zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00243 · 2013-06-27 · de
Schreckereignis, körperliche und psychische Beschwerden, Kausalzusammenhang (BGE 8C_637/2013)


UV.2011.00243


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Gr?ub, Vorsitzender
 
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Condamin
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil vom 27. Juni 2013


in Sachen


X.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Z?rich


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Z?rich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 
 
 
 
 
Sachverhalt:


1.


1.1???? X.___, geboren 1958, war seit 1. November 2002 bei der S.___ angestellt und damit bei der Unfallversicherung Stadt Z?rich gegen Unf?lle versichert. Am 24. November 2004 wurde sie von ihrem damaligen Ehemann geschlagen, gefesselt und unter Drohungen - unter anderem, sie werde an diesem Tag sterben - zum Einsteigen in ein Fahrzeug gezwungen und wahllos in der Gegend herumgef?hrt; sp?ter gelangte sie wieder zu Hause an (Unfallmeldung vom 17. Dezember 2004 [Urk. G9/1] und Polizeirapport vom 10. Januar 2005 [Urk. G9/9 Beilage S. 4]). Dabei erlitt sie multiple H?matome und Sch?rfwunden (Bericht des am 26. November 2004 erstbehandelnden Dr. med. Y.___ vom 19. Juni 2007, Urk. 10/M22). In der Folge bildete sich eine posttraumatische Belastungsst?rung aus (Gutachten von Dr. med. Z.___, Facharzt FMH f?r Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, vom 8. September 2005 [Urk. 10/M10 S. 4 Ziff. 4] und Gutachten der ?rzte des Spital Q.___ vom 30. Juli 2007 [Urk. 10/M26 S. 25 Ziff. 4.1]). 


1.2???? Die Unfallversicherung Stadt Z?rich kam f?r die Kosten der Heilbehandlung auf und erbrachte Taggeldleistungen, anf?nglich basierend auf einer vollumf?nglichen Arbeitsunf?higkeit, sp?ter auf einer 60%igen (Urk. 2 S. 1 und Urk. 9/G107 Beilage). Nach Einholung eines Gutachtens bei Dr. med. A.___ (datierend vom 12. Februar 2010 [Urk. 10/M34] samt Stellungnahme vom 23. Dezember 2010 [Urk. 10/M38]) stellte die Unfallversicherung Stadt Z?rich ihre Leistungen mit Verf?gung vom 17. Januar 2011 (Urk. 9/G127) per 31. Dezember 2010 mangels Kausalit?t ein. Die dagegen am 3. M?rz 2011 (Urk. 9/G134) erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 20. Juli 2011 (Urk. 2) ab.


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid vom 20. Juli 2011 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 12. September 2011 (Urk. 1) Beschwerde mit den folgenden Antr?gen (S. 2):


?1.? Es sei der Einsprache-Entscheid vom 20. Juli 2011 und die zugrunde liegende Verf?gung vom 17. Januar 2011 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdef?hrerin die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen, insbesondere seien die Taggeldleistungen und die Heilbehandlungskosten zu ?bernehmen. Vorbehalten bleibt die Pr?fung der Rentenanspr?che nach Erreichen des Endzustandes.


2. Es sei ein Gerichtsgutachten zu erstellen.


??? Unter Kosten- und Entsch?digungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.?


???????? Die Unfallversicherung Stadt Z?rich ersuchte am 14. November 2011 (Urk. 8) um Abweisung der Beschwerde (S. 2), was der Beschwerdef?hrerin am 17. November 2011 (Urk. 12) zur Kenntnis gebracht wurde. Am 5. September 2012 (Urk. 13) legte die Beschwerdef?hrerin erg?nzende medizinische Unterlagen (Urk. 14/1-3) auf.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Unfallversicherung (UVG) werden die Leistungen der Unfallversicherung bei Berufsunf?llen, Nichtberufsunf?llen und Berufskrankheiten gew?hrt, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt. Als Unfall gilt laut Art. 4 des Bundesgesetzes ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die pl?tzliche, nicht beabsichtigte sch?digende Einwirkung eines ungew?hnlichen ?usseren Faktors auf den menschlichen K?rper, die eine Beeintr?chtigung der k?rperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.


1.2???? Rechtsprechung und Lehre haben schreckbedingte pl?tzliche Einfl?sse auf die Psyche seit jeher als Einwirkung auf den menschlichen K?rper (im Sinne des geltenden Unfallbegriffes) anerkannt und f?r ihre unfallversicherungsrechtliche Behandlung besondere Regeln entwickelt. Danach setzt die Annahme eines Unfalles voraus, dass es sich um ein aussergew?hnliches Schreckereignis, verbunden mit einem entsprechenden psychischen Schock, handelt; die seelische Einwirkung muss durch einen gewaltsamen, in der unmittelbaren Gegenwart der versicherten Person sich abspielenden Vorfall ausgel?st werden und in ihrer ?berraschenden Heftigkeit geeignet sein, auch bei einem gesunden Menschen durch St?rung des seelischen Gleichgewichts typische Angst- und Schreckwirkungen hervorzurufen. In j?ngerer Zeit wurde diese Rechtsprechung best?tigt und dahingehend pr?zisiert, dass auch bei Schreckereignissen nicht nur die Reaktion eines (psychisch) gesunden Menschen als Vergleichsgr?sse dienen kann, sondern in diesem Zusammenhang ebenfalls auf eine "weite Bandbreite" von Versicherten abzustellen ist. Zugleich hat das Gericht dabei relativierend, unter Bezugnahme auf den massgeblichen Unfallbegriff, betont, dass sich das Begriffsmerkmal der Ungew?hnlichkeit definitionsgem?ss nicht auf die Wirkung des ?usseren Faktors, sondern nur auf diesen selber bezieht, weshalb nicht von Belang sein k?nne, wenn der ?ussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog (Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 28. M?rz 2008, 8C_653/2007, E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 129 V 177).


1.3???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss UVG setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


???????? Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.4???? Die weiter vorausgesetzte Ad?quanz des Kausalzusammenhangs zwischen einem Schreckereignis ohne k?rperliche Verletzungen und den nachfolgend aufgetretenen psychischen St?rungen beurteilt sich nach der allgemeinen Formel (gew?hnlicher Lauf der Dinge und allgemeine Lebenserfahrung). Diese Rechtsprechung tr?gt der Tatsache Rechnung, dass bei Schreckereignissen - anders als im Rahmen ?blicher Unf?lle - die psychische Stresssituation im Vordergrund steht, wogegen dem somatischen Geschehen keine (entscheidende) Bedeutung beigemessen werden kann.


???????? An den ad?quaten Kausalzusammenhang zwischen psychischen Beschwerden und so genannten Schreckereignissen werden - im Hinblick auf ihre schwere Kontrollierbarkeit - hohe Anforderungen gestellt. Nach der Rechtsprechung besteht die ?bliche und einigermassen typische Reaktion auf solche Ereignisse erfahrungsgem?ss darin, dass zwar eine Traumatisierung stattfindet, diese aber vom Opfer in aller Regel innerhalb einiger Wochen oder Monate ?berwunden wird (Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 28. M?rz 2008, 8C_653/2007, E. 2.4 und 2.5 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).


 


2.


2.1???? Dr. Z.___ f?hrte in seinem Gutachten vom 8. September 2005 (Urk. 10/M10) aus, die Beschwerdef?hrerin sei beim fraglichen Ereignis einer massiven psychischen Bedrohungslage ausgesetzt gewesen. Mit ihrem Selbsterhaltungstrieb und ihrer Feinf?hligkeit habe sie sich aus dieser schwierigen Situation l?sen und so m?glicherweise dem Tode entgehen k?nnen. Seither leide sie einerseits unter k?rperlichen Symptomen (chronischer Durchfall) sowie insbesondere psychischen Zeichen wie erh?hter Schreckhaftigkeit, erh?hter Reizbarkeit, Angsttr?umen und Schlafst?rungen. Er diagnostizierte eine posttraumatische Belastungsst?rung unter dem Hinweis, dass sich die Symptome h?ufig erst Wochen bis Monate nach dem psychischen Trauma entwickelten, und attestierte eine 50%ige Arbeitsunf?higkeit (S. 4 f.).


2.2???? Die begutachtenden ?rzte des Spital Q.___ diagnostizierten in ihrem Gutachten vom 30. Juli 2007 (Urk. 10/M26) mit Auswirkung auf die Arbeitsf?higkeit eine posttraumatische Belastungsst?rung, Panikattacken sowie eine somatoforme autonome Funktionsst?rung (Diarrhoe, Herzrasen und Kreislaufdysregulation, Ziff. 4.1). Sie attestierten eine 50%ige Arbeitsunf?higkeit (bezogen auf jede T?tigkeit) und hielten fest, dass die Fortsetzung der bisherigen ambulanten Therapie binnen zweier Jahre nicht nur eine weitere Stabilisierung des psychischen Zustandes, sondern auch eine h?here Arbeitsf?higkeit verspreche (S. 27 unten).


???????? Im psychiatrischen Teilgutachten vom 22. Juni 2007 (Urk. 10/M23) wurden die Auff?lligkeiten im psychischen Befund wie folgt geschildert: fragiles Ich-Bewusstsein, vermindertes Selbstwertgef?hl, Insuffizienzerleben, Scham- und Schuldgef?hle, wechselhafte Willens- und Antriebsbildung, Anspannung, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, hilfesuchender Eindruck, Angstaffekt (S. 3). Die Gutachterin f?hrte aus, seit dem traumatischen Ereignis leide die Beschwerdef?hrerin an ausgepr?gten Schlafst?rungen mit n?chtlichen ?ngsten und Albtr?umen sowie Schlafunterbrechungen. Ferner best?nden Panikattacken mit vegetativen Entgleisungen wie Herzrasen, Klossgef?hl im Hals, Erstickungsgef?hl, Engegef?hl in Brust-, Hals- und Herzraum, wiederholte Durchf?lle, teilweise mit Unverm?gen, den Stuhl zu kontrollieren (ohne organopathologisches Substrat), wiederholtes Zittern, wiederholt auftauchende Bilder vom traumatischen Erlebnis, verminderte Belastbarkeit, vorschnelle Ersch?pfbarkeit, ohne Medikation ?Ausrasten? bei konflikthaften interpersonalen Begegnungen, st?ndige Gef?hle von Angst und Sinnlosigkeit des Lebens, insbesondere bei den geh?uften gerichtlichen und finanziellen Auseinandersetzungen mit dem Ehemann (S. 4). 


2.3


2.3.1?? Dr. med. A.___ berichtete in seinem Gutachten vom 12. Februar 2010 (Urk. 10/M34) ?ber die Untersuchung vom 10. Dezember 2009 (S. 1). Er schilderte die Angaben der Beschwerdef?hrerin (S. 8), welche aktuell ?zwischen H?lle und Paradies lebe, mit einer Rasierklinge in der Mitte?. Sie habe indes keine Angst mehr vor dem Tod, da sie dann keine ?ngste mehr haben m?sse. Sie habe sich mittlerweile ?zu 80 % im Griff?, erlebe sich aber weiterhin als Opfer eines Psychopathen. 


???????? Zu Tagesbeginn leide sie zun?chst unter M?digkeit und Schmerzen ?berall, vor allem in der kalten Jahreszeit bei der Arbeit. Es best?nden Angstzust?nde in ?berf?llten Trams. Sie habe dann Schweissausbr?che und bef?rchte, von hinten gew?rgt zu werden. Dies sei auch der Fall, wenn jemand hinter ihr laufe. Sie habe ferner ?ngste in geschlossenen R?umen. ?ngste entst?nden auch, ?wenn andere Weiber in der N?he quatschen? sowie in der Dunkelheit. Die ?ngste ?usserten sich in Form von k?rperlichen Beschwerden. Alle geschilderten Symptome seien einzig auf das fragliche Ereignis zur?ckzuf?hren. Sie m?sse sich andauernd zusammenreissen, und ohne Hilfe k?nne sie dies nicht ?berstehen. 


???????? Auf die Frage, ob sie sich psychisch krank f?hle, - so Dr. A.___ weiter - habe die Beschwerdef?hrerin gemeint, dass sie viele Ungerechtigkeiten erfahren habe, und sich dabei ?als Opfer immer wieder geopfert habe?. Es best?nden fast wahnhafte ?ngste bei der Vorstellung, dass ihr Ex-Mann nicht konkret von den Beh?rden kontrolliert werde. Sie leide unter einer posttraumatischen Belastungsst?rung, die immer schlimmer werde. 


???????? Die aktuelle psychotherapeutische Behandlung ver?ndere laut Angaben der Beschwerdef?hrerin (S. 9) nicht viel. Sie gehe davon aus, dass diese in zwei Jahren abgeschlossen sei. Immerhin sei sie sich bewusst geworden, wie ungerecht das Leben sein k?nne. Sie gehe ein- bis zweimal pro Woche in die Psychotherapie (mit Pausen w?hrend 13 Wochen pro Jahr). Nach der Psychotherapie sei sie jeweils ?lull und lall?, k?nne nicht mehr arbeiten und ben?tige drei bis vier Temesta-Tabletten (Tranquillizer). 


2.3.2?? Dr. A.___ erw?hnte eine ad?quate emotionale Distanz der Beschwerdef?hrerin w?hrend den Schilderungen bei fliessender Sprache und ?berschw?nglichen Ausf?hrungen, wobei sie ?fters gebremst und strukturiert habe werden m?ssen. Es seien keine f?r eine posttraumatische Belastungsst?rung typischen Symptome (wie eingeschr?nkter Affektspielraum, Entfremdungsgef?hle, Flashbacks, Intrusionen, Hyperarousals oder Gleichg?ltigkeit) erkennbar. Die Schilderungen der Beschwerdef?hrerin deuteten vielmehr auf einen guten affektiven Rapport und eine gute emotionale Spannkraft hin. Die Art, wie sie ?ber ihr Leben und das Geschehene berichte, deute klar auf einen erfolgreichen Trauma-Bew?ltigungs-Prozess hin, was nicht im Widerspruch zu den genannten situativen ?ngsten stehen m?sse. Auff?llig sei das ausgesprochen klagende Verhalten bei gleichzeitig recht diffusen und widerspr?chlichen Angaben. W?hrend der Untersuchung seien keine kognitiven Einschr?nkungen zu beobachten gewesen. Es bestehe keine ?ngstlichkeit oder Agitiertheit. Der formale Gedankengang sei weitschweifig, ansonsten koh?rent. Es f?nden sich keine Hinwiese f?r St?rungen im inhaltlichen Denken, insbesondere keine Wahnhaftigkeit, keine Ich-St?rungen oder Sinnest?uschungen. Stimmungsm?ssig erscheine die Beschwerdef?hrerin im Rahmen der Untersuchung ernsthaft, aber ausgeglichen (S. 10).


2.3.3?? Der Gutachter wies auf eine Chronifizierungsentwicklung im Sinne eines maladaptiven Syndroms nach posttraumatischer Belastungsst?rung hin und schloss das Vorliegen einer Pers?nlichkeitsst?rung nach Extrembelastung mangels Erf?llens der notwendigen Kriterien aus. Er diagnostizierte einen Status nach posttraumatischer Belastungsst?rung (ICD-10 F.43.1) sowie situativ phobische ?ngste im Sinne von spezifischen Phobien (ICD-10 F40.2, S. 12) und hielt fest, der ?bergang von der urspr?nglichen posttraumatischen psychischen St?rung in den vorliegend chronifizierten Zustand sei fliessend. Der Zeitpunkt, ab wann nur noch eine unfallfremde Chronifizierungsproblematik bestanden habe, lasse sich nicht genau bestimmen. Die Chronifizierung sei als selbstunterhaltendes St?rungsbild zu verstehen, welches durch verschiedene Faktoren (sekund?rer Krankheitsgewinn, versicherungstechnische Belange, juristische Auseinandersetzungen, therapeutische Haltung und Dynamik) moduliert werde (S. 11 f.).


2.3.4?? Dr. A.___ folgerte, die aktuelle Problematik sei weder auf das Ereignis vom 24. November 2004 noch auf zuvor erlebte Gewalterfahrungen durch den Ehemann zur?ckzuf?hren. Es handle sich um eine maladaptive Entwicklung im Sinne einer Chronifizierung. Die verschiedenen, schweren Traumata (insbesondere jenes vom 24. November 2004), welches die Beschwerdef?hrerin in ihrer Ehe bis Ende 2004 erlebt habe, h?tten urspr?nglich zu einer posttraumatischen Belastungsst?rung gef?hrt (S. 13). 


???????? Der Gutachter attestierte eine vollumf?ngliche Arbeitsf?higkeit unter Hinweis auf die Dunkel-Phobie, weswegen er von Eins?tzen auf offener Strasse in Dunkelheit abriet (S. 13). Aufgrund der Chronifizierungsproblematik (Selbstlimitation) empfahl er eine stufenweise Erh?hung des Pensums zwecks Verringerung von Rehabilitations?ngsten und Steigerung des Selbstvertrauens innerhalb von sechs Monaten (S. 14). 


2.4???? Im Bericht vom 31. August 2011 (Urk. 3/6) zu H?nden der Rechtsvertreterin der Beschwerdef?hrerin f?hrte Psychoanalytiker B.___ aus, letztere stehe seit Februar 2005 in seiner psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. Angesichts der massiven posttraumatischen Belastungsst?rung, die zun?chst zu schwersten depressiven Symptomen (bis hin zu ernsthaften Suizidabsichten), schweren Angstzust?nden und multiplen Somatisierungen (insbesondere t?glich h?ufige w?sserige Stuhlentleerungen) gef?hrt h?tten, habe er ein intensives Behandlungssetting einsetzen m?ssen. Er habe die psychiatrische Behandlung und die Medikamentenabgabe pers?nlich ?bernommen, indem er die Beschwerdef?hrerin in monatlichen Abst?nden kontrolliert habe. Die psychotherapeutische Behandlung habe er seiner Mitarbeiterin delegiert. Unter dieser kombinierten Therapie sei es zun?chst zu einem R?ckgang der Angstanf?lle und der entsprechenden Somatisierungen gekommen, ferner habe sich die Depressivit?t mit der Zeit leicht aufgehellt. Der Erfolg der therapeutischen Massnahmen lasse sich an der Verbesserung der Arbeitsf?higkeit ablesen. So habe die zun?chst v?llig arbeitsunf?hige Frau mit der Zeit ihr Arbeitspensum bis auf 40 % erh?hen k?nnen. Sowohl die Psychotherapeutin als auch er selber h?tten stets den gesunden Teil der Pers?nlichkeit der Beschwerdef?hrerin unterst?tzt, ihren Arbeits- und Lebenswillen gef?rdert, darunter auch ihre Beziehungsf?higkeit. Sie h?tten die Beschwerdef?hrerin auch entlang ihrer verschiedenen Gerichtsverfahren mit ihrer traumatischen Wirkung begleitet und sie vor der Verfolgung durch den brutalen Ex-Mann nach M?glichkeit gesch?tzt. Sie h?tten in diesem Zusammenhang auch immer wieder R?ckf?lle der erw?hnten schweren Symptomatik aufgefangen und so dazu beigetragen, ihre Arbeitsf?higkeit zu erhalten.


???????? Leider sei es trotz einem hervorragenden Arbeitsb?ndnis nicht m?glich gewesen, die Fixierung der Beschwerdef?hrerin auf das Unfallereignis zu l?sen, so dass sich die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsst?rung bis heute aufrechterhalten lasse, wobei insofern eine Chronifizierung entstanden sei, als aus der Belastungsst?rung auch eine Pers?nlichkeitsst?rung hervorgegangen sei. Trotz dieser Chronifizierung sei eine weitere Verbesserung des Gesundheitszustandes in ihren erhaltenen gesunden Pers?nlichkeitsanteilen m?glich.


 


3.


3.1???? Aufgrund der medizinischen Akten ergibt sich, dass bei der Beschwerdef?hrerin im Anschluss an die Entf?hrung vom 24. November 2004 eine posttraumatische Belastungsst?rung auftrat. Die Beschwerdegegnerin kam in der Folge f?r die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) auf, ohne sich detailliert mit Kausalit?tsfragen auseinander zu setzen.


3.2???? Bei der gestellten Diagnose handelt es sich - bei Fehlen relevanter organischer Verletzungen anl?sslich des Vorfalls - um die Folgen der als Schreckereignis im Sinne der Rechtsprechung zu qualifizierenden Abl?ufe (SVR 2011 UV Nr. 10 S. 359). Dass die Beschwerdegegnerin ihre urspr?nglichen Leistungen nicht explizit unter diesem Titel erbracht hat, ?ndert nichts daran. 


3.3???? Insoweit die Beschwerdegegnerin damit die Kausalit?t der psychischen Beschwerden mit dem Ereignis vom 24. November 2004 (zu Recht) anerkannt hat, trifft sie die Beweislast der nunmehrigen Verneinung derselben.


???????? Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab 31. Dezember 2010 mit verschiedenen (Teil-)Begr?ndungen. So ging sie nicht vom Wegfall der Kausalit?t der posttraumatischen Belastungsst?rung mit dem Entf?hrungsereignis aus, sondern schloss vielmehr auf eine Besserung des Gesundheitszustandes sowie den Wegfall der posttraumatischen Symptome. Stattdessen st?tzte sich auf die neu gestellte Diagnose einer Chronifizierungsproblematik im Sinne einer maladaptiven Entwicklung und verneinte die diesbez?gliche Kausalit?t (Urk. 2 S. 6 oben). 


3.4???? Die Beschwerdef?hrerin ihrerseits bem?ngelte vorweg das Gutachten von Dr. A.___ und schloss auf einen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 24. November 2004 und dem eingetretenen Schaden (Urk. 1 S. 27).


 


4.


4.1


4.1.1?? Vorwegzuschicken ist, dass das Gutachten von Dr. A.___ den praxisgem?ssen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise vollumf?nglich entspricht. So ist es f?r die streitigen Belange umfassend, beantwortet es doch die vorliegend relevante Frage nach der Kausalit?t der verbleibenden Beschwerden. Es beruht sodann auf den notwendigen, allseitigen Untersuchungen, ber?cksichtigt die geklagten Beschwerden, wurde in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerungen in der Expertise erscheinen begr?ndet (vgl. zum Ganzen: BGE 125 V 351 E. 3a).


4.1.2?? In diesem Sinne legte Dr. A.___ in nachvollziehbarer Weise dar, dass die ?usserungen der Beschwerdef?hrerin auf einen erfolgreichen Trauma-Bew?ltigungs-Prozess hindeuteten und die erhobenen Befunde nicht mehr auf eine posttraumatische Belastungsst?rung schliessen liessen. Angesichts der fehlenden typischen Symptome und der ad?quaten Schilderungen der Beschwerdef?hrerin besteht keine Veranlassung, diese Folgerungen in Zweifel zu ziehen. 


???????? Bereits im Gutachten des Spital Q.___ vom 30. Juli 2007, aufgrund dessen die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen erbracht hatte, wurden eine Stabilisierung des psychischen Zustandes und eine Steigerung der Arbeitsf?higkeit (von damals 50 %) prognostiziert. Die von Dr. A.___ festgestellte Verbesserung steht damit im Einklang mit der Prognose der ?rzte des Spital Q.___ und ist in objektiver Hinsicht erkennbar: Nachdem im Jahr 2007 multiple Auff?lligkeiten dokumentiert worden waren (E. 2.2), klagte die Beschwerdef?hrerin anl?sslich der Untersuchung im Dezember 2009 im Wesentlichen noch ?ber ?ngste in ?berf?llten Trams, geschlossenen R?umen und in der Dunkelheit (E. 2.3.1). Die im Jahr 2007 geklagten mannigfaltigen Beschwerden wurden nicht mehr erw?hnt. 


4.1.3?? Ebenso schl?ssig erscheint die von Dr. A.___ neu gestellte Diagnose eines Status nach posttraumatischer Belastungsst?rung sowie situativ phobische ?ngste im Sinne von spezifischen Phobien; dies im Rahmen einer maladaptiven Entwicklung im Sinne einer Chronifizierung (E. 2.3.3). Rechtsprechungsgem?ss ist die gestellte Diagnose wohl von untergeordneter Bedeutung und ist entscheidend, inwieweit eine versicherte Person durch einen Unfall (oder in anderen Versicherungszweigen durch eine Krankheit) eingeschr?nkt beziehungsweise behandlungsbed?rftig ist. In diesem Sinne kann aus der ver?nderten Diagnosestellung an sich noch nicht auf eine Verbesserung des Gesundheitszustandes geschlossen werden. Dr. A.___ legte indes detailliert dar, wie er zu seiner abweichenden Diagnose kam und aus welchen Gr?nden aktuell keine posttraumatische Belastungsst?rung mehr vorliegt, sondern nurmehr ein Status danach. In gleich nachvollziehbarer Weise zeigte er auf, dass diese maladaptive Entwicklung ihren Ursprung nicht im Entf?hrungsereignis hat. 


4.1.4?? Zusammenfassend steht damit fest, dass nurmehr ein Status nach posttraumatischer Belastungsst?rung vorliegt, welcher ebenso wenig relevante Auswirkungen auf die Arbeitsf?higkeit hat wie die spezifischen Phobien. Ein Zusammenhang zwischen der Entf?hrung und der maladaptiven Entwicklung ist nicht zu ersehen. 


4.2???? Die Einsch?tzung des Psychoanalytikers B.___ (E. 2.4) vermag an diesem Ergebnis nichts zu ?ndern. Soweit er einen massiv pathologischen Zustand unmittelbar nach dem Ereignis sowie ein Besserung unter psychotherapeutischer Behandlung schilderte, entspricht dies exakt der gutachterlichen Einsch?tzung. Die abweichenden Aspekte (Unm?glichkeit der L?sung der Fixierung der Beschwerdef?hrerin auf das Unfallereignis, Diagnose einer posttraumatischen Belastungsst?rung bis heute mit Chronifizierung sowie Pers?nlichkeitsst?rung) sind derart pauschal geschildert, dass sie die begr?ndete Einsch?tzung des Gutachters nicht umstossen k?nnen. Psychoanalytiker B.___ liess jegliche Befundschilderung vermissen und legte auch nicht dar, inwiefern die Kriterien f?r die Annahme einer Pers?nlichkeitsst?rung gegeben sein sollten. Sodann finden sich keinerlei hinterfragende ?berlegungen, wie sie Dr. A.___ beispielsweise in dem Sinne angestellt hat, dass die Beschwerdef?hrerin einem den Symptomen besser angepassten Arbeitsplatz im Innendienst skeptisch gegen?ber steht (Urk. 10/M38 S. 4 unten). 


???????? Sodann ist zu beachten, dass sich die behandelnden Fachleute in erster Linie auf die Behandlung zu konzentrieren haben. Deren Berichte verfolgen nicht den Zweck einer den abschliessenden Entscheid ?ber die Versicherungsanspr?che erlaubenden objektiven Beurteilung des Gesundheitszustandes und erf?llen deshalb kaum je die von der Rechtsprechung aufgestellten materiellen Anforderungen an ein Gutachten. Sodann ist der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass sie mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5). Dies gilt f?r den Hausarzt wie f?r den behandelnden Spezialarzt mit ihrem besonderen Vertrauensverh?ltnis und dem Erfordernis, die geklagten Beschwerden zun?chst bedingungslos zu akzeptieren (vgl. etwa Bundesgerichtsurteil vom 20. M?rz 2006, I 655/05 E. 5.4 mit Hinweisen). Dadurch l?sst sich allenfalls teilweise die Diskrepanz zwischen den Einsch?tzungen des Gutachters einerseits und derjenigen von Psychoanalytiker B.___ andererseits erkl?ren.


4.3???? Die Beschwerdef?hrerin kritisierte ihrerseits das psychiatrische Gutachten in mehrfacher Hinsicht. 


???????? So monierte sie vorweg, dieses sei nicht in Kenntnis der gesamten Vorakten abgegeben worden (Urk. 1 S. 11 f.). Dr. A.___ hielt zu diesem (bereits im Verwaltungsverfahren gemachten) Vorhalt fest, es h?tten ihm s?mtliche von der Beschwerdegegnerin zur Verf?gung gestellten Akten vorgelegen. Die Beschwerdegegnerin selber best?tigte in ihrer Beschwerdeantwort vom 14. November 2011 (Urk. 8), dass auch im vorliegenden Fall dem Gutachter s?mtliche Akten zur Verf?gung gestellt worden seien. 


???????? Inwiefern eine mangelnde Auseinandersetzung mit den Vorakten erfolgt sein soll, ist sodann nicht ersichtlich. Es ist grunds?tzlich Sache des Gutachters, die ihm notwendig erscheinenden Zusammenh?nge aufzuzeigen und hierzu Vorakten zu erw?hnen. In seiner Erg?nzung vom 23. Dezember 2010 (Urk. 10/M38) legte Dr. A.___ sodann begr?ndet dar, weshalb er auf eine detaillierte Auseinandersetzung mit den von der Beschwerdef?hrerin erw?hnten medizinischen Einsch?tzungen (zur Hauptsache das MEDAS-Gutachten vom 30. Juli 2007) verzichtet hat. Angesichts der Zeitspanne von zweieinhalb Jahren seit Erstellung des MEDAS-Gutachtens kann jedenfalls kein Mangel entdeckt werden, zumal Dr. A.___ ja einen Status nach posttraumatischer Belastungsst?rung (Hauptdiagnose im fraglichen MEDAS-Gutachten) diagnostizierte und f?r das vorliegende Verfahren nicht von Relevanz ist, wann genau der ?bergang eingetreten ist.


???????? Die von der Beschwerdef?hrerin kritisierten Ausz?ge aus dem Gutachten betreffend Wiedergabe und Kommentierung von Vorberichten (Urk. 1 S. 12 ff.) verm?gen den Beweiswert der Expertise ebenfalls nicht in Zweifel zu ziehen. Eigentliche Fehler finden sich darin nicht und der Umstand, dass die Beschwerdef?hrerin gewisse Umst?nde anders gewichtet oder formuliert h?tte, ist nicht relevant.


???????? Auch die weiteren Vorhalte betreffend Formulierungen (Urk. 1 S. 15 ff.) sind nicht geeignet, Ungereimtheiten im Gutachten darzulegen. Sie belegen keine Fehler und beinhalten teilweise medizinische Argumentationen (so unter anderem Urk. 1 S. 16 2. Punkt und Urk. 1 S. 19 ff.), welche von vornherein nicht geeignet sind, die Expertise in Zweifel zu ziehen.


???????? Damit erweist sich die zusammenfassende Kritik, das Gutachten sei nicht vollst?ndig und rechtsgen?glich, weil auf massgebende medizinische Vorakten nicht eingegangen worden sei und entsprechend auch die bestehenden Widerspr?che zu den medizinischen Vorakten nicht in rechtsgen?glicher Weise ausger?umt worden seien (Urk. 1 S. 22 unten), als nicht zutreffend. Im Gegenteil finden sich die massgeglichen ?berlegungen in der Expertise, weshalb - nach mittlerweile ?ber f?nf Jahren nach dem fraglichen Ereignis - von einem Verschwinden der Symptome der posttraumatischen Belastungsst?rung auszugehen ist. Von relevanten Widerspr?chen zu den Vorakten kann dabei keine Rede sein, hatte doch Dr. A.___ keine r?ckwirkende Beurteilung vorzunehmen, sondern eine aktuelle, welche nach (zumindest teilweise) erfolgreicher Psychotherapie auch durchaus verbessert erwartet werden durfte. 


4.4???? Auch die w?hrend des Verfahrens aufgelegten Bericht von Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, (Urk. 14/1-3) verm?gen hieran nichts zu ?ndern, fehlt doch jegliche Begr?ndung f?r die abweichende Einsch?tzung und ist er nicht Facharzt f?r Psychiatrie und Psychotherapie.


4.5???? Vor diesem Hintergrund sind von zus?tzlichen medizinischen Abkl?rungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweisw?rdigung; BGE 137 V 64 E. 5.2 S. 69; BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236).


4.6???? Bei Verneinung des Kausalzusammenhangs er?brigt sich die Frage nach der Zul?ssigkeit des Fallabschlusses.


 


5.


5.1???? In Bezug auf den organischen Gesundheitszustand stellte Dr. D.___, FMH Innere Medizin, am 16. Juli 2010 (Urk. 10/M35) lediglich Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsf?higkeit: ein chronifiziertes myofasziales Schmerzsyndrom mit Triggerpunktbildung deutlich linksbetont im Bereich der Schulterg?rtelregion und M. infraspinatus mit referred pain-Muster in den linken Oberarm (Tenderpointbildung im Bereich der linken K?rperh?lfte im Sinne einer m?glichen Symptomausweitung sowie Fehlform mit Streckhaltung im Bereich der Brustwirbels?ule und Lendenwirbels?ule bei Status nach Morbus Scheuermann im Bereich des thorakolumbalen ?bergangs) sowie eine Sternoclavicular-Arthrose rechts, degenerativ bedingt (S. 5).


???????? Dr. D.___ hielt fest, aufgrund der klinischen und radiologischen Abkl?rungen fehlten Hinweise f?r eine richtunggebende respektive traumatisch bedingte strukturelle Ver?nderung, das AC-Gelenk sei beidseits unauff?llig, die R?ntgenaufnahme ohne Hinweise f?r eine pathologische Ver?nderung im Bereich des AC-Gelenkes links. Die degenerative Ver?nderung des Sternoclaviculargelenkes rechts sei unfallfremd. Die epidurale Narbengewebebildung am Ligamentum longitudinale posterius sei im MRI dokumentiert, es sei m?glich, dass diese Ver?nderung anl?sslich des Ereignisses ausgel?st worden sei, durch eine Ligamentl?sion, dies sei aber nicht sicher. Man finde weder anamnestisch noch klinisch Hinwiese, dass diese Ver?nderung symptomatisch oder mit einer Instabilit?t oder Hypermobilit?t verbunden sei. Damit seien die beklagten Beschwerden und die korrelierenden Befunde als ?berwiegend wahrscheinlich unfallfremd zu beurteilen (S. 5 f.).


5.2???? Die Beschwerdef?hrerin bestritt diese Ausf?hrungen unter Hinweis auf die Einsch?tzung von Dr. E.___, Facharzt FMH f?r Rheumatologie. Dieser hatte am 22. August 2008 (Urk. 10/M32 Anhang) ein chronifiziertes zerviko- und scapulothorakales Schmerzsyndrom rechtsbetont bei Status nach Verletzung des Ligamentum longitudinale posterius sowie Kyphose der Brustwirbels?ule bei Residuen eines Morbus Scheuermann mit beginnenden degenerativen Ver?nderungen diagnostiziert. Er hielt fest, die Schmerzen im Schulterg?rtelbereich rechts seien somatisch allein zweifellos nicht erkl?rt. Er vermutete, dass die ligament?re L?sion Folge der Traumatisierung der Halswirbels?ule durch den t?tlichen ?bergriff sei. 


5.3???? Dem Vorhalt der Beschwerdef?hrerin, wonach die Aktenlage unklar sei, kann nicht zugestimmt werden. Vorweg steht fest, dass die organische Problematik klar im Hintergrund steht und an der Wirbels?ule degenerative Ver?nderungen vorliegen. In Bezug auf den (einzig als unfallkausal in Frage kommenden) Status nach ligament?rer L?sion ist sodann festzuhalten, dass die Heilbehandlung diesbez?glich abgeschlossen und eine relevante Arbeitsunf?higkeit nicht ausgewiesen ist. 


???????? Fest steht sodann, dass echtzeitlich lediglich H?matome (als Folge der Fesselung, Urk. 10/M1 und M6) sowie Sch?rfwunden und Bluterg?sse (Urk. 10/M22) festgestellt wurden. Die nach dem Unfall beklagten Nackenschmerzen (bis Mitte Brustwirbels?ule) wurden (als Schulterschmerzen) dann erstmals am 25. August 2006 wieder thematisiert, nachdem beim Heben einer Schale Schmerzen eingeschossen waren (Bericht von Dr. F.___, Chiropraktor, vom 18. September 2006, Urk. 10/M16). Im Gutachten des Spital Q.___ vom 30. Juli 2007 (Urk. 10/M26) wurde den organischen Beschwerden kein Einfluss auf die Arbeitsf?higkeit beigemessen.


5.4???? Damit steht fest, dass die Nacken-Schulterproblematik von untergeordneter Bedeutung ist, keine Heilbehandlung (mehr) erfordert und keine relevante Arbeitsunf?higkeit (mehr) verursacht. Soweit gest?tzt auf Dr. E.___ etwas Abweichendes vorgebracht wird, ersch?pft sich die Argumentation im Wesentlichen in der Figur ?post hoc ergo propter hoc?. Dabei wird eine Sch?digung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet, weil sie nach diesem aufgetreten ist. Dies gen?gt indes rechtsprechungsgem?ss nicht f?r die Annahme einer nat?rlichen Kausalit?t (BGE 119 V 335 E. 2b/bb).


 


6.?????? Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der Beschwerdef?hrerin ab 1. Januar 2011 - und damit sechs Jahre nach Ereignis - weder in organischer noch psychischer Hinsicht Beschwerden vorliegen, welche im Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 24. November 2004 stehen. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht damit zu Recht nach dem 31. Dezember 2010 verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Agnes Leu


- Unfallversicherung Stadt Z?rich unter Beilage je einer Kopie von Urk. 13 und 14/1-3


- Bundesamt f?r Gesundheit


- SWICA


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).