zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00098 · 2013-01-29 · de
Zeckenbiss; Kausalzusammenhang strittig; Diagnose der Lyme-Borreliose nur durch Ausschlussverfahren möglich; ungenügend abgeklärt


UV.2011.00098


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiberin Steiner Lettoriello




Urteil vom 29. Januar 2013


in Sachen


X.___


?


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Aliotta Rechtsanw?lte


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


dieser substituiert durch Rechtsanw?ltin Franziska Venghaus


Aliotta Rechtsanw?lte


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Bleicherweg 19, 8002 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


PRD Rechtsdienst


Hohlstrasse 552/556, Postfach, 8048 Z?rich


Sachverhalt:


1.?????? Der 1950 geborene X.___ war vom 1. Mai 2009 bis 30. Juni 2010 bei der Y.___ AG, einer Gesellschaft der Z.___ AG, angestellt und in der von dieser Gesellschaft betriebenen Gastst?tte A.___ als K?chenchef beziehungsweise Gesch?ftsf?hrer eingesetzt. ?ber seine Arbeitgeberin war er bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft AG (fortan Allianz Suisse) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf?llen sowie von Berufskrankheiten versichert (Urk. 8/15). 


Ab dem 23. Februar 2010 wurde dem Versicherten (zun?chst wegen Krankheit) eine 100%ige Arbeitsunf?higkeit attestiert (Urk. 8/1-3, Urk. 8/9-10) und die Krankentaggeldversicherung Groupe Mutuel erbrachte daf?r Taggeldleistungen. Mit Unfallmeldung vom 28. Mai 2010 wurde der Allianz Suisse mitgeteilt, dass die bestehende Arbeitsunf?higkeit des Versicherten vermutlich auf einen Zeckenbiss (und damit auf einen Unfall) zur?ckzuf?hren sei (Urk. 8/12-13). Nach Durchf?hrung von medizinischen Abkl?rungen (Urk. 8/18-25) teilte die Allianz Suisse dem Versicherten im Rahmen der Gew?hrung des rechtlichen Geh?rs mit Schreiben vom 20. August 2010 (Urk. 8/27) mit, dass mangels rechtsgen?glichen Nachweises der nat?rlichen Kausalit?t f?r das gemeldete Ereignis kein Anspruch auf Unfallversicherungsleistungen bestehe. In der Folge verf?gte die Allianz Suisse am 25. November 2010 wie angek?ndigt die Abweisung des Leistungsgesuchs (Urk. 8/47). Dagegen erhoben sowohl der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Aliotta, als auch die obligatorische Krankenversicherung von X.___, die Helsana Versicherungen AG, Einsprache (Urk. 8/56 und Urk. 8/51), welche mit Einspracheentscheid vom 18. Februar 2011 abgewiesen wurden (Urk. 2). 


2.?????? Gegen diesen Entscheid liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Aliotta, dieser substituiert durch Rechtsanw?ltin Venghaus, am 25. M?rz 2011 Beschwerde erheben (Urk. 1) und beantragen, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdef?hrer die ihm zustehenden Versicherungsleistungen auszurichten (Heilungskosten sowie Taggelder) und es sei die Rentenfrage zu pr?fen. Eventualiter sei die Sache zwecks Einholens eines polydisziplin?ren Gutachtens an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2011 beantragte die Allianz Suisse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2). Replicando hielt der Beschwerdef?hrer an seinen Antr?gen fest und reichte neu einen Auszug aus seiner Krankengeschichte von Dr. med. C.___ ein. Der Krankengeschichte war zu entnehmen, dass er bereits am 14. Mai 2009 wegen eines Zeckenbisses in ?rztlicher Behandlung gewesen und mit Antibiotika behandelt worden war (Urk. 12). Duplicando f?hrte die Beschwerdegegnerin aus, dass die haus?rztliche Erstbehandlung am 14. Mai 2009 anerkannt werde, dies beziehungsweise die neu eingereichte Krankengeschichte nicht zu einer anderen Einsch?tzung f?hre, sondern vielmehr einen symptomatischen Vorzustand offenbare (Urk. 15). Im Rahmen der Triplik und Quadruplik hielten die Parteien an ihren Antr?gen fest (Urk. 20 und 24). Mit Eingabe vom 22. Novem-ber 2011 (Urk. 26) reichte der Beschwerdef?hrer einen Bericht des Spitals B.___, Klinik f?r Neurologie, vom 13. Juli 2011 ein (Urk. 27) und beantragte aufgrund der neu diagnostizierten mitochondrialen Zytopathie die gerichtliche Anordnung eines polydisziplin?ren Gutachtens zur Frage der Ursache der mitochondrialen Erkrankung sowie zur Frage der Kausalit?t beziehungsweise die R?ckweisung an die Beschwerdegegnerin zur Einholung eines entsprechenden Gutachtens. In der Stellungnahme dazu vom 22. Dezember 2011 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Antr?gen und Ausf?hrungen fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 30).


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien wird, soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich, in den Erw?gungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


 


1.


1.1???? Ein Unfall ist gem?ss Art. 4 des Bundesgesetzes ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die pl?tzliche, nicht beabsichtigte sch?digende Einwirkung eines ungew?hnlichen ?usseren Faktors auf den menschlichen K?rper, die eine Beeintr?chtigung der k?rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).


1.2???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG) setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


???????? ???????? 


2.?????? Unbestritten ist, dass der Beschwerdef?hrer im Mai 2009 wegen eines Zeckenbisses den Hausarzt aufgesucht hat, im Rahmen dieser Untersuchung eine R?tung unterhalb des Bauchnabels festgestellt und in der Folge eine Antibiotikatherapie durchgef?hrt wurde (Urk. 12). Unbestritten ist weiter, dass es beim Beschwerdef?hrer ab Anfang 2010 zu einer zunehmenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes gekommen ist, welche nach einem Zusammenbruch ab dem 23. Februar 2010 zur vollst?ndigen Arbeitsunf?higkeit gef?hrt hat. Strittig und zu pr?fen ist, ob die vom Beschwerdef?hrer geklagten Beschwerden mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit in einem nat?rlichen Kausalzusammenhang mit dem im Mai 2009 stattgehabten Zeckenbiss beziehungsweise einer daraus resultierenden Lyme-Borreliose stehen.


???????? 


3.?????? 


3.1???? Nach seinem Zusammenbruch im Februar 2010 wurden beim Beschwerdef?hrer verschiedenste medizinische und laborchemische Abkl?rungen vorgenommen, um die Ursache der Beschwerden zu kl?ren. Den eingereichten medizinischen Akten ist im Wesentlichen das Folgende zu entnehmen:


3.2???? Infolge Abwesenheit seines Hausarztes Dr. med. C.___, Facharzt FMH f?r Allgemeine Medizin, konsultierte der Beschwerdef?hrer am 23. Februar 2010 aufgrund von bandartigen Hautver?nderungen im Bereich der linken Schulter sowie multiplen Gelenkschmerzen und einem ausgepr?gten Ersch?pfungszustand Dr. med. D.___, Facharzt FMH f?r Allgemeinmedizin. Dieser attestierte dem Beschwerdef?hrer ab dem 23. Februar 2010 bis zum 5. M?rz 2010 eine 100%ige Arbeitsunf?higkeit (Urk. 8/1-2) und veranlasste erg?nzende laborchemische und neurologische Abkl?rungen.


3.3???? Am 26. M?rz 2010 wies das Institut f?r Medizinische Mikrobiologie E.___ im Blut des Beschwerdef?hrers laborchemisch Borrelien im Immunoblot IgG und IgM nach und erhob damit einen positiven Befund, welcher vereinbar war mit einer aktiven oder durchgemachten Borrelien-Infektion. Eine Neuroborreliose wurde nicht festgestellt (Urk. 8/7). 


3.4???? Das Spital B.___, Klinik f?r Neurobiologie, stellte am 31. M?rz 2010 (Urk. 8/8) im Rahmen der Sprechstunde f?r allgemeine Neurologie und gest?tzt auf die Laboruntersuchungen (Urk. 8/4-7) die Hauptdiagnosen Fatigue-Symptomaktik mit generalisiertem Schmerzsyndrom mit/bei Borreliose und differentialdiagnostisch einer sonstigen systemischen Erkrankung, persistierenden Schmerzen im rechten Arm, Raynaud-Symptomatik und intermittierenden elektrisierenden Schmerzen in R?cken und Bein rechts, Hautmanifestationen mit multiplen, zum Teil offenen, rot-bl?ulichen Exanthemen (kein Erythema nodosum) sowie der folgenden B-Symptomatik: Nachtschweiss, ausgepr?gte Ersch?pfung, kein Gewichtsverlust bei cardiovaskul?ren Risikofaktoren (Nikotinabusus, arterielle Hypertonie, Dyslipid?mie). Es wurden die orale Therapie mit Doxycyclin begonnen, weitere Abkl?rungen (CT des Thorax und des Abdomens, ein MRI des Sch?dels und eine neuropsychologische Testung) veranlasst und eine dermatologische Vorstellung empfohlen, da die festgestellten Effloreszenzen im Rahmen der Borreliose als eher atypisch beurteilt wurden (Urk. 8/8 und Urk. 8/11 S. 3). 


3.5???? Zur Kl?rung der Frage, ob Auswirkungen der ausgepr?gten M?digkeit auf die Kognition des Beschwerdef?hrers feststellbar seien, wurde im Spital B.___ am 9. April 2010 ein MRI des Sch?dels und am 17. Mai 2010 in der Klinik f?r Neurologie, eine neuropsychologische Untersuchung durchgef?hrt (Urk. 8/11). Diese ergab insgesamt diffuse, von leicht bis mittelschwer reichende kognitive Minderleistungen. Der klinische Eindruck und zus?tzlich durchgef?hrte Fragebogenverfahren deuteten auf eine mittelschwere Depressions- sowie eine schwere Fatigue-Symptomatik hin, welche sowohl k?rperliche als auch kognitive Bereiche betraf. In Kombination mit der anamnestisch genannten Schmerzsymptomatik wurden Depression und Fatigue im Untersuchungszeitpunkt als die plausibelsten Faktoren angegeben, welche aus rein neuropsychologischer Sicht f?r die beschriebenen kognitiven Schwierigkeiten verantwortlich gemacht werden konnten. F?r das weitere Prozedere wurde eine intensive schmerztherapeutische Behandlung, idealerweise unterst?tzt durch eine gezielte Psychotherapie empfohlen. Die Empfehlung sei jedoch daran zu relativieren, dass den untersuchenden Neuropsychologen die medizinischen Behandlungsoptionen der Grunderkrankung nicht bekannt waren (Urk. 8/11 S. 2).


3.6???? Am 25. Juni 2010 teilte Dr. C.___ der Allianz Suisse mit, dass die Erstbehandlung des Beschwerdef?hrers bei ihm am 9. M?rz 2010 stattgefunden habe. Als Unfallhergang gem?ss Patientenangaben gab er einen Zeckenbiss m?glich im Mai 2009 und eine zunehmende Verschlechterung des Allgemeinzustandes an und beschrieb eine allgemeine M?digkeit und Armschmerzen rechts. Als Befund wurde festgehalten, dass der Patient in reduziertem Allgemeinzustand sei und erh?hte Blutdruckwerte aufweise. Im ?brigen verwies Dr. C.___ auf die Berichtskopien des Spitals B.___. Als Diagnose schloss er eine Neuroborreliose nicht aus und beantwortete die Frage nach der Kausalit?t dahingehend, dass dies nicht mit letzter Sicherheit gesagt werden k?nne. Bez?glich Therapie verwies er auf die bereits veranlasste ausgiebige Beurteilung durch das Spital B.___ und hielt fest, dass besondere Massnahmen bereits liefen (Urk. 8/19).


3.7???? Mit Bericht vom 30. Juni 2010 informierte das Spital B.___, Klinik f?r Neurologie, Dr. C.___ ?ber die beim Beschwerdef?hrer durchgef?hrte Kontrolle (Urk. 8/20). Als Hauptdiagnosen wurde eine sensorische demyelinisierende Polyneuropathie mit/bei unklarer ?tiologie, differentialdiagnostisch: metabolisch, medikament?s-toxisch und infekti?s (Borreliose) attestiert. Klinisch wurden ein generalisiertes Schmerzsyndrom, ein Fatigue- und Ersch?pfungszustand sowie eine depressive Verstimmung festgestellt. In Zusammenschau der einzelnen Befunde wurde die Beschwerdesymptomatik am ehesten als Polyneuropathie unklarer Genese interpretiert; eine Neoplasie konnte ausgeschlossen werden. Zur Abkl?rung einer m?glichen immunologischen Genese der Beschwerden wurde eine Abkl?rung in der Rheumatologie veranlasst (Urk. 8/20 S. 1 und 5).


3.8???? Am 9. Juli 2010 ersuchte die Allianz Suisse ihren beratenden Arzt Dr. F.___ um die Beantwortung der Frage, ob ein Zeckenbiss ?berwiegend wahrscheinlich als Ursache f?r die vom Beschwerdef?hrer geltend gemachten Beschwerden verantwortlich sei (Urk. 8/21). 


???????? Dr. F.___ kam nach Pr?fung der Akten in seinem Bericht vom 27. Juli 2010 aus medizinisch-internistischer Sicht zum Schluss, dass ein Zeckenbiss als Ursache f?r die geltend gemachten Beschwerden durchaus m?glich, keinesfalls jedoch ?berwiegend wahrscheinlich sei (Urk. 8/24 S. 3). Dr. F.___ begr?ndete dies damit, dass die im Spital B.___ erhobenen Laborbefunde, das heisst die Borrelien-Serologie mit Immunoblot vom 22. M?rz 2010, sowohl mit einer durchgemachten als auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar seien. Der Versicherte sei J?ger, weshalb anzunehmen sei, dass er bei dieser Bet?tigung wiederholt von Zecken gebissen worden sei. Ein letzter erinnerlicher Zeckenbiss habe sich m?glicherweise im Mai 2009 ereignet, ein Erythema Migrans habe sich in der Folge nicht entwickelt. Im Januar 2010 sei erstmals eine Hautver?nderung im Bereich der linken Schulter aufgetreten, die zur Arztkonsultation gef?hrt habe. Gem?ss der Beschreibung der neurologischen Sprechstunde des Spitals B.___ habe es sich bei dieser Hautver?nderung allerdings nicht um eine f?r eine Borreliose typische Morphologie gehandelt, zudem sei der Zeitpunkt zwischen dem erinnerlichen Zeckenbiss und dem Auftreten einer ersten Hautver?nderung im Sinne eines Erythema Migrans sehr lange (fast 8 Monate Latenz-Zeit). Abgesehen von den serologischen Befunden, die zu einer durchgemachten Borreliose passten, aber auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar seien, f?nden sich keine weiteren klaren Hinweise darauf, dass die aktuellen Beschwerden des Versicherten einer Borreliose entspr?chen. Insbesondere h?tten sich in der Liquor-Untersuchung keine Hinweise auf eine Neuro-Borreliose gefunden, die beobachteten Hautver?nderungen entspr?chen gem?ss den vorliegenden Berichten auch nicht einer Acrodermatitis. Weiter hielt Dr. F.___ fest, dass er nicht sagen k?nne, ob der Therapieversuch mit Doxycyclin letztlich zu einem Verschwinden der Symptomatik gef?hrt habe. Gem?ss Arztzeugnis von Dr. C.___ vom 25. Juni 2010 gehe er eher nicht davon aus, was wiederum eher gegen das Vorliegen einer aktiven Borreliose im Fr?hstadium spreche, respektive eine andere Ursache f?r die Beschwerden weitaus wahrscheinlicher mache (Urk. 8/24 S. 3-4). 


???????? Zur Bestimmung einer Unfallkausalit?t (Zeckenbiss) er?brigten sich weitere Untersuchungen. Als n?tzlich erachte er allenfalls eine genaue dermatologische Diagnose der beschriebenen Hautver?nderungen; dies aber eher zur weiteren Bekr?ftigung f?r das Ablehnen einer ?berwiegenden Unfall-Kausalit?t der aktuellen Beschwerden (Urk. 8/24 S. 4).


3.9???? Dr. C.___ nahm mit einem undatierten, bei der Beschwerdegegnerin am 13. September 2010 eingegangenen, Schreiben Stellung zum Bericht von Dr. F.___ (Urk. 8/30). Er f?hrte aus, dass sich aufgrund der Beurteilung der Situation durch kompetente Ober?rzte des Spitals B.___ eine gewisse Kl?rung der Situation abzeichne. Mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Beschwerdef?hrer zwischen dem 2. und 12. Mai 2009 einen Zeckenbiss im Bereich des linken Unterbauchs erlitten. Es sei eine Behandlung mit Doxyzyclin erfolgt; eine Nachkontrolle habe nicht stattgefunden. Wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und undefinierbarer Symptomatik ohne Diagnose sei Anfang 2010 die Betreuung durch Dr. D.___ erfolgt. Am 9. M?rz 2010 habe die Erstkonsultation bei ihm stattgefunden; die ?berweisung in die Neurologie des Spitals B.___ habe zur Vermutungsdiagnose einer Borre-liose, nicht aber einer Neuroborreliose gef?hrt. Zusammengefasst pr?sentiere sich die Situation daher wie folgt: im Mai 2009 habe der Beschwerdef?hrer mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit einen Zeckenbiss erlitten. Ab Anfang 2010 habe er ein chronisches Fatigue-Syndrom entwickelt. Diagnostisch sei eine Borreliose als m?glich erachtet worden. Die Symptomatik sei mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Folge eines Zeckenbisses. Weiter hielt Dr. C.___ fest, dass die Untersuchungen, die entsprechenden Konklusionen und der Verlauf nie Gewissheit ?ber die Ursache der langen Arbeitsunf?higkeit bringen w?rden (Urk. 8/30). Seinem Schreiben legte Dr. C.___ weitere Untersuchungsberichte des Spitals B.___ [Bericht der Klinik f?r Neurologie vom 27. August 2010 (Urk. 8/29) sowie einen Bericht der Rheumaklinik und Institut f?r Physikalische Medizin vom 23. August 2010 (Urk. 8/28)] bei.


3.10?? Am 28. September 2010 teilte Dr. C.___ der Allianz Suisse mit (Urk. 8/37), dass neue Informationen von der Klinik f?r Neurologie des Spitals B.___ eingegangen seien. Nachdem nun s?mtliche diagnostischen M?glichkeiten ausgesch?pft seien, stehe mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass keine ?entz?ndlich-rheumatische Grundkrankheit? vorliege (rheumatologischer Bericht vom 23. August 2010). Im Bericht der Klinik f?r Neurologie werde weiterhin von einer ?unklaren ?tiologie? ausgegangen. Die differenzialdiagnostischen Ursachen ?metabolisch, medikament?s-toxisch? seien ebenfalls mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Es verbleibe im Sinne eines Ausschlussverfahrens die ?tiologie ?infekti?s (Borreliose)?. Zusammenfassend k?nne gesagt werden, dass auch der weitere Krankheitsverlauf keine Erkenntnisse auf die Ursache des Beschwerdebildes werde liefern k?nnen. Nach Durchsicht des seinem Schreiben beiliegenden Berichts komme mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit urs?chlich eine Borreliose in Frage, weil alle anderen Ursachen h?tten ausgeschlossen werden k?nnen und der serologische Borrelien-Titer vom 22. M?rz 2010 auf eine m?gliche Infektion hinweise (Urk. 8/37). Der entsprechende Bericht, auf welchen sich Dr. C.___ in seinem Schreiben bezog, findet sich nicht bei den Akten.


3.11?? Am 16. September und am 8. Oktober 2010 stellte die Allianz Suisse Dr. F.___ jeweils die von Dr. C.___ in der Zwischenzeit neu eingereichte Unterlagen und Schreiben zu und ersuchte Dr. F.___ zu pr?fen, ob aufgrund dieser Unterlagen neue medizinisch relevante Erkenntnisse vorl?gen, welche zu einer ?nderung seiner Beurteilung vom 27. Juli 2010 f?hren w?rden (Urk. 8/31 und 8/39). 


???????? Am 19. Oktober 2010 hielt Dr. F.___ fest, dass sich anl?sslich der neurologischen Nachkontrolle am 27. August 2010 in der Klinik f?r Neurologie im Spital B.___ keinerlei neue Gesichtspunkte ergeben h?tten. Die Ursache der sensorischen demyeliniserenden Polyneuropathie bleibe weiterhin unklar. Neue Untersuchungen seien abgesehen vom Labor nicht durchgef?hrt worden und es seien die bereits bekannten und in seinem Bericht vom 27. Juli 2010 festgehaltenen Beurteilungen aufgez?hlt worden. Der Bericht ?ber die neurologische Verlaufskontrolle habe keine ?nderung seiner Beurteilung vom 27. Juli 2010 zur Folge (Urk. 8/41).


???????? Zum Schreiben von Dr. C.___ vom 28. September 2010 und dem diesem beigelegten Bericht nahm Dr. F.___ keine Stellung. ?


 


4.


4.1???? Nach der Rechtsprechung erf?llt der Zeckenbiss s?mtliche Merkmale des Unfallbegriffs gem?ss Art. 4 ATSG (BGE 122 V 230). ?? Bei der durch Zeckenbiss ?bertragenen Lyme-Borreliose handelt es sich um eine Infektionskrankheit mit komplexem Krankheitsbild, welches aus unspezifischen Allgemein- und spezifischen Symptomen besteht, die aus dem Befall der einzelnen Organe resultieren. Zu den wichtigsten Allgemeinsymptomen geh?ren M?digkeit, Malaise, Kopfschmerzen, Schlafst?rungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Konjunktivitis, Gewichtsverlust, Diarrh?e (vgl. Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 3. Aufl. Bern 2010, S. 265 ff.).


???????? Der erfolgte Kontakt mit dem Borreliose-Erreger kann zwar mittels serologischer Untersuchungen belegt werden, diese gen?gen f?r den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose indes nicht. Die Diagnose einer Lyme-Borreliose - gleich welchen Stadiums - setzt vielmehr ein entsprechendes klinisches Beschwerdebild und den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus, wobei je nach dem Krankheitsstadium ein pathologischer laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erh?hen kann (Urteil des Bundesgerichtes U 208/05 vom 18. Januar 2006, E. 4 mit Verweis auf das Urteil U 217/03 vom 15. April, E. 4 mit Hinweis auf: Norbert Satz, Klinik der Lyme-Borreliose, 2. Auflage, Bern 2002, S. 70). 


4.2???? Der Beschwerdef?hrer suchte Dr. D.___ am 23. Februar 2010 aufgrund von bandartigen Hautver?nderungen im Bereich der linken Schulter sowie multiplen Gelenkschmerzen und einem ausgepr?gten Ersch?pfungszustand auf. Im Rahmen der weiteren Untersuchungen beschrieb der Beschwerdef?hrer eine ausgepr?gte, anhaltende M?digkeit, Schmerzen im gesamten K?rper und eine Sehst?rung. Auch klagte er ?ber eine zunehmende Vergesslichkeit mit Konzentrationsst?rungen und Schlafst?rungen. Im weiteren Verlauf entwickelte sich eine zunehmende Schw?che aller Extremit?ten und es kam zu einer Akzentuierung der Schmerzen im ganzen K?rper (Arme, Beine, Rumpf, Kopf) sowie zum Gef?hl von ?schweren Knochen?. Die Schmerzen wurden als stechend beschrieben und hielten wie auch die deutliche M?digkeit und Ersch?pfung w?hrend des Tages auch im Zeitpunkt der Kontrollen im Spital B.___ (Klinik f?r Neurologie; Urk. 8/29 und Klinik f?r Physikalische Medizin; Urk. 8/28) Ende August 2010 nach wie vor unver?ndert an. 


???????? Dass die vom Beschwerdef?hrer seit Beginn seiner vollst?ndigen Arbeitsun-f?higkeit am 23. Februar 2010 anhaltend geklagten Beschwerden ohne Zweifel dem komplexem Krankheitsbild der Lyme-Borreliose zugeordnet werden k?nnen, ist unbestritten und aufgrund der medizinischen Akten ausgewiesen.


4.3???? Unbestritten und aufgrund der Akten ausgewiesen ist ebenfalls, dass zun?chst die Medizinische Labor H.___ AG am 23. Februar 2010 und am 26. M?rz 2010 das Institut f?r Medizinische Mikrobiologie E.___ im Blut des Beschwerdef?hrers laborchemisch Borrelien im Immunoblot IgG und IgM nachgewiesen und damit einen positiven Befund erhoben haben, welcher vereinbar ist, mit einer aktiven oder durchgemachten Borrelien-Infektion (Urk. 8/7 und Urk. 8/56 Beilage 9). Eine Liquor-Untersuchung wurde im M?rz 2010 ebenfalls durchgef?hrt, es wurde jedoch keine Neuroborreliose festgestellt.


4.4???? Als dritte Voraussetzung setzt die Diagnose einer Lyme-Borreliose neben einem entsprechenden klinischen Beschwerdebild und einem allf?lligen pathologischen laborchemischen Test den Ausschluss von Differentialdiagnosen voraus. 


4.4.1?? Seit seinem Zusammenbruch im Februar 2010 wurden beim Beschwerdef?hrer im Spital B.___ im Verlauf der Monate M?rz bis Mai 2010 die verschiedensten ausf?hrlichen fach?rztlichen Abkl?rungen und Untersuchungen vorgenommen, um die Ursachen der Beschwerden eruieren beziehungsweise Differentialdiagnosen ausschliessen zu k?nnen. Neben den vorerw?hnten laborchemischen Tests (Blut- und Liquoruntersuchung; Urk. 8/5-7 und Urk. 8/56 Beilage 2 und 4) wurden neurologische (Urk. 8/8, 8/20), neuropsychologische (Urk. 8/11) und dermatologische Abkl?rungen vorgenommen. Weiter wurde ein CT des Thorax/Abdomens, ein MRI des Sch?dels und eine elektrodiagnostische Untersuchung (ENMG) durchgef?hrt (Urk. 8/56 Beilage 3). 


???????? Nach Durchf?hrung all dieser Abkl?rungen attestierte das Spital B.___, Klinik f?r Neurologie, am 30. Juni 2010 als Hauptdiagnose eine sensorische demyeliniserende Polyneuropathie mit/bei unklarer ?tiologie; DD metabolisch, medikament?s-toxisch, infekti?s (Borreliose). Als weiteres Prozedere wurde in diagnostischer Hinsicht ein rheumatologisches Konsil, ein Verlaufs-CT des Thorax bei vergr?sserten mediastinalen Lymphkonten, eine neuroangiologische Untersuchung bei cerebraler Mikroangiopathie zum Ausschluss einer begleitenden Makroangiopahtie sowie ein Verlaufs-ENMG in drei Monaten vorgeschlagen (Urk. 8/20). 


4.4.2?? Zur Kl?rung der Frage nach einer entz?ndlich-rheumatischen Grundkrankheit als m?gliche Ursache f?r die sensorische demyelinisierende Polyneuropathie wurde der Beschwerdef?hrer im Juli und im August 2010 im Spital B.___, Klinik und Institut f?r Physikalische Medizin, untersucht. Bei unauff?lliger Rheumaanamnese, klinisch fehlenden Synovitiden und Enthesitiden sowie allseits intakter Muskelkraft wurden keine Hinweise f?r eine rheumatische Grundkrankheit festgestellt. Laborchemisch bestand keine humorale Aktivit?t und immunserologisch wurden keine pathologischen Werte dokumentiert. Zudem konnte auch eine Myositis weitgehend ausgeschlossen werden, so dass die ?rzte insgesamt nicht von einer entz?ndlichen-rheumatischen Grundkrankheit ausgingen (Urk. 8/28 S. 3).


4.4.3?? Nach durchgef?hrter neuroangiologischer Untersuchung (Urk. 8/56 Beilage 5), sowie nach erneut durchgef?hrtem Thorax-CT erfolgte am 27. August 2010 eine weitere Kontrolle in der Klinik f?r Neurologie (Urk. 8/29). Im Bericht (S. 3) wurde festgehalten, dass die erg?nzende Diagnostik keine Hinweise auf eine paraneoplastische oder metabolische Polyneuropathie ergeben habe. Die aufgrund der cerebralen Mikroangiopathie durchgef?hrte neuroangiologische Untersuchung habe keinen Hinweis auf relevante Atheromatose der hirnversorgenden Arterien ergeben. 


???????? Obwohl die ?rzte eine metabolische Polyneuropathie ausschlossen, wurde differentialdiagnostisch neben einer medikament?s-toxischen oder infekti?sen (Borreliose) weiterhin die metabolische als m?gliche ?tiologie der sensorischen demyelinisierenden Polyneuropathie erw?hnt. Weitere diagnostische M?glichkeiten wurden keine mehr aufgef?hrt (Urk. 8/29 S. 1). 


4.5???? In seinem Schreiben vom 28. September 2010 teilte Dr. C.___ der Beschwerde-gegnerin mit, dass neue Informationen von der Klinik f?r Neurologie des Spitals B.___ eingegangen seien. Nachdem nun s?mtliche diagnostischen M?glichkeiten ausgesch?pft seien, stehe mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass keine ?entz?ndlich-rheumatische Grundkrankheit? vorliege, und die differenzialdiagnostischen Ursachen ?metabolisch und medikament?s-toxisch? seien ebenfalls mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Es verbleibe im Sinne eines Ausschlussverfahrens die ?tiologie ?infekti?s (Borreliose)?. Zusammenfassend k?nne gesagt werden, dass auch der weitere Krankheitsverlauf keine Erkenntnisse ?ber die Ursache des Beschwerdebildes werde liefern k?nnen. Nach Durchsicht des seinem Schreiben beiliegenden Berichts komme mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit urs?chlich eine Borreliose in Frage weil alle anderen Ursachen h?tten ausgeschlossen werden k?nnen (Urk. 8/37). 


4.6???? Da sich der Bericht, welcher gem?ss Dr. C.___ die Ausschlussdiagnose Borreliose best?tigt, nicht bei den Akten befindet, dieser f?r die Beantwortung der Kausalit?tsfrage aber m?glicherweise entscheidend ist, kann ohne Kenntnis desselben weder das Vorliegen einer Borreliose als Ursache f?r die Beschwerden beziehungsweise f?r die vollst?ndige Arbeitsunf?higkeit des Beschwerdef?hrers noch das Gegenteil mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Der Sachverhalt ist in dieser Hinsicht unvollst?ndig und erg?nzungsbed?rftig. 


4.7???? Die weiteren Berichte des Spitals B.___, welche nach dem Schreiben von Dr. C.___ vom 28. September 2010 erstellt wurden, enthalten im Gegensatz zum von Dr. C.___ erw?hnten Bericht jedoch Hinweise darauf, dass im damaligen Zeitpunkt m?glicherweise doch noch nicht alle Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden konnten:


???????? Die Klinik f?r Neurologie attestierte am 28. September 2010 als Hauptdiagnose nach wie vor eine sensorische demyelinisierende Polyneuropathie mit/bei unklarer ?tiologie [DD: metabolisch, medikament?s-toxisch, infekti?s (Borreliose)]. Als weiteres Prozedere in diagnostischer Hinsicht wurden eine Aktigraphie bei Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom, ein dermatologisches Konsil sowie eine Laboruntersuchung (Vitamin B1, B6 und HbA1c) vorgesehen (Urk. 8/56 Beilage 6).


???????? Das dermatologische Konsil vom 13. Oktober 2010 ergab ein atopisches Ekzem an Kopfhaut und Stamm sowie ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem beidseits. Zum Ausschluss einer Dermatomyositis wurde eine CK-Bestimmung vorgesehen. Im Verlaufs-ENMG vom 12. Oktober 2010 zeigten sich anhaltend deutliche Anzeichen einer sensiblen Polyneuropathie der oberen und unteren Extremit?ten. Die bisherigen Ursachenabkl?rungen blieben jedoch bis auf ein grenzwertiges HBA1c (Parameter zur Bestimmung des Langzeit-Blutzuckerwertes) ohne Ergebnis. Bei unver?nderter Diagnose hielt die Klinik f?r Neurologie nach Kenntnisnahme der zwischenzeitlich erfolgten dermatologischen und ENMG-Abkl?rungen als weitere Abkl?rungen eine Blutentnahme zur Bestimmung der CK, Leber- und Nierenwerte, Gallens?uren, Lipase, Amylase sowie eines Diff-Blutbildes f?r angezeigt (Urk. 8/56 Beilage 7). Das Ergebnis dieser Abkl?rungen ist jedoch nicht aktenkundig.


4.8???? Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens reichte der Beschwerdef?hrer zudem einen neuen Bericht der Sprechstunde f?r neuro-muskul?re Krankheiten des Spitals B.___, Klinik f?r Neurologie, vom 13. Juli 2011 ein, gem?ss welchem ein unver?ndertes Beschwerdebild vorlag und nach erfolgter neuromuskul?rer Biopsie bei proximal- und beinbetonter Muskelschw?che mit diskreter CK-Erh?hung eine leichtgradige gemischt axonal-demyeliniserende Polyneuropathie festgestellt wurde. In der Gesamtschau der Befunde erschien die Diagnose einer mitochondrialen Zytopathie als zugrundeliegende Ursache f?r die Muskelschw?che und wahrscheinlich auch f?r die Polyneuropathie als sehr wahrscheinlich. Diagnostisch wurde eine erg?nzende Bestimmung des Co-Enzym Q10-Spiegels im Serum veranlasst sowie die Suche nach nukle?ren mitochondrialen Mutationen (POLG1, POLG2, twinkle, ANT) im -Spital I.___ in Auftrag gegeben und eine kardiologische Abkl?rung in die Wege geleitet (Urk. 27). Das Ergebnis dieser Abkl?rungen befindet sich nicht bei den Akten.


???????? Der Beschwerdef?hrer machte geltend, dass die Ursache beziehungsweise der Ausl?ser dieser mitochondrialen Erkrankung nicht gekl?rt sei, und auch Viren oder Antibiotikabehandlungen als Ausl?ser in Frage k?men, so dass die Erkrankung im Zusammenhang mit dem Zeckenbiss stehen k?nnte (Urk. 26).


 


5.?????? 


5.1???? Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Beschwerdef?hrer als erste Voraus-setzung zwar an gesundheitlichen Beschwerden leidet, welche f?r eine Lyme-Borreliose sprechen, und als zweite Voraussetzung auch ein positiver Laborbefund vorliegt, welcher sowohl mit einer durchgemachten als auch mit einer aktiven Borreliose vereinbar ist. Die dritte Voraussetzung, der Ausschluss von Differentialdiagnosen, l?sst sich jedoch aufgrund der Akten nicht beantworten. Beim heutigen Aktenstand ist es einerseits m?glich, dass aufgrund des in den Akten fehlenden, von Dr. C.___ im Schreiben vom 28. September 2010 erw?hnten Berichts der Ausschluss der metabolischen beziehungsweise medikament?s-toxischen Ursache der Polyneuropathie belegt und entsprechend die Ursache infekti?s (Borreliose) best?tigt werden k?nnte. Andererseits ist es aufgrund der die j?ngsten Berichte des Spitals B.___ auch m?glich, dass im Rahmen des Ausschlussverfahrens nach wie vor nicht alle Differentialdiagnosen abgekl?rt und ausgeschlossen werden konnten. Die Frage, ob der Beschwerdef?hrer an einer Lyme-Borreliose leidet, und damit die Frage, ob der im Mai 2009 erlittene Zeckenbiss nat?rlich kausal ist f?r die seit dem 23. Februar 2010 anhaltenden gesundheitlichen Beschwerden und die Arbeitsunf?higkeit des Beschwerdef?hrers, kann mangels vollst?ndiger Sachverhaltsabkl?rung nicht beantwortet werden. 


5.2???? Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit sie unter Einbezug von ausgewiesenen Spezialisten die Frage der Kausalit?t neu pr?fe. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


5.3???? Der Vollst?ndigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass auch Berichten von versicherungsinternen ?rzten Beweiswert beigemessen werden kann, sofern sie als schl?ssig erscheinen, nachvollziehbar begr?ndet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverl?ssigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die ?rztin in einem Anstellungsverh?ltnis zum Versicherungstr?ger steht, l?sst nicht schon auf mangelnde Objektivit?t und auf Befangenheit schliessen (vgl. BGE 120 V 365 E. 3a in fine). Das Gleiche gilt f?r beratende ?rzte von Versicherungen (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 11. Juni 2003, U210/01, E. 4.2). Es kann daher ohne Weiteres auf Berichte von versicherungsinternen oder beratenden ?rzten abgestellt werden, sofern die von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung an einen Arztbericht gestellten Anforderungen (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) erf?llt sind. 


 


6.?????? Nach ? 34 Abs. 1 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdef?hrende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne R?cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (? 34 Abs. 3 GSVGer). Vorliegend erscheint eine Prozessentsch?digung in der H?he von Fr. 4?700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 18. Februar 2011 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ckgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erw?gungen verfahre und hernach ?ber ihre Leistungen neu entscheide.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 4?700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanw?ltin Franziska Venghaus (unter Beilage von Urk. 30)


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt f?r Gesundheit


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).