zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00272 · 2008-07-31 · de
Unklarheiten betreffend die somatischen Unfallfolgen, Rückweisung


UV.2007.00272


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Sager


Urteil vom 31. Juli 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1964, arbeitete vom 15. November 2004 bis zu seiner Entlassung per 31. August 2006 als Chauffeur für die A.___ (Urk. 7/1, Urk. 7/31, Urk. 7/35). Er war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert.


         Am 1. März 2006 geriet X.___ als Lenker eines Lieferwagens auf der verschneiten Autobahn ins Schleudern. Der Lieferwagen überschlug sich und kam an einem Zaun zum Stillstand (Urk. 7/1, Urk. 7/11). Der Versicherte wurde für die ambulante Erstbehandlung ins Spital B.___ gebracht, wo im Bericht vom 26. März 2006 eine Thoraxkontusion basal links, eine Halswirbelsäulen-Distorsion 1. Grades, eine Lendenwirbelsäulen-Kontusion sowie eine Schnittverletzung am linken Handrücken diagnostiziert wurden (Urk. 7/3). Aufgrund persistierender Beschwerden suchte der Versicherte Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Rheumatologie und Innere Medizin, auf. Dieser nannte in seinem Bericht vom 8. April 2006 die Diagnosen eines posttraumatischen cervicovertebralen und lumbovertebralen Syndroms mit vorwiegendem myofaszialem Schmerzsyndrom der Schulter-Nacken- und der paravertebralen Muskulatur beidseits bei Status nach Selbstverkehrsunfall mit Weichteilkontusion und Chronifizierungstendenz (Urk. 7/7). Aufgrund der geklagten Beschwerden veranlasste Dr. C.___ eine Skelettszintigraphie, welche Frakturen des Processus transversus Th11 bis L2 und der 9. Rippe links ergab (Urk. 7/5, Urk. 7/7, Urk. 7/34 S. 1, Urk. 7/39 S. 1), und eine neurologische Untersuchung bei Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Neurologie (Bericht vom 23. Juni 2006, Urk. 7/39). In der Folge nahm SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, am 7. Juli 2006 eine kreisärztliche Untersuchung vor, woraufhin er den Versicherten - bei einer weiter andauernden 100%igen Arbeitsunfähigkeit - für weitere Abklärungen und Behandlungen in der Klinik F.___ anmelden liess (Urk. 7/21). Nachdem sich der Versicherte im Juni und Juli 2006 zur ambulanten Behandlung in die psychiatrische Klinik G.___ begeben hatte (vgl. den Bericht der psychiatrischen Klinik G.___ vom 19. Juli 2006, Urk. 7/33/3), hielt er sich vom 20. bis zum 28. Juli 2006 in der Klinik F.___ auf (Urk. 7/29, Urk. 7/33-34). Die SUVA veranlasste daraufhin eine Beurteilung der Frage der unfallkausalen Restbefunde durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie (Bericht vom 29. September 2006, Urk. 7/54), und holte eine biomechanische Kurzbeurteilung bei der I.___ ein (biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) vom 26. Oktober 2006, Urk. 7/60). Seit dem 16. November 2006 befindet sich der Versicherte bei Dr. med. J.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in psychiatrischer Behandlung (Urk. 7/74, Urk. 7/80). In der Folge eröffnete die SUVA dem Versicherten mit Verfügung vom 8. Februar 2007, dass sie ihre Leistungen per 28. Februar 2007 einstellen werde, da die noch geklagten Beschwerden organisch als Folge des erlittenen Unfalls nicht mehr erklärbar seien und die Adäquanz zu verneinen sei. Zudem seien die Voraussetzungen für die Ausrichtung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung nicht erfüllt (Urk. 7/75). Die dagegen erhobene Einsprache vom 1. März 2007 (Urk. 7/81) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 4. Mai 2007 ab (Urk. 2).


         


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Mai 2007 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 26. Mai 2007 Beschwerde und stellte den sinngemässen Antrag auf Zusprache der gesetzlichen Versicherungsleistungen (Heilkosten und Taggelder) sowie weiterer Geldleistungen in Form einer Entschädigung, von Schmerzensgeld, einer Invalidenrente und/oder einer Integritätsentschädigung (Urk. 1).


         Die SUVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2007 auf Beschwerdeabweisung (Urk. 6). Da der Versicherte innert der mit Verfügung vom 16. Juli 2007 angesetzten Frist (Urk. 9) keine Replik eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 28. September 2007 als geschlossen erklärt (Urk. 11).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die SUVA hat im Einspracheentscheid (Urk. 2) die Erwägungen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers (Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen versichertem Unfallereignis und eingetretenem Gesundheitsschaden (BGE 119 V 337 f. Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen) richtig dargelegt. Entsprechendes gilt für die Grundsätze zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhangs (BGE 127 V 102), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfallereignis (BGE 115 V 133 ff.). Darauf wird verwiesen. 


1.2     Zu ergänzen ist, dass bei der Beurteilung der Adäquanz von organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Unfallfolgeschäden wie folgt zu differenzieren ist: Es ist zunächst abzuklären, ob die versicherte Person beim Unfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), eine dem Schleudertrauma äquivalente Verletzung (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) oder ein Schädel-Hirntrauma erlitten hat. Ist dies nicht der Fall, gelangt die Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa zur Anwendung. Ergeben die Abklärungen indessen, dass die versicherte Person eine der soeben erwähnten Verletzungen erlitten hat, muss beurteilt werden, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu: BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung ebenfalls die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb mit Hinweisen).


 


2.       Die SUVA hielt fest, die zum typischen Beschwerdebild bei einem Schleudertrauma der HWS oder bei einer dem Schleudertrauma äquivalenten Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen lägen nicht vor. Daher habe die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach einem Unfall zu erfolgen. Es bestehe zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 1. März 2006 kein adäquater Kausalzusammenhang. Die Versicherungsleistungen seien daher zu Recht per 28. Februar 2007 eingestellt worden. Mangels unfallkausaler Restbefunde bestehe kein Anspruch auf Ausrichtung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung (Urk. 2).


         Dagegen macht der Beschwerdeführer geltend, er leide an massiven psychischen wie auch somatischen Beschwerden, welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1. März 2006 zurückzuführen seien. Wegen der Beschwerden sei er zu 100 % arbeitsunfähig. Die SUVA habe daher Leistungen in Form von Taggeldern und Heilkosten, einer Invalidenrente und sonstiger Entschädigungen zu erbringen (Urk.1).


 


3.       


3.1     Vorwegzunehmen ist, dass die vorliegenden Akten nicht als vollständig bezeichnet werden können. So befinden sich das im Bericht des Spitals B.___ vom 26. März 2006 erwähnte Beiblatt sowie die Röntgenberichte vom 1. März 2006 nicht in den Akten (vgl. Urk. 7/3). Sodann fehlen der Bericht des Spitals K.___ zur Skelettszintigraphie vom 31. März 2006 sowie der Bericht von Dr. L.___ über die Röntgenuntersuchung des Thorax vom 7. März 2006 und der Röntgenbericht von Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Pneumologie und Innere Medizin, vom 30. Mai 2006 (vgl. Urk. 7/54 S. 3). 


3.2     In Bezug auf die nach dem Unfall vom 1. März 2006 aufgetretenen Beschwerden und Befunde geht aus den vorhandenen Akten das Folgende hervor:


         Im Bericht des Spitals B.___ vom 26. März 2006 wurden eine Thoraxkontusion basal links, eine Halswirbelsäulen-Distorsion 1. Grades, eine Lendenwirbelsäulen-Kontusion sowie eine Schnittverletzung am linken Handrücken diagnostiziert. Weiter wurde festgehalten, dass die Nachkontrolle beim Hausarzt stattfinde (Urk. 7/3). 


         Aus dem Bericht von Dr. C.___ vom 8. April 2006 geht hervor, dass die Röntgenuntersuchungen vom 1. März 2006 des Thorax, der Halswirbel- und der Lendenwirbelsäule keine Hinweise auf eine posttraumatische Läsion ergeben hätten. Sowohl am 1. März wie auch am 2. März sei eine sonographische Untersuchung des Abdomens durchgeführt worden. Es hätten keine freie Flüssigkeit, keine Organparenchymläsion und keine Milzruptur nachgewiesen werden können. Als Diagnosen nannte er ein posttraumatisches cervicovertebrales und lumbovertebrales Syndrom mit vorwiegendem myofaszialem Schmerzsyndrom der Schulter-Nacken- und paravertebralen Muskulatur beidseits bei Status nach Selbstunfall mit Weichteilkontusionen und Chronifizierungstendenz (Urk. 7/7 S. 1 f.).


         Die von Dr. C.___ angeordnete und am 31. März 2006 durchgeführte Skelettszintigrafie ergab sodann Frakturen des Processus transversus Th11 - L2 und der 9. Rippe links (Urk. 7/18, Urk. 7/33, Urk. 7/54 S. 3).


3.3     In der Folge wurde der Beschwerdeführer wegen der diversen weiterbestehenden Beschwerden verschiedentlich untersucht:


         Dabei ergab die pneumologische Untersuchung durch Dr. M.___ vom 12. Juni 2006 für die geklagte Dyspnoe kein klinisches Korrelat (Urk. 7/20). 


         


         Ebenso liessen sich anlässlich der neurologischen Untersuchung durch Dr. D.___ vom 23. Juni 2006 keine neurologischen Defizite feststellen. Es gebe weder Hinweise für eine intrakranielle Pathologie noch für eine spinale oder peripher-neurologische Läsion (cervical oder thorako-lumbal). Für eine traumatische Innenohr-Störung als Schwindelursache oder eine andere Afferenz-Störung würden klinische Hinweise fehlen. Zur Sicherheit seien elektrodiagnostisch auch neurogene Schädigungen der Kennmuskeln der unteren HWS- und LWS-Segmente links ausgeschlossen worden (Urk. 7/39 insbesondere S. 2 f.).


         Aus dem Bericht der psychiatrischen Klinik G.___ vom 19. Juli 2006 gehen die Diagnosen einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.1) sowie ein Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung bei einem Status nach traumatischer Fraktur des Processus transversus Th11 und L2 sowie der 9. Rippe hervor (Urk. 7/40).


         In der Klinik F.___ wurden die Diagnosen eines cervicocephalen Schmerzsyndroms und eines thorakolumbalen Schmerzsyndroms links nach Frakturen des Processus transversus Th11-L2 und der 9. Rippe links sowie einer mittelgradigen atypischen depressiven Störung (Major Depression) mit somatischem Syndrom gestellt (Urk. 7/33-34). Anlässlich des Klinikaufenthaltes wurde am 25. Juli 2006 im Spital N.___ eine Magnetresonanztomographie (MRI) der Halswirbelsäule durchgeführt. Das MRI ergab eine Streckhaltung, altersentsprechend beginnende degenerative Veränderungen und keine Hinweis auf eine signifikante Einengung des Spinalkanals oder eindeutige posttraumatische Veränderungen oder eine Myelopathie (Urk. 7/34 S. 2, Urk. 7/33/2).


         SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ hielt sodann in seinem kreisärztlichen Bericht betreffend die kausalen somatischen Unfallfolgen und das entsprechende Zumutbarkeitsprofil vom 29. September 2006 fest, dass er aufgrund der somatischen Untersuchung keine Verletzungsfolgen erkennen könne, welche die vom Versicherten geäusserten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erklären würden. Seines Erachtens liege eine Chronifizierungstendenz vor, deren Ursache wohl in einer depressiven Störung zu suchen sei. In Bezug auf die ihm zur Verfügung gestandene Bildgebung führte er aus, dass die Röntgenuntersuchung vom 1. März 2006 eine unauffällige Halswirbelsäule und einen unauffälligen Thorax, einen Flachrücken, eine mögliche Fraktur des Processus transversus L2 links und sonst keine traumatischen Läsionen ergeben habe. Die Skelettszintigrafie vom 31. März 2006 habe eine Mehranreicherung bei der 9. Rippe links und bei den Querfortsätzen Th11 und L2, möglichen Frakturen entsprechend, gezeigt. Das Röntgen des Thorax vom 7. März 2006 durch Dr. L.___ habe keine Auffälligkeiten ergeben, wobei keine vollständige Darstellung des Rippenthorax erfolgt sei. Die Röntgenuntersuchung des Thorax vom 30. Mai 2006 durch Dr. M.___ habe eine mit Kallus konsolidierte Fraktur der 9. Rippe links gezeigt. Das MRI der Halswirbelsäule vom 25. Juli 2006 habe sodann keine Diskushernien oder Wurzelkompressionen und keine traumatischen Veränderungen (Urk. 7/54 insbesondere S. 3 f.) gezeigt.


         Schliesslich ergab auch die Untersuchung durch Dr. med. O.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten (ORL), vom 23. Januar 2007 einen normalen ORL-Status (Urk. 7/86).


3.4     Die SUVA nahm Abklärungen - wie sich gestützt auf die oben aufgeführten ärztlichen Berichte zeigt - schwergewichtig im Bereich der diagnostizierten HWS-Distorsion sowie der psychischen Problematik vor (vgl. die Berichte der Klinik F.___ sowie der SUVA-Kreisärzte, Urk. 7/21, Urk. 7/33-34, Urk. 7/54). So wurde anlässlich des Aufenthaltes in der Klinik F.___ ein MRI der Halswirbelsäule erstellt und ein psychosomatisches Konsilium durchgeführt. Dagegen finden sich mit Ausnahme der Bilder der Skelettszintigrafie (Urk. 7/18) und der Erwähnung der Frakturen in diversen Arztberichten (Urk. 7/34, Urk. 7/33/2) keine Angaben zu der erlittenen Fraktur des Processus transversus Th11-L2 und der 9. Rippe links. 


         Dabei ist vorwegzunehmen, dass in der biomechanischen Kurzbeurteilung der I.___ festgehalten wurde, dass beim zu beurteilenden Unfall vom 1. März 2006 an biomechanisch relevanten Besonderheiten das Überschlagen des Fahrzeuges über die fahrernahe Seite sowie eine beim Zweitanprall von der Normalen abweichende Körperposition zu berücksichtigen seien. Die verzeichneten Frakturen am Thorax links würden auf einen Anprall an einer festen Innenraumstruktur schliessen lassen. Unter Berücksichtigung der genannten Abweichungen vom Normalfall seien die Beschwerden und Befunde eher erklärbar (Urk. 7/60 S. 3). Der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den genannten Frakturen kann - unter Berücksichtigung dieser Ausführungen - somit nicht ohne Weiteres ausgeschlossen werden, zumal sich gemäss den Ausführungen von SUVA Kreisarzt H.___ bereits am Unfalltag (1. März 2006) eine mögliche Fraktur des Processus transversus L2 links gezeigt habe (vgl. Urk. 7/54 S. 3).


         Gestützt auf die vorliegenden Akten kann jedoch nicht in abschliessender Weise über die Unfallkausalität sowie darüber befunden werden, ob und wie diese Frakturen zu unfallkausalen somatischen Beschwerden beziehungsweise Restbefunden führten. Insbesondere besteht betreffend die Fraktur der Querfortsätze Th11-L2 lediglich der sich nicht in den SUVA-Akten befindende Skelettszintigrafiebericht vom 31. März 2006. An diesem Abschnitt der Wirbelsäule wurden in der Folge keine weiteren bildgebenden Untersuchungen vorgenommen, so dass nicht beurteilt werden kann, ob und wie diese Frakturen verheilt sind. Es kann daher auch nicht beurteilt werden, ob und wie das subjektive Beschwerdebild mit den erlittenen Frakturen zusammenhängt. Auch in Bezug auf die Fraktur der 9. Rippe links finden sich praktisch keine Angaben in den Akten der SUVA. Diesbezüglich ist lediglich dem kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 29. September 2006 zu entnehmen, dass sich gemäss dem nicht in den Akten liegenden Röntgenbericht von Dr. M.___ eine mit Kallus konsolidierte Fraktur der 9. Rippe links zeige (Urk. 7/54 S. 3), zu möglichen Auswirkungen finden sich jedoch in keinem der ärztlichen Berichte Angaben. In diesem Zusammenhang ist auch zu erwähnen, dass eine Rippenfraktur mit starken lokalen Schmerzen, die mit jeder Atembewegung verstärkt werden, verbunden sein kann. Diese Schmerzen können zu einer Schonhaltung und einer flachen Schonatmung führen, welche sodann eine Minderventilation mit Dyspnoe (Atemnot) zur Folge haben kann (vgl. Debrunner, Orthopädie/Orthopädische Chirurgie, 4. Auflage, Bern 2002, S. 796; 
http://www.chirurgie-portal.de/orthopaedie/rippenbruch-rippenfraktur.html
). In Bezug auf die pneumologische Untersuchung durch Dr. M.___ stellen sich sodann die Fragen, ob er seine Diagnosen in Kenntnis der erlittenen Rippenfraktur stellte, und falls die Untersuchung in Unkenntnis der Rippenfraktur erfolgte, ob er möglicherweise zu einer anderen Diagnose gelangt wäre.


         Gestützt auf die vorliegenden Akten kann damit nicht abschliessend darüber befunden werden, welche unfallkausalen somatischen Restbefunde noch vorliegen und wie sich diese allenfalls auf die Arbeitsfähigkeit auswirken. 


3.5     Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Akten lückenhaft sind und Unklarheiten in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt, insbesondere was die Folgen der Frakturen der Querfortsätze Th11-L2 und der 9. Rippe links betrifft, bestehen. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen, damit diese weitere Abklärungen in Bezug auf mögliche somatische Unfallfolgen tätige und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. Dabei ist die SUVA darauf hinzuweisen, dass die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, im am hiesigen Gericht hängigen Verfahren IV.2007.00570 zur Durchführung einer interdisziplinären Begutachtung aufgefordert wurde. Möglicherweise können die zu veranlassenden Untersuchungen beziehungsweise kann die Begutachtung koordiniert werden.


         


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Mai 2007 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese die erforderlichen weiteren Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und hernach über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).