zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.01081 · 2007-08-08 · de
POS; IV-Stelle ist ihrer gerichtlich angeordneten Abklärungspflicht nicht nachgekommen


IV.2006.01081


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Randacher


Urteil vom 8. August 2007


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


H.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


Sachverhalt:








1.


1.1     H.___, geboren am ...... 1994, leidet unter einer Legasthenie und Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (vgl. Urk. 8/3). Am 15. Juli 2003 meldete ihre Mutter A.___ sie wegen eines infantilen POS bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragte die Kostenübernahme für medizinische Massnahmen (Urk. 8/1). Nach Einholung der Arztberichte von Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, (Bericht vom 14. August 2003, Urk. 8/3/1-2) und des C.___ (Untersuchungsbericht vom 30. Juni 2003, Urk. 8/3-8) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 16. Dezember 2003 (Urk. 8/7) unter Berufung auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ab mit der Begründung, die Verhaltensstörungen seien nicht krankhaft und das behauptete infantile POS sei nicht vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden. Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG als obligatorischer Krankenversicherer von H.___ am 29. Januar 2004 Einsprache (Urk. 8/10) und machte insbesondere geltend, die Versicherte besuche auch und gerade zur Behandlung ihres Geburtsgebrechens seit November 2002 eine Psychotherapie. Ferner sei unterlassen worden, die Leistungspflicht für die Psychotherapie auch unter dem Titel von Art. 12 IVG zu prüfen. Daraufhin wies die IV-Stelle einerseits mit Entscheid vom 26. Mai 2004 die Einsprache ab (Urk. 8/15), andererseits mit Verfügung vom 25. Mai 2004 die Kostenübernahme für die beanspruchte Psychotherapie unter den Leistungsvoraussetzungen von Art. 12 IVG (Urk. 8/16). Am 18. Juni 2004 erhob die Helsana Versicherungen AG gegen den Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 Beschwerde ans hiesige Gericht (Urk. 8/20/3-9) und mit Eingabe vom 23. Juni 2004 (Urk. 8/18) Einsprache gegen die Verfügung vom 25. Mai 2004, worauf die IV-Stelle das Einspracheverfahren "bis zum rechtsgültigen Entscheid" des hiesigen Gerichts formlos sistierte (Urk. 8/19).


1.2     Mit Urteil vom 5. April 2005 (Urk. 8/40) hob das hiesige Gericht den Einspracheentscheid vom 26. Mai 2004 auf und wies die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurück. Insbesondere sei unklar, ob ein infantiles POS vorliege und ob diese Diagnose zu Recht vor Vollendung des 9. Altersjahres gestellt worden sei. Ebenso wenig sei abgeklärt worden, welche medizinischen Therapien zur Behandlung der genannten Syndrome aufgenommen worden seien und ob damit vor vollendetem 9. Altersjahr begonnen worden sei. Schliesslich sei abzuklären, ob die Voraussetzungen von Art. 12 IVG vorliegen würden.


1.3     Am 22. Mai 2005 reichte das Schulheim R.___ der IV-Stelle einen Schulbericht über H.___ ein (Urk. 8/41). Mit Entscheid vom 25. Juli 2005 (Urk. 8/44) hiess die IV-Stelle die Einsprache der Helsana Versicherungen AG in dem Sinne gut, dass sie die Verfügung vom 26. Mai 2004 aufhob und weitere Abklärungen in Aussicht stellte. 


         Mit Verfügung vom 1. Juni 2005 (Urk. 8/42) leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen. 


1.4     In der Folge holte die IV-Stelle den Arztbericht von Dr. med. D.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, vom 21. September 2005 (Urk. 8/46, unter Beilage des Beiblattes für spezielle Fragen, Urk. 8/47/3) ein und verneinte mit Vorbescheid vom 7. und 8. August 2006 (Urk. 8/51-52) den Anspruch von H.___ auf Psychotherapie und auf medizinische Massnahmen. Nach erfolgtem Einwand durch die Helsana Versicherungen AG (Stellungnahme vom 14. September 2006, Urk. 8/58) bestätigte die IV-Stelle mit Verfügungen vom 30. Oktober 2006 (Urk. 2/1 = Urk. 8/61) und 31. Oktober 2006 (Urk. 2/2 = Urk. 8/62) ihre Vorbescheide.


 


2.


