zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00488 · 2005-03-22 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2004.00488
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Sturzenegger
Urteil vom 22. März 2005
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2001
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2001, leidet an einer angeborenen Herz- und Gefässmissbildung. Seine Eltern meldeten ihn am 11. Februar 2001 bei einer Invalidenversicherung an (Urk. 10/21). Mit Verfügung der IV-Stelle Luzern vom 2. März 2001 wurden 
X.___
 im Zusammenhang mit einer diag
nostizier
ten und kontrollbedürftigen valvulären leichten Aortenstenose, welche als Geburtsgebrechen Nr. 313 anerkannt wurde, Leistungen der Invaliden
versicherung für die Periode vom 5. Februar 2001 bis zum 28. Februar 2006 zugesprochen (Urk. 10/9 = Urk. 3/4; Urk. 3/3). 
    
Im Zusammenhang mit dem Auftreten von Fieberkrämpfen mit leichter Atemnot und einer erhöhten Atemfrequenz lösten die Eltern des Versicherten am 26. August 2003 über die Telefonnummer 144 Alarm aus. Nach dem Eintreffen der Ambulanz wurde ein Helikopter der Rettungsflugwacht (Rega) aufgeboten, um den Versicherten von 
Z.___
 ins 
Spital A.___ 
zu bringen (Urk. 6). Mit Verfügung vom 29. April 2004 wies die Sozialversiche
rungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Gesuch um Übernahme der Kosten für den Rega-Transport im Betrag von Fr. 3'376.40 ab (Urk. 3/8). Dage
gen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 25. Mai 2004 Einsprache (Urk. 3/9). Mit 
Einspracheentscheid
 vom 29. Juni 2004 wies die IV-Stelle diese ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 29. Juni 2004 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 2. August 2004 Beschwerde (Urk. 1). Sie beantrag
te sinngemäss, die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten des Notfalltransportes der Rega vom 26. August 2003 von 
Z.___ ins A.___ 
als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). Mit Verfügung vom 6. August 2004 wurde dem Versicherten, vertreten durch seinen Vater, die Möglichkeit zum Prozessbeitritt eingeräumt (Urk. 4). Mit Stellungnahme vom 24. August 2004 beantragte der Versicherte, vertreten durch seine Eltern, die Rega-Kosten
übernahme durch die IV-Stelle (Urk. 6). Mit Verfügung vom 25. August 2004 wurde der Versicherte dem Prozess beigeladen (Urk. 7). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2004 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 19. Oktober 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen. 
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be
schwer
de in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Die gesetzlichen Bestimmungen bezüglich medizinischer Massnahmen im Zu
sam
menhang mit Geburtsgebrechen sind im 
Einspracheentscheid
 treffend widergegeben, weswegen darauf verwiesen werden kann (Urk. 2 S. 1 f.).
1.3
    
Invalide oder von einer Invalidität unmittelbar bedrohte Versicherte haben Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit wieder herzustellen, zu verbessern, zu erhalten oder ihre Verwertung zu fördern. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen. Nach Massgabe der Artikel 13, 19, 20 und 21 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) besteht der Anspruch auf Leistungen unabhängig von der Möglichkeit einer Eingliederung ins Erwerbsleben (Art. 8 Abs. 1 und 2 IVG). Die Eingliederungsmassnahmen nach Absatz 3 Buchstaben a-d sind Sachleistungen im Sinne von Art. 14 des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; Art. 8 Abs. 4 IVG).
    
Indem Art. 8 Abs. 2 IVG den Anspruch auf medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen von der späteren Möglichkeit einer Eingliederung in das Erwerbsleben löst, bezieht sich die Zielrichtung von Vorkehren nach Art. 13 IVG auf die Behandlung des Geburtsgebrechens. Die Behandlung eines Geburts
gebrechens ist jede ärztliche oder ärztlich verantwortete medizinisch-thera
peutisch Vorkehr zur Besserung oder Erhaltung des Gesundheitszustandes, dies unter Einschluss von Kontrollen. Die Ordnung der medizinischen Massnahmen nach Art. 13 IVG stellt somit sachlich eine obligatorische eidgenössische Krankenpflegeversicherung für Geburtsgebrechen im Rechtssinne dar (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht zum Sozialversicherungsrecht, Bundes
gesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, zu Art. 13 S. 100 f.). 
    
Zum Gegenstand der medizinischen Massnahmen gehören überwiegend das Geburtsgebrechen und die in seinen Symptomkreis fallenden Leiden sowie die qualifiziert adäquaten Folgen des Geburtsgebrechens. Zusätzlich fallen weitere medizinische Massnahmen darunter, sofern sie dem Verhältnismässig
keits
prinzip entsprechen. Dies ist dann der Fall, wenn sie geeignet und notwendig sind zur Behandlung des Geburtsgebrechens (Meyer-Balser, zu Art. 13 S. 105 f.).
    
Der Anspruch auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 3 ATSG in Ver
bindung mit Art. 13 IVG entsteht, sobald das Geburtsgebrechen behandlungs
bedürftig ist (zur Behandlung gehört auch die ärztliche Überwachung eines sicher festgestellten Geburtsgebrechens) und eine erfolgversprechende Behand
lungs
möglichkeit besteht. Die ärztliche Behandlung ist solange zu gewähren, als sie indiziert ist und er der noch zu erreichende Erfolg in einem vertretbaren Verhältnis zu den Behandlungskosten steht (
Rz
 14 des Kreisschreiben des Bundes
amts für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungs
massnahmen, KSME).
1.5
    
Zum Geburtsgebrechen Nr. 313 wird ausgeführt, dass Versicherte, die sicher an einer angeborenen Herzmissbildung leiden, die aber (noch) nicht eigentlich behandelt werden muss, Anspruch auf Kostenübernahme für die dafür not
wendigen ärztlichen Kontrollen haben (
Rz
 313, KSME).
1.6
    
Laut Art. 51 Abs. 1 IVG werden dem Versicherten für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendige Reisekosten im Inland vergütet. Art. 90 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) hält diesbezüglich fest, als notwendige Reisekosten im Inland gelten im Rahmen von Art. 51 IVG die Kosten von Fahrten zur nächstgelegenen geeigneten Durchführungsstelle.
    
Die Invalidenversicherung kann die Kosten von Helikoptertransporten vergüten, wenn wegen drohender Lebensgefahr oder der Gefahr der irreversiblen Hirn
schädigung die kürzest mögliche Transportzeit einzuhalten ist. Der Helikopter
transport muss begründet werden (
Rz
 1248, KSME)
1.7
    
Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren. Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist. Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 130 V 173 
Erw
. 4.3.3, 124 V 110 
Erw
. 2a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 213 
Erw
. 2.3, 2002 S. 106 
Erw
. 2a). Dies bedeutet, dass eine Eingliederungsmassnahme unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen muss. Für die Verhältnismässigkeit im engeren Sinn sind vier Teilaspekte von Bedeutung, nämlich die sachliche, zeitliche, finanzielle und die persönliche Angemessenheit: eine beabsichtigte Massnahme muss prognostisch (BGE 110 V 102) ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; ferner muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Erfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; zudem muss der gewünschte Eingliederungserfolg in einem vernünftigen 
Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahmen stehen und schliesslich muss die konkrete Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein
 
(BGE
 
122
 
V
 
214 f. 
Erw
. 2c in Verbindung mit 79 f. 
Erw
. 3b/
bb
 und cc, 108 V 213 
Erw
. 1d; Urteil des Eidgenössischen
 
Versicherungsgerichtes
 
vom
 
19. November
 
2003
 
In Sache J., 794/02 mit Hinweisen; Meyer
Blaser, Zum Verhältnismässigkeitsprinzip im staatlichen Leistungsrecht, 
Diss
. Bern 1985, S. 77 f. sowie 83 ff.).
1.8
    
Welche Art eines Transportes aus medizinischer Sicht notwendig und ge
rechtfertigt ist, entscheidet sich nicht im Rückblick, sondern im Zeitpunkt, in welchem das entsprechende Transportmittel angefordert wird (vgl. Praxis 2002 Nr. 97 S. 563 
Erw
. 3c).
2.
    
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob der Rega-Transport vom 26. August 2003 von 
Z.___
 ins 
Spital A.___ 
im Zusammenhang mit dem beim Beigelade
nen anerkannten Geburtsgebrechen einer Herz- und Gefässmissbildung erfolgte und notwendig war; bejahendenfalls sind die diesbezüglichen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu tragen. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Kosten des Notfalltransportes seien als medizinische Massnahmen durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Beim Vorliegen eines Geburtsgebrechens beginne frühestens mit der Geburt ein Anspruch auf medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung. Dieser Anspruch umfasse alle medizinischen Massnahmen, die zur Behandlung notwendig seien (Urk. 1 S. 4). Betreffend Geburtsgebrechen Nr. 313 (angeborene Herz- und Gefässmissbildung) halte das Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) fest, dass Versicherte, die an einer angeborenen Herzmissbildung litten, die aber noch nicht eigentlich behandelt werden müssten, Anspruch auf Kostenübernahme für die dafür notwendigen ärztlichen Kontrollen hätten. Demzufolge seien im Rahmen medizinischer Massnahmen auch die Kosten für die notwendigen medizinischen Transporte von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 5 Ziff. 2 f.). Aufgrund der im 
Spital A.___ 
erfolgten Herz-Echokardiographie sei am 26. August 2003 eine minimale Zunahme der 
Aortenisthmusstenose
 im Vergleich zum Vorbefund festgestellt worden. Demzufolge bestehe ein (Kausal-)Zusammenhang zwischen dem 
Regatransport
 und dem diagnostizierten und kontrollbedürftigen Geburtsgebrechen Nr. 313, weswegen die Kosten für besagten Transport von der Beschwerdegegnerin zu tragen seien (Urk. 1 S. 5 Ziff. 4 f.)
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin machte demgegenüber geltend, der Beigeladene leide an einer angeborenen Herz- und Gefässmissbildung. Er sei aufgrund eines Verdachts auf einen Fieberkrampf mit der Rega ins Spital geflogen worden. Die Vordiagnose einer bekannten Aortenstenose ändere nichts daran, dass der
 
Einweisungsgrund ein Fieberkampf gewesen sei. Ein Fieberkrampf mit Krampfgeschehen und leichter Luftnot könne aus medizinischer Sicht primär bei jedem Kind auftreten, unabhängig ob bereits ein Geburtsgebrechen vorhanden gewesen sei (Urk. 2 S. 2 Mitte). Die Kosten für den Transport gingen zu Lasten der Beschwerdeführerin.
3.
3.1
    
Dr. med. 
B.___
, Leitender Arzt Kardiologie, 
Spital C.___
, diagnostizierte in seinem Bericht vom 20. Februar 2001 eine valvuläre leichte Aortenstenose, welche erstmals am 6. Februar 2001 echokardiographisch festgestellt worden sei (Urk. 10/13 
lit
. A). Es liege demzufolge gemäss Verord
nung über Geburtsgebrechen das Geburtsgebrechen Nr. 313 vor (Urk. 10/13 
lit
. B). Aufgrund der Feststellung eines Systolikums sei eine Farbdoppler-Echokardiographie durchgeführt worden mit dem Ergebnis einer leichten Aortenstenose. Diese sei kontrollbedürftig (Urk. 10/13 
lit
. D.8).
3.2
    
Dr. med. 
D.___
, Facharzt Innere Medizin FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. April 2001 eine valvuläre, mittelschwere Aortenstenose (Urk. 10/12 S. 1). Seit dem 13. März 2001 sei eine Trinkschwäche mit ver
minderter Gewichtszunahme aufgetreten. Zudem falle ein eigenartiges Atem
geräusch auf (nasales 
Karcheln
, Pressatmung). Deswegen sei eine echo
kardio
graphische Nachkontrolle indiziert. Aus seinem Schreiben vom 10. August 2001 geht hervor, dass der Beigeladene am 11. April 2001 wegen der bekann
ten Herzkrankheit eine akute Ateminsuffizienz erlitt, welche den Einsatz von assistierter 
Ambubeutelbehandlung
 mit Sauerstoff nötig gemacht hatte (Urk. 10/12 S. 2). Dr. 
D.___
 führte in seinem Bericht vom 14. Mai 2001 aus, am 14. April 2001 seien die 
Valvuloplastik
 einer Aortenklappenstenose und die Operation einer 
Aortenisthmusstenose
 erfolgt (Urk. 10/11 S. 3). Am 10. Mai 2001 sei es dem Beilgeladenen gut gegangen bei einer unauffälligen Lungen
auskulta
tion und ohne Dyspnoe (Urk. 10/11 S. 3).
3.3
    
Dr. med. 
E.___
, Rega-Notfallarzt, führte in seinem Bericht vom 26. August 2003 aus, der Einsatz sei durch eine gravierende Alarmdiagnose notwendig gewesen. Er nannte als vorläufige Diagnose den Verdacht auf einen Fieberkrampf bei Status nach 
Aortenisthmusstenose
 (
Dilitation
 2001; Urk. 10/4).
3.4
    
Dr. 
F.___
, 
Spital A.___
, führte in seinem Bericht vom 18. März 2004 aus, am Morgen des 26. August 2003, gegen 11.00 Uhr sei ein Fieber
krampf aufgetreten mit leichter Atemnot, Dyspnoe, 
Tachypneu
 und Krampfge
sche
hen (Urk. 10/10 S. 4 
lit
. D.3). Beim Beigeladenen sei nach der Anlieferung mit der Rega eine Herz-Echographie vorgenommen worden, welche eine minima
le Zunahme der 
Aortenisthmusstenose
 im Vergleich zum Vorbefund aufwies (Urk. 10/10 S. 4 
lit
. D.6). Dr. 
F.___
 stellte die Diagnose eines komplizier
ten Fieberkrampfes bei Status nach 
Dilitation
 einer 
Aortenisthmus
stenose
 im April 2001 (Urk. 10/10 S. 1 
lit
. A).
4.
4.1
    
Aufgrund der Krankengeschichte des Beilgeladenen ist ersichtlich, dass er seit seiner Geburt am 5. Februar 2001 an einer Herz- und Gefässmissbildung leidet, welche als Geburtsgebrechen Nr. 313 einen Anspruch auf medizinische Massnahmen durch die Invalidenversicherung auslöste. Dies wurde durch die IV-Stelle Luzern anerkannt (Urk. 10/9). Die diesbezüglich bis zum 5. März 2002 vergüteten Leistungen gehen aus dem Kontrollblatt der IV-Stelle Luzern hervor (Urk. 10/20 S. 3). Darin ist unter anderem ersichtlich, dass der Beigeladene am 17. Mai 2001 mit dem Rettungsdienst/Spitalauto ins 
Spital C.___ 
eingeliefert werden musste, wo er anschliessend zwei Tage lang hospitalisiert war (Urk. 10/20 S. 3). 
    
Am 26. August 2003 alarmierten die Eltern des Beigeladenen aufgrund einer Atemnot, Fieber, blauen Lippen und Bewusstlosigkeit den Notfalldienst über die Telefonnummer 144 (Urk. 6). Aufgrund des bestehenden Geburtsgebrechens einer Gefäss- und Herzmissbildung, der damit zusammenhängenden bisher erfolgten Kontrollen, Einweisungen und Operationen sowie der eingetretenen Zunahme der 
Aortenisthmusstenose
 erscheint als erwiesen, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und dem Ereignis vom 26. Au
gust 2003 besteht. 
4.2
    
Die Notwendigkeit des Einsatzes eines Helikopters ergibt beziehungsweise ergab sich aus den alarmierenden Symptomen im Zusammenhang mit dem 
vorbeste
hendenden
 Leiden (Urk. 10/4; Urk. 10/10). Die Geeignetheit eines Rega-Einsat
zes zur Ermöglichung einer notfallmässigen echokardiographischen Kontrolle des Beigeladenen im 
Spital A.___ 
ist offensichtlich. Im Hinblick auf die
 
Symptome, die bestehenden gesundheitlichen Probleme und die bereits erfolg
ten medizinischen 
Massnahmen war der Transport mit dem Helikopter von 
Z.___
 ins 
Spital A.___ 
aus Sicht der Ambulanzärzte am 26. August 2003 erforderlich, da sie andernfalls den Beigeladenen mit der Ambulanz transportiert hätten. Die Verhältnismässigkeit zwischen dem Transport mit einem Rettungshelikopter und dem verfolgten Zweck der Klärung des Grundes für die lebensbedrohende Atemnot im Hinblick auf die geeigneten Massnahmen zu deren Behebung ist als erfüllt zu betrachten.
4.3
    
Zusammenfassend erscheint ein Zusammenhang zwischen dem Geburts
gebrechen Nr. 313 mit der am 26. August 2003 vorgelegenen Symptomatik gegeben und die Notwendigkeit des Rega-Rettungstransportes von 
Z.___
 ins 
A.___
 zur raschen Abklärung der Situation ausgewiesen, weswegen die Beschwerdegegnerin für die diesbezüglichen Kosten in der Höhe von Fr. 3'376.40 aufzukommen hat.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der 
Beschwerde
 wird der 
Einspracheentscheid
 vom 29. Juni 2004 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin zur Übernahme der Rega-Transportkos
ten des Beigeladenen 
X.___
 von 
Z.___
 ins 
Spital A.___ 
vom 26. August 2003 in der Höhe von Fr. 3'376.40 verpflichtet.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherung
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenös
sischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof
quai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die 
beschwerdeführende
 Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
MosimannSturzenegger