zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00052 · 2022-06-20 · de
Strittige Leistungspflicht für zwei Operationstechniken des Knorpelersatzes (OATS, AMIC), von denen die eine Technik im Anhang 1 KLV aufgeführt ist und für die dort eine Leistungspflicht unter bestimmten Voraussetzungen statuiert ist, wogegen die andere Technik im Anhang 1 KLV nicht figuriert. Vermutung des Pflichtleistungscharakters der nicht im Anhang 1 KLV enthaltenen Technik, eingeschränkte Prüfungsbefugnis hinsichtlich derjenigen Technik, die im Anhang 1 KLV aufgeführt ist, und auch hinsichtlich der statuierten Leistungsvoraussetzungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00052
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
2
0. 
Juni 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Alexander Müller
Im 
Grindel
 29, Postfach, 8932 
Mettmenstetten
gegen
SWICA Krankenversicherung A
G
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1966, ist bei der SWICA
 Krankenversicherung AG 
(SWICA)
 
unter anderem 
für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflege
versicherung versichert (
Versicherungspolice
 für das Jahr 2021
, 
Urk. 
8/1).
    
Am 
4. 
Februar 2021 ersuchte die Klinik 
Y.___
 die SWICA um Kosten
gutsprache für eine Operation am rech
ten Knie, die durch 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Chirurgie, speziell Allgemeinchirurgie und Unfallchirurgie, durchge
führt werde (
Urk. 
8/3). Auf die Bitte um nähere Angaben hin (Schreiben vom 
4. 
Februar 2021, 
Urk. 
8/5) stellte 
Dr. 
Z.___
 der SWICA die Unterlagen über die bisherigen Abklärungen zu, nämlich seinen Bericht über die Erstkonsultation vom 2
0. 
Januar 2021 (
Urk. 
8/6), 
den Bericht des Medizinisch-Radiologischen Instituts Zürich vom 2
5. 
Januar 2021 zu einer Magnetresonanztomographie (MRI) des rechten Kniegelenks (
Urk. 
8/7), seinen Bericht vom 2
8. 
Januar 2021 über die Besprechung des MRI-Befundes (
Urk. 
8/8)
 und seinen Bericht vom 
8. 
Februar 2021 zur präoperativen Aufklärung (
Urk. 
8/9). Mit Schreiben vom 1
2. 
Februar 2021 teilte die SWICA der Klinik 
Y.___
 mit, dass die geplante Knorpel
aufbaubehandlung mit den Methoden OATS oder AMIC keine Pflichtleistung darstelle und daher keine Kostengutsprache daf
ür erteilt werden könne. Ebenso
 
wenig stelle eine allfällige 
Endoret
-Injektion eine Pflichtleistung dar
,
 und deren
 
Kosten könnten dementsprechend ebenfalls nicht übernommen werden (
Urk. 
8/10). Nachdem 
Dr. 
Z.___
 schriftlich und telefonisch um eine nähere Begründung dieses Bescheids ersucht hatte (vgl. die E-Mails vom 1
2. 
und vom 1
6. 
Februar
 2021
, 
Urk. 
8/11), 
eröffnete die 
SWICA ihm mit Kurzbrief vom 17. 
Februar 2021, dass an der Ableh
n
ung festgehalten werde, da die sogenannten WZW-Kriterien nicht erfüllt seien und keine aus
reichende Evidenz bestehe (Urk. 
8/12).
    
Aufgrund dieses Entscheids wurde von der Durchführung der auf den 1
7. 
Februar 2021 angesetzten Operation einstweilen abgesehen, und die Versicherte suchte 
Dr. 
Z.___
 am 2
3. 
Februar 2021 zur Besprechung 
des weiteren Vorgehens auf. Dr. 
Z.___
 liess der SWICA den entsprechenden Bericht zukommen (
Urk. 
8/14) und ersuchte die Kasse anschliessend mit Zuschrift vom 
2. 
März 2021 um Wie
dererwägung
 der Ablehnung der Kostengutsprache (
Urk. 
8/16). Mit Schreiben vom 
9. 
März 2021 hielt die SWICA an der Ablehnung fest (
Urk. 
8/17), worauf die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Alexander
 Müller, sie 
am 
6. 
Ap
ril 2021 nochmals darum ersuchen liess
, auf ihre
n
 Entscheid zurückzukom
men (
Urk. 
8/22). 
Die SWICA reagierte darauf m
it 
dem Erlass der 
Verfügung vom 13. 
April 2021 
und hielt 
unter Ber
u
fung auf ihre Korrespondenz mit dem vertrau
ensärztlichen Dienst (
Urk. 
8/23) am a
blehnenden Entscheid fest (Urk. 
8/24).
1.2
    
Mit Eingabe vom 
3. 
Mai 2021 liess die Versicherte Einsprache gegen diese Ver
fügung erheben und beantragen, ihr seien unter Aufhebung der Verfügung die gesetzlichen Leistungen für die Knieoperation rechts auszurichten, eventualiter sei ein unabhängiges Gutachten über die Leistungspflicht erstellen zu lassen (
Urk. 
8/26/1). Zur Stützung ihrer Argumentation liess sie ein Faktenblatt der 
M
ed
izinaltarif
-Kommission UVG (MTK) einreichen, das verschiedene zur Kosten
übernahme empfohlene Verfahren zur Behandlung von Knorpelläsionen auflistet (
Urk. 
8/26/2), und zusätzlich eine sch
riftliche Stellungnahme vom 21. 
April 2021 beibringen, welche die MTK
 gegenüber 
Dr. 
Z.___
 abgegeben hatte (
Urk. 
8/26/3). 
    
Mit Entscheid vom 1
7. 
Juni 2021 wies die SWICA die Einsprache ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
8/28/1) und legte eine Aktenbeurteilung von Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsappara
tes,
 vom 2
1. 
Februar 2021 bei, die ihr in der Angelegenheit einer anderen versi
cherten Person zur Ken
ntnis gebracht worden war (Urk. 
8/28/2).
2.
    
X.___
, nach wie vor vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Alexander Müller, liess gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Juni 2021 mit Eingabe vom 9. 
August 2021 Beschwerde erheben (
Urk. 
1) und beantragen, der Entschei
d sei aufzuheben und ihr seien die gesetzlichen Leistungen nach dem Bundesgesetz
 über die Krankenversicherung (KVG)
 zu erbringen, namentlich die Übernahme der Heilbehandlungskosten, eventualiter sei zur Beurteilung des Leistungsan
spruchs ein gerichtliches Gutachten zur Fra
ge der WZW-Kriterien einzuholen
 und es sei nach Vorl
i
egen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent
scheiden, 
subeventualiter
 sei die Streitsache an die SWICA zurückzuweisen und diese 
sei 
zu verpflichten
,
 ein Gutachten zur Frage der WZW-Kriterien einzuholen und nach Vorliegen dieses Gutachtens neu über den Leistungsanspruch zu ent
scheiden (
Urk. 
1 S. 2). Die SWICA schloss in der Beschwerdeantwort vom 
8. 
September 2021 auf
 Abweisung der Beschwerde (Urk. 
8). In der Replik vom 2
4. 
September 2021 (
Urk. 
11) und in der Duplik vom 2
5. 
Oktober 2021 (
Urk. 
14) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Mit Verfügung vom 
3. 
November 2021 wurden den Parteien allfällige weitere Verfahrensschritte und der Endent
scheid in Aussicht gestellt (
Urk. 
15).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die 
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten fü
r die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe
 der in 
Art. 
32
34 KVG festgelegten
 Voraussetzungen zu übernehmen.
 
Nach 
Art. 
34 
Abs. 
1 KVG dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung keine anderen Kosten als diejenig
en für die Leistungen nach 
Art. 
25-33 KVG übernehmen.
1.2
    
Zum Leistungsbereich 
gemäss
 Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen diene
n (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
unter anderem 
die 
Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant oder stationär von Ärzten oder Ärztinnen, von 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 und von Personen, die auf Anordnung dieser Fachpersonen handeln, durchgeführt werden (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. a KVG); des Weiteren umfassen sie 
unter anderem 
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung d
ienenden Mittel und Gegenstände (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG).
    
In 
Art. 
3
2 
Abs. 
1
 
KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos
tenübernahme verlangt
, dass die Leistungen nach 
Art. 
25-31 KVG wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sind
 (im Sprachgebrauch als WZW-Kriterien bekannt)
, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nach
ge
wiesen sein muss.
 
Der Begriff de
r Wirksamkeit bezieht sich
 auf die objektive Eig
nung, den angestrebten Nutzen herbeizuführen
 
(vgl. 
Eugster
, Krankenversiche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR]
, 3. 
Auflage, Basel 2016, S. 508 
Rz
 329 f.)
, die Zweckmässigkeit fragt nach derjenigen Methode
, welche
 
gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen und therapeutischen Nutzen aufweist (vgl. 
Eugster
, a.a.O., S. 508 f. 
Rz
 331 ff.), und die Wirtschaftlichkeit ist das massgebende Krite
rium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen (vgl. 
Eugster
, a.a.O., S. 510 ff. 
Rz
 335 ff.). 
Die Wirksamkeit, die 
Zweckmässigkeit
 und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden 
gestützt auf 
Art. 
32 
Abs. 
2 KVG 
periodisch überprüft.
 
1.3
1.3
.1
    
Art. 
33 
Abs. 
1 
KVG 
verleiht dem Bundesrat
 im Hinblick auf die Wahrung der Prinzipien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und 
Wirtschaftlichkeit
 die Kompe
tenz, 
die von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiroprakto
rinnen
 erbrachten Leistungen 
zu 
bezeichn
en, deren Kosten von der obliga
tori
schen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden
 (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.2)
.
 Ferner wird dem Bundesrat in 
Art. 
33 
Abs. 
2 KVG aufgetragen, die 
nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 er
brachten Leistungen nach Art. 
25 
Abs. 
2 
KVG 
sowie 
die 
Leistungen nach 
Art. 
26, 
Art. 
29 
Abs. 
2 
lit
.
 a und c und 
Art. 
31 
Abs. 
1 KVG 
näher zu bezeichnen, und in 
Art. 
33 
Abs. 
3 KVG 
erhält der B
undesrat 
die Kompe
tenz
,
 zu bestimmen, 
in welchem Umfang die obligatorische Kranken
pflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung über
nimmt, deren Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 oder Wirtschaftlichkeit 
sich noch in Abklärung befindet.
 Nach 
Art. 
33 
Abs. 
4 KVG setzt der Bundesrat 
Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten
, und sorgt 
für die Koor
dination der Ar
beit der genannten Kommissionen; s
odann hat der B
undesrat 
gemäss
 
Art. 
33 
Abs. 
5 KVG die Möglichkeit, die Aufgaben nach 
Art. 
33 
Abs. 
1-3 
KVG 
dem Eidgenössischen Departement des Innern (
EDI
)
 oder dem 
Bundesamt für Gesundheit (
BAG
) zu
 übertragen.
    
Von der Delegationskompetenz in 
Art. 
33 
Abs. 
5 KVG hat der Bundesrat mit dem Erlass von 
Art. 
33 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 G
ebrauch gemacht und 
es 
in 
lit
. a-d dieser Bestimmung 
an das EDI delegiert, die Leistungen gemäss
 
Art. 
33 
Abs. 
1-3 KVG 
nach Anhören der zuständigen Kommission zu bezeichnen
. D
as EDI 
hat die entsprechenden Regelungen in der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 getroffen. 
Was die 
Leistungen
 nach 
Art. 
33 
lit
. a und 
lit
. c 
KVV
 beziehungsweise 
Art. 
33 
Abs. 
1 und 
Abs. 
3 KVG 
betrifft 
(keine oder von bestimmten Bedingungen abhän
gige Kostenübernahme zum einen, Kostenübernahme bei neuen oder umstritte
nen Leistungen zum andern)
, so wird in 
Art. 
1 
Abs. 
1 KLV auf den Anhang 1 verwiesen, der 
diejenigen Leistungen bezeichnet, die 
von der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Leistungen und Grundsatzfragen geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenp
flegeversicherung a. 
übernomme
n werden, b. 
nur unter bestimmten Vo
raussetzungen übernommen werden oder c. n
icht übernommen werden.
1.3
.2
    
Bei der Kompetenz zur Bezeichnung der Leistungen, die im Sinne von 
Art. 
33 
Abs. 
1 KVG und 
Art. 
33 
lit
. a KVV nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen aus der obligatorischen Krankenversicherung übernommen werden, handelt es sich nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung um die Kompetenz zur Auf
stellung einer Negativliste, die abschliessend ist. 
Damit besteht rechtsprechungs
gemäss für diejenige
n
 Leistungen, die auf dieser Liste nicht 
aufgeführt sind, die
 
gesetzliche Ver
m
utung, dass sie den Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch 
die obligatorische Krankenpflegeversicherung entsprechen (BGE 129 V 167 E. 3.2
)
. Diese Vermutung kann im konkreten Fall widerlegt werden, beispielsweise durch ein medizinisches Gutachten (BGE 129 V 167 E. 
3.2), und sie bezieht sich 
nur auf die Behandlungsmethode als solche, nicht aber auf deren Anwendung in einem bestimmten Fall (vgl. 
Eugs
t
er
, a.a.O., S. 614 f. 
Rz
 678).
    
Die 
widerlegbare 
gesetzliche Vermutung 
der Leistungspflicht 
gilt
 grundsätzlich 
auch 
für 
diejenigen 
Leistungen
, die im Sinne von 
Art. 
33 
Abs. 
3 KVG und 
Art. 
33 
lit
. c KVV neu oder umstritten sind und deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet, solange diese Leistungen noch nicht Gegenstand einer Prüfung durch die Leistungskommission 
gewesen 
und in den Anhang 1 KLV aufgenommen worden sind. Demgemäss kann die Leistungspflicht auch hier ni
cht bereits
 wegen der fehlende
n
 Listeneintragung verneint werden
, sondern 
es obliegt hier ebenfalls dem Krankenversicherer, den Nachweis dafür zu erbringen, 
dass 
eine Behandlungsmethode umstritten und deren Wirksamkeit in Frage gestellt ist (vgl. BGE 129 V 167 
E. 3.2 und 
E. 4).
1.4
    
In Bezug auf die verordneten Arzneimittel nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG 
hat
 das zuständige Departement des Bundes 
(das EDI) 
g
estützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff.
 
2 KVG eine Liste der in der Rezeptur 
der Arzneimittel 
verwendeten Präpa
rate, Wir
k- und Hilfsstoffe mit Tarif
 
erlassen 
(
Art. 
29 KLV und Anhang 4 KLV)
;
 
f
erner 
hat 
das zuständige Bundesamt
 (das BAG)
 gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arznei
mittel mi
t Preisen 
erstellt 
(Spezialitätenliste
; vgl. 
Art. 
30 ff. KLV
).
 
Die Aufzählung
 in der Spezialitätenliste ist 
abschliessend
 (BGE 142 V 325 E. 2.2).
    
Der Umfang der Leistungsflicht für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen, wie sie ebenfalls in 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. b KVG aufgeführt sind
, ergibt sich aus der sogenannten Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
), die das EDI 
gestützt auf 
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
3 KVG 
und 
Art. 
33 
lit
. e KVV
 
geschaffen
 hat
. 
Sie findet sich in Anhang 2 KLV
 (vgl. 
Art. 
20a KLV)
. 
Auch die Aufzählung in dieser
 Liste ist abschliessend 
(BGE 136 
V 84
 E. 2.2).
1.5
    
Die zitierten Listen unterliegen gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung einer beschränkten richterlichen Überprüfungsbefugnis. Die Gerichte haben sich bei der Prüfung Zurückhaltung aufzuerlegen, und es ist ihnen insbesondere ver
wehrt
, Ergänzungen durch Analogieschlüsse vorzunehmen (vgl. BGE 129 V 167 E. 3.4, 125 V 21 E. 6a, 124 V 185 E. 6; Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2
5. 
September 2000 E. 2b; 
Eugster
, a.a.O., S. 618 f. 
Rz
 691 f.).
2.
2.1
    
Nach Einsicht in den MRI-Befund vom 2
5. 
Jan
uar 2021 (
Urk. 
8/7) stellte Dr. 
Z.___
 anlässlich der Besprechung mit
 der Beschwerdeführerin vom 28. 
Januar 2021 
die Indikation für
 eine Kniearthroskopie mit Beurteilung des Knorpeldefektes und 
für 
eine anschliessende 
Arthrotomie
 am rechten Knie mit Knorpeldefektdeckung am lateralen 
Tibiaplateau
 mittels OATS oder AMIC-Plastik 
(
Urk. 
8/8), und das so formulierte Vorgehen bildete gemäss dem 
Bericht vom 8. 
Februar 2021 auch Gegenstand des präoperativen Aufklärung
sgesprächs
 (Urk. 
8/9 S. 2).
2.2
    
Die B
ezeichnungen OATS und AMIC stehen für zwei voneinander zu unterschei
dende 
operative 
Verfahren 
zur Behan
dlung von Knorpelschäden
. 
Bei OATS handelt es sich um die
 Technik der Knorpel
k
nochentranspla
n
tation 
unter Ver
wendung von körpereigenen Knorpelknoche
nzylindern; AMIC (autogene
 oder 
autologe
 Matrix-induzierte 
Chondrogenese
) ist eine Technik, bei der 
nach 
der 
Durchführung einer sogenannten 
Mikrofrakt
urierung
 
–
 dem Anbringen von Löchern im Knorpel zwecks Einwanderung von Stammzellen und Kn
orpelaufbau in der Defektregion 
–
 der Knorpelaufbau durch eine 
Membran 
(
Matrix
)
 zusätzlich unterstützt wird (vgl. 
www.schulthess-klinik.ch,
 Kapitel «Behandlung Knorpel
schaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung»; vgl. auch die von der Beschwerdegegnerin 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 [
Urk. 
2 S. 5] 
zitierte Website einer Privatpraxis 
www.kniechirurgie-bern.ch
).
    
Gegenstand der 
strittigen Leistungsablehnung sind diese beiden
 unter
s
chied
lichen
 Verfahren.
 Bereits in der erstmaligen Ablehnung wurden sie beide genannt (
Urk. 
8/10), 
Dr. 
Z.___
 nahm in seiner ausführlichen Zu
schrift vom 
2. 
März 2021 wiederum
 sowohl auf die OATS- als auch auf die AMIC-Technik Bezug (
Urk. 
8/
16 S. 3 f.)
, und
 das Gleiche gilt für das erneute, vom Rechtsvertreter der Beschwer
deführerin formulierte Leistungse
rsuchen vom 
6. 
April 2021 (Urk. 
8/22). Dement
sprechend figurieren die Methoden OATS und AMIC auch beide in der Verfügung vom 
1
3. 
April 2021 
(
Urk. 
8/24), 
auch
 
in der 
Einspracheschrift
 wurde die Über
nahmepflicht beider Methoden geltend gemacht (
Urk. 
8/26/1 S. 2 f.)
, und folge
richtig hat die 
Beschwerdegegnerin 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
eben
falls 
über beide Methoden befunden (
Urk. 
2 S. 4 ff.).
    
Sodann trifft zwar zu, dass die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift den Schwerpunkt auf das AMIC-Verfahren legte (
Urk. 
1 S. 3 ff.). Dennoch lässt dies entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
7 S. 
5) nicht den Schluss zu, dass die Beschwerdeführerin den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 nur in Bezug auf das AMIC-Verfahren 
gerichtlich 
überprüfen lassen will. 
Denn zum einen 
liess sie sch
on mit der Formulierung, es gehe
 
hauptsächlich
 um die Frage, ob die Beschwerdegegner
i
n als Krankenversicherer die Kosten einer Knorpel
operation nach der AMIC-Methode übernehmen müsse (
Urk. 
1 S. 3), erkennbar machen, dass sie diese Frage zwar als zentral erachtete, aber die Prüfung weiterer Fragen nicht ausschliessen wollte
. Und zum andern ist
 
weiter unten 
in der Beschwerdeschrift wieder von 
beiden
 Verfahren die Rede (
Urk. 
1 S. 
5) beziehungs
weise wird die Methode OATS neben der Methode AMIC ausdrücklich erwähnt (
Urk. 
1 S. 7). 
Dr. 
Z.___
 
hielt 
zudem 
im Be
richt vom 2
3. 
Februar 2021 
präzisierend fest, dass er erst intraoperativ entscheiden könne, ob eine 
anter
o
grade
 OATS-Technik durchführbar sei oder ob auf eine retrograde OATS-Technik ausgewichen werden müsse, und dass die AMIC-Technik dann in Betracht komme, wenn die OATS-Verfahren technisch nicht praktikabel seien (
Urk. 
8/14 S. 2).
 Auch aus diesem Grund muss vom fortbestehenden Interesse der Beschwerdeführerin an der Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sowohl für das eine als auch für das andere Verfahren ausgegangen werden.
2.3
    
Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin 
die Kostenüber
nahme für die 
beiden Operationstechniken OATS
 und AMIC zu Recht abgelehnt hat.
3.
3.1
    
Knieoperationen fallen unter Ziffer 
1.3 
«
Chirurgie des Bewegungsapparates
» der Systematik von Anhang 1 KLV
. Diese Systematik wurde per 
1. 
Juli 2021 
–
 also kurz nach dem Erlass des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 vom 1
7. 
Juni 2021
 –
 
einer neuen Gliederung unterzogen, die jedoch nur redakti
oneller Natur ist (vgl. Kommenta
r des EDI beziehungsweise
 des BAG zu den Änderungen des A
nhangs 
1 der KLV vom 
8. 
Juni 2021 per 
1. 
Juli 2021, S. 8). 
Aufgrund der verbesserten Übersichtlichkeit ist daher von dieser neuen Syst
ematik auszugehen.
    
I
n der genannten 
Ziffer
 1.3
 
Anhang 1 KLV 
sind insgesamt fünf Massnahmen aufgeführt, die im Sinne von 
Art. 
1 
Abs. 
1 KLV von der zuständigen Kommission geprüft worden sind und über deren Übernahme (
lit
. a), Übernahme unter bestimmten Voraussetzungen (
lit
. b) oder Nichtübernahme (
lit
. c) befunden worden ist.
    
V
erneint wird
 eine Übernahmepflicht im Falle der drei Massnahmen «
Plättchen-Gel bei Knie-Totalprothese
», «
Kollagen-Meniskus-Implantat
» und «
Laser-Meniscec
tomie
»
.
    
Bei der weiteren aufgeführten Massnahme «
Osteochondrale
 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» wird die Übernahmepflicht unter den folgenden Bedingungen bejaht:
    
«Zur 
Behandlung von posttraumatischen Knorpel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit maximal 2 cm
2
 
Ausdehnung.
»
    
«
Zur Behandlung von Knorpel-
Knochenläsionen bei 
Osteochondrosis
 
Dissecans
 im 
Kniegelenk.»
    
«Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi
cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens
ärztin 
berücksichtigt.»
    
Die letzte
 aufgeführte Massnahme «
Autologe
 
Chondro
zytentransplantation
» wird als «in Evaluation» bezeichnet und es wird eine Übernahmepflicht unter den fol
genden Voraussetzungen statuiert:
    
«
Zur Behandlung von posttraumatischen Knorpelläsionen am Kniege
lenk. Gemäss den Empfehlungen und der Liste der Indikationen und Kontraindikationen der 
Medizinaltarif
-Kommission UVG (MTK) vom 1
0. 
Dezember 2019 (Fak
tenblatt Nr. 2019.147.829.01-1
).
»
    
«
Zur Behandlung von Knorpelläsionen bei 
Osteochondrosis
 
Dissecans
 im 
Kniegelenk.
»
    
«
Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versi
cherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens
ärztin 
berücksichtigt.
»
3.2
3.2.1
    
Es ist offensichtlich und unbestritten, dass 
die beiden zur Diskussion stehenden Techniken OATS und AMIC
 nicht unter eine der
 drei 
Massnahmen 
fallen
, 
für welche die
 Übernahmepflicht 
in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV 
von vornherein verneint wird; 
die geplante Operation betrifft
 weder eine Kniegelenksprothese noch die Behandlung einer Meniskusschädigung, sondern beim Befund, auf dessen Behandlung d
er vorgesehene Eingriff abzielt, handelt
 es sich um einen Knorpel
defekt am lateralen 
Tibiaplateau
 (vgl. 
Urk. 
8/7, 
Urk. 
8/8+9, 
Urk. 
8/14 S. 
2
, 
Urk. 
8/16 S. 2).
3.2.2
    
M
it 
OATS
 wird
, wie vorstehend ausgeführt und auf der Website der 
Schulthess
 Klinik beschrieben, 
die 
Technik der Knorpelknochentransplantation 
bezeichnet, bei der ein Defekt durch körpereigene, an anderer Stelle entnommene Knorpel
knochenzylinder behoben wird.
 OATS fällt somit unter die Massnahme der «
O
steochondrale
n
 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
», die
 in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV aufgeführt ist und der
en
 Übernahme von bestimmten Voraussetzungen abhängt. 
Auf 
diese Voraussetzungen wies 
der 
Ver
trauensarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie
, in der Stellungnahme vom 1
0. 
Februar 2021 hin (
Urk. 
8/23 S. 2), und die Beschwerde
gegnerin folgte ihm im angefochtenen
 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2 S. 
4).
3.2.3
    
In Bezug auf das AMIC-Verfahren, die 
autogene
 oder 
autologe
 Matrix-induzierte 
Chondrogenese
,
 
erwähnte 
Dr. 
B.___
 in der vertrauensä
rztlichen Stellungnahme vom 10. 
Februar 2021
 eine derzeit
 laufende Evaluation (
Urk. 
8/23 S. 2). Daraus schloss die Besc
hwerdegegnerin in ihrer Argumentation in der Beschwerdeant
wort, es handle sich um eine Massnahme, die in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV als «in Evaluation» eingetragen sei (vgl. 
Urk. 
7 S. 5 f.). Die einzige Massnahme mit diesem Vermerk ist indessen die «
Autologe
 
Chondro
zytentransplantation
». Diese Massnahme (abgekürzt als ACT), die auf Deutsch Knorpelzelltransplantation heisst, 
ist indessen eine vom AMIC-Verfahren, das der Knorpelerzeugung an Ort und S
telle dient (vgl. vorstehend E. 
2.2),
 zu unterscheidende Technik, bei der körpereigene Zellen ausserhalb des Körpers in einer Zellkultur vermehrt werden und anschliessend wieder in den Körper transplantiert werden (vgl. wiederum
 
www.schulthess-klinik.ch
, 
Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 7 «Operative Behandlung» sowie 
www.kniechirurgie-bern.ch
). 
Nur diese 
Methode
 ist auch Gegenstand 
des
 
Fak
tenblattes Nr. 2019.147.829.01
 der 
MTK 
mit Gültig
keit ab dem 1
0. 
Dezember 2019 (
als 
Urk. 
16/3 zu den Akten genommen), auf das in Ziffer 1.3 Anhang 1 KLV unter der Massnahme
 der «A
utologen 
Chondro
zyten
transplantation
» verwiesen wird.
    
Die AMIC-Technik
 
figuriert somit nicht im Anhang 1 KLV; sie ist nach dem G
esagten weder als Knorpelknochentransplantation im Sinne der Position «
O
steo
chondrale
 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» noch als Knorpelzelltransplantation im Sinne der Position «
Autologe
 
Chondro
zytentrans
plantation
» zu qualifizieren.
3.3
    
Unter diesen rechtlichen Voraussetzungen 
–
 OA
TS-Technik als Massnahme, die im
 Anhang 1 KLV aufgeführt ist, AMIC-Technik
 als Massnahme
, die nicht im
 Anhang 1 KLV figuriert 
–
 ist nachfolgend die Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin näher zu prüfen.
4.
4.1
4.1.1
    
Die OATS-Technik, die 
Dr. 
Z.___
 gemäss seinem Bericht vom 2
3. 
Februar 2021 favorisierte (
Urk. 
8/14 S. 2), ist nach dem Dargelegten als «
O
steochondrale
 Mosaik
plastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten
» im Anhang 1 KLV aufgeführt, und für die Leistungspflicht ist
, abgesehen von der Indikation einer 
Osteochondrosis
 
Dissecans
,
 vorausgesetzt, dass es sich beim zu behebenden Defekt um eine posttraumatische Läsion handelt. Der Vertrauensarzt 
Dr. 
B.___
 hielt in seiner Stellungnahme vom 1
0. 
Februar 2021 fest, es bestünden keine Anhalts
punkte für eine Knorpelschädigung posttraumatischer Art (
Urk. 
8/23 S. 2), und die Beschwerdegegnerin verneinte dementsprechend ihre Leistungspflicht für die Behandlung mit der OATS-Methode wegen des Fehlens der posttraumatischen Natur der zu behandelnden Schädigung (
Urk. 
2 S. 4).
    
In rechtlicher Hinsicht ist der Begriff «posttraumatisch» nicht eindeutig, sondern er lässt verschiedene Interpretationen zu. So kann darunter die Schädigung durch ein Unfallgeschehen oder die Schädigung durch einen Verletzungsmechanismus, der den rechtlichen Unfallbegriff
 (vgl. 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts [ATSG])
 nicht erfüllt, verstand
en werden, und in Betracht kommen
 auch eine lediglich partielle Beteiligung eines bestimmten Mechanismus an einer Schädigung oder ein lediglich zeitlicher, nicht aber kausaler Zusammenhang (
post
 hoc - 
propter
 hoc
; vgl. hierzu das Urteil des Bundesgerichts 8C_524/2014 
vom 2
0. 
August 2014 
E. 4.3.3
). 
Es ist daher zu prüfen, wie der Ausdruck «posttraumatisch
»
 im Sinne der zur Diskussion stehen
den Position im Anhang 1 KLV zu verstehen ist. 
4.1.2
    
Die 
osteochondrale
 Transplantation oder Knorpelknochentransplantation, unter welche die OATS-Technik fällt, ist ebenfalls Gegenstand einer Empfehlung der MTK; im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.02 mit Gültigkeit ab dem 1
4. 
Oktober 2016 (als 
Urk. 
16/1 zu den Akten genommen) wird eine Kostenüb
e
rnahme im Falle von klinisch symptomatischen vollschichtigen Knorpelläsionen empfohlen.
 Eine Differenzierung nach den Umständen, unter denen diese Läsionen entstanden sind, wird dabei nicht gemacht; es wird also nicht zwischen posttraumatischen und anderweitigen Läsionen unterschieden.
    
In 
den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), auf die 
Dr. 
Z.___
 in seiner Eingabe vom 
2. 
März 2021 Bezug nahm (vgl. 
Urk. 
8/16 S. 5; S2k-Leitlinie, Gonarthrose, Stand 1
8. 
Januar 2018, Auszug als 
Urk. 
16/4 zu den Akten genommen), wird allerdings festgehalten, dass 
arthrosko
pische
 Knorpelersatzverfahren
 (
Mikrofrakturierung
, 
Pridie
-Bohrung, 
autologe
 Knor
pelzelltransplantation, 
osteochondraler
 Transfer und Mosaikplastik) 
bei einer Gonarthrose 
generell 
nicht indiziert seien
; alsdann wird jedoch präzisiert, dass solche Verfahren bei einer fokalen Früharthrose, die von der diffusen klinisch und radiologisch gesicherten Gonarthrose zu trennen sei, sinnvoll und effektiv seien
; allerdings sei das Versagensrisiko im Vergleich zu traumatischen Defekten verdoppelt
 
(
Urk. 
16/4 S. 53).
 Im Hinblick auf diese 
Abgrenzung erkennen d
ie medizinischen F
achleute Unterschiede in der Beschaffenheit einer Läsion, die von deren Ursache abhängen
,
 offenbar hängt der Erfolg der M
assnahme davon ab, ob ein
 Trauma Ursache des Schadens ist oder nicht.
    
Hinzu kommt, dass im Gesamtkontext des Anhangs 1 KLV an anderer Stelle der Begriff «posttraumatisch» ebenfalls verwendet wird, nämlich bei der Plastischen Chirurgie bei der Methode der autologen Fetttransplantation (Ziffer 1.6), die «zur Korrektur 
konnataler
, krankheitsbedingter und posttraumatischer Defekte» gere
gelt wird. In dieser Gegenüberstellung zu den anderen beiden Ursachen, nämlich der Krankheit und der Geburt
,
 wird deutlich, dass es sich beim letzteren Begriff um einen Unfall handeln muss, ansonsten die anderen Ursachen – vor allem die Krankheit 
–
 zur Anwendung gelangen würden. 
Es ist somit zu folgern, 
dass 
als Schadensursache 
ein 
konkretes
, mit einem Unfall im Rechtssinn zumindest ver
gleichbares
 Ereignis und ein bestimmter damit verbundener 
Verletzungsmecha
nismus nachgewiesen 
sein müssen, damit ein Schaden als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV eingestuft werden kann. 
Ob gleichzeitig auch ein Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATSG vorliegen muss, kann – wie nachstehend gezeigt wird
 
– vorliegend 
offen bleiben
. 
4.1.3
    
Beim Befund, der operativ angegangen werden soll, handelt es sich gemäss den Berichten von 
Dr. 
Z.___
 um den neuen Defekt im 
Tibiaplateau
 (
Urk. 
8/8, Urk. 8/9, 
Urk. 
8/14 S. 2). Er ist im 
Radiologiebericht
 vom 2
5. 
Januar 2021 als scharfkantig charakterisiert (
Urk. 
8/7), und 
Dr. 
Z.___
 sprach von einem isolierten Knorpel
defekt bei im Übrigen unauffälliger Knorpeloberfläche des lateralen 
Tibiaplateaus
 (
Urk. 
8/14 S. 2). Diese medizinischen Feststellungen könnten zwar für eine Schä
digung der Art sprechen, wie sie in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose als einem Knorpelersatzverfahren zugänglich bezeichnet wird, 
zumal 
Dr. 
Z.___
 den Defekt in de
r Eingabe vom 
2. 
März 2021 
explizit als Früharthrose ein
stufte
 (Urk. 8/16 S.
 
2).
 Ein Ereignis, das die vorstehend dargelegten Voraussetzungen für eine Aner
kennung des Schadens als «posttraumatisch» im Sinne von Anhang 1 KLV erfül
len würde, ist indessen nicht nachgewiesen und wurde auch gar nicht behauptet. Vielmehr gab die Beschwerdeführerin auf die entsprechende Rückfrage der Beschwerdegegnerin 
hin 
offenbar an, das recht
e
 Knie sei nie von einem Unfall
ereignis betroffen gewesen (
Urk. 
8/23 S. 1), im E
inklang
 damit
 markierte
 die Klinik 
Y.___
 im Kostengutsprachegesuch vom 
4. 
Februar 2021
 bei der Frage nach dem Behandlungsgrund
 
das Feld «Krankheit» und nicht das Feld «Unfall»
 
(
Urk. 
8/3), und 
Dr. 
Z.___
 nahm in seinen Berichten ebenfalls nirgendwo Bezug auf ein konkretes schädigendes Ereignis.
    
Damit hat die Beschwerdegegnerin das Vorliegen einer posttraumatischen Knor
pelknochenläsion im Sinne von Anhang 1 KLV zur Recht als nicht gegeben erachtet. Die weitere Indikation einer «
Osteochondrosis
 
Dissecans
», die im Anhang 1 KLV für eine Behandlung mit einer 
«
Osteochondralen
 Mosaikplastik zur Deckung von Knorpel-Knochen-Defekten» 
vorgesehen ist, steht nicht zur Diskussion; es handelt sich hierbei um eine Erkrankung, die sich bei Heranwach
senden manifestiert und die 
vorliegendenfalls
 nicht diagnostiziert worden ist
 
(vgl.
 
www.schulthess-klinik.ch, Kapitel «Behandlung Knorpelschaden am Knie», Ziffer 5 «
Osteochondrosis
 
dissecans
»).
    
Die Beschwer
degegnerin hat es demzufolge richtigerweise
 abgelehnt, die Kosten d
er Knieoperation mittels OATS-Technik 
zu übernehmen
.
 In dieser Hinsicht ist die Beschwerde somit abzuweisen.
4.2
4.2.1
    
Hinsichtlich der AMIC-Technik sodann
, zu der nach den Ausführungen des Ver
trauensarztes 
Dr. 
B.___
 offenbar Evaluationen stattfinden, ohne dass sich dies jedoch bereits in einer Eintragung im Anhang 1 KLV niedergeschlagen hätte, gilt nach der vorstehend dargelegten Rechtsprechung die Vermutung, dass die gesetzlichen Voraussetzungen für deren Einstufung als Pflichtleistung erfüllt sind.
4.2.2
    
Auch die AMIC-Technik ist von einer Empfehlung der MTK 
erfasst, nämlich derjenigen im 
Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03
 
mit Gültigkeit ab dem 1
8. 
April 2017, auf welches 
Dr. 
Z.___
 in seiner Eingabe vom 
2. 
März 2021 hingewiesen hatte (vgl. 
Urk. 
8/16 S. 3 f.) und welches die Beschwerdeführerin mit der 
Ein
spracheschrift
 eingereicht hatte (
Urk. 
8/26/2; zusätzlich als 
Urk. 
16/2 zu den Akte
n genommen). Die
 MTK 
empfiehlt darin 
verschiedene knochenmarkstimulie
rende Verfahren zur Kostenübernahme, nämlich die 
Mikrofrakturierung
, die Bohrung (z.B. 
Pridie
-Bohrung), die 
Nanofrakturierung
 und schliesslich knochen
markstimulierende Matrix-assoziierte Verfahren mit einer Membran oder einem Gel für klinisch symptomatische vollschichtige Knorpelläsionen, und bei der AMIC-Technik
, die im Faktenblatt ausdrücklich als Beispiel aufgeführt ist,
 handelt es sich nach dem bereits Ausgeführten um ein knochenmarkstimulieren
des Verfahren unter Verwendung einer Matrix im Sinne der letzten Position de
s Faktenblattes
.
    
Dabei
 trifft entgegen der Annahme der 
Vertrauensärztin med. 
pract
. 
C.___
, Fachärztin für orthopädische Chir
urgie und Traumatologie, vom 9. 
März 2021 (vgl. 
Urk. 
8/23 S. 3) in Bezug auf die AMIC-Technik nicht zu, dass die Empfehlung der MTK lediglich probatorischen Charakter hat. Denn wie die MTK in ihrer zuhanden von 
Dr. 
Z.___
 verfassten Stellungnahme vom 2
1. 
April 2021 darlegte (
Urk. 
8/26/3 S. 2), ist di
e Empfehlung im Faktenblatt Nr. 
2016.131.725.03 betref
fend die knochenmarkstimulierenden Verfahren
,
 anders als die Empfehlung im Faktenblatt Nr. 2019.147.829.01 betreffend die 
autologe
 
Chondrozyten
-Trans
plantation (ACT; 
Urk. 
16/3)
,
 nicht mit einer zeitlichen Limitierung oder einer anderweitigen Einschränkung versehen worden.
    
Die Empfehlungen der MTK sind sodann als medizinisch qualifiziert zu beurteilen. Denn die MTK entscheidet gemäss der Stellungnahme vom 2
1. 
April 2021 zwar nicht über die Zulassung von medizinischen Verfahren, führt aber wissenschaft
liche Evaluationen zu medizinischen Leistungen und Technologien durch (
Urk. 
8/26/3 S. 1). Im Faktenblatt Nr. 2016.131.725.03 wird denn auch Bezug genommen auf die Empfehlungen weiterer Expertengruppen (
Urk. 
8/26/2).
    
Die AMIC-Technik als Methode ist somit als Pflichtleistung im Sinne des KVG, der KVV und der KLV zu beurteilen, sofern eine Indikation für deren Anwendung gegeben ist.
4.2.3
    
Für die Klärung des Vorliegens einer solchen Indikation
 und somit auch für die Prüfung der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit
 bedarf es indessen einer fachärztlichen Beurteilung. 
Dabei werden sich die Fachpersonen namentlich damit zu befassen haben, dass einerseits im Bericht zur Magnetresonanztomo
graphie des rechten Knies vom 2
5. 
Januar 2021 (
Urk. 
8/7) im Vergleich zu einer Voruntersuchung vom 2
1. 
Juni 2016 im lateralen Gelenkskompartiment ein neuer, 10x4 mm grosser Grad IV-Knorpeldefekt am 
Tibiaplateau
 beschrieben wird und Knorpelschäden am 
Femurkondylus
 desselben Kompartiments verneint werden, dass anderseits jedoch verschiedene Knorpelschäden im 
femoropatellären
 Kompartiment vermerkt werden und gemäss den Berichten von 
Dr. 
Z.___
 ein Zustand nach bereits mehrmaliger operativer Behandlung vorliegt (vgl. 
Urk. 
8/8 S. 1, 
Urk. 
8/9 S. 1, 
Urk. 
8/14 S. 1). Ferner kann in allgemeiner Hinsicht 
darauf hingewiesen werden, dass d
as Faktenblatt 
Nr. 2016.131.725.03
 
als Indikationen für die Anwendung der empfohlenen knochenmarkstimulierenden Verfahren symptomatische Knorpelläsionen der Grade III und IV gemäss der Klassifizierung der International 
Cartilage
 
Repai
r
 Society (ICRS) 
nennt 
und 
auch hier 
keine Vor
gaben zu den Umständen
 macht
, 
unter
 denen
 diese Läsionen
 entstanden sein müssen
,
 
dass allerdings 
die Überlegungen in der S2k-Leitlinie zur Gonarthrose der DGOU auch für das AMIC-Verfahren relevant
 sein
 dürften
, da Bestandteil dieses Verfahrens eine 
Mikrofrakturierung
 ist (vgl. vorstehend E. 2.2)
, mit der sich die Leitlinie unter anderem befasst
.
 
4.2.4
    
Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Knieoperation mittels AMIC-Technik 
ist die Sache 
daher zu weiteren Abklärungen
 an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen. 
Da sich 
schon 
zwei medizinische Fachpersonen des vertrauensärztlichen Dienstes mit der Angelegenheit befasst haben, ist es angezeigt, dass die Beschwer
degegnerin die Beschwerdeführerin durch einen 
externen 
Arzt oder eine 
externe 
Ärztin der Fachrichtung der Orthopädischen Chirurgie begutachten lässt. 
5.
    
Die Beschwerdegegnerin lehnte in ihrem Schreiben vom 1
2. 
Februar 2021 auch eine allfällige Behandlung mit 
Endoret
-Injektionen ab (
Urk. 
8/10).
 Solche Injek
tionen sind in den Berichten von 
Dr. 
Z.___
 zur vorgesehenen Behandlung aller
dings nirgendwo erwähnt, sondern 
Dr. 
Z.___
 äusserte sich immer nur zum geplanten operativen Eingriff (
Urk. 
8/8, 
Urk. 
8/9, 
Urk. 
8/14 und 
Urk. 
8/16), und die Eingabe vom 
6. 
April 2021, welche vom Rechtsvertreter der Beschwerdefüh
rerin formuliert worden war, betraf ebenfalls nur die operativen Verfahren (
Urk. 
8/22). 
De
ssen ungeachtet verfügte die Beschwerdegegnerin am 1
3. 
April 2021 nicht nur über die beiden Operationstechniken OA
TS und AMIC, sondern erneut zusätzlich
 über die 
Behandlung mit 
E
ndoret
 
(
Urk. 
8/24)
. Und obgleich die Beschwerdeführerin in der 
Einspracheschrift
 
abermals keine Ausführungen zur
 abgelehnten 
Endoret
-Behandlung 
machen liess
, 
erhob 
die Beschwerdegegnerin die
se Injektionsbehandlung auch
 zum Gegenstand des angefochtenen 
Ein
spracheentscheids
 und verneinte ihre Leistungspflicht dafür unter Hinweis auf die fehlende Eintragung von 
Endoret
 in der Spezialitätenliste und in der 
MiGeL
 (
Urk. 
2 S. 6 ff.).
    
In der Beschwerdeschrift liess die Beschwerdeführerin die Ausführungen
 zur 
Endoret
-Behandlung ein weiteres Mal
 unkommentiert. Der Schluss, sie habe diesen Teil des 
Einspra
cheentscheids
 akzeptiert und der Entscheid sei 
damit 
dies
bezüglich in Rechtskraft erwachsen, verbietet sich jedoch. Denn eine Behandlung mit 
Endoret
-Injektionen
 hatte
,
 and
ers als im Sachverhalt, den Prof. Dr. 
A.___
 zu beurteilen hatte (vgl. 
Urk. 
8/28/2 S. 18 ff. und S. 30), 
gar nicht zur D
iskussion gestanden. Mit der 
Ablehnung einer Leistungspflicht für solche Injektionen 
hat die Beschwerdegegnerin daher 
eine Feststellungsverfügung erlassen
, für die 
weder auf ihrer Seite noch auf der Seite der Beschwerdeführerin ein rechtlich schützenswertes I
nteresse bestanden hat
. Denn 
ein I
nteresse 
am Erlass einer Fest
stellungsverfügung ist 
nur dort gegeben, wo 
für die Interessenswahrung keine rechtsgestaltende Verfügung in Betracht kommt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_909/2010 vom 1
5. 
Dezember 2010 mit Hinweis auf 
BGE 132 V 257 E. 1
); 
vorliegendenfalls
 ist es indessen zumutbar und geboten, dass über die genannte Injektionsbehandlung erst dann entschieden wird, wenn deren Durchführung tat
sächlich in Betracht gezogen 
wird 
und entsprechende Versicherungsleistungen geltend gemacht werden.
    
Demzufolge 
rechtfertigt es sich
, den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 h
in
sichtlich der Behandlung mit 
E
ndoret
 ersatzlos aufzuheben.
6.
    
Zusammengefasst ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Juni 2021 hinsichtlich der Ablehnung der Leistungspflicht für die Operation mittels AMIC-Technik aufzuheben und die Sache ist diesbezüglich an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie 
nach Einholung eines Gutachtens 
im Sinne der Erwä
gungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
 Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Operation mittels OATS-Technik ist die Beschwerde abzuweisen, und h
in
sichtlich der Behandlung mit 
Endoret
 ist der angefoc
htene 
Einspracheentscheid
 
ersatzlos aufzuheben.
7.
    
Nach 
Art. 
61 
lit
. g 
ATSG
 hat die obsiegende 
beschwerdeführende
 Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§ 
34 
des Gesetzes über das Sozi
alversicherungsgericht [
GSVGer
] sowie 
§ 
7 der Verordnung über die Gebüh
ren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
 
SVGer
]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
    
Ist das Quantitativ einer Leistung streitig, rechtfertigt eine «
Überklagung
» nach der in Rentenangelegenheiten ergangenen Rechtsprechung eine Reduktion der Parteientschädigung nur, wenn das ziffernmässig bestimmte Rechtsbegehren den Prozessaufwand beeinflusst hat (BGE 117 V 401 E. 2c; vgl. Urteile des Bundes
gerichts 8C_449/2016 vom 2. November 2016 E. 3.1.1 und 8C_500/2020 vom 9. Dezember 2020 E. 4.4). 
    
Hier rechtfertigt sich trotz des bloss teilweisen Obsiegens keine Kürzung der Prozessentschädigung. 
Unter Berücksichtigung 
der genannten 
Kriterien 
ist
 der 
teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin 
eine 
Prozessentschädigung von 
Fr. 
2'000.--
 (inkl
usive Barauslagen und Mehrwerts
teuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne 
teilweise 
gutgeheissen, dass der angefochtene 
Ein
spracheentscheid
 vom 1
7. 
Juni 2021 hinsichtlich der Ablehnung der Leistungspfl
icht für die Operation
 mittels AMIC-Technik aufgehoben und die Sache diesbezüglich an die 
SWICA Krankenversicherung AG zurückgewiesen wird
, damit sie 
nach Einholung eines Gutachtens
 im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
    
Hinsichtlich der Leistungspflicht für die Operation mittels OATS-Technik wird die Beschwerde abgewiesen, und hinsichtlich der Behandlung mit 
Endoret
 wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufgehoben.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozess
ent
schädigung von 
Fr. 
2'000.--
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezah
len.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. Alexander Müller
 unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
16/1-4
- 
SWICA Krankenversicherung AG
 unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
16/1-4
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel