zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00105 · 2003-09-24 · de
adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfall mit Bruch beider Beine und psychischer Störung


UV.2002.00105


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Gasser


Urteil vom 24. September 2003


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli


Weinbergstrasse 43, Postfach 628, 8035 Zürich


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     G.___, geboren 1955, war als Hausdienstangestellte in einem Altersheim durch ihre Arbeitgeberin bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Winterthur) gegen Unfälle obligatorisch versichert, als sie sich bei einem Treppensturz am 12. März 1998 beidseits eine mediale Malleolarfraktur und links eine Tibiaspiralfraktur zuzog (Urk. 10/1 und 11/M4), welche am 18. März 1998 am Universitätsspital Zürich mittels einer Schraubenosteosynthese operativ versorgt wurden (Urk. 11/M6). Die Winterthur erbrachte fortan die gesetzlichen Leistungen. Der Orthopäde Prof. Dr. med. A.___ untersuchte die Versicherte am 28. August 1998 und stellte einen Status nach einer perfekten Osteosynthese fest, ohne erkennbare Frakturen und Anzeichen einer posttraumatischen Arthrose oder einer Sudeck'schen Dystrophie. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten empfahl er, sofort die Arbeitstätigkeit wieder aufzunehmen und dann möglichst rasch von zunächst zwei Stunden pro Tag auf 50 % und schliesslich auf ein volles Pensum zu steigern (Urk. 11/M8). Gestützt auf das Gutachten vom 4. November 1998, in dem Dr. med. B.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, ab dem 1. Januar 1999 von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausging (Urk. 11/M12), stellte die Winterthur mit Verfügung vom 7. Dezember 1998 ab dem 31. Dezember 1998 die Taggeldleistungen und Heilbehandlungen ein und verneinte einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung (Urk. 10/19). Diese Verfügung blieb unangefochten.


1.2     Ab dem 26. Januar 1999 war die Versicherte aufgrund verbleibender Beschwerden in Behandlung bei Dr. med. C.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie (Urk. 11/M11), welcher am 30. Juni 1999 die Winterthur für die geplante Entfernung des Osteosynthesematerials um eine Kostengutsprache ersuchte (Urk. 11/M13). Am 13. Dezember 1999 wurden die Schrauben an den Sprunggelenken operativ entfernt, wofür die Versicherung die Kosten übernahm und von neuem Taggelder aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszahlte (Urk. 10/26, 10/36). Am 28. Januar 2000 wurde die Versicherte erneut durch Dr. B.___ untersucht, welcher eine Diskrepanz zwischen dem subjektiv geklagten Beschwerdebild und dem radiologischen Befund feststellte (Urk. 11/M22). Der behandelnde Orthopäde Dr. C.___ vermerkte im Verlauf der Behandlung zwar Fortschritte im Heilungsverlauf, beurteilte aber am 25. Juli 2000 das Beschwerdebild als schwer erfassbar (Urk. 11/M26). Die Winterthur schloss sich mit einem eigenen Fragenkatalog an einer durch die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich bei Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, veranlassten psychiatrischen Begutachtung an (Urk. 10/43). Dieser stellte in seinem Gutachten vom 24. März 2001 bei der Versicherten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung fest, wobei der Unfall unter anderem eine unabdingbare Ursache für das Beschwerdebild darstelle (Urk. 11/M32). Am 20. März 2001 wurde die Versicherte erneut dem Gutachter Dr. B.___ vorgestellt, welcher in Beantwortung eines umfassenden Fragenkatalogs zum Schluss gelangte, dass zwischen dem heutigen Befund und dem Unfallereignis nur möglicherweise ein Kausalzusammenhang bestehe (Gutachten vom 23. März 2001, Urk. 11/M31). Gestützt auf dieses Gutachten und nachdem die Akten dem beratendem Psychiater Dr. med. E.___ unterbreitet worden waren (Urk. 11/M33), verneinte die Winterthur mit Verfügung vom 15. Oktober 2001 ihre Leistungspflicht ab dem 1. Oktober 2000, da weder ein natürlicher noch ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei (Urk. 3/5). Die dagegen erhobene Einsprache vom 15. November 2001 (Urk. 10/56) wies die Winterthur nach vorgängiger Einholung der Meinungen der beratenden Ärzte Dr. med. F.___, Facharzt für Chirurgie, und Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, mit Entscheid vom 25. April 2002 ab, wobei sie diesen auch dem Krankenversicherer von G.___ eröffnete (Urk. 2 , 3/3, 3/4)


 


2.       Dagegen liess G.___ durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta mit folgenden Anträgen am 26. Juli 2002 Beschwerde erheben (Urk. 1):


                   "1.      Es sei der Einspracheentscheid vom 25. April 2002 aufzuheben.


