zh_sozialversicherungsgericht · KV.2006.00037 · 2007-09-11 · de
Wirtschaftlichkeit von sechs Serien Physiotherapie pro Jahr


KV.2006.00037


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Lienhard


Urteil vom 11. September 2007


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Angela Schweiter


Jäger & Schweiter Rechtsanwälte


Magnolienstrasse 3, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1 F.___, geboren 1938, ist bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) untern anderem obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 2 S. 2). Im Anschluss an die operative Versorgung einer Ruptur der linken Tibialis-anterior-Sehne links vom 27. Juni 2000 (Urk. 7/2) gewährte die Helsana Kostengutsprache für Physiotherapie.  Am 2. Februar 2004 gewährte die Helsana sodann Kostengutsprache für zwei bis drei Serien Physiotherapie pro Jahr in Kombination mit selbständigen Übungen als Heimprogramm (Urk. 7/10). 


1.2 Die Versicherte liess am 13. Januar 2005 durch Dr. med. A.___, leitender Arzt Orthopädie und Fusschirurgie, Klinik E.___, weitere Behandlungen im Rahmen von 6 Serien Physiotherapie pro Jahr beantragen (Urk. 7/21). Mit Verfügung vom 8. Februar 2005 lehnte die Helsana eine Kostengutsprache für die beantragten zusätzlichen drei Serien pro Jahr ab (Urk. 7/23). Die dagegen am 14. Februar 2005 erhobene (Urk. 7/24) und am 22. April 2005 begründete Einsprache (Urk. 7/25) wies die Helsana mit Einspracheentscheid vom 10. März 2006 ab (Urk. 7/26 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 10. März 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 20. April 2006 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Gewährung von sechs Serien Physiotherapie à neun Sitzungen pro Jahr (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 23. Mai 2006 (Urk. 6) beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde. Am 2. Juni 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG). Die zu gewährenden Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG). 


1.2 Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und hat ihre eigenständige Bedeutung als Kriterium bei der Auswahl unter den wirksamen diagnostischen oder therapeutischen Alternativen für den konkreten Behandlungsfall. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, haben die Krankenversicherer nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Aufl. S. 586 ff. Rz 562 ff.; BGE 119 V 446; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a).


1.3 Bei ärztlich verordneter Physiotherapie übernimmt die Versicherung je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens 9 Sitzungen in einem Zeitraum von drei Monaten seit der Anordnung. Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung erforderlich. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 Abs. 2-4 der Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV). 


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1 Streitig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für Physiotherapie zu übernehmen hat.


2.2 Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid damit, dass eine Zunahme des Physiotherapiebedarfs nur mit einer Verschlechterung des Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin zu erklären wäre, dies sei aber nicht der Fall. Das Behandlungsziel der Physiotherapie diene einzig der Erhaltung der aktuellen Gehfähigkeit. Die zusätzlichen drei Serien pro Jahr seien jedoch dazu nicht notwendig, sondern dienten lediglich dem subjektiven Wohlbefinden der Beschwerdeführerin. Entsprechend sei das Mass der Therapie nicht mehr wirtschaftlich (Urk. 2 S. 5 ff.). 


2.3 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, sie absolviere jeden Tag Trainingsübungen. Dennoch seien ihr Physiotherapie-Serien im beantragten Umfang verordnet worden, dies mit dem Zweck, die Gehfähigkeit über lange Zeit erhalten zu können. Dass die Behandlung allenfalls auch eine subjektiv wohltuende Wirkung habe, ändere nichts an dieser objektiv bestehenden Behandlungsbedürftigkeit. Ohne diese intensive Therapie sei eine vorzeitige Abnahme der Gehfähigkeit zu erwarten, was weitere, höhere Leistungen nach sich ziehen würde. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei deshalb erfüllt (Urk. 1 S. 4). 


 


3.


3.1 Mit Bericht vom 16. April 2002 hielt Dr. A.___ fest, dass der Zustand der Beschwerdeführerin dank einem effizienten Physiotherapeuten wesentlich habe verbessert werden können. Unter diesen Umständen sei eine Verlängerung der Physiotherapie um zwei Mal neun Sitzungen angebracht. Anamnestisch träten erst im Laufe des Tages ein Schraubstockgefühl und Hinken auf (Urk. 7/3). 


Am 4. November 2003 verwies Dr. A.___ hinsichtlich der Wirkung der Physiotherapie auf seinen Bericht vom 16. April 2002 und führte aus, gegenwärtig werde nur bei Bedarf eine Therapie durchgeführt. Die Beschwerdeführerin habe am 7. März 2003 eine neue Verordnung verlangt, worauf ihr neun Sitzungen verordnet worden seien. Die Physiotherapie sei nun abgeschlossen. Es sei aber möglich, dass die Beschwerdeführerin aufgrund des lokalen Befundes und der Beschwerden gelegentlich einige Sitzungen haben werde (Urk. 7/5). 


3.2 Dr. med. B.___, Klinik G.____, bat mit Schreiben vom 19. Januar 2004 aufgrund des klinischen Befundes um Kostengutsprache für weitere physikalische Therapien und verwies zur Begründung auf den aktuellen Eintrag in der Krankengeschichte (Urk. 7/8). Darin wurde festgehalten, dass die Beschwerdeführerin sich vorstelle, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Physiotherapie beurteilen zu lassen. Es bestehe ein Status nach Rekonstruktion der Tibialis-anterior-Sehne im Juni 2000. Auf Anfrage der Krankenkasse habe Dr. A.___ mitgeteilt, dass zur Zeit keine weitere physiotherapeutische Behandlung notwendig sei. Bei der Beschwerdeführerin bestehe eine funktionelle Insuffizienz der rekonstruierten Sehne mit deutlich reduzierter Kraftübertragung bei Dorsalextension, wodurch sich die subjektive Fussheberschwäche gut erklären lasse. Aufgrund der klinischen Befunde und des subjektiven Leidensdrucks der Beschwerdeführerin sei eine Langzeitphysiotherapie zwingend erforderlich (Urk. 7/8/2). 


3.3 Gestützt auf den Bericht von Dr. B.___ empfahl der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. C.___, am 2. Februar 2004 Kostengutsprache für zwei bis drei Serien Physiotherapie pro Jahr in Kombination mit selbständigen Übungen (Urk. 7/9). 


3.4 Dr. A.___ hielt mit Schreiben vom 9. August 2004 (Urk. 7/14) fest, dass Patienten erfahrungsgemäss postoperativ relativ lang intensive Physiotherapie benötigten. Wenn diese abgeschlossen sei, brauche es wiederum erfahrungsgemäss zum Erhalt der Gehfähigkeit häufig zwei bis vier Verordnungen zu neun Sitzungen pro Jahr, weshalb man der Beschwerdeführerin auch solche verschrieben habe. Eine direkte Rücksprache mit dieser und dem Physiotherapeuten werde zeigen, was eine solche Therapie der Beschwerdeführerin subjektiv bringe (Urk. 7/14). 


Am 13. Januar 2005 (Urk. 7/21) führte Dr. A.___ aus, die Beschwerdeführerin leide nach wie vor an einer mangelnden Kraft der Extension des Fusses, die zu einer Gehunsicherheit führe. Es bestehe weiterhin ein unangenehmes Spannungsgefühl um das Sprunggelenk. Aufgrund des klinischen Befundes und der Angaben der Beschwerdeführerin sei eine Physiotherapie von insgesamt sechs Serien à neun Sitzungen im Jahr medizinisch indiziert. Es gehe nicht an, eine medizinische Verordnung abzulehnen, ohne dass die Beschwerdeführerin vertrauensärztlich untersucht worden sei (Urk. 7/21). 


3.5 Vertrauensarzt Dr. C.___ hielt mit Bericht vom 31. Januar 2005 (Urk. 7/22) fest, die Operation liege viereinhalb Jahre zurück. Dr. A.___ habe mit Schreiben vom 9. August 2004 zwei bis vier Serien pro Jahr beantragt und fordere heute ohne nähere Begründung sechs Serien pro Jahr, obwohl die transferierte Sehne recht gut funktioniere. Da es bei der Physiotherapie zudem darum gehe, die Muskulatur zu stärken, könne dies auch mittels selbständig durchgeführter Übungen erreicht werden (Urk. 7/22). 


3.6 Dr. med. D.___, Chefärztin an der Klinik E.___, diagnostizierte mit Bericht vom 10. Februar 2005 (Urk. 3/6) einen Status nach Tibialis anterior-Sehnenruptur mit Sehnenansatz und Transfer der Extensor-hallucis longus-Sehne im Jahr 2000. Die Beschwerdeführerin berichte über Restbeschwerden in Form eines Schraubstockgefühls mit Dys- und Parästhesien, die sie im Alltag sehr beeinträchtigten. Der klinische Befund habe ein deutliches Kraftdefizit im Bereich des rechten Unterschenkels, eine verstärkte Rückfussvalgisierung beidseits mit fehlender Stabilität im oberen Sprunggelenk sowie deutliche sensomotorische Ausfälle ergeben. Es sollten unbedingt physiotherapeutische Massnahmen durchgeführt werden; die von Dr. A.___ beantragte Kostengutsprache für intensive Physiotherapie sei zu unterstützen (Urk. 3/6). 


3.7 Mit Bericht vom 1. September 2005 (Urk. 7/27/2) führte Dr. C.___ aus, die Beschwerdeführerin habe im Jahr 2000 einen Riss der Tibialis anterior-Sehne erlitten. Zur Wiederherstellung der Funktionen sei ein Transfer der Extensor hallucis longus-Sehne durchgeführt worden, womit jedoch keine vollständige Funktionalität habe erreicht werden können. Diese Erwartung wäre auch übertrieben, denn die Kraft des M. extensor hallucis longus sei erheblich geringer als die des M. tibialis anterior. Die Gehfähigkeit sei aber, wie aus den Akten hervorgehe, weitgehend gewährleistet, auch wenn noch eine Muskelschwäche feststellbar bleibe. Dies führe bei längerem Gehen zu Beschwerden, zudem störe sich die Beschwerdeführerin an einem Spannungsgefühl (Urk. 7/27/2 S. 1). 


Dr. C.___ erklärte sich mit der Ansicht von Dr. A.___, dass aus den genannten Gründen relativ lange eine intensive Physiotherapie durchgeführt werden müsse, durchaus einverstanden. Wenn aber fünf Jahre nach der Operation argumentiert werde, es gehe nach wie vor um die Behandlung der Folgen der prä- oder postoperativen Entlastung mittels intensiver Physiotherapie, wie dies Frau Dr. D.___ tue, dann seien die zeitlichen Relationen nicht mehr eingehalten. Solche Defizite sollten innert eines halben bis eines ganzen Jahres kompensiert werden können, ansonsten die Behandlung wohl als wirkungslos einzustufen wäre (Urk. 7/27/2 S. 1). 


Es stehe fest, dass aufgrund der geringen Kraft des Ersatzmuskels eine restitutio ad integrum nicht möglich sei. Auch weitere Muskelgruppen könnten dadurch in Mitleidenschaft gezogen werden. Beidem könne durch gymnastische Übungen entgegen gewirkt werden. Diese könnten aber weitgehend selbständig durchgeführt werden. Dem Physiotherapeuten falle die Aufgabe zu, zu geeigneten Übungen anzuleiten und sie zu überwachen. Dazu sollten zwei Serien pro Jahr genügen. Es gäbe in den Unterlagen keine Hinweise auf eine Verschlechterung des Zustandes nach dessen Stabilisierung, was normalerweise auch nicht zu erwarten sei. Die selbständigen Übungen unter gelegentlicher Überwachung durch den Physiotherapeuten vermöchten die Funktionen genügend zu erhalten, soweit sie objektivierbar seien. Der Zustand vor dem Sehenriss werde jedoch nicht mehr zu erreichen sein. Daneben habe Physiotherapie oft eine wohltuende Wirkung, was aber keine Leistungspflicht der Krankenversicherung auslösen sollte (Urk. 7/27/2 S. 1-2). 


 


4.


4.1 Aufgrund der genannten Berichte ist davon auszugehen, dass die der Beschwerdeführerin verordnete Physiotherapie aus ärztlicher Sicht grundsätzlich als wirksame und zweckmässige Behandlungsmassnahme im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG betrachtet wird. Auch Vertrauensarzt Dr. C.___ war der Ansicht, dass die Beschwerdeführerin eine Langzeitbehandlung benötigt (Urk. 7/27/2 S. 1). Die Beschwerdegegnerin hat denn auch - zeitlich unbeschränkt - Kostengutsprache für zwei bis drei Serien Physiotherapie pro Jahr erteilt (Urk. 7/10). Es stellt sich somit die Frage nach der Wirtschaftlichkeit der beantragten sechs statt drei Serien Physiotherapie pro Jahr. 


4.2 Damit Wirtschaftlichkeit gegeben ist, muss zwischen Kosten und Nutzen ein optimales Verhältnis bestehen. Ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Ergebnis soll mit dem geringstmöglichen Aufwand an Kosten erreicht werden. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Variante. Wo keine Alternativen vorhanden sind und daher kein Vergleich möglich ist, muss zwischen den Kosten und dem medizinischen Nutzen ein angemessenes Verhältnis bestehen (Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 589 Rz 570).


4.3 Dr. A.___ führte mit Schreiben vom 9. August 2004 (Urk. 7/14) aus, es brauche nach der postoperativen intensiven Physiotherapie erfahrungsgemäss zum Erhalt der Gehfähigkeit häufig zwei bis vier Serien Physiotherapie pro Jahr, ohne näher zu begründen, weshalb diese Behandlungsnotwendigkeit nicht bereits mit den von der Beschwerdegegnerin gewährten zwei bis drei jährlichen Serien abgedeckt werden könnte. Dr. A.___ verwies lediglich auf eine Rücksprache mit dem Physiotherapeuten und der Beschwerdeführerin, um zu zeigen, was eine solche Therapie dieser subjektiv bringe (Urk. 7/14). Es ist aufgrund dieser Formulierung anzunehmen, dass die von Dr. A.___ geforderte Erhöhung der Anzahl Sitzungen nicht in erster Linie auf eine medizinische Indikation, sondern auf den persönlichen Wunsch der Beschwerdeführerin zurückzuführen ist, zumal medizinisch keine Verschlechterung ihrer gesundheitlichen Situation ausgewiesen ist.


4.4 Dass sodann sechs Serien Physiotherapie pro Jahr medizinisch indiziert seien, führte Dr. A.___ auf den klinischen Befund und die Angaben der Beschwerdeführerin zurück (Bericht vom 13. Januar 2005; Urk. 7/21): Diese leide nach wie vor an einer mangelnden Kraft der Extension des Fusses, die zu einer Gehunsicherheit führe, und weiterhin an Spannungsgefühlen im Sprunggelenk. Diese Beschwerden stellte Dr. A.___ jedoch schon im November 2003 fest; bereits damals berichtete die Beschwerdeführerin über ein im Laufe des Tages eintretendes Schraubstockgefühl und Hinken (vgl. Urk. 7/5). Dennoch war Dr. A.___ zu diesem Zeitpunkt der Ansicht, dass die Physiotherapie nun abgeschlossen, es aber möglich sei, dass gelegentlich einige Sitzungen notwendig würden (Urk. 7/5). Mit anderen Worten sah Dr. A.___ 2003 keine medizinische Notwendigkeit einer Kadenz von sechs Serien Physiotherapie im Jahr. Weshalb dies nun, bei offenbar gleichbleibender Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin, anders sein sollte, ist nicht nachvollziehbar. Es muss deshalb davon ausgegangen werden, dass zwischen den Kosten für jährlich sechs anstatt drei Serien Physiotherapie und dem medizinischen Nutzen kein angemessenes Verhältnis erreicht werden kann: Letzterer liegt nach dem Gesagten in der Erhaltung des status quo und sollte auch mit den bewilligten drei Serien, somit mit dem geringstmöglichen Kostenaufwand, erreicht werden können. Dass Dr. D.___ ebenfalls die Durchführung von physiotherapeutischen Übungen empfahl und den Antrag von Dr. A.___ unterstützte (Bericht vom 10. Februar 2005, Urk. 3/6), vermag daran nichts zu ändern, da auch damit die Notwendigkeit zusätzlich zu den bereits gewährten Behandlungsserien nicht genügend begründet wird. 


4.5 Dr. C.___ legte mit Bericht vom 1. September 2005 (Urk. 7/27/2), der den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend Erw. 1.4) entspricht, in schlüssiger Weise die Gründe für die Unwirtschaftlichkeit der zusätzlichen drei Serien Physiotherapie dar. Insbesondere ist nachvollziehbar, dass aufgrund der geringeren Kraft des Ersatzmuskels zwar keine vollständige Wiederherstellung möglich ist, aber die selbständige Durchführung von gymnastischen Übungen unter gelegentlicher Überwachung und Anleitung durch einen Physiotherapeuten der muskulären Beeinträchtigung entgegen zu wirken vermag. Nachdem Dr. C.___ der Ansicht ist, dass dazu bereits zwei Serien pro Jahr genügten (Urk. 7/27/2 S. 1), sollten die bewilligten zwei bis drei jährlichen Serien der Beschwerdeführerin ausreichende Unterstützung bieten. 


 


5.         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die beantragten zusätzlichen jährlich drei Serien Physiotherapie à neun Sitzungen nicht wirtschaftlich im Sinne des KVG sind. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Angela Schweiter


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).