zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00256 · 2011-05-09 · de
Einknicken des rechten Fussgelenks; Verdachtsdiagnose einer kausalen small-fiber-Neuropathie lässt sich aufgrund der Akten nicht erhärten


UV.2009.00256


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtsschreiber Hübscher


Urteil vom 9. Mai 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


dieser substituiert durch Dr. Agnes Leu


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1968, war seit 1. August 2007 arbeitslos und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 7. September 2007 erlitt sie einen Unfall, als sie im Keller Milch holen wollte und dabei mit dem rechten Fussgelenk einknickte (Schadenmeldung UVG für arbeitslose Personen vom 7. Februar 2008, Urk. 8/1). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte die gesetzlichen Versicherungsleistungen. Die Erstbehandlung erfolgte durch Dr. med. Y.___, Innere Medizin FMH (Urk. 8/1, Urk. 8/5, Urk. 8/10.1, Urk. 8/12). Auf Zuweisung dieses Arztes hin untersuchte Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Fusschirurgie SFAS, die Versicherte am 15. und 30. Januar 2008 und diagnostizierte eine Chondropatie oberes Sprunggelenk (OSG) rechts und ein Ganglion Tarsometatarsalgelenk 3 und 4 rechts (Urk. 8/4). Bereits am 28. Januar 2008 wurde in der Uniklinik A.___ eine Magnetresonanz (MR)-Untersuchung durchgeführt, welche eine leichte Reizung des oberen Sprunggelenks mit diskreten Knorpelschäden dorsal sowie ein Ganglion im Bereich des Lisfrancgelenkes III/IV ergab (Urk. 8/3). Auf Wunsch des behandelnden Arztes, Dr. Y.___, fand am 16. April 2008 eine Untersuchung durch den SUVA-Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, statt (Urk. 8/12). Gestützt auf die Einschätzung von Kreisarzt Dr. B.___, wonach die Versicherte ab dem 16. April 2008 wieder zu 50 % als Raumpflegerin arbeitsfähig sei, richtete die SUVA ab diesem Datum ein Taggeld von 50 % aus (Urk. 8/14). 


1.2     X.___ wurde am 6. Juni 2008 auch von Dr. med. C.___, Stellvertretender Oberarzt, Zentrum für Fusschirurgie, Klinik D.___, untersucht (Urk. 8/21). Am 26. Juni 2008 folgte eine Abklärung durch Dr. med. E.___, Leitender Arzt Neurologie/IOM, Klinik D.___, wobei namentlich der neurologische Status normale Befunde ergab (Urk. 8/24). Mit Verfügung vom 13. August 2008 stellte die SUVA ihre Taggeldleistungen per 1. August 2008 ein (Urk. 8/31), woraufhin X.___ am 26. August 2008 Einsprache gegen diese Verfügung erhob (Urk. 8/32), und die SUVA diese Verfügung am 20. Oktober 2008 wieder zurückzog (Urk. 8/39). Zuvor, am 22. September 2009, erkannte Dr. C.___, aus fussorthopädischer Sicht könne er keine adäquate Massnahmen vorschlagen, schloss allerdings nicht aus, dass eine small-fiber-Neuropathie vorliegen könnte (Urk. 12/38). Er überwies die Versicherte an Dr. med. F.___, Leitender Arzt Manuelle Medizin und interventionelle Rheumatologie, Klinik D.___, welcher einen Verdacht auf traumatisch bedingte Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis rechts diagnostizierte (Urk. 8/41).


1.3         Nachdem die SUVA eine weitere Stellungnahme ihres Kreisarztes Dr. B.___, welcher eine Kausalität zum Unfallereignis verneinte, eingeholt hatte (Urk. 9/43), stellte sie die Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilungskosten) mit Verfügung vom 7. Januar 2009 per 18. Januar 2009 ein (Urk. 8/47). Dagegen erhob X.___ am 26. Januar 2009 Einsprache (Urk. 8/49). Die SUVA holte den Bericht des Versicherungsmediziners Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie FMH, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein (Urk. 8/59). Mit Entscheid vom 3. Juni 2009 wies die SUVA die Einsprache von X.___ ab (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen erhob X.___ am 3. Juli 2009 Beschwerde und beantragte, der Einsprache-Entscheid vom 3. Juni 2009 sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen UVG-Leistungen auszurichten (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 20. August 2009 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-65). Mit Replik vom 23. September 2009 (Urk. 11, unter Beilage der Stellungnahme von Dr. F.___ vom 2. September 2009, Urk. 12) und Duplik vom 6. Oktober 2009 (Urk. 15) hielten die Parteien jeweils an ihren Anträgen fest.


 


3.       Mit Verfügung vom 11. Januar 2011 wurde von Dr. F.___ eine ergänzende Stellungnahme eingeholt (Urk. 19), welche dieser mit Eingabe vom 27. Januar 2011 erstattete (Urk. 22). Diese Stellungnahme wurde den Parteien mit Verfügung vom 16. Februar 2011 zur Vernehmlassung zugestellt (Urk. 23), woraufhin sich die Beschwerdeführerin nicht vernehmen liess, und die Beschwerdegegnerin die Vernehmlassung vom 23. Februar 2011 (Urk. 25) einreichte.


 


4.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen für die Folgen des am 7. September 2007 erlittenen Unfalls zu Recht auf den 18. Januar 2009 eingestellt hat, mithin, ob zwischen dem Unfallereignis und den weiterhin geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin ein Kausalzusammenhang besteht. 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4     Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


 


2.


2.1     Nach dem Unfall vom 7. September 2007 präsentierte sich die medizinische Aktenlage wie folgt:


2.2     Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. Y.___, überwies die Beschwerdeführerin an Dr. Z.___, welcher in der Uniklinik A.___ eine MRI-Untersuchung des OSG rechts veranlasste. Bei der MRI-Untersuchung vom 28. Januar 2008 erhob PD Dr. med. H.___, Leitender Arzt der Radiologie der Uniklinik A.___, eine vermehrte Gelenksflüssigkeit im oberen Sprunggelenk. Die übrigen Gelenke des Rückfusses zeigten, so dieser Arzt weiter, eine physiologische Flüssigkeitsmenge. Es bestünden leichte Knorpelschäden im oberen Sprunggelenk dorsal, vor allem tibial, mit etwas subchondralem Knochenmarksödem an der Tibia. Die Sehnen um das Sprunggelenk, insbesondere die Tibialis anterior-Sehne und die Peronealsehnen, seien unauffällig. Der Bandapparat sei intakt. Es bestehe eine polylobulierte ganglionartige Veränderung, ausgehend vom Lisfrancgelenk III/IV, maximale Längsausdehnung 2 cm. Das Ganglion wölbe sich nach dorsal lateral vor. Es fänden sich keine relevanten Weichteilveränderungen in diesem Bereich. Eine Arthrose fand sich nicht (Urk. 8/3). Dr. Z.___ empfahl bezüglich des Mittelfussganglions abwartend zu bleiben und erst bei genügendem Leidensdruck (je nach Schuhwerk) eine operative Revision zu indizieren (Urk. 8/4).


2.3     Dr. B.___ stellte bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 16. April 2008 namentlich fest, das Treppauf- und Treppabsteigen sei im Wechselschritt mit etwas ruckartigem Gangbild mit Schonhinken rechts gekennzeichnet. Beim zügigen Gehen werde das Hinken mit zunehmendem Gehen weniger ausgeprägt und sei nach einer Gehstrecke von 15 Metern fast nicht mehr sichtbar (Urk. 8/12 S. 2). Gestützt auf die von ihm erhobenen klinischen Befunde gelangte dieser Arzt zur Einschätzung, dass das obere Sprunggelenk nicht relevant beeinträchtigt sei. Die Beweglichkeit sei gut, die im MRI festgestellten diskreten Knorpelschäden im dorsalen Anteil des OSG seien keine Operationsindikation und auch keine Unfallfolge. Bänder- und Sehnenläsionen seien im MRI nicht nachgewiesen, und vom klinischen Untersuchungsbefund her bestünden diesbezüglich auch keine konkreten Anhaltspunkte. Mit Hinblick auf ein Unfallereignis mit Übertreten des Fusses und einer diesbezüglich zeitweiligen Beschwerdesymptomatik sei die Beschwerdeführerin bereits aktuell zu 50 % - in der von der Beschwerdeführerin während fünfeinhalb Jahren ausgeübten Tätigkeit (Urk. 8/12 S. 2) - als Reinigungskraft arbeitsfähig, wobei dies rein bezogen auf die Unfallfolgen in Kürze gesteigert werden müsste, falls nicht bei einer weiteren Diagnostik oder einem anderweitig durchgeführten operativen Eingriff bisher nicht erkennbare Unfallfolgen ans Licht kommen sollten (Urk. 8/12 S. 3).


2.4     


2.4.1   Auf Zuweisung zur Beurteilung einer allfälligen Operationsindikation bei bekanntem Ganglion im lateralen Lisfranc-Gelenk hin diagnostizierte der Fusschirurg Dr. C.___ bei der Beschwerdeführerin einen Verdacht auf posttraumatische Neuropathie Fuss rechts, eine Ganglionbildung wahrscheinlich ausgehend vom lateralen Lisfranc-Gelenk sowie eine bekannte depressive Verstimmung. Nach der Anamnese und Befunderhebung vom 6. Juni 2008 hielt Dr. C.___ in seiner Beurteilung fest, eine Operation sei vor Abklärung von neurologischer Seite her noch nicht indiziert. Er denke nicht, dass das Ganglion im lateralen Bereich des Lisfranc-Gelenkes für die geklagten diffusen Beschwerden am rechten Fuss gänzlich verantwortlich sei. Sowohl anamnestisch als auch klinisch würden die geklagten Beschwerden eher auf eine generalisierte Neuropathie hinweisen, welche unmittelbar nach dem Distorsionstrauma des rechten OSG im September des vergangenen Jahres begonnen habe (Urk. 8/21).


2.4.2         Daraufhin überwies Dr. C.___ die Beschwerdeführerin an den Neurologen Dr. E.___ für eine elektrophysiologische Untersuchung (Urk. 8/21 S. 2). Dieser diagnostizierte bei der Beschwerdeführerin chronische Fussschmerzen, ein Instabilitätsgefühl und anamnestisch Schwellungszustände ventral Malleolus lateralis rechts, bei Status nach Supinationstrauma im September 2007 und Ganglionbildung wahrscheinlich ausgehend vom lateralen Lisfranc-Gelenk, mit sockenförmiger Fühlstörung distal ab Knie rechts, ohne objektivierbares neurologisches Korrelat, sowie eine chronische Depression bei familiärer Belastung, zur Zeit medikamentös kompensiert (Urk. 8/24 S. 1). Für Dr. E.___ zeigten sich aufgrund der Anamnese und der von ihm erhobenen Befunde der detaillierte neurologische Status wie auch die Nadelneurographien am Nervus tibialis posterior und am Nervus peroneus superficialis normale Befunde, insbesondere gut identifizierbare und weit nach distal verfolgbare unauffällige Nervus cutaneus dorsalis medianus/intermedius und klinisch ebenfalls keine Hinweise auf eine Läsion am Nervus suralis. Neurologischerseits sei die diffuse Fühlstörung am Unterschenkel und Fuss rechts als wahrscheinlich funktionell eventuell schmerzreaktiv einzustufen. Bei aktuell eher diffuser Schmerzangabe ohne eindeutig definierbare Schmerzprovokation werde eine weitere fussorthopädische Abklärung durch eine Szintigraphie und gegebenenfalls diagnostische Infiltrationen unter Berücksichtigung der psychiatrischen Problematik und eine eventuelle Fussoperation erst bei sicher reproduzierbarem Ansprechen auf diagnostische Infiltrationen empfohlen (Urk. 8/24 S. 2).


2.4.3   Nach seiner Untersuchung der Beschwerdeführerin am 24. Juli 2008 berichtete Dr. C.___, dass sich bei der Abklärung durch Dr. E.___ keine Hinweise auf ein neuropathisches Geschehen ergeben hätten. Nach wie vor bestünden die Beschwerden vor allem perimalleolär lateral und seien vor allem belastungsabhängig. Hier bestehe eine diffuse Druckdolenz mit Punktum Maximum im Sinus tarsi bei eher laxen Bandverhältnissen. Es habe sich keine wesentliche Veränderung im Vergleich zur Vorkonsulation ergeben (Urk. 8/27).


2.4.4 Mit Bericht vom 22. September 2008 diagnostizierte Dr. C.___ nunmehr einen Verdacht auf eine posttraumatische small-fiber-Neuropathie Fuss rechts mit Dysästhesien am rechten Vorfuss, MR-radiologisch eine Ganglionbildung wahrscheinlich vom lateralen Lisfranc-Gelenk ausgehend, sowie eine bekannte depressive Verstimmung, derzeit in Behandlung. Dr. C.___ erhob im Vergleich zu den Vorkonsultationen grundlegend unveränderte Befunde. Er beschrieb, dass nach wie vor eine Hypästhesie am rechten Vorfuss dorsal und plantar und zudem diffuse Druckdolenzen im Vorfussbereich sowie im Sinus tarsi und auch subtalar inframalleolär lateral bestünden. Auch das Chopart-Gelenk sei schmerzhaft palpierbar. Dabei bestehe eine freie Beweglichkeit im oberen und unteren Sprunggelenk. Die Schmerzen im Vorfuss- und Mittelfussbereich seien äusserst diffus. Eine selektive Infiltration der Gelenke werde dadurch deutlich erschwert. Wohlgemerkt seien diese Beschwerden zurückzuführen auf ein Supinationstrauma vor ca. einem Jahr. Die Beschwerdeführerin bemerke, dass die gesamte Situation sie psychisch stark belaste. In der Zwischenzeit befinde sie sich in Behandlung in der Psychiatrie I.___ in J.___. Belastet werde sie zusätzlich durch die eingestellten Taggeldzahlungen durch die Beschwerdegegnerin. Unter den gegebenen Umständen könne er aus fussorthopädischer Sicht keine adäquate Massnahme vorschlagen. Die neurologische Untersuchung habe eine eindeutige Neuropathie der Hauptäste des Fusses ausgeschlossen. Nicht gänzlich auszuschliessen sei allerdings eine small-fiber-Neuropathie. In diesem Sinne könnte allenfalls eine Neuraltherapie in Angriff genommen werden. Ob eine psychische Überlagerung die Beschwerdesymptomatik am rechten Fuss beeinflusse, sei aus Sicht der Ärzte der Klinik D.___ nicht beurteilbar (Urk. 8/38).


2.4.5 Dr. F.___ untersuchte die Beschwerdeführerin am 10. November 2008. Dieser Arzt nannte als Hauptprobleme einen Verdacht auf traumatisch bedingte Neuropathie des Os (richtig: Nervus) peronaeus superficialis rechts bei brennenden Beschwerden im Bereich des lateralen Malleolus sowie des medialen Vorfussbereichs und starkem Supinationstrauma vom September 2007 (Urk. 8/41). Aufgrund der klinischen Untersuchung denke er, dass eine Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis vorliege, was mit dem Supinationstrauma vom 7. September 2007 durchaus in Zusammenhang zu bringen sei. Für diese These würden ein invalidisierender Schmerzcharakter in Form von Brennen und Dysästhesien, klinisch auslösbare Schmerzen mittels Tinnelzeichen über dem Nervus peronaeus superficialis, die blande Untersuchung des OSG und USG sowie des Mittelfusses, das Nicht-Ansprechen auf NSAR und normale Physiotherapie sprechen. Die Elektrophysiologie sei negativ gewesen, was nicht unbedingt eine Neuropathie ausschliesse, zumal keine Hypästhesien vorhanden gewesen seien. Eine Reizung des Nervus peronaeus superficialis müsse nicht unbedingt elektroneurologisch nachweisbar sein (Urk. 8/41). Für Dr. F.___ sind die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden eindeutig auf das Trauma im September 2007 zurückzuführen. Es gebe sonst keine Zeichen für eine andere Ursache (Urk. 8/48). 


2.4.6 In seinem Schreiben vom 2. September 2009 an die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin äusserte sich Dr. F.___ dahin gehend, es sei durchaus so, dass ein simples Übertreten des Fusses mit einer Zerrung einhergehe und innert drei Monaten ausheile. In Ausnahmefällen, und dies sei bei der Beschwerdeführerin anscheinend so, könne die Zerrung zu einer Überdehnung eines Nervs im Bereich des äusseren Sprunggelenkes führen. Einige klinische Indizien würden für einen solchen Nervenschmerz sprechen, so unter anderem, dass die Beschwerdeführerin gut auf die Lyrica Medikation anspreche. Dieses Medikament könne vor allem sogenannte Nervenschmerzen bessern. Das MRI vom 28. Januar 2008 habe nur diskrete Veränderungen im Bereich des Gelenkes gezeigt, und die durchgeführte elektrophysiologische Untersuchung habe keinen Hinweis für eine Neuropathie gezeigt. Die elektrophysiologische Untersuchung könne eine Neuropathie nicht immer bestätigen, eine Reizung schon gar nicht. Das Fehlen eines mechanischen Schmerzmusters sowie die Überempfindlichkeit im Bereich des betroffenen Nervs seien Argumente für eine sogenannte Neuropathie (Urk. 12).


2.4.7 Mit Eingabe vom 27. Januar 2011 erstattete Dr. F.___ den vom hiesigen Gericht angeforderten Bericht hinsichtlich der Beschwerdeführerin. Dr. F.___ legte dar, dass bei der Beschwerdeführerin die Schmerzlokalisation im Bereich des lateralen Malleolus sowie des medialen Vorfussbereichs habe eruiert werden können. Es hätten sich klinisch auslösbare Schmerzen mittels Tinnelzeichen über dem Nervus peronalis superficialis sowie brennende Dysästhesien im Vorfussbereich dorsal gezeigt. Eine eigentliche Hypästhesie habe aufgrund seiner Untersuchung nicht festgestellt werden können (Urk. 22 S. 1). Mittels Elektrophysiologie, welche von Dr. E.___ durchgeführt worden sei, habe kein Hinweis für eine strukturelle Verletzung des Nervus peronaeus superficialis gefunden werden können. Eine Reizung oder ein Einklemmen eines Nervs sei auch mittels elektrophysiologischer Untersuchung nicht definitiv auszuschliessen. Auch bildtechnische Verfahren (wie MRI, Sonographie etc.) würden dafür keinen Goldstandard bilden. Die Anamnese, die Schmerzlokalisation und das Auslösen der Schmerzen durch die direkte Palpation des Nervs hätten den Verdacht einer Reizung des Nervus peronaeus superficialis aufkommen lassen (Urk. 22 S. 2). Mittels Ultraschallkontrolle sei ein Ganglion im Bereich des calcaneocuboidalen Gelenks festgestellt worden. Ob dieser Befund mit den Schmerzen der Beschwerdeführerin zusammenhänge, sei Gegenstand weiterer Abklärungen (Urk. 22 S. 3).


2.5     Dr. G.___ hält in seiner neurologischen Beurteilung vom 7. Mai 2009 fest, weder im Bericht von Dr. Y.___ vom 16. Februar 2008 (Urk. 8/5) noch mit der Schadensmeldung vom 7. Februar 2008 (Urk. 8/1) seien echtzeitlich peripher-neurologische Symptome oder Ausfälle dokumentiert worden. Aufgrund der ausführlichen klinischen und klinisch-neurophysiologischen Untersuchung von Dr. E.___ könne eine relevante periphere Nervenläsion als Folge der für den September 2007 und für den Januar 2008 angegebenen Traumatisierungen im Bereich des Sprunggelenks des rechten Fusses neurologisch weitgehend ausgeschlossen werden. Bei der Beschwerdeführerin könne aufgrund der vorliegenden Unterlagen eine small-fiber-Neuropathie nicht wahrscheinlich gemacht werden, da weder Dr. C.___, noch der Neurologe Dr. E.___ die für diese Diagnostik erforderlichen Untersuchungen durchgeführt hätten. Eine small-fiber-Neuropathie sei weder mit einer Pinprick- und Thermal-Gefühlsprüfung, noch mit einer Untersuchung auf peripher-vaskuläre autonome Dysfunktionen, noch durch eine sog. quantitative sensorische Testung (QST) oder einer Hautbiopsie (mit histopathologischer Untersuchung) bestätigt worden. Selbst unter der hypothetischen Annahme, dass eine small-fiber-Neuropathie vorliege, sei das Verteilungsmuster der Beschwerden bei der Beschwerdeführerin für diese Erkrankung untypisch, und eine wie auch immer geartete traumatische Ursache wäre unwahrscheinlich. Eine small-fiber-Neuropathie werde am ehesten im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen (z. B. Diabetes mellitus) oder Autoimmunerkrankungen diagnostiziert, seltener könne sie auch als Folge bestimmter Medikamente auftreten. Eine unfallbedingte oder durch eine periphere Nervenläsion bedingte small-fiber-Neropathie sei grundsätzlich als unwahrscheinlich einzuschätzen (Urk. 8/59 S. 3). Die Annahme von Dr. F.___ bezüglich einer Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis rechts sei als eine Verdachtsdiagnose anzusehen, welche durch eine gezielte fachärztliche Untersuchung wenige Monate zuvor nicht habe bestätigt werden können. Grundsätzlich könne bei der Beschwerdeführerin eine (unter anderem wegen der angegebenen Wirksamkeit des Medikamentes gegen neuropathische Schmerzen Lyrica) eine Mitbeteiligung eines neuropathischen Schmerzes bezüglich der Beschwerden im Bereich des rechten Fusses nicht ausgeschlossen werden, eine relevante und unfallbedingte organische Nervenschädigung sei jedoch höchstens als möglich einzuschätzen (Urk. 8/59 S. 4).


 


3.       


3.1     Die Beschwerdeführerin begründet ihren Standpunkt im Wesentlichen damit, dass sie an einer traumatisch bedingten Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis rechts bei Status nach Supinationstrauma leide, und dass ihre Beschwerden in direktem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 7. September 2009 (richtig: 2007) stehen würden (Urk. 1 S. 6). Sie stützt sich dabei auf die Berichte der Dres. C.___ und F.___ (Urk. 1 S. 4-6).


3.2     Gemäss Dr. F.___ ist bei einer Neuropathie der dünnen Fasern eine genaue Abklärung schwierig, meist bestehe ein dramatischer Unterschied zwischen den Symptomen des Patienten und den feststellbaren neurologischen Defiziten. Die Neuropathie werde oft als brennend, schneidend oder stechend sowie einschiessend beschrieben. Da die Beschwerdeführerin eben diese Symptome im Bereiche des Versorgungsgebietes des Nervus superfizialis gezeigt habe, seien die Ärzte der Klinik D.___ von einer Neuropathie dieses Nervs nach Supinationstrauma ausgegangen (Urk. 22 S. 1). Fest steht jedoch, dass die ausführlichen Untersuchungen durch den Neurologen Dr. E.___ kein objektivierbares organisches Korrelat ergeben hat (Erw. 2.4.2). In seinem Bericht vom 27. Januar 2011 bestätigt Dr. F.___ explizit, dass in den Berichten der Klinik D.___ wiederholt der Verdacht - und nicht eine objektiv nachgewiesene Diagnose - einer traumatisch bedingten Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis geäussert worden sei (Urk. 22 S. 2). Die von den Dres. C.___ und F.___ gestellte Verdachtsdiagnose einer small-fiber-Neuropathie bzw. Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis, welche nicht verifiziert werden konnte, genügt nicht, um mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 7. September 2007 und den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden herzustellen. Zu dem von Dr. F.___ trotzdem postulierten eindeutigen Zusammenhang (Urk. 8/48) ist zu bemerken, dass die Figur "post hoc ergo propter hoc", bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, für die Annahme eines Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss ebenfalls nicht genügt (BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb, SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34).


3.3     Ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 7. September 2007 und den Beschwerden der Beschwerdeführerin ist auch deswegen nicht überwiegend wahrscheinlich, da - wie Dr. G.___ erkannte (Erw. 2.5) - nach dem Unfall keine peripher-neurologischen Symptome oder Ausfälle festgehalten worden sind. Eine traumatische Ursache für eine small-fiber-Neuropathie ist nach der Fachmeinung des Neurologen Dr. G.___ unwahrscheinlich (Erw. 2.5). Nach Lage der Akten begab sich die Beschwerdeführerin erst rund drei Monate nach dem Unfall vom 7. September 2007 zum Arzt, und erst ab dem 11. Januar 2008 wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 8/1). Aufgrund der zwischen dem Unfall und der Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung vergangenen Zeit ist überhaupt fraglich, ob die allfällige small-fiber-Neuropathie bzw. Neuropathie des Nervus peronaeus superficialis durch dieses Unfallereignis verursacht wurde. Zwar hält Dr. F.___ dafür, die Latenz der Beschwerden von einigen Monaten sei vorliegend dadurch erklärbar, dass die Vernarbungen, welche erst nach einigen Wochen aufträten, das Gleiten des Nervs in der Nervenscheide hinderten respektive einklemmten und es so zu einem Impingement oder Einklemmen dieses Nervs gekommen sei (Urk. 22 S. 1). Dass sich dies vorliegend so zugetragen hat, ist durch die medizinischen Akten freilich nicht belegbar, womit diese Aussage von Dr. F.___ rein spekulativ bleibt. 


3.4     Des Weiteren konnte Dr. F.___ mit seinem Bericht vom 27. Januar 2011 die in den medizinischen Berichten der verschiedenen Ärzte der Klinik D.___ enthaltenen Widersprüche nicht auflösen, bzw. dafür keine überzeugenden Erklärungen bieten. In seinem Bericht vom 10. November 2008 hielt Dr. F.___ fest, die negative Elektrophysiologie schliesse eine Neuropathie nicht aus, zumal keine Hypästhesien vorhanden gewesen seien (Erw. 2.4.5). Demgegenüber erwähnte Dr. C.___ in seinem Arztbericht vom 10. Juni 2008 bei den Befunden, dass zusätzlich Hypästhesie bestehe (Urk. 8/21 S. 1). In seiner Stellungnahme vom 27. Januar 2011 macht Dr. F.___ als mögliche Erklärung für diese Unstimmigkeiten geltend, die von Dr. C.___ diagnostizierte Hypästhesie könnte sich theoretisch innert drei Monaten derart verändert haben, dass sie im September 2008 (richtig: November 2008, Urk. 8/41), als er die Beschwerdeführerin untersucht habe, nicht mehr vorhanden gewesen sei. Zudem führt er als weitere Möglichkeit einer Erklärung die sprachlichen Schwierigkeiten der Beschwerdeführerin an (Urk. 22 S. 2). Diese Argumente überzeugen nicht, insbesondere auch deswegen nicht, weil Dr. C.___ im Bericht vom 22. September 2008 festhielt, dass immer noch eine Hypästhesie am rechten Vorfuss dorsal und plantar bestehe (Erw. 2.4.4). Die Widersprüche in den Berichten der Dres. C.___ und F.___ bleiben damit bestehen. Ferner gibt es in diesen Berichten insofern unterschiedliche Feststellungen, als die Schmerzen der Beschwerdeführerin von Dr. C.___ einerseits als belastungsunabhängig (Urk. 8/21 S. 1), andererseits von Dr. E.___ als überwiegend belastungsindiziert bzw. von Dr. C.___ dann wieder als überwiegend belastungsabhängig (Urk. 8/24 S. 1, Urk. 8/27) angesehen werden. Gemäss Dr. F.___ sei es nicht ganz korrekt gewesen, dass Dr. C.___ die Beschwerden der Beschwerdeführerin aufgrund seiner anamnestischen Erkenntnisse als belastungsunabhängig taxiert habe. Die korrektere Umschreibung der Beschwerden wäre ein konstant vorhandener Schmerz, welcher unter Belastung zunehme, aber ohne Belastung trotzdem noch vorhanden sei. Bei dieser anamnestischen Feststellung sei die Wahrscheinlichkeit eines rein mechanischen Schmerzmusters gering, währenddem ein entzündlicher oder neuropathischer Prozess aufgrund dieser Tatsache plausibler erscheine. Eine entzündliche Problematik habe jedoch mittels bildgebenden Verfahren (MRI) ausgeschlossen werden können (Urk. 22 S. 2-3). Damit sind die unterschiedlichen Feststellungen in den einzelnen Berichten allerdings nicht hinreichend erklärt. Vielmehr ist aufgrund der Stellungnahme von Dr. F.___ vom 27. Januar 2011 klar, dass die Verdachtsdiagnose einer Neuropathie der dünnen Fasern sich nicht verifizieren liess, womit eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht gegeben ist.


3.5         Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die neuropathischen Schmerzen, wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht ausgeführt wird, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem strittigen Unfall stehen. Hinsichtlich der in den Akten verschiedentlich erwähnten psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin (vgl. etwa Urk. 8/38 S. 1) ist schliesslich festzuhalten, dass diese nach der vom Bundesgericht entwickelten Rechtsprechung nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Übertreten des rechten Fusses vom 7. September 2007 stehen können, da es sich bei diesem Ereignis offensichtlich um einen banalen Unfall im Sinne dieser Rechtsprechung handelt (Erw. 1.4). Hinzukommt, dass die Beschwerdeführerin am 16. April 2008 gegenüber dem SUVA-Kreisarzt Dr. B.___ erklärte, sie leide seit drei bis vier Jahren an einer schweren Depression, welche medikamentös und seit einem Jahr auch psychiatrisch-gesprächstherapeutisch behandelt werde. Sie sehe die Depression im Zusammenhang mit der problematischen Ehesituation (Urk. 8/12 S. 2).


 


4.       Dieser Erwägungen führen zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Agnes Leu, unter Beilage des Doppel von Urk. 25


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).