zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00070 · 2016-04-29 · de
Rückweisung mit Kurzurteil unter Verweis auf IV-Urteil


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00070
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil und Beschluss 
vom 
29. April 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Barbara Wyler
Wyler Koch Rechtsanwälte, Business Tower
Zürcherstrasse
 310, Postfach 1011, 8501 Frauenfeld
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
Der 1955 geborene 
X.___
 arbeitete ab September 2007 als Schweisser/Baufacharbeiter bei de
r
 
Y.___
, welche bei der Helsana Versicherungen AG für ihre Arbeitnehmer eine Kollektiv-
Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz
 über die Krankenversicherung (KVG) führt (vgl. 
Urk. 
2 S. 2, 11/1-3
, Beilage zu 
Urk. 
11/5
). Der Versicherte wurde von der Arbeitgebe
rin, nachdem er infolge eines Berufsunfalls vom
 
1
2. 
Dezember 2011 
Verletzun
gen im Bereich des Schambeins, des Beckens und des linken Oberschenkels erlitten und 
bis 
28. Februar
 2013 Leistunge
n der 
Schweizerische
n
 
Unfallversi
cherungsanstalt
 (Suva) bezogen hatte, 
ab März 2013 als krankheitsbedingt arbeitsunfähig gemeldet (vgl. 
Urk. 
2 S. 2, 11/2, 11/4). 
 
Die Helsana erbrachte Taggelder und klärte die medizinischen Verhältnisse ab (
Urk. 
11/11-12). Nach Einsicht in die Akten der Invalide
nversicherung 
(
Urk. 
11/13-14)
 teilte die 
Tag
geldversicherung
 dem Versich
erten mit Verfügung vom 31. Januar 2014
 mit
, dass ihm gemäss Aktenlage eine 100%ige leidensangepasste Tätigkeit möglich und zumutbar sei. Unter Einräumung einer dreimonatigen Anpassungszeit, um eine geeignete Tätigkeit zu suchen, werde das Taggeld noch bis Ende April 2014 ausgerichtet (
Urk. 
11/15). Die Einsprache dagegen vom 28. Februar 2014 (
Urk. 
11/16) wies die Helsana mit En
t
scheid vom 20. Mai 2014 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid
 liess 
X.___
 am 17. Juni 2014 Beschwerde erhe
ben, die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und
 die
 Weiterausrichtung der Taggelder ab dem 1. Mai 2014 beantragen. In prozessualer 
Hinsicht liess er 
um Bestellung von Rechtsanwältin 
Dr. 
iur
. Wyler zur unentgeltlichen 
Rechts
vertreterin
 in diesem Verfahren, um Fristeinräumung zur 
Beschwerdebegrün
dung
 sowie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels 
ersuchen (
Urk. 
1).
 Am 20. Juni 2014 liess der Beschwerdeführer eine Begründung der Beschwerde nachreichen (
Urk. 
7). Mit Vernehmlassung vom 15. August 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10)
. 
Am 23. Oktober 2014 
wurde Rechtsanwältin Wyler zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin
 in die
sem Verfahren
 bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk. 
17). Mit der Replik vom 1
2. 
Januar 2015 liess der Beschwerdeführer an seinem An
trag festhalten und die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid im Verfah
ren Nr. IV.2014.00929 in Sachen des Beschwerdeführers gegen die 
Sozialversi
cherungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle
, ersuchen
 (
Urk. 
20). Nachdem sich die Beschwerdegegnerin dem prozessualen Antrag des Beschwerdeführers auf Sistierung des Verfahrens mit der Duplik vom 10. März 2015 angeschlossen hatte (
Urk. 
25 
S. 3), wurde der Prozess mit Verfügung vom 20. März 2015 bis 
zur rechtskräftigen Erledigung des unter der Bezeichnung IV.2014.00929 
hängi
gen
 Verfahrens betreffend Invalidenrente sistiert (
Urk. 
26). 
    
Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil IV.2014.00929 vom 1
2. 
Februar 2016 hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die einen Rentenanspruch verneinende Verfügung der IV-Stelle vom 21. Juli 2014 auf und wies die Sache zur Einholung eines 
bidisziplinären
 Gutachtens (ortho
pädisch/psychiatrisch) und zu neuerlichem Entscheid an die IV-Stelle zurück.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das
 
Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
Nachdem
 das Urteil IV.2014.00929 vom 1
2. 
Februar 2016 unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, ist die am 20. März 2015 verfügte Sistierung auszu
heben.
2.
    
Im Streite steht die
 Einstellung der
 Ta
ggeld
leistungen
 per 30. April 2014.
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid unter den Erwägun
gen II Ziffer 1 bis 4 
die für die Beurteilung des Anspruchs auf Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG massgeblichen 
rechtlichen 
Grund
lagen (Art. 6 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversi
cherungsrechts
 [ATSG]
, Art. 67
 
ff.
 KVG
)
 sowie di
e diesbezügliche Recht
sprechung
 zutreffend dargelegt. 
Darauf wird ebenso verwiesen, wie auf die zutreffenden Ausführungen zur Schadenminderungspflicht gemä
ss Art. 21
 
Abs. 
4 ATSG und auf die 
Rechtsprechung zur vom Taggeldversicherer einzu
räumenden Übergangsfrist von in der Regel drei bis fünf Monaten sowie 
auf 
die zitierte höchstricht
er
liche Rechtsprechung zum Beweiswert eines ärztlichen Berichtes und zum Koordinationsgebot zwischen den verschiedenen Sozialversi
cherungen (
Urk. 
2 Erwägung II Ziffer 5 bis 7).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Taggeldleistungen per Ende April 2014 im angefochtenen Entscheid im We
sentlichen gestützt auf ein von der IV-Stelle eingeholtes Gutachten von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fachärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, und von Prof. 
Dr. 
med. habil. 
A.___
, Facharzt FMH für Neurologie sowie 
Psychiatrie und Psycho
therapie 
(vgl. aus den Akten des Verfahrens I
V.2014.00929 beigezogenes Gut
achten vom 
2
5. 
Oktober respektive 
2. 
und 1
8. 
Dezember 2012
, 
Urk. 
29) und schloss gestützt 
darauf sowie auf die Beurteilung der Vertrauensärztin 
Dr. 
B.___
 vom 
9. 
Januar 2014 (
Urk. 
11/14), dass der Beschwerdeführer zwar nicht mehr in der angestammten, jedoch in einer leidensangepassten Tätigkeit 
zu 100 
% arbe
itsfähig sei. Der 
Einkommensvergleich führe zu einer 
Erwerbsein
busse
 von 24,31
 %
. Da erst ab einer Erwerbseinbusse von 25
 %
 ein 
Leistungs
anspruch
 bestehe, seien die Taggelder unter Einräumung einer Übergangsfrist bis Ende April 2014 
per 
1. 
Mai 2014 
einzustellen (
Urk. 
2
)
3.2
    
Der Beschwerdeführer lässt im Wesentlichen
 dagegen ausführen
, 
dass 
für die Beu
rteilung der Zumutbarkeit 
nicht
 auf das Gutachten 
A.___
/
Z.___
 abgestellt werden
 könne
, berücksichtige dasselbe doch weder die festgestellte 
Rotatorenmanschettenruptur
 rechts, noch sei das psychiatrische Teilgutachten für die Beurteilung der Erwerbseinbusse im hier massgeblichen konkreten Arbeitsmarkt beweiskräftig (
Urk. 
7). Nach Einreichung der Beschwerde im Ver
fahren IV.2014.00929 liess der Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf seine diesbezüglichen Vorbringen um Sistierung 
des vorliegenden
 Verfahrens ersuchen (
Urk. 
20).
4.
4.1
    
Die 
gerichtliche 
Würdigung der medizinischen Aktenlage im Urteil IV.2014.00929 vom
 1
2. 
Februar 2016 und dabei insbesondere des von der IV-Stelle ebenfalls als massgeblich erachteten Gutachtens von 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 führte unter Erwägung 4.2 zum Schluss, dass weder auf das psychiatrisch
e
 Teilgutachten von 
Dr. 
A.___
 noch auf das Gutachten 
der Rheumatologin
 
Dr. 
Z.___
 abgestellt werden kann
. Dabei fiel insbesondere ins Gewicht, dass 
Dr. 
Z.___
 der sich a
us den Akten ergebenden 
Schulter
problematik
 rechts keinerlei Bedeutung beimass und sich zudem in ungenügen
der Weise mit den Verschleisserscheinungen im Lendenwirbelsäulenbereich aus
einandersetzte. 
    
Auch an der
 psychiatrische
n Beurteilung drängten sich unter anderem aufgrund einer Namensverwechslung und 
der fehlenden 
Nachvollziehbarkeit respektive 
der ungenügenden Begründung der diagnostizierten
 Anpassungsstörung diverse Zweifel auf. Letztlich fehlte es dem von der IV-Stelle eingeholten Gutachten 
zudem
 an einer 
bidisziplinären
 Beurteilung. 
    
    
Da auch die übrige medizinische Aktenlage 
a
ngesicht
s
 der erheblich divergieren
den Meinungen der behandelnden Ärzte zur Einschätzung von 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 keinen abschliessenden Schluss zuliess, wurde die 
Sache im Verfahren IV.2014.00929 zur Einholung 
eines 
bisdiszipl
inären
 (orthopädischen/psychiatrischen) Gutachtens 
und neuerlichem Entscheid 
an die IV-Stelle zurückgewiesen.
4.2
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 stützte
 ihre Leistungseinstellung ganz wesentlich
 auf die Zumutbarkeitsbeurteilung von 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
 
und erklärte den Entscheid über den Beweiswert dieses
 
Gutachtens für den hier zu beurtei
lenden Prozess als 
ausschlaggebend
 (vgl. unter anderem 
Urk. 
25 S. 3). Ange
sichts der Rückweisung im Verfahren IV.2014.00929
 und des Umstandes, dass sich in den Akten der Beschwerdegegnerin abgesehen von der vertrauensärztli
chen Beurteilung vom 
9. 
Januar 2014
, welche ihrerseits einzig auf dem Gut
achten von 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
 basierte (vgl. 
Urk. 
11/14), 
keine nicht bereits im Verfahren IV.2014.00929 gewürdigten ärztlichen Unterlagen zur Verfügung stehen,
 erweist sich auch dieses Verfahren nicht als spruchreif
. Die
 Sache ist unter Verweis auf
 die Ausführungen unter Erwägung 4.2 
im Urteil IV.2014.00929 vom 12. 
Februar 2016 zu ergänzenden Abklärungen und neuer
lichem Entscheid über den Taggeldanspruch ab 
1. 
Mai 2014 an die 
Beschwerde
gegnerin
 zurückzuweisen
. Ob d
ie
 Beschwerdegegnerin in Nachachtung ihrer Abklärungspflicht (
Art. 
43 ATSG)
 ihrerseits ein 
bidisziplinäres
 Gutachten (orthopädisch/psychiatrisch) in Auftrag gibt oder sich den 
Abklärungsmass
nahmen
 der IV-Stelle anschliesst, bleibt ihr überlassen.
    
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5.
    
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
Art. 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. 
    
Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers weist in der einge
reich
ten 
Kosten
note
 vom 13. April 2015 
 (Urk. 28) für das vorliegende Verfah
ren einen Zeit
aufwand von
 
31,
88 Stunden und Barauslagen von Fr. 352.85 aus. Diese Auf
wendungen erscheinen angesichts des üblicherweise entschädigten Aufwandes a
ls sehr
 hoch. Der für die Vorbereitung und das Verfassen der Beschwerde ver
rechnete Aufwand von nahezu 17 Stunden liegt erheblich über dem für eine Eingabe dieses Umfangs und dieser Komplexität üblicherweise entschädigten Aufwand von zirka 8
 Stunden. Dasselbe gilt für den für die R
eplik verrechneten Zeitaufwand, welcher den bei vergleichbaren Verhältnissen üblicherweise ent
schädigten Aufwand
 von insgesamt
 zirka 3 Stunden ebenfalls deutlich über
steigt. Zudem kann der Aufwand für Fristerstreckungsgesuche nur bedingt an
erkannt werden, 
wird derselbe doch
 
regelmässig
 nicht 
durch das konkrete Ver
fahren, sondern durch die
 Bürostruktu
r der anwaltlichen Vertretung bedingt.
    
Ermessensweise ist die Entschädigung daher auf Fr. 4‘000.-- zu reduzieren 
 (inklu
sive B
arauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht
beschliesst:
Die am 2
0. 
März 2015 verfügte Sistierung des Verfahrens wird aufgehoben
;
und 
erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache
-
ent
scheid vom 
2
0. 
Mai 2014 aufgeho
ben und die Sache an die 
Helsana Versicherungen AG
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklär
ung im Sinne der Erwägun
gen, neu 
über den Taggeldanspruch ab 
1. 
Mai 2014 
verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler, Frauenfeld,
 
eine 
Prozessent
-
schä
digung
 von 
Fr. 
4‘000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Barbara Wyler
- 
Helsana Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie des Urteils IV.2014.00929 vom 1
2. 
Februar 2016
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer