zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00059 · 2000-09-29 · de
Ungenügende Abklärung des medizinischen Sachverhaltes, insbes. psychischer Gesundheitsschaden


IV.2003.00059


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Ibrahim-Lamas


Urteil vom 31. März 2004


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Pollux L. Kaldis, Rechtsvertretungen


im Sozialversicherungsrecht und Ausländerrecht


Solistrasse 2a, 8180 Bülach


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1948 geborene R.___ leidet seit Jahren an Rückenschmerzen; sie gab die zuletzt ausgeübte selbständige Erwerbstätigkeit als Kioskfrau Ende Juni 1997 auf und ist seit März 1998 aushilfsweise an einem Kiosk und als Zeitungsverträgerin tätig (Urk. 11/25 f. und 11/28 f.). Am 30. Januar 1998 (Urk. 11/40) meldete sie sich unter Hinweis auf "Abnützung der Rückenwirbel seit Jahren" (Ziff. 7.2 f.) zum Bezug von Rentenleistungen bei der Invalidenversicherung an. Mit Verfügung vom 17. Dezember 1998 (Urk. 11/11) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Gesuch ab. Die dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 29. September 2000 (Urk. 11/10) in dem Sinne gut, dass es die Sache an die Verwaltung zur ergänzenden medizinischen Abklärung zurückwies.


1.2     Am 18. Juli 2001 zog sich R.___ bei einem Treppensturz am rechten Kniegelenk Verletzungen zu, weshalb sie sich am 10. September 2001 einer Teilmeniskektomie unterziehen musste. Am 8. Juni 2002 stürzte sie erneut und fiel dabei auf die rechte Körperseite. Die SUVA kam für die Unfallfolgen auf (Urk. 11/41).


1.3     Nach erfolgter Abklärung im Medizinischen Zentrum Römerhof (MZR), Zürich, verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Dezember 2002 (Urk. 2 = 11/1) den Anspruch von R.___ auf eine Invalidenrente mangels rentenbegründender Invalidität. Am 31. Januar 2003 liess R.___, vertreten durch lic.iur. Pollux L. Kaldis, dagegen Beschwerde erheben und die Zusprechung einer ganzen Invalidenrente, eventualiter die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks zusätzlicher medizinischer Abklärungen beantragen. Im weiteren liess sie, da ein bei Dr. med. A.___, ___, in Auftrag gegebenes Gutachten ausstehend sei, Sistierung des Verfahrens bis zum 31. März 2003 und die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels beantragen (Urk. 1 S. 2). Das Verfahren wurde mit Verfügung vom 4. Februar 2003 (Urk. 5) bis zum 31. März 2003 sistiert.


1.4     Nachdem die Beschwerdeführerin das in Aussicht gestellte Gutachten von Dr. A.___ nicht eingereicht hatte, wurde mit Verfügung vom 23. Mai 2003 (Urk. 8) die Sistierung aufgehoben. In ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2003 (Urk. 10) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Replicando liess die Beschwerdeführerin am 22. September 2003 (Urk. 15) an ihren Anträgen festhalten, wobei sie präzisieren liess, es sei ihr ab 1. Mai 2001 eine ganze Invalidenrente zuzusprechen. Gleichzeitig liess sie das Gutachten von Dr. A.___ vom 28. März 2003 (Urk. 16) zu den Akten reichen. Nachdem sich die Beschwerdegegnerin hiezu innert Frist nicht hatte vernehmen lassen, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 7. November 2003 (Urk. 19) geschlossen. Auf die Parteivorbringen wird, soweit notwendig, in den folgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


1.2     Nach Art. 4 Abs. 1 IVG gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit.


1.3     Zu den geistigen Gesundheitsschäden, welche in gleicher Weise wie die körperlichen eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG zu bewirken vermögen, gehören neben den eigentlichen Geisteskrankheiten auch seelische Störungen mit Krankheitswert. Nicht als Auswirkungen einer krankhaften seelischen Verfassung und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, Arbeit in ausreichendem Mass zu verrichten, zu vermeiden vermöchte, wobei das Mass des Forderbaren weitgehend objektiv bestimmt werden muss. Es ist festzustellen, ob und in welchem Masse eine versicherte Person infolge ihres geistigen Gesundheitsschadens auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt erwerbstätig sein kann. Dabei kommt es darauf an, welche Tätigkeit ihr zugemutet werden darf. Zur Annahme einer durch einen geistigen Gesundheitsschaden verursachten Erwerbsunfähigkeit genügt es also nicht, dass die versicherte Person nicht hinreichend erwerbstätig ist; entscheidend ist vielmehr, ob anzunehmen ist, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit sei ihr sozialpraktisch nicht mehr zumutbar (vgl. BGE 127 V 298 Erw. 4c, 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b, 2000 S. 151 Erw. 2a, 1996 S. 302 f. Erw. 2a, S. 305 Erw. 1a und S. 308 f. Erw. 2a sowie ZAK 1992 S. 170 f. Erw. 2a
).


1.4     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
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 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


1.5     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V Erw. 2a und b).


1.6     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b/cc).


         Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer- Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


1.7     Nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein gültigen Untersuchungsgrundsatz muss die verfügende Instanz den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abklären und feststellen; zusätzliche Abklärungen sind stets dann vorzunehmen, wenn hiezu auf Grund der Parteivorbringen oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht (BGE 117 V 263 E. 1b). Erachtet das kantonale Gericht den Sachverhalt als ungenügend abgeklärt, kann es die Akten zwecks weiterer Beweiserhebungen an die Verwaltung zurückweisen.


 


2.       Es ist vorab festzustellen, dass die vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erhobenen Einwände hinsichtlich vorhandener Verständigungsschwierigkeiten  (Urk. 1 S. 4) in den Akten keinerlei Stütze finden. So weisen sowohl die von der IV-Stelle beauftragten MZR-Gutachter als auch der von der Beschwerdeführerin aufgesuchte Psychiater Dr. A.___ explizit auf die guten Deutschkenntnisse der Beschwerdeführerin hin (Urk. 11/17 s. 14, Urk. 16 S. 10).


 


3.


3.1     In somatischer Hinsicht liegen gemäss dem Gutachten des MZR vom 14. April 2002 (Urk. 11/17) folgende Diagnosen vor:


mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:


- 
Chronifiziertes, belastungsabhängiges lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei plurisegmentalen Chrondrosen und Osteochrondrosen L5/S1 mit korrespondierenden Arthrosen L4 bis S 1 beidseits


- 
Chronifizierte Belastungsschmerzen an den Kniegelenken beidseits, rechtsbetont, bei medial betonter Gonarthrose und Periarthropathie rechts


ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: 


- 
Adipositas


- 
Varikosis beidseits


Dr. med. B.___ stellte in seinem psychiatrischen Konsilium die Arbeitsfähigkeit nicht beeinflussende leichte depressive Episoden (ICD-10:F32.00) fest. Trotz der vorhandenen Ängste bezüglich der zunehmenden Beschwerden und der beruflichen Zukunft erachtete er den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin als stabil und gut. Er wies im Weiteren darauf hin, dass aufgrund der mehrfach beschriebenen Schmerzsyndrome, die wenig somatisches Korrelat hätten, eine somatoforme Schmerzstörung im Sinne einer Konversionsneurose nicht ausgeschlossen werden könne. Auch bestehe die Gefahr, dass die Beschwerdeführerin bei ungünstigem Verlauf in eine schwere psychische Krise mit eventuell chronischem Verlauf geraten könne. Er empfahl eine Eingliederung in den Arbeitsprozess, da dadurch ein Rückzugsverhalten und die ausschliessliche Konzentration der Kontakte auf die Familienmitglieder verhindert und die Beschwerdeführerin in ihrem Selbstwertgefühl gestärkt werde.


Gesamthaft kamen die Untersucher zum Schluss, die Beschwerdeführerin sei für schwere Putzarbeiten sowie für Arbeiten in einem Kiosk aus konstitutionellen Gründen und wegen ihrer Rücken- und Beinschmerzen zu 40 % arbeitsunfähig. Für leichtere, wechselbelastende Tätigkeiten (leichte Reinigungsarbeiten, Kontroll- und Überwachungstätigkeiten)- ohne Heben von Gewichten über 15 kg und ohne kniende Position bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. 


Hinsichtlich der Möglichkeiten zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit empfahlen die Ärzte des MZR eine Gewichtsreduktion und ein Kraft-Ausdauertrainig mit muskulärem Aufbau. In psychiatrischer Hinsicht wurde die Anpassung der psychopharmakologischen Medikation und die Wiederaufnahme der Arbeit zur Stärkung des Selbstwertgefühls als sinnvoll erachtet. 


3.2     In den von der Beschwerdeführerin am 22. September 2003 (Urk. 15) eingereichten Gutachten von Dr. A.___ vom 28. März 2003 (Urk. 16) wird eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10/F45.4) sowie eine generalisierte Angststörung (ICD-10/41.1) diagnostiziert. Dr. A.___ schloss eine Depression aus, weil der Antrieb gut erhalten sei. Hinsichtlich der noch verbleibenden Arbeitsfähigkeit erachtete er die Beschwerdeführerin für jegliche Tätigkeit zu 60 % arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit lasse sich durch die frei flottierende Angst und die Unfähigkeit, sich unter Belastung auf die Arbeitsabläufe konzentrieren zu können, sowie einer Zunahme der Schmerzen erklären. Die Resultate der testpsychologischen Untersuchung untermauerten den Schweregrad der psychischen Verfassung der Beschwerdeführerin, indem sie im sogenannten Beck's Depressionsinventar einen einer schwersten Depression entsprechenden Wert erreiche. Der Grund, weshalb sich dies durch die klinische Untersuchung nicht bestätigen lasse, sei am wahrscheinlichsten darin zu suchen, dass die Beschwerdeführerin wegen ihrer ausgeprägten Schamproblematik im Rahmen der klinischen Exploration sehr zurückhaltend gewesen sei, aber in einer neutralen Situation beim Ausfüllen des Fragebogens sich eher getraue, ihre Beschwerden zuzugeben. 


3.3     Die Gutachter sind sich hinsichtlich des psychischen Gesundheitsschadens in diagnostischer Hinsicht nicht einig. Während Dr. B.___ von einer leichten depressiven Episode ausgeht (Urk. 11/17 S. 13), schloss Dr. A.___ eine solche geradezu aus und diagnostizierte stattdessen eine somatoforme Schmerzstörung sowie eine generalisierte Angststörung (Urk. 16  S. 10 f.). Die Erklärung für diese Diskrepanz könnte darin zu finden sein, dass zwischen den den Gutachten zugrundeliegenden Untersuchungen rund neun Monate liegen. So war sich Dr. B.___ bereits im Januar 2002 nicht schlüssig, ob die Symptome nicht die "Vorboten" einer eigentlichen depressiven Entwicklung darstellten, und wies auf die Gefahr hin, dass die Beschwerdeführerin bei ungünstigem Verlauf in eine schwere psychische Krise mit eventuell chronischem Verlauf geraten könnte (Urk. 11/17 S. 13 f.). Es ist nicht auszuschliessen, dass im hier massgebenden Zeitpunkt des Verfügungserlasses die psychische Beeinträchtigung zu einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit geführt hat. 


3.4     Das Gutachten von Dr. A.___ erweist sich indes aus folgenden Gründen als unvollständig. Nachdem er festhielt:


 "Ihre Krankheitsentwicklung weist eine über 20-jährige Vorgeschichte auf, vor allem durch die Schmerzsymptomatik dominiert. Seit 2 - 3 Jahren zeigte sich eine Zunahme der psychischen Symptomatik." (Urk. 16 S. 10 Ziff. 11) ,


         bleibt nach wie vor unklar, ab welchem Zeitpunkt und in welchem Ausmass von einer allfälligen psychischen Beeinträchtigung der Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. 


Die Beschwerdeführerin erlitt ferner nach den am MZR durchgeführten Untersuchungen vom 21. und 22. Januar 2002 am 8. März 2002 einen Unfall. Das Gutachten von Dr. A.___ beschlägt indes lediglich die psychische Seite, weshalb unklar bleibt, ob dieser erneute Sturz Auswirkungen auf die (physische und psychische) Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zur Folge hatte. 


3.5     Die medizinische Aktenlage erweist sich nach dem Gesagten als ungenügende Entscheidungsgrundlage für die Beurteilung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Die Sache ist zur Vornahme weiterer diesbezüglicher Abklärungen im Sinne der vorstehenden Erwägungen und zu neuem Entschied über den Leistungsanspruch an die Verwaltung zurückzuweisen.


 


4.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Diese ist gestützt auf § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen unter Berücksichtigung des notwendigen Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 20. Dezember 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Pollux L. Kaldis, Rechtsvertretungen


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).