zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.00846 · 2019-03-20 · de
Nicht klar, ob zu behandelndes Leiden auf Geburtsgebrechen zurückzuführen ist. Zudem kann medizinische Wissenschaftlichkeit des beantragten Behandlungsgerätes aufgrund der Akten nicht beurteilt werden; Rückweisung zu weiteren Abklärungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00846
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Müller
Urteil
 vom 
2
0. 
März 2019
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2013
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 
2013
, 
wurde am
 
10. 
November 
2013
 (
Urk. 5/2
) erstmals bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungs
bezug angemeldet. 
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, 
diagnostizierte 
am 9. Dezember 2013 (Urk. 5/5) eine leichte zerebrale Be
wegungsstörung und am 13. August 2014 (Urk. 5/12) eine neurologische Auffäl
ligkeit mit ausgeprägter muskulärer Hypotonie. Oberärztin Dr. med. 
B.___
 und Assistenzärztin Dr. 
C.___
 vom Kinderspital 
D.___
 diagnostizierten am 4. März 2014 (Urk. 5/8/1-4; vgl. Urk. 5/8/5-6) einen RSV-positiven Atemwegs
infekt, eine transiente 
Thrombozytopenie
, eine Trisomie 21 sowie ein Präexzita
tionssyndrom (S. 1)
.
    
Die 
IV-Stelle 
sprach 
dem Versicherten wiederholt Leistungen zu, 
so etwa
 medi
zinische Massnahmen
 für die Behandlung des Geburtsgebrechen
s
 
Nr
. 395 (leichte zerebrale Bewegungsstörung) sowie ärztlich verordnete Behandlungsgeräte bis 30. Juni 2015 (
Urk. 
5
/
6
)
, 
eine ambulante Physiotherapie (Urk. 5/7
 und Urk. 5/55
), 
Mietkosten 
für 
eine
n
 Überwachungsmonitor (Urk. 5/
15
),
 
für einen Sauerstoffkon
zentrator
 
und für ein Tracheal-Absauggerät 
(
Urk. 
5
/
36
-37
). Am 1.
 
April 2016 (Urk. 5/63) sprach die IV-Stelle dem Beschwerdeführer 
zudem medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechen
s
 Nr. 489 (Trisomie 21) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung bis zur Vollendung des 20. Altersjahr
s
 sowie am 15. April 2016 (Urk. 5/66) medizinische Massnahmen für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 425/427 (
Angeborene Refraktionsanomalien
 sowie 
Strabismus und Mikro
strabismus 
concomitans
 
monolateralis
) und die ärztlich 
verordneten
 Behand
lungsgeräte in einfacher und z
weckmässiger Ausführung bis 30. 
Juni 2024 zu.
 
Mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 5/73) wurde ihm zudem ein An
spruch auf Hilflosenentschädigung für Minderjährige gewährt.
    
Verneint wurden dagegen ein Anspruch des Versicherten auf 
Kinderspitex
 (Urk. 5/
41
)
 und
 
eine Verlängerung 
der
 Mietkosten
übernahme
 eines Überwachungs
monitors (Urk. 5
/43)
.
1.2
    
D
ie 
E.___
 AG
 reichte
 
- 
mit
 Einverständnis 
der gesetzlichen Vertreter
 des Versicherten
 - 
ein Gesuch um Übernahme der Kosten von propriozeptiven Fussorthesen in der Höhe von Fr. 
1'186.60 gemäss Kostenvorschlag
 ein (
vgl. Urk. 5/
75 und Urk. 5/77
). Daraufhin holte die IV-Stelle bei der 
Hilfsmittelberatung 
F.___
 die fachtechnische Beurteilung vom 
11
. 
Januar 2017
 (Urk. 
5/79
)
 sowie 
den
 Arztbe
richt von Dr. med. 
G.___
, Kinderärztin FMH, vom 7. Februar 2017 (Urk. 5/81) ein.
 
Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 
5/83
 und 
Urk. 5
/
87
)
 
ver
neinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 
26
. 
Juli
 2017 (Urk. 2) einen Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für propriozeptive Fussorthesen.
2.
    
Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 15. August 2017 (Urk. 1) Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die IV-Stelle in Aufhebung der Ver
fügung vom 26. Juli 2017 zu verpflichten, Kostengutsprache für die propriozep
tive Fussorthese zu erteilen im Rahmen der Behandlung des Geburtsgebrechen
s
 Nr. 489 (S. 2).
    
Am 28. September 2017 (Urk. 4) beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin 
mit Verfügung vom
 
3. Oktober 2017 (Urk. 6
) zur Kenntnis gebracht wurde.
 Der mit selbiger Verfügung 
zum Pro
zess beigeladene 
X.___
 
respektive seine gesetzlichen Vertreter 
liess
en
 sich 
nicht 
vernehmen
, was den Parteien
 am 
13. November 2017 (Urk. 8
) zur Kenntnis gebracht
 wurde
.
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert Fr.
 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemei
nen Teil
 des Sozialversicherungsrechts [
ATSG
]
)
 bedrohte Versicherte haben ge
mäss Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
 An
spruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit:
a.
    
diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und
b.
    
die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind.
    
Der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Aus
übung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Bei der Festlegung der Massnahmen ist die gesamte noch zu erwartende Dauer des Erwerbslebens zu 
berücksichtigen (Abs. 1
bis
). 
Nach Massgabe der Art. 13 und 21 IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich (Abs. 2).
 Nach Massgabe von Art. 16 Abs. 2 
lit
. c IVG besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig davon, ob die Eingliederungsmassnahmen notwendig sind oder nicht, um die Erwerbs
fähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, zu erhalten oder zu verbessern (Abs. 2
bis
).
    
Die Eingliederungsmassnahmen bestehen gemäss Abs. 3 in medizinischen Mass
nahmen (
lit
. a), Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Ein
gliederung (
lit
. 
a
bis
), Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige be
rufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsvermittlung, Kapitalhilfe; 
lit
. b) und 
in der Abgabe von Hilfsmitteln (
lit
. d).
1.3
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen
 (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung aus
schliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Zu den medizinischen Massnahmen der 
Invalidenversicherung
 zählen Medika
mente, chirurgische Eingriffe, Physiotherapien, Psychotherapien und Ergothera
pien sowie Behandlungsgeräte
 
(Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] Ziffer
 6; 1/17
).
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zwec
kmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 
3 
GgV
).
 
Nach der Recht
sprechung gilt eine Behandlungsart dann als be
währter Erkenntnis der me
dizini
schen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Die für den Be
reich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wis
senschaftlichkeit findet prinzi
piell auch auf die medizinischen Massnahmen 
der Invalidenversicherung Anwen
dung (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8
C_590/2011 vom 13. 
Juni 2012 E. 
2.4 mit Hinweisen).
1.4
    
Für die Abgabe von Behandlungsgeräten, die einen notwendigen Bestandteil einer medizinischen Eingliederungsmassnahme im Sinne der Artikel 12 und 13 IVG bilden und die nicht in der im Anhang enthaltenen Liste aufgeführt sind, gelten die Artikel 3-9 HVI sinngemäss (
Art. 
1 
Abs. 
2 HVI). Nach ständiger Recht
sprechung des Bundesgerichts besteht Anspruch auf Abgabe von Gegenständen unter diesem Titel 
nur, wenn sie notwendigerweise Bestandteil einer medizini
schen Eingliederungsmassnahme nach 
Art. 
12 oder 13 IVG bilden. Dafür ist ent
scheidend, ob sie in engem, unmittelbarem Zusammenhang mit der von der In
validenversicherung übernommenen medizinischen Vorkehr stehen (nicht veröf
fentlichte Urteile des Bundesgerichts I 190/95 vom 1. Mai 1996 und I 182/96 vom 17. Februar 1997).
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 begründete ihre leistungsabweisende Verfügung vom 
26. Juli 2017 (Urk. 2
) 
damit, dass die propriozeptiven Fussorthesen nur im Zu
sammenhang mit 
d
em Geburtsgebrechen Nr. 390 
(
Angeborene cerebrale Lähmun
gen
)
 übernommen würden. Ein solches liege nicht vor. Ein Wirkungsnachweis der propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 bestehe derzeit nicht. Des Weiteren stehe die Versorgung nicht im direkten Zusammenhang mit dem Geburtsgebre
chen Nr. 489 
(
Trisomie 21
)
. Die Kosten für die propriozeptiven Fussorthesen könnten daher nicht durch die Invalidenversicherung übernommen werden
 (S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 28. September 2017 (Urk. 4) ergänzte die Beschwer
degegnerin, propriozeptive Fussorthesen seien zur ursprünglichen Behandlung der Spastik bei Kindern mit Cerebralparese entwickelt worden. Die Trisomie 21 sei jedoch in der Regel von einer Hypotonie der Muskulatur gekennzeichnet. Es liege somit ein anderes Beschwerdebild zugrunde. Ihre Recherche auf 
Pubmed
 habe ergeben, dass wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit von propriozep
tiven Einlagen oder Fussorthesen bislang fehlten.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
 (
Urk. 
1)
, 
es liege beim 
Beigeladenen
 ein behandlungsbedürftiges Geburtsgebrechen (Triso
mie 21) vor, zu dessen charakteristischen Symptomen die Muskelschwäche ge
hörte, welche die unteren Extremitäten betreffe und eine Gehs
chwäche herbei
führ
e. Um diese zu behandeln und die Ge
h
fähigkeit zu gewährleisten, seien Fussorthesen notwendig. Dabei handle es sich um Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt seien und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstrebten. Insofern habe die Beschwerdegegnerin die entsprechenden Behandlungskosten zu übernehmen (S. 6)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für die propriozeptiven Fussorthesen für 
den Beigeladenen
 zu Recht abgelehnt hat.
    
Dabei
 ist unbestritten, dass 
er 
am Geburtsgebrechen Nr. 489
 (Trisomie 21) leidet und daher grundsätzlich Anspruch auf die zu deren Behandlung notwen
digen medizinischen Massnahmen 
nach Art. 
13 
Abs. 
1 
IVG
 hat.
 Gleichfalls un
bestritten ist, dass es sich bei den 
propriozeptiven Fussorthesen
 um ein Behand
lungsgerät handelt (Urk. 2 S. 1)
.
 Ferner ist
 der Umstand
 unbestritten
, dass die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht unter Art. 21 IVG zu subsumie
ren ist (vgl. Urk. 1 S. 4 
Ziff. 
4). 
    
Stri
t
tig ist hingegen, ob betreffend 
die propriozeptiven Fussorthesen
 
als Behand
lungsgeräte 
die Voraussetzungen zur Gewährung von medizinischen Massnah
men, insbesondere die medizinische Wissenschaftlichkeit, erfüllt sind.
3.
3.1
    
Dr. 
G.___
 hielt in ihrem Arztbericht vom 7. Februar 2017 (Urk. 5/81) fest, die propriozeptiven Fussorthesen stünden in ursächlichem Zusammenhang mit der generellen Muskel
h
ypotonie
 und der Bind
e
gewebeschwäche wegen der Trisomie. Es bestünden Gangstörungen. Die propriozeptiven Fussorthesen seien bis auf Weiteres notwendig
. Der Gesundheitszustand 
des Beigeladenen
 sei besserungsfä
hig und durch di
e medizinischen Massnahmen könn
e die Möglichkeit einer spä
teren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden.
3.2
    
Auf Rückfrage der Beschwerdeführerin führte Dr. 
G.___
 am 7. Juni 2017 (Urk. 5/86) aus, mit der propriozeptiven Fussorthese solle das Behandlungsziel eines sicheren Gehens trotz laxem Bandapparat erreicht werden. Die Behandlung mit der propriozeptiven Fussorthese stehe offensichtlich nicht in direktem Zu
sammenhang mit dem ausgewiesenen Geburtsgebrechen Nr. 489 [Trisomie 21]. Die propriozeptive Fussorthese werde im Zusammenhang mit dem instabilen Bandapparat, Muskelhypotonie
,
 benötigt. Es g
e
be keine alternative Behandlung, allenfalls eine intensive, kostspielige Physiotherapie/Spiraldynamik.
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete 
ihren Entscheid damit, dass ein Wirkungs
nachweis der propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 derzeit nicht bestehe
. 
Den fehlenden wissenschaftlichen Nachweis für 
deren
 Wirksamkeit erklärte sie mit ihrer Recherche in der medizinischen Datenbank 
PubMed
 unter Verwendung von ve
rschiedenen Suchbegriffen (Urk. 
4). Weitere Abklärungen tätigte 
sie
 hin
gegen 
nicht.
 
Darüber hinaus brachte sie vor,
 gemäss dem 
mit Einwand einge
reichten
 Bericht
 von 
Dr. 
G.___
 (E. 3.2) 
stehe 
die Versorgung der propriozeptiven Fussorthesen nicht in direktem Zusammenhang mit der Trisomie 21 
(Urk. 2 S. 2)
.
    
Dr. 
G.___
 äusserte sich in ihren Berichten nicht ausdrücklich zur Frage der me
dizinischen Wissenschaftlichkeit von propriozeptiven Fussorthesen bei Trisomie 21 (E. 3.1-2). Ebenso wenig zog die Beschwerdegegnerin überhaupt eine Meinung eines Spezialisten diesbezüglich ein und stützte sich einzig auf ihre Recherche in der medizinischen Datenbank 
PubMed
.
 Dies bildet keine genügende Grundlage, um die Frage nach der Wirksamkeit von
 propriozeptiven Fussorthesen bei Triso
mie 21
 mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beantworten.
    
Hinsichtlich des Zusammenhangs der die Fussorthesen bedingenden Muskelhy
potonie und der Trisomie 21 sind die Angaben von Dr. 
G.___
 nicht 
eindeutig
. So gibt sie in ihrem
 Bericht
 vom 
7. Februar 2017 (
E. 3.1
)
 an, die 
generelle Muskel
hypotonie und d
ie
 Bindegewebeschwäche 
bestünden 
wegen der Trisomie
 21
, in ihrem Bericht vom 7. Juni 2017 (E 3.2) 
aber
, d
ie Behandlung mit der propriozep
tiven Fussorthese stehe offensichtlich nicht in direktem Zusammenhang
 mit der Trisomie 2
1. 
Bei letztere
r
 Aussage 
dürfte 
es sich um ein 
augenscheinliches
 Ver
sehen handeln, stellt doch die Muskelhypotonie ein genotypisches Erkennungs
merkmal der Trisomie 21 dar 
(
vgl. 
Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 25
9. 
Aufl., Berlin 2002
, S. 383 f.
)
. Jedenfalls konnte die Beschwerdegegnerin nicht ohne 
Weiteres
 – insbesondere bei klar widersprüchlichen Angaben dersel
ben Ärztin
 und ohne weitere medizinische Beurteilungsgrundlagen
 - darauf schliessen, dass kein direkter Zusammenhang zwischen der 
Muskelhypotonie und der Trisomie 21
 besteht.
4.2
    
Nach dem Gesagten kann aufgrund der vorliegenden spärlichen Aktenlage nicht beurteilt werden, 
ob 
die Wirksamkeit von propriozeptiven Fussorthesen bei der Trisomie 21 wissenschaftlich belegt ist
 und wie es sich mit dem direkten Zusam
menhang der Muskelhypotonie und der Trisomie 21 verhält
. Die Beschwerdegeg
nerin hätte
 diesbezüglich
 zumindest bei einem medizinischen
 Spezialisten nach
fragen müssen.
    
Damit
 ist 
die angefochtene Verfügung aufzuheben und 
die Sache an die Be
schwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklä
rungen neu über die 
Übernahme der Kosten für
 d
as
 beantragte Behandlungsgerät verfügt.
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach 
dem Verfahrensaufwand und unabhängig v
om Streitwert festzulegen (Art. 
69 Abs.
 
1
bis
 IVG) und auf Fr.
 
500.-- anzusetzen. E
ntsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
D
er
 Einzelrichter erkennt:
 
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 
2
6. 
Juli 2017
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfo
lgter Abklärung im Sinne der Er
wä
gungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
 und 
Z
.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
GräubMüller