zh_sozialversicherungsgericht · KK.2013.00018 · 2015-05-06 · de
Der Ausschluss von sämtlichen Leistungen einer Spitalzusatzversicherung während der ersten 12 Versicherungsmonate ist als ungewöhnlich zu qualifizieren.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00018
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 
vom 
6. Mai 2015
in Sachen
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
Bretschger
 
Leuch
 Rechtsanwälte
Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1944, 
schloss per 1. Januar 2012 
bei der 
Y.___
 AG unter anderem die Zusatzversi
cherung
 zur sozialen Krankenversicherung 
„HS 
Hôpital
 
s
enior
“ 
gemäss Bundes
ge
setz über den Versicherungsvertrag (VVG
, Police
 
Nr. 824112-SI, Urk. 2/4
, Urk. 8/2
)
 mit freier Wahl in der privaten Abteilung
 ab.
 
Am 29. Mai 2012 
liess
 sich der Versicherte einer Herzoperation in der 
Z.___
 unterziehen (vgl. Urk. 2
/
1). Am 29. Mai 2012 leistete die 
Y.___
 
gegenüber der 
Z.___
 
Kos
tengutsprache
 
für den Spitalaufenthalt in der allgemeinen Abteilung (Urk. 8
/
6). Dem Versicherten teilte sie a
m 30. Mai 2012 
mit, die Kosten für einen stationä
ren Aufenthalt in der halbprivaten oder privaten Abteilung würden erst nach einer Versicherungsdauer von 12 Monaten über seine Zusatzversicherung über
nommen, weshalb sich die 
Spitalkostenüber
nahme
 auf
 den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung 
beschränke 
(Urk. 2/2
 = 
8/7
). 
In der nachfolgenden Kor
respondenz konnten sich die Parteien nicht eini
gen
 (Urk. 2/3 = Urk. 8/10, Urk. 2/17 = Urk. 8/11, 
Urk. 
2/18 = Urk. 8/14).
2.
    
Am 16. Mai 2013 reichte der Versicherte gegen die 
Y.___
 Klage ein und bean
tragte
, diese
 sei zu verpflichten, ihm die Spitalkosten (2012) in Anwendung der 
privaten Spitalzusatzversicherung in Höhe
 des Restbetrages von Fr. 69‘44
3.-- zu
 
vergüten (Urk. 1 S. 2).
 Mit Klageantwort vom 12. August 2013 schloss die 
Y.___
 auf Abweisung der Klage (Urk. 7
)
. Am 3
1. 
März 2015 fand die Haupt
ver
hand
lung statt (vgl. Protokoll S. 3 f.), anlässlich welcher der Kläger im 
Rechts
be
geh
ren
 zusätzlich einen gesetzlichen Verzugszins von 5 % ab Klageer
hebung vom 16
. Mai 2013 geltend machte (
Protokoll S. 3 und 
Plädoyernotizen
, Urk. 22).
 
Die Beklagte hielt an i
hrem Rechtsbegehren fest (
Protokoll S. 3).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) regelt die soziale Kran
ken
versicherung (
Art. 
1a 
Abs. 
1 KVG). Sie umfasst die obligatorische 
Kran
ken
pflegeversicherung
 und eine freiwillige Taggeldversicherung. Den Kranken
kassen
 steht es frei, neben der sozialen Krankenversicherung nach KVG Zusatz
ver
si
che
rungen anzubieten. Diese unterliegen dem Bundesgesetz über den 
Ver
siche
rungsvertrag
 (VVG; 
Art. 
12 
Abs. 
2-3 KVG).
1
.2
    
Bei der vo
m Kläger
 mit Wirkung ab 
1. 
Januar 20
12
 abgeschlossenen Zusatzver
sicherung 
„HS 
Hôpital
 
s
enior
“
, welche Kosten für den Aufenthalt auf der Privat
abteilung eines Spitals oder einer Klinik in der ganzen Schweiz deckt, handelt es
 sich um eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung,
 welche dem VVG untersteht (Urk. 8/2
)
.
1.3
    
Gemäss 
Art. 7 der Schw
eizerischen Zivilprozessordnung
 
(
ZPO
) können d
ie Kan
tone ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitig
keiten 
aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist
. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (§ 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach Art. 244 bis 247 ZPO (
ver
einfach
t
es Verfahren; Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig ge
macht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
    
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist gegeben.
2.
2.1
    
Streitigkeiten aus den Zusatzversicherungen gemäss VVG sind privatrechtlicher Natur (BGE 133 III 439 E. 2.1 mit Hinweisen). Als Teil des Privatrechts räumt 
das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfreiheit ein, solange sie die Schran
ken
 der Rechtsordnung beachten, wobei sich der Vertragsinhalt betreffend die Zusatzversicherungen regelmässig nach den vorformulierten Allgemeinen Ver
tragsbedingungen (AVB) richtet (Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der An
trag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg 1999
, S.
 
23). Art. 100 Abs. 1 VVG erklärt sodann die Bestimmungen des Obli
ga
tionenrechts (OR) als anwendbar, soweit das VVG keine Vorschriften enthält.
    
Die hier anwendbaren Allgemeinen 
Bedingungen für die Kranken- und 
Unfall
zusatzversicherungen
 (AV
Z
), Ausgabe Januar 20
10
 (Urk. 
8/1/2
), sowie die
 Be
son
deren Bestimm
ungen der Versicherung 
Hôpital
 
s
enior
 (HS)
, Ausgabe 2000 (Urk. 8/1/4)
, sind grundsätzlich nach den gleichen Regeln wie individuell ver
fasste Vertragsklauseln auszulegen.
2.2
    
Laut Art. 5 HS 
(Urk. 8/1/4) 
gewährt der Versicherer während des ersten 
Versi
cherungsjahres
 (12 Monate) nur Spitalaufenthaltsleistungen in der allgemeinen Abteilung in der ganzen Schweiz (Abs. 1). Nach Ablauf dieses ersten Jahrs tritt der Leistungsanspruch der Versicherung 
H
ôpital
 
s
enior
 gemäss der vom Versi
ch
erten gewählten Klasse in Kraft (Abs. 2).
2.3
    
Bei der Auslegung vorformulierter Vertragsbedingungen ist ausgehend vom Wort
laut und unter Berücksichtigung des Zusammenhangs, in dem eine streitige Bestimmung als Ganzes steht, der objektive Vertragswille zu ermitteln. Zu be
rücksichtigen ist hierbei, was sachgerecht ist, denn es kann nicht angenommen werden, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (BGE 131 V 29 E. 2.2). 
    
Überdies sind die Unklarheits- und die 
Ungewöhnlichkeitsregel
 zu beachten. Die Unklarheitsregel besagt, dass mehrdeutige Wendungen im Zweifel zu Lasten je
ner Partei auszulegen sind, welche sie verfasst hat (BGE 122 III 118 E. 2a; 124 III 155 E. 1b). 
2.
4
    
Nach der Ungewöhnlichkeitsregel
 sind von der global erklärten Zustimmung zu allgemeinen Vertragsbedingungen alle ungewöhnlichen Klauseln ausgenom
men, auf deren Vorhandensein die schwächere oder weniger geschäftserfahrene Partei nicht gesondert aufmerksam gemacht worden ist. Der Verfasser von all
gemeinen Geschäftsbedingungen muss nach dem Vertrauensgrundsatz davon 
ausgehen, dass ein unerfahrener Vertragspartner ungewöhnlichen Klauseln nich
t zustimmt. Die Ungewöhnlichkeit beurteilt sich aus der Sicht des Zustim
menden im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses. Für einen Branchenfremden können des
halb auch branchenübliche Klauseln ungewöhnlich sein. Die 
Unge
wöhnlich
keits
regel
 kommt jedoch nur dann zur Anwendung, wenn neben der subjektiven Vor
aussetzung des Fehlens von Branchenerfahrung die betreffende Klausel objektiv 
beurteilt einen geschäftsfremden Inhalt aufweist. Dies ist dann zu bejahen, wenn
 sie zu einer wesentlichen Änderung des Vertragscharakters führt oder in erheb
lichem Masse aus dem gesetzlichen Rahmen des Vertragstyps fällt. Je stärker eine Klausel die Rechtstellung des Vertragspartner beeinträch
tigt, desto eher ist sie als ungewöhnlich zu qualifizieren (BGE 135 III 1 E. 21, 255 E. 1.3).
3
.
3.1
    
Unter den Parteien ist umstritten, ob sich 
der Kläger
 
Art. 
5 Abs. 1 
HS
, wonach 
während des ersten Versicherungsjahrs (12 Monate) nur 
Spitalaufenthaltsleis
tungen
 in der allgemeinen Abteilung in der ganzen Schweiz gewährt werden, e
nt
gegenhalten lassen muss.
3
.
2
    
Der Kläger machte hierzu zusammengefasst geltend (Urk. 1), 
es handle sich bei der 12-monatigen Karenzfrist um einen sehr speziellen Vertragsinhalt, werde doch die vom Vertrag erfasste Deckung der Spitalkosten in der privaten Abtei
lung im ersten Jahr gar nicht gewährt. Er habe sich aber genau dafür versichern wollen, sei er
 doch
 bis anhin bei der bisherigen Krankenversicherung ebenfalls für dies
e
 Leistung versichert g
ewesen. Diese Deckungsreduktion -
 Versicherung ohne
 entsprechende
 
Leistung tro
tz voller Prämie im ersten Jahr -
 sei als un
ge
wöhnlich zu qualifizie
ren. Ni
cht einmal im Prospekt 
Hôpital
 
s
enior
 werde auf diese Karenzfrist auf
merksam gemacht (Ziff. 15). Er sei beim Abschluss der Ver
sicherung weder vom Versicherungsvermittler 
noch von der Beklagen gesondert auf die Karenzfrist
 aufmerksam gemacht worden. Bei einer solch ungewöhnli
chen Klausel wäre dies gemäss ständiger Rechtsprechung notwendig gewesen, damit die Karenz
frist für ihn verbindlich geworden wäre. Es obliege der Beklag
ten zu belegen, dass sie ihn auf diese ungewöhnliche 12-monatige Karenzfrist ausdrücklich hingewiesen habe (
Ziff. 
16). Die von der Beklagten geltend ge
mach
te Karenzfrist bei der Spitalzusatzversicherung sei absolut unüblich und könne ihm gestützt auf die Ungewöhnlichkeitsregel in Art. 33 VVG nicht entge
gengehalten werden. Er als branchenunerfahrener Senior hätte diese 
Spitalzu
satzvers
icherung
 nie
mals in dieser Art a
bgeschlossen, hätte er von der Karenz
frist gewusst (Ziff. 19).
3.3
    
Die Beklagte 
wandte dagegen im Wesentlichen ein (Urk. 7), 
der Kläger sei sehr 
wohl über die Karenzfrist orientiert worden. Der Vermittler habe ihm sogar emp
fohlen, 
ein Jahr lang die Prämien für beide Gesellschaften CSS/INTRAS und 
Y.___
 zu bezahlen, um die Karenzfrist zu überbrücken. Da der Kläger auf die Karenzfrist aufmerksam gemacht worden sei, könne er sich nicht auf die 
Unge
wöhnlichkeitsregel
 berufen (
Ziff. 
5). Aber auch die Unklarheitsregel, komme nicht
 zur Anwendung, da sich bereits aufgrund von Auslegungsinstrumenten ergebe, dass eine Karenzfrist von 12 Monaten für Leistungen in halbprivater und priva
ter Abteilung bestehe (
Ziff. 
7 f.).
4.
4.1
    
Über die Auslegung 
des 
vorstehend (
E. 2.2
)
 zitierten 
Art. 
5 Abs. 1 
HS 
bestehen unter den Parteien grundsätzlich keine Differenzen.
4.2
    
Der Kläger unterzeichnete am 9. November 2011 den Versicherungsantrag für 
Zusatzversicherungen (VVG)
 und beantragte unter anderem die Aufnahme in di
e Spitalzusatzversicherung 
„
Hôpital
 
s
enior
 C4
“
 mit Versicherungsbeginn 1. Januar 2012 (Urk. 8/3/3). Auf dem Versicherungsantrag kann – anders als bei der 
Tag
geldversicherung
 – keine Wartefrist eingetragen werden. Am 10. November 
2011 erstellte die Beklagte die Offerte für Krankenversicherung – Einzeltarife 201
2. 
Darin aufgeführt wurde unter anderem die 
Sp
italzusatzversi
cherung
 
Hôpital
 
s
enior
 Klasse 4 ohne Franchise zur Monatsprämie von Fr. 315.20 (Urk. 8/3/5).
 Weder in der Offerte noch im Begleitschreiben (Urk. 8/4) wird auf 
die 12-monatige Karenzfrist aufmerksam gemacht
. 
Selbst auf der Ver
siche
rungs
police (Urk. 8/2) fehlt ein Hinweis auf die Karenzfrist. Indessen ist der 1. Januar 2012 als Beginn der Versicherung 
explizit vermerkt, und es wird auf die allge
mei
nen und besonderen Bestimmungen hingewiesen. 
    
Zwar hat der Kläger auf dem Versicherungsantrag mit seiner Unterschrift bestä
tigt, dass er unter anderem die Mindestvertragsdauer der ausgewählten Zusatz
versicherungen, die Wartefristen sowie die Kündigungsfristen zur Kenntnis ge
nommen habe (Urk. 8/3/3 S. 3). Da aber – wie oben dargelegt - beim Antrag auf das Versicherungsprodukt selber auf die Wartezeit nicht hingewiesen wird, ist es 
wenig wahrscheinlich
, dass der Kläger mit seiner Unterschrift bestätigte, über die
 Wartezeit aufgeklärt worden zu sein.
 Auch der Versicherungsvermittler, welcher gegenüber der Beklagten beteuerte, den Kläger auf die Karenzfrist auf
merksam gemacht zu haben (vgl. Urk. 8/13), kann dies nicht belegen. 
    
Überdies wird a
uch in dem 
dem
 Kläger zur Verfügung gestandenen Prospekt zur Spitalzusatzversicherung für über 55-Jährige 
(Urk. 2/8) 
nicht
 auf die einjährige Wartezeit hingewiesen. Vielmehr ist dem Prospekt in fetter Druckschrift zu ent
nehmen, dass die Versicherung jederzeit und in jedem Alter abgeschlossen wer
den k
ann.
    
Zusammenfassend ist nicht erstellt, dass der Kläger von der Beklagten bei Ab
schluss der Versicherung auf die einjährige Karenzfrist aufmerksam gemacht wurde
. 
Auch wurde die Klausel ni
rgends
, zum Beispiel durch Fettdruck, speziell hervorgehoben. 
Es ist daher zu prüfen, ob sich der Kläger auf die 
Ungewöhn
lichkeitsregel
 berufen kann.
4.
3
    
Der Kläger, welcher in seiner beruflichen Laufbahn verschiedene Tätigkeiten ausgeübt hatte, und sich als Allrounder versteht (vgl. Protokoll 
S. 4 f.
)
,
 hatte sich nie über die allgemeine Lebenserfahrung 
hinaus 
mit Versicherungsfragen beschäftigt
 und ist daher branchenfremd. Die subjektive Voraussetzung 
der 
Un
gewöh
n
lichkeitsregel
 ist somit erfüllt.
4.
4
    
Gemäss Rechtsprechung sind bei Versicherungsverträgen die berechtigten De
ckungserwartungen zu berücksichtigen (vgl. Urteil 4A_187/2007 vom 
9. 
Mai 2008 E.
 
5.4.2). 
Als ungewöhnlich erachtete das Bundesgericht etwa eine im Rah
me
n vorformulierter allgemeiner Versicherungsbedingungen enthaltene Klausel, welche die Versicherungsdeckung für die Haftung gegenüber 
Tempo
räran
ge
stell
ten
 nur für leichtes, nicht jedoch für schweres Verschulden der Ver
siche
rungsnehmerin ausschloss (Urteil 4A_187/2007 vom 
9. 
Mai 2008 E.
 
5.4). Sodann
 wurde der Ausschluss des Versicherungsschutzes einer Vollkaskoversi
cherung für den Fall einer einfachen Verkehrsregelverletzung als ungewöhnlich qualifi
ziert (
BGE 119 II 443
 
 E. 1b S.
 
446 f.) sowie eine Klausel, welche die Bank zur Auszahlung des Sparheftguthabens ohne Prüfung der Identität des Inhabers er
mächtigte (
BGE 116 II 
 
459
 
 E. 2a S. 461 f.). Hingegen beurteilte das Bundesge
rich
t eine Bestimmung nicht als ungewöhnlich, wonach der Kunde das Risiko des Ver
lusts oder Diebstahls von Eurochecks zu tragen hat (
BGE 122 III 373
 
 E. 3a 
S.
 
378 f.), sowie eine Klausel, die einen Deckungsausschluss für Krankheiten und
 Unfälle im Zusammenhang mit Medikamentenmissbrauch und Suizidver
such vorsah (Urteil 5C.134/2004 vom 
1. 
Oktober 2004 E. 4).
4.5
    
Die Spitalzusatzversicherung wurde mit dem Zweck und dem Inhalt abgeschlos
sen, Kosten für einen allfälligen Spitalaufenthalt in der privaten Abteilung zu decken. Dies geht aus dem Versicherungsausweis 2012 vom 11. November 2011 hervor (Urk. 8/2). Beginn der Versicherung war gemäss Versicherungsausweis aus
drücklich der 1. Januar 201
2. 
Dass mit dem Versicherungsbeginn die Pflicht 
des Klägers zur Bezahlung der Versicherungsprämie, im Gegenzug aber die Pflich
t der Beklagten zur Deckung eines allfälligen Spitalaufenthalts in der pri
vaten Abteilung erst ein Jahr später auf den 1. Januar 2013 eintreten soll, mit
hin, dass der Kläger während eines Jahres Versicherungsprämien leisten soll, ohne
 für
 
das Risiko, für welches er die Versicherun
g abgeschlossen hat, wäh
rend
 der
 ersten zwölf Monate versichert zu sein, 
muss als objektiv ungewöhnlich qualifiziert werden
. Denn bei der 12-monatigen Wartezeit handelt es sich nicht 
um 
einen
 Ausschluss von Kosten für bestimmte Krankheiten, sondern um einen 
generellen Ausschluss von 
sämtlichen versicherten 
Leistungen
 –
 
Behandlung und
 Aufenthalt in der privaten Abteilung -
 in jedem 
Krank
heitsfall
. Damit ist das
 
Risiko
, für welches die Versicherung abgeschlossen wurde, 
während eines Jahres
 gänzlich 
ungedeckt
.
    
Auch ist ein sachlicher Grund, 
sämtliche
 Leistungen im ersten 
Versicherungs
jahr
 zu verweigern, nich
t ersichtlich. Insbesondere in Notfällen
 
und bei unvor
hergesehenen Erkrankungen 
kann kaum davon ausgegangen werden, dass 
deren Behandlung 
aufgeschoben w
ird
, bis eine entsprechende Versicherung
 abge
schlossen worden
 ist.
4.
6
    
Zusammenfassend muss sich der Kläger Art. 5 Abs. 1 HS nicht entgegenhalten lassen, weshalb die Beklagte die Zusatzleistungen für die private Abteilung in der 
Z.___
 zu übernehmen hat. 
5.
5.1
    
Nach Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf der Deliberationsfrist von vier Wochen von dem Zeitpunkt an ge
rechnet fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Nach der herrschenden Lehre wird mit dieser Regelung allein kein Verfalltag statuiert, der eine Mah
nung entbehrlich macht, da es eine Auslegungsfrage ist, wann der Versicherer alle notwendigen Auskünfte und 
Belege erhalten hat, wogegen 
Verfalltagsge
schäfte
 eines genauen Erfüllungsdatums bedürfen. Gemäss herrschender Lehre gerät der Versicherer erst mit einer Mahnung in Verzug, 
ausser
 er lehnt seine Leistungspflicht definitiv ab. Dann treten Fälligkeit und Verzug sofort ein und 
die Deliberationsfrist wird überflüssig (Jürg Nef, in: Basler Kommentar zum Bun
desgesetz über den Versicherungsvertrag, Basel 2001, Art. 41 
Rn
 20). 
    
Weder die 
AVZ (Urk. 8/1/2)
 noch
 die HS
 (Urk. 
8/1/4
) enthalten eine 
Verzugs
zinsrege
lung
. Es ist somit auch vertraglich kein Verfalltag vereinbart. Die Be
klag
te musste demnach entweder zur Zahlung gemahnt werden, damit sie in Ver
zug geriet und ein Verzugszins geschuldet war, oder die Leistungspflicht defi
nitiv ablehnen.
5.2
    
Der Lauf des Verzugszinses von 5 % ist wie beantragt - und zufolge der Dispositionsmaxime nicht früher - ab Klageerhebung vom 16. Mai 2013 anzu
nehmen.
6.
    
Nach dem Dargelegten ist die Beklagte in 
Gutheissung
 der Klage zu verpflich
ten, dem Kläger Fr. 69‘443.-- zuzüglich Zins von 5 % seit 16. Mai 2013 zu be
zahlen.
7
.
7
.
1
    
Gemäss 
Art. 
114 lit. e ZPO ist das Verfahren kostenlos. Zu den Prozesskosten gehören die Gerichtskosten und die Parteientschädigung (
Art. 
95 
Abs. 
1 ZPO). Aus der Formulierung von 
Art. 
114 ZPO ergibt sich, dass dessen lit. e nur die Ge
richtskosten betrifft, nicht aber die Prozessentschädigung an die Gegenpartei (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. 
November 2010, E. 2.1 nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Diese umfasst den Ersatz der notwendigen Ausla
gen, die Kosten einer 
berufsmässigen
 Vertretung sowie in begründeten Fällen eine
 angemessene 
Umtriebsentschädigung
, wenn eine Partei nicht 
berufsmässig
 vertreten ist (
Art. 
95 
Abs. 
3 ZPO).
7
.2
    
Die Kantone sind zuständig, die Tarife für die Prozesskosten festzusetzen 
(
Art. 
96 ZPO). Das zürcherische Ausführungsgesetz zur ZPO, das GOG, enthält keine für das Sozialversicherungsgericht anwendbare Tarifbestimmung (vgl. 
7. 
Teil
 des GOG). Dasselbe gilt für die Verordnung über die Anwaltsgebühren. Diese regelt ausdrücklich nur die Parteientschädigungen vor den 
Schlichtungs
behörden
, den Zivilgerichten und den Strafbehörden. Die Bemessung der 
Partei
entschädigung
 richtet sich somit nach 
§ 
34 
GSVGer
 sowie den §
§ 
1, 5 und 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozial
versicherungsgericht (
GebV
 
SVGer
). Gemäss 
§ 
34 
Abs. 
1 
GSVGer
 ist die Höhe der
 gerichtlich festzusetzenden 
Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsa
che, 
der Schwierigkeit des Prozesses und dem 
Mass
 des Obsiegens, jedoch ohne Rück
sicht auf den Streitwert festzusetzen.
    
Die dem anwaltlich vertretenen Kläger zustehende Parteientschädigung ist in An
wendung der genannten Kriterien 
und unter Berücksichtigung eines 
ge
richts
üb
lichen
 Stundenansatzes von Fr. 200.-- bis 31. Dezember 2014 und 
seit 1. Januar 
2015 
eines solchen von Fr. 220.
--
,
 zuzüglich 
Mehrwertsteuer (
MWSt
),
 für den bis
 
Ende 2014 angefallenen 
Aufwand auf Fr.
 1‘900.--
 (inkl. 
MWSt
 und 
Baraus
lagen
) 
und 
für 
den seit 1.
 Januar 2015 an
gefallenen Aufwand auf Fr. 
1‘100.--
 (inkl. 
MWSt
),
 mithin auf insgesamt Fr. 
3‘000.-- 
(inkl. 
MWSt
) 
festzusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, 
dem Kläger den Betrag von Fr. 69‘443.
-- zuzüglich Zins
 von 5 %
 
seit
 16. Mai 2013
 zu bezahlen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beklagte wird
 verpflichtet, 
dem Kläger
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3
‘
000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel 
angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher