zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00143 · 2024-05-13 · de
Paravasat nach Ferinject-Infusion, kein Unfallereignis; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00143
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Meierhans
Urteil
 vom 
13. Mai 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Avenue 
Perdtemps
 23, 1260 Nyon 1
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1974, 
war seit dem 
1. 
Mai 2011
 
als Redaktorin 
bei 
der 
Y.___
 AG
 angestellt und damit bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend: GENERALI) für Berufs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert, als 
am 1
0. 
Oktober 2019 beim Setzen einer Infusion 
die Vene 
verfehlt 
worden sei
, 
die gesamte Flüssigkeit im Gewebe 
des
 rechten Armes versic
k
ert 
sei,
 dieser daraufhin stark angeschwollen sei und geschmerzt habe
 (vgl. Schadenmeldung vom 1
1. 
Oktober 2019, 
Urk. 
8/2). Die GENERALI erbrachte die gesetzlichen Leistungen (vgl. Schreiben vom 1
6. 
Oktober 2019, 
Urk. 
8/4-5).
    
M
it Verfügung vom 1
5. 
Dezember 2022 (
Urk. 
8/86
) 
verneinte die GENERALI 
eine Leistungspflicht mangels Vorliegens eines Unfalles 
sowie einer unfallähnlichen Körperschädigung 
und verzichtete auf eine Rückforderung
 der bereits erbrachten Leistungen
. Die dagegen von der Versicherten erhobene Einsprache (
Urk. 
8/89; 
Urk. 
8/100
) wies die GENERALI mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
3. 
August 2023 (
Urk. 
2) ab. Die zuständige Kranken
versicherung
 zog ihre vorsorglich erhobene Einsprache wieder zurück (
Urk. 
8/85; 
Urk. 
8/91
).
2.
    
Die Versicherte erhob am 1
8. 
September 2023 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
3. 
August 2023 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und 
die Sache sei 
an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme von zusätzlichen medizinischen Abklärungen (namentlich einer Begutachtung durch das 
Spital Z.___
) neu entscheide (
Urk. 
1 S. 2).
    
Die GENERALI beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
9. 
Oktober 2023 (
Urk. 
7) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2
3. 
Oktober 2023 (
Urk. 
9) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6
 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt
 (
Abs. 
1)
. 
D
ie Versicherung
 erbringt
 ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind
 
(
Abs. 
2)
: Knochenbrüche (
lit
.
 
a); Verrenkungen von Gelenken (
lit
.
 
b), Meniskus
risse (
lit
.
 
c), Muskelrisse (
lit
.
 
d), Muskelzerrungen (
lit
.
 
e), Sehnenrisse (
lit
.
 
f), Band
läsionen (
lit
.
 
g) und Trommelfellverletzungen (
lit
.
 
h).
 
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE
 
146 V 51 E.
 
7.1
, 
116 V 136 E.
 
4a).
 
Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt wer
den (
Abs. 
3).
1.2
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör
per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.3
    
Der äussere Faktor ist zentrales Begriffsmerkmal eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur 
 den Krankheitsbegriff konstituierenden 
 inneren Ursache (BGE 134 V 72 E. 4.1.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.2). Nach 
der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktor
s, sondern nur auf diesen selbst
. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen über
schreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 
142 V 219 E. 4.3.1 mit Hinweisen, 
134 V 72 E. 4.1 und E. 4.3.1 mit Hinweis
; vgl. Urteil des Bundes
gerichts 8C_368/2020 vom 17. September 2020 E. 4.2 mit Hinweisen
).
1.4
    
Die Grundsätze zum Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit gelten auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt. Die Frage, ob eine ärztliche Vorkehr als mehr oder weniger ungewöhnlicher äusserer Faktor zu betrachten sei, ist aufgrund objektiver medizinischer Kriterien zu beantworten. Sie ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als sol
che den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfall
begriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber. Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht. Damit eine solche Vorkehr als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss ihre Vornahme unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch 
Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungs
fehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der Arzt oder die Ärztin einen Kunstfehler begangen 
hat
, der eine (zivil- oder 
öffentlichrechtliche
) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b, 118 V 283 E. 2b, je mit Hinweisen
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_688/2021 vom 8. Juni 2022 E. 3.2 mit Hinweisen
).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2023 vom 30. November 2023 E. 4.2.1).
1.6
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Ablehnung der Leistungspflicht im Wesentlichen damit, 
dass die Beschwerdeführerin aufgrund eines Eisenmangels
 und 
damit
 aus Krankheitsgründen
 am 1
0. 
Oktober 2019 eine 
intravenöse 
Eisenin
fusion in den rechten Arm erhalten habe. 
Es gehe demnach nicht um eine 
Unfall
b
ehandlung gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
3 UVG. 
Gemäss Auszug aus der Krankenge
schichte sei die Punktion unkompliziert gewesen. Es habe bei und nach der Infusion keine Schwellung und kein lokaler Schmerz bestanden. 
D
ie Beschwer
deführerin 
habe eine Schwellung 
erst am Nachmittag des gleichen Tages beklagt. 
Beim 
Paravasat
 handle es sich um eine rein ästhetische Problematik. 
Es hätten keinerlei andere Schädigungen festgestellt werden können. 
Paravasate
 bei Eiseninfusionen seien keine Seltenheit
, wobei d
ie Komplikationsrate bis zu 12
 %
 betrage
. Solche Ablagerungen seien nicht gefährlich, könnten 
jedoch
 ästhetisch stören. 
Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung könne dem Hausarzt keine grobe oder ausserordentliche Ungeschicklichkeit vorgeworfen werden und schon gar 
k
eine absichtliche Schädigung. 
F
ür 
die
 intravenöse Eisentherapie 
habe eine medizinische Indikation 
vorgelegen
 und dabei habe sich ein gelegentliches bis häufiges Behandlungsrisiko verwirklicht. 
Das 
Universitätsspital 
A.___
 
habe den Vorfall nicht als Unfall qualifiziert und die Rechnung an den zuständi
gen Krankenversicherer adressiert. 
Dies sei e
rst im Nachhinein abgeändert wor
den. 
Der Unfallbegriff sei nicht erfüllt. Eine Rückforderung 
der bereits erbrachten Leistungen 
erfolge nicht (vgl. 
Urk. 
2 S. 5 ff.
; 
Urk. 
7 S. 3 ff.
).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt
 (
Urk. 
1)
,
 sie habe aufgrund der verabreichten 
Ferinject
-Infusion eine schmerzhafte Schwellung und 
eine 
bräunliche Verfärbung 
cubital
 rechts erlitten. Die durch die Notfallärzte
 
des Universitätsspitals A.___
 erstellte Fotodokumentation sei im Rahmen des vorliegenden Verfahrens zu edieren. An der Unfallqualität dieses Ereignisses dürfe nicht gezweifelt werden, zumal die Beschwerdegegnerin diesen Unfall 
selbst 
akzeptiert und Versicherungsleistungen e
rbracht
 habe (S. 2 f. 
Ziff. 
5). Das 
Universitätsspit
al A.___ 
habe sämtliche Behandlungen als UVG-Behandlung taxiert. Es stehe somit fest, dass 
die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 d
ieses
 Ereignis als Unfall angesehen 
hätten
. 
Das Universitätsspital A.___
 sei kompetenter als der Anstaltsberater der Beschwerdegegnerin (S. 3 f. 
Ziff. 
7). 
Es sei deshalb auf die Beurteilung de
r Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 abzustellen. Ansonsten
 sei eine neutrale Begutachtung 
durch das 
Spital Z.___
 
zu veranlassen
. Der 
infusions
etzende
 Mediziner habe nicht lege artis gehandelt. Eine Aufklärung über die unerwünschten Nebenwirkungen sei ebenfalls nicht erfolgt (S. 4 ff. 
Ziff. 
9-11).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin aus der obligatorischen Unfallversicherung zur Recht verneint hat.
3.
3.1
    
Am 1
0. 
Oktober 2019 verfehlte 
Dr. 
med. 
B.___
, 
Facharzt für Allge
meine Innere Medizin und für Kardiologie,
 laut Schadenmeldung vom 
1
1. 
Oktober 2019 (
Urk. 
8/2) die Vene beim Setzen einer 0.5 l Infusion (Eisen und Kochsalzlösung)
, woraufhin 
die gesamte Flüssigkeit im Gewebe des rechten Arms
 versickert
 sei
, dieser stark an
geschwollen sei
 und 
geschmerzt habe.
3.2
    
Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags notfallmässig 
durch die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
, wobei unter anderem ein 
Paravasat
 nach 
Ferinject
-Infusion am 1
0. 
Oktober 2019 mit bräunlich verfärbter Schwellung 
cubital
 rechts zirka 20 x 10 cm diagnostiziert wurde. 
Die 
Einstichstelle (
ESS
)
 der Infusionsstelle sei ersichtlich
 gewesen
 mit klei
nem Hämatom. Es zeige sich eine bräunliche Verfärbung über der Ellenbeuge 
mit einer Ausdehnung von 
zirka 20 x 10 cm. Am distalen Unterarm sowie 
am 
proxi
malen Unterarm volare Seite 
bestehe
 eine sichtbare Schwellung. Die Haut sei minim gespannt
, e
benda 
Druckdolenz
. Die dorsale Seite des distalen Oberarms sei weich und druckindolent. Nekrosen seien nicht ersichtlich. 
Die Beschwerdeführe
rin sei nach 
erfolgter 
Fotodokumentation über die Möglichkeit einer längerdau
ernden Verfärbung des Hautareales sowie über die symptomatische Therapie mit Hochlagern und Kühlung informiert worden (vgl. Bericht vom 1
0. 
Oktober 2019, 
Urk. 
8/42-42.2
 S. 1 f.
).
3.3
    
Mit
 Bericht vom 1
4. 
Oktober 2019 (
Urk. 
3/5) 
hielten die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 
betreffend die Meldung einer unerwünschten Arzneimittelwirkung (UAW)
 als Ereignis eine Schwellung und Verfärbung der Haut im Rahmen eines 
Paravasats
 unter 
Ferinject
 fest. Der Beschwerdeführerin sei am 1
0. 
Oktober 2019 von 9.15
 Uhr
 bis 10.15 Uhr 
Ferinject
 im Rahmen eines Eisenmangels injiziert worden. Bereits beim Legen der Infusion seien Schmerzen aufgetreten. 
Ebenfalls habe der Rückfluss des Blut
e
s aus der Venenverweilkanüle gefehlt. Die Infusion sei trotz weiterer Schmerzen nicht abgebrochen und das Medikament ganz infundiert worden. Zwei bis drei Stunden nach der Infusion seien zusätzlich ein Spannungsgefühl, Schmerzen und eine Schwellung 
cubital
 rechts (Injektionsstelle) aufgetreten. Im Verlauf des Nachmittags 
habe sich
 eine bräunliche Verfärbung (zirka 20 
x
 10 cm gross) an der Injektionsstelle 
gezeigt
. 
D
er Arm 
sei 
gekühlt und hochgelagert worden
 (S. 1)
. 
L
aut Schweizer Arzneimittelinformati
o
n
 könne 
Ferinject
 gelegentlich zu Haut
symptomen wie 
Urtikaria, Hautausschlägen und Erythem führen. Reaktionen an der Injektions-/Infusionsstelle (Schmerzen, Hämatome, Verfärbungen, 
Extra
vasat
, Reizung) seien häufige UAW. 
D
urch eine paravasale Verabreichung 
könne 
eine Reizung der Haut und eine potentiell langanhaltende braune Verfärbung an der Verabreichungsstelle auftreten
, weshalb 
bei Verdacht auf paravenöse Verab
reichung die Applikation sofort unterbrochen werden
 sollte
. 
Es bestehe ein zeit
licher Zusammenhang z
wischen der Anwendung von 
Ferinject
 und dem Au
f
tre
ten der Symptome. Aufgrund 
dessen und
 der Dokumentation in der Arzneimittelinformation, jedoch prinzipiell möglicher anderer, nicht ausschliess
barer nicht-medikamentöser Ursachen
, sei 
die Kausalität zwischen der Anwen
dung von 
Ferinject
 und dem Auftreten einer Schwellung und Verfärbung der Haut im Rahmen eines 
Paravasats
 wahrscheinlich (S. 
2
).
3.
4
    
Am 
7. 
November 2019 wurde die Beschwerdeführerin erneut notfallmässig im 
Universitätsspital A.___
 behandelt. Die Ärzte hielten mit Bericht vom 1
3. 
November 2019 (
Urk. 
8/42.3-42.4) fest, 
dass ursächlich für die Beschwerden ein 
Paravasat
 nach 
Ferinject
-In
fusion
 beim Hausarzt am 1
0. 
Oktober 2019 mit unverändertem Befund sei. 
A
m rechten Arm 
würden sich 
eine bräunliche Verfärbung der Haut
 und 
ein leichter Druckschmerz
 zeigen
, 
jedoch 
keine signifikante Schwellung oder Überwärmung und 
auch 
keine sensomotorischen Defizite. 
Bei aktueller Beschwer
defreiheit und gleichbleibendem Befund seit der letzten notfallmässigen Vorstel
lung sei der Beschwerdeführerin die Suche nach einem neuen Hausarzt empfohlen worden, der ihr die gewünschten physiotherapeutischen Massnahmen verschreibe und den Befund im Verlauf kontrolliere. Andere Massnahmen wie eine laborche
mische Diagnostik seien bei aktueller Beschwerdefreiheit nicht indiziert (S. 2).
3.
5
    
Mit Bericht vom 
5. 
November 2021 (
Urk. 
8/43) informierte die Physiotherapeutin 
C.___
 
über die seit Januar 2021 
andauernde
 
lymphologisch
-physi
otherapeutische Behandlung der Beschwerdeführerin. Zuvor sei ein Jahr lang alle zwei Wochen 
eine
 manuelle Lymphdrainage 
erfolgt
 (S. 1)
. 
Durch die Therapie habe eine deutliche Abnahme des festen Bindegewebes, eine subjektiv deutliche Verbesserung der Missempfindungen im rechten Arm sowie eine Schmerzfreiheit für mehrere Wochen erzielt werden können. Es habe eine volle Mobilität gleno
humeral erreicht werden können. Die Beschwerdeführerin trage täglich einen Kompressionsstrumpf. Bezüglich Volumenveränderung seien die Volumina bei sehr schlanker Beschwerdeführerin klein. Der Unterschied sei rechts nach der Behandlung bei gleichbleibendem Gewicht zu links grösser. Die Beschwerdefüh
rerin leide unter der Verfärbung und überlege sich eine Lasertherapie. Die Been
digung der Therapie sei 
auf 
Anfang Dezember 2021 vorgesehen (S. 2). 
3.
6
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Chirurgie, RVK, 
kam in seiner Stellung
nahme vom 2
7. 
Januar 2022 (
Urk. 
8/65) zum Schluss, dass noch Unfallfolgen vorlägen. Es best
ünden
 eine Verfärbung der Haut im Ellbogenbereich sowie Mis
sempfindungen im rechten Arm. Ein aktueller Bericht liege nicht vor. Ein Lymphödem nach paravasaler Eiseninfusion sei denkbar, allerdings sehr selten. Bei der beschriebenen Schonhaltung mit glenohumeraler Beteiligung k
ämen
 dif
ferentialdiagnostisch auch ein 
Complex
 Regional Pain Syndrom (
CRPS
)
 oder ein somatoformes Beschwerdebild in Betracht. Es könne nicht beantwortet werden, ob die derzeit durchgeführte Behandlung adäquat und geeignet sei, den unfall
bedingten Gesundheitszustand wesentlich zu verbessern. Diesbezüglich müsse vorgängig eine Diagnose gestellt werden. Z
ur
 Diagnosestellung mit der Frage nach einem Lymphödem und allfälliger Durchführung einer Fluoreszenzmik
r
olym
p
hographie mit zusätzlicher konsiliarischer Beurteilung 
empfehle er eine Anmeldung 
bei der Angiologie 
des Universitätsspitals A.___
 (S. 2 f.).
3.
7
    
Dem 
daraufhin bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen 
Bericht der Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
,
 
datiert 
vom 2
0. 
Januar 2022 (
Urk. 
8/68)
,
 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin 
eine
 neue 
Physiotherapie
verordnung
 zur Weiterführung der Lymphdrainage 
wünsche
. Sie habe berichtet, dass sie von der einmal monatlich durchgeführten Lymphdrainage profitiere. 
Nach mehrmaligen Versuchen die Lymphdrainagetherapie wegzulassen
,
 habe sich jeweils nach zirka fünf bis sechs Wochen ein deutlich zunehmendes Spannungsgefühl an 
der 
Stelle des 
Paravasats
 gezeigt, welches bei regelmässiger Durchführung der Lymphdrainage nicht auf
getreten sei. 
Im Vergleich zu den schriftlichen Vorbefunden habe sich eine deut
lich 
regrediente
, nur noch minimale Schwellung 
cubital
 rechts gezeigt. 
E
ine erneute Physiotherapieverordnung für Lymphdrainagen 
sei 
ausgestellt worden (S.
 
2).
3.
8
    
Mit 
Stellungnahme vom 
8. 
März 2022 (
Urk. 
8/69) hielt 
Dr. 
D.___
 fest, dass ein zwei Jahr
e
 und fünf Monate nach paravasaler 
Ferinject
-Injektion persistie
rendes Ödem/Lymphödem ungewöhnlich sei. In Anbetracht des günstigen Ver
laufs erachte er die bis
her 
durchgeführten Behandlungen den WZW-Kriterien ent
sprechend. Sollten erneut Kostengutsprachen für Lymphdrainagetherapien oder Kompressionsstrümpfe gestellt werden, 
empfehle er
 zur Diagnosesicherung mit der Frage eines sekundären Lymphödems eine konsiliarische 
angiologische 
Beur
teilung. Bei Vorliegen eines sekundären Lymphödems müsse die 
Bestrumpfung
 in Kombination mit intermittierenden Lymphdrainagen lebenslänglich durchgeführt werden (S. 2).
3.
9
    
Am 2
4. 
Oktober 2022 erfolgte eine versicherungsinterne Aktenbeurteilung durch 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (
Urk. 
8/77). 
D
a die 
Infusion nicht korrekt in der Vene gelegen habe
, sei es zu einer paravasalen Injektion gekommen
. 
I
n de
n
 Akten 
fehle 
jedoch 
ein Bericht des Hausarztes. Es sei nicht ersichtlich, wer die Infusion gesetzt und überwacht habe. Bei Eiseninfusio
nen sei 
es zur Vermeidung solcher Komplikationen
 wichtig, dass die Nadel richtig liege. 
B
ei 
einem 
paravasale
n
 Zugang
 
oxidiere
 Eisen
 und die Verfärbungen seien nicht mehr reversibel. Es könne nicht beantwortet werden, ob dem Hausarzt eine grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit oder sogar eine absichtliche Schädigung vorgeworfen werden könne. 
M
it der vorliegenden Verletzung 
habe sich 
ein Risiko verwirklicht, 
welches
 bei einer 
Ferinject
-Infusion bekannt sei (S. 3).
3.
10
    
Dr. 
med. 
F.___
, Fachärztin für Chirurgie, 
Praxis G.___
, reichte am 1
0. 
November 2022 den Verlaufseintrag betreffend die Behandlung
 der Beschwerdeführerin
 vom 1
0. 
Oktober 2019 ein (
Urk. 
8/80). 
Diese
m
 ist 
zu entneh
men, dass bei Eisenmangel nach 
Myomresektion
 500 mg 
Ferinject
 von rechts 
cubital
 infundiert worden sei
en
 mit unkomplizierter Punktion, ohne Schwellung und ohne lokale Schmerzen, a
u
ch nach Abschluss der Infusion nicht.
3.1
1
    
Am 1
2. 
Dezember 2022 erfolgte eine Aktenbeurteilung durch 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
I.___
 
GmbH (
Urk. 
8/83). 
Dieser hielt fest, dass die Beschwerdeführerin am 1
0. 
Oktober 2019 ein 
Paravasat
 nach einer Eisenkurinfusion erlitten habe. Danach sei es subjektiv zu einer Schwellung, einer Funktionsstörung und Missempfindung sowie einer bräunlichen Verfärbung 
am
 rechten Ellbogen gekommen. 
Im weiteren Verlauf habe sich jedoch keine Schwellung objektivieren lassen. 
D
er Beschwerdeführerin 
gehe es unter Lymph
drainage 
zumindest subjektiv besser. Während 
der
 langanhaltenden Physiothera
pie sei bereits eine Aufhellung bemerkt worden. Das Bedürfnis nach fortwähren
der Lymphdrainage sei wenig nachvollziehbar, zumal kein Lymphödem beziehungsweise keinerlei Armumfangsdifferenz klinisch objektiviert worden sei. 
Paravasate
 bei Eiseninjektionen seien nicht selten. Die Komplikationshäufigkeit betrage bis zu 12
 %
. Bei Eiseninfusionen könne es zu einem Austritt der Infusi
onslösung in das Gewebe kommen. Dadurch gelange Eisen in das umliegende Gewebe und lagere sich dort als Eiseninfusions-Fleck ab. Als sichtbarer Ausdruck dieser Ablagerung finde sich ein bräunlicher Fleck von meist einigen Zentimetern Durchmesser. Solche Ablagerungen seien nicht gefährlich
, jedoch würden sie 
häufig ästhetisch stören. In der Regel 
seien
 solche Eiseninfusions-Flecken über viele Jahre hinweg vorhanden. Ein solcher Eiseninfusions-Fleck könne sehr häu
fig mittels Laser behandelt werden. 
F
ür die Anwendung der von 
Dr. 
D.___
 vorgeschlagene
n
 Fluoreszen
z
mikrolymphangiographie wäre ein makroskopisch sichtbares Lymphödem
 
Voraussetzung
. Ein Lymphödem werde vorwiegend kli
nisch diagnostiziert. Bei der Beschwerdeführerin finde sich seit einiger Zeit keine Armumfangsdifferenz
 mehr
. Eine solche Untersuchung 
stelle 
daher eine ungeeig
nete Überdiagnostik
 dar
 (S. 7 f. 
Ziff. 
3).
    
Dem Hausarzt könne keine grobe oder ausserordentliche Ungeschicklichkeit und schon gar keine absichtliche Schädigung vorgeworfen werden. Die Eiseninfusion sei zur Behandlung eines Eisenmangels aufgrund einer Hypermenorrhö in Zusammenhang mit einem Uterus myomatosus verabreicht worden. 
D
emnach 
habe 
eine medizinische Indikation vorgelegen. Eine befürchtete Komplikation bei paravenöser Injektion sei die Extravasation des Eisenpräparates, 
welche
 zu einer iatrogenen, langdauernden braunen Hautverfärbung führe (S. 9 f. 
Ziff. 
4.1). Mit der vorliegenden Verletzung habe sich ein Risiko verwirklicht, 
welches
 bei einer 
Ferinject
-Infusion bekannt sei (S. 10 
Ziff. 
4.2). Es bestehe eine Häufigkeit milder Komplikationen von 4.4 bis 12.3
 %
, darunter befänden sich häufig auch das 
Paravasat
 mit Eisentätowierung mit 2 bis 10
 %
. Somit habe sich vorliegend ein gelegentliches bis sehr häufiges Risiko verwirklicht (S. 10 
Ziff. 
4.3). Augenfällig bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen subjektiver Wahrnehmung und objek
tivem Befund betreffend 
die 
Schwellung 
a
m rechten Ellbogen. Es stelle sich da
her
 die Frage, ob inzwischen eine psychische Komponente 
im
 Vordergrund 
stehe
 (S. 11 
Ziff. 
4.4).
3.1
2
    
Mit Bericht vom 2
7. 
Februar 2023 (
Urk. 
8/94-96) nannten die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 fol
gende Diagnose (S. 1):
- 
Paravasat
 nach 
Ferinject
-Infusion am 1
0. 
Oktober 2019 mit/bei:
- 
bräunlich verfärbter Schwellung 
cubital
 rechts zirka 20 x 10 cm, Ver
färbung deutlich 
regredient
, aktuell im Oktober 2022 Restverfärbung rechter distaler Oberarm dorsal (zirka 3 x 3 cm) und proximaler Unter
arm ventral/medial
- 
persistierendes Druckgefühl und Dauerschmerz VAS 3
    
Es habe sich klinisch eine minime Verfärbung am rechten distalen Oberarm und proximalen 
ventromedialen
 Unterarm ohne Umfangsdifferenz
 gezeigt
 (rechter Oberarm 24.4 mm, links 24.6 mm als Linkshänderin). 
D
ie Weiterführung der bis
herigen Massnahmen 
werde 
empfohlen, wofür eine dritte Physiotherapieverord
nung für Lymphdrainage und 
Entstauung
 aufgrund 
eines
 
Status 
nach 
Paravasat
 ausgestellt w
orden sei
 (S. 1).
4.
4.1
    
Aktenkundig und unbestritten ist
, dass 
die der Beschwerdeführerin verabreichte 
Ferinject
-
I
nfusion
 
zur Behandlung eines krankheitsbedingten Eisenmangels 
infolge eines 
symptomatischen 
Uterus myomatosus
 mit 
Hypermenorrhoe
 und 
Menometrorrhagien
 
erfolgte
 (vgl. 
Urk. 
8/42 S. 1; 
Urk. 
8/80; 
Urk. 
8/83 S. 9
)
, w
omit
 es sich 
um eine 
medizinisch indizierte 
Krankheitsbehandlung und 
nicht um eine
 
Heil
behandlung
 einer verunfallten Person
 
gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
3 UVG 
gehandelt hat
. 
Zur Beurteilung einer allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist demnach zu prüfen, ob das Ereignis vom 1
0. 
Oktober 2019 den Unfallbegriff im Sinne von 
Art. 
4 ATSG erfüllt (vorstehend E. 1.
1-1.
3
). 
Im Rahmen einer Krank
heitsbehandlung, für welche die Unfallversicherung nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, nämlich, wenn es sich um grobe oder ausserordentliche Verwechslungen oder Ungeschick
lichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht
 (vorstehend E. 1.4).
4.2
    
Dies trifft 
vorliegend 
gestützt auf die schlüssige und nachvollziehbare Aktenbe
urteilung durch 
Dr. 
H.___
 (vorstehend E. 3.11) nicht zu. Wesentlich dabei ist, dass g
emäss dem 
Verlaufseintrag
 betreffend die am 1
0. 
Oktober 2019 
um 08.50 Uhr 
in die Praxis G.___
 
erfolgte 
Ferinject
-Infusion die
 
Punktion unkompli
ziert
 gewesen sei
, ohne Schwellung und ohne lokale Schmerzen, auch nach Abschluss der Infusion nicht (
vgl. 
Urk. 
8/80).
 
A
nlässlich der gleichentags erfolg
ten Behandlung 
im Universitätsspital A.___
 
erwähnte die Beschwerdeführerin ebenfalls
, dass 
die Ellenbeuge 
nach der Infusion 
nicht geschwollen gewesen sei. 
Eine Schwellung bemerkte sie erstmals 
am Nachmittag
 des gleichen Tages. 
Zwar gab sie 
gegenüber den Ärzten 
des Universitätsspitals A.___
 
an, dass 
sie bereits während der Infusion leichte Schmerzen verspürt habe und die Ellenbeuge nach der Infusion 
auch 
leicht schmerzhaft gewesen sei (vgl. 
Urk. 
8/42-42.3 S. 2). Dass sie den behandelnden Arzt 
zeitnah darüber
 informiert hätte, machte 
sie
 
allerdings 
weder bei der Erstbehandlung 
im Universitätsspital A.___
 noch zu einem späteren Zeitpunkt geltend. 
Soweit die Beschwerdeführerin gegenüber den Ärzten 
des Universitätsspitals A.___
 
ferner
 einen fehlenden Blutrücklauf 
beim
 Legen der Infusion beklagte (vgl. 
Urk. 
8/42-42.3 S. 2), ergeben sich 
hierfür 
anhand der 
vorhanden 
Akten 
ebenfalls 
keinerlei Anhaltspunkte
 und es lassen sich 
dies
bezüg
lich
 nach so langer Zeit auch 
keine weitergehenden Abklärungen mehr vorneh
men
. Es
 
ist 
jedenfalls 
nicht ersichtlich
, dass die
 Beschwerdeführerin
 während der Infusion gegenüber dem behandelnden Arzt 
irgend
etwas beanstandet hätte
, was zu einem sofortigen Abbruch der Infusion hätte führen müssen
.
 Dies machte sie im Übrigen auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren zu keinem Zeitpunkt gel
tend.
    
A
ls Körperschaden infolge der 
Ferinject
-Infusion 
ist 
sodann 
eine bräunliche Ver
färbung der Ellenbeuge am rechten Arm 
– anfänglich zirka 20 x 10 cm gross - 
ausgewiesen, ein sogenanntes 
Paravasat
. 
Hierbei handelt es sich aus ärztlicher Sicht um eine rein ästhetische Problematik. 
Die Beschwerdeführerin klagte zwar zusätzlich über Missempfindungen und anfänglich zeigte sich 
auch 
eine leichte Schwellung
. Diese liess 
sich im weiteren Verlauf jedoch nicht mehr objektivieren
. Bereits Anfang November 2019 konnten die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 keine signifikante Schwellung mehr erkennen und es zeigten sich 
überdies
 keine sensomotorischen Defizite
. 
Es wurde
n
 
aus ärztlicher Sicht 
keinerlei andere Schädigunge
n festge
stellt. So
 konnten 
weder 
ein Lymphödem noch eine relevante Armumfangsdiffe
renz klinisch objektiviert werden
 
(vgl. 
Urk. 
8/42-42.2 S. 2; 
Urk. 
8/42.3-42.4 S. 2; 
Urk. 
8/43 S. 2; 
Urk. 
8/68 S. 2; 
Urk. 
8/83 S. 7 
Ziff. 
3
; 
Urk. 
8/94-96 S. 1
).
 Mit der vorliegenden Verletzung hat sich gemäss 
Dr. 
H.___
 schliesslich ein bei einer 
Ferinject
-Infusion gelegentliches bis sehr häufiges Risiko mit einer Komplikati
onsrate von bis zu 12
 %
 verwirklicht (vgl. 
Urk. 
8/83 S. 10 
Ziff. 
4.3). Gestützt auf die beweiskräftige Beurteilung durch 
Dr. 
H.___
 kann dem behandelnden Haus
arzt 
Dr. 
B.___
 demzufolge keine groben oder ausserordentlichen Verwechs
lungen oder Ungeschicklichkeiten oder sogar absichtliche Schädigungen vorge
worfen werden, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht
.
 
Damit fehlt
 es dem 
vorliegend zu beurteilenden Ereignis an einem – für die Qualifikation als Unfall erforderlichen – ungewöhnlichen äusseren Faktor
 
(vorstehend E. 1.4).
4.
3
    
V
on der
 durch die Beschwerdeführerin beantragte
n
 Edition der 
im Universitätsspital A.___
 erstellten Fotodokumentation (vgl. 
Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
5) 
sind 
sodann 
keine für die vorliegende Beurteilung relevanten Erkenntnisse zu erwarten,
 weshalb
 darauf im Sinne anti
zipierter Beweiswürdigung (
BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3
) zu verzichten
 ist
. Die fotografisch festgehaltene bräunliche Verfärbung des rechten Unterarmes wird durch die vorhandenen medizinischen Berichte bereits genügend dokumen
tiert.
 Auch auf die beantragte medizinische Begutachtung durch die Ärzte des 
Spitals Z.___
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
11) ist im Sinne antizipierter Beweiswür
digung
 
zu verzichte
n, erweist sich der medizinische Sachverhalt bereits als hin
reichend klar.
    
Soweit sich die Beschwerdeführerin darauf beruft, dass die Beschwerdegegnerin das Ereignis als Unfall anerkannt und Versicherungsleistungen erbracht habe (vgl. 
Urk. 
1 S. 3 
Ziff. 
5), kann sie hieraus nichts zu ihren Gunsten ableiten. 
So gilt es festzuhalten, dass aus einer erteilten Kostengutsprache keine vollumfängliche und vorbehaltlose Kostenübernahme für sämtliche Behandlungskosten abgeleitet werden kann, ist es dem Unfallversicherer doch unbenommen, zunächst im Rah
men einer 
formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei entsprechendem Untersuchungsergebnis ohne Berufung auf den 
Rückkommenstitel
 der Wiederer
wägung oder der prozessualen Revision «ex 
nunc
 et pro 
futuro
» einzustellen. Aus
serdem können Heilbehandlung und Taggeld – da es sich nicht um Dauerleistun
gen handelt – auch rückwirkend angepasst werden, wobei einem verspäteten Verfügungserlass allenfalls unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes Bedeutung zukommt, wenn es um die Frage einer Rückerstattung zu Unrecht bezogener Leistungen geht. Nur wenn der Unfallversicherer bereits gewährte Ver
sicherungsleistungen zurückfordert, muss er den hierfür erforderlichen 
Rückkom
menstitel
 der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung ausweisen (BGE 133 V 57 E. 6.8, 130 V 380).
 Es ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zunächst 
- aufgrund der geringen Schadenaufwendungen 
überdies ausdrücklich 
ohne weitere Deckungsabklärung (vgl. Schreiben vom 1
6. 
Oktober 2019, 
Urk. 
8/4-5) - 
anerkannt hat und später darauf 
ohne Rückforderung der bereits erbrachten Leistungen
 
zurückkam
.
    
Schliesslich trifft es – entgegen der 
An
sicht
 der 
Beschwerdeführerin (vgl. 
Urk. 
1 S. 3 f. 
Ziff. 
7-8) – nicht zu, dass die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 
ein
 Unfall
ereignis bejaht 
hätten. 
D
ie Diagnose in den 
ausgestellten 
Physiotherapieverordnungen 
wurde 
vielmehr 
zunächst 
als
 «Krankheit» be
zeichnet
 
sowie
 an de
n
 zuständigen Kran
kenversicherer adressiert
 und erst nachträglich von Hand auf «Unfall» abgeändert (vgl. 
Urk. 
8/7; 
Urk. 
8/70). In den medizinischen Berichten äusserten sich die Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 sodann lediglich zum zeitlichen Zusammenhang, 
indem sie als ursäch
lich für die Beschwerden am ehesten ein 
Paravasat
 nach gleichentags erfolgter 
Ferinject
-Infusion sahen und entsprechend 
eine
 Kausalität als wahrscheinlich erachteten
 (
Urk. 
3/5 S. 2; 
Urk. 
8/42-42.2 S. 2; 
Urk. 
8/42.3-42.4 S. 2)
. 
Damit äus
serten sie sich 
indessen 
lediglich zur Kausalitätsfrage, wogegen es dem vorliegend zu beurteilenden Ereignis
 doch
 an einem ungewöhnlichen äusseren Faktor fehlt. 
Auch aus dem Bericht der Ärzte 
des Universitätsspitals A.___
 vom 2
7. 
Februar 2023 (
Urk. 
3/6) ergibt sich – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. 
Urk. 
1 S. 4 
Ziff. 
8) - nichts Gegenteiliges, wird darin einzig erwähnt, dass 
die Beschwerdeführerin mit den bisherigen Physiotherapie-Verordnungen abgleichen solle, ob die richtige Diagnose («
Paravasat
») und «Unfall» gelistet seien (vgl. 
Urk. 
3/6 S. 1 unten).
4.
4
Nach dem Gesagten 
ist somit kein
 Unfallereignis 
ausgewiesen
. 
Eine unfallähnli
che Körperschädigung liegt augenscheinlich ebenfalls nicht vor. 
D
ie Beschwer
degegnerin hat den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Leistungen der Unfall
versicherung folglich zu Recht verneint.
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
- 
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensMeierhans