zh_sozialversicherungsgericht · KV.2019.00073 · 2020-05-11 · de
Versicherungsobligatorium; keine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV, da Erfordernis der klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes nicht erfüllt; Abweisung. (BGE 9C_422/2020)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00073
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
11. Mai 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1949, ist
 deutscher Staatsangehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz
 (Urk. 10/6)
. Am 29. Juli 2018 ersuchte er um Befreiung 
von der Krankenversicherungspflicht (Urk. 10/1).
 Mit Verfügung vom 23. Mai 20
19 wies die Gesundheitsdirektion des Kanton
s
 Zürich (nachfolgend: Gesund
heitsdi
rektion) das Gesuch ab (Urk. 10/18). Die dagegen am 20. Juni 2019 erho
bene Ein
sprache (Urk. 10/21) wies sie mit Entscheid vom 12. August 2019 ab (Urk. 2 = 10/24).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 12. August 2019 (Urk. 2) erhob 
X.___
 am 9. September 2019 Beschwerde und beantragte sinnge
mäss, der Entscheid sei aufzuheben und er sei von der Krankenver
sicherungs
pflicht zu befreien (Urk. 1). Am 23. September 2019 (Urk. 6) reichte er das For
mular H (Urk. 7) ein. Mit Beschwerdeantwort vom 7. November 2019 ersuchte die 
Gesundheitsdirektion um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was dem Besch
wer
deführer am 11. November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 zutreffend dargelegt, dass im vorliegenden Fall schweizerisches Recht zur Anwendung ge
langt (
Urk. 2 S. 2
 Ziff. 1
). Auf diese unbestritten gebliebenen und korrekten Aus
führungen wird verwiesen.
2.
2.1
    
Gemäss
 
Art. 
3 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem 
Krankenversicherungs
obli
gatorium
 nach KVG. 
Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge
setzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversi
cherungsrechts, ATSG, und Art. 1 Abs. 1 KVV
).
    
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard 
Eugster
, in: Schwei
zerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Si
cherheit, Ulrich Meyer, 
Hrsg., 3.
 Aufl.
, Basel/Genf/München, 2016, E. Krankenversicherung, S. 418 
Rz
 29).
 In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Aus
nahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Soli
dargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des 
Obligat
oriums
 besteht nicht nur darin 
zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten auf
kommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kran
ken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 
2.2
    
Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche
rungs
pflicht vorzusehen. 
Die gestützt auf Art. 3 Abs. 2 KVG erlassenen Ausnahme
be
stimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 1-8 
der Verordnung über die Kranken
versicherung (
KVV
)
 und in Art. 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 2-8 KVV 
ist 
die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit zu werden.
 
Die Ausnahmen 
gemäss
 Verord
nung stellen 
abschliessende
 Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (
Eugster
, 
a.a.O., S. 423 
Rz
 46
).
 
    
Unter anderem ermöglicht 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).
3
.
    
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, 
der Beschwerdeführer unterstehe gemäss Art. 1 Abs. 1 KVV der Versiche
rungs
pflicht (S. 3 Ziff. 4). 
Die Versicherungsleistungen seiner ausländischen Kranken
versicherung seien nicht gleichwertig mit jenen nach KVG. Die Deckung, welche die Privatversicherung 
des Beschwerdeführers vorsehe, liege hinter der Leistungs
palette nach KVG zurück, sodass der Befreiungsgrund nach Art. 2 Abs. 8 KVV nicht zur Anwendung komme. Da somit bereits die erste Voraussetzung nicht 
erfüllt
 sei, kön
ne offenbleiben, ob die zweite (kumulative) Voraussetzung (Schwierigkeit des Versicherungsabschlusses aufgrund des Alters oder des Ge
sundheitszustandes) gegeben sei (S. 5).
    
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (vgl. Urk. 9).
3
.2
    
Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), auf
grund seines Alters könne er in der Schweiz keine Zusatzversicherung ab
schliessen, weshalb die Härtefallregelung gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV erfüllt sei (S. 2 unten). Sodann habe für ihn eine ausschliessliche Beschränkung auf den 
obligatorischen Versicherungsteil der Krankenversicherung nach schweizeri
sc
hem Gesetz eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes gemäss Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge (S. 2 ff.)
3.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer vom schweizerischen 
Ver
sicherungsobligatorium
 befreit werden kann. 
4.
4.1
    
Der Beschwerdeführer wohnt in der Schweiz und ist gemäss Angaben in den Akten im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung B EU/EFTA (
Urk. 10/1
 S. 1). Damit untersteht er sowohl gestützt auf Art. 1 Abs. 1 als auch gestützt auf Art. 1 Abs. 2 
lit
. f KVV grundsätzlich der schweizerischen Versicherungspflicht, was er 
grund
sätzlich 
auch nicht 
bestreitet (vgl. 
Urk. 
1 S. 1).
 Selbst wenn ihm eine Nieder
lassungsbewilligung C erteilt worden wäre
 (vgl. entsprechendes Vorbringen in 
Urk
 1 S. 1)
, würde dies - was er zu Recht nicht geltend macht - nichts 
daran ändern. 
4.2
    
Ein Sachverhalt, aufgrund dessen der Beschwerdeführer von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre (Art. 2 Abs. 1 KVV und Art. 6 Abs. 1 KVV), liegt nach Lage der Akten nicht vor. In Bezug auf die Bestimmungen, die eine Befreiung vom schweizerischen 
Versicherungsobli
gato
rium
 auf Gesuch hin vorsehen (
Art. 
2 
Abs. 
2
-8 KVV), ist sodann - wie die Be
schwerdegegnerin zutreffend erkannte - einzig Art. 2 Abs. 8 KVV näher zu prüfen
, da die anderen Befreiungstatbestände in Bezug auf den vorliegenden Sachverhalt ausser Betracht fallen. Gegenteiliges machte der Beschwerdeführer auch nicht geltend.
5.
5.1
    
Die 
erste der restriktiv zu handhabenden Befreiungsvoraussetzungen von Art.
 2 Abs. 
8 KVV (klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung) 
ist 
nur dann 
zu bejahen
, wenn die um Befreiung ersuchende Person über eine ausländische Privatversicherung verfügt, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht, also über eine Privat
versicherung mit weltweiter oder zumindest innerhalb der europäischen Ge
meinschaft bestehender umfassender Versicherungsdeckung (Bundesamt
 für Sozial
versicherung [BSV], 
Informationsschreiben zuhanden der Kantone zu den Aus
wirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemein
schaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 S. 26 f. Ziff. 10.5,
 
vgl.
 
www.bag.ad
min.ch; Themen / Versiche
rungen / Kranken
versiche
rung /
Ver
si
che
rer
 und Auf
sicht / Kreis- und Informations
schreiben / Infor
mations
schrei
ben
 Inter
nationa
les).
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog
, a
us den eingereichten Unterlagen in Bezug auf die bestehende Krankenversicherung des Beschwerdeführers sei ersichtlich, dass seine private Krankenversicherung die Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie die Leistungspflicht 
für Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren ausschliesse. Aus
se
rdem könnten Behandlungsrechnungen durch den Versicherer aus wichtigen Gründen von der Erstattung ausgeschlossen werden, wenn der Versicherungsfall eintrete. Dies sei nach KVG nicht möglich. Schliesslich würden 
keine oder nur sehr eingeschränkte Leistungen
 für Kur- und 
Sanatoriumsbehandlungen
 sowie für Rehabilitationsmassnahmen und ambulante Heilbehandlungen in einem Heil
bad oder Kurort übernommen (Urk. 2 S. 5 oben).
 
Dies geht auch aus den vom Beschwerdeführer eingereichten Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) hervor (Urk. 10/21 Beilage AVB §
 
4 Ziff. 1 
lit
. b-f). Dem Formular H
 (Urk. 7 = Urk. 10/25 Beilage)
, welches durch die deutsche Versicherung des Beschwerde
führers am 19. September 2
019 ausgefüllt wurde, kann im Weiteren
 entnommen werden, dass
 keine
 
Leistungen durch Behandlungen von 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 sowie
 insbesondere 
keine Pflegeleistungen erstattet werden
.
 
Gemäss höchstrichterliche Rechtsprechung liegt in der Regel keine klare Ver
schlechterung im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV vor, wenn die bestehende Ver
sicherung Pflegekosten nicht so deckt, dass auch die Leistungen gemäss Art. 25a sowie Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG und Art. 7 der Krankenpflege
leistungs
ver
ordnung 
(
zumindest annähernd) geleistet sind (Urteile des Bundesgerichts 9C_858
/2016 vom 20
.
 Juni 2017 E. 2.2.2 mit diversen Hinweisen
,
 E. 
4.3, 9C_875/2017 vom 
20.
 
Februar 2018 E. 3). 
Die vom Beschwerdeführer angeführten Vorteile (welt- oder
 europaweite Versicherungsdeckung mit freier Spital- und Ärztewahl bei jähr
licher Franchise von 2'000.-- Euro; vgl. Urk. 1 S. 5 Mitte; Urk. 7 S. 3) vermögen 
die
 genannten 
Leistungsa
usschlüsse 
oder zumindest Einschränkungen
,
 und dabei im Besonderen denjenigen für Pflegeleistungen
,
 
nicht 
aufzuwiegen
.
    
Demnach ist festzuhalten, dass 
die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung 
eindeutig
 nicht deutlich höherwertig
 ist
,
 weshalb
 der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung nicht als klare Ver
schlechterung im Sinne von Art.
 
2 
Abs. 
8 KVV gelten 
kann 
(
vgl. auch 
BGE 134 V 34 E. 7). 
Nachdem damit bereits die erste der zwei kumulativ zu erfüllenden 
Befreiungsbedingungen nicht erfüllt ist, kann 
offen bleiben
, ob sich der Be
schwe
r
deführer aufgrund seines Gesundheitszustandes und seines Alters nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte.
5.3
    
Soweit der Beschwerdeführer aus seinem zuletzt angeblich im Jahr 1998 erbrachten Versicherungsnachweis Rechte ableiten will (vgl. Urk. 1 S. 6), kann ihm nicht gefolgt werden. Bei der Befreiung vom S
chweizerischen 
Kranken
ver
sicherungsobligatorium
 handelt es sich
 um einen Dauersachverhalt, so dass bei Änderung der Rechtslage grundsätzlich eine Anpassung zu erfolgen hat, ausser es fänden sich besondere Übergangsbestimmunge
n (BGE 112 V 387 E. 3c
)
. Da Übergangsbestimmungen zum auf den 1. Juni 2002 geänderten 
Art. 2 Abs. 8 KVV fehlen, 
hätte 
eine solche grundsätzlich mit Inkrafttreten
 des neuen Rechts erfolgen müssen
. Weil die Rechtslage seit der Befreiung 
gestützt auf den Nachweis im Jahr 1998
 geändert hat, ist auch die Berufung auf den Vertrauensschutz 
unbe
helflich
. Keine Vertrauensgrundlage bildet sodann das blosse Nichthandeln der Zürcher Behörde (
Urteil des Bundesgerichts 9C_921/2008 vom 23. April 2009 E.
 
5 mit mehreren Hinweisen
). Schliesslich macht der Beschwerdeführer nicht geltend, er hätte im Vertrauen auf die bisherige Befreiung nicht wieder gut zu machende Dispositionen getroffen, was Voraussetzung für eine erfolgreiche Berufung auf den Vertrauensschutz wäre.
    
In diesem Zusammenhang ist ausserdem anzumerken, dass der Beschwerdeführer aus Sicht der deutschen Versicherung als Person mit Wohnsitz in Deutschland betrachtet wird (Urk. 10/7: «
Adress
 in 
the
 
country
 
of
 
residence
: 
…»
). Dementsprechend besteht deren Versicherungsdeckung auch bloss für einen vorübergehenden Auslandaufenthalt (Urk. 7 S. 4 [= 10/25 S. 4]).
5.
4
    
Zusammenfassend kann der Beschwerdeführer nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelFonti