zh_sozialversicherungsgericht · IV.2009.00297 · 2009-06-29 · de
Keine Übernahme von Ergotherapie-Kosten eines an Lungenvenenfehlmündung leidenden Kindes, da Behandlung eines sekundären Gesundheitsschadens


IV.2009.00297


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 29. Juni 2009


in Sachen


X.___


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 19. Februar 2009 (Urk. 2) das Gesuch für X.___ um Gewährung von medizinischen Massnahmen im Sinne der Kostengutsprache für Ergotherapie abgewiesen hat,


nach Einsicht in die Beschwerde vom 23. März 2009, mit welcher die Beschwerdeführerin die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Zusprache der Kosten für Ergotherapie beantragt hat (Urk. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 20. April 2009 (Urk. 5),


in Erwägung,


dass Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) haben, wobei der Bundesrat die Gebrechen bezeichnet, für welche diese Massnahmen gewährt werden (Art. 13 Abs. 2 IVG),


dass als Geburtsgebrechen diejenigen Krankheiten gelten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV) und in der Liste im Anhang aufgeführt sind (Art. 1 Abs. 2 GgV),


dass als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren gelten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV),


dass sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG nach der Rechtsprechung ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstreckt, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind, wobei zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen muss und die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG für die medizinischen Massnahmen nur dann aufzukommen hat, wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, wobei an die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs strenge Anforderungen zu stellen sind (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05; vgl. auch BGE 129 V 209 Erw. 3.3 mit Hinweis),


dass für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend ist, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05, und in Sachen Z. vom 9. Dezember 2002, I 108/02),


dass die Beschwerdeführerin seit Geburt an (1) einer totalen Lungenvenenfehlmündung vom suprakardialen Typ mit Abstrom über eine Vena verticalis, Vena anonyma zur oberen Holvene rechts, (2) einer Pulmonalatresie mit Ventrikelseptumdefekt und multizentrischer Lungenperfusion und (3) einem Vorhofseptumdefekt vom Sekundumtyp leidet, weshalb am 23. Januar 2007 eine Totalkorrektur der RAPVD, eine Unifokalisation der MAPCA-Gefässe mit Implantation eines RV-PA-Contegraxenografts (12 mm Durchmesser) samt VSD-Patchverschluss und fenestriertem ASC vorgenommen wurden (Bericht des Z.___ vom 27. März 2007, Urk. 6/7/3-4),


dass die Beschwerdegegnerin in der Folge folgende medizinische Massnahmen und Leistungen zusprach: (1) Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen) ab 14. Dezember 2006 bis 31. Dezember 2011 inklusive Behandlungsgeräte (Verfügung vom 3. April 2007, Urk. 6/8), (2) ambulante Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 313 ab 14. Dezember 2006 bis 31. Dezember 2008 (Verfügung vom 24. April 2007, Urk. 6/11) und (3) die Übernahme der Kosten für den Pulssättigungsmonitor im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 313 vom 9. Februar bis 30. Juni 2007 (Verfügung vom 6. Juni 2007, Urk. 6/14),


dass wegen Zunahme der Dilatation des Contegraxenografts am 30. August 2007 ein Wechsel auf ein Homograft durchgeführt wurde, worauf sich ein Zwerchfellhochstand, ansonsten aber ein guter postoperativer Verlauf ohne kardiale oder respiratorische Symptome einstellte (Bericht des Z.___ vom 6. Dezember 2007, Urk. 6/25/3-5),


dass die behandelnden Ärzte des Z.___ anlässlich der Entwicklungsuntersuchung vom 3. Dezember 2007 einen leicht verzögerten allgemeinen und motorischen Entwicklungsrückstand sowie neurologische Auffälligkeiten mit Tonusdiskrepanz bei Rumpfhypotonie und aktiver Hypertonie der Extremitäten mit einschiessendem, ungezieltem Bewegungsmuster diagnostizierten (Urk. 7/25/3-5), 


dass die Beschwerdegegnerin - auf ärztlichen Antrag hin - mit Verfügungen vom 9. April 2008 (Urk. 6/27-28) medizinische Massnahmen im Sinne der Kostenübernahme der Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 395 (leichte cerebrale Bewegungsstörungen) samt ärztlich verordneter Behandlungsgeräte sowie ambulanter Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung ab 3. Dezember 2007 bis zum vollendeten 2. Altersjahr am 30. November 2008 zusprach,


dass dem ab 6. Juni 2008 neu behandelnden Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Kinder und Jugendliche, spez. Entwicklungspädiatrie, (vgl. Schreiben vom 12. Juli 2008, Urk. 6/30) anlässlich der 18-Monats-Kontrolle neurologisch eine auffällige Rumpfhypotonie auffiel, was er praktisch immer bei Kindern mit Herzfehlern und Status nach Herzoperation sehe und woraus sich häufig eine Ataxie entwickle, wozu die nur mässig auslösbaren Sehnenreflexe passten (Bericht vom 1. September 2008, Urk. 6/34),


dass er weiter ausführte, die Beschwerdeführerin habe eine deutliche Strecktendenz in der unteren Extremität mit praktisch keiner Lagevariabilität, und die Entwicklung einer ataktischen Form einer cerebralen Bewegungsstörung prognostizierte, welche in der Regel mit deutlichen Wahrnehmungsauffälligkeiten verbunden sei (Urk. 6/34),


dass Dr. A.___ am 17. Oktober 2008 (Urk. 6/35) ergänzte, vor allem die Augen-Hand-Koordination im Vergleich zur persönlich-sozialen Entwicklung sei rückständig, wobei erstere Fähigkeiten auch auf die allgemeinen kognitiven Leistungen einen starken Einfluss hätten und verschiedene Studien darauf hinwiesen, dass eine ganzheitliche sensorische Förderung für die Entwicklung einen grossen Einfluss habe, weshalb eine Ergotherapie ab 1. September 2008 notwendig sei,


dass die Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache für Ergotherapie mit der Begründung verweigert hat, die fragliche muskuläre Hypotonie bedürfe aus medizinischer Sicht wohl einer Ergotherapie, unter dem Geburtsgebrechen Nr. 313 werde aber bloss die Behandlung von Herzfehlern übernommen; ein qualifizierter Kausalzusammenhang zum vorliegenden sekundären Gesundheitsschaden sei nicht gegeben, sei es doch bloss eine Vermutung, dass über eine nicht normale Entwicklung des Gehirns in utero (infolge von Durchblutungsstörungen) Auffälligkeiten in der Neuromotorik entstünden, dies trotz einer statistischen Häufung (Urk. 2),


dass die Beschwerdeführerin ausführte, diverse Studien zeigten eine übermässige Quote von neurologischen Störungen bei komplexen Herzfehlern; den absoluten Beweis für die nicht normale Entwicklung des Gehirns in utero könne nicht erbracht werden, da sehr viele Herzfehler erst nach der Geburt festgestellt würden (Urk. 1),


dass unbestritten und aufgrund der Akten ausgewiesen ist, dass es sich bei der beantragten Ergotherapie nicht um die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 313 handelt, sondern um einen fraglichen sekundären Gesundheitsschaden aufgrund des Herzfehlers,


dass zur Frage des qualifizierten Kausalzusammenhangs festzuhalten ist, dass nach den aktenkundigen wissenschaftlichen Studien und der Einschätzung der Ärztin des Regionalen Ärztlichen Dienstes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. B.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, vom 18. Februar 2009 (Urk. 6/44/2-3) bei vielen (teilweise über 50 %) der Kinder mit schweren Herzfehlern Auffälligkeiten in der Neuromotorik schon vor der Operation vorliegen, wobei der Pathomechanismus nicht klar ist und vermutet wird, dass eine nicht normale Entwicklung des Gehirns infolge von Durchblutungsstörungen verantwortlich ist,


dass die Rechtsprechung beispielsweise einen qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang bejaht hat zwischen Prader-Willi-Syndrom (Ziffer 462 GgV-Anhang) und morbider Adipositas (weil diese eine fast zwangsläufige Konsequenz des Prader-Willi-Syndroms sei, AHI 2001 S. 79 Erw. 3b) sowie zwischen einer angeborenen Leukopenie (Ziffer 322 GgV-Anhang) und einer Gingivitis (da Infektionen der Schleimhäute unmittelbare Folgen der Leukopenie darstellten und mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führten, welche wiederum Parodontose verursachen könnten, sodass aufgrund dieser Verkettung das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst sei, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng und die Adäquanz augenfällig erscheine, Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 4a),


dass die Bejahung eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss nicht allein von der Häufigkeit des sekundären Leidens abhängt und es nur schwer einzusehen wäre, weshalb eine an einem Geburtsgebrechen leidende versicherte Person, bei der ein seltenes Folgeleiden auftritt, keinen Behandlungsanspruch hätte, während diejenigen versicherten Personen, bei denen ein häufig auftretender sekundärer Gesundheitsschaden besteht, dafür einen Behandlungsanspruch hätten, weshalb ein qualitatives Element hinzuzutreten hat (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen T. vom 6. Juli 2005, I 801/04 Erw. 2.3),


dass in diesem Sinne die unbestrittene Häufigkeit von neurologischen Störungen bei Neugeborenen mit Herzfehler nicht ausreicht, um die genannten Auffälligkeiten beinahe als die zwangsläufige Konsequenz des Geburtsgebrechens fassen zu können,


dass das Bundesgericht einen qualifizierten Kausalzusammenhang beispielsweise verneint hat zwischen einer angeborenen schweren zerebralen Lähmung, aufgrund welcher eine ausreichende Zahnhygiene nicht möglich ist, und dem Auftreten von Karies, da es sich bei der Entstehung von Karies um einen ganzen Ursachenkomplex handle und eine schwierige Pflegesituation dies wohl begünstige, aber nicht eine zwangsläufige Konsequenz des Gebrechens sei (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen T. vom 6. Juli 2005, I 801/04, Erw. 2.1 und 2.3),


dass vorliegend ein Zusammenhang zwischen dem Herzfehler und der Bewegungsstörung der Beschwerdeführerin wohl möglich ist, dies aber nicht klar auf der Hand liegt und auch andere Gründe gegeben oder mitverursachend sein könnten,


dass damit bloss die Vermutung eines Zusammenhanges besteht, dieser aber nicht bewiesen ist, und es offenkundig auch verschiedentlich Fälle gibt, bei welchen ein Herzfehler nicht in eine Bewegungsstörung mündet,


dass aufgrund des abschliessend formulierten Leistungskatalogs im Anhang der GgV an den Kausalzusammenhang zwischen Geburtsgebrechen und Folgeschäden hohe Anforderungen gestellt werden, weshalb ein bloss wahrscheinlicher Zusammenhang nicht ausreicht, und die Folgen der Beweislosigkeit von der Beschwerdeführerin zu tragen sind,


dass hieran nichts ändert, dass ein absoluter Beweis für die nicht normale Entwicklung des Gehirns in utero vorliegend nicht erbacht werden kann, da - wie in vielen Fällen - Herzfehler erst nach der Geburt entdeckt werden (vgl. den Vorhalt in Urk. 1 S. 2),


dass eine Kostenübernahme der beantragten Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 395 GgV-Anhang (leichte cerebrale Bewegungsstörung) ausser Betracht fällt, weil dessen Behandlung bis Ende November 2008 befristet ist und sich aus der ärztlichen Verordnung (Urk. 6/34) eindeutig ergibt, dass (noch) keine ataktische Form der Bewegungsstörung oder andere Symptome vorliegen, welche allenfalls unter die in Ziffer 390 GgV-Anhang "angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, dyskinetisch [dyston, choreo-athetoid], ataktisch)" zusammengefassten Cerebralparesen fallen würden, 


dass eine Leistungspflicht auch unter dem Titel von Art. 12 IVG zum vornherein zu verneinen ist, weil bei unklarer Prognose der festgestellten muskulären Hypotonie nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden darf, diese Massnahme verhindere eine schwer korrigierbare, bleibende Beeinträchtigung, wodurch die Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich beeinträchtigt würden (BGE 131 V 21 Erw. 4.2),


dass die Beschwerdeführerin demgemäss kein Anrecht auf Kostenübernahme für die Ergotherapie zur therapeutischen Behandlung ihrer Bewegungsstörung hat, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist,


dass das Verfahren für die unterliegende Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG kostenpflichtig ist, die Kosten unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen und vorliegend auf Fr. 300.-- anzusetzen sind,


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).