zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00075 · 2012-11-30 · de
Erreichen des medizinischen Endzustandes; Verneinung der Adäquanz.


UV.2011.00075


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichter Vogel


Gerichtsschreiber Stocker


Urteil vom 30. November 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Marc Spescha


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1957, war ab 7. April 2003 als Gebäudereiniger bei den Y.___ in Zürich angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 10. April 2003 von einer Leiter stürzte und sich dabei verletzte (Urk. 8/1).


         Die medizinische Erstversorgung fand im Spital Z.___ statt; anschliessend wurde der Versicherte ins A.___ verlegt (vgl. Urk. 8/164). Es wurden unter anderem eine Unterkieferparamedianfraktur, beidseitige Kieferköpfchenfrakturen, Zahnfrakturen und eine Rissquetschwunde am Kinn festgestellt (Urk. 8/4). Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, berichtete am 11. Juli 2003 zudem noch darüber, dass wenige Tage nach dem Unfall Schwindelattacken (Drehschwindel mit Übelkeit) aufgetreten seien, die andauerten (Urk. 8/7). Dr. med. C.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, untersuchte den Versicherten am 16. Mai und 11. Juni 2003 (Urk. 8/8-9; vgl. auch Urk. 8/13). In der Folge wurde der Versicherte im A.___ in verschiedenen Kliniken untersucht und behandelt (vgl. Urk. 8/10, 8/17, 8/30, 8/53, 8/116 und 8/135). Die Psychotherapeutin D.___, M.Ed., erstattete am 20. Januar 2005 ihren Bericht (Urk. 8/42). Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychiatrie, berichtete am 27. März 2006 über die Behandlung des Versicherten (Urk. 8/108). Am 21. Juli 2007 folgte der Bericht von Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 8/142). Oberarzt Dr. med. G.___ von der H.___ Klinik untersuchte den Versicherten am 29. Januar 2008 (Urk. 8/165). Am 17. April und 30. Mai 2008 erstatteten Oberärztin PD Dr. med. I.___ und Assistenzarzt Dr. med. J.___ sowie Oberarzt Dr. med. K.___ vom L.___ ihre Berichte (Urk. 8/167-168). Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie und Arbeitsmedizin, von der SUVA-Abteilung Arbeitsmedizin nahm am 9. September 2008 zum vorliegenden Fall Stellung (Urk. 8/171).


1.2     Mit Verfügung vom 27. Oktober 2008 (Urk. 8/172) stellte die SUVA die Versicherungsleistungen betreffend die Kieferprobleme des Versicherten per 31. Oktober 2008 ein mit der Begründung, dass diese Gesundheitsbeeinträchtigungen keine organische Grundlage (mehr) hätten und dass die Adäquanz zu verneinen sei. Gleichzeitig verneinte die SUVA insoweit einen Rentenanspruch des Versicherten. Betreffend Integritätsentschädigung hielt sie fest, dass darüber in einer separaten Verfügung entschieden werde.


         Die Krankenversicherung des Versicherten, die Assura, erhob gegen die genannte Verfügung am 6. November 2008 vorsorglich Einsprache (Urk. 8/175). Mit Schreiben vom 28. November 2008 (Urk. 8/177) erhob auch der Versicherte vorsorglich Einsprache. Am 1. Dezember 2008 folgte seine definitive Einsprache (Urk. 8/178).


1.3     Nachdem am 19. Februar 2009 Dr. med. dent. N.___ seinen Bericht zu den Akten gereicht hatte (Urk. 8/189), sprach die SUVA dem Versicherten mit Verfügung vom 12. März 2009 (Urk. 8/192) für die verbliebene Beeinträchtigung der Kaufähigkeit eine Integritätsentschädigung von 12,5 % zu und verneinte abermals einen Rentenanspruch des Versicherten.


1.4     Mit Schreiben vom 18. März 2009 zog die Assura die vorsorgliche Einsprache vom 6. November 2008 zurück (Urk. 8/195).


1.5     Am 30. Juli 2009 liess der Versicherte auch gegen die Verfügung vom 12. März 2009 Einsprache erheben (Urk. 8/204). In der Folge wurden die Akten mit weiteren medizinischen Berichten (vgl. etwa Urk. 8/216-217 und Beilagen zu Urk. 8/208) sowie dem Gutachten des O.___ vom 31. Oktober 2010 (Urk. 8/219) ergänzt.


         Mit Entscheid vom 2. Februar 2011 (Urk. 2 = Urk. 8/229) wies die SUVA die Einsprache gegen die Verfügung vom 27. Oktober 2008 ab und trat auf die Einsprache gegen die Verfügung vom 12. März 2009 nicht ein.


 


2.       Mit Eingabe vom 7. März 2011 (Urk. 1) liess der Versicherte Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 2. Februar 2011 erheben mit folgenden Anträgen:


1.  Es sei der angefochtene Einsprache-Entscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen mit der Anweisung, ein polydisziplinäres Gutachten durch eine unabhängige Gutachterstelle zu veranlassen, wobei der Beschwerdeführer insbesondere neurologisch, neuropsychologisch und psychiatrisch zu beurteilen ist.


2.  Es sei dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zuzusprechen.


         Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 12. April 2011 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde, sofern darauf einzutreten sei. Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 13 und 16).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Diese Beweisgrundsätze gelten ohne Weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzungen. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a).


1.3.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 f. E. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2. Februar 2011 (Urk. 2) den Anspruch des Beschwerdeführers im Wesentlichen mit der Begründung, dass bezüglich der organisch objektivierbaren Restfolgen im Kiefer- und Zahnbereich eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe. Damit entfalle insoweit ein Rentenanspruch. Die weiteren vom Beschwerdeführer geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen hätten im Rahmen der umfassenden medizinischen Abklärungen keinem organischen Substrat, keinen strukturellen Veränderungen zugeordnet werden können. Für die Frage, ob ein Leistungsanspruch für organisch nicht objektivierbare respektive psychische Beschwerden bestehe, sei somit in rechtlicher Hinsicht der adäquate Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 10. April 2003 in Anwendung der mit BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu prüfen. Es sei von einem mittelschweren Unfall auszugehen. Da kein einziges Kriterium erfüllt sei, sei die Adäquanz zu verneinen, weshalb die Frage der natürlichen Kausalität offen bleiben könne (Urk. 2).


         Im vorliegenden Prozess führte die Beschwerdegegnerin im Wesentlichen aus, dass aufgrund der medizinischen Akten - entgegen den Ausführungen in der Beschwerde - erstellt sei, dass der sogenannte medizinische Endzustand erreicht sei. Von einer weiteren Behandlung sei keine namhafte Besserung der Beschwerden mehr zu erwarten. Es sei auch nicht zutreffend, dass der Beschwerdeführer aus 3 m Höhe gestürzt sei; die Sturzhöhe habe vielmehr 1,2 m betragen. Was schliesslich die Frage nach der genügenden medizinischen Abklärung betreffe, so beschränke sich der Beschwerdeführer darauf, dass von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten des O.___ (insbesondere das psychiatrische Teilgutachten) zu kritisieren. Er verkenne dabei, dass bereits vor diesem Gutachten eine umfassende medizinische Abklärung durch die SUVA vorgenommen worden sei. Selbst wenn die Kritik am genannten Gutachten berechtigt wäre, könnte der Beschwerdeführer nichts daraus ableiten, weil im Gutachten lediglich die schon zuvor bekannten Beurteilungen bestätigt würden. Es sei demnach als erwiesen anzusehen, dass keine unfallkausalen organisch nachweisbaren Erkrankungen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit vorhanden seien. Zwischen den nicht-organischen Beschwerden und dem erlittenen Unfall bestehe - wie im angefochtenen Einspracheentscheid dargelegt - kein adäquater Kausalzusammenhang. Daran würde sich auch nichts ändern, falls tatsächlich von einer Sturzhöhe von 3 Metern auszugehen wäre (Urk. 7).


2.2     Demgegenüber liess der Beschwerdeführer im Wesentlichen vortragen, es sei nicht zutreffend, dass er lediglich aus einer Höhe von 1,2 m auf den Boden gefallen sei; die Fallhöhe habe vielmehr 3 m betragen. Mithin sei von einem weit dramatischeren Unfallhergang auszugehen. Weiter falle auf, dass im O.___-Gutachten keine eigenständige neuropsychologische Untersuchung enthalten sei. Auch werde die von früheren Befunden und Beurteilungen abweichende neurologische Beurteilung nicht einleuchtend begründet. In der psychiatrischen Exploration werde lediglich eine unsystematische und unspezifische Symptomatik erwähnt. Eine kritische Auseinandersetzung mit abweichenden Berichten finde im Gutachten nicht statt. Obwohl in den übrigen medizinischen Akten durchaus psychiatrische Diagnosen gestellt würden, werde dies im psychiatrischen O.___-Teilgutachten in aktenwidriger Weise verneint. Auch die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit überzeuge nicht. Der behandelnde Psychiater des Beschwerdeführers weise denn auch auf erhebliche Inkongruenzen hin. Das O.___-Gutachten sei mangelhaft und für die Beurteilung des vorliegenden Falles untauglich. Mithin sei der medizinische Sachverhalt nicht hinreichend abgeklärt worden, weshalb die natürliche Kausalität nicht verneint werden könne. Ebenso wenig könne die Adäquanz geprüft werden, solange gutachterlich nicht feststehe, ob nicht doch eine organische Schädigung bestehe. Dies gelte auch bezüglichen des psychischen Gesundheitsschadens. Solange dieser nicht diagnostisch geklärt sei, könne die Adäquanz nicht verneint werden (Urk. 1).


         Replicando liess der Beschwerdeführer ergänzen, dass die Frage, ob die anerkannten organischen Unfallfolgen (Kiefer- und Zahnbeschwerden) keine Arbeitsunfähigkeit begründeten und darüber hinaus keine weiteren organisch nachweisbaren Beschwerden vorhanden seien, bis heute nicht in rechtsgenügender Weise beantwortet worden sei. Deshalb sei ein polydisziplinäres Gutachten notwendig. Namentlich seien die Schwindelbeschwerden und Kopfschmerzen, die schon unmittelbar nach dem Unfallereignis aufgetreten seien, nicht abgeklungen; ihre Genese sei unklar. Es lasse sich deshalb auch nicht sagen, dass die Heilbehandlung abgeschlossen sei. Zudem sei die Adäquanz - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - nach der Praxis bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule zu prüfen, weil von Anfang an ein Schädeltrauma mit Dauerschwindel und Kopfschmerzen diagnostiziert worden sei. Bei der Beurteilung der Unfallschwere sei zu berücksichtigen, dass der Beschwerdeführer aus 2,5 bis 3 m Höhe mit dem Kinn auf den Betonboden aufschlug, wobei er sich mehrfache Unterkieferfrakturen beidseits sowie Zahnfrakturen zugezogen habe. Ein solcher Unfall sei mindestens als mittelschwer an der Grenze zu einem schweren Unfall zu qualifizieren. Da insgesamt fünf Adäquanzkriterien (teilweise in ausgeprägter Weise) erfüllt seien, wäre die Adäquanz, wenn von einem Endzustand ausgegangen werden dürfte, zu bejahen (Urk. 13).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente zu Recht verneint hat, weil zum einen die noch bestehenden Gesundheitsbeeinträchtigungen organischer Natur seine Arbeits- beziehungsweise Erwerbsfähigkeit nicht beeinträchtigen und zum anderen zwischen etwaigen psychischen Gesundheitsstörungen und dem Unfall vom 10. April 2003 kein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Zudem ist umstritten, ob der sogenannte medizinische Endzustand bereits eingetreten und die Sache in medizinischer Hinsicht genügend abgeklärt worden ist.


         Nicht Gegenstand des vorliegenden Prozesses ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Integritätsentschädigung von mehr als 12,5 % hat. Er liess replicando anerkennen, dass die Verfügung vom 12. März 2009 (Urk. 8/192) diesbezüglich in Rechtskraft erwachsen ist. Die vorliegende Beschwerde richtet sich ausdrücklich nur gegen den verneinten Anspruch auf Rentenleistungen (Urk. 13 S. 2).


3.2


3.2.1   Dr. C.___ führte in ihrem Bericht vom 16. Mai 2003 (Urk. 8/8) aus, dass der Beschwerdeführer am 10. April 2003 aus 3 m Höhe von einer Leiter gestürzt sei und sich dabei eine Kieferköpfchenfraktur beidseits sowie eine Kontusion der Rippen links zugezogen habe. Beim Schwindel, der wenige Tage nach dem Unfall aufgetreten sei, handle es sich unter Berücksichtigung der Anamnese um einen posttraumatischen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Mittels der Frenzelbrille habe aber aktuell in den Provokationsmanövern (wie bereits zuvor im A.___) keine Schwindelattacke und kein Nystagmus provoziert werden können. Somit sei keine sichere Seitenlokalisation möglich. Eine andere Schwindelursache sei jedoch angesichts der Anamnese und bei sonst normalem Neurostatus nicht ersichtlich. Weitere Abklärungen seien nicht notwendig (vgl. auch Urk. 8/9).


         Am 10. Dezember 2003 erklärte Dr. C.___, bis anhin habe der Verdacht auf einen posttraumatischen Lagerungsschwindel bestanden. Aktuell zweifle sie aber an dieser Diagnose, weil eine Attacke nie habe provoziert werden können. Die Ursache des Schwindels bleibe offen. Die Dauerkopfschmerzen interpretiere sie als multifaktoriell. Die Symptomatik sei seit dem Trauma stationär (Urk. 8/13).


         Dr. B.___ äusserte sich am 19. Dezember 2003 dahingehend, dass der Beschwerdeführer seit dem Unfall immer wieder unter massiven Schwindelattacken leide (teilweise mehrmals am Tag). Zwischenzeitlich klage er aber auch über stark elektrisierende messerstichartige Kopfschmerzen im Ohrbereich (Urk. 8/12).


         Assistenzarzt Dr. med. P.___ und Oberarzt Dr. med. Q.___ vom A.___ erläuterten in ihrem Bericht vom 12. Februar 2004 (Urk. 8/17), dass sich in der aktuellen klinischen und neurootologischen Untersuchung keine Hinweise für eine peripher- oder zentralvestibulären Störung fänden. Auch die im Dezember 2003 durchgeführte Elektronystagmographie, inklusive kalorische Reizung der Labyrinthe, sei normal ausgefallen. Die Computertomographie der Felsenbeine vom 31. Juli 2003 habe ebenfalls keine Pathologie gezeigt. Dies und insbesondere die deutlich angstbezogene Seite der Schwindelanfälle spreche für das Vorliegen von phobischen Schwindelanfällen im Rahmen einer Angststörung, die sich wahrscheinlich aus einem initial bestehenden posttraumatischen paroxysmalen Lagerungsschwindel heraus entwickelt habe. Nach der Spontanremission des benignen Lagerungsschwindels würden die Schwindelanfälle nunmehr durch die genannte Störung unterhalten. Angesichts der Chronifizierung der Beschwerden werde die Durchführung einer Verhaltenstherapie empfohlen.


         Die Psychotherapeutin D.___ berichtete am 20. Januar 2005 darüber, dass der Beschwerdeführer seit seinem Unfall an Schmerzen leide. Das deprimiere ihn und trübe seine Stimmung. Nachts wache er voller Angst auf und sei ganz verschwitzt. Die vegetative Übererregtheit und die Vigilanzsteigerung behinderten ihn in seinem Schlafverhalten. Er könne manchmal wegen des Schwindels und Brechreizes nicht aus dem Haus gehen. Therapeutisch arbeite sie mit dem Beschwerdeführer an der Bewältigung seiner Angst und Besorgnis sowie der Vigilanzsteigerung (Urk. 8/42).


         Assistenzarzt Dr. med. R.___ und Oberarzt Dr. Q.___ vom A.___ führten in ihrem Bericht vom 2. März 2005 (Urk. 8/53) aus, dass die Symptomatik stationär sei. Wie bereits in der Voruntersuchung hätten sich keine Hinweise für eine periphere oder zentral vestibuläre Störung gezeigt. Die starke situative Komponente bestätige den phobischen Charakter im Rahmen der Angststörung. Subjektiv habe die Verhaltenstherapie diesbezüglich keine Besserung gebracht. Das Hauptproblem des Beschwerdeführers sei die massive Einschränkung durch die klinisch bedingte Arthrose beider Kieferköpfchen mit konsekutiver periartikulärer Myoarthropathie. Durch den im Rahmen der Angststörung persistierenden Bruxismus werde die ganze Symptomatik zusätzlich exazerbiert. Aufgrund der beträchtlichen nächtlichen Schmerzen weise der Beschwerdeführer zudem Einschlafstörungen auf.


         Dr. M.___ erklärte am 14. Juli 2005, man erfahre aus dem jüngsten Bericht der Dres. R.___ und Q.___, dass wesentliche Störungen des Gleichgewichtsfunktionssystems nicht mehr hätten objektiviert werden können. Es sei die Diagnose eines phobischen Schwindels, einer psychosomatischen Erkrankung, gestellt worden. Aus ORL-fachlicher Sicht ergäben sich aktuell also keine weitergehenden Konsequenzen. Die Störung der Kiefermotorik sei eine Folge der erlittenen Frakturen. Wichtig sei, dass dem Beschwerdeführer im Rahmen einer Psychotherapie geholfen werde, mit den Beschwerden so gut wie möglich umzugehen (Urk. 8/71).


         Dr. E.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 27. März 2006 (Urk. 8/108) ein Schmerzsyndrom nach Unfall, eine mittelschwere Depression (ICD-10 F32.1) mit Freud- und Hoffnungslosigkeit sowie Schlafstörung und eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F62.0) mit intrusiven Vorstellungen und Hyperarousal (ohne Vermeidungsverhalten, mit Leere und Hoffnungslosigkeit).


         Assistenzärztin Dr. med. S.___ und Klinikdirektor Prof. Dr. Dr. med. T.___ vom A.___, Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie, stellten am 27. Juni 2006 folgende Diagnosen (Urk. 8/116):


-   St.n. Unterkieferparamedianfraktur regio 34 (nach aussen offene RQW am Kinn).


-   St.n. Kieferköpchenfraktur beidseits mit Gehörgangsblutung beidseits.


-   St.n. Zahnfrakturen und Wurzelreste (15, 25, 35, 43 und 44).


-   St.n. drei RQW im Bereich des Kinns (4/03).


         Bezüglich der Schmerzverarbeitung sei sicherlich eine psychische Komponente vorhanden. Deshalb sei der Beschwerdeführer zur weiteren Abklärung und Anpassung der Schmerzmedikation in die Schmerzsprechstunde überwiesen worden.


         Dr. med. et med. dent. U.___ und Dr. med. dent. V.___ vom Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der W.___ erhoben in ihrem Bericht vom 31. Mai 2007 (Urk. 8/135) folgende Befunde: Das neurologische Screening zeige eine generalisierte Allodynie im Hals- und Gesichtsbereich mit spastischen Muskelzuckungen. Das HWS-Screening und die Palpation der Halsmuskulatur weise eine generalisierte Druckdolenz auf. Die regionalen Lymphknoten seien unauffällig. Die maximale aktive Mundöffnung betrage 40 mm, passiv 43 mm unter Schmerzen. Exkursionsbewegungen seien nur unter Schmerzen möglich und deutlich eingeschränkt. Die Palpation der Kiefergelenke zeige beidseitige Druckdolenzen; die Auskultation ergebe rechtsbetont ein Öffnungsknacken. Bei der Kaumuskulatur seien generalisierte Schmerzsensationen vorhanden. Das Gelenkspiel und der Kompressionstest seien schmerzbedingt nicht beurteilbar.


         Dr. F.___ führte in seinem Bericht vom 21. Juli 2007 (Urk. 8/142) aus, der Beschwerdeführer falle aufgrund seines durch den Unfall entstellten Gesichts auf mit Steifhaltung des Kopfes und konstanten muskulären Zuckungen bei einem sonst kräftigen, für sein Alter jugendlichen Körper. Er erscheine deutlich und konstant stark durch die Schmerzen und Schwindelattacken beeinträchtigt, die offenbar zu Gangunsicherheit und gelegentlich auch zu Stürzen führten. Der Beschwerdeführer berichte, wie andere Leute auf seine Erscheinung reagierten und dass er dadurch in seinen sozialen Kontakten beeinträchtigt werde. Die Sozialkontakte beschränkten sich praktisch auf ein befreundetes Ehepaar. Die psychiatrische Exploration habe weder Anhaltspunkte für ein unfallfremdes, lebensgeschichtlich bedingtes, hysterisch-dissoziatives Geschehen noch für eine sogenannte Begehrensneurose ergeben. In keinerlei Hinsicht seien Hinweise für das Mitspielen einer bewussten Simulation vorhanden. Vielmehr schienen die Beschwerden auf somatischer Ebene zu liegen, auch wenn dies über den klinischen Eindruck hinaus nach den Akten nicht genauer erfasst werden könne. Die psychopathologische und psychosoziale Symptomatik imponiere reaktiv als eine Unfallfolge. Es seien weiterhin residuelle psychotraumatische Flashbacks vorhanden; die Behandlungsversuche seien durch die chronifizierte Schmerzproblematik behindert worden.


PD Dr. I.___ und Dr. J.___ erläuterten am 17. April 2008, dass die otoneurologische Untersuchung ein peripher vestibuläres Defizit links gezeigt habe, das nicht kompensiert sei, sowie eine Störung der zentralen visuo-okulomotorischen Bahnen. Dieses unkompensierte Defizit erkläre teilweise die Konstanz der Gangunsicherheiten. In solchen Situationen bleibe die Therapie schwierig. Es werde trotzdem ein Versuch mit intensiver vestibulärer Physiotherapie empfohlen. Die Prognose bleibe jedoch nach so lange vorhandenen Symptomen ungünstig (Urk. 8/168).


         Dr. G.___ hielt in seinem Bericht vom 13. Mai 2008 (Urk. 8/165) fest, dass die Zuweisung des Beschwerdeführers zur neurologischen Verlaufskontrolle durch die Beschwerdegegnerin erfolgt sei zur Klärung der Frage, ob ein organischer Hirnschaden vorliege. Die klinische neurologische Untersuchung sowie die kranielle Bildgebung mittels MRI hätten diesbezüglich keine pathologischen Befunde ergeben. Die in den interkonventionellen radiologischen Abklärungen ersichtlichen beginnenden osteochondrotischen Veränderungen C4-C6 seien unspezifisch; die funktionelle manualtherapeutische Untersuchung habe auf der Höhe der zervikalen Segmente keine relevanten Dysfunktionen ergeben. Eine strukturelle Veränderung der Halswirbelsäule als zusätzliche Reizkomponente sei eher unwahrscheinlich. Betreffend der chronifizierten, intermittierend auftretenden Trümmelepisoden seien aus neurologischer Sicht keine Hinweise für eine relevante vestibuläre Funktionsstörung vorhanden, wie dies bereits mehrfach in den fachärztlichen Vorberichten erwähnt worden sei.


         Dr. K.___ äusserte sich am 30. Mai 2008 dahingehend, dass der Beschwerdeführer eine schon fünf Jahre dauernde, komplexe Schmerzsymptomatik zeige mit beginnender Kiefergelenksarthrose rechts und degenerativer Diskopathie links mit begleitender Myoarthropathie des Kausystems. Der Beschwerdeführer klage über Ohr- und Kiefergelenksschmerzen beidseits (in Ruhe, beim Sprechen und Essen), die nach frontotemporal beidseits sowie in die Nackenregion ausstrahlten. Der Dauerschmerz habe die Stärke VAS 3 - 4. Am meisten schränke ihn jedoch der Dauerschwindel ein, weniger die Gesichtsschmerzen. Zudem berichte der Beschwerdeführer, dass er seit dem Unfall an Depressionen und Schlafstörungen leide; deshalb sei er in psychiatrischer Behandlung. Die Behandlung der vorliegenden Schmerzproblematik stelle ein Problem dar: In aller Regel werde bei einer Myoarthropathie des Kausystems ein konservatives Vorgehen empfohlen (Physiotherapie bei einem spezialisierten Kiefertherapeuten, lokale Schmerztherapie mit Flector, Reduktion des Bruxismus durch Heimübungen). Die Behandlung in einer Schmerzsprechstunde sei ebenfalls in Erwägung zu ziehen (Urk. 8/167).


         Dr. M.___ führte in seinem Bericht vom 9. September 2008 (Urk. 8/171) aus, dass von PD Dr. I.___ und Dr. J.___ neu eine periphere Untererregbarkeit des Vestibularisorgans links bei Kalorik und ein Spontannystagmus festgestellt worden sei. Dieser Befund spreche eindeutig für ein kürzlich aufgetretenes Ereignis. Aus fachärztlicher Sicht müsse er festhalten, dass diese periphere vestibuläre Funktionsstörung links keine Folge des vor rund fünf Jahren erlittenen Unfalls sein könne, sondern eine vom Unfall unabhängige neue Erkrankung darstelle. Hierfür spreche nur schon die Tatsache, dass bei der etwa ein Jahr nach dem Unfall durchgeführten Untersuchung die experimentelle thermische Erregbarkeitsprüfung der peripheren Vestibularisorgane eine symmetrische Erregbarkeit ergeben habe. Somit sei klar, dass die neu diagnostizierte vestibuläre Funktionsstörung damals nicht bestanden habe. Das nachträgliche Auftreten dieser Störung könne ganz verschiedene Ursachen haben; sie trete meistens ohne erkennbare oder diagnostizierbare Erkrankungen auf. Vorliegend sei sie sicher nicht unfallbedingt. Es sei mit einer bleibenden Beeinträchtigung der Kaufunktion zu rechnen; eine Heilung sei nicht zu erwarten. Allenfalls könne durch physiotherapeutische Massnahmen zumindest vorübergehend eine gewisse Besserung erzielt werden. Es seien zwar Dauerschmerzen vorhanden, aber nicht in allzu ausgeprägter Form. Das gehe aus dem jüngsten Bericht von Dr. K.___ hervor. Zudem sei zu berücksichtigen, dass der Dauerschwindel, der nicht unfallbedingt sei, im Vordergrund stehe. Für den Beschwerdeführer seien Tätigkeiten mit Sturz- oder Absturzgefährdung nicht mehr zumutbar. Das habe schon gegolten, bevor die aktuellen, nicht unfallbedingten Schwindelbeschwerden aufgetreten seien; bereits zuvor habe er an diffusen Schwindelbeschwerden gelitten, die nicht organischen Ursprungs gewesen seien (phobischer Schwindel). Zusammenfassend sei festzuhalten, dass der erlittene Unfall keine organisch bedingte Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems zur Folge gehabt habe. Die Kieferbeschwerden dürften persistieren; eine grundlegende Besserung sei kaum zu erwarten.


         Dr. med. dent. N.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 19. Februar 2009 (Urk. 8/189) dahingehend, dass der Beschwerdeführer einen sehr verunsicherten Eindruck mache. Er befürchte, es könne ihm jederzeit etwas zustossen. Er klage, dass er kaum mehr richtig essen und zubeissen könne. Das liege jedoch nicht an der zahnärztlichen Versorgung, sondern an den Kiefer- und Kopfbeschwerden. Dental habe er keine Probleme; er sei mit der Versorgung zufrieden. Der Untersuch zeige ein gepflegtes Gebiss. Die zahnärztliche Versorgung sei von hoher Qualität.


         Dr. phil. FF.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie, erklärte in seinem Bericht vom 9. Oktober 2009 (Beilage zu Urk. 8/208), dass die kognitive Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers schwer gestört sei. In dieser Verfassung sei er sicher zu 100 % arbeitsunfähig. Um eine Störung dieses Ausmasses zu verursachen, müsste eine organische Hirnschädigung mit höchster Wahrscheinlichkeit ein relativ grosses Ausmass haben und in einem bildgebenden Verfahren sichtbar sein. Das MRI sei aber unauffällig. Es sei deshalb anzunehmen, dass die vorliegende massive kognitive Einschränkung psychische Ursachen habe. Am ehesten sei an eine Angststörung, an eine posttraumatische Belastungsstörung im Sinne einer Fehlverarbeitung des erlittenen Unfalls zu denken. Die definitive Beurteilung sei allerdings den behandelnden Fachpersonen aus dem Bereich der Psychiatrie zu überlassen.


         Oberärztin Dr. Dr. med. S.___ und Prof. Dr. Dr. T.___ vom A.___ führten in ihrem Bericht vom 15. Oktober 2010 (Urk. 8/217) aus, dass der Beschwerdeführer über unveränderte Schmerzen in beiden Kiefergelenken klage. Das Hauptsymptom sei der Schwindel. Bezüglich der Schmerzintensität habe der Beschwerdeführer auf der Schmerz-Skala von 0 bis 10 einen Wert von 7 bis 8 angegeben, was jedoch schwer nachvollziehbar sei, da er nicht gestresst, schmerzgeplagt oder kaltschweissig gewesen sei. Auch die Einschränkungen der Mundöffnung seien schwierig zu eruieren. Festzuhalten sei, dass der Beschwerdeführer an einer Myoarthropathie bei beginnender posttraumatischer Arthrose leide, was aber sicher kein Grund für eine Arbeitsunfähigkeit sei. Der Beschwerdeführer sei aus kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht zu 100 % arbeitsfähig.


3.2.2   Chefarzt Dr. med. AA.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, und Dr. med. BB.___, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom O.___ stellten in ihrem für die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erstellten Gutachten vom 31. Oktober 2010 (Urk. 8/219) folgende Diagnosen:


1.  Status nach 3-facher Unterkieferfraktur (paramedian links, nicht disloziert, Kieferköpfchenfraktur beidseits) nach Sturz von einer Leiter am 10.04.2003


2.  Myoarthropathie auf dem Boden einer Kiefergelenksarthrose beidseits bei Status nach beidseitiger Kieferköpfchenfraktur


3.  Multiple faziale Tics mit/bei:


- möglichem Blepharospasmus


4.  Verdacht auf Analgetika-induzierte Kopfschmerzen


         Diese Diagnosen hätten allerdings keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers, der aktuell seine psychischen Beschwerden als im Vordergrund stehend bezeichnet habe. Er sei depressiv; sein Kopf schlafe; er fühle sich einfach nur schlecht und könne nicht mehr so lachen wie früher. Besonders belasteten ihn seine Gedächtnisstörungen. Er klage über stärkste Nackenschmerzen mit Ausstrahlungen in den gesamten Kopf. Er habe Beschwerden bei der Nahrungsaufnahme. Zudem leide er unter einem ständigen Schwindel. Auf Nachfragen habe er aber verneint, bisher gestürzt zu sein. Lediglich einmal habe er sich bei einer Schwindelattacke abfangen müssen und sich dabei an beiden Daumen wehgetan. Auf weiteres Nachfragen habe der Beschwerdeführer auch über einen gelegentlich auftretenden beidseitigen Tinnitus geklagt. Die internistische Untersuchung ergebe das Bild eines 53-jährigen, sehr kräftig-muskulös gebauten und kardiopulmonal kompensierten Versicherten in gutem Allgemeinzustand. Es hätten sich keine pathologischen Befunde erheben lassen. Aus internistischer Sicht sei der Beschwerdeführer voll arbeitsfähig. Bei der rheumatologischen Begutachtung imponiere eine erhebliche Selbstlimitation und Inkonsistenz. So seien die demonstrierten Beschwerden sowie die teilweise massive Bewegungsminderung im Bereich der Halswirbelsäule und des Kauapparates deutlich variabel und klinisch im demonstrierten Ausmass nicht plausibel. Auffällig sei eine ausserordentlich gut trainierte und seitengleich ausgeprägte Muskulatur des gesamten Haltungs- und Bewegungsapparates, insbesondere auch der Schultergürtelmuskulatur. Dies sei ein Hinweis dafür, dass der Beschwerdeführer sich im Alltag deutlich mehr belaste, als er angebe. Namentlich könne auch keine wesentliche Insuffizienz der Nackenmuskulatur objektiviert werden. Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht liege kein Gesundheitsschaden vor, der die Arbeitsfähigkeit einschränkte. Die neurologische Untersuchung habe multiple faziale Tics sowie einen möglichen Blepharospasmus ergeben. Das Störungsbild sei zwar sozial störend und weiter klärungsbedürftig, jedoch kein Hinderungsgrund, um eine dem Bildungsstand des Beschwerdeführers entsprechende Arbeitstätigkeit zu 100 % auszuüben. Das beklagte Kopfschmerzsyndrom lasse sich angesichts der Medikamentenanamnese differenzialdiagnostisch auch als Analgetika-Kopfschmerz verstehen, so dass eine Entgiftung eine deutliche Besserung herbeiführen könne. Es liege jedenfalls keine die Arbeitsfähigkeit mindernde dauerhafte neurogene Störung vor. Für ein behinderndes peripher-vestibuläres Störungssyndrom sei kein ausreichender Anhaltspunkt vorhanden. Bei der kieferorthopädischen Untersuchung imponierten deutliche Zeichen einer Selbstlimitation. Es hätten weder für die demonstrierten Funktionseinschränkungen noch für den geklagten Schwindel noch die subjektiv sehr hoch angegebene Schmerzintensität objektive pathologisch-anatomische Befunde erhoben werden können. Zwar habe eine initiale posttraumatische Arthrose der Kiefergelenke festgestellt werden könne, doch wirke sich das nicht auf die Arbeitsunfähigkeit aus. Bei der psychiatrischen Exploration hätten sich bei unsystematischer und unspezifischer Symptomatik keine Anhaltspunkte für eine psychische Störung ergeben, insbesondere nicht für eine Angststörung, ein posttraumatisches Belastungssyndrom, eine affektive Störung (depressive Episode oder Dysthymia) oder eine Persönlichkeitsstörung. Die entsprechenden Diagnosekriterien seien nicht erfüllt. Es bestünden hingegen Anhaltspunkte für eine erhebliche Selbstlimitierung und Symptomausweitung, zumal eine schwere organische neurologische Störung ausgeschlossen werden könne. Der Widerspruch zur neuropsychologischen Untersuchung von Dr. FF.___ lasse an ein bewusstseinsnahes Aggravationsverhalten denken. Aus psychiatrischer Sicht sei der Beschwerdeführer voll arbeitsfähig. 


3.2.3   Dr. F.___ nahm am 17. Januar 2011 zum O.___-Gutachten Stellung (Urk. 3/8). Er kritisierte dabei insbesondere die psychiatrische Beurteilung: Der beschriebenen Angst-, Schmerz- und Posttraumasymptomatik und der Wesensveränderung werde zu Unrecht jeglicher Krankheitswert abgesprochen. Dafür sei dem Gutachten aber keine hinreichende Erklärung zu entnehmen. Es werde aus dem angeblichen Umstand, dass keine psychiatrische Diagnose zu stellen sei, auf eine Selbstlimitierung und praktisch auf eine Simulation geschlossen, für die es sonst keine Hinweise gebe. Ungünstige posttraumatische Entwicklungen, die durchaus auch schwer invalidisierenden Charakter haben könnten, seien in der psychiatrischen Praxis und Literatur bekannt und beruhten grösstenteils auf unbewussten Prozessen. Weiter bemängelte Dr. F.___ am Gutachten, dass die anamnestischen Erhebungen unvollständig gewesen seien; es sei auf jegliche Fremdanamnesen verzichtet worden.


         Dr. B.___ äusserte sich am 18. Januar 2011 dahingehend, dass es beim Beschwerdeführer zu einer posttraumatischen Belastungsstörung gekommen sei. Diese äussere sich in chronischen Ängsten und phobischem Schwindel. Trotz unauffälliger neurologischer Untersuchung und des unauffälligen MRI-Befundes sei er in seiner subjektiven Empfindlichkeit massiv eingeschränkt. Er sei unfähig, konzentriert zu arbeiten, und auf die tägliche Einnahme von Medikamenten (Antidepressiva und Anxiolytika) angewiesen (Urk. 3/9).


         Auch Dr. med. CC.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, und Prof. Dr. med. DD.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom EE.___ äusserten sich in ihrer Stellungnahme vom 4. März 2011 (Urk. 3/10) kritisch zum O.___-Gutachten: Im Wesentlichen wurde bemängelt, dass die anamnestischen Angaben lückenhaft seien, die psychopathologische Befunderhebung weder formal noch inhaltlich den üblichen Ansprüchen genüge, die neurologischen Diagnosen nicht überzeugten und es nicht nachvollziehbar sei, dass keine psychiatrischen Diagnosen gestellt worden seien. Das O.___-Gutachten genüge den in BGE 122 V 160 festgehaltenen Qualitätskriterien weder in formeller noch materieller Hinsicht.


3.3


3.3.1   Der Beschwerdeführer liess im Anschluss an die kritischen Stellungnahmen der behandelnden Ärzte Dr. F.___ und Dr. B.___ sowie der Experten des EE.___, Dr. CC.___ und Prof. Dr. DD.___ (vgl. dazu E. 3.2.3), die Beweistauglichkeit und den Beweiswert des O.___-Gutachtens in Zweifel ziehen. Die Beschwerdegegnerin entgegnete auf die vorgebrachte Kritik am O.___-Gutachten, dass dieses von der IV-Stelle in Auftrag gegeben worden sei und sie selber zuvor bereits umfassende medizinische Abklärungen veranlasst habe. Selbst wenn die Kritik am O.___-Gutachten gerechtfertigt wäre, bestätige dieses lediglich die bereits zuvor bekannten Beurteilungen. Damit ergebe sich aus den Akten ein einheitliches Bild (Urk. 7 S. 4 f.).


         Wie nachfolgend zu zeigen sein wird, kann im vorliegenden Prozess tatsächlich offen bleiben, ob die am O.___-Gutachten (und insbesondere am psychiatrischen Teilgutachten) geübte Kritik gerechtfertigt ist oder nicht. Die übrigen medizinischen Akten lassen es ohne weitere Abklärungen zu, die streitentscheidenden Fragen zu beantworten. Die Rüge des Beschwerdeführers, dass der massgebliche Sachverhalt nicht rechtsgenügend erstellt sei, ist - wie unten darzulegen ist - nicht stichhaltig.


3.3.2   Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers ist aufgrund der oben zitierten Arztberichte erstellt, dass der sogenannte medizinische Endzustand erreicht ist. Von einer weiteren Behandlung des Beschwerdeführers ist keine namhafte Besserung seines Gesundheitszustandes mehr zu erwarten. Aufgrund der Aktenlage ist vielmehr davon auszugehen, dass dieser Zustand bereits seit geraumer Zeit eingetreten ist. Dr. M.___ erläuterte am 9. September 2008, dass zwecks Schmerzreduktion in den letzten fünf Jahren verschiedenste Therapien durchgeführt worden seien, ohne dass sich ein durchschlagender Erfolg ergeben hätte. Es könne zwar durchaus sein, dass durch eine physiotherapeutische Betreuung zumindest vorübergehend eine gewisse Besserung erreicht werden könne. Eine Heilung sei jedoch nicht zu erwarten. Es sei mit einer bleibenden Beeinträchtigung der Kaufunktion zu rechnen (Urk. 8/171 S. 3 und 5). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 27. Oktober 2008 (Urk. 8/172) sowie im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 2) ausdrücklich festhielt, für die Kiefer- und Zahnbeschwerden weiterhin Leistungen auszurichten. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob ein solcher Vorbehalt angesichts des Umstandes, dass der Beschwerdeführer gemäss Dr. N.___ mit der zahnärztlichen Versorgung zufrieden beziehungsweise diese von hoher Qualität sei (Urk. 8/189), und der Einschätzung von Dr. Dr. S.___ und Prof. Dr. Dr. T.___, wonach aus kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit vorliege, überhaupt notwendig gewesen wäre. Jedenfalls ist nicht ersichtlich, welche weiteren therapeutischen Massnahmen noch zu einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes führen könnten.


3.3.3   Aufgrund der medizinischen Aktenlage ist erstellt, dass beim Beschwerdeführer abgesehen von den Kiefer- und Zahnbeschwerden keine unfallbedingten organischen Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorliegen. Der vom Beschwerdeführer als besonders beeinträchtigend bezeichnete Schwindel ist nicht somatischer Genese. Die Dres. P.___ und Q.___ stellten bereits am 12. Februar 2004 fest, dass nach der Spontanremission des anfänglich vorhanden gewesenen Lagerungsschwindels die Schwindelanfälle durch eine Angststörung unterhalten würden; es liege ein phobischer Schwindel vor (Urk. 8/17). Diese Einschätzung wurde in der Folge von Dr. R.___ (Urk. 8/53), Dr. M.___ (Urk. 8/71 und 8/171), Dr. G.___ (Urk. 8/165), Dr. FF.___ (Urk. 8/208) und Dr. B.___ (Urk. 3/9) bestätigt. Soweit PD Dr. I.___ und Dr. J.___ in ihrem Bericht vom 17. April 2008 (Urk. 8/168) neu eine periphere Untererregbarkeit des Vestibularisorgans links bei Kalorik und ein Spontannystagmus festgehalten haben, erläuterte Dr. M.___ am 9. September 2008 ausführlich und nachvollziehbar, dass diese Funktionsstörung keine Folge des Unfalls vom 10. April 2003 sein könne, weil sie ansonsten bereits in den zahlreichen früheren Untersuchungen hätte erkannt werden müssen (Urk. 8/171).


         Was die Kiefer- und Zahnbeschwerden betrifft, ist auf die einleuchtende Einschätzung von Dr. Dr. S.___ und Prof. Dr. Dr. T.___ abzustellen (Urk. 8/217), wonach eine Myoarthropathie bei beginnender posttraumatischer Arthrose vorliege, dadurch aber keine Arbeitsunfähigkeit begründet werde. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass die vom Beschwerdeführer geklagte, sehr hohe Schmerzintensität nicht nachvollziehbar gewesen sei, da er nicht gestresst, schmerzgeplagt oder kaltschweissig gewesen sei.


         Es kann somit festgehalten werden, dass die Arbeits- beziehungsweise Erwerbsfähigkeit des Beschwerdeführers nicht mehr durch unfallbedingte organische Gesundheitsbeeinträchtigungen eingeschränkt ist.


3.3.4   Aufgrund der medizinischen Akten ist unklar, ob beim Beschwerdeführer psychische Gesundheitsstörungen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit vorliegen oder nicht. Gestützt auf die in E. 3.2.1 und 3.2.3 wiedergegebenen Arztberichte ist von erheblichen psychischen Problemen auszugehen (etwa Angststörung, phobischer Schwindel und Schmerzsymptomatik). Demgegenüber waren die O.___-Gutachter der Ansicht, dass keine die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers einschränkenden Gesundheitsbeeinträchtigungen vorhanden seien und insbesondere keine psychiatrischen Diagnosen gestellt werden könnten (Urk. 8/219; vgl. E. 3.2.2). Aus psychiatrischer Sicht liege eine 100%ige Arbeitsfähigkeit vor; es sei an ein bewusstseinsnahes Aggravationsverhalten zu denken.


         Wie bereits ausgeführt, kann diese Streitfrage im vorliegenden Kontext offengelassen werden. Selbst wenn man im Sinne einer Arbeitshypothese davon ausginge, dass beim Beschwerdeführer psychische Gesundheitsstörungen erheblichen Ausmasses, mit Einfluss auf seine Arbeits- beziehungsweise Erwerbsfähigkeit vorlägen und sie in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 10. April 2003 stünden, wäre die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen, weil - wie nachfolgend darzulegen sein wird - die Adäquanz nicht gegeben ist.


3.4


3.4.1   Zwischen den Parteien ist umstritten, nach welchen Kriterien die Adäquanz zu beurteilen ist. Replicando liess der Beschwerdeführer geltend machen, dass diejenigen Kriterien zur Anwendung kämen, welche die höchstrichterliche Praxis bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen aufgestellt habe, weil von Anfang an ein Schädeltrauma mit Dauerschmerzen und Kopfschmerzen diagnostiziert worden sei (Urk. 13 S. 3). Wie die Beschwerdegegnerin bereits im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend ausgeführt hatte (Urk. 2 S. 7), wurde allerdings niemals ein Schädelhirntrauma diagnostiziert. Der Beschwerdeführer selbst erklärte anlässlich der Befragung vom 6. Juli 2004 (Urk. 8/24), dass nach dem Sturz keine Bewusstlosigkeit bestanden habe; er habe sich benommen gefühlt. Im Rettungseinsatz-Protokoll wurde er als orientiert bezeichnet (Urk. 8/164/2). Auch bei Einlieferung in das A.___ haben keine auffälligen Bewusstseinsveränderungen bestanden (Urk. 8/164/1). Die (analoge) Anwendung der sogenannten Schleudertrauma-Praxis würde sich nur rechtfertigen, wenn die erlittene Hirnerschütterung mindestens im Grenzbereich zwischen Commotio und Contusio cerebri liegt. Leichte Hirnerschütterung reichen hiefür nicht aus (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 276/04 vom 13. Juni 2005, E. 2.2.1). Da vorliegend weder eine Commotio noch Contusio cerebri diagnostiziert wurde und das typische Beschwerdebild (vgl. E. 1.2.2) im Übrigen auch nur teilweise gegeben scheint, ist die Adäquanz nach der für psychische Fehlentwicklungen geltenden Rechtsprechung zu beurteilen (vgl. oben E. 1.3.3).


3.4.2   Anlässlich der Befragung vom 6. Juli 2004 konnte folgender Unfallhergang rekonstruiert werden (Urk. 8/22): Der Beschwerdeführer stand auf der drittobersten Stufe einer Leiter, als diese wegrutschte. Die Leiter kippte nicht. Sie rutschte vielmehr an der Wand entlang herunter. Daraus schloss die Beschwerdegegnerin, dass der Sturz in einem gewissen Mass abgebremst worden sei und schätzte (damals) eine Fallhöhe von 2,5 m (Urk. 8/22). Diese Sachverhaltsdarstellung deckt sich im Wesentlichen mit der schriftlichen Schilderung des Beschwerdeführers vom 23. Mai 2003 (Urk. 8/3/2).


         Soweit nunmehr zwischen den Parteien eine Kontroverse über die Fallhöhe entstanden ist, kann festgehalten werden, dass es sich dabei um eine Scheindifferenz handelt. Die Beschwerdegegnerin ging von einer Fallhöhe von 1,2 m aus (Urk. 2 S. 2; früher: 2,5 m [Urk. 8/22]), während der Beschwerdeführer ausführen liess, dass er aus 2,5 bis 3 m Höhe gestürzt sei (vgl. etwa Urk. 1 S. 2 und Urk. 13 S. 4). Diese unterschiedlichen Angaben erklären sich offensichtlich im Wesentlichen dadurch, ob die Höhendifferenz zwischen den Füssen und dem Boden oder dem Gesicht/Kopf und dem Boden gemessen wird. Eine Entscheidung über die richtige Messmethode ist im vorliegenden Zusammenhang nicht notwendig; der Unfallhergang ist jedenfalls geklärt.


         Wie die Beschwerdegegnerin unter Hinweis auf die höchstrichterliche Praxis (vgl. etwa das Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 31/03 und U 342/03 vom 30. November 2004) zu Recht ausführte (Urk. 7 S. 6), werden auch Sturzunfälle von mehr als 3 m Höhe regelmässig den mittleren Unfällen zugeordnet. Vorliegend ist zwar einerseits der Einwand des Beschwerdeführers zu berücksichtigen, dass er auf das Gesicht gefallen ist (und nicht etwa auf das Gesäss). Andererseits lag aber auch kein freier Fall vor; vielmehr rutschte die Leiter an der Wand entlang zu Boden.


         Im Rahmen der nach objektiven Gesichtspunkten (BGE 124 V 44 E. 5c/aa, 115 V 139 E. 6) und ohne Berücksichtigung der Persönlichkeitsstruktur der versicherten Person (RKUV 2000 Nr. U 394 S. 313; SVR 1999 UV Nr. 10 S. 31 ff.; Urteil vom 7. August 2003 [U 290/02] E. 4 mit zahlreichen Hinweisen auf die Rechtsprechung) vorzunehmenden Kategorisierung der Unfallschwere ist der Unfall vom 10. April 2003 als mittelschwer im engeren Sinn einzustufen; entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 16) verbietet sich im Lichte der Kasuistik (RKUV 2005 Nr. U 548 S. 231 E. 3.2.2 [U 306/04], Nr. U 555 S. 322 E. 3.4.1 [U 458/04]) eine Einordnung in den Grenzbereich zu den schweren Unfällen oder gar in die Gruppe der schweren Unfälle (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 24. Mai 2000, U 282/00). Dem Unfall vom 10. April 2003 kann somit nur dann im Sinne adäquater Kausalität massgebende Bedeutung für eine psychisch bedingte Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit zukommen, wenn (je) ein einzelnes der rechtsprechungsgemäss für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien (vgl. BGE 115 V 140 E. 6c/aa; vgl. auch BGE 123 V 100 E. 2c) in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder aber drei dieser Kriterien erfüllt wären (in Plädoyer 2/2010 S. 53 zusammengefasstes Urteil 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 [E. 4.5 mit Hinweisen]).


3.4.3   Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls gegeben sind, beurteilt sich objektiv und nicht auf Grund des subjektiven Empfindens beziehungsweise Angstgefühls der versicherten Person (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 E. 3b/cc; erwähntes Urteil U 88/05 E. 4.3). Auch wenn dem Unfall vom 10. April 2003 eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abgesprochen werden kann, liegen jedoch nicht Umstände vor, die zur Bejahung einer besonderen Dramatik oder besonderen Eindrücklichkeit der Begleitumstände des Unfalls führen könnten (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts U 41/06 vom 2. Februar 2007 E. 9.1 und 10.1: Sturz von einer Hebebühne aus 4 m Höhe). Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, kann nicht bejaht werden. Die ärztliche Behandlung der physischen Unfallfolgen war nicht von ungewöhnlich langer Dauer. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung sind nicht ersichtlich. Der Heilungsverlauf war nicht schwierig; es traten keine Komplikationen auf. Auch das Kriterium Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ist nicht gegeben. Aus kiefer- und gesichtschirurgischer Sicht ist der Beschwerdeführer schon seit geraumer Zeit wieder voll arbeitsfähig. Andere somatische Gesundheitsschäden bestehen - wie ausgeführt - nicht. Einzig das Adäquanzkriterium körperliche Dauerschmerzen ist zu bejahen, allerdings nicht in einem besonders ausgeprägten Ausmass (vgl. Urk. 8/167 und 8/217).


         Aus dem Gesagten folgt, dass die Adäquanz zu verneinen ist. Zwischen etwaigen (im Sinne einer reinen Arbeitshypothese angenommenen natürlich-kausalen) psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 10. April 2003 besteht demnach kein adäquater Kausalzusammenhang. Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Marc Spescha


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).