zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00052 · 2011-05-04 · de
Würdigung einer Vereinbarung über die Taggeldhöhe (BGE 8C_467/2011)


UV.2010.00052


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichter Peter


Gerichtsschreiber Rubeli


Urteil vom 4. Mai 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis


Rüegg Samuelsson Antoniadis Rechtsanwälte


St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1969, war seit dem 18. Juni 2001 als Mitarbeiterin im Bereich Publikationen und Versand bei Y.___ in Zürich angestellt und bei der damaligen Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Rechtsvorgängerin der AXA Versicherungen AG (AXA), gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 1. Juli 2001 einen Autounfall erlitt (Urk. 11/1). Nach dem Ereignis wurden im Wesentlichen neben einem leichten Schädelhirntrauma ein Schleudertrauma, multiple Prellungen und Schnittverletzung, eine Ellenbogenbursektomie sowie eine akute Belastungsreaktion diagnostiziert. Die AXA erbrachte Taggeldleistungen und erstattete die Heilungskosten.


1.2     Mit Verfügung vom 5. Oktober 2006 (Urk. 11/176) stellte die AXA ihre Leistungen ab 1. September 2006 ein mit der Begründung, dass die von der Versicherten geltend gemachten somatischen wie psychischen Beschwerden nicht mehr mit der im Sozialversicherungsrecht verlangten überwiegenden Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall vom 1. Juli 2001 in kausalem Zusammenhang stünden. Gegen diese Verfügung liess X.___ mit Eingabe vom 8. November 2006 (Urk. 11/183) Einsprache erheben, die von der AXA mit Entscheid vom 22. Januar 2007 (Urk. 11/192) abgewiesen wurde. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit rechtskräftigem Urteil vom 3. August 2009, UV.2007.00030, ab (Urk. 11/193), mit der Begründung, mangels organisch objektivierbarer Unfallfolgen und in Anwendung der Praxis bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen sei der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem mittelschweren Autounfall vom 1. Juli 2001 und den weiterbestehenden Beschwerden zu verneinen.


 


2.


2.1     Im Rahmen ihrer Einsprache vom 8. November 2006 liess X.___ die AXA ersuchen, eine Verfügung betreffend Taggelder für den Zeitraum vom 15. April 2003 bis 31. August 2006 zu erlassen (Urk. 11/183 S. 8 f.). Mit Schreiben vom 10. Januar 2007 (Urk. 11/190) lehnte die AXA dies ab. Darauf liess X.___ mit Eingabe vom 1. Februar 2007 am hiesigen Gericht Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben.


         Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich vereinigte die beiden Beschwerdeverfahren. In Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde vom 1. Februar 2007 verpflichtete es die AXA, eine Verfügung betreffend den Taggeldanspruch von X.___ für die Zeit vom 15. April 2003 bis 31. August 2006 zu erlassen (Urteil vom 3. August 2009, UV.2007.00030 [Urk. 11/193]).


2.2     Mit Verfügung vom 23. Oktober 2009 sprach die AXA X.___ vom 1. Juni 2003 bis 31. Mai 2004 Taggeldleistungen aufgrund einer 50%igen und vom 1. Juni 2004 bis 31. August 2006 aufgrund einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit zu (Urk. 11/196 S. 2). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 8. Januar 2010 fest (Urk. 2 = Urk. 11/198).


 


3.       Gegen diesen Entscheid liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis, Zürich, mit Eingabe vom 10. Februar 2010 beim hiesigen Gericht Beschwerde erheben und beantragen, es sei unter Aufhebung des Einspracheentscheids die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin für den Zeitraum vom 1. Juni 2003 bis 30. Juni 2005 Taggelder auf der Basis einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit und für den Zeitraum vom 1. Juli 2005 bis 31. August 2006 Taggelder auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten (Urk. 1 S. 1). In prozessualer Hinsicht liess die Beschwerdeführerin um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung durch Rechtsanwalt Antoniadis nachsuchen (Urk. 1 S. 6). Mit Beschwerdeantwort vom 9. Juni 2010 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10; samt Aktenbeilage [Urk. 11/1-205, Urk. 12/M1-M33 und P1-P3]). Mit Gerichtsverfügung vom 17. Februar 2010 wurde der Beschwerdeführerin unter Beilage des Formulars zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit Frist zur Substantiierung ihres Gesuchs um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung angesetzt (Urk. 3). Mit Verfügung vom 24. Juni 2010 wurde in Bewilligung des Gesuches vom 10. Februar 2010 der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Christos Antoniadis als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 13). Replicando und duplicando hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 15 und Urk. 18). Dabei liess die Beschwerdegegnerin weitere Unterlagen ins Recht legen (Urk. 19/1-5). Schliesslich reichte Rechtsanwalt Antoniadis mit Schreiben vom 11. April 2011 eine Aufstellung seiner Aufwendungen in diesem Verfahren ein (Urk. 21 und Urk. 22).


         Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen wurden im vorerwähnten Urteil vom 3. August 2009 wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellte fest, der Beschwerdeführerin stünden aufgrund der Vereinbarung vom 2. Juni 2003 (vgl. Urk. 11/89) sowie aufgrund ihrer Angaben aus Costa Rica (vgl. Urk. 11/97 und Urk. 11/104) vom 1. Juni 2003 bis 31. Mai 2004 Taggeldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung gestützt auf eine 50%ige und nach Ablauf der vereinbarten Dauer vom 1. Juni 2004 bis 31. August 2006 Leistungen gestützt auf eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit zu (Urk. 10 S. 9 Ziff. 3.4 Mitte).


2.2         Dagegen macht die Beschwerdeführerin geltend, sie habe gemäss der Bestätigung von Dr. med. Z.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, Anspruch auf Taggeldleistungen vom 1. Juni 2003 bis 30. Juni 2005 aufgrund einer 60%igen und - nach einer interdisziplinären Begutachtung in der Schweiz - auf Leistungen von Juli 2005 bis August 2006 aufgrund einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 2 [Antrag] und S. 5 Ziff. 17).


2.3     Streitig und zu prüfen ist, auf welcher Basis die Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2003 bis 31. August 2006 Anspruch auf Taggeldleistungen hat.


 


3.       In Würdigung der medizinischen Akten hielt das hiesige Gericht im Urteil vom 3. August 2009 fest, bei fehlenden organisch objektivierbaren Unfallfolgen sei unter den medizinischen Experten umstritten, ob zwischen den erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfall vom 1. Juli 2001 (noch) ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe oder nicht (a.a.O, S. 26 Erw. 4.3.1). Da jedoch vorliegend der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 1. Juli 2001 und den weiterbestehenden physischen und psychischen Beschwerden zu verneinen sei, müsse die Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang nicht geklärt werden. Sodann wurde mit Urteil vom 3. August 2009 rechtskräftig entschieden, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht ihre Leistungen auf den 1. September 2006 einstellte. Aufgrund der seither unveränderten Aktenlage resultiert, dass die Beschwerdegegnerin bis zum Zeitpunkt des Fallabschlusses - 1. September 2006 - grundsätzlich leistungspflichtig ist.


 


4.


4.1.    Für die Periode vom 1. Juni 2003 bis 31. Mai 2004 nimmt die Beschwerdegegnerin eine Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin von 50 % an. Dabei stützte sie sich unter anderem auf die zwischen den Parteien geschlossene Vereinbarung vom 2. Juni 2003, in der sich die Beschwerdegegnerin unter anderem verpflichtete, der Beschwerdeführerin für ein Jahr auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % basierende Taggeldzahlungen zu leisten (Urk. 2 S. 3 f., Urk. 11/89). Dagegen macht die Beschwerdeführerin gestützt auf eine Arbeitsfähigkeitsbestätigung von Dr. Z.___, welcher ihre Arbeitsfähigkeit im April 2003 auf 40 % festgesetzt habe, ab 1. Juni 2003 eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % geltend (vgl. Urk. 1 S. 3 Ziff. 5).


4.2     Die Übereinstimmung der zwischen den Parteien geschlossenen Vereinbarung vom 2. Juni 2003 mit dem objektiven Recht und den tatsächlichen Verhältnissen ist rechtsgenüglich beurteilbar: Nach dem Bericht der A.___ vom 15. April 2003 gab der fallführende Dr. Z.___ ab 15. April 2003 eine 40%ige Arbeitsfähigkeit an (Urk. 11/73 und Urk. 11/75) und gemäss dem Schreiben der A.___ vom 16. Mai 2003 offerierte die Beschwerdegegnerin ab Juni 2003 Taggeldleistungen im Umfang von 50 % (Urk. 11/80). Die Beschwerdegegnerin bemerkte mit Schreiben vom 2. Juni 2003, zur Zeit bestehe eine 40%ige Arbeitsfähigkeit in Bezug auf ein Arbeitspensum von 80 % (Urk. 11/83, vgl. auch Urk. 11/84); sie werde Taggeldzahlungen im Umfang von 50 % überweisen. Schliesslich berichtete die Beschwerdeführerin mit Nachricht vom 29. August 2003 über eine (ab August) in einem Schmuckgeschäft realisierte Arbeitsfähigkeit von 50 % (vgl. Urk. 11/95, Urk. 1 S. 4 Ziff. 10). 


         Insbesondere in Berücksichtigung des Umstandes, dass die Vereinbarung für die Dauer eines ganzen Jahres geschlossen wurde, sowie aufgrund der darauffolgenden entsprechenden 50%igen Anstellung und Tätigkeit, erscheint der geschlossene Vergleich den tatsächlichen Verhältnissen angemessen, weshalb in Bezug auf die Einschränkung der Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2003 bis 31. Mai 2004 von einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist. Die entsprechenden Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 4 Ziff. 9) vermögen an dieser Beurteilung nichts zu ändern.


5.


5.1     Für die Periode vom 1. Juni 2004 bis 31. August 2006 reduzierte die Beschwerdegegnerin die Taggeldleistungen von 50 auf 30 %. Als Begründung für die Reduktion gab sie insbesondere den Ablauf der vereinbarten Dauer, Beurteilungen ihrer beratenden Ärzte sowie die Zulässigkeit der Vornahme einer Adäquanzprüfung an (Urk. 2 S. 4 Abs. 2, vgl. auch Urk. 11/107 und Urk. 18 S. 2 unten). Die Beschwerdegegnerin führte diesbezüglich aus, dass ab 1. Juni 2004 eine somatisch bedingte Arbeitsfähigkeit von höchstens 30 % bestanden habe (Urk. 2 S. 5 und Urk. 10 S. 7 Ziff. 3.2 Abs. 3) und dass die psychischen Beschwerden ab April bzw. August 2003 nicht mehr adäquat unfallkausal gewesen seien (vgl. Urk. 10 S. 8 oben und S. 9 Ziff. 3.4). Ihre Leistungen für die somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit stellte die Beschwerdegegnerin dabei per 31. August 2006 ein (vgl. Urk. 10 S. 5 unten mit Hinweis auf Urk. 11/176).


5.2     Gemäss Gesetz fallen mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 zweiter Satz UVG; vgl. auch Art. 16 Abs. 2 zweiter Satz UVG, wo dies für den Taggeldanspruch nochmals statuiert wird). Nach konstanter Rechtsprechung heisst dies, der Versicherer hat - sofern allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind - die Heilbehandlung (und das Taggeld) nur solange zu gewähren, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu, ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen mit gleichzeitiger Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und auf eine Integritätsentschädigung abzuschliessen (vgl. BGE 134 V 109 Erw. 4.1, BGE 133 V 57 Erw. 6.6.2; BGE 128 V 169 Erw. 1b mit Hinweisen; BGE 116 V 41 Erw. 2c; RKUV 1995 Nr. U 227 S. 190, Erw. 2a, U 29/95). Vorliegend wurden die Leistungen auf den 1. September 2006 rechtskräftig eingestellt. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, eine erneute Adäquanzprüfung zu einem früheren Zeitpunkt durchzuführen und daraus den Schluss zu ziehen, nur noch für die physischen Beschwerden Taggeldleistungen erbringen zu müssen, entbehrt jeder rechtlichen Grundlage. Demnach ist für die Zeit vom 1. Juni 2004 bis 31. August 2006 zu ermitteln, auf welcher Basis (Arbeitsfähigkeit) die Taggeldleistungen zu erbringen sind (Art. 17 Abs. 1 UVG).


5.3     Gemäss dem von PD Dr. B.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, unterzeichneten Interdisziplinären Gutachten vom 12. November 2005, welches im Rahmen einer umfassenden medizinischen Abklärung und aufgrund einer persönlichen Untersuchung abgegeben wurde, war die Beschwerdeführerin aus neurologischer und rheumatologischer Sicht zu 20 bis 30 % und aus psychiatrischer Sicht zu 50 %, beziehungsweise insgesamt und unfallbedingt zu 50 %, arbeitsunfähig (vgl. Urk. 12/M29 S. 15).


         Zwar kritisierte Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Urk. 12/M30), das "Interdisziplinäre Gutachten" am 12. Dezember 2005, jedoch reicht seine blosse Aktenbeurteilung für eine Taggeldreduktion allein nicht aus. Da sodann die darauf beauftragten Gutachter der Klinik D.___, Prof. Dr. E.___ und Prof. Dr. F.___, welche am 14. August 2006 erklärten, die somatischen und psychischen Beschwerden stünden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit, sondern höchstens möglicherweise mit dem Unfall vom 1. Juli 2001 in Zusammenhang (Urk. 12/M32 S. 40), keine rückwirkende Beurteilung abgegeben haben (vgl. betreffend den Zeitpunkt des Status quo sine bzw. ante Urk. 12/M32 S. 42 Ziff. 5.3, S. 48 Ziff. 4.2. f., S. 33 unten), rechtfertigt es sich, gestützt auf die zuverlässige echtzeitlichen Beurteilung von PD Dr. B.___ bis Ende August 2006 von einer weiterbestehenden 50%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen.


 


6.         Gestützt auf die Akten steht somit fest, dass ab 1. Juni 2003 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestand. Dagegen sind die Voraussetzungen für eine Taggeldreduktion ab 1. Juni 2004 nicht erfüllt. Insgesamt sind damit für die gesamte Dauer vom 1. Juni 2003 bis 31. August 2006 Taggeldleistungen auf der Basis einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin zu erbringen.


 


7.       Das Verfahren ist kostenlos (§ 33 Gesetz über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in Verbindung mit Art. 1 UVG und Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).


 


8.


8.1     Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


8.2     Mit Rechnung vom 27. Dezember 2010 samt Begleitschreiben vom 11. April 2011 (Urk. 21 und Urk. 22) machte Rechtsanwalt Antoniadis in Bezug auf das vorliegende Beschwerdeverfahren einen Aufwand von 10,7 Stunden sowie 3 % Spesenpauschale in der Höhe von Fr. 64.20 geltend. Dies erscheint vorliegend angemessen. In Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ergibt sich eine Honorarforderung (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) von Fr. 2'372.55 (Fr. 2'150.05 + Fr. 222.50). Dem Verfahrensausgang entsprechend ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer Prozessentschädigung (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) in der Höhe von Fr. 2'372.55 zu verpflichten.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 8. Januar 2010 insoweit abgeändert, als festgestellt wird, dass die Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2003 bis 31. August 2006 Anspruch auf Taggeldleistungen basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % hat. Im Übrigen wird die Beschwerde im Sinne der Erwägungen abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'372.55 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christos Antoniadis


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).