zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00258 · 2017-05-22 · de
Ungenügende Abklärung der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden, Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00258
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil vom 22. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser
Advokaturbüro Kernstrasse
Kernstrasse 10, Postfach 8615, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1956 geborene 
X.___
 ist seit dem 1
6. 
April 1973 bei der 
Y.___ als Flugzeugingenieur 
angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der 
Suva 
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung UVG 
vom 6. Oktober 2014 
liess er der 
Suva
 mitteilen, 
dass er sich am 2
4. 
April 2014 einen Riss der Schultern beidseitig zugezogen habe
, als er durch die Zugangsöffnung eines Flugzeuges nach unten gefallen und mit beiden Ellbogen in der Öffnung hängen geblieben sei
 (Urk. 12/1). Der am 2
3. 
Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. med. 
Z.___
, Innere Medizin FMH, stellte die Diagnose einer Sehnenruptur beider Schultern (Bericht vom 2
4. 
Oktober 2014, 
Urk. 
12/9).
    
Mit Verfügung vom 1
7. 
April 2015 verneinte die Suva ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 2
4. 
April 2014, da kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis und den gemeldeten Beschwerden an beiden Schultern bestehe (Urk. 12/51). Die vom Versicherten gegen diesen Entscheid erhobene Einsprache vom 2
0. 
Mai 2015 (Urk. 12/54
/1-7
) wies die Suva am 
6. 
November 2015 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte am 
8. Dezember 2015
 Beschwerde (
Urk. 
1) und 
beantragte, der Einspracheentscheid vom 
6. 
November 2015 sei aufzu
heben und das Verfahren se
i
 an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein unabhängiges medizinisches Gutachten einhole, welches sich zur Unfall
kausalität seiner Schulterbeschwerden äussere sowie zu seiner unfallbeding
ten Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz sei anzuweisen, die Gutachter zu fragen, ob sich durch den Unfall allenfalls ein vorbestehender Gesundheitsschaden richtungsgebend verschlimmert habe. Am 1
5. 
Dezember 2015 (
Urk. 
7) reichte der 
Beschwerdeführer einen Bericht von 
Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeine Innere Medizin, nach
 (
Urk. 
8). Am 1. Februar
 2016 (Urk. 11) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Mit Eingabe vom 
7. April 2016 (Urk. 
1
4
) reichte der Beschwer
deführer 
den Vorbescheid vom 22. März 2016 (Urk. 15) und am 12. Juli 2016 (Urk. 16) die
 
Verfügung
 der IV-Stelle des Kantons Zürich 
vom 4. Juli 2016 (Urk. 17) 
betreffend 
Zusprache einer halben Invalidenrente 
ab
 1.
 
November 2015 
nach. Dies wurde 
der Beschwerdegegnerin
 mit Verfügung 
vom 1
3. 
Juli 2016 zur Kenntnis gebracht (Urk. 18).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundes
gesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getre
ten.
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt verwirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Än
derung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufs
krankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2
4. 
April 2014 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Beja
hung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Stö
rung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungs
recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befin
den hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesund
heitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfall
bedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialver
sicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 
V 7 E. 3c/aa). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gege
ben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Mit dem Errei
chen des 
S
tatus quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden
 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.5
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztin
nen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollzieh
bar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gut
achters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen. 
Beste
hen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungsexterne medizinische Begutachtung im Verfahren nach 
Art. 
44 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 
oder ein Gerichtsgut
achten anzuordnen
 (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2) damit, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den gemeldeten Schulterbeschwerden beidseits und dem Unfall vom 24. April 2014 weder vom Unfallmechanismus noch von den Umständen des Falles her (vorbeste
hende massive Muskelatrophie, fehlende Arbeitsunfähigkeit, keine sofortige unfallmedizinische Behandlung) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (S. 13).
    
In ihrer
 Beschwerdeantwort (
Urk. 
11) hielt sie ergänzend fest, die von
 ihr eingeholten internen ärztlichen Beurteilungen würden sämtliche Voraus
setzungen an einen beweiskräftigen Arztbericht erfüllen. Es erfolge eine aus
führliche Auseinandersetzung mit den Berichten der behandelnden Ärzte. Die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz weiter habe arbei
ten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfall erfolgt sei, spreche gegen eine richtunggebende Verschlimmerung (S. 3 f.).
2
.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1),
 die internen Ärzte der Beschwerdegegnerin hätten sich auf eine falsche Dar
stellung des Unfallverlaufs gestützt, was den Beweiswert ihrer Berichte massiv schmälere (S. 4 f.). Der Beschwerdeführer sei aufgrund der Medikation bezüglich der Hirnhautentzündung nach einem Zeckenbiss wohl nicht so sehr schmerzempfindlich gewesen. Dies erkläre insbesondere, wieso die Schulter
leiden erst einige Monate nach dem Ereignis als Unfallfolgen wahr
genommen worden seien (S. 7). Zwar treffe zu, dass die Schultern des Beschwerdeführers bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. In den letzten Jahren sei er allerdings beschwerdefrei gewesen. Die behandelnden Ärzte würden die Schulterverletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilen (S. 8). Selbst wenn vorbeste
hende Gesundheitsschäden vorhanden seien, könnten sich diese durch den Unfall richtunggebend verschlimmern. Auch dies führe zu einer Leistungs
pflicht der Beschwerdegegnerin (S. 9). Es lägen sich diametral widerspre
chende Berichte von Fachärzten - zwei Versicherungsärzten und fünf behan
delnden Ärzten - in den Akten. Bei einer solchen Ausgangslage müsse zwingend ein unabhängiges medizinisches Gutachten eingeholt werden (S. 12).
3.
3.1
    
Das 
(vorbestehende) 
Sonographieprotokoll vom 1
5. 
Oktober 2008 
enthält
 folgende Beurteilung (
Urk. 
12/38): Subakute bis chronische Bursitis subacro
mialis rechts. Mässiggradige degenerative Veränderungen der Supra
spinatus
sehne ohne relevante Rupturierung.
3.2
    
Nach dem Unfall vom 2
4. 
April 2014 diagnostizierte der am 2
3. 
Mai 2014 konsultierte erstbehandelnde Dr. 
Z.___
 im Arztzeugnis UVG vom 2
4. 
Oktober 2014 Sehnenrupturen beider Schultern (
Urk. 
12/9).
3.3
    
Im Sonographieprotokoll vom 2
3. 
Juli 2014 hielt 
Dr. A.___
 folgende Beurtei
lung fest (
Urk. 
12/23): Partialrupturen, vor allem anterolateral perforierend recht
s
 und links im Bereiche der Supraspinatussehne. Ausgeprägte beglei
tende Bursitis subacromialis beidseits mit synovitischer Hyperaktivität. AC
Gelenksarthrose beidseits.
3.4
    
Der MR-Arthrographie der rechten Schulter vom 18. September 2014 (Urk. 12/18) ist folgende Beurteilung zu entnehmen: Ausgedehnte Rissbil
dung der Supraspinatussehne und der angrenzenden Infraspinatussehne mit fortgeschrittener Atrophie des Musculus supraspinatus.
3.5
    
Die MR-Arthrographie der linken Schulter vom 29. September 2014 (Urk. 12/19) führte zu folgender Beurteilung: Mässige AC-Gelenksarthrose und Typ II Akromion. Um 2 cm messende komplette Ruptur der Supraspi
natussehne anterior ab Ansatz. Leichte Atrophie des Supraspinatusmuskels.
3.6
    
PD Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, stellte am 24. September 2014 folgende Diagnosen (Urk. 12/7):
- 
Massive, irreparable Rotatorenmanschettenruptur rechts
- 
Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur links
- 
Status nach Zeckenbiss mit Borreliose und Enzephalitis 2007
    
Dazu hielt er fest, dass der Beschwerdeführer seit sechs Jahren ohne Unfall gewesen sei. Die Schulterschmerzen rechts seien damals mit einer Cortison-Injektion behandelt worden, worauf der Beschwerdeführer bis in diesen Frühling beschwerdefrei gewesen sei. Dann hätten schlagartig im Bereiche beider Schultern die Schmerzen begonnen. Er könne die Arme zwar noch heben, habe aber starke Schmerzen im Schulter-Oberarmbereich. Im Moment arbeite er voll (S. 2).
3.7
    
Die Kreisärztin Dr. med. C.___, Fachärztin für Chirurgie FMH, führte in ihrem Bericht vom 8. April 2015 (Urk. 12/49) aus, der angegebene Unfallme
chanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatussehne her
beizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Entsprechend der bildgebenden Diagnostik liege bereits eine ausgeprägte fortgeschrittene Muskelatrophie des Supraspinatus vor, rechts ausgeprägter als links. Rechts entsprechend der bildgebenden Diag
nostik Goutallier 4, wobei man aus pathophysiologischer Sicht davon ausge
hen könne, dass die Supraspinatussehnenruptur rechts wesentlich länger zurückliege als 4.5 Monate. Die Muskelqualität der linken Supraspinatus
sehne sei leicht bis mässig atrophiert entsprechend einem Goutallier 2, was sich ebenfalls in dieser kurzen Zeit von 4.5 Monaten nicht in diesem Aus
mass entwickeln könne. Gegen eine akute Verletzung spreche der späte Arzt
besuch drei Monate später bei Dr. D.___. Gegen eine frische Rotatoren
manschettenverletzung spreche auch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer habe weiterarbeiten können. Die Rupturen der Supraspinatussehnen seien überwiegend degenerativer Natur, vor allem da sonographisch belegt bereits 2008 mässige degenerative Veränderungen der Supraspinatussehne vorgele
gen hätten (S. 3 f.).
3.8
    
Dr. 
med. 
D.___
, FMH Allgemeine Medizin, hielt in seinem Bericht vom 24. April 2015 (
Urk. 
12/54/20 f.) fest, dass durch den Sturz durch das Loch die Arme des Beschwerdeführers nach oben gedrückt worden seien und dabei die Supraspinatussehne gegen das Acromion gedrückt worden sei. Dadurch könne eine vorgeschädigte Sehne durchaus weiter verletzt werden. Es treffe zu, dass die Schultern bereits vorher degenerative Veränderungen gezeigt hätten. Der Beschwerdeführer sei allerdings in den letzten Jahren diesbezüg
lich völlig beschwerdefrei gewesen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe der Unfall dazu geführt, dass die Verletzung stärker zugenommen habe. Der späte Arztbesuch spreche nicht gegen eine akute Verletzung und auch mit einer frischen Rotatorenmanschettenruptur könne der Beschwerdeführer arbeiten. Er leide schon seit so langer Zeit unter starken Schmerzen und müsse entsprechend auch Medikation einnehmen, so dass dies für ihn nichts 
Besonderes sei
.
3.9
    
Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 28. April 2015 (Urk. 12/54/14 f.) aus, dass die Unfallmechanik sehr wohl die festgestellte Läsion der Rotatoren
manschette verursachen könne. Die Tatsache, dass sich der Beschwerdeführer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung begeben habe, spreche grundsätzlich nicht gegen eine Unfallkausalität. Er halte es für möglich, dass die festgestellten Schulterverletzungen auf den Unfall zurück
zuführen seien. Eine Aktivierung der vorbestehenden Läsion halte er sogar für überwiegend wahrscheinlich. Der Beschwerdeführer sei zwar offensicht
lich bereits früher wegen Schulterbeschwerden in Behandlung gewesen, in den sechs Jahren vor dem Unfall sei jedoch keine entsprechende Behandlung erfolgt.
3.
10
    
Für die Abteilung Versicherungsmedizin erstattete 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt
 für Chirurgie FMH, am 29. Oktober 2015 folgenden Bericht (Urk. 12/60): Die Ruptur einer Sehne sei grundsätzlich nur auf übermässigen Zug hin möglich. Druck, Scherung, Biegung und Stauchung könnten eine Sehne nicht zum Zerreissen bringen. So wie der Beschwerdeführer den Hergang beschrieben habe, sei er beim Fall nach unten mit beiden Oberarmen auf dem Boden auf
gekommen, hierbei erfolge eine axiale Krafteinwirkung über den Oberarm
knochen ins Schultergelenk, durch welche der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gestossen werde. Bei dieser Krafteinwirkung werde keine der Sehnen der Rotatorenmanschette unter Zug gesetzt. Dieser Mechanismus sei somit völlig ungeeignet, eine Sehne der Rotatorenmanschette zu zerreissen. Gehe man davon aus, dass unmittelbar nach dem Aufprall die Oberarme im Schultergelenk abduziert worden seien, so führe dies gleichfalls nicht zur Zugbelastung der Supra- oder Infraspinatussehne. Dr. A.___ habe auf eine Schonhaltung infolge früherer Schulterbeschwerden hingewiesen. Dies stehe im klaren Widerspruch zum Vorbringen, der Beschwerdeführer sei vor dem Sturz durch die Luke völlig beschwerdefrei gewesen. Es treffe zu, dass der Oberarmkopf gegen das Schulterdach gedrückt worden sei; dazwischen ver
laufe normalerweise die Supraspinatussehne. Bei grösserer Gewalteinwirkung dieser Art könne die Supraspinatussehne jedoch nicht zerrissen werden, eher würden der Humeruskopf oder das Acromion frakturieren (S. 3). Die Magnet
resonanztomogramme des rechten Schultergelenks würden eine hochgradige Atrophie des Musculus Supraspinatus zeigen, wobei der Muskel zum Teil bereits fettig degeneriert sei, mindestens einem Stadium Goutallier 2 ent
sprechend. Die Sehne des Musculus supraspinatus sei auf ganzer Breite zerrissen und die Enden hätten sich bereits deutlich voneinander entfernt. Bis eine Veränderung dieses Ausmass annehme, dauere es durchschnittlich zwei
einhalb Jahre. Auch der Befund auf der linken Seite sei mit Sicherheit wesentlich älter als fünf Monate. Massgeblich gegen eine Verschlimmerung der erheblichen degenerativen Veränderungen spreche die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Sturz durch die Luke habe weiterarbeiten können und die erste ärztliche Behandlung erst vier Wochen nach dem Unfallereignis stattgefunden habe. Die Schilderung bei der ersten Konsulta
tion müsse zudem wohl mehr beiläufig gewesen sein, da ansonsten nicht erklärt werden könne, weshalb Dr. Z.___ eher eine Gicht als eine Verletzung als Ursache der Beschwerden angesehen habe und die zielführenden Abklä
rungen erst nach einem frustranen Therapieversuch in die Wege geleitet worden seien (S. 4).
    
Weder am rechten noch am linken Schultergelenk sei der Schaden ursächlich auf das Ereignis vom 24. April 2014 zurückzuführen. Eine tatsächliche bild
gebend objektivierte und kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion sei an den Schultergelenken nicht ausgewiesen. Eine richtunggebende Verschlimmerung könne somit ausgeschlossen werden (S. 5).
3.11
    
In seiner Stellungnahme vom 8. Dezember 2015 (Urk. 8) führte Dr. A.___ aus, dass beim Fall in eine Vertiefung der reflexartige Versuch sich abzustützen naheliegend sei. Durch das Körpergewicht, welches sich nach unten der Schwerkraft folgend beschleunigend auswirke, und den anzunehmenden plötzlichen Aufprall auf die Hände oder Arme komme es zu einem Stoss des Armes nach oben, was den Oberarmkopf in die subacromiale Überdachung und damit auch an den Rand des Acromions drücken lasse. Dadurch entstehe für die Supraspinatussehne ein Quetschtrauma, welches sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Die distraktorische Komponente komme dann hingegen durch Zugwirkung zustande, wenn der Arm allenfalls gezerrt werde. Auch das könne durch den Aufprall erfolgen, wenn der aufprallende Arm nach oben und hinten gerissen werde, weil dann durch die Rotations
bewegung des Humeruskopfes der Ansatz der Supraspinatussehne nach vorne und je nach Drehungszustand auch nach lateral gerissen werde (S. 1).
    
Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benö
tige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Es erscheine fragwürdig, vorliegend eine Unfall
relevanz kategorisch auszuschliessen. Genauso bestreitbar sei die Behaup
tung, dass die bestehende hochgradige Atrophie und zum Teil bereits fettig degenerierte Supraspinatussehne beziehungsweise -muskulatur erst nach circa 2.5 Jahren erreicht werden könne und die Ruptur deshalb schon einige Jahre vor dem Unfall geschehen sein müsse. Fettige Degenerationen würden sehr häufig mit zunehmendem Alter entstehen und müssten überhaupt nicht zwingend mit einer Ruptur-Konsequenz verbunden sein. Umgekehrt lägen mit zunehmendem Alter bei vielen Menschen völlig asymptomatische und klinisch bestens kompensierte Rupturen vor (S. 2).
    
Er beurteile eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechte
rung des subjektiven und klinischen Zustands als zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Der scharfe Rand der rupturierten linken Supraspinatussehne, der senkrecht zur Sehnenrichtung verlaufe (MRI Abbildung 2 im Bericht von Dr. E.___; Urk. 12/60 S. 4), spreche gegen eine lang dauernde Vorschädigung, da sonst die Sehne ausgedünnt sein müsste. Alte Rupturen seien zudem in der Regel nicht derart scharfrandig (S. 3). Im Laufe seiner langjährigen Berufstätigkeit sei er immer wieder erstaunt gewe
sen, wie degenerativ entstandene komplette Rupturen der Supraspinatus
sehne beziehungsweise der gesamten Rotatorenmanschette auch von Perso
nen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt wor
den seien (S. 4).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei ihrem Einspracheentscheid vom 6. November 2015 auf die Berichte von Kreisärztin 
Dr. C.___
 und Versi
cherungsarzt 
Dr. E.___
 (E. 3.7 und E. 3.10 hievor). Der Beschwerdeführer monierte, 
Dr. C.___ und Dr. E.___
 seien von einem falschen Unfallhergang ausgegangen. So sei er nach seinem Fehltritt nicht in der Luke hängen geblieben, sondern zunächst auf eine unter der Luke stehende Leiter und 
anschliessend
 auf den Boden, der sich einige Meter unter der Luke befunden habe, gefallen (
Urk. 
1 S. 3).
    
Dazu 
ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer erstmals in seiner Beschwer
deschrift einen Sturz auf den Boden erwähnte. Weder in der Unfall
meldung 
vom 6. Oktober 2014 (Urk. 12/1)
 noch in 
sein
er Einsprache (Urk. 12/54/1-7) war von einem solchen die Rede. Auch die behandelnden Ärzte 
berichteten
 
über 
keinen solchen Unfallhergang und gegenüber dem Aussendienstmitarbeiter der Beschwerdegegnerin wurde 
d
er
 Unfallverlauf
 ebenfalls nicht so geschildert (
Urk. 
12/28).
    
Entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerde
antwort (Urk. 11 S. 3) hat der Beschwerdeführer indes auch im vorliegenden Prozess nicht behauptet, bei seinem Fall zu Boden auf die Schultern gestürzt zu sein. M
it Blick auf die nachfolgenden Ausführungen 
braucht der
 Unfall
hergang 
jedoch
 nicht abschliesse
nd rekonstruiert zu werden.
4.2
    
Dr. C.___ und Dr. E.___ führten in ihren Berichten aus, der angegebene Unfallmechanismus sei nicht geeignet, eine Verletzung der Supraspinatus
sehne herbeizuführen, denn die Sehne werde bei dem geschilderten Hergang entlastet und nicht belastet. Aufgrund der bildgebenden Diagnostik sei zudem davon auszugehen, dass die Supraspinatussehnen wesentlich vor dem Unfall vom 24. April 2014 rupturiert worden seien. Gegen eine akute Ver
letzung spreche auch der späte Arztbesuch sowie die Tatsache, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall habe weiterarbeiten können. Nachdem eine kausal dem Unfallereignis zuordenbare strukturelle Läsion nicht ausge
wiesen sei, könne eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes ausgeschlossen werden. Dr. E.___ setzte sich zudem mit den Berichten von Dr. D.___ und Dr. A.___ (E. 3.8 und E. 3.9 hievor) auseinander.
4.3
    
Im Laufe des Beschwerdeverfahrens nahm Dr. A.___ zum Bericht von Dr. E.___ Stellung (E. 3.11 hievor). Wie bereits in seiner Stellungnahme vom 28. April 2015 (E. 3.9 hievor) führte er aus, dass der Unfall sehr wohl eine Rotatorenmanschettenläsion verursachen oder zumindest eine vorbestehende Schädigung verstärken könne. Insbesondere wenn schon vorbestehende Sehnenschädigungen vorlägen, benötige es nicht selten viel weniger Energie, um einen vollständigen Riss der Sehne herbeizuführen. Aus der Bildgebung könne nicht geschlossen werden, dass die Supraspinatussehnenrupturen bereits einige Jahre vor dem Unfall erfolgt sein müssten. Eine durch den Unfall erlittene richtunggebende Verschlechterung sei zumindest möglich wenn nicht sogar überwiegend wahrscheinlich. Dr. A.___ wies darauf hin, dass komplette Rupturen der Supraspinatussehne oder der Rotatorenman
schette auch von Personen mit erheblicher körperlicher Belastung völlig beschwerdefrei erlebt werden könnten. Damit bestätigte er implizit seine zuvor getätigte Aussage, wonach die Tatsache, dass sich der Beschwerde
führer erst ungefähr drei Monate nach dem Unfallereignis in Behandlung gegeben habe, nicht gegen eine Unfallkausalität spreche.
    
In ihrer Beschwerdeantwort vom 1. Februar 2016 (Urk. 11) nahm die Beschwer
degegnerin zu diesen Einwendungen keine Stellung, sondern ver
wies erneut auf den Bericht von Dr. E.___.
4.
4
    
Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass d
er Beschwerdeführer vor dem Unfall nie über Beschwerden in der linken Schulter geklagt hatte. Die 2008 sonographisch belegte mässige degenerative Veränderung der Supra
spinatus
sehne betraf lediglich die rechte Schulter (vgl. E. 3.1 hievor). Aus dem Sonographieprotokoll vom 1
5. 
Oktober 2008 kann damit nicht geschlossen werden, dass die Ruptur der linken Supraspinatussehne über
wiegend degenerativer Natur 
ist
. 
Indes
 kann aus
 dem Umstand
, dass der Beschwerde
führer die letzten sechs Jahre bezüglich seiner Schultern beschwerdefrei gewesen 
ist
, auch nicht auf die Unfallkausalität der Schulter
beschwerden geschlossen werden. 
Die
 
Argumentation nach der Formel „post hoc ergo propter hoc“, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädi
gung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, vermag
 
rechtsprechungsgemäss
 
zum Beweis natürlicher Kausalzu
sammen
hänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/bb, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
    
Weiter ist festzuhalten, dass sich aus den 
medizinischen Akten ein uneinheitli
ches Bild hinsichtlich der Frage
 ergibt
, inwieweit 
ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den
 Schulterbeschwerden 
und dem
 Unfall vom 2
4. 
April 2014 
besteht
. Die Fachärzte 
Dr. C.___
 und 
Dr. E.___
 einerseits sowie 
insbesondere Dr. A.___
 andererseits kommen diesbezüglich zu voll
kommen divergierenden Ergebnissen; zwischen den beiden Seiten ist ein eigentlicher Expertenstreit entstanden, der nicht gestützt auf juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. In beweisrechtlicher Hinsicht halten sich ihre Berichte die Waage; es kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Ein
schätzung überwiegend wahrscheinlich die richtige ist. Dafür sind offen
sichtlich spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig.
4.5
    
Angesichts 
der
 bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage
 (kontrastierende fachärztliche Beurteilungen) hätte sich die Beschwerde
gegnerin nicht mit einer verwaltungsinternen Aktenbeurteilung begnügen dürfen; vielmehr wäre die Einholung einer verwaltungsunabhängigen Exper
tise notwendig gewesen.
 Der 
Beschwerdeführer
 hat denn auch bereits im Einspracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 12/54/1).
    
D
er angefochtene Einspracheentscheid vom 
6. November 2015
 (
Urk. 
2) 
ist deshalb 
aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen, damit 
diese
 ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität der geklagten Beschwerden 
sowie die durch den Unfall ver
ursachte Gesundheitseinschränkung und Arbeitsunfähigkeit 
veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
4.6
    
Vor Anordnung eines Gutachtens kommt der versicherten Person der Anspruch zu, sich zu den Gutachterfragen zu äussern (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.4.2.9). Im Rahmen des Begutachtungsverfahrens wird der 
Beschwerde
führer
 folglich die Möglichkeit haben, dem Experten die in seiner Beschwer
deschrift aufgeführten (Urk. 1 S. 13 f.) sowie allfällige weitere Fragen zu unterbreiten. Eine entsprechende explizite Anweisung der 
Beschwerdegegne
rin
 - wie vom 
Beschwerdeführer
 beantragt - dem Gutachter unter anderem die aufgeführten Fragen zu stellen, ist damit nicht erforderlich.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). 
De
m
 Beschwerdeführer steht ausgangsgemäss eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist ih
m
 eine 
Prozessentschädigung von Fr. 2‘200.-- (inkl. Bar
auslagen und MWSt)
 
auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der
 angefochtene 
Ein
sprache
entscheid vom 6. November 2015 
aufgehoben und die Sache an die 
Beschwerdegegnerin
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den 
Leistungsanspruch
 de
s
 Beschwerdeführer
s
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine 
Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2‘200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Pierre Heusser
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher