zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00096 · 2014-11-20 · de
Versicherungswechsel, Art. 7 KVG: Kein neuer Vertrag zustande gekommen, deshalb keine Meldepflichtverletzung gemäss Art 7 Abs. 5 KVG.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00096
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil
 vom 
20. November 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Atupri
 Krankenkasse
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1958, erhielt am 1
7. 
Oktober 2011 
per Mail 
auf seinen Wunsch 
eine Offerte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung der 
Atupri
 Kr
ankenkasse (nachfolgend: 
Atupri
; 
Urk. 
14/1). Per 3
1. 
Dezember 2011 kündigte er die obligatorische Krankenpflegeversicherung bei seiner bisherigen Krankenversicherung 
Sanagate
 AG (vgl. 
Urk. 
3/1). Am 2
4. 
Juli 2012 mailte er 
der 
Atupri
 
einen Versicher
ungsantrag und beantragte 
die Aufnahme in die Grundversicherung
 ab 
1. 
August 2012 (
Urk. 
14/7; 
Urk. 
14/3
-4). 
Mit Verfügung vom 2
2. 
Juli 2013 (
Urk. 
9/1) lehnte die 
Atupri
 eine rückwirkende Aufnahme von 
X.___
 per 
1. 
Januar 2012 sowie eine entsprechende Be
stätigung zuhanden des Vorversicherers ab und stellte fest, dass die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung weiterhin bei der 
Sanagate
 AG bestehe. Die dagegen am 1
4. 
August 2013 
 
erhobene Einsprache (vgl. 
Urk. 
2 S. 2) wies die 
Atupri
 mit Entscheid vom 2
3. 
September 2013 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
3. 
September 2013 (
Urk. 
2) erhob der Ver
sicherte am 1
7. 
Oktober 2013 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte
 nach entsprechender Aufforderung des hiesigen Gerichts (
Urk. 
4)
 mit Eingabe vom 
7. 
November 2013 (
Urk. 
6) die Aufnahme in die Grundversicherung der 
Atupri
 per 
1. 
Januar 2012 und die Verpflichtung der 
Atupri
 zur Meldung des 
Versi
che
rungswechsels
 an die Vorversicherung. Weiter beantragte er die Verpflich
tung der 
Atupri
 zur Übernahme der aus der unterlassenen Meldung entstande
nen Kosten sowie die Ausrichtung einer 
Parteientschädigung
.
Am 2
7. 
Dezember 2013 reichte der Beschwerdeführer weitere Unterlagen
, 
ins
besondere einen Versicherungsantrag (
Urk. 
14/3-4),
 ein (
Urk. 
13; 
Urk. 
14/1
7).
 Mit Beschwerdeantwort vom 3
0. 
Dezember 2013 beantragte die 
Beschwerde
gegnerin
 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
15) und hielt mit Eingabe vom 1
0. 
Januar 2014 (
Urk. 
18) daran fest. Dazu nahm der Beschwerdeführer am 3
0. 
Januar 2014 Stellung (
Urk. 
21). 
Das unter der Prozessnummer KV.
2013.00087
 
hängige
 Verfahren in Sachen des Beschwerdeführers wird ebenfalls mit heutigem Datum erledigt. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Eine versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündi
gungsfrist den Versicherer auf das Ende eines Kalendersemesters wechseln (
Art. 
7 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht (
Art. 
7 
Abs. 
2
 Satz 1
 KVG). Das Versicherungsverhältnis endet 
gemäss
 
Art. 
7 
Abs. 
5 KVG erst, wenn der neue Versicherer dem bisherigen mitgeteilt hat, die betreffende Person sei bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert. Unter
lässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die 
Prämiendiffe
renz
. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist. 
1.2
    
Trifft die Mitteilung des neuen Versicherers erst nach demjenigen Datum beim bisherigen Versicherer ein, auf welches gekündigt wurde, so endet das 
Versi
cherungsverhältnis
 am Ende des Monats, in dem die Mittei
lung eintrifft (BGE 127 V 42 E
. 4b/
ee
). Selbst wenn festgestellt wird, dass der bisherige Versicherer eine Kündigung zu Unrecht nicht akzeptiert hat, ist die rückwirkende Beendi
gung des Versicherungsverhältnisses auf den Kündigungstermin nur dann mög
lich, wenn die Mitteilung des neuen Versicherers vor dem Kündigungstermin beim bisherigen Versicherer eingetro
ffen ist (vgl. BGE 125 V 275 E
. 7). Die vom Gesetz vorgesehene Rechtsfolge bei einer Verspätung der Mitteilung besteht nicht in der rückwirkenden Anerkennung des 
Versichererwechsels
, sondern darin, dass der neue Versicherer der versicherten Person den entstandenen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz, zu ersetzen hat (
Art. 
7 
Abs. 
5 Satz
 2 KVG; BGE 
130 V 450
 E
. 3.1).
1.3
    
Eine gültige Kündigung führt für sich allein nicht zur Beendigung des bisheri
gen Versicherungsverhältnisses. Die Beendigung wird erst mit der Mitteilung der Weiterversicherung bewirkt (BGE 130 V 448 E. 3.1). Die Mitteilungspflicht, die eine Nebenpflicht zur Aufnahmepflicht gemäss 
Art. 
4 
Abs. 
2 KVG ist, ob
liegt dem neuen Versicherer und nicht der versicherten Person und ist an keine Formvorschrift gebunden. Der neue Versicherer trägt im Fall einer nicht nach
weisbaren Weiterversicherungsbestätigung die Folgen der Beweislosigkeit. Der Versicherer ist gehalten, die Bestätigung nach Möglichkeit in einem Zeitpunkt vorzunehmen, der die Aufnahme der versicherten Person an dem von ihr ver
langten Zeitpunkt oder mit möglichst geringer Verzögerung zulässt
. Die versi
cherte Person trifft die Obliegenheit, dem neuen Versicherer den bisherigen be
kannt zu geben, andernfalls sie, sofern der neue Versicherer die Information nicht anderweitig erlangen kann, einen allfälligen Schadenersatzanspruch nach 
Art. 
7 
Abs. 
5 KVG verliert
 (BGE 130 V 448 E. 5.2
, 5.4
). 
Sie hat die Anmeldung beim neuen Versicherer so rechtzeitig vorzunehmen, dass dieser die Weiterver
sicherungsbestätigung noch vor dem Termin des 
Versichererwechsels
 vollziehen kann. 
1.4
    
Gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
5 Satz 2 KVG besteht die Rechtsfolge bei verspäteter Mittei
lung nicht in der rückwirkenden Anerkennung des 
Versichererwechsels
, sondern in einer Schadenersatzpflicht des neuen Versicherers. Diese richtet sich nach den allgemeinen Grundsätzen der S
chadenersatzpflicht gemäss OR 41
 (Schaden, Widerrechtlichkeit,
 Kausalzusammenhang,
 Verschulden; BGE 130 V 448 E. 3.1 und 5.2). Die gleiche Rechtsfolge tritt ein, wenn der Krankenversicherer den Versicherungsbeitritt verunmöglicht oder verweigert
. Die Schadenersatzpflicht tritt unabhängig davon ein, welche Gründe zur Unterlassung der Meldung an den bisherigen Versicherer führten; die Haftung für den entstandenen Schaden besteht sowohl bei Säumnis bezüglich der Meldung als auch bei Verweigerung der Aufnahme
 (
Art. 
7 
Abs. 
6 KVG; BGE 129 V 394 E. 5.1).
1.5
    
Art. 
7 
Abs. 
5 Satz 2 KVG stellt eine spezialgesetzliche Schadenersatzpflicht des Krankenversicherers dar. Eine Exkulpation des Versicherers ist dann möglich, wenn die unterlassene Meldung auf Umstände zurückzuführen ist, die die versi
cherte Person selbst zu vertreten hat. So beispielsweise, wenn sie den 
Kassen
beitritt
 so spät anmeldet, dass der neue Versicherer unter Berücksichtigung einer angemessenen Bearbeitungszeit nicht in der Lage war, die 
Weiterversiche
rungsbestätigung
 bis zum Kündigungstermin zu verschicken (
Eugster
, Kranken
versicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, S. 
447
 
Rz
. 
159). 
2.
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer rückwirkend per 
1. 
Januar 2012 zu versichern hat und ob sie eine Schadener
satzpflicht gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
5 und 6
 KVG
 trifft.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin verweigerte die Aufnahme des Beschwerdeführers per 
1. 
Januar 2012
 und eine Schadenersatzpflicht
 im angefochtenen Entscheid mit der Begründung, 
sie habe als Nachversicherer die 
Weiterversicherungsbestäti
gung
 gar nicht rechtzeitig
 zur Kündigung beim Vorversicherer
 erstellen können, da die Anmeldung des Beschwerdeführers erst viel später erfolgt sei. Es sei zu 
vermuten, dass dieser nicht an einem ordnung
sgemässen Ablauf des 
Versiche
rungs
wechsels
 interessiert gewesen sei. Da er sich erst mehr als ein halbes Jahr nach der Kündigung ange
meldet habe, sei der Versicherungs
wechsel weder per 
1. 
Januar 2012 noch zu einem späteren Zeitpunkt zustande gekommen. Eine Schadenersatzpflicht falle ausser Betracht, da es nicht möglich gewesen sei, rechtzeitig zu reagierten (
Urk. 
2 S. 2 f.).
Die E-Mail des Beschwerdeführers vom 2
4. 
Juli 2012, der ausser Name und Adresse keine weiteren Angaben zu entnehmen gewesen seien, sei
 lediglich
 eine erste Willensbezeugung gewesen
; ein konkreter A
ufnahmea
ntrag sei nicht ein
gegangen (
Urk. 
15)
. 
Sollte sie ein Verschulden an der 
Nichtauffindbarkeit
 des Antrages treffen, bedauere sie dies. Wäre dieser tatsächlich bei ihr eingegangen, so wäre der Wille des Beschwerdeführers zur Aufnahme eindeutig gewesen. Dass dieser Antrag nun vorhanden sei, ändere nichts an der Ausgangslage, denn es liege weiterhin keine für einen korrekten Versicherungswechsel frist
gerechte Anmeldung vor (
Urk. 
18).
2.3
    
Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, er habe sich am 2
4. 
Juli 2012 bei der Beschwerdegegnerin per Mail angemeldet und habe am 2
5. 
Juli 2012 die Bestä
tigung erhalten, dass sein Antrag via Mail eingegangen sei. Auf deren Verlan
gen habe er die Anmeldung auch noch per Post zugestellt, obwohl dies gesetz
lich nicht vorgesehen sei. Damit sei für ihn die Anmeldung abgeschlossen gewesen. 
Er habe nicht gewusst, dass der neue Versicherer eine Meldung an den Vorversicherer machen müsse. Da er von seinem Vorversicherer für ausstehende Prämien betrieben worden sei, habe er am 3
1. 
Januar 2013 der 
Beschwerdegeg
nerin
 seine Anmeldung per Mail in Erinnerung gerufen. Die 
Beschwerdegegne
rin
 sei verpflichtet gewesen, ihn in die Grundversicherung aufzunehmen (
Urk. 
1 S. 1 ff.).
Er wolle per 
1. 
Januar 2012 bei der Beschwerdegegnerin als versichert gelten und diese solle die entsprechende Meldung an die Vorversicherung vollziehen und ihm die Prämien für das Jahr 2012 in Rechnung stellen. Weiter solle die Beschwerdegegneri
n insbesondere die Betreibungs- und Verwaltungskosten
 und andere Spesen der Vorversicherung übernehmen (
Urk. 
6 S. 1).
3.
3.1
    
Es ist zunächst zu prüfen, ob das Versicherungsverhältnis mit der 
Beschwerde
gegnerin
 zustande gekommen ist
.
 
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer das Versicherungsverhältnis mit der Vorversicherung per 3
1. 
Dezember 2011 
kündigte (
Urk. 
3/1), ohne einer neuen Versicherung beigetreten zu sein. Damit verblieb er bis auf weiteres bei der bisherigen Versicherung.
In der Folge meldete er sich erst am 2
4. 
Juli 2012 per E-Mail bei der 
Beschwer
degegnerin
 (vgl. 
Urk. 
14/7), deren Offerte er am 1
7. 
Oktober 2011 ebenfalls per Mail erhalten hatte (vgl. 
Urk. 
14/1). In dieser Mail hielt er fest: „Beiliegend sende ich Ihnen meinen Versicherungsantrag Beginn 1.8.2012“, als Anlage war „Versicherungsantrag 
Atupri
 
pdf
“ genannt (vgl. 
Urk. 
14/7). 
Eine Mitarbeiterin der Beschwerdegegnerin antwortete darauf am 2
5. 
Juli 2012 per E-Mail und bedankte sich für den Antrag. Sie bat den Beschwerdeführer, den Antrag im Ori
ginal per Post zu senden (
Urk. 
3/3). Dies tat der Beschwerdeführer gemäss eige
nen Angaben am 
4. 
August 2012 (vgl. 
Urk. 
14/4). Die Beschwerdegegnerin macht geltend, dieses Dokument nicht erhalten zu haben.
3.2
    
Das KVG sieht mit den 
Art. 
7 
Abs. 
1 und 2 das Recht zum freien Wechsel des Versicherers und als Korrelat dazu die Aufnahmepflicht des neuen Versicherers sowie die Pflicht zur Anerkennung der rechtzeitigen Kündigung durch den bis
herigen vor (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, S. 439 
Rz
. 128).
 Das Versicherungsverhältnis entsteht durch den Verwaltungsakt, mit welchem der Versicherer auf Anmeldung hin die Auf
nah
me formell, aber nicht in konstitutiver Weise vollzieht. Die Anmeldung ist eine empfangsbedürftige Gestaltungserklärung, an welche die antragstellende Person grundsätzlich gebunden ist und die bei erfüllten gesetzlichen Aufnah
mebedin
gungen ihre Rechtswirkung - die Begründung des 
Versicherungsver
hältnisses
 - ohne Erfordernis der Zustimmung durch den Versicherer automa
tisch entfaltet. Jedoch entfaltet ein Antrag, wenn das Versicherungsverhältnis nicht zustande kommt, keine zeitlich unbegrenzte Wirkung. Ist der Beitrittswille aufgrund der Umstände nicht mehr eindeutig, hat die Person, die an ihrem 
Bei
trittswillen
 festhält, dies in geeigneter Weise kundzutun oder den 
Aufnahmean
trag
 zu erneuern (BGE 130 V 448 E. 6.2.2; 
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Sozi
ale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, S.
 
407
 
Rz
. 
20-21). 
3.3
    
Der Beschwerdeführer hat am 1
7. 
Oktober 2011 zusammen mit der Offerte der Beschwerdegegnerin die Information erhalten, dass der Antrag mit der rechts
gültigen Originalunterschrift per Post zurückzusenden sei (
Urk. 
14/1). Zwar 
schreibt d
as KVG weder für die Beitrittserklärung noch für die Kündigung des Versicherungsverhältnisses die Schriftform vor, weshalb diese 
grundsätzlich
 auch mündlich rechtswirksam abgegeben werden können. Ist jedoch der Beweis für die Abgabe einer Gestaltungserklärung nicht zu erbringen, trägt die versi
cherte Person die Folgen der Beweislosigkeit (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, S. 
451 
Rz
. 
174).
 Aus diesem Grund 
durfte die Beschwerdegegnerin - auch im Beweis
i
nteresse des Beschwerdefüh
rers - die Zusendung des Originals verlangen, zumal der Beschwerdeführer das Datum des Versicherungsbeginns handschriftlich vom vorausgefüllten Datum des 
1. 
Januars auf 
8. 
August
 2012
 
ge
ändert (vgl. 
Urk. 
14/3) und das Merkblatt betreffend Kündigungsablauf nicht unter
zeichnet hatte (vgl. Urk. 14/5),
 der An
trag mithin unvollständig und unklar war. Einen Beweis für den Versand des Originalantrages
 (Postquittung)
 vermag der Beschwerdeführer nicht vorzulegen. Da er nach Lage der Akten in der Folge weder eine Police noch eine 
Prämien
rechnung
 der Beschwerdegegnerin erhielt, 
konnte er nicht vom Bestand eines Versicherungsverhältnisses mit der Beschwerdegegnerin ausgehen. Vielmehr 
wäre er gehalten gewesen, sich - zumal er
 Ende Juli 2012
 einen 
Versicherungs
beginn
 
bereits 
am 
1. 
August 2012 wünschte - zeitnah über den Verbleib seiner Anmeldung 
zu erkundigen und den Antrag allenfalls nochmals
 und einge
schrie
ben
 zuzustellen. Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb er diesen erst im Beschwerdeverfahren vorlegte. Selbst wenn man davon ausginge, dass der 
unvollständige 
Originalantrag der Beschwerdegegnerin zugegangen 
ist
, hätte dieser seine zeitliche Bindungswirkung aufgrund der Untätigkeit des Beschwer
deführers verloren. 
3.4
    
Somit ist das Versicherungsverhältnis mit der Beschwerdegegnerin nicht zustan
de gekommen. Damit entfällt eine Prüfung der Frage, ob die 
Beschwerde
gegnerin
 eine Schadenersatzpflicht für eine Meldepflichtverletzung gemäss 
Art. 
7 
Abs. 
5 und 6 trifft. 
3.5
    
Im Übrigen 
beantragt der Beschwerdeführer ausdrücklich
, rückwirkend per 
1. 
Januar 2012 bei der Beschwerdegegnerin versichert zu sein
 (
Urk. 
6 S. 1 
Ziff. 
1). Dem könnte
 selbst dann nicht gefolgt werden, wenn von einem Zustan
de
kommen des neuen Versicherungsvertrages auszugehen wäre: In diesem Fall wäre die Beschwerdegegnerin - entgegen ihrer Ansicht (vgl. 
Urk. 
2 
Ziff. 
5) - 
zwar 
verpflichtet gewesen, den Beschwerdeführer ab August 2012 in ihre Versi
cherung aufzunehmen und 
der Vorversicherung 
den Wechsel per diesen Zeitpunkt anzuzeigen, nicht jedoch, ihn rückwirkend pe
r 
1. 
Januar 2012 zu versi
chern
: Zum einen besteht die gesetzliche 
Rechtsfolge bei einer Verspätung der Mitteilung nicht in der rückwirkenden Anerkennung des 
Versichererwech
sels
, sondern darin, dass der neue Versicherer der versicherten Person den ent
stan
denen Schaden, insbesondere die Prämiendifferenz
 - welche nicht geltend ge
macht wird -
, zu ersetzen hat
. Zum andern endet d
as
 bisherige 
Versiche
rungs
verhältnis
 mit der Vorversicherung 
erst
 auf das Ende des Monats, in dem die Mitteilung eint
rifft (BGE 127 V 42 E. 4b/
ee
), was vorliegend frühestens im August
 2012
 
hätte erfolgen können
. Eine rückwirkende Beendigung des 
Versi
cherungsverhältnisses
 auf den Kündigungstermin wäre nur dann möglich ge
wesen, wenn die Mitteilung des neuen Versicherers vor dem Kündigungster
min 
- vorliegend somit noch im Dezember 2011 - 
bei der alten Versicherung einge
troffen wäre (BGE 125 V 275 E. 7). Dass dies nicht geschehen ist, hat der Be
schwerdeführer zu vertreten.
4.
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass der 
Einspracheentscheid
 der 
Beschwerdegeg
nerin
 rechtens ist. 
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Atupri
 Krankenkasse
- 
Bundesamt für Gesundheit 
sowie an:
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard