zh_sozialversicherungsgericht · UV.2020.00005 · 2022-06-30 · de
Revisionsweise Aufhebung einer Invalidenrente rechtens; erhebliche Verbesserung der Beweglichkeit der geschädigten rechten Schulter stellt Revisionsgrund dar; neue Prüfung des natürlichen Kausalzusammenhangs ohne Bindung an die frühere Beurteilung; Unfalladäquanz allfälliger psychischer Probleme verneint; dem Unfallversicherer werden die Kosten des Gerichtsgutachtens auferlegt


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00005
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
3
0. 
Juni 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Markus 
Loher
schadenanwaelte
 AG
Alderstrasse
 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
SWICA Versicherungen AG
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1961 geborene 
X.___
 arbeitete als Küchenangestellte im Restaurant 
Y.___
, als sie sich am 2
2. 
März 1994 beim Entleeren einer Pfanne mit kochendem Wasser Verbrennun
gen an der rechten Gesichtshälfte, am rechten Arm und a
n der rechten Brust zuzog (
Urk. 
2/
9/
1). Die SWICA Versicherungen AG (
nachfolgend: SWICA) als zuständiger Unfall
versicherer richtete darauf Taggelder 
aus und übernahm die Heilbehandlungskosten (
Urk. 
2/9
/13-15). Nach einer mehrmonatig
en Rekon
vales
zenz nahm die Ver
sicher
te ihre Arbeit wieder auf (
Urk. 
2/
9/25 S. 4 ff.
; vgl. auch 
Urk. 
2/9/21 S. 3 f.
). 
1.2
    
Am 2
5. 
Juli 2001 liess die Versicherte der SWICA mitteilen, ihr unfallbedingter Gesundheitszustand habe sich in letzter 
Zeit stark verschlechtert (
Urk. 
2/
9/19). Die SWICA tätigte medi
zinische Abklärungen (vgl. 
Urk. 
2/
9/23 ff.) und erteilte Kosten
gutsprache für den operativen Verschluss der Narbenkontrakturen am recht
en Ober
arm mit Z-Plastik (
Urk. 
2/
9/42-43
), worauf die Versicherte erklären liess, sie sei durch die Bewegungseinschränkung nicht derart gestört, dass sie einen operativen Eingriff wünsche; ein solcher würde ihr auch nichts bringen, da sie
 zur 
Keloidbildung
 neige (
Urk. 
2/
9/44 S. 2, 
S. 
5 f. und 
S. 
7).
 Mit Verfügung vom 2
8. 
August 2002 sprach die SWICA der Versicher
ten für die Narben nach der Ver
brennung eine 
Integritätsentschädigung von 20
 %
 i
m Betrag von 
Fr. 
19'44
0.-- zu und verneinte ab dem 
1. 
Juli 2002 ein
en Anspruch auf Heilbehandlung
en
, Kostenve
rgütungen und Taggelder (
Urk. 
2/
9/
53). Gegen 
die Einstellung der Taggeldleistungen und die implizite Verneinung eines Invalidenrentenanspruches
 
liess die Versicherte Einsprache erheben und weite
re Abklärungen beantragen (
Urk. 
2/
9/56
 S. 4
).
    
Die SWICA nahm das von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, im Rahmen des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens 
im Nach
gang zum 
Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2002.00401 vom 2
8. 
Februar 2003
 (
Urk. 
2/9/61) 
in Auftrag 
gegebene polydis
ziplinäre Gutachten d
er MEDAS 
Z.___
 vom 2
5. 
Novem
ber 2004 zu den Akten 
(
Urk. 
2/
9/65 S. 3 ff.). Sie stellte den Gutachtern 
am 
3. 
Mai 2005 
Ergän
zungsfragen zur unfallb
edingten Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
2/
9/65 S. 1 f.), welche am 
1
8. 
Ma
i 2005 beantwortet wurden (
Urk. 
2/
9/66). Übe
rdies 
ersuchte
 
die SWICA am 
9. 
November 2005 
um
 
ergänzende Aus
künfte
 zur
 Arbeitsfähigkeit nur unter Be
rücksichtigung de
s Oberarmleidens, welche 
die Gutachter 
am 1
9. 
J
anuar 2006 
erteilte
n
 (
Urk. 
2/
9/77).
    
Mit 
unangefochten in Rechtskraft erwachsener 
Verfügung vom 
6. 
Juni 2006 
bestätigte die SWICA 
daraufhin 
den Fallabschluss per 3
0. 
Juni 2002 und 
sprach 
der Versicherten
 rückwirkend
 ab dem 
1. 
Juli 2002, ausgehend von einer Arbeits
fähigkeit in einer angepassten Tätigkeit 
von 70
 %
 un
d einem Invaliditätsgrad von 35
 %
, eine Invalidenrente d
er Unfall
versicherung zu (
Urk. 
2/
9/82). 
1.3
    
Im Februar 2015 leitete die SWICA eine Rentenüberprüfung
 ein (
Urk. 
2/9/97) und gab bei 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie, ein Gutachten in Auftrag (
Urk. 
2/
9/98
-99
), welches er am 
9. 
März 2016 erstattete (
Urk. 
2/9
/
121). Die Ergänzungsfragen der
 SWICA vom 1
2. 
April 2016 (
Urk. 
2/
9/122) beant
wortete 
Dr. 
A.___
 am 1
3. 
Juli 2016 (
Urk. 
2/
9/124). 
    
Mit Verfügung vom 2
2. 
September 2016 hob die SWICA die Rente 
p
er 3
1. 
Dezember 2016 auf 
(
Urk. 
2/
9/128). 
Dagegen liess die Ver
sich
erte Einsprache erheben (
Urk. 
2/
9/134). 
Der
 Gutachter 
Dr. 
A.___
 
nahm hierzu mit Ergänzungs
bericht
 vom 1
3. 
Dezember 2016 
Stellung (
Urk. 
2/9/138; vgl. auch 
Urk. 
2/
9/136
)
. 
Den in seinem Gutachten vom 
9. 
März
 2016 erwähnten 
Untersuchungsb
ericht von 
Dr. 
med. 
B.___
, Chefarzt für Hand- un
d Plastische Chirurgie, vom 3
0. 
November 2015, gemäss welchem die Narben für sich alleine mit Sicherheit nicht Ursache der gezeigte
n ganz erheblichen Funktionseinschrän
kung der 
rechten Schulter seien, gab 
Dr. 
A.___
 aufforderungsgemäss
 im
 Januar 2017 zu den Akten (
Urk. 
2/
9/143
, 
Urk. 
2/9/140
). 
Mit Entscheid vom 1
0. 
Novem
ber 2017 wies die SWICA die Ein
spr
ache ab (
Urk. 
2/
9/144
 = 
Urk. 
2/2
).
2.
    
In Gutheissung der 
von der Versicherten dagegen am 1
3. 
Dezember 2017 erho
bene
n
 Beschwerde (
Urk. 
2/1) 
hob 
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich 
den 
Einsp
racheentscheid
 vom 1
0. 
November
 
2017 auf (Urteil UV.2017.00287 vom 2
7. 
März 2019) 
und stellte fest
, dass die 
Beschwerdeführerin
 
weiterhin Anspruch auf die bisherige Rente habe (
Urk. 
2/
11 S. 14). Dabei erwog es, dass weder ein Revisionsgrund aus dem Gutachten von 
Dr. 
A.___
 hervor
g
ehe noch
 die Rentenzuspr
echung
 gestützt auf die Beurteilung der Gutachter der MEDAS 
Z.___
 als zweifellos unrichtig erscheine (
Urk. 
2/
11 S. 13). Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts 
hob das
 Bundesgericht mit dem Urteil 8C_325/2019 vom 1
1. 
Dezember 2019 
in 
teilweise
r Gutheissu
n
g der Beschwerde
 der SWICA (
Urk. 
2/13
/2
)
 auf
 und
 wies die Sache an das Sozialversicherungs
gericht zur Einholung eines gegebenenfalls polydisziplinären Gerichtsgutachtens zurück
. Dies begründete es damit
, die bei den Akten befindlichen medizinischen Unterlagen
, insbesondere die des 
Dr. 
A.___
,
 liessen keine zuverlässige Beant
wortung der 
rechtserheblichen Tatf
rage nach dem Eintritt einer anspruchsrele
vanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraumes zu (
Urk. 
2/
15 
= 
Urk. 
1 
je 
S. 8 f.).
3.
    
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich 
legte daraufhin das Verfahren neu an und 
nahm die 
Unterlagen
 des Verfahren
s
 UV.2017.00287 als 
Urk. 
2
/0-15
 zu den Akten. Daraufhin 
holte 
es 
bei der Gutachtenstelle 
C.___
 des Universitäts
spitals 
D.___
 
das
 
bidisziplinäre
 Gerichtsgutachten von 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, sowie PD 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirurgie, vom 
3. 
August 2021 
ein
 (
Urk. 
18/1-5; vgl. auch 
Urk. 
1
2
, 
Urk. 
15). Am 
9. 
September (
Urk. 
22) und am 1
4. 
Oktober 2021 (
Urk. 
24
-
25
) nahmen
 die Parteien dazu Stellung
, wobei die Beschwerdeführerin den Antrag stellte, den Gutachtern seien die von ihr formu
lierten Ergänzungsfragen zur Beantwortung vorzulegen, und es sei eine psychiatrische Begutachtung durchzuführen
 (
Urk. 
24 S. 1
). 
Nachdem ihr das Gericht hierzu Frist angesetzt hatte (
Urk. 
26), 
äusserte sich
 die Beschwerdeführe
rin am 1
1. 
Januar 2022 auch zur Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen allfälligen psychischen Beeinträchtigungen und dem Unfall (
Urk. 
29). Am 2
7. 
Januar 2022 stellte das Sozialversicherungsgericht die verschiedenen Stellungnahmen jeweils der Gegenpartei zur Kenntnisnahme zu (
Urk. 
30).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Das Sozialversicherungsgericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das anwendbare Recht (BGE 141 V 657 E. 3.5.1; 
Abs. 
1 der Über
gangsbestimmungen zur Änderung des 
Bundesgesetzes über die Unfallversiche
rung 
[
UVG
]
 vom 2
5. 
September 2015), den Anspruch auf eine Rente der Unfall
versicherung (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
), die allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a) sowie die Modalitäten der Revision der Invalidenrente (
Art. 
17 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
 [
ATSG
];
 BGE 141 V 9 E. 2.3; 134 V 131 E. 3; je mit Hinweisen) und der Wiedererwägung (
Art. 
53 
Abs. 
2 ATSG; BGE 140 V 77 E. 3; 138 V 324 E. 3.3) im Urteil vom 2
7. 
März 2019 dargelegt (
Urk. 
2/11 S. 3-7
; vgl. auch 
Urk. 
1
 S. 4)
. 
    
Darauf wird mit de
n
 folgenden Ergänzung
en
 verwiesen. 
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
UVG
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
    
Bei Gerichtsgutachten weicht das Gericht nach der Pra
xis nicht ohne zwingende Gründe von der Einschätzung der medizinischen Fachleute ab, deren Aufgabe es ist, ihre Fachkenntnisse der Gerichtsbarkeit zur Verfügung zu stellen, um einen bestimmten Sachverhalt medizinisch zu erfassen. Ein Grund zum Abweichen kann vorliegen, wenn die Gerichtsexpertise widersprüchlich ist 
oder
 wenn ein vom Gericht eingeholtes Obergutachten in überzeugender Weise zu ander
e
n Schlussfolgerungen gelangt. 
Eine 
 
a
bweichende
 Beurteilung kann ferner gerecht
fertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit des Gerichtsgutachtens in Frage zu stellen, sei es, dass es die Überprüfung durch eine weitere Fachperson im Rahmen einer Oberexpertise für angezeigt hält, sei es, dass es ohne eine solche vom Ergebnis des Gerichtsgutachtens abweichende Schlussfolgerungen zieht (BGE 143 V 269 E. 6.2.3.2, 125 V 351 E. 3b/
aa
).
2.
    
2.1
    
Die 
rentenzusprechende Verfügung vom 
6. 
Juni 2006 beruhte in medizinischer Hinsicht 
hauptsächlich 
auf dem polydisziplinären Gutachten d
er MEDAS 
Z.___
 vom 2
5. 
November 2004 und den Ergänzungen vom 18. Mai 2005 und vom 19. Januar 2006 
(
Urk. 
2/9
/82 S. 1; vgl. 
Urk. 
2
/
9
/
65, 
Urk. 
2
/
9
/
66 und 
Urk. 
2
/
9
/
77). 
    
Bereits am 
8. 
Januar 2002 hatten die Ärzte der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals 
G.___
 festgehalten, dass die hoch
gradige Schwerhörigkeit beidseits nicht auf die Verbrühung am 2
2. 
März 1994 mit damaliger Trommelfellperforation zurückzuführen sei (
Urk. 
2/9/35 S. 2 f.).
2.2
    
In der zusammenfassenden, interdisziplinären Beurteilung des 
Gutachten
s
 
der MEDAS 
Z.___
 
vom 2
5. 
November 2004 wurden die folgenden Diagno
sen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgeführt
 (
Urk. 
2/9/65
,
 S. 12
 des Gutachtens
)
:
- 
Hochgradige 
sensorineurale
 Schwerhörigkeit beidseits bei
- 
Status nach traumatischer Trommelfellperforation rechts bei Verbrü
hung 1994 (geheilt)
- 
Chronischer Schulterschmerz rechts mit Bewegungseinschränkung bei 
retraktiver
 
Kapsulitis
 bei
- 
Status nach Verbrühung des rechten Oberarms mit 
Thierschung
 und Entwicklung eines Narbenkeloids
- 
Mediale und laterale 
Gonalgie
 beidseits linksbetont bei 
- 
kernspintomographischer Läsion des medialen Meniskus links sowie Verdacht auf Partialruptur des vorderen Kreuzbandes links
- 
Chronisches lumbales Schmerzsyndrom bei
- 
Haltungsinsuffizienz und muskulärer 
Dekonditionierung
- 
Status nach Morbus Scheuermann
- 
Leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom und teilweise remittierte posttraumatische Belastungsstörung
 (
Urk. 
2
/
9
/65, S. 
12 des Gutachtens)
.
    
Dazu hielten 
die Sachverständigen
 aus 
rheumatologischer Sicht fest, dass der rechtsseitige chronische Schulterschmerz mit Bewegungseinschränkung bei 
retraktiler
 
Kapsulitis
 Folge der schmerzbedingten Schonung des rechten Arms wegen des Narbenkeloids sei 
(
Urk. 
2/9/65, S. 11 des Gutachtens).
    
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Küchenhilfe und Köchin sei die 
Beschwerdeführerin 
nicht mehr 
arbeitsfähig, wobei vor allem die 
otologischen
 und etwas weniger auch die rheumatologischen 
Befunde limitierend seien (
Urk. 
2
/
9
/
65, S. 13 des Gutachtens).
 
    
Eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit, einerseits ohne Lärmeinfluss und ohne die Notwendigkeit einer regelm
ässigen Kommunikation und ander
er
seits ohne Überkopfarbeiten oder kraftaufwändige Tätigkeiten mit dem rechten Arm, seien 
ihr
 zu maximal 40-50 % 
zumutbar, limitierend seien die 
otologischen
 und die rheumatologischen Befunde
 (
Urk. 
2/9
/65, S. 13 des Gutachtens).
 Die Arbeitsfähigkeit werde durch die psychiatrischen Befunde
 nur wenig einge
schränkt (
Urk. 
2/9
/65
,
 S. 12
 des Gutachtens
).
2.3
    
Dem psychiatrischen Teilgutachten 
der MEDAS 
Z.___
 
ist sodann zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin auf den Stellenverlust nach dem Arbeitsunfall im März 1994 und 
auf die Schwerhörigkeit, die wahrscheinlich keine Unfallfolge sei, mit einer Depression reagierte, deren Kriterien sowohl klinisch wie testpsychologisch erfüllt seien
. Zusätzlich fänden sich aktuell einige Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung wie Schreckhaftigkeit, vermehrte Angst mit 
Vermeideverhalten
 (Autofahren), weniger intensive Emo
tionen, sich aufdrängende Nachhallerinnerungen, beispielsweise beim Heben einer Pfanne, und Schlafstörungen. Die posttraumatische Belastungsstörung habe sich, wahrscheinlich auch durch die Psychotherapie
, zurückgebildet, erreiche aber immer noch ein Ausmass, das eine Diagnose rechtfertige. Wegen der vegetativen Übererreg
t
heit und der Depression seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen, die Konzentrationsfähigkeit und die Regenerationsfähigkeit beeinträchtigt. Wegen der generalisierten Angst vermeide 
die Beschwerdeführerin 
Situationen, die mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden seien. Insgesamt könne aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von etwa 30
 %
 im Haushalt, in der bisherigen Tätigkeit sowie in einer behinderungsangepassten Täti
gkeit ausgegangen werden (
Urk. 
2/9
/65
,
 S. 2 f. 
des psychiatrischen Teilgutachtens
).
2.4
    
Auf entsprechende Nachfragen des Unfallversicherers 
(
Urk. 
2/9
/65
,
 S. 1 f.) wurde am 1
8. 
Mai 2005 vermerkt, die rein unfallbedingte Arbeitsfähigkeit als Küchen
angestellte betrage 
30
 %
. Eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit einerseits ohne Lärmeinfluss und andererseits ohne Überkopfarbeiten sei de
r 
Beschwerdeführerin
 
zu maximal 40-50
 %
 zumutbar (
Urk. 
2
/
9
/
66).
2.5
    
Am 19. Januar 2006 führten die Gutachter in Bean
twortung der Fragen zur Arbeits
fähigkeit nur aufgrund des Oberarmleidens aus
 (vgl. 
Urk. 
2/9
/70-71)
, aus rheumatologischer Sicht habe vom 22. März bis zum 30. Sept
ember 1994 eine 100%ige Arbeits
unfähigkeit bestanden. Nachfolgend sei von einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen. Es sei nicht zu erwarten, dass die Arbeitsfähigkeit mit konservativen therapeutischen Massnahmen gesteigert werden könne. Allen
falls könnten ein operativer Eingriff betreffend die Narb
enkontraktur sowie eine Narkosemobili
sation der rechten Schulter mit nachfolgender intensiver 
Physio
therapie medizi
nisch-theoretisch zu einer Verbesserung der Beweglichkeit und der Belastbarkeit führen. Die 
Beschwerdeführerin
 wolle sich indessen nicht operieren lassen 
(
Urk. 
2/9
/77
,
 S. 
1). 
Medizinisch-theoretisch 
könne
 sie
 aus rheumatologischer Sicht eine leichte wechselbelastende Arbeit mit der erwähnten Einschränkung von sogenannten Überkopfarbeiten und für manuell kraftaufwän
dige 
beziehungsweise
 ständig repeti
tive Tätigkeiten ohne Leistungsein
schrän
kung zu 70
 %
 
erfüllen (
Urk. 
2
/
9
/
77
,
 S. 2).
2.6
    
Ausgehend von einer 
Arbeits
fähigkeit von 70
 %
 in einer Verweistätigkeit 
und unter Berücksichtigung eines Leidensabzuges von 10
 %
 vom Invalidenein
kommen
 
ermittelte die 
Beschwerdegegnerin 
i
n der rentenzusprechenden Verfügung vom 
6. 
Juni 2006 
einen Invaliditätsgrad von 35
 
% 
(
Urk. 
2/9/82). 
3.
    
3.1
    
Im Rückweisungsurteil 8C_325/2019 vom 1
1. 
Dezember 2019 erwog das Bundes
gericht
 verbindlich
, 
der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts sei insoweit nicht zu beanstanden, als damit die Voraussetzungen der Wiedererwägung in Bezug auf die ursprüngliche 
Rentenzusprache
 gemäss Verfüg
ung vom 
6. 
Juni 2006 verneint wo
rden 
seien 
(
Urk. 
1
 E. 5). 
    
Hinsichtlich des Revisionsgrundes
 nach 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG - dessen Vorliegen das Sozialversicherungsgericht im Urteil vom 2
7. 
März 2019 verneint hatte - 
zog
 das Bundesgericht weiter
 in Erwägung
, 
die bei den Akten liegenden Unterlagen, insbesondere 
das orthopädische Gutachten des 
Dr. 
A.___
 
vom 
9. 
März 2016 
(
Urk. 
2/9/121
) 
samt Ergänzungsberichten vom 1
3. 
Juli 
(
Urk. 
2/9/124
) 
und 1
3. 
Dezember 2016 
(
Urk. 
2/9/138
) 
sowie 
der
 Bericht des plastischen Chirurgen 
Dr. 
B.___
 vom 3
0. 
November 2015
 (
Urk. 
2/9/143
)
 
liessen keine zuverlässige Beantwortung der 
hier ausschlaggebenden 
Frage nach dem Eintritt einer anspruchsrelevanten 
Änderung der tatsächlichen Verhältnisse
 im revisionsrecht
lich massgebenden Zeitraum zwischen der ursprünglichen 
Rentenzusprache
 vom 
6. 
Juni 2006 einerseits und dem Erlass des 
Einspracheentscheides
 vom 1
0. 
November 2017 andererseits
 
zu
.
 Das Sozialversicherungsgericht habe deshalb 
- 
mit Blick auf die Ausgangslage
, wonach die Rentenzusp
rechung
 
gestützt auf das Gutachten 
der MEDAS 
Z.___
 
und dessen Ergänzungen sowie 
in Kenntnis
 
darüber 
erfolgte, dass die Beschwerdeführerin nach Heilung der primären Unfallfolgen während mehr als sieben Jahren an der angestammten Arbeitsstelle wieder voll arbeitsfähig war -
 
ein 
gegebenenfalls polydisziplinäres Gerichtsgutachten einzuholen
 (
Urk. 
1
 
E. 6.2-4
 und E. 4.3
)
.
3.2
3.2.1
    
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich holte daraufhin das 
C.___
-G
utachten 
ein
. 
Die 
Sachverständigen der
 
C.___
 
Begutachtungsstelle 
Dr. 
E.___
 
und 
Dr. 
F.___
 führten in ihrem 
rheumatologisch-plastisch-chirurgischen 
G
erichtsg
utachten 
vom 
3. 
August 2021
 die
 
folgende
n
 
gesundheitlichen Beeinträchtigungen im Bereich des rechten Armes
 
auf
 (
Urk. 
18/1 S. 9)
:
    
Aus plastisch-chirurgischer Sicht bestünden Narben nach der Verbrühung im Bereich von Gesicht, Schulter und Thorax am 2
2. 
März 1994, insbesondere eine 
geringgradige
 
L
ängskontraktur eines Narbenzugs am rechten Oberarm beuge
seitig, 14 cm lang, mit Adhärenz an der Muskulatur, 
aber 
nicht über ein Gelenk (
Axilla
, 
Ellbeuge
) hinweg verlaufend und damit nicht zu einer Funktionsein
schränkung der Gelenke der rechten oberen Extremität führend.
    
Aus rheumatologischer Sicht bestünden folgende degenerative Veränderungen
 am Bewegungsapparat
:
- 
Rotatorenmanschetten
-degenerative Veränderungen mit 
transmuraler
 Ruptur der 
Supraspinatussehne
 am Ansatz und degenerativen Verände
rungen der 
Bizepssehne
 rechts 
- 
Rotatorenmanschetten
-degenerative Veränderungen der linken Schulter
- 
p
ancompartimentale
 
Varusgonarthrosen
 rechts mehr als links 
mit leicht schmerzhafter Flexionseinschränkung des rechten Knies und diskreter Oberschenkelmuskelatrophie rechts
- 
leichte mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen mit 
Bulging
 und 
Foraminalstenose
 C4/5 links und möglicher Wurzelkompression C5 links, Facettengelenksarthrosen
- 
mehrsegmentale 
Osteochondrosen
 und Spondylosen der Lendenwirbel
säule
, leichte linkskonvexe Skoliose
.
    
Zudem 
führten 
die Gutachter
 aus, es 
bestünden anamnestisch deutliche Hinweise auf eine inadäquate Verarbeitung des Unfallgeschehens. Im Vorgutachten der MEDAS 
Z.___
 
sei in diesem Zusammenhang eine leicht
-
 bis mittel
gradige depressive Episode mit teilweise remittierter 
p
osttraumatischer Belastungsstörung diagnostiziert worden. Es sei davon auszugehen, dass diese psychische Komponente bis heute für die berichteten Funktionseinschränkungen führend sei (
Urk. 
18/1 S. 9).
    
Aus plastisch-chirurgischer Sicht seien die verbleibenden Narben mit an Sicher
heit grenzender Wahrscheinlichkeit Unfallfolge. Die rheumatologischen Befunde sei
en
 nicht
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
u
nfallkausal
 (
Urk. 
18/1 S. 10)
.
    
An der rechten Schulter sei von einem Status nach durchgemachter adhäsiver 
Kapsulitis
 auszugehen. Zwar sei die im MEDAS-Gutachten aus dem Jahr 2004 gestellte Diagnose einer 
Frozen
 
Shoulder
, welche gleichbedeutend mit einer adhäsiven 
Kapsulitis
 sei
, 
entgegen der Ansicht von 
Dr. 
A.___
 (im Gutachten vom 
9. 
März 2016; 
Urk. 
2/9/121)
 
aufgrund der damaligen klinischen Befunde nachvollziehbar und zu bestätigen.
 Aus heutiger Sicht 
könne 
die adhäsive 
Kapsulitis
 
nicht 
als 
überwiegend wahrscheinlich 
unfallkausal
 angesehen werden
, 
dies 
sowohl unter Berücksichtigung
 der Beurteilung der die Gelenksfunktion
 
in keiner Weise beeinträchtigenden Narbensituation als auch des aktenmässig dokumentierten 
Umstands, dass sie 
zehn
 Jahre nach dem Unfall manifest 
gewor
den sei
.
 
Die Narben seien schon 2004 funktionell gut abgeheilt und ohne Belang für die Funktionsfähigkeit des Arms gewesen. Die Herleitung einer Kausalitäts
kette über eine Funktionseinschränkung der rechten Schulter durch N
arben
stränge und eine sich daraus entwickelnde
 
Frozen
 
Shoulder
 sei
en
 nicht plausibel. Die
 Bejahung
 einer Unfallkausalität der somatischen Diagnosen im Jahr 2004 sei damit aus heutiger Sicht nicht haltbar. 
Für diese 
Kapsulitis
 dürften 
mit weit grösserer Wahrscheinlichkeit 
die degenerativen Sehnenveränderungen (
Rotato
renmanschetten-Läsion
 gemäss MRI-Befund) zusammen mit idiopathischen Faktoren verantwortlich sein
 (
Urk. 
18/1 S. 10
 und 14
). 
    
Die 
Situation im rechten Arm, die zur 
Vordiagnose 
einer 
Frozen
 
Shoulder
 beziehungsweise adhäsive
n
 
Kapsulitis
 geführt habe,
 habe sich im zeitlichen V
erlauf sicher verbessert:
 
H
eute 
zeige sich 
eine 
bessere Schulterbeweglichkeit
, indem die passive Aussenrotation der rech
t
en Schulter – zwar 
endgradig
 schmerzhaft – 70° betrage, im Vergleich zu 40° bei 
Dr. 
A.___
 und 20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung (
Urk. 
18/3 S. 18
 und 20 f.).
 
E
ine adhäsive 
Kapsulitis
 
sei nicht 
mehr nachweisbar (
Urk. 
18/1 S. 12
-14
)
.
    
Unter alleiniger Berücksichtigung der 
u
nfallkausalen 
plastisch-chirurgischen 
Befunde an der rechten oberen Extremität sei die Beschwerdeführerin in der im Zeitpunkt des Unfalls ausgeübten Tätigkeit 
vollständig arbeitsfähig
. Eine relevante Funktionsstörung gehe von der Narbe im rechten Oberarm mit strang
artiger Verwachsung der Muskulatur nämlich nicht aus
 (
Urk. 
18/1 
S. 7, 
S. 11
 f.
). Hingegen erscheine die von den MEDAS-Gutachtern 
im Jahr 2004 
attestierte unfallkausale 30%ige Minderung der Arbeitsfähigkeit aus heutiger Sicht plausibel, allerdings nicht aus somatischen Gründen, sondern aufgrund der im psychiatrischen Teilgutachten beschriebenen psychischen Symptomatik. Diese habe auch 
die subjektiven Beschwerdeangaben 
in der aktuellen, plastisch-chirur
gischen Untersuchung 
dominiert
. Aus plastisch-chirurgischer Erfahrung seien ausgeprägte psychische Reaktionsbildungen nach Verbrennungen/Verbrühungen bekannt, da die Verletzung wesentliche Aspekte des Selbstwertes in Mitleiden
schaft ziehen könne, auch wenn das funktionelle Resultat wie vorliegend als gut bezeichnet werden müsse. Ein solcher Zusammenhang gehe aus der aktuellen Anamnese sehr deutlich hervor. Angesichts der plausiblen und nachvollziehbaren psychiatrischen Beurteilung aus dem Jahr 2004, der vom behandelnden Psychia
ter in 
H.___
 beschriebenen 
Symptome 
(vgl. 
Urk. 
18/2 S. 1 und 
S. 
33
, 
Urk. 
18/3 S. 3
) 
und der weiteren Aktenlage s
a
hen die Gutachter keinen Bedarf für eine zusätzliche erneute 
psychiatrische Begutachtung (
Urk. 
18/1 S. 11).
 Die psychische Fehlverarbeitung erkläre auch die von den Gutachtern insgesamt festgestellte hohe Diskrepanz zwischen der aktuellen Selbsteinschätzung und der medizinisch unter Berücksichtigung der unfallfremden degenerativen Leiden begründbaren Leistungsfähigkeit (
Urk. 
18/1 S. 13
; vgl. auch 
Urk. 
18/4 S. 3
).
3.2.
2
    
Zur Frage betreffend die Entwicklung des Gesundheitszustandes und der gesund
heitlichen Veränderungen seit Juni 2006 hielten die Gutachter fest, die adhäsive 
Kapsulitis
 habe sich mittlerweile zurückgebildet. Parallel dazu hätten sich andere degenerative Veränderungen am Bewegungsapparat akzentuiert. Die Gesamt
arbeitsfähigkeit (70
 %
 angepasst) sei über die Jahre vergleichbar geblieben. Die Narben seien schon seit 2004 funktionell gut abgeheilt und ohne Belang für die Funktionsfähigkeit, insbesondere der rechten oberen Extremität. 
    
Bezüglich der rechten Schulter best
ehe
 keine überwiegend wahrscheinliche Unfallkausalität für die 2004 erhobenen Befunde und Diagnosen und damit bezüglich 
der 
Schulter auch keine unfallkausale Einschränkung der Belastungs
fähigkeit.
    
Weitgehend unbeachtet 
sei 
die psychische Beeinträchtigung
 geblieben, welche die Beschwerdeführerin 
durch die Verbrühung davongetragen ha
be
. Diese steh
e
 in der aktuellen Anamneseerhebung
 
klar im Vordergrund der berichteten Symptome.
 Im 
MEDAS
-
Gutachten 2004 
sei 
eine psychiatrische Diagnose mit Auswirkung
 
auf die Arbeitsfähigkeit benannt
 worden
 (leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches
 
Syndrom und teilweise remittierte posttrau
matische Belastungsstörung)
. Die damals geschätzte 
30%ige Leistungsminderung 
scheine a
us heutiger Sicht plausibel und zwanglos und primär als überwiegend wahrscheinli
c
he
 
Unfallfolge zu begründen
 (
Urk. 
18/1 S. 14)
.
    
Im Gesamtverlauf 
könne 
gesagt werden, dass
 
für die somatischen Diagnosen aus heutiger Sicht 
- 
anders als im MEDAS-Gutachten 2004
 - 
eine Unfallkausalität mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nach Abheilung der
 
Akutphase nie bestanden 
habe 
(rechte obere Extremität),
 
die plastisch-chirurgischen (unfallkausalen) Rest
folgen zu keiner funktionellen Einschränkung
 
führten resp
ektive geführt hätten, 
die (unfallfremden) Einschränkungen bezüglich Bewegungsapparat über die Jahre vergleichbar
 
geblieben
 sei
en
 
mit leichter Akzentverschiebung,
 
schon 2004 eine psychische Fehlverarbeitung erkennbar und dokumentiert 
gewesen sei 
und
 
die damals postulierte 30%ige unfallkausale Einschränkung 
mit einer psychischen Reaktion zu begründen gewesen sei (
Urk. 
18/1 S. 15).
4.
4.1
    
Die SWICA stellt sich in ihrer Stellungnahme vom 
9. 
September 2021 auf den Standpunkt, die Beurteilung der physischen Beschwerden im 
C.___
-Gutachten vom 
3. 
August 2021 sei nachvollziehbar, und es könne darauf abgestellt werden. Hingegen könne 
die
 Beurteilung, dass die psychischen Beschwerden zu einer Leistun
gseinschränkung führten, nicht übernommen 
werden, da die 
beiden Gutachter nicht über 
eine psychiatrische oder psychologische Ausbildung verfüg
ten. Im Übrigen 
müsste
 
das
 
Bestehen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den geltend gemachten psychischen Beschwerden und dem Unfall
ereignis 
nach der Psycho-Praxis gemäss BGE 115 V 133 
geprüft und
 
verneint werden. Folglich entfalle mangels physischen und psychischen Beschwerden der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab dem 
1. 
Dezember 2017 (
Urk. 
22 
S. 1 f.).
4.2
    
Demgegenüber 
erachtet die Beschwerdeführerin 
- 
unter Formulierung von weiteren Fragen 
an die Gutachter 
- 
die Ausführungen der 
C.___
-
Experten 
als ergänzungsbedürfti
g (
Urk. 
24 S. 1, 
Urk. 
25). 
Die adhäsive 
Kapsulitis
 würden die Gutachter mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf eine degenerative Sehnenverän
derung 
und nicht
 
auf eine durch die Narben bedingte Funktionsbeeinträchtigung zurückführen. Unklar sei allerdings, auf welche objektive Grundlage sie die Sachverhaltsvariante der Sehnenveränderung stützten. Zudem 
hätten sie nicht begründet
, weshalb das zeitlich versetzte Auftreten einer adhäsiven 
Kapsulitis
 gegen eine Unfallkausalität spreche
 (
Urk. 
24 S. 2)
.
 
Die gutachterliche Behauptung, die Schulterbeweglichkeit
 sei zur Zeit der Begutachtung durch die MEDAS 
Z.___
 nicht durch die Narbe beeinträchtigt worden, widerspreche den Angaben in den Berichten der damaligen Hausärztin 
Dr. 
med. 
I.___
 vom 3
0. 
Oktober 2001 und vom 
G
.___
 vom 3
1. 
Januar 2002 (
Urk. 
25 S. 1 f.). Deshalb interessiere, wie die Gutachter diese Berichte werteten. In diesem Zusammenhang stelle sich zudem die durch die Gutachter nicht beant
wortet
e
 Frage, ob ihre Einschätzung eine andere desselben Sachverhalts darstelle oder ob sie zwischenzeitlich eine Besserung eingetreten sei (
Urk. 
24 S. 2).
 
Zudem
 
sei
 eine ergänzende psychiatrische Begutachtung nötig
, auch zur Beurteilung 
der 
Unfalladäquanz
 der aktuellen Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkrankun
gen. Überdies könnte die adhäsive 
Kapsulitis
 auch im Sinne einer mittelbaren Kausalität auf eine durch psychische Erkrankungen bedingte Schonhaltung mit Funktionsbeeinträchtigung zurückgehen
 (
Urk. 
24 S. 1 f.
).
5.
    
5.1
    
Das
 rheumat
ologisch-plastisch-chirurgische
 Gerichtsgutachten vom 
3. 
August 2021
 berücksichtigt die geklagten Beschwerden (
Urk. 
18/3 S. 2-5, 
Urk. 
18/4 
S. 
2 f.), ist in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden
 
(
Urk. 
18/2)
, beantwortet 
ausführlich 
die vom Gericht gestellten Fragen (
Urk. 
12, 
Urk. 
18/1 
S. 9 ff.), leuchtet 
in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und 
enthält begründete
 Schluss
folgerungen der Experten
 (
Urk. 
18/1 S. 5 ff., 
Urk. 
18/3 S. 9 ff., 
Urk. 
18/4 S. 4 ff.)
. Es ist deshalb grundsätzlich beweiskräftig
 (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
5.2
    
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk. 
25 S. 1 f.) 
sind die
 Angaben im Bericht der Hausärztin 
Dr. 
med. 
I.___
 vom 3
0. 
Oktober 2001
 nicht geeignet, das Gerichtgutachten in Zweifel zu ziehen
. In Beantwortung von Fragen der SWICA (
Urk. 
2/9/29) hatte 
Dr. 
I.___
 
seinerzeit
 ausgeführt, die Narben beein
trächtigten die Beweglichkeit der rechten Schulter leicht, hätten die Beschwerde
führerin bis anhin jedoch nicht gestört, da sie nach dem Unfall bis August 2001 in der Küche gearbeitet habe. Wegen der Gehörstörung könne sie nun nicht mehr in der Küche, sondern nur noch in einer geräuscharmen Umgebung arbeiten (
Urk. 
2/9/30 S. 1 f.). Am 2
3. 
September 2002 gab 
Dr. 
I.___
 der SWICA zudem an, sie könne nicht sagen, wie sehr sich die Narbe auf die Arbeitsfähigkeit auswirke. Irritierend sei, dass die Beschwerdeführerin erst 
seit 
2001, also sieben Jahre nach dem Unfallereignis, in der Schulter eingeschränkt sei. Sie habe sie vorher mehrmals darauf angesprochen und die Beschwerdeführerin habe ihr gesagt, es gehe ordentlich. Zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit empfehle sie deshalb die Einholung eines Gutachtens (
Urk. 
2/9/55). Aus diesen Ausführungen folgt jedenfalls nicht, dass 
Dr. 
I.___
 im Gegensatz zu den 
C.___
-Gutachtern von einer wesentlichen Einschränkung der Schulterbeweglichkeit ausging, welche durch die Narben verursacht wurde. 
    
Auch aus dem Bericht der Klinik für Wiederherstellungschirurgie des Universitätsspitals 
G.___
 vom 3
1. 
Januar 2002 ergibt sich nichts Anderes. Die Ärzte erwähnten zwar zwei Narbenkontrakturen im Bereich des rechten Ober
armes, was mit dem Befund des plastisch-chirurgischen 
C.___
-Gutachters verein
bar ist (
Urk. 
18/4 S. 3 f.); sie nahmen jedoch nicht zur Frage Stellung, ob beziehungsweise inwiefern sich die Narbenkontrakturen auf die Funktionsfähig
keit des Arms auswirkten (
Urk. 
2/9/41 und 
Urk. 
2/9/42 S. 2; vgl. auch 
Urk. 
18/2 S. 20)
.
    
Diese älteren Berichte
 
rechtfertigen demnach 
ein Abweichen von d
en Schluss
folgerungen der 
C.___
-Gutachter 
nicht
. V
on den in diesem Zusammenhang formulierten Ergänzungsfragen der Beschwerdeführerin 
sind insofern 
keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten
, weshalb sich zusätzliche Fragen an die Sach
verständigen erübrigen
.
5.
3
5.3.1
    
D
ie Beschwerdeführerin
 macht geltend, es sei unklar, auf welche objektive Grund
lage die Gutachter ihre Beurteilung 
gestützt hätten
, dass die adhäsive 
Kapsulitis
 mit grösserer Wahrscheinlichkeit auf eine degenerative Sehnenveränderung als auf eine durch die Narben bedingte Funktionsbeeinträchtigung zurückzuführen
 
sei (
Urk. 
24 S. 2)
.
 
Dazu ist zunächst festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Sachverständigen ist, die Ätiologie der Beschwerden 
abschliessend 
zu klären. 
Ihnen fällt vielmehr 
allein 
die Beantwortung der Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem versicherten 
Unfall
ereignis 
zu
.
5.3
.2
    
Der rheumatologisch
e
 
C.___
-Gutachter 
Dr. 
E.___
 
erläuterte, dass 
der Begriff einer 
Frozen
 
Shoulder
 eher der orthopädischen Wahrnehmung einer 
eingesteiften
 un
d
 sehr eindrücklich wirkenden Schulterbeweglichkeitsstörung
 
entspreche
, wohin
gegen der rheumatologische Begriff einer adhäsiven 
Kapsulitis
 mehr den Prozess einer derartigen Affektion beschreibe. A
dhäsive 
Kapsulitiden
 würden hinsichtlich Ursache und Pathogenese nach wie vor schlecht verstanden
; sie seien verwandt mit der 
Sudeck’schen
 Dystrophie respektive der 
Algoneurodystrophie
. 
Mit Blick auf das
 Gutachten von 
Dr. 
A.___
 führte der 
C.___
-Gutachter aus, bei der Beschwerdeführerin liege sicherlich schon seit vor 2016, wahrscheinlich schon 2002 bis 2004
, eine derartige Schulterpathologie vor, die aber 2016 von einem sich entwickelnden Verdeutlichungsverhalten mit deutlicher Schonung des rechten Armes nur schwer abzugrenzen 
gewesen sei
.
 
Die 
Konklusion
 von
 
Dr. A.___
,
 dass 
erstlinig
 nur ein Schmerzvermeidungsverhalten ohne relevante Pathologie vorliege, könne nicht gefolgt werden, wenn auch das Schmerzvermeidungs
verhalten derzeit deutlich erscheine 
(
Urk. 
18/3 S. 17
-18
)
. 
    
Die genaue Ursache der 
Entstehung
 einer adhäsiven 
Kapsulitis
 an der Schulter sei unbekannt. 
Als assoziierende Faktoren n
a
nn
te 
Dr. 
E.___
 frühere Traumata, 
zervikoradikuläre
 Nervenaffektionen, chirurgische Eingriffe am oberen Körper
quadranten, protrahierte Immobilisation und auch Stoffwechselstörungen
. 
Er folgte 
der 
Argumentation 
von 
Dr. A.___ 
insoweit, als 
das Geschehen in 
zeitlich 
grosser Distanz zum ursprünglichen Unfallereignis aufgetreten oder abgelaufen sei
; ein
 Zusammenhang mit 
dem ursprünglichen Unfallereignis sei kaum konstruierbar
.
 
Eine nach dem Unfall
 vom 2
2. 
März 1994
 
pflegerisch 
induzierte 
Rotatoren
manschettenläsion
 könne ausgeschlossen werden, da die adhäsive 
Kapsulitis
 dann viel früher nach dem Unfallereignis aufgetreten wäre (
Urk. 
18/3 S. 18). 
Zwar habe möglicherweise eine
 Schonung des 
Gebrauchs des 
rechten Arms
 nach dem Unfall
 
vorgelegen, es sei aber nicht anzunehmen, dass dies bei der Entstehung der adhäsive
n
 
Kapsulitis
 erst Jahre später eine Rolle gespielt habe,
 wie
 
vom
 MEDAS-
Rheumatologen im Gutachten vom 2
5. 
November 2004 postuliert
 worden sei
 (
Urk. 
2/9/65
,
 S. 11
 des Gutachtens und S. 6 des rheumatologischen Teilgutachtens
)
.
 Zudem sei der Arm in den Jahren nach Ausheilung der Verbrühung auch nicht etwa durch Verbände oder Gips immobilisiert gewesen (
Urk. 
18/3 S. 19).
 
    
Weit wahrscheinlicher erscheine e
ine Auslösung der 
Kapsulitis
 durch das Auftreten degenerativer Sehnenveränderungen oder
 
durch 
eine 
zervikoradikuläre
 Symptomatik, 
wofür sich derzeit allerdings
 bildmorphologisch keine Korrelate auf der rechten S
eite fänden
;
 
die aktuelle Bildgebung 
lasse
 
keine über das Alters
übliche hinausgehende
n
 degenerative
n
 Sehnenveränderungen
 
erkennen
. Festzu
halten sei auch, dass adhäsive 
Kapsulitiden
 ohne identifizierbare Auslöser einfach primär auftreten könnten.
 
Gesamthaft betrachtet erscheine der aktuelle Schulter
zustand nicht als unfallkausal
, habe aber Teil an der zu konstatierenden funktionellen Einschränkung respektive Leistungsminderung des Bewegungs
apparates
 
(
Urk. 
18/3 S. 19
; vgl. auch 
Urk. 
18/1 S. 10
).
 
Nicht nachvollziehbar sei die durch 
Dr. 
A.___
 bescheinigte voll
e
 Arbeitsfähigkeit. Schwere Tätigkeiten wie die Küchenarbeit sei
en
 nicht mehr möglich. Der 70%igen Arbeitsfähigkeit für leichte angepasste Tätigkeiten könne aus jetziger Perspektive weiterhin gefolgt werden bei insgesamt in der Auswirkung der Leistungseinschränkung vergleich
barer Situation wie 2004 (
Urk. 
18/3 S. 20).
    
    
Der plastisch-chirurgische 
C.___
-Gutachter 
Dr. 
F.___
 führte aus, die unfallkau
salen Narbenareale am rechten Oberarm seien nicht schwerwiegend, die Abheilung nach Hauttransplantation sei mit gutem funktionellem Resultat erfolgt
 (
Urk. 
18/4 S. 4)
. E
s bestünden e
ine strangartige Verwachsung mit der Muskulatur von 14 cm Länge sowie eine leichte Kontraktur bei maximaler Streckung des Ellbogens 
an der Innenseite des Oberarms. Diese behinder
t
e
n
 allerdings kein Gelenk, womit weder eine operative Korrektur indiziert sei noch eine relevante Funktionseinschränkung plausibel begründet werden könne (
Urk. 
18/4 S. 3 f. und 8 f.). D
as Postulat der MEDAS-Gutachter im Jahr 2004, dass die Narbenareale am rechten Oberarm 
beziehungsweise ein schmerzhaft
e
s Narbenkeloid 
zu einer chronischen Fehlhaltung/Bewegungseinschränkung der Schulter und dadurch
 zu
 einer adhäsiven 
Kapsulitis
 geführt hätten, sei nicht haltbar (
Urk. 
18/4 S. 4
; vgl. auch 
Urk. 
2/9/65
,
 S. 11 des Gutachtens und S. 6 des rheumatologischen Teilgut
achtens
). Vom aktuellen Narbenbild ausgehend könne das Vorliegen eines Keloids (wie in den Akten gelegentlich diskutiert
 [vgl. 
Urk. 
2/9/65
,
 S. 3 des rheumatolo
gischen Teilgutachtens]
) zu jeder Zeit der Narbenbildung mit Sicherheit ausgesch
lossen werden (
Urk. 
18/4 S. 7).
5.3
.3
    
Diese Argumentation
 
der Gutachter 
bedarf entgegen der Ansicht der Beschwer
deführerin keiner weiteren Erläuterung
 und Ergänzung
 (
Urk. 
24 S. 2)
.
 Die 
gutachterlichen 
Ausführungen betreffend möglicher 
Ätiologie
n
 der 
adhäsiven
 
Kapsulitis
 sind 
plausibel
. A
uch die Schlussfolgerung, dass ein Zusammenhang mit dem Unfall möglich sein könnte, aber nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit erstellt 
sei
, leuchtet mit Blick auf
 die
 lange Latenz zwischen der Beendi
gung der Heilungszeit und dem Auftreten der geklagten Beschwerden
,
 
auf welcher die Beurteilung durch 
Dr. 
E.___
 massgeblich fusst,
 ein. 
Dass der 
rechte Arm in den ersten Jahren nach dem Unfall vom 2
2. 
März 1994
 nicht anhaltend immobilisiert war
, wird gestützt durch die Angaben der Beschwerdeführerin anlässlich einer Besprechung bei der SWICA am 2
0. 
August 2001, wonach sie nach Beendigung der Heilungszeit ihre frühere Tätigkeit während 7.5 Jahren wieder zu 100
 %
 
habe 
ausüben k
önnen
 
(
Urk. 
2/9/22 S. 
3 f.)
. Dies stimmt 
mit den Lohnabrechnungen ihres ehemaligen Arbeitgebers
 überei
n
, die 
eine 
vollzeitlich
e
 
Arbeitstätigkeit 
mit
 eher höherem 
Lohn als 
vor dem Unfall ausweisen
 (
Urk. 
2/9/25 S. 4 ff.). Mit einem praktisch unbeweglichen rechten Arm wäre die Aufrecht
erhaltung des Arbeitsverhältnisses als Küchenmitarbeiterin im Vollzeitpensum nicht möglich gewesen. Die Angabe der Beschwerdeführerin gegenüber den 
C.___
-Gutachtern, sie sei nach dem Unfall beim bisherigen Arbeitgeber nur noch stundenweise im Einsatz gewesen (
Urk. 
18/1 S. 5), widerspricht 
somit der
 Akten
lage
, so dass ihr nicht gefolgt werden kann
. 
Denn p
raxisgemäss stellen die Gerichte im Bereich des Sozialversicherungsrechts in der Regel auf die sogenann
ten Aussagen der ersten Stunde ab, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zukommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis). Nicht entscheidend ist zudem, ob die Beschwerdeführerin während der Arbeit wegen der Brandnarben am rechten Oberarm Schmerzen verspürte, was sie am 2
0. 
August 2001 gegenüber der SWICA bejahte 
(
Urk. 
2/9/22 S
. 3 f
.
)
, früher gegenüber ihrer Hausärztin 
Dr. 
I.___
 
indes 
mehrmals verneint hatte (
Urk. 
2/9/55 S. 1)
. Abgesehen von diesen 
Inkonsistenzen
 sind 
für den Renten
anspruch 
allein die Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit
 
massgeblich und nicht die Schmerzsituation an sich
. 
    
Dr. 
F.___
 
legte
 gestützt auf den aktenmässig dokumentierten Verlauf und seine Untersuchungsb
efunde 
ebenfalls 
nachvollziehbar dar
, dass entgegen der Einschätzung der MEDAS-
G
utachter zu keinem Zeitpunkt ein
 
Narbenkeloid 
an der rechten Schulter 
vorlag
, welches durch 
damit verbundene
 S
chmerzen eine 
Bewegungseinschränkung/Immobilisation des rechten Armes hätte 
(mit
)verur
sachen
 
können
.
 Ebenfalls in plausibler Weise erklärte er, dass die verbleibende strangartige Verwachsung mit der Muskulatur und 
die 
leichte Kontraktur bei maximaler Streckung des Ellbogens kein Gelenk behindert
en
, weshalb die Narbe
 bereits anlässlich der Begutachtung in der MEDAS 
Z.___
 zu keiner relevanten 
Funktionseinschränkung 
führen konnte.
 Insofern liegt
 -
 auch dies entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk. 
24 S. 2
, 
Urk. 
25 S. 1 f.
)
 -
 
zweifellos 
eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhalts durch die 
C.___
-Gutachter vor. 
    
Dass die grosse zeitliche Dis
t
anz zum Unfallereignis
 im Jahr 1994
 - 
die adhäsive 
Kapsulitis
 
trat 
wahrscheinlich erstmals in den Jahren 2002 bis 2004 auf
 
(
Urk. 
18/3 S. 17
 f.
) 
–
 
auch
 eher gegen 
eine U
nfallkausalität
 spricht
, leuchtet ohne Weiteres ein. Ebenfalls überzeugt die Beurteilung der Gutachter, dass bei dieser Ausgangs
lage andere 
denkbare
 Ursachen einer adhäsiven 
Kapsulitis
 wie 
die auf den 
MRI-Bildern vom 3
0. 
April 2021 sichtbar gewordenen degenerativen Sehnen
verände
rungen (
Urk. 
18/1 S. 9) oder eine 
zervikoradikuläre
 Symptomatik 
eher in Frage kommen, auch wenn anlässlich der MEDAS-Begutachtung 
im Jahr 
2004 
noch kein MRI-Befund der rechten Schulter beziehungsweise der Halswirbelsäule vorlag
 (
Urk. 
2/9/65
,
 S. 5 des Gutachtens
).
 Schliesslich 
legten
 die 
C.___
-Gutachter auch 
dar
, dass adhäsive 
Kapsulitiden
 ohne identifizierbare Auslöser einfach primär auftreten können. Dass angesichts dieser 
verschiedenen 
in Frage kommenden 
(unfallfremden) 
ursächlichen Faktoren das Unfallereignis vom 2
2. 
März 1994 
zwar möglicherweise, aber 
nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit Ursprung der adhäsiven 
Kapsulitis
 war, leuchtet ein. 
Zum gleichen Ergebnis gelangte 
auch 
Dr. 
A.___
 in seinem Gutachten vom 
9. 
März 2016 (
Urk. 
2/9/121 S. 16 f.).
 
5.3.
3
    
V
on der
 Beschwerdeführerin
 (
Urk. 
24 S. 2) 
wird aufgrund der entsprechenden Erörterungen von
 
Dr. 
A.___
 (
Urk. 
2/9/121 S. 15) 
sowie vom plastisch-chirur
gischen 
C.___
-Gutachter (
Urk. 
18/4 S. 6) 
die Frage aufgeworfen
, ob die adhäsive 
Kapsulitis
 
indirekt durch eine unfallbedingte psychische Problematik
, die zur Immobilisation des rechten Arms führte, hervorgerufen wurde. Diese Frage
 ist 
hier 
dann 
von Bedeutung, wenn 
ein natürlicher und adäquater Kausalzusammen
hang zwischen 
eine
r
 
erheblichen 
psychische
n
 Symptomatik 
und dem Unfall
ereignis 
besteht
. 
Dar
auf 
ist 
in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen
.
6.
6.1
    
Anhand des 
C.___
-Gutachtens bleibt
 
die entscheidende Frage zu prüfen, ob eine
 anspruchsrelevante
 
Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im revisionsrecht
lich massgebenden Zeitraum zwischen der ursprünglichen 
Rentenzusprache
 vom 
6. 
Juni 2006 und dem Erlass des 
Einspracheentscheides
 vom 1
0. 
November 2017 eingetreten ist.
 
    
Als anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne eines Revisionsgrundes nach 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG wird in der Unfallversicherung auch ein nachträglicher Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges aufgrund eines Erreichens des Status quo sine (vgl. E. 3.3 hiervor) nach der 
Zusprache
 einer Rente anerkannt (BGE 147 V 161 E. 4.3).
 
6.2
    
6.2.1
    
Die Rentenzusprechung erfolgte 
- wie gesagt - 
gestützt auf
 
das MEDAS-
Gutachten 
vom 
2
5. 
November 2004 
samt 
Ergänzungen vom 1
8. 
Mai 2005 
und
 
vom 1
9. 
Januar 2006, wonach aus rheumatologischer Sicht unter Berücksich
tigung des Oberarmleidens 
rechts 
(im Sinne einer 
retraktilen
 
Kapsulitis
 [
Urk. 
2/9/65
,
 S. 1 und 6 des rheumatologischen Teilgutachtens]) 
eine 30%ige Einschränkung der A
rbeits
fähigkeit 
in 
eine
r
 leichte
n
 wechselbelastende
n
 Arbeit 
ohne
 
Tätigkeiten
 
über der Schulterhorizontalen 
und 
ständige repetitive 
manuell kraftaufwändige 
Arbeiten
 
ausgewiesen war 
(
Urk. 
2
/
9
/77 S. 2
; vorstehend E. 2.
5-2.
6
).
    
    
Der rheumatologische Gutachter der MEDAS 
Z.___
 
wies darauf hin, die Beschwerdeführerin habe sich während der Untersuchung adäquat verhalten und gut kooperiert. Er 
erhob am 
7. 
Juli 2004 folgende 
maximalen 
Bewegungsradien der rechten Schulter: 
Antelevation
 140°, seitlich
e
 Abduktion 110° mit heftigem Endphasenschmerz, Aussenrotation 20° mit Endphasenschmerz, Innenrotation frei (
Urk. 
2/9/65 S. 3 f. 
des rheumatologischen Teilgutachtens
).
6.2.2
    
Anlässlich der Untersuchung durch 
Dr. 
A.___
 am
 
1. 
Dezember 2015 betrugen die aktiv gezeigte Elevation und Abduktion 50°, bei der Aussenrotation 
belief sich
 der Bewegungsumfang 
auf 
40°
 (im Vergleich zu 60° links)
. Die passive Te
s
tung der Beweglichkeit war nicht verwertbar, weil die Beschwerdeführerin in fast allen Ebenen noch vor dem Erreichen der aktiv gezeigten Bewegungsumfänge aktiv gegenspannte und Schmerzen angab. Dieses Verhalten wurde vom Gutachter als 
Aggravierung
 und somatisch unbegründete Selbstlimitierung interpretiert (
Urk. 
2/9/121 S. 10).
 
    
Der 
C.___
-
Rheumatologe 
erhob am 
2
7. 
April 2021
 
eine aktiv inkonstante, teils geringe Restbeweglichkeitseinschränkung der Schulter rechts. Passiv zeigten sich folgende
 Bewegungsumfänge: Anteversion bis 100°, A
bduktio
n
 
bis 
70°, 
danach Ausweichbewegungen, Gegeninnervation und Schmerzangabe, 
Aussenrotation 70°
 (gleich wie auf der linken Seite)
. 
Der rheumatologische Sachverständige 
bezeichnete
 die passive Beweglichkeit als
 (seitengleich)
 symmetrisch, aber auf der rechten Seite endphasig schmerzhaft mit deutlichem Schonungsverhalten. Zudem ging er davon aus, dass sich die adhäsive 
Kapsulitis
 spätestens im Jahr 2019 zurückgebildet habe (
Urk. 
18/1 S. 13 f., 
Urk. 
18/3 S. 7 und 9)
. Zum Verlauf bemerkte der rheumatologische
 
C.___
-Gutachter
 ausdrücklich
, die Situation im rechten Arm habe sich sicher verbessert
. Dies begründete er mit der gebesserten
 Schulterbeweglichkeit, 
bei der
 
die passive Aussenrotation der rech
t
en Schulter 
– zwar 
endgradig
 schmerzhaft – 70° betrage, im Vergleich zu 40° bei 
Dr. 
A.___
 und 20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung (
Urk. 
18/3 S. 18 und 20 f.).
 Es entspreche dem üblichen Verlauf bei adhäsiven 
Kapsulitiden
, dass die Schmerzen mit der Zeit zurückgingen und sich danach die Schultersteifigkeit langsame auflöse (
Urk. 
18/3 S. 17).
6.3
    
Die 30%ige Arbeitsunfähigkeit in angepassten Tätigkeiten, welche zur Rentenzu
sprechung führte, wurde nach dem Gesagten 
im Wesentlichen
 aufgrund der eingeschränkten S
chulter
funktion
 
a
ttestiert. 
Dies folgt auch aus 
der 
Prognose
 in der Ergänzung des Gutachtens der MEDAS 
Z.___
 vom 1
9. 
Januar 2006
, dass die Arbeitsfähigkeit allenfalls durch eine Operation, welche die Beweglich
keit und Belastbarkeit 
der Schulter 
verbessern könnte, gesteigert werden könnte (
Urk. 
2/9/77 S. 1). 
Die eingeschränkte Schulterbeweglichkeit im damaligen Umfang wurde auch vom 
C.___
-Rheumatologen rückblickend auf eine adhäsive 
Kapsulitis
 zurückgeführt
 (
Urk. 
18/1 S. 13, 
Urk. 
18/3 S. 18)
. 
    
Deshalb stellt die 
im zeitlichen Verlauf festgestellte 
R
ückbildung der adhäsiven 
Kapsulitis
 
in der rechten Schulter 
zusammen 
mit 
der von den 
C.___
-Gutachtern 
festgestellten
 
Steigerung
 
der 
Schulterb
eweglichkeit 
in der Aussenrotation 
von 
(passiv) 
20° anlässlich der MEDAS-Begutachtung im Juli 2004 
auf 
die von 
Dr. 
A.___
 am 
1. 
Dezember 2015 
erhobene
 aktive Beweglichkeit von 40° eine erhebliche Verbesserung 
des Gesundheitszustandes 
dar
.
 
Dr. 
A.___
 konnte die passive Schulterbeweglichkeit 
im Dezember 2015 
wegen des Verhaltens der Beschwerdeführer
in nicht zuverlässig ermitteln
, 
ging aber davon aus, dass 
sie
 bei objektiver Betrachtung besser sein müsste als der aktiv gezeigte Bewegungs
umfang 
von 40° 
(
Urk. 
2/9/121
,
 S. 15 und 19). I
m 
C.___
-Gutachten 
wird 
die aktive Schulterbeweglichkeit nicht festgehalten (
Urk. 
18/3 S. 7)
.
 
Immerhin erwähnte der 
C.___
-R
heumatologe 
am 2
7. 
April 2021
 
eine 
passive Aussenrotation von maximal 70°
, was deutlich über den bis dahin erhobenen Bewegungsradien liegt und
 daher
 auf
 eine 
zwischenzeitlich eingetretene 
V
erbesserung der Beweglichkeit der rechten Schulter 
schliessen lässt. A
ufgrund 
des 
dokumentierten 
Gesamtv
erlaufs 
seit 2004 
kann vor diesem Hintergrund 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine Steigerung der Beweglichkeit 
sowohl 
zwischen der Untersuchung von 
Dr. 
A.___
 im Dezember 2015 und dem
 Zeitpunkt des 
Einspracheentscheids
 vom 1
0. 
November 2017
 
als auch im Vergleich zum Referenzzeitpunkt 
geschlossen werden
.
 
Insgesamt
 
ist durch die 
ausgewiesene Verbesserung der
 Beweglichkeit der rechten Schulter im massgeblichen Zeitraum zwischen dem Erlass der Rentenverfügung 
vom 
6. 
Juni 2006 (
Urk. 
2/9/82) 
und demjenigen des angefoch
tenen 
Einspracheentscheids
 
vom 
1
0. 
November 2017
 
ein Revisionsgrund 
erstellt
 
(vgl. 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
4. 
Auflage, Zürich 220, 
Art. 
17 
Rz
 51 ff.;
 
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 
4. 
Auflage, Zürich 2012, S. 152 f. mit Hinweisen
).
 
Zum selben Ergebnis führt die gutachterliche Beurteilung, 
Beurtei
lung,
 dass die bei der Rentenzusprechung und von den Vorgutachtern der MEDAS 
Z.___
 noch als unfallkausal eingestufte adhäsive 
Kapsulitis
 nicht (mehr) mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 2
2. 
März 1994 zurückzuführen ist
 
(BGE 147 V 161 E. 4.3).
    
Nichts daran zu ändern vermag der Umstand, dass
 eine 
prozentgenaue Fest
setzung
 
der
 
allein wegen der
 
R
ückbildung der 
unfallbedingt
en adhäsiven 
Kapsulitis
 
resultierenden 
Steigerung der Arbeitsfähigkeit fehlt
, weil eine klinische Abgrenzung gegenüber den unfallfremden Sehnendegenerationen und dem Verdeutlichungsverhalten der Beschwerdeführerin mit muskulären 
Gegen
innervationen
 nach Auffassung des 
C.___
-Rheumatologen nicht möglich war
 (
Urk. 
18/1 S. 12 f.
, 
Urk. 
18/3 S. 18 und 
S. 
20
; vgl. auch 
Urk. 
2/9/121 S. 19 f.)
. 
Allerdings hat sich die Beschwerdeführerin rechtsprechungsgemäss 
eine f
e
hlende Mitwirkung
 bei 
der
 Begutachtung 
ohne stichhaltige Gründe
, worunter auch ein Verdeut
lichungsverhalten
 und Gegenspannen
 zu begreifen 
sind
,
 
selbst zuzu
schreiben 
und 
schmälert 
den Beweiswert des Gerichtsgutachtens nicht 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_29/2020 vom 1
6. 
März 2020 E. 3.2.3)
. 
    
Angesichts des erheblichen Rückgangs der Schultereinschränkung, die ursprüng
lich zu einer 30%igen Arbeitsunfähigkeit in angepassten Tätigkeiten führte, kann mit überwiegender W
ahrscheinlichkeit von einer
 ebenso erheblichen Abnahme der Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden
, da die 
C.___
-Gutachter die 30%ige Einschränkung
 - anders als die MEDAS-Gutachter -
 dem aktuell im Vordergrund stehenden psychischen Krankheitsbild zuschrieben
.
7.
7.1
    
Liegt nach dem Gesagten ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an 
die Beurteilung
 des Sachverhalts
 
besteht
, die der Rentenverfügung vom 
6. 
Juni 2006 zugrunde lag.
 
Insbesondere kann sowohl
 der natürliche Kausalzusammenhang
 als
 auch dessen Adäquanz 
anhand der tatsächlichen Verhältnisse 
im Zeitpunkt der erwogenen revisionsweisen Leistungsanpassung 
neu geprüft werden
 (
Urteil des Bundes
gerichts 8C_248/2017 vom 2
4. 
Mai 2018 E. 3.3 mit Hinweisen
).
7.2
    
Wie gesagt
 
überzeugt die Beurteilung der 
C.___
-Gutachter, dass die
 bei der Rentenzusprechung und
 von den 
Vorg
utachtern der MEDAS 
Z.___
 noch als unfallkausal eingestufte adhäsive 
Kapsulitis
 nicht
 (mehr)
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall 
vom 2
2. 
März 1994 
zurückzuführen 
ist
. 
Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dieser Beeinträchti
gung ist 
folglich
 nicht mit dem massgeblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen (vgl. vorstehend E. 1.
2
). 
Vor diesem Hintergrund 
braucht 
auch 
die 
vom begutachtenden Rheumatologen des 
C.___
 offen gelassene Frage
, ob bei Erlass des angefochtenen 
Einspracheentscheides
 auf die 
Kapsulitis
 zurückzuführende
, degenerativ bedingte
 Resteinschränkungen verblieben, die sich auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit der B
eschwerdeführerin auswirkten
 (
Urk. 
18/3 S. 18)
, nicht beantwortet zu werden.
 
    
Da überdies die unfallkausalen Brandnarben 
laut 
C.___
-Gutachten 
bereits 
mindes
tens seit 
2004 
nicht 
mehr 
zu einer Einschränkung der 
Armfunktion und der 
Arbeitsfähigkeit führ
t
en (
Urk. 
18/1 S. 10 f.
 und 14)
, 
bestanden bei Erlass des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 
vom 1
0. 
November 2017 
keine unfall
bedingten somatischen Beeinträchtigungen, die zu einer Arbeits
- beziehungs
weise zu einer durch den Unfallversicherer zu beachtende
n
 Erwerbs
unfähigkeit führen könn
t
e
n
. 
7.3
7.3
.1
    
Zu prüfen bleibt, ob 
das 
im 
C.___
-Gutachten er
hoben
e psychische
 Beschwerdebild 
Anspruch auf eine Rente g
ibt
.
7.3
.2
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei 
– ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorge
nommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
    
Das Bundesgericht hat bisher beurteilte Fälle von Verbrühungen als mittel
schwer
er Unfall
 im engeren Sinn 
qualifiziert
, so 
etwa 
eine 
zweitgradige
 Verbrühung von 10
 %
 der Körperoberfläche im Bereich der Schulter, des Thorax und des Vorderarms (Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2011 vom 1
3. 
Februar 2012 
Sachverhalt A. sowie E. 4.2; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts 
U 277/05 vom 1
9. 
Januar 2006 E. 3). 
Es besteht kein Grund, den Unfall 
vom 2
2. 
März 1994 
anders einzustufen: Die 
Beschwerdeführerin
 wollte
 
am 2
2. 
März 1994 
in der Restaurantküche kochendes Wasser aus
 einer Pfanne 
wegschütten, rutschte
 
dabei aus und verbrühte sich. Dabei erlitt sie 
zweitgradige
 oberflächliche und tiefe Verbrennungen am rech
ten Oberarm und thorakal rechts sowie
 
zweit
gradig
 oberflächliche Verbrennungen 
an der rechten Gesichtshälfte
 und am rechten Ohr mit Trommelfellperforation.
 
I
nsgesamt 
waren 
10
 %
 der Körperober
fläche 
betroffen
 (
Urk. 
2/9/1, 
Urk. 
2/9/9
, 
Urk. 
2/9/17-18
, 
Urk. 
18/4 S. 2 ff.
). 
Besondere Umstände, die eine Einstufung des Unfalls 
an
 die Grenze zu den schweren Unfä
llen rechtfertigen würden (vgl. dazu das Urteil des Bundesgerichts U 212/04 vom 
4. 
Oktober 2004 E. 2.3.1 mit weiteren Hinweisen), lagen nicht vor
 und wurden auch 
seitens 
der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht (
Urk. 
29)
.
7.3
.3
    
UV170130
Kausalzusammenhang adäquat und Gesundheitsbeeinträchtigung psychisch, mittlerer Unfall
11.2008
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamt
würdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 
- 
körperliche Dauerschmerzen; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
).
Diese 
Kriterien werden einzig unter Berücksichtigung der somatischen Aspekte des Gesundheitsschadens geprüft
. 
Bei mittelschweren Unfällen im engeren Sinn kann die 
Unfalladäquanz
 der gesundheitlichen Beschwerden nur bejaht werden, wenn
 
mindestens drei der sieben Adäquanzkriterien erfüllt sind oder eines besonders ausgeprägt vorliegt 
(Urteil des Bundesgerichts 
9C_66/2021 vom 
6. 
Juli 2021
 E. 7.3 und 8.3).
7.3
.4
    
Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls ist objektiv zu beurteilen und nicht aufgrund des subjektiven Empfindens der versicherten Person. Jedem mindestens mittelschwe
ren Unfall ist eine gewisse Eindrücklichkeit eigen, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_435/2011 vom 1
3. 
Februar 2012
 E. 4.2.3 mit weiteren Hinweisen). Vor diesem Hintergrund erfüllt das Geschehen vom 
2
2. 
März 1994 
(vgl. vorstehend E
.
 7.3.2)
 das Kriterium nicht.
    
B
eim Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen ist insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, zu berücksichtigen. Eine solche generelle Eignung ist bei Verbrühun
gen, wie sie die Beschwerdeführerin erlitten hat, nicht ohne weiteres zu bejahen
 (Urteil des Bundesgerichts 8C_435/2011 vom 1
3. 
Februar 2012 E. 4.2.7)
.
 Die Verbr
ühung
 im Gesicht hinterliess 
nach Lage der medizinischen 
Unterlagen 
kaum erkennbare Spuren (
Urk. 
18/4 S. 4)
, und die Trommelfellperforation heilte 
laut
 den 
Ärzten der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Universitätsspitals 
G.___
 
(
Urk. 
2/9/35 S. 2 f.) und der MEDAS 
Z.___
 (
Urk. 
2/9/65 S. 12 des Gutachtens) 
bald nach dem Unfall folgenlos aus
. Die übrigen Narben 
an der Innenseite des
 rechten Oberarm
s
 und thorakal rechts sind zwar störend, befinden sich aber 
überwiegend in Bereichen, die auch im Sommer nur ausnahmsweise, etwa beim Baden, sichtbar sind
 (
Urk. 
18/4 S. 8 f.)
.
 
Die
 
C.___
-G
utachter
 wies
en
 
zwar 
darauf hin
,
 dass
 es nach dem Schock einer Verbren
nung/Verbrühung 
nach plastisch-chirurgischer Erfahrung 
gelegentlich zu ausge
prägten psychischen Reaktionsbildungen komme
, da die Verletzung wesentliche Aspekte des Selbstwertes in Mitleidenschaft ziehen könne, auch wenn das funktionelle Resultat wie vorliegend als gut bezeichnet werden müsse (
Urk. 
18/1 S
. 8
, 
Urk. 
18/4 S. 6 f.)
.
 
Zusätzlich erwähnten die Gutachter aber auch, dass 
im Konkreten 
deutliche Hinweise für eine inadäquate Verarbeitung des Unfallgeschehens bestünden (
Urk. 
18/1 S. 9). 
Selbst wenn aufgrund dieser Fest
stellung
en
 
das Kriterium der Schwer
e
 oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen
 als erfüllt betrachtet wird, so liegt es in jedem Fall
 – entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk. 
29 S. 2 ff.) -
 nicht besonders ausgeprägt vor. 
Im Gegensatz zu dem im Urteil 
des Bundesgerichts 
8C_435/2011 vom 1
3. 
Februar 2012 E. 4.2.7
 beurteilten S
achverhalt 
wurde vom psychiatrischen Gutachter der MEDAS-
Z.___
, auf den sich die 
C.___
-Gutachter 
haupt
sächlich 
beziehen
 (
Urk. 
18/1 S. 8
)
, 
am 
7. 
Juli 2004
 
keine spezifische 
phobische Angst vor Hitzequellen
 diagnos
tiziert,
 
zu deren Entstehung erhebliche Verbrühungen mit zurückbleibenden Narben erfahrungsgemäss besonders geeig
net sind, 
sondern in erster L
inie eine leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom und 
alsdann
 eine
 
teilweise remittierte posttrauma
tische 
Belastungsstörung
 nach Arbeitsunfall
 (
Urk. 
2
/
9
/65 S. 12 des Gutachtens
 und S. 2 f. des psychiatrischen Teilgutachtens
)
. Zudem 
bestehen 
bei der Beschwerdeführerin 
- anders als 
bei der Versicherten 
im besagten Urteil 8C_435/2011 -
 
keine 
Hinweise für 
eine erhöhte 
psychische 
Vulnerabilität
 infolge biografisch früherer Belastungen
.
    
Wie bereits in Erwägung 
5.3.
2 
dargelegt
 wurde
,
 kann aufgrund der Akten als erstellt gelten, dass die Beschwerdeführerin die Arbeit 
bereits 
zwei
 Monate nach dem Unfall 
vom 
2
2. 
März 1994 
(spätestens am 
2
3. 
Mai 1994
 
[
Urk. 
2/9/21 S. 2, 
Urk. 
2/9/25 S. 3 ff.
)
 wieder
 vollumfänglich
 auf
genommen hatte
. Bis mindestens September 2001 war sie bei ihrem bisherigen Arbeitgeber angestellt (
Urk. 
2/9/28 S. 2)
. Da zwischen der adhäsiven 
Kapsulitis
 und dem Unfallereignis nach dem Gesagten kein natürlicher Kausalzusammenhang 
mehr 
besteht (vorstehend 
E. 
7.2
), sind die darauf zurückzuführenden Zeiten von Arbeitsunfähigkeit bei der 
aktuellen 
Adäquanzprüfung nicht zu berücksichtigen. Deshalb ist
, entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (
Urk. 
29 S. 4),
 das Kriterium 
des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt.
 
    
Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht aktenkundig, ebenso wenig wie das
 Bestehen von körperlichen Dauerschmerzen. Nicht hinreichend für die Erfüllung des letztgenannten Kriteriums ist, dass die Beschwerdeführerin am 2
0. 
August 2001 der SWICA angab, während der Arbeit wegen der Brandnarben am rechten Oberarm Schmerzen 
zu verspüren
 
(
Urk. 
2/9/22 S
. 3 f
)
, zumal sie die gleich
e
 Frage früher gegenüber ihrer Hausärztin 
Dr. 
I.___
 mehrmals verneint hatte (
Urk. 
2/9/55 S. 1).
    
Die ärztliche Behandlung der unfallbedingten Brandnarben dauerte nicht unge
wöhnlich lange, und es kam diesbezüglich auch nicht zu einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen.
 Da die adhäsive 
Kapsulitis
 nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal ist, darf die damit zusammenhängende ärztliche Behandlung bei der Adäquanzprüfung nicht berücksichtigt werden.
    
S
omit
 ist
 höchstens ein Adäquanzkriterium erfüllt, aber nicht in besonders ausgeprägter We
ise. Deshalb
 ist die 
Unfalladäquanz
 der von den 
C.___
-Gutachtern erwähnten psychischen Beschwerden 
– entgegen der Ansicht der Beschwerdefüh
rerin (
Urk. 
29 S. 4) - 
zu verneinen.
7.3.5
    
Mangels Adäquanz des psychischen Beschwerdebildes zum Unfall
 kann 
offen bleiben
, ob zur Beurteilung einer allfälligen psychischen Problematik auf das rheumatologisch-plastisch-chirurgische Gerichtsgutachten des 
C.___
 vom 
3. 
August 2021 abgestellt werden kann. Ebenfalls dahingestellt bleiben kann, ob die von den 
C.___
-Experten erwähnten psychischen Beschwerden (
Urk. 
18/1 S. 11 und 14 f.) in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 2
2. 
März 1994 stehen. 
8.
    
Damit steht 
mit überwiegen
d
er Wahrscheinlichkeit 
fest
,
 
dass anlässlich der Rentenaufhebung mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
per 3
1. 
Dezember 2016 (
Urk. 
2/2 S. 3 und 7; vgl. auch 
Urk. 
2/9/128
) 
keine unfallbedingten 
(soma
tischen oder psychischen) 
Beeinträchtigungen fortbestanden, die sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten
. 
    
Bei diesem Ergebnis kann auf die von der 
Beschwerdeführerin 
am 
1
4. 
Oktober 2021
 beantragten Weiterungen (Beantwortung ihrer Ergänzungsfragen durch die 
C.___
-Gutachter, Einholen eines psychiatrischen Gutachtens [
Urk. 
24-25
]) in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden, da hiervon keine 
neuen Erkenntnisse zu erwarten sind
, welche in Bezug auf den Ausgang des vorliegen
den Verfahrens Auswirkungen hätten
 (BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3, je mit Hinweisen).
    
Es ergibt sich somit, dass die mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 geschützte revisionsweise Rentenaufhebung per 3
1. 
Dezember 2016 rechtens ist
, 
was zur Abweisung der
 Beschwerde 
führt
.
9.
9.1
    
Art. 
43 
Abs. 
1 ATSG schreibt vor, dass der Versicherungsträger die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vornimmt
. 
Laut 
Art. 
45 
Abs. 
1 ATSG übernimmt 
er
 
die
 Kosten
 der Abklärung
, soweit er die Massnahmen angeordnet hat (Satz 1). Hat er keine Massnahmen angeordnet, übernimmt er deren Kosten dennoch, wenn die Massnahmen für die Beurteilung des Anspruches unerlässlich waren oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilden (Satz 2).
 
Mit 
BGE 139 V 496
 
 E. 4.4 hat 
das Bundesgericht für den Bereich der Invaliden
versicherung Kriterien aufgestellt, die bei der Beurteilung der Frage zu berück
sichtigen sind, ob die Kosten eines Gerichtsgutachtens der Verwaltung auferlegt werden können. Dies 
ist
 namentlich der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizinischen Situation auf eine Expertise abgestellt 
hat
, welche die Anforderungen an eine medizinische Beu
rteilungsgrundlage nicht erfüllt
. Diese
 
Kriterien sind auch im Bereich der Unfallversicherung anzuwenden (
BGE 140 V 70 E. 6; Urteil des 
Bundesgerichts 8C_64/2019 vom 2
7. 
November 2019 E. 8.1 mit Hinweisen).
    
Für die Beurteilung ihrer Leistungspflicht
 im Rentenrevisionsverfahren
 stellte die SWICA auf das Gutachten des Orthopäden 
Dr. 
A.___
 vom 
9. 
März 2016 (
Urk. 
2/9/
121) samt
 dem von 
Dr. 
A.___
 berücksichtigten Untersuchungsb
ericht 
des plastischen Chirurgen
 
Dr. 
B.___
 
vom 3
0. 
November 2015 
(
Urk. 
2/
9/143) und den
 Ergänzungen
 
vo
m 1
3. 
Juli 2016 (
Urk. 
2/
9/124) und 
vom 1
3. 
Dezember 2016 (
Urk. 
2/9/138
) ab
 (
Urk. 
9/2 S. 2 f. und 6). 
Laut dem Bundesgericht liessen diese medizinischen Unterlagen keine zuverlässige Beantwortung der Frage nach dem Eintritt einer anspruchsrelevanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraumes zu (Urteil 8C_325/2019 vom 1
1. 
Dezember 2019 E. 6.4 [
Urk. 
2/15 = 
Urk. 
1 S. 8 f.])
.
 
Die 
SWICA
 hätte deshalb nicht ohne weitere Abklärungen über ihren 
Leistungsanspruch entscheiden dürfen. Da sie ihre Abklärungs
pflicht verletzt hat, sind ihr die Kosten des Gerichtsgutachtens der 
C.___
 
vom 
3. 
August 2021 (
Urk. 
18/1-5) 
im Grundsatz aufzuerlegen.
9.2
    
Nach der im Bereich der Invalidenversicherung ergangenen Rechtsprechung 
haben die IV-Stellen im Rahmen der in 
BGE 139 V 496
 
 umschriebenen Grunds
ätze gestützt auf Art. 45 Abs. 1 Satz 2 ATSG für die gesamten Kosten des Gerichtsgutachtens aufzukommen. Die kantonalen Gerichte sind in ihren Verein
barungen mit den Gutachterstellen grundsätzlich nicht an den zwischen dem 
Bundesamt für Sozialversicherungen (
BSV
)
 und den MEDAS vereinbarten Tarif für Administrativgutachten gebunden, zumal Gerichtsgutachten oft mit einem grösseren Arbeitsaufwand verbunden sind und regelmässig die Funktion von Obergutachten erfüllen. 
Der vom BSV mit den MEDAS vereinbarte Tarif kann als Richtschnur dienen, an der sich die Beteiligten zu orientieren 
haben. Das bedeutet, dass die Gründe darzulegen sind, weshalb im konkreten Fall die im betreffenden Tarif vorgesehenen Pauschalen nicht genügen (BGE 143 V 269 
E. 6.2.3.2-3 und 7.2
-
3
). Es rechtfertigt sich, diese Kriterien analog auch im Bereich der Unfallversicherung anzuwenden.
    
Mit den Gutachtern wurde – nachdem diese die Akten eingehend studiert 
hatten – ein Kosten
rahmen von 
Fr. 
12
'000.
-- für die 
bidisziplinäre
 Begutachtung in den Disziplinen Rheumatologie und Plastische Chirurgie
 zuzügl
ich Diagnostik- und Dolmetscherkosten vereinbart (
Urk. 
7, 
Urk. 
15
). Die in Rechnung gestellten Kosten von Fr. 
11'801.55
 (Fr. 
10
'08
0.
-- für das Gutachten der Kategorie E 
zuzüg
lich Diagnostik
-
 und Dolmetscherkosten
; Urk. 
21
) 
sind 
für ein Gutachten mit 
zwei
 Disziplinen zwar eher hoch. Das Gerichtsgutachten hatte sich jedoch mit einer umfangreichen medi
zinischen Aktenlage
, die über eine lange Zeitdauer zurück
reicht,
 auseinander
zusetzen, insbesondere 
mit den zwei Vorgutachten der MEDAS 
Z.___
 und des 
Dr. 
A.___
 samt E
rgänzungsberichten
. Es handelt sich folglich um ein eigentliches 
Ober
gutachten.
 
Zudem wird aus den vorstehenden Erwägungen deutlich, dass die von den Gutachtern zu beurteilende Fragestellung besonders schwierig war. 
Deshalb ist es gerechtfertigt, der SWICA die gesamten Gutachtenskosten in Höhe von 
Fr. 
11'801.55 aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdegegnerin werden
 die
 Gutachtenskosten in Höhe von Fr. 
11'801.55
 
auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus 
Loher
- 
SWICA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrKlemmt