zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01292 · 2007-02-19 · de
C-Leg-Prothese ist als Hilfsmittel durch die Invalidenversicherung zu übernehmen.


IV.2005.01292


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 19. Februar 2007


in Sachen


L.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Procap Schweizerischer Invaliden-Verband


Daniel Schilliger, Fürsprecher


Froburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     L.___, geboren 1960, erlitt im Jahr 1974 einen Verkehrsunfall, in dessen Folge ihm das rechte Bein oberhalb des Kniegelenks amputiert wurde (vgl. Urk. 3/3 S. 1 Mitte, Urk. 10/53, Urk. 10/49, Urk. 10/35).


         Die Invalidenversicherung erbrachte ab 1975 verschiedene Leistungen, so insbesondere die Kostenübernahme für Oberschenkelprothesen (vgl. Urk. 10/1; Urk. 9/10-11).


1.2     Am 17. März 2005 beantragte Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, die Kostenübernahme für eine C-Leg-Prothese (Urk. 9/18/2 = Urk. 9/4/2), gemäss dem Kostenvoranschlag des Herstellers vom 11. Juli 2005 für eine Knie-Exartikulations-Prothese im Betrag von Fr. 39'878.70 (Urk. 9/18/1).


         Mit Verfügung vom 28. Juli 2005 lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine Kostenübernahme ab (Urk. 9/8). Dagegen erhob der Versicherte am 30. August 2005 (Urk. 9/7) und 7. Oktober 2005 (Urk. 9/3) Einsprache.


         Am 18. Oktober 2005 hiess die IV-Stelle die Einsprache in dem Sinne teilweise gut, dass sie einen Anteil von Fr. 6'737.50 an die einfache und zweckmässige Ausführung einer Knie-Exartikulations-Prothese übernahm (Urk. 9/2 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 18. November 2005 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten für die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese zu übernehmen; eventuell sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-3).


         Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).


         Nach Eingang der Replik vom 6. Juli 2006 (Urk. 16) wurde - nachdem die IV-Stelle nicht mehr Stellung genommen hatte - mit Verfügung vom 25. September 2006 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 19).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Strittig ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf die Kostenübernahme für eine C-Leg-Prothese hat. 


         Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, bei der C-Leg-Prothese handle es sich nicht um eine einfache und kostengünstige Versorgung (Urk. 2 S. 2 f.). Diese Haltung vertrat auch das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in anderen Fällen und in einem entsprechenden Rundschreiben vom 21. August 2003 (vgl. Urk. 11/1-2).


1.2     Verschiedene die C-Leg-Prothesenversorgung betreffende Fragen hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) am 10. April 2006 (BGE 132 V 215) geklärt. Zur Frage der Einfachheit und Zweckmässigkeit führte das EVG insbesondere aus (BGE 132 V 226 ff., Erw. 4.3.3):


         
Die einfache und zweckmässige Hilfsmittelversorgung muss zeitgemäss sein (...). Entgegen der offenbar vom BSV vertretenen Auffassung kann sich die Invalidenversicherung als Einwohnerversicherung dem Fortschritt, hier im Bereich technisch-orthopädischer Versorgungsmöglichkeiten, die in bestimmten einzelnen Fällen eine erheblich bessere Eingliederung gewährleisten, nicht einfach verschliessen. Zudem kann der Grundsatz der Einfachheit (...) so lange nicht verletzt sein, als der voraussichtliche Erfolg des im Einzelfall gewählten Modells in einem vernünftigen Verhältnis zu seinen Kosten steht (...).


1.3     Das C-Leg-Kniegelenksystem kommt grundsätzlich als Hilfsmittelversorgung in Betracht. Dabei ist sein Einsatz zu Lasten der Invalidenversicherung auf jene Fälle zu beschränken, in denen ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis wie etwa spezielle berufliche Anforderungen an die Gehfähigkeit und Herabsetzung des Sturzrisikos nachgewiesen ist (BGE 132 V 227 Erw. 4.3.4). 


1.4     Die Frage der zeitlichen Angemessenheit erforderte im erwähnten Fall - bei einem 61 ¾ Jahre alten Versicherten - zusätzliche Abklärungen. Bei einem deutlich jüngeren Versicherten wäre bei sonst identischen Begleitumständen das hier streitige Hilfsmittel ohne weitere Abklärungen zu Lasten der Invalidenversicherung zuzusprechen gewesen (BGE 132 V 234 f. Erw. 5).


 


2.


2.1     In seinem Antrag vom 17. März 2005 (Urk. 9/4/2) nannte Dr. A.___ als Diagnosen einen Status nach Oberschenkelamputation rechts oberhalb des Knies, einen fast vollständigen Ausfall der Hüftextension und vollständigen Flexionsausfall, sowie eine vollständige Anästhesie des Stumpfes.


         Der Beschwerdeführer lebe beruflich aktiv als Berater und sei glücklicherweise fähig, den Lebensunterhalt für sich und seine Familie zu bestreiten. Problematisch sei, dass er zeitweise stürze, wenn sich die (konventionelle) Prothese im Kniebereich bei Belastung unbemerkt in leichter Flexionsstellung befinde, was er wegen der völligen Gefühllosigkeit des Stumpfes nicht wahrnehmen könne. 


2.2     In seiner Stellungnahme vom 7. November 2005 führte Dr. A.___ die gleichen Diagnosen an (Urk. 3/3 S. 1 Mitte). 


         Zur Zeit seien Verletzungen durch Druck und Reiben der konventionellen Prothese am Stumpf das Hauptproblem. Durch die fehlende Schmerzwahrnehmung könne der Beschwerdeführer nicht früh genug reagieren, was immer wieder zu einer stark eingeschränkten Gehfähigkeit führe. Der Beschwerdeführer dürfe dann über längere Zeit (2-3 Wochen) die Prothese nicht regelmässig tragen. Im März 2004 sei er wegen einem tiefen Weichteilinfekt, ausgehend von einer kleinen Druckstelle, hospitalisiert gewesen (Urk. 3/3 S. 1 Ziff. 1). 


         Sehr problematisch sei die grosse Sturzgefahr, welche durch die völlig ungenügende Stabilisierungsfähigkeit im Hüftgelenk bedingt sei. Der Beschwerdeführer knicke ein und könne oft Stürze nicht verhindern, was vor allem auf Treppen sehr gefährlich sei (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 2).


         Ein weiteres Problem sei die reduzierte körperliche Aktivität. Grosse familiäre und berufliche Belastungen erschwerten ein angepasstes Training, weshalb es wünschenswert sei, dass er viel Gehen und Treppensteigen könnte, was mit einem C-Leg-Kniegelenkssystem viel besser möglich wäre (Urk. 3/3 Ziff. 3).


         Seit dem Jahr 2004 hätten die Probleme mit der Oberschenkelprothese massiv zugenommen, was sich auch an der Zahl der notwendigen Arztkontakte ablesen lasse. Erstmals habe der Beschwerdeführer häufig am Arbeitsplatz gefehlt. Kundenkontakte seien massiv erschwert und für den Beschwerdeführer auch stigmatisierend, wenn er aus den erwähnten Gründen die Prothese nicht tragen könne (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 4).


         Es handle sich um eine aussergewöhnliche medizinische Problematik, da zusätzlich zur distalen Amputation eine schwerste motorische Störung im Hüftbereich und ein völliger Ausfall der Sensibilität bestehe (Urk. 3/3 S. 2 Ziff. 5). 


 


3.       


3.1     Die Beschwerdegegnerin hat die beantragte Kostenübernahme - in Übereinstimmung mit der entsprechenden Position des BSV - ausschliesslich mit dem Argument abgelehnt, eine C-Leg-Prothese stelle grundsätzlich keine einfache und kostengünstige Versorgung dar.


         Diese Begründung ist seit BGE 132 V 215 nicht mehr überzeugend.


3.2     Konkrete, auf die medizinische oder berufliche Situation bezogene Einwände gegen die beantragte Versorgung des Beschwerdeführers mit einer C-Leg-Prothese hat die Beschwerdegegnerin nicht angeführt. Dies auch nicht etwa im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels im vorliegenden Verfahren, obschon im damaligen Zeitpunkt der am 10. April 2006 ergangene Grundsatzentscheid des EVG (BGE 132 V 215) dies nahe gelegt hätte.


3.3     Die eher spärlichen Akten geben - weil nie danach gefragt worden ist - kein genaues Bild von der beruflichen Beanspruchung des Beschwerdeführers, der gemäss den Angaben seines Arztes als Berater tätig ist. 


         Eine Rückweisung zur entsprechenden genaueren Abklärung ist jedoch unter dem Aspekt der Prozessökonomie aus nachstehendem Grund entbehrlich.


3.4     Gemäss den überzeugenden Darlegungen von Dr. A.___ ist im Falle des Beschwerdeführers die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese schon aus medizinischen Gründen indiziert. 


         Entscheidend ins Gewicht fällt dabei der Umstand, dass nebst dem teilamputierten rechten Bein eine schwere motorische Störung im Hüftbereich und ein völliger Ausfall der Sensibilität des rechten Oberschenkels besteht. Die daraus resultierende zunehmende Unverträglichkeit der konventionellen Prothese führt dazu, dass der Beschwerdeführer sie immer wieder für längere Zeit gar nicht tragen kann. Dass dies auch in erwerblicher Hinsicht höchst problematisch, wenn nicht gar unzumutbar, ist, ist offenkundig. Daraus ist zu schliessen, dass die Versorgung mit einer konventionellen Prothese beim gegebenen medizinischen Sachverhalt dem Erfordernis der Zweckmässigkeit nicht mehr genügt.


         Dementsprechend ist die Versorgung mit einer C-Leg-Prothese hier als die eigentlich zweckmässige Massnahme zu erachten. Dass sie auch dem Kriterium der Verhältnismässigkeit genügt, ergibt sich aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids erst rund 45 Jahre alt war. 


3.5     Somit ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid mit der Feststellung aufzuheben, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Kostenübernahme für eine C-Leg-Prothese hat.


 


4.       Dem obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer steht eine Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 135.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Entscheid mit der Feststellung aufgehoben, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Kostenübernahme für eine C-Leg-Prothese hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Procap Schweizerischer Invaliden-Verband


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).