zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.01000 · 2007-02-13 · de
Medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen


IV.2006.01000


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 13. Februar 2007


in Sachen


K.___, geb. 2002


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       K.___, geboren 2002, leidet unter anderem an Schwerhörigkeit sowie einer Sehbehinderung (vgl. Urk. 9/33). Am 3. Juli 2006 ersuchten U.___ und V.___, Eltern und gesetzliche Vertreter des Versicherten, um die Übernahme der Kosten für eine Ergotherapie durch die Invalidenversicherung (Urk. 9/31). Mit Vorbescheid vom 28. August 2006 stellte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Abweisung des Leistungsgesuchs in Aussicht (Urk. 9/35). Gegen den Vorbescheid vom 28. August 2006 erhoben U.___ und V.___ am 15. September 2006 und die Krankenversicherung von K.___ am 6. September 2006, ergänzt am 21. September 2006, Einwände (Urk. 9/37, Urk. 9/39, Urk. 9/41). Mit Verfügung vom 18. Oktober 2006 blieb die IV-Stelle bei ihrem ablehnenden Entscheid (Urk. 9/42 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen die Verfügung vom 18. Oktober 2006 (Urk. 2) erhoben U.___ und V.___ am 12. November 2006 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Übernahme der Kosten der Ergotherapie zu Lasten der Invalidenversicherung (Urk. 1/1-2). Dieses Beschwerdeverfahren wurde unter der Prozessnummer IV.2006.01000 angelegt. 


         Mit Eingabe vom 16. November 2006 erhob auch die Krankenversicherung Beschwerde gegen die Verfügung vom 18. Oktober 2006. Sie stellte den Antrag auf Aufhebung der Verfügung und Verpflichtung der IV-Stelle, für die Kosten der Ergotherapie aufzukommen (Urk. 10/1). Dieses Beschwerdeverfahren wurde unter der Prozessnummer IV.2006.01022 angelegt. 


         In den Vernehmlassungen vom 9. Januar 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerden (Urk. 7, Urk. 10/7). Am 18. Januar 2007 wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10/10, Urk. 11). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen; GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Gemäss Randziffer (Rz) 1014 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; in der seit 1. Januar 2005 gültigen Fassung) kann die Ergotherapie bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme darstellen. Die Ergotherapie muss jedoch auf jeden Fall ärztlich verordnet sein (Rz 1017). 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme für die Ergotherapie mit der Begründung, es liege insgesamt eine komplexe Situation mit zahlreichen Problemen ausserhalb der anerkannten Geburtsgebrechen vor (Gedeihstörung wegen insuffizienter Bauchspeicheldrüse, allgemeine Entwicklungsretardierung mit grobmotorischen Problemen). Ein Zusammenhang mit der Hör- und der Sehbehinderung sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Die Behandlung des Entwicklungsrückstandes, welche kein anerkanntes Geburtsgebrechen sei, stehe im Vordergrund (Urk. 2 S. 2, Urk. 9/35/1). 


2.2     Die Eltern des Versicherten stellen sich auf den Standpunkt, die Ergotherapie stehe im direkten Zusammenhang mit den anerkannten Geburtsgebrechen (Seh- und Hörbehinderung). Diese Leiden seien erst spät, das heisst im dritten Lebensjahr des Versicherten von den Ärzten erkannt worden. Zweck der Ergotherapie sei es, dem Kind die Möglichkeit zu eröffnen, die bisher verpassten sinnliche Wahrnehmung des Umfeldes mit Augen und Ohren zu kompensieren. Gleichzeitig sollten auch die taktilen Wahrnehmungsstörungen durch die Behandlung reguliert werden, welche beim Versicherten hin und wieder festzustellen seien. Die Ergotherapie habe das Ziel, die Entwicklung des Versicherten zu fördern (Urk. 1/2). 


2.3     Die Krankenversicherung macht geltend, entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin bestehe zwischen der Ergotherapie und den bestehenden Geburtsgebrechen (Seh- und Hörbehinderung) ein Zusammenhang und die Therapie sei gemäss ärztlicher und therapeutischer Beurteilung (vgl. Urk. 9/33, Urk. 3/3-4) zur Behandlung der Folgen der Geburtsgebrechen auch erforderlich. An einer grobmotorischen Störung leide der Versicherte nicht. Die Behebung eines derartigen Leidens sei keine ergotherapeutische Zielsetzung. Es bestehe auch kein allgemeiner Entwicklungsrückstand. Die bestehenden Teilleistungsstörungen und die Unselbstständigkeit des Versicherten seien vielmehr auf die lange verschleppten Grundleiden (Hör- und Sehbehinderung) zurückzuführen. Eine Gedeihstörung aufgrund einer Insuffizienz der Bauchspeicheldrüse führe sicher nicht zu den bestehenden Teilleistungsstörungen. Die Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin sei nach dem Gesagten angezeigt (Urk. 10/1 S. 3 ff.). 


 


3.       Der Versicherte leidet unbestrittenermassen unter den folgenden Geburtsgebrechen: angeborene Refraktionsanomalien gemäss Ziff. 425 des Anhangs zur GgV, Strabismus und Mikrostrabismus concomitans monolateralis gemäss Ziffer 427 des Anhangs zur GgV
 
und angeborene Schallempfindungsschwerhörigkeit gemäss Ziffer 446 des Anhangs zur GgV (vgl. Urk. 9/20/3-4, Urk. 9/26/3-4). Die Kosten für die Massnahmen zur Sehkorrektur übernahm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 15. Juli 2005 (Urk. 9/21/1-2) und die Kosten für die Massnahmen zur Korrektur der Hörbehinderung mit Verfügung vom 27. Februar 2006 (Urk. 9/29/1-2). Vorliegend zu prüfen ist, ob auch die Ergotherapie der Behandlung dieser Geburtsgebrechen dient. 


 


4.


4.1     Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin FMH, führte im Bericht vom 27. Juli 2006 aus, die Ergotherapie werde im Zusammenhang mit der Schwerhörigkeit und der Sehbehinderung sowie auch im Zusammenhang mit der Entwicklungsretardierung (vor allem Verzögerung im taktilkinästhetischen Bereich) durchgeführt. Aufgrund der multiplen Gebrechen, die verschiedene Sinnesorgane beträfen, sei eine Ergotherapie indiziert. Sie finde einmal pro Woche statt. Ziel der Behandlung sei das verbesserte Zusammenspiel der in der Entwicklung verzögerten Sinnesorgane (Urk. 9/33). 


4.2     Die Ergotherapeutin des Versicherten, B.___, führte im Mailschreiben vom 25. Oktober 2006 an die Krankenversicherung aus, die Ergotherapie diene primär der Behandlung der Folgen der Sehbehinderung und der Hörbehinderung. Der Versicherte weise keine grobmotorischen Störungen auf und es bestehe auch kein allgemeiner Entwicklungsrückstand. Von verschiedenen, den Versicherten behandelnden Fachpersonen (Pädoaudiologie, Logopädie) werde berichtet, der Versicherte, der erst seit kurzem überhaupt in der Lage sei, akustisch zu verstehen, zeige zunehmend deutlicher altersgemässe kognitive Fähigkeiten. Die bestehenden Teilleistungsstörungen und die Unselbstständigkeit seien grösstenteils auf ein lange nicht erkanntes Grundleiden, nämlich die Hör- und die Sehstörung, zurückzuführen. Eine Gedeihstörung aufgrund einer Insuffizienz der Bauchspeicherdrüse allein führe nicht zur bestehenden Leistungsstörung (Urk. 10/3/3). 


4.3     Im Bericht vom 15. September 2006 an Dr. A.___ führte die Ergotherapeutin aus, die Beeinträchtigung des Hörens und Sehens seien beim Versicherten erst spät festgestellt worden. Es habe sich deshalb ein partieller Entwicklungsrückstand ergeben. In der ergotherapeutischen Behandlung des Versicherten werde eine Kombination aus sensorischer Integrationstherapie und handlungsorientierter praktischer Tätigkeit mit Werken oder Bastelarbeiten angewendet und es flössen auch Grundsätze der Sprachförderung nach Zollinger in die Kommunikation mit ein. Die Ziele der Ergotherapie seien im Einzelnen: Wahrnehmungsverbesserung, motorische Förderung, Aufbau der Triangulierung, Verbesserung der Selbstständigkeit, Ermöglichung von Sozialkontakten, Ermöglichung von ausdauerndem, konzentrativem Spiel und Verbesserung der Frustrationstoleranz sowie Stärkung des Selbstwertgefühls. Der Versicherte komme gerne in die Behandlung. Auf nahezu allen Gebieten zeichneten sich fassbare Veränderungen ab (Urk. 10/3/4 S. 3 f.). 


 


5.       Aus dem Bericht von Dr. A.___ ergibt sich hinreichend, dass die Ergotherapie der Behandlung der Folgen der beim Versicherten bestehenden Schwerhörigkeit und der Sehbehinderung dient. Eine ärztliche Verordnung der Behandlung ist gegeben. 


         Die mehrere Sinnesorgane betreffende gesundheitliche Beeinträchtigung des Versicherten wurde, wie sich insbesondere aus den Ausführungen der Ergotherapeutin B.___ und des Weiteren auch aus den Ausführungen der Audiopädagogin C.___ (vgl. Urk. 10/3/5) ergibt, erst relativ spät entdeckt, und es kam deswegen zu einem partiellen Entwicklungsrückstand. Diesen auszugleichen bezweckt die Ergotherapie und hierfür ist die Behandlung auch notwendig. 


         Die Auffassung der Beschwerdegegnerin, die Ergotherapie diene der Behandlung einer Gedeihstörung wegen insuffizienter Bauchspeicheldrüse und der allgemeinen Entwicklungsretardierung mit grobmotorischen Problemen deckt sich nicht mit den ärztlichen Ausführungen. Gemäss der Beurteilung der Ergotherapeutin kann von einer allgemeinen Entwicklungsretardierung gar nicht gesprochen werden, sondern nur von einer partiellen, durch die Beeinträchtigung der Sinnesorgane hervorgerufenen. Diese günstig zu beeinflussen ist Zweck der Ergotherapie. 


         Mithin steht fest, dass die ärztliche verordnete Ergotherapie in erster Linie der Behandlung der Folgen der anerkannten Geburtsgebrechen dient und somit deren Kosten von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 Abs. 1 IVG zu tragen sind. 


 


6.       Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich - da anfänglich zwei Verfahren angelegt worden sind - eine Kostenpauschale von Fr. 700.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerden wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 18. Oktober 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Invalidenversicherung die Kosten der Ergotherapie des Versicherten K.___ zu übernehmen hat. 


2.         Die Gerichtskosten im Betrag von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Entritt der Rechtskraft zugestellt. 


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- U.___ und V.___


- Krankenversicherung


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).