 2.      Es sei festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ab dem 1. Oktober 2000 weiterhin die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen hat.


 3.      Es sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks Überprüfung der Rentenfrage zurückzuweisen.


 4.      Es sei eventualiter durch das Gericht ein polydisziplinäres Gutachten über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin einzuholen.


 5.      Es sei der Beschwerdeführerin in der Person von RA lic.iur. Massimo Aliotta ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen."


In der Beschwerdeantwort vom 15. November 2002 stellte die Winterthur, ihrerseits vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli, den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Nach Eingang von Replik (Urk. 16) und Duplik (Urk. 22) schloss das Gericht mit Verfügung vom 23. März 2003 den Schriftenwechsel (Urk. 23).


Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


1.5     Für die Beurteilung, ob zwischen einem Unfallereignis und den geklagten Beschwerden der verunfallten Person ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist das Gericht auf medizinische Berichte und Gutachten angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdeführerin macht insbesondere eine mehrfache Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör im Verfahren geltend. So sei ihr bei der Einholung des Schlussgutachtens weder die Person des Gutachters vor der Auftragserteilung mitgeteilt worden, damit sie sich dazu habe äussern können, noch habe man ihr den Fragenkatalog an den Gutachter unaufgefordert für Ergänzungsfragen zugestellt. Zum Gutachten selbst habe sie zudem erst Stellung nehmen können, als dieses bereits in die Versicherungsakten aufgenommen worden sei. Weiter sei es im Einspracheverfahren zu einer Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör gekommen, als die eingeholten Expertenberichte der Dres. F.___ und H.___ der Versicherten nicht vorgängig unterbreitet worden seien (Urk. 1 S. 4 f.). Das Gutachten von Dr. B.___ leide zudem sowohl in formeller als auch in materieller Hinsicht unter verschiedenen Mängeln, weshalb bei der Beurteilung der somatischen Beschwerden nicht darauf abgestützt werden könne. 


Gemäss den Ausführungen im Gutachten von Dr. D.___ sei das Unfallereignis zudem natürlich kausal für die geklagten psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin. Im Rahmen der Adäquanzbeurteilung bei psychischen Unfallfolgen sei das Unfallereignis als mittelschwer einzustufen und die Adäquanz aufgrund der weiteren Umstände als gegeben zu betrachten (Urk. 1, 16).


2.2     Seitens der Beschwerdegegnerin wird hingegen vorgebracht, dass eine allfällige Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör bereits dadurch geheilt worden sei, dass es der Beschwerdeführerin im weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens mehrmals offengestanden habe, eine Ergänzung des Gutachtens zu beantragen oder die Person des Gutachters zu beanstanden.


         Gemäss dem Gutachten von Dr. B.___ habe der Unfall keine körperlichen Verletzungsfolgen hinterlassen, welche eine dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung zu bewirken oder die geklagten Schmerzen zu erklären vermögen. Die somatoforme Schmerzstörung stehe keineswegs in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall, sondern sei auf die schwerwiegenden psychosozialen und ehelichen Probleme der Beschwerdeführerin zurückzuführen (Urk. 9).


 


3.


3.1     


3.1.1   Seitens der Beschwerdeführerin wird - wie erwähnt - zunächst die wiederkehrende Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör gerügt. Zum einen habe die Beschwerdeführerin weder zur Person des Gutachters noch zu den diesem vorgelegten Fragen Stellung nehmen können; zum anderen sei der mit der Begutachtung beauftragte Dr. B.___ aufgrund der zuvor erstellten Gutachten beim Abschlussgutachten nicht mehr unvoreingenommen gewesen (Urk. 1, 16). Weiter habe die Beschwerdeführerin vor Erlass des Einspracheentscheids zu den Berichten der Ärzte Dres. med. F.___ und H.___ nie Stellung nehmen können (Urk. 1). Diese Einwände formeller Natur sind vorab zu behandeln.


3.1.2   Gemäss Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).


         Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, d.h. die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 V 132 Erw. 2b mit Hinweisen).


3.1.3   Das UVG enthält keine besonderen Regeln über das von den Unfallversicherern durchzuführende Beweisverfahren, insbesondere nicht über die den Parteien bei der Beweisabnahme zustehenden Mitwirkungsrechte. Diesbezüglich sind die Vorschriften des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) zu beachten, welche nicht nur für die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), sondern sinngemäss auch für die nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Privatversicherer gelten (BGE 120 V 361 Erw. 1c). Gemäss Art. 19 VwVG finden auf die Beweisverfahren ergänzend die Art. 37, 39-41 und 43-61 des Bundesgesetzes über den Bundeszivilprozess (BZP) sinngemäss Anwendung. Dementsprechend hat der Unfallversicherer bei der Einholung von Sachverständigengutachten nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. BZP genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 Erw. 5b). Danach ist den Betroffenen Gelegenheit zu geben, sich zu den Fragen an den Sachverständigen zu äussern und Abänderungs- und Ergänzungsanträge zu stellen (Art. 57 Abs. 2 BZP); des weiteren ist ihr Gelegenheit zu geben, vor der Ernennung des Sachverständigen Einwendungen gegen die Person des in Aussicht genommenen Sachverständigen vorzubringen (Art. 58 Abs. 2 BZP); sodann ist ihr das Recht zu gewähren, nachträglich zum Gutachten Stellung zu nehmen sowie dessen Erläuterung oder Ergänzung sowie eine neue Begutachtung zu beantragen (Art. 60 Abs. 1 BZP; BGE 120 V 360 Erw. lb; RKUV 1996 Nr. U 265 S. 291 Erw. 2b; RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572 Erw. 3b/bb). Werden diese garantierten Gehörs- und Mitwirkungsrechte gehäuft verletzt, was insbesondere der Fall ist, wenn der Unfallversicherer der versicherten Person weder Gelegenheit gibt, sich zu den Fragen an den Sachverständigen zu äussern und Abänderungs- oder Ergänzungsanträge zu stellen, noch ihr das Recht einräumt, zu dem für den Entscheid allein massgebenden Gutachten Stellung zu nehmen und allenfalls ergänzende Anträge zu stellen, liegt ein schwerwiegender Verfahrensmangel vor und eine Heilungsmöglichkeit entfällt (RKUV 1999 Nr. U 350 S. 481 Erw. 3b/bb; 1996 Nr. U 265 S. 295 Erw. 3d).


3.1.4   Was das Schlussgutachten von Dr. B.___ betrifft, ist die Beschwerdegegnerin den sinngemäss anwendbaren Vorschriften von Art. 58 Abs. 2 BZP insofern nachgekommen, als sie der Beschwerdeführerin zwar nicht Gelegenheit gegeben hat, vor der Erteilung des Auftrags Einwendungen gegen die Person des in Aussicht genommenen Gutachters vorzubringen, sie mit Schreiben vom 31. Januar 2001 jedoch über die Begutachtung und über die Person des Gutachters orientiert hat (Urk. 10/41). Die Beschwerdeführerin hatte somit noch vor der Begutachtung und der medizinischen Untersuchung Kenntnis von der Person des Gutachters und damit Gelegenheit, entsprechende Einwendungen vorzubringen. Soweit eine Verletzung der sinngemäss anwendbaren Bestimmungen von Art. 58 Abs. 2 BZP vorliegt, kann sie daher als geheilt gelten (vgl. BGE 120 V 363 Erw. 2c.).


Unbestrittenenmassen wurde der Versicherten gleichzeitig mit der Bekanntgabe der Person des Gutachters auch die Möglichkeit eingeräumt, in den Fragenkatalog an den Gutachter Einsicht zu nehmen (Urk. 10/41). Insofern hatte sie auch Gelegenheit, sich zu den Fragen an den Sachverständigen zu äussern und allenfalls auch Abänderungs- und Ergänzungsanträge zu stellen. Art. 57 Abs. 2 BZP verlangt entgegen der Meinung des Rechtsvertreters nicht, dass die Fragen der Versicherten mit der expliziten Aufforderung zur Stellungnahme und Ergänzung zugestellt werden müssen (Urk. 1, 10/52).


Im Rahmen eines Vorbescheids orientierte die Winterthur die Beschwerdeführerin über ihre Absicht, sämtliche Leistungen ab 1. Oktober 2000 einzustellen. Mit einer Aufforderung zur Stellungnahme teilte sie ihr insbesondere zusammenfassend auch den Inhalt des Schlussgutachtens und ihre darauf basierenden Erwägungen mit (Urk. 10/46). Nach Beizug der Akten und damit in Kenntnis des Gutachtens und der übrigen Akten (Urk. 10/49) nahm darauf der beauftragte Rechtsvertreter dazu Stellung und rügte erneut die Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör im Zusammenhang mit der Erteilung des Gutachtensauftrags. In materieller Hinsicht wurden jedoch keine ergänzenden Anträge oder Zusatzfragen an den Gutachter gestellt, sondern einzig das Gutachten im Ergebnis kritisiert (Urk. 10/52). Diesbezüglich liegt daher keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör vor.


3.2


3.2.1   Durch das dem Verwaltungsjustizverfahren vorgelagerte Rechtsmittel der Einsprache erhält der Unfallversicherer die Möglichkeit beziehungsweise wird er verpflichtet, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor das Gericht angerufen wird. Aus dieser Zweckumschreibung folgt, dass der Unfallversicherer wesensgemäss seinen vom Einsprecher nicht geteilten Standpunkt erst im Einspracheentscheid ausführlich begründet. Stützt er sich dabei wesentlich auf in diesem Verfahren eingeholte medizinische Berichte, hat er dem Versicherten Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben, wenn die Beurteilung von Gesundheitszustand, Unfallkausalität der geklagten Beschwerden und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ungünstiger ausfällt als die der angefochtenen Verfügung zugrunde gelegte, oder diese zwar bestätigt, jedoch mit einer ganz anderen, nicht zu erwartenden Begründung.


3.2.2   Bei den beiden medizinischen Berichten der Dres. F.___ und H.___ (Urk. 3/3, 3/4), beides beratende Fachärzte des Versicherers, handelt es sich nicht um Sachverständigengutachten im Sinne von Art. 12 lit. e VwVG, weshalb die entsprechenden Verfahrensregeln gemäss Art. 57 ff. BZP grundsätzlich nicht anwendbar sind. Ihnen kann zwar in beweisrechtlicher Hinsicht, wenn sie schlüssig und überzeugend sind, Beweiswert zukommen, sie sind jedoch  - da sie nicht von Ärzten der SUVA gemacht wurden - den Amtsberichten nicht gleichgestellt. Hinsichtlich der zu beachtenden Verfahrensrechte ist allein der in Art. 29 und 30 Abs. 1 VwVG und Art. 29 Abs. 2 BV positivrechtlich normierte Anspruch auf rechtliches Gehör zu beachten (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Juni 2003 in Sachen Z., U210/01, mit Hinweis auf das Urteil vom 14. April 2003 in Sachen I., U273/01).


         Vorliegend bestreiten beide Ärzte den Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und den geklagten psychischen Beschwerden (Urk. 3/3, 3/4). So setzte sich Dr. H.___ kritisch mit dem psychiatrischen Gutachten von Dr. D.___ auseinander und bemerkt, dass die psychischen Störungen der Versicherten entgegen der Ansicht des Sachverständigen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das vorangegangene Unfallereignis zurückzuführen seien (Urk. 3/4). Dieser Auffassung kommt jedoch im Einspracheentscheid keine wesentliche Bedeutung zu, da die Beschwerdegegnerin erst aufgrund einer weitergehenden Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs ihre Leistungspflicht verneint hat (Urk. 2 S. 3). Die nachträglich eingeholten Expertenmeinungen waren somit für den Entscheid nicht massgebend, weshalb sie der Versicherten nicht vorgängig zur Wahrung des Anspruchs auf rechtliches Gehörs zur Stellungnahme vorgelegt werden mussten.


3.3     Erstmals in der Beschwerdeschrift wirft die Versicherte dem Gutachter Dr. B.___ zudem Voreingenommenheit und parteiisches Verhalten vor (Urk. 1 S. 7). Soweit sie damit einen Ausstands- oder Ablehnungsgrund vorbringen will, ist dazu festzuhalten, dass ein solcher nach der Rechtsprechung so früh wie möglich geltend zu machen ist. In diesem Fall war der Versicherten der Gutachter aus vorangegangen Untersuchungen hinlänglich bekannt (Urk. 11/M12, 11/M22), so dass ihr mögliche Ausstands- oder Ablehnungsgründe bereits im Zeitpunkt der Auftragserteilung hätten bekannt sein können. Trotzdem hatte die Beschwerdeführerin gegen die Ernennung von Dr. B.___ als Gutachter keine Einwendungen erhoben und auch unmittelbar nach der Untersuchung danach keine entsprechenden Vorwürfe erhoben. Die Berufung auf einen Ablehnungsgrund erfolgt nach dem Gesagten somit verspätet (vgl. AHI 2901 S. 116).


 


4.


4.1     In materieller Hinsicht ist insbesondere streitig, ob die geklagten physischen und psychischen Beschwerden der Versicherten mit dem Unfallereignis vom 12. März 1998 in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang stehen und ob relevante Folgen für die Arbeitsfähigkeit der Versicherten resultieren. 


4.2     Im Austrittsbericht der Klinik für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Zürich, in der die Versicherte nach ihrem Unfall vom 13. März 1998 bis am 2. April 1998 hospitalisiert war, wurde über einen komplikationslosen postoperativen Verlauf und eine problemlose Mobilisation unter Vollbelastung des rechten beziehungsweise unter Teilbelastung des linken Beines berichtet (Urk. 11/M6).


Am 28. August 1998 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. A.___ untersucht, welcher einen vollständigen Durchbau der Frakturen vorfand und die Gelenksverhältnisse und -funktionen unter radiologischen Aspekten als intakt beurteilte. Obgleich starke Schmerzen in beiden Unterschenkeln geschildert wurden, empfahl Dr. A.___ die Arbeitstätigkeit zunächst in einem Umfang von 25 % eines Vollzeitpensums wieder aufzunehmen und danach kontinuierlich zu steigern (Urk. 11/M8). Dieser Ansicht schloss sich auch der untersuchende Arzt am Kantonsspital Winterthur an, nachdem sich die Versicherte nach einem gescheiterten Arbeitsversuch zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit dort gemeldet hatte (Urk. 11/M10).


In seinem ersten Gutachten vom 4. November 1998 berichtete Dr. B.___ über eine erhebliche Diskrepanz zwischen dem subjektiv geklagten Beschwerdebild und dem objektiven Befund. Während die feststellbare Überempfindlichkeit über den Narben und die geringfügige Einschränkung der Beweglichkeit im Sprunggelenk auf das Unfallereignis zurückzuführen seien, würden die subjektiv geschilderten Beschwerden überbewertet und übertrieben dargestellt. Aufgrund der objektiven Untersuchungsergebnisse ging Dr. B.___ von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus, welche sich bis Ende 1998 stufenweise auf 100 % erhöhen lasse (Urk. 11/M12).


Am 26. Januar 1999 meldete sich die Beschwerdeführerin bei Dr. C.___, der sie fortan behandelte. In einer vorläufigen Beurteilung vermutete dieser eine gewisse Unfallverarbeitungsstörung und eine Tendenz zur Schmerzchronifizierung (Urk. 11/M11). Da die Syntheseimplantate eine weitere Abklärung mittels Kernspintomographie oder Szintigraphie erschwerten, wurden am 13. Dezember 1999 die Schrauben aufgrund seiner Empfehlung entfernt (Urk. 11/M17, 11/M20). Die Abklärungen mittels Szintigraphie führten jedoch nicht zu wesentlichen neuen Erkenntnissen und die Verdachtsdiagnosen einer Algodystrophie oder einer Osteonekrosie liessen sich nicht erhärten (Urk. 11/M26). In der weiteren Behandlung konnte Dr. C.___ ein verbessertes Gangbild feststellen (Urk. 11/M23), auch war die Schwellungstendenz rückläufig (Urk. 11/M24). Gleichzeitig stellte er ebenfalls eine Diskrepanz zwischen den objektivierbaren Befunden, nämlich einer Berührungsempfindlichkeit im Narbenbereich, und der effektiven Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin fest. Aufgrund des schwer fassbaren Beschwerdebilds, welches sich nicht mit dem objektivierbaren, organischen Befund erklären liess, schloss Dr. C.___ auf einen Zusammenhang der Beschwerden mit der psychosozialen Belastungssituation der Beschwerdeführerin (vgl. das Schreiben an die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich vom 4. Oktober 2000 und die Krankengeschichte im Zusammenhang mit den Konsultationen vom 30. Mai und 25. Juli 2000, Urk. 11/M29).


         Gemäss dem Schlussgutachten von Dr. B.___ vom 23. März 2001 lässt sich an beiden Sprunggelenken weder in Bezug auf die Lage noch in Bezug auf die Beweglichkeit eine Abnormität feststellen, weshalb die Versicherte aus orthopädischer Sicht in einer Tätigkeit als Hausdienstangestellte mit Wechselbelastung als voll arbeitsfähig betrachtet werden könne. Hingegen leide die Versicherte an einer Schmerzverarbeitungsstörung, welche auf ungünstige psychosoziale Umstände zurückführen sei (Urk. 11/M31). 


4.3     Die Beurteilung durch Dr. B.___ steht im Wesentlichen im Einklang mit der Auffassung des behandelnden Arztes Dr. C.___, welcher ebenfalls von einer psychischen Störung ausgeht und die Versicherte daher als gänzlich arbeitsunfähig hält (Urk. 11/M29). Entgegen der Auffassung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin erscheint das Schlussgutachten durchaus als überzeugend und nachvollziehbar. Eine Voreingenommenheit des Gutachters gegenüber der Beschwerdeführerin ist weder im Schlussgutachten noch in den beiden vorausgegangenen Gutachten erkennbar. Wie im Gutachten vom 28. Januar 2000 ersichtlich ist, wurden die bereits damals nicht objektivierbaren Schmerzen der Versicherten ernst genommen, weshalb sich Dr. B.___ für eine Fortsetzung der physikalischen Therapie einsetzte und eine vorübergehende vollständige Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 11/M22). Erst als auch dieser Therapieversuch nicht die erhoffte Wirkung zeigte, legte sich Dr. B.___ auf eine psychisch bedingte Schmerzverarbeitungsstörung fest und zog einen Kausalzusammenhang zwischen dem objektiven, orthopädischen Untersuchungsbefund und dem Unfallereignis nur noch möglicherweise in Betracht (Urk. 11/M31 S. 6). In dieser Einschätzung wurde er zudem unterstützt durch die Einschätzung von Dr. C.___, welcher die geklagten Beschwerden schliesslich ebenfalls mit unfallfremden Faktoren erklärt (Urk. 11/M29). 


Einzig gestützt auf den objektiven, orthopädischen Befund erachtete Dr. C.___ die Tätigkeit im Haushalt als zu 100 % möglich (Urk. 11/M29). Dr. B.___ attestierte eine 100%ige Arbeitsfähigkeit im Hausdienst, wenn eine Wechselbelastung (gehen/stehen/sitzen) möglich sei, eine ausschliesslich stehende Tätigkeit wäre aufgrund der noch geklagten Überempfindlichkeit der beiden Narben nicht möglich (Urk. 11/M31 S. 5). Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 16 S. 2) stimmen damit die beiden Ärzte in der Einschätzung der physischen Leistungsfähigkeit der Versicherten überein, beinhaltet der Haushalt doch durchaus wechselbelastende Tätigkeiten im beschriebenen Sinne. Ob mit dieser Einschätzung gleichzeitig die konkrete Tätigkeit im Altersheim in Dübendorf zu 100 % möglich wäre, die - nach Angaben der Versicherten - keine sitzenden aber auch nicht ausschliesslich stehende Tätigkeiten beinhaltet hatte (Urk. 10/11), ist vorliegend nicht entscheidend, da der Versicherten diese Stelle gekündigt worden ist und das Tätigkeitsprofil auf den allgemeinen Arbeitsmarkt bezogen zu erstellen war. Eine solche Einschätzung liegt mit dem beschriebenen möglichen Belastungsprofil einer gehenden/stehenden/sitzenden Tätigkeit, dem die Versicherte zu 100 % nachkommen kann, vor.


Aufgrund der Einschätzung dieser beiden Ärzten und der weiteren medizinischen Unterlagen ist davon auszugehen, dass das Beschwerdebild der somatischen Unfallfolgen gegenüber der psychischen Problematik bereits zu einem frühen Zeitpunkt, spätestens aber ab Oktober 2000 in den Hintergrund getreten ist. Die geltend gemachten Schmerzen und die weiterhin geklagte Arbeitsunfähigkeit lassen sich somit ab diesem Zeitpunkt nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die somatischen Unfallfolgen zurückführen, sondern sind im Wesentlichen einer psychischen Schmerzstörung zuzuschreiben.


4.3     Anlässlich der psychiatrischen Begutachtung am 24. Januar 2001 diagnostizierte Dr. D.___ bei der Versicherten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, welche durch bestehende psychosoziale Konflikte unterhalten werde. Das Unfallereignis erachtete Dr. D.___ dabei als unabdingbare Ursache für den Ausbruch der psychischen Störung (Urk. 11/M32 S. 6).


Bei Unfällen, die zu psychischen Fehlreaktionen führen, stellt das Unfallereignis selten die alleinige Ursache, sondern meistens nur eine Teilursache dar. Doch selbst wenn der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den bestehenden psychischen Problemen im Sinne einer Teilkausalität gegeben wäre, müsste aufgrund einer Gesamtwürdigung des Ereignisses und der Unfallfolgen die Adäquanz des Kausalzusammenhangs aus folgenden Gründen verneint werden:


Zum Unfallhergang lassen sich den Akten unterschiedliche Schilderungen entnehmen. Vorwiegend wird über einen Treppensturz, daneben aber auch über einen Sturz aus 1,5 Meter Höhe auf beide Füsse (Urk. 11/M1) oder von einem Sturz beim Fensterputzen aus 1,5 beziehungsweise 2 Meter Höhe (Urk. 10/17, 11/M6) berichtet. Anhand der Aussagen und der Akten, insbesondere der Bilddokumentation zum Unfallort (Urk. 10/10), ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 12. März 1998 beim Gang in die Waschküche auf der Treppe gestürzt ist und beim Aufschlagen am linken Schienbein eine Spiralfraktur sowie beidseits eine Knöchelfraktur erlitten hat. 


Aufgrund des angeführten Geschehensablaufs gehört der vorliegende Unfall somit der Gruppe der mittelschweren Unfälle an, zumal es sich bei den Verletzungen um mehrfache, wenn auch unkomplizierte Knochenbrüche handelte und beide Beine betroffen waren. Die Frage der Adäquanz lässt sich daher nicht aufgrund des Unfalls allein schlüssig beantworten, sondern es sind weitere, objektiv fassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als Folge davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; ungewöhnliche lange Dauer der ärztlichen Behandlung; körperliche Dauerschmerzen; ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilverlauf und erhebliche Komplikationen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Objektiv betrachtet lagen weder besonders dramatische Begleitumstände, noch eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalles vor. Zudem kann bei den vorliegenden Knochenbrüchen nicht von schweren oder besonderen Verletzungen gesprochen werden, die in besonderem Masse geeignet sind, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen oder die einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung bedurft hätten. Bei den Brüchen handelt es sich um einfache Formen, welche mittels Osteosynthese perfekt versorgt werden konnten, so dass die Beschwerdeführerin nach einer Hospitalisation von rund drei Wochen mit einem Unterschenkelgehgips die Unfallklinik wieder verlassen konnte (Urk. 11/M6). Wenn seitens der Beschwerdeführerin geltend gemacht wird, die ärztliche Behandlung habe ungewöhnlich lange gedauert, so ist dem entgegen zu halten, dass für die Beurteilung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs nur die Behandlung der körperlichen Unfallfolgen berücksichtigt werden kann. In den Arztberichten wird denn auch durchgehend von einer aus orthopädischer Sicht perfekten Osteosynthese und einem problemlosen Heilungsverlauf gesprochen (Urk. 11/M3, 11/M6, 11/M8, 11/M10, 11/M12). Die geklagten Schmerzen konnten hingegen auch nach umfassenden Abklärungen, bis hin zur operativen Entfernung des Schraubenmaterials, durch den objektiven Befund nicht erklärt werden und wurden schliesslich einer psychisch bedingten Schmerzverarbeitungsstörung zugeschrieben. Was Grad und Dauer der Arbeitsfähigkeit betrifft, ist festzustellen, dass fünf Monate nach dem Unfall eine teilzeitliche Erwerbstätigkeit im Umfang eines Viertels beziehungsweise von 50 % medizinisch gesehen zumutbar war (Urk. 11/M8, 11/M10). Diese Arbeitsfähigkeitseinschätzung wurde per Ende 1998 durch Dr. B.___ auf 100 % erhöht (Urk. 11/M12). Dr. C.___ attestierte der Versicherten ab Sommer 1999 wieder eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Er begründete diese damit, dass sich die Versicherte nicht imstande fühle, einer geregelten Arbeit nachzugehen, daneben liess er sich wohl auch durch gewisse objektive Befunde leiten, die auf eine Algodystrophie hindeuteten, welche Diagnose sich jedoch - wie erwähnt - nach der Entfernung des Osteosynthesematerials Ende 1999 nicht bestätigte (Urk. 11/M13, 11/M15). Damit war diese erneut attestierte Arbeitsunfähigkeit jedoch bereits erheblich durch die psychische Befindlichkeit der Versicherten bestimmt, und sie ist daher in einem gewissen Mass zu relativieren. Erst mit der Materialentfernung im Dezember 1999 (Urk. 11/M20) und der anschliessenden Rehabilitationszeit nach der Operation war zunächst wieder eine somatisch erklärbare 100%ige Arbeitsunfähigkeit verbunden, die zwar bis Mitte 2000 attestiert wurde, jedoch ebenfalls durch die psychischen Probleme mitbestimmt war (Urk. 11/M26). Aus dem Gesagten ergibt sich, dass gesamthaft gesehen eine recht lange ganze und teilweise Arbeitsunfähigkeit attestiert worden war, dass diese jedoch schon bald psychisch mitbestimmt war, weshalb nicht von einer übermässig langen Dauer der rein somatisch bedingten Arbeitsunfähigkeit gesprochen werden kann. Für das Kriterium der Dauerbeschwerden gilt sinngemäss das Gleiche, indem die Beschwerdeführerin zwar über konstant vorhandene erhebliche Schmerzen klagte, diese jedoch somatisch in diesem Ausmass nicht erklärt werden konnten. Die Adäquanz der geltend gemachten psychischen Unfallfolgen ist damit zu verneinen.


 


5.       Ergänzender Abklärungen, wie sie seitens der Beschwerdeführerin mit dem Antrag auf Einholung eines polydisziplinären Gutachtens verlangt werden, bedarf es nicht. Der medizinische Sachverhalt ist hinreichend geklärt und die im Vordergrund stehende Frage nach der Adäquanz psychogener Unfallfolgen ist nicht vom Arzt, sondern durch das Gericht zu beurteilen.


         Die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


6.       Die Beschwerdeführerin stellt weiter das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Vertretung im Verfahren vor dem Sozialversicherungsgericht (Urk. 1, 17), welches sich jedoch mangels Bedürftigkeit als unbegründet erweist:


Die Beschwerdeführerin verfügt weder über wesentliches Vermögen, noch weist sie Schulden aus. Ihrer eigenen Angaben zufolge erzielt ihr Ehepartner als selbständig Erwerbender ein Nettoeinkommen von Fr. 5'200.--. Weiter wird der Beschwerdeführerin eine Invalidenrente in der Höhe von Fr. 1'873.-- ausbezahlt (Urk. 18/5), so dass das Ehepaar über ein gemeinsames Einkommen von Fr. 7'073.-- verfügt. Hiervon gilt es die laufenden monatlichen Steuern von Fr. 623.-- und Fr. 131.-- (Urk. 18/2, 18/9) abzuziehen, so dass ein Einkommen nach Abzug der Steuern von Fr. 6'319.-- verbleibt. 


Dem steht folgender Bedarf der Ehepartner gegenüber: Grundbetrag für die Beschwerdeführerin und den Ehemann von Fr. 1'550.--, Kosten für die Miete der Wohnung und des Abstellplatzes für das Auto von Fr. 1'300.-- (Urk. 18/3, 18/4), ausgewiesene Kosten für Radio und Fernsehen von Fr. 36.-- (Urk. 18/6), Prämien für die Krankenversicherung der Beschwerdeführerin von Fr. 285.-- (Urk. 18/7). Aufgrund der geltend gemachten und belegten monatlichen Auslagen resultiert somit ein Einkommensüberschuss von Fr. 3'148.--. Unter Gewährung eines Freibetrags von Fr. 500.-- für ein Ehepaar besteht immer noch ein Überschuss von Fr. 2'648.--, welcher ausreicht, um nebst den weiteren nicht geltend gemachten und belegten Auslagen, insbesondere den Prämien für die Kranken- und Unfallversicherung des Ehemannes, auch die Kosten für die Vertretung durch einen Anwalt zu bezahlen.


Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung ist daher abzuweisen.


 


 


Das Gericht beschliesst:


Das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung wird abgewiesen.


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta


- Rechtsanwalt Reto Zanotelli


- Bundesamt für Sozialversicherung


sowie an:


- Intras Krankenkasse


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).