zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00034 · 2021-06-24 · de
Medizinische Aktenlage ungenügend bei Suchtproblematik (Alkohol), neuropsychologischen Befunden und somatischen Diagnosen. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00034
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
 vom 
24. Juni 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1960 und zuletzt tätig im Einzelhandel, meldete sich am 19. Juli 2018 (Eingangsdatum) unter Hinweis auf ein Alkoholproblem mit Leber
zirrhose bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 10/4). 
Mit Schreiben vom 17. Juni 2019 teilte die 
IV-Stelle mit, dass aufgrund des Gesundheitszustandes keine Eingliederungs
mass
nahmen möglich seien (Urk. 10/26). Die IV-Stelle tätigte erwerbliche und medi
zinische Abklärungen und führte 
am 
4
. August 2020 eine Haushalts
ab
klärung 
durch (Urk. 10/50). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Vorbescheid vo
m 17. November 2020, Urk. 10/54; Einwand vom 19. November 2020, Urk. 55-56) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 21. Dezember 2020 ab (Urk. 2). 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 17. Januar 2021 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie sinn
gemäss um unentgeltliche Prozessführung. Mit Beschwerdeantwort vom 4. März 2021 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 10/1-62), worüber die Beschwerdeführerin am 10.
 
März 
2021 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung dafür, dass die Beschwerdeführerin ohne gesundheitliche Einschränkung zu 50 % im Bereich Verkauf Lebensmittel arbeiten würde. Diese Tätigkeit sei seit dem 7. März 2018 nicht mehr zumutbar. In einer optimal angepassten Erwerbstätigkeit mit ein
fachen kognitiven Arbeiten, bestehe weiterhin eine volle Arbeitsfähigkeit. Im ent
sprechenden Einkommensvergleich und unter Berücksichtigung eines Leidensab
zuges von 20 % resultiere eine Erwerbseinbusse in Höhe von 31 %. Im Haushalt sei sie zu 13 % eingeschränkt. Gewichtet resultiere ein rentenausschliessen
der Invaliditätsgrad von 22 % (Urk. 2, Urk. 10/60). 
    
Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber sinngemäss vor, dass sie vollum
fänglich arbeitsunfähig sei und entsprechend auch kein Invalideneinkommen mehr erzielen könne. 
Demnach habe sie Anspruch auf Leistungen (Urk. 1).
 
2.
    
2.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialvers
icherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
2.2
    
2.2.1
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
 sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege 
artis
 auf die Vorgaben eines aner
kannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend ob
jektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zu
mutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
2.2.2
    
Nach bisheriger und langjähriger höchstrichterlicher Rechtsprechung führten Suchterkrankungen als solche nicht zu einer Invalidität im Sinne des Gesetzes. Sie wurden im Rahmen der Invalidenversicherung erst relevant, wenn sie eine Krankheit oder einen Unfall bewirkt haben, in deren Folge ein körperlicher oder geistiger, die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender, Gesundheitsschaden eingetre
ten war, oder wenn sie selber Folge eines körperlichen oder geistigen Gesund
heitsschadens waren, dem Krankheitswert zukam. Ein invalidisierender psychi
scher Gesundheitsschaden fehlte demgegenüber, wo in der Begutachtung im Wes
entlichen nur Befunde erhoben wurden, welche in der Sucht ihre hinrei
chende Erklärung fanden (Hinweise zur bisherigen Rechtsprechung in BGE 145 V 215 E. 4.1).Diese bisherige Rechtsprechung änderte das Bundesgericht mit BGE 145 V 215 dahingehend, dass - fachärztlich einwandfrei diagnostizierten 
–
 Abhängig
keits
syn
dromen beziehungsweise Substanzkonsumstörungen nicht zum vornhe
rein jede invalidenversicherungsrechtliche Relevanz abgesprochen werden kann (E. 5.3.3), sondern diese vielmehr als invalidenversicherungsrechtlich beachtliche (psychische) Gesundheitsschäden in Betracht fallen (E. 6).
Gemäss BGE 143 V 418 E. 6 f. ist die Frage nach den Auswirkungen sämtlicher psychischer Erkrankungen auf das funktionelle Leistungsvermögen grundsätzlich unter Anwendung des strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 zu beantworten. Hierzu gehören nach dem oben Ausgeführten auch Abhängigkeits
syndrome (E. 6.2).
Im Rahmen des strukturierten Beweisverfahrens kann und muss insbesondere dem Schweregrad der Abhängigkeit im konkreten Einzelfall Rechnung getragen werden. Diesem kommt nicht zuletzt deshalb Bedeutung zu, weil bei Abhängig
keitserkrankungen - wie auch bei anderen psychischen Störungen - oft eine Ge
mengelage aus krankheitswertiger Störung sowie psychosozialen und soziokul
turellen Faktoren vorliegt. Letztere sind selbstverständlich auch bei Abhängig
keitserkrankungen auszuklammern, wenn sie direkt negative funktionelle Folgen zeitigen (vgl. bezüglich der Depressionen BGE 143 V 409 ff. E. 4.5.2). Eine krank
heitswertige Störung muss umso ausgeprägter vorhanden sein, je stärker psycho
soziale oder soziokulturelle Faktoren das Beschwerdebild mitprägen (E. 6.3).
Aus Gründen der Verhältnismässigkeit kann immerhin dort von einem struk
turierten Beweisverfahren abgesehen werden, wo es nicht nötig oder geeignet ist. Es bleibt daher etwa dann entbehrlich, wenn für eine - länger dauernde (Art. 28 Abs. 1 
lit
. b IVG) - Arbeitsunfähigkeit nach bestehender Aktenlage keine Hin
weise bestehen oder eine solche im Rahmen beweiswertiger fachärztlicher Be
richte in nachvollziehbar begründeter Weise verneint wird und allfälligen gegen
teiligen Einschätzungen mangels fachärztlicher Qualifikation oder aus anderen Gründen kein Beweiswert beigemessen werden kann (E. 7). 
2.
3
    
Sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Rentenanspruchs als auch bei der Ren
tenrevision und im Neuanmeldungsverfahren ist die Methode der Invaliditäts
be
messung (Art. 28a IVG) zu bestimmen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 117 V 198 E. 3b).
    
Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betäti
gungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was die Person bei im Übrigen unveränderten Um
ständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entschei
dend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Per
son im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Be
sonderen (vgl. Art. 27 
der 
Verordnung 
über die Invalidenversicherung, 
I
VV
) sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Massgebend sind die Verhältnisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbs
tätig
keit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b).
    
Die Beantwortung der Statusfrage erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch die hypothetischen Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Diese Entscheidungen sind als innere Tatsachen wesensmässig einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in der Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (vgl. BGE 144 I 28 E. 2.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_42/2021 vom 5. März 2021 E. 3.3 mit Hinweisen).
    
2.4
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
2.5
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, 
besonders
 wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrele
vante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
3.
    
Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen:
3.1
    
Im Austrittsbericht vom 14. Februar 2018 
(Urk. 10/17) 
über die stationäre Be
handlung im Sanatorium 
Y.___
 vom 9. bis zum 18. Januar 2018 hielten die behandelnden Ärzte als Hauptdiagnose psychische und Verhaltensstörung durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F10.2) fest. Als Nebendiagnosen notier
ten sie folgende: 
- 
Mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1)
- 
Nutritiv-toxische Hepatopathie, Erstdiagnose Dezember 2017 (ICD-10 K71.9
)
- 
Gallenblasenstein ohne Cholezystitis, Erstdiagnose Dezember 2017 (ICD-10
 K80.20)
- 
Folsäure-Mangelanämie, nicht näher bezeichnet (ICD-10 D52.9)
- 
leicht eingeschränkte 
Thrombozytenfunktion
 (ICD-10 D69.1)
- 
Adipositas durch übermässige 
Kalorienzufuhr: BMI von 40 und m
ehr, WHO Grad III, BMI 44 kg/m
2
, September 2010 Magenbypass
    
Die Beschwerdeführerin sei freiwillig mit Zuweisung aus dem 
Spital Z.___
 bei vorbekannter Alkoholabhängigkeit zum Alkoholentzug ein
ge
treten
 (vgl. Austrittbericht vom 9.
 
Januar 2018 der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin des 
Spitals Z.___
, Urk. 10/20)
. 
    
Sie sei notfallmässig ins
 
Spital Z.___
 eingewiesen wo
rden mit akuter Alkoholintoxikation (3.1 Promille). Sie trinke bereits seit 3 Jahren regelmässig Alkohol, meist Weiss
wein, ca. 1-2 Flaschen am Tag. Laut Zuweisungsschreiben habe sie zudem täglich 1-2 Gläser Whiskey getrunken, dies habe sie aber verneint. 
Begonnen habe der regelmässige Konsum nach der Aufgabe ihres Berufs 
als 
Coiffeuse
, da sie nach einer
 
Magenbypassoperation
 unter wiederkehrendem Durchfall gelitten habe. Sie habe ihren Salon verkaufen müssen und habe in der Folge keine Tagesstruktur mehr gehabt. 
    
Sie beschreibe ausserdem Traurigkeit, Interessen- und Freudlosigkeit, sozialen Rückzug, verminderten Appetit, Schlafstörungen und depressive Stimmung. Dies schreibe sie dem vermehrten Alkoholkonsum zu. Sie habe gelegentlich 
Lebens
überdrussgedanken
 und passive Todeswünsche, allerdings keine konkreten Pläne. Im 
Spital Z.___
 sei eine antidepressive Therapie mit 10 mg 
Escitalopram
 begonnen wor
den, dessen Beendigung sie sich aber gewünscht habe. 
    
Zu Beginn des Aufenthaltes habe sie Mühe gehabt, sich auf ihre eigenen Fähig
keiten zu verlassen und einen Rollator zum Laufen zu verwenden. Dies habe sich im Weiteren gebessert, auch durch die Unterstützung der Physiother
a
pie mit Gleichgewichtsübungen und Übungen zur Kräftigung der Muskulatur und Mobi
li
sation. 
    
Es sei im stationären Setting aufgefallen, dass sie deutlich fixiert auf Suchtmitte
l
 gewesen sei und durch ihr Verhalten und ihre Äusserungen andere Suchtpa
tien
ten belastet bzw. getriggert habe. Die Beschwerdeführerin habe spontan einen Austrittswunsch geäussert und einen Transfer nach Hause mit Hilfe ihrer Tochter organisiert. Sie hätten ihr dringend eine Alkoholabstinenz angeraten
,
 und sich bei einem Rückfall möglichst schnell bei ihnen oder einer anderen Suchtklinik vorzustellen. 
3.2
    
Vom 22. Februar bis zum 6. März 2018 war die Beschwerdeführerin im Spital 
A.___
 hospitalisiert aufgrund der notfallmässigen Selbstvorstellung bei zunehmender Dyspnoe bei seit Mitte Januar bestehendem Aszites im Rahmen einer am ehesten 
äthylisch
 bedingten 
dekompensierten
 Leberzirrhose. Im Aus
trittsbericht vom 7. März 2018 notierten die Ärzte folgende 
folgende
 (gekürzt wiedergegebenen) Diagnosen (Urk. 10/18):
- 
Dekompensierte
 Leberzirrhose, Child Score C, MELD-Scor
e
 16 Punkte
- 
Sekundäre bakterielle Peritonitis 
- 
Akute Nierenschädigung
- 
Hypokaliämie
- 
Chronisches Abhängigkeitssyndrom, aktuell anamnestisch sistiert seit Dezember 2017
- 
Eisenmangelanämie
- 
Status nach 
Magenbypassoperation
 ca. 2013
    
Die behandelnden Ärzte entliessen die Beschwerdeführerin in 
gebessertem Allge
meinzustand in 
die Nachbetreuung des Hausarztes. 
3.3
3.3.1
    
Dr.
 med. 
B.___
, Praktischer Arzt, behandelt die Beschwerdeführerin seit dem 8. März 2018. Er hielt in seinem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Bericht vom 11. Oktober 2018 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 10/12/3):
- 
Dekompensierte
 Leberzirrhose, Child Score C, Erstdiagnose Dezember 2017
- 
Sekundär bakterielle Peritonitis, Erstdiagnose 28. Februar 2018
- 
Chronisches Alkoholabhängigkeitssyndrom, Entzug Dezember 2017 
- 
Diffuse Gelenksschmerzen, insbesondere Schulterschmerzen rechts und Zehenkrämpfe II-IV rechts
    
Ohne Auswirkungen beurteilte er die Adipositas mit Status nach 
Magenby
pass
operation
 2013. Intermittierend
 träten mehrmals täglich 
Schwank
schwindelepi
soden
 mit Gangunsicherheit auf sowie oftmals Schwächeanfälle. Aktuell sei der Allgemeinzustand der Beschwerdeführerin immer noch schlecht. Der 
Schwank
schwindel
 erlaube es nicht, eine regelmässige Arbeit auszuüben. 
3.3.2
    
Im von der Beschwerdegegnerin eingeholten Verlaufsbericht vom 19. Mai 2019 attestierte Dr. 
B.___
 eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit. Eine angepasste Tätigkeit sei durch ihn nicht beurteilbar. Der Allgemeinzustand habe sich eher verschlechtert. Der anamnestisch sporadisch auftretende Alkoholkonsum führe unweigerlich zur erneuten Instabilität (Urk. 10/24
 
=
 Urk. 10/35
). 
3.4
    
3.4.1
    
Am 31. Mai 2019 fand eine 
Abdomensonographie
 inkl. 
Fibroscan
 in der Klinik für 
Gastronenterologie
 und Hepatologie des 
Spitals Z.___
 statt. Die untersuchenden Ärzte konstatierten, dass laborchemisch aktuell eine CHILD A Situation vorliege, so dass die Leberzirrhose rekompensiert sei, der MELD sei aktuell bei 9 Punkten. Labor
chemisch lägen erhö
h
te 
yGT
, sowie GOT und GPT und ein leicht erhöhtes AFP vor. 
Sonographisch
 sei
en
 kein 
Ascites
 und keine fokalen Läsionen erkennbar. Der 
Fibroscan
 passe zur bekannten Zirrhose. Entsprechend werde die etablierte Medi
kation fortgeführt mit den Diuretika, gegebenenfalls könnten diese unter eng
ma
schiger Kontrolle auch ausgeschlichen 
werden. 
Der überproportional erhöhte GGT sei sehr wahrscheinlich auf den C2-Gebrauch zurückzuführen. Sie solle 
Alkohol meiden. Die nächste Kontrolle finde
 in sechs Monaten statt (Urk. 10
/29/6 ff.).
 
3.4.2
    
In der Verlaufskontrolle vom 3. Dezember 2019 
(Urk. 10/37) 
attestierten die Ärzte der Beschwerdeführerin einen guten Allgemeinzustand. 
Sonographisch
 hätten sie die bekannte kompensierte Zirrhose festgestellt, ohne HCC verdächtige Läsionen. Neu seien eine reizlose 
Cholezystolithiasis
 sowie eine einfache Nierenzyste, die nicht vorbeschrieben gewesen seien. 
Elastographisch
 liege ein stationärer Befund vor. Im Labor habe eine Verdopplung des GGT-Wertes imponiert (auf 1542 U7L) mit begleitender Erhöhung von ASAT (SGOT; von 93 auf 163 U/L). AFP habe sich im oberen Referenzbereich ohne Dynamik verglichen zu den Vorwerten be
fun
den. Die restlichen Werte seien praktisch stationär. Die laboranalytische Ver
schlechterung interpretierten sie in erster Linie im Rahmen des Alkoholabusus (de 
Ritis
 
ratio
 positiv).
3.5
    
Am 13. Mai 2020 fand eine neuropsychologische Untersuchung in der Klinik für Neurologie des 
Spitals Z.___
 statt
 (Urk. 10/46)
. Die Untersucher 
füh
rten
 aus
, dass eine neuropsychologische Standortbestimmung bei Verdacht auf kognitive Defizite aufgrund metabolisch-toxischer Leberzirrhose nach Alkoholabusus durchgeführt werde. 
Anam
n
estisch berichte die Beschwerdeführerin von Gedächtnis- und Kon
z
en
trationsproblemen, schlechtem Schlaf, Müdigkeit und einer hohen psychi
s
chen Belastung sowie Ängsten. 
    
Formal neuropsychologisch zeigten sich bei der allseits orientierten, deutlich nie
der
gestimmten
,
 jedoch freundlich zugewandten und kooperativen Beschwerde
führerin leichte bis deutliche Minderleistungen im 
attentionalen
 und exekutiven Bereich
. 
Qualitativ zeige sie während der ganzen Untersuchung ein sorgfältiges Vorgehen und gute Fehlerkontrolle, allerdings auf Kosten der Verarbeitungs
ge
schwindigkeit. In einer Verhaltensbeobachtung präsentiere sich eine affektiv sicht
lich belastete (beginne wiederholt zu weinen) und rasch ermüdende Be
schwerdeführerin. Psychometrisch liessen sich im Fragebogen sowohl der hohe Leidensdruck als auch die körperliche und kognitive Erschöpfung objektivieren. 
    
Zusammenfassend entsprächen die heute objektivierten Befunde formal einer leichten neuropsychologischen Funktionsstörung. Deren Ursache dürfte multifak
toriell bedingt sein. Eine Auswirkung des langjährigen Alkoholabusus (metabo
li
sch-toxische Folgeschäden) könne
 nicht ausgeschlossen werden. Aktuell dürften sich jedoch sicherlich auch die starke psychische Belastung (affektiv/Ängste) und die beschriebene, beobachtbare und psychometrisch objektivierte reduzierte Be
last
barkeit unspezifisch leistungsmindernd auswirken. Ebenso sei zu bedenken, 
dass sie schlecht/wenig schlafe und sich eigenanamnestisch nicht ganz ausge
wogen zu ernähren vermöge, was sich ebenfalls konfundierend auf die kognitive Leistungsfähigkeit auswirken könne. 
    
Bei aktuell klar im Vordergrund stehender multifaktorieller psychischer/affektiver Belastung empfählen sie in erster Linie eine psychotherapeutische oder psychia
trische Begleitung. Die Beschwerdeführerin zeige sich dieser Empfehlung gegen
über skeptisch. Sie werde es sich in Ruhe durch den Kopf gehen lassen und mit dem Hausarzt besprechen. 
    
Alternativ sei im Rahmen der persönlichen Interessen auch eine gestalterische Therapie in Erwägung zu ziehen. 
    
Um bezüglich der kognitiven Defizite, insbesondere der als störend erlebten Gedächtniseinschränkungen, alltagsnahe Kompensationsstrategien zu erlernen, empfählen sie zudem Ergotherapie. 
    
Eine Überprüfung der medikamentösen Therapie bezüglich der Schlafstörung, gegebenenfalls eine Etablierung eines schlafanstossenden Anti-
Depressivums
 sei angezeigt. Eine neur
o
psychologische Verlaufskontrolle sei in einem Jahr emp
fohlen. 
3.6
    
Am 22. Juni 2020 nahm Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, des Regionalen Ärztlichen Dienstes, Stellung. Er konstatierte, dass bei der Verlaufsuntersuchung in 
der 
Klinik für Gastro
enterologie und Hepatologie des 
Spitals Z.___
 vom 3. Dezember 2019 ein 
elastographisch
 stationärer Be
fund bestanden
 habe.
 
D
ie verschlechterten/erhöhten Leberwerte seien als Folge eines Alkoholabusus interpretiert worden. 
    
Laut dem Bericht der neuropsychologischen Untersuchung im 
Spital Z.___
 vom 13. Mai 2020 bestehe eine leichte neuropsychologische F
unktionsstörung, 
a.e
. multifak
t
oriell bedingt. Zur Arbeitsfähigkeit seien keine Angaben gemacht worden. Zu
sammenfassend sei aufgrund der vorliegenden Unterlagen die von Dr. 
B.___
 im Arztbericht vom 19. Mai 2019 angegebene Leistungsminderung von 100
 
%
 weiterhin nicht nachvollziehbar. Wie heute besprochen, w
ürden eine AD-Ab
klä
rung und gegebenenfalls
 Rück
f
ragen beim behandelnden Psychiater, Neuro
logen oder Hausarzt empfohlen, um zusätzliche Befunde zu erhalten (Urk. 
12/53/7).
4.
    
Zu prüfen ist vorab die Qualifikation der Beschwerdeführerin und in diesem Zu
sammenhang, ob sie im Gesundheitsfalle über einen invalidenversicherungs
recht
lich relevanten Aufgabenbereich verfügen würde oder die nicht zum aus
serhäus
lichen Erwerb genutzte restliche Zeit als Freizeit und damit als invali
denversiche
rungsrechtlich nicht versichert zu werten ist: 
4.1
    
Für den Rentenanspruch finden einzig die Einschränkungen in der Erwerbs
fähigkeit und im sogenannten Aufgabenbereich Berücksichtigung, nicht jedoch Freizeitaktivitäten oder alltägliche Lebensverrichtungen. Als Aufgabenbereich nach Artikel 7 Absatz 2 IVG der im Haushalt tätigen Versicherten gilt die übliche Tätigkeit im Haushalt sowie die Pflege
 und Betreuung von Angehörigen 
(Art. 27 IVV). Darunter fallen 
keine 
sportliche
n
 Aktivitäten oder Hobbys. Besteht kein Aufgabenbereich, spielt ein erhöhter Zeitbedarf für Alltagsverrichtungen keine Rolle. Solche Einschränkungen wären allenfalls im Rahmen der 
Hilflosenent
schä
digung
 zu prüfen. Andererseits ist im Erwerbsbereich nicht massgebend, was die versicherte Person, wäre sie gesund geblieben, im besten Fall zu erzielen im Stande wäre. Ist aufgrund der gesamten Umstände des Einzelfalls anzunehmen, 
dass sie sich als Gesunde voraussichtlich dauernd mit einer bescheidenen Erwer
bs
tätigkeit aus freien Stücken begnügen würde, so ist darauf abzustellen (Meyer/
 
Reichmuth
, Rechtsprechung des Bun
desgerichts zum IVG, Zürich/Basel/Genf 2014
, 3. Aufl., Art. 28a N 71 mit Hin
weisen).
4.2
    
Massgebend ist entsprechend, ob sich die Beschwerdeführerin zusätzlich zur teil
zeitlichen Erwerbstätigkeit vor Eintritt des Gesundheitsschadens in einem Auf
gabenbereich betätigt hat.
 Anlässlich der Haushaltsabklärung vom 10. August 2020 gab die Beschwerdeführerin an, 
dass sie ohne Gesundheitsschaden im Aus
mass von 50 % habe arbeiten wollen. Sie h
abe dann Arbeitsbemühungen be
tr
i
e
ben, doch keine Unterstützung vom RAV erhalten. Der Alkoholismus sei eigent
lich erst dadurch richtig ausgebrochen (Urk. 10/50/3). 
    
Hinweise darauf, dass die Beschwerdeführerin einen Aufgabenbereich im Sinne von Art. 27 IVV ausüben würde, wäre sie gesund, liegen keine vor. Unter diesen Umständen kann nicht vom Vorliegen eines Aufgabenbereichs ausgegangen werden, da die Führung eines Zweipersonenhaushalts nach allgemeiner Lebens
erfahrung auch bei einem vollzeitig Erwerbstätigen anfällt und vom 
im gleichen Haushalt lebenden Ehepartner 
auch im Gesundheitsfalle eine Entlastung erwartet werden dürfte
 (vgl. hierzu auch 
Kreisschreiben über die Invalidität und Hilf
losigkei
t in der Invalidenversicherung [KSIH], g
ültig ab 1. Ja
nuar 2015, Stand 1.
 
Januar 2021, 
Rz
. 
3042.1
)
. 
4.3
    
Nach dem Gesagten ist mit dem im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwer
de
führerin ohne Gesundheitsschaden auch im Gesundheitsfall einem 50 %-Pensum nachgehen würde, was auch seitens der P
arteien unbestritten blieb
. Aufgrund der Qualifikation der Beschwerdeführerin als Teilzeiterwerbstätige ohne Betätigung im Aufgabenbereich kommt vorliegend die gemischte Methode nicht zur Anwen
dung. Dementsprechend ist für die Invaliditätsbemessung einzig ein Einkom
mens
vergleich vorzunehmen.
5.
    
Die medizinischen Akten lassen keine abschliessende Beurteilung über die funk
tionellen Auswirkungen der vorliegenden Befunde und Diagnosen zu: 
5.1
    
Die Ärzt
e des Sanatorium
s
 
Y.___
 äusserten sich in ihrem Austrittsbericht vom 14. Februar 2018 weder zur Arbeitsfähigkeit noch über allfällige funktionelle Einschränkungen (E. 3.1; vgl. Urk. 10/17), womit dieser Bericht keine Beurteilung ermöglicht. 
    
Auch die Ärzte des Spital
s
 
A.___
 äusserten sich nicht zu funktionellen Aus
wirkungen der gestellten Diagnosen bzw. erhobenen Befunde, sondern nahmen lediglich Stellung zur stattgehabten Behandlung und äusserten einen Vorschlag zum weiteren Prozedere (E. 3.2, vgl. Urk. 10/18). 
    
Auch die Ärzte der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie des 
Spitals Z.___
 nahmen 
in ihren Berichten vom 31. Mai und 3. Dezember 2019 (E. 3.4.1-3.4.2; Urk. 12/29/
6 ff.; Urk. 10/37) keine Stellung zur Arbeitsfähigkeit oder aus den Diagnosen resul
tierenden funktionellen Einschränkungen. 
5.2
    
Dr. 
B.___
 führte am 8. März 2018 aus, dass der Gesundheitszustand der Beschwer
deführerin schlecht sei und der 
Schwankschwindel
 es nicht erlaube, eine regel
mässige Arbeit auszuüben. Er beurteilte die Leberzirrhose, die Peritonitis, das Alkoholabhängigkeitssyndrom sowie diffuse Gelenkschmerzen als mit Auswir
kungen auf die Arbeitsfähigkeit. Als Funktionseinschränkung nannte er den 
Schwankschwindel
. Im Haushalt sei sie bei längeren Gehstrecken und dem Heben von mehr als 5 kg insbesondere beim Einkaufen und in der Wohnungspflege eingeschränkt. Die schweren Aufgaben übernehme häufig der Ehemann (E. 3.3.1; vgl. Urk. 10/12/3 ff.). 
    
Im Verlaufsbericht vom 19. Mai 2019 (E. 3.3.2; Urk. 10/24) beurteilte er neu auch eine arterielle Hypertonie als mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit und erläuterte, dass die Beschwerdeführerin zur Stabilisierung der chronischen Leber
zirrhose eine diuretische Behandlung benötige, welche zu 
orthostatischen
 Be
schwer
den führe. Sie leide dabei an Schwindelattacken mit Gleichgewichts
stö
rungen. Diverse Gelenkschmerzen seien möglicherweise ebenfalls auf die Neben
wirkungen zurückzuführen. 
Eine angepasste Tätigkeit könne er nicht beurteilen, ihre Leistungsfähigkeit sei zu 100 % vermindert. Der Allgemeinzustand habe sich verschlechtert, der sporadisch auftretende Alkoholkonsum führe unweigerlich zu erneuter Instabilität. Die Krankheit würde auch durch den Ehemann mit Alko
holproblemen aufrechterhalten. 
    
Die attestierte volle Leistungsminderung ist allerdings aufgrund der ausgeführten 
überschaubaren funktionellen Einschränkungen durch die Schwindelattacken und
 die Gelenkschmerzen ohne detaillierte Darlegung nicht nachvollziehbar. Hin
zu kommt, dass unklar bleibt, ob Dr. 
B.___
 psychosoziale Belastungsfaktoren (ins
be
sondere die Alkoholprobleme des Ehemannes) bei seiner Beurteilung der Arbeits
fähigkeit miteinbezog. Entsprechend lassen die Berichte von Dr. 
B.___
 keine schlüssige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu. 
5.3
    
Die neuropsychologischen Untersucher äusserten sich nicht zu den funktionellen Auswirkungen der diagnostizierten leichten neuropsychologischen Funktionsstö
rung und nahmen keine Stellung zum Tätigkeitsprofil einer angepassten Tätig
keit. Darüber hinaus wurden - soweit ersichtlich - keine Symptomvalidierungs
tests durchgeführt. Demnach kann auch gestützt auf diesen Bericht keine ab
schliessende Beurteilung einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit vorgenommen werden
 (E. 3.5; Urk. 10/46). 
5.4
    
RAD-Arzt Dr. 
C.___
 würdigte am 22. Juni 2020 die vorliegenden Arztberichte und hielt dafür, dass die von Dr. 
B.___
 attestierte vollumfängliche Leistungs
min
derung nicht nachvollziehbar sei aufgrund der vorliegenden Unterlagen. Darüber hinaus empfahl er, eine AD-Abklärung durchzuführen und allenfalls Rückfragen beim behandelnden Psychiater, Neurologen oder Hausarzt zu stellen, um zusätz
liche Befunde zu erhalten (E. 3.6). Eine 
eigentliche 
Beurteilung nahm er hingegen
 gar
 nicht v
or
. 
    
Die Schlussfolgerung der
 Beschwerdegegnerin
, dass eine optimal angepasste ein
fache kognitive Tätigkeit vollumfänglich zumutbar ist (vgl. Urk. 10/53/8), 
findet daher in den medizinischen Akten keine Stütze und 
kann 
demnach
 ohne weiter
gehende medizinische Ab
klärung nicht übernommen werden.
 
N
ebst diverser so
matischer Befunde
 liegen
 auch Hinweise auf eine Suchterkrankung und allenfalls weitere psychiatrische Gesundheitseinschränkungen (vgl. E. 3.5; Urk. 10/46) vor und
 es kann
 nicht ausgeschlossen werden, dass diese in ihrer Gesamtheit eine 
invalidenversicherungsrechtlich relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nac
h sich ziehen. 
5.5
    
Zusammenfassend erweist sich 
der
 medizinische 
Sachverhalt
 als ungenügend abgeklärt. Die Sache ist daher in Aufhebung der angefochtenen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den Gesundheitszustand der Be
schwerdeführerin sowie den Verlauf
 der
 Arbeits- und Leistungsfähigkeit mittels 
geeignete
r Mittel
 abklärt und danach 
neu über den Leistungsanspruch ent
scheidet
. 
6
.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der Be
schwerdegegnerin aufzuerlegen.
    
Das Gesuch um 
Gewährung der 
unentgeltliche
n
 Prozessführung ist demnach gegenstandslos. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
21. Dezember 
2020 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova