zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00065 · 2010-07-19 · de
Rückweisung zur Klärung der Kausalität von Rückenbeschwerden nach einer Hüftverletzung


UV.2009.00065


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Sager


Urteil vom 19. Juli 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ruedi Lang


Obere Zäune 14, Postfach 408, 8024 Zürich


 


gegen


 


SWICA Versicherungen AG


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1946, war vom 29. August bis zum 24. September 2005 teilzeitlich und mit einem befristeten Arbeitsvertrag als Sachbearbeiterin für die Y.___ tätig und daher bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 25. September 2005 im Wohnzimmer über einen Sack stolperte und auf die rechte Seite fiel (Urk. 8/1-2). Sie erlitt dabei eine Trochanter major-Abrissfraktur rechts (Urk. 8/13). Die Versicherte war zudem seit dem 1. Mai 1990 als Angestellte beim Z.___ tätig (vgl. Urk. 8/8). Es stellte sich daher die Frage, ob die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) für die Unfallfolgen aufzukommen habe (vgl. Urk. 8/3, Urk. 8/8, Urk. 8/16-17). Da X.___ zuletzt vor dem Unfallereignis bei der Y.___ gearbeitet hatte, erklärte sich die SWICA für die Folgen des Ereignisses als zuständig (Urk. 8/4-5, Urk. 8/7, Urk. 8/17). 


         Nach dem Unfall hielt sich die Versicherte zuerst vom 25. September bis zum 5. Oktober 2005 im Spital A.___ auf. Dort erfolgte eine konservative Therapie der Trochanter major-Abrissfraktur rechts mittels Analgesie und Mobilisation (Urk. 8/13). Danach fand vom 5. Oktober bis zum 2. November 2005 eine stationäre Rehabilitation in der Klinik B.___ statt (Urk. 8/35). Ab dem 1. Dezember 2005 bestand wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/36, Urk. 8/43). Aufgrund aufgetretener persistierender starker Schmerzen (Urk. 8/51), welche mit sehr starken Medikamenten behandelt wurden (vgl. Urk. 8/59, Urk. 8/66 S. 2, Urk. 8/88), erfolgten vom 13. bis zum 18. März 2006 eine Hospitalisierung in der Klinik C.___ (vgl. den Bericht vom 31. März 2006, Urk. 8/65 sowie Urk. 8/63-64) sowie die Betreuung durch einen Care Manager der SWICA (vgl. Urk. 8/66, Urk. 8/72). Da die Schmerzen trotz diverser Behandlungen nicht abklangen, wurde die Arbeitsfähigkeit per 20. Juli 2006 auf 40 % reduziert (Urk. 8/83, Urk. 8/90). Aufgrund als unfallfremd erachteter arthrosebedingter Kniebeschwerden wurde am 1. Dezember 2006 eine Kniegelenksersatzoperation durchgeführt (Urk. 8/98-99, Urk. 8/102, Urk. 8/107). In der Folge persistierten die starken Schmerzen und führten zu einer weiteren Einnahme starker Schmerzmittel (Morphin) (Urk. 8/109-112).


1.2     Am 1. Februar 2007 erlitt X.___ einen weiteren Unfall. Sie stürzte dabei auf die linke Hüfte und zog sich eine stabile frische Fraktur des Kreuzbeins links und eine Schambeinfraktur rechts zu. Sie hielt sich zur Behandlung der Unfallfolgen vom 1. bis zum 8. Februar 2007 im Spital D.___ auf (Urk. 8/113, Urk. 14/1). Für diesen Unfall war die Versicherte aufgrund ihrer Tätigkeit im Z.___ obligatorisch bei der SUVA versichert (Urk. 8/114, Urk. 8/121). Aufgrund des neuen Unfalls wurde erneut eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/113, Urk. 8/117-118). Ein weiterer Stolpersturz mit der Folge einer Schenkelhalsfraktur links ereignete sich sodann am 8. April 2007 (Urk. 8/119, Urk. 15/1.1). Die Versicherte hielt sich zur Behandlung der Fraktur und zur Rehabilitation erneut im Spital D.___ sowie in der Klinik B.___ auf (Urk. 14/40 S. 2, Urk. 15/6, Urk. 15/8-9). Auch für diesen Unfall war die SUVA als obligatorischer Unfallversicherer zuständig. Die SUVA übernahm daraufhin gestützt auf Art. 100 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) die Fallführung sowie die Leistungen auch für den bei der SWICA versicherten Unfall vom 25. September 2005, welche jedoch von der SWICA zu vergüten waren (Urk. 8/122). Aufgrund der persistierenden Schmerzen wurde die Versicherte von ihrem behandelnden Arzt, PD Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, an das F.___ überwiesen (Urk. 8/127, Urk. 8/135). Nachdem eine weitere Behandlung im F.___ von der Versicherten abgelehnt worden war (Urk. 8/129), wurde ihr in der Klinik C.___ zur Schmerzbekämpfung eine Medikamentenpumpe eingesetzt (Urk. 8/130-131, Urk. 8/134, Urk. 8/137-138, Urk. 14/56). Im April 2008 nahm die Versicherte ihre Arbeit zu 25 % wieder auf (Urk. 8/146; vgl. auch Urk. 8/156-157), litt aber weiterhin an Schmerzen (vgl. Urk. 8/150). 


         Zur Klärung der Unfallkausalität der bestehenden Beschwerden veranlasste die SUVA eine fachärztliche Untersuchung durch Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, von der Versicherungsmedizin der SUVA (Bericht vom 16. Juni 2008, Urk. 8/151; vgl. auch Urk. 8/145 und die ergänzende ärztliche Beurteilung vom 10. September 2008, Urk. 14/106). Gestützt auf die Einschätzungen von Dr. G.___ teilte die SUVA der Versicherten mit Verfügung vom 10. Juli 2008 mit, sie stelle die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) per 31. Juli 2008 ein, da keine erheblichen Unfallfolgen mehr aus den Unfällen vom 1. Februar und 8. April 2007 vorlägen. Es bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente oder eine Integritätsentschädigung (Urk. 8/152).


1.3     Die SWICA teilte der Versicherten daraufhin mit Schreiben vom 22. Oktober 2008 mit, die noch geklagten Rückenbeschwerden stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 25. September 2005. Ab dem 1. Dezember 2008 würden daher für die Rückenbeschwerden aus der obligatorischen Unfallversicherung keine Leistungen mehr erbracht. Da sodann von keiner Behandlung eine namhafte Besserung der Hüftbeschwerden erwartet werden könne, würden die Heilkosten für die Hüftbeschwerden ebenfalls per 1. Dezember 2008 eingestellt. Aufgrund der bleibenden Schädigung der rechten Hüfte stehe ihr jedoch eine Integritätsentschädigung gestützt auf einen Integritätsschaden von 5 % zu (Urk. 8/163). In der Zwischenzeit informierte auch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), die Versicherte mit Vorbescheid vom 30. Oktober 2008 darüber, dass sie vorhabe, das Leistungsbegehren abzuweisen, da ihr die bisherige Bürotätigkeit weiterhin zu 100 % zumutbar sei (Urk. 8/171). Auch der private Taggeldversicherer, die H.___, stellte seine Leistungen mit derselben Begründung per 30. November 2008 ein (Urk. 14/111). Nachdem die Versicherte zur Einschätzung der SWICA Stellung hatte nehmen lassen (vgl. das Schreiben vom 17. November 2008, Urk. 8/174), bestätigte die SWICA ihre Auffassung mit Verfügung vom 11. Dezember 2008 (Urk. 8/179). Die dagegen erhobene Einsprache vom 8. Januar 2009 (Urk. 8/183) wies die SWICA mit Einspracheentscheid vom 5. Februar 2009 ab (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Februar 2009 liess X.___ mit Eingabe vom 23. Februar 2009 Beschwerde erheben und - nebst dem Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung in der Person von Rechtsanwalt Dr. Ruedi Lang (Urk. 1 S. 3) - die folgenden Anträge stellen (Urk. 1 S. 2): 


         "1.   Der angefochtene Entscheid sei aufzuheben.


          2.   Die Beschwerdegegnerin sei weiterhin zu verpflichten, Leistungen aus der       obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen.


          3.   Es sei ein Bericht bei Herrn Dr. I.___, Klinik C.___, beizuziehen, welcher Auf-    schluss über das heutige Schmerzbild und deren Auswirkungen auf die       Arbeitsfähigkeit bzw. Arbeitsunfähigkeit und deren Umfang gibt und zur        Frage der Ursache des Beschwerdebildes Stellung bezieht. Weiter soll der       Bericht Aufschluss über den Ist-Zustand und die Zukunftsprognose        geben.


          4.   Eventualiter sei zusätzlich zum in Ziff. 3 hievor beantragten Bericht ein        neutrales Gutachten seitens eines Facharztes für orthopädische Chirurgie          zu erstellen.


          5.   Gestützt auf die obigen Anträge seien danach die UVG-Leistungen fest-      zulegen und zu bestimmen, insbesondere sei über die Aussprechung einer    Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung zu entscheiden und       deren Umfang festzulegen.


          6.   Eventualiter sei die Angelegenheit, gestützt auf die gestellten Anträge,          zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


         Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge (zuzüglich Mehrwertsteuer) zulasten der Beschwerdegegnerin."


         Mit Beschwerdeantwort vom 24. März 2009 beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Nachdem mit Verfügung vom 12. Mai 2009 die Akten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) beigezogen worden waren (Urk. 12, Urk. 14/1-111, Urk. 15/1-10), wurde mit Verfügung vom 10. Juni 2009 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet. Zudem wurde der Versicherten Rechtsanwalt Dr. Ruedi Lang als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt (Urk. 16). Die Versicherte hielt in der Folge mit Replik vom 8. Juli 2009 an den bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 19). Die SWICA reichte innert der angesetzten Frist keine Duplik ein (vgl. Urk. 22). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Die SWICA hielt fest, sie habe ihre Leistungen zu Recht gestützt auf die Einschätzung von Dr. G.___ per 30. November 2008 eingestellt. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger stehe, lasse nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Der wesentliche Befund und auch die plausibelste Erklärung für die lumbalen Beschwerden sei die massive isolierte Osteochondrose L2/L3 mit auf weniger als die Hälfte verschmälertem Intervertebralraum. Da für eine erhebliche segmentale Traumatisierung bei einem der drei Unfälle keine Anhaltspunkte bestünden, würden sich für die beteiligten Unfallversicherungen weitere medizinische Abklärungen erübrigen. Die Beschwerdeführerin sei nicht auf den Rücken gefallen. Der natürliche Kausalzusammenhang sei nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit gegeben. Es liege nicht am Unfallversicherer, darüber hinaus nachzuweisen, was Ursache der Beschwerden sei. Daher würden die Ausführungen von Dr. G.___ vollumfänglich genügen. Die Einschränkungen der Hüfte hingegen seien lediglich gering und würden weder eine Behandlungsbedürftigkeit noch eine Arbeitsunfähigkeit begründen. Vom Ereignis der Abrissfraktur des rechten Trochanters sei eine Pseudarthrose verlieben, welche eine Integritätsentschädigung von 5 % rechtfertige (Urk. 2, Urk. 7).


         Dagegen macht die Beschwerdeführerin zusammengefasst geltend, sie leide unter permanenten immobilisierenden Schmerzen. Rückenschmerzen, die sich nach dem ersten Unfall eingestellt hätten und bis heute andauerten, habe sie vor dem Unfall nie gehabt. Es seien weitere Abklärungen nötig, da der Bericht von Dr. G.___ im Widerspruch zu den Einschätzungen der behandelnden Ärzte stehe und in sich widersprüchlich sei. Dabei sei es für eine Gesamtbeurteilung unerlässlich, einen Bericht der Schmerzklinik beizuziehen. Weiter sei abzuklären, weshalb sich nach dem Spitalaufenthalt und dem Aufenthalt in der Klinik der Genesungsprozess derart erschwert habe. Die Auffassung von Dr. G.___, die Rückenbeschwerden seien ausschliesslich Folge einer Osteochondrose, lasse sich gestützt auf das Gesamtbild seit dem Unfall und die Erkenntnisse der behandelnden Ärzte nicht verifizieren (Urk. 1, Urk. 19).


2.2     


2.2.1   Es ist unbestritten und ergibt sich aus den Akten, dass die Kniebeschwerden der Versicherten (schwere Valgusgonarthrose rechts) nicht auf das Unfallereignis vom 25. September 2005 zurückzuführen sind und die SWICA daher hierfür keine Leistungen zu erbringen hat (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 8/102 insbesondere S. 2).


2.2.2   Als unbestritten gelten kann sodann, dass für die Unfälle vom 1. Februar und 8. April 2007 und deren Folgen die SUVA als obligatorischer Unfallversicherer zuständig war (Urk. 8/114, Urk. 8/121, Urk. 8/122), weshalb auf diese nicht weiter einzugehen ist.


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Rückenbeschwerden mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Sturz vom 25. September 2005 zurückzuführen sind und ob die SWICA daher dafür über den 30. November 2008 hinaus weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen hat.


 


3. 


3.1     Im Bericht des Spitals A.___ vom 27. September 2005, wo die Beschwerdeführerin vom 25. September bis zum 5. Oktober 2005 hospitalisiert war, wurde - nebst nicht unfallkausaler vorbestehender weiterer Diagnosen - die Diagnose einer Trochanter major-Abrissfraktur rechts aufgeführt. Die Beschwerdeführerin habe beim Eintritt über immobilisierende Schmerzen im Bereich der rechten Hüfte geklagt. Es habe sich im Lokalstatus eine Druckdolenz im Bereich des Trochanter major rechts gezeigt, jedoch keine Schwellung, kein Hämatom und keine Fehlstellung. Es sei eine konservative Therapie mittels Analgesie und Mobilisation mit Physiotherapie durchgeführt worden (Urk. 8/13).


