfle
geleistungen nach 
Art. 
7 
Abs. 
2 
KLV
 
und die 
Hilflosenent
schädigungen
 der AHV/IV Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung dar
stellen, enthalten Gesetz und Verordnung keine Bestimmung. 
    
Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in 
Art. 
7 
Abs. 
2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversi
cherung neben den Massnahmen der Abklärung und Betreuung (
lit
. a)
 auch
 je
n
e der Untersuchung und der Behandlung (
lit
. b) sowie
 der Grundpflege (
lit
. c)
. Zur Grundpflege gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientin
nen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anziehen, Betten, Lagern, Bewegungsübungen, Mobili
sieren, Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von 
behandlungsbedingten Schädigungen der Haut, Hilfe bei der Mund- und Kör
p
er
pflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (
Ziff. 
1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (
Ziff. 
2)
. 
    
Die Pflegeleistungen nach 
Art. 
7 KLV bilden Sachleistungen in Form von 
Kos
ten
vergütungen
. Sie dienen der Deckung konkreter Pflegekosten und werden au
f Grund von Tarifverträgen in der Regel direkt den Leistungserbringern ver
gütet.
    
Anspruch auf 
Hilflosenentschädigung
 der AHV oder IV hat, wer wegen Invalidi
tät für die alltäglichen Lebensverrichtungen dauernd auf Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (
Art. 
42 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG
 i. V. m. 
Art. 
9 ATSG
; 
Art. 
43
bis 
des Bundesgesetzes über die Alters- und 
Hinterlassenenversicherung
, AHVG
).
 Die Entschädigung wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen (
Art. 
42
ter
 
Abs. 
1 IVG).
 Zu den für die Bemessung der Hilflosigkeit massgeben
den alltäglichen 
Lebensver
rich
tungen
 gehören praxisgemäss das An- und Aus
kleiden, das Aufstehen, Absitzen und Abliegen, das Essen, die Körperpflege, das Verrichten der Notdurft, die Fortbewegung und die Kontaktaufnahme (vgl. 
Kreisschreiben über Invalidit
ät und Hilflosigkeit in der Invalidenversicherung (KSIH), 
Rz
. 8010 f.).
 
    
Bei der 
Hilflosenentschädigung
 handelt es sich 
nach dem Gesagten 
um eine Geldleistung, die nach Massgabe der im konkreten Fall bestehenden Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit bemessen, jedoch unabhängig von den effektiv ent
stehenden Kosten und der tatsächlichen Inanspruchnahme von Dienstleis
tungen Dritter ausgerichtet wird. Die Leistung wird dem Anspruchs
berechtigten ausbe
zahlt und steht diesem grundsätzlich zur freien Verfügung. 
4.5
    
Wird die 
Hilflosenentschädigung
 der AHV/IV
 den Pflegeleistungen nach 
Art. 
7 KLV als Ganzes gegenübergestellt, können die Leistungen nicht insgesamt als gleichartig qualifiziert werden. Mit den Massnahmen der Abklärung und Bera
tung (
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. a KLV) sowie der Untersuchung und Behandlung (
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. b KLV) umfassen die Pflegeleistungen der Krankenversicherung auch Massnahmen, die nicht in einem direkten Zusammenhang mit einer nach 
Art. 
42 IVG zu entschädi
genden Hilflosigkeit stehen. 
    
Als weitgehend gleichartig können jedoch die Leistungen der Grundpflege nach 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV gelten, welche im Wesentlich
en der Vergütung von Massnahmen 
dienen, die wegen Hilflosigkeit erforderlich sind
.
4.6
    
Eine generelle Kürzung der 
KV-
Pflegeleistungen um den jeweiligen vollen Be
tr
ag der 
Hilflosenentschädigung
 lässt sich unter diesen Umständen nicht recht
fer
tigen.
 In Betracht fällt jedoch eine Kürzung wegen 
Überentschädigung im Einzel
fall, zumal die Leistungen der Invalidenversicherung mindestens teilweise die gleichen Leistungen abdecken, die auch zur Begründung der KV-Leistungen dienen
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 2011
 E. 4.4.3-4.4.4
)
.
 
    
Der konkrete Nachweis einer Überentschädigung ist mit praktischen Schwierig
keiten verbunden, weil er eine Aufschlüsselung der Leistungen voraussetzt, die sich angesichts der grundsätzlichen Unterschiede in den Leistungsarten kaum sachgerecht und rechtsgleich vornehmen lässt.
    
Beim Heimaufenthalt kommt es in aller Regel nicht zu Überentschädigungen, da die 
Hilflosenentschädigung
 zur Bezahlung derjenigen Heimkosten benötigt wer
den, die durch die Krankenversicherung nicht gedeckt sind
 (vgl. BGE 125 V 297 E. 5c)
.
    
Das Bundesgericht hat b
ei einer Person a
usserhalb eines Heimaufenthalts 
einen Betrag von 
Fr. 
15.--/Tag beziehungsweise 
Fr. 
450.--/Monat (entsprechend 56
 %
 der damals ausgerichteten Entschädigung für schwere Hilflosigkeit) als unbe
wiesene ungedeckte Krankheitskosten im Sinne von 
Art. 
122 
Abs. 
1 
lit
. b KVV als angemessen erachtet
. Nur das diesen Betrag übersteigende Ausmass der 
Hilf
losen
e
ntschädigung
 sei in die Überentschädigungsberechnung einzubezie
hen
 (BGE 127 V 94 E. 5e)
.
 Diese Rechtsprechung wurde mit Urteil 9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 2011 in E. 4.5 sodann bestätigt. 
4.7
    
Nach Würdigung sämtlicher Umstände und unter Berücksichtigung der oben genannten Rechtsprechung erscheint es vorliegend nachvollziehbar
 und ange
messen
,
 wenn die Beschwerdegegnerin bei fehlendem Beweis von höheren Kosten durch die Beschwerdeführerin 60
 %
 der 
Hilflosenentschädigung
 als Aus
lagen betrachtet, die nicht mit den Kosten für die Grundpflege kongruent seien und von der Überentschädigungsberechn
ung ausgenommen werden könnten.
 So wurden die Leistungen der Spitex in den Formularen beziehungs
weise den dazugehörigen Leistungsplanungsblättern im Einzelnen aufgeführt. Es erhellt, dass diese zwar nicht vollumfänglich, jedoch in überwiegendem Masse als 
Grund
pflege
 im Sinne von 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV anzusehen sind
 (vgl. 
Urk. 
9/13-14)
.
 
Entsprechend hat die Beschwerdegegnerin einen Betrag, der 40
 %
 der 
Hilflosenentschädigung
 entspricht
,
 von ihren Beiträgen an die 
Grund
pflege
 gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV in Anwendung von 
Art. 
110 und 122 KVV abge
zogen.
 
    
Die Beschwerdegegnerin kündigte der Beschwerdeführerin die Kürzung der Bei
träge für die Spitex-Grundpflege Leistungen aufgrund der Überentschädigung mit Schreiben vom 2
5. 
November 2015 an und forderte die Beschwerdeführerin gleichzeitig auf, allfällige die 
Hilflosenentschädigung
 übersteigenden Kosten geltend zu machen und zu belegen (
Urk. 
9/5). Die Beschwerdeführerin hat da
rauf
hin mit der Einsprache vom 2
0. 
Januar 2016 (
Urk. 
9/9) 
der 
Beschwerdegeg
nerin
 zwar 
eine Aufstellung zusätzlicher Kosten
 eingereicht
, diese jedoch – bis zum jetzigen Zeitpunkt
 (vgl. 
Urk. 
3/2)
 
–
 
weder 
zahlenmässig
 ausreichend 
bezif
fert, noch 
mittels 
entsprechende
r
 Belege beziehungsweise Quittungen 
belegt
.
 Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin
, indem sie allfällige die 
Hilflosenent
schädigung
 übersteigende Kosten nicht als erwiesen erachtete, 
kann unter diesem Umst
änden als nachvollziehbar und adäquat 
angesehen werden. 
4.8
    
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte und zu berück
sich
tigende Patientenbeteiligung für die spitalexterne Pflege von Fr. 8.-- pro Tag beziehungsweise Fr. 240.-- pro Monat (vgl. Urk.
 
1 S.
 
1) aufgrund der neuen Pflegefinanzierung ab 1. Januar 2011 ist festzuhalten, dass mit der Neuordnung der Pflegefinanzierung ein dreistufiges 
Pflegekosten
finanzierungsmodell
 einge
führt wurde, wonach die Krankenversicherer einen Beitrag an die Kosten der versicherten Pflegeleistungen erbringen, die versicherte Person einen Selbstbe
halt von maximal 20 % trägt und der Kanton die Restfinanzierung regelt (Hardy 
Landolt
, Erste Erfahrungen mit der neuen Pflegefinanzierung, Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht 2014, S.
 
195 Ziff.
 
4.2). Damit hat die versicherte Person für Pflegeleistungen nebst der bisherigen Franchise und den Selbstbe
halten neu eine Selbstzahlung in Bezug auf die nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten von höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat fest
gesetzten Pflegebeitrages zu bezahlen. Dies bedeutet, dass 
Spitexpflege
be
dürftige
 maximal Fr. 7‘884.-- für nicht versicherte Betreuungs- und 
Pflege
kosten
 zusätzlich zu Franchise und Selbstbehalt für versicherte Pflegeleistungen zu tragen haben (
Landolt
, a.a.O., S. 198 Ziff. 6.1; vgl. Art. 25a KVG, Art. 7a der Krankenpflege-Leistungsverordnung). Im Kanton Zürich regelt § 9 des 
Pflegege
setzes
 (
PfleG
) die Pflichtleistungen bei Pflegeleistungen. 
    
Zwar ist die von der Beschwerdeführerin vorgebrachte Patientenbeteiligung von Fr. 8.-- pro Tag als Aufwand im Zusammenhang mit der Pflege ausgewiesen. Es besteht jedoch eine gesetzliche Regelung, wonach die Patientenbeteiligung von den Versicherten selber zu tragen ist (es sei denn die Gemeinde übernimmt die Kostenbeteiligung, § 9 Abs.
 
3 
PfleG
). Dementsprechend ist die 
Patientenbeteili
gung
 bei der Überentschädigungsberechnung nicht zu berücksichtigen.
4.
9
    
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass monatlich 
Spitex-Grund
pflege
 in einem 40
 %
 der 
Hilflosenentschädigung
 übersteigenden Betrag geleis
te
t
 wurde und die Beschwerdeführerin kein
en
 Beweis dafür erbracht hat, dass ihr 
– abgesehen von der gesetzlich vorgesehenen Patientenbeteiligung - 
Kosten über 60
 %
 der 
Hilflosenentschädigung
 entstanden sind. Die 
Überent
schädi
gungs
berechnung
 erfolgte deshalb zu Recht. 
    
Aufgrund der Akten ergeben sich sodann keine Hinweise, die gegen vorliegende Berechnung sprechen würden, weshalb sich weitere Ausführungen 
erübrigen. 
    
Die Beschwerdegegnerin hat für die spitalexterne Pflege im Zeitraum von Dezem
ber 2015 bis August 2016 die gesetzlich festgelegten Beiträge erbracht. Die jeweiligen monatlichen Abzüge von 
Fr. 
376.-- sind in Anwendung der Rechtsprechung zur Überentschädigungsberechnung bei gleichzeitig erhaltender 
Hilflosenentschädigung
 und Spitex-Grundpflege gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
2 
lit
. c KLV recht
mässig erfolgt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
 
 
 
 
 
 
 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchüpbach