zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01365 · 2009-09-30 · de
Sofern vor dem 5. Altersjahr keine Auffälligkeiten dokumentiert sind, liegt kein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 401 GGV Anhang vor.


IV.2007.01365


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Paradiso


Urteil vom 30. September 2009


in Sachen


W.___
, geb. 1994


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter X.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 10. November 1994 geborene W.___, leidet an einer tief greifenden Entwicklungsstörung, einem leichten Atypischen Autismus. Seit November 2003 unterzieht er sich einer Psychotherapie, was ihm den Besuch der Volksschule ermöglicht (Urk. 16/24 S. 4, S. 5, Urk. 16/26).


         Am 22. Juni 2003 (Urk. 16/1) meldete ihn seine Mutter, X.___, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Leistungsbezug an und beantragte medizinische Massnahmen. Mit Rückzugserklärung vom 23. Januar 2006 (Urk. 16/15 S. 2) zog sie die Anmeldung vorbehaltlos zurück.


         Am 2. April 2007 (Urk. 16/17) meldete X.___ den Versicherten erneut bei der IV-Stelle an und beantragte medizinische Massnahmen, insbesondere eine Psychotherapie sowie Sonderschulmassnahmen (vgl. Urk. 16/21). Mit unangefochten gebliebener Verfügung vom 30. Mai 2007 (Urk. 16/25) verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf Sonderschulmassnahmen.


         Gestützt auf den Bericht des Zentrums für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Y.___ (nachfolgend: Zentrum der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Y.___) vom 21. Mai 2007 (Urk. 16/24) und nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 16/28, Urk. 16/31) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 15. Oktober 2007 (Urk. 2) den Anspruch des Versicherten auf die Kostenübernahme für eine Psychotherapie.


 


 


2.       Mit Eingabe vom 9. Oktober 2007 (Urk. 16/38) gegen den Vorbescheid vom 3. September 2007 (Urk. 16/28) hatten Dr. med. Z.___, Oberarzt, und lic. phil. A.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, vom Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Y.___ geltend gemacht, die Psychotherapie müsse zur Ermöglichung des Schulbesuches weitergeführt werden. Diese Eingabe leitete die IV-Stelle zusammen mit dem Schreiben der Mutter des Versicherten vom 20. November 2007 (Urk. 7) an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich weiter, welches sie als Beschwerde anlegte. Die Mutter des Versicherten beantragte mit Eingabe vom 23. November 2007 (Urk. 10) die Kostenübernahme für die Psychotherapie (Urk. 10). In der Beschwerdeantwort vom 26. März 2008 (Urk. 15) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Da binnen Frist die Mutter des Versicherten auf die Einreichung einer Replik verzichtete, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Mai 2008 (Urk. 19) als geschlossen erklärt.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV; Verordnung vom 9. Dezember 1985 über Geburtsgebrechen, in der Fassung vom 14. Dezember 2004). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen.


         Unter Ziff. 401 GgV Anhang wird unter anderem der infantile Autismus erwähnt, sofern dieser bis zum vollendeten 5. Lebensjahr erkennbar wird.


1.1.2   Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


 


1.2     Die IV-Stelle stellte sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, aufgrund der vorhandenen Unterlagen könne nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, ob beim Versicherten bereits vor dem 5. Lebensjahr ein Autismus feststellbar gewesen sei. Zudem habe auch Dr. Z.___ in seinem Bericht vom 21. Mai 2007 (Urk. 16/24) festgehalten, dass nicht klar sei, wie die Symptomatik vor dem 5. Geburtstag ausgesehen habe. Daher könne das zu beurteilende Leiden nicht als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 401 GgV Anhang oder eines anderen Geburtsgebrechens der GgV gelten (Urk. 15 S. 2).


         


1.3     Im Bericht vom 21. Mai 2007 (Urk. 16/24) führten Dr. Z.___ und lic. phil. A.___ aus, der Versicherte leide an einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung (leichter Atypischer Autismus), welche sich vorwiegend im sozioemotionalen Bereich bemerkbar mache. Der Schulbesuch werde durch Schwächen bei den Exekutivfunktionen sowie einer leicht unterdurchschnittlichen Intelligenz erschwert. Vermutlich wäre bei einer Untersuchung vor dem 5. Geburtstag die Diagnose des frühkindlichen Autismus gestellt worden. Nun sei jedoch unklar, wie die Symptomatik davor ausgesehen habe. Die im Zusammenhang mit einem Geburtsgebrechen stehende Psychotherapie helfe dem Versicherten das soziale und emotionale Geschehen bei ihm und seinem Umfeld zu verstehen (Urk. 16/24 S. 4).


 


1.4


1.4.1   Zu prüfen ist zunächst, ob der Versicherte gestützt auf Art. 13 IVG einen Anspruch auf eine Psychotherapie hat. Hierbei ist abzuklären, ob vor Vollendung seines 5. Lebensjahres hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung vorgelegen sind, so dass davon ausgegangen werden kann, diese sei bereits als solche erkennbar gewesen.


1.4.2   Aus den Akten geht hervor, dass seine Mutter den Versicherten erstmals am 22. Juni 2003 (Urk. 16/1), als dieser bereits 8 Jahre alt war, bei der Beschwerdegegnerin angemeldet hat, wobei sie aufgrund eines Geburtsgebrechens in Form einer Konzentrationsschwäche medizinische Massnahmen verlangte. Weiter geht aus dieser Anmeldung hervor, dass der Versicherte von 1999 bis 2002 den Kindergarten besucht hatte, wobei keine Informationen darüber vorliegen, ob er hierbei irgendwelche Auffälligkeiten gezeigt hatte. Vergeblich hat sich die Beschwerdegegnerin darum bemüht, von Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder und Jugendliche, Berichte einzuholen (Urk. 6/6). Auch der von der Mutter des Versicherten angegebene neue behandelnde Kinderarzt, Dr. med. C.___, teilte lediglich mit, dass er den Versicherten letztmals im September 2003 wegen eines leichten Unfalls gesehen habe (Urk. 16/11). Ebenfalls der vorbehaltslose Rückzug der Anmeldung seitens der Mutter des Versicherten am 23. Januar 2006 (Urk. 16/15 S. 2) gibt keinerlei Anhaltspunkte über ihre Beweggründe, ob sie etwa die Probleme als überwunden betrachtete oder nicht. Schliesslich führte Dr. Z.___ im Bericht des Zentrums für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Y.___ vom 21. Mai 2007 (Urk. 16/24) aus, vermutlich wäre bei einer Vorstellung vor dem 5. Altersjahr die richtige Diagnose gestellt worden. Dies deutet darauf hin, dass vor dem 5. Altersjahr keine oder keine genügenden Untersuchungen in dieser Richtung stattgefunden haben.


1.4.3   Allgemein gilt es festzuhalten, dass die Diagnosestellung bei autistischen Störungen mit Blick auf die zahlreichen differenzialdiagnostischen Möglichkeiten schwierig ist (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. Oktober 2005 in Sachen W., I 302/05, Erw. 2.2). Aus den Akten geht hervor, dass aus der Zeit bevor der Versicherte das 5. Altersjahr vollendet hatte, dem 10. November 1999, keine einschlägigen Feststellungen beziehungsweise auffällige Beobachtungen dokumentiert sind. Somit besteht keine eindeutige Symptomatik, welche spezifisch auf ein Geburtsgebrechen im Sinne der Ziff. 401 GgV Anhang hingewiesen hätte. Somit besteht kein Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG.


 


2.


2.1     Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG leistungspflichtig ist.


 


2.2


2.2.1   Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des IVG, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des ATSG sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 15. Oktober 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


2.2.2   Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


2.2.3   Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).


2.2.4   Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG).   Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


2.2.5   Die Kosten der psychiatrischen Behandlung von Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr werden von der Invalidenversicherung getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.


2.2.6   Gemäss der höchstrichterlichen Rechtsprechung kommen medizinische Mass-nahmen auch bei Versicherten unter 20 Jahren nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, die nach der herrschenden Auffassung der Psychiatrie ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Damit die Invalidenversicherung für eine Massnahme wie die Psychotherapie bei einem minderjährigen Kind aufkommen muss, darf diese keinen Dauercharakter haben, das heisst, zeitlich nicht unbegrenzt erforderlich sein (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. Oktober 2005 in Sachen W., I 302/05, Erw. 3.2.1). Des Weiteren muss eine günstige Prognose gestellt werden können, welche mithin zwei Aussagen enthalten muss: Zunächst muss erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde; gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit bestehen. Daraus folgt, dass eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten kann (I 302/05, Erw. 3.2.2).


 


2.3     Die IV-Stelle stellte sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, ihre Abklärungen hätten ergeben, dass die seit November 2003 durchgeführte Psychotherapie auf unabsehbare Zeit notwendig zu sein scheine, wobei eine günstige Prognose nicht mit ausreichender Sicherheit gestellt werden könne. Somit habe der Versicherte keinen Leistungsanspruch im Sinne von Art. 12 IVG (Urk. 2 S. 1).


         Dagegen wird seitens der Mutter des Versicherten vorgebracht, ihres Erachtens seien die Anforderungen für die Kostenübernahme der Psychotherapie durch die Beschwerdegegnerin erfüllt (Urk. 10).


 


2.4     Im Bericht vom 21. Mai 2007 (Urk. 16/24) hielten Dr. Z.___ und lic. phil. A.___ fest, der Besuch der Volksschule werde durch die Psychotherapie in einem wesentlichen Ausmass unterstützt. Man hoffe, dass der Versicherte später in der Lage sein werde, eine einfache Lehre oder Anlehre zu bewältigen. Während der Eingewöhnungsphase in der Oberstufe und später beim Einstieg ins Berufsleben seien vermutlich wieder mehr Therapiesitzungen erforderlich (Urk. 16/24 S. 5).


         Im Bericht vom 9. Oktober 2007 (Urk. 1) räumten Dr. Z.___ und lic. phil. A.___ ein, es sei zutreffend, dass der Versicherte eine längerdauernde Behandlung erhalten habe und weiter benötigen werde. Dass sein Leiden chronisch sei, bedeute jedoch nicht, dass es nicht besserungsfähig sei.


 


2.5     Daraus ist, übereinstimmend mit der IV-Stelle auf eine langdauernde Therapiedauer zu schliessen, deren Ende nicht absehbar ist. Angesichts dieses Ergebnisses brauchen die anderen Voraussetzungen nicht mehr geprüft zu werden. Somit kommen auch medizinische Massnahmen gemäss Art. 12 IVG nicht in Betracht und die Beschwerde ist folglich abzuweisen.


 


3.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 300.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Mutter des Versicherten aufzuerlegen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden der Mutter des Versicherten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Krankenversicherer CSS


- Bundesamt für Sozialversicherungen


            sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).