zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00063 · 2022-03-01 · de
Nach Rückweisungsentscheid des Bundesgerichts zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit Rückweisung an den Krankenversicherer zur genauen Kostenkalkulation. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00063
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
1. 
März 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Advokat Markus Schmid
Schmid Herrmann Rechtsanwälte
Lange Gasse 90, 4052 Basel
gegen
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand-
Ramuz
 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Assura
Case 
postale
 7, 1052 Le 
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
    
Mit Urteil vom 
9. 
September 2021 hiess 
d
as Bundesgericht die Beschwerde 
von 
X.___
, 
geboren 19
96
, 
gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 
3
0. 
November 2020
 (Prozess-Nr. 
KV.2018.00110
, Urk. 2/
49
), mit welchem 
der 
Einspracheentscheid
 der 
Assura
-Basis SA
 vom 
2
4. 
Oktober 2018 
(Urk. 2/2) bestätigt wurde, teilweise
 gut und wies die Sache an das hiesige Gericht 
zu neuer Entscheidung 
zurück (Urk. 1, Dispositiv-Ziff. 1).
2.
    
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Im Urteil des hiesigen Gerichtes vom 
3
0. 
November 2020 
(Urk. 2/
49
) wurden die 
Bestimmungen und Grundsätze 
des Bundesgesetzes über die Krankenversi
che
rung
 (KVG)
 zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leis
tungen nach 
Art. 
25-31 KVG dargelegt, worauf verwiesen wird. 
    
Ergänzend verwies das Bundesgericht in seinem Urteil vom 
9. 
September 2021
 
(
Urk. 
1) 
in E. 2.2
 darauf, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 2
9. 
September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversi
che
rung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) nicht genannte Behand
lungs
methode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich
. 
2.
    
Das
 Bundesgericht 
begründete die Rückweisung der Sache an das hiesige Gericht zum erneuten Entscheid über die Beschwerde vom 
2
6. 
November 2018 (Urk. 2/1) 
in seinem Urteil vom 
9. 
September 2021 im Wesentlichen damit, dass die vorin
stanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit teilweise auf einer bundes
rechtswidrigen
 Sachverhaltsfeststellung beruhe
. Namentlich sei die vorinstanz
liche Annahme nicht haltbar, wonach die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates deutlich unter zehn Jahren liege
,
 und es sei aufgrund der Aus
führungen von Prof. 
Dr. 
med. 
Y.___
, Chefärztin für Plastische und Hand
chirurgie, 
Spital Z.___
, Universität 
A.___
,
 zu schliessen, dass die meisten Transplan
tatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung h
ätten
 (E. 4.2.1). 
Weiter hielt das Bundesgericht fest, dass die Feststellung des hiesigen Gerichts willkürlich sei, wenn angenommen w
erde
, die lange Rehabilitation stehe 
einem Autonomie
 in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre ent
gegen (E. 4.2.2). Im Ergebnis bejahte das Bundesgericht sowohl die Wirksam
keit als auch die Zweckmässigkeit einer beidseitigen Handtransplantation im Falle des Beschwerdeführers (E. 4.1 und E. 4.3-4
) und wies die Angelegenheit an das hiesige Gericht insbesondere zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit 
einer beidseitigen Handtransplantation
 zurück (E. 4.5). 
3.
    
In 
Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
    
Das Gebot der 
Wirtschaftlichkeit
 besagt, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, 
nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben
. Dem 
Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Be
deu
tung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungs
me
tho
den, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeig
ne
ten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwar
ten
den Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter 
dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeu
tung
 sein
, und 
nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen
. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzu
kommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kosten
günstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a f.). Ferner kann die Voraussetzung der 
Wirtschaft
lich
keit
 auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweck
mässiger und wirksamer, aber teurer ist (BGE 145 V 116 E. 3.2.3).
4.
    
4.1
    
Den Ausführungen des Bundesgerichts in seinem Urteil vom 
9. 
September 2021
 (
Urk. 
1)
 lässt sich entnehmen, 
dass die massiven Einschränkungen des Beschwer
de
führers anderweitig als mit einer Handtransplantation nicht angegangen werd
en können (E. 4.4.5). 
D
er Beschwerdeführer 
habe 
viele bionische, 
myoelektrische
 
Prothesemodelle
 
getestet, welche jedoch trotz guter Vorderarmläge nicht funk
tioniere
n würden
 beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn erbracht hätten (E. 4.4.4). 
    
Damit verneinte das Bundesgericht im Falle des Beschwerdeführers eine alter
native Behandlungsmöglichkeit zu einer Handtransplantation, namentlich jene der Versorgung mittels Prothesen. 
    
Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit hat demnach bei nur einer verbleibenden Behandlungsmöglichkeit nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässig
keit 
(Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) 
zu erfolgen und 
die Leistung 
darf nur verweigert werden
, wenn 
zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht
 (
vorstehend E. 3
).
4.
2
    
Das Bundegericht 
stellte
 in seinem Urteil im Rahmen der Beurteilung der Zweck
mässigkeit 
und Wirksamkeit einer Handtransplantation 
einen 
weitreichenden 
und anhaltenden 
Heilerfolg
 von einer Dauer von über 10 Jahren
 beim Beschwer
deführer
 fest (vgl. 
Urk. 
1 
E. 4.2.1 und 
E.
 4.4.1
). 
    
Was 
den 
hierfür notwendigen finanziellen Aufwand anbelangt, liegen die Angaben in den Akten jedoch 
beträchtlich
 auseinander und erscheinen in Bezug auf den konkreten Fall des Beschwerdeführers
, wo es um eine beidseitige Hand
transplantation geht,
 nicht hinreichend aus
ge
wiesen.
 
Laut Angaben in der Be
schwerdeschrift vom 2
6. 
November 2018 betrage der Kostenrahmen für eine beidseitige Handtransplantation am 
Spital B.___
 etwa USD 500'000.-- (
Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
6). Genaueres hierzu liegt dem G
ericht nicht vor, insbesondere erweist es sich als unklar, welche Posten der Behandlung alle darin berücksichtigt worden sind.
    
Dagegen ging die Beschwerdegegnerin von den Zahlen des 
Health
 Technology 
Assessement
 
der 
Medizinaltarif
-Kommission UVG (MTK) 
und von direkten medi
zinischen Kosten pro Hand von 
Fr. 
528'600.
-- aus (
Urk. 
2 S. 5 
Ziff. 
4).
 Der besagten medizinischen Studie lässt sich jedoch entnehmen, dass beim Modell
patienten, welcher sich einer einseitigen Handtransplantation unterzog, von medizinischen Kosten von 
Fr. 
690'700.-- ausgegangen worden ist, worin jedoch die Rehabilitation, Immunsuppression sowie ein Budget für allfällige Komplika
tionen miteinberechnet worden ist (
Urk. 
2/8/8 S. 48). Wie es sich jedoch bei einer beidseitigen Handtransplantation mit den Kosten verhält, lässt sich nicht direkt mit hinreichender Gewissheit aus der Studie ableiten
, zumal nicht einfach der doppelte Wert angenommen werden kann, indem 
sich 
beispielsweise die Kosten für die Immunsuppression im gleichen Rahmen wie für eine einseitige Trans
plantation bewegen dürften
.
 
Im Vergleich dazu schätzte Prof. 
Y.___
 
die 
an
fallenden Kosten 
einer beidseitigen Handtransplantation auf 
mindestens 
Fr. 
210'000.-- bis 
Fr. 
260'000.-- zuzüglich 
Fr. 
100'000.-- Ärztehonorar (
Urk. 
2/37 S. 13 
Ziff. 
15). Die Kosten für die Rehabilitation, Nachkontrolle, Immunsup
pres
sion und für zu erwartende Komplikationen konnte Prof. 
Y.___
 
selbst 
nicht einschätzen (
Urk. 
2/37 S. 14 
Ziff. 
16). Zusammenfassend lässt die Aktenlage bei nicht unwesentlich auseinanderliegenden 
Beträgen
 keine abschliessende Festle
gung zu, von welchem finanziellen Aufwand beim Beschwerdeführer im Falle einer beidseitigen Handtransplantation unter Berücksichtigung sämtlicher Kos
ten
punkte (V
orbereitungskosten, 
Operationskosten, Nachkontrollen, 
Rehabili
ta
tion
kosten
, Immunsuppression
skosten
, 
sowie durchschnittliche Kosten für zu erwartende Komplikationen) 
gegebenenfalls auch im Ausland, auszugehen ist. 
4.
3
    
Aus dem Gesagten folgt, dass sich der massgebliche Sachverhalt ohne weitere Abklärungen nicht beurteilen lässt. Der angefochtene Entscheid
 (
Urk. 
2)
 ist somit aufzuheben und die Sache ist zur Durchführung einer genauen Kostenkalkulation unter Einholung konkreter Kostenvoranschläge gegebenenfalls auch im Ausland und im Anschluss zur Vornahme der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der B
ehand
lung nach 
der Verhältnismässigkeit
 und bei 
Bejahung der Wirtschaftlichkeit 
- 
mangels Behandlungsangebot in der Schweiz (vgl. 
Urk. 
2/8/8 S. 43, 
Urk. 
2/37 S.
 
2
 
f.
) 
- 
zur
 Prüfung einer Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplan
tation im Ausland 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
 (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
). In diesem Sinne ist die Beschwer
de gutzuheissen.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses und beim massgebenden Stundenansatz von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf 
Fr. 
3
’4
00
.-- (inklu
sive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzulegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutg
eheissen, dass der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 
2
4. 
Oktober 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abkläru
ng 
im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht 
befinde.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die 
Assura wird 
verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3
’400
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Advokat Markus Schmid
- 
Assura
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan