zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00179 · 2006-06-23 · de
HWS: kein orgnisches Korrelat und typisches Beschwerdebild nicht ausgewiesen. Psychische Beschwerden nicht kausal (mittelschwerer Unfall an der Grenze zu einem leichten).


UV.2005.00179


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 23. Juni 2006


in Sachen


V.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Alexander Eckenstein


Sidler & Partner Anwaltsbüro und Notariat


Untermüli 6, Postfach 2555, 6302 Zug


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli


Schraner & Partner Rechtsanwälte


Weinbergstrasse 43, Postfach 628, 8035 Zürich


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       V.___, geboren 1955, war bei der A.___ AG, B.___, beschäftigt und über diese bei der Gesellschaft Winterthur Versicherungen (nachstehend: Winterthur) unfallversichert, als sie sich am 18. August 2002 bei einem Auffahrunfall Verletzungen zuzog (Urk. 14/1).


         Die Winterthur stellte die von ihr erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 7. Oktober 2004 mit Wirkung ab 1. April 2004 ein (Urk. 14/91).


         Dagegen erhob die Versicherte am 8. November 2004 und 7. Januar 2005 (Urk. 14/93, Urk. 14/101) sowie ihr Krankenversicherer am 26. Januar 2005 (Urk. 14/105) Einsprache.


         Die Winterthur wies die Einsprachen am 2. März 2005 ab (Urk. 14/107 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 2. März 2005 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 2. Juni 2005 Beschwerde und beantragte, es seien ihr eine angemessene Rente zuzüglich Verzugszins beziehungsweise die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2005 beantragte die Winterthur die Abweisung der Beschwerde (Urk. 13).


         Mit Gerichtsverfügung vom 14. Oktober wurde antragsgemäss (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) die unentgeltliche Verbeiständung bewilligt und es wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).


         Mit Schreiben vom 17. Januar 2006 (Urk. 16) reichte die Versicherte weitere Unterlagen (Urk. 17/1-3) ein.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Leistungspflicht des Unfallversicherers und das Erfordernis des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 2 f. Ziff. 2.1-6). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.       Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, es sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan, dass spätestens ab 1. April 2004 keine Unfallfolgen mehr vorlägen (Urk. 2 s. 4 Ziff. 2.8).


         Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, es liege das für ein sogenanntes Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) typische Beschwerdebild vor (Urk. 1 S. 26 Ziff. 38), die entsprechende Behandlung sei noch nicht abgeschlossen (Urk. 1 S. 26 Ziff. 39), das von der Beschwerdegegnerin eingeholte medizinische Gutachten sei nicht geeignet, den Wegfall der Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzuweisen (Urk. 1 S. 26 f. Ziff. 40), während in zwei verwaltungsexternen Gutachten die Unfallkausalität bejaht werde (Urk. 1 S. 27 f. Ziff. 41 f.).


 


3.       


3.1     Am 18. August 2002 befand sich die Beschwerdeführerin in einer stehenden Kolonne, als ein anderes Auto von hinten auf das von ihr gelenkte Auto auffuhr (Urk. 14/1; vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 5, Urk. 13 S. 3 Ziff. 3). Der Aufprall führte zu einer geschätzten Geschwindigkeitsänderung von zwischen 7,8 und 13,3 km/h (Urk. 14/15 S. 8 Ziff. 9).


         Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, der die Beschwerdeführerin am Tag nach dem Unfall erstmals behandelte, diagnostizierte am 2. September 2002 ein HWS-Distorsionstrauma und eine leichte Kontusion des linken Ellenbogens und des rechten Kniegelenks (Urk. 14/M1 Ziff. 1 und 5). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 20. August 2002 und eine volle Arbeitsfähigkeit ab 2. September 2002 (Urk. 14/M1 Ziff. 8-9).


         Hinsichtlich der aufgetretenen Beschwerden berichtete Dr. C.___ am 11. September 2002, einige Stunden nach dem Unfall seien Schwindel mässigen Grades, beidseitige Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die Schulter und eine globale Bewegungseinschränkung der HWS aufgetreten. Alle anderen möglichen Beschwerden (Benommenheit, Bewusstlosigkeit, Übelkeit / Erbrechen, Schlafstörung / Depression, Kopfschmerzen, Schmerzausstrahlung in den Arm, Sensibilitätsstörungen von Schulter oder Arm / Hand) verneinte er (Urk. 14/M2 Ziff. 2).


         Am 13. September 2002 attestierte er eine Arbeitsfähigkeit von 50 % ab 2. September 2002 und eine solche von 100 % ab 16. September 2002 (Urk. 14/M3 Ziff. 9).


3.2     Am 19. September 2002 teilte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit, sie sei nun wieder bei ihrem früheren Hausarzt, Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH, in Behandlung. Mit Dr. C.___ sei sie nicht zufrieden gewesen; er habe gesagt, dass sie sich mit den Beschwerden abfinden müsse (Urk. 14/6).


         Dr. D.___ attestierte in der Folge eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 18. September 2002 (Urk. 14/M4, Urk. 14/M6, Urk. 14/M8). 


         Ein von ihm veranlasstes MRI der HWS ergab am 26. September 2002 einen kleinen medianen rechtsseitigen Prolaps der Bandscheibe HWK4/5 (Urk. 14/M5). 


         Am 11. Februar 2003 überwies Dr. D.___ die Beschwerdeführerin an die Rehaklinik E.___, wobei er ausführte, klinisch fänden sich nur diskrete Veränderungen, nämlich eine kaum eingeschränkte Beweglichkeit der HWS, eine punktförmige Druckdolenz neben HWK 2 rechts und eine allgemein wenig ausgeprägte Muskulatur (Urk. 14/M9 S. 1). Seit Dezember 2002 spreche die Beschwerdeführerin auch immer mehr davon, psychisch belastet zu sein und habe eine Gesprächstherapie begonnen (Urk. 14/M9 S. 2 oben).


3.3     Die Beschwerdeführerin weilte vom 11. März bis 8. April 2003 in der Rehaklinik E.___. Im Austrittsbericht vom 19. April 2003 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 14/M11 S. 1):


 Status nach Autounfall am 18. August 2002 mit / bei:


 HWS-Distorsionstrauma


 Schulter-/Nackenschmerzen mit zeitweiser Ausstrahlung in den Kopf und beide Arme


 Parästhesie und Schwäche der rechten Hand


 zeitweise neurovegetative Reaktionen


 Generalisierungstendenz


         Unter Therapie seien die Schmerzen zunehmend rückläufig gewesen (Urk. 14/M11 S. 2 oben). Die formale neuropsychologische Untersuchung habe mässiggradige Aufmerksamkeitsdefizite ergeben (Urk. 14/M11 S. 2 Mitte). Insgesamt sei die psycho-physische Belastbarkeit der Beschwerdeführerin noch deutlich reduziert; zu empfehlen sei zum Einstieg ein reduziertes Pensum von zirka 30-40 % mit sukzessiver Steigerung bei Erfolg (Urk. 14/M11 S. 2 unten). 


         Ausdauertraining und Heimprogramm sollten weitergeführt werden, die Physiotherapie nicht. Auf Wunsch der Beschwerdeführerin sollte weiterhin Psychotherapie stattfinden (Urk. 14/M11 S. 3 Mitte). 


3.4     Am 25. Juni 2003 berichtete Dr. D.___, seit dem Klinikaufenthalt seien wieder vermehrte Nackenschmerzen aufgetreten sowie ein vermindertes Gefühl in der rechten Gesichtshälfte und gelegentliche Nausea. Als Diagnose nannte er nunmehr einen Status nach HWS-Distorsion am 18. August 2002 und eine ausgeprägte psychische Überlagerung (Urk. 14/M12).


3.5     Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, erstattete am 22. Juli 2003 ein rheumatologisches Konsilium (Urk. 14/M13). 


         Die Beschwerdeführerin beklage subjektiv massive Beschwerden (Schmerzen im Nacken, Hinterkopf, lumbal, im rechten Bein und Unterschenkel), die dauernd vorhanden seien, begleitet von Gefühlsstörungen in der ganzen rechten Körperhälfte, einem Spannungsgefühl im rechten Ohr, Augenflimmern, Schwindel, Konzentrationsschwäche, Vergesslichkeit und vermehrter Müdigkeit. Klinisch würden sich nur eine geringe paravertebrale zervikale und lumbale Verspannung mit Druckdolenzen suprascapulär und im Bereich der Beckenkämme nachweisen lassen (Urk. 14/M13 S. 6 Mitte).


         Zusammenfassend bestünden ein leichtes Zervikovertebral- und Lumbovertebralsyndrom bei Flachrücken und degenerativen - 1989 bildgebend erfassten - Bandscheibenveränderungen lumbal L4/5 und L5/S1 sowie massive subjektive Beschwerden im Sinne eines Zervikocephalsyndroms bei Status nach HWS-Distorsionstrauma am 18. August 2002. Es bestehe eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen den massiven subjektiven Beschwerden und den äusserst bescheidenen objektiven klinischen Befunden. Dies deute auf eine massive psychische Überlagerung mit Symptomausweitung hin (Urk. 14/M13 S. 6 unten). 


         Dr. F.___ empfahl eine radiologische Abklärung der Brustwirbelsäule, nicht jedoch der HWS, dies angesichts der fehlenden Neurologie und klinisch freien HWS-Beweglichkeit. Therapeutisch sei der Schwerpunkt auf die Psychotherapie zu legen (Urk. 14/M13 S. 7). 


         Bei den erwähnten subjektiv massiven Beschwerden bestehe weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 14/M13 S. 7 unten). 


3.6     Am 3. Oktober 2003 berichtete Dr. D.___, die aktuelle Situation sei unverändert. Die Beschwerdeführerin gebe wechselnde Beschwerden an, die insgesamt ein sehr uneinheitliches Bild, da keinem organischen Korrelat zugeordnet werden kann, ergäben (Urk. 14/M14 Mitte).


         Weitere Abklärungen seien nicht mehr nötig; die Beschwerdeführerin sei in einer Psychotherapie, was als Abklärung und Therapie vollends genüge. Die Arbeitsfähigkeit sei vorläufig bei 0 % belassen worden, auch wenn dies als Unfallfolge nicht mehr ganz befürwortet werden könne. Wahrscheinlich sei eine psychische Konstellation so vorbestehend gewesen, dass der Unfall schwelende psychische Konflikte an den Tag gebracht habe und jetzt zur Arbeitsunfähigkeit führe (Urk. 14/M14). 


         Am 16. Dezember 2003 berichtete lic. phil. G.___, Fachpsychologin für Psychotherapie FSP, dass sie die Beschwerdeführerin seit Juni 2003 behandle. Deren Selbstbewusstsein sei durch ihre Lebensgeschichte zerrüttet worden; sie habe mehrfach einschneidende erniedrigende Erfahrungen machen müssen, die zur Zeit dringend aufgearbeitet werden müssten. Dazu komme, dass die Beschwerdeführerin in der Vergangenheit über ihre Grenzen gearbeitet habe (Urk. 14/M16).


3.7     Am 27. April 2004 erstattete PD Dr. med. H.___, Chefarzt der medizinischen Begutachtungsstelle Medizinisches Zentrum I.___ (I.___), ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 14/M17/1). Es basierte auf einem Aktenauszug (Urk. 14/M17/1 S. 1-5), den Angaben der Beschwerdeführerin betreffend Familien- und Sozialanamnese, persönliche Anamnese, Systemanamnese und jetziges Leiden (Urk. 14/M17/1 S. 5-9), den erhobenen internistischen Befunden (Urk. 14/M17/1 S. 9-11), einem von Dr. med. J.___ erstatteten rheumatologischen Konsilium (Urk. 14/M17/1 S. 12-18; vgl. 14/M17/3) und einem von Dr. med. K.___ erstatteten psychiatrischen Konsilium (Urk. 14/M17/1 S. 18-20; vgl. Urk. 14/M17/2).


         Es wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (Urk. 14/M17 S. 21 Ziff. 4):


 Status nach Auffahrunfall vom 18. August 2002 mit geringem Cervikobrachialsyndrom rechts, Funktionsstörung am craniocervikalen Übergang


 Rezidivierendes lumbospondylogenes Syndrom mit pseudoradikulären Ausstrahlungen rechts, geringe Osteochondrose L5/S1


 Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1), Differenzialdiagnose: Dissoziative Störung (ICD-10: F44.7)


         Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit wurden ein Status nach Knieoperation 1986, multiple neurovegetative Störungen und eine erhebliche Symptomausweitung genannt (Urk. 14/M17 S. 21 Ziff. 4).


         In der Beurteilung wurde ausgeführt, die jetzigen Beschwerden der Beschwerdeführerin seien mannigfaltig. Bei den rheumatologisch-orthopädischen Untersuchungen fänden sich wenig Befunde (Urk. 14/M17 S. 22 Mitte).


         Das initiale Beschwerdebild und der Verlauf seien recht typisch für das beschriebene Unfallereignis. Mit der Zeit habe sich jedoch eine zunehmende Symptomausweitung eingestellt, welche jetzt mehr oder weniger alle Organsysteme betreffe. Dies könne nicht mehr mit dem Unfallereignis erklärt werden (Urk. 14/M17 S. 22 unten). 


         Die objektivierbaren Befunde am Bewegungsapparat seien leichterer Art und erklärten weder das Ausmass der geschilderten Beschwerden noch einen Grossteil der Symptomausweitung. Das heutige ausgedehnte Beschwerdebild in der vorliegenden Ausprägung sei nicht mehr als unfallkausal mit dem Auffahrunfall vom 18. August 2002 zu interpretieren. Es resultierten daraus allerdings gewisse - einzeln genannte - Einschränkungen (Urk. 14/M17 S. 23 oben). 


         Psychiatrisch entspreche das jetzige körperliche Beschwerdebild, das in grossem Kontrast zu den erhobenen somatischen Befunden stehe, einer Somatisierungsstörung, wobei differenzialdiagnostisch auch an eine dissoziative Störung gedacht werden müsse. Die Arbeitsfähigkeit sei dadurch stark eingeschränkt und betrage noch etwa einen Drittel. Die stattfindende psychotherapeutische Behandlung sei geeignet, die Arbeitsfähigkeit zu verbessern (Urk. 14/M17 S. 23 Mitte). 


         In Beantwortung der entsprechenden Fragen wurde ausgeführt, die somatischen Befunde seien ursprünglich - während maximal eines Jahres - ganz oder teilweise auf den Unfall zurückzuführen gewesen. Die jetzt noch vorhandenen Befunde (geringes Cervicobrachialsyndrom mit Funktionsstörung am craniocervikalen Übergang) stünden möglicherweise noch mit dem Unfall in Zusammenhang, das lumbospondylogene Syndrom und die Somatisierungsstörung stünden nicht in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall (Urk. 14/M17 S. 24 Ziff. 5.1). 


         Die degenerativen Veränderungen an der Lendenwirbelsäule seien vorbestehend, ebenso die Diskusprotrusion HWK 4/5. Schon 1998 hätten suboccipitale Schmerzen bestanden. Es sei anzunehmen, dass diese Vorzustände durch den Unfall vorübergehend reaktiviert worden seien (Urk. 14/M17 S. 24 Ziff. 5.2).


         Die Beschwerdeführerin sei jetzt zu zwei Dritteln arbeitsunfähig. Diese Arbeitsunfähigkeit sei jedoch nicht Folge des Unfalls vom 18. August 2002, sondern Folge von unfallfremden, vorwiegend psychischen Prozessen (Urk. 14/M17 S. 25 Ziff. 6). 


 


3.8     Zu Handen des Vertrauensarztes des Krankenversicherers berichtet Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, am 23. November 2004 über seine Untersuchung vom 11. Oktober 2004 (Urk. 14/101/2). 


         Es imponiere eine Vorgeschichte mit verschiedenen - einzeln genannten Diagnosen - und einer schwierigen Kindheit. Der Unfall habe offensichtlich zu einer HWS-Distorsion mit Störung der Kopfgelenke mit weiteren myofaszialen Ausstrahlungen geführt. Die Beschwerdeführerin habe psychische Probleme mit der Unfallverarbeitung bekommen (Urk. 14/101/2 S. 4 unten). Im psychiatrischen Befund des I.___-Gutachtens werde die Beschwerdeführerin ohne signifikante Psychopathologie beschrieben und trotzdem aufgrund einer Somatisierungsstörung zu 2/3 unfallfremd arbeitsunfähig taxiert. Die somatischen Unfallfolgen würden für ein Jahr anerkannt und dann, wegen Symptomausweitung, nicht mehr (Urk. 14/101/2 S. 4 f.). 


         Für die somatischen und für die psychischen Beschwerden bestehe, so das von Dr. L.___ genannte Fazit, zumindest eine Teilkausalität (Urk. 14/101/2 S. 4 unten).


         Der Vertrauensarzt des Krankenversicherers, Dr. med. M.___, Innere Medizin, Kardiologie FMH, Sportmedizin SGSM, nahm am 19. Dezember 2004 Stellung und führte unter anderem aus, bei blander prätraumatischer cervicaler Anamnese sei der bildgebend festgestellte kleine Prolaps der Bandscheibe C4/C5 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit traumatogen zu erklären und nehme damit für die Gesamtbeurteilung eine zentrale Stellung ein (Urk. 14/101/3 S. 1 unten).


         Nach Abschluss des Schriftenwechsels reichte die Beschwerdeführerin einen Bericht von Dr. med. N.___, Leitender Arzt des Zentrums für funktionelle Kernspintomographie München, vom 2. Dezember 2005 über seine am 1. und 2. Dezember durchgeführte Untersuchung ein (Urk. 17/1). Gemäss Dr. N.___ liessen sich verschiedene - einzeln genannte - Instabilitäten im Funktionsverhalten des Kopf-Gelenksverbandes nachweisen; deren überwiegend wahrscheinliche Ursache sei das Unfallgeschehen vom 18. August 2002 (Urk. 17/1 S. 3).


         Ebenfalls eingereicht wurde ein von Dr. N.___ verfasster Fachartikel, von dem nicht ersichtlich ist, wo er publiziert wurde (Urk. 17/3). Darin führte Dr. N.___ unter anderem aus, für eine gutachterliche Beurteilung von Kausalzusammenhängen sei eine ausführliche Anamnese zu technischen und medizinischen Daten wichtig (Urk. 17/3 S. 1 Spalte 1).


 


4.


4.1     Im Hinblick auf die Würdigung der medizinischen Akten ist zunächst zu klären, welche Gesichtspunkte für die strittige Frage der fortgesetzten Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin massgebend sind.


4.2     Die Beurteilung von Unfallfolgen richtet sich dann nach der von BGE 117 V 359 begründeten Praxis, wenn nach erlittener HWS-Distorsion (oder andern, praxisgemäss in dieser Hinsicht gleichgestellten Verletzungen) zwar keine nachweisbaren organischen Läsionen vorliegen, aber das sogenannt bunte, nach erlittenem Schleudertrauma typische Beschwerdebild klinisch dokumentiert ist. In diesem Fall nimmt die Rechtsprechung an, dass trotz fehlendem organischen Substrat die Beschwerden in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen, und die Adäquanz dieses Kausalzusammenhangs wird mit Hilfe der dafür entwickelten Kriterien geprüft. 


4.3     Wenn kein solches, als typisch erachtetes Beschwerdebild vorliegt, so besteht keine Veranlassung, im Sinne der erwähnten Praxis den natürlichen Kausalzusammenhang trotz fehlendem organischen Substrat schon aufgrund der blossen zeitlichen Abfolge von Unfall und späteren Beschwerden als erstellt zu betrachten und daran anschliessend eine spezielle Adäquanzprüfung vorzunehmen.


         Bei Beschwerden, die in ihrem Zusammenwirken und in ihrer Gesamtheit nicht das typische Bild ergeben, stellt sich vielmehr wie allen anderen Fällen vorab die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang, die als Tatfrage in erster Linie von der Medizin zu beantworten ist. Wird sie bei somatischen Beschwerden bejaht, gilt praxisgemäss auch die Adäquanz als gegeben (vgl. BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb). Wird sie bei psychischen Beschwerden bejaht, so ist anschliessend die Adäquanz - als Rechtsfrage - anhand der mit BGE 115 V 133 begründeten Praxis und der entsprechenden Kriterien zu prüfen.


 


5.


5.1     Aufgrund der vorhandenen medizinischen Akten lässt sich der Verlauf wie folgt nachzeichnen: 


         Im September 2002, rund einen Monat nach dem Unfall, wechselte die Beschwerdeführerin vom erstbehandelnden Dr. C.___, den sie als zu fordernd empfand, zu ihrem früheren Hausarzt Dr. D.___. Dieser hielt unter anderem fest, dass ab Dezember 2002 eine psychische Belastung bestand, welcher mit Gesprächstherapie begegnet wurde. Im Februar 2003 berichtete er unter anderem von einer kaum eingeschränkten HWS-Beweglichkeit und im Juni 2003 von einer ausgeprägten psychischen Überlagerung.


         Im Bericht vom April 2003 über den Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik E.___ wurde ausgeführt, dass die Schmerzen unter Therapie zunehmend rückläufig gewesen seien. Empfohlen wurde ein Ausdauertraining und Heimprogramm sowie eine - auch von der Beschwerdeführerin gewünschte - Psychotherapie.


         Der Rheumatologe Dr. F.___ berichtete in seinem Gutachten vom Juli 2003 über eine grosse Diskrepanz zwischen äusserst bescheidenen objektiven Befunden und massiven subjektiven Beschwerden und schloss auf eine massive psychische Überlagerung. 


         Dr. D.___ konstatierte im Oktober 2003 ein sehr uneinheitliches, keinem organischen Substrat zuzuordnendes Bild, erachtete die stattfindende Psychotherapie als ausreichend und vermutete, der Unfall habe eine vorbestehende psychische Konstellation aktiviert.


5.2     Die Begutachtung im April 2004 durch die Ärzte des I.___ führte zu weitgehend mit den früheren Beurteilungen übereinstimmenden Erkenntnissen. So waren einerseits subjektiv mannigfache Beschwerden und andererseits objektiv nur wenige und leichte Befunde festzustellen. Die I.___-Gutachter fanden ein ausgedehntes Beschwerdebild, dessen Manifestationen nicht mehr in einen medizinisch plausiblen Zusammenhang mit dem Unfall zu bringen waren. Dementsprechend schlossen sie, die erhobenen somatischen Befunde seien während maximal einem Jahr auf den Unfall zurückzuführen gewesen. Die aktuell noch vorhandenen - geringen - Befunde stünden nur noch möglicherweise mit dem Unfall im Zusammenhang.


5.3     Dies führt zur Feststellung, dass gemäss übereinstimmender ärztlicher Einschätzung die im April 2004 noch bestehenden Beschwerden weder ein organisches Korrelat besassen noch dem typischen Bild nach erlittener HWS-Distorsion entsprachen, sondern als unspezifisch und diffus im Sinne einer Symptomausweitung beurteilt wurden. Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen diesen Beschwerden und dem erlittenen Unfall wurde lediglich als möglich erachtet, womit er mangels der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verneinen ist.


5.4     Weitere ärztliche Beurteilungen vermögen das I.___-Gutachten und die dargelegte Schlussfolgerung nicht in Frage zu stellen:


         Auch Dr. L.___ hielt in seiner Stellungnahme zu Handen des Krankenversicherers (von der Beschwerdeführerin als verwaltungsexternes Gutachten bezeichnet) psychische Probleme mit der Unfallverarbeitung fest. Seine Ausführungen zum I.___-Gutachten sodann und zur Unfallkausalität sind zu wenig verständlich, als dass sie der Nachvollziehbarkeit oder Auseinandersetzung zugänglich wären.


         Die auf Aktenstudium basierende, zwei Seiten umfassende Stellungnahme von Dr. M.___ (von der Beschwerdeführerin ebenfalls als verwaltungsexternes Gutachten bezeichnet) ist offensichtlich von seiner Funktion als Vertrauensarzt des Krankenversicherers, dessen Leistungspflicht sich zu jener der Beschwerdegegnerin komplementär verhält, geprägt. Anders ist jedenfalls nicht erklärlich, dass Dr. M.___ den kleinen Prolaps der Bandscheibe C4/5 als zentral und als unfallverursacht bezeichnete, indem er - im Widerspruch zu den Akten (vgl. Urk. 14/M17 S. 24 Ziff. 5.2) - eine blande prätraumatische cervikale Anamnese behauptete. 


         Schliesslich vermag auch die Stellungnahme von Dr. N.___ nicht zu überzeugen: In Widerspruch zu seinen eigenen Ausführungen in einem Fachartikel, wonach für die Beurteilung von Kausalitätszusammenhängen unter anderem eine ausführliche Anamnese wichtig sei, postulierte er in seiner Beurteilung vom Dezember 2005 ohne irgendeine nähere Begründung und insbesondere ohne ersichtliche Aktenkenntnisse und ohne auch nur minimale Bezugnahme auf anamnestische Elemente, für die von ihm bildgebend erfassten Instabilitäten im Funktionsverhalten des Kopf-Gelenksverbandes sei das Unfallgeschehen vom 18. August 2002 die überwiegend wahrscheinliche Ursache. Dass darauf nicht abgestellt werden kann, ist offensichtlich.


5.5     Hinsichtlich der ebenfalls übereinstimmend festgestellten psychischen Problematik ist zweifelhaft, ob sie in einem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall steht, wurde doch verschiedentlich darauf hingewiesen, dass sie in der Lebensgeschichte der Beschwerdeführerin vor dem Unfall wurzeln dürfte und dass der Unfall die vorbestehende psychische Problematik lediglich aktiviert habe. Im I.___-Gutachten wurde sie ausdrücklich als unfallfremd bezeichnet.


         Geht man dennoch davon aus, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang bejaht werden könnte, so wäre zusätzlich erforderlich, dass auch ein adäquater Kausalzusammenhang bestünde, was nachstehend zu prüfen ist.


5.6     Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


5.7     Beim Unfallereignis vom 18. August 2002 handelte es sich um eine Auffahrkollision, bei welcher sich das Fahrzeug der Beschwerdeführerin in einer stehenden Kolonne befand und von hinten angefahren wurde. Es ist als mittelschweres Ereignis, aber nahe an der Grenze zu einem leichten, zu qualifizieren.


         Zur Bejahung der Adäquanz müssten demzufolge die zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein.


         Offensichtlich nicht erfüllt sind die Kriterien besonders dramatischer Begleitumstände oder Eindrücklichkeit des Unfalls, der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen, einer ärztlichen Fehlbehandlung oder eines schwierigen und komplikationsbehafteten Heilungsverlaufs.


         Zur Dauer der ärztlichen Behandlung ist zu beachten, dass nach der an sich erfolgreichen Rehabilitation im April 2003 die psychische Komponente nicht nur das Beschwerdebild dominierte, sondern auch den Behandlungsbedarf bestimmte, wie sich in den Behandlungsempfehlungen im Austrittsbericht und in der Einschätzung des Hausarztes, der die stattfindende Psychotherapie als ausreichend erachtete, zeigte. Somit ist dieses Kriterium nicht erfüllt.


         Hinsichtlich des Kriteriums körperlicher Dauerschmerzen ist zwar davon auszugehen, dass diese zum subjektiven Erleben der Beschwerdeführerin gehören. Belegt ist jedoch auch, dass ihnen nur bescheidene klinische Befunde entsprechen und sie als Ausdruck einer Symptomausweitung zu verstehen sind. Aus diesem Grund kann das Kriterium nicht als erfüllt gelten.


         


         Die der Beschwerdeführerin attestierte Arbeitsunfähigkeit ist ab stattgefundener Rehabilitation, spätestens ab der Feststellung einer ausgeprägten psychischen Überlagerung durch den Hausarzt im Juni 2003, der psychischen Problematik zuzurechnen, so dass auch dieses Kriterium nicht erfüllt ist. 


         Dies führt zum Schluss, dass keines der massgebenden Kriterien erfüllt ist, womit die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zu verneinen ist. 


5.8     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass ab April 2004 noch bestehende Beschwerden nicht in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen; bei den Beschwerden somatischer Art ist ein natürlicher Kausalzusammenhang nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt und den psychischen Beschwerden fehlt es jedenfalls an der Adäquanz.


         Somit ist die vorgenommene Leistungseinstellung nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


6.       Der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin machte mit Honorarnote vom 5. Mai 2006 einen Aufwand von 20,8 Stunden und eine Spesenpauschale von 2 % geltend (Urk. 18).


         Gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses. Gemäss § 8 Abs. 1 in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht wird nur der notwendige Aufwand entschädigt. Gemäss § 18 GSVGer hat die Beschwerde unter anderem eine kurze Darstellung des Sachverhalts zu enthalten.


         Nicht zu entschädigen ist somit insbesondere der Aufwand für die unnötige, ausgesprochen weitschweifige Wiedergabe vorhandener Akten (Urk. 1 S. 6-24). Als gerechtfertigt zu beurteilen ist vorliegend ein Aufwand von 10 Stunden und die in Rechnung gestellte Spesenpauschale von 2 %, so dass der unentgeltliche Rechtsbeistand beim praxisgemässen Stundensatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer von 7,6 %) mit Fr. 2'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist (10 Stunden x Fr. 200.-- x 1,02 x 1,076 = Fr. 2'195.04).


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Alexander Eckenstein, Zug, wird mit Fr. 2'200.--(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Alexander Eckenstein


- Rechtsanwalt Reto Zanotelli unter Beilage des Doppels von Urk. 16 und Kopien der Urk. 17/1-3


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- die Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).