zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00133 · 2008-01-17 · de
Diagnose des POS vor 9. Altersjahr genügt zur Anerkennung als Geburtsgebrechen. Unzulässig, kein GG anzunehmen, wenn Symptome nach Geburt noch nicht vorhanden.


IV.2007.00133


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich




IV. Kammer




Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Brügger




Urteil vom 17. Januar 2008



in Sachen




1. Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdeführerin 1


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


sowie 


 


2. M.___


 


Beschwerdeführer 2


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


diese vertreten durch B.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:




1.       Mit Eingabe vom 26. Januar 2007 (Urk. 1) erhob die Helsana Versicherungen AG Beschwerde (Prozess Nr. IV.2007.00133) gegen die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Dezember 2006 (Urk. 2), mit welcher diese den Anspruch von M.___, geboren 1999, auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 verneinte, da die Abklärungen ergeben hätten, dass die beschriebenen Symptome nicht auf ein angeborenes psychoorganisches Syndrom zurückzuführen seien, sondern die soziokulturellen und psychosozialen Bedingungen zu einer Fehlentwicklung geführt hätten. 


2.       Am 19. Januar 2007 (Urk. 12/1) liess M.___ bzw. dessen Mutter A.___ als gesetzliche Vertreterin durch B.___ gegen die nämliche Verfügung ebenfalls Beschwerde erheben (Prozess Nr. IV.2007.00199), wobei diese bei der IV-Stelle eingereicht und von jener am 5. Februar 2007 (Urk. 12/5) zuständigkeitshalber dem hiesigen Gericht überwiesen wurde.  


3.       Mit Beschwerdeantworten vom 20. April 2007 (Urk. 7 und Urk. 12/10) ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerden. Mit Verfügungen vom 23. April 2007 (Urk. 9 und Urk. 12/12) wurden die Schriftenwechsel geschlossen. 


4.       Mit Eingaben vom 21. Dezember 2007 (Urk. 10 und Urk. 12/13) führte die IV-Stelle aus, eine nochmalige Überprüfung der gesamten Aktenlage habe ergeben, dass zwar soziokulturelle und psychosoziale Faktoren im Krankheitsgeschehen von M.___ eine Rolle gespielt hätten, diese aber nicht überwiegend seien. Aus diesem Grund sei das Geburtsgebrechen Nr. 404 doch ausgewiesen und die entsprechenden Leistungen könnten von der Invalidenversicherung erbracht werden. Daher werde nunmehr die Gutheissung der Beschwerden in dem Sinne beantragt, als ab dem 26. September 2005 der Anspruch auf Kostenübernahme für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 404 bestehe. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:




1.       Die Beschwerde der Beschwerdeführerin 1 vom 26. Januar 2007 (Urk. 1) und diejenige des Beschwerdeführers 2 vom 19. Januar 2007 (Urk. 12/1) richten sich gegen dieselbe Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 12. Dezember 2006 (Urk. 2). Es kann damit nur in einem Sinne (materiell) über diese beiden Beschwerden entschieden werden. Der Prozess Nr. IV.2007.00199 ist daher mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2007.00133 zu vereinigen und unter dieser Prozessnummer weiterzuführen. Das Verfahren Nr. IV.2007.00199 ist als dadurch erledigt abzuschreiben; dessen Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 12/0-15 geführt.


 


2.


2.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Ziff. 404 des Anhangs zur GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. Unter diesen in Ziff. 404 des Anhanges zur GgV beschriebenen Voraussetzungen gilt das POS somit als Geburtsgebrechen.


         Nach der Verwaltungspraxis können die Voraussetzungen von Ziff. 404 des Anhanges zur GgV als erfüllt gelten, wenn vor dem 9. Geburtstag mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein; sie müssen jedoch nicht unbedingt gleichzeitig vorhanden sein, sondern können unter Umständen sukzessive auftreten. Wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt werden, sind die Voraussetzungen für GgV 404 nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME] in der ab 1. Januar 2005 gültigen Fassung). 


2.3     In BGE 122 V 113 fasste das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) seine Rechtsprechung zum POS nach Ziff. 404 des Anhanges zur GgV zusammen und bestätigte die Gesetzmässigkeit der erwähnten Verordnungsbestimmung. Es hat sodann festgehalten, dass die in dieser Bestimmung genannten Voraussetzungen für Leistungen der Invalidenversicherung auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme beruhen, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd; AHI 2002 61). 


         Rechtzeitige Diagnose und rechtzeitiger Behandlungsbeginn sind Anspruchsvoraussetzungen für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. Fehlende Diagnose und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handelt (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).


 


3.


3.1     Es ergibt sich aus den Akten, insbesondere dem Bericht des B.___ vom 2. Mai 2006 (Urk. 8/4), und ist zwischen den Parteien stets unbestritten gewesen, dass der Beschwerdeführer 2 unter einem psychoorganischen Syndrom (POS) im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV leidet und dieses vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden ist. Dr. C.___ vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin kam jedoch in seiner Beurteilung vom 6. Oktober 2006 (Urk. 8/11) zum Schluss, beim Beschwerdeführer 2 sei die frühkindliche Entwicklung bis zum Ende des 4. Lebensjahres regelrecht und komplikationslos verlaufen. Die beschriebenen Symptome erschienen offensichtlich soziokulturellen und psychosozialen Bedingungen geschuldet. Diese Auffälligkeiten müssten einer beginnenden neurotischen Fehlentwicklung (erworbenes Leiden) und nicht als angeborenes POS im Sinne des Geburtsgebrechens Nr. 404 gedeutet werden. 


3.2     Während die RAD-Ärztin Dr. med. D.___ in ihrer Stellungnahme vom 10. Oktober 2007 (Urk. 11/4) noch an der Auffassung von Dr. C.___ festhielt, führte sie schliesslich am 19. Dezember 2007 (Urk. 11/13/2) aus, bei nochmaliger Durchsicht der Akten falle auf, dass der Beschwerdeführer 2 bereits im Kindergarten im Jahre 2003 sehr unruhig gewesen sei. Es könne somit davon ausgegangen werden, dass soziokulturelle und psychosoziale Faktoren eine Rolle im Krankheitsgeschehen gespielt hätten, jedoch keine überwiegende. Die Voraussetzungen zur Anerkennung des Geburtsgebrechens Nr. 404 seien damit doch ausgewiesen. 


3.3     Der aufgrund der letzten Beurteilung von Dr. D.___ von der Beschwerdegegnerin gestellte Antrag auf Gutheissung der Beschwerde entspricht der Akten- und Rechtslage. Das zweifelsfrei diagnostizierte POS lässt sich nicht primär auf soziokulturelle und psychosoziale Faktoren zurückführen. Es ist generell darauf hinzuweisen, dass der Verordnungsgeber es zulässt, dass POS noch während Jahren erst nach der Geburt als solche erkannt, diagnostiziert, behandelt und zwecks Therapie als Geburtsgebrechen bei der Invalidenversicherung zur Anmeldung gebracht werden können. Mit der ursprünglichen Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin, welche vor allem darauf fusste, dass die frühkindliche Entwicklung beim Beschwerdeführer 2 bis zum Ende des 4. Lebensjahres angeblich regelrecht und komplikationslos verlaufen sei, wird der Rechtssinn von Ziff. 404 GgV in Frage gestellt. Solange die Verordnung nicht geändert ist, kann eine Beschränkung auf kurze Zeit nach der Geburt manifest gewordene POS nicht in Frage kommen. Vielmehr hängt der Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 GgV Anhang einzig davon ab, ob die in Rz 404.5 KSME genannten Symptome vor dem vollendeten 9. Altersjahr nachweisbar waren und mit der Behandlung des Leidens vor diesem Zeitpunkt begonnen wurde (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen R. vom 23. Januar 2007, I 451/06, mit Hinweisen). 


3.4     Zusammenfassend ist damit in Übereinstimmung mit den Parteien die angefochtene Verfügung vom 12. Dezember 2006 in Gutheissung der Beschwerden aufzuheben und es ist festzustellen, dass der Beschwerdeführer 2 Anspruch auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 des Anhangs zur GgV hat. 


 


4.


4.1     Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG (in der seit dem 1. Juli 2006 gültigen Fassung) ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt. 


4.2     Die Gerichtskosten sind auf Fr. 500.-- festzusetzen und der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


 


Der Prozess Nr. IV.2007.00199 in Sachen des M.___ gegen die Beschwerdegegnerin wird mit dem vorliegenden Prozess Nr. IV.2007.00133 vereinigt und als dadurch erledigt abgeschrieben.


 


 


Sodann erkennt das Gericht:




1.         In Gutheissung der Beschwerden wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Dezember 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass M.___ Anspruch auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen nach Ziff. 404 des Anhangs zur GgV hat. 


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG unter Beilage je eines Doppels von Urk. 10 und Urk. 12/13


- M.___ unter Beilage je eines Doppels von Urk. 10 und Urk. 12/13


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).