zh_sozialversicherungsgericht · SR.2011.00003 · 2013-05-30 · de
Tarifkonforme Verrechnung einer in technischer Hinsicht modifizierten Diagnosemethode (BGE 9C_524/2013)


SR.2011.00003


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Z?rich


Sozialversicherungsrichter Gr?ub, Vorsitzender




Schiedsrichter Geser




Schiedsrichter Muller




Gerichtsschreiber Wilhelm


Urteil vom 30. Mai 2013


in Sachen


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Kl?gerin


 


gegen


 


X.___




Beklagter


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


 




 




 




 




 




 




 




 


Sachverhalt:


1.?????? X.___, Facharzt f?r Orthop?dische Chirurgie und Trauma-tologie des Bewegungsapparates, f?hrte am Y.___ Zentrum in Z?rich (seit September 2008: Q.___ Zentrum) spezialisierte Y.___-Untersuchungen durch. Am 8. M?rz 2010 reichte die Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) bei der Kantonalen Parit?tischen Kommission f?r den Kanton Z?rich (KPK ZH) Klage ein. Sie beantragte die Feststellung, dass die Q.___-Aufnahmen nicht nach den bestehenden TARMED Positionen abgerechnet w?rden, und dass die zus?tzlichen Mehrfachverrechnungen gegen das Tarmed Regelwerk verstiessen. Des Weiteren beantragte sie die Verpflichtung von Dr. X.___ zur R?ckerstattung von Fr. 11?233.35 f?r die nicht tarifkonformen Leistungsabrechnungen in 23 F?llen (Urk. 2/1). Mit Beschluss vom 25. Juni 2010 unterbreitete die KPK ZH den Parteien einen Vergleich mit Wiederrufsvorbehalt (Urk. 2/2 S. 6). Diesen Vergleich lehnte Dr. X.___ am 28. Juli 2010 ab (Urk. 2/3). 


 


2.?????? Am 27. Juni 2011 erhob die Concordia am Schiedsgericht Klage mit dem Rechtsbegehren, Dr. X.___ sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 11?233.35 zuz?glich 5 % Verzugszins ab Einleitung der Klage bei der KPK ZH am 8. M?rz 2010 zur?ckzuerstatten (Urk. 1). In der Klageerg?nzung vom 3. Oktober 2011 hielt die Concordia am gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 10). Am 26. Oktober 2011 (Urk. 14) erfolgte die Ernennung der von den Parteien vorgeschlagenen Schiedsrichter (vgl. Urk. 10 S. 4, Urk. 13). In der Klageantwort vom 23. Februar 2012 beantragte Dr. X.___, wie bereits sinngem?ss in der vorl?ufigen Stellungnahme vom 30. August 2011 (Urk. 6), die Abweisung der Klage (Urk. 19). Am 27. M?rz 2012 wurde die Klageantwort der Concordia zugestellt (Urk. 20). Am 28. Januar 2013 fand die von Dr. X.___ beantragte ?ffentliche Verhandlung statt, zu der dieser und sein Rechtsvertreter erschienen. Die Kl?gerin, der das Erscheinen freigestellt war, blieb der Verhandlung fern (Urk. 6 S. 4, Urk. 19 S. 1, Prot. S. 4 ff., Urk. 25 u. 30). Am 21. Februar 2013 (Urk. 34) reichte Dr. X.___ sein beim Bundesgericht eingereichtes Revisionsgesuch vom selben Tag (Urk. 35) ein.


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen. Mit dem vorliegenden Entscheid wird gleichentags auch derjenige im Verfahren SR.2009.00009 in Sachen der Parteien gef?llt. Jenes Verfahren betrifft dieselbe Streitfrage, jedoch bezogen auf Leistungsabrechnungen f?r einen anderen Zeitraum.


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Gem?ss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Neben der sachlichen regelt das Bundesrecht auch die ?rtliche Zust?ndigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) sowie die Zust?ndigkeit im System des Tiers garant (Art. 89 Abs. 3 KVG) und ferner die personelle Zusammensetzung des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 4 S?tze 2 und 3 KVG). 


???????? Es liegt eine Streitigkeit zwischen einem Versicherer und einem Leistungserbringer vor, weshalb die sachliche Zust?ndigkeit gegeben ist. Der Beklagte erbringt seine Leistungen im Kanton Z?rich und hat damit im genannten Kanton seine st?ndige Einrichtung, weshalb auch die ?rtliche Zust?ndigkeit zu bejahen ist. Im ?brigen sind sowohl die sachliche als auch die ?rtliche Zust?ndigkeit nicht strittig. 


1.2???? In Bezug auf das Verfahren legt das KVG lediglich fest, dass dieses einfach und rasch zu sein, und dass das Schiedsgericht die f?r den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweisw?rdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Ferner verlangt das Bundesrecht, dass die Entscheide mit einer Begr?ndung, einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts versehen schriftlich er?ffnet werden (Art. 89 Abs. 6 KVG). 


???????? Im ?brigen bezeichnet der Kanton das Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 4 Satz 1 KVG) und regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG). 


???????? Im Kanton Z?rich wird das Verfahren durch die ?? 35 ff. des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und durch die Verordnung ?ber das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (SGVo) geregelt. Erg?nzend sind die Vorschriften der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) anwendbar (? 37 in Verbindung mit ? 28 GSVGer). 


1.3???? Gem?ss Art. 17 Abs. 2 lit. c des Rahmenvertrags Tarmed zwischen der Verbindung der Schweizerischen ?rztinnen und ?rzte (FMH) und Sant?suisse in Verbindung mit Art. 19 Abs. 4 lit. b und Abs. 5 des Anschlussvertrages zum Rahmenvertrag Tarmed zwischen Sant?suisse und der ?rztegesellschaft des Kantons Z?rich (AGZ) hat bei Streitigkeiten zwischen ?rzten und Versicherern dem Verfahren vor dem hiesigen Gericht ein tarifvertragliches Schiedsverfahren vor der KPK vorauszugehen. Dies ist vorliegend erfolgt. Die von den Parteien angerufene KPK ZH hat ihren Entscheid am 25. Juni 2010 gef?llt und den Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt unterbreitet (Urk. 2/2 S. 6). Diesen hat in der Folge der Beklagte innert der vorgesehenen Frist von 30 Tagen abgelehnt (Urk. 2/3). Bei dieser Sachlage steht den Parteien der Weg ans kantonale Schiedsgericht offen (Art. 19 Abs. 5 Satz 2 des Anschlussvertrags zum Rahmenvertrag Tarmed). 


 


2.?????? 


2.1???? Der Beklagte stellte am 30. August 2011 (Urk. 6 S. 4 f.) und am 23. Februar 2012 (Urk. 19 S. 1) den Antrag auf Durchf?hrung einer m?ndlichen Verhandlung im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 der Konvention vom 4. November 1950 zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten (EMRK). 


2.2???? Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts muss eine ?ffentliche Verhandlung fr?hzeitig und ausdr?cklich verlangt werden, insbesondere wenn nach den gesamten Umst?nden mit einer schriftlichen Abwicklung des Verfahrens zu rechnen ist (Praxis 1998 Nr. 84 S. 507 f. E. 4b; Hangartner, in: AJP 1996 S. 341 Ziff. 10; Urteil des Bundesgerichts 8C_993/2009 vom 31. August 2010, E. 3.2). 


Die Klage wird gem?ss ? 44 GSVGer schriftlich eingereicht und die Gegenpartei erh?lt Gelegenheit, dazu freiwillig kurz Stellung zu nehmen. Findet keine S?hnverhandlung statt oder kann der Rechtsstreit im S?hnverfahren nicht erledigt werden, wird der kl?gerischen Partei Gelegenheit gegeben, die Klagebegr?ndung zu erg?nzen. Im ?brigen richtet sich der Schriftenwechsel nach den Bestimmungen, wie sie vor dem Sozialversicherungsgericht gelten (? 48 Abs. 1 und 2 GSVGer). ? 19 GSVGer, auf den in diesem Zusammenhang verwiesen wird, sieht in erster Linie ein schriftliches Verfahren, in Form eines einfachen oder gegebenenfalls eines doppelten Schriftenwechsels vor. 


Da der Beklagte den Antrag erstmals bereits im Rahmen der freiwilligen vorl?ufigen Stellungnahme am 30. August 2011 stellte (Urk. 6), erfolgte dieser rechtzeitig. Die Verhandlung fand am 28. Januar 2013 statt (Prot. S. 4 ff.). 


3.?????? 


3.1???? Zun?chst ist auf die Frage der rechtzeitigen Klageerhebung einzugehen. Der Beklagte machte geltend, die R?ckforderungsklage sei zumindest teilweise versp?tet erfolgt. Da im Parallelverfahren die KPK ZH bereits im September 2008 die von der Kl?gerin dort geltend gemachte R?ckforderung best?tigt habe, sei davon auszugehen, dass die Kl?gerin zumindest seit dann von nicht zul?ssigen Abrechnungen Kenntnis gehabt habe. Vorliegend st?tzte sich die R?ckforderung in erster Linie auf Behandlungen und Abrechnungen aus dem Jahr 2008. Die Eingabe an die KPK ZH sei aber erst am 8. M?rz 2010 erfolgt (Urk. 6 S. 3 Ziff. 5, Urk. 19 S. 7 Ziff. 11, Urk. 31 S. 1). 


???????? Die Kl?gerin hat zur Frage der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung des R?ckforderungsanspruchs ausgef?hrt, die R?ckforderungsanspr?che seien nicht verwirkt. Die Richtigkeit der Rechnungsstellung durch den Beklagten sei stets generell bestritten worden. Bereits am 17. Dezember 2008 sei der Beklagte schriftlich zur R?ckzahlung aufgefordert worden. Dieses Schreiben habe die Rechnungen von 2008 betroffen, so dass auch f?r dieses Jahr die R?ckforderung fristwahrend erfolgt sei. Auch nach diesem Schreiben habe ein st?ndiger schriftlicher Kontakt mit dem R.___-Zentrum bestanden. Am 2. Juli 2009 habe der Vertrauensarzt der Kasse dem Zentrum zur Kl?rung der Angelegenheit einen Besuch abgestattet (Urk. 10 S. 2 f. Ziff. 2). 


3.2???? Der namentlich auch im Bereich des KVG anwendbare Art. 25 Abs. 1 KVG (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Aufl. Z?rich 2009, Art. 25 N 59) bestimmt, dass unrechtm?ssig bezogene Leistungen zur?ckzuerstatten sind. Der R?ckforderungsanspruch erlischt gem?ss Abs. 2 der Bestimmung mit Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, sp?testens aber mit Ablauf von f?nf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Wird der R?ckerstattungsanspruch aus einer strafbaren Handlung hergeleitet, f?r welche das Strafrecht eine l?ngere Verj?hrungsfrist vorsieht, so ist diese Frist massgebend. Kenntnisnahme im Sinne des Gesetzes ist nicht die tats?chliche Kenntnis des R?ckforderungsgrundes. Rechtsprechungsgem?ss reicht es aus, wenn der R?ckerstattungsberechtigte bei der zumutbaren Aufmerksamkeit h?tte erkennen m?ssen, dass die Voraussetzungen f?r eine R?ckerstattung gegeben sind. Soweit f?r eine Kenntnisnahme zus?tzliche Abkl?rungen n?tig sind, sind diese innert angemessener Frist vorzunehmen, andernfalls beginnt die Frist zu laufen (Kieser, a.a.O., Art. 25 N 39). 


3.3???? Richtig ist, dass die Kl?gerin den Beklagten mit Schreiben vom 17. Dezember 2008 auf nicht korrekte Abrechnungen hinwies und ihn zur R?ckzahlung von zu Unrecht erfolgten Verg?tungen aufforderte (Urk. 11/2). Ebenso dokumentiert sind die nachfolgende Korrespondenz mit dem R.___-Zentrum und der Besuch des Vertrauensarztes der Kl?gerin (Urk. 11/3-10). Die erw?hnten Schritte bezweckten die R?ckzahlung der nach Ansicht der Kl?gerin zu Unrecht erfolgten Verg?tungen. Zu beachten ist aber, dass in Verfahren, denen dem gerichtlichen ein Schlichtungsverfahren voranzugehen hat, eine formlose R?ckerstattungsforderung nicht gen?gt, sondern die Frist erst durch eine Eingabe an der KPK rechtsg?ltig unterbrochen wird (BGE 133 V 579 mit weiteren Hinweisen auf diese Praxis). Die Eingabe an die KPK ZH in vorliegender Sache erfolgte am 8. M?rz 2010 (Urk. 2/1). F?r die innert einem Jahr vor diesem Zeitpunkt erfolgten Leistungsabrechnungen ist die Frist von Art. 25 Abs. 2 ATSG gewahrt. Bez?glich der ?lteren Abrechnungen entf?llt mangels Nachweises rechtzeitiger Geltendmachung hingegen ein R?ckerstattungsanspruch.


3.4???? Der Klage liegen insgesamt 23 Leistungsabrechnungen des Beklagten zu Grunde, welche die Kl?gerin als nicht tarifkonform erfolgt erfasste (vgl. die Gesamtliste gem?ss Urk. 2/7 sowie die einzelnen Leistungsabrechnungen gem?ss Urk. 2/7/1-23). Eine weitere Auflistung aller Abrechnungen, erg?nzt um die Angaben, wann die Verg?tung erfolgte, reichte die Kl?gerin zusammen mit der Eingabe vom 3. Oktober 2011 ein (vgl. Urk. 11/1). F?r den Lauf der Frist von einem Jahr gem?ss Art. 25 Abs. 2 ATSG ist auf den Verg?tungszeitpunkt abzustellen. Erst mit der erfolgten Verg?tung ergibt sich der Anspruch auf R?ckerstattung, sofern die Verg?tung ganz oder teilweise zu Unrecht erfolgte. Auf den Zeitraum von einem Jahr vor der Klageerhebung entfallen die Verg?tungen f?r die folgenden Leistungsabrechnungen: Nr. 3, 4, 5 und 15 (vgl. Urk. 11/1). Es sind dies die Abrechnungen gem?ss Urk. 2/7/3-5 und Urk. 2/7/15). Auf diese entf?llt ein R?ckforderungsbetrag von Fr. 1?693.80. F?r diese Leistungsabrechnungen ist der R?ckforderungsanspruch materiell zu pr?fen. F?r die ?brigen Leistungsabrechnungen erfolgte die R?ckforderung, das heisst die Klage an die KPK ZH, mehr als ein Jahr seit der Verg?tung. 


 


4.


4.1???? Tarife und Preise werden in Vertr?gen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten F?llen von der zust?ndigen Beh?rde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten (Art. 43 Abs. 4 erster und zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife m?ssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. K?nnen sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 Abs. 5 KVG). Die Vertragspartner und die zust?ndigen Beh?rden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckm?ssige gesundheitliche Versorgung zu m?glichst g?nstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Leistungserbringer m?ssen sich an die vertraglich oder beh?rdlich festgelegten Tarife und Preise halten und d?rfen f?r Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Verg?tungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 Abs. 1 KVG). Der Tarifschutz in weit gefasster Definition umfasst die Pflicht der Leistungserbringer und Versicherer zur Einhaltung der massgeblichen Tarife und Preise sowohl im gegenseitigen als auch im Verh?ltnis zu den Versicherten (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl., S. 678 Rz. 838 und S. 728 Rz. 975).


???????? Im Rahmenvertrag Tarmed vereinbarten die Vertragsparteien (Sant?suisse, FMH, H+, MTK) als Vertreter der Versicherer und Leistungserbringer die Einf?hrung der von der ?rzteschaft und den Versicherern auf der gesetzlichen Grundlage erarbeiteten einheitlichen Tarifstruktur. Tarmed ist der gesamtschweizerische Einzelleistungstarif f?r ambulant erbrachte ?rztliche Leistungen im Spitalambulatorium und in der Arztpraxis. Seit dem 1. Januar 2004 werden alle ambulanten Arztleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ?ber ihn abgerechnet (bereits seit 1. Januar 2003 die entsprechenden Leistungen zu Lasten der Invalidenversicherung, Milit?rversicherung und obligatorischen Unfallversicherung). 


4.2???? Die KPK ZH f?hrte im Beschluss vom 25. Juni 2010 aus, bereits in Verfahren anderer Versicherer gegen den Beklagten sei festgestellt worden, dass dessen Leistungen mittels Q.___ mit dem Zuschlag f?r funktionelle Y.___ abgegolten seien. Die einschl?gige Auskunft der Parit?tischen Interpretationskommission (PIK) vom 9. Oktober 2007 habe dahingehend gelautet, dass das sogenannte Y.___ im Tarmed mit dem Zuschlag f?r funktionelle Gelenks- und Wirbels?ulenuntersuchung (Pos. T.___) in Kombination mit der Y.___-Untersuchung der betreffenden K?rperregion tarifiert sei. Dabei k?nnten auch die entsprechenden ?rztlichen und technischen Grundleistungen verrechnet werden. Da die fragliche Leistung tarifiert sei, bleibe f?r die Verwendung von Analogiepositionen kein Raum offen. Die PIK habe laut Tarmed die alleinige und umfassende Zust?ndigkeit, den Tarmed gesamtschweizerisch einheitlich und verbindlich zu interpretieren. Deshalb sei die KPK ZH an die erw?hnte Feststellung gebunden. Den Akten lasse sich nicht entnehmen, dass ein Antrag zur allf?lligen (Neu-)Tarifierung des Q.___ an die Parit?tische Tarifkommission (PTK) eingereicht worden sei. Der bestehende Tarif f?r Q.___ sei darum f?r den Beklagten verbindlich und die Versicherten h?tten Anspruch auf Tarifschutz (Urk. 2/2 S. 4). 


4.3???? Der Beklagte, der einen Vergleich auf der Basis der Beurteilung der KPK ZH ablehnte, vertritt den Standpunkt, der Kostenaspekt habe hinter den Aspekt der qualitativ hochstehenden medizinischen Versorgung zu treten. Bei den Tarifvereinbarungen handle es sich um eine von den Tarifpartnern geschlossene Vereinbarung. Eine Tarifposition verm?ge aber den gesetzlichen Leistungsanspruch nicht einzuschr?nken. Wenn wegen einer Tarifvereinbarung das Ziel der medizinisch hochstehenden Versorgung beeintr?chtigt oder verhindert werde, indem eine neue Art der Behandlung respektive der Diagnose kostengerecht abgerechnet werden k?nne, entfalle eine Bindung an die Vereinbarung, ansonsten der medizinische Fortschritt verhindert werde. Bei der fraglichen Methode handle es sich um eine Weiterentwicklung. Mit dem Q.___ werde die M?glichkeit geschaffen, eine Person unter Belastung in verschiedenen K?rperpositionen zu untersuchen und die verschiedenen Ergebnisse zu vergleichen. Daf?r seien jeweils verschiedene Sitzungen im Sinne von je eigenst?ndigen Untersuchungen n?tig. Zuweilen erfolgten diese in einem engen zeitlichen Zusammenhang. Zur Ermittlung der geeigneten Positionen sei eine ausf?hrliche Vorbesprechung n?tig, bei der auch allenfalls vorhandene Voraufnahmen auszuwerten seien. Die Q.___-Methode f?hre insgesamt zu einem deutlich h?heren Aufwand. Die direkte Tarifanwendung decke diesen Aufwand nicht ab. Die analogieweise Anwendung von Tarifen sei grunds?tzlich erlaubt. F?r die hier in Frage stehende Methode habe dies unter m?glichst naher Abbildung der Tarmed-Positionen zu erfolgen. Unter die analogieweise Verwendung falle auch die kumulative Verrechnung von Tarmed-Positionen. Das geltende Tarifsystem sei grunds?tzlich gen?gend, um die Leistungen nach der neuen Methode abzurechnen, weswegen die Einf?hrung eines neuen Tarifs nicht im Vordergrund stehe. Zur Kl?rung der zentralen Frage, welches die Besonderheiten der Upright-Methode seien, sei ein Beweisverfahren durchzuf?hren (Augenschein, Expertisen; Urk. 19 S. 3 u. S. 4). Gleichwohl stelle sich die Frage, ob nicht der geltende Tarif durch eine v?llig neue Bestimmung zu erg?nzen sei, denn die Feststellungen der PIK seien widerspr?chlich. Die PIK habe zum einen ausgef?hrt, es k?nne eine Interpretation des bestehenden Tarifs vorgenommen werden, jedoch sei sie f?r die Behandlung dieser Frage nicht zust?ndig, (Urk. 19 S. 2 ff. Ziff. 6-9). 


???????? In der Hauptverhandlung vertrat der Beklagte den Standpunkt, die Q.___-Methode entspreche nicht derjenigen der funktionellen Untersuchung mittels Y.___. Um die Methode mittels Q.___ tarifm?ssig erfassen zu k?nnen, m?sse die geltende Tarifposition zur funktionellen Untersuchung mittels Y.___ angepasst werden. Beim Tarmed handle es sich um einen Vertrag und ein Vertrag sei der Auslegung zug?nglich. Die Kumulation von Tarifen und Analogiepositionen seien grunds?tzlich zul?ssig. Wenn eine Tarifposition nicht gen?gend sei, so sei auch das Schiedsgericht daran nicht gebunden (Urk. 30 S. 2 f., Prot. S. 4). 


4.4???? Das Bundesgericht hat in den Urteilen 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 und 9C_251/2011 sowie 9C_250/2011 je vom 16. August 2011 betreffend die schiedsgerichtlichen Verfahren SR.2008.00006, SR.2008.00008 und SR.2008.00009 in Sachen des Beklagten mit anderen Versicherern, in denen die identische Streitfrage zu beurteilen war, festgehalten, sowohl die KPK ZH, als auch die PIK und die Vorinstanz (das Schiedsgericht in den genannten Verfahren) h?tten ?bereinstimmend und zu Recht festgehalten, dass das Q.___ einer funktionellen Untersuchung mittels Y.___ entspreche und folglich tariflich geregelt sei, weswegen weder f?r eine analoge noch eine kumulative Anwendung von Tarifpositionen Raum bleibe. Auch die vom Beklagten praktizierte Auslegung des Begriffs der Sitzung k?nne nicht gesch?tzt werden. Der Vorwurf, die Vorinstanz habe den Sachverhalt hinsichtlich der Unterschiede des Q.___ zu den anderen Y.___-Techniken ungen?gend abgekl?rt, treffe nicht zu. Wolle der Beklagte den von ihm geltend gemachten Mehraufwand f?r Q.___ zu einem wesentlich h?heren Preis als bis anhin abrechnen, so m?sse die Wirtschaftlichkeit und der Nutzen dieser teureren Leistung von den Tarifpartnern im Rahmen der ihnen obliegenden Tarifpflege neu beurteilt werden. Es handle sich hierbei nicht um eine Frage der Tarifinterpretation, sondern um die Pr?fung einer ?nderung der Tarifstruktur. Daf?r seien weder die PIK noch die KPK ZH oder das Schiedsgericht zust?ndig (E. 5.5-7 im Entscheid 9C_252/2011 und E. 4 in den Entscheiden 9C_251/2011 und 9C_250/2011, worin auf die Ausf?hrungen im Entscheid 9C_252/2011 verwiesen wird). 


4.5???? Die Streitfrage ist vorliegend dieselbe wie in den vorerw?hnten Verfahren. Auch die rechtliche Situation zeigt sich unver?ndert. Die entsprechend den gesetzlichen Leitlinien von den Tarifpartnern erlassene Tarifstruktur regelt verbindlich und abschliessend, was der Interpretation zug?nglich und wer daf?r zust?ndig ist. Ebenso ist geregelt, in welchen F?llen und auf welchem Weg eine Anpassung beziehungsweise ?nderung der Tarifstruktur zu veranlassen ist. Die gesetzliche vorgesehene medizinische Versorgung der Bev?lkerung ist auf diesem Wege gew?hrleistet. Der Beklagte wies erneut auf die Vorz?ge des Q.___ hin (vgl. insbesondere Prot. S. 5 f., Urk. 33/I und Urk. 33/1-21). Ist f?r die kostendeckende Anwendung dieses Verfahrens l?ngerfristig eine Anpassung des Tarifs n?tig, so ist der daf?r vorgesehen Weg zu beschreiten. Dass dies aus objektiven Gr?nden nicht m?glich ist respektive verunm?glicht wurde, ist nicht aktenkundig. Bei der gegebenen Sachlage besteht kein Anlass, von den Feststellungen des Bundesgerichts abzuweichen. Es k?nnen demnach auch die erneut beantragten Beweisvorkehren unterbleiben. 


4.6???? Das vom Beklagten behauptete widerspr?chliche Verhalten der PIK (Urk. 19 S. 6 Ziff. 9), wobei die fraglichen ?usserungen der PIK im vorliegenden Verfahren nicht aktenkundig gemacht wurden, betrifft den in Erw?gung 5.2 im Verfahren SR.2008.00009 respektive in Erw?gung 5.6 im Verfahren SR.2008.0008 beurteilten Aspekt. Aus den genannten Erw?gungen ergibt sich, dass die PIK feststellte, das Anliegen des Beklagten, n?mlich die ?nderung der Tarifstruktur, falle nicht in ihre Zust?ndigkeit, was korrekt ist. 


4.7???? Nach Auffassung des Beklagten hat das Bundesgericht seinen Entscheid 9C_252/2011 (betrifft das Verfahren SR.2008.00009) auf den nicht zutreffenden Umstand abgest?tzt, dass dem jetzigen Anbieter des Q.___-Verfahrens ein kostendeckender Betrieb m?glich sei (Urk. 19 S. 4 oben, Prot. S. 4). Der Beklagte spielt damit auf Erw?gung 6 im genannten im Urteil 9C_252/2011 an. Zur Untermauerung reichte er eine entsprechende Best?tigung der jetzigen Betreibergesellschaft des Q.___ Zentrums ein (Urk. 32/4). 


???????? In der Annahme, ein kostendeckender Betrieb sei m?glich, liess es das Bundesgericht offen, ob durch das Beharren auf den bestehenden Tarifen Art. 24 KVG verletzt sei. Entgegen der Auffassung des Beklagten basiert der Entscheid damit keineswegs auf dieser Feststellung, sondern in erster Linie auf den in vorstehender Erw?gung 4.4 wiedergegebenen ?berlegungen. Die eingereichte Best?tigung der jetzigen Betreiber, auch bei maximaler Auslastung sei ein kostendeckender Betrieb nicht m?glich, beinhaltet zudem eine nicht weiter belegte Behauptung. Wie es sich tats?chlich verh?lt ist offen, bedarf aber auch keiner weiteren Abkl?rungen. Der Tarmed sieht f?r neue Verfahren den Weg einer Tarif?nderung respektive -anpassung vor. Von einer Verletzung des im KVG verankerten Anspruchs auf Krankheitsbehandlung im Sinne einer angemessenen medizinischen Versorgung kann bei dieser Sachlage nicht ausgegangen werden. 


4.8???? Zusammenfassend ergibt sich, dass die Kl?gerin die nicht tarifkonforme Abrechnungsweise des Beklagten f?r Q.___ zu Recht bem?ngelt und die in diesem Zusammenhang nicht gerechtfertigten Verg?tungen zur?ckgefordert hat. 


 


5.?????? 


5.1???? Zu den im Streit liegenden Abrechnungen wandte der Beklagte ein, betreffend Urk. 2/7/3-5 stelle sich die Frage, ob in diesen F?llen ?berhaupt eine unrechtm?ssige Verrechnung erfolgt sei. Bei der Behandlung gem?ss Urk. 2/7/4 sei unklar, warum gewisse Konsultationen nicht h?tten verg?tet werden sollen (Urk. 6 S. 3 Ziff. 5). 


???????? Die Kl?gerin f?hrte dazu in der Klageerg?nzung vom 3. Oktober 2001 aus, bei den Rechnungen gem?ss Urk. 2/7/3 und Urk. 2/7/4 handle es sich um den gleichen Versicherten. F?r diesen seien f?r eine Behandlung am 23. Juli 2009 zwei Rechnungen ausgestellt worden. Dies stelle eine tarifwidrige Mehrfachverrechnung dar (Urk. 10 S. 3 Ziff. 3). 


???????? Der Beklagte ?usserte sich in der Folge nicht mehr zur Stellungnahme der Kl?gerin. 


5.2???? Der Beklagte nannte zwar konkret gewisse Abrechnungen, begr?ndete dar?ber hinaus aber nicht n?her, weswegen seiner Ansicht nach die R?ckforderung nicht gerechtfertigt sei. Die Kl?gerin hingegen machte hierzu begr?ndete Ausf?hrungen. Der Standpunkt der Kl?gerin zu Urk. 2/7/3 und Urk. 2/7/4 ist korrekt. F?r den gleichen Versicherten wurden f?r die Untersuchung an einem Tag zwei Rechnungen gestellt. Dies korrigierte die Kl?gerin, indem sie den Betrag der einen Rechnung ?ber Fr. 531.40 gesamthaft zur?ckforderte (Urk. 2/7/4). F?r die andere Abrechnung ?ber Fr. 827.15 gem?ss Urk. 2/7/3 erfolgten Korrekturen f?r verschiedene Mehrfachverrechnungen im Betrag von Fr. 335.25. Die Abrechnung gem?ss Urk. 2/7/5 korrigierte die Kl?gerin ebenfalls wegen nicht zul?ssiger Mehrfachverrechnungen. Im ?brigen ist zu den R?ckforderungen, soweit sie rechtzeitig erfolgten, auf das von der Kl?gerin in der Klageschrift Ausgef?hrte zu verweisen (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 5 ff.). 


5.3???? Vorstehender Erw?gung 3 ist zu entnehmen, dass sich ausgehend von den rechtzeitig geltend gemachten R?ckforderungen ein Differenzbetrag von Fr. 1?693.80 zu Gunsten der Kl?gerin ergibt. In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. Der verlangte Verzugszins wird ab Einreichung der Klage bei der KPK ZH am 8. M?rz 2010 verlangt, was nicht zu beanstanden ist. Wie im ?brigen ?ffentlichen Recht gilt auch im Sozialversicherungsrecht die Verzugszinspflicht. 


 


6.


6.1???? Gem?ss ? 52 GSVGer richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entsch?digungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. 


6.2???? Nach Art. 106 Abs. 1 ZPO werden die Kosten der unterliegenden Partei auferlegt. Obsiegt keine Partei vollst?ndig, so werden die Kosten verh?ltnism?ssig verteilt (Abs. 2). Vorliegend obsiegt der Beklagte betragsm?ssig zu 6/7 und die Kl?gerin im Umfang von 1/7. In diesem Verh?ltnis haben die Parteien die Kosten zu tragen. Die Gerichtsgeb?hr betr?gt gem?ss ? 2 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) zwischen Fr. 200.-- und Fr. 20?000.--. Die Geb?hr wird nach dem Zeitaufwand des Gerichts, der Schwierigkeit des Falles und der Tragweite, die dem Entscheid im Einzelfall zukommt, bemessen (Abs. 2) und sie deckt die Kosten f?r Vorladungen, f?r die Telekommunikation und f?r das Schreiben und die Zustellung ab (Abs. 3). Vorliegend angemessen ist eine Geb?hr von Fr. 3?000.--. 


6.3???? Nach Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientsch?digung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentsch?digung, wenn sie anwaltlich vertreten ist. Einer unvertretenen Partei wird lediglich ausnahmsweise eine Entsch?digung zugesprochen, n?mlich wenn sie sich ?ber erhebliche Kosten ausweist oder einen sehr hohen, das ?bliche Mass ?bersteigenden Arbeitsaufwand gehabt hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.161/2001 vom 5. Oktober 2001 E. 5 mit Hinweisen).


???????? Der anwaltlich vertretene Beklagte unterliegt betragsm?ssig nur geringf?gig. Er hat daher Anspruch auf eine Prozessentsch?digung. Mit Blick auf das Parallelverfahren SR.2009.00009, dem dieselbe Streitfrage zu Grunde liegt, was auch f?r den mit dem jeweiligen Verfahren verbundenen Aufwand Bedeutung hat, ist eine Reduktion der ermessensweise festzusetzenden Entsch?digung (? 7 Abs. 2 Satz 2 GebV SVGer) angezeigt. In Nachachtung der massgeblichen Grunds?tze erweist sich eine Prozessentsch?digung in der H?he von Fr. 2?200.-- als angemessen (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen). 


???????? Die Kl?gerin ist zum einen nicht vertreten, zum anderen unterliegt sie betragsm?ssig fast vollst?ndig. Von der Zusprechung einer Prozessentsch?digung ist demgem?ss abzusehen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In teilweiser Gutheissung der Klage wird der Beklagte verpflichtet, der Kl?gerin Fr. 1?693.80 zur?ckzuerstatten zuz?glich Zins zu 5 % ab 8. M?rz 2010. Im Mehrbetrag wird die Klage abgewiesen.


2.???????? Die Gerichtskosten von Fr. 3?000.-- werden der Kl?gerin zu sechs Siebteln sowie dem Beklagten zu einem Siebtel auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.???????? Die Kl?gerin wird verpflichtet, dem Beklagten eine Prozessentsch?digung von Fr. 2?200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung unter Beilage je einer Kopie von Urk. 37-40


- Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


- Bundesamt f?r Gesundheit


- Gesundheitsdirektion des Kantons Z?rich


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? 


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).