zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00697 · 2020-12-03 · de
Medizinische Massnahmen. Kostengutsprache bei frühgeborenem Säugling mit Haltungsstörung zu Recht verneint, das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 395 GgV Anhang ist nicht ausgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00697
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
2
3. 
Dezember 2020
in Sachen
X.___
, geb. 2019
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
 
kam 
2019
 
als 
Frühgeburt 
in der 
28. 
Schwangerschaftswoche 
mit eine
m Geburtsgewicht von 1180 Gramm
 zur Welt
. Er 
litt unter einem primären Atemnotsyndrom bei unvollständiger Lungenreifung
. Die Ärzte des Kantons
spitals 
Z.___
 stellten die Geburtsgebrechen 
Ziffer
 247
 (Syndrom der hyalinen Membranen)
 gemäss
 Anhang zur
 
V
erordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
)
, 
Ziffer
 494 
(Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) 
und 
Ziffer
 497 
(schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ersten 72 Lebens
stunden
) fest (
Bericht vom 3
1. 
Dezember 2019, 
Urk. 
12/5
).
 
    
Am
 
6. 
November
 
2019
 meldete
 ihn seine 
Mutter 
Y.___
 bei der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 
12
/
1
). Mit Mitteilung vom 
2
2. 
Januar
 
2020 
sprach die IV-Stelle dem Ver
sicherten die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 
247
 
und die ärztlic
h verordneten Behandlungsgeräte 
in
 
einfacher und zweckmässiger Ausführung
 vom 2. 
November 2019 bis 3
0. 
No
vem
ber 2020 zu
 (Urk. 
12/6
)
. Mit Mitteilung gleichen Datums sprach sie dem Versicherten ausserdem die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behand
lung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 ab dem 2. November 2019 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und die Mietkosten für eine Milch
pumpe zu (
Urk. 
12/7
).
1.2
    
Am 6
. 
November
 2019 meldete 
Y.___
 ihren Sohn bei der Sozialver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
wegen motorischer Einschrän
kungen (unter anderem muskuläre Hypotonie) mit Entwicklungsrisiko 
zum Leis
tungsbezug 
aufgrund des
 Geburtsgebrechens
 nach
 Ziffer 
395 
(leichte 
cerebrale
 Bewegungsstörungen) 
an (Urk. 12/11). Die IV-Stelle holte daraufhin den Bericht des Kantonsspitals 
Z.___
 vom 2
0. 
Juli 2020 ein (Urk. 12/15). Mit Vor
bescheid vom 
2
2. 
Juli 2020
 kündigte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens 
um
 Kostenübernahme 
für
 medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsge
brechens 
im Sinne von 
Ziffer 395 
GgV
 Anhang 
an
 
(Urk. 
12/16
). 
M
it 
E-Mail
 vom 
2
9. 
Juli 2020 bat die Krankenversicherung des Versicherten, die 
Arcosana
, um Akteneinsicht zur Prüfung des Vorbescheides und Nachreichen allfälliger Ein
wände 
(Urk. 
12/17
).
 Daraufhin wurden weder von 
der 
Arcosana
 noch von 
Seiten des Versicherten Einwände erhoben.
 Mit Verfügung vom 
2
4. 
September 2020
 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren 
um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens 
nach 
Ziffer 395 
GgV
 Anhang ab
 (Urk. 2).
2.
    
Dagegen
 
erhob
 die 
Mutter des Versicherten mit Ein
gabe vom 
7. 
Oktober 2020 
Beschwerde und beantragte
 sinngemäss
, die Verfügung vom 
2
4. 
September 2020 sei auf
zuheben
 und 
es sei eine neue Prüfung 
der Situation
 
vorzunehmen
 (Urk. 1
). 
Mit Eingabe vom 1
1. 
November 2020 (
Urk. 
8) reichte 
sie
 den Bericht des Kantons
spitals 
Z.___
 vom 1
6. 
Juni 2020 (
Urk. 
7) ein. 
Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort 
vom 1
8. 
November 2020 auf 
Abweisung der Beschwerde 
(Urk. 11
)
, was der Mutter des Versicherten am 20. November 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
13).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 des 
Bundesgesetz
es
 über den All
ge
meinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 des 
Bundesgesetz
es
 
über die Invalidenver
sicherung, 
IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 der 
V
erord
nung über Geburtsgebrechen, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise 
anstreben (Art. 
2 Abs.
 
3 
GgV
).
1.2
    
Gemäss 
Ziffer 395 
GgV
 Anhang (Stand am 1. März 201
6
) gelten 
leichte 
cerebrale
 Bewegungsstörungen 
(Behandlung bis Ende des 2. Lebensjahres) 
als Geburts
gebrechen. 
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, gemäss den medizinischen Unterlagen 
sei das Vorliegen einer 
angeboren
en
 leichte
n
 
cerebrale
n
 Bewegungsstörung im Sinne des Geburtsgebre
chens Ziffer 3
9
5 
GgV
 Anhang 
beim Versicherten nicht 
ausgewiesen, weshalb 
kein Anspruch auf 
Kosten
gutsprache
 für die medizinische Behandlung und die Physio
therapie zulasten der Invalidenversicherung 
bestehe
 (Urk. 2 S. 1).
    
Die Mutter des 
Versicherten
 wendet dagegen ein, laut Rücksprache mit den Fach
personen sei es für ihren Sohn bei der gegebenen 
Frühgeburtlichkeit
 zu früh für eine Entscheidung bezüglich des
 
Geburtsgebrechens Ziffer 3
9
5
 
GgV
 Anhang 
(Urk. 1
, Urk. 8
).
2.2
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die 
Beschwerdegegnerin
 zu Recht das Vorliegen des Geburtsgebrechens 
im Sinne von 
Ziffer 3
9
5
 
GgV
 Anhang
 und diesbezüglich den Anspruch auf medizinische Massnahmen verneint hat. 
3.
3.1
    
Den medizinischen Akten ist
 im Wesentlichen
 das Folgende zu entnehmen. 
    
Gemäss dem Bericht der Neonatologie des Kantonsspitals 
Z.___
 
zuhanden der Kran
kenversicherung vom 2
5. 
Mai 
2020 hand
e
lt
 es sich beim 
Versicherten 
um ein frühgeborenes Kind, bei dem sowohl aufgrund des Gewichts (1180 Gramm), als auch aufgrund des jungen 
Gestationsalters
 (28 2/7 Schwangerschaftswoche) das Risiko für
 eine
 entwicklungsneurologische Beeinträchtigung bestehe. Klinisch sei bereits jetzt eine Seitpräferenz nach rechts erkennbar, weshalb eine Fortset
zung der Physiotherapie im am
bulantem
 Setting indiziert sei. Ob zu einem späte
ren Zeitpunkt die Kostenübernahme über die Invalidenversicherung auf
grund des Geburtsgebrechens Ziffer 395 
GgV
 Anhang 
oder über die Krankenver
sicherung laufe, werde im Rahmen der Kontrollen durch die Neuropädiatrie ent
schieden (
Urk. 
12/10/1-2).
    
Im
 Bericht der Neuropädiatrie des Z.___
 vom 1
6. 
Juni 2020 wurde ausge
führt, der Versicherte sei von der Neonatologie zur Entwicklungskontrolle zuge
wiesen worden. 
Es zeige sich beim 
(korrigiert) 
4,5 Monate alten Knaben ein erfreulicher Verlauf mit Fortschritten in allen Bereichen. Die neurologische Untersuchung sei bis auf einen leicht erhöhten Muskeltonus an den unteren Ext
remitäten im Vergleich zu den oberen Extremitäten unauffällig. Es werde weiter
hin die Durchführung einer Physiotherapie bis zum Erreichen des freien Gehens empfohlen (
Urk. 
7).
    
Laut dem
 Bericht der Klinik für Kinder und Jugendliche des 
Kantonsspitals 
Z.___
 vom 2
0. 
Juli 2020 wurde beim Versicherten die Diagnose einer Haltungsstörung bei/
mit Zustand nach Frühgeburt (28 
2/7 Schwangerschaftswoche; Geburts
gewicht 1180 Gramm) gestellt. Die Frage, ob ein oder mehrere Geburtsgebrechen gemäss 
GgV
 vorl
ä
gen, wurde 
von den behandelnden Ärzten 
mit «nein» beant
wortet. Der Versicherte 
leide an
 eine
r
 Haltungsstörung, die der 
p
hysiothera
peu
tischen Behandlung
 bedürfe. Eine 
cerebrale
 Bewegungsstörung im Sinne der Invalidenversicherung bestehe nicht (Urk. 12/15). 
3.2
    
3.2.1
    
Aufgrund dieser medizinischen Aktenlage 
steht fest
, dass zwar eine Indikation zur Behandlung einer Haltungsstörung des 
frühgeborenen, wenige Monate alten 
Versicherten mittels Physiotherapie 
und ein Risiko für eine entwicklungsneuro
logische Beeinträchtigung besteh
en
. Die 
vorliegende Symptomatik wurde 
von den Ärzten des Kantonsspitals 
Z.___
 
jedoch nicht der 
Diagnose einer 
cerebrale
n
, mit
hin hirnorganisch bedingten
 Bewegungsstörung 
zugeordnet.
 Vielmehr wurde von den behandelnden Ärzten explizit verneint, dass 
beim Versicherten ein
 Geburts
gebrechen
 
und
 eine 
cerebrale
 Bewegungsstörung vorlieg
en
 (
Urk. 
12/15/2-3).
 
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 hat daher zu Recht darauf geschlossen, dass das Vor
liegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 395 
GgV
 Anhang nicht aus
gewiesen ist und diesbezüglich kein Anspruch auf Kostengutsprache für medizi
nische Massnahmen gegeben ist.
3.2.2
    
Was von Seiten 
der Mutter 
des Versicherten dagegen vorgebracht wird, führt 
zu 
keiner anderen Betrachtung
s
weise.
 
Namentlich
 ist es 
hinsichtlich der Frage der 
Rechtmässigkeit
 
der angefochten
en
 Verfügung 
vom 24. 
September
 2020 (
Urk. 
2) 
nicht erheblich, ob sich gegebenenfalls zu einem späteren Zeitpunkt 
zeigen könnte
, 
dass
 die Haltungsstörung des Versicherten
 und/
oder
 allenfalls
 andere 
künftig auftretende zusätzliche 
Symptome auf eine 
cerebrale
 Ursache 
schliessen
 lassen. 
Z
u beurteilen ist hier allein der Sachverhalt, wie er bis zum Erlass der Verfügung vom 24. 
September
 2020 (Urk. 
2) 
erwiesen ist
, 
was rechtsprechungs
gemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildet (BGE 134 V 392 E. 6, 130 V 445 E. 1.2, 122 V 77 E. 2b; Urteil des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 1
9. 
Mai 2009 E. 2, je mit Hinweis). 
    
Nach 
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
 gilt zudem die blosse Veranlagung zu einem Leiden 
nicht als Geburtsgebrechen. Wird das Leiden des Versicherten 
von den Fachärzten auf
grund neuer Erkenntnisse 
zu eine
m
 späteren Zeitpunkt als Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 395 
GgV
 Anhang erkannt, bleibt es der Mutter des Versicherten 
im Übrigen 
unbenommen, ein neues Leistungsgesuch 
für die Behandlung 
dessel
ben
 bis Ende des 2. Lebensjahres des Versicherten 
zu stellen. 
3.3
    
Nach dem Gesagten hat die 
Beschwerdegegnerin
 das Leistungsgesuch um medi
zinische Massnahmen in Bezug auf Ziffer 395 
GgV
 Anhang zu Recht verneint. Die 
angefochtene Verfügung vom 2
4. 
September 2020 (
Urk. 
2) erweist sich damit als 
rechtmässig
.
    
D
ie Beschwerde ist folglich abzuweisen.
4.
    
Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder
 Verweigerung von Versicherungs
leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und ermessensweise auf Fr. 
300.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Ver
fahrens sind die Gerichtskosten dem Versicherten aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
3
00.-- werden d
em Versicherten auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflic
htigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
die Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann