zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.01332 · 2013-03-27 · de
Rückweisung zur Abklärung, ob es sich bei den getroffenen Abklärungen im Zusammenhang mit einem POS um von der Invalidenversicherung zu übernehmenden Kosten handelt


IV.2011.01332


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin


Gerichtsschreiber Rangoni-Bertini


Urteil vom 28. März 2013


in Sachen


INTRAS Kranken-Versicherung AG


Rue Blavignac 10, Case Postale 1256, 1227 Carouge GE


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: INTRAS Kranken-Versicherung AG


Unternehmen der CSS Gruppe, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


X.___


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


 


Sachverhalt:


1.       Mit Anmeldung vom 17. Juni 2011 (Urk. 7/15) ersuchte Y.___, die Mutter des am 17. März 2003 geborenen 
X.___
, für ihren Sohn um medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) (psychoorganisches Syndrom, POS).


         Mit Verfügung vom 10. November 2011 (Urk. 2) erteilte die Sozial-versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten Kostengutsprache für die Kosten der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 des Anhangs der GgV vom 22. August 2011 bis 31. August 2016.


2.       Gegen die Verfügung vom 10. November 2011 (Urk. 2) erhob die INTRAS Kranken-Versicherung AG mit Eingabe vom 13. Dezember 2011 Beschwerde und stellte folgende Anträge (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1):


1.      Die Verfügung der SVA Zürich, IV-Stelle, vom 10. November 2011 betreffend 
X.___
 sei insofern aufzuheben, als dass der Leistungsbeginn für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der GgV auf den 22. August 2011 festgelegt worden ist.


 2.      Der Leistungsbeginn für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der GgV für 
X.___
 sei auf den 3. Juni 2011 festzulegen.


 3.      Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde-gegnerin.


         Mit Beschwerdeantwort vom 31. Januar 2012 (Urk. 6) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde. Am 10. Februar 2012 erging die Verfügung, mit der 
X.___
 (gesetzlich vertreten durch die Mutter) zum Prozess beigeladen wurde (Urk. 8), wobei diesbezüglich seitens von Y.___ in der Folge keine Eingabe erfolgte. Mit Verfügung vom 22. März 2012 (Urk. 11) wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet. Mit Replik vom 4. April 2012 (Urk. 13) hielt die Beschwerdeführerin an den gestellten Anträgen fest und am 24. April 2012 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik (Urk. 15). Mit Mitteilung vom 25. April 2012 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 16).


         Auf die einzelnen Ausführungen der Parteien und die weiteren Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:


 


1.       Strittig ist die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die zwischen dem 3. Juni und dem 21. August 2011 vom Z.___ (Z.___), erbrachten Leistungen im Betrag von Fr. 1694.20 (Urk. 3/4). Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.


2.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt (Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 gemäss Anhang zur GgV, das heisst beim Vorliegen von kongenitalen Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), ist im Besonderen zu beachten, dass die Zusprechung von medizinischen Massnahmen nur dann in Frage kommt, sofern das Leiden mit gestellter Diagnose bereits vor vollendetem 9. Altersjahr behandelt worden ist.


 


3.


3.1     Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die zwischen dem 3. Juni und dem 21. August 2011 für die durch den Z.___ vorgenommenen Abklärungsmassnahmen entstandenen Kosten seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 1 S. 4 Ziff. 4.5).


         Die ab dem 3. Juni 2011 getroffenen Abklärungen und Behandlungen stünden im Zusammenhang mit dem POS und damit mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der GgV. Gemäss Rz 404.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung in der ab dem 1. Januar 2010 geltenden Fassung (KSME) seien nicht nur die eigentlichen spezifischen Behandlungskosten (Entscheid des Bundesgerichts I 508/03 vom 19. August 2004), sondern auch die Abklärungsmassnahmen zu übernehmen, welche Bestandteil der nachträglich zugesprochenen Eingliederungsmassnahmen bildeten (Art. 78 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV] und Entscheid IV 2008/510 des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. November 2009) (Urk. 1 S. 4 Ziff. 4.4-5).


3.2     Dagegen stellt sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, die Diagnose des POS im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs der GgV sei bereits am 3. Juni 2011 gestellt worden, weshalb nicht ersichtlich sei, warum sie die Kosten für die Aufwendungen zwischen der Diagnosestellung und dem erst nach den Schulferien am 22. August 2011 erfolgten Behandlungsbeginn übernehmen müsse (Urk. 6 S. 2 Ziff. 3). Zudem hätten aus den eingereichten Rechnungen (Urk. 3/4) keine konkreten Schlüsse hinsichtlich der Gründe für die Behandlungen gezogen werden können (Urk. 6 S. 2-3 Ziff. 3-4).


 


4.


4.1     Das Vorliegen einer rechtzeitig gestellten POS-Diagnose und der rechtzeitige Behandlungsbeginn gemäss Ziff. 404 des Anhangs der GgV sind unbestritten. Zu entscheiden ist lediglich, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bereits vor dem 22. August 2011 oder erst ab jenem Zeitpunkt besteht.


4.2     Aufgrund der zwischen dem 11. Mai und dem 7. Juli 2011 erfolgten Abklärungen (Urk. 3/4) stellte der Z.___ folgende Diagnosen:


-  einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10: F90.0)


-  kombinierte Störung schulischer Fertigkeiten (ICD-10: F81.3)


-  umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen (ICD-10: F82).


Dabei hielt der Z.___ fest, dass die Diagnosen erstmals am 3. Juni 2011 gestellt worden seien (Urk. 3/2 S. 8 am Ende).


Im Übrigen äusserte sich der Z.___ im 8-seitigen Bericht (inkl. beantwortetem Fragebogen zum infantilen POS, Urk. 3/2 S. 12-15) ausführlich zur Entwicklung des gesundheitlichen Zustandes, den vorhandenen Störungen und den zu empfehlenden Massnahmen (Urk. 3/2 S. 8-15).


4.3     Gemäss Art. 78 Abs. 3 IVV werden die Kosten von Abklärungsmassnahmen von der Invalidenversicherung getragen, wenn die Massnahmen entweder von der IV-Stelle angeordnet wurden oder soweit sie für die Zusprechung von Leistungen unerlässlich waren bzw. Bestandteil von nachträglich zugesprochenen Eingliederungsmassnahmen bilden.


         Im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 des Anhangs der GgV legt das KSME fest, dass die Behandlungskosten von der Invalidenversicherung erst ab gestellter Diagnose übernommen werden (Rz 404.6 KSME), während hingegen Abklärungskosten auch rückwirkend im Rahmen von Art. 78 Abs. 3 IVV übernommen werden können, wenn das Vorliegen des Geburtsgebrechens vor Erreichen der Altersgrenze mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt wird (Rz 404.7 KSME).


         Im Entscheid I 508/03 vom 19. August 2004, E. 3.6, präzisierte das Bundesgericht die obgenannte Regelung insofern, als es festhielt, dass eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung erst ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Diagnose eines POS entstehe und die Invalidenversicherung nach einmal gestellter Diagnose nicht verpflichtet werden könne, für vor dem Diagnosedatum liegende Zeitspannen Leistungen nach Ziffer 404 des Anhangs der GgV zu erbringen.


4.4     Dem Arztbericht des Z.___ vom 8. Juli 2011 ist zu entnehmen, dass die Behandlung des Versicherten am 11. Mai 2011 angefangen hat und die letzte Untersuchung am 7. Juli 2011 erfolgt ist (Urk. 7/17 S. 9 Ziff. 2).


         Die zur Diskussion stehenden Leistungen wurden vom Z.___ zwischen dem Zeitpunkt der am 3. Juni 2011 gestellten Diagnose eines POS und dem 7. Juli 2011 (Urk. 3/4) erbracht. Sie erfolgten somit vor dem 8. Juli 2011, dem Datum, an welchem der Arztbericht samt beantwortetem Fragebogen zum infantilen POS an die IV-Stelle versandt wurde (Urk. 3/2 S. 8-15).


4.5     Dem Feststellungsblatt der IV-Stelle für den Beschluss vom 9. August 2011 (Urk. 7/18) ist zu entnehmen, dass die Kostengutsprache für die fünfjährige Therapie ab Mitte August 2011 (Urk. 7/20-22) aufgrund der detaillierten, im Arztbericht vom Z.___ enthaltenen Angaben gewährt wurde. Es spricht somit viel dafür, dass es sich bei den zwischen dem 3. Juni und dem 7. Juli 2011 angefallenen Arbeiten um notwendige Abklärungen handelte, die für den Bericht an die IV-Stelle und damit für die Zusprechung der Leistungen unerlässlich waren, bzw. um einen Bestandteil der zugesprochenen Eingliederungsmassnahmen, indem damit die Grundlagen für die vorzunehmenden Therapien festgelegt wurden. Gemäss Art. 78 Abs. 3 IVV und Ziff. 404.7 KSME wären in diesem Fall diese Leistungen von der Invalidenversicherung rückwirkend ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung und somit ab dem 3. Juni 2011 zu übernehmen.


         Aus den allgemeinen Beschreibungen der einzelnen Positionen (Nichtärztliche Diagnostik und Therapie in der Psychiatrie, Einzelsetting/Familiensetting bzw. Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten [inkl. Aktenstudium] durch den Facharzt für Psychiatrie / behandelnden Psychologen/Psychotherapeuten, vgl. Urk. 3/4) ergibt sich allerdings nicht abschliessend, ob es sich um Leistungen im oben genannten Sinne handelte. Eine Nachfrage beim Z.___, worum es sich bei den zwischen dem 3. Juni und dem 7. Juli 2011 erbrachten Dienstleistungen genau handelte, erscheint deshalb unerlässlich. Die Rückfrage der IV-Stelle vom 26. September 2011 (Urk. 7/32), in welchem Zeitpunkt die spezifische medizinische Massnahme begonnen habe, genügte dafür nicht.


 


5.       Die Sache ist deshalb an die IV-Stelle zur weiteren Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Neuentscheid zurückzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


6.


6.1     Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


6.2     Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57).


         Mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen wird indes - von Sonderfällen abgesehen - keine Parteientschädigung zugesprochen (BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Sonderfall liegt hier nicht vor, weshalb der Beschwerdeführerin keine Parteientschädigung zuzusprechen ist.


 


 


Die Einzelrichterin erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 10. November 2011 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über die Übernahme der Kosten der Abklärungsmassnahmen und der medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 des Anhangs der GgV ab dem 3. Juni 2011 neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- INTRAS Kranken-Versicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Y.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).