zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00131 · 2004-02-20 · de
Abhängigkeit Erfolg Sonderschulung von begleitender Psychotherapie


IV.2003.00131


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Ibrahim-Lamas


Urteil vom 20. Februar 2004


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter M.___


 


 


diese vertreten durch Dr. med. P.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       H.___, geb. 1988, leidet an einer Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung (ICD-10/F94.2; Urk. 1/1, 5/15 und 5/18) sowie an einer Artikulationsstörung (ICD-10/F80.0; Urk.  5/15). Aufgrund einer akuten Dekompensation im November 1999 hielt er sich zunächst im Kinderdorf Pestalozzi in Trogen auf. Im Mai 2000 erfolgte wegen akuter Suizidalität, fraglicher Fremdgefährdung und psychotisch anmutendem Erleben die notfallmässige Einweisung in das Ostschweizer Kantonsspital St. Gallen. Da eine weitere stationäre kinderpsychiatrische Abklärung und Behandlung als dringend notwendig erachtet wurde, trat H.___ am 18. August 2000 in die Kinderstation A.___ in ___ ein (Anamnese in Urk. 1/1 und Urk. 5/15). Am 23. Mai 2001 meldete ihn seine Mutter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte medizinische Massnahmen sowie Beiträge an die Sonderschulung (Urk. 5/23). Mit in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 9. November 2001 (Urk. 5/14) übernahm die Invalidenversicherung die Kosten für den stationären Aufenthalt inklusive Psychotherapie in der Kinderstation A.___. Am 8. Juli 2002 (Urk. 5/18) stellte Dr. med. C.___, Leitender Arzt in der Kinderstation A.___, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ein Gesuch um Verlängerung sowohl der medizinischen Massnahme als auch um Kostengutsprache für die interne Sonderschulung, welche neu im Sonderschulheim B.___ erfolgen werde. Er begründete seinen Verlängerungsantrag damit, dass der stationäre Aufenthalt zu einer deutlichen Verbesserung des psychischen Zustandsbildes geführt hätte. Die Wahrscheinlichkeit, dass die anfängliche Symptomatik Ausdruck einer beginnenden paranoiden Schizophrenie war, könne heute als gering eingeschätzt werden. Die Hauptproblematik sei diagnostisch als Bindungsstörung mit Enthemmung (ICD-10/F94.2) zu beurteilen (Urk. 5/18). Mit Verfügung vom 18. Juli 2002 (Urk. 5/13) erteilte die IV-Stelle unter dem Titel "Sonderschulmassnahmen" Kostengutsprache für die Sonderschulung im Sonderschulheim B.___.  Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 5/11) teilte die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. August 2002 (Urk. 2 = Urk. 5/10) der Mutter von H.___ mit, das Leistungsbegehren betreffend Kostenübernahme der Psychotherapie werde abgewiesen.


 


2.       In Unkenntnis der erlassenen Verfügung stellte Dr. med. P.___, kinderärztlicher Konsiliararzt des Schulheims B.___, mit Schreiben vom 20. September 2002 (Urk. 1/1 = 5/9) erneut ein Gesuch um Kostengutsprache für sonderschulunterstützende Psychotherapie für mindestens zwei Jahre. Auf Anfrage der IV-Stelle vom 17. Februar 2003 (Urk. 5/6) erklärte Dr. P.___ mit Schreiben vom 24. März 2003 (Urk. 1/2 = 5/1), das Gesuch sei als Beschwerde dem Sozialversicherungsgericht weiterzuleiten. Gleichzeitig reichte er die vom 11. März 2003 datierte Vollmacht der Mutter ein (Urk. 3 = 5/1). In ihrer zusammen mit dem Schreiben von Dr. P.___ beim Sozialversicherungsgericht eingereichten Beschwerdeantwort vom 5. Mai 2003 (Urk. 4) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Replicando hielt Dr. P.___ am 10. Juni 2003 (Urk. 9) an der Beschwerde fest und, nachdem sich die Beschwerdegegnerin innert Frist nicht vernehmen liess, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 29. August 2003 (Urk. 12) geschlossen.


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1     Nach Art. 12 Abs.1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.


         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Praxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 i.S. C. M., in AHI-Praxis 2/2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).


2.2     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin macht zur Begründung ihrer angefochtenen Verfügung geltend, es müsse sich nach Art. 12 IVG klar um eine befristete Eingliederungsmassnahme handeln, die der unmittelbaren Eingliederung diene. Dies sei im vorliegenden Fall nicht zu erkennen. Die vorliegende Therapiegeschichte mit zuerst notfallmässiger Einweisung zur psychiatrischen Behandlung, anschliessend dem stationären Therapieaufenthalt in der A.___ und die von Dr. C.___ beantragte längerfristige Behandlung des Beschwerdeführers in der B.___ zeige klar auf, dass die Behandlung als Leidensbehandlung zu qualifizieren sei. Für die Dauerbegleitung beziehungsweise Leidensbehandlung und deren Finanzierung sei die Invalidenversicherung nicht  zuständig (Urk. 4).


3.2     Dagegen bringt Dr. P.___ im Wesentlichen vor (Urk. 1/1 und 9), die Behandlung im Schulheim B.___ sei darauf ausgerichtet, die Sonderschulung zu unterstützen. Aus der Tatsache, dass es sich um ein längerdauerndes und damit bisher relativ stabiles Leiden handle, könne nicht der Schluss gezogen werden, dass dessen Behandlung lange dauern müsse. Aufgrund des erfreulichen Verlaufs der Behandlung habe der Beschwerdeführer nach einem relativ erfolgreichen stationären Therapieaufenthalt in der Kinderstation A.___ in das pädagogische Sonderschulheim wechseln können, wo neu sonderschulunterstützende therapeutische Massnahmen notwendig geworden seien (Urk. 9).


 


4.


4.1     Gemäss den Ausführungen von Dr. P.___ vom 20. September 2002 (Urk. 1/1) handelt es sich bei den die schulische Förderung erschwerenden Schwierigkeiten um ein relativ stabiles Leiden im Sinne einer frühen Bindungsstörung (früh erworben) mit Enthemmung, von der allgemein bekannt ist, dass sie sich sowohl stark auf das Verhalten als auch auf die schulische Leistungsfähigkeit auswirken kann. Die im Verlängerungsantrag von Dr. C.___ vom 8. Juli 2002 (Urk. 5/18) erwähnte Labilität beziehe sich nicht auf das Grundleiden, sondern dürfte dahingehend verstanden werden, dass bei Überforderung erneut die Gefahr von Dekompensationen bestehen könnte. Die im Sonderschulheim B.___ notwendig gewordene Psychotherapie sei indiziert zur Unterstützung der Sonderschulung bei zur Zeit weiterbestehenden Schul- und Verhaltensproblemen.


 


4.2     Nach der Rechtsprechung des EVG fällt bei Minderjährigen die Übernahme einer Psychotherapie nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits sei mehreren Jahren dauernden Behandlung geht. Die Massnahme darf sehr wohl eine gewisse Zeit andauern, jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenie und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Hingegen sind die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des EVG in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2). 


         Darüber hinaus geht auch dann eine Sonderschulung begleitende Psychotherapie als gleichzeitig durchgeführte akzessorische medizinische Behandlung zu Lasten der Invalidenversicherung, sofern nur dadurch der Erfolg erreicht oder gesichert werden kann (Rz 76 Nachtrag 1 zum Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]).


4.3     Gemäss den Ausführungen von Dr. C.___ ist - nachdem der klinische Verlauf zu einer wesentlichen Besserung geführt habe - die Wahrscheinlichkeit, dass die anfängliche Symptomatik Ausdruck einer beginnenden paranoiden Schizophrenie gewesen sei, als gering einzuschätzen. Als Kern der Problematik sei diagnostisch von einer Bindungsstörung mit Enthemmung auszugehen (Urk. 5/18). Dr. P.___ macht den Erfolg der Sonderschulung ebenfalls von der Weiterführung der Psychotherapie abhängig (Urk. 1/1 und 9). Keiner der Ärzte äussert sich hingegen explizit darüber, wie lange die Psychotherapie noch notwendig sein dürfte. Dr. P.___ geht von "mindestens zwei Jahre" aus, Dr. C.___ von "den nächsten Jahren". Auch wird nicht weiter ausgeführt, ob von der strittigen Behandlung erwartet werden kann, einen sich in naher Zukunft einstellenden stabilen Defektzustand mit negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und die Erwerbstätigkeit des Beschwerdeführerin zu verhindern. Dr. P.___ bejaht lediglich eine bestehende Auswirkung des Gesundheitszustandes auf den Schulbesuch. Aufgrund der vorliegenden Akten lässt sich daher nicht abschliessend beurteilen, ob die vom EVG aufgestellten Voraussetzungen für eine weitere Übernahme der Psychotherapie (siehe Erwägung 2.1 und 4.2) erfüllt sind. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach erfolgter Abklärung über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen neu verfüge (vgl. Dispositiv Ziff. 1). 


4.4     Abschliessend ist die Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass sie bei einer erneuten Abweisung des Leistungsbegehrens gemäss Art. 49 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auch dem Krankenversicherer der Beschwerdeführerin die Verfügung zu eröffnen hat.


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 21. August 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


2.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. med. P.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


3.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).