zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00022 · 2005-01-29 · de
Befreiung vom Versicherungsobligatorium für Assistenzärztin in der Schweiz, soweit diese Tätigkeit Voraussetzung für ordentlichen Abschluss der deutschen Ärzteausbildung


KV.2004.00022


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 29. Januar 2005


in Sachen


K.___




Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich


Obstgartenstrasse 21, 8090 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Schreiben vom 12. März 2003 machte die Gemeinde X.___ K.___ auf das schweizerische Versicherungsobligatorium aufmerksam und forderte sie zur Bekanntgabe ihres anerkannten schweizerischen Krankenversicherers auf (Urk. 11/1/2). K.___ nannte auf dem zugestellten Formular die Y.___, worauf die Gemeinde X.___ ihr mit Schreiben vom 15. April 2003 mitteilte, dass die Angabe eines "anderweitig bestehenden Krankenversicherungsschutzes" als Gesuch um Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium an die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich weitergeleitet werde (Urk. 11/1/1). Die Gesundheitsdirektion forderte K.___ daraufhin mit Schreiben vom 22. April 2003 dazu auf, von ihrem Krankenversicherer das massgebende Bestätigungsformular ausfüllen zu lassen und den Versicherungsausweis beizubringen (Urk. 11/2). Mit Schreiben vom 31. Juli 2003 wies die Gesundheitsdirektion das Befreiungsgesuch ab, da sie bis anhin keines der vorbereiteten Bestätigungsformulare zurückerhalten habe, und forderte K.___ dazu auf, bis spätestens Ende Oktober 2003 bei einem anerkannten schweizerischen Krankenversicherer ihrer Wahl eine Krankenpflegeversicherung abzuschliessen. Dabei wies die Gesundheitsdirektion K.___ darauf hin, dass sie bei Nichteinverständnis innert 30 Tagen eine rekursfähige Verfügung verlangen könne, ansonsten der Entscheid in Rechtskraft erwachse (Urk. 11/3).


         In der Folge stellte K.___ der Gesundheitsdirektion mit Schreiben vom 15. September 2003 (Urk. 11/4/1) verschiedene Unterlagen der Y.___ zu (Urk. 11/4/3-6) und brachte gleichzeitig ihre Einwendungen gegen die Ablehnung des Befreiungsgesuchs vor. Nachdem die Gesundheitsdirektion K.___ zur Vervollständigung der Unterlagen aufgefordert hatte (Schreiben vom 22. September und vom 12. November 2003, Urk. 11/5 und Urk. 11/8) und in den Besitz des Formulars B "Bestätigung zur Befreiung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz (Art. 2 Abs. 4 Verordnung über die Krankenversicherung KVV)" (Urk. 7/1) und der Bestätigung des Spitals A.___ vom 4. November 2003 betreffend die Anstellung von K.___ als Assistenzärztin (Urk. 11/6) gelangt war, teilte sie der Gesuchstellerin mit Schreiben vom 4. Dezember 2003 mit, dass am ablehnenden, inzwischen rechtskräftig gewordenen Entscheid vom 31. Juli 2003 festgehalten werde (Urk. 11/10). K.___ erhob mit Schreiben vom 11. Dezember 2003 Einsprache (Urk. 11/12), welche die Gesundheitsdirektion in der Folge mit Entscheid vom 23. Januar 2004 abwies (Urk. 6 = Urk. 11/13).


         Die Gemeinde X.___ hatte K.___ unterdessen mit Verfügung vom 7. Januar 2004 der Krankenkasse Z.___ zugewiesen (Urk. 11/11).


 


2.       Mit Eingabe vom 23. Februar 2004 (Urk. 5), adressiert an die Gesundheitsdirektion, erhob K.___ Beschwerde gegen den Entscheid vom 23. Januar 2004 und reichte gleichzeitig das Formular D "Bestätigung zur Befreiung von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz (Art. 2 Abs. 5 Verordnung über die Krankenversicherung KVV)", unterzeichnet vom zuständigen Klinikdirektor des Spitals A.___, ein (Urk. 7). Die Gesundheitsdirektion leitete die Eingabe zuständigkeitshalber an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich weiter (Kurzmitteilungen vom 24. Februar und vom 3. März 2004, Urk. 4 und Urk. 8). Auf die Aufforderung zur Beantwortung der Beschwerde hin (Verfügung vom 8. März 2004, Urk. 9) liess die Gesundheitsdirektion ein Telefongespräch mit der betroffenen Klinik des Spitals A.___ führen (Aktennotiz vom 17. Februar 2004, Urk. 11/14) und retournierte ihr anschliessend das Formular D (Schreiben der Gesundheitsdirektion an die Klinik vom 17. Februar 2004, Urk. 11/15). In der Beschwerdeantwort vom 22. März 2004 (Urk. 10) schloss die Gesundheitsdirektion daraufhin auf Abweisung der Beschwerde. K.___ hielt in der Replik vom 23. April 2004 an der Beschwerde fest (Urk. 16), und die Gesundheitsdirektion blieb mit Eingabe vom 7. Mai 2004 unter Verzicht auf die Erstattung einer Duplik ebenfalls bei ihrem Standpunkt (Urk. 19). Mit Verfügung vom 10. Mai 2004 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 20).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Art. 3 Abs. 1 des am 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) schreibt vor, dass sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen muss.


         Ferner sind gestützt auf das Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit [FZA]) und das EFTA-Abkommen (Abkommen vom 21. Juni 2001 zur Änderung des Übereinkommens vom 4. Januar 1960 zur Errichtung der Europäischen Freihandelsassoziation) auch gewisse Kategorien von Personen, die nicht in der Schweiz wohnen, dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstellt (vgl. Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 FZA).


         Eine Ausdehnung des Versicherungsobligatoriums auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz kann sich im Weiteren auch aus einer Regelung in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) ergeben. In Art. 3 Abs. 3 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz eingeräumt, die Versicherungspflicht auf Personen ohne Wohnsitz in der Schweiz auszudehnen, insbesondere auf solche, die in der Schweiz tätig sind oder dort ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben (lit. a), und auf solche, die im Ausland von einem Arbeitgeber mit einem Sitz in der Schweiz beschäftigt werden (lit. b). Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 1 Abs. 1 KVV festgehalten, dass der Begriff des Wohnsitzes in Art. 3 KVG demjenigen in den Art. 23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB) entspricht, und hat in Art. 1 Abs. 2 KVV neben der Erwähnung der Personenkategorien, die aufgrund des FZA und des EFTA-Abkommens der schweizerischen Versicherung unterstellt sind (vgl. lit. d-f), auch Ausländerinnen und Ausländer als versicherungspflichtig erklärt, die zwar in der Schweiz leben, bei denen aber infolge ihres besonderen Aufenthaltsstatus die gesetzlichen Kriterien des Wohnsitzes in der Schweiz nicht ohne weiteres gegeben sind (vgl. lit. a-c). Ausserdem hat der Bundesrat in den Art. 3-5 KVV gewisse Kategorien von im Ausland lebenden Personen der Versicherungspflicht unterstellt oder für sie die Möglichkeit geschaffen, sich freiwillig unter den Schutz der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu stellen.


1.1.2   Die versicherungspflichtigen Personen können gemäss Art. 4 Abs. 1 KVG unter den Versicherern nach Art. 11 KVG frei wählen; diese sind entweder Krankenkassen (Art. 11 lit. a KVG) oder private Versicherungseinrichtungen mit entsprechender Bewilligung (Art. 11 lit. b KVG).


1.2


1.2.1   Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ausnahmen von der grundsätzlichen Versicherungspflicht vorgesehen. Diese ergeben sich zum einen wiederum aus dem FZA und dem EFTA-Abkommen, und zum anderen hat der Bundesrat gestützt die Delegation in Art. 3 Abs. 2 KVG die Ausnahmevorschriften in Art. 2 und Art. 6 KVV erlassen.


         In Art. 2 Abs. 1 KVV und in Art. 6 Abs. 1 KVV sind die Personenkategorien aufgezählt, die von vornherein vom Versicherungsobligatorium ausgenommen sind. Es handelt sich um die aktiven und pensionierten Bundesbediensteten, die der Militärversicherung unterstellt sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a KVV), um Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten (Art. 2 Abs. 1 lit. b KVV), und um gewisse Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht (Art. 6 Abs. 1 KVV). Ausserdem sind in Art. 2 Abs. 1 lit. c-f KVV diejenigen Personenkategorien aufgezählt, die unter bestimmten Bedingungen aufgrund des FZA, aufgrund des EFTA-Abkommens oder aufgrund eines anderen Abkommens über Soziale Sicherheit von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen sind (Erwerbstätigkeit in einem anderen Abkommensstaat, Bezug einer Leistung einer ausländischen Arbeitslosenversicherung, Anspruch auf eine Rente eines Abkommensstaates).


Sodann besteht für verschiedene Personenkategorien die Möglichkeit, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden. So ist im FZA die Befreiungsmöglichkeit für diejenigen Personen geregelt, die dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstehen, ohne in der Schweiz zu wohnen (vgl. Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 FZA). Was die innerstaatlichen Regelungen anbelangt, so statuiert Art. 6 Abs. 3 KVV auf Gesuch hin eine Ausnahme für ehemalige Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen und deren Familienangehörige im Sinne von Art. 3 Abs. 2. Ferner sind gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, die nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Des Weiteren können nach Art. 2 Abs. 4 KVV diejenigen Personen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen (Satz 1). Eine weitere auf Gesuch hin gewährte Ausnahme von der Versicherungspflicht ist in Art. 2 Abs. 4
bis
 KVV für Personen vorgesehen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung oder im Rahmen einer Dozenten- oder einer Forschungstätigkeit in der Schweiz aufhalten. Ferner ist in Art. 2 Abs. 5 KVV eine Befreiungsmöglichkeit für in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen statuiert, welche gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung von der Beitragspflicht in der schweizerischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung befreit sind, und für sie begleitende Familienangehörige (Satz 1) sowie für andere Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung durch eine Ausnahmebewilligung während eines vorübergehenden Aufenthaltes in der Schweiz von der Beitragspflicht in der AHV/IV befreit sind (Satz 2). In Art. 2 Abs. 6 KVV sind ausserdem die nicht in der Schweiz wohnenden, aber hier versicherungspflichtigen Personen aufgeführt, die aufgrund des FZA auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit werden können, und in Art. 2 Abs. 7 KVV wird auf die Befreiungsmöglichkeit für Personen hingewiesen, die über eine Aufenthaltsbewilligung für Personen ohne Erwerbstätigkeit nach dem FZA oder nach dem EFTA-Abkommen verfügen. Schliesslich ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.


1.2.2   Weitere Regelungen zur Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium sind in Bezug auf das Verhältnis zwischen der Schweiz und Deutschland im Abkommen vom 25. Februar 1964 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland über Soziale Sicherheit enthalten (vgl. das Merkblatt des Bundesamtes für Sozialversicherung [BSV] betreffend die Befreiung vom schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium für Personen, die in Deutschland krankenversichert sind, Stand 1. Januar 2000). Die Regelungen im FZA gehen allerdings vor (vgl. Art. 20 FZA; vgl. Imhof, Eine Anleitung zum Gebrauch des Personenfreizügigkeitsabkommens und der VO 1408/71, S. 108, in: Mosimann [Hrsg.], Aktuelles im Sozialversicherungsrecht, Zürich 2001).


 


2.       Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin es zu Recht abgelehnt hat, die Beschwerdeführerin von der schweizerischen Versicherungspflicht zu befreien.


         Wie die Beschwerdegegnerin im ablehnenden Schreiben vom 4. Dezember 2003 (Urk. 11/10) darlegte, war der erste ablehnende Entscheid vom 31. Juli 2003 (Urk. 11/3) an sich in Rechtskraft erwachsen, nachdem die Beschwerdeführerin innert der angegebenen 30tägigen Frist keine anfechtbare Verfügung verlangt hatte (zur Möglichkeit, eine Anordnung vorerst ohne Begründung und ohne Rechtsmittelbelehrung zu treffen, vgl. § 10a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes [VRG]; die Verfahrensvorschriften nach Art. 49 ff. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] sind in Streitigkeiten mit dem Kanton betreffend Versicherungsobligatorium nicht anwendbar). Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin jedoch mit der Eingabe vom 15. September 2003 (Urk. 11/4/1) Unterlagen der Y.___ (Urk. 11/4/3-6) zugestellt hatte, die sie offenbar nicht vorher hatte erhältlich machen können (vgl. das bereits am 17. Mai 2003 an die Y.___ gerichtete Ersuchen um die erforderliche Bestätigung, Urk. 11/4/2), hat die Beschwerdegegnerin in Anbetracht dieser neuen Beweismittel ihren ersten ablehnenden Entscheid neu überprüft (vgl. zum entsprechenden Revisionsgrund § 86a lit. b VRG sowie Kölz/Bosshart/Röhl, Kommentar zur Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 2. Auflage, Zürich 1999, Vorbemerkungen zu §§ 86a-86d VRG Rz 10 f.) und ist nach einer umfassenden Beleuchtung der Sach- und Rechtslage im angefochtenen Entscheid vom 23. Januar 2004 wiederum zu einer Ablehnung des Befreiungsgesuchs gelangt.


         Im vorliegenden Verfahren ist daher die Rechtmässigkeit dieser Ablehnung ebenfalls umfassend zu prüfen und nicht lediglich unter der eingeschränkten Kognition, wie sie das Eidgenössische Versicherungsgericht nach der materiellen Prüfung eines Wiedererwägungsgesuchs und erneut ablehnendem Entscheid anwendet (vgl. BGE 117 V 12 f. Erw. 2a).


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin hat offenbar in Deutschland gelebt, übt seit spätestens Dezember 2003 (vgl. die Anstellungsbestätigung vom 3. November 2003, Urk. 11/6, sowie auch die Angaben im Formular B, wonach die "Ausbildung in der Schweiz" von Dezember 2002 bis voraussichtlich Ende 2004 daure, Urk. 11/7/1) am Spital A.___ eine Tätigkeit als Assistenzärztin aus und gedenkt gemäss ihren Ausführungen im Schreiben vom 15. September 2003 (Urk. 11/4/1) nach Aufgabe dieser Tätigkeit wieder nach Deutschland zurückzukehren und dort zu arbeiten. Bei dieser Sachlage gelten für die Beschwerdeführerin im massgebenden Zeitraum die schweizerischen Rechtsvorschriften. Dies ergibt sich aus der allgemeinen Abgrenzungsregelung in der Verordnung (VO) 1408/71, auf die im Anhang II FZA Bezug genommen wird (vgl. Anhang II Abschnitt A/1) und deren Art. 13 Abs. 2 lit. a für eine Person, die im Gebiet eines Mitgliedstaates abhängig beschäftigt ist, die Rechtsvorschriften dieses Staates als anwendbar erklärt; die Ausnahmetatbestände in Art. 14-17 VO 1408/71 stehen nicht zur Diskussion.


3.2     Aufgrund der schweizerischen Rechtsvorschriften untersteht die Beschwerdeführerin im Beurteilungszeitraum bis zum Datum des angefochtenen Entscheids vom 23. Januar 2004 der Versicherungspflicht grundsätzlich. Denn soweit nicht gesagt werden könnte, die Beschwerdeführerin habe nach Art. 1 Abs. 1 KVV in der Schweiz Wohnsitz im Sinne von Art. 23 - 26 ZGB, so wäre sie als Inhaberin einer Aufenthaltsbewilligung nach Art. 5 ANAG zumindest gestützt auf Art. 1 Abs. 2 lit. a KVV versicherungspflichtig.


         Sodann ist auf die Situation der Beschwerdeführerin keine der Vorschriften anwendbar, aufgrund derer sie von vornherein von der schweizerischen Versicherungspflicht ausgenommen wäre. Insbesondere gehört sie keiner der Personenkategorien nach Art. 2 Abs. 1 lit. c-f KVV an, für die eine solche Ausnahme aufgrund des FZA und des EFTA-Abkommens statuiert ist. Zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdeführerin zu einer Kategorie von Personen zu zählen ist, die auf Gesuch hin vom schweizerischen Versicherungsobligatorium zu befreien sind.


3.3


3.3.1   Ausser Betracht fallen die Befreiungsmöglichkeiten gestützt auf Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 FZA, auf die in Art. 2 Abs. 6 KVV verwiesen wird. Denn sie sind auf Personen beschränkt, die dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstehen, ohne in der Schweiz zu wohnen, und unter dem Begriff des Wohnens beziehungsweise des Wohnortes ist nach Art. 1 lit. h VO 1408/71 der Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes zu verstehen. Dieser liegt im Falle der Beschwerdeführerin im massgebenden Zeitraum jedoch unbestrittenermassen in der Schweiz.


         Ohne weiteres ist sodann die Anwendbarkeit der Befreiungsvorschriften in Art. 6 Abs. 3 KVV (Beamte und Beamtinnen internationaler Organisationen) und in Art. 2 Abs. 7 KVV (Personen ohne Erwerbstätigkeit) zu verneinen. Ebenfalls von vornherein nicht anwendbar ist die Ausnahmebestimmung in Art. 2 Abs. 2 KVV, da Personen aus einem EU/EFTA-Mitgliedstaat nicht darunter fallen. Auch eine Befreiung aufgrund des Tatbestandes in Art. 2 Abs. 8 KVV fällt nicht in Betracht, da keine Anhaltspunkte für die erwähnten Erschwernisse (Alter oder Gesundheitszustand) beim Abschluss einer Zusatzversicherung bestehen.


         Sodann ist auch dem Abkommen vom 25. Februar 1964 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland kein Befreiungstatbestand zu entnehmen, der - soweit überhaupt noch vereinbar mit den Regelungen im FZA - auf die Beschwerdeführerin anwendbar wäre; die Beschwerdeführerin fällt unter keine der in Art. 5-9 des Abkommens aufgezählten Personenkategorien (vgl. auch die Aufstellung im bereits erwähnten Merkblatt des BSV, S. 4).


3.3.2   Zu Recht ist die Beschwerdegegnerin ferner zur Auffassung gelangt, dass die Beschwerdeführerin nicht zu den Personen gehört, die gestützt auf Art. 2 Abs. 5 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden können. Dieser Befreiungstatbestand setzt nämlich voraus, dass der Gesuchsteller oder die Gesuchstellerin gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung von der Pflicht zur Bezahlung von Beiträgen an die schweizerische Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung befreit ist. Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend bemerkte (Urk. 6 S. 4), wird indessen in der Anstellungsbestätigung des Spitals A.___ vom 4. November 2003 (Urk. 11/6) ausdrücklich auf die Abzüge dieser Beiträge in den monatlichen Lohnabrechnungen der Beschwerdeführerin hingewiesen. Die Beschwerdeführerin selber machte dementsprechend nirgendwo geltend, keine derartigen Beiträge zu entrichten, und sie ist denn auch weder als Arbeitnehmerin zu qualifizieren, die im Sinne von Art. 2 Abs. 5 Satz 1 KVV von einem ausländischen Arbeitgeber in die Schweiz entsandt worden ist, noch legte sie eine Ausnahmebewilligung im Sinne von Art. 2 Abs. 5 Satz 2 KVV vor. Die Beschwerdeführerin kann daher in Bezug auf den Befreiungstatbestand in Art. 2 Abs. 5 KVV auch daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten, dass der zuständige Klinikdirektor des Spitals A.___ das massgebende Formular D (Urk. 7) zunächst - offenbar aufgrund eines Versehens, wie der Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 17. Februar 2004 (Urk. 11/14) und dem nachfolgenden Schreiben (Urk. 11/15) zu entnehmen ist - unterzeichnet hatte.


         Damit entfällt eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 5 KVV. Daran ändert nichts, dass die Beschwerdegegnerin möglicherweise andere Personen in einer vergleichbaren Situation gestützt auf diese Bestimmung befreit hat (vgl. Urk. 6 S. 3 f. und Urk. 10 S. 2 sowie die Vorbringen der Beschwerdeführerin in Urk. 11/12, Urk. 5 S. 2 und Urk. 16 S. 2). Denn selbst wenn diese Befreiung zu Unrecht erfolgt wäre, so wäre ein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht nur dann gegeben, wenn die Beschwerdegegnerin eine feststehende gesetzeswidrige Praxis pflegen würde und es auch für die Zukunft ablehnen würde, von dieser Praxis abzugehen (vgl. Häfelin/Müller, Grundriss des Allgemeinen Verwaltungsrechts, 4. Auflage, Zürich 2002, Rz 518 ff.; BGE 126 V 392 Erw. 6a). Dies ist jedoch aufgrund der Vorbringen der Beschwerdegegnerin im vorliegenden Verfahren nicht der Fall.


3.3.3   Damit bleibt noch näher zu prüfen, ob eine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV oder auf Art. 2 Abs. 4
bis
 KVV möglich ist.


         Da die Beschwerdeführerin nicht vorbrachte, im Rahmen ihrer Tätigkeit als Assistenzärztin (auch) als Dozentin oder Forscherin zu arbeiten, kommt eine Befreiung nach Art. 2 Abs. 4
bis
 KVV nicht in Frage. Hingegen machte die Beschwerdeführerin im Schreiben vom 11. Dezember 2003 (Urk. 11/12) geltend, ihre Tätigkeit als Assistenzärztin diene der Weiterbildung und sie halte sich demnach zu Ausbildungszwecken in der Schweiz auf. Damit berief sich die Beschwerdeführerin sinngemäss auf die Befreiungsmöglichkeit nach Art. 2 Abs. 4 KVV. Die Beschwerdegegnerin verneinte diese Möglichkeit im angefochtenen Entscheid mit der Begründung, die Beschwerdeführerin verfüge als Assistenzärztin über ein abgeschlossenes Medizinstudium, weshalb das Arbeitsverhältnis gegenüber dem Ausbildungsverhältnis überwiege, auch wenn sich die Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Tätigkeit am Spital A.___ unbestrittenermassen beruflich weiterbilde (Urk. 6 S. 3).


         Für Personen, die als Assistenzärzte oder -ärztinnen tätig sind, nachdem sie ihr Studium bereits ordentlich abgeschlossen haben, ist den Überlegungen der Beschwerdegegnerin zuzustimmen. Eine mehrjährige Assistenzarzttätigkeit nach erworbenem Studienabschluss ist zwar in der Regel Voraussetzung für den Erwerb eines fachärztlichen Weiterbildungstitels (vgl. Art. 7 ff. des Bundesgesetzes betreffend die Freizügigkeit des Medizinalpersonals in der Schweizerischen Eidgenossenschaft [SR 811.11] und die Verordnung über die Weiterbildung und die Anerkennung der Diplome und Weiterbildungstitel der medizinischen Berufe [SR 811.113]); nicht jede Person, die als Assistenzarzt oder -ärztin tätig ist, erwirbt jedoch in der Folge tatsächlich einen derartigen Titel oder strebt dessen Erwerb tatsächlich an. Es kann daher nicht gesagt werden, die Ausübung einer Assistenzarzttätigkeit nach erworbenem Studienabschluss sei primär auf den Erwerb eines Facharzttitels ausgerichtet. Die Assistenzarzttätigkeit dient in diesem Stadium demnach zwar der Sammlung von Berufserfahrung, aber nicht der Weiterbildung, wie sie in Art. 2 Abs. 4 KVV verstanden wird. Denn bei den beispielhaft aufgezählten Kategorien - Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires - handelt es sich um Personen, die entweder noch keinen beruflichen Abschluss erworben haben oder die ihre beruflichen Kenntnisse nach dem Berufsabschluss während eines von vornherein zeitlich klar begrenzten Zeitraums erweitern (vgl. das Merkblatt "Als Stagiaire ins Ausland" des Bundesamtes für Zuwanderung, Integration und Auswanderung).


         Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin steht indessen aufgrund der vorhandenen Angaben und Unterlagen nicht ohne weiteres fest, dass die Beschwerdeführerin bereits über einen ordentlichen Studienabschluss verfügt. Denn die ärztliche Ausbildung in Deutschland umfasste - bis zur Abschaffung dieses Ausbildungsteils am 1. Oktober 2004 - eine 18monatige Tätigkeit als so genannter "Arzt im Praktikum" (AiP). Erst nach dem Durchlaufen dieser Tätigkeit wurde den Studienabgängern und -abgängerinnen die Approbation als Arzt oder Ärztin erteilt; vorher erhielten sie lediglich eine Erlaubnis zur Berufsausübung, die auf die Tätigkeit als "Arzt im Praktikum" beschränkt war (vgl. "Ärztliche Ausbildung in der Bundesrepublik Deutschland" sowie "Abschaffung der AiP-Phase - was ändert sich für Ärzte, die nicht in Deutschland studiert haben?", unter www.bundesaerztekammer.de). Da die Beschwerdeführerin im Schreiben vom 15. September 2003 (Urk. 11/4/1) gerade geltend machte, mit ihrer Tätigkeit als Assistenzärztin in der Schweiz das AiP-Praktikum zu absolvieren, ist zumindest gut denkbar, dass sie ihr Studium noch nicht mit der Approbation abgeschlossen hat. Aus der Tatsache ihrer Anstellung als Assistenzärztin allein kann auf jeden Fall noch nicht gefolgert werden, dass sie die Approbation bereits erworben hat, da nach § 8 der Ärzteverordnung des Kantons Zürich (OS 811.11) unter bestimmten Voraussetzungen auch Ärztinnen und Ärzte ohne anerkannten Berufsabschluss in Krankenhäusern beschäftigt werden können. Die Beschwerdegegnerin wird daher noch näher abzuklären haben, ob und bejahendenfalls in welchem Zeitraum die Tätigkeit der Beschwerdeführerin als Assistenzärztin am Spital A.___ tatsächlich dem Erwerb der Voraussetzungen für den ordentlichen Abschluss ihres Medizinstudiums dient beziehungsweise gedient hat. Für den entsprechenden Zeitraum wäre diese Tätigkeit als Ausbildungstätigkeit im Sinne von Art. 2 Abs. 4 KVV zu qualifizieren, und dem Gesuch der Beschwerdeführerin um Befreiung vom schweizerischen Versicherungsobligatorium wäre daher für diesen Zeitraum gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV stattzugeben, sofern auch die weitere Voraussetzung des gleichwertigen Versicherungsschutzes für Behandlungen in der Schweiz gegeben ist.


3.4     Damit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 23. Januar 2004 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Befreiungsgesuch neu verfüge.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Entscheid vom 23. Januar 2004 aufgehoben und die Sache an die Gesundheitsdirektion zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Befreiungsgesuch neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- K.___


- Direktion des Gesundheitswesens des Kantons Zürich


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).