zh_sozialversicherungsgericht · KK.2013.00009 · 2014-02-24 · de
Fortdauer der laufenden Taggeldleistungen bei Eintritt der Leistungssperre infolge Prämienverzugs; analoge Anwendung der Regelung bei definitivem Vetragsende


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00009
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Grieder-Martens
Urteil
 vom 
24. Februar 2014
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Advokat Nicolai 
Fullin
indemnis
 Rechtsanwälte
Spalenberg
 20, Postfach 1460, 4001 Basel
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1977, arbeitete 
seit 
1. 
April 2012 als Geschäftsführer
 
bei der 
Y.___
 AG und war durch seine Arbeitgeberin bei der Helsana Zu
satz
versicherungen AG (Helsana) durch eine Kollektiv
v
ersicherung nach dem Bun
des
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) gegen Erwerbsausfall bei Krank
heit versichert (vgl. die Police vom 
4. 
Juni 2012 mit 
Vertragsb
eginn am 
1. 
April 2012, 
Urk. 
2/2 = 
Urk. 
7/3
, 
Urk. 
7/5
).
 
Aufgrund der am
 1
5. 
April 2012 
diagnos
ti
zierten akuten 
nekrotisierenden
 Cholezystitis wurde der Versicherte am 1
7. 
Apri
l 2012 notfallmässig operiert, und 
ab diesem Datum
 b
is am 1
6. 
Mai 2012 bestand eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 
% (vgl. Berichte von 
Dr. 
med. 
Z.___
, 
Facharzt für Chirurgie, 
Urk. 
7/
7-8, 
Urk. 
7/10). 
Seit 
dem 
1. 
Juni 2012 
war
 der Ver
sicherte a
ufgrund
 einer Erschöpfungsdepression mittleren Gra
des zu 100
 
% ar
beits
unfähig geschrieben (vgl. die Berichte von 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, 
Urk. 
7/9, 
Urk. 
7/12, 
Urk. 
7/14, 
Urk. 
7/23-24
, sowie die Berichte von 
Dr. 
med. 
B.___
, FMH Psychiatrie und Psy
cho
therapie, 
Urk. 
2/9-12)
. 
Die Helsana richtete nach Mass
gabe der bescheinig
ten
 Arbeitsunfähigkeit Taggelder aus
 (
Urk. 
7/5-8)
.
1.2
    
Am 2
4. 
Juni 2012 stellte die Helsana der 
Y.___
 AG die 
Akontorechnungen
 für das zweite und dritte Quartal (April bis Juni und Juli bis September) 2012 zu, woraus ein Prämienbeitrag zugunsten des Versicherers in der Höhe von 
Fr. 
6‘358.50 pro Quartal resultierte (
Urk. 
7/4a-4b). Nach einer ersten 
Zahlungs
erinnerung
 vom 1
9. 
August 2012 mit Aufforderung zur Zahlung bis am 
6. 
Sep
tem
ber 2012
 (
Urk. 
7/11) forderte die Helsana die Arbeitgeberin 
des Klä
gers 
mit Mahnung vom 1
5. 
September 2012 nochmals zur Zahlung der nach
verlangten Prämienbeträge bis am 
4. 
Oktober 2012 auf und wies sie darauf hin, dass nach Ablauf der Mahnfrist die Leistungspflicht ruhe und dass sich der Versicherer bei 
nicht fristgemässer Begleichung der Ausstände zudem das Recht vorbehalte, vom
 Vertrag zurückzutreten (
Urk. 
7/13). Mit einem weiteren Mahn
schreiben vom 2
9. 
Ok
tober 2012 setzte die Helsana der Arbeitgeberin eine letzte Frist von fünf 
Tagen zur Überweisung der ausstehenden Prämienbeträge zuzüg
lich Verzugs
zins
 und Bearbeitungsgebühren und Kosten an, ansonsten sie die Betreibung ein
lei
ten werde (
Urk. 
7/15). In der Folge stellte 
d
ie 
Helsana 
am 
3. 
Dezember 2012 das Betreibungsbegehren (
Urk. 
7/19), und gegen den am 
6. 
Dezember 2012 ausge
stellten Zahlungsbe
fehl wurde kein Rechtsvorschlag er
hoben (
Urk. 
7/21).
    
A
m 
7. 
Januar 2013 teilte die Helsana der 
Y.___
 AG mit, dass 
sie für 
X.___
 ab dem 
1. 
November 2013 keine Leistungen mehr aus
richte, da die Prä
mi
en nicht mehr bezahlt worden seien 
(
Urk. 
8/26).
1.3
    
Mit Schreiben vom 
8. 
und 1
0. 
Januar 2013 gelangte 
X.___
 an die Hel
sana und ersuchte um die Weiterausrichtung der Taggelder (
Urk. 
7/27-28). Die Helsana antwortete am 3
0. 
Januar 2013, 
dass ihre Leistungspflicht durch die Leistungssperre unterbrochen werde und die Leistungen nach deren Aufhebung, also nach Bezahlung der ausstehenden Prämie
n
, wieder zukunftsgerichtet aus
ge
richtet würden; eine rückwirkende Leistungspflicht für die Dauer der aufge
ho
benen Leistungssperre bestehe jedoch nicht 
(
Urk. 
7/30
).
 
In der
 weiteren Korres
pondenz 
hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest 
(
Schreiben 
des Versi
cher
ten vom 
1. 
und 1
2. 
Februar 2013, 
Urk. 
7/31
,
 
Urk. 
7/34, 
und 
Schreiben
 der 
Helsana vom
 
8. 
Februar 2013
, 
Urk. 
7/32
)
. Am 1
1. 
Februar 2013 stellte die Hels
ana
 das Fortsetzungsbegehren (
Urk. 
7/33), und am 
4. 
März 2013 kündigte sie die Kollektivtaggeldversicherung mit der 
Y.___
 AG auf den 3
1. 
Januar 2013 (
Urk. 
7/36
).
2.
    
Am 2
1. 
Februar 2013 erhob 
X.___
 Klage gegen die Helsana mit dem 
Rechtsbegehren, 
di
es
e
 sei zur Zahlung von Taggeld für die Zeit vom 
1. 
No
vem
be
r 2012 bis zum 2
8. 
Februar 2013 in der Höhe von insgesamt 
Fr. 
91‘803.24 nebst Zins von 5
 %
 seit dem 3
1. 
Dezember 2012 an den Kläger zu verpflichten (
Urk. 
1 
S.
 
2). Mit Klageantwort vom 
9. 
April 2013 beantragte die Helsana die Abwei
sung
 der Klage (
Urk. 
6 S. 2). Mit Replik vom 1
6. 
Mai 2013 (
Urk. 
10) und mit Duplik 
vom 1
8. 
Juni 2013 (
Urk. 
13), welche dem Kläger am 2
5. 
Juni 2013 zur Kennt
nis
nahme zugestellt wurde (
Urk. 
14), hielten die Par
teien an den gestellten Anträ
gen
 fest.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der Kläger gegenüber der Beklagten Anspruch auf weitere Krankentaggelder für die 
vier 
Monate 
von 
November 2012 bis Februar 2013 in der Höhe von insgesamt 
Fr. 
91‘803.24 hat.
2.
    
2.1
    
Grundlage für den geltend gemachten Taggeldanspruch ist primär der 
Kollektiv
ver
sicherungsvertrag
 zwischen der 
Y.___
 AG als früherer Arbeitgeberin des Klägers und der Helsana. Zu Recht besteht unter den Parteien Einigkeit darüber 
(vgl. 
Urk.
 
1 S.
 
2 f. 
und 
Urk. 
6 S.
 
2
), dass die massgebende Versicherungspolice die
je
nige vom 
4. 
Juni 2012 
ist (
Urk. 
2/2 = 
Urk. 
7/3
) und dass demzufolge die 
darin genannten 
„
Allgemeinen Versicherungsbedingungen 
(AVB) 
für die Hels
ana
 Business 
Salary
 Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG" der Ausgabe 2006 (nach
folgend AVB Business 
Salary
; 
Urk. 
2/4 = 
Urk. 
7/1
) anwendbar sind. Ausser
dem sind die Bestimmungen des VVG massgebend (vgl. Art. 2.5 AVB Business 
Salary
).
2.2
    
Art. 6.1 AVB Business 
Salary
 erklärt den in der Police aufgeführten Prozentsatz 
des effektiven AHV-Lohnes als versichert. Gemäss Art. 12.1 AVB Business 
Sa
l
ary
 wird das Taggeld bei nachgewiesener Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % an
teilsmässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet. Nach 
Art. 17.1 AVB Business 
Salary
 (Sätze 1 und 2) leistet der Versicherer das Tag
geld
 
pro Schadenfall während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer, abzüg
lich
 der vereinbarten Wartefrist, und Tage mit teilweiser Arbeitsunfähig
keit zäh
len als ganze Tage (
Urk. 
2/4).
    
Die Police vom 
4. 
Juni 2012 sieht einen Anspruch auf Taggelder in der Höhe von
 80 % des effektiven Lohnes vor, wobei sich die Leistungsdauer pro Fall auf 730 Tage bei einer Wartefrist von 
14
 Tagen beläuft (Urk. 2/2).
2.3
    
Nach Art. 18 Abs. 1 VVG ist der Versicherungsnehmer zur Bezahlung der Prä
mi
e verpflichtet.
    
Entrichtet der Schuldner die Prämie zur Verfallzeit oder während der im Vertrag 
eingeräumten Nachfrist nicht, so ist er nach Art. 20 Abs. 1 VVG unter Andro
hung der Säumnisfolgen auf seine Kosten schriftlich aufzufordern, binnen 14 Ta
gen, 
von der Absendung der Mahnung an gerechnet, Zahlung zu leisten. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, so ruht die Leistungspflicht des Versicherers gestützt auf Art. 20 Abs. 3 VVG vom Ablauf der Mahnfrist an.
    
Das Schicksal des Versicherungsvertrags nach Eintritt der Verzugsfolge des Ru
hens der Leistungspflicht richtet sich nach den Vorschriften in Art. 21 VVG. In 
Abs. 1 dieser Bestimmung wird die Annahme statuiert, dass der Versicherer, der die
 rückständige Prämie nicht binnen zwei Monaten nach Ablauf der in Art. 20 
VVG festgesetzten Frist rechtlich einfordert, unter Verzicht auf die Be
zahlung der
 rückständigen Prämie vom Vertrag zurücktritt. Wird die Prämie demgegen
über 
vom Versicherer eingefordert oder nachträglich angenommen, so lebt nach 
Art. 21
 Abs. 2 VVG seine Haftung mit dem Zeitpunkt, in dem die rückständige Prä
mie samt Zinsen und Kosten bezahlt wird, wieder auf.
2.4
    
Art. 32 AVB Business 
Salary
 übernimmt die Regelungen in Art. 20 und Art. 21 VVG.
    
Ferner befasst sich Art. 9 AVB Business 
Salary
 mit den Fällen, in denen der Ver
si
cherungsschutz endet. 
Gemäss 
Art. 
9.2 AVB endet der 
Kollektivversiche
rungs
vertrag
 unter anderem bei Kündigung. 
Nach Art. 9.4 AVB Business 
Salary
 (Satz 1)
 bleibt der Leistungsanspruch für versicherte Personen, die bei Ende der Versicherung arbeitsunfähig beziehungsweise erwerbsunfähig sind, für den lau
fenden Fall im Rahmen der Vertragsbestimmungen gewahrt (sogenannte 
Nach
leistung
).
3.
3.1
    
Strittig und zu prüfen is
t zunächst, ob die Arbeitgeberin des Klägers überhau
pt in Prämienverzug geraten war.
3.2
    
Der klägerische Einwand, wonach die korrekte Prämienhöhe strittig gewesen sei und ein Verzug während der Abklärungen darüber nicht hätte eintreten können
 
(
Urk. 
1 S.
 
4 
Ziff. 
6),
 verfängt dabei nicht. Gemäss 
Art. 
29.1-2 und 
Art. 
30 AVB 
Business 
Salary
 
sind die Prämien für eine ganze Versicherungsperiode im Vo
raus
 
geschuldet, wobei sich die Vorausprämien für die 
Arbeitnehmenden
 aus den vor
aussichtlichen Löhnen ergeben und jeweils am Anfang des folgenden Jahres auf
grund der endgültigen Lohnsummendeklaration abgerechnet werden. Vorliegend
 
