zh_sozialversicherungsgericht · KV.2008.00073 · 2009-07-28 · de
Wirtschaftlichkeit Spitex im Vergleich zu Heim. Tarifpolitische Unterschiede (BESA gegenüber RAI/RUG) sind nicht in die Wirtschaftlichkeitsüberlegungen einzubeziehen


KV.2008.00073


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 28. Juli 2009


in Sachen


X.___


c/o Y.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Y.___


 


 


dieser vertreten durch Rechtsanwältin Bettina Umhang


Kupferschmid Hafen Umhang, Anwaltsbüro


Weinbergstrasse 20, Postfach, 8021 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1942, ist bei der Helsana Versicherungen AG (Helsana) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Am 12. Juni 1997 erlitt er bei einem Sturz ein Schädel-Hirn-Trauma mit intrakranieller Blutung, Subduralhämatom und Hirnödem (vgl. den Austrittsbericht des Spitals J.___ vom 7. Juli 1997, Urk. 11/II/3/1 S. 3). Er kehrte nach der mehrmonatigen stationären Behandlung und Rehabilitation (Austrittsbericht der Klinik A.___ vom 5. Februar 1998, Urk. 11/II/3/2) zu seinem Lebenspartner Y.___ in das gemeinsame Heim zurück, blieb aber auf intensive Pflege angewiesen. Die benötigten Pflegeleistungen zu Hause wurden von seinem Lebenspartner und - bis 2005 - von einer dafür angestellten weiteren Person erbracht (vgl. die Sachverhaltsdarstellung der Pflegenden vom 9. Oktober 2001, Urk. 10/I/2/45, den Abklärungsbericht der Basler Versicherungs-Gesellschaft ["Basler"] vom 11. Oktober 2001, Urk. 10/I/2/43+46, und die Korrespondenz zwischen Y.___ und der "Basler" ab Anfang 2005, Urk. 10/I/2/69 ff.). Während der Woche hielt sich der Versicherte tagsüber in Tagesstätten von Krankenheimen auf (vgl. die Rechnungen und Kostenaufstellungen in Urk. 12/III/11 und in Urk. 15/1-41); diese Aufenthalte wurden im Jahr 2005 einstweilen eingestellt (Mitteilung von Y.___ vom 3. Mai 2005, Urk. 10/I/2/112).


1.2         Nachdem X.___ im Jahr 2006 zum ersten Mal Leistungen der Spitex beansprucht hatte (vgl. die Rechnung für den Monat Juni 2006 mit den zugehörigen ärztlichen Verordnungen, Leistungsblättern und Abklärungsprotokollen, Urk. 10/I/2/140-146), verschlechterte sich sein Gesundheitszustand im Herbst 2007 (Bericht von Dr. G.___ vom 28. September 2007 und Bericht der Klinik N.___ vom 30. Oktober 2007, Urk. 11/II/4/43 und Urk. 11/II/4/44), und er wurde deswegen im Dezember 2007 hospitalisiert (vgl. die Sachverhaltsdarstellung von Y.___ vom 1. März 2009, Urk. 21/1 S. 1). Am 14. Januar 2008 kehrte er nach Hause zurück und nahm ab dann erneut Pflegeleistungen der Spitex in Anspruch (vgl. die von der Helsana angefertigte Aufstellung der Rechnungen in Urk. 9/18 und die Verordnung von Dr. med. K.___, Spezialarzt für Innere Medizin, vom 13. Februar 2008, Urk. 9/3).


         Mit Schreiben an den Versicherten vom 15. Februar 2008 (Urk. 9/5) erklärte sich die Helsana für die Pflege als vorleistungspflichtig, bis der Umfang der Kostenübernahme durch die "Basler" als zuständige Unfallversicherin geklärt sei (vgl. den Prozess Nr. UV.2008.00105 in Sachen des Versicherten und der Helsana gegen die "Basler"). Gleichzeitig teilte sie dem Versicherten mit, dass sie die Pflegekosten für die Zeit vom 14. Januar bis zum 13. April 2008 im eineinhalbfachen Umfang des Tarifs übernehme, der bei stationärer Pflege im Pflegeheim für die oberste Pflegestufe (BESA 4) erbracht werden müsste, mithin zu maximal Fr. 126.-- im Tag. Für die Zeit ab dem 14. April 2008 werde sie ihre Leistungen auf den einfachen Heimtarif der Pflegestufe BESA 4 herabsetzen, mithin auf Fr. 82.-- im Tag.


         Mit Schreiben vom 11. März 2008 ersuchte Dr. K.___ als neuer Hausarzt die Helsana im Namen des Versicherten, die effektiven Kosten für die Pflege zu Hause zu übernehmen (Urk. 9/6). Mit dem gleichen Anliegen gelangte auch die Spitex an die Helsana (undatiertes "Wiedererwägungsgesuch", Urk. 9/7). Die Helsana holte daraufhin den Bericht von Dr. K.___ vom 1. April 2008 ein (Urk. 9/9 und die Fragestellung in Urk. 9/8) und unterbreitete diesen Bericht ihrem Vertrauensarzt Dr. med. L.___ zur Stellungnahme (Notiz von Dr. L.___ vom 15. April 2008, Urk. 9/10). Gestützt darauf hielt sie mit Brief an den Versicherten vom 16. April 2008 an ihrem Entscheid fest, die Pflegekosten nur im dargelegten reduzierten Umfang zu übernehmen (Urk. 9/11). Der Versicherte, vertreten durch Y.___ und dieser wiederum vertreten durch Rechtsanwältin Bettina Umhang, liess mit Schreiben vom 16. Mai 2008 Einwendungen vorbringen (Urk. 9/12), worauf die Helsana ihren Entscheid in die Verfügung vom 5. Juni 2008 kleidete (Urk. 9/13). Gegen diese Verfügung liess der Versicherte am 7. Juli 2008 Einsprache erheben mit dem Antrag auf Übernahme der vollständigen Kosten der Spitexpflege (Urk. 9/14). Die Helsana wies die Einsprache mit Entscheid vom 9. Oktober 2008 ab (Urk. 2 = Urk. 9/15).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2008 liess X.___ mit Eingabe vom 7. November 2008 (Urk. 1) Beschwerde erheben und den Antrag erneuern, die Helsana habe die vollständigen Kosten der Pflege durch die Spitex zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 15. Januar 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8) und reichte als neue Unterlagen die sogenannten Bewohnerbeurteilungen (Erhebungen über den Gesundheitszustand und den Pflegebedarf) des Pflegezentrums M.___ vom 10. Juni und vom 5. September 2008 ein (Urk. 9/16 und Urk. 9/17); der Versicherte war dort am 23. Mai 2008 in die stationäre Pflege eingetreten, da sein Lebenspartner wegen eigener gesundheitlicher Probleme vorübergehend an der Betreuung verhindert war (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in der Beschwerdeschrift, Urk. 1 S. 4). Mit Verfügung vom 16. Januar 2009 zog das Gericht aus dem Prozess Nr. UV.2008.00105 die Akten der "Basler" bei und ordnete gleichzeitig einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 16). Der Versicherte liess in der Replik vom 30. April 2009 (Urk. 20) an seinem Antrag festhalten und darauf hinweisen, dass er seit dem 1. Dezember 2008 wieder zu Hause gepflegt werde (Urk. 20 S. 3). Ausserdem liess er eine Sachverhaltsdarstellung seines Lebenspartners vom 1. März 2009 einreichen (Urk. 21/1). Die Helsana blieb in der Duplik vom 18. Mai 2009 (Urk. 24) ebenfalls bei ihrem Standpunkt.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.


1.2     Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden. Als Leistungserbringer kommen neben Ärzten oder Ärztinnen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 1 KVG) auch Personen in Frage, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätig werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziffer 3 KVG).


1.3     Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause, wobei er mit dem Pflegeheim pauschale Vergütungen vereinbaren kann. In Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) wird der Leistungsbereich der Krankenpflege zu Hause, der ambulanten Krankenpflege und der Krankenpflege im Pflegeheim näher umschrieben; als Leistungserbringer werden die Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV; Art. 49 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]), die Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 7 Abs. 1 lit. b KLV; Art. 51 KVV) und die Pflegeheime (Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV; Art. 39 Abs. 3 KVG) aufgeführt. In Art. 7 Abs. 2 KLV wird zwischen Massnahmen der Abklärung und der Beratung (lit. a), Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) und Massnahmen der Grundpflege (lit. c) unterschieden.


         Für die Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause sind nach Art. 9 Abs. 3 KLV Tarife durch die Vertragspartner zu vereinbaren beziehungsweise durch die zuständigen Behörden festzusetzen, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind. Solange die Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b KLV nicht über mit den Versicherern gemeinsam erarbeitete Kostenberechnungsgrundlagen verfügen, dürfen nach Art. 9a Abs. 1 KLV bei der Tariffestsetzung die folgenden Rahmentarife pro Stunde nicht überschritten werden (in der Fassung seit 1. Januar 2008): Fr. 30-48.50 (für einfache Grundpflege; lit. a), Fr. 45-70.00 (für komplexere Grundpflege und für Behandlungspflege; lit. b) und Fr. 50-75.00 (für Abklärung und Beratung; lit. c). Im Kanton Zürich gelten die Tarife gemäss dem Spitex-Vertrag zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung zwischen dem Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV) und dem Spitex-Verband Kanton Zürich; diese betragen Fr. 70.00 für Massnahmen der Abklärung und Beratung, Fr. 65.00 für Massnahmen der Untersuchung und Behandlung und Fr. 51.40 für Massnahmen der Grundpflege.


         Für die Leistungen der Pflegeheime sind nach Art. 9 Abs. 4 KLV Tarife durch die Vertragspartner zu vereinbaren beziehungsweise durch die zuständigen Behörden festzusetzen, die nach dem Pflegebedarf abzustufen sind (sogenannte Pflegebedarfsstufen), wobei mindestens vier Stufen vorzusehen sind. Solange die Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. c KLV nicht über eine einheitliche Kostenstellenrechnung (im Sinne von Art. 49 Abs. 6 und Art. 50 KVG) verfügen, dürfen nach Art. 9a Abs. 2 KLV bei der Tariffestsetzung ebenfalls bestimmte Rahmentarife pro Tag nicht überschritten werden, nämlich (in der Fassung seit 1. Januar 2008) für die erste Pflegebedarfsstufe Fr. 10-20.50 (lit. a), für die zweite Pflegebedarfsstufe Fr. 15-41.50 (lit. b), für die dritte Pflegebedarfsstufe Fr. 30-67.00 (lit. c) und für die vierte Pflegebedarfsstufe Fr. 40-82.50 (lit. d). Im Kanton Zürich bestanden vorerst keine vertraglich vereinbarten Tarife, und die vom Regierungsrat mit Beschluss vom 27. September 2005 festgesetzten, die Limiten in Art. 9a Abs. 2 KLV übertreffenden Tarife waren vom Bundesrat mit Entscheid des Jahres 2006 herabgesetzt worden. Im Jahr 2008 galten dann - für die nach dem BESA-System abrechnenden Heime - die Tarife gemäss dem Vertrag zwischen den Trägerorganisationen der Leistungserbringer und der santésuisse vom 1. April 2007 betreffend Entschädigung von Pflichtleistungen gemäss Krankenversicherungsgesetz in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich (Genehmigungsbeschluss des Regierungsrates vom 5. Dezember 2007; nachfolgend BESA-Vertrag) und - für die nach dem RAI/RUG-System abrechnenden Heime - die Tarife gemäss dem Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und der santésuisse vom 1. Januar 2008 betreffend Entschädigung von Pflichtleistungen gemäss Krankenversicherungsgesetz nach dem System RAI/RUG in den Alters- und Pflegeheimen des Kantons Zürich (Genehmigungsbeschluss des Regierungsrates vom 21. Mai 2008; nachfolgend RAI/RUG-Vertrag). Die Beschwerdegegnerin ist beiden Verträgen beigetreten (Telefonnotiz vom 26. Juni 2009, Urk. 26). Der BESA-Vertrag sieht vier Pflegestufen vor, für die vom Krankenversicherer Pflegepauschalen in der Höhe von Fr. 20.50 bis Fr. 82.00 zu übernehmen sind (Anhang 2); die Einteilung des RAI/RUG-Vertrags umfasst zwölf Stufen mit zu übernehmenden Pflegepauschalen in der Höhe von Fr. 25.00 bis Fr. 250.00 (Anhang 2a).


1.4


1.4.1   In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Art. 56 Abs. 1 KVG verpflichtet die Leistungserbringer zur Beschränkung der Leistungen auf das Mass, das im Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.


         Art. 8a Abs. 1 KLV schreibt vor, dass Versicherer und Leistungserbringer im Bereich der Krankenpflege zu Hause ein Kontroll- und Schlichtungsverfahren in ihren Tarifverträgen vereinbaren. Dieses soll nach Art. 8a Abs. 3 KLV der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen dienen (Satz 1). Dabei sind die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (Satz 2). Im genannten, für den Kanton Zürich geltenden Spitex-Vertrag ist in Konkretisierung von Art. 8a Abs. 3 KLV vorgesehen, dass die Krankenversicherer in bestimmten Fällen bis zu 80 Stunden pro Quartal ohne besondere Kontrollmassnahmen übernehmen.


1.4.2   In genereller Hinsicht besagt das Gebot der Wirtschaftlichkeit, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage, Basel 2007, Rz 297 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung [zit. Eugster, SBVR]). Bei der Pflege von Langzeitpatienten kann sich die Frage stellen, ob die Pflege zu Hause oder die Pflege in einem Pflegeheim wirtschaftlicher ist. Rechtsprechungsgemäss bedeutet dies nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Wenn aber bei gleicher Zweckmässigkeit von Spitexpflege und Heimpflege die Kosten der Spitexpflege deutlich über den Kosten der Heimpflege liegen oder gar in einem groben Missverhältnis zu ihnen stehen, so hat die Kasse ihre Leistungen auf die Kosten der Spitexpflege zu beschränken. Bei grobem Missverhältnis lässt die Rechtsprechung eine Leistungsbeschränkung sogar dann zu, wenn der Spitex-Einsatz als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (vgl. BGE 126 V 337 f. Erw. 2a mit Hinweisen; RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 139 f. Erw. 1.3 und S. 142; Urteil des Eidgenössichen Versicherungsgerichts in Sachen A. vom 11. Mai 2004, K 95/03, Erw. 3.3; Eugster, SBVR, Rz 375 ff. mit der dort aufgeführten Kasuistik; Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 57 f. [zit. Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]).


         Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mitzuberücksichtigen (RKUV 2004 Nr. KV 276 S. 140 Erw. 2.1 mit Hinweis). Beim Kostenvergleich im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle sind rechtsprechungsgemäss nur diejenigen Kosten miteinander zu vergleichen, die der Krankenversicherer zu übernehmen hat; es ist demnach keine gesamtwirtschaftliche Betrachtungsweise vorzunehmen (BGE 126 V 339 f. Erw. 2c; Eugster, SBVR, Rz 300; Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 62 f.).


2.


2.1     Zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin ab dem 14. Januar 2008 die Kosten für die Pflege des Beschwerdeführers zu übernehmen hat.


         Dabei ist der Beurteilungszeitraum im vorliegenden Verfahren auf die Zeit bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids begrenzt (vgl. BGE 131 V 243 Erw. 2.1, 121 V 366 Erw. 1b). In diesem Zeitraum befand sich der Beschwerdeführer ab dem 23. Mai 2008 in stationärer Pflege des Pflegezentrums M.___ (vgl. Urk. 1 S. 4 und Urk. 9/16 S. 1), und die Beschwerdegegnerin anerkennt ihre vollumfängliche (Vor-)Leistungspflicht für die dort angefallenen Pflegekosten (vgl. Urk. 8 S. 8). Strittig bleibt der Leistungsumfang in der Zeit davor, als der Beschwerdeführer zu Hause gepflegt wurde und dafür die Dienste der Spitex in Anspruch nahm.


2.2


2.2.1   Die Erhebung des Pflegeaufwandes der Spitex vom 16. Januar 2008, welche der Verordnung von Dr. K.___ vom 13. Februar 2008 zugrunde liegt (Urk. 9/3), ergab für die nächsten sechs Monate ab dem 14. Januar 2008 einen voraussichtlichen Pflegebedarf von insgesamt 821.1 Stunden, davon 7,6 Stunden der Abklärung und Beratung, 331,6 Stunden der Untersuchung und Behandlung und 481,9 Stunden der Grundpflege. Mit diesem voraussichtlichen Zeitaufwand von mehr als 400 Stunden pro Quartal wurde die Grenze von 60 beziehungsweise 80 Spitexstunden, die ohne besondere Kontrollen von der Krankenkasse zu bezahlen sind, um ein Vielfaches überschritten. Die Beschwerdegegnerin war daher zweifellos dazu berechtigt, Abklärungen und Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit vorzunehmen.


2.2.2   Die Kosten für die Spitexbetreuung im dargelegten zeitlichen Umfang belaufen sich monatlich auf Fr. 7'809.-- ([7,6 x Fr. 70.00 + 331,6 x Fr. 65.00 + 481,9 x Fr. 51.40] : 6). Diesen Kosten sind die Kosten für die Heimbetreuung gegenüberzustellen. Die Beschwerdegegnerin zog als Referenz den Tarif von Fr. 82.00 heran, der im BESA-Vertrag für die höchste Pflegestufe vorgesehen ist. Dies ergibt monatliche Kosten in der Höhe von Fr. 2'542.-- (31 x Fr. 82.00), also nur etwa einen Drittel der Spitexkosten. Der Beschwerdeführer lässt dieser Berechnung entgegenhalten, dass die Beschwerdegegnerin für seinen stationären Aufenthalt im Pflegeheim M.___ nicht nur Fr. 2'542.--, sondern vielmehr Fr. 6'758.-- (31 Tagespauschalen à Fr. 218.00) zu bezahlen gehabt habe (vgl. Urk. 1 S. 6 sowie die Rechnungen in Urk. 3/5-7). Die Beschwerdegegnerin weist zwar zu Recht darauf hin, dass es sich bei der Tagespauschale von Fr. 218.00 um eine Vollpauschale handelt, in der nicht nur die Pflegekosten, sondern auch die Kosten für die ärztliche und therapeutische Betreuung sowie für die Medikamente enthalten sind (Urk. 8 S. 8). Zu beachten gilt jedoch, wie die Beschwerdegegnerin selber bemerken lässt (Urk. 8 S. 7), dass das Pflegeheim M.___ schon im Jahr 2008 nach dem RAI/RUG-System abrechnete und dass sich in diesem System die Vollpauschale von Fr. 218.00 - für die zweithöchste Pflegestufe 11 - aus einer Pflegepauschale von Fr. 167.00 und einer Pauschale für die übrigen Leistungen von Fr. 51.00 zusammensetzt (Art. 13 und Anhänge 2a und 2b des RAI/RUG-Vertrags). Zieht man diese höhere Pflegepauschale des RAI/RUG-Systems als Referenzgrösse heran, so stehen den Spitexkosten im Betrag von Fr. 7'809.-- Heimpflegekosten von immerhin Fr. 5'177.-- gegenüber (31 x Fr. 167.00), dies unter der Annahme, dass der Pflegebedarf des Beschwerdeführers vor dem effektiven Heimeintritt demjenigen nach dem Heimeintritt etwa entsprochen hat.


         Die Unterschiede in den Tarifen im BESA- und im RAI/RUG-System erklären sich, wie den genannten Verträgen und den Darlegungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 8 S. 7) zu entnehmen ist, durch ein unterschiedliches Vorgehen bei der Erfassung des Pflegebedarfs und des Pflegeaufwandes; abgegolten werden mit den Tarifen aber die gleichen Leistungen nach Art. 7 KLV. Die Tarifunterschiede sind somit tarifpolitisch bedingt. Solche tarifpolitischen Unterschiede sind indessen nicht in die Wirtschaftlichkeitsüberlegungen einzubeziehen, da dies dem Recht auf die freie Wahl des Leistungserbringers widersprechen würde (vgl. Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 59 ff.). Die Krankenkasse darf somit unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit nicht verlangen, dass eine versicherte Person unter den Pflegeheimen dasjenige wählt, das mit dem im konkreten Fall für sie günstigeren Tarifsystem abrechnet, zumal die vereinbarten Tarife nur Annäherungen an die effektiven Kosten der Pflichtleistungen sind (vgl. zur ganzen Problematik Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 64 ff.). Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, dass die Beschwerdegegnerin im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung den Spitexkosten von Fr. 7'809.-- nicht Heimpflegekosten von Fr. 2'542.--, sondern solche von Fr. 5'177.-- gegenüberstellen muss. Dies gilt umso mehr, als das Heim, das der Beschwerdeführer für den späteren, vorübergehenden Aufenthalt im Jahr 2008 gewählt hat, tatsächlich nach dem RAI/RUG-System abgerechnet hat. Nicht gefolgt werden könnte dem Beschwerdeführer nur insoweit, als er bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch die Kosten der öffentlichen Hand und die von ihm persönlich zu tragenden Kosten berücksichtigt haben wollte (vgl. hierzu Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 62 f.).


2.2.3   Zur Diskussion stehen damit Spitexkosten, die etwa eineinhalb Mal höher sind als die Kosten der Heimpflege.


         Die Rechtsprechung hat keine generelle Grenze aufgestellt, bei deren Überschreitung die Krankenkasse ihre Leistungen für die Spitexpflege auf die Höhe der mutmasslichen Pflegeheimkosten herabsetzen darf. Sie hat es insbesondere auch schon abgelehnt, eine 50%ige Überschreitung als solche Grenze festzulegen, und hat in bestimmten Fällen - allerdings im Geltungsbereich wesentlich tieferer Pflegeheimtarife - den Anspruch auf drei- bis viermal höhere Spitexkosten bejaht (vgl. RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137 ff. und die Kasuistik in Eugster, SBVR, Rz 377). Vorliegendenfalls ist der Beschwerdegegnerin allerdings darin zuzustimmen (vgl. Urk. 8 S. 9 ff.), dass im zu beurteilenden begrenzten Zeitraum vom 14. Januar bis zum 23. Mai 2008 eine Pflege im Heim als mindestens so wirksam und zweckmässig wie eine Pflege zu Hause erachtet werden muss. Ein gewichtiges Indiz dafür ist zunächst retrospektiv, dass sich die Selbständigkeit des Beschwerdeführers während des Heimaufenthaltes vom 23. Mai bis Ende November 2008 wesentlich erhöht hat, wie aus den Bewohnerbeurteilungen vom 10. Juni und vom 5. September 2008 (Urk. 9/16 und Urk. 9/17) ersichtlich ist. So vermochte der Beschwerdeführer bei der ersten Erhebung weder im Zimmer noch im Korridor zu gehen (Urk. 9/16 S. 7), währenddem er sich zur Zeit der zweiten Erhebung ohne namhafte Hilfe durch das Personal fortbewegen konnte (Urk. 9/17 S. 7). Ferner gelang es ihm, wieder selbständiger die Toilette zu benützen (Urk. 9/17 S. 7 und S. 9 im Vergleich zu Urk. 9/16 S. 7 und S. 9), und er war nicht mehr auf Sondennahrung angewiesen (Urk. 9/17 S. 12 im Vergleich zu Urk. 9/16 S. 12). Schliesslich benötigte er für den Transfer keines Trainings mehr und die Trainingszeit für das Ankleiden und die Körperpflege hatte sich verringert (Urk. 9/17 S. 15 im Vergleich zu Urk. 9/16 S. 15). Dementsprechend war er gemäss der Rechnung vom 1. Oktober 2008 ab dem 6. September 2008 von der RAI/RUG-Pflegestufe 11 in die Pflegestufe 8 zurückgestuft worden (Urk. 9/23).


         Der Lebenspartner des Beschwerdeführers wendet in seiner Stellungnahme vom 1. März 2009 zwar ein, diese positive Entwicklung sei nicht vorauszusehen gewesen (Urk. 21/1 S. 3), und stellt sich damit sinngemäss auf den Standpunkt, sie sei nicht der Heimpflege zu verdanken, sondern hätte sich ebenso bei der Pflege zu Hause eingestellt. Allerdings hatten die Pflegeverantwortlichen des Pflegezentrums M.___ anlässlich der ersten Erhebung ein Rehabilitationspotential bereits erkannt (Urk. 9/16 S. 8). Und was die Zweckmässigkeit der Pflege zu Hause im Vergleich zur Zweckmässigkeit der Heimpflege betrifft, so sind die medizinischen Aussagen vor dem Heimeintritt zurückhaltend. Dr. K.___ äusserte in seinen Berichten vom 11. März und vom 1. April 2008 (Urk. 9/6 und Urk. 9/9) zwar die Befürchtung, ein herkömmliches Heim verfüge nicht über die nötigen zeitlichen und personellen Ressourcen für die aufwendige Pflege des Beschwerdeführers. Gleichzeitig erwähnte er aber auch die besonderen Schwierigkeiten und den grossen zeitlichen Aufwand bei der Sondenernährung sowie eine notfallmässig notwendig gewordene Hospitalisation wegen Problemen mit dem Blasenkatheter. Die Spitex bestätigte diese Problematiken und führte in ihrem "Wiedererwägungsgesuch" denn auch nicht pflegerische Gesichtspunkte, sondern nur den persönlichen Wunsch des Beschwerdeführers als Grund gegen einen Heimeintritt an (Urk. 9/7). Dem Beschwerdeführer ist zwar ohne Weiteres darin zustimmen (Urk. 1 S. 4 f.), dass das Heimpersonal die Anwesenheit seines Lebenspartners nicht zu ersetzen vermag. Zum einen ist jedoch davon auszugehen, dass der Partner während des Heimaufenthaltes des Beschwerdeführers von den pflegerischen Verrichtungen entlastet war und dementsprechend - während seiner Besuche - eher mehr Zeit für den persönlichen Kontakt aufwenden konnte. Ein Hinweis in diese Richtung ist die Darstellung von Y.___ vom 1. März 2009, wonach er jeden Tag mehrere Stunden mit dem Beschwerdeführer verbracht habe und diese Zeit vor allem mit Gesprächen, mit dem Besuch des hausinternen Restaurants und mit der Durchführung von Gehtrainings ausgefüllt worden sei (Urk. 21/1 S. 4). Zum andern bleibt im Auge zu behalten, dass nicht die Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer permanenten Heimpflege zur Diskussion steht, sondern dass die Beurteilung auf die Situation der schweren Pflegebedürftigkeit begrenzt ist, wie sie sich von Januar bis Mai 2008 präsentierte. Davon geht sinngemäss auch die Beschwerdegegnerin in der Duplik aus (vgl. Urk. 24 S. 4; vgl. auch ihr Schreiben vom 22. April 2009, Urk. 21/3).


         Zusammengefasst ist für den strittigen Zeitraum von Januar bis Mai 2008 die Spitexpflege zwar entgegen einer Formulierung in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 9) nicht als ungenügend zu beurteilen, eine Heimpflege erschien in diesem Zeitraum jedoch immerhin als mindestens ebenso wirksam, wenn nicht eher als wirksamer. Unter diesen Umständen war die Beschwerdegegnerin beim dargelegten Kostenverhältnis von eins zu eineinhalb (Heim gegenüber Spitex) dazu berechtigt, die Kostenübernahme auf die mutmasslichen Kosten einer Heimpflege zu begrenzen. Diese mutmasslichen Kosten belaufen sich aber aufgrund der vorstehenden Ausführungen nicht auf Fr. 82.00 (beziehungsweise auf Fr. 126.00), sondern auf Fr. 167.00 im Tag.


2.3     Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid in teilweiser Gutheissung der Beschwerde dahingehend zu ändern, dass die Beschwerdegegnerin für die Zeit vom 14. Januar bis zum 23. Mai 2008 an die Spitexkosten den Betrag von Fr. 167.00 pro Tag zu bezahlen hat.


 


3.       Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.


         In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, dem teilweise obsiegenden Beschwerdeführer eine (reduzierte) Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2008 dahingehend geändert, dass die Helsana Versicherungen AG verpflichtet wird, für die Zeit vom 14. Januar bis zum 23. Mai 2008 an die Spitexkosten den Betrag von Fr. 167.00 pro Tag zu bezahlen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Bettina Umhang unter Beilage einer Kopie von Urk. 26


- Helsana Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie von Urk. 26


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).