zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00430 · 2011-03-28 · de
Auffahrunfälle; Adäquanzbeurteilung nach BGE 134 V 109


UV.2009.00430


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiber Trüssel


Urteil vom 29. März 2011


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Eugster


Schmidt Eugster Rechtsanwälte


Bahnhofstrasse 10, Postfach 1491, 8700 Küsnacht ZH


 


diese substituiert durch René Mettler


Schmid Eugster Rechtsanwälte


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1981, ist seit August 2001 bei der B.___ (B.___) beschäftigt und damit bei der Winterthur Versicherungen (heute: AXA Versicherungen AG) obligatorisch unfallversichert (Urk. 10/1 Ziff. 3). Am 11. August 2004 erlitt sie einen Auffahrunfall, als beim Anhalten vor einer Ampel ein anderes Fahrzeug von hinten in ihr Auto prallte. Dabei wurde ihr Fahrzeug in das Heck des vor ihr stehenden Fahrzeugs geschoben (vgl. Unfallmeldung vom 26. August 2004, Urk. 9/0; Polizeirapport vom 11. August 2004, Urk. 10/M2). Am 22. Dezember 2006 wurde die Versicherte erneut in einen Auffahrunfall verwickelt, als bei einem Stoppsignal ein anderes Fahrzeug von hinten in ihr Auto prallte (vgl. Unfallmeldung vom 23. Januar 2007, Urk. 10/1; unfallanalytisches Gutachten vom 13. Juli 2007, Urk. 10/3). In beiden Unfällen zog sich die Versicherte jeweils eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu (Urk. 9/M3 Ziff. 5, Urk. 9/28 S. 1).


1.2     Mit Verfügung vom 17. August 2009 stellte die AXA Versicherungen AG ihre bisher erbrachten Leistungen mit der Begründung, der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den noch vorhandenen Beschwerden und den Ereignissen vom 11. August 2004 und 22. Dezember 2006 sei nicht mehr gegeben, per 31. März 2008 ein (Urk. 9/145). Die dagegen am 15. September 2009 (Urk. 9/146) erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 3. No-vember 2009 (Urk. 9/148 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 3. November 2009 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 7. Dezember 2009 Beschwerde und stellte folgende Anträge (Urk. 1 S. 2): 


1. Der angefochtene Einspracheentscheid und die ihr zugrunde liegende Verfügung sei aufzuheben, und der Beschwerdeführerin seien die gesetzlichen Leistungen über den 31.03.2008 hinaus zu erbringen, im Besonderen sei eine Rente auszurichten und der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen.


2.  Eventuell sei durch das angerufene Gericht ein interdisziplinäres Gutachten einzuholen, sofern Zweifel an der natürlichen Kausalität bestehen sollten.


3.  Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie weitere Abklärungen vorzunehmen und über die bisherigen und die künftigen Leistungen neu zu befinden habe.


4.  Unter Kosten und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerde-gegnerin.


         Die AXA Versicherungen AG schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. April 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 27. April 2010 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid davon aus, dass selbst wenn man einen natürlichen Kausalzusammenhang bejahen würde, es an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den noch geltend gemachten Beschwerden und den Unfallereignissen vom 11. August 2004 und 22. Dezember 2006 fehle (Urk. 2 S. 4 Ziff. 2.2.2, Ziff. 2.3, Urk. 2 S. 8 unten Ziff. 2.3.1). 


2.2     Die Beschwerdeführerin machte in der Beschwerde geltend, dass der natürliche und der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und den Unfallereignissen vom 11. August und 22. Dezember 2006 gegeben seien (Urk. 1 S. 5 ff.). 


2.3     Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leis-tungseinstellung (31. März 2008) hinaus gehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, mithin der Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerden und den Unfallereignissen vom 11. August 2004 und 22. Dezember 2006. 


 


3.


3.1     Gemäss Polizeirapport hielt die Beschwerdeführerin am 11. August 2004 vor einer Ampel an. Das hinter ihr fahrende Auto prallte in das Heck ihres Autos Dabei wurde das Fahrzeug der Beschwerdeführerin in das Heck des vor ihr stehenden Fahrzeugs geschoben (Urk. 9/0 S. 5 Mitte).


         Ein am 13. August 2004 durchgeführtes CT der HWS ergab als Befund eine kyphotische Fehlhaltung zervikal; eine posttraumatische Diskushernie oder eine Gelenkfehlstellung seien auszuschliessen (Urk. 9/M2/3). 


3.2     Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Physikalische Medizin, nannte in seinem Bericht vom 6. November 2004 (Urk. 9/M3) folgende Diagnosen (Ziff. 5):


- 
cervicospondylogenes Syndrom mit/bei


- 
sekundärem myofaszialem Syndrom der Schulter-Nacken-Muskulatur links


- 
Status nach HWS-Distorsion am 11. August 2004


- 
Asthma bronchiale


         Er bejahte die Kausalität (Ziff. 6) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % vom 23. August bis 26. Oktober 2004 und eine Arbeitsunfähigkeit von 25 % ab 27. Oktober 2004 (Ziff. 8).


         Er hielt fest, die Wirbelsäule habe keine Fehlform und die Lendenwirbelsäule (LWS) und Brustwirbelsäule (BWS) seien frei und indolent beweglich. Ferner sei auch die HWS frei beweglich (Ziff. 4). 


         Dr. C.___ berichtete am 16. Februar 2005 (Urk. 9/M5) über seine Untersuchung vom 20. August 2004 und diagnostizierte im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma ein cervikospondylogenes Syndrom mit sekundärem myofaszialem Syndrom bei Status nach HWS-Distorsion am 11. August 2004 (Ziff. 4). Direkt nach dem Unfall habe die Beschwerdeführerin Nackenschmerzen mit Schmerzausstrahlung in den Kopf und in die linke Hand verspürt. Ferner habe sie sofort Kopfschmerzen gehabt und ihr sei während mehreren Stunden übel gewesen (Ziff. 3). Die HWS sei jedoch frei beweglich (Ziff. 5a). Zur Arbeitsfähigkeit machte er die gleichen Ausführungen wie im Bericht vom 6. November 2004 (vgl. vorstehend Ziff. 3.1). Es würden keine äusseren Verletzungen vorliegen (Ziff. 5e) und die Röntgenaufnahmen des Kantonsspitals Winterthur (KSW) seien unauffällig (Ziff. 5f).


3.3     Ein am 2. März 2005 erstelltes MRI der HWS ergab als Befund eine Kyphose der HWS sowie einen unauffälligen craniocervicalen Übergang bis C3 (Urk. 9/M6).


3.4     Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 8. August 2005 aus, nach dem Unfall hätten verschiedene physikalische Therapien und ein Versuch mit Craniosacraltherapie und Akupunktur stattgefunden. Initial habe rasch eine gute Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin erzielt und die Arbeitsfähigkeit auf 75 % gesteigert werden können. Seit einem halben Jahr zeige sich ein stagnierender Verlauf und es sei trotz mehrmaligem Versuch nicht gelungen, die Arbeitsfähigkeit zu steigern. In den letzten Monaten sei eher eine Verschlechterung zu erkennen (Urk. 9/M9).


3.5     In seinem Gutachten vom 22. August 2005 (Urk. 9/M22) nannte Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, folgende Diagnosen (S. 1 unten):


- 
Status nach HWS-Distorsion am 11. August 2004 mit


- 
persistierendem cervikocephalem Syndrom


- 
sekundärem myofaszialem Schmerzsyndrom der Schulter- und Nackenmuskulatur


- 
Asthma bronchiale


- 
Adipositas per magna


         Die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfallereignis am 11. August 2004 initial wenig, jedoch am nächsten Tag Nacken-, Armschmerzen und Schmerzen im Bereich des linken Schulterblattes verspürt. Nach einer einwöchigen Arbeitsunfähigkeit habe sie die Arbeit zu 50 % aufgenommen (S. 2 oben). Nach einem initial sehr unproblematischen Verlauf und rascher Besserung der Beschwerden habe sich der weitere Verlauf problematisch gestaltet. Aktuell bestehe ein leichter Rückfall. Die Beschwerdeführerin arbeite zu 75 % (S. 2 Mitte). Zur Arbeitsfähigkeit hielt Dr. D.___ fest, die Beschwerdeführerin sei aktuell und bis auf weiteres zu 75 % arbeitsfähig. Längerfristig werde eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit erwartet. Mit einer Verbesserung könne in den nächsten sechs bis neun Monaten gerechnet werden (S. 2 f.). 


3.6     Dr. C.___ berichtete am 31. August 2005 über einen aktuell stagnierenden Verlauf. Die Arbeitsfähigkeit sei vorübergehend auf 50 % reduziert worden. Verschiedenste ambulante Therapien hätten keine nennenswerte Verbesserung erzielt. Um einer drohenden Chronifizierung entgegenzuwirken, sollte eine stationäre, rehabilitative Therapie eventuell auch mit psychologischer Betreuung im Bereich Schmerzkompensierung durchgeführt werden (Urk. 9/M11).


3.7     Vom 15. November bis 13. Dezember 2005 hielt sich die Beschwerdeführerin in der E.___ auf. Die behandelnden Ärzte nannten  im Bericht vom 16. Dezember 2005 (Urk. 9/M14) folgende Diagnosen (S. 1):


- 
chronisches zervikozephales und linksseitig zervikobrachiales Schmerz-syndrom


- 
Status nach HWS-Distorsion nach Auffahrunfall 11. August 2004


- 
Asthma bronchiale


- 
Adipositas per magna (BMI 38.9 kg/m
2
)


- 
positive Familienanamnese für Diabetes mellitus Typ II


- 
chronische Fissur anal


- 
Status nach Hömorrhoidenoperation August und September 2005


- 
rezidivierende Botulinumtoxin-Unterspritzung perianal


- 
rezivdivierende Blutabgänge und Defäkationsschmerzen


         Im Zeitpunkt des Eintritts der Beschwerdeführerin in die Klinik hätten die Ärzte eine kardiopulmonal kompensierte Beschwerdeführerin gesehen, die problemlos in das Rehabilitationsprogramm habe eingegliedert werden können. In der Eintrittuntersuchung habe sich keine wesentlichen Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule gezeigt. Es hätten nur einzelne Tenderpoints im Bereich der nuchalen Muskulatur und des zervikalen Trapezius links vorgelegen. Durch den Aufenthalt in der Klinik und aufgrund der durchgeführten Therapien hätten eine verbesserte Körperhaltung, eine Kräftigung der Rumpfmuskulatur und eine Erhöhung der Ausdauer sowie das Erlernen von Schmerz-Copingstrategien erreicht werden können. Die Schmerzen im zervikozephalen und zervikobrachialen Bereich hätten nicht gross beeinflusst werden können (S. 2 oben). Die Beschwerdeführerin sei zu 75 % arbeitsfähig mit Steigerung im Verlauf (S. 2 unten).


3.8     Ab September 2006 wurde die Beschwerdeführerin in der G.___ Klinik untersucht (vgl. Urk. 9/M27) und behandelt. Dr. med. F.___, Leitender Arzt Manuelle Medizin und interventionelle Rheumatologie, G.___ Klinik, führte im Bericht vom 16. November 2006 aus, die Infiltration an der HWS im Sinne von Test-Infiltrationen habe zu keinem Erfolg geführt. Die medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung habe eine gewisse Linderung gebracht, jedoch nicht die gewünschte Schmerzreduktion. Aufgrund der stark im Vordergrund stehenden myofaszialen Schmerzproblematik im Sinne von Triggerpunkten und Myogelosen der seitlichen Nacken-/Schultergürtelmuskulatur sei eine Überprüfung der Indikation für eine Botulinustoxin-Behandlung zur Behandlung der Muskelschmerzpunkte sinnvoll (Urk. 9/M26/2). 


3.9     Am 22. Dezember 2006 erlitt die Beschwerdeführerin einen weiteren Auffahrunfall. Sie wartete vor einem Stoppsignal als das hinter ihr fahrende Auto in das Heck ihres Autos prallte (Urk. 10/3 S. 2, Urk. 10/1 Ziff. 6). 


         In seinem Bericht vom 29. Januar 2007 (Urk. 9/M28) diagnostizierte Dr. med. H.___, Leitender Arzt Neurologie, G.___ Klinik, ein chronisches zerviko-zephalo-brachiales Schmerzsyndrom linksbetont mit muskulärem Hypertonus periscapulär links bei Status nach Beschleunigungstrauma nach Auffahrkollision am 5. (richtig: 11.) August 2004 und am 22. Dezember 2006 (S. 1). Aufgrund der relativ ausgedehnten Myogelosen und muskulärem Hypertonus am Musculus trapezius und der praktisch gesamten periscapulären Muskulatur sei zunächst eine neuraltherapeutische Behandlung durchzuführen. Erst anschliessend, wenn die Behandlung keine befriedigende Besserung erbracht habe, solle sie eine Kostengutsprache bei der Versicherung bezüglich Botoxbehandlung beantragen (S. 2). 


3.10   Dr. C.___ hielt in seinem Bericht vom 5. März 2007 fest, in der Verlaufskontrolle vom 4. Januar 2007 habe die Beschwerdeführerin über eine weitgehende Erholung vom Unfall vom 22. Dezember 2006 berichtet. Die Beschwerden seien im Grossen und Ganzen wie nach dem ersten Unfallereignis (Urk. 9/M29).


         Am 21. April 2007 berichtete Dr. C.___ über den Unfall vom 22. Dezember 2006 und führte aus, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfallereignis zunehmend occipitale bis frontal ausstrahlende Schmerzen gehabt; weiter strahlten die Schmerzen in den linken Arm bis in die Finger. Ferner seien thorakale Rückenschmerzen aufgetreten (Urk. 9/M30).


3.11   Dr. med. I.___, Oberarzt, und Dr. med. J.___, K.___ (K.___), führten in ihrer Beurteilung vom 14. Januar 2008 (Urk. 9/M32) bezüglich der durchgeführten ambulanten arbeitsbezogenen Rehabilitation aus, aktuell würden sich im Untersuch myofasziale Befunde sowie Hinweise auf eine segmentale Funktionsstörung der mittleren HWS links mit spondylogener Ausstrahlung zeigen. Die Lokalisation der Beschwerden im Bereich der HWS korrelierten mit einer Kyphosierung der mittleren HWS in einem am 9. Oktober 2007 extern veranlassten MRI der HWS. Daneben bestehe ein vorwiegend passives Copingmuster der Beschwerdeführerin. Aktive Strategien würden nur in limitierter Form umgesetzt (S. 3 oben). 


         Das relevante, arbeitsbezogene Problem bestehe in einer verminderten Belastungstoleranz des Nackens und des Rumpfes. Bezüglich des ursprünglichen Arbeitspensums bestehe eine leichte Leistungsverminderung bei sitzender Tätigkeit mit vorgeneigtem Rumpf. Bezüglich der aktuellen Anstellung zu 50 % reiche die Leistungsfähigkeit aus. Die Tests hätten eine allgemeine deutliche Dekonditionierung ergeben. Die Beschwerdeführerin habe besonders bei statischen Tests (Haltungen mit vorgeneigtem Rumpf, längerdauerndes Arbeiten auf Kopfhöhe) eine verminderte Leistungsfähigkeit gezeigt. Dies sei auf ein frühzeitiges Ermüden der jeweiligen Muskulatur zurückzuführen. Auch das Sitzen sei durch die Haltungsinsuffizienz und die frühzeitige Ermüdung der Nackenmuskulatur beeinträchtigt. Die muskuläre Stabilisationsfähigkeit sei vermindert. So werde der Nacken häufig überstreckt, der obere Rücken gebeugt und die Knie würden nach innen kippen (Valgus). 


         Die Beschwerdeführerin habe in den Tests im Wesentlichen eine gute Leistungsbereitschaft gezeigt. Bei der Handkraftmessung habe sie unter Anspornung aber deutlich bessere Resultate erreicht. Während den Tests machte sie immer wieder lockernde Übungen und habe selber Manipulationen durchgeführt. Wenn sie die Gelegenheit gehabt habe, habe sie sich hingesetzt und habe sich auf die Behandlungsbank gelegt (S. 3 Mitte). 


         Die Belastbarkeit liege allgemein im Bereich einer leichten bis mittelschweren Arbeit. Aktuell sei die berufliche Zielsetzung der Beschwerdeführerin unklar. Sie könne sich keine Steigerung ihres aktuellen Arbeitspensums vorstellen. Zudem habe sie seit 1. August 2007 einen neuen Vertrag für ein Pensum von 50 % erhalten. Eine Steigerung müsse somit zuerst mit dem Vorgesetzen geklärt werden (S. 3 unten). Die Beschwerdeführerin habe einen eher leidenden, wenig dynamischen Eindruck hinterlassen. Überall, wo es möglich gewesen sei, habe sie sich zu entlasten versucht. Angeblich werde ihr auch zu Hause durch ihre Eltern viel abgenommen. Bei der Arbeit benütze sie einen Stuhl mit Kopfstütze (S. 4 oben). 


         Aus rein rheumatologischer-somatischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit zu 85 % arbeitsfähig. Aufgrund der aktuell bestehenden Schlafstörung sowie mangelnden Tagesstrukturierung sei diese Arbeitsfähigkeit allerdings nicht vollumfänglich umgesetzt worden. Längerfristig sei mit einer vollen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit zu rechnen (S. 4 unten).


 


4.


4.1     Aufgrund der Akten steht fest, dass die Beschwerdeführerin zweimal bei einem Auffahrunfall eine HWS-Distorsion erlitten hat.


         Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist ein natürlicher Kausalzu-sammenhang in der Regel anzunehmen, wenn ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert ist und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderungen usw. vorliegt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). 


         Aus den Akten ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin innerhalb der rechtsprechungsgemäss geforderten Zeit (vgl. Urteil des EVG in Sachen E. vom 12. August 1999, U 264/97) Kopf- und Nackenschmerzen sowie Übelkeit aufgetreten sind und sich die Beschwerdeführerin später auch über weitere einschlägige Beschwerden beklagte. Damit ist - bei der entsprechenden ärztlicherseits gestellten Diagnose einer HWS-Distorsion - die natürliche Kausalität zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 11. August 2004 nicht weiter zu untersuchen.


         Bezüglich des Unfalls vom 22. Dezember 2006 hielt Dr. C.___ fest, die Beschwerdeführerin habe nach dem Unfall occipitale bis frontal ausstrahlende Schmerzen gehabt; weiter strahlten die Schmerzen in den linken Arm bis in die Finger. Ferner seien thorakale Rückenschmerzen aufgetreten (Urk. 9/M30). Am 5. März 2007 berichtete Dr. C.___ sodann, dass die Beschwerdeführerin in der Verlaufskontrolle vom 4. Januar 2007 angegeben habe, sie habe sich vom Unfallereignis vom 22. Dezember 2006 erholt und es bestehe ein Zustand wie nach dem ersten Unfall. 


         Es erscheint als eher fraglich, ob vorliegend im strittigen Zeitpunkt ein typisches Beschwerdebild gegeben war. Zugunsten der Beschwerdeführerin ist die Frage zu bejahen. 


4.2     Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist vorweg festzuhalten, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden nicht einem organisch nach-weisbaren unfallbedingten Substrat zuzuordnen sind. 


         So waren namentlich auf dem im Anschluss an den Unfall vom 11. August 2004 gefertigten CT der HWS keine pathologischen Befunde zu ersehen, welche auf den Unfall zurückzuführen wären. Es liege einzig eine kyphotische Fehlhaltung zervical vor; eine posttraumatische Diskushernie oder eine Gelenkfehlstellung seien auszuschliessen (Urk. 9/M2/3). Auch das MRI vom 1. März 2005 hat weitgehend unauffällige Verhältnisse beziehungsweise keine unfallrelevanten Befunde gezeigt (Urk. 9/M6). Dr. C.___ führte sodann am 16. Februar 2005 aus, die HWS sei frei beweglich und es würden keine äusseren Verletzungen vorliegen; ferner seien die Röntgenaufnahmen des KSW anamnestisch unauffällig (Urk. 9/M5 Ziff. 5a, Ziff. 5e-f). 


         Auch bezüglich des Unfalls vom 22. Dezember 2006 liegen keine Hinweise vor, dass es im Zusammenhang mit dem Unfallereignis zu irgendwelchen strukturellen Verletzungen gekommen wäre (Urk. 9/M30). 


         Bei dieser medizinischen Aktenlage und dem Fehlen von relevanten objektivierbaren Befunden kann keine organische Begründung für die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden gefunden werden. 


         Somit ist der adäquate Kausalzusammenhang gemäss BGE 134 V 109 zu prüfen.


4.3     Im Hinblick auf die Adäquanzprüfung ist zuerst die Schwere des Unfallereignisses zu würdigen.


         Bei beiden Unfällen handelt es sich unbestrittenermassen um Auffahrkollisionen, bei welchen eines der beiden Fahrzeuge im Kollisionszeitpunkt stillstand. Dies ist praxisgemäss (vgl. RKUV 2003 Nr. U 489 S. 360 Erw. 4.2) als mittleres Unfallereignis an der Grenze zu einem leichten einzustufen. 


4.4     Vorliegend sind weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls ersichtlich: Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind, beurteilt sich objektiv und nicht auf Grund des subjektiven Empfindens der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 Erw. 3b/cc). Auch die Beschwerdeführerin machte weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls geltend, so dass dieses Kriterium nicht erfüllt ist.


4.5     Für das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen bestehen keine Anzeichen. Das Bundesgericht hat in BGE 134 V 109 Erw. 10.2.2 präzisiert, dass die Diagnose eines Schleudertraumas der HWS dieses für sich allein nicht zu begründen vermag. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Verletzungsbild typischen Beschwerden oder besondere Umstände, die das Beschwerdebild beeinflussen können. Es kann sich dabei beispielsweise um eine beim Unfall eingenommene - vorliegend indessen nicht ausgewiesene  - spezielle Körperhaltung und die dadurch bewirkten Komplikationen handeln; ferner sind in diesem Zusammenhang erhebliche Verletzungen bedeutsam, welche sich die versicherte Person neben dem Schleudertrauma zugezogen hat (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.2). Selbst wenn man vorliegend von einer beim Unfall speziell eingenommenen Körperhaltung ausginge, ist trotzdem massgebend, ob die Beschwerdeführerin schwere Verletzungen erlitten hat, was klar verneint werden kann. Vorliegend waren den bildgebenden Untersuchungen in Bezug auf die Wirbelsäule keine Läsionen zu entnehmen, und beschränkten sich die organischen Beschwerden auf Muskelverspannungen sowie  Druckdolenzen. Auch Dr. C.___ hielt fest, die HWS sei nach dem Unfall vom 11. August 2004 frei beweglich gewesen und es hätten keine äusseren Verletzungen vorgelegen (Urk. 9/M5 Ziff. 5a, Ziff. 5e).


         Dieses Kriterium ist nicht erfüllt.


4.6     Zum Kriterium einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung ist einerseits festzuhalten, dass eine Behandlungsdauer von 2 bis 3 Jahren nach erlittener HWS-Distorsion als durchaus üblich erachtet wird (RKUV 2005 S. 236 ff. Nr. U 549 Erw. 5.2.4). Andererseits sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass die Behandlung mit einer erheblichen, durch die übrigen Kriterien nicht abgedeckten Belastung" (BGE 134 V 128 Erw. 10.2.3) verbunden gewesen wäre. Auch unter Berücksichtigung des einmonatigen Aufenthalts in der E.___ (Urk. 9/M14) kann dieses Kriterium insgesamt nicht als erfüllt gewertet werden; es handelte sich bei den seit den Unfällen wiederholt angewandten Therapieformen nebst der Abgabe von Medikamenten vornehmlich um manual-therapeutische Vorkehren, welche keine speziell belastende ärztliche Behandlung im Sinne dieses Kriteriums darstellen (Urteil des Bundesgerichts in Sachen D. vom 16. Mai 2008, U_500/2007). Weiter dienten die Therapien auch dem Muskelaufbau, um dem dekonditionierten Zustand der Beschwerdeführer entgegenzuwirken (Urk. 9/M32 S. 3 Mitte). 


         Somit ist dieses Kriterium nicht erfüllt. 


4.7     Zum Kriterium erhebliche Beschwerden ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin offenbar immer noch an typischen Beschwerden einer HWS-Distorsion, insbesondere an Nackenschmerzen leidet. Ob es sich dabei, wie von der Beschwerdegegnerin moniert, zur Hauptsache um unfallfremde Beschwerden handelt, kann dahingestellt bleiben. 


         Dieses Kriterium kann, wenn auch nicht in besonders ausgeprägter Form, als erfüllt erachtet werden.


4.8     Eine ärztliche Fehlbehandlung, die die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist zu verneinen. Ebenso sind weder ein schwieriger Heilungsverlauf noch erhebliche Komplikationen gegeben. Dass der Heilverlauf für die Beschwerdeführerin unbefriedigend ist, ist offensichtlich, jedoch nicht auf Fehler in der ärztlichen Behandlung zurückzuführen.


         Dieses Kriterium ist nicht erfüllt.


4.9     Was das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen betrifft, gilt dieses als erfüllt, wenn die versicherte Person in erheblichem Ausmass arbeitsunfähig ist, obwohl sie alles daran setzt, sich durch optimale Mitwirkung rasch möglichst wieder in den Arbeitsprozess einzugliedern (BGE 134 V 129 Erw. 10.2.7).


         Ab dem 27. Oktober 2004, also zirka zwei Monate nach dem ersten Auffahrunfall, war die Beschwerdeführerin wiederum zu 75 % arbeitsfähig (Urk. 9/M3 Ziff. 8). Am 31. August 2005 berichtete Dr. C.___, die Arbeitsfähigkeit habe aufgrund einer Exacerbation der Cervicalgie vorübergehend auf 50 % reduziert werden müssen (Urk. 9/M11). Die Beschwerdeführerin arbeitete in der Folgezeit zu 50 % und erhielt sodann von ihrem Arbeitgeber einen neuen Arbeitsvertrag zu einem Pensum von 50 % ab 1. August 2007 (Urk. 9/M32 S. 3 unten). Die Ärzte der Rahklinik Zurzach attestierten nach dem einmonatigen Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Klinik eine Arbeitsfähigkeit von 75 % mit Steigerung im Verlauf (Urk. 9/M14 S. 2 oben). Auch Dr. I.___ und Dr. J.___ hielten in ihrer Beurteilung vom 14. Januar 2008 fest, aus rein rheumatologischer-somatischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in der angestammten Tätigkeit zu 85 % arbeitsfähig. Aufgrund der aktuell bestehenden Schlafstörung sowie mangelnden Tagesstrukturierung sei diese Arbeitsfähigkeit allerdings nicht vollumfänglich umgesetzt worden. Längerfristig sei mit einer vollen Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit zu rechnen (Urk. 9/M32 S. 4 unten). Somit ist der Beschwerdeführerin eine steigerbare Arbeitsfähigkeit zumutbar. Seit der Berichterstattung von Dr. C.___ am 31. August 2005 machte sie jedoch keine nachweisbaren Bemühungen, um das Pensum zu steigern. Vielmehr hielt sie fest, sie könne sich keine Steigerung vorstellen. Das subjektive Empfinden der Beschwerdeführerin ist vorliegend jedoch nicht massgebend.


         Das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstreng-ungen ist daher nicht erfüllt. 


4.10   Zusammenfassend steht fest, dass von den praxisgemässen Kriterien nur das der erheblichen Beschwerden als erfüllt gelten könnte, dies jedoch nicht in der erforderlichen Ausprägung. Folglich sind die bei der Beschwerdeführerin nach Ende März 2008 noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr adäquat kausal zu den Unfallereignissen vom 11. August 2004 und 22. Dezember 2006. 


         Die Beschwerdegegnerin hat demnach zu Recht ihre Leistungen per 31. März 2008 eingestellt, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- René Mettler


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).