zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00496 · 2009-08-31 · de
Kein Erlöschen des (bereits entstandenen) Anspruchs auf Taggleder des Unfallversicherers mit Eintritt der Pensionierung; Gutheissung.


UV.2007.00496


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Fischer


Urteil vom 31. August 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Schweizer


Schoorengasse 6, Postfach 207, 8802 Kilchberg ZH


 


gegen


 


SWICA Versicherungen


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1944 geborene X.___ war seit dem 1. Oktober 2001 als selbständige Wirtin tätig und bei den SWICA Versicherungen (nachfolgend: SWICA oder Beschwerdegegnerin) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung obligatorisch versichert (vgl. Urk. 7/2).


         Infolge eines Sturzes auf die linke Schulter (vgl. Urk. 7/2, Urk. 7/9 S. 4) erlitt die Versicherte am 16. November 2006 eine - nicht dislozierte - Glenoidfraktur (vgl. Urk. 7/4). Nachdem sie ihrer Tätigkeit nach dem fraglichen Ereignis weiterhin in vollem Pensum nachgegangen war, klagte X.___ nach einem - von den behandelnden Ärzten als Bagatelltrauma bezeichneten - Vorfall Ende Januar 2007 über eine sich in immobilisierenden Schulterschmerzen links manifestierende akute Verschlechterung (vgl. Urk. 7/4), deretwegen ihr ab dem 31. Januar 2007 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde (vgl. Urk. 7/5, Urk. 7/6, Urk. 7/7). Am 24. April 2007 liess die SWICA, die ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Geschehnis vom 16. November 2006 anerkannt hatte (vgl. Urk. 7/16), die Versicherte von Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, begutachten (vgl. Urk. 7/26).


         Am 18. April 2007 sprach die Eidgenössische Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHV) X.___, die den Mietvertrag (Urk. 7/35) für das von ihr geführte Restaurant bereits am 26. September 2006 auf den 30. März 2007 gekündigt hatte (vgl. Urk. 7/29), auf deren Gesuch um Rentenvorbezug um ein Jahr hin mit Wirkung ab 1. Mai 2007 eine Altersrente zu (vgl. Urk. 7/28). In der Folge stellte die SWICA ihre Taggeldleistungen unter Hinweis auf eine Überentschädigung infolge Zusammentreffens einer AHV-Rente mit Unfalltaggeldern in Höhe Letzterer mit Verfügung vom 17. Juli 2007 (Urk. 7/38) per Eintritt der - ihres Erachtens aus unfallfremden Gründen vorzeitig erfolgten Pensionierung - ein, wobei sie den Anspruch auf weitere Übernahme der Heilungskosten und gegebenenfalls auf eine Integritätsentschädigung anerkannte. Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 7/43) wies die SWICA am 8. Oktober 2007 ab (vgl. Urk. 2).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid (Urk. 2) liess X.___ am 8. November 2007 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (vgl. Urk. 1 S. 2):


              "1.     Die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und der Versicherten rückwirkend ab 1. Mai 2007 das UVG-Taggeld unter Abzug der AHV-Rentenleistungen auszurichten.


              2.     Es seien der Beschwerdeführerin die Parteikosten zu ersetzen."


 


         Nachdem die SWICA am 6. Dezember 2007 kosten- und entschädigungspflichtige Beschwerdeabweisung beantragt hatte (vgl. Beschwerdeantwort, Urk. 6 S. 2), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 10. Dezember 2007 (Urk. 8) geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG] Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).


1.2     Der Taggeldanspruch knüpft, wie sich aus dem Wortlaut von Art. 16 Abs. 1 UVG ergibt, an das während der Versicherungsunterstellung eingetretene Risiko (Unfall, unfallähnliche Körperschädigung, Berufskrankheit; Art. 6 Abs. 1 und 2 UVG in Verbindung mit Art. 9 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]) sowie die daraus entstehende Arbeitsunfähigkeit an und ist, auch was die Bemessung der Höhe des Taggeldes betrifft, abstrakt und vergangenheitsorientiert. Ein weiteres Leistungserfordernis besteht, wenn in der Bestimmung auch nicht ausdrücklich erwähnt, im Vorliegen eines wirtschaftlichen Schadens. Mit dem Taggeld wird die aus der Arbeitsunfähigkeit resultierende Erwerbseinbusse kompensiert, weshalb eine versicherte Person, die aufgrund der Unfallfolgen zwar (medizinisch-theoretisch) in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt ist, jedoch keine Verdiensteinbusse erleidet, grundsätzlich nicht anspruchsberechtigt ist (vgl. BGE 134 V 392 Erw. 5.3 mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Die SWICA begründete die Einstellung der Taggeldleistungen per 30. April 2007 im Wesentlichen unter Hinweis auf die in Art. 67 und Art. 68 ATSG enthaltenen Bestimmungen betreffend Überentschädigung damit, dass die - schon vor dem fraglichen Unfall gesundheitlich angeschlagene - Beschwerdeführerin den Mietvertrag für ihr Restaurant bereits vor dem Sturz vom 16. November 2006 gekündigt habe und es an Hinweisen dafür, dass sie nach Beginn der vorbezogenen AHV-Rente weiterhin ein Erwerbseinkommen zu erzielen beabsichtigt habe, fehle. Mangels eines mutmasslich unfallbedingt entgangenen Verdiensts sei der Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung damit mit der Pensionierung beziehungsweise dem Beginn der AHV-Altersrente dahingefallen (vgl. Urk. 2 S. 2 ff., Urk. 6 S. 3).


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, angesichts der aus ihrer selbständigen Tätigkeit resultierenden enormen Belastung habe sie schon vor dem Geschehnis vom 16. November 2006 beschlossen, das von ihr geführte Restaurant per 30. März 2007 aufzugeben, die - aufgrund ihrer Geringfügigkeit bei Weitem nicht existenzsichernde - AHV-Rente vorzeitig zu beziehen und eine - ein reguläres Arbeitspensum mit sich bringende - Tätigkeit im Anstellungsverhältnis aufzunehmen. Zulässig sei daher lediglich eine Kürzung des Taggeldanspruchs im Betrag der Altersrente (vgl. Urk. 1 S. 3 f.).


 


3.


3.1         Betreffend den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im vorliegend relevanten Zeitpunkt der Taggeldeinstellung per 30. April 2007 geht aus den medizinischen Akten im Wesentlichen Folgendes hervor:


         Die Ärzte des Universitätsspitals W.___, Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, diagnostizierten am 14. Februar 2007 akute Schulterschmerzen links bei Status nach nicht dislozierter Glenoidfraktur vom 16. November 2006. Aufgrund der erhobenen Befunde lasse sich eine Rotatorenmanschettenpathologie nicht ausschliessen. Die Ursache der akuten Verschlechterung der Symptomatik bei praktisch normaler Schulterfunktion sei unklar. Als Primärmassnahmen seien eine konsequente Analgetikaeinnahme während zehn Tagen sowie eine ambulante Physiotherapie der linken Schulter indiziert (vgl. Urk. 7/4). Seit dem 31. Januar 2007 bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 7/7).


3.2     Der orthopädische Chirurg Dr. Y.___ stellte gestützt auf die medizinischen Akten und die Ergebnisse der Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 24. April 2007 in seinem Gutachten vom 14. Juni 2007 (Urk. 7/26) folgende Diagnose (vgl. Urk. 7/26 S. 3):


- 
Impingement-Syndrom der linken Schulter mit Frozen shoulder bei


- 
Zustand nach Glenoidfraktur und


- 
Verdacht auf Labrumläsion


         Der Unfall vom 16. November 2006 sei ausschliessliche Ursache der - auf objektivierbaren Befunden beruhenden - geklagten Beschwerden (vgl. Urk. 7/26 S. 3). In der angestammten Tätigkeit als Wirtin bestehe bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Generell seien der Beschwerdeführerin derzeit lediglich - stundenweise - leichte körperliche Tätigkeiten, beispielsweise Schreibarbeiten, zumutbar. Über weitere Therapiemassnahmen könne erst befunden werden, wenn mittels eines Arthro-MRI des linken Schultergelenks abgeklärt worden sei, ob nebst den bereits festgestellten gesundheitlichen Störungen eine Labrumläsion beziehungsweise eine Ruptur der Rotatorenmanschette vorliege (vgl. Urk. 7/26 S. 4).


3.3     Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, attestierte der Beschwerdeführerin am 19. Juni 2007 weiterhin eine unfallbedingte vollständige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Unfallschein UVG, Urk. 7/27).


         In seinem Schreiben an Dr. Y.___ hielt Dr. Z.___ am 10. September 2007 fest, das Arthro-MRI der linken Schulter vom 30. Juli 2007 habe folgenden Befund gezeitigt:


- 
Konsolidation der Glenoidfraktur


- 
Hinweise auf eine Labrumläsion


- 
Kleine (3 mm) Perforation der Supraspinatussehne, ansatznahe


- 
Keine Retraktion des Muskels


- 
Deutliche, aktivierte AC-Arthrose


         Betreffend die allfällige weitere Diagnostik und Therapie seien gutachterliche Vorschläge erbeten. Anlässlich der klinischen Kontrolle vom 30. August 2007 habe die Patientin über unveränderte Beschwerden geklagt. Eine lokale Infiltration mit Medikamenten sei bis anhin nicht durchgeführt worden. Infolge der physikalischen Behandlungen sei es häufig noch zu einer Schmerzverstärkung gekommen. Derzeit erfolgten analgetische Massnahmen (vgl. Urk. 7/42).


 


4.


4.1         Augrund der zitierten medizinischen Akten ist - mit den Parteien - davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin infolge des Unfalls vom 16. November 2006 noch über den 30. April 2007 hinaus in ihrer Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt war (vgl. Urk. 7/26 S. 4, Urk. 7/27). Die Beschwerdegegnerin hat sodann zu Recht anerkannt, dass noch über den 1. Mai 2007 hinaus Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlungskosten bestehe (vgl. 7/38 S. 2, Urk. 2), ist gestützt auf die aktenkundigen ärztlichen Beurteilungen doch davon auszugehen, dass - allenfalls nach Durchführung weiterer Untersuchungen - auch nach Ende April 2007 noch ein Behandlungserfolg zu erwarten war (vgl. Urk. 7/26 S. 4, Urk. 7/42).


4.2     Der Sturz vom 16. November 2006 ereignete sich zu einem Zeitpunkt, in welchem die Beschwerdeführerin noch erwerbstätig war (vgl. Urk. 7/2). Die - über den 30. April 2007 hinaus anhaltende - unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bewirkte einen Verdienstausfall, der Versicherungsleistungen des Unfallversicherers in Form von Taggeldern auslöste (vgl. Urk. 7/16). Da das System der obligatorischen Unfallversicherung hinsichtlich der Taggeldzahlungen auf einer grundsätzlich abstrakten Berechnungsmethodik beruht (vgl. Erw. 1.2), das heisst das Taggeld, mit Ausnahme gewisser Sonderfälle (Art. 15 Abs. 3 Satz 3 UVG in Verbindung mit Art. 23 UVV), nach Massgabe des vor dem Unfall erzielten und nicht auf der Grundlage des entgangenen Verdienstes bemessen wird (Art. 17 Abs. 1 UVG und Art. 22 Abs. 3 UVV), vermag entgegen der Betrachtungsweise der SWICA (vgl. Urk. 2, Urk. 6) der Umstand, dass die Beschwerdeführerin während der Taggeldausrichtung am 1. Mai 2007 - ein Jahr vor ihrer regulären Pensionierung - Rentenleistungen der AHV zu beziehen begann und damit, vorbehältlich einer darüber hinaus ausgeübten erwerblichen Tätigkeit, ab diesem Moment keine durch das versicherte Ereignis (Unfall) beziehungsweise die dadurch verursachte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit hervorgerufene Verdiensteinbusse mehr vorlag, an der Anspruchsberechtigung nicht zu ändern. Dass ein einmal entstandener Anspruch auf Taggeldleistungen mit Dahinfallen des nachgewiesenen konkreten Verdienstausfalls (hier zufolge Pensionierung) enden soll, ist in Art. 16 Abs. 2 Satz 2 UVG nicht vorgesehen und käme deshalb einer gesetzgeberisch weder aufgrund der aktuellen Rechtslage noch de lege ferenda beabsichtigten faktischen Befristung dieser Leistungsart gleich (vgl. BGE 134 V 392 Erw. 5.3.1 mit Hinweisen).


4.3     Die Taggelder sind nach dem Gesagten, sofern die entsprechenden Leistungsvoraussetzungen gemäss Art. 16 und Art. 17 UVG erfüllt sind, weiterhin auszurichten, bis der medizinische Endzustand erreicht ist und - bei anhaltender Erwerbsunfähigkeit - zur Berentung übergegangen werden muss (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2008, 8C_538/2008 Erw. 2.4.1). Ob die Beschwerdeführerin, wäre sie am 16. November 2006 nicht gestürzt, noch - wie von ihr geltend gemacht (vgl. Urk. 1) - über den um ein Jahr vorgezogenen Beginn des AHV-Rentenbezugs am 1. Mai 2007 (vgl. Urk. 7/28) hinaus erwerbstätig gewesen wäre, kann daher offen bleiben (vgl. hiezu auch BGE 134 V 392 Erw. 6.2 in fine, Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2008, 8C_538/2008 Erw.2.4.1 in fine).


4.4     Die von der Beschwerdeführerin angesprochene Überentschädigungsproblematik (vgl. Urk. 1 S. 2 und S. 4) schliesslich beschlägt nicht den Taggeldanspruch als solchen, sondern die konkrete Festsetzung der Leistungen, worüber die betroffenen Leistungsträger noch zu befinden haben werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 16. Oktober 2008, 8C_402/2008 Erw. 2.4.2.3).


 


5.         Ausgangsgemäss ist der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) eine Prozessentschädigung zuzusprechen, wobei ein Betrag von Fr. 1'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen erscheint.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der SWICA Versicherungen vom 8. Oktober 2007 aufgehoben und festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin bei Erfüllung der entsprechenden Leistungsvoraussetzungen auch über den 1. Mai 2007 hinaus Anspruch auf Taggeldleistungen hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Jürg Schweizer


- SWICA Versicherungen


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).