zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00096 · 2011-08-24 · de
Folgen von verschiedenen Verkehrsunfällen; Auf Obergutachten kann abgestellt werden; keines der Kriterien gemäss sog. Psycho-Praxis gegeben


UV.2010.00096


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtsschreiber Hübscher


Urteil vom 24. August 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett


Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte AG


Alpenquai 28a, 6005 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1955 geborene X.___ war seit dem 18. November 1985 bei der Y.___ AG als Maschinenzeichnerin tätig und in dieser Funktion bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/1), als sie am 20. Dezember 1985 in Z.___ einen Unfall erlitt. Sie wurde bei der Überquerung eines Fussgängerstreifens von einem Auto angefahren, wobei sie Frakturen des oberen und unteren Schambeinastes rechts und des Processus transversus rechts Lendenwirbelkörper (LWK) 5 sowie eine Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) erlitt (Unfallmeldung UVG vom 13. Januar 1986, Urk. 11/1, Urk. 11/4/1, Urk. 11/2). Die Erstversorgung erfolgte vom 20. Dezember 1985 bis 10. Januar 1986 im Bezirksspital A.___ (Urk. 11/4/1). Die SUVA, Kreisagentur B.___, trat auf den Unfall ein, gewährte Heilbehandlung und Taggeld und tätigte medizinische Abklärungen. Bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 12. August 1986 stellte Kreisarzt Dr. med. C.___, SUVA B.___, einen Rückgang der Beschwerden von X.___ unter konservativer Behandlung sowie eine Konsolidierung der beim Unfall erlittenen Fraktur fest. X.___ habe die Arbeit ab 22. April 1986 zu 50 % und ab 5. Mai 1986 zu 100 % wieder aufgenommen (Urk. 11/14/1). Die SUVA B.___ stellte daraufhin ihre Leistungen formlos ein.


1.2     Am 2. Februar 1987 liess die Versicherte der SUVA, Kreisagentur B.___, einen Rückfall melden (Urk. 11/20). Sie machte seit Oktober 1986 aufgetretene Kopfschmerzen sowie Schmerzen im Nacken und Rücken geltend (Urk. 11/21). Nach durchgeführten medizinische Abklärungen erkannte die SUVA B.___ vorerst, dass die von X.___ geklagten Kopf- und Nackenbeschwerden auf das Unfallereignis vom 20. Dezember 1985 zurückzuführen seien, und erbrachte fortan wieder die vollen Versicherungsleistungen, wobei Taggeldleistungen entfielen, da die Versicherte die Arbeit nicht hatte aussetzen müssen (Urk. 11/33). Es folgte auch eine Abklärung durch Dr. med. D.___, Neurologie FMH, welcher gestützt auf seine Untersuchung vom 19. Mai 1987 erkannte, dass sich die vor allem morgens auftretenden Nackenbeschwerden keinem klaren neurologischen Krankheitsbild zuordnen liessen, und dass insbesondere auch keine sicheren Hinweise für ein akutes Cervikalsyndrom, für eine Migräne oder ein raumforderndes intrakranielles Geschehen bestünden (Urk. 11/37a/2). Gestützt auf diese Einschätzung ging Kreisarzt Dr. med. E.___, SUVA B.___, in seinem Kurzbericht vom 23. Juni 1987 davon aus, dass sich das ursprünglich vor liegende unfallbedingte Beschwerdebild gebessert habe, weshalb bei voller Arbeitsfähigkeit die Behandlung und Kontrolle abgeschlossen werden könnten (Urk. 11/38). Am 20. Oktober 1987 meldete die damalige Arbeitgeberin von X.___, die F.___ AG, G.___, der SUVA eine seit dem 6. Oktober 1987 bestehende und von Kopf- und Nackenschmerzen verursachte Arbeitsunfähigkeit der Versicherten (Urk. 11/43). Die SUVA B.___ holte in der Folge weitere Arztberichte und namentlich auch die Gutachten der Rheumatologischen Universitätsklinik und Poliklinik des H.___ vom 1. Februar 1988 (Urk. 11/60) und der Hals-, Nasen-, Ohrenklinik des H.___ vom 3. März 1988 (Urk. 11/65) ein. Nach seiner Untersuchung vom 25. März 1988 erachtete SUVA-Kreisarzt Dr. E.___ die Versicherte ab dem 25. April 1988 wieder als zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 11/67/1). Die SUVA nahm ferner auch den Untersuchungsbericht des Spitals I.___ vom 9. Mai 1988 (Urk. 11/74) sowie das Gutachten der Psychiatrischen Klinik U.___ vom 7. Juli 1988 (Urk. 11/77) zu den Akten. Am 13. Januar 1989 teilte die SUVA dem damaligen Rechtsvertreter der Versicherten unter Hinweis auf die Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. E.___ vom 10. Januar 1989 (Urk. 11/85) mit, dass deren teilweise Arbeitsunfähigkeit vom 25. April bis 31. August 1988 nicht auf den Unfall vom 20. Dezember 1985 zurückzuführen sei. Die SUVA verneinte daher einen Taggeldanspruch für diesen Zeitraum und schloss den Fall ohne invalidisierende Restfolgen ab (Urk. 11/86). 


         Im Jahre 1992 musste die Versicherte eine Diskushernie konservativ behandeln lassen (Urk. 12/16/3).


1.3     Am 8. November 1994 verunfallte X.___ erneut, als sie mit dem Velo fahrend von einem Lieferwagen angefahren wurde (Unfallmeldung UVG der damaligen Arbeitgeberin der Versicherten, der J.___ AG, bei der SUVA, Kreisagentur B.___, vom 12. Dezember 1994, Urk. 12/1/1) und sich dabei eine Prellung der linken Schulter, ein stumpfes Halswirbelsäulen(HWS)- und Lendenwirbelsäulen(LWS)-Trauma sowie multiple Hautläsionen zuzog (Urk. 12/2). Die SUVA B.___ trat auf diesen Unfall ein, gewährte Heilbehandlung und Taggeld. Nachdem sie die Berichte der behandelnden Ärzte beigezogen hatte, fand am 3. Mai 1995 eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. E.___ statt, welche keine gravierenden Befunde ergab (Urk. 12/16). Anlässlich der Untersuchung durch Dr. med. K.___, Innere Medizin FMH, speziell Rheumatologie, vom 5. September 1995 klagte die Versicherte über belastungsabhängige Schulter- und Nackenschmerzen links während der Arbeit, war bei der Untersuchung allerdings beschwerdefrei (Urk. 12/20). Auch in der Folge machte X.___ weiterhin belastungsabhängige Nacken- und Kopfschmerzen geltend und klagte auch über Restbeschwerden im Bereich des rechten Knies und des linken Sprunggelenks (Urk. 12/31, Urk. 12/39/4). Die SUVA tätigte weitere medizinische Abklärungen. Nachdem Kreisarzt Dr. med. L.___, SUVA B.___, die Einholung einer Expertise empfohlen hatte (Urk. 12/82/5), gab die SUVA B.___ das neurologische Gutachten der Neurologischen Klinik des Spitals M.___ vom 20. Juli 2001 (Urk. 12/95) sowie dasjenige von Dr. med. N.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin speziell Rheumaerkrankungen, vom 9. Januar 2002 (Urk. 12/102) in Auftrag. Am 16. Oktober 2002 berichtete Dr. N.___, dass X.___ weiterhin an einem Zervikovertebralsyndrom und Zervikocephalsyndrom bei Status nach zweimaligem Verkehrsunfall mit Commotio cerebri und Halswirbelsäulen- und Schulterkontusion leide (Urk. 12/111). Vom 8. bis 22. Januar 2004 war X.___ im Spital M.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, hospitalisiert (Urk. 12/129/1). Am 22. Januar 2004 erfolgte auch ein psychiatrisches Konsilium in der Psychiatrischen Poliklinik des Spitals M.___ (Urk. 12/126). Nachdem X.___ ihren Wohnsitz nach O.___ verlegt hatte, liess die SUVA AA.___ die Versicherte am 15. Juli 2004 durch ihren Kreisarzt Dr. med. P.___, Facharzt für Chirurgie FMH, untersuchen (Urk. 12/136), welcher zwischen den von der Versicherten geklagten Symptomen und den Unfällen der Jahre 1985 und 1994 keinen medizinischen Zusammenhang sah.


1.4     Mit Verfügung vom 15. Februar 2005 stellte die SUVA die Leistungen per 28. Februar 2005 ein, da aufgrund der Ergebnisse der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. Juli 2004 in Bezug auf das Ereignis vom 8. November 1994 keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorliegen würden und die Voraussetzungen für eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung nicht vorlägen (Urk. 12/155/1). Dagegen erhob X.___ am 21. März 2005 durch Rechtsanwalt Dr. André Largier Einsprache (Urk. 12/159). Die SUVA zog die Verfügung vom 15. Februar 2005 am 1. November 2005 zurück (Urk. 12/171/1) und gab zur Klärung des Leistungsanspruches eine interdisziplinäre Begutachtung beim Institut BB.___ in Auftrag, welches am 14. Juli 2006 die Expertise erstattete (Urk. 12/183 in Verbindung mit Urk. 12/181 und Urk. 12/182). Nachdem die Dres. med. Q.___, Fachärztin Neurologie und Psychiatrie, und R.___, Fachärztin Neurologie FMH, Versicherungsmedizin der SUVA, in ihrer neurologischen Beurteilung vom 21. September 2007 erkannt hatten, dass auf dieses Gutachten nicht abgestellt werden könne (Urk. 12/198/4) und auch der Rechtsvertreter der Versicherten verschiedene Mängel des Gutachtens gerügt hatte (Urk. 12/191), holte die SUVA im Einverständnis mit der Versicherten (Urk. 12/201) beim Begutachtungsinstitut S.___ das Obergutachten vom 9. April 2009 (nachfolgend S.___-Gutachten, Urk. 12/237) ein. Am 15. Dezember 2009 verfügte die SUVA erneut und entschied, dass in Bezug auf das Ereignis vom 8. November 1994 keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorliegen würden und die Versicherungsleistungen per 28. Februar 2005 eingestellt blieben. Mangels adäquater Unfallfolgen bestehe auch kein Anspruch auf weitere Geldleistungen der SUVA in Form einer Invalidenrente und/oder einer Integritätsentschädigung (Urk. 12/252). Gegen diese Verfügung liess X.___ am 14. Januar 2010 durch Rechtsanwalt Dr. Largier wiederum Einsprache erheben (Urk. 12/254). Mit Entscheid vom 23. Februar 2010 wies die SUVA die Einsprache von X.___ ab, wobei sie sich darin auch mit den Folgen des Ereignisses vom 20. Dezember 1985 befasste und auch darüber entschied (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen erhob X.___ am 26. März 2010 Beschwerde und beantragte, in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 23. Februar 2010 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen über den 28. Februar 2005 hinaus zuzusprechen und auszuzahlen. Ferner beantragte sie, ihr sei die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen und Rechtsanwalt Dr. André Largier sei als ihr unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2010 ersuchte die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett, um Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 2). Diese wurde der Beschwerdeführerin am 14. Juli 2010 zur Kenntnis gebracht (Urk. 19).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, sofern erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


4.       Das gegen die Verfügungen der Invalidenversicherung vom 14. März 2011 geführte Beschwerdeverfahren ist Gegenstand des Prozesses IV.2011.00405 und wurde mit Urteil heutigen Datums in abweisendem Sinne entschieden.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin aus den Unfallereignissen vom 20. Dezember 1985 und 8. November 1994 weiterhin Anspruch auf Taggeldleistungen und Heilbehandlung hat resp. ob ein Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung besteht (vgl. Urk. 1 S. 9). Dabei ist entscheidend, ob die von der Beschwerdeführern weiterhin geklagten Beschwerden noch in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit diesen Unfällen stehen.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


1.4     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


         Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.5         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.6     Die Rechtsprechung geht in Bezug auf die Würdigung von ärztlichen Berichten, welche die SUVA im Administrativverfahren einholt, seit je davon aus, dass die Anstalt, solange sie in einem konkreten Fall noch nicht Prozesspartei ist, als Verwaltungsorgan dem Gesetzesvollzug dient. Wenn die von der SUVA beauftragten Ärzte und Ärztinnen zu schlüssigen Ergebnissen gelangen, darf das Gericht in seiner Beweiswürdigung auch solchen Gutachten folgen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (vgl. BGE 104 V 212 Erw. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 312).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin stellte im angefochtenen Einspracheentscheid vom 23. Februar 2010 (Urk. 2) auf das S.___-Gutachten ab. Sie hielt fest, dass aktuelle medizinische Berichte, welche der Beurteilung der S.___-Gutachter widersprächen, den Akten nicht beilägen (Urk. 2 S. 9). Sämtliche durchgeführten bildgebenden Verfahren zeigten, so die Beschwerdegegnerin, an der HWS, LWS und im rechten Knie lediglich unfallfremde degenerative Veränderungen, ebenso seien keine neurologischen Auffälligkeiten erkannt worden. Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Nackenbeschwerden mit Ausstrahlungen in den Hinterkopf und die Schultern seien zwar klinisch fassbar, doch fehle ihnen letztlich ein organisches Substrat im Sinne einer strukturellen Läsion. Dies gelte auch in Bezug auf die darüber hinaus geklagten Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen (Urk. 2 S. 10). Nach Würdigung der psychiatrischen Beurteilung von Dr. med. T.___, Psychiatrische Klinik U.___, vom 7. Juli 1988 (vgl. Urk. Urk. 11/77), dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. med. V.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 13. Juli 2006 (Urk. 12/181) und der Einschätzung des S.___-Gutachters Dr. W.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, (Urk. 12/237/47-56) gelangte sie zum Schluss, aufgrund der prätraumatischen psychischen Konstitution der Beschwerdeführerin sowie der jeweils im Heilverlauf entstandenen psychischen Überlagerung sei der adäquate Kausalzusammenhang nicht nach der Schleudertrauma-Rechtsprechung, sondern nach der Rechtsprechung zur psychischen Fehlentwicklung nach einem Unfall zu beurteilen (Urk. 2 S. 13). Die Beschwerdegegnerin hielt weiter dafür, dass die Unfälle vom 28. Dezember 1985 und 8. November 1994 als mittlere Unfälle im engeren Sinne einzustufen seien, und verneinte einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen diesen beiden Unfällen und den am 28. Februar 2005 von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden, da keines der vom Bundesgericht entwickelten Kriterien erfüllt sei (Urk. 2 S. 15).


 


3.       


3.1     Die seit den Unfällen von 20. Dezember 1985 und 8. November 1994 erstellten medizinischen Akten sind im Wesentlichen im S.___-Gutachten vom 9. April 2009 zusammengefasst worden, so dass sie an dieser Stelle nicht noch einmal wiedergegeben werden.


3.2     Am S.___-Gutachten wirkten neben dem Psychiater Dr. W.___ die Dres. med. CC.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, Paediatrie, DD.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, und EE.___, Neurologie FMH, mit (Urk. 12/237/84). Gestützt auf die von der Beschwerdegegnerin zur Verfügung gestellten Unterlagen und die eigenen Untersuchungen der Beschwerdeführerin während eines stationären Aufenthalts vom 13. bis 16. und ambulant am 24. Oktober 2008 stellten diese Experten die folgenden Hauptdiagnosen (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit): (1) chronisches Cervikalsyndrom bei degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule (HWS), (2) chronisches Lumbovertebralsyndrom bei degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule und am lumbosacralen Übergang, (3) Gonarthrose rechts, (4) anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Ferner diagnostizierten sie als Nebendiagnosen (ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit) (1) eine Persönlichkeitsstörung mit narzisstisch-selbstunsicheren und paranoiden Zügen, (2) einen Status nach mehreren Unfällen, vor allem einen Status nach Verkehrsunfall vom 20. Dezember 1985 mit Commotio cerebri, Distorsion und/oder Kontusion der HWS, Fraktur des oberen und unteren Schambeinastes rechts sowie des Processus transversus LWK5 rechts, einen Status nach Unfall am 8. November 1994 mit Kontusion und/oder Distorsion der HWS, respektive des Rückens sowie Prellung der linken Körperseite, vor allem Schulter, Ohr, Fuss und Knie, (3) einen Status nach Operation des lateralen Bandapparates des rechten oberen Sprunggelenks nach Sportunfall 1984 sowie (4) chronisches Spannungstyp-Kopfweh (Urk. 12/237/60).


3.3     


3.3.1   Für ihre Expertise veranlassten die Gutachter im Zusammenhang mit der rheumatologischen Untersuchung in der Radiologie des FF.___-Spitals, GG.___, auch die Röntgenaufnahmen vom 15. Oktober 2008. Diese bildgebenden Untersuchungen ergaben die folgenden Befunde (Urk. 12/237/35-36):


         LWS ap mit Beckenübersicht und seitlich: Linkskonvexe Torsionsskoliose Wirbelkörper intakt, minime Spondylophytenbildung LWK3. ISG unauffällig, Hüftbereich beidseits intakt. Fibroestatische Aufrauung im Beckenkamm beidseits und Sitzbein beidseits. Beckenringfraktur rechts völlig konsolidiert.


         Schulter links in Innenrotationsstellung: Unauffällige Strukturen. AC-Gelenk unauffällig. Ossäre Strukturen unauffällig.


         HWS Funktionsaufnahmen: Hinteres Alignement intakt, degenerative Veränderungen C4 bis C6 mit Spondylophytenbildung ventral und dorsal Wirbelkörper intakt. Keine Zeichen der Instabilität.


         Knie rechts ap stehend und seitlich: Medialer Gelenkspalt praktisch aufgehoben, deutliche Osteophytenbildung medialbetont. Ebenfalls Zeichen der Femoropatellararthrose.


         OSG links ap/seitlich: Unauffällige Strukturen, ossäre Strukturen intakt.


3.3.2 In ihrer Beurteilung hielten die Gutachter fest, bei der klinischen Untersuchung bewege die Beschwerdeführerin Kopf und Nacken frei. Die aktive Beweglichkeit sei leicht eingeschränkt, passiv seien Rotationen bis fast 90° möglich. Palpatorisch sei die paravertebrale HWS-Muskulatur hoch und Mitte cervical etwas vermehrt tonisiert, kaum druckdolent. Anhaltspunkte für eine radikuläre Reiz- und Ausfallssymptomatik würden sich klinisch keine ergeben. Originalbilder seien anlässlich der Untersuchung nicht zur Verfügung gestanden, aktenmässig (MRI der HWS vom 17. Dezember 2003, vgl. Urk. 12/125) seien aber degenerative Veränderungen dokumentiert (Urk. 12/237/61). In den bildgebenden Untersuchungen mit Röntgen HWS- und MRI-Darstellungen der HWS fänden sich degenerative Veränderungen im unteren HWS-Abschnitt. Zeichen der Instabilität der HWS würden fehlen. Die angegebenen Nackenbeschwerden mit Ausstrahlung in die Hinterkopfregion und Schmerzen im Schultergürtelbereich seien durch die objektivierbaren Befunde an der HWS teilweise erklärbar (Urk. 12/ 237/37). Zusammengefasst könne klinisch ein muskuläres Cervikalsyndrom objektiviert werden, und die in den Hinterkopf ausstrahlenden Schmerzen seien naheliegenderweise cervicogener Natur (Urk. 12/237/61).


3.3.3 Im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) sei die Beweglichkeit allseits mässig eingeschränkt, auch hier finde sich eine vermehrt tonisierte Muskulatur, eher etwas rechtsbetont. Anhaltspunkte für eine radikuläre Reiz- oder Ausfallssymptomatik würden fehlen (Urk. 12/237/61). Kernspintomographisch (Bilder vom 16. April 2004, vgl. Urk. 12/237/35 in Verbindung mit Urk. 12/148/2-3) kämen degenerative Veränderungen auf den beiden kaudalen Niveaus zur Darstellung. Es sei somit ein chronisches Lumbovertebralsyndrom bei degenerativen Veränderungen zu diagnostizieren (Urk. 12/237/61-62). Die von der Beschwerdeführerin angegebenen Kreuzschmerzen mit klinisch eingeschränkter Beweglichkeit des lumbalen Wirbelsäulenabschnittes seien durch die degenerativen Veränderungen teilweise erklärbar (Urk. 12/237/37).


3.3.4 Die klinisch objektivierbaren Befunde im Bereich des Nackens und der LWS erklärten prinzipiell die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Beschwerden, jedoch nicht die angegebene Intensität (auf der visuellen Analogskala im Durchschnitt bei sechs und sieben liegend). Sie erklärten auch nicht die sich daraus ergebenden Einschränkungen im Alltag und bei der Arbeit. Es sei davon auszugehen, dass körperlich prinzipiell erklärbare Beschwerden durch psychische Faktoren eine relevante Verstärkung erfahren würden, also eine Schmerzfehlverarbeitung vorliege (Urk. 12/237/62).


3.3.5 Es bestünden keine Zweifel, so die Gutachter weiter, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des ersten Unfalls vom 20. Dezember 1985 eine Commotio cerebri/milde traumatische Hirnschädigung erlitten habe. Sie beschreibe aktuell eine Gedächtnislücke ab Unfall bis im Spital, somit im Bereich von vielen Minuten bis allenfalls ein bis zwei Stunden liegend. Angaben zur Dauer einer allfälligen Bewusstlosigkeit fehlten. Auch die Ärzte der erstbehandelnden Klinik hätten die Diagnose einer Commotio cerebri gestellt. Eine cerebrale Bildgebung sei offenbar nicht erfolgt. Bezüglich des zweiten Unfalls vom 8. November 1994 sei die Situation etwas weniger klar: Anlässlich der aktuellen Befragung habe die Beschwerdeführerin auch hier geltend gemacht, einen Moment lang weg gewesen zu sein, aktenmässig sei dies nicht dokumentiert. Die Schwere einer allfälligen milden traumatischen Hirnschädigung wäre aber am untersten Ende des Spektrums anzusiedeln. Neuropsychologische Defizite würden von der Beschwerdeführerin nicht spontan beklagt, auf Befragen hin seien sie bejaht worden, allerdings offenbar vor allem im Zusammenhang mit sich dann manifestierenden Nacken- und Kopfschmerzen. Die neuropsychologische Untersuchung am 5. Juli 2001 im Zusammenhang mit dem Gutachten der Neurologischen Klinik des Spitals M.___ vom 20. Juli 2001 (Urk. 12/95) habe keine Auffälligkeiten ergeben, und auch in der (in diesem Bericht enthaltenen) Beurteilung sei darauf hingewiesen worden, dass die anamnestisch angegebenen Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen im Zusammenhang mit dem Cervikalsyndrom und dem Spannungskopfweh zu beurteilen gewesen seien und nicht als Folge einer traumatischen Hirnläsion. Für die Gutachter des S.___ sei diese Auffassung zutreffend: Bei einer Amnesiedauer im Bereich von Minuten (bezogen auf das Ereignis vom 20. Dezember 1985) könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass sich allfällige hirnorganisch traumatisch bedingte Defizite im Zeitraum spätestens von ein bis zwei Jahren vollständig zurückgebildet hätten, gerade noch wegen des zu diesem Zeitpunkt noch jungen Alters der Beschwerdeführerin. Das Resultat der aktuellen neuropsychologischen Untersuchung stehe im Einklang mit dieser Beurteilung, Defizite würden sich keine objektivieren lassen (Urk. 12/237/62-63).


3.3.6 Zur Frage der Kausalität führen die Gutachter aus, aktenmässig seien nach dem ersten Unfall vom 20. Dezember 1985 - nachvollziehbarerweise - Beckenschmerzen dokumentiert. Am 5. Februar 1987 - also etwas mehr als ein Jahr nach dem Unfall - habe der Neurologe Dr. HH.___, G.___, im Oktober (1986?) neu aufgetretene Schmerzen im Nacken und Rücken dokumentiert. Die HWS sei klinisch frei beweglich gewesen. Der SUVA-Kreisarzt habe am 13. März 1987 bei freier Beweglichkeit auch keinen Muskelhartspann im Bereich der HWS gefunden. Der Neurologe Dr. D.___ habe am 19. Mai 1987 chronifizierte Nackenschmerzen, welche nicht einem klaren neurologischen Krankheitsbild zuzuordnen gewesen seien und die er im Zusammenhang mit psychosozialen Faktoren interpretiert habe, diagnostiziert. Die rheumatologischen Gutachter des H.___ vom 1. Februar 1988 hätten ein cervicothoracovertebrales Schmerzsyndrom bei segmentaler Funktionsstörung diagnostiziert und aufgrund des unauffälligen radiologischen Substrats und der unbehinderten Mechanik seien rein funktionelle Störungen angenommen worden (siehe Urk. 11/60). Relevant sei dann auch, dass aktenmässig zwischen dem 10. Januar 1989 und dem zweiten Unfall vom 8. November 1994 jegliche Unterlagen fehlten, wobei davon auszugehen sei, dass solche zur lumbalen Diskushernienproblematik 1992 an sich vorliegen müssten (Urk. 12/237/63). Obwohl die Beschwerdeführerin somit anlässlich des Unfalls vom 20. Dezember 1985 aufgrund der stattgehabten Commotio cerebri, also des Kopfanschlagens, plausiblerweise auch eine HWS-Distorsion oder HWS-Kontusion durchgemacht habe, sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass ab dem Zeitraum circa 1988 (nicht genauer datierbar) keine objektivierbaren Befunde im Bereich der HWS mehr vorhanden gewesen seien, weder radiologisch noch klinisch, welche auf das Unfallereignis zurückzuführen gewesen wären (Urk. 12/237/63).


3.3.7 Der zweite Unfall vom 8. November 1994 habe laut der Beschwerdeführerin zu einer Verstärkung der vorbestehenden Beschwerden geführt. Aufgrund des Unfallmechanismus mit Überschlagen sei eine erneute Distorsion respektive Kontusion der HWS, respektive des ganzen Rückens plausibel, aktenmässig dokumentiert seien Kontusionen der linken Körperseite (Urk. 12/237/63). Im aktenmässigen Verlauf habe der SUVA-Kreisarzt am 3. Mai 1995 erwähnt, dass bezüglich HWS "kaum mehr von einem relevanten Cervikalsyndrom gesprochen werden konnte" (siehe Urk. 12/16). Auch Dr. K.___ habe am 8. September 1995 angegeben, dass die Beschwerdeführerin zum Zeitpunkt der Untersuchung weitgehend beschwerdefrei gewesen sei (siehe Urk. 12/20). Der gleiche Arzt habe dann am 3. Februar 1997 festgehalten, dass die Beschwerdeführerin seit November 1996 über vermehrt belastungsabhängige Nacken- und Kopfschmerzen geklagt habe (siehe Urk. 12/31), was dann offenbar auch zur Durchführung des MRIs der HWS am 20. (richtig: 12.) Februar 1997 geführt habe, mit laut Befund einer Streckhaltung und einer Osteochondrose C5/6 mit ventraler und dorsaler Spondylose und begleitender Diskusprotrusion ohne Hernie (siehe Urk. 12/33/1). Im MRI der HWS vom 17. Dezember 2003 (vgl. Urk. 12/125) werde dann eine Diskushernie C5/6 mit Dorsalveranlagung und Kompression des cervikalen Myelons vor allem links beschrieben. Es sei sehr unwahrscheinlich, dass der Unfall (vom 8. November 1994) den Befund auf Höhe C5/6 verursacht und sich im weiteren Verlauf eine Diskushernie entwickelt habe. Erstens handle es sich beim Niveau C5/6 um die Prädilektionshöhe für degenerative Veränderungen, zweitens sei schon 1997 eine ventrale und dorsale Spondylophytenbildung beschrieben worden, also chronische und degenerative Veränderungen. Es sei somit nicht überwiegend wahrscheinlich, dass einer der beiden Unfälle diese Veränderungen hervorgerufen habe (Urk. 12/237/64). Ähnliche Überlegungen würden für den MRI-Befund im Bereich der LWS vom 16. April 2004 (vgl. Urk. 12/237/35) gelten. Hier kämen die degenerativen Veränderungen auf zwei Höhen zur Darstellung, ebenfalls den Prädilektionshöhen. Die Ereignisse bezüglich der lumboradikulären Problematik im Jahre 1992 seien aktenmässig nicht dokumentiert, so dass dies nicht weiter kommentiert werden könne. Jene Problematik habe sich aber offenbar akut über Nacht manifestiert, dies sieben Jahre nach dem ersten Trauma (Urk. 12/237/64).


3.3.8 Aus neurologischer Sicht gelte es, noch die Kopfschmerzen der Beschwerdeführerin zu kommentieren. Diese seien aufgrund deren aktuellen Beschreibung der Beschwerdeführerin als zusammen mit den Nackenschmerzen exazerbierend und von dort nach oben ausstrahlend als cervikogen zu interpretieren. Phänomenologisch handle es sich um chronisches Spannungskopfweh. Initial habe zweifellos posttraumatisches Kopfweh vorgelegen, ob es jetzt noch als posttraumatisch zu interpretieren sei, hänge davon ab, ob auf die Aktenlage oder die Angaben der Beschwerdeführerin abgestellt werde (Urk. 12/237/64). Bezüglich des Bewegungsapparates sei beizufügen, dass die Beschwerdeführerin am rechten Knie an einer Arthrose leide. Es bestünden ein deutliches Streckdefizit und radiologisch eine Gelenkspaltverminderung mit reaktiven Zeichen medial. Dadurch sei die freie Gehstrecke etwas vermindert, die Arbeitsfähigkeit an einem adaptierten Arbeitsplatz ohne lange Gehstrecken aber nicht beeinträchtigt (Urk. 12/ 237/64).


3.3.9 Das linke oberer Sprunggelenk sei stabil und ohne relevanten klinischen Befund. Das rechte Sprunggelenk sei nach Operation 1984 ebenfalls stabil. Die Schambeinastfrakturen seien verheilt und konsolidiert. Auch der Processus transversus rechts von LWK 5 sei verheilt. Von daher seien keine Beschwerden zu erwarten. Der Zustand nach Prellung an der linken Schulter sei praktisch behoben, jedenfalls bestehe dort keine Funktionseinschränkung. Die Beschwerdeführerin gebe lediglich eine leichte Störung während der Nacht im Schlaf aus Schmerzgründen an (Urk. 12/237/65).


3.3.10 Bei der Beschwerdeführerin seien auch Verdeutlichungszeichen festgestellt worden. Bei der klinischen Untersuchung durch den Neurologen sei die Beweglichkeit von Kopf und Nacken praktisch frei gewesen. Die aktive Beweglichkeit sei nur leicht eingeschränkt gewesen, passiv seien Rotationen bis fast 90° möglich gewesen. Hingegen sei dem rheumatologischen Konsiliarius eine sowohl aktiv wie passiv erhebliche schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit der Halswirbelsäule angegeben worden. Diese Diskrepanzen bei der Untersuchung seien medizinisch nicht nachzuvollziehen. Eine Verdeutlichung seitens der Beschwerdeführerin sei anzunehmen. Dieses Verhalten habe sich im Übrigen auch bei der testpsychologischen Untersuchung gezeigt (Urk. 12/237/65).


3.3.11 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin hielten die Gutachter fest, die Arbeitsfähigkeit an einem Arbeitsplatz mit der Möglichkeit zu stehen und zu sitzen und gelegentlich umherzugehen, mit Einbezug von Arbeiten am Zeichnungstisch und an einem PC, betrage 80 %. Das aus psychischen Gründen auffällige Verhalten der Beschwerdeführerin stehe im Zusammenhang mit deren Persönlichkeitsstörung. Es bestehe tatsächlich eine leichte Einschränkung des Realitätsbezugs. Auch sei die Abwehrorganisation aus psychodynamischer Sicht fragil, die Beschwerdeführerin reagiere äusserst empfindlich, mit geringer Frustrationstoleranz, und neige zu paranoiden Interpretationen. Die von der Beschwerdeführerin geklagten körperlichen Beschwerden, die somatisch nicht (mehr) erklärt werden könnten, seien wahrscheinlich Präsentiersymptome, die der Abwehr der eigenen Verunsicherung und Kränkbarkeit dienten. Unter Berücksichtigung der sowohl körperlich begründbaren Beschwerden und der psychischen Störungen sei von einer Arbeitsfähigkeit von 50 %, d.h. fünf Stunden pro Tag, mit vermehrten Pausen, welche aus psychischen Gründen benötigt würden (vgl. Urk. 12/237/80-81), auszugehen, wobei die Leistungsfähigkeit wahrscheinlich schwanken dürfte, je nach den Gegebenheiten respektive Anforderungen am Arbeitsplatz (Urk. 12/237/65). Somatisch könnten keine medizinischen Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit vorgeschlagen werden. Aus psychiatrischer Sicht hingegen sei eine Psychotherapie indiziert. Die Beschwerdeführerin verfüge über gute Voraussetzungen intellektueller und sprachlicher Art. Sie sollte lernen, ihr eigenes Verhalten zu erkennen, zu reflektieren und zu verändern, was sich schliesslich am Arbeitsplatz positiv auswirken werde. Grundsätzlich sollte die Beschwerdeführerin die aus somatischer Sicht mögliche Arbeitsfähigkeit von 80 % wieder erreichen können. Es könne allerdings noch nicht gesagt werden, in welcher Zeit dies möglich sein werde (Urk. 12/237/66).


 


4.       


4.1     Die Würdigung des S.___-Gutachtens vom 9. April 2009 ergibt, dass dieses für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen, nämlich den rheumatologischen, neurologischen, psychiatrischen Untersuchungen während eines stationären Aufenthalts im S.___ vom 13. bis 16. Oktober 2008 (Urk. 12/237/1) sowie einer ambulanten neuropsychologischen Untersuchung, welche am 24. Oktober 2008 durchgeführt wurde (Urk. 12/237/1), beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt und in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist (vgl. hierzu namentlich Urk. 12/237/1-22). Die Experten legen die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend und nachvollziehbar dar. Ihre Beurteilung, worin sie auch die über die Jahre erhobenen Befunde und Untersuchungsergebnisse berücksichtigten und sich mit diesen auseinandersetzten, ist überzeugend. Die Schlussfolgerungen im Gutachten sind begründet, so dass auf diese Expertise abgestellt werden kann.


4.2 Die Beschwerdeführerin erhebt verschiedene Einwendungen, welche insbesondere die von der Beschwerdegegnerin aus diesem Gutachten gezogenen Schlussfolgerungen betreffen:


4.2.1   Sie beruft sich darauf, dass die S.___-Gutachter zum Schluss gelangt seien, das Zervikal- und das Lumbovertebralsyndrom sowie die rechtsseitige Gonarthrose seien organischer Genese (Urk. 1 S. 5). Dem ist entgegenzuhalten, dass es sich einerseits bei einem "Syndrom" bloss um die Benennung eines bestimmten Symptomenkomplexes handelt (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 260. Aufl., Berlin, 2004, S. 1767 "Syndrom"), und es sowohl beim Zervikal- als auch beim Lumbovertebralsyndrom um die Benennung eines Schmerzzustandes geht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 58/06 vom 2. August 2006, E. 4.2.1 mit Hinweisen), somit mit diesen Bezeichnungen noch nichts über den Grund der Gesundheitsstörung ausgesagt wird. Andererseits weist die organische Genese einer Störung, also auch der Gonarthrose noch nicht aus sich heraus auf deren Ursache.


4.2.2   Die Beschwerdeführerin behauptet weiter, aufgrund der langen Zeitperiode seit den Unfällen im Jahre 1985 und 1994 sei es ohne Weiteres möglich, dass auch die Unfallfolgen einem Degenerationsprozess unterliegen würden (Urk. 1 S. 5). In den medizinischen Akten findet sich keine Stütze für diese Behauptung: Die beim Unfall im Jahre 1986 erlittenen Schambeinastfrakturen sind nach der Feststellung der Experten vom S.___ verheilt und konsolidiert. Auch der Processus transversus rechts von LWK 5 ist verheilt (E. 3.3.9). Damit überzeugt auch das Vorbringen der Beschwerdeführerin nicht, die Fraktur des Processus transversus rechts LWK 5 habe nicht nur zu einer Schädigung, sondern auch zu einer nachhaltigen Schwächung der LWS geführt (Urk. 1 S. 9). Bei einer nach dem Unfall vom 8. November 1994 am 8. Februar 1995 in der Privatklinik KK.___ durchgeführten Röntgenuntersuchung ergab sich zwar hinsichtlich des linken oberen Sprunggelenks eine Aussenbandläsion im Sinne einer kompletten Ruptur des Ligamentum talo fibulare anterius (Urk. 12/237/34, Urk. 12/10). Ferner bestand eine Streckhaltung der HWS bei ansonsten jedoch regulärem Alignement, intakten Wirbelkörpern und namentlich ohne wesentliche degenerative Veränderungen (Urk. 12/10, Urk. 12/237/34). Wenn somit echtzeitlich bildgebend keine unfallbedingten strukturellen Veränderungen erhoben werden konnten, und die beim Unfall im Jahre 1985 erlittenen Verletzungen verheilt oder konsolidiert sind, ist es auch nicht überwiegend wahrscheinlich, dass noch Unfallverletzungen bestanden, die einem Degenerationsprozess unterlagen.


4.2.3   Auch die seit dem Unfall im Jahre 1994 klinisch erhobenen Befunde sprechen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit für eine Unfallkausalität der Beschwerden der Beschwerdeführerin. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang darauf, dass Kreisarzt Dr. E.___ nach der Untersuchung vom 3. Mai 1995 konstatierte, zur Zeit bestehe keine Indikation für weitere diagnostische Massnahmen mit bildgebenden Verfahren. Die Befunde seien zu bescheiden, als dass sich eine stationäre Rehabilitation rechtfertigen würde (Urk. 12/16/4). Er erachte die Beschwerdeführerin unter Gewährung einer adäquaten Adaptionszeit ab dem 19. Juni 1995 als zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 12/16/5). Dr. K.___ hielt in seinem Ärztlichen Zwischenbericht vom 3. Februar 1997 fest, objektiv finde sich eine gute Beweglichkeit der HWS, jedoch eine diffus druckdolente und deutlich verspannte Muskulatur zervikal/paravertebral (Urk. 12/31). Kreisarzt Dr. E.___ konnte am 30. Oktober 1997 weder an der Halswirbelsäule noch am rechten Knie oder linken Sprunggelenk einen pathologischen Befund objektivieren. Die subjektiven Schmerzangaben bei Belastung und Druck, welche allerdings gering seien, fänden keinen Niederschlag im Sinne von eingeschränkter Beweglichkeit, Muskelhartspannen, Bandinstabilitäten oder peripheren sensomotorischen radikulären Ausfällen (Urk. 12/39/4). Bei einer weiteren kreisärztlichen Untersuchung am 29. September 1998 erkannte Dr. E.___, dass Druck- und Belastungsdolenz klinisch auf ein höchstens leichtes Zervikalsyndrom hinweisen würden, ohne Beeinträchtigung der spontanen wie untersuchten Kopfmotilität sowie bei Fehlen von peripheren sensomotorischen radikulären Ausfällen oder eines Muskelhartspanns (Urk. 12/59/2). Auch Kreisarzt Dr. L.___ erhob bei seiner Untersuchung der Versicherten vom 5. März 2001 absolut korrekte Befunde, insbesondere eine vollkommen freie Beweglichkeit des Kopfes. Anhand der vorliegenden objektiven Befunde müsse festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin über subjektive Kopf- und Nackenschmerzen klagte, ebenso über Knieschmerzen rechts sowie Fussschmerzen links, ohne dass sich bei der klinischen Untersuchung etwelche pathologische Befunde von wesentlichem Krankheitswert, welche die Erwerbsfähigkeit einschränkten oder die körperliche Integrität tangierten, feststellen liessen (Urk. 12/82/5).


4.2.4   Die Beschwerdeführerin hält weiter dafür, die S.___-Gutachter würden zwar vermuten, dass sie auch ohne den Unfall vom 8. November 1994 an denselben HWS-Beschwerden gelitten hätte, könnten dies indes nicht mit hinreichender Gewissheit bestätigen (Urk. 1 S. 6). Hierzu ist der Expertise vom 9. April 2008 zu entnehmen, dass sich die Befunde, welche sich sowohl klinisch wie radiologisch bei der Beschwerdeführerin fanden, sich häufig bei Personen in ihrem Alter finden, welche zum Teil nicht, zum Teil auch über Beschwerden klagen würden, und bei welchen die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt sei. Das Manifestwerden der Beschwerden habe für begrenzte Zeit mit den Unfällen zusammengehangen. Das spätere Wiederauftreten, auch ein allfälliges Manifestbleiben, könne allerdings nicht mit organischen Faktoren erklärt werden (Urk. 9/237/68). Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin ist dieser Einschätzung der Gutachter eben gerade zu entnehmen, dass die bei den Unfällen erlittenen Verletzungen keine Erklärung für das spätere Wiederauftreten der HWS-Beschwerden bilden können.


4.2.5         Schliesslich wendet die Beschwerdeführerin auch ein, dass die Gutachter des S.___ nirgends auf die Kausalitätsfrage betreffend die festgestellte Gonarthrose eingehen (Urk. 1 S. 8). Diesbezüglich lässt sich dem Gutachten des S.___ entnehmen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der Arthrose im rechten Knie in ihrer Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt sei, sofern ein adaptierter Arbeitsplatz ohne lange Gehstrecken zur Verfügung stehe (E. 3.3.8). Zudem ist Folgendes zu bemerken: Am 19. Dezember 1994 notierte Dr. med. II.___, welcher die Beschwerdeführerin offensichtlich am 8. November 1994, also am Unfalltag, behandelt hatte, es bestünden eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit des linken Schultergelenkes (Aussenrotation), eine Druckschmerzhaftigkeit des cervikothorakalen und des lumbosakralen Überganges, Schürfwunden im Bereiche der linken Ohrmuschel, unterhalb der linken Patella und über dem linken Rist sowie an der Aussenseite des rechten Fusses. Die Beschwerdeführerin sei auf die linke Seite gestürzt (Urk. 12/2). Dr. med. JJ.___, Rheumatologie FMH, hielt dann in ihrem Bericht vom 28. Februar 1995 ebenfalls fest, die Beschwerdeführerin sei am 8. November 1994 auf die linke Seite gefallen, erwähnte aber u.a., auch das rechte Knie sei geschwollen gewesen. Da jedoch die Beschwerden in diesem Bereich anfänglich etwas im Hintergrund gestanden hätten, habe sie vergessen, hier noch eine radiologische Kontrolle durchzuführen (Urk. 12/14). Die kreisärztlichen Untersuchungen des rechten Kniegelenks vom 13. Mai 1995 und vom 13. Oktober 1997 hatten überhaupt keine pathologischen Befunde ergeben (Urk. 12/16/2-3 und Urk. 12/39), und auch eine am 14. September 1999 vorgenommene Ganzkörper-Knochenszintigraphie hatte ausser einer arthrotischen Veränderung im Grosszehengrundgelenk normale Skelettverhältnisse gezeigt (Urk. 12/68). Schmerzen im rechten Knie standen trotz einer am 5. März 1997 radiologisch festgestellten leichten Varusgonarthrose (Urk. 12/33/2) über all die Jahre nie im Vordergrund, sondern von der Beschwerdeführerin wurde vielmehr - auch anlässlich der S.___-Begutachtung (siehe dazu Urk. 12/237) - primär über Schmerzen im Bereich des Nackens/der Hinterkopfregion und im Schultergürtelbereich geklagt. In Anbetracht dieser Tatsachen und des Faktes, dass die Beschwerdeführerin sich beim Unfall vom 8. November 1994 - mit Ausnahme von Schürfwunden an der Aussenseite des rechten Fusses - Verletzungen an der linken Körperseite zugezogen hatte, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Gonarthrose im rechten Knie nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit diesem Ereignis steht. Ergänzende Abklärungen hierzu erübrigen sich damit (vgl. Urk. 1 S. 9).


4.3     Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 23. Februar 2010 zum Schluss gelangte, dass für die Beschwerden der Beschwerdeführerin kein unfallbedingtes organisches Substrat struktueller Natur gegeben sei (Urk. 2 S. 10).


4.4     


4.4.1 Hinsichtlich ihrer psychischen Beschwerden erhebt die Beschwerdeführerin keine Einwände dagegen, dass die Beschwerdegegnerin den adäquaten Kausalzusammenhang nach der sogenannten Psycho-Praxis des Bundesgerichts (E. 1.3-1.4) geprüft und Unfallereignisse vom 28. Dezember 1985 und 8. November 1994 höchstens als mittlere Unfälle im engeren Sinne dieser Rechtsprechung qualifiziert hat (E. 2). Diese Feststellungen der Beschwerdegegnerin sind insbesondere auch deswegen nicht zu beanstanden, da unbestrittenermassen ein eigenständiges psychisches Geschehen vorliegt. Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den psychischen Beschwerden und den in Frage stehenden Unfällen müssten somit von den weiteren massgeblichen Kriterien entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere - mindestens drei - in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (BGE 115 V 133 E. 6c/bb S. 141 und Urteil des Bundesgerichts [BGer] 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 E. 4).


4.4.2 Die Beschwerdegegnerin hielt dafür, dass keines der vom Bundesgericht aufgestellten Adäquanzkriterien erfüllt sei, und verneinte das Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhangs (E. 2). Dass das Kriterium ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert einschlägig sei, wird von der Beschwerdeführerin, nach der Lage der Akten zu Recht, nicht geltend gemacht. Hingegen beruft sie sich darauf, dass die Kriterien ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit vorlägen (Urk. 1 S. 10-11). In ihrer Einsprache vom 14. Januar 2010 (Urk. 9/254) behauptet die Beschwerdeführerin überdies, die Adäquanzkriterien besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen sowie schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen seien gegeben (Urk. 9/254/6-7). An diesen Ausführungen hält die Beschwerdeführerin auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren fest (Urk. 1 S. 10).


4.4.3   Die Beschwerdeführerin wurde am 20. Dezember 1985 auf dem Fussgängerstreifen von einem Auto erfasst, das gemäss unbestrittenen Angaben der Beschwerdegegnerin mit 45 km/h unterwegs war (siehe Urk. 10 Ziff. 16.1. S. 17; polizeiliche Unterlagen dazu fehlen in den Akten). Diesem Ereignis ist, wie die Beschwerdegegnerin zu Recht festhält, zwar eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen. Eine besondere Eindrücklichkeit oder besonders dramatische Begleitumstände (siehe E. 1.4) liegen hingegen nicht vor, wie ein Blick in die dazu ergangene Rechtsprechung ohne Weiteres zeigt (statt Vieler: Urteil des BGer 8C_9/2010 vom 11. Juni 2010 E. 3.7.1, mit Hinweisen). In Bezug auf den Unfall vom 8. November 1994, als die Beschwerdeführerin mit ihrem Velo fahrend von einem Lieferwagen angefahren wurde (Urk. 12/1-3), sind diese Kriterien ebenfalls nicht erfüllt. Gemäss ihren Aussagen gegenüber Dr. E.___ anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Mai 1995 gelang es ihr, sich nach dem Zusammenprall zusammenzukugeln und am Boden abzurollen (Urk. 12/16/3). Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, welche noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (Urteil BGer 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2).


4.4.4   Beim Unfall vom 20. Dezember 1985 erlitt die Beschwerdeführerin Frakturen des oberen und unteren Schambeinastes rechts und des Processus transversus rechts LWK 5 sowie eine Commotio cerebri. Eine Röntgenkontrolle 10 Tage nach diesem Unfall zeigte bei der Beckenringfraktur stabile Verhältnisse, die Fraktur des Processus transversus rechts LWK 5 machte ihr keine Beschwerden (Urk. 11/4/1). Diese Verletzungen sind gemäss S.___-Gutachten vom 9. April 2009, auf welches abzustellen ist, konsolidiert und ausgeheilt (Urk. 12/237/65). Am 8. November 1994 zog sich die Beschwerdeführerin eine Prellung der linken Schulter, ein stumpfes HWS- und LWS-Trauma, multiple Hautschürfungen (Urk. 12/2) und eine Aussenbandläsion des linken OSG (Urk. 12/14/4) zu. Unfallbedingte strukturelle Veränderungen an der Schulter, der HWS und der LWS fanden sich nicht (Urk. 12/16). Bei all diesen Gesundheitsschäden handelt es sich rechtsprechungsgemäss nicht um Verletzungen, die erfahrungsgemäss psychische Fehlentwicklungen auslösen können (Urteil das damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 154/00 vom 25. Januar 2002 E. 2b), so dass dieses Kriterium ebenfalls nicht erfüllt ist.


4.4.5   Zur Bejahung des Kriteriums schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen - aus somatischer Hinsicht - bedarf es besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben (statt vieler: Urteil des BGer 8C_68/2009 vom 7. Mai 2009, E. 5.4). Die Beschwerdeführerin führt in ihrer Einsprache vom 14. Januar 2010 keine solche besonderen Umstände an, sondern macht pauschal geltend, dass trotz teils intensiver ärztlicher Behandlung die Heilung nicht habe erreicht werden können und sich im Gegenteil immer wieder Rückschläge eingestellt hätten (Urk. 9/254/7). Besondere Gründe, welche zu einer Beeinträchtigung der körperlichen Heilung geführt hätten, sind jedoch nicht ersichtlich, womit dieses Kriterium zu verneinen ist.


4.4.6   Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht einwendet, ist auch - organisch bedingt -das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung nicht gegeben. Nach dem ersten Unfall vom 20. Dezember 1985 wurden in mehreren Abständen physiotherapeutische Massnahmen verordnet (z.B. Urk. 11/34/1 und Urk. 11/49), wobei schon Dr. D.___ in seinem Bericht vom 19. Mai 1987 an den damaligen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erwähnte, die vor allem morgens auftretenden Nackenbeschwerden liessen sich keinem klaren neurologischen Krankheitsbild zuordnen und er nicht ausschloss, dass diese Beschwerden mit der gestörten sozialen Situation der Beschwerdeführerin zusammenhingen (Urk. 11/37a/2). Im Gutachten der Rheumatologischen Universitätsklinik und Poliklinik des Spitals H.___ vom 1. Februar 1988 stellten die zuständigen Ärzte die Diagnosen eines Zervikal- und Thorakalsyndroms bei radiologisch bestätigtem intaktem Skelett. Das unauffällige radiologische Substrat und die unbehinderte Mechanik wiesen auf eine rein funktionelle vertebragene Störung hin (Urk. 11/60/4). Im Gutachten der Psychiatrischen Klinik U.___ vom 7. Juli 1988 wurde dann die Diagnose eines psychogenen Schmerzsyndroms und eines drohenden Somatisierungssyndroms gestellt (Urk. 11/77/8). Somit ist erstellt, dass zunehmend eine psychogene Störung die körperliche Genesung der Beschwerdeführerin erschwerte. Gleiches gilt für die Zeit nach dem Unfall vom 8. November 1994. Die somatischen Befunde anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 3. Mai 1995 waren derart bescheiden, dass Dr. E.___ von einer stationären Rehabilitation absah und der Beschwerdeführerin statt dessen empfahl, in einem Fitnesscenter aktiv zu trainieren (Urk. 12/16/4). Trotz mehreren fachmedizinischen Untersuchungen im Laufe der Jahre (siehe Sachverhalt E. 1.3 und E. 1.4) liessen sich keine objektivierbaren organischen Gesundheitsschäden erheben, welche auf den Unfall vom 8. November 1994 hätten zurückgeführt werden können und somit auch keiner entsprechenden medizinischen Behandlung bedurften. Der gesundheitliche Verlauf wurde auch nach diesem Unfall von den psychischen Leiden dominiert. Somit liegt keine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung im Sinne des Adäquanzkriteriums vor.


4.4.7   Zu den Kriterien "körperliche Dauerschmerzen" und "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit" ist zu bemerken, dass bei der Beurteilung der Adäquanz gemäss BGE 115 V 133 nur die somatischen Unfallfolgen zu berücksichtigen sind. Diese haben ausweislich der umfangreichen medizinischen Akten sowohl nach dem ersten als auch nach dem zweiten Unfall eine untergeordnete Rolle gespielt. Es gibt keine unfallbedingte organische Ursache für die von der Beschwerdeführerin angegebenen Dauerschmerzen, und auch ihre Arbeitsfähigkeit war und ist vorwiegend wegen der psychischen Erkrankung eingeschränkt (siehe E. 3). Somit sind auch diese beiden Kriterien nicht erfüllt.


4.4.8   Da keines der massgeblichen Kriterien nach BGE 115 V 133 vorliegt, ist die Adäquanz zwischen den Unfallereignissen vom 20. Dezember 1985 und vom 8. November 1994 und den psychischen Beschwerden zu verneinen.


 


5.       Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin damit ihre Versicherungsleistungen per 28. Februar 2005 eingestellt, was zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde führt.


 


6.       


6.1     Das vorliegende Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG). Damit ist das Gesuch der Beschwerdeführerin vom 26. März 2010 hinsichtlich der Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung gegenstandslos.


6.2     


6.2.1   Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115).


6.2.2   Die Beschwerdeführerin ersuchte auch im Beschwerdeverfahren IV.2011.00405 um die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege. Mit Eingaben vom 30. Mai 2011 und 8. Juni 2011 reichte die Beschwerdeführerin in jenem Verfahren Belege zur Substantiierung ihres Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege ein (Urk. 9, Urk. 10/1-4, Urk. 12/1-2 im Verfahren IV.2011.00405). Damit ist ausgewiesen, dass die Beschwerdeführerin als bedürftig im Sinne der obigen Ausführungen anzusehen ist. Da auch die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind, ist Rechtsanwalt Dr. André Largier, Zürich, zum unentgeltlichen Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin zu bestellen. Mit Honorarnote vom 6. August 2011 (Urk. 16) machte Rechtsanwalt Dr. Largier einen Aufwand von Fr. 1'631.05 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) geltend, der angemessen ist. Damit ist Rechtsanwalt Dr. Largier für das vorliegende Gerichtsverfahren mit Fr. 1'631.05 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu entschädigen.


6.2.3   Die Beschwerdeführerin ist auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hinzuweisen, wonach eine Partei, der die unentgeltliche Rechtspflege gewährt wurde, zur Nachzahlung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist.


 


 


Das Gericht beschliesst


           In Bewilligung des Gesuchs vom 26. März 2010 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Dr. André Largier als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt, 


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. André Largier, Zürich, wird mit Fr. 1'631.05 (Honorar und Auslagenersatz inkl. Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingeweisen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Rechtsanwältin Barbara Klett 


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).