zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00287 · 2012-01-17 · de
Vorübergehende Verschlimmerung einer vorbestehenden Diskushernie, innere Bandscheibenruptur bzw. Internal Disc Disruption (IDD) (BGE 8C_158/2012)


UV.2010.00287


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiberin Buchter


Urteil vom 17. Januar 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Bagatellunfall-Meldung vom 23. März 2007 (Urk. 9/Z1) teilte die Y.___ AG der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (Zürich) als obligatorischem Unfallversicherer ihrer Arbeitnehmerin X.___, geboren 1964, mit, dass sich die Versicherte am 27. Februar 2007 anlässlich eines beim Skifahren erlittenen Sturzes mit hartem Aufprall auf die Skipiste eine Rückenprellung zugezogen habe. Die Zürich erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung). Mit Verfügung vom 9. April 2010 (Urk. 9/Z80) teilte sie der Versicherten mit, dass sie ihre Leistungspflicht ab dem 1. April 2010 verneine, weil die Unfallfolgen spätestens am 31. März 2010 abgeklungen und die darüber hinaus bestehenden gesundheitlichen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. Hieran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 18. August 2010 (Urk. 9/Z91 = Urk. 2) fest.


 


 2.      Dagegen erhob X.___ am 17. September 2010  vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring Beschwerde und beantragte, die Zürich sei unter Aufhebung des Einspracheentscheids vom 18. August 2010 und der diesem zu Grunde liegenden Verfügung vom 9. April 2010 zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen, insbesondere die Heilungskosten auch nach dem 31. März 2010 weiterhin auszurichten (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 29. November 2010 (Urk. 8) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 1. Dezember 2010 (Urk. 12) wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet, worauf die Parteien mit Replik vom 23. März 2011 (Urk. 16) und Duplik vom 28. April 2011 (Urk. 20) an ihren Anträgen festhielten.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt nebst anderem voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).    


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf ihre medizinischen Abklärungen und unter Berücksichtigung der bundesgerichtlichen Rechtsprechung betreffend die Anerkennung der Unfallkausalität von Diskushernien (vgl. nachstehend E. 4.1) davon aus, dass die Folgen des Unfalles vom 27. Februar 2007 spätestens am 31. März 2010 abgeklungen gewesen und die darüber hinaus bestehenden gesundheitlichen Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien. 


2.2     Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass in ihrem Falle keine klassische Diskushernie bei degenerativem Vorzustand, sondern eine unfallbedingte Internal Disc Disruption (IDD) vorliege und deshalb die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht massgebend sei. 


2.3     Streitig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin am 1. April 2010 noch gesundheitliche Beeinträchtigungen vorlagen, welche in einem rechtsgenüglichen Zusammenhang zum versicherten Unfallereignis vom 27. Februar 2007 stehen.


 


3.       


3.1     Eigenen Angaben zufolge stürzte die Beschwerdeführerin am 27. Februar 2007 mit den Ski, nachdem sie über eine Rampe von zirka einem Meter Höhe gefahren und in gestreckter Haltung gelandet war. Sie verspürte sogleich lumbale Rückenschmerzen, setzte die Abfahrt aber fort und fuhr in reduziertem Rahmen auch in den verbleibenden vier bis fünf Ferientagen Ski, wobei sie am 1. März 2007 in geringfügigerem Ausmass ein zweites Mal stürzte (Urk. 10/ZM1-ZM2, 10/ZM11 S. 3, 10/ZM12 S. 2, 10/ZM13). Nach ihrer Rückkehr aus den Ferien liess sie sich wegen persistierender Rückenbeschwerden zunächst während zwei Wochen von einem ihr bereits bekannten Akupunktmassage (APM)-Therapeuten behandeln und begab sich schliesslich am 22. März 2007 in ärztliche Behandlung zu Dr. med. Z.___, Facharzt für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, welcher eine bildgebende Abklärung veranlasste (Urk. 10/ZM10, 10/ZM11 S. 4, 10/ZM12 S. 2, 10/ZM21 = Urk. 3, 11/2 S. 2).


         Die von PD Dr. med. A.___, Facharzt für Radiologie, Klinik B.___, gleichentags angefertigten Magnetresonanz (MR)-Bilder der unteren Brust- (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) sowie des lumbosakralen Überganges zeigten keine Frakturen, jedoch leichte spondylarthrotische Veränderungen der unteren LWS (L3/L4 bis L5/S1) sowie eine mediale Diskushernie auf Höhe L3/L4 mit leichter Kompression des ventralen Duralsacks und Einengung des Querschnitts des Duralsacks auf 10 mm (Urk. 10/ZM1 = 10/ZM16). Dieser radiologische Untersuchungsbefund wurde rund 1,5 Jahre später durch die auf Zuweisung des behandelnden Chiropraktors am 3. Oktober 2008 von Dr. med. C.___, Facharzt für Radiologie, Zentrum D.___, Röntgeninstitut E.___, erstellten MR-Aufnahmen der LWS im Wesentlichen bestätigt (vgl. im Einzelnen Urk. 10/ZM14 = 10/ZM17).


         Dr. Z.___, der eine in der Lateralflexion und Extension mässig eingeschränkte Beweglichkeit der LWS ohne neurologische Auffälligkeiten befundet und die Diagnose eines lumbospondylogenen respektive lumbovertebralen Syndroms bei einer medialen Diskushernie L3/L4 gestellt hatte (Berichte vom 27. April 2007, Urk. 10/ZM2, und vom 25. Juni 2007, Urk. 10/ZM5), berichtete in seinem als Schlusszeugnis bezeichneten Attest vom 4. September 2007 (Urk. 10/ZM8), dass unter medizinischer Kräftigungstherapie (MedX) eine deutliche Besserung erzielt werden konnte und lediglich noch leichte Restbeschwerden bestünden (vgl. auch Bericht vom 25. Juni 2007, Urk. 10/ZM5, und Physiotherapie-Verordnung vom 2. Juli 2007, Urk. 9/Z12), wobei ein bleibender Nachteil voraussichtlich nicht zu erwarten sei. Eine Arbeitsunfähigkeit habe nicht vorgelegen.


         Der von der Beschwerdeführerin am 20. Dezember 2007 zwecks Einholung einer Zweitmeinung konsultierte Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Klinik G.___, berichtete über geklagte episodische Schmerzen lokal lumbal mit teilweise Kälteempfindlichkeit als Auslöser und manchmal wochenweiser Beschwerdefreiheit. Seit November 2007 bestehe wieder dieselbe Symptomatik wie nach dem Trauma; bei einer Schmerzintensität von 5 auf der visuellen Analogskala (VAS) werde insgesamt ein mässiger Leidensdruck in den Schmerzepisoden angegeben. Dr. F.___ nannte als Diagnose posttraumatisches Lumbovertebralsyndrom, differenzialdiagnostisch traumatisierte Diskushernie mit Wurzelirritation? Traumatisches Facettensyndrom? und hielt dafür, dass mit Sicherheit Kausalität bestehe zwischen dem "Unfalldatum" und den gegenwärtig geklagten Beschwerden, wobei dahingestellt sei, ob letztere durch die Diskushernie oder durch benachbarte Strukturen verursacht würden (Urk. 10/ZM10 = ZM20).


3.2     Dr. med. H.___, Facharzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, nannte in seinem im Auftrag der Beschwerdegegnerin erstatteten Gutachten vom 18. Februar 2008 (Urk. 10/ZM11) als Diagnose ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei degenerativer Diskopathie L3/L4 und ein traumatisch ausgelöstes Schmerzsyndrom. Zum Vorzustand notierte er nebst anderem, die Beschwerdeführerin habe in der Vergangenheit verschiedene Sportverletzungen auch mit Beteiligung des Rückens, so im Jahr 2004 einen Sturz mit Verdacht auf eine Rückenwirbelverschiebung, erlitten; alsdann sei sie während sechs bis sieben Jahren in chiropraktischer Behandlung gewesen und suche nun regelmässig Hilfe bei einem APM-Therapeuten, der einmal monatlich die Wirbel löse, das Becken richte und die Energie wieder zum Fliessen bringe. Zur Kausalitätsfrage führte Dr. H.___ aus, die Beschwerdeführerin habe beim Skiunfall vom 27. Februar 2007 eine Traumatisierung des unteren Rückens mit seither rezidiven, in beruflichem wie freizeitlichem Alltag wenig beeinträchtigend geschilderten Kreuzschmerzen erfahren, wobei die knapp vier Wochen nach dem Ereignis erfolgte Bildgebung eine vorwiegend mediale Diskushernie L3/L4 bei ansonsten weitgehend unversehrt zur Abbildung gelangender LWS gezeigt habe. Die erlittene axiale Stauchung der Wirbelsäule sei erfahrungsgemäss geeignet, einen Bandscheibenschaden weiter zu verschlimmern, nicht jedoch die festgestellte Diskushernie zu verantworten. Für das Vorliegen eines vorbestehenden Bandscheibenvorfalles spreche, dass aus der Leidensgeschichte kein mit einem akuten Vorfall vereinbares klinisches Krankheitsbild hervorgehe. Sowohl das erst- und folgezeitlich berichtete Schmerz- und Aktivitätsverhalten bis zum Aufsuchen erster ärztlicher Hilfe wie auch die vorhandenen ärztlichen Aufzeichnungen seien für eine frische (traumatische) Diskushernie auch von medianer Lokalisation untypisch. Im Weiteren könne ein Bandscheibenvorfall praktisch nur in Verbindung mit einem Wirbelbruch als traumatisch verursacht angenommen werden, da gesunde Bandscheiben widerstandsfähiger seien als Wirbelkörper. Es sei davon auszugehen, dass vorliegend eine degenerativ vorgeschädigte Bandscheibe getroffen worden sei, zumal auch die von den Wirbelkörperdeckplatten L3 und L4 ausgehenden ventralen Randwulstbildungen im Sinne eines degenerativen Vorschadens gedeutet werden könnten. Der Unfall vom 27. Februar 2007 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der Auslöser der Beschwerden, nicht jedoch ein für eine definitive Schädigung geeigneter Anlass. Die noch vorhandenen gesundheitlichen Beschwerden seien als eher unwahrscheinlich unfallkausal und als durch die vorbestehende degenerative Segmenterkrankung L3/L4 sowie das Verhalten und die Einstellung der Beschwerdeführerin mitbestimmt zu beurteilen. Im September/Oktober 2007 sei der Status quo sine erreicht gewesen.


3.3     Der von der Beschwerdeführerin als Parteigutachter beigezogene Dr. med. I.___, Facharzt für Rheumatologie, Physikalische Medizin und Rehabilitation, diagnostizierte in seiner Expertise vom 6. Juni 2008 (Urk. 10/ZM12) ein chronisches lumbovertebrales Syndrom mit segmentalen Dysfunktionen im Bereich der mittleren LWS und leichten paravertebralen myofaszialen Veränderungen sowie einen Status nach axialem LWS-Trauma bei harter Landung beim Skifahren am 27. Februar 2007 mit Verdacht auf eine traumatisch entstandene mediane Diskushernie L3/L4. Anamnestisch vermerkte Dr. I.___, die Beschwerdeführerin habe abgesehen von einer Migräne im Kindesalter keine schweren Erkrankungen gewärtigen und sich auch keiner grösseren Operation unterziehen müssen. Hinsichtlich der Lendenwirbelsäule habe bis zum Unfallereignis vom 27. Februar 2007 eine vollständige Beschwerdefreiheit vorgelegen. Auf Grund des Unfallhergangs mit ungefederter Landung müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer traumatisch entstandenen Diskushernie ausgegangen werden, wobei auf Grund des Unfallmechanismus die therapeutischen Massnahmen während (mindestens) zwei Jahren nach dem Unfallereignis zu Lasten der Versicherung gingen; erwartungsgemäss sollte der Status quo sine dann erreicht werden können. Mittlerweile sei es durch die reflektorisch verspannte Muskulatur zu segmentalen Dysfunktionen mit entsprechenden Bewegungseinschränkungen im Bereich der mittleren LWS gekommen; er empfehle eine Mobilisierung derselben mit neuromuskulären Techniken und die Weiterführung des begonnenen Krafttrainings.


3.4     PD Dr. med. J.___, Chefarzt Neurochirurgie, Spital K.___, der die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin untersucht hatte, berichtete am 31. Oktober 2008 über geklagte lumbale Rückenschmerzen mit deutlicher Einschränkung der Lebensqualität insbesondere bei sportlicher Betätigung und Beschwerdezunahme bei Erschütterungen und beim Bücken. Er stellte die Diagnose einer Lumbago bei Diskushernie L3/L4 und befand eine Kausalität zwischen den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 27. Februar 2007 als überwiegend wahrscheinlich, wobei dieses die alleinige Ursache sei. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin bis zum Skisturz keine Rückenschmerzen gehabt habe, lege nahe, dass die Beschwerden durch eine traumatische Diskushernie ausgelöst worden seien und durch diese unterhalten würden, wobei nicht abzusehen sei, wann die unfallbedingte Beeinträchtigung ende. Er empfehle eine Fortsetzung der konservativen Massnahmen (Urk. 10/ZM13).


3.5     Dr. med. L.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 7. Juli 2009 zur Kausalitätsfrage Stellung und bezeichnete es als unwahrscheinlich, dass die Diskushernie beim Unfallereignis entstanden sei. Unter Berücksichtigung der herrschenden versicherungsmedizinischen Meinung müsse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf einen vorbestehenden Bandscheibenvorfall geschlossen werden. Radiologisch sei die Diskushernie derart mässig ausgebildet, dass sie nicht zu einem Beschwerdebild wie dem vorliegenden führen könne. Sie sei ein Zufallsbefund bei der Abklärung und habe höchstens eine geringfügige Relevanz auf die Lebensqualität. Unter Bezugnahme auf die Einschätzungen der Dres. H.___ (vgl. E. 3.2 hiervor) und I.___ (vgl. E. 3.3 hiervor) postulierte Dr. L.___ ein Erreichen des Status quo sine (spätestens) per 28. Februar 2009 mit dem Hinweis, dass diese Terminierung als grosszügig anzusehen sei, zumal die in direktem Zusammenhang stehenden Beschwerden des Skisturzes üblicherweise bereits nach sechs Monaten ausgeheilt seien (Urk. 10/ZM15).


3.6     Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, welcher am 26. August 2009 im Spital N.___ infolge therapieresistenter Kreuzschmerzen eine Provokationsdiskographie L3/L4 und eine Kontrolldiskographie L4/L5 durchgeführt hatte (Bericht vom 28. August 2009, Urk. 9/Z61), nahm am 31. August 2009 zuhanden der Beschwerdeführerin Stellung. Er erklärte, dass das im Anschluss an den Unfall gezeigte Aktivitätsverhalten kein gültiges Indiz für eine verletzungsbedingte Erkrankung sei, da es an der Wirbelsäule und an allen anderen Systemen des Bewegungsapparates nach Verletzungen erst allmählich, bedingt durch zunehmende Schwellungen und die damit verbundenen Entzündungsreaktionen, zu einer entsprechenden Beschwerdesymptomatik komme. Im Falle der Beschwerdeführerin liege keine typische, durch neuropathische Beschwerden charakterisierte Diskushernie vor; vielmehr leide sie, bedingt durch eine Bandscheibenveränderung auf Grund einer Endplattentraumatisierung, an einer diskogenen Schmerzproblematik, die im Englischen als Internal Disc Disruption (IDD) bezeichnet und für die eine traumatische Pathogenese postuliert werde. Weiter führte Dr. M.___ aus, die Frage nach einem allfälligen degenerativen Vorschaden könne mangels vor dem Unfall angefertigter MR-Bilder nicht klar beantwortet werden; nebst dem Alter sprächen allerdings der Umstand, dass die vormals in verschiedenen Sportarten hoch aktive Beschwerdeführerin bis zum Unfall nie Kreuzschmerzen verzeichnet oder deswegen gar in ärztlicher Behandlung gestanden habe, sowie die Tatsache, dass nur eine isolierte Bandscheibenveränderung auf Höhe L3/L4 vorliege bei im Übrigen MR-tomographisch normal abgebildeten lumbalen Bandscheiben, gegen das Vorliegen eines degenerativen Vorschadens. Ebenfalls sei eine verfrühte Degeneration infolge Nikotinabusus und/oder Deformitäten auszuschliessen, da diese Faktoren bei der Beschwerdeführerin nicht gegeben seien (Urk. 9/Z62)


3.7     Prof. Dr. med. O.___, Facharzt für Anästhesiologie, Zentrum P.___, wies in seinem Bericht vom 25. August 2010 (Urk. 10/ZM21 = Urk. 3) zuhanden der Beschwerdeführerin bei der Beschreibung des Unfallgeschehens ergänzend auf schwierige meteorologische Verhältnisse mit eingeschränkter Sicht und schlecht präparierter Piste hin und vermerkte, dass die Beschwerdeführerin vor dem Unfallereignis vom 27. Februar 2007 nie Lendenschmerzen verzeichnet habe. Hinsichtlich des Behandlungsverlaufs protokollierte er, weder die von Dr. Z.___ verschriebene Kräftigungstherapie à 36 Sitzungen noch die im Anschluss an diese bis im Oktober 2009 durchgeführte Pilates-Therapie hätten den gewünschten Erfolg gezeitigt. In seiner Beurteilung bekundete Dr. O.___, dass sich MR-tomographisch kein herkömmlicher Befund einer Bandscheibendegeneration zeige und das Auslaufen des Kontrastmittels anlässlich der von Dr. M.___ mehr als zwei Jahre nach dem Unfallereignis durchgeführten Diskographie für eine spontan aufgetretene Diskushernie ungewöhnlich sei. Da sich eine Fissur im Faserring normalerweise rasch schliesse, sei ein Kontrastmittelaustritt selten zu beobachten. Die vorliegende Pathologie, welche die geklagten lumbalen Rückenbeschwerden zu erklären vermöge, sei das Resultat eines am 27. Februar 2007 erlittenen axialen Traumas der Bandscheibe.


3.8     Dr. med. Q.___, Facharzt für Neurochirurgie, welcher in seinem von der Beschwerdegegnerin im Beschwerdeverfahren aufgelegten Aktengutachten vom 27. Oktober 2010 (Urk. 11/2) ein chronifiziertes Lumbovertebralsyndrom bei Status nach Kontusion der LWS im Rahmen eines Sturzes beim Skifahren am 27. Februar 2007 mit Traumatisierung einer vorbestehenden Diskushernie L3/L4 sowie eine persistierende Diskopathie L3/L4 diagnostizierte (S. 7 und 9), führte aus, dass nach wissenschaftlicher Erkenntnis eine einmalige Einwirkung selbst einer ausserordentlichen Kraft auf die Wirbelsäule keine Diskushernie verursachen könne und eher Wirbelfrakturen aufträten. Da für eine Schädigung der Bandscheibe und Provokation einer Diskushernie repetitive Mikrotraumen im Sinne wiederholter mechanischer Einwirkungen erforderlich seien, komme der Unfall vom 27. Februar 2007 prinzipiell nicht als Ursache für die festgestellte Diskushernie in Frage; diese sei krankheitsbedingt und vorbestehend. Alsdann sei auch eine IDD beziehungsweise eine innere Bandscheibenverletzung grundsätzlich degenerativ bedingt. Allerdings sei eine solche bei der Beschwerdeführerin gar nicht gegeben. Eine IDD werde aktuell mittels MRT diagnostiziert durch das Vorliegen eines Anulusrisses im Sinne einer High Intensity Zone (HIZ), mithin einem punktförmigen, hellen Bereich an der Spitze der Diskushernie infolge Ablösung der äusseren Anteile des Faserringes (Anulus fibrosus). Die gebräuchliche Bezeichnung einer Ruptur suggeriere fälschlicherweise ein traumatisches Geschehen, was indes nicht zutreffe. Vielmehr handle es sich um einen allmählich entstehenden Durchbruch als Summe von Mikrorissen, welcher ohne äusseren Anlass, gar im Schlaf, auftreten könne. So komme die IDD denn auch bei beschwerdefreien Personen vor (S. 4).


         Im Weiteren legte Dr. Q.___ dar, dass die von Jürgen Krämer beschriebenen besonderen Umstände (Vorliegen eines erheblichen Traumas mit sofortigem Einsetzen der typischen Beschwerden bei vorgängiger Beschwerdefreiheit), unter denen von einem Unfall als auslösender Faktor einer Diskushernie auszugehen sei, im Falle der Beschwerdeführerin kaum gegeben seien. Dies sei allerdings nicht von entscheidender Bedeutung, da die Unfallkausalität auch bei Taxierung des Unfalls als auslösenden Faktor abnehmend sei respektive zeitlich terminiert werden müsse. Erfahrungsgemäss sei bei einer Traumatisierung der LWS nach einem Sturz beim Skifahren mit einer Heilungszeit von zwei bis drei Monaten zu rechnen. Angesichts der vorbestehenden degenerativen Veränderung (Diskopathie L3/L4) sei eine verzögerte Heilung bis zu sechs Monaten denkbar, was zum günstigen initialen Verlauf mit weitgehender Beschwerdefreiheit im August respektive September 2007 passe. Insofern sei von einem in diesem Zeitpunkt erreichten Status quo sine auszugehen. Die Verschlechterung vom Herbst 2007 mit der typischen Symptomatik eines arthrotisch-rheumatischen Geschehens (Wetterfühligkeit, Beschwerden bei längerem Sitzen und Stehen mit Besserung bei Bewegung) stehe nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfall (S. 4 f.). 


         Dr. Q.___ berichtete zudem, dass die eher geringgradige Traumatisierung der LWS auf Grund der klinischen Untersuchungsbefunde und des Fehlens traumatischer Läsionen in den bildgebenden Untersuchungen nicht zu einer richtunggebenden Verschlechterung des krankhaften Vorzustandes geführt habe und die nach Sommer 2007 anlässlich der Zustandsverschlechterung aufgetretenen Beschwerden und Befunde sich allein mit der vorbestehenden degenerativen Veränderung (Diskopathie) erklären liessen. Demnach handle es sich um eine vorübergehende Verschlimmerung eines Grundleidens mit schicksalsmässigem Verlauf und erreichtem Status quo sine per Ende August 2007. Mangels einer dauerhaften Läsion komme das Unfallereignis auch nicht als Teilursache in Frage (S. 5 f.). Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin vor dem Skiunfall (trotz vorhandener Diskushernie) praktisch beschwerdefrei gewesen sei, sei nicht ungewöhnlich, zumal solche Abnützungserscheinungen bekanntermassen sehr lange stumm oder symptomarm seien und dann, gelegentlich sogar nur durch ein Bagatellereignis, in einen schmerzhaften Zustand überführt werden könnten. Diesfalls sei der Unfall als schmerzauslösender Faktor und zeitlich begrenzt kausal für das Beschwerdebild anzusehen (S. 6).


         Sodann konstatierte Dr. Q.___, dass bei einer spontan aufgetretenen, rein degenerativ bedingten Diskushernie einerseits die von Dr. O.___ erwähnte IDD vorkomme und sich andererseits regelmässig auch der von Dr. M.___ beschriebene diskogene Schmerz finde. Die Schmerzauslösung bei der Diskographie gebe grundsätzlich keinen Hinweis auf die Kausalität der Diskopathie beziehungsweise der Diskushernie, sondern bestätige das Vorliegen einer vorbestehenden Diskopathie und im Falle der Beschwerdeführerin indirekt das Vorliegen eines Status quo ante/sine. Der Zweck der Diskographie bestehe darin, herauszufinden, ob die Diskopathie die Ursache für die Rückenschmerzen sei. Richtig hingegen sei die Feststellung des Dr. O.___, wonach ein Kontrastmittelaustritt bei der Diskographie nach zwei Jahren ungewöhnlich sei. Offenbar sei das Leck lange Zeit nach dem Unfall im Rahmen des natürlichen, progressiven Verlaufs einer degenerativen Diskopathie aufgetreten, wofür kein äusserer Faktor erforderlich sei (S. 6). Abschliessend beantwortete Dr. Q.___ die von der Beschwerdegegnerin formulierten Fragen (S. 9 f.).


3.9     Dr. M.___ äusserte sich in der replicando eingereichten Stellungnahme vom 22. März 2011 (Urk. 17) zum Gutachten des Dr. Q.___ (vgl. E. 3.8 hiervor) und monierte im Wesentlichen eine mangelnde Anerkennung der Diagnose des diskogenen Schmerzes respektive eine fehlende Differenzierung zwischen radikulären (neuropathischen) Schmerzen, die üblicherweise mit einer Diskushernie assoziiert würden, und nociceptiven, mithin von der Bandscheibe selbst ausgehenden Schmerzen (S.
 
2 f.). Ausserdem erläuterte Dr. M.___, dass eine Kompression des Wirbels zu einer ausgeprägten Eindellung der Endplatte in den Wirbelkörper führe, was eine Vergrösserung des für den Nukleus zur Verfügung stehenden Volumens und damit einen abrupten Druckabfall bewirke. Dies habe einen verminderten Widerstand des Nukleus gegen Kompressionen und eine Zunahme der auf den Anulus fibrosus wirkenden Kräfte mit Stressspitzen im dorsalen Anteil des Faserrings zur Folge, wo es zum Versagen des Gewebes kommen könne mit Einriss des Anulus, welcher als bekanntermassen sensibel innervierte Struktur Ursprung von Schmerzen sein könne. Dies dürfe im Falle der Beschwerdeführerin, bei welcher dieser Mechanismus vorgelegen haben könne, nicht ignoriert werden. Ob nun der Diskus oder die Endplatte die direkt verletzte Struktur sei, scheine ihm bei der Gesamtbeurteilung unerheblich, zumal ein Unfall und nicht eine schon vor dem Unfall bestehende Abnützung zu den aktuellen Beschwerden geführt habe (S. 3 Mitte). In Bezug auf die IDD anerkenne er, dass eine direkte Diskusverletzung mit Vorwölbung (Bulging) durch eine reine Kompression oder Torsion nicht nachgewiesen werden konnte. Der einzige bewiesene Mechanismus, der einen Diskusprolaps bewirken könne, sei eine Kombination aus Beugung (Bending) und Kompression. Alsdann sei richtig, dass eine IDD auch bei beschwerdefreien Personen vorkommen könne und sie in der MR-Bildgebung erkennbar sei. Die klinisch relevante, moderne Diagnostik der IDD erfolge indes mittels Provokationsdiskographie, die, wie Dr. Q.___ korrekt festgehalten habe, kontrovers diskutiert, deren Genauigkeit jedoch ständig verbessert werde (S. 3 unten). Ferner bemängelte Dr. M.___ unter Hinweis auf fehlende, vor dem Unfallereignis erstellter Vergleichsaufnahmen die Annahme des Dr. Q.___ einer vorbestehenden Diskopathie, seinen Schluss auf ein ab Herbst 2007 aufgetretenes arthrotisch-rheumatisches Geschehen und seine Aussage, eine Diskushernie könne gar im Schlaf entstehen (S. 4).


3.10   In seiner Stellungnahme vom 21. April 2011 (Urk. 21) hielt Dr. Q.___ unter Bezugnahme auf den jüngsten Bericht des Dr. M.___ (vgl. E. 3.9 hiervor) fest, es sei für die Beantwortung der Kausalitätsfrage nicht von wesentlicher Bedeutung, ob der pathologische Zustand der Bandscheibe L3/L4 als IDD oder als Diskushernie bezeichnet werde, immerhin aber sprächen sämtliche Ärzte mit Ausnahme der Dres. M.___ und O.___ von einer Diskushernie. Zudem habe Dr. M.___ nicht bestritten, dass die von ihm beschriebene Darstellung einer IDD auf den MR-Aufnahmen nicht ersichtlich sei. Schliesslich treffe es nicht zu, dass die Beschwerdeführerin früher keinerlei Rückenbeschwerden verzeichnet habe, und die MR-tomographisch ausgewiesene leichte Spondylarthrose, welche sich über Jahre entwickelt habe, sei ein Beweis für vorbestehende degenerative Veränderungen im unteren LWS-Bereich. Im Weiteren äusserte sich Dr. Q.___ zum Verfahren der Diskographie unter Hinweis, dass der von ihm kontaktierte PD Dr. med. R.___, Chefarzt Neurochirurgie/Wirbelsäulenchirurgie, Klinik S.___, seine diesbezügliche Indikationsstellung bestätigt habe.


 


 


4.


4.1     Wie das Bundesgericht in seiner Rechtsprechung wiederholt festgehalten hat, entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind. Ist die Diskushernie bei degenerativem Vorzustand durch den Unfall nur aktiviert, nicht aber verursacht worden, so hat die Unfallversicherung nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom zu erbringen. Nach derzeitigem medizinischem Wissensstand kann das Erreichen des Status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden, wogegen eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben muss; eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule ist in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens jedoch nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten (vgl. etwa Urteile des Bundesgerichts 8C_563/2011 vom 29. August 2011, E. 3, und 8C_523/2009 vom 1. Oktober 2009, E. 2.2, je mit Hinweisen). 


4.2     


4.2.1   Mit den gutachterlichen Ausführungen des Dr. Q.___ vom 27. Oktober 2010 (vgl. E. 3.8 hiervor) und vom 21. April 2011 (vgl. E. 3.10 hiervor) liegt eine umfassende, sämtliche rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlagen (vgl. E. 1.4 hiervor) erfüllende fachärztliche Beurteilung vor. Dr. Q.___ berücksichtigte die medizinischen Vorakten und begründete seine Schlussfolgerungen ausführlich und nachvollziehbar. Der Umstand, dass er keine persönliche Untersuchung durchführte, vermag den Beweiswert seiner Expertise nicht zu schmälern, zumal es im Wesentlichen einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu beurteilen gilt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig wären. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann unter diesen Voraussetzungen auch ein reines Aktengutachten voll beweiswertig sein (vgl. etwa Urteil 8C_325/2009 vom 23. September 2009, E. 3.4.1, mit Hinweisen). 


4.2.2   Gestützt auf die Einschätzung des Dr. Q.___ kann zuverlässig davon ausgegangen werden, dass die über den 31. März 2010 hinaus bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen nicht mehr in einem rechtsgenügenden Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis vom 27. Februar 2007 stehen. Dr. Q.___ führte in seiner Kausalitätsbeurteilung überzeugend und im Einklang mit der dargelegten höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 4.1) aus, dass der Unfall vom 27. Februar 2007 zu einer lediglich vorübergehenden Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes an der Lendenwirbelsäule geführt hat, wobei er das Erreichen des Status quo sine auf Ende August 2007 terminierte. Auf Grund der Angaben der Beschwerdeführerin zum Ereignisablauf (vgl. vorstehend E. 3.1) ist davon auszugehen, dass ihre Wirbelsäule beim Skiunfall einer axialen Belastung ausgesetzt war. Damit liegt ein Unfallgeschehen vor, das rechtsprechungsgemäss von der Krafteinwirkung her geeignet gewesen wäre, eine isolierte Verletzung einer Bandscheibe herbeizuführen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 441/04 vom 13. Juni 2005, E. 3.1). Mit Blick auf das von der Beschwerdeführerin im Anschluss an den Skisturz gezeigte Aktivitätsverhalten und auf den Umstand, dass sie sich erst am 22. März 2007, das heisst rund drei Wochen nach dem Vorfall, in ärztliche Behandlung begab (vgl. E. 3.1 hiervor), ist dem Unfallereignis indes ein Schweregrad abzusprechen, der ausnahmsweise geeignet wäre, eine Schädigung der Bandscheibe hervorzurufen. Ausserdem sind sogleich aufgetretene lumbale Rückenschmerzen zwar ausgewiesen, jedoch bestand zu keinem Zeitpunkt eine Arbeitsunfähigkeit (vgl. etwa Angaben des Dr. Z.___ vom 27. April 2007, Urk. 10/ZM2, sowie vom 25. Juni 2007, Urk. 10/ZM5). Somit sind die von der Rechtsprechung gestützt auf medizinisches Erfahrungswissen aufgestellten Kriterien für die Annahme einer unfallbedingten Diskushernie nicht erfüllt.


4.2.3   Alsdann ist auf Grund der am 22. März 2007 bildgebend festgestellten leichten Spondylarthrose im unteren LWS-Bereich (vgl. E. 3.1 hiervor) mit Dr. Q.___ davon auszugehen, dass im Unfallzeitpunkt degenerative Veränderungen vorbestanden haben. Die prätraumatische Anamnese scheint denn auch nicht völlig unauffällig gewesen zu sein, bekundete doch die Beschwerdeführerin gegenüber dem Erstgutachter Dr. H.___, in den Jahren vor dem Skiunfall in chiropraktischer und APM-therapeutischer Behandlung gestanden und überdies im Jahr 2004 einen Sturz mit Verdacht auf eine Rückenwirbelverschiebung erlitten zu haben (vgl. E. 3.2 hiervor). Diese Umstände blieben seitens der Dres. O.___ und M.___, welche von einer blanden Anamnese ausgingen, unberücksichtigt, weshalb bereits aus diesem Grund (vgl. zudem nachstehend E. 4.5) nicht auf deren Einschätzung abgestellt werden kann. Mit Dr. Q.___ ist nach dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die anlässlich der MR-Untersuchung vom 22. März 2007 bildgebend festgestellte Diskushernie (im Sinne eines krankhaften, stummen Vorzustandes) vorbestehend gewesen und durch das Unfallereignis vom 27. Februar 2007 lediglich aktiviert worden ist. In diesen Fällen hat der Unfallversicherer nur Leistungen für das unmittelbar im Zusammenhang mit dem Unfall stehende Schmerzsyndrom, das heisst bis zum Erreichen des Status quo sine vel ante, zu erbringen (vgl. E. 1.3 hiervor). Eine richtunggebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung müsste röntgenologisch ausgewiesen sein (Urteil des Bundesgerichts vom 19. April 2011, E. 4.3 mit Hinweisen), was vorliegend nicht der Fall ist.


4.3     Die Kausalitätsbeurteilung des Dr. Q.___ wird schliesslich gestützt durch die Einschätzungen der Dres. H.___ und I.___ (vgl. E. 3.2. und 3.3 hiervor), die ebenfalls von einer vorübergehenden, nicht richtunggebenden Verschlimmerung ausgingen. Unterschiedliche Auffassungen bestehen bezüglich des Zeitpunktes des Erreichens des Status quo sine. Während die Dres. Q.___ und H.___ rückblickend beurteilten, dass der Status quo sine Ende August 2007 respektive im September/Oktober 2007 erreicht gewesen sei, ging der von der Beschwerdeführerin beigezogene Dr. I.___ von einer längeren Heilungsdauer aus und prognostizierte ein Erreichen des Status quo sine zwei Jahre nach dem Ereignis, mithin per Ende Februar 2009 (vgl. E. 3.3 hiervor), was damals vom beratenden Arzt Dr. L.___ als grosszügige Terminierung bestätigt wurde (vgl. vorstehend E. 3.5). Diesen (fach-)ärztlichen Einschätzungen ist insofern beizupflichten, als die Dauer, während der eine vorbestehende Wirbelsäulenerkrankung durch einen Unfall (bei Fehlen unfallbedingter Wirbelkörperfrakturen oder struktureller Läsionen an der Wirbelsäule) im Sinne einer vorübergehenden Verschlimmerung beeinflusst wird, nach unfallmedizinischer Erfahrung sechs bis neun Monate, längstens jedoch ein Jahr beträgt (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_369/2008 vom 11. August 2008, E. 9.1 mit Hinweis). Damit korreliert schliesslich auch, dass der behandelnde Dr. Z.___ bis im Spätsommer 2007 eine deutliche Besserung des Gesundheitszustandes feststellen konnte (vgl. E. 3.1 hiervor). Da die Beschwerdeführerin die Versicherungsleistungen erst auf den 31. März 2010 und damit zu einem Zeitpunkt einstellte, als das Unfallereignis vom 27. Februar 2007 nach dem Gesagten nicht mehr für die Beschwerden verantwortlich war, kann der genaue Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine vorliegend offen gelassen werden. Hieran vermag auch die Einschätzung des Dr. J.___, welcher sich am 31. Oktober 2008 für eine Unfallkausalität aussprach (vgl. vorstehend E. 3.4), nichts zu ändern, da sich seine Begründung im Wesentlichen auf eine Argumentation post hoc ergo propter hoc beschränkt, die den rechtsprechungsgemäss verlangten Beweisanforderungen nicht genügt (BGE 119 V 335 E. 2b/bb). Im Übrigen ist anhand seiner Ausführungen nicht auszuschliessen, dass auch er von einer nur vorübergehenden Verschlimmerung ausgeht.


4.4     Hinsichtlich der von den Dres. M.___ und O.___ postulierten inneren Bandscheibenruptur (IDD) mit diskogenen Schmerzen führte Dr. Q.___ aus, im Falle der Beschwerdeführerin sei das Vorliegen einer solchen mangels eines entsprechenden, von ihm näher beschriebenen MR-tomographischen Befundes  nicht erstellt (vgl. E. 3.8 hiervor). Wie Dr. Q.___ zutreffend konstatierte (vgl. E. 3.10 hiervor), wurde dies von Dr. M.___ nicht in Abrede gestellt und gingen mit Ausnahme der Dres. M.___ und O.___ sämtliche Ärzte einschliesslich der beiden befundenden Radiologen Dres. A.___ und C.___ (vgl. vorstehend E. 3.1) von einer Diskushernie aus. Im Übrigen erweist sich die Aussage des Dr. Q.___, eine innere Bandscheibenruptur sei grundsätzlich degenerativ bedingt und nur ausnahmsweise durch einen Unfall verursacht, mit Blick auf die Anatomie einer Bandscheibe und den Entstehungsmechanismus einer Diskushernie als überzeugend. Dementsprechend dürften zur Beurteilung der Unfallkausalität einer MR-tomographisch nachgewiesenen inneren Bandscheibenruptur die vom Bundesgericht hinsichtlich Diskushernien aufgestellten Kriterien (vgl. E. 4.1 hiervor) heranzuziehen sein. In diesem Sinne ist mit Dr. Q.___ (vgl. E. 3.10 hiervor) darauf zu schliessen, dass es vorliegend zur Beantwortung der Kausalitätsfrage nicht von ausschlaggebender Bedeutung ist, ob der pathologische Zustand der Bandscheibe L3/L4 als Diskushernie oder als innere Bandscheibenruptur respektive Internal Disc Disruption bezeichnet wird. 


 


5.       Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin das Vorliegen von Unfallfolgen über den 31. März 2010 hinaus verneinte. Demnach erweist sich die Beschwerde als unbegründet und ist abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Kaspar Gehring


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


- Bundesamt für Gesundheit


- CSS Krankenversicherung, Service Center, Postfach 2550, 6002 Luzern


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).