zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00042 · 2006-10-31 · de
Leistungseinstellung ist zu Recht erfolgt, da keine somatischen oder psychischen Beschwerden mehr vorhanden, welche in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall stehen.


UV.2006.00042


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Fischer


Urteil vom 31. Oktober 2006


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Urs Bertschinger


Anwaltsbüro H.___ & Lippuner


St. Gallerstrasse 5, Postfach 645, 9471 Buchs SG 1


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner


Schraner & Partner, Rechtsanwälte


Weinbergstrasse 43, Postfach 628, 8035 Zürich


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1981 geborene B.___ war seit dem 2. Januar 2002 bei der Z.___ als Kassiererin angestellt und damit bei den Winterthur Versicherungen (nachfolgend: Winterthur) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert (vgl. Urk. 12/3, Urk. 3/4). Am 24. Januar 2004 verlor sie, als sie bei Schneematsch auf der Autobahn unterwegs war, die Herrschaft über ihr Fahrzeug. Dieses überschlug sich in der Folge (vgl. Polizeiprotokoll vom 25. Januar 2004, Urk. 12/9 S. 6 f.). Dabei zog sich die Versicherte gemäss der erstbehandelnden Ärztin multiple Kontusionen, eine OSG-Distorsion rechts, eine Sternumkontusion, eine Beckenkontusion rechts sowie eine HWS-Kontusion zu (vgl. Urk. 13/M1). Ab dem 3. März 2004 wurde ihr wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bescheinigt (vgl. Urk. 13/M2, Urk. 13/M4).


1.2     Am 19. März 2004 rutschte die Versicherte auf einer Treppe aus und zog sich dabei erneut eine OSG-Distorsion rechts zu (vgl. Urk. 12/12, Urk. 15/M1).


1.3     Mit Schreiben vom 15. Dezember 2004 teilte die Winterthur der Versicherten mit, dass sie ihre Leistungen per 30. November 2004 einstellen werde, da die noch geltend gemachten Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle vom 24. Januar 2004 beziehungsweise 19. März 2004 zurückzuführen seien (vgl. Urk. 14/20 S. 2). Nachdem die Versicherte dagegen opponiert hatte (vgl. Urk. 14/22), stellte die Winterthur ihre Leistungen mit Verfügung vom 11. März 2005 (Urk. 3/3) rückwirkend per 30. November 2004 ein. Der Krankenversicherer der Versicherten zog seine vorsorglich gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache (Urk. 14/28) am 22. März 2005 (Urk. 14/31) wieder zurück. Die Einsprache der Versicherten (Urk. 14/33) wies die Winterthur mit Entscheid vom 18. Oktober 2005 (Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid (Urk. 2) liess die Versicherte am 3. Februar 2006 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1 S. 2):


         1.   Der Einspracheentscheid vom 18. Oktober 2005 sei aufzuheben.


         2.   Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen, insbesondere die Taggeldleistungen, eventualiter eine Rente, sowie die Heil-         behandlungskosten und die weiteren gesetzlichen Leistungen auch ab dem    1. Dezember 2004 weiterhin zu erbringen.


         3.   Eventuell sei ein neutrales Gutachten über die Arbeitsfähigkeit der Be-    schwerdeführerin einzuholen, insbesondere unter Berücksichtigung der psy-   chischen Problematik.


         4.   Es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Rechtspflege zu ge-       währen, und es sei ihr insbesondere in der Person des unterzeichneten       Rechtsanwaltes ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen.


         5.   Es sei dem Unterzeichneten vor Erlass des Entscheides Gelegenheit zur Ein-       reichung einer Kostennote zu geben.


6.  Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


         Die Winterthur stellte mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2006 (Urk. 11) Antrag auf Abweisung der Beschwerde unter gesetzlicher Regelung der Kosten- und Entschädigungsfolgen.


         Mit Verfügung vom 22. Mai 2006 (Urk. 16) wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes bewilligt und der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Winterthur hat für die von der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit den Unfallereignissen vom 24. Januar 2004 respektive 19. März 2004 geklagten Beschwerden bis am 30. November 2004 Leistungen erbracht (vgl. Urk. 3/3, Urk. 2). Zu prüfen ist, ob sie ihre Leistungspflicht über dieses Datum hinaus zu Recht verneinte.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


 


2.       


2.1     Die Winterthur begründete ihren Entscheid unter Verweis auf das Gutachten von Dr. med. A.___, Facharzt FMH/FMS für Orthopädische Chirurgie, vom 1. Dezember 2004 (Urk. 15/M6) und auf die Beurteilung ihres Beratenden Arztes Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 27. April 2005 (Urk. 15/M10) im Wesentlichen damit, dass die noch vorhandene Gesundheitsstörung auf die Adipositas per magna beziehungsweise die damit zusammenhängende übermässige statische Belastung des Sprunggelenkes zurückzuführen sei und in keinem natürlichen Kausalzusammenhang mehr zu den Unfällen vom 24. Januar 2004 respektive 19. März 2004 stehe (vgl. Urk. 2 S. 3).


2.2     Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, auf das Gutachten von Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden, da dieses sich nicht mit sämtlichen Vorakten auseinandersetze und es insofern lückenhaft und indifferent sei, als sich sämtliche dem Gutachter gestellten Fragen lediglich auf den Unfall vom 19. März 2004, nicht aber auf denjenigen vom 24. Januar 2004 bezogen hätten. Aus orthopädischer Sicht sei gemäss ihrem Hausarzt und entgegen dem fraglichen Gutachten der status quo ante beziehungsweise sine noch nicht erreicht, und eine volle Arbeitsfähigkeit habe erst wieder ab dem 8. April 2005 bestanden. Zudem hätten sich weder Dr. A.___ beziehungsweise Dr. C.___ noch ihr Hausarzt mit der unfallbedingten psychischen Problematik auseinandergesetzt. Die nach dem Autounfall vom 24. Januar 2004 aufgetretene starke psychische Beeinträchtigung, auf welche die von Dr. A.___ festgestellte Fettleibigkeit zurückzuführen sei und welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit auf dem freien Arbeitsmarkt bewirke, stehe in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum fraglichen Ereignis (vgl. Urk. 1 S. 11 ff.).


 


3.


3.1     Nach dem Autounfall vom 24. Januar 2004 liess sich die Beschwerdeführerin in der Notfallstation des Spitals Y.___ behandeln, wo multiple Kontusionen, eine OSG-Distorsion rechts, eine Sternumkontusion, eine Beckenkontusion rechts und eine HWS-Kontusion diagnostiziert wurden. Aufgrund des Röntgenbefundes konnten keine ossären Läsionen festgestellt werden (vgl. Bericht Spital Y.___ vom 23. Februar 2004, Urk. 13/M1, Arztzeugnis vom 25. März 2004, Urk. 15/M2). Der Behandlungsabschluss erfolgte am 2. März 2004; ab dem 3. März 2004 wurde der Beschwerdeführerin wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bescheinigt (vgl. Urk. 13/M2, Urk.13/M4).


3.2     Nach dem Unfallereignis vom 19. März 2004 diagnostizierte die gleichentags konsultierte erstbehandelnde Ärztin med. pract. D.___ erneut eine Distorsion OSG rechts und attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für voraussichtlich zwei bis drei Wochen (vgl. Urk. 15/M1).


3.3     Das MRI des OSG rechts vom 2. Juli 2004 ergab eine Verdickung und Signalstörung der medialen Kollateralbänder, was gut mit einer Zerrung vereinbar sei, und einen deutlichen Gelenkserguss im OSG und USG (vgl. Bericht Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Radiodiagnostik, Röntgeninstitut X.___, Urk. 15/M3).


3.4     Am 9. Juni 2004 wurde im Spital W.___, Chirurgische Klinik, eine OSG-Arthroskopie rechts mit Shaving einer Knorpelläsion und Spülung vorgenommen, wobei die Ärzte eine kleine Knorpelauffaserung der medialen Talusrolle rechts feststellten (vgl. Operationsbericht vom 10. Juni 2004, Urk. 15/M5).


3.5     Im Auftrag der Winterthur wurde die Beschwerdeführerin am 26. November 2004 von Dr. A.___ untersucht. In seinem Gutachten vom 1. Dezember 2004 stellte dieser folgende Diagnosen (vgl. Urk. 15/M6 S. 6):


         Personenwagen-Selbstunfall mit


         -    Multiple Kontusionen und Distorsionen, alle ausgeheilt


 


         Sturz von der Treppe mit


         -    OSG-Distorsion rechts   -        Kleine Knorpelauffaserung an der medialen Talusrolle rechts    -        Status nach OSG-Arthroskopie mit Shaving und Spülung rechts


         Die Beschwerdeführerin sei bei einem BMI von 37.4 massiv übergewichtig. Die multiplen Kontusionen und Distorsionen, welche sie sich beim Autounfall vom 24. Januar 2004 zugezogen habe, seien mittlerweile ausgeheilt. Bezüglich der beim Treppensturz vom 19. März 2004 zugezogenen OSG-Distorsion rechts habe die Beschwerdeführerin, die einen etwas unsicheren, negativen und ängstlichen Eindruck mache, noch belastungsabhängige Restbeschwerden mit eingeschränkter Geh- und Stehfähigkeit und Medikamentenbedarf geschildert. Die Untersuchung habe eine vollständig symmetrische Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes ergeben. Die Kraft sei ebenfalls symmetrisch gewesen; Sensibilitätsstörung habe sich keine gezeigt. Auch aufgrund des durchgeführten Nativröntgenbildes hätten keinerlei Anhaltspunkte für ein pathologisches Geschehen festgestellt werden können (vgl. Urk. 15/M6 S. 3 und S. 6 f.).


         Zwischen dem Befund und den beiden erlittenen Unfällen bestehe höchstens noch ein möglicher Kausalzusammenhang. Massgeblich mitbeteiligt sei - als pathologischer Vorzustand - die ausgeprägte Adipositas. In einer sitzenden oder wechselbelastenden Tätigkeit sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt. Die Heilbehandlung sei abgeschlossen und der status quo ante am 1. Dezember 2004 wieder erreicht. Ein Integritätsschaden sei nicht vorhanden (Urk. 15/M6 S. 7 ff.).


3.6     Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, hielt in seinem Schreiben an das Regionale Arbeitsvermittlungszentrum V.___ am 14. Januar 2005 fest, die Beschwerdeführerin, welche seit Ende November 2004 bei ihm in Behandlung stehe, habe nach seiner Kenntnis seit dem Unfall ihre Arbeit nicht mehr aufgenommen. Er halte die Wiederaufnahme einer Arbeitstätigkeit ab sofort für möglich und sinnvoll, wobei im Hinblick auf die Wiederintegrierung in den Arbeitsprozess eine Einarbeitungsphase mit einer Tätigkeit halbtags, ohne grössere Gehstrecken und längeres Stehen, zweckmässig erscheine. Jede andere - jedenfalls sitzende - Tätigkeit sei ab sofort in vollem Umfang möglich. Möglichst rasch solle eine Steigerung auf ein ganztägiges Pensum erreicht werden (vgl. Urk. 15/M8).


         In seinem Bericht vom 5. März 2005 gab Dr. F.___ an, die Patientin klage weiterhin über Schmerzen im Bereich des verletzten rechten Fussgelenkes, welche nach längerem Stehen, nach kürzerem Gehen oder anderen Belastungen aufträten. Äusserlich sei noch eine diskrete Schwellung festzustellen, und es bestehe noch eine eingeschränkte Beweglichkeit. Das Röntgenbild zeige einen guten Verlauf. Als unfallfremder Faktor spiele das Übergewicht im Heilungsverlauf mit. Dieses werde derzeit angegangen. Die Winterthur solle für die Zuweisung einer geeigneten Arbeit durch den Arbeitgeber beziehungsweise das RAV sorgen (vgl. Urk. 15/M7).


3.7     Aufgrund der Akten gelangte Dr. C.___ am 27. April 2005 zum Schluss, dass die noch vorhandenen Beschwerden bestenfalls eine mögliche Unfallfolge darstellten. Im Vordergrund stehe sicher die übermässige statische Belastung des Sprunggelenks als Folge der Adipositas per magna, damit stehe wohl auch die Knorpelveränderung am Talus im Zusammenhang. Allenfalls liege eine beginnende somatoforme Schmerzstörung vor. Der status quo sine sei spätestens sechs Monate nach dem arthroskopischen Eingriff vom 10. Juni 2004 wieder erreicht gewesen (vgl. Urk. 15/M10 S. 2).


3.8     Dr. med. G.___, Oberassistenzarzt Kantonsspital U.___, Klinik für Orthopädische Chirurgie, hielt in seinem Bericht vom 14. Dezember 2005 (Urk. 15/M12) fest, nach durchgeführter Physiotherapie habe sich eine deutliche Verbesserung der Beschwerdesymptomatik eingestellt. Ob die zuvor persistierenden OSG-Beschwerden auf das Distorsionstrauma im Januar 2004 zurückzuführen seien, könne nicht sicher beantwortet werden. Ein Zusammenhang zwischen Unfallereignis und anhaltenden Schmerzen sei insofern möglich, als die Patientin seit dem Unfallgeschehen immer wieder über die gleichen persistierenden Beschwerden berichtet habe.


3.9     Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Psychiatrie/Psychotherapie, nahm am 27. Januar 2006 Stellung zum Gutachten von Dr. A.___. Er hielt fest, dass die von Dr. A.___ festgestellten Befunde insofern nicht mit dem Ist-Zustand der Beschwerdeführerin übereinstimmten, als deren psychischer Zustand, welcher die Lebensgestaltung und die Arbeitsfähigkeit wesentlich beeinträchtige, im Gutachten lediglich mit dem Hinweis darauf, dass sie "etwas unsicher, negativ und ängstlich" wirke, abgehandelt werde. Die Beschwerdeführerin, die seit dem 30. August 2005 bei ihm in Behandlung stehe, leide seit dem Autounfall an einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung mit Albträumen, multiplen Ängsten und Panikattacken. Seit dem Unfall und bis auf weiteres bestehe aus diesem Grund auf dem freien Arbeitsmarkt keine in anhaltender Weise verwertbare Arbeitsfähigkeit mehr (vgl. Urk. 3/17).


3.10   Dr. F.___ gab am 27. Januar 2006 auf entsprechende Fragen hin an, ein überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen noch bestehenden Beschwerden und den Unfällen lasse sich nicht feststellen. Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Kassiererin sei zwar nach deren eigenen Empfinden, nicht aber aufgrund objektiver Befunde eingeschränkt. Es bestehe aufgrund des langen Arbeitsunterbruchs zumindest noch eine Dekonditionierung; der status quo sine sei insofern noch nicht erreicht (vgl. Urk. 3/18).


 


4.


4.1     Betreffend die somatischen Beschwerden ist zu prüfen, ob die Winterthur sich zu Recht auf das Gutachten von Dr. A.___ stützte und entsprechend davon ausging, dass per 1. Dezember 2004 der status quo ante wieder erreicht gewesen sei.


         In Bezug auf das fragliche Gutachten ist vorab festzuhalten, dass es sich - wenn die Fragen der Winterthur sich auch auf das Ereignis vom 19. März 2004 bezogen (vgl. Urk. 14/B13/1) - ausdrücklich zu beiden Unfällen, also auch demjenigen vom 24. Januar 2004, äussert. Im Übrigen war nach dem ersten, von der Winterthur in ihrem Fragenkatalog nicht erwähnten Unfall, die Heilbehandlung am 2. März 2004 abgeschlossen und der Beschwerdeführerin ab dem 3. März 2004 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert worden (vgl. Urk. 13/M2, Urk. 13/M4), die sie dann auch gemäss eigenen Angaben zwischen dem 8. März 2004 und dem 18. März 2004 wieder verwertete (vgl. Urk. 1 S. 5). Die erneuten OSG-Beschwerden, deren Andauern nun strittig ist, traten im Zusammenhang mit dem zweiten, von der Winterthur in ihren Fragen explizit genannten Unfall vom 19. März 2004 auf. Aufgrund der konkreten Verhältnisse erweist sich weder die Fragestellung der Winterthur noch das Gutachten als mangelhaft. Den entsprechenden Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 11) kann daher nicht gefolgt werden.


         Das Gutachten vom 1. Dezember 2004 (Urk. 15/M6) äussert sich umfassend zur Unfallkausalität der noch geklagten somatischen Gesundheitsstörung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 15/M6 S. 7 ff.). Es beruht auf einer eingehenden orthopädischen Untersuchung (vgl. Urk. 15/M6 S. 3 ff.) und berücksichtigt die geklagten Beschwerden (vgl. Urk. 15/M6 S. 2 f.). Auch erging es - entgegen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 11) - in Kenntnis sämtlicher relevanten Akten. So ist aus der Formulierung von Dr. A.___, dass sich sein Bericht auf "... die mir überlassenen Akten, Befunde und die Befragung und Untersuchung der Patientin sowie auf meine eigenen Untersuchungsbefunde und Röntgenbilder" stütze (vgl. Urk. 15/M6 S. 1), nicht zu schliessen, dass der Gutachter keine Kenntnis von den nach den beiden Unfällen erstellten Röntgenbildern beziehungsweise dem CT hatte. Dass er sich nicht weiter damit auseinander setzte, ist insofern nicht erstaunlich, als die Röntgenbilder vom 25. Januar 2004 keine ossären Läsionen ergaben (vgl. Urk. 13/M1, Urk. 13/M2) und auch der Röntgenbefund nach dem Unfall vom 19. März 2004 nebst der OSG-Distorsion rechts einen intakten Bandapparat im rechten OSG (vgl. Urk. 15/M1) beziehungsweise keinerlei Frakturen (vgl. Urk. 15/M2) zeigte. Das fragliche CT (vgl. Urk. 1 S. 11) wurde am 31. Januar 2004 im Zusammenhang mit dem ersten Unfall erstellt; betreffend diesen war aber bereits wenige Wochen später die Heilbehandlung abgeschlossen, und es bestand wieder ein volle Arbeitsfähigkeit (vgl. Urk. 13/M2, Urk. 13/M4). Das am 2. Juli 2004 angefertigte MRI zeigte schliesslich ebenfalls keinen erheblichen Befund, ergab es doch lediglich einen Gelenkserguss im OSG und USG beziehungsweise Hinweise auf eine Zerrung (vgl. Urk. 15/M3). Demnach gibt auch dieses bildgebende Verfahren keinen Anlass für eine weitere Diskussion im Gutachten. Zudem wären die früheren Befunde für die Beurteilung der Unfallkausalität der noch geklagten Beschwerden ohnehin nur dann von Relevanz gewesen, wenn sich die Frage nach dem Erreichen des status quo sine bei einem krankhaften Vorzustand des OSG gestellt oder die Winterthur ihre Leistungen bereits vor Anfertigung der neuen Röntgenbilder eingestellt hätte. Beides ist aber vorliegend nicht der Fall. Vielmehr erstellte der Gutachter selber aktuelle Röntgenbilder, welche keinerlei pathologische Befunde ergaben (vgl. Urk. 15/M6 S. 6), und erst nach Kenntnisnahme des Ergebnisses dieser Röntgenuntersuchung nahm die Winterthur einen status quo ante an und stellte ihre Leistungen ein. Der Vorwurf, das Gutachten sei "lückenhaft" beziehungsweise "unvollständig" (vgl. Urk. 1 S. 11), ist daher verfehlt.


         Da das Gutachten im Weiteren in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und begründete Schlussfolgerungen enthält (vgl. Urk. 5/M6 S. 6 ff.), kann darauf abgestellt werden (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). Demnach ist davon auszugehen, dass die von der Beschwerdeführerin über den 30. November 2004 hinaus geltend gemachten somatischen Beschwerden in keinem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mehr zu den Unfällen vom 24. Januar 2004 beziehungsweise 19. März 2004 mehr standen (vgl. Urk. 15/M6 S. 7 ff.).


         Diese Beurteilung von Dr. A.___ steht im Übrigen im Einklang mit den Berichten von Dr. C.___, der davon ausging, dass spätestens sechs Monate nach der Arthroskopie vom 10. Juni 2004 keine Unfallfolgen mehr vorhanden waren, und von Dr. F.___, der die Behandlung der Beschwerdeführerin Ende November 2004 übernommen hatte. Gemäss seinem Schreiben ans Regionale Arbeitsvermittlungszentrum vom 14. Januar 2005 attestierte er sofort eine Arbeitsfähigkeit, als er Kenntnis davon erlangte, dass seine Patientin seit dem Unfall die Arbeit noch nicht wieder aufgenommen hatte. Das Einstiegspensum von 50 % erklärte er mit der langen Abwesenheit vom Arbeitsprozess, ansonsten er gar von Anfang an eine ganztägige Tätigkeit für realistisch gehalten hätte (vgl. Urk. 15/M8, Urk. 3/18 S. 2). Zu Unrecht behauptete die Beschwerdeführerin, Dr. F.___ gehe weiterhin von einer unfallbedingten Einschränkung ihrer Arbeitsfähigkeit aus (vgl. Urk. 1 S. 12). Dieser hielt in seinem Bericht vom 27. Januar 2006 vielmehr fest, dass es keine objektiven Befunde gebe, welche eine Arbeitsunfähigkeit rechtfertigten, wenn eine solche nach eigenem Empfinden der Beschwerdeführerin auch noch bestehe (vgl. Urk. 3/18 S. 1). Einen überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen und den lange persistierenden OSG-Beschwerden konnte er ebenso wenig wie Dr. G.___ feststellen (vgl. Urk. 3/18 S. 1, Urk. 15/M12).


4.2     Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit dem Unfall vom 24. Januar 2004 an einer psychischen Störung leidet, welche sie in ihrer Arbeitsfähigkeit einschränken würde. Während sich in den gesamten medizinischen Akten keinerlei Hinweise auf eine derartige Störung finden, attestierte einzig Psychiater Dr. H.___ der Beschwerdeführerin am 27. Januar 2006 eine schwere posttraumatische Belastungsstörung und eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 3/17). Die Beurteilung von Dr. H.___ vermag jedoch in keiner Weise zu überzeugen. So steht die Beschwerdeführerin gemäss seinen Angaben erst seit dem 30. August 2005 bei ihm in Behandlung; die Belastungsstörung und die damit zusammenhängende Arbeitsunfähigkeit von 100 % trat gemäss seiner Stellungnahme aber bereits am 24. Januar 2004 auf. Träfe dies zu, hätten sämtliche übrigen Ärzte während der ganzen Behandlungsdauer und fast bis zum Erlass des Einspracheentscheides der Winterthur vom 18. Oktober 2005 übersehen, dass die Beschwerdeführerin an massiven psychischen Beschwerden litt. Dies ist umso unwahrscheinlicher, als sich die von der Beschwerdeführerin geklagten somatischen Beschwerden den Ärzten schon relativ bald organisch nicht mehr erklären liessen und der Verdacht auf eine psychische Gesundheitsstörung insofern nahe gelegen hätte.


         In den medizinischen Akten gibt es aber - auch im Zusammenhang mit den kaum nachvollziehbaren körperlichen Schmerzen - keine Hinweise auf eine psychische Fehlentwicklung. Einzig Dr. C.___, der die Beschwerdeführerin nicht persönlich kannte, mutmasste in seinem Bericht, dass allenfalls eine beginnende somatoforme Schmerzstörung Ursache der weiterhin geklagten Schmerzen sein könnte (vgl. Urk. 15/M10 S. 2). Zu dieser vagen Vermutung gelangte er allerdings nicht etwa, weil er den medizinischen Akten entsprechende Hinweise entnommen hätte, sondern weil ihm - nebst dem Übergewicht der Beschwerdeführerin - kein Grund für die anhaltenden Schmerzen ersichtlich war. Auch klagte diese nicht einmal anlässlich der Begutachtung vom 26. November 2004 über psychische Beschwerden. Solche konnte denn auch Dr. A.___ - trotz der unsicheren, negativen und ängstlichen Psyche (vgl. Urk. 15/M6 S. 3) - nicht feststellen.


         Dass ab dem Autounfall vom 24. Januar 2005 eine psychisch bedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden haben soll, ist im Weiteren schon deshalb absolut nicht nachvollziehbar, weil die Beschwerdeführerin ihre Arbeit, nachdem die unfallbedingten körperlichen Beschwerden abgeklungen waren, anfangs März 2004 wieder aufgenommen hatte und in der Folge bis zum Treppensturz vom 19. März 2004 offenbar problemlos in ihrer gewohnten Tätigkeit als Kassiererin arbeiten konnte (vgl. Urk. 1 S. 5). Zudem gaben die Ärzte des Spitals Y.___, welche die Beschwerdeführerin nach ihrem ersten Unfall behandelten, an, dass sie keine besonderen Wahrnehmungen betreffend die Gemütsverfassung der Patientin hätten machen können (vgl. Urk. 12/M1, Urk. 12/M2). Dasselbe hielt auch Dr. D.___, die Hausärztin der Beschwerdeführerin, nach dem zweiten Unfall in ihrem Bericht vom 13. April 2004 (Urk. 15/M1) ausdrücklich fest. Gegen eine - insbesondere unmittelbar - nach dem Autounfall auftretende psychische Störung von Krankheitswert spricht auch die Tatsache, dass sich die Beschwerdeführerin erst nach Leistungseinstellung der SUVA, rund eindreiviertel Jahre nach dem fraglichen Ereignis, überhaupt in psychiatrische Behandlung begab.


         Vollkommen unglaubhaft erscheint sodann das Vorbringen der Beschwerdeführerin, ihre Fettleibigkeit - welche die Ärzte für die noch geklagten somatischen Beschwerden verantwortlich machten (vgl. Urk. 15/M6 S. 7, Urk. 15/M10 S. 2, Urk. 10/M7) - sei auch Folge der psychischen Störung und damit des Autounfalls (vgl. Urk. 1 S. 14). Auf einen solchen Zusammenhang hätte, bestünde er tatsächlich, mindestes Dr. F.___, welcher die Adipositas behandelt (vgl. Urk. 15/M7), hingewiesen. Der genannte Arzt führte das Übergewicht in seinem Bericht vom 5. März 2005 aber gerade als "unfallfremder Faktor" an (vgl. Urk. 15/M7). Zudem wäre eine unfallkausale massive Gewichtszunahme auch anderen Ärzten aufgefallen, hätte die Beschwerdeführerin, die anlässlich der Begutachtung vom 26. November 2004 - also nur rund zehn Monate nach dem Autounfall - bei einer Körpergrösse von 162 Zentimetern 98 Kilogramm wog (vgl. Urk. 15/M6 S. 3), doch innert relativ kurzer Zeit massiv an Gewicht zulegen müssen.


         Es ist daher nicht überwiegend wahrscheinlich, dass, sofern die Beschwerdeführerin überhaupt an einer psychischen Störung leidet, diese unfallbedingt ist. Dass weitere medizinische Abklärungen zu einem anderen Ergebnis führen, ist aufgrund der vorhandenen Arztberichte nicht zu erwarten; die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens erübrigt sich daher (vgl. Urk. 1 S. 2 und S. 14).


4.3     Nach dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin über den 30. November 2004 hinaus unter keiner somatischen oder psychischen Gesundheitsstörung mehr litt, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle vom 24. Januar 2004 beziehungsweise 19. März 2004 zurückzuführen wäre. Davon abgesehen, lässt keiner der beiden Unfälle einen allenfalls doch bestehenden natürlichen Kausalzusammenhang als adäquat erscheinen. Wohl ist der Autounfall vom 24. Januar 2004 als mittelschwer zu gewichten. Doch fehlt es  - entgegen der Sachdarstellung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 9 ff.) - an physisch bedingten, unfallbezogenen Kriterien im Sinne der Rechtsprechung (BGE 115 V 133). Die Winterthur hat ihre Leistungen daher zu Recht per 1. Dezember 2004 eingestellt.


 


5.       Mit Honorarnote vom 31. Mai 2006 (Urk. 18) machte der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin einen Aufwand von 14.90 Stunden und Barauslagen von Fr. 87.70 sowie einen Betrag von Fr. 80.-- für die schriftliche Stellungnahme von Dr. F.___ vom 27. Januar 2006 (Urk. 3/18) geltend. Der verrechnete Zeitaufwand von acht Stunden für das Verfassen der Beschwerdeschrift erscheint angesichts des nicht sehr hohen Schwierigkeitsgrades des Prozesses und der bereits für rechtliche Abklärungen aufgewendeten Stunde als zu hoch; angemessen ist diesbezüglich ein Aufwand von fünf Stunden. Unter Berücksichtigung eines Stundenaufwandes von 11.90 Stunden und eines praxisgemässen Stundenansatzes von Fr. 200.-- sowie der Barauslagen von Fr. 87.70 (je zuzüglich Mehrwertsteuer) sowie der Kosten der diesem Verfahren dienlichen Stellungnahme von Dr. F.___ von Fr. 80.-- ist der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit einem Betrag von Fr. 2'735.25 aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Urs Bertschinger, Buchs SG, wird mit Fr. 2'735.25 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Urs Bertschinger


- Rechtsanwalt Dr. Hans Schraner


- Bundesamt für Gesundheit


- CSS Versicherung


sowie an


-   Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).