zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00193 · 2006-11-22 · de
Adäquate Kausalität der psychischen Symptomatik nicht gegeben bei einfachem Sturz und abgheilten somatischen Verletzungen


UV.2006.00193


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichter Gräub


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 22. November 2006


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Marianne Sonder


Sonder & Partner, Advokaturbüro Bern


Rossimattstrasse 17, 3074 Muri b. Bern


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     R.___, geboren 1956, war bei der A.___ AG zur Stellenvermittlung angemeldet und wurde ab dem 26.  Mai 2003 als Betriebsmitarbeiterin bei der B.___ AG, C.___, eingesetzt. Damit war sie bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert. Am 26. Juni 2003 erlitt sie einen Unfall, als sie bei der Arbeit über eine Rampe stolperte und auf die Stirn und den Arm stürzte (Urk. 8/1). Die erstbehandelnden Ärzte des Kantonsspitals D.___ diagnostizierten eine Commotio cerebri, eine Radiusköpfchenfraktur sowie eine Pollinosis und versorgten die Versicherte mit einer Oberarmschiene (Bericht vom 26. Juni 2003, Urk. 8/2).  Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.


1.2     Der nachbehandelnde Dr. med. E.___, FMH Innere Medizin, ging am 14. Juli 2003 (Urk. 8/3) von der Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit ab Anfang August 2003 aus, konnte dies am 15. August 2003 (Urk. 8/6) indessen - trotz guter Heilung der Radiusköpfchenfraktur - unter Verweis auf Nacken- und Schulterschmerzen sowie Parästhesien in der rechten Hand nicht bestätigen. Ein wegen Kopfschmerzen angefertigtes Computertomogramm des Schädels vom 18. Juli 2003 war unauffällig geblieben (Bericht des Spitals F.___ vom 21. Juli 2003, Urk. 8/7/4). 


         In der Folge wurde die Beschwerdeführerin vom 28. August bis 18. September 2003 in der G.___ stationär behandelt (Austrittsbericht vom 25. September 2003, Urk. 8/9). Die Ärzte diagnostizierten (1) ein zervikospondylogenes Syndrom rechts bei Fehlhaltung/Fehlform der Wirbelsäule mit Hyperkyphose am thorakolumbalen Übergang sowie bei muskulärer Dysbalance, (2) eine Periarthropathia humero scapularis (PHS) bei Bursitis der Bursa subdoletoidea sowie (3) chronische Armschmerzen rechts. Aufgrund einer unter Therapie verbesserten Gesamtsituation attestierten die Ärzte ab 1. Oktober 2003 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit und empfahlen die schrittweise Steigerung des Pensums.


         Am 31. Oktober 2003 wurde der Beschwerdeführerin die Arbeitsstelle gekündigt (Urk. 8/14). Am 11. November 2003 erfolgte eine Untersuchung bei Kreisarzt Dr. med. H.___, Orthopädische Chirurgie FMH (Urk. 8/16). Er erwähnte in somatischer Hinsicht die im Vordergrund stehende Schulterproblematik (Periarthropathie mit ausgeprägter Schmerzhaftigkeit, welche eine detaillierte Untersuchung verbiete), empfahl die Weiterführung der Physiotherapie und verwies auf eine festgestellte depressive Verstimmung. Dies wurde von der behandelnden Dr. med. I.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie FMH und Familientherapie, am 23. Oktober 2003 (Urk. 8/17) in dem Sinne bestätigt, als sie eine schwere Depression, eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome nach dem Unfall sowie eine veränderte Schmerzleitung und Verarbeitung diagnostizierte. Am 19. November 2003 (Urk. 8/20) erteilte sie SUVA eine Kostengutsprache für die psychiatrische Behandlung für drei Monate.


         Nachdem die Versicherte weiterhin an Schulterschmerzen gelitten hatte, liess die Hausärztin Dr. med. J.___, Innere Medizin FMH/Kardiologie, K.___, ein MR der Schulter rechts anfertigen, welches am 3. Dezember 2003 (Urk. 8/41/2) eine Arthropathie des rechten AC-Gelenks mit Erguss und angrenzendem Knochenmarksödem, wahrscheinlich einer AC-Gelenksarthritis entsprechend, zu Tage brachte. Sie überwies die Versicherte bei unveränderter Situation an Dr. med. L.___, FMH orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (Urk. 8/41). Dieser diagnostizierte am 22. Januar 2004 (Urk. 8/35) - unmittelbar nach der Rückkehr der Versicherten von einer Reise zu ihren Kindern und Enkeln - eine Frozen Shoulder.


         Am 30. Januar 2004 liess sich R.___ in der M.___ Klinik notfallmässig behandeln (Urk. 8/44). Die Ärzte diagnostizierten eine posttraumatische Frozen Shoulder, eine posttraumatisch eingeschränkte Ellbogenbeweglichkeit rechts und eine posttraumatisch schmerzhafte Handgelenksbeweglichkeit rechts. Bei unauffälligen Röntgenbildern wurde die Weiterführung der konservativen Massnahmen empfohlen (Urk. 8/44). In der Folge wurde die Versicherte vom 3. bis 28. Februar 2004 am Stadtspital N.___, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, hospitalisiert. Die Klinikärzte konnten am 1. März 2004 (Urk. 8/61) die bestehenden invalidisierenden Schmerzen aus den Befunden somatisch nicht genügend erklären und verwiesen neben der Schmerzproblematik auf die bestehenden psychosozialen Belastungsfaktoren (in der Schweiz allein grossgezogene Söhne wohnen mit ihren Familien in Jugoslawien). Prof. Dr. med. O.___, Leitender Arzt des Schmerzzentrums der M.___ Klinik, sprach am 17. März 2004 (Urk. 8/3) von einer massiven psychischen Dysbalancierung und empfahl die Wiederaufnahme der Psychotherapie.


         Vom 7. Juni bis 23. Juli 2004 wurde R.___ in der P.___ hospitalisiert. Die Ärzte diagnostizierten am 29. Juli 2004 (Urk. 8/105) eine passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8), chronische Schulterschmerzen unklarer Ätiologie sowie eine arterielle Hypertonie. Aufgrund von widersprüchlichen und inkonsistenten Symptomen konnten die Ärzte die erhobenen Befunde keiner psychiatrischen Identität zuordnen (S. 4). Hierauf stellte Dr. J.___ ihre Behandlung ein (Schreiben vom 10. August 2004, Urk. 8/104).


         Am 12. August 2004 untersuchte Kreisarzt Dr. H.___ die Versicherte erneut und schloss, dass die somatischen Beschwerden mit Ausdehnung auf den ganzen Körper pathologisch-anatomisch nicht verständlich seien. Er hielt fest, dass in somatischer Hinsicht keine relevante Beeinträchtigung angenommen werden dürfe. In psychischer Hinsicht ging er sodann von einer willentlichen Einschränkung aus (Bericht vom 20. August 2004, Urk. 8/111).


1.3     In der Folge hielt die SUVA mit Verfügung vom 25. August 2004 (Urk. 8/114) förmlich fest, dass gestützt auf die vorliegenden Unterlagen sowie auf die kreisärztliche Beurteilung vom 20. August 2004 keine somatischen Unfallfolgen mehr vorlägen, welche weitere Behandlungen erforderten. Ebenso sei aus medizinischer Sicht und in Bezug auf die unfallbedingten Beschwerden keine weitere Arbeitsunfähigkeit mehr ausgewiesen. Die SUVA stellte die Heilungskosten und Taggeldleistungen per 31. August 2004 ein und verneinte auch den Anspruch auf weitere Leistungen aus dem erlittenen Unfallereignis vom 26. Juni 2003.


         In der dagegen erhobenen Einsprache vom 22. September 2004 (Urk. 8/122) nahm die Versicherte Bezug auf einen Bericht von Prof. Dr. med. S.___ vom 28. Juli 2004 (Urk. 8/122/Beilage 12), welcher auf eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit schloss. Die Einsprache wurde mit Entscheid vom 3. März 2006 (Urk. 2) abgewiesen.


 


2. Hiergegen erhob R.___ mit am 30. Mai 2006 der Post übergebener Eingabe Beschwerde (Urk. 1) unter Beilage von diversen ärztlichen Berichten (Urk. 3/1-3). Sodann ersuchte sie um Gewährung einer unentgeltlichen Rechtsverbeiständung. Mit Verfügung vom 6. Juni 2006 (Urk. 4) wurde die Versicherte eingeladen, einen Rechtsanwalt oder eine Rechtsanwältin mit ihrer Vertretung zu betrauen, unter dem Hinweis, dass bis zur Anzeige einer Vertretung davon ausgegangen werde, dass sie das Beschwerdeverfahren selber weiterführe. Nachdem die SUVA mit Vernehmlassung vom 29. Juni 2006 (Urk. 7) um Abweisung der Beschwerde ersucht und R.___ keine Bestellung einer Rechtsvertretung angezeigt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 5. Juli 2006 (Urk. 9) als geschlossen erklärt.


 


3.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


4.       Die Eidgenössische Invalidenversicherung  hatte mit Verfügung vom 24. September 2004 (Urk. 8/126) ein Leistungsbegehren der Versicherten abgewiesen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - von der Rechtsprechung folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.3   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1 Anlässlich der Erstuntersuchung im Kantonsspital D.___ am Unfalltag (Urk. 8/2) klagte die Beschwerdeführerin über starke Kopfschmerzen mit deutlicher Druck- und Klopfdolenz,  Druckdolenz auch im Bereich der gesamten rechten oberen Extremität mit schmerzbedingt völliger Immobilisation und Schonhaltung, Hyposensibilität und Parästhesien im Bereich der rechten Hand. Die von den Spitalärzten angefertigten Röntgenbilder (Schädel, Halswirbelsäule [HWS], Thorax, Beckenübersicht) blieben allesamt ohne Hinweise auf ossäre Läsionen. Bei der Diagnose einer Commotio cerebri (ohne Bewusstlosigkeit), einer Radiusköpfchenfraktur sowie einer Pollinosis wurde die Beschwerdeführerin mit einer Oberarmschiene versorgt (Ablösung durch einen flexiblen Gips nach einer Woche).


2.2     Dr. E.___, nachbehandelnder Arzt, empfahl - auf Hinweis von Dr. med. T.___, Neurologie FMH, K.___, welche die Beschwerdeführerin am 13. August 2003 untersucht und keine neurologischen Auffälligkeiten beschrieben hatte (Bericht vom 15. August 2003, Urk. 8/7/2) - am 19. August 2003 (Urk. 8/7/1) die Durchführung einer stationären Rehabilitation, nachdem er am 14. Juli 2003 (Urk. 8/3) noch von der Wiederaufnahme der Arbeit ab August 2003 ausgegangen war, was indessen trotz guter Heilung der Radiusköpfchenfraktur wegen Nacken- und Schulterschmerzen sowie Parästhesien in der rechten Hand nicht möglich gewesen war (Urk. 8/6).


2.3     Die Ärzte der G.___, wo die Beschwerdeführerin vom 28. August bis 18. September 2003 stationär behandelt wurde, berichteten am 25. September 2003 (Urk. 8/9) über regrediente Kopfschmerzen sowie eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik in der rechten Schulter. Sodann habe die Mobilität des Schultergelenkes zugenommen. Die Klinikärzte diagnostizierten (1) ein zervikospondylogenes Syndrom rechts bei Fehlstellung/Fehlhaltung der Wirbelsäule mit Hyperkyphose am thorakolumbalen Übergang sowie bei muskulärer Dysbalance, (2) eine PHS bei Bursitis der Bursa subdoletoidea - diese wurde mittels Ultraschall erhoben, welcher infolge der Schultersymptomatik durchgeführt worden war - sowie (3) chronische Armschmerzen rechts. Ab 1. Oktober 2003 wurde die Aufnahme der bisherigen Tätigkeit zu 50 % mit schrittweiser Steigerung des Pensums empfohlen.


2.4     SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ konnte anlässlich der Untersuchung vom 11. November 2003 (Urk. 8/16) wegen Schmerzklagen keine umfassende Untersuchung der Schulter durchführen. Neben der als Periarthropathie mit ausgeprägter Schmerzhaftigkeit interpretierten Schultersituation fiel ihm eine depressive Verstimmung auf, weswegen er - nebst der Physiotherapie - die behandelnde Psychiaterin um eine Einschätzung bat.


2.5     Die seit 20. Oktober 2003 behandelnde Dr. I.___ berichtete am 23. Oktober 2003 (Urk. 8/17) von einem seit dem Unfall bestehenden depressiven Zustand, Schlafproblemen und schlechtem Ertragen der Schmerzen. Die Beschwerdeführerin habe in den schlaflosen Nächten manchmal Suizidgedanken. Sie ertrage es schlecht, dass sie allein leben müsse. Sie sei verzweifelt und habe grosse existenzielle Ängste. Häufig vergesse sie Sachen und Ereignisse. Dr. I.___ diagnostizierte eine schwere Depression, eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome nach dem Unfall sowie eine veränderte Schmerzleitung und Verarbeitung. Am 18. November 2003 (Urk. 8/21) attestierte die Psychiaterin schliesslich eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit.


2.6     Die Ärzte der M.___ Klinik diagnostizierten am 30. Januar 2003 (Urk. 8/44) eine posttraumatische Frozen Shoulder, eine posttraumatisch eingeschränkte Ellbogenbeweglichkeit rechts und eine posttraumatisch schmerzhafte Handgelenksbeweglichkeit rechts. Bei unauffälligen Röntgenbildern empfahlen sie die Weiterführung der konservativen Massnahmen und die Abklärung einer psychosomatischen Ätiologie.


2.7     Die Ärzte des Stadtspitals N.___ schilderten in ihrem Bericht vom 1. März 2004 (Urk. 8/61) im Wesentlichen unauffällige bildgebende Untersuchungen (sonographischer Befund des Ultraschalls der Schultern passend zu Frozen Shoulder, HWS-Röntgen mit einer angedeuteten Osteochondrose im Segment Halswirbelkörper 2/3, HWS-MR mit leicht verschmälerter Bandscheibe C2/3, Schulter-Röntgen und  Ganzkörperskelett-Szintigraphie ohne Befund). Sie führten aus, in der klinischen Untersuchung habe sich eine diffuse Druckdolenz periartikulär im Bereich des rechten Schultergelenkes, der Nackenmuskulatur und der obern Thoraxhälfte rechts gefunden. Die Beweglichkeit im Bereich der HWS und Schulter sei um 2/3 diffus eingeschränkt gewesen. Werde die Beschwerdeführerin abgelenkt, könne bei gezielter Überprüfung eine deutlich verbesserte Beweglichkeit in alle Richtungen erzielt werden. Neurologisch und vaskulär hätten sich unauffällige Verhältnisse ohne Probleme seitens des rechten Ellbogens gezeigt. 


         In psychischer Hinsicht wurde auf eine ausgedehnte soziale Belastungsstörung bei einer entwurzelten und allein lebenden Beschwerdeführerin verwiesen (zwei erwachsene Söhne mit Enkelkinder in Jugoslawien). Sie zeige eine Tendenz zum Katastrophisieren mit der Überzeugung, dass durch keine Therapie eine Besserung erreicht werden könne.


         Die Spitalärzte konnten die bestehenden Schulterschmerzen aus den erhobenen Befunden somatisch nicht genügend erklären. So bestehe eine intakte Rotatorenmanschette ohne Bursitiden. Gegen eine PHS ankylosans spreche eine deutlich verbesserte Beweglichkeit bei Ablenkung der Beschwerdeführerin. In der MR-Untersuchung der Schulter vom 3. Dezember 2003 habe sich sodann keine retraktile Kapsulitis gefunden. Es gebe auch weder bildgebend noch klinisch Hinweise für eine regionale komplexe Schmerzsymptomatik. Vielmehr erachteten sie neben der Schmerzproblematik auch psychosoziale Belastungsfaktoren als im Vordergrund stehend.


         Die Diagnoseliste verfassten die Ärzte wie folgt: (1) chronische Schulterschmerzen rechts mit vordergründig Schmerzverarbeitungsstörung mit Schmerzfixierung bei ausgeprägter psychosozialer Belastungssituation und relativ schwerer depressiver Entwicklung bei Status nach Sturz mit Commotio cerebri und Radiusköpfchenfraktur, bei intakter Rotatorenmanschette ohne Bursitis, bei Status nach leichter Bursitis subacromialis und deltoidea sowie bei vermehrter Anreicherung im Handgelenk rechts als Hinweis für Inaktivität, (2) ein begleitendes chronisches zervikospondylogenes Syndrom rechts, (3) ein lumbospondylogenes Syndrom rechts bei anamnestisch Verstärkung nach subacromialer Infiltration im Spätsommer 2003, (4) eine arterielle Hypertonie und (5) eine relativ schwere depressive Entwicklung.


2.8     Die Ärzte der P.___ diagnostizierten in ihrem Austrittsbericht betreffend die stationäre Behandlung vom 7. Juni bis 23. Juli 2004 (Urk. 8/104/2) eine passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.8), chronische Schulterschmerzen unklarer Ätiologie sowie eine arterielle Hypertonie. Anamnestisch verwiesen sie auf die soziale Isolierung der Beschwerdeführerin seit der Rückkehr ihrer Söhne nach Jugoslawien.


         Die Beschwerdeführerin wurde ergänzend konsiliarisch an der Neurologischen Klink des U.___ abgeklärt. Jene Ärzte gingen - wegen fehlenden Hinweisen auf eine zugrunde liegende periphere oder zentralnervöse Erkrankung sowohl im neurologischen Untersuchungsbefund als auch im MRI des Schädels und der HWS vom 21. Mai 2004 - von einer psychoreaktiven Erkrankung im Sinne einer Schmerzverarbeitungsstörung aus. Gewisse Elemente in der klinisch-neurologischen Untersuchung (Angabe einer Anästhesie des rechten Armes für alle Qualitäten bei sicherem Betasten einer Münze, inkonstante teils arrhythmische klonusartige Bewegung des Fusses bei Auslösen des ASR, passiv-normale Schulterbeweglichkeit rechts unter Angabe von heftigsten Schmerzen, aber ohne Gegenhalten) sprächen für eine deutliche Symptomausweitung. Auch das zur Beobachtung gekommene Zittern beider Beine, assoziiert mit emotionaler Erregung und Regredienz bei Ablenkung, sei eher nicht neurogener Genese (S. 2).


         Die Ärzte verwiesen sodann auf ein Ergebnis von 18 (von 30 möglichen) Punkten im Minimal Mental State, was für eine fortgeschrittene demenzielle Entwicklung spreche. Die Ergebnisse des Forschungsambulatoriums hätten indes keine Hinweise für das Vorliegen einer demenziellen Entwicklung gezeigt (S. 4). 


         Zusammenfassend hielten die Ärzte fest, dass sich aus der Summe der erhobenen Befunde der Zustand der Beschwerdeführerin - insbesondere wegen deutlicher Inkonsistenz und Widersprüchlichkeit der gebotenen Symptome - keiner psychiatrischen Identität zuordnen lasse. Die Psychopathologie beim Austritt wurde als bewusstseinsklar und orientiert geschildert bei geklagten Auffassungs- und Konzentrationsstörungen, welche indes nicht hätten objektiviert werden können. Im formalen Denken finde sich eine Einengung auf die unbefriedigende soziale Situation, weitere Störungen hätten sich nicht finden lassen. Befürchtungen und Zwänge bestünden nicht. Ebensowenig liessen sich Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen eruieren. Im Affekt lasse sich eine gelegentlich auftretende Deprimiertheit, eine konsistente, jedoch gut beherrschbare Gereiztheit feststellen. Der Antrieb sei ungestört, es finde sich eine deutliche Neigung zu theatralischem Auftreten (S. 4).


2.9 Anlässlich der Untersuchung bei Dr. H.___ vom 12. August 2004 (Urk. 8/111) brachte die Beschwerdeführerin vor, es gehe ihr je länger je schlechter. Die Schmerzen hätten sich jetzt auch auf die linke Schulter, die Knie und vor allem auch auf das rechte Bein ausgedehnt. Sie könne keine Tasche tragen, müsse ihre Habseligkeiten mit eine Rollwägelchen herumführen.


         Betreffend die Untersuchung führte Dr. H.___ aus, es zeige sich eine einigermassen freie Beweglichkeit der linken Schulter (bei schlechter Kooperation), wogegen rechts eine Flexion von etwa 30° und eine Abduktion von 10° angezeigt worden sei. Beim An- und Auskleiden könne der rechte Oberarm bis 90° flektiert werden. Es gelinge auch, aus der rechten Gesässtasche Zettel hervorzuziehen, in der Untersuchungssituation wolle der Schürzengriff nur bis zum Trochanter gelingen. Assistiv würden etwa 90° Abduktion erreicht bei guter Rotationsfähigkeit (S. 3).


         Dr. H.___ hielt fest, dass im Zentrum der Problematik die psychiatrische Einschätzung stehe. Sei man lange Zeit von einer Depression ausgegangen, sei diese Diagnose von den Ärzten der P.___ grundsätzlich geändert worden in eine passiv-aggressive Persönlichkeitsstörung. Vor dem Hintergrund der als Rentenbegehren interpretierten Erkenntnisse jener Ärzte führte Dr. H.___ aus, es werde eine Ausdehnung der somatischen Beschwerden auf den ganzen Körper beschrieben, was pathologisch-anatomisch nicht verständlich sei. Bezogen auf die rechte Schulter seien die Angaben ebenfalls sehr widersprüchlich, so dass die während der Untersuchung gezeigten veritablen Einschränkungen als vorgetäuscht einzustufen seien. Auch am Ellbogen rechts bestehe höchstens eine marginale Streckhemmung, besondere Schmerzen seien dort nicht geklagt worden. Die rechte Schulter sei schon detailliert abgeklärt worden, wobei keine die Beschwerden erklärende Pathologie habe gefunden werden können.


         Zusammenfassend hielt Dr. H.___ fest, dass in somatischer Hinsicht keine relevante Beeinträchtigung angenommen werden dürfe. In psychischer Hinsicht ging er sodann von einer willentlichen Einschränkung aus, welche beeinflussbar sei, sofern sich die Beschwerdeführerin andere Lebensziele stecke. Sodann sei die Beschwerdeführerin spontan auf eine Episode mit multiplen Hämatomen zu sprechen gekommen. Offensichtlich bestehe für sie ein Zwang, sich dazu zu äussern und Hintergründe zu erklären, da von medizinischer Seite eine Selbstschädigung angenommen werden müsse. Dr. H.___ hielt fest, dass diese These weiterhin im Vordergrund stehe, sei doch die Erklärung, eine Voltaren- und Vilan-Injektion am gleichen Tag habe zu den Hämatomen geführt, nicht verständlich (Bericht vom 20. August 2004, Urk. 8/111).


2.10


2.10.1 Im von der Beschwerdeführerin beschwerdeweise aufgelegten Bericht von Dr. med. V.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 14. Mai 2006 (Urk. 3/1) diagnostizierte diese eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine mittelschwere Depression. Ferner attestierte sie eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit.


2.10.2 Der neue Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. W.___, Allgemeine Medizin FMH, K.___, bestätigte am 18. Mai 2006 (Urk. 3/2), dass innerhalb der letzten neun Monate kein Hinweis auf eine körperliche oder psychische Besserung aufgetaucht sei, welche eine psychosoziale Eingliederung in die Arbeitswelt wieder ermöglichen könnte. Er attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit.


2.10.3 Schliesslich reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von X.___, FMH Neurochirurgie, vom Schmerzzentrum des Spitals Y.___ vom 22. Mai 2006 (Urk. 3/3) ein. Er diagnostizierte in der Hauptsache eine somatoforme Schmerzstörung, eine rezidivierende depressive Störung mit Angstzuständen, eine arterielle Hypertonie sowie einen Diabetes mellitus. Er führte aus, insgesamt zeige sich bei der Beschwerdeführerin eine schwere Depression, die neben dem Schmerzbild im Vordergrund des Beschwerdebildes stehe. Insgesamt könnten die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden durchaus anteilig als posttraumatisch angesehen werden. Auf Grund der recht komplexen Symptomatik unter Berücksichtigung der schweren Depression sei die Beschwerdeführerin nicht fähig, wieder in das Arbeitsleben integriert zu werden.


 


3.


3.1     Bei dieser medizinischen Aktenlage steht fest, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung keine organischen Unfallfolgen mehr vorlagen. Nach einhelliger ärztlicher Ansicht liegt der Grund für eine allfällige Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit - sofern eine solche denn überhaupt vorliegt - in der psychischen Problematik begründet und nicht in den somatischen Folgen des Unfalls. 


         Die erlittene Radiusköpfchenfraktur heilte nach dem Unfall rasch ab und verursachte keine relevanten Beschwerden mehr. Die übrigen körperlichen Beschwerden - namentlich die zeitweilig im Vordergrund stehenden Schulterbeschwerden - konnten nicht bildgebend bestätigt werden. So erwies sich namentlich die von den Ärzten der G.___ am 25. September 2003 (Urk. 8/9) diagnostizierte PHS als falsch, was von den Ärzten des Stadtspitals N.___ am 1. März 2004 (Urk. 8/61) nachvollziehbar begründet wurde, herrschte doch eine deutlich verbesserte Schulterbeweglichkeit bei Ablenkung vor und konnten bildgebend keine Anhaltspunkte gefunden werden. Im Gegenteil waren auf den Ultraschallbildern beider Schultern vom 6. Februar 2004 intakte Sehnen der Rotatorenmanschette rechts zu sehen, recht dünn, jedoch ohne wesentliche degenerative Veränderungen, ohne Gelenkserguss und mit nur leicht verdickten Bursen ohne nachweisbare Flüssigkeit. Es fanden sich bloss geringe degenerative ossäre Veränderungen am Tuberkulum majus, links eher ausgeprägter. Auf den Röntgenbildern vom 17. Februar 2004 konnten keine ossären Läsionen nachgewiesen werden (Urk. 8/61 S. 3). Auch eine durch Dr. L.___ veranlasste erneute Ganzkörperskelett-Szintigraphie vom 17. August 2004 (Urk. 8/112) zeigte ebensowenig Hinweise auf entzündliche oder ossäre Läsionen im Bereich der HWS sowie der Schultern oder auf eine Asymmetrie im Sinne eines akuten oder chronischen Sudeck. Hierauf teilte Dr. L.___ der Beschwerdeführerin am 20. August 2004 (Urk. 8/113) mit, dass er keine weiteren Arbeitsunfähigkeitszeugnisse mehr ausstellen werde, da er keine fassbare strukturelle Ursache als Basis für ein entsprechendes Attest sehe.


3.2     Die abweichende Stellungnahme von X.___ vom 22. Mai 2006 (Urk. 3/3) vermag an dieser eindeutigen Aktenlage nichts zu ändern. Abgesehen davon, dass er sich mit den Vorakten in keiner Weise auseinander setzte - wohl mangels Einsichtnahme -, erscheint die Annahme eines anteilig posttraumatischen Beschwerdebildes als unbegründet, nahm er doch nicht einmal Bezug auf die abweichenden bildgebenden Untersuchungsresultate. Seine Schlussfolgerung kommt im Wesentlichen der Figur post hoc ergo propter hoc gleich, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage Bern 1989, S. 460, Anm. 1205). Dies genügt indes rechtsprechungsgemäss nicht (BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb).


3.3     Damit ist erstellt, dass die organisch erklärbaren Beschwerden der Beschwerdeführerin schon bald nach dem Unfall abgeklungen waren. Bei diesem Ergebnis kann die nach dem Unfall aufgetretene psychische Symptomatik - soweit überhaupt von Relevanz - nur zu einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führen, wenn der Kausalzusammenhang gegeben ist. 


 


 


 


4.


4.1     Der natürliche Kausalzusammenhang kann als gegeben bezeichnet werden, verneinte doch keiner der Ärzte den Umstand, dass der Unfall die psychische Beeinträchtigung ausgelöst hat, und bejahten einzelne Ärzte sinngemäss den Zusammenhang.


4.2     Die Beschwerdegegnerin ordnete das Ereignis vom 26. Juni 2003 allerhöchstens der Kategorie der mittelschweren Unfälle zu und verneinte aufgrund des Fehlens von objektivierbaren Folgen schon kurz nach dem Unfall den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem psychischen Beschwerdebild und dem Unfall (Urk. 2 S. 4/5).


4.3


4.3.1 Offenkundig ist, dass es sich beim Unfall vom 26. Juni 2003 höchstens um einen solchen im mittleren Bereich, wenn nicht gar um einen leichten handelt. Die Beschwerdeführerin stolperte über eine Rampe und stürzte dabei auf die Stirn und den rechten Arm. Sie erlitt dabei keine schweren Verletzungen. 


4.3.2 Besonders dramatische Begleitumstände und eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind nicht gegeben. Die erlittenen Verletzungen (Radiusköpfchenfraktur sowie Commotio cerebri ohne Bewusstlosigkeit) sind nicht als besonders schwer zu werten und sind erfahrungsgemäss auch nicht geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Weitere Verletzungen lagen auf Grund des Unfalls nicht vor, insbesondere keine Fraktur im Kopf-, HWS- oder Schulterbereich. 


         Die ärztliche Behandlung der erlittenen Verletzung verlief komplikationslos. Nach den umgehend durchgeführten bildgebenden Untersuchungen wurde die Beschwerdeführerin mit einer Oberarmschiene (sowie später mit einem Gips) versorgt. Die umfangreichen ärztlichen Behandlungen - namentlich die psychiatrischen Sitzungen - waren in der psychischen Verfassung begründet. Die Beschwerdegegnerin kam der Beschwerdeführerin denn auch damit entgegen, dass sie während einer langen Periode, mithin während über einem Jahr bis zum 31. August 2004, Taggelder auszahlte und die ärztliche (zum Teil auch die psychiatrische) Behandlung übernahm, obwohl die somatisch nachweisbaren gesundheitlichen Beeinträchtigungen (Radiusköpfchenfraktur) bereits Mitte August 2003 abgeklungen waren (Urk. 8/6) und die fortan geklagten Beschwerden (Schulterproblematik) ärztlicherseits nicht erklärbar nachvollzogen werden konnten.


         Aus den medizinischen Akten geht sodann hervor, dass die Beschwerdeführerin wohl oftmals über Beschwerden klagte, für das Schmerzerleben aber überwiegend die psychische Erkrankung verantwortlich ist. Nachdem die unfallbedingten Verletzungen verheilt waren, entwickelte sich nach einhelliger Meinung der Fachärzte die psychische Störung, so denn überhaupt von einer solchen gesprochen werden kann. Demnach steht fest, dass die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Dauerbeschwerden Folge ihrer psychischen Störung und nicht etwa somatischen Ursprungs sind. Damit aber ist auch dieses Kriterium nicht erfüllt, müssen doch die Schmerzen von den körperlichen Verletzungen des Unfalls herrühren und können nicht die als Folge einer psychischen Störung aufgetretenen Schmerzen die Adäquanz der Erkrankung zum Unfall begründen.


         Für eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es ebenso wenig Anhaltspunkte wie für einen schwierigen Heilungsverlauf. Namentlich dauerte die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit nicht ausserordentlich lang. Dass die Beschwerdeführerin während einer längeren Dauer arbeitsunfähig geschrieben wurde, lag nicht in ihrer körperlichen Verfassung begründet, sondern vielmehr im Umstand, dass die Ärzte aufgrund der Schmerzklagen Arbeitsunfähigkeiten attestierten und damit den subjektiven Klagen Rechnung trugen, welche indes hauptsächlich psychischer Natur waren.


4.3.3   Damit kann keines der praxisgemässen Kriterien als erfüllt betrachtet werden. Demnach fehlt es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen den psychischen Beschwerden und dem Unfall. 


4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass im Zeitpunkt der Einstellung der Leistungen per 31. August 2004 keine mit dem Unfall in natürlichem Kausalzusammenhang stehenden somatischen Beschwerden mehr bestanden und dass auch die psychischen Beschwerden mangels Adäquanz nicht in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen. Somit trifft die Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht mehr. Der angefochtene Entscheid erweist sich daher als richtig, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


 


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- R.___


- Fürsprecherin Dr. Marianne Sonder


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).