zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00418 · 2010-09-23 · de
Mehrere Unfälle; geklagte Beschwerden stehen tlw. nicht in einem natürlich und tlw. nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit den Unfällen


UV.2008.00418


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretär Wyler


Urteil vom 23. September 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel


schadenanwaelte.ch


Alderstrasse 40, Postfach 517, 8034 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1977 geborene X.___ war als Arbeitslose bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 18. Dezember 2002 auf dem Trottoir ausrutschte und auf die linke Schulter fiel (Unfallmeldung UVG vom 15. Januar 2003, Urk. 11/1). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, diagnostizierte eine Schulterkontusion links und hielt eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit fest (Arztzeugnis UVG vom 31. Januar 2003, Urk. 11/2). Am 28. August 2003 stürzte die Versicherte eine Treppe hinunter. Die Klinik Z.___ diagnostizierte hierbei am 4. September 2003 eine Schulterkontusion dorsal links und eine Ellenbogenkontusion nach Sturz am 28. August 2003 bei Hyperlaxität im Glenohumeralgelenk, links stärker betont als rechts, mit willkürlicher Subluxationsfähigkeit links (Urk. 11/19). Die SUVA erbrachte bis zum 31. August 2004 Taggelder (Schreiben der SUVA vom 2. September 2004, Urk. 11/39).


         Mit Bericht der Klinik A.___ vom 19. Februar 2008 (Urk. 11/44) liess X.___ der SUVA einen Rückfall melden, wobei die Klinik eine willkürliche vordere Schulterinstabilität links bei generalisierter Hyperlaxizität bei Status nach diagnostischer Schulterarthroskopie am 9. Mai 2003 (Klinik Z.___) diagnostizierte und die Durchführung eines intensiven, ambulanten Dyskinesieprogramms zur Schulterstabilisierung empfahl. Gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung vom 18. März 2008, dass die erwähnte Schulterinstabilität nicht unfallbedingt, sondern vorbestehend und krankhafter Natur sei (Urk. 11/46), verneinte die SUVA mit Verfügung vom 25. März 2008 eine Leistungspflicht (Urk. 11/47). Die Versicherte liess dagegen am 23. April/16. Juni 2008 Einsprache erheben (Urk. 11/51 und 11/54).


1.2     Am 9. Juni 2005 wurde X.___ Opfer einer Frontalkollision (Unfallmeldung vom 14. Juni 2005, Urk. 12/1). Das Spital F.___ diagnostizierte gleichentags eine HWS-Distorsion sowie eine Ellenbogenkontusion (Arztzeugnis UVG vom 8. Juli 2005, Urk. 12/4). Die SUVA ging in der Folge von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin aus und erbrachte Taggelder und kam für Heilbehandlungskosten auf. Die Arbeitgeberin der Versicherten, die B.___ AG, löste das Arbeitsverhältnis per 31. August 2005 auf (Notiz der SUVA vom 12. September 2005, Urk. 12/12). Am 24. Mai 2006 erstattete die "K.___" eine biomechanische Kurzbeurteilung des Unfalls vom 9. Juni 2005 (Urk. 12/59). Am 3. August 2006 fand eine kreisärztliche Untersuchung statt, bei der Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Versicherten festhielt (Bericht vom 8. August 2006, Urk. 12/74). Vom 28. August bis am 13. September 2006 hielt sich X.___ in der Klinik E.___ auf (Bericht vom 28. September 2006, Urk. 12/83). Nachdem Dr. D.___ anlässlich der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 20. April 2007 zum Schluss gekommen war, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht mehr unfallbedingt eingeschränkt sei (Bericht vom 20. April 2007, Urk. 8/107), teilte die SUVA der Versicherten mit Schreiben vom 24. April 2007 mit, dass sie ihre Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Mai 2007 einstelle. Zudem verneinte sie die Voraussetzungen für eine Invalidenrente oder Integritätsentschädigung (Urk. 8/108). Am 17. Dezember 2007 erliess die SUVA eine einsprachefähige Verfügung und bestätigte den Fallabschluss per 31. Mai 2007 (Urk. 8/119). Dagegen liess die Versicherte am 18. März 2008 Einsprache erheben (Urk. 8/127).


 


2.       Mit Entscheid vom 4. November 2008 wies die SUVA die Einsprachen gegen die Verfügungen vom 17. Dezember 2007 und vom 25. März 2008 ab (Urk. 2).


 


3.         Hiergegen liess die X.___ am 8. Dezember 2008 durch Rechtsanwalt Martin Hablützel Beschwerde erheben und die Erbringung von Leistungen gemäss Unfallversicherungsgesetz beantragen, eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer, ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 5. März 2009 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Nachdem die Beschwerdeführerin in der Replik vom 17. August 2009 an den gestellten Anträgen festgehalten hatte (Urk. 19) verzichtete die Beschwerdegegnerin auf das Erstatten einer Duplik (Urk. 27).


 


4.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 31. Mai 2007 Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. Hierbei gilt es insbesondere zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin weiterhin an unfallkausalen Beschwerden leidet.


1.2     Die für die Beurteilung des Streitgegenstandes massgeblichen gesetzlichen Bestimmungen sowie die von der Rechtsprechung erarbeiteten Grundsätze zum für eine Leistungsberechtigung erforderlichen Kausalzusammenhang sind im angefochtenen Einspracheentscheid vom 4. November 2008 richtig wiedergegeben. Darauf kann verwiesen werden.


 


2.       


2.1     Das Spital F.___ diagnostizierte nach dem Verkehrsunfall vom 9. Juni 2005 gleichentags eine HWS-Distorsion und eine Ellenbogenkontusion. Frakturen konnten aufgrund der Röntgenaufnahmen keine festgestellt werden. Die Beschwerdeführerin sei voraussichtlich bis am 16. Juni 2005 zu 100 % und danach bis am 24. Juni 2005 noch zu 50 % arbeitsunfähig (Bericht vom 8. Juli 2005, Urk. 12/4).


2.2     Dr. Y.___, Hausarzt der Beschwerdeführerin, diagnostizierte am 23. Oktober 2005 ein HWS-Distorsionstrauma. Es bestünden anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, eine psychische Belastungsstörung, Druckdolenzen und Myogelosen am Schultergürtel und im Nackenbereich sowie eine eingeschränkte HWS-Beweglichkeit. Die Beschwerdeführerin gehe zur Zeit in die Physiotherapie und nehme Analgetika sowie Psychopharmaka ein (Urk. 12/20).


2.3     Mit Bericht vom 8. Februar 2006 diagnostizierte die Klinik Z.___ ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom mit Betonung cervicospondylogen rechts, einer rotatorischen Fehlstellung von C2 und C1 und einem Status nach HWS-Distorsionstrauma am 9. Juni 2005. Als Nebendiagnosen führte die Klinik Z.___ (1) eine Migräne frontal links oder rechtsseitig, (2) einen Status nach depressiver Störung im Jahr 2003, (3) einen Status nach Schulterprellung links und Ellenbogenprellung links im August 2003 und (4) einen Status nach Arthroskopie der linken Schulter im Mai 2003 an. Es sei infolge der durchgeführten Therapie insgesamt zu einer Besserung der Symptomatik gekommen. Es bestünden jedoch noch deutliche Restbeschwerden. In der MRI-Untersuchung der HWS hätten wie schon radiologisch leichte Rotationsfehlstellungen des Atlas und des Axis objektiviert werden können. Radiologisch sei auch die Flexion in der oberen und unteren HWS eingeschränkt gewesen. Die Beschwerdeführerin sei bis am 28. Februar 2006 zu 100 % arbeitsunfähig. Ab 1. März 2006 bestehe eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 12/40).


2.4     Im Bericht vom 12. April 2006 an die Klinik Z.___ diagnostizierte Dr. Y.___ (1) ein chronisches, cervicocephales Schmerzsyndrom bei Status nach HWS-Distorsionstrauma am 9. Juni 2005, (2) Schulterschmerzen links mit Luxationstendenz und (3) eine psychische Belastungsstörung mit Depression bei Status nach stationärem Aufenthalt im Dezember 2003 in der Klinik J.___. Aktuell bestehe bei der Beschwerdeführerin eine psychische Belastungsstörung mit Überforderungssituation und Existenzängsten. Die chronischen Schmerzen und die terminlichen Belastungen der verschiedenen Therapien sowie das RAV hätten bei der Beschwerdeführerin zu einem grossen psychischen Druck geführt. Es seien wieder zunehmend depressive Symptome aufgetreten. Es bestehe die Gefahr einer psychischen Dekompensation wie im Dezember 2003. Er sei der Ansicht, dass sich im Moment die psychische Situation der Beschwerdeführerin äusserst negativ auf den weiteren Behandlungsverlauf auswirke. Sie sei dermassen in ein Loch gefallen, dass ihr jegliche Perspektive fehle. Aus diesem Grund habe er sie ab dem 10. April 2006 zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Er habe mit ihr vereinbart, dass sie die vorgesehene Physiotherapie und Akupunktur konsequent durchführe. Er verspreche sich dadurch eine deutliche Verbesserung der psychischen Situation. Seiner Meinung nach wäre dann nach etwa einem Monat eine nochmalige Standortbestimmung der Arbeitssituation sinnvoll (Urk. 12/54).


2.5     Die Klinik Z.___ untersuchte die Beschwerdeführerin erneut am 20. April 2006 und hielt fest, morphologische Läsionen des Labrums, der Knochen und des Sehnenapparates am linken Schultergelenk hätten in dem im März 2006 durchgeführten Arthro-MRI nicht objektiviert werden können. Eine operative Intervention sei somit nicht indiziert. Sie würden für die linke Schulter wie auch für die HWS einen vorsichtigen Muskelaufbau mit einer Schulterkopfzentrierung und vor allem einer Stärkung der Aussenrotatoren sowie der linken Schulter empfehlen. Sie attestierten der Beschwerdeführerin ebenfalls eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Bericht vom 21. April 2006, Urk. 12/61).


2.6     Mit Bericht vom 29. Mai 2006 führte die Klinik Z.___ aus, die Schmerzen im cervicalen Bereich und im rechten Schultergelenk hätten sich gebessert. Die Beschwerdeführerin habe jedoch noch deutliche Restbeschwerden, vor allem bei Bewegung und Belastung. Des Weiteren bestehe wie auch schon früher eine ausgeprägte Laxität der linken Schulter mit häufigem Knacken und einer Luxationstendenz. Die cervicalen Schmerzen bestünden seit dem HWS-Distorsionstrauma am 9. Juni 2005. Im Heilungsverlauf insgesamt spiele als unfallfremder Faktor eine Bandlaxität eine Rolle. Über die Wiederaufnahme der Arbeit werde nach Durchführung der Stabilisation des muskulären Aufbaus der HWS und am Schultergürtel entschieden (Urk. 12/62).


2.7     Die Beschwerdeführerin wurde am 3. August 2006 von Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie, kreisärztlich untersucht. Dieser hielt fest, aufgrund der Subluxationstendenz bei allgemeiner Laxität sei der Beschwerdeführerin keine Arbeit über Kopf mehr zuzumuten. Häufige Rotationsbewegungen und das Tragen von Lasten über 20 bis 25 Kilogramm seien ungünstig. Nach dem Autounfall vom 9. Juni 2005 habe sich ein chronisches cervico-spondylogenes Syndrom ausgebildet. Weitere Abklärungen hätten eine rotatorische Fehlstellung von C2 und C1 ergeben. Diese Fehlstellung müsse im Rahmen der allgemeinen Laxität als vorbestehend angesehen werden. Die Ellenbogenkontusion sei folgenlos abgeheilt. Zur Zeit finde man noch eine Verspannung der Paravertebralmuskulatur. Sonst liessen sich eigentlich keine grob-pathologischen Befunde an der HWS erheben. Durch die Verspannung komme es immer wieder zu stirnbetonten Kopfschmerzen. Es verbleibe nun eine Verschlimmerung eines Vorzustandes an der linken, adominanten Schulter. Daneben bestehe eine Belastungseinschränkung des linken oberen Sprunggelenks. Inwieweit psychologische Befunde vonseiten des Status nach HWS-Distorsion vorliegen würden, könne er im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung nicht abklären. Er habe der Beschwerdeführerin eine stationäre Rehabilitation empfohlen. Bis zu diesem Klinikaufenthalt habe er weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätigt (Urk. 12/74).


2.8     Die Beschwerdeführerin trat am 28. August 2006 in die Klinik E.___ ein. Diese diagnostizierte im Austrittsbericht vom 28. September 2006 ein seit dem Unfall vom 9. Juni 2005 bestehendes panvertebrales Schmerzsyndrom mit Betonung cervicospondylogen rechts bei vorbestehender rotatorischer Fehlstellung von C2 und C1. Unfallfremd seien eine Hyperlaxität beider Schultergelenke, die rotatorische Fehlstellung von C2 und C1, ein Status nach multiplen Bandoperationen am linken oberen Sprunggelenk und ein Status nach somatischer Depression. Während des Aufenthaltes habe keine Schmerzlinderung und keine Verbesserung der Belastbarkeit, vor allem der beruflichen, erreicht werden können. Am 13. September 2006 habe sich die Beschwerdeführerin für einen vorzeitigen Klinikaustritt entschieden. Die Klinik E.___ stellte eine verminderte Gesamtbelastbarkeit bereits in den alltäglichen Aktivitäten fest. Wiederholtes Überschulterarbeiten oder das Arbeiten in Zwangsposition des Kopfes sei beschwerlich und aktuell eingeschränkt. Es bestehe eine psychische Einschränkung im Zusammenhang mit der bekannten psychischen Vulnerabilität mit rezidivierenden depressiven Episoden (Major Depression), wobei aktuell keine psychopathologische Störung von Krankheitswert vorliege (Urk. 12/83).


2.9     Die Beschwerdeführerin wurde am 28. November 2006 in der Kopfwehsprechstunde der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals I.___ untersucht. Die Ärzte konnten dabei aus neurologischer Sicht trotz der geschilderten Beschwerden - 1-4 mal Migräne-Attacken pro Monat - keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit feststellen (Bericht vom 28. November 2006, Urk. 12/87).


2.10   Am 13. April 2007 wurde die Beschwerdeführerin in der Abteilung Neurologie der Klinik Z.___ untersucht. Dabei wurde mit Bericht vom gleichen Tag (1) ein Status nach indirektem HWS-Trauma am 8. (richtig: 9.) Juni 2005 nach Auffahrunfall mit myofaszialem Schmerzsyndrom im Schulter-Nackenbereich rechts und leichtgradig eingeschränkter HWS-Beweglichkeit vor allem für die Rotation nach rechts, (2) ein episodischer Kopfschmerz vom Spannungstyp und (3) eine Migräne ohne Aura diagnostiziert. Nach indirektem HWS-Trauma im Rahmen des Unfalls vom Juni 2005 persistierten eine leichtgradig eingeschränkte Beweglichkeit der HWS vor allem für die Rotation nach rechts sowie ein rechtsbetonter Schulter-Nackenschmerz und ein episodischer Kopfschmerz am ehesten vom Spannungstyp bei vorbekannter Migräne ohne Aura. Im klinischen Untersuchungsbefund finde sich kein Hinweis auf eine cervicoradikuläre Problematik oder ein andersartiges fokal-neurologisches Defizit. Es imponiere jedoch eine deutliche Druckschmerzhaftigkeit über der Paravertebralmuskulatur rechts, am Trapeziusrand und interscapulär rechts mit vereinzelten Myogelosen. Zusammenfassend sei von einem myofaszialen Schmerzsyndrom auszugehen (Urk. 12/109).


2.11   Dr. D.___ nahm am 20. April 2007 die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vor. Er hielt fest, bei der Beschwerdeführerin sei es bereits vor einem Sturz von einem Gerüst am 21. August 2002, bei welchem sie ein Supinationstrauma mit Verdacht auf Reruptur des lateralen Bandapparates erlitten habe, zu multiplen Bandrekonstruktionen gekommen. Nach dem Unfall vom 21. August 2002 sei eine konservative Therapie erfolgt und der Fall habe abgeschlossen werden können. Vonseiten dieses linken Sprunggelenkes klage die Beschwerdeführerin heute noch über leichte Schmerzen bei längerer Belastung. Eine Schwellungsneigung liege nicht vor. Die geklagten Beschwerden seien erklärt. Es bestehe hier ein erheblicher Vorzustand mit multiplen Rekonstruktionen des lateralen Bandapparates. Der Unfall vom 21. August 2002 habe nur zu einer vorübergehenden vermehrten Symptomatik, nicht aber zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung geführt, somit könne dieser Fall abgeschlossen werden. Die Unfallfolgen seien abgeklungen.


         Bei bereits bekannter ventrokaudaler Schulterinstabilität beidseits und Status nach Subluxation links sei es am 18. Dezember 2002 bei einem Sturz auf die linke Schulter zu einer Kontusion gekommen. Bei diesem vorbestehenden Subluxationszustand und der allgemeinen Laxizität auch der rechten Schulter sei es zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes gekommen. Die linke Schulter sei am 9. Mai 2003 arthroskopiert worden, wobei die Hyperlaxizität im Glenohumeralgelenk bestätigt worden sei. Von einer Operation sei Abstand genommen worden. Es sei eine intensive physiotherapeutische Betreuung durchgeführt worden. Bei einem Sturz auf einer Treppe am 28. August 2003 habe sich die Beschwerdeführerin eine erneute Schulterkontusion dorsal links und eine Ellenbogenkontusion links zugezogen. Frakturen oder sonstige strukturelle Läsionen hätten ausgeschlossen werden können. Nach physiotherapeutischer Betreuung sei es zum Rückgang der Beschwerden gekommen. Auch dieser Fall habe abgeschlossen werden können. Eine Verschlimmerung des Vorzustandes an der linken Schulter sei nicht aufgetreten. Es sei somit festzuhalten, dass nunmehr die Unfallfolgen auch an der linken Schulter abgeklungen sein sollten. Die Luxation bzw. Subluxationen seien bereits vorbestehend. Der Muskelaufbau sei jetzt erfolgt. Eine Stabilisierungsoperation sei bereits diskutiert worden, werde zurzeit von der Beschwerdeführerin aber abgelehnt. Es müsse auch hier von einem Status quo sine ausgegangen werden, zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes sei es nicht gekommen. Ossäre oder sonstige strukturelle Läsionen als Unfallfolgen könnten ausgeschlossen werden. 


         Bei einer Autokollision am 9. Juni 2005 habe die Beschwerdeführerin eine HWS-Distorsion und eine Ellenbogenkontusion links erlitten. Am Ellenbogen hätten Frakturen oder strukturelle Läsionen ausgeschlossen werden können. Vonseiten dieser Kontusion sei die Beschwerdeführerin beschwerdefrei. In der Folge habe sich ein chronisches cervicospondylogenes Syndrom entwickelt. Weitere Abklärungen hätten eine rotatorische Fehlstellung von C2 und C1 ergeben. Diese Fehlstellung müsse als im Rahmen der allgemeinen Laxität vorbestehend angesehen werden. Ohne sonstige strukturelle oder ossäre Läsionen sollten die Folgen einer HWS-Distorsion nach einem halben Jahr abgeklungen sein. Bei der Beschwerdeführerin würden immer wieder Verspannungen der Paravertebralmuskulatur auftreten, die zu Kopfschmerzen führten. Diese könnten allerdings nicht mehr als Unfallfolge angesehen werden, denn heute finde er keinen grob-pathologischen Befund mehr. Wie aus der Literatur bekannt, klage ein Grossteil der Bevölkerung über Verspannungen der Halsmuskulatur und Schmerzen. Auch die Migräne-Anfälle seien bereits vorbestehend. Die Unfallfolgen seien nun abgeklungen. Allein aufgrund der erwähnten Unfallfolgen wäre der Beschwerdeführerin wieder ein voller Arbeitseinsatz zuzumuten. Die Arbeitsfähigkeit sei aber durch die unfallfremden Subluxationstendenzen in beiden Schultergelenken für Überkopfarbeiten und Arbeiten mit häufigen Rotationsbewegungen im Schultergelenk sowie für das Tragen von schweren Lasten eingeschränkt. Aufgrund des Status nach multiplen Operationen am linken oberen Sprunggelenk sei zudem das längere Laufen über unebenes Gelände und das längere Verharren in gleichbleibender Haltung ungünstig (Urk. 12/107).


2.12   Dr. Y.___ teilte der Beschwerdegegnerin am 26. Oktober 2007 mit, seit Frühling 2007 habe er die Beschwerdeführerin nicht mehr gesehen. Die Beschwerden hätten sich stabilisiert und die Beschwerdeführerin benötige zur Zeit keine ärztliche Behandlung. Die chronischen Nacken- und Kopfschmerzen würden sicher noch mit wechselnder Intensität bleiben. Die Intensität der Beschwerden sei sicherlich auch vom psychischen Zustand der Beschwerdeführerin abhängig. Aktuell sei ihre psychische Verfassung sehr gut, da der Druck der Arbeitssuche weg sei. Die Beschwerdeführerin habe nämlich die Suche nach einer Arbeitsstelle abgebrochen und sei nun Hausfrau. Sie freue sich darauf, eine Familie aufzubauen. Wenn ihr das gelinge, so sei die Prognose als gut einzustufen. Im Moment gebe es keine wesentlich neueren Aspekte als die von Dr. D.___ bereits erhobenen Befunde (Urk. 12/117).


2.13   Die Klinik A.___ diagnostizierte mit Bericht vom 19. Februar 2008 eine willkürlich vordere Schulterinstabilität links bei generalisierter Hyperlaxizität mit / bei Status nach diagnostischer Schulterarthroskopie am 9. Mai 2003. Für die vorliegende willkürliche anteriore Schulterinstabiltät gebe es kein zuverlässiges stabilisierendes operatives Verfahren. Bei jedoch sehr schwach ausgeprägter zentrierender Schultermuskulatur würden sie die Durchführung eines intensiven, ambulanten Dyskinesieprogrammes zur Schulterstabilisierung in der Physiotherapie empfehlen. Eine nächste klinische Verlaufskontrolle in ihrer Sprechstunde sei in zwei Monaten vorgesehen (Urk. 11/44).


2.14         Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, hielt am 18. März 2008 fest, entsprechend den im Dossier vorhandenen Angaben sei es zu zwei Schulterkontusionen bei vorbestehender beidseitiger Hyperlaxizität im Bereich der Schultergelenke gekommen. Durch die Ereignisse sei es nicht zu zusätzlichen Läsionen gekommen, welche eine dauerhafte Verschlimmerung des Vorzustandes zur Folge gehabt hätten. Bei der Vorstellung in der Klinik A.___ habe die Beschwerdeführerin eine willkürliche vordere Schulterinstabilität demonstriert. Diese sei nicht den genannten Unfällen anzulasten, sondern vorbestehend krankhafter Natur (Urk. 11/46).


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin klagt noch einerseits über Schulterbeschwerden und andererseits über chronische Kopf- und Nackenschmerzen. Zunächst gilt es zu prüfen, ob die Schulterbeschwerden unfallbedingt sind.


3.2     Dr. D.___ verneinte in seiner Beurteilung vom 20. April 2007 in Bezug auf die von der Beschwerdeführerin geklagten Schulterbeschwerden das Vorliegen von unfallbedingten Folgen. Bei der Untersuchung der rechten Schulter zeigte sich eine etwas diffuse, leichte Druckdolenz im gesamten Ansatzbereich der Rotatorenmanschette. Es bestand eine leichte Subluxationstendenz nach vorne. Der Apprehensionstest war positiv und der Jobe-Test negativ schmerzhaft. Die Beschwerdeführerin machte diffuse Schmerzangaben im Oberarm bei Elevation über 90° hinaus. Bei der Funktionsprüfung der linken Schulter machte sie ebenfalls etwas diffuse Schmerzangaben. Es bestand weder ein Anhalt für eine Rotatorenmanschettenläsion noch lag ein Droping-Arm-Sign vor. Auch an der linken Schulter zeigte sich eine vordere Subluxationstendenz. Die linke Schulter konnte auch aktiv luxiert werden. Der Apprehensions-Test war auch bei der linken Schulter positiv (Urk. 12/107 S. 3). Ossäre oder sonstige strukturelle Läsionen als Unfallfolgen konnte Dr. D.___ ausschliessen. Dr. D.___ legt in nachvollziehbarer Weise dar, dass die Unfallfolgen an den Schultern abgeklungen sind und dass die an beiden Schultern bestehenden Luxations- bzw. Subluxationstendenzen bereits vorbestehend waren und es durch die versicherten Unfälle nicht zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen ist. Der Bericht von Dr. D.___ bildet hinsichtlich der geklagten Schulterbeschwerden eine zuverlässige Beurteilungsgrundlage


         Dr. D.___ legt zudem in nachvollziehbarer Weise dar, dass auch die Beschwerden am linken oberen Sprunggelenk vorbestehend und nicht auf das von der Beschwerdegegnerin versicherte Unfallereignis vom 21. August 2002 zurückzuführen sind, bei dem es zu einem Supinationstrauma mit Verdacht auf Reruptur das lateralen Bandapparates gekommen ist. Es lag nämlich bereits ein erheblicher Vorzustand mit multiplen Rekonstruktionen des lateralen Bandapparates vor. Der Unfall vom 21. August 2002 hat dabei nur vorübergehend zu einer vermehrten Symptomatik geführt, nicht aber zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung.


3.3     Dr. G.___ schloss sich in seiner Stellungnahme vom 18. März 2008 vollumfänglich der Einschätzung von Dr. D.___ an und führte ebenfalls aus, dass die Hyperlaxizität im Bereich beider Schultergelenke nicht unfallbedingt, sondern vorbestehend krankhafter Natur ist (Erw. 2.14).


3.4     Die Klinik E.___ ging in ihrem Bericht vom 28. September 2006 in Übereinstimmung mit Dr. D.___ und Dr. G.___ ebenfalls davon aus, dass sowohl die Hyperlaxität beider Schultergelenke bei rotatorischer Fehlstellung von C2 und C1 und der Status nach multiplen Bandoperationen am linken oberen Sprunggelenk unfallfremd sind (Erw. 2.8). Die Einschätzung der Klinik E.___ stimmt somit vollkommen mit derjenigen von Dr. D.___ und Dr. G.___ überein.


3.5     Die Klinik A.___ hält in ihrem Bericht vom 19. Februar 2008 (Erw. 2.13) zwar fest, dass die Beschwerdeführerin am 14. März 2003 ein Subluxations-Phänomen der linken Schulter bei einer forcierten Aussenrotations- /Abduktions-Bewegung erlitten habe. Sie führt jedoch nicht an, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Schulterbeschwerden unfallbedingt seien. Dieser Bericht steht daher nicht im Widerspruch zur Einschätzung von Dr. D.___, wonach die noch geklagten Schulterbeschwerden nicht mehr unfallbedngt seien. Der Bericht der Klinik A.___ stellt daher die Einschätzung von Dr. D.___, von Dr. G.___ und der Klinik E.___ nicht in Frage.


3.6     Die Klinik Z.___ äusserte sich in ihren Berichten vom 8. Februar 2006 (Erw. 2.3), vom 21. April 2006 (Erw. 2.5) und vom 29. Mai 2006 (Erw. 2.6) nicht konkret zur Frage, inwieweit die geklagten Schmerzen und die Luxationstendenz des linken Schultergelenks unfallbedingt sind. Im Bericht vom 29. Mai 2006 führte sie jedoch immerhin aus, dass als unfallfremder Faktor eine allgemeine ausgeprägte Bandlaxität bestehe (Urk. 12/62). Insgesamt stellen auch die Berichte der Klinik Z.___ die Einschätzung von Dr. D.___, von Dr. G.___ und der Klinik E.___ in Bezug auf die Frage, ob die geklagten Schulterbeschwerden unfallbedingt seien, jedenfalls nicht in Frage.


3.7     Nach dem Gesagten gehen sämtliche Berichte, die sich zur Frage der Hyperlaxizität der Schultergelenke äussern, davon aus, dass diese nicht unfallbedingt ist. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin für die Schulterbeschwerden eine weitere Leistungspflicht verneinte.


 


4.


4.1     Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin für die von der Beschwerdeführerin geklagten Kopf- und Nackenbeschwerden leistungspflichtig ist.


4.2


4.2.1   Die Beschwerdeführerin machte geltend, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung sei die vom Spital I.___ angeordnete Basistherapie gegen die Kopfschmerzen noch nicht abgeschlossen gewesen und seien weitere Therapien seitens der Klinik Z.___ empfohlen worden. Sämtliche involvierten Ärzte seien noch von einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes - auch im Hinblick auf die Steigerung oder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit -ausgegangen. Die Beschwerdegegnerin habe daher den Fall noch gar nicht abschliessen dürfen, weshalb die entsprechenden Heilungskosten- und Taggeld-Leistungen von vornherein über den 31. Mai 2007 hinaus geschuldet seien (Urk. 1 S. 8).


4.2.2   Der Fallabschluss - und damit verbunden die Prüfung des Rentenanspruchs - hat in dem Zeitpunkt zu erfolgen, in dem von der Weiterführung der medizinischen Massnahmen keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten ist, was sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Besserung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit - soweit unfallbedingt beeinträchtigt - bestimmt (BGE 134 V 109 Erw. 4).


4.2.3   Dr. D.___ kam anlässlich der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 20. April 2007 zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Unfallfolgen wieder zu 100 % arbeitsfähig ist. Die noch geklagten Beschwerden seien unfallfremd (Erw. 2.11). 


         Dr. Y.___ führte in seinem Bericht vom 26. Oktober 2007 (Erw. 2.12) aus, dass er die Beschwerdeführerin seit Frühling 2007 - also etwa zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung - nicht mehr gesehen habe. Die Beschwerdeführerin nahm also nach dem Zeitpunkt Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin keine Behandlung durch Dr. Y.___ mehr in Anspruch, und Dr. Y.___ führte auch nicht an, dass eine Behandlung der chronischen Kopf- und Nackenschmerzen weiterhin notwendig wäre beziehungsweise, dass von einer Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin hätte erwartet werden können.


         Auch aus den weiteren Arztberichten geht nicht hervor, dass nach dem 31. Mai 2007 noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu erwarten gewesen wäre. Insbesondere führt auch der Bericht der Abteilung Neurologie der Klinik Z.___ vom 13. April 2007 (Erw. 2.10) nicht an, dass von der verordneten Medikamenterhöhung und der empfohlenen aktiven Physiotherapie eine namhafte Besserung des unfallversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin zu erwarten gewesen wäre. Die von der Klinik A.___ am 19. Februar 2009 vorgeschlagene Therapie (Erw. 2.13) schliesslich betrifft ohnehin nicht unfallbedingte Beschwerden. Nach dem Gesagten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Fall mit der Einstellung von Heilungskosten und Taggeldleistungen abgeschlossen und einen weiteren Leistungsanspruch (Rente/Integritätsentschädigung) geprüft hat.


4.3


4.3.1   Nach Lage der medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass - soweit noch gesundheitliche Störungen vorliegen - diese entweder vorbestanden haben, oder im Zeitpunkt des Fallabschlusses der status quo sine vel ante erreicht war. Selbst wenn dies nicht zutreffen würde, müsste ohnehin die Adäquanz der noch geklagten Kopf- und Nackenbeschwerden mit dem Verkehrsunfall vom 9. Juni 2005 oder mit einem anderen der erwähnten Unfälle verneint werden.


4.3.2   Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sind gemäss den vorhandenen ärztlichen Berichten organisch nicht begründbar. So hielt das erstbehandelnde Spital F.___ mit Bericht vom 8. Juli 2005 fest, die Röntgenbilder von Ellenbogen, BWS und HWS zeigten keine Frakturen sowie jene des Thorax kein Hämato-Pneumothorax (Urk. 12/4). Die Klinik E.___ führte im Bericht vom 28. September 2006 aus, dass sich nach dem HWS-Distorsionstrauma vom 9. Juni 2005 ein chronisches cervico-spondylogen rechts-betontes panvertebrales Schmerzsyndrom bei vorbestehender radiologisch nachgewiesener Fehlstellung von C2 und C1 sowie vorbestehender Hyperlaxizität beider Schultern entwickelt habe (Erw. 2.8). Aus den Berichten der Klinik Z.___ (Erw. 2.3, Erw. 2.5, Erw. 2.6 und Erw. 2.10) gehen ebenfalls keine unfallbedingten organischen Gesundheitsschäden hervor. Dr. D.___ schliesslich erklärte in seinem Abschlussbericht vom 20. April 2007, am Ellenbogen hätten Frakturen oder strukturelle Läsionen ausgeschlossen werden können. Die rotatorische Fehlstellung von C2 und C1 müsse im Rahmen der allgemeinen Laxität als vorbestehend angesehen werden (Urk. 2.11). Diese medizinischen Abklärungen sind umfassend; von weiteren ärztlichen Untersuchungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten.


4.3.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


4.3.4 Beim Verkehrsunfall vom 9. Juni 2005 fuhr die Beschwerdeführerin als Beifahrerin in einem Mazda mit, als es zu einem frontalen Aufprall mit einem Opel Corsa kam (Polizeirapport vom 9. Juni 2005, Urk. 12/6). Gemäss biomechanischer Kurzbeurteilung der K.___ vom 24. Mai 2005 war die kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (delta-v) für das Fahrzeug der Beschwerdeführerin unterhalb oder knapp innerhalb eines Bereichs von 20-30 km/h (Urk. 12/59). Dieses Unfallereignis ist als mittelschwer zu qualifizieren (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 17. November 2009 in Sachen M., 8C_595/2009, Erw. 7.1 mit zahlreichen Hinweisen).


4.3.5   Dem Unfall vom 9. Juni 2005 fehlten besonders dramatische Begleitumstände noch war er besonders eindrücklich. Die Beschwerdeführerin erlitt eine HWS-Distorsion und eine Ellenbogenkontusion (Erw. 2.1). Die Diagnose einer HWS-Distorsion genügt für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung. Es bedürfte hiezu einer besonderen Schwere der typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.2, mit Hinweisen). Bei einer Ellenbogenkontusion handelt es sich um eine leichte Verletzung. 


         Die von der Beschwerdeführerin benötigten ärztlichen Behandlungen waren im üblichen Rahmen. Das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung ist daher nicht erfüllt.


         Die Beschwerdeführerin klagte über Kopf- und Nackenbeschwerden. Diese Beschwerden verbesserten sich jedoch im Verlaufe der Behandlung deutlich (Urk. 12/107). Das Kriterium der Dauerbeschwerden kann trotzdem als erfüllt erachtet werden, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise.


         Für eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, bestehen keinerlei Anhaltspunkte. Dieses Kriterium ist somit nicht erfüllt.


         Für die Erfüllung des Kriteriums schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen müssten besondere Gründe gegeben sein, welche die Heilung beeinträchtigt haben. Derartige besondere Umstände können den Akten nicht entnommen werden.


         Die Beschwerdeführerin war nach dem Unfall vom 9. Juni 2005 zu 100 % arbeitsunfähig. Ausgewiesene Anstrengungen der Beschwerdeführerin, die Arbeitsunfähigkeit zu überwinden, sind jedoch nicht ersichtlich. So beschloss sie denn auch während der noch laufenden Behandlung, auf eine berufliche Wiedereingliederung zu verzichten (Bericht der H.___ vom 19. März 2007, Urk. 12/102). Das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit ist daher nicht erfüllt.


4.3.6   Nach dem Gesagten ist bei diesem als mittelschwer zu qualifizierendem Unfall lediglich ein Kriterium (erhebliche Beschwerden) erfüllt, indes nicht in ausgeprägter Weise. Dies genügt für ein Bejahen der Adäquanz nicht. Da die Adäquanzbeurteilung der übrigen Unfälle im Ergebnis gleich ausfällt, sind die von der Beschwerdeführerin geklagten Kopf- und  Nackenbeschwerden somit nicht unfallkausal, weshalb die Beschwerdegegnerin eine weitere Leistungspflicht zu Recht verneint hat.


 


5.         Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde in jeder Hinsicht als unbegründet, weshalb sie abzuweisen ist.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Hablützel


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).