zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00032 · 2013-07-09 · de
Stationärer Aufenthalt bei Kataraktoperationen weder medizinisch noch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände notwendig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00032
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
9. Juli 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Y.___
Badenerstrasse
 141, Postfach 1372, 8026 Zürich
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1940, ist bei der 
Sanitas
 Grundversicherungen AG für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Rah
men des besonderen Versicherungsmodels 
CallMed
 versichert (vgl. 
Urk. 
2 S. 2 
E III/A/8). 
    
Am 1
2. 
Juli 2010 unterzog sich die Versicherte einer Kataraktoperation 
rechts
 in der Klinik 
Z.___Z.___
. Behandelnde Ärztin war PD 
Dr. 
med. 
A.___
 des Zentrums für Augenheilkunde und plastische Chirurgie, 
B.___
 (vgl. 
Opera
tionsbericht
 vom 1
2. 
Juli 2010, 
Urk. 
8/5). Bereits im Vorfeld 
hatte
 die 
Hausärz
tin
 der Versicherten, 
Dr. 
med. 
C.___
, um Kostengutsprache für einen stationä
ren Aufenthalt mit jeweils eine
r
 
Übernachtung für die Kataraktoperation rechts vom 1
2. 
Juli 2010 
wi
e auch für diejenige
 des 
linken
 Auges, welche 
sodann 
am 16. August 2010 stattfand (
Urk. 
8/1, 
8/5, 
8/7)
, ersucht
. Die 
Sanitas
 lehnte
 eine Kostengutsprache für die
 stationären Aufenthalt
e ab, da die
 geplante
n
 Eingriff
e
 auch 
teilstationär
 respektive 
ambulant
 durchführbar (gewesen) wären
 (
Urk. 
6/3 und 
6/8)
. Mit Schreiben vom 19. August 
2010 gelangte 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Pneumologie und Innere Medizin, Lungenzentrum der Klinik 
Z.___
, an die Krankenkasse und 
erklärte, die Versicherte
 habe
 anlässlich obiger Eingriffe
 wegen Schwindel und Angstzuständen jeweils über Nacht in der Klinik bleiben müssen (
Urk. 
8/9). Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (
Urk. 
8/10) hielt die Krankenkasse an der Beschränkung der Kostenübernahm
e auf die Kosten ambulanter Eingriffe
 nach gültigem 
Tarmed
-Tarif fest (
Urk. 
8/11). Mit Berichten vom 23. Dezember 2010 und 4. Januar 2011 sprachen sich 
PD 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
C.___
 f
ür eine Übernahme der Kosten für die stationären Aufenthalte
 aus (
Urk. 
8/13, 8/15)
. 
    
Hierauf bat der vertrauensärztliche Dienst der Kasse 
Dr. 
C.___
 um Einreichung der Austrittsberichte der beiden 
Hospitalisationen
 (
Urk. 
8/26) und 
Dr. 
A.___
 um die entsprechenden Anästhesieprotokolle (
Urk. 
8/31). Nach Eingang der letzteren (
Urk. 
8/32-35) und neuerlicher Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (
Urk. 
8/37) verneinte die Krankenkasse mit Verfügung vom 9. November 2011 das Vorliegen einer Sp
italbedürftigkeit betreffend die
 stationären Aufenthalte in 
der Klinik 
Z.___
 vom 1
2. 
bis 13. Juli 2010 und vom 16. b
is 17. August 201
0 und beschränkte ihre Kostengutsprache auf die
 Leistungen nach den be
stehenden Tarifen für ambulante Kataraktoperationen aus der obligatorischen Krankenpfl
egeversicherung 
(
Urk. 
8/43). Die Einsprache der Versicherten vom 
1. Dezember 2011 (
Urk. 
8/72) wies sie – wiederum nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (
Urk. 
8/75) - mit Entscheid vom 13. April 2012 ab (
Urk. 
2).
 Am 18. April 2012 gelangte die Versicherte telefonisch an die Kasse, um ihre Situa
tion darzulegen (
Urk. 
8/87).
2.
    
Am 11. Mai 2012 liess 
X.___
 Beschwerde gegen den 
Ein
spracheentscheid
 vom 13. April 2012 erheben und vollumfängliche 
Kostenüber
nahme
 beantragen (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit der Vernehm
lassung vom 21. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7). Am 17. Juni 2013 bat das Gericht die Rechtsvertreterin um Einreichung der 
Austritts
berichte
 der Klinik 
Z.___
 sowie der Spitalrechnungen betreffend die beiden Aufenthalte (
Urk. 
10). Am 24. Juni 2013 liess die Beschwerdeführerin eine Rechnung über 
Fr. 
8‘861.85 betreffend beide Aufenthalte einreichen (
Urk. 
12/1-2) und telefonisch mitteilen, dass gemäss Rücksprache mit 
PD 
Dr. 
A.___
 keine Austrittsberichte existierten (
Urk. 
11).
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Streitig und zu prüfen in diesem Verfahren ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten für die ambu
lante oder aber die Kosten für die stationäre Durchführung der 
Kataraktoperati
onen
 rechts und links zu übernehmen hat, wobei auch 
diesfalls
 nur die 
Kosten
übernahme
 aus der Grundversicherung zur Diskussion stünde
.
    
Die Rechnung der Klinik 
Z.___
 vom 21. März 2011 beläuft sich 
auf
 Fr. 8‘861.85 (
Urk. 
12/2). Da
mit
 
liegt 
der Streitwert
 jedenfalls
 unter
 Fr. 
20’000.--
, 
so dass 
die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
) fällt.
2.
    
2.1
    
Art. 24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen 
Kranken
pflege
versicherung
 die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistun
gen nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2
.2
    
Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2010 gültig gewesenen Fassung) unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und 
Pflegemass
nahmen
, die am
bulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (
lit
. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
2
.3
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die 
Lei
stungs
pflicht
 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
günstige
re dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen).
    
Anwendungsfall des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Frage nach der 
Leis
tungs
pflicht
 für stationäre Behandlungen in einem Spital - das heisst in einer Einrichtung, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stati
onären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) - ist das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit. Die 
Spi
talbedürftigkeit
 wird vom Bundesgericht dahingehend umschrieben, dass eine Krankheit vorliegen muss, die eine Akutbehandlung oder eine medizinische Re
habilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnah
men nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und ander
seits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behand
lungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen Aufenthalt nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Be
hand
lung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen).
2
.4
    
Zwischen den Begriffen der ambulanten und der stationären Behandlung stand in der Fassung von Art. 25 Abs. 2 KVG, die bis Ende 2010 in Kraft gewesen war, der Begriff der teilstationären Behandlung. Dieser Begriff wurde im Rah
men der letzten Teilrevision des KVG per 1. Januar 2011 aufgehoben, und in Art. 49 KVG existiert er bereits seit dem 1. Januar 2009 nicht mehr. Zur Be
gründung für die Streichung des Begriffs hatte der Bundesrat ausgeführt, das Konzept der teilstationären Krankenpflege habe sich in der Praxis nicht durch
gesetzt (vgl. die Botschaft betreffend die Änderung des KVG vom 15. 
September 2004, 
BBl
 2004 VI 5567 und 5578). 
Auch in der 
Verordnung über die 
Kosten
ermittlung
 und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL), wo in Art. 3-5 die stationäre, die teilstationäre und die ambulante Behandlung voneinander abgegrenzt worden waren, wurde per 1. Januar 2009 auf die Kategorie der teilstationären Behandlung verzichtet. 
Gemäss
 Art. 3 VKL in der neuen Fassung gilt als stationäre Behandlung jeder Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital, der mindestens 24 Stunden dauert, oder jeder solche Aufenthalt von weniger als 24 Stunden, bei dem während einer Nacht ein Bett belegt wird. Umgekehrt ist neu jede Be
handlung als ambulant zu betrachten, die 
nicht als stationär im Sinne der vor
stehenden Definition zu qualifizieren ist. Weggefallen ist die Vorschrift, wonach eine Behandlung als teilstationär gilt, wenn ein geplanter Aufenthalt zur Un
tersuchung, Behandlung und Pflege eine 
anschliessende
 Überwachung oder Pflege sowie die Benutzung eines Bettes erfordert (früherer Art. 4 VKL).
3.
3.1
    
Es 
steht ausser Frage, dass eine Kataraktoperation beim heutigen Stand der Tech
nik ambulant im Sinne der vorstehenden Definition, also ohne Übernach
tung im Spital, zweckmässig durchgeführt werden kann
,
 und 
auch, 
dass dies mittlerweile dem Regelfall entspricht
. 
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid das Vorliegen 
medizinischer 
Gründe, welche eine ausnahmsweise Spitalbedürftigkeit der Be
schwerdeführerin zu begründen vermöchten. Dabei stellte sie sich im Wesentli
chen auf den Standpunkt, dass die behaupteten Beschwerden
 -
 wie 
diejenige 
ei
ne
r
 
hypertensive
n
 Krise und ein
es
 Glaskörperdruckanstieg
s -
 durch die medizi
nischen Akten nicht belegt würden (
Urk. 
2).
 Auch lägen keine besonderen per
sönlichen Umstände vor, welche eine
 Spitalbedürftigkeit zu begründen ver
möchten (
Urk. 
7 S. 4).
 
    
Die Beschwerdeführerin lässt dagegen geltend machen
, dass den Berichten von PD 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
D.___
 wie auch von 
Dr. 
C.___
 die 
Spitalbe
dürftigkeit
 in medizinischer 
Hinsicht zu 
entnehmen sei
. Zudem sei sie im Zeit
punkt der Operationen alleinstehend und in einer Trauerphase gewesen, da ihr Ehepartner kurz zuvor verstorben sei (
Urk. 
1 S. 6).
3.2
    
Den Akten ist dazu Folgendes zu entnehmen:
    
Die Hausärztin 
Dr. 
C.___
 begründete in ihrem vor der ersten Operation gestell
ten Kostengutsprachegesuch (undatiert, 
Urk. 
8/1) die Spitalbedürftigkeit damit, dass die Beschwerdeführerin vor allem wegen starker Empfindlichkeit auf Medi
kamente bei entsprechender Vorgeschichte mit einer allergischen Reaktion 
post
 Anästhesie 
für die beiden Kataraktoperationen
 auf stationäre Aufenthalte an
gewiesen sei
.
 
    
    
Nach Ablehnung derselben
 durch die Beschwerdegegnerin (vgl. 
Urk. 
8/2 und 8/3) ging einen Tag nach der ersten Operation vom 1
2. 
Juli 2010 ein Kosten
gutsprachegesuch der Klinik 
Z.___
 für einen stationären Aufenthalt ab 1
2. 
Juli 2010 in der halbprivaten Abteilung für eine IOL (Intraokularlinse) rechts ein. Als 
behandelnder Arzt wurde 
Dr. 
D.___
 aufgeführt, als Aufnahmegrund „Krankheit“, wobei die Eintrittsart als 
„
Normaleintritt
“
 bezeichnet wurde (
Urk. 
8/4).
 Das Kostengutsprachegesuch zur Operation vom 1
6. 
August 2010 ging am Operati
onstag um 12.52 Uhr -
 ebenfalls als Normaleintritt
 deklariert -
 bei der Beschwerdegegnerin ein (
Urk. 
8/6).
    
I
n den
 Operationsbericht
en
 vom 1
2. 
Juli
 und vom 1
6. 
August
 2010 
legte
 PD 
Dr. 
A.___
 
die präoperative
n
 Diagnosen und das operative Vorgehen dar
 
(
Urk. 
8/5, 8/7).
    
Mit Schreiben vom 1
9. 
Au
gust 2010 erklärte 
Dr. 
D.___
, dass er die Beschwer
deführerin auf Wunsch von PD 
Dr. 
A.___
 jeweils nach durchgeführten Kataraktoperationen internistisch wegen insta
biler Hypertonie gesehen habe; d
ie
 Beschwerdeführerin
 habe unter Schwindel und Angstzustä
n
den gelitten und 
deshalb jeweils über Nacht bleiben müssen (
Urk. 
8/9).
    
Mit als Wiedererwägungsgesuch bezeichnetem Schreiben vom 2
3. 
Dezember 2010 erklärte PD 
Dr. 
A.___
 sodann, dass sich bei der Beschwerdefüh
rerin am 1
2. 
Juli 2010 bereits präoperativ 
zum ambulant geplanten Eingriff 
eine 
hypertensive
 Krise entwickelt habe. Der Blutdruck habe nur unter intensiver in
travenöser Therapie soweit gesenkt werden können, dass mit der Operation habe begonnen werden können. Intraoperativ sei sodann ein ausgeprägter 
Glaskör
perdruckanstieg
 mit aufgehobener Vorderkammer aufgetreten. Nur mit grosser Mühe habe 
die Operation 
bei persistierender Augendruck-Dekompensation bei der trotz tiefer Sedierung sehr unruhigen Patientin beendet werd
en können. Postoperativ habe die Beschwerdeführerin
 unter Schwindel und Angstzuständen gelitten, 
weshalb ein internistisches 
Konsil
 bei 
Dr. 
D.___
 angemeldet wor
den sei. Dieser
 habe die internistische Behandlung der Beschwerdeführerin über Nacht übernommen. Parallel dazu hätten bei persist
ierendem 
Glaskörperdurck
 
über Nacht wiederholte Kontrollen und intravenöse Injektionen mit 
Carboan
hydrasehemmer
 bis 
morgens um 3 Uhr durchgeführt wer
den
 müssen
. 
    
Die Operation am Gegenauge sei ebenfalls 
ambulant geplant gewesen. Wiede
rum habe die Beschwerdeführerin eine 
hypertensive
 Krise entwickelt und sei intraoperativ sehr unruhig gewesen. Auch habe sich wieder ein ausgeprägter Glaskörperdruck entwickelt. Postoperativ habe die Beschwerdeführerin unter Schwindel gelitten, weshalb wiederum ein internistisches 
Konsil
 bei 
Dr. 
D.___
 angemeldet worden sei. 
Dr. 
D.___
 habe die stationäre Auf
nahme allein schon aus 
internistischer Sicht als erforderlich 
erachtet
. Gleichzei
tig sei im Rahmen wiederholter Kontrollen ein stark erhöhter Augendruck ge
messen worden, so d
ass intravenöse Infusionen mit 
C
arboanhydrasehemmer
 über Nacht bis um 5 Uhr morgens erforderlich gewesen seien
. Versehen, wenn auch nicht unterz
eichnet, war der Bericht mit dem
 Namen von PD 
Dr. 
A.___
 und mit demjenigen von 
Dr. 
D.___
 (
Urk. 
8/12, 8/13).
    
Auf Bitte von PD 
Dr. 
A.___
 
ersuchte
 
Dr. 
C.___
 mit Arztzeugnis vom 
4. 
Januar 2011 neuerlich um Übernahme der Kosten für die stationären Aufent
halte. Ihre Erklärung, wonach die Beschwerdeführerin seit längerem zu einem Blutdruck neige, der unter Stress grosse Probleme verursache, weshalb es sie nicht überrasche, dass es bei den Kataraktoperationen zu 
hypertensiven
 Krisen gekommen sei (
Urk. 
8/15), entspricht 
im Wesentlichen 
dem 
Formulierungsvor
schlag
 von PD 
Dr. 
A.___
 vo
m 2
3. 
Dezember 2010 (
Urk. 
8/14).
    
Nach Eingang der Anästhesieprotokolle (
Urk. 
8/32-35)
 legte der Vertrauensarzt 
Dr. 
E.___
 in seiner Beurteilung vom 
9. 
September 2011 dar, dass im 
Ope
rationsbericht
 vom 1
2. 
Juli 2010 ein prob
lemloser Verlauf festgehalten wo
rden
 sei
. Gemäss Anästhesieprotokoll sei vor der Operation ein Blutdruck von 180/90
 
mmHg
 gemessen worden, welcher sich 
perioperativ
 kontinuierlich gesenkt 
habe und Ende der Operation 
140/80 
mmHg
 
betragen habe. Die Überwachung habe um 12.10 Uhr begonnen, beendet worden sei die 
Operation
 um 13.00 Uhr. Es seien die üblichen Medikamente appliziert worden
. Auch der zweite 
Operations
bericht
 weise auf keine Besonderheiten hin; dabei sei der Blutdruck 
i
nitial
 bei 195/90
 
mmHg
 und am 
Ende der Operation 
normotensiv
 bei 115/75 
mmHg
 
bei einer Überwachu
ngszeit von 11.15 bis 11.55 Uhr gelegen.
    
Es
 
könne sicher
 nicht von 
hypertensiven
 Krisen
, nur von stressbedingten 
Blut
drucksteigerungen
 zu Beginn der Operationen
 gesprochen werden
. Beide 
Kata
raktoperationen
 seien um die Mittagszeit erfolgt, sodass genügend Zeit für eine postoperative Überwachung am Nachmittag verblieben sei. Über den 
weiteren
 Verlauf nach den Operationen lägen keine objektiven Befunde vor, weshalb aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen 
jeweils 
über Nacht in der Klinik habe bleiben müssen (
Urk. 
8/37).
    
    
Am 1
7. 
November 2011 nahm 
Dr. 
D.___
 auf Bitte der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin Stellung und erklärte, dass bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Spitaleintritts vom 1
2. 
Juli 2010 eine Spitalbedürftigkeit vorgele
gen habe und präoperativ Schwindel und Angstzustände eingetreten seien. Während der Operation 
und 
postoperativ sei eine hypertone Krise eingetreten, weswegen PD 
Dr. 
A.___
 einen internistischen Rat verlangt habe. Im Rahmen der zweiten Operation sei primär keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen. Jedoch habe die Beschwerdeführerin unter der Angst gelitten, das
s
 bei der zweiten 
Operation die gleichen Probleme
 wie beim ersten Eingriff auftreten könnten, weshalb es medizinisch absolut nachvollziehbar gewesen sei, dass die Operateurin gewünscht habe, dass die Beschwerdeführerin über Nacht bezüglich Blutdruck, Puls und Angst überwacht werde (
Urk. 
8/47). 
    
Im Rahmen des 
Einspracheverfahrens
 nahm 
Dr. 
E.___
 neuerlich Stellung und hielt zusammengefasst daran fest, dass gestützt auf die vorhandene medizi
nische Aktenlage mangels Unterlagen über den postope
rativen Verlauf ange
sichts der 
objektivierbaren Befunde nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Be
schwerdeführerin nicht jeweils am späteren Nachmittag des Operationstages, also nach adä
quater postoperativer Überwachungszeit entlassungsfähig gewesen sein soll (
Urk. 
8/75).
    
Gemäss Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 1
8. 
April 2012 erklärte die Beschwerdeführerin telefonisch, dass sie den Eindruck habe, im 
Einspracheent
scheid
 vom 1
3. 
April 2012 seien moralische und ethische Gesichtspunkte nicht berücksichtigt worden. Zur Zeit der Kataraktoperationen sei 
es 
ihr sehr schlecht gegangen; ihr Mann habe Alzheimer gehabt und sei in der Zwischenzeit ver
storben (
Urk. 
8/87).
    
Auf telefonische Aufforderung des Gerichts vom 1
7. 
Juni 2013, die 
Austrittsbe
richte
 der Klinik 
Z.___
 zu den beiden Spitalaufenthalten einzureichen (
Urk. 
10), liess die Beschwerdeführer
in am 2
4. 
Juni 2013 
mitteilen, dass gemäss Auskunft von PD 
Dr. 
A.___
 keine solchen 
Berichte existierten, da die Operateurin
 selbständig in den Räumlichkeiten der Klinik 
Z.___
 operiert habe (
Urk. 
11). 
3.3
    
Der Vergleich
 der vorhandenen medizinischen Unterlagen
 macht die Divergenz zwischen de
n Verläufen, welche
 den Operationsberichten (
Urk. 
8/5 und 8/7) und Anästhesieprotokollen (
Urk. 
8/32-25) zu entnehmen
 sind
,
 
und den
,
 insbesondere von PD 
Dr. 
A.___
, aber auch von 
Dr. 
D.___
 und 
Dr. 
C.___
 darge
legten Komplikationen 
deutlich. 
Nicht zu übersehen sind zudem gewisse Unge
reimtheiten in den Aussagen der behandelnden ärztlichen Fachpersonen.
    
Wie 
Dr. 
E.___
 in seinen Beurteilungen vom 
9. 
September 2011 und 
4. 
Februar 2012 (
Urk. 
8/36-37 und 8/74-75) in Auseinandersetzung mit der Aktenlage nachvollziehbar begründet darlegte, lassen insbesondere die 
Operati
onsberichte
 vom 1
2. 
Juli
 
und vom 1
6. 
August 2010 (
Urk. 
8/5 und 8/7) auf keine Komplikationen schliessen
. 
Beide Operationen erfolgten in Tropfanästhesie mit Monitorüberwachung
 mit einer halben Tablette 
Dormicum
 als Prämedikation
. Weder finden sich darin Hinweise 
auf eine präoperative h
ypert
on
e
 Krise
 noch 
solche 
auf 
eine entsprechende Medikation; auch lässt sich dem 
Operationsbe
richt
 vom 1
2. 
Juli 2010 kein
 Hinweis auf die
 von PD 
Dr. 
A.___
 in ih
rem Wiederwägungsgesuch vom 2
3. 
Dezember 2010 
(vgl. 
Urk. 
8/22) 
behauptete
 
erhebliche Unruhe der Beschwerdeführerin entnehmen
.
 
Zum angeblich anläss
lich beider Operationen aufgetretenen 
ausgeprägten Glaskörperdruckanstieg ist festzuhalten, dass g
emäss Beurteilung von 
Dr. 
E.___
 vom 
4. 
Februar 2012 die von PD 
Dr. 
A.___
 offensichtlich regelmässig eingesetzten Infusio
nen mit dem 
Acetasolamid
 
Diamox
 nicht
 dem
 Standard bei Kataraktoperationen in der Schweiz 
entsprechen 
(
Urk. 
8/74). Jedenfalls lassen auch die nach beiden Operationen verabreichten Infusionen von 
Diamox
 500 mg nicht auf besondere Komplikationen
 im Sinne eines übermässigen Glaskörperdruckanstiegs
 schlies
sen, sieht doch das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz in akuten Fällen Dosierungen bis zu 1000 mg täglich vor (vgl. unter: www.compendium.ch).
    
Zutreffend erscheinen auch die Ausführungen von 
Dr. 
E.___
 zu den 
behaup
teten 
hypertensiven
 Krisen. Eine Hochdruckkrise, welcher nicht selten eine Stresss
ituation bei b
ekanntem Hypertonus
 zugrunde liegt, kennzeichnet sich durch starke Erhöhung 
insbesondere des diastolisch
en Blutdruckes (über 120 
mmHG
; vgl. 
Gerlach/van 
Husen
/Wagner/Wirth, Innere Medizin für 
Kranke
pflegeberufe
, 
3. 
Auflage, Stuttgart 1989, S. 252 f.). 
Wie 
Dr. 
E.___
 
aus
führte, kann bei den gemessenen Blutdruckwerten nicht von 
hypertensiven
 Krisen gesprochen werden. Am Ende beider Operationen lagen 
zudem 
normotensive
 W
erte vor (vgl. 
Urk. 
8/37, 8/75), welche gemäss 
Anästhesieproto
kollen
 keine Behandlungs- oder besondere Kontrollbedürftigkeit erkennen las
sen.
 
    
Für die behauptete
n
 
postoperativen Komplikationen und 
Behandlung
en
 in der Klinik 
Z.___
 existieren offensichtlich keine Spitalberichte (vgl. 
Urk. 
11). 
Dr. 
med. 
F.___
, welcher von PD 
Dr. 
A.___
 mit Schreiben vom
 
1
3. 
April 2011 aufgefordert worden 
war, eine Bestätigung der hypertonen Ent
gleisung einzureichen (
Urk. 
8/28), beschränkte sich bezeichnenderweise auf 
die 
Einreichung der Anästhesieprotokolle (
Urk. 
8/32-35). 
Das von 
Dr. 
C.___
 er
stellte Schreiben vom 
4. 
Januar 2011, welches offensichtlich auf der Vorlage von PD 
Dr. 
A.___
 basiert (vgl. 
Urk. 
8/20 und 8/14), rückt nicht nur die Angaben von 
Dr. 
C.___
, sondern auch diejenigen von PD 
Dr. 
A.___
 in ein ungünstiges Licht, dies gilt umso mehr, als im ursprünglichen Kosten
gutsprachegesuch von 
Dr. 
C.___
 nicht die Rede von Blutdruckproblemen war, sondern 
lediglich 
von einer Empfindlichkeit auf Medikamente mit allergischen Reaktionen (
Urk. 
8/1)
. 
    
Zweifel 
drängen sich des Weitern an der Behauptung von PD 
Dr. 
A.___
 auf
, wonach beide Operationen ambulant geplant gewesen seien
,
 
jedoch 
aufgrund der postoperativen Schwindel und Angstzustände in beiden Fällen ein internistisches 
Konsil
 bei 
Dr. 
D.___
 angemeldet worden sei, welcher die sta
tionäre Aufnahme alleine aus internistischer Sicht für erforderlich gehalten habe
 (vgl. 
Urk. 
8/13)
. Gemäss Anästhesieprotokoll vom 1
6. 
August 2010 war die Operation kurz vor 12.00 Uhr mittags bei
 
normotensiven
 Blutdruckwerten von 115/70 
mmHG
 beendet (
Urk. 
8/35). Bereits um
 12.52 Uhr ging bei der 
Be
schwerdegegnerin
 
das per FAX eingereichte Kostengutsprachegesuch für den stationären Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung ein. Als behandelnde Ärz
tin aufgeführt wurde PD 
Dr. 
A.___
; der Eintritt wurde als 
Normalein
tritt
 bezeichnet
. Hinweise auf eine Beteiligung von 
Dr. 
D.___
 fehlen ebenso wie
 Hinweise
 auf 
intra- oder postoperative 
Komplikationen
, welche einen stati
onären Aufenthalt erforder
te
n
 (
Urk. 
8/6). 
    
Letztlich 
weisen auch die Angaben von 
Dr. 
D.___
 Inkongruenzen auf. In seiner kurzen Stellungnahme vom 1
9. 
August 2010 sprach er noch davon, dass er die Beschwerdeführerin nach beiden Operationen auf Wunsch der Operateu
rin wegen instabiler Hypertonie gesehen habe, dass sie unter Schwindel und Angstzuständen gelitten habe und daher beide Male über Nacht habe in der Kli
nik bl
eiben müssen (
Urk. 
8/9). Im Schreiben vom 1
7. 
November 2011 zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin legte er sodann dar, dass die Schwindel und Angstzustände anlässlich der Operation vom 1
2. 
Juli 2010 präoperativ aufgetreten seien und postoperativ eine hypertone Krise vorgelegen habe. Beim Spitaleintritt zur Operation vom 1
6. 
August 2010 sei primär keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen, jedoch habe die Beschwerdeführerin unter der Angst gelitten, dass wiederum die gleichen Probleme wie bei der ersten Opera
tion aufträten, weshalb sie auch auf Wunsch der Operateurin über Nach
t
 über
wacht worden sei (
Urk. 
8/47). Von tatsächlich 
eingetretenen Komplikationen nach
 der zweiten Operation ist darin, anders als im seinem Schreiben vom 1
9. 
August 2010 (
Urk. 
8/9) und im Bericht von PD 
Dr. 
A.___
 vom 2
3. 
Dezember 2010 (
Urk. 
8/13),
 keine Rede mehr.
    
Angesichts dieser Aktenlage 
lässt sich im Rahmen der Beweiswürdigung der Eindruck nicht verwehren, dass die Angaben der beteiligten ärztlichen 
Fach
personen
 zumindest teilweise im Hinblick auf die Begründung der 
Spitalbedürf
tigkeit
 gemacht wurden. Den zeitechten medizinischen Unterlagen, mithin den Operationsbe
richten und Anästhesieprotollen
,
 aber auch den 
Kostengutsprache
gesuchen
 sind die behaupteten
 
Komplikationen nicht respektive nicht in der be
haupteten Schwere zu entnehmen
. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin
 (
Urk. 
11) existieren 
keine Berichte der Klinik 
Z.___
; auch lässt sie keine andern, noch nicht in den Akten liegenden medizinischen Unterlagen einrei
chen oder zum Beweis offerieren (
Urk. 
1).
 
Wie 
Dr. 
E.___
 in seiner überzeu
genden 
Beurteilung vom 
4. 
Februar 2012
 (
Urk. 
8/74) 
ausführte, ist angesichts der vorliegenden Berichte insb
esondere nicht erkennbar, aus welchem Grund die postoperative Überwachung über Nacht notwendig gewesen sein sollte, nach
dem beide Operationen vor 13.00 Uhr mittags beendet waren und 
folglich
 eine mehrstündige adäquate Überwachung im ambulanten Rahmen möglich gewesen wäre. Damit aber ist nicht mit
 dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden
 Wahrscheinlichkeit 
(BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3)
 
erstellt, dass besondere medizi
nische Umstände für eine stationäre Durchführung der Kataraktoperationen vom 1
2. 
Juli und 1
6. 
August 2010 vorlagen.
 
Angesichts der Ungereimtheiten in den ärztlichen Berichten ist in antizipierter Beweiswürdigung 
(BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) auf weitere Beweisvorkehren, insbesondere die Befra
gung
en
 von PD 
Dr. 
A.___
, 
Dr. 
C.___
 
und 
Dr. 
D.___
 zu verzichten; die Beschwerdeführerin hat die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen
 (BGE 117 V 261 
E. 3b).
3.
4
    
Zu prüfen bleibt, ob persönliche Umstände vorlagen, welche die medizinischen Behandlungen im Spital erforderten.
    
Die Beschwerdeführerin lässt hierzu vorbringen, dass sie im Zeitpunkt der Operati
onen alleinstehend gewesen sei und sich in einer Trauerphase befunden habe, nachdem ihr Ehepartner kurz zuvor verstorben sei (
Urk. 
1 S. 6). 
    
Wie die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung vom 2
1. 
Juli 2012 zutref
fend darlegte (
Urk. 
7 S. 4), besteht bei Kataraktoperationen im Regelfall keine zeitliche Dring
lichkeit, weshalb zumindest einer mittelfristigen Verschiebung der 
Operationsdaten bei psychisch labilem Zustand ka
um etwas entgegenge
standen sein dürfte. Des W
eitern
 sind keine Umstände - wie zum Beispiel ein Mobilitätsproblem oder eine besondere Pflegebedürftigkeit 
–
 ersichtlich
 oder geltend gemacht
, aufgrund welcher eine postoperative Betreuung 
der im 
Opera
tionszeitpunkt
 
(erst) 
70-jährigen Beschwerdeführerin zu Hause respektive in Form ambulanter Arztbesuche nicht hätte möglich sein sollen.
 Auch liess die Beschwerdeführerin ein Auge nach dem andern operieren
, was grundsätzlich eine weitgehende Selbständigkeit 
ermöglichte. 
    
    
Die Tatsache allein, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Operationen alleinstehend war, vermag eine Spitalbedürftigkeit aufgrund besonderer persön
licher Umstände nicht zu begründen (vgl. auch: Empfehlungen betreffend 
Ka
taraktoperationen
 im
 Manual
 der Schweizer Vertrauensärzte, unter: 
www.vertrauensaerzte.ch
, wo in der Punkteskale 
die Lebensform 
„alleinstehend“ nicht als sozialer, weiterer Faktor aufgeführt ist).
    
Dass im Rahmen einer Augenoperation Angstgefühle auftreten können (vgl. entsprechende Ausfüh
rungen in der Beschwerdeschrift, 
Urk. 
1 S. 6), ist ange
sichts der Sensibilität des betroffenen Organs unbestrit
ten, für sich alleine aber 
kein Grund für die Annahme einer Spitalbedürftigkeit, 
gilt dies doch für j
ede versicherte Person
. 
    
Zusammenfassend ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass nicht überwiegend wahrscheinlich ist, dass die Beschwerdeführerin bei/nach den 
Ka
taraktoperationen
 vom 1
2. 
Juli und 1
6. 
Au
gust 2010 spitalbedürftig war. D
ie Beschränkung der Kostenübernahme auf diejenigen der ambulanten Leistungen im angefochtenen Entscheid erweist sich folglich als zutreffend. 
    
Die Beschwerde ist abzuweisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer
GR/BG/JMversandt