zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00061 · 2016-09-23 · de
Aus falscher Rechtsmittelbelehrung darf der betroffenen Person kein Rechtsnachteil erwachsen. Nichteintretensentscheid daher rechtsmissbräuchlich. Verletzung der Begründungspflicht. Rückweisung zum Entscheid in der Sache betreffend Übernahme von Spitexleistungen für die Pflege zu Hause.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00061
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil 
vom 
23. September 2016
in Sachen
Erbe der 
Y.___
, gestorben am 04.01.2015
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Kolping Krankenkasse AG
Wallisellenstrasse
 55, Postfach 198, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Y.___
, geboren 
19
23
 und gestorben am 4. Januar 2015
, 
war bei der Kolping
 Krankenkasse 
AG (nachfolgend: Kolping
) obligator
isch krankenpflege
versichert (
Urk. 
10/18
). 
    
Mit Bedarfsmeldeformular vom 26
. 
Juni 2014
 ersuchte die 
Spitex
, 
gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr. 
med. Z.___
, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
für die Zeit vom 1. 
Februar bis 1
. 
August 2014
 um Kosten
-
gut
sprache
 für Pflegeleistung
en von voraussichtlich Total 500.6
 Stunden 
(Urk. 10/2
). 
    
Am 14. Juli 2014 er
teil
te di
e
 Kolping für den Zeitraum vom 1. Februar bis 
31. Juli 2014 Kostengutsprache und wies gleichzeitig darauf hin, dass ab 1. Au
-
gust
 2014 für die Pflege zuhause nicht mehr übernommen werden 
könne, als wenn die Versicherte im Heim gepflegt würde und
 damit maximal 
Fr. 
3‘
285
.-- vergü
tet würden (
Urk. 
10/5)
. Dies bestätigte die Kolping 
mit
 
Verfügung vom 
4
. 
November
 201
4
 
(
Urk. 
10/8
)
.
    
Dagegen erhob der Sohn der Versicherten, 
X.___
,
 
geboren 1951, 
am 
30. Nov
ember 2014 Einsprache (
Urk. 
10/9
) und beantragte die Übernahme der vol
len 
Spitexkosten
 durch die Kolping auch ab dem 1. August 2014.
 Am 15. 
Ja
nuar 2015 
erliess
 die Kolping
 einen 
Einspracheentscheid
, worin als Einsprache- respektive Beschwerdeinstanz 
abermals
 die Kolping in der Rechtsmittelbeleh
rung angegeben wurde (
Urk. 
10/10). Erneut erhob 
X.___
 
mit Schreiben vom 31
. 
Januar 2015
 Einsprache
 
(
Urk. 
10/11) 
und beantragte die Übernahme der vollen 
Spitexkosten
 durch die Kolping ab 1. August 2014
. 
    
Mit Schreiben vom 5. März 2015 
(
Urk. 
10/12) 
forderte die Kolping 
X.___
 auf, innert 14 Tagen zusätzliche Rechnungen für Pflegeleistungen für die Zeit von August bis Dezember 20
14 vorzulegen, unter der Androh
ung, dass ansonsten aufgrund der Akten
 entschieden werde (
Urk. 
10/12) und teilte ihm mit
 Schreiben vom 23. April 2015 (
Urk. 
10/14) mit, dass i
nfolge Todes seiner Mutter 
die Vollmacht 
erloschen sei
,
 und er demnach zum Erheben der Einspra
che nur berechtigt sei, wenn er sich innert Frist von 10 Tagen ab Erhalt des Schreibens als Willen
svollstrecker ausweisen könne, ansonsten auf die Einspra
che wegen fehlender Vertretungsmacht nicht eingetreten werde.
 
    
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 8. Juni 2015 trat die Kolping auf die Einsprache vom 31. Januar 2015
 (
Urk. 
10/11)
 v
on 
X.___
 nicht ein (Urk.10/
15
 = 
Urk. 
2).
2.
    
X.___
 erhob am 11. Juli 2015 g
ege
n den 
Einspracheentscheid
 
der Kol
ping 
vom 8
. 
Juni 2015
 
(
Urk. 
2) Beschwerde und beatragte, dieser sei aufzuhe
ben
,
 und die Kosten für die Mehrleistungen über 
Fr. 
6‘580.75 seien durch die Kolping zu übernehmen (
Urk. 
1 S. 3).
    
Mit Gerichtsverfügung vom 16. Juli 2015 (
Urk. 
4) wurde der Beschwerdeführer aufgefordert, schriftlich darzulegen, ob er nur in eigenem Namen oder als Erbe für die Erbengemeinschaft der 
Y.___
 Beschwerde erhebe. Am 29. Juli 2015 teilte der Beschwerdeführer mit, er amte in eigenem Namen (
Urk. 
6). Mit Beschwerdeantwort vom 5. August 2015 (
Urk. 
9) beantragte die 
Beschwerde
gegnerin
, dass auf die Beschwerde mangels Aktivleg
itimation
 des Beschwerde
führers 
nicht einzutreten sei, was 
ihm 
am 21. August 2015 zur Kenntnis ge
bracht wurde (
Urk. 
12).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach Art. 49 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
-
ver
sicherungsrechts
 (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die be
troffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden 
gemäss
 Art. 49 
Abs. 
3 ATSG mit einer Rechtsmittelbeleh
rung versehen (Satz 1), und sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Satz 2).
 Aus einer mangelhaften Eröffnung ei
ner Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (Satz 3).
    
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 
Abs. 
1 ATSG fallen, können 
gemäss
 Art. 51 
Abs. 
1 ATSG in einem formlosen Verfah
ren behandelt werden, und die betroffene Person kann 
gemäss
 Art. 51 
Abs. 
2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen.
    
Gegen Verfügungen kann 
gemäss
 Art. 52 
Abs. 
1 ATSG innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. 
Art. 52 
Abs. 
2 ATSG bestimmt, dass die 
Einspracheentscheide
 innert angemessener Frist zu erlassen (Satz 1) und dass sie zu begründen sowie mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen sind (Satz 2).
    
Gemäss
 Art. 56 
Abs. 
1 ATSG kann gegen 
Einspracheentscheide
 Beschwerde erho
ben werden, wobei 
gemäss
 Art. 57 ATSG jeder Kanton ein 
Versicherungs
gericht
 als einzige Instanz zur Beurteilung von Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung bestellt.
1.2
    
Nach Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör, wobei sie nicht angehört werden müssen vor Verfügungen, die durch Einsprache an
fechtbar sind.
    
Bestandteile des Anspruchs auf rechtliches Gehör, wie er neben der expliziten gesetzlichen Regelung in Art. 42 ATSG auch in Art. 29 
Abs. 
2 der Bundesver
fassung (BV) garantiert wird (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a), sind das Recht der be
troffenen Person, sich vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu 
äussern
, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu 
äussern
, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu be
einflussen (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a mit Hinweisen; 
Kieser
, ATSG-Kommentar, Art. 42 
Rz
. 10 ff.).
    
Einen weiteren Aspekt des Anspruchs auf rechtliches Gehör bildet das Recht auf eine Begründung, welche die versicherte Person in die Lage versetzt, einen Entscheid sachgerecht anzufechten.
 Um den verfassungsrechtlichen Anforde
rungen zu genügen, muss die Begründung wenigstens kurz die Überlegungen nennen, von denen sich die Behörde bei ihrem Entscheid hat leiten lassen und auf die sich der Entscheid stützt (vgl. BGE 124 181 E. 1a mit Hinweisen; 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
2. 
Auflage, Zürich 2009, Art. 49 
Rz
 37).
1.
3
    
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtli
chen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sa
che selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkre
ten Fall für den Ausgang der materi
el
len Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Be
hörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132 V 387 
E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/
aa
).
2.
    
2
.1
    
Wie aus den 
Akten hervorgeht,
 er
liess die Beschwerdegegnerin am 
4. 
November 2014 eine Verfügung (
Urk. 
10/8)
,
 mit welcher sie die Kosten für die 
Pflegeleis
tungen
 der Spitex für den Zeitraum vom 
1. 
Februar bis 3
1. 
Juli 2014 übernahm, hingegen ab dem 
1. 
August 2014 lediglich noch maximal zu einem Betrag von 
Fr. 
3‘285.-- monatlich. 
    
Gegen diese Verfügung erhob 
der Beschwerdeführer fristgerecht am 
3
0. 
No
-
vember
 2014 Einsprache
 (
Urk. 
10/9
) und beantragte die Übernahme der vollen 
Spitexkosten
 durch die Beschwerdegegnerin auch über den 
1. 
August 2014 hinaus. 
Weiter verwies er darauf, dass die Begründung der Verfügung nicht rechtmässig sei, namentlich die Beschwerdegegnerin nicht dargelegt habe
,
 auf welchen Bundesgerichtsentscheid sie sich gestützt habe. 
Zudem führte er aus, m
an werde der komplizierten psychische
n
 Situation 
seiner Mutter 
zu Hause besser gerecht.
 Sie bedürfe der ständigen Kontrolle, da auch ihre physische Verfassung abgenommen habe. Weiter machte der Beschwerdeführer un
ter Hinweis auf die Rechtsprechung 
des Bundesgerichts geltend, das
s
 die Beschrän
kung der Kosten auf 
Heimn
iveau rechtswidrig sei.
    
In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin am 1
5. 
Januar 2015 einen 
Ein
-
sprache
entscheid
 (
Urk. 
10/10).
2.2
    
Vorab ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer z
u
m Erheben der Einsprache vom 3
0. 
November 2014 (
Urk. 
10/9) 
aus der Vollmacht 
3. 
Juni 2013 (
Urk. 
10/4) 
legitimiert war, da seine 
Mutter noch am Lebe
n 
war.
    
Indes erweis
t
 sich die Rechtsmittelbelehrung im 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Januar 2015 (
Urk. 
10/10
) 
als fehlerhaft
, hätte 
doch 
darin ein Weiterzug an das hiesige G
ericht vorgesehen werden müssen, und nicht erneut an die 
Be
schwerdegegnerin
. Wie ausgeführt, darf der betroffenen Person 
a
us einer man
gelhaften Eröffnung 
des Entscheides
 kein Nachteil entstehen 
(
vgl. 
vorstehend 
E. 1.
1
).
 Demnach muss so verfahren werden, dass die Möglichkeit, ein Rechtsmittel zu ergreifen, nicht eingeschränkt oder vereitelt wird.
    
Dass die Beschwerdegegnerin ihren eigenen Verfahrensfehler nun 
zum Anlass nimmt
, auf die am 3
1. 
Januar 2015 vom Beschwerdeführer entsprechend der fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung erneut erhobene Einsprache (
Urk. 
10/11) nicht mehr einzutreten, erweist sich als rechtsmissbräuchlich. So darf ihm durch diesen Verfahrensfehler seitens der Beschwerdegegnerin kein Rechtsnachteil er
wachsen. Der 
Einspracheentscheid
 vom 
8. 
Juni 2015 (
Urk. 
2) ist demnach in
folge 
Rechtsmissbräuchlichkeit
 aufzuheben.
2.3
    
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Januar 2015 (
Urk. 
10/10) äusserte sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den mit der Einsprache vom 3
0. 
November 2014 (
Urk. 
10/9) vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführer
s. So geht aus diesem Entscheid
 trotz ausdrücklicher Aufforderung seitens des Beschwerde
führers 
weder 
hervor
,
 auf welchen Entscheid des Bundesgerichts oder auf wel
che gesetzlichen Bestimmungen abgestellt wurde, noch lässt sich abschliessend entnehmen, in welchem Umfang di
e 
Spitexkosten
 
nun 
übernommen 
wurden
. I
nsbesondere die Ausführungen, dass die Leistungen vor dem August über 30
 %
 
abwichen und sämtliche Rechnungen
,
 welche unter 31
 %
 lägen
,
 korrigiert und monatlich die Differenzkosten überprüft würden, erweisen sich als nicht nach
vollziehbar und lassen 
nicht erkennen
,
 inwiefern den Forderungen des Be
schwerdeführers nun entsprochen worden ist oder nicht.
    
Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Begründungspflicht und damit den Anspruch des Beschwerdeführer auf rechtliches Gehör
 (vgl. vorstehend E. 1.
2
)
 verletzt, was auch zur Aufhebung des 
Einspracheentscheides
 vom 1
5. 
Januar 2015 (
Urk. 
10/10) führt
 (vgl. vorstehend E. 1.3)
.
3.
3.1
    
Gemäss dem
 vom Beschwerdeführer in seiner Einsprache vom
 
3
0. 
November 2014 
(
Urk. 
10/9) erwähnten
 
Urteil
 des Bundesgerichts 
9C_702/2010
 
vom 2
1. 
Dezember 2010 ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung danach zu diffe
renzieren, ob die ambulante Pflegeleistung zu Hause beziehungsweise die Spi
tex-Pflege wirksamer und 
zweckmässiger
 ist als die in einem Pflegeheim durch
geführte Heimpflege. Nach der Rechtsprechung ist dabei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber 
gemäss
 den Materialen die Pflege zu Hause fördern 
wollte
, weshalb die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Heimpflege nicht restriktiv aus
zulegen ist. Aus diesem Grunde wurde die Wirtschaftlichkeit eines Spitex-Ein
satzes von der Rechtsprechung nur bei einem groben Missverhältnis zwischen den dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines 
Spitexeinsatzes
 einer
seits und den Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits verneint (vgl. RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 265 E. 2d).
3.2
    
Bei einer Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48
 %
 (RKUV 2001 Nr. KV 169 
S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98). 
    
In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und 
zweckmässiger
 erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Um
stände bejaht bei 1.9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00), 2.7-mal (Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 2
1. 
Dezember 2010 E. 5.2) und 2.86-mal (RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137) höheren Kosten. 
War die
Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und 
zweckmässiger
 zu qualifi
zieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Er
werbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-mal 
höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 
Nr. KV 144 S. 23, K 66/00). 
3.3
    
In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Haus
pflege-Aufwand in der 
Grössenordnung
 von gegen 
Fr. 
100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b S. 342). 
Unverhältnismässig
 beziehungsweise unwirt
schaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pfle
geheim und absolut über etwa 
Fr. 
100'000.-- pro Jahr betragen (Urteil des Bun
desgerichts K 95/03 vom 1
1. 
Mai 2004 E. 3.2).
 
Bei der Wirtschaftlich
-
 
keitsbeurteilung
 werden nach der Rechtsprechung nur die Kosten für die Krankenkassen erfasst, nicht die Gesamtkosten des 
Pflegeheim
aufenthaltes
 oder die 
gesamtheitlichen
 volkswirtschaftlichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c). 
4
.
    
A
ufgrund des Gesagten 
sind 
der
 angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
8. 
Juni 2015 (
Urk. 
2) infolge 
Rechtsmissbräuchlichkeit
 und der 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Januar 2015 (
Urk. 
10/10) infolge Verletzung des rechtlichen Gehörs
 aufzuheben, und die 
Beschwerde wird in dem Sinne 
gutgeheissen
, als die 
Sache 
an 
die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen wird
, damit sie 
entweder die
 vom Beschwerdeführer
 
betragsmässig
 spezifizierten
 
Spitexleistungen
 übernehme oder 
unter Berücksichtigung der 
massgebenden
 
rechtsprechungsgemässen
 Kriter
i
en
 (vorstehend E. 3)
 
einen 
Einspracheentscheid
 erlasse, 
welcher den Anforderungen an die Begründungspflicht 
(vgl. vorstehend E. 
1.2
) 
entspricht.
5
.
    
Der
 
unvertretene
 Beschwerdeführer
 beantragte die 
Zusprache
 einer 
Prozessent
schädigung
 (Urk. 1 S.
 3
). 
    
Da seine Aufwendungen den Rahmen dessen, was 
der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu neh
men hat, 
deutlich 
überschritten haben,
 hat die Beschwerdegegnerin dem Be
schwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche ermessensweise auf 
Fr. 
1‘000.
-- (inkl. 
Barauslagen
) 
festzusetzen ist.
Der Einzelrichter
 erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in 
dem Sinne 
gutgeheissen
, dass sowohl der angefochtene 
Ein
spracheentscheid
 vom 
8. 
Juni 2015 als auch der 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Januar 2015
 aufgehoben
 werden
 und die Sache an die 
Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Prozessent
-
schä
digung
 von 
Fr. 
1‘000
.-- (inkl. Barauslagen
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Kolping Krankenkasse AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
-
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
ent
-
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan