zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00158 · 2022-06-20 · de
Nach einem Stolperereignis aufgetretene Kniebeschwerden stehen aufgrund der erfolgten ärztlichen Abklärungen nur möglicherweise mit dem Vorfall in einem Zusammenhang. Im Vordergrund steht eine degenerative Ursache. Die von der Beschwerdeführerin vertretene Auffassung, die Kausalität sei zu bejahen, weil die Kniebeschwerden nach dem Vorfall aufgetreten seien (Grundsatz post hoc ergo propter hoc) genügt praxisgemäss nicht als Kausalitätsnachweis.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00158
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
2
0. 
Juni 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1981, war seit Januar 2019 als Sachbearbeiterin Soziales bei der Gemeinde 
Y.___
 angestellt und dadurch 
bei der Helsana Unfall AG (
nachfolgend
: Helsana) 
obligatorisch gegen die Folgen von Unf
ällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 
2
0. 
Januar 2021 stolperte sie am 1
8. 
November 2020 an ihrem Arbeitsort auf der Treppe, stürzte und zog sich eine Zerrung am rechten Knie zu (
Urk. 
7/K1). 
    
Am 2
3. 
N
ovember 2020
 begab sich die Versicherte wegen stechende
r
 Schmerzen im rechten Knie zu 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Medizin, in Behandlung. 
Dieser diagnostizierte eine
 Kniedistorsion mit Knorpeldefekt, ver
ordnete 
eine 
Entlastung
 des Knies mit 
Kniebandage und Physiotherapie
,
 und 
er 
attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 (
Urk. 
6/M
2
). 
Am 2
8. 
Dezember 2020 erfolgte eine bildgebende 
Untersuchung des rechten Knies 
mittels MRI 
(
Urk. 
6/M1) und am 2
2. 
März 2020 verfasste 
Dr. 
med. 
A.___
 eine vertrauensärztliche Stellungnahme zu 
Handen
 der Helsana (
Urk. 
6/M3). 
Mit Ver
fügung vom 
7. 
April 2021 verneinte die Helsana mangels eines Kausal
zusammenhanges zwischen den geklagten Beschwerden und dem Vorfall vom 1
8. 
November 2020 ihre Leistungspflicht als Unfallversicherer (
Urk. 
7/K11). 
    
Gegen die
 Verfügung 
vom 
7. 
April 2021 
erhob die Versicherte 
am 
8. 
Mai 2021 Einsprache (Urk. 
7/K15). 
Am 2
0. 
Mai 2020 äusserte sich 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie, als behandelnder Arzt
 zur Sache
 (
Urk. 
6/M4)
. Mit 
Ein
spracheentscheid
 vom 
7. 
Juli 2021 wies die Helsana die Einspra
che ab (
Urk. 
2
 = 
Urk. 
7/K17). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 erhob die 
Versicherte mit Eingabe vom 17. 
August 2021 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Helsana habe den Vor
fall vom 1
8. 
November 2020 als Unfall anzuerkennen und demgemäss sämtliche Kosten zu übernehmen (
Urk. 
1). Die Helsana beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2
4. 
September 2021 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5). 
    
Zusammen mit dem Akten
dossier legte 
die Helsana
 die weitere vertrauens
ärztliche Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 
8. 
September 2021 vor (
Urk. 
6/M6), weswegen der 
Beschwerdeführerin 
mit
 gerichtlicher Verfügung vom 2
9. 
September 2021 
Gelegenheit gegeben wurde
, sich im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels erneut zur Sache zu äussern (
Urk. 
8). Davon machte die 
Beschwerdeführerin 
indessen 
keinen Gebrauch. Die Frist verstrich unbenützt. Darüber wurde die Helsana am 1
0. 
November 2021 orientiert (Urk. 
10). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Auf die
 gesetzlichen Voraussetzung
en
 der Leistungspflicht gemäss dem Bundes
gesetz 
über die Unfallversicherung (UVG), namentlich auf den Unfallbegriff und das Erfordernis des Kausalzusammenhanges zwischen dem 
schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung, 
und 
auf die hierzu von der Rechtsprechung herausgearbeiteten Grundsätze sowie auf die massgeblichen Regeln der Beweis
würdigung hat die Beschwerdegegnerin im 
Einspracheentscheid
 zutreffend hin
gewiesen (
Urk. 
2 S. 3 ff. 
Ziff. 
4-6). 
Auf diese Darlegungen ist zu verweisen.
 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte im 
Einspracheentscheid
 vom 
7. 
Juli 2021 zusammengef
asst
 aus, 
die Abklärungen im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 1
8. 
November 2020 hätten gezeigt, dass die geklagten Beschwerden am rechten Knie nur möglicherwiese in einem natürlichen Kausalzusammenhang zu diesem Vorfall stünden. Dies genüge mit Blick auf den im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht. Daran ändere auch der Einwand der Beschwerdeführerin
 
nichts
, vor dem Ereignis sei das rechte Knie nicht von Beschwerden betroffen gewesen. Aus der zeitlichen Folge eines Vorfalls und danach auftretender Beschwerden allein lasse sich keine Leistungspflicht ableiten. Die Verneinung der Leistungspflicht sei demgemäss nicht zu beanstanden (
Urk. 
2 S. 5 ff. 
Ziff. 
7 f.). 
    
In der Beschwerdeantwort vom 
2
4. 
September 2021 ergänzte die Beschwerde
gegnerin, bei der Schädigung des rechten Knies der Beschwerdeführerin könne nicht von ein
er Verletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 
UVG ausgegangen werden. Die 
osteochondrale
 Läsion stelle weder einen Knochenbruch, noch eine Knorpel
fraktur oder einen Riss dar. Es handle sich vielmehr um eine überlastungsbedingte 
und 
dami
t degenerative Schädigung (Urk. 
5 S. 3). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerdeschrift vom 1
7. 
August 2021 geltend, es liege ein Unfall im Rechtssinne vor. Der Vorfall vom 1
8. 
Novem
ber 2021 habe bei ihr sofort zu
 Knieschmerzen geführt, weswegen das Erfordernis der Plötzlichkeit erfüllt sei. 
Das Stolpern auf der Treppe sei nicht beabsichtigt gewesen. 
Auch das Erfordernis der
 Ungewöhnlichkeit
 
sei erfüllt. Es sei unge
wöhnlich, dass sie gestürzt sei. 
Vor dem Ereignis vom 1
8. 
November 2020 habe sie keine Probleme mit dem Knie gehabt. Es sei für sie somit klar, dass der Vorfall als Unfall einzustufen sei. Die Sache sei somit einer Neubeurteilung zu unter
ziehen
. Für den Fall, dass ein Kausalzusammenhang zwischen dem Vorfall vom 1
8. 
November 2020 und den daraus resultierenden Schäden nicht bejaht werde, sei zu prüfen, ob eine unfallähnliche Körperschädigung vorliege. Die Unfall
versicherung sei bei Vorliegen einer Listenverletzung auch dann leistungs
pflichtig, wenn nicht alle gesetzlichen Voraussetzungen eines Unfalles erfüllt seien (
Urk. 
1 S. 1 ff.). 
3.
3.1
    
Die Beschwerdeführerin äusserte sich in ihrer Beschwerdeschrift ausführlich zum 
gesetzlichen 
Unfallbegriff
 und zu
 ihrer 
Auffassung, der Vorfall vom 18. 
November 2020 erfülle die betreffenden Voraussetzungen
. Dass es sich beim Vorfall vom 1
8. 
November 2020
, das heisst dem Stolpern auf der Treppe an ihrem Arbeitsplatz (vgl. 
Urk. 
7/K1),
 um einen Unfall im Rechtssinne 
gemäss der Definition von 
Art. 
4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) 
handelt, stellte die Beschwerdegegnerin indessen nicht in Frage. Die einzelnen Erfordernisse, insbesondere die von der Beschwerdeführerin erwähnte 
nicht beabsichtigte Einwirkung auf den Körper, die Plötzlichkeit 
des Ereignisses 
und 
der
 ungewöhnliche äussere Faktor, sind 
denn auch 
als erfüllt zu betrachten. 
Auf den Aspekt des Unfallbegriffs ist damit nicht weiter einzugehen. 
3.2
    
Gegenstand der Abklärungen der Beschwerdegegnerin war vielmehr die Frage des Kausalzusammenhanges zwischen dem Stolpern auf der Treppe am 1
8. 
November 2020 und den hernach von der Beschwerdeführerin geklagten rechtsseitigen Kniebeschwerden. 
Die für eine Leistungspflicht erforderliche Kausalität verneinte die Beschwerde
gegnerin
 mit ihrer Verfügung vom 
7. 
April 2021 (
Urk. 
7/K11) und hielt auch im 
Einspracheentscheid
 vom 
7. 
Juli 2021 daran fest (
Urk. 
2). 
Die Kausalitätsfrage
 ist im 
vorliegenden 
Beschwerdeverfahren zu überprüfen. 
4.
4.1
    
Am 2
3. 
N
ovember 
2020 
konsultierte die Beschwerdeführerin 
Dr. 
Z.___
. Im Arztzeugnis vom 
8. 
Februar 2021 nannte er unter Verweis auf den Vorfall vom 1
8. 
November 2020 als Diagnose eine Kniedistorsion rechts mit Knorpeldefekt
 als Folge. Als Befund erwähnte er
 einen leichten Erguss, eine 
Druckdolenz
 am medialen Gelenkspalt sowie eine normale Extension und Flexion. 
Bildgeb
end sei
en
 ein
 Knorpelschaden am medialen 
Femurkondylus
 und 
ein
 Gelenkserguss
 nachgewiesen
. Es seien 
eine Entlastung des Knies mit 
Kniebandage sowie Physiotherapie veranlasst worden (
Urk. 
6/M2). 
4.2.
    
Die bildgebende Untersuchung, auf die 
Dr. 
Z.___
 verwies, hatte am 28. 
Dezember 2020 
am 
Institut C.___
 
in 
D.___
 in Form eines nativen MRI des rechten Knies stattgefunden. Dem gleichentags verfassten Untersuchungsbericht
 von
 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Radiologie,
 ist zu entnehmen, es habe sich ein umschriebener Knorpelschaden am medialen 
Femurkondylus
 mit 
chondralem
 Defekt und 
subchondraler
 
ossärer
 Signal
alteration (Ausdehnung ca. 5 x 4 mm) gezeigt. Ferner sei ein geringer Gelen
ks
erguss feststellbar gewesen, nicht aber e
ine Läsion des Meniskus oder des Ligament
s
 (
Urk. 
6/M1). 
4.3
    
Die Vertrauensärztin 
Dr. 
A.___
 
nannte
 
in ihrer Stellungnahme vom
 22. 
März 2021 
als Diagnose eine 
osteochondrale
 Läsion am medialen 
Femur
kondylus
 rechts und führte aus, anlässlich der MRI-Untersuchung 
hätten
 
sich 
nebst einem mässigen Erguss vollständig intakte und unverletzte Bandstrukturen 
und 
Menisci
 gezeigt. Der einzige auffällige Befund sei ein 
osteochondraler
 Schaden am medialen 
Femurkondylus
 in der Hauptbelastungszone. Die Knorpel
fläche sei unregelmässig unterbrochen und 
es zeige sich ein Defekt Grad IV
, je
doch
 eng begrenzt. Der Knochen darunter sei etwas unregelmässig und es sei zudem eine unterminierte 
Chondr
olyse
 nach dorsal vorhanden und des Weiteren ein eng begrenztes Knochenödem mit 
sklerosierten
 Anteilen des Knochens
. Letzteres spreche nicht für eine akut posttraumatische, sondern für
 
eine 
primäre 
osteochondrale
 Läsion
. Die Ursache dafür sei degenerativ
er Art (idiopathisch, Übergewicht, 
Varusbeinachse
, Medikamente, Nikotin etc.)
. Bei einem traumatisch bedingten Knorpelschaden 
wäre dagegen
 zu erwarten, dass sich ein scharf
randiger Knorpeldefekt zeig
t
e, gelegentlich mit freiem Gelenkkörper, mit einem darunterliegenden Ödem, einer Impression des Knochen
s
 und/oder einer zusätz
lichen Bandverletzung. 
Hier sei die 
osteochondrale
 Läsion überwiegend wahr
scheinlich für das Einknicken des rechten Kniegelenks auf der Treppe verant
wortlich. Bei dieser Form des 
osteochondralen
 Defekts müsse davon ausgegangen werden, 
dass 
er bereits lange im Voraus entstanden und v
orerst - was typisch sei - symptomlos geblieben sei
. Ein Kausalzusammenhang sei daher lediglich mög
lich, nicht jedoch überwiegend wahrscheinlich
 (
Urk. 
6/M3 S. 2 f.). 
4.4
    
Dr. 
B.___
 führte am 2
0. 
Mai 2021 aus, die Beschwerdeführerin 
habe ihn 
am 25. 
Februar 2021 
konsultiert
. Anlässlich
 der Untersuchung seien die leicht 
val
gischen
 Beinachsen aufgefallen. Die Hocke sei nicht möglich gewesen. Am medialen 
Kondylus
 sei ein Druckschmerz feststellbar gewesen. 
Bei einem Sturz auf der Treppe habe sich die Beschwerdeführerin das rechte Knie angeschlagen. Bei persistierenden Schmerzen sei durch den Hausarzt eine MRI-Diagnostik ver
anlasst worden. Die 
Seiten- und 
die 
Kreuzbandführung seien stabil und die passiven Funktionen regelrecht gewesen. Im MRI 
sei
 ein 4-gradiger Knorpel
schaden in der Belastungszone medial 
kondylär
 bei ansonsten regelrechte
m
 Knieinnenbefund 
zu erkennen
. Als D
iagnose sei von einer
 Kontusion am rechten Knie mit Knorpelschaden auszugehen (
Urk. 
6/M4). 
4.5
    
Am 2
4. 
Juni 2021 nahm 
Dr. 
A.___
 zu den Darlegungen von 
Dr. 
B.___
 Stellung und hielt fest, diese änderten nichts an ihrem Standpunkt. Der Knorpel
schaden Grad IV mit dem unregelmässigen Knochen darunter sei nicht unfa
ll
bedingt, sondern eine typisch
 krankheitsbedingte 
osteochondrale
 Läsion. Bei einer unfallbedingten 
osteochondralen
 Fraktur müsste sich nach dem Ereignis sofort oder 
sehr rasch eine ausgeprägte
 
Hämarthros
e
 gebildet haben und das traumatisch ausgeschlagene Knorpelteil müsse als freier Gelenkskörper nach
weisbar sein. Dies sei jedoch nicht der Fall. Auch bestehe nur eine sehr kleine 
Ödemzone
, was ebenfalls gegen eine traumatische Ursache spreche, ebenso wie die 
fehlenden Begleiterscheinungen a
n Bändern und 
Menisci
. Am ehesten wahr
scheinlich sei, dass 
sich 
beim verdrehten Belasten des Beins ein blockade
ähnliches E
reignis
 durch die vorbestehende 
osteochondrale
 Läsion ergeben habe und das Knie deswegen eingeknickt sei (
Urk. 
6/M5 S. 2).
    
5.
5.1
    
Sowohl 
Dr. 
Z.___
 als auch 
Dr. 
B.___
 stellten eine Diagnose, die auf einen Zusammenhang zwischen dem Vorfall auf der Treppe an 1
8. 
November 2020 und dem bildgebend festgestellten Knorpelschaden 
schliessen 
lassen könnte 
(
Dr. 
B.___
: Kontusion rechtes Knie mit 4-gradigem Knorpelschaden in der Belastungszone medial 
kondylär
, und 
Dr. 
Z.___
: Kniedistorsion rechts mit Knorpeldefekt; 
Urk. 
6/M2, 
Urk. 
6/M4). Indessen fehlt bei beiden Ärzten eine nachvollziehbare Herleitung dafür, aufgrund welcher Überlegungen 
sie 
zum Schluss gelangten, der Vorfall vom 1
8. 
November 2020 habe den Knorpelschaden verursacht. 
Die Vertrauensärztin 
Dr. 
A.___
 hingegen
 legte die Gründe, die si
e zum Schluss veranlassten, ein
 Kausalzusammenhang sei zu verneinen, nachvollziehbar dar
, indem sie zusammengefasst ausführte, beim Knorpelschaden Grad IV bis zum Knochen mit dem unregelmässigen Knochen darunter handle es sich um eine typisch krankheitsbedingte 
osteochondrale
 Läsion. Bei einer unfall
bedingten 
osteochondralen
 Fraktur hingegen müsste sich nach dem Ereignis so
fort oder sehr rasch eine ausgeprägte 
Hämarthrose
 gebildet haben und das traumatisch ausgeschlagene Knorpelteil müsse als freier Gelenkskörper nachweis
bar sein, was hier jedoch nicht der Fall sei. Auch bestehe nur eine sehr kleine 
Ödemzone
, was ebenfalls gegen eine traumatische Ursache spreche, ebenso wie die fehlenden Begleiterscheinungen an Bändern und 
Menisci
 (
Urk. 
6/M3 S. 2, 
Urk. 
6/M5 S. 2). 
5.2
    
Die Beschwerdeführerin 
hält
 den vertrauensärztlichen Darlegungen entgegen, vor dem Vorfall vom 1
8. 
November 2020 habe sie keine Problem
e mit ihrem rechten Knie gehabt
 (
Urk. 
1 S. 2)
. Mit 
diesem 
Standpunkt
 beruft sich auf den Grundsatz 
«
post
 hoc ergo 
propter
 hoc
»
 (
Urk. 
1 S. 2). 
Die Argumentation nach der Formel «
post
 hoc ergo 
propter
 hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkausalität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundes
gerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
 
5.3
    
Aufgrund der nachvollziehbaren Darlegungen von 
Dr. 
A.___
 
steht als Ursache für die von der 
Beschwerdeführerin geklagten Kniebeschwerden 
ein degenerativer Prozess im Vordergrund. Eine traumatische Ursache hingegen fällt nur möglicherweise in Betracht. Ein 
Kausalzusammenhang 
zwischen dem Knie
leiden und dem Ereignis vom 1
8. 
November 2020 ist demgemäss nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen
.
 Es ist 
somit
 nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungs
pflicht in Bezug auf das betreffende Ereignis verneint hat. Die
s
 hat die Abweisung der gegen diesen Entscheid erhobenen Beschwerde zur Folge. 
    
Aufgrund der Umstände erübrigt sich die Prüfung eines Leistungsanspruchs gestützt auf Art. 6 Abs. 
2
 UVG. Ist wie hier nachgewiesen
, dass ein Unfallereignis im Sinne von 
Art. 
4 ATSG 
nicht die Ursache 
einer diagnostizierten Listen
ver
letzung 
ist
 und besteht kein Hinweis auf ein nach dem Unfall eingetretenes initiales Ereignis als mögliche Verletzungsursache, so ist damit gleichzeitig auch die Bedingtheit der Listenverletzung durch Abnützung oder Erkrankung erstellt (
BGE 146 V 51 Regeste u. E. 9.2
).
 Es ist daher nicht näher auf die Überlegungen von 
Dr. 
A.___
 in ihrer Stellungnahme vom 
8. 
September 2021 einzu
gehen, ob die Knieschädigung unter eine der Listenverletzungen eingeordnet werden kann (vgl. 
Urk. 
6/M6 S. 2).
 Auch hier dring
t
 die Beschwerdeführerin mit ihrem Standpunkt (
Urk. 
1 S. 3) nicht durch. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWilhelm