zh_sozialversicherungsgericht · KK.2013.00022 · 2015-01-31 · de
Krankentaggeldanspruch verneint wegen individueller Ausschlussvereinbarung betreffend eine Aortenstenose. Rückerstattungsanspruch der Versicherung begründet. (BGE 4A_153/2015)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
vom
 
31. Januar 2015
in Sachen
X.___
Kläger
 und Widerbeklagter
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Sonja Gabi
Gabi/
Zarro
/von Gunten, Rechtsanwälte
Flurstrasse 30, 8048 Zürich
gegen
Helsana Zusatzversicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beklagte
 und Widerklägerin 
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 19
54
, war bei 
der
 
Y.___ 
AG
 
als Geschäftsführer 
tätig und als 
solcher
 bei der 
Helsana Zu
satz
ver
sicherungen 
AG 
(nach
fol
gend: 
Helsana
) kollektivkrankentaggeld
versichert nach dem Bundes
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), und z
war mit ei
ner 
Summen
ver
sicherung
 auf den Betrag von Fr. 96‘000.--
 
für die Dauer von 730 Tagen
 inklusive einer Warte
frist von 30 Tagen pro Fall (Urk. 
7/1
).
 Nebst den Allgemeinen 
Ver
siche
rungsbedingungen
 (AVB) für die Helsana Business 
Salary
 
Kollektiv-Tag
geldversicherung
 nach VVG, Ausgabe 2006
 (Urk. 7/2)
, wurde
n
 für 
den Ver
sicher
ten individuelle besondere Versicherungsbedingungen 
gemäss dem
 Schrei
ben vom 20. November 2006
, namentlich 
ein 
Leistungsvor
behalt
 
zu einer
 
Aortenstenose
 
(Urk. 7/3),
 vereinbart (Urk. 
7/1 S. 2
).
1.2
    
Mit undatiertem For
mular wurde der 
Helsana
 eine krankheitsbedingte 100%ige Arbeits
un
fähig
keit ab dem 
3. September 2012
 g
emeldet (U
rk. 7/7
). Die 
Helsana
 erbrachte in der Folge Krankentaggelder 
für die Zeit ab dem 3. September 2012, welche sie per Ende Oktober 2012 wieder einstellte. Ausserdem forderte sie die bereits erbrachten Taggeldleistungen in der Höhe von Fr. 7‘627.40 mit der Be
gründung wieder zurück, wegen des Leistungsausschlusses betreffend die Diag
nose 
Aortenstenose
 bestehe im gemeldeten Fall kein Anspruch auf 
Taggeld
leis
tungen
 
(Schreiben vom 
13. November 2012, Urk. 7/17
). 
Im weiteren 
Schrif
ten
wechsel
 
mit dem Versicherten hielt die Helsana an ihrem St
andpunkt fest 
(Schreiben vom 7. 
Dezember 2012, Urk. 7/21
, und vom 5. April 2013, Urk. 7/32).
 
2.
    
Mit Eingabe vom 
11. Juni 2013 
erhob 
der
 Versicherte Klage gegen die 
Helsana
 und bean
tragte, 
es sei festzustellen, dass die für die Periode vom 
3. 
September bis 3
1. 
Oktober 2012 erfolgten Taggeldleistungen der Beklagten an ihn zu Recht erfolgt seien, und die Beklagte sei zu verpflichten, ihm Taggelder im Umfang von 
Fr. 
16‘043.85 
für die Periode vom 1. November bis 31. 
Dezember 2012 auf der Basis einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit und von 
Fr. 
4‘076.70 für die Per
iode vom 1. bis 31. Januar 2013 auf der Basis einer 50%igen Arbeitsun
fähig
keit nachzuzahlen (Urk. 1 S. 1).
 
Die Be
klagte schloss 
in der Klage
antwort vom 
11. Juli 2013 
auf Abweisung der Klage
 und erhob Widerklage mit dem 
Rechts
begehren
, es sei der Kläger und Widerbeklagte zu verpflichten, ihr den Betrag 
von 
Fr. 
7‘627.40 für 
im Zeitraum vom 3. September bis 3
1. 
Oktober 2012 
zu Un
recht bezogene Taggelder zurückzuerstatten
 (Urk. 6 S. 2). 
Der Kläger 
und 
Wi
der
beklagte
 (nachfolgend: Kläger) 
hielt in der Replik und Widerklageantwort an 
seinen Anträgen fest und ersuchte 
um
 Abweisung der Widerklage (Urk. 11 S. 1). 
Auch die Beklage 
und Widerklägerin (nachfolgend: Beklagte) 
hielt in der Duplik und Widerklagereplik vom 11. Dezember 2013 an ihren Anträgen fest (Urk. 16 
S. 2). Der Kläger verzichtete mit Eingabe vom 16. Dezember 2013 auf eine 
Wi
der
klageduplik
 (Urk. 19). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1. 
1
.1
    
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundes
ge
setz über die Krankenversicher
ung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 
3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). 
Dazu gehören auch 
Streitigkeiten aus Krankentaggeldversicherungen nach 
dem 
VVG
 (BGE 138 III 2, 558 E. 2). 
Die 
Kantone können gestützt auf Art. 
7 der Schweizerischen Zivil
pro
zessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale In
stanz
 für Streitig
keiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zü
rich liegt die Zu
ständigkeit beim Sozial
versicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 
lit
. 
b des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht, 
GSVGer
). Das Verfahren rich
tet sich 
nach der ZPO, wobei das vereinfachte Verfahren zur Anwendung ge
langt (Art. 24
3 Abs. 2 
lit
. 
f ZPO) und die Klage direkt beim 
Sozialversicherungs
g
ericht
 an
hängig zu machen ist (
BGE 138 III 558 
E. 
3.2 und 
E. 
4.6).
 
    
Die sachliche und örtliche Zu
ständig
keit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage
 
ist
 un
strittig gegeben
. 
1
.2
    
Das Gericht stellt den Sachverhalt unabhän
gig vom Streitwert von Amtes we
gen fest (Untersuchungsmaxime; Art. 247 Abs. 2 
lit
. 
a ZPO
). 
Der 
Untersu
chungs
grundsatz
, wonach das Gericht alle rechtserheb
lichen 
Sachverhaltsele
mente
 zu berücksich
tigen hat, die sich im Verlaufe des Verfahrens ergeben, auch wenn die Parteien diese nicht angeführt haben, gilt nicht unein
geschränkt; er findet 
sein Korrelat in den Mitwirkungspflichten der Parteien. Er entbindet die Par
teien
 nicht davon, Beweise beizubringen und bei der Erstellung des Sach
ver
halts mit
zuwirken (BGE 125 III 231 E. 4a; 
Mazan
 in: Basler Kommentar zur Schweize
rischen Zivilprozessordnung, 2. Auflage, 2013, N 9 und N 13 zu Art. 247). Eben
so schliesst er die anti
zipierte Beweiswürdigung nicht aus (Urteil des Bundes
ge
richts 5C.206/2006 vom 9. No
vember 2006 E. 2.1) und verleiht den Parteien 
keinen Anspruch, dass alle möglichen Beweise abge
nommen wer
den, und auch keinen Anspruch auf ein bestimmtes Beweismittel (BGE 125 III 231; Urteil des Bundesgerichts 5C.34/2006 vom 27. Juni 2006 E. 2a). Aus
serdem gilt die 
Dis
positionsmaxime
. Danach darf das Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Ge
genseite an
erkannt hat (Art. 58 ZPO; 
Urteil des Bun
des
gerichts 
4A_138/2013 
vom 2
7. 
Juni 2013 E.
 6) 
1
.3
    
Wo das Gesetz es nicht anders bestimmt, hat gemäss Art. 8 des Zivilgesetzbu
che
s (ZGB) derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu bewei
sen, der aus ihr Rechte ableitet. 
Nach 
dieser
 Grundregel hat der Anspruchs
be
rechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begün
stigte - 
die Tatsachen zur "Begründung des Versicherungsanspruches" (Margin
alie zu 
Art. 
39 VVG) zu beweisen, also
 namentlich das Bestehen eines Ver
sicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des An
spruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsbe
rechtigten unverbindlich ma
chen. 
Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür j
e den Hauptbeweis zu er
bringen (
BGE 130 III 321 
E. 3.1). 
Nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung müssen im Privatversicherungsrecht die anspruchsbegründenden Tatsachen le
diglich mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit erwiesen sein (BGE 130 III 321 E. 3.5). Das gilt auch für den Beweis von 
anspruchs
hin
dernden
 Tatsachen, für welche die Beweislast aufgrund von Art. 8 ZGB beim Versicherer liegt (Praxis 80/1991, Nr. 230, S. 964 f. E. 3b [Urteil des Bundes
ge
richts vom 22. November 1990]). 
Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchs
berech
tigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des An
spruchs
be
rechtigten gescheitert
 
(BGE 130 III 321 E. 3.5).
1
.4
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
freiheit ein, solange sie die Schran
ken der Rechtsordnung beachten und sich der Vertragsinhalt regelmässig nach den vor
formulierten Allgemeinen Vertragsbe
dingungen richtet (Iten, Der pri
vate Ver
sicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Aus
schluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999, S. 23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obligationen
rechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält. 
1
.5
    
Bei der Auslegung eines (Ver
sicherungs-)Vertrages ist zu beachten, dass 
Indi
vi
dualabreden
 in der
 Regel vorformulierten Vertrags
bestimmungen vorgehen (BGE
 
93 II 326 E. 4b, 123 III 44 E. 2c/
bb
; 
Fuhrer
, in: Basler Kommentar zum 
Bundesgesetz über den Versiche
rungsvertrag, 2001, N 77ff. zu Art. 33). Im Üb
rigen sind vorformulierte Vertragsbestimmungen und individuell verfasste 
Ver
tragsklauseln
 grundsätzlich nach den gleichen Regeln auszulegen 
(
BGE 135 III 1
 
 E. 
2, 135 III 410 E. 3.2
).
 Somit be
stimmt sich der Inhalt in erster Linie nach dem übereinstimmenden wirklichen Parteiwillen (Art. 18 Abs. 1 OR). Wenn dieser un
bewiesen bleibt, sind zur Er
mittlung des mut
masslichen Parteiwillens die Er
klärungen der Parteien auf
grund des Vertrauensprinzips so auszulegen, wie sie nach den gesamten Um
ständen ver
standen w
erden durften und mussten (vgl. 
BGE 133 III 675 E. 3.3; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 5C.271/2004 vom 12. Juli 2005 E. 2; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 
4A_41/2012 vom 31. Mai 2012 E. 3.3 mit Hinweisen
). 
Bei vorformulierten Vertragsbestimmungen gelangt zudem die 
Unklarheitenregel
 zur Anwendung, sofern die übrigen 
Aus
le
gungsmittel
 versagen. Danach sind mehrdeutige Wendungen in vorfor
mulier
ten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten jener Partei auszulegen, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118
 E. 
2a; 124 III 155
 E. 
1b
; 
Urteil des Bundes
gerichts 4A_84/2012 vom 2
9. 
Juni 2012 E. 4.1).
1.6
    
Gemäss 
Art. 
33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merk
male der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, un
zwei
deutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst
.
 
Ob diese Voraus
setzung im Einzelfall erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Be
deutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicher
weise zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a).
2.
2.1
    
Auf die hier massgebliche, für den Kläger geltende kollektive 
Taggeldversiche
rung
 sind die 
AVB 
für die Helsana Business 
Salary
 
Kollektiv-Taggeld
ver
siche
rung
 nach VVG, Ausgabe 2006 (Urk. 
7/
2
), anwendbar (Urk. 
7/1 S. 3
). 
In Abwei
chung davon wurden besondere Ver
sicherungsbedingungen vereinbart. So wurde
 für den namentlich ge
nannten Kläger bestimmt, dass sein versichertes 
Erwerbs
einkommen
 von Fr. 96‘000.-- nach dem Prinzip der Summen
ver
siche
rung ent
schädigt 
werde
 und unter ande
rem der gemäss 
Ziff. 
13.2 AVB vor
gese
hene Nach
weis von 
Erwerbs
ausfall
 bei der Anmeldung im Schadenfall 
entfalle
 (Urk. 7/1 S. 2
). 
    
In
 den für den Kläger geltenden
 individuelle
n
 beson
dere
n
 Versicherungs
be
ding
ungen (BVB) 
wurde vereinbart, dass im Zusam
men
hang mit der/den Krank
hei
ten/
Krank
heitsanlagen
 und deren allfälligen Folgen 
oder Unfallfolgen 
keine 
Leistungen ausgerichtet würden bei 
einer 
Aortenstenose
 und morpho
lo
gische
n
 Leberveränderungen mit Transaminasenerhöhung (
Urk. 7/3 in Ver
bindung mit 
Urk. 7/1 S. 2).
2.2
    
2.2.1
    
Gemäss Ziff. 1 AVB gewährt die Kollektiv-Taggeldversicherung Versicherungs
schutz gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit infolge Krank
heit und, sofern vertraglich vereinbart, von Unfällen. Letzteres ist hier gemäss der Versicherungspolice nicht abgedeckt. Vereinbart wurde ausschliesslich - und insofern unstrittig - eine Versicherung bei Krankheit (Urk. 
7
/2
 S. 
1
). 
2.2.2
    
Krankheit ist nach der Definition in Ziff. 3.1 AVB jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Un
falls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat
 (Urk. 7/2 S. 2)
. 
    
Der Begriff Arbeitsunfähigkeit wird in Ziff. 3.4 AVB definiert als durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit be
dingte volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgaben
be
reich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtig
 (Urk. 7/2 S. 2)
. 
2.2.3
    
Nach Ziff. 12.1 AVB richtet 
die Helsana
 ein Taggeld bei nach
gewiesener Ar
beitsunfähigkeit von mindestens 25 % anteils
mässig entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit aus. Unter anderem bei 
Selbständigerwerbenden
, Be
triebs
in
habern und Familienmitgliedern, sofern diese nicht in der Lohnbuch
haltung aufgeführt sind, ist eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50
 %
 massgebend (Urk. 7/2
 S. 2). Das Taggeld wird pro Schadensfall läng
stens während der im Vertrag festgelegten 
Dauer
 
(hier von 730 Tagen; 
Urk. 7/1 S. 2), abzüglich der vereinbarten Wartefrist (hier von 30 Tagen) ausbezahlt. Tage mit teilweiser Ar
beitsunfähigkeit gelten als ganze Tage (Ziff. 16-17.1 AVB; Urk. 7/2 S. 6). Die Berechnung des Taggeldes erfolgt gemäss Z
iff. 21 AVB mittels Um
rechnung des versicherten Lohnes auf ein 
volles Jahr und Teilung der ver
sicherten 
Jahres
lohnsumme
 durch die Zahl 365 beziehungsweise 366 in Schalt
jahren (Urk. 7/2 S. 7). 
2.2.4
    
Vom Versicherungsnehmer oder der versicherten Person zu Unrecht bezogenen Leistungen sind dem Versicherer zurückzuerstatten (
Ziff. 
34.2 AVB).
3
.
3
.1
    
Der Kläger
 begründet 
seine
 Klage damit, dass 
seine Arbeitsunfähigkeit im Zeit
raum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 nicht ohne das am 
4. Septem
ber 2012 
zusammen mit der 
Aortenstenose
 
ope
rierte 
Aortenaneurysma
 (der Aorta 
ascendens
)
 
zu be
grün
den sei. 
Allein f
ür die Behandlung der 
Aorten
ste
nose
 
mit 
Aorten
klappenersatz
 
sei ur
sprüng
lich ein minimal-invasiver Eingriff geplant gewesen
, der eine 
Arbeits
unfähigkeit von 
rund einem Monat
 verursacht hätte
. 
Zur Behand
lung des
 
Aorten
aneurysma
s
 
mit 
Reduk
tionsplastik
 der Aorta 
ascendens
 und Umhüllung mit 
einem 
Mersilen
-Netz 
habe indes der Thorax
 ge
öffnet werden müssen, 
was
 für eine 
deutlich 
verlängerte Dauer der Arbeits
un
fähig
keit verant
wortlich 
gewesen sei
.
 
Zwischen dem
 
Aortenaneurysma
, eine
r
 
Ge
webeschwäche
 der Aorta, die überall auftreten könne
 und erst am Tag vor 
der Ope
ration mittels Herzkatheter-Unter
suchung entdeckt worden sei
,
 
sowie
 
der
 
Aortenstenose
, eine
r
 Gewebeverengung, welche 
bei ihm
 durch Ver
kalkung ver
ursacht worden sei,
 
bestünde
 zudem 
kein
 direk
te
r
 Zusam
menhang. Ins
besondere 
sei 
das 
Aorten
aneur
ysma
 keine Folge der 
Aortenstenose
, sondern eine davon unabhängige Erkrankung. 
Das 
Aortenaneurysma
 hätte auch ohne die 
Aortens
tenose
 operiert werden müssen. 
Es könne 
auch 
nicht darum gehen, welche der beiden Indika
tionen für die Operation im Vor
der
grund gestanden habe. Es ge
nüge, dass die betreffende Operation wegen des Aneurysmas mittels 
Sternoto
mie
 habe erfolgen müssen und als solche eine Re
ha
bilitation notwendig ge
macht habe. Hierzu habe sich der Operateur Dr. med. 
Z.___
, Fach
arzt für 
Herz- und thorakale Gefässchirurgie sowie Chirurgie,
 im Bericht vom 26. November 2011 (Urk. 2/9
) klar geäussert. Die Be
hauptung der Gegen
seite, dass zwischen Aneurysma und 
Aortenstenose
 ein Zu
sammenhang bestehe, wäre im Übrigen als anspruchsaufhebende Tat
sache von der Beklagten nach
zuweisen. 
Als Gegenbeweis sei das 
Schreiben 
von 
Dr. 
Z.___
 
vom 8. Oktober 2013 (Urk. 
12
) 
ins Recht gelegt worden. Aber selbst bei einem Zu
sammenhang der beiden Leiden würde dies nichts an der Leistungspflicht der Bekl
agten ändern. Denn gemäss Art. 
33 VVG müssten Risikoausschlüsse als einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Ver
siche
rung ausgeschlossen wer
den. 
Die durch Versicherer stipulierte
n
 
Risiko
aus
schlüsse
 seien nach der 
Ge
richts
praxis
 eng auszulegen. 
Aortenstenose
 und Aneurysma seien zwei unter
schiedliche Krankheiten, die unabhängig von
einander auftreten könnten. 
Daher müsse kein Versicherter unter dem Aus
schluss der Krankheit 
Aortenstenose
 auch den Ausschluss der Krankheit Aneu
rysma verstehen. So habe er, der Klä
ger, dies denn auch
 nicht 
verstanden. 
Es wäre an der Beklagten gewesen, den Risikoausschluss umfassender zu formu
lieren. Bei Abschluss des 
Kollektivversi
cherungsvertrages
 im Jahr 2006 sei im Übrigen erst die 
Aortenstenose
 bekannt 
gewesen. Das Aneurysma sei ers
t kurz vor der Operation vom 4. 
September 2012
 
diagnostizert
 worden. Damit könne auch nicht davon ausgegangen wer
den, dass der Kläger den Risikoausschluss im konkreten Fall umfassender ver
standen habe 
beziehungsweise habe verstehen müssen. 
D
er indi
viduell verein
barte 
Leistungs
aus
schluss
 betreffend eine 
Aorten
stenose
 
sei hier daher 
nicht anwendbar und die Beklagte zur Leistung von 
Kran
ken
taggeld
 für die Zeit ab dem 3. September 2012 verpflichtet 
(Urk. 
1 S. 2 
ff., Urk. 11 S. 
2 f
f
.
).
3
.2
    
Die Beklagte bringt dagegen vor, 
es sei aufgrund der medizinischen Unterlagen 
ausgewiesen, dass die Arbeitsunfähigkeit als Folge der Operation vom 4. Sep
tem
ber 
2012 und damit als Folge der Behandlung sowohl des Aneurysmas der Aorta 
ascendens
 
als auch der 
Aortenstenose
 eingetreten sei. Folglich seien auf
grund des Leistungsausschlusses keine Taggelder zu leisten. 
Dementsprechend sei die Vertrauensärztin 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Fach
ä
rzt
in
 für Orthopädische Chi
rur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
 nach Besprechung der medi
zi
ni
schen Unterlagen zum Schluss gekommen, dass für die eingetretene Arbeits
un
fähigkeit die 
Aortenstenose
 im Vordergrund stehe. 
Auch der Ver
trau
ensarzt 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, habe darauf ge
schloss
en, dass 
die Operation vom 4.
 
September 2012 wegen der Diag
nose „schwere
 verkalkte 
Aortenstenose
“ durchgeführt worden sei, was die Situation betreffe, welche im Leistungsausschluss formuliert sei. 
Aus dem Be
richt des Rehabil
itationszentrums 
C.___
 vom 22. 
Oktober 2012 lass
e
 sich be
züg
lich einer allfällig verlängerten Arbeits
unfähigkeit oder einer Arbeitsun
fähigkeit bezie
hungsweise Notwendigkeit einer Rehabilitation allein aufgrund der Behandlung des Aneurysmas nichts 
entnehmen
. Da
nach sei es postoperativ zu einem 
Durch
gangssyndrom
 bei kardio
vaskulären Risikofaktoren gekommen. Auch werde bestritten, dass das Aneurysma zu einer längeren Arbeitsunfähig
keit geführt habe und nicht im Zusammenhang mit der 
Aortenstenose
 stehe. Eine solche Ar
beitsunfähigkeit wäre von den behandelnden Ärzten auszu
w
ei
sen. 
Aber selbst wenn die Diagnose des Aneurysmas (der Aorta) 
ascendens
 nicht im Zusammen
hang mit der Diagnose einer schweren verkalkten 
Aortenstenose
 stünde, was bestritten werde, könne den medizinischen Unterlagen jedoch nicht entnommen werden, dass die eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht auf die Be
handlung der 
Aortenstenose
, für welche der Leistungsausschluss bestehe, zu
rück
zuführen sei. Hierfür hätte der Kläger den entsprechenden Beweis zu erbrin
gen. Es sei mit den vorliegenden ärztlichen Stellungnahmen erstellt, dass die Arbeitsunfähigke
it infolge der Operation vom 4. 
September 2013 vom Leistungsausschluss erfasst werde. 
Zudem 
sei in
 der Klageschrift 
die
 Rekon
valeszenz nach der (mini
mal-in
vasiven Operation der) 
Aortenstenose
 
mit einer mindestens ein
monatigen Ar
beitsunfähigkeit 
aufgeführt. 
Demgemäss könne auch nicht der wider
sprüch
li
chen Feststellung in der Klageschrift gefolgt werden, dass allein das Aneu
rysma die Arbeit
s
unfähigkeit verursacht habe. 
Es seien daher für die eingetretene Ar
beitsunfähigkeit keine Taggelder zu erbringen und d
ie 
bereits erfolgte 
Taggeld
leistung
 sei zu Unrecht erfolgt. Da sie aus Ver
trag geleistet worden sei, stütze sich die 
Rückforderung der irrtümlich ausbe
zahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 7‘627.40 
auf 
Ziff. 
34.2 AVB 
(Urk. 6 S. 
8
 ff., Urk. 16 S. 2 f.). 
3
.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
aufgrund 
einer
 
Arbeits
unfähigkeit des Klägers
 
vom 
3. 
September bis 31. 
Dezember 2012 zu 100
 %
 und vom 1.
 bis 3
1. 
Januar 2013 zu 50
 %
 
einen entsprechenden 
Anspruch auf Taggeldleistungen gegenüber der Beklagten besteht oder ob die Leistungspflicht der Beklagten aufgrund des Leistungsausschlusses be
züglich einer 
Aortenstenose
 
(Urk. 7/3) 
zu verneinen sei.
4.
4.1
    
Der 
hier 
in de
r individuell vereinbarten Ausschlussklausel
 verwendete Begriff 
der „
Aortenstenose
“ (
Urk. 
7/3) ist weder unbestimmt noch zweideutig. Damit steht
 
Art. 
33 VVG der Anwendbarkeit 
dieses Ausschlusses
 nicht entgegen
.
4.
2
4.2.1
    
In medizinischer Hinsicht ist den Akten Folgendes zu entnehmen: 
    
Gem
äss dem Bericht von 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Radiologie und Innere 
Medizin, 
vom 7. 
Mai
 
2012 
zur
 kardiologische
n Kontrolluntersuchung vom 4. 
Mai
 2012
 stellte er die 
Diagnosen einer 
valvulären
 (die Herzklappe be
tref
fende) und 
hypertensiven
 (den erhöhten Blutdruck betreffende) Herz
krank
heit 
bei/mit knapp
 schwerer 
Aortenstenose
 bei verkalkter 
bikuspider
 Klappe, 
einer 
Septumhyper
tro
phie
, einer leichten E
ktasie der Aorta 
ascendens
 (4,2 
cm) und 
einem 
hyper
ten
siven
 Blutdruckprofil. 
Die Erstdiagnose einer da
mals leich
ten 
Aor
ten
stenose
 bei 
bikuspider
 Aortenklappe sei im Jahr 2006 gestellt worden
. Die aktuelle kardio
logische Untersuchung dokumentiere eine Pro
gre
dienz der seit 2006 bekannten 
Aortenstenose
 bei zunehmender Verkal
kung der 
bikus
piden
 Aortenklappe
. 
Auf
grund der vorliegenden Befunde und der feh
len
den Be
schwerden könne vor
läufig noch ein exspektatives Pr
o
cedere em
pfohlen wer
den. Engmaschigere kar
diologische Kontrollen seien jedoch ange
zeigt, um den richtigen Zeitpunkt für den 
Aortenklappenersatz
 nicht zu ver
passen 
(Urk. 7/4/2). 
4.2
.2
    
Am 3. September 2012 begab sich d
er Besc
hwerdeführer 
gemäss dem Bericht gleichen Datums zur stationären Be
handlung in das Herz-Zentrum 
E.___
 (nachfolgend: Herz-Zen
trum)
, wo eine präoperative 
Herzkatheter
unter
su
chung
 durch
geführt wurde und die Diagnosen einer schweren 
Aortenstenose
 bei verkalkter 
bikuspider
 Aortenklappe, dilatierten Aorta 
ascen
dens
 (4,5 cm), mini
mer
 
Koronaratheromatose
 und einer arteriellen Hypertonie gestellt wurden
. 
A
uf
grund der erho
benen Befund 
werde
 noch in der gleichen 
Hospitalisation
 ein 
Aor
tenklappen
e
rsatz
 und wahrscheinlich auch eine Netzplastik in der Aorta 
ascendens
 erfolgen
 (
Urk. 7/5).
 
    
Gemäss dem 
Operationsbericht wurde
n
 am 4. September 2012 auf
grund der Diag
nosen einer schweren verkalkten 
Aortenstenose
, eines Aneu
rys
mas 
verum
 der Aorta 
ascendens
 und einer 
Septumhypertrophie
 
mittels 
einer medianen 
Sterno
tomie
 
ein 
Aortenklap
pen
ersatz
 mit Bioprothese, eine 
subaortale
 
Septum
resek
tion
 
und eine 
Reduk
tions
plastik
 der Aorta 
ascendens
 mit Umhüllung mit
 einem 
Mersilen
-Netz durch
geführt
. 
Zur Indikation wurde festgehalten, es handle sich um einen 
o
lio
symptomatischen
 Patient mit bekannter 
Aortenstenose
 zu
neh
menden Schweregrades. Die aktuelle Abklärung 
habe
 eine schwere verkalkte 
Aor
ten
klappe
nstenose
, einen konzentrisch hypertrophen linken
 Ventrikel mit erhaltener Kon
traktilität, 
eine 
ausgeprägte 
Septum
hypertrophie
 und 
stenosefreie
 Koronararterien ergeben. Es bestehe eine therapeutische und prognostische 
Ope
ra
tionsindikation
. Aufgrund der 
spindel
förmig
 dilatierten Aorta 
ascendens
 mit zunehmendem Durchmesser (2008: 40 mm, Mai 2012: 42 mm, aktuell: 45 mm) in Kombination mit der 
Bikuspidie
 der Aortenklappe sei damit die prog
nostische In
ter
ve
n
tionsgrenze für die Aorta erreicht
 (Urk. 2/6). 
    
Gemäss dem (Austritts-)Bericht des Herz-Zentrums vom 1
1. 
September 2012 wurde der Kläger bei komplikationslosem postoperativem Verlauf, neurologisch adäquatem Zustand, normal funktionierender Klappenprothese und 
normal
kali
briger
 Aorta 
ascendens
 sowie guter Wundheilung 
am 12. 
September 2012 zur Erholung zu Hause in die selbständige Rehabilitation entlassen (Urk. 7/9/1). 
4.2
.3
    
Dem Verlaufsprotokoll 
(„
Databag
“) des Hausarztes des Klägers, Dr. 
med. 
F.___
, 
Fach
arzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 
4. 
November 2012 ist zu entnehmen, dass der Kläger kurz nach der Entlassung aus der stationären Behandlung 
am 17.
 September 2012 über Vergesslichkeit,
 ein 
grosses Schlaf
be
dürfnis und Muskel
schmerzen klagte und daher eine stationäre Rehabilitation organisiert 
wurde
 (Urk. 7/14 S. 2 f.
). 
    
Laut dem Bericht der Klinik für Herz- und Kreislaufkrankheiten
, Innere Medi
zin/Psychosomatik,
 
C.___
 (nach
folgend: 
Rehak
linik 
C.___
) 
vom 22. Oktober 2012
 
wurde der Kläger
 
über dessen Hausarzt zur kardiovaskulären Reha
bili
ta
tion überwiesen
, nachdem 
es nach dem Entlassen aus dem Akutspital zum Auf
treten von Verwirrtheitszuständen mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses ge
kommen sei. 
Der Kläger sei in der Rehaklinik 
C.___
 vom 24. September bis 2
1. 
Oktober 2012 stationär behandelt worden. Als Diagnosen seien der Status nach 
Aortenklappenersatz
 mit 23 mm Edwards 
Perimont
 Bioprothese zusammen mit 
subvalvulärer
 
Septumresektion
 und Reduktionsplastik der Aorta 
ascendens
 mit 
Mersilen
-Netz am 
4. 
September 2012 bei schwerer verkalkter 
Aortenstenose
, 
Aneurysma 
verum
 der Aorta 
ascendens
 und 
Septumhypertrophie
 sowie ein post
o
peratives Durchgangssyndrom gestellt worden. Der Kläger habe auch wäh
rend der Rehabilitation noch über Konzentrations- und Gedächtnis
stö
rungen geklagt, die sich im Verlauf gebessert hätten. Von kardialer Seite sei ein er
freu
liches Ergebnis gegeben. Aufgrund der noch bestehenden 
cerebralen
 Ein
schrän
kung 
bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit noch bis am 18. No
vember 2012, dann weiter je nach klinischem Verlauf (Gedächtnis- und 
Kon
zentrations
störungen
).
 Das Heben und Tragen von schweren Lasten sei bis drei Monate postoperativ zu vermeiden (Urk. 7/12).
    
Dr. 
F.___
 führte im Bericht vom 4. Nove
mber 2012 aus
, es bestehe weiter
hin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger 
klage
 über 
Konzen
tra
tions
probleme
. Die erhobenen Befunde würden ihn in der Ausübung der bisherigen Tätigkeit aufgrund dessen behindern, dass er teilweise nicht mehr struk
turiert denken könne
 (Urk. 7/13).
4.2
.4
    
Dr.
 
Z.___
 erklärte im Schreiben vom 26. November 2012 zuhanden des Ver
trauensarztes der Beklagten, zur Klärung der Dauer der Arbeitsunfähigkeit beim Kläger sei festzuhalten, dass die Indikation zur Operation vom 4. Sep
tem
ber 2012 ein Aneurysma der Aorta 
ascendens
 und eine 
Aorten
klappen
stenose
 bei
 
bikuspider
 Klappe gewesen seien. Der 
Aortenklappenersatz
 als all
einiger Eingriff hätte durch einen minimal-invasiven Zugang durchgeführt werden können, das 
Aneurysma habe jedoch eine volle 
Sternotomie
 erfordert. Diese führe erfah
rungs
gemäss zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit als ein mini
m
al-invasiver und damit weniger traumatischer Zugang. Somit könne argu
mentiert werden, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit durch die Operation des 
Aorten
neurysmas
 und nicht der 
Aortenstenose
 bestimmt worden seien
 (Urk. 2/9)
. 
    
Im Schreiben vom 8. Oktober 2013 zuhanden des Klägers erklärte Dr. 
Z.___
 ausserdem, ein Aneurysma der Aorta 
ascendens
 sei eine Erkrankung der 
Aortenwand
, die häufig in Kombination mit einer Anomalie der Aortenklappe auftrete, aber auch isoliert. Es sei nicht eine Folge der 
Aortenstenose
, sondern eine separate Erkrankung (Urk. 12).
4.3
4.3
.1
    
Es ist 
zufolge dieser medizinischen Aktenlage 
ausgewiesen und insofern un
strittig, dass die Operation vom 4. September 2012 einerseits aufgrund der 
schwe
r
en 
Aortenstenose
 bei verkalkter 
bikuspider
 Aortenklappe
 und anderer
seits auf
grund der dilatierten Aorta 
ascendens
 mit zunehmendem Durchmesser indiziert war
 
(Urk. 2/6, Urk. 7/5)
. 
Damit war die operative und stationäre Be
handlung im Herz-Zentrum vom 3. bis 12. September 2012 (Urk. 7/9/1) eine direkte Folge der 
Aortenstenose
, für welche ein individuell-vereinbarter 
Leis
tungs
ausschluss
 be
steht (Urk. 7/1 S. 2 in Verbindung mit 
Urk. 
7/3). 
Auch wenn der Operateur Dr. 
Z.___
 im Schreiben vom 26. No
vem
ber 2012 das V
or
bringen des Klä
gers bestätigt hat
, dass der 
Aortenklappen
ersatz
 als alleiniger Eingriff ohne das Aneurysma 
keine volle 
Sternotomie
 
(Längsdurchtrennung des Brustbeins) 
nötig gemacht hätte
 (Urk. 2/9)
, sondern mittels einer minimal-in
va
siven Operation hätte behandelt werden können, ändert dies nichts daran, dass 
auch eine solche 
minimal-invasive 
Operation eine stationäre Behandlung und eine Arbeits
un
fähigkeit nach sich gezogen
 hätte. Der Kläger selbst geht von ei
ner mehr
wö
chigen Arbeitsunfähigkeit von rund einem Monat
 
bei einer mini
mal-in
vasi
ven 
Operation aus
 (Urk. 
1 S. 
3
)
. 
Nicht gefolgt werden kann daher der Argu
men
ta
tion
, die 
Dauer der Arbeitsunfähigkeit 
sei 
durch die Ope
ration des 
Aorten
an
eurysmas
 bestimmt worden, so dass die Behandlung der 
Aorten
stenose
 dies
be
züglich keine Bedeutung habe und quasi 
davon 
konsumiert werde
. 
Denn die Behand
lung der 
Aortenstenose
 ist eine unumstössliche Tat
sache. Die Ände
rung der Operationsmethode kann nicht darüber hinweg
täuschen, dass es eine 
Aorten
ste
nose
 zu behandeln galt. D
er 
(dazu erfolgte) 
Er
satz der Aorten
klappe 
durch eine Bioprothese 
war aufgrund der zunehmenden Ver
schlechterung des betreffenden Krankheitsbildes der 
Aortenstenose
 schon im Mai 2012 absehbar (Urk. 7/4/2
) und machte einen gewichtigen Teil der Ope
ration aus.
    
Zu beachten ist 
zudem
 insbesondere, dass d
er postoperative Verlauf nach der Ope
ration vom 
4. 
September 2012 
s
elbst mit der erfolgten vollen 
Sternotomie
 
in 
Bezug auf die kardio
logischen, neurologischen und Wundheilungsaspekte kom
pli
kationslos
 war
, so dass der Kläger nach Hause in die selbständige Reha
bili
ta
tion entlassen werden konnte (
Urk. 
7/9/1).
 Erst das Auftreten eines post
opera
ti
ven
 Durchgangs
syn
droms kurz nach Aust
ritt aus dem Akutspital (am 12. 
Sep
tember 
2012; Urk. 7/9/1) führte zu einer stationären 
Rehabilitations
be
handlung
 (Urk. 7/12
), wo wiederum ein aus kardiologischer Sicht erfreuliches Ergebnis bescheinigt wurde
. D
ie 100%ge Arbeitsunfähigkeit in der Tätigkeit als Ge
schäfts
führer 
wurde 
aus
schliesslich mit der anhaltenden 
cerebralen
 Ein
schrän
kung (Ge
dächtnis- und Konzentrationsstörungen) begründet (Urk. 
7/12
).
 Auch 
Dr. 
F.___
 begründete die von ihm attestierte anhaltende 
100%ige 
Arbeits
un
fähigkeit 
ausschliesslich 
mit kognitiven Beschwerden (Urk. 7/13 S. 1 f.).
 
    
Unter diesen Umständ
e
n
 ist in jedem Fall, das heisst selbst unter den Prämissen, dass das 
Aortenaneurysma
 in keinem Zusammenhang mit der 
Aortenstenose
 
stand
 und zur Behandlung 
allein 
der 
Aortenstenose
 nur eine minimal-invasive Ope
ration 
hätte 
durchgeführt werden müssen, nicht von einer kürze
re
n Dauer 
der Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Denn
 auch bei einer minimal-in
vasiven Ope
ra
tion 
hätte 
das Risiko eines post
operativen 
Durch
gangssyndroms
 be
stan
den
, wel
ches als Nachwirkung der Narkose und der veränderten 
Kreis
laufverhältnisse
 auftreten 
kann
 (
vgl. „Risiken und Neben
wirkungen von Herzope
rationen“ auf der 
Internetseite
 des Herz-Zentrums: 
www.herzzentrum.ch/
de/
herzchirurgie
/
risi
ken.asp;
 einge
sehen am 19. 
Januar 2015)
.
4.
3
.2
    
Damit ist 
von der 
leistungsauschliessende
n
 Tatsache 
auszugehen, dass die vom 
3. 
September 2012 bis Ende Januar 2013 attestierte Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/6)
 
im Zusammenhang mit der seit mindestens 2006 bestehenden und sich ver
schlechterten
 
Aortenstenose
 eintrat und dass das g
leichzeitig behandelte 
Aor
ten
a
neurysma
 daran nichts änderte
.
 Der Gegen
beweis ist dem Kläger nicht ge
lungen. 
    
Sämtliche 
weiteren 
Vorbringen 
des Klägers
 führen zu keinem anderen Ergeb
nis. V
on weiteren 
Beweismassnahmen
 sind
 keine 
anderen
 
entscheidrelevanten
 
Er
kenntnisse zu erwarten, weshalb davon abzusehen ist (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.3;
 
Urteil des Bundesgerichts 4A_505/2012 vom 6. Dezember 2012
 E. 
4.2), zumal 
der
 Kläger
 keine weiteren Beweise offerierte (Urk. 
1
, Urk. 
11
).
    
Die 
Klage 
ist 
somit
 
abzuweisen. 
4.4
    
Die Beklagte hat unstrittig im betreffenden Zeitraum vom 3. September 2012 bis Ende Januar 2013 bereits den Betrag von Fr. 7‘627.40 (29 Tage 
vom 
3. 
bis 3
1. 
Oktober 2012 
à Fr. 263.014, Urk. 7/11) an den Kläger geleistet. 
Die Zahlung erfolgte nach dem Gesagten ohne Leistungsanspruch. 
Der Kläger ist 
folglich
 
in Gutheissung der Widerklage
 
gestützt auf 
Ziff. 
34.2 AVB
 zu verpflichten, diesen Betrag an die Beklagte zurückzuerstatten.
5
.
    
Gemäss Art. 114 
lit
. e ZPO werden bei Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung keine Gerichtskosten gesprochen. 
D
as Ver
fahren 
ist 
kostenlos. 
    
Die 
Beklagte
 macht Entschädigungsfolgen zulasten 
des Klägers
 gel
tend (Urk. 
6 
S. 2). 
Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Ge
genstand von Art. 114
 
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 17. November 2010,
 
E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des 
Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich ver
tretenen Versiche
rungsträger grund
sätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
4A_109/2013 vom 27. August 2013, E. 5). Da die Beklagte im vorliegenden Ver
fahren nicht durch einen externen Anwalt ver
treten war, ist ihr für ihr Ob
siegen daher keine Prozessentschädigung zuzuspre
chen.
Das
 Gericht erkennt:
1.
    
Die Klage wird abgewiesen.
2.
    
Der Kläger
 
und Widerbeklagte 
wird in Gutheissung der 
Widerklage
 verpflichtet, der 
Beklagten
 und Widerklägerin
 den Betrag von 
Fr. 7‘627.40
 zu bezahlen. 
3
.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
    
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Sonja Gabi
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann