zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00052 · 2008-09-30 · de
Rückweisung zur weiteren medizinischen Abklärung betr. Unfallkausalität der geklagten Beschwerden.


UV.2007.00052


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 30. September 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Bügler


Heimstättenweg 8, 8413 Neftenbach


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1971, war ab 1. Januar 2000 als Betriebsmitarbeiterin bei der Y.___ AG in Z.___ angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 18. Juni 2001 in einem Treppenhaus ausrutschte, gegen eine Glastüre prallte und sich durch das zerbrochene Glas eine Schnittverletzung am linken Arm zuzog (Urk. 8/1).


         Die medizinische Erstversorgung fand bei Dr. med. A.___, dem Leitenden Arzt der Handchirurgie des B.___, statt. Dr. A.___ diagnostizierte eine tiefe Schnittverletzung am distalen Unterarm radio-palmar links mit Durchtrennung der Flexor carpi radialis-Sehne, des Flexor pollicis longus-Muskels, der Brachioradialis-Sehne, der Arteria radialis und des Nervus radialis superficialis (Urk. 8/2). In der Folge musste sich die Versicherte einem operativen Eingriff unterziehen, konnte jedoch ihre Arbeit am 20. August 2001 wieder im gleichen Umfang wie vor dem Unfall aufnehmen (Urk. 8/4). Die SUVA schloss den Fall (gemäss eigener Darstellung) folgenlos ab (vgl. Urk. 2 S. 2).


1.2     Am 6. August 2004 liess die Versicherte gestützt auf den Bericht von Dr. med. C.___ von der D.___ AG vom 30. Juni 2004 (Urk. 8/19) Spätfolgen beziehungsweise einen Rückfall melden (Urk. 8/21). Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Versicherte am 13. Oktober 2004 (Urk. 8/36). Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie, speziell Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA reichte am 5. Januar 2005 seinen Bericht zu den Akten (Urk. 8/37).


         Mit Verfügung vom 6. April 2005 (Urk. 8/47) verneinte die SUVA ihre Leistungspflicht im Wesentlichen mit der Begründung, dass die von der Versicherten geklagten Beschwerden nicht auf das Unfallereignis vom 18. Juni 2001 zurückzuführen seien und dass es sich dabei auch nicht um Folgen eines neuen Unfalls oder einer unfallähnlichen Körperschädigung handle. Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 29. April 2005 (Urk. 8/50/1) Einsprache erheben.


         Nach dem Eingang eines weiteren Berichts von Dr. E.___ (Urk. 8/56) und des polydisziplinären Gutachtens von Chefarzt Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, und Dr. med. H.___, Fachärztin FMH für Neurochirurgie, vom Medizinischen Zentrum Römerhof vom 11. September 2006 (Urk. 8/57B) wies die SUVA die Einsprache der Versicherten mit Entscheid vom 12. Januar 2007 (Urk. 2) ab.


 


2.         Dagegen liess die Versicherte mit Eingabe vom 9. Februar 2007 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit dem Antrag, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, unter Entschädigungsfolge zulasten der SUVA. Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 15. März 2007 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Beschwerdeführerin in ihrer Replik vom 16. April 2007 (Urk. 11) keine neuen Ausführungen machen, sondern einzig auf die Beschwerdeschrift verweisen liess, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 19. April 2007 (Urk. 12) geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4


1.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.4.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Anzufügen ist, dass die kürzlich in BGE 134 V 109 erfolgte Präzisierung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis in Bezug auf die gemäss BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach Unfall geltenden Grundsätze der Adäquanzprüfung keine Änderung gebracht hat.


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140   Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.5         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht für den am 6. August 2004 gemeldeten Rückfall im Wesentlichen damit, dass gestützt auf die Beurteilung von Dr. E.___ sowie aufgrund der übrigen medizinischen Aktenlage (insbesondere auch aufgrund des von der Invalidenversicherung eingeholten Gutachtens der Dres. G.___ und H.___) erstellt sei, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden somatisch nicht erklärbar seien. Soweit es sich bei diesen nicht objektivierbaren Beschwerden um Gesundheitsbeeinträchtigungen psychischen Ursprungs handeln sollte, könne offen bleiben, ob zwischen diesen und dem Unfallereignis vom 18. Juni 2001 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. Auf jeden Fall sei der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen; somit sei die Beschwerdegegnerin nicht leistungspflichtig (Urk. 2). Im vorliegenden Prozess stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass weder auf klinischer noch auf radiologischer Ebene ein plausibler Zusammenhang zwischen den Mitte 2004 aufgetretenen Schulterschmerzen und den direkten Unfallverletzungen am linken Unterarm herzustellen sei. Dies habe auch das Gutachten der Dres. G.___ und H.___ ergeben, die zur Überzeugung gelangt seien, dass die Beschwerdeführerin in einer eigentlichen Lebenskrise stecke und das Schmerzproblem Ausdruck einer viel tieferen und umfassenden Befindlichkeitsstörung sei. Unter Hinweis auf die erlittene Verletzung und das gute Resultat der primären handchirurgischen Versorgung wirke nämlich das Verhalten der Beschwerdeführerin inadäquat. Es erstaune deshalb nicht, dass von psychiatrischer Seite Diagnosen mit Krankheitswert gestellt würden, nämlich jene einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und einer leichten depressiven Episode (Urk. 7).


2.2         Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vortragen, dass die durch eine Nervenverletzung unterhaltenen Unterarmbeschwerden zweifelsfrei nicht nur überwiegend wahrscheinlich als unfallkausal einzustufen, sondern auch direkt organisch nachweisbar seien. Praktisch alle nach dem Unfall erstellten Berichte würden dieses Schmerzsyndrom festhalten. Erst recht gelte dies für die späteren ärztlichen Berichte. Das neuropathische Schmerzsyndrom sei somatisch nachgewiesen. Auch die Schulterbeschwerden seien überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Zum Verständnis des Schulterproblems sei vorweg darauf hinzuweisen, dass die behandelnden Ärzte der inneren Nervenverletzung zu wenig Gewicht beigemessen und sich auf die funktionellen und äusserlichen Folgen der Schnittverletzung konzentriert hätten. Die anhaltenden neuropathischen Schmerzen seien spätestens seit der Mobilisationsphase dokumentiert worden. Im Bereich der linken Schulter liege ein klassisches myofasziales Schmerzsyndrom vor. Pathogenetisch bestehe zwar kein aktuelles eigentliches Schulter-Handsyndrom, doch sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das vorhandene Schulterschmerzsyndrom eine reaktive Veränderung auf die erlittene Verletzung darstelle. Hinzu komme, dass zumindest vorübergehend ein CRPS II-Symptom mit dystropher Reaktion bestanden habe. Auch die Schulterbeschwerden seien durch die medizinische Aktenlage hinreichend als somatische Unfallfolge nachgewiesen. Was die psychischen Beschwerden angehe, müssten diese ebenfalls überwiegend wahrscheinlich als unfallkausal eingestuft werden. Angesichts der Umstände sei auch die Adäquanz zu bejahen (Urk. 1).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen am linken Arm und an der linken Schulter Folgen des Unfallereignisses vom 18. Juni 2001 sind oder nicht. Weiter ist umstritten, ob zwischen den psychischen Gesundheitsstörungen und dem erlittenen Unfall ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


3.2     Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 6. September 2001 (Urk. 8/4) aus, dass die Beschwerdeführerin immer noch die Ergotherapie besuche. Inzwischen habe sich die Funktion der linken Hand deutlich gebessert. Die Beschwerdeführerin klage aber immer noch über Schmerzen, vorwiegend unter Belastung im Handgelenks- und Handbereich. Zudem klage sie noch über eine verminderte Kraft und eine Überempfindlichkeit am Handrücken. Die Operationsnarbe sei etwas verbreitert und induriert, ansonsten seien die Narbenverhältnisse aber reizlos. Die Funktion der Flexor carpi radialis-Sehne lasse sich kräftig palpieren; die Arteria radialis sei durchgängig. Im Versorgungsgebiet des Nervus radialis am Handrücken liessen sich schmerzhafte Tinel-Sensationen auslösen, was die Regeneration des Nerven bestätige. Die Handgelenksbeweglichkeit und die Kraft beim Faustschluss seien noch eingeschränkt, das Bewegungsausmass der Finger sei aber vollständig. Die Beschwerdeführerin habe am 20. August 2001 ihre Arbeit wieder im gleichen Umfang wie vor dem Unfall aufgenommen. Mittlerweile habe sie jedoch ihr Pensum auf eigenen Wunsch auf 80 % reduziert. Aus seiner Sicht spreche nichts gegen eine volle Belastung der linken Hand. Die jetzt noch vorhandenen Tinel-Sensationen seien zwar für die meisten Patienten in der Phase der Nervenregeneration störend, aber an sich durchaus ein erfreuliches Zeichen für die Nervenregeneration. Er habe der Beschwerdeführerin erklärt, dass sich die Schmerzsituation im Laufe der nächsten Wochen und Monate noch verbessern werde. Die Arbeitsfähigkeit bleibe im Rahmen der Abmachungen am Arbeitsplatz weiterhin voll erhalten.


         Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 10. September 2002 (Urk. 8/22) fest, durch das selbständig durchzuführende Krafttraining sei noch eine leichte Verbesserung der Kraft beim Faustschluss möglich. Dies werde aber die Gebrauchsfähigkeit der Hand und die noch vorhandenen Beschwerden nicht relevant beeinflussen. Dr. A.___ hielt weiter fest, dass keine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen Integrität vorliege. Durch die verminderte Belastbarkeit der linken Hand, die Kraftminderung und die Restschmerzen im Handgelenk sei die Beschwerdeführerin in der Haushaltführung eingeschränkt. Gewisse Tätigkeiten (das Bügeln, das Heben und Tragen von schweren Lasten, das Tragen einer gefüllten Pfanne sowie gewisse Reinigungsarbeiten) könnten von der Beschwerdeführerin nicht mehr verrichtet werden. Er würde die Einschränkung in der Haushaltführung mit etwa 30 % beziffern.


         Oberärztin Dr. med. I.___ und der Leitende Arzt Dr. med. J.___ vom K.___ führten in ihrem Bericht vom 25. September 2003 (Urk. 8/31) aus, es könne die Verdachtsdiagnose eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms vom Typ II mit Schmerzen, einer motorischen Dysfunktion, Dysästhesien und einer autonomen Dysfunktion gestellt werden. Es fehlten aber dystrophe Veränderungen. Es handle sich um ein neuropathisches Schmerzsyndrom, das auch zu einer psychischen Belastungssituation geführt habe. Es lasse sich kein Karpaltunnelsyndrom nachweisen; allerdings könne eine wahrscheinliche Läsion der sensiblen Äste nach der Schnittverletzung peritraumatisch angenommen werden.


         Der Leitende Arzt Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Handchirurgie, vom K.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 4. November 2003 (Urk. 8/24) dahingehend, dass zwar die Behandlung und Nachbehandlung der Sehnen-, Nerven- und Arterienverletzungen bereits abgeschlossen seien, die Behandlung der posttraumatischen sympathischen Reflexdystrophie aber eben erst begonnen habe. Der Endzustand sei somit noch nicht erreicht.


         Oberärztin Dr. med. Meyer vom K.___ berichtete am 8. Januar 2004 darüber, dass die Knochenszintigraphie vom 12. November 2003 keinen pathologischen Befund gezeigt habe. Bei der Beschwerdeführerin  liege am ehesten ein CRPS Typ II vor, also ein sympathisch unterhaltener Schmerz (Urk. 8/25).


         Dr. C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 30. Juni 2004 (Urk. 8/19) invalidisierende Schulterschmerzen links sekundär nach Glasschnittverletzung am distalen Unterarm links radiopalmar am 18.6.2001. Sowohl Anamnese als auch Befund wiesen auf eine sekundäre Schulterproblematik mit zunehmender Schmerzausweitung auch in den Nackenbereich links hin. Die Schulterbeweglichkeit sei stark eingeschränkt (mit starken Schmerzen). Eine probeweise durchgeführte Blockade des Nervus suprascapularis mit 1 ml Carbostesin 0,5 % habe im Schulterbereich während etwa zwei Tagen zu einer 90%igen Schmerzlinderung geführt. Als weitere Schmerzursache sei eine Epicondylitis radialis (ebenfalls reaktiv) zu diskutieren. Die durch die Verletzung ausgelösten primären neurogenen Schmerzen im distalen Unterarmbereich links seien unbeeinflusst geblieben.


         Kreisarzt Dr. E.___ führte in seinem Bericht vom 13. Oktober 2004 (Urk. 8/36) aus, dass sich die Beschwerdeführerin im Juni 2001 eine Schnittverletzung am linken Unterarm zugezogen habe mit Durchtrennung der Sehne des Flexor carpi radialis, des Musculus pollicis longus, der Sehne des Musculus brachio radialis, der Arteria radialis und des Nervus radialis superficialis. Die Verletzung sei primär versorgt worden. Der Heilverlauf sei unkompliziert gewesen. Die Behandlung sei im Jahr 2002 abgeschlossen worden. Im September 2003 sei erstmals die Verdachtsdiagnose eines CRPS vom Typ II gestellt worden. Die bisherigen diesbezüglichen Behandlungen hätten keine Besserung der Symptomatik oder Linderung der Beschwerden gebracht. Die gestellte Frage nach der Kausalität dieser Beschwerden könne allein aufgrund dieser kreisärztlichen Untersuchung nicht beantwortet werden. Die medizinischen Unterlagen würden deshalb dem Kompetenzzentrum Versicherungsmedizin vorgelegt. Neben der Kausalität sei weiter fraglich, ob das CRPS Typ II als gesichert angesehen werden könne.


         Dr. F.___ hielt in seinem Bericht vom 5. Januar 2005 (Urk. 8/37) fest, dass zwei Typen von CRPS (Complex-Regional-Pain-Syndrome) unterschieden würden. Das CRPS I entspreche einer Algodystrophie ohne Nervenverletzung, während das CRPS II wie folgt definiert werde:


1.   Der Typ II ist ein Syndrom, das nach einer Nervenverletzung auftritt. Der spontane Schmerz oder die Allodynie/Hyperalgesie ist nicht unbedingt auf das Gebiet des geschädigten Nervus begrenzt.


2.   Es gab oder gibt Zeichen eines Ödems, einer Hautdurchblutungsstörung oder einer abnormen sudomotorischen Aktivität im Gebiete des Schmerzes seit dem initialen Ereignis.


3.   Die Diagnose ist ausgeschlossen durch Bedingungen, die auf andere Weise das Ausmass der Schmerzen und der Dysfunktion erklären.


         Dr. F.___ erklärte weiter, dass bei der Beschwerdeführerin aufgrund der echtzeitlich dokumentierten Befunde die Diagnose eines CRPS II nicht gestellt werden dürfe. Zwischen der initialen Verletzung und dem Auftreten von Ellbogen- und Schulterschmerzen liege eine Latenz von mehr als zwei Jahren. Um eine klassische Kausalgie könne es sich beim Beschwerdebild ebenfalls nicht handeln, da die Schmerzproblematik nicht nur im Bereich der ursprünglichen Schädigung gegeben sei. Auch die Belastungsabhängigkeit der Beschwerden sei nicht typisch für eine Kausalgie. Die von den verschiedenen Untersuchern zuletzt beschriebene Klinik sei zudem äusserst auffällig: Keine Schonungszeichen resp. keine Atrophie der Muskulatur, weder klinisch noch metrisch. Die Patientin demonstrierte anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung, dass sie nicht in der Lage sei, aktiv ihren linken Arm zu elevieren. Den mit der rechten Hand bis 120° elevierten Arm konnte sie aber aktiv in dieser Position halten. Dass eine Infiltration des rein motorischen Nervus suprascapularis, der den Musculus supra- und infraspinatus innerviert, zu einer 90%igen Schmerzreduktion im Schulterbereich für zwei Tage geführt habe, erstaune ebenfalls. In einer Langzeitstudie mit 65 Patienten mit einer Reflex Sympathic Dystrophy der oberen Extremität nach einem mittleren follow up von 5,5 Jahren habe es keinen einzigen Patienten gegeben mit Schulterschmerzen, ernsthafter Einschränkung der Schulterbeweglichkeit und geschwollener Hand. Das bedeute, dass auch die Schulterbeschwerden der Beschwerdeführerin nicht als diagnostisches Kriterium für ein CRPS gelten könnten. Der Ramus superficialis nervi radialis, der im Anschluss an die Schnittverletzung genäht worden sei, versorge mit fünf Nervi digitales dorsales die Streckseite des Daumens bis zum Endglied, die Haut über dem Grundglied des Zeigefingers und der medialen Hälfte des Mittelfingers. Eine vollständige Regeneration dieses Nervs würde also einzig eine Hypästhesie in diesem Hautbereich von Daumen, Zeige- und Mittelfinger erklären und nicht der gesamten Finger, wie von der Beschwerdeführerin beklagt. Die Verminderung der sensiblen Summenpotenziale der vom Nervus medianus innervierten Finger links ohne pathologische, aber dennoch grössere motorische Latenz links als rechts belege eine Läsion von sensiblen Ästen nach Schnittverletzung peritraumatisch nicht mit Wahrscheinlichkeit. Mit mindestens dem gleichen Wahrscheinlichkeitsgrad lasse sich die im Bereich der drei radialen Finger beklagte Hypästhesie mit beginnenden Veränderungen im Sinne eines Carpaltunnelsyndroms erklären.


         Oberärztin Dr. med. M.___ und Assistenzärztin Dr. med. N.___ von der O.___, wo die Beschwerdeführerin vom 4. bis 25. Januar 2005 hospitalisiert war, erhoben in ihrem Bericht vom 2. März 2005 (Beilage zu Urk. 8/43) folgende Diagnosen:


-        Persistierende Beschwerden nach Zustand nach Glasschnittverletzung radiopalmar am distalen Drittelübergang des linken Unterarmes mit Durchtrennung der Sehnen von Flexor carpi radialis, Flexor pollicis longus und brachioradialis, Durchtrennung der A. radialis und des Ramus superficialis nervi radialis


-     Zustand nach operativer Sofortversorgung dieser Verletzung mit Naht aller durchtrennten Strukturen am 18.06.2001


-        Chronisches zervikothorakales und zervikobrachiales Schmerzsyndrom links bei


-     Fehlhaltung/Fehlform der Wirbelsäule, Schonung des linken Armes


-     Hyperkyphose der Brustwirbelsäule


-     muskuläre Dysbalance und Dekonditionierung


         Bei der Beschwerdeführerin liege ein komplexes, regionales und jetzt bereits chronifiziertes Schmerzsyndrom der linken Hand und des linken Unterarms vor. Für die Schulter- und Nackenbeschwerden seien die Fehlform und die Fehlhaltung der Wirbelsäule, die muskuläre Dekonditionierung und die Schonhaltung verantwortlich. Zudem leide die Beschwerdeführerin an Depressionen. Aus rheumatologischer Sicht bestehe für eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit. Inwieweit psychische Kontextfaktoren die Arbeitsfähigkeit beeinflussten, sei psychiatrisch zu beurteilen.


         Kreisarzt Dr. E.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 20. Juni 2005 (Urk. 8/56) dahingehend, dass er sich der Auffassung von Dr. F.___ anschliesse: Aufgrund der echtzeitlich dokumentierten Befunde dürfe die Diagnose eines CRPS II vorliegend nicht gestellt werden, denn zwischen initialer Verletzung und dem Auftreten von Ellenbogen- und Schulterschmerzen liege eine Latenz von mehr als zwei Jahren. Daran ändere auch der Bericht der O.___ nichts.


         Dr. G.___ und Dr. H.___ erhoben in ihrem Gutachten vom 11. September 2006 (Urk. 8/57B), das sie unter konsiliarischer Mitwirkung von Dr. med. P.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie, und Dr. med. Q.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, verfassten, folgende Diagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit):


1.     Reaktive Tendomyosen im linken Schultergürtel mit Brachialgie links mit/bei:


-   Status nach tiefer Schnittwunde linker Vorderarm distal radiopalmar mit Durchtrennung der Sehnen der Mm. flexor carpi radialis, brachioradialis, flexor pollicis longus, der Arteria radialis und des N. radialis superficialis am 18.6.2001


-   leichter Funktionseinschränkung der linken Schulter, vorwiegend scapulothoracal


-   Kettentendomyosen im linken Arm


-   reffered pain Symptomatik ausgehend vom M. infraspinatus


-   unauffälligem Röntgenbild


2.     Neuropathisches Schmerzsyndrom mit/bei:


-   Status nach oben erwähnter Verletzung


-   aktuell ohne jegliche Dystrophiezeichen


3.     Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD 10: F 45.4)


4.     Leichte depressive Episode (ICD 10: F 32.1)


         Aus rheumatologischer Sicht seien die geklagten Beschwerden bezüglich Ort und Lokalisation durch den Untersuchungsbefund zu erklären, weniger jedoch deren Auswirkungen auf den Alltag und die übrigen Klagen der Beschwerdeführerin. Ihr allgemeines Körperverhalten schwanke in der Untersuchung zwischen praktisch normalem Gebrauch des linken Armes und totaler Schonung. Aufgrund der symmetrischen Umfangmasse sowie der Handbeschwielung müsse davon ausgegangen werden, dass der linke Arm im Alltag vermutlich regelmässig eingesetzt werde. Eine vorübergehende dystrophe Reaktion mit CRPS II könne nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Aufgrund der Aktenlage mit unauffälliger Szintigraphie und unter Berücksichtigung des aktuellen klinischen und radiologischen Befundes sei jedoch eine echte sekundäre reaktive Dystrophie des linken Schultergürtels im Sinne eines eigentlichen Schulter-Hand-Syndromes weitgehend auszuschliessen. Das Schmerzproblem im Bereich der linken Schulter sei aus rheumatologischer Sicht als klassisches, ausgedehntes, myofasziales Schmerzsyndrom zu beschreiben, wobei tendomyotische Anteile im Vordergrund stünden. Daneben bestehe die "Restsymptomatik eines neuropathischen Schmerzsyndroms als Folge der erlittenen Verletzung". Aus rheumatologischer Sicht bestehe für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Betriebsmitarbeiterin in einer Schokoladenfabrik eine etwa 50%ige Arbeitsfähigkeit. Für leidensangepasste Arbeiten bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Im Rahmen der neurologischen Untersuchung finde sich eine normotone und normotrophe Muskulatur ohne Umfangsdifferenz im Bereich der Extremitäten. Es bestehe allenfalls eine leichte Hypotrophie des Thenar und Hypothenar links bei Rechtshändigkeit. Es liessen sich auch keine Hinweiszeichen auf das Vorliegen motorischer Defizite im Sinne manifester Paresen oder einer Beeinträchtigung der Bewegungskoordination feststellen. Im Rahmen der Sensibilitätsprüfung seien letztlich keine exakten Angaben erhältlich. Es werde eine Hypästhesie in den Fingern I bis III links sowie im Bereich des linken Unterarms dorsalseitig angegeben. Somit seien aus neurologischer Sicht keine Diagnosen zu stellen, die die Arbeitsfähigkeit wesentlich beeinträchtigen würden. Die internistische Untersuchung zeige eine normosome und sonst völlig unauffällige Situation. Es seien keine klinisch erhebbaren Pathologien vorhanden. Im Labor finde sich eine diskrete hypochrom-mikrozytäre Anämie, die am ehesten einer Thalassaemia minor entspreche und nicht arbeitsrelevant sei. 


         Im Rahmen der psychiatrischen Exploration könne bei den andauernden, quälenden und sich ausweitenden Schmerzen, die somatisch nicht vollständig erklärbar seien, die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung gestellt werden. Die fehlende Akzeptanz und der Widerstand gegen die Frustration, Wut und Deprimiertheit stellten den emotionalen Konflikt der Beschwerdeführerin dar. Ferner drückten die wachsenden Anforderungen des Alltags im Zusammenhang mit der Geburt des zweiten und dritten Kindes sowie der soziale Rückzug die psychosoziale Belastung aus. Neben der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bestehe ein depressives Syndrom in Form einer "leichten depressiven Episode". Sowohl bei der somatoformen Schmerzstörung als auch bei der leichten depressiven Episode handle es sich "nicht um schwerwiegende psychische Störungen". Da die therapeutischen Möglichkeiten nicht ausgeschöpft seien, sei die Fortsetzung einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu empfehlen. Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sei aus psychiatrischer Sicht zu maximal 30 % beeinträchtigt. Zusammenfassend und unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten und Befunde sei die Beschwerdeführerin global gesehen in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Betriebsmitarbeiterin in einer Schokoladenfabrik zu 50 %, in adaptierten Tätigkeiten ohne Belastungen repetitiver Art des linken Armes und des Schultergürtels zu 70 % arbeitsfähig.


3.3         Aufgrund der oben wiedergegebenen medizinischen Akten liegen bei der Beschwerdeführerin nach wie vor nicht unerheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen vor. Weiter kann - aufgrund der derzeitigen medizinischen Aktenlage - davon ausgegangen werden, dass zumindest aktuell kein CRPS Typ II mehr vorliegt. Jedenfalls kamen sowohl die Ärzte der Beschwerdegegnerin, die Dres. F.___ und E.___, als auch die von der Eidgenössischen Invalidenversicherung bestellten Gutachter, die Dres. G.___ und H.___, zu diesem Schluss.


         Unklar ist hingegen, welches die Ursache der von der Beschwerdeführerin geklagten Gesundheitsbeeinträchtigung ist. Soweit sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt stellte, dass die Beschwerden keine somatische Grundlage hätten, sondern rein psychischer Natur seien, wird ihr jedenfalls von den Gutachtern Dr. G.___ und Dr. H.___ widersprochen. Letztere hielten ausdrücklich fest, dass mindestens eine Restsymptomatik eines neuropathischen Schmerzsyndroms als Folge der erlittenen Verletzung bestehe (Urk. 8/57B S. 30). Mit anderen Worten bejahten die Gutachter Dr. G.___ und Dr. H.___ (ohne ausdrücklich danach gefragt worden zu sein) die natürliche Kausalität der geklagten Beschwerden mindestens zum Teil. Weiter fällt auf, dass bei der Beschwerdeführerin zwar psychische Beschwerden mit Krankheitswert diagnostiziert, diese Beschwerden aber als nicht schwerwiegend qualifiziert (Urk. 8/57B S. 31) und im Gutachten der Dres. G.___ und H.___ keineswegs als Hauptproblem der Beschwerdeführerin geschildert wurden.


         Schliesslich erweckt die Beschwerdegegnerin auf S. 2 des angefochtenen Einspracheentscheids mit ihrer Aussage, dass der Fall bei voller Arbeitsfähigkeit ab 20. August 2001 habe abgeschlossen werden können, den Eindruck, dass die Beschwerdeführerin bis zu ihrer Rückfallmeldung (beziehungsweise bis kurz davor) beschwerdefrei gewesen sei. Auch die SUVA-Ärzte sprechen in der Folge von einer zweijährigen Latenz (vgl. Urk. 8/37 S. 6 und Urk. 8/56). Die medizinischen Akten beziehungsweise die oben wiedergegebenen Arztberichte zeigen jedoch auf, dass jedenfalls von einer zweijährigen Latenz oder von einer folgenlosen Abheilung nicht gesprochen werden kann. Beispielhaft sei etwa auf den Bericht von Dr. A.___ vom 10. September 2002 (Urk. 8/22) hingewiesen, worin ausdrücklich erklärt wurde, dass die Beschwerdeführerin unfallbedingt in der Haushaltführung zu 30 % eingeschränkt sei und es auch bleiben werde. Auch weist der Bericht von Dr. L.___ vom 4. November 2003 (Urk. 8/24) ausdrücklich darauf hin, dass bezüglich Unfallverletzung vom 18. Juni 2001 kein Endzustand erreicht sei.


         Unter diesen Umständen erweist sich der vorliegende Fall als nicht spruchreif. Zum einen kann nicht abgeschätzt werden, ob beziehungsweise inwieweit die von der Beschwerdeführerin geklagten Arm-, Handgelenks- und Schulterbeschwerden auf das Unfallereignis vom 18. Juni 2001 zurückzuführen sind. Zum anderen ist weiter unklar, ob beziehungsweise zu welchen Anteilen diese Beschwerden (sofern unfallkausal) somatischer oder psychischer Genese sind. Auch ist die Frage, ob beziehungsweise inwieweit etwaige psychische Gesundheitsbeeinträchtigungen auf das Unfallereignis vom 18. Juni 2001 zurückzuführen sind, im vorliegenden Fall nicht von vornherein irrelevant; jedenfalls kann die Adäquanz - solange nicht geklärt ist, ob die Beschwerdeführerin an Schmerzen organischer Natur leidet - nicht ohne Weiteres verneint werden.


         Nach dem Gesagten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole, das sich insbesondere eindeutig zur Kausalität der geklagten Beschwerden ausspricht. Hernach wird sie neu über ihre Leistungspflicht verfügen.


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 12. Januar 2007 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach Durchführung der Abklärungen im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jürg Bügler


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).