zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00053 · 2017-02-21 · de
Ungenügende Abklärung der Unfallkausalität persistierender Schulterbeschwerden bzw. der Arbeitsfähigkeit der Versicherten als Landschaftsgärtnerin.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00053
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil 
vom 
21. Februar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Marco S. Marty
MV Legal Partners LLC
Florastrasse 49, Postfach, 8032 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1962 geborene 
X.___
 war 
beim 
Gartenbauunternehmen Y.___
 zu einem Pensum von 60 % angestellt und damit bei 
der
 Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Dar
über hinaus arbeitete sie zu einem Pensum von 40 % als Raumpflegerin. Am 10. Juni 2014 erlitt sie einen Verkehrsunfall und zog sich dabei unter ande
rem eine distale Radiusfraktur links sowie eine Distorsion des oberen Sprunggelenks links mit Bandläsion zu. 
Die Fraktur wurde gleichentags im 
Z.___
 osteosynthetisch versorgt.
 In der Folge wurde der Versicherten Physio
- und Ergo
therapie verordnet und eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit bis 28. September 2014 mit anschliessender 50%ige
r
 Arbeitsfä
higkeit attestiert
. Am 28. Oktober 2014 konnte die Versicherte die Tätigkeit als Raumpflegerin wieder voll aufnehmen 
(Urk. 11/66).
 Nach der 
Osteosyn
thesematerialentfernung
 am 12. Februar 2015 und anschliessender 100%iger Arbeitsunfähigkeit nahm die Versicherte am 2. März 2015 die Arbeit als Landschaftsgärtnerin zu einem Pensum von 50 % wieder auf (Urk. 11/102, Urk. 109, Urk. 11/111)
.
 Am 9. März 2015 nahm sie ihre 
Tätigkeit als Raum
pflegerin
 wieder voll auf (Urk. 11/138 S. 4).
    
Unter Hinweis auf die Erreichung des Status quo sine teilte die Suva mit Schreiben vom 4. März 2015 der Versicherten die Einstellung der Leistungen mit Bezug auf den linken Fuss per 18. März 2015 mit (Urk. 11/112). 
In der Folge
 
wurden wegen persistierender Schmerzen in Schulter und Fuss links weitere Abklärungen durchgeführt
 (Urk. 11/132, Urk. 11/135). Am 4. Mai 2015 wurde die Versicherte vo
n
 Kreisarzt 
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Chi
rurgie, untersucht
, der eine Unfallkausalität der Schulterbeschwerden ver
neinte
 (Urk. 
11/146). 
Nachdem Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin
,
 im Bericht vom 25. Juni 2015 einen dringenden Ver
dacht auf 
eine 
posttraumatische Periarthritis 
humeroscapularis
 (PHS)
 
anky
losans
 links diagnostiziert
 hatte
 (Urk. 11/172), 
hielt
 Kreisarzt Dr. 
A.___
 am 25. August 2015 
an seiner früheren 
Beurteilung 
fest 
(Urk. 11/190). Gestützt darauf stellte die Suva mit Verfügung vom 22. September 2015 ihre Leistun
gen betreffend die Schulterbeschwerden infolge Erreichung des Status quo sine per 25.
 
März 2014 ein (Urk. 11/195)
. Mit Verfügung vom 13. November 2015 sah die Suva sodann unter Hinweis auf die volle Zumutbarkeit der an
gestammten Tätigkeiten von einer Prüfung der Rentenfrage ab (Urk. 11/209). Mit 
Einspracheentscheid
 vom 18. Januar 2016 wies sie die von der Versi
cherten gegen die beiden Verfügungen erhobenen und auf die Vornahme weiterer medizinische
r
 Abklärungen zielenden Einsprachen ab (Urk. 2, Urk. 11/197, Urk. 11/212).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
,
 vertreten durch Rechtsanwältin 
MLaw
 
Elms
, schadenanwälte.ch,
 
am 
17
. 
Februar 2016
 Beschwerde mit folgendem 
Rechts
begehren
 (Urk. 1 S. 2):
„
1.
Es sei der Einsprache-Entscheid von 18.1.2016 aufzuheben.
 2.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein orthopädisch-rheumatolo
gisches in Auftrag zu geben.
 3.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, nach Einholung des Gutach
tens über den Anspruch der Beschwerdeführerin gemäss UVG (Rente, Tag
gelder und Integritätsentschädigung) zu entscheiden.
 4.
Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für die Dauer weiterer medizinischer Abklärungen weiterhin Taggeldleistungen auszurichten.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.
“
    
Nach Einholung einer Stellungnahme der Abteilung Versicherungsmedizin 
schloss die 
Suva
 mit Beschwerdeantwort vom 11. Mai 2016 
auf 
Gutheissung 
der Beschwerde 
und Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung und erneute
m
 Entscheid 
(Urk. 9)
.
 
In ihrer Stellungnahme vom 28. Juni 2016 stellte die nun
 durch
 Rechtsanwalt Dr. 
iur
. Marty
, MV Legal Partners LLC,
 vertretene Beschwerdeführerin folgende Anträge (Urk. 16 S. 3):
„Folglich soll:
 -
die Beschwerde gutgeheissen werden, dem schliesslich auch die 
Beschwerde
gegnerin
 explizit zustimmt;
 -
die Beschwerdegegnerin dazu verpflichtet werden, der Beschwerdeführerin die Taggeldleistungen seit deren Einstellung nachzubezahlen, und zwar in
nert zehn (10) Tagen nach Rechtskraft der Anordnung;
 -
das Gericht ein Gutachten in Auftrag geben, um beurteilen zu können, ob der Endzustand eingetreten ist;
 -
der Beschwerdeführerin die weiteren ihr zustehenden UVG-Anspr
ü
che ausge
richtet werden.
    
Auf telefonische Rückfrage des Gerichts erklärte die Kanzlei von Rechtsan
walt Dr. Marty
 am 18. Juli 2016
, 
anstelle einer Rückweisung an die Verwal
tung soll
e
 ein Gerichtsgutachten eingeholt werden (Urk. 17)
.
 
Gleichentags wurde der Suva die Eingabe der Beschwerdeführerin vom 28. Juni 2016 zu
gestellt (Urk. 18)
.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 20. Juni 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.
2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, In
va
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge
dacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es ge
nügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö
rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im 
Sozialversicherungs
recht
 üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Be
gründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf 
unfall
fremden
 Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund
heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von 
unfall
bedingten
 Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76).
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine 
Teilursächlich
keit
 für die noch bestehenden Beschwerden (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.
5
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin
nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh
bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger 
steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut
achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen
. Be
stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begut
achtung im Verfahren nach Art. 44 ATSG oder ein Gerichtsgutachten anzu
ordnen
 (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1
d
; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründet
e
 
ihren Abweisungsentscheid
 mit Bezug auf die Schulterbeschwerden 
im We
sentlichen
 
damit, dass 
die 
Kontusionsfol
gen
 ohne nachweisbare traumatische Läsion spätestens am 25. März 2015 abgeheilt gewesen seien
. Im bildgebenden Verfahren habe sich jedenfalls keine traumatische Pathologie nachweisen lassen
;
 we
nn der Rheumatologe
 Dr. 
B.___
 
die Versicherte infolge der Schulterbeschwerden als teilweise ar
beitsunfähig erachte, so berücksichtige er 
bei seiner Taxation unfallfremde Beschwerden (Urk. 2 S. 6).
    
Unter Hinweis auf die 
während des Beschwerdeverfahrens 
bei der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholte Beurteilung 
vom 11. Mai 2016 
stellt sich die Beschwerdegegnerin 
nun 
auf de
n
 Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 10. Juni 2014 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht wegzuden
ken sei, ohne dass auch die Entwicklung einer 
frozen
 
shoulder
 entfiele. Ge
stützt auf die zur Verfügung stehenden Unterlagen könne der Endzustand nicht beurteilt werden. Gestützt darauf schliesst sie auf die beantragte 
Rück
weisung
 zur weiteren Abklärung (Urk. 9).
2.2
    
Die
 Beschwerdeführer
in
 
ihrerseits
 bestritt bei Beschwerdeerhebung 
unter Hin
weis auf die Angaben von Dr. 
B.___
 
die Erreichung eines Endzustandes
 und kam zum Schluss, dass 
die Beschwerdegegnerin eine klärende medizini
sche Begutachtung in Auftrag zu geben habe (Urk. 1
, insbes.
 S. 13 f.)
.
    
Nach dem Vertreterwechsel stellt sich die Beschwerdeführerin nun auf de
n
 Standpunkt, dass diese Begutachtung durch das Gericht in Auftrag zu geben sei. Die 
Äusserung der
 Abteilung Versicherungsmedizin 
bestätige die Not
wendigkeit eines Gerichtsgutachtens (Urk. 16 S. 3)
.
2.
3
    
Indem die Beschwerdegegnerin bis 
25. März 2015
 
unter anderem Leistungen 
für die 
von der Beschwerdeführerin
 
geklagten Schulterbeschwerden 
aus
ge
richtet hatte
, ging sie anfänglich von einer Unfallkausalität dieser Beschwer
den aus. Streitig und zu prüfen ist 
namentlich
, ob die 
weiterhin 
angegebenen Schulterbeschwerden 
nach wie vor in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zu
 de
m am 
10. Juni 2014
 erlittenen 
Unfall stehen, oder ob bis zum 2
5. 
März 2015 
der Gesundheitszustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht worden 
ist (zur Beweislastverteilung vgl. E. 1.3 
hievor
)
.
3.
3.1
    
Nach dem Unfall vom 10. Juni 2014 wurde die Beschwerdeführerin 
notfallmäs
sig
 ins 
Z.___
 eingewiesen. Im Austrittsbericht vom 2. Juli 2014 (Urk. 11/28) wurden folgende Diagnosen gestellt:
1.
Mehrfachverletzung vom 10.06.2014 mit
-
HWS Distorsion
-
erstgradig
 offener, distaler, 
extra
a
rtikulärer
 Radiusfraktur links, AO Typ 23-A2 2
-
prä- und postoperativer 
Medianussymptomatik
-
Thoraxkontusion
 rechts basal mit
-
Verdacht auf Leberkontusion bei erhöhten Transaminasen
-
OSG-Distorsion links mi
t
/bei
-
Läsion des Ligamentum 
fibulotalare
 
anterius
-
St.n
. operativ versorgter Bandläsion lateral vor ca. 25 Jahren
3.2
    
Laut den Angaben von Dr. med. 
C.___
, Praktische Ärztin, im Schreiben vom 30. März 2015 (Urk. 11/131) klagte die Beschwerdeführerin am 15. Oktober 2014 über nächtliche Schmerzen unter anderem in den Schul
tern
. Am Schultergelenk habe sie keine Befunde erheben können. Am 26. Januar 2015 habe die Beschwerdeführer
in
 angegeben, wegen der Schulter und dem Fuss sei keine normale Bewegung möglich. Am 17. Februar 2015 habe 
sie, 
die Hausärztin
,
 eine schmerzhafte Abduktion ab 80° festgestellt. Ei
nen Monat später habe die Beschwerdeführerin berichtet, bei der Lagerung zur 
Osteosynthesematerialentfernung
 präoperativ Schmerzen in der Schulter 
verspürt
 zu haben. Nach dem Wirkungseintritt der 
Plexusanästhesie
 seien die Schmerzen trotz gleicher Lagerung nicht mehr objektivierbar gewesen. Nach der Operation hätten sich die Schulterschmerzen verschlimmert
. Objektiv er
hob Dr. 
C.___
 eine 
Druckdolenz
 am 
Tuberculum
 
majus
, eine Differenz von 20 cm rechts mehr als links beim Schultergriff, einen Kraftverlust bei der 
In
nenrotation
 sowie eine Abduktion von aktiv 90° und passiv 110°. In der 
F
olge meldete sie die Versicherte zur Magnetresonanztomographie (MRI) der Schulter bei Verdacht auf Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 links
 an
.
3.3
    
Die in der 
D.___
 am 25. März 2015 durchgeführte MRI-
Arthrographie
 der linken Schulter ergab gemäss Bericht vom darauffol
genden Tag (Urk. 11/132) leichte 
tendinotische
 Veränderungen der 
ansatzna
hen
 
Supraspinatus
- und 
Subscapularissehnen
 ohne Nachweis einer 
Sehnen
ruptur
 sowie eine leichte Arthrose des 
Acromioclavicula
r
gelenkes
 (AC-Arth
rose)
.
3.4
    
Im Bericht über die kreisärztliche Untersuchung vom 4. Mai 2015 (Urk. 11/146) 
führte Dr. 
A.___
 aus, die Beschwerdeführerin habe unter an
derem Schmerzen im linken Schultergelenk angegeben (S. 3)
. 
Bei der Versi
cherten bestehe ab dem Untersuchungstag wieder eine 60%ige Arbeitsfähig
keit im Gartenbau sowie eine 40%ige Arbeitsfähigkeit als Reinigungsfrau. Mittelschwere bis schwere Tätigkeiten, ohne repetitives Tragen von Lasten über 10 kg auf unebenem Gelände, ohne Arbeiten an stossenden, schlagen
den und vibrierenden Maschinen für die linke Hand sowie ohne repetitive hockende, kniende und kauernde Arbeiten seien vollzeitig zumutbar. 
Die jetzt noch vorhandenen Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenkes sowie des linken Handgelenkes seien unfallkausal. Nicht unfallkausal seien die Beschwerden im linken Schultergelenk. Hier könnte von einer Prellung ausgegangen werden, jedoch spätestens mit dem MRI am 25. März 2015 sei der Endzustand erreicht worden. Das MRI habe keine unfallbedingte Schäden gezeigt (S. 4).
3.5
    
Der Rheumatologe Dr. 
B.___
 stellte im Bericht vom 25. Juni 2015 folgende Diagnosen:
-
Dringender Verdacht auf posttraumatische PHS 
ankylosans
 links nach 
Roller
unfall
 am 10.06.2014 bei/mit
-
Status nach offener Vorderarmfraktur links, 
Bandriss
 laterales OSG links, Rippenfraktur rechts, Leberkontusion und Distorsion der HWS
-
anhaltende Schulterschmerzen seit Unfall vom Juni 2014 mit 
Bewegungs
einschränkung
-
leichte 
tendinotische
 Veränderung der ansatznahen 
Supraspinatus
- und 
Subscapularissehne
 ohne Nachweis einer Sehnenruptur bei leichter AC-Gelenksarthrose im 
Arthro
-MRI der Schulter links vom 25.03.2015
-
Belastungs- und 
b
ewegungsabhängige Restbeschwerden Mittelfuss links bei/mit
-
Status nach 
Bandnaht
 OSG links Juni 2014
-
DD: symptomatisc
he Arthrose im Mittelfuss, 
Ansat
zte
ndinose
 
Tibialis
 
an
terior
 Sehne
    
Weiter gab Dr. 
B.___
 an, er 
interpretiere
 die von der Beschwerdeführerin be
klagten Schulterschmerzen rechts aufgrund der Klinik im Rahmen einer PHS 
a
nkylosans
 (
Frozen
 
Shoulder
) mit Bewegungseinschränkung für jede 
Bewe
gungsrichtung
. Zudem bestehe ein 
myofasziales
 Schmerzsyndrom im 
Schul
terbereich
 links mit Ausstrahlung in den Arm links, so dass zumindest ein Teil der Handgelenksschmerzen links 
myofaszialen
 Ursprungs sein dürften. Als Nebenbefund bestünden Restschmerzen im Sprunggelenk links mit leichter Einschränkung für die Dorsalflexion. Hier könnte allenfalls eine Arthrose im Mittelfuss oder eine 
Ansatztendinose
 der 
Tibialis
 
anterior
 Sehne vorliegen. Allenfalls sei die Beschwerdeführerin auch einfach durch die Ein
schränkung der Dorsalflexion im Alltag etwas behindert. Eine 40%ige Ar
beitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin bei einem 60 %-Pensum scheine gerechtfertigt. Bei Unklarheiten bezüglich der Unfallfolgen würde er ein 
o
rthopädisches Konsilium empfehlen. Allenfalls könne auch ein MRI der Schulter links mit Kontrastmittel, keine 
Arthro
g
ra
f
ie
, mit der Frage nach einer 
Kapsulitis
 empfohlen werden.
    
Im Schreiben vom 12. August 2015 wiederholte Dr. 
B.___
, dass sich die auf 40 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit auf das Pensum der Beschwerdeführerin als Landschaftsgärtnerin von 60 % beziehe (Urk. 11/186).
3.6
    
Der Kreisarzt Dr. 
A.___
 nahm am 25. August 2015 zu Dr. 
B.___
 Ausführun
gen Stellung (Urk. 11/190).
 
Er
 führte aus, für die traumatische Pathogenese könnten drei verschiedene Ursachen der erworbenen sekundären 
Schulter
steife
 unterschieden werden: 
extraartikuläre
 Verwachsungen zwischen den Gewebegle
i
tschichten, 
kapsuläre
 Verwachsungen (Kapselkontrakturen) und mechanische Hindernisse (knöcherne oder 
artikuläre
 Inkongruenz, 
Osteo
synthesematerial
). Dabei überlagerten und überschnitten sich die unter
schiedlichen Pathogenesen bei den Patienten häufig. Eine länger bestehende knöcherne oder 
artikuläre
 Deformität sei beispielsweise im weiteren Verlauf auch mit Weichteilvernarbungen und Kapselkontrakturen verbunden. Trotz
dem erscheine eine generelle Unterscheidung zwischen den unterschiedlichen Pathogenesen sinnvoll. Eine wichtige Ursache posttraumatischer und posto
perativer Bewegungseinschränkungen seien mechanische Hindernisse auf
grund von Gelenkinkongruenzen, wie sie zum Beispiel durch fehlverheilte Tuberkel, Gelenkstufen nach Kalotten- und 
Glenoidfraktur
, posttraumatische 
Omarthrose
 oder intraartikuläre Lage von 
Osteosynthesematerial
 entstehen könn
t
en. Bei der klinischen Inspektion sei auf Narben sowie Fehlstellungen und Muskelatrophien im Seitenvergleich zu achten. Zu überprüfen seien das aktive und das passive Bewegungsausmass, die bei Patienten mit einer Schultersteife gleichermassen eingeschränkt seien. Bei ausschliesslichem Verlust der aktiven Beweglichkeit sei an andere Ursachen, wie 
Rotatoren
manschettenverletzungen
 oder Nervenläsion zu denken. Im Gegensatz zu den primären Schultersteifen sei zumindest im Anfangsstadium nur eine 
Bewe
gungshauptrichtung
, vor allem Rotationsbewegungen, eingeschränkt. Seien beispielsweise primär die ventrale Kapsel oder die 
Subskapularissehne
 be
troffen, resultiere hieraus hauptsächlich eine initial isolierte Einschränkung der Aussenrotation, während die übrigen Bewegungsrichtungen weitestge
hend nicht betroffen sein könnten. Erst im weiteren Verlauf komme es kon
sekutiv zu Einschränkungen auch der Innenrotation aufgrund der 
immobili
tätsbedingten
 Kontraktur auch der dorsalen Kapselanteile. Eine 
Im
pingementsymptomatik
, die viele Patienten mit Schultersteife aufwiesen, könne die Diagnose der posttraumatischen Schultersteife verschleiern. Zu
sammenfassend könnten also sekundäre Schultersteifen posttraumatisch und postoperativ auftreten, wobei die oben genannten Pathogenesen zu berück
sichtigen seien
 (S. 3 f.)
.
    
Bei der Diagnosestellung 
einer 
Frozen
 
Shoulder
 durch den Rheumatologen Dr. 
B.___
 handle es sich nur um eine Verdachtsdiagnose
;
 eine posttraumati
sche Genese 
sei
 nicht vorhanden. Die oben aufgeführten Möglichkeiten könnten im MRI nicht gesehen werden. Somit scheide eine posttraumatische Genese auch aus. Im MRI vom 25. März 2015 zeigten sich lediglich leichte 
tendinotische
 Veränderungen der ansatznahen 
Supraspinatus
- und 
Subska
pularissehne
, ohne Hinweis auf eine Ruptur
,
 sowie eine leichte AC-Ge
lenkarthrose. Da die Versicherte 53 Jahre alt sei und körperlich schwer ar
beite, könne dies als altersgemässer Normalbefund gew
e
rtet werden. Eine weitere orthopädische Begutachtung sei nicht notwendig. Auch ein Ortho
päde könne keine unfallbedingten Schädigungen in ein MRI hineininterpre
tieren
 (S. 4)
.
    
Die Beurteilung vom 4. Mai 2015 habe somit weiterhin uneingeschränkt Gültig
keit, insbesondere bezüglich der unfallbedingten Beurteilung der Ar
beitsfähigkeit. Bezüglich der gestellten Frage zur Integritätsentschädigung nach Sprunggelenkverletzung links 
sei festzuhalten, dass
 weiterhin kein Anspruch auf Entschädigung
 bestehe
. Die Beweglichkeit in den Sprunggelen
ken sei kaum eingeschränkt
,
 und die Röntgenbilder zeigten kaum 
arthroti
sche
 Veränderungen. Die aufgezählten Bedingungen 
in den 
Fein
rastertabel
len
 2 und 5 
seien somit bei weitem nicht erfüllt (S. 4).
3.7
    
Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete PD Dr. med. 
E.___
, Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie, Leiter Fachgruppe Chirurgie
,
 am 1
1. 
Mai 
2016 eine orthopädisch-chirurgische Beurteilung (Urk. 10).
 Er gab an, 
die Di
agnose einer PHS 
ankylosans
 sei unüblich. Die Entität der 
Frozen
 
Shoulder
, welche auch als adhäsive 
Kapsulitis
 bezeichnet werde, gelte als eine der am häufigsten auftretenden und gleichzeitig am wenigsten verstandenen Patho
logien des Schultergelenks (S. 4).
    
I
m
 zur Diskussion stehenden Fall 
würden 
Beschwerden im Bereich der linken Schulter erstmalig i
m
 Aussendienstrapport vom 4.
 Februar 
2015 beschrieben: "Die Schmerzen strahlen aus in den Oberarm, Schulter, Nacken und Rücken" (Angaben der
 Versicherten). 
Dr.
 
C.___
 nenne
 in ihrem Bericht vom 30.
 März 
2015 unter dem Datum 15.
 Oktober 
2014, also vier Monate nach 
dem 
Unfallereignis
 Folgendes
: "
Subj
: wegen nächtlicher Schmerzen, u.a. in den Schultern schlechter Schlaf. Keine Befunderhebung am Schultergelenk". Vorausgegangen 
sei 
ein protrahierter und komplizierter Verlauf nach chirur
gis
ch behandeltem Bruch der handgel
enksnahen Speiche links mit persistie
render 
Medianussymptomatik
 sowie 
neuralgiformer
 Schmerzsymptomatik des 
Ramus
 
superficialis
 Nervi 
radialis
 (Bericht 
des 
F.___
 vom 19.
 September 
2014). Der von 
Dr. 
B.___
 am 19.
 Juni 
2015 erhobene kli
nische Befund 
entspreche zwar keiner Versteifung (
ankylosans
) und keiner ko
mplett eingefrorenen Schulter (
F
rozen
 
S
houlder
), 
lasse 
aber dennoch Ein
schränkungen der B
eweglichkeit erkennen. Leider wü
rden keine Messwerte für die 
Gegenseite angegeben, aber die 
Schulter 
rechts 
als frei und indolent beweglich dokumentiert. Ausdrücklich 
werde 
für jede Bewegungsrichtung in der linken Schulter ein Endphasenschmerz beschrieben. Ein am 25.
 März 
2015 nach Gabe von Kontrastmittel
n
 in das Gelenk vorgenommenes 
Kern
spintomogramm
 der linken Schulter 
sei 
fachradiologisch im Sinne geringer degenerativer Veränderungen 
beurteilt worden
. Eine Diskussion möglicher Hinweise auf eine adhäsive 
Kapsulitis
 
werde i
m
 Befundberic
ht nicht geführt. Nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegende Bildgebung 
sei 
eine Volumenverminderung der 
fusswärtigen
 Kapseltasche (
Recessus
 inferior) a
l
lerdings nicht auszuschliessen
 (S. 5 f.).
    
Zusammenfassend 
sei
 zunächst festzustellen, dass die von 
Dr. 
B.___
 gestellte Diagnose einer 
F
rozen
 
S
houlder
 links anamnestisch, klinisch und bildgeben
d als zum Zeitpunkt der Untersu
chung überwiegend wahrscheinlich gegeben zu bestätigen 
sei
. Das e
benfalls diagnostizierte 
myofas
ziale
 Schmerzsyndrom, als rein deskriptive Benennung wahrscheinlicher Schmerzort
e (Muskel, Mus
kelhaut), verweise
 auf den schmerzhaften We
ich
teilmantel um die Schulter. Von versicherungsmedizinischer Relevanz 
sei
 die Frage, ob diese Pathologie als primär, und damit ohne erkennbare Ursache, oder als sekundäre Folge
 des 
Unfallereignisses vom 10. Juni 2014 zu wer
ten 
sei
.
 
Bei
m
 Sturz vom 10.
 Juni 2014 habe
 sich die Versicherte einen 
erstgradig
 offenen Bruch der 
handge
lenksnahen
 Speiche links zu
gezogen
. Das ursächliche Geschehen 
sei
 
im
 
Aus
trittsbericht
 des 
F.___
 als "
Hochrasanztrauma
" 
[Einwir
kung hoher Werte kinetischer Energie auf den menschlichen Körper] 
be
schrieben
 worden
. Eine vom Sturz eines Rollers auf die obere Extremität ein
wirkende Kraft, welche zu einem Knoc
henbruch handgelenksnah führ
e
, 
lasse 
Auswirkungen auch auf die gesamte betroffene Extremität erwarten. Nach chirurgischer Behandlung des offenen Bruches 
sei
 ein protrahierter und komplizierter Verlauf
 gefolgt
. Auch wenn initial und während der ersten Monate nach dem Geschehen eine Beteiligung der linken Schulter nicht ver
merkt 
sei
, so 
würden 
doch von der Hausärztin ab Oktober 2014 Beschwerden dokumentiert
 (S. 6 f.).
    
Der hiermit beschriebene Verlauf einer allmählich sich verstärkenden Schmerz
haftigkeit der Schulter nach wesentlicher Gewalteinwirkung auf die Extremität, sowie Operation und Ruhigstellung des Handgelenks mit im Weiteren Einschränkung der Schulterbeweglichkeit, verm
ö
g
e
 der in der Lite
ratur dargelegte
n Entwicklung einer sekundären 
F
rozen
 
S
houlder
 durchaus zu entsprechen. Auch in Kenntnis der bei der Versicherten vorliegenden klassisch prädisponierenden Faktoren (Alter, Geschlecht, betroffene Seite), 
sei
 das zur Diskussion stehende Unfallereignis nicht wegzudenken, ohne dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch die Entwicklung einer 
F
rozen
 
S
houlder
 entfiele. In Abwägung der Wahrscheinlichkeiten für die Entstehung einer primären versus sekundären 
F
rozen
 
Shoulder
 überwiege
 damit ei
ne posttraumatische Genese (S. 7).
    
Abschliessend stellte 
PD 
Dr. 
E.___
 fest, m
it überwiegender Wahrscheinlichkeit 
seien 
die von 
Dr. 
B.___
 nach 
der 
Untersuchung vom 19.
 Juni 
2015 als 
F
r
ozen
 
S
houlder
 diagnostizierten Beschwerden im Bereich der linken Schulter auf das Unfallereignis vom 10.
 Juni 
2014 zurückzuführen. Eine Beurteilung der unfallabhängigen A
rbeitsfähigkeit/Zumutbarkeit habe die durch die linke Schul
ter bedingten Einschränkungen zu berücksichtigen, wobei auf Basis der zur Verfügung stehenden ärztlichen Unterlagen das Erreichen eines Endzu
standes nicht beurteilt werden 
könne (S. 7).
4.
4.1
    
Mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin als unfallkausal anerkannten Handgelenks- und Fussbeschwerde
n
 wandte die Beschwerdeführerin in der Beschwerde vom 17. Februar 2016 zu Recht ein, dass die Einschätzung des Kreisarztes Dr. 
A.___
 gegen eine volle Arbeitsfähigkeit spreche (Urk. 1 S. 
9 f.
).
 
Hinsichtlich des
 Anforderungsprofil
s
 der von der Beschwerdeführerin zu einem Pensum von 60 % ausgeübten Tätigkeit als Landschaftsgärtnerin stellte der Motorfahrzeughaftpflichtversicherer im Besprechungsprotokoll vom 30. September 2014 fest, die Beschwerdeführerin übe sämtliche in einer Gärtnerei anfallenden Tätigkeiten, insbesondere das Pflanzen aus. Die Arbeit werde kniend und stehend ausgeführt und sei infolge Anheben und Tragen von schwereren Gegenständen und Säcken als mittelschwer zu bezeichnen (Urk. 11/69 S. 4). Diese Angaben wurden von der Beschwerdegegnerin über
nommen und dem Kreisarzt Dr. 
A.___
 bei Einholung einer ersten Stellung
nahme Ende November 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11/74).
    
Bei der von der Beschwerdeführerin im Gartenbauunternehmen ausgeübten Arbeit 
handelt 
es 
sich somit 
nicht 
um eine körperlich 
leichte 
Tätigkeit
. Ob
wohl in den Akten nirgends 
ausdrücklich 
festgehalten, ist anzunehmen, dass 
zu den Aufgaben der 
Beschwerdeführerin 
auch das meistens in kniender oder kauernder Stellung vorzunehmende 
Jäten, die Pflege von 
Böschungen
,
 
das Tragen von schweren beziehungsweise sperrigen Elementen zur Landschafts
gestaltung (Bäume mit Wurzelballen, Steinplatten, Materialsäcke und so weiter), 
das Einschlagen von Pfählen zur Stützung frisch gepflanzter Bäume 
und 
die Bedienung 
verschiedene
r
 Maschinen und Geräte
 (
zum Beispiel 
Laub
bläser
, Rasenmäher, 
Rasentrimmer
 und Heckenscheren
)
 
gehören
.
 All diese Aufgaben lassen sich mit dem vom Kreisarzt Dr. 
A.___
 beschriebenen 
An
forderungsprofil
 schwer vereinbaren, was in klarem Widerspruch zur attes
tierten vollen Arbeitsfähigkeit für die Tätigkeit im Gartenbau steht.
 Dadurch ist die Arbeitsfähigkeitseinschätzung von Dr. 
A.___
 
zumal 
nach dem recht
sprechungsgemäss anzulegenden strengen Massstab (E. 1.5) 
nicht nachvoll
ziehbar und darf nicht als Grundlage für die Verneinung einer weiteren Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin herangezogen werden.
4.2
    
Hinsichtlich der Schulterbeschwerden verneinte Dr. 
A.___
 eine Unfall
- 
kausali
tät
 spätestens ab dem 
Arthro
-MRI vom 25. März 2015
 und liess dementsprechend allfällige Einschränkungen in der Tätigkeit 
als
 
Land
schaftsgärtnerin
 ausser 
A
cht. 
Dem 
w
iedersprach 
der orthopädische Chirurg PD 
Dr. 
E.___
, der nach einer ausführlichen Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und 
mit Blick auf die
 
einschlägigen Lehrmeinungen sich nachvollziehbar für eine traumatische Genese des Schulterleidens aussprach. 
Doch sah er sich aufgrund der 
ihm vor
gelegenen
 Akten ausser Stande zu be
urteilen, ob bezüglich der Schulterbeschwerden ein Endzustand bereits ein
getreten ist.
 
Diese Schlussfolgerung enthält den impliziten Hinweis auf die Notwendigkeit weiterer medizinischer Abklärungen
. In dieselbe Richtung geht Dr. 
B.___
 Empfehlung zur Einholung eines orthopädischen Konsiliums über die Unfallfolgen
.
    
Angesichts dieser zwei fundierten Meinungen 
bestehen
 Anzeichen
 für eine 
(
mögliche
)
 Unfallkausalität der einige Monate nach dem Unfallereignis auf
getretenen und sich im Verlauf offenbar allmählich verstärkenden 
Schulter
beschwerden
. 
Auf die mit Zweifeln behaftete
 Stellungnahme des Kreisarztes Dr. 
A.___
 
kann
 nicht abgestellt werden und es 
bedarf
 weiterer fachärztlicher Abklärungen.
    
Mangels aktuelle
r
 medizinische
r
 Stellungnahmen lässt sich den Akten so
dann nicht entnehmen, o
b die von Dr. 
B.___
 
im August 2015 
prognostizierte Rückbildung der Symptomatik 
innerhalb 
mehrerer Monate bis weniger Jahre
 im Zeitpunkt des 
Einspracheentscheids
 vom 18. Januar 2016 bereits einge
treten war
. 
Auch d
ieser Frage wird im Rahmen der durchzuführenden medi
zinischen Abklärungen nachzugehen sein.
4.3
    
Trotz de
s
 
offensichtlichen 
Widerspruch
s
 in den Schlussfolgerungen des Kreis
arztes Dr. 
A.___
 mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerde
führer
in
 in 
der angestammten
 Tätigkeit 
als Landschaftsgärtnerin 
verzichtete die Beschwerdegegnerin auf eine gutachterliche Klärung dieser Frage
 vor Erlass des angefochtenen 
Einspracheentscheids
.
 
Damit erwies sich 
der 
mass
gebende 
medizinische Sachverhalt 
bereits vor der 
 
erst im 
Beschwerdever
fahren
 eingeholten
 
 
orthopädisch-chirurgischen Beurteilung 
der Abteilung Versicherungsmedizin
 
(PD 
Dr. 
E.___
) 
als ungenügend abgeklärt
. Dies recht
fertigt 
im vorliegenden Kontext 
eine Rückweisung der Sache 
an die 
Be
schwerdegegnerin
 
zur Klärung 
sowohl 
dieser 
als auch der 
 damit verbunde
nen 
 Frage nach der Unfallkausalität 
bzw.
 der Erreichung eines Endzustan
des bezügl
ich der Schulterbeschwerden
. 
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
    
Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 
2‘600
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das 
Sozialversi
cherungsgericht
; 
GSVGer
).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der 
angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 18. Januar 2016 
aufgehoben und die Sache an die 
Be
schwerdegegnerin
 
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, 
über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin 
neu 
verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 
eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
2'600
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Marco S. Marty
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner