zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00708 · 2014-03-19 · de
Abweisung des Rentenbegehrens; Adipositas; Rücken- und Kniebeschwerden. In der angepassten Umschulungstätigkeit ist trotz noch fortdauernder Dekonditionierung von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. (BGE 9C_385/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00708
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
 vom 
19. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap
Bürglistrasse
 11, 8002 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1964,
 
war seit 1991 als diplomierte Pflegefachfrau im Pflegeze
ntrum 
Y.___
 
tätig
,
 als sie sich 
am 
5. 
März 2006 
 
nach zahlreichen krankheitsbedingten Abwesenheiten
 
 
erstmals 
unter Hinweis auf Rückenschmerzen 
zum Bezug von IV-Leistungen 
(Umschulungsmassnahmen) 
an
meldete
 (
Urk. 
10/3)
. 
Die
 Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
übernahm in der Folge die Kosten
 für 
die Umschulung zur Arztgehilfin
 sowie 
für 
ein anschliessendes Praktikum vom 2
1. 
Februar 2008 bis 3
1. 
Juli 2009
 
(
Urk. 
10/24, 
Urk. 
10/28, 
Urk. 
10/29
, 
Urk. 
10/30
, 
Urk. 
10/49 und 
Urk. 
10/59
). 
Aus dem nach Abschluss der Umschulung von der IV-Stelle erstellten Einkommensvergleich vom 3
0. 
Juli 2009
 resultierte
 
– ausgehend von einer 
Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 im um
geschulten Beruf als Arztgehilfin – 
ein Invaliditätsgrad von 18
 %
 (Urk.
 10/56).
    
Vom 
1. 
August 2009 bis 
1. 
März 2011 bezog 
die Versicherte
 Taggelder der Ar
beit
slosenversicherung (
Urk. 
10/86)
, 
vom 1
3. 
Oktober 2010 bis 2
8. 
Februar 2011 
arbeitete sie 
i
m Rahmen eines Einsatzprogramms des Regionalen Ar
beitsvermittlungszentrums (RAV)
 im 
S
pital Z
.___
 als 
medizinische Praxisassistentin
 (
Urk. 
10/63, 
Urk. 
10/84 und 
Urk. 
10/89). 
1.2
    
Am 
1. 
Februar 2011 meldete sich 
X.___ 
unter Hinweis auf Rückenschmerzen und Schmerzen in den Beinen und 
Knien
 und Nachreichung eines medizinischen Zeugnisses des behandelnden Rheumatologen 
Dr. 
m
ed. 
A.___
 
(
Urk. 
10/67) 
zum Rentenbezug an (
Urk. 
10/63).
 Die IV-Stelle holte Arbeitgeberberichte (
Urk. 
10/75 und 
Urk. 
10/89), einen Arztbericht 
bei Dr.
 
A.___
 
(
Urk. 
10/76) und Auszüge aus dem individuellen Konto der Versicherten (IK-Auszüge; Urk.
 
10/80, 
Urk. 
10/81 und 
Urk. 
10/90) ein.
 Zudem veranlasste sie eine 
medizinische
 Abklärung bei der
 Begutachtungsstelle
 
B.___
 (Urk. 10/92). Das Gut
achten wurde am 8.
 
März 2012 erstattet (
Urk. 
10/94). Nach Einholung einer Stellungnahme bei ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD, 
Urk. 
10/95 S. 3 f.) stellte die IV-Stelle der Versicherten mit Vorbescheid vom 1
0. 
April 2012
 die
 Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk. 
10/97). 
Eine
 Stellung
nahme von 
Dr. 
A.___
 zum Vorbescheid (
Urk. 
10/98) veranlasste die IV-Stelle
,
 erneut mit dem RAD Rücksprache zu nehmen (
Urk. 
10/101). Mit Verfügung vom 
8. 
Juni 2012 hielt 
sie schliesslich
 an ihrem Vorbescheid fest und verfügte, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung 
bestehe
 (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen die leistungsableh
n
ende Verfügung liess die Versicherte
,
 vertreten durch den Rechtsdienst Integration Handicap
,
 am 
3. 
Juli 2012 Beschwerde erheben (
Urk. 
1) 
und beantragen, die Verfügung vom 
8. 
Juni 2012 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin seien IV-Leistungen (berufliche Massnahmen/Rente) auszurichten. Zudem sei der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren, ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen und die Beschwerdegegnerin zur Tragung der Kosten- und Entschädigungsfolgen zu verpflichten (S. 2).
 In ihrer Vernehmlassung vom 
7. 
September 2012 beantragte die 
Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
9). Am 2
6. 
Oktober 2012 erstattete die Beschwer
deführerin 
ihre 
Replik (
Urk. 
13) und 
am 1
5. 
November 2012 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf 
eine
 Duplik (
Urk. 
16)
, was der Beschwerdeführerin am 1
9. 
November 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
17)
.
    
Mit Eingabe vom 
3
0. 
April 2013
 
(
Urk. 
18) 
reichte die Beschwerdeführerin ein
en
 Bericht von 
Dr. 
A.___
 vom 1
1. 
April 2013 (
Urk. 
19)
 
ins Recht
 und bemerkte dazu, 
aus diesem
 gehe hervor, dass sie den 
a
nfang
s
 November 2012 unternom
menen Arbeitsversuch (Erhöhung des Arbeitspensums in 
der leidensangepassten 
Tätigkeit von 50
 %
 auf 80
 %
) aufgrund der Zunahme der Beschwerden im lum
balen Bereich sowie in den Kniegelenken beidseits nach rund vier Monaten de
finitiv habe abbrechen müssen (
Urk. 
18). Die neue Eingabe und der Arztbericht wurden der Beschwerdegegnerin am 
7. 
Mai 2013 zur Kenntnisnahme zugestellt (
Urk. 
20).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art. 
8 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art. 
4 
Abs. 
1 
des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2
    
Im Gebiet der Invalidenversicherung gilt ganz allgemein der Grundsatz, dass die invalide Person, bevor sie Leistungen verlangt, alles ihr Zumutbare selber vor
zukehren hat, um die Folgen ihrer Invalidität bestmöglich zu mildern (BGE 113 V 22 E. 4a mit Hinweisen). Dieses Gebot der Selbsteingliederung ist Ausdruck des in der ganzen Sozialversicherung geltenden Grundsatzes der Schadenminderungspflicht (vgl. BGE 120 V 368 E. 6b, 117 V 275 E. 2b), wobei jedoch von der versicherten Person nur Vorkehren verlangt werden können, die unter Be
rücksichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzelfalles zumutbar sind (BGE 113 V 22 E. 4a mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; ZAK 1989 S. 214 E. 1c). 
1.3
    
Rechtsprechungsgemäss bewirkt Adipositas grundsätzlich keine zu Rentenleis
tungen berechtigende Invalidität, wenn sie nicht körperliche oder geistige Schä
den verursacht und nicht die Folge von solchen Schäden ist. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, muss sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles dennoch als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichts
abnahme auf ein Mass reduziert werden kann, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit 
beziehungsweise
 der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hat (Urteil des Bun
desgerichts 8C_74/2008 vom 2
2. 
August 2008 E. 2.2
 mit Hinweisen
)
.
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anam
nese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der 
medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E.
 
3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in der rentenablehnenden Verfügung vom 
8. 
Juni 
2012 
mit Verweis auf das Gutachten
 
der 
Begutachtungsstelle B.___ 
vom 
8. 
März 2012 
dafür
, dass 
die objektivierbaren Befunde und Diagnosen zwar eine Minderung der Arbeitsfähigkeit 
in der vor
 der Umschulung ausgeübte
n
, schwere
n
,
 mehrheitlich stehende
n
 und gehende
n
 und mit Lasten Heben verbundene
n
 Tätigkeit als Krankenschwe
ster 
zur Folge hätten
. Für die umgeschulte, gut angepasste Tätig
keit als medizinische Praxisassistentin seien die objektivierbaren Befunde, Be
schwerden und Diagnosen aber nicht als relevant einschränkend in der Ar
beits
fähigkeit zu taxieren.
 
Die noch bestehende gesundheitliche Einschränkung sei als reversible Folge der Adipositas und als reversible Folge der 
Dekonditionierung
 anzusehen 
(
Urk. 
2).
In der Vernehmlassung vertrat die Beschwerdegegnerin im Weiteren den Stand
punkt, rechtsprechungsgemäss bewirke die Adipositas grundsätzlich keine zu Rentenleistungen berechtigende Invalidität. Gemäss 
B.___
-Gutachten habe die Adipositas zwar zu den Beschwerden geführt, diese hätten sich mit dem bereits reduzierten Gewicht jedoch vermindert und sänken mit einer zusätzlichen Gewichtsreduktion weiter. Die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit könne mit der zumutbaren Massnahme der weiteren Gewichtsreduktion auf 100
 %
 ver
bessert werden (
Urk. 
9). 
2.2
    
Demgegenüber 
machte
 
die 
Beschwerdeführerin 
geltend
, 
sie
 sei gestützt auf die Beurteilung 
des behandelnden Rheumatologen
 
Dr. 
A.___
 sowie 
des begutach
tenden Orthopäden der 
Begutachtungsstelle B.___ 
seit Herbst 2010 selbst in einer angepassten Tätigkeit lediglich im Umfang von 50
 %
 arbeitsfähig und habe somit Anspruch auf Ausrichtung einer 
Invalidenrente
. Ob, wann und inwiefern diese aufgrund einer allfälligen Verbesserung des Gesundheitszustandes reduziert werden könne, 
wäre nach dem Standpunkt der Beschwerdeführerin
 im Rahmen einer Rentenrevision zu prüfen (
Urk. 
13 
Ziff. 
5
, 
Urk. 
18
).
3.
3.1
    
Im Bericht vom
 3
0. 
März 2011 
nannte 
Dr. 
med. 
A.___
, 
FMH
 Inner
e Medizin, spez. Rheumatologie 
(
Urk. 
10/76)
,
 
die
 nachfolgenden Diagnosen:
- 
c
hronisches 
cervico-lumbovertebrales
 Schmerzsyndrom
- 
i
ntermittierend 
lu
m
boradikuläres
 Reizsyndrom S1 rechts
- 
MRI-LWS 2000: 
mediolaterale
 Diskushernie L5/S1 rechts
- 
MRI-HWS 2003: keine Hinweise für eine Diskushernie, degenerative Veränderungen
- 
Wirbelsäulenfehlhaltung: lumbal Hyperlordose
- 
Adipositas Grad III (BMI 41.6 kg/
m
2
)
- 
a
rterielle Hypertonie
- 
Status nach Ulcus 
duodeni
 2000
- 
Kontrollgastrokopie
 2003: unauffällig
- 
Nikotinkonsum 20 
py
- 
Gonarthrosen
 beidseits links mehr als rechts
- 
Genu
 
valga
- 
Wadenschmerzen, Fusssohlenschmerzen mit/bei
- 
Genu
 
valgus
- 
Senk- und Spreizfüsse
n
- 
Status nach 
laparoskopischem
 
Gastric-Sleeve
 am 2
2. 
Juni 2010 bei
- 
morbidester Adipositas
- 
e
ndoskopischem 
Klipping
 der Staplerna
h
tinsuffizienz am 1
2. 
Juli 2010
- 
u
nspezifische abdominelle Beschwerden seit dieser Zeit
- 
h
ochgradiger Verdacht auf koronare Herzerkrankung
- 
a
nteriore
 
Ischämiezone
    
Dr. 
A.___
 führte aus, die Beschwerdeführerin habe durch die 
laparoskopische
 
Gastric
-
Sleeve
-Operation ih
ren BMI von 50 auf 38 
respektiv
 ihr Gewicht von 117 kg auf 88.5 kg reduzieren können. Im Vordergrund stünden immer noch ihre Beschwerden seitens des Bewegungsapparates, wie auch die koronare Herz
erkrankung
. Zum Bewegungsapparat merkte er an, es finde sich eine Streckhaltung der Brustwirbelsäule mit vermehrter Lumbal
l
ordose. D
ie Wirbelsäule sei im Lot. 
Es
 
bestehe
 eine massive 
Druckdolenz
 und ein Hartspann paralumbal beidseits bei 
Druckdolenzen
 über den Lendenwirbelkörpern I–
V sowie über 
dem 
Trochanter 
major
 und 
dem 
Beckenkamm. Die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule sei in allen Richtungen leicht eingeschränkt. 
Dr. 
A.___
 berichtete weiter von
 eine
r
 massive
n
 Krepitation und ein
em
 Bewegungsschmerz bei Flexion/Ex
ten
sion beider Kniegelenke
 und stellte fest,
 
der
 Beschwerdeführerin seien leichte wechselseitige Tätigkeiten zu 50
 %
 möglich.
3.2
    
Die
 Begutachtungsstelle B.___
 erstattete der IV-Stelle am 
8. 
März 2012 ein Gutachten 
im
 Fach
gebiet Orthopädie (
Urk. 
10/94
/1-20
)
 
mit einer zusätzlichen 
internistische
n
 
Beurteilung
 vom 2
4. 
Januar 2012 (vgl. Anhang 
Urk. 
10/94/21-28)
.
 Im Gutachten werden folgende Diagnosen 
mit 
Auswirkung
 auf die Arbeitsfähigkeit (letzte Tätigkeit) 
festgehalten
 (S. 15)
:
1. 
p
anvertebrales 
und vor allem 
lumbovertebrales
 Schmerzsyndrom mit/bei
%2) 
über viele Jahre anhaltendem pathologischem Übergewicht mit einem BMI von ehe
mals 45.25 kg/m
2
, derzeit nach erfolgreichem 
Gastric
-
Sleeve
-Eingriff 2010 aktueller BMI 30.5 kg/
m
2
%2) 
kongenitalem partiellem Hypermobilitätssyndrom
%2) 
rumpfmuskulärem Globaldefizit, 
Dekonditionierungssyndrom
%2) 
röntgenologisch fortgeschrittene
r
 
Osteochondrose
 L5/S1, 
mässiggrad
ig
 auch L1/2 und L3/4, reaktive
r
 Spondylose, 
Spondylarthrose
2. 
beidseitige 
Gonal
g
i
e
, ebenfalls durch langjähriges Übergewicht und statischer Fehlbelastung symptomatisch auffällig, röntgenologisch diskrete 
Femoropatellararthrose
 und 
leichtgradige
 mediale 
Gonarthrose
, jeweils beidseits
    
An Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit werden im Gutachten aufgeführt:
3. 
rückläufige Adipositas mit einem derzeitigen BMI von 30.5 kg/
m
2
4. 
Hypertonie mit leichter 
hypertensiver
 Herzkrankheit
5. 
Status nach endoskopischem Clipping der Staplernaht-Insuffizienz (OP 22.06.2010) am 12.07.2010, aktuell beschwerdefrei
    
Der orthopädische Gutachter
, 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie,
 
stellte
 fest, die bei der Beschwerdeführerin seit 10 Jahren be
kannten tieflumbalen Rückenschmerzen gingen wesentlich zu Lasten einer sich über viele Jahre 
hinweg 
erstreckenden morbiden Adipositas mit einem 
im Jahr 
2006 dokumentierten BMI von 45.25 kg/
m
2
.
 
Inzwisch
en habe nach einem er
folg
reichen
 
Gastric
-
Sleeve
-Eingriff vom 2
2. 
Juni 2010 das Übergewicht bis auf einen BMI von 30.5 kg/
m
2
 reduziert werden können
. 
Die inzwischen manifesten und dem Lebensalter von 47 Jahren deutlich vorauseilenden fortgeschrittenen 
osteochondrotischen
, spondylotischen und 
spondylarthrotischen
 Befunde der Lendenwirbelsäule 
seien
 Folgen der langjährig bestehenden Adipositas in Ver
bindung mit einer kongenit
alen Wirbelsäulenhypermobilität
. Ein gleichlauten
des Erklärungsmodel gelte auch – in abgeschwächter Form – für die beginnen
den beidseitigen 
Kniegelenksarthrosebefunde
. Die Versicherte sei über die Notwendigkeit einer weiteren Gewichtsreduktion informiert und motiviert. Bei Wiederherstellung eines weitgehenden Normalgewichts sei davon auszugehen, dass die vormals bestehenden 
lumbovertebralen
 Schmerzsyndrome und eben
falls die bei
dseitigen 
Gonalgien
 spontan
 weitgehend 
regredierten
 (S. 13).
    
Im Untersuchungszeitpunkt
 sei die Beweglichkeit der Wirbelsäule und des Rump
fes 
uneingeschränkt gewesen
. Es bestehe jedoch ein deutlich defizitäres Rumpfmuskelkorsett. Es hätten sich keine Hinweise für das Vorliegen eines 
vertebragenen
 Nervenwurzelkompressionssyndroms ergeben
 (S. 12).
 Derzeit finde bereits eine medizinische Trainingstherapie statt, diese könne intensiviert werden und sollte auch nach Erreichen des Normalgewichts rein präventiv mit dem Ziel der 
Rekonditionierung
 der Rumpfmuskulatur fortgeführt werden (S.
 
13).
    
Die Beschwerdeführerin berichtete dem Gutachter, sie übe
 seit dem 
1. 
Juni 2011 nachmittags von 
14.00/15.00 Uhr bis
 18.00/19.00 Uhr eine Tätigkeit 
als 
Praxisassistentin in einem medizinischen Labor aus
 und befinde sich
 mit diesem 50%-Pensum am Limit (S. 8 und 12)
.
    
Im internistischen Teilgutachten stellte 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Innere Medizin FMH sowie Facharzt für Kardiologie FMH
,
 fest, aus internistische
r
 
Sicht
 bestehe kein Grund für eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit in der gegenwärti
gen Tätigkeit als medizinische Praxisassisten
t
in in einem medizinisch-analyti
schen Labor. Somit bestehe seit etwa 
1. 
Januar 2011 eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
. Auch für eine ähnlich gelagerte, körperlich leichte, wechselbelastende Verweistätigkeit bestehe aus internistischer Sicht keine Einschränkung der Ar
beitsfähigkeit (
Urk. 
10/94
/21-28 S. 27).
    
Zusammenfassend stellte der Hauptgutachter fest, dass die die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden und zur Umschulung führenden Beschwerden im Bereich des Bewegungsapparates im Sinne über 10 Jahre bestehender 
lumbover
t
ebraler
 Schmerzsyndrome und beidseitiger 
Gonalgien
 besserungsfähig seien. Aus rein orthopädisch somatischer Sicht sei die Selbsteinschätzung der Versicherten, wo
nach 
sie
 mit einem 50%igen Beschäftigungsniveau in einem medizinischen La
bor ans Limit gekommen sei, nachvollziehbar. Die weitgehend 
dekonditionierte
 Rumpfmuskulatur benötige einen Zeitrahmen von sechs bis zwölf Monaten, um eine ausreichende statische Entlastung – Stützung und Führung der Wirbelsäule – zu gewährleisten. Prognostisch sollte annähernde Normalgewichtigkeit spä
testens nach Ablauf eines weiteren Jahres erreicht sein. Bei sodann erreichtem Normalgewicht und ausreichend 
rekonditionierter
 Skelettmuskulatur sollte die Steigerung der Arbeitsfähigkeit im Umschulungsberuf als medizinische Praxisgehilfin wieder bis 100
 %
 möglich sein. Die Fortsetzung der Gewichtsreduktion müsse im Sinne einer Schadenminderungspflicht verstanden werden (S. 13).
    
Somit bestehe
 derzeit – bzw. seit
 
„
mindestens auf den Zeitpunkt nach der
 Reha
b
ilitation nach dem chirurgischen
 Eingriff vom Juni 2010, d
.
 h
.
 etwa 
seit
 Herbst 2010
 (Beginn des
 Integrationsprogramms)“
 (S. 14) 
–
, 
eine Arbeitsfähig
keit auf einem 50%-Niveau bei Zugrundelegung des folgenden leidensangepassten Profils: Geeignet seien wechselbelastende, leichte und nur gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten ohne repetitive Bewegungsanforderungen an den Rumpf. Zu meiden seien Zwangshaltungen für die Wirbelsäule wie Arbeiten vornüber gebeugt stehend, kniend, hockend, kauernd. Langfristiges Stehen und Sitzen sei mit jeweils 30 Minuten limitiert. Das
 Heben, Tragen und Bewegen von L
asten sei mit 15 kg limitiert (S. 13
 f.
).
3.3
    
In seiner Stellungnahme vom 
3. 
April 2012 
(
Urk. 
10/95 S. 3 f.) 
hielt der RAD-Arzt 
Dr. 
med. 
E.___
, Arzt für allgemeine 
Medizin FMH, fest, die von den 
G
utachtern aufgrund der Befunde angegebene 50%ige Arbeitsfähigkeit in der jetzigen Tätigkeit werde 
zusätzlich
 spezifiziert. 
So
 werde klar deklariert, dass durch eine weitere Gewichtsabnahme auf Normalgewicht und durch eine „
Rekonditionierung
“ innert eines Jahres von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit aus
zugehen sei
 und somit festgehalten
, dass die noch bestehende Einschränkung als reversible Folge der Adipositas und als reversible Folge der „
Dekonditionierung
“ anzusehen sei. Dies
e seien beide
 (Adipositas und 
Dekonditionierung
) keine IV-relevanten Gründe für eine Arbeitsunfähigkeit. Somit könne versicherungstechnisch schon heute von der 100%igen Arbeitsfähigkeit für die ange
passte Tätigkeit ausgegangen werden. Eine Änderung der bisherigen Einschät
zung liege somit nicht vor.
3.4
    
Am 1
7. 
April 2012 (
Urk. 
10/99) 
wandte
 
Dr. 
A.___
 
gegenüber 
der IV-Stelle
 ein
, der Schluss
,
 dass die gesundheitlichen Einschränkungen als reversible Folgen der Adipositas und reversible Folgen der 
Dekonditionierung
 anzusehen seien, sei medizinisch nicht haltbar. Bei der Beschwerdeführerin bestünden die folgen
den Diagnosen:
- 
Polyarthrosen
- 
Gonarthrosen
 beidseits, links mehr als rechts
- 
Genu
 
valga
- 
Neu: Senk-, 
Spreizfüsse
- 
c
hronisches 
cervicolumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom
- 
intermi
ttierendes 
lumboradikuläres
 Reizsyndrom S1 rechts
- 
medio
laterale
 Diskushernie L5/S1 rechts
- 
Wirbelsäulenfehlhaltung/
-
fehlform
- 
a
rterielle Hypertonie
- 
h
ochgradiger Verdacht auf koronare Herzerkrankung
- 
a
nteriore
 
Ischämiezone
    
Diese Diagn
osen könnten nicht als reversib
e
l
 betrachtet werden und schränkten die Beschwerdeführerin in ihrer Erwerbsfähigkeit immer noch ein. Zusätzlich sei zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin trotz ihrer Beschwerden einer 50%igen Erwerbstätigkeit nachgehe.
3.5
    
Der RAD-Arzt 
Dr. 
E.___
 führte in seiner Stellungnahme (
Urk. 
10/101 S. 1 f.) zu den Einwendungen 
von 
Dr. 
A.___
 aus, es sei
 nicht gesagt worden, dass die klar nachgewiesenen Diagnosen der lumbalen 
Osteochondrose
, Spondylose und 
Spondylarthrose
 und die beginnende mediale 
Gonarthrose
 und die beginnende 
Retropatellärarthrose
 reversibel seien. Aber diese lösten nur eine qualitative Einschränkung aus, welche im vom orthopädischen Gutachter formulierten Belastungsprofil klar aufgeführt würden. Das heisse, diese objektivierbaren Befunde und Diagnosen lösten wohl eine Minderung der Arbeitsfähigkeit für die 
vor der Umschulung ausgeübte, schwere
,
 mehrheitlich stehende und gehende und mit Lasten Heben verbundene Tätigkeit als Krankenschwerster aus. Aber für die umgeschulte, gut angepasste Tätigkeit als medizinische Praxisassistentin seien d
ie objektivierbaren Befunde, 
Beschwerden und Diagnose
n nicht als rele
vant einschränk
en
d
 in der Arbeitsfähigkeit zu taxieren. Dass die Versicherte bis anhin nur 
zu 
50
 %
 arbeitsfähig gewesen sei, 
sei
 durch die noch – in gegenüber früher vermindertem Ausmass 
– bestehenden
 Restbeschwerden und die 
Dekonditionierung
 der Rumpfmuskulatur bedingt
. Eine gewisse qualitative Einschrän
kung durch die objektivierbaren Befunde werde anerkannt. Aber das Ausmass der Minderung der Restarbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei hauptsäch
lich durch die 
Dekonditionierung
 und die, durch weitere Gewichtsabnahme als rückläufig eingeschätzten, Beschwerden der Knie bedingt. Dies
 seien aber 
beide
s
 Ursachen, 
welche
 IV-irrelevant seien.
4.
4.1
    
Unbestritten und aufgrund der Aktenlage ausgewiesen ist, dass 
die
 Beschwerde
führerin seit längerer Zeit 
unter
 
R
ücken- und neu
 
auch 
Kniebeschwerden
 
leidet
 und deswegen i
n der
 vor der Umschulung ausgeübte
n
, schwere
n
,
 mehrheitlich stehende
n
 und gehende
n
 und mit Lasten Heben verbundene
n
 Tätigkeit als dip
lomierten Pflegefachfrau 
erheblich eingeschränkt
 war und ist
. 
Der
 Umschulungsberuf als Arztgehilfin sowie die aktuelle Tätigkeit als Praxisassistentin in einem medizin
ischen Labor 
sind demgegenüber nach einheitlicher Darstellung 
beh
inderungsangepasste Tätigkeiten
 (vgl. etwa 
Urk. 
10/94/1-20 S.
 
17).
 
Unstrittig ist 
weiter
, dass 
grundsätzlich 
auf das unter Berücksichtigung der medizinischen 
Vorakten
 (S.
 
4
 
ff.), aktueller Röntgenaufnahmen (S. 11) und Laborwerte (S. 11) sowie gestützt auf eigene Befragung
en
 und Untersuchung
en
 
in den
 Fachgebie
t
en
 Orthopädie (S. 7 ff.) und 
innere Medizin
 (S. 14 und 21 ff.) ergangene Gut
achten der 
Begutachtungsstelle B.___
 abgestellt werden kann, 
das
 auch 
den
 rechtsprechungsgemässen Anforderungen an den Beweiswert einer medi
zinischen Expertise entspricht
 (vgl. E. 1.4)
.
    
In diesem Gutachten attestierte der 
orthopädische Gutachter 
der Beschwer
de
füh
rerin in
 
angepasster Tätigkeit 
eine 
Arbeits
(
un
)
fähigkeit
 von 50
 %
 und rech
nete erst innert Jahresfrist mit 
Wiedererlangung einer
 100%igen Ar
beitsfähig
keit
. 
Er fügte erläuternd hinzu, a
llein die Gewichtsreduktion habe bei den be
reits manifest vorliegenden mehrsegmentalen degenerativen Wirbelsäulenschäden und der ebenfalls manifesten – wenn auch 
geringgradig
 ausgepräg
ten – 
Gonarthrose
 die Beschwerdeintensität bis dato nicht nachhaltig 
bessern
 kön
nen. Erst mit einem synchron
 verlaufenden 
Rekonditionierungseffekt
 der ausge
prägt defizitären Rumpfmuskulatur sei mit einer Besserung der Rücken
schmer
zen zu rechnen
. Entsprechendes gelte für die gesamte Skelettmuskulatur und auch für die Bein- und 
Quad
r
izepsmuskulatur
 zur statischen Entlastung der Kniegelenke
 (
Urk. 
10/94/1-20 S. 18 f.)
.
    
Strittig ist
, 
ob 
der Beschwerdeführerin wegen dieser Einschränkungen ein Renten
anspruch zusteht.
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin stellte auf die Stellungnahme
n
 
des RAD-Arztes 
Dr.
 E.___
 ab
, wonach dem 
B.___
-Gutachten zu entnehmen sei
, 
dass
 
die auch in angepasster Tätigkeit
 noch bestehende 
Einschränkung
 als reversible Folge der Adiposita
s und als reversible Folge der 
Dekonditionierung
 anzusehen sei
. Versicherungsmedizinisch könne somit von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit für die angepasste Tätigkeit ausgegangen werden
 (
Urk. 
10/95 S. 4)
.
 
Das Ausmass der Minderung der Restarbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit werde hauptsäch
lich durch die 
Dekonditionierung
 und die, durch weitere Gewichtsabnahme als rückläufig eingeschätzten, Beschwerden der Knie bedingt
 (
Urk. 
10/101 S. 2)
.
 
Diese gestützt auf das 
B.___
-Gutachten und in Kenntnis der 
Vorakten
 abgege
bene Stellungnahme 
des RAD-Arztes mit Facharzttitel in allgemeiner Medizin 
ist begründet und einleuchtend. Sie ist angesichts des feststehenden medizini
schen Sachverhalts auch ohne eigene Untersuchungen genügend fundiert (vgl. 
Art. 
49 
Abs. 
2 
der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV,
 und Urteil des Bundesgericht
s
 I 1094/06 vom 1
4. 
November 2007 E. 3.1.1)
 und überzeugt vor 
dem
 Hintergrund der allgemeinen Schadenminderungspflicht sowie der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu 
den invalidenversicherungsrechtlichen Folgen 
adipositasbedingte
r
 Beschwerden.
4.3
    
Im
 Juni 2010 
unterzog sich die Beschwerdeführerin 
einem 
Gas
tric
-
Sleeve
-Ein
griff. Es gelang
 ihr dadurch erfolgreich, ihr 
adipöses 
Körpergewicht 
massgeblich zu reduzieren
. Die belastungsbedingten Einschränkungen nahmen dementspre
chend ab und sind weiter im Abnehmen begriffen. Nicht synchron zur Gewichtsreduktion verlief nach Einschätzung des orthopädischen 
B.___
-Gut
achters der Aufbau der ausgeprägt defizitären Rumpfmuskulatur sowie der gesamten Skelettmuskulatur und der Bein- und 
Quadrizepsmuskulatur
 zur sta
tischen Entlastung der Kniegelenke. 
Nach Erreichen des Normalgewichts sowie 
Rekonditionierung
 der Skelettmuskulatur 
sollte die Beschwerdeführerin aber 
auch nach Ansicht des 
B.___
-Gutachters 
innert 
Jahresfrist
 ihr Pensum auf ein 100%-Niveau steigern können.
 
4.4
    
Die Beschwerdeführerin meldete sich am 
1. 
Februa
r 2011 zum Rentenbezug
 an (
Urk. 
10/63). Ein 
allfälliger Rentenanspruch wäre 
frühestens am 
1. 
August 2011 (
Art. 
29 
Abs. 
1 IVG) und somit 
knapp
 ein Jahr nach Abschluss der Rehabilita
tion vom chirurgischen 
Gastric
-
Sleeve
-Eingriff 
(Herbst 2010) entstanden
. 
Die Beschwerdeführerin hatte 
mithin
 berei
ts während 
fast
 eines Jahr
es
 Zeit 
für ein 
Muskelaufbautraining
, was auch nach 
Ein
schätzung des 
B.___
-
Gutachter
s – 
der 
von einem benötigten Zeitrahmen von sechs bis zwölf Monaten
 
ausging –
 
bei regelmässigem Training für den Wiederaufbau der Skelettmuskulatur 
ausrei
chen
d
 
ist
. 
Dass die Beschwerdeführerin 
noch 
im März
 2012 – eineinhalb Jahre nach 
der 
Rehabilitation
 vom 
Gastric
-
Sleeve
-Eingriff
 
– 
infolge 
Dekonditionierung
 unter Einschränkungen litt
,
 kann somit 
a
ngesichts der gebotenen Schaden
minderung
 (dazu vorne E. 1.2)
 
keine zu Rentenleistungen berechtigende Invalidität begründen
.
4.5
    
Anzumerken bleibt
, dass der 
Umstand, dass der 
behandelnde Rheumatologe
 
der Beschwerdeführerin vorb
ehalt
los eine 50%ige 
Arbeits
(
un
)
fähigkeit
 auch in angepasster Tätigkeit attestierte
,
 die
 Plausibilität 
des Gutachtens sowie der Stel
lungnahme des RAD-Arztes nicht in Frage zu stellen vermag
, 
zumal das
 Enga
gement 
von 
Dr. 
A.___
 
bei der
 Anmeldung zum Bez
ug einer Invalidenrente
 und die 
im Zeitpunkt der Arbeitslosigkeit
 attestie
rte 100%ige Arbeitsfähigkeit ab
 
1. 
August 2010
 
(
Urk. 
10/86/5) 
gewisse Zweifel an der für eine unabhängige Expertise notwendigen Distanz 
zur Beschwerdeführerin aufkommen
 lassen
.
4.6
    
An dieser Würdigung vermag auch 
die 
nach Verfügungserlass (vgl. BGE 129 V 1 E. 1.2) ergangene kurze Bestätigung von 
Dr. 
A.___
 nichts zu ändern, wonach er nach 
einer per Ende 2012 
in Angriff genommenen
 
Pensum
s
erhöhung
 durch die
 
Beschwerdeführerin 
auf 80
 
% aufgrund der Zunahme 
ihrer
 Beschwerden
 einerseits im lumbalen Bereich,
 andererseits vor allem der Kniegelenke beidseits, aber auch wegen 
ihrer
 zunehmenden Erschöpfung die Arbeitsunfähigkeit per 1
5. 
April 2013 definitiv auf 50
 %
 habe festlegen müssen (
Urk. 
19). 
4.7
    
Da nach
 dem Gesagten von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätig
keit aus
zugeh
en 
ist
 und die Tätigkeit als Arztgehilfin eine solche darstellt, 
bleibt es beim
 – unbestrittenen und zu keinen Bemerkungen Anlass gebenden – Einkommensvergleich der Beschwerdegegnerin nach Absch
luss der
 gewährten
 beruflichen Massnahmen
, 
aus dem ein
 Invaliditätsgrad von 18
 %
 
resultierte
 (
Urk. 
10/56)
. 
    
Die Beschwerde ist somit abzuweisen.
5.
    
Nicht gefolgt werden kann dem Antrag der Beschwerdegegnerin
 in der Beschwerdeantwort
, es sei der Beschwerdeführerin eine Schadenminderungspflicht aufzuerlegen
 
(
Urk. 
9 
Ziff. 
3)
;
 
dies mit dem Hinweis, dass die 
Kompetenz zur 
Auferlegung einer Schadenminderungspflicht 
bei
 der 
Verwaltung
 liegt
.
6
.
6
.1
    
Die Beschwerdeführerin
 hat in 
ihrer
 Beschwerdeschrift
 unter Nachreichung diver
ser Belege
 ein Gesuch um 
unentgeltliche Prozessführung 
gestellt
 (
Urk. 
1
 S.
 
2
, 
Urk. 7
, 
Urk. 8/1-11
).
 
Die
 Voraussetzungen zur Bewillig
ung der unentgeltli
chen Prozess
führung gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) sind erfüllt.
 
Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen, wonach sie zur Nachzahlung der ihr erlassenen Gerichts
kosten verpflichtet werden kann, sobald sie dazu in der Lage ist.
6
.2
    
Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 
IVG
 ist das Beschwerdeverfahren vor dem kanto
nalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.--) auf Fr. 700.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerde
führerin aufzuerlegen, allerdings infolge Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
Das Gericht beschliesst:
In Bewilligung des Gesuches vom 
3. 
Juli 2012 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltli
che Prozessführung gewährt
,
und erkennt sodann:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt
, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf 
§ 
16 
Abs. 
4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsdienst Integration Handicap
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubOertli