zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00277 · 2014-07-25 · de
Frage der Unfallkausalität von Hüftbeschwerden aufgrund einer unfallbedingten Knieoperation, die eine Beinlängendifferenz zur Folge hatte. Lediglich möglicher, nicht aber überwiegend wahrscheinlicher Kausalzusammenhang. (BGE 8C_672/2014)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2011.00277
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
25. Juli 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1972, arbeitete ab
 dem 1. November 2001 
vollzeitlich 
als Stationsleiter in der Pflegeabteilung des Krankenheims 
Y.___
 und war im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der 
Alpina
 Versicherungen (heute Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG [„Zürich“]) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert.
    
Am 27. September 2003 
verdrehte sich 
X.___
 bei einem Wettkampf im Ringsport
 
das 
linke Knie
 (Unfallmeldung U
VG vom 29. September 2003, Urk. 
12/Z1). Die nachfolgende Magnetresonanztomographie ergab 
zunächst 
keinen klaren Befund (Bericht des 
Z.___
 vom 15. Oktober 2003
, 
Urk. 
12/ZM2; Ar
ztzeugnisse UVG von 
Dr. 
med. 
A.___
 vom 
2. 
Oktober 2003 und von 
Dr. 
med. 
B.___
 vom 25. November 2003, 
Urk. 
12/ZM1 und 
Urk. 
12/ZM3). Anfang Januar 2004 erlitt 
X.___
 jedoch während eines Trainings eine Blockade am linken Knie (vgl. die Kran
kengeschichte von 
Dr. 
med. 
C.___
, Spez
ialarzt für Orthopädische Chirurgie
, 
Urk. 
12/ZM8), und diesmal zeigte die Magnetresonanztomographie 
eine mediale Meniskusläsion (Bericht des 
Z.___
 vom 8. Januar 2004, 
Urk. 
12/ZM4). 
Deshalb 
führte 
Dr. 
C.___
 
gleichentags eine 
arthroskopische
 mediale 
Meniskektomie
 durch (vgl. die Zusammenfassung des Operationsberichts von 
Dr. 
C.___
 im internistisch-rheumatologischen Gutach
ten von 
Dr. 
med. und 
Dr. 
sc. nat. 
D.___
, Spezialärztin für Innere Medi
zin, speziell Rheumaerkrankungen, vom 29. Januar 2013, 
Urk. 
42/148/7)
. Die „Zürich“ anerkannte die Behandlung als unfallbedingt und kam für die Kosten auf (Kostengutsp
rache vom 15. Januar 2004, Urk. 
12/Z5). 
Im weiteren Verlauf 
persistierten Beschwerden am linken Knie (vgl. die Zusammenfassung der 
ärztli
chen 
Berichte aus der Zeit bis Ende April 2004 in 
Urk. 
42/148/7-9).
1.2
    
Am 1. Mai 2005 trat 
X.___
 eine neue Stelle als Pflegefachmann im Alters
heim 
E.___
 an
 und arbeitete
 zunächst 
in
 einem Vollzeitpensum und ab 
dem 
1. August 2006 im Teilzeitpensum zu 70
 %
 (Angaben des Arbeitgebers 
vom 23. Oktober 2008, 
Urk. 
42/9). Zu jener Zeit traten wieder vermehrt Schmer
zen am linken Knie 
sowie auch am rechten Knie 
auf
 (vgl. die Krankengeschichte von 
Dr. 
C.___
 in 
Urk. 
12/ZM11-13
 und den Bericht des 
Z.___
 über eine Magnetresonanztomographie des linke
n Knies vom 
2. 
April 2004, Urk. 
12/ZM10
), und im November und Dezember 2005 fan
den Abklärungen
 (einschliesslich eines 
Orthoradiogramms
)
 in der 
Klinik F.___
 statt (vgl. die Berichte der Klinik in 
Urk. 
12/ZM16 u
nd 
Urk. 
12/ZM17; vgl. auch Urk. 
42/148/10-13).
 Der Versicherte erstattete der „Zürich“ eine Rückfallmeldung (vgl. das Schreiben der 
„Zürich“ vom 25. Mai 2005, 
Urk. 
12/Z18), und diese erbrachte wiederum Leistungen (vgl. die Belege i
n Urk. 
12/ZA1-80).
1.3
    
Wegen zunehmender Schmerzen im linken Knie begab sich 
X.___
 im Frühjahr 2007 erneut in ärztliche Behandlung (Bericht des 
Z.___
 über eine Magnetresonanztomographie des linken Knies vom 23. März 2007, 
Urk. 
12/ZM18, und 
Radiologiebericht
 
[
Orthoradiogramm
] 
der 
Klinik F.___
 vom 11. Mai 2007, Urk. 
12/ZM23; 
Bericht von 
Dr. 
med. 
G.___
, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, vom 28. März 2007, 
Urk. 
12/ZM21; Berichte von 
Dr. 
med. 
H.___
, Spezialarzt für Orthopä
dische Chirurgie, vom 11. und vom 2
2. 
Mai 2007, Urk
. 
12/ZM19 und 
Urk. 
12/ZM20).
    
Am 25. Juni 2007
 führte 
Dr. 
H.___
 am linken Knie eine Gelenksarthroskopie und eine Open-
Wedge
 
Tibiavalginisationsosteotomie
 mit 
Tomofixplatte
 durch (Operationsbericht vom 29. Juni 2007, 
Urk. 
12/ZM24; Bericht von 
Dr. 
H.___
 über den Austritt aus der Klinik 
I.___
 vom 19. Juli 2007, 
Urk. 
12/
Z
M25). Die „Zürich“ anerkannte aufgrund einer Rückfallmeldung wiederum ihre 
Leistungs
pflicht
 (vgl. 
die Korrespondenz in 
Urk. 
12/Z23-43, insbesondere die Kostengut
sprach
e vom 28. April 2008, 
Urk. 
21/Z
43).
1.4
    
Nach der Operation attestierte 
Dr. 
H.___
 dem Versicherten zunächst ab Dezem
ber 2007 und später 
- nachdem im Juni 2008 das 
Osteosynthesematerial
 ent
fernt worden war (Bericht von 
Dr. 
H.___
 über die Operation vom 9. Juni 2008, 
Urk. 
12/ZM37) 
- 
ab dem 14. Juli 2008 wieder eine vollumfängliche Arbeitsfä
higkeit als Krankenpfleger (
Zeugnisse 
vom 3. Januar und vom 1. Juli 200
8, 
Urk. 
12/ZM32 und 
Urk. 
12/ZM3
8
; vgl. au
ch die Berichte von 
Dr. 
med. 
J.___
, Spezialärztin für Innere M
edizin, vom 15. Juni und vom 1. 
November 2007 zuhanden der Einrichtung
 der beruflichen Vorsorge, Urk. 
12/ZM55 und 
Urk. 
12/ZM56)
.
    
Dr. 
H.___
 
berichtete 
ab etwa Anfang 2008
 jedoch 
auch 
von einer 
lumbo
-
radikulä
ren
 Schmerzproblematik im linken Bein, welche die Wiederauf
nahme der Arbeit beeinträchtige (
Urk. 
12/ZM38 und Zeugnis vom 13. 
August 2008, 
Urk. 
12/ZM39
; vgl. auch den Bericht von 
Dr. 
med. 
J.___
 vom 7. Februar 2008, 
Urk. 
12/ZM
3
5
,
 
den Bericht der 
Klinik F.___
 über die Magnetresonanzto
mographi
e der Lendenwirbelsäule vom 14. 
Februar 2008,
 
Urk. 
42/19/13
, und den Bericht 
der 
Klinik F.___
 vom 19. März 200
8, 
Urk. 
42/23/19-20
), und der Versicherte begab sich deswegen in 
chiro
prak
t
ische
 Behandlung (Bericht des 
Chiropraktors
 
Dr. 
K.___
 vom 28. März 2008, 
Urk. 
12/Z44/4
)
.
 Die „Zürich“ lehnte es mit Schreiben vom 30. April 2008 ab, für die Behandlung bei 
Dr. 
K.___
 aufzukommen, da die neu aufgetretenen 
Beschwerden nicht unfallkausal seien beziehungsweise nicht mit der 
Knieope
ration
 vom Juni 2007 zusammenhingen (
Urk. 
12/Z44
/1
).
    
In der Folge k
lagte der Versicherte 
zusätzlich 
über Schmerzen im linken Hüftge
lenk
 und über erneute Schmerzen im linken Knie (vgl. die Zusammenfassungen der Krankengeschichte von 
Dr. 
H.___
 vom 18. April und vom 2
2. 
Oktober 2008
,
 
Urk. 
12/ZM47 und 
Urk. 
12/ZM46
)
.
 
Die Schmerzproblematik war Gegenstand verschiedener Abklärungen (
Bericht der Klinik
 L.___
 vom 18. August 2008, 
Urk. 
12/ZM45; Bericht 
von 
Dr. 
med. 
M.___
 
über die 
Magnetresonanzun
tersuchung
 des linken Hüftgelenks vom 15. September 2008, 
Urk. 
12/ZM51; 
Bericht des 
N.___
 vom 28. Oktober 2008, 
Urk. 
42/21/18-19; 
Berichte der 
Klinik F.___
 vom 6. Oktober und vom 21. November 2008, 
Urk. 
12/ZM44 und 
Urk. 
12/ZM43
; Krankengeschichte der 
O.___
 in 
Urk. 
12/
Z
M58/2
)
.
 Nach einer vertrauensärztlichen Ab
klärung (Bericht von 
Dr. 
med. 
P.___
, Spezialarzt für Innere Medizin, 
vom 19. Dezember 2008, 
Urk. 
3/5) wurde das Arbeitsverhältnis mit dem Beschwerdeführer im Altersheim 
E.___
 per Ende Februar 2009 aufgelöst (Auflösungsentscheid in 
Urk. 
3/6).
1.5
    
Nachdem der Versicherte mit Schreiben an die „Zürich“ vom 3. August 2009 
explizit einen Zusammenhang 
zwischen den
 Rücken- und Hüftschmerzen und der Knieoperation vom Juni 2007 vermutet hat
te (
Urk. 
12/Z54), erstellte Dr. 
med. 
Q.___
, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, am 8. Dezember 2009 
im Auftrag der „Zürich“ ein 
o
rthopädisches Gutachten 
(
Urk. 
12/ZM52)
.
    
Mit Brief vom 28. Dezember 2009 teilte die „Zürich“
 dem Versicherten mit, dass die 
zur Zeit
 noch vorhandenen Beschwerden a
ufgrund der Beurteilung von Dr. 
Q.___
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 27. September 2003 zurückzuführen seien und dass schon Anfang 2008 keine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit mehr bestanden habe. Sie gedenke daher, die Taggelder per 20. Januar 2008 einzustellen und ab dem 1. Januar 2010 keine Heilungskosten mehr zu bezahlen (
Urk. 
12/Z63). Ferner schrieb die „Zürich“ dem Versicherten am 27. Januar 2010, dass er keinen Anspruch auf eine Invali
denrente habe, ihm hingegen voraussichtlich aus der obligatorischen Unfallver
sicherung eine Integritätsentschädigung wegen 
einer Integritätseinbusse von 20
 %
 zugesprochen werde (
Urk. 
12/Z65).
    
Im Verfahren der Stellungnahme brachte der Versicherte einen Bericht von 
Prof. 
Dr. 
med. 
R.___
, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, 
vom 23. Februar 2010 
bei, in welchem Prof. 
R.___
 
zuhanden de
s
 Rechtsvertreters des Versicherten, Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
, verschiedene Fragen zu
m Zusam
menhang zwischen den Hüft- und Rückenschmerzen mit dem Unfall und der nachfolgenden Knieoperation beantwortet hatte
 (
Urk. 
12/ZM54)
.
1.6
    
Mit Verfügung vom 7. Juni 2010 stellte die „Zürich“ sowohl Taggelder als auch Heilungskosten per Ende 2008 ein, sprach dem Versicherten die 20%ige 
Integ
ritätsentschädigung
 zu und verneinte seinen Anspruch auf eine Invalidenrente (
Urk. 
12/Z74). Der Versicherte liess durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
 mit Eingabe vom 7. Juli 2010 Einsprache erheben und die Zusprechung weiterer Leistungen 
sowie die Sistierung des
 Verfahrens bis zum Abschluss einer Um
schulung beantragen (
Urk. 
12/Z77).
    
Nach weiterer Korrespondenz zwischen den Parteien (
Urk. 
12/Z78-99) liess die „Zürich“ 
durch 
Dr. 
med. 
S.___
, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, das weitere Gutachten vom 29. April 2011 erstellen (
Urk. 
12/ZM63). Der Versicherte liess dazu mit Eingabe vom 6. Januar 2011 (richtig wohl: 6. Juni 2011) Stellung nehmen (
Urk. 
12/Z113). Mit Entscheid vom 5. September 2011 wies die „Zürich“ die Einsprache ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
12/Z112).
2.
2.1
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 5. September 2011 
liess 
X.___
 
durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
 
mit Eingabe vom 30. September 2011 Beschwerde erheben 
(
Urk. 
1) 
und beantragen, der Entscheid sei aufzuheben und ihm seien weiterhin die versicherten Leistungen sowie eine erhöhte 
Integritäts
entschädigung
 zu gewähren, ausserdem sei das Gerichtsverfahren zu sistieren, bis die aktuelle berufliche Umschulung abgeschlossen sei und die Folgen des Unfalls vom 27. September 2003 feststünden, und eventualiter sei eine Gerichtsexpertise in Auftrag zu geben (
Urk. 
1 S. 2). Zudem liess der Versicherte um Verfahrenssistierung bis zum Vorliegen eines 
aussergerichtlichen Gutach
tens der 
T.___
 zur Frage einer Fehlbehandlung durch den Operateur 
Dr. 
H.___
 ersuchen (
Urk. 
1 S. 4). 
Mit Verfügung vom 31. Oktober 2011 wurde der „Zürich“ vorerst Frist zur Stellungnahme zum Sistierungsantrag angesetzt (
Urk. 
9), und diese beantragte mit Eingabe vom 10. November 2011 dessen Abweisung (
Urk. 
11). 
Mit Verfügung vom 1
2. 
Dezember 2011 entsprach das Gericht dem Sistierungsantrag 
in
soweit, dass es das Verfahren bis zum Vorliegen des Gut
achtens der 
T.___
 sistierte (
Urk. 
13).
2.2
    
Mit Eingabe vom 28. September 2012 
(
Urk. 
15) 
liess 
X.___
 
das Gutach
ten der 
T.___
 vom 20. August 2012, erste
llt von Prof. 
Dr. 
U.___
 und von 
Dr. 
med. 
V.___
, Spezialärzte für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie des Bewegungsapparates, einreichen (
Urk. 
16/2), nahm kurz dazu 
Stellung und gab an, er habe die Gutachtensstelle um Erlaubnis ersucht, Ergän
zungsfragen zu stellen. Nach der präzisierenden Eingabe des Versicherten dazu vom 9. November 2012 (
Urk. 
19) sistierte das Gericht das Verfahren 
mit Verfü
gung vom 19. November 2012 
weiter, bis über die Zulassung der Ergänzungs
fragen entschieden sei (
Urk. 
20). 
Mit
 Eingabe vom 1. Juli 2013 (Urk. 
23) liess der Versicherte eine Anfrage von Prof. 
R.___
 an die 
Klinik W.___
 vom 17. Juni 2013 
für
 die Erstellung eines orthopädischen Gutachtens einrei
chen (
Urk. 
24). Auf die gerichtliche Aufforderung vom 1
2. 
Juli 2013 hin (
Urk. 
2
5) liess der Versicherte am 23. 
August 2013 
(
Urk. 
27) 
mitteilen, dass vor
erst auf das Stellen von Ergänzungsfragen verzichtet werde, dass hingegen die Einholung einer Zweitmeinung in der 
W.___
 geplant sei
 (Bestätigungsschreiben der 
W.___
 vom 1
2. 
August 2013, 
Urk. 
28)
 und 
eine
 weitere Verfahrenssistierung bis 
zum Vorliegen dieser 
Zweit
meinung
 angezeigt sei
. 
Die „Zürich“ nahm zu diesem neuen Antrag auf Wei
terführung der Sistierung mit Eingabe vom 30. August 2013 Stellung und beantragte
 dessen Abweisung
 (
Urk. 
31). Mit Verfügung vom 14. Oktober 2013 hob das Gericht die Sistierung daraufhin auf (
Urk. 
32), und mit der weiteren Verfügung vom 9. Dezember 2013 forderte es die „Zürich“ zur Beantwortung der Beschwerde auf (
Urk. 
34).
    
Die „Zürich“ beantragte in der Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2014, die Beschwerde sei abzuweisen (
Urk. 
37), wovon der Versicherte am 17. Februar 2014 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
38).
2.3
    
Mit Verfügung vom 25. Februar 2014 (
Urk. 
40) zog das Gericht die Akten der Invalidenversicherung bei (
Urk. 
42/1-176).
    
Der Versicherte hatte sich dort am 13. Oktober 2008 angemeldet (
Urk. 
42/3)
, und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, hatte ihm eine Umschulung zum Handel
s
kaufmann gewährt, die er mit Diplom vom 15. Februar 2012 erfolgreich abgeschlossen hatte (vgl. 
Urk. 
42/32-125).
 Da der Versicherte
 während und nach der Umschulung 
weiterhin an Beschwerden ge
litten hatte, hatte die IV-Stelle nach dem fortlaufenden 
Beizug
 der Berichte über die medizinischen Abklärungen und die ärztlichen Behandlungen 
(
vgl. 
zuletzt 
den 
Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 
5. Juli 2012 mit Anhängen, Urk. 
42/133) 
ein psychiatrisches Gutachten bei PD 
Dr. 
med. 
AA.___
, Spezialarzt für Psychi
atrie und Psychotherapie, in Auftrag gegeben (Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013, 
Urk. 
42/
1
45) und 
hatte 
durch 
Dr. 
D.___
 das Gutachten vom 29. Januar 2013 erstellen lassen
 (
Urk. 
42/148), dessen Bestandteil eine Evaluation der funktio
nellen Leistungsfähigkeit (EFL) durch das 
BB.___
 gebildet hatte (
Urk. 
42/146). Die Gutachter hatten anschliessend die 
bidiszipli
näre
 Beurteilung vom 29. Januar 2013 abgegeben (
Urk. 
42/152), und die IV-Stelle hatte den Rentenanspruch des Versicherten daraufhin mit Verfügung vom 
2. 
Apr
il 2013 verneint (
Urk. 
42/166).
    
Der Versicherte liess mit Eingabe vom 30. Mai 2014 zu den beigezogenen Akten der Invalidenversicherung Stellung nehmen (
Urk. 
48) und liess berichten, er sei im Dezember 2013 von der 
Klinik W.___
 zur Begutachtung ein
bestellt worden (Einladung vom 16. Dezember 2013 auf den 9. Januar 2014, 
Urk. 
49/8), das Gutachten liege jedoch noch nicht vor (vgl. 
Urk. 
48 S. 3). Aus
serdem liess er einen 
Bericht des 
N.___
, Klinik für Unfall
chirurgie, vom 17. Oktober 2012 über das Resultat einer Infiltration in das 
Iliosakralgelenk
 (
Urk. 
49/11), die Aufzeichnungen der 
Klinik F.___
 über eine Untersuchung vom 29. Januar 2013 (
Urk. 
49/10) und einen 
Bericht der Klinik 
CC.___
 über eine erneute Magnetresonanztomographie des linken Hüftgelenks vom 20. Februar 2013 
(
Urk. 
49/9) einreichen. Die „Zürich“ nahm mit Eingabe vom 20. Juni 2014 
zu den Akten der Invalidenversicherung und zu den neu eingereichten Akten des Versicherten Stellung (
Urk. 
51).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
1.2.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einem be
stimmten Gesundheitsschaden ist nicht erforderlich, dass der Un
fall die alleinige oder unmittelbare Ursache des Gesundheitsschadens ist; viel
mehr genügt es, dass der Unfall den Gesundheitsschaden zusammen mit 
unfall
fremden
 Faktoren hervorgerufen hat und somit nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch der Gesundheitsschaden entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2
    
Wird ein bestimmter, als Einheit zu betrachtender 
Gesundheitsscha
den
 in der darge
legten Weise durch einen Unfall und durch unfallfremde Fak
toren ge
meinsam verursacht, so richtet sich die Leistungspflicht des 
Unfallversi
cherers
 nach den Vorschriften in Art. 36 UVG. Nach Art. 36 Abs. 1 UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflo
sen
-
entschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teil
weise Folge eines Unfalles ist. Demgegenüber werden nach Art. 36 Abs. 2 UVG die Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen und die 
Hinterlassenenrenten
 angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teil
weise die Folge eines Unfalles ist, wobei Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, nicht berücksichtigt werden.
    
Die Regelung in Art. 36 UVG kommt allerdings nur dann 
zur Anwendung, wenn der Unfall und das nicht versicherte Ereignis einen bestimmten 
Gesund
heitsschaden
 gemeinsam verursacht haben, die Krankheits
bilder sich also über
schneiden. Hingegen ist sie dann nicht 
anwendbar, wenn 
der Unfall und der unfallfremde Faktor 
einander nicht beeinflussende Schäden verursacht haben, so etwa wenn der Unfall und das nicht versicherte Ereignis verschiedene Kör
perteile betreffen und sich damit die Krankheitsbilder nicht überschneiden. 
In solchen Fällen sind die Einbussen, die aus diesen verschiedenen 
Gesundheits
schädigungen
 resultieren, isoliert zu schätzen und zu entschädigen (BGE 126 V 116 E. 3a mit Hinweis; Maurer, Schweizerisches 
Unfallversiche
rungsrecht
, 2. Auflage, Bern 1989, S. 470 f.). Als solche verschiedene 
Gesund
heitsschädi
gungen
 sind nach der Rechtsprechung auch somatische und psychi
sche Befunde zu qualifizieren, und zwar selbst dann, wenn sie – wie es bei
spielsweise bei 
So
matisierungsstörungen
 und psychischen 
Symptomausweitun
gen
 der Fall ist – in einem inneren Zu
sammenhang stehen (vgl. BGE 126 V 116 E. 3c).
1.2.3
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammen
hang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammen
hangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruchs
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
 
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
 
Die Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung dazu geeignet ist, eine psychi
sche Gesundheitsschädigung herbeizuführen, hängt nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung von der Unfallschwere und von weiteren objektiv erfassbaren Umständen ab, welche im Zusammenhang mit dem Unfall stehen (BGE 115 V 133).
1.
4
    
Ist die Unfallkausalität eines bestimmten Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen aner
kannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 E. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende na
türliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeu
tung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem 
Be
weisgrad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, 
während
dem
 die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswir
kungen nicht genügt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Da es sich hierbei um eine an
spruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim 
Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 E. 4b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b).
1.5
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krank
heit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes 
Unfaller
eignis
 an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver
sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen 
Gesund
heitsschädigung
 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
).
1.6
    
N
ach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mäs
sige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Tag
geld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenren
te. Der Ren
tenanspruch entsteht nach Art. 19 A
bs. 1 UVG, wenn von der Fortset
zung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dah
infallen. Ferner entsteht zusam
men mit der Festlegung der Invalidenrente beziehungsweise mit der Beendigung der ärztlichen Behandlung unter den Vo
raussetzungen in Art. 24 UVG 
ein Anspruch auf eine Integritätsentschädigung.
2.
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die 
Einstellung der Taggelder und der Leis
tungen für die Heilbehandlung
 per Ende 2008 damit, dass die Beschwerden im Bereich der linken Hüfte und des Rückens nicht mit dem erforderlichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrschein
lichkeit mit dem Unfall vom 27. 
September 2003 zusammenhingen, dass sie daher nur für die Beschwerden im linken Knie leistungspflichtig sei, dass diese 
Beschwerden 
den Beschwerdeführer jedoch 
be
reits seit Anfang 2008 nicht mehr in der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf beeinträchtigten
 und
 dass ab Ende 2008 von weiteren Behandlungen des 
linken Knies keine namhafte Zustand
s
v
erbesserung mehr zu erwarten 
und die damals noch laufende Umschulung der Invalidenversicherung nicht aufgru
nd der Kniebeschwerden nötig gewesen sei
 (
Urk. 
2
 S. 7 ff.). 
Auch z
ur Begründung der Verneinung des Rentenanspruchs
 
wies die Beschwerdegegnerin 
auf die 
volle Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf hin
, soweit allein die Kniebeschwerden berücksichtigt würden 
(
Urk. 
2
 S. 11), und die 20%ige Integritätseinbusse be
gründete die Beschwerdegegnerin 
wiederum 
mit dem Zustand des linken K
nies als einzigem unfallkausalem
 Befund (
Urk. 
2 S. 
1
1 f.).
3.
3.1
    
Anerkannt und unbestritten ist die Unfallkausalität der Be
schwerden am linken Knie, die
 im Anschluss an das Ereignis vom 27. September 2003 auftraten (Sachverhalt Ziffer 1.1) und schliesslich zur Operation vom 25. Juni 2007 führ
ten (Sachverhalt Ziffer 1.3).
3.2
3.2
.1
    
Umstritten ist demgegenüber die Unfallkausalität der Schmerzen im lumbalen Bereich und im linken Hüftgelenk, die ab etwa Anfang 2008 Gegenstand von Abklärungen und Behandlungen waren (Sachverhalt Ziffern 1.4-1.6).
3.2
.2
    
Als erste mit dem Beschwerdeführer befasste medizinische Fachperson 
erwähnte 
der 
Chiropraktor
 
Dr. 
K.___
 
einen möglichen Zusammenhang dieser Beschwerden mit der Knieoperation vom 25. Juni 2007 und damit mittelbar mit dem Unfall vom 27. September 2003. Er führte in seinem Bericht vom 28. März 2008 aus, 
ursächlich bestehe durchaus die Möglichkeit, dass die Beschwerden auf das asymmetrische Belasten der unteren 
linken 
Extremität seit der Achsenkorrektur des linken Knies zurückzuführen seien (
Urk. 
12/Z44/4). Diese
 Sichtweise findet sich 
danach
 in verschiedenen Beric
hten, die Prof. 
R.___
 in seiner 
B
eurteilung vom 23. Februar 2010 
(
Urk. 
12/ZM54) 
aufführte. So 
hielt die 
Klinik F.___
 im Bericht vom 6
. 
Oktober
 2008 
fest, bei den Hüftbeschwerden links könne es sich um eine Überbelastung des grenzwertig überdachten Hüftgelenks bei Status nach vermehrt 
adduziertem
 
Femur
 nach Umstellungsosteotomie han
deln (
Urk. 
12/ZM44 S. 2; vgl. 
Urk. 
12/ZM54 S. 3), und des Weiteren zitierte Prof. 
R.___
 
einen Bericht des 
Spitals DD.___
 vom 30. Oktober 2009 mit der Feststellung, aufgrund der 
Valgisationsosteotomie
 des Knies und der damit verbundenen 
Lateralisierung
 der Tragachse sei eine vorbestandene 
Hüftdyspla
sie
 symptomatisch geworden (vgl. 
Urk. 
12/ZM54 S. 5). Prof. 
R.___
 selber folgte 
der Annahme eines Zusammenhangs zwischen der Knieoperation und den 
Hüft
beschwerden
 auf der linken Seite und legte dar, die sogenannte Überkorrektur 
der präoperativ vorhanden gewesenen 
Varusstellung
 (O-Bein-Stellung) des lin
ken Kniegelenks in eine leichte 
Valgusstellung
 (X-Bein-Stellung) 
habe zur be
schriebenen vermehrten Adduktionsstellung des 
Femurs
 geführt, sodass die 
Dysplasie (anatomisches Substrat) beziehungsweise das Offset des Schenkelhal
ses (biomechanisch-funktionelle Stellung) klinisch manifest geworden sei und zudem zu einer S
chädig
ung des Labrums, 
also 
der Knorpellippe, der 
Hüftge
lenkspfanne
 geführt habe (
Urk. 
12/ZM54 S. 
6 und S. 
7).
    
Demgegenüber hatte
 
Dr. 
Q.___
 in seinem
 orthopädischen
 Gutachten vom 8. 
Dezember 2009
 den allfälligen Einfluss der Knieoperation auf die 
vorbestan
dene
 Hüftgelenksdysplasie nicht diskutiert, sondern hatte sich auf die Aussage beschränkt, die Beschwerden im Bericht der linken Hüfte und des linken Ober
schenkels seien vollständig 
unfallfremd und seien wahrscheinlich zurückzufüh
ren auf eine Offset-Störun
g mit 
Impingement
-Syndrom (Urk. 
12/ZM52 S. 8 und S. 10). Zu Recht gab die Beschwerdegegnerin daher 
im 
Einspracheverfahren
 
bei 
Dr. 
S.___
 ein weiteres orthopädisches Gutachten in
 Auftrag.
    
Dr. 
S.___
 sichtete sämtliche Berichte, die ihm die Beschwerdegegnerin vorge
legt hatte (
Urk. 
12/ZM63 S. 2 ff.), ging ausserdem auf die 
dossierfremden
 Berichte ein, die Prof. 
R.___
 zusammengefasst 
hatte (
Urk. 
12/ZM63 S. 10 f.), nahm eine eigene klinische Untersuchung mit Beweglichkeits- und 
Schmerz
prüfung
 von Rücken, Becken und
 unteren Extremitäten vor (Urk. 
12/ZM63 
S. 12-16) und studierte die Bilddokumente, die ihm die Beschwerdegegnerin in grosser Zahl zur Verfügung gestellt hatte (
Urk. 
12/ZM63 S. 17-20).
 Anhand dieser Erhebungen beurteilte er die Veränderungen im Bereich des linken Knies als sichere Unfallfolgen (
Urk. 
12/ZM63 S. 21, S. 22
 und S. 28).
 Sodann äusserte sich 
Dr. 
S.___
 eingehend zum allfälligen Einfluss der Knieoperation auf die linksseitigen Hüft- und Rückenbeschwerden. Er zählte 
zunächst 
auf, welche anatomischen Veränderungen schon vor der Operation bestanden hatten, näm
lich eine Überlänge des linken 
Femur
 und eine Rotation des Beckens im Stehen, eine als leicht beurteilte Dysplasie und ein Cam-
Impingement
 der linken Hüfte
 sowie eine 
lumb
osakrale
 Übergangsstörung (Urk. 
12/ZM63 S. 23 und S. 24).
 Als operationsbedingt bezeichnete er alsdann eine Erhöhung der Überlänge des lin
ken Beins von 10 mm auf 12 mm
 (Urk. 
12/ZM63 S. 22)
, konnte jedoch die Beschwerden
 
durch diese Veränderung nicht genügend erklären 
(
Urk. 
12/ZM63 S. 23
). 
Vielmehr schienen ihm diese
 Beschwerden
, 
bestehend 
vor allem 
in 
dor
salen und lateralen Schmerzen
, als besser erklärbar durch eine erhebliche Bewe
gungsstörung des linken 
Iliosakralgelenks
 (
Urk. 
12/ZM63 S. 23). Allerdings war es für 
Dr. 
S.___
 unklar, wann diese Störung aufgetreten war und wie sie aus
gelöst wurde. Er hielt fest, die dargestellten Veränderungen hätten zu jedem Zeitpunkt schmerzhaft werden können, und erachtete es zwar als denkbar, dass 
die lang dauernde Schmerzhaftigkeit des Knies dabei eine Rolle gespielt hatte, 
konnte 
jedoch ausser 
d
e
m
 zeitlichen Zusammentreffen
 keine weiteren Hinweise für einen Kausalzusammenhang erkennen und 
beurteilte
 den Unfall deshalb nur als mögliche, 
nicht aber als wahrscheinliche Teilu
rsache der Beschwerden in der linken Hüftregion
 (
Urk. 
12/ZM63 S. 23 und S. 24). 
Einen Zusammenhang zwischen der Osteotomie und den Hüftgelenksbeschwerden, wie er von Prof. 
R.___
 postuliert worden war, konnte 
Dr. 
S.___
 nicht erkennen, weil diese Operation den Vorzustand im Bereich des linken Hüftgelenks nur minimal beeinfluss
t habe und
 das Cam-
Impingement
 durch die 
Knievalgisation
 wegen der örtlichen Verhältnisse nicht habe zunehmen können
, abgesehen davon, dass die durch das 
Impingement
 ausgelösten 
Beschwerden 
nicht den angegebenen lateralen und dorsalen Schmerzen entsprächen (
Urk. 
12/ZM63 S. 27). 
3.2
.3
    
Dr. 
S.___
 stützte seine Beurteilung auf eine 
umfassende
 Analyse der 
verschiede
nen Faktoren, die an der Entwicklung des Schmerzbildes in der Hüftregion beteiligt sind beziehungsweise beteiligt sein könnten. Er begründete ausführlich und mit präzisem Bezug zu den erhobenen und dokumentierten Befunden, welchen Faktoren er welches Gewicht und welchen Einfluss zu
schrieb, und
 nannte
 auch die Fragen, die aus seiner Sicht nicht abschliessend beantwortet werden könn
t
en und offen gelassen werden müss
t
en.
    
Das Gutachten von 
Dr. 
S.___
 erfüllt damit alle Voraussetzungen an eine zuver
lässige Beurteilungsgrundlage
. Insbesondere setzte sich 
Dr. 
S.___
 entge
gen der Rüge de
s Beschwerdeführers (
Urk. 
1 S. 3 f., 
Urk. 
12/Z113 S. 2 f.) 
auch mit der postulierten
 postoperativen
 Beinlängendiffere
nz von 2-3 cm auseinan
der
, 
gelangte je
doch 
zum Schluss, eine solche Differenz könne aus rein geomet
rischen Gründen nicht durch die 
Val
g
isationsosteotomie
 entstanden sein, son
dern die Tibia sei durch diese Operation um maximal 6 mm verlängert worden (
Urk. 
12/ZM63 S. 22)
. Des Weiteren trifft zwar 
entsprechend der Feststellung des Beschwerdeführers (vgl. 
Urk. 
1 S. 5) 
zu, dass 
Dr. 
S.___
 
in verschiedene Be
richte, die Prof. 
R.___
 vorgelegen hatten, keine Einsicht hatte. Er nahm jedoch Kenntnis von deren Inhalt, wie ihn Prof. 
R.___
 wiedergegeben hatte, und wusste somit 
von 
d
en Argumenten, die in diesen Berichten für einen Zusammenhang zwischen der Operation und den Hüft- und Rückenbeschwerden aufgeführt sind.
    
Damit hat die Beschwerdegegnerin ihrer 
Kausalitätsb
eurteilung zu Recht das Gutachten von 
Dr. 
S.___
 zugrunde gelegt
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 7). Richtig ist auch die Ansicht, dass Beweisthema die Begründung eines natürlichen Kausalzu
sammenhangs zwischen dem Unfall und den Hüft- und Rückenbeschwerden ist.
 Diese Beschwerden, die erst im späteren Verlauf nach dem Unfall vom 27. Sep
tember 2003 auftraten, sind unter dem Aspekt von Spätfolgen (E. 1.5 vorste
hend) zu würdigen, und dementsprechend ist es der Beschwerdeführer
,
 der die Beweislast für deren Unfallkausalität trägt.
 Die Beurteilung von 
Dr. 
S.___
 führt also gemäss de
r
 zutreffenden Ansicht der Beschwerdegegnerin 
(vgl. 
Urk. 
2 S. 7, 
Urk. 
37 S. 4, 
Urk. 
51 S. 2) 
zu einer Verneinung ihrer
 Leistungspflicht für die Hüft- und Rückenbeschwerden.
3.2
.4
    
An der Verwendbarkeit der Beurteilung von 
Dr. 
S.___
 ändert grundsätzlich auch nichts, dass seine Ausführungen sehr technisch sind und von medizini
schen Laien nicht in jedem Detail verstanden werden können. Die Thematik, bei der Gesichtspunkte der Mechanik, Statik und Geometrie eine wesentliche Rolle spielen, bringt die hohe, den Laien nicht ohne Weiteres zugängliche 
Technizität
 der Betrachtungen 
zwangsläufig 
mit sich, und es muss daher genügen, wenn die Expertise in sich schlüssig und logisch begründet ist, auch 
wenn dem Leser die Sachkenntnisse des Experten fehlen. Immerhin hat das Gericht aber zur umfas
senden Meinungsbildung antragsgemäss das Gutachten der 
T.___
 vom 20. Au
gust 2012 zu den Akten genommen (
Urk. 
16/2) und zusätzlich die Akten der In
validenversicherung mit einer weiteren ausführlichen Expertise beigezogen.
    
Die 
T.___
-Gutachter massen anhand einer klinischen Untersuchung eine 
Bein
-
län
gendifferenz
 von 1,5 cm (
Urk. 
16/2 S. 13), 
und dieses Ergebnis stimmt gemäss den Feststellungen der Gutachter überein mit dem Resultat des Ver
gleichs eines präoperativen und eines postoperativen 
Orthoradiogramms
, beide angefertigt durch die 
Klinik F.___
 am 11. Mai 2007 und am 29. Januar 2009 (vgl. 
Urk. 
16/2 S. 11, S. 12 und S. 14
-15
).
 Auftragsgemäss setzten sich die Gutachter danach mit der Frage auseinander, ob die operativ bedingte Beinverlängerung angesichts des vorbestandenen Längenunterschieds der Beine und der vorbestandenen Dysplasie an
 beiden Hüftgelenken (vgl. Urk. 
16/2 S. 16) vom Operateur hätte ver
mieden werden müssen und können. Sie gelangten zu
m Schluss, dem
 Operateur hätte angesichts der pathologischen Veränderungen am Hüftgelenk
 und der bereits vorhandenen Beinlängendifferenz klar sein müssen, dass durch eine
 
Osteotomie, die das linke Bein nochmals verlängere, eine 
Bein
längendifferenz
 im Bereich der Beschwerde-Symptomatik entstehen könnte (
Urk. 
16/2 S. 18)
. 
D
eshalb 
hätte 
statt der additiven, beinverlängernden eine subtraktive, beinverkürzende Osteotomie diskutiert und durchgeführt werden müssen (
Urk. 
16/2 S. 18 ff.). 
Die Gutachter 
führten sodann weiter aus, dem Be
schwerdeführer sei im linken Knie 
k
ein Schaden durch die 
valgisierende
 Osteo
tomie entstanden, hingegen sei die Beinverlängerung als Schaden zu werten, indem dadurch ein kritischer Wert erreicht worden sei, der im Zusamme
n
hang mit der Pfannen-Dysplasie für einen sehr geringen Teil der Beschwerden, wie sie vom Beschwerdeführer geäussert würden, verantwortlich gemacht werden könne (
Urk. 
16/2 S. 20 f.).
 
Gesamthaft betrachtet qualifizierten die 
Gutachter die 
fehlende Berücksichtigung der Beinlängenproblematik
 jedoch
 nicht als die rele
vante Ursache für die gegenwärtigen Gesundheitsprobleme und die geklagte Symptomatik. 
Und auch für den kleinen, durch die Operation verursachten 
Teil der Beschwerden nahmen sie lediglich eine vorübergehende
, auf ein Jahr zu beschränkende
 Verschlimmerung 
an, da das
 Hüftgelenk 
danach 
aufgrund der eindeutigen 
dysplastischen
 Komponente 
ohnehin symptomatisch geworden wäre (
Urk. 
16/2 S. 21 f.). 
A
n anderer Stelle erachteten 
die Gutachter
 
die Auswir
kungen der knienahen Osteotomie 
auf das Hüftgelenk 
sogar als überhaupt 
zu gering, als dass aus der minimen
 Veränderung des bereits deutlich pathologi
schen CE-Winkels ein weiterer Nachteil hätte erwachsen können
 (
Urk. 
16/2 
S. 20).
    
Auch aus dem 
T.___
-Gutachten lässt sich damit keine Leistungspflicht der 
Be
schwerdegegnerin
 
für die lumbalen und die Hüftbeschwerden 
ableiten, die 
über Ende 2008, den Zeitpunkt der Leistungseinstellung, hinausgeht. Vielmehr muss die Operation spätestens im Juni 2008, ein Jahr später, ihre allfällige 
beschwer
deverstärkende
 Wirkung verloren haben. Unter diesen Umständen kann im Übrigen offen gelassen werden, 
ob der diskutierte Behandlungsfehler als solcher den
 Unfallbegriff erfüllt
, was nur ausnahmsweise dann der Fall ist, wenn es sich um einen groben und ausserordentlichen Fehler handelt (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 8C_3/2014 vom 4. April 2014, E. 3).
3.2
.5
    
Angesichts dessen, dass 
Dr. 
S.___
 und die 
T.___
-Gutachter im Wesentlichen dieselben Beobachtungen machten, vergleichbare Überlegungen anstellten und zu Schlüssen gelangten, die miteinander vereinbar sind
, besteht kein Anlass, die
 weitere 
Kausalitätsbeurteilung 
der 
Klinik W.___
 abzuwarten, 
die 
der Beschwerdeführer in der Eingabe vom 30. Mai 2014 in Aussicht stellen liess (vgl. 
Urk. 
48
 S. 3), oder die beantragte gerichtlich
e Oberexpertise (vgl. 
Urk. 
1 S. 
2, 
Urk. 
48 S. 3) in Auftrag zu geben.
    
Dies gilt umso mehr, 
als 
auch die neueren medizinischen Berichte, die 
Dr. 
D.___
 im Gutachten vom 
29. 
Januar 2013 auflistete (
Urk. 
42/148/5-110), keine Angaben enthalten, 
die
 auf eine gewichtigere Rolle der Knieoperation auf das geklagte Beschwerdebild hindeuteten, als diese von den früheren Gutach
tern angenommen worden war. Vielmehr schilderte der Beschwerdeführer gegenüber 
Dr. 
D.___
 und der 
Ergonomin
 
EE.___
 als Verfasserin des Berichts über die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit nunmehr eine Ausdehnung der Schmerzen 
auf den ganzen Körper, und die Untersuchungser
gebnisse sprachen für Selbstlimitierungen und eine erhebliche 
Symptomaus
weitung
 (
Urk. 
42/148/120-121, 
Urk. 
42/146).
3.3
    
Soweit der Psychiater 
Dr. 
AA.___
 im Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013 schliess
lich psychische Faktoren nannte, die am Schmerzsyndrom beteiligt seien (
Urk. 
42/145/19), so ist ein allfälliger Kausalzusam
menhang zum Unfall vom September 2003
 und zur Operation vom Juni 2007 nicht adäquat im Sinne der Rechtsprechung (vgl. vorstehend E. 1.3), da der Unfall höchstens mittelschwer im untersten Bereich war
 und die unfallkausale Knieproblematik nach gutem Operationsresultat (vgl. 
Urk. 
16/2 S. 20) 
gegenüber anderen, unfallfremden Beschwerden bald in den Hintergrund trat. 
4.
4.1
    
Damit bleibt zu prüfen, welche Leistungen die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer unter Berücksichtigung dessen schuldet, dass spätestens
 seit 
Anfang 2009 nur noch der Zustand des linken Knies unfallbedingt ist.
    
Beim Zustand des linken Knies handelt es sich aufgrund der vorstehenden Erwä
gungen 
um eine Beeinträchtigung, die von derjenigen in der Hüftregion abgegrenzt werde
n kann. Die Einbussen, die sich aus der Schädigung des linken Knies ergeben, sind daher nach der Rechtsprechung zu Art. 36 UVG 
(vgl. E. 
1.2.2) isoliert zu schätzen und zu entschädigen, und die Regelung in Art. 36 UVG gelangt entgegen 
den Bemerkungen des Beschwerdeführers im vorliegen
den Verfahren
 
(
Urk. 
1 S. 5 f.
, 
Urk. 
15
) 
nicht zur Anwendung. Ausser Acht zu lassen ist aufgrund der zitierten 
Rechtsprechung auch die von Dr. 
AA.___
 beschriebene psychische Problematik.
 
Die Beschwerdegegnerin ist somit
 nur für die 
Auswirkungen leistungspflichtig, die unmittelbar 
vom Gesundheitsschaden am linken Knie herrühren.
4
.2
    
Die Einwendungen des Beschwerdeführers betreffen zunächst den Zeitpunkt - also den 31. Dezember 2008 -, auf den die Beschwerdegegnerin im Sinne von Art. 19 
Abs. 
1 
UVG den Fallabschluss vorgenommen und somit die Heilkosten und die Taggelder eingestellt hat
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 6).
    
    
Nach der Entfernung des 
Osteosynthesematerials
 im Juni 2008 suchte der Beschwerdeführer Mitte Juli 2008 
Dr. 
H.___
 wegen Verspannungszuständen im linken Bein auf; 
in seiner 
Zusammenfassung der Krankengeschichte 
v
om 22. 
Oktober 2008
 
(
Urk. 
12/ZM46) stellte 
Dr. 
H.___
 jedoch damals in Bez
ug auf das linke Kniegelenk eine
 Beruhigung fest.
 B
ei der nächsten Konsultation von Ende Juli 2008 bestanden 
im Kniegelenk 
offenbar keine Beschwer
den mehr, und als der Beschwerdeführer im September 2008 erneut über Beschwerden im Knie un
d im Bereich der Hüfte klagte
, überwies 
ihn 
Dr. 
H.___
 an die 
Klinik F.___
. 
Diese konnte in
dessen in ihrem Bericht vom 21. 
November 2008 keine Therapie empfehlen (vgl. 
Urk. 
12/ZM43 S. 2), 
und die Abklä
rungen in der 
O.___
 im Dezember 2008/Januar 2009 konzentrierten sich auf die Problematik, die vo
m Hüftgelenk ausging (vgl. Urk. 
12/ZM58/2). 
Dr. 
Q.___
 sodann bezeichnete das Operationsresultat im Gutachten vom Dezember 2009 als „hervorragend“ (
Urk. 
12/ZM52 S. 6) und hielt weiter fest, ab dem 1. Januar 2008 bestehe ein kompensierter Zustand, der kurzfristig keiner Behandlung bedürfe (
Urk. 
12/ZM52 S. 10).
 
Dr. 
S.___
 
hielt im Gutachten vom April 2011 für das Kniegelenk selbst ebenfalls keine Behandlung 
für 
erforderlich
 (
Urk. 
12/ZM63 S. 24 und S. 25)
, hingegen erachtete er die muskuläre Rehabili
tation des linken Bei
ns als noch nicht abgeschlossen und
 empfahl Physiothera
pie und Krafttraining (
Urk. 
12/ZM63 S. 24). Diese Beurteilung betrifft allerdings den Gesamtzustand des linken Beins, also auch die unfallfremde Problematik im Lumbal- und Hüftbereich. Dass 
Dr. 
S.___
 die Beurteilung unter der Frage nach der Behandlungsbedürftigkeit der Unfallfolgen abgab, hängt damit zusammen, dass er auch die Hüftbeschwerden als immerhin möglicherweise unfallkausal er
achtete, was indessen für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht relevant ist.
 
Im Übrigen handelt es sich bei den Vorkehren der Muskelkräftigung nicht um ärztliche Behandlungen im Sinne des Wortlauts von Art. 19 
Abs. 
1 UVG
.
 
Schliesslich hielt auch 
Dr. 
D.___
 keine 
weiteren 
therapeutischen Mass
nahmen 
für angeze
igt
 (
Urk. 
42/148/124)
. Die Beschwerdegegnerin ist daher zu Recht zum Schluss gekommen, Ende 2008 sei behandlungsmässig der Zeitpunkt des Fallabschlusses erreicht worden.
    
Der Beschwerdeführer
 hielt den Fallabschluss denn auch nicht in erster Linie wegen laufender Behandlungen, sondern vielmehr wegen der noch laufenden Eingliederungsmassnahmen für verfrüht. Der Beschwerdegegnerin ist indessen darin zuzustimmen
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 11
, 
Urk. 
37 S. 4 f., 
Urk. 
51 S. 3), 
dass 
das Erfordernis, vor dem Fallabschluss den Abschluss von Eingliederungsmassnah
men der Invalidenversicherung abzuwarten, nur dann gilt, wenn es sich um unfallbedingt nötige Eingliederungsmassnahmen handelt
 (vgl. Urteil des Bun
desgerichts 8C_588/2013 vom 1
6. 
Januar 2014, E. 3.4). Dies ist bei der kaufmännischen Ausbildung, die der Beschwerdeführer bis Februar 2012 durch
lief, nicht der Fall. Denn 
Dr. 
S.___
, dessen Beurteilung hauptsächlich massge
bend ist (vgl. E. 3.2.3 und E. 3.2.4), 
legte dar, von den unfallbedingten Verän
derungen im Bereich des linken Kniegelenks
 her
 
wäre eine Arbeit als 
Pflege
fachmann
 wieder möglich
,
 und die Arbeitsfähigkeit betrage dafür 100
 %
 (
Urk. 
12/ZM63 S. 25 und S. 26). Da 
Dr. 
S.___
 ein konkretes Belastungsprofil des Pflegeberufs vor Augen hatte (erhebliche Belastungen der unteren Extremi
täten und des Rückens, lange Gehstrecken, Heben von Lasten, auch Arbeiten in 
ungünstiger Körperhaltung; vgl. 
Urk. 
12/ZM63 S. 26), kann auf seine Beurtei
lung abgestellt werden. Wenn 
Dr. 
S.___
 umgekehrt 
die Tätigkeit als Kranken
pfleger 
aufgrund der Veränderungen im Bereich des 
lumbosakralen
 Übergangs und des 
Iliosakralgelenks
 als nicht mehr zumutbar erachtete und die Umschu
lung wegen dieser Problematik als sinnvoll beurteilte (
Urk. 
12/ZM63 S. 25), so wird damit deutlich, dass die beruflichen Massnahmen aus unfallfremden Grün
den angezeigt waren.
    
Der Fallabschluss per Ende 2008 ist damit rechtens.
4.3
    
Des Weiteren erleidet der Beschwerdeführer aufgrund der vollständigen Arbeitsfä
higkeit im bisherigen Beruf keine Erwerbseinbusse und hat damit kei
nen Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung nach Art. 18 UVG.
4.
4
    
Was schliesslich die zugesprochene Integritätsentschädigung auf der Basis einer Einbusse von 20
 %
 betrifft, so stellte der Beschwerdeführer zwar den Antrag auf deren Erhöhung (
Urk. 
1 S. 2), liess diesem Antrag aber keine weiteren Ausfüh
rungen folgen.
    
Gestützt auf Art. 24 und Art. 25 UVG besteht Anspruch auf eine 
Integritätsent
schädigung
, wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erheb
liche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet
.
 
D
ie Höhe der Entschädigung, die als Kapitalleistung ausgerichtet wird, richtet sich nach der Schw
ere des Integritäts
schadens
 und wird aufgrund der Richtlinien bemes
sen, die der Bundesrat im Anhang 3 zur UVV aufgestellt hat. Diese 
Richtlinien 
sind von der Suva in Tabellen verfeinert worden, welche die Rechtsprechung im Sinne von Richtwerten als anwendbar erklärt hat (vgl. BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a). 
Bei der Festsetzung der Integritätsentschädigung werden voraus
sehbare Verschlimmerungen des Integritätsschadens nach Art. 36 Abs. 4 UVV angemessen berücksichtigt
, und 
Revisionen sind nur im Ausnahmefall möglich, wenn die 
Verschlimmerung von grosser Tragweite ist 
und nicht voraussehbar war
.
 
Eine voraussehbare Verschlimmerung im Sinne von Art. 36 Abs. 4 Satz 1 UVV, die bei der Bemessung des Integritätsschadens zu berücksichtigen ist, setzt voraus, dass die Verschlimmerung im Zeitpunkt der Festsetzung der 
Integritäts
entschädigung
 als wahrscheinlich prognostiziert wird, wogegen die blosse Mög
lichkeit einer Verschlimmerung nicht genügt (Urteil des Bundesgerichts 8C_76/
2013 vom 23. 
Juli 2013, E. 3.4.1 mit Hinweisen).
    
Sowohl 
Dr. 
Q.___
 als auch 
Dr. 
S.___
 bemassen den Integritätsschaden
 auf 20
 %
.
 
Während 
Dr. 
Q.___
 lediglich die Tabelle 5.2 der Suva-Richtwerte als Grundlage für seine Bemessung nannte, ohne das Resultat näher zu begründen (
Urk. 
12/
ZM
52 S. 13), führte 
Dr. 
S.___
 aus, die Schädigung des linken Knie
gelenks sei irreversibel und es sei mit einer Zunahme der aktuell sehr geringen Probleme zu rechnen, indem langfristig eine posttraumatische
 
Gonarthrose
 wahrscheinlich sei
. Für den Wert von 20
 %
 stützte sich 
auch 
Dr. 
S.___
 auf die Tabelle 5
.2
 der Suva-Richtwerte und 
gab an, dieser
 Wert entspreche einer pro
thetischen Versorgung mit gutem Ergebnis (
Urk. 
12/ZM63 S. 26). 
Nach der Rechtsprechung ist allerdings 
b
ei der Implantation von 
Endoprothesen
 für die Beurteilung des 
Integritäts
schadens
 auf den 
unkorrigierten
 Zustand abzustellen
 
(
Urteil des Bundesgerichts 
8C_600/2007
 vom 2
8. 
April 2008, E. 
2.1.2 mit Hin
weisen). 
Dies führt jedoch nicht zur Zusprechung einer höheren 
Integritätsent
schädigung
. Denn 
Dr. 
S.___
 beschrieb die gegenwärtige Arthrose als noch gering und 
hielt ein Fortschreiten zwar für wahrscheinlich,
 sagte damit jedoch nicht, 
diese Progredienz 
werde 
ebenso wahrscheinlich in eine schwere 
Pangon
arthrose
 (30-40
 %
 gemäss Tabelle 5) mit der Notwendigkeit einer 
endoprotheti
schen
 Versor
g
ung münden
. 
Der Wert für eine 
Pangonarthrose
 lediglich mässi
gen Grades (15-30
 %
) trägt daher der 
wahrscheinlichen 
Versc
hlimmerung aus
reichend Rechnung. 
Die Integritätseinbusse von 20
 %
 entspricht dem mittleren Wert der mässigen 
Pangonarthrose
 und erweist sich demnach im Ergebnis als
 angemessen.
5.
    
Aufgrund dieser Erwägungen ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigKobel