zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00126 · 2019-12-10 · de
Leistungen: Sturz von der Leiter auf die Schulter und den Kopf, Zeitpunkt Fallabschluss; Adäquanzbeurteilung; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00126
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
 vom 
1
0. 
Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
lic
. iur. 
Y.___
Meier 
Fingerhuth
 Fleisch 
Häberli
, Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1966, war seit 1. September 2005 als Geschäftsführerin ihres eigenen Reinigung
s
unternehme
n
s 
Z.___ 
angestellt und damit bei der Suva obligatorisch gegen Unfälle versichert, als sie am 27. Septem
ber 2013 anlässlich der Reinigung eines Einfamilienhauses von der Leiter stürzte und sich am Kopf und am rechten Oberarm verletzte (vgl. Urk. 8/2; Urk. 8/7). Die Erstbehandlung fand 
im 
A.___
 statt, wo die Ärzte eine dislozierte 
Humerusschaftfraktur
 rechts sowie ein Schädelhirntrauma mit 
suba
rach
noidaler
 Blutkollektion 
Fissura
 
Sylvii
 rechts
 diagnostizierten (Urk. 8/7 S. 1). Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen.
    
Nach am 17. Oktober 2016 bei Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie, erfolgter kreisärztlicher Untersuchung (vgl. Urk. 8/196) teilte die Suva mit Ver
fügung vom 1. November 2016 der Versicherten mit, die Leistungen für die Heil
behandlungen und Taggelder würden 
per 1
6. 
November 2016 
eingestellt
. Mangel
s Vorliegens adäquater Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf eine Inva
li
den
rente und/oder eine Integritätsentschädigung
 (Urk. 8/201). Die dagegen am 5. Dezember 2016 erhobene Einsprache (Urk. 8/207) wies die Suva, nach 
Beizug
 eines von der IV-Stelle in Auftrag ge
ge
bene
n
 polydisziplinäre
n
 Gutachten
s
 
(Urk. 8/216/
5-120) und Einholung einer Stellungnahme der Versicherten (Urk. 8/218) mit 
Einspracheentscheid
 vom 24. April 2018 ab (Urk. 8/223 = Urk
. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 24. April 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. Mai 2018 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, diese
r
 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalles vom 27. September 2013 auch nach dem 16. November 2016 zu erbringen und nach Erreichen des Endzustandes sei eine Invalidenrente von mindestens 30
 %
 und eine 
Integritätsentschädigung 
von mindestens 15 % zuzu
sprechen. Eventuell sie die Sache zur weiteren Abklärung zurückzuweisen (S. 1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3. Juli 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 10).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 
ereig
net haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
chen
 sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangs
bestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
 27. September 2013 
ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Gemäss Art. 6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die 
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krank
heiten gewährt (Abs. 1). 
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung 
beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
geh
enden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine 
Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen
 Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundes
gerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähig
keit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Be
griffes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch 
weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte
 Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
    
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der 
Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu werden
, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesund
heit
liche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vor
liegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditätsbe
messung der Unfallversicherung 
gestützt auf die medizinischen Abklärungen zu
grunde gelegte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfallversicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.5
    
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Ge
sund
heitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). 
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – aus
gehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenomm
en wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle ander
seits und schliesslich der 
dazwischen liegende
 mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; 
SVR
 1999 
UV
 Nr. 10 E. 2).
1.6
    
Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittel
schwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen mass
gebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E.
 
5b/
aa
, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).
1.7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in 
der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folge
rungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stel
lungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungsfall 
jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind a
n 
die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur ge
ringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit, der Kreisarzt habe in seiner medizinischen Beurteilung vom 17. Oktober 2016 festgestellt, dass die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Arms nicht mehr unfallkausal seien, was durch den 
orthopädisch-rheumatologischen Gutachter im 
Rahmen der von der Invalidenversicherung eingeholten Expertise bestätigt worden
 sei (S. 5 Ziff. 3b). Weitere Behandlungen seien weder notwendig noch zielführend (S. 6 f. Ziff. 3
c/
bb
). Die Beschwerdeführerin sei als Reinigungsfrau ab 17. Oktober 2016 wieder voll arbeitsfähig. Lediglich Tätigkeiten über dem Kopf und unter Last seien nicht mehr zumutbar. Folglich könnten auch keine weiteren Taggeldleis
tungen mehr gewährt respektive eine Invalidenrente zugesprochen werden (S. 7
 
f. Ziff. 3 
c/
cc und 
dd
). Auch bestehe kein Anspruch auf eine Integritätsentschädi
gung (S. 8 Ziff. 3 
c/
ee
).
 
Die
 Schädelverletzung (
Humerusschaftfraktur
) 
sei 
abge
heilt (S. 9 
Ziff
. 4b) und der im Verlaufe des Heilungsprozesses entstandenen psy
chischen Problematik fehle es nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung an den erforderlichen Adäquanzmerkmalen (S. 11 ff. Ziff. 
5d 
bis 5f/ii
). 
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde (Urk. 1) gel
tend, 
der Fallabschluss sei zu früh erfolgt. Es liege ein organisch nachweisbarer Befund vor. Bei 
dieser Konstellation sei die adäquate Konstellation zum Unfall
ereignis vom 27. September 2013 zu bejahen (S. 5 unten). Die Beurteilung durch den Kreisarzt vom 17. Oktober 2016 sei – näher ausgeführt - widersprüchlich und 
unvollständig
. Der bildgebende Befund vom 25. Juli 2016 weise eine SLAP-Läsion
 nach, womit sie eigentlich als Einhändige gelte
 (S. 6 f
f
.).
 Aufgrund der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen decke die natürliche Kausalität sich weit
gehend mit der adäquaten, weshalb sich eine Prüfung der Adäquanzfrage erüb
rige. Darüber hinaus sei die Adäquanz-Prüfung nach der Psycho-Praxis nicht begründet. Wenn schon, sei diese nach der Schleudertrauma-Praxis zu prüfen, im Rahmen derer mehrere Kriterien zu bejahen wären (S. 9 ff).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leis
tungseinstellung per 
16. November 2016
 (vgl. Urk. 8/20
1
)
 hinausgehende Leis
tungs
pflicht der Beschwer
degegnerin besteht und bejahendenfalls, ob die Be
schwerdeführerin Anspruch auf eine Rente und eine Integritätsentschädigung hat.
3.
3.1
    
Am 27. September 2013 fiel die Beschwerdeführerin aus zirka drei Metern Höhe von einer Leiter hinunter und stürzte auf die rechte Seite. 
Die Erstbehandlung erfolgte 
im 
A.___
 am Tag des Unfallereignisses, wobei die Ärzte in ihrem Aus
trittsbericht vom 14. Oktober 2013 (Urk. 8/7) eine dislozierte 
Humerusschaft
fraktur
 rechts sowie ein Schädelhirntrauma mit 
subarachnoidaler
 Blutko
llektion 
Fissura
 
Sylvii
 rechts diagnostizierten (S. 1). Die Computertomographie (CT
; vgl. auch Urk. 8/20)
 de
s Schädels habe keine weiteren intrakraniellen Blutungen, kein
en
 raumfordernde
n
 intrakranielle
n
 Prozess, keine 
Liquorzirkulationsstörung
, keine 
Gefässdissektionen
, keinen Pneumothorax sowie keine Organläsionen ge
zeigt
. Die Röntgenbilder zeigten am rechten Oberarm nebst einer dislozierten 
Humerusschaftfraktur
 keine sonstigen Frakturen und Dislokationen (S. 3
; vgl. auch Urk. 8/21
). Ebenso seien keine Frakturen am rechten Knie bildgebend fest
gestellt worden (S. 4
; vgl. auch Urk. 8/22
).
 Die Beschwerdeführerin sei nach post
operativem komplikationslosem Verlauf bei weitgehender subjektiver Beschwer
de
frei
heit in die weitere ambulante Betreuung entlassen worden (S. 1).
    
Sechs Wochen später meldete sich die Beschwerdeführerin
 am 13. November 2013
 zur klinischen und radiologischen Verlaufskontrolle
. Im Bericht vom 18. Novem
ber 2013 (Urk. 8/26) führten die Ärzte des 
A.___
 aus, die Beschwerdeführerin habe bisweilen 
die Physiotherapie regelmässig besucht zur aktiv-
assistiven
 Mobili
sation im strikte schmerzfreien Bereich ohne Belastung bei einem schmerzfreien Verlauf. Sie leide noch unter leichten Kopfschmerzen und intermittierendem Schwindel, berichte jedoch über keinerlei neurologische Ausfälle (S. 1).
3.2
    
Die Beschwerdeführerin wurde im Rahmen eines Triage-Konsiliums am 6. März 201
4
 von den Ärzten der 
C.___
 untersucht und getestet. Die Ärzte nannten in ihrem Bericht vom 6. März 201
4
 (Urk. 8/36) als Diagnosen eine dislozierte distale 
Humerusschaftfraktur
 rechts, eine leichte traumatische Hirn
ver
letzung (
LTHV
) mit 
subarachnoidaler
 Blutkollektion in der 
Fissura
 
Sylvi
i
 recht
s und eine Adipositas per magna (S. 1).
 Zum bisherigen Heilungsverlauf wurde aus
geführt, aktuell erfolge zwei Mal wöchentlich Physiotherapie, wobei haupt
sächlich passive Bewegungsübungen zur Anwendung kämen. Der Zustand habe sich bisher mit der ambulanten Therapie bereits leicht verbessert (S. 2 oben). 
Weitere medizinische Abklärungen seien nicht notwendig (S. 3 
Mitte
). Eine Reha
bilitation sei aktuell nicht empfehlenswert, da Beobachtungen gemacht worden seien, welche auf eine psychische Problematik, möglicherweise von Krankheits
wert, hinweisen würden, eine berufliche Eingliederung in absehbarer Zeit nicht realistisch erscheine sowie aufgrund des Verhaltens (Hinweise auf Symptomaus
weitung, kaum Bereitschaft, konkrete Aktivitätsziele zu setzen, fehlende gedank
liche Auseinandersetzung mit einer Arbeitswiederaufnahme
 und Steigerung der Arbeitsfähigkeit, S. 3 unten).
3.3
    
Vom 1. April bis 6. Mai 2014
 befand sich die Beschwerdeführerin in der 
C.___
 stationär in Behandlung. Im Austrittsbericht vom 6. Mai 2014 (Urk. 8/46) ergänzten die Ärzte gestützt auf ein psychosomatisches Konsilium (S. 9-11) die bekannten Diagnosen (vgl. vorstehend E. 3.2) um eine Anpassungs
störung, Angst und depressive Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22) und um spezi
fische (isolierte) Phobien (
Akrophobie
, ICD-10 F40.2; S. 1).
 Aus somatischer Sicht habe sich bei der letzten Röntgenkontrolle im Februar 2014 die 
Humerusfraktur
 noch nicht vollständig konsolidiert gezeigt, die Beschwerdeführerin befinde sich noch in der medizinischen Phase (S. 3). Während der Rehabilitation sei eine psy
chosomatische Abklärung erfolgt. Die Beschwerdeführerin 
klage
 über depressive 
Symptome und Ängste sowie über polymorphe und 
polytope
 Beschwerden, we
lche nicht klar differenziert seien (S. 3).
    
Zusammenfassend habe während des Aufenthaltes keine wesentliche Verbesse
rung der Schmerzproblematik erreicht werden können. Die körperliche Leistungs
fähigkeit und Belastbarkeit hätten beim Training 
habe 
nur minimal gesteigert werden können. Bezüglich der gezeigten aktiven Beweglichkeit der rechten Schul
ter sei insgesamt 
keine Verbesserung eingetreten. Zwar sei eine Besserung des physischen Zustandes erreicht worden, bei Austritt befinde sich die Beschwer
deführerin noch in der 
Rekonvaleszenzphase
 und sei vollständig arbeitsunfähig (S. 4).
3.4
    
Dr. med. univ. 
D.___
, Oberarzt 
E.___
, berichtete der Beschwerdegegnerin am 18. Juni 2014 (Urk. 8/53). Er nannte folgende Diagnosen (S. 1).
- 
c
hronische Schmerzstörung
en
 mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
- 
Anpassungsstörungen, Angst mit depressiver Reaktion gemischt (ICD-10 F43.22)
- 
s
pezifische (isolierte) Phobien: 
Akrophobie
 (ICD-10 F40.2)
- 
Status nach Unfall vom 27. September 2013: Dislozierte 
Humerusfraktur
 rechts
- 
Status nach geschlossener Reposition und Marknagelosteosynthese 
Humerus
 rechts am 27. September 2013
    
Er führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit Ende März 2014 in ambulanter Behandlung und Betreuung (S. 1). 
Nach dem Unfall habe sich die Beschwerde
führerin traurig, depressiv
 und
 ängstlich gefühlt 
sowie
 über starke Schmerzen am Hinterkopf und im rechten Arm geklagt. Aus diesem Grund sei sie weiterhin vollständig arbeitsunfähig (S. 3).
3.5
    
Nachdem die Ärzte des 
A.___
 
über 
einen deutlich protrahierten Verlauf mit ausgeprägten Restbeschwerden sowie eingeschränkter Schulterfunktion berichtet hatten (Bericht vom 22. Juli 2014, Urk. 8/54), wurde ein CT der rechten Schulter erstellt (Urk. 8/55 S. 2) und am 30. Juli 2014
 hierzu
 Stellung genommen (Urk. 8/62/2-3). Die Chirurgen des 
A.___
 nannten als Diagnose eine 
Pseudarthrose
 
Humerusschaft
 rechts mittleres Drittel mit/bei Status nach geschlossener Repo
sition und Marknagelosteosynthese sowie eine depressive Episode (S. 1). Der klini
sche Untersuchungsbefund sei unverändert zur Vorkonsultation. Die CT-
Arthrographie
 der 
Schulter rechts sowie natives CT 
Humerus
 rechts vom 22. Juli 2014 zeigten eine 
atrophe
 
Pseudar
th
rose
. Im Bereich des Schultergelenkes zeigten sich keine Hinweise
 für eine 
Rotatorenmanschettenläsion
 bei guter 
Trophik
 der Muskulatur, 
regelrechter
 Darstellung des Labrum
s
 
glenoidale
 sowie der 
Bizeps
sehne
 (S. 1 unten).
 
Entsprechend wäre
 aus medizinischer Sicht
 eine 
Osteosyn
the
se
materialentfernung
 des 
MultiLoc
-Nagels in Verbindung mit einer 
Pseudarthro
sen
revision
, 
Spongiosaplastik
 und Plattenosteosynthese der 
Humerusschaftquer
fraktur
 geplant
. Die Beschwerdeführerin könne sich momentan zu diesem Eingriff noch nicht entscheiden und brauche Bedenkzeit. Zusätzlich sei die depressive Episode derzeit eher progredient
 (S. 2 oben).
    
Dem Bericht der Ärzte des 
A.___
 vom 29. September 2014 (Urk. 8/77) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Reinigungskraft seit dem Unfallereignis im September 2013 zu 100 % arbeitsunfähig sei. Ein Wieder
einstieg sei derzeit 
aufgrund der chronischen Schmerzsymptomatik im Bereich des rechten 
Humerus
 
nicht absehbar. Es wäre eine 
Pseudarthrosenrevision
 mit 
Spongiosaanlagerung
 und Re-Osteosynthese des rechten 
Humerus
 geplant, auf
grund des chronischen Infektes im Bereich des Unterkiefers bei kariösem Zahn
status bestehe jedoch ein deutlich erhöhtes 
perioperatives
 
Infektrisiko
, weshalb die Operation erst nach Sanierung des Kiefers durchgeführt werden 
könne
.
3.6
    
Die Ärzte des 
E.___
 berichteten der Beschwerdegegnerin am 6. November 2015 (Urk. 8/158). Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei wegen chronische
r
 Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), mittelgradige Episode (ICD-10 F32.1)
,
 seit dem 31. März 2014 in ambulanter Behandlung, letztmalig am 26. August 2015, wobei sie unregelmässig zu den Terminen komme (S. 1). 
Aufgrund der chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren wäre eine Anmeldung für die 
C.___
 sinnvoll (S. 3).
3.7
    
Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Februar 2016 (Urk. 8/16
8) stellte Prof. Dr. med. F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie, als Diagnose eine 
mässiggradig
 ausgeprägte Belastungsintoleranz im rechten Schultergelenk und gelangte zur Beurteilung, dass sich ein deutliches funk
tionelles Defizit des rechten Schultergelenks zeige und die Beschwerdefüh
rerin deshalb weiter abzuklären sei. Bis zum Vorliegen der medizinischen Berichte bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (S. 4).
3.8
    
Am 4. April 2016 erfolgte eine neurologische Untersuchung bei Dr. med.
 
G.___
, Facharzt für Neurologie, welcher am 20. April 2016 darüber berichtete (Urk. 8/174). Er nannte die folgenden Diagnosen (S. 1):
- 
Status nach 
Sturz
 von der Leiter (aus 3
 
m Höhe
)
 am 27. September 2013 mit/bei
- 
d
islozierte 
Humerusschaftfraktur
 rechts, Status nach geschlossener Reposition und Marknagelosteosynthese
- 
Status nach Schädelhirntrauma mit 
subarachn
oidaler
 Blutkollektion 
Fissura
 
S
y
lvii
 rechts 
- 
Aktuell: Pseudoarthrose 
Humerusschaft
 rechts mittleres 
Drittel
- 
p
ersistierendes deutliches Funktionsdefizit und schmerzhafte Bewe
gungs
einschränkung des rechten Schultergelenks
- 
d
ringender Verdacht auf Schmerzverarbeitungs-/Anpassungsstörung mit depressiver Entwicklung
Aufgrund der durchgeführten klinischen neurologischen Untersuchung und der ihm zur Verfügung gestellten Berichte ergäben sich keine eindeutige
n
 Anhalts
punkte für ein zugrundeliegendes organisch-neurologisches Korrelat für das aus
geprägte persistierende Funktionsdefizit und 
die 
schmerzhafte Bewegungsein
schränkung des rechten Schultergelenkes. Abgesehen von einer deutlichen passi
ven und aktiven 
(vorwiegend schmerzbedingten) Bewegungseinschränkung am rechten Schultergelenk fänden sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Anhaltspunkte für eine Schädigung des Plexus 
brachialis
, auch nicht für eine 
zerviko-radikuläre
 beziehungsweise 
zerviko-myeläre
 Symptomatik. Die elektro
phy
sio
logischen Untersuchungen am rechten Arm seien ohne richtungswei
sen
den pathologischen Befund geblieben. Eine MRI-Untersuchung des Schädels (durch
geführt am 14. Januar 2014) habe einen Normalbefund gezeigt. Bezüglich der rezidivierenden 
synkopalen
 Ereignisse habe im Januar 2014 im Rahmen eines stationären Aufenthalts eine neurologische Mitbeurteilung stattgefunden. Bei dieser hätten sich keine Hinweise auf ein zugrundeliegendes epileptisches Geschehen ergeben (S. 2).
 Bei der aktuellen EEG-Untersuchung habe sich eine normale Grundaktivität und zusätzlich eine leichtgradig erhöhte 
zerebrale
 Erreg
barkeit (intermittierend kurze Abschnitte mit generalisierten Alpha-/
Thetadys
rthythmien
 mit 
bifrontozentraler
 Betonung), jedoch ohne Nachwei
s
 epilepsie
typischer 
Potentiale
 gezeigt (S. 2 f.).
 Im Vordergrund der Beschwerden stehe momentan eine deutliche Schmerzverarbeitungsstörung beziehungsweise Anpas
sungs
störung mit zusätzlicher depressiver Entwicklung (S. 3).
3.9
    
Dem Bericht der Ärzte des 
A.___
 vom 31. Mai 201
6
 (Urk. 8/180) lässt sich nebst der Diagnose (unklare Schmerzen und Bewegungseinschränkung Schulter rechts, Status nach Schädel-Hirntrauma mit 
subarachnoidaler
 Blutung in der 
Fissura
 
Sylvii
 rechts im Rahmen des 3 m Sturzes am 27. September 2013; S. 1) ent
nehmen, dass sich radiologisch eine vollständig konsolidierte Fraktur im Bereich des rechten 
Humerusschaftes
 und eine normale Artikulation im Bereich des Schul
tergelenks zeige. Es gebe keine Hinweise für eine 
höhergradige
 Arthrose im AC-Gelenk oder 
glenohumeral
. Die von der Beschwerdeführerin geschilderten 
Beschwerden und auch die eingeschränkte passive Beweglichkeit könnten auf
grund
 der vorliegenden Befunde nicht richtig erklärt werden (S. 2).
3.10
    
Eine am 25. Juli 2016 im 
A.___
 durchgeführte CT
-
Arthrographie
 der rechten Schulter und des Schultergelenkes ergab nach Marknagelosteosynthese ein intaktes und nicht gelockertes Material und kein
en
 relevante
n
 Überstand des Nagels sowie kein
en
 
relevante
n
 Knorpelschaden und sowohl eine intakte 
Rota
torenmanschette
 als auch intakte Sehnen (Bericht vom 25. Juli 2016, Urk. 8/184).
3.11
    
Die Beschwerdegegnerin legte den Fall nochmals ihrem Vertrauensarzt Prof. 
F.___
 vor, welcher am 25. August 2016 (Urk. 8/187/1) zum Ergebnis gelangte, der medi
zinische Endzustand sei erreicht und der Beschwerdeführerin seien leichte bis mittelschwere Arbeiten ganztags ohne häufige Überkopfarbeiten und 
ohne
 repetitive Belastungen sowie Stoss- und Vibrationsbelastungen zumutbar. Ferner bestehe kein entschädigungspflichtiger Integrationsschaden (S. 1).
3.12
    
Die Ärzte des 
E.___
 berichteten der Beschwerdegegnerin am 1. September 2016 (Urk. 8/188). 
Die Beschwerdeführerin sei zuletzt am 25. August 2016 zum Termin erschienen, der nächste Termin sei am 15. Septem
ber 2016 (S. 1 oben). Bei den psychischen Diagnosen einer chronischen Schmerz
störung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), einer rezi
divierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
,
 und einer 
Akrophobie
 (ICD-10 F40.2) bestehe eine vollständige Arb
eitsun
fähigkeit (S. 1 und S. 3).
3.13
    
Kreisarzt Dr. med. B.___
, Facharzt für Chirurgie, führte nach am 17. Okto
ber
 
2016 erfolgter Untersuchung der Beschwerdeführerin in seinem gleichen
tags erstellten Untersuchungsbericht (Urk. 8/196) aus, 
bei der heutigen Untersuchung zeige sich eine nicht nachvollziehbare Einschränkung der Beweg
lichkeit und Belastbarkeit des rechten Arms. Weder im CT noch bei der neurolo
gischen Untersuchung habe für die demonstrativ gezeigten Einschränkungen ein adäquates Korrelat gefunden werden können. Bei der Beschwerdeführerin bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine volle Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Lediglich Tätigkeiten über Kopf unter Last könnten nicht verrichtet werden. Diese hätten auch nach Angaben der Beschwerdeführerin und Bestätigung durch ihren Ehemann vor dem Unfall auch nicht verrichtet werden müssen. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Amrs seien nicht mehr unfall
kausal (S. 6).
3.14
    
Am 8. August 2017 erstatteten die Ärzte der MEDAS 
H.___
 (nach
fol
gend: MEDAS) ihr von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes polydis
ziplinäres Gutachten
 in den Disziplinen Innere Medizin, Neurologie, Rheumato
logie und Psychiatrie
 (Urk. 8/216/7-65). 
Gestützt auf die ihnen zur Verfügung gestellten Akten und ihrer gutachterlichen Untersuchung nannten sie 
in der interdisziplinären Konsensbeurteilung 
die folgenden Diagnosen mit Auswir
kung
en auf die Arbeitsfähigkeit (S. 46
 f.
 Ziff. 4.4.1):
- 
Diabetes mellitus Typ 2, zuletzt unter einer 4fach-Kombinationstherapie inklusive eines langwirksamen Insulins mässig eingestellt
- 
Adipositas Grad II an der Grenze zu Grad III
- 
l
eichtgradig ausgeprägte depressive Episode mit somatischem Syndrom im Rahmen einer depressiven Entwicklung, im Verlauf unterschiedlichen Schweregrades
- 
c
hronische Schmerzstörung 
mit somatischen und psychischen Faktoren
    
Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 47 Ziff. 4.4.2):
- 
asymptomatische 
Cholezystolithiasis
- 
Zustand nach Gastritis, vorbekannte 
Refluxerkrankung
- 
beidseitige Rezidiv-
Varikosis
 bei Zustand nach beidseitiger Venen
opera
tion
- 
m
edikamentös behandelte 
Hyperlipidämie
- 
vorbekannte Fettleber, alimentär bedingt und bei Diabetes mellitus
- 
Gefühlsverminderung im
 
Bereich des rechten Oberarms aussen und am Fussrücken rechts
- 
Schädel-/Hirntrauma mit 
sub
arachnoidaler
 Blutung, 
Fissura
 
S
ylvii
 rechts 
vom 
27. September 2013
- 
dislozierte 
Humerusfraktur
 rechts nach Leitersturz aus 3 m Höhe am 27. September 2013, versorgt mit Marknagelosteosynthese
- 
Adipositas 
permagna
 mit völlig untrainiertem Bewegungsapparat
    
Die Gutachter führten aus, aktuell klage die Beschwerdeführerin gegenüber den verschiedenen fachspezifischen Teilgutachtern über Schmerzen im Bereich der Schulter rechts sowie oberhalb des rechten Schulterblattes, über Schmerzen in beiden Hüften, rechts mehr als links, in beiden Kniegelenken und in der Wirbel
säule. Die Beschwerdeführerin fühle sich immobil und hilflos bei vor allem minderbeweglichem rechtem Arm. Beklagt worden sei ferner eine depressive Ver
stimmung, eine Traurigkeit, Angst vor der Höhe und allgemeine Antriebslosigkeit (S. 46 Ziff. 4.2).
    
Zwischen der Aktenlage und der erhobenen Anamnese und Befunde zeigten sich keine wesentlichen Diskrepanzen. Es seien jedoch Diskrepanzen bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierbaren Befunde festzustellen. So seien aus neurologischer Sicht die angegebenen Schmerzen nicht erklärbar. Aus orthopädischer Sicht sei bis auf eine fragliche 
endgradige
 Einschränkung der Beweglichkeit der rechten Schulter über der Horizontalen keine Auffälligkeit des re
s
tlichen 
Bewegungsapparates festzustellen. Es bestünden erhebliche Diskre
pan
zen zwischen den gegenüber dem orthopädischen Fachgutachter geäusserten Aus
sagen über Schmerzhaftigkeit des Bewegungsapparates und der objekti
vier
baren Befunde. Aus psychiatrischer Sicht fänden sich keine wesentlichen Diskre
panzen zwischen den anamnestischen Angaben beziehungsweise des 
Aktivi
täten
niveaus
 der Beschwerdeführerin und den erhobenen Untersuchungsbefunden. Die geschilderten psychischen Beschwerden stimmten in ihrem Ausmass mit der gegen
wärtig eher niederfrequenten Inanspruchnahme der therapeutischen Mass
nahmen überein (S. 47 f. Ziff. 4.5).
    
Aus interdisziplinärer Sicht ergebe sich eine Arbeitsunfähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit als Reinigungskraft von 30 %. Auch in einer Verweistätigkeit bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Nicht mehr möglich seien insbe
son
dere schwere körperliche Tätigkeiten, Tätigkeiten in Nacht- oder Wechselschicht und auch Tätigkeiten, die ein hauptsächliches oder überwiegendes Überkopf
ar
beiten nötig mach
t
en. Bei Diabetes mellitus sollte jederzeit die Möglichkeit gegeben sein, den Blutzucker zu messen, gegebenenfalls eine kleine Zwischen
mahlzeit einzunehmen oder Insulin zu spritzen (S. 48 Ziff. 4.7 Mitte)
.
    
Ausschlaggebend für das genannte reduzierte Leistungsprofil seien die Gesund
heitsstörungen auf psychiatrischem und internistischem Fachgebiet. Die Leis
tungs
fähigkeit auf psychisch gesteigerter Ebene sei durch die affektiven, formal gedanklichen und vegetativen Symptome leichtgradig beeinträchtigt, zudem be
stehe eine leichte Störung der Vitalgefühle, die die psychophysische Leistungs
fähigkeit der Beschwerdeführerin zusätzlich leicht einschränke. Es 
bestünden zudem Einschränkungen in Bezug auf die Flexibilität und Umstellungsfähigkeit sowie auf die Durchhaltefähigkeit und die Fähigkeit zu Spontanaktivitäten. Im Hinblick auf die soziale Interaktion sei die Beschwerdeführerin durch eine leicht vermehrte Irritierbarkeit (schmerzbedingt) und ein ausgeprägtes Schon- und Ver
meidungsverhalten beeinträchtigt. Eine psychisch bedingte Gesundheitsstörung sei erstmals am 6. Mai 2014 festgestellt worden. Die in den Berichten des 
E.___
 damals attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit sei aktuell aus psychiatrischer Sicht nicht nachvollziehbar (S. 4
8 f.
).
3.1
5
    
Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin wurde am 15. September 2017 das MEDAS
-Gutachten
 ergänzt (Urk. 8/216/5-6). Darin wurde bezüglich des chronologischen und prozentualen Verlaufs hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerde
füh
rerin festgehalten, auf internistischem Gebiet sei rückblickend keine seriöse Beur
teilung 
möglich.
 
Die Aktenlage auf internistischem Fachgebiet sei sehr dünn und der Gesundheitszustand auf internistischem Fachgebiet sei rückblickend anhand der vorliegenden Aufzeichnungen nicht seriös zu beurteilen. Die festgestellte Arbeits
unfähigkeit von 30 % in der bisherigen Tätigkeit aufgrund der Gesund
heitsstörungen auf internistischem Fachgebiet gelte daher erst ab dem Zeitpunkt der internistisch-gutachterlichen Untersuchung vom 23. Juni 201
7. 
Die 
aktuell festgestellte Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit und in einer Verweis
tätigkeit (jeweils 30 %) aus psychischen Gründen bestehe – soweit rückblickend be
urteilbar
 – seit April 201
4. 
Das aktuelle Untersuchungsergebnis einer leichten depressiven Symptomatik decke sich weitgehend mit der Einschätzung der 
Ärzte der 
C.___
. Auf orthopädischem Fachgebiet sei keine Diagnose zu stellen, die die Arbeitsfähigkeit nennenswert einschränken könnte. Dies
e Ein
schätzung habe, soweit rückblickend beurteilbar, Gültigkeit ab dem 17. Oktober 2016 (Untersuchung 
durch 
Dr. 
B.___
). Die Arbeitsfähigkeit im Verlauf bis zum 17. Oktober 2016 sei rückblickend bezüglich der Gesundheitsstörungen auf ortho
pädischem Fachgebiet schwer einzuschätzen.
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem 
Einspracheentscheid
 gestützt auf die Aus
führungen des Kreisarztes 
Dr. 
B.___
 nach Untersuchung der Beschwerdeführerin am 
17. Oktober 2016 (vorstehend E. 3.13) von einem ab diesem Zeitpunkt erreich
ten Endzustand aus
, was zudem auch durch das von der Invalidenversicherung 
aufgelegte polydisziplinäre Gutachten bestätigt worden sei
 (vgl. vorstehend E. 2.
1).
 
4.2
    
Auf die Ausführungen von 
Dr. 
B.___
 in seinem kreisärztlichen Untersu
chungs
bericht vom 17. Oktober 2016 (vorstehend E. 3.13) kann abgestellt werden. So berücksichtigte er 
die 
von der
 Beschwerdeführer
in
 geklagten Beschwerden und setzte
 
sich mi
t diesen umfassend auseinander. 
Der Untersuchungsbericht
 
wurde sodann in Kenntnis der wesentlichen
 
Vorakten
 
abgegeben, leuchtet in der Dar
le
gung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerung ist in nach
voll
ziehbarer Weise begründet. Er
 
erfüllt daher die Anforderungen an eine beweis
krä
ftige Expertise (vorstehend E. 1
.7).
    
Dr. 
B.___
 gelangte in seiner sorgfältig begründeten Beurteilung unter eingeh
ender Würdigung der medizinischen Berichte und bildgebenden Befunde zum Schluss, dass bei der Beschwerdeführerin ab dem Untersuchungstag wieder eine volle Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau bestehe mit der Einschränkung, dass Tätigkeiten über Kopf und unter Last nicht verrichtet werden könnten. Die von der 
Beschwerdeführerin gezeigten Einschränkungen der Beweglichkeit und Be
last
barkeit des rechten Arms seien weder bildgebend noch neurologisch erklärbar
. Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des rechten Arms seien nicht mehr unfallkausal und der Endzustand sei erreicht
 (vorstehend E. 3.13
). 
    
Diese Feststellung deckt sich auch mit der Einschätzung der MEDAS-Gutachter
 (vorstehend E. 3.14)
, welche ebenfalls keine somatischen Diagnosen mit Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit nannten und darauf hinwiesen, dass Diskrepanzen bezüglich der angegebenen Beschwerden und der objektivierbaren Befunde bestünden. Namentlich 
auf orthopädischem Fachgebiet seien keine Diagnosen zu stellen, die die Arbeitsfähigkeit nennenswert einschränken könnte
n
.
 Gutachter Dr.
 med.
 
I.___
 hielt in seinem orthopädisch/rheumatologischen Teil
gut
achten 
ausdrücklich fest, dass die Tätigkeit der Reinigerin, erst recht der Ge
schäftsführerin, vollschichtig zumutbar sei und es keine nennenswerte Einschrän
kung auf dem üblichen Arbeitsmarkt gebe (Urk. 8/216/96). 
Nebst dem Belas
tungsprofil (keine schweren körperliche Tätigkeiten, die ein hauptsächliches oder überwiegendes Überkopfarbeiten notwendig machen) verorteten 
die Gutachter
 die attestierte 30%ige Arbeitsunfähigkeit im internistischen (Diabetes mellitus
 und Adipositas
) und psychiatrischem Fachgebiet
 (chronische Schmerzstörung, leicht
gra
dige depressive Episode), 
mithin unfallfremd, 
wobei internistisch 
sich 
der zeit
liche Bedarf für eine Blutzuckermessung und für die Einnahme einer Zwischen
mahlzeit oder für die Insulinzufuhr 
für die Einschränkung verantwortlich zeig
e
 (vgl. vorstehend E. 3.14).
4.3
    
Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, 
ist weder stichhaltig noch über
zeugend
. Sowohl die Kreisärzte 
Prof. 
F.___
 (vorstehend E. 3.7) und 
B.___
 (vor
steh
end E. 3.13) 
als auch die MEDAS-Gutachter
 (vorstehend E. 3.14 und E. 3.15)
 legten widerspruchsfrei dar, dass die nun noch bestehenden Einschränkungen 
die psychisch-geistige Ebene betreffen und aus rheumatologischer Sicht keine Ein
schränkungen best
ünden
 beziehungsweise die geäusserten Beschwerden nicht erklär
bar seien
 (vgl. vorstehend E. 4.2)
. Folglich fehlt es an einer fachärztlichen Beurteilung, wonach die Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen in orga
nische
r Hinsicht eingeschränkt wäre. 
In diesem Sinne sind auch die Ausfüh
rungen der Beschwerdeführerin über unberücksichtigt gebliebene Untersu
chungs
ergebnisse hinsichtlich Druckschmerz, verminderte
r
 Faustschlusskraft, Nekrose und eingeschränkte
m
 Nackengriff (vgl. Urk. 1 S. 6 f.) unerheblich. 
Dem CT-Be
fund vom 25. Juli 2016, wonach mit Kontrastmittel eine 
SLAP
-Läsion/
Subsca
pularis
 
nachgewiesen
 
worden sei
 (Urk. 1 S. 7), ist entgegenzuhalten, dass die Ärzte des 
A.___
 anlässlich dieser Erstellung
 keinen 
relevanten Knorpelschaden, eine intakte 
Rotatorenmanschette
 und auch intakte Sehnen 
festgestellt haben
 und lediglich einen Verdacht auf einen umschriebenen 
posterosuperioren
 Labrum
scha
den äusserten
 (vorstehend E. 3.10
; Urk. 8/184
).
 
Schliesslich
 greift 
auch 
der Einwand der Beschwerdeführerin zu kurz, wonach die Beurteilung des in Deutsch
land praktizierenden Arztes Dr. 
I.___
 für die Kausalitätsfrage nicht beweiskräftig 
sei
 (vgl. Urk. 1 S. 8)
, da 
deren
 Beantwortung
 bzw. Klärung
 den 
Rechtsanwendern
 obliegt
.
 Ausserdem verfügt Dr. 
I.___
 über einen Facharzttitel
 in Orthopädischer Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (vgl. 
www.medregrom.admin.ch
; abgerufen im Dezember 2019)
 und war dement
spre
chend befähigt, die orthopädische Begutachtung vorzunehmen. 
4.4
    
Gestützt auf das 
MEDAS-
Gutachten
 (vorstehend E. 3.14 und E. 3.15) und 
der schlüssigen Einschätzung des Kreisarztes folgend (vorstehend
 E. 3.13
) ergibt sich, dass den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden kein unfallbe
dingtes Substrat zugrunde liegt, welches eine über den 16. November 2016 hinaus bestehenden Anspruch auf Leistungen nach UVG begründen würde.
    
Da keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen vorliegen, ist somit eine spezi
fische Adäquanzprüfung zwischen dem Unfallereignis und den geltend gemach
ten Beschwerden vorzunehmen (Urteil des Bundesgerichts 8C_170/2015 vom 29. September 2015 E. 5.2). Dabei kann praxisgemäss 
die Frage
 nach einer natür
lichen Kausalität zum versicherten Unfallereignis entsprechender Beschwerden offen bleiben, wenn ein allfälliger Kausalzusammenhang nicht adäquat und damit nicht 
rechtsgenüglich
 wäre (BGE 135 V 465 E. 5.1).
4.5
    
Die Beschwerdeführerin beanstandete den Fallabschluss per 16. November 2016 als verfrüht (vorstehend E. 2.2). Ein Fallabschluss ist dann vorzunehmen, wenn von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwarte
t werden kann (vorstehend E. 1.4
).
    
Die Beschwerdegegnerin stellte ihre Leistungen per 16. November 2016, mithin drei Jahre nach dem Unfallhergang, ein. In diesem Zeitpunkt befand sich die Be
schwerdeführerin nebst 
zirka zweimal wöchentlicher Krankengymnastik (vgl. 
Urk. 8/216/90) monatlich in psychotherapeutischer Behandlung (vgl. Urk. 8/216/
106).
4.6
    
Den medizinischen Akten ist übereinstimmend zu entnehmen, dass in keinem der durchgeführten bildgebenden Verfahren beziehungsweise Untersuchungen orga
nische Schädigungen nachgewiesen werden konnten (vorstehend E
. 3.9; E. 3.10; E. 3.13; E. 3.14 f.
). Hingegen wurden in psychiatrischer Hinsicht die Diagnosen 
Anpassungsstörungen, Angst und Depression gemischt (vorstehend E. 3.3), chro
ni
sche Schmerzstörung (vorstehend E. 3.4
; E. 3.14
) und depressive Episoden (vor
stehend E. 3.6
; E. 3.8; E. 3.12 und E. 3.14) gestellt.
    
Es stellt sich die Frage, ob die Adäquanz nach
 der Schleudertrauma- oder nach der 
Rechtsprechun
g
 gemäss BGE 115 V
 133 (sogenannte Psycho-Praxis) zu beur
teilen ist. Aufgrund der vorliegenden Akten ist 
keine erlitt
ene HWS-Distorsion ausgewiesen. Die 
analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt sich bei einem erlittenen Schädelhirntrauma nach der Rechtsprechung nur dann, wenn dieses mindestens im Grenzbereich zwischen einer Commotio und eine
r 
Contusio
 cerebri liegt, nicht hingegen, 
wenn der Schweregrad bei einer Commotio cerebri (milde traumatis
che Hirnverletzung) liegt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 
8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 4.2 sowie 8C_270/2011 vom 28. Juli 2011
 
E
 
2.1 mit Hinweisen).
 
    
V
orliegend diagnostizierten die Ärzte des 
A.___
 ein Schädelhirntrauma mit 
suba
rachnoidaler
 Blutkollektion ohne weitere intrakranielle Blutu
ngen und gemäss CT ohne bzw. kein raumfordernder Prozess, 
Liquorzirkulationsstörung
, 
Gefässdies
sektionen
, Pneumothorax, Organläsionen und
 entliessen die Beschwerdeführerin am 14. Oktober 2013 nach postoperativem komplikationslosem Verlauf bei weit
gehender subjektiver Beschwerdefreiheit in die weitere ambulante Betreuung (vorstehend E. 3.1).
 
Bereits anlässlich der Erstbehandlung wurde ein Glasgow 
Coma
 Score (
GCS
) von 15 ermittelt
 (Urk. 8/7 S. 3)
, was höchsten 
auf 
ein leichtes Hirntrauma hindeutet. 
Auch nachfolgende Kontrollen ergaben keine neurologi
schen Ausfälle
 und keine Hinweise auf ein epileptisches Geschehen (vgl. vor
stehend E. 3.1 und E. 3.8), hingegen aktenkundig Hinweise auf Symptomaus
weitung beziehungsweise Diskrepanzen zwischen den angegebenen Beschwerden und den objektivierbaren Befunden.
 Somit ist das durch das Sturztrauma geprägte Beschwerdebild bereits in den ersten Monaten nach dem Unfallereignis in eine psychische Überlagerung umgeschlagen, welche schliesslich eindeutige Domi
nanz aufgewiesen hat.
 
Entsprechend gelangt die Schleudertrauma-Praxis nicht zur Anwendung. Ist die Schleudertrauma-Praxis nicht anwendbar, so ist grund
sätzlich die Psycho-Praxis anzuwenden (
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfall
versicherung, 4. Aufl
age, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 
59). 
    
Nach dem 
Gesagten ist die adäquate
 Kausalität nach der Praxis zu den psy
chi
sch
en Unfallfolgen (BGE 115 V 133) 
zu prüfen.
 
5.
5.1
    
Den Ausgangspunkt der Adäquanzbeurteilung bildet das (objektiv erfassbare) Unfallereignis. Im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise ist zu unter
suchen, ob der Unfall eher als leicht, als mittelschwer oder als schwer erscheint, wobei im mittleren Bereich gegebenenfalls eine weitere Differenzierung nach der Nähe zu den leichten oder schweren Unfällen erfolgt. Abhängig von der Unfall
schwere sind je nachdem weitere Kriterien in die Beurteilung einzubeziehen. Diese werden unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (
BGE 115 V 133
 E. 6; SVR 2013 UV Nr. 3). 
5.2
    
Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich 
nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfass
bare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E.
 
6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beur
teilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S.
 
207 ff.; 1999 Nr. U 
330 S.
 
122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 
58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auf
fallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwie
rigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem 
Einzelkriterium besonderes beziehungs
weise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Krite
rien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenz
bereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berück
sichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicher
weise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten 
(BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; 
RKUV
 2001 Nr. U 442
 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S.
 
215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
5.3
    
Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei 
entwickelnden Kräften bestimmt. 
Nicht massgebend sind dem
gegenüber Folgen des Unfalls oder Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfall
geschehen zugeordnet werden können
 (
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O., S. 
61 mit Hinweis). Als banaler oder leichter Unfall gelten beispielsweise ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes, ein gewöhnlicher Sturz sowie ein Sturz auf einer Treppe. Ein schweres Unfallereignis lag vor, als eine versicherte Person aus einer Höhe von vier bis fünf Metern von einer Leiter stürzte und sich verschiedene schwere Knochenbrüch
e zuzog, und 
bei einem Absturz mit dem Gleitschirm, welcher multiple, schwerste und lebensgefährliche Verletzungen zur Folge hatte. Um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen han
delte
 es sich, als eine Velofahrerin 
von einem überholenden Automobilisten an der Lenkstange touchiert wurde, zu Fall kam und mit dem helmgeschützten Kopf aufschlug, und als jemand beim Eislaufen rückwärts auf den Hinterkopf prallte
 (
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O., S. 
62 ff. mit Hinweisen). Als mittelschwe
r im engeren Sinn wurden 
beispielsweise Stürze aus einer Höhe zwischen etwa zwei und etwa vier 
Metern in die Tiefe oder selbst ein Sturz aus einer Höhe 
von fünf Metern mit Landung auf den Füssen qualifiziert (
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O., S. 66 f. mit Hinweisen).
5.4
    
Vorliegend ist 
die Beschwerdeführerin von einer Leiter aus einer Höhe von zirka 3 Meter 
auf die rechte Seite gestü
r
zt 
(vgl. Urk. 
8/2)
. Die Beschwerdegegnerin stufte das Unfallereignis als mittelschwer im engeren Sinn ein (Urk. 2 S. 13). Dieser Einstufung ist gestützt auf das objektiv erfassbare Unfallereignis sowie unter Berücksichtigung 
der vorstehend genannten Beispiele zuzustimmen. Die Adäquanz wäre somit nur dann zu bejahen, wenn mindestens drei der mass
geblichen Kriterien (oder eines der Kriterien ausgeprägt) erfüllt wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2016 vom 14. Juni 2017 E. 6.1 mit Hinweisen).
5.5
    
Von besonders dramatischen Begleitumständen oder besonderer Eindrücklichkeit kann bei diesem Unfall nicht gesprochen werden. Eine ausgeprägte Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesond
ere
 bezüglich ihrer allfälli
gen Eignung, psych
ische
 Fehlentwicklungen auszulösen, ist nicht ersichtlich. So liegen keinerlei organisch ausgewiesene Unfallf
olgen vor (vgl. vorstehend E. 4
).
    
Ferner 
kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behand
lung gesprochen werden
 beziehungsweise ist das Kriterium zumindest nicht be
sonders ausgeprägt erfüllt
. 
Eine
r
 lange
n
 andauernde Behandlung
 bedurften nur die organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden, welche indes keine Berück
sich
tigung finden (vgl. 
Rumo-Jungo
/Holzer, a.a.O., S. 71
; vgl. auch vorstehend E. 5.1
).
 Auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen lagen nicht vor, ebenso wenig eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheb
lich verschlimmert hätte. Zur Arbeitsfähigkeit ist zu erwähnen, dass der Be
schwer
deführerin aus physischer Sicht, welche vorliegend massgebend ist, keine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Zum Kriterium
 «
erhebliche Beschwerden
»
 ist festzuhalten, dass psychische und andere organisch nicht ausgewiesene Be
schwerden auch dann nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind, wenn sie 
als körperlich imponieren (
Urteile des Bundesgerichts 8C_236/2016 vom 11. August
 2016 und
 8
C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 
4.6). Da die nach dem Fallabschluss noch geklagten Beschwerden nicht körperlicher Natur sind, ist dieses Kriterium ebenfalls als nicht erfüllt zu erachten.
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass von den sieben praxisgemässen Kriterien höchstens eines erfüllt ist. Folglich sind die bei der Beschwerdeführerin nach dem 16. November 2016 noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr adäquat kausal zum Unfallereignis vom 27. September 201
3. 
5.6
    
Selbst 
die
 Anwendung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis (BGE 134 V 109) im Sinne einer Eventualbegründung 
vermag am Ergebnis nichts zu ändern, da für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs nicht 
drei
 der massgeb
lichen Kriterien od
er eines in ausgeprägter Weise
 erfüllt sind
 (BGE 134 V 109 E. 10.3; SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100)
.
 
Unbestritten 
lagen
 beim Unfallereignis weder besonders dramatische Begleitumstände 
vor 
oder eine besondere Eindrück
lichkeit des 
Unfallgeschehens
, noch liegt eine schwere oder besondere Art der Verletzung vor. Auch ist keine nach dem Unfall fortgesetzte spezifische, die Beschwerdeführerin belastende ärztliche Behandlung notwendig gewesen.
 Nach dem Aufenthalt von einigen Tagen in der erstbehandelnden Klinik (vorstehend E. 3.1) folgte eine stationäre 
Rehabehandlung
 (vorstehend E. 3.3). Abklärungs
massnahmen und ärztliche Kontrollen sind im Rahmen dieses Kriteriums nicht zu 
berücksichtigen 
(
Urteil des Bundesgerichts 8C_57/2008 vom 16. Mai
 
2008 E. 9
.3.3). 
Die Beschwerdeführerin machte auch lediglich geltend, dass die Krite
rien der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung, 
des schwierigen Heilungsverlaufs sowie des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit gegeben seien (Urk. 1 S. 11). Dem ist entgegenzuhalten, dass 
das Kriterium der
 körper
lichen Dauerschmerzen 
zu verneinen
 ist
, wenn die Angaben der Versicherten nicht glaubhaft sind (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_807/2008 vom 15. Juni 2009 E. 7.5)
, was sich hier bei der dokumentierten Diskrepanz zwischen Beschwerden und objektivierbaren Befunde
n
 deutlich zeigt.
 Dasselbe gilt hin
sichtlich des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit, wurde doch 
bereits früh 
der somatische Anteil an der Arbeitsunfähigkeit 
ausge
schlossen und die Arbeitsunfähigkeit in psychischer Hinsicht mit lediglich 30
 
Pro
zentpunkten
 gewichtet.
 
Ausserdem lässt die Behandlungsintensität gemäss den Ausführungen der Ärzte des 
E.___
 nicht auf einen hohen Leidensdruck 
und damit nicht auf eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen 
schliessen (vgl. vorstehend E. 3.6, E. 3.12).
5.7
    
Nach dem Gesagten sind jedenfalls auch in Anwendung der Schleudertrauma-Praxis nicht 
drei
 der sieben Kriterien oder eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt, sodass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereign
is
 vom 27. September 2013 und den noch geklagten Beschwerden zu verneinen ist. 
Lagen somit (auch) im Zeitp
unkt des angefochtenen Entscheids (April 2018) keine unfallkausalen Beeinträchtigungen mehr vor, erweist sich auch der Einwand des angeblich verfrühten Fallabschlusses (vgl. vorstehend E. 2.2) als nicht stichhaltig.
    
Der massgebliche medizinische Sachverhalt ist folglich genügend abgeklärt (Urteil des Bundesgerichts 8C_838/2011 vom 20. März 2012 E. 4.2 mit Hin
wei
sen). Bei dieser Ausgangslage kann dementsprechend auf weitere Abklä
rungen, wie sie von der Beschwerdeführerin eventualiter beantragt wurden (vgl. Urk. 1 S. 2), in antizipierter Beweiswürdigung (vgl. BGE 127 V 491 E. 1b mit Hin
weisen) verzichtet werden.
6.
    
Nach dem Gesagten ist der Endzustand per 16. November 2016 erreicht und die noch geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin sind nicht unfallkausal, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen eingestellt hat. 
Lediglich Tätigkeiten über Kopf unter Last sind der Beschwer
deführerin nicht mehr zumutbar in ihrer angestammten Tätigkeit als Reinigungs
kraft. Da solche Tätigkeiten bereits vor dem Unfall durch die Beschwerdeführerin nicht verrichtet werden mussten (vgl. vorstehend E. 3.13), erübrigt sich eine ge
naue Invaliditätsbemessung. 
Bei diesem Ergebnis besteht kein Anspruch auf eine Invalidenrente.
    
Ebenfalls ist gestützt auf den erstellten medizinischen Sachverhalt keine Integri
tätsentschädigung zu gewähren, da 
die Beschwerdeführerin nachweislich keine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität gemäss Art. 24 Abs. 1 UVG erlitt
 und ein
e
 solche auch
 von
 Prof. 
F.___
 verneint wurde (vgl. vorstehend E. 3.11)
.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic
. iur. 
Y.___
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der 
angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler