zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00201 · 2018-10-22 · de
Gutachten beweiskräftig, Status quo sine drei Monate nach Unfall erreicht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00201
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil
 vom 
22. Oktober 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda 
Schweri
Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der 
1972
 geborene 
X.___
 
ist
 
Alleineigentümer und Geschäftsfüh
rer der 
A.___
 GmbH, 
für diese
 seit dem 
1. Oktober 2001
 als 
Chauffeur tätig
 und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der 
Suva 
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG vom 
2
3. 
Juli 2012
 liess er der 
Suva 
mitteilen, dass er sich gleichentags eine Kniedistorsion links zugezog
en habe (Urk. 
10/1
). 
Nach der Diagnose eines medialen 
Menis
kushinterhornlappenrisses
 links erfolgte am 
7. 
August 2012 eine erste und am 
1. 
Oktober 2012 eine zweite O
peration im Spital 
B.___
 (Urk. 
10/6/2 f. und 
Urk. 
10/13).
    
Die 
Suva 
erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld; 
Urk. 
10/
32
)
.
    
Mit 
Mitteilung vom 3
0. 
Juli 2013 (
Urk. 
10/72)
,
 
Verfügung
 vom 8. August 
2013 (Urk. 
10
/
76
) und diese bestätigendem 
Einspracheentscheid
 vom 21. Oktober 2013 (
Urk. 
10/95
) verweigerte die Suva Kostengutsprache für die am 24. Mai 2013 durchgeführte Knieoperation und stellte die
 
Versicherungsleistungen per 23. Mai 2013 ein. Die dagegen erhobenen Beschwerden des Krankenversicherers sowie 
des Versicherten vom 
4. 
und 
21. 
November 2013 (
Urk. 
10/98 und 
Urk. 
10/101
) hiess das hiesige Gericht
 mit Urteil vom 
4. 
Juni 2014
 
in
 dem Sinne gut, als es den 
Einspracheentscheid
 aufhob und die Sache zu ergänzenden me
dizinischen Abklärungen und anschliessendem neuen Entscheid 
an die Suva zu
rückwies (Prozess-Nr. UV.2013.00262; 
Urk. 
10/130
).
 
Auf d
ie dagegen erhobene Beschwerde des Versicher
ten vom 2
6. 
November 2014 (Urk. 
10/135) 
trat
 das Bundesgericht mit Urteil vom 2
2. 
Dezember 2014 
nicht ein
 (
Urk. 
10/142).
1.2
    
Die Suva liess den Versicherten daraufhin durch 
Dr. 
C.___
, 
Orthopädi
sche Chirurgie
 FMH, begutachten (Expertise vom
 
6. 
Juli 2015; Urk. 
10/
160
). 
Mit Verfügung vom 
6. 
August 2015 bestätigte 
sie
 
die Einstellung der Versiche
rungsleistungen per 2
3. 
Mai 2013 (
Urk. 
10/161
)
. Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 
1
4. 
September 
2015
 (Urk. 
10/163 und 
Urk. 
10/167
) wies die 
Suva am 1
3. 
Juli 2017
 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte am 
1
1. 
September 2017
 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte, 
der
 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Juli 2017
 sei aufzuheben und es sei 
die Vorinstanz zu verpflichten, ihm über den 2
3. 
Mai 
2013 
hinaus Leistun
gen aus UVG zu erbringen. Eventualiter 
sei
 die Sache zur ergänzenden Abklä
rung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
 
Dazu reichte er eine versicherungsme
dizinische Expertise von 
Dr. 
D.___
, Facharzt für Chirurgie, vom 1
6. 
August 2017 ein (
Urk. 
3/8). 
Am 
2
1. 
Dezember 2017
 (Urk. 
9
) beantragte die 
Suva 
die 
Abweisung der Beschwerde.
 
    
Mit Verfügung vom 1
4. 
März 2018 legte das hiesige Gericht die Expertise von 
Dr. 
D.___
 dem Gutachter 
Dr. 
C.___
 vor und unterbreitete ihm Ergänzungsfra
gen (
Urk. 
12). Am 
4. 
Juni 2018 reichte 
Dr. 
C.___
 seine Stellungnahme ein (
Urk. 
16). Die Parteien 
äusserten sich
 am 
2
9. 
Juni 2018 (Urk. 21) und am 1
0. 
September 2018 (
Urk. 
23) 
dazu
. Die jeweiligen Stellungnahmen wurden ihnen 
am 11. September 2018 
gegenseitig
 zu
r Kenntnis gebracht (Urk. 
24).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV) in Kraft getre
ten.
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
2
3. 
Juli 2012
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüberge
hen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invaliden
rente und ei
ne Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortset
zung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszu
standes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschl
ossen sind (vgl. 
Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 
UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
 
Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 
In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2.
 
Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist
. Die Verwendung des Be
griffes „
namhaft" in Art.
 
19 Abs.
 
1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art.
 
10 Abs.
 
1 UVG er
hoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen 
–
 wie etwa einer Badekur 
–
 zu erwartender ge
ringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versi
cherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
 
Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE
 
134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6
39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 
3).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Ge
sundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massge
bend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet 
und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, dass
 gemäss dem
 bei 
Dr. 
C.___
 
eingeholten Gutachten der Status quo sine 
drei
 Monate nach dem Ereignis vom 2
3. 
Juli 2012 erreicht worden sei. Der Eingriff vom 2
4. 
Mai 2013 sei demnach nicht unfallkausal gewesen. Es bestehe kein An
lass
,
 vom Gutachten abzuweichen. Die Versicherungsleistungen seien zu Recht per 23. Mai 2013 eingestellt worden (S. 4).
    
In ihrer
 Beschwerdeantwort (
Urk. 
9
) hielt sie ergänzend fest,
 
die Meniskusläsion sei vorbestehend gewesen und durch das Unfallereignis nicht richtungsweisend verschlimmert worden. 
Zwar habe sie 
die Heilungskosten bis zum Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante zu tragen
, doch heisse dies 
keinesfalls, dass strukturelle Veränderungen, welche aufgrund von während dieser Zeit durchgeführten Ope
rationen eingetreten seien, ebenfalls zu
 ihren
 Lasten gehen würden. Denn dabei handle es sich gerade nicht um eine unfallbedingte, richtungsgebende Ver
schlimmerung. Die dritte Operation sei nicht mehr während der 
Rekonvales
zenzzeit
 erfolgt und daher auch nicht zu übernehmen (S. 4 f.).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1),
 auf das eingeholte Gutachten könne - aus näher dargelegten Gründen - nicht abgestellt werden
. 
Dr. 
D.___
 gehe
 in seiner Aktenbeurteilung
 zwar ebenso wie Dr. 
C.___
 davon aus, dass ein wahrscheinlich degenerativer Vorzustand durch das Unfallereignis vorübergehend verschlimmert worden sei. 
Anders als Dr. 
C.___
 sei er jedoch der Ansicht, dass die erste Operation zu einer rich
tung
s
gebenden, strukturellen Verschlimmerung geführt habe und die anschlies
senden Operationen mittelbare Folge davon gewesen seien. Mit dem eingeholten Gutachten sei keineswegs der Nachweis gelungen, dass zum Zeitpunkt der Leis
tungseinstellung keine Unfallfolgen mehr vorgelegen hätten
 (S. 5-
8
)
.
    
In seiner Stellungnahme vom 1
0. 
September 2018 (
Urk. 
23) ergänzte er, bei der durch die beiden Operationen verursachten richtung
s
gebenden Verschlechte
rung handle es s
ich um mittelbare Unfallfolgen, für welche die Beschwerdegeg
nerin leistungspflichtig sei. Die strukturellen Veränderungen im Kniegelenk und die nachfolgende Beschwerdepersistenz hätten zu einer andauernden Arbeitsun
fähigkeit und schliesslich zur dritten Operation am 2
4. 
Mai 2013 geführt. Die Leistungseinstellung per 2
3. 
Mai 2013 sei zu Unrecht erfolgt (S. 2).
3.
3.1
    
Im Spital 
B.___
 hielt 
Dr. 
E.___
, Facharzt Radiologie, am 2
3. 
Juli 2012 (Unfalltag) folgenden Befund des linken Kniegelenks fest: „Keine Fraktur. Ach
sengerechte Stellungsverhältnisse. Normale Mineralisation. Suprapatellarer Ge
lenkerguss
"
 (
Urk. 
10/17).
    
Oberärztin 
Dr. 
F.___
 und Assistenzärztin 
Dr. 
G.___
 von der Notfallpraxis des Spitals 
B.___
 stellten die Diagnose einer Kniedistorsion links und
 führten 
fol
gende Befunde 
auf
: „39-jähriger Patient in gutem AZ. Knie links: Keine Schwel
lung, kein Hämatom. Kein Gelenkserguss. Keine 
Druckdolenz
 im Bereich des Kniegelenks (nur bei direkter Belastung). Kein Achsenstossschmerz. Beweglich
keit nicht schmerzbedingt eingeschränkt. Leichte 
Dolenz
 bei 
Varusstress
, keine Aufklappbarkeit bei 
Valgus
- bzw. 
Varusstress
 in 0° sowie 30° Flexion. Lach
mann-Test nicht pathologisch, 
Apley
-
Grinding
-Test. Kniestreckapparat intakt. Periphere Motorik, Sensibilität und Durchblutung intakt
"
 
(Kurzbericht vom 
3. 
August 2012; 
Urk. 
10
/
18 S. 1
).
3.2
    
Im Bericht zur Nachkontrolle vom 
2. 
August 2012 (
Urk. 
10/18 S. 2) wurde fest
gehalten, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfalltag das Knie nicht richtig habe belasten können. Die Symptomatik sei progredient. Es habe keine Schwel
lung und kein Hämatom
,
 aber ein kleiner Gelenkserguss und eine 
Druckdolenz
 am Gelenkspalt medial festgestellt werden können. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt: Flexion/Extension 35/0/0°, keine 
Dolenz
 oder Aufklappbarkeit bei 
Valgus
- beziehungsweise 
Varusstress
 in 0° sowie 30° Fle
xion. Der Lachmann-Test sei nicht pathologisch, der 
Apley
-
Grinding
-Test beim Innenmeniskus 
anterior
 positiv, der Kniestreckapparat intakt. Es bestehe ein Verdacht auf Meniskusinnenschaden 
anterior
 des linken Knies.
3.3
    
Gemäss der Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom 
3. 
August 2012 
durch
 Facharzt Radiologie
 
Rehorik
 vom Spital 
B.___
 bestehe ein mässiger Kniegelenkserguss links und ein schräger zur 
tibialen
 Gelenksfläche verlaufen
der Riss im 
Hinterhorn
 des medialen Meniskus. Die Kreuzbänder und Kollateral
bänder seien intakt und es beständen Flüssigkeitseinlagerungen im subkutanen Fettgewebe 
infrapatellär
 
medialseitig
 (
Urk. 
10/69).
3.4
    
Am 
7. 
August 2012 wurde bei der Diagnose eines persistierend symptomati
schen medialen 
Meniskushinterhornlappenrisses
 links nach Distorsionstrauma vom 2
3. 
Juli 2012 eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine 
Teil
meniskektomie
 des medialen 
Meniskushinterhorns
 durchgeführt (
Urk. 
10/6/2 f.).
3.5
    
In seiner Beurteilung des MRI des linken Kniegelenks vom 2
6. 
September 2012 hielt Facharzt Radiologie
 
Rehorik
 vom Spital 
B.___
 fest, im Vergleich zu
m
 Vor-MRI vom 
3. 
August 2012 bestehe ein deutlich 
regredienter
 Kniegelenkser
guss. Bei Status nach 
Teilmeniskektomie
 am medialen Meniskus bestehe ein nur angedeutet verkürzter medialer Meniskus mit jedoch schrägem zur 
tibialen
 Ge
lenksfläche verlaufendem Riss im 
„
Resthinterhorn
"
 des medialen Meniskus. Die übrigen Kniebinnenstrukturen seien intakt. Es bestehe ein signalalterierter Hoffa’ Fettkörper nach 
arthroskopischem
 Zugang
,
 hingegen keine Baker-Zyste (
Urk. 
10/68).
3.6
    
Am 
1. 
Oktober 2012 wurde bei der Diagnose von persistierenden belastungsun
abhängigen Schmerzen bei Restmeniskusläsion Knie links
 bei Status nach diag
nostischer Kniearthroskopie links und 
Teilmeniskektomie
 mediales 
Menis
kushinterhorn
 vom 
7. 
August 2012 erneut eine diagnostische Kniearthroskopie links sowie eine 
Teilmeniskektomie
 des medialen 
Meniskushinterhorns
 durchge
führt
 (
Urk. 
10/
13
)
.
3.7
    
Gemäss 
Dr. 
H.___
, FMH Radiologie, vom MR Institut der 
Klinik 
I.___
 zeige d
as MRI des linken Kniegelenks vom 2
0. 
Februar 2013 einen leichten Reizerguss, kleinste 
subchondrale
 
Ödemzonen
 im 
Markraum
 des 
Femurkondylus
 und 
Tibiakopfes
 medial bei diffusem Knorpelabbau sowie postoperative Verän
derungen am medialen Meniskus. Eine rezidivierende Rissbildung an der Unter
fläche des Meniskus sei nicht auszuschliessen
 (
Urk. 
10/46)
.
    
Oberarzt Orthopädie Dr. 
J.___
 und Assistenzarzt Orthopädie 
Dr. 
K.___
 von der 
Klinik 
I.___
 
hielten dazu 
im Bericht vom 2
1. 
Februar 2013 
fest, im MRI zeige sich ein deutlicher 
Bone
 
bruise
 
medialseits
 
tibial
 sowie 
femoral
. Dies könne die Schmerzen, welche der Beschwerdeführer angebe, durchaus erklären. Höchstwahrscheinlich seien diese 
Ödembildungen
 postopera
tiv durch den vermehrten Druck im medialen Kompartiment des linken Knies entstanden. Bis zur Ausheilun
g
 solcher 
Ödemzonen
 könne es bis zu sechs Mo
nate dauern. Am 2
1. 
Februar 2013 sei eine Kniegelenksinfiltration durchgeführt worden. Rein strukturell werde im MRI kein Hinweis für eine erneute 
Reopera
tion
 gesehen, weshalb das Fortführen der konservativen Therapie empfohlen werde (
Urk. 
10/43).
3.8
    
Am 2
4. 
Mai 2013 wurde im Spital 
B.___
 eine 
Valgisationsosteotomie
 des lin
ken 
Tibiakopfs
 und eine 
Tomofixplattenosteosynthese
 der proximalen Tibia links durchgeführt. 
Aufgrund der ausgeprägten 
Genu
 
varus
-Konfiguration sei möglicherweise eine Überbelastung des medialen Gelenkskompartiments als ur
sächlich für die persistierenden Beschwerden nach zweimaliger Kniearthrosko
pie angesehen worden (
Urk. 
10/58).
3.
9
    
Dr. 
C.___
 hielt in seinem Gutachten vom 
6. 
Juli 2015 (
Urk. 
10/
160
) 
fest, 
die MRI-Untersuchung vom 
3. 
August 2012 habe zwar eine schräge Läsion im 
Hin
terhorn
 
des 
medialen Meniskus und einen mässigen Erguss gezeigt, doch sei ei
nerseits diese Meniskusläsion wegen dem fokalen- und perifokalen Fehlen ei
ner Signalstörung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit deutlich älteren Datums und andererseits der Erguss nur eine Reaktion auf ebendiesen eindeuti
gen Vorzustand und zudem viel zu wenig ausgeprägt, als dass er 
rele
vant wäre oder die geklagten Schmerzen hinreichend erklären würde (S. 20).
    
Dass es sich beim 
meniskalen
 Lappenfragment um einen gelenkmechanisch re
levanten Anteil des Meniskus
 -
 ergo um einen überwiegend wahrscheinlich un
fallkausalen Anteil des Gesamtschadens des Meniskus
 -
 gehandelt haben könn
t
e
, werde durch das Ko
n
troll-MRI vom 2
9. 
September 2012 widerlegt, da post
operativ ein 
„
nur angedeutet ver
k
ürzter medialer Meniskus
"
 vorgefunden wor
d
en sei. Zudem habe bei der zweiten Arthroskopie erneut ein „hypermobiles und nach 
interkondylär
 
verschiebliches
" Lappenstück bestanden
. D
iese Lappenbil
dung
 habe
 aber nicht - wie beim Erstereignis geltend gemacht - durch eine Krafteinwirkung entstehen können, da kein solches Ereignis aktenkundig sei
. Sie müsse
 demnach ebenfalls eine schicksalhafte Folge der bestehenden degene
rativen Veränderungen sein
. Die zweite Operation habe ausschliesslich der Be
handlung der Degeneration am Meniskus gedient und könne nicht als eine Re
vision der ersten Operation bezeichnet werden
 
(S. 22
 f.
).
    
Es sei zwar möglich bis empirisch wahrscheinlich, dass die Ursache der „unkla
ren Knieschmerzsituation links" durch den seit dem
 letzten
 MRI
 neu aufgetrete
nen
 - und im MRI vom 2
0. 
Februar 2013 festgestellten -
 „
Bone
 
bruise
" im me
dialen 
Femurkondylus
 und dem korrespondierenden 
Tibiaplateau
 stamme oder unterhalten 
werde
, was jedoch einer unwesentlichen und - da 
extraartikulär
 - funktionell unbedeutenden sowie selbstheilenden postoperativen Komplikation entspreche, 
und nicht
 auf die mediale Mehrbelastung im Rahmen der angebore
nen 
Varusachse
 zurückgeführt werden könne. Wenn vorgebracht werde, dass durch die erfolgte mediale 
Teilmeniskektomie
 vom 
1. 
Oktober 2012 lokal eine relevante Zusatzbelastung resultiert habe und 
deshalb
 eine „richtungsgebende Verschlimmerung mit 
Bone
 
bruise
" vorliege, sei dies eine unbelegte Annahme und aufgrund der kurzen Zeitspanne von wenigen Monaten als unwahrschein
lich zu bezeichnen. Wahrscheinlicher habe ein vorübergehendes „
Post
meniskektomie-Syndrom
" vorgelegen. Dad
u
rch ändere sich auch nichts an der Kausalität, da die angebliche richtungsgebende Verschlimmerung frühestens als 
F
o
lge der zweiten Operation habe geltend gemacht werden können und bei die
ser zweiten Operation keine Unfallfolgen mehr bestanden hätten (S. 24).
    
Der Status quo sine sei medizinisch-theoretisch drei Monate nach dem Ereignis eingetreten. Die Arthroskopie vom 
8. 
August 2012 habe die natürlich
e
, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung von sechs bis acht plus/minus vier Wochen nicht unterbrochen, da bei dieser Operation die schmerzbegrün
denden Mikroverletzungen in den schmerzinnervierten 
periartikulären
 Geweben unangetastet geblieben seien und demnach ebenda die Heilung ungestört habe weiter fortschreiten können. Daran ändere sich nichts, wenn nach der Arthro
skopie der Gelegenheitseingriff am medialen 
Meniskushinterhornlappen
 erfolgt sei
. Dieser sei sehr klein und funktionell unbedeutend gewesen
 
(S. 27
 f.
).
    
Da allerspätestens im Oktober 2012 der Status quo sine 
eingetreten sei
, verstehe es sich von selbst, dass alle danach stattfindenden Abklärungen und Massnah
men nicht mehr kausal zum
 Ereignis vom 2
3. 
Juli 2012 seien
. 
Weder nach dem Ereignis vom 2
3. 
Juli 2012 noch nach den erfolgten Operationen sei das Aus
mass der aktenkundig-attestierten (Teil)Arbeitsunfähigkeit mit den eingebrach
ten Befunden hinreichend erklärbar (S. 29).
3.10
    
In seiner versicherungsmedizinischen Expertise vom 1
6. 
August 2017 
(
Urk. 
3/8) 
hielt 
Dr. 
D.___
 
fest, der Verlauf mit nach dem Unfall zunehmenden Beschwerden und klinischen Zeichen einer Meniskusläsion lasse sich dadurch erklären, dass der Unfall auf einen degenerativen Vorzustand im Meniskus medial getroffen sei
. D
urch die einwirkenden Kräfte 
habe der Unfall 
den mit hoher Wahrschein
lichkeit bereits vorbestehenden
,
 aber klinisch stummen Meniskusriss mikrover
letzt beziehungsweise im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung akti
viert. Die
s
 erkläre auch den leicht verzögerten Verlauf der meniskustypischen klinischen Beschwerden. Die fassbaren Auswirkungen vom aktivierten Menis
kusriss im Kniegelenk seien auf struktureller Ebene gering, auffällig und nach
vollziehbar
,
 aber auf klinischer Ebene vor allem durch Erguss, Druckschmerz und eine eingeschränkte Belastbarkeit und Beweglichkeit gewesen. 
Der Be
schwerdeführer sei am 
7. 
August 2012 operiert worden. Dabei sei ein flottieren
des, vom medialen 
Meniskushinterhorn
 ausgehendes Lappenfragment abgetra
gen worden. Das Lappenfragment könne sowohl unfall
- 
als auch degenerativ bedingt sein. Zusätzlich sei ein Horizontalriss vom 
Hinterhorn
 bis an den Über
gang 
Hinterhorn
/Corpus
 beschrieben worden,
 dies sei eher typisch für degenera
tive Veränderungen. Bei einem aktivierten Meniskusriss im Sinne einer vo
r
- 
übergehenden Verschlimmerung werde mit einer 
Abheildauer
 von ungefähr drei Monaten gerechnet. Die vorübergehende Verschlimmerung habe aber hier nicht abheilen können, da die Operation 
bereits kurze Zeit nach dem Unfall den ein
gerissenen Innenmeniskus durch die Teilentfernung von Meniskusgewebe struk
turell verändert habe (S. 5)
.
 
So
 sei aus dem aktivierten Zustand nun ein Defekt
zustand im Sinne einer richtungsgebenden strukturellen Verschlimmerung er
zeugt worden. Eine Rückkehr zum Status quo sine sei somit nicht mehr mög
lich. Damit seien aber auch alle Folgen im linken medialen Kniegelenk mit wei
teren Behandlungen 
und Operationen als überwiegend 
kausal oder mindestens teilkausal einzuschätzen 
(S. 
6
).
3.11
    
Auf entsprechende Ergänzungsfragen des hiesigen Gerichts 
hin 
(vgl. 
Urk. 
12) 
führte
 
Dr. 
C.___
 
am
 
4. 
Juni 2018 (
Urk. 
16) zur Expertise von 
Dr. 
D.___
 
aus, der Schmerz, welcher bei einer Meniskusläsion empfunden werde, werde an der Meniskusbasis/-aufhängung und in den perifokalen, schmerzinnervierten Weichteilen erzeugt und nicht am Ort der Läsion. 
Das Argument von 
Dr. 
D.___
, der Meniskusriss sei ursächlich für die Beschwerden, greife deshalb nicht
 (S. 2)
. 
Das Beschwerdebild sei an einer Stelle entstanden, die anlässlich der Arthrosko
pie weder habe eingesehen noch behandelt werden können, nämlich in den pe
rifokalen Weichteilen. Da eben diese Strukturen bei der natürlichen
 Heilung nicht gestört worden seien, und da es sich hierbei um Mikroverletzungen ge
handelt habe, sei der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis erreicht worden
 (S. 3)
.
 Bei der operativen Teilentfernung des Lappenfragments am 
7. 
August 2012 handle es sich um eine Verbesserung
 des Zustandes des einge
rissenen Innenmeniskus, nämlich um eine 
orthopädisch-
traumatologische
 Be
handlungsmassnahme zur Behebung des degenerativen Vorzustandes anlässlich der diagnostischen Arthroskopie, welche dazu dienen solle, mögliche meniskus
bedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degenera
tion am Knorpel
,
 aber auch am Meniskus selbst zu minimieren. Bei der Opera
tion vom 
1. 
Oktober 2012 sei die 
Teilmeniskektomie
 vervollständigt worden, was eine lege 
artis
 Reaktion bei vermuteter, initial offenbar zu zurückhaltender Teilentfernung des degenerativ veränder
ten Meniskusgewebes gewesen sei 
 
(
S. 4).
4.
    
Das Gutachten 
von 
Dr. 
C.___
 vom 
6. 
Juli 2015 (E. 3.9 
hievor
) beruht auf den erforderlichen Untersuchungen, ist für die streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten 
Vorakten
 erstellt. 
Dr. 
C.___
 legte
 die medizinischen Zusammenhän
ge ein
leuchtend dar, beurteilte
 die medizinische S
ituation überzeugend und setzte
 sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten de
s
 Beschwerdeführer
s
 aus
einander.
 Er
 zeigte auf, dass
 
die dem MRI vom 
3. 
August 2012 (E. 3.3 
hievor
) zu 
entnehmende Meniskusläsion im medialen 
Hinterhorn
 degenerativ bedingt 
und der Erguss eine Reaktion auf diesen Vorzustand 
sei (S. 17
 und S. 20), was im Umkehrschluss bedeute, dass es sich dabei weder um eine unfallkausale Menis
kusläsion noch um eine richtungsgebende Verschlimmerung eines asymptoma
tischen Vorzustandes gehandelt haben könne (S. 21). 
Der Gutachter
 hielt fest, dass es sich b
eim 
meniskalen
 Lappenfragment 
weder um einen gelenkmecha
nisch relevanten noch um einen unfallkausalen Anteil am Gesamtschaden des Meniskus gehandelt habe (S. 22)
 und 
legte ausführlich dar, dass eine richtungs
gebende Verschlimmerung mit 
Bone
 
bruise
 aufgrund der medialen 
Teilmenis
kektomie
 unwahrscheinlich sei und es sich bei der 
Valgisationsosteotomie
 vom 2
4. 
Mai 2013 nicht überwiegend wahrscheinlich um eine direkte Folge des Dis
torsionsunfalles vom 2
3. 
Juli 2012 gehandelt habe (S. 24 f.). 
Er
 wies auf 
eine klare Verdeutlichungstendenz bis hin zur 
Aggravierung
 bei einer Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den klinischen und bildgebenden Befunden hin (S. 15
 und S. 22
).
 
Dr. 
C.___
 gelangte sodann zum ausführlich begründeten und nachvollziehbaren Schluss, dass 
der Status quo sine drei Monate nach dem Ereignis vom 2
3. 
Juli 2012 eingetreten
 
sei
, 
da 
die Arthroskopie vom 
7. 
August 2012 (E. 3.4 
hievor
) die natürliche, nach Mikroverletzungen immer stattfindende Heilung (von 
maximal 
12 Wochen) nicht unterbrochen habe. Denn bei der Ope
ration seien die schmerzbegründenden Mikroverletzungen in den schmerzinner
vierten 
periartikulären
 Geweben unangetastet geblieben, so dass die Heilung dort ungestört habe weiter fortschreiten können
. Der Gelegenheitseingriff am medialen 
Meniskushinterhornlappen
 ändere daran nichts
. Entsprechend sei 
die Operation vom 2
4. 
Mai 2013 nicht kausal auf den Unfall zurückzuführen
 (S. 27-29)
. 
Das Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anforderun
gen an eine beweiskräftige medizinische Ent
scheidungsgrundlage (vgl. E. 1.5
 
hievor
).
5.
5.1
    
In seiner Expertise vom 1
6. 
August 2017 (E. 3.10 
hievor
) äusserte 
Dr. 
D.___
 Kri
tik am Gutachten. Zwar bestätigte er
, dass im Meniskus medial ein degenerati
ver Vorzustand im Sinne eines klinisch stummen Meniskusrisses bestanden ha
be. Ebenso erachtete er es nicht als überwiegend wahrscheinlich, dass das Lap
penfragment oder der Horizontalriss vom 
Hinterhorn
 bis an den Übergang 
Hin
terhorn
/Corpus unfallbedingt seien. Wie 
Dr. 
C.___
 ging auch er davon aus, dass bei einer vorübergehenden Verschlimmerung des Meniskusrisses mit einer 
Abheildauer
 von ungefähr drei Monaten gerechnet werden könne. 
    
Er vertrat hingegen den Standpunkt, dass die vorübergehende Verschlimmerung 
vorliegend 
nicht 
habe 
abheilen können, da die bereits kurze Zeit nach dem Un
fall 
erfolgte Operation 
den eingerissenen Innenmeniskus strukturell verändert habe
 und e
ine Rückkehr zum Status quo sine 
deshalb
 nicht mehr möglich
 gewe
sen sei. Hierzu hielt 
Dr. 
C.___
 auf entsprechende Anfrage des hiesigen Ge
richts fest
 (E. 3.11 
hievor
)
, 
dass durch den Unfall nicht der vorbestehende Me
niskusriss, sondern ein anderer Bereich 
in den perifokalen Weichteilen
 mikro
verletzt worden sei. E
ben diese Strukturen 
seien durch die Operationen in ihrer n
atürlichen
 Heilung nicht gestört worden, weshalb der Status quo sine drei Mo
nate nach dem Ereignis erreicht worden sei. 
B
ei der operativen Entfernung des Lappenfragments 
habe es sich zudem 
nicht um eine 
richtungsgebende Ver
schlimmerung des Vorzustandes
 gehandelt
. Vielmehr sei dabei
 d
er Zustand des eingerissenen Innenmeniskus verbessert worden, habe die Behandlung doch da
zu gedient, mögliche meniskusbedingte Folgeschäden im Rahmen der natürlich weiterschreitenden Degeneration am Knorpel 
und
 am Meniskus selbst zu mini
mieren. 
Dr. 
C.___
 begründete schlüssig, weshalb er an seinen anlässlich der Begutachtung getätigten Einschätzung
en festhält und es besteht kein Anlass, aufgrund der Expertise von 
Dr. 
D.___
 von seinen
 Schlussfolgerungen 
abzuwei
chen
, zumal sich dieser mit den anlässlich der Operation tangierten Strukturen nicht im Detail auseinandergesetzt hat
.
5.2
    
Zu den ergänzend zur Expertise von 
Dr. 
D.___
 vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführers ist festzuhalten, 
dass 
Dr. 
C.___
 mit Hinweis auf die nur kurze Zeitspanne seit der letzten Operation nachvollziehbar begründete, dass eine richtungsgebende Verschlimmerung mit 
Bone
 
bruise
 durch die mediale 
Teilmeniskektomie
 unwahrscheinlich sei und wahrscheinlicher ein vorüberge
hende
s
 
Postmeniskektomie
-Syndrom vorgelegen habe (E. 3.9 
hievor
).
 
Dr. 
C.___
 wies zudem verschiedentlich auf ein 
aggravierendes
 Verhalten des Beschwerdeführers hin. So sei be
i
spielsweise 
dessen
 Argument, er könne die Kupplung nicht drücken, realitätsfremd, da für das Bedienen 
derselben
 deutlich weniger Kraft aufgewendet
 werden
 müsse, als bei jedem Schritt in der Ebene, ergo eine viel kleinere Kraft auf das Knie einwirke und demzufolge bei dieser Tätigkeit gar keine relevante Schmerzauslösung/-
exacerbation
 erfolgen könne
 (Urk. 
10/160 S. 23). 
Der Barfussgang sei zudem inkonstant hinkend. 
Auch
 be
stehe eine Diskrepanz der Beschwerdeschilderung gegenüber den kl
i
nischen und bildgebenden Befunden
 
(S. 15 f., 22, 23
 und 25 f.).
 
W
idersprüchliche
 oder gar tendenziöse
 Äusserungen (
vgl. 
Urk. 
1 S. 7
 f.
) 
sind nicht ersichtlich
. 
Z
um Verlauf innerhalb der ersten 10 Tage (vgl. 
Urk. 
1 S. 5 f.)
 erübrigen sich weitere Ausfüh
rungen
, nachdem 
Dr. 
C.___
 und 
Dr. 
D.___
 übereinstimmend davon aus
gegan
gen 
waren
, dass
 ein
 
degenerativer Vorzustand bestanden hat
, welcher operativ behandelt wurde,
 und sie sich lediglich hinsichtlich der Folgen der operativen Eingriffe uneinig sind
 (E. 4 und E. 5.1 
hievor
). 
Auch auf die Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ist nicht weiter einzugehen (vgl. 
Urk. 
1 S. 8), 
da
 eine allfällig weiterhin bestehende Einschränkung derselben bei Errei
chen des Status quo 
s
ine 
spätestens drei Monate nach dem Unfal
l nicht mehr unfallkausal wäre.
    
Wie bereits dargelegt und e
ntgegen der Ansicht des Beschwerdeführers handelte es sich bei den beiden Operationen im August und im Oktober 2012 nicht um Behandlungen einer Unfallfolge, sondern um die Behandlung eines degenerati
ven Vorzustandes. Dass die Operationen in den kreisärztlichen Einschätzungen als unfallkausal angesehen wurden (vgl. 
Urk. 
23 S. 1), ändert daran nichts, wur
de doch bereits 
im
 Urteil des hiesigen Gerichts vom 
4. 
Juni 2014 (Prozess-Nr. UV.2013.00262; 
Urk. 
10/130) 
festgehalten
, dass 
darauf
 nicht abgestellt werden könne. Die 
Bestimmungen
 betreffend Schädigung bei 
Heilbehandlung gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
3 UVG (vgl. 
Urk. 
23 S. 2) komm
en
 nur zur Anwendung, wenn die fragliche medizinische Massnahme der Behandlung einer Unfallfolge diente (Ur
teil des Bundesgerichts 8C_708/2011 vom 
9. 
November 2011 E. 5), was vorlie
gend nach dem Gesagten gerade nicht der Fall war.
 
    
Auch 
die 
Vorbringen
 des Beschwerdeführers vermögen damit nichts an der Be
weiskraft des Gutachtens zu ändern. Auf dieses ist abzustellen und es ist von einem Eintritt des Status quo sine spätestens drei Monate nach dem Unfall aus
zugehen. Die Beschwerdegegnerin 
hat die 
Versicherungsleistungen 
demnach zu Recht 
per 
23. 
Mai 2013
 eingestellt.
 
Dies führt 
zu
r Abweisung der Beschwerde
.
6.
    
Die Kosten der 
Stellungnahme von 
Dr. 
C.___
 vom 
4. 
Juni 2018 (
Urk. 
16) 
sind durch die Gerichtskasse zu tragen, nachdem erst die im Beschwerdeverfahren eingereichte Expertise von 
Dr. 
D.___
 
vom 1
6. 
August 2017 (
Urk. 
3/8) 
Anlass zu Ergänzungsfragen seitens des Gerichts gegeben hatte (vgl. BGE 139 V 496 E. 
4.4
).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Yolanda 
Schweri
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher