zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00955 · 2014-12-12 · de
Medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen Epilepsie. Da Vorkehren, deren Durchführung keine medizinische Berufsqualifikation erfordert, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 f. IVG darstellen, wurde ein Anspruch auf Kostengutsprache für Leistungen der Kinderspitex zu Recht verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00955
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin F. Brühwiler
Urteil
 vom 
12. Dezember 2014
in Sachen
X.___
, geb. 2008
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
diese vertreten durch 
Procap
 Schweiz
Daniel 
Schilliger
, Fürsprecher
Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2008, leidet 
im Rahmen eines 
Dravet
-Syndroms (Urk. 8/59/2) 
an 
angeborener Epilepsie
 (Ziffer 387
 
des Anhangs zur 
Verordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV
)
.
 
D
ie Eidgenössische Invalidenversi
cherung 
erteilte 
am 18. Februar 2010 respektive 
erneut am 
2
6
. Juli 2013 
Kos
ten
gut
sprache
 für medizinische Massnahmen zur Behandlung 
dieses
 
Geburtsge
brech
ens
 ab 12. November 2009 bis 30. November 201
9 
(Urk. 
8/9, 
Urk. 8/227
)
. 
In Er
gänzung dieser Kostengutsprache übernahm 
die Invalidenversicherung
 
ab 1. Septem
ber 2010 
die Kosten
 
für Leistungen der
 
Kinderspitex
 im Falle einer not
wendigen erhöhten Ü
berwachung aufgrund 
von fieberhaften
 Infekte
n
 (Urk. 8/63
; 
Kostengutsprache 
verlängert bis 
31. 
August 2012 
[Urk. 8/136], er
neut verlängert 
bis 31. August 2013 [Urk. 8/191]
). 
Am
 8. Januar 2014 
ersuchte der Versicherte 
neu
 
um
 Übernahme von Kosten der 
Kinderspitex
 
ab 15. Januar 2014 
für 
pau
schal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung), für pauschal 24 
Stunden pro Monat
 (Überwachung des Versicherten), sowie 
weiterhin um Übernahme von Kosten 
der 
Kinderspitex
 
je nach Bedarf 
bei Infekten 
(Urk. 8/252). 
Am 27. Februar 2014 
wurde 
noch 
ein 
zusätzliches
 Gesuch um Verlängerung
 der letztmaligen
 
Kostengutsprache für 
Leistungen 
während In
fekten 
gestellt
 (Urk. 8/277). 
Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 wies die IV-Stelle das Gesuch vom 8. Januar 2014 mit Verfügung vom 8. Juli 2014 ab (Urk. 2).
 
Das 
Ver
längerungsgesuch
 vom 27. Februar 2014 wurde m
it 
separa
ter 
Verfügung vom
 30. September 
2014 abgewiesen
 (Urk. 8/333).
2.
    
Gegen die leistungsabweis
ende Verfügung vom 8. 
Juli 2014
 erhob der Versi
cher
te
 am 9. September 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die Aufhe
bung d
er angefochtenen Verfügung und die Kostengutsprache für Leistungen der 
Kinder
spitex
. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung 
der unentgeltlichen Prozessführung sowie um Bestellung von Für
sprecher Danie
l 
Schilliger
 zum unentgeltlichen Rechtsbeistand (Urk. 1 S. 2). Mit 
Beschwerdeant
wort
 vom 10. Oktober 2014 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-333) 
schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Be
schwer
deführer mit Schreiben vom 29. Oktober 2014 (Urk. 12) zur Kenntnis ge
bracht wurde.
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1
.
1
.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG) notwendigen medizini
schen
 
Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung
, 
IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
 Angeborene Epilep
sie wird in Ziffer 387 des Anhangs zur 
GgV
 als anerkanntes Geburtsgebrechen aufgeführt.
1
.2
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Be
hand
lung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen 
wird (
lit
. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Thera
pien
 sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (
lit
. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in 
An
stalts
- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der be
han
delnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Per
son in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (
Art. 
14 
Abs. 
3 IVG).
    
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft an
gezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
). Nicht zu den medizinischen Massnahmen 
im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine
 medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
2
.
2
.1
    
Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen Anspruch auf medizinische Mass
nahmen zur Behandlung seines Geburtsgebrechens. Strittig und zu prüfen ist 
jedoch 
vorliegend, ob 
ein
 Anspruch auf 
Übernahme von Kosten der 
Kinder
spitex
 ab 15. Januar 2014 für pauschal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung) sowie für pauschal 24 Stunden pro Monat (Überwachung) besteht.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte den str
ittigen
 Leistungsanspruch mit der Be
gründung, für die Überwachung des Beschwerdeführers werde keine medizini
sch
e Fachperson benötigt. Im Falle eines epileptischen Anfalles könne auch eine an
gelernte Person mit Hilfe der bestehenden Notfallpläne die notwendigen Schritte veranlassen
 
(Urk. 2).
2
.3
    
In der Beschwerde wurde dagegen eingewandt, Personen ohne Fachausbildung könnten die 
Überwachung 
des Beschwerdeführers 
- 
auch in Zeiten ohne fieber
hafte Infekte 
- 
nicht gewährleisten. D
ie Eltern 
des Beschwerdeführers 
seien denn auch immer in der Nähe
,
 wenn der Beschwerdeführer durch den 
Entlastungs
dienst
 betreut werde
. Beim Beschwerdeführer sei die gesundheitliche Situation wesentlich komplexer als bei anderen Kind
ern mit Epilepsie, da er am 
Dravet
-Syndrom - eine
r
 besonders schwere
n
 Epilepsieform – leide. Laien seien mit der Vielzahl von Anfallsformen, die beim 
Dravet
-Syndrom auftreten könnten, über
fordert (
Urk. 1).
3.
3.1
    
Der Beschwerdeführer leidet am 
Dravet
-Syndrom (
Urk. 
8/59/2), welches gemäss Antragsformular vom 2
3. 
Dezember 2013 (
Urk. 
8/252) - ausgestellt durch den Verein 
A.___
, 
Kinderspitex
, und die behandelnde Ärztin 
Dr. 
med. 
B.___
 vom 
C.___
 - mit einer hohen 
Anfallshäufigkeit einhergeht. Infolge des damit verbundenen hohen Risikos ei
nes
 Status 
epilepticus
 muss der Beschwerdeführer dauernd überwacht werden. Aus
lösende Faktoren für einen epileptischen Anfall sind gemäss Angaben der be
handelnden Fachpersonen vor allem Infekte mit Temperaturanstieg und ver
schie
dene geometrische Formen und Muster, wobei sich Anfälle aufgrund der geometrischen Muster - da überall im Alltag anzutreffen - schwer reduzieren lassen. Gemäss Bericht ist es möglich, dass ein Anfall völlig unerwartet inner
halb von Sekundenbruchteilen auftritt. Weiter ist beim Auftreten eines Anfalls das Sturzrisiko zu minimieren und sind bei Bedarf medizinische 
Notfallmass
nahmen
 zu treffen. Die Überwachung ist - dem Antragsformular zufolge - aus diesem Grund zwingend durch eine im Umgang mit Epilepsie und 
Notfallmedi
kation
 geschulte Fachperson zu leisten (Urk. 8/252/6).
    
Aus den Verlaufsberichten von Dr. 
B.___
 ergibt sich sodann, dass es seit Juli 2013
 zu einer Zunahme der tonisch-klonischen Anfälle gekommen ist (Urk. 8/292). Zuletzt wurde über sieben solcher Anfälle pro Monat berichtet (Bericht vom 17. Juli 2014, Urk. 8/314). Zusätzlich treten beim Beschwerdefüh
rer diverse wei
tere Formen von epileptischen Anfällen auf (u.a. atypische Ab
sencen, 
myoklo
nische
 Anfälle, Urk. 8/292, Urk. 8/314). Die tonisch-klonischen Anfälle werden gemäss den Berichten sodann oftmals auch ohne Vorliegen ei
nes Infektes aus
ge
löst (Urk. 8/314), wobei nebst Mustersensibilität auch körper
liche
 Aktivität mit Übermüdung als Auslöser genannt werden (Urk. 8/221).
3.2
3.2.1
    
Gemäss Bundesgericht hat die 
4. 
IV-Revision zu einer Zweiteilung der im Rah
men von Geburtsgebrechen auszurichtenden Leistungen in therapeutische Mass
nahmen nach 
Art. 
14 IVG und in nichttherapeutische Pflege und Betreu
ung (
Hilflosenentschädigung
, Intensivpflegezuschlag) geführt (BGE 136 V 209 E.
 
10; 
Urteil des Bundesgericht 9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 2011, E.
 
4.4.2). Weil der nach
 altem Recht ausgerichtete Pflegebeitrag in die 
Hilflosenentschädigung
 überführt und die Hauspflegeregelung durch den Intensivpflegezuschlag ersetzt worden ist, sind - so das höchste Gericht - nach dem Willen des Gesetzgebers unter 
Art. 
14 IVG ausschliesslich solche Vorkehren zu zählen, welche von qua
li
fiziertem medizinischem Personal vorgenommen werden. Umgekehrt stellen Vor
kehren bei der Hauspflege, die keine medizinische Qualifikation erfordern, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG dar (BGE 136 V 206 E. 10.2).
    
Im vorgenannten Entscheid hatte das Bundesgericht zu beurteilen, ob die von 
der 
Kinderspitex
 am Bett eines an einem hirnstammnahen Tumor leidenden Klein
kindes durchgeführte Nachtwache mit Verabreichen von Tabletten und Durch
führung von 
Sondenernährung
 als medizinische Massnahme im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. 1 IVG zu gelten habe. Das Gericht kam zum Schluss, an
ge
sichts der Tatsache, dass die Eltern des Kindes alle medizinischen Massnah
men selber durchführten, dadurch aber an ihre Grenzen gelangten und in den Akten 
wiederholt auf die Notwendigkeit einer Entlastung der Eltern hingewie
sen wor
den
 sei, sei die Feststellung der Vorinstanz nicht zu beanstanden, wo
nach die frag
lichen Verrichtungen der Entlastung der Eltern dienten und nicht den Einsatz 
einer diplomierten Krankenschwester erforderten, womit es an me
dizinischen Mass
nahmen im Sinne von 
Art. 
13 und 14 IVG fehle. Dem durch das 
Geburts
gebrechen
 erforderlichen pflegerischen Mehraufwand der Eltern sei im Rahmen 
der 
Hilflosenentschädigung
 und des Intensivpflegezuschlags Rech
nung zu tragen
 (BGE 136 V 209 E. 11.1).
3.2.2
    
Nicht anders verhält es sich vorliegend. Auch hier werden alle Massnahmen weit
gehend von den Eltern (
Urk.
 1 S. 6, siehe auch Urk. 8/286/2
 und
 Urk. 8/258/5-6
)
 
beziehungsweise während dem Aufenthalt des Beschwerdefüh
rers im heilpäda
go
g
ischen Kindergarten durch eine dort anwesende - angeleitete - Person (
Urk. 
1 
S.
 
6) durchgeführt. Weder zählen Eltern ohne genügende berufliche (medizini
sche) Fachausbildung zu den Hilfspersonen im Sinn von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG
, 
noch gilt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, die eine medizinisch nicht
 geschulte Person durchzuführen in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden 
kann), als medizinische Massnahme im genannten Sinn (BGE 136 V 209 E.
 
7). Dass
 die Eltern bei der aktenkundig intensiven Überwa
chung des Beschwerde
führers an ihre Grenzen stossen, ist denn aber mehr als verständlich. Nach den 
dargelegten Grundsätzen (E.
 
3.2.1) vermag dies aber nicht zu genügen, um die beantragten Leistungen der 
Kinderspitex
 als solche im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a IVG zu qualifizieren. Wenn auch die behan
delnde Ärztin von der Not
wendigkeit einer Überwachung durch medizinisch geschultes Personal auszu
gehen scheint (E.
 
3.1), bestätigt sich durch die Akten
lage, dass die im Streit 
stehenden Leistungen der Entlastung der Eltern dienen sollen. So führte die Mutter
 des Beschwerdeführers im Januar 2014 gegenüber der Abklärungsperson 
der Beschwerdegegnerin aus, sie sei am Ende ihrer Kräfte und benötige dring
end
 Entlastung. Weil sie den bereits eingesetzten 
Hilfsperso
nen
 (Entlastungsdienst, 
D.___
, Schulwegbegleitern, Schulpersonal) nicht vollumfänglich Vertrauen
 schenken könne, möchte sie regelmässig 
Fachperso
nal
 der 
Kinderspitex
 bean
spruchen (
Urk. 
8/259/3). Auch der Kinderarzt des Be
schwerdeführers hält 
–
 ins
besondere zur Entlastung der Eltern - eine professio
nelle Überwachung für an
gezeigt (
Urk. 
3/5). Es ist im Weiteren nicht einsichtig, dass die Überwachung des Beschwerdeführers nicht durch eine angeleitete Per
son erfolgen könnte. Weder ist im Rahmen der Mustersensitivität des Beschwer
deführers noch zur Kontrolle der Körpertemperatur eine medizinische 
Fachper
son
 zwingend von Nöten. Für 
Anfallssituationen besteht sodann ein 
Notfall
schema
, welches die Gabe von Sirup
 
beziehungsweise von Tropfen gegen Fieber sowie eines Nasensprays oder 
Klister
s
 bei tonisch-klonischem Anfall umfasst (
Urk. 
8/292/2). Solche Verabreichungen können ohne weiteres von einer dazu angeleiteten Person durchgeführt werden, was denn - wie bereits erwähnt - von den Eltern des Beschwerdeführers mit grossem Einsatz auch umgesetzt wird. Dass andere Interventionen, welche all
fällig als medizinische Leistungen im vorgenannten Sinn zu werten wären, in 
Frage stünden, wird weder geltend ge
macht, noch ergibt sich solches aus den Akt
en. Vielmehr ist, sofern eine 
An
fallskupierung
 nicht möglich ist, die unver
züg
liche Überführung des Beschwer
deführers in ärztliche Behandlung uner
lässlich
, woran auch die Anwesenheit ei
ner Fachperson der 
Kinderspitex
 nichts änder
te.
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass die im Streit stehenden Leistungen der 
Kin
derspitex
 nicht als medizinische Massnahmen im Sinne von 
Art. 
14 
Abs. 
1 
lit
. a 
IVG zu qualifizieren sind, womit die Anwendung des vom Beschwerdeführer an
geführten IV-Rundschreibens Nr. 308 zum Vornherein ausser Betracht fällt. Dem
 durch die intensive Überwachung des Beschwerdeführers begründeten pflegeri
schen Mehraufwand der Eltern ist damit über die 
Hilflosenentschädi
gung
 und 
den Intensivpflegezuschlag Rechnung zu tragen (BGE 136 V 209 E.
 
11.2). Solche
 Leistungen wurden denn unter Berücksichtigung eines Mehrauf
wandes für be
sonders intensive Überwachung von vier Stunden täglich (
Urk. 
8/258/6) bereits 
verfügt (
Urk. 
8/170; 
Urk. 
8/302: Intensivpflegezuschlag für 6 Stunden Mehrauf
wand).
3.2.3
    
Der Vollständigkeit halber ist auf die Urteile des Bundesgerichts hinzuweisen, wonach - eine unveränderte Rechtslage vorausgesetzt - ein Anspruch gegen den Krankenversicherer für Leistungen behandlungspflegerischer Natur auch dann be
stehen kann, wenn die versicherte Person bereits Leistungen nach 
Art. 
13 und 
Art. 
14 IVG bezieht (9C_886/2010 vom 1
0. 
Juni 201; 9C_43/2012 vom 1
2. 
Juli 2012).
4.
    
Diese Erwägungen führen zur vollständigen Abweisung der Beschwerde.
5
.
    
Die Kosten des Verfahrens sind auf 
Fr. 
4
00.-- festzulegen und ausgangsgemäss vom Beschwerdeführer zu tragen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG).
6
.
6
.1
    
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilli
gung der unentgeltlichen 
Prozess
führung
 und 
Verbeiständung
 erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche 
Verbeistän
dung
 notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 61, 98 V 117).
    
Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass die G
e
such stellende Person sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Pro
zesses erschöpft hat. Bei der Prüfung der Bedürftigkeit des Beschwerdefüh
rers sind
 vorliegend ergänzend die finanziellen Verhältnisse der Eltern zu be
rück
sich
tigen, da 
die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechts
pflege der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nachgeht und zur Unter
halts
pflich
t der Eltern gegenüber ihren minderjährigen Kindern auch der Rechts
schutz ge
hört (BGE 127 I 202 E. 3d).
6
.2
    
Die Eltern des Beschwerdeführers verfügen über frei bewegliches Vermögen von rund 
Fr. 
50‘000.-- (
Urk. 
11/14). Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Freibetrages von 
Fr. 
25‘000.-- für den Beschwerdeführer und seine Eltern ver
bleibt noch frei verfügbares Vermögen von 
Fr. 
25‘000.--, weshalb es bereits aus dieser Sicht an der Bedürftigkeit mangelt. Abgesehen davon sind die Eltern des Beschwerdeführers auch in der Lage, die anfallenden Anwaltskosten und Ge
richtskosten aus ihrem frei verfügbaren Einkommen zu decken (vgl. Verfahren IV.2014.00883).
    
Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechts
pflege ist mithin infolge fehlender Bedürftigkeit abzuweisen.
Das Gericht beschliesst:
    
Das Gesuch des Beschwerdeführers vom 9. September 2014 um unentgeltliche 
Rechts
vertretung
 und unentgeltliche Prozessführung wird abgewiesen.
und erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
4
00
.-- werden 
dem
 
Beschwerdeführer
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Procap
 Schweiz
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstF. Brühwiler