zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00038 · 2003-06-19 · de
Taggeldanspruch einer Person, die krankheitsbedingt arbeitslos geworden ist, und Taggeldanspruch einer Person, die bereits arbeitslos war, als sie erkrankt ist


KV.2002.00038


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekret?rin Kobel




Urteil vom 19. Juni 2003


in Sachen


J.___


 


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle f?r Ausl?nder und Steuerpraxis


Weinbergstrasse 147, 8006 Z?rich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.


1.1???? J.___, geboren 1960 und Staatsangeh?riger des ehemaligen Yugoslawien, arbeitete ab dem 4. M?rz 1996 bei der X.___ AG, ___, als Bauarbeiter im Saisonnier-Status (vgl. die Unfallmeldung UVG vom 11. November 1996, Urk. 12/9/1) und war im Rahmen dieses Arbeitsverh?ltnisses bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) f?r die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf?llen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. Daneben war er ?ber seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) durch Kollektivversicherungsvertrag nach dem Bundesgesetz ?ber die Krankenversicherung (KVG) gegen krankheitsbedingten Erwerbsausfall - 80 % des AHV-pflichtigen Lohnes ab dem 2. Krankheitstag - versichert (vgl. die Angaben der Helsana in der Eingabe vom 9. Oktober 2002, Urk. 15; vgl. auch die Telefonnotiz vom 1. Oktober 2002, Urk. 14).


Am 11. November 1996 st?rzte J.___ w?hrend der Arbeit auf das Ges?ss und verletzte sich am Steissbein (vgl. die medizinischen Unterlagen in Urk. 12/9/1-16). Die SUVA kam f?r die Behandlungskosten und den Erwerbsausfall auf und stellte diese Leistungen mit Schreiben vom 14. August 1997 auf den 18. August 1997 hin ein, da eine weitere Behandlung nicht mehr notwendig sei und die Restfolgen des Unfalles keine massgebliche Behinderung mehr bewirkten (Urk. 12/9/17). Nachdem das Arbeitsverh?ltnis mit der X.___ AG im Jahr 1996 - gegen das Jahresende hin - geendigt hatte (vgl. die Angaben des Versicherten gegen?ber der Helsana vom 30. Juni 1998, Urk. 10/8), trat J.___ per 1. September 1997 in die Einzel-Taggeldversicherung der Helsana nach KVG ?ber, welche - unter Ausschluss der Unfalldeckung - ein versichertes Taggeld von Fr. 127.-- nach einer Wartefrist von 30 Tagen vorsah (vgl. Urk. 15 sowie die EDV-?bersichten in Urk. 10/1).


1.2???? Wegen persistierender Beschwerden nahm J.___ auch nach der Leistungseinstellung durch die SUVA ?rztliche Beratung und Behandlung in Anspruch (vgl. die medizinischen Unterlagen in Urk. 12/9/18-23) und meldete der Helsana im Juni 1998 eine vollst?ndige Arbeitsunf?higkeit f?r die Zeit ab dem 1. Mai 1998 (Krankmeldung Einzelversicherung vom 8. Juni 1998, Urk. 10/2; Arztzeugnis Einzelversicherung von Dr. med. A.___, Facharzt f?r Allgemeine Medizin, vom 15. Juni 1998, Urk. 10/3). Die Helsana verwies den Versicherten mit Schreiben vom 2. Juli 1998 an die Unfallversichererin (Urk. 10/4) und bekr?ftigte mit Schreiben vom 29. April 1999, dass sie die Unfallversichererin als leistungspflichtig erachte f?r die gemeldete Arbeitsunf?higkeit (Urk. 12/7). J.___, vertreten durch Milosav Milovanovic, Beratungsstelle f?r Ausl?nder und Steuerpraxis, liess der Helsana daraufhin mit Schreiben vom 4. Mai 1999 (Urk. 12/6) mitteilen, dass die SUVA ihre Pflicht zur Erbringung weiterer Leistungen unterdessen abgelehnt habe (vgl. das Schreiben der SUVA vom 9. Februar 1999, Urk. 12/9/24, sowie die formelle Verf?gung vom 22. Juni 1999, Urk. 10/5). Auf diesen Einwand hin t?tigte die Krankenkasse Abkl?rungen bei der Arbeitslosenkasse, wo der Versicherte offenbar f?r die Zeit vom 18. August bis zum 31. Dezember 1997 Leistungen bezogen hatte (vgl. die Aktennotizen von Mai und Juni 1999 in Urk. 10/14), und schrieb dem Versicherten anschliessend am 14. Juni 1999, die ?berpr?fung der Leistungspflicht der Unfallversichererin sei noch im Gange, er werde aber schon jetzt darauf aufmerksam gemacht, dass er offenbar seit dem 1. Januar 1998 ?ber keine Arbeitsbewilligung mehr verf?ge und ihm lediglich das Minimaltaggeld von Fr. 10.-- ausgerichtet werde, sofern er nicht den Nachweis zu erbringen verm?ge, dass er eine konkret bezeichnete Stelle h?tte antreten k?nnen, wenn er nicht arbeitsunf?hig geworden w?re (Urk. 10/9). Ferner erg?nzte die Kasse ihre Akten durch Angaben der Fremdenpolizei zum Aufenthaltsstatus des Versicherten (vgl. das Schreiben der Kasse vom 2. August 1999 mit den Vermerken der Fremdenpolizei, Urk. 12/5).


???????? Im Januar beziehungsweise April 2000 sprach die SUVA dem Versicherten im Einspracheverfahren gegen die Verf?gung vom 22. Juni 1999 f?r die Zeit ab dem 1. August 1997 eine Rente auf der Basis einer Erwerbseinbusse von 20 % zu (Einspracheentscheid vom 14. Januar 2000, Urk. 10/6; Verf?gung vom 17. April 2000, Urk. 10/7). Ebenfalls im Fr?hjahr 2000, mit Schreiben vom 4. April 2000, teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass ihm f?r die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 die zustehenden Taggelder ausgerichtet worden seien und die Leistungen daher einstweilen eingestellt w?rden, bis sein Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung feststehe und sich aus der vorzunehmenden ?berentsch?digungsberechnung allenfalls eine entsprechende Verl?ngerung der Bezugsfrist ergebe (Urk. 16). Kurz darauf, mit Schreiben seines Rechtsvertreters vom 17. Mai 2000, gelangte der Versicherte - dem bereits mit den Verf?gungen der IV-Stelle ___ vom 22. M?rz 2000 ab dem 1. M?rz 1999 eine Viertelsrente (auf der Basis eines Invalidit?tsgrades von 40 %) und ab dem 1. Juni 1999 eine halbe Rente (auf der Basis eines Invalidit?tsgrades von 63 %) zugesprochen worden war (vgl. Urk. 12/1/3 und Urk. 12/1/4) - mit einem neuen Ersuchen um Ausrichtung von Krankentaggeldern an die Helsana (Urk. 12/2/1). Dieses Gesuch liess er mit Schreiben vom 23. Oktober 2000 wiederholen (Urk. 12/4/1).


1.3???? Mit einem weiteren Schreiben vom 26. Juni 2001 (Urk. 12/1/1) forderte der Versicherte die Helsana abermals dazu auf, ihre "nachtr?gliche Leistungspflicht" aus der zur Diskussion stehenden Taggeldversicherung zu pr?fen und dar?ber mit beschwerdef?higer Verf?gung zu entscheiden; dabei machte er geltend, bis anhin noch keinerlei Taggelder von der Kasse erhalten zu haben. Ausserdem sprach er r?ckwirkend per Ende Mai 2000 die K?ndigung der Taggeldversicherung aus, da sein Taggeldanspruch auch bei korrekter Erf?llung der Leistungspflicht bis zu jenem Zeitpunkt ausgesch?pft gewesen w?re, und wies darauf hin, dass er seine Pr?mienzahlungen per Juni 2000 bereits eingestellt habe. Die Helsana erliess daraufhin die Verf?gung vom 4. Juli 2001 und hielt darin unter Bezugnahme auf ihr Schreiben vom 4. April 2000 fest, dass sie f?r die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 Taggelder ausgerichtet habe, die der Gemeinde Y.___ ausbezahlt worden seien, und dass die Taggeldversicherung auf den 19. April 2000 hin aufgehoben worden sei (Urk. 10/10).


???????? Der Versicherte, erneut vertreten durch Milosav Milovanovic, liess gegen diese Verf?gung mit Schreiben vom 26. Juli 2001 Einsprache erheben mit dem Begehren, "es sei die angefochtene Verf?gung aufzuheben und dem Versicherten die nicht bezahlten Versicherungsleistungen im Rahmen einer 100%igen Arbeitsunf?higkeit auszurichten" (Urk. 10/11). Die Helsana wies die Einsprache mit Entscheid vom 16. April 2002 ab und hielt zur Begr?ndung fest, sowohl die festgelegte H?he des Taggeldes von Fr. 10.-- als auch die festgelegte Leistungsdauer vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 seien korrekt ermittelt worden (Urk. 2 = Urk. 10/12).


