zh_sozialversicherungsgericht · KV.2009.00078 · 2011-02-28 · de
Wirksamkeit einer antibiotischen Behandlung gegen Borreliose und Lyme-Arthritis wegen fehlender positiver Serologie verneint


KV.2009.00078


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiber Volz


Urteil vom 1. März 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Fürsprecher Andreas Damke


Ambralaw Advokatur


Bundesgasse 26, Postfach 5124, 3001 Bern


 


gegen


 


Visana


Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1962, war bei der Krankenkasse Visana (Visana) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, als ihm diese mit Schreiben vom 3. Juli 2008 mitteilte, dass zur Abklärung der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wissenschaftlichkeit der von Dr. med. Y.___ durchgeführten ärztlichen Behandlungen eine medizinische Begutachtung bei Dr. med. Z.___ am Spital A.___, Poliklinik für Infektiologie und Reisemedizin, angeordnet werde (Urk. 7/6/1). In der Folge wurde der Versicherte am 27. Oktober 2008 von Dr. Z.___ medizinisch begutachtet (Gutachten vom 9. Januar 2009, Urk. 7/15/2; Ergänzung vom 7. Mai 2009, Urk. 7/19). Mit Verfügung vom 17. Juli 2009 verneinte die Visana einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten weiterer Behandlungen (Diagnostik, Abklärung, Therapie) gegen Borreliose und Lyme-Arthritis (Urk. 7/20). Die vom Versicherten am 11. August 2009 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/21) wies die Visana mit Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 (Urk. 7/22 = Urk. 2) ab. 


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte am 2. November 2009 Beschwerde und beantragte, es sei der Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 aufzuheben und es sei die Visana zu verpflichten, für die medizinische Behandlung durch Dr. med. Y.___ gegen Borreliose und Babesiose weiterhin uneingeschränkt Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Beschwerdeantwort vom 7. Januar 2010 beantragte die Visana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 12. Januar 2010 wurde dem Versicherten eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Vorweg zu prüfen ist die vom Beschwerdeführer sinngemäss geltend gemachte Verletzung des rechtlichen Gehörs (Urk. 1 S. 4). Der Beschwerdeführer macht geltend, dass er vor Verfügungserlass keine Möglichkeit gehabt habe, zu einem ausgewogenen, die Beantwortung der Fragen der Beschwerdegegnerin und seiner Zusatzfragen umfassenden Gutachten Stellung zu nehmen, seien doch gestellte Zusatzfragen nicht beantwortet worden (Urk. 1 S. 4). 


1.2     Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 132 V 370 Erw. 3.1).


1.3     Nach Art. 42 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Sie müssen nicht angehört werden vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind. Weitere Teilaspekte des Gehörsanspruchs werden im ATSG durch eine Reihe von Spezialnormen geordnet. So sind etwa die Erforderlichkeit der vorangehenden schriftlichen Mahnung bei Leistungskürzungen (Art. 21 Abs. 4 ATSG), die vorangehende schriftliche Mahnung bei Verletzung der Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten (Art. 43 Abs. 3 ATSG), die Mitwirkungsrechte bei Einholung eines Gutachtens (Art. 44 ATSG), die Akteneinsicht (Art. 47 ATSG) und die Begründung der Verfügung (Art. 49 Abs. 3 ATSG) separat geregelt.


1.4     Nach der Rechtsprechung enthält Art. 44 ATSG für das Sozialversicherungsverfahren mit Bezug auf die Parteirechte hinsichtlich der Fragen an die Sachverständigen eine abschliessende Regelung. Von Art. 44 ATSG wird nicht geregelt, dass sich die Parteien vor oder zusammen mit der Gutachtensanordnung über die Fragen zuhanden der medizinischen Sachverständigen zu einigen hätten  (BGE 132 V 368), geschweige denn, dass diese in einer anfechtbaren Zwischenverfügung festzulegen wären, zumal auch die Anordnung eines Gutachtens nicht Verfügungsgegenstand bildet (vgl. BGE 132 V 93). Die Rechte der versicherten Personen bleiben jedoch insofern gewahrt, als sie sich im Rahmen des rechtlichen Gehörs zum Beweisergebnis äussern und erhebliche Beweisanträge vorbringen können. Die Abklärung des Sachverhalts und die Gewährung des rechtlichen Gehörs sind klar zu unterscheiden. Die Anhörung der Parteien, welche einen Teilgehalt des Anspruchs auf rechtliches Gehör darstellt, ist im Abklärungsverfahren der Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind, nicht erforderlich (BGE 132 V 368).


1.5     Vor Erlass der Verfügung vom 17. Juli 2009 war die Beschwerdegegnerin daher weder gestützt auf Art. 44 ATSG noch gestützt auf Art. 42 ATSG verpflichtet, das Gutachten vom 9. Januar 2009 (Urk. 7/15/2) und dessen Ergänzung vom 7. Mai 2009 (Urk. 7/19) dem Beschwerdeführer zuzustellen und ihm zu diesem Beweisergebnis vor Verfügungserlass anzuhören (vgl. BGE 132 V 376 Erw. 7). Aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer vorerst die Möglichkeit zu einer Stellungnahme zum Gutachten vom 9. Januar 2009 und anschliessend lediglich noch Gelegenheit zur Ergänzung vom 7. Mai 2009, nicht hingegen erneut förmlich die Gelegenheit zur Stellungnahme zum Gutachten vom 9. Januar 2009 einräumte, kann jedenfalls nicht auf eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geschlossen werden. Jedenfalls war der Beschwerdeführer im Besitz der massgeblichen Akten und wäre es ihm frei gestanden, sich entsprechend zu äussern.


 


2.


2.1     Gestützt auf das Gutachten von Dr. Z.___ vom 9. Januar 2009 (Urk. 7/15/2) und dessen Ergänzung vom 7. Mai 2009 (Urk. 7/19) ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 (Urk. 2) davon aus, dass einerseits keine Borreliose-Erkrankung nachgewiesen sei, und dass andererseits eine weitere ärztliche Behandlung des Beschwerdeführers wegen Borreliose den Geboten der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer medizinischen Behandlung nicht mehr entspreche, weshalb eine Leistungspflicht zur Übernahme solcher Kosten zu verneinen sei.


2.2     Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass Dr. Z.___, welcher sich in seinem Gutachten auf die Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America gestützt habe, in Bezug auf die Behandlung der Borreliose lediglich eine andere medizinische Lehrmeinung vertrete als seine behandelnde Ärztin, welche sich auf die Empfehlungen der International Lyme and Associated Diseases Society stütze (Urk. 1 S. 6 f.), und dass gemäss dem heutigen Wissenstand bei der Behandlung der Borreliose nicht von einer etablierten Lehrmeinung gesprochen werden könne (Urk. 1 S. 10). Ein Staatsanwalt des amerikanischen Bundesstaates Connecticut habe wegen des Verdachts auf eine Verletzung kartellrechtlicher Bestimmungen ein Untersuchungsverfahren gegen die Infectious Diseases Society of America eröffnet. Im Rahmen dieses Untersuchungsverfahrens habe sich die Infectious Diseases Society of America im Rahmen einer Vereinbarung mit der Staatsanwaltschaft verpflichtet, ihre Empfehlungen zur Behandlung der Borreliose durch aussenstehende Dritte zu überprüfen und allenfalls anzupassen (Urk. 1 S. 6). Dr. Z.___ habe sich in seinem Gutachten mit dieser abweichenden Lehrmeinung nicht auseinander gesetzt. Da zur Zeit nicht feststehe, bei welcher der beiden gegensätzlichen medizinischen Lehrmeinungen es sich um die herrschende Lehre handle, sei daher entweder die Wirksamkeit der von Dr. Y.___ durchgeführten Behandlung zu bejahen oder ein weiteres medizinisches Gutachten einzuholen (Urk. 1 S. 11). 


 


3.


3.1     Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).


3.2     Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht übernommen werden (lit. c).


         Leistungen zur Behandlung der Borreliose und der Babesiose sind in der KLV nicht aufgenommen worden.


3.3     Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG muss die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein. Damit sollte den Errungenschaften der Komplementärmedizin Rechnung getragen werden (vgl. BGE 123 V 62 f. Erw. 2c/bb mit Hinweisen). Für den Bereich der klassischen Medizin muss die Wirksamkeit einer therapeutischen Vorkehr hingegen weiterhin nach den Kriterien und Methoden der wissenschaftlichen Schulmedizin nachgewiesen sein, weshalb hier der Begriff der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit demjenigen der wissenschaftlichen Anerkennung entspricht (BGE 125 V 28 Erw. 5a). Massgebend ist somit, ob eine therapeutische oder diagnostische Massnahme von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird, das angestrebte therapeutische oder diagnostische Ziel zu erreichen, wobei die Beurteilung der Wirksamkeit nicht einzelfallbezogen und retrospektiv auf Grund der konkreten Behandlungsergebnisse erfolgen darf. Vielmehr geht es dabei um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme erzielten Ergebnisse (BGE 133 V 118 Erw. 3.2.1 mit Hinweisen auf BGE 123 V 66 Erw. 4a und RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. Erw. 2b). Neben streng naturwissenschaftlichen sind auch andere wissenschaftliche Methoden (beispielsweise die Statistik) möglich und zulässig (BGE 123 V 63 Erw. 2c/bb mit Hinweisen). Der Beweis der Wirksamkeit lässt sich am zuverlässigsten mit dem klinischen Versuch führen, wobei die Wirkung einer Therapie nach naturwissenschaftlichen Kriterien objektiv feststellbar, der Erfolg reproduzierbar und der Kausalzusammenhang zwischen dem therapeutischen Agens und seiner Wirkung ausgewiesen sein muss. Für eine wissenschaftlich begründete Heilmethode ist ferner wichtig, dass sie auf soliden experimentellen Unterlagen beruht, die den Wirkungsmechanismus bezeugen (BGE 133 V 118 Erw. 3.2.1).


 


4.


4.1     Dr. med. Y.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 22. Mai 2008 (Urk. 7/4/1) eine Borreliose mit Gelenkbeteiligung. Sie führte aus, der Beschwerdeführer leide unter Lyme-Arthritiden vor allem im Bereich der Fingergelenke sowie unter einer Zöliakie (Urk. 7/4/1).


4.2     Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie FMH, Spital A.___, Klinik und Poliklinik für Infektiologie, erwähnte in seinem Gutachten vom 9. Januar 2009 (Urk. 7/15/2), dass er den Beschwerdeführer am 27. Oktober 2008 untersucht habe (S. 1). Der Beschwerdeführer leide seit den Jahren 1996 und 1997 unter Schmerzen der Zehen-, Hand- und Fingergelenke sowie unter einer Kraftlosigkeit der Hand. Wenn er einen Borrelienschub verspüre, seien die Gelenksschmerzen verstärkt vorhanden. Letztmals sei dies im Dezember 2007 aufgetreten. Nach einer intravenösen Therapie mit dem Antibiotikum Vibravenös sei es zu einer Besserung der Beschwerden gekommen (S. 1 Ziff. 1). 


         Bei den vom Beschwerdeführer geschilderten Symptomen handle es sich um Arthralgien. Der chronische Verlauf mit Befall der kleinen Finger- und Zehengelenken sei untypisch für eine Lyme-Borreliose. Bei einer chronischen Lyme-Arthritis sei hingegen ein Befall von einem oder von mehreren der grossen Gelenke zu erwarten (S. 1 Ziff. 2). 


         Obwohl ein vom zoologischen Institut B.___ durchgeführter Bluttest auf Borrelien ein schwach positives Resultat und ein in den Vereinigten Staaten von Amerika durchgeführter Urintest ein positives Resultat ergeben habe, habe der durchgeführte Westernblot-Test ein negatives Resultat ergeben. Bei einer chronischen Lyme-Arthritis sei indes erfahrungsgemäss ein positives Resultat des Westernblot-Tests zu erwarten. Neben einer positiven Serologie fehlten beim Beschwerdeführer auch die klinische Zeichen einer chronischen Lyme-Arthritis, wie ein Gelenkserguss sowie eine Überwärmung und Rötung der Gelenke. Auf Grund der vorligenden Untersuchungsresultate könne daher weder eine akute noch eine chronische Lyme-Arthritis diagnostiziert werden (S. 1 Ziff. 4). 


         Die Lokalisation der Arthralgien, die Morgensteifigkeit und das Fehlen von Entzündungszeichen würden gegen ein infektiöses oder entzündliches und eher für ein degeneratives Geschehen sprechen. Da keine Lyme-Arthritis vorliege, habe keine Indikation für die durchgeführte antibiotische Therapie mit Vibravenös während sechs Wochen bestanden. Wiederholte Antibiotikatherapien würden weder von der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie noch von der infektiologischen Gesellschaft der Vereinigten Staaten von Amerika empfohlen (S. 2 Ziff. 5).  


 4.3    In ihrer das Gutachten vom 18. November 2008 ergänzenden Stellungnahme vom 7. Mai 2009 (betreffend die Ehefrau des Beschwerdeführers) erwähnten Dr. Z.___ und Prof. Dr. med. C.___, Leitender Arzt der Poliklinik für Infektiologie und Reisemedizin des Spitals A.___, dass Borrelien wie auch andere Erreger von Infektionskrankheiten in der Lage seien, im Körper zu persistieren, was den Verlauf der Erkrankung in verschiedenen Stadien erkläre. Die immun-evasiven Eigenschaften der Borrelien seien bekannt und in die Konzepte der Diagnostik und Therapie integriert. Obwohl Doppelinfektionen mit Borrelien und Babesien initial mit schwereren Symptomen assoziiert sein könnten, sei dies nicht mit einem anderen, einem aggressiveren oder einem chronischen Verlauf gleichzusetzen (Urk. 7/19 Ziff. 2).


         Die Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie habe - unabhängig von der Infectious Diseases Society of America - eigene Empfehlungen zur Behandlung von Borreliose verfasst, welche von den Empfehlungen der International Lyme and Associated Diseases Society abwichen. Im Gegensatz zu den Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie würden die Empfehlungen der International Lyme and Associated Diseases Society unter anderem eine Therapiedauer bis zum Verschwinden der Symptome propagieren. Diese Empfehlung beruhe nicht auf Studienresultaten. Daneben beinhalteten die Empfehlungen der International Lyme and Associated Diseases Society weitere Falschaussagen (Urk. 7/19 Ziff. 3). 


 


5.


5.1     Gemäss den Autoren der in der Zeitschrift Expert Review of Anti-infective Therapy veröffentlichten Empfehlungen zur Behandlung der Borreliose der International Lyme Associated Diseases Society (The International Lyme Associated Diseases Society, Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease, in: Expert Review of Anti-infective Therapy 2004/2 S. S1-S13; Urk. 8/5) handelt es sich bei den persistierenden und rezidivierenden Formen der Infektion mit Borrelia burgdorferi um die am meisten gefürchteten Langzeitfolgen der Borreliose (Lyme Disease). In Laboruntersuchungen habe eine persistierende Infektion mit Borrelia burgdorferi bei Patienten mit chronischer Borreliose nachgewiesen werden können. Die Symptomatik der chronischen Borreliose könne mit derjenigen der rheumatischen Arthritis oder der Fibromyalgie übereinstimmen (Urk. 8/5 S. S6). Zur Behandlung der chronischen Borreliose sei eine Langzeitbehandlung mit Antibiotika bis zum Abklingen der Symptome angezeigt (Urk. 8/5 S. S10). 


5.2     Die Autoren der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern (J. Evison et al., Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern, Teil 1: Epidemiologie und Diagnostik und Teil 3: Prävention, Schwangerschaft, Immundefizienz, Post-Lyme-Syndrom, in: Schweizerische Ärztezeitung 2005/86 S. 2332-2338, Urk. 8/6/1; S. 2422-2428; Urk. 8/6/3) erwähnten, dass die Serologie in zwei Schritten durchgeführt werde. In einem ersten Schritt würden Antikörper gegen konservierte Antigene von Spirochäten nachgewiesen. Dabei müsse zu Gunsten einer hohen Sensitivität eine niedrigere Spezifität in Kauf genommen werden. Dies bedeute, dass es zu falsch positiven Testresultaten kommen könne. Zum Ausschluss von falsch-positiven Resultaten werde in einem zweiten Schritt ein Bestätigungstest (Westernblot) durchgeführt, welcher spezifische gegen die verschiedenen Spezies von Borrelia burgdorferi sensu lato gerichtete Antikörper erfasse (Urk. 8/6/1 S. 2336). Ein Urintest sei für die Vereinigten Staaten von Amerika mit den dort vorkommenden Borrelia-burgdorferi-sensu-strictu-Stämmen entwickelt worden. In Europa sei der Test nicht anwendbar, da hier andere Borrelienarten vorkommen würden. Zudem weise der Urintest auch in den Vereinigten Staaten von Amerika eine geringe Sensitivität und Spezifität auf (Urk. 8/6/1 S. 2337).


         Liege keine aktive Borreliose vor oder sei eine solche bereits adäquat behandelt worden, sei von einer erneuten Antibiotikatherapie kein Erfolg zu erwar-ten. Eine spezifische Therapie des Post-Lyme-Syndroms sei nicht etabliert (Urk. 8/6/3 S. 2426). 


5.3     Gemäss den im Internet (
www.guideline.gov
) und in der Zeitschrift Clinical Infectious Diseases (Gary P. Wormser et al., The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America, in: Clinical Infectious Diseases 2006/43, S. 1089-1134) veröffentlichten Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America zur Abklärung, Therapie und Prävention der Borreliose, Anaplasmose und Babesiose gibt es unter Patienten, welche adäquat gegen Borreliose behandelt worden sind, keine überzeugende biologische Evidenz für die Existenz einer symptomatischen chronischen Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi. Eine antibiotische Therapie habe sich nicht als wirksam erwiesen und werde für Patienten mit chronischen, mehr als sechs Monate andauernden, subjektiven Symptomen, welche bereits adäquat gegen Borreliose behandelt worden seien, nicht empfohlen. 


5.4     In einem am 4. Oktober 2007 im New England Journal of Medicine erschienen Artikel (Henry M. Feder et al., A Critical Appraisal of Chronic Lyme Disease in: New England Journal of Medicine 2007/357 S. 1422-1430; Urk. 7/24/2) erwähnten die Autoren, dass chronische Borreliose (Lyme Disease) das neueste Syndrom einer Reihe von Syndromen darstelle, welche postuliert worden seien, um in medizinischer Hinsicht nicht zu erklärende Symptome einer bestimmten Infektion zuzuordnen. Als andere Beispiele dafür seien das chronische Candida-Syndrom und die chronische Epstein-Barr-Virus-Infektion zu nennen. Die Annahme, dass chronische, subjektive Symptome durch eine persistierende Infektion mit dem Erreger Borrelia burgdorferi verursacht würden, sei durch Laboruntersuchungen oder wissenschaftliche Studien nicht zu erhärten. Die Bezeichnungen chronische Borreliose beziehungsweise chronische Lyme Disease seien Fehlbezeichnungen und die Anwendung einer langfristigen antibiotischen Medikation zu deren Behandlung sei gefährlich, teuer und aus medizinischer Sicht nicht zu rechtfertigen (S. 1428). 


5.5     Die Autoren der Broschüre Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose, Stand Februar 2008, der Deutschen Borreliose-Gesellschaft (Urk. 8/7) erwähnten, dass in den deutschen Leitlinien Innere Medizin 2007/2008 das Krankheitsbild der chronischen Lyme-Borreliose mit Ausnahme der chronischen Neuroborreliose nicht aufgeführt sei. Daraus folge, dass jede Behandlung, insbesondere auch eine antibiotische Behandlung, der chronischen Lyme-Borreliose einen Off-Label-Use darstelle. Andererseits belegten zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten die Existenz einer chronischen Lyme-Borreliose (Urk. 8/7 S. 6). 


5.6     In einer vom Bundesamt für Gesundheit, Direktionsbereich Öffentliche Gesundheit, Abteilung Übertragbare Krankheit, im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit Nr. 24 vom 9. Juni 2008 (
www.bag.admin.ch
; Urk. 7/23) vorgestellten Masterarbeit kamen deren Autoren zum Schluss, dass für Patienten mit einem Post-Lyme-Syndrom beziehungsweise einer chronischen Lyme-Borreliose in der Schweiz eine wiederholte Antiobiotika-Therapie von mehr als 30 Tagen Dauer keine wissenschaftlich gesicherte Therapieoption darstelle. Insbesondere könne eine solche Therapie aufgrund der nur spärlich vorhandenen Evidenz für deren Wirksamkeit, möglicher unerwünschter Medikamentennebenwirkungen, wie auch der Kosten nicht empfohlen werden. Zum gleichen Schluss kämen auch neuere amerikanische evidenzbasierte Richtlinien und Empfehlungen. Im Gegensatz dazu basierten alternative Therapieempfehlungen einzig auf Fallserien und unkontrollierten Studien. 


 


6.


6.1     Aus den obenerwähnten medizinischen Akten ist ersichtlich, dass Dr. Y.___ und Dr. Z.___ das Leiden des Beschwerdeführers in diagnostischer Hinsicht sowie in Bezug auf die Therapieempfehlungen unterschiedlich beurteilten. Während Dr. Y.___ eine Borreliose mit Gelenkbeteiligung und Lyme Arthritiden vor allem an den Fingergelenken feststellte (Urk. 7/4/1) und offenschtlich davon ausging, dass eine chronische Infektion bestehe, welche antibiotisch behandelt werden müsse (vgl. Urk. 7/5), ging Dr. Z.___ davon aus, dass mangels einer positiven Serologie eine Borreliose nicht zu diagnostizieren sei, und dass weder eine akute noch eine chronische Lyme-Arthritis diagnostiziert werden könne, weil es an der dafür in diagnostischer Hinsicht vorausgesetzten positiven Serologie sowie an den für die Diagnose einer Lyme-Arthritis erforderlichen klinischen Zeichen fehle (Urk. 7/15/2 S. 1). Vielmehr sei davon auszugehen, dass es sich beim Gelenksleiden des Beschwerdeführers um ein degeneratives Geschehen handle. Für die von Dr. Y.___ durchgeführte antibiotische Therapie habe daher keine Indikation bestanden (Urk. 7/15/2 S. 2).


6.2     Das Gutachten von Dr. Z.___ vom 9. Januar 2009 (Urk. 7/15/2) und dessen Ergänzung vom 7. Mai 2009 (Urk. 7/19) erfüllen die nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage (Beweiseignung) vorausgesetzten Kriterien. Denn einerseits ist auf Grund des Umstandes, dass Dr. Z.___ Facharzt für Innere Medizin und Infektiologie ist, davon auszugehen, dass er über die für die Beurteilung des streitigen medizinischen Sachverhalts notwendige ärztliche Spezialisierung verfügt. Andererseits berücksichtigte der Gutachter, welchem die medizinischen Vorakten bekannt waren (vgl. Urk. 7/11), die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden angemessen und setzte sich eingehend mit der medizinischen Fachliteratur zur Therapie der Borreliose auseinander. Die Schlussfolgerungen des Gutachters erscheinen sodann als nachvollziehbar begründet und vermögen auch inhaltlich zu überzeugen. Insbesondere vermag zu überzeugen, dass der Gutachter die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern berücksichtigte, wonach - um falsch-positive Testresultate auszuschliessen - für die Diagnose einer Borreliose ein positives Ergebnis des Bestätigungstests (Westernblot) vorliegen müsse (Urk. 8/6/1 S. 2336), und wonach der für die Vereinigten Staaten von Amerika entwickelte Urintest eine geringe Sensitivität und Spezifität aufweise und in Europa nicht anwendbar sei (Urk. 8/6/1 S. 2337). Es vermag daher zu überzeugen, dass Dr. Z.___ weder die Diagnose einer Borreliose noch diejenige einer Lyme-Arthritis stellte. Sodann vermag zu überzeugen, dass Dr. Z.___ davon ausging, dass eine Antibiotikatherapie nicht angezeigt sei, wenn keine aktive Borreliose vorliege. Zum gleichen Schluss kamen auch die Autoren der Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie zur Abklärung und Therapie der Lyme-Borreliose bei Erwachsenen und Kindern (Urk. 8/6 S. 2426) und die diejenigen des im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheit Nr. 24 vom 9. Juni 2008 vorgestellten Masterarbeit (Urk. 7/23 S. 427) sowie die Autoren der Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America. Auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. Z.___ ist daher abzustellen. 


6.3     Die Empfehlungen der International Lyme Associated Diseases Society (Urk. 8/5) können vorliegend indes keine Berücksichtigung finden. Denn dabei handelt es sich nicht um die vorherrschende medizinische Lehrmeinung in der Behandlung der Borreliose. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie und die inhaltlich damit weitgehend übereinstimmenden Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America die in der Schweiz gegenwärtig vorherrschende medizinische Lehrmeinung in der Behandlung von Borreliosen darstellt. 


6.4     Die weiteren Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen an diesem Beweisergebnis nichts zu ändern. Insbesondere vermag der Umstand, dass ein Staatsanwalt des amerikanischen Bundesstaates Connecticut wegen des Verdachts auf eine Verletzung kartellrechtlicher Bestimmungen ein Untersuchungsverfahren gegen die Infectious Diseases Society of America eröffnete und sich diese im Rahmen dieses Verfahrens gegenüber der Staatsanwaltschaft verpflichtete, ihre Empfehlungen durch aussenstehende Dritte überprüfen zu lassen (Urk. 8/4), entgegen den diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6), am Beweiswert des Gutachtens von Dr. Z.___ nichts ändern. Denn bei der Vereinbarung mit der Staatsanwaltschaft von Connecticut handelt es sich um eine freiwillige Vereinbarung, durch welche in medizinischer Hinsicht die Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America nicht in Frage gestellt wurden. Schliesslich hat das durch einen unabhängigen Ombudsman ausgesuchte Gremium aussenstehender Dritter ohne Interessenskonflikte die Empfehlungen überprüft und hielt einstimmig daran fest (IDSA News Release April 22, 2010: Special Review Panel unanimously upholds Lyme disease treatment guidelines; 
www.idsociety.org
). Im Übrigen stützt sich Dr. Z.___ auf die zwar inhaltlich mit den Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America übereinstimmenden, aber unabhängig von diesen zu Stande gekommenen Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie. 


6.5     Angesichts der klaren medizinischen Aktenlage bedarf es daher keiner zusätzlichen Abklärungen. Von ergänzenden Beweismassnahmen und insbesondere der Anordnung einer weiteren medizinischen Begutachtung ist - entgegen dem diesbezüglichen Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 11) - daher abzusehen, sind doch hiervon keine abweichenden Erkenntnisse zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d mit Hinweis; RKUV 2006 Nr. U 578 S. 176 Erw. 3.6; SVR 2001 IV Nr. 10 Erw. 4b S. 28).


6.6     Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. Z.___ steht daher fest, dass der Beschwerdeführer bis zum Zeitpunkt der Begutachtung weder an einer Borreliose noch an einer Lyme-Arthritis litt, und dass aus diesen Gründen eine antibiotische Behandlung nicht angezeigt war. Demnach ist die Wirksamkeit der von Dr. Y.___ nach dem 29. Oktober 2007 (vgl. Urk. 7/3/4) durchgeführten antibiotischen Behandlungen des Beschwerdeführers gegen Borreliose und Lyme-Arthritis zu verneinen. 


 


7.       Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Be-schwerdegegnerin mit Verfügung vom 17. Juli 2009 (Urk. 7/20) und mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 2. Oktober 2009 (Urk. 2) einen Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten weiterer Behandlungen gegen Borreliose und Lyme-Arthritis verneinte. Die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Andreas Damke


- Visana


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).