zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00293 · 2011-10-24 · de
Fallabschluss korrekt, da keine nat. und adäquat unfallkausalen organischen und psychischen Beschwerden ausgewiesen.


UV.2010.00293


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Klemmt


Urteil vom 24. Oktober 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer


Frohaldenstrasse 76, 8180 Bülach


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1972 geborene X.___ arbeitete ab Oktober 2003 bei der Y.___ AG als Linienbusfahrer und war über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) unfallversichert (Urk. 9/1, Urk. 9/17), als er am 4. April 2007 stolperte und dabei eine Kontusion des rechten Handgelenks erlitt (Urk. 9/6). Die medizinischen Abklärungen führten zur Diagnose eines posttraumatischen Carpaltunnelsyndroms rechts (Urk. 9/2). Wegen hartnäckiger Beschwerden in der rechten Hand war der Versicherte vom 4. bis 15. April 2007 sowie vom 8. Januar bis 24. März 2008 zu 100 % und anschliessend vom 25. März bis 16. November 2008 zu 50 % arbeitsunfähig (9/16, Urk. 9/24). Ab 25. März 2008 arbeitete er wieder zu 50 %. Allerdings steuerte er zunächst nur einen kleinen Shuttle-Bus auf einer Strecke mit relativ wenigen Kurven, was im Vergleich zur früheren Tätigkeit eine leichtere Tätigkeit darstellte. Ab dem 17. November 2008 versah er diese Arbeit im Rahmen eines Vollzeitpensums. Im Juni 2009 erfolgte ein vierwöchiger Arbeitsversuch in der angestammten Tätigkeit als Chauffeur eines grossen Linienbusses. Aufgrund zunehmender Schmerzen in der rechten Hand musste dieser Versuch abgebrochen werden (Urk. 9/29 S. 1 f.). Da der Arbeitgeber dem Versicherten keine Festanstellung als Shuttle-Bus-Fahrer anbieten konnte (Urk. 9/29 S. 2), musste der Versicherte - nach Durchführung einer Kontrollfahrt mit einer unabhängigen Fachperson (Urk. 9/49) - ab 1. Dezember 2009 aufgrund der Behinderung in der rechten Hand aus Sicherheitsgründen vom Dienst suspendiert werden (Urk. 9/50-54). Eine Fahrtauglichkeitsprüfung durch das Z.___ vom 11. März 2010 führte zu einem negativen Ergebnis (Urk. 9/88), worauf dem Versicherten das Arbeitsverhältnis vom Arbeitgeber per Ende August 2010 gekündigt wurde (Urk. 3/3, Urk. 9/105). Mit Verfügung der Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich vom 3. Juni 2010 wurde ihm zudem der Führerausweis der 1. und 2. medizinischen Gruppe (Kategorien D, C, C1) inklusive Bewilligung für den berufsmässigen Personentransport entzogen (Urk. 3/4).


1.2     Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen der am 4. April 2007 erlittenen Handverletzung, holte bei den behandelnden Ärzten Verlaufsberichte ein und liess den Versicherten durch ihren Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie, am 11. November 2008, am 28. August 2009 sowie am 15. April 2010 untersuchen (Urk. 9/26, Urk. 9/31, Urk. 9/97). Gestützt auf die Stellungnahme von Dr. A.___ vom 31. Mai 2010, wonach keine somatisch fassbare Ursache für den fortbestehenden Funktionsausschluss der rechten Hand bestehe und die anhaltenden Symptome eine psychogene Ursache hätten (Urk. 9/109), verneinte die Suva in der Folge das Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den Beschwerden und dem Unfallereignis und stellte die Versicherungsleistungen mit Verfügung vom 21. Juni 2010 per 30. Juni 2010 ein (Urk. 9/113). Die vom Versicherten und dem Krankenversicherer dagegen erhobenen Einsprachen (Urk. 9/118, Urk. 9/123) wies sie mit Entscheid vom 24. August 2010 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Milosav Milovanovic, mit Eingabe vom 23. September 2010 Beschwerde und beantragte, es seien ihm weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen. Eventuell sei der Fall zur weiteren Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 25. November 2010 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Innert angesetzter Frist reichte der Beschwerdeführer keine Replik ein (Urk. 10-11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die massgeblichen rechtlichen und rechtsprechungsgemässen Grundlagen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) - insbesondere zum dafür vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden und zum Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - wurden im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 3 f. und 5 ff.). Darauf kann verwiesen werden.


1.2     Hervorzuheben ist insbesondere, dass für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen im Einzelfall zu verlangen ist, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.3     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


 


2.       


2.1     Die Suva begründete die Einstellung der Versicherungsleistungen per 30. Juni 2010 damit, dass sich die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden spätestens ab diesem Zeitpunkt nicht mehr auf ein organisches Korrelat zurückführen liessen, und die psychische Problematik nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehe (Urk. 2). 


2.2     Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen beschwerdeweise auf den Standpunkt, weiterhin Anspruch auf Versicherungsleistungen zu haben. Er sei sehr arbeitswillig und habe zunächst trotz Schmerzen als Busfahrer weitergearbeitet, inzwischen sei ihm aber vom Strassenverkehrsamt der Führerausweis der 1. und 2. medizinischen Gruppe inklusive Bewilligung für den berufsmässigen Personentransport entzogen worden, da eine Fortsetzung der Tätigkeit als Buschauffeur aufgrund seiner Beschwerden zu gefährlich wäre. Er habe nach wie vor starke Schmerzen im Bereich des rechten Handgelenks, des Ellenbogens und der Schulter. Jede Bewegung des rechten Armes sei schmerzhaft. Offenbar sei die am 8. Januar 2008 durchgeführte Operation des posttraumatischen Carpaltunnelsyndroms nicht erfolgreich gewesen. PD Dr. med. B.___, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Handchirurgie, habe in seinem Bericht vom 7. September 2010 aufgezeigt, dass es zu einer Dekompression des Nervus medianus gekommen sei, und habe eine weitere Operation empfohlen. Auch seine psychischen Beschwerden seien als Unfallfolge anzuerkennen. Zu berücksichtigen sei nämlich, dass die bisherige dreijährige Behandlung keine Verbesserung der Beschwerden gebracht habe, dass er trotz Medikamenten unter Dauerschmerzen leide, dass der erste erfolglose operative Eingriff eine ärztliche Fehlbehandlung darstelle sowie dass der Heilungsverlauf schwierig gewesen und es dabei zu erheblichen Komplikationen gekommen sei. Eventuell sei die Sache zur Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen an die Suva zurückzuführen (Urk. 1).


         Diesen Vorbringen entgegnet die Suva in der Beschwerdeantwort, es sei auf den vom Handchirurgen Dr. B.___
 
empfohlenen operativen Eingriff zu verzichten, da die eigentliche Problematik auf psychologischer Ebene liege und eine weitere Operation höchstens zu einer Verschärfung der Problematik führen würde. Ferner sei von einer Rückweisung der Sache zur Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen abzusehen, da sie im Rahmen des Verwaltungsverfahrens die notwendigen Abklärungen vorgenommen und die Spruchreife des Falles herbeigeführt habe (Urk. 8).


 


3.       


3.1     Nach dem Unfall vom 4. April 2007 diagnostizierte der erstbehandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, eine Handgelenk-Kontusion rechts. Da vom Beschwerdeführer lediglich leichte Schmerzen und eine leichte Druckdolenz geltend gemacht wurden und der Röntgenbefund keine ossären Läsionen ergab, erfolgte die Behandlung zunächst mittels Analgetika und Ruhigstellung sowie Physiotherapie. Dr. C.___ bescheinigte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab dem Unfalltag voraussichtlich bis 15. April 2007 (Urk. 9/3, Urk. 9/6-7). Die klinische und neurographische Untersuchung vom 24. Mai 2007 bei Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, ergab sodann die Diagnose eines posttraumatischen Carpaltunnelsyndroms rechts bei Status nach dem Sturz vom 4. April 2007 (Urk. 9/2). 


         Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie, untersuchte den Beschwerdeführer erstmals am 18. Juni 2007 und führte am 22. Juni 2007 aufgrund des störenden Carpaltunnelsyndroms eine Infiltration des Carpalkanals durch (Urk. 9/7). Weil sich die Beschwerden nach dieser Massnahme nicht besserten, führte Dr. E.___ am 8. Januar 2008 einen operativen Eingriff (Carpaltunnelrelease rechts [Urk. 9/4]) durch. Postoperativ kam es zu einer dystrophen Reaktion mit chronischer Schwellung, Schmerzen in der Hand und eingeschränkter Handfunktion. Deshalb attestierte Dr. E.___ dem Beschwerdeführer nach der operationsbedingten 100%igen Arbeitsunfähigkeit vom 8. Januar bis 24. März 2008 ab 25. März 2008 weiterhin eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit und verordnete eine intensive Handtherapie (Urk. 9/18; vgl. auch Urk. 9/20 sowie Urk. 9/24). 


         In der Verlaufskontrolle vom 1. Oktober 2008 beim Neurologen Dr. D.___ berichtete der Beschwerdeführer über ein schmerzhaftes Schwellungsgefühl mit gleichzeitigem Kribbeln in der ulnaren Handhälfte bei Belastung der rechten Hand sowie über häufige nächtliche Schmerzen und Kribbelgefühle in der ganzen rechten Hand. Zusätzlich klagte er über ein seit dem Sturz bestehendes und seit der Operation vermehrtes Schwitzen in der rechten Hand axillär rechts. Die klinische und neurographische Untersuchung ergab im Vergleich zur Voruntersuchung eindeutig verbesserte Befunde. Einzig die motorische carpale Überleitungszeit war noch etwas verzögert. Dr. D.___ konnte die weiterhin angegebenen Beeinträchtigungen damit nicht erklären und vermutete, dass die Beschwerden weichteil- und allenfalls arthrogen bedingt seien (Urk. 9/42).


3.2     Kreisarzt Dr. A.___ untersuchte den Beschwerdeführer am 11. November 2008. Dem gleichentags erstellten Bericht ist zu entnehmen, dass auch Dr. A.___ von einer dystrophen Reaktion nach der Operation vom 8. Januar 2008 ausging. Unter der medikamentösen Behandlung und mit Hilfe der Ergotherapie bilde sich die Dystrophie langsam zurück. Aktuell bestünden noch Restbefunde im Sinne leichter Dystrophiezeichen mit Farbveränderung, Feuchtigkeitsvermehrung, leicht dystropher Haut, einer Kraftminderung bei erhaltener Beweglichkeit sowie einer Einschränkung der feinmotorischen Greiffunktion. Es sei prognostisch mit einer wesentlichen Verbesserung der Situation zu rechnen, seiner Ansicht nach sei der Beschwerdeführer wieder vollzeitlich arbeitsfähig, bei möglicherweise eingeschränkter Leistungsfähigkeit (Urk. 9/26-27). Eine am 23. März 2009 durchgeführte MRI-Untersuchung des rechten Handgelenks ergab keine eindeutig abgrenzbaren pathologischen Veränderungen (Urk. 9/44). Nach einer weiteren kreisärztlichen Untersuchung vom 28. August 2009, welche keine wesentlichen neuen Erkenntnisse brachte, ordnete Dr. A.___ eine Testung der beruflichen Leistungsfähigkeit des Beschwerdeführers an (Urk. 9/31; vgl. auch Urk. 9/45, Urk. 9/55).


3.3     Am 18. und 19. Januar 2010 wurde der Beschwerdeführer einer Evaluation der Funktionellen Leistungsfähigkeit EFL unterzogen. Laut dem entsprechenden Bericht vom 28. Januar 2010 gelangten der Ergonom F.___ und Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie und Physikalische Medizin, zum Schluss, dass die Resultate der ergonomischen Tests infolge erheblicher Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz für die Beurteilung der Zumutbarkeit der bisherigen Tätigkeit des Beschwerdeführers als Linienbusfahrer nicht verwertbar seien. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich aufgrund fehlender objektivierbarer pathologischer Befunde in der klinischen Untersuchung aus somatischer Sicht nicht erklären. Insbesondere hätten weder eine muskuläre Atrophie noch andere Dystrophie-Zeichen erhoben werden können, und die neurologische Situation sei unauffällig gewesen. Im Vordergrund stehe ein auffälliges Schmerzverhalten mit Inkonsistenzen. Wegen der anamnestischen Äusserungen und Überzeugungen bestehe der Verdacht, dass das Leiden nicht nur organisch bedingt sei und der Beschwerdeführer einen Krankheitsgewinn, nämlich eine bessere Position innerhalb der Firma, anstrebe. Aufgrund des selbstlimitierten Verhaltens werde das berufliche Rehabilitationspotential als gering eingeschätzt. Bezüglich therapeutischer Massnahmen sei Zurückhaltung zu empfehlen (Urk. 9/77).


3.4     Dr. med. H.___, Facharzt für Innere Medizin und Oberarzt am Z.___ Z.___, erstellte am 27. März 2010 in Kenntnis der medizinischen Vorakten und gestützt auf die Untersuchung vom 11. März 2010 ein verkehrsmedizinisches Gutachten. Daraus geht hervor, dass der Beschwerdeführer dem Gutachter angab, sich abgesehen von den Schmerzen in der rechten Hand völlig gesund zu fühlen und nicht unter psychischen Krankheiten zu leiden. Laut Dr. H.___ zeigte sich der Beschwerdeführer anlässlich der klinischen Untersuchung in einem sehr guten Allgemeinzustand mit symmetrischer und überdurchschnittlich gut ausgeprägter Muskulatur in der ganzen rechten oberen Extremität. Im Bereich des Thenars mit dem angeblich intensivsten Schmerzpunkt sowie im Bereich des Hypothenars seien keine Atrophien sichtbar gewesen. Es habe einzig eine schmerzbedingte Einschränkung der rechten Extremität bestanden, insbesondere der rechten Hand. Dr. H.___ fand keine objektivierbaren Befunde, welche die vom Beschwerdeführer angegebenen Einschränkungen erklären könnten. Die angegebenen Schmerzen in der rechten Hand mit teilweiser retrograder Ausstrahlung in die rechte Schulter-/Nackenpartie sowie gelegentlich einschiessenden rechtsseitigen Kopfschmerzen müssten aber als derart schwer eingestuft werden, dass faktisch von einer fehlenden Einsetzbarkeit der rechten oberen Extremität und Hand für die Fahrzeugkontrolle beziehungsweise -lenkung ausgegangen werden müsse. Es bestehe rein funktionell eine Einhändigkeit. Deshalb sei die Fahreignung nicht gegeben (Urk. 9/88).


3.5     Im Rahmen einer weiteren Untersuchung vom 15. April 2010 erklärte der Beschwerdeführer dem Kreisarzt Dr. A.___, er glaube nach wie vor, dass er halbtags als Linienbuschauffeur und halbtags im Büro und als Ersatzfahrer arbeiten könne. Die klinische Untersuchung ergab eine unauffällige Trophik der Hände mit beidseits kräftiger Muskulatur der Vorderarme. Das rechte Handgelenk war nicht überwärmt, aber diffus druckempfindlich. Das vom Beschwerdeführer angegebene Reiben im rechten Handgelenk konnte palpatorisch nicht nachvollzogen werden. Dr. A.___ bemerkte während der Untersuchung ein inadäquat wirkendes Stöhnen des Versicherten und gelangte zur Einschätzung, dass sich das Schmerzbild zunehmend ausweite und anzunehmen sei, es wirke eine wesentliche psychische Komponente mit. Um eine umfassende und saubere Abklärung der Beschwerdesituation aus somatischer Sicht sicherzustellen, veranlasste er noch die Durchführung einer Skelettszintigraphie (Urk. 9/97). Die am 30. April 2010 durchgeführte 3-Phasen-Ganzkörper-Szintigraphie ergab keine Hinweise zur Erklärung der Beschwerden in der rechten Hand. Insbesondere fanden sich keine Anhaltspunkte für einen Sudeck in der akuten Phase oder eine Inaktivitäts-Dystrophie. Der die Befunde beurteilende Nuklearmediziner wies einschränkend darauf hin, dass allfällige Nervenwurzelkompressionen oder reine Sehnenläsionen szintigraphisch aus methodischen Gründen nicht nachgewiesen werden könnten (Urk. 9/103). Nachdem der Beschwerdeführer trotz eines entsprechenden Angebots des Unfallversicherers auf weitere medizinische Abklärungen verzichtet hatte (Urk. 9/97 S. 4, Urk. 9/104, Urk. 9/108), gelangte Dr. A.___ in seiner Beurteilung vom 31. Mai 2010 zur Einschätzung, dass die rechte Hand aus somatischer Sicht uneingeschränkt belastbar sei. Eine somatisch fassbare Ursache für den teilweisen Funktionsausschluss der rechten Hand bestehe nicht. Dementsprechend wäre der Beschwerdeführer in der Lage, einen Linienbus zu lenken. Eine weitere Behandlung auf somatischer Ebene erübrige sich, da kein behandelbares Substrat vorhanden sei. Die vom Beschwerdeführer nicht konsequent durchgehaltene Schonung der rechten Hand habe eine psychogene Ursache, welche seiner Ansicht nach bewusstseinsnah sei (Urk. 9/109; vgl. auch Urk. 9/104).


3.6     Laut Bericht vom 7. September 2010 untersuchte der Handchirurg Dr. B.___ den Beschwerdeführer und setzte sich mit den medizinischen Vorakten auseinander. Dr. B.___ hielt im Bericht fest, er habe residuale Gefühlsstörungen sowie Druckschmerzen in der rechten Hand des Beschwerdeführers erhoben. In der Regel würden solche Druckschmerzen nach sechs Monaten wieder verschwinden. Verantwortlich für das Fortbestehen könne der Verlust der Gleitfähigkeit des Nervus medianus sein, bedingt durch eine Verklebung des Nervs mit der Narbe nach der Dekompression des Nervus medianus. Es sei sodann bekannt, dass der Nerv sich, je nach Operationstechnik, etwas nach dorsal verlagern könne, was mit lokalen Missempfindungen verbunden sei. Deshalb sei seines Erachtens die Indikation zur operativen Revision mit einer Muskellappenplastik gegeben (Urk. 3/1).


 


4.       


4.1     


4.1.1   Aus den zuvor wiedergegebenen medizinischen Beurteilungen ergibt sich, dass der Röntgenbefund der rechten Hand nach dem Unfall unauffällig war. Die Kontrolle bei Dr. D.___ nach der Operation durch Dr. E.___ vom 8. Januar 2008 ergab sodann klinisch und neurographisch eindeutig verbesserte Befunde, mit welchen die fortbestehenden Beschwerden aus neurologischer Sicht nicht mehr erklärt werden konnten. Auch die MRI-Bilder der rechten Hand vom 23. März 2009 zeigten keine eindeutig abgrenzbaren pathologischen Veränderungen. Der Rheumatologe Dr. G.___ stellte anlässlich seiner im Rahmen der EFL vom 18. und 19. Januar 2010 durchgeführten klinischen Untersuchung keine objektivierbaren pathologischen Befunde fest. Das Gleiche gilt für den Internisten Dr. H.___ vom Z.___, welcher den Beschwerdeführer am 11. März 2010 untersuchte. Die Skelettszintigraphie vom 30. April 2010 ergab keine Hinweise zur Erklärung der Beschwerden in der rechten Hand, insbesondere bestanden auch keine Anhaltspunkte für ein CRPS [Complex Regional Pain Syndrome] oder eine ähnliche Erkrankung. Auch der Kreisarzt Dr. A.___ konnte anlässlich seiner Untersuchung vom 15. April 2010 die zuvor am 11. November 2008 noch festgestellten leichten Dystrophiezeichen nicht mehr erheben und kam in seiner Beurteilung vom 31. Mai 2010 zum Schluss, dass keine somatisch fassbare Ursache für den teilweisen Funktionsausschluss der rechten Hand bestehe. 


4.1.2   Einzig Dr. B.___, welcher wie der Operateur Dr. E.___ Handchirurg ist, erklärte sich die im September 2010 erhobenen residualen Gefühlsstörungen sowie Druckschmerzen in der rechten Hand mit einer möglichen Verklebung des Nervus medianus mit der Operationsnarbe. Hinsichtlich dieser Einschätzung ist aber Folgendes zu beachten: Dr. B.___ erhob keine neuen objektiven Befunde, insbesondere erwähnte er in seinem Bericht vom 7. September 2010 nicht, eine Überwärmung der Hand oder andere Dystrophiezeichen festgestellt zu haben. Bei dem von ihm vertretenen Ansatz zur Erklärung der Beschwerden handelt es sich lediglich um eine Vermutung gestützt auf Erfahrungswerte. Angesichts der namentlich auch bei der EFL festgestellten Symptomausweitung, Selbstlimitierung und Inkonsistenz, der fehlenden muskulären Atrophie beziehungsweise der symmetrischen, überdurchschnittlich gut ausgeprägten Muskulatur des ganzen rechten Armes und des auffälligen Schmerzverhaltens kann der von Dr. B.___ geäusserten Vermutung kein besonderes Gewicht zukommen. Zu Recht hat die SUVA von weiteren diesbezüglichen Abklärungen abgesehen und von einer operativen Revision abgeraten.


4.1.3   Schliesslich bleibt darauf hinzuweisen, dass die mittels der Skelettszintigraphie vom 17. Mai 2010 (Urk. 9/103) ebenfalls sichtbar gewordene aktivierte AC-Gelenksarthrose rechts laut Stellungnahme von Dr. A.___ vom 20. Mai 2010 als unfallfremd einzustufen ist. Im Übrigen verlangt diese Problematik mit Blick auf die - auch anlässlich der EFL-Tests vom 18. und 19. Januar 2010 (Urk. 9/77 S. 5) - klinisch festgestellten geringgradigen Beschwerden und Befunde weder eine medizinische Behandlung, noch schränkt sie die Arbeitsfähigkeit ein (Urk. 9/104).


4.1.4   Aufgrund der medizinischen Akten ist somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass bei der Einstellung der Versicherungsleistungen per 30. Juni 2010 keine unfallbedingten organisch-pathologischen Läsionen mehr bestanden. 


4.2     


4.2.1   Ist nach dem Gesagten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine organische Pathologie für den nach der Leistungseinstellung durch die Suva weiter bestehenden, teilweisen Funktionsverlust der rechten Hand ursächlich, stellt sich die Frage, ob die beeinträchtigte Funktion auf eine psychische oder psychosomatische Erkrankung zurückzuführen ist, welche in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis steht.


4.2.2   Bei den in den medizinischen Akten mehrmals enthaltenen Hinweise auf Aggravation, Symptomausweitung, Selbstlimitierung des Beschwerdeführers beziehungsweise eine bewusstseinsnahe psychogene Ursache der Beschwerden oder bei der von Dr. H.___ angenommenen rein funktionell bedingten Einhändigkeit handelt es sich nicht um eigentliche psychische Krankheiten. Dementsprechend findet sich trotz dem von mehreren Ärzten geäusserten Verdacht auf eine psychische Genese der fortbestehenden Beschwerden in den medizinischen Akten kein Bericht eines Psychiaters oder Psychologen, in welchem eine psychische Störung mit Krankheitswert diagnostiziert wurde. Eine weitere Abklärung des psychischen Gesundheitszustandes kann auch deshalb unterbleiben, weil eine allenfalls bestehende, in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall stehende psychische Störung jedenfalls nicht unfalladäquat wäre, wie nachfolgend aufzuzeigen ist (antizipierte Beweiswürdigung: BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d).


4.2.3   Die Suva hat das Unfallereignis vom 4. April 2007 bei den leichten Unfällen eingeordnet. Die Beurteilung, ob ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen einer allenfalls vorliegenden psychischen Symptomatik und dem Unfallereignis vorliege, hat sie aber unter Hinweis auf die unmittelbaren Verletzungsfolgen und die zu ähnlichen Fällen ergangene höchstrichterliche Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts 8C_275/2008 vom 2. Dezember 2008 E. 3.2) nach den für mittelschwere Unfälle geltenden Kriterien vorgenommen (Urk. 2 S. 7 f.; vgl. zu den Kriterien die vorstehende Erwägung 1.3). Dies ist nicht zu beanstanden, zumal bei der Prüfung der einzelnen Kriterien nur die organisch bedingten Beschwerden zu berücksichtigen sind, während die psychisch begründeten Anteile ausgeklammert bleiben (Urteil des Bundesgerichts U 503/06 vom 7. November 2007 E. 6). 


4.2.4   Aktenmässig ohne Weiteres erstellt und unbestritten ist (vgl. Urk. 1, Urk. 2 S. 8 f.), dass der Unfall vom 4. April 2007 nicht besonders eindrücklich war. Auch bestanden keine besonders dramatischen Begleitumstände. Die erlittene Handverletzung war nicht derart schwer oder von besonderer Art, dass sie erfahrungsgemäss geeignet gewesen wäre, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. Der Beschwerdeführer war zwar nach dem Unfall für rund zwei Wochen und nach der Operation im Januar 2008 für rund drei Monate vollständig arbeitsunfähig und arbeitete danach während acht Monaten im Rahmen eines 50%igen Pensums. Bezüglich Grad und Dauer war seine Arbeitsunfähigkeit aber nicht derart bedeutend, dass das entsprechende Kriterium bejaht werden könnte, zumal anlässlich der EFL beobachtet wurde, dass der Beschwerdeführer sich stark selbst limitierte.


         In den Akten ergeben sich sodann keine Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung. Die Tatsache, dass die Heilung nach der Operation nicht so schnell wie vom Beschwerdeführer gewünscht vonstatten ging, spricht für sich allein nicht für eine ärztliche Fehlbehandlung. Dr. B.___, welcher eine erneute Operation empfahl, machte dann auch in seinem Bericht vom 7. September 2010, nicht einen von Dr. E.___ begangenen Operations- oder Behandlungsfehler für die vermutete Verletzung des Nerven mit der Operationsnarbe verantwortlich. Das Kriterium der ärztlichen Fehlbehandlung ist entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht gegeben. 


         Spätestens ab der kreisärztlichen Untersuchung vom 28. August 2009 (Urk. 9/31), mithin knapp zweieinhalb Jahre nach dem Unfall, sind in den medizinischen Akten keine wesentlichen organisch-pathologischen Befunde mehr ausgewiesen. Die Heilbehandlungsmassnahmen bis zu diesem Zeitpunkt bestanden nach anfänglicher Physiotherapie (Urk. 9/3) und der Operation vom 8. Januar 2008 (Urk. 9/4) vorwiegend aus Ergotherapie sowie der Einnahme von Medikamenten (Urk. 9/20, Urk. 9/26 S. 3, Urk. 9/28, Urk. 9/29 S. 1). Eine besonders schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität ist dadurch nicht ausgewiesen. Sodann ist zu berücksichtigen, dass der Beschwerdeführer in diesem Zeitraum praktisch nur Beschwerden in der rechten Hand hatte, und dass trotz diesen Beschwerden ein Arbeitseinsatz in wesentlichem Umfang möglich war. Aufgrund des Gesagten ist das Kriterien "ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung" nicht und dasjenige der "körperlichen Dauerschmerzen" höchstens in leichtem Grad erfüllt. 


         Da aus der blossen Dauer der Behandlung und der geklagten Beschwerden nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_744/2008 vom 26. November 2008 E. 8.6 mit Hinweisen). Eine gewisse Komplikation kann im posttraumatischen Carpaltunnelsyndrom erblickt werden, das schliesslich einen operativen Eingriff erforderte und eine dystrophe Reaktion zur Folge hatte. Da weder die Operation noch die nachfolgenden körperlichen Reaktionen im Bereich der rechten Hand schwerwiegender Art war, ist das Kriterium "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" höchstens leichtgradig gegeben. 


         Insgesamt sind damit zwei Kriterien höchstens leichtgradig erfüllt. Dies reicht nicht zur Bejahung eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem leichten Unfall vom 4. April 2007 und den nach der Leistungseinstellung per 30. Juni 2010 weiter bestehenden Beschwerden. Die Suva hat ihre Leistungen folglich zu Recht auf diesen Zeitpunkt hin eingestellt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).