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 16. April 2002 liess J.___, wiederum vertreten durch Milosav Milovanovic, Beratungsstelle f?r Ausl?nder und Steuerpraxis, mit Eingabe vom 10. Mai 2002 (Urk. 1) Beschwerde erheben und beantragen, "es sei der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, das Krankentaggeld ab 1.05.1998 bis 19.04.2000 aufgrund von einer vollen Arbeitsunf?higkeit zu erbringen". Die Helsana schloss in der Beschwerdeantwort vom 24. September 2002 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9) und erg?nzte ihre Vorbringen auf die entsprechenden Aufforderungen hin (Telefonnotiz vom 1. Oktober 2002, Urk. 14; Verf?gung vom 16. Oktober 2002, Urk. 17) mit den Eingaben vom 9. Oktober 2002 und vom 4. November 2002 (Urk. 15 und Urk. 19). Nachdem das Gericht von der Gemeinde Y.___ eine Erkl?rung des Versicherten vom 3. November 1998 betreffend die Auszahlung von Krankentaggeldern (Urk. 21) beigezogen hatte (vgl. die Telefonnotiz 13. November 2002, Urk. 20), setzte es dem Versicherten Frist zur Replik an (Verf?gung vom 20. November 2002, Urk. 23). Der Versicherte liess diese Frist unben?tzt verstreichen, worauf der Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 14. Januar 2003 geschlossen wurde (Urk. 25).


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erw?gungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


 


1.?????? Gem?ss der gerichtlich beigezogenen Erkl?rung vom 3. November 1998 (Urk. 21) hatte der Beschwerdef?hrer sich damit einverstanden erkl?rt, dass "die gegenw?rtigen und zuk?nftigen Anspr?che auf Krankentaggelder gegen?ber der Artisana" (heute: Helsana) "zu 100 % an die F?rsorgebeh?rde ?berwiesen" w?rden. In der Folge hatte die Beh?rde diese Erkl?rung mit Mitteilung an die Beschwerdegegnerin vom 28. M?rz 2001 als aufgehoben gemeldet mit der Begr?ndung, dass die Leistungen aus der Taggeldversicherung ausgesch?pft seien (Urk. 12/3). In Anbetracht dessen, dass diese Leistungen nunmehr Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind, hat die Beh?rde zwar erwogen, die Erkl?rung vom 3. November 1998 allenfalls wieder zu "aktivieren" (vgl. die Telefonnotiz vom 13. November 2002, Urk. 20). Die Legitimation des Beschwerdef?hrers zur Geltendmachung der zur Diskussion stehenden Taggelder ist indessen unabh?ngig davon zu bejahen, ob seine Erkl?rung vom 3. November 1998 wieder zum Aufleben gebracht worden ist. Denn auch wenn die F?rsorgebeh?rde mit dieser Erkl?rung nicht nur als Zahlstelle bezeichnet worden w?re, welche die Taggelder an den Beschwerdef?hrer weiterzuleiten h?tte, sondern wenn ihr damit auch das Recht einger?umt worden w?re, eine Verrechnung mit erbrachten F?rsorgeleistungen vorzunehmen, so w?re nicht ausgeschlossen, dass ein Restbetrag verbliebe, der dem Beschwerdef?hrer zust?nde. Auf die Beschwerde ist daher einzutreten.


 


2.


2.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in den einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. Da diese Rechts?nderungen im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids noch nicht in Kraft waren, handelt es sich bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 g?ltig gewesen waren.


2.2???? Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 18. M?rz 1994 (KVG) k?nnen Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbst?tig sind, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern f?r sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG), wobei eine versicherte Person, die wegen Aufl?sung des Arbeitsverh?ltnisses aus der Kollektivversicherung ausscheidet, das Recht hat, in die Einzelversicherung des Versicherers ?berzutreten (vgl. Art. 71 Abs. 1 KVG).


Gem?ss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld f?r eine oder mehrere Erkrankungen w?hrend mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Bei teilweiser Arbeitsunf?higkeit wird nach Art. 72 Abs. 4 KVG ein entsprechend gek?rztes Taggeld w?hrend der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Satz 1), und der Versicherungsschutz f?r die restliche Arbeitsf?higkeit bleibt erhalten (Satz 2). Bei K?rzung des Taggeldes infolge ?berentsch?digung hat die arbeitsunf?hige versicherte Person gem?ss Art. 72 Abs. 5 KVG Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Satz 1), und die Fristen f?r den Bezug des Taggeldes verl?ngern sich entsprechend der K?rzung (Satz 2).


2.3???? Die Taggeldversicherung nach Art. 67 ff. KVG bezweckt die Deckung des Erwerbsausfalls infolge Krankheit, Unfall oder Mutterschaft und ist somit als reine Erwerbsausfallversicherung konzipiert. Vertraglich k?nnen jedoch nach der Rechtsprechung neben dem Verdienstausfall auch weitere krankheitsbedingte Schadenspositionen als versicherte Risiken aufgef?hrt werden (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a).


Von der Frage des Gegenstandes der Taggeldversicherung, die sich damit befasst, welche Risiken versichert sind und ob sich ein versichertes Risiko verwirklicht hat, ist die Frage zu unterscheiden, ob f?r ein bestimmtes versichertes Risiko neben den Leistungen der Taggeldversicherung andere Sozialversicherungsleistungen erbracht werden, die zu einer ?berentsch?digung der versicherten Person f?hren. Diese Frage der ?berentsch?digung stellt sich erst, wenn feststeht, dass das versicherte Risiko eingetreten ist, und wenn die Taggelder ermittelt worden sind, die der versicherten Person aufgrund dieser Risikoverwirklichung zustehen. Erst dann ist in einem weiteren Schritt nach dem Vorliegen einer ?berentsch?digung infolge Zusammentreffens mit anderen Sozialversicherungsleistungen zu fragen und gegebenenfalls gest?tzt auf die Vorschriften in Art. 78 Abs. 2 KVG und Art. 122 der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) eine Leistungsk?rzung vorzunehmen, die nach der bereits zitierten Regelung in Art. 72 Abs. 5 KVG zu einer entsprechenden Verl?ngerung der Bezugsfrist f?hrt (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2b).


Die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung ist in Art. 36 ff. der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin f?r die obligatorische Krankenpflegeversicherung BASIS und die freiwillige Taggeldversicherung SALARIA (AVB; Ausgabe 1. Januar 1997/1998/1999, Urk. 10/13) geregelt. Nach Art. 36 AVB deckt die Taggeldversicherung den Verdienstausfall bei Arbeitsunf?higkeit, der durch Krankheit, Unfall oder Mutterschaft entsteht. Ferner bestimmt Art. 54 Abs. 3 AVB, dass an Versicherte, die keinen Nachweis ?ber ungedeckten Verdienstausfall erbringen k?nnen, ein Taggeld von h?chstens Fr. 10.-- ausgerichtet wird.


 


3.


3.1???? In den Schreiben, welche der Beschwerdef?hrer am 17. Mai und am 23. Oktober 2000 sowie am 26. Juni 2001 an die Beschwerdegegnerin richtete (Urk. 12/2/1, Urk. 12/4/1 und Urk. 12/1/1), kommt dessen Annahme zum Ausdruck, die Beschwerdegegnerin habe bis anhin noch ?berhaupt keine Taggeldzahlungen erbracht. Diese Annahme erweist sich in Anbetracht der Aktenlage als unrichtig. Vielmehr hatte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdef?hrer bereits in ihrem Schreiben vom 4. April 2000 (Urk. 16) mitgeteilt, dass sie f?r die Zeit vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 Taggelder ausgerichtet habe, und dem Schreiben des Beschwerdef?hrers vom 23. Oktober 2000 ist eine Notiz der Beschwerdegegnerin angeh?ngt, wonach 720 Taggelder bezahlt worden seien, jedoch nur in der H?he von Fr. 10.--, da der Beschwerdef?hrer keinen Lohnausfall habe nachweisen k?nnen (Urk. 12/4/2). Es ist somit davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin ihrer Ank?ndigung vom 14. Juni 1999, Taggelder zu diesem Betrag zu erbringen (Urk. 10/9), schon seit einiger Zeit - n?mlich irgendwann zwischen dem 14. Juni 1999 und dem 4. April 2000 - nachgekommen war, als der Beschwerdef?hrer sie mit seinem Schreiben vom 26. Juni 2001 um Erlass einer anfechtbaren Verf?gung ?ber ihre Leistungspflicht ersuchte. Dass der Beschwerdef?hrer dies nicht realisiert hatte, mag damit zusammenh?ngen, dass die Leistungen aufgrund der Erkl?rung des Beschwerdef?hrers vom 3. November 1998 (Urk. 21) nicht ihm pers?nlich, sondern der Gemeinde Y.___ ausbezahlt worden waren (vgl. Urk. 10/10).


Der Umstand, dass f?r den Zeitraum vom 1. Mai 1998 bis zum 19. April 2000 entgegen der Annahme des Beschwerdef?hrers in seinem Verf?gungsbegehren vom 26. Juni 2001 bereits Taggelder geleistet worden waren und deren H?he im Zeitpunkt der Leistungserbringung offenbar nicht beanstandet worden war, scheint die Beschwerdegegnerin dazu bewogen zu haben, sich in der Verf?gung vom 4. Juli 2001 (Urk. 10/10) nicht mit dem Taggeldanspruch und der Taggeldh?he in jenem Zeitraum auseinanderzusetzen, sondern lediglich die Aufhebung der Versicherung auf den 19. April 2000 hin und das Erl?schen ihrer Leistungspflicht f?r die Zeit danach zum Verf?gungsgegenstand zu machen. Sowohl im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) als auch in der Beschwerdeantwort (Urk. 9) ?usserte sich die Beschwerdegegnerin dann allerdings auch zur H?he der bereits erbrachten Taggelder; in der Beschwerdeantwort steht diese Taggeldh?he sogar klar im Vordergrund (vgl. Urk. 9 S. 4 ff.). Dementsprechend ist auch das vorliegende Verfahren darauf auszudehnen (vgl. BGE 122 V 36 Erw. 2a). Denn die H?he der Taggelder, die dem Beschwerdef?hrer f?r die Zeit bis zum 19. April 2000 zustehen, steht mit der Frage, ob der Beschwerdef?hrer nach dem 19. April 2000 weitere Taggeldleistungen beanspruchen kann, insofern in einem engen Zusammenhang, als diese Taggeldh?he die ?berentsch?digungsberechnung und damit die Verl?ngerung der Bezugsfrist nach Art. 72 Abs. 5 KVG beeinflusst. Die Beschwerdegegnerin hat im ?brigen auch nicht geltend gemacht, der Beschwerdef?hrer habe die Einwendungen gegen die Taggeldbemessung f?r die Zeit bis zum 19. April 2000 zu sp?t vorgebracht, was insbesondere deshalb nicht zu beanstanden ist, weil sie aufgrund der wiederholten Leistungsbegehren des Beschwerdef?hrers erkennen musste, dass dieser bis zur Einreichung seines Verf?gungsbegehrens vom 26. Juni 2001 nicht im Bild ?ber den Umfang der bereits erbrachten Leistungen war, und sie somit nicht davon ausgehen konnte, er habe die Bemessung des Taggeldes auf Fr. 10.-- stillschweigend akzeptiert.


3.2???? Die Beschwerdegegnerin st?tzte ihre Auffassung, dass dem Beschwerdef?hrer f?r die Zeit ab dem 1. Mai 1998 lediglich ein Taggeld von Fr. 10.-- zustehe, auf die bereits erw?hnte Regelung in Art. 54 Abs. 3 AVB, wonach an Versicherte, die keinen Nachweis ?ber ungedeckten Verdienstausfall erbringen k?nnen, ein Taggeld von h?chstens Fr. 10.-- ausgerichtet wird. 


???????? Art. 36 AVB weist die in Frage stehende Taggeldversicherung grunds?tzlich als Erwerbsausfallversicherung im Sinne des gesetzlichen Konzepts aus; vom Erwerbsausfall unabh?ngige Leistungen werden nur im limitierten Umfang gem?ss Art. 54 Abs. 3 AVB gew?hrt. Aufgrund dessen, dass der Anspruch auf ein limitiertes Taggeld in der H?he von Fr. 10.-- zudem vom fehlenden Nachweis 
ungedeckten 
Verdienstausfalles abh?ngig gemacht wird und dass Art. 54 AVB unter dem Titel "?berentsch?digung" steht, k?nnte man sich sogar die Frage stellen, ob dieser Minimalanspruch nicht erst dann besteht, wenn sich das Risiko des Erwerbsausfalles grunds?tzlich verwirklicht hat, aber im Rahmen der ?berentsch?digungsberechnung als gedeckt erscheint. Die Auslegung der Beschwerdegegnerin, welche Art. 54 Abs. 3 AVB auch dort anwendet, wo ?berhaupt kein Erwerbsausfall und nicht nur kein ungedeckter Erwerbsausfall nachgewiesen ist, erscheint indessen nicht als reglementswidrig, zumal Kassenreglemente offenbar des ?fteren nicht klar unterscheiden zwischen dem Gegenstand der Taggeldversicherung einerseits und der ?berentsch?digungsberechnung anderseits (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 f. Erw. 2c).


Ob der Beschwerdef?hrer f?r die Zeit ab dem 1. Mai 1998 ein h?heres Taggeld als ein solches von Fr. 10.-- beanspruchen kann, h?ngt somit gem?ss der zutreffenden Ansicht der Beschwerdegegnerin vom Bestehen eines krankheitsbedingten Erwerbsausfalles in dieser Zeit ab.


3.3


3.3.1?? Die Beschwerdegegnerin verneinte einen solchen Erwerbsausfall mit der Begr?ndung, dass der Beschwerdef?hrer sp?testens seit dem 1. Januar 1998 lediglich noch ?ber eine Aufenthaltsbewilligung des Typs "L" verf?ge, welche die Aufnahme einer Erwerbst?tigkeit nicht erlaube. Dementsprechend habe ab jenem Zeitpunkt kein Anspruch mehr auf Arbeitslosenentsch?digung bestanden und er habe ab dann auch nicht mehr die Berechtigung gehabt, eine Erwerbst?tigkeit aufzunehmen. Im Zeitpunkt der Anmeldung zum Taggeldbezug per 1. Mai 1998 habe er daher weder einen krankheitsbedingten Ausfall von Arbeitslosenentsch?digung noch einen krankheitsbedingten Lohnausfall aufgewiesen (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 9 S. 4 ff.).


3.3.2?? Bei der Festsetzung des Anspruchs auf Krankentaggelder von arbeitslosen Personen unterscheidet das Eidgen?ssische Versicherungsgericht zwei Fallkategorien. Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch K?ndigung zu einem Zeitpunkt verliert, zu dem sie bereits wegen Krankheit arbeitsunf?hig ist, gilt die Vermutung, dass sie immer noch erwerbst?tig w?re, wenn sie nicht erkrankt w?re. In diesem Fall hat die versicherte Person grunds?tzlich Anspruch auf Krankentaggelder, ohne dass es auf eine Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung ank?me, und die Taggeldh?he orientiert sich am entgangenen Lohn. Verneint werden kann der Taggeldanspruch hier nur dann, wenn konkrete Indizien daf?r vorliegen, dass die versicherte Person mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit auch dann keine Erwerbst?tigkeit aus?ben w?rde, wenn sie nicht erkrankt w?re. Erkrankt eine versicherte Person hingegen erst dann, wenn sie ihre Stelle schon verloren hat, so ist rechtsprechungsgem?ss zu vermuten, dass sie auch ohne Erkrankung weiterhin nicht erwerbst?tig w?re. Diesfalls ist ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe des entgangenen Lohnes nur dann gegeben, wenn die versicherte Person nachzuweisen vermag, dass sie eine konkret bezeichnete Stelle h?tte antreten k?nnen, wenn sie nicht erkrankt w?re. Andernfalls f?llt lediglich ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen Arbeitslosenentsch?digung in Betracht. Voraussetzung f?r einen solchen Anspruch ist, dass ohne Erkrankung ein Anspruch auf Arbeitslosenentsch?digung best?nde. Ein fehlender Anspruch auf Arbeitslosenentsch?digung wegen krankheitsbedingt fehlender Vermittlungsf?higkeit schadet demnach nicht; wer sich hingegen vor der Erkrankung nicht bei der Arbeitslosenversicherung angemeldet hat, obwohl er die Voraussetzungen f?r den Bezug von Arbeitslosenentsch?digung erf?llt h?tte, kann keine Krankentaggelder beanspruchen (vgl. RKUV Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a+b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 f. Erw. 3a+b).


???????? Von diesen grunds?tzlichen ?berlegungen zum Anspruch auf Krankentaggelder von arbeitslosen Personen l?sst sich die Rechtsprechung auch bei der Beurteilung der Taggeldanspr?che von Arbeitnehmern im Saisonnier-Status leiten. Ein Saisonnier, dessen Arbeitsvertrag w?hrend der Krankheitsdauer abl?uft, weist nach dieser Rechtsprechung wohl in der darauffolgenden Zwischensaison keinen zu entsch?digenden Erwerbsausfall auf, da er in dieser Zeit auch als Gesunder nicht in der Schweiz erwerbst?tig w?re. Hingegen kann er - sofern er sich dannzumal noch in der Schweiz aufh?lt - auf den Beginn der neuen Saison hin wieder Krankentaggelder beanspruchen, wenn anzunehmen ist, dass er bei guter Gesundheit nach dem ?blichen Lauf der Dinge eine Arbeit suchen und kurzfristig finden w?rde (vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 65 ff. Erw. 3). Dabei hat das Eidgen?ssische Versicherungsgericht erwogen, dass ein krankheitsbedingter Erwerbsausfall nicht mit der Begr?ndung verneint werden k?nne, dass die versicherte Person nicht (mehr) im Besitz einer Aufenthaltsbewilligung sei, die zur Aus?bung einer Erwerbst?tigkeit berechtige, sondern nur ?ber eine begrenzte, aufgrund der Erkrankung gew?hrte Aufenthaltsbewilligung verf?ge. F?r das Vorliegen eines entsch?digungspflichtigen Erwerbsausfalles sei nicht der Aufenthaltsstatus nach Eintritt der Erkrankung massgebend, sondern vielmehr derjenige davor, also der Saisonnier-Status (vgl. RKUV 1994 Nr. K 932 S. 66 Erw. 3b).


Nach den dargelegten rechtlichen Grunds?tzen beurteilt sich auch der vorliegend strittige Taggeldanspruch.


3.3.3?? Aus der Argumentationsweise der Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 9 S. 4 ff.) ist zu schliessen, dass sie den Beschwerdef?hrer der - oben als zweite Variante aufgef?hrten - Kategorie derjenigen Personen zuordnet, die im Zeitpunkt ihrer Erkrankung bereits stellenlos waren. Sie st?tzt sich hierbei offenbar darauf, dass die SUVA ihn ab Mitte August 1997 wieder als voll arbeitsf?hig eingestuft hatte und die Arbeitslosenkasse ihm ab jenem Zeitpunkt eine zweij?hrige Rahmenfrist er?ffnet hatte. Als massgebenden Zeitpunkt der Erkrankung nahm sie den 1. Mai 1998 an, von wo an Dr. A.___ dem Beschwerdef?hrer eine 100%ige Arbeitsunf?higkeit attestiert hatte (vgl. Urk. 10/3), und ging somit von einer Erkrankung auf diesen - nach der Beendigung des Arbeitsverh?ltnisses mit der X.___ AG und nach der Anmeldung bei der Arbeitslosenkasse liegenden - Zeitpunkt hin aus.


???????? Zu beachten ist indessen, dass Dr. A.___ die Arbeitsunf?higkeit des Beschwerdef?hrers ab Mai 1998 immer noch mit der erlittenen Steissbeinverletzung in Zusammenhang brachte. Die SUVA hatte ihre Leistungen zwar per Mitte August 1997 zun?chst ganz eingestellt und war im Einspracheentscheid vom 14. Januar 2000 nur soweit auf diese Leistungseinstellung zur?ckgekommen, als sie ihre Leistungspflicht nunmehr f?r eine 20%ige Erwerbseinbusse anerkannte. Dies ist jedoch darauf zur?ckzuf?hren, dass sie f?r einen Teil des persistierenden Beschwerdebildes - in einem Gutachten der medizinischen Abkl?rungsstelle der Invalidenversicherung, das im Einspracheentscheid zitiert wird, ist von einer Anpassungsst?rung mit anhaltenden depressiv-hypochondrischen Beschwerden die Rede (vgl. Urk. 10/6 S. 3 f.) - die leistungsrelevante Ad?quanz eines Kausalzusammenhangs mit dem Unfall vom 11. November 1996 verneinte (vgl. Urk. 10/6 S. 4 f.). Einen nat?rlichen Kausalzusammenhang zwischen der beschriebenen psychischen Problematik und dem Unfallereignis erachtete sie jedoch zumindest nicht als abwegig. Auch aus der Darstellung der Krankengeschichte im Einspracheentscheid (vgl. Urk. 10/6 S. 4) und aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten medizinischen Unterlagen ist zu schliessen, dass die Beschwerden, aufgrund derer sich der Beschwerdef?hrer zum Taggeldbezug ab Mai 1998 meldete, nicht nur von einer interkurrent aufgetretenen Urethritis herr?hrten, sondern vornehmlich aus einer kontinuierlichen, durch das Ereignis vom November 1996 in Gang gesetzten Entwicklung resultierten; dies entgegen einer missverst?ndlichen Angabe in einem Bericht des Orthop?den Dr. med. B.___ vom 19. Juni 1998 (Urk. 12/9/22), dass der Beschwerdef?hrer erkl?rt habe, seit Mai 1998 Krankentaggelder wegen der interkurrent aufgetretenen H?maturie zu beziehen. Damit ist f?r die Beurteilung, ob der Beschwerdef?hrer in Bezug auf die im Mai 1998 gemeldete Arbeitsunf?higkeit als Person zu betrachten ist, die krankheitsbedingt arbeitslos geworden ist oder als Person, die bereits arbeitslos war, als sie erkrankt ist, massgebend, ob der Beschwerdef?hrer in diesem Zeitpunkt ohne das Ereignis vom November 1996 weiterhin als Saisonnier gearbeitet h?tte oder nicht. Daran ?ndert nichts, dass die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung die Unfalldeckung ausschliesst, denn der Ausschluss der Unfalldeckung kann nicht bedeuten, dass die Beschwerdegegnerin auch f?r Unfallfolgen, welche die Unfallversicherung nicht als unfallad?quat erachtet, nicht leistungspflichtig w?re.


3.3.4?? In einer Notiz der Beschwerdegegnerin ?ber eine Anfrage bei der Arbeitslosenkasse (Urk. 10/14 S. 1) wird als Zeitpunkt, zu dem die Bewilligung des Beschwerdef?hrers zur Erwerbst?tigkeit erloschen war, der 4. Dezember 1996 angegeben, und weiter ist festgehalten, der Beschwerdef?hrer verf?ge ab dann nur noch ?ber eine Aufenthaltsbewilligung zum Zwecke der ?rztlichen Behandlung. Dies deutet darauf hin, dass sein Arbeitsverh?ltnis mit der X.___ AG, das gem?ss der Unfallmeldung am 4. M?rz 1996 (Urk. 12/9/1) begonnen hatte, durch den ordentlichen Ablauf der Arbeitssaison und des entsprechenden Saison-Arbeitsvertrags beendet worden war und nicht etwa vor dem Ereignis vom 11. November 1996 gek?ndigt worden war. Wenn sich diese Annahme, welche die Beschwerdegegnerin durch eine Anfrage bei der ehemaligen Arbeitgeberin noch zu verifizieren haben wird, als zutreffend erweist, so hat die Beschwerdegegnerin weiter zu pr?fen, ob der Beschwerdef?hrer ohne das Ereignis vom 11. November 1996 nach dem ?blichen Lauf der Dinge in den nachfolgenden Arbeitssaisons wieder eine Arbeitsstelle gefunden und eine entsprechende Arbeitsbewilligung erhalten h?tte. W?re dies der Fall, so h?tte sie in der Saisonzeit bei der Bemessung der Taggeldleistungen vom vereinbarten Taggeld von Fr. 127.-- auszugehen (und nach Massgabe des Ausmasses der zu entsch?digenden Arbeitsunf?higkeit und einer allf?lligen ?berentsch?digung entsprechende K?rzungen vorzunehmen). In den Zeiten der Zwischensaison w?re das Taggeld hingegen in der H?he von Fr. 10.-- zu belassen, es sei denn, es best?nden konkrete Anhaltspunkte daf?r, dass der Saisonnier-Status des Beschwerdef?hrers ohne das Ereignis vom 11. November 1996 aufgehoben worden w?re und er eine Ganzjahresstelle mit entsprechender Jahresaufenthaltsbewilligung angetreten h?tte. Auch hierzu wird die Beschwerdegegnerin bei der ehemaligen Arbeitgeberin und bei der Fremdenpolizei noch die n?tigen Abkl?rungen zu treffen haben.


???????? Der Beschwerdegegnerin wird ferner auch die Abkl?rung obliegen, ob sie allf?llige Taggeld-Nachzahlungen dem Beschwerdef?hrer pers?nlich oder allenfalls der F?rsorgebeh?rde der Gemeinde Y.___ zu ?berweisen hat.


???????? Nicht entschieden zu werden braucht an dieser Stelle, ob die entsprechenden Nachzahlungen bei der dargelegten Betrachtungsweise aus der Einzel-Taggeldversicherung oder allenfalls aus der fr?heren Kollektiv-Taggeldversicherung (vgl. Art. 10 Abs. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beschwerdegegnerin f?r die FIRMA Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 1. Januar 1999, Urk. 26; die vorangegangene Ausgabe ist nicht vollst?ndig bei den Akten, vgl. Anhang zu Urk. 10/9) zu erbringen sind. 


3.4???? Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. April 2002 aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit sie im Sinne der Erw?gungen verfahre.


 


4.?????? Nach 87 lit. g KVG beziehungsweise nach Art. 61 lit. g ATSG, in Kraft seit dem 1. Januar 2003 und als verfahrensrechtliche Bestimmung grunds?tzlich sofort anwendbar, hat die obsiegende beschwerdef?hrende Person Anspruch auf den vom Gericht festgesetzten Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die erg?nzenden kantonalen Vorschriften (? 34 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht sowie ?? 8 und 9 der Verordnung ?ber die sozialversicherungsgerichtlichen Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen. 


???????? Unter Ber?cksichtigung der dargelegten Kriterien erscheint es als angemessen, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. April 2002 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zur?ckgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erw?gungen verfahre.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic, unter Beilage einer Kopie von Urk. 26


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


 


sowie an:


- Gemeinde Y.___


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).