zh_sozialversicherungsgericht · KV.2010.00005 · 2010-04-22 · de
AUSSTEHENDE PRÄMIEN, WELCHES VERSICHERUNGMODELL LIEGT DER ABGESCHLOSSENEN OBLIGATORISCHEN KRANKENPFLEGEVERSICHERUNG ZUGRUNDE


KV.2010.00005


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 22. April 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


ASSURA Kranken- und Unfallversicherung


avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Assura Kranken- und Unfallversicherung


Rechtsabteilung


Freiburgstrasse 370, Postfach, 3018 Bern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 30. Juni 2009 mahnte die ASSURA Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: ASSURA) A.___ letztmals, die ausstehenden Prämien für die obligatorische Krankenversicherung seines Sohnes B.___ (geboren 2000) und seiner Tochter C.___ (geboren 2006) für das Jahr 2009 von je Fr. 240.10 zuzüglich je Fr. 30.00 Mahnkosten zu bezahlen (Urk. 7/12a-b). Den vom Versicherten gegen den Zahlungsbefehl in der Betreibung Nummer 139412 des Betreibungsamtes D.___ (ohne Angabe eines Grundes) erhobenen Rechtsvorschlag (Urk. 7/14) beseitigte die ASSURA mit Verfügung vom 30. September 2009 für den Betrag von Fr. 540.20 (zuzüglich 5 % Verzugszins und Fr. 50.00 für die Kosten des Zahlungsbefehls; Urk. 7/15 S. 2).


         Die dagegen vom Versicherten am 8. November 2009 erhobene Einsprache (Urk. 7/16) wies die ASSURA mit Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2009 (Urk. 7/17 = Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2009 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 25. Januar 2010 Beschwerde unter anderem mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben (Urk. 1 S. 2). Gleichzeitig beantragte er die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (Urk. 1 S. 2 Ziff. 2), worauf mit Verfügung vom 4. Februar 2010 mangels Rechtsschutzinteresses jedoch nicht eingetreten wurde (Urk. 4).


         Mit Beschwerdeantwort vom 24. Februar 2010 schloss die ASSURA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Dem Versicherten wurde die Beschwerdeantwort vom 24. Februar 2010 am 30. März 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 10).


 


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.       Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.       In Anwendung von § 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, welcher die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts regelt, ist auf die vom Beschwerdeführer erhobenen Anträge, es sei die Beschwerdegegnerin aufsichtsrechtlich zu sanktionieren und wegen Nötigung, Erpressung, Begünstigung und falscher Anschuldigung gemäss § 21 Abs. 1 der Strafprozessordnung (StPO) strafrechtlich zu verzeigen, nicht einzutreten (Urk. 1 S. 2).


 


3.


3.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial-versicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie finden unter anderem im Bereich der Zulassung und Ausschluss von Leistungserbringern (Art. 35 - 40 und 59 KVG) und im Bereich der Tarife, Preise und Globalbudget (Art. 43 - 55 KVG) keine Anwendung (Art. 1 Abs. 2 lit. a und b KVG).


3.2     Die soziale Krankenversicherung umfasst nach Art. 1a Abs. 1 KVG die obli-gatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeldversicherung.


         Die Beschwerde vom 25. Januar 2010 (Urk. 1) richtet sich gegen den Ein-spracheentscheid vom 3. Dezember 2009 (Urk. 2). Gegenstand dieses Entscheids sind ausschliesslich Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sowie Mahnspesen und Verzugszins für fällige Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.


3.3     Gemäss Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen.


3.4     Gemäss Art. 64a KVG hat der Versicherer die versicherte Person schriftlich zu mahnen, ihr eine Nachfrist von dreissig Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen, wenn sie die fälligen Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt (Abs. 1). Bezahlt die versicherte Person trotz Mahnung nicht und wurde im Betreibungsverfahren ein Fortsetzungsbegehren bereits gestellt, so schiebt der Versicherer die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten vollständig bezahlt sind (Abs. 2). Solange säumige Versicherte die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt haben, können sie in Abweichung von Artikel 7 KVG den Versicherer, abgesehen von hier nicht interessierenden Ausnahmen, nicht wechseln (Abs. 4).


 


4.


4.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer zu Recht zur Bezahlung des Betrages von Fr. 480.20 zuzüglich Mahnspesen von Fr. 60.00 und Kosten für den Zahlungsbefehl in der Höhe von Fr. 50.00 sowie Verzugszins zu 5 % verpflichtet hat.


4.2     Der vom Beschwerdeführer eingereichten Prämienübersicht des Bundesamts für Gesundheit für das Jahr 2009 (Urk. 3/1) geht hervor, dass er für seine beiden Kinder B.___ und C.___ die günstigste obligatorische Krankenpflegeversicherung, nämlich diejenige im Hausarztmodell PHA der Beschwerdegegnerin mit Einschluss der Unfalldeckung abschliessen wollte.


         Auf den von der Beschwerdegegnerin zugesandten Antragsformularen um Aufnahme in die Krankenversicherung konnte der Beschwerdeführer zwischen BASIS und HAUSARZTMODELL wählen. Der Beschwerdeführer wählte das Hausarztmodell mit Unfalldeckung, einer Jahresfranchise von Fr. 0.00 und einer der Prämienübersicht des Bundesamts für Gesundheit entsprechenden Monatsprämie von Fr. 52.80 (Urk. 3/2a, Urk. 3/3a). Dass es beim Hausarztmodell jedoch zwei Versicherungsmodelle gibt, ist allein aus den Antragsformularen nicht ersichtlich und wurde erstmals mit Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 16. Juni 2009 (Urk. 7/10) dargelegt. Demnach besteht im Rahmen des Hausarztmodells die Wahl zwischen dem Hausarztmodell Pharmed (PHA) mit einer Monatsprämie von Fr. 52.80, welches eine eingeschränkte Wahl des Arztes und der Medikamentenabgabestelle (Apotheke) beinhaltet, und dem Hausarztmodell (MF) mit einer Monatsprämie von Fr. 63.00, welches im Gegensatz zu Pharmed eine frei Wahl der Apotheke zulässt (Urk. 7/10 S. 1, Urk. 6 S. 3).


         Ob der Beschwerdeführer selbst oder ein unabhängiger Versicherungsvermittler auf den Antragsformularen als Monatsprämie Fr. 52.80 vermerkte, ist anhand der gegenteiligen Angaben der Parteien (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/8-9) weder nachvollziehbar, indes auch nicht relevant. Vielmehr hätte das Missverständnis betreffend die Höhe der Monatsprämie vor dem definitiven Abschluss der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgeräumt werden können, hätte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer die beiden unter dem Titel Hausarztmodell laufenden Versicherungsmodelle Hausarztmodell Pharmed (PHA) und Hausarztmodell (MF) erläutert und offengelegt. Unklar ist ebenfalls, wie und unter welchen Umständen die in den Antragsformularen mit einem Stempel E.___ und einem handschriftlichen Datum iO7/1/09 bestätigte Erhöhung der Monatsprämie auf Fr. 63.00 zustande kam (Urk. 3/2b, Urk. 3/3b, Urk. 7/7-9). Während der Beschwerdeführer eine nachträgliche Manipulation der Vertragsunterlagen durch einen Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin behauptete (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/7 S. 1, Urk. 7/9 S. 1), brachte die Beschwerdegegnerin vor, ein unabhängiger Versicherungsvermittler habe den Beschwerdeführer darauf hingewiesen, dass die Prämie von Fr. 52.80 nicht stimme, sondern Fr. 63.00 betrage (Urk. 7/8 S. 1, Urk. 2 S. 5).


         Angesichts dessen, dass der Beschwerdeführer auf den Antragsformularen einerseits das Hausarztmodell wählte und anderseits die Monatsprämie von Fr. 52.80 genannt wurde, was er am 15. Dezember 2008 mit seiner Unterschrift bestätigte, brachte er unmissverständlich zum Ausdruck, für seine beiden Kinder eine obligatorische Krankenpflegeversicherung Hausarzt PHA abschliessen zu wollen (Urk. 3/2a, Urk. 3/3a).


         Vor diesem Hintergrund liegen keine gegenseitigen übereinstimmenden Will-lensäusserungen vor, wonach der Beschwerdeführer - wie von der Beschwer-degegnerin behauptet (Urk. 2 S. 3, Urk. 6 S. 3) - das Versicherungsmodell Hausarzt (MF) mit einer Monatsprämie von Fr. 63.00 gewählt habe. Daran vermag auch das Schreiben des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 13. Juli 2009 (Urk. 7/20) nichts zu ändern, zumal selbst das BAG darauf hinwies, die geschuldeten Beträge seien korrekt, sofern die beiden Kinder mit einem Hausarztmodell ohne Franchise versichert seien. Gerade hiefür fehlen jedoch die gegenseitigen übereinstimmenden Willensäusserungen.


4.3     Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die beiden Kinder des Beschwerdeführers ab 1. Januar 2010 bei der Beschwerdegegnerin mit dem Versicherungsmodell Pharmed (PHA) unter Einschluss der Unfalldeckung, einer Franchise von Fr. 0.00 und einer Monatsprämie von Fr. 52.80 obligatorisch grundversichert sind. Der Beschwerdeführer kann folglich nicht zur Bezahlung einer Monatsprämie von Fr. 63.00 verpflichtet werden.


4.4     Die mit Zahlungsbefehl Nr. 139412 des Betreibungsamtes D.___ vom 12. Au-gust 2009 angehobene Betreibung ist aufzuheben und der hiegegen erhobene Rechtsvorschlag vom 17. September 2009 ist zu bestätigen. In Gutheissung der Beschwerde ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2009 somit aufzuheben.


 


5.       Dem Beschwerdeführer ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da sein Arbeitsaufwand und seine Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.


 


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Assura Kranken- und Unfallversicherung vom 3. Dezember 2009 aufgehoben.


           Im Übrigen ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Dem Beschwerdeführer wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Assura Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).