zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00268 · 2019-03-07 · de
Versicherungsexternes handchirurgisches Gutachten überzeugt; keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes bei Verzicht auf bestimmte Untersuchungsmethode; zudem wäre eine Arthrodese am Finger zumutbar, welche mit grosser Wahrscheinlichkeit zu Schmerzfreiheit führen würde; Rentenanspruch bei einer Arbeitsunfähigkeit von jedenfalls weniger als 10 % im angestammten Tätigkeitsbereich verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00268
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
 vom 
2
7. 
März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis
Antoniadis Advokaturbüro
Badenerstrasse 89, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1959 geborene 
X.___
 
war seit dem 
1. 
April 2010 als Geschäftsinhaber der 
Y.___
 GmbH, tätig und dadurch bei der Suva gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen
 versichert. Am 2
0. 
August 2013 rutschte er gemäss Unfallmeldung vom 2
6. 
August 2013 im Badezimmer aus, wobei er sich - um ein Hinfallen zu vermeiden - mit der rechten Hand am Lavabo festzuhalten versuchte. Dabei zog er sich am rechten Zeigefinger 
eine Distorsion des 
distalen interphalangaealen Gelenks (DIP-Gelenk)
 zu
 (
Urk. 
6/1, 6/
8). 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
verordnete eine Schiene sowie Schmerzmedikamente und attestierte ab dem Unfalltag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
6/6/4, 6/7/5
, 6/8 und 6/10). 
Die Suva kam für die Heilungskosten auf und erbrachte Taggeldleistungen (vgl. 
Urk. 
6/
2
)
.
    
Nach Eingang mehrerer Arztberichte (
Urk. 
6/13, 6/21, 6/30 und 6/47) und Durch
führung einer kreisärztlichen Untersuchung (
Urk. 
6/52) teilte die Suva dem Ver
sicherten mit Schreiben vom 1
4. 
Januar 2015 mit, 
dass 
ab dem 
1. 
Dezember 2014 
kein Anspruch mehr auf Taggeldleistungen bestehe (
Urk. 
6/55).
 
Entsprechendes verfügte sie sodann am 1
6. 
April 2015 (
Urk. 
6/69), wogegen der Versicherte Ein
sprache erhob (
Urk. 
6/72
, 6/81
). 
In der Folge gab die Suva bei Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates sowie Handchirurgie, 
ein Gutachten in Auftrag (Gutachten vom 2
7. 
Mai 2016 [
Urk. 
6/101] und Ergänzung vom 
7. 
November 2016 [
Urk. 
6/116]). 
Gestützt auf die
se
 Expertise richtete die Suva nachträglich ab dem 
1. 
Dezember 2014 Tag
gelder aufgrund einer 10%igen Arbeitsunfähigkeit aus, w
orüber sie den
 Versicherten mit Verfügung vom 
7. 
Februar 2017 
orientierte
 (Urk. 6/121). 
Mit Schreiben vom 
8. 
Februar 2017 
forderte sie ihn 
sodann
 auf, seine ablehnende Haltung gegenüber einer Arthrodesierung des rechten Zeigefingers bis zum 
9. 
März 2017 zu überdenken. G
emäss Ei
nschätzung von Dr. 
A.___
 
könne die Arbeitsfähigkeit mit einem 
derartigen
 zumutbaren Eingriff
 wes
entlich verbessert werden
. 
Falls an der ablehnenden Haltung festgehalten werde oder die Überle
gungsfrist ungenutzt verstreiche, würden die weiteren Versicherungsleistungen so beurteilt, wie wenn die Massnahme durchgeführt worden wäre (
Urk. 
6/122). 
Am 1
6. 
Februar 2017 teilte der Versicherte telefonisch mit, dass er den operativen Eingriff nicht durchführen
 lassen
 wolle (
Urk. 
6/130).
 Daran hielt er auch nach Rücksprache mit seinem Rechtsvertreter mit Schreiben vom 7. März 2017 fest (
Urk. 
6/143).
    
Nach Eingang einer Beurteilung der Kreisärztin 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin 
FMH 
für Chirurgie, vom 2
0. 
März 2017 (
Urk. 
6/144), hielt die Suva mit Schreiben vom 1
0. 
April 2017 fest, dass der Versicherte nicht bereit sei, eine stabilisierende 
Endgelenksarthrodese durchführen zu
 
lassen. Von anderen medi
zinischen Massnahmen sei keine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitszustandes zu erwarten, weshalb die Übernahme der Heilungskosten sowie die Taggeldleistungen per 3
0. 
April 2017 eingestellt würden. 
Es werde nun der Rentenanspruch geprüft (
Urk. 
6/152/1 f.). 
Mit Verfügung vom 2
6. 
April 2017 verneinte die Suva sowohl den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung als auch auf eine Rente der Unfallversicherung
 (
Urk. 
6/156)
. Die vom Versicherten dagegen 
am 2
9. 
Mai 
und
 
4. 
Juli 2017 
erhobene Einsprache (
Urk. 
6/159, 6/163) wies die Suva 
unter Berücksichtigung 
eines Berichtes von 
Dr. 
B.___
 vom 2
1. 
März 2017 (
Urk. 
6/148) 
mit Einspracheentscheid vom 2
5. 
Oktober 2017 ab (
Urk. 
6/166 = 
Urk. 
2).
    
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 
2
4. 
November 2017 Beschwerde mit dem Rechts
begehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Suva sei zu verpflichten, Abklärungen durchzuführen und ihm in der Folge die gesetz
lichen Leistungen auszurichten. Zudem wurde um die Durchführung einer öffent
lichen Verhandlung ersucht (
Urk. 
1 S. 2). 
Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2018 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5), worüber der Ver
sicherte mit Verfügung vom 1
1. 
Januar 2018 in Kenntnis gesetzt wurde. Nach Rücksprache mit dem Versicherten (vgl. 
Urk. 
8) teilte dessen Rechtsvertreter am 1
7. 
April 2018 telefonisch mit, dass auf die Durchführung einer öffentlichen Ver
handlung verzichtet werde (
Urk. 
9).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor 
diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Vorfall
 hat sich am 
2
0. 
August 2013
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts [ATSG]).
 Zur Bestimmung des Invaliditätsgrades wird gemäss Art. 16 ATSG das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der (unfallbedingten) Invalidität und nach Durchführung der medi
zinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworde
n wäre (sog. Valideneinkommen).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Im angefochtenen Einspracheentscheid vom 2
5. 
Oktober 2017 zog die Beschwer
degegnerin im Wesentlichen in Erwägung,
 ihre Verfügung vom 26. 
April 2017 
sei in Bezug auf die Integritätsentschädigung in Rechtskraft erwachsen. 
Strittig sei der Anspruch auf eine Invalidenrente. Gestützt auf die medizinischen Beur
teilungen der Dres. 
A.___
 und 
B.___
 vom 2
7. 
Mai 2016 beziehungsweise 2
1. 
März 2017 
stehe fest, dass der Versicherte in seiner angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reinigungsunternehmens zu 100
 %
 arbeits
fähig sei. Die von ihm geklagten 
Beschwerden am rechten Zeigefinger seien in keiner Weise objektivierbar und könnten somit bei der Festlegung der unfallbe
dingten Arbeitsfähigkeit nicht berücksichtigt werden. Die 
Voraussetzungen für die 
Zusprechung einer Rente sei
en
 folglich 
nicht erfüllt. Der Vollständigkeit hal
ber 
sei in Bezug auf den Einkommensvergleich festzuhalten, dass 
der Versicherte nach dem Unfall im Jahr 2015 
ein 
Einkommen erzielt habe, welche
s
 das mut
massliche Valideneinkommen massiv überstiegen 
habe
. Im Übrigen bestehe ent
gegen der Auffassung des Versicherten kein Raum für die Anwendung der aus
serordentlichen Bemessungsmethode, da die Vergleichseinkommen bestimmbar seien (zum Ganzen 
Urk. 
2 S. 4 und 11 f.).
2.2
    
In seiner Beschwerdeschrift vom 2
4. 
November 2017
 machte der Versicherte im Wesentlichen geltend, 
die Beschwerdegegnerin habe den Untersuchungsgrund
satz 
(
Art. 
43 
Abs. 
1 ATSG) 
verletzt. Von zusätzlichen Abklärungen seien auch aus Sicht des Gutachters 
Dr. 
A.___
 neue wesentliche Erkenntnisse zu erwarten
 (
Urk. 
1 S. 4 f.). Überdies habe die Beschwerdegegnerin den Einkommensvergleich nicht korrekt durchgeführt. Sowohl die Bestimmung des Validen- als auch des Invalideneinkommens
 sei im konkreten Fall sc
hlicht unmöglich. Folglich sei 
das ausserordentliche Bemessungsverfahren 
anzuwenden
 (
Urk. 
1 S. 6 f.).
2.3
    
Die
 Beschwerdegegnerin 
hielt mit
 Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Januar 2018 
an ihrem Standpunkt fest, das
s kein Anlass bestehe, die schlüssigen und wider
spruchsfreien medizinischen Beurteilungen der Dres. 
A.___
 und 
B.___
 in Frage zu stellen. Es sei mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich
keit erstellt, dass den vom Versicherten geklagten Beschwerden kein organisches Substrat zugeordnet werden könne. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass zwischen den organisch nicht hinreichend nachweisbaren Beschwerden und dem Unfallereignis - welches als leicht zu qualifizieren sei - kein adäquater Kausal
zusammenhang bestehe. Weitere Abklärungen würden sich folglich auch deshalb erübrigen, weil bei Verneinung der Adäquanz die Frage der natürlichen Unfall
kausalität offenbleiben könne. Mangels unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (zum Ganzen 
Urk. 
5 S. 6).
3.
3.1
    
Nach Eintritt des Schadensereignisses am 2
0. 
August 2013 begab sich der Beschwerdeführer 
zwei Tage später 
bei 
Dr. 
Z.___
 in ärztliche Behandlung, welcher eine Distorsion des DIP-Gelenks am Zeigefinger der rechten Hand diag
nostizierte
. Zudem attestierte er ab dem Schadensdatum bis voraussichtlich Ende September 2013 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
6/8). 
Mit Zwischenbericht vom 2
1. 
Oktober 2013 hielt 
Dr. 
Z.___
 fest, dass er - entgegen der Selbstein
schätzung des Versicherten - eine Arbeitsfähigkeit für gegeben erachte und ersuchte um ein Aufgebot für eine 
vertrauensärztliche 
Untersuchung (
Urk. 
6/11).
3.2
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie, untersuchte den Beschwerdeführer am 3
1. 
Oktober 2013 im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Der Versicherte habe von einer Instabilität im PIP
-Gelenk
 des rechten Zeigefingers berichtet; an diesem Gelenk bestehe ein Schnappphänomen. Anlässlich der Untersuchung habe si
ch ein leicht geschwollenes PIP
 am rechten Zeigefinger feststellen lassen. Es habe eine volle Beweglichkeit bestanden; ein Schnappphänomen 
beziehungsweise 
eine Luxationserscheinung 
sei nicht nachweisbar gewesen. Die palmare Platte sei stabil erschienen. Der Finger scheine kaum eingesetzt zu werden
.
 
Bei sofortiger Einleitung einer Ergotherapie sei in zwei Wochen eine Arbeitsfähigkeit zu erwar
ten. Es sei baldmöglichst eine handchirurgische Beurteilung einzuholen (
Urk. 
6/13/2-3).
3.3
    
In seinem Zwischenbericht vom 2
5. 
Februar 2014 äusserte sich 
Dr. 
Z.___
 dahingehend, dass ab April 2014 keine Arbeitsunfähigkeit für die leitende Tätig
keit in einem Reinigungsinstitut mehr vorliege. Als bleibender Nachteil sei mög
licherweise eine leichte Instabilität des DIP-Gelenks zu erwarten (
Urk. 
6/21).
3.4
    
Dem Bericht von 
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin für Chirurgie, vom 1
0. 
Juli 2014 ist zu entnehmen, dass den Beschwerden am rechten Finger auf jeden Fall eine palmare Instabilität des DIP zugrunde liege. Auslöser dafür dürfte ein Riss der palmaren Platte am DIP beziehungsweise ein Abriss der palmaren Platte am DIP vom Knochen sein. Eine Rekonstruktion wäre prinzipiell möglich, würde aber nicht sicher zur Stabilität führen und mit grosser Wahrscheinlichkeit in eine Bewegungseinschränkung des DIP münden. Sie favorisiere daher eine Arthrodese des DIP, welche wieder zu einer guten Belastbarkeit des Fingers und Schmerzfrei
heit führen würde. Die beginnende Arthrose spreche ebenfalls dafür. Der Ver
sicherte möchte sich aufgrund seiner Herzerkrankung aktuell jedoch keiner Ope
ration unterziehen (
Urk. 
6/30).
3.5
    
Am 1
7. 
Oktober 2014 wurde der Beschwerdeführer im 
E.___
 untersucht. Gemäss Bericht vom 2
7. 
Oktober 2014 habe sich dabei insbe
sondere keine Hyperextension oder Luxation des DIP provozieren oder objekti
vieren lassen. Gleiches gelte in Bezug auf eine Sensibilitätsminderung. Die Indi
kation für eine Rekonstruktion der palmaren Platte sei nicht gegeben. Der einzig sinnvolle Eingriff sei in Anbetracht der beginnenden Arthrose eine Arthrodese des DIP. 
Mit grosser Wahrscheinlichkeit wäre damit eine Schmerzfreiheit und eine bessere Belastbarkeit des rechten Zeigefingers zu erreichen. Diesen operativen Eingriff lehne der
 Versicherte aktuell kategorisch ab; er möchte die konservative Therapie mittels Thermoplastschiene weiterführen
. Aktuell bestehe eigenanam
nestisch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit als selbständiger Unternehmer im Reini
gungsgewerbe. 
Eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei bei klinisch stabilem DIP-Gelenk für die angestammte Tätigkeit sicherlich möglich 
(
Urk. 
6/47).
3.6
    
Die Beschwerdegegnerin veranlasste im weiteren Verlauf eine 
kreisärztliche Untersuchung bei 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Chirurgie. In seinem Bericht v
om 2
5. 
November 2014 führte 
er aus, dass 
die Beschwielung der Hand
innenflächen seitengleich mässig ausgeprägt gewesen sei. Eine Hypotrophie oder gar Atrophie der Handmuskulatur
 habe sich nicht erkennen lassen.
 
Eine Instabi
lität des DIP-Gelenks habe sich nicht ergeben. Beim Faustschluss und beim Ein
krallen habe jeweils ein Defizit am rechten Zeigefinger festgestellt werden kön
nen.
 Störungen der Durchblutung oder Motorik seien seitengleich nicht aufge
fallen (
Urk. 
6/52/3). Gesamthaft sei ein Endzustand erreicht. Die Behand
lungs
op
tion einer Endgelenksversteifung werde vom Versicherten abgelehnt. Dies sei nachvollziehbar
 und nicht als 
Verletzung der Mitwirkungspflicht zu werten, da der Beschwerdeführer
 eine grosse Angst vor einer erneuten Infektion und Endo
karditis habe
.
 Ab dem Untersuchungstag sei von einer 75%igen Arbeits
fähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszugehen. Ab dem 
1. 
Dezember 2014 bestehe wieder eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
6/52/4 f.).
3.7
    
Dieser Beurteilung widersprach 
Dr. 
Z.___
 mit Schreiben vom 1
2. 
März 201
5. 
Dem Versicherten sei es nicht möglich, seine Reinigungsinstrumente mit starkem Griff zu halten oder zu führen. 
Das Endgelenk des rechten Zeigefingers luxiere wiederholt. 
Eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25
 %
 
sei gerechtfer
tigt (Urk. 6/61/2). 
Auch 
Dr. 
D.___
 äusserte sich mit Stellungnahme vom 2
7. 
Mai 2015 in dem Sinne, dass sich die Beschwerden am rechten Zeigefinger bei manu
eller Tätigkeit behindernd auswirken würden. Die völlig fehlende Kraft beim Spitzgriff sei eindrücklich (
Urk. 
6/75).
3.8
    
Dr. 
A.___
 führte in seinem Gutachten vom 2
7. 
Mai 2016 im Wesentlichen aus, der Versicherte habe nach wie vor über eine Instabilität des Endgelenks am rech
ten Zeigefinger geklagt. Diese sei so ausgeprägt, dass er dauernd eine Schiene tragen müsse
. Die letzte Luxation sei vor etwa zehn Tagen aufgetreten, wobei er das Gelenk wie immer selbst habe einrenken können. Er könne selbst keine Rei
nigungsarbeiten mehr ausführen und beschränke seine Aufgaben auf die Bürotä
tigkeit und Supervisionen. Die Problematik am Zeigefinger mit ständigem Schie
nentragen behindere ihn auch im 
Alltag enorm (
Urk. 
6/101/6 f.).
    
Gemäss Dr. 
A.___
 sei aus den Akten ersichtlich, dass von keinem der behandeln
den Ärzte weder klinisch noch radiologisch je eine Luxation des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können. Die jeweiligen Untersuchungen hätten 
sich 
aufgrund der Schmerzsituation schwierig gestaltet, sodass sich letztlich die genaue Stabilitätssituation des Zeigefingerendgelenks nie habe evaluieren lassen. 
Die Diagnose beruhe folglich lediglich auf anamnestischen Angaben des Ver
sicherten. Die isolierte DIP-Luxation sei mit Blick auf die Fachliteratur eine äus
serst seltene Verletzung
 und könne in der Regel mit einer adäquaten längeren Ruhigstellung behandelt werden. 
Beim Versicherten hätten sich anlässlich der Untersuchung weder statisch noch dynamisch - soweit 
prüfbar 
- Hinweise auf eine Subluxationsstellung des Gelenkes ergeben. In einem Bewegun
g
sbogen von 
etwa 50
° hätten sich keine Anhaltspunkte dafür finden lassen, dass 
nun 
ein
 Luxationsereignis
 auftrete
. 
Um eine Instabilität 
nachzuweisen
,
 könn
e dem Versicherten theoretisch ein Lokalanästhesieblock am Zeigefinger gesetzt und dieser dann untersucht werden. Inwiefern dies im Rahmen einer Begutachtung adäquat sei, müsse zumindest diskutiert werden; es sei 
aber 
darauf verzichtet worden.
 
Die auch an den anderen Langfingern vorhandene Arthrosesituation könne im Übrigen nicht mit dem Ereignis vom 20. August 2013 in 
Verbindung gebracht werden (
Urk. 
6/101/9 ff.).
    
Befragt nach möglichen Behandlungsmassnahmen äusserte sich 
Dr. 
A.___
 dahingehend, dass bei entsprechendem Leidensdruck nur eine stabilisierende Endgelenksarthrodese sinnvoll sei. Diese könne in Lokalanästhesie und mit einer lokalen Blutsperre durchgeführt werden. Das allgemeine Anästhesierisiko sei als absolut minimal einzustufen. Die Infektionsrate bei einem solchen Eingriff res
pektive generell bei handch
irurgischen Eingriffen sei eine der K
leinste
n
 über
haupt im orthopädischen Bereich und liege bei 0.04
 %
. In der Regel handle es sich zudem um lokale Infekt
ionen
 mit entsprechender Behandelbarkeit. Aus objektiver Sicht sei das Risiko
, durch einen solchen lokalen Eingriff ein für das Herz gefährdendes septisches Geschehen zu erleiden, als äusserst minimal einzu
stufen (
Urk. 
6/101/14 f.). 
Zur Arbeitsfähigkeit hielt 
Dr. 
A.___
 schliesslich fest, dass der Versicherte in der angestammten beruflichen Tätigkeit als Geschäfts
inhaber eines Reinigungsunternehmens sicherlich für sämtliche Administrativ- und Überwachungsarbeiten uneingeschränkt arbeitsfähig sei. Etwas schwieriger sei die Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit in manuellen Tätigkeiten
. In diesem Zusammenhang sei maximal von einer 20%igen Einschränkung auszugehen. Bei entsprechender Gewichtung der drei unterschiedlichen Tätigkeitsbereiche sei 
im Ergebnis von einer mindestens 90%igen Arbeitsfähigkeit ab dem 
1. 
Dezember 2014 auszugehen (
Urk. 
6/101/16).
 An dieser 
Auffassung
 hielt 
Dr. 
A.___
 auch mit Stellungnahme vom 
7. 
November 2016 fest (
Urk. 
6/116).
3.9
    
Dr. 
B.___
 
führte in ihrer Beurteilung vom
 2
1. 
März 2017 aus, dass 
Dr. 
A.___
 die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit unabhängig von der Durchführung einer Arthrodese auf mindestens 90
 %
 beziffert habe. Die medizinische Situation sei stabil und der Endzustand sei erreicht. 
Eine Luxation oder eine Instabilität des DIP-Gelenks habe weder klinisch noch radiologisch je 
von einem der behandelnden Ärzte nachgewiesen werden können. Es müsse davon ausgegangen werden, dass das DIP tatsächlich stabil sei und die vorge
schla
gene Arthrodese-Operation nur de
r Schmerzbehandlung dienen würde.
 Die Arthrosesituation am rechten Zeigefinger sei auch im Vergleich zu den anderen Langfingern nicht besonders fortgeschritten und zudem als unfallfremd
 einzu
ordnen.
    
Insgesamt sei 
gemäss 
Dr. 
B.___
 auch ohne den operativen Eingriff 
von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszu
gehen
. 
Klinisch habe keine Instabilität des DIP-Gelenks am rechten Zeigefinger nachgewiesen werden können. 
Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose
, welche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sei, würden keine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit begründen (zum Ganzen 
Urk. 
6/148/3).
4.
4.1
    
Mit der Verfügung vom 2
5. 
April 2017 hat die Beschwerdegegnerin nebst dem Anspruch auf eine Rente auch über den Anspruch auf eine Integritätsentschä
digung entschieden, indem sie einen diesbezüglichen Anspruch verneint hat (Urk. 5/156). Dies hat der Beschwerdeführer im Einspracheverfahren nicht bemängelt, weswegen die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid zu Recht festgehalten hat, über die Integritätsentschädigung sei rechtskräftig entschieden worden (
Urk. 
2 S. 4). Es liegt in diesem Punkt eine Teilrechtskraft der Verfügung vom 2
5. 
April 2017 vor (BGE 119 V 347 E. 1b). Im Beschwerdeverfahren zu prü
fen ist hingegen der strittige Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invali
denrente. 
4.2
    
Der angefochtene Einspracheentscheid 
basiert 
in erster Linie
 auf dem Gutachten von 
Dr. 
A.___
 vom 2
7. 
Mai 201
6. 
Dieses wurde in Kenntnis der Vorakten erstellt (
Urk. 
6/101/2 ff.) und berücksichtigt die vom Versicherten geschilderten Beschwerden (
Urk. 
6/101/6 f.). 
Dr. 
A.___
 führte eine klinische Untersuchung durch, wobei er auch funktionell-radiologische Abklärungen vornahm und kon
ventionelle Röntgenaufnahmen anfertigen liess (
Urk. 
6/101/7 ff.). 
Er äusserte sich im Weiteren zu den medizinischen Zusammenhängen und nahm Stellung zur Frage, ob die Schädigung am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers auf das Ereig
nis vom 2
0. 
August 2013 zurückzuführen sei (
Urk. 
6/101/9 ff.). Darüber hinaus äusserte er sich zur Behandelbarkeit des Leidens und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich
 (Urk. 
6/101/14 ff.). 
Da 
Dr. 
A.___
 
ausserdem
 über die konkret notwendige fachliche Qualifikation im chirurgischen Bereich verfügt, 
erfüllt dessen Gutachten 
insgesamt 
die formellen 
Anforderungen, welche von der Rechtsprechung an eine medizinische Expertise gestellt werden (vgl. E. 1.3).
4.3
4.3.1
    
Der Beschwerdeführer 
macht geltend, dass 
Dr. 
A.___
 zu Unrecht auf den von ihm selbst in Betracht gezogenen Lokalanästhesieblock am rechten Zeigefinger verzichtet habe, um die Stabilität des DIP-Gelenks zu untersuchen. Die Argumen
tation der Beschwerdegegnerin, wonach die Beschwerden am Finger nicht hätten objektiviert werden können, sei daher nicht stichhaltig. Der Verzicht auf weitere Abklärungsmassnahmen stelle eine Verletzung der im Verwaltungsverfahren gel
tenden Untersuchungsmaxime dar (
Urk. 
1 S. 4 f.).
4.3.2
    
Art. 
43 
Abs. 
1 ATSG statuiert
 die Sachverhaltsabklärung von Amtes wegen, wobei es im Ermessen des Versicherungsträgers liegt, darüber zu befinden, mit welchen Mitteln diese zu erfolgen hat. Im Rahmen der Verfahrensleitung kommt ihm ein grosser Ermessensspielraum bezüglich Notwendigkeit, Umfang und Zweckmässigkeit von medizinischen Erhebungen zu. Was zu beweisen ist, ergibt sich aus der Sach- und Rechtslage. Gestützt auf den Untersuchungsgrundsatz ist der Sachverhalt soweit zu ermitteln, dass über den Leistungsanspruch zumindest mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entschieden werden kann (Urteil des Bundesgerichts 8C_148/2011 vom 
5. 
Juli 2011 E. 3.2).
 Nach der Rechtsprechung kommt auch den Gutachtern - was die Wahl der Untersuchungs
methoden betrifft - ein weiter Ermessensspielraum zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_780/2014 vom 2
5. 
März 2015 E. 5.1 mit Hinweisen).
4.3.3
    
Dr. 
A.___
 hat auf die Möglichkeit des Setzens eines Lokalanästhesieblocks am DIP-Gelenk des rechten Zeigefingers hingewiesen und 
im Rahmen der Begutach
tung 
bewusst darauf verzichtet (vgl. 
Urk. 
6/101/12). 
Wie soeben 
ausgeführt
, ver
fügt der Gutachter über einen weiten Ermessensspielraum in Bezug darauf, auf welche Untersuchungsmethoden er zurückgreift. 
Dr. 
A.___
 hat 
den Versicherten selbst klinisch untersucht und zudem radiologische Abklärung
smassnahmen
 getätigt. Dabei konnte keine Luxationstendenz am rechten Zeigefinger 
festgestellt
 werden
 (
Urk. 
6/101/7 f.)
. 
Der Verzicht auf einen Lokalanästhesieblock bedeutet vor diesem Hintergrund entgegen der Argumentation des Versicherten keine Ver
letzung der Untersuchungsmaxime.
 Dies gilt umso mehr, als 
auch andere invol
vierte
 
Fachä
rzte 
im Rahmen ihrer Untersuchungen 
keine Luxation oder Instabili
tät des
 DIP-Gelenks nachweisen konnten (vgl. 
Urk. 
6/13/2 f., 6/
47
/2
 und 
6/52/3
).
 Von weiteren medizinischen Abklärungen sind 
keine anderen entscheid
relevan
ten Erkenntnisse zu erwarten, weshalb 
die Beschwerdegegnerin in antizipierter Beweiswürdigung zur Recht davon abgesehen hat
 
(vgl. 
BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3
).
4.4
    
Nach dem Gesagten kann grundsätzlich auf die Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 abgestellt werden. 
Er attestierte dem Versicherten eine Arbeitsfähigkeit von min
destens 90
 %
 in der angestammten Tätigkeit als Geschäftsinhaber eines Reini
gungsunternehmens (
Urk. 
6/101/16), was einen 
Invaliditätsgrad von 10
 %
 und somit einen 
Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung jedoch nicht per se ausschliesst (vgl. E. 1.2).
    
Der Beschwerdegegnerin ist indes beizupflichten, dass 
die weiteren konkreten Gegebenheiten
 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegen einen
 Invaliditäts
grad von mindestens 10
 %
 
sprechen
. 
So 
merkte 
Dr. 
A.___
 selbst an, 
dass 
der Versicherte am rechten Zeigefinger regelmässig eine Schiene trage, um ein Luxa
tionsgeschehen zu verhindern. Zudem seien die übrigen Langfingerstrahlen und
 das
 Gelenk des Zeigefingers frei, weshalb nur schwierig nachvollziehbar sei, dass Reinigungstätigkeiten nicht mehr 
aus
geführt werden könnten (
Urk. 
6/101/16).
 Im Weiteren 
trat
 
eine
 Luxation des DIP-Gelenk
s 
gemäss 
den Angaben des
 Versicher
ten 
etwa
 
ein Mal pro Woche 
oder seltener 
auf 
(vgl. 
Urk. 
6/30, 6/75 und 6/101/6)
, was ebenfalls 
keine
 rentenrelevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit 
nahelegt
.
 Im Übrigen 
betonte
 
Dr. 
B.___
 in ihrer Stellungnahme vom 2
1. 
März 2017 
zu Recht
, 
dass klinisch keine Instabilität des DIP-Gelenks habe nachgewiesen werden können und die Schmerzen aufgrund der mässigen Arthrose mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit nicht auf das Schadensereignis zurückzuführen seien
 (Urk. 6/148/3)
.
5
.
5.1
    
Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass nicht nur von 
Dr. 
A.___
 die Behandel
barkeit der Beschwerden am DIP-Gelenk mittels Arthrodese 
postuliert wurde (
Urk. 
6/101/14). 
Auch
 
Dr. 
D.___
 
und die Ärzte des 
E.___
 
favorisierte
n
 diese Behandlungsoption und ging
en
 von einer guten Belastbarkeit des Fingers und von Schmerzfreiheit aus, falls 
die Operation
 durchgeführt würde (Urk. 
6/30/2
, 6/47/2
).
 
Der Beschwerdeführer 
erachtete
 den Eingriff
 allerdings unter Hinweis auf seine Herzerkrankung und das Infekt
ions
risiko für unzumutbar und lehnte diese
n
 daher ab (
Urk. 
6/130, 6/143).
5.2
    
Bei der Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit einer Behandlungs- oder Eingliederungsmassnahme im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG sind die gesamten persönlichen Verhältnisse - insbesondere die berufliche und soziale Stellung des Versicherten - zu berücksichtigen, wobei das objektiv Zumutbare und nicht die subjektive Wertung des Versicherten massgebend ist. Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesundheit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Massnahme, die keine solche Gefahr 
darstellt, automatisch zumutbar wäre. Sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbarkeit führen. Die Unzumut
barkeit ist sodann in Relation einerseits zur Trageweite der Massnahme, anderer
seits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beurteilen. Namentlich bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Eingriff in die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen. Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbedenklich ist. Sodann sind die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inanspruch
nahme der Unfallversicherung in Frage steht, so namentlich wenn der Verzicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auszulösen vermag (zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 25. Juni 2015 E. 1.2 mit zahlreichen Hinweisen).
5.3
    
Der Beschwerdeführer wies 
mit Schreiben vom 
7. 
März 2017 (
Urk. 
6/143) 
darauf hin, 
dass auch der Kreisarzt 
Dr. 
F.___
 in seiner Beurteilung vom 2
5. 
November 2014 die Durchführung einer Endgelenksarthrodese als unzumutbar eingestuft habe. 
Dr. 
F.___
 führte in der Tat aus, dass die ablehnende Haltung des Ver
sicherten gegenüber dem operativen Eingriff nicht als Verletzung der Mitwir
kungspflicht gewertet werden könne. 
Zur Begründung führte er an, dass es nach
vollziehbar sei, dass der Beschwerdeführer grosse Angst vor einer erneuten Infektion und einer weiteren Endokarditis habe (
Urk. 
6/52/5). 
Wie zuvor darge
legt, kann 
allein 
diese subjektive Wertung des Versicherten allerdings nicht massgebend sein. Entscheidend ist vielmehr, ob der Eingriff 
aus objektiver Sicht zumutbar ist. In diesem Zusammenhang führte 
Dr. 
A.___
 aus, dass das Risiko, bei dem zur Diskussion stehenden lokalen Eingriff ein
e
 für das Herz gefährden
de
 
Sepsis
 zu erleiden, äusserst minimal sei.
 Die stabilisierende Arthrodese könne in Lokalanästhesie und mit lokaler Blutsperre durchgeführt werden, wobei das allgemeine Anästhesierisiko absolut minimal sei. Im Weiteren sei die Infektions
rate bei handchirurgischen Eingriffen eine der Kleinsten überhaupt im Fach
be
reich
 der Orthopädie
. Falls es trotzdem zu einer Infektion komme, sei diese in der Regel lokal begrenzt und
 entsprechend behandelbar (Urk. 
6/101/14 f.).
    
Diese Erläuterungen des Gutachters erweisen sich in jeder Hinsicht als schlüssig und sprechen klar für eine Zumutbarkeit des Eingriffs trotz Vorliegens eines Herz
leidens. 
Davon ist umso mehr in Anbetracht des Umstands auszugehen, dass 
die Inanspruchnahme von Rentenleistungen in Frage steht und die Anforderungen an die Schadenminderungspflicht folglich strenger sind
. 
Die
 Operation 
würde 
nur einen vergleichsweise leichten Eingriff in die körperliche Integrität des Versicher
ten bedeuten. Die Erfolgsaussichten im Hinblick auf eine Stabilisierung des DIP-Gelenks und eine zukünftige Schmerzfreiheit 
stünden überdies gut (vgl. 
Urk. 
6/30/2, 6/101/14).
 Gesamthaft ist 
folglich 
mit überwiegender Wahrschein
lichkeit davon auszugehen, dass mit der vorgeschlagenen Arthrodese eine Verbesserung der Funktionalität des geschädigten Zeigefingers erwartet werden kann, ohne dass dieser Eingriff mit ernsthaften Risiken verbunden wäre. Dessen Zumutbarkeit ist daher zu bejahen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2015 vom 2
5. 
Juni 2015 E. 2.3 betreffend die Zumutbarkeit einer Daumengelenksarth
rodese).
5.4
    
Mit Schreiben vom 
8. 
Februar 2017 
(
Urk. 
6/122) 
machte die Beschwerdegegnerin den Versicherten darauf aufmerksam, dass sie die Durchführung einer Arthrodese des DIP-Gelenks
 für zumutbar erachte und eröffnete ihm eine Frist bis 
9. 
März 2017, um seine ablehnende Haltung zu überdenken. Falls 
er 
dem Eingriff auch 
weiterhin
 nicht zustimme
, würden die weiteren Versicherungsleistungen in Anwendung von 
Art. 
61 UVV so beurteilt, wie wenn die Massnahme erfolgreich durchgeführt worden wäre
.
    
Die Beschwerdegegnerin hat somit das in 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG vorgesehene Mahn- und Bedenkzeitverfahren korrekt durchgeführt. 
Der Beschwerdeführer weigerte sich ohne zureichenden Grund, sich der zumutbaren Operation zu unterziehen. Entsprechend der Androhung der Beschwerdegegnerin ist in Nach
achtung von 
Art. 
61 UVV der streitige Anspruch auf eine Rente zu beurteilen, wie wenn die Massnahme 
durchgeführt und der
 seiten
s der Fachärzte prognos
tizierte
 Erfolg 
- gute Belastbarkeit des Zeigefingers und Schmerzfreiheit 
(vgl. E.
 
5.1) 
- eingetreten 
wäre.
 
Folglich ist auch 
in Anbetracht dieser Umstände
 mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit von keiner rentenrelevanten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Tätigkeitsbereich auszugehen.
 
Die 
Vor
nahme
 eines Einkommensvergleichs zur Bestimmung des Invaliditätsgrades 
erübrigt sich in Anbetracht dieser 
konkreten Umstände
 
entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (vgl. 
Urk. 
1 S. 6 f.)
.
6
.
    
Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch im angefoch
tenen Einspracheentscheid vom 2
5. 
Oktober 2017 
(
Urk. 
2) 
zu Recht verneint
, wes
halb d
ie dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen
 ist
.
 Das Verfahren ist kosten
los (
Art. 
1 
Abs. 
1 UVG in Verbindung mit 
Art. 
61 lit. a ATSG).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christos Antoniadis
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigWürsch
GEW/MAW/JRLversandt