zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00067 · 2004-06-30 · de
Kausalzusammenhang bei Rückfall und früherer HWS-Distorsion


UV.2003.00067


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 30. Juni 2004 


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser


Kernstrasse 10, Postfach 2122, 8026 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Am 23. Oktober 1994 verunfallte F.___, geboren 1954, ein erstes Mal mit ihrem Auto und zog sich dabei verschiedene Verletzungen an Kopf, Kinn, Brust und rechtem Bein zu (Urk. 13/IV/4). Bereits am 14. November 1994 konnte sie die zuvor ausgesetzte Arbeitstätigkeit wieder aufnehmen, wobei die Behandlung weitergeführt wurde (Urk. 13/IV/3). Für dieses Unfallereignis erbrachte die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) die gesetzlichen Leistungen.


1.2     Ab 1995 war F.___ bei der A.___ bei der B.___ angestellt und war dadurch wiederum bei der SUVA unfallversichert.


         Am 13. August 1998 prallte sie mit ihrem Auto auf der Autobahn aufgrund eines geplatzten Reifens gegen die Leitplanken (Urk. 8/4). Gleichentags wurde sie auf der Notfallstation des Spitals Bülach untersucht, wobei Dr. med. C.___ eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) diagnostizierte (Urk. 8/1, 8/2, 8/4). In der Folge begab sich die Versicherte zu ihrem Hausarzt, Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, welcher am 31. Oktober 1998 die Behandlung mit Restbeschwerden abschloss und ab dem 17. Oktober 1998 eine wiedererlangte vollständige Arbeitsfähigkeit bescheinigte (Urk. 8/5, 8/42). Die SUVA erbrachte auch hierfür die gesetzlichen Leistungen.


         Am 10. Oktober 2001 machte Dr. D.___ der SUVA eine Rückfallsmeldung, weil die Versicherte über persistierende Nacken- und Schulterschmerzen klagte, und er erwähnte dabei den früheren Autounfall und denjenigen des Jahres 1998 (Urk. 8/11). Die SUVA tätigte in der Folge Abklärungen zum Behandlungsverlauf seit dem Behandlungsabschluss nach dem Unfall im Jahre 1998 (Urk. 8/12). Dabei fand sie heraus, dass die Versicherte sich wegen erneuter Schmerzen ab dem 11. Januar 1999 wieder zu ihrem Hausarzt in Behandlung begeben hatte und in den Jahren 1999 und 2000 nur vereinzelt gänzlich arbeitsfähig gewesen war (Urk. 8/42, 8/14/2). Sie war am 23. März und am 22. September 1999 Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, vorgestellt worden, der ein neuropathisches Schmerzsyndrom im rechten oberen Körperviertel und eine unklare gekreuzt zentral-neurologische Symptomatik diagnostiziert hatte. Im September 1999 hatte er eine leichte Polyneuropathie ungeklärter Ursache sowie ein Cervicobrachialsyndrom festgestellt (Urk. 8/45/2, 8/45/4).


         Die Versicherte hatte sich zwischenzeitlich auch bei der Invalidenversicherung angemeldet. 


Im Rahmen der Abklärungen der Invalidenversicherung bei der Medizinischen Abklärungsstelle Zentralschweiz (MEDAS) vom 4. bis zum 6. September 2001 war die Versicherte polydisziplinär abgeklärt worden (Gesamtgutachten vom 10. Dezember 2001, Urk. 8/29). Am 5. September 2001 hatte im Institut für medizinische Radiologie und Nuklearmedizin in der Klinik St. Anna in Luzern ein Röntgenuntersuch stattgefunden (Urk. 8/26/0). Weiter hatten Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin (Urk. 8/26/2) und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die Versicherte untersucht (Urk. 8/26/1). Per 31. Dezember 2001 hatte die Versicherte ihre Stelle bei der A.___ verloren (Urk. 8/15).


1.4 Nachdem die SUVA von Dr. D.___ den Verkaufsbericht vom 28. Juni 2002 erhalten hatte (Urk. 8/42), unterbreitete sie die Akten den Ärzten der Abteilung Unfallmedizin.


         Aufgrund der Beurteilung durch Dr. med. I.___, Facharzt für Chirurgie, der die im MEDAS-Gutachten beschriebenen Beschwerden als rein psychosomatisch beurteilte (Urk. 8/49), verneinte die SUVA mit Verfügung vom 31. Juli 2002 ihre Leistungspflicht für den gemeldeten Rückfall (Urk. 8/50). Die dagegen erhobene Einsprache wies sie, nachdem sie die weitere Beurteilung durch Dr. I.___ vom 7. Januar 2003 eingeholt hatte (Urk. 8/60), mit Einspracheentscheid vom 14. Januar 2003 ab (Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob F.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser, am 7. April 2003 Beschwerde und liess folgende Anträge stellen (Urk. 1):


"1. Der Einspracheentscheid vom 14. Januar 2003 sei aufzuheben.


2.         Es sei festzustellen, dass die Invalidität der Beschwerdeführerin unfallbedingt ist. Der Beschwerdeführerin seien die ihr zustehenden SUVA-Leistungen vollumfänglich zu erbringen.


3.         Eventualiter seien den MEDAS-Gutachtern folgende Zusatzfragen zu stellen:


Inwieweit sind die körperlichen Leiden der Beschwerdeführerin als Unfallfolgen zu betrachten?


Inwieweit sind die psychischen Leiden der Beschwerdeführerin als Unfallfolgen zu betrachten?


Inwieweit sind die Schulterschmerzen der Beschwerdeführerin als Berufskrankheit zu betrachten?"


         Die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Beat Frischkopf, liess in der Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2003 die Abweisung der Beschwerde beantragen (Urk. 7). Nach Eingang der Replik und Duplik (Urk. 16, 19) schloss das Gericht mit Verfügung vom 16. September 2003 den Schriftenwechsel (Urk. 20).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.3 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


         
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Nach Art. 9 Abs. 1 UVG gelten als Berufskrankheiten Krankheiten (Art. 3 ATSG), die bei der beruflichen Tätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind. Der Bundesrat erstellt die Liste dieser Stoffe und Arbeiten sowie der arbeitsbedingten Erkrankungen. Gestützt auf diese Delegationsnorm und Art. 14 UVV hat er in Anhang I zur UVV eine Liste der schädigenden Stoffe und der arbeitsbedingten Erkrankungen erstellt. 


         
Als Berufskrankheiten gelten nach Art. 9 Abs. 2 UVG auch andere Krankheiten, von denen nachgewiesen wird, dass sie ausschliesslich oder stark überwiegend durch berufliche Tätigkeit verursacht worden sind. Diese Generalklausel bezweckt, allfällige Lücken zu schliessen, die dadurch entstehen könnten, dass die bundesrätliche Liste gemäss Anhang I zur UVV entweder einen schädigenden Stoff, der eine Krankheit verursachte, oder eine Krankheit nicht aufführt, die durch die Arbeit verursacht wurde (BGE 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis).


         Nach der Rechtsprechung ist die Voraussetzung des "ausschliesslichen oder stark überwiegenden" Zusammenhangs gemäss Art. 9 Abs. 2 UVG erfüllt, wenn die Berufskrankheit mindestens zu 75 % durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist (BGE 126 V 186 Erw. 2b, 119 V 201 Erw. 2b mit Hinweis; RKUV 2000 Nr. U 408 S. 407).


Soweit nichts anderes bestimmt ist, sind gemäss Art. 9 Abs. 3 UVG Berufskrankheiten von ihrem Ausbruch an einem Berufsunfall gleichgestellt. Sie gelten als ausgebrochen, sobald die betroffene Person erstmals ärztlicher Behandlung bedarf oder arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) ist.


1.5     Für die Erhebung des Sachverhalts, insbesondere für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den geklagten Beschwerden aber auch für die Frage des Vorliegens einer Berufskrankheit, ist das Gericht auf medizinische Berichte und Gutachten angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die Unfallfolgen des Unfalles von 1998 spätestens mit Abschluss der Behandlung am 31. Oktober 1998 abgeheilt seien. Die geklagten Beschwerden, nämlich zervikale und lumbale Schmerzen, seien auf eine im Vordergrund stehende, psychische Fehlentwicklung zurückzuführen, zumal keine organischen Unfallfolgen vorhanden seien. Mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und der psychischen Fehlentwicklung bestehe keine Leistungspflicht des Unfallversicherers.


         Zum Unfall vom 23. Oktober 1994 führt die Beschwerdegegnerin aus, dass die Versicherte drei Wochen nach dem Unfall wieder voll arbeitsfähig gewesen sei und die Behandlung daher abgeschlossen worden sei. Da keine Rückfälle zu diesem Unfallereignis gemeldet worden seien, sei davon auszugehen, dass die Unfallfolgen nach rund drei Wochen abgeheilt seien (Urk. 2, 7, 8/50).


         Die gemeldeten Schulterbeschwerden erachtet sie nicht als Berufskrankheit und verneint auch dafür den Anspruch auf Leistungen (Urk. 2). 


2.2     Die Beschwerdeführerin wendet hingegen ein, dass die Folgen des Autounfalls von 1998, bei dem sie ein Schleudertrauma erlitten habe, nicht vollständig geheilt seien und sie daher in den folgenden Jahren immer wieder teilweise oder vollständig arbeitsunfähig gewesen sei. Sie bemängelt, es sei keine eingehende medizinische Abklärung der Unfallkausalität erfolgt, und es könne diesbezüglich weder auf das MEDAS-Gutachten noch auf die Ansicht von Dr. I.___ abgestellt werden.


         Gestützt auf den Arztbericht vom 13. November 1997 von Dr. J.___, Facharzt für Physikalische Chemie mit Spezialisierung auf Rheumatologie, sei zudem weiter abzuklären, ob die Schulterschmerzen auf eine Berufskrankheit zurückzuführen seien (Urk. 1).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die geklagten Beschwerden mit einem bei der SUVA versicherten Unfallereignis oder einer Berufskrankheit in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang stehen und die Beschwerdegegnerin über den 31. Oktober 1998 hinaus Leistungen zu erbringen hat.


3.2     


3.2.1 Entgegen der von der Beschwerdegegnerin in der Duplik vorgebrachten Ansicht (Urk. 19 S. 6) ist aufgrund der medizinischen Aktenlage mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Versicherte 1998 ein sogenanntes Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten hat. Die Aktenlage hinsichtlich der unmittelbaren Unfallfolgen ist zwar dürftig, entscheidend und hinreichend ist, dass die erstbehandelnden Ärzte des Spitals Bülach eine Distorsion der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall diagnostiziert haben. Denn bei der Beschwerdeführerin waren die typischerweise eingeschränkte Beweglichkeit der HWS sowie Hinterkopfschmerzen unmittelbar nach dem Unfallereignis festgestellt worden. Zudem wurde über einen muskulären Druckschmerz von der HWS aus bis zur rechten Schulter und eine eingeschränkte Schulterbeweglichkeit berichtet (Urk. 8/2). Zwar hat Dr. D.___ die unmittelbar an den Unfall anschliessende Behandlung am 31. Oktober 1998 bei noch vorhandenen Restbeschwerden abgeschlossen (Urk. 8/5, 8/42), bereits am 11. Januar 1999 hat sich die Versicherte jedoch erneut notfallmässig wegen starker Schmerzen wiederum im Bereich der HWS, der Brustwirbelsäule (BWS) und in der rechten Schulter zu ihm in Behandlung begeben, wobei sie zudem auch Parästhesien in beiden Händen geschildert hat (Urk. 8/42). Bei schleppendem Heilungsverlauf ist die Beschwerdeführerin - nach Darstellung des behandelnden Dr. D.___ - in der Folge nur noch teilweise arbeitsfähig und wiederholt vollständig arbeitsunfähig gewesen (Urk. 8/14/2, 8/42).


          Dr. D.___ selber ordnete offenbar die ab 11. Januar 1999 attestierte eingeschränkte Arbeitsfähigkeit einem Krankheitsgeschehen zu, wie sich aus der von ihm eingereichten Übersicht und der Tatsache ergibt, dass er die Behandlungen ab 1999 über die Krankenkasse und nicht mehr über den Unfallversicherer abgerechnet hat. 


