zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00474 · 2008-01-31 · de
Rückweisung, Würdigung medizinischer Gutachten


IV.2006.00474


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 31. Januar 2008


in Sachen


C.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


dieser vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi


Advokaturbüro Metzger Wüst Figi


Seefeldstrasse 62, 8008 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1954 geborene C.___ versah seit 1994 gleichzeitig mehrere Teilzeitstellen als Verkäuferin in einem Tankstellenshop und als Raumpflegerin (Urk. 11/5-6, Urk. 11/8, Urk. 11/10). Seit 1998 leidet sie an Rückenschmerzen und psychischen Problemen, und seit April 2000 ist sie in wechselndem Ausmass arbeitsunfähig (Urk. 11/4).


1.2     Am 18. April 2001 meldete sich C.___ zum Bezug einer Rente bei der Invalidenversicherung an (Urk. 11/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, liess unter anderem das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS R.___ vom 24. April 2002 (Urk.  11/24) erstellen. Mit Verfügung vom 20. September 2002 (erwähnt in Urk. 11/90/5 Ziff. 4.1, vergleiche auch Beschluss vom 2. Juli 2002; Urk. 11/35) sprach sie der Versicherten vom 1. April 2001 bis 28. Februar 2002 eine ganze und ab 1. März 2002 eine halbe Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 60 % zu.


1.3     Im Februar 2003 führte die IV-Stelle von Amtes wegen eine Rentenrevision durch (Urk. 11/46) und holte den Bericht des PD Dr. med. A.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, vom 3. April 2003 ein (Urk. 11/52). Mit Verfügung vom 23. Juni 2003 hielt die IV-Stelle fest, eine Änderung des Gesundheitszustandes sei nicht eingetreten. Es bestehe deshalb weiterhin Anspruch auf die bisherige (halbe) Invalidenrente (Urk. 11/68). Nachdem sie einen Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. med. B.___ eingeholt hatte (Urk. 11/81), hielt sie mit Entscheid vom 14. Oktober 2003 an ihrer Verfügung fest (Urk. 11/88). Die dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 11/90/3-11), mit der eine ganze Invalidenrente beantragt wurde, hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil vom 19. Juli 2004 in dem Sinne gut, als es die Sache zur weiteren medizinischen Abklärung an die IV-Stelle zurückwies (Urk. 11/95).


1.4     In der Folge veranlasste die IV-Stelle erneut ein polydisziplinäres Gutachten bei der MEDAS R.___, welches am 14. September 2005 erstattet wurde (Urk. 11/108 S. 1-40). Gestützt darauf stellte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. November 2005 die Rentenleistungen per Ende Dezember 2005 ein (Urk. 11/112). Auf die dagegen erhobene Einsprache (Urk. 11/115) hin nahm sie einen Bericht des Psychiatrie-Zentrums D.___ vom 5. Januar 2006 (Urk. 11/122) sowie einen Bericht der Psychiatrischen Universitätsklinik X.___ vom 7. März 2006 (Urk. 11/123) zu den Akten und wies mit Entscheid vom 19. April 2006 die Einsprache ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen liess C.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Albrecht Metzger, mit Eingabe vom 17. Mai 2006 Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr auf der Basis eines 70 % übersteigenden IV-Grades eine ganze Rente zuzusprechen, eventualiter seien zusätzliche umfassende medizinische Abklärungen vorzunehmen und nach Vorliegen der entsprechenden Berichte sei neu zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. September 2006 auf Abweisung der Beschwerde und reichte einen Bericht der Psychiatrischen Universitätsklinik X.___ vom 7. Juni / Juli 2006 ins Recht (Urk. 9, Urk. 10). Mit Replik vom 10. Oktober 2006 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest und reichte unter anderem einen Bericht des Psychiatrie-Zentrums D.___ vom 4. Mai 2006 ein (Urk. 15, Urk. 16/1-2). Die IV-Stelle verzichtete auf eine Duplik (Urk. 20). Mit Verfügung vom 20. Oktober 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 21).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, ist der materielle Anspruch auf eine Invalidenrente für die Zeit bis zum 31. Dezember 2002 aufgrund der bisherigen und ab diesem Zeitpunkt nach den neuen Normen zu prüfen (BGE 130 V 446 Erw. 1.2, 127 V 467 Erw. 1). Für den Rentenanspruch ab dem 1. Januar 2004 sind im Weiteren die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), die im Zuge der 4. Revision der Invalidenversicherung in Kraft getreten sind, zu beachten. Nicht zur Anwendung gelangen hingegen die am 1. Januar 2008 im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des IVG, der IVV und des ATSG, weil der angefochtene Einspracheentscheid am 19. April 2006 erging.


 


2.


2.1     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
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 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


         Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).


2.2     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004 in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).


2.3     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhaltes, wie er im Zeitpunkt der letzten, der versicherten Person eröffneten rechtskräftigen Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung respektive des Einspracheentscheides (BGE 133 V 108 Erw. 5.4). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach ständiger Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 372 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 1996 IV Nr. 70 S. 204 Erw. 3a).


2.4     Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).


 


3.       In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin die Verletzung des rechtlichen Gehörs, weil die IV-Stelle den abweisenden Einspracheentscheid nur ungenügend begründet habe (Urk. 1 S. 8). Dem kann nicht gefolgt werden. Der Einspracheentscheid ist zwar knapp gefasst, jedoch werden die Überlegungen genannt, von denen sich die IV-Stelle leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dass die Beschwerdegegnerin sich nicht ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinandersetzte, ist ihr nicht vorzuwerfen, zumal sie sich über die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte ausliess (vgl. BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd mit Hinweis). Selbst wenn eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegen würde, hätte diese als geheilt zu gelten, zumal die Beschwerdeführerin die Möglichkeit erhält, sich vor dem Gericht als Beschwerdeinstanz zu äussern, welches den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüfen kann. Insbesondere liesse sich eine Rückweisung aus diesem Grund nicht rechtfertigen, weil dies zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem eigenen Interesse der Beschwerdeführerin an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wäre (BGE 132 V 390 Erw. 5.1).


 


4.


4.1     Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin in der Zeit zwischen der Rentenverfügung vom 20. September 2002, mit der ab 1. März 2002 die ganze auf eine halbe Invalidenrente herabgesetzt worden war (Urk. 11/35), und dem Einspracheentscheid vom 19. April 2006 in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise geändert hat. Denn das hiesige Sozialversicherungsgericht hatte mit Urteil vom 19. Juli 2004 die damals im Streit liegende, den Anspruch auf eine halbe Rente bestätigende Verfügung vom 23. Juni 2003 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin zur Prüfung der Frage verpflichtet, ob sich der Gesundheitszustand verschlechtert habe, wie dies in der damaligen Beschwerde geltend gemacht wurde.


4.2     Der Verfügung vom 20. September 2002 lag zur Hauptsache das gestützt auf die Untersuchungen der Beschwerdeführerin vom 12. und 13. November 2001 erstellte Gutachten der MEDAS vom 24. April 2002 (Urk. 11/16 = Urk. 11/24) zugrunde. Aus rheumatologischer Sicht wurden darin ein zervikospondylogenes Syndrom beidseits, ein lumbospondylogenes Syndrom rechts mehr als links, eine Coxarthrose links mehr als rechts, eine Periarthropathia humeroscapularis tendinotica rechts mit einer Supraspinatus- und Infraspinatussehnen-Symptomatik und ein multilokuläres Schmerzsyndrom diagnostiziert (Urk. 11/16 S. 5). Die Beschwerdeführerin leide seit sechs Jahren an Rückenschmerzen, die vor zwei Jahren zuvor im Rahmen einer Schwächesymptomatik beider Beine exazerbiert und seitdem dekompensiert geblieben seien. Zwischen dem klinischen Bild und den aus der Aktenlage bezogenen Befunden habe jedoch nur teilweise ein Zusammenhang hergestellt werden können. Auch habe klinisch kein Hinweis auf eine Nervenkompression gefunden werden können. Das arbeitsmedizinisch relevante Problem bei der zierlichen Beschwerdeführerin scheine die verminderte Belastbarkeit des Achsenorgans sowie der Schultern zu sein. Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Verkäuferin müsse aus rheumatologischer Sicht eine 50%ige Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Für eine angepasste Tätigkeit mit genügend Zeit für Pausen, unter Vermeidung von Stereotypien oder Zwangshaltungen sowie Überkopfarbeiten bei einer rückengerechten Arbeitsplatzsituation in wechselnder Position sei aus rheumatologischer Sicht eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar (Urk. 11/16 S. 5-6).


         Aus psychiatrischer Sicht notierte der zuständige MEDAS-Arzt eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Code F45.4 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10) und eine mittelgradig ausgeprägte depressive Störung (Code F32.1 der ICD-10). Die Hauptbeschwerden seien die Schmerzen, sodass nach Ausschluss einer ausreichenden Erklärung durch die somatischen Befunde von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auszugehen sei. Der auffällige Gewichtsverlust von 9 kg in den letzten 3 Jahren könne unter der Voraussetzung, dass eine organische Begründung auszuschliessen sei, unter die vegetativen Symptome einer mittelgradig ausgeprägten depressiven Störung subsumiert werden. Aufgrund der psychiatrischen Diagnosen sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu 60 % eingeschränkt. Zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit seien eine Patientenschulung in einer Gruppe, eine Erhöhung der antidepressiven Medikation und eine supportive Psychotherapie angezeigt (Urk. 11/16 S. 6). Insgesamt bestehe in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 40 %. Nach der Durchführung der psychopharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung werde von einer auf mindestens 70 % steigerbaren Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit innert drei bis sechs Monaten ausgegangen (Urk. 11/16 S. 6). Dieser Beurteilung schloss sich die Konsens-Konferenz an, wobei die Gesamtgutachter festhielten, dass die rheumatologischerseits attestierte Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit nicht zu einer weitergehenden Einschränkung führe, als dies bereits aus psychischen Gründen der Fall sei. Sodann gelte diese Arbeitsfähigkeitsbeurteilung ab Datum der Begutachtung (Urk. 11/16 S. 7).


         Gestützt auf dieses Gutachten sprach die IV-Stelle der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 20. September 2002 vom 1. April 2001 bis 28. Februar 2002 eine ganze und ab 1. März 2002 eine halbe Invalidenrente zu (vergleiche Beschluss vom 2. Juli 2002; Urk. 11/35).


4.3


4.3.1   Im jetzt angefochtenen Einspracheentscheid vom 19. April 2006 ging die IV-Stelle davon aus, dass die Beschwerdeführerin nunmehr in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 80 % arbeitsfähig ist (Urk. 11/112, Urk. 2). Dabei stützte sie sich auf das Gutachten der MEDAS vom 14. September 2005. Untersucht wurde die Beschwerdeführerin am 29. August 2005. Im neurologischen Teilgutachten wurden mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ein leicht ausgeprägtes Zervikalsyndrom, ein leicht ausgeprägtes Lumbovertebralsyndrom, eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (Code F33.0 der ICD-10), und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Code F45.4 der ICD-10) diagnostiziert. Als Ursache für das Zervikalsyndrom bezeichnete der neurologische Teilgutachter die Osteochondrose auf der Höhe C5/6 mit Diskushernie und möglicher intermittierender Wurzelirritation. Das Lumbovertebralsyndrom erklärte er mit den Arthrosen auf der Höhe L4/5 und L5/S1. Allerdings bestehe eine ausgeprägte Verdeutlichungstendenz. In der Untersuchung habe eine ungewöhnliche Gangstörung mit faktischer Gangunfähigkeit bestanden. Ausserhalb der Praxis, als sich die Versicherte unbeobachtet gefühlt habe, habe sie sich indessen ohne Bewegungseinschränkungen fortbewegen können. Eine psychiatrische Ursache für die Bewegungsstörung erachtete der Neurologe als unwahrscheinlich. Viel wahrscheinlicher erschien ihm eine erhebliche Aggravation beziehungsweise Simulation. Jedoch verunmögliche die erwähnte organische Grundlage gewisse Arbeiten. Dabei handle es sich um Tätigkeiten mit Belastung der Körperachse und mit Zwangshaltungen. Eine adaptierte Tätigkeit sei jedoch ganztägig zumutbar (Urk. 11/108 S. 11 f.).


         Der psychiatrische Teilgutachter führte aus, die Versicherte sei während Jahren durch die Emigration, die Doppelbelastung durch Berufstätigkeit und Aufgaben als Hausfrau und Mutter belastet gewesen und habe auch unter der Trennung von ihren beiden Söhnen gelitten. Vor dem Hintergrund dieser  jahrelangen psychosozialen und emotionalen Belastungssituation sei die psychische Überlagerung der geklagten körperlichen Beschwerden zu sehen. Es könne daher die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung gestellt werden. Daneben bestehe eine leichte depressive Verstimmung. Die Versicherte sei in ihrer affektiven Modulationsfähigkeit etwas eingeschränkt. Hinweise für schwere depressive Verstimmungen seien jedoch nicht vorhanden. Wegen der leichten depressiven Verstimmungen sei sie im Umgang mit den psychisch überlagerten Schmerzen eingeschränkt. Daraus resultiere eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 20 %. Anlässlich der ersten Begutachtung an der MEDAS seien aus psychiatrischer Sicht eine mittelgradige depressive Episode und eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diagnostiziert worden. Es sei eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 80 % (richtig: 60 %) angenommen worden. Auch sei erwähnt worden, dass bei adäquaten medizinischen Massnahmen die Arbeitsfähigkeit auf 70 % gesteigert werden könne. Zum jetzigen Zeitpunkt liege nur noch eine leichte depressive Verstimmung vor. Der Verlauf der Depression habe sich also seit der letzten psychiatrischen Begutachtung deutlich verbessert. Dieser Befund sei im Übrigen auch an der Klinik E.___ erhoben worden, wo sich die Beschwerdeführerin im Mai 2005 aufgehalten habe. Dort seien die Diagnosen einer somatoformen Schmerzstörung und einer histrionischen Persönlichkeitsstörung gestellt worden. Einzig bei Eintritt in die Klinik sei die Beschwerdeführerin als leicht deprimiert eingestuft worden. Diese leichte Depression sei jedoch im Laufe des Klinikaufenthalts schnell aufgehellt (Urk. 11/108 S. 14 f.; vgl. auch Urk. 11/108/21-24).


         In der Konsens-Konferenz hielten die MEDAS-Gutachter fest, schwere Tätigkeiten seien für die Versicherte ungeeignet. Für mittelschwere Tätigkeiten, wie die angestammten Tätigkeiten im Reinigungsdienst oder an der Tankstelle, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Aufgrund der anamnestischen Angaben, der eigenen Untersuchungsbefunde, der vorliegenden Dokumente und der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten sei davon auszugehen, dass diese Arbeitsfähigkeit seit April 2000 bestehe. Eine leidensangepasste Tätigkeit (wechselbelastend, leicht bis intermittierend mittelschwer, ohne Heben, Stossen oder Ziehen von Lasten über 10 kg) sei unter Berücksichtigung der geringen Befunde aus psychiatrischer Sicht mit einer Leistungseinbusse von höchstens 20 % zumutbar. Da primär psychische Gründe für die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit verantwortlich gewesen seien, spätestens aber nun seit der Untersuchung vom 29. August 2005 diesbezüglich eine Verbesserung dokumentiert sei, gelte die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung für die leidensangepasste Tätigkeit ab diesem Datum (Urk. 11/108 S. 16 ff.).


4.3.2   Vom 6. Juli bis 19. September 2005, also in der Zeit, als die Begutachtung durch die MEDAS stattfand, war die Beschwerdeführerin im Psychiatrie-Zentrum D.___ hospitalisiert. In den Berichten von 16. September 2005 und vom 6. Januar 2006 führten die behandelnden Ärzte des Psychiatrie-Zentrums aus, die Versicherte sei am 6. Juli 2005 freiwillig in die Klinik eingetreten wegen exazerbierter Schmerzsymptomatik und depressiven Symptomen begleitet von übermässigem Alkoholkonsum. Nach eigenen Angaben habe die Versicherte seit einer Woche Bier, Wein und Prosecco getrunken. Die Stimmung sei deutlich reduziert und deprimiert gewesen. Die Versicherte sei im Affekt weinerlich und leidend mit hysterieform anmutenden Anteilen gewesen. Es hätten Einschlafstörungen und ein reduzierter Appetit bestanden, jedoch keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung. Die Entgiftungstherapie sei komplikationslos und ohne eindeutige Entzugssymptomatik verlaufen. Während des Aufenthalts habe sich die Stimmungslage aufgehellt und die Versicherte habe sich psychisch erholt. Die behandelnden Ärzte stellten die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (Code F33.11 der ICD-10), einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Code F45.4 der ICD-10), einer nicht näher bezeichneten Persönlichkeitsstörung (Code F60.9 der ICD-10), eines schädlichen Gebrauchs von Alkohol (Code F54.9 der ICD-10), einer nicht näher bezeichneten Essstörung (F54.9 der ICD-10) und attestierten für die Dauer des Klinikaufenthalts vom 6. Juli bis 19. September 2005 eine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/116, Urk. 11/122).


         Im Bericht vom 6. Januar 2006 hielten die behandelnden Ärzte zudem fest, der Versuch einer Installierung einer Tagesstruktur nach Entlassung aus der Klinik sei erfolglos geblieben. Die Versicherte sei deshalb beim Zentrum für Psychiatrische Rehabilitation in X.___ angemeldet worden (Urk. 11/122), wo sie vom 31. Januar bis 8. März 2006 im Rahmen eines Modulprogramms zur Aufbau einer Tagesstruktur behandelt wurde. Die Ärzte diagnostizierten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Code F45.4 der ICD-10), eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (Code F33.0 der ICD-10), einen schädlichen Gebrauch von Alkohol (Code F10.1 der ICD-10) und einen Verdacht auf eine histrionische Persönlichkeitsstörung (Code F60.4 der ICD-10). Da keine positive Entwicklung festzustellen war und die Symptome zunahmen, wurde die Beschwerdeführerin am 9. März 2006 in das Psychiatrie-Zentrum D.___ eingewiesen (Bericht vom 7. März 2006, Urk. 11/123), wo sie bis zum 28. April 2006 verblieb. Dort zeigte die Versicherte eine leichte Auffassungsstörung. Formalgedanklich war sie verlangsamt, umständlich, ideenspringend und redete teils vorbei. Sie wirkte zerfahren, zeigte sich leidend mit theatralisch-hysteriform anmutenden Anteilen und kurzzeitig dysphorischen Momenten und war sehr misstrauisch gegenüber den Ärzten. Des Weiteren zeigte sie ein produktiv psychotisches Erleben im Sinne von Wahnstimmung und Verfolgungswahn, und es bestanden deutliche Stimmungsschwankungen innerhalb kürzester Zeit. Die Ärzte diagnostizierten eine paranoide Schizophrenie (Code F20.0 der ICD-10) und einen Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung (Code F45.4 der ICD-10). Sie führten aus, unter einer Neuroleptikatherapie mit Zyprexa sei die Versicherte zugänglicher geworden und habe ein produktiv-psychotisches Erleben in Form einer Beziehungs- und Beeinträchtigungswahnes offenbart. Zwei Tage nach dem Eintritt sei sie aus der Klinik entwichen und sei von der Polizei zu Hause aufgegriffen worden, wo sie zuvor ihren Ehemann mit einem Messer bedroht habe. Es sei ein Fürsorgerischer Freiheitsentzug angeordnet und die Versicherte wieder in die Klinik eingewiesen worden. Die bestehende Medikation sei erhöht und mit Haldol ergänzt worden, was eine Verbesserung und Stabilisierung des psychischen Gesundheitszustands zur Folge gehabt habe. Erfreulicherweise sei es bis zur Entlassung zu einer vollständigen Remission der Psychopathologie, auch mit positiven Auswirkungen auf das Schmerzerleben, gekommen (Bericht vom 4. Mai 2006, Urk. 16/2). Im Verlaufsbericht vom 7. Juni beziehungsweise 7. Juli 2006 (Datum ist nicht genau erkennbar, Urk. 10) bestätigte die Psychiatrische Universitätsklinik X.___, dass eine Gruppentherapie weiterhin indiziert sei. Als Diagnosen wurden angegeben: "ICD-10: F33.22, 45.4, 60.9".


 


5.


5.1     Die rentenzusprechende Verfügung vom 20. September 2002 basierte auf dem MEDAS-Gutachten vom 24. April 2002. Aus somatischer Sicht wurde darin der Beschwerdeführerin wegen der verminderten Belastbarkeit des Achsenorgans sowie der Schultern eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 50 % in der bisherigen Tätigkeit als Verkäuferin attestiert. In einer leidensangepassten Tätigkeit wurde eine Arbeitsfähigkeit von 70 % als zumutbar erachtet (Urk. 11/16/21-22). Damals nicht in die Beurteilung eingeflossen waren die Diskushernie C5/6 und die Lumbovertebralarthrosen L4/5 und L5/S1. Im MEDAS-Gutachten vom 14. September 2005 wurden das Cervical- und das Lumbovertebralsyndrom mit diesen Befunden begründet. Eine wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes wurde in diesen Befunden jedoch nicht gesehen, zumal aus somatischer Sicht für die bisherigen Tätigkeiten im Reinigungsdienst und im Verkauf eine Arbeitsfähigkeit von 50 % und für eine leidensangepasste Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert wurde (Urk. 11/108/11+16). Diese Einschätzung ist insofern überzeugend, als sowohl im Gutachten vom 24. April 2002 als auch in jenem vom 14. September 2005 bei im Wesentlichen gleichlautenden Diagnosen davon ausgegangen wurde, dass Tätigkeiten, welche die Körperachse belasten oder mit Zwangshaltungen verbunden sind, die Arbeitsfähigkeit belasteten (Urk. 11/16/10, Urk. 11/108/12+17). Dafür spricht auch, dass die Beschwerdeführerin sich offenbar ohne Bewegungseinschränkungen fortbewegen konnte, wie die (heimliche) Observierung am 29. August 2005 durch einen MEDAS-Arzt im Nachgang zur Untersuchung ergab. Insoweit ist dem MEDAS-Gutachten vom 14. September 2005 und der darin aus somatischer Sicht attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 % für die bisherigen Tätigkeiten zu folgen. Soweit aber die MEDAS-Gutachter aus somatischer Sicht von einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit ausgehen, kann ihnen nicht gefolgt werden, zumal im Vergleich zum MEDAS-Gutachten vom 24. April 2002, worin aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 70 % in leidensangepasster Tätigkeit attestiert wurde, keine Besserung des Gesundheitszustandes ausgewiesen ist. Vielmehr ist davon auszugehen, dass es sich dabei um eine unterschiedliche Beurteilung des im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes handelt.


5.2     Aus psychiatrischer Sicht wurden im MEDAS-Gutachten vom 14. September 2005 die Diagnosen einer rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig leichte Episode (Code F33.0 der ICD-10), und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (Code F45.4 der ICD-10) gestellt und die aktuelle Arbeitsfähigkeit wurde mit 80 % beziffert. Die nun angenommene höhere Arbeitsfähigkeit begründeten die Gutachter damit, dass nur noch eine leichte depressive Verstimmung vorliege. Es sei somit im Vergleich zum Gutachten vom 24. August 2002, wo noch eine mittelgradige Episode der rezidivierenden depressiven Störung vorgelegen habe, eine Besserung eingetreten (Urk. 11/108 S. 17 f., vgl. auch Urk. 11/108 S. 15). Zu einer abweichenden Beurteilung gelangten die Ärzte des Psychiatrie-Zentrums D.___, wo die Beschwerdeführerin vom 6. Juli bis 19. September 2005 hospitalisiert war. Sie diagnostizierten eine mittelgradige rezidivierende depressive Störung (Urk. 11/122). Den Verlaufsberichten ist zu entnehmen, dass die Gemütslage der Beschwerdeführerin schwankend war. In der Klinik E.___, wo sich die Beschwerdeführerin vom 19. April bis 19. Mai 2005 aufgehalten hatte, konnte mit therapeutischer Zuwendung eine Stimmungsaufhellung und -stabilisierung erreicht werden (Urk. 11/108/39). Gleich verhielt es sich in der Klinik D.___, nachdem sich die Beschwerdeführerin dort am 6. Juli 2005 mit Schmerzexazerbation und depressiver Symptomatik hatte einweisen lassen (Urk. 11/122 S. 5). Verbesserte sich der Gesundheitszustand im Rahmen von stationären Aufenthalten, so verschlechterte er sich offenbar während ambulanten Behandlungen. Unter diesen Umständen kann aus psychiatrischer Sicht auf die Beurteilung durch die MEDAS vom 20. September 2005 insoweit nicht abgestellt werden, als die Experten davon ausgingen, der Gesundheitszustand habe sich derart verbessert, dass der Beschwerdeführerin nunmehr eine 80%ige Arbeitsfähigkeit zugemutet werden könne. Vielmehr ergibt sich aus dem Krankheitsverlauf, dass aufgrund des wenig stabilen Gesundheitszustands mit den variierenden Schweregraden der depressiven Symptome keine dauernde wesentliche Verbesserung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass sie im Zeitpunkt, als sie sich der psychiatrischen Exploration vom 29. August 2005 durch die MEDAS unterzog, seit dem 6. Juli 2005 in stationärer psychiatrische Behandlung stand und dies zumindest eine vorübergehende Stabilisierung ihres psychischen Zustandes bewirkt hatte, wie dem Schlussbericht vom 16. September 2005 (Urk. 11/116 S. 1-7) zu entnehmen ist. Dennoch hielten die Ärzte an der Diagnose einer depressiven Störung mittelgradigen Umfanges fest. Auf diese fachärztliche Beurteilung ist umso mehr abzustellen, als sich diese auf eine mehrwöchige stationäre Beobachtung der Beschwerdeführerin abstützt, während die MEDAS-Experten offensichtlich nicht über die gleichzeitig laufende Hospitalisation informiert waren, zudem ihre Beurteilung auf eine einmalige ambulante Exploration abstützten. 


         Zusammenfassend ist die von der Beschwerdegegnerin angenommene Verbesserung des psychischen Gesundheitszustandes seit der mit der Verfügung vom 23. Juni 2003 ab 1. März 2002 statuierten Herabsetzung der ganzen auf eine halbe Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 60 % nicht erstellt, weshalb die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen ist, dass die angefochtene Renteneinstellung per 1. Dezember 2005 aufzuheben und festzustellen ist, dass der Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2005 hinaus mindestens eine Dreiviertelsrente zusteht. 


5.3     Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführerin eine höhere Rente auszurichten ist.


         Es ist ihr grundsätzlich darin beizupflichten, dass die ab April 2005 erfolgten psychiatrischen Hospitalisationen auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes und eine Zunahme der Arbeitsunfähigkeit hinweisen könnten. Im Hinblick darauf, dass die Klinik E.___ aufgrund der stationären Therapie vom 19. April bis zum 19. Mai 2005 ausser einer histrionischen Persönlichkeitsstörung und der bekannten anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auf der Grundlage einer familiären Konfliktsituation keine depressive Störung in ihre Diagnose aufnahm (Bericht vom 19. Mai 2005, Urk. 11/108 S. 21 ff.) und das Psychiatrie-Zentrum D.___ im Bericht vom 16. September 2005 (Urk. 11/116 S. 2 ff.) der Beschwerdeführerin keine Arbeitsunfähigkeit über den 19. September 2005 hinaus attestierte, besteht zumindest bis Ende 2005 kein Anlass, von einer rentenrelevanten Verschlechterung der gesundheitlichen Situation auszugehen, zumal auch die Psychiatrische Universitätsklinik den Beginn der 100%igen Arbeitsunfähigkeit auf den 31. Januar 2006 ansetzte (vgl. Bericht vom 7. März 2006, Urk. 11/123). 


         Insbesondere kann entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin der anlässlich der Einweisung vom 6. Juli 2005 in die Klinik D.___ festgestellten Alkoholproblematik keine massgebliche Bedeutung beigemessen werden (vgl. Urk. 1 S. 9). Zwar hatte die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben anlässlich der Einweisung in den vergangenen Jahren wiederholt unkontrolliert Alkohol zu sich genommen, um die Schmerzen besser aushalten zu können. Eine eigentliche Suchterkrankung konnte aber nicht festgestellt werden. Eine solche ist auch nicht aktenkundig. Die Entgiftungstherapie erfolgte denn auch komplikationslos und ohne Entzugssymptomatik (Urk. 11/116/2+4). Es ist daher davon auszugehen, dass bereits anlässlich der MEDAS-Begutachtung am 29. August 2005 diese Problematik nicht mehr aktuell war, weshalb - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin - den MEDAS-Ärzten nicht zum Vorwurf gemacht werden kann, dass diese auf die entsprechende Problematik nicht aufmerksam wurden.


         Gemäss dem Bericht des Psychiatrie-Zentrums D.___ vom 4. Mai 2006 entwickelten sich die Symptome aus dem schizophrenen Formenkreis wie Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn ab Januar 2006 (Urk. 16/2 S. 2). Damit korrespondiert, dass sich gemäss dem Bericht der Psychiatrischen Universitätsklinik X.___ vom 7. März 2006 die Symptome trotz der seit 31. Januar 2006 laufenden Behandlung zum Aufbau einer Tagesstruktur zunehmend verstärkten und sich die behandelnden Ärzte deswegen veranlasst sahen, die Beschwerdeführerin in die Klinik D.___ einzuweisen (Urk. 11/123), wo schliesslich eine paranoide Schizophrenie (Code F20.0 der ICD-10; vorne Erw. 4.3.2) diagnostiziert wurde (Urk. 16/2). Zwar kam es bis zum Austritt am 28. April 2006 zu einer vollständigen Remission der Psychopathologie (Urk. 16/2), was jedoch mit dem Erfolg der Medikation zusammenhängt, aber noch nichts über die bestehende Arbeitsfähigkeit aussagt. Das Psychiatrie-Zentrum D.___ attestierte denn auch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 9. März bis 4. Mai 2006 (Urk. 16/5). Wie es sich für die Zeit danach verhält, bleibt aufgrund der knappen Angaben im Attest unklar (Urk. 10/5), zumal auch im Bericht der Psychiatrischen Universitätsklinik X.___ vom 7. März 2006 darauf hingewiesen wurde, dass über die langfristige Prognose keine sicheren Aussagen gemacht werden könnten (vgl. Urk. 11/123).


         Nach dem Gesagten ist unklar, ob sich die ab Anfang 2006 eingetretene Verschlechterung des Gesundheitszustands mit dem Auftreten der Schizophrenie für eine Rentenänderung hinreichend dauernd auf die Arbeitsfähigkeit auswirkte beziehungsweise noch auswirkt und gegebenenfalls in welchem Umfang. Die Sache ist daher zur Klärung dieser Frage an die Vorinstanz zurückzuweisen.     


 


6.       Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Mass des Obsiegens, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen, wobei für unnötigen oder geringfügigen Aufwand einer Partei keine Parteientschädigung zuzusprechen ist (§ 8 der Verordnung über Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht). In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen). 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 19. April 2006 mit der Feststellung aufgehoben wird, dass der Beschwerdeführerin über den 31. Dezember 2005 hinaus mindestens eine Dreiviertelrente zusteht, und es wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle zu weiterem Vorgehen im Sinne von Erw. 5.3 und neuem Entscheid über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin ab 1. Januar 2006 zurückgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.  


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Rechtsanwalt Tobias Figi


- Bundesamt für Sozialversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).