zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00037 · 2025-03-07 · de
Rechtsöffnung für ausstehende Kostenbeteiligung. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00037
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
7. März 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Infolge Nichtbegleichens 
einer offenen Kostenbeteiligung vom 2
1. 
April 2023 in der Höhe von 
Fr. 
163.50 
(
Urk. 
7/1/1-3) 
leitete
 die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS) am 
9. 
Januar 2024
 über den Betrag von Fr. 
163.50 
(zuzüglich Mahnspesen von 
Fr. 
30
.--) beim
 
Betreibungsamt 
Dietikon 
Betreibung
 
gegen 
X.___
 
ein (Zahlungsbefehl vom 
9. 
Januar 2024
, 
Urk. 
7/
4
).
    
Der Versicherte
 erhob am 
1
9. 
Januar 2024
 gegen den Zahlungsbefehl vom 
9. 
Januar 2024
 des Betreibungsamtes 
Dietikon
 in der Betreibung Nr. 
«…»
 Rechtsvorschlag (
Urk. 
7/
4/2
). Mit Verfügung vom 
2
8. 
Februar 2024 
(
Urk. 
7/
5
) verpflichtete die CSS 
den Versicherten
 zur Bezahlung 
der 
ausstehenden 
Kosten
beteiligung
 von Fr. 
163.50
 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 
30
.-- und hob den von ihm erhobenen Rechtsvorschlag auf.
 Zudem stellte sie fest, dass Betreibungskos
ten in der Höhe von 
Fr. 
39.-- bestehen.
 
Die dagegen 
vom Versicherten
 am 
1
8. 
März 2024
 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/
6
) wies die CSS mit
 
Einspracheent
scheid
 
vom 
1
1. 
April 2024 
ab (Urk. 7/
7
 = Urk. 2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 
4. 
Mai 2024 direkt bei der CSS Beschwerde gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
1. 
April 2024 (
Urk. 
2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben (
Urk. 
1, 
Urk. 
3). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
Mai 2024 
(
Urk. 
6) 
beantragte die CSS, die Beschwerde sei abzuweisen, was d
em Beschwerdeführer
 am 3
1. 
Mai 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Die obligatorisch Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbetrag (Fran
chise) und zehn Prozent der die 
Franchise
 
übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 64 Abs. 1-2
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung 
[
KVG
]
 
in Verbindung mit
 
Art. 103 ff.
 
der Verordnung über die Krankenversicherung 
[
KVV
]
).
    
Die Franchise und der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehalts werden vom Bundesrat festgelegt (Art.
 
64 Abs.
 
3 KVG
).
1.3
    
In Art. 64a KVG und Art. 105a ff. KVV werden die Folgen der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen geregelt. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 105b Abs. 1 KVV nach mindestens einer schriftlichen Mahnung spätestens drei Monate ab der Fälligkeit der Prämien oder Kostenbeteiligungen eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzu
ges hinzuweisen. Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen. 
    
Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 KVG).
1.
4
    
Verschuldet die versicherte Person Aufwendungen, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht entstanden wären, so kann der Versicherer nach Art. 105b Abs. 2 KVV
 (
in der bis Ende Dezember 2023 gütig gewesenen Fassung) 
angemessene Bearbei
tungsgebühren erheben, sofern er in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten eine entsprechende Regelung vorsieht. 
    
Eine Gebühr darf nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand stehen und muss sich in vernünftigen Grenzen halten (Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 64a 
Rz
 3 f.).
1.
5
    
Rechtsprechungsgemäss sind die Versicherer befugt, den gegen eine Prämien-forderung oder
 
Kostenbeteiligung
 
im Bereich der obligatorischen Krankenpflege
versicherung erhobenen Rechtsvorschlag im Rahmen des Verwaltungsverfahrens mittels Verfügung und/oder 
Einspracheentscheid
 aufzuheben. Dabei muss ausdrücklich auf die Betreibung Bezug genommen und der Rechtsvorschlag als aufgehoben erklärt werden. Der Versicherer fällt in dieser Konstellation nicht nur einen Sachentscheid, sondern handelt gleichzeitig auch als Rechtsöffnungs
instanz (Urteil
e
 des Bundesgerichts 
9C_491/2019 vom 2
4. 
Oktober 2019 E. 2.2 und 
9C_903/2009 vom 11. Dezember 2009 E. 2.1 mit Verweis auf BGE 119 V 329 E. 2b; ferner BGE 121 V 109 E. 2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin forderte in ihrem 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) vom Beschwerdeführer 
Fr. 
163.50 (zuzüglich Mahnspesen von 
Fr. 
30.--) für eine aus
stehende Kostenbeteiligung. 
Sie führte aus, dass 
die
 Vorbringen
 des Beschwerde
führers, wonach sie - die Beschwerdegegnerin - seit dem 
1. 
Januar 2023 zu viel an Beiträgen berechne
 und
 er sie mehrmals mittels E-Mail und Telefonaten 
darauf 
hingewiesen habe, 
unzutreffend seien
. Mit dem Beschwerdeführer sei für das Jahr 2023 eine Franchise von 
Fr. 
2'500.-- vereinbart worden. Die Kostenbeteiligung vom 2
1. 
April 2023 von 
Fr. 
163.50 (Franchise für die Behandlung vom 2
8. 
Februar bis 
3. 
März 2023 bei 
Dr. 
med. 
Y.___
, 
Facharzt für Allge
meine Innere Medizin, 
Z.___
) sei der Franchise belastet worden, da diese noch nicht ausgeschöpft gewesen sei. Trotz diverser Abklärungen habe sie keine Korrespondenz oder Notizen zu Telefonaten finden können, in welchen der Be
schwerdeführer geltend gemacht habe, dass sie zu viel an Beiträgen berechne (S. 
3
 
Ziff. 
2.3). Die Mahnspesen seien im Reglement vorgesehen, und der Beschwer
deführer habe die Kosten schuldhaft verursacht. 
Die Mahnspesen seien
 angemes
sen, zumal ihm mehrere Mahnungen hätten zugestellt und eine Betreibung habe eingeleitet werden müssen (S. 
3
 
Ziff. 
2.4). Der Betrag von insgesamt 
Fr. 
163.50 für die ausstehende Kostenbeteiligung (zuzüglich Mahnspesen von 
Fr. 
30.--) sei zu Recht von ihr verfügt worden. Die Voraussetzungen für die Aufhebung des Rechtsvorschlages in der Betreibung Nr. 
«…»
 des Betreibungsamtes Dietikon seien somit gegeben
,
 und die Einsprache vom 1
8. 
März 2024 sei abzuweisen (S. 
3
 
Ziff. 
2.5-6).
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, er sei mit dem genannten Zahlungsausstand sowie den Betreibungskosten vom 2
9. 
Februar 2024 
(richtig: 2
8. 
Februar 2024) 
nicht einverstanden. Es werde weiterhin von falschen Beträgen ausgegangen
,
 und die Beschwerdegegnerin sei nicht fähig, den Sachverhalt nachvollziehbar aufgrund des vorliegenden Vertra
ges nachzuweisen. Die Voraussetzungen für die Aufhebung des Rechtsvorschla
ges seien bei genauer Betrachtung keinesfalls gegeben. Seit dem 
1. 
Januar 2023 würden nachweislich zu viel an Beiträgen berechnet. Trotz mehrfach
er
 Interven
tion mittels E-Mails beziehungsweise dokumentierter Telefonate sei eine Richtig
stellung nicht erfolgt. Er habe mehrfach auf die vertraglich falsch berechneten Beitragszahlen hingewiesen. Es seien ihm durch die andauernde permanente Verweigerungshaltung zur Aufklärung des Sachverhalts erhebliche Kosten entstanden, die er der Beschwerdegegnerin in Rechnung stellen werde. Er weise auf die Möglichkeit hin, wonach der Versicherungsträger unter anderem auf formell rechtskräftige Verfügungen oder 
Einspracheentscheid
e
 zurückkommen 
könne, wenn diese zweifellos unrichtig seien und ihre Berichtigung von erhebli
cher Bedeutung sei.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin den
 
Beschwer
deführer zu Recht für die ausstehende 
Kostenbeteiligung 
und die 
Mahngebühren betrieben hat
,
 
und ob
 der
 Rechtsvorsc
hlag 
aufgehoben werden
 kann.
3.
    
3.1
    
Der dem Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin zugestellten Leistungs
abrechnung vom 2
1. 
April 2023 (
Urk. 
7/1
/1-3
) lässt sich entnehmen, dass 
der Rechnungsbetrag für eine ärztliche Behandlung bei 
Dr. 
Y.___
 
im Zeitraum vom 2
8. 
Februar bis 
3. 
März 2023 im Gesamtbetrag von 
Fr. 
163.50 (ärztliche Behandlung 
Fr. 
98.30; Labor 
Fr. 
31.30; Medikamente Grundversicherung 
Fr. 
33.90) 
gefordert wurde
. Weiter geht 
aus der Leistungsabrechnung 
hervor, dass der Beschwerdeführer eine Jahresfranchise von 
Fr. 
2'500.-- gewählt hatte, welche zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung noch nicht aufgebraucht war, respektive selbst nach Anrechnung des Betrages von 
Fr. 
163.50 noch 
Fr. 
1'961.35 verbliebe
n
 
sind.
 
    
Dass die Jahresfranchise beim Beschwerdeführer 
im Jahr 2023 
bei 
Fr. 
2'500.-- liegt, bestätigt sich so in der Versicherungspolice vom 1
7. 
Dezember 2022 (
Urk. 
7/10). Überdies geht darau
s
 hervor, dass der Beschwerdeführer 
Dr. 
Y.___
 als den behandelnden Hausarzt genannt hat. 
3.
2
    
Der Beschwerdeführer machte in seiner Beschwerde weder geltend, dass die Rechnung 
von 
Dr. 
Y.___
 
zu 
U
nrecht 
ergangen
 
wäre
, noch, dass er die F
r
anchise von 
Fr. 
2'500.-- zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung
 durch die Beschwerdegegnerin
 bereits aufgebraucht 
gehabt hätte
 (vorstehend E. 2.
2
). 
    
Inwiefern die Berechnung der vorliegenden Kostenbeteiligung
 durch die Beschwerdegegnerin
 
nicht korrekt erfolgt sein soll und weshalb ihm die 
genannte 
Rechnung nicht 
hätte vollumfänglich 
belastet werden d
ürfe
n
 
bei 
offensichtlich 
noch nicht aufgebrauchter Franchise
,
 lässt sich weder seiner Beschwerde (
vorste
hend E. 2.2
) noch der Einsprache vom 1
8. 
März 2024 (
Urk. 
7/6) entnehmen. Die Beschwerdegegnerin führte aus, dass sie entgegen der Behauptung des Beschwer
deführer
s
 auch keine E-Mails von diesem erhalten habe
 (vorstehend E. 2.1)
. Allfällige vom Beschwerdeführer verfasste E-Mails liegen nicht bei den Akten und wurden von ihm auch nicht eingereicht.
 
    
Es 
bestehen
 
zusammenfassend
 keine Anhaltspunkte dafür
,
 dass die Beschwerde
gegnerin nicht berechtigt gewesen wäre, dem Beschwerdeführer die 
Fr. 
163.50 
für eine ärztliche Behandlung bei 
Dr. 
Y.___
 im Zeitraum vom 2
8. 
Februar bis 
3. 
März 2023 
bei noch nicht aufgebrauchter Franchise 
am 2
1. 
April 2023 
vollumfänglich 
in Rechnung zu stellen (
Urk. 
7/1
/1-3
).
    
Für die
 am 2
1. 
April 2023 in Rechnung gestellte
 
Kostenbeteiligung (
Urk. 
7/1
/1-3
)
 
versandte die Beschwerdegegnerin 
am 2
4. 
Juni 2023 eine 
Mahnung
 (
Urk. 
7/1/
4
) 
und 
am 2
2. 
Juli 2023 
eine
 
Zahlungsaufforderung
 (
Urk. 
7/1/
5
)
,
 
wobei sie
 
in der Zahlungsaufforderung eine
 
Mahngebühr von 
Fr. 
2
5
.-- erhob und darauf hinwies, dass sie nach Ablauf der Mahnfrist die Betreibung einleiten werde. 
Zuletzt wies die
 Beschwerdegegnerin
 den Beschwerdeführer mit Schreiben vom 3
0. 
November 2023 auf die noch nicht beglichene Forderung 
sowie auf das einzuleitende Betreibungsverfahren 
hin (
Urk. 
7/2). 
Die Beschwerdegegnerin entsprach mit diesem Vorgehen den
 
gesetzlichen
 
Anforderungen an das Mahn
verfahren (vorstehend E.
 
1.
3
).
3.3
    
Die
 
Beschwerdegegnerin
 
hat
 
auch Mahnspesen von
 
Fr. 
30
.-- 
in Betreibung gesetzt 
(
Urk. 
7/
4
).
 
Gemäss
 
Art. 
14.2 des Versicherungsreglements
 
der Beschwer
degegnerin
 
(Ausgabe 
Januar 2023
,
 
Urk. 
7/11
) fallen
 
ihre
 
Auslagen für Mahnun
gen und Betreibungen zulasten der versicherten Person.
 
    
Die Beschwerdegegnerin
 ist somit grundsätzlich zur Erhebung einer Mahngebühr befugt, sofern sie nicht in einem offensichtlichen Missverhältnis zum fraglichen Ausstand steht und sich in vernünftigen Grenzen hält (vorstehend E.
 
1.
4
).
    
Da der Beschwerdeführer vorliegend trotz erfolgter Mahnung u
nd Zahlungsauf
forderung 
der Bezahlung der 
geschuldeten Kostenbeteiligung nicht nachgekom
men ist
, und er damit in schuldhafter Weise Aufwendungen verursacht hat, die bei rechtzeitiger Zahlung nicht angefallen wären, erscheint der veranschlagte Betrag von 
Fr. 
30
.-- als angemessen und ist nicht zu beanstanden.
4
.
4
.1
    
Aufgrund des Gesagten steht fest, dass der Beschwerdeführer der Beschwerdegeg
nerin die in Betreibung gesetzte 
Kostenbeteiligung 
von 
163.50 
zuzüglich 
Mahnspesen von 
Fr. 
30.--
 schuldet.
    
Die Beschwerde ist daher abzuweisen und der in der Betreibung Nr. 
«…»
 des Betreibungsamtes 
Dietikon
 (Zahlungsbefehl vom 
9. 
Januar 2024
, 
Urk. 
7/4) erhobene Rechtsvorschlag vom 
1
9. 
Januar 2024
 
aufzuheben.
4.2
    
Die Betreibungskosten sind von Gesetzes wegen geschuldet (
Art. 
68 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs
; 
SchKG
) und sind vom Schuldner oder der Schuldnerin bei erfolgreicher Betreibung zusätzlich zur 
Forderung zu bezahlen. Die Beschwerdegegnerin ist berechtigt, diese Kosten von den Zahlungen des Beschwerdeführers vorab zu erheben (Art. 68 Abs. 2 SchKG).
    
Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht bemerkte (
Urk. 
2
 S. 3 
Ziff. 
2.7
), bilden die Betreibungskosten nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, weshalb dafür keine Rechtsöffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 144/03 vom 18. Juni 2004 E. 4.1).
5.
5.1
    
Das Verfahren ist kostenlos.
5.2
    
Im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren darf obsiegenden Behörden oder mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieses Grundsatzes hat das Bundesgericht der Suva und den privaten UVG-Versicherern sowie – von Sonderfällen abgesehen – den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben zu qualifizieren sind (vgl. BGE 126 V 143 E. 4a; Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2016 vom 2
4. 
März 2017 E. 9.2, je mit Hinweis). 
Praxisgemäss
 
ist der Beschwerdegegnerin daher trotz entsprechendem Antrag (vgl.
 
Urk. 
6) keine Prozessentschädigung zuzusprechen
.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
    
Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. 
«…»
 
9. 
Januar 2024
) wird
 
für den Betrag von 
Fr. 
163.50 sowie für 
Mahn- und Betreibungsspesen von insgesamt 
Fr. 
30
.-- 
aufgehoben
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen
.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserSchucan