zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00018 · 2018-02-20 · de
Die hochfrequente Langzeit-Psychotherapie mittels Psychoanalyse bei chronifiziertem Leiden und lediglich geringem Behandlungserfolg erfüllt die Kriterien von Art. 32 Abs. 1 KVG (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) nicht. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00018
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
20. Februar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Concor
dia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1947,
 ist 
bei der Concordia Schweizerische Kranken- und
 
Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch
 
krankenpflegeversichert.
    
Seit 
dem 2
0. 
Mai
 
2014 begab sie sich bei 
PD 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
 in 
psychotherapeutische Behandlung
 
(
Urk. 
6/1). Die Concordia kam in der Folge für die Behandlungskosten auf (vgl. 
Urk. 
6/2, 
Urk. 
6/4).
 
Mit Verfügung vom 1
8. 
Juli 2016
 (
Urk. 
6/14;
 vgl. 
Urk. 
6/15
)
 teilte die Concordia der Versicherten g
estützt
 
auf 
die
 Stellungnahme
n
 ihres Ver
trauensarztes 
Dr. 
med. 
Z.___
,
 
Facharzt für 
Psychiatrie und 
Psychotherapie
, vom 23
. 
und 28
.
 
J
uni
 
2016
 
(
Urk. 
6/
9
 und 
Urk. 
6/
11
) 
mit, 
dass 
ab dem 25.
 
Juni 2016 für drei 
Monate maximal zwei Psycho
therapie
sitzungen
 pro Woche und ab dem vierten Behandlungsmonat nur noch wöchentliche Therapiesitzungen befristet 
für 
weitere neun Monate 
übernommen würden. 
Die von der Ver
sicherten am 
2
8. 
Juli 2016 
erhobene Einsprache
 (
Urk. 
6/15
)
 wies die Concordia mit 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Januar 2017 ab (
Urk. 
6/16 = 
Urk. 
2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
6. 
Februar 2017 gegen den 
Einspracheentscheid
 der Concordia vom 
3. Januar 
2017 (
Urk. 
2) Beschwerde und beantragte
, dieser sei soweit aufzuheben, als die Kostengutsprache nicht für mehr als eine Sitzung pro Woche erteilt worden sei
,
 und die Krankenkasse sei zu verpflichten, ent
sprechend dem Antrag ihres Psychiaters 
PD 
Dr. 
Y.___
 wöchentlich
 
drei Therap
iesitzungen zu übernehmen (Urk. 
1
 
S.
 
4).
 
Mit Beschwerdeantwort vom
8. 
März 2017 (
Urk. 
5) beantragte die Concord
ia die 
Abweisung der Beschwerde, was der
 Beschwerdeführerin am 2
1. 
März 
2017 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
übernimmt 
die 
Kosten
 für die Leistungen 
gemäss
 den 
Art. 
25
 
-
 
31 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Kranken
versicherung (KVG)
 nach 
Massgabe
 der in den 
Art. 
32 - 34 KVG festgesetzten Voraussetzungen (
Art. 
24 KVG). Laut Art.
 
32
 
Abs.
 
1
 
KVG müssen diese 
Leistun
gen wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich
 sein (Satz 1), wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Satz 2). 
    
Die Wirksamkeit, die 
Zweckmässigkeit
 und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (
Art. 
32 
Abs. 
2 KVG).
1.2
    
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken. 
Zweckmässigkeit
 setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grund
sätzlich nach medizinischen Kriterien. 
Zweckmässig
 ist jene Anwendung, welche den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.
 Wirt
schaftlichkeit 
schliesslich
 setzt Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit
 voraus. Sie ist das 
massgebende
 Kriterium für die Auswahl unter den 
zweckmässigen
 Behand
lungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die 
kosten
günstigste Variante (vgl. 
Gebhard 
Eu
gster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungs
-
recht
,
 Band XIV, Soziale Sicherheit, 
3. 
Auf
lage, Basel 2016, S. 507
 f
f. Randziffern 329 ff.
, 
BGE 130 V 299 E. 6.1
).
1.3
    
Gemäss
 
Art. 
33 
Abs. 
1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 erbrachten Leistungen bezeich
nen, deren 
Kosten
 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Diese Kompe
tenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in 
Art. 
33 
Abs. 
5 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern 
(EDI) 
übertragen (
Art. 
33 
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Dieses hat in 
Art. 
2 ff. der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)
 die Leistungspflicht für die ärztliche 
Psychotherapie
 geregelt. 
Gemäss
 
Art. 
2 
Abs. 
1 KLV übernimmt die Versicherung die 
Kosten
 für Leistungen der ärztlichen 
Psychotherapie
 nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.
 
Die Versicherung übernimmt 
gemäss
 
Art. 
3 KLV 
die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapie
sitzungen. Artikel 3b bleibt
 vorbehalten
.
1.4
    
L
änger dauernde 
Psychotherapie
n 
sind 
einem 
in 
Art. 
3b KLV geregelten vorgängigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden
 
(Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529
 Randziffer
 403
). Das Verfahren nach 
Art. 
3b 
KLV 
dient einzig der Sicher
stellung einer wirtschaftlichen psychotherapeutischen Langzeitbehandlung. Der Grundsatz, dass auch 
Psychotherapie
 wirtschaftlich sein muss, gilt unverändert. 
    
Art. 
3b 
Abs. 
3 und 4 KLV darf auch nicht dahin verstanden werden, dass nach den ersten 40 Sitzungen (
Art. 
3 KLV) nur noch eine einzige weitere Behand
lungsperiode möglich und zulässig ist. Ziel ist nicht eine Leistungsrationierung. Vielmehr hat der 
Vertrauensarzt die Möglichkeit, weitere Behandlungsetappen festzulegen und die Behandlungsbedürftigkeit im Sinne eines Case-Managements 
regelmässiger
 Kontrolle zu unterwerfen. Sind die Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und der Wirtschaftlichkeit erfüllt, ist die Kostenübernahmepflicht für ärztliche Psychotherapie weder hinsichtlich der Dauer noch der Sitzungsfrequenz begrenzt (Gebhard Eugster, a.a.O., S. 529 Randziffer 404
).
1.5
    
P
rimäre Voraussetz
ung einer Leistungspflicht der o
bligatorischen Kranken
pflegeversicherung ist, dass eine psychische Erkrankung behandelt werden muss, was die Stellung einer entsprechenden Diagnose nach einer anerkannten Diagnoseklassifikation verlangt (
Art. 
2 
Abs. 
2 
lit
. a KLV). Nicht auf die Behand
lung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlichkeitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswert können nicht therapeutisches Ziel nach 
Art. 
2 
Abs. 
2 
lit
. b KLV sein und damit auch keine Leistungspflicht auslösen 
(Gebhard Eugster, a.a.O., S. 528 f. Randziffer 401).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, 
gemäss ihrem 
Vertrauensarzt 
Dr. 
Z.___
 erfülle die Psychoanalyse mit drei Psy
chotherapiestunden pro Woche die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässig
keit und Wirtschaftlichkeit nicht.
 Diese diene 
in erster Linie der Selbsterfahrung
, wa
s auch aus dem Bericht des behandelnden Arztes hervorgehe. Es gehe vorder
gründig um die Aufarbeitung der Lebensgeschichte, ohne dass eine aus
geprägte Psychopathologie vorliege.
 Die Behandlung sei unwirtschaf
t
l
ich
, wobei aus
schliesslich eine deutlich 
geringer angeordnete Psychotherapie gerechtfertigt sei (S. 5 
Ziff. 
4). 
    
Die medikamentöse Unterstützung erscheine vorliegend als die wirtschaftlichere Behandlungsmethode, da dadurch die Psychopathologie grundsätzlich bewältigt werden könne. Aus den Berichten von 
PD 
Dr. 
Y.___
 gehe nicht hervor, ob und in welchem zeitlichen Rahmen das Wunschziel des Verzichts auf eine medika
mentöse Unterstützung umgesetzt werden könne. Dies sei auch nicht das Ziel von 
PD 
Dr. 
Y.___
. Zudem sei nach 144 stattgefunden Therapiestunden auch kein Erfolg der Behandlung ausgewiesen. Die Diagnose sei unverändert und werde nach wie vor als chronifiziert beschrieben
 (S. 5 
Ziff. 
6).
2.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ih
rer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, es
 seien bereits die verschiedensten Medikationen ausprobiert worden, nur seien die Antidepressiva bei ihr kaum oder gar nicht wirksam, was nicht ausser
gewöhnlich sei. Zudem bestehe auch die Gefahr einer Abhängigkeit
,
 und es sei zu gravierenden Nebenwirkungen gekommen (S. 2 Mitte). Es bestehe ein lang
wieriger Verlauf
,
 und die Prognose sei äusserst schwierig, weshalb 
PD 
Dr. 
Y.___
 keinen Zeithorizont habe nennen können. Wichtig sei, dass das Ziel nur mit einer stützenden Gesprächstherapie von drei Wochenstunden und der medi
kamentösen Behandlung erreicht werden könne (S. 2 unten f.). 
    
Der Verlauf habe gezeigt, dass die intensiven Therapiegespräche mit der Medi
kation wirksam seien. Es sei unzutreffend, dass nur eine geringgradige Psycho
pathologie bestehen solle (S. 3 Mitte). Sie leide an erheblichen psychopathologischen Befunden. Die Behandlung sei zweckmässig. Insbesondere bein
halte die Behandlung der Persönlichkeitsstörung die Aufarbeitung der Lebens
geschichte. Zudem sei auch die Wirksamkeit erfüllt und die Notwendigkeit der Weiterführung von drei Therapiesitzungen wöchentlich sei ausgewiesen (S. 3 unten f.).
2.3
    
Beschwerdeantwortweise brachte die Beschwerdegegnerin vor (
Urk. 
5), die Behauptung der Beschwerdeführerin, dass die medikamentöse Behandlung bei ihr kaum beziehungsweise gar nicht wirksam sei, werde durch keinerlei medizi
nische Berichte gestützt (S. 9 
Ziff. 
11). Auch die Nebenwirkungen der Medi
kamente seien nicht ausgewiesen. Die Therapie bewirke objektiv betrachtet nach 144 Therapiesitzungen in Bezug auf das weiterhin chronifizierte, unveränderte Krankheitsbild nichts, was nicht auch durch die bisherige medikamentöse Behandlung hätte erreicht werden können (S. 9 
Ziff. 
12).
2.4
    
Strittig und zu prüfen ist, in welchem zeitlichen Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung bei 
PD 
Dr. 
Y.___
, in welcher d
ie
 Beschwerdeführer
in
 seit 
Mai 2014 steht, ab dem 2
5. 
Juni 2016 
noch zu übernehmen hat.
3.
    
3.1
    
PD 
Dr. 
Y.___
 stellte in seinem Bericht 
an den Vertrauensarzt 
vom 1
5. 
Februar 2015
 (
Urk. 
6/1) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
- 
Verdacht
 auf eine narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
- 
chronifizierte Anorexia 
Nervosa
 (ICD-10 F50.1)
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 2
0. 
Mai 2014 bei 
ihm in der Psychotherapie
.
 
Es best
ünden
 eine chronifizierte depressive Grund
stimmung mit zeitweiligem Antriebsmangel, erhebliche Selbstzweifel, Miss
trauen, Ängste, eine ausgeprägte psychomotorische Unruhe, eine Körper
schemastörung sowie Schlafstörungen. Weiter bestehe eine Identitätsstörung und eine narzisstische Grundproblematik
 (S. 1 Mitte).
    
Die Patientin sei bisher 35 Stunden mit jetzt zwei Wochenstunden bei ihm
 gewesen
.
 Trotz einer fast 
schamlos-brutalen Offenheit hinter einer kultiviert, höf
lichen Kontaktaufnahme versuche die Patientin von Anfang an, die Kontrolle über das Gespräch zu behalten, deute sich wiederholt selbst und zeige so ihr ganz erhebliches Misstrauen und ihre Angst vor Kontrollverlust und Abhän
gigkeit.
    
Es seien in ihrer erheblichen motorischen Unruhe, in der Befürchtung, von ihm wieder weggeschickt zu werden und in ihren Ängsten der erhebliche Leidens
druck deutlich geworden (S. 2 unten f.). Nachdem in das liegende Setting ge
wechselt worden sei, sei die Beschwerdeführerin etwas ruhiger geworden und habe von 
Träumen berichtet
, welche auch erhebliches biographisches Material, Schuld- und Schamgefühle und ein Kreisen um (den Verrat? an der jüdischen) Identität thematisiert hätten. In sich wiederholenden Träumen fühle sich die Be
schwerdeführerin verloren und finde keinen haltgebenden Ort (S. 3 oben).
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, auch wenn es in den Stunden oft um die aktuellen familienbezogenen Ängste, ihre Selbstwertproblematik und ihre Ess- und Kör
perschemastörung gehe (die Schlafstörungen seien durch ein Anti
depressivum zurückgegangen), würden nun 
lebensbestimmende Identitäts
unsicherheiten zum Fokus, i
nsbesondere die Angst vor Regression einerseits und die Suche nach einem inneren Halt in einem nicht von anderen bestimmten Selbstwertgefühl andererseits. 
Noch selten gelängen anvertrauende Nachdenk
lichkeit und ein Gehalten-fühlen im Setting selbst
. Dafür wäre es hilfreich, die Frequenz auf drei Stunden zu erhöhen, was die Patientin noch kontroll
bedürftig-misstrauisch ablehne, 
jedoch 
für die Behandlung ihrer tiefgestörten Identitätsproblematik
 erfor
derlich sein werde
. Um den insgesamt intensiv 
begonnenen psycho
-
analytischen Prozess fortsetzen zu können
,
 werde um eine Kostengutsprache für ein Jahr mit der Option von drei Stunden pro Woche gebeten (S. 3 Mitte).
3.2
    
In seinem Folgebericht 
an den Vertrauensarzt 
vom 1
6. 
Juli 2015 (
Urk. 
6/3) stell
te 
PD 
Dr. 
Y.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
- 
Benzodiazepin-A
busus (ICD-10 F13.1)
- 
chronifizierte Anorexia 
Nervosa
 (ICD-10 F
5
0.1)
- 
narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, es bestehe weiterhin eine chronifizierte depressive Grundstimmung mit zeitweiligem Antriebsmangel, massiven Selbstwertzweifeln, Misstrauen, (Verlust-) Ängsten sowie Körperschemastörung. Weiter bestehe eine schwere Identitätsstörung und eine narzisstische Grundproblematik (S. 1 Mitte).
    
Die Patientin sei inzwischen 74 Stunden mit zwei Wochenstunden bei ihm gewesen. 
Sie knüpfe an die Therapie trotz ihres allgemeinen Misstrauens und der ursprünglichen Angst, wieder weggeschickt zu werden
,
 inzwischen hohe Erwar
tungen auf die Besserung ihres Zustandes. Zeitweise b
reite
 sie ihre Symp
tome verzweifelt aus, insbesondere wenn sie von Verlustängsten und 
Unwert
gefühlen
 besetzt
 sei. Dann wiederum berichte sie
 nachdenklich über ihre Träume, die häufig biografische Episoden aufgriffen, über ein bedrohliches Verlorenheitsge
fühl, über Schuld- und Schamgefühle sowie 
über 
Identitäts
unsicherheit.
 
Daran anknüpfend habe ein intensiverer Prozess der Selbst
auseinandersetzung begon
nen, um ihre lebenslangen Identitätsunsicherheiten und Selbstzweifel zu verste
hen und zu verändern
 (S. 2 oben)
.
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, der Verlauf zeige, wie die Beschwerdeführerin die Psychoanalyse inzwischen als haltgebend und hilfreich erlebe und nutzen könne. In ihrem Schutz habe sie inzwischen das bei ihr nicht wirksame 
Zoloft
 ab
setzen können, was zu zeitweise belastenden Absetzungserscheinungen geführt habe. Das 
Trittico
 nehme sie w
eiter. Dieses stabilisiere sie und insbe
sondere ihren
 Schlaf. Geplant sei als weiterer Schritt ein 
Temesta
-Entzug, was von ihr durch eine inzwischen stärkere 
Haltgebung
 in der Therapie riskiert und vom Wunsch bestimmt werde, sich authentisch zu erleben und auszuhalten.
    
PD 
Dr. 
Y.___
 hielt abschliessend fest,
 all dies zeige, dass ein wirksamer psychoanalytischer Prozess in Gang gekommen sei. Die dargestellte tiefgestörte Identitätsproblematik erfordere – wie im Erstantrag beschrieben – einen höher
frequenten psychoanalytischen Prozess, was inzwischen auch von der Patientin gewünscht werde. Dazu bitte er um eine Kostengutsprache für ein Jahr mit der Option von drei Stunden pro Woche (S. 2
 Mitte
).
3.3
    
In seinem Folgebericht an den Vertrauensarzt vom 
8. 
April 2016 (
Urk. 
6/5) stell
te PD 
Dr. 
Y.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
chronifizierte depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10 F32.0)
- 
Be
n
zodiazepin-Abusus (ICD-10 F13.1)
- 
c
hronifizierte Anorexia 
Nervosa
 (ICD-10 F50.1)
- 
narzisstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8)
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, es bestünden weiterhin eine depressive Grundstim
mung mit zeitweiligen Antriebsmangel und Selbstzweifeln, (Verlust-) Ängste, Misstrauen, Schuld- und Schamängste sowie eine Körperschemastörung auf der Grundlage einer schweren Identitätsstörung und narzisstischen Grundproble
matik (S. 1
 Mitte
).
    
Die Patientin sei inzwischen 
144 Stunden mit
 derzeit drei Wochenstunden bei ihm gewesen. Deutlicher geworden seien die massiven negativen Internali
sierungen, die ihr Leben bis h
eute bestimmten: 
Di
e chronische Unsicherheit und Ä
ngstlichkeit ihres Vaters, das 
t
ransgenerationel
l über die Mutter aufgenom
mene U
r-Misstrauen aufgrund des Verrats an dieser durch deren Stie
fmutter (siehe 
Erstbericht) und die Ausgrenzungs- und Beschämungserfahrunge
n in den 
P
eer-groups
 sowohl im a
llgemeinen als auch im sp
ezifisch jüdischen Kontext (zum Beispiel
 a
uch während einer Reise als 14-J
ährige in einen Kibbuz in Israel) - was zu den verschiedensten Reaktionsformen und Hemmungen bei der Ver
folgung eigener Wünsche
 geführt habe
 (S. 2 oben)
. 
    
Die Patientin 
sei
 in den Stunden dabei, sich ihre Geschichte (wieder) anzu
eignen
, was mit häufigen inneren Abbrüchen abwechsele
, insbesondere, wenn die derzeit (neben der therapeutischen Beziehung) am meisten tragenden Bezie
hungen zu Ehemann 
und Sohn gefährdet ersch
i
e
nen. Allerdings habe
 das zwanghaft
e
 
K
ontrollieren
, ob 
zum Beispiel 
ein Flugzeug auch sicher gelandet
 sei
 oder ob 
die Sirene eines Krankenwagens nicht dem Ehemann g
elte
,
 
nachge
lassen. 
Es 
sei 
nach den Jahrzehnten des unsicheren Verlorenheitsgefühls nicht überraschend, dass die Neubesetzung des eigenen Selbst nur langsam voran
komm
e
.
 Allerdings beschreibe
 die Patientin mehr Sc
huldgefühls- und Scham
toleranz
, 
und dass 
sie sich in sozialen Situationen besser behaupten und abgrenzen könne und ihr so in manchen Situationen ein selbstbewussteres A
uf
treten gelänge (S. 2 Mitte). Unterstützt werde der Prozess durch 
Trittico
. Ein Versuch mit 
Venlafaxin
 habe
 dagegen keinen Erfolg gehabt, 
und 
derzeit w
erde
 die Umstellung auf ein anderes Antidepressivum überlegt, was durch zahlreiche negative Vorerfahrungen nicht unproblematisch
 sei
. 
Weiterhin geplant 
sei
 der 
Temesta
-Entzug
 (S. 2 Mitte)
. 
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte aus, die Patientin habe d
ie psychotherapeutische Behand
lung inzwischen schätzen gelernt und ihr Misstrauen mitunter der Erfahrung Platz gemacht, sich in und nach den Stunden 
„ruhiger" zu fühlen und
 die angstvolle Angespanntheit unterbrechen zu können. 
    
Diese Arbeit, bei der 
tiefgestörten Identitätsproblematik einen „gesunden
 Narzissmus" zu 
entwickeln, werde
 eine längere Zeit bei einer höheren Behand
lungsfrequenz in Anspruch nehmen.
 Dazu bitte 
er 
um eine weitere Kostengut
-
sprache für ein Jahr mit der Opt
ion von drei Stunden pro Woche (S. 2 unten).
3.4
    
PD 
Dr. 
Y.___
 führte in seiner E-Mail an die Be
schwerdegeg
nerin vom 
3
1. 
Mai 2016 (
Urk. 
6/8) aus, die Beschwerdeführerin sei bei ihm in psychoana
lytischer Psychotherapie. Auf seinen Bericht vom 
8. 
April 2016 an den Ver
trauensarzt habe er am 2
3. 
Mai 2016 die Mitteilung erhalten, dass die Beschwerdegegnerin nur noch eine Sitzung pro Woche beziehungsweise 40 Sitzungen bis Mai 2017 übernehme. Dies sei im gegenwärtigen 
Behandlungs
prozess für ihn nicht nach
vollziehbar. Derzeit behandle er die Versicherte drei Mal in der Woche. Zumindest zwei Wochenstunden halte er für unabdingbar, damit ein günstiger Verlauf möglich werde.
3.5
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
Z.___
, führte in seiner Stel
lungnahme vom 2
8. 
Juni 2016 (
Urk. 
6/11) aus, PD 
Dr. 
Y.___
 führe eine Psy
cho
analyse mit drei Psychotherapiestunden pro Woche 
durch, welche bei 
dem chronischen Krankheitsbild
 nicht gerechtfertigt sei und den WZW-Kriterien nicht genüge. Eine intensive Psychoanalyse mit drei Stunden pro Woche diene vorwiegend der Selbsterfahrung, was auch aus den vorliegenden Berichten her
vorgehe, indem es um eine Aufarbeitung der Lebensgeschichte gehe, ohne dass eine ausgeprägte Psychopathologie vorliege. Diese Behandlung sei un
wirtschaftlich, wobei ausschliesslich eine deutlich geringer angeordnete Psycho
therapie gerechtfertigt sei. In seiner E-Mail vom 3
1. 
Mai 2016 habe PD 
Dr. 
Y.___
 darum ersucht, dass mindestens zwei Psychotherapiestunden pro Woche von der Beschwerdegegnerin übernommen würden. Diesem Gesuch könne nur beschränkt zugestimmt werden, indem empfohlen werde, für drei Mona
te ma
ximal zwei Psychotherapiestunden pro Woche zu übernehmen, was zirka 
25 Psychotherapiesitzungen ergebe. Ab dem vierten Behandlungsmonat kämen ausschliesslich wöchentliche Psychotherapiesitzungen in Frage, dies be
fristet für den Rest des ersten Behandlungsjahres, das heisse bis Juni 201
7. 
Eine höher an
geordnete Psychotherapie sei unwirtschaftlich und in Anbetracht der chroni
fizierten Problematik in einem maximalen Umfang von einer Psycho
therapie
stunde pro Woche gerechtfertigt (S. 1 f.).
4.
4.1
    
Gestützt auf die Einschätzung ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
Z.___
 
vom 
Juni 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5
) 
verneint die Beschwerdegegn
er
in
 die Kriterien der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der von PD 
Dr. 
Y.___
 durch
geführten psychoanalytischen Behandlung der Beschwerdeführerin. Diese diene primär der Selbsterfahrung und nicht
 der Behandlung einer Krankheit (vgl. vor
stehend E. 2.1).
 
4.2
    
Auf die Einschätzung
en
 von 
Dr. 
Z.___
 vom Juni 2016
 kann abgestellt werden.
 
So ergibt sich aus 
den vorliegenden Berichten des behandel
nden Psychiaters 
PD 
Dr. 
Y.___
 vom Februar 2015, Juni 2015 sowie 
vom 
April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.1-3)
, 
dass die Beschwerdeführeri
n seit Behandlungsbeginn im Mai 
2014
 
unverändert an einer chronifizierte
n
 depressive
n
 Störung, 
ge
-
genwärtig
 lei
chte Episode (ICD-10 F32.0), an einem 
Benzodiazepin
-Abusus (ICD-10 F13.1), an einer chronifizierte Anorexia 
Nervosa
 (ICD-10 F50.1) sowie an einer nar
zissti
schen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8) leidet
. 
    
Auch nach 144 
hochfrequent durchgeführten 
Therapiesitzungen 
beschrieb PD 
Dr. 
Y.___
 bei gleich gebliebenen Diagnosen 
eine unveränderte 
chronifizierte 
Befundlage
. 
B
ei dieser Ausgangslage 
sind 
sowohl d
as
 von 
Art. 
32 
Abs. 
1 
KVG geforderten Kriterium 
der Wirksamkeit 
als auch jenes der 
Zweckmässigkei
t er
heblich in Frage zu stellen. 
    
Zwar kann hinsichtlich des objektiv zu beurteilenden Kriteriums der Wirksam
keit diese
 noch in dem Sinne
 bejaht werden, dass allgemein eine fachärztlich durchgeführte Psychotherapie zur Behandlung ps
ychischer Leiden 
grundsätzlich 
geeignet
 
ist
.
 
Dagegen 
ist das
 
im Einzelfall 
nach dem diagnostischen oder thera
peutischen
 
Nutzen
 zu beurteilenden Kriterium der 
Zweckmässigkeit
 in dem Sin
ne, dass mittels der Behandlung 
gemessen am angestrebten Heilerfolg d
ie
 mög
lichst vollständige Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung
 erreicht werden soll
, vorliegend nach weitgehend erfolgloser Be
handlung eines chronifizierten Zustandsbildes zu verneinen. 
    
Zu verneinen ist 
weiter 
auch die Wirtschaftlichkeit der von PD 
Dr. 
Y.___
 vor
genommenen Behandlungen, da er einerseits auch nach 144 Therapiesitzungen keinen massgebenden Therapieerfolg verzeichnen konnte, und andererseits
 nur
 geringe Erfolge im Zusammenhang mit der medikamentösen Behandlung beschrieb
. So 
führte
 
er
 
im
 
F
ebruar 2015 (vgl. vorstehend E. 
3.1) aus, dass die Schlafstörungen durch ein Antide
pressivum zurück
gegangen seien und im
April
 2016
 berichtete er davon, dass das selbstbewusstere Auftreten der Beschwerde
führerin durch 
Trittico
 unterstützt werde, welches auch ihren Schlaf stabilisiere
 (vgl. vorstehend E. 3.3).
    
Dass, wie die Beschwerdeführerin geltend machte (vgl. vorstehend E. 2.2), das Ziel der Behandlung respektive deren hohen Intensitä
t sei, dass sie ohne Medi
ka
tion auskomme, geht so 
aus 
den Berichten
 von PD 
Dr. 
Y.___
 nicht hervor. G
enauso wenig ist belegt, dass sämtliche Medikamente bei der Beschwerde
führerin keine Wirkung erzielen würden und sie massive Nebenwirkungen erlit
ten haben soll. 
    
Zudem wurde das ursprünglich von PD 
Dr. 
Y.___
 genannte Ziel, weshalb die Frequenz auf drei Therapiesitzungen erhöht werden müsse (vgl. vorstehend 
E.
 
3.1), namentlich das fehlende therapeutische Vertrauensverhältnis, 
mittler
-
weile erreicht. 
In seinem Bericht vom April 2016
 (vgl. vorstehend E. 3.3)
, über ein Jahr später und nach 144 Therapiesitzungen, berichtete 
PD 
Dr. 
Y.___
 nun dar
über, dass eine therapeutische Vertrauensbeziehung habe hergestellt werden können und die Patientin dabei sei, sich ihre Geschichte wieder anzueignen. 
    
Dabei geht es jedoch im Wesentlichen 
um die Identitätsfindung 
mittels Aufar
beitung der Lebensgeschichte 
der Beschwerdeführerin
, wofür
 
keine Leistungs
pflicht der B
eschwerdegegnerin besteht (vgl. vorstehend E. 1.5)
.
    
Zusammenfassend erweist sich die von 
PD 
Dr. 
Y.___
 vorgenommene psycho
analytische Behandlung des chronifizierten Leidens der Beschwerdeführerin weder als wirtschaftlich, noch konnte damit ein wesentlicher Erfolg erzielt werden, was die Wirksamkeit 
und Zweckmässigkeit 
der von 
PD 
Dr. 
Y.___
 durchgeführ
ten Behandlung erheblich in Frage stellt
 und eine Reduzierung der Behand
lungsfrequenz und 
schliessliche
 Einstellung rechtfertigt.
 
D
ie 
Indikation für eine weitere 
derart hochfrequente Behandlung ist 
somit
 
mangels 
Zweck
mässigkeit
 und insbesondere mangels Wirtschaftlichkeit
 nicht gegeben. 
Anhaltspunkte, 
die für das Gegenteil sprächen, sind nicht gegeben. 
4.3
    
Nach dem Gesagten kann der Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht 
bean
stan
det werden, ab dem 2
5. 
Juni 2016
 lediglich noch die Kosten 
für zwei 
wöchentliche 
Therapiesitzungen für drei Monate und 
danach für weitere neun Mo
nate 
lediglich noch für eine wöchentliche Therapiesitzung 
zu übernehmen. Die Beschwerde ist somit unbegründet und daher abzuweisen.
5.
    
Der
 Beschwerdegegnerin 
steht keine Parteientschädigung zu
 (
BGE 
126
 
V
 
143 
E. 4a
).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdegegnerin
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan