zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.00583 · 2016-11-08 · de
Gesundheitsschaden infolge Komplikation nach Operation Geburtsgebrechen ist Eingliederungsrisiko i.S. IVG alt11, Pflicht zur Kostenübernahme; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00583
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil vom 8. November 2016
in Sachen
X.___
, geb. 2010
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___, geboren 2010, wurde von ihren Eltern am 25. März 2011 wegen eines angeborenen Herzfehlers entsprechend Ziff. 313 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 5/3). Am 13. Oktober 2011 erteilte die Sozial-versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für medi
zinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 313 des Anhangs zur GgV (Urk. 5/18).
    
Mit Schreiben vom 18. April 2012 ersuchten die Ärzte der Augenklinik des A.___ die IV-Stelle um Kostengutsprache für die Behandlung von weiteren, die Augen der Versicherten betreffenden Geburtsgebrechen, unter anderem einer angeborenen Katarakt entsprechend Ziff. 419 des Anhangs zur GgV (Urk. 5/38 S. 1 Mitte). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/50, Urk. 5/52, Urk. 5/57) lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Dezember 2014 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 419 des Anhangs zur GgV ab (Urk. 5/92).
    
Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 29. Juni 2015 im Verfahren Nr. IV.2015.00068 in dem Sinne gutheissen, dass die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 5/108).
1.2
    
Zur vom Gericht als zu prüfend genannten Frage nahm der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) am 5. Oktober 2015 Stellung (Urk. 5/137/1-5). Nach durchgeführ
tem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/130, Urk. 5/133) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 19. April 2016 (Urk. 5/138 = 2) einen Anspruch auf Kosten
übernahme für medizinische Massnahmen (Behandlung von Linsentrübungen).
2.
    
Die Eltern der Versicherten erhoben am 19. Mai 2016 Beschwerde gegen die Verfügung vom 19. April 2016 (Urk. 2) mit dem Antrag, es seien die Behand
lungskosten für die als Folge einer Herzoperation eingetretenen Linsentrübun
gen zu übernehmen (Urk. 1 S. 1 Mitte). 
    
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 (Urk. 4) die Abweisung der Beschwerde. Am 28. Juli 2016 erstatteten die Beschwerdefüh
renden eine Replik (Urk. 8), am 24. August 2016 verzichtete die Beschwerdegeg
nerin auf Duplik (Urk. 10), was den Beschwerdeführenden am 25. August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11). 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung, IVG
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV
).
1.2
    
Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Mass
nahmen nach 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG ausnahms
weise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizi
nischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser quali
fizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als not
wendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG für die medizinischen Massnahmen aufzu
kommen. 
1.3
    
An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammen
hangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des 
Art. 
13 IVG in Verbindung mit 
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG den Anspruch der versicherten Min
derjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmit
tel
bare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des ange
bore
nen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kau
salzu
sam
menhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesge
richts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).
1.4
    
In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 445 E. 1.2.1).
2.
2.1
    
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. Juni 2015 (Urk. 5/108) wurde festgehal
ten, die bei der Versicherten festgestellten Linsentrübungen könnten aus näher dargelegten Gründen nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 419 des Anhangs zur GgV eingestuft werden (S. 7 E. 4.2).
    
Hingegen bleibe zu prüfen, ob es sich bei den Linsentrübungen um eine typi
sche Komplikation der durchgeführten Herzoperationen handle, womit die Kos
ten für die Behandlung der Linsentrübungen als Folge der Behandlung des als Geburtsgebrechen anerkannten Herzleidens (Ziff. 312 des Anhangs zu GgV) zu übernehmen wären (S. 7 f. E. 4.3).
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) gestützt auf die eingeholte RAD-Beurteilung davon aus, die Linsentrübung sei keine häufige Folge des Geburtsgebrechens Ziff. 313, weshalb ein qualifizierter ursäch
licher Zusammenhang fehle (S. 1 unten).
2.3
    
Die Beschwerdeführenden stellten sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), die Linsentrübungen seien im Zuge einer zweiten, notfallmässigen Herz
operation entstanden, welche nur nötig gewesen sei, weil die im Zusam
menhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 erfolgte erste Herzoperation feh
lerhaft durchgeführt worden sei (S. 1 Mitte). 
3.
3.1
    
Gemäss dem von Prof. Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, RAD, am 5. Oktober 2015 erstellten Bericht (Urk. 5/137/1-5) wurde die Versicherte zweimal am Herzen operiert, einmal am 31. August 2011 und ein weiteres Mal am 1. September 2011. Anlass für die erste Operation war ein Ductus arteriosus persistens (PDA), der verschlossen werden sollte. Bei dieser Operation wurde versehentlich und unbemerkt die Aorta statt des PDA durch
trennt. Tags darauf fand deshalb notfallmässig die zweite Operation statt, bei welcher die Aorta wieder rekonstruiert und der PDA verschlossen wurde (S. 3 f.). Im Anschluss daran kam es während mehrerer Stunden zu einer Azidose mit Hypokalzämie; diese Übersäuerung mit Kalziummangel im Blut war mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Ursache für die spätere Linsentrü
bung (S. 4 oben). 
3.2
    
Prof. B.___ führte weiter aus, gemäss seinen Recherchen in der medizinischen Datenbank PubMed sei die in der ersten Operation aufgetretene Komplikation einer iatrogenen Durchtrennung der Aorta in der Literatur bisher nicht beschrie
ben worden. Es lägen zahlreiche - näher benannte - Auswertungen gros
ser Fall
serien zur operativen Duktusligatur bei Frühgeborenen vor; darin finde sich kein Hinweis auf eine iatrogene Unterbindung der Aorta anstelle des PDA. Der operative PDA-Verschluss sei deshalb schon 1998 als Behandlungs
methode mit hoher Erfolgrate, niedriger Inzidenz von Komplikationen und kei
ner erhöhten Morbidität eingeschätzt worden (S. 4 unten). Es könne deshalb aus versiche
rungs
medizinischer Sicht nicht von der versehentlichen Durchtrennung der Aorta als häufiger Folge der operativen Korrektur des PDA als Geburtsge
bre
chen ausgegangen werden (S. 5 oben). 
    
Die Linsentrübung infolge Hypokalzämie sei ebenfalls nicht als häufige Kompli
kation nach Herzoperationen beschrieben worden; von der typischen Komplika
tion nach der zweiten Herzoperation könne deshalb nicht ausgegangen werden. Es liege keine Grundlage vor, um die Linsentrübung dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) zuzuordnen (S. 5 unten). 
4.
4.1
    
Die Beschwerdeführenden betonen den Kausalzusammenhang zwischen dem (anerkannten) Geburtsgebrechen Ziff. 313, dessen erster Operation, dem dabei begangenen ärztlichen Fehler, der deshalb erforderlich gewordenen zweiten Ope
ration und der danach aufgetretenen Linsentrübung (Urk. 1, Urk. 8). 
    
Dies ist alles richtig und ergibt sich auch ohne weiteres aus dem Bericht von Prof. B.___ (vorstehend E 3.1). Es ist aber für die Frage der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht der entscheidende Punkt. Massgebend ist vielmehr und ausschliesslich, ob das Vorgefallene als 
häufige
 Folge des Geburtsgebrechen gelten kann; nur dann kann der von der Rechtsprechung verlangte qualifizierte Zusammenhang bejaht werden (vorstehend E. 1.2). 
    
Gerade diese Voraussetzung ist hier offensichtlich nicht gegeben. Gemäss den nachvollziehbaren Ausführungen von Prof. B.___ (vorstehend E. 3.2) ist der versehentliche Verschluss der Aorta statt des PDA ein derart seltener Fehler, dass er noch nie in der Literatur beschrieben wurde. Ebenso wird ein Kalzium
mangel (der vorliegend die Linsentrübungen verursacht hat), nicht als häufige oder gar typische Komplikation nach Herzoperationen qualifiziert. 
    
Aus diesen Gründen ist es nicht möglich, die nur über verschiedene – un
ge
wöhn
liche - Stationen auf das Herzleiden und dessen Behandlung zurückführ
baren Linsentrübungen quasi dem Geburtsgebrechen zuzurechnen und ihre Behandlung der Behandlung des Geburtsgebrechens gleichzustellen. 
4.2
    
Zu prüfen bleibt jedoch eine allfällige Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme für die Behandlung der Linsentrübung unter dem Titel des sogenannten Eingliederungsrisikos gemäss altArt. 11 IVG. 
    
Zwar hat das Parlament diese Bestimmung mit Wirkung ab 1. Januar 2012 ersatz
los gestrichen, weil im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung alle Behandlungskosten bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft abge
deckt seien (Ulrich Meyer / Marco Reichmuth, Bundesgesetz über die Invaliden
versicherung, 3. Auflage, Zürich 2014, S. 131). Im Zeitpunkt des hier mass
ge
ben
den Sachverhalts (Operationen vom 31. August und 1. September 2011) war altArt. 11 IVG jedoch noch in Kraft und ist dementsprechend zur Beant
wor
tung der zu entscheidenden Fragen anzuwenden (vorstehend E. 1.4).
    
Gemäss altArt. 11 IVG haben (beziehungsweise hatten) die Versicherten Anspruch auf Vergütung der Behandlungskosten, wenn sie im Verlauf von Ein
gliederungsmassennahmen krank wurden oder einen Unfall erlitten (Satz 1), und der Bundesrat regelt die Voraussetzungen und den Umfang des Anspruchs (Satz 2). Gemäss altArt. 23 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversiche
rung (IVV) haben Versicherte unter anderem Anspruch auf den Ersatz der Hei
lungskosten für Krankheiten, die durch Eingliederungsmassnahmen verursacht wurden, sofern diese von der IV-Stelle angeordnet wurden. 
    
Haftungsbegründend sind sämtliche als Naturalleistungen erbrachten Einglie
de
rungsmassnahmen, darunter auch die medizinischen Massnahmen (Ulrich Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 2. Auflage, Zürich 2010, S. 120). Voraussetzung der Haftung nach altArt. 23 Abs. 1 IVV ist, dass die Ein
gliederungsmassnahme die Behandlungsbedürftigkeit als Schaden „in natürli
cher und adäquat kausaler Weise verursacht hat“; ein Verschulden ist nicht erforderlich (Meyer, a.a.O., S. 121). 
Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfol
ges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereig
nis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
4.3
    
Die Frage des Kausalzusammenhangs stellt sich im Rahmen der Haftung nach altArt. 11 IVG anders als bei der zum Geburtsgebrechen gleichsam akzessori
schen Leistungspflicht gemäss Art. 13 IVG. Zu fragen ist nicht (mehr), ob der aktuelle Gesundheitsschaden natürlich und adäquat durch das Geburtsgebre
chen verursacht wurde (was - siehe vorstehend E. 4.1 - zu verneinen ist), son
dern, ob er natürlich und kausal durch die durchgeführte medizinische Mass
nahme verursacht wurde.
    
Die so zu stellende und gestellte Frage ist angesichts der Abfolge der Ereignisse klar zu bejahen. Dass die einzelnen Elemente - von der ersten Operation bis zur Linsentrübung - im Sinne der natürlichen Kausalität aufeinander gefolgt sind, ist offensichtlich. Auch die Adäquanz ist zu bejahen: Das versehentliche Unter
binden der Aorta statt des PDA hat sogar unausweichlich eine Folgeoperation erfordert, war mithin mehr als bloss geeignet, dies zu bewirken. Die zweite Her
zoperation sodann war ebenfalls geeignet, den aufgetretenen Kalziummangel (und dieser wiederum die Linsentrübung) auszulösen.
4.4
    
Dies führt zusammengefasst zum Schluss, dass die behandlungsbedürftige Lin
sentrübung in rechtsgenüglicher Weise durch die vorgenommenen medizini
schen Massnahmen verursacht wurde, sich mithin ein Eingliederungsrisiko verwirklicht hat, und deshalb die Beschwerdegegnerin für die Kosten der ent
spre
chenden Behandlung leistungspflichtig ist.
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die angefochtene Verfü
gung aufzuheben.
5.
    
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 19. April 2016 mit der Feststellung aufgehoben, dass die Versicherte Anspruch auf die Übernahme der Behandlungskosten für die eingetre
tenen Linsentrübungen hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___ und Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher