zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00165 · 2004-11-11 · de
Medizinische Massnahmen: Zeitpunkt des Anspruchsbeginns beim Geburtsgebrechen 404 (POS)


IV.2004.00165


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 11. November 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17,  8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Am 20. März 2003 meldete A.___, Mutter und gesetzliche Vertreterin des Versicherten B.___, geboren 1994, diesen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Wegen Hyperaktivität, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen ersuchte sie um die Zusprechung medizinischer Massnahmen (Urk. 11/44). Nach Einholung von ärztlichen Berichten der Kinderstation C.___ vom 20. und 25. Juni 2003 (Urk. 11/18) erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 29. August 2003 mit Wirkung ab 3. März 2003 Kostengutsprache für die erforderlichen Behandlungsmassnahmen des Geburtsgebrechens 404, namentlich für psychotherapeutische Behandlung bis 31. März 2005 (Urk. 3/10 = Urk. 11/7 = Urk. 11/28-29). 


         Gegen diese Verfügung erhob der Krankenversicherer des Versicherten, die Helsana Versicherungen AG, am 18. September 2003 Einsprache (Urk. 3/11 = Urk. 11/26). Diese ergänzte sie am 27. Oktober 2003 (Urk. 3/13). Am 7. Dezember 2003 wies die IV-Stelle die Einsprache ab (Urk. 2 = Urk. 11/3). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2003 (Urk. 2) erhob die Helsana Versicherungen AG am 2. März 2004 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, die zugesprochenen Leistungen für Psychotherapie auch vor dem 3. März 2003, das heisst ab Beginn der Behandlung, auszurichten (Urk. 1). 


         Mit Verfügung vom 10. März 2004 wurde der gesetzlichen Vertreterin des Versicherten, A.___, vom Eingang der Beschwerde Kenntnis und ihr Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und zur Beschwerde Stellung zu nehmen (Urk. 4). Innert Frist erfolgte weder ein Prozessbeitritt noch eine Stellungnahme, weshalb die IV-Stelle mit Verfügung vom 29. April 2004 zur Beschwerdeantwort aufgefordert wurde (Urk. 6). In der Beschwerdeantwort vom 19. August 2004 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Nachdem die Helsana Versicherungen AG am 30. August 2004 auf die Erstattung einer Replik verzichtet hatte (Urk. 14), wurde der Schriftenwechsel am 2. September 2004 geschlossen (Urk. 15). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Dem Versicherten wurde mit Verfügung vom 10. März 2004 Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten (Urk. 4). In der Verfügung wurde darauf hingewiesen, dass bei Stillschweigen vom Verzicht auf Prozessbeitritt und Stellungnahme ausgegangen werde (Urk. 4). Innert Frist erklärte der Versicherte weder den Beitritt zum Prozess noch liess er sich sonst vernehmen. Entsprechend dem Hinweis in der Verfügung vom 10. März 2004 ist somit vom Verzicht auf Prozessbeitritt und Stellungnahme auszugehen. 


2.


2.1     Am 1. Januar 2004 sind die am 21. März respektive 21. Mai 2003 revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Sodann werden Rechts- und Sachverhaltsänderungen, die nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 7. Dezember 2003) eingetreten sind, vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt (BGE 127 V 467 Erw. 1). Demnach ist die rechtliche Beurteilung des angefochtenen Einspracheentscheides anhand der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


2.2     Die vorliegend massgebenden Gesetzes- und Verordnungsvorschriften für die Behandlung von Geburtsgebrechen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend aufgeführt (Urk. 2 S. 1 f.). Zutreffend hat die Beschwerdegegnerin auch hervorgehoben, dass insbesondere im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) entsprechend eine Behandlung zu Lasten der Invalidenversicherung nur erfolgen könne, wenn die Diagnose vor Vollendung des 9. Lebensjahres gestellt und eine entsprechende Behandlung eingeleitet worden sei (Urk. 2 S. 2). Darauf kann verwiesen werden. 


 


3.       Dass der Versicherte an einem Psychoorganischen Syndrom (POS) und somit an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs zur GgV leidet, ist unbestritten. Unbestritten ist auch, dass die entsprechende Diagnose vor Vollendung des 9. Lebensjahres des am 21. August 1994 geborenen Versicherten gestellt und die Behandlung begonnen wurde. Gemäss den ärztlichen Berichten der Kinderstation C.___ wurde die Diagnose des POS am 3. März 2003 gestellt und therapeutische Massnahmen waren bereits im Januar 2003 eingeleitet worden (vgl. Urk. 11/18/3 S. 1 Ziff. 4, Urk. 11/18/5 S. 2 Ziff. 7). 


 


4.       Strittig ist, ab welchem Zeitpunkt Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens besteht. 


         Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, es bestehe erst ab Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab 3. März 2003 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die medizinische Behandlung des Geburtsgebrechens (Urk. 2 S. 2, Urk. 10 S. 1). 


         Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber zusammenfassend auf den Standpunkt, der Zeitpunkt der Stellung der Diagnose und der Einleitung der Behandlung sei für den Anspruch als solchen massgebend. Sei diese Voraussetzung aber erfüllt, richte sich die Frage nach dem Anspruchsbeginn nach den allgemeinen Regeln des IVG, das heisst in erster Linie nach Art. 2 (richtig: Art. 4) Abs. 2 IVG, allenfalls unter Beachtung der Regeln bei verspäteter Anmeldung im Sinne von Art. 48 IVG. Art. 2 Abs. 1 GgV sehe im Übrigen ausdrücklich vor, dass der Anspruch mit der Einleitung der medizinischen Massnahmen beginne. Ziff. 404 des Anhangs der GgV könne keine Ausnahmeregelung entnommen werden. Randziffer (Rz) 404.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV), worauf sich die Beschwerdegegnerin offensichtlich abstütze, könne nicht als verordnungs- respektive gesetzeskonform betrachtet werden (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. 2.1 und S. 5 f. Ziff. 2.3). 


 


5.       


5.1     Zutreffend ist, dass Satz 2 von Rz 404.6 KSME vorsieht, dass bei Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 des Anhangs der GgV die Behandlungskosten erst ab gestellter Diagnose übernommen werden. 


5.2     Zur Gesetzmässigkeit dieser Weisung führte das EVG im Entscheid vom 19. August 2004 in Sachen BSV gegen SWICA in Sachen A., I 508/03, aus, nach dem Wortlaut von Ziff. 4 des Anhangs zur GgV bestehe eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung, wenn das Geburtsgebrechen "mit bereits gestellter" Diagnose "als solche" rechtzeitig behandelt werde. Daraus lasse sich ableiten, dass vorgängig eine Diagnose gestellt sein müsse, ehe (leistungspflichtige) Behandlungen einsetzen könnten. Zudem müssten diese Behandlungen auf Leiden gerichtet sein, welche "als solche" (im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs der GgV) diagnostiziert worden seien. Damit werde angedeutet, dass früher aufgetretene Symptome, die für sich allein die Diagnose des POS (noch) nicht erfüllten, von der Leistungspflicht der Invalidenversicherung, jedenfalls unter Ziff. 404 des Anhangs der GgV, nicht erfasst würden. Die romanischen Formulierungen der Ziffer legten diese Interpretation ebenfalls nahe, übernehme die Invalidenversicherung doch medizinische Massnahmen, wenn die genannten Symptome "ont été diagnostiqués et traités comme tels" ("per quanto esse siano state diagnosticate e curate come tali"). Demnach enthalte die genannte Ziffer nicht nur ein zeitliches Element, indem Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr erfolgt sein müssten, sondern zusätzlich ein qualitatives: Die zu behandelnden Leiden müssten "bereits" diagnostiziert worden sein und "als solche" behandelt werden. Solange demnach eine Diagnose fehle, würden die entsprechenden Störungen wohl allenfalls behandelt, seien aber noch nicht als solche eines kongenitalen POS diagnostiziert und fielen daher noch nicht unter die Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Ziff. 404 des Anhangs der GgV (Erw. 3.4). 


         Das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur GgV stelle somit nicht nur in dem Sinne eine Anspruchsvoraussetzung dar, als sie vor dem 9. Altersjahr erfolgt sein müsse, sondern auch einen allfälligen Leistungsbeginn der IV festlege. Die Eigenheiten der Krankheit POS liessen eine derartige Auslegung von Ziff. 404 des Anhangs der GgV als sachgerecht erscheinen. Denn so lange eine Diagnose fehle, sei anzunehmen, dass die Symptomatik (noch) nicht die für den Beginn der IV-Leistungspflicht notwendige Mindestschwelle überschritten habe. Zudem sei diese Regelung für die Rechtsanwendung einfach zu handhaben, da das Datum der Diagnose einen an Hand der Akten leicht bestimmbaren Zeitpunkt darstelle, nachträgliche Beweisführungen über eine diagnoselose Zeitspanne entbehrlich seien und sich so Unsicherheiten über den Leistungsbeginn der Invalidenversicherung vermeiden liessen. Solange keine POS-Diagnose vorliege, habe die Invalidenversicherung keine medizinischen Massnahmen unter Ziff. 404 des Anhangs der GgV zu übernehmen. Ebenso könne sie nach einmal gestellter Diagnose nicht verpflichtet werden, für vor dem Diagnosedatum liegende Zeitspannen Leistungen nach dieser Ziffer zu erbringen. Insgesamt erweise sich der 2. Satz von Rz 404.6 KSME als gesetzmässig (Erw. 3.6).


5.3     Nach dem Gesagten ergibt sich, dass in Nachachtung der Rechtsprechung des EVG auch vorliegend erst ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab 3. März 2003 Anspruch auf Kostenübernahme für die medizinische Behandlung des POS des Versicherten besteht, wie dies die Beschwerdegegnerin am 29. August 2003 verfügte und mit dem angefochtenen Einspracheentscheid bestätigte. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- B.___, gesetzlich vertreten durch A.___, Kirchenweg 64, 3102 Oberengstringen


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).