3.2.2   Im März 1999 untersuchte der Neurologe Dr. E.___ die Beschwerdeführerin. Er hielt im Bericht vom 24. März 1999 die Ausführungen der Versicherten fest, wonach drei Monate nach einer 1991 durchgeführten Operation (Sympathektomie rechts und links wegen einer störenden übermässigen Achsel-Schweisssekretion [Hyperhidrosis; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 743]) Parästhesien im gesamten oberen rechten Körperviertel aufgetreten seien, gefolgt von Spannungs- und Taubheitsgefühlen im rechten Arm, dumpfen Schmerzen in Ruhe und einschiessenden Schmerzen bis in die Fingerspitzen. "Seit Kürzerem" seien diese Schmerzen von bewegungsabhängigen Nackenschmerzen begleitet, die in die Schultern ausstrahlten, sodann seien auch rechtseitige Kopfschmerzen vorhanden. 1998 habe die Versicherte ein leichtes Schleudertrauma anlässlich eines Verkehrsunfalles erlebt, nach einem einmonatigen Tragen eines Kragens sei jedoch wieder der "status quo ante" erreicht gewesen. Der Neurologe kam zum Schluss, dass die während der letzten acht Jahre langsam zunehmenden Missempfindungen im Bereich des rechten Armes, inklusive der Rumpfpartie und des Kopfes am ehesten einem Deafferenzierungsschmerz (= Schmerz aufgrund der Nervendurchtrennung; Roche Lexikon Medizin, 4. Auflage, S. 351) respektive einem neuropathischen Schmerz gleichkomme, und er empfahl weitere Abklärungen (Urk. 8/45/2). Nachdem diese getätigt worden waren und keine erheblichen Befunde hervorgebracht hatten (Urk. 8/45/3), untersuchte Dr. E.___ die Versicherte im Herbst darauf noch einmal. Die Beschwerdeführerin klage erneut über permanente, krampfartig wühlende Schmerzen auf der ganzen rechten Körperhälfte mit Schwellungen vom Gesicht bis zum Fussbereich rechts, über ein Taubheitsgefühl und eine leichte Behinderung beim Gehen mit dem rechten Fuss. Sie arbeite wegen der Schwellungen und ihrer Schmerzen rechts nur noch zu 50 % (Urk. 8/45/4). Untersuchungen brachten Zeichen einer leichten Polyneuropathie im rechten Handgelenk und möglicherweise auch im rechten Fussbereich hervor, ohne aber signifikant pathologische objektive Befunde zu ergeben. Der Arzt erhielt vielmehr den Eindruck eines Konversionssyndroms, er empfahl jedoch noch weitere somatische Abklärungen (Urk. 8/45/4), die in der Folge durchgeführt wurden, jedoch keinen Befund ergaben (Urk. 8/29 S. 7).


3.2.3         Gemäss Dr. D.___ wurde die Versicherte ab Sommer einer intensiven Abklärung in der Rheumaklinik des Universitätsspitals Zürich unterzogen und im Herbst 2000 in ein interdisziplinäres Schmerzprogramm genommen (Urk. 8/42). Darüber liegen keine Originalakten vor (Urk. 8/42, 8/20/8). Aus der Anamnese der MEDAS, die im Gesamtgutachten vom 10. Dezember 2001 festgehalten wurde, geht hervor, dass in jener Abklärung diagnostisch von einem im Vordergrund stehenden, zervikospondylogenen und zervikovertebralen Schmerzsyndrom mit Wirbelsäulenfehlform und -haltung, leichtgradigen degenerativen Veränderungen, einer vegetativen Symptomatik unter Belastung mit Schwindel und Erbrechen ausgegangen wurde. Differentialdiagnostisch hielten die Ärzte unter anderem auch einen Status nach Autounfall im Jahre 1998 und 1995 mit wahrscheinlicher Halswirbelsäulen-Distorsion fest (Urk. 8/29 S. 8). 


3.2.4   Im Gutachten der MEDAS vom 10. Dezember 2001 ist der damalige Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Rahmen eines rheumatologischen und psychiatrischen Konsiliums detailliert festgestellt worden (Urk. 8/26/1, 8/26/2, 8/29). 


          In der Anamnese im Gesamtgutachten stellte die Versicherte ihre Beschwerden in den Zusammenhang mit dem Unfall von 1998. Seither habe sie zunehmende gesundheitliche Probleme (Urk. 8/29 S. 11 f.). Sie klagte gegenüber den Ärzten, am Schlimmsten seien die immer vorhandenen Nacken-, Kopf- und Kreuzschmerzen, im Weiteren habe sie Schmerzen im rechten Arm und Bein, ein vermindertes Gefühl der ganzen rechten Körperhälfte, sie könne den Kopf nicht richtig bewegen und habe oft Schwindelbeschwerden. Seit Herbst 2000 sei sie auch in psychiatrischer Behandlung (Urk. 8/29 S. 12). 


          Die Gutachter diagnostizierten ein chronisches zerviko-spondylogenes und zerviko-vertebrales  Schmerzsyndrom bei Status nach Halswirbelsäulen-Distorsion 1995 (richtig: 1994) und 1998, ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei Wirbelsäulenfehlform und -fehlhaltung, degenerativen Veränderungen und einem Status nach Kontusion/Stauchung bei den Autounfällen, ein chronisches Halbseitenschmerzsyndrom rechts mit vegetativer Begleitsymptomatik bei Status nach thorakaler Sympathektomie beidseits wegen Hyperhidrosis sowie eine eingeschränkte Schulterbeweglichkeit rechts mit Impingementsymptomatik bei Tendinitis calcarea und eine andauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10: F62.8).


Gemäss der zusammenfassenden Beurteilung standen anlässlich der dortigen Abklärungen die rheumatologischen Befunde im Vordergrund (Urk. 8/29 S. 15). So konnte bei der Beschwerdeführerin eine deutliche, schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule sowie ein myofascialer Reizzustand der gesamten cervikalen, hochthorakalen Schulterregion rechts festgestellt werden. Weiter zeigten sich eine leichte Wirbelsäulenfehlhaltung und diskret degenerative Veränderungen in diesem Bereich. Während die Schulterschmerzen klar auf eine Tendinitis calcarea zurückgeführt werden konnten, liessen sich die seit Jahrzehnten rezidivierenden Lumbalgien, welche seit dem Unfallereignis von 1998 exazerbierten und persistierten, nicht eindeutig zuordnen, weshalb bezüglich der Lendenwirbelsäulenbeschwerden eine Diskrepanz zwischen den geschilderten Angaben und den klinischen Befunden bestehe (Urk. 8/26/2 S. 5).


Die Persönlichkeitsänderung mit wesentlichem Krankheitswert stehe vor dem Hintergrund einer mehrfachen Traumatisierung (Urk. 8/29 S. 16).


3.3     Die Beschwerdegegnerin hat sich in ihrem Entscheid massgeblich auf die ärztlichen Beurteilungen von Dr. I.___ vom 29. Juli 2002 und vom 7. Januar 2003 (Urk. 8/49, 8/60) abgestützt.


         Mangels eines objektivierbaren, organischen Befundes führt dieser die im MEDAS-Gutachten beschriebenen Beschwerden weitgehend auf eine psychosomatische Störung zurück und kommt zum Schluss, dass die körperlichen Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits mit Abschluss der Behandlung durch Dr. D.___ am 31. Oktober 1998 erloschen seien (Urk. 8/49).


         In seiner zweiten Beurteilung monierte Dr. I.___ insbesondere, dass es sich bei den im MEDAS-Gutachten postulierten Schmerzsyndromen lediglich um ganzheitliche, deskriptive Pseudo-Diagnosen und nicht um objektive Befunde handle. Ein eindeutiges posttraumatisches Substrat sei weder an der Hals- noch an der Lendenwirbelsäule nachweisbar. Im MEDAS-Gutachten müsse zudem die Hierarchie der Diagnosen bemängelt werden. Allein aus psychiatrischen Gründen bestehe nämlich eine Arbeitsunfähigkeit von 50 %, weshalb die psychischen Leiden auch an erster Stelle stehen müssten. Im Vordergrund stehe klar das psychische Leiden in Form einer andauernden Persönlichkeitsveränderung bei sehr belasteter Kindheit in Brasilien und ehelichen Problemen in der Schweiz (Urk. 8/60).


 


4.


4.1     Ohne auf die langjährige Krankengeschichte einzugehen und ohne eingehende Begründung ist Dr. I.___ zum Schluss gekommen, dass die körperlichen Unfallfolgen bereits mit Abschluss der Behandlung durch Dr. D.___ am 31. Oktober 1998 abgeklungen sind (Urk. 8/49). Dabei wird nicht berücksichtigt, dass die Versicherte bei Behandlungsabschluss damals klarerweise noch nicht beschwerdefrei gewesen ist und sich bereits ab dem 11. Januar 1999 aufgrund starker Schmerzen erneut in Behandlung begeben musste. 


         Seine Kritik am MEDAS-Gutachten ist zudem aus verschiedenen Gründen nicht berechtigt (vgl. Urk. 8/60). Auch wenn es sich bei den im MEDAS-Gutachten beschriebenen Schmerzsyndromen um deskriptive, auf Grund von glaubhaften Beschwerdeangaben, aber auch erhobenen Befunden erstellte Diagnosen handelt, muss hier berücksichtigt werden, dass die Beschwerdeführerin beim Unfall eine HWS-Distorsion erlitten hat und diese Beschwerden in der Regel nicht organisch, mit bildgebendem Verfahren nachweisbar sind. Nachdem im MEDAS-Gutachten explizit festgehalten worden ist, dass bei der Versicherten die rheumatologischen und nicht die ebenfalls festgestellten psychischen Befunde im Vordergrund stehen (Urk. 8/29 S. 15), ist zudem nicht nachvollziehbar, wie Dr. I.___ aus der im Gutachten erfolgten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit zum Schluss gelangt, bei der Beschwerdeführerin stünden die psychischen Leiden klar im Vordergrund (Urk. 8/60). Denn gemäss dem MEDAS-Gutachten ist der Versicherten die Tätigkeit als Mitarbeiterin im Catering von B.___ alleine schon aufgrund des rheumatologischen Befundes nur noch beschränkt auf 30 % einer Vollzeitstelle zumutbar, und die zumutbare Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten und möglichst wechselnd belastender Tätigkeit wird auf 50 % einer Vollzeitstelle geschätzt, wobei sich hier sowohl die rheumatologischen als auch psychopathologischen Befunde auswirken (Urk. 8/29 S. 17). Aus dem MEDAS-Gutachten und insbesondere aus der dortigen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit kann daher keineswegs der Schluss gezogen werden, bei der Beschwerdeführerin stünden die psychischen Beschwerden eindeutig im Vordergrund. Auf die Einschätzung von Dr. I.___ kann daher nicht abgestellt werden.


4.2     Im Rahmen der Untersuchung bei der MEDAS ist die Versicherte zwar allseitig abgeklärt worden, in Bezug auf die Beurteilung der vorliegenden Kausalitätsfrage lässt sich jedoch aus dem MEDAS-Bericht nichts hinreichend Genaues herleiten. Zwar scheinen auch diese Ärzte, gleich wie Dr. E.___ die Halbseitenproblematik mit Beschwerden im rechten Arm und Rumpf nicht auf das erlittene Halswirbelsäule-Trauma zurückzuführen, sondern stellten diese in den Zusammenhang mit Folgen des operativen Vorgehens hinsichtlich der Hyperhidrosis. Jedoch gleich wie offenbar die Ärzte des USZ erwähnten sie ausdrücklich die Unfälle im Zusammenhang mit den persistierenden Nacken- und Kopfschmerzen. Allerdings ist nicht zu verkennen, dass hierfür auch die Darstellung der Beschwerdeführerin eine Rolle gespielt haben mag, die anlässlich der MEDAS-Begutachtung diese Schmerzen als seit den Unfällen bestehend dargelegt hat, wohingegen bei der Untersuchung durch Dr. E.___ ein solcher Zusammenhang von der Versicherten nicht hergestellt worden war.


          In Fällen wie dem vorliegenden, da unstrittig krankhafte Vorzustände vor einem Unfall vorhanden sind, sodann auch mehrere Unfälle als Teilursachen für die Beschwerden in Frage kommen, gilt es, die Frage der natürlichen Kausalität durch die begutachtenden Fachleute besonders sorgfältig abzuklären, wovon vorliegend durch die Beurteilung von Dr. I.___ nicht ausgegangen werden kann. Auch sind die entscheidenden Vorakten für eine Verlaufsbeurteilung vollständig beizuziehen, was vorliegend zumindest hinsichtlich der offenbar umfassenden Abklärung und Behandlung im Universitätsspital Zürich im Jahre 2000 nicht geschehen ist. Allenfalls gilt es auch den die Versicherte über Jahre hinweg betreuenden Hausarzt über die Hintergründe anzufragen, weshalb er die unfallkausale Behandlung im Oktober 1998 als abgeschlossen erachtet und die einige Wochen später wieder aufgenommene Behandlung zunächst offenbar einem Krankheitsgeschehen zugeschrieben hat. 


         Aufgrund der medizinischen Berichte lässt sich daher nicht beurteilen, ob die geklagten Beschwerden nicht zumindest teilweise in einem ursächlichen Zusammenhang mit einem der SUVA gemeldeten Unfallereignis stehen und inwiefern dabei auch die festgestellte psychische Problematik eine Rolle spielt. Diesbezüglich sind daher durch die SUVA weitere Abklärungen vorzunehmen.


 


5.


5.1     In Bezug auf das Vorliegen einer allfälligen Berufskrankheit ist festzuhalten, dass die Diagnose eines Thoracic-outlet-Syndroms, das nach Dr. J.___ durch die schwere mehrstündige Arbeit ausgelöst worden sei (Urk. 8/45/1), im MEDAS-Gutachten nicht bestätigt werden konnte. Aufgrund der eindeutigen, radiologischen Hinweise konnte Dr. med. G.___ die schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Schulter aber klar einer Tendinitis calcarea zuordnen (Urk. 8/26/2, 8/29, S. 5, S. 16). Da es sich bei einer Tendinitis um eine Entzündung der Sehne (nicht der Sehnenscheide; Pschyrembel, a.a.O., S. 1641) handelt und dieses Krankheitsbild nicht im Anhang 1 zur UVV aufgeführt ist, kommt diesbezüglich einzig Art. 9 Abs. 2 UVG als Anspruchsgrundlage in Frage.


         Im Rahmen von Art. 9 Abs. 2 UVG ist grundsätzlich in jedem Einzelfall darüber Beweis zu führen, ob die geforderte stark überwiegende (mehr als 75%ige) bis ausschliessliche berufliche Verursachung vorliegt (BGE 126 V 189 Erw. 4b am Ende). Angesichts des empirischen Charakters der medizinischen Wissenschaft (BGE 126 V 189 Erw. 4c am Anfang) spielt es für den Beweis im Einzelfall eine entscheidende Rolle, ob und inwieweit die Medizin, je nach ihrem Wissensstand in der fraglichen Disziplin, über die Genese einer Krankheit im Allgemeinen Auskunft zu geben oder (noch) nicht zu geben vermag. Wenn auf Grund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung eines bestimmten Leidens von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, dann schliesst dies den (positiven) Beweis auf qualifizierte Ursächlichkeit im Einzelfall aus.


5.2     Die Beschwergegnerin hat sich bei ihrem Entscheid massgeblich auf Ausführungen von Dr. I.___ abgestützt (Urk. 2 S. 7), der die Tendinitis calcarea als eindeutig krankhaft-degeneratives Leiden bezeichnet und das Vorliegen einer Berufskrankheit auch aufgrund der seit Jahren bestehenden Schulterschmerzen für unwahrscheinlich gehalten hat (Urk. 8/60 S. 2).


5.3     Dass es sich bei einer Tendinitis calcarea (=kalkige Sehnenentzündung oder Sehnenentzündung mit Kalkablagerung) um ein krankhaft-degeneratives Leiden handelt, wie Dr. I.___ festgestellt hat, ist wohl nicht anzuzweifeln. Damit lässt sich jedoch nicht ausschliessen, dass es sich bei diesem Krankheitsbild um eine Berufskrankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 2 UVG handelt, zumal Berufskrankheiten grundsätzlich krankhaft-degenerativer Natur sind, was bereits die Bezeichnung vermuten lässt.


         Es ist daher weiter abzuklären, ob die Schulterbeschwerden ausschliesslich oder stark überwiegend durch die berufliche Tätigkeit der Beschwerdeführerin verursacht worden ist. Da die Versicherte - wie schon Dr. J.___ in seinem Bericht festgehalten hat - offensichtlich bereits seit Jahren an Schulterschmerzen leidet, ist bei der neuerlichen Beurteilung nicht nur ihre letzte berufliche Tätigkeit, sondern auch die zuvor ausgeübte Tätigkeit zu berücksichtigen. Diese Abklärung braucht nur dann nicht zu erfolgen, falls aufgrund medizinischer Forschungsergebnisse ein Erfahrungswert dafür besteht, dass eine berufsbedingte Entstehung der Schulterbeschwerden von seiner Natur her nicht nachgewiesen werden kann, was entsprechend zu begründen ist.


 


6.       Der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Januar 2003 ist daher aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen vornehme und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


 


7.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.


Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. 


         Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien erscheint es als angemessen, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3'700.-- (inklusive Brauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt vom 14. Januar 2003 aufgehoben und die Sache an sie zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen weitere Abklärungen vornehme und über ihre Leistungspflicht nach dem 31. Oktober 1998 neu entscheide.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. iur. Pierre Heusser


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).