zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.00562 · 2018-08-28 · de
Keine Kostengutsprache für Gendiagnostik mangels Hinweis auf allfälliges Geburtsgebrechen, keine Kostengutsprache für Ergotherapie mangels ärztlicher Indikation; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00562
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
28. August 2018
in Sachen
X.___
, geb. 2012
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Y.___
dieser vertreten durch Rechtsanwältin Pia Dennler-Hager
Anwaltsbüro Pia Dennler, Weinberg
Steiggasse 3, Postfach 1712, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren am 1
0. 
September
 
2012, wurde von seinen Eltern am 3
0. 
Juni 2016 bei der Invalidenversicherung angemeldet (
Urk. 
14/4). Die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, stellte nach Eingang von medizinischen Unterlagen (
Urk. 
14/1, 
Urk. 
14/10) mit Vorbescheid vom 3
0. 
Novem
ber
 
2016 in Aussicht, keine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen (
Urk. 
14/12). Dagegen wurden am 1
7. 
Februar 2017 Einwände erhoben (
Urk. 
14/18). Mit Verfügung vom 
8. 
März 2017 lehnte die IV
Stelle eine Kosten
gutsprache für medizinische Massnahmen ab (
Urk. 
14/26 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 
8. 
März 2017 (
Urk. 
2) erhob der Vater des Versicherten 
am 
18./1
9. 
Mai 2017 Beschwerde (
Urk. 
1, 
Urk. 
4).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
August 2017 (
Urk. 
13) die Abweisung der Beschwerde.
    
Mit Eingabe vom 3
0. 
August 2017 stellte der Versicherte, nunmehr anwaltlich vertreten, verschiedene Anträge (
Urk. 
16). 
    
Mit Gerichtsverfügung vom 1
2. 
September 2017 (
Urk. 
21) wurde antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
16 S. 2 
Ziff. 
2) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt. 
    
Mit Gerichtsverfügung vom 2
4. 
November 2017 (
Urk. 
24) wurde der Antrag auf Beiladung des Krankenversicherers (vgl. 
Urk. 
16 S. 2 
Ziff. 
1) abgewiesen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.%2 
Gemäss 
Art. 
13 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben 
V
ersicherte bis
 zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Ge
brechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG). 
Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang 
der Verordnung über Ge
burts
gebrechen (
GgV
) 
aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpas
sung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht über
steigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behand
lung eines 
Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach be
währter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den the
rapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
 
1.2
    
G
emäss 
Art. 
12 
Abs. 
1 
IVG haben 
Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Lei
dens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
    
 
1.3
    
Art. 
45 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche
rungsrechts (ATSG) bestimmt, dass der Versicherungsträger die Kosten der Abklärung übernimmt, soweit er die Massnahmen angeordnet hat. Hat er keine Mas
s
nah
men angeordnet, so übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Mass
nahmen für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich waren oder Bestand
teil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden. Unerlässlich sind Abklärun
gen, wenn die entsprechende Massnahme im Rahmen der Unter
su
chungs
pflicht eben
falls anzuordnen gewesen wäre, was jedoch nicht erfolgt ist (vgl. dazu 
Ueli
 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
2. 
Aufl.
, Zürich
 2009, N 13 
z
u 
Art. 
45).
    
E
ine entsprechende Bestimmung - zugeschnitten auf die Invalidenversicherung
 -
 
findet sich in 
Art. 
78 
Abs. 
3 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV). Laut dieser Bestimmung werden die Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Versicherung getragen, wenn die Massnahmen durch die IV-Stelle ange
ordnet wurden oder, falls es an einer solchen Anordnung fehlt, soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Eingliederungsmassnahmen bilden. Damit setzt 
Art. 
78 
Abs. 
3 IVV für den Fall, dass die Massnahme von der IV-Stelle nicht angeordnet wurde, in Abweichung von 
Art. 
45 
Abs. 
1 ATSG eine nachfolgende 
Leistungszusprache
 voraus (vgl. 
Kieser
, 
a.a.O.,
 N 14 zu 
Art. 
45; BGE 97 V 236). 
1.4 
    
Das K
reisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Inva
lidenversicherung (KSME) 
bestimmt in
 Ziffer 1020
 
Abs. 
1 Folgendes: 
W
enn Beschwerden des Kindes, sowie klinische und
 
laborchemische Untersu
chungen auf ein Geburtsgebrechen hinweisen, eine eindeutige Diagnose jedoch nur mit genetischen Testverfahren gesichert werden kann, so kann die IV auf fachärztliche Indikation im Einze
lfall die Kosten für genetische
 Abklärungen übernehmen. Hingegen sind genetische Beratungen von der Invalidenversiche
rung nicht zu übernehmen, es sei denn, sie wurden von dieser angeordnet.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) davon aus, Kosten für medizinischen Massnahmen könnten bei Geburtsgebrechen ge
mäss 
Art. 
13 IVG und allenfalls gemäss 
Art. 
12 IVG übernommen werden (S. 1 unten). Ein Geburtsgebrechen liege nicht vor und auch die Anspruchsvorausset
zungen von 
Art. 
12 IVG seien nicht erfüllt (S. 1 f.). 
Eine genetische Diagnostik könne nicht übernommen werden, denn 
Rz
 102
0 KSME sei nur anwendbar, wenn ein Verdacht auf ein Geburtsgebrechen bestehe, was hier nicht zutreffe (S. 2). Ergotherapie könne nicht übernommen
 werden, da angesichts der ausgeprägten Entwicklungsverzögerung die Leidensbehandlung im Vordergrund stehe (S. 2 un
ten). 
2.2
    
I
n der Beschwerde (
Urk. 
1) und 
in der Beschwerdeergänzung (
Urk. 
16) 
wurde un
ter näher dargelegten Gründen, auf die verwiesen wird, sinngemäss vorgebracht, dass die festgestellten Diagnosen eines allgemeinen Entwicklungsrückstandes un
klarer Ätiologie mit Mikrozephalie, muskulärer Hypotonie sowie morphologi
schen Auffälligkeiten die Übernahme der Kosten für eine genauere genetische Untersuchung sowie der Kosten für eine ganzheitliche heilpädagogische Frühför
derung, zu der auch Ergotherapie gehöre, durch die Beschwerdegegnerin recht
fertigten. Eventuell sei die Sache zum Entscheid über das Vorliegen eines Ge
burts
gebrechens zurückzuweisen. 
3.
3.
1
    
I
m 
Bericht vom 
2. 
Juli 2015 über eine am 
Z.___
 am 2
1. 
und 2
7. 
Mai
 
2015 erfolgte entwicklungspädiatrische Untersuchung (
Urk. 
14/10/4-7) wurde folgende Beurteilung abgegeben (S. 1 unten):
- 
sprachbetonter allgemeiner Entwicklungsrückstand (ICD-10 F83)
- 
Dysmorphiezeichen
- 
generelle Hypotonie
- 
Mikrozephalie
    
In der zusammenfassenden Beurteilung wurde unter anderem ausgeführt, es zeige sich aktuell eine allgemeine Entwicklungsverzögerung in allen Entwicklungsbe
reichen mit einer kognitiven Entwicklung einem zirka 21-Monatigen und einer fein- und grobmotorischen Entwicklung einem zirka 26-Monatigen entspre
chend. Es besteht zusätzlich eine deutliche Sprachentwicklungsstörung, sowohl für die Muttersprache Türkisch als auch für die Zweitsprache Deutsch. Es werde daher die Einleitung einer ganzheitlichen Förderung im Sinne der heilpädagogi
schen Frühförderung empfohlen (S. 3 unten).
    
Aufgrund des aktuellen emotionalen Entwicklungsstandes mit nur geringer Aus
dauer und intermittierendem Trotzverhalten erschein
e
 der Versicherte für eine logopädische Therapie noch nicht bereit und wäre wahrscheinlich überfordert. Da die Sprachförderung auch Bestandteil der ganzheitlichen heilpädagogischen Frühförderung sei, werde empfohlen, vorerst den Beginn der Logopädie zu ver
schieben (S. 3 f.)
    
Die Ätiologie der allgemeinen Entwicklungsverzögerung sei unklar. Im Hinblick auf die zusätzlichen Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung sei den Eltern die Vorstellung in der genetischen Sprechstunde vorgeschlagen worden (S. 4 oben).
3.2
    
Im Bericht vom 1
3. 
Juni 2016 über eine am 
9. 
und 1
7. 
Mai 2016 erfolgte ent
wicklungspädiatrische Untersuchung im 
Z.___
 (
Urk. 
14/10/8-11
) 
wurde 
unter an
derem ausgeführt, der Versicherte zeige im Rahmen seiner Entwicklungsge
schwindigkeit unter entsprechender Förderung schöne Fortschritte. Aufgrund der vorliegenden Befunde benötige er auch nach der für August 2017 geplante
n
 Ein
schulung weiter maximale Unter
s
tützung (S. 3 unten). 
    
Die Ätiologie 
des allg
emeinen
 Entwicklungsrückstandes sei weiterhin unklar. 
E
ine genetische Ursache 
liege mit hoher Wahrscheinlichkeit 
vor. Weitere Unter
suchungen seien diesbezüglich über das Institut für Med
izinische 
Genetik geplant
 (S. 4 oben)
.
3.3
    
Mit Schreiben vom 
1
6. 
Juni 2016
 l
ehnte 
der 
Krankenversicherer
 ein ihm am 2
7. 
April 2016 vom Institut für Medizinische Genetik gestelltes Gesuch um Kos
tenübernahme ab
 
(
Urk. 
20/11).
3.4
    
Am 1
6. 
Juni 2016 unterbreiteten die Ärztinnen des Instituts für Medizinische Ge
netik der Beschwerdegegnerin ein Kostengutsprachegesuch (
Urk. 
14/1). Darin führten sie aus, der Versicherte weise einen allgemeinen Entwicklungsrückstand, vor allem im sprachlichen Bereich, unklarer Ätiologie auf, der mit einer Mikro
zephalie, einer muskulären Hypotonie sowie morphologischen Auffälligkeiten einhergehe. Nach Zusammenschau der Symptomkonstellation sei ihnen eine kon
krete Zuordnung zu einer Erkrankung nicht möglich, eine genetische Ätiologie liege dem komplexen Erkrankungsbild jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit zu
grunde. 
Differentialdiagnostisch 
zögen sie
 ein atypisches Coffin-Siris-Syndrom in Betracht
 (S. 1 Mitte). Zur Ursachenklärung würden sie daher eine Hochdurch
satzsequenzierung der mit Coffin-Siris-Syndrom-assoziierten Gene in die Wege leiten (S. 1 unten).
3.5
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte in ihrem Bericht vom 1
4. 
Oktober 2016 (
Urk. 
14/10/1-3) aus, sie habe den Versi
cherten seit seiner 
Geburt bis Oktober 2015 behandelt (
Ziff. 
2.1). Als Diagnose nannte sie einen Verdacht auf Coffin-Siris-Syndrom (
Ziff. 
1.1). 
3.6
    
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 2
5. 
November 2016 (
Urk. 
14/11/2) unter Bezugnahme auf die im Bericht des 
Z.___
 getroffenen Fest
stellungen (vgl. vorstehend E. 3.1) aus, es seien keine Kriterien für ein Geburts
gebrechen erfüllt, daher könne auch die genetische Diagnostik nicht übernommen werden. Sollte sich bei der genetischen Diagnostik doch ein Geburtsgebrechen ergeben, könne ein neuer Antrag gestellt werden. 
3.7
    
In einer weiteren Stellungnahme vom 
1. 
März
 
2017 (
Urk. 
14/25) führte 
Dr. 
B.___
 aus, die beim Versicherten geschilderten Symptome von Hypotonie, Mikrozephalie, allgemeinem Entwicklungsrückstand und morphologischen Auf
fälligkeiten gäben keinen konkreten Hinweis auf ein konkretes G
eburtsgebrechen. 
Rz
 1020 KSME könne 
nicht angewendet werden, wenn ein Syndrom vermutet 
werde
, das nicht zu den
 
anerkannten 
Geburtsgebrechen zähle (S. 2 oben). 
    
Zu
 einer allfälligen
 Kostenübernahme für Ergotherapie führte sie aus, medizinisch sei bei einer Entwicklungsverzögerung Ergotherapie unter Umständen durchaus indiziert. Jedoch sei eine (solche) ganzheitliche Förderung nicht Inhalt von 
Art. 
12 IVG. Medizinische Massnahmen nach 
Art. 
12 IVG müssten die zukünfti
gen Eingliederungschancen in den freien Arbeitsmarkt fördern, reine Leidensbe
handlung könne nach 
Art. 
12 IVG nicht übernommen werden (S. 2 Mitte).
4.
4.1
    
Genetische Untersuchungen sind gemäss dem klaren Wortlaut von 
Rz
 1020 KSME (vorstehend E. 1.4) von der Beschwerdegegnerin nur dann zu übernehmen, wenn 
Beschwerden des Kindes, sowie klinische und laborchemische Untersuchungen auf ein Geburtsgebrechen hinweisen
. 
Die RAD-Pädiaterin hat mit entsprechender Begründung festgehalten, dass sich aus den beim Versicherten festzustellenden Symptome
n
 kein konkreter Hinweis auf ei
n konkretes Geburtsgebrechen erg
ebe
 (vorstehend E. 3.7). Dies ist eine fach
medizinische Feststellung, von der abzuweichen keine Veranlassung besteht
, zumal in den übrigen medizinischen Unterlagen ebenfalls kein entsprechender Hin
weis ersichtlich ist. A
uch b
eschwerdeweise wurden keine anderen ärztlichen Be
urteilungen angeführt, insbesondere keine von der RAD-Beurteilung abwei
chende, sondern es wurde - soweit ersichtlich - in der 42-seiti
gen Beschwerdeer
gänzung (
Urk. 
16
) nicht einmal behauptet, es könnte ein anerkanntes Geburtsge
brechen vorliegen, also auch nicht welches.
    
Damit fehlt es an einer zwingenden Anspruchsvoraussetzung für eine Kosten
übernahmepflicht für allfällige genetische Untersuchungen.
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin hat auch eine Kostenübernahme für Ergotherapie abge
lehnt. Nebst der - zutreffenden - Begründung seitens des RAD (vorstehend E. 3.7) ist 
diesbezüglich entscheidend, dass in den Berichten über die entwicklungspädi
atrischen Abklärungen im 
Z.___
 weder im Jahr 2015 (vorstehend E. 3.1) noch im Jahr 2016 (vorstehend E. 3.2) eine Ergotherapie vorgeschlagen wurde. Vielmehr wurden 
eine 
„
ganzheitliche heilpädagogische Frühförderung
“
 und (später) Logo
pädie empfohlen
, was offensichtlich etwas 
anderes
 ist als Ergotherapie
. 
    
Damit fehlt es bereits an der medizinischen Indikation für eine Ergotherapie, wes
halb keine Pflicht zur Kostenübernahme bestehen kann.
4.3
    
Zusammenfassend erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, womit die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 
5.
5.1
    
Die Verfahrenskosten gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG
 sind ermessensweise auf 
Fr. 
600.-- festzusetzen, ausgangsgemäss der 
beschwerdeführenden
 Partei aufzu
erlegen und infolge bewilligter unentgeltlicher Prozessführung einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen, dies unter Hinweis auf 
§ 
16 
Abs. 
4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
).
5.2
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin hat von der ihr eingeräumten Möglichkeit, eine Honorarnote einzureichen (
Urk. 
24 S. 3 
Ziff. 
2 
Abs. 
3), keinen Gebrauch ge
macht. Sie ist damit für vergütungsfähige Aufwendungen ermessensweise beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit 
Fr. 
1’900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 
 
Das Gericht erkennt: 
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt
, zufolge Ge
währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse 
genommen. 
Der Zahlungspflichtige wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Pia
 
Dennler-Hager, Winterthur,
 wird mit 
Fr. 
1’900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
Der Beschwerdeführer
 wird 
auf die Nachzahlungspflicht ge
mäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Pia Dennler-Hager
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher