zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00067 · 2021-04-09 · de
Kein Anspruch auf eine nicht leitliniengerechte Behandlung eines nicht krankheitswerten und nicht behandlungsbedürftigen männlichen Hypogonadismus bei einem Testosteronserumspiegel im Normalbereich mit einem im Rahmen einer Magistralrezeptur hergestellten Arzneimittel mit den Wirkstoffen Progesteron und Estradiol; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00067
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
9. 
April 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Avenir
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 
Mutuel
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Dr. 
med. 
X.___
, 
Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, 
geboren 
1962, war bei der 
Avenir
 Assurance 
Maladie
 SA
, Martigny
 (
Avenir
)
,
 obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versi
che
rung (KVG) kran
kenversichert
 (
Urk. 
9/2)
, 
als er sich am 
5. 
Juli 2019 für die ärztliche Behand
lung seiner selbst ein Arztrezept 
für ein nach 
einer 
Magistralrezeptur
 hergestelltes Medikament im Sinne von Kapseln
 mit 
je 50 mg Progesteron und 0.2 mg 
Estra
diol
, für Vitamin D3 (1
’
000 
Internatio
n
ale Einheiten, I.E.) sowie für ein 
«
Hormon
serum für den Mann
»
 mit Progesteron 
ausstellte (Urk.
 
9/3
/2
). 
In der Folge stellte die 
Apotheke Y.___
 
dem Versicherten eine Rechnung für 200 Kap
seln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg 
Estradiol
, für 50 g eines Hormon-Gesichtsserums für den Mann und für 100 g einer Bodylotion mit Progesteron und 
Estradiol
 im Betrag von insgesamt 
Fr. 
388.80 (
Urk. 
9/3
/1
) zu, welche der Ver
sicherte an die 
Avenir
 weiterleitete, worauf die 
Avenir
 am 
9. 
August 2019 die Apotheke
 Y.___
 um die Bekanntgabe von Informationen zur Herstellung der dem Versicherten in Rechnung gestellten Medikamente ersuchte (
Urk
 9/4). 
Am 1
9. 
August 2019 ersuchte die 
Avenir
 den Versicherten 
in der Funktion 
als 
der sich selbst behandelnde Arzt 
zu verschiedenen Fragen
 Stel
lung zu nehmen (
Urk. 
9/6). 
Der 
Versicherte 
nahm dazu 
am 2
0. 
August 2019 Stellung (
Urk. 
9/7). 
Mit Schreiben vom 2
3. 
September 2019 (
Urk. 
9/8) teilte die 
Avenir
 dem Versi
cherten mit, dass die gesetzlichen Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmäs
sigkeit und Wirtschaftlichkeit in Bezug auf die 
Magistral
rezepturen
 für 
Kapseln mit je 50 mg Progesteron und 0.2 mg 
Estradiol
, für 
ein
 Hormon-Gesichtsserum und für 
eine
 Bodylotion mit Progesteron und 
Estradiol
 nicht erfüllt seien. Mit Schreiben vom 
2
0. 
August (richtig wohl: 
2
3. 
September
)
 2019 (
Urk. 
9/9
/2
) teilte der Versicherte der 
Avenir
 mit, dass es sich bei Proges
teron und 
Estradiol
 um für die Behandlung 
d
es 
Late
-
onset
-
Hypogonadism
us
 beziehungsweise der Folgen der 
Andropause
 anerkannte Substanzen handle, weshalb 
die Wirksamkeit, Zweck
mässigkeit und Wirtschaftlichkeit der ve
rschrie
benen 
Magistralrezeptur
 zu bejahen sei.
 Die Kosten für die Bodylotion und das Gesichtsserum seien nicht zu vergüten.
 Mit Schreiben vom 2
4. 
Oktober 2019 (
Urk. 
9/13) und mit Leistungsab
rechnung vom 
1. 
April 2020 (
Urk. 
9/15) hielt die 
Avenir
 an ihrem Entscheid vom 2
3. 
September 2019, wonach ein Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten 
für Kapseln mit je 50 mg P
rogesteron und 0.2 mg 
Estradiol
 zu verneinen sei, fest. 
1.2
    
Mit Verfügung vom 
1
1. 
Mai 2020 (
Urk. 
9/18) verneinte die 
Avenir
 einen Anspruch des Versicherten 
auf 
die Übernahme der Kosten eines 
nach 
einer Magi
-
stralrezeptur
 hergestellten
 Medikament
s
 im Sinne von Kapseln
 mit 
je 
50 mg Progesteron und 0.2 mg 
Estradiol
 mangels Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einer 
damit durchgeführten 
Behandlung. Die vom Versicherten am 1
2. 
Mai 2020 dagegen erhobene Einsprache (
Urk. 
9/19), welche er am 1
9. 
Mai 2020 ergänzte (
Urk. 
9/20), 
wies
 die 
Avenir
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
7. 
Au
gust 2020 (
Urk. 
9/22 = 
Urk. 
2)
 ab
. 
    
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Avenir
 v
om 
2
7. 
August 2020
 
(Urk. 2) erhob 
d
er 
Versicherte am 
2
1. 
September
 2020 
Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
und bean
tragte
 sinn
gemäss
, dieser sei aufzu
heben
, 
es
 sei festzustellen, dass ein Anspruch auf Über
nahme der Kosten 
einer Behandlung
 
mit einem 
nach einer 
Magistralrezeptur
 hergestellten Medikamente im Sinne von Kapseln mit 
je 50 mg Progesteron und 0.2 mg 
Estradiol
 
ausgewiesen sei, und es seien die ab 
9. 
Juli 2019 
bereits 
ange
fallenen Kosten 
der Behandlung mit dem streitigen Medikament 
zu übernehmen (S. 1
). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
1. 
Dezember 
2020 (Urk. 
8
) beantragte die 
Avenir
 
die Abweisung der 
Beschwerde
, worauf mit Verfügung vom 
9. 
Dezember 2020 (Urk. 11) ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde. 
Mit
 Eingabe vom 1
1. 
Januar 2021 (
Urk. 
13) verzichtete der Beschwerdeführer auf eine erneute Stellung
nahme, 
wovon der Beschwerde
gegnerin
 am 
1
3. 
Januar 2021 
Kenntnis gegeben wurde (Urk. 
14
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1. 
    
1.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung; KVG) 
haben die anerkannten Kranken
kassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungsein
richtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pflege
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 
 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
neh
men (Art. 24 KVG). 
1.2
    
Bei Krankheit handelt es sich g
emäss 
Art. 
3 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 
in Verbindung mit 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. a KVG 
um 
jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder 
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizi
nische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
 
Dabei handelt es sich um einen R
echtsbegriff, der sich nicht unbedingt mit der medizinischen Definition von Krankheit überschneidet (
BGE
 130 V 284
 E.
 3
 und
 124 V 118). 
Er
 setzt einerseits 
eine Beeinträchtigung
 
der 
körperliche
n
, geistige
n
 oder psychische
n
 Gesundheit im Sinne eines von der Norm abweichen
den 
physischen
, 
psychischen 
oder geistigen Zustands und andererseits die Not
wendigkeit einer Untersuchung oder medizinischen Behandlung voraus
. Die Übernahme der Folgen einer Krankheit setzt zudem voraus, dass sie 
durch eine
 Beeinträchtigung 
der Gesundheit, welche als Krankheit im Rechtssinne zu quali
fizieren ist, verursacht wurden. Dafür muss d
ie gesundheitliche Beeinträchtigung ein gewisses Mindestmass erreichen, damit ihr Krankheitswert zukommt. Auf übliche und erträgliche Abweichungen von Ideal- oder Normvorstellungen trifft dies nicht zu (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). 
Die 
Kostenübernahme für die Behandlung von Krankheitsfolgen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung be
dingt, dass diese auf einer pathologischen (BGE 121 V 289 E. 2b) Veränderung des Gesundheitszustandes beruhen und daher als Krankheit zu qualifizieren sind (Urteil
e
 
des Bundesgerichts 9C_592/2019 vom 2
5. 
Mai 2020 E. 2.2 und 
9C_552/2018 vom 2
1. 
Dezember 2018 E. 5.2). Eine Behandlung oder ärztliche Untersuchung ist erforderlich, wenn die Beeinträchtigung der Gesundheit die kör
perlichen oder geistigen Funktionen so stark einschränkt, dass der Patient 
oder die Patientin 
medizinische Unterstützung benötigt oder der Heilungsprozess ohne diese Unterstützung 
nicht mehr 
oder zumindest nicht mit reellen Erfolgschancen noch möglich ist, oder wenn dem
 Patient
en 
oder der Patientin 
nicht zugemutet werden kann weiterzuleben
, 
ohne mindestens eine Behandlung versucht zu haben
 (
BGE 
137 V 295
 E.
 4.2.2).
1.3
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eig
net ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE
 
137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder the
rapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirt
schaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässi
gen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem 
besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behand
lungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhält
nis
mässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicher
heit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
    
Für die Vergütung von Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und von Ärzten oder 
Chiropraktoren
 erbracht werden, gilt gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG eine Pflichtleistungsvermutung. Dem
nach wird vermutet, dass diese Leistungen den in Art. 32 Abs. 1 KVG festge
schriebenen allgemeinen Vergütungskriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit genügen. Die Pflichtleistungsvermutung kann im Einzel
fall durch die jeweilige Krankenversicherung mittels Verfügung sowie gestützt auf Art. 33 Abs. 1 KVG durch den Verordnungsgeber in Form einer abschliessen
den Negativliste umgestossen werden. Der Bundesrat hat in Art. 33 
lit
. a 
der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) ermächtigt, Ausnahmen von der Pflichtleistungsvermutung vor
zusehen. Das EDI hat solche Ausnahmen in Anhang 1 zur 
Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 festge
legt. Für eine Reihe von Leistungsarten hat der Gesetzgeber demgegenüber das Listenprinzip verankert. Dies gilt namentlich für die nicht von Ärzten oder Ärz
tinnen und 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 erbrachten Leistungen, für Leis
tungen der medizinischen Prävention, gewisse Leistungen bei Mutterschaft, zahn
ärztliche Behandlungen sowie neue oder umstrittene Leistungen, deren Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (vgl. Art. 33 Abs. 2 und 3 KVG). In diesen Bereichen sind die Kosten vom Krankenversicherer grundsätzlich nur dann zu übernehmen, wenn die fragliche Leistung vom Verordnungsgeber auf einer Liste positiv aufgeführt ist (Positivlis
ten), wobei der Bundesrat das EDI zum Erlass der Positivlisten ermächtigt hat (Art. 33 
lit
. b–d KVV). 
1.5
    
Arzneimittel sind gemäss Art. 4 Abs. 1 
lit
. a des
 Bundesgesetz
es
 über Arzneimittel und Medizinprodukte 
(Heilmittelgesetz, HMG) «Produkte chemischen oder biolo
gischen Ursprungs, die zur medizinischen Einwirkung auf den menschlichen oder tierischen Organismus bestimmt sind oder angepriesen werden, insbesondere zur Erkennung, Verhütung oder Behandlung von Krankheiten, Verletzungen und Behin
derungen; zu den Arzneimitteln gehören auch Blut und Blutprodukte».
 Gemäss Art. 25 Abs. 2 
lit
. b KVG sind die ärztlich oder unter den vom Bundesrat 
bestimmten Voraussetzungen von 
Chiropraktoren
 oder 
Chiropraktorinnen
 ver
ordneten Arzneimittel grundsätzlich von der 
obligatorische
n
 Krankenpflegever
sicherung 
zu übernehmen. Gemäss Art. 52 KVG gilt für die Vergütung von Arz
neimitteln jedoch das Listenprinzip. Nach Art. 52 Abs. 1 
lit
. a KVG erlässt das EDI nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze 
nach 
Art. 32 Abs. 
1 und 
Art. 43 Abs. 6 KVG unter anderem eine Liste 
der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe
 mit Tarif; 
dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin
 
(
Art. 
52 
Abs. 
1 
lit
. a 
Ziff. 
1 KVG). Es handelt sich um die Arzneimittelliste mit Tarif (ALT), die als Anhang 4 zur 
KLV
 gehört.
 
Demgegenüber erstellt das Bundesamt für Gesundheit (BAG) gestützt auf Art. 52 Abs. 1 
lit
. b KVG eine Liste der pharmazeutischen Speziali
täten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste, SL). Art. 52 Abs. 3 KVG stellt klar, dass Arzneimittel höchstens nach den auf den entsprechenden Positivlisten vermerkten Tarifen, Preisen und Vergütungs
an
sätzen verrechnet werden dürfen. Gemäss Art. 73 KVV kann die Aufnahme in eine Liste und insbesondere auch in die Spezialitätenliste unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen
.
1.6
    
Die für die SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwen
dung (
Art. 
63 
Abs. 
2 KVV betreffend Aufnahme in die ALT; 
§ 
3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivlisten haben die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter. Aufgrund des in 
Art. 
34 
Abs. 
1 KVG verankerten Listenprinzips können die Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen (BGE
 144 V 333
 E. 3.2,
 139 V 509 E. 4.1 
und 136 V 395 E. 5.1).
1.7
    
Ein Arzneimittel kann unter den in 
Art. 
65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss gelten (
Art. 
63 
Abs. 
2 KVV), in die SL aufge
nommen werden. Steht es nicht auf der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des 
Art. 
71b KVV, welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen Arzneimitteln im Einzelfall regelt.
 
1.8
    
Bei einem 
patientenspezifisch hergestellt
en
 
Arzneimittel
 handelt es sich um eine sogenannte 
Magistralrezeptur
 (
Formula
 
magistralis
). Diese ist in 
Art. 
9 
Abs. 
2 
lit
. a HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt wird, wobei die Herstel
lung ad hoc oder defekturmässig erfolgen kann (vgl. Urteil
 
d
es Bundesgerichts
 
6B_526/2011 vom 2
0. 
März 2012 E. 1.3
). Für 
Magistralrezepturen
 gilt die Beson
derheit, dass sie keiner Zulassung durch 
Swissmedic
 bedürfen (Art.
 
9 
Abs. 
2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die Über
wachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute zuständig. 
Magistralrezepturen
 dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter Einhaltung der Regeln der Guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen Mengen 
hergestellt werden (
Art. 
26 HMG
). 
Magistralrezepturen
 
dürfen 
in der Regel nur Wirk
stoffe enthalten, welche in der ALT aufgeführt sind (
§ 
1 
Abs. 
2 der Allge
meinen Bestimmungen zur ALT; 
BGE 144 333 E. 5.3
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
2
7. 
August
 2020 (Urk. 2) davon aus, dass 
es sich bei der gesundheitlichen Beein
trächtigung, unter welcher der Beschwerdefüh
rer leide, nicht um eine 
behand
lungsbedürftige
 
Krankheit
 im Sinne der ICD
, sondern um einen natürlichen und physiologischen Verlauf beim Manne
 handle. Ein solcher stelle keine 
versicherte Krankheit im Sinne von 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG 
dar
. Zudem handle es sich bei der
 
Einnahme von Progesteron und 
Estradiol
 
nicht um eine angemessene bezie
hungs
weise zweckmässige Behandlung 
(des männlichen 
Hypogonadismus
 des Beschwer
deführers) 
im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG, da 
der 
Beschwerdeführer 
diesbezügliche Laborwerte 
im Normalbereich 
aufgewiesen habe
. Des Weiteren sei die Wirksamkeit einer Behandlung 
der streitigen
 Gesundheitsbeeinträchtigung 
mit Progesteron und 
Estradiol
 
nicht erstellt. Mangels Zweckmässigkeit und Wirk
samkeit handle es sich bei der streitigen medikamentösen Behandlung 
daher 
nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, weshalb ein Anspruch auf Übernahme der Kosten derselben zu verneinen sei (S. 3). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer
 bringt 
hi
egegen
 vor, dass es sich bei der Verabreichung von Progesteron und 
Estradiol
 um eine anerkannte Behandlung der weiblichen Menopause handle, und dass diese Substanzen auch 
für 
Behandlung des 
Late
-onset-
Hypogonadism
us
 
des Mannes angezeigt seien
. Die verwendeten Substan
zen, Progesteron und 
Estradiol
, seien sodann in der ALT 
gelistet
.
 Zudem spreche der Umstand
, dass der 
männliche 
Late-onset-
Hypogonadism
us
 
- im Gegensatz zur Menopause der Frau - nicht in der ICD 
aufgeführt 
sei, nicht gegen eine 
Behandlung des 
Late-
ons
et
-
Hypogonadism
 beim Mann mit 
Progesteron und 
Estradiol
. Sodann sei auf Grund wissen
schaf
tlicher Studien davon auszugehen, d
ass humani
dentische Hormone den chemisch abgewandelten Hormonderivaten überlegen seien (
Urk. 
1 S. 3). 
3.
3.1
    
In 
seiner Stellungnahme vom 2
0. 
August 2019 (
Urk. 
9/7) an den vertrauensärzt
lichen Dienst der Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführer als behan
delnder Arzt seiner selbst die folgende Diagnose (
Ziff. 
2)
:
- 
Late
 
onset
 male 
Hypogonadism
 
    
Der Beschwerdeführer erwähnte
, dass 
er unter Schweissausbrüchen, 
Schlafstö
rungen, 
Haarausfall
, 
Traurigkeit, Lebensunlust, trockenen Schleimhäuten und 
Libido
verlust
 leide (
Ziff. 
1). Die Behandlung mit Progesteron und 
Estradiol
 habe 
sowohl 
eine Verbesserung 
dieser 
Symptome 
als auch eine 
Prophylaxe von durch Hormonmangel 
verursachten 
degenerativen Erkrankungen 
zum Ziel
 
(
Ziff. 
3). 
    
Dem beiliegenden Laborblatt ist zu entnehmen, dass der gesamte Testosteron
spiegel beim Beschwerdeführer
 
12.2
 
-
 
35.4
 
nmol
/L
 betr
agen habe
.
3.2
    
Der Beschwerdeführer führte in seiner Stellungnahme
 vom 2
3. 
September 2019 (
Urk. 
9/9) aus
, dass es sich gemäss dem Expertenbrief
 Nr. 42 
(
der 
Kommission Qualitätssicherung
)
 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts
hilfe 
bei der 
Behandlung 
(der weiblichen Menopause) 
mit 
Progesteron und 
Estradiol
 
um 
eine anerkannte 
monopausale
 Hormontherapie bei der Frau 
handle, und dass es sich bei dieser Behandlung auch um eine anerkannte Behandlung des männlichen 
Late-onset-
Hypogonadism
us
 beziehungsweise 
der 
Andropause
 beim Mann
 handle
. 
Denn d
iese Diagnose bezeichne den von einer nachlassenden Hormon
produktion gekennzeichneten Lebensabschnitt beim Mann
e
 und ent
spreche dem Klimakterium bei der Frau. Da Progesteron und 
Estradiol
 in der ALT gelistet seien, handle es sich dabei um schulmedizinisch geprüfte Substanzen, welche von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien
. 
3.3
    
Der Beschwerdeführer führte in seiner Stellungnahme vom 
4. 
Mai 2020 (Urk.
 
9/16; Argumentation gegen die Ablehnung der verordneten 
Magistralre
zeptur
 durch die Krankenkasse) aus, dass für die von Ärzt
innen und Ärzten ver
schriebenen und
 in der ALT 
gelisteten 
Arzneimittel eine gesetzliche Pflichtleis
tungsvermutung gelte, und dass, wenn die Behandlung nicht durch das Gesetz ausgeschlossen 
sei 
(Negativliste nach 
Art. 
33 KVG), 
die Krankenversicherer
 die Pflichtleistungsvermutung 
nur 
durch detaillierte Abklärungen im Einzelfall 
um
stossen könnten 
(S. 1). 
Es 
bestehe 
zudem 
kein Vorrang 
für die in 
der SL gelisteten 
verwendungsfertigen Arzneimittel
n
 gegenüber 
den 
Arzneimitteln, welche mit in der ALT gelisteten Substanzen im Rahmen von 
Magistralrezepturen
 hergestellt 
worden seien
. Vielmehr obliege es den Ärztinnen und Ärzten im Rahmen der Therapiefreiheit zu entscheiden, welches Medikament sie verschrei
ben 
möchten
. 
Des Weiteren 
sei die Überlegenheit von humanidentischen Hormo
nen im Ver
gleich zu chemisch abgewandelten Hormonderivaten erstellt (S.
 
2). 
3.4
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauens
arzt der Beschwerdegegnerin, 
stellte in seinem auf Grund der Akten verfassten Bericht vom 
6. 
August 2020 (
Urk. 
9/21) die folgenden Diagnosen (S. 1):
- 
Late
 
onset
 male 
Hypogonadism
- 
Schweissausbrüche am Tag und in der Nacht
- 
Schlafstörungen
- 
Haarausfall
- 
vermehrt Anfälle von 
Traurigkeit
 und 
Lebensunlust
- 
trockene
 Schleimhäute
- 
Libidoverlust
    
Der Vertrauensarzt führte aus, dass die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (gemäss 
Art. 
32 KVG) 
bei den vorlie
genden 
Diagnose
n
 
und 
Symptomen nicht erfüllt
 seien
. 
In 
erster Linie 
fehle eine 
klare medizinische Diagnose. 
Der Umstand, 
dass die männ
lichen Hormone im Alter abfielen
, sei physiologisch
. Die
 Indikation für die
 
streitige 
Magistralrezeptur
 mit Progesteron und 
Estradiol
 
wäre
 bei einer Frau nach der Menopause gegeben, nicht 
jedoch 
bei einem Mann
e
. 
Eine Übernahme der vorliegenden 
Magistral
rezeptur
 
mit 
Progesteron 
und 
Estradiol
 
durch die Krankenversicherung sei daher nicht möglich. Zudem handle es sich bei der 
Andropause
 
beziehungsweise 
beim 
Late
 
onset
 male 
Hypogonadism
 nicht um 
eine Krankheit im Sinne 
der 
ICD
, 
sondern 
um 
ein
en
 natürliche
n
, physiologische
n Verlauf beim Manne, weshalb 
ein Anspruch auf 
Übernahme des streitigen Arzneimittels 
durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung
 zu verneinen sei
 (S. 2)
. 
4.
4.1
    
In der ICD-10 (World 
Health
 Organisation, 
International Statistical 
Classification
 
of
 
Diseases
 
a
nd
 
Related
 
Health
 Problems) 
ist der durch eine 
testikuläre
 Unter
funktion verursachte 
testikuläre
 
Hypogonadismus
 (ICD-10 E29.1) und der durch eine 
Störung in der Hypophyse oder 
des 
Hypothalamus
 verursachte hypogona
dotrope 
Hypogonadismus
 (ICD-10 E 23.0) aufgeführt, nicht hingegen der 
Hypo
gonadismus
 des alternden Mannes
 
(
Late-onset-Hypogonadismus
), welcher 
auf 
eine 
nachlassende 
testikuläre
 Funktion
 im Alter zurückgeführt
 wird, und welcher 
durch erniedrigte Testosteronwerte und die damit in Verbindung stehenden Stö
rungen charakterisiert
 ist
 (
https://de.wikipedia.org
).
4.2
    
In der ALT (Ausgabe vom 
1. 
April 2020;
 www.bag.admin.ch
)
 
sind «
Estradiol
 
hemihydrate
 
Ph
. 
Eur
»
 und 
«
Progesteronum
 
Ph
. 
Eur
» 
als in 
Magistralrezepturen
 
zu verwende
nde
 Wirkstoffe gelistet. 
4.3
    
Eine besondere Bedeutung kommt 
vorliegend 
den evidenzbasierten medizi
nischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E.
 
5.1.2). Gemäss der Leitlinie
 «
EAU-Leitlinie Männlicher 
Hypogo
nadismus
 2019
» (
European 
Association
 
of
 
Urology
; 
publiziert in: 
Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, 2020, S. 66-85; 
www.kup.at/kup/pdf/
 
14643.pdf
) 
handelt es sich beim männlichen 
Late-onset-Hypogonadismus
 beziehungs
weise 
beim 
Altershypogonadismus
 um einen alters
abhängigen männ
lichen 
Hypogonadismus
 auf
 G
rund einer gemischten Dysfunk
tion von Hypotha
lamus/Hy
po
physe und Gonaden. Dabei führe ein gemischtes primäres und sekun
däres 
testikuläres
 Versagen zu niedrigen Testosteronspiegeln und variablen 
Gonadotropin
spiegeln
 (S. 70). Die Diagnose eines männlichen 
Hypogonadismus
 basiere auf Anzeichen und Symptomen eines 
Androgenmangels
 sowie eines durch
gängig niedrigen Testosteronserumspiegels, wobei der untere Normbereich des gesamten Testosteronspiegels 8–12 
nmol
/L betrage (S. 72). 
Da die Anzeichen und Symptome eines 
Altershypogonadismus
 unspezifisch sein könn
t
en, sei die Bestätigung eines klinischen Verdachts durch einen Hormontest unumgänglich (S. 73). Beim 
Altershypogonadismus
 könne eine Testosteron
behandlung die Symp
tome verbessern. Da jedoch viele der 
hypogonadalen
 Männer übergewichtig seien und Komorbiditäten hätten, sei
 
vor dem Beginn einer Testosterontherapie der Lebensstil zu verbessern, das Gewicht zu reduzieren 
bei
 Übergewicht
 
und Komorbiditäten zu behandeln. 
Denn die 
Verringerung
 
des BMI 
sei 
bei überge
wich
tigen Patienten mit einer
 
signifikanten Zunahme der Serum-Testosteron
spiegel
 verbunden (S. 74). Für eine Testosteronbehandlung seien die folgenden Präparate in Betracht zu ziehen: 
Testosteronundecanoat
 (orale Verab
reichung), 
Testosteroncypionat
 und -
enanthat
 (intramuskuläre Darreichung) und transder
male Testosteronpräparate (äussere Anwendung als Gel; S. 76 f.). 
4.4
    
Gemäss der Guideline «
Testosterone
 
Therapy
 in 
Men
 
With
 
Hypogonadism
: An 
Endocrine
 Society Clinical Practice Guideline
» 
(The 
Endocrine
 Society, United States; publiziert in: 
The Journal 
of
 Clinical 
Endocrinology
 
and
 
Metabolism
, Mai 2018, S. 
1715–1744
) 
sollte ein 
Hypogonadismus
 nur bei Männern mit Symp
tomen und 
durchgängig niedrigen Testosteronserumspiegel
n diagnostiziert werden (S. 1715), 
wobei der untere Normbereich des gesamten Testosteron
spiegels 
9,2
 
nmol
/L betrage (S
. 1721
). 
Eine Testosteronbehandlung 
sei 
insbeson
dere auch 
beim 
Altershypogonadismus
 nur dann 
angezeigt
, wenn im Einzelfall 
Symptome und durchgängig niedrige morgendliche Testosteronserumspiegel aus
gewiesen seien (S.
 
1732). 
4.5
    
Gemäss der Guideline «
Current
 National 
and
 International Guidelines 
for
 
the
 Management 
of
 Male 
Hypogonadism
: 
Helping
 
Clinicians
 
to
 
Navigate
 Variation in 
Diagnostic
 
Criteria
 
and
 Treatment 
Recommendations
» (T
he 
Korean
 
Endocrine
 Society
,
 Korea;
 
publiziert in: 
Endocrinol
ogy
 
and
 
Metab
olim
, 2020, S. 
526-540
)
, worin verschiedenen Guidelines, insbesondere diejenigen der 
International Society 
for
 Sexual 
Medicine
 (
2015), der 
British Society 
for
 Sexual 
Medicine
 (
2017
)
, der 
Canadian Medical 
Association
 (
2015
)
,
 
der 
American 
Urological
 
Association
 (
2017
)
, der 
European 
Association
 
of
 
Urology
 (
2018
), 
der 
Endocrine
 Society (
2018
)
 und der 
Endocrine
 Society 
of
 
Australia
 (2016) miteinander ver
glichen wurden
 (S. 528)
, werde 
von d
en Guidelines 
der Internatio
nal Society 
for
 Sexual 
Medicine
, 
der British Society 
for
 Sexual 
Medicine
 und 
der European 
Association
 
of
 
Urology
 
für die Diagnose eines männlichen 
Hypogondadismus
 
und für eine Testosteronbehandlung vorausgesetzt, dass der am Morgen an zwei oder mehr
,
 mindestens vier Wochen auseinanderliegenden
 Zeitpunkten gemessene gesamte 
Testosteronspiegel weniger als 8
 
nmol
/L
 betragen habe. Demgegenüber werde von der Guideline der 
American 
Urological
 
Association
 ein höherer Wert von weniger als 
9.2 
nmol
/L
 vorausgesetzt. Die Guideline der 
Endocrine
 Society
 gehe davon aus, dass der Normbereich 
des 
gesamten Testosteronspiegel
s
 
bei gesunde
n, nicht übergewichtigen Männern zwischen 
9.2 
bis
 31.8 
nmol
/L 
zu liegen komme, weshalb von einer unteren Grenze des Normbereichs von 9.2 
nmol
/L
 auszugehen sei. Die Guideline der 
Endocrine
 Society 
of
 
Australia
 habe als einzige einen nach dem Alter abgestuften Normbereich vertreten. Danach komme die untere Grenze des 
Normbereich
s
 des gesamten Testosteronspiegels 
bei gesun
den Männern bis zum Alter von 35 Jahren bei 10.4 
nmol
/L 
und bei Männern über ein
em
 Alter von 70 Jahren bei 
6.4 
nmol
/L 
zu liegen (S. 530). 
5.
5.1
    
Gemäss den erwähnten medizinischen Akten steht fest, dass 
der Beschwerde
führer zwar unter gewissen Symptomen eines 
Hypog
onadismus
 des alternden Mannes beziehungsweise eines 
Late-onset-Hypogonadismus
 litt, dass
 indes der gemessene 
gesamte Testosteronspiegel beim Beschwerdeführer 
in einem Bereich von 
12.2
 
-
 
35.4 
nmol
/L 
zu liegen kam. Gemäss den erwähnten Guidelines zur Diagnose und Therapie des männlichen 
Hypogonadismus
 wird für die Diagnose eines 
solchen indes
 ein durchgängig niedriger Testosteronserumspiegel unterhalb eines gesamten Testosteronspiegels von 8 
nmol
/
L, von 9.2 
nmol
/
L (vorsehend 
E.
 
4.4 und E. 4.5
) oder eines Bereichs von
 8–12 
nmol
/L
 
(vorstehend E.
 4.3
) 
voraus
gesetzt. 
5.2
    
Da der Beschwerdeführer ein
en
 gesamte
n
 Testosteronspiegel im Normbereich und nicht ein
en durchgängig niedrigen gesamten
 
Testosteronserumspiegel
 unter dem Normbereich aufwies
,
 fehlte es 
ihm 
gemäss den 
erwähnten 
medizinischen Leit
linien beziehungsweise Guidelines an einer 
der 
Voraussetzung
en
 für die Stellung der Diagnose eines 
Hypogonadismus
 des alternden Mannes beziehungsweise eines 
Late-onset-Hypogonadismus
. 
Unter diesen Umständen ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheent
-
scheid
 vom 2
7. 
August 2020 (
Urk. 
2) gestützt auf die vertrauensärztliche Stellung
nahme von 
Dr. 
Z.___
 vom 
5. 
August 2020 
(vorstehend E. 3.4) 
davon aus
ging, dass der Beschwerdeführer nicht unter einer 
versicherten, krankheits
wer
tigen, 
behandlungsbedürftigen
 
Krankheit, sondern unter den Folgen eines natürlichen, physiologischen Alterungsprozesses leide. Denn der 
Beschwerde
führer, welcher einen gesamten Testosteronspiegel im Norm
al
bereich aufwies,
 litt gemäss den erwähnten Leitlinien nicht unter einem 
behandlungsbedürftigen
 männlichen 
Hypogonadismus
. 
Die dadurch verursachte 
g
esundheitliche Beein
trächtigung 
wies daher 
nicht das erforderliche
 Mindestmass 
für einen 
Krankheits
wert
 auf. Demzufolge handelte es sich bei 
der streitigen 
gesundheitlichen Beein
trächtigung des Beschwerdeführers nicht um eine 
Krankheit 
im Sinne von
 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. 
a KVG
.
6.
6.1
    
Des Weiteren hat die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts
hilfe in ihrem Expertenbrief Nr. 42 vom 2
8. 
August 2015 «Aktuelle Empfehlungen zur 
Menopausalen
 Hormon-Therapie 
MHT)»
 (www.sggg.ch) 
zwar bei Frauen mit einem symptomatischen 
Estrogenmangel
 eine 
MHT im Sinne ei
n
e
r 
Behandlung mit 
Estradiol
 und, insbesondere bei 
einem 
intaktem Uterus zum Schutz des 
Endometriums
, allenfalls zusätzlich mit Progesteron oder einem synthetischen Gestagen
,
 empfohlen (S. 1 f.). Diese Empfehlungen betr
effen
 indes ausschliesslich die MHT bei Frauen und nicht die Behandlung des männlichen 
Hypogonadismus
 beziehungsweise 
diejenige 
des
 
Late-onset-Hypogonadismus
. Gemäss den 
erwähn
ten Leitlinien 
(vorstehend E.
 4.3 - E. 4.5
) 
handelt es sich bei der leitlini
engerechten Behandlung des männlic
hen 
Hypogonadismus
 
von (
nicht über
gewichtigen und nicht unter Komorbiditäten leidenden
)
 
hypogonadalen
 Männer
n nicht um eine Behandlung mit 
Estradiol
 oder Progesteron
,
 
sondern um ein
e
 solche 
mit Testosteron, insbesondere mit 
Testosteronundecanoat
,
 
mit 
Testosteroncypio
nat
 und -
enanthat
 
und 
transdermale
n
 Testosteronpräparate
n. 
6.2
    
Ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Übernahme der Kosten eines im Rahmen einer 
Magistralrezeptur
 hergestellten Arzneimittels im Sinne von Kapseln mit Proges
teron und 
Estradiol
 wäre daher selbst dann nicht ausgewiesen, wenn erstellt wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem 
behandlungsbedürftigen
 
Late-onset-Hypogonadismus
 von Krankheitswert litte. Denn bei einer Be
hand
lung mit Progesteron und 
Estradiol
 handelte es sich nicht um eine leitlinien
gerechte ärztliche Behandlung eines männlichen 
Hypogonadismus
. 
Demzufolge handelte es sich
,
 selbst 
wenn erstellt wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem 
behandlungsbedürftigen
 
Late-onset-Hypogonadismus
 von Krankheitswert litte,
 bei der Behandlung 
mit dem 
streitigen Arzneimittel
 
nicht um eine wirksame Behandlung
. Denn die 
Wirksamkeit 
des streitigen Arzneimittels 
zur Beha
n
d
lung eines 
männlichen 
Hypogonadismus
 
ist 
nicht nach wissenschaftlichen Methoden 
im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
2 KVG 
nachgewiesen 
(vgl. vorstehend E.
 1.3
)
. 
6.3
    
Auch das Erfordernis der Zweckmässigkeit ist nicht erfüllt. Selbst
 wenn erwiesen wäre, dass der Beschwerdeführer unter einem 
behandlungsbedürftigen
 
und krank
heitswertigen Leiden litte, bildet die 
Behandlung mit 
Estradiol
 und Proges
teron 
k
eine zweckmässige Behandlung 
eines 
Late-onset-Hypogonadismus
 
im Sinne von 
Art. 
32 
Abs. 
 1 KVG
.
 
Denn bei 
der 
zweckmässigen Behandlung eines solchen Leidens handelte es sich gemäss den erwähnten Leitlinien (vorstehend E.
 4.3 - E. 4.5) ausschliesslich um die 
Testosteronbehandlung. 
6.4
    
Zusammenfassend stellt die
 streitige Behandlung 
mit 
Estradiol
 und Progesteron
 
k
eine wirksame und zweckmässige Behandlung im Sinne von 
Art. 
32 KVG
 dar.
 
Daran ändert nichts, dass die Wirkstoffe 
«
Estradiol
 
hemihydrate
 
Ph
. 
Eur
» und «
Progesteronum
 
Ph
. 
Eur
» 
in der ALT gelistet sind
.
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. 
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Avenir
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz