zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00023 · 2003-04-23 · de
Überentschädigungsberechnung bei Zusammentreffen mit Invalidenrente der Invalidenversicherung und der beruflichen Vorsorge, Globalrechnung


KV.2002.00023


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig


Sozialversicherungsrichter Meyer


Gerichtssekret?rin Kobel




Urteil vom 23. April 2003


in Sachen


L.___


 


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch A.___


 


gegen


 


Krankenkasse KBV


Direktion


Badgasse 3, 8402 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? L.___, geboren 1941, arbeitete seit 1972 in den X.___-Unternehmungen und war durch seinen Arbeitgeber bei der Krankenkasse KBV (nachfolgend KBV) durch Kollektivversicherungsvertrag gegen krankheitsbedingten Erwerbsausfall versichert. Seit dem 1. Januar 1981 war ein Taggeld von Fr. 70.-- vereinbart, bei einer Wartefrist von 180 Tagen (vgl. die Angaben des Arbeitgebers vom 2. April 1997 im Fragebogen der KBV, Urk. 9/3/3, und die Sachverhaltsdarstellung in der Verf?gung vom 15. M?rz 2001, Urk. 9/14). L.___ bezog seit M?rz 1983 Invalidenrentenleistungen der Pensionskasse Y.___ (vgl. das Schreiben der Pensionskasse vom 3. Juli 2000, Urk. 9/4/1, und die angeh?ngte Aufstellung, Urk. 9/4/2). Ferner wurde ihm seit Oktober 1990 eine ganze, auf einem Invalidit?tsgrad von 70 % basierende Invalidenrente der Eidgen?ssischen Invalidenversicherung ausgerichtet, zuz?glich Zusatzrenten f?r die Ehefrau und die beiden Kinder B.___, geboren 1982, und C.___, geboren 1987 (Urk. 9/3/4). Im Umfang der verbliebenen Erwerbsf?higkeit von 30 % arbeitete er teilzeitlich weiter bei X.___ und erzielte mit dieser T?tigkeit ein monatliches Einkommen von Fr. 1'320.-- (vgl. Urk. 9/3/3). Im Oktober 1996 verschlimmerte sich das Leiden des Versicherten, und f?r die Zeit ab Januar 1997 erkl?rte der Arzt ihn als definitiv zu 100 % arbeitsunf?hig und stellte die Diagnosen "Neuropathie Charcot Marie Tooth" und "Diabetes" (Zeugnis von Dr. med. D.___ vom 30. Dezember 1996, Urk. 9/21/1; Angaben von Dr. D.___ vom 4. Juli 1999, Urk. 9/22). Ende M?rz 1997 endigten die Lohnfortzahlungen des Arbeitgebers (vgl. das Schreiben und die Best?tigung der Personalabteilung vom 19. M?rz 1997, Urk. 9/2), und f?r die Zeit ab 1. April 1997 wurde die Invalidenrente der beruflichen Vorsorge von 70 % auf 100 % erh?ht (Schreiben der Pensionskasse vom 28. Mai 1997, Urk. 9/3/2). Ebenfalls ab dem 1. April 1997 richtete die KBV Taggelder aus, in deren Einzelversicherung der Versicherte nach Beendigung des Arbeitsverh?ltnisses mit den X.___-Unternehmungen ?bergetreten war (vgl. Urk. 9/21/3); dabei nahm die Kasse aufgrund des Zusammentreffens der Taggelder mit den Leistungen der Invalidenversicherung eine ?berentsch?digungsberechnung vor, aus der eine K?rzung auf einen monatlichen Taggeldbetrag von Fr. 756.-- resultierte (vgl. Urk. 9/14 S. 1 und die Leistungs?bersicht in 9/26).


???????? Nachdem die KBV von der Pensionskasse bereits mit einem Schreiben vom 3. Juni 1997 ?ber die Erh?hung der Invalidenrente der beruflichen Vorsorge informiert worden war (Urk. 9/3/1), leitete sie im Juni 2000 Abkl?rungen ?ber die H?he dieser Rente in die Wege (Fragebogen an den Versicherten vom 9. Juni 2000, Urk. 9/23; Schreiben an die Pensionskasse vom 22. Juni 2000, Urk. 9/24/1). Nach Erhalt der entsprechenden Informationen (Urk. 9/4/1+2) teilte sie dem Versicherten mit Schreiben vom 10. Juli 2000 mit, dass die Taggeldzahlungen ab sofort eingestellt w?rden und eine neue ?berentsch?digungsberechnung vorgenommen werde (Urk. 9/5). In der Folge forderte sie vom Versicherten mit Schreiben vom 14. Juli 2000 (Urk. 9/6/1) die gesamten vom 1. April 1997 bis zum 31. Mai 2000 ausgerichteten Taggelder infolge ?berentsch?digung zur?ck. Gleichzeitig teilte sie dem Versicherten mit, dass die Taggeldversicherung r?ckwirkend per 1. April 1997 aufgehoben und seine Forderung auf Pr?mienr?ckerstattung mit ihrer Forderung auf R?ckerstattung der Taggelder verrechnet werde, woraus ein Betrag von Fr. 27'986.70 resultiere, den er der Kasse zu ?berweisen habe.


???????? Mit Schreiben vom 31. August 2000 informierte A.___, Mitarbeiterin des Sozialdienstes des Spitals Z.___, die KBV dar?ber, dass dem Versicherten demn?chst eine Beistandschaft auf eigenes Begehren errichtet werde (Urk. 9/25). In der Folge nahm der unterdessen ernannte Beistand mit Schreiben an die KBV vom 27. Oktober 2000 auf die Taggeldr?ckforderung Bezug und stellte in Aussicht, sich nach Erstellung des Inventars mit der Kasse wieder in Verbindung zu setzen (Urk. 9/8). Am 18. Januar 2001 erkundigte sich die Kasse beim Beistand, wann sie mit der Zahlung des zur?ckgeforderten Betrages rechnen k?nne (Urk. 9/9). Sodann bat sie ihn im Anschluss an ein Telefongespr?ch, ihr schriftlich mitzuteilen, dass der Versicherte zahlungsunf?hig sei (vgl. das Schreiben vom 23. Januar 2001, Urk. 9/10). Der Beistand teilte der Kasse daraufhin mit Schreiben vom 1. Februar 2001 mit, dass es dem Versicherten nicht m?glich sei, die Taggeldr?ckforderung im Betrag von Fr. 27'986.70 zu begleichen (Urk. 9/11). Nachdem die Kasse den Versicherten ungeachtet dieser Mitteilung am 14. Februar 2001 zur ?berweisung des R?ckforderungsbetrages aufgefordert hatte (Urk. 9/12), brachte A.___ mit Schreiben vom 27. Februar 2001 (Urk. 9/13) im Namen des Versicherten Einwendungen gegen die R?ckforderung vor und ersuchte die Kasse um Erlass einer anfechtbaren Verf?gung. Die Kasse best?tigte daraufhin mit Verf?gung vom 15. M?rz 2001 Bestand und H?he der R?ckforderung (Urk. 9/14). A.___ erhob dagegen mit Eingabe vom 11. April 2001 Einsprache namens des Versicherten und beantragte, die Verf?gung sei aufzuheben und dem Versicherten sei das Taggeld bis zur Ersch?pfung des Anspruchs weiter auszurichten (Urk. 9/15). Auf diese Einsprache hin t?tigte die Kasse bei den X.___-Unternehmungen Abkl?rungen zum Lohn des Versicherten (Schreiben an die X.___-Unternehmungen vom 13. Juni 2001 und Antworten vom 13. Juli 2001, Urk. 9/17/1) und holte Angaben zu den aktuellen finanziellen Verh?ltnissen des Versicherten ein (vgl. das Schreiben vom 13. Juni 2001 an A.___ und den Beistand, Urk. 9/16, sowie die Angaben und Unterlagen in Urk. 9/18/1-8 und das Protokoll ?ber ein Telefongespr?ch mit dem Beistand vom 7. August 2001, Urk. 9/19). Mit Entscheid vom 13. Februar 2002 (Urk. 2 = Urk. 9/20) wies die Kasse die Einsprache daraufhin ab. Dabei hielt sie fest, dass die R?ckforderung in Rechtskraft erwachsen sei, da der Versicherte auf das R?ckforderungsschreiben vom 14. Juli 2000 hin sein Nichteinverst?ndnis nicht rechtzeitig erkl?rt habe, und dass die R?ckforderung im ?brigen auch materiell begr?ndet sei. Ferner teilte sie dem Versicherten mit separatem, ebenfalls am 13. Februar 2002 verfasstem Schreiben mit, dass sie wegen dessen gegenw?rtiger finanzieller Verh?ltnisse (einstweilen) auf die Einforderung des strittigen Guthabens verzichte, bei einer ?nderung der Situation jedoch darauf zur?ckkommen werde (Urk. 3/8).


 


2.?????? Mit Eingabe vom 12. M?rz 2002 liess der Versicherte, wiederum vertreten durch A.___, Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 13. Februar 2002 erheben und mit dem Standpunkt, die R?ckforderung sei nicht in Rechtskraft erwachsen, auf die Antr?ge und die Vorbringen in der Einsprache verweisen (Urk. 1). Die Kasse schloss in der Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2002 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8). Nachdem der Versicherte in der Replik vom 4. Juni 2002 an der Beschwerde hatte festhalten lassen (Urk. 12) und die KBV die Gelegenheit zur Duplik nicht wahrgenommen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 15. Juli 2002 geschlossen (Urk. 15).


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erw?gungen eingegangen.


 


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in den einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. Da diese Rechts?nderungen im Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Einspracheentscheids noch nicht in Kraft waren, handelt es sich bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 g?ltig gewesen waren.


1.2???? Nach Art. 67 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 18. M?rz 1994 (KVG) k?nnen Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbst?tig sind, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern f?r sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG), wobei eine versicherte Person, die wegen Aufl?sung des Arbeitsverh?ltnisses aus der Kollektivversicherung ausscheidet, das Recht hat, in die Einzelversicherung des Versicherers ?berzutreten (vgl. Art. 71 Abs. 1 KVG).


???????? Gem?ss Art. 72 Abs. 3 KVG ist das Taggeld f?r eine oder mehrere Erkrankungen w?hrend mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten. Bei teilweiser Arbeitsunf?higkeit wird nach Art. 72 Abs. 4 KVG ein entsprechend gek?rztes Taggeld w?hrend der in Abs. 3 vorgesehenen Dauer geleistet (Satz 1), und der Versicherungsschutz f?r die restliche Arbeitsf?higkeit bleibt erhalten (Satz 2). Bei K?rzung des Taggeldes infolge ?berentsch?digung hat die arbeitsunf?hige versicherte Person gem?ss Art. 72 Abs. 5 KVG Anspruch auf den Gegenwert von 720 vollen Taggeldern (Satz 1), und die Fristen f?r den Bezug des Taggeldes verl?ngern sich entsprechend der K?rzung (Satz 2).


1.3???? In Art. 78 Abs. 2 KVG wird dem Bundesrat die Kompetenz ?bertragen, daf?r zu sorgen, dass die Versicherten oder die Leistungserbringer durch die Leistungen der sozialen Krankenversicherung oder durch deren Zusammentreffen mit den Leistungen anderer Sozialversicherungen nicht ?berentsch?digt werden. Gest?tzt auf diese Kompetenzzuweisung hat der Bundesrat die Vorschriften in Art. 122 der Verordnung zur Krankenversicherung (KVV) erlassen. Nach Abs. 1 dieser Bestimmung d?rfen die Leistungen der Krankenversicherung oder deren Zusammentreffen mit denjenigen anderer Sozialversicherungen nicht zu einer ?berentsch?digung der versicherten Person f?hren (Satz 1). Bei der Berechnung der ?berentsch?digung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung ber?cksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausgerichtet werden (Satz 2). Eine ?berentsch?digung liegt gem?ss Art. 122 Abs. 2 KVV in dem Masse vor, als die jeweiligen Sozialversicherungsleistungen f?r denselben Gesundheitsschaden die aufgez?hlten Grenzen ?bersteigen, n?mlich die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten (lit. a), die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten und andere ungedeckte Krankheitskosten (lit. b) und den der versicherten Person durch den Versicherungsfall mutmasslich entgangenen Verdienst oder den Wert der ihr verunm?glichten Arbeitsleistung (lit. c). Liegt eine ?berentsch?digung vor, so werden nach Art. 122 Abs. 3 KVV die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gek?rzt.


 


2.?????? In der Verf?gung vom 15. M?rz 2001, die dem angefochtenen Einspracheentscheid zugrunde liegt (Urk. 9/14), hatte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdef?hrer noch nicht die Rechtskraft der strittigen R?ckforderung entgegengehalten. In ?bereinstimmung damit hatte sie auf die Einsprache vom 11. April 2001 hin (Urk. 9/15) durch Befragung des ehemaligen Arbeitgebers des Beschwerdef?hrers Abkl?rungen zum materiellen Bestand und zur H?he der R?ckforderung getroffen. Es verst?sst daher gegen das Verbot widerspr?chlichen Verhaltens, wenn sich die Beschwerdegegnerin nachtr?glich ohne neue Erkenntnisse erstmals auf den Standpunkt stellt, ihre Forderung sei schon deshalb begr?ndet, weil der Beschwerdef?hrer seine Einwendungen dagegen nicht rechtzeitig vorgebracht habe. Dieser Standpunkt ist des Weiteren auch nicht berechtigt. Solange die Errichtung der Beistandschaft f?r den Versicherten noch pendent war, konnte die Beschwerdegegnerin sicher noch nicht von der Akzeptanz der zur Diskussion stehenden R?ckforderung ausgehen; A.___ hatte im Orientierungsschreiben vom 31. August 2000 (Urk. 9/25) keinerlei Zusicherungen in dieser Hinsicht gemacht. Aber auch der Umstand, dass sich die Korrespondenz mit dem Beistand nach dessen Amtsantritt zun?chst auf die Frage der finanziellen M?glichkeiten des Beschwerdef?hrers zur R?ckerstattung des R?ckforderungsbetrages beschr?nkte, vermochte in der Beschwerdegegnerin nach Treu und Glauben noch nicht die Vorstellung zu erwecken, der Beschwerdef?hrer habe die R?ckerstattungsschuld als solche anerkannt. Denn auch wenn sich die Frage des Erlasses einer R?ckforderung grunds?tzlich erst dann stellt, wenn deren materieller Bestand feststeht, so ist gut vorstellbar, dass aus pragmatischen Gr?nden die Erlassm?glichkeit vorab gepr?ft wird, damit eine Auseinandersetzung ?ber den Bestand der Forderung unter Umst?nden vermieden werden kann. Aus dem Einwand der Zahlungsunf?higkeit kann daher nicht in jedem Fall schon auf vorbehaltloses Einverst?ndnis mit der Forderung als solcher geschlossen werden. Aufgrund dieser ?berlegungen konnte es dem Beschwerdef?hrer nicht zum Nachteil gereichen, dass sein Beistand in den ersten etwa vier Monaten seiner Mandatsf?hrung mit der Kasse lediglich die Frage eines allf?lligen Forderungserlasses verhandelte, und dass er die Rechtm?ssigkeit der Forderung erst dann klar bestritt, als er am 14. Februar 2001 - in gewissem Widerspruch zu den noch laufenden Verhandlungen - zur kurzfristigen Zahlung des gesamten R?ckforderungsbetrages aufgefordert wurde (vgl. Urk. 9/12). Vielmehr hat er mit den entsprechenden Einwendungen vom 27. Februar 2001 die Pr?fungs- und ?berlegungsfrist im Sinne der h?chstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. RKUV 1990 Nr. K 835 S. 81 f. Erw. 2a mit Hinweisen) noch eingehalten. Die strittige R?ckerstattungsforderung ist daher auf ihre materielle Rechtm?ssigkeit hin zu ?berpr?fen.


 


3.


3.1???? Nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts ist bei der Bemessung der ?berentsch?digung im Sinne von Art. 122 Abs. 2 KVV eine Globalrechnung zu erstellen. Die ?berentsch?digungsfrage ist also nicht f?r jeden einzelnen Monat oder f?r jedes einzelne Jahr separat zu pr?fen, sondern eine ?berentsch?digung liegt dann vor, wenn ?ber die gesamte Leistungsdauer hin ein Versicherungsgewinn resultiert (vgl. BGE 128 V 156 Erw. 4a mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 117 V 395 Erw. 3 und 105 V 315).


3.2???? Die Beschwerdegegnerin hatte als Anfangsdatum f?r ihre ?berentsch?digungsberechnung (vgl. Urk. 9/6/2) den 1. April 1997 eingesetzt, den Zeitpunkt, zu dem sie mit der Ausrichtung von Taggeldern begonnen hatte, nachdem der Beschwerdef?hrer vollst?ndig arbeitsunf?hig geworden war und die Lohnfortzahlungen des Arbeitgebers ersch?pft waren. Dieser Zusammenhang zwischen dem Verlust der Restarbeitsf?higkeit und der Aufnahme der Taggeldzahlungen bewog den Beschwerdef?hrer zur Argumentation, die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung habe lediglich den Ausfall seiner 30%igen Resterwerbsf?higkeit gedeckt, und dementsprechend seien bei der ?berentsch?digungsberechnung die Schadensposten und die Ersatzeink?nfte lediglich insoweit zu ber?cksichtigen, als sie sich durch diesen Ausfall ver?ndert hatten (vgl. Urk. 9/15 S. 2, Urk. 12 S. 1).


???????? Tats?chlich findet sich in der Literatur der Hinweis, dass unter der Herrschaft des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) bei der Bemessung der ?berentsch?digung nur die Differenz der Rentenbetreffnisse habe ber?cksichtigt werden d?rfen, wenn bestehende Sozialversicherungsrenten eine Erh?hung erfahren hatten, weil neu der Faktor Invalidit?t hinzugekommen war oder die Invalidit?t zugenommen hatte (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 217 Rz 393 und Fn 986 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). In den angef?hrten Gerichtsentscheiden findet sich allerdings kein Fall der Zunahme einer bestehenden Invalidit?t; vielmehr betreffen die abgehandelten Fallkonstellationen allesamt F?lle, wo Krankentaggelder infolge des Neueintritts einer Invalidit?t ausgerichtet wurden, wo aber vor dem Neueintritt der Invalidit?t und der Ausrichtung von Krankentaggeldern bereits aus anderen Gr?nden (Alter, Tod, Invalidit?t des anderen Ehegatten) Rentenleistungen bezogen worden waren. In jenen F?llen waren die nach Eintritt der Invalidit?t ausgerichteten Rentenleistungen insoweit von der ?berentsch?digungsberechnung auszunehmen, als sie auch ohne Eintritt der Invalidit?t zur Ausrichtung gelangt waren. Der Grund daf?r ist aber darin zu erblicken, dass die Rentenleistungen im betreffenden Umfang nicht auf das gleiche Ereignis zur?ckzuf?hren sind wie die Krankentaggelder, deren Anspruch mit dem Neueintritt der Invalidit?t im Zusammenhang steht. Im Unterschied dazu r?hrt die vorliegend zur Diskussion stehende Zunahme der Invalidit?t - wie aus der Diagnose im Schreiben von Dr. D.___ vom 4. Juli 1999 (Urk. 9/22) geschlossen werden muss - von einer Verschlimmerung desjenigen Leidens her, das bereits Anlass f?r die Zusprechung der bisherigen, vor der Verschlimmerung gew?hrten Rentenleistungen gewesen war. Bei dieser Sachlage dr?ngt es sich nicht auf, die ?berentsch?digungsberechnung lediglich auf der Basis der Ver?nderung von Schaden und Ersatzeink?nften vorzunehmen. Denn unter Versicherungsfall im Sinne von Art. 122 Abs. 1 KVV wird eine bestimmte Erkrankung oder ein bestimmter Unfall verstanden (vgl. Eugster, a.a.O., S. 216 Rz 392 und Fn 978; Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 124), und eine Ver?nderung des Schadens im Rahmen derselben Erkrankung oder desselben Unfalles begr?ndet daher auf jeden Fall dort kein neues versichertes Ereignis im Sinne der zitierten ?berentsch?digungsnorm, wo nicht eine Weiterversicherung der Restarbeits- beziehungsweise Resterwerbsf?higkeit im Sinne von Art. 72 Abs. 4 Satz 2 KVG infolge Ablaufs der maximalen Dauer des Bezugs des gek?rzten Teilarbeitsunf?higkeits-Taggeldes (Art. 72 Abs. 4 Satz 1 KVG) erfolgt war.


Im Falle des Beschwerdef?hrers ist nicht anzunehmen, dass das vereinbarte Taggeld von Fr. 70.--, f?r das er im Zeitpunkt der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes versichert war, auf einer solchen Weiterversicherung seiner 30%igen Restarbeits- beziehungsweise Resterwerbsf?higkeit basierte. Denn die Regel, dass Taggelder, die wegen nur partieller Arbeitsunf?higkeit entsprechend gek?rzt worden sind, voll an die Bezugsdauer anzurechnen sind und der Versicherte daf?r nach Aussch?pfung der so ermittelten Bezugsdauer Anspruch auf Weitergew?hrung des Versicherungsschutzes f?r die verbliebene Arbeits- beziehungsweise Erwerbsf?higkeit hat, galt im Jahr 1990, als sich die Arbeitsf?higkeit beziehungsweise Erwerbsf?higkeit des Beschwerdef?hrers auf die besagten 30 % reduzierte, noch nicht. Vielmehr f?hrte damals, unter der Herrschaft des KUVG, eine Reduktion der Taggelder wegen lediglich teilweiser Arbeitsunf?higkeit zu einer entsprechenden Verl?ngerung der Bezugsdauer (vgl. BGE 98 V 84 f. Erw. 3b; RKUV 1989 Nr. K 823 S. 393 f. Erw. 3), wie es bei der Reduktion der Taggelder wegen ?berentsch?digung auch im Geltungsbereich des KVG noch der Fall ist. Gem?ss der Angabe der Beschwerdegegnerin in der Verf?gung vom 15. M?rz 2001 (Urk. 9/14) lief die zur Diskussion stehende Taggeldversicherung mit den aktuellen vertraglichen Bedingungen denn auch bereits seit dem 1. Januar 1981. Offenbar hatte der Beschwerdef?hrer aus dieser Versicherung aber trotz seiner wahrscheinlich ungef?hr ebenso weit zur?ckreichenden ununterbrochenen teilweisen Arbeitsunf?higkeit nie Taggelder im Rahmen der maximalen Bezugsdauer bezogen. Gem?ss der eingereichten Leistungs?bersicht (Urk. 9/26) war dem Beschwerdef?hrer n?mlich vor Einsetzen der ganzen Rente der Eidgen?ssischen Invalidenversicherung ein monatlicher Taggeldbetrag von (lediglich) Fr. 129.50 ausgerichtet worden, und nach Einsetzen der ganzen Rente waren die Taggeldzahlungen ganz eingestellt worden. Die Beschwerdegegnerin wird demnach bereits damals eine ?berentsch?digungsberechnung vorgenommen haben, die nach den dargelegten Grunds?tzen eine Verl?ngerung der Bezugsdauer bis zum Zeitpunkt des Eintrittes der vollen Arbeits- und Erwerbsunf?higkeit bewirkt haben wird.


Unter diesen Umst?nden fragt sich, ob der Anfangspunkt f?r die ?berentsch?digungsberechnung im Lichte des in Erw?gung 3.1 dargestellten Grundsatzes der Globalmethode nicht auf den Zeitpunkt zur?ckzuverlegen w?re, zu welchem dem Beschwerdef?hrer aus der zur Diskussion stehenden Taggeldversicherung erstmals Taggelder wegen seines Leidens ausgerichtet worden waren. Allerdings ist - wie sich auch aus dem Folgenden ergeben wird - wahrscheinlich, dass in der Zeit vor April 1997 regelm?ssig eine Reduktion der vollen Taggelder wegen ?berentsch?digung erfolgen musste, so dass eine Ausdehnung des Bemessungszeitraumes zu keinem f?r den Beschwerdef?hrer g?nstigeren Ergebnis f?hren w?rde.


3.3???? Sind nach dem Gesagten bei der ?berentsch?digungsberechnung auf der Seite des Schadens der gesamte, durch das Leiden des Versicherten entstandene Erwerbsausfall im Sinne von Art. 122 Abs. 2 lit. c KVV und die gesamten leidensbedingten Kosten im Sinne von Art. 122 Abs. 2 lit. a und b KVV einzusetzen und auf der Seite der Ersatzeink?nfte die gesamten infolge dieses Leidens ausgerichteten Rentenleistungen zu ber?cksichtigen, so bleibt zu pr?fen, ob die Beschwerdegegnerin diese beiden Seiten der ?berentsch?digungsberechnung in ihrer Aufstellung vom 14. Juli 2000 (Urk. 9/6/2) korrekt ermittelt hat.


Die H?he der Rentenleistungen, welche die Beschwerdegegnerin als Ersatzeink?nfte angerechnet hatte, ist unbestritten, so dass von deren Richtigkeit ausgegangen werden kann. Als rechtskonform zu beurteilen ist sodann, dass die Beschwerdegegnerin bei den Leistungen der Eidgen?ssischen Invalidenversicherung auch die Zusatzrenten f?r die Ehefrau und die Kinder und bei den Leistungen der beruflichen Vorsorge die Zusatzrenten f?r die Kinder angerechnet hat. Es gelten hierbei sinngem?ss die ?berlegungen, aufgrund derer das Eidgen?ssische Versicherungsgericht im Anwendungsbereich von Art. 24 Abs. 2 Satz 1 der Verordnung ?ber die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVV 2; in der ab dem 1. Januar 1993 g?ltigen Fassung) die Anrechenbarkeit der invalidenversicherungsrechtlichen Zusatzrenten bejaht hat (vgl. BGE 126 V 473 ff. Erw. 6). Entscheidend ist mithin auch im Bereich der ?berentsch?digungsberechnung nach Art. 122 KVV, dass der Anspruch auf die Zusatzrenten f?r die Ehefrau und die Kinder untrennbar an den Anspruch auf die Hauptrente gekn?pft ist und daher kein Raum f?r eine von der Hauptrente losgel?ste Behandlung bleibt, wenn in den massgebenden ?berentsch?digungsvorschriften nicht ausdr?cklich etwas anderes bestimmt ist (vgl. BGE 126 V 475 f. Erw. 6c mit Hinweis auf AHI 2000 S. 231 Erw. 6). Eine ausdr?ckliche andere Regelung ist in Art. 122 KVV nicht geschaffen worden und ist auch reglementarisch nicht vorgesehen (vgl. Art. 5 Abs. 5 des Reglementes "Freiwillige Taggeldversicherung nach KVG", Ausgabe Januar 1997, Urk. 9/27). Nicht zu beanstanden ist ferner auch, dass die Beschwerdegegnerin die Renten der beruflichen Vorsorge in vollem Umfang angerechnet hat, ungeachtet dessen, ob darin allf?llige ?berobligatorischen Leistungen enthalten sind. In der Lehre findet sich zwar die Auffassung, dass unter der Herrschaft des KVG die ?berobligatorischen Leistungen der beruflichen Vorsorge - im Gegensatz zur Rechtslage im Anwendungsbereich des KUVG (vgl. BGE 120 V 60 Erw. 1 = Praxis 84 Nr. 20 S. 79 Erw. 1) - nicht mehr in die ?berentsch?digungsberechnung einzubeziehen seien, da die weitergehende berufliche Vorsorge nach Art. 49 Abs. 2 des Bundesgesetzes ?ber die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVG) nicht als Sozialversicherung im Sinne von Art. 122 Abs. 1 KVV zu betrachten sei (vgl. Eugster, a.a.O., S. 215 Rz 392 und Fn 975). Aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen obligatorischer und ?berobligatorischer beruflicher Vorsorge - in ein und derselben Leistung sind beide Komponenten oftmals vereint und in verfahrensrechtlicher Hinsicht ist der Rechtsweg einheitlich ausgestaltet, mit letztinstanzlicher Zust?ndigkeit des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts - dr?ngt es sich jedoch auf, die Leistungen einer Einrichtung der beruflichen Vorsorge in ihrer Gesamtheit als Leistungen einer anderen Sozialversicherung im Sinne von Art. 122 Abs. 1 KVV zu qualifizieren (zur Frage, ob die berufliche Vorsorge einen Bereich der Sozialversicherung darstelle, vgl. auch Gerhards, Grundriss Zweite S?ule, Bern 1990, S. 9 f. Rz 24 ff.).


Auf der Schadenseite (vgl. Urk. 9/6/2) hat die Beschwerdegegnerin einzig den Monatslohn von Fr. 4'400.--, der dem Beschwerdef?hrer gem?ss den Angaben des ehemaligen Arbeitgebers (Urk. 9/17/1) bei voller Leistungsf?higkeit ausgerichtet worden w?re, als mutmasslich entgangenen Verdienst im Sinne von Art. 122 Abs. 2 lit. c KVV eingesetzt. Zu Unrecht unber?cksichtigt gelassen hat sie dabei, dass der Beschwerdef?hrer offenbar Anspruch auf einen 13. Monatslohn hatte, wie aus der Angabe "12 x + Grati (13)" zu schliessen ist. Sodann fehlt in der Aufstellung der Beschwerdegegnerin die Anpassung des Einkommen an die Teuerung in den Jahren nach 1997. Korrekterweise h?tte die Beschwerdegegnerin ferner die Kinderzulagen, die dem Beschwerdef?hrer bei 100%iger Arbeitst?tigkeit f?r seine beiden Kinder ausgerichtet worden w?ren, in den mutmasslich entgangenen Verdienst einbeziehen m?ssen (vgl. BGE 128 V 157 f. Erw. 4c und 5); die Ermittlung ihrer H?he richtet sich nach den einschl?gigen kantonalen Vorschriften (Gesetz ?ber die Kinderzulagen f?r Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer des Kantons Bern [KZG]; Kinderzulagenverordnung des Kantons Bern [KZV]). Schliesslich hat die Beschwerdegegnerin noch keine Abkl?rungen zu allf?lligen ungedeckten Diagnose- und Behandlungskosten nach Art. 122 Abs. 2 lit. a KVV sowie zu m?glichen ungedeckten Pflegekosten und anderen Krankheitskosten nach Art. 122 Abs. 2 lit. b KVV get?tigt; auch in sachlicher Hinsicht ist eine Globalrechnung zu erstellen und nicht eine besondere Rechnung f?r jede Risikokategorie (vgl. Eugster, a.a.O., S. 216 Rz 392 und Fn 980).


3.4 Aufgrund der H?he der anzurechnenden Ersatzeink?nfte ist allerdings nicht gesagt, dass die gebotene zus?tzliche Ber?cksichtigung weiterer Schadensposten zur Verminderung der ?berentsch?digung im Zeitraum April 1997 bis Mai 2000 f?hrt, ?ber den die Beschwerdegegnerin ihre ?berentsch?digungsberechnung vorgenommen hat. In Betracht f?llt jedoch, dass der 1982 geborene Sohn des Beschwerdef?hrers im Jahr 2000 das 18. Altersjahr vollendet hatte. Dies k?nnte zum Wegfallen der invalidenversicherungsrechtlichen Kinderzusatzrente gef?hrt haben (vgl. Art. 35 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 25 Abs. 4 und 5 des Bundesgesetzes ?ber die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG] sowie Art. 25 in Verbindung mit Art. 22 Abs. 3 BVG), und es m?sste neu gepr?ft werden, wie weit sich dadurch die - momentane - ?berentsch?digung reduziert h?tte. Wegen derartiger m?glicher Ver?nderungen der Verh?ltnisse im Laufe der Zeit sehen die krankenversicherungsrechtlichen Bestimmungen - auch im Falle einer l?ngerfristigen ?berentsch?digung im Umfang des gesamten vereinbarten Taggeldbetrages - denn auch nicht vor, dass die Kasse die Versicherung einseitig aufheben darf, wie dies die Beschwerdegegnerin getan hat. Denn aufgrund der Vorschrift, dass sich die Bezugsdauer bei einer Taggeldreduktion wegen ?berentsch?digung entsprechend verl?ngert (Art. 72 Abs. 5 KVG), kann auch eine ?berentsch?digungsbedingte Reduktion des Taggeldes auf Fr. 0.-- nur zur Folge haben, dass die Bezugsdauer hinausgeschoben wird. Die korrekt angewandte Globalberechnungsmethode verlangt daher, dass mit der ?berentsch?digungsberechnung noch weiter zugewartet wird, allenfalls bis zum Eintritt des Beschwerdef?hrers ins AHV-Alter (vgl. Art. 67 Abs. 1 KVG und Art. 1 Abs. 4 des Reglements, Urk. 9/27). Eine einstweilige K?rzung oder Einstellung der Taggeldleistungen wegen gegenw?rtiger ?berentsch?digung wird dadurch nicht von vornherein ausgeschlossen (vom Eidgen?ssischen Versicherungsgericht offen gelassen in RSKV 1980 Nr. 410 S. 115 Erw. 1), sondern kann zur Vermeidung einer sp?teren R?ckforderung auch im Interesse des Beschwerdef?hrers liegen. Zu bemerken ist in diesem Zusammenhang noch, dass die einj?hrige Verwirkungsfrist gem?ss Abs. 2 des sinngem?ss anwendbaren Art. 47 AHVG (vgl. BGE 126 V 23) nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts grunds?tzlich erst zu laufen beginnt, wenn die Eckdaten feststehen, aus denen sich der massgebende Zeitraum f?r die globale ?berentsch?digungsberechnung ergibt (vgl. RKUV 2000 Nr. U 376 S. 181 f.). Schliesslich sei darauf hingewiesen, dass sich eine (auch r?ckwirkende) Aufhebung der Versicherung mit Einverst?ndnis des Versicherten dort als zweckm?ssig erweisen k?nnte, wo eine vorl?ufige ?berentsch?digungsberechnung es als unwahrscheinlich erscheinen l?sst, dass das vereinbarte Taggeld jemals zur Ausrichtung gelangen k?nnte.


3.5 Aufgrund dieser ?berlegungen ist der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben, und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit sie die ?berentsch?digungsberechnung im Sinne der Erw?gungen neu vornehme. Dabei wird je nach Ausgang der vorl?ufigen Berechnung auch der Umfang der Weitergew?hrung des Taggeldes festzulegen oder allenfalls eine einvernehmliche Aufhebung des Versicherungsverh?ltnisses in Betracht zu ziehen sein.


???????? Nebenbei sei abschliessend bemerkt, dass im Bereich des KVG auch die AHV-rechtliche Vorschrift ?ber den Erlass einer R?ckforderung (Art. 47 Abs. 1 Satz 2 AHVG) sinngem?ss anwendbar ist. Sollte also die Neuberechnung der ?berentsch?digung wiederum zu einer R?ckforderung f?hren, was nach dem Gesagten gut denkbar ist, so h?tte die Beschwerdegegnerin auf entsprechendes Gesuch hin zu pr?fen, ob die entsprechenden Voraussetzungen erf?llt sind, und bejahendenfalls die R?ckforderung definitiv zu erlassen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 13. Februar 2002 aufgehoben und die Sache an die Krankenkasse KBV zum Vorgehen im Sinne der Erw?gungen zur?ckgewiesen wird.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Krankenkasse KBV


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).