zh_sozialversicherungsgericht · KV.2008.00069 · 2009-06-29 · de
MAMMAREDUKTIONSPLASTIK ALS GEEIGNETE BEHANDLUNG, DA BESCHWERDEN DURCH MAMMAHYPERPLASIE VERURSACHT WURDEN


KV.2008.00069


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Meyer als Einzelrichter


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 29. Juni 2009


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap


Bürglistrasse 11, 8002 Zürich


 


gegen


 


Krankenkasse Wädenswil


Schönenbergstrasse 28, 8820 Wädenswil


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1972, war bei der Krankenkasse Wädenswil (nachfolgend: KK Wädenswil) obligatorisch für Krankenpflege versichert (Urk. 8/1), als sie diese am 22. Mai 2007 durch ihren behandelnden Arzt um Kostengutsprache für eine beidseitige Mammreduktionsplastik ersuchte (Urk. 8/3 = Urk. 3/3). Mit Verfügung vom 14. Dezember 2007 (Urk. 3/4) lehnte es die KK Wädenswil ab, die Kosten für eine operative Mammareduktion zu übernehmen. Die dagegen am 25. Januar 2008 erhobene und am 22. Februar 2008 ergänzte Einsprache der Versicherten (Urk. 1 S. 3 f., Urk. 8/7 S. 1) wies die KK Wädenswil mit Entscheid vom 6. Oktober 2008 (Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 31. Oktober 2008 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es sei ihr Kostengutsprache für eine Mamma-Reduktionsplastik zu gewähren (Urk. 1 S. 2 oben).


         Mit Beschwerdeantwort vom 20. November 2008 (Urk. 7) schloss die KK Wädenswil auf Abweisung der Beschwerde. Die Versicherte hielt in der Replik vom 6. Januar 2009 (Urk. 11) an ihren Anträgen fest und reichte zusätzlich einen Bericht ihrer behandelnden Psychiaterin vom 25. November 2008 (Urk. 12) ein. Hierzu nahm die KK Wädenswil im Rahmen der Duplik vom 27. Januar 2009 (Urk. 15) Stellung, worauf der Schriftenwechsel am 2. Februar 2009 geschlossen wurde (Urk. 17).


 


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.       Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.


2.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie finden unter anderem im Bereich der Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35 - 40 und 59 KVG) und im Bereich der Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43 - 55 KVG) keine Anwendung (Art. 1 Abs. 2 lit. a und b KVG).


2.2     Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).


2.3     Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).


2.4     Obschon die Mammareduktionsplastik im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt ist, stellt ein solcher Eingriff unter bestimmten Bedingungen eine im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung dar (zur rechtlichen Bedeutung der im Anhang 1 KLV enthaltenen Liste vgl. BGE 125 V 30 f. Erw. 6a, 124 V 195 f. Erw. 6 sowie Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]/Soziale Sicherheit, S. 96 f. Rzn. 195-197). Im nicht veröffentlichten Urteil W. vom 25. September 2000 (K 85/99) hat das ehemalige Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass sich die Kostenübernahme - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (Art. 32 Abs. 1 KVG) - nach der unter dem KUVG gültig gewesenen (Gerichts- und Verwaltungs-)Praxis richtet. Somit stellt die operative Brustreduktion bei einer Mammahypertrophie eine obligatorisch zu vergütende Leistung dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Behebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der Mammahypertrophie nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind; die blosse Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (BGE 121 V 213 f. Erw. 4 und 5a sowie RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 Erw. 4). Nach den selben Gesichtspunkten beurteilt sich die Kostenübernahmepflicht bei Reduktionsplastiken bei Mammadysplasien oder Asymmetrien der Mammae (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 Erw. 2b, 1992 Nr. K 903 S. 231 Erw. 2c).


2.5     Unter dem alten Recht hat sich die vom ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach eine Mammareduktionsplastik medizinisch indiziert ist und dem Erfordernis der Zweckmässigkeit genügt, «sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 g oder mehr beidseits vorgesehen ist bzw. durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurückgeführt werden können (könnten) und keine Adipositas vorliegt» (RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 f. Erw. 5a und b mit zahlreichen Hinweisen). In Erw. 5c dieses Entscheides finden sich auch Ausführungen zum Negativkriterium der fehlenden Adipositas. Sie lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass eine Person als übergewichtig gilt, wenn der BMI, also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge (m) im Quadrat grösser als 25 ist. Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich Richtwertcharakter zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals «keine Adipositas» im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheiden- den Kausalzusammenhanges zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der Mammahypertrophie (RKUV a.a.O. S. 4 f.).


 


3.


3.1     Zu prüfen ist die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die im November 2008 durchgeführte beidseitige Mammareduktionsplastik (Urk. 1 S. 4, Urk. 16/2).


3.2     Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2008 auf die Beurteilung durch den Vertrauensarzt und ging davon aus, dass die Adäquanz zwischen der Hyperplasie und den geltend gemachten Rückenbeschwerden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden könne (Urk. 2 S. 1). Insbesondere fehle es am Nachweis einer adäquaten ärztlichen und/oder physiotherapeutischen Behandlung der Nacken- und Schulterschmerzen und hieraus kausalen Kopfschmerzen über einen angemessenen Zeitraum, weshalb die Ursache für diese Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustgrösse zurückzuführen sei. Die Suizidversuche seien überdies Folgen einer rezidivierenden Depression und stünden ebenfalls in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit der Brustgrösse (Urk. 7 S. 3).


3.3     Die Beschwerdeführerin brachte im Wesentlichen vor, die vorhandenen Nackenbeschwerden hingen nach Ansicht des behandelnden Gynäkologen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mit der Mammahyperplasie zusammen. Eine Physiotherapie sei bei dieser Diagnose eher nicht erfolgversprechend, weshalb eine Reduktion sicher indiziert sei (Urk. 1 S. 5). Die schweren psychischen Störungen würden grösstenteils durch die zu grossen Brüste ausgelöst. Sie leide unter einer massiven Selbstwert- und Selbstbildstörung, die schwere Depressionen mit diversen Suizidversuchen verursacht habe (Urk. 1 S. 6). Seit der Pubertät sei die Brustasymmetrie und die Brustgrösse eine grosse Belastung gewesen. Aus psychiatrischer Sicht könne sich eine Brustreduktion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit positiv auf die Störungsbilder auswirken und sie von ihren auf ihre Brustasymmetrie und Brusthyperplasie fixierten Gedanken entlasten (Urk. 11 S. 3).


 


4.


4.1     Dr. med. B.___, Leitender Arzt, und Dr. med. C.___, Assistenzärztin, Klinik für Wiederherstellungschirurgie, Universitätsspital I.___, diagnostizierten in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 22. Mai 2007 (Urk. 8/3 = Urk. 3/3) eine Mammahyperplasie beidseits mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie links>rechts (Urk. 8/3 S. 1).


         Die Beschwerdeführerin leide seit der Pubertät sehr stark an ihren zu grossen Brüsten. Sie habe sehr starke Schmerzen im Bereich des Nackens und bereits mehrfach Physiotherapie gemacht, was jedoch keine Linderung gebracht habe. Die Mammahypertrophie stelle für die Beschwerdeführerin eine starke psychische Belastung dar, weshalb sie in psychiatrischer Behandlung stehe. Sie habe bereits zwei Suizidversuche hinter sich (Urk. 8/3 S. 1).


         Dr. B.___ und Dr. C.___ empfahlen eine Reduktionsplastik in Form einer umgekehrten T-Technik (Urk. 8/3 S. 2).


4.2     Dr. med. D.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, der die Beschwerdeführerin seit 2002 psychiatrisch und psychotherapeutisch behandelt, hielt in seinem an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin gerichteten Schreiben vom 10. August 2007 (Urk. 8/4) fest, sein Antrag auf Kostengutsprache für eine Mamma-Reduktionsplastik sei nur als psychologischer Nebenaspekt gedacht gewesen; die Hauptargumentation sei somatisch bedingt.


         Die Beschwerdeführerin leide an rezidivierenden schweren Depressionen, weshalb sie wiederholt nach Suizidversuchen hospitalisiert und jeweils über mehrere Monate arbeitsunfähig gewesen sei. Es bestehe eine erhebliche familiäre Belastung mit Depressionen. Ein weiterer Faktor für das Auftreten der Depressionen sei die Selbstwertstörung, welche psychotherapeutisch angegangen werden müsse. Mit einer Mamma-Reduktionsplastik könnten zusätzlich das körperlich-psychische Wohlbefinden und die sozialen Belastungen, z.B. wegen spöttischer Bemerkungen, verbessert werden (Urk. 8/4).


4.3     Dr. med. E.___, FMH für Rechtsmedizin und Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, hielt in seinem zuhanden der Beschwerdegegnerin verfassten Bericht vom 24. Oktober 2007 (Urk. 8/5) fest, es werde ein Nackenschmerzsyndrom ohne differentialdiagnostische Abklärungen geltend gemacht, welches angeblich immer wieder behandelt werden müsse, bis anhin aber nicht zu Leistungen der Krankenkasse geführt habe. Was die psychiatrische Behandlung anbelange, so fehle eine entsprechende Stellungnahme des Psychiaters, in welcher der wissenschaftliche Nachweis erbracht werde, dass eine Brustverkleinerung das bei der Beschwerdeführerin bestehende psychische Leiden heilen könne (Urk. 8/5 S. 1 f.). Zusammenfassend stellte er fest, dass grosse, asymmetrische Brüste bestünden, deren Krankheitswert ohne detaillierte Nachweise und differentialdiagnostische Abklärungen jedoch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen werde (Urk. 8/5 S. 2).


         In seinem Bericht vom 20. Dezember 2007 (Urk. 8/6) nahm Dr. E.___ Stellung zum Schreiben von F.___, Tuina-Therapeutin, vom 28. November 2007 und hielt fest, dass eine Behandlung wegen Nacken- und Schulterschmerzen mit Ausstrahlungen durchgeführt werde, allerdings offensichtlich lediglich mit passiven und nicht mit aktiven, die durch die Brustgrösse allenfalls belastende Muskulatur stärkenden Massnahmen.


         Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 25. März 2008 (Urk. 8/7) zusätzlich fest, bei der normalgewichtigen Beschwerdeführerin bestünden aufgrund der Fotodokumentation grosse, deutlich hängende Brüste. Es sei durchaus glaubhaft, dass pro Seite gegen 500 Gramm Brustgewebe entfernt werden könnten. Die Beschwerden hätten sicherlich Krankheitswert, ansonsten sich die Beschwerdeführerin wohl nicht seit Jahren einer nicht kassenpflichtigen Massagebehandlung unterziehen würde (Urk. 8/7 S. 2). Laut Psychiater der Beschwerdeführerin handle es sich bei der beantragten Mamma-Reduktionsplastik lediglich um einen psychologischen Nebenaspekt im Rahmen einer zusätzlichen Selbstwertstörung, welche psychotherapeutisch angegangen werden müsse (Urk. 8/7 S. 1). Der behandelnde Psychiater habe neben der schweren Depression, welche auch die Suizidversuche erkläre, eine Selbstwertstörung festgestellt, welche über eine Somatisierungstendenz die geklagten Beschwerden und das Missfallen der Beschwerdeführerin an der eigenen Brust hinreichend erkläre und es somit nicht überwiegend wahrscheinlich mache, dass die Grösse der Brüste für die Beschwerden verantwortlich sei. Die geklagten Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen könnten auch Ausdruck eines eigenständigen Leidens des Rückens, speziell der Halswirbelsäule, oder einer Somatisierung im Rahmen eines psychischen Leidens sein (Urk. 8/7 S. 2).


         In seiner abschliessenden Stellungnahme vom 27. September 2008 (Urk. 8/10) bestätigte Dr. E.___ seine Ansicht erneut, wonach sich die geltend gemachten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustgrösse zurückführen liessen, da eingehendere Abklärungen fehlten. Zudem seien die konservativen ärztlich-therapeutischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft (Urk. 8/10 S. 2).


         Dr. E.___ stellte in seinem Bericht vom 20. Januar 2009 (Urk. 16/1) erneut fest, dass sich der desolate chronifizierte psychische Zustand der Beschwerdeführerin durch die beantragte Mamma-Reduktionsplastik nicht überwiegend wahrscheinlich relevant bessern lasse. Aufgrund der zu Grunde liegenden Hypochondrie müsse unter ungünstigen Umständen zufolge des beantragten Eingriffs sogar mit einer Verschlimmerung der psychischen Gesundheit gerechnet werden, da eine psychiatrisch bestätigte Fehlverarbeitung selbst normaler Körperwahrnehmungen bestehe. Somit könne die Verarbeitung der künftigen neuen Wahrnehmungen nicht vorausgesagt werden (Urk. 16/1 S. 3).


4.4     F.___ behandelt die Beschwerdeführerin seit Januar 2003 und führte in ihrem Bericht vom 28. November 2007 (Urk. 3/5) aus, die Beschwerdeführerin leide unter heftigen Nacken- und Schulterschmerzen, die bis zum Kopf ausstrahlten und somit häufig Kopfschmerzen verursachten. Da die Beschwerdeführerin sehr oft auch über seitliche Spannungsschmerzen klage, führe sie diese Beschwerden auf ihre zu grossen Brüste zurück. Nach der Massage gehe es ihr bedeutend besser, wobei dieser Zustand leider nicht lange anhalte, sodass die Beschwerdeführerin regelmässig in die Therapie kommen müsse.


4.5     Dr. med. G.___, Frauenarzt FMH, bei welchem die Beschwerdeführerin seit März 2007 in Behandlung steht, diagnostizierte in seinem Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 11. Februar 2008 (Urk. 3/6) eine beidseitige Mammahyperplasie und eine Asymmetrie zugunsten links (Urk. 3/6 S. 1 Ziff. 2). Ein Zusammenhang der Nackenbeschwerden und der Mamma-Hyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie sei sehr wahrscheinlich und die Nackenbeschwerden könnten mit Physiotherapie nicht erfolgversprechend verbessert werden (Urk. 3/6 S. 1 Ziff. 3-4). Die vom Universitätsspital Zürich empfohlene Behandlung erachtete er auch betreffend die psychische Situation als vernünftig; eine Reduktionsplastik sei sicher indiziert (Urk. 3/6 S. 1 f. Ziff. 5-6).


4.6     Dr. med. H.___, Psychiatrie/Psychotherapie, der die Beschwerdeführerin seit 13. Juni 2008 behandelt, nannte in seinem zuhanden der Beschwerdeführerin verfassten Bericht vom 25. November 2008 (Urk. 12) folgende Diagnosen (Urk. 12 S. 1 Ziff. 2):


- 
F45.2   Hypochondrische Störung/Dysmorphophobie (nicht wahnhaft)


- 
F33.2   Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome


- 
F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung


- 
F41.1   Generalisierte Angststörung


         Die psychischen Beschwerden stünden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit der Mamma-Hyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie (Urk. 12 S. 1 Ziff. 3). In der Zwischenzeit habe sich im Verlauf des Jahres eine Persönlichkeitsstörung wie Borderline sowie eine rezidivierende depressive Störung und eine generalisierte Angststörung entwickelt (Urk. 12 S. 2 f. Ziff. 3, 5). Die Brustgrösse sowie die asymmetrische Form der Brustgrösse hätten die Beschwerdeführerin seit der Pubertät massiv belastet und auf der sozialen Ebene wie auch auf Beziehungs- und Berufsebene stark eingeschränkt. Aufgrund dieses Störungsbildes habe die Beschwerdeführerin als Folgeerscheinung der fixen hypochondrischen Störung verschiedene schwergradige psychische Störungen, wie Persönlichkeitsstörung und rezidivierende Depressionen mit generalisierter Angststörung, entwickelt. Die Komplexität dieses Störungsbildes habe die Beschwerdeführerin massiv verfolgt bis hin zu ihrem aktuellen Zustand. Sie sei aus dieser Komplexität des psychischen Störungsbildes aktuell nicht mehr leistungs- und arbeitsfähig (Urk. 12 S. 2 Ziff. 4).


         Eine Brustreduktion könne die Beschwerdeführerin von ihren auf ihre Brustasymmetrie und Brusthyperplasie fixierten Gedanken entlasten. Die anderen Störungsbilder hätten sich während all der Jahre stark chronifiziert, wobei sich auch hier eine Brustreduktionsoperation positiv auf diese Störungsbilder auswirken könne (Urk. 12 S. 3 Ziff. 6).


 


5.


5.1     Im vorliegenden Fall steht fest, dass das Körpergewicht der Beschwerdeführerin anlässlich der Sprechstunde Plastische Chirurgie vom 15. Mai 2007 (Urk. 8/3), mithin eineinhalb Jahre vor dem Eingriff im November 2008, 62 kg betrug, was bei einer Körpergrösse von 162 cm einem BMI von 23,62 entspricht (62 kg ÷ 1,62 m
2
). Gemäss Bericht von Dr. E.___ vom 25. März 2008 (Urk. 8/7) bestünden laut Fotodokumentation grosse, deutlich hängende Brüste bei einer normalgewichtigen Beschwerdeführerin, und es sei durchaus glaubhaft, dass pro Seite gegen 500 g Brustgewebe entfernt werden könnte. Vor diesem Hintergrund ist mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass auch im Zeitpunkt des Eingriffs im November 2008 die Leistungspflicht in Bezug auf die Kriterien Mindestgewicht des entnommenen Gewebes sowie fehlende Adipositas zu bejahen ist, zumal dies von Seiten der Beschwerdegegnerin unbestritten blieb (Urk. 2, Urk. 3/4 S. 2).


         Umstritten ist, ob die vor dem Eingriff im November 2008 geklagten somatischen Beschwerden (Nacken-, Schulter- und Kopfschmerzen) und psychischen Störungen überwiegend wahrscheinlich die Folge der Mammahyperplasie sind oder waren.


5.2     Aufgrund der medizinischen Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin an einer Mammahyperplasie beidseits mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie links>rechts leidet (Urk. 3/6, Urk. 8/3-7, Urk. 8/10, Urk. 16/1).


         Dem Bericht von F.___ vom 28. November 2007 (Urk. 3/5) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit Januar 2003 wegen Nacken- und Schulterschmerzen, die häufig Kopfschmerzen verursachen, bei ihr in Behandlung steht. Während Dr. G.___ in seinem Bericht vom 11. Februar 2008 (Urk. 3/6) das Vorhandensein von Nackenschmerzen ebenfalls bestätigte und einen Zusammenhang dieser Beschwerden und der Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie als sehr wahrscheinlich erachtete, vertrat Dr. E.___ in seinen Berichten vom 24. Oktober und 20. Dezember 2007, 25. März und 27. September 2008 sowie 20. Januar 2009 (Urk. 8/5-7, Urk. 8/10, Urk. 16/1) die Ansicht, die geltend gemachten Nacken- und Schulterschmerzen liessen sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Brustgrösse zurückführen. Dabei fällt auf, dass Dr. E.___ den Krankheitswert dieser Beschwerden zwar anerkannte, jedoch vorbrachte, sie könnten auch Ausdruck eines eigenständigen Rückenleidens, speziell der Halswirbelsäule, oder Ausdruck einer Somatisierung im Rahmen eines psychischen Leidens sein. Den Akten sind aber keine Hinweise für ein eigenständiges Rückenleiden zu entnehmen. Dr. E.___ widersprach sich zudem selbst, indem er einerseits erklärte, dass physiotherapeutische und ähnliche Massnahmen aus der Komplementärmedizin nicht als adäquate Therapien einzustufen seien, sondern vielmehr die zugrunde liegende psychische Störung beziehungsweise Krankheit mittels psychiatrisch-psychotherapeutischer Massnahmen anzugehen sei (Urk. 8/7 S. 3), und anderseits später feststellte, dass die konservativen ärztlich-therapeutischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft seien (Urk. 10 S. 2). Er vermochte somit nicht nachvollziehbar und schlüssig zu begründen, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Nacken- und Schulterschmerzen nicht auf die beidseitige Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie zurückzuführen sind, zumal er andere Ursachen lediglich als möglich erachtete. Angesichts dessen, dass Dr. G.___ die Nackenbeschwerden sehr wahrscheinlich auf die Mammahyperplasie zurückführte und sich die Beschwerdeführerin seit Januar 2003, mithin seit vielen Jahren, regelmässig in eine nicht kassenpflichtige Therapie begibt, ist davon auszugehen, dass Nacken- und Schulterschmerzen bestehen, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Krankheitswert aufweisen und durch die beidseitige Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie verursacht wurden.


5.3     Im Gegensatz zu Dr. F. , der in seinem Bericht vom 25. November 2008 (Urk. 12) einen Zusammenhang der hypochondrischen Störung (ICD-10 F45.2) und der Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bejahte, stellte sich Dr. E.___ in seinen Berichten auf den Standpunkt, die Grösse der Brüste sei für die psychischen Beschwerden nicht verantwortlich.


         Die Beurteilung des Zusammenhangs der psychischen Beschwerden und der Mammahyperplasie durch Dr. E.___ vermag indessen nicht zu überzeugen. Insbesondere leidet die Beschwerdeführerin laut Dr. F. seit dem Beginn der Pubertät an einer asymmetrischen Brustgrösse, was auch aus dem Bericht von Dr. B.___ und Dr. C.___ vom 22. Mai 2007 (Urk. 8/3) hervorgeht. Überzeugend legte Dr. F. dar, dass die Brustgrösse und die asymmetrische Form der Brustgrösse die Beschwerdeführerin seit der Pubertät massiv belastet und sie auf der sozialen Ebene wie auch auf Beziehungs- und Berufsebene stark eingeschränkt habe. So habe sie sich von anderen Menschen oft mit kritischen Blicken gemustert und abgewertet gefühlt. Auf der Beziehungsebene sei sie ängstlich gewesen und habe ein massives Vermeidungsverhalten entwickelt und Beziehungsabbrüche erlebt. Ständig habe sie ein Problem mit ihrem Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl (Urk. 12 S. 2). Dass sich infolge dieses Störungsbildes beziehungsweise dieser hypochondrischen Störung die von Dr. F. diagnostizierte emotional instabile Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.31), rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.2) und generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) entwickelte, ist nachvollziehbar. Somit liegen klare fachärztliche Diagnosen von behandlungsbedürftigen psychischen Krankheiten vor, ist doch die Beschwerdeführerin - was unbestritten blieb - aktuell nicht mehr leistungs- und arbeitsfähig. Inwiefern die von Dr. D.___ bestehende erhebliche familiäre Belastung mit Depressionen allenfalls eine Teilursache für die bei der Beschwerdeführerin vorliegenden psychischen Störungen bildet, geht aus seinem Bericht nicht weiter hervor, so dass diese nicht zu berücksichtigen ist.


         Vor diesem Hintergrund und unter Berücksichtigung, dass es sich bei Dr. E.___ nicht um einen psychiatrischen Facharzt handelt und seine Beurteilung der Ursache für die psychischen Störungen nicht qualifiziert ist, vermag seine vom Bericht von Dr. F. abweichende Einschätzung die Schlüssigkeit des Berichts von Dr. F. in psychiatrischer Hinsicht nicht in Frage zu stellen. Deshalb ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass eine Mammareduktionsplastik die Beschwerdeführerin von ihren auf ihre Brustasymmetrie fixierten Gedanken entlastet, wie das Dr. F. ausführte, mithin die beidseitige Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie für die psychischen Beschwerden ursächlich ist.


5.4     Zusammenfassend ist festzuhalten, dass somatische und psychische Beschwerden bestehen, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Krankheitswert aufweisen und durch die beidseitige Mammahyperplasie mit ausgeprägter Mamma-Asymmetrie verursacht wurden. In diesem Lichte gesehen erscheint die im November 2008 durchgeführte Mammareduktionsplastik als geeignete Behandlung.


         Die Beschwerdegegnerin ist daher für die strittige, im November 2008 vorgenommene Mammareduktionsplastik aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung leistungspflichtig.


         Der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Oktober 2008 ist somit in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten von Fr. 5'255.00 für die im November 2008 durchgeführte Mammareduktionsplastik zu übernehmen (vgl. Leistungsblatt zu Rechnung, Urk. 16/2 S. 2).


 


6.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung auszurichten (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 7 f. der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen). Diese wird unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festgelegt.


 


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Krankenkasse Wädenswil vom 6. Oktober 2008 aufgehoben, und die Krankenkasse Wädenswil wird verpflichtet, die Kosten von Fr. 5'255.00 für die im November 2008 durchgeführte Mammreduktionsplastik zu übernehmen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1300.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsdienst Integration Handicap


- Krankenkasse Wädenswil


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).