zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00400 · 2007-02-08 · de
Adäquater Kausalzusammenhang zwischen einem Ausgleiten und Sturz in der Tiefgarage und dessen psychischen Folgen verneint. (BGE 8C_96/2007)


UV.2005.00400


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 8. Februar 2007


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Michael Ausfeld


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1965, war seit 1. Februar 1995 bei der A.___ GmbH, B.___, als Produktionsmitarbeiterin tätig und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) gegen Unfälle, unfallähnliche Körperschädigungen und Berufskrankheiten versichert, als sie am 27. November 2002 an ihrem Wohnort in der Tiefgarage ausglitt und stürzte (Urk. 13/1). Dabei zog sich die Versicherte eine Verletzung an ihrer rechten Hand zu (Urk. 13/4/2). Mit Verfügung vom 29. Juli 2004 stellte die SUVA fest, dass die zum Verfügungszeitpunkt bestehende Arbeitsunfähigkeit überwiegend psychische Ursachen habe, und stellte die Versicherungsleistungen mangels eines  natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 27. November 2002 und dem weiterbestehenden Gesundheitsschaden per 31. Juli 2004 ein (Urk. 13/67). Dagegen erhob die Versicherte am 27. September 2004 Einsprache (Urk. 13/70), welche sie am 25. Oktober 2004 ergänzte (Urk. 13/73). Die SUVA veranlasste eine handchirurgische Begutachtung der Versicherten durch Dr. med. C.___ (Gutachten vom 8. April 2005; Urk. 13/99) und wies mit Einspracheentscheid vom 9. November 2005 (Urk. 2) die Einsprache der Versicherten ab. 


 


2.       


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 9. November 2005 erhob die Versicherte am 13. Dezember 2005 Beschwerde und beantragte, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und es sei ihr eine Rente im Umfang einer Erwerbseinbusse von 20 % zuzusprechen. Gleichzeitig stellte die Versicherte ein Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung (Urk. 1 S. 2). 


2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 12 S. 2). Mit Verfügung vom 25. Januar 2006 wurde Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 15). Mit Replik vom 31. Januar 2006 hielt die Versicherte an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 17). 


2.3     Mit Verfügung vom 13. April 2006 (Urk. 18) wurde die Einholung einer schriftlichen Stellungnahme von Dr. C.___ angeordnet, worauf dieser mit Schreiben vom 2. April 2006 (Urk. 23) die ihm gestellten Fragen beantwortete. Die Versicherte nahm am 18. Mai 2006 (Urk. 26) und die SUVA am 29. Mai 2006 (Urk. 27) zum Bericht von Dr. C.___ Stellung. Mit Duplik vom 29. Mai 2006 hielt die SUVA sodann an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 27 S. 2), worauf mit Verfügung vom 2. Juni 2006 (Urk. 28) der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt wurde. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2005 (Urk. 2) verneinte die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht per 31. Juli 2004 mit der Begründung, dass es an einem adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfallereignis vom 27. November 2002 und der nunmehr ausschliesslich psychischen Gesundheitsbeeinträchtigung (Urk. 2 S. 6) der Beschwerdeführerin, fehle (Urk. 2 S. 7). 


1.2     Die Beschwerdeführerin  bringt hiegegen zur Hauptsache vor, dass sie vor dem Unfallereignis vom 27. November 2002 in vollem Umfang erwerbstätig  gewesen sei. Da sie nach dem Unfall aus gesundheitlichen Gründen seit 1. September 2005 an ihrem bisherigen Arbeitsplatz nur mehr im Umfang eines Arbeitspensums von 80 % während 32 Stunden in der Woche arbeiten könne, bestehe ein Rentenanspruch für eine Erwerbseinbusse von 20 % (Urk. 1 S. 3). 


1.3     Im Streite steht daher die Frage, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Versicherungsleistungen für die Folgen des Unfalls vom 27. November 2002 auf den 31. Juli 2004 einstellte. Zu prüfen ist für die Zeit ab 1. August 2004 der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Versicherungsleistungen für gesundheitliche Beeinträchtigungen, beziehungsweise ob diese  in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum erwähnten Unfall stehen.


 


2.


2.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Unfallversicherung anwendbar, soweit das UVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 UVG).


2.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


2.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


 


 


3.


3.1     Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte am 24. Februar 2003 eine traumatische Tendinitis der FPL-Sehne rechts im Thenarbereich nach Sturz am 27. November 2002. Ab 16. Dezember 2002 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 13/2). 


         Dr. med. E.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, stellte eine traumatische Tendinitis der FPL-Sehne unter der Thenarmuskulatur links fest, welche mittels einer Steroid-Infiltration behandelt worden sei (Urk. 13/4/2). 


         Im Bericht der Klinik H.___ vom 28. Januar 2003 führte Dr. med. I.___, Spezialarzt FMH für Radiologie, aus, dass die am 27. Januar 2003 durchgeführte magnetresonanztomographische Untersuchung des rechten Handgelenks der Beschwerdeführerin als einzig mögliches posttraumatisches Residuum eine leichte Signalstörung an der Innenfläche des Os metacarpale I distal sowie wenig Flüssigkeit entlang der Sehne des Adductor pollucis longus ergeben habe (Urk. 13/6). 


         Dr. E.___ diagnostizierte mit Bericht vom 14. Mai 2003 posttraumatische Thenarschmerzen rechts unklarer Ätiologie. Trotz Therapie sei es zu keiner Besserung gekommen, weshalb eine Akupunktur-Behandlung angezeigt sei (Urk. 13/8).


         SUVA-Kreisarzt Dr. med. J.___, Facharzt für Chirurgie FMH, erwähnte im kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 11. August 2003, dass die Beschwerdeführerin in den nächsten Tagen in der Klinik F.___ orthopädisch untersucht werde. Es sei zudem eine neurologische Untersuchung des rechten Armes der Beschwerdeführerin zu veranlassen (Urk. 13/17 S. 2). 


         Die Ärzte der Klinik F.___ stellten mit Bericht vom 21. August 2003 die Verdachtsdiagnose eines Linburg-Syndroms rechts. Es sei eine Operation in Plexusanästhesie geplant (Urk. 13/16).


3.2     Mit Operationsbericht vom 17. September 2003 führten die Ärzte der Klinik F.___ aus, dass am 16. September 2003 eine Entlastung am Karpaltunnel mittels einer FPL- und FDP-II-Tenolyse an der rechten Hand der Beschwerdeführerin durchgeführt worden sei (Urk. 13/19). 


         Die Ärzte der Klinik F.___ hielten am 3. Oktober 2003 einen zeitgerechten Verlauf nach der Operation vom 16. September 2003 fest. Bis zu einer erneuten Kontrolle in vier Wochen bestehe eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/20).


3.3     Am 5. November 2003 stellten die Ärzte der Klinik F.___ einerseits eine Schmerzlinderung im Vergleich zum präoperativen Zustand fest. Andererseits bestünden klinische Hinweise auf einen beginnenden Sudeck (Urk. 13/21). 


         Mit Bericht vom 5. Dezember 2003 stellten die Ärzte der Klinik F.___ eine schwierige Situation mit einem komplexen Beschwerdebild fest. Für die Schmerzen im Bereich der Thenarmuskulatur finde sich keine anatomische Erklärung. Es sei eine Skelettszintigraphie unter anderem mit der Frage nach einem Sudeck angezeigt (Urk. 13/31).


         Am 17. Dezember 2003 führten die Ärzte des Spitals Q.___, Klinik für Nuklearmedizin, aus, dass die am 16. Dezember 2003 durchgeführte Drei-Phasen-Skelettszintigraphie keine Hinweise auf einen Morbus Sudeck ergeben habe. Am Daumensattel- und Interphalangialgelenk rechts seien leichtgradig entzündliche (differentialdiagnostisch: degenerative) Veränderungen festzustellen (Urk. 13/36).


         Mit Bericht 21. Januar 2004 stellten die Ärzte der Klinik F.___ einen Verdacht auf eine Symptomausweitung oder auf ein Complex regional pain syndrome und fehlende Hinweise auf einen Morbus Sudeck fest. Es sei eine anästhesiologische Behandlung mittels einer Stellatumblockade oder Analgetika beziehungsweise Antidepressiva und/oder Neurotonin angezeigt (Urk. 13/38). 


         Mit Bericht vom 20. Februar 2004 äusserten die Ärzte der Klinik F.___ den Verdacht auf ein frühes Stadium eines Complex regional pain syndrome Typ II. Es sei eine medikamentöse Behandlung und eine Behandlung mittels Stellatumblockaden angezeigt. Bis auf Weiteres bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 13/37 S. 2). 


         SUVA-Kreisarzt Dr. med. K.___ stellte in seinem Bericht vom 15. April 2004 fest, dass klinische Hinweise auf eine Sudeck-Dystrophie fehlten, und dass die Beschwerden im Bereich der Thenar-Muskulatur nicht einem anatomischen Korrelat zuzuordnen seien. Im Vordergrund stehe die Differenzialdiagnose einer somatoformen Schmerzstörung. Es sei eine interdisziplinäre Abklärung und Behandlung in der Rehabilitationsklinik L.___ angezeigt (Urk. 13/42). 


3.4     Mit Bericht vom 7. Juni 2004 führten die Ärzte der Rehabilitationsklinik L.___ aus, dass die Schmerzen im Bereich der rechten Hand nur begrenzt nachvollziehbar und somatisch nicht erklärbar seien. Die zu vermutende somatoforme Schmerzstörung rechtfertige keine Arbeitsunfähigkeit. Bei der von der Beschwerdeführerin bei der A.___ GmbH ausgeübten Tätigkeit handle es sich grundsätzlich um eine leichte Tätigkeit, bei welcher allerdings die Hände viel eingesetzt werden müssten. Es bestehe ab 8. Juni 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von 20 %. In ungefähr 4 Wochen sei mit einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 100 % zu rechnen (Urk. 13/51).


         Im psychosomatischen Bericht der Rehabilitationsklinik L.___ vom 18. Mai 2004 stellten Dr. med. M.___, Leitender Arzt, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. med. N.___, Fachärztin FMH Psychiatrie und Psychotherapie, die Verdachtsdiagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Die Beschwerdeführerin verfolge ein somatisch orientiertes Krankheitskonzept. Es bestehe der starke Verdacht, dass der Unfall und die anhaltenden Schmerzen mit früheren schwerwiegenden Erlebnissen  in der Kindheit in Zusammenhang stehen, sodass eine somatoforme Schmerzstörung anzunehmen sei (Urk. 13/59 S. 3). 


         Im Austrittsbericht vom 22. Juni 2004 stellten die Ärzte der Rehabilitationsklinik L.___ folgende Diagnosen (Urk. 13/58 S. 1):






 




A. Sturz auf rechte Hand am 27. November 2006






 


 
Verdacht auf Linburg-Syndrom rechts 




 


 
Entlastung am Carpaltunnel rechts und Flexorentenolyse rechts




 


 
Im Verlauf Verdacht auf Chronic Regional Pain Syndrome




 




B. Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung


C. Interkurrent: Otitis externa diffusa acuta links am 6. Juni 2004.










         Die Schmerzen im Bereich der rechten Hand seien nicht mehr erklärbar. Das Linburg-Syndrom sei operiert worden und sollte keine Beschwerden mehr verursachen. Die Röntgenaufnahmen seien unauffällig. Es liege sicher auch kein Chronic regional pain syndrome mehr vor und die geklagten Schmerzen würden keinem Nervenversorgungsgebiet entsprechen (Urk. 13/58 S. 2). Es bestehe der Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung. Diese rechtfertige jedoch keine Arbeitsunfähigkeit. Auf Grund der organischen Befunde sei eine Arbeitsunfähigkeit in der von der Beschwerdeführerin ausgeübten leichten Tätigkeit bei der A.___ GmbH nicht ausgewiesen (Urk. 13/58 S. 3). 


3.5     Dr. med. O.___, FMH Innere Medizin und Rheumatologie speziell manuelle Medizin, erwähnte in seinem Bericht vom 6. Juli 2004, dass er sich der Verdachtsdiagnose auf eine somatoforme Schmerzstörung der Ärzte der Rehabilitationsklinik L.___ anschliesse. Aus rheumatologischer Sicht seien zur Zeit keine therapeutischen Massnahmen angezeigt. Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit verweise er auf den Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik L.___ (Urk. 13/62 S. 2). 


         Dr. med. P.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, führte in seinem Bericht vom 20. September 2004 aus, dass die belastungsabhängigen Schmerzen am rechten Daumenballen glaubhaft seien. Es sei eine lokale Ursache anzunehmen, da eine diskrete lokale Schwellung bestehe. Es bestünden keine Anhaltspunkte für eine primär neurogene Schmerzgenese (Urk. 13/74 S. 2). 


3.6     Dr. med. C.___, Chirurgie FMH, speziell Handchirurgie, stellte in seinem Gutachten vom 8. April 2005 die folgenden Diagnosen (Urk. 13/99 S. 4):






 


 
Chronische Tendovaginitis der Flexor pollicis longus-Sehne (FPL) bei Status nach Entlastung am Karpaltunnel und Flexorentenolyse am 16. September 2003 bei Verdacht auf Linburg-Syndrom


 
Status nach dystropher Reaktion.








         Die Konturen des rechten Handgelenks seien unauffällig. Es bestünden weder Schwellungen, Überwärmungen noch der geringste Verdacht für das Vorliegen entzündlicher Gelenkserscheinungen (Urk. 13/99 S. 4). Eine leichte Tätigkeit könne die Beschwerdeführerin im Umfang eines Arbeitspensums von 100 % ausführen. Obwohl die Beschwerdeführerin nach ihren eigenen Angaben an ihrer Arbeitsstelle teilweise auch grobmanuelle und schwere Tätigkeiten verrichte, könne sie ein Arbeitspensum von 80 % ausüben. Unter der Voraussetzung, dass sie an ihrem bisherigen Arbeitplatz nur die leichteren Arbeiten ohne grobmanuelle Verrichtungen ausüben könne, sei von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen (Urk. 13/99 S. 5). 


         Im Bericht vom 2. Mai 2006 führte Dr. C.___ aus, die Frage, ob die von ihm festgestellte chronische Tendovaginitis der FPL in einer natürlichen Kausalbeziehung zum versicherten Unfall stehe, sei schwierig zu beurteilen. Es sei möglich, dass die Tendovaginitis durch eine Schonhaltung und Ausweichbewegungen nach dem Unfall entstanden sei. Körperlich leichtere Tätigkeiten, ohne grobmanuelle Tätigkeiten und ohne das Heben von schweren Lasten sowie das Tragen und Manipulieren von schweren Gegenständen, könne die Beschwerdeführerin im Umfang eines Arbeitspensums von 100 % ausüben (Urk. 23). 


 


4.


4.1     Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass die erstbehandelnden Ärzte nach dem Unfallereignis vom 27. November 2002 vorerst eine traumatische Tendinitis der Flexor pollicis longus-Sehne rechts im Thenarbereich annahmen (Urk. 13/2, Urk. 13/4/2). Anschliessend ging Dr. E.___ von posttraumatischen Thenarschmerzen rechts unklarer Ätiologie aus (Urk. 13/8). Die Ärzte der Klinik F.___ stellten alsdann die Verdachtsdiagnose eines Linburg-Syndroms rechts (Urk. 13/16) und führten am 16. September 2003 eine Entlastung am Karpaltunnel und eine Tenolyse von zwei Sehnen der rechten Hand durch (Urk. 13/19). Postoperativ stellten die Ärzte der Klinik F.___ vorerst die Verdachtsdiagnose eines Morbus Sudeck (Complex regional pain syndrome; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin New York 2002,  S. 1421; Urk. 13/21, Urk. 13/31). Eine am 16. Dezember 2003 durchgeführte Skelettszintigraphie ergab jedoch keine Hinweise auf einen Morbus Sudeck (Urk. 13/36). 


         Am 21. Januar 2004 äusserten die Ärzte der Klinik F.___ erstmals den Verdacht auf eine Symptomausweitung (Urk. 13/38) und Dr. K.___ zog am 15. April 2004 eine somatoforme Schmerzstörung in Betracht (Urk. 13/42). Anschliessend erachteten die Ärzte der Rehabilitationsklinik L.___ die Schmerzen im Bereich der rechten Hand als somatisch nicht erklärbar und stellten am 18. Mai 2004 (Urk. 13/59 S. 3), am 7. Juni 2004 (Urk. 13/51) und am 22. Juni 2004 (Urk. 13/58 S. 1) ihrerseits die Verdachtsdiagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Am 6. Juli 2004 schloss sich Dr. O.___ der von den Ärzten der Rehabilitationsklinik L.___ gestellten Verdachtsdiagnose einer somatoformen Schmerzstörung an (Urk. 13/62 S. 2). Dr. C.___ stellte am 8. April 2005 eine chronische Tendovaginitis der Flexor pollicis longus-Sehne fest und äusserte sich nicht zur  Frage, ob eine somatoforme Schmerzstörung bestehe (Urk. 13/99 S. 4, Urk. 23). 


4.2     In der Beurteilung der Frage nach organischen Ursachen der Beschwerden an der rechten Hand der Beschwerdeführerin wichen die beteiligten Ärzte teilweise voneinander ab. Während Dr. K.___, die Ärzte der Rehabilitationsklinik L.___ und Dr. O.___ die Schmerzen im Bereich der rechten Hand als somatisch nicht erklärbar erachteten, stellte Dr. C.___ eine chronische Tendovaginitis der Flexor pollicis longus-Sehne an der rechten Hand fest, wobei er in seinem Bericht vom 2. Mai 2006 die Unfallkausalität der festgestellten Tendovaginitis als möglich beurteilte. Dass die Tendovaginitis durch eine Schonhaltung und durch Ausweichbewegungen nach dem Unfall entstanden sei, sei möglich (Urk. 23). 


4.3     Obwohl Dr. C.___ im Bericht vom 2. Mai 2006 das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen der chronischen Tendovaginits der rechten Flexor pollicis longus-Sehne und dem versicherten Unfallereignis nicht ausschloss, zog er das Bestehen eines Kausalzusammenhangs lediglich als Möglichkeit in Betracht und ging keineswegs von einer überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer Unfallkausalität aus. Eine direkte traumatische Verursachung der chronischen Tendovaginitis schloss Dr. C.___ implizite vielmehr aus. Denn als mögliche Ursache der chronischen Tendovaginitis zog er zwar eine nach dem Unfall eingenommene Schonhaltung mit Ausweichbewegungen, nicht hingegen eine direkte Einwirkung durch das Unfallgeschehen in Betracht (Urk. 23). Die blosse Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches jedoch nicht. Demnach ist nach dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b, 125 V 195 Erw. 2, je mit Hinweisen; vgl. 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3) ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem durch die Tendovaginitis der rechten Flexor pollicis longus-Sehne verursachten Beschwerdebild und dem versicherten Unfallereignis vom 27. November 2002 zu verneinen. 


4.4     Der nach der Operation vom 16. September 2003 (vgl. Urk. 13/19) vorerst geäusserte Verdacht auf einen Morbus Sudeck wurde durch die am 16. Dezember 2003 durchgeführte Skelettszintigraphie nicht bestätigt (Urk. 13/36), worauf die Ärzte der Klinik F.___ bereits am 21. Januar 2004 eine Symptomausweitung (Urk. 13/38) und Dr. K.___ am 15. April 2004 eine somatoforme Schmerzstörung (Urk. 13/42) in Betracht zogen. Es ist daher davon auszugehen, dass bereits zu Beginn des Jahres 2004 keine somatischen Unfallfolgen mehr vorlagen. Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für die somatischen Unfallfolgen per 31. Juli 2004 einstellte (Urk. 13/67 S. 1). 


 


5.


5.1     Es bleibt zu prüfen, ob eine weitergehende Leistungspflicht für psychische Unfallfolgen bestand. Während sich Dr. C.___ nicht zur Frage nach dem Bestehen einer somatoformen Schmerzstörung äusserte, stellten Dres. M.___ und N.___ in ihrem psychosomatischen Bericht vom 18. Mai 2004 die Verdachtsdiagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Diese Ärzte gingen davon aus, dass der Unfall und die anhaltenden Schmerzen mit früheren schwerwiegenden Erlebnissen in der Kindheit in Zusammenhang stehen.


5.2     Im Übrigen gilt es zu beachten, dass der psychosomatische Bericht der Rehabilitationsklinik L.___ der Dres. M.___ und N.___ vom 18. Mai 2004 (Urk. 13/59 S. 3) den vorstehend erwähnten, von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellten Kriterien genügt. Denn diese Ärzte setzten sich mit den Beschwerdeschilderungen durch den Beschwerdeführer auseinander und berücksichtigten in ihrer Beurteilung sowohl die medizinischen Vorakten als auch die Ergebnisse der eigenen eingehenden psychiatrischen Untersuchungen des Beschwerdeführers. In nachvollziehbarer Weise begründeten sie die Stellung der Verdachtsdiagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung damit, dass die nach dem versicherten Unfall aufgetretene Schmerzproblematik durch frühere Erlebnissen des Missbrauchs und von Schlägen in der Kindheit zu verstehen sei (Urk. 13/59 S. 3). Auf diese nachvollziehbare Beurteilung der Dres. M.___ und N.___ vom 18. Mai 2004 ist vorliegend abzustellen.


5.3     Dres. M.___ und N.___ stellten jedoch lediglich die Verdachtsdiagnose einer somatoformen Schmerzstörung. Nach der Rechtsprechung wird für die Annahme einer psychischen Gesundheitsstörung - worunter die somatoforme Schmerzstörung zu zählen ist (BGE 130 V 353 Erw. 2.2.2) - von Krankheitswert jedoch grundsätzlich eine psychiatrische Diagnose gemäss den Vorgaben der anerkannten Klassifikationssysteme (vor allem ICD-10 und DSM-IV) vorausgesetzt (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und 6). Auf Grund der medizinischen Aktenlage steht daher weder die diagnostische Würdigung des psychischen Leidens der Beschwerdeführerin noch dessen Krankheitswert mit letzter Sicherheit fest. Diese Fragen können jedoch dann offen bleiben, wenn der natürliche oder adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem versicherten Unfallereignis und dessen psychischen Folgen zu verneinen wäre (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis). 


 


6.       An einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 27. November 2002 und dem in der Folge aufgetretenen psychischen Leiden dürfte nicht zu zweifeln sein. Zu prüfen bleibt die Leistungsvoraussetzung des adäquaten Kausalzusammenhangs. 


 


7.


7.1     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


7.2     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


7.3     Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


7.4     Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


7.5     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


 


 


 


8.


8.1     Vorerst ist im Hinblick auf die Adäquanzfrage die objektive Schwere des Ereignisses vom 27. November 2002 zu prüfen. 


8.2     Das EVG hat in BGE 115 V 139 Erw. 6a einen gewöhnlichen Sturz und ein Ausrutschen als Beispiele für ein leichtes Unfallereignis aufgeführt. Leichte Unfälle wurden auch angenommen bei einem Treppensturz auf das Gesäss mit initial einem Verdacht auf Handgelenksbruch und später festgestelltem Steissbeinbruch (Urteil des EVG in Sachen S. vom 19. Dezember 2001, U 91/01), bei einem Ausgleiten beim Tragen einer Motorsäge auf abschüssigem Gelände im Wald (Urteil des EVG in Sachen S. vom 7. April 2005, U 221/04), bei einem Sturz auf einer Eisfläche mit Kopfanprall (Urteil des EVG in Sachen E. vom 25. Februar 2003, U 78/02), bei einem Sturz bei Eisregen mit Schenkelhalsbruch (Urteil des EVG in Sachen R. vom 2. Dezember 2002, U 145/02), bei einem Sturz beim Hinuntersteigen von einer Baumaschine (Urteil des EVG in Sachen M. vom 17. Oktober 2000, U 18/00) sowie bei einem Schlag eines 600 Kilogramm schweren Betonblocks an den rechten Oberarm während Betonfräsarbeiten (Urteil des EVG in Sachen S. vom 15. Oktober 2001, U 5/01 + U 7/01). 


8.3 Mittelschwere Unfälle im Grenzbereich zu den leichten Unfällen wurden angenommen, bei einem schweren Sturz auf den Rücken (BGE 123 V 141 Erw. 3d), bei einem Ausgleiten beim Hinuntersteigen von einer Böschung mit anschliessendem heftigem Augschlagen mit dem Rücken auf einem Betonstück am Boden (BGE 115 V 144 Erw. 11a-b), bei einem Sturz von einem 1,2 Meter hohen Gerüst mit einer Calcaneusfraktur (RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449), bei einem Sturz in einen Lichtschacht mit Kontusion der rechten Hüfte und Distorsion des rechten Knies und beim Sturz auf einer schneeglatten Unterlage mit Läsion der Supraspinatussehne an der linken Schulter (Urteil des EVG in Sachen D. vom 5. August 2003, U 232/02) sowie beim Sturz an einem steinigen Flussufer hangabwärts auf den Rücken ohne schwere Verletzungen (Urteil des EVG in Sachen P. vom 15. November 2004, U 173/03).


8.4     Auf Grund der gesamten Umstände ist das Unfallereignis vom 27. November 2002, bei dem die Beschwerdeführerin in der Tiefgarage ausglitt und sich dabei geringfügige somatische Verletzungen zuzog als leichter oder allenfalls als mittelschwerer, jedoch im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegender Unfall zu qualifizieren. Diese Frage kann vorliegend offen bleiben, wenn auch bei Annahme eines im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegenden Unfalles die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu verneinen wäre. 


8.5     Bei im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegenden Unfällen ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs praxisgemäss zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter und auffallender Weise gegeben sind (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb), wobei diese Kriterien bei einer psychischer Fehlverarbeitung von Unfällen nur zu berücksichtigen sind, soweit sie somatisch bedingt sind (BGE 115 V 140, RKUV 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b).


8.6     Der Unfall vom 27. November 2002 hat sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er - objektiv betrachtet (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc; RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313) - von besonderer Eindrücklichkeit. Die Beschwerdeführerin hat auch keine schweren somatischen Verletzungen oder Verletzungen besonderer Art und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen herbeizuführen. 


8.7     Nicht erfüllt ist sodann das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung. Wohl stellten die erstbehandelnden Ärzte nach dem Unfall vorerst eine traumatische Tendinitis der Flexor pollicis longus-Sehne rechts im Thenarbereich fest (Urk. 13/2, Urk. 13/4/2). Bei der am 16. September 2003 durchgeführten Entlastung am Karpaltunnel und Tenolyse von zwei Sehnen der rechten Hand (Urk. 13/19) handelte es sich jedoch nicht um die Behandlung von Unfallfolgen. Denn bei der dabei operativ entfernten Verbindung mit dem Synovialgewebe zwischen dem Flexor pollicis longus und den Flexoren des Zeigefingers (vgl. Urk. 13/19) handelte es sich um eine angeborene Anomalie. Der postoperativ geäusserte Verdacht auf einen Morbus Sudeck wurde durch die am 16. Dezember 2003 durchgeführte Skelettszintigraphie nicht bestätigt (Urk. 13/36). Zwischen der von Dr. C.___ festgestellten chronischen Tendovaginitis der rechten Flexor pollicis longus-Sehne und dem versicherten Unfallereignis fehlt es (vgl. Erw. 4.3) sodann bereits an einem überwiegend wahrscheinlichen natürlichen Kausalzusammenhang. Demnach ist davon auszugehen, dass die nach dem Unfall vom 27. November 2002 durchgeführten medizinischen Vorkehren einerseits zu einem erheblichen Teil diagnostischen Zwecken sowie der Abklärung und der Behandlung unfallfremder Befunde dienten. Andererseits ist die Behandlung der Unfallfolgen durch das psychische Leiden der Beschwerdeführerin verlängert wurden, was im Rahmen der Adäquanzbeurteilung unberücksichtigt zu bleiben hat.


8.8     Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die somatischen Unfallfolgen erheblich verschlimmert hat, kann nicht gesprochen werden, ebenso wenig von einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen. Aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden darf nicht schon auf einen schwierigen Heilungsverlauf geschlossen werden. Es bedarf hiezu besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigten (Urteile des EVG in Sachen Z. vom 4. Mai 2004, U 89/03, in Sachen F. vom 10. September 2003, U 343/02, und in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01). Solche Gründe liegen hier nicht vor. Vielmehr war der protrahierte Heilungsverlauf auf die psychische Symptomatik zurück zu führen. 


8.9     Nicht als erfüllt gelten kann sodann das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff.). Denn es ist davon auszugehen, dass die Arbeitsunfähigkeit bereits vergleichsweise kurze Zeit nach dem Unfall weit überwiegend auf die somatoforme Schmerzstörung und damit auf ein psychisches Leiden zurückzuführen war. Eine durch psychische Gründe verursachte Arbeitsunfähigkeit ist vorliegend jedoch nicht zu berücksichtigen.


8.10   Nicht erfüllt ist schliesslich das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen. Denn es ist davon auszugehen, dass die Beschwerden schon kurze Zeit nach dem Unfall durch die somatoforme Schmerzstörung verursacht wurden und somit psychischer Art waren. 


 


9.       Da somit weder ein einzelnes Beurteilungskriterium in besonders ausgeprägter Weise noch mehrere der massgebenden Beurteilungskriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind, wäre der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Unfallfolgen und dem versicherten Unfallereignis vom 27. November 2002 selbst dann zu verneinen, wenn das Unfallereignis als ein mittelschwerer, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegender Unfall zu qualifizieren wäre. 


 


10. Mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 27. November 2002 und ab dem Jahre 2004 weiterbestehenden Gesundheitsbeeinträchtigung der Beschwerdeführerin ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen per 31. Juli 2004 einstellte. Somit ist die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2005 erhobene Beschwerde abzuweisen.


 


11. Ausgangsgemäss ist der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, nach Einsicht in die Honorarnote vom 20. Dezember 2006 (Urk. 29), ausgehend von 6,75 Stunden, Barauslagen von Fr. 67.-- und einem praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer und Barauslagen), mit Fr. 1'525.-- (inklusive Mehrwerststeuer und 0Barauslagen) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael Ausfeld, Zürich, wird mit Fr. 1'525.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Michael Ausfeld


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


            sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).