zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00005 · 2003-04-29 · de
Zuständigkeit SVGer bleibt mit Änderung durch ATSG bestehen; Leistungspflicht für nicht auf Arzneimittelliste enthaltene Präparate, für Übergangszeit bejaht


KV.2002.00005


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekret?rin Tanner Imfeld




Urteil vom 29. April 2003


in Sachen


H.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch den Sohn A.___


?


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? H.___, geboren 1920, ist bei der Helsana Versicherungen AG unter anderem in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (Urk. 9/1 und 8 S. 2). Nachdem sie der Krankenkasse am 16. M?rz 2001 eine Rechnung des Heilpraktikers B.___ vom 7. M?rz 2001 (Urk. 22/4) eingereicht hatte, teilte ihr die Helsana am 11. April 2001 (Urk. 22/1) mit, bei den in der Rechnung aufgef?hrten Medikamenten Herztropfen Cralonin, Blutsalzkur, Anabol Logos und Geriatrikum handle es sich um Pr?parate, die von der Krankenkasse nicht ?bernommen w?rden. Auf telefonische Aufforderung der Helsana liess die Versicherte der Krankenkasse am 19. Mai 2001 (Urk. 22/2) zwei weitere Rechnungen des Heilpraktikers B.___ vom 20. September 2000 (Urk. 22/3) und vom 11. Mai 2001 (Urk. 22/5) zugehen, in denen unter anderem auch ein Basenpulver in Rechnung gestellt worden war. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass die Krankenkasse f?r die erw?hnten Pr?parate schon mehrmals Leistungen erbracht habe (Urk. 22/2). Mit Verf?gung vom 2. Juli 2001 lehnte es die Helsana ab, an die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Leistungen zu erbringen (Urk. 9/2). Hingegen sicherte sie der Versicherten zu, aus der bestehenden Zusatzversicherung SANA weiterhin 75 % der Kosten f?r die Herztropfen Cralonin und die Blutsalzkur zu ?bernehmen (Urk. 9/2). Daran hielt sie, nachdem die Versicherte am 19. Juli 2001 hatte Einsprache erheben lassen (Urk. 9/3), mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 fest (Urk. 2).


 


2.?????? H.___, vertreten durch den Sohn A.___, liess am 8. Januar 2002 Beschwerde erheben und beantragen, die Krankenkasse sei zu verpflichten, die Kosten f?r die Medikamente Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos weiterhin zu ?bernehmen (Urk. 1). Die Helsana beantragte in der Beschwerdeantwort vom 18. April 2002, die Beschwerde sei in dem Sinne teilweise gutzuheissen, dass der Beschwerdef?hrerin bis zum Erhalt des Ablehnungsschreibens vom 11. April 2001 (Urk. 22/1) f?r das Pr?parat Anabol Logos Leistungen zu erbringen seien (Urk. 8). In der Replik (Urk. 14) und Duplik (Urk. 18) hielten die Parteien an ihrem Antrag fest, und mit Verf?gung vom 24. September 2002 (Urk. 19) wurde der Schriftenwechsel geschlossen. 


Am 9. April 2003 (Urk. 21) reichte die Helsana auf Aufforderung des Gerichts (Urk. 20) weitere Unterlagen ein (Urk. 22/1-5), die der Beschwerdef?hrerin am 10. April 2003 (Urk. 23) zur Kenntnisnahme zugestellt wurden.


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozial-versicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Krankenversicherungsbereich ge?ndert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grunds?tzlich diejenigen Rechtss?tze massgebend sind, die bei der Erf?llung des zu Rechtsfolgen f?hrenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grunds?tzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar. Massgebend sind vielmehr die bis Ende 2002 in Kraft gestandenen Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen, die nachfolgend - soweit nicht anderes vermerkt wird - auch in dieser Fassung zitiert werden.


???????? Auch verfahrensrechtliche Bestimmungen sind mit dem Inkrafttreten des ATSG per 1. Januar 2003 ge?ndert worden; insbesondere sind die Vorschriften im Bundesgesetz ?ber die Krankenversicherung (KVG) ?ber den Rechtsweg (Art. 80 KVG und Art. 85 ff. KVG) weitgehend aufgehoben worden, und an deren Stelle sind die entsprechenden Bestimmungen des ATSG (Art. 49 ff. ATSG und Art. 56 ff. ATSG) getreten. Diese Verfahrensregeln sind mangels einer anderslautenden ?bergangsbestimmung grunds?tzlich sofort und in vollem Umfang anwendbar (BGE 117 V 93 Erw. 6b, 112 V 360 Erw. 4a; RKUV 1998 Nr. KV 37 S. 316 Erw. 3b).


 


2.?????? Nach Art. 86 Abs. 3 KVG in der bis Ende 2002 g?ltig gewesenen Fassung war f?r die Behandlung einer gegen den Einspracheentscheid des Krankenversicherers erhobenen Beschwerde das Versicherungsgericht desjenigen Kantons ?rtlich zust?ndig, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz oder der Versicherer, gegen den die Beschwerde gerichtet war, seinen Sitz hatte. Demgegen?ber erkl?rt Art. 58 Abs. 1 ATSG ausschliesslich das Versicherungsgericht desjenigen Kantons als ?rtlich zust?ndig, in dem die versicherte Person zur Zeit der Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat.


Die Beschwerdef?hrerin hat ihren Wohnsitz in C.___. Die Einreichung der Beschwerde am hiesigen Gericht erfolgte aufgrund der Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihren Sitz in Z?rich hat. Damit war nach dem bis Ende 2002 g?ltig gewesenen Art. 86 Abs. 3 KVG das Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich als alternativer Gerichtsstand zu jenem am Wohnsitz der Beschwerdef?hrerin ?rtlich zust?ndig, w?hrend gem?ss dem seit dem 1. Januar 2003 geltenden Art. 58 Abs. 1 ATSG ausschliesslich das C.___sche Versicherungsgericht zust?ndig w?re. Nach dem Grundsatz des intertemporalen Prozessrechts, wonach die einmal begr?ndete Zust?ndigkeit eines Gerichts bei Rechts?nderung fortbesteht (vgl. BGE 124 V 132 Erw. 3b mit Hinweisen), ist indes von einer ?berweisung abzusehen, und die Beschwerde ist materiell zu beurteilen.


 


3.?????? Streitig und zu pr?fen ist einzig die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung f?r die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos, w?hrend der in der Verf?gung zugestandene und im Einspracheentscheid wiederholte Anspruch auf teilweise Verg?tung der Herztropfen Cralonin und der Blutsalzkur aus der Zusatzversicherung nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist (vgl. BGE 124 III 232 Erw. 2b mit Hinweis).


 


4.


4.1???? Nach Art. 34 Abs. 1 KVG d?rfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die in Art. 25 bis 33 KVG aufgef?hrten Leistungen ?bernehmen, wozu nach Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG unter anderem die ?rztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen verordneten Arzneimittel geh?ren. 


Nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2 KVG erl?sst das Eidgen?ssische Departement des Innern eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Pr?parate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif (Arzneimittelliste mit Tarif; ALT), und das Bundesamt f?r Sozialversicherung erstellt nach Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialit?ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialit?tenliste; SL), welche auch die mit den Originalpr?paraten austauschbaren preisg?nstigeren Generika zu enthalten hat. Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der Regel j?hrlich herausgegeben (Art. 63 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung; KVV), die Spezialit?tenliste wird in elektronischer Form ver?ffentlicht und mindestens einmal j?hrlich in gedruckter Form (Art. 64 KVV).


Die Spezialit?ten- und Arzneimittelliste enthalten abschliessende Aufz?hlungen. Ist ein Pr?parat darin nicht enthalten, schliesst das die Leistungspflicht des Versicherers aus (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00; Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 64 Rz 126).


4.2???? Die zur Diskussion stehenden Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos sind weder in der Arzneimittelliste noch in der Spezialit?tenliste enthalten. Die Helsana hat die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung deshalb zu Recht abgelehnt. Daran verm?gen weder der Umstand, dass der behandelnde Heilpraktiker den Mitteln eine Heilwirkung zuerkennt (vgl. Urk. 15/1), noch die Tatsache, dass die streitigen Pr?parate zusammen mit den aus der Zusatzversicherung teilweise verg?teten Herztropfen Cralonin und der Blutsalzkur eine Einheit darstellen und sich auf den Gesundheitszustand der Beschwerdef?hrerin positiv ausgewirkt haben (vgl. Urk. 1 und 14), etwas zu ?ndern. Wirksamkeit und Zweckm?ssigkeit sind, wenn ein Pr?parat weder in der Arzneimittel- noch in der Spezialit?tenliste enthalten ist, ebenso wie die Wirtschaftlichkeit nicht weiter zu pr?fen (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00; Eugster, o.o.O. S. 64 Rz 126). Aus diesem Grund ist auch auf die Ausf?hrungen der Beschwerdef?hrerin zur Wirtschaftlichkeit der Behandlung nicht n?her einzugehen.


???????? Eine Gleichstellung der von einer kantonalen Beh?rde bewilligten Pr?parate mit den bundesrechtlich zugelassenen Arzneimitteln kommt nicht in Frage, und auch die Verg?tung nicht zugelassener Medikamente anstelle von zugelassenen ?ber das Institut der Austauschbefugnis ist nicht m?glich. Denn nach der Rechtsprechung ist es nicht zul?ssig, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE 127 V 121; Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgericht in Sachen M. vom 8. August 2001, K 123/00).


???????? Die Beschwerdef?hrerin hat deshalb f?r die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos grunds?tzlich keinen Leistungsanspruch aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 


4.3???? 


4.3.1?? Nach den ?bereinstimmenden Darstellungen der Parteien hat die Helsana die Kosten f?r das Pr?parat Anabol Logos in fr?heren Jahren ?bernommen (Urk. 1 S. 2, 8 S. 6 und 14 S. 3), wogegen nicht mit Sicherheit feststeht, ob sie die Pr?parate Burgerstein Generika und Basenpulver ebenfalls verg?tet hat (vgl. Urk. 18 und 22/2).


???????? Die Beschwerdef?hrerin beruft sich deshalb auf den Grundsatz von Treu und Glauben und macht geltend, da die Krankenkasse f?r die laufende Pr?paratekombinations-Therapie bisher Leistungen erbracht habe und sie als Laie von der Rechtm?ssigkeit der Leistungspflicht habe ausgehen d?rfen, sei es nicht zul?ssig, dass die Krankenkasse die Leistungspflicht nun verweigere (Urk. 1 und 14). Auch die Beschwerdegegnerin beantragt die teilweise Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass der Beschwerdef?hrerin bis zum Zeitpunkt des Erhalts des Schreibens vom 11. April 2001 die Kosten f?r das Pr?parat Anabol Logos zu verg?ten seien; hinsichtlich der Pr?parate Burgerstein Geriatrikum und Basenpulver bestehe jedoch auch bis zu diesem Zeitpunkt keine Leistungspflicht (Urk. 8 und 18).


4.3.2?? Nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts ist eine Krankenkasse zwar berechtigt und verpflichtet, eine von ihr geschaffene Rechtslage zu berichtigen und die regul?re Ordnung wiederherzustellen, soweit dem nicht das Vertrauensprinzip entgegensteht. Eine Leistungsverweigerung in diesem Sinne ist indes nur f?r die Zukunft unter Einr?umung einer angemessenen ?bergangsfrist zul?ssig (BGE 111 V 341 Erw. 4 mit Hinweisen).


???????? Sodann sch?tzt der in Art. 9 der Bundesverfassung verankerte Grundsatz von Treu und Glauben den B?rger und die B?rgerin in ihrem berechtigten Vertrauen auf beh?rdliches Verhalten und bedeutet u.a., dass falsche Ausk?nfte von Verwaltungsbeh?rden unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende Behandlung der Rechtsuchenden gebieten. Gem?ss Rechtsprechung und Doktrin (BGE 127 I 36 Erw. 3a, 126 II 387 Erw. 3a; RKUV 2001 Nr. KV 171 S. 281 Erw. 3b, 2000 Nr. KV 126 S. 223, Nr. KV 133 S. 291 Erw. 2a) ist eine falsche Auskunft bindend,


1. wenn die Beh?rde in einer konkreten Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;


2. wenn sie f?r die Erteilung der betreffenden Auskunft zust?ndig war oder wenn die rechtsuchende Person die Beh?rde aus zureichenden Gr?nden als zust?ndig betrachten durfte;


3. wenn die Person die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;


4. wenn sie im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil r?ckg?ngig gemacht werden k?nnen;


5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der Auskunftserteilung keine ?nderung erfahren hat.


4.3.3?? Die Helsana hat der Beschwerdef?hrerin mit Schreiben vom 11. April 2001 (Urk. 22/1) gest?tzt auf die eingereichte Rechnung vom 7. M?rz 2001 (Urk. 22/4) mitgeteilt, dass sie in ?nderung ihrer bisherigen Praxis unter anderem f?r das Pr?parat Anabol Logos keine Leistungen mehr gew?hre. Die n?chste Rechnung, in der ebenfalls eine Packung mit 500 Kapseln Anabol Logos f?r Fr. 120.-- aufgef?hrt ist, datiert vom 11. Mai 2001 (Urk. 22/5), so dass davon auszugehen ist, dass die Beschwerdef?hrerin alle zwei Monate eine Packung dieser Gr?sse bestellt.


???????? Das Eidgen?ssische Versicherungsgericht hat in BGE 101 V 75 f?r einen Wechsel der Heilanstalt eine ?bergangszeit von einem Monat auf Ende des folgenden Monats als angemessen bezeichnet. Eine ?bergangszeit dieses Umfangs ist auf jeden Fall auch angemessen, wenn es darum geht, dass die Krankenkasse f?r ein bisher verg?tetes Medikament nicht mehr leistungspflichtig ist. Die Beschwerdegegnerin hat daher die Kosten f?r das Pr?parat Anabol Logos - und, sofern sie vor dem 11. April 2001 f?r die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum und Basenpulver ebenfalls Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 22/2), auch f?r diese Pr?parate - bis Ende Mai 2001 zu ?bernehmen.


???????? Nach diesem Zeitpunkt kann die Beschwerdef?hrerin hingegen keine Leistungen mehr beanspruchen. Auch die Berufung auf den Grundsatz von Treu und Glauben hilft ihr nicht weiter, weil sie im Vertrauen auf die Leistungspflicht der Krankenkasse keine Dispositionen getroffen hat, die sie nicht ohne Nachteil r?ckg?ngig machen kann. Ihren Ausf?hrungen l?sst sich nicht entnehmen, dass sie die Pr?parate wegen der vermeintlichen Leistungspflicht der Krankenkasse bezogen hat und, h?tte sie um die Nichtleistungspflicht gewusst, andere Medikamente bevorzugt h?tte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass sie die Pr?parate einnimmt, weil sie die Mittel gut vertr?gt, von ihrer Wirksamkeit ?berzeugt ist und offenbar auch tats?chlich eine Stabilisierung des Gesundheitszustandes erreicht hat. Zudem steht einem Wechsel auf kassenpflichtige Pr?parate aus krankenversicherungsrechtlicher Sicht nichts entgegen.


4.4 Zusammenfassend ist die Beschwerde daher insoweit teilweise gutzuheissen, als die Helsana zu verpflichten ist, die Kosten f?r die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos in dem Umfang bis Ende Mai 2001 zu ?bernehmen, in dem sie fr?her Leistungen daf?r erbracht hat. Im ?brigen ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 insoweit aufgehoben, als damit eine Leistungspflicht vor Ende Mai 2001 verweigert wird, und die Helsana Versicherungen AG wird verpflichtet, die Kosten f?r die Pr?parate Burgerstein Geriatrikum, Basenpulver und Anabol Logos in dem Umfang bis Ende Mai 2001 zu ?bernehmen, in dem sie fr?her Leistungen daf?r erbracht hat. Im ?brigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).