zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00364 · 2007-11-26 · de
medizinische Massnahmen, aufgrund fehlender günstiger Prognose müssen die Kosten für eine stationäre kinderpsychiatrische Therapie nicht von der IV übernommen werden


IV.2006.00364


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 26. November 2007


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern W.___


 


 


diese vertreten durch B.___


 


  


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der Vater des 1994 geborenen H.___ meldete diesen am 10. September 2004 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen und Beiträge an die Sonderschulung; Urk. 8/1 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge Berichte der behandelnden Psychiaterin (Urk. 8/3) sowie des schulpsychologischen Dienstes im Bezirk D.___ (Urk. 8/6) ein. Mit Verfügung vom 2. November 2004 übernahm die IV-Stelle die Kosten für die ärztlich verordnete ambulante Psychotherapie vom 24. September 2003 bis 31. Juli 2005 (Urk. 8/9). Hingegen wurde eine Kostengutsprache für Einzelunterricht abgewiesen (Urk. 8/8).


         Am 7. November 2005 liess der Versicherte die Kostenübernahme für die stationäre kinderpsychiatrische Behandlung ab 22. August 2005 bis Ende Juli 2006 beantragen (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 12. Januar 2006 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (Urk. 8/18). Die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/19) wurde mit Einspracheentscheid vom 6. März 2006 ebenfalls abgewiesen (Urk. 8/28 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2006 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 6. April 2006 Beschwerde (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Mai 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf mit Verfügung vom 6. Juni 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen, AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1).


1.2     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


1.3     Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


         Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei solchen Versicherten nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem bei Schizophrenien zu (BGE 105 V 20 mit Hinweisen; AHI 2000 S. 64 Erw. 1).


1.4     Psychotherapeutische Massnahmen gehen sodann nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt ist und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeitlich unbegrenzter Dauer darstellt (Rz 645-647/845-847.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung, AHI 2003 S. 106 Erw. 4b; statt vieler: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 17. November 2003, I 416/03).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung der Kostenübernahme für eine stationäre kinderpsychiatrische Behandlung damit, dass es sich dabei um eine Leidensbehandlung an sich handle. Der Verlauf zeige, dass keine zuverlässigen Aussagen zur Prognose gemacht werden könnten. Andauernde Vorkehren, die nötig seien, um einen halbwegs stationären Zustand zu erreichen bzw. aufrecht zu erhalten, seien Art. 12 IVG nicht zugänglich (Urk. 2 S. 4).


2.2     Hingegen liess der Beschwerdeführer geltend machen, der stationäre Aufenthalt in der Kinderstation habe von Anfang an als Eingliederungsmassnahme und Erhalten der Chance auf eine Berufsausbildung gedient, da er im stationären Rahmen mit begleitender Psychotherapie und sozialpädagogischen Massnahmen erstmals wieder in einem kleinen Klassenverband von fünf Kindern in der internen Schule geschult werden könne.


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob für den Verlauf der stationären kinderpsychiatrischen Behandlung eine günstige Prognose gestellt werden kann bzw. ob die Massnahme zum vornherein auf eine bestimmte Zeitdauer angelegt ist, und somit ein Anspruch auf Kostenübernahme als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG besteht.


 


3.


3.1     Dr. med. A.___, Spezialärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 12. Oktober 2004 eine schwere Sozialverhaltensstörung seit September 2003. Wahrscheinlich sekundär bestehe eine depressive Symptomatik mit Schlafstörungen und psychosomatischen Störungen sowie Lernstörungen und eine Leistungsschwäche (Urk. 8/3/1 lit. A). Seit August 2002 habe der Beschwerdeführer wegen der Psychomotorik und sprachlicher Probleme IF-Unterricht in einer Kleingruppe erhalten. Auf die neue Klassenlehrerin in der dritten Klasse habe er sich nicht einstellen können und es seien massive Verhaltensauffälligkeiten aufgetreten (Urk. 8/3/3 lit. D.3). Seit September 2003 führe sie eine ambulante intensive Psychotherapie mit einer Sitzung pro Woche durch (Urk. 8/3/3 lit. D.1). Ende 2003 sei der Beschwerdeführer in der öffentlichen Schule untragbar geworden und erhalte seit Februar 2004 Einzelunterricht, nachdem mehrere Versuche in Kleingruppen wegen Überforderung hätten abgebrochen werden müssen. Seit dem 16. September 2004 laufe zudem ein Versuch mit Ritalin (Urk. 8/3/3 lit. D.7). 


         Der Beschwerdeführer sei altersentsprechend entwickelt, normal intelligent und sensibel, leide jedoch unter depressiven Symptomen mit sozialen Ängsten und entsprechendem Rückzug, Leistungsangst sowie schweren aggressiven Durchbrüchen in der Schule bei geringster Frustration. Seit Anfang 2004 sei er eindeutig sonderschulbedürftig. Er drohe zum sozialen Aussenseiter zu werden und brauche dringend Sonderschulung sowie weiterhin psychotherapeutische Begleitung (Urk. 8/3/4). Bezüglich der Prognose führte Dr. A.___ aus, von den intensiven medizinischen, psychotherapeutischen und sonderschulischen Massnahmen werde erhofft, dass der Beschwerdeführer schulisch wieder integriert und die soziale Entwicklung korrigiert und gefördert werden könne. Die Massnahmen seien jedoch mindestens für die ganze Mittelstufe notwendig (Urk. 8/3/4 Ziff. 7).


3.2     Die Schulpsychologin lic. phil. C.___, Schulpsychologischer Beratungsdienst im Bezirk D.___, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 21. und 26. Oktober 2004 ein ADHD mit depressiver Symptomatik sowie eine Sozialverhaltensstörung, welche sich durch mangelnde Konzentration, Hyperaktivität, Impulsivität und Teilleistungsschwächen zeige. Durch die sich wiederholenden aggressiven Durchbrüche könne sich der Beschwerdeführer kaum in die Gruppe der Gleichaltrigen einfügen. Diese Verhaltensstörung sei der Hauptgrund für das Versagen in der Volksschule (Urk. 8/6/1 Ziff. 3). 


         Er besuche Einzelunterricht, da er in der Volksschule nicht mehr tragbar sei und diverse Versuche in kleinen Klassen von privaten Schulen gescheitert seien (Urk. 8/6/1 Ziff. 1). Aufgrund des ADHD kombiniert mit einer depressiven Störung sei der Beschwerdeführer sehr impulsiv und unkonzentriert, erschwerend würden Teilleistungsschwächen bestehen. Die Kombination dieser Schwierigkeiten würden dazu führen, dass er nur in einem Kleinstrahmen geführt und begleitet werden könne. Der Besuch einer Sonderklasse D sei daher nicht möglich (Urk. 8/6/3). Eine externe Sonderschulung sei vermutlich bis Ende der Primarschule notwendig (Urk. 8/6/2 Ziff. 5.1).


3.3     In ihrem Antrag auf Kostengutsprache vom 7. November 2005 nannten Dr. med. E.___, Oberarzt, und lic. phil. F.___, Psychologe FSP, B.___, folgende Diagnosen (Urk. 8/14/2 lit. A):


-   Störung des Sozialverhaltens mit depressiver Störung


-   kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten


         Nach über einem Jahr Einzelunterricht sei der Beschwerdeführer von mehreren Tagesschulen mit kleinen Klassen wegen seiner Verhaltensstörung abgelehnt worden (Urk. 8/14/2 lit. B). Von September 2003 bis Juli 2005 sei er bei Dr. A.___ in psychiatrischer Behandlung gewesen (Urk. 8/14/3 lit. 3.2). Mit der Aufnahme in eine stationäre psychiatrische Behandlung könne einem schwer korrigierbaren Defekt vorgebeugt werden. Die Behandlung dauere voraussichtlich bis Ende Juli 2006, wobei eine günstige Prognose gestellt werden könne (Urk. 8/14/3 Ziff. 3.4-3.6).


 


4.


4.1     Der Beschwerdeführer leidet an einer schweren Sozialverhaltensstörung mit depressiver Symptomatik, welche sich in sozialen Ängsten und entsprechendem Rückzug, Leistungsangst sowie schweren aggressiven Durchbrüchen bei geringster Frustration äussert (Urk. 8/3/4). Hinzu kommen Symptome wie mangelnde Konzentration, Hyperaktivität, Impulsivität und Teilleistungsschwächen (Urk. 8/6/1 Ziff. 3). Dass diese Leiden die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindern können, ist unbestritten. Zu prüfen bleibt demnach, ob hinsichtlich des Erfolges einer stationären psychiatrischen Behandlung eine günstige Prognose gestellt werden kann bzw. die Dauer voraussichtlich begrenzt ist.


4.2     Aus den Akten ergibt sich, dass der Beschwerdeführer aufgrund der Sozialverhaltensstörungen seit Mitte 2002 Schwierigkeiten in der Schule hat, welchen anfänglich mit IF-Unterricht begegnet wurde (Urk. 8/3/3 D.3). Nach einem Lehrerwechsel kam es zu massiven Verhaltensauffälligkeiten, so dass er schliesslich für eine intensive ambulante Psychotherapie mit wöchentlichen Sitzungen an Dr. A.___ überwiesen wurde (Urk. 8/3/3 lit. D.1). Obschon sich Dr. A.___ von dieser Therapie die schulische Reintegration sowie eine Förderung der sozialen Entwicklung erhoffte (Urk. 8/3/4 Ziff. 7), konnte der Zustand nicht stabilisiert werden. Vielmehr wurde der Beschwerdeführer in der öffentlichen Schule untragbar und erhielt nach mehreren erfolglosen Versuchen in Tagesschulen mit kleinen Klassen Einzelunterricht. Seit Mitte September 2004 läuft zudem ein Versuch mit Ritalin (Urk. 8/3/3 lit. D.7, Urk. 8/6/1 Ziff. 1).


4.3     Der bisherige Verlauf zeigt, dass beim Beschwerdeführer derzeit nicht von einer Verbesserung des psychischen Zustandes auszugehen ist. Trotz intensiver ambulanter Psychotherapie bei Dr. A.___ konnte während zweier Jahre keine Stabilisierung erreicht werden, vielmehr mussten mehrere Schulversuche in Kleinklassen nach kurzer Zeit wieder abgebrochen werden. Insgesamt kann daher nicht von einer Verbesserung der Situation ausgegangen werden, im Gegenteil hat sich diese seit Beginn der Behandlung weiter verschlechtert. Dies zeigt sich auch darin, dass die Therapie noch einmal intensiviert wurde und der Beschwerdeführer nun stationär in der B.___ psychiatrisch behandelt wird. Die Prognose von Dr. E.___ sowie F.___ vom 7. November 2005, wonach die stationäre Therapie bis Ende Juli 2006 dauern solle und eine günstige Prognose gestellt werden könne (Urk. 8/14/2 Ziff. 3.5), muss unter diesen Voraussetzungen als unsicher eingestuft werden.


         Daran vermag auch der Bericht der Schulpsychologin C.___ vom Oktober 2004 nichts zu ändern. Diese gab damals, nach einer bereits ein Jahr dauernder Psychotherapie an, eine psychiatrische Behandlung sei vermutlich bis Ende der Primarschule notwendig (Urk. 8/6/2 Ziff. 5.1). Diese wenig konkrete Aussage hinsichtlich der zu erwartenden Dauer der Behandlung deutet darauf hin, dass eine Einschätzung bereits damals sehr schwierig war. Dasselbe ergibt sich auch aus dem Bericht von Dr. A.___, wonach die intensiven medizinischen, psychotherapeutischen und schulischen Massnahmen mindestens für die ganze Mittelstufe notwendig seien (Urk. 8/3/4 Ziff. 7). Auch diese Angaben stützen die Annahme, dass zur Zeit eine konkrete, günstige Prognose nicht gestellt werden kann.


         Angesichts des Verlaufes von August 2002 bis Ende Juli 2005 erscheint somit die von den verantwortlichen Personen der B.___ gestellte gute Prognose sowie die geltend gemachte Verbesserung der Symptomatik nur schwer nachvollziehbar. Hinzu kommt, dass sich aus den Akten keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass der Versuch mit Ritalin erfolgreich verlaufen wäre.


4.4     Insgesamt kann somit nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die stationäre kinderpsychiatrische Therapie der Beseitigung oder Korrektur eines stabilen oder wenigstens relativ stabilen Defektzustandes dient, sondern vielmehr der Behandlung eines Leidens an sich. Zudem bleibt unsicher, auf welche Dauer die Behandlung angeordnet werden muss, um einen Erfolg zu erzielen. Dementsprechend sind die Kosten der stationären Psychotherapie in der B.___ denn auch nicht von der Invalidenversicherung zu übernehmen. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als zutreffend, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Krankenkasse Sanitas, Niederlassung Zürich, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).