2.1         Dagegen liess die Helsana Versicherungen AG mit Eingabe vom 29. November 2006 Beschwerde erheben und beantragen, die Verfügungen seien aufzuheben und das Verfahren sei zwecks Abklärungen darüber, ob ein Geburtsgebrechen gemäss der Ziffer 404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen vorliege, an die SVA Zürich zurückzuweisen. Eventualiter sei die SVA Zürich zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie im Rahmen von Art. 12 IVG gemäss ärztlicher Verordnung zu übernehmen.


2.2         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 12. Februar 2007 (Urk. 7) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 13. Februar 2007 (Urk. 9) als geschlossen erklärt.


2.3     Mit Verfügung vom 10. April 2007 (Urk. 10) wurde H.___ zum Verfahren beigeladen, worauf ihre Mutter mit Schreiben vom 4. Mai 2007 (Urk. 12) Stellung nahm. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


         Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.2     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang in BGE 122 V 113 ff. wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb). Dennoch ist nicht ausgeschlossen, dass mit ergänzenden Abklärungen nach dem 9. Geburtstag nachweisbar ist, es habe nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang bestanden (BGE 122 V 123 Erw. 3b).


1.3     Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.


         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 in Sachen C. M., in AHI 2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).


1.4     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


2.


2.1     Mit Urteil vom 5. April 2005 (Urk. 8/40) hielt das hiesige Gericht klar fest, dass aufgrund des damaligen medizinischen Abklärungsstandes nicht beurteilt werden konnte, ob ein Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen gegeben war. Die Sache wurde daher an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie weitere Abklärungen veranlasse, um danach beantworten zu können, ob sie die Kosten der notwendigen medizinischen Massnahmen aufgrund von Art. 12 oder Art. 13 IVG zu übernehmen habe. Dazu wies sie das Gericht an, Kontakt mit dem behandelnden Therapeuten Dr. D.___ aufzunehmen und einen Zusatzbericht der C.___ anzufordern. Sollte dieses Vorgehen noch keine abschliessende Beurteilung der Sachlage ermöglichen, sei ein kinderpsychiatrisches Gutachten in Auftrag zu geben.


2.2     In der Folge holte die Beschwerdegegnerin den Arztbericht von Dr. D.___ vom 21. September 2005 (Urk. 8/46, unter Beilage des Beiblattes für spezielle Fragen, 8/47/3) ein, welcher jedoch in keiner Weise Klarheit in die vom Gericht aufgeworfenen Fragen zu bringen vermag. Die Ärzte der C.___ teilten der Beschwerdegegnerin darüber hinaus lediglich mit, dass H.___ nicht bei ihnen in Behandlung sei (Urk. 8/49). Dabei liess es die Beschwerdegegnerin bewenden, obwohl ihre Abklärungspflicht unmissverständlich darin bestanden hätte, den Bericht vom 30. Juni 2003 (Urk. 8/3/3-8) mittels Zusatzfragen ergänzen zu lassen. Nicht nachvollziehbar ist im Weiteren, wie die Beschwerdegegnerin nach diesen unvollständigen Abklärungen davon ausgehen kann, dass nunmehr eine klare Aussage möglich sei und auf eine psychiatrische Begutachtung verzichtet werden könne (vgl. interne Stellungnahme vom 27. September 2006, Urk. 8/60). Damit verletzt sie in eindeutiger Weise ihre Abklärungspflicht und ist dem Urteil vom 5. April 2005 in keiner Weise nachgekommen. Die Sache ist daher erneut an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie den im Urteil vom 5. April 2005 aufgegebenen Abklärungspflichten in Bezug auf den Zusatzbericht der C.___ und einer allfälligen kinderpsychiatrischen Begutachtung nachkommt und danach über den Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen neu entscheidet. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


3.


3.1         Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 1'000.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


3.2     Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf obsiegenden Behörden oder mit öffentlichrechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In Anwendung dieser Bestimmung hat das Eidgenössische Versicherungsgericht der SUVA und den privaten UVG-Versicherern sowie - von Sonderfällen abgesehen - den Krankenkassen keine Parteientschädigungen zugesprochen, weil sie als Organisationen mit öffentlichrechtlichen Aufgaben zu qualifizieren sind (BGE 112 V 361 Erw. 6 mit Hinweisen). 


         Die Beschwerdeführerin hat demnach keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtenen Verfügungen vom 30. und 31. Oktober 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch von H.___ auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Helsana Versicherungen AG


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).