zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00292 · 2009-11-27 · de
HWS. Adäquanz bei buntem Beschwerdebild.


UV.2008.00292


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 27. November 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


Berger Hauser Del Grande


Seestrasse 35, 8700 Küsnacht ZH


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig


Anwaltsbüro Lätsch + Hässig


Joweid Zentrum 1, Postfach 138, 8630 Rüti ZH


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1959, erlitt am 5. April 1999 (Urk. 12/1; vgl. auch Urk. 12/299), am 8. August 2000 (Urk. 12/12), am 18. Juni 2001 und am 25. Juni 2002 (Urk. 12/27-28) Unfälle, für welche die Winterthur (heute: Axa) Leistungen erbrachte.


1.2     Mit Verfügung vom 16. August 2004 (Urk. 12/229 = Urk. 3/4) hielt die Winterthur fest, es stelle sich die Kausalitätsfrage. Damit die Ausbildung der Versicherten nicht gefährdet werde, habe man sich geeinigt, vorerst eine Rente auf einem Invaliditätsgrad von 50 % zu bezahlen (S. 1). Dementsprechend bestätigte sie einen getroffenen Vergleich, so unter anderem die erwähnte Rentenleistung, wobei sie festhielt, eine Rentenrevision und Beurteilung der Kausalität, Prüfung des Status quo, weitere medizinische Abklärungen und Untersuchungen würden ab Sommer 2005 erfolgen (S. 2). Diese Verfügung ist in Rechtskraft erwachsen.


1.3     Mit Verfügung vom 6. September 2007 verneinte die Axa die Unfallkausalität und stellte ihre Leistungen per 31. Oktober 2007 ein (Urk. 12/316 = Urk. 3/3). 


          Die vom Krankenversicherer am 18. September 2007 erhobene Einsprache (Urk. 12/319) wurde am 11. Oktober 2007 wieder zurückgezogen (Urk. 12/323).


          Am 8. Oktober 2007 erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 12/321), welche die Axa am 29. Juli 2008 abwies (Urk. 12/332 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 29. Juli 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 12. September 2008 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen, insbesondere eine Invalidenrente gemäss Verfügung vom 16.8.2004 zu erbringen sowie weiterhin Heilungskosten zu übernehmen und eine angemessene Integritätsentschädigung auszurichten (Urk. 1 S. 2).


          Mit Beschwerdeantwort vom 18. Dezember 2008 beantragte die Axa die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).


          Mit Replik vom 5. Februar 2009 (Urk. 15 S. 2 Ziff. 1-2) und Duplik vom 15. Juni 2009 (Urk. 24) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.


          Mit Gerichtsverfügung vom 15. Juli 2009 wurde dem am 5. Februar 2009 gestellten Antrag (Urk. 14 S. 2 Ziff. 3) entsprechend die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (Urk. 26). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule (HWS) auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


          Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; 


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner  Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, die in der Verfügung vom 29. Dezember 2004 in Aussicht gestellte und nunmehr durchgeführte Prüfung der Unfallkausalität von noch bestehenden Beschwerden ergebe, dass von den gemäss BGE 134 V 109 massgebenden Kriterien nur deren zwei teilweise erfüllt seien, weshalb die Adäquanz zu verneinen sei (Urk. 2 S. 7).


          Zudem liege mit der von der Beschwerdeführerin erst im Januar 2007 eingereichten Krankengeschichte der psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich von 1999 (vgl. Urk. 12/M92) ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 53 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vor (Urk. 10 S. 10 Ziff. 18).


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, es müssten die Voraussetzungen einer Revision im Sinne von Art. 17 ATSG erfüllt sein, was nicht der Fall sei (S. 11 ff. Ziff. 3.1). Die Prüfung der massgebenden Kriterien führe zum Bejahen der Adäquanz (S. 14 ff. Ziff. 3.2.2).


2.3     Zu prüfen ist somit vorab die Zulässigkeit des angefochtenen Entscheides und gegebenenfalls die Adäquanz des Kausalzusammenhangs. 


 


3.


3.1     In der Verfügung vom 16. August 2004 (Urk. 12/229) führte die Beschwerdegegnerin unter anderem aus, es stelle sich ihr nun die Frage der Kausalität, allenfalls eines Status quo. Damit die Ausbildung der Versicherten nicht gefährdet werde, habe man sich geeinigt, vorerst eine Rente auf einem Invaliditätsgrad von 50 % zu bezahlen (S. 1). Unter dem Zwischentitel Verfügung hielt sie sodann fest, sie bestätige den getroffenen Vergleich und erlasse die folgende Verfügung: Der Invaliditätsgrad werde vergleichsweise auf 50 % festgelegt; ab 1. Juli 2004 bestehe Anspruch auf eine monatliche Rente in der Höhe von Fr. 3'510.--; (...) eine Rentenrevision und Beurteilung der Kausalität, Prüfung des Status quo, weitere medizinische Abklärungen und Untersuchungen würden ab Sommer 2005 erfolgen (S. 2).


3.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich auf den Standpunkt, die 2004 zugesprochene Rente sei nicht befristet gewesen und es sei ausdrücklich eine Rentenrevision in Aussicht gestellt worden (Urk. 1 S. 11 Ziff. 3.1.1), weshalb die Voraussetzungen von Art. 17 ATSG erfüllt sein müssten, was nicht der Fall sei (Urk. 1 S. 11 f. Ziff. 3.1.2).


3.3     Dieser Standpunkt der Beschwerdeführerin ist schon mit dem Wortlaut der Verfügung nicht vereinbar: Aus dem Dispositiv der Verfügung geht klar hervor, dass auf den genannten Zeitpunkt auch eine Prüfung der Kausalität in Aussicht gestellt wurde. Dies steht in logischer Verbindung zu den dem Dispositiv vorangestellten Erwägungen, wo ausgeführt wurde, dass im Sinne eines Entgegenkommens derzeit auf die eigentlich angezeigte Prüfung der Kausalität verzichtet werde.


          Dass die Beschwerdeführerin, nachdem sie von der Beschwerdegegnerin als flankierende Massnahme zu ihrer Ausbildung eine auf einem Vergleich beruhende Rente bezogen hat, den Vergleich und die darauf gestützt erlassene Verfügung nun anders verstanden haben will, lässt sich nicht nachvollziehbar begründen und widerspricht überdies in einer Weise einem Handeln nach Treu und Glauben, dass die Beschwerdeführung in diesem Punkt als mutwillig zu bezeichnen ist. 


3.4     An die im Interesse der Beschwerdeführerin mit der Verfügung von 2004 getroffene Übergangsregelung hat sich, wie in der Verfügung bereits vorgesehen, eine korrekte Leistungsprüfung anzuschliessen. Dazu ist die Beschwerdegegnerin nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet.


          Mit der Verfügung vom 6. September 2007 und dem vorliegend angefochtenen Entscheid hat sie ebendiese Leistungsprüfung vorgenommen. 


          Die dagegen von der Beschwerdeführerin ins Feld geführten Einwände sind nicht stichhaltig, weshalb die Beschwerde in diesem Punkt abzuweisen und die Sache materiell zu prüfen ist. 


 


4.


4.1     Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin führte Dr. med. Y.___, Allgemeine Medizin FMH, aus, dass er die Beschwerdeführerin seit 1983 als Hausarzt betreue und berichtete über einen Unfall im Jahr 1982, spätere - näher bezeichnete - Behandlungen und eine Arbeitsunfähigkeit im Jahr 1994 (Bericht vom 13. Januar 2003; Urk. 12/M44). Weitere Abklärungen der Beschwerdegegnerin bei früher behandelnden Ärzten waren nur teilweise ergiebig (vgl. Urk. 12/M26-M36, Urk. 12/M34-M40, Urk. 12/M49-M50).


4.2          Gemäss einem Eintrag in der Krankengeschichte vom 5. April 1999 (Urk. 12/M92/2), der (nach Vorliegen der Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht durch die Beschwerdeführerin) vom Sekretariat der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals Z.___ (Z.___) am 7. April 2006 der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin ausgehändigt wurde (vgl. Urk. 12/M92/1), wurde die Beschwerdeführerin am genannten Tag von einer Freundin und deren Mann in die Poliklinik gebracht, wo sie vorerst nicht ansprechbar war. Die Situation wurde beurteilt als unklares mutistisches Zustandsbild in einer psychosozial stark überforderten Situation mit einer Dauer von mehreren Stunden, das sich im Verlauf der Untersuchung löste (DD: dissoziativer Stupor); ein katatoner oder manischer Stupor könne ausgeschlossen werden (Urk. 12/M92/2 unten).


4.3     Am 5. April 1999 fuhr die Beschwerdeführerin gemäss ihren am 8. März 2001 protokollierten Angaben mit der Eisenbahn, schlug beim Aufstehen den Kopf an der Gepäckablage an, stieg - Übelkeit und Kopfschmerzen empfindend - aus und ging nach Hause (Urk. 12/13).


          Am 4. August 1999 stellte Dr. med. A.___, Assistenzarzt, Klinik für Unfallchirurgie, Z.___, ein Arztzeugnis aus (Urk. 12/M3). Zum Unfallhergang führte er aus, die Patientin habe beim Aussteigen aus dem Wagen mit dem Schädel an einer Metallstange angeschlagen; das Ereignis sei datiert vom 5. April 1999 (Ziff. 2). Die Erstbehandlung habe am 7. April 1999 ausserhalb der Sprechstunde stattgefunden (Ziff. 1). Bei der erstmaligen Konsultation vom 5. April 1999 habe eine nicht näher zu bezeichnende psychische Alteration bestanden; die an sich empfohlen gewesene Kurzhospitalisation habe die Beschwerdeführerin abgelehnt (Ziff. 3a). Als Diagnosen nannte Dr. A.___ einen Status nach Commotio cerebri vom 5. April 1999 und im Verlauf ein postcommotionelles Syndrom (Ziff. 5).


          Den von der Beschwerdegegnerin unterbreiteten Fragebogen bei HWS-Verletzungen retournierte Dr. A.___ mit dem Vermerk, es handle sich nicht um ein Schleudertrauma (Urk. 12/M5).


          Dr. Y.___ nannte in seinen Berichten vom 7. Juli (Urk. 12/M2), 26. August (Urk. 12/M4) und 2. Oktober (Urk. 12/M6) 1999 sowie 13. Januar 2000 (Urk. 12/M7) als Diagnose jeweils eine Commotio cerebri am 5. April 1999 vergesellschaftet mit einer Distorsion der HWS (Ziff. 1). 


4.4     Am 28. Januar 2000 erstattete Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 12/M8). Als Diagnose nannte er ein Anschlagen des Kopfes an einer Metallstange mit kurzer Commotio cerebri und einer unkomplizierten Distorsion der HWS (S. 7 Ziff. V). Die Beschwerdeführerin sei am 5. April 1999 heftig mit dem Kopf an eine Metallstange gestossen (S. 7 Mitte). Theoretisch sei sie heute als Redaktionsmitarbeiterin mehr als 50 % arbeitsfähig und könne dies stufenweise relativ rasch auf 100 % steigern. Spätestens am 1. Mai 2000 sollte die Arbeitsfähigkeit wieder 100 % betragen (S. 8 oben). 


4.5     Am 8. August 2000 fuhr die Beschwerdeführerin gemäss ihren am 8. März 2001 protokollierten Angaben mit dem Rollbrett und rutschte beim Abspringen von selbigem aus, wobei sie sich an der linken Hand und der linken Schulter verletzte (Urk. 12/12).


          Am 2. Oktober 2000 erstattete Dr. B.___ ein Zweitgutachten (Urk. 12/M12) und führte unter anderem aus, beim Sturz am 8. August 2000 mit dem Rollbrett habe sich die Beschwerdeführerin eine Fraktur am linken Handgelenk und eine Schulterkontusion/-distorsion links zugezogen (S. 2, S. 4 Ziff. IV). Wegen der Schulter- und der Handproblematik sei die Beschwerdeführerin vorläufig zu 100 % arbeitsunfähig (S. 5 Ziff. V).


4.6     Am 18. Juni 2001 stürzte die Beschwerdeführerin mit dem Rollbrett und zog sich eine Distorsion des rechten Handgelenks zu (vgl. Urk. 12/M17). In den Berichten von Dr. Y.___ vom 25. Juni, 9. August und 6. Oktober 2001 (Urk. 12/M14-M16) fand dies keine Erwähnung.


          Gemäss dem Bericht von Dr. Y.___ vom 3. Juni 2002 war die Beschwerdeführerin seitens der Unfälle vom 8. August 2000 und vom 18. Juni 2001 praktisch oder ganz beschwerdefrei; seitens des Unfalls von 1999 bestünden noch Nackenbeschwerden und Konzentrationsstörungen (Urk. 12/M17). 


4.7     Am 25. Juni 2002 zog sich die Beschwerdeführerin bei einer Seitwärts-Kollision Verletzungen zu (Urk. 12/28), deren Erstbehandlung am 27. Juni 2002 im Z.___ stattfand, wo eine HWS-Distorsion nach Schleudertrauma diagnostiziert wurde (Urk. 12/M25). In den Berichten der Ärzte der C.___ Klinik, wo die Beschwerdeführerin seit August 2001 in Behandlung war (vgl. Urk. 12/M23 S. 1 unten; Urk. 12/M18-M20), vom 4. Juli und vom 14. August 2002 (Urk. 12/M21-M22) fand dies noch keine Erwähnung; im Bericht vom 14. November 2002 wurde dann berichtet, die Beschwerdeführerin sei auf einem Parkplatz seitlich angefahren worden und habe ein weiteres Trauma mit wahrscheinlicher Beteiligung der HWS erlitten (Urk. 12/M23 S. 2 unten). 


4.8     Vom 8. Januar bis 19. Februar 2003 weilte die Beschwerdeführerin in der Rehaklinik D.___, wo mit Austrittsbericht vom 17. März 2003 (Urk. 12/M58; vgl. Urk. 12/M52-M55) folgende Hauptdiagnosen gestellt wurden (S. 1 unten):


- 
Status nach axialer Wirbelsäulenstauchung mit Contusio capitis und nachfolgendem Sturz 1999


- 
Status nach Sturz am 8. August 2000


- 
Status nach Verkehrsunfall (Seitkollision) im Juni 2002 mit HWS-Distorsion, Contusio capitis und leichter traumatischer Hirnverletzung (Commotio cerebri)


          Sozialanamnestisch wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin habe eine betriebswirtschaftliche Ausbildung und eine therapeutische Ausbildung inklusive Lehranalyse. Bis zum Unfall von 1999 sei sie als Finanzjournalistin tätig gewesen. Seit Anfang 2002 absolviere sie eine Ausbildung in Homöopathie (S. 4 Mitte). Geplant sei und empfohlen werde die Weiterführung der homöopathischen Ausbildung und der Versuch einer schrittweisen beruflichen Reintegration ab Sommer 2003; bis dahin betrage die Arbeitsunfähigkeit 100 % (S. 7 oben).


4.9     Am 1. Juli 2003 wurde über eine neuropsychologische Untersuchung berichtet (Urk. 12/M67 = Urk. 12/M62; vgl. Erläuterung vom 18. Oktober 2004, Urk. 12/M77). Die erhobenen Befunde seien intrafunktionell und zwischen Beobachtung und Messung zum Teil diskrepant. Das Ausmass und das Muster liessen sich weder als allein schmerzverbunden noch allein durch verminderte Konzentration erklären; am ehesten manifestierten sie eine psychische Fehlentwicklung (S. 2 Mitte). 


          Am 28. Juli 2003 erstattete med. pract. E.___, Leitender Arzt Fachstelle für Begutachtungen, Fachstelle G.___, ein psychiatrisches Teilgutachten (Urk. 12/M68). Betreffend Diagnose führte er aus, es liege ein chronisches Schmerzsyndrom (ohne psychiatrische Klassifizierung nach ICD-10) vor; eine eigenständige psychische Erkrankung könne er nicht diagnostizieren (S. 8 Ziff. 3). Aus psychiatrischer Sicht sei keine ursächlich auf den Unfall zurückzuführende psychische Störung festzustellen; es liege also keine unfallbedingte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor (S. 10 Ziff. 5).


          Am 13. August 2003 erstattete Dr. med. F.___, Neurologie FMH, ein Gutachten (Urk. 12/M70). Er nannte verschiedene traumatologische Diagnosen (S. 23 lit. D.4a) und als Krankheitsdiagnose einen hohen Verdacht auf eine Encephalomyelitis disseminata (Multiple Sklerose; S. 24 lit. D.4b). 


          Am 12. Dezember 2005 berichtete Dr. Y.___, zwei voneinander unabhängige neurologische Abklärungen hätten die (Verdachts-) Diagnose einer multiplen Sklerose nicht bestätigt (Urk. 12/M80). 


4.10    Am 9. März 2006 erstatteten die Ärzte der Rehaklinik G.___ ein Gutachten (Urk. 12/M86), basierend auf einer neurologischen (S. 1-17), neuropsychologischen (Urk. 12/M85), psychiatrischen (Urk. 12/M84), rheumatologischen (Urk. 12/M83) und bildgebenden (Urk. 12/M82) Untersuchung. In der zusammenfassenden Beurteilung (Urk. 12/M86 S. 18-25) wurde als Diagnose ein Zustand nach Unfall vom 5. April 1999 mit leichter traumatischer Hirnverletzung sowie Unfall vom 25. Juni 2002 mit HWS-Distorsion genannt (S. 20 Ziff. 4). 


          Zur Arbeitsfähigkeit wurde ausgeführt, aufgrund der Beschwerdesymptomatik sei es der Beschwerdeführerin entsprechend der allgemein medizinischen Kriterien zumutbar, einer etwa halbschichtigen Tätigkeit nachzugehen. Hierbei sollten einzelne Tätigkeitsblöcke von längeren Pausen unterbrochen sein. Insgesamt sollte die Beschwerdeführerin jedoch in der Lage sein, einen halben Arbeitstag Leistung zu erbringen. Rein körperlich könne sie leichte Tätigkeiten ohne Zwangshaltungen und ohne das Heben und Tragen von Lasten von mehr als 5 kg und ohne repetitive manuelle Tätigkeit ausführen. Kognitiv könne sie leichte bis selten mittelschwere kognitive Tätigkeiten ausführen. Tätigkeiten in lärmbelasteter Umgebung und Kontrolltätigkeiten seien nicht zumutbar (S. 19 unten). 


4.11    Am 23. November 2006 berichtete Dr. Y.___, die Beschwerdeführerin habe ihn am 13. Juli 2006 wegen einer akuten Lumbago aufgesucht. Später habe er ihr noch wegen Nackenschmerzen einen Halskragen verschrieben (Urk. 12/M87). Am 22. Februar 2007 berichtete Dr. Y.___, die Beschwerdeführerin habe ihn am 20. November 2006 wegen einer Verletzung am linken Vorfuss konsultiert; sie sei gestolpert. Am 19. Dezember 2006 sei sie wegen erneuter akuter lumbaler Rückenschmerzen notfallmässig in der Sprechstunde erschienen. Am 8. Januar 2007 habe eine Kontrolle stattgefunden; die Beschwerdeführerin klage noch immer über lumbale Rückenschmerzen und neu auch über Kopfschmerzen (Urk. 12/M91). 


4.12    Am 1. Juni 2007 erstattete Dr. med. H.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Medizinischer Leiter Zentrum für Begutachtung, Rehaklinik G.___, ein ergänzendes psychiatrisches Gutachten (Urk. 12/M93). Er führte aus, die erst jetzt von der Beschwerdeführerin zur Verfügung gestellten Unterlagen betreffend den 5. April 1999 (vgl. Urk. 12/M92) zeigten, dass damals zwei gesundheitsbezogene Vorfälle stattgefunden hätten, nämlich einerseits das axiale Stauchungstrauma nachmittags beim Aufstehen in einem Eisenbahnwagen, welches nicht mit Wahrscheinlichkeit zu einer Beeinträchtigung des Bewusstseins geführt habe und vielmehr einem relativ banalen kleinen Unfallereignis im Alltag entspreche, und andererseits die schwere psychogene Reaktion mit einem eindrücklichen dissoziativen Zustand, welcher offensichtlich weitgehend oder gänzlich unabhängig vom nachmittäglichen Unfallereignis abends zu einer Verbringung in die Notfallstation des Z.___ Anlass gegeben habe (S. 7 oben). 


          Am 20. Juni 2007 erstattete Prof. Dr. med. I.___, Facharzt Neurologie, Medizinischer Leiter neurologische Rehabilitation, Rehaklinik G.___, ein ergänzendes neurologisches Gutachten (Urk. 12/M94). Als Diagnose nannte er nunmehr einen Zustand nach Unfall vom 5. April 1999 mit (leichter) Stauchung der HWS sowie Unfall vom 25. Juni 2002 mit HWS-Distorsion (S. 4 Ziff. 4). 


          Das aktuelle Zustandsbild stehe überwiegend wahrscheinlich mit dem psychiatrischen Zustandsbild, welches im Jahr 1999 bestanden habe, im Kausalzusammenhang. Aus somatisch-organischer Sicht komme sämtlichen Unfallereignissen eine untergeordnete Rolle zu (S. 4 Ziff. 5.1). Die Frage nach unfallfremden Faktoren beantwortete der Gutachter dahingehend, dass sich das Beschwerdebild seines Erachtens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Kontext des psychiatrischen Beschwerdebildes im Jahr 1999 entwickelt habe (S. 4 f. Ziff. 5.3).


          Derzeit sei eine halbschichtige Tätigkeit zumutbar, nach Anpassung und Angewöhnung an die Fähigkeit zumindest auch 75 %. Körperlich könnten leichte Tätigkeiten unter Ausschluss des Hebens und Tragens von Gewichten von mehr als 5 kg, ohne repetitive Überkopfarbeiten und ohne Einnahme von Zwangshaltungen durchgeführt werden, ohne Arbeiten im lärmexponierten Bereich und ohne Kontrolltätigkeiten (S. 5 f. Ziff. 6). Eine früher ausgeübte Tätigkeit (im Bürobereich mit Kontakt zu anderen Mitarbeitern, aber nicht zu Kunden) und die jetzige Tätigkeit, die mit klassische Homöopathie und psychologisches Coaching umschrieben wurde, wäre gegenwärtig halbschichtig, nach Anpassung und Angewöhnung auch zu mindestens 75 % zumutbar (S. 6 Ziff. 6.1-2). 


 


5.


5.1     Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass die in den Jahren 2000 und 2001 erlittenen Stürze beim Rollbrettfahren keine im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Oktober 2007) noch relevanten Gesundheitsschäden bewirkt haben.


          Zu prüfen bleibt demnach, wie es sich mit dem Unfall von 1999 und dem Unfall von 2002 verhält.


5.2     Am 5. April 1999 haben sich zwei gesundheitsrelevante Vorkommnisse ereignet. Einerseits stiess die Beschwerdeführerin beim Aufstehen in einem Eisenbahnwagen mit dem Kopf gegen die Gepäckablage; dies wurde als Unfallereignis registriert und spätere Beurteilungen bezogen sich auf die Frage des allfälligen Zusammenhangs zwischen Beschwerden und diesem Anschlagen des Kopfes. Andererseits erlebte die Beschwerdeführerin am gleichen Tag eine schwere psychogene Reaktion mit einem eindrücklichen dissoziativen Zustand. Dies war sämtlichen ihren Gesundheitszustand beurteilenden Ärzten bis und mit im Jahr 2006 unbekannt geblieben. Erst im Jahre 2006 erteilte die Beschwerdeführerin ihre Zustimmung zur Herausgabe der Krankengeschichte, in welcher dieses zweite Vorkommnis dokumentiert war. In der Folge gelangten der psychiatrische und der neurologische Gutachter, nunmehr in Würdigung der vervollständigten Akten und abweichend von ihrem ersten, im März 2006 erstatteten Gutachten, zum Schluss, das aktuelle Zustandsbild stehe nicht mit dem Anschlagen des Kopfes als relativ banalem kleinen Unfallereignis in einem Kausalzusammenhang, sondern mit dem im Jahr 1999 bestehenden psychiatrischen Zustandsbild. 


5.3     Die dargelegte Beurteilung erscheint nachvollziehbar und ist als überzeugend zu bewerten. Sie stellt auch keineswegs - wie von der Beschwerdeführerin angeführt (Urk. 1 S. 12 f. Ziff. 3.1.3.1) - bloss eine andere Einschätzung des gleichen Sachverhalts dar, denn aufgrund der bis 2007 zurückgehaltenen Krankengeschichte wurde im Gutachten von 2006 ein anderer (unvollständig dokumentierter) Sachverhalt beurteilt als in den Ergänzungsgutachten von 2007. Andere Einwände als den eben genannten gegen die gutachterliche Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs wurden auch von der Beschwerdeführerin keine erhoben.


          Somit ist festzuhalten, dass zwischen dem Beschwerdebild im strittigen Zeitpunkt und dem 1999 erfolgten Anschlagen des Kopfes nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Als überwiegend wahrscheinlich erachteten die Gutachter einen Kausalzusammenhang zwischen den seinerzeitigen psychischen Problemen und dem späteren Beschwerdebild. Da die 1999 aufgetretenen psychischen Beeinträchtigungen nichts mit dem am 5. April 1999 stattgefundenen Unfall zu tun haben, stellt sich die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs darauf bezogen gar nicht.


5.4     Somit bleibt zu prüfen, ob zwischen den Beschwerden im Zeitpunkt der Leistungseinstellung und der am 25. Juni 2002 erlittenen HWS-Distorsion ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang besteht.


          Zwar enthalten die Akten kaum Hinweise darauf, dass im fraglichen Zeitpunkt das rechtsprechungsgemäss geforderte bunte Beschwerdebild bestanden haben könnte. Da jedoch auch die Beschwerdegegnerin von der Anwendbarkeit der entsprechenden Rechtsprechung ausgegangen ist, wird die Frage der Adäquanz hier gemäss BGE 134 V 109 geprüft.


5.5     Beim Unfall vom 25. Juni 2002 handelte es sich um eine Kollision, an welcher ein still stehendes Auto beteiligt war, während das andere gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin ein Tempo von rund 35-40 km/h hatte (Urk. 12/27). Es resultierte eine Geschwindigkeitsänderung des Fahrzeugs der Beschwerdeführerin von 8-12 km/h (Urk. 12/47 S. 9).


          Praxisgemäss ist dies höchstens ein mittleres Unfallereignis an der Grenze zu einem leichten (vgl. RKUV 2003 Nr. U 489, S. 360, Erw. 4.2), so dass die massgebenden Kriterien in entsprechender Zahl oder Deutlichkeit erfüllt sein müssen, um die Adäquanz bejahen zu können.


          Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls sind nicht ersichtlich, was auch die Beschwerdeführerin bestätigte (Urk. 1 S. 14 Ziff. 3.2.2a).


          Aus dem Umstand, dass die Beschwerdeführerin 1982 eine HWS-Distorsionsverletzung erlitten und 1999 den Kopf angeschlagen hat, ist - entgegen ihren Vorbringen (Urk. 1 S. 15) - nicht auf eine besondere Schwere oder Art der erlittenen Verletzungen zu schliessen, war sie doch vor dem Unfall von 2002 durch früher erlittene Unfälle nicht erheblich beeinträchtigt. Immerhin konnte sie sich in einer Intensität dem Rollbrettfahren widmen, die sogar zu zwei weiteren, zwischenzeitlich aber ausgeheilten, Unfällen geführt hatte, und ab Mai 2000 war von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen.


          In den medizinischen Akten finden sich nebst den gutachterlichen Beurteilungen und der schon im August 2001 begonnenen Behandlung in der C.___ Klinik nur wenige Berichte über andere als hausärztliche Behandlungen. Zu Recht, auch wenn die Beschwerdeführerin dies anderes beurteilt (Urk. 1 S. 15 f. Ziff. 3.2.2c), hat die Beschwerdegegnerin deshalb das Kriterium einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung verneint.


          Was allfällige erhebliche Beschwerden anbelangt, so fällt es ausgesprochen schwer, allfällige Unfallfolgen von Beschwerden zu unterscheiden, welche klarerweise nichts mit dem Auffahrunfall von 2002 zu tun haben wie die 2006 aufgetretenen Fussbeschwerden, lumbale Rückenbeschwerden oder die im Januar 2007 als neu berichteten Kopfschmerzen; in den Berichten des Hausarztes finden sich nur vereinzelte Hinweise auf erhebliche Beschwerden, die mit dem Unfall zusammenhängen könnten, so dass dieses Kriterium höchstens ganz knapp als erfüllt betrachtet werden kann.


          Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, wird auch von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht (Urk. 1 S. 16 Ziff. 3.2.2d). 


          Inwiefern daraus, dass in einem der Gutachten die Verdachtsdiagnose einer Multiplen Sklerose gestellt und anschliessend durch zwei neurologische Abklärungen entkräftet wurde, auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen zu schliessen wäre (Urk. 1 S. 17 Ziff. 3.2.2), ist nicht nachvollziehbar.


          Gemäss ihren eigenen Angaben wurde der Beschwerdeführerin bis November 2003 eine ganze und anschliessend noch eine halbe Rente der Invalidenversicherung ausgerichtet. Gemäss dem im März 2006 erstatteten Gutachten betrug die Arbeitsfähigkeit 50 %, gemäss den Zusatzgutachten vom Juni 2007 nach Anpassung und Angewöhnung sogar mindestens 75 %. Unter diesen Umständen ist das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen im Beurteilungszeitpunkt zu verneinen.


5.6          Zusammengefasst ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien nur eines - ganz knapp - erfüllt ist. 


          Damit ist die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen Beschwerden im Oktober 2007 und früher erlittenen Unfällen klar zu verneinen.


          Der angefochtene, die Leistungen per Ende Oktober 2007 einstellende Entscheid ist mithin nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerden führt.


 


6.


6.1     Mit Honorarnote vom 24. November 2009 machte die Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin einen Aufwand von 17.165 Stunden (17.165 x Fr. 200.-- = 3'433.--) und Barauslagen von Fr. 198.40 zuzüglich Mehrwertsteuer geltend (Urk. 29/2).


6.2     Bereits in der Gerichtsverfügung vom 24. Februar 2009 war darauf hingewiesen worden, dass nach der Praxis des Sozialversicherungsgerichts die unentgeltliche Verbeiständung erst ab dem Zeitpunkt der Gesuchsstellung bewilligt werden kann (Urteil des Sozialversicherungsgerichts in Sachen G. vom 24. Oktober 1997, UV.95.00018, Erw. 4a) und dass sich gemäss Urteil des Bundesgerichts in Sachen T. vom 9. Dezember 2008, 8C_83/2008, Erw. 4.2.4, aus dem Bundesrecht kein Anspruch auf Verbeiständung für die Zeit vor Einreichung des Gesuches ergibt (Urk. 17 S. 2 Erw. 2.2). 


6.3     Als anrechenbar erweist sich somit lediglich der Aufwand, der im Zusammenhang mit dem Verfassen der am 5. Februar 2009 erstatteten Replik entstanden ist, wofür die Rechtsvertreterin insgesamt 9.33 Stunden (2.33 h am 2. Februar, 1 h am 3. Februar, 1 h am 4. Februar und 5 h am 5. Februar 2009) in Rechnung stellte. Dieser Aufwand für die rund 7 Textseiten umfassende Eingabe muss als übersetzt bezeichnet werden.


          Vergütet werden können in der massgebenden Zeit (aufgerundet) 1 Stunde Instruktion, (aufgerundet) 1 Stunde Aktenstudium und 3 Stunden für das Verfassen der Eingabe, mithin gesamthaft 5 Stunden. Dementsprechend sind auch die Barauslagen nur zu rund 1/3 zu übernehmen, was (aufgerundet) Fr. 70.-- ergibt.


          Die unentgeltliche Rechtsvertreterin ist damit beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 1'151.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. 


          


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi, Küsnacht ZH, wird mit Fr. 1151.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi


- Rechtsanwältin Dr. Kathrin Hässig


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).