zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00037 · 2006-02-15 · de
Verletzung des rechtlichen Gehörs wegen nicht zugestellter Stellungnahme des RAD verneint. Psychotherapie bei Dysthymie/Hochbegabung/Lernstörung.


IV.2005.00037


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 15. Februar 2006


in Sachen


D.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Gsponer


Ineichen Lischer Zemp Rechtsanwälte und Notare


Schwanenplatz 4, 6004 Luzern


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Nachdem die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt H.___ mit Verfügung vom 11. April 2001 einen Anspruch auf Sonderschulung im Institut A.___, B.___, für D.___, geboren am 21. Mai 1986, verneint hatte, erliess die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich am 27. Mai 2003 eine Verfügung, wonach ein weiteres Gesuch um Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (Sonderschulung in der Schule ___ Zentrum für Bildung, C.___) wiederum abgewiesen wurde (Urk. 25/27). Mit Verfügung vom 5. Juli 2004 sprach die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt Zürich D.___ schliesslich eine erstmalige berufliche Ausbildung zu in Form von Kostenübernahme der Mehrkosten für die Vorbereitung zur schweizerischen Matur im C.___ in ___ für die Zeit vom 1. August 2003 bis 31. September 2006 (Urk. 25/23). 


         Mit Schreiben vom 6. Mai 2004 (Urk. 25/22, Urk. 25/44) stellte die Versicherte, vertreten durch ihre Eltern und diese vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Gsponer, Luzern, das Gesuch um Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen (Psychotherapie).


1.2     Mit Verfügung vom 24. August 2004 verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Kostenübernahme einer Psychotherapie, da es sich bei der Diagnose der Dysthymie um ein chronisches Leiden mit unsicherer Prognose handle (Urk. 9/7). Die IV-Stelle wies mit Einspracheentscheid vom 10. Dezember 2004 die Einsprache der Versicherten  mit dem zusätzlichen Argument ab, selbst bei Bejahung des Eingliederungscharakters der Psychotherapie würde es an der Intensität der Behandlungen fehlen (Urk. 25/11 = Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob D.___ am 11. Januar 2005 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheids seien die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen (Urk. 1). 


         Innert erstreckter Frist erstattete die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeantwort (undatiert, Eingang am 7. April 2005, Urk. 8) und beantragte die Abweisung der Beschwerde. Innert erstreckter Frist erstattete die Versicherte die Replik am 13. Juni 2005 und hielt darin an ihren Anträgen fest (Urk. 18). Mit Duplik vom 19. August 2005 hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Abweisungsantrag fest (Urk. 24), worauf am 9. September 2005 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 26). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin hat die massgebenden rechtlichen Bestimmungen über die medizinischen Massnahmen bei nichterwerbstätigen Personen unter 20 Jahren gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und Art. 5 Abs. 2 IVG sowie Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend erwähnt. Darauf kann vollumfänglich verwiesen werden. Zu betonen sind insbesondere die Erfordernisse, dass die medizinische Massnahme bei Jugendlichen überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen muss. Die Massnahme muss überdies übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden. Schliesslich muss ein wesentlicher und dauerhafter Erfolg voraussehbar sein. 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdeführerin rügte, es sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden. Nach Erlass der abweisenden Verfügung habe sich Dr. med. E.___ vom regionalen ärztlichen Dienst der IV geäussert. Diese ärztliche Stellungnahme, auf die in der Folge im Einspracheentscheid massgeblich abgestellt worden sei, sei ihr nicht unterbreitet worden (Urk. 18 S. 2, Urk. 1 S. 3 f.). Diese Rüge formeller Natur ist vorweg zu prüfen.


2.2     Im Sozialversicherungsverfahren haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen nicht angehört werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind (Art. 42 ATSG; vgl. Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV]).


2.3     Der Gehörsanspruch umfasst die Rechte der Parteien auf Teilnahme am Verfahren und auf Einflussnahme auf den Prozess der Entscheidfindung. Bevor die Behörde einen Entscheid trifft, der in die Rechtsstellung des Einzelnen eingreift, hat sie ihn davon in Kenntnis zu setzen und ihm Gelegenheit zu geben, sich vorgängig zu äussern (BGE 126 V 131 Erw. 2b).


Das rechtliche Gehör dient mithin einerseits der Sachaufklärung, anderseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest nachträglich zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 129 II 504 Erw. 2.2, 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a).


2.4     Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa und 126 V 132 Erw. 2b, mit Hinweisen).


         Praxisgemäss kann eine - nicht besonders schwerwiegende - Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Die Heilung eines - allfälligen - Mangels soll aber die Ausnahme bleiben (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72 und 126 V 132 Erw. 2b, je mit Hinweisen). So kann es beispielsweise nicht der Sinn des Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs sein, dass Einspracheinstanzen sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem von den durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Denn die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für deren vorgängige Unterlassung. Zudem sollen mit der in einzelnen Sozialversicherungszweigen neu geschaffenen Einsprachemöglichkeit unnötige Gerichtsverfahren vermieden werden.


2.5     Bereits die abweisende Verfügung vom 24. August 2004 betreffend Übernahme der Kosten für Psychotherapie erging gestützt unter anderem auf eine Stellungnahme des regionalen ärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, indem Dr. E.___ am 24. Mai 2004 eine - allerdings nicht näher begründete - Ablehnung empfohlen hatte (Urk. 25/22). Vor Erlass des Einspracheentscheides konsultierte die IV-Stelle dann noch einmal den ärztlichen Dienst, worauf Dr. E.___ am 3. Dezember 2004 unter Bezugnahme auf seine erste Äusserung seine Ablehnungsempfehlung mit weiteren medizinischen Argumenten bekräftigte (Urk. 25/10). Schliesslich ist eine dritte Stellungnahme von Dr. E.___ vom 4. März 2005 - diese erging somit nach dem Einspracheentscheid - von der Beschwerdegegnerin nachgereicht worden (Urk. 16). In dieser letzten Stellungnahme von Dr. E.___, die der Beschwerdeführerin offenbar erst vor Abfassung der Replik zur Verfügung stand, wiederholte Dr. E.___ seine bereits zweimal geäusserte Auffassung. Unter den gegebenen Umständen ist fraglich, ob überhaupt eine Gehörsverletzung vorliegt, lag ja die Stellungnahme von Dr. E.___ von allem Anfang an in den Akten. Diese wurde im Zusammenhang mit dem Einspracheverfahren nicht geändert, sondern nur deren Begründung vertieft. Da die Beschwerdeführerin überdies Gelegenheit hatte, im Beschwerdeverfahren, das zwei Schriftenwechsel umfasste und in dem umfassend die Sachverhaltsfeststellung und die rechtliche Würdigung der Vorinstanz überprüft wird, zu den Zusatzargumenten von Dr. E.___ Stellung zu nehmen, ist ein allfälliger Mangel damit geheilt. 


 


3.       Strittig ist die Kostenübernahme der Psychotherapie für die Beschwerdeführerin durch die Beschwerdegegnerin.


3.1     Die Beschwerdeführerin legte zusammenfassend dar, die Beschwerdegegnerin habe die medizinische Diagnose zu Unrecht auf das Krankheitsbild der Dysthymie reduziert und die zusätzlich vorliegende Hochbegabung und Lernstörung ausgeblendet. Es liege weder eine unsichere Prognose noch ein chronifizierter Zustand vor. Die Psychotherapie sei für das Gelingen der beruflichen Eingliederung unabdingbar und würde sich dannzumal bei Zielerreichung erübrigen (Urk. 1 und Urk. 18).


3.2     Gestützt auf die Stellungnahmen ihres internen medizinischen Dienstes (Urk. 25/22, 25/10 und Urk. 16 = Urk. 25/7) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass die Dysthymie ein länger dauerndes Leiden sei. Die Prognose bei der Beschwerdeführerin sei unsicher. Selbst wenn der vorwiegende Eingliederungscharakter bejaht würde, so fehlte es - mindestens in den ersten Behandlungsjahren - an der erforderlichen Intensität der Behandlungen.


3.3     Gemäss dem von der Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zitierten Lehrbuch von Steinhausen (Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 2. A. 1993, S. 152) verbindet sich mit der Dysthymie das Konzept einer chronischen depressiven Verstimmung. Steinhausen zählt die Dysthymie zu den Minor-Formen der Depression (S. 155); sie werde hinsichtlich des Beginns gemäss Definition der ICD-10 allerdings nicht vor der späten Adoleszenz diagnostiziert (S. 152). Bei Anpassungsstörungen mit depressiver Stimmung könne insgesamt eine eher günstige Prognose und ein gutes Ansprechen auf therapeutische Massnahmen angenommen werden (S. 156). Aufgrund dieser fachärztlichen Definition muss davon ausgegangen werden, dass zum diagnostizierten Beschwerdebild zwar eine anhaltende depressive Verstimmung gehört, dass diese indessen grundsätzlich und überwiegend wahrscheinlich mit Erfolg behandelbar ist. Zum Verlauf von Lernstörungen bemerkt Steinhausen, dass bei den verschiedenen spezifischen Lernstörungen ein varierender Verlauf bisher relativ wenig untersucht worden sei. Allgemein seien unter anderem hohe Intelligenz und zunehmendes Alter günstige prognostische Faktoren (S. 136). Bei den psychischen Leiden der Beschwerdeführerin - Dysthymie und Lernstörung bei Hochbegabung - handelt es sich somit um behandelbare Leiden mit einer eher günstigen Prognose. Dass eine Hochbegabung beziehungsweise hohe Intelligenz vorliegt, ist aktenkundig (Bericht Dr. med. F.___ vom 24. März 2003, Urk. 3/2=Urk. 25/30; Bericht Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Kanton H.___, Dr. med. G.___, vom 21. Juli 2000, Urk. 9/23 = Urk. 25/31). 


3.4     Aus den Akten geht nicht mit letzter Klarheit hervor, wie lange die Beschwerdeführerin bereits in psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung ist. Im Einspracheentscheid ist vom ersten Behandlungsjahr die Rede, in dem 2 bis 3 Sitzungen monatlich stattgefunden hätten (Urk. 9/1 S. 4). Mit Bericht vom 10. August 2004 erwähnte Dr. F.___, dass die psychotherapeutische Behandlung am 30. Mai 2002 begonnen habe (Urk. 23/1 S. 3). In der Einsprache spricht die Beschwerdeführerin selber von seit mehreren Jahren andauernde(r) jugendpsychiatrisch-psychotherapeutische(r) Behandlung (Urk. 25/15 S. 5). Dr. E.___ vermerkte sodann unter Bezugnahme auf einen Bericht des KJPD Aarau vom 21. Juli 2000, dass schon im Jahre 2000 Gespräche zur Begleitung der schulischen Massnahmen vorgeschlagen worden seien (Urk. 25/10). Indes ist allein die Dauer der in Frage stehenden Psychotherapie kein ausreichendes Kriterium, um deren Eingliederungscharakter von einer eigentlichen reinen Leidensbehandlung abzugrenzen. Denn nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, vom 6. Mai 2003, I 16/03). 


3.5     Von der Invalidenversicherung nicht getragen wird eine solche Vorkehr hingegen, wenn sie sich gegen eine psychische Krankheit richtet, die nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden kann. Wie sich dem diagnostizierten Krankheitsbild entnehmen lässt, ist dies bei der Beschwerdeführerin nicht der Fall. Einerseits stellt die psychiatrische Literatur bei Dysthymien bei Minderjährigen 


         eine eher günstige Prognose (vgl. Erw. 3.3) und anderseits ergibt sich aus den ärztlichen Stellungnahmen deutlich, dass mit der Fortsetzung der Behandlung verhindert werden kann, dass die Berufsbildung der Versicherten aufgrund der bestehenden psychischen Probleme beeinträchtigt wird, und es denn auch mit den bisherigen Massnahmen gelungen ist, eine stabile Defektentwicklung zu verhindern (Berichte behandelnder Psychiater, Dr. F.___, FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Basel, vom 30. Dezember 2004, Urk. 3/4, und vom 24. März 2003, Urk. 9/22 S. 9 = Urk. 3/3, und vom 10. August 2004, Urk. 9/21 S. 6, sowie Bericht Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst des Kantons H.___ vom 21. Juli 2000, Dr. G.___, Urk. 9/23). Unter diesen Umständen ist die bei Minderjährigen für die Übernahme einer Psychotherapie ausreichende Voraussetzung, dass das psychische Leiden ohne die psychotherapeutische Behandlung zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde, vorliegend erfüllt. So hat denn auch das EVG in einem ähnlich gelagerten Fall einer Dysthymie angenommen, dass es sich bei der dortigen Psychotherapie um eine Eingliederungsmassnahme handle, die eine deutliche und dauerhafte Verbesserung herbeiführe (Urteil des EVG vom 23. März 2005, I 561/04).


         Die Invalidenversicherung hat demnach die anbegehrte Massnahme, deren Erforderlichkeit und Zweckmässigkeit feststeht und unbestritten ist, zu übernehmen. Dies führt dazu, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben ist.


 


4.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer) sowie §§ 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen.


         Unter Berücksichtigung der massgeblichen Kriterien erscheint es als angemessen, der obsiegenden Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von Fr. 2'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen. 


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Dezember 2004 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, die Psychotherapie der Beschwerdeführerin als medizinische Massnahme zu übernehmen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'220.-- zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Daniel Gsponer


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).