zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00297 · 2016-03-10 · de
Ischämie nach chiropraktischer Behandlung. Chiropraktische Manipulation erfüllt i.c. den Unfallbegriff nicht. Sie war auch nicht mehr durch versicherten (Bagatell)unfall bedingt. (BGE 8C_269/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00297
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
 vom 
10. März 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Daniel Richter
Rechtsanwälte 
Pugatsch
Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 
1963
 geborene 
X.___
 
arbeitete seit dem 
1. Februar 2009 
bei der 
Y.___
 AG, 
Z.___
, und war gestützt auf dieses Arbeitsver
hältnis obligatorisch bei der 
Schweizerische
n
 Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
 (nachfolgend Mobiliar)
 gegen die Folgen von Berufs- und 
Nichtberufsun
fällen
 versichert. Am 
23. August 2012 
erlitt er
 einen Selbstunfall mit seinem Per
so
nenwagen und zog sich dabei Quetschungen an Brustbein, Rippen und Schulter
 zu
.
 Dieser Unfall wurde am 29. August 2012 der 
Mobiliar
 als 
Bagatellun
fall
 gemeldet
 (Urk. 7
a)
.
 
Wegen Verspannungen in der Wirbelsäule 
folgten meh
rere 
chiropraktische
 Behandlungen. Nach der Behandlung vom 
31. Oktober 2012 
erlitt
 der Versicherte einen ischämischen Hirninfarkt
.
 Die Erstbehandlung erfolg
te im Spital 
A.___
. Noch gleichentags
 
wurde der Versicherte in d
i
e Intensiv
pfle
ge
station ins 
Spital B.___
 verlegt, wo er bis zum 8. November 2012 hos
pi
talisiert war (Urk. 7/1, Urk. 7/3
, Urk. 6/115
). 
D
ies
er Hospitalisierung folgte eine 
bis 19. Dezember 2012 dauernde 
stationäre Rehabilitation in 
C.___
 (Urk. 6/142)
.
    
Am 23. November 2012 teilte die Mobiliar dem Versicherten 
die
 Ablehnung der 
Ü
bernahme de
r
 Kosten ab dem 31. Oktober 2012
 mit
 (Urk. 6/9).
 Auf Inter
ven
tion der Lebenspartnerin des sich noch in stationärer 
Rehabilitationsbe
handlung
 befindenden Versicherten erliess die Mobiliar am 5. Dezember 2012 eine ent
sprechende Verfügung (Urk. 6/23).
 Dagegen erhob der Versicherte am 11. Dezem
ber 2012 Einsprache (Urk. 6/45).
 Am 31. Januar 2013 reichte der in
zwischen vom Versicherten mandatierte Rechtsanwalt Dr. Richter eine ergän
zende 
Ein
spra
chebegründung
 ein (Urk. 6/80).
 Am 26. April 2013 erstattete er eine weitere 
Ergänzung der 
Einsprache (Urk. 6/161).
 In der Folge
 liess
 
die
 Mobi
liar 
den Versicherten 
a
m 
D.___
 neurologisch 
abklären.
 Nachdem der Versi
cherte am 
28. Oktober 2014 
zum
 entsprechenden
 neurologischen Gutachten vom 15. Septem
ber 2014 (Urk. 6/416) 
Stellung genommen hatte (Urk. 6/440), be
stätigte die Mobiliar mit 
Einspracheentscheid
 vom 12. Dezember 2014 die am 5. Dezember 2012 verfügte 
Leistungseinstellung (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 24. Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheids 
und 
Erbrin
gung der gesetzlichen Leistungen (Urk. 1 S. 2).
 Mit Beschwerdeantwort vom 28. Januar 2015 schloss 
die Mobiliar
 auf Abweisung der Beschwerde, eventua
liter auf Kürzung allfälliger Taggeldanspr
ü
che während der ersten zwei Jahre infolge Grobfahrlässigkeit (Nichttragen der Sicherheitsgurte
 anlässlich des Un
falls vom 23. August 2012
; Urk. 5 S. 2). 
Mit Eingabe vom 16. Februar 2015 er
suchte der Beschwerdeführer um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels 
(Urk. 11). Nachdem mit Verfügung vom 24. Februar 2015 diesem Antrag statt
gegeben 
worden war
 (Urk. 13), hielten die Parteien mit Replik vom 30. April 2015 und Duplik vom 28. Mai 2015 an den gestellten Anträgen fest (Urk. 16, Urk. 19).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädi
gen
de Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschli
chen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).
1.
3
    
Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlich
keit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwer wiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äusse
re Faktor ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen 
Lebensbereich Alltäg
lichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also,
 dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 mit Hinweis).
1.4
    
Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhn
licher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Krite
rien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der 
Aussergewöhnlich
keit
 streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Da
mit eine solche Vorkehr als unge
wöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medi
zinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbe
handlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann 
ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn
 es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Unge
schick
lich
keiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rech
net noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obliga
torischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beur
teilt sich unabhängig davon, ob die betei
ligte medizinische Fachperson einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder 
öffentlichrechtliche
) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Ver
haltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hin
weisen auf Rechtspre
chung und Lehre).
1.5
    
Gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigun
gen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (
Art. 
10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzu
stehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des 
haftpflichtrecht
lichen
 Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE
 128 V 169 E.
 
1c,
 118 V 286 E.
 
3b
,
 Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2015 vom 31. August 2015 E. 3.3
).
1.6
    
Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht 
dürfen
 eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Be
stehen über
zeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Ent
scheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem 
Be
weis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglich
keit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Ge
richt folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E.
 
5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).
2.
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die 
Leistungseinstellung 
vor dem 31. Oktober 2012 
zu Recht erfolgte und 
die Beschwerdegegnerin 
somit insbesondere für die 
vom 
Beschwerdeführer 
am 31.
 
Oktober
 
2012 erlittene Ischämie 
und deren Folgen nich
t 
einzustehen hat.
2.2
    
Unter Hinweis
 auf d
as
 neurologische Gutachten
 des 
D.___
 vom 15. Septem
ber 2014 begründet d
ie Beschwerdegegnerin 
ihre 
Leistungseinstellung damit, dass die 
Carotisd
issektion
 keine 
direkte Folge des Unfalls vom 23
. August 2012
 sei
. Nachdem schon vor dem 31. Oktober 2012 der Status quo ante 
vel
 sine 
wieder 
erreicht 
worden
 sei, habe die 
chiropraktische
 Manipulation vom 31. Okto
ber 2012 keine 
unfallbe
dingte
 Behandlung mehr gebildet, weshalb die 
Dis
sektion
 auch keine Folge ei
ner 
Heilb
ehandlung 
(Art. 6 Abs. 3 UVG) 
darstelle. Schliess
lich lägen keine Hin
weise für eine programmwidrige
 
chiropraktische
 Mani
pulation vor, weshalb diese nicht selbst als Unfall zu 
b
e
tr
achten sei (Urk. 2 insbes. S. 4, Urk. 5, Urk. 19 insbes. S. 4).
2.3
    
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, dass es sich bei der 
chiropraktischen
 Manipulation vom 31. Dezember 2012 um eine 
Behandlung 
von Unfallfolgen 
gehandelt habe
 (Urk. 1 insbes. S. 9, Urk. 16 ins
bes
. S. 9 und 11).
3.
3.1
    
Laut Bericht von 
Dr. 
E.___
, 
Chiropraktor
 SCG ECU,
 vom 14. August 2012 
(Urk. 8/11) 
war der Beschwerdeführer ab Juni 2011 wegen einer starken 
Bewe
gungseinschränkung
 der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene 
sowie einer mässigen Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule 
bei ihm 
in Behand
lung. Als Befunde nannte er mit Bezug auf die Halswirbelsäule einen Kinn-Sternum-Abstand (KSA) von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension, eine ne
gative 
a
xiale Distraktion nach Levit sowie eine funktionelle
 Blockierung C5/C
6. 
Weiter nannte er folgende Befunde an der Lendenwirbelsäule: Schober lumbal 10/14 cm, Finger-Boden-Abstand 40 cm, 
Lasègue
 80° beidseits, funktio
nelle Blockierung L5/S
1. 
Diese Befunde 
ordnete 
er unter den Diagnosen eines posttraumatischen 
Cervicalsynd
roms
 und eines posttraumatischen
 
Lumbalsyn
droms
 
ein
.
3.2
    
Am 6. Nove
mber 2012 berichtete Dr. 
E.___
 
(Urk. 7/2)
,
 
dass der Beschwerdefüh
rer sofort nach dem Unfall vom 23. August 2012 Schmerzen in der Region der Halswirbelsäule
 sowie im oberen rechten Rippenbereich verspürt habe. Objektiv habe
 er
 
(
der 
Chiropraktor
)
 eine Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule in der sagittalen Ebene bei einem Kinn-Sternum-Abstand von 1 cm in Flexion und 16 cm in Extension
 festgestellt
. Die passive Extension sei endstellig leicht schmerzhaft. Die axiale Kompression sei negativ
,
 ebenfalls die axiale Distrak
tion nach Levit.
 
Es bestünden 
funktionelle Blockierungen C5/C6
,
 ein starker 
Muskelhartspann d
if
fus im Nacken
/Schulterbereich sowie eine mässige Blockie
rung in der unteren Region der Lendenwirbelsäule auf dem Niveau L5/S1.
    
Da es dem Beschwerdeführer nach drei Behandlungen nur unwesentlich besser ergangen sei, sei
en
 am 5. September 2012 Röntgenbild
er
 angefertigt worden. D
iese
 
hätten 
eine mässige degenerative Veränderung auf dem Niveau C5/C6 er
geben. Frakturen seien nicht ersichtlich gewesen. 
Als Diagnose nannte der 
Chi
ropraktor
 ein posttraumatisches 
Cervicalsyndrom
. 
Wegen de
r
 gleichen Be
schwer
den sei der Beschwerdeführer am 9., 
am 
2
4. 
und
 am 31. Oktober 2012 be
handelt worden.
 Am 31. Oktober 2012 habe sich der Beschwerdeführer 
darüber 
beklagt, dass er stärkere Verspannungen im oberen Bereich der Halswirbelsäule 
verspür
e. 
Er
 habe ihn wie immer im Bereich C5/C6 behandelt.
3.
3
    
Lau
t Bericht des Spitals 
A.___
 vom 31. Oktober 2012 (Urk. 7/1) ergab die am gleichen Tag infolge 
der
 
aufgetretenen 
motorischen und sensiblen Parese im linken Arm durchgeführte Computertomographie einen segmentalen 
Carotis
-
Interna-Verschluss rechts. Differenzialdiagnostisch ging
en
 di
e berichtenden Ärzte
 
von einer 
K
arotisdissektion
 beziehungsweise einer Ischämie 
vertebrobasi
lär
 recht
s aus.
3.
4
    
Im Bericht des 
Spitals B.___
 vom 8. November 2012
 
(Urk. 
6/115
)
 wurde 
folgende Diagnose gestellt:
I
schämischer Hirninfarkt rechts 
am 31. Oktober 2012
-
senso
-motorisches, armbetontes 
Hemisyndrom
 links, 
Fazialisparese
 links
-
Caroti
sdissektion
 
Pars 
cervikalis
 mit konsekutiv
em
 Verschluss der 
Arteria
 
carotis
 
interna
 rechts
-
Differenzialdiagnose: posttraumatisch nach Autounfall im August, 
im Rah
men einer 
chiropraktischen
 Manipulation am Eintrittstag, spontan
kardiovaskuläre Risikofaktoren
: keine
    
Die 
Dissektion
 scheine am ehesten nicht spontan aufgetreten zu sein, sondern möglicherweise traumatisch
 -
 im Rahmen der Manipulation
 -
 bedingt. 
3.
5
    
Als Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin nahm Dr. med. 
F.___
, Facharzt für 
Chirurgie, am 30. Januar
 
2013 zum medizinischen Sachverhalt Stellung (Urk. 7/7).
 Er führte aus, dass ein Bagatellereignis wie der Unfall vom 23. August 2012 vorübergehende Beschwerden zu begründen vermöge. Jedoch dürfte spätestens nach 4-5 Wochen der Status quo ante 
vel
 sine 
wieder 
erreicht worden sein. Nach diesem Zeitpunkt weiterhin bestehende, dem bisherigen Zu
stand entsprechende Beschwerden, oder geraume Zeit später erneut aufgetretene Blockaden liessen sich nicht mehr mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit dem betreffenden Ereignis anlasten. Wie aus dem Bericht 
des 
Chiropraktors
 Dr. 
E.___
 zum Ausdruck komme, sei der Beschwerdeführer dort schon wie
derholt wegen ent
sprechender Beschwerden in Behandlung
 gewesen
. Das 
Baga
tell
ereignis
 vermöge nicht als Aufhänger für wiederholte Behandlungen der vor
be
stehenden Problematik zu dienen. Zum Zeitpunkt der 
chiropraktischen
 Behand
lung vom 31. Oktober 2012 
sei
 der 
status
 quo sine mit überwiegender Wahr
schein
lichke
it bereits er
reicht 
gewes
en und es sei wieder ein nicht auf das vorliegende Ereignis
 (23. August
 
2012)
 zurück
gehender Vorstand behandelt worden.
3.6
    
Dr. 
E.___
 erklärte im Schreiben vom 7. Mai 2013
 (Urk. 6/167)
, den Beschwer
deführer am 24.,
 
2
8. 
und 31. August
 
2012 immer auf dem gleichen Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und Schulterbereich behandelt zu haben. 
Am 11. September 2012 habe man ihm zusätzlich eine Physiotherapie ver
schrieben. Am 14. September 2012 sei es ihm besser ergangen, dann weiter am 19. September sowie am 9. Oktober 201
2. 
An diesem Tag habe er eigentlich am wenigsten Beschwerden gehabt. Am 24. Oktober 2012 sei 
d
er
 Beschwerdeführer
 ebenfalls bei ihm gewesen und wieder auf dem Niveau C5/C6 behandelt worden.
3.
7
    
Prof. Dr. med. 
G.___
, 
Dr. 
sc. techn. Dipl. 
El
. Ing. ETH und Facharzt FMH für Neurologie, kam im Bericht vom 28. Februar 2014 
(Urk. 6/338) 
über 
eine
 neu
rologisch-
neuroangiologisch
-konsiliarische Untersuchung des Beschwerdefüh
rers zum Schluss, dass die Ursache der 
Carotisdissektion
 offen sei. Am wahr
scheinlichsten habe es sich um eine etwas atypische Folge der deblockierenden 
chiropraktischen
 Massnahme im oberen Bereich der Halswirbelsäule gehandelt. Üblicherweise bewirkten abrupte 
chiropraktisch
e
 Massnahmen, allerdings selten
 einen 
Vertebralisspasmus
 mit/ohne 
Dissektion
. Eine Vorschädigung der Aorta 
carotis
 
interna
 rechts infolge des Aufpralls auf das Sternum anlässlich des 
Par
kiermanövers
 am 23. August 2012 sei weniger wahrscheinlich, weil es zu keiner Prellung im Bereich von Hals, Nacken und Kopf gekommen sei, sondern h
öchs
tens zu einer leichten 
Whiplash
-Bewegung
 
von Kopf und Halswirbelsäule
 (
S. 5
)
.
3.
8
    
Das von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene
 
neurologische
 
Gutachten vom 15. September 2014 (Urk. 6/416)
 
beruht
 
neben der eigenen fachärztlichen Untersuchung des Beschwerdeführers 
durch den federführenden Gutachter 
PD Dr. med. 
H.___
, Leiter Notfall- und 
Konsilteam
 am 
D.___
, 
auf 
dem
 von Dr. phil
.
 
I.___
, Fachpsychologin für Neuropsychologie, am 3. Februar 2014 
er
stellten neuropsychologischen
 Teilgutachten (Urk. 6/432
), 
auf 
dem 
von Dr. med. Dipl. Psych. 
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, verfasste
n
 psy
chiatrische
n
 Gutachten vom 28. Juli 2014 (Urk. 6/328)
 
sowie auf dem 
neu
roradiologischen
 
Gutachten von 
Prof. Dr. med. 
K.___
, 
Leitender Arzt am
 Uni
ver
sitätsinstitut für Diagnostische und 
Interventionelle
 Neuroradiologie 
des 
D.___
, vom 4. September 2014 (Urk. 6/416 S. 22 f.)
. Dr. 
H.___
 
stellte fol
gende Diag
nosen:
1)
Cerebrovaskulärer
 ischämischer Insult im Mediastromgebiet rechts am 31.
 
Okto
ber 2012
-
Fast vollständig 
regredientes
, 
faziobrachial
 betontes sensomotorisches 
Hemisyndrom
 links mit leicht bis mittelschweren 
residuellen
 kognitiven Minderleistungen und erhöhter Ermüdbarkeit
-
Ätiologie: 
Dissektion
 der A. 
carotis
 
interna
 rechts
-
kardiovaskuläre Risikofaktoren: keine
2)
Insomnie gemischter Ätiologie (konditioniert, schlafhygienisch, Schlaf-Apnoe-Syndrom)
3)
St. n. posttraumatischer Belastungsstörung
4)
Angststörung, nicht näher bezeichnet
    
Weiter führte der Gutachter aus, ein Zusammenhang der 
C
arotisdissektion
 recht
s mit dem Bagatellunfall vom 23. August 2012 sei eher unwahrscheinlich. Haupt
grund sei das Zeitintervall. Gemäss Literatur erleide die 
ü
berwiegende Mehrheit der Patienten mit 
Gefässdissektionen
 einen allfälligen Hirnschlag in
nerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn. 
Ein w
eiteres Argument gegen ei
nen Zu
sam
menhang mit dem Bagatelltrauma und der 
Dissektion
 sei der Ort der Schmerzlokalisation: Der Beschwerdeführer beschreibe initial Schmerzen im Bereich der oberen rechten Rippen sowie in der Region der Halswirbelsäule. Die typische Manifestatio
n von Lokalsymptomen bei einer 
C
arotisdissektion
 seien 
Kopfschmerzen, vorwiegend 
ipsilateral
, 
peri
or
bi
tal
 und 
frontotemporal
, wobei diese
 in 90 % der Fälle innerhalb einer Woche verschwänden. Nackenschmerzen würden zwar ebenfalls beschrieben, jedoch weniger häufig als Kopf- und Gesichtsschmerzen. Ein weiteres Argument, das gegen einen Zusammenhang zwischen dem Bagatellunfall
 (vom 23. August 2012)
 und der 
C
arotisdissektion
 spreche, sei das Ausmass des Trauma
s
: Beim Unfall im Parkhaus sei es zu einer Kontusion des Thoraxes, nicht aber des Kopfes gekommen und gemäss Angaben des Patienten sei e
r
 ma
ximal mit 5-10 km/h unterwegs gewesen. Gemäss Lite
ra
tur sei nur 
dann 
von einem klaren traumatischen 
Zusammen
h
ang auszu
gehen, wen
n
 
ein relevantes Trauma der 
Dissektion
 vorausgehe.
 Patienten mit kombi
nierten Gesichts-, Kopf- und Wirbelsäulenverletzungen hätten das höchste Risiko für traumatische 
C
a
rotisdissektionen
. Ein Zusammenhang mit dem 
Baga
telltrauma
 
vo
n
 August 2012 sei somit eher unwahrscheinlich, könne aber nicht vollständig ausgeschlossen werden (S. 25 f.).
    
Bereits vor dem Bagatelltrauma im August 2012 sei der Beschwerdeführer wiederholt in 
chiropraktischer
 Behandlung gewesen. Nach dem Bagatelltrauma habe sich der Beschwerdeführer regelmässig vom 
Chiropraktor
 behandeln lassen und soweit aus den Akten 
eruierbar
 hätten zwischen August und Ende Oktober zirka acht Behandlungen stattgefunden. Somit sei die Frequenz der Behandlun
gen möglicherweise leicht höher als vor dem Bagatellunfall. Ausserdem habe der
 Beschwerdeführer über Beschwerden im Brustbein Richtung Schulter zie
hend 
ohne relevante Besserung durch die Behandlungen beim 
Chiropraktor
 ge
klagt. A
ndererseits
 sei zu vermerken, dass er in dieser Zeit
 zu
 100 % arbeitsfähig 
ge
wesen sei, seine Hobbies voll 
habe 
ausüben können und der Schlaf durch die Beschwerden nicht beeinträchtigt gewesen sei. Aus psychiatrischer Sicht hätten bis zum Ereignis
 (
chiropraktische
 Behandlung)
 vom 31. Oktober 2012 keine klinisch relevanten Auffälligkei
ten bestanden. 
Somit sei abgesehen von den Schmerzen, die letztlich zur Kon
sultation beim 
Chiropraktor
 geführt hätten, von einem Status quo ante 
vel
 sine auszugehen (S. 26).
    
Es gebe Fallbeschreibungen 
[über einen möglichen Kausalzusammenhang] 
zwi
sche
n Behandlungen bei einem 
Chirop
raktor
 und dem Auftreten von 
Gefäss
dissektionen
, wobei hier vorwiegend 
Dissektionen
 der 
Vertebralarterien
 und nicht der 
Arteria
 
carotis
 
interna
 beschrieben seien. Allerdings gebe es auch Fallberichte von 
C
arotisdissektionen
 nach Behandlungen bei einem 
Chiroprak
tor
, wenn diese auch viel seltener vorhanden seien.
 Die Schwierigkeit in der Be
urteilung der Kausalität zwischen Interventionen durch einen 
Chiropraktor
 und einer nachfolgenden 
Dissektion
 sei die Tatsache, dass die meisten Patienten ja bereits mit Kopf- oder Nackenbeschwerden einen 
Chiropraktor
 aufsuchten. So
mit bleibe in den meisten Fällen unklar, ob durch die Manipulation eine bereits vorbestehende 
Dissektion
 mit lokalen Symptomen verstärkt werde und dazu führe, dass ein Hirnschlag auftrete
,
 oder ob durch die Manipulation alleine die 
Dissektion
 ausgelöst werde. Da der Beschwerdeführer im vorliegenden Fall be
reits über Nacken- und Kopfschmerze
n
 geklagt habe, könne nicht eindeutig ge
sagt werden, ob sich die 
Dissektion
 während der Manipulation vom 31. Oktober 2012, bei einer der vorgängigen Manipulationen oder spontan dazwischen er
eignet habe. 
    
Allerdings sei der Hirnschlag im vorliegenden Fall
 mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit
 auf die unmit
telbar vorangehende
 
chiropraktische
 Manipulation vom 31. Oktober 2012 zurückzuführen. Dies lasse sich durch die sehr enge zeit
liche Korrelation der Manipulation mit dem Auftreten der ersten 
Hi
r
nschlag
symptome
 sowie der Heftigkeit der Manipulation begründen. Pathophysio
lo
gisc
h sei entweder durch die Manipulation des 
Chiro
praktors
 eine 
C
arotisdissektion
 mit konsekutivem Hirnschlag ausgelöst worden, oder aber durch die Mani
pu
lation 
sei eine vorbestehende 
Dissektion
, die sich le
diglich mit lokalen Symp
tomen bemerkbar gemacht habe, dermassen verstärkt worden, dass sich ein 
embolischer
 oder 
hämodynamischer
 Hirnschlag habe er
eignen können.
 
Dabei könne jegliche Manipulation am Hals zu einer 
Dissektion
 der 
Arteria
 
c
arotis
 
interna
 führen (S. 27 f.
, vgl. auch S. 28 ff.
).
    
Gehe man davon aus, dass die 
Dissektion
 bereits vor der Manipulation am 31. Oktober 2014
 (richtig: 2012)
 bestanden habe, müsse aus statistischer Sicht davon ausge
gangen werden, dass der Beschwerdeführer auch ohne Manipu
la
tion ein erhöh
tes Hirnschlagrisiko aufgewiesen habe. Allerdings sei durch den 
Pathomecha
nismus
 der Manipulation (Zug an der Gefässwand der 
Arteria
 
carotis
 
interna
) 
und dem zeitlichen Auftreten der Erstsymptome mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit davon auszugehen, dass auch bei bereits vorgängig stattge
funde
ner 
Dissektion
 
die Manipulation im vorliegenden
 Fall den Hirnschlag mit ver
ursacht habe (S. 3
0
 f.).
    
Zur Frage nach Hinw
ei
sen auf einen programmwidrigen Bewegungsablauf bei der manuellen Behandlung gab der Gutachter an, gemäss den ihm vorliegenden Informationen bestünden keine Hinweise auf eine 
pro
grammwidrige
 Manipu
la
tion. Vielmehr stelle sich die Frage, ob der 
Chiropraktor
 allenfalls eine bereits vorhandene 
Dissektion
 hätte erkennen können. Gemäss Protokoll des Beschwer
deführers habe 
dies
er bereits frühmorgens an Kopf- und 
Na
ckenschmerzen
 im Bereiche der Stirne und im Ohr gelitten. Ob und wie er diese Beschwerden dem Arzt geschildert habe, könne retrospektiv nicht eruiert wer
den. Ausserdem hand
le es sich bei Dr. 
E.___
 um eine
n
 
Chiropraktor
 und nicht um einen Arzt, der die Symptome einer allfälligen 
C
arotisdissektion
 hätte er
kennen müssen. 
Obwohl der 
Chiropraktor
 durch die Manipulation mit überwie
gender Wahr
schein
lichkeit den Hirnschlag verursacht 
habe, handle es sich aber höchst
wahr
schein
lich um eine schicksalshafte Komplikation einer 
chiroprakti
schen
 Massnahme und nicht um eine programmwidrige Behandlung (S. 31).
4.
4.1
4
.1
.1
    
Zu prüfen ist 
zunächst
, ob 
die 
chiropraktischen
 Manipulationen durch Dr. 
E.___
,
 insbesondere diejenige vom 31. Oktober 2012
,
 
das zum Unfallbegriff gehörende Merkmal der Ungewöhnlichkeit erfüllen oder nicht.
4.
1
.2
    
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Die Frage, ob eine ärztliche Vo
rkehr als ungewöhnlicher Faktor 
zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beant
worten und nur dann zu bejahen, wenn die 
(
ärztliche
)
 Vorkehr als solche 
den 
Cha
rakter des ungewöhnlichen 
äusseren Faktors aufweist (vgl. 
vorstehend E. 1.4).
    
Vorliegend handelte es sich bei der 
fraglichen
 Vorkehr um 
chiropraktische
 Mani
pulation
en
 
auf dem
 
Niveau C5/C6 mit Druckpunkten im Nacken- und 
Schulterbereich (
Berichte von Dr. 
E.___
 vom 6. November
 
2012 sowie vom 7. Mai 2013; 
Urk. 6/167
, Urk. 7/2
)
.
 
Eine solche Behandlung weicht weder vom medizinisch
 durchaus
 Üblichen erheblich ab noch 
birgt
 sie objektiv be
trachtet grosse Risiken in sich.
 Das 
entsprechende
 Vorgehen 
 
die Lösung einer 
funk
tionellen Blockie
rung auf der Höhe C5/C6 
 ist sodann nicht mit unüblichen oder ungewöhnli
chen Risiken verbunden. Ferner wurde das Vorliegen eines 
Be
handlungsfehlers
 oder eines regelwidrigen Verhaltens 
des 
Chiropraktors
 weder
 geltend gemacht (vgl. Urk. 1 
und Urk. 16
) 
noch 
liegen Anhaltspunkte 
hiefür
 vor (vgl. 
insbeson
dere das neurologische Gutachten von 
PD 
Dr. 
H.___
 vom 15. Septem
ber 2014, Urk. 6/
416 S. 31
)
.
 
    
Somit stellen d
ie 
chiropraktische
n
 Manipulation
en
 durch Dr. 
E.___
 anlässlich seiner Behandlung, insbesondere 
d
e
r
jenige
n
 vom 31. Oktober 2012, 
keinen un
gewöhnlichen äusseren Faktor im Sinne des gesetz
lichen Unfallbegriffs dar
, zumal keine grobe Ungeschicklichkeit erstellt ist.
4.2
4.2
.1
    
Erfüllt die 
chiropraktische
 Manipulation durch Dr. 
E.___
 den Unfallbegriff nicht,
 
ist weiter
 zu prüfen, ob die Behandlung bis zum letzten 
wahrgenomme
nen 
Termin am 31. Oktober 2012 
durch den Unfall vom 23. August 2012 
be
dingt war
, womit auch allfällige medizinische Komplikationen im Sinne von mittel
baren Unfallfolgen mitversichert wären
 (
vgl. vorstehend 
E. 1.5)
.
4.2.2
    
Die Beschwerdegegnerin stellt sich 
gestützt auf das neurologische Gutachten von
 PD 
Dr. 
H.___
 vom 15. September 2014 
(Urk. 6/416) 
auf den Standpunkt, dass
 
bereits vor den 
chiropraktischen
 Behandlungen vom 2
4. 
und 31. Oktober 2012 der 
status
 quo ante 
vel
 sine 
wieder 
erreicht worden sei
, wie er auch ohne das Ereignis bestanden oder sich eingestellt hätte. Folglich seien die letzten
,
 dem Hirninfarkt vorange
gang
enen 
M
anipulationen krankheitsbedingt
 erfolgt
. 
Weiter wies 
sie 
darauf hin, dass der Beschwerdeführer am 19.
 
September 2012 wieder am 21.1 km langen 
L.___
 teilzunehmen vermocht habe 
(Urk. 2 
S. 2 und 
S. 8 f.
, Urk. 5 
S. 2 und 
S. 9, Urk. 
19 S. 4 und
 S. 6 ff.
).
    
Demgegenüber
 
macht der Beschwerdeführer geltend, dass auch am 31. Oktober 2012
 noch
 eine anhaltende Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe. 
S
o 
habe
 die Beschwerdegegnerin umgehend nach Erhalt der Unfallmeldung bezüglich des Ereignisses vom 23. August 2012 Kostengutsprache für Behandlungen bei Dr. 
E.___
 in einer Sequenz von vorerst 10 Behandlungen 
erteilt
.
 
Auch der Gut
achter halte fest, dass die Frequenz der Behandlungen gegenüber den früheren Behandlungssequenzen höher gewesen sei
,
 und ausserdem habe der Beschwer
deführer auch neu über Beschwerden im Brustbein geklagt, die letzt
lich zur Kon
zentration beim 
Chiropraktor
 geführt hätten. 
Die letzte Behandlung bei 
Dr. 
E.___
 sei von der Beschwerdegegnerin übernommen und dem 
Leis
tungs
er
bringer
 gegenüber auch bezahlt worden. Dank 
l
angjährig ausgeüb
tem
 
Ausdauer
sport
 habe 
d
er
 Beschwerdeführer
 den 
L.___
 trotz Schmerzen in der Schulter absolviert, jedoch mit beträchtlichen 40 Minuten mehr Laufzeit als die Jahre zuvor (Urk. 1 
S. 7 und 
S. 9 f., Urk. 16 S. 3 f.).
4.2.3
    
Der Berichterstattung von Dr. 
E.___
 
(Berichte vom 14. August 2012, 
6. Novem
ber 2012
 sowie 7. 
Mai 2013; 
Urk. 
6/167,
 Urk. 7/2 und Urk. 8/11) 
lässt sich entnehmen, dass der Beschwerdeführer sowohl vor als auch nach dem Un
fall 
vom 23
. August 2012 an 
den 
weitgehend 
gleichen Beschwerden, insbesondere an
 Bewegungseinschränkungen von Hals- und Lendenwirbelsäule litt
.
 Es ist zwar denkbar, dass seine Beschwerden durch den Unfall eine Zeit
 
lang intensiver 
wurden
. 
Jedoch ging es ihm 
offenbar 
bereits ab dem 
14. September 2012
 wieder
 besser
. Gemäss 
seinen 
(
von Dr. 
E.___
 wiedergegebenen
)
 Angaben 
hatte 
der Beschwerdeführer 
am 
9. Oktober 2012
 
am wenigsten Beschwerden 
(Urk. 6/167)
.
 
Angesichts dieser 
Sachlage vermag die Beurteilung von Dr. 
F.___
 (Stellung
nah
me vom 30. Januar 2013, Urk. 7/7), wonach der Status quo sine 
vel
 ante vier bis fünf Wochen nach dem Unfall erreicht worden sein dürfte, zu über
zeu
gen.
    
Dadurch wird nachvollziehbar
, weshalb der Beschwerdeführer
 
 
welcher 
gemäss 
Internet
 
(
https://www.datasport.com/de/myDS
 
s
 
earch/
 
) in den Jahren
 
2000 bis 2005 an verschiedenen Laufanlässen teilgenommen hatte
 
 
nach einer jahre
langen Pause 
am 22. September 2012 wieder
 am 
L.___
 
teil
nahm
. Dass er 
mit einer Zeit von 2 Stunden 23 Minuten und 42.8 Sekunden 
da
für
 etwa 30 Mi
nuten länger 
benötigte 
als 
im Jahr 
2005
,
 weist 
 entgegen 
den Andeutungen des Beschwerdeführers (Urk. 16 S. 4) 
 nicht auf nach wie vor 
behandlungs
bedürf
tige
 
unfallbedingte Beschwerden hin. 
E
ine längere Laufzeit 
nach 
sieben Jahren
 Unterbruch
 
kann 
verschiedene 
Gründe haben
 
(etwa
 verminderte Fitness 
fortschreitendes Alter
 
u.ä.
).
 Weiter betrug die Laufzeit des Beschwerdeführers
 i
m Jahre
 2003 2 Stunden 15 Minuten und 55.1 Sekunden, was 
die Bedeutung der Differenz der Laufzeiten (2005 und 2012)
 weiter relati
viert.
    
