zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01114 · 2016-03-30 · de
Unklar, ob Geburtsgebrechen i.S.v. Ziffer 346 des Anhangs zur GgV vorliegt; Rückweisung zur medizinischen Abklärung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01114
damit vereinigt
IV.2015.01205
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Eymann
Urteil 
vom 
30. März 2016
in Sachen
Avanex Versicherungen AG
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Avanex Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 (vormals 
O.___
)
, geboren am 14. Dezember 2008, wurde durch ihre
 
leibliche Mutter und gesetzliche Vertreterin und ihre 
damalige Pfle
gemutter
 (Urk. 12/20) 
und heutige Adoptivmutter (Urk. 12/33)
 unter Hinweis 
auf 
das
 Geburtsgebrechen
 
Ziff. 
346 des Anhanges 
zur 
Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV)
 am 13. November 2014 bei 
der Invalidenversicherung 
zum B
ezug von medizinischen Massnahmen angemeldet (Urk. 12/19). Die
 
Sozi
alversicherungsanstalt des Kantons Zürich,
 IV-Stelle
,
 klärte die medi
-
zinische Situation ab. Mit Vorbescheid vom 28. August 2015 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Gesuches in Aussicht
 (Urk. 12/37)
. 
Dagegen erhob die Avanex Versicherungen AG (Avanex) als obligatorische Krankenversicherung der Versi
cherten am 4. September 2015 vorsorglich Einwand (Urk. 12/38), welchen sie am 16. September 2015 zurückzog (Urk. 12/42). 
Ebenso erhob der 
Adoptivvater 
der Versicherten Einwand (Urk. 12/40). Mit Verfügung vom 19. Oktober 2015 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 12/44 = Urk. 2).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 19. Oktober 2015 (Urk. 2) liess die Versicherte, vertre
ten durch ihre 
Adoptivmutter 
und diese vertreten durch das 
Spital Y.___
 am 26. Oktober 2015 Beschwerde erheben und sinngemäss
 beantragen
, die 
Verfügung 
sei aufzuheben und die 
Invalidenversicherung sei zu verpflich
ten
, das Geburtsgebrechen gemäss Ziff.
 
346
 des Anhangs zur
 GgV
 anzuer
kennen
 (Urk. 1
 
des vorliegenden Prozesses Nr. IV.2015.01114
)
.
    
Mit
 einer weiteren 
Eingabe vom 23. November 2015 erhob auch die Avanex gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 19. Oktober 2015
 Beschwerde
 (
Prozess Nr. IV.2015.01205; 
Urk. 13/1
).
    
Die IV-Stelle beantragte mit den Eingaben je vom 8. Januar 2016, die beiden Prozesse seien zu vereinigen und die Beschwerden seien abzuweisen
. Zur Begründung verwies sie insbesondere auf die zusätzliche Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) vom 13. November 2015 
(Urk. 11, Urk. 13/
5
)
.
 
Mit Verfügung vom 14. Januar 2016 
erfolgte 
antragsgemäss die Pro
zessvereinigung unter der vorliegenden Verfahrensnummer
. Sodann wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet
 (Urk. 14).
 
Mit Schreiben vom 2. Februar 2016 zog die 
Adoptivmutter 
der Versicherten
 (Beschwerdeführerin 1)
 die Beschwerde zurück (Urk. 16). 
Am 
11. Februar 2016 erstattete die Avanex die Replik (Urk. 17). Mit Verfügung vom 18. Februar 2016 wurde das Verfahren hinsichtlich der Beschwerdeführerin 1 als durch Rückzug der Beschwerde erle
digt abgeschrieben (Urk.
 
18). 
Die IV-Stelle verzichtete mit Eingabe vom 9. März 2016 auf die Erstattung einer Duplik
 
(Urk. 20
), was der Gegenpartei
 mit Verfü
gung vom 14. März 2016 
mitgeteilt wurde
 (Urk. 21).
    
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 
Abs. 
2
 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts;
 ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 
Abs. 
1
 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung;
 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 
Abs. 
1 Satz 1
 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen;
 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsge
brechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 
Abs. 
1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehraus
gaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 
Abs. 
2 GgV). Als medizinische Mass
nahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gel
ten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 
Abs. 
3 GgV).
1.2
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in fine).
1.3
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. 
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen. Sie würdigen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bun
desgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
    
1.
4
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 verneinte das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss 
Ziff. 
346 des Anhangs zur GgV. Dies begründete sie damit, dass
 es sich nicht um einen
 angeborenen
, sondern um einen erworbenen sekundären vesikou
reteralen Reflux
 (VUR)
 handle.
 Gemäss der 
Stellungnahme 
des 
RAD-Arztes 
vom 13. November 2015 sprä
che
n
 die Tatsache
n
, dass die ersten 
fieberhaften
 Harn
wegsinfekte erst 
ab dem 5. Lebensjahr aufgetreten seien und dass in der Neonatalperiode und bis zum 8. Lebensmonat keine fieberhaften Harnwegs
infekte und/oder Hinweise für urogenitale Störungen beziehungsweise Mal
-
formationen angegeben worden seien, gegen einen primären ve
s
ikoureteralen 
Reflux. Ebenso 
bestünd
en 
mit der verstärkt trabekulierten Blase gemäss Zysto
skopie vom 9. Dezember 2014, der verdickten Blasenwand und dem dysfunc
-
tional 
v
oiding funktionell und morphologisch fassbare Hinweise für einen erhöhten Blaseninnendruck, welcher einen Rückstau auslösen und zum vesikoureteralen Reflux führen könne
 (Urk. 2 S. 1, Urk. 12/50/3-4)
.
2.
2
    
Dagegen machte die 
Avanex 
in ihrer Beschwerde (Urk. 13/1) geltend, 
das 
Spital Y.___
 – 
P.___-S
tiftung habe dem hiesigen Gericht mitgeteilt, dass 
die Versicherte 
im Dezember 2014 
bei
 einem
 
vesikoureterale
n
 
Reflux Grad drei 
li
nks
 und 
Grad zwei
 rechts operiert worden sei. Dies
er Reflux
 sei gemäss 
Ziffer 346
 des Anhangs 
zur 
GgV
 
eine
 angeborene Krankheit, 
weshalb die Kosten 
von der 
Invalidenversicherung 
zu übernehmen sei
en
. Im Weiteren habe das 
Spital Y.___
 
ausgeführt, dass die Versicherte zusätzlich an einer sekun
dären Inkontinenz leide, welche nicht die Ursache des Refluxes sei. Auf Grund dieser Inkontinenz sei sie in Behandlung mit Physiotherapie, welche weiterge
führt werde. Auch der Vertrauensarzt, 
Dr. med. 
Z.___
,
 Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH,
 habe sich aufgrund 
d
es ihm überlassenen Berichtes des 
Spitals Y.___
 für das Vorhandensein eines Geburtsgebrechens ausgespro
chen
 (vgl. Urk. 13/3/4)
.
3.
3.1
    
Fest steht, dass die Versicherte an einem vesikoureteralen Reflux litt, welcher operativ mittels zsystoskopischer Defluxunterspritzung beidseits behandelt wurde. Dies bestätigen die Berichte des 
Spitals Y.___
 - 
P.___-S
tiftung
 zweifelsfrei (Urk. 12/23, Urk. 12/27, Urk. 
12/45, Urk. 13/3/3)
. 
Ein vesiko
ure
teraler Reflux 
ist ein unphysiologischer Rückfluss von Harn aus der Blase über die Harnleiter (Ureteren) in die Nierenbecken und stellt im Sinne der 
Ziff. 
346 
des Anhangs zur GgV 
ein Geburtsgebrechen dar, sofern es sich um einen pri
mären
 (angeborenen)
 vesikoureteralen Reflux handelt.
3.2
    
D
ie Beschwerdegegnerin 
bezweifelt, dass der vesikoureterale Reflux angeboren ist. Sie geht davon aus, der vesikoureterale Reflux sei erst durch die Harnwegs
infekte hervorgerufen
 worden
. 
Das 
anhand der Operation vom 9. Dezember 2014 
beschriebene
 linke Ostium, welches eine
 kreisrunde Öffnung
 ist
, 
die 
sich kaum aufspülen 
liess 
(Urk. 12/23/10)
, bezeichnete der RAD
-Arzt
 allenfalls als prädisponierenden Faktor für einen vesikoureteralen Reflux
. Er ging aber davon aus, dass 
das linke Ostium 
ohne längerfristig erhöhten Blaseninnendruck mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zum vesikoureter
a
len Reflux 
geführt hätte 
(Urk. 12/50/4). Mit anderen Worten geht die Beschwerdegegnerin davon aus, es handle sich lediglich um eine angeborene Anlage zum Leiden (Prädisp
o
sition), nicht jedoch um ein angeborenes Leiden. Dies untermauert die Beschwerdegegnerin insbesondere mit ihrer theoretischen Abhandlung
 
(vgl. Urk. 12/50)
.
3.3
Aufgrund des in der Zystoskopie sichtbaren imponierenden linken Ostiums mit etwas kaudaler Lage und mit einer kreisrunden Öffnung, kann das Vorliegen des Geburtsgebrechens gemäss 
Ziff. 
346 des Anhangs zur GgV nicht ohne 
W
eiteres verneint werden. 
D
as 
Spital Y.___
 begründete
 
seine 
Diagnose nicht. 
Es hielt im Bericht vom 26. Oktober 2015 (vgl. Urk. 12/45, Urk. 13/3/3) lediglich fest, die Versicherte sei operiert worden
,
 und es handle sich um eine angeborene Krankheit, weshalb die Kosten von der Invalidenversicherung zu übernehmen seien. Auch die weiteren Ausführungen, 
die postoperativen Kontrollen hätten gezeigt, dass ein erfolgreicher Verlauf nach Defluxunterspritzung ohne erneute Infektepisoden erfolgt sei, was bedeute, dass der vesikoureterale Reflux erfolg
reich behandelt worden sei
, geben keinen Aufschluss. 
Dies könnte sowohl auf einen primären als auch auf einen sekundären vesikoureteralen Reflux zutref
fen
. Ebenfalls die Angabe, dass die Versicherte an einer sekundären Inkontine
n
z leide, welche nicht die Ursache des Refluxes sei, ist alleine nicht zielführend,
 weshalb auf die Arztberichte des 
Spitals Y.___
 nicht abgestellt werden kann. 
Die 
Abhandlung des RAD-Arztes
 basiert hingegen
 auf theoretischen Angaben. Der RAD-Arzt hat die Versicherte bisher nie persönlich untersucht oder getestet. Das bedeutet zwar nicht, dass seinen Äusserungen die Beweiskraft abzusprechen wäre, dennoch vermag es deren Beweiswert bis zu einem gewis
sen Grad zu relativieren.
 
Daraus folgt, dass die streitentscheidende Frage, ob es sich um einen primären oder um einen sekundären vesikoureteralen Reflux handelt
,
 anhand der vor
handenen Akten
 nicht entschieden werden kann und
 sich
 weitere Abklärungen zur Genese des vesikoureteralen Refluxes 
aufdrängen.
3.4
    
Somit ist die Verfügung vom 19. Oktober 2015 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin 
zurückzuweisen, damit sie 
den
 
medizinischen Sachver
halt ausreichend abkläre
 und 
hernach 
über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge.
4
.
    
4.1
    
Gemäss Art.
 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligu
ng oder die Verweige
rung von 
Leistungen 
der Invalidenversicherung 
vor dem kantonalen Versiche
rungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- fest
gelegt. D
ie Gerichtskosten sind auf Fr. 1‘
0
00.
-- 
festzusetzen
. Ausgangsgemäss sind die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
 
4.2
    
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin beantragte Prozessentschädigung
 (Urk. 13/1 S. 2)
 
ist darauf hinzuweisen, dass
 Krankenkassen 
als
 mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisationen 
auch bei Obsiegen
 kein
en
 Anspruch auf eine Prozessen
t
schädigung 
haben
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_951/2008 vom 
3. 
Juni 2009 E. 7.1 mit Hinweisen
).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird
 in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 19. Oktober 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den 
Anspruch von 
X.___
 auf medizinische Massnahmen 
neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr.
 
1‘0
00
.-- 
werden der 
Beschwerdegegnerin 
auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Avanex Versicherungen AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigEymann