zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01207 · 2006-04-25 · de
Verlängerung Ergotherapie bei Minderjährigem bejaht; nebst dem Sprachgebrechen neuromotorische Defizite


IV.2005.01207


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Werner


Urteil vom 25. April 2006


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation Rechtsdienst, RA Lorenzo Manfredini


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


S.___, geb. 1995


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern 


 


 


Sachverhalt:


1.       S.___, geboren 1995, leidet seit früher Kindheit im Wesentlichen an einer schweren Spracherwerbsstörung, an Wahrnehmungsstörungen und an einer  Beeinträchtigung der Grob- und Feinmotorik (Urk. 7/19, Urk. 7/12, Urk. 7/18/1, Urk. 7/16/2). Am 11. April 2003 (Urk. 7/21) meldeten ihn seine Eltern bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form von Beiträgen an die Sonderschulung an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die gesundheitlichen Verhältnisse ab (Urk. 7/11/1, Urk. 7/12, Urk. 18/1-2) und erlangte Kenntnis vom Bericht der Ergotherapeutin A.___ vom 16. Juni 2003 (Urk. 7/19) über die ergotherapeutische Abklärung mit den sensorischen Integrations- und Praxie-Tests (SIPT). Gestützt auf diese Unterlagen wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 11. Dezember 2003 (Urk. 7/10) für die Zeit vom 1. August 2003 bis 31. Juli 2005 Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen in Form von Sprachheilbehandlung für höchstens ein bis drei Lektionen pro Woche erteilt. Im Weiteren übernahm die IV-Stelle für die gleiche Periode mit Verfügung vom 12. Dezember 2003 (Urk. 7/9) die Kosten für medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie als ergänzende Massnahme zur Logopädie. Mit Verfügung vom 6. Juni 2005 (Urk. 7/8) wies sie das Gesuch um eine Verlängerung der Ergotherapie ab 1. August 2005 ab. Die dagegen von der SWICA Krankenversicherung AG als Krankenversicherer von S.___ am 8. Juli 2005 (Urk. 7/6) erhobene Einsprache wurde mit Entscheid vom 21. September 2005 (Urk. 2) ebenfalls abgewiesen. 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob die SWICA Krankenversicherung AG mit Eingabe vom 24. Oktober 2005 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten für die medizinisch angeordnete Ergotherapie ab 1. August 2005 als Eingliederungsmassnahme, eventualiter die Anordnung eines externen medizinischen Gutachtens durch die IV-Stelle zur Klärung der Frage, ob die Weiterführung der Ergotherapie ab 1. August 2005 dazu diene, den Eintritt eines die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden stabilen Defektes mit Auswirkung auf die (künftige) schulische beziehungsweise berufliche Eingliederung zu vermeiden. In der Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2005 (Urk. 6) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 14. Dezember 2005 (Urk. 9) wurde S.___, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, zum Prozess beigeladen, und es wurde ihm Gelegenheit gegeben, zur Beschwerdeschrift und zur Beschwerdeantwort Stellung zu nehmen. Nachdem er diese Frist unbenützt hatte verstreichen lassen, wurde der Schriftenwechsel am 15. Februar 2006 (Urk. 11) als geschlossen erklärt. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Streitig ist, ob die Kosten für die Ergotherapie ab 1. August 2005 weiterhin von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. Unbestritten und aufgrund der Akten belegt ist (Urk. 7/11/1, Urk. 7/16/2), dass beim Versicherten kein Geburtsgebrechen diagnostiziert wurde, das die beantragte Ergotherapie erforderlich machen würde, weshalb eine Leistungspflicht gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ausser Betracht fällt. Zu prüfen ist einzig, ob die Ergotherapie weiterhin als medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist, nachdem sie dem Versicherten bereits mit Verfügung vom 12. Dezember 2003 (Urk. 7/9) für die Zeit vom 1. August 2003 bis zum 31. Juli 2005 unter diesem Titel gewährt worden war. 


1.2     Gemäss Art. 8 Abs. 1 IVG haben invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen. Die Massnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG). 


         Versicherte haben Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG). 


         Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin hat die Verlängerung der Ergotherapie in der Verfügung vom 6. Juni 2005 (Urk. 7/8) unter dem Titel "medizinische Massnahme" geprüft und sinngemäss gestützt auf das Rundschreiben Nr. 197 des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) abgelehnt. Der Einspracheentscheid vom 21. September 2005 (Urk. 2) wurde zudem damit begründet, dass kein Psychoorganisches Syndrom (POS) im Sinne von Ziffer 404 der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) vorliege, weshalb eine Leistungspflicht gemäss Art. 13 IVG ausser Betracht falle. Eine Kostenübernahme für die Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG komme ebenfalls nicht in Frage, da die nebst dem Sprachgebrechen vorhandenen Beeinträchtigungen zu geringfügig seien, um eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung zu begründen. 


2.2     Dem hält die Beschwerdeführerin im Wesentlichen entgegen (Urk. 1), der Versicherte weise ausser dem Sprachgebrechen eine Aufmerksamkeitsstörung auf. Zur Behandlung neuromotorischer Defizite sei die Gewährung der Ergotherapie erforderlich, welche Möglichkeit auch das erwähnte Rundschreiben Nr. 197 des Bundesamtes für Sozialversicherung einräume. Wie sich den Ausführungen im Bericht des Kinderspitals B.___ vom 25. Mai 2005 entnehmen lasse, diene die Ergotherapie dazu, den Eintritt eines stabilen Defektes mit Auswirkung auf die Erwerbsfähigkeit in Form von (möglichen) Schulleistungsschwierigkeiten und/ oder Neurotisierungen zu verhindern. Nachdem keine Dauerbehandlung in Frage stehe, seien die Voraussetzungen für die Übernahme der Ergotherapie als medizinische Massnahme erfüllt, weshalb die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu bejahen sei. 


 


3.       


3.1     Der ursprünglichen Verfügung vom 12. Dezember 2003 (Urk. 7/9) lag nebst dem Bericht der IV-Abklärungsstelle, Logopädisches Zentrum, vom 5. Dezember 2003 (Urk. 7/18/1), worin eine schwere Spracherwerbsstörung im Sinne einer Redeflussstörung mit Stottern und Poltern gemäss Rz 238 des Kreisschreibens über die Behandlung von Sprachgebrechen in der Invalidenversicherung diagnostiziert wurde, zunächst der Bericht der behandelnden Ergotherapeutin A.___ vom 16. Juni 2003 (Urk. 7/19) zugrunde. Danach leidet der Versicherte im Wesentlichen an deutlichen Wahrnehmungsproblemen in den Basis-Sinnessystemen, an einer unzureichenden vestibulo-propriozeptiven und vestibulo-occulären Integration, an einer Beeinträchtigung der Grob- und Feinmotorik infolge der Haltungs-, Stabilitäts- und Steuerungsprobleme, an einer unangemessenen Bewegungsdosierung, an Diskriminationsschwierigkeiten in der taktilen Wahrnehmung sowie als Folge der Beeinträchtigungen der körperpraktischen Fertigkeiten und der Bewegungs- und Handlungsplanung (somatosensorische Verarbeitungsprobleme) an visuell-räumlichen Einschränkungen und Einordnungsschwierigkeiten. Aufgrund dieser Befunde erachtete A.___ eine ergotherapeutische Behandlung des Versicherten als notwendig, wobei sie die Behandlungsschwerpunkte zunächst in der Reflexintegration, der Propriozeption und in der vestibulären Verarbeitung sah. Ferner seien die Diskriminationsschwierigkeiten im taktilen und visuellen Bereich sowie die verminderte visuelle Erfassungsspanne therapiebedürftig. In diese Richtung geht auch die Beurteilung der Dr. med. C.___, Fachärztin für Pädiatrie, in den Berichten vom 21. Oktober 2003 (Urk. 7/12) und vom 7. November 2003 (Urk. 7/11/1), wonach beim Versicherten ein Entwicklungsrückstand in der vestibulo-propriozeptiven und vestibulo-occulären Integration, Steuerungsprobleme bei der Grob- und Feinmotorik, Probleme der taktilen Wahrnehmung sowie somatosensorische Verarbeitungsprobleme gegeben seien. Insgesamt ordnete die Kinderärztin diese Befunde zunächst dem Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV-Anhang (POS) zu (Urk. 7/12), währenddem sie in der Folge zum Schluss kam, dass kein POS im eigentlichen Sinne vorliege.


         Gestützt auf diese Unterlagen übernahm die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 12. Dezember 2003 (Urk. 7/9) die Kosten für die Ergotherapie als medizinische Massnahme für die Zeit vom 1. August 2003 bis zum 31. Juli 2005. 


3.2     Im Rahmen des Gesuchs um eine Verlängerung der Ergotherapie wurden der Beschwerdegegnerin der Bericht des Kinderspitals B.___ vom 4. Oktober 2004 (Urk. 7/16/2) betreffend die neuropsychologische Untersuchung vom 24. und 30. August 2004 und das Schreiben des Kinderspitals vom 25. Mai 2005 (Urk. 7/16/1) eingereicht. Gemäss diesen Unterlagen weist der Versicherte nebst dem Sprachgebrechen eine Aufmerksamkeitsstörung auf - die eindeutige POS-Diagnose konnte nach wie vor nicht gestellt werden -, welche mit einer Stimulanzientherapie behandelt wird. Sodann wurde weiterhin auf deutliche Defizite im Bereich der Neuromotorik, und zwar sowohl taktil-kinestetisch als auch visomotorisch, hingewiesen. Gestützt auf diese Ausführungen ist unter Berücksichtigung des Sprachgebrechens und der motorischen Schwierigkeiten davon auszugehen, dass keine wesentliche Verbesserung der Leiden seit der ursprünglichen Gewährung der Ergotherapie eingetreten ist. Zur Behandlung der neuromotorischen Defizite erweist sich gemäss der Beurteilung des Kinderspitals die Fortführung der Ergotherapie als geeignete und notwendige Massnahme. Damit ist die Eingliederungswirksamkeit beim Versicherten offenkundig ausgewiesen (vgl. Erw. 1.2). Weil zudem eine ärztliche Indikation vorliegt, es sich zweifellos um eine nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft anerkannte Massnahme handelt (BGE 130 V 287 Erw. 5.1.3 und 290 Erw. 3.3) und diese für eine beschränkte Zeit von einem Jahr beantragt wurde (Urk. 7/16/1), sind die Kosten für die Ergotherapie von der Invalidenversicherung zu übernehmen. 


         Soweit sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) auf den Standpunkt stellt, die Gewährung der Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG für die nebst dem Sprachgebrechen vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen entfalle wegen deren Geringfügigkeit, kann dieser Ansicht nicht gefolgt werden. Denn wie bereits ausgeführt wurde, ist aufgrund der Beurteilung des Kinderspitals davon auszugehen, dass sich die Leiden des Versicherten seit der Gewährung der Ergotherapie als medizinische Massnahme nicht wesentlich verbessert haben, weshalb für die Annahme einer Geringfügigkeit kein Raum bleibt. Jedenfalls lässt sich diese - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin - nicht durch eine isolierte Betrachtung der einzelnen gesundheitlichen Beeinträchtigungen (Sprachgebrechen und motorische Defizite) begründen.


         Ebenso wenig vermag das Vorbringen der Beschwerdegegnerin, eine Verlängerung der Ergotherapie falle wegen des - damals noch in Kraft gestandenen - Rundschreibens Nr. 197 des BSV vom 23. April 2004, wonach Ergotherapie nicht mehr als Unterstützungsmassnahme zur Sprachheilbehandlung gelte, ausser Betracht, etwas an der Beurteilung zu ändern. Wie bereits im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen SWICA Krankenversicherung AG vom 11. November 2005 (Prozess Nr. IV.2004.00470) dargelegt wurde, steht das erwähnte Rundschreiben einer Leistungsgewährung unter dem Titel medizinische Massnahme nicht entgegen. Denn in dem Falle, wo Sprachgebrechen nicht isoliert auftreten, sondern weitere, damit verbundene Defizite bewirken, unter anderem neuromotorische Auffälligkeiten, kann die Ergotherapie eine nötige und geeignete unterstützende Massnahme darstellen. Dies ist im vorliegenden Fall zu bejahen, da der Versicherte unbestrittenermassen nebst der schweren Spracherwerbsstörung motorische Leistungsschwächen aufweist, zu deren Behandlung die Ergotherapie vom Kinderspital (Urk. 7/16/1-2) als geeignet und erforderlich erachtet wurde. 


3.3     Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch um Verlängerung der Ergotherapie zu Unrecht abgelehnt hat. Die Beschwerde ist daher gutzuheissen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle vom 21. September 2005 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass S.___ für die Zeit vom 1. August 2005 bis zum 31. Juli 2006 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Ergotherapie hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- die Eltern von S.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).