zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00169 · 2022-01-07 · de
Unfallkausalität der Schulterbeschwerden; zumindest Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00169
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
7. 
Januar 2022
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier Fingerhuth Fleisch Häberli Jucker Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1971, war seit 
1991
 bei
 der Y.___
 AG 
als 
Zaun
monteur angestellt und damit bei der 
S
uva versichert, als er 
sich am 
3
0. 
Oktober 2019 
bei
 der Montage von Mobilzäunen eine Rotatorenmanschettenruptur in der linken Schulter 
zuzog (Urk. 
7/1-2, 
Urk. 
7/7
). 
    
Nach getätig
ten Abklärungen stellte die Suva
 die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 
2
8. 
Januar 2020
 per 
1
5. 
Januar 2020
 ein
 (
Urk. 
7/2
7). Die vom 
Versicherten am 
2
7. 
Februar 2020 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/32), ergänzt am 2
8. 
April 2020 (
Urk. 
7/40), wies die Suva
 am
 3
0. 
Juni 2021
 ab (
Urk. 
7/60
 = Urk. 2). 
2.
    
Der 
Versicherte erhob am 
2. 
September
 
2021
 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 
3
0. 
Juni
 
2021
 (Urk. 2) und beantragte, dieser und die Ver
fügung vom 2
8. 
Januar
 
2020 seien aufzuheben und es sei die Beschwer
degegne
rin zu verpflichten, ihm weiterhin die gesetzlichen Leistungen gemäss UVG aus
zurichten, eventuell sei die Frage der Unfallkausalität durch ein 
Gerichtsgutach
ten 
abzuklären. Im Anschluss daran sei über den Anspruch auf UVG-Leistungen zu entscheiden, subeventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalität durch ein unabhängiges Gutachten abzuklären.
 
Im An
schluss daran sei über den Anspruch auf UVG-Leistungen neu zu entscheiden (S. 2 
Ziff. 
1-3).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
1
3. 
September 2021
 (Urk. 
6) beantragte die Suva
 die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerde
führer 
am 
1
5. 
September 2021
 zur Kenntnis gebracht (Urk. 
8
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör
per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge
sundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und 
dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Um
schreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Per
son beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.5
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers 
erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
–
 an
ders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusam
men
hang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallver
sicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.7
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er
schei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und kei
ne Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so 
sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus,
 gestützt auf die Beurteilung von Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 von Januar 2020 habe am 1
3. 
November
 
2019, zwei Wochen nach dem Ereignis, eine Arthrographie des Schultergelenks bildgebend keine überwiegend wahrscheinlichen Pathologien dargestellt
, welche auf das zuvor stattgehabte Ereignis zurückzuführen seien. Es handle sich nach derzeitigem medizinischen Wissenstand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Ver
änderungen, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Bildgebend dargestellt werde gesamthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schulterge
lenks. Intraoperativ habe der Befund bestätigt werden können. Weder intraope
rativ noch bildgebend fänden sich Hinweise auf ein kurz zuvor stattgehabtes Trauma. Aus versicherungsmedizinischer Sicht handle es sich somit um eine Dis
torsion des linken Schultergelenks, welche erfahrungsgemäss innerhalb von zwei bis drei Wochen abheile, so dass zu diesem Zeitpunkt von einem status quo sine auszugehen sei.
 Sodann habe der Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 im Mai 2020 ergänzend zu einer abweichenden Beurteilung des Operateurs 
Dr. 
A.___
 Stellung ge
nommen. Dabei habe er zusammengefasst festgehalten, dass es sich bei der Be
urteilung von 
Dr. 
A.___
 um eine «post hoc, ergo propter hoc»-Beurteilung handle, welche keine versicherungsmedizinische Gültigkeit habe (S. 3 f.).
 Es sei also davon auszugehen, dass zwei bis drei Wochen nach dem Unfall vom 3
0. 
Oktober
 
2019, spätestens jedoch im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 1
5. 
Januar
 
2020, also zweieinhalb Monate nach dem Unfall, der status quo sine mi
t
 überwiegender Wahrscheinlichkeit erreicht gewesen sei respektive keine Un
fallfolgen mehr gegeben gewesen seien (S. 5).
 
 
 
 
2.2
    
Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 1),
 mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin sei er gestützt auf die Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 nicht einverstanden. 
Dr. 
A.___
 sei entgegen den Ausführungen des Kreisarz
tes 
Dr. 
Z.___
 aufgrund der bildgebenden und intraoperativen Befunde sowie des Unfallhergangs ganz klar der Ansicht, dass es sich um eine traumatische Läsion handle.
 Die Muskelqualität der Rotatorenmanschette beziehungsweise der Subscapularissehne, der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne sowie 
des Teres Minor hätten keine fettige Atrophie, sondern eine gute Muskelstruktur gezeigt, was gegen einen degenerativen Prozess spreche
 (S. 4)
.
 Hätte es sich vor
liegend um degenerative Veränderungen gehandelt, hätte sich dies bei 
d
er mas
siven Ruptur in einer fettigen Atrophie der Rotatorenmanschette gezeigt (S. 5).
 
Dr. 
A.___
 meine mit seiner Aussage, dass vor dem Unfall nie Beschwerden in der Schulter bestanden hätten, dass es sich vorliegend nicht um eine kleine isolierte Rotatorenmanschettenruptur handle, welche durchaus degenerativ exis
tieren und unbemerkt bleiben könne, sondern dass eine so grosse massive Rota
torenmanschettenruptur, wie sie bei ihm diagnosti
z
iert worden sei, zu einer Einschränkung der Schulterfunktion geführt hätte, wenn die Läsion bereits vorgän
gig zum U
nfallereignis bestanden hätte
 (S. 5)
.
 Gegen die Beurteilung von 
Dr. 
Z.___
 spreche auch der Operationsbericht. Glenohumeral 
hätten sich alters
entsprechende unauffällige Knorpelflächen gezeigt. Es hätten keine degene
rativen Veränderungen im eigentlichen Schultergelenk, dem Glenohume
ral
ge
lenk
,
 bestanden und es 
hätten 
sich keine Arthrose und keine Zystenbildung oder andere Hinweise für eine Degeneration gefunden (S. 5 f.).
 
2.3
    
Unbestritten ist, dass der Beschwerdeführer am 3
0. 
Oktober
 
2019 einen Unfall erlitt und dabei seine linke Schulter verletzte. Strittig ist die Frage, 
ob die nach dem 1
5. 
Januar 2020, dem Datum der Leistungseinstellung durch die Beschwer
degegnerin, verbleibenden Schulterbeschwerden links nur noch auf unfallfrem
den Ursachen beruhen oder der Unfall weiterhin – zumindest teilweise – kausal 
für das Schulterleiden ist.
 
Es ist entsprechend zu prüfen, ob mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist, 
dass das 
Unfaller
eignis vom 
3
0. 
Oktober 2019 
keine kausale Bedeutung
 
für die über den 1
5. 
Januar 2020 hinaus 
bestehenden Schulterbeschwerden
 hat
.
3.
3.1
    
Die Ärzte des Spitals 
B.___
 berichteten am 3
1. 
Oktober 2019 (
Urk. 
7/1) über die Notfallbehandlung des Beschwerdeführers und führten aus, es bestehe der Verdacht auf eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur der linken Schulter mit/bei ruckartiger Hyperretroversion. Klinisch sei die Rotatorenmanschetten
ruptur als F
olge der r
uckartigen Hyperextension möglich. Konventionellradiolo
gisch bestehe kein Anhalt für eine ossäre Läsion.
 Zur weiteren Abklärung sei eine MRI-Untersuchung der linken Schulter geplant. 
3.2
    
Dr. 
med. A.___
, Facharzt für Chirurgie, leitender Arzt Chirurgische Klinik Spital 
B.___
, berichtete am 
2. 
Dezember 2019 (
Urk. 
7/
10
)
 über die Sprechstunde und nannte folgende Diagnosen:
- 
traumatische Rotatorenmanschettenläsion links vom 3
0. 
Oktober
 
2019 mit/bei
- 
luxierter langer Bizepssehne, Subscapularis mindestens II bis III Läsion
- 
Supraspinatussubtotalläsion
- 
asymptomatische leichte AC-Arthrose, höchstens leichtes subacromia
les Impingement 
 
 
    
Er führte aus, in der MR-Untersuchung sowie der Arthrograp
h
ie vom 1
3. 
Novem
ber 2019 habe sich die luxierte lange Bizepssehne mit konsekutivem Oberrand
schaden vom Subscapularis, eine subtotale Supraspinatusruptur, eine gute Mus
kelqualität, keine wesentliche Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur sowie etwas AC-Arthrose gezeigt. 
    
A
m 
2. 
Dezember 2019 (
Urk. 
7/15)
 berichtete 
Dr. 
A.___
 zudem
 über die am 2
9. 
November 2019 durchgeführte Schulterarthroskopie links, die Rotatorenman
schettenrekonstruktion, die Tenodese der langen Bizepssehne, die Acromioplastik sowie die AC-Gelenksresektion links.
 Er führte aus, glenohumeral zeigten sich altersentsprechend unauffällige Knorpeloberflächen.
3.3
    
Dr. 
med. Z.___
, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie des Be
wegungsapparates, 
Suva-
Kreisarzt
, 
nahm am 
3. 
Januar 2020 eine Aktenbeurtei
lung vor (
Urk. 
7/20) und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 3
0. 
Oktober 2019 bei der Arbeit eine Distorsion des linken Schultergelenks erlitten, und sei gleichentags im Spital 
B.___
 vorstellig geworden, wo er bereits vier Jahre zuvor chirurgisch an der rechten Schulter behandelt worden sei. 
    
Knapp vier Wochen nach dem Ereignis sei der Beschwerdeführer in der chirurgi
schen Sprechstunde gewesen und es sei ihm die chirurgische Sanierung des linken Schultergelenks empfohlen worden. Diese Massnahme sei am 2
9. 
November 2019 durchgeführt worden. 
    
Vorangegangen sei am 1
3. 
November 2019, zwei Wochen nach dem Ereignis, eine Arthrographie des Schultergelenks, bei welcher bildgebend keine überwie
gend wahrscheinlichen Pathologien dargestellt worden seien, welche auf das zwei Wochen zuvor stattgehabte Ereignis zurückzuführen seien. Es handle sich nach derzeitigem medizinischen Wissensstand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um bereits vor dem Ereignis vorhandene pathologische Veränderungen, welche vorübergehend verschlimmert worden seien. Bildgebend dargestellt werde ge
samthaft ein degeneratives Verschleissleiden des Schultergelenks. Es fänden sich Akromionosteophyten mit subakromialer Enge, eine AC-Gelenksarthrose
 und
 eine Tendinopathie der Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall
.
 
D
ie Kontinui
tätsunterbrechung, im Befund 
als 
Ruptur bezeichnet, f
i
nde sich an der Prädilek
tionslokalisation für Verschleiss. Es handle sich um eine Ablösung der Sehne von 
ihrem Ursprung und nicht um einen traumatischen Abriss der Sehne. Der Be
schwerdeführer habe das Prädilektionsalter für Verschleiss erreicht, pathophysio
logisch sei der Zusammenhang mit den gehabten Schultergelenksbeschwerden rechts von Bedeutung.
 Intraoperativ habe der Befund bestätigt werden können. Die Sehnenablösung habe 
sich 
am sogenannten F
ootprint 
gefunden.
 Weder bild
gebend noch intraoperativ hätten sich Hinweise auf ein kurz zuvor stattgehabtes Trauma gefunden. Es habe sich kein Bluterguss, keine Hämosiderinablagerungen gefunden und bildgebend hätten keine Knochenbrüche oder Bone bruise darge
stellt werden können
. 
Aus versicherungsmedizinischer Sicht handle es sich somit um eine Distorsion des linken Schultergelenks, welche erfahrungsgemäss inner
halb von zwei bis drei Wochen abheile, so dass zu diesem Zeitpunkt von einem status quo sine auszugehen sei.
 Da anhand der Bildgebung keine richtungsge
bende Verschlimmerung der vorbestehenden degenerativen Veränderungen durch das Ereignis vom 3
0. 
Oktober 2019 habe dargestellt werden können, sei die am
 2
9. 
November 2019 durchgeführte Schulteroperation nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal, sondern rein durch die bereits vorbestehenden degenerativen Veränderungen begründet. In Anbetracht der Unfallfolgen bestehe eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in zeitlicher und leistungsmässiger Hinsicht in der angestammten Tätigkeit per 2
8. 
November 2019, vier Wochen nach dem Ereignis (S. 5).
 
3.4
    
Dr. 
A.___
 berichtete am 
3. 
April 2020 (
Urk. 
7/35) und führte aus,
 es liege ein initiales Ereignis vor, welches die Schulterverletzung eindeutig traumatisch her
vorgerufen habe.
 Der Beschwerdeführer habe am 3
0. 
Oktober
 
2019 einen Be
tonsockel mit einer Zaunhalterung nach hinten schieben wollen. Dabei sei die Zaunhalterung nach hinten gekippt und er habe sich dabei den Arm eingeklemmt und der Arm sei, im Sinne eines Aussenrotationstraumas, nach hinten gezerrt worden. Dabei sei die Schulter in abduzierter aussenrotierter Position schwerst distorsioniert worden. Dies sei ein eindeutiges Unfallereignis.
 Der Beschwerde
führer habe vorher keine Beschwerden an der Schulter gehabt und sei bezüglich der linken Schulter noch nie in Behandlung gewesen, weder aufgrund von dege
nerativen Geschichten noch aufgrund eines Unfalls. Es handle sich eindeutig um eine traumatische Läsion, da die Muskelqualität der Rotatorenmanschette über
haupt keine fettige Atrophie zeige. Des Weiteren sei die lange Bizepssehne luxiert und die Subscapularissehne gerissen. Dies passiere typischerweise bei schweren A
u
ssenrotations- manchmal auch A
u
ssenrotationabduktionstraumata. Eine akute lange Bizepssehnenluxation könne nicht degenerativ passieren. 
Radiologische Kriterien im MRI seien die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularisläsion und die perfekte Muskelqualität. Dies alles spreche für ein akutes unfallbedingtes 
Ereignis, da sich bei degenerativen Geschichten ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotatorenmanschettenmus
kulatur zu erwarten wären.
 Da die Sehnen eigentlich keine Durchblutung hätten, gebe es in aller Regel auch bei traumatischen Rotatorenmanschettenverletzungen keine Hämatome oder ähnliches. Bone bruises und Knochenödeme gebe es nur bei direkten Traumata oder bei Schulterluxationen, nicht einmal unbedingt zwin
gend, weswegen dies ein schwaches Argument gegen eine unfallverursachende Schädigung sei
 (S. 1 f.)
.
    
Acromionosteophyten und AC-Gelenksarthrose schütz
t
e
n
 nicht vor einem Unfall. Auch Patienten, welche eine AC-Arthrose und Osteophyten hätten, könnten einen Unfall haben. Lange Bizepssehnenluxationen würden immer am gleichen Ort die Subscapularissehne abscheren, nämlich am footprint der Subscapularissehne.
 Gleichzeitig könne natürlich bei einem starken Traktionsunfall die Supraspi
natussehne mit abgerissen werden. Diese reisse eigentlich immer, ausser in sehr seltenen Fällen
,
 am K
n
ochen ab, eben am footprint. Dies sei kein eindeutiges Zeichen für eine degenerative Verletzung. Wie erwähnt, würden Sehnenrisse in der Regel nur minimale bis keine Hämatome verursachen, da die Sehne nicht durchblutet sei. Bone bruises würden nur bei schweren Kontusionen und oder Luxationen an der Schulter oder bei frakturähnlichen Unfällen passieren. 
Das Alter des Patienten schütze diesen nicht vor Unfällen. Auch über 40-jährige Patienten könnten einen Unfall und Unfallfolgen haben. Intraoperativ habe sich eine gute Sehnenqualität gezeigt, was eher für ein traumatisches Geschehen spre
che. Der radiologische Befund sei sehr unglücklich, denn die führende Diagnose in dieser Situation sei die Luxation der langen B
izepssehne, dies sei seiner Meinung nach immer ein schweres Krankheitsbild, in der Regel traumatisch und die Verletzung der Subscapularissehne sowie die Partialruptur MR-diagnostisch. Die sogenannte subacromiale Impingementkonfiguration und die mässige AC
Arthrose seien Nebenbefunde und 
würden 
nicht vor einem Unfall
 schützen
 (S. 2)
.
3.5
    
Suva-Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 nahm am 
6. 
Mai 2020 Stellung zum Bericht von 
Dr. 
A.___
 (
Urk. 
7/42) und führte aus, 
das Ereignis qualifiziere rechtlich als Unfallereignis, die Adäquanz sei auch nicht in Frage gestellt worden in der Beurteilung. Aus der Feststellung von 
Dr. 
A.___
, wonach vorher keine Be
schwerden an der Schulter bestanden hätten, liessen sich keine rechtlichen oder medizinischen Konsequenzen ableiten, es handle sich um eine «post hoc, ergo propter hoc»-Beurteilung
, welche keine versicherungsmedizinische Gültigkeit habe. Das Symptomatischwerden
 und die 
Erstmanifestation eines Gesundheits
schadens sei
en
 nicht automatisch immer überwiegend wahrscheinlich zeitgleich 
mit der Entstehung eines Gesundheitsschadens. Laut Aktenlage 
hätten 
2015 iden
tische Befunde an der rechten Schulter vorgelegen. Die natürliche Kausalität sei verneint und degenerative Veränderung objektiviert worden, dies als pathoätio
logischer Hinweis dafür, dass degenerative Veränderungen vor
handen 
ge
wesen
 seien, welche im Verlauf symptomatisch geworden seien (S. 3).
    
Eine fettige Degeneration oder eine Atrophie der Muskulatur trete im Verlauf von Jahren nach Sehnenrissen auf
.
 
Z
wischen dem Ereignis und der ersten Bildgebung seien zwei Wochen gelegen, die Muskelqualität sei zu diesem Zeitpunkt mit «keine wesentliche Degeneration» beschrieben worden. Dem Argument
, wonach
 
radio
logische Kriterien im MRI die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularislä
sion und die perfekte Muskelqualität seien und dies alles für ein akutes unfallbe
dingtes Ereignis spreche, da sich bei degenerativen Geschichten ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotato
renmanschettenmuskulatur zu erwarten wären, könne gefolgt werden. Jedoch spreche der intraoperative Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine zeitnah erfolgte Schädigung der Führung der langen Bizepssehne und der Subscapularisläsion. Unbedingt zwingend seien Hämatome bei isolierten Ruptu
ren der Rotatorenmanschette nicht, jedoch
 bildgebend überwiegend wahrschein
lich bei zeitnah erfolgter Bildgebung, da Begleitstrukturen obligat mitverletzt seien bei Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraums des Schulterge
lenks, namentlich Hämatome der Gelenkskapsel und des Deltamuskels (S. 4). 
    
Die Ablösung der Sehne vom «footprint», der Anheftungsstelle der Sehne am Knochen, entspreche der graduellen Ablösung der Sehne durch Sehnendegenera
tion am Ort der Minderdurchblutung und Höchstbelastung im Alltag. Dass die gute Sehnenqualität eher für ein Trauma spreche
,
 entspreche nicht der versiche
rungsmedizinisch notwendigen 
überwiegenden 
Wahrscheinlichkeit
. Bei fehlender völliger Ablösung der Sehnen sei eine Atrophie nicht überwiegend wahrschein
lich zu erwarten, diese trete erst bei völliger Ablösung der Sehne(n) nach frühes
tens zwölf Monaten auf.
    
Die Nebenbefunde AC-Arthrose und subacromiale Impingement
konfiguration würden traumatische Schultergelenksläsionen nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit ausschliessen, jedoch f
i
nde sich in der Zusammenschau der Bild
gebung und des intraoperativen Befundes gesamthaft ein degeneratives Verschleiss
leiden des S
chultergelenks links, welches durch das Ereignis vor
über
ge
hend verschlimmert worden sei. Eine richtunggebende Verschlim
merung habe nicht objektiviert werden können, da die Luxation der langen Bizepssehne Be
standteil des degenerativen Verschleissleidens die anatomische Region rund um die Supraspinatussehne und Subscapularissehne betreffend sei, eine sogenannte 
Pulley-Läsion, wobei der Begriff Läsion nicht als Traumafolge zu verstehen sei, sondern als Folge des degenerativen Verschleissleidens, dem graduellen Ab
l
ösen der Sehnenansätze am Ort ihrer Anheftungsstelle an den Knochen (S. 5). 
 
 
    
An der Beurteilung vom 
3. 
Januar 2020 müsse festgehalten werden (S. 6).
3.6
    
Dr. 
med. C.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Suva-Kreisarzt, nahm am 2
9. 
J
uni 2021 
eine 
Aktenb
e
urteilung vor 
(
Urk. 
7/58) 
und führte aus,
 der angenommene Unfallhergang und das Verhalten des Beschwerdeführers liessen auf ein akutes Ereignis schliessen. 
Zu beurteilen sei allerdings, ob es dabei zu richtunggebenden strukturellen Un
fallfolgen gekommen sei.
    
Im MRI-Befund sei eine Veränderung am Labrum glenoidale anterosuperior von vornherein als degenerativ bezeichnet worden. Eine Erwähnung finde diese Ver
änderung im Operationsbericht nicht. Bildgebend sei ein relativ breiter gelenks
seitiger Defekt der Supraspinatussehne am Ansatz zentral und anterior beschrie
ben worden, welcher sich über das Rotatorenintervall bis in die kranialen Anteile der Subscapularissehne 
er
streckt
 habe. Zu betonen sei hier, dass es sich um eine gelenksseitige Teilläsion der Supraspinatussehne und des oberen Bereichs der Subscapularissehne gehandelt habe. Diese Läsion der Supraspinatussehne
 werde in der Fachliteratur als PASTA-Läsion bezeichnet. Bei der PASTA-Läsion handle es sich um eine auf Degeneration beruhende Zusammenhangstrennung der ge
lenkseitigen Fasern der Sehne. Diese beruhe auf sukzessivem Verschleiss der Sehne unter schwerer körperlicher Tätigkeit, häufig gepaart mit Überkopfarbei
ten. Die Supraspinatussehne weise an ihrem Ansatz eine Zone auf, welche natur
gemäss wenig durchblutet sei, daher sei der Sehnenansatz hier sehr vulnerabel. Die Sehne sei bei eigener Durchsicht der MRI-Bilder gelenksseitig aufgefasert. 
Zu bemerken sei an dieser Stelle, dass auch oberflächliche Fasern der Subscapula
rissehne im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne
 am Tiberculum majus inserierten. Sie würden sich hier mit Anteilen der vorderen Supraspinatussehne überkreuzen. 
Daher sei ein Verschleiss auch von Fasern der oberen Subscapula
rissehne im anatomischen Sinne vorgegeben. Im vorliegenden Fall habe sich dies auch bestätigt, der obere Rand der Subscapularissehne habe ebenfalls eine ge
lenksseitige Zusammenhangstrennung aufgewiesen
 (S. 3)
.
    
Zu bemerken sei weiterhin, dass die gelenksseitige Partialruptur der Supraspi
natussehne wie auch der Subscapularissehne nicht durch gelenkferne Einflüsse wie zum Beispiel Osteophyten am Acromionunterrand oder durch eine den Ver
lauf der Supraspinatussehne eingehenden hypertrophen Arthrose des Acromio
claviculargelenkes hervorgerufen werde.
 
    
Schliesslich sei darauf hinzuweisen, dass die Kontinuität weder der Supra- noch der Infraspinatussehne vollständig unterbrochen gewesen sei, andernfalls das in das glenohumerale Gelenk eingebrachte Kontrastmittel in die umgebende Schul
termuskulatur respektive in die Bursa subacromialis/subdeltoidea ausgetreten wäre. Sei die Kont
i
nuität der Rotatorensehnen teilweise (in einer Schicht) noch erhalten, wie im vorliegenden Fall, komme es auch nicht zu einer Atrophie des Muskels oder einer fettigen Infiltration. Erst ein vollständig vom Erfolgsorgan abgetrennter Muskel «arbeite» nicht mehr und atrophiere in Folge dessen. 
    
Zusammengefasst müssten die Veränderungen an den gelenksseitigen Rotatoren
sehnen als überwiegend wahrscheinlich verschleissbedingt angesehen werden. Im MRI seien diese Strukturen allesamt auch als durchgängig erschienen
 (S. 4)
.
    
Es sei nicht anzunehmen, dass die im MRI vom 1
3. 
November 2019 ersichtliche Läsion mit Subluxation der langen Bizepssehne traumatisch bedingt sei, vielmehr sei sie überwiegend wahrscheinlich rein degenerativ (S. 4 unten).
    
Es müsse festgestellt werden, dass es beim Ereignis vom 3
0. 
Oktober
 
2019 an der linken Schulter des Beschwerdeführers nicht mit überwiegender Wahrscheinlich
keit zu richtunggebenden strukturellen Unfallfolgen gekommen sei.
 Die bildge
bend festgestellten und operierten Veränderungen seien überwiegend wahr
scheinlich auf Degeneration zurückzuführen (S. 6).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte eine über den 
1
5. 
Januar 2020 hinausgehende Leistungspflicht gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen durch 
Dr. 
Z.___
 (vgl. vorstehend E. 3.
3 und E. 3.5) und 
Dr. 
C.___
 (vgl. vorstehend E. 3.6)
, wonach
 
es durch das Unfallereignis vom 3
0. 
Oktober 2019 zwar zu einer vorübergehen
den Verschlimmerung eines degenerativen Vorzustandes gekommen sei, der sta
tus quo sine jedoch am 1
5. 
Januar 2020 erreicht gewesen sei. 
 
    
Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist anzumerken, dass den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zukommt, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 
ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
4.2
    
In Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten vermag die Beurteilung durch den Operateur 
Dr. 
A.___
 vom 
3. 
April 2020 (vgl. vorstehend E. 3.4) zumindest Zweifel an den kreisärztlichen Einschätzungen der Sachlage, auf wel
che die Beschwerdegegnerin abstellt, zu wecken. 
    
Die Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 
3. 
April 2020 stützt sich wesentlich auf die vorliegenden
 konkreten Umstände und zeigt eingehend die problemati
schen A
spekte der divergierenden Meinungen auf. So ging
en
 d
ie
 K
reisärzte 
davon aus, bildgebend zeige sich ein degeneratives Verschleissleiden des Schulterge
lenks, welches intraoperativ habe bestätigt werden können. Dies zeige sich an den Akromion-Osteophyten mit subacromialer Enge, einer AC-Gelenksarthrose, einer Tendinopathie der Rotatorenmanschette im Rotatorenintervall und die Kontinui
tätsunterbrechung finde sich an der Prädilektionslokalisation für Verschleiss.
 Zu
dem habe der Beschwerdeführer das Prädilektionsalter für Verschleiss erreicht. 
Demgegenüber geht 
Dr. 
A.___
 aufgrund der bildgebenden und intraoperati
ven Befunde sowie des Unfallhergangs klar davon aus, es handle sich um eine traumatische Läsion, da insbesondere die Muskelqualität der Rotatorenman
schette beziehungsweise der Subscapularissehne, der Supraspinatussehne und der Infraspinatussehne sowie des Teres Minor
 keine fettige Atrophie zeigten, was ge
gen einen degenerative
n Verlauf
 spreche. 
    
Kreisarzt 
Dr. 
Z.___
 nahm im Mai 2020 Stellung zu den Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 und führte aus, eine fettige Degeneration oder eine Atrophie der Muskulatur trete erst im Verlauf von Jahren nach den Sehnenrissen auf. Zwischen dem Ereignis und der ersten Bildgebung hätten lediglich zwei Wochen gelegen, weshalb zu diesem Zeitpunkt von keiner wesentlichen Degeneration gesprochen werden könne
. Er 
stimmte 
Dr. 
A.___
 weiter zu, wonach
 die 
radiologische
n Kriterien wie 
die lange Bizepssehnenluxation, die Subscapularisläsion und die per
fekte Muskelqualität
 
für ein akut
es unfallbedingtes Ereignis sprä
che
n, 
da sich bei degenerativen 
«
Geschichten
»
 ein langsames Fortschreiten der Sehnenläsion zeige und dann auch Atrophien an der Rotatorenmanschettenmuskulatur zu er
warten wären
.
 Zudem ging 
Dr. 
Z.___
 mit 
Dr. 
A.___
 davon aus, dass Hämatome bei isolierten Rupturen der Rotatorenmanschette nicht zwingend seien. 
Dr. 
Z.___
 
fügte diesbezüglich jedoch an, bildgebend seien namentlich Häma
tome der Gelenkskapsel und des Deltamuskels überwiegend wahrscheinlich bei zeitnah erfolgter Bildgebung, da Begleitstrukturen obligat mitverletzt seien bei Überschreitung des natürlichen Bewegungsspielraums des Schultergelenks (vgl. vorstehend E. 3.5). 
    
Der pauschale Verweis der Kreisärzte
, wonach der intraoperative Befund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen eine zeitnah erfolgte Schädigung der Führung der langen Bizepssehne und der Subscapularisläsion spreche, erscheint 
nicht ohne weiteres nachvollziehbar, 
nachdem zu den Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 Stellung bezogen und seine
r
 A
rgumentation
 ausdrücklich
 zuge
stimmt wurde
. Es 
wird nicht 
schlüssig begründet, weshalb das Unfallereignis vom 3
0. 
Oktober 2019 ohne kausale Bedeutung für die 
ab 1
5. 
Oktober 2020 weiterhin bestehenden Schulterbeschwerden links sein soll
.
 
Dies müsste jedoch angesichts der Beweislastverteilung (E. 1.5
, E. 2.3
) seitens der Beschwerdegegnerin nachge
wiesen werden. 
Das Gericht kann 
einen 
medizinischen Expertenstreit nicht beur
teilen. Damit kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschlies
sende gutachterliche Beurtei
lung der Vorzug gegeben werden.
4.3
    
Zusammenfassend erscheint 
es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange
zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde
gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die
 
nach dem 1
5. 
Oktober 2020 verbleibenden 
Beschwerden an der linken Schulter 
auf d
en
 
Un
fall vom 3
0. 
Oktober
 
2019 
zurück
zuführen 
sind
. Falls die Schulterbeschwerden als vorbestehend qualifiziert würden, wäre 
weiter zu 
klären, ob das
 genannte
 Un
fallereignis
 zu einer richtungsgebend
en Verschlimmerung geführt hat
, die beste
henden Beschwer
den allein auf den Vorzustand zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfallbedingten Schädigungen unterhalten werden. 
5.
    
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers 
gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, dem
 Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, auf Fr. 2’300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, d
ass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 
3
0. 
Juni 2021
 aufgehoben und
 die Sache an die Beschwerde
geg
nerin zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä
gungen
, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schä
digung von 
Fr. 2’300
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanw
ältin Christine Fleisch
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    
 
 
 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach