zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00152 · 2007-12-18 · de
Leistungseinstellung bezüglich organischer Beschwerden, Leistungsverweigerung bezüglich der psychischen Leiden


UV.2006.00152


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Vieli


Urteil vom 18. Dezember 2007


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach 6378, 8023 Zürich


 


gegen


 


Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV


Abteilung Unfall, Rechtsdienst


Rue de la Gare 18, Case postale 1251, 1820 Montreux


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     F.___, geboren 1957, war seit dem 1. September 2001 von der B.___ AG, ___, angestellt und teilzeitlich in deren Hotel A.___ als Aushilfszimmermädchen tätig. Durch ihre Arbeitgeberin war F.___ obligatorisch bei der Hotela Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins (nachfolgend: Hotela) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert (Unfallmeldung vom 2. Oktober 2001, Urk. 10/1). 


1.2     Am 27. September 2001 wurde F.___ auf einem Fussgängerstreifen von einem Auto angefahren, wobei sie sich erst auf der Motorhaube des nun stehenden Autos abstützte, in der Folge aber nach hinten zuerst aufs Gesäss fiel und hernach mit dem Hinterkopf auf dem Asphalt aufschlug (vgl. Polizeirapport vom 3. Oktober 2001, Urk. 10/2 S. 8). 


1.3     Im Stadtspital Triemli Zürich, wohin F.___ vom Unfallverursacher gefahren wurde, wurde eine nicht dislozierte Längsfraktur der Schädelkalotte occipital rechts diagnostiziert. Die Versicherte wurde am 1. Oktober 2001 bei voller Arbeitsunfähigkeit bis 5. November 2001 und zur Nachkontrolle beim Hausarzt entlassen (Urk. 10/3). 


1.4     In der Folge nahm F.___ keine Arbeitstätigkeit mehr auf (vgl. Unfallschein, Urk. 10/7). 


1.5     Mit Brief vom 24. Januar 2003 wurde F.___ die als Nebenbeschäftigung ausgeübte Tätigkeit bei der C.___ AG per 30. April 2003 gekündigt (Urk. 10/8). 


1.6     Dr. med. D.___, Innere Medizin FMH, der die Versicherte seit der Spitalentlassung betreute, hielt in seinem Zwischenbericht vom 20. Februar 2002 zu Händen der Hotela fest, F.___ leide nach wie vor unter einer cervicalen Symptomatik, insbesondere chronischen Kopfschmerzen parietal und frontal, sowie Konzentrationsstörungen. Er empfahl daher eine stationäre Abklärung (Urk. 10/9). 


1.7     Vom 9. Januar bis zum 20. Februar 2002 hielt sich F.___ in der Rehaklinik Bellikon auf (Austrittsbericht vom 26. Februar 2002, Urk. 10/11, sowie neuropsychologischer und psychopathologischer Bericht vom 27. Februar 2002, Urk. 10/10). 


1.8     Am 31. Mai 2002 berichtete Dr. D.___ der Hotela, dass insgesamt unter psychiatrischer Therapie eine Verbesserung eingesetzt habe. Es bestehe aber eine deutliche Einschränkung der Halswirbelsäulen(HWS)-Beweglichkeit. Die volle Arbeitsunfähigkeit bestehe nach wie vor (Urk. 10/13). 


1.9     Am 25. September 2002 meldete sich F.___ zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung an (Urk. 10/15). Mit Verfügung vom 10. November 2006 lehnte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Ausrichtung einer Invalidenrente ab. Die hiergegen erhobene Beschwerde wies das hiesige Gericht mit heutigem Entscheid ab (Prozess Nr. IV.2006.01142). 


1.10   Am 20. Oktober 2002 erstattete Dr. D.___ erneut Bericht an die Unfallversicherung. Darin äusserte er sich bezüglich einer künftigen Arbeitsaufnahme eher pessimistisch, da der bisherige Verlauf trotz intensivster Bemühungen kaum eine Verbesserung gebracht habe. Als Diagnose nannte er einen Status nach commotio cerebri (milde traumatische Hirnverletzung) am 27. September 2001 mit nicht dislozierter okzipitaler Schädelkalottenfraktur und HWS-Distorsionstrauma, eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Störung sowie eine Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion gemischt (Urk. 10/17). 


1.11   Die behandelnde Psychiaterin, Dr. med. E.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, verneinte am 22. November 2002 das Vorhandensein einer posttraumatischen Belastungsstörung, stellte dagegen die Diagnose einer posttraumatischen Anpassungsstörung (Angst und depressive Reaktion gemischt) mit Kopfschmerzen (Urk. 10/18). 


1.12   Am 27. Januar 2003 führte Dr. med. G.___, Fachärztin FMH für Neurologie, bei F.___ ein Elektroencephalogramm (EEG) durch. Dieses zeigte eine normale Grundaktivität ohne epilepsieverdächtige oder spezifische Elemente (Urk. 10/21). 


1.13   Dr. med. H.___, ebenfalls Fachärztin FMH für Neurologie, nahm die neurologische Untersuchung vor und diagnostizierte chronische posttraumatische Spannungstypkopfschmerzen sowie den Verdacht auf chronisches cervicovertebrales und cervicocephales Syndrom sowie Anpassungsstörung mit reaktiver depressiver Entwicklung (Urk. 10/25). 


1.14   Unter Wahrung der Mitwirkungsrechte (vgl. Urk. 10/33) liess die Hotela die Versicherte begutachten. Zu diesem Zweck wurde sie vom 20. bis zum 24. Dezember 2004 im Zentrum für Medizinische Begutachtung (ZMB), Basel,  polydisziplinär abgeklärt. Die untersuchenden Gutachter kamen nach erfolgter Abklärung zum Schluss, F.___ sei im angestammten Beruf als Zimmermädchen und/oder Raumpflegerin zu 100 % arbeitsfähig (Expertise vom 18. März 2005, Urk. 10/41). 


1.15   Mit Verfügung vom 30. August 2005 lehnte die Hotela gestützt auf das Gutachten des ZMB ihre Leistungspflicht bezüglich der organischen Beschwerden ab dem 1. Januar 2005 und bezüglich der psychischen Beschwerden grundsätzlich ab (Urk. 10/45). 


1.16   Am 30. September 2005 liess F.___ dagegen durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, Zürich, Einsprache erheben (Urk. 10/48). Auch die Krankenkasse der Versicherten, die Assura SA, erhob am 2. September 2005 vorsorglich Einsprache (Urk. 10/46), zog diese jedoch am 21. September 2005 wieder zurück (Urk. 10/47). 


1.17   Die Hotela hielt mit Einspracheentscheid vom 7. Februar 2006 an ihrer Auffassung fest (Urk. 2). 


 


2.


2.1     Am 3. Mai 2006 liess F.___ durch Rechtsanwalt Dr. Largier gegen den Entscheid der Hotela Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2): 


 


"       1.       In Aufhebung des Einspracheentscheids vom 7. Februar 2006 seien der Beschwerdeführerin auch nach dem 31. Dezember 2004 die gesetzlichen Leistungen auszurichten;


         2.       es sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und RA Dr. André Largier als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen;


   unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin." 


 


         Zur Begründung machte sie geltend, sie leide nach wie vor an Unfallfolgen, welche alle - sowohl die somatischen als auch die psychischen - gemäss den Gutachtern des ZMB auf den Unfall vom 27. September 2001 zurückzuführen seien. Unfallfremde Ursachen hätten die Gutachter ausdrücklich ausgeschlossen. Es handle sich auch nicht um ein "Versehen" der Gutachter, wie die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid behaupte, wenn im Gutachten der natürliche Kausalzusammenhang bejaht und unmissverständlich gesagt werde, dass die Beschwerdeführerin ausschliesslich an Unfallfolgen leide. 


         Die Adäquanzprüfung sei zudem verfrüht erfolgt. Diese sei nämlich gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses vorzunehmen. Im Gutachten hätten aber die Experten auf S. 30 und 37 bestätigt, dass durch weitere medizinische Behandlungen noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erreichen sei. Aus neurologischer Sicht sei zur Behandlung der chronischen Kopfschmerzen eine mindestens sechs Monate andauernde Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum vorgeschlagen worden, und aus psychiatrischer Sicht sei ebenfalls eine Behandlung empfohlen worden. 


         Aufgrund der Akten sei erstellt, dass die Beschwerdeführerin ein HWS-Distorsionstrauma erlitten habe. Dies gehe unmissverständlich aus dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 26. Februar 2002 hervor. Ausserdem sei diese Diagnose von den Dres. D.___ und G.___ bestätigt worden. Auch Dr. H.___ habe ein solches vermutet. Die Adäquanzprüfung sei daher nach der zu den Schleudertraumas bzw. den schleudertraumaähnlichen Verletzungen entwickelten Rechtsprechung zu prüfen. Bezüglich der einzelnen Kriterien werde an den Aussagen in der Einsprache festgehalten, auf welche verwiesen sei. 


2.2     Mit Eingabe vom 26. Mai 2006 (Urk. 6) substantiierte die Beschwerdeführerin ihr Begehren um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung entsprechend der Auflage in der Verfügung vom 8. Mai 2006 (Urk. 4) und legte dazugehörige Belege ins Recht (Urk. 7 und Urk. 8/1-20). 


2.3     Die Beschwerdegegnerin erstattete am 1. Juni 2006 die Beschwerdeantwort mit dem Begehren um Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). 


         Sie führte insbesondere an, es sei anfänglich im Triemlispital keine HWS-Distorsion diagnostiziert worden. Eine solche sei aufgrund des Unfallgeschehens denn auch auszuschliessen. Die Beschwerdeführerin sei nur leicht touchiert worden. Der Bericht der Rehaklinik Bellikon, in welchem vier Monate nach dem Unfall erstmals die Diagnose einer HWS-Distorsion gestellt werde, sei diesbezüglich somit nicht schlüssig und schliesslich durch das Gutachten des ZMB auch eindeutig widerlegt worden. Das Gutachten sei, was die medizinischen Schlussfolgerungen der einzelnen Teiluntersuchungen betreffe, schlüssig und nachvollziehbar und beruhe auf umfassenden Untersuchungen. Einzig die Folgerung, dass alle Beschwerden auf den Unfall zurückzuführen seien, widerspreche den Aussagen der einzelnen Fachärzte und sei nicht nachvollziehbar, zumal es sich bei der diagnostizierten Adipositas und der Osteochondrose um Krankheiten und nicht um Unfallfolgen handle. Im Bericht des Triemlispitals vom 26. November 2001 werde zudem darauf hingewiesen, dass keine neurologischen Ausfälle hätten festgestellt werden können, was im Gutachten vom ZMB bestätigt werde. Eine milde traumatische Hirnverletzung werde dort zwar diskutiert, aber lediglich als möglich erachtet. Sie sei damit auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bewiesen. Zudem könne eine solche laut den Gutachtern lediglich leicht gewesen sein, und allfällige hirnorganischen Defizite hätten sich 3 ½ Jahre nach dem Unfall zurückgebildet. Dafür spreche auch, dass die Neurologin Dr. G.___ im Jahr 2003 einen Normbefund festgestellt habe. Die einzige unmittelbar nach dem Unfall gestellte Diagnose sei die Schädel-Kalotten-Fraktur. Diese sei ohne Folgen abgeheilt, was in der Regel in 6-8 Wochen geschehe. 


         Was die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den Beschwerden angehe, so sei zu betonen, dass die Gutachter davon ausgehen würden, dass nur noch psychische Beschwerden feststellbar seien. Aus orthopädischer Sicht liege nämlich keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor, und es könne (abgesehen von der Osteochondrose) kein pathologischer Befund erhoben werden. Weiter lägen weder neurologische noch neuropsychologische Defizite vor, und allfällige hirnorganische Defizite hätten sich mittlerweile zurückgebildet. 


         Bezüglich der psychischen Beschwerden werde vermerkt, dass individuelle Bewältigungsstrategien und vorbestehende Persönlichkeitszüge bei der Anpassungsstörung eine grössere Rolle spielten als bei den übrigen Belastungsreaktionen. Eine Anpassungsstörung sei zudem eine Fehlverarbeitung des Unfalls, d.h. nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung sei der Unfall vom 27. September 2001 nicht geeignet, zu den diagnostizierten Störungen zu führen. Es liege damit gar keine spezifische unfalltraumatische Diagnose vor, weshalb sich die Überprüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs grundsätzlich erübrige. Sollte dennoch eine solche Prüfung durchgeführt werden, so sei die Auffassung der Gutachter zu bestätigen, dass es sich um einen leichten, allenfalls noch um einen mittleren Unfall im unteren Bereich handle. Die Beschwerdeführerin sei vom Auto, welches gerade noch rechtzeitig habe bremsen können, nur leicht berührt worden. Die Ärzte hätten am Knie, wo das Auto die Beschwerdeführerin touchiert haben soll, nicht einmal einen Knieerguss feststellen können. Beim Sturz sei die Beschwerdeführerin zuerst auf das Gesäss gefallen, was den Sturz abgedämpft habe. Eine Bewusstlosigkeit sei weder von den Unfallzeugen noch von den erstbehandelnden Ärzte im Triemlispital festgehalten worden. 


         


         Die Beschwerdeführerin habe auch kein Schleudertrauma bzw. keine HWS-Distorsion erlitten, weshalb die Beurteilung der Adäquanz nach BGE 115 V 135 Erw. 4 vorzunehmen sei. Die lange dauernde Arbeitsunfähigkeit sei lediglich wegen der Schmerzen attestiert worden, welche bereits die Neurologin Dr. Lutz auf eine Schmerzverarbeitungsstörung zurückgeführt habe. Aufgrund der somatischen Beschwerden allein sei schon lange keine Behandlung mehr nötig. 


         Die Einwendungen der Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Adäquanzprüfung seien zudem nicht nachvollziehbar, lasse sich der Unfall doch problemlos nach seiner Schwere einteilen; damit liessen sich auch die von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien überprüfen. 


2.4     Mit Verfügung vom 6. Juni 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 11). 


 


3.       Auf die Ausführungen der Parteien im Einzelnen und auf die Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen ist, rechtfertigt es sich, im Einzelfall analog zur Methode vorzugehen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c, 117 V 365 Erw. 5d/bb, vgl. auch 115 V 138 Erw. 6).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.3.5   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


 


2.         Vorliegend strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin grundsätzlich Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat für psychische Folgen des Unfalles vom 27. September 2001. Weiter ist zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 1. Januar 2005 Anspruch hat auf Leistungen der Beschwerdegegnerin für körperliche Folgen des genannten Unfalles (vgl. Verfügung vom 30. August 2005, Urk. 10/45 S. 3). 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stützt sich zur Verneinung ihrer Leistungspflicht schwergewichtig auf das Gutachten des Zentrums für Medizinische Begutachtung (ZMB) vom 18. März 2005 (Urk. 10/41). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


3.2     Die Beschwerdeführerin hielt sich vom 20. bis 24. Dezember 2004 stationär im ZMB auf. Dort wurde sie von einem Facharzt für Innere Medizin (Allgemeinstatus, Dr. I.___), einem orthopädischen Chirurgen (Dr. J.___), einem Neurologen (Dr. K.___), einem Psychiater (Dr. L.___) sowie einem Neuropsychologen (lic. phil. M.___) untersucht. Die aus den Dres. K.___, I.___ und L.___ bestehende Kommission für medizinische Begutachtung erstattete ihr Gutachten nach Durchsicht sämtlicher medizinischer Vorakten und unter Berücksichtigung der von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden. Das Gutachten ist in der Beurteilung der medizinischen Situation - entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin - einleuchtend, und die Schlussfolgerungen der Experten sind nachvollziehbar begründet. Es kann damit darauf abgestellt werden.


3.3     Zu den Rügen der Beschwerdeführerin im Einzelnen: 


         Vorab macht die Beschwerdeführerin geltend, sie leide nach wie vor an Unfallfolgen, welche gemäss dem Gutachten selbst eine natürlich kausale Folge des Ereignisses vom 27. September 2001 seien. Es trifft zu, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor über mannigfaltige Beschwerden klagt, welche sie auf den Unfall zurückführt. Allerdings fanden sich klinisch keine pathologischen Befunde. Die erlittene Schädelkalottenfraktur ist längst abgeheilt, und andere krankhaften Befunde konnten nicht nachgewiesen werden. Dennoch gingen die Gutachter davon aus, dass in Anbetracht des Traumas die Hinterkopfschmerzen überwiegend wahrscheinlich traumatisch bedingt seien (Urk. 10/41 S. 26 Ziff. 4.2b und S. 27 Ziff. 4.5b). Was die Beschwerdeführerin aber übersieht, ist die Schlussfolgerung, welche die Experten bezüglich der Arbeitsfähigkeit ziehen: Sie gehen nämlich davon aus, dass die Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf (trotz Kopfschmerzen) 100 % betrage (Urk. 10/41 S. 30 Ziff. 4.11). Dies ist nicht zu beanstanden, ist doch das Tolerieren eines gewissen Masses an Schmerzen durchaus zumutbar. 


3.4     In psychischer Hinsicht diagnostizierten die Gutachter (Urk. 10/40 S. 34 Ziff. 8.3) eine langanhaltende mittelschwere Episode einer depressiven Störung mit somatischem Syndrom gemäss ICD-10 F32.11 als Ausdruck einer chronifizierten Anpassungsstörung (Angst und Depression gemischt, ICD-10 F43.22). Weiter führen die Experten aus, es liege wohl eine psychogene Störung vor, diese erreiche jedoch nicht das Ausmass einer chronischen Belastungs- oder Stressreaktion. Der Unfallmechanismus erscheine zu wenig dramatisch und aussergewöhnlich, als dass angenommen werden könne, fast alle Menschen hätten in dieser Situation ähnlich wie die Betroffene reagiert. Es müsse in diesem Fall von einer posttraumatischen Anpassungsstörung, d.h. einer Unfallfehlverarbeitung ausgegangen werden. Aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen sowie der Angaben der Versicherten fänden sich keine Hinweise für eine prätraumatisch auffallende psychische Persönlichkeitsstruktur. In quantitativer Hinsicht sei das Ausmass der Anpassungsstörung auffällig und möglicherweise auf eine gewisse Beeindruckbarkeit der Versicherten zurückzuführen. Diese nehme jedoch nicht das Ausmass einer eigentlichen psychischen Störung mit Krankheitswert an (Urk. 10/40 S. 36). Insgesamt werteten die Experten die Arbeitsunfähigkeit aus psychischer Sicht mit 30 % (Urk. 10/40 S. 37 Ziff. 8.11 und S. 38 Ziff. 8.12). 


3.5     Die Beschwerdeführerin rügt weiter, die Adäquanzprüfung sei verfrüht erfolgt, hätten doch auch die Gutachter des ZMB dargelegt, durch eine Behandlung mit einem trizyklischen Antidepressivum sowie durch Psychotherapie könne der Gesundheitszustand noch namhaft gebessert werden (Urk. 1 S. 6 Ziff. 8.1). Dem ist entgegenzuhalten, dass die vorgeschlagene Behandlung primär auf die psychischen Beschwerden gerichtet ist (vgl. Urk. 10/40 S. 37 Ziff. 8.10) und die somatischen Beschwerden, d.h. konkret die Kopfschmerzen, welche durch die Behandlung durch ein trizyklisches Antidepressiva nach Auffassung der Experten eventuell noch beeinflusst werden könnten (Urk. 10/40 S. 30 Ziff. 4.10), keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge haben. Angesichts dieser Sachlage kann nicht behauptet werden, die Adäquanzprüfung sei zu früh erfolgt, zumal aus der Stellungnahme von Dr. E.___ hervorgeht, dass eine solche Behandlung bereits vor der Begutachtung erfolgt war (Urk. 10/42). 


         Es entspricht der Erfahrung, dass sich fast immer ein Arzt finden lässt, welcher (noch) eine weitere Behandlung empfiehlt. Dies allein kann aber nicht massgebend sein. Vielmehr muss auch berücksichtigt werden, ob die fragliche Behandlung eine gewisse Aussicht auf Erfolg hat. Nicht anders ist es zu verstehen, wenn das Bundesgericht im Urteil U 246/03 in Sachen K. vom 11. Februar 2004 ausführt, die Adäquanz sei erst "nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen" (Erw. 2.4). 


3.6     Keine anderen Erkenntnisse ergeben sich denn auch aus den übrigen medizinischen Akten, insbesondere der Stellungnahme des Hausarztes Dr. D.___ vom 23. Juli 2005 zum ZMB-Gutachten (Urk. 10/44). Darin geht es vorab um die Frage, ob die Beschwerdeführerin eine schleudertrauma-ähnliche Verletzung der HWS erlitten habe. Diese Frage kann aber - wie gezeigt wird - offengelassen werden. 


3.7     Zwar verneinen die Gutachter des ZMB das aktuelle Vorliegen einer milden traumatischen Hirnverletzung, schliessen jedoch aufgrund eines möglicherweise ganz kurzen Bewusstlosigkeit, einer Amnesie und eines unmittelbar posttraumatisch inadäquaten Verhaltens eine schleudertraumaähnliche HWS-Verletzung nicht aus (Urk. 10/40 S. 26 f. Ziff. 4.3). Die Adäquanzprüfung kann daher zu Gunsten der Beschwerdeführerin nach der Praxis gemäss BGE 117 V 359 erfolgen. 


         Zwar handelte es sich beim Unfall eher um ein leichtes Geschehen, kam doch das unfallverursachende Fahrzeug praktisch zum Stand, bevor es die Beschwerdeführerin touchierte. Angesichts der Tatsache, dass sich die Beschwerdeführerin dabei aber immerhin eine Fraktur der Schädelkalotte zuzog, ist der Unfall vom 29. September 2001 dem mittleren Bereich, allerdings an der Grenze zu den leichten Unfällen zuzuordnen. Es ist somit zu prüfen, ob mehrere der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien zur Bejahung der Adäquanz psychischer Unfallfolgen bejaht werden können. 


         Dies ist vorliegend nicht der Fall. Weder lagen besonders dramatische Begleitumstände vor, noch war der Unfall besonders eindrücklich. An Verletzungen erlitt die Beschwerdeführerin einzig eine nicht dislozierte Fraktur, welche üblicherweise innert Wochen komplikationslos abheilt. Auch ist diese Verletzung nicht derart ausgefallen, dass davon auszugehen wäre, sie sei in verstärktem Masse geeignet, psychische Störungen auszulösen. Es lag weder eine ärztliche Fehlbehandlung vor noch ein schwieriger Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen. Als einzige Kriterien erfüllt sind die ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung sowie die lange Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Das letzte Kriterium ist allerdings insoweit zu relativieren, als die jahrelange volle Arbeitsunfähigkeit, welche der Hausarzt attestierte, von den Gutachtern des ZMB explizit in Abrede gestellt wurde. Diese gingen vielmehr davon aus, dass seit Anfang 2002 (Urk. 10/40 S. 33 Ziff. 6.3) bzw. ab Austritt aus der Rehaklinik Bellikon am 20. Februar 2002 (vgl. Urk. 10/44) eine vollständige Arbeitsfähigkeit bestand. In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Die jahrelang vorwiegend wegen der geklagten Schmerzen attestierte vollständige Arbeitsunfähigkeit ist daher von den Gutachtern des ZMB zu Recht in Frage gestellt worden. 


         Somit kann nicht gesagt werden, dass mehrere Kriterien in derart ausgeprägter Weise erfüllt sind, dass die Adäquanz der bei der Beschwerdeführerin diagnostizierten psychischen Beschwerden bejaht werden kann, ganz abgesehen davon, dass diese ohnehin als nicht krankheitswertig beurteilt wurden (Urk. 10/41 S. 36 unten). 


 


4.         Zusammenfassend ist die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausgegangen, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1. Januar 2005 keinen Anspruch mehr hat auf Leistungen für körperliche Folgen des Unfalls vom 27. September 2001. Weiter besteht mangels Vorhandenseins eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den bei der Beschwerdeführerin diagnostizierten psychischen Beschwerden grundsätzlich kein Anspruch auf Leistungen für diese Leiden, selbst wenn diese krankheitswertig wären.


         Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


5.


5.1     Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 62, 98 V 117).


5.2     Die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann, welcher jeweils nur befristete Anstellungen hat, beziehen Sozialhilfe (vgl. Urk. 16), weshalb die Bedürftigkeit zu bejahen ist. 


5.3     Das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 3. Mai 2006 (Urk. 1 S. 2) um Bestellung von Rechtsanwalt Dr. André Largier zum unentgeltlichen Rechtsvertreter ist daher zu bewilligen, zumal der Prozess nicht als zum vornherein aussichtslos bezeichnet werden kann und die Vertretung angesichts der Bedeutung der Streitsache und der Rechtsunkenntnis der Beschwerdeführerin geboten erschien (§ 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Rechtsanwalt Dr. Largier ist gemäss der von ihm eingereichten Kostennote vom 27. August 2007 (Urk. 13) mit Fr. 1'648.50 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin ist auf § 92 ZPO hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung der Entschädigung verpflichtet werden kann, wenn sie in wirtschaftlich günstigere Verhältnisse kommt. 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


In Bewilligung des Gesuches vom 3. Mai 2006 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Dr. André Largier, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt,


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. André Largier, Zürich, wird mit Fr. 1'648.50 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV unter Beilage je einer Kopie von Urk. 15 und Urk. 16/1-4


- Rechtsanwalt Dr. André Largier unter Beilage einer Kopie von Urk. 17


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- die Gerichtskasse 


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).