zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00343 · 2006-02-17 · de
Medizinische Massnahme; psychomotorische Behandlung bei Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV; Abweichen von Rz 404.11 KSME.


IV.2005.00343


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 17. Februar 2006


in Sachen


SANITAS Grundversicherungen AG


Hauptsitz


Lagerstrasse 107, 8021 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der im Jahre 1990 geborene A.___ wurde am 1. März 1999 wegen seit Geburt bestehender motorischer Störungen bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/42 S. 3-5). Diese sprach dem Versicherten in der Folge im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 gemäss Anhang der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV) mehrfach Leistungen zu, unter anderem wurde mit Verfügung vom 1. Dezember 1999 auch Kostengutsprache für eine psychomotorische Therapie für längstens zwei Jahre gewährt (Urk. 7/14). Mit Verfügung vom 26. Oktober 2004 lehnte die IV-Stelle eine weitere Kostenübernahme der Psychomotoriktherapie ab (Urk. 7/6) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 23. Februar 2005 fest (Urk. 7/1 = Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob die Krankenversicherung des Versicherten (Sanitas) Beschwerde und beantragte, die Kosten der Psychomotoriktherapie seien weiterhin von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 1).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf den angefochtenen Einspracheentscheid die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. Mai 2005 geschlossen (Urk. 8).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Bei kongenitalen Hirnstörungen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang mit schweren psychomotorischen Störungen kann die Invalidenversicherung die Behandlung mit psychomotorischer Therapie übernehmen, wenn diese Teil des Behandlungsplanes ist. Indikationsstellung, Behandlungsplanung und Überwachung der Therapie müssen fachärztlich (Kinderpsychiatrie oder Neuropädiatrie) erfolgen; die Überwachung der Therapie kann gegebenenfalls an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin delegiert werden, unter gleichzeitiger Orientierung der IV-Stelle, die diese als "Durchführungsstelle" bezeichnet. Die Behandlungsdauer beträgt höchstens zwei Jahre; eine einmalige Verlängerung um ein Jahr ist möglich aufgrund eines spezialärztlichen Zeugnisses. Diese Regelung gilt auch für Ergotherapie (Rz 404.11 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründet den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass eine psychomotorische Behandlung von mehr als drei Jahren (zwei Jahre gemäss Verfügung vom 1. Dezember 1999, formlose Verlängerung um ein Jahr, Urk. 7/5 S. 2) beim vorliegenden Leiden nach wissenschaftlicher Erkenntnis keine Verbesserung mehr bringen könne. Die ungeschickten wenig fliessenden Bewegungen seien bereits in den früheren Berichten beschrieben worden und hätten durch die Psychomotoriktherapie nicht verbessert werden können (Urk. 2 S. 2).


2.2 Demgegenüber machte die Sanitas geltend, dass der Versicherte entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der psychomotorischen Therapie laufend Fortschritte erziele. Dass diese in einem langsamen Tempo vonstatten gehen würden, sei für die Leistungsbeurteilung nicht relevant (Urk. 1 S. 2).


2.3


2.3.1   Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin, hielt in seinem Bericht vom 28. Mai 2003 fest, dass die 1998 eingeleitete Psychosomatik-Therapie (richtig wohl Psychomotorik-Therapie) von gutem Erfolg gekrönt sei, in dem die Bewegungsschwierigkeiten in den Übungen teilweise hätten angegangen werden können. Trotzdem bestehe die Débilité motrice natürlich weiterhin und stelle eine erhebliche psychische Belastung dar. Der Zustand sei besserungsfähig und eine Weiterführung der Therapie sei zu befürworten, da der Versicherte diese gerne besuche (Urk. 7/18).


2.3.2   Frau C.___, Psychomotoriktherapeutin ASTP, hielt in ihrem Zwischenbericht vom 28. Januar 2003 fest, dass es bemerkenswert und aussergewöhnlich sei, wie der Versicherte unermüdlich mit viel Aufwand und Motivation Neues erlernen wolle und dabei die Ausdauer nie verliere. Er bewege sich gerne und habe zum Glück bis heute den Mut nicht verloren, sich die Bewegungsaktivitäten Gleichaltriger aneignen zu wollen. So habe er mit Einsatz und Fleiss in den vergangenen Jahren gelernt Velo und Rollerblade zu fahren sowie Federball zu spielen. Die Therapie sei für den Versicherten ein sehr wichtiger Ort, weil er wisse, dass er Unterstützung bekomme, um seine Bewegungsschwierigkeiten besser bewältigen zu können. Er mache nach wie vor sehr motiviert mit und entwickle immer mehr eigene Ideen. Da er noch nicht therapiemüde sei und immer voller Freude in die Stunden komme, sei eine Verlängerung der Therapie sinnvoll (Urk. 7/18 S. 3 ff.).


         Die gemachten Angaben bestätigte Frau C.___ auch in ihrem Bericht vom 3. März 2005 (Urk. 3/2).


2.3.3   Dr. med. D.___, Fachärztin FHM für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 22. September 2004 ein infantiles organisches Psychosyndrom mit Débilité motrice. Der Gesundheitszustand lasse sich durch Psychotherapie sowie Psychomotoriktherapie verbessern (Urk. 7/17).


         In ihrem Schreiben vom 20. März 2005 hielt Dr. D.___ weiter fest, dass die motorischen Probleme sich nicht nur auf die schulischen Leistungen auswirken würden, sondern auch eine Schwächung des Selbstwertgefühls zur Folge hätten. Diese komme insbesondere unter Gleichaltrigen zum Tragen, so dass eine Weiterführung der Psychomotoriktherapie dringend angezeigt sei (Urk. 3/3).


2.4     Der Versicherte leidet unbestrittenermassen unter dem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang, womit er gemäss Art. 13 IVG grundsätzlich Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen hat. Zu prüfen ist somit, ob die Psychomotoriktherapie eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Behandlung ist, die den angestrebten Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebt (Art. 2 Abs. 3 GgV). 


         Zu Rz 404.11 KSME ist anzumerken, dass es sich dabei um eine Verwaltungsweisung handelt, die sich an die Durchführungsstellen richtet und für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich ist. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulässt. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 Erw. 2.3, 130 V 172 Erw. 4.3.1, 232 Erw. 2.1, 129 V 204 Erw. 3.2, 127 V 61 Erw. 3a, 126 V 68 Erw. 4b, 427 Erw. 5a). Ein Abweichen von Verwaltungsweisungen ist insbesondere dann gerechtfertigt, wenn diese mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (vgl. BGE 123 V 72 Erw. 4a mit Hinweisen).


         Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich noch nicht zur Frage der Gesetzmässigkeit von Rz 404.11 KSME ausgesprochen. Davon unabhängig sind die gesetzlichen Voraussetzungen im Einzelfall ohnehin zu prüfen.


         Es steht ausser Frage, dass die Psychomotoriktherapie eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft anerkannte Behandlung ist, die grundsätzlich geeignet erscheint, das Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang zu behandeln. Die Beschwerdegegnerin hat deren Kosten denn auch bereits für die Dauer von insgesamt drei Jahren übernommen. Aufgrund der vorliegenden Berichte ist klar ersichtlich, dass insbesondere aufgrund der Motivation des Versicherten eine Fortsetzung der Behandlung Sinn macht. Es erscheint dabei nachvollziehbar und einleuchtend, die durch die motorischen Probleme verursachten psychischen Belastungen nicht nur mittels Psychotherapie anzugehen, sondern auch direkt am Ursprung der Probleme anzusetzen. Aufgrund des Berichts von Frau C.___ ist zudem ersichtlich, dass auch im motorischen Bereich noch immer Fortschritte erzielt werden können. Gerade solche Fortschritte wirken sich aber auch direkt auf das Selbstwertgefühl des Versicherten aus, woraus die enge Verknüpfung der beiden Therapien ersichtlich wird.


         Auch wenn vielleicht durchschnittlich nach drei Jahren Behandlungsdauer bei einer vergleichbaren Konstellation im Allgemeinen keine Fortschritte mehr erzielt werden können, ist im vorliegenden Fall insbesondere aufgrund der Motivation des Versicherten sowie der engen Verknüpfung der Psychotherapie mit der Psychomotoriktherapie eine solche weiterhin angezeigt und sinnvoll. Die dabei anfallenden Kosten sind damit - vorerst - um ein weiteres Jahr von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen.


 


3. Zusammenfassend führt dies zur Gutheissung der Beschwerde sowie zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids.


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtenen Einspracheentscheid der SVA, IV-Stelle, vom 23. Februar 2005 aufgehoben und es wird festgestellt, dass A.___ während eines weiteren Jahres Anspruch auf Übernahme der Kosten der Psychomotoriktherapie hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SANITAS Grundversicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- E.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).