zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00112 · 2006-01-19 · de
Taggeldversicherung, Schadenminderungspflicht, Arbeitsfähigkeit, zumutbarer Berufswechsel, Anpassungsfrist


KV.2004.00112


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 19. Januar 2006


in Sachen


J.___


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Emil Robert Meier


Regensbergstrasse 3, Postfach 153, 8157 Dielsdorf


 


gegen


 


Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV


Abteilung Unfall, Rechtsdienst


Rue de la Gare 18, Case postale 1251, 1820 Montreux


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     J.___, geboren 1959, war vom 20. August 2001 bis 30. September 2004 beim Hotel A.___ als Zimmerfrau tätig (Urk. 9/5/5, Urk. 9/5/3) und auf Grund eines von ihrer Arbeitgeberin mit der Hotela Krankenkasse abgeschlossenen Krankenversicherungsvertrages gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) taggeldversichert. Nachdem das Hotel A.___ am 23. August 2004 das Arbeitsvertragsverhältnis mit der Versicherten per 30. September 2004 (Urk. 9/5/3) gekündigt hatte, ersuchte die Versicherte die Hotela Krankenkasse am 29. September 2004 um Übertritt in die Einzelversicherung (Urk. 9/5/1), und trat per 1. Oktober 2004 in die Einzeltaggeldversicherung der Hotela über. 


1.2     Nachdem die Hotela Krankenkasse vorerst ab 1. April 2004 Taggeldleistungen für eine volle Arbeitsunfähigkeit erbracht hatte (Urk. 9/3), holte sie im September 2004 einen Bericht beim Hausarzt der Versicherten ein (Bericht vom 24. September 2004; Urk. 7/2). Gestützt darauf stellte die Krankenkasse Hotela mit Verfügung vom 15. Oktober 2004 fest, dass ab 1. Oktober 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestehe und stellte der Versicherten die Ausrichtung eines Taggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab diesem Zeitpunkt in Aussicht (Urk. 7/3). In teilweiser Gutheissung der von der Versicherten am 21. Oktober 2004 dagegen erhobenen Einsprache (Urk. 7/4) stellte die Krankenkasse Hotela mit Einspracheentscheid vom 9. November 2004 (Urk. 2 = Urk. 7/5) für den Zeitraum vom 1. bis 19. Oktober 2004 einen Taggeldanspruch der Versicherten für eine volle Arbeitsunfähigkeit und ab 20. Oktober 2004 für eine solche von 50 % fest (Urk. 2 S. 4).  


 


2.       Hiegegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Emil Robert Meier, Dielsdorf, am 10. Dezember 2004 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):







Der Einspracheentscheid sei aufzuheben. Es sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin ab 20. Oktober 2004 weiterhin Anspruch auf volle Kranken Taggelder habe. Eventualiter sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen. Subeventualiter sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit im Umfange von 50 % bis mindestens 31. März 2005 Anspruch auf Auszahlung eines vollen bzw.  100%igen Taggeldes habe.


 


Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.






         Mit der Beschwerde beantragte die Krankenkasse Hotela die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2). Mit Replik vom 18. Februar 2005 hielt die Versicherte an ihrem beschwerdeweise gestellten Rechtsbegehren fest (Urk. 14). Mit der Replik reichte die Versicherte einen weiteren Arztbericht ihres Hausarztes vom 2. Februar 2005 (Urk. 15) ein. Mit Duplik vom 28. Februar 2005 hielt die Krankenkasse Hotela an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest (Urk. 18). Auf Aufforderung mit Verfügung vom 15. März 2005 (Urk. 19) reichte die Versicherte mit Eingabe vom 15. April 2005 (Urk. 23) einen Bericht des Spitals B.___, Rheumaklinik, vom 20. März 2005 (Urk. 24/1) und einen Bericht der C.___ Klinik vom 13. April 2005 (Urk. 24/3) ein. Mit Eingabe vom 21. April 2005 (Urk. 25) reichte die Versicherte den Austrittsbericht des Spitals B.___, Rheumaklinik, vom 6. Januar 2005 (Urk. 26) ein. Mit Eingabe vom 28. April 2005 (Urk. 29) nahm die Versicherte und mit Eingabe vom 29. April 2005 (Urk. 30) die Krankenkasse Hotela zu den Berichten der C.___ Klinik vom 13. April 2005 und des Spitals B.___, Rheumaklinik, vom 6. Januar 2005 Stellung, worauf  der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 3. Mai 2005 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 31). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG).


1.2     Die Beschwerde vom 10. Dezember 2004 richtet sich gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. November 2004 (Urk. 2). Darin ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass der Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2004 die Ausübung einer behinderungsangepassten Erwerbstätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten war. Da die Beschwerdeführerin zu diesem Zeitpunkt bereits arbeitslos gewesen sei, sei von einer Berücksichtigung einer Anpassungsfrist für den Berufswechsel abzusehen. Ab 20. Oktober 2004 habe daher lediglich noch ein Anspruch auf ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden. 


1.3     Die Beschwerdeführerin bringt hiegegen zur Hauptsache vor, dass die Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen ihres Hausarztes widersprüchlich seien, so dass darauf nicht abgestellt werden könne (Urk. 1 S. 2). Selbst wenn auf die Beurteilung des Hausarztes, wonach die Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2004 eine behinderungsangepasste Tätigkeit ausüben könne, abzustellen wäre, würde die Beschwerdeführerin in einer solchen Tätigkeit einen deutlich geringeren Verdienst als in ihrer angestammten Tätigkeit erzielen, weshalb der Sachverhalt ergänzend abgeklärt werden müsse. Es wäre der Beschwerdeführerin sodann eine Übergangsfrist von sechs Monaten zur Annahme einer berufsfremden Tätigkeit einzuräumen (Urk. 1 S. 3). 


1.4     Streitig und zu prüfen ist demnach der Umfang des Taggeldanspruchs der Beschwerdeführerin ab 20. Oktober 2004.


 


2.


2.1     Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG). 


         Gemäss Art. 71 Abs. 1 KVG hat eine versicherte Person, welche aus der Kollektivversicherung ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht, in die Einzelversicherung des Versicherers überzutreten. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; das im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten.


2.2     Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4). Nach Abs. 2 Satz 1 der Norm entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist. Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Bd. Soziale Sicherheit, S. 203 Rz 369). Von dieser Möglichkeit hat die Beschwerdegegnerin in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen hingegen keinen Gebrauch gemacht. Art. 18 Abs. 3 des Reglements der Krankentaggeldversicherung der Kranken- und Unfallkasse des Schweizer Hotelier-Vereins, Ausgabe 01.2001 (nachfolgend: AVB; Urk. 9/4) bestimmt, dass bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % der versicherten Person proportional herabgesetzte Taggelder entrichtet werden. 


2.3     Nach der Rechtsprechung (BGE 130 V 343, insbesondere 345 ff. Erw. 3.1-3.4)  entsprechen die im ATSG enthaltenen Definitionen der Arbeitsunfähigkeit (Art. 6 ATSG), der Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG) und der Invalidität (Art. 8 ATSG) den bisherigen von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen und Grundsätzen. Wie unter der bis 31. Dezember 2002 geltenden Rechtslage hat folglich auch unter neuem Recht für die Definition der Arbeitsunfähigkeit (Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG in Verbindung mit Art. 6 ATSG) zu gelten, dass diese die gleiche ist wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat (RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430). 


2.4     Die Arbeitsunfähigkeit ist in der Regel gegeben, wenn eine Person ihre bisherige Tätigkeit infolge des Gesundheitszustandes nicht mehr oder nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, auszuüben vermag (BGE 129 V 53 Erw. 1.1, 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1b). Der Grad der Arbeitsunfähigkeit wird laut der Rechtsprechung nach dem Masse bestimmt, in welchem die versicherte Person aus gesundheitlichen Gründen an ihrem angestammten Arbeitsplatz zumutbarerweise nicht mehr nutzbringend tätig sein kann. Nicht massgebend ist dagegen die bloss medizinisch-theoretische Schätzung der Arbeitsunfähigkeit (BGE 114 V 283 Erw. 1c, 111 V 239 Erw. 1 b mit Hinweisen).


2.5     Nach der Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit einer in ihrer bisherigen Tätigkeit dauernd vollständig oder teilweise arbeitsunfähigen versicherten Person unter Berücksichtigung des bisherigen Berufs festzusetzen, solange von ihr vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem andern Berufszweig zu verwerten. Die versicherte Person, welche ihre restliche Arbeitsfähigkeit nicht verwertet, obgleich sie hiezu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und gegebenenfalls einer bestimmten Anpassungszeit in der Lage wäre, ist nach der beruflichen Tätigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte; das Fehlen des guten Willens ist nur dort entschuldbar, wo es auf einer Krankheit beruht. Die einzuräumende Anpassungszeit bemisst sich nach den jeweiligen Umständen des Falles. In der Praxis wurden Zeiten von 3 bis 5 Monaten als angemessen betrachtet. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hat die versicherte Person sich die berufliche Tätigkeit anrechnen zu lassen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte, wobei der Taggeldanspruch ab diesem Zeitpunkt davon abhängt, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt (BGE 114 V 283 Erw. 1d, 111 V 239 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen M. vom 10. August 2004, K 121/03, Erw. 4.2.1; Urteil des EVG in Sachen M. vom 14. Oktober 2004, K 10/04, Erw. 2.2; Gebhard Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in: LAMal-KVG, Lausanne 1997, S. 511 ff., S. 516 ff., je mit Hinweisen). 


2.6     Das bedeutet, dass jede wirtschaftlich verwertbare Restarbeitsfähigkeit und damit jeder zumutbare Berufswechsel, der einkommensmässig bedeutsam ist, regelmässig einen Anspruch auf das volle versicherte Taggeld ausschliesst. Eine Kasse, welche nach Gesetz und Allgemeinen Versicherungsbedingungen bei mindestens hälftiger Arbeitsunfähigkeit ein entsprechend herabgesetztes Taggeld entrichtet, hat diese Leistung auszurichten, wenn die versicherte Person mit der neuen Tätigkeit nicht mehr als die Hälfte des Verdienstes erzielt, welcher ohne gesundheitliche Beeinträchtigung im angestammten Beruf möglich wäre. Übersteigt hingegen der im neuen Beruf zu erzielende Verdienst die Hälfte des im bisherigen Beruf entgehenden Verdienstes, so entfällt ein Taggeldanspruch (BGE 114 V 287 Erw. 3d).


2.7     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.8     Die Krankenversicherer haben im Rahmen des Gesetzes und der Statuten dafür zu sorgen, dass nur Leistungen erbracht werden, auf die die versicherte Person tatsächlich Anspruch hat; sie haben daher jederzeit das Recht und gegebenenfalls die Pflicht, die Angaben der Versicherten und auch diejenigen des Arztes zu überprüfen (BGE 107 V 103 mit Hinweisen). Die Überwachungs- und Kontrollfunktion kommt nach dem KVG den Vertrauensärzten der Krankenversicherer zu, deren Stellung gegenüber dem bisherigen Recht ausgebaut wurde (Art. 57 Abs. 4 Satz 2 KVG; BGE 127 V 47 f. Erw. 2d). Die ihnen obliegende Kontrollaufgabe können die Versicherer nur wahrnehmen, wenn sie rechtzeitig vom anspruchsbegründenden Sachverhalt Kenntnis haben. Sie müssen, sofern ihnen dies notwendig erscheint, die Umstände des Falles und dessen Folgen sofort abklären können, um sich vor ungerechtfertigten Ansprüchen zu schützen und allenfalls die Möglichkeiten der Schadenminderung voll auszuschöpfen (BGE 129 V 60 f. Erw. 4.3 mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die AVB der Beschwerdegegnerin vor, dass die versicherte Person gehalten ist, der Beschwerdegegnerin alle Angaben zu liefern, die zur Beurteilung des Falles erforderlich sind (Art. 27 AVB; Urk. 9/4). 


 


3.


3.1     Nachdem die Beschwerdegegnerin vorerst für die Zeit vom 1. April 2004 bis 30. September 2004 mit Unterbrüchen die gesetzlichen beziehungsweise kollektivvertraglichen Leistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % erbracht hatte, holte sie im September 2004 beim Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. D.___, Innere Medizin FMH, einen Bericht ein (Bericht vom 24. September 2004; Urk. 7/2). Gestützt auf diesen Bericht stellte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 15. Oktober 2004 fest, dass eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % nicht mehr erstellt sei und stellte der Beschwerdeführerin die Ausrichtung eines Taggeldes für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 1. Oktober 2004 in Aussicht (Urk. 7/3). In teilweiser Gutheissung der dagegen erhobenen Einsprache bejahte die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 9. November 2004 für die Zeit vom 1. Oktober 2004 bis 19. Oktober 2004 einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Ab 20. Oktober 2004 bestehe lediglich Anspruch auf ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 2 S. 4). Zu prüfen ist im Folgenden daher anhand der medizinischen Akten wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der Zeit ab 20. Oktober 2004 verhielt.


3.2     Die Ärzte der C.___ Klinik diagnostizierten im Bericht vom 23. August 2004 unter anderem eine Zervikobrachialgie links ohne Hinweise für eine neurologische Ausfallsymptomatik (Urk. 11/1 S. 1).


3.3     Mit Bericht vom 1. September 2004 stellten die Ärzte der C.___ Klinik lediglich leichtgradige und altersentsprechende degenerative Veränderungen im Bereich der unteren HWS fest. Vor dem Hintergrund der nur leichtgradigen degenerativen Veränderungen bei insgesamt diffusem Beschwerdebild im Bereich Nacken/Schulter und linkem Oberarm hätten die Beschwerden keine spondylogene Ursache (Urk. 11/2). 


3.4     Dr. D.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 24. September 2004 chronische migräniforme Kopfschmerzen und ein chronisches Cervicobrachialsyndrom links bei degenerativen Veränderungen der HWS. Die Beschwerdeführerin leide weiterhin an chronischen Kopf- und Nackenschmerzen. Vorübergehend sei es zu einer Besserung der Beschwerden gekommen. Sie leide jedoch weiterhin an ihren chronischen Beschwerden und sei im Alltag sowie beim Verrichten der Hausarbeit eingeschränkt. Eine körperlich belastende Arbeit sei der Beschwerdeführerin nicht mehr zuzumuten (Urk. 7/2 S. 1). Hingegen sei der Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2005 die Ausübung einer körperlich nicht belastenden, wechselbelastenden, vorwiegend sitzenden Tätigkeit ohne starres Sitzen vor  einem Bildschirm, ohne längeres Stehen, ohne Arbeiten in nasser und kalter Umgebung und ohne häufiges Bücken und ohne das Tragen und Heben von Lasten im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten (Urk. 7/2 S. 2).


3.5     Mit Zeugnis vom 20. Oktober 2004 attestierte Dr. D.___ der Beschwerdeführerin für den Zeitraum vom 2. Juni 2004 bis 31. Oktober 2004 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 7/6). 


3.6     Die Ärzte des Spitals B.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, erwähnten im Austrittsbericht vom 6. Januar 2005, dass die Beschwerdeführerin vom 15. bis 31. Dezember 2004 stationär behandelt worden sei. Die Beschwerdeführerin habe anamnestisch seit Herbst 2003 unter Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule mit Ausstrahlung in die linken Extremitäten gelitten (Urk. 26 S. 1). Sie habe den Wunsch geäussert, sobald sie keine Schmerzen mehr habe, wieder arbeiten zu gehen. Mehrfach sei der Beschwerdeführerin erklärt worden, dass sie an keiner schwerwiegenden Krankheit leide, und dass eine Rekonditionierung und ein regelmässiges Training über einen längeren Zeitraum erforderlich seien. Indiziert sei die ambulante Durchführung einer medizinischen Trainingstherapie (Urk. 26 S. 2). 


3.7     In seinem Bericht zu Handen des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 2. Februar 2005 erwähnte Dr. D.___, dass die Beschwerdeführerin seit Herbst 2003 an wiederkehrenden Kopfschmerzen von Nacken bis Hinterkopf mit Übelkeit und Erbrechen sowie Sehstörungen links seitlich gelitten habe. Anlässlich einer am 18. Mai 2004 durchgeführten magnetresonanztomographische (MRI-)Untersuchung des Schädels und der Halswirbelsäule sei kein wesentlicher pathologischer Befund erhoben worden. In einem früheren Bericht habe er festgestellt, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit theoretisch ab 1. Oktober 2004 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % bestanden habe. Es gäbe im angestammten Beruf jedoch keine Möglichkeit eine solcherart behinderungsangepasste Tätigkeit auszuüben. Zudem sei eine Besserung des Gesundheitszustandes bis anhin nicht eingetreten. Aus diesem Grunde habe er der Beschwerdeführerin in deren angestammtem Beruf weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert (Urk. 15 S. 1). Leider sei auch nach einem stationären Aufenthalt an der Rheumaklinik des Spitals B.___ keine wesentliche Besserung eingetreten. Die Beschwerdeführerin leide seit Monaten unter unveränderten Beschwerden. Es bestehe auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 15 S. 2). 


3.8     Prof. Dr. med. E.___, Leitender Arzt des Schmerzzentrums der C.___ Klinik, erwähnte mit Bericht vom 13. April 2005, dass er die Beschwerdeführerin am 18. Oktober 2004 konsiliarisch in der Schmerzsprechstunde untersucht habe, dass er jedoch weder zur Arbeitsfähigkeit noch zur Prognose Stellung nehmen könne (Urk. 24/3). 


 


4.


4.1     In Würdigung der obenerwähnten medizinischen Akten ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin frühestens seit Herbst 2003 (Urk. 26 S. 1) an einem diffusen Beschwerdebild im Bereich Nacken/Schulter und linkem Oberarm (Urk. 11/2) im Sinne einer  Zervikobrachialgie links (Urk. 11/1 S. 1) oder im Sinne eines chronischen Cervicobrachialsyndromes links (Urk. 7/2 S. 1) litt, und dass leichtgradige degenerative Veränderungen im Bereich der HWS ohne Hinweise für eine neurologische Ausfallsymptomatik bestehen (Urk. 15 S. 2). 


4.2     Eine Arbeitsfähigkeitsbeurteilung enthalten einzig die Berichte von Dr. D.___. In seinem Bericht vom 24. September 2004 stellte Dr. D.___ fest, dass eine körperlich belastende Arbeit der Beschwerdeführerin nicht mehr zuzumuten sei (Urk. 7/2 S. 1). Hingegen sei ihr ab 1. Oktober 2005 die Ausübung einer behinderungsangepassten, körperlich leichteren, wechselbelastenden und vorwiegend sitzenden Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sei (Urk. 7/2 S. 2). Im Gegensatz dazu vertrat Dr. D.___ im Bericht vom 2. Februar 2005 die Meinung, dass in einer behinderungsangepassten Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit bestehe (Urk. 15 S. 2).


4.3     Diesbezüglich gilt es zu beachten, dass der Bericht von Dr. D.___ vom 24. September 2004 grundsätzlich den vorstehend (unter Erw. 2.7) erwähnten, von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellten Kriterien genügt. Denn Dr. D.___ waren als behandelndem Hausarzt der Beschwerdeführerin die Vorakten und die Anamnese bekannt. Sodann setzte sich Dr. D.___ in seinem Bericht vom 24. September 2004 eingehend mit den Beschwerdeschilderungen der Beschwerdeführerin auseinander und erwähnte, dass diese unter chronischen Schmerzen leide, welche sich medikamentös kaum beeinflussen liessen. Der Bericht vom 24. September 2004 enthält sodann eine umfassende Zumutbarkeitsbeurteilung, worin Dr. D.___ in nachvollziehbarer Weise begründete, weshalb er die Meinung vertrat, dass der Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2005 die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % zuzumuten sei (Urk. 7/2 S. 2). Die im Bericht von Dr. D.___ vom 24. September 2004 enthaltenen Schlussfolgerungen zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin stehen sodann nicht in Widerspruch mit den Beurteilungen durch die übrigen beteiligten Ärzte. Stellten doch auch die Ärzte der Rheumaklinik des Spitals B.___ fest, dass keine schwerwiegende Krankheit vorliege, und dass eine Rekonditionierung und ein regelmässiges Training indiziert sei (Urk. 26 S. 2).


4.4     Nicht abgestellt werden kann hingegen auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch Dr. D.___ vom 2. Februar 2005. Denn der Beurteilung durch Dr. D.___ vom 2. Februar 2005 (Urk. 15) lässt sich keine nachvollziehbare Begründung dafür entnehmen, weshalb dieser Arzt im Widerspruch zu seiner vorgängigen Beurteilung vom 24. September 2004, worin er der Beschwerdeführerin noch eine Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepassten Tätigkeiten von 50 % attestierte, nunmehr der Beschwerdeführerin auch die Ausübung einer behinderungsangepassten Tätigkeit nicht mehr zumuten wollte. Im Gegensatz zur früheren Beurteilung vom 24. September 2004 postulierte Dr. D.___ in seinem Bericht vom 2. Februar 2005 vielmehr isoliert und ohne hinreichende Begründung eine volle Arbeitsunfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit. 


4.5     Dies ist umso weniger nachzuvollziehen, als Dr. D.___ im Bericht vom 2. Februar 2005 seit Monaten unveränderte Beschwerden feststellte und damit von einem stationären Beschwerdebild ausging. Der Beschwerdeführerin ist demnach nicht zu folgen, wenn sie in der Replik vom 18. Februar 2005 geltend macht, dass es sich bei der Beurteilung durch Dr. D.___ vom 24. September 2004 um eine Prognose gehandelt habe, welche Dr. D.___ nachträglich auf Grund eines ungünstigen Heilungsverlaufs im Sinne einer Arbeitsfähigkeit von 100 % habe revidieren müssen (Urk. 14 S. 2). Gestützt auf die medizinische Aktenlage ist vielmehr von einem stationären Beschwerdebild auszugehen. 


4.6     Mangels einer schlüssigen und nachvollziehbaren Begründung erfüllt der Bericht vom 2. Februar 2005 die Anforderungen nicht, welche praxisgemäss an eine medizinische Expertise zu stellen sind, weshalb darauf nicht abgestellt werden kann. Zudem gilt es zu beachten, dass Dr. D.___ beim Verfassen des an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin gerichteten Berichts vom 2. Februar 2005 auf Grund seiner besonderen auftragsrechtlichen Vertrauensstellung als behandelnder Arzt (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 36/cc) dabei bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen auftragsrechtlicher, versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst gewesen sein könnte (vgl. BGE 121 V 47 Erw. 1a, 115 V 143 Erw. 8c mit Hinweis). Die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch Dr. D.___ vom 2. Februar 2005 ist daher schon aus diesem Grunde nur mit Zurückhaltung zu würdigen.  


         


5.


5.1     Gestützt auf die medizinische Aktenlage, insbesondere die Beurteilung durch Dr. D.___ vom 24. September 2004 (Urk. 7/2), steht demnach fest, dass die Beschwerdeführerin zum massgebenden Zeitpunkt bei Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides vom 9. November 2004 in ihrer bisherigen Tätigkeit als Zimmerfrau weiterhin vollständig und dauerhaft arbeitsunfähig war, und dass zum Zeitpunkt, als die Beschwerdegegnerin den Berufswechsel verlangte, das heisst bei Erlass der Verfügung vom 15. Oktober 2004, aus gesundheitlichen Gründen keine Aussicht für eine Rückkehr in den angestammten Beruf bestand. Hingegen bestand gemäss der Beurteilung durch Dr. D.___ vom 24. September 2004 ab 1. Oktober 2004 eine Arbeitsfähigkeit in behinderungsangepassten Tätigkeiten von 50 %. 


5.2     Zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin in einer solchen Tätigkeit mindestens die Hälfte ihres bisherigen Einkommens als Zimmerfrau erzielen könnte. Analog zur Rechtsprechung zur Invaliditätsbemessung im Bereich der Invalidenversicherung (vgl. BGE 129 V 475 Erw. 4.2.1, 126 V 76 f. Erw. 3b/aa und bb) sind bei vorliegend streitiger Frage nach dem hypothetischen Verdienst bei Ausübung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten, berufsfremden Tätigkeit Tabellenlöhne der vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) heranzuziehen. Dabei ist praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abzustellen (BGE 129 V 476 Erw. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die bis 1998 betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von wöchentlich 41,9 Stunden, seit 1999 von 41,8 Stunden, seit 2001 von 41,7 und seit 2004 von 41,6 Stunden (Die Volkswirtschaft 10/2005 S. 82 Tabelle B9.2; BGE 129 V 484 Erw. 4.3.2, 126 V 77 f. Erw. 3b/bb, 124 V 322 Erw. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 Erw. 2a). 


5.3     Ausgehend von Tabelle A1 der LSE 2004 (Schweizerische Lohnstrukturerhebung 2004 Erste Ergebnisse, publiziert in: BFS Aktuell, November 2005) belief sich der Zentralwert für einfache und repetitive Tätigkeiten (Anforderungsniveau 4) im gesamten privaten Sektor im Jahre 2004 für Frauen auf Fr. 46716.-- (Fr. 3893.-- x 12 Monate; inklusive 13. Monatslohn). Unter Berücksichtigung der durchschnittlichen betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit im Jahre 2004 von 41,6 Stunden (Die Volkswirtschaft 11/2005 S. 86 Tabelle B.9.2) hätte die Beschwerdeführerin im Jahre 2004 bei einer Arbeitsfähigkeit von 50 % einen Verdienst von Fr. 24292.-- (Fr. 46716.-- ÷ 40 Stunden x 41,6 Stunden x 0,5) erzielen können. 


5.4     Nach der Rechtsprechung zum Einkommensvergleich in der Invalidenversicherung ist zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann ist dem Umstand Rechung zu tragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können, wobei ein Abzug vom Tabellenlohn von höchstens 25 % vorzunehmen ist (BGE 129 V 481 Erw. 4.2.3 mit Hinweisen). 


5.5     Vorliegend gilt es zu beachten, dass die Beschwerdeführerin auf eine Teilzeitarbeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % angewiesen ist, weshalb grundsätzlich Anspruch auf einen Abzug wegen Teilzeitbeschäftigung besteht. Dieser entfällt jedoch, weil teilzeitbeschäftigte Frauen - insbesondere bei einem Beschäftigungsgrad von 50 % - proportional mehr verdienen als Vollzeitbeschäftigte. Für die im Anforderungsniveau 4 bei einem Beschäftigungsgrad zwischen 50 % und 74 % erwerbstätigen Frauen beläuft sich der statistische Mehrverdienst auf rund 7,5 % (vgl. LSE 2000, S. 24; Urteil des EVG in Sachen T. vom 26. Oktober 2005, I 284/05, Erw. 2.2). Der Beschwerdeführerin sind gemäss der Beurteilung durch Dr. D.___ vom 24. September 2004 jedoch nur behinderungsangepasste, körperlich leichte, vorwiegend sitzende und wechselbelastende Tätigkeiten zuzumuten. Diese leidensbedingte Einschränkung rechtfertigt daher einen Abzug vom Tabellenlohn von 10 %. 


5.6     In einer behinderungsangepassten berufsfremden Tätigkeit hätte die Beschwerdeführerin im Jahre 2004 daher einen Verdienst von abgerundet Fr. 21'862.-- (Fr. 24'292 x 0,9) erzielen können. 


5.7     Aus den Akten ist ersichtlich, dass die Versicherte in ihrer bisherigen Tätigkeit als Zimmerfrau beim Hotel A.___ im Jahre 2004 einen massgebenden Verdienst von Fr. 41'340.-- (Urk. 9/5/2) erzielte, und dass die Beschwerdegegnerin diesen Verdienst bei der Taggeldfestsetzung berücksichtigte. Die Beschwerdeführerin, welche in einer behinderungsangepassten berufsfremden Tätigkeit einen Verdienst von Fr. 21'862.-- hätte erzielen können, hätte in einer solchen Tätigkeit somit mindestens die Hälfte ihres bisherigen Einkommens als Zimmerfrau von Fr. 20'670.-- (Fr. 41'340.-- x 0,5) erzielen können.  


 


6.       Nachdem die Beschwerdegegenerin auf Grund des Berichts von Dr. D.___ vom 24. September 2004 Kenntnis der Änderung der anspruchsbegründenden Verhältnisse und dem Bestehen einer Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer berufsfremden behinderungsangepassten Tätigkeit ab 1. Oktober 2004 erhielt, erliess sie die Verfügung vom 15. Oktober 2004, worin sie der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Oktober 2004 die Ausrichtung Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in Aussicht stellte. Im Lichte der Rechtsprechung zu der der Beschwerdeführerin obliegenden Schadenminderungspflicht (vgl. Erw. 2.5 f.) wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, der Beschwerdeführerin eine angemessenen Übergangsfrist von jedenfalls drei Monaten ab 15. Oktober 2004 zur Suche einer geeigneten behinderungsangepassten Tätigkeit ausserhalb ihres Berufes zu gewähren. Ab 15. Januar 2005 wäre die Beschwerdeführerin daher verpflichtet gewesen, in Nachachtung der ihr obliegenden Pflicht zur Schadenminderung, ihren Beruf zu wechseln und eine behinderungsangepasste Tätigkeit im Umfang eines Arbeitspensums von 50 % anzunehmen. 


 


7.       Nach Gesagtem standen der Beschwerdeführerin Taggeldleistungen für eine volle Arbeitsfähigkeit bis 14. Januar 2005 zu. Ab 15. Januar 2005 bestand noch ein Anspruch auf ein hälftiges Taggeld, entsprechend einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Insofern ist der gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 9. November 2004 erhobene Beschwerde daher teilweise gutzuheissen.


 


8.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


         Die nur teilweise obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine um zwei Drittel reduzierte Prozessentschädigung, welche unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 700.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist.  


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Krankenkasse Hotela vom 9. November 2004 aufgehoben mit der Feststellung, dass bis 14. Januar 2005 ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf ein volles Taggeld und ab 15. Januar 2005 auf ein Taggeld für eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestand.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 700.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Emil Robert Meier unter Beilage je einer Kopie von Urk. 32 und Urk. 33/1-4


- Hotela Kranken- und Unfallkasse des SHV


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).