zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01494 · 2008-09-24 · de
Kein Anspruch auf medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen gemäss der Ziff. 425 der GgV, weil keine angeborene Refraktionsanomalie vorliegt


IV.2007.01494


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 24. September 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 3. Januar 2006 geborene A.___ leidet seit seiner Geburt unter einer Sehschwäche und unter Schielen (Urk. 7/1/3 Ziff. 5.2). Am 19. Juli 2007 meldeten die Eltern den Versicherten bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Hilfsmittel; Urk. 7/1/4 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge bei der behandelnden Augenärztin einen Bericht (Urk. 7/4/3-4) ein und sprach dem Versicherten mit Mitteilung vom 27. September 2007 im formlosen Verfahren medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss der Ziff. 427 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung für die Zeit vom 19. Juli 2007 bis 31. Januar 2017 zu (Urk. 7/7). 


         Mit Vorbescheid vom 28. September 2007 (Urk. 7/5) teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass kein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss der Ziff. 425 des Anhangs zur GgV bestehe. Mit Verfügung vom 13. November 2007 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 425 gemäss dem Anhang zur GgV (Urk. 7/9). 


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, am 22. November 2007 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien ihm medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV zuzusprechen (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 19. Februar 2008 (Urk. 8) als geschlossen erklärt wurde. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     In der angefochtenen Verfügung vom 13. November 2007 (Urk. 7/9) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass der Versicherte die Voraussetzungen für einen Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV nicht erfülle.


1.2     Der Versicherte liess hiegegen vorbringen, dass die Sehschärfe aus Altersgründen noch nicht bestimmt werden könne, dass das rechte Auge hingegen exzentrisch fixiere, weshalb ein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV ausgewiesen sei (Urk. 1). 


1.3     Im Streite steht daher die Frage nach dem Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV. Nicht zum Prozessthema des vorliegenden Verfahrens gehört hingegen die Frage nach dem Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV. Denn diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin am 27. September 2007 (Urk. 7/7) im formlosen Verfahren im Sinne von Art. 58 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 74
ter
 lit. a der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und Art. 51 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) bereits Kostengutsprache erteilt. 


 


2.


2.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Findet sich ein Leiden nicht in der Liste der Geburtsgebrechen, besteht in der Regel auch dann kein Anspruch auf medizinische Massnahmen, wenn das Leiden auf ein in der Liste aufgeführtes Geburtsgebrechen zurückgeht. Die Rechtsprechung hat allerdings erkannt, dass sich ein Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstrecken kann, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 Erw. 1a mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a, 1998 S. 249 Erw. 2a). 


2.3     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


2.4     Ziff. 425 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Angeborene Refraktionsanomalien mit Visusverminderung auf 0,2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder Visusverminderung an beiden Augen auf 0,4 oder weniger (mit Korrektur). 


         Gemäss Rz 425.1 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung, ist ein Augenleiden unter 425 GgV einzureihen, wenn die Refraktionsanomalie (zum Beispiel hochgradige Myopie, hochgradiger Astigmatismus) als Ursache der Sehschwäche bezeichnet wird.


2.5     Ferner wird in der Liste der Geburtsgebrechen im Ingress des Kapitels XVII unter lit. a (Auge) präzisiert: Wird die Anerkennung als Geburtsgebrechen von einem bestimmten Grad der Visusverminderung abhängig gemacht, so ist der entsprechende Wert nach erfolgter optischer Korrektur massgebend. Ist der Visus nicht messbar und kann das betreffende Auge nicht zentral fixieren, so gilt ein Visus von 0,2 oder weniger (Ziff. 416-18, 423, 425, 427). 


2.6     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Dr. med. C.___, Augenärztin FMH, stellte mit Bericht vom 14. August 2007 folgende Diagnosen (Urk. 7/4/3 lit. A):


         rechtes Auge:


- 
Strabismus convergens (Schielen)


- 
Amblyopie


- 
exzentrische Fixation


         beide Augen:


- 
Hyperopie 


         Der Visus sei aufgrund des Alters des Versicherten mit konventionellen Methoden nicht bestimmbar. Es bestehe eine exzentrische Fixation rechts. Dem Versicherten sei neu eine Brille verordnet worden für eine Korrektur am rechten Auge von +4,0 und am linken Auge von +3,5 (Urk. 7/4/4). 


3.2     Der Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, führte in seiner Stellungnahme vom 20. September 2007 aus, dass der Versicherte an einer beidseitigen Hyperopie leide, dass hingegen nur das rechte Auge eine Amblyopie und einen Strabismus convergens aufweise, weshalb erwiesen sei, dass das Schielen und nicht die Hyperopie für die Visusanomalie rechts und die Amblyopie verantwortlich sei. Ein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV sei daher nicht ausgewiesen (Urk. 7/8/1). 


 


4.


4.1     Aus dem Bericht von Dr.  C.___ vom 14. August 2007 ist ersichtlich, dass der Versicherte am rechten Auge an einem Strabismus convergens mit exzentrischer Fixation und an einer Amblyopie sowie an beiden Augen an einer Hyperopie leide. Während sich Dr. C.___ nicht zu den Ursachen der Amblyopie und des Strabismus convergens am rechten Auge äusserte (Urk. 7/4/3-4), vertrat Dr. D.___ die Meinung, dass das Schielen und nicht die Hyperopie für die Visusanomalie rechts und die Amblyopie verantwortlich sei (Urk. 7/8/1).


4.2     Vorliegend erscheinen die Schlussfolgerungen durch Dr. D.___, wonach die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV nicht erfüllt seien, weil der Versicherte nur an seinem rechten Auge an einem Strabismus convergens mit exzentrischer Fixation und an einer Amblyopie leide, nachvollziehbar. Denn es sei davon auszugehen, dass das Schielen auf dem rechten Auge die Visusanomalie und die Amblyopie am rechten Auge verursacht habe. Diese Schlussfolgerung überzeugt. Denn aus dem Bericht von Dr.  C.___ vom 14. August 2007 ist ersichtlich, dass der Versicherte am rechten Auge eine Hyperopie von +4,0 und am linken Auge eine solche von +3,5 (Urk. 7/4/4) und damit an beiden Augen eine solche von ungefähr gleicher Stärke aufweist. Unter diesen Umständen erscheint die Schlussfolgerung von Dr. D.___, wonach die nur am rechten Auge bestehende Visusanomalie und die nur am rechten Auge bestehende Amblyopie durch das auch nur am rechten Auge bestehende Schielen (Strabismus convergens), nicht hingegen durch die an beiden Augen in fast gleicher Stärke bestehende Hyperopie verursacht worden sei, als nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen ist. 


4.3     Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. D.___ hat daher mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als erstellt zu gelten, dass die Amblyopie und die Visusanomalie mit exzentrischer Fixation am rechten Auge des Beschwerdeführers nicht durch die an beiden Augen bestehende Hyperopie, sondern durch das Schielen am rechten Auge verursacht wurde. 


 


5.       


5.1     Die Ziff. 425 des Anhangs der GgV umschreibt als Geburtsgebrechen jedoch angeborene Refraktionsanomalien. Gemäss Rz 425.1 KSME fällt ein Augenleiden sodann nur unter 425 GgV, wenn eine Refraktionsanomalie, wie beispielsweise eine hochgradige Myopie oder ein hochgradiger Astigmatismus, als Ursache der Sehschwäche feststeht. Bei dem vorliegend die Sehschwäche am rechten Auge verursachenden Schielen handelt es sich hingegen nicht um eine Refraktionsanomalie im Sinne der Ziff. 425 des Anhangs der GgV. 


5.2     Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. D.___ ist ein Geburtsgebrechen der Ziff. 425 des Anhangs der GgV vorliegend nicht ausgewiesen.


 


6.       Nach Gesagtem ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 13. November 2007 einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV verneinte (Urk. 7/9). Dies führt zur Abweisung der gegen die Verfügung vom 13. November 2007 erhobenen Beschwerde. 


 


7.       Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 300.-- festzusetzen und dem unterliegenden Versicherte aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- B.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).