zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00215 · 2023-10-23 · de
Fussbeschwerden sind organisch ausgewiesen und natürlich kausal zum Unfall, damit keine Adäquanzprüfung angezeigt; da zudem nicht erstellt, dass Endzustand erreicht, hat BGin einstweilen weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00215
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil
 vom 
23. Oktober 2023
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die 1966
 geborene 
X.___
 
war zuletzt von 1. April 2000 bis 30. September 2013 als Dipl. Pflegefachfrau im Alters- und Pflegeheim 
Y.___
 angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der 
AXA Versi
cherungen AG
 
(nachfolgend: AXA) 
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmel
dung UVG 
vom 11. Juli 2011 
liess 
sie
 der 
AXA
 mitteilen, dass 
sie
 am 
2. Juli 2011 beim Treppenlaufen den Fuss verdreht 
habe (
Urk. 11/A
1 und 
Urk. 11/A
244/B1).
 Der am 1
1. 
Juli 2011 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. Z
.___
, Allge
meinmedizin FMH, stellte 
die
 vorläufige Diagnose eine
r
 Distor
sion des oberen Sprunggelenkes rechts (Bericht vom 2
2. 
Juli 
2011; Urk. 10/M3).
    
Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und liess die Versicherte durch 
Dr. 
med. 
A.___
, Psychiatrie und Psychothera
pie FMH, und 
Dr. 
med. 
B.___
, Innere Medizin FMH, Spez. Rheumaerkran
kungen, 
bidisziplinär
 begutachten (Expertisen vom 2
7. 
November und 18. Dezember 2014, ergänzt am 1
4. 
Februar und 4. März 2015; Urk. 10/M113, Urk. 10/M111, Urk. 10/M115 und Urk. 10/M116). Zudem holte sie bei ihrem be
ratenden Arzt Dr. med. 
C.___
, Physikalische Medizin und Rehabilitation spez. Rheumaer
kran
kungen FMH, ein Aktengutachten ein (Bericht vom 9. Juni 2016; Urk. 10/M118).
    
Mit Verfügung vom 2
6. 
März 2015 
schloss die AXA den Fall per 3
1. 
Dezember 2014 ab und stellte ihre Leistungen ein. Einen Anspruch auf weitere Versiche
rungsleistungen verneinte sie mit der Begründung, die Beschwerden st
ü
nden höch
sten möglicherweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum 
Un
fall
ereignis 
(
Urk. 11/A
374). Die
 von der Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 1
2. 
Mai 
2015 (
Urk. 11/A
380) wies
 die AXA am 
8. 
Juli 
2016 ab (
Urk. 11/A393
).
 D
agegen erhob die Versicherte am 12. September 2016
 
Beschwerde
, welche das hiesige Gericht mit Urteil vom 26. Februar 2018 (Prozess-Nr. UV.2016.00194, 
Urk. 11/A415
) 
in dem Sinne guthiess, als dass 
es die Sache 
zur weiteren Abklärungen
 und z
um Neuentscheid an die AXA zurückwies.
1.2
    
Die AXA liess 
die Versicherte 
in der Folge 
durch die
 
D.___
 neurologisch, psychiatrisch und orthopädisch 
begut
achten
 (Expertise vom 
25. September 2018,
 Urk. 
10/M121-123
)
. Das
 Gutachten wurde
 von
 dem von der AXA
 beigezogene
n
 beratende
n
 Arzt als nicht schlüssig
 (Urk. 10/M125)
 
und entsprechend 
von der AXA als nicht verwertbar erachtet (
Urk.
 
11/A437
). 
Dem stimmte die Versicherte zu (Urk. 11/A438). Sie
 wurde
 daraufhin durch die 
MEDAS
 
E.___
 polydisziplinär (rheumatologisch, psychiat
risch, 
orthopädisch, neurologisch und 
neuropsychologisch) begutachtet (Exper
tise vom 
23. März 2020
, Urk. 
10/M127
). Die AXA 
teilte der Versicherten anschliessend mit Schreiben
 vom 
27.
 
April 2020 (
Urk. 11/A461
) mit, dass
 der medizinische Endzustand gemäss Gutachten noch nicht erreicht sei
 
und dass die Beschwerden überwiegend wahrscheinlich als Unfallfolge anzuerkennen seien. 
Die AXA beschied der Versicherten, dass deshalb rückwirkend 
ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein
 Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversiche
rung bestehe.
1.3
    
In der Folge 
wies die Versicherte auf zusätzlich aufgetretene 
Beschwerden an der 
rechten Hand 
hin
 (
Urk. 11/A485.2, 
vgl. 
auch Urk. 10/M135
)
. 
Mit Verfügung vom
 
22. November 
2021
 
(Urk. 
11/A514
) 
verneinte die 
AXA
 nach Einholung einer Aktenbeurteilung durch einen beratenden Facharzt für Neurologie (Bericht 
vo
m 17. Februar 2021, Urk. 10/M150
; ergänzt mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021, Urk. 10/M155
)
 
i
m
 Zusammenhang
 mit 
den rechtsseitigen Handbeschwer
den
 
einen Leistungsanspruch
, 
stellte ihre Leistungen
 bezüglich der Fussbeschwer
den
 
infolge eines 
fehlenden adäquaten Kausalzusammenhangs 
rückwirkend per 18. März 2013 
ein und verzichtete auf die Rückforderung der seither erbrachten Leistungen.
 
Die von der Versicherten gegen diesen Entscheid 
erhobene Einspra
che vom 
4. Januar 2022
 (Urk. 
11/A519
) wies die 
AXA
 mit
 Entscheid vom 
17.
 
Oktober 2022
 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 
15. November 2022
 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 sei 
insoweit 
aufzuheben
, als für die Beschwerden an der rechten Hand keine Leistungen ausgerichtet würden sowie alle Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung rückwirkend per 18. März 2013 eingestellt würden. Ihr seien - allenfalls nach Vornahme der not
wendigen Abklärungen - die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren, insbesondere auch nach dem 18. März 2013 sowie im Zusammenhang mit den Beschwerden an der rechten Hand. 
Mit Beschwerdeantwort vom
 
1. März 2023
 beantragte die 
AXA
, die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 
9
)
. 
Mit Replik vom 
5.
 
April 2023
 (Urk.
 13
) 
beantragte 
die Beschwerdeführerin 
die Gutheissung der Beschwerde
. Mit 
Duplik vom 12. Juni 2023 hielt die 
Beschwerdegegnerin 
an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest
 (Urk. 
18
)
 und reichte weitere Unterlagen ein (Urk. 19/M156-158). Die Beschwerdeführerin nahm dazu mit Ein
gabe vom 4. Juli 2023 Stellung (Urk. 22), 
was der Beschwerde
gegn
erin mit Ver
fügung vom 
7. Juli 2023
 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 
24
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
ge
set
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versi
cherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
2
. Juli 2011
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorüber
gehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztli
chen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
mass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG, Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines 
positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die
sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog
nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
4
    
Als adäquate Ursache eines Erfolgs gilt ein Ereignis nach der Rechtsprechung dann, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolgs also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint
. 
Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfall
versicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität 
deckt
. 
Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausge
wiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Auch aus dem Vorliegen von Schmerzen kann noch nicht auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden, weil sich die Feststellung von Schmerzen einer wissenschaftlichen Beweisführung entzieht. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestä
tigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissen
schaftlich anerkannt sind
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4 und E. 4.2 
m.w.H
.).
1.
5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.
6
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger 
steht
, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
1.7
    
Die Verwaltung ist von Amtes wegen verpflichtet, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen (Art. 43 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts
,
 ATSG
). Dies umfasst die Verpflichtung und das Recht, die 
Untersuchungen anzuordnen, welche zur Klärung des Sachverhalts erforderlich sind, nicht jedoch das Recht, eine 
«
second
 
opinion
»
 zu einem bereits in einem Gutachten festgestellten Sachverhalt einzuholen, wenn ihr dieser nicht gefällt (BGE 136 V 156 E. 3.3; Urteile des Bundesgerichts U 571/06 vom 29. Mai 2007 E. 4.2 und 8C_148/2011 vom 5. Juli 2011).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) damit, dass
 
auf die Stellungnahmen des beratenden 
Neurologen Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Neurologie FMH
 - aus näher dargelegten Gründen -
 abzustellen sei (S. 7-
8). Am rechten Fuss sei zwar ein CRPS aufgetreten. Dieses sei jedoch seit langem wieder abgeheilt. Die heutige Beschwerdesymptomatik am rechten Fuss sei nicht dem CRPS selbst, sondern der 
CRPS-assoziierten Dystonie 
geschuldet und die daraus resultierenden Beschwerden seien 
nicht adäquat kausal zum Unfallereignis (S. 9-10 und S. 11-1
7
). Die rechtsseitigen Hand- 
beziehungsweise
 Armbeschwerden seien sieben Jahre nach dem Fussdistorsionsereignis aufgetre
ten. Ein natürlicher Kausalzusammenhang sei schon in Ermangelung einer doku
mentierten Behandlungsbedürftigkeit an der rechten Hand und 
aufgrund 
fehlen
de
r
 echtzeitlich erhobene
r
 Befunde am rechten Handgelenk nicht rechtsgenüglich belegt (S. 10-11).
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk.
 9
) hielt sie ergänzend fest,
 inwiefern die Beschwerden an der Hand mit dem längst verheilten CRPS und damit dem Ereig
nis vom 2. Juli 2011 zusammenhängen sollten, sei nicht ersichtlich
. Entsprechend seien die Beschwerden an der Hand nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 2. Juli 2011 zurückzuführen. Auch liege kein anderes Ereignis vor, welches die Beschwerden ausgelöst haben könnte. Für die Beschwer
den am Fuss sei die Dystonie verantwortlich und nicht das längst abgeheilte CRPS. In Bezug auf die rechte Hand bedeute dies, dass auch keine anderen Extremitäten betroffen sein könnten, wenn weder am Fuss noch an der Hand ein CRPS bestehe (S. 4-6). 
Der 
natürliche Kausalzusammenhang zwischen d
em CRPS am Fuss und der Dystonie werde nicht verneint, ebenso wenig der natürliche Kausalzusammenhang zwischen Unfall und CRPS. Bei der Fuss-Dystonie handle es sich aber überwiegend wahrscheinlich nicht um eine organisch bedingte, son
dern um eine funktionelle Unfallfolge. Entsprechend seien die diesbezüglichen Beschwerden einer Adäquanzprüfung zugänglich 
(S. 6-8). Der medizinische End
zustand sei seit dem 18. März 2013 erreicht. Damit stehe der Prüfung der Adä
quanz nichts im Weg. 
Beim Distorsionsereignis handle es sich um ein Bagatell
trauma, weshalb ein adäquater Kausalzusammenhang ohne weitere Prüfung verneint werden könne (S. 9-10).
 Bei den Beurteilungen von Dr. 
F.___
 handle es sich um schlüssige und widerspruchsfreie Stellungnahmen (S. 10-11).
    
In ihrer Duplik (Urk. 18) hielt die Beschwerdegegnerin fest, 
die Abklärungen bezüglich der rechten Hand hätten zu einer Gesamtwürdigung der Situation auch hinsichtlich des rechten Fusses geführt. 
Nachdem bereits am Fuss ein (zwischen
zeitlich abgeheiltes) CRPS diagnostiziert worden sei und in der Folge auch an der rechten Hand 
der
 Verdacht auf ein CRPS geäussert worden sei, habe sich eine gesamtheitliche Abklärung geradezu aufgedrängt. Wenn durch diese ganzheitli
che Prüfung neue Aspekte auch in Bezug auf den Fuss auftauchen würden, so seien diese selbstverständlich auch zu würdigen (S. 2-3).
 
Für die 
Beschwerden an der Hand habe sie nie eine Leistungspflicht anerkannt. Für die Frage, ob 
je ein Kausalzusammenhang
 gegeben gewesen sei, trage die Beschwerdeführerin die Beweislast. Dieser habe nicht dargelegt werden können, weshalb die diesbezügli
che Leistungsablehnung nicht zu beanstanden sei (S. 4). Der medizinische End
zustand sei schon längst eingetreten, die Adäquanzprüfung damit zu Recht erfolgt. Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 2. Juli 2011 und den Beschwerden an der rechten Hand sei zu verneinen, ebenso der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den Beschwerden am rechten Fuss per 18. März 2013 (S. 5-6).
2.2
    
D
i
e Beschwerdeführer
in
 stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
 
die Beschwerdegegnerin habe ihre Leistungspflicht 
für die Folgen eines CRPS 
am 27. April 2020 gestützt auf ein externes polydisziplinäres Gutachten 
anerkannt. Wenn sie nun gestützt auf vorwiegend rechtliche Argumente ihres beratenden Neurologen eine Leistungspflicht rückwirkend 
ab
 2013 verneine, so beständen zumindest Unklarheiten zum externen Gutachten. Solche Unklarheiten seien zunächst durch Rückfragen zu klären. 
Zudem sei die Beschwerdegegnerin beweis
pflichtig dafür, dass ihre Anerkennung nun plötzlich nicht mehr gelten soll
e
. Weiter sei der Sachverhalt massgebend, wie er sich bis zum Zeitpunkt des 
Ein
spracheentscheides
 entwickelt habe. Die Beschwerdegegnerin habe bis anfangs 2021 medizinische Berichte eingeholt. Ihr Gesundheitszustand habe sich seither weiterentwickelt
. An der Aktenbeurteilung des beratenden Arztes beständen grosse Zweifel
.
 Bei einem vo
n einem
 CRPS betroffenen Menschen könnten im Verlauf durchaus andere Extremitäten betroffen sein, was fachkundig abgeklärt werden müsse (S. 7-13). 
Beim CRPS handle es sich rechtlich gesehen um einen organischen Gesundheitsschaden. Wenn eine natürliche Kausalität bestehe zwi
schen CRPS und Dystonie, so müsse es sich rechtlich gesehen ebenfalls um einen körperlichen Gesundheitsschaden handeln, da die Dystonie ein Symptom des 
CRPS sei. Ein Endzustand sei nicht erreicht und eine Adäquanzprüfung offen
sichtlich verfrüht
 (S. 13-14).
    
Im Rahmen der Replik (Urk. 13) brachte die Beschwerdeführerin vor, 
im April 2020 habe die Beschwerdegegnerin die Leistungspflicht für ein CRPS anerkannt. Gestützt auf eine andere Würdigung durch einen beratenden Neurologen könne sie nicht beweisen, dass seit 2013 psychische Unfallfolgen vorlägen. Die behan
delnden Ärzte würden immer noch von körperlichen Unfallfolgen im Rahmen der Diagnose eines CRPS ausgehen. Ob und wann ein Endzustand erreicht worden wäre, ergebe sich nicht aus der Beurteilung durch Dr. 
F.___
 (S. 5).
    
In einer weiteren Stellungnahme (Urk. 22) ergänzte die Beschwerdeführerin, 
die Korrespondenz zwischen der Beschwerdegegnerin und dem Vertrauensarzt sei nicht aktenkundig. Die Beschwerdegegnerin sei anzuweisen, die vollständigen Akten ins Verfahren einzureichen
 
(S. 2)
.
 Im vorliegenden Verfahren seien bis zum Zeitpunkt der Duplik immer wieder neue medizinische Beurteilungen eingeholt worden und die Beschwerdegegnerin habe ihren Standpunkt immer wieder mit neuerlichen Einschätzungen des beratenden Arztes hinterlegen wollen. Dies zeige 
unter anderem
,
 wie umstritten die medizinische Konstellation sei. Daraus ergebe sich, dass jedenfalls ein gerichtliches Gutachten zu veranlassen sei
, sofern die Beschwerde nicht ohnehin gutgeheissen werde
 (S. 2).
3.
 
3.1
    
Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Dr. med. 
H.___
, Facharzt für Neurologie FMH, Dr. med. 
I.___
, Fachärztin für All
gemeine Innere Medizin und Rheumatologie, Dr. med. 
J.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, und 
lic.
 phil. 
K.___
, Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP, von der MEDAS 
E.___
 
stellten in ihrem Gutachten vom 
23. März 2020
 (Urk.
 10/M127
) 
keine unfallkausalen Diag
nosen ohne und 
folgende 
unfallkausalen 
Diagnosen mit Auswirkung auf die
 
Arbeitsfähigkeit
 in der angestammten Tätigkeit als 
Pflegefachfrau bzw. in der Stationsleitung
 (S.
 27
):
- 
Zustand nach erheblicher Distorsion des rechten Sprunggelenkes am 2. Juli 2011 mit 
osteochondraler
 Läsion mit Knochenmarksödem an der medialen 
Talusschulter
 sowie 
naviculocuneiforme
r
 Arthrose mit nachfolgendem chroni
sche
m
 Schmerzsyndrom und CRPS I-II
- 
mit Entwicklung einer CRPS-assoziierte
n
 Dystonie rechter Fuss
- 
in Kombination mit unilateralem Restless-
Legs
-Syndrom rechts
- 
mit nachfolgender deutlicher Reduzierung der Mobilität
- 
mit muskulärer Dysbalance mit der Neigung zu Kontrakturen, Störung der Funktionskette als Folge der Fussdeformität und des Stockeinsatzes
- 
mit multifaktoriellem chronischem Schmerz im Bereich des 
rechten 
Fusses
- 
(nozizeptiv und neuropathisch)
- 
mit Störung der Symptomverarbeitung
- 
im Rahmen der anhaltenden Schmerzstörung F45.4
- 
und Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1
- 
mit minimal
en
 
bis leichten kognitiven Minderleistungen
 in den Bereichen Auf
merksamkeit und Exekutivfunktionen F06.7
    
Zudem hielten sie
 keine nichtunfallkausalen Diagnosen mit und 
folgende 
nichtunfallkausalen 
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (S.
 27
):
- 
Zustand nach symptomatischer transmuraler Ruptur der Supraspinatussehne sowie
 a
usgeprägte 
Tendinopathie
 und Bursitis rechts ca. 02/2016
 
mit nachfol
gender Arthroskopie, 
Bursektomie
, 
Acromioplastik
, AC-Gelenk 
Coplaning
 und
 
Rekonstruktion der Supraspinatussehne am 5.
 Juli 
2016
- 
mit minimalen Restbeschwerden
- 
Fehlhaltung der Wirbelsäule bei einem leichten Rundrücken und Hohlkreuz
- 
Zustand nach Fremdkörperentfernung linker Zeigefinger 21.
 September 
2016
- 
o
hne Folgen verheilter Reizzustand des rechten Vorfusses 2006
- 
a
namnestisch angegebene, ohne Folgen verheilte frühere Rippenfrakturen vor ca. 20 Jahren
    
Dazu führten sie aus, 
es könne ein ursprüngliches CRPS, zwischenzeitlich längst abgeklungen, ohne die Zuziehung eines primären Nervenschadens überwiegend wahrscheinlich traumaassoziiert angenommen werden, somit ein CRPS Typ I. Auch wenn dieses längst abgeklungen 
sei
, persistier
e
 bis dato eine CRPS assozi
ierte Dystonie am rechten Fuss, ohne dass hier unfallfremde Pathomechanismen diese alleine erklären könnten. Ohne diesen Unfall mit konsekutiv aufgetretenem CRPS wäre die Ausbildung dieser Dystonie nicht plausibel eingetreten
 (S. 27). Eine Dystonie erfordere eben nicht zwingend das Fortbestehen einer manifesten CRPS Symptomatik, sondern es könne ein solches CRPS Ereign
i
s eine solche dys
tone Störun
g
 auslösen und dies
e
 Dystonie könne fortbestehen, obgleich die anfangs lokalen CRPS-Symptome (Schmerz, vegetative und trophische Dysregu
lationszeichen) des ursprünglichen CRPS weitgehend abklingen könnten
. Dass also die lokalen CRPS-Symptome (unfallkausal) sich zurückgebildet hätten sei kein Gegenargument, dass eine solche CRPS-assoziierte Dystonie nicht weiter bestehen könne (d.h. ebenfalls unfallkausal sei, da es ohne CRPS-Ereignis nicht eingetreten wäre
)
. Insgesamt sei das CRPS anfangs schon nur verzögert erkannt worden, die Diagnose der im Verlauf sich entwickelnden CRPS-assoziierten Dys
tonie sei erst 2017 gestellt worden. Ohne entsprechende spezifische Behandlung und Erkennen dieser Zusammenhänge sei es somit auch zu überlagernden psy
chisch-reaktiven Störungen gekommen, was somit wechselwirkend auch in der Vergangenheit 
zu 
erhebliche
n
 Einschränkungen in den Funktionen aber auch 
in 
der Symptomverarbeitung geführt habe. Entsprechend hätten sich auch erhebli
che Schwierigkeiten in der Adaptation und bezüglich der Integrationsmassnah
men ergeben (S. 23). Seit 2017 sei es aber auch mit weiteren psychotherapeuti
schen Massnahmen zu einer Verbesserung der damals noch bestehenden deutli
chen Einschränkungen gekommen. 
Die dystone Störung am rechten Fuss bestehe unverändert. Diese zeige sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung. Der Versuch diese zu redressieren sei zwar möglich, aber schmerzhaft, gleite der Fuss auch nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurück. Dieses dys
tone Störungsbild sei auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden, z.B. auch beim Sitzen auf der Liegenkante beobachtbar. 
Die dystone Fus
s
stellung trete im Liegen
,
 aber stärker als im Sitzen in Erschei
n
ung. Auch im Gangbild zeige sich diese dystone Fusshaltun
g
 zumindest leichtgradig. 
B
ei (rascher) Ermüdung sei 
auch 
eine Zunahme der Dys
t
onie zu erwarten
. Es sei somit weiterhin von einer verminder
ten Fussbelastbarkeit auszugehen (S. 24).
    
D
ie Persönlichkeitszüge mit anankastisch, leistungsbezogener Primärpersönlich
keit 
würden zwar 
eine gewisse aufrechterhaltende Rolle spielen
 mögen, 
es 
seien
 erhebliche Verunsicherungen und psychoreaktive Belastungen nachvollziehbar, die 
sich 
aber in nicht unerheblicher Weise 
aufgrund der
 lange Zeit nicht erkann
ten diagnostischen Zuordnung und entsprechend fehlenden diagnosespezifischen Therapie, insbesondere ohne die genügende Orientierung über die gesundheitli
chen Zusammenhänge
, 
entwickelt 
hätten
. Diese psychoreaktiven Aspekte mit Verarbeitungsstörung 
würden 
zusätzlich die somatischen Einschränkungen durch die CRPS-assoziierte Dystonie
 komplizieren
 und damit zusätzlich die Arbeitsin
tegrationsmassnahmen
 beeinträchtigen
. Die anfänglich so tiefe Leistungs-
/
Arbeitsfähigkeit 
sei
 nicht zuletzt auch auf diesen zusätzlichen psychoreaktiven Anteilen begründbar. Es 
seien
 vormals noch stärker psychoreaktiv begründbare kognitive Einschränkungen beschrieben 
worden. 
Es 
sei
 im Rahmen dieser Fuss
beschwerden die Adaptation an die veränderte Arbeitssituation mit den einge
schränkten beruflichen Möglichkeiten bei jedoch hoher Leistungsorientierung erschwert
 worden, seien
 die Beschwerden jahrelang nicht erkannt und nicht kon
sequent behandelt
 worden und sei es
 zudem nachts (bei zusätzlicher RLS-Komponente) zu Schlafstörungen und weiterer Verunsicherung
 gekommen
. Letzt
lich 
würden 
sich damit auch die vormals noch stärker angegebenen kognitiven Schwierigkeiten in den Integrationsmassnahmen
 erklären
. Trotz zwischenzeitlich 
gutachterlich attestierter Zusammenhänge 
sei 
zudem die Therapie weiterhin nicht optimal und böte Potenzial für weitere Verbesserung. Zumindest 
sei
 aber im Rah
men der Arbeitsintegration eine nun adaptierte Tätigkeit gefunden worden, bei jedoch auch hohen Wegezeiten (S.
 
26).
    
Ein unfallkausaler Zusammenhang der aktuellen CRPS-assoziierten Dystonie m
üsse
 überwiegend wahrscheinlich angenommen werden. Aufrechterhaltend 
würden 
zwar Persönlichkeitsfaktoren 
wirken 
und es 
seien
 psychoreaktive Aspekte im Umgang mit den Gesundheitsstörungen nachvollziehbar. Es 
sei
 aber auch zwi
schenzeitlich eine deutliche Stabilisierung eingetreten. Angesichts der komplexen Interaktion mit den neurologischen, psychiatrischen, neuropsychologischen und orthopädischen Faktoren 
sei
 die Arbeitsfähigkeit in Gesamtwürdigung vorzuneh
men. Aktuell besteh
e
 noch eine leichte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit auch in adaptierter Tätigkeit. Die Gesundheitsstörung 
sei
 jedoch bislang nicht optimal behandelt, es 
würde
 hier eine weitere Verbesserung durchaus wahrscheinlich erzielbar
 sein
. In dieser Hinsicht besteh
e
 somit trotz der langen Jahre nach 
dem 
Unfallereignis vom Juli 2011 immer noch kein abschliessender Zustand. Eine Integritätsentschädigung 
könne
 somit derzeit noch nicht bestimmt werden. Die Arbeitsfähigkeit aktuell in suboptimaler Behandlungsintensität 
könne
 zumindest mit 80
 
% in adaptierter Tätigkeit bewertet werden
 und es
 sollte 
eine 
weitere Besserung auch erzielbar sein bis zumindest 90
 
%, möglicherweise 
bis zu 
volle
r
 Arbeitsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Stations
leiterin 
und 
als diplomierte Pflegefachfrau 
sei
 für die Tätigkeiten in der Pflege nicht mehr möglich. Es wären jedoch alle adaptierte
n
 Tätigkeiten im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils (körperlich leichte, überwiegend sitzende Arbeiten, unter Vermeidung längerer Gehstrecken und 
von 
längerem Stehen) im Umfang der Bewertung für adaptierte Tätigkeiten möglich. Relevante Vorzustände, welche massgeblich die aktuelle Beschwerdesymptomatik bestimmen
 würden
, könn
t
en 
sie
 nicht bestätigen, weder eine primäre neurogene Störung noch eine signifi
kante vorbestehende relevante Schädigung am rechten Sprunggelenk
 (S. 27).
    
Obwohl das Unfallereignis nun schon bald neun Jahre zurückliege, seien spezifische B
e
handlun
g
smassnahmen für die Dystonie und auch das unilaterale Restless-
legs
-Syndrom bislang nie durchgeführt worden. Es könne letztlich somit noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden, zumal 
eine 
weitere Besserung erwartet werden dürfe sowohl hinsichtlich der somatischen als auch 
der 
funktionell-psychischen Folgesymptomatik. 
Eine entsprechende Betreu
ung bei einem in Behandlung von Dystonie-Patienten versierten Neurologen sei erforderlich. So wären pharmakotherapeutische Behandlungsoption
en
 oder gegebenenfalls ein Botox-Therapieversuch möglich. Eine Behandlung der nächt
lichen RLS-Symptomatik sei sehr zu empfehlen. In einer Psychoedukation sollte über die Zusammenhänge dieser Gesundheitsstörungen aufgeklärt werden, um damit auch eine bessere Akzeptanz und Umgang mit den Beschwerden zu ermöglichen. Unter solchen Voraussetzungen hätte die Beschwerdeführerin sehr gute Ressourcen für eine gute Beschwerdebewältigung mit weitgehender Resti
tution der funktionalen Einschränkungen (S. 29).
3.2
    
Der Chefarzt Rheumatologie der Universitätsklinik 
L.___
 Prof. Dr. med. 
M.___
 hielt in seinem Sprechstundenbericht vom 25. Juni 2020 (Urk. 10/M128) folgende Diagnosen fest:
- 
aktenanamnestisch CRPS Fuss rechts
- 
Status nach Rückfussdistorsion am 2. Juli 2011
- 
spontan aufgetretene Schmerzen und 
vasometrische
 Veränderungen Hand rechts, DD spontan aufgetretenes CRPS, lokale Dystonie
    
Dazu führte er aus, ohne 
eruierbaren
 Auslöser 
sei es an
 der rechten Hand
 seit Februar 2019 zu ähnlichen Beschwerden wie am rechten Fuss gekommen. Im Vordergrund ständen sensible und 
vaso
- bzw. 
sudomotorische
 Veränderungen. Daneben schildere die Beschwerdeführerin einen intermittierenden Tremor, Zuckungen und vorübergehend 
dystonie
-artige Positionen der Hand. Auf Befundebene seien anlässlich der heutigen Konsultation lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt.
3.
3
    
Dr. 
F.___
 führte in seiner Aktenbeurteilung vom 17. Februar 2021 (Urk.
 
10/M150) zu Händen der Beschwerdegegnerin unter anderem aus, 
z
eitlich 
sei
 
nach einer
 Sprunggelenksdistorsion ein CRPS des rechten Beins auf
getreten
. 
Das CRPS 
sei
 relativ bald wieder vollständig ab
geklungen
. Es 
habe 
sich jedoch eine fun
k
tionelle neurologische Störung
 
entwickelt
, die sich phänomenologisch als Dystonie des rechten Beines 
geäussert habe
 und 
die 
ohne den Unfall wahr
scheinlich nicht zu diesem Zeitpunkt und nicht in dieser Form aufgetreten wäre
. Die funktionelle neurologische Störung 
sei
 überwiegend wahrscheinlich natürlich kausal auf das CRPS zurückzuführen. Es 
handle
 sich dabei 
aber 
nicht um eine organisch bedingte Störung. Gutachterlich 
seien
 keine anhaltenden somatischen Unfallfolgen festgestellt
 worden
. Bereits 2018 
seien
 offenbar Symptome der rech
ten Hand aufgetreten. Entsprechende medizinische Berichte 
lägen
 aber
 
erst ab 2020 vor. Insbesondere 
seien
 diese Symptome im 
Medas
-Gutachten nicht von der 
Beschwerdeführerin
 
thematisiert
 worden (die g
utachterlichen Untersuchungen 
seien
 Mitte 2019
 erfolgt
)
.
 
D
ie beklagten Beschwerden an der Hand rechts 
ständen auch nicht nur 
im Sinne
 
einer Teilursache in natürlichem Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis
. Denn a
m rechten Arm 
seien
 Schmerzen und vasomo
torische Störungen auf
getreten
. Ob es sich um ein CRPS gehandelt ha
be
, bleib
e
 
offen. Die Mehrzahl der behandelnden Ärzte 
habe 
sich diesbezüglich zurückhal
tend 
ge
äussert 
bzw. die Frage offen
gelassen
.
 
Eindeutig aber 
sei
, dass die Symp
tome spontan aufgetreten 
seien
. Dies bedeute, dass die behandelnden Ärzte keinen
 
auslösenden Faktor 
hätten 
identifizieren 
können
. Dies implizier
e
 insbe
sondere, dass weder ein (erneuter) Unfall noch eine
 
Auswirkung der Probleme am rechten Bein ursächlich 
gewesen sei
en
. Insbesondere 
sei
 auch 
ein kausaler Zusammenhang mit den
 
Beschwerden am rechten Bein nicht vorstellbar. Es 
gebe
 keinen medizinischen Mechanismus, über den eine vor
 
Jahren aufgetretene Sprungge
l
enks-Distorsion, ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein oder eine funktionelle
 
neurologische Störung zu den hier beschriebenen Symptomen am rechten Arm führen könnte. Umgekehrt jedoch 
handle
 es sich bei den neu aufge
tretenen Beschwerden an der rechten Hand um einen Aspekt, der
 
die Kausalitäts
beurteilung der Sprungge
l
enks-Distorsion verändern 
könne
. Die natürliche
 
Kau
salität zwischen CRPS am Bein und funktioneller Dystonie 
sei
 überwiegend wahrscheinlich gegeben. Der natürliche
 
Kausalzusammenhang zwischen Dysto
nie und Unfall besteh
e
 aber nur, wenn das CRPS am Bein unfallbedingt 
gewesen sei
.
 
Hierzu 
sei
 vermerkt
 worden
, dass die Latenz zum Auftreten des CRPS am Bein zwar lange 
gewesen sei
, mangels einer anderen
 
Ursache die Kausalität aber wahr
scheinlich bestehe. Die Beschwerden an der rechten Hand 
hätten
 nun aber
 gezeigt
, dass bei
 
der 
Beschwerdeführerin 
ein CRPS oder CRPS-ähnliche Beschwerden offensichtlich auch ohne vorausgehenden Unfall 
aufträten
.
 
Angesichts der eher schwachen Kausalitätskette zwischen Unfall 2011 und CRPS am Bein 
(
letztend
lich 
«
post
 hoc, erg
o
 
propter
 hoc
»
) 
könne
 dieser neue Aspekt potentiell zu einer anderen Einschätzung der Kausalität des CRPS am Bein
 
führen.
 
Gleichzeitig schwäch
e
 diese neue Entwicklung auch die Stärke der natürlichen Kausalbezie
hung zwischen CRPS am
 
Bein und Fuss-Dystonie ab. Offensichtlich reagier
e
 die 
Beschwerdeführerin
 auf unterschiedliche körperliche Symptome mit der
 
Entwick
lung einer funktionellen Bewegungsstörung. Es 
sei
 somit zu erwägen, dass eine (beispielsweise der
 
Persönlichkeit inhärent zugehörende) Neigung bestehen könnte, auf körperliche Symptome mit fu
n
ktionellen Störungen
 
zu reagieren. Falls eine solche Neigung das Geschehen dominier
e
, verlier
e
 gleichzeitig der ein
zelne Auslöser an
 
Bedeutung. Da
 
keine organisch bedingten Unfallfolgen des Ereignisses von 2011 mehr 
beständen
,
 
könnte die 
Beschwerdegegnerin
 stattdes
sen erwägen, zuerst die adäquate Kausalität der Unfallfolgen zu prüfen. Falls die adäquate
 
Kausalität verneint würde, würden sich weitere Überlegungen zur natürlichen Kausalität erübrigen
 (S. 9-10)
.
3.4
    
Mit Aktenbeurteilung vom 5. November 2021 (Urk. 10/M155) ergänzte Dr.
 
F.___
, 
bei den in der Schweiz meist verwendeten Unterarmgehstöcken träten 
Druckschädigungen der peripheren Nerven am Unterarm oder am Handge
lenk auf. Eine Schädigung eines peripheren Nervs habe bei der Beschwerdefüh
rerin nicht nachgewiesen werden können. Das bei ihr dokumentierte Bild mit «spontan aufgetretenen Schmerzen und vasomotorischen Veränderungen» sei als Komplikation einer Krückenverwendung in der medizinischen Literatur nicht beschrieben. Dass die Verwendung der Krücken nicht für die Beschwerden an der rechten Hand ursächlich sei, entspreche auch der Einschätzung der behandelnden Ärzte, die keinen äusseren Anlass erkannt, sondern von einer «spontan aufgetre
tenen» Störung gesprochen hätten.
4.
4.1
    
Das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS 
E.___
 vom 
23. März 2020 
(
vorstehend 
E. 3.
1
) beruht auf den erforderlichen rheumatologischen, psychiatrischen
, ortho
pädischen, neurologischen
 und neuropsychologischen Untersuchungen, ist für die
 dannzumal
 streitigen Belange umfassend und wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den fallrelevanten 
Vorakten
 erstellt. Die Gutachter leg
ten die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dar, beurteilten die medizi
nische Situation überzeugend und setzten sich mit den geklagten Beschwerden und dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander.
 Die Gutachter begrün
deten ausführlich, dass nach dem Unfall vom 11. Juli 2011 
am rechten Fuss 
ein CRPS 
aufgetreten ist
, welches zwischenzeitlich längst abgeklungen ist
,
 sowie
 dass sich 
im Verlauf eine CRPS-assoziierte Dystonie entwickelt hat, welche sich in Form einer dystonen, supiniert-innenrotierten Fussfehlstellung zeigt, persistiert und weiterhin zu Beschwerden und einer verminderten Fussbelastbarkeit führt. Weiter legten sie dar, dass sowohl das CRPS als auch die CRPS-assoziierte Dys
tonie in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall stehen. Sie wiesen darauf hin, dass die CRPS-assoziierte Dystonie erst sehr verzögert erkannt und entsprechend jahrelang nicht konsequent behandelt wurde und schlugen ver
schiedene Therapiemassnahmen vor. 
Weiter 
legten
 sie
 dar, dass durch diese wei
teren Behandlungen 
wohl 
eine Verbesserung der derzeit eingeschränkten Arbeits
fähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit 
erzielt
 werden kann. 
Die Gutachter gelangten sodann 
z
ur begründeten und nachvollziehbaren Ansicht, dass 
noch immer nicht von einem Endzustand ausgegangen werden kann. D
as Gutachten entspricht damit den rechtsprechungsgemässen Anfor
derungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (vgl. 
vorstehend 
E.
 
1.
5
).
4.2
    
Dies war in Bezug 
auf 
den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und 
längst abgeklungenem CRPS sowie zwischen Unfall und 
CRPS-assoziierter Dystonie 
und in Bezug auf
 das Nichterreichen des medizinischen Endzustandes zwischen den Parteien denn auch unbestritten, so dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 
27. April 2020 (Urk. 11/A461) mit
teilte
, dass
 deshalb rückwirkend 
ab dem 1. Januar 2015 weiterhin ein
 Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung besteh
e
, wogegen die Beschwerdeführerin nicht opponierte. Hiervon ist entsprechend auszugehen.
4.3
    
Soweit Dr. 
F.___
 in seinen Aktengutachten zu Händen der Beschwerdegegne
rin 
(vorstehend E. 3.3-3.4 sowie Urk. 19/M
15
8) 
einen natürlichen Kausalzusam
menhang zwischen dem Unfall und dem CRPS und 
demzufolge
 zwischen dem Unfall und der 
CRPS-assoziierten Dystonie anzweifelte, handelt es sich bei seinen Ausführungen um eine unzulässige «
second
 
opinion
» (vgl. vorstehend E. 1.7), weshalb auf diese nicht weiter einzugehen ist.
 Dennoch bleibt anzufügen, dass seine Kausalitätsüberlegungen hinsichtlich einer allfälligen Neigung der Beschwerdeführerin, auf körperliche Symptome mit funktionellen Störungen zu reagieren, 
weshalb er 
im Ergebnis 
die 
natürliche 
Kausalität des CRPS am rechten Bein und damit 
einhergehend 
auch diejenige der Fuss-Dystonie in Frage stellte, 
spekulativ erscheinen und die gutachterliche Kausalitätsbeurteilung ohnehin nicht in Zweifel zu ziehen vermöchten.
 
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch der Beschwerdefüh
rerin über den 18. März 2013 hinaus und begründete dies mit 
einem fehlenden natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den Handbeschwer
den sowie 
einem fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der CRPS-assoziierten Dystonie.
5.2
    
Was die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Handbeschwerden anbelangt, so traten diese frühestens 2018 - mithin sieben Jahre nach dem Unfall - erstmals auf und belasteten sie in der Folgezeit offenbar zunächst nicht
; 
jeden
falls 
sprach
 sie diese anlässlich der von Mai bis Juli 2019 durchgeführten Begut
achtung bei der MEDAS 
E.___
 nicht
 an
. Ein die Handbeschwerden thematisieren
der medizinischer Bericht 
lag 
erst
mals
 im Mai 2020 vor (Urk. 10/M135). Ob 
die
 Handbeschwerden 
auf ein 
CRPS 
zurückzuführen sind
, lässt sich den Berichten der behandelnden Ärzte nicht abschliessend entnehmen. So wurde darin etwa fest
gehalten, dass lediglich Teilaspekte eines CRPS erfüllt beziehungsweise dass die Differentialdiagnose CRPS gemäss Budapester Kriterien eher knapp erfüllt seien 
(vgl. etwa Urk. 10/M140 und Urk. 10/M128). Den Berichten lässt sich jedoch ent
nehmen, dass die diesbezüglichen Beschwerden spontan aufgetreten sind (vgl.
 
etwa vorstehend E. 3.2). Dr. 
F.___
, Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin, schloss daraus, dass 
die
 Probleme am rechten Bein 
entsprechend nicht 
ursächlich 
für die Handbeschwerden waren. Nachvollziehbar legte er zudem dar, dass es 
kein
en
 medizinischen Mechanismus
 gibt
, über den eine vor
 
Jahren aufgetretene Sprungge
l
enks-Distorsion
 und
 ein vor Jahren ausgeheiltes CRPS am Bein zu den 
vorliegend geltend gemachten Beschwerden 
am rechten Arm führen k
ann. Auch das Verwenden der Unterarmgehstöcke vermag diese gemäss seinen Ausführun
gen nicht zu erklären (vorstehend E. 3.
3-3.
4). Es besteht kein Anlass an diesen Einschätzungen von Dr. 
F.___
 zu zweifeln, zumal sich keiner der behandeln
den Ärzte der Beschwerdeführerin gegenteilig geäussert hätte
.
 
Disku
tiert wurde ein
 Zusammenhang der Handsymptomatik mit einer Schulteropera
tion rechts, jedoch als spekulativ verworfen (Urk. 10/M140). 
Auch
 Prof. Dr.
 
M.___
 
konnte 
in einem von der Beschwerdeführerin veranlassten Bericht einen Zusammenhang zwischen den Handbeschwerden und dem Unfall lediglich 
«nicht ausschliessen» (Urk. 14/1 S. 2). Dies reicht für den Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit, mit welchem ein solcher Zusammenhang nachgewiesen werden muss, nicht aus
, 
erst recht
 nicht nach einer Latenzzeit von 
über
 sieben Jahren zwischen Unfallereignis und erstmaligem Auftreten 
der
 Beschwerden
. 
Bei dieser Sachlage bieten
 
die 
Akten 
auch
 
keinen genügenden Anlass zu weiterführenden medizini
schen Abklärungen. 
Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht für die gel
tend gemachten Handbeschwerden ent
sprechend zu Recht verneint.
 
5.
3
    
Bezüglich der geltend gemachten Fussbeschwerden ist darauf hinzuwe
i
sen, dass - wie bereits dargelegt - 
die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversiche
rers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle
 
spielt
, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt
. Rechtsprechungsgemäss 
liegt 
eine 
organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge
 vor
, wenn 
Untersuchungsergebnisse
 vorliegen
, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unab
hängig sind
, 
wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklä
rungen bestätigt wurden und 
wenn 
die hierbei angewendeten Untersuchungsme
thoden wissenschaftlich anerkannt sind
 (vorstehend E. 1.4). Diese Kriterien sind vorliegend erfüllt. 
So beschrieben die 
Gutachter der MEDAS 
E.___
 explizit, dass sich die CRPS-assoziierte Dystonie in Form einer dystonen, supiniert-innenrotier
ten Fussfehlstellung zeigt, dass der Versuch diese zu redressieren zwar möglich ist
,
 aber dass der Fuss nach Beendigung des Korrekturversuches sogleich wieder 
in die dystone innenrotierte Ursprungslage zurückgleitet und dass dieses dystone Störungsbild auch bei unbemerkter Beobachtung und Ablenkung auf andere Untersuchungsbereiche gleichermassen vorhanden ist, so beim Sitzen, beim Liegen und 
beim Gehen (vorstehend E. 3.1)
. 
Auf die Fussfehlstellung wurde von verschiedenen behandelnden Ärzten in diversen Berichten hingewiesen (so etwa bereits durch Dr. med. 
N.___
, Teamleiter Technische Orthopädie an der Uniklinik 
L.___
, im Bericht vom 18. Dezember 2014, Urk. 10/M114), offenbar wurde diese aber erst 
anlässlich einer durch die IV-Stelle in Auftrag gegebene
n
 Begutachtung durch die MEDAS 
E.___
 (Expertise vom 15. August 2017, Urk. 10/M154)
 als CRPS-assoziierte Dystonie erkannt. 
Dies ändert 
jedoch
 nichts daran, dass die 
Fussfehl
stellung reproduzierbar und 
von der Person des Untersuchenden und den Anga
ben 
der Beschwerdeführerin 
unabhängig
 erkennbar sowie bildgebend mit wissen
schaftlich anerkannten Untersuchungsmethoden nachweisbar und 
somit
 im Rechtssinne 
organisch objektiv ausgewiesen 
ist. 
Entsprechend 
ist vorliegend nicht von Belang, o
b es sich bei der CRPS-assoziierten Dystonie aus medizinischer Sicht um eine organische oder eine funktionelle neurologische Störung handelt,
 
wes
halb sich Weiterungen zu den diesbezüglichen Ausführungen von Dr.
 
F.___
 (vorstehend E. 3.3
 sowie Urk. 10/M155 und Urk. 19/M158
) erübrigen.
 Ist aber eine Unfallfolge aus rechtlicher Sicht 
organisch objektiv ausgewiesen
, so 
kann eine Leistungspflicht für die damit zusammenhängenden Beschwerden nicht 
ein
zig gestützt auf eine
 Adäquanzprüfung verneint werden.
5.
4
    
D
er 
natürliche - und damit auch der adäquate - 
Kausalzusammenhang zwischen 
dem Unfall und 
der
 
CRPS-assoziierte
n
 Dystonie 
am rechten Fuss 
ist nach dem Gesagten 
erstellt
. F
ür die damit zusammenhängenden Beschwerden 
sind entspre
chend 
auch über den 18. März 2013 hinaus die gesetzlichen Leistungen auszu
richten, dies mindestens bis zum Erreichen eines medizinischen Endzustands sowie gegebenenfalls - bei einer unfallversicherungsrechtlich relevanten Erwerbs- 
beziehungsweise
 Integritätseinbusse - auch darüber hinaus.
    
D
ie Gutachter der MEDAS 
E.___
 
hielten 
in ihrer Expertise vom 23. März 2020 (vorstehend E.
 
3.1) 
in diesem Zusammenhang fest
, dass noch kein medizinischer Endzustand erreicht ist und 
schlugen 
verschiedene Behandlungsmöglichkeiten vor, welche 
ihrer Ansicht nach
 zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit führen
 sollten
. 
Ob die von der Beschwer
deführerin daraufhin aufgenommenen Therapien tatsächlich zu einer Verbesse
rung ihres Zustandes geführt haben und inzwischen der medizinische Endzustand erreicht worden ist, wurde von der 
diesbezüglich beweispflichtigen 
Beschwerde
gegnerin jedoch nicht abgeklärt. Ohne entsprechenden rechtsgenüglichen Nach
weis ist
 deshalb
 nach wie vor von einem nicht erreichten Endzustand auszugehen, 
was 
bezüglich der Fussbeschwerden 
auch über den 18.
 
März 2013 hinaus
 zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin führt.
    
Die Beschwerde ist in diesem Sinne
 teilweise
 gutzuheissen.
6.
    
Abschliessend ist festzuhalten, dass die Ausführungen von Dr. 
F.___
 bezüg
lich der Kausalität der Fussbeschwerden 
(vgl. Urk. 10/M150 und Urk. 10/M155) 
die Beschwerdeführerin nachvollziehbar irritierte
n
 
(
vgl. Urk. 13 S. 3-6 und 
Urk.
 
22)
. 
So äusserte 
er 
sich dazu, obwohl der natürliche Kausalzusammenhang von unabhängigen Gutachtern schlüssig bejaht 
worden 
und auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten war und diese sich 
dafür 
als leistungspflichtig erklärt hatte
, entsprechend keine Veranlassung bestand, ihn in Frage zu stellen. Zudem wies er die Beschwerdegegnerin darauf hin, den adäquaten Kausalzusam
menhang zu prüfen, obwohl dies als Rechtsfrage nicht Aufgabe 
eines
 Mediziners ist
 
(vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 8C_15/2021 vom 12. Mai 2021 E. 7.3)
. 
Nachdem es sich bei seinen 
in diesem Zusammenhang getätigten
 Äusserungen jedoch wie bereits dargelegt um eine unzulässige «
second
 
opinion
» handelt und darauf nicht abgestellt wird
, 
kann offengelassen werden
, ob die Beschwerdegeg
nerin
 der Beschwerdeführerin 
Einsicht in die 
diesbezügliche 
Korrespondenz zwi
schen ihr und ihrem Vertrauensarzt 
hätte geben müssen
.
7.
    
Die 
Parteientschädigung 
wird vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens
 festgesetzt (§ 34 Abs. 1
 und 3 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht, 
GSVGer
). Die Klägerin 
unterliegt in Bezug auf die geltend gemachten Handbeschwerden, obsiegt hingegen bezüglich der Fussbeschwerden und damit in einem wesentlichen Umfang. D
ie Beklagte 
ist deshalb 
zu verpflich
ten, ihr eine
 lediglich geringfügig 
gekürzte 
Parteientschädigung 
von Fr. 
2
‘
7
00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
teilweiser 
Gutheissung der Beschwerde 
wird der 
Einspracheentscheid
 vom 17.
 
Oktober 2022 
insoweit 
aufgehoben
, als damit eine Leistungspflicht 
für die Fussbe
schwerden rechts 
ab dem 18.
 
März 2013 verneint 
wurde
, dies 
mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführerin 
für die Fussbeschwerden
 rechts
 
auch nach dem 18. März 2013 
die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen sind.
 Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, de
r
 Beschwerdeführer
in
 eine 
reduzierte 
Par
teientschädigung von Fr. 
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00.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46
 
BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher