zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00003 · 2005-05-20 · de
Taggeldanspruch nach KVG; Rückweisung zur ergänzenden medizinischen Abklärung (DASS-Entscheid)


KV.2005.00003


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Gasser Küffer


Urteil vom 20. Mai 2005


in Sachen


V.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Peter M. Saurer


Wengistrasse 7, Postfach, 8026 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse die Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Nachdem die Helsana Versicherungen AG mit Entscheid vom 6. Dezember 2004 die Einsprache von V.___ gegen ihre Verfügung vom 4. August 2004 betreffend Einstellung der Taggeldleistungen per 16. August 2004 abgewiesen hat (Urk. 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 6. Januar 2005, mit welcher Rechtsanwalt Peter M. Saurer die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zur Neubeurteilung beantragt hat (Urk. 1), und in die Beschwerdeantwort der Helsana Versicherungen AG vom 27. April 2005, in welcher die Krankenkasse die Abweisung der Beschwerde, eventualiter die Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens beantragt hat (Urk. 9),


in Erwägung,


dass hinsichtlich der massgebenden Rechtsgrundlagen für den Anspruch auf ein Krankentaggeld und die Anspruchsdauer sowie die Möglichkeit der Einstellung der Taggeldleistungen gestützt auf die Schadenminderungspflicht auf die von der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegten gesetzlichen Grundlagen und die dazu ergangene Rechtsprechung verwiesen werden kann (Art. 72 Abs. 2 und Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG], BGE 124 V 322, 115 V 133 Erw. 2, 114 V 283 Erw. 1c und 285 Erw. 3 sowie 289 Erw. 5b, 111 V 239 Erw. 1b und 2a; RKUV 1989 Nr. K 798 S. 108 Erw. 1d),


         dass zu ergänzen ist, dass das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsbeschwerdeverfahren vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht ist, indem Verwaltung und Sozialversicherungsrichter von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhaltes zu sorgen haben,


         dass dieser Grundsatz indes nicht uneingeschränkt gilt, sondern in zweifacher Hinsicht ergänzt wird: durch die Mitwirkungspflicht des betroffenen Versicherten sowie durch die im Anspruch auf rechtliches Gehör enthaltenen Parteirechte auf Teilnahme am Verfahren und auf Einflussnahme auf den Prozess der Entscheidfindung (BGE 120 V 360 Erw. 1a mit zahlreichen Hinweisen = RKUV 1995 Nr. U 209 S. 27 f. Erw. 1a),


         dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten,


         dass es insbesondere beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen darf, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a),


         dass hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens im Lichte dieser Grundsätze entscheidend ist, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann sowie ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.),


         dass für die richterliche Beurteilung eines Falles grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse zur Zeit des Erlasses der angefochtenen Verwaltungsverfügung beziehungsweise des Einspracheentscheides massgebend sind (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), 


dass der Beschwerdeführer geltend machen lässt, die Beschwerdegegnerin habe die Zusammenhänge seiner gesundheitlichen Beschwerden mit der Arbeitsfähigkeit ungenügend abgeklärt und dabei insbesondere sowohl die krankheitsbedingten Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule als auch seine urologischen Beschwerden nicht berücksichtigt (Urk. 1),


dass die Beschwerdegegnerin dem entgegen hält, dass sie von den Rückenbeschwerden bis zum Erlass des Einspracheentscheides keine Kenntnis gehabt habe und sich der Beschwerdeführer zu der von ihr nachträglich, mit Schreiben vom 25. Februar 2005 vorgeschlagenen Begutachtung bis anhin nicht geäussert habe, 


dass der Beschwerdeführer ausserdem gemäss dem von ihm eingereichten ärztlichen Bericht von Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Rheumatologie, vom 27. Dezember 2004 trotz der Rückenbeschwerden in einer leichten körperlichen Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei, weshalb sich die Einstellung der Taggeldleistungen als rechtens erweise,


dass die Beschwerdegegnerin weiter geltend macht, gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BGE 126 V 291 f. Erw. 2 mit Hinweisen) seien aufgrund des Koordinationsgebotes zwischen den verschiedenen Sozialversicherungen die Beurteilungen der übrigen Sozialversicherungsträger in die Entscheidfindung miteinzubeziehen seien, und unter diesem Aspekt seien die Verfügung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 23. Mai 2003, gemäss welcher der Beschwerdeführer ab 13. Mai 2003 wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (Urk. 10/3), sowie diejenige der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 3. Oktober 2003, in welcher diese einen invalidenversicherungsrechtlich relevanten Gesundheitsschaden verneint habe (Urk. 10/12), zu berücksichtigen (Urk. 9),


dass zum von der Beschwerdegegnerin angerufenen Koordinationsgebot zunächst festzuhalten ist, dass vorliegend die Einstellung der Leistungen mit Verfügung vom 4. August 2004 per 16. August 2004 im Streite steht, die erwähnten Verfügungen der SUVA und der IV-Stelle (Urk. 10/3 und Urk. 10/12) jedoch vom Mai respektive Oktober 2003 datieren, weshalb eine Koordination in Bezug auf die Einstellung der Taggeldleistungen mangels zeitlicher Kongruenz nicht angezeigt ist,


dass eine Koordination ohnehin nur in voller Kenntnis der Beurteilungsgrundlagen der übrigen Sozialversicherer vertretbar wäre, vorliegend jedoch mit Ausnahme einiger medizinischer Berichte aus den SUVA-Akten (vgl. Beilage zu Urk. 10/7, 10/8, 10/10 und 10/11) keine medizinischen Unterlagen der SUVA oder der IV-Stelle in den Akten liegen, so dass auch aus materieller Sicht eine Koordination bei der gegebenen Aktenlage nicht möglich ist, 


dass die Beschwerdegegnerin die angefochtene Einstellung der Taggeldleistungen per 16. August 2004 in medizinischer Hinsicht auf die bis zum Erlass des Einspracheentscheides in den Akten liegenden ärztlichen Unterlagen, mithin zwei Berichte der B.___ Zürich vom 16. September 2003 (Urk. 10/8) und vom 4. November 2003 (Beilage zu Urk. 10/7) und zwei kreisärztliche Untersuchungsberichte der SUVA vom 29. Oktober 2002 (Urk. 10/11) und vom 12. Mai 2003 (Urk. 10/10) gestützt hat,


dass diesen Berichten zu entnehmen ist, dass sich der Beschwerdeführer am 8. August 2001 bei einem Supinationstrauma eine Fraktur des oberen Sprunggelenks rechts zugezogen hat und er seither persistierende Beschwerden vor allem im Weichteilbereich lateral beklagt, welche die B.___ gestützt auf eine Untersuchung vom 4. November 2003 einer USG-Arthrose talocalcanear postero-lateral zugeordnet hat (Beilage zu Urk. 10/7),


dass diese Berichte keine hinreichend zulässigen Schlüsse auf den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers im August 2004 zulassen, und der Beschwerdegegnerin bei Erlass des angefochtenen Entscheids als aktuelle medizinische Unterlage einzig ein Bericht von Dr. A.___ vom 2. Juli 2004 zur Verfügung stand (Urk. 10/15), 


dass Dr. A.___ den Beschwerdeführer für jegliche Tätigkeit als arbeitsunfähig erklärte, diese Beurteilung jedoch weder eingehend begründete noch entsprechende Befunde erwähnte, sondern sich damit begnügte, auf die in der B.___ festgestellte Arthrose des USG zu verweisen,


dass die bis zum Erlass des angefochtenen Entscheids in den Akten liegenden medizinischen Unterlagen folglich weder eine genügende Grundlage für die Beurteilung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers im relevanten Zeitraum noch für die Beurteilung seiner Arbeitsfähigkeit bildeten und die Beschwerdegegnerin ihrer Abklärungspflicht demnach in ungenügender Weise nachgekommen ist,


dass auch die vom Beschwerdeführer nachträglich im vorliegenden Verfahren eingereichten medizinischen Berichte in Bezug auf die strittigen Fragen keine Klärung bringen, da auf die Beurteilung von Dr. A.___ in seinem Bericht vom 27. Dezember 2004 (Urk. 3/2) beweisrechtlich nicht abgestellt werden kann, weil seine Schlussfolgerung, dass der Beschwerdeführer aufgrund der Fussbeschwerden und des nunmehr erstmals erwähnten thoraco- und lumbovertebralen Syndroms, weswegen der Versicherte seit Frühling 2003 bei ihm in Behandlung stehe, lediglich noch einer leichten Arbeit nach Massgabe der Beschwerden nachgehen könne, weder durch entsprechende Befunde erhärtet noch nachvollziehbar begründet ist, und zudem in Bezug auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit in nicht nachvollziehbarem Widerspruch zu seiner Beurteilung vom 2. Juli 2004 (Urk. 10/15) steht, wonach der Beschwerdeführer gänzlich arbeitsunfähig sei,


dass die vom Beschwerdeführer ausserdem eingereichten medizinischen Unterlagen zu den in Italien erfolgten urologischen Behandlungen allesamt aus dem Jahr 2003 stammen (Urk. 3/3/1-10) und ebenfalls keine Rückschlüsse auf den im August 2004 bestehenden Gesundheitszustand zulassen,


dass zusammenfassend die in den Akten liegenden medizinischen Unterlagen eine abschliessende Beurteilung des Gesundheitszustandes und der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers im relevanten Zeitraum nicht zulassen und die Beschwerdegegnerin daher ergänzende externe medizinische Abklärungen hierzu wird zu veranlassen haben, wobei im Hinblick auf den Beweiswert des zu erstellenden Gutachtens insbesondere Wert auf eine vollständige anamnestische Erfassung sämtlicher vom Beschwerdeführer geklagter Beschwerden zu legen sein wird,


dass die Beschwerdegegnerin abschliessend darauf hinzuweisen ist, dass mit Beschwerdeerhebung die Verfahrensherrschaft beim Gericht und nicht mehr bei der Verwaltung liegt, weshalb eine Verletzung der Mitwirkungspflicht des Versicherten im Verwaltungsverfahren spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich ist (vgl. entsprechende Ausführungen der Beschwerdegegnerin in Urk. 9 S. 6 Erw. 4.2), und ein Zurückkommen auf den angefochtenen Entscheid gestützt auf eine Wiedererwägung hätte erfolgen müssen,


dass die Beschwerde damit gutzuheissen und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur ergänzenden medizinischen Abklärung und zur neuerlichen Entscheidfindung zurückweisen ist,


dass die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), und die Prozessentschädigung nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teils des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen ist,


dass unter Berücksichtigung dieser Grundsätze dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen ist,


 


 


erkennt das Gericht:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. April 2005 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf Taggeldleistungen ab dem 16. August 2004 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Peter M. Saurer


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).