zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00046 · 2005-11-30 · de
Schulterproblematik; Beweiswürdigung; Nachweis des vollständigen Dahinfallens der natürlichen Kausalität verneint; Rückweisung zur weiteren Abklärung


UV.2004.00046


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär i.V. O. Peter


Urteil vom 30. November 2005


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


Berger Hauser Del Grande


Seestrasse 35, 8700 Küsnacht ZH


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1946 geborene P.___ war als Mitarbeiterin in der A.___ bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert, als sie sich am 2. Mai 2001 beim Heben eines Kühlschrankes während der Arbeit verletzte. Der anderntags aufgesuchte Personalarzt des Spitals I.___, Dr. med. B.___, fand eine massive Verspannung der Nacken- und Schultermuskulatur und diagnostizierte eine Kontusion der unteren Halswirbelsäule (HWS)/Schulterpartie rechts bei vorbestehender deutlicher Osteochondrose (Arthrose) C5-C7 (Arztzeugnis UVG vom 18. Mai 2001, Urk. 12/M1). Die UVZ anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen.


Am 11. März 2002 verfügte sie die Leistungseinstellung auf den 31. Dezember 2001, da die jetzigen Restbeschwerden auf die vorbestandenen degenerativen Veränderungen am Supraspinatussehnenansatz und die schwere AC-Arthrose zurückzuführen seien (Urk. 11/G3).


Nach Einsprache der Versicherten vom 12. April 2002 (Urk. 11/G4) gab die UVZ bei Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin speziell Rheumaerkrankungen, ein Gutachten in Auftrag, welches am 19. Mai 2003 erstattet wurde (Urk. 12/M16). In der Folge teilte die UVZ der Versicherten mit, dass die Leistungen nicht per 31. Dezember 2001, sondern erst auf den 2. Mai 2003 eingestellt würden. Der entsprechende Einspracheentscheid erging am 3. Dezember 2003 (Urk. 2).


Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach der Versicherten ihrerseits bei einem Invaliditätsgrad von 48 % mit Wirkung ab 1. Mai 2002 eine Viertelsrente der Invalidenversicherung zu (Urk. 19/1).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2003 liess P.___ am 3. März 2004 (Urk. 1) durch ihre Rechtsanwältin beim hiesigen Sozialversicherungsgericht Beschwerde mit dem Rechtsbegehren einreichen, es sei ihr eine UVG-Rente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von mindestens 50 % zuzusprechen, alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin. In prozessualer Hinsicht liess die Beschwerdeführerin um Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels nachsuchen. Mit Verfügung vom 8. März 2005 (Urk. 5) wurde der UVZ Frist zur Beantwortung der Beschwerde und Einreichung der vollständigen Akten angesetzt mit der Auflage, sich auch dazu zu äussern, ob und gegebenenfalls wann die Verfügung vom 11. März 2002 sowie der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2003 allfälligen mitbetroffenen Sozialversicherern eröffnet worden seien. Mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2004 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde und teilte mit, dass zwar die Verfügung (vom 11. März 2002), nicht aber der angefochtene Einspracheentscheid (vom 3. Dezember 2003) der als Krankenversicherer tangierten D.___ zugestellt worden sei (Urk. 10). Der unter Zustellung von Beschwerde- und Beschwerdeantwortschrift vom vorliegenden Beschwerdeverfahren in Kenntnis gesetzte Krankenversicherer (Urk. 13) verzichtete auf Prozessbeitritt beziehungsweise Stellungnahme, ersuchte aber um Eröffnung des Entscheids (Urk. 15). Am 12. Juli 2004 (Urk. 16) wurden die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung in Sachen der Beschwerdeführerin beigezogen und als Urk. 16 zu den Akten genommen. Die Beschwerdeführerin liess in der Replik vom 10. September 2004 (Urk. 22) unter Bezugnahme auf ein von ihr veranlasstes Gutachten des PD Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Rheumaerkrankungen, an ihren Begehren festhalten und neu beantragen, es sei ihr eine Integritätsentschädigung auf der Basis eines Integritätsschadens von 30 % zuzusprechen. Nach Eingang der Duplikschrift vom 14. Januar 2005 (Urk. 29) wurde der Beschwerdeführerin Gelegenheit gegeben, dazu und zu den neu aufgelegten Unterlagen (Urk. 30/G21-43 und Urk. 31/M19-25) Stellung zu nehmen (Urk. 32). Die daraufhin eingegangene Eingabe vom 3. März 2005 (Urk. 35) wurde der Beschwerdegegnerin zugestellt und der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 36).


Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     In Bezug auf das erst in der Replik gestellte Begehren um Zusprechung einer Integritätsentschädigung fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und damit an einer Sachurteilsvoraussetzung, weshalb insoweit auf die Beschwerde nicht eingetreten werden kann (vgl. BGE 125 V 414 Erw. 1a in Verbindung mit BGE 116 V 248 Erw. 1a).


1.2     Zu prüfen ist indes, ob aufgrund des Unfalles vom 2. Mai 2001 Anspruch auf weitere Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung über den 2. Mai 2003 hinaus besteht, wobei konkret eine Invalidenrente beantragt wird.


Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Leistungseinstellung damit, dass aufgrund des Gutachtens des Dr. C.___ der status quo sine vel ante mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zwei Jahre nach dem Unfall erreicht sei beziehungsweise dass die danach andauernden Schmerzen durch vorbestehende Gesundheitsschädigungen verursacht würden und nicht unfallkausal seien.


Dagegen lässt die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf das von ihr eingebrachte Gutachten des PD Dr. E.___ einwenden, die Beschwerdegegnerin habe den Beweis, dass nur noch auf unfallfremden Ursachen beruhende Gesundheitsschäden vorlägen, nicht erbracht.


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht. Ob zwischen dem schädigenden Ereignis und dem Gesundheitszustand ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit; die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss auch der Wegfall eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den bestehenden Beschwerden mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Weil es sich dabei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45, 1994 Nr. U 206 S. 328).


2.2     Wird durch einen Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers, wenn entweder der (krankhafte) Zustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, der sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne den Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen. Welche Ursachen (Krankheit, Geburtsgebrechen oder degenerative Veränderungen) ein nach wie vor geklagtes Leiden hat, ist an sich unerheblich. Entscheidend ist allein, ob die unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (RKUV 1994  Nr. U 206 S. 329 Erw. 3b). Ebenso wenig muss der Unfallversicherer den negativen Beweis erbringen, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege oder dass die versicherte Person nun bei voller Gesundheit sei (vgl. statt vieler Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen C. vom 14. Oktober 2004, U 66/04, mit Hinweisen).


2.3     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a und 122 V 160 Erw. 1c; AHI 2001 S. 113 Erw. 3).


Der Umstand, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, rechtfertigt für sich allein grundsätzlich nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (BGE 125 V 354 Erw. 3c; AHI 2001 S. 115 Erw. 3c).


2.4     Gemäss Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 22. Juni 2004, U 192/03, zitiert in ZBJV 140/2004 S. 746, entsprechen die im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) enthaltenen Definitionen der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG), der Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) und der Invalidität (Art. 8 ATSG) den bisherigen, in der Unfallversicherung von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen und Grundsätzen. Keine materiellrechtliche Änderung bringt auch der redaktionell neu gefasste Unfallbegriff des Art. 4 ATSG (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungspflicht im Anschluss an das Unfallereignis vom 2. Mai 2001 anerkannte, einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den 2. Mai 2003 hinaus bestehenden Beschwerden zu Recht verneint hat. Da der Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2003 leistungsaufhebend ist, trägt die Beschwerdegegnerin in dieser Hinsicht die objektive Beweislast, was bedeutet, dass sie so lange Versicherungsleistungen auszurichten hat, als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Dahinfallen der Kausalität erstellt ist.


3.2


3.2.1   Laut Arztzeugnis UVG vom 18. Mai 2001 (Urk. 12/M1) fiel der Beschwerdeführerin am 2. Mai 2001 beim "Zügeln eines Kühlschrankes" dieser "unverhofft auf den Nacken rechts". Der erstbehandelnde Dr. B.___ fand eine massive Verspannung der Nacken- und Schultermuskulatur sowie eine reduzierte Kopfbeweglichkeit. Er stellte die Diagnose einer "Kontusion der unteren HWS/Schulterpartie rechts" und wies auf eine vorbestehende deutliche Osteochondrose (Arthrose) C5-C7 hin. Ausser Physiotherapie und der Verabreichung von Analgetika wurden keine besonderen Massnahmen vorgeschlagen. Die Wiederaufnahme der Arbeit zu 50 % war auf den 9. Mai 2001 vorgesehen (Arztzeugnis UVG vom 18. Mai 2001, Urk. 12/M1). Im Zusatzfragebogen bei HWS-Verletzungen (vom 14. Juni 2001, Urk. 12/M2) bestätigte Dr. B.___ degenerative Veränderungen, namentlich eine vorbestehende Osteochondrose. Im Arztbericht UVG vom 11. Juli 2001 (Urk. 12/M3) begründete er die wegen schmerzhafter Verspannungen im Nacken weiterhin andauernde 50%ige Arbeitsunfähigkeit mit alten Veränderungen an der Halswirbelsäule, welche die verzögerte Heilung bewirkten.


Aufgrund persistierender Schmerzen wurde die Versicherte von Dr. B.___ an das Rheumatologische Ambulatorium des Spitals I.___ überwiesen. Unter Hinweis darauf, dass das Röntgenbild vorbestehende degenerative Läsionen, jedoch keine frische Fraktur ergeben habe, berichteten die betreffenden Ärzte, dass trotz intensiver Physiotherapie und Schmerzmitteln sowie Arbeitsreduktion nur eine langsame Verbesserung zu beobachten sei (Bericht vom 20. August 2001, Urk. 12/M4).


3.2.2   Am 20. September 2001 (Urk. 12/M9a und b) erstattete die Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals I.___ ihren Untersuchungsbericht. Diagnostiziert wurden eine Cervikobrachialgie rechts bei Status nach traumatischer Überlastung des Schultergürtels (Nacken- und Schultermuskulatur) am 2. Mai 2001 und fortgeschrittene degenerative Veränderungen der HWS. Vom Bewegungsapparat her auffallend war die schmerzbedingt in alle Richtungen eingeschränkte HWS-Beweglichkeit. Es wurden ausgedehnte muskuläre Schmerzpunkte der ganzen paravertebralen Muskulatur rechts cervikal sowie der Muskelansätze am Okziput rechts und der ganzen Schultergürtelmuskulatur rechts inklusive periscapuläre Schmerzpunkte sowie eine druckschmerzhafte Oberarmmuskulatur festgestellt. Neurologische Ausfälle fanden sich indes keine. Das HWS-Röntgen in zwei Ebenen (vom 14. Mai 2001) habe deutliche degenerative Veränderungen der mittleren bis unteren HWS mit Osteochondrosen C5 bis Th1, ventraler Spondylose an HWK5/6 und 7 zudem schwere Uncovertebralarthrose C5-7 (vor allem linksseitig an C5/6) und rechtsbetont auch mässig im Segment C4/5 ergeben. Eine Sonographie der Schultergelenke vom 6. September 2001 habe keine Hinweise auf eine Rotatorenmanschettenläsion beziehungsweise auf Bursitiden gezeigt. Lediglich auf der rechten Seite habe man einzelne ansatznahe minime Verkalkungen im Bereich der Sehne des M. supraspinatus ausmachen können. Als Therapie wurden eine medikamentöse Analgesie, eine vorübergehende muskeldetonisierende Medikation und die Weiterführung der Physiotherapie mit aktiven und passiven Therapiemassnahmen vorgeschlagen.


Trotz medikamentöser Analgesie und Medikamenten zur Muskeldetonisierung sowie intensiver physiotherapeutischer Behandlung mit Mobilisation, Dehnung, Triggerpunkttherapie und funktioneller Bewegungstherapie berichteten die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals I.___ von subjektiv sich verschlechternden Beschwerden. Objektiv bestehe im Bereich des rechten Schultergelenkes eine Bewegungseinschränkung für die aktive Funktionsprüfung mit einer möglichen Abduktion und Elevation von circa 90° sowie eine eingeschränkte Innen- und Aussenrotation. Passiv habe sich eine freie Beweglichkeit gezeigt. Die Halswirbelsäule sei unverändert in allen Bewegungsrichtungen um zirka zwei Drittel eingeschränkt mit aktivem schmerzbedingtem Gegenspannen (2. Anfrage UVG Arztbericht vom 10. Dezember 2001, Urk. 12/M9).


3.2.3   Zur weiteren Abklärung der Schulterproblematik wurde am 10. Dezember 2001 im Institut J.___ ein MRI-Arthro der rechten Schulter durchgeführt, welches nebst einem partiellen, nicht durch die ganze Sehne reichenden ansatznahen Riss der Supraspinatussehne degenerative Veränderungen am Supraspinatussehnenansatz und eine schwere AC-Arthrose ergab (Urk. 12/M10).


3.2.4   Wegen der trotz ambulanter Therapie anhaltenden Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich folgte vom 12. Februar bis 1. März 2002 ein stationärer Aufenthalt in der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation im Spital I.___. Laut Kurzorientierung bei Klinikentlassung (Urk. 12/M13) zeigte sich eine hypertone Schultermuskulatur bei passiv voll erhaltenem Bewegungsumfang des Schultergelenkes und der HWS. Ein MRI zeigte mässiggradige foraminale Stenosen bei C4/5 und C5/6 und leichtgradig bei C6/7 ohne Kompression von Nervenwurzeln.


3.2.5   Am 24. Mai 2004 wurde die Versicherte im Auftrag der Pensionskasse F.___ von Dr. med. G.___, Fachärztin FMH für innere Medizin, Psychosomatische und Psychosoziale Medizin APPM, untersucht. Das entsprechende Gutachten vom 24. Mai 2002 (Urk. 12/M14) enthält folgende Diagnose: Zervikospondylogenes Schmerzsyndrom rechts bei Status nach traumatischer Überbelastung des Schultergürtels im Mai 2001, Unkovertebralarthrosen mit degenerativen foraminalen Stenosen C3/5 und C5/6 rechts, Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts sowie depressive Episode. Die Versicherte habe am 2. Mai 2001 bei der Arbeit ein Trauma mit Überlastung des Schultergürtels erlitten, in dessen Folge sich anhaltende therapieresistente Schmerzen im Nacken und in der rechten Schulter eingestellt hätten.


3.2.6   Am 19. Mai 2003 (Urk. 12/M16) erstattete Dr. C.___ sein von der Beschwerdegegnerin im Laufe des Einspracheverfahrens in Auftrag gegebenes Gutachten. Nach Anamnese und Befunderhebung hielt er fest, die von Seiten der Schulter und der HWS-Region bisher beschwerdefrei gewesene Versicherte habe bei der Arbeit ein Überlastungstrauma des Schultergürtels rechts im Sinne einer Zerrung erlitten, als sie zusammen mit einer Arbeitskollegin einen "Kühlschrank über Kopfhöhe" herunterholen wollte, dieser der Kollegin jedoch entglitt und die Versicherte den Kühlschrank deshalb "allein von sich wegstemmend über die rechte Schulter auf den Boden stellen" musste. Äussere Verletzungen seien nicht beobachtet worden und es hätten sich keine neurologischen Störungen eingestellt. Laut Dr. C.___ hatten die röntgenologischen Abklärungen keine Zeichen einer Fraktur ergeben, jedoch fanden sich ausgeprägte degenerative Veränderungen im HWS-Bereich sowie an der rechten Schulter. In der Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule hätten Stenosen oder Discushernien ausgeschlossen werden können. Die massiven degenerativen Veränderungen seien jedoch bestätigt worden.


Zur Zeit klage die Versicherte nach wie vor über Schmerzen sowie über eine Bewegungseinschränkung in der Nacken- und Schulterregion rechts. Klinisch lägen im HWS-Bereich eine Bewegungseinschränkung, ein paravertebraler Hartspann sowie Druckdolenzen der zervikalen Muskulatur und der Muskelansätze suprascapulär und am Okziput vor. Das Schultergelenk rechts weise eine "Bewegungseinschränkung (aktiv), Druckdolenzen vom Supraspinatus, Infraspinatus- und Bizeps-longusansatz, vom AC- und vom Sternoclaviculargelenk sowie positive Impingementtests" auf. Neurologische Störungen hätten nicht nachgewiesen werden können. Das aktive Sperren bei der passiven Untersuchung (auch von Brust- und Lendenwirbelsäule) begleitet von Stöhnen, Jammern und tiefem Atem erwecke den Verdacht auf eine funktionelle Überlagerung (S. 6 f.).


Aufgrund dessen stellte Dr. C.___ folgende Diagnosen: Zervikovertebralsyndrom mit spondylogener Ausstrahlung rechts bei massiven degenerativen HWS-Veränderungen (Osteochondrosen C5-Th1, Spondylosen C5-7, Uncovertebralarthrosen C5-7); Impingementsyndrom der rechten Schulter bei massiver AC-Gelenksarthrose und degenerativen Supraspinatussehnenveränderungen mit partieller intramuraler Ruptur; Status nach traumatischer Überbelastung des Schultergürtels rechts (2. Mai 2001); Verdacht auf funktionelle Überlagerung (S. 7).


Die massiven röntgenologisch dokumentierten Abnützungserscheinungen an der Halswirbelsäule und an der rechten Schulter seien bei der jetzt 56-jährigen Patientin "vorbestehend und altersentsprechend" und stünden mit dem Unfall in keinem Zusammenhang. Durch die traumatische Überbelastung des Schultergürtels rechts und der rechtsseitigen Zervikalregion sei es zu einer Aktivierung respektive Schmerzhaftigkeit der degenerativ veränderten Strukturen an der Halswirbelsäule und der rechten Schulter gekommen (S. 7). Möglicherweise sei durch die akute Überlastung respektive muskuläre Zerrung der rechten Schulterpartie durch das "abrupte Tragen" des Kühlschrankes die ansatznahe intramurale Ruptur der degenerativ veränderten Supraspinatussehne entstanden, da die Patientin vor dem Unfallereignis von Seiten der Nacken- und Schulterregion rechts beschwerdefrei gewesen sei und auch manuelle Betätigungen, zum Beispiel Zeitungen austragen, ohne Beschwerden habe ausführen können.


Dr. C.___ gelangte zur Schlussfolgerung, dass das Unfallereignis vom 2. Mai 2001 zu einer überwiegend wahrscheinlich "richtunggebenden" Verschlimmerung des Vorzustandes geführt habe. Da es durch das Trauma jedoch weder zu ossären noch zu eigentlichen artikulären (Knorpel/Knochen) oder neurologischen Schädigungen gekommen sei, könne davon ausgegangen werden, dass der status quo sine vel ante zwei Jahre nach dem Unfallereignis, also am 2. Mai 2003 erreicht worden sei. Therapeutisch seien die Beschwerden wie bisher medikamentös sowie temporär physikalisch mit Massage und Heilgymnastik anzugehen. In Anbetracht der möglichen funktionellen Komponente sei jedoch auf invasive Therapiemassnahmen zu verzichten (S. 8).


Am 24. Mai 2004 (Urk. 12/M17) bekräftigte Dr. C.___ seine Auffassung, wonach es durch das Trauma vom 2. Mai 2001 weder zu ossären noch zu eigentlichen artikulären oder neurologischen Schädigungen gekommen sei, weshalb der status quo sine vel ante zwei Jahre nach dem Unfall am 2. Mai 2003 erreicht worden sei.


3.2.7   PD Dr. E.___ ging im Privatgutachten vom 19. April 2004 (Urk. 23/5a) davon aus, dass die Versicherte bis zum Unfalldatum beschwerdefrei gearbeitet habe. Insbesondere seien keine Dokumente vorhanden, die zeigten, dass sie wegen Nacken- oder Schulterbeschwerden behandelt worden sei. Der Unfallhergang werde so beschrieben, dass "die Kollegin der Patientin den Kühlschrank nicht mehr halten konnte und der auf die Patientin stürzte und sie musste diesen wegstemmen und er fiel über die rechte Schulter auf den Boden". Innert Stunden nach dem Unfall habe die Versicherte deutliche Nackenschmerzen verspürt, später auch von Rückenschmerzen gefolgt. Auch heute noch klage sie über deutliche Nacken- und Schulterschmerzen rechts; sie könne den rechten Arm nicht über die Horizontale heben und auch nicht richtig Bügeln oder Staubsaugen. Wenn sie den Arm ausstrecke, entwickle sie Nackenschmerzen und verspüre ein Kribbeln in den Fingerspitzen. Wegen der Beschwerden erwache sie auch in der Nacht; sie benötige regelmässig Schlaf- und Schmerzmittel.


Das Röntgenbild vom 28. Januar 2001 zeige eine Streckhaltung mit einer Knickbildung im Bereich von C4-C7. Entsprechend der Beschreibung der Radiologen des ersten Röntgenbildes habe die Versicherte nur eine geringe Spondylarthrose. Die osteophytären Reaktionen an den Wirbelkörpern seien Ausdruck eines beginnenden Morbus Forestier; die Versicherte habe entsprechend auch nur eine mittelgradige Veränderung der Bandscheiben im Sinne der Osteochondrosen (S. 4).


PD Dr. E.___ stellte folgende Diagnosen: Zervikobrachialsyndrom rechts bei Status nach Zerrung und möglicherweise Kontusion im Mai 2001; Periarthropathie der rechten Schulter mit Rotatorenläsion bei Status nach Zerrung im Mai 2001; Morbus Forestier. Die Patientin habe einen Unfall mit einer Distorsion der rechtsseitigen Nacken-Schultergürtel-Muskulatur erlitten; dort sei der Schmerz auch chronifiziert. Vor dem Unfall sei sie nie wesentlich krank gewesen. Aufgrund mehrerer Studien sei bekannt, dass radiologische Veränderungen an der Halswirbelsäule keine prognostischen Faktoren für die Chronifizierung des Schmerzes darstellten. Bezüglich der pathologisch-anatomischen Veränderungen an der Halswirbelsäule sei zu erwähnen, "dass sie auf 2004 nur geringe arthrotische Veränderungen" habe. Die Veränderungen auf Höhe des Bewegungssegmentes C5 und C6 seien im Bereich der Bandscheibe nicht sehr ausgeprägt (beginnende Osteochondrose). Die osteophytären Reaktionen seien nicht im Rahmen der Degeneration zu sehen, sondern Ausdruck des häufig asymptomatisch verlaufenden Morbus Forestier. Aufgrund neuerer neurophysiologischer Erkenntnisse könne nicht gesagt werden, dass "primär degenerative Veränderungen zu Schmerzen führen müssen". In der Tat sei es so, dass "100 % der Leute mit 60 arthrotische Veränderungen in der Wirbelsäule haben, aber nur ein kleiner Teil unter chronischen Schmerzen leidet". Die Chronifizierung bedinge aufgrund des Verständnisses der Neurophysiologie einen Umbau des nozizeptiven Systems, was zu Datenautobahnen führe, so dass geringste Bewegungen als Schmerzen empfunden würden. Letztlich wisse man nicht, was die Chronifizierung ausmache und weshalb diese Prozesse nicht rückgängig zu machen seien (S. 5).


Weiter hielt PD Dr. E.___ fest, die Patientin zeige auch Phänomene wie Kribbeln in den Armen und Hypästhesie im rechten Oberarm, was als übertragene Phänomene angesehen werden müsse. Sie habe vor allem eine Distorsion der Muskulatur erlitten und diese dürfte nun die Hauptsache für die chronifizierten Schmerzen sein. Als somatischer Ausdruck für die Muskelläsion könne die Veränderung der Spinatussehne angesehen werden, wobei hier ehrlich gesagt offen gelassen werden müsse, in welchem Masse diese Sehne schon vor dem Unfall degenerative Veränderungen aufgewiesen habe, wenngleich sie noch nicht zu Symptomen geführt habe. Zu definieren, dass ein Patient nach einem Unfall chronische Schmerzen entwickle und dass diese dann nach zwei Jahren nichts mehr mit dem Unfall zu tun hätten, widerspreche jeder neurophysiologischen Logik (S. 6).


Fragen der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin wurden von PD Dr. E.___ dahingehend beantwortet, dass das zervikobrachiale Syndrom und die Periarthropathie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen seien. Der Morbus Forestier sei unabhängig davon. Das Schmerzbild im Nacken- und Schulterbereich sei organischer Natur. Die AC-Arthrose im rechten Schultergelenk könne die Entwicklung der Periarthropathie der rechten Schulter begünstigt haben. Die leichten degenerativen Veränderungen C5-C7 verbunden mit dem Morbus Forestier könnten die zervikale Symptomatik beeinflussen. Die Versicherte sei bis zum Unfall beschwerdefrei gewesen. Die krankhaften Vorzustände führten nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einem Krankheitsbild und somit zur Arbeitsunfähigkeit (S. 7).


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin wollte laut Attesten des erstbehandelnden Arztes am 2. Mai 2001 zusammen mit einer Arbeitskollegin einen auf Kopfhöhe gelagerten Kühlschrank herunterholen. Da die Kollegin den Kühlschrank losgelassen habe, sei dieser der Beschwerdeführerin "unverhofft" auf den Nacken rechts "gefallen", wobei sie sich eine "Zerrung" im Bereich der rechten Schulter und des Halses zugezogen habe (Unfallmeldung UVG vom 8. Mai 2001, Urk. 11/G1; Zeugnis des Dr. B.___ vom 18. Mai 2001, Urk. 12/M1). An anderer Stelle ist die Rede davon, dass die Beschwerdeführerin beim Auswechseln von kleinen Kühlschränken vom Unfallmechanismus her wahrscheinlich eine "Zerrung" der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur (Bericht der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals I.___ vom 20. September 2001, Urk. 12/M9a und b) oder eine "Überlastung des Schultergürtels" erlitten habe (Bericht Dr. G.___ vom 24. Mai 2002, Urk. 12/M14). Dr. C.___ sprach von einem Überlastungstrauma des Schultergürtels im Sinne einer Zerrung, und zwar als Folge des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin den Kühlschrank "allein von sich wegstemmend über die rechte Schulter auf den Boden stellen" musste (Gutachten vom 19. Mai 2003 (Urk. 12/M16). Im Privatgutachten des PD Dr. E.___ schliesslich wurde eine "Zerrung und möglicherweise Kontusion" beziehungsweise eine "Distorsion" der rechtsseitigen Nacken-Schultergürtel-Muskulatur festgestellt und der Unfallhergang dahingehend beschrieben, dass die Arbeitskollegin den Kühlschrank nicht mehr halten konnte, worauf er auf die Patientin "stürzte", diese den Kühlschrank wegstemmen musste und er über die rechte Schulter auf den Boden fiel (Gutachten vom 19. April 2004, Urk. 23/5a).


4.2     Trotz dieser nicht in allen Teilen übereinstimmenden Darstellung von Unfallhergang und Verletzungen ("Kontusion", "Zerrung", "Distorsion") ist bezüglich der HWS davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 2. Mai 2001 ein Trauma im Sinne einer einfachen Kontusion beziehungsweise einer Zerrung erlitten hat. Dass es sich bei der von PD Dr. E.___ erwähnten Distorsion um eine spezielle Form der HWS-Distorsion und damit um eine dem Schleudertrauma der HWS gleichgestellte äquivalente Verletzung handle (so Fragebogen für den Arbeitgeber, Urk. 19/24), lässt die Beschwerdeführerin zu Recht nicht geltend machen, zumal es am für einen solchen Verletzungsmechanismus typischen "bunten" Beschwerdebild fehlt (vgl. BGE 119 V 338 Erw. 1). Äussere Verletzungen wurden nach dem Unfall nicht beobachtet (vgl. Urk. 12/M16), es kam zu keinen neurologischen Schädigungen (Urk. 12/M16 und Urk. 12/M9a und b) und die röntgenologischen Abklärungen zeigten keine Zeichen einer Fraktur (Urk. 12/M1, Urk. 12/M16, vgl. auch Urk. 12/M4). Hingegen stellten die Ärzte vorbestehende degenerative Veränderungen fest (vgl. Urk. 12/M16, Urk. 12/M1 und M2, Urk. 12/M9a und b).


 


5.


5.1     In Bezug auf die entscheidende Frage nach dem Nachweis des Dahinfallens der natürlichen Kausalität vertrat Dr. C.___ die Auffassung, dass es durch das Ereignis vom 2. Mai 2001 zur Schmerzhaftigkeit der degenerativ veränderten Strukturen an der HWS (Osteochondrosen C5-Th1, Spondylosen C5-7, Uncovertebralarthrosen C5-7) beziehungsweise zu einer "richtunggebenden" Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei. Mangels ossärer oder artikulärer beziehungsweise neurologischer Schädigungen könne jedoch davon ausgegangen werden, dass der status quo sine vel ante zwei Jahre nach dem Unfall erreicht sei.


5.2     Diese Schlussfolgerung des Dr. C.___ ist zwar mit dem medizinischen Erfahrungssatz vereinbar, wonach bei Unfällen ohne morphologische Schädigungen der Wirbelsäule ein degenerativer Vorzustand durch den Unfall erstmals manifest wird, die Chronifizierung der Beschwerden aber zunehmend auf andere, unfallfremde Faktoren zurückzuführen ist (vgl. Bär/Kiener, Prellungen, Verstauchung oder Zerrung der Wirbelsäule, in: Medizinische Mitteilungen der SUVA Nr. 67 vom Dezember 1994, S. 45 ff.). Morscher/Chapal (Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen, in: Baur/Nigst, Versicherungsmedizin, 2. Aufl., Bern 1985, S. 192) vertreten die Auffassung, dass die traumatische Verschlimmerung degenerativer Erkrankungen der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist und in Fällen, da die Beschwerden nach einer einfachen Kontusion länger dauern, oftmals eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung dahinter steht (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 18. September 2002, U 60/02). Nach Debrunner/Ramseier (Die Begutachtung von Rückenschäden, Bern 1990, S. 52) kann die Kontusion der Wirbelsäule eine bisher stumme, vorbestehende Spondylarthrose, Spondylose oder andere Wirbelsäulenerkrankungen symptomatisch machen, wobei es sich jedoch meistens um eine "vorübergehende" Verschlimmerung handelt. Bei einer solchen Verschlimmerung mündet der Befund nach ein bis zwei Monaten, spätestens nach ein bis zwei Jahren in den Zustand ein, der sich auch ohne Hinzutreten des Unfallereignisses aus dem Vorschaden entwickelt hätte; meist geht es dabei um leichte Traumen, die einen bedeutenden Vorzustand betreffen (Debrunner/Ramseier, a.a.O., S. 63).


5.3     Gleichwohl bildet das Gutachten des Dr. C.___ keine hinreichende Basis für die Kausalitätsbeurteilung. Es enthält zwar eine einlässliche Anamnese und Befunderhebung und berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden. Die Schlussfolgerung, wonach der status quo sine vel ante zwei Jahre nach einer durch den Unfall bewirkten "richtunggebenden" Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes erreicht sei, steht jedoch ohne nachvollziehbare Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und ohne konkrete Bezugnahme auf die einschlägige medizinische Literatur im Raum. So leuchtet jedenfalls nicht ohne weiteres ein, weshalb Dr. C.___ einerseits ein eher leichtes Trauma bei erheblichem degenerativem Vorzustand annahm, andererseits aber von einer richtunggebenden und nicht von einer bloss vorübergehenden Verschlimmerung sprach (Urk. 12/M16 S. 8 und S. 9 Ziff. 2). Zudem ist unklar, auf welchen Vorzustand (Schulter und/oder HWS) er sich bezog und insbesondere wie sich eine richtunggebende Verschlimmerung mit dem Erreichen des status quo sine vel ante zwei Jahre nach dem Unfall verträgt. Nach der Rechtsprechung muss eine allfällige richtunggebende Verschlimmerung röntgenologisch ausgewiesen sein und sich von der altersüblichen Progression abheben (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 25. Mai 2004, U 129/03, Erw. 5.5, und in Sachen H. vom 18. September 2002, U 60/02, Erw. 3.2). Dies aber ist nach Angaben des Dr. C.___ bezüglich der HWS nicht der Fall (vgl. Urk. 12/M16 S. 8).


Erwähnte Unklarheiten lassen sich nicht durch richterliche Ergänzung oder Interpretation der gutachterlichen Aussagen ausräumen, nachdem es gerade Aufgabe des Experten ist, dem Rechtsanwender seine Feststellungen und Beurteilungen durch fachkundige Auswertung der einschlägigen medizinischen Literatur im konkreten Einzelfall einsichtig und verständlich zu machen (vgl. Kieser, Die rechtliche Würdigung von medizinischen Gutachten, in: Schaffhauser/Schlauri, Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 151, 159). Als Zwischenergebnis kann damit festgehalten werden, dass das Gutachten des Dr. C.___ bezüglich der HWS-Problematik nicht beweiskräftig ist, was umgekehrt allerdings auch für das Privatgutachten des PD Dr. E.___ gilt, wie sich aus dem Folgenden ergibt.


 


6.


6.1     PD Dr. E.___ ging davon aus, dass die bisher beschwerdefreie Versicherte anlässlich des fraglichen Unfalls vor allem eine Distorsion der Muskulatur erlitten habe und diese nun die Hauptursache der chronifizierten Schmerzen sei. Im Unterschied zu Dr. C.___ schätzte er den degenerativen Vorzustand an der HWS als nicht sehr ausgeprägt ein und hielt fest, dieser bestehe insbesondere im häufig asymptomatisch verlaufenden Morbus Forestier. Auch gab er zu bedenken, dass fast alle Sechzigjährigen arthrotische Veränderungen an der Wirbelsäule aufwiesen, wogegen nur ein kleiner Teil von ihnen an chronischen Schmerzen leide. Seine Auffassung von einer Schmerzchronifizierung untermauerte PD Dr. E.___ mit wissenschaftlichen Arbeiten aus dem Bereich der Schmerzforschung. Gestützt darauf machte die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin habe nicht beweisen können, dass die noch nicht abgeklungenen Beschwerden heute ausschliesslich im Zusammenhang mit der vorbestandenen Gesundheitsschädigung stünden.


6.2     Dem ist vorab entgegenzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nicht den wissenschaftlichen Beweis für unfallfremde Ursachen (etwa degenerative Veränderungen) zu erbringen hat; welche Ursachen die nach wie vor geklagten Beschwerden haben, ist an sich unerheblich. Auch hat sie nicht nachzuweisen, dass die vorbestandenen degenerativen Veränderungen auch ohne den Unfall schmerzhaft geworden wären. Vielmehr genügt es für die Beendigung der Leistungspflicht, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der status quo sine vel ante eingetreten ist (vgl. Erw. 2.2 hievor; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 18. September 2002, U 60/02).


Was Art und Ausmass des Vorzustandes angeht, ist abgesehen von der Einschätzung des Dr. C.___ auch in früheren medizinischen Berichten von jedenfalls nicht ganz unerheblichen degenerativen Veränderungen die Rede. So sprach etwa der erstbehandelnde Dr. B.___ von einer vorbestandenen deutlichen Osteochondrose (Arthrose) C5-C7 (Urk. 12/M1 und Urk. 12/M2), und die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals I.___ wiesen ebenfalls auf deutliche degenerative Veränderungen der mittleren bis unteren HWS hin (Urk. 12/M9a und b). Ein Morbus Forestier (Hyperostosis ankylosans vertebralis senilis) wurde von keinem der übrigen Ärzte festgestellt und PD Dr. E.___ relativierte seine Diagnose (S. 5) immerhin soweit, als er andernorts festhielt, die ausgeprägten spondylophytären Reaktionen seien "eher" im Forestier zu sehen (S. 3). Aber selbst wenn ein solches Krankheitsbild vorläge, bestünde der Vorzustand nicht nur im Morbus Forestier.


Soweit die anhaltende natürliche Kausalität mit fehlenden HWS-Beschwerden vor dem Unfall begründet wurde, läuft dies auf die beweisrechtlich untaugliche Formel "post hoc ergo propter hoc" hinaus (vgl. BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb). Abgesehen davon ist zwischenzeitlich aufgrund weiterer Abklärungen der Beschwerdegegnerin zum Vorzustand immerhin eine vor dem fraglichen Unfall von Dr. med. H.___ (am 22. Februar 2001) ausgestellte Physiotherapieverordnung zur Behandlung eines Cervicalsyndroms bekannt geworden (Urk. 31/M20a).


6.3     Hinsichtlich seiner Auffassung von einer auf dem Umbau des nozizeptiven Systems basierenden Schmerzchronifizierung verwies PD Dr. E.___ zwar auf entsprechende Fachliteratur. Er lieferte jedoch keine konkreten, nachprüfbaren Anhaltspunkte dafür, dass die fraglichen Beschwerden der Versicherten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Schädigung der Nozizeptoren und einer anschliessenden Chronifizierung des Schmerzes beruhen. Der von ihm beschriebene Mechanismus der Schmerzchronifizierung bildet nur eine Erklärungsmöglichkeit für die behaupteten Zusammenhänge; es kann damit in beweisrechtlicher Hinsicht nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Weiterbestehen der natürlichen Kausalität geschlossen werden (vgl. dazu auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts in Sachen N. vom 20. März 2004, UV.2002.00184; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen N. vom 4. Oktober 2004, U 159/04, Erw. 4.3).


 


7.


7.1     Was die Schulterproblematik angeht, vermochte PD Dr. E.___ das Vorliegen einer traumatischen Rotatorenmanschettenläsion und den Schluss auf eine weiter andauernde natürliche Kausalität ebenfalls nicht einleuchtend zu begründen. Dr. C.___ seinerseits ging im Unterschied zu PD Dr. E.___ von ausschliesslich vorbestandenen Veränderungen der Supraspinatussehne aus und vertrat die Auffassung, dass nach einer überwiegend wahrscheinlich "richtunggebenden" Verschlimmerung des Vorzustandes der status quo sine vel ante zwei Jahre nach dem Unfall erreicht sei, da es weder zu ossären noch zu eigentlichen artikulären oder neurologischen Schädigungen gekommen sei. Diese Schlussfolgerung korreliert im Ergebnis zwar mit dem unfallmedizinischen Erfahrungssatz, wonach die Folgen einfacher Schulterprellungen nach einiger Zeit abklingen und nicht zu chronischen Schmerzzuständen führen, welche in den meisten Fällen unfallfremde Ursachen haben (vgl. Mollowitz, Der Unfallmann, 12. Aufl., Berlin 1998, S. 184). Auch sind degenerative Veränderungen an den Ansätzen der Supraspinatussehne eine typische Alterserscheinung, und in der Altersgruppe der Beschwerdeführerin sind Rupturen der Rotatorenmanschette (Muskulatur der Rotatorenmanschette: M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis) zu einem hohen Prozentsatz vorhanden (vgl. Mollowitz, a.a.O., S. 184; Schönenberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 7. Aufl., Berlin 2003, S. 504 f.). So räumte denn selbst PD Dr. E.___ ein, es müsse offen gelassen werden, in welchem Ausmass die Supraspinatussehne schon vor dem Unfall degenerative Veränderungen aufgewiesen habe.


7.2     Dies ändert jedoch nichts daran, dass mit dem Hinweis auf das Gutachten des Dr. C.___ der Nachweis des vollständigen Dahinfallens der natürlichen Kausalität nicht geleistet ist. Dr. C.___ unterliess es auch hinsichtlich der Schulterproblematik, seine Schlussfolgerung näher zu begründen (vgl. bereits Erw. 5.3 hievor), was um so eher ein Mangel darstellt, als sich im Zusammenhang mit Rotatorenmanschettenläsionen hinsichtlich der Kausalitätsfrage heikle Abgrenzungsprobleme stellen (vgl. Mollowitz, a.a.O., S. 184; Schönenberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 507 ff.), und der Rechtsanwender damit in erhöhtem Masse auf die nachvollziehbar vermittelte Sachkunde des begutachtenden Experten angewiesen ist. Wenn Dr. C.___ beispielsweise schon die Möglichkeit in Betracht zog, dass die Ruptur der degenerativ veränderten Supraspinatussehne durch das "abrupte Tragen" des Kühlschrankes entstanden sei, wäre es angezeigt gewesen, etwa durch explizite Analyse von Art und Richtung der auf die rechte Schulter einwirkenden Kraft nachvollziehbar darzulegen, weshalb er eine traumatische Ruptur nur für möglich und nicht für überwiegend wahrscheinlich hielt, zumal in der medizinischen Literatur ein massives plötzliches Rückwärtsreissen oder Heranführen des Armes oder eine starke Zugbelastung bei gewaltsamer Rotation des Armes - etwa beim ungeplanten Auffangen eines schweren fallenden Gegenstandes - als geeignete Verletzungsmechanismen für eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur diskutiert werden (vgl. Schönenberger/Mehrtens/Valentin, a.a.O., S. 507 f.).


 


8.       Zusammenfassend kommt weder dem Gutachten des Dr. C.___ volle Beweiskraft zu noch vermag PD Dr. E.___ schlüssig zu begründen, weshalb er die HWS- und Schulterbeschwerden auch zwei Jahre nach dem Ereignis vom 2. Mai 2001 noch als unfallkausal einstuft. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie eine weitere Begutachtung - vorzugsweise bei bisher nicht involvierten Fachärzten - veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht neu befinde.


 


9.       Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung an die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin zu verpflichten. Die Entschädigung ist ohne Rücksicht auf den Streitwert ausgehend von der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozess auf rund Fr. 3'100.-- festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [MWSt]; Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 GSVGer in Verbindung mit § 7 f. der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit darauf eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2003 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 3'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


- Unfallversicherung Stadt Zürich


- Bundesamt für Gesundheit (BAG)


- D.___


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in 3-facher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [Bundesrechtspflegegesetz/OG] in Verbindung mit Art. 106 OG und Art. 108 OG).