zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00048 · 2013-12-09 · de
Kein Anspruch auf eine rückwirkende Prämienänderung wegen eines Wechsels der Prämienregion, weil der Beschwerdeführer in Verletzung der ihm obliegenden Pflicht zur Bekanntgabe seiner Wohnadresse der Beschwerdegegnerin eine davon abweichende Adresse mitteilte.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00048
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Bachofner als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
9. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
avanex
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
avanex
 Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1951
, war 
ab 
1. 
Januar 2008 
bei der Kran
kenkasse 
avanex
 Versicherungen AG, Dübendorf (nachfolgend: 
Avanex
), 
ge
mäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert 
(
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/4), 
als
 er dieser mit Schreiben vom 2
4. 
Oktober 2011 (
Urk. 
7/9) mitteilte, dass sich sein Wohnsitz seit 
1. 
September 2005 in der Gemeinde 
Y.___
 befunden habe, und dass er aus diesem Grunde zu viel Prämien bezahlt habe. Mit Schreiben vom 1
6. 
November 2011 (
Urk. 
7/11) forderte der Versicherte die 
Avanex
 auf, 
die von ihm zu viel bezahlten Prämien im Umfang der Differenz der 
von ihm seit 
1. 
September 2005 
gemäss dem An
satz für die Prämienregion 1 (Stadt 
Z.___
) bezahlten Prämien zu dem für die Prämienregion 2 (Gemeinde 
Y.___
) geltenden Ansatz, zurückzuerstatten. 
Am 2
2. 
November 2011 teilte die 
Avanex
 dem Versicherten mit, dass 
sie 
bis zum 2
4. 
Oktober 2011 k
ein
 eine Adressänderung anzeigendes Schreiben 
von ihm 
er
halten habe, 
w
eshalb 
sie per 
1. 
Oktober 2011 als 
Wohnadresse 
seine 
Adresse 
in der Gemeinde 
Y.___
 und 
als 
Korrespondenzadresse 
seine 
Adresse 
in der Stadt 
Z.___
 
erfassen 
werde
 (Urk.
 
7/13). 
1.2
    
Mit Schreiben vom 
2. Dezember
 2011 teilte der Versicherte der 
Avanex
 mit, dass er gegen ihr Schreiben vom 2
2. 
November 2011 Einsprache erhebe und sich an da
s hiesige Gericht wenden werde (
Urk. 
7/14). Mit einem mit „Be
schwerde“ betitelten Schreiben vom 1
3. 
Januar 2012 (
Urk. 
3/10) wandte sich der Versicherte an das hiesige Gericht und beanstandete das Verhalten der 
Avanex
, worauf ihm das hiesige Gericht mit Schreiben vom 1
8. 
Januar 2012 (
Urk. 
3/11; Prozess Nr. KO.2012.00002) mitteilte, dass er bei der 
Avanex
 den Erlass einer Verfügung verlangen 
und 
dagegen Einsprache erheben 
sowie anschliessend 
ge
gen 
den 
Einspracheentscheid
 Beschwerde an das hiesige Gericht erheben könne. 
1.3
    
Am 
1. 
Februar 2012 beantragte der Versicherte den Erlass einer 
einsprache
fähigen
 Verfügung (
Urk. 
7/15/2), worauf die 
Avanex
 mit Verfügung vom 1
5. 
Februar 2012 (
Urk. 
7/15/1) 
Ansprüche
 
des Versicherten 
auf eine rückwir
kende Adressänderung und auf eine 
rückwirkende 
Reduktion der für den Zeit
raum vom 
1. 
September 2005 bis 
1. 
Oktober 2011 
geschuldeten Prämien 
ver
neinte. 
Die vom Versicherten am 1
6. 
März 2012 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/16) wies die 
Avanex
 mit Entscheid vom 
3. 
Juli 2012 (Urk. 7/17 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Juli 
2012 (Urk. 2) erhob der Versi
cherte am 
2. 
August 
2012 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte sinn
gemäss, dieser sei aufzuheben und die 
Avanex
 
sei zu ver
pflichten,
 ihm einen Betrag, welcher der Differenz zwischen der von ihm für die Zeit ab 
1. 
September 2005 entrichteten Prämien für die Prämienregion 1 und der tatsächlich von ihm in diesem Zeit
raum geschuldeten Prämien fü
r die Prämienregion 2 entspreche
, zurückzuer
statten. 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
1
1. 
September 
2012 beantragte die 
Avanex
 
die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 
6 
S. 2). Eine Kopie die
ser Eingabe wurde dem Versicherten am 
1
4. 
September 
2012 zugestellt (Urk. 
8
). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen 
Beschwerdeverfah
ren
 sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse
 zu überprüfen bzw. zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwal
tungs
behörde vorgän
gig verbindlich 
 in Form einer Verfügung bzw. eines 
Einspracheentscheids
 
 Stellung genom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfü
gung bzw. der 
Einspracheentscheid
 den 
beschwerdewei
se
 weiterziehbaren 
An
fechtungsgegenstand
. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer 
Sach
urteilsvoraussetzung
, wenn und insoweit keine Verfü
gung bzw. kein 
Einspracheentscheid
 er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
1.2
    
Anfechtungsgegenstand des 
vorliegenden Verfahrens stellt
 der angefochtene 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 
3. 
Juli 2012 (
Urk. 
2)
 dar
, worin die Verfügung vom 1
5. 
Februar 2012 (
Urk. 
7/15/1) bestätigt wurde. Mit der Verfügung vom 1
5. 
Februar 2012 verneinte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Adressänderung und 
Prämienreduk
tion
 ab 
1. 
September 200
5. 
    
Während der Beschwerdeführer eine Rückzahlung von in der Zeit ab 
1. 
September 2005 zu viel bezahlter Prämien beantragte (
Urk. 
1), vertrat die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdean
twort
 die Meinung, dass sich der Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens auf
 den
 Zeitraum vom 
1. 
Januar 2008 bis November 2011 beschränke (
Urk. 
6 S. 4). 
1.3
    
Den Akten
 ist
 zu entnehmen (
Urk. 
7/
1, 7/4
), dass der Beschwerdeführer erst seit dem 
1. 
Januar 2008 bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenversi
chert ist. Für die Zeit vor dem 
1. 
Januar 2008 fehlte es der Beschwerdegegnerin daher an einer Verfügungszuständigkeit. Demnach hat in Bezug auf den Zeit
raum vom 
1. 
September 2005 bis 3
1. 
Dezember 2007 
eine sachlich unzustän
dige Behörde die Verfügung 
vom 1
5. 
Februar 2012 (
Urk. 
7/15/1) und den diese bestätigenden 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Juli 2012 (
Urk. 
2) erlassen. 
1.4
    
Praxisgemäss bildet die sachliche Unzuständigkeit einen Nichtigkeitsgrund, es sei denn, der verfügenden Behörde komme - was hier nicht der Fall ist - auf dem betreffenden Gebiet allgemeine Entscheidungsgewalt zu (BGE 
129 V 485 E. 2.3 mit Hinweisen
). Die Nichtigkeit eines Verwaltungsaktes ist jederzeit und von sämtlichen rechtsanwendenden Behörden von Amtes 
wegen zu beachten (BGE 127 II 32 E
. 3g mit Hinweisen; Urteil 
des Bundesgerichts 
C 236/00
 vom 2
3. 
Mai 2002). 
1.5
    
In dem Umfang 
in 
dem 
der angefochtene 
Einspracheentscheid
 einen 
Anspruch des Beschwerdeführers auf Anerkennung einer Adressänderung und auf eine Prämienreduktion für den Zeitraum vom 
1. 
September 2005 bis 3
1. 
Dezember 2007 verneint
e
, handelt es sich 
dabei 
mangels einer sachlichen Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin um einen teilnichtigen Verwaltungsakt. Insoweit der Beschwerdeführer mit seiner Beschwerde eine Anerkennung einer 
Adressän
derung
 ab 
1. 
September 2005 und eine Rückerstattung zu viel entrichteter Prämien für den Zeitraum vom 
1. 
September 2005 bis 3
1. 
Dezember 2007 bean
tragte, ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.
2
.
    
2
.1
    
Das Versicherungsverhältnis in der sozialen Krankenversicherung beruht auf einem 
öffentlichrechtlichen
 Vertrag
 
zwischen dem Versicherer und der versi
cherten Person, welcher ein Schuldver
hältnis mit synallagmatischen Elementen begründet. Die Begründung des 
Versi
cherungsverhältnisses
 setzt demzufolge eine entsprechende Willenserklärung durch die versicherte Person oder durch die für Zwangszuweisungen zuständige Behörde voraus. Das 
Versicherungsver
hältnis
 entsteht durch Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf Offerte der versicherten Per
son die Aufnahme formell, aber nicht in konstitutiver Wir
kung vollzieht. Die Offerte ist eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung, an welche die antragstellende Person grundsätzlich ge
bunden ist und die bei Erfüllung der gesetzlichen Aufnahmebedingungen ihre Rechtswirkung - die Be
gründung des Versicherungsverhältnisses - ohne Erfor
dernis der Zustimmung durch den Versicherer automatisch entfaltet (
Eugster
, Krankenversicherung, in: 
Koller/Müller/
Rhi
now
/Zim
merli [Hrsg.], Schweize
risches 
Bundesverwaltungs
recht
,
 
Band XIV, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel/Genf/München 2007, S. 406 f. N
 
16 und N 20).
2.2
    
Gemäss 
Art. 
61 
Abs. 
2 KVG kann der Versicherer die Prämien nach den ausge
wiesenen Kostenunterschieden kantonal und regional abstufen. Massgebend ist der Wohnort der versicherten Person. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) legt die Regionen für sämtliche Versicherer einheitlich fest. Die Festlegung der 
Prä
mienregionen
 innerhalb der Kantone wird vom BAG ausgehend von den 
Kos
tenunterschieden
 zwischen den Regionen vorgenommen. Nimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen vor, so darf gemäss 
Art. 
91 
Abs. 
1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) die Differenz für die Prämie innerhalb des gleichen Kantons höchstens 15 Prozent zwischen den Regionen 1 und 2 sowie höchstens 10 Prozent zwischen den Regionen 2 und 3 betragen. 
Das BAG unterzieht die Einteilung der Prämienregionen regelmässig einer umfassenden Neubeurteilung. Die Zuordnung im System der Prämienregionen steht insbe
sondere unter dem Vorbehalt einer notwendigen Anpassung auf Grund von Änderungen in der Organisation der Kantone
. Den Krankenversicherern steht es indes frei, auf regionale Prämienabstufungen zu verzichten, da es sich bei 
Art. 
61 
Abs. 
2 KVG um eine Kann-Vorschrift handelt (BGE 
139 V 143
 E. 2.2) 
2
.3
    
Die Beschwerdegegnerin hat in der Zeit vom 
1. 
Januar 2008 bis 3
1. 
Dezember 2011 im Kanton Zürich eine 
regionale 
Prämienabstufung 
vorgenommen 
(
Urk. 
7/4-8). Der Kanton Zürich verfügte in der Zeit vom 
1. 
Januar 2005 bis 3
1. 
De
zem
ber 2011 über drei Prämienregionen. Während dieser Zeit war die Stadt 
Z.___
 der Prämienregion 1 und die Gemeinde 
Y.___
 der Prämienregion 2 zugeteilt (
www.bag.admin.ch/dokumentation
/publikationen/statistikpublika
tio
nen/
grund
versicherungsprämien
).
3.
3.1
    
Gemäss 
Art. 
28 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversi
cherungsrechts
 haben die 
Versicherten und ihre Arbeitgeber beim Vollzug der Sozialversicherungsge
setze unentgeltlich mitzuwirken (
Abs. 
1). 
Wer Versiche
rungsleistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen er
forderlich sind
 (
Abs. 
2)
.
    
In 
Art. 
28 ATSG ist in Ergänzung zur Untersuchungspflicht des 
Sozialversiche
rungsträgers
 eine allgemeine Mitwirkungspflicht der versicherten Person gere
gelt, welche insbesondere auch die Meldung bei veränderten Verhältnissen umfasst (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
2. 
Aufl., Zürich 2009, 
Art. 
28 ATSG N14). 
3.2
    
Vorliegend kam das Versicherungsverhältnis zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Beschwerdeführer mit Einreichen des vom Beschwerdeführer unter
zeichne
te
n Versicherungsantrages vom 
6. 
Dezember 2007 (Urk. 7/1) bei der 
Be
schwerdegegnerin
 zustande. Darin bestätigte der Beschwerdeführer, dass er die Allgemeinen Versicherungsbedingungen erhalten und zur Kenntnis genommen hat (
Urk. 
7/1 S. 2).
 Es ist daher davon auszugehen, dass die 
Allgemeinen 
Versi
cherungsbedingungen
 
„BASIS - die obligatorische Krankenpflegeversicherung
 gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 1
8. 
März 1994, Ausgabe 
1. 
Januar 2006 (nachfolgend: AVB; Urk. 7/2) durch Übernahme Teil des zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsverhältnisses wurde. 
3.3
    
In 
Ziff. 
3.2 der AVB (
Urk. 
7/2 S. 1) wird bestimmt, das
s
 eine Adressänderung dem Versicherer unverzüglich schriftlich zu melden ist. Bewirkt die 
Adressän
de
rung
 eine Prämienänderung, passt der Versicherer die Prämie auf den Zeit
punkt der Mitteilung der Adressänderung beziehungsweise auf den 
ersten Tag
 des folgenden Monats an. 
    
In 
Ziff. 
3.2 der AVB wird
 somit
 in Konkretisierung der Mitwirkungspflicht von Art. 28 ATSG eine Pflicht der versicherten Person statuiert, Adressänderungen unverzüglich zu melden. 
3.4
    
Dem Schriftenempfangsschein der Gemeinde 
Y.___
 vom 
1. 
September 2005 (
Urk. 
3/8) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer bei dieser Gemeinde seine Schriften hinterlegt hat und seit dem 
1. 
September 2005 
in dieser Gemein
de 
als wohnhaft gemeldet 
ist. 
Dennoch hat der Beschwerdeführer im 
Versiche
rungsantrag
 vom 
6. 
Dezember 2007 eine Adresse in der Stadt 
Z.___
 als seine Wohnadresse aufgeführt (
Urk. 
7/1 S. 2). Der Beschwerdeführer macht indes geltend, dass er der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anschliessend schriftlich (mit einer Karte) bekannt gegeben habe. Dieses Schreiben habe 
er 
uneingeschrieben
 versandt (
Urk. 
1). 
3.5
    
Nicht eingeschrieben versandte Postsendungen reisen auf Gefahr des Absenden
den. Dieser trägt das Risiko, dass die Sendung beim Empfänger ankommt (Urteil des Bundesgerichts vom 2
2. 
Oktober 2004, C 143/04, E. 2.2). Die objektive 
Be
weisführungslast
 trägt der Absendende, und im Zweifel ist auf die Darstellung des Empfängers abzustellen (Urteil des Bundesgerichts vom 1
2. 
Februar 2001, C
 
446/99 und C 448/99 und C 382/00 E. 4b).
 
Dabei handelt es sich um die soge
nannte objektive Beweislast in dem Sinne, dass im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebe
nen Sachverhalt Rechte ableiten will (BGE 115 V 113 mit Hinweisen). 
3.6
    
Der Beschwerdeführer, welcher für den Versand des der Beschwerdegegnerin seine Adressänderung anzeigenden Schreibens die normale, nicht eingeschrie
bene Post wählte, vermag daher 
die Zustellung an die Beschwerdegegnerin 
eines 
seinen Wohnort
 in der Gemeinde 
Y.___
 bekannt gebenden Schreibens nicht mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich
keit zu beweisen. 
3.7
    
In Würdigung der gesamten Umstände hat daher als erstellt zu gelten, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin im Versicherungsantrag vom 
6. 
Dezem
ber 2007 eine Adresse in der Stadt 
Z.___
 als seine Wohnadresse
 an
gab
, obwohl er zu diesem Zeitpunkt tatsächlich in der Gemeinde 
Y.___
 wohn
haft war, und 
dass er
 
der Beschwerdegegnerin erstmals mit Schreiben vom 2
4. 
Oktober 2011 (
Urk. 
7/9) meldete
, dass sich sein Wohnort
 in der Gemeinde 
Y.___
 befinde beziehungsweise seit 
1. 
September 2005 dort befunden habe.
3.8
    
Die Beschwerdegegnerin
 hatte keine Veranlassung an der Richtigkeit der Anga
ben des Beschwerdeführers im Versicherungsantrag zu zweifeln und durfte in guten Treuen davon ausgeh
en, dass sich der Wohnort
 des Beschwerdeführers 
an der von ihm bekannt gegebenen Adresse 
i
n der Stadt 
Z.___
 bef
and
. Erst mit Erhalt des Schreibens des Beschwerdeführers vom 2
4. 
Oktober 2011 
konnte
 und musste 
die Beschwerdegegnerin 
wissen, dass sich der tatsächliche Wohnort
 des 
Beschwerdeführes
 in der Gemeinde 
Y.___
 
befindet
.
3.9
    
Der Beschwerdeführer, welcher der Beschwerdegegnerin erst am 2
4. 
O
ktober 2011 über seine 
Wohnsitznahme
 in der Gemeinde 
Y.___
 Kenntnis gab, hat durch die unrichtige Angabe seiner Wohnadress
e im Versicherungsantrag und durch das nachfolgende
 Unterlassen der Angabe seines 
tatsächlichen 
Woh
nortes
 seine 
ihm obliegende 
Mitwirkungspflicht im Sinne von 
Art. 
28 ATSG 
beziehungs
weise von 
Ziff. 
3.2 der AVB 
verletzt. Gemäss Ziff. 3.2 der AVB besteht ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienänderung daher erst ab dem ersten Tag des auf die Mitteilung der Adressänderung folgenden Monats und mithin ab 
1. 
November 2011.
4.
    
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Ausstellung der ab 
1. 
Oktober 2011 gültigen Versicherungspolice (Urk.
 7/10)
 einen Wohnsitz des Beschwerdeführers in der Gemeinde 
Y.___
 ab 
1. 
Oktober 2011 berücksichtigte, und 
erst 
ab diesem Zeitpunkt die vom Beschwerdeführer geschuldeten Prämien
 gemäss dem 
für die 
Gemeinde 
Y.___
 geltenden, tieferen 
Ansatz
es
 
der 
Prämienregion 2 des Kantons Zürich bemass. 
    
Demnach ist die Beschwerde, soweit darauf einzutreten ist, abzuweisen. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Es wird festgestellt, dass der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 der 
avanex
 Versiche
rungen AG
 
in dem Umfang, als darin 
für den Zeitraum vom 
1. 
September 2005 bis 3
1. 
Dezember 2007 
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienreduktion verneint wurde, teilweise nichtig ist. 
2.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen, 
soweit auf sie eingetreten wird
.
3
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
avanex
 Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
BachofnerVolz