Schliesslich lassen auch die vom Beschwerdeführer während der 
chiroprakti
schen
 Behandlung vom 31. Oktober 2012 geklagten stärkeren Verspannungen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 7/2) beziehungsweise die an jenem Tag offenbar aufgetretenen sehr starken Kopf- und Nackenschmerzen (Urk. 6/43) 
nicht auf unfallbedingte
 (Ereignis vom 23. August 2012)
 Beschwerden schliessen.
 Denn 
laut dem 
neurologischen 
Gutachter
 PD
 Dr. 
H.___
 
könnten diese (unter anderem) 
als 
Symptome für 
eine be
reits bestehende 
Dissektion
 
interpretiert wer
den 
(
Gutachten vom 15. September 2014, 
Urk. 6/416
 S. 30
)
.
4.2.4
    
Angesichts der obigen Ausführungen (E. 4.2.3) ist davon auszugehen, dass vor
lie
gend der Status quo sine 
vel
 ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit spätestens Ende September 
2012 
wieder erreicht 
worden 
wa
r.
    
Dementsprechend erklärte sich die Beschwerde
gegn
erin im 
Schreiben vom 
6. Febru
ar 2014 an Dr. 
E.___
 (Urk. 6/324) 
dazu 
bereit, die Kosten für die bis End
e September 2012 (
somit
 bis zur Behandlung vom 19. September
 
2012; 
Urk. 6/320) durchgeführten 
chiropraktischen
 Behandlungen zu übernehmen
,
 und
 verneinte 
eine
 weitere Leistungspflicht
.
 In der Folge leistete sie den unbestritte
nen Teilbetrag von Fr. 657.40 (Urk. 6/496
; vgl. auch Urk. 19 S. 11
).
 Bei den am 21. Mai 2013 und am 26. November 2012 geleisteten Zahlungen an Dr. 
E.___
 
in Höhe von dreimal Fr. 40.
 (Urk. 6/319
 und Urk. 6/496
) handelt es sich of
fen
sichtlich nicht um die Übernahme von Heilkosten, sondern vielmehr um Ent
schädigungen für die Berichte des 
Chiropraktors
 vom 
14. August
 
2012 (Urk. 8/11),
 6. November 2012 (Urk. 7/2) und 7. Mai 2013 (Urk. 6/167
; vgl. auch 
Urk. 
5 S. 6
).
 Eine Kostengutsprache der Beschwerdegegnerin für zehn Behand
lungen bei Dr. 
E.___
 (vgl. dazu Urk. 16 S. 3) ist nicht aktenkundig und kann auch nicht aus dem Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2012 (Urk. 
8/19) 
betreffend Übernahme der Kosten einer früheren, im Februar 2012 abgeschlossenen Behandlung 
bei Dr. 
E.___
 
abgeleitet werden.
4.2.5
    
Somit erfolgte die Leistungseinstellung 
per Ende September 2012 
zu Recht, wes
halb 
nicht mehr 
zu prüfen ist
, ob die
 
chiropraktische
 Manipulation vom 31. Okto
ber 2012 mindestens als Teilursache der Ischämie 
(natürlicher Kausal
zusam
men
hang) zu betrachten
 
ist.
4.3
    
F
estzuhalten
 bleibt
, 
dass die zur Ischämie vom 31. Oktober 2012 führende 
Dissektion
 keine direkte Folge des Bagatellu
nfalls vom 23. August 2012 war. Dagegen sprechen die 
wiedergegebenen medizinischen Stellungnahmen, insbe
sondere 
die Schlussfolgerung
en
 
der Neurologen Prof. Dr. 
G.___
 (Bericht vom 28. Februar 2014, Urk. 6/338 insbes. S. 5) und
 PD
 Dr. 
H.___
 (Gutachten 
vom 15. September 2014
, 
Urk. 6/416 
insbes. 
S. 25 f.)
, wonach besagter Unfall auf
grund des langen Zeitintervalls, d
er Schmerzlokalisation sowie 
der Lokalisation und 
des
 Ausmass
es
 des Trauma
s
 als Ursache für die 
Dissektion
 beziehungsweise die darauffolgende Ischämie ausser Betracht fällt.
 
Dies wird von den Parteien denn auch
 
nicht in Frage
 
gestellt.
 
Dementsprechend kann auch daraus keine Leistungspflicht d
er Beschwerdegegnerin 
abgeleitet werden
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Daniel Richter
- 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner