zh_sozialversicherungsgericht · SR.2021.00006 · 2023-12-04 · de
Beklagte ist zur Fakturierung der Dringlichkeits-Inkonvenienzpauschale F berechtigt (BGE 9C_33/2024)


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2021.00006
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Hüssy
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil
 vom 
4. Dezember 2023
in Sachen
1.
    
Aquilana
 Versicherungen
Bruggerstrasse
 46, 5401 Baden
2
.
    
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
3
.
    
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3001 Bern
4
.
    
Avenir Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
5
.
    
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
6
.
    
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
7
.
    
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
8
.
    
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
9
.
    
KLuG
 Krankenversicherung
Gubelstrasse
 22, 6300 Zug
1
0
.
    
Kolping Krankenkasse AG
c/o Sympany Services AG
Peter Merian-Weg
 4, 4052 Basel
1
1
.
    
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
 3, 3014 Bern
1
2
.
    
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
1
3
.
    
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
1
4
.
    
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
1
5
.
    
Philos Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
1
6
.
    
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
17
.
    
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
18
.
    
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
19
.
    
Visana AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
2
0
.
    
vivacare
 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
2
1
.
    
Vivao
 
Sympany
 AG
Peter Merian-Weg
 4, 4052 Basel
Klägerinnen
alle vertreten durch 
tarifsuisse
 ag
Römerstrasse 20, Postfach 1561, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Miescher
aarejura
 Rechtsanwälte Solothurn AG
Bielstrasse
 9, Postfach 130, 4502 Solothurn
gegen
X.___
 
AG
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Urs Saxer
Steinbrüchel
 
Hüssy
Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich
zusätzlich vertreten durch Rechtsanwältin Patrizia Gratwohl
Steinbrüchel
 
Hüssy
, Rechtsanwälte
Grossmünsterplatz 8, 8001 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Mit Eingabe vom 
12. Juli 2021 erhoben verschiedene durch die 
tarifsuisse
 AG vertretene Klägerinnen Klage gegen die 
X.___
 AG und bean
tragten im Wesentlichen, 
diese
 sei zur Zahlung von mindestens Fr. 1'177'038.62 für Forderungen betreffend Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschalen
 F, Zeitraum 1. Juli 2016 bis 30. April 2021, an sie zu verpflichten, vorbehältlich eines Nach
trages während des Verfahrens (Urk. 1).
 Mit freiwilliger vorläufiger Stellung
nahme vom 26. August 2021 (Urk. 6) beantragte die 
X.___
 AG, die Klage sei abzuweisen.
1.2
    
Anlässlich der am 
9
. 
Dezember 2021
 durchgeführten 
Sühnverhandlung
 schlossen die Parteien keinen Vergleich (Protokoll S. 
2
), woraufhin das Verfahren fortge
setzt wurde (Verfügung vom 
9. Dezember 2021
, Urk. 
10
).
1.3
    
Mit Eingabe vom 12. Januar 2022 legten die Klägerinnen ihre ergänzende Klage
begründung auf und bestätigten das bereits gestellte Rechtsbegehren (Urk. 12). Die Beklagte erstattete die Klageantwort am 23. März 2022 (Urk. 16) und hielt an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage fest. Mit Replik vom 10. Mai 2022 (Urk.
 
21 und Urk. 25) bestätigten die Klägerinnen das bereits gestellte Rechtsbegehren er
neut und reichten am 8. Juni 2022 eine weitere Stellungnahme ein (Urk. 29). Mit Duplik vom 17. August 2022 (Urk. 33) hielt die Beklagte an ihrem bisherigen 
Rechtsbegehren
 fest.
2.
2.1
    
Mit Verfügung vom 
22. August 2022
 (Urk. 35) wurde den Parteien Gelegenheit eingeräumt, aus den sie betreffenden Untergruppen «
Krankenversicherung
» be
ziehungsweise «
ärztliche Leistungen
» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen.
2.2
    
Die Beklagte 
schlug mit Eingabe vom 
20. September 2022 Dr. med. Daniel Hüssy a
ls Schiedsrichter aus der 
sie
 betreffenden Untergruppe 
«ärztliche Leistungen» 
vor (Urk. 3
8
). Die 
Klägerinnen schlugen
 mit Eingabe 
vom 26. September 2022 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 als Schiedsrichter aus der sie betreffenden Untergruppe 
«Kranken
versicherung» 
vor (Urk. 3
9
).
2.3
    
Mit Verfügung vom 
3. Oktober 2022
 (Urk. 
40
) nahm das Schiedsgericht 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» 
und 
Dr. med. Daniel Hüssy 
aus der Untergruppe 
«ärztliche Leistungen» 
als Schiedsrichter für den vor
liegenden Prozess in Aussicht und setzte den Parteien eine Frist von 2
0 Tagen
 an, um gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter Einwände zu erheben.
2.4
    
Die Parteien liessen die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen. Mit Verfügung vom 
9. Januar 2023
 (Urk. 4
3
) ernannte das Schiedsgericht 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» und Dr. med. Daniel Hüssy aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» 
als Schiedsrichter für den vorliegenden Pro
zess.
2.5
    
Mit Eingabe vom 27. September 2023 (Urk. 46) reichten die Klägerinnen ein teil
weise geschwärztes Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 6. September 2023 (Urk. 47) ein.
Das 
Schiedsgericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. 
Nach
 § 35 des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht (
GSVGer
) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrati
ven Aufsicht (§ 36 Abs. 1 
GSVGer
).
1.2
    
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einer Leistungserbringe
rin und mehreren 
Versicherungen
 zu beurteilen, weshalb die sachliche Zustän
digkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung der Be
klagten im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht 
auch 
örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG)
. Die 
tarifsuisse
 ag ist zur Vertretung der Kläge
rinnen gehörig bevollmächtigt (vgl. Urk. 3/1-21). Auf die Klage ist damit einzu
treten.
1.3
    
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdi
gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem 
GSVGer
 (§
§
 35-52) und ergänzend nach der Zivilprozessordnung (ZPO; § 37 
i.V.m
. § 28 
GSVGer
).
1.4
    
B
ei Namensänderungen und Fusionen der Krankenversicherer 
gehen 
die Ansprü
che der 
allenfalls 
rückforderungsberechtigten Versicherungsträger nicht einfach unter, sondern auf ihre Rechtsnachfolger über. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes 
wegen vorzunehmenden Berichtigung
 der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. Urteil des 
Bundes
gerichts K 30/05 vom 6.
 
Oktober 2005 E. 5.2).
1.5
    
Einzelleistungstarife sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpau
schaltarife müssen je auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten ein
heitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest
 (Art. 43 Abs. 5 KVG)
.
 
Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können
 (Abs. 5
bis
)
.
 
Die ambulanten ärztlichen Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden seit dem 1. Januar 2004 einheitlich über das Tarifsystem TARMED abgerechnet. Grundlage ist insbesondere der zwischen den Verbänden «
santésuisse
 Die Schweizer Krankenversicherer» und 
«Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH)» 
am 
5. Juni
 2002 abgeschlossene Rahmen
vertrag TARMED und - als Bestandteil dieses Vertrages - die Tarifstruktur TARMED. In dieser werden auf über 4'500 Tarifpositionen ärztliche und techni
sche Leistungen erfasst. Der Bundesrat genehmigte am 15.
 
Juni 2012 die von den Tarifpartnern vereinbarte Tarifstruktur TARMED Version 1.08. Mit Erlass der Verordnung vom 20. Juni 2014 über die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung griff er erstmals selber in die Tarifstruktur ein. Auf den 1.
 
Januar 2018 änderte er die Anpassungsverordnung und damit die Tarifstruktur TARMED erneut
 (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_476/2017 vom 29. März 2018)
. 
Stellt ein Leistungserbringer seine Leistungen nach TARMED in Rechnung, akzeptiert er auch, dass seine Leistungen in diesem Tarif abgebildet werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 5.5).
1.6
    
Die 
TARMED-
Tarifposition 00.2505 «
Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F bei dringlichen Konsultationen/Besuchen ausserhalb der regulären Sprechstunden
zeiten, sowie Mo-Fr 19-22, Sa 7-19, sowie So 7-19
» sieht folgende Dringlich
keitskriterien vor:
- 
medizinisch notwendig und/oder vom Patienten, Angehörigen oder Dritten als offensichtlich notwendig erachtet
- 
der Facharzt befasst sich spätestens innerhalb von 2 Stunden mit dem Patien
ten bzw. sucht ihn auf
- 
es wird ein direkter und unmittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt vorausgesetzt (Ausnahme: vergebliche Fahrt zum Ereignisort)
- 
Besuche: zuhause, Altersheim, Ereignisort usw.
- 
gilt nicht für Leistungen, die im Spital erbracht werden
    
Für die Entschädigung massgebend ist der Zeitpunkt des ersten, direkten und unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakts (Ausnahme: bei einem dringlichen Be
such gilt die Startzeit). Die Tarifposition darf nicht während einer regulären Sprechstunde (Abendsprechstunde, reguläre Sonntags-Sprechstunde) verrechnet werden. Die Behandlung von nicht angemeldeten Patienten gilt nicht generell als dringlich und berechtigt nicht generell zur Verrechnung der 
Dringlichkeits-In
konvenienzpauschale
 F.
1.
7
    
Nach
 Art. 40 
lit
. g des Bundesgesetzes über die universitären 
Medizinalberufe
 
leisten Personen, die einen universitären 
Medizinalberuf
 in eigener fachlicher Verantwortung ausüben
, 
in dringenden Fällen Beistand und wirken nach Mass
gabe der kantonalen Vorschriften in Notfalldiensten mit
. 
Gemäss
 § 17 Gesund
heitsgesetz (
GesG
) sind Ärztinnen und Ärzte verpflichtet, in einer Notfalldienst
organisation nach §§ 17a oder 17b des Gesetzes mitzuwirken. 
D
ie Standesorga
ni
sationen der Berufsgruppen 
organisieren 
die zweckmässige Leistung des Not
fall
dienstes
 (
§ 17a Abs. 1 
GesG
)
. Kommt die Organisation des Notfalldienstes durch eine
 
Standesorganisation nicht zustande, übernimmt die Direktion die Or
ganisa
tion. Sie kann diese Aufgabe ganz oder teilweise den Gemeinden oder Drit
ten übertragen (§ 17b 
GesG
). Wer aus objektiven Gründen keinen Notfalldienst leisten kann oder für die Notfalldienstorganisation nicht benötigt wird, leistet eine zweckgebundene Ersatzabgabe
 (§ 17d Abs. 1 
GesG
).
2.
2.1
    
Die Klägerinnen führten zur Klagebegründung aus, 
die Beklagte betreibe ein Not
fall- und Gesundheitszentrum und habe täglich von 7
-
22 Uhr geöffnet. 
Damit würden täglich 3 Stunden auf Abendsprechstunden nach 19 Uhr und 30 Stunden auf Wochenende fallen. 
Die Beklagte fakturiere eine hohe Anzahl an 
Dringlich
keits-Inkonvenienzpauschalen
 
F 
(Tarif-Position 00.2505). Diese dürfe während einer regulären Sprechstunde aber nicht verrechnet werden. Auch wenn die Be
klagte nach 19 Uhr keine Sprechstunden mit Terminen anbiete, habe sie für drin
gende medizinische Probleme täglich regulär von 
7-22 Uhr 
geöffnet. Die fragliche Tarifposition könne 
somit
 nicht verrechnet werden
 
(Urk. 1 S. 
5-7
)
. Der Beklagten sei vom 1. Juli 2016 bis 30. April 2021 die 
TARMED-Tarifposition 00.2505 
im 
Umfang von total Fr. 1'177'038.62 vergütet worden.
 
Die Tarifposition 00.2505 dürfe während einer regulären Sprechstunde (Abendsprechstunde, reguläre Sonn
tagssprechstunde) nicht verrechnet werden. 
Die Beklagte biete 
an 365 Tagen im Jahr reguläre Sprechstunden zwischen 
7-22 Uhr 
an. In dieser Zeit handle es sich nicht um ungelegen kommende Behandlungen. Die Patienten würden ohne Voranmeldung bei der Beklagten vorsprechen können. Die Arbeitszeiten seien fix eingeteilt und vorhanden. Damit seien die Voraussetzungen zur Fakturierung der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F nicht erfüllt. Es fehle bei sämtlichen Fakturierungen der Tarifpositionen 00.2505 an den dazu notwendigen Voraus
setzungen. 
Da es sich um eine tarifwidrige Fakturierung handle, sei
en die diesbe
züglich geleisteten Vergütungen 
zurück
zuerstatten 
(S. 
8
-
1
2
).
    
In ihrer Klageergänzung 
bestritten
 die Klägerinnen
, dass die Beklagte die Voraus
setzungen als Notfalldienstorganisation gemäss § 17 Abs. 1 Bst. b 
GesG
 erfüllen würde. Inwiefern die Leistung von einem gesetzlichen Notfalldienst eine generelle Berechtigung zur Abrechnung der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 
F 
geben könnte, sei nicht ersichtlich. 
Weiter werde bestritten, dass die Beklagte durch die von ihr gewählten Öffnungszeiten Mehraufwände habe im Vergleich zu anderen Walk-In-Praxen. Inwiefern überhaupt Mehrkosten, welche nicht vom Kanton, den Gemeinden oder den Standesorganisationen getragen werden müssten, an
fallen könnten, sei nicht ersichtlich. Die Übernahme des Notfalldienstes durch die Beklagte erfolge letztlich freiwillig. Insofern könne sie sich nicht darauf berufen, dass sie ihre Öffnungszeiten nicht frei wählen könne 
(Urk. 12 S. 
4-
6
).
 Dass die Beklagte die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 
F 
ausschliesslich ab 19 Uhr bzw. an den Wochenenden verrechne und in dieser Zeit bei rund 30 % der be
handelten Patienten die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 
F 
abrechne, sei von ihr zu belegen. Das Verhältnis der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 
F 
zum Gesamtjahresumsatz sowie zur Lohnsumme sei ebenfalls offenzulegen (S. 6-7).
    
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Klägerinnen fest
, der Ver
sicherer habe ein 
eigenständiges Recht, vom Leistungserbringer ungerechtfertigt erbrachte Versicherungsleistungen zurückzufordern, unabhängig ob das Vergü
tungssystem des Tiers 
payant
 oder des Tiers 
garant
 anwendbar sei (Urk. 25). Eine Verwirkung werde bestritten. 
Aus den Rechnungen der Beklagten lasse sich weder entnehmen, um welche Uhrzeit die Leistungen erbracht worden seien, noch seien daraus die Öffnungszeiten der Leistungserbringer ersichtlich. Eine abschliessende B
e
urteilun
g
 sei sogar erst nach Konsultation der Arztbe
r
ichte möglich. Die tarif
widrige Fakturierung sei damit erst nach einer umfassenden Abklärung überhaupt erkennbar. Sobald diese entdeckt worden sei, hätten sich die Klägerinnen bei der 
Beklagten schriftlich erkundigt 
(Urk. 
21
 S. 16-17). 
Der TARMED sei KVG-konform auszulegen
. Der gesetzgeberische Wille und die KVG-konforme Auslegungsart erg
äben
 klarerweise, dass Konsultationen im Rahmen regulärer Sprechstunden respektive eben regulärer Praxisöffnungszeiten keine Dringlichkeit bzw. Inkon
venienz darstellen und 
somit
 nicht zur Abrechnung der entsprechenden Pau
schale berechtigen würden. Die Fakturierung der 
Dringlichkeits-Inkonvenienz
pauschale
 
F 
während de
n
 regulären Sprechstunde
n
zeiten sei unzulässig
 (
Urk. 29
 S. 2
).
2.2
    
Die Beklagte begründete 
ihren Antrag auf Klageabweisung d
amit, 
dass die Dring
lichkeitskriterien bei allen Fällen, in denen sie 
die TARMED-Tarifposition 00.2505 
abgerechnet habe, erfüllt gewesen seien. Gemäss Titel der 
TARMED-Tarifposition 00.2505 
könne die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F sowohl ausserhalb der regulären Sprechstunde als auch während den angegebenen Zeiten (Mo-Fr 19-22, Sa-So 7-19 Uhr) verrechnet werden. Falle die reguläre Sprechstunde in diese Zeiten, so sei 
die TARMED-Tarifposition 00.2505 
auch dann abrechenbar, wenn es sich um eine Abend- oder Sonntagssprechstunde handle. Bei ihr - der Beklagten - handle es sich um eine von Hausärzten geführte Notfallpraxis. Es sei erklärter Wille des Verordnungsgebers, dass solche Strukturen die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F abrechnen könnten. Sinn und Zweck dieser Pauschale sei, den mit dem Betrieb einer Notfallpraxis verursachten höheren betriebswirt
schaftlichen Aufwand, wie etwa die höheren Kosten für die Entlohnung von Abend- und Wochenenddiensten, zu entschädigen. Anders als die Firma «
X.___
 AG» vermuten lasse, handle es sich bei ihr nicht um eine eigentliche «Permanence», sondern um eine hausärztliche Notfallpraxis. Als sol
che stelle sie den gesetzlich vorgeschriebenen 
Notfalldienst für die Region Win
terthur sicher und könne - anders als eine «Permanence» im eigentlichen Sinne - ihre Öffnungszeiten nicht frei wählen. Die Voraussetzungen zur Abrechnung der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F seien erfüllt 
(Urk. 
6
 S. 
5-
7
).
    
In ihrer Klageantwort (Urk. 16) führte die Beklagte aus, 
die Auslegung 
der
 
TARMED-Tarifposition 00.2505 
zeige, dass die 
Dringlichkeits-Inkonvenienzpau
schale
 F auch von Notfallpraxen wie der Beklagten abrechenbar sei. Neben dem Wortlaut des Titels ergebe sich dies auch aus den Materialien. 
Die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F werde nur dann abgerechnet, wenn neben dem erwähn
ten Zeitfenster die Dringlichkeitskriterien gemäss 
TARMED-Tarifposition 00.2505 
erfüllt seien. Dies sei bei schätzungsweise 90 % der Notfallkonsultationen der Fall.
 Als hausärztliche Notfallpraxis behandle sie viele Patienten mit dringenden medizinischen Problemen, welche bereits von der Ärzteschaft der Region, dem kantonalen ärztlichen 
Notfalltriagetelefon
, 
Telmed
-Modellen verschiedener Kran
kenversicherer sowie teilweise de
m
 regionalen Rettungsdienst 
vortriagiert
 worden seien
 
(S. 5-8). Der Rückforderungsbetrag werde bestritten. So sei ein erheblicher Teil der geltend gemachten Rückforderung verwirkt. Eine Plausibilisierung des Betrages wäre zudem nur anhand von Angaben zum Marktanteil der Klägerinnen möglich. Der Rückforderungsanspruch könne sich zudem nur auf den
jenigen
 Teil der Rechnungen beziehen, welcher auch tatsächlich von den Klägerinnen - und nicht von den Versicherten - bezahlt worden sei (S. 9
 und S. 22
).
 Die kantonale Organisation des Notfalldienstes sei - aus näher dargelegten Gründen - für die Leistungspflicht der Krankenversicherer unerheblich (S. 9-12). Vorliegend gehe es um die Interpretation der TARMED-Tarifregeln und nicht um die Frage, durch wen die Mehrkosten des Betriebs der hausärztlichen Notfallpraxis nachzuweisen seien. Von ihr würden denn auch keine Mehrkosten geltend gemacht. Geltend gemacht werde einzig, dass sie berechtigt sei, die 
Dringlichkeits-Inkonvenienz
pauschale
 F abzurechnen, wenn die tarifarischen Notfallkriterien erfüllt seien und die ärztliche Behandlung während den angegebenen Zeiten erfolge. Die kantonal geregelte Ersatzabgabe sei nicht dafür vorgesehen, die Versicherer finanziell zu entlasten (S. 14
-15
). 
Die Beklagte habe die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F über die ganze Praxis gerechnet bei 28.7 % der Konsultationen 
ver
rechnet. Dieser Anteil erscheine allein schon durch die Arbeitszeiten, welche zu 47.8 % auf Abende, Wochenende oder Feiertage fallen würden, alles andere als hoch (S. 16-17).
    
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels ergänzte die Beklagte (Urk. 
33
),
 
ärzt
liche 
Konsultationen am Abend, am Wochenende oder an Feiertagen würden aus
serhalb der regulären hausärztlichen Sprechstundenzeiten liegen. Für die Abrech
nung sei von Relevanz, ob eine Konsultation während oder ausserhalb der regu
lären Sprechstundenzeiten stattfinde. Der mit der Behandlung von Notfällen ver
bundene Mehraufwand sei gerade Grund dafür, dass im TARMED die 
Dringlich
keits-Inkonvenienzpauschale
 F 
vorgesehen sei. Es liege nicht an der Beklagten, diesen Mehraufwand nachzuweisen, dieser sei vielmehr bei der Festlegung der durch den Tarif vorgegebenen Vergütung zu berücksichtigen gewesen
 und nor
mativ abgedeckt. Es liege auch nicht an den Klägerinnen zu bestimmen, was eine Inkonvenienz darstelle, dies 
liege in der Kompetenz der Tarifpartner respektive des Bundesrates als Verordnungsgeber
 (S
. 6
 und S. 8
).
3.
3.1
    
Einleitend ist festzuhalten, dass in vorliegendem Verfahren nicht in Frage gestellt wurde, dass in denjenigen Fällen, in welchen die Beklagte die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F fakturierte, die Dringlichkeitskriterien (vgl. dazu E. 1.6 
vorstehend
) erfüllt waren. Hiervo
n
 ist auszugehen. Weiter bestehen keine Hin
weise darauf, dass die Beklagte die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F bei Konsultation
en
 von Montag bis Freitag von 7
-
19 Uhr in Rechnung gestellt hätte (vgl. dazu Urk. 
33 S. 5-6 und Urk. 34/9-10
)
. Der Umstand, dass sich der Zeitpunkt der einzelnen Konsultation nur dem jeweiligen Patientendossier entnehmen
 lässt
, nicht aber aus der Praxissoftware ersichtlich ist, 
wirkt sich damit entgegen den Vorbringen der Klägerinnen (vgl. dazu Urk. 21 S. 7 und S. 12-13) nicht zu Lasten der Beklagten aus. Die Klägerinnen 
haben die diesbezüglich von der Beklagten erbrachten Beweise (Urk. 34/9-10) denn auch nicht angezweifelt. 
Zu prüfen bleibt 
demnach
 einzig, ob die Beklagte
 überhaupt berechtigt ist, bei Konsultationen von Montag bis Freitag von 19
-
22 Uhr und am Samstag und Sonntag sowie an Feiertagen die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F abzurechnen.
3.2
    
Gemäss Eintrag im Handelsregister betreibt die 
Beklagte 
ein Notfall- und Gesund
heitszentrum (Urk. 2/3)
 beziehungsweise gemäss Homepage eine Notfall- 
und eine Hausarztpraxis
 (
www.X.___/in
dex.php
, besucht am 
12.
 
Juli 2
023)
. 
Die Notfallpraxis 
kann
 
bei dringenden medizinischen Problemen 
ohne Voranmeldung 
täglich von 7
-
22 Uhr aufgesucht werden. 
Diesbezüglich ist zu präzisieren, dass es sich bei der Beklagten - anders als es der Institutionsbegriff «
X.___
 AG» vermuten lässt - nicht um eine eigentliche «Per
manence» (im Sinne einer Walk-In-Praxis) handelt, sondern vielmehr um eine Hausarztpraxis mit regulären Sprechstundenzeiten mit integrierter, separat ge
führter hausärztlicher Notfallpraxis mit erweiterten Sprechstundenzeiten von 7-22 Uhr an 365 Tagen im Jahr.
    
Im vorliegend ein
geklagten Zeitraum rechnete die Notfallpraxis der Beklagten 139'834 Grundkon
sultationen ab, wovon sie in 
46
'
678
 Fällen - also bei 
33
 % 
aller
 Konsultationen - eine Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F fakturierte (Urk. 17/6). 
Die 
Dring
lichkeits-Inkonvenienzpauschale
 F wird jedoch 
- 
wie bereits dargelegt 
- 
lediglich bei Konsultationen von Montag bis Freitag von 19
-
22 Uhr und am Samstag und Sonntag sowie an Feiertagen - also während ungefähr 45 % der potenziell mög
lichen Konsultationszeiten - in Rechnung gestellt. Würde an
genommen, dass sich die Konsultationen gleichmässig auf die gesamten 
Öff
nungszeiten
 verteilen wür
den, würden 
ungefähr 62'925 
Konsultationen
 (0.45 x 139'834)
 
auf 
das Zeitfenster
 
Montag bis Freitag 19
-
22 Uhr
, 
Samstag
, 
Sonntag 
oder
 Feiertag
 fallen. Bei 
46'678 
fakturierten 
Dringlichkeits-Inkonvenienzpau
schalen
 F entspräche dies demnach einem Anteil von 
75
 % der Konsultationen im genannten Zeitraum. Tatsächlich dürfte die Anzahl Konsultationen während des genannten Zeitraums aber höher und der Anteil an fakturierten 
Dringlich
keits-Inkonvenienzpauschalen
 F entspre
chend tiefer liegen, ist doch davon aus
zugehen, dass während des genannten Zeitraums mehr Konsultationen stattfin
den, als zu den restlichen Zeiten
. Denn
 zu den restlichen Zeiten 
ist einerseits einem Teil der Patienten infolge Arbeitstätig
keit keine Konsultation möglich oder kann andererseits
 
- wo vorhanden - auch der eigene Hausarzt aufgesucht werden. 
We
iter
 ist zu
 berücksichtig
en
 - wie von der Beklagten nachvollziehbar dargelegt (Urk. 
16 S. 8) 
und von den Klägerinnen nicht 
substantiiert 
bestritten 
(vgl. Urk. 21 S. 7
) 
- 
dass während des genannten Zeitraums durch andere Ärzte eine Vortriage erfolgt und entsprechend überpro
portional viele Personen mit dringenden medi
zinischen Problemen die Notfall
praxis aufsuchen
, die Häufigkeit der Fakturierung der 
TARMED-Tarifposition 00.2505
 damit also erklärt wird
. 
Dass die Beklagte die 
Dringlichkeits-Inkonve
nienzpauschalen
 F
 durchgängig verrechnet, ist 
demnach
 entgegen den Ausfüh
rungen der Klägerinnen (Urk. 12 S. 5) widerlegt. 
Da
 nicht ersichtlich
 ist
, weshalb das Verhältnis der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F zum Gesamtjahres
umsatz sowie zur Lohnsumme in diesem Zusammenhang re
levant sein soll, 
ist
 das entsprechende Editionsbegehren der Klägerinnen (Urk. 12 S. 6-7) abzu
weisen.
3.3
    
Gemäss Bestätigung der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich (Urk. 17/1) deckt 
die Beklagte den gesetzlich vorgeschriebenen Notfalldienst für die gesamte Re
gion Winterthur ab
 und entlastet damit die Hausärzte der Region Winterthur von ihrer gesetzlichen 
Berufsp
flicht
 [
in einer Notfalldienstorganisation mitzuwirken
; 
vgl. dazu E. 1.7 
vorstehend
]
. 
Auch der Homepage der Beklagten ist zu entnehmen, dass sie Patienten b
ei dringenden medizinischen Problemen i
m Rahmen
 des kan
tonalen ärztlichen Notfalldienstes
 
behandelt (
www.X.___.php
, besucht am 12. Juli 2
023). 
Weshalb dies nicht zulässig sein soll (
vgl. Vorbringen der Klägerinnen in 
Urk. 12 S. 4)
,
 ist nicht 
nachvollziehbar
, handelt es sich doch dabei nicht um eine Delegation der ärztli
chen Beistandspflicht
. Vielmehr werden die Ärzte der Region Winterthur dadurch von ihrer 
Pflicht zur Mitwirkung in einer 
Notfalldienstorganisation
 entlastet
, was gegen Leistung einer zweckgebundenen Ersatzabgabe ohne Weiteres 
gesetzes
konform
 ist (E. 1.7 
vorstehend
). 
Warum
 die Beklagte dazu weitere Unterlagen ins Recht legen soll
te
, ist nicht ersichtlich, weshalb der entsprechende 
Editions
antrag der Klägerinnen (Urk.
 
12 S. 4
, vgl. auch Urk. 21 S.
 
9
) abzuweisen ist. 
Bei den Öffnungszeiten der Beklagten 
(vgl. dazu auch Ziff.
 
2.2.1 des Reglements für die Organisation des ambulanten ärztlichen Notfalldienstes im Kanton Zürich der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich [Urk. 17/2] 
i.V.m
. Ziff. 4.1.1 von dessen Ausführungsreglement [Urk. 17/3]) 
handelt es sich 
somit
 nicht um freiwillig ge
wählte
,
 reguläre Sprechstundenzeiten, vielmehr kommt die Beklagte damit einer gesetzlichen 
Vorgabe nach
.
 Entgegen den Ausführungen der Klägerinnen (Urk.
 
12 S. 4) behauptete die Beklagte zudem nicht, dass sie deshalb generell be
rechtigt wäre, die Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F abzurechnen, vielmehr rechnet sie diese Tarifposition 
- 
wie bereits dargelegt 
- 
nur ausserhalb der 
übli
chen hausärztlichen 
Sprechstundenzeiten ab und
 auch in diesen Fällen 
lediglich
 wenn die Dringlichkeitskriterien 
erfüllt sind.
 
Wäre die Organisationsform einer Arztpraxis Kriterium für die Berechtigung zur Abrechnung der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F, so hätte dies überdies im TARMED-Tarif festgehalten werden können, was nicht der Fall ist. Die Organisationsform ist entsprechend in diesem Zusammenhang nicht von Belang, weshalb der Beklagten die Berechti
gung zur Fakturierung der genannten Pauschale nicht schon alleine deshalb ab
gesprochen werden kann, weil sie eine Notfallpraxis ist.
3.4
    
Gemäss Wortlaut des Titels der TARMED-Tarifposition 00.2505 darf diese Posi
tion bei dringlichen Konsultationen von Montag bis Freitag 19-22 Uhr sowie am Samstag und Sonntag von 7-19 Uhr abgerechnet werden. 
Dies jedenfalls, 
sofern es sich bei diesen Zeiten nicht um reguläre Sprechstunden handelt (E. 1.6 
vorste
hend
)
. 
Von regulären Sprechstunden kann bei der Notfallpraxis der Beklagten 
jedoch
 gerade nicht gesprochen werden, 
können doch bei ihr für eine Konsulta
tion überhaupt keine Sprechstunden vereinbart werden. Zudem 
variieren die Wartezeiten je nach Patientenaufkommen/Behandlungsdringlichkeit und findet die Behandlung nicht durch einen im Voraus bekannten Arzt, sondern durch den
jenigen Arzt statt, welcher über freie Kapazität verfügt
, was sich 
alles 
von
 einer
 reguläre
n
 Sprechstunde im Rahmen einer normalen Hausarztkonsultation
 unter
scheidet
.
 
Hinzu kommt, dass g
emäss den Ausführungen des Bundesamtes für Ge
sundheit zur Änderung der Verordnung über die Festlegung und die Anpassung von Tarifstrukturen in der Krankenversicherung von Oktober 2017 (Urk. 7) der Samstagvormittag von 7
-
12 Uhr (ebenso wie der Samstagnachmittag von 12-19 Uhr sowie der Sonntag von 7-19 Uhr) ausserhalb der regulären Sprechstunden
zeiten
 liegt
, was bei einer dringlichen Konsultation 
in diesem Zeitfenster 
zur Ab
rechnung der 
TARMED-Tarifposition 00.2505
 berechtigt. 
Sinn und Zweck dieser Regelung ist zu verhindern, dass Akutpatienten am Samstagvormittag (oder 
-n
achmittag oder Sonntag) von den Arztpraxen bzw. von den dem Spital vorge
lagerten und von Hausärzten geführten Notfallpraxen direkt in den Spitalnotfall geschickt werden (vgl. S. 14)
, was gegen die 
klägerische 
Interpretation des Tarif
postens spricht. 
Auch aus der Tarifinterpretation, wonach d
ie Behandlung von nicht angemeldeten Patienten nicht generell als dringlich
 gilt
 (E. 1.6 vorstehend)
, können die Klägerinnen nichts zu ihren Gunsten ableiten, denn umgekehrt heisst dies, 
dass die dringliche Behandlung von nicht angemeldeten Patienten zur Ab
rechnung berechtigt
, dies jedenfalls ausserhalb der regulären Sprechstundenzei
ten sowie von Montag bis Freitag 19-22 Uhr 
und
 am Samstag und Sonntag von 7-19 Uhr.
 
Der Bericht
 des Bundesrates zu TARDOC (vgl. dazu Urk. 29 und Urk.
 
30/16-18) 
ist vorliegend nicht von Belang, äussert er sich doch zu Dring
lichkeiten während den normalen Sprechstundenzeiten, wohingegen die 
TARMED-Tarifposition 00.2505
 vorliegend nicht während 
regulären Sprechstun
den
 der Be
klagten fakturiert wurden.
 Die Tarifstruktur TARDOC 
wurde vom Bun
desrat im Übrigen nicht genehmigt. Auch aus diesem Grund ist nicht ersichtlich, inwiefern daraus Rückschlüsse auf das vorliegende Verfahren gezogen werden können.
3.5
    
Soweit die Klägerinnen geltend mach
t
en, bei den Behandlungen durch die Be
klagte handle es sich nicht um Inkonvenienzen, welche zusätzlich abgegolten werden müssten
, kann ihnen nicht gefolgt werden
. So i
st nicht ersichtlich, wes
halb ein 
Hausa
rzt, der in seiner 
eigenen 
Praxis am Sonntag Patienten behandelt, bessergestellt werden soll als ein 
Hausa
rzt, der in den Räumlichkeiten der Beklag
ten am Sonntag Patienten behandelt
, findet doch f
ür beide die Behandlung 
aus
serhalb der Sprechstundenzeiten ab
. 
Die Dringlichkeit der Behandlung eines neu die Praxis der Beklagten aufsuchenden Patienten kann zudem für die Beklagte ebenfalls zu einer Inkonvenienz führen, müssen doch bei einer allenfalls vorge
zogenen Behandlung dieses Patienten andere Patienten länger warten, 
was im Wartebereich einen erhöhten Informationsaufwand seitens der Beklagten erfor
derlich macht, um Verständnis für die notfallmässig, medizinisch notwendig ge
wordenen Umstellungen in der Patientenreihenfolge zu erzielen.
 
Der Nachweis einer Inkonvenienz ist aber für die Zulässigkeit der Abrechnung der 
TARMED-Tarifposition 00.2505
 ohnehin nicht erforderlich, wes
halb sich Weiterungen hierzu erübrigen
. 
Auch Mehrauslagen müssen nicht nach
gewiesen werden, um die 
TARMED-Tarifposition 00.2505
 verrechnen zu dürfen. 
Warum
 die 
Arbeitsver
träge, Arbeitspläne und ähnliche Unterlagen 
der Beklagten von Belang sein soll
ten, ist entsprechend nicht ersichtlich, weshalb 
die
 diesbe
züglich
 von den 
Kläge
rinnen 
beantragte Edition 
(Urk. 12 S. 5-6
, vgl. dazu auch Urk. 21 S. 11
) 
nicht angezeigt ist
. Darauf hinzuweisen ist lediglich, dass die 
Dring
lichkeits-Inkonve
nienzpauschale
 F nicht dieselben Kosten abzudecken hat wie die 
zweckgebundene Ersatzabgabe 
nach 
§
 
17d Abs. 1 
GesG
. 
Letztere 
ist
 nach den Vorgaben von § 17f 
GesG
 zu verwenden
,
 wohingegen mit der Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F beispielsweise höhere Lohnauslagen infolge Abend-, Wochenend- und Feier
tagsarbeit beglichen werden können.
3.6
    
Zusammenfassend ist die Beklagte berechtigt, bei Behandlungen von Montag bis 
Freitag von 19
-
22 Uhr und am Samstag und Sonntag sowie an Feiertagen die 
Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschale
 F abzurechnen, sofern die Dringlich
keitskriterien erfüllt sind, was - wie bereits dargelegt - unstrittig ist.
    
Das von den Klägerinnen nachträglich eingereichte Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 6. September 2023 (Urk. 47) betrifft soweit ersichtlich nicht denselben Sachverhalt und ist im Übri
gen für das hiesige Schiedsgericht nicht bindend, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.
3.7
    
Abschliessend ist festzuhalten, dass
 davon auszugehen
 ist
, dass ein gewisser An
teil der von der Beklagten in Rechnung gestellten 
Dringlichkeits-Inkonvenienz
pauschalen
 F nicht von den Klägerinnen, sondern aufgrund ihrer Franchise von den Versicherten getragen wurden. Ob die Klägerinnen überhaupt berechtigt sind, diesbezüglich eine Rückforderung an sie 
selbst 
zu verlangen, kann 
bei vorliegen
dem Verfahrensausgang
 
jedoch
 letztlich 
ebenso 
offenbleiben
 wie die Frage, 
ob die Klägerinnen die von der Hausarztpraxis der Beklagten - unbestritten zu Recht - fakturierten Dringlichkeits-
Inkonvenienzpauschalen
 F 
von der eingeklagten 
Rückforderungss
umme hätten in Abzug bringen müssen und ob ihre Klage auf
grund der diesbezüglichen Unterlassung überhaupt als hinreichend substantiiert qualifiziert werden kann.
 
Ebenso kann offenbleiben, ob die Klage vom 12. Juli 2021 bezüglich der vor dem 1. Januar 2020 beglichenen Rechnungen rechtzeitig erhoben wurde oder ob dieser Teil der Forderung der Klägerinnen bereits verwirkt ist.
    
Die Klage ist nach dem Gesagten abzuweisen.
4
.
4
.1
    
Gemäss § 52 
GSVGer
 richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschädi
gungsfolgen nach den Bestimmungen der 
ZPO
. 
In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist bei einem Streitwert von 
Fr. 1'177'038.62 
die Gerichtsgebühr auf 
Fr. 
32'
000.--
 festzusetzen und 
den 
unterliegenden 
Klägerinnen
 aufzuerlegen.
4
.2
    
Gemäss
 Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu 
Lasten der unterliegenden Partei eine Parteientschädigung festzusetzen. In An
wendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die An
waltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von 
Fr. 1'177'038.62 
eine Grundgebühr von Fr. 
33‘170.40
 (Fr. 
31‘400
.-- zuzüglich 
1
 % des Fr. 
1‘00
0'000
.--
 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. 
Gründe für eine Anpassung der Gebühr gestützt auf § 4 Abs. 2 
AnwGebV
 bestehen nicht
. Hingegen ist gestützt auf § 11 
Abs. 2 für die Durchführung des zweiten Schriftenwechsels ein Einzelzuschlag von einem Drittel der Grundgebühr gerechtfertigt
. Die
 unterliegende
n Klägerin
nen sind
 somit zu verpflichten, de
r
 
Beklagten
 eine 
Parteientschädigung
 von 
Fr. 
44
‘
000.--
 (inkl. Auslagen und MWST)
 
zu bezahlen.
5.
    
Eine Minderheit des Gerichts hat ihre abweichende Meinung zu Protokoll gege
ben (Urk. 48).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
Die Klage wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 32'
000.--
 
werden 
den Klägerinnen
 
auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden 
den
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Die 
Klägerinnen
 
werden
 verpflichtet, der 
Beklagten
 eine Parteientschädigung von 
Fr. 
44
‘
000.--
 
(inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Andreas Miescher
 unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 48
- 
Rechtsanwältin Patrizia Gratwohl
 unter Beilage 
je eines Doppels
 von Urk. 46 und Urk. 47 sowie unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 48
- 
Bundesamt für 
Gesundheit
 unter Beilage einer Kopie von Urk. 48
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
 unter Beilage einer Kopie von Urk. 48
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
VogelLanzicher