zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00070 · 2017-12-22 · de
Kostenvergütung für das Medikament Xalkori (Wirkstoff Crizotinib) für den Off-Label-Use bei c-MET amplifiziertem Lungenkrebs mangels wissenschaftlich ausreichender Studienergebnisse zur Wirksamkeit zu Recht verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00070
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
22. Dezember 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Y.___
 geboren 
1948
, war bei der 
Sanitas
 Grundversiche
rungen AG
 (nach
fol
gend: 
Sanitas
) obligatorisch kran
kenpflegeversichert
. Sie litt an einem 
metastasierenden, nicht-kleinzelligen 
Bronchuskarzinom
 (
Adenoka
rzi
nom
)
. Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für Onkologie und Häma
tologie
, bat 
die 
Sanitas
 
mit Schrei
ben vom 
14. Januar 2015
 um die Übernahme der Kosten für die Therapie mit 
Xalkori
 (
Crizotinib
; 
2 x 250 mg pro Tag; U
rk. 9/
1),
 was die 
Sanitas
 mit Schreiben vom 
2
9. 
Januar 2015
 (Urk. 9/
4) gestützt auf die Beur
teilung ihre
r Vertrauensärztin 
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Onkologie, vom 2
8. 
Januar 2015 (
Urk. 
9/3 S. 2) 
ablehnte.
 
    
Mit Schreiben vom 1
2. 
Juni 2015 teilte 
Dr. 
Z.___
 der 
Sanitas
 mit, dass die 
Xalkori
-Behandlung bei der Versicherten nach Entwicklung einer Resistenz auf Chemotherapie 
im April 2015 begonnen worden sei, und bat erneut um Kosten
gutsprache (
Urk. 
9/7). 
Die 
Sanitas
 verneinte nach Rücksprache mit ihrer Ver
trauensärztin (Stel
lungnahme vom 29. Juni 2015, Urk. 9/10 S. 2) die Kosten
übernahme für die Behandlung mit 
Xalkori
 
mit Schreiben vom 
2. 
Juli 2015 
erneut (
Urk. 
9/11).
 Dagegen brachten die Versicherte mit Schreiben vom 1
5. 
Juli 
2015 (Urk. 9/12) und 
Dr. 
Z.___
 mit Schreiben vom 2
9. 
Juli 2015 (Urk. 9/13
) Einwände vor. Die 
Sanitas
 erliess daraufhin die Verfügung vom 31. August 2015, mit welcher sie die Kostenübernahme für das Medikament 
Xalkori
 ab
lehnte (
Urk. 
9/14 S. 3).
 Dagegen erhob die Versicherte mit Schreiben vom 2
1. 
September 2015 Einsprache (
Urk. 
9/15/1). 
Dr. 
Z.___
 nahm mit Schrei
ben vom 7. Oktober 2015 zur Verfügung Stellung (
Urk. 
9/15/2).
 
Am 
7. 
Januar 2016
 verstarb die Versicherte. 
    
Die 
Sanitas
 holte die vertrauensärztlichen Stellungnahmen 
von Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 2
0. 
Februar 2016 
(
Urk. 
9/16) 
und von 
Dr. 
A.___
 vom 
23. Februar 2016 (
Urk. 
9/17 S. 2) ein und wies die Einsprache der Versicherten gestützt darauf mit Einspracheentscheid vom 1
4. 
Juli 2016 ab (Urk. 2).
 
2.
    
Hiergegen 
erhob 
der Ehemann der verstorbenen Versicherten
, 
X.___
, 
mit Eingabe vom 
29. August 2016
 Be
schwerde und beantragte, 
der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2016 sei aufzuheben und die Beschwerdegeg
nerin sei zu verpflichten, sämtliche Kosten für die Behandlung der Versicherten mit dem M
edikament 
Xalkori
 / Wirkst
off 
Crizitinib
 zu übernehmen 
(Urk. 1
 S. 1
). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 
3. Dezember
 201
6
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 
7
). In der Replik vom 
3. März 2017 hielt
 
der
 Beschwerde
führe
r
 an 
seinen
 
Anträgen
 fest (Urk. 1
6
 S. 
1
). Die 
Beschwerdegegnerin 
nahm
 dazu 
innert 
angesetzter 
Frist 
keine Stellung
;
 ihr drittes und verspätetes Fristerstreckungsgesuch zur Einreichung der Duplik wurde mit Verfügung vom 28. Juni 2017 abgewiesen (
Urk. 
23 S. 3)
. 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung hat zum Ziel, eine 
zeitgemässe
 und umfassende medizinische Grundversorgung zu möglichst günstigen Kosten sicherzustellen. Dementsprechend übernimmt sie nicht sämtliche 
Behandlungs
mass
nahmen
, die aus medizinischer Sicht möglich wären. Vielmehr enthält das geltende Recht vielfach Regelungen, welche den finanziellen Aufwand für das Gesundheitswesen begrenzen oder bestimmte 
Behandlungsmass
nahmen
, welche medizinisch möglich wären, von der Vergütung durch die obligatorische Kran
kenpflegeversicherung 
ausschliessen
 (
Art. 
25
 ff. und 54 
ff. 
des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung, 
KVG; 
BGE 136 V 395 E. 7.5 mit Hinweisen).
1
.2
    
Art. 24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 verpflichtet die Krankenkassen, 
aus der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art. 
32-
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungs
bereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Über
nahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). 
Dazu zählen
 nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter ande
rem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (
lit
. b).
 
    
Diese Leistungen umfassen 
auch
 die ärztlich verordneten Arzneimittel der Spe
zialitätenliste (SL; 
Art. 
25 
Abs. 
1 und 2 
lit
. b so
wie 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. 
b KVG). 
Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben der Wirk
sam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichke
it der Behandlung (
Art. 
32 Abs. 
1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heil
mittel
behörde (
Swissmedic
) genehmigten medizinischen Indikationen und Do
sierungen
 (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach 
Art. 
73 
der 
Verordnung 
über die Krankenversicherung (KVV; 
zu deren Bedeutung: BGE 130 V 532 E. 3.1
) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1, 142 V 325 E. 2.1 mit Hinweisen
). 
1.3
    
1.3.1
    
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG grund
sätz
lich nur auf Arzneimittel, die in der SL aufgeführt sind. Die SL zählt die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel im Sinne einer Positivliste abschliessend auf. Aufgenommen werden nur Spezialitäten, für welche die Pharma
hersteller oder Importeure einen Antrag stellen (BGE 139 V 375 E. 4.2 mit Hinweisen; BGE 142 V 325 E. 2.2). 
    
Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weitern lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 
Swissmedic
 registriert sind (BGE 130 V 532 E.
 
5.2). Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen "ausserhalb der Liste" bzw. zu einem "Off-Label-
Use
" und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung (BGE 139 V 375 E. 4.3, 136 V 395 E. 5.1, 130 V 532 E. 3.2.2 und E. 3.4; BGE 142 V 325 E. 2.3).
1.3.
2
    
Nach der Rechtsprechung sind ausnahmsweise auch die Kosten von nicht in der SL aufgeführten Arzneimitteln und von Arzneimitteln der SL ausserhalb der 
regi
strierten Indikationen und Anwendungsvorschriften zu übernehmen. Voraus
setzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlen
der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behand
lungsmethode verfügbar ist; 
diesfalls
 muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 139 V 375 E. 4.4, 136 V 395 E.
 
5.2, 
142 V 325 E. 2.3.1
 je mit Hinweisen). 
1.4
    
1.4.1
    
Seit 
1. 
März 2011 sind die Ausnahmetatbestände der "Übernahme der Kosten eines Arzneimittels der Spezialitätenliste ausserhalb der genehmigten Fach
information oder Limitierung" in Anlehnung an die Rechtsprechung positiv
rechtlich in 
Art. 
71a 
Abs. 
1 KVV normiert
 (BGE 142 V 325 E. 2.3.2)
.
    
Gemäss dessen 
lit
. a besteht eine Leistungspflicht, wenn der Einsatz des Arznei
mittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht (Behandlungskom
plex; 
vgl. 
BGE 130 V 532 E. 6.1
; BGE 142 V 325 E. 2.3.2.1
). 
    
Der zweite, in 
lit
. b geregelte Tatbestand ist gegeben, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chro
nische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen 
fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist
 (
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV)
. 
1.4.2
    
Die Frage, ob ein für die Kostenübernahme vorausgesetzter hoher thera
peuti
scher Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 136 V 395 E. 6.4 f.). Der Nachweis der allgemeinen Eignung, den angestrebten therapeutischen Nutzen zu erzielen, muss nach wissenschaftlichen Methoden er
bracht werden
. Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich grundsätzlich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel im Sinne von 
Art. 
9 
Abs. 
4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medi
zin
produkte (HMG). Eine solche Zulassung setzt nach 
Art. 
19 
Abs. 
1 
lit
. c der Ver
ordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts über die vereinfachte Zu
las
sung von Arzneimitteln und die Zulassung von Arzneimitteln im Melde
ver
fahren (VAZV) voraus, dass zumin
dest Zwischenergebnisse von (publizierten) klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen 
zu erwarten ist
. Es reichen sodann auch anderweitige veröffentlichte Erkennt
nisse aus, die wissenschaftlich nachprüf
bare Aussagen über die Wirk
samkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsgebiet zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraus
sichtlich hohen
 therapeutischen Nutzen besteht
. Es müssen in rechtlicher Hinsicht somit nicht bereits die (höheren) Vor
aussetzungen für eine Aufnahme in die SL erf
üllt sein (BGE 136 V 395 E. 6.5
, 142 V 325 E. 2.3.2.2
, je 
mit Hinweisen
). 
    
Liegen keine derartigen klinischen Studien 
beziehungsweise 
ander
weitigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, die eine therapeutische Wirk
samkeit nach
weisen, so kann eine solche nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die blosse Formel "
post
 hoc ergo 
propter
 hoc" hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan 
beziehungsweise
 aus anderen Gründen 
ein
treten (BGE 136 V 395 E. 6.5, 130 V 299 E. 5.2
). Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines "Off-Label-
Use
" nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der SL unterwandert (
BGE 142 V 325 E. 2.3.2.2).
2
.
    
2
.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, 
gestützt auf die Einschätzungen der Vertrauensärzte Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
B.___
 müsse die Behandlung 
des nicht-kleinzelligen Lungen
krebses 
(non-
small
 
cell
 
lung
 
cancer
, NSCLC) mit
 
Mesenchymal
-
Epithelial
-T
ran
sition
-(
MET-
)
Amplifikation mit 
dem Medikament 
Xalkori
 als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. Derzeit seien keine Studien publi
ziert, die dieser Behandlungen ein quantifizierbares Nutzen-Risiko zuord
nen liesse.
 
D
as Fehlen wissen
schaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Er
krankung
 (
orphan
 
disease
) 
kompensiert werden. 
Ein grosser thera
peu
tischer Nutzen des Medi
kamentes 
Xalkori
 sei bei einem meta
stasierenden nicht-klein
zelligen 
Bron
chuskarzinom
 mit MET-Amplifikation nicht ausge
wiesen. Dem
nach bestehe
 dies
bezüglich
 keine Leistung
spflicht
 der obliga
tori
schen Kranken
pflegever
siche
rung
 (
Urk. 
2 S. 4 ff.).
2
.2
    
Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, 
es treffe nicht zu
 -
 wie auch Dr. 
Z.___
 in seinen verschiedenen Berichten ausgeführt hab
e -
,
 dass dem Medi
kament 
Xalkori
, das für die 
Anaplastische-
Lymphomk
inase
-(
ALK-
)
Vari
ante des Lungenkrebses zugelassen 
worden sei
, 
kein grosser thera
peutischer Nutzen 
bei der in Frage stehenden Krankheit zukomme. 
Denn d
ie bei der Ver
sicherten ermittelte
 
c
-MET-Ampli
fikation belege das Vorliegen einer sehr sel
tenen mole
kulargenetischen Subvariante des nicht-kleinzelligen Lungen
krebses mit wenige
r als 
5 Fällen auf 100‘000 Ein
wohner pro Jahr und gehöre daher ei
n
deutig zur 
Klasse der seltenen, 
orphanen
 Erkran
kungen. 
Für 
Orphan
-Erkran
kung
en könnten
 
keine randomisierten, Phase-III-
Therapiestudien vor
gelegt wer
den, 
da die Erkran
kung in der Bevölkerungspopulation zu selten vorkomme. 
Entgegen der Ansicht der Experten der Beschwerdegegnerin 
gebe 
es 
bereits meh
rere wissens
chaftliche
 Studien
, 
welche die positiven Wirkun
gen einer 
Xalkori
-Therapie in der Behand
lung von mit c-MET-erkrankten Patien
ten nachweisen
 würden
. Hier 
habe
 ein Ansprechen von bis zu 60 % der Patienten gezeigt werden können. 
Dieses zu erwartende Ansprechen sei bei der Ver
sicher
ten 
durch unglaubliches Anspre
chen während 
sieben
 Monaten in bestem Zu
stand bestätigt worden. 
Der Einsatz von 
Xalkori
 seit April 2015 habe für sie einen hohen 
therapeutischen Nutzen gebracht
, was
 auch
 bildgebend durch eine Reduktion der metabo
lischen Akti
vi
tät der Tumore 
belegt sei
. 
Der hohe thera
peutische Nutzen sei durch probeweise Verabreichung des Medikamentes im Voraus abgeklärt und von Prof. Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Radiologie und Nuklearmedizin, im Be
richt vom 
23. August 2016 (Urk. 3/11) bestens doku
mentiert worden. 
Es habe ihr über viel
e Monate ein gutes Leben ermög
licht. 
Die markante Ver
besserung sei nicht auf 
einen „Spontan
verlauf“, sondern auf die 
Xalkori
-Therapie zurückzu
führen
. 
Ohne
 die Behandlung mit 
Xalkori
 wäre sie innert kurzer Zeit in einem nicht mehr lebenswerten Zustand unter grossen Schmerzen und mit Morphium 
ver
storben. 
Die Zweck
mässigkeit 
der Behandlung mit 
Xalkori
 
sei 
daher 
gegeben. Die Wirt
schaft
lichkeit sei aufgrund der Reduk
tion der Gesamt
kosten zu bejahen, da es zu keiner weiteren 
Hospitalisation
 und Intervention während der Ein
nahme von 
Xalkori
 gekommen sei
, und die Wirk
samkeit sei wissen
schaftlich überprüft und dokumentiert worden
, 
so von Prof. 
Dr. 
C.___
. 
    
Es sei in der heutigen Zeit eine Entwicklung der personalisierten Medi
zin zu berücksichtigen, in der für sehr seltene Mutationen wie jene der c-MET- oder ROS-1-Subtypen beim nicht-kleinzelligen 
Bronchuskarzinom
 (NSCLC
, non-
small
 
cell
 
lung
 
cancer
) die Anerkennung des Medikamentes 
Xalkori
 als 
Orphan
-Drug-Status zu bejahen sei. So sei auch von der Federal Drug Administration (USA) der 
Orphan
-Drug-Status bezüglich des ROS-1-Subtyps erteilt worden. Diese Muta
tion sei etwa gleich selten wie die c-MET-Mutation. 
Ausserdem sei für die Versicherte von der Nutzer
kategorie B gemäss der internen 
SGV-Medi
Sore-Nutzerbewertung
 der Kranken
kassen auszugehen, da sich aus der Beilage 16 zur Beschwerdeantwort (Stel
lung
n
ahme von 
Dr. 
B.___
 vom 20. 
Februar 2016, 
Urk. 
9/16 S. 3) ergebe, dass der individuelle Therapieversuch explizit auch aus versicherungs
medizinischer Sicht gerecht
fertigt (gewesen) sei. 
Es habe keine therapeutische Alternative gegeben, wie von Dr. 
Z.___
 im Bericht vom 20. Januar
 
2017 (Urk. 17/1) und auch von den Vertrauens
ärzten bestätigt worden sei. Die Be
schwerdegegnerin habe eine solche Alter
native trotz Rück
fragen denn auch nicht konkretisiert, erst bei Durchsicht der Akten sei dort in den Beilagen eine Behandlungsalternative mit 
Navelbine
 als konventionelle Chemotherapie zu finden gewesen (
Urk. 
9/3 S. 2). Für eine Chemotherapie
 in der 4. 
Linie gebe es aber niemals Phase-II-Daten, geschweige denn Phase-III-Daten, wie dies die Beschwerdegegnerin aber 
für das
 Medikament 
Xalkori
 verlangt habe. 
Insgesamt
 sei erwiesen, dass die gesetzlichen 
und in BGE 131 V 349 E. 2.3 umschriebenen 
Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Kranken
kassen bei einem 
"Off-Label-
Use
" 
vollumfänglich erfüllt seien
 
(
Urk. 
1 S. 4 ff.
, Urk. 
16 S. 3 ff.
).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Versicherten ab April 2015 mit dem 
Arzneimittel
 
Xal
kori
 mit dem Wirkstoff 
Crizotinib
 zu Recht abgelehnt hat.
3.
3.1
    
Das Arzneimittel 
Xalkori
 
wurde in die
 Spezia
litätenliste bezüglich Kapseln zu 250 
mg
 und 200 mg mit der folgenden Limitierung aufgenommen: „Nach Kos
ten
gutsprache durch den Krankenversicherer nach vorgängiger Konsultation des Vertrauensarztes. Zur Behandlung von Patienten mit vorbehandeltem lokal fort
geschrittenem oder metastasierendem ALK-positivem nicht-kleinzelligem Lun
gen
karzinom (NSCLC). Im Falle einer Progression ist die Behandlung abzu
brechen.“ 
(vgl. www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/versicherungen/
 
krankenver
sicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel.html)
.
 ALK bedeutet 
anaplastische 
Lymphomkinase
 
und 
ist ein Enzym (eine 
Tyrosin
kinase
), welches die Ausbreitung von Krebszellen fördert. 
Der Wirkstoff 
Crizo
tinib
 wird 
in der Krebstherapie als ALK-Hemmer 
eingesetzt
 (vgl. 
www.medicoconsult.de/
anaplastische-lymphomkinase/
)
. 
    
Die Versicherte war un
strittig an einem meta
stasierenden nicht-kleinzelligen
 Lungenkarzinom erkrankt, das jedoch ALK-negativ war
. S
tattdessen 
wurde 
bei einer moleku
lar
genetischen Standortbestimmung 
eine
 
(intermediäre) c
-
MET-Ampli
fikation 
fest
gestellt 
(
Urk. 3/10 S. 1, 
Urk. 3/11.2 S. 4, 
Urk. 9/1, 
Urk. 9/13, 
Urk. 
9/16 S. 1). 
Damit scheidet die Kostenübernahme zu Lasten der obliga
tor
ischen Krankenpflegeversicherung für 
ihre
 Behandlung mit 
Xalkori
 (
Crizotinib
)
 dem Grund
satze nach aus
, da sie ausserhalb der in der Spezialitätenliste fest
gelegten Limi
tierung lag. Eine Kostenübernahme kommt damit nur aus
nahms
weise unter den Voraussetzungen von
 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. a oder 
lit
. 
b KVV
 
in Frage
 („Off-Label-
Use
“; vgl. BGE 
136 V 395 
E. 
5.2
)
. 
3.2
    
Unstrittig fällt die Anwendung von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. a KVV hier nicht in Betracht. Denn der
 Einsatz des Wirkstoffes 
Crizotinib
 bildete 
keine unerlässliche Voraussetzung zur Durchführung von Pflicht
leistungen im Sinne eines Behand
lungskomplexes, bei dem 
mehrere medizinische Mass
nahmen zusam
mentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammen
hängende Zwecke verfolgen
 (vgl. dazu BGE 130 V 532 E. 6.1). 
    
Zu prüfen 
ist
 im Folgenden, ob vor dem Therapiebeginn im April 2015, die Vor
aussetzungen von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV erfüllt waren. 
Unstrittig lag 
mit dem Lungenkrebs 
eine Krankheit vor, 
die
 tödlich 
verlaufen kann. 
Zu klären b
leibt damit allein, ob 
vom Einsatz von 
Xalkori
 
einerseits allgemein, nach wissenschaftlichen Erkenntnissen und andererseits bezogen auf den konkret
en Einzelfall (vgl. E.
 
1.4.2 hiervor) 
ein grosser therapeutischer 
(palliativer oder kura
tiver) 
Nutzen gegen die meta
stasierende nicht-kleinzellige Lungenkrebs
erkrankung mit c
-
MET-Ampli
fikation erwartet werden konnte und ob wegen fehlender therapeutischer Alter
nativen keine andere wirksame und zugelassene Behand
lungsmeth
ode ver
fügbar gewesen wäre
.
3.3
3.3.1
    
Den Akten sind 
dazu 
die folgenden ärztlichen 
Ausführungen zu entnehmen: 
    
Der behandelnde 
Onkologe
 
Dr. 
Z.___
 führte im Bericht vom 1
4. 
Januar 2015 aus, Daten, welche am 
Americ
an Society 
of
 Clinical 
Oncology
 (ASCO)-
Jahreskongress
 
2014 vorgestellt worden seien, hätten gezeigt, dass MET-ampli
fizierte, nicht-kleinzellige 
Bronchuskarzinome
 auf den MET-Inhibitor 
Crizotinib
 an
sprechen könnten. 
Gemäss dieser Publikation seien die 
Ansprechs
raten
 recht hoch. Von 13 Lungenkrebspatienten mit MET-Amplifikation sei - in Abhängig
keit des Amplifikationsgrades - bei 30 bis 50
 %
 eine Partialremission erreicht worden (
Urk. 
9/1). 
    
Im Bericht vom 
2
9. 
Juli 2015 erklärte er ausserdem, 
es liege eine 
Orphan
 
Disease
 vor. De
nn MET-A
m
plifikationen seien bei nicht-kleinzelligen 
Bronchus
karzi
nomen
 mit einer Häufigkeit von unter 1
 %
 zu finden.
 
Die Ansprechraten der erwähnten 
(auf dem ASCO-
Kongress
 vorgestellten) 
Studie hätten in etwa jenen ent
sprochen, wie sie bei EML/ALK-
f
usionspositiven 
Adenokarzinomen
 der Lunge gesehen werden könnten. Eine Aussage über die Wirksamkeit in Bezug auf das Ausmass der Amplifikation lasse die Studie nicht zu. Dass ein hoher 
thera
peutischer Nutzen bestehen könnte, könne durchaus aus diesen Studien
daten gezogen werden und das An
sprechen, welches die Patientin in den ersten Behandlungswochen gezeigt habe, belege die Wirksamkeit und Leb
enswichtig
keit des Medikamentes
. In Bezug auf therapeutische Alternativen 
sei zu be
achten, dass keine Studien über die Wirksamkeit und Wissenschaftlichkeit von Drittlinien-
Chemotherapien
 bei nicht-kleinzelligen 
Bronchuskarzinomen
 vor
liegen würden. 
Obwohl andere Zyto
statika angewendet werden könnten, sei deren Wirksamkeit kaum doku
mentiert und in der Regel würden die An
sprech
raten weit unter dem liegen, was die 
Crizotinib
-Daten erhoffen liessen, und zwar Response-Raten von unter 10
 %
 (Urk. 9/13)
.
    
Mit dem Bericht vom 
7. 
Oktober 2015 
verwies
 
Dr. 
Z.___
 sodann 
auf die Resultate einer
 
in Frankreich multizentrisch durchgeführten Studie. Es handle sich dabei um eine Phase-II-Studie, bei der 25 Fälle mit MET-Amplifikation eingeschlossen gewesen seien. Die dabei erhobenen Daten würden den Nutzen der 
Crizotinib
-Behandlung bei MET-Amplifikation unabhängig von der Anzahl Kopien (Amplifikationsgrad) belegen. Die 
Ansprechsrate
 liege bei 28
 %
 und damit weit höher als 
bei
 
einer 
nicht-wissenschaftlich belegten Drittlinien
chemo
therapie.
 
Klinisch dauerhaftes Ansprechen hätten 60
 %
 der Patienten erreicht. Damit sollte auch in einer Phase-II-Studie belegt sein, dass die MET-Amplifi
kation bei einem 
metastasierenden, nicht-kleinzelligen 
Bronchuskarzinom
 durch
aus eine Therapieindikation darstellen dürfte und der klinische Nutzen in Situa
tionen mit chemotherapeutischer Vorbehandlung durchaus relevant sei. Die Daten würden aber auch zeigen, dass diese Variante wirklich selten vor
komme, wenn in einem Bevölkerungskollektiv wie Frankreich nur wenige Pa
tienten eingeschlossen werden könnten. Bei der molekularbiologischen Auf
gliederung der 
Bronchuskarzinome
 in Subentitäten dürfe nicht von einer 
Orpha
nisierung
 
einer häufigen Erkrankung gesprochen werden. Die molekular
biologischen Ver
änderungen hät
ten einen hohen therapeutischen-prädiktiven Wert und seien von relevantem klinischem Nutzen für Patienten in lebensbe
drohlichen Erkran
kungssituationen (
Urk. 
9/15/2).
3.3.2
    
Die Vertrauensärztin Dr. 
A.___
 
schloss in ihre
n
 Stellungnahme
n
 vom 28. 
Janu
ar 
und vom 2
9. 
Juni 2015 
(Urk. 
9/3 S. 2
) 
darauf, 
dass die Voraus
set
zungen von 
Art. 
71a KVV nicht erfüllt seien, da 
insbesondere wegen der unge
nügenden wissenschaftlichen Grundlage (eine einzelne Phase-I-Studie) ein hohe
r thera
peutischer Nutzen nicht ausgewiesen sei
. Ausserdem gebe 
es mit dem Medi
kament 
Navelbine
 in Kombination mit einem Platin, zum Beispiel 
Carbo
platin
, eine 
zugelassene Therapiealternative
. 
    
Z
ur auf dem ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellten Studie 
hielt 
Dr. 
A.___
 fest
, es handle sich dabei um eine „Phase
-
1
-
Studie, 
ongoing
“, mithin um ein Zwischenerg
e
bnis einer 
noch nicht abgeschlossenen 
Phase-I-Studie.
 Geplant sei eine Patienten
population von mindestens 30 Patienten, in der Studie seien bisher 16 Patienten eingeschlossen gewesen
. Es
 seien 3 Kategorien
 definiert worden
, und zwar eine c
-
MET-Amplifikation mit tiefen, mittleren und hohen
 Amplifikationen
 („
low
, intermediate und high 
amplification
“) 
mit jeweils definierter MET/CEP7 
ratio
. Die Versicherte habe gemäss diesen Kriterien eine MET/CEP7 
ratio
 von 4 gezeigt und könne in die intermediäre Gruppe eingeteilt werden. 
Von den 16 Patienten seien 12 Patienten bezüglich Ansprechen (auf 
Crizotinib
) evaluiert worden und es 
habe sich
 bei 33
 %
 der Patienten eine partielle Reaktion
/Remission
 (partial 
response
/
remission
, PR) 
auf
 
Crizotinib
 
gezeigt.
 In der in
termediären MET/CEP7-Gruppe sei 
es 
eine Pa
tien
tin gewesen (n=1
) mit einer partiellen Reaktion, PR
 20 
%. 
75 
% der Pa
tienten hätten Nebenwirkungen (
adverse
 
effect
, AE)
 g
ezeigt, mehrheitlich im Grad 
1. 
Vor
therapien seien nicht erwähnt worden
 (
Urk. 
9/3 S. 2)
. 
    
In der Stellungnahme vom 2
9. 
Juni 2016 
(
Urk. 
9/17 S. 2) 
führte 
Dr. 
A.___
 zur Frage, ob es sich bei de
m
 bei der Versicherten diagnostizierte
n
 
Bronchus
karzi
nom
 um eine seltene Krankheit 
im Sinne einer 
Orphan
 
Disease
 handle,
 aus, 
ein nicht-kleinzelliges 
Bronchuskarzinom
 sei häufig und entspreche nicht der bis
herigen Definition einer 
Orphan
 
Disease
. 
Das bisherige Verständnis einer 
Orphan
 
Disease
 beruhe auf dem seltenen Auftreten einer Erkrankung 
im Sinne von Art. 4 VAZV 
mit einer Prävalenz von maximal 5 von 10‘000 Ein
wohnern, welche meistens 
einer primären genetischen Erkrankung (
germline
 
mutation
 = angeborene genetische Störung) entspreche. Onkologische Erkran
kungen wür
den einerseits nach dem erkrankten Organ
 
des Primärtumors (zum Beispiel 
Bron
chuskarzinom
, Mammakarzinom) oder nach dem histolo
gischen Befund (zum Beispiel Lymphome) 
eingeteilt. 
Neue medizinische Erkenntnisse würden 
zeigen, dass im Tumorgewebe Mutationen in den Tumorzellen vorliegen könn
ten
 (
somatic
 
mutation
 = erworbene Mutationen). Die 
geltend gemachte 
Orphan
 
Disease
 beziehe sich auf die erworbene Mutation im Tumorgewebe. In diesem 
Zusammenhang werde auch von einer 
Orphanisierung
 
der onko
logi
schen Erkra
n
kungen gesprochen, was aber nicht dem versicherungsmedizinischen Verständ
nis
 der 
Orphan
 
Disease
 im Sinne der VAZV zur Rege
lung des An
erkennungs
status als wichtiges Arzneimittel für seltene Erkran
kungen ent
spreche. Es bestehe daher in Bezug auf die Erkrankung der Ver
sicherten keine 
Orphan
 
Disease
 im versicherungsmedizinischen Sin
ne.
    
Zur Frage nach dem zu erwartenden 
konkreten 
therapeutischen Nutzen durch den Einsatz von 
Xalkori
 bei der Versicherten, erklärte 
Dr. 
A.___
, 
primär müsse dazu die Voraussetzung der Wirksamkeit des Medikamentes erfüllt sein. Die bestehende Datenlage zeige indes nur marginale Studienergebnisse, welche die Fragen nach den Nebenwirkungen und 
Toxität
 beantworten würden und die 
wisschen
schaftliche
 Frage der Wirksamkeit nicht beantworten könnten. Die Behandlung der Versicherten sei daher derzeit als experimentell zu beurteilen. Die Frage nach der (zu erwartenden) Verhinderung der Progression oder Erwar
tung einer vollständigen Remission 
könne aufgrund der vorliegenden wissen
schaftlichen Daten nicht beantwortet werden
 (
Urk. 
9/17 S. 2).
    
Dr. 
A.___
 bejahte des Weiteren 
in der Stellungnahme vom 2
9. 
Juni 2016 nunmehr 
die Frage, ob bei der Versicherten keine andere wirksame und zuge
lassene Behandlungsmethode verfügbar sei, falls trotz der (begonnenen) Thera
pie mit Taxotere eine Progression (der Kar
zinome) eintrete (Frage 4, Urk. 
9/17).
 Im Übrigen verwies sie auf die externe ver
trauens
ärztliche 
Zweit
beurteilung von Dr. 
B.___
 vom 20. Februar 2016 (Urk. 9/16), welche die bisherige vertrau
ens
ärztliche Beurteilung stütze. 
3.3.3
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
B.___
 
kam 
in seiner Stellungnahme vom 20. 
Februar 2016 zum Schluss, dass die massgeblichen Voraussetzungen eines schwe
ren Leidens und das Fehlen einer anderen wirksamen sowie zugelassenen Be
handlungsmethode im Sinne von 
Art. 
71a KVV erfüllt seien (
Urk. 
9/16 S. 1). Bezüglich der Voraussetzung des grossen therapeutischen Nutzens 
seien
 
jedoch keine Studien publiziert, welche der Behandlung eines NSCLC mit MET-Ampli
fikation mit dem Medikament 
Xalkori
 ein quantifizierbares Nutzen-Risiko-Potential zuordnen liessen. Eine solche Behandlung müsse als in einem frühen, experimentellen Stadium bezeichnet werden. So seien mit der Präsen
tation vom ASCO-Jahreskongress 2014
 
Interimsresultate einer noch nicht abge
schlossenen 
Phase-I-Studie vorgestellt und diskutiert
 worden
. Das eine
r
 Phase-I-Studie zugrunde liegende Studiendesign sei nicht geeignet, einen potenziellen thera
peutischen Nutzen zu quantifizieren. Hauptziele einer Phase-I-Studie seien Pharma
kokinetik, -dynamik, Verträglichkeit und Sicherheit des Arzneimittels.
 Auch den vorgelegten Daten einer nicht-publizierten französischen Phase-II-Studie könnten keine reproduzierbaren Daten bezüglich Wirksamkeit von 
Crizo
tinib
 beim c
-
MET amplifizierten NSCLC entnommen werden. 
Die
 eigene PUBMED-Recherche habe bestätigt, dass weder Phase-III- noch Phase-II-Studien mit 
Xalkori
 bei der hier diskutierten Indikation publiziert worden seien. 
Drei 
pivo
tale
 Phase-III-Studien, welche die Wirkung von c
-
MET gerichteten Therapien untersucht hätten, seien vorzeitig abgebrochen worden, da von diesen Behand
lungen kein klinischer 
Benefit
 habe gezeigt werden können, wie sich aus einem
 
Übersichtsartikel aus dem Jahr 2015 
ergebe 
(„Dysregulation 
of
 
the
 Met 
pathway
 in non-
small
 
cell
 
lung
 
cancer
: 
implications
 
for
 
drug
 
trageting
 
and
 
resistance
“; 
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4483475/#r25
)
. Dieser Artikel
 
halte 
ausserdem 
fest, der Umstand, dass eine Fall-Studie mit sc
hnellem
 und anhal
tendem Ansprechen mit durch
schnittlicher Remission von über 50
 %
 bei einem Patienten mit MET-ampli
fiziertem NSCLC vielfach zitiert werde, verdeutliche den Mangel an Beweisen bis heute („In a 
case
 
report
, 
treatment
 
with
 
crizotinib
 
resulted
 in a rapid 
and
 
sustained
 
response
 in a 
patient
 
with
 Met 
amplified
 NSCLC, 
with
 
reduction
 in 
summated
 
diameters
 
of
 
over
 50%. The 
very
 
fact
 
that
 
this
 
case
 
is
 
widely
 
cited
 
is
 illustrative 
of
 
the
 
paucity
 
of
 
evidence
 
to
 
date
.“
; Urk. 
9/16 S. 2
). 
    
In Bezug auf den Begriff 
Orphan
 
Disease
 
erklärte 
Dr. 
B.___
 ferner, das Fehlen wissenschaftlicher Daten bezüglich Nutzen und Risiko einer Behandlung könne nicht mit dem Hinweis auf die Seltenheit einer Erkrankung kompensiert werden. Auch bei seltenen Erkrankungen sei es möglich, randomisierte Studien durchzuführen
 (
Urk. 
9/16 S. 2)
. 
Der von 
Dr. 
Z.___
 beschriebene klinische Verlauf 
bei der Versicherten 
während einer 30-tägigen Behandlung mit 
Xalkori
 sei erfreulich, aber es sei offen, ob dies als Behandlungserfolg oder als Variante eines Spontanverlaufs interpretiert werden solle. Eindeutig sei jedenfalls nicht von diesem klinischen Einzelfall auf einen generellen Nutzen der Behandlung zu schliessen (
Urk. 
9/16 S. 3). 
4.
4.1
    
Die Voraussetzung von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV einer fehlenden thera
peutischen
 Alter
native
 
mangels einer 
andere
n
 wirksame
n
 und zugelassene
n
 Behand
lungsmethode 
wurde nicht nur von 
Dr. 
Z.___
, sondern schliesslich auch 
von den Vertrauensärzten als erfüllt beurteilt. Zwar erachtet 
Dr. 
A.___
 vorerst noch eine Therapie mit 
Navelbine
 in Kombination mit einem Platin als therapeutische Alternative (
Urk. 
9/3 S. 2). Nach Beginn der Therapie mit Taxo
tere schloss 
jedoch 
auch sie, 
ebenso wie 
Dr. 
B.___
 (Urk. 9/16 S. 1
), auf das Fehlen einer alternativen Behandlungs
methode (Frage 4, Urk. 9/17). 
Davon ist auszugehen.
4.2
4.2.1
    
In Bezug auf die Voraussetzung eines hohen therapeutischen Nutzens im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV ist letztlich nicht 
entscheidend
 und muss hier nicht entschieden werden
, ob es sich 
bei der Erkrankung der Versicherten einer 
c
-
MET amplifizierten NSCLC 
um eine 
Orphan
 
Disease
 
im Sinne von 
Art. 
4 Abs. 1 VAZV 
und 
beim Arzneimittel 
X
alkori
 
in Bezug auf diese Anwendung 
dem
entsprechend 
um eine 
Orphan
 Drug 
handelt. 
    
Denn 
die arzneimittelrechtliche Zulassung 
ist 
für die 
Kassenpflichtigkeit
 
eines Arzneimittels 
nicht ausschlaggebend
. 
Die 
arzneimittelrechtlich
e
 
Zulassung als 
Orphan
 
Drug bedeutet nicht automatisch, dass der Einsatz 
der betreffenden
 Medikamente einen hohen therapeutischen Nutzen im Sinne der krankenver
sicherungsrechtlichen 
Verordnung und Rechtsprechung darstellt 
(
vgl. 
BGE 136 V 395 E. 4.2 
mit Hinweis
).
 
A
nders als bei den befr
isteten Zulassungen nach Art. 9 
Abs. 
4 HMG
 in Verbindung mit 
Art. 
19 
Abs. 
1 
lit
. c VAZV 
wird 
für die vereinfachte Zulassung für 
Orphan
 Drugs nach 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. 
f HMG kein hoher therapeutischer Nutzen verlangt
 (BGE 136 V 395 E. 5.3)
. 
Andererseits 
gelten auch für 
Orphan
 Drugs die allgemeinen Anforderungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (
Art. 
32 KVG), was eine aus
schliesslich einzelfallbezogene Beurteilung ausschliesst
.
 
4.2.2
    
Rechtsprechungsgemäss
 muss der hohe therapeutische Nutzen durch klinische wissenschaftliche Studien respektive veröffentlich
t
e, wissenschaftlich nachprüf
bare Erkenntnisse über die Wirksamkeit von 
Crizotinib
 im neuen Anwen
dungs
gebiet
, mithin
 
in Bezug auf eine c
-
MET ampli
fizierte NSCLC
,
 ausgewiesen sein
 (BGE 136 V 395 E. 6.5)
. Wie 
Dr. 
B.___
 mit 
Hinweis
 auf den 
wissen
schaftlichen Artikel 
„
Dysregu
lation 
of
 
the
 Met 
pathway
 in non-
small
 
cell
 
lung
 
cancer
: 
implications
 
for
 
drug
 
targeting
 
and
 
resistance
“ 
(
www.ncbi.nlm.nih.gov/ 
pmc
/
articles
/PMC4483475/#r25
) zutreffend
 aufzeigte
 (
Urk. 
9/16 S. 2)
, 
lagen bis im Jahr 2015 
entgegen der Ansicht des Beschwerde
führers und des behan
deln
den Arztes 
Dr. 
Z.___
 
keine
 
aus
reichenden 
wissenschaft
liche
n
 Erkennt
nisse 
im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV 
zur
 therapeutischen
 Wirksamkeit von 
Crizotinib
 bei Patienten mit c-MET ampli
fizierter NSCLC
 
vor. 
Auch wenn nach 
der Rechtsprechung des Bundesgerichts mit Blick auf 
Art. 
19 
Abs. 
1 
lit
. c VAZV Zwischenergebnisse von publizierten klinischen Studien, die darauf hin
weisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwar
ten ist, 
genügen
 (BGE 136 V 395 E. 6.5
, 142 V 325 E. 2.3.2.2 
)
, 
kann hier bei gegebener wis
senschaftlicher Lage nicht von einem gesicherten, un
umstrittenen Zwischen
ergebnis zu einem voraussichtlich hohen ther
a
peutischen Nutzen ge
sprochen werden. 
    
So 
wurde
n
 die am
 ASCO-Jahrestreffen 2014 vorgestellte
n Zwischenresultate einer laufenden
 Studie 
(Urk. 
9/9; https://meetinglibrary.asco.org/record/92507/
 
abstract
)
 mit 
einer nur 
sehr 
geringen Anzahl Patienten 
ermittelt. 
Wie Dr. 
A.___
 zutref
fend ausführte (Urk. 9/3 S. 2), wurde b
etreffend den 
mittleren 
cMET
-
Amplifikationsgrad, welcher be
i der Versicherten vorlag (Urk. 
9/
1
), 
sogar
 nur bei einem 
einzigen 
Patienten 
e
in
 teilweise
s An
sprechen
 
mit einer Ansprech
r
ate von
 20 
%
 festgestellt
.
 Zu Recht wies 
Dr. 
B.___
 zudem darauf hin, dass es sich dabei um eine Phase-I-Studie handelte, bei welchen nicht die Ermittlung des therapeutischen Nutzens
 die 
Hauptziele 
sind, sondern die Pharmakokinetik, -dynamik, Ver
träglichkeit und Sicherheit eines Arzneimittels
 (Urk. 9/16 S. 2
; vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Klinische_Studie
)
. 
Die Schlussfolgerung der 
Präsentation der 
Zwischenergebnisse der Studie w
urde
 dement
sprechend denn auch sehr zurückhaltend formuliert: Es scheine, dass 
Crizotinib
 eine Antitumor-Aktivität bei Patienten mit c-MET-am
p
lifiziertem NSCLC und ein generell er
trägliches und annehmbares Nebenwirkungen-Profil habe 
(„
Crizotinib
 
appears
 
to
 
have
 
antitumor
 
activity
 in 
patients
 
with
 
c-MET-am
plified
 NSCLC 
and
 a 
generally
 tolerable 
and
 
manageable
 AE 
profile
.“). 
Ein
 hoher thera
peutischer Nutzen von 
Crizotinib
 
ist damit 
nicht ausreichend ausgewiesen.
    
Auch 
der
 multizentrisch durchgeführten französischen Phase-II-Studie, auf die 
Dr. 
Z.___
 im Schreiben vom 
7. 
Oktober 2015 (
Urk. 
9/15/2) unter Beilage einer Tabellen-Präsentation (
Urk. 
9/15/3a-j) hinwies, 
sind zum
 
hohen 
spezi
fischen 
therapeu
tischen Nutzen 
von 
Crizotinib
 bei c-MET-amplifiziertem NSCLC keine 
ausreichenden 
Ergebnisse zu entnehmen.
 
Gemäss der Zusammenfassung einer Präsentation dieser Studie 
Ende Mai 2015
 auf dem ASCO-Jahres
treffen 
2015 
mit dem Titel „
Activity
 
of
 
crizotinib
 in 
relapsed
 MET 
amplified
 
malig
nancies
: 
Results
 
of
 
the
 French 
AcSé
 
Program
“ wurde diese Studie in Bezug auf viele verschiedene Krebsarten im Rahmen des 
AcSé
-Programmes des fran
zösi
schen Institut 
national du 
c
ancer
 (
INCa
) durchgeführt, das sowohl Zugang zu molekularer Tumordiagnose als auch zur Phase-II-Studie verschaffen sollte. 
Gemäss den Resultaten für die Zeit von August 2013 bis Dezember 2014 sei e
ine
 MET-Amplifikation bei 100 von 1‘358 Lungenkrebspatienten bei insge
samt 3‘044 Teilnehmern diagnostiziert
 worden
. 
Von den 14 Lungen
krebs
p
atienten, 
bei welchen letztlich ein Ansprechen auswertbar 
gewesen sei
, 
habe
 bei 4 Patienten 
eine 
partielle Reaktion
/Remission
 festgestellt 
werden können
 (PR
, partial 
response
/
remission
). Bei 4 Patienten 
sei
 die Krankheit stabil 
geblieben 
(SD
, stabile 
disease
) und bei 6 Patienten 
sei 
die Einnahme von 
Crizotinib
 ge
stoppt
 worden
 (PD
, progressive 
disease
)
. 
Als Schlussfolgerung wurde fest
gehal
ten, 
Crizotinib
 habe bei MET-amplifiziertem Lungenkrebs
 eine Reaktion 
gezeigt
, n
icht aber bei MET-amplifiziertem
 Darm
krebs (
vgl. 
https://
 
meetingli
brary
.
 
asco.
org/
record
/109388/
abstract
)
. 
Damit wurde zwar eine mögliche Wirkung von
 
Crizotinib
 bei MET-amplifiziertem Lungen
krebs festgestellt, nicht jedoch
, dass davon
 ein hoher therapeutischer Nutzen 
zu erwarten ist
. 
Wie Dr. 
B.___
 zutreffend festhielt, sind daraus keine re
produ
zierbaren Daten bezüglich 
der 
Wirksamkeit von 
Crizotintib
 beim c-MET amplifizierten NSCLC zu entnehmen
 (
Urk. 
9/16 S. 2)
. 
Erst recht sagt diese Studie nichts über die Wirk
samkeit bei c-MET-amplifiziertem NSCLC mit mittlerem 
cMET
-Amplifi
kationsgrad
 aus
 (
Urk. 
9/15/3g)
. 
    
Das von 
Dr. 
Z.___
 im Bericht vom 
7. 
Oktober 2015 
erwähnte
 dauerhafte Ansprechen von 60
 %
 der Patienten 
(
Urk. 
9/15/2) bezieht sich 
im Übrigen 
auf 
die Krank
heits
-Kontrollrate (DCR, 
Disease
 Control Rate) mit 15 von 25 Patien
ten.
 Die objektive 
(vorläufige) 
Reaktions-Rate 
(ORR) 
gemäss 
dieser Studie, die weiterhin im Gange ist
 und im Jahr 2015 noch keinen definitiven, publi
zierten Abschluss gefunden hatte
, lag dagegen bei 28
 
% (Urk. 9/15/3g; vgl. auch 
www.e-cancer.fr/Professionnels-de-la-recherche/Recherche-clinique/Le-programme-AcSe/AcSe-crizotinib
). 
4.2.3
    
Mit 
Dr. 
B.___
 
(
Urk. 
9/16 S. 2) 
ist damit auf die Schlussfolgerung im wissen
schaftlichen Artikel „
Dysregu
lation 
of
 
the
 Met 
pathway
 in non-
small
 
cell
 
lung
 
cancer
: 
implications
 
for
 
drug
 
targeting
 
and
 
resistance
“ (
www.ncbi.nlm
.
 
nih.gov/
pmc
/
articles
/PMC4483475/#r25
) zu verweisen, wonach ein Mangel an Beweisen für eine wissenschaftlich ausreichend 
gesicherte Wirk
samkeit von 
Crizotintib
 beim c-MET amplifizierten NSCLC 
besteht. 
    
Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Gesagten zu Recht auf die Ein
schätzun
gen ihrer Vertrauensärzte
 (
Urk. 
9/3 S. 2, Urk. 9/16, Urk. 9/17 S. 2)
 ab
gestellt, wonach keine wissenschaftlichen Daten existieren, welche der Behand
lung des c-MET amplifizierten NSCLC mit 
Xalkori
 (Wirkstoff 
Crizotinib
) 
ab April 2015 
(
Urk. 
3/10) einen ausgewiesenen quantifizierbaren
, mithin
 hohen thera
peuti
schen
 Nutzen 
zuordnen liesse.
4.3
4.3.1
    
Was der Beschwerdeführer 
des Weiteren
 vorbringt 
(Urk. 
1, Urk. 
16
), 
führt zu keinem
 anderem Ergebnis. 
Insbesondere vermag er aus dem Umstand, dass die 
Europäische Union und die USA das Medikament 
Xalkori
 auch für die Be
hand
lung von 
Patienten mit ROS1-positivem NSCLC 
zugelassen haben (Urk. 17/2, Urk. 17/4-6, Urk. 17/15; vgl. dazu auch 
www.ema.europa.eu
 
/docs/de_DE/docu
ment_li
brary/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/
 
002489/WC500
 
134762.
pdf
),
 nichts
 zu seinen Gunsten abzuleiten. Denn dabei handelt es sich 
- 
wie bei der ALK-positiven NSCLC 
- 
um eine von der c-MET-amplifizierten NSCLC unterschiedliche 
Unterform
 der 
Lungenkrebse
rkrankung, für welche nicht dieselben Studienergebnisse Geltung haben können. 
Auch das Vorbringen, dass die 
ROS1-positive
n
 NSCLC 
ähnlich selten wie die c-MET-am
plifizierte
 NSCLC vorkommen sollen, ändert nichts an den fehlenden wissen
schaftlich eindeutigen Ergebnissen zur Wirksamkeit von 
Xalkori
 bei 
c-MET-amplifizierte
n
 NSCLC. 
4.3.2
    
Da nach
 dem Gesagten aufgrund des unzureichenden wissenschaftlichen Nach
weises ein hoher therapeutischer Nutzen bereits in allgemeiner Weise zu ver
neinen ist, kann 
offen bleiben
 und ist nicht relevant, ob im konkreten Einzelfall die Behandlung der c-MET amplifizierten NSCLC 
bei der Versicherten von hohem therapeutischen Nutzen war. Denn die Wirksamkeit im Einzelfall allein vermag den allgemeinen Nachweis aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse recht
sprechungsgemäss nicht zu ersetzen (BGE 136 V 395 E. 65, 142 V 325 E. 2.3.2.2). 
    
Schliesslich sind auch die Ausführungen des Beschwerdeführers zur 
MediScore
-
Nutzer
bewertung, welche 
Dr. 
B.___
 in der Stellungnahme vom 20. Februar
 2016 darlegte (
Urk. 
9/16 S. 3), nicht zielführend. Denn dabei handelt es sich um ein Arbeitsin
strument für die Vertrauensärzte und nicht um eine gesetzliche Einteilung
, 
das 
jedenfalls kein anderes Ergebnis zu be
gründen vermag
. 
4.4
    
Somit ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Ab
weichung vom 
Grundsatz der Listenpflicht
 im Sinne von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 KVV nicht erfüllt sind und 
die 
Beschwerdegegnerin
 eine Leistungspflicht in Bezug auf die Behandlungskosten 
der 
c-MET amplifizierten NSCLC 
mit dem 
Medi
ka
-
ment
 
Xalkori
 ab April 2015 für die verstorbene Ehefrau des 
Beschwerde
führer
s 
mit Einspracheentscheid vom 1
4. 
Juli 2016 (Urk. 2) 
zu Recht verneint hat. 
    
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundes
gericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann