zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00108 · 2007-11-07 · de
Heilbehandlungsanspruch nach erfolgter Rentenfestsetzung; über die Pensionierung hinaus fortdauernder Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen verneint.


UV.2006.00108


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 7. November 2007


in Sachen


K.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Bahnhofstrasse 11, Postfach 670, 8630 Rüti ZH


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     K.___, geboren am 8. September 1941, war seit 1. Mai 1995 als Kundenberater bei der B.___ angestellt und '___' in seiner Eigenschaft als Arbeitnehmer gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfall sowie Berufskrankheit obligatorisch versichert (vgl. Urk. 11/Z1).


1.2     Am 7. August 2002 zog sich der Versicherte beim Radwechsel eine Handverletzung rechts zu (vgl. Urk. 7/ZM1), worauf ihm die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft die gesetzlichen Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen erbrachte (vgl. Urk. 11/Z3 ff.).


Nach einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen mit daraus resultierender anhaltender gesundheitlicher Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und bleibender Schädigung der körperlichen Integrität (vgl. Urk. 7/ZM2-ZM14) wurde dem Versicherten mit Verfügung der ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft vom 9. Dezember 2004 (Urk. 11/Z78) eine Invalidenrente der Unfallversicherung auf der Basis eines Invaliditätsgrads von rund 51 % (50.8 %) und eines versicherten Verdienstes von Fr. 73'080.-- mit Wirkung ab 1. August 2004 sowie eine Integritätsentschädigung gestützt auf eine Einbusse von 30 % zugesprochen. Gleichzeitig wurde die Einstellung der Taggeldleistungen auf den Zeitpunkt der Berentung sowie die Beschränkung von Heilbehandlungsleistungen nach Massgabe von "Art. 21 Abs. d" des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) verfügt; letzteres mit dem Hinweis, dass nach erfolgter Rentenfestsetzung für Therapien und Medikamente nurmehr aufgekommen werde, soweit der Versicherte erwerbsunfähig sei und sein unfallbedingter Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden könne.


Gegen die Invaliditätsbemessung und Rentenberechnung sowie gegen die Regelung der Heilbehandlungsleistung nach Rentenfestsetzung liess der Versicherte am 4. Januar 2005 Einsprache (Urk. 11/Z81) erheben, welcher sich der zuständige Krankenversicherer (A.___ AG) am 1. März 2005 anschloss (Urk. 11/Z87). Im Laufe des Einspracheverfahrens einigte sich die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft mit dem Versicherten in der Rentenfrage auf einen Invaliditätsgrad von 75 % (in Anlehnung an die Festlegung der Invalidenversicherung) und einen versicherten Verdienst von Fr. 97'726.-- (vgl. Urk. 11/Z95-Z96), wogegen bezüglich der rentenbegleitenden Heilbehandlungsmodalitäten keine Einigung erzielt werden konnte (vgl. Urk. 11/Z97-Z100).


Mit Entscheid vom 19. Dezember 2005 (Urk. 2 = 11/Z101) änderte die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft den angefochtenen Entscheid - in sinngemässer teilweiser Einsprachegutheissung - dahingehend ab, dass sie den Invaliditätsgrad auf 75 % (Disp.-Ziff. 1b) und den versicherten Verdienst auf Fr. 97'726.-- (Disp.-Ziff. 1a) erhöhte; im Weiteren bestätigte sie den per 31. Juli 2004 erfolgten Fallabschluss sowie die der Integritätsentschädigung zugrunde gelegte Einbusse von 30 % (Disp.-Ziff. 1d) und stellte klar, dass Heilbehandlungsleistungen in Anwendung von Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG nur bis zur Pensionierung übernommen würden (Disp.-Ziff. 1c).


1.3     Die Vollzugsverfügung vom 21. Dezember 2005 (Urk. 11/Z102) betreffend Komplementärrenten- und Nachzahlungsberechnung wurde auf Einsprache des Versicherten vom 12. Januar 2006 (Urk. 11/Z104) hin mit Wiedererwägungsverfügung vom 31. Januar 2006 (Urk. 11/Z107) korrigiert.


 


2.


2.1     Mit Eingabe vom 20. März 2006 (Urk. 1; samt Beilagen [Urk. 3/3-13]) liess der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2005 erheben und beantragen, es sei die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, medizinisch indizierte Heilbehandlungsleistungen über das Pensionierungsalter hinaus zu erbringen (S. 2).


2.2     Die ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft liess mit Beschwerdeantwort vom 6. Juli 2006 (Urk. 10; samt Aktenbeilage [Urk. 11/Z1-Z108 und 11/ZM1-ZM14]) die Abweisung der Beschwerde beantragen (S. 2), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 12. Juli 2006 (Urk. 12) geschlossen wurde.


 


3.       Die Sache erweist sich beim derzeitigen Aktenstand als spruchreif und kann demzufolge ohne Weiterungen der Erledigung zugeführt werden.


Auf die Vorbringen der Parteien (Urk. 1 und 10) und die zu würdigenden Unterlagen (Urk. 3/3-13, 11/Z1-Z108 und 11/ZM1-ZM14) ist - soweit für die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Streitig und zu prüfen ist der Heilbehandlungsanspruch des Beschwerdeführers nach erfolgter Rentenfestsetzung.


1.2     Die Beschwerdegegnerin erwog, ein Heilbehandlungsanspruch stehe dem Beschwerdeführer während der Rentenphase nur zur Erhaltung seiner verbleibenden Erwerbsfähigkeit und damit bloss bis zum Erreichen des Pensionierungsalters zu; ein über die Pensionierung hinaus fortdauernder Anspruch auf Heilbehandlungsleistungen sei mangels Vollinvalidität nicht gegeben (Urk. 2 = 11/Z101). Hieran hält sie im Beschwerdeverfahren fest (Urk. 10).


Demgegenüber stellt sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt, der Anspruch auf Ausrichtung unfallbedingter Heilbehandlungsleistungen nach Rentenfestsetzung sei weder an das Mass der Erwerbsunfähigkeit geknüpft noch in zeitlicher Hinsicht begrenzt (Urk. 1).


 


2.


2.1     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im Weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


Gemäss Art. 10 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben und die Kostenvergütung für Behandlung im Ausland begrenzen (Satz 1); er kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang die versicherte Person Anspruch auf Hauspflege hat (Satz 2). In Ausübung dieser Gesetzesdelegation hat der Bundesrat den Anspruch auf Pflegeleistungen und Kostenvergütungen in Art. 15 ff. der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) näher definiert.


2.2     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall oder die Berufskrankheit eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c). Mit dem Rentenbeginn fällt die Heilbehandlung mithin grundsätzlich dahin. Gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG werden der versicherten Person nach der Festsetzung der Rente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen nur noch dann gewährt, wenn sie:


- 
an einer Berufskrankheit leidet (lit. a);


- 
unter einem Rückfall oder an Spätfolgen leidet und die Erwerbsfähigkeit durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. b);


- 
zur Erhaltung ihrer verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (lit. c);


- 
erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand durch medizinische Vorkehren wesentlich verbessert oder vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (lit. d).


2.3     Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestimmung. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente. Abzustellen ist dabei namentlich auf die Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck, auf die dem Text zugrunde liegenden Wertungen sowie auf die Bedeutung, die der Norm im Kontext mit anderen Bestimmungen zukommt. Die Gesetzesmaterialien sind zwar nicht unmittelbar entscheidend, dienen aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen (BGE 131 I 396 Erw. 3.2, 131 II 368 Erw. 4.2, 131 V 93 Erw. 4.1, 176 Erw. 3.1, 439 Erw. 6.1 und 130 II 211 Erw. 5.1, mit Hinweisen). Namentlich bei neueren Texten kommt den Materialien eine besondere Stellung zu, weil veränderte Umstände oder ein gewandeltes Rechtsverständnis eine andere Lösung weniger nahe legen (BGE 131 V 292 Erw. 5.2, 128 I 292 Erw. 2.4, 124 II 377 Erw. 6a). Das Bundesgericht hat sich bei der Auslegung von Erlassen stets von einem Methodenpluralismus leiten lassen und nur dann allein auf das grammatikalische Element abgestellt, wenn sich daraus zweifelsfrei die sachlich richtige Lösung ergab (BGE 131 II 703 Erw. 4.1 und 124 II 376 Erw. 5, mit Hinweisen).


Ausnahmebestimmungen sind weder restriktiv noch extensiv, sondern nach ihrem Sinn und Zweck im Rahmen der allgemeinen Regelung auszulegen (BGE 130 V 233 Erw. 2.2, 118 Ia 179 Erw. 2d, 117 Ib 121 Erw. 7c, 114 V 302 Erw. 3e, je mit Hinweisen; vgl. BGE 131 V 285 Erw. 2.4 und 130 V 478 Erw. 6.5.6).


3.


3.1     Klar ist zunächst, dass der Beschwerdeführer an keiner Berufskrankheit, sondern an Unfallfolgen leidet. Damit scheidet der anspruchsbegründende Ausnahmetatbestand von Art. 21 Abs. 1 lit. a UVG von vornherein aus.


3.2     Alsdann gehen die Parteien implizit und zu Recht darin einig, dass vorliegend weder Rückfall- noch Spätfolgen zu beurteilen sind, so dass auch eine Anspruchsgrundlage gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG ausser Betracht fällt.


3.3     Unbestritten und erstellt ist weiter, dass der Beschwerdeführer bei einem Invaliditätsgrad von 75 % nicht als gänzlich erwerbsunfähig und damit nicht als vollinvalid zu qualifizieren ist. Zwar mag das ihm verbliebene Restleistungsvermögen womöglich arbeitsmarktlich schwer zu verwerten sein (Urk. 1 S. 5 Rz. 4.3), doch hat die rechtskräftig abgeschlossene Invaliditätsschätzung einen weit unter 100 % liegenden Invaliditätsgrad ergeben. Da gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG ein Anspruch auf Heilbehandlung (unter bestimmten Voraussetzungen) nur erwerbsunfähigen Rentenbezügern zusteht und Erwerbsunfähigkeit nach dem klaren und eindeutigen und somit nicht weiter auslegungsbedürftigen Wortlaut Vollinvalidität bedeutet (BGE 124 V 57 Erw. 4; Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 9. Januar 2001 in Sachen S. [U 120/00] Erw. 1b; vgl. Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, in: Murer/Stauffer [Hrsg.], Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 3. Aufl., Zürich 2003, S. 149; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., Bern 1989, S. 384; vgl. auch Frésard/Moser-Szeless, L'assurance-accidents obligatoire, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht/Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel etc. 2007, S. 910; Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents [LAA], Lausanne 1992, S. 113), kann sich der Beschwerdeführer auch nicht auf Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG berufen. Seine an der entsprechenden Praxis geübte Kritik (Urk. 1 S. 9 f. Rz. 5.4.3 und 5.5) vermag hieran aus Sicht des kantonalen Gerichts nichts zu ändern.


3.4     Während der an einer Berufskrankheit leidende Rentner den Heilbehandlungsanspruch gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. a UVG voraussetzungslos hat (vgl. die Kritik bei Maurer, a.a.O., S. 383 Fn. 960), setzen die übrigen Tatbestände in unterschiedlichem Masse eine erwerbliche (Art. 21 Abs. 1 lit. b und c UVG) oder gesundheitliche (Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG) Eingliederungswirksamkeit voraus (BGE 116 V 45 Erw. 3b). Zwar ist der Wortlaut diesbezüglich nicht ohne weiteres klar, doch kann Sinn und Zweck der Bezugnahme auf die erwerbliche Eingliederungswirksamkeit in Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG nur sein, dass die Heilbehandlung nicht mehr gewährt wird, sobald der Rentenbezüger das Pensionsalter erreicht hat (in diesem Sinne trotz Kritik Maurer, a.a.O., S. 384 Fn. 962b; im Ergebnis gleicher Meinung offenbar auch Rumo-Jungo, a.a.O., S. 149; vgl. auch Frésard/Moser-Szeless, a.a.O., S. 910; Ghélew/Ramelet/Ritter, a.a.O., S. 112). Wohl hatte das alte Unfallversicherungsrecht gemäss dem bis Ende 1983 in Kraft gestandenen Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG) eine Pflicht zur Gewährung ärztlicher Behandlung über die initiale Behandlungsphase hinaus nur in engen Grenzen vorgesehen und ist mit Art. 21 UVG die "Heilbehandlung nach Festsetzung der Rente" (Marginale) Gegenstand eingehender Regelung geworden (BGE 116 V 44 Erw. 2d), indessen findet sich in den einschlägigen Materialien kein stichhaltiger Hinweis dafür, dass verunfallte teilinvalide Personen - im Unterschied zu den in dieser Hinsicht privilegierten Opfern von Berufskrankheiten (Art. 21 Abs. 1 lit. a UVG) und bei Rentenfestsetzung vollinvaliden Unfallopfern (Art. 21 Abs. 1 lit. d UVG) - über das Pensionierungsalter hinaus in den Genuss von Heilbehandlungsleistungen der Unfallversicherung kommen sollten (Botschaft zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 18. August 1976, BBl. 1976 III S. 141 ff. bzw. entsprechender Sonderdruck); den vom Beschwerdeführer zitierten Belegstellen (S. 36 ff. und S. 108; Urk. 1 S. 9 Rz. 5.4.1 und 5.4.2) ist jedenfalls nichts Dergleichen zu entnehmen. Zum unverändert ins Gesetz überführten und heute noch geltenden Entwurfstext von Art. 21 UVG (s. zum Wortlaut BBl. 1976 III S. 247 bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 107) wurde in der bundesrätlichen Botschaft bloss erläuternd ausgeführt, die Möglichkeit der Gewährung einer notwendigen Heilbehandlung nach Zusprechung der Invalidenrente werde gegenüber dem geltenden Recht erweitert, wobei die eine Nachbehandlung rechtfertigenden Tatbestände abschliessend umschrieben würden: Berufskrankheiten, Rückfälle und Spätfolgen, Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder Verhinderung einer weiteren Beeinträchtigung des Gesundheitszustandes (BBl. 1976 III S. 191 f. bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 51 f.). Im Rahmen der parlamentarischen Beratung wurde der unveränderten bundesrätlichen Gesetzesvorlage ohne einschlägige Wortmeldung zugestimmt (vgl. Amtl.Bull. NR 1979 S. 136 ff., 159 ff., 249 ff. und 278 ff.; Amtl.Bull. NR 1981 S. 18 ff. und 30 ff.; Amtl.Bull. SR 1980 S. 464 ff. und 493 ff.; Amtl.Bull. SR 1981 S. 54 ff. und 181). In der Literatur mag die Konsequenz der zeitlichen Beschränkung des Heilbehandlungsanspruchs verunfallter teilinvalider Rentner gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG als so unsozial bezeichnet werden, dass der Gesetzgeber sie kaum gewollt haben könne (so Maurer, a.a.O., S. 384 Fn. 962b; vgl. unter Bezugnahme auf diesen Autor auch Frésard/Moser-Szeless, a.a.O., S. 112). Allerdings wird dieser vom augenfälligen Sinn und Zweck abweichende Schluss nicht weiter untermauert. Im Vergleich zur Rechtslage vor Inkrafttreten von Art. 21 UVG (s. dazu die Rechtsprechungshinweise bei Maurer, a.a.O., S. 383 Fn. 957) stellt denn auch bereits der an die erwerbliche Eingliederungswirksamkeit geknüpfte und folglich bis zur Pensionierung zeitlich befristete Heilbehandlungsanspruch teilinvalider Unfallopfer nach Festsetzung der Rente den im Gesetzgebungsverfahren erklärtermassen angestrebten Fortschritt dar. Immerhin kann der Pensionierungszeitpunkt im Einzelfall variieren, je nachdem, ob die versicherte Person über das ordentliche Rücktrittsalter hinaus arbeitet oder ohne Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit weiter gearbeitet hätte. In diesem Sinne ist wohl der in der Botschaft enthaltene und vom Beschwerdeführer angeführte (Urk. 1 S. 9 Rz. 5.4.2) Hinweis zu verstehen, wonach den über das AHV-Rücktrittsalter hinaus weiter arbeitenden Unfallversicherten gegebenenfalls die Heilungskosten und allfällige Taggelder zu vergüten seien (BBl. 1976 III S. 173 bzw. Botschafts-Sonderdruck S. 33). Wie es sich damit beim 1941 geborenen Beschwerdeführer verhält, braucht nun aber vorliegend angesichts des beurteilungsrelevanten Zeitpunkts (19. Dezember 2005; vgl. BGE 130 V 140 Erw. 2.1, mit Hinweis) nicht entschieden zu werden. Freilich finden sich in den Akten - soweit ersichtlich (Urk. 3/3-13, 11/Z1-Z108 und 11/ZM1-ZM14) - auch keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdeführer ohne Unfall über das - mittlerweile erreichte - ordentliche Rücktrittsalter hinaus erwerbstätig und dabei der obligatorischen Unfallversicherung unterstellt geblieben wäre.


 


4.       Zusammengefasst führt dies zur kosten- und entschädigungsfreien Abweisung der Beschwerde (§ 33 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]; s. auch Art. 61 lit. a und g ATSG in Verbindung mit Art. 1 UVG und Art. 105 ff. UVG).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg


- A.___ AG, '___'


- Bundesamt für Gesundheit (BAG)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht [BGG]). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).