zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00126 · 2005-09-14 · de
Krankhafter Vorzustand; Erreichen des status quo sine; Rückweisung zwecks weiterer Abklärung.


UV.2004.00126


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 14. September 2005


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hans Schmidt


Bahnhofstrasse 10, Postfach 1491, 8700 Küsnacht ZH


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     B.___, geboren 1959, arbeitete seit dem 15. Oktober 1997 als IT-Koordinator bei der A.___ (Europe) GmbH in C.___ und war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 27. Juni 1998 mit dem Fahrrad stürzte (Urk. 7/1).


         Der erstbehandelnde Ärztin, Dr. med. D.___, diagnostizierte eine Acromio-Clavicular-Luxation rechts (Urk. 7/2). Vom 8. bis zum 13. Juli 1998 war der Versicherte im Stadtspital E.___ hospitalisiert (Urk. 7/3; vgl. auch den Bericht über die Operation vom 9. Juli 1998 [Urk. 7/6]). Per September 1998 wurde die Behandlung abgeschlossen; der Versicherte war ab 18. September 1998 wieder zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 7/12).


1.2     Mit Unfallmeldung vom 22. Juli 1999 (Urk. 7/16) wurde der SUVA ein Rückfall gemeldet. Oberarzt Dr. med. F.___ von der Abteilung für Rheumatologie und Physiotherapie der Medizinischen Klinik des Stadtspitals E.___ hatte am 20. Juli 1999 eine Insertionstendinose am Trochanter major rechts diagnostiziert (Urk. 7/17). Gestützt auf den Bericht des Kreisarztes Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, vom 6. August 1999 (Urk. 7/19) teilte die SUVA dem Versicherten mit Schreiben vom 9. August 1999 (Urk. 7/20) mit, dass sie in Bezug auf die genannte Gesundheitsstörung nicht leistungspflichtig sei.


1.3     Am 15. Februar 2002 wurde der SUVA erneut ein Rückfall gemeldet (Urk. 7/27; vgl. auch Urk. 8/28), welchen sie ausdrücklich anerkannte (Urk. 7/39 und 7/41). Am 16. April 2002 unterzog sich der Versicherte einem operativen Eingriff in der Klinik H.___ (AC-Revision mit Stabilitätsprüfung, lateraler Klavikularesektion, medialer AC-Resektion [und] Gelenksinterposition mit Deltoideuslappen; Urk. 7/44). Der Versicherte wurde unter anderem von Dr. med. I.___ (vgl. etwa Urk. 7/57), Dr. med. J.___, Chinesische Medizin und Akupunktur (Urk. 7/58), Oberarzt Dr. med. K.___ vom Stadtspital E.___ (Urk. 7/59), Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (Urk. 7/60), PD Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Neurologie (Urk. 7/65), und Dr. med. N.___, Fachärztin FMH für Neurologie (Urk. 7/64), untersucht. Am 17. Dezember 2002 fand eine kreisärztliche Untersuchung statt (Urk. 7/69). Am 15. Juli 2003 berichtete Oberarzt Dr. med. O.___ von der Universitätsklinik P.___ über die durchgeführten Untersuchungen (Urk. 7/80). Vom 1. bis 29. Juli 2003 war der Versicherte in der Q.___ hospitalisiert (Urk. 7/83).


1.4     Mit Schreiben vom 7. Oktober 2003 (Urk. 7/87) teilte die SUVA dem Versicherten sinngemäss die Einstellung der Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen per 7. Januar 2003 mit (Verweis auf das Schreiben vom 7. Januar 2003 [Urk. 7/72]). Nachdem der Versicherte dagegen opponiert hatte (vgl. Urk. 7/88), erliess die SUVA am 28. Oktober 2003 eine Verfügung (Urk. 7/89), mit welcher sie ihre Leistungspflicht ab 7. Januar 2003 verneinte. Zur Begründung führte die SUVA aus, dass spätestens am 7. Januar 2003 der Zustand erreicht worden sei, der sich auch ohne den Unfall vom 27. Juni 1998 ergeben hätte (Erreichen des Status quo sine). Somit entfalle die Leistungspflicht der SUVA. Die gegen die genannte Verfügung vom Versicherten erhobene Einsprache (Urk. 7/99) wies die SUVA mit Entscheid vom 26. Februar 2004 (Urk. 2) ab.


         Die R.___, bei welcher der Versicherte krankenversichert war, hatte ihre vorsorgliche erhobene Einsprache (Urk. 7/96) bereits mit Schreiben vom 11. November 2003 (Urk. 7/100) zurückgezogen.


 


2.       Mit Eingabe vom 26. Mai 2004 (Urk. 1) erhob der Versicherte gegen den Einspracheentscheid vom 26. Februar 2004 Beschwerde und beantragte sinngemäss, es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die SUVA zur Übernahme der weiteren Heilbehandlungs- und Abklärungskosten zu verpflichten. Mit Eingabe vom 1. Juli 2004 (Urk. 6) liess die SUVA beantragen, es sei die Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei, abzuweisen. Mit Verfügung vom 5. Juli 2004 (Urk. 9) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Mit Schreiben vom 29. November 2004 (Urk. 12) liess der Versicherte den Bericht von Dr. med. S.___, Facharzt FMH für Chirurgie, nachreichen. Am 17. Januar 2005 liess die SUVA hiezu Stellung nehmen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1


2.1.1   Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


2.1.2   Nach dem in der Sozialversicherung herrschenden Untersuchungsgrundsatz hat der Unfallversicherer den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen (Art. 47 Abs. 1 UVG).


2.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


2.3


2.3.1   Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V  337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.3.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3.3   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


         Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab 7. Januar 2003 im Wesentlichen gestützt auf die Beurteilung von Kreisarzt Dr. med. O.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Urk. 7/69), mit der Begründung, dass einzig die Gesundheitsbeeinträchtigungen an der rechten Schulter auf den Unfall vom 27. Juni 1998 zurückzuführen seien. Alle anderen Beschwerden, insbesondere die cervikale Dystonie (Schiefhals), stünden nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit in einem Kausalzusammenhang mit dem genannten Unfallereignis. Bezüglich der unfallbedingten Schulterbeschwerden lägen nur noch minimale Restbeschwerden vor, welche keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zur Folge hätten.


3.2     Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass er ein ständiges störendes Spannungsgefühl im rechten Schultergelenk habe. Wetterbedingt würden starke Schulterschmerzen (mit Ausstrahlung in den Arm) auftreten. Eine Dauerbelastung der Schulter sei nicht mehr möglich. Im ehemaligen Operationsbereich bestünden nach wie vor starke Verwucherungen. Zudem sei ein erhebliches Arthrose-Risiko vorhanden. Aus all diesen Gründen halte er den Fall keineswegs für abgeschlossen. Eine weitere medizinische Behandlung der rechten Schulterpartie sei angezeigt (Urk. 1).


 


4.


4.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre (Heilbehandlungs)-Leistungen zu Recht per 7. Januar 2003 einstellte, weil zu diesem Zeitpunkt beim Beschwerdeführer keine behandlungsbedürftigen und kausal auf den Unfall vom 27. Juni 1998 zurückführbaren Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorlagen.


4.2     Dr. K.___ äusserte sich am 1. Juni 2001 dahingehend, dass sich die seit längerem bestehenden Nackenschmerzen durch eine eindrückliche Fehlhaltung der Wirbelsäule sowie die ebenfalls ausgeprägte muskuläre Dysbalance erklären liessen. Hinweise auf eine radikuläre Symptomatik oder auf eine entzündliche Genese würden nicht vorliegen (Urk. 3/1).


         Dr. N.___ erhob am 20. August 2001 die Verdachtsdiagnose eines Torticollis nach rechts. Sie habe aber keinen Hinweis für eine symptomatische Genese im Rahmen einer systemischen zentralnervösen Erkrankung gefunden (Urk. 7/64).


         PD Dr. M.___ führte am 11. Oktober 2001 aus, dass wahrscheinlich eine idiopathische cervikale Dystonie mit Torticollis nach rechts vorliege (Urk. 7/65).


         PD Dr. med. T.___ von der Orthopädischen Universitätsklinik P.___ hielt am 15. Februar 2002 fest, dass die kernspintomographisch nachgewiesene kleine rechtsbetonte Diskusprotrusion die geklagten Beschwerden nicht konklusiv erklären könne (Urk. 3/2).


         Dr. med. U.___ von der Klinik H.___ diagnostizierte am 18. März 2002 eine symptomatische AC-Arthrose rechts. Er gehe davon aus, dass bei Status nach korrekt versorgter AC-Luxation eine AC-Arthrose mit Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerungen und subchondraler Sklerosebildung vorliege. Erfahrungsgemäss führe dieser Zustand nebst einer rigiden Schulter auch zu Schmerzen (Urk. 7/31).


         Anlässlich der Konsultation vom 4. Juli 2002 hielt Dr. U.___ in der Krankengeschichte fest, dass drei Monate nach Durchführung der Operation (AC-Revision [vgl. Urk. 7/44]) das Resultat ernüchternd sei. Der Beschwerdeführer sei der Auffassung, dass er von der Operation wenig profitiert habe, obschon die Schulter besser sei als vorher. Die tortiskollisartigen Beschwerden seien inzwischen wieder zurückgekommen. Es komme die Vermutung auf, dass nicht allein somatische Gründe für die auffällige Fehlhaltung vorlägen (Urk. 7/50).


         Dr. J.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 6. Oktober 2002 (Urk. 7/58) eine cervicale Dystonie bei unphysiologischer Kopfhaltung. Ohne Dazutun des Beschwerdeführers neige sich sein Kopf seitlich nach links und drehe sich nach rechts oben. In dieser Stellung verharre der Kopf. Das führe zu Schmerzen im Bereich Schulter-Nacken-Kopf. Die zehn durchgeführten Akupunktur-Sitzungen hätten zu keinem Erfolg geführt.


         Dr. K.___ führte in seinem Bericht vom 2. Oktober 2002 (Urk. 7/59) aus, dass der Beschwerdeführer zunächst über den Verlauf nach der Schulteroperation sehr zufrieden gewesen sei. Die Beweglichkeit der Schulter sei weder eingeschränkt gewesen noch habe sie geschmerzt. Dennoch seien im Frühling 2001 Schmerzen, ausstrahlend von der Schulter in Richtung der oberen Halswirbelsäule rechts, aufgetreten. Weiter sei es zu einer schrägen Haltung der Halswirbelsäule gekommen. Dem Beschwerdeführer würden gewisse Bewegungen, wie etwa eine Extension der Halswirbelsäule, Schwierigkeiten bereiten.


         Dr. L.___ erhob am 4. Oktober 2002 die Befunde einer leicht depressiven Verfassung und einer Schiefhaltung des Kopfes. Für die Fehlhaltung liesse sich keine psychiatrische Ursache erkennen. Die depressive Verstimmung sei als reaktiv auf die subjektive Störung zu verstehen. Der Zusammenhang mit dem Unfall erscheine als sehr wahrscheinlich (Urk. 7/60).


         Kreisarzt Dr. O.___ führte in seinem Bericht vom 17. Dezember 2002 (Urk. 7/69) aus, dass der Beschwerdeführer über Muskelverspannungen auf beiden Seiten des Halses und eine Versteifung, leichte Ermüdbarkeit sowie seltene Schmerzen im Schultergelenk (bei gewissen extremen Belastungen) klage. Nach der kreisärztlichen Untersuchung und insbesondere der Anamnese sei der Zusammenhang zwischen der Hals-Nacken-Symptomatik und dem Unfallereignis respektive der damals behandelten Verletzung (AC-Luxation Tossy III) anatomisch, pathologisch und zeitlich nicht nachvollziehbar. Die Residuen im rechten Schultergelenk seien minimal, und zwar bei voller Kraftentwicklung und voller Beweglichkeit ohne anamnestische Behinderungen. Die Situation solle in der Orthopädischen Universitätsklinik P.___ nochmals eingehend abgeklärt werden. Ergäbe sich aufgrund der spezialärztlichen Untersuchungen doch ein natürlicher Kausalzusammenhang, sei die Beschwerdegegnerin selbstverständlich bereit die Kosten zu übernehmen. Nach den heutigen Feststellungen und den vorliegenden Befunden sei das Beschwerdebild jedoch als krankheitsbedingt einzustufen (vgl. dazu auch die kreisärztliche Notiz vom 17. September 2003 Urk. 7/84).


         PD Dr. M.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 16. Mai 2003 (Urk. 3/4) dahingehend, dass die zweite Schultergelenkoperation dem Beschwerdeführer nicht viel genützt (aber auch nicht geschadet) habe. Er klage über ein seltsames Fremdheitsgefühl im Schultergelenk. Er empfinde dies als Klotz. Es komme zu ausstrahlenden Nackenschmerzen im Sinne von Spannungsgefühlen. Der Beschwerdeführer habe den Eindruck, die Schmerzen kämen von der Schulter her. Auch im Nacken bestünden Spannungsgefühle. Eine zusätzliche Störung bestehe in der Fehlhaltung des Kopfes, die vor allem bei motorischen Handlungen rasch eintrete (aktioneller Torticollis).


         Oberarzt Dr. O.___ von der Universitätsklinik P.___ erhob in seinem Bericht vom 15. Juli 2003 (Urk. 7/80) folgende Diagnosen:


Cervicale Dystonie mit Torticollis nach rechts (Erstmanifestation anfangs 2001)


- St.n. 3maliger Injektionsbehandlung mit Botulinum-Toxin


Persistierendes Schmerzsyndrom des Schultergürtels und des Nackens


- St. n. AC-Gelenks-Refixation wegen AC-Gelenksluxation nach Tossy III rechts 1998 (Velosturz)


- St. n. offenem Revisionseingriff Schulter rechts 04/2002 (AC-Revision, laterale Clavicula-Resektion, mediale AC-Resektion, Gelenkspalt-Interposition mit Deltoideus-Lappen)


- Diskusprotrusion C6/C7 rechts (MRI HWS 08/2001)


         Einerseits bestehe - so Dr. O.___ weiter - eine cervicale Dystonie mit Torticollis nach rechts (allmählich progredient seit der Erstmanifestation im Februar 2001). Verschiedene ambulante Therapiemassnahmen hätten zu keiner wesentlichen Beeinflussung des Beschwerdebildes geführt. Andererseits liege ein chronisches Schmerzsyndrom des Schultergürtels und des Nackens nach zwei schulterorthopädischen Eingriffen vor. Es sei keine Möglichkeit ersichtlich, das Zustandsbild operativ zu verbessern.


         Chefarzt Dr. med. V.___, Spezialarzt FMH für Neurologie und Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Assistenzärztin Dr. med. W.___, Lic. phil. X.___, Psychologe FSP, und die Leitende Neuropsychologin Dr. phil Y.___ von der Q.___ äusserten sich in ihrem Bericht vom 28. August 2003 (Urk. 7/83) dahingehend, dass das vorliegende Beschwerdebild als eine cervikale Dystonie zu interpretieren sei. Die konventionellen Röntgenaufnahmen des rechten Schultergelenks hätten eine bizarre Konsolenbildung am AC-Gelenk gezeigt, die eine subacromiale Impingement-Symptomatik begünstigen würden. Die neuropsychologische Auswertung der formalen Funktionsüberprüfung habe keine spezifische Funktionsstörung ergeben, sondern lediglich eine etwas verminderte kognitive Belastbarkeit. Klinisch seien bei gutem Antrieb und sehr guter Kooperation bei erhöhter Ermüdbarkeit vermehrte Aufmerksamkeitsschwankungen und Unachtsamkeiten sowie eine verminderte kognitive Flexibilität und Stressresistenz zu beobachten.


         Dr. S.___ führte in seinem Bericht vom 26. Oktober 2004 (Urk. 14) aus, dass der Beschwerdeführer in der klinischen Untersuchung neben der lokalen Schmerzhaftigkeit und dem Druckschmerz auf der Clavicula eine durch Druck ausgelöste Ausstrahlungsschmerzhaftigkeit entlang des Nervus ulnaris zeige. Dies sei mit grosser Wahrscheinlichkeit durch die subclaviculären Verwachsungen (PDS-Kordel) entstanden. Dieses subclaviculäre Outlet sei deswegen eingeengt; dadurch sei die neurologische Symptomatik entstanden. In der Folge sei es auch zu einer Dystonie der Halswirbelsäulenmuskulatur gekommen, welche mit Botox behandelt worden sei. Natürlich sei die Dystonie eigenständig geworden und bedürfe einer speziellen Behandlung, um das Gleichgewicht der cervico-brachialen Muskulatur etwas zu verbessern. Allerdings sei die Schulterproblematik geblieben und beeinflusse die Halswirbelsäulenproblematik negativ. Eine Untersuchung beim Rückenspezialisten Dr. med. Z.___ habe denn auch keine wesentlichen Hinweise ergeben, dass die Beschwerden von der Halswirbelsäule herrührten. Es sei somit anzunehmen, dass die Muskeldystonie durch das Schulterleiden verstärkt werde. Dr. S.___ empfahl abschliessend die Revision des AC-Gelenks und eine Weaver-Dunn-Rekonstruktion unter Lösung der subclaviculären Verwachsungen. Dadurch könne einerseits der Nerv befreit und anderseits das muskuläre Gleichgewicht subscapulär verbessert werden, was die Dystonie-Behandlung erleichtern würde. In diesem Sinne glaube ich, dass es sich um klare Unfallfolgen handelt und nicht um einen Rückfall, zumal der Patient seit der zweiten Operation immer intensive Schmerzen beklagte.


4.3     Aufgrund der zitierten Arztbereichte ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen. Die Frage, ob diese Beschwerden ganz oder zu einem Teil auf das Unfallereignis vom 27. Juni 1998 zurückzuführen sind, lässt sich jedoch aufgrund der herrschenden Aktenlage nicht entscheiden. Dabei fällt auf, dass zur Frage der Kausalität (ausdrücklich) nur zwei Ärzte Stellung nehmen. Es handelt sich dabei einerseits um Kreisarzt Dr. O.___, der einen Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis verneint (vgl. Urk. 7/69 und 7/84), und andererseits um Dr. S.___, welcher die Kausalitätsfrage klar bejaht (vgl. Urk. 14). Der Kreisarzt begründet dies damit, dass aufgrund der Untersuchung und insbesondere der Anamnese der Zusammenhang zwischen der Hals-Nacken-Symptomatik und dem Unfallereignis respektive der damals behandelten Verletzung (AC-Luxation Tossy III) anatomisch, pathologisch und zeitlich nicht nachvollziehbar sei. Dr. S.___ bietet nunmehr aber eine Erklärung dafür an, weshalb die Schulterproblematik die Beschwerden an der Halswirbelsäule (die Muskeldystonie) negativ beeinflussen könnte (vgl. Urk. 14 und Erw. 4.2 a.E.). Im Übrigen fällt auf, dass diese beiden Ärzte zu vollkommen verschiedenen Bewertungen der Schulterbeschwerden kommen: Während der Kreisarzt davon ausgeht, dass die Residuen am Schultergelenk nur noch minimal seien (Urk. 7/69), empfiehlt Dr. S.___ eine weitere Operation (Urk. 14).


         Der Auffassung der Beschwerdegegnerin, dass der Meinungsäusserung von Dr. S.___ kein entscheiderhebliches Gewicht zukomme, weil die eingehende Beurteilung durch den Kreisarzt vom 17. Dezember 2002 beziehungsweise 17. September 2003 dadurch nicht entkräftet werden könne (Urk. 14), ist nicht zu folgen. Insoweit ist nämlich darauf hinzuweisen, dass im kreisärztlichen Bericht vom 17. Dezember 2002 (Urk. 7/69) - entgegen den Behauptungen der Beschwerdegegnerin - keine eingehende Kausalitätsbeurteilung festgehalten wurde; der Kreisarzt war sich diesbezüglich nämlich nicht sicher, ansonsten er wohl kaum weitere spezialärztliche Untersuchungen in der Universitätsklinik P.___ (unter anderem auch) zwecks Klärung der Kausalitätsfrage angeregt hätte (vgl. Urk. 7/69 S. 4), wobei diese Frage auch dort nicht thematisiert wurde beziehungsweise nicht beantwortet werden konnte (vgl. Urk. 7/80). Die Beschwerdegegnerin geht weiter fehl, wenn sie die kreisärztliche Notiz vom 17. September 2003 (Urk. 7/84) als eingehende Beurteilung qualifizieren möchte. Es bedarf keiner weiteren Ausführung, dass diese handschriftliche, nur wenige Worte umfassende Notiz, welche überdies nicht begründet ist, keine hinreichende Kausalitätsbeurteilung darstellt.


         Daraus folgt, dass die Sache nicht spruchreif ist, weil nicht geklärt ist, ob beziehungsweise inwieweit die vom Beschwerdeführer geklagten Gesundheitsbeeinträchtigungen an der Schulter und an der Halswirbelsäule (Nacken und Schiefhals) in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 27. Juni 1998 stehen. Auch für den Schluss, dass der Status quo sine am 7. Januar 2003 erreicht worden sei - wie in der Verfügung vom 28. Oktober 2003 (Urk. 7/89) explizit ausgeführt wurde -, bieten die Akten keine hinreichende Grundlage. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 26. Februar 2004 ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein polydisziplinäres (insbesondere neurologisches, chirurgisches und orthopädisches), verwaltungsunabhängiges Gutachten einhole, welches nicht nur die Frage der natürlichen Kausalität, sondern auch alle weiteren offenen medizinischen Fragen (etwa nach der Wertigkeit der noch bestehenden Schulterbeschwerden) nachvollziehbar beantwortet. Hernach wird die Beschwerdegegnerin über die Ansprüche des Beschwerdeführers ab 7. Januar 2003 neu zu verfügen haben.


 


5.       Gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und § 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen hat der obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem zu beurteilenden Sachverhalt und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Vorliegend erscheint - unter Berücksichtigung des Umstandes, dass der Beschwerdeführer erst nach Abschluss des Schriftenwechsels durch Rechtsanwalt Schmidt vertreten wurde und dieser lediglich eine sehr kurze Eingabe ins Recht reichte - eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 26. Februar 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Leistungsansprüche des Beschwerdeführers ab 7. Januar 2003 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hans Schmidt


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


- R.___, Leistungszentrum Schlieren, Rütistrasse 15, 8952 Schlieren


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).