forderte die Beklagte die 
vierteljährlich
 zu bezahlenden Prämien 
(
Urk. 
2/2) 
für di
e Zeit von April bis Juni 2012 und von Juli bis September 2012 ein; die Schluss
abrechnung für 
das ganze Jahr 2012 
w
ä
re erst anfangs 2013 
erfolg
t
, und eine allfällig erforderliche Anpassung w
ä
re erst zu diesem Zeit
punkt berücksichtigt
 
worden
. 
Die ehemalige Arbeitgeberin des Klägers war somit 
vor
leistungs
pflich
tig
 
und konnte unabhängig von den derzeit definitiv festzuset
zenden Prämien in Ver
zug geraten. 
Zudem datiert das Schreiben der Arbeitge
berin des Klägers 
be
treffend Anpassung der 
Lohnsumme
 
vom 
8. 
November 2012 (
Urk. 
2/14) und da
mit
 von einem Zeitpunkt 
nach Ablauf der 
Mahnfrist
, weshalb es auch aus die
sem Grunde keine Wirkung auf den bereits eingetretenen Prämienverzug hätte ha
ben können.
3.3
    
Auch dem weiteren Einwand, die Beklagte habe die Arbeitgeberin nicht ord
nungs
gemäss auf die Verzugsfolgen hingewiesen (
Urk. 
1 S. 4 
Ziff. 
7), ist nicht zu
 
folgen. 
Vielmehr hat die Beklagte in Nachachtung der Regelung von 
Art. 
20 
Abs. 
1 VVG 
und
 
Art. 
32 AVB Business 
Salary
 
mit Mahnung vom 1
5. 
September 
2012 
die 
Y.___
 AG 
zur Zahlung der ausstehenden Prämien bis am 
4. 
Okto
ber
 
2012 aufgefordert, unter Hinweis darauf, dass ansonsten nach Ab
lauf der 
Mahn
frist
 die Leistungspflicht gegenüber dem Versicherungsnehmer ruhe (
Urk. 
7/13).
3.4
    
Infolgedessen ruhte die Leistungspflicht im Sinne von 
Art. 
20 
Abs. 
3 VVG nach Ab
lauf der unbenützt verstrichenen Zahlungsfrist
 
spätestens 
ab 
dem 
vorliegend 
zur Diskussion stehenden Zeitpunkt des 
1. 
November 2012
. 
Eine Begleichung der
 
ausstehende
n
 Prä
mienschuld ist nicht aktenkundig
.
 Am 1
1. 
Juli 2013 wurde die 
Y.___
 AG aufgelöst, und am 
7. 
Januar 2014 wurde das 
Konkursverfah
ren
 
mangels Aktiven eingestellt (Internet-Handelsregisterauszug vom 
7. 
Februar 2014
,
 
Urk. 
18).
    
Was 
die Frage nach einer 
Vertragsbeendigung angeht, so 
liegt kein Rücktritt vom
 Vertrag im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
1 VVG vor, denn
 die Beklagte 
setzte 
die For
de
rung in Betreibung und stellte am 1
1. 
Februar
 2013 das 
Fortsetzungsbe
geh
ren
. Hingegen 
kündigte die Beklagte a
m 
4. 
März 2013 
die
 
Kollektivtaggeld
ver
sicherung
 mit der 
Y.___
 AG
 
rückwirkend 
per
 3
1. 
Januar 2013 (
Urk. 
7/36)
, weshalb dieser Zeitpunkt als Vertragsende anzunehmen ist
.
 Spätes
tens mit der 
Konkurseröffnung über die 
Y.___
 AG hätte 
der Vertrag geendet (
Art. 
9.2 AVB
 Business 
Salary
)
.
    
Die sogenannte Leistungssperre umfasste damit 
nur einen Teil 
de
s
 zur Diskus
sion
 stehenden Zeitraum
s
, nämlich den Zeitraum 
vom 
1. 
November 2012 bis 3
1. 
Ja
nu
ar 2013, während der Zeitraum vom 
1. 
bis zum 2
8. 
Februar 2013 in die Zeit nach
 Beendigung des Versicherungsvertrags fällt.
4.
    
4.1
    
Strittig ist sodann, ob und wie sich das Ruhen der Leistungspflicht auf den 
Tag
geldanspruch
 des Klägers auswirkt. 
Der Kläger bezieht die Wendung des Ruhens der Leistungspflicht im Sinne von Art. 20 Abs. 3 VVG in seinem 
Hauptstand
punkt
 nur auf Versicherungsfälle, die sich während der Leistungssperre neu er
eig
nen. Darunter fällt seine eigene Situation seiner Auffassung nach nicht, da sein Taggeldanspruch bereits 
am 1
5. 
Juni 2012 (
Urk. 
2/7)
, also vor dem Eintritt der Leistungssperre, eingesetzt hatte (vgl. Urk.
 
1 S.
 
5 
Ziff. 
8
, Urk.
 
10 S.
 
2 ff. 
Ziff.
 
3
). 
Demgegenüber legt die Beklagte Art. 20 Abs. 3 VVG dahingehend aus, dass wäh
rend der Leistungssperre generell keine Leistungen zu erbringen seien. Sie un
ter
scheidet Versicherungsfälle, welche sich während der Sperre ereignen, von den davor eingetretenen erst in der Zeit nach der Aufhebung der 
Leis
tungssperre
: Während ihrer Meinung nach für neue Versicherungsfälle auch nach der Auf
he
bung keine Leistungspflicht entsteht, bewirkt die Sperre bei den bereits laufen
den
 
Versicherungsfällen lediglich eine Unterbrechung der 
Leis
tungspflicht
 und nach 
der Aufhebung der Sperre setzen die Leistungen wie
der ein
; demnach besteht 
ihrer Auffassung nach 
für die Dauer der aufgehobenen Leistungssperre keine rück
wirkende Leistungspflicht
 (Urk. 
6
 S. 7 ff. 
Ziff. 
8-11
, Urk. 
13
 S. 2 f.
).
4.2
    
Wie 
in Erwägung 2.3.3 des
 Urteil
s
 vom 2
1. 
Juni 2010 des hiesigen Gerichts 
(
Prozess
nr
.
 KK.2009.00007
)
 ausgeführt, spricht
 der Wortlaut von Art. 20 Abs. 3 VVG für sich allein 
zwar 
nicht gegen die Auslegung der Beklagten. Vielmehr lässt
 
der allgemeine Sprachgebrauch im Sinne dieser Auslegung erwarten, dass nur et
was,
 was besteht beziehungsweise schon entstanden ist, ruhen kann. Auch im rechtlichen Sprachgebrauch wird der Begriff des Ruhens teilweise so ver
wendet, 
wie ihn die Beklagte verstanden haben will. So umfasst im Obligatio
nenrecht da
s 
Ruhen einer Verjährungsfrist sowohl den Fall, 
in dem
 der Fristenlauf gar nicht be
ginnt, als auch den Fall, 
in dem
 eine bereits laufende Frist stillsteht (
Gauch
/
Schluep
/Schmid/Rey, Schweizeri
sches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, Bd. II,
 
8. Auflage, Zürich 2003, N 3521 ff.). Hingegen schliesst die Rege
lung in Art. 8 ff.
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), wo
nach die 
kranken
ver
sicherungs
rechtliche
 Unfalldeckung zum Ruhen gebracht werden kann, wenn eine Versicherung nach dem Bundesgesetz über die Unfall
versicherung (UVG) 
besteht, entsprechend der Auslegung des Klägers von Art. 20 Abs. 3 VVG nur die
 
Leistungspflicht für diejenigen Unfälle aus, die sich in der Zeit des Ruhens er
eig
nen (vgl. 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schwei
zerisches 
Bundes
verwal
tungs
recht
,
 SBVR, 2. Auflage, Basel 2007, S. 451 
Rz
 171 f.).
    
Dass das Ruhen der Leistungspflicht in Art. 20 Abs. 3 VVG gleichermassen aus
schliesslich die Deckung für Versicherungsfälle betrifft, die sich in der Ruhezeit ereignen, ergibt sich zunächst aus dem unmittelbaren Kontext, in dem diese Be
stimmung im VVG steht. Art. 21 Abs. 2 VVG, 
in welchem
 die Situation nach der
 
Be
gleichung des Prämienausstandes geregelt ist, spricht nämlich nicht etwa vom
 Wiederaufleben der Leistungen, sondern vom Wiederaufleben der 
Haftung
, und 
dieser Begriff steht für die Leistungspflicht als solche und nicht für die einzel
nen
 
daraus resultierenden Leistungen. Dementsprechend wird Art. 20 Abs. 3 VVG auch in der Lehre so interpretiert, dass der Versicherer für Versi
cherungs
fälle, die
 
sich während der Verzugsdauer ereignen, nicht 
leistungs
pflichtig
 ist (
Hasen
böh
ler
,
 in: 
Honsell
 et al. Hrsg., Kommentar zum schweize
rischen Pri
vatrecht, VVG, Basel 2001 nachfolgend
:
 VVG-Kommentar, Art. 20 VVG, S. 312 
Rz
 1; Maurer, 
Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Auflage, Bern 1995, S.
 
295). Zum Ein
fluss von Art. 20 Abs. 3 VVG auf lau
fende Taggelder aus einem vorher einge
tretenen Versicherungsfall wird in den zitierten Fundstellen zwar nicht direkt 
Stellung genommen, die Folgen nach Art. 20 Abs. 3 VVG werden aber als Sus
pen
dierung des Versicherungsvertrags bezeichnet (Maurer, a.a.O., S. 298), also als
 
vorübergehende Vertragsaufhebung. Es liegt daher nahe, hier dieselben Regeln 
für die Fortdauer der Taggeldleistungen anzuwenden wie beim definitiven 
Ver
trags
ende
. Nach diesen Regeln ist die Fortdauer zu bejahen, wenn vertraglich nichts 
Abweichendes geregelt ist (vgl. BGE 127 III 106). 
    
Eine solche abweichende Regelung besteht 
vorliegendenfalls
 nicht; vielmehr wird
 
die Fortdauer der Leistungspflicht bei Vertragsende in Art. 9.4 AVB Business 
Salary
 ausdrücklich statuiert, und diese Bestimmung ist nach dem Gesagten ana
log auf die Zeit der Ve
rzugsfolge einer Vertragssuspen
dierung anzuwenden. Dies
 gilt im Ü
b
rigen umso mehr, als in der Lehre auf den Grundgedanken von 
Art. 20 Abs.
 
3 VVG hingewiesen wird, dass der Versiche
rungsschutz, welcher di
e 
Gegenleis
tung für die Prämie darstelle, nicht aufrecht
erhalten werden solle, wenn
 
die Zahlung ausbleibe (
Hasenböhler
, VVG-Kom
mentar, S. 327 
Rz
 79). Dieser Grund
gedanke spielt im Falle von bereits laufen
den Taggeldern dann nicht, 
wenn die Prämienzahlungspflicht mit dem Einset
zen der Versicherungsleistun
gen
 ohnehin endet, wie dies oft vertraglich bestimmt wird. 
So lässt
 Art. 29.3 AVB Business 
Salary
 die Pflicht zur Prämienzahlung während der Arbeitsunfä
higkeit im Ausmass der erbrachten Leistungen aus dem Kollektivvertrag entfal
len
.
4.3
    
Der Kläger beruft sich damit zu Recht auf das
 
Urteil des hiesigen Gerichts vom 2
1. 
Juni 2010 im Verfahren Nr. KK.2009.00007 
g
egen die gleiche Beklagte
,
 
in 
welchem
 die gleichen 
AVB Business 
Salary
 anwendbar waren
. 
Auch 
im Lichte der
 Ausführungen der Beklagten 
ist nicht ersichtlich, inwiefern der vorlie
gende Fall von jenem abweichen sollte. Damit b
esteht kein Anlass, v
on 
obiger
 Beurteilung 
(vorstehend E.
 
4.2) abzuweichen und für einen laufenden Taggeldanspruch bei Ver
tragsende und bei Vertragssuspendierung 
infolge 
Prä
mienverzugs
 
unter
schied
liche Rechtsfolgen vorzusehen.
    
Was
 insbesondere
 das von der Beklagten angeführte Aus
tauschverhältnis 
an
geht
 (
Urk. 
6 S. 8 
Ziff. 
9), so 
ergibt sich
 aus 
Art. 
29.3 AVB Business 
Salary
, wie 
bereits
 dargelegt (vgl. vorstehend E. 4.2), dass
 die Prämienzahlungspflicht 
und damit 
das Austauschverhältnis 
mit dem Einsetzen der Versicherungsleistungen ohne
hin
 
endet. Sodann 
trifft 
zwar 
zu, dass 
BGE 127 III 
106 sich nur 
auf die Fortdauer der
 Leistungspflicht bei Vertragsende 
bezieht 
und 
nicht ausdrücklich Stellung zu
r
 
Fortdauer der Taggeldleistungen bei Prämienverzug 
nimmt 
(vgl. 
Urk. 
6 S.
 
8 
Ziff. 
10)
, doch 
schliesst
 
dies
er Umstand 
eine
 analoge Anwendung 
nicht 
aus
.
    
Zusammenfassend 
besteht 
damit 
kein Anlass, von obiger Beurteilung (vorste
hend E.
 
4.2) abzuweichen
, sodass es
 bei der analogen Anwendung der
 
Regel
n
 für
 die Fortdauer der 
laufenden 
Taggeldleistungen bei 
definitivem Vertragsende wie 
beim 
Prämienverzug 
bleibt
. 
Im Übrigen würde e
ine unterschiedliche An
knüpf
ung
 
vorliegend
 zu
m wenig nachvollziehbaren Ergebnis
 führen
, dass für die Zeit der 
Leistungssperre infolge Prämienverzugs (
1. 
November 2012 bis 3
1. 
Januar 2013) 
keine Taggeldleistungen geschuldet wären, 
während
 
für die Zeit ab 
Vertrags
ende
 
infolge Kündigung
 
vom
 
1. 
bis am 2
8. 
Februar 2013 
ein Anspruch auf 
Taggeld
leis
tungen
 bestünde
.
4.4
    
Damit hat die Beklagte über den 
3
1. 
Oktober 2012
 hinaus Taggelder zu erbrin
gen
 unter der Voraussetzung, dass der Versicherungsfall bereits vorher einge
treten ist. Dies ist zweifellos der Fall, denn der Kläger war ab dem 
1. 
Juni 2012
 
un
be
strittenermassen 
vollständig arbeitsunfähig
 (vgl. 
Urk. 
2/7, 
Urk. 
7/12)
.
    
Dass der Kläger ab dem 
1. 
Juni 2012 durchgehend bis Ende Februar 2013 
zu 
100
 %
 arbeitsunfähig war, ist durch verschiedene Arztzeugnisse und 
Arztbe
richte
 
belegt (
Urk. 
2/9-12, 
Urk. 
7/9, 
Urk. 
7/12, 
Urk. 
7/14
) und wurde von der Be
klag
ten
 auch explizit anerkannt (
Urk. 
6 S. 6 
Ziff. 
4
). 
Unbestritten und durch 
die einge
reich
ten 
L
eist
ungsabrechnungen (
Urk. 
2/5-8
) belegt ist sodann, dass der Kläger 
von Juni bis und mit Oktober 2012 bereits 139
 Taggelder bezogen hat und so
mit
 unter Berücksichtigung der 14 Wartetage und der ihm insgesamt zustehenden 730 Taggelder noch Anspruch auf die strittigen 120 Taggelder hat. Die Beziffe
rung der Taggelder auf 
Fr. 
765.027 
durch den Kläger (
Urk. 
1 S.
 
6 
Ziff.
 
10
) ist nicht
 zu beanstanden. Von dieser Taggeldhöhe ging die Beklagte in ihren Ab
rech
nung
en
 für die Zeit bis 
Oktober 2012
 aus (vgl. 
Urk. 
2/5-8
).
    
Damit ist die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger die eingeklagte 
Taggeld
summe
 im Betrag von 
Fr. 
91‘803.24 
(120 x 
Fr. 
765.027
)
, gerundet 
Fr. 
91‘803.2
5
,
 zu bezahlen. 
5
.
5.1
    
Ebenfalls zuzusprechen sind dem Kläger gestützt auf 
Art. 
100 VVG in Verbin
dung
 mit 
Art. 
104 
Abs. 
1 OR die beantragten Verzugszinsen zu 5
 %
.
5.2
    
Was den Beginn des Zinsenlaufs angeht, so machte d
er Kläger einen 
Verzugs
zin
s 
von 5
 %
 ab 3
1. 
Dezember 2012 (mittlerer Verfall) geltend (
Urk.
 
1 S.
 
2) un
ter Hin
w
eis darauf, dass die Taggeldleistungen jeweils Ende des Monats fällig gewor
den
 seien (
Urk.
 
1 S.
 
6 
Ziff.
 
11).
    
Nach 
Art. 
41 
Abs. 
1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem
 Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung
 entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und Belege erhalten hat, wogegen 
Verfalltagsge
schäfte
 
eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, ausser er lehnt seine 
Leis
tungs
pflicht
 definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und die Deli
be
rationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bundesgesetz 
über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, 
Art. 
41 
Rn
 20). Die AVB Business 
Salary
 (
Urk. 
2/2) enthalten keine Verzugszinsregelung. Es ist so
mit auch ver
trag
lich kein Verfalltag vereinbart. Die Beklagte musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Verzug geriet und ein Ver
zugszins ge
schuldet war, oder die Leistungspflicht definitiv ablehnen.
    
Aktenkundig 
sind 
in diesem Zusammenhang d
ie
 Schreiben des Klägers vom 
8.
 
und vom 
1
0. 
Januar 2013, mit welche
n
 er die Beklagte zur Zahlung bis am 1
5. 
Januar 2013 aufforderte (
Urk. 
7/28), weshalb ab diesem Datum ein Verzugs
zins 
auf dem Teilbetrag von 
gerundet 
Fr. 
58‘142.
05
 
(76 x 765.027) 
geschuldet ist.
 
Auf dem 
Teil
betrag von 
gerundet 
Fr. 
33‘661.20
 
(44 x 765.027) 
sind die Ver
zugs
zinsen ab dem Klagedatum des 
2
1. 
Februar 2013 geschuldet
.
 
6
.
    
Zusammenfassend
 hat der Kläger einen Anspruch gegen die Beklagte auf die 
Bezahlung von Taggeldern in der Höhe von insgesamt 
gerundet 
Fr. 
91‘803.2
5
 nebst
 Verzugszins zu 5
 %
, 
auf dem Teilbetrag von 
Fr. 
58‘142.
05
 
ab dem 1
5. 
Ja
nu
ar 2013 und auf dem Teilbetrag von 
Fr. 
33‘661.20 
ab dem 2
1. 
Februar 2013.
7
.
    
7
.1
    
Gemäss 
Art. 
114 
lit
. e der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ist das Ver
fahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art. 
95 
Abs. 
1 ZPO). Aus der Formulierung von 
Art. 
114 ZPO ergibt sich, dass dessen 
lit
. e nur die Gerichtskosten betrifft, nicht aber 
die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 
4A_194/2010 vom 1
7. 
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47).
 Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Auslagen, die Kosten einer be
rufs
mässigen Vertretung sowie in begründeten Fällen eine angemessene 
Um
triebs
entschädigung
, wenn eine Partei nicht berufsmässig vertreten ist (
Art. 
95 
Abs. 
3 ZPO).
7
.2
    
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen (
Art. 
96
 
ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das Gesetz über die Gerichts-
 und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG), enthält keine für 
das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 
7. 
Teil des GOG)
.
 Dasselbe gilt für 
die Verordnung über die Anwalts
ge
bühren (LS 215.3). 
Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den 
Schlichtungs
be
hörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Be
messung der 
Partei
ent
schädigung
 richtet sich somit nach 
§ 
34 des Gesetzes über das 
Sozial
ver
si
che
rungsgericht
 (
GSVGer
) sowie den §
§ 
1, 5 und 7 der Verord
nung über die Ge
bühren, Kosten und Entschädigungen vor dem 
Sozial
versi
cherungsgericht
 (
GebV
 
SVGer
). Gemäss 
§ 
34 
Abs. 
1 
GSVGer
 ist die Höhe der ge
richtlich festzusetz
en
den
 Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Pro
zesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert fest
zusetzen.
    
Die de
m
 anwaltlich vertretenen Kläger zustehende Parteientschädigung ist in An
wendung der genannten Kriterien auf 
Fr. 
2‘900.-- (inkl. 
MWSt
 und 
Barausla
gen
) festzusetzen.
Das Gericht verfügt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, dem Kläger 
Fr. 
91‘
803.2
5
 zu bezahlen, zuzüglich Zins zu 5
 %
, auf dem Teilbetrag von 
Fr. 
58‘142
.05
 
ab dem 
1
5. 
Januar 2013 
und auf dem Teilbetrag von 
Fr. 
33‘661.20 
ab dem 
2
1. 
Februar 2013
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
dem Kläger
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
2‘900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Advokat Nicolai 
Fullin
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannGrieder-Martens