         Im Anschluss an die Hospitalisation im Spital A.___ hielt sich die Beschwerdeführerin vom 5. Oktober bis zum 2. November 2005 in der Klinik B.___ auf. Dort wurde - nebst den bereits oben erwähnten unfallfremden Diagnosen - eine konservativ versorgte Trochanterabrissfraktur rechts diagnostiziert und festgehalten, dass bei der Röntgenkontrolle vom 27. September 2005 eine leichte kraniale Dislokation sichtbar gewesen sei. Durch intensive Übungen habe die Beschwerdeführerin bei Austritt sicher an zwei Unterarmgehstöcken im Dreipunktegang gehen können. Die Schmerzsymptomatik sei dabei wechselhaft gewesen, habe jedoch eine tendenzielle Besserung gezeigt (Urk. 8/35). 


         Der behandelnde Arzt PD Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 19. Februar 2006 fest, es liege ein protrahierter Verlauf vor. Die Beschwerdeführerin leide seit dem Klinikaustritt an persistierenden, immobilisierenden Schmerzen, welche aktuell unter hoch dosierter analgetischer Therapie nur teilweise regredient seien. Sie sei in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 8/59; vgl. auch den kurzen Zwischenbericht vom 23. Januar 2006, Urk. 8/43).


         Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Anästhesiologie und Intensivmedizin sowie Schmerztherapeut an der Klinik C.___, führte - nach einem Klinikaufenthalt der Beschwerdeführerin vom 13. bis zum 18. März 2006 - im Bericht vom 31. März 2006 aus, schon unmittelbar nach dem Sturz und der Fraktur vom 25. September 2005 habe sich ein seither therapieresistenter Gesäss-Schmerz mit Ausstrahlung bis ins distale S1-Dermatom entwickelt. Daneben bestünden praktisch konstante, inguinale Beschwerden rechts, ein Nachtschmerz und exquisite morgendliche Anlaufsteife. Etwas weniger Beschwerden habe sie beim Gehen. In Bezug auf den Wirbelsäulenstatus hielt er fest, es bestehe eine ausgeprägte Anlaufsteife beim Aufrichten aus sitzender Stellung und ein Duchennehinken rechts. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule (LWS) sei praktisch uneingeschränkt. In Reklination und in Seitneigung nach links seien ein Endphasenschmerz und eine Schmerzangabe im rechten Gesäss gegeben. Die übrigen Bewegungsausschläge der Wirbelsäule seien altersgemäss und schmerzfrei. Das Iliosakralgelenk (ISG) sei unauffällig, die Rumpfmuskulatur sei wenig tonifiziert und schlecht ausgebildet. Die rumpfnahen Gelenke seien sodann unauffällig. Insgesamt lägen ein chronifiziertes lumbospondylogenes Syndrom mit ischialigformen Ausstrahlungen nach rechts im Zusammenhang mit einer Spondylolisthese L5 und schwerer Gangstörung nach einem Trochanter major-Abriss rechts vor. Die Situation sei suggestiv für ein radikuläres Reizsyndrom. Es werde zunächst eine Fazettenblockade und später ein Epiduralblock veranlasst. Beim Austrittsgespräch habe sich die Beschwerdeführerin sehr zufrieden geäussert. Die Schmerzen seien weitgehend weg, einzig im Bereich des rechten Gesässes bestehe noch eine Empfindlichkeit. Die Projektionen bis zum rechten Fuss und die Schmerzen über der rechten Hüfte lägen nicht mehr vor (Urk. 8/65; vgl. auch Urk. 8/63-64). Zu erwähnen sind sodann die diversen Interventionsberichte der Klinik C.___. In der Zusammenfassung der Krankengeschichte zwischen dem 13. März und dem 13. Dezember 2006 wurde ausgeführt, es läge ein sehr protrahierter Verlauf mit Symptomausweitung vor. Im Zusammenhang mit dem ausgeprägten Duchennehinken sei ein chronifizierter lumboischialgiformer Schmerzzustand rechts entstanden. Unter wiederholten ISG-Blockaden rechts, Blockaden der Bursa trochanterica rechts und Epiduralblockaden sei es jeweils zu einer vorübergehenden Besserung der invalidisierenden Beschwerden gekommen. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei kaum mehr besserungsfähig. Die schmerztherapeutischen Massnahmen seien zustandserhaltend (Urk. 14/42-52).


         Anlässlich eines Gesprächs mit dem Care Management erklärte die Beschwerdeführerin, es hätten sich nach dem Unfallereignis vom 25. September 2005 starke Schmerzen entwickelt. Durch die Schmerzen habe sie begonnen, eine Fehlhaltung einzunehmen, was die Rückenschmerzen zur Folge gehabt habe (Urk. 8/66 S. 1).


         PD Dr. E.___ von der C.___ Klinik führte im Bericht vom 26. Juli 2006 aus, es lägen persistierende, invalidisierende und therapieresistente Schmerzen sowohl im Sitzen, Gehen, Stehen und ausgeprägt nachts im Liegen bei einem Status nach Trochanter major-Abrissfraktur vor. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr als 50 bis maximal 60 % pro Tag zumutbar (Urk. 8/88). 


         Zwar suchte die Beschwerdeführerin Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, wegen der unfallfremden Kniebeschwerden auf. Trotzdem hielt dieser fest, die ischialgiformen Beschwerden und die Glutealinsuffizienz seien durch das Unfallereignis vom 25. September 2005 bedingt. Auch die tieflumbalen Beschwerden seien durch das Unfallereignis zumindest richtungsweisend verschlechtert worden ähnlich wie bei einer Failed Hip. Die von der Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden im Sitzen und im Stehen seien glaubhaft und im Wesentlichen durch die unfallbedingte Schädigung verursacht (Urk. 8/102 S. 2).


         Nach dem zweiten Unfallereignis vom 1. Februar 2007 wurden im Bericht des F.___ vom 4. April 2007 die Diagnosen einer Lumboischialgie im Lumbosakralbereich, lumbaler und sonstiger Bandscheibenschäden mit Radikulopathie sowie einer Coxarthrose festgehalten. Weiter wurde ausgeführt, es liege ein fixiertes Retroglissement L2 gegenüber L3 und weniger L3 gegenüber L4 vor. Ferner habe ein leichter Reizzustand der Intervertebralgelenke L3/4, L4/5 erkannt werden können. Auf dem Niveau L4/5 liege zusätzlich eine kleine rechts-foraminale Diskusprotrusion vor, die zu einer leichten Obliteration des Foramens geführt habe. Das Gangbild der Beschwerdeführerin sei kurzschrittig und es liege ein Schonhinken rechts mit einer Gehhilfe rechts vor. Mögliche Schmerzgenesen könnten die lumbalen Facettengelenke, die diskogene Schmerzkomponente oder auch die Iliosakralgelenke darstellen. Eine Differenzierung sei weder mit der körperlichen Untersuchung noch mit bildgebenden Verfahren gelungen. Einzig die interventionelle Diagnostik mit hochpräzisen Nervenblockaden könne dies leisten. In der aktuellen Magnetresonanztomographie(MRI)-Diagnostik hätten sich Hinweise auf eine mögliche radikuläre Reizung L4 rechts ergeben und in der klinischen Untersuchung hätten sich Hinweise für eine fazettogene Schmerzsymptomatik in Kombination mit einer segmentalen Funktionsstörung des ISG rechts gezeigt (Urk. 8/127, vgl. auch Urk. 8/135).


         Im Bericht der Klinik C.___ vom 18. Juni 2007 wurde festgehalten, dass eine MRI-Untersuchung am 17. Januar 2007 der LWS wie schon zuvor keine neurokompressiven Hinweise gezeigt habe. Es liege ein chronifiziertes Schmerzbild mit Tendenz zur Symptomausweitung und vollständiger Invalidisierung vor. Es werde eine Serie von Single shots mit Hinsicht auf die Implantation einer Schmerzmittelpumpe durchgeführt (Urk. 14/26, vgl. auch Urk. 14/27-28). Am 12. November 2007 erfolgte daraufhin die Implantation der Medikamentenpumpe (Urk. 14/56; vgl. auch Urk. 14/69).


         Dr. G.___ von der Versicherungsmedizin der SUVA führte im Anschluss an seine fachärztliche Untersuchung vom 10. Juni 2008 die Diagnosen einer in wesentlicher Dislokation verheilten Abrissfraktur des Trochanter major rechts vom 25. September 2005, einer residuenfrei abgeheilten Schambeinfraktur rechts und einer lateralen Sakrumfraktur links vom 1. Februar 2007, einer pertrochanteren Fraktur links vom 18. April 2007, osteosynthetisch versorgt und einwandfrei konsolidiert, invalidisierender lumbaler Rückenschmerzen bei schwerer Osteochondrose L2/L3 und Spondylolisthesis Grad II L5/S1 sowie einer Valgusgonarthrose rechts bei einem Zustand nach Meniskektomie und Knietotalprothese im Dezember 2006 mit gutem Ergebnis an. Weiter legte er unter anderem dar, die Versicherte gehe mit einem Stock, welcher immer auf der linken Seite geführt werde. Treppen würden einbeinig zugunsten des linken Beines begangen. Der Einbeinstand links und rechts sei möglich, dabei gebe es kein Absinken des Beckens, auch nicht im rechten Einbeinstand. Es bestehe ein Spontanschmerz und eine Klopfdolenz über der Lumbalwirbelsäule mit Maximum etwa auf der Höhe von L3 oder L4 und paravertebral rechts sowie ein schmerzhaftes Areal etwa handbreit von Th10 paravertebral rechts bis zum rechten Trochanter. Auf dem Röntgenbild der rechten Hüfte vom 10. Juni 2008 habe sich eine bekannte 4 x 2 cm grosse Verknöcherung lateral und wahrscheinlich dorsal zum Femurkopf und Schenkelhals gezeigt. Der Trochanter major sei unauffällig und es bestehe keine Coxarthrose. Die Beschwerdeführerin klage nach wie vor über Schmerzen auf der rechten Seite des Kreuzes bis unterhalb des Gesässes. An der Wirbelsäule selbst werde der maximale Schmerz etwa auf der Höhe der mittleren LWS lokalisiert. Über wesentliche Beschwerden an der operierten linken Hüfte und am operierten rechten Knie werde nicht geklagt. Die Beschwerdeführerin führe die Beschwerden auf der rechten Seite und vor allem im Bereich der Lumbalwirbelsäule ausschliesslich auf den Unfall im Jahr 2005 zurück. Die Durchsicht der Akten vermöge allerdings nicht zu bestätigen, dass unmittelbar oder in den ersten Wochen nach der Hüftverletzung im Jahr 2005 lumbale Schmerzen geklagt worden seien. Die bekannte und im aktuellen Röntgenbild bestätigte Spondylolisthesis L5/S1 sei wahrscheinlich seit langem vorbestehend, isthmisch lokalisiert und nicht degenerativ bedingt. Der wesentlichste Befund und auch die plausibelste Erklärung für die lumbalen Beschwerden sei die massive isolierte Osteochondrose L2/L3 mit auf weniger als die Hälfte verschmälertem Intervertebralraum. Diesem Aspekt sei bisher nie Beachtung geschenkt worden. Möglicherweise habe sich diese Chondrose im überblickbaren Zeitraum rasch entwickelt. Für eine erhebliche segmentale Traumatisierung bei einem der drei Unfälle bestünden aber keine Anhaltspunkte. Die These von traumatisch bedingten lumbalen Beschwerden bleibe somit auf die Angaben der Beschwerdeführerin beschränkt. Aus Berichten im zeitnahen Umfeld vom Unfall im Jahr 2005 gingen keine lumbalen Beschwerden hervor und auch keine Hinweise für eine ischialgiforme Symptomatik. Aufgrund der lumbalen Beschwerden sehe sich die Beschwerdeführerin nicht imstande, mehr als ein 25%-Pensum in einer weitgehend sitzenden Tätigkeit zu absolvieren. Vom Ereignis der Abrissfraktur des rechten Trochanter vom 25. September 2005 sei eine Pseudarthrose verblieben. Das grosse Fragment sei mit seiner Spitze wahrscheinlich mehr oder weniger adhärent am Pfannendach der Hüfte. Es verursache Schnappphänomene, welche allerdings nicht erheblich behindern würden. Eine wirklich klinisch relevante Hüftabduktionsschwäche sei nicht entstanden, so dass praktisch hinkfrei gegangen werden könne. In einer reinen Bürotätigkeit könne die Beschwerdeführerin wieder eingesetzt werden. Über den zeitlichen Rahmen (Zumutbarkeit) könnten keine zuverlässigen Angaben gemacht werden, da Schmerzen als Limit angegeben worden seien. Gemessen an den Frakturfolgen sei eine angepasste Erwerbstätigkeit, das heisst den Gehapparat nur für das Erreichen des Arbeitsplatzes und für kurze Wegstrecken benötigend, ganztags durchaus möglich und machbar. Pausen seien dafür nicht notwendig. Eine gewisse Verlangsamung und eine Erschwernis zum Beispiel beim Einsteigen in einen Zug seien plausibel erklärbar. Die verbleibende Trochanter-Pseudarthrose führe sodann zu einem Integritätsschaden von 5 %, was vergleichbar sei mit einer leichten Coxarthrose (Tabelle 5, Integritätsschaden bei Arthrose). Die Veränderungen an der Wirbelsäule seien im Jugendalter erworben oder degenerativ bedingt. Diese begründeten keinen Integritätsschaden (Urk. 8/151).


         Die oben erwähnte Einschätzung ergänzte Dr. G.___ mit seiner ärztlichen Beurteilung vom 10. September 2008 gegenüber der IV-Stelle, wobei er anmerkte, er berücksichtige lediglich die orthopädisch-traumatologischen Befunde. Dr. G.___ hielt fest, er gehe davon aus, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat, zum Teil nach Frakturen und zum Teil nicht unfallbedingt, in einer vorwiegend oder ausschliesslich sitzenden Tätigkeit nicht leistungseingeschränkt sei. Bei etwa hälftiger Aufteilung sitzend/gehend und stehend schätze er eine gewisse Leistungseinbusse mit etwa 10 % ein, ausgehend davon, dass relevante funktionsmindernde orthopädische Diagnosen an beiden Beinen und an der Lumbalwirbelsäule vorlägen. Den Anteil an rein subjektiv geklagten Schmerzen ohne deutliches objektives Korrelat einzuschätzen, sei schwierig. Die Tatsache, dass die Implantation einer Schmerzmittelpumpe für indiziert befunden worden sei, sei ein deutliches Indiz für einen erheblichen Leidensdruck. Weder die Abrissfraktur am Trochanter major rechts, die pertrochantere Fraktur, die abgeheilte Beckenringfraktur noch die Knietotalprothese rechts seien ein plausibler Anlass für hoch invalidisierende und nicht tolerable Schmerzen und somit für die Implantation einer Schmerzmittelpumpe. Ob die Osteochondrose L2/L3 wirklich für die lumbalen Beschwerden verantwortlich sei, müsse erst noch verifiziert werden. Insofern sei für hochgradige invalidisierende Schmerzen aus diesen Diagnosen kein deutlich objektives Korrelat nachgewiesen. Die Zeitdauer, in welcher eine vollständig leidensangepasste Tätigkeit am Tag ausgeübt werden könne, lasse sich aufgrund medizinischer Kriterien nur sehr schwer abschätzen oder bestimmen. Eine optimal leidensangepasste Tätigkeit sollte vollumfänglich ausgeübt werden können (vgl. Beilage 3 zu Urk. 8/183).


3.2         Entgegen der Auffassung der SWICA (Urk. 2, Urk. 7) kann gestützt auf die vorliegenden Akten nicht abschliessend darüber befunden werden, ob die noch geklagten lumbalen Rückenschmerzen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 25. September 2005 zurückzuführen sind. Dabei ergibt sich aus den Akten, und es ist nicht bestritten, dass als organische Unfallfolge des Ereignisses vom 25. September 2005 eine Pseudarthrose in der rechten Hüfte vorliegt (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 8/151 S. 7 und S. 13 f., Urk. 8/179 S. 3). Fraglich ist hingegen, ob die am 25. September 2005 erlittene Hüftverletzung zu einer Gangstörung beziehungsweise einem Hinken führte, welches in der Folge die geklagten Schmerzen (mit-)verursachte. Dabei ergeben sich aus den Akten Hinweise auf einen solchen Zusammenhang. So wurde - nachdem bereits im Bericht der Klinik B.___ vom 17. November 2005 erwähnt worden war, dass eine kontinuierliche Vollbelastung des rechten Beines bis zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht möglich gewesen sei (Urk. 8/35) - im Bericht der Klinik C.___ vom 31. März 2006 ein Duchennehinken rechts beziehungsweise eine schwere Gangstörung festgehalten (Urk. 8/65; vgl. auch Urk. 14/44 S. 2). In der Zusammenfassung der Krankengeschichte durch die Klinik C.___ wurde sodann ausgeführt, die nach dem Sturz vom 25. September 2005 festgestellte Trochanter major-Abrissfraktur sei konservativ behandelt worden. Der Verlauf sei sehr protrahiert gewesen mit einer Symptomausweitung. Im Zusammenhang mit einem ausgeprägten Duchennehinken sei ein chronifizierter lumboischialigiformer Schmerzzustand rechts entstanden (Urk. 14/52 S. 1; vgl. auch den Bericht der Klinik C.___ betreffend die Intervention vom 24. Juni 2006: Darin wurde festgehalten, dass die aktivierten Iliosakralgelenks-Beschwerden möglicherweise in einem Zusammenhang mit dem posttraumatischen Duchennehinken stünden, Urk. 14/50 S. 1). Ausführlichere Befunde ergeben sich sodann aus dem Bericht des Orthopäden Dr. K.___. In seinem Bericht vom 24. November 2006 führte er aus, beim Einbeinstand seien ein starkes Trendelenburg- und Duchenne-Zeichen aufgetreten. In Seitenlage läge eine schwere Glutealinsuffizienz mit vorzeitiger Aktivierung der Rumpfmuskulatur bei Abduktion vor. Die von ihm unter anderem diagnostizierte Lumboischialgie brachte er sodann in einen Zusammenhang mit der schweren Glutealinsuffizienz und hielt fest, die ischialgieformen Beschwerden und die Glutealinsuffizienz seien durch das Unfallereignis vom 25. September 2005 bedingt. Auch die tief lumbalen Beschwerden seien durch das Unfallereignis zumindest richtungsweisend verschlechtert worden ähnlich einer Failed Hip. Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden im Sitzen und im Stehen seien glaubhaft und im Wesentlichen durch die unfallbedingte Schädigung verursacht (Urk. 8/102). Am 1. Februar 2007 erlitt die Versicherte daraufhin den zweiten Unfall, für welchen ebenso wie für das dritte Unfallereignis die SUVA zuständig war. Die SWICA hatte aber, bevor sie die Fallführung an die SUVA abgab, keine Abklärungen zur Beantwortung der Frage, ob die Trochanterabrissfraktur zu einer Gangstörung beziehungsweise einem Hinken und dieses wiederum zu den geklagten Schmerzen führte, veranlasst. Damit blieb diese Frage unbeantwortet, denn auch mit den Berichten des F.___ vom 4. April und vom 31. August 2007 (Urk. 8/127, Urk. 8/135), dem Bericht von Dr. med. L.___, Oberarzt Innere Medizin an der Klinik C.___, vom 10. September 2007 (Urk. 14/39) sowie mit dem Bericht von Dr. G.___ vom 16. Juni 2008 (Urk. 8/151) wird sie nicht beantwortet. Im Bericht des F.___ vom 4. April 2007 wurde aber auf ein kurzschrittiges Gangbild mit einem Schonhinken rechts und einer Gehilfe rechts sowie auf einen Beckentiefstand links hingewiesen (Urk. 8/127 S. 3). Dr. L.___ hielt sodann fest, es sei unter konservativer Therapie (wohl der Abrissfraktur des rechten Trochanters) zu einer Fehlhaltung mit zunehmender Lumboischialgie gekommen. Es läge ein verändertes Gangbild mit Gehbehinderung vor. Die Beschwerdeführerin benötige eine Gehhilfe (Urk. 14/39). Dr. G.___ hingegen konnte anlässlich seiner Untersuchung auch im rechten Einbeinstand kein Absinken des Beckens feststellen. Trotzdem hielt er gegen Ende seines Berichts fest, die Abrissfraktur des rechten Trochanters sei aufgrund einer gewissen Schwäche der Hüftabduktionsmuskulatur und des störenden grossen Fragmentes in einem gewissen Umfang beeinträchtigend. Die rechte Hüfte könne nicht problemlos bewegt, vor allem nicht rotiert werden (Urk. 8/151 S. 5 und S. 14). Insbesondere aufgrund der attestierten gewissen Hüftabduktionsschwäche stellt sich die Frage, ob diese zum Hinken und damit verbunden zu allfälligen weiteren Beschwerden führte. Denn ein Hinken kann ein Zeichen mechanischer Insuffizienz (Lähmung der Hüftabduktoren) sein. Das Hinken tritt dabei als Trendelenburg'sches Zeichen oder als Duchenne'sches Hinken in Erscheinung (Debrunner, Orthopädie, Orthopädische Chirurgie, 4. vollständig neu bearbeitete Auflage, 2002, S. 926). Dabei wurden entsprechende Zeichen - wie oben erwähnt - von der Klinik C.___ und Dr. K.___ bestätigt.


3.3         Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass - auch aus dem Bericht von Dr. G.___ (Hüftabduktionsschwäche und nicht problemloses Bewegen der Hüfte) - Hinweise für einen Kausalzusammenhang zwischen der Abrissfraktur des rechten Trochanters und einer Gangstörung beziehungsweise einem Hinken bestehen. Wie sich dieses Hinken in Bezug auf den Rücken beziehungsweise auf etwaige bereits vorbestehende degenerative Befunde am Rücken auswirkte und ob es schlussendlich zu den geklagten Schmerzen führte, wird in den vorliegenden medizinischen Berichten nicht beantwortet. Die Sache ist daher an die SWICA zurückzuweisen, damit diese entsprechende Abklärungen veranlasse. Zu klären wird dabei auch sein, in welchem Ausmass der Beschwerdeführerin in welcher Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit zuzumuten ist. Weitere Abklärungen in Bezug auf die genauen Befunde am Rücken der Beschwerdeführerin sind ebenfalls durchzuführen, zumal auch Dr. G.___ auf das Fehlen gewisser bildgebender Untersuchungen und Unklarheiten betreffend die Auswirkungen der von ihm festgestellten Diagnosen aufmerksam machte (vgl. Urk. 8/151 S. 13). Nach Durchführung der Abklärungen wird die SWICA über ihre Leistungspflicht neu zu befinden haben.


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Die Prozessentschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. 


         Der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hat gemäss der eingereichten Honorarnote vom 30. Juni 2010 (Urk. 24/1-2) zeitliche Aufwendungen von 13 Stunden und 20 Minuten sowie Barauslagen im Umfang von Fr. 112.-- gehabt. Diese Aufwendungen erscheinen als angemessen, so dass dem unentgeltlichen Rechtsvertreter dafür in Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- und unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer von 7,6 % eine Prozessentschädigung von Fr. 2'989.85 ([13 Stunden und 20 Minuten x Fr. 200.-- + Fr. 112.--] + 7,6 %) zuzusprechen ist. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. Februar 2009 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Ruedi Lang, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 2'989.85 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Ruedi Lang


- SWICA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).