zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00104 · 2017-01-31 · de
Gynäkomastie mit Krankheitswert, Übernahme der Kosten einer Mastektomie und Narbenkorrektur durch die Beschwerdegegnerin. Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00104
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil 
vom 
31. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 19
54
, ist bei der 
SWICA Krankenversicherung 
AG (nachfolgend: 
SWICA
) obligatorisch krankenversicher
t. Am 5. Februar 2015 
ersuchte 
Dr. 
m
ed. 
Y.___
, Fachärztin für Plastische, 
Rekon
struk
tive
 und Ä
st
het
isch
e
 Chirurgie
, 
die 
SWICA
 um Kostenübernahme für eine
 beim Versicherten vorgesehene beidseitige subkutane Mastektomie 
mit 
zusätzlichem Fettabsaugen 
(
Urk. 7
/1
8).
    
Gestützt auf die medizinische Empfehlung des vertrauensärztlichen Dienstes, 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (
Urk. 
7/21 oben), lehnte die SWICA am 1
7. 
Februar 2015 eine Kostenübernahme
 form
los
 ab (
Urk. 
7/17).
1.2
    
Am 
8. 
Mai 2015 ersuchte 
Dr. 
med. 
A.___
, Oberärztin am 
B.___
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, die SWICA erneut um Kostenübernahme für eine subkutane Mastektomie links, eine Narbenkorrektur Mamma rechts und eine angleichende 
Liposuction
 Mamma beidseits
 (
Urk. 
7/15)
.
    
Am 2
1. 
Mai 2015 reichte die SWICA eine Kostengutsprachebestätigung ge
stützt auf die Abklärung durch ihren Vertrauensarzt beim 
B.___
 ein (
Urk. 
7/14). Gemäss Vertrauensarzt handle es sich bei der Mastektomie links und der Narbenkorrektur der Mamma rechts um Pflichtleistungen zu Lasten der Krankenversicherung. Bei der 
Liposuction
 Mamma rechts handle es sich um keine Pflichtleistung zu Lasten der Krankenversicherung, weshalb diese nicht von der SWICA vergütet w
e
rde (vgl. 
Urk. 
7/21 unten). 
    
Mit Schreiben vom 
2. 
Juli 2015 (
Urk. 
7/13) ersuchte der Versicherte die SWICA, die Kostengutsprache vom 2
1. 
Mai 2015 in Bezug auf die 
Liposuc
tion
 nochmals zu überdenken und sämtliche von 
Dr. 
A.___
 vorgeschlage
nen Behandlungen zu übernehmen. 
    
Mit Schreiben vom 
6. 
Juli 2015 hielt die SWICA an ihrem Entscheid vom 2
1. 
Mai 2015 fest (
Urk. 
7/12). 
    
Am 
9. 
Juli 2015 ersuchte 
Dr. 
A.___
 die SWICA auf Wunsch des Versicher
ten erneut um Kostenübernahme auch für die angleichende 
Liposuction
 beidseits (
Urk. 
7/1
1
). 
    
D
arauf
hin
 lehnte die SWICA mit Verfügung vom 
7. 
August 2015 die Über
nahme der Kosten der Mastektomie aus der obligatorischen Krankenpflege
versicherung vollumfänglich ab (
Urk. 
7/9). 
 
    
Die vo
m
 Versicher
ten dagegen am 
9. 
September 2015
 er
hobene Einsprache (Urk. 
7
/
5
) 
wies die 
SWICA mit Entscheid vom 2
9. 
Oktober 2015 
(
Urk. 
7
/
3
 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
2
9. 
Oktober 2015 
(
Urk. 
2) erhob 
der
 Versi
cherte am 
7. 
Dezember 2015
 Beschwerde und beantragte, dieser 
und die Verfügung vom 
7. 
August 2015 
sei
en
 aufzuheben
. Es sei festzustellen, dass die erteilte Kostengutsprachebestätigung an das 
B.___
 vom 2
1. 
Mai 2015 nach wie vor gültig sei. Dies, nachdem das Wiedererwägungsgesuch vom 
9. 
Juli 2015 des 
B.___
, die ganze mit Kostengutsprachegesuch vom 
8. 
Mai 2015 vor
geschlagene Behandlung zu übernehmen, sich als obsolet erweise, weil die 
Liposuction
 vom 
B.___
 ohne Extraabrechnung übernommen werde (
Urk. 
1 S. 2).
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 4
. 
Januar 2016
 (Urk. 
6
) schloss die 
SWICA
 auf Abweisung der Beschwerde.
 Dies wurde dem Beschwerdeführer am 
6. 
Januar 2016 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
8).
 Mit Replik vom 2
5. 
Januar 206 hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest (
Urk. 
9) und reichte weitere Do
ku
mente zu den Akten (
Urk. 
10/1-9, 
Urk. 
10/11-12, 
Urk. 
10/14, 
Urk. 
10/16).
 Mit Duplik vom 1
8. 
Februar 2016 (
Urk. 
13) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag fest, was dem Beschwerdeführer am 2
3. 
Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
14).
 Dieser äusserte sich unaufgefordert am 8.
 
März 2016 erneut zur Sache (Urk. 15).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
25 
Abs. 
1 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Als Pflichtleistung auf
geführt sind unter anderem die von einem Arzt oder einer Ärztin ambulant, 
bei Hausbesuchen, 
stationär
 oder in einem Pflegeheim 
durchgeführten Un
tersuchungen
, 
Behandlun
gen und Pflegemassnahmen (
lit
. a Ziff. 1
)
 sowie der
 Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
1.2
    
Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirk
sam, 
zweckmässig und wirtschaftlich
 sind, 
wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss
.
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
 
die im Zusammenhang mit 
der 
geplanten Mastektomie links und Narbenkorrektur rechts entstehen
den Kosten im Rahmen 
der obligatorischen 
Krankenpflegever
siche
rung
 zu übernehmen hat.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründu
ng ihres ablehnenden Ent
scheids auf die Beurteilung durch 
Dr. 
Y.___
 und stellte sich auf den Stand
punkt, dass kein somatisches Leiden vorliege, welches eine Therapie auf Kosten der Grundversicherung erfordern würde. Bei Anwendung der Recht
sprechung zum ästhetischen Mangel sei auf die Tatsache hinzuweisen, wo
nach der Mangel erhebliche Beschwerden verursachen müsse. Dies sei bei Berücksichtigung der Beurteilung durch 
Dr. 
Y.___
 und den von ihr einge
reichten Unterlagen (Fotodokumentation, Ultraschall-Befund) nicht der Fall. Gestützt auf die Beurteilung durch 
Dr. 
Y.___
 ersch
ei
ne daher die Ablehnung des Eingriffs (Mastektomie) auf Kosten der Grundversicherung als korrekt
 (
Urk. 
2 S. 5 f.)
. 
2.3
    
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber sinngemäss geltend
 (
Urk. 
1)
, dass vorliegend der medizinische Bericht von 
Dr. 
A.___
 entscheidend und darauf abzustellen sei. Es sei nicht ersichtlich, aus welchen Gründen die Beschwerdegegnerin nun – nach ihrer Kostengutsprachebestätigung vom 2
1. 
Mai 2015, welche 
lediglich 
mit der Einschränkung betreffend der 
Lipo
suction
 versehen gewesen sei – die Mastektomie gar nicht mehr übernehmen wolle.
 Zudem habe sich herausgestellt, dass die 
Liposuction
 bei der 
Mastek
tomie
 sowie bei der Narbenkorrektur ohne Kostenfolge für ihn standard
mässig durchgeführt werde. Das Wiedererwägungsgesuch und der Streitpunkt 
Li
posuction
 seien damit gegenstandslos geworden (S. 5).
 Schliesslich sei zu er
wähnen, dass auch der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin ausgeführt 
habe, dass die Kostengutsprache für die subkutane Mastektomie und für die Narbenrevision im Hinblick auf den Krankheitswert erfolgt sei (S. 15). 
3.
3.
1
    
Mittels Ultraschall Untersuchung der Mammae/
Axillae
 beidseits vom 2
1. 
Janu
ar 2015 (
Urk. 
7/20) wurde ein linksseitig kleiner Drüsenkörper sowie rechts an identischer Stelle eine Narbe ohne eigentlichen Drüsenkörper fest
gestellt. Weiter konnten beidseits Fettpolster 
retromamillär
 im Sinne einer zusätzlichen Pseudo-Gynäkomastie festgestellt
 werden
.
3.2
    
Dr. 
med. 
Y.___
, Fachärztin für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirurgie, berichtete am
 
5. 
Februar 2015 (
Urk. 
7/18) und nannte als Diagnose eine beidseitige linksbetonte Gynäkomastie bei Status nach einer subkutanen Mastektomie rechts 197
2. 
Sie führte aus, dass 
beim Beschwerdeführer mit 18 Jahren auf der rechten, mehr betroffenen Seite eine subkutane Mastektomie durchgeführt worden sei. Danach habe es keine grossen Störungen für ihn gegeben. In den letzten Jahren sei es zu einem stärkeren Brustwachstum gekommen, was den Beschwerdeführer zunehmend störe. Es bestünden keine Schmerzen und keine tastbaren Knoten. Der Befund ergebe eine beidseitige linksbetonte Gynäkomastie mit tastbarem 
Drüsenge
webe
 links. Rechts bestehe eine reizlose Narbe 
periareolär
. Der untere Pol der rechten Brust sei eingezogen und die Brustwarze zeige nach unten. 
Sie habe dem Beschwerdeführer die Möglichkeit einer Operation beidseits mittels sub
ku
taner Mastektomie und zusätzlichem Fettabsaugen zum Erlangen eines zufriedenstellenden Resultates empfohlen.
 
3.3
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrau
e
ns
arzt SWICA,
 nahm am 1
6. 
Februar 2015 Stellung (
Urk. 
7/21
 oben
) und führte aus, dass keine Symptome von Krankheitswert bestünden. Die ästhetischen Motive stünden im Vordergrund. Der Beschwerdeführer sei bauchbetont doch noch ziemlich adipös. Die Mastektomie mit Fettabsaugung seien hier keine Pflichtleistungen für die Krankenkasse.
3.
4
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhe
tische Chirurgie, Oberärztin 
B.___
, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, berichtete am 
8. 
Mai 2015 (
Urk. 
7/15) und nannte folgende Diagnosen:
- 
Gynäkomastia
 
vera
 links
- 
sonographisch
 nachgewiesener Drüsenkörper 
retromammillär
 
- 
unauffälliger Hormonstatus Januar 2015
- 
schmerzhafte, eingezogene Narbe 
periareolär
 rechts
- 
Status nach offener Drüsenkörperentfernung via 
periareolärer
 Inzi
sion zirka 1970
- 
anamnestisch Status nach 
Seminom
 Hoden rechts
- 
Status nach 
Orchektomie
 rechts Juni 1996 und 
adjuvanter
 Radiothe
rapie
 
 
 
 
 
 
 
 
    
Sie führte aus, dass 
aufgrund des schmerzhaften Drüsenkörpers 
retro
mammi
l
lär
 links eine Exzision desselben über einen 
periareolären
 Zu
gang empfohlen werde. In gleicher Sitzung könnte vers
ucht werden, über die alte 
peri
areoläre
 Narbe die Verklebung
 am medialen unteren Quadranten der rechten Seite zu lösen und beidseits eine angleichende 
Liposuction
 durchzu
führen.
 
 
3.5
    
Dr. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, 
Ver
trauensärztin
 SWICA, nahm am 2
0. 
Mai 2015 Stellung (
Urk. 
7/21 unten) und führte aus, dass für die linke Seite mit einer schmerzhaften, monographisch nachgewiesenen Gynäkomastie der Krankheitswert erfüllt sei und damit eine Leistungspflicht für die subkutane Mastektomie bestehe. Für die rechte Seite gelte für die schmerzhafte Narbe das gleiche. Eine zusätzlich gewollte 
Lipo
suction
 sei nicht nötig und auch nicht
 wirksam, 
zweckmässig und wirt
schaftlich
 (
WZW
), 
deshalb soll hier keine Kostengutsprache erteilt werden. 
 
3.6
    
Dr. 
A.___
 berichtete erneut am 
9. 
Juli 2015 (
Urk. 
7/11) und führte aus, dass es in der Tat ohne die Massnahme einer 
Liposuction
 deutlich erschwert sein werde, eine zufriedenstellende Kontur beidseits zu erreichen. 
3.7
    
Am 
5. 
August 2015 nahm 
Dr. 
Z.___
, 
Vertrauensarzt der SWICA
,
 erneut Stel
lung (
Urk. 
7/9 S. 3
, 
Urk. 
7/7 S. 2
) und führte aus, dass die Kostengutsprache für die subkutane Mastektomie und für die Narbenrevision rechts im Hinblick auf den Krankheitswert erfolgt und deshalb empfohlen worden sei. Die 
Lip
o
suction
 wäre für die rein ästhetisch-kosmetische Komponente und keine Pflichtleistung für die Krankenkasse. Diesen Teil sollte der Beschwerdeführer selbst übernehmen. Empfohlen werde deshalb, eine getrennte Rechnung zu verlangen und für die 
Liposuction
 keine Kostenübernahme zu gewähren.
4.
4.1
    
Nach 
Art. 
3 
Abs. 
1
 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts
 (
ATSG
) 
ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perli
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
 Ob eine Krankheit im Sinn dieser Bestimmung vorliegt, ist nach den Besonderheiten des einzelnen Falls zu 
beantworten. Dabei wird man kaum je von Krankheit sprechen können, wenn 
nicht Störungen vorliegen, die durch pathologische Vorgänge verursacht wo
r
den sind (BGE 121 V 289 E. 2b). Zu betonen ist, dass es sich beim Begriff Krankheit um einen Rechtsbegriff handelt, und dass er sich somit nicht not
wendigerweise mit dem medizinischen Krankheitsbegriff deckt, sondern bloss einen bestimmten Ausschnitt des gesundheitlichen Geschehens, welches zum medizinischen Krankheitsbegriff gehört, umfasst. Das subjektive „sich krank fühlen“ erfüllt für sich allein den Krankheitsbegriff im Rechtssinn noch nicht. Die gesundheitliche Störung muss eine gewisse Schwere aufweisen, um als Krankheit zu gelten; die Schwere wird als Krankheitswert bezeichnet. 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG konkretisiert mit den darin formulierten Erfordernissen den gleichen Gedanken. Verlangt eine gesundheitliche Beeinträchtigung weder Untersuchung noch Behandlung und verursacht sie auch keine Arbeitsunfä
higkeit, liegt grundsätzlich keine Krankheit im Sinne von 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. a KVG vor. Die Untersuchungs- oder Behandlungsnotwendigkeit oder das Vor
liegen einer Arbeitsunfähigkeit muss objektiv durch den Arzt oder die Ärztin festgestellt werden. Das Sozialversicherungsrecht verlangt somit eine durch 
Medizinalpersonen
 objektivierbare und festgestellte Beeinträchtigung der Gesundheit, damit eine Leistung beansprucht werden kann (Thomas Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 
3. 
Auflage, S. 110; Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 
2. 
Auflage, S. 474 ff. 
Rz
 242 ff.). 
4.2
    
Ein ausschliesslich ästhetischer Mangel zählt nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Kosmetische Behandlungen zur Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinung zielen in der Regel nicht auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung patho
logischer Zustände oder auf die Erhaltung der Gesundheit ab. Natür
liche Schönheitsfehler, die im Rahmen der natürlichen körperlichen Entwick
lung entstehen, wie etwa unschöne Narben, abstehende Ohren, körperliche 
Über
grössen, Muttermale gutartiger Natur, Gesichtsfalten, Schlupflider, Trä
ne
n
sä
cke, Haarausfall oder nicht dem vermeintlichen Schönheitsideal ent
spre
chende Brüste haben keinen Krankheitscharakter, soweit damit keine erhebli
chen Funktionsstörungen verbunden oder konkret davon zu erwarten sind. Natürliche Schönheitsmängel können jedoch Pflichtleistungen auslösen, wenn mit dem kosmetischen Defizit eine körperliche oder psychosomatische Beeinträchtigung mit ausgeprägtem Krankheitswert verbunden ist. Solche 
Funktionseinschränkungen sind beispielsweise bei schiefstehenden Nasen ei
ne erhebliche Behinderung der Nasenatmung (Gebhard 
Eugster
, a.a.O., S. 481 
Rz
 
261 f.). Eine Leistungspflicht der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung
 besteht deshalb dann, wenn der Eingriff medizinisch indiziert ist beziehungs
weise die Be
schwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4). 
4.3
    
Auch wenn es sich bei
 der Gynäkomastie
 – wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht -
 
nicht
 um eine
 eigenständige Erkrankung, sondern um ein Symptom handeln sollte, ist im Folgenden s
treitig und zu prüfen
, 
ob die Gynäkomastie des Beschwerdeführers eine Schwere aufweist, welche mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit (BGE 120 V 37 E. 3c) als krankheitswertig zu bezeichnen ist.
 
Die Beschwerdegegnerin hat diese Frage gründend auf den Beurteilungen ihrer Vertrauensärzte zuerst bejaht (vgl. Kostengutsprachebestätigung vom 2
1. 
Mai 2015, 
Urk. 
7/14) und alsdann mit Verfügung vom 
7. 
August 2015 verneint (
Urk. 
7/9).
 Der Beschwerdeführer vertritt demgegenüber gestützt auf die medizinischen Berichte die Auffassung, 
er leide infolge der seit Jahren bestehenden Gynäkomastie unter krankheitswertigen körperlichen und psy
chischen Beschwerden, weshalb die medizinische Indikation für eine 
Mastek
tomie
 und Narbenkorrektur entsprechend der 
Kostengutsprachebestä
tigung
 vom 2
1. 
Mai 2015 gegeben sei. 
 
4.4
    
Laut den Berichten von 
Dr. 
A.___
 vom 
8. 
Mai 2015 (vgl. vorstehend E. 3.6) und 
9. 
Juli 2015 (vgl. vorstehend E. 3.8)
 leidet der Beschwerdeführer an einer 
echten 
schmerzhaften Gynäkomastie links sowie an einer schmerzhaften, eingezogenen Narbe
 der Mamma
 rechts. Der Beschwerdeführer wies in der Einsprache ausserdem darauf hin, dass die Gynäkomastie Beschwerden und Schmerzen verursache und eine Belastung darstelle
 und erläuterte diese
 (
Urk. 
7/5 S.
 
3).
 Die genannten körperlichen und psychischen Beschwerden können 
somit 
durchaus als typische Beschwerden mit Krankheitswert gelten
, 
wenn sie eine gewisse Schwere aufweisen beziehungsweise die Beeinträchti
gungen erheblich und namhaft sind
 (vgl. vorstehend E. 
4
.1)
.
 
    
Die vorstehend dargelegte medizinische Aktenlage
 inklusive Bildmaterial
 ent
hält eindeutige Indizien für die Annahme einer krankheitswertigen Be
deu
tung der vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden. Die Ausführun
gen sowohl von 
Dr. 
Y.___
 wie auch von 
Dr. 
A.___
 lassen eine 
Behand
lungs
notwendigkeit
 annehmen.
 So wurde bereits mit der von 
Dr. 
Y.___
 in Auf
trag gegebenen Ultraschalluntersuchung sowohl eine postoperative Ver
ände
rung rechts wie auch ein Drüsenkörper links festgestellt (vgl. vorstehend E.
 
3.1). 
Selbst die Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
C.___
, 
sprechen von einem Krankheitswert in Bezug auf die 
Mastek
tomie
 links und die Narbenkorrektur der Mamma rechts (vgl. vorste
hend E. 3.7 
und E. 3.9). 
Dass die Mastektomie und Narbenkorrektur vorlie
gend a
u
s rein ästhetische
n
 
Gründen vorgenommen werden soll 
und somit nicht zu dem durch das KVG versicherten Risiken zu zählen wäre,
 wie dies die 
Beschwer
de
gegnerin
 nunmehr in der Duplik (
Urk. 
13) geltend macht, er
scheint 
auf
grund der Akten 
nicht nachvollziehbar.
 So 
handelt es sich bei ei
ner 
Mastek
tomie
 zur Behebu
ng einer Gynäkomastie (hormonabhängige Ver
grösserung de
s männlichen Brustdrüsenparenchyms)
 vorliegend nicht um 
eine kosme
tische Behandlung zur Behebung von Abweichungen von der Ideal- oder Normalform äusserer Erscheinungen, 
sondern
 diese
 zielt 
vielmehr auf die Heilung, Linderung oder Verhinderung weiterer pathologischer Zustände
 ab
.
 
Gemäss übereinstimmender Beurteilung sämtlicher Ärzte ist der geplante Eingriff medizinisch indiziert, weshalb
 - auch unter Berücksichtigung der gesetzlichen Anforderungen von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich) - 
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht.
 
4.5
    
Was die
 Frage nach der
 Übernahme der
 Kosten für die
 
ärztlich empfohlene 
angleichende 
Liposuction
 beidseits als Pflichtleistung der 
Beschwerdegegne
rin
 betrifft, bleibt 
zur Vervollständigung 
Folgendes 
anzumerken
: 
    
D
er Anhang 1 zur Verordnung 
über Leistungen in der obligatorischen 
Kran
ken
pflegeversicherung
 (KLV
) 
bezeichnet 
diejenigen Leistungen, die nach Ar
tikel 33
 Buchstaben a und c 
der Verordnung über die Kranke
n
versicherung (
KVV
)
 
von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernom
men, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (
Art. 
1 KLV). Die 
Liposu
c
tion
 (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen enthält (einleitende Bemer
kung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leistungspflicht.
    
Im 
Zusammenhang
 mit der 
Korrektur
 
einer
 
Mammahypertrophie
 
erwog
 
das
 
Bundesgericht
, 
dass
 die 
operative
 
Brustreduktion
 
dann
 
eine
 
Pflichtleistung
 
der Krankenkassen darstellt, wenn die Hypertrophie körperliche oder psy
chi
sche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krank
heit
s
ursache ist. Entscheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Be
schwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor 
allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (
BGE 121 V 211
 
 E. 4 S. 213
 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wenn es wie hier um die Frage der Leistungspflicht für eine Liposu
c
tion 
bei einer Gynäko
mastie
 geht, erscheint vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästheti
sche Aspekt im Vordergrund stehen darf, als sachgerecht
 (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 2016 E. 
3.3 
bezüglich Lipödem)
.
    
Vorliegend kann die Frage nach der Übernahme der Kosten der Liposuction jedoch offen gelassen werden, zumal die Mastektomie links und Narben
korrek
tur rechts als Pflichtleistung der Beschwerdegegnerin qualifiziert wurden (vgl. vorstehend E. 4.4) und die Liposuction
 gemäss Bestätigung des 
B.___
 ohne
hin ohne
 Kostenfolge durchgeführt würde (vgl. 
Urk. 
7/6).
4.6
    
Nach dem Gesagten
 hat die Beschwerdegegnerin einen Krankheitswert der Gynäkomastie und folglich auch die Leistungspflicht für deren Behandlung zu Unrecht verneint.
 Es besteht ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Über
nahme der Kosten dieser Behandlung.
 Die Beschwerde ist 
folglich gutzu
heissen. 
 
5.
    
Dem
 Beschwerdeführer
 ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da sein
 
Arbeitsaufwand und seine
 
Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird
 der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
29
. 
Oktober 2015
 aufgehoben, un
d es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer 
Anspruch auf Übernahme der Kosten für die
 subkutane Mastektomie links und die Narbenkorrektur links 
hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Dem Beschwerdeführer wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Bew
eis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu entha
l
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach