zh_sozialversicherungsgericht · KV.2021.00036 · 2022-09-08 · de
Ausnahme von der Listenpflicht i.S.v. Art. 71a Abs. 1 KVV? Unzureichend abgeklärt, ob ein grosser therapeutischer Nutzen von CellCept bei der Erkrankung des Beschwerdeführers nachgewiesen ist.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2021.00036
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
 vom 
2
8. 
September 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 19
58
 geborene 
X.___
 ist (mindestens) seit dem 1. Januar 2020 bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
 (nachfolgend: 
Atupri
) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert (Versicherungs
police
n
 für 
die Jahre
 2020
 und 2021
, Urk. 8/
4 S. 
1
-2
). Am 
1
3. 
Januar
 2020 stellte 
med. 
pract
. 
Y.___
, Assistenzärztin an der Augenklinik des Universitäts
spitals 
Z.___
, bei der 
Atupri
 ein Gesuch um Kostenübernahme für 
eine Therapie mit 
CellCept
 (
Mycophenolat
 
Mofetil
)
 beim Versicherten (Urk. 8/1
.1)
. 
Der entsprechenden Aufforderung durch die 
Atupri
 nachkommend (vgl. Urk. 8/1.2 und 
Urk. 
8/1.4)
,
 reichten die Ärztinnen 
des Universitätsspitals Z.___
 weitere medizinische Informa
tionen ein (
Urk. 
8/1.3 und 
Urk. 
8/1.5). 
Nachdem die 
Atupri
 das Gesuch ihrem Vertrauensarzt vorgelegt hatte
 (
Arztb
ericht nicht aktenkundig)
, lehnte sie eine Kostenübernahme für das Medikament 
CellCept
 
mit Schreiben vom 25. Februar 2020
 ab (Urk. 8/1
.6
).
 
    
Hierauf gelangte
n
 
die behandelnden Ärzte 
des Universitätsspitals Z.___
 mit einem Gesuch 
um Wiedererwägung vom 
4. März
 2020 erneut an die 
Atupri
 (Urk. 8/
1.7
). 
Nach 
- wiederum nicht aktenkundiger - 
Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt lehnte die 
Atupri
 eine Kostenübernahme am 
1
6. 
April
 2020 
sowie aufgrund eines weiteren Schreibens des Versicherten am 2
9. 
April 2020 
abermals 
formlos 
ab
 (Urk. 8/1.8-1.10)
. Am 29. 
Mai
 2020 stellte der Versicherte 
sinngemäss 
ein weiteres Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/
1.11
), welches
 die 
Atupri
 am 
8. 
Juni 2020 wiederum ablehnte (Urk. 8/1.12). 
    
Nachdem der Versicherte eine beschwerdefähige Verfügung verlangt hatte (Urk.
 
8/1.13), 
holte die 
Atupri
 
bei 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt 
für 
Allgemeine Innere Medizin, 
die vertrauensärztliche Beurteil
ung vom 1
5. 
Juni 2021 ein (Urk. 
8/3) und 
verneinte
 
gestützt darauf
 
mit Verfügung vom 2
6. 
Juni 2020 
den Anspruch des Versicherten auf 
Kosten
übernahme
 für das Medi
kament 
CellCept
 
aus der OKP 
(Urk. 8/
1.14). Die dage
gen vom Versicherten am 
4. 
Juli
 2020 
vorsorglich 
erhobene 
und am 
28. August 2020 sowie am 2
6. 
Februar 2021 unter Beilage des Berichts 
des Universitätsspitals Z.___
 vom 19. Februar 2021 ergänzte 
Einsprache (Urk. 8/
1.15, 
Urk. 
8/1.17 und Urk. 8/1.20
) wies die 
Atupri
 
mit 
Einspracheent
scheid
 vom 
8. 
April
 2021 ab (Urk. 8/
1
 = Urk. 2).
2.
    
Gegen d
en 
Einspracheentscheid
 vom 
8. 
April 2021
 erhob 
X.___
 am 
1
1. 
Mai
 2021 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die 
Kosten für das Medikament 
CellCept
 zu übernehmen
. 
Eventualiter sei der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuhe
ben und die vorliegende Streitsache zu weiteren Abklärungen an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen
 (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss 
mit
 Beschwerdeantwort vom 
1
7. 
Juni
 2021 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In seiner Replik vom 
2
6. 
August
 2021 (Urk. 1
1
) hielt der Beschwerdeführer an seinen Anträgen fest und reichte 
einen Arztbericht 
(
samt Kostengutsprache
gesuch
)
 der Augenklinik des 
Spitals B.___
 ein (Urk. 1
2
). Die Beschwer
de
gegnerin 
schloss in ihrer Duplik vom 2
8. 
September 2021 unter Beilage der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 2
7. 
September 2021 
weiterhin
 auf Abweisung der Beschwerde
 (Urk. 1
5-16
), was dem Beschwerde
führer am 
5. Oktober
 2021 
zur Kenntnis gebracht 
wurde (Urk. 1
7
).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 
lit
. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervor
zuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Regelung, 
wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirt
schaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Metho
den nachgewiesen sein muss.
    
Das Bundesamt (für Gesundheit) erstellt laut Art. 52 Abs. 1 
lit
. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenver
siche
rung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). 
    
Die Vergütungspflicht erstreckt sich nach Art. 52 Abs. 1 
lit
. b KVG grundsätzlich nur auf Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und gemäss der dort festgelegten Limitierung, die sich auf die Menge oder die medizinischen Indi
kationen beziehen kann (Art. 73 KVV), eingesetzt werden. Kassenpflichtig sind pharmazeutische Spezialitäten des Weiteren lediglich im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (
Swissmedic
) registrierten Indikationen und Anwendungs
vor
schriften (BGE 142 V 325 E. 2.1-3).
1.2
    
Die Anwendung eines Arzneimittels ausserhalb der registrierten Indikationen und Anwendungsvorschriften macht dieses zu einem solchen «ausserhalb der Liste» beziehungsweise zu einem 
«
Off-Label-
Use
»
 und damit grundsätzlich zur Nicht
pflichtleistung (BGE 142 V 325 E. 2.3). Ausnahmsweise sind aber auch die Kosten von Arzneimitteln der Spezialitätenliste ausserhalb der von 
Swissmedic
 registrier
ten Indikationen und Anwendungsvorschriften oder ausserhalb der in der Spezia
litätenliste festgelegten Limitierung zu übernehmen (vgl. BGE 142 V 325 E. 2.3.1). Voraussetzung für eine solche Kostenübernahme ist gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV, dass ein sogenannter Behandlungskomplex vorliegt (
lit
. a) oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist; 
diesfalls
 muss das Arzneimittel einen grossen therapeutischen Nutzen haben (
lit
. b; BGE 142 V 325 E. 2.3.1), wobei die Bejahung einer Wirksamkeit allein diesem Erfordernis noch nicht zu genügen vermag (BGE 142 V 325 E. 4.4.2 mit Hinweis).
1.3
    
1.3.1
    
Eine fehlende Behandlungsalternative ist generell dort zu bejahen, wo der 
«
Off-Label-
Use
»
 medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis ver
spricht als regulär zugelassene Alternativen. Das Kriterium ist damit erfüllt, wenn zwar eine Behandlungsalternative besteht, diese aber gegenüber einer Anwen
dung im 
«
Off-Label-
Use
»
 so deutlich unterlegen ist, dass ein hoher therapeutischer Nutzen begründet wird (BGE 146 V 240 E. 6.2.1).
1.3.2
    
Ob ein hoher therapeutischer Nutzen im Sinne der genannten Bestimmung vorliegt, ist sowohl in allgemeiner Weise als auch bezogen auf den konkreten Ein
zelfall zu beurteilