zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00065 · 2024-01-17 · de
Meniskusriss; bei geringen Zweifeln an der Beurteilung des versicherungsinternen Arztes sind weitere Abklärungen zur Unfallkausalität nötig (insb. bei unstr. unfallbedingter Bandläsion)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00065
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Kübler
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
17. Januar 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
1964, ist seit 
1. 
Juni 2022 als Schulverwalterin für die Schule 
Y.___
 tätig. 
Über dieses Anstellungsverhältnis ist 
sie
 bei der 
Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar)
 obligatorisch gegen die Folgen von Unfall versichert. Mit 
U
nfallmeldung vom 
2
4. 
Oktober 2022
 
wurde dieser mitgeteilt
, dass 
die 
Versicherte
 am 1
3. 
September 2022 in der nassen Dusche ausgerutscht sei und sich dabei das linke Knie verdreht habe
 (
Urk. 
7/1
; zum Unfallhergang auch 
Urk. 
7/8
)
.
 
Die ärztliche Erstbehandlung erfolgte am 
2
5. 
Oktober 202
2. 
Bei unauffälligem radiologischem Befund diagnostizierte der Hausarzt eine Kniedistorsion links (
Urk. 
7/10)
. 
Im
 MRI vom 
2
2. 
November 2022 
zeigte sich als wesentlicher Befund 
ein
 
Radiärriss
 des medialen 
Meniskushinterhorns
 des linken Knies (
Urk. 
7/12
-13
).
    
Gestützt auf die Beurteilung des sie beratenden Facharztes für Orthopädie und Unfallchirurgie, 
Dr. 
med. 
Z.___
, vom 1
9. 
Dezember 2022 (
Urk. 
7/16) 
verneinte 
die
 
Mobiliar
 mit Schreiben vom 
3. 
Januar 2023 eine Leistungspflicht ab 24. Oktober 2022 (
Urk. 
7/17). Daran hielt sich nach Einwand der Versicherten (
Urk. 
7/18) mit Verfügung vom 
9. 
Januar 2023 fest (
Urk. 
7/19). 
In teilweiser 
Gutheissung
 der von der Versicherten am 1
3. 
Januar 2023 dagegen erhobenen Ein
sprache (
Urk. 
7/
23) bejahte die Mobiliar mit Einspracheentscheid vom
 28. April 2023 (
Urk. 
2) schliesslich 
eine Leistungspflicht
 mit Bezug auf die Innenband
verletzung des linken Knies
 bis
 
6. 
Dezember 2022 (
Urk. 
2)
 gestützt auf eine 
«
Zweitbeurteilung
»
 von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
6. 
März 2023 
(
Urk. 
7/33)
, ergänzt im Rahmen einer telefonischen Rückfrage (
Urk. 
7/44).
2.
    
Gegen diesen 
Einspracheentscheid
 erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1
0. 
Mai 2023 Beschwerde. Darin beantragte
 sie
, der angefochtene Entscheid sei aufzu
heben und 
die Mobiliar
 sei zu verpflichten
, die gesetzlichen Leistungen für das Unfallereignis vom 1
3. 
September 2022 zu erbringen
 (
Urk. 
1
; Beilage 
Urk. 
3
)
.
 
Die Mobiliar
 schloss in der Beschwerdeantwort vom 2
4. 
Mai 2023 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Verfügung vom 2
6. 
Mai 2023 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk. 
8). In der Replik vom 
3. 
Juni 2023 (
Urk. 
10) hielt die Versicherte an ihrem Antrag fest und legte einen neuen Arztbericht auf (
Urk. 
11). Am 3
1. 
August 2023 erstattete 
die Mobiliar
 die Duplik, worin sie an der Abweisung der Beschwerde festhielt (
Urk. 
15). Unter den Beilagen (
Urk. 
16/49-46) fand s
ich
 insbesondere eine «ausführliche Stellung
nahme» von 
Dr. 
Z.___
, datiert vom 
5. 
Juli 2023 (
Urk. 
16/55-56). 
In der Folge gewährte das Gericht der Versicherten mit Verfügung vom 
1. 
September 2023 das rechtliche Gehör 
(
Urk. 
17). Ihre Stellungnahme vom 
8. 
September 2023 (
Urk. 
19) wurde 
der Mobiliar
 mit Verfügung vom 1
1. 
September 2023 (
Urk. 
20) zur Kennt
nis gebracht.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.
1
    
Im angefochtenen Entscheid 
(
Urk. 
2 E. II. Rechtliches) 
sind die massgebenden Bestimmungen
 
über die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers bei Unfällen (
Art. 
6 Abs.
 
1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung
 [
UVG
]
 in Verbindung mit 
Art. 
4 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
 [
ATSG
]
) zutreffend dargelegt. Ebenso richtig wieder
gegeben sind 
die Rechtsprechung zum erforderlichen
 natürlichen Kausal
zusammenhang zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (
vgl. 
BGE 142 V 435 E. 1; BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2
;
 
Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2023 vom 19.
 
Oktober 2023 E. 2.2
)
 
sowie
 
zum Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante
 (vgl. BGE 
146 V 51
 E. 5.1)
. Dasselbe gilt für die Ausführungen zu den beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht im All
gemeinen (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 8C_380/2021 vom 21. Dezember 2021 mit Hinweis auf 
BGE 134 V 231 E. 5.1
 und 
125 V 351 E. 3a), für Akten
beurteilungen im Besonderen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_582/2021 vom 1
1. 
Januar 2022 E. 8.2)
 
und bei versicherungsinternen 
(
wie
 auch die Versicherung beratenden) 
Ärzten (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_234/2021 vom 1
2. 
August 2021 E. 3.2).
 
Darauf wird verwiesen. 
1.2
    
Ergänzend ist festzuhalten, dass gemäss dem zu 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG (in Kraft seit 
1. 
Januar 2017) ergangenen BGE 146 V 51 grundsätzlich bereits die Tatsache, dass eine in 
Art. 
6 
Abs. 
2 lit. a-h UVG genannte Körperschädigung vorliegt, zur Vermutung führt, es handle sich hierbei um eine unfallähnliche Körper
schädigung, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Der Unfall
versicherer kann sich aber von seiner Leistungspflicht befreien, wenn er den Nachweis für eine vorwiegende Bedingtheit durch Abnützung oder Erkrankung erbringt. Dies setzt voraus, dass er im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. 
Art. 
43 
ATSG
) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleit
umstände der Verletzung genau abklärt. Bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen 
zu beurteilenden Abgrenzungsfrage
 ist das gesamte Ursachen
spektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen 
Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listen
verletzung vorwiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50
 %
, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (E. 8.6 und E. 9.2 mit weiteren Hinweisen; zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 8C_347/2021 vom 1
0. 
November 2021 E. 2.3).
    
Hat der Unfallversicherer ein Ereignis anerkannt, kann jedoch anhand der medizinischen Abklärungen nachweisen, dass die Listenverletzung nicht 
in einem natürlichen Kausalzusammenhang dazu
 
steht
, so ist damit gleichzeitig erstellt, dass 
die 
Listenverletzung vorwiegend, d.h. zu mehr als 50
 %
, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist
. 
Die Vermutung der Leistungspflicht gemäss Art.
 
6 
Abs. 
2 UVG ist 
in einem solchen Fall
 umgestossen und der Unfall
versicherer von seiner Pflicht befreit. 
In diesem Sinne erübrigt sich bei
 fehlendem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfallereignis 
nach
 
Art. 
4 ATSG und einer Listenverletzung eine Prüfung der Leistungspflicht nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG, jedenfalls solange kein anderes initiales Ereignis als Verletzungs
ursache in Frage kommt
 
(vgl. BGE 146 V 51 E. 9 und 10).
2.
    
Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin am 1
3. 
September 2022 in der nassen Dusche ausrutschte und sich dabei eine Distorsion des linken Kniegelenkes zuzog (
Urk. 2. 
E. III.8). Seitens der Beschwerdegegnerin 
wurde 
sodann
 nicht in Abrede gestellt
, dass es sich dabei um einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATSG handelt
 und dieser 
zur Verletzung/Ruptur des Innenbandes des linken Kn
ies
 führte
. 
Hierfür
 anerkannte sie
 
im angefochtenen Entscheid ei
ne Leistungspflicht während längsten
s
 12 Wochen, mithin bis
 am
 
6. 
Dezember 2022
 (Urk. 2 E. III.20)
.
 
    
Strittig ist indessen, ob auch der Riss des Innenmeniskus des linken Knies unfall
bedingt
 ist 
und
 hierfür 
vorab 
die 
Heilungskosten
 nach 
Art. 
10 UVG 
zu über
nehmen sind.
 
Tag
gelder 
nach 
Art. 
16 UVG 
stehen 
bis anhin 
wohl nicht zur Diskussion 
(
kein Arbeitsausfall, 
Urk. 
7/8/1
 und 7/10/2
).
 
Während die Beschwerdegegnerin die Unfallkausalität gestützt auf die Beurteilungen von Dr.
 
Z.___
 verneinte
 (
Urk. 
2 E. III.12-19; 
Urk. 
6; Urk. 15)
, verwies die Beschwerdeführerin auf die 
anderslautenden Berichte ihres 
Behandlers 
Dr. 
med. 
A.___
,
 Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 (
Urk. 
1, 10
 und 19).
3.
3.1
    
Im 
«
Fragebogen 
Präzisierung
 Vorfall und Hergang
»
 gab die Beschwerdeführerin 
am 2
7. 
Oktober 2022 
an, sie sei beim Duschen ausgerutscht und habe sich beim Auffangen das linke Knie verdreht
, das i
n der Folge leicht angeschwollen
 sei
. Es habe sich wie nach einer Zerrung angefühlt. 
In der Folge habe sich die Waden- und untere Kniemuskulatur verspannt. Die
se
 Beschwerden seien von Anfang an aufgetreten und hätten sich immer mehr verstärkt, so dass sie sich in ärztliche Abklärung begeben habe (
Urk. 
7/8/1).
 
Im
 Einwand vom 
8. 
Januar 2023 führte die Beschwerdeführerin zudem aus, die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen seien sofort vorhanden gewesen, jedoch nicht von solcher Heftigkeit, dass sie umgehend eine Behandlung ins Auge gefasst habe. Sie habe dann länger auf den Termin beim Hausarzt warten müssen als erhofft
 (
Urk. 
7/18/1)
.
3.2
    
Dem «Ärztlichen Erstbericht», ausgefüllt vom Hausarzt am 
2. 
Dezember 2022, ist zu entnehmen, die Beschwerdeführerin 
habe 
seit 
obgenannte
m
 
Ereignis progrediente Schmerzen mit 
Giving
-
way
-Symptomatik beim Abwärtsgehen. 
Die Erstbehandlu
n
g sei am 2
5. 
Oktober 2022 erfolgt. 
Palpal
 finde sich ein leichter Gelenkerguss
. R
adiologisch zeige sich weder eine Arthrose noch eine Fraktur. 
Der Hausarzt diagnostiziert
e
 letztlich eine Kniedistorsion links 
unter Hinweis, dass er die Beschwerdeführerin 
an einen Spezialisten
 überweise
 (
Urk. 
7/10)
.
3.
3
    
Der 
Facharzt
, 
Dr. 
A.___
,
 
berichtete am
 2
3. 
November 2022
, MR-tomografisch zeige sich 
ein
 deutlicher
 
Radiärriss
 am medialen Meni
skus
-Hinterhorn des linken Knies 
nach einem Kniedistorsionsereignis 
am 13.
 
September 202
2. 
R
elevante degenerative Veränderungen seien nicht vorhanden. 
Die Beschwerdeführerin habe nach dem Ereignis sofort Schmerzen verspürt, die belastungs- und bewegungsabhängig persistiert bzw. nicht relevant gebessert hätten. 
Bei erst etwa zweimonatiger Anamnese bestehe noch eine gewisse Chance auf eine spontane Verbesserung mit Zurückgehen der Schmerzsymptomatik
, andernfalls eine
 Knie
arthroskopie mit medialer 
Teilmeniskektom
ie
 die einzige Option
 wäre 
(vgl. Urk. 7/12).
3.
4
    
In 
sein
er Zweitbeurteilung vom 1
6. 
März 2023 
erörterte
 
der von der Beschwerde
gegnerin beigezogen
e
 
Dr. 
Z.___
, 
das beschriebene Ereignis 
sei 
nicht geeignet, die festgestellten Veränderungen am Kniegelenk, insbesondere den Defekt am 
Innenmeniskushinterhorn
, zu verursachen. 
Die isolierte traumatische Schädigung eines altersentsprechend strukturierten Meniskus gehöre zu den absoluten Aus
nahmen, da hierfür eine erhebliche Krafteinwirkung auf das flektierte und rotierte Kniegelenk erforderlich sei. Eine Meniskusverletzung werde heute nur noch in
folge eines sog. wuchtigen Drehsturzes
 diskutiert
, bei dem das gebeugte und 
rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unterschenkel/Fuss plötzlich passiv in Streckung gezwungen werde, so dass die physiologische Schlussrotation nicht mehr ablaufen könne.
 
Die damit einhergehenden starken Schmerzen und Funktionseinschränkungen würden in aller Regel zu einer sofortigen medizinischen Behandlung führen.
 Ein Beschwerdemaximum zeitnah zum Geschehen mit im Weiteren Abnahme
 der Beschwerden
 werde in der versicherungsmedizinischen Literatur
 –
 im Gegensatz zu einem Crescendo
 –
 einem traumatischen Geschehen zugeordnet. Insofern spreche 
auch 
der dokumentierte Verlauf mit Erstbehandlung sechs Wochen nach dem Ereignis klar gegen ei
ne Unfallkausalität
.
 D
as
 MRI vom 2
2. 
November 2022 
habe
 zudem
 
ausschliesslich degenerative Veränderungen gezeigt: Synovialitis
,
 streifige Signalanhebung des vorderen Kreuzbande
s
 im Sinne einer subtotalen
,
 
mukoiden
 Degeneration
,
 deutliche zentrale 
Signalanhebung
 des Innenmeniskus im Über
gang Pars intermedia/Hinterhorn
,
 Vertikalriss des ansatznahen 
Hinterhorns
 und 
rupturierte 
Bakerzyste
. 
Die Art der Ruptur lasse nicht auf ihre Ursächlichkeit schliessen. 
Lediglich das mediale Kollateralband scheine in seinen tiefen 
Schichten 
rupturiert, was auf eine isolierte Verletzung des Innenbandes hindeuten könne, die häufig vorkomme. Die beschriebene 
Giving
-
way
-Symptomatik sei nicht typisch für einen Meniskusschaden.
    
Nachdem
 
Dr. 
Z.___
 in seiner ersten Stellungnahme vom 1
9. 
Dezember 2022 
geschlussfolgerte hatte
, 
unfallbedingt
 liege eine nach längstens
 
sechs Wochen folgenlos ausgeheilte Distorsion des linken Kniegelenks vor (
Urk. 
7/16/1), 
hielt er nun fest, 
vor dem Hintergrund des 
Ereignishergang
s
, 
des weiteren 
[klinischen] 
Verlaufs, des 
Zeitpunkt
s und der 
klinischen Befunde der Erst
behandlung sowie der MRI-Untersuchung vom 2
2. 
November 2022 
habe 
die Beschwerdeführerin am 13.
 
September 2022 überwiegend
 w
ahrscheinlich
 
eine Kniegelenksdistorsion links mit einer partiellen, nicht durchgängigen Verletzung/Ruptur des Innen
bandes erlitten
, die
 zu Schmerzen geführt
 habe
, die typischerweise für acht bis zwölf Wochen persistieren würden. 
So geartete
 Innenbandläsionen würden ohne Therapie
 
aus
heilen
. Die später festgestellten Veränderungen des Knieinnen
raumes, insbesondere des Innenmeniskus und des vorderen Kreuzbandes, seien nicht mit der geforderten Wahrscheinlichkeit auf das genannte Ereignis zurück
zuführen. Wichtig sei 
hierbei 
auch, dass Defekte des Meniskus nicht schmerzhaft seien, da Menisken 
wie auch
 die Kn
orpelüberzüge
/-
schichten eines Gelenkes 
keine 
Schmerzrezeptoren enthalten würden. Aus diesem Grund seien in aller Regel selbst fortgeschrittene degenerative Veränderungen und Knorpel
ausdünnungen nicht symptomatisch, sondern würden erst in sehr fort
geschrittenem Stadium 
zur Diagnose gelangen
 (vgl. 
Urk. 
7/32
-33
)
.
 
    
In diesem Sinne bestätigte 
Dr. 
Z.___
 
am 2
5. 
April 2023 
auf Nachfrage
n der Beschwerdegegnerin
, dass 
von einem
 Status quo sine nach spä
testens 12 Wochen ausgegangen werden könne (vgl. 
Urk. 
7/40 und 7/44).
3.5
    
In der Beschwerd
e ergänzte die Beschwerdeführerin
 zum Beschwerdeverlauf
, nach dem Ereignis sei eine Fortbewegung nur schwer möglich gewesen. Sie habe das Bein mehrere Tage ruhiggestellt, das geschwollene Gelenk gekühlt und ab
schwellende Medikamente genommen. In den darauffolgenden Tagen habe sich wieder ein flüssiges Gangbild eingestellt. Vom 
3. 
bis 1
4. 
Oktober 2022 
sei sie in den Ferien gewesen. Während den leichten Wanderungen und Spaziergängen habe sie wiederholt die Kontrolle über das linke Knie verloren, es sei einfach weggenickt und habe dabei stark geschmerzt. Aufgrund seiner Ferien und starken Auslastung habe sie erst am 2
5. 
Oktober 2022 einen Termin beim Hausarzt bekommen (
Urk. 
1 S. 2).
3.6
    
Am 
8. 
Mai 2023 nahm 
Dr. 
A.___
 
zur
 Beurteilung von 
Dr. 
Z.___
 schriftlich Stellung
. Er erachtete diese als weit hergeholt mit Angabe fragwürdiger Buch
literatur. Anlässlich des Unfallereignisse
s
 
sei es zu einem akuten 
Radiärriss
 wurzelnah
 am medialen Meniskus-Hinterhorn gekommen. Für eine akute intraartikuläre Verletzung spreche insbesondere auch der noch deutliche intra
artikuläre Gelenkerguss.
 Ein solcher wäre durch eine blosse Seitenbandverletzung nie aufgetreten. Zwar würden sich leichte 
mukoide
 Veränderungen im Meniskus und minimal auch im Kreuzband zeigen, diese hätten jedoch keinerlei Bedeutung. Eine relevante degenerative Veränderung in diesem Kniegelenk gebe es nicht. Der Meniskusriss sei somit traumatisch bedingt. Das Ganze auf das Seitenband abzu
schieben, sei unkorrekt (vgl. 
Urk. 
11). 
3.7
    
Infolgedessen gab 
Dr. 
Z.___
 am 
5. 
Juli 2023 
eine «A
usführliche Stellung
nahme
»
 ab
. 
Er 
betonte
, 
sich auf allgemein anerkannte Literatur zu stützen. 
Ein mässiggradiger Gelenkerguss, wie im MRI vom 2
2. 
November 2022 
zu sehen
, 
weise
 
nicht auf eine 
spezifische Gelenkveränderung oder Unfallkausalität
 hin
. Insbesondere handle es sich nicht um eine
n
 sog. 
Hämarthros
, eine Einblutung ins Gelenk. 
Daneben 
bestünden
 
Zeichen einer 
Synovialitits
 als Hinweis für ein ent
zündliches Geschehen. Auch die rupturierte 
Bakerzyste
 weise auf eine chronische Gelenkflüssigkeitsüberproduktion hin, wie
 sie für degenerative Veränderungen eines Gelenks
 typisch sei. 
Als klarer Hinweis auf degenerative Veränderungen würden 
zudem 
dezidiert zentral-
mukoide
 Degenerationen des Innenmeniskus beschrieben, die im Übrigen auch im vorderen Kreuzband zu finden seien. Wes
halb 
Dr. 
A.___
 zur Auffassung gelange, diese MRI-Befunde seien ohne Bedeutung, bleibe unklar. 
Zur Biomechanik äussere sich 
jener
 überhaupt nicht
 und «
u
nter
füttere» seine Meinung auch nicht weiter. Der Verlauf, 
insbesondere die rasche 
Beschwerdefreiheit, und der Ereignishergang seien ihm [
Dr. 
Z.___
] bereits vor der Beschwerde bekannt gewesen und entsprechend berücksichtigt worden
 
(
vgl. 
Urk. 
16/55-56).
4.
4.1
    
Anhand der konstanten 
(vgl. E. 3.1) 
und unbestrittenen 
(vgl. 
Urk. 
2 E. III.8) 
An
gaben der Beschwerdeführerin ist davon auszugehen, dass sie am 13.
 
September 2022 ausrutschte, den Sturz auffangen konnte, sich dabei jedoch das linke Knie verdrehte. Näheres zum Bewegungsablauf bzw. den eingenommenen Positionen ist nicht bekannt.
    
Bei
 
in der Folge 
geklagten Beschwerden 
(Schmerzen, Schwellung und 
Giving
-
way
-Symptomatik
, etwa E. 3.2
) liess sich 
in der Bildgebung des linken Knies vom 2
2. 
November 2022 
i
m Wesentlichen 
eine vertikale Ruptur des ansatznahen 
Innenmeniskushinterhorns
 mit konsekutiver Meniskusextrusion
 sowie
 
ein in seinen tiefen Schichten total rupturiertes mediales Kollateralband
 bzw.
 
eine Partialruptur des 
Pes
 anserin
u
s profundus und des Ligamentum 
obliquum
 
nach
weisen
 (
Urk. 
7/13)
.
    
Von 
der Beschwerdegegnerin anerkannt
 wurde dabei 
d
ie Unfallkausalität 
für die partielle, nicht durchgängige 
Verletzung/
Ruptur des Innenbandes
, wobei 
Dr. 
A.___
 
sich nicht zur 
von 
Dr. 
Z.___
 diesbezüglich 
postulierte
n
 
Heil
ungs
dauer von längstens zwölf Wochen 
(vgl. E. 3.4 letzter Abschnitt)
 äusserte, diese also nicht in Frage
 stellte
 (vgl
. 
Urk. 11). 
Uneinig sind sich die 
Fachärzte darin
,
 ob 
der 
Meniskusriss 
ebenfalls 
traumatischer Genese oder 
aber 
degenerativ bedingt ist.
4.2
    
Soweit 
Dr. 
Z.___
 argumentierte, eine isolierte traumatische Schädigung eines altersentsprechend strukturierten Meniskus gehöre zu den absoluten Ausnahmen, da eine erhebliche Krafteinwirkung auf das flektierte und rotierte Kniegelenk erforderlich sei (vgl. E. 3.4), gilt 
es 
wie folgt zu 
ergänzen
:
    
Durch die physiologische Alterung kommt es zu einer Texturstörung des Meniskusgewebes, d.h. zu einer Schwächung der Struktur. So entstehen mit zu
nehmendem Alter Meniskusschäden. Da die Menisken für eine Vielzahl von Funktionen ausgelegt und für die Beschränkung der Gelenkbewegung aber vor
wiegend die Kapselbandstrukturen verantwortlich sind, resultiert daraus, dass Meniskusverletzungen grundsätzlich nur als Begleitverletzungen bei knöchernen und/oder 
ligamentären
 Schäden zu diskutieren sind.
 
Eine isolierte Verletzung des Meniskus ist lediglich dann erklärbar, wenn eine auf das Kniegelenk einwirkende Gewalt 
ausschliesslich die Men
is
ken
 und nicht die Begleitstrukturen treffen 
würde, dies scheint jedoch nur beim sogenannten Drehsturz der Fall zu sein. Darunter wird ein Mechanismus verstanden, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unterschenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen wird, so dass die physiologische Schlussrotation nicht ablaufen kann, und der Meniskus
 bzw. 
die Menisken zwischen Oberschenkelgelenkkörper und Schienbeinkopfplateau geraten, eingeklemmt und dadurch geschädigt werden. 
Erforderlich ist
, dass eine feste Fussfixierung, wie in einer Wagenfurche, besteht. Alleine das Auftreten mit einer Pseudofixierung mittels Fusssohle erklärt die ent
sprechende Fixierung nicht (
Hempfling
/Krenn,
 
Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band 2: Meniskus, Diskus, Bandscheiben, Labrum, Ligamente, Sehnen, Berlin/Boston 2017
, S. 46, S. 48 «Zu 2»
 und S. 50
 f.
; ergänzend Ludolph [Hrsg.], Der Unfallmann, 1
4. 
Aufl.
, 
Berlin 
2022
,
 S. 56
4-567 
«
Anatomie und Funktion des Meniskus
» und «
Drehsturz
»
)
.
4.3
    
Ausserdem
 handelt es sich beim Meniskusriss nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 lit. c UVG um eine Listenverletzung. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt somit erst, wenn der Meniskusriss im Rahmen des gesamten Ursachenspektrums zu mehr als 50 % auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (vgl. E. 1.2). Im Umkehrschluss kann die Leistungspflicht mangels eines natürlichen Kausal
zusammenhangs zwischen Unfallereignis und Meniskusriss nur von vorherein ausgeschlossen werden, wenn der Unfallhergang auch nicht geeignet war, als Teilursache mit einem Anteil von mindestens 50
 %
 – gemeinsam mit den vor
handenen degenerativen Veränderungen, die höchstens 50
 %
 ausmachen dürfen – den Meniskusriss zu verursachen.
 Dies trifft insbesondere dann zu, wenn der Meniskus funktionell gar nicht beteiligt war.
4.
4
    
Gemäss 
der jüngsten
 versicherungsmedizinische
n
 Literatur gilt es daher 
mit Be
zug auf einen Meniskusriss folgende Fragen 
zu klären
: Liegt a
rthroskopisch
 bzw. 
bildgebend eine isolierte Meniskusveränderung vor
 oder sind verletzungs
spezifische Befunde an Nachbarstrukturen zu sichern? Liegt 
feingeweblich
 ein altersentsprechender oder ein dem Alter des Betroffenen vorauseilender Befund vor? Entsprach der klinische Erstbefund, indiziert durch das Verhalten des Betroffenen, dem bei einer frischen Verletzung zu erwartenden Funktionsverlust? Sind vorbestehende Veränderungen, Verletzungen oder Funktionseinbussen gesichert? Und führte der fragliche Schadenmechanismus unter Berücksichtigung der Befunde an den Nachbarstrukturen zu einer Beteiligung/Gefährdung der Menisken? (vgl. dazu Ludolph [Hrsg.], Der Unfallmann, 1
4. 
Aufl., Berlin 2022, S. 571 «Zusammenhangsfrage-Ergebnis»). 
4.
5
    
Zur Veranschaulichung
 der
 Anforderungen
, welche
 das Bundesgericht 
konkret 
an die medizinischen Grundlagen zur Beurteilung eines Meniskusrisses stellt
, seien 
einige Beispiele aus der Judikatur erwähnt. 
Die Unfallkausalität verneint hat das Bundesgericht
 
in BGE 146 V 51 E. 5 bei einem blossen Anprall des Kniegelenks ohne Distorsion und gleichzeitigem Nachweis erheblicher degenerativer Veränderungen am Meniskus selbst wie auch an den Knorpelstrukturen.
    
Ebenso 
entschied es 
mit
 Urteil 8C_679/2016 vom 7. Dezember 2016 im Fall eines Werkmitarbeiters, dem beim Schliessen einer 
(
bloss 
manuell angehobenen
)
 Seitenbrücke eines Lastwagens die Seitenklappe gegen das linke Bein 
geschlagen hatte
. 
Gemäss den medizinischen Beurteilungen vermochte 
ein Schlag
 
ohne begleitende erhebliche Schädigung des Seitenbandes eine mediale Meniskusläsion nicht 
zu 
erklären. De
r Versicherte 
habe
 
seine mitte
l
schwere bis schwere körper
liche Arbeit 
zudem 
während eines Monates 
weitergeführt
, während
 ein frischer traumatischer Riss des Innenmeniskus typischerweise unmittelbar zu erheblichen Beschwerden mit Schmerzen, Blockaden des Gelenks, einer deutlichen Störung des Gangbildes und innerhalb von Stunden zu einer Ergussbildung führe. 
Auch
 habe sich
 im MRI eine grosse 
Bakerzyste
 gezeigt
, 
die auf vorbestehende Erguss
bildungen hindeute
. Diskutiert wurde von den Ärzten 
ferner
, dass typisch traumatische Risse vertikal verlaufen würden 
und
 horizontale Läsionen als degenerativ aufzufassen seien.
    
Eben
so wenig 
als unfallbedingt stufte das Bundesgericht 
im
 Urteil 8C_558/2020 vom 3
1. 
Oktober 2020
 E. 3
 
den Meniskusriss bei einem 
Versicherten ein, der beim Wandern in eine Vertiefung
 getreten
 und sofort Schmerzen im Knie verspürt
 hatte
, 
das 
innert kürzester Zeit an
ge
schwoll
en war
. 
Gemäss Kreisarzt 
liessen
 sich 
i
n der zeitnah durchgeführten Bildgebung kein Kniegelenkshämatom, keine frischen Knochen-, Knorpel-, Band- oder Sehnenläsionen und kein 
Bonebruise
 feststellen. 
Dokumentiert worden seien v
ielmehr
 
typisch degenerative 
Meniskopathien
 im Sinne eines horizontalen Risses im Corpus und Hinterhorn mit einer peripher angrenzenden kleinen Meniskuszyste.
 Bei der Erstkonsultation sechs Tage nach dem Unfall hätten sich klinisch keine auf ein erhebliches Trauma hindeutende Befunde feststellen lassen. Die Meniskusläsion sei 
damit 
als Zufalls
befund zu werten.
 
Das Bundesgericht kam zum Schluss, d
er Versicherte 
habe nicht dargelegt, in
wieweit die medizinischen Dokumente der kreisärztlichen Beurteilung entgegen
stehen würden.
    
Weitere Abklärungen waren gemäss 
Urteil 
des Bundesgerichts 
8C_549/2021 vom 
7. 
Januar 2021 
E. 7.1
 
indessen im Rahmen eines Fouls 
beim Fussspielen erforderlich
. Der 
behandelnde Chirurg
 hatte vorgebracht, 
die Dauer von 55 Tagen zwischen Unfall und 
ärztlicher 
Erstkonsultation 
reiche nicht aus
, um 
eine
 Unfall
kausalität zu verneinen. Es sei möglich, dass ein 
Valgisationstrauma
 einerseits zu einer medialen Seitenbandläsion und andererseits zu einer medialen Meniskus
läsion führe. Eine alleinige Innenbandl
ä
sion führe innerhalb von 55 Tagen zu einer deutlichen Beschwerdebesserung bzw. -freiheit. Erst die Kombination einer Innenband- mit einer Meniskusläsion lasse die Persistenz der Beschwerden als wahrscheinlich erachten. Kniegelenksverletzungen könnten über eine Innen
bandläsion zu einer vorderen Kreuzbandläsion und medialen Meniskusläsion führen, die auch bei jungen Patienten als Horizontalriss 
nachweisbar sei (E. 6.2 
jenes
 Urteils)
. Der Kreisarzt hatte
 die
 Unfallkausalität 
zuvor verneint und hierbei 
neben der 
langen 
Dauer 
bis zur
 Erstkonsultation
 und
 
der 
Rissform
 
die degenerativen
 Befunde (Geröllzyste, 
Osteophytenbildung
, Knorpelschaden, relevante 
Bakerzyste
, 
drittgradige
 Degeneration des Meniskus) sowie die Tatsache hervorgehoben, dass keine Behandlung des Seitenbandes notwendig gewesen 
und ein 
Valgisationstrauma
 ungeeignet sei, eine «ausgedehnte» Meniskusl
ä
sion zu verursachen
 (E. 6.1 
jenes
 Urteils).
    
Auch im
 Urteil 8C_347/2021 vom 1
0. 
November 2021
 E. 4.4
 kam das Bundes
gericht zum Schluss, es bedürfe weiterer Abklärungen. Jenem Urteil lag der Sach
verhalt zugrunde, dass sich d
er Versicherte beim Schlittenfahren das linke Knie gequetscht 
hatte 
und vom Schlitten gefallen
 war
.
 Eine Drehbewegung des Knies liess sich nicht erstellen (E. 4.2 jenes Urteils).
 V
ersicherungsinterne und beratende Ärzte
 
hielten fest
, 
das morphologische Schadensbild mit Fehlen der obligaten Veränderungen an den unmittelbar umliegenden Gewebestrukturen (Innenband, Knochenkontusion) 
sei ein 
deutliche
r
 Hinweis dafür, dass der Meniskus als zweit
rangig belastete Struktur durch das Ereignis nicht habe zu Schaden kommen können bzw. Risslokalisation und -form 
sprächen für e
inen abnützungsbedingten Schaden. 
Bei gemäss MRI völlig unauffälligem Kapsel-Bandapparat sei zudem nicht vorstellbar, dass ein adäquates Distorsionstrauma stattgefunden habe, dass geeignet gewesen wäre, einen Meniskus zu verletzen. Die behandelnden Ärzte wiesen indessen auf die fehlenden degenerativen Veränderungen an Knorpel
strukturen und Meniskus sowie 
auf 
den Umstand hin, dass sich anhand von Lokalisation und 
Rissform
 keine Einteilung in unfallbedingt oder degenerativer Natur vornehmen lasse (E. 4.3.2 jenes Urteils).
4.6
    
Im vorliegenden Fall hat d
ie Beschwerdegegner
in
 gestützt auf 
Dr. 
Z.___
 Zweit
beurteilung 
(vgl. E. 3.4) 
eine Leistungspflicht für die Innenband
läsion
 als Unfall
folge 
anerkannt
. 
Eine allfällige Bedeutung der Bandläsion
 
im Zusammenhang mit dem Meniskusriss
 
wurde 
dabei 
von 
Dr. 
Z.___
 
nicht 
eingehend 
diskutiert, 
obschon
 
d
er Innenmeniskus 
rein anatomisch betrachtet 
an seiner Basis im mittleren Anteil sowie am Übergang zum Hinterhorn mit der tiefen Schicht des inneren Knieseitenbandes verwachsen ist
 (vgl.
 Ludolph [Hrsg.], Der Unfallmann, 1
4. 
Aufl., Berlin 2022, S. 564)
.
 
Im MRI-Bericht vom 2
2
.
 
November 2022 heisst 
es 
denn auch
,
 
es 
zeige sich eine «Mitverletzung der 
posteromedialen
 Ecke»
 
(vgl. 
Urk. 
7/13). Diese Formulierung 
lässt
 eine gemeinsame Ursache von 
Meniskus- und Bandläsion
 im Sinne eines Traumas
 
vermuten
. 
Ein
 
Zusammenhang 
zwischen 
den beiden Läsionen
 
postulierte auch 
Dr. 
A.___
, indem er festhielt, dass ein solcher Gelenkerguss nicht allein von einer Seitenbandläsion stammen könne, der Meniskusriss traumatisch bedingt sei respektive 
es nicht korrekt sei, 
das Ganze 
a
uf das Seitenband 
abzuschieben
. Aus den Akten ergeben sich 
dabei 
auch 
keine Hinweise auf eine vorbestehende Symptomatik des linken Knies
, vielmehr
 
traten die Beschwerden 
erstmalig unmittelbar nach dem Ereignis in der Dusche auf und 
hielten nach zwölf Wochen weiter an
.
    
Da
ss
 im Kniegelenk degenerative Veränderungen
 bestehen
, ist 
aufgrund des MRI vom 2
2. 
November 2022 erwiesen (
Urk. 
7/13)
. 
Dr.
 
A.___
 erachtete 
diese ins
gesamt 
jedoch 
als 
nicht relevant (vgl. E. 3.2) bzw. beschrieb nur leichte 
mukoide
 Veränderungen im Meniskus und minimal auch im vorderen Kreuzband, die keinerlei Bedeutung hätten (vgl. E. 3.6). Demgegenüber sprach 
Dr. 
Z.___
 mit Bezug auf dieselben 
Bildbefunde
 von klaren Hinweisen für erhebliche degenerative Veränderungen bei dezidiert zentral-
mukoiden
 Degenerationen des Innenmeniskus wie auch im Bereich des vorderen Kreuzbandes. Zudem 
wies er auf die Indizien für 
eine Synovialitis und eine rupturierte 
Bakerzyste
 hin (
vgl. E
.
 
3.7). 
Die Knorpelstrukturen zeigten sich gemäss 
MRI-Bericht
 
im Übrigen
 weitestgehend intakt (vgl. 
Urk. 
7/13)
.
4.
7
    
Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellung
en
, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen. Solche geringen Zweifel sind mit Blick auf die diametral voneinander abweichenden medizinischen Beurteilungen 
von
 
Dr. 
A.___
 und
 
Dr. 
Z.___
 
vorliegend 
gegeben.
 
Dabei werden 
von ihnen 
nicht nur die degenerativen MRI-Befunde unterschiedlich gewichtet, sondern es besteht auch eine 
anerkanntermassen 
unfallkausal
e 
Innenbandläsion
. Es gilt deshalb 
nachvollziehbar 
zu erörtern, ob ein Zusammenhang 
zwischen dieser und dem M
eniskusriss besteht. 
Dies muss umso mehr gelten, als 
eine Distorsion des Knies als 
initiales Ereignis 
erstellt
 ist, hierauf (soweit ersichtlich unbestritten) 
un
mittelba
r S
chmerzen und eine Schwellung auftraten
 und
 über den 
für die 
Heilung der 
Bandläsion anerkannten 
Zeitraum von 12 Wochen hinaus anhielten
.
 
Es ist somit ein klärendes Gutachten einzuholen
. 
Daran ändert nichts, dass 
die Form der Kontinuitätsunterbrechung alleine 
wohl 
nicht aussagekräftig ist für die Ent
scheidung, ob ein traumatischer
 oder ein atrau
ma
tischer Schaden vorliegt (vgl. 
Hempfling
/Krenn, a.a.O., S. 47 oben) und ein Gelenkerguss
, wie 
Dr. 
Z.___
 fest
hielt (vgl. E. 3.7)
,
 nicht
 
per se auf eine spezifische Ursache schliessen lässt.
 So ist 
die Beschwerdegegnerin grundsätzlich leistungspflichtig, wenn sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliessen lässt, dass der Unfallhergang 
mehr als nur e
ine Gelegenheits
ursache – nämlich 
eine geeignete Teilursache 
– 
darstellt, und sich die Natur des Meniskusrisses im 
Übrigen nicht klären lässt.
5.
    
Nach dem Ausgeführten 
bedarf 
die Unfallkausalität des Meniskusrisses 
weiterer Abklärungen
. 
Der
 angefochtene Entscheid 
ist somit 
aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit 
diese 
nach 
ergänzenden
 Ab
klärungen im Sinne der vorstehenden Erwägungen
 
neu über 
ihre
 Leistungs
pflicht 
mit Bezug auf den Meniskusriss verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gut
zuheissen.
6.
    
Das Verfahren ist nicht kostenpflichtig (vgl. 
Art. 
61 lit. 
f
bis
 ATSG). 
Der
 
Beschwerdeführerin
 ist keine Parteientschädigung zuzusprechen, da 
ihr
 Arbeits
aufwand und 
ihre
 Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 
m.w.H
.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einsprache
entscheid der 
Schweizerischen Mobiliar
 
Versicherungsgesellschaft AG 
vom 
2
8. 
April 2023
 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach 
weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen
 erneut über ihre Leistungspflicht im Zusammen
hang mit
 dem
 Meniskusriss verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdeführerin
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti