zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00113 · 2004-05-24 · de
Unfall als zeitlicher Auslöser einer schweren psychischen Fehlentwicklung; Wegfall der natürlich kausalen Bedeutung allfälliger unfallbedingter Ursachen


UV.2003.00113


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender  


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 24. Mai 2004


in Sachen


K.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis


Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Der 1952 geborene K.___ arbeitete - offenbar im Rahmen einer arbeitslosenversicherungsrechtlichen Zwischenverdiensttätigkeit (vgl. Urk. 8/1) - temporär als Schlosser/Bauarbeiter bei der A.___ AG, ___, ___, und war in dieser Eigenschaft bei der SUVA obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 8/2; vgl. Urk. 8/5-7; Urk. 8/35).


1.2     Am 23. Juli 1998 erlitt der Versicherte auf einer Baustelle in Zürich einen Arbeitsunfall, wobei er sich bei der Explosion eines Hochdruckschlauchs/-rohrs einer Betonbe-/-verarbeitungsmaschine eine Metallkörperpenetration des proximalen medialen Oberschenkels rechts, mit Hämatombildung, zuzog (Urk. 8/2; vgl. Urk. 8/43).


Die SUVA erbrachte ihm auf Meldung vom 13. August 1998 (Urk. 8/2) die gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen (Unfall-Nr. ___).


1.3     Nach sofortiger Überführung ins Stadtspital Waid, Zürich, durch einen Arbeitskollegen wurde der Versicherte dort notfallmässig operiert (Wundexploration, Fremdkörperextraktion, Gefässligatur, Hämatomausräumung und Wellgummi-Drainage; Operationsbericht von Dr. med. B.___, Oberarzt der Chirurgischen Klinik, vom 27. Juli 1998 [Urk. 8/3]). Am 2. August 1998 wurde er nach Hause entlassen. Es folgte eine intensive Nachbehandlung im chirurgischen Ambulatorium des Stadtspitals Waid (Wundpflege durch Spülungen und Verbandwechsel, ohne Antibiotikaeinsatz; Abschluss der Wundheilung per secundam intentionem am 19. August 1998; Aufnahme eines Pysiotherapie-Programms zum Muskelaufbau [Quadrizeps-Training]).


Nach Intensivierung der physiotherapeutischen Rehabilitationsmassnahmen schilderte der Versicherte am 9. September 1998 einen Muskelschmerz an der rechten Oberschenkelinnenseite, worauf am 16. September 1998 ein Ballottement an der Innenseite des rechten Unterschenkels festgestellt wurde. Eine deswegen vorgenommene phlebographische Untersuchung blieb ohne pathologischen Befund, während ein angiologisches Konsilium wegen Angabe starker Berührungsschmerzen keine konklusive Beurteilung erlaubte. Im Rahmen einer rheumatologischen Untersuchung wurde am 30. September 1998 ein vorwiegend muskuläres Schmerzsyndrom am rechten Bein, bei massiven Verkürzungen, erhoben. Gleichzeitig wurde ein Verdacht auf eine alterierte, aggravierte Schmerzverarbeitung geäussert. Differentialdiagnostisch wurde eine Hüftgelenksaffektion oder Muskelpathologie (Hämatom, Nekrose) in Erwägung gezogen und eine stationäre Rehabilitation und weitere Abklärung als indiziert erachtet (Bericht von Pract. med. C.___, Stadtspital Waid, Chirurgische Klinik, Ambulatorium, vom 9. Oktober 1998 [Urk. 8/8]).


Eine am 28. Oktober 1998 durchgeführte neurologische Untersuchung (klinisch und neurophysiologisch [motorische Neurographie und Nadel-Elektromyographie [EMG]) zeitigte im Wesentlichen normale Befunde, ohne objektivierbare Nervenläsion, wobei allerdings ein geringfügiges Reizsyndrom des Nervus saphenus nicht ausgeschlossen wurde. Gleichzeitig wurde ein massives Schonhinken mit deutlicher Überinnervation der Beckenmuskeln beim Gehen sowie eine auffallende Steifhaltung des rechten Beins konstatiert und der Verdacht einer erheblichen funktionellen Überlagerung respektive Gangstörung geäussert, und es wurde die Notwendigkeit einer stationären Rehabilitation bekräftigt (EMG-Bericht von Dr. med. D.___, Spezialarzt für Neurologie, ___, vom 28. Oktober 1998 [Urk. 8/11]).


Am 18. November 1998 trat der Versicherte zur stationären Rehabilitation sowie Abklärung und Beurteilung der Beschwerden in die Rehaklinik Bellikon ein. Dort wurden nebst klinischen Erhebungen und verschiedenen therapeutischen Massnahmen (Einzeltherapie; Rückengymnastik, Arm-Stationentraining; Schwimmen; Spielgruppe; Kohlensäurebad; Heublumenwickel; Lymphdrainage; Ultraschall; Kompressionsstrumpf-Abgabe [rechte Wade; mit tiefer Kompressionsstufe]) klassisch-radiologische Abklärungen getätigt (rechter Oberschenkel; Thorax), eine Doppler-Sonographieuntersuchung der unteren Extremitäten und eine MRI-Abklärung der Oberschenkel beidseits veranlasst (Berichte von Dr. med. E.___, Kantonsspital Baden [KSB], Medizinische Klinik, vom 1. Januar 1999 [Urk. 8/24 Beilage; vgl. Urk. 8/25] bzw. von Prof. Dr. med. F.___, KSB, Institut für Röntgendiagnostik und Nuklearmedizin, vom 14. Dezember 1998 [Urk. 8/22/3]; vgl. auch Labor-Befund des Instituts G.___, ___, vom 21. Januar 1999 [Urk. 8/28 Beilage]) sowie neurophysiologische (Bericht von Prof. Dr. med. H.___ vom 18. Januar 1999 [Urk. 8/22/2]), Schmerz-, psychosomatische (Bericht von Dr. med. I.___ und Dr. phil. J.___ vom 28. Januar 1999 [Urk. 8/22/1]) und (extern im Universitätsspital Zürich [USZ]) wiederherstellungschirurgische Konsilien durchgeführt. Nach Diagnose einer Funktionsstörung in Knie, Unterschenkel und Fuss rechts, mit belastungsabhängigen Schmerzen, stark eingeschränkter Beweglichkeit des Knies und der Sprunggelenke, Dystrophie (Schwellung; Temperaturunterschied; Schwitzen) des ganzen rechten Fusses, verminderter Berührungsempfindung und klinischen Anzeichen einer Algodystrophie sowie eines Verdachts auf eine mögliche Symptomausweitung mit Schmerzverarbeitungsstörung wurde der Versicherte auf eigenen Wunsch am 24. Februar 1999 vorübergehend nach Hause entlassen (Austrittsbericht der Dres. med. L.___ und M.___ vom 11. März 1999 [Urk. 8/23]; vgl. auch Ärztlicher Zwischenbericht von Dr. M.___ vom 28. Februar 1999 [Urk. 8/17]).


Nachdem er Familienferien in Ex-Jugoslawien verbracht hatte, weilte der Versicherte vom 17. März 1999 bis zum 14. April 1999 erneut in der Rehaklinik Bellikon, wo nebst therapeutischen Massnahmen (Einzelphysiotherapie; Rückengymnastik; Hauffe-Fussbad, Heublumenwickel; Lymphdrainage) ergänzende psychosomatische Abklärungen getroffen wurden (Bericht der Dres. med. I.___ und N.___ vom 4. Mai 1999 [Urk. 8/32]). Abschliessend wurden die ursprünglich gestellten Diagnosen dahingehend modifiziert, dass anstelle des zuvor geäusserten Verdachts auf eine mögliche Symptomausweitung mit Schmerzverarbeitungsstörung die Verdachtsdiagnose einer dissoziativen Bewegungsstörung (Konversionsstörung), mit zusätzlicher Symptomausweitung, gestellt wurde. Es wurde eine ambulante Psychotherapie empfohlen und im Übrigen von anderweitigen medizinischen Massnahmen abgeraten (Austrittsbericht der Dres. med. N.___ und O.___ vom 17. Mai 1999 [Urk. 8/33]; vgl. auch Urk. 8/26).


Der vom Versicherten am 23. April 1999 aus eigener Initiative aufgesuchte Dr. med. P.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, ___, ___, diagnostizierte am 26. Mai 1999 einen Status nach Arbeitsunfall am 23. Juli 1998, mit penetrierendem Metallkörper im proximalen medialen Oberschenkel rechts, sowie eine persistierende schwere Funktionseinschränkung und Dystrophie der rechten unteren Extremität. Er kam zur Beurteilung, zehn Monate nach dem Unfall persistierten ein schweres Funktionsdefizit und ein Dystrophiesyndrom der rechten unteren Extremität. Auffälligerweise fehlten palpatorisch an der rechten unteren Extremität die Pulse ab der Arteria poplitea. Da in der Rehaklinik Bellikon zwar ein angiologisches Konsilium vorgesehen gewesen sei, sich dieses aber zufolge starker Berührungsempfindlichkeit des Beines nicht habe realisieren lassen, empfehle sich eine Abklärung der arteriellen Durchblutung, etwa mittels Ultraschallmessung des Knöchelarteriendrucks. Andere indizierte Abklärungsschritte oder erfolgsversprechende Therapiemassnahmen sah Dr. P.___ nicht (Bericht vom 26. Mai 1999 [Urk. 8/31]; vgl. auch Schreiben vom 30. April 1999 [Urk. 8/27] bzw. vom 26. Mai 1999 [Urk. 8/30]).


Am 7. Juli 1999 fand eine Kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. Q.___, Arzt für Chirurgie, Kreisarzt SUVA ___, statt. Dieser kam zum Schluss, es habe bislang kein relevantes klinisches Substrat für das Beschwerdebild eruiert werden können, wobei auch der stationäre Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon keine eindeutigen Erklärungen geliefert habe. Zwar sei der klinische Befund relativ eindrücklich (Schwellung des rechten Unterschenkels und Fusses, mit gamaschenförmiger Aussparung der Knöchelregion, bei Temperaturminderung von 4 C°), entspreche aber nicht dem typischen Bild einer Reflexdystrophie, nach banalem initialem Fremdkörpertrauma. Wiewohl aufgrund der äusserst diffusen und schwer fassbaren Angaben des in seiner Persönlichkeit generell auffälligen Versicherten von einer nennenswerten psychosomatischen Komponente auszugehen sei, müsse differentialdiagnostisch doch auch an eine artifizielle Schädigung gedacht werden. Zum Nachweis/Ausschluss einer solchen sowie eines etwaigen Artefakts wurde eine nochmalige angiologische und gegebenenfalls psychiatrische Abklärung angeregt (Kreisarztbericht vom 13. Juli 1999 [Urk. 8/40], samt Fotodokumentation [Urk. 8/39]).


Am 13. Oktober 1999 berichtete die vom Versicherten hinzugezogene Dr. med. R.___, Ärztin für Allgemeine Medizin, ___, über brennende Schmerzen im ehemaligen Wundbereich des rechten Oberschenkels (Urk. 8/44).


Anlässlich der anfangs November 1999 im USZ, Departement für Innere Medizin, Angiologie, durchgeführten Blut- und Lymphgefässuntersuchung wurde ein Verdacht auf ein Dependency-Syndrom der rechten unteren Extremität geäussert, verursacht durch die vom Versicherten an den Tag gelegte Schonhaltung, bei dauerndem Ausfall der rechten Wadenmuskulatur. Objektiv eindeutige Anhaltspunkte für eine arterielle oder venöse Pathologie wurden verneint. Eine artefaktbedingte Symptomatik konnte weder mit Sicherheit ausgeschlossen noch bestätigt werden, wobei die Möglichkeit von Einschnürungen im Bereich des rechten Beins aber als eher weniger wahrscheinlich bezeichnet wurde (Bericht der Dres. med. S.___ und T.___ vom 3. November 1999 [Urk. 8/45]).


Der vom Versicherten erstmals Mitte November 1999 aufgesuchte Dr. med. U.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ___, berichtete am 11. August 2000 zuhanden der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) über eine Depression, mit Ängsten und Schmerzsymptomen. Der einfach strukturierte und damit wenig einsichtsfähige, hystrionische Charakterzüge aufweisende Versicherte vermöge die Verletzung seiner körperlichen Identität nicht adäquat zu verarbeiten (Urk. 8/56 Beilage; vgl. auch Urk. 8/77).


In einem zuhanden der IV erstatteten - von Dr. med. V.___, Arzt für Innere Medizin, namens der beteiligten Gutachter gezeichneten - polydisziplinären Gutachten der Ärztliches Begutachtungsinstitut GmbH (ABI), Basel, vom 5. Dezember 2000 (Urk. 8/54 Beilage) wurden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), eine schwere Funktionsstörung und Dystrophie der rechten unteren Extremität, bei Stati nach Arbeitsunfall am 23. Juli 1998 (mit penetrierendem Metallkörper in den proximalen medialen Oberschenkel rechts, mit arterieller Blutung aus einer kleinen Muskelarterie [ICD-10 T93.0]), nach Wundrevision (mit Fremdkörperentfernung und Gefässligatur am 23. Juli 1998) und nach stationärer Rehabilitation in der Rehaklinik Bellikon (vom 18. November 1998 bis zum 24. Februar 1999 und vom 17. März bis zum 14. April 1999), ein chronisches zervikal- (ICD-10 M53.0) sowie lumalbetontes (ICD-10 M54.5) Schmerzsyndrom, mit/bei radiomorphologisch degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule (HWS; v.a. Osteochondrose C5/6 und C6/7), Myogelose der lumbalen paravertebralen Wirbelsäulenmuskulatur sowie anamnestischer Periarthropathia coxae links (bei permanenter muskulärer Überlastung durch Entlastung des rechten Beins) diagnostiziert. Als weitere Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden ein Diabetes mellitus (Typ II; medikamentös behandelt [ICD-10 E11.9]), eine Dyslipidämie (medikamentös behandelt [ICD-10 E78.2]; bei Adipositas [BMI 32 kg/m
2
]), sowie eine arterielle Hypertonie (medikamentös behandelt [ICD-10 I10]) aufgeführt. Das vom Versicherten erlittene Trauma wurde als geringfügig eingestuft. Hinweise auf eine Läsion eines relevanten Nerven- oder Gefässorgans wurden verneint. Die Untersuchung wurde angesichts der vom Versicherten an den Tag gelegten andauernden Gegeninnervation und Non-Compliance als schwierig bezeichnet. In Anbetracht der nur scheinbaren, in anderen Lagen als funktionsfähig objektivierbaren Nichtfunktionen wurde auf eine sicher deutliche, wenngleich unbewusste Aggravation der Beschwerdesymptomatik geschlossen. Die zerziko- und lumbovertebral betonten Schmerzen, denen ein objektivierbarer somatischer Kern zugrunde liege, wurden als unfallunabhängig bezeichnet. Zu der seit dem Unfall vom 23. Juli 1998 im rechten Bein aufgetretenen eindrücklichen Funktionsstörung und Dystrophie wurde festgehalten, diese seien auf den seither praktisch vollkommenen funktionellen Nichtgebrauch zurückzuführen (vgl. auch psychiatrische und rheumatologische Untergutachten von Dr. med. W.___, Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 17. November 2000 bzw. von Dr. med. X.___, Facharzt für Rheumatologie und Innere Medizin, vom 11. Dezember 2000 [Urk. 8/56 Beilagen]).


1.4     Nach ergänzender Einholung der (Akten-)Beurteilung von Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, SUVA-Ärzteteam Unfallmedizin, Luzern, vom 12. Dezember 2001 (Urk. 8/58; vgl. diesbezüglicher kreisärztlicher Auftrag vom 18. April 2000 [Urk. 8/49]) und der kreisärztlichen Stellungnahme von Dr. Q.___ vom 21. Mai 2002 (Urk. 8/67) sowie nach Eruierung des zuständigen Krankenversicherers (Z.___ AG [nachfolgend: Z.___; vgl. Urk. 8/62-64; Urk. 8/67-68) verfügte die SUVA am 3. Juni 2002 die Einstellung der Heilbehandlungsleistungen (per sofort) und wie auch der Taggeldleistungen (per Ende Juli 2002); gleichzeitig verneinte sie den Anspruch auf eine Invalidenrente oder eine Integritätsentschädigung (Urk. 8/69; unter pflichtgemässer Miteröffnung zuhanden der Z.___).


Eine von der Z.___ gegen die Verfügung vom 3. Juni 2002 (Urk. 8/69) am 6. Juni 2002 vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 8/70) wurde am 13. Juni 2002 wieder zurückgezogen (Urk. 8/72). Die vom Versicherten dagegen am 3. Juli 2002 erhobene Einsprache (Urk. 8/79; samt Beilagen [Urk. 8/73-77], worunter zwei fremdsprachige Arztberichte, samt Übersetzung [Urk. 8/73-76]) wurde von der SUVA - nach Kenntnisnahme des Berichts von PD Dr. med. AA.___ und Dr. med. BB.___, USZ, Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, vom 2. September 2002 (Urk. 8/85) - mit Entscheid vom 3. März 2003 (Urk. 2 = Urk. 8/89) abgewiesen.


 


2.


2.1     Hiergegen liess der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Eingabe vom 3. Juni 2003 (Urk. 1; samt Beilagen [Urk. 3/1-4]) Beschwerde erheben, mit dem Rechtsbegehren um kosten- und entschädigungsfällige Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Zusprechung der gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen, insbesondere einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung (S. 1).


2.2     Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 25. Juli 2003 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde (S. 5 Rz 10).


Am 4. August 2003 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführer aufgefordert, mit der Replik insbesondere den in der Beschwerdeschrift vom 3. Juni 2003 (Urk. 1) in Aussicht gestellten Bericht von Prof. CC.___ aus ___ (S. 2) sowie etwaige weitere, seine Sachverhaltsdarstellung stützende Unterlagen einzureichen und zu erklären, ob er an der Beschwerde festhalte, und wenn ja, mit welchem Rechtsbegehren und mit welcher Begründung; dies mit der Androhung, dass bei Säumnis davon ausgegangen werde, dass der Beschwerdeführer an der Beschwerde festhalte, jedoch auf eine Stellungnahme verzichte und nicht willens beziehungsweise in der Lage sei, weitere sachdienliche Unterlagen einzureichen (Urk. 9).


Nach dem Ausbleiben einer Replik (vgl. Urk. 10) wurde der Schriftenwechsel am 23. September 2003 geschlossen (Urk. 11).


 


3.


3.1     Am 30. Mai 2000, am 20. Dezember 2000 beziehungsweise am 17. Dezember 2001 erlitt der Beschwerdeführer drei weitere (Bagatell-)Unfälle, wobei er, an Krücken gehend, aus unterschiedlichem Anlass ausrutschte und stürzte. Die Beschwerdegegnerin erbrachte auch hierfür die gesetzlichen Unfallversicherungsleistungen (Unfall-Nrn. ___, ___ und ___), wobei die ärztliche Behandlung der dabei erlittenen Prellungen jeweils nach kurzer Zeit eingestellt werden konnte.


Die Beschwerdegegnerin schloss diese drei weiteren Versicherungsfälle formell zusammen mit dem Unfallereignis vom 23. Juli 1998 ab (vgl. Verfügung vom 3. Juni 2002 [Urk. 8/69; insbes. Betreffnis] und Einspracheentscheid vom 3. März 2003 [Urk. 2 = Urk. 8/89, insbes. Betreffnis sowie S. 2 und S. 5]). Unbestrittener- (Urk. 1; vgl. Urk. 8/79) und erstelltermassen (s. Urk. 3/1-2; Urk. 8/54 Beilage, insbes. S. 12; Urk. 8/56 Beilagen; Urk. 8/58, insbes. S. 5; Urk. 8/73-77; Urk. 8/85) sind diesbezüglich keine für die vorliegende Beurteilung relevanten, selbständigen Residuen zu gewärtigen.


3.2     Für die vorliegende Beurteilung von Vornherein unerheblich - da es vorliegend nicht um die Invaliditätsbemessung geht und die koordinierende Funktion des einheitlichen Invaliditätsbegriffs in den verschiedenen Sozialversicherungszweigen damit bei der vorzunehmenden Kausalitätsbeurteilung nicht zum Tragen kommt (vgl. BGE 126 V 288 ff.) - ist der - vom Beschwerdeführer hervorgehobene (Urk. 1 S. 2) - Umstand, dass der Beschwerdeführer von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, auf entsprechendes Gesuch vom 29. Oktober 1999 mit Verfügungen vom 18. Oktober 2002 (Urk. 3/3-4 = Urk. 8/83-84) eine ganze Rente mit Wirkung ab dem 1. Juli 1999 zugesprochen erhalten hat (Invaliditätsgrad: 100 %; vgl. auch Mitteilung des entsprechenden Beschlusses an die zuständige Ausgleichskasse vom 14. August 2002 [Urk. 8/80]).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Streitig und zu beurteilen ist der über Juni/Juli 2002 hinausgehende unfallversicherungsrechtliche Leistungsanspruch des Beschwerdeführers für den am 23. Juli 1998 erlittenen Arbeitsunfall.


1.2     Die Beschwerdegegnerin erwog - vorab unter Bezugnahme auf die Beurteilung von Dr. Y.___ vom 12. Dezember 2001 (Urk. 8/58) - zusammenfassend, die Wundheilung sei am 19. August 1998, das heisst rund vier Wochen nach dem Unfall vom 23. Juli 1998, abgeschlossen gewesen. Hernach hätten trotz umfangreicher medizinischer Abklärungen keine organischen Unfallfolgen mehr nachgewiesen werden können. Weitere diesbezügliche Abklärungen erübrigten sich. Hingegen bestünden psychische Beschwerden, welche aber nach den einschlägigen unfallbezogenen Kriterien nicht als adäquat kausal qualifiziert werden könnten (Urk. 2 = Urk. 8/89).


Hieran hält sie im Beschwerdeverfahren fest. Dies unter Hinweis auf die ärztlichen Berichte, Gutachten und Beurteilungen vom 9. Oktober 1998 (Urk. 8/8), vom 28. Oktober 1998 (Urk. 8/11), vom 14. Dezember 1998 (Urk. 8/22/3), vom 11. März 1999 (Urk. 8/23), vom 4. Mai 1999 (Urk. 8/32), vom 17. Mai 1999 (Urk. 8/33), vom 13. Juli 1999 (Urk. 8/40; samt Fotodokumentation [Urk. 39]), vom 3. November 1999 (Urk. 8/45) und insbesondere vom 5. Dezember 2000 (Urk. 8/54 Beilage), vom 12. Dezember 2001 (Urk. 8/58) sowie vom 2. September 2002 (Urk. 8/85) und unter Verdeutlichung ihres Standpunkts zur Adäquanzbeurteilung (Urk. 7).


1.3     Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber im Wesentlichen geltend machen, die langdauernde Behandlung der am 23. Juli 1998 zugezogenen schweren Oberschenkelverletzung sei erfolglos geblieben. Die Beschwerdegegnerin habe beim Fallabschluss die Meinungen der Hausärztin Dr. R.___ und des behandelnden Psychiaters Dr. U.___ ignoriert, welche in ihren Berichten vom 13. Oktober 1999 (Urk. 8/44) beziehungsweise vom 11. August 2000 (Urk. 8/56 Beilage; Urk. 8/77) eine in somatischer wie psychischer Hinsicht unfallbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt hätten. Gemäss neueren, in Ex-Jugoslawien getätigten ärztlichen Untersuchungen seien im rechten Bein verbliebene Metallsplitter für die Schwellungen und Schmerzen verantwortlich. Somit sei auch erstellt, dass die Behandlung nicht adäquat erfolgt und dabei vieles übersehen worden sei. Angesichts des dramatischen Unfallgeschehens und wegen der fehlerhaften ärztlichen Behandlung sei der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 23. Juli 1998 und den vorhandenen psychischen Beschwerden zu bejahen (Urk. 1).


 


 


 


 


2.


2.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


2.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.


Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1 und 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, mit Hinweisen).


Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 2, 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b und 1992 Nr. U 142 S. 76). Dabei muss nicht etwa der Beweis für unfallfremde Ursachen erbracht werden. Welche Ursachen ein nach wie vor geklagtes Leiden haben, ob es Krankheitsursachen, ein Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen sind, ist unerheblich. Denn es ist nicht so, dass der Unfallversicherer bei einmal bejahter Unfallkausalität so lange haftet, als er unfallfremde Ursachen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen vermag. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b). Ebenso wenig geht es darum, vom Unfallversicherer den negativen Beweis zu verlangen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliegt oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 31. August 2001 in Sachen O. [U 285/00]).


2.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach UVG setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a und 121 V 49 Erw. 3a, mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a; vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7, mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). Bei der entsprechenden Einteilung ist nicht das Unfallerlebnis der betroffenen Person massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa und 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie beispielsweise einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa und 115 V 139 Erw. 6a).


Demgegenüber ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit bei schweren Unfällen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa und 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich schliesslich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;


- 
körperliche Dauerschmerzen;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff. und 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie etwa eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff. und 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a und 122 V 160 Erw. 1c).


Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee, mit Hinweis).


 


3.


3.1


3.1.1   Streitig und zu prüfen ist zunächst das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 23. Juli 1998 und den zu gewärtigenden Beschwerden.


3.1.2   In der von der Beschwerdegegnerin zur Untermauerung ihres Standpunkts primär herangezogenen Stellungnahme von Dr. Y.___ vom 12. Dezember 2001 (Urk. 8/58) kam dieser im Anschluss an die Zusammenfassung und kritische Würdigung der ihm vorgelegten Akten (inkl. vorliegend nicht aktenkundiger Röntgenbilder) zu folgender Beurteilung:


Die am 23. Juli 1998 erlittene Weichteilverletzung am rechten Oberschenkel sei aus objektiver medizinischer Sicht geringfügig gewesen. Ein Metallsplitter von 7 mm x 3 mm Grösse sei auf der Innenseite des oberen Viertels des rechten Oberschenkels eingedrungen und habe bis zum Aufschlag auf den Knochen den Weichteilmantel auf einer Länge von 10 cm durchdrungen. Dieser Kanal sei aufgrund der Röntgenbilder und des Operationsberichts anatomisch minutiös dokumentiert. Klinisch seien bis auf ein Hämatom in der Umgebung der Eintrittsöffnung weder neurologische noch zirkulatorische, gefässbezogene Begleiterscheinungen zu verzeichnen gewesen. Der Kanal sei durch die Haut, durch das Unterhautfettgewebe sowie durch die Oberschenkelfaszie und dann der Rückseite des Musculus vastus intermedius entlang verlaufen und habe im Musculus vastus medialis über dem Rindenknochen des Femurschafts geendet. Auf diesem Weg sei eine Muskelarterie an der Rückseite des Musculus vastus intermedialis durchschlagen worden und habe geblutet. Dieses Gefäss, mutmasslich ein Muskelast aus dem absteigenden Ast der Arteria circumflexa femoris, sei chirurgisch ligiert worden. Von weiteren verletzten anatomischen Strukturen wie Arterien, Venen oder Nerven sei im Operationsbericht nicht die Rede. Eine Metallsplitterverletzung habe im Vergleich zu Schussverletzungen eine geringe Rasanz, was Fernwirkungen abseits des Splitterkanals unwahrscheinlich mache. So sei beispielsweise eine Begleitverletzung im Bereich des Nervus ischiadicus und dessen Ästen auszuschliessen, weil sich dieser Nerv an der Rückseite des Oberschenkels befinde und vom beschriebenen Splitterkanal durch die Schicht der Adduktorenmuskeln getrennt sei. Im medialen Oberschenkel seien bei der vorgelegenen Splitterverletzung die oberflächliche oder tiefe Oberschenkelarterie, die tiefe Oberschenkelvene und die Vena saphena magna unverletzt geblieben, ebenso der Nervus femoralis und dessen Äste; und selbst für eine Mitbeteiligung des Nervus saphenus finde sich nach einer einmaligen klinischen Vermutung kein Hinweis (mehr). Eine Wunde wie die vorgelegene sei in der Regel innerhalb von zwei Wochen verheilt. Beim Beschwerdeführer habe sich die Wundheilung bis auf vier Wochen verlängert, weil sie durch einen Infekt per secundam intentionem verzögert worden sei. Diese Wundheilungsstörung habe die einzige organische Komplikation dargestellt, und vier Wochen nach dem Unfall vom 23. Juli 1998 sei die Wunde rezidivfrei abgeheilt gewesen. Das Verhalten und die Beschwerdeäusserungen des Beschwerdeführers nach der gesicherten Wundheilung, das heisst ab dem 19. August 1998, hätten sich medizinisch auf organischer Ebene nicht mehr erklären lassen. Dennoch habe man gezielt, unter anderem auch apparativ, nach möglicherweise übersehenen Begleitverletzungen gesucht, jedoch habe sich mittels Venen-Phlebographie, Doppler-Ultraschalluntersuchung der Arterien und zwei elektrophysiologischen Studien der Nerven nichts Entsprechendes nachweisen lassen. Der Splitterkanal im medialen Vastusmuskel sei bereits geheilt gewesen, als der Beschwerdeführer geltend gemacht habe, ohne Hilfe von zwei Amerikaner-Stöcken nicht gehen zu können. Dr. D.___ habe ein massives Schonhinken, mit Überinnervation der Beckenmuskeln, beschrieben, was medizinisch unerklärlich sei. Neben der ungenügenden und in der Folge ganz aufgehobenen Belastung des rechten Beins (Nichtgebrauch) seien auch die exzessive Berührungsempfindlichkeit, mit späterer verminderter Sensibilität (Hyposensibilität) des ganzen Beins, die Muskelverkrampfungen, die Gegeninnervation und das aktive Steifhalten im Kniegelenk als verhaltensmässiger Ausdruck einer funktionellen Erkrankung im Rahmen einer Konversionssymptomatik zu deuten, die schliesslich während des zweiten Aufenthalts in der Rehaklinik Bellikon auch diagnostiziert worden sei. Durch die exzessive Schonung des rechten Beins seien Gewebeveränderungen im Sinne eines Immobilisierungsschadens aufgetreten, etwa eine Schonungsatrophie, mit verminderter Temperatur. Die erstmals vier Monate nach dem Unfall beziehungsweise nach der Operation gestellte Diagnose eines Morbus Sudeck erweise sich angesichts der am 18. November 1998 noch unauffälligen trophischen Verhältnisse am rechten Bein als zweifellos unzutreffend, da eine entsprechende Reflexdystrophie definitionsgemäss bereits innerhalb von acht Wochen klinisch deutlich manifest sein müsse. Anlässlich der späteren Erhebungen sei denn auch nie mehr von einem Morbus Sudeck gesprochen worden. Stattdessen sei von gehäuften Indizien für eine Selbstmanipulation auszugehen. So sei bereits das am 19. August 1998 festgestellte Ballottement des rechten Unterschenkels suspekt gewesen. Beim Eintritt in die Rehaklinik Bellikon habe keine Schwellung am rechten Bein vorgelegen. Hingegen sei am 24. Februar 1999 trotz entgegenwirkender therapeutischer Massnahmen eine massive, nach distal bis zum Vorfuss zunehmende Schwellung zu verzeichnen gewesen. Dr. Q.___ habe am 7. Juli 1999 den fotografischen Beweis für eine Autostrangulation am distalen rechten Unterschenkel erbracht, was auch die wiederkehrenden Schwellungen des rechten Fusses erkläre. Bei den entsprechenden Schwellungen handle es sich nach dem Ausschluss einer Gefässverletzung um keine wahrscheinliche organische Folge der Splitterverletzung im proximalen Oberschenkel vom 23. Juli 1998. Es liessen sich mithin keine organischen Folgen mehr nachweisen, die in einem wenigstens wahrscheinlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 23. Juli 1998 stünden.


3.1.3   Dr. Y.___ hat bei seiner Einschätzung, wonach es unwahrscheinlich sei, dass die am rechten Bein zu gewärtigenden Schwellungen auf die Splitterverletzung im proximalen Oberschenkel vom 23. Juli 1998 zurückzuführen seien, eine massgebliche Selbstschädigung (Autostrangulation) seitens des Beschwerdeführers unterstellt; eine solche sei durch die von Kreisarzt Dr. Q.___ am 7. Juli 1999 angefertigten Fotos (Urk. 8/39) nachgewiesen. Zwar hat Dr. Q.___ die von ihm im Bericht vom 13. Juli 1999 (Urk. 8/40) beschriebene gamaschenartige Kompression am distalen Unterschenkel, mit gleichzeitiger Schwellung des Fussrückens und der oberen Wadenanteile, fotografisch festgehalten (Urk. 8/39) und gestützt auf diese Auffälligkeit einen allfälligen Artefakt in Betracht gezogen. Diesen hat der Kreisarzt indessen noch keineswegs als erstellt angenommen. Vielmehr hat er diesbezüglich weitere Abklärungen im USZ in die Wege geleitet. In der Folge ist im entsprechenden Bericht der Dres. S.___ und T.___ vom 3. November 1999 (Urk. 8/45) eine artefaktbedingte Symptomatik indessen als eher wenig wahrscheinlich bezeichnet worden. Sodann ist im anschliessenden ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 (Urk. 8/54 Beilage) wohl auf deutliche Aggravationszeichen hingewiesen worden, von einer durch eine eigentliche Selbstschädigung verursachten Veränderung ist dort aber nirgends die Rede (vgl. auch psychiatrische und rheumatologische Untergutachten von Dr. W.___ vom 17. November 2000 bzw. von Dr. X.___ vom 11. Dezember 2000 [Urk. 8/56 Beilagen]). Und auch im zuletzt eingegangenen Bericht der Dres. AA.___ und BB.___ vom 2. September 2002 (Urk. 8/85) ist die konstatierte Schwellung nicht einmal ansatzweise mit Abschnürungshandlungen seitens des Beschwerdeführers in Verbindung gebracht worden. Nachdem auch anlässlich der beiden stationären Aufenthalte in der Rehaklinik Bellikon kein dahingehender Verdacht geäussert worden war (vgl. Austrittsberichte der Dres. L.___ und M.___ vom 11. März 1999 [Urk. 8/23] bzw. der Dres. N.___ und O.___ vom 17. Mai 1999 [Urk. 8/33]; vgl. auch neurophysiologische und psychosomatische Konsiliarberichte von Prof. Dr. H.___ vom 18. Januar 1999 [Urk. 8/22/2] bzw. der Dres. I.___ und J.___ vom 28. Januar 1999 [Urk. 8/22/1] resp. der Dres. I.___ und N.___ vom 4. Mai 1999 [Urk. 8/32]), fehlt für die von Dr. Y.___ unterstellte Selbstschädigung letztlich eine hinreichende beweismässige Grundlage.


3.1.4   Wie Dr. Y.___ demgegenüber schlüssig und im Lichte der übrigen Akten (insbes. Urk. 8/3; Urk. 8/8; Urk. 8/11; Urk. 8/17; Urk. 8/22/1-3; Urk. 8/23; Urk. 8/24 Beilage; Urk. 8/27; Urk. 8/30-33; Urk. 8/39-40; Urk. 8/44-45; Urk. 8/54 Beilage; Urk. 8/56 Beilagen) nachvollziehbar dargelegt hat, ist nach den in dieser Hinsicht im Wesentlichen übereinstimmenden Abklärungsergebnissen die anhaltende Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit der gesamten rechten unteren Extremität, insbesondere im Unterschenkel- und Fussbereich, auf die vom Beschwerdeführer seit dem Unfall vom 23. Juli 1998 praktizierte exzessive Schon-/Steifhaltung und die inaktivitätsbedingt eingetretenen Muskel-, Bänder- und Sehnenrückbildungen (Verschmächtigungen; Verkürzungen; Kontrakturen) und Gewebedystrophien zurückzuführen. Anderweitig fassbare pathologische Korrelate haben trotz unfangreicher und umfassender orthopädisch-chirurgischer, internistischer, rheumatologischer und neurologischer Untersuchungen nicht objektiviert werden können.


So zeitigte eine noch im Stadtspital Waid durchgeführte Phlebographie einen normalen Befund (Bericht von Pract. med. C.___ vom 9. Oktober 1998 [Urk. 8/8]). Der Ausschluss einer venösen Pathologie wurde in der Folge mehrfach bestätigt (Berichte von Dr. E.___ vom 1. Januar 1999 [Urk. 8/24 Beilage] sowie der Dres. S.___ und T.___ vom 3. November 1999 [Urk. 8/45]). Alsdann wurde das Vorliegen einer etwaigen arteriellen Problematik ebenfalls wiederholt geprüft und verneint (Berichte von Prof. Dr. F.___ vom 14. Dezember 1998 [Urk. 8/22/3] sowie der Dres. S.___ und T.___ vom 3. November 1999 [Urk. 8/45]). Der von Dr. P.___ gehegte Verdacht einer Störung der arteriellen Durchblutung (Bericht vom 26. Mai 1999 [Urk. 8/31]) wurde mithin ausgeräumt; andere indizierte Abklärungsschritte waren aus orthopädisch-chirurgischer Sicht ausdrücklich verneint worden. Die am 14. November 2000 erfolgte internistische Untersuchung anlässlich der ABI-Begutachtung erbrachte palpatorisch ebenfalls keine pathologischen Befunde (ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 [Urk. 8/54 Beilage]). Eine Ende Oktober 1998 erfolgte neurologische Evaluation führte ferner zum Ausschluss einer Nervenläsion. Wohl wurden bei den mittels Nadel-EMG getesteten Kennmuskeln gewisse Aktivierungsdefizite registriert, doch wurde dieser Befund durch den Kontrast zur beobachteten Willkürinnervation beim Gehen stark relativiert. Ein geringfügiges Reizsyndrom des Nervus saphenus wurde zwar nicht gänzlich ausgeschlossen, doch wurde das Zustandsbild letztlich auf eine erhebliche funktionelle Überlagerung respektive Gangstörung zurückgeführt (Bericht von Dr. D.___ vom 28. Oktober 1998 [Urk. 8/11]). Auch das in der Rehaklinik Bellikon durchgeführte neurophysiologische Konsilium erbrachte bei einer nur teilweise und minimal verlangsamten Nervenleitungsgeschwindigkeit, mit im Übrigen gut evozierten Potentialen, sowie bei einer höchstens minimalen bis leichten Irritabilität in Teilbereichen keine abnormen Befunde (Bericht von Prof. Dr. H.___ vom 18. Januar 1999 [Urk. 8/22/2]). Im Rahmen der kursorischen neurologischen Erhebungen anlässlich der ABI-Begutachtung wurde erneut auf die - bereits von Dr. D.___ hervorgehobene (Urk. 8/11) - Diskrepanz zwischen den in gewissen Untersuchungssituationen konstatierten Aktivierungsdefiziten und der bei vergleichbaren Untersuchungs- sowie Ankleidehandlungen beobachteten Willkürinnervation hingewiesen (rheumatologisches Untergutachten von Dr. X.___ vom 11. Dezember 2000 [Urk. 8/56 Beilage]). Wie Dr. Y.___ im Übrigen schlüssig dargelegt hat, kann eine relevante Nervenschädigung durch die am 23. Juli 1998 zugezogene Splitterverletzung grundsätzlich allein schon nach der - im Operationsbericht vom 27. Juli 1998 (Urk. 8/3) und im Röntgendossier dokumentierten - Lage des Splitterkanals im Verhältnis zu den einschlägigen Nervenästen ausgeschlossen werden (Urk. 8/58). Sodann konnten anlässlich der ABI-Begutachtung in Bezug auf die Beschwerden an der rechten unteren Extremität ausser einer lokalen Schwellung des distalen Unterschenkels sowie des Fusses keine objektiven rheumatologischen Befunde erhoben werden (ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 [Urk. 8/54 Beilage]; vgl. auch rheumatologisches Untergutachten von Dr. X.___ vom 11. Dezember 2000 [Urk. 8/56 Beilage]). Die Möglichkeit einer Algodystrophie (Morbus Sudeck) wurde zwar in Betracht gezogen, dazu jedoch stets festgehalten, dass die entsprechenden Hinweise niemals das Ausmass des zu verzeichnenden Funktionsausfalls erklären könnten (vgl. Austrittsberichte der Dres. L.___ und M.___ vom 11. März 1999 [Urk. 8/23] bzw. der Dres. N.___ und O.___ vom 17. Mai 1999 [Urk. 8/33]; Kreisarztbericht von Dr. Q.___ vom 13. Juli 1999 [Urk. 8/40]; ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 [Urk. 8/54 Beilage]). Die Einschätzung, wonach die am 23. Juli 1998 erlittene Splitterverletzung als unmittelbare körperliche Ursache der Beschwerden, mit deutlich sichtbarer Funktionseinschränkung des rechten Beins, nur schwer nachvollziehbar sei, wurde zuletzt auch durch den Bericht der Dres. AA.___ und BB.___ vom 2. September 2002 (Urk. 8/85) über eine am 28. August 2002 erfolgte unfallchirurgische Konsultation gestützt. Hieran vermögen die vom Beschwerdeführer beigebrachten Facharztberichte vom 9. März 1999 (Urk. 3/1 = Urk. 8/74) beziehungsweise vom 11. März 1999 (Urk. 3/2 = Urk. 8/76) über Untersuchungen in seiner Heimat nichts zu ändern, denn es geht daraus nicht hervor, worauf die im Unterschied zu allen übrigen Erkenntnissen gestellten Diagnosen einer Nervenläsion beziehungsweise einer Venenthrombose genau gründen. Stichhaltige Anhaltspunkte dafür, dass - wie der Beschwerdeführer geltend macht (Urk. 1 S. 2) - weiterhin Splitter im versehrten Bein zu finden wären, ergeben sich daraus ebenfalls nicht. Auch der vom Beschwerdeführer angerufene Bericht von Dr. R.___ vom 13. Oktober 1999 (Urk. 8/44) führt zu keinen der geschilderten Aktenlage widersprechenden Erkenntnissen.


Die im Verlauf durchgeführten psychosomatischen und psychiatrischen Abklärungen haben den bereits im Stadtspital Waid geäusserten (Bericht von Pract. med. C.___ vom 9. Oktober 1998 [Urk. 8/8]) und von Dr. D.___ bekräftigten (Bericht vom 28. Oktober 1998 (Urk. 8/11) Verdacht auf eine vorherrschende psychisch bedingte Problematik (alterierte, aggravierte Schmerverarbeitung; erhebliche funktionelle Überlagerung resp. Gangstörung) durchwegs bestätigt. Anlässlich der ersten psychosomatischen Beurteilung in der Rehaklinik Bellikon von Ende Januar 1999 war zunächst von einer möglichen Symptomausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung die Rede, wobei trotz inkonsistenter Angaben und Selbstlimitierung auf eine Mischung aus somatischen und psychosomatischen beziehungsweise psychischen Faktoren geschlossen wurde (Bericht der Dres. I.___ und J.___ vom 28. Januar 1999 [Urk. 22/1]). Die neuerliche Beurteilung führte dann zur Einschätzung, dass sich die zuvor konstatierte Mischproblematik in Richtung der psychischen Symptomatik verlagert und mutmasslich hin zu einer Konversionsstörung im Sinne einer dissoziativen Bewegungsstörung (ICD-10 F44.7) verschärft habe, indem der praktische Funktionsausfall des ganzen rechten Beins somatisch nicht erklärbar sei; zudem zeige der Beschwerdeführer eine Symptomausweitung, da er eine Selbstlimitierung an den Tag lege, keine eigenen Coping-Strategien entwickle und die gesamte Verantwortung an die Ärzteschaft delegiere (Bericht der Dres. I.___ und N.___ vom 4. Mai 1999 [Urk. 8/32]). Der vom Beschwerdeführer selbst beigezogene Psychiater Dr. U.___ deutete das psychische Beschwerdebild als Depression, mit Ängsten und Schmerzsymptomen, wobei er festhielt, der depressive, innerlich verspannte und ausschliesslich mit seinen körperlichen Beschwerden beschäftigte Beschwerdeführer zeige Anzeichen eines regressiven Zustands, ohne Einsichtsfähigkeit in seine Situation, und sei zufolge seiner einfachen Strukturierung nicht in der Lage, die Verletzung seiner körperlichen Identität adäquat zu verarbeiten (Bericht vom 11. August 2000 [Urk. 8/56 Beilage; Urk. 8/77). Der ABI-Psychiater Dr. Fachnacht schliesslich diagnostizierte eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und erklärte, die Art und Weise der Fixierung des Beschwerdeführers auf seine Beinbeschwerden und die Einnahme einer derartigen, zur Verkümmerung der Strukturen führenden Schonhaltung erinnere an einen konversionsneurotischen Mechanismus, welcher trotz der eingeleiteten psychotherapeutischen Behandlung (durch Dr. U.___) nicht habe aufgearbeitet werden können (psychiatrisches Untergutachten vom 17. November 2000 [Urk. 8/56 Beilage]). Aufgrund dieser in den Kernaussagen deckungsgleichen fachärztlichen Einschätzungen ist davon auszugehen, dass das an der rechten unteren Extremität zu gewärtigende Beschwerdebild massgeblich und primär durch psychogene Faktoren hervorgerufen worden ist und auch weiterhin unterhalten wird.


3.1.4   Zusammengefasst ist mit der Beschwerdegegnerin festzustellen, dass in Bezug auf die ausgeprägte, schmerzhafte Funktionsstörung des rechten Beins zwar mitunter auch körperliche Symptome zu verzeichnen und zudem infolge der an den Tag gelegten funktionellen Einbeinigkeit im Laufe der Zeit gewisse konsekutive Überlastungsphänomene hinzugetreten sind (Hüften; linkes Knie; s. ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 [Urk. 8/54 Beilage]; vgl. auch rheumatologisches Untergutachten von Dr. X.___ vom 11. Dezember 2000 [Urk. 8/56 Beilage]). Indessen haben allfällige unfallbedingte Ursachen ihre natürlich kausale Bedeutung daran mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verloren, sind also dahingefallen. Der Unfall vom 23. Juli 1998 ist mithin gleichsam bloss als zeitlicher Auslöser einer schweren psychischen Fehlentwicklung zu betrachten, die letztlich entscheidend zum heute vorliegenden Beschwerdebild beigetragen hat.


3.2


3.2.1   Fraglich bleibt, ob das im vorstehenden Sinne psychogen bedingte Geschehen in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 23. Juli 1998 steht.


3.2.2   Der Unfall vom 23. Juli 1998, bei dem der Beschwerdeführer von einem abberstenden Metallteil eines von ihm bedienten Arbeitsgeräts am rechten Oberschenkel getroffen wurde (vgl. Urk. 8/1-2; Urk. 8/43; Urk. 8/50), ist der Kategorie der leichteren Fälle im mittleren Bereich zuzuordnen.


Körperliche Dauerschmerzen sind beim Beschwerdeführer zweifellos vorhanden (vgl. zuletzt Bericht der Dres. AA.___ und BB.___ vom 2. September 2002 [Urk. 8/85]; ABI-Gutachten vom 5. Dezember 2000 [Urk. 8/54 Beilage]). Besonders dramatische Begleitumstände des Unfallgeschehens sind indessen nicht auszumachen. Ebenso fehlt es unter objektiven Gesichtspunkten an einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfallereignisses. Die erlittene Wunde blutete zwar und machte eine sofortige operative Versorgung notwendig, doch konnte der Beschwerdeführer von seinem Arbeitsort am Escher-Wyss-Platz aus die Notaufnahme des Stadtspitals Waid in Begleitung eines Arbeitskollegen noch selbständig aufsuchen (vgl. Urk. 8/43). Die erlittene Metallsplitterverletzung wurde von den involvierten Medizinalpersonen nach ihrer Art und Schwere allseits als geringfügig beschrieben und ist folglich im Allgemeinen nicht geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Die ärztliche Behandlung dauerte bis zu den ersten stichhaltigen Anzeichen der psychischen Dekompensation nicht ungewöhnlich lang. So wurde der Beschwerdeführer nach der Operation vom 23. Juli 1998 (vgl. Bericht von Dr. B.___ vom 27. Juli 1998 [Urk. 8/3]) am 2. August 1998 aus dem Stadtspital Waid nach Hause entlassen; die Wundheilung konnte ambulant fortgesetzt und am 19. August 1998 erfolgreich abgeschlossen werden (vgl. Bericht von Pract. med. C.___ vom 9. Oktober 1998 [Urk. 8/8]). Betreffend eine - wie vom Beschwerdeführer behauptet (Urk. 1 S. 2) - die Unfallfolgen erheblich verschlimmernde ärztliche Fehlbehandlung fehlt die aktenmässige Grundlage. Wohl gestaltete sich der Heilungsverlauf im Ganzen als schleppend, doch sind bis auf die etwas verzögerte Wundheilung keine eigentlichen, medizinisch begründeten Komplikationen auszumachen. Was den Grad und die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit angeht, ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer zwar bis zur ABI-Begutachtung von Ende 2000 (Urk. 8/54 Beilage) über längere Zeit vollständig arbeitsunfähig geschrieben war, diese Einschränkung jedoch bereits kurz nach dem Abschluss der Wundheilung (per 19. August 1998) vorab psychogenen, dissoziativen Faktoren zuzuschreiben war.


3.2.3   Die ausschlaggebenden unfallbezogenen Kriterien liegen mithin nicht in solch verdichteter Weise vor, dass dem Unfall vom 23. Juli 1998 eine massgebende Bedeutung an dem über Juni/Juli 2002 hinaus geklagte Beschwerdebild zuzubilligen wäre; die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und der dadurch ausgelösten schweren psychischen Fehlentwicklung sowie den dadurch verursachten Folgeerscheinungen ist daher zu verneinen.


 


4.       Der angefochtene Entscheid erweist sich mithin als rechtens, was zur kosten- und entschädigungslosen Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- SUVA


- Bundesamt für Gesundheit (BAG)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [Bundesrechtspflegegesetz/OG] in Verbindung mit Art. 106 OG und Art. 108 OG).