zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00114 · 2009-03-30 · de
Schleudertrauma, Pflicht zu polydisziplinärem Gutachen


UV.2007.00114


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 31. März 2009


in Sachen


1.    
Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


 


2.    A.


                                  


 


Beschwerdeführerinnen


 


Beschwerdeführerin 1 Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


Beschwerdeführerin 2 vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt


Schmidt Eugster Rechtsanwälte


Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1975, arbeitete in einem Tankstellenshop und war über ihren Arbeitgeber bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert, als sie in ihrem Fahrzeug am 6. März 2005 auf einer Autobahn nahe bei Genf in einer Kolonne stehend einen Auffahrunfall erlitt (Urk. 15/1, 15/2). Sie wurde danach von einem Bekannten nach Zürich ins B.__ gefahren, wo eine Commotio cerebri und ein Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma diagnostiziert wurden und die Versicherte zur Beobachtung bleiben musste (Urk. 15/3). Für die in der Folge eingetretene Arbeitsunfähigkeit bezahlte die SUVA Taggelder, und sie übernahm die Heilbehandlungen. 


          Die Versicherte wurde am 21. April 2005 neurologisch durch Dr. med. C.___ untersucht (Urk. 15/29/1) und es wurde am 28. Juni 2005 ein MRI der Halswirbelsäule veranlasst, das keine auffälligen Befunde ergab (Urk. 15/21). Mit Verfügung vom 14. Juli 2005 stellte die SUVA ihre Leistungen ab 20. Juli 2005 ein, weil keine natürlich unfallkausalen Folgen mehr vorhanden seien (Urk. 15/32/1). Auf Einsprache der Versicherten gegen diesen Entscheid hin liess die SUVA ein biomechanisches Gutachten zum Unfall erstellen (Gutachten vom 25. Juli 2005, Urk. 15/35). Die SUVA hob danach die Leistungseinstellung im Schreiben vom 22. August 2005 auf und gewährte erneut Taggelder und Heilbehandlungen (Urk. 15/39/1). Per Ende September 2005 wurde das Arbeitsverhältnis seitens des Arbeitgebers aufgelöst (Urk. 15/75). Vom 14. September bis 12. Oktober 2005 hielt sich die Versicherte in der D.__ auf (Austrittsbericht vom 4. November 2005, Urk. 15/51). Dort gelang es nicht, die Schmerzproblematik wesentlich zu verbessern, die Ärzte entliessen die Versicherte mit einer weiterhin attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Der Hausarzt Dr. med. E.___, Allgemeine Medizin, überwies die Versicherte zu Klärung von Sehstörungen an Dr. med. F.__, Augenärztin, (Urk. 15/64) und von Schwindel an das G.__ (Urk. 15/68). Die festgestellten Akkomodationsstörungen der Augen wurden seitens von Dr. med. H.___, Facharzt für Ophtalmologie, von der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, als unfallkausal beurteilt (Urk. 15/66). In der Rheumaklinik des G.___ wurden am 28. März 2006 ein chronisches zervikozephales Schmerzsyndrom mit Symptomausweitung und ein Verdacht auf Depression und eine Schmerzverarbeitungsstörung diagnostiziert (Urk. 15/69). 


          Am 5. September 2006 verfügte die SUVA die Einstellung der Leistungen per Ende September 2006 (Urk. 15/77). Die Einsprachen der Versicherten und diejenige ihres Krankenversicherers, der Helsana Versicherungen AG, wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2006 ab (Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob die Helsana (Beschwerdeführerin 1) am 8. März 2007 Beschwerde und beantragte die Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen an die Versicherte (Urk. 1). Auch die Versicherte (Beschwerdeführerin 2) liess am 15. März 2007 Beschwerde erheben mit den Anträgen, es sei das Verfahren einstweilen zu sistieren, bis der ärztliche Bericht von Dr. I.___, vorliege. Es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die SUVA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen, insbesondere Taggeldzahlungen und die Heilungskosten im Zusammenhang mit den Folgen des Unfalls über den 30. September 2006 hinaus bis zum Abschluss des unfallbedingten Heilungsprozesses zu erbringen. In prozessualer Hinsicht liess sie um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung ersuchen (Urk. 7/1). Das Gericht vereinigte die beiden Beschwerdeverfahren (Urk. 8). Mit Eingabe vom 3. Mai 2007 liess die Versicherte den in Aussicht gestellten Bericht von Dr. med. I.__, Spezialarzt für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, vom 19. Februar 2007 einreichen (Urk. 13). In der Beschwerdeantwort vom 10. Mai 2007 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerden (Urk. 14) und sie äusserte sich in der Eingabe vom 13. Juli 2007 zum nachgereichten ärztlichen Bericht (Urk. 21). Das Gericht bestellte mit Verfügung vom 20. Juli 2007 Rechtsanwalt Hans Schmidt zum unentgeltlichen Rechtsvertreter der Versicherten (Urk. 23). Die Helsana verzichtete am 20. August 2007 auf die Einreichung einer Replik (Urk. 25), während die Versicherte in der Replik vom 21. September 2007 die Gutheissung der Beschwerde beantragte (Urk. 28). Gleichzeitig liess sie ein neurologisches/neuropsychologisches Gutachten von Dr. med. K.___, Facharzt für Neurologie, vom 25. Juli 2007 einreichen (Urk. 29). Die Versicherte wurde in der Folge vom Gericht zur Einreichung weiterer medizinischer Unterlagen aufgefordert (Urk. 35), welche am 8. Januar 2008 eingingen (Urk. 38, 39/1-2, 40, 41). Die SUVA äusserte sich nochmals am 31. März 2008 im Rahmen der Duplik (Urk. 47) und legte verschiedene ärztliche Stellungnahmen der Abteilung Versicherungsmedizin und Arbeitsmedizin der SUVA bei (Urk. 48/1-3). Die Beschwerdeführerin 1 verzichtete am 10. Juni 2008 auf eine Stellungnahme zu diesen neuen Akten (Urk. 51). Das von der Beschwerdeführerin 2 am 25. August 2008 gestellte Sistierungsgesuch (Urk. 54) lehnte das Gericht am 28. August 2008 ab (Urk. 55). Die Beschwerdeführerin 2 liess die Frist zu einer Stellungnahme zu den neu eingereichten Akten ungenutzt verstreichen (Urk. 56). Am 7. Januar 2009 gab das Gericht den Parteien Gelegenheit, sich zur präzisierten Rechtsprechung des Bundesgerichts in BGE 134 V 109 zu äussern (Urk. 57). Nur die Beschwerdeführerin 1 nahm diese mit Eingabe vom 15. Januar 2009 wahr (Urk. 59). 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


          Dabei setzt die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4     Hat eine versicherte Person ein sogenanntes Schleudertrauma oder ein Schädelhirntrauma erlitten und leidet an somatisch nicht nachweisbaren Folgen, so ist der adäquate Kausalzusammenhang nach BGE 117 V 359 zu prüfen. Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


          Als Kriterien nennt die in BGE 117 V 359 begründete, in BGE 134 V 109 präzisierte Rechtsprechung: 


- besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- erhebliche Beschwerden; 


- ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


          Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.5     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.). 


1.6     Zur Beurteilung sozialversicherungsrechtlicher Leistungsansprüche bedarf es verlässlicher medizinischer Entscheidsgrundlagen. Wie die einzelnen Beweismittel zu würdigen sind, ist in BGE 125 V 352 ff. festgelegt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist demnach entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Die Frage des Beweiswertes stellt sich auch bei den anzuwendenden medizinisch-diagnostischen Methoden. Diese müssen wissenschaftlich anerkannt sein, damit der mit ihnen erhobene Befund eine zuverlässige Beurteilungsgrundlage zu bieten vermag. Als wissenschaftlich anerkannt gilt eine Untersuchungsart, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist (BGE 134 V 232 Erw. 5.1 mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellte die Leistungen im Einspracheentscheid mit der Begründung ein, die Versicherte leide an keinen Folgen einer unfallkausalen organisch nachweisbaren strukturellen Läsion. Eine Haftung für die nicht objektivierbaren Beschwerden sei mangels adäquaten Kausalzusammenhangs zum mittelschweren Unfall ab Ende September 2006 nicht gegeben (Urk. 2). 


2.2     Die Beschwerdeführerin 1 rügt den Zeitpunkt der Leistungseinstellung als verfrüht, der unfallbedingte Heilungsprozess sei noch nicht abgeschlossen gewesen. Dafür sprächen die ärztlichen Berichte der Rheumaklinik des G.__ wie auch derjenige des Hausarztes der Versicherten und die zahlreichen, von der Versicherten eingereichten Rechnungen seit der Einstellung der Behandlung durch die SUVA (Urk. 1 S. 5 f., 59 S. 2, 60/1-18). Eventualiter sei vom Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhanges auszugehen (Urk. 1 S. 6 ff., 59 S. 2). 


          Auch die Beschwerdeführerin 2 wehrt sich gegen den Zeitpunkt der Leistungseinstellung. Vor allem ihr Schwindel sei nicht hinreichend abgeklärt gewesen, dies habe sie nachträglich mit der Untersuchung bei Dr. I.__ selber veranlasst. Auch das Gutachten von Dr. K.___ zeige auf, dass noch von keinem Residualzustand auszugehen sei, dass vielmehr eine auf sie zugeschnittene Therapie den Gesundheitszustand verbessern könne (Urk. 28 S. 5). Sollte sodann der adäquate Kausalzusammenhang erstellt werden müssen, so sei dieser gegeben (Urk. 7/1, 28 S. 5). 


          Die Beschwerdegegnerin zweifelt in der Beschwerdeantwort die Diagnose eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule und das Vorliegen des typischen Beschwerdebildes nach einem solchen Trauma an (Urk. 14 S. 5). Sodann vertritt sie die Ansicht, schon bald nach dem Unfall seien die psychischen Beschwerden im Vordergrund gestanden, so dass die Adäquanz nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts zu den psychischen Unfallfolgen zu prüfen sei (Urk. 14 S. 6 f.). Die Einstellung der Leistungen sei im richtigen Zeitpunkt erfolgt, als nämlich der unfallbedingt erforderliche Heilungsprozess abgeschlossen gewesen sei (Urk. 14 S. 8). 


 


3.       


3.1     Die, wie vom Bundesgericht in seinem erwähnten neueren Urteil (BGE 134 V 109 ff.) festgestellt, für die Anfangsdiagnose entscheidenden Berichte der erstbehandelnden Ärzte des B.__ (Erw. 9.2 des Urteils) meldeten nach dem Unfall eine druckdolente eingeschränkt bewegliche Halswirbelsäule der Versicherten, bei der jedoch keine Hinweise für ossäre Läsionen vorhanden seien. Die Ärzte diagnostizierten am 21. März 2005 eine Commotio Cerebri und ein Halswirbelsäulen-Distorsionstrauma (Urk. 15/3). Auch der zwei Tage nach dem Unfall konsultierte Hausarzt Dr. med. L.__, Facharzt für Innere Medizin, stellte die gleichen Diagnosen (Urk. 15/4). Ihm gegenüber berichtete die Versicherte, sie sei angegurtet in der Kolonne stehend von hinten angefahren worden. Der Airbag habe sich geöffnet. Sie sei bewusstlos geworden, habe aber selbständig aussteigen können. Danach sei es ihr schwarz vor den Augen geworden und sie sei umgefallen. Eine detaillierte Sachverhaltsaufnahme durch die SUVA erfolgte erst am 10. Juni 2005. Ermittelt durch den Schadenaussendienst wurde er so festgehalten, dass die Versicherte in aufrechter Sitzhaltung, mit dem Blick nach vorne getroffen worden sei. Sie habe den Hinterkopf an der korrekt eingestellten Nackenstütze angeschlagen. Erneut wurde ein Bewusstseinsverlust von ca. 5 Minuten angegeben, den die Versicherte erlitten habe. Sie habe sofort Schmerzen im ganzen Kopf verspürt, die Kopfbeweglichkeit sei eingeschränkt gewesen, sie habe starke Nackenschmerzen verspürt und habe noch auf dem Unfallplatz erbrechen müssen. Über irgendwelche Vorzustände klagte die Versicherte nicht. Sie berichtete dem Mitarbeiter der SUVA gegenüber von seit dem Unfall vorhandenen, massiven Kopfschmerzen, Schmerzen im Nacken und bis in den rechten Arm ziehend. Sie nehme zum Schlafen regelmässig ein Schlafmittel ein und trage tagsüber einen Halskragen (Urk. 15/17). 


          Auch wenn das MRI der Halswirbelsäule vom 28. Juni 2005 gänzlich unauffällig gewesen war (Urk. 15/21), steht bei der beschriebenen Sachlage entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (Urk. 14 S. 5) ohne Zweifel fest, dass die Versicherte am 6. März 2005 ein sogenanntes Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten hat und dass ein Teil des damit verbundenen Beschwerdebildes wie Kopf- und Nackenschmerzen unmittelbar nach dem Geschehen aufgetreten ist und dass diese in der Folge konstant vorhanden waren. Von dieser Diagnose gingen auch die Neurologin Dr. C.__ (Urk. 15/29) und die Ärzte der Rheumaklinik des G.__ in ihrem Bericht vom 28. März 2006 aus (Urk. 15/69/1). Auch die Akkomodationseinschränkungen der Augen, die Frau Dr. F.__ am 13. April 2006 feststellte, führten die Augenärztin wie auch der Augenarzt Dr. H.___ von der SUVA Versicherungsmedizin (Urk. 15/66) auf den Unfall zurück, so dass auch die Sehstörungen als unfallkausal zu betrachten sind.


3.2     In seinem Urteil (BGE 134 V 109 ff.) zeigt das Bundesgericht die grosse Bedeutung einer interdisziplinären Abklärung auf, wenn ein Schleudertrauma diagnostiziert wurde und der Fall zur Chronifizierung neigt (Erw. 9.3). Sie ist diesfalls von mit dieser Art von Verletzungen besonders vertrauten Spezialärzten durchzuführen. Das Gutachten soll dabei die Fragen klären, ob die geklagten, nicht objektivierbaren Beschwerden glaubhaft sind, ob ein psychiatrisches Geschehen massgeblich in den Vordergrund drängt und welche Beschwerden als natürlich kausal zur ursprünglichen Diagnose in Kausalzusammenhang stehen (Erw. 9.5). Denn diese Fragen sind für die Bestimmung des Zeitpunkts des Fallabschlusses und für die Frage, nach welchen Kriterien der adäquate Kausalzusammenhang letztendlich zu prüfen ist, entscheidend. 


          Vorliegend verzichtete die SUVA auf die Einholung eines solchen Gutachtens. Sie veranlasste einzig wenige Monate nach dem Unfall ein biomechanisches Gutachten, in welchem Prof. Dr. med. M.__, Facharzt für Rechtsmedizin, die geklagten Beschwerden aufgrund der festgestellten Geschwindigkeitsänderung des Heckaufpralls von 10 bis 15 km/h für mit dem Unfall erklärbar hielt (Urk. 15/35/4). Eine interdisziplinäre Abklärung der Versicherten wurde von den konsultierten Ärzten der Rheumaklinik des G.__ im Bericht vom 28. März 2006 zur Klärung der Frage der möglichen Therapien und gegebenenfalls einer Rehabilitation, zur Evaluation des Wiedereinstiegs in die Arbeitswelt etc., empfohlen (Urk. 15/69/2). 


3.3     Tatsache ist, dass die Versicherte einerseits wie erwähnt über Kopf- und Nackenschmerzen klagte, welche die Ärzte im Zusammenhang mit dem kraniozervikalen Beschleunigungstrauma sahen (Urk. 15/69/1). Daneben klagte sie erstmals bei der neurologischen Abklärung bei Frau Dr. C.__ am 21. April 2005 auch über Schwindel und leichte Übelkeit, wobei sich der Schwindel durch die von Dr. C.__ durchgeführten Tests nicht objektivieren liess. Frau Dr. C.__ erwähnte in der Folge die Vermutung, es sei zu einer völligen Dekompensation der Versicherten nach dem Unfall gekommen, weil sie in einer schwierigen psychosozialen Situation als alleinerziehende Mutter einer Tochter stehe, ohne finanzielle Unterstützung seitens des geschiedenen Ehemannes und beruflich überbelastet sei (Urk. 15/29/1). Was die Neurologin damit meinte, ist unklar. Denn selber schilderte sie die Versicherte als psychisch und im Gespräch neuropsychologisch unauffällig. Damit kann nicht gesagt werden, wie dies die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort tut (Urk. 14 S. 5), es habe damals schon eine psychische Problematik völlig im Vordergrund gestanden. Es bestehen zwar Hinweise darauf, dass eine psychische Störung im Verlauf der Zeit eine Rolle spielte. So erwähnten die Ärzte der D.__ im Bericht vom 4. November 2005 ein depressives Zustandsbild, das sich anlässlich des stationären Aufenthaltes gezeigt habe (Urk. 15/51/2) und auch die Ärzte des G.__ stellten im Bericht vom 13. März 2006 anlässlich der Schwindelabklärung eine depressive Versicherte fest (Urk. 15/68/2), erwähnten dann aber im Bericht vom 28. März 2006 nur einen Verdacht auf eine Depression und Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 15/69/1). Eine fachärztliche Begutachtung psychiatrischer Richtung zur Verifizierung dieses Verdachts fand jedoch bis zur Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin nie statt. Eine solche kann auch nicht im Kurzbericht von lic. phil. N.__, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, vom 3. Januar 2006 gesehen werden, bei dem die Versicherte Ende 2005 dreimal gewesen war und der befand, es liege keine somatische Erklärung vor, die das intensive Schmerzerleben erklären könnte, die geschilderte Symptomatik erfülle die Kriterien eines Halswirbelsäulen-Traumas nicht (Urk. 15/55/3). Mangels einer fachärztlichen Abklärung kann bei der gegenwärtigen Aktenlage nicht hinreichend gesichert gesagt werden, ob die Versicherte an einer selbständigen psychiatrischen Problematik leidet oder ob eine Depression, die durchaus auch im Rahmen der erlittenen Halswirbelsäulenverletzung entstanden sein kann und als Teil des bunten Beschwerdebildes anzusehen ist, vorliegt. 


3.4     Das von den Rheumatologen des G.__ angeregte interdisziplinäre Gutachten hätte auch über die Frage der noch anzuwendenden Therapien Aufschluss geben sollen und wäre somit für die Klärung des Zeitpunkts des Fallabschlusses notwendig gewesen. Denn die Frage, ob im September 2006 mittels einer Therapie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung hätte erreicht werden können, lässt sich ebenfalls mangels ärztlicher Auskünfte nicht beantworten. Diese Frage ist jeweils prognostisch und nicht auf Grund retrospektiver Feststellungen zu beurteilen (RKUV 2005 Nr. U 557 S. 389 Erw. 3.1). Sodann ist eine solche nicht schon anzunehmen, wenn die Versicherte noch ärztlicher Behandlung bedarf (Urteil des Bundesgerichts vom 3. Dezember 2008 in Sachen U., 8C_590/2008, Erw. 4.2). Vielmehr ist die Frage im Hinblick darauf zu entscheiden, ob Therapien eine namhafte Besserung der Arbeitsfähigkeit erwarten lassen (BGE 134 V 115 Erw. 4.3). Die Versicherte hatte im Verlauf des Jahres nach dem Unfall viermal eine Physiotherapieverschreibung erhalten (Urk. 15/12, 15/30, 15/50, 15/52) und sich einmal in der stationären Abklärung und Physiotherapie in D.__ befunden (Urk. 15/51), ohne dass eine nennenswerte Verbesserung der Beschwerden hätte erzielt werden können. Trotz dieses Wissens empfahlen die Ärzte des G.__ eine nochmalige intensive stationäre Therapie auf der Rheumaabteilung, die eine grosse Erfahrung im Zusammenhang mit Patienten mit Schleudertraumafolgen habe (Urk. 15/68/2). Ob dies allerdings die erwähnten Erfolgsaussichten gehabt hätte, geht daraus nicht hervor und wäre - wie gesagt - im Rahmen der durchzuführenden interdisziplinären Begutachtung abzuklären gewesen. 


3.5     Diese Begutachtung wird auch durch die von der Versicherten eingereichten medizinischen Abklärungen der neurologisch/neuropsychologischen und der audio-neurologischen Richtung nicht ersetzt. Zum einen wurde wiederum die psychiatrische Fachrichtung ausser Acht gelassen, obwohl - wie aufgezeigt wurde - hinreichende Anhaltspunkte für eine psychische Problematik vorlagen und differentialdiagnostisch bei solchen Fällen eine psychiatrische Abklärung nicht weggelassen werden darf. Sodann erweist sich das Gutachten von Dr. I.__ vom 19. Februar 2007 in seiner Schlussfolgerung als nicht verlässlich. Dr. I.__ stellte in seinem Gutachten fest, der Schwindel und die visuellen Beschwerden seien durch die neuro-otologischen Untersuchungen objektivierbar gemacht worden. Er stellte ein posttraumatisches zerviko-enzephales Syndrom mit milder traumatischer Hirnverletzung und HWS-Distorsion mit Funktionsstörung des zerviko-proprio-nociceptiven Systems, ein posttraumatisches multi-senso-motorisches Defizitsyndrom mit Irritabilität des Plexus sympaticus cervicalis und des cranialen parasympatischen Systems sowie eines post trauma vision-Syndroms nach Padula fest (Urk. 13 S. 8). Es ist zwar richtig, dass das höchste Gericht in einem Urteil dargetan hat, dass mittels dieser medizinischen Untersuchung Schwindel objektiviert werden könne. Es hielt aber auch gleichzeitig fest, dass die Frage der Herkunft der Beschwerden nicht mittels dieser Untersuchung bestimmt werden könne, sondern aufgrund eines Gesamtzusammenhanges verschiedener Faktoren zu bestimmen sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 29. März 2006 in Sachen T., U 197/04). Dr. I.__ unterlegte seiner Beurteilung der Zusammenhänge die Ansicht, die Versicherte habe im Zeitpunkt der Kollision den Oberkörper nach vorne gebeugt und habe den Kopf nach rechts abgedreht gehabt, was eine starke Hyperextension des Kopfes in der ersten Unfallphase zur Folge gehabt habe mit anschliessender Kopfanteflexion, die durch den Airbag abgebremst worden sei. Sodann berichtete er, die Versicherte habe sofort an Drehschwindel gelitten, der bis heute andaure. Dem ist jedoch entgegen zu halten, dass aus den zeitechten Dokumenten ein solcher Sachverhalt nicht hervorgeht. Zum einen hatte die Versicherte anlässlich der Abklärung des Unfallablaufs ausdrücklich von einer aufrechten Sitzhaltung mit Blickrichtung geradeaus berichtet, sodass von dieser Körperhaltung und damit nicht von der von Dr. I.__ dargelegten Belastung auf den Körper anlässlich des Aufpralles auszugehen ist. Von Schwindel ist sodann anfänglich gerade nicht berichtet worden. Erst bei Frau Dr. C.__ im April 2005 erfolgte eine neurologische Abklärung infolge Schwindels (Urk. 15/29/1), zuvor war von einem solchen nicht die Rede. Auch in diesem sehr relevanten Punkt weicht das Gutachten I.___ von der Aktenlage ohne nähere Begründung ab, was seine Beurteilung als nicht verlässlich erscheinen lässt.


          Zum ebenfalls durch die Beschwerdeführerin 2 eingereichten Gutachten von Dr. K.__ vom 25. Juli 2007 ist anzuführen, dass das Bundesgericht im Urteil vom 26. Mai 2008 (BGE 134 V 231 ff). der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRT; fmri) keinen Beweiswert für den Nachweis der Unfallkausalität von Beschwerden der Halswirbelsäule nach einem Distorsionstrauma zuerkannt hat. Demzufolge kann dem Schluss im Gutachten, die Versicherte leide unter anderem an den unfallbedingten Folgen von radiologisch nachgewiesenen Läsionen des linken Ligamentum alare Grad III nach Karakenes (Urk. 29 S. 12) nicht gefolgt werden. Zudem wurde auch für dieses Gutachten keine psychiatrische Begutachtung angeordnet und die Gutachter gehen vom gleichen, jedoch nicht dokumentierten Unfallhergang wie im Bericht I.__ aus (Urk. 29 S. 2), so dass auch dieses Gutachten an relevanten Mängeln leidet. 


3.6     Bei der gegenwärtigen Aktenlage lässt sich somit nicht abschliessend bestimmen, ob und bejahendenfalls seit wann eine psychische Problematik besteht, ob diese allenfalls Teil des für eine Halswirbelsäulen-Distorsion typischen Beschwerdebildes ist oder ob ein zu trennendes eigenständiges Leiden vorliegt. Ebenfalls unklar ist, ob Ende September 2006 ein Endzustand in dem Sinne vorlag, dass nicht mehr davon auszugehen war, dass mittels einer Therapie eine namhafte Verbesserung der Gesundheit vor allem im Hinblick auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten zu erreichen war. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein interdisziplinäres Gutachten zur Klärung dieser Fragen in Auftrag gebe und hernach über ihre Leistungspflicht ab Ende September 2006 neu verfüge. 


 


4.


4.1     Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. 


          Nach der zu Art. 108 Abs. 1 lit. g UVG (gültig gewesen bis 31. Dezember 2002) ergangenen, unter der Herrschaft von Art. 61 lit. g ATSG weiterhin als massgebend zu betrachtenden Rechtsprechung (vgl. RKUV 2005 Nr. U 547 S. 221) hat der Unfallversicherer die Kosten eines vom Versicherten selbst veranlassten Privatgutachtens zu übernehmen, wenn sich der medizinische Sachverhalt erst aufgrund des beigebrachten Untersuchungsergebnisses schlüssig feststellen lässt und dem Unfallversicherer insoweit eine Verletzung der ihm nach dem Untersuchungsgrundsatz obliegenden Pflicht zur rechtsgenüglichen Sachverhaltsabklärung vorzuwerfen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 6. September 2007 in Sachen R., U 575/06). 


4.2     Der Beschwerdeführerin 1 ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, weil sie als obligatorischer Krankenversicherer mit öffentlichen Aufgaben betraut ist und daher trotz des Obsiegens keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat (BGE 128 V 133 Erw. 5b). 


4.3     Die Beschwerdeführerin 2 liess keine detaillierte Aufstellung ihrer Aufwendungen einreichen. Sie liess einzig die Übernahme der Kosten des Gutachtens von Dr. K.__ von Fr. 6'000.-- durch die Beschwerdegegnerin beantragen, ansonsten sei die Entschädigung nach Ermessen festzulegen (Urk. 63). 


          Aus dem Gutachten des Dr. K.__ gingen keine neuen Erkenntnisse hervor, die für die Entscheidfällung von Bedeutung gewesen wären, weshalb die damit angefallenen Kosten der Beschwerdegegnerin nicht zu überbinden sind. Für die übrigen Aufwendungen im Zusammenhang mit diesem Prozess erscheint unter Anwendung der erwähnten Kriterien und des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer von 7,6 %) eine Entschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) als angemessen, die seitens der Beschwerdegegnerin dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 2 zu bezahlen ist. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerden werden in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Dezember 2006 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin 2 ab 1. Oktober 2006 verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin 2, Rechtsanwalt Hans Schmidt, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG, unter Beilage einer Kopie von Urk. 61


- Rechtsanwalt Hans Schmidt, unter Beilage einer Kopie von Urk. 59 und 61


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, unter Beilage einer Kopie von Urk. 59


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).