zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00061 · 2014-12-23 · de
Befreiung eines Ehepaars und ihrer Tochter von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV: Sachverhalt ungenügend abgeklärt


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00061
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil 
vom 
23. Dezember 2014
in Sachen
1.
    
X.___
 und 
Y.___
2.
    
Z.___
, geb. 2011
Beschwerdeführe
nde
Beschwerdeführerin 2 gesetzlich vertreten durch die Eltern 
X.___
 und 
Y.___
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die Eheleute 
X.___
 
und 
Y.___
 sind niederländische Staats
an
gehörige
,
 leben seit August 2000 in der Schweiz (
Urk. 
7/1/2-6
; Urk. 2 S.
 
1
)
 und sind bei der niederländischen Versicherung CZ krankenversichert (
Urk. 
2 S.
 
1, 
Urk. 
7/3/1-5)
.
 
Mit Schreiben vom 1
6. 
Mai 2001 befreite sie die 
Gesundheitsdi
rektion
 des Kantons Zürich gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
5 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
; in der damals gültigen Fassung
) für die Dauer des Arbeitsverhält
nisses mit der 
A.___
 
von der Krankenversicherungspflicht (
Urk. 
2 S. 1, 
Urk. 
7/1/9).
1.2
    
Am 
2
4. 
und 
2
6. 
Juli 2012 
reichte 
X.___
 
die Police der Kranken
versicherung CZ für das Jahr 2012 ein 
und ersuchte 
für seine a
m 
5. 
August 2011
 
geborene und am 1
8. 
Juni 2012 in die Schweiz eingereiste 
Tochter 
Z.___
 
(
Urk. 
7/1/4)
 ebenfalls um Befreiung von der 
V
ersi
che
rungs
pflicht
 (
Urk. 
7/1/1-3, 
Urk. 
7/1/7-8, 
Urk. 
7/1/10).
 Da bereits längere Zeit seit
 der Befreiung der Eheleute von der Versicherungspflicht verstrichen war (vgl. 
Urk. 
7/1/7)
, 
teilte
 die Gesundheitsdirektion 
den Eheleuten mit Schreiben vom 3
1. 
Juli 2012 mit, sie wolle ihre Befreiung ebenfalls ü
berprüf
en und bitte sie des
halb, erneut das entsprechende Antragsformular auszufüllen (
Urk. 
7/2).
 
    
Mit Verfügung vom
 3
1. 
August 2012 
lehnte
 es 
die Gesundheitsdirektion
 ab, 
die 
Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 sowie ihre Tochter 
Z.___
 von der Krankenversicherungspf
licht zu befreien und
 ver
pflichtete sie gleichzeitig, bis spätestens 3
0. 
November 2012
 
bei einer aner
kann
ten
 Schweizer Kranken
versicherung eine Krankenpflege
versicherung abzu
schliessen und der W
ohngemeinde einen Versicherungsnachweis zukommen zu las
sen. 
Dies 
be
gründete 
sie 
damit,
 seit 
Inkrafttreten des 
Personenfreizügigkeitsab
kommens
 mit der Europäischen Union u
nterstünden in der Schweiz wohnhafte Personen dem schweizerischen Krankenversicherungsrecht und damit dem 
Ver
siche
rungs
obligatorium
 (
Urk. 
7/4/1).
 
Die von 
X.___
 dagegen erho
bene Ein
sprache (
Urk. 
7/6/1) wies die Gesundheitsdirektion mit 
Einspracheent
scheid
 vom 2
8. 
Mai 2013 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhoben die Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 
mit Eingabe vom 2
5. 
Juni 2013 Beschwerde und beantragten, sie seien zusammen mit ihrer Tochter auf unbestimmte Zeit von der Krankenversicherungspflicht zu befreien 
(
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 
2. 
September 2013 beantragte die 
Ge
sund
heitsdirektion
 sinngemäss die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Beschwerdefü
hrenden
 
sind
 
niederländische
 Staatsangehö
rige und leben
 seit 
August 2000 
r
espektive Juni
 2012 in der Schweiz. Der Streit betrifft eine sozial
versicherungsrechtliche Frage. Zu prüfen ist deshalb zunächst, ob ein Sachver
halt
 
vorliegt, der vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 2
1. 
Juni 1999
 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Euro
päi
schen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Frei
zü
gig
keit [FZA; SR 0.142.112.681]
, in Kraft seit 
1. 
Juni 2002
) erfasst ist. 
1.2
    
Nach 
Art. 
1 
Abs. 
1 des auf der Grundlage des 
Art. 
8 des FZA ausgearbeiteten und Bestandteil des Abkommens bildenden (
Art. 
15 FZA) Anhangs II („Koordi
nie
rung der Systeme der sozialen Sicherheit") des FZA in Verbindung mit Ab
schnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien untereinander insbeson
dere die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des 
Rates vom 2
9. 
April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicher
heit
 
(kurz: VO 883/2004; SR 0.831.109.268.1) und die Verordnung (EG) Nr. 987/2009
 
(kurz: VO 987/2009; SR 0.831.109.268.11) des Europäischen Parla
ments und des
 
Rates vom 1
6. 
September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durch
füh
rung der VO 883/2004 oder gleichwertige Vorschriften an. 
1.3
1.3.1
    
Die beiden genannten gemeinschaftsrechtlichen Verordnungen sind für die Schweiz
 durch den Beschluss Nr. 1/2012 des Gemischten Ausschusses vom 3
1. 
März
 2012 zur Ersetzung des Anhangs II des Abkommens über die Koordi
nie
rung der Systeme der sozialen Sicherheit per 
1. 
April 2012 in Kraft getreten 
(AS 2012 2345; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_455/2011 vom 
4. 
Mai 2012 E.
 
2.1) und in zeitlicher Hinsicht auf den vorliegenden Fall an
wendbar, da sich der
 zu beurteilende Sachverhalt nach dem 
1. 
April 2012 ab
gespielt hat.
1.3.2
    
In persönlicher Hinsicht sind das FZA beziehungsweise die darin als anwendbar 
erklärte VO 883/2004 anwendbar, da die Beschwerdeführenden Staatsange
hörige
 
der Niederlande und damit Staatsangehörige eines Mitgliedstaates 
sind
, für wel
che die Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten gelten (
Art. 
1 FZA,
 
Art. 
2 
Abs. 
1 VO 883/2004).
1.3.3
    
In sachlicher Hinsicht sind das FZA und die VO 883/2004 ebenfalls anwendbar, da Leistungen bei Krankheit im Sinne von 
Art. 
3 
Abs. 
1 
lit
. a der Verordnung VO 883/2004 zur Diskussion stehen.
2.
2.1
    
Gestützt auf das FZA beziehungsweise die VO 883/2004 ist das anwendbare Landesrecht festzulegen.
2.2
    
Der Titel II der VO 883/2004 umfasst unter der Überschrift „Bestimmung der anzuwendenden Rechtsvorschriften“ 
die
 
Art. 
11-1
6. 
Gemäss 
Art. 
11 
Abs. 
1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, den Rechtsvor
schriften nur eines Mitgliedstaats. 
2.3
    
Gemäss 
Art. 
12 
Abs. 
1 VO 883/2004 besteht eine Sonderregelung für Personen, 
die in einem Mitgliedstaat für Rechnung eines Arbeitgebers, der gewöhnlich dort
 tätig ist, eine Beschäftigung ausüben und die von diesem Arbeitgeber in einen anderen Mitgliedstaat entsandt werden, um dort eine Arbeit für dessen Rech
nung auszuführen.
 Solche Personen unterliegen weiterhin den Rechtsvor
schrif
ten
 
des ersten Mitgliedstaats, sofern die voraussichtliche Dauer dieser Ar
beit vier
und
zwanzig Monate nicht überschreitet und diese Person nicht eine an
dere Person ablöst.
    
Die Gesundheitsdirektion 
bringt vor
, 
die 
Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 seien am 1
6. 
Mai 200
1 von der schweizerischen 
Krankenversicherungs
pflicht
 befreit worden, 
weil gestützt auf 
Art. 
5 
Abs. 
2 der Verord
n
ung über die 
Krankenversicherung (KVV) in der damals gültigen Fassung von einem 
Entsen
de
ve
rhältnis
 ausgegangen worden sei. Mangels besonderer Übergangsbestim
mung
en habe sich mit Inkrafttreten des FZA sowie 
von 
Art. 
12 
Abs. 
1 
der VO 883/2004
 (per 
1. 
April 2012) diesbezüglich die Rechtslage geändert.
 Neu dürfe die voraus
sichtliche Dauer des Entsendeverhältnisses vierundzwanzig Monate nicht über
schreiten
. Da das Entsendeverhältnis von 
X.___
 die zeit
liche Grenze
 von vierundzwanzig Monaten deutlich überschreite, greife die Sonderregelung für entsandte 
Arbeitnehmende
 bei den Beschwerdeführenden nicht
 mehr
. Daran ändere die 
bereits am 1
6. 
Mai 2001 
erfolgte 
Befreiung vom 
Versicherungs
obli
ga
torium
 nichts, denn 
bei der Befreiung handle es sich um ei
nen 
Dauer
sachverhalt
, so dass bei Änderung der Rechtslage grundsätzlich eine Anpassung zu erfolgen habe; mit der damaligen Befreiung 
sei 
zudem 
rechtspre
chungs
gemäss
 (
Urteil des Bundesgerichts 9C_921/2008 vom 
2
3. 
April 2009, E.
 
5
) keine 
Vertrauensgrundlage geschaffen worden
, bei welcher sich eine Anpas
sung an die
 geänderte Rechtslage verbiete
 (
Urk. 
2 S. 2 ff., 
Urk. 
6)
. 
    
Den Ausführungen der Gesundheitsdirektion ist beizupflichten. 
Demgegenüber können 
die
 Beschwerdeführenden nach dem Gesagten aus dem Argument, 
die Sachlage
 
sei
 
seit der 
unbefristeten 
Befreiung von der Versicherungspflicht im Jahr 2001 gleich geblieben, nichts zu ihren Gunsten ableiten
, da die rechtlichen Rahmenbedingungen geändert haben
. Ferner wurde entgegen der Ansicht der Beschwerdeführenden mit der damaligen Befreiung vom 
Versicherungsobliga
torium
 auch keine einer Anpassung an die veränderte Rechtslage entgegenste
hende Vertrauensgrundlage geschaffen (
Urk. 
1 S. 2 ff.).
2.4
    
Vorbehaltlich der
 übrigen
 in den 
Art. 
12-16 VO 883/2004 geregelten Konstel
la
tionen, welche auf die 
Beschwerdeführenden
 nicht zutreffen, bestimmt sich das anwendbare Recht nach 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. a-e VO 883/200
4. 
    
Gemäss 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. a unterliegt eine Person, die in einem Mitgliedstaat eine Beschäftigung ausübt, den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats. Unbe
strittenermassen ist der Ehemann 
X.___
 in der Schweiz erwerbstä
tig und damit im Sinne von 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. a 
VO 883/200
4 beschäftigt. Des
halb gelten für ihn die schweizerischen Rechtsvorschriften 
    
Da auf die 
Ehefrau und die Tochter
 keine der in den 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. a-d VO 883/2004 geregelten Konstellationen zutrifft, gelangt 
bei ihnen 
die 
Auffangre
gelung
 in 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. e zur Anwendung. Diese Norm bestimmt, dass jede Person, die nicht unter die Buchstaben a bis d fällt, den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaates unterliegt. 
    
In 
Art. 
1 
lit
. j der VO 883/2004 wird der Begriff des Wohnortes als Ort des ge
wöhnlichen Aufenthaltes einer Person definiert, wogegen nach 
Art. 
1 
lit
. k VO 883/2004 unter dem Begriff des Aufenthaltes der vorübergehende Aufenthalt zu verstehen ist.
    
Der Wohnsitz der 
Ehefrau und der Tochter 
im Sinne von 
Art. 
23 
Abs. 
1 des Zi
vil
gesetzbuches (ZGB; in der bis 3
0. 
Juni 2013
 in Kraft gestandenen Fassung
) be
findet sich unbestrittenermassen in der Schweiz (
Urk. 
1,
 
Urk. 
2 S.
 
2, 
Urk. 
7/1/4-6
).
 Damit steht auch fest, dass sich ihr Wohnort im Sinne von 
Art. 
1 
lit
. j VO 883/2004 in der Schweiz befindet, und aufgrund der Regelung in 
Art. 
11 
Abs. 
3 
lit
. e VO 883/2004 
auch für sie 
die Rechtsvorschriften der Schweiz auf die strittige Frage anzuwenden sind. 
 
3.
3.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdefü
hrenden
 der 
Kranke
nversiche
rungspflicht
 unterstehen
.
3.2
3.2.1
    
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetz
lichen Vertreterin versichern lassen muss, wobei sie gemäss 
Art. 
4 
Abs. 
1 KVG 
unter den Versicherern nach 
Art. 
11 KVG (Krankenkassen nach 
lit
. a oder pri
vate
 
Versicherungseinrichtungen mit entsprechender Bewilligung nach 
lit
. b) frei wäh
len kann.
3.2.2
    
Art. 
3 
Abs. 
2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche
rungspflicht vorzusehen. In 
Art. 
2 
Abs. 
1 KVV und in 
Art. 
6 
Abs. 
1 KVV hat er 
gestützt darauf die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom 
Ver
sicherungsobligatorium
 ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (
Art. 
2 
Abs. 
1 
lit
. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztli
chen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (
Art. 
2 
Abs. 
1 
lit
. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (
Art. 
6 
Abs. 
1 KVV). Ausserdem sind in 
Art. 
2 
Abs. 
1 
lit
. c-g KVV insbesondere die
je
ni
gen Personenkategorien aufgezählt, die aufgrund der oben zitierten 
Kol
lisions
normen
 des Freizügigkeitsabkommens gar nicht den schweizerischen Rechtsvor
schriften unterstehen. Sodann ist in 
Art. 
2 
Abs. 
2-8 KVV die Möglich
keit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom 
Versi
cherungs
obligatorium
 befreit zu werden.
 
So sind nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV die
jenigen Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlech
te
rung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ih
res Gesundheits
zustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Um
fang zusatzversichern könnten.
 Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen An
gaben beizulegen.
 
3
.
3
    
Die Beschw
erdeführe
nden machen erstmals in der Beschwerde g
eltend
,
 die Un
ter
stellung unter eine schweizerische Krankenversicherung würde eine klare Ver
schlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes und der bisherigen Kosten
deckung für die Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 bedeuten. Aktuell verfügten sie über einen hochwertigen, sehr umfassenden Versiche
rungsschutz. Aufgrund erblicher Vorbelastung und ihrer Krankengeschichte würde ihnen eine schweizerische Krankenversicherung nicht den gleichwertigen Versicherungs
schutz bieten können, weshalb sie durch die Aufgabe
 der umfas
senden Deckung eine un
zumutbare Schlechterstellung erfahren würden
 
(
Urk. 
1)
. 
    
Mit diesem Vorbringen zielen die Beschwerdeführenden auf eine Befreiung vom 
Versicherungsobligatorium
 gestützt auf die Regelung in 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV ab. Die von ihnen in diesem Zusammenhang erstmals angeführten Tatsachen sind zu berücksichtigen,
 
da 
neue tatsächliche Behauptungen
 
im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht zulässig sind 
(
vgl. Zünd/Pfiffner 
Rauber
, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 
2. 
Auflage, 
Zürich 2009, 
§ 
18a 
Rz
 1 ff.
)
. Die Gesundheitsdirektion weist zu Recht darauf hin
,
 
dass der Sachverhalt diesbezüglich noch nicht spruchreif ist
 (
Urk. 
2 S. 2 ff., 
Urk. 
6)
.
 
So
 fehlt
 etwa
 
die schriftliche Bestätigung
 der zuständigen ausländischen 
Stelle 
im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV
 in den Akten
.
 Da die Abklärung des Sach
verhalt
s
 grundsätzlich Sache der Verwaltung ist, und
 die noch vorzuneh
men
den Abklärungen über eine punktuelle Aktenergänzung hinaus gehen, rechtfertigt es sich, die Sache zur Vornahme der nötigen weiteren Abklärungen und erneutem 
Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
 In diesem Sinne ist die Beschwer
d
e teilweise gutzuheissen. Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 ist
 aufzuhe
ben, 
soweit
 damit das Gesuch der Eheleute
 
X.___
 und 
Y.___
 u
m Befreiung von der schweizerischen Versicherungs
pflicht abgewiesen wurde.
 
    
Hinsichtlich der Tochter 
Z.___
 bestehen dagegen weder Anhaltspunkte noch wird von den Beschwerdeführenden geltend ge
macht
 (
Urk. 
1)
, dass einer der in 
Art. 
2 KVV aufgeführten Befreiungstatbestände erfüllt ist. Die Ablehnung des Gesuchs um Befreiung der Tochter ist damit rechten
s, und die Beschwerde ist inso
weit
 abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
teilweise 
gutgeheissen, dass der angefo
chtene 
Einspracheentscheid
 vom 2
8. 
Mai 2013 aufgeho
ben
 wird, soweit damit das Gesuch der Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 um Befreiung von der Versicherungs
pflicht abgewiesen wurde,
 und die Sache
 wird
 an die 
Gesundheitsdirektion
 des Kantons Zürich
 
zurückgewiesen
, damit diese, nach erfolgter
 Abklärung im Sinne der Er
wägun
gen, neu 
über das Gesuch der Eheleute 
X.___
 und 
Y.___
 
um Befreiung von der Versicherungspflicht 
verfüge.
 Im Übrigen wird die Beschwerde ab
gewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
 und 
Y.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt