zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00388 · 2005-01-18 · de
Medizinische Massnahme bei Minderjährigem; schwer korrigierbarer, stabiler Gesundheitsschaden nicht nachgewiesen


IV.2004.00388


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Randacher


Urteil vom 18. Januar 2005


in Sachen


V.___


 


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17,  8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___, geb. 1991


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geb. 1991, leidet unter einer längeren depressiven Reaktion, kombinierter Störung schulischer Leistungen und einer Tendenz zu Ticstörungen (Urk. 14), ausgelöst durch den plötzlichen Tod des Vaters im Oktober 1999 (Urk. 7/13). Ab Februar 2001 (vgl. Urk. 7/15) stand er in psychotherapeutischer Behandlung bei C.___, Supervisor BSO, Psychologe IAP, Fachpsychologe SBAP in Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapeut SPV/ASP. Im Mai 2004 wurde die Therapie durch die Mutter abgebrochen (vgl. Urk. 14). 


1.2     Am 10. August 2003 meldete B.___ ihren Sohn A.___ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte die Übernahme der Kosten für die weitere Behandlung durch C.___ (Urk. 3/2). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Arztberichte von Dr. med. D.___, Kinderarzt FMH, (Bericht vom 4. September 2003, Urk. 7/13, und vom 3. Oktober 2003, unter Beilage des Briefwechsels mit C.___, Urk. 7/14) und den Bericht von C.___ vom 9. Dezember 2003 (Urk. 7/12) ein. Mit Verfügung vom 23. Dezember 2003 (Urk. 3/3) verneinte sie den Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die Psychotherapie. Die dagegen durch die V.___ (Urk. 7/11 und Urk. 3/5) und B.___ (Urk. 3/4) erhobenen Einsprachen wurden mit Entscheid vom 5. Mai 2004 (Urk. 2) abgewiesen.


 


 


2.


2.1 Dagegen erhob die V.___ mit Eingabe vom 11. Juni 2004 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, der Entscheid sei aufzuheben und die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie von A.___ als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) zu übernehmen. Eventualiter sei die Sache nochmals an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie einen neuen Bericht beim Psychotherapeuten einhole. 


         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 13. August 2004 (Urk. 6) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde A.___ als vom Urteil Betroffener zum Verfahren beigeladen (Urk. 8) und nach dessen Verzicht auf eine Stellungnahme der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10).


2.2     Mit Verfügung vom 4. Oktober 2004 (Urk. 11) holte das Gericht einen ergänzenden Bericht von C.___ ein (Schreiben vom 10. November 2004, Urk. 14). Die Parteien haben auf eine Stellungnahme dazu verzichtet. 


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten sowie eingeholten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Zu bejahen ist vorliegend die Beschwerdelegitimation, die gestützt auf Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozials (ATSG) voraussetzt, dass die beschwerdeführende Person oder Institution durch den angefochtenen Entscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat. C.___, der den Beschwerdeführer psychologisch bis Mai 2004 betreut hat, scheint den Versicherten zwar als selbständiger, auf eigene Rechnung tätiger Psychotherapeut behandelt und nicht in einem Anstellungsverhältnis zu einem Arzt oder einer Ärztin gestanden zu haben. Beim Wegfallen der Leistungspflicht der Invalidenversicherung könnte die Beschwerdeführerin daher für die in Frage stehende Behandlung, soweit sie von C.___ durchgeführt wird, im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wahrscheinlich nicht in Anspruch genommen werden (vgl. Art. 46 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie BGE 125 V 288 ff. Erw. 4a-f). Die Durchführungsstelle kann im Laufe einer Behandlung allerdings Wechsel erfahren (vgl. Rz 3033 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], gültig ab 1. Januar 2003). Dementsprechend ist die Leistungsverweigerung im angefochtenen Einspracheentscheid vom 5. Mai 2004 (Urk. 2) und in der ihm zugrunde liegenden Verfügung auch nicht auf die Behandlung durch C.___ beschränkt, sondern die Beschwerdegegnerin verneinte darin in genereller Art ihre Leistungspflicht für die Übernahme der psychotherapeutische Behandlung des Beschwerdeführers. Da nicht ausgeschlossen ist, dass diese weitere Behandlung Pflichtleistungen der Krankenkasse umfassen könnte, für welche die Beschwerdeführerin bei fehlender Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufzukommen hätte, ist das schutzwürdige Interesse der Beschwerdeführerin an der Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids gegeben, weshalb auf die Beschwerde einzutreten ist. 


1.2     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.


         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 in Sachen C. M., in AHI 2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist der Anspruch auf Übernahme der Kosten für die ambulante Psychotherapie von A.___ durch die Invalidenversicherung. Dabei ist zu beachten, dass eine Kostengutsprache frühestens für das 2. Behandlungsjahr und 12 Monate rückwirkend ab der Anmeldung vom 10. August 2003 (vgl. Art. 48 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]) möglich ist. 


2.2     Zur Begründung ihrer Eingabe macht die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend (Urk. 1), die Beschwerdegegnerin verkenne, dass bei Minderjährigen medizinische Vorkehren, die zur Vermeidung eines bevorstehenden, die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden Defektzustandes notwendig seien, auch dann Eingliederungsmassnahmen darstellen würden, wenn noch labiles pathologisches Geschehen vorliegen würde. Da der Psychotherapeut keine detaillierten Bemerkungen über die Prognose und den weiteren Verlauf mache, hätte die Beschwerdegegnerin bei ihm nachhaken sollen, anstatt lapidar auf kinderpsychiatrische Bücher zu verweisen. Dass die Prognose günstig sei, zeige auch, dass der Psychotherapeut selber in seinem Bericht schreibe, die Therapie werde nur noch zwei Jahre nötig sein. 


2.3 Dagegen bringt die Beschwerdegegnerin vor (Urk. 2 und 6), dass im vorliegenden Fall keine zuverlässigen Angaben sowohl zur Dauer als auch zur Prognose gemacht werden könnten. Zu weiteren Rückfragen beim behandelnden Psychotherapeuten habe keine Veranlassung bestanden.


 


3.


3.1     Dr. D.___ führte in seinem Bericht vom 4. September 2003 (Urk. 7/13) aus, in Folge des Todes des Vaters sei es beim Versicherten zu einer depressiven Entwicklung gekommen, welche eine intensive Psychotherapie nötig gemacht habe. Im September 2003 sei es dann zu vermehrten Problemen und einer Intensivierung der Therapie gekommen. (Urk. 7/14). Über den Verlauf der Therapie, respektive die Anzahl der Sitzungen könne der Therapeut C.___ genauere Angaben machen. 


3.2     C.___ gibt in seinem Schreiben vom 9. Dezember 2003 (Urk. 7/12) an, der Versicherte sei im Schulunterricht zunehmend wegen Konzentrationsschwierigkeiten und langsamem Arbeitstempo aufgefallen, was einen Leistungsabfall und Lücken im Schulstoff zur Folge gehabt und einen Stützunterricht nötig gemacht habe. Seit Februar 2001 besuche er bei ihm die Psychotherapie. Im Frühling 2003 hätten sich die schulischen Leistungen wieder massiv verschlechtert. Seit August 2003 besuche der Versicherte die Oberstufe in K.___, wobei es ihm nach eigenen Aussagen wieder besser gehe. Die Psychotherapie werde noch während 2 Jahren nötig sein. 


         In seinem ergänzenden Bericht vom 10. November 2004 (Urk. 14) führte C.___ aus, die Therapie sei im Mai 2004 durch die Mutter abgebrochen worden. Seit Anfang 2004 erziele der Versicherte wieder bessere Noten. Er sei aufmerksamer und nicht mehr so verträumt. Bei Abbruch der psychotherapeutischen Behandlung könnte sich die Ticstörung manifestieren und es könnte zu weiteren Symptomverschiebungen kommen wie Zwangshandlungen. Ebenso könnten sich die schulischen Leistungen verschlechtern. Die Identitäts- und Berufsfindung werde enorm erschwert. Nicht beantworten konnte C.___ die Frage des Gerichts nach möglichen behandlungsbedürftigen Rückfällen.


3.3 Aufgrund des Berichts von C.___ ist ersichtlich, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten schwankend zeigte, was zeitweise eine Intensivierung der Therapie notwendig machte. In diesem Zusammenhang erweist sich denn auch die durch den Psychotherapeuten im Dezember 2003 prognostizierte weitere Dauer der Therapie von 2 Jahren als unsicher und durch den tatsächlichen Abbruch im Mai 2004 als widerlegt. Ebenso wenig ist aufgrund der Arzt- und therapeutischen Berichte ausgewiesen, dass der Gesundheitsschaden des Versicherten zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde. C.___ hält lediglich fest, dass sich die Ticstörung manifestieren würde, es zu weiteren Symptomverschiebungen und Verschlechterung der schulischen Leistungen kommen könnte, und die Identitäts- und Berufsfindung enorm erschwert würde. Dabei lasse sich aber nicht beantworten, ob es auch bei Fortsetzung der Therapie zu Rückfällen kommen könnte. Dass ohne Therapie ein schwer korrigierbarer stabiler Gesundheitsschaden eintreten werde, ist damit nicht dargetan.


 


4. Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass die von der Rechtsprechung geforderten Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Psychotherapie durch die Invalidenversicherung nicht gegeben sind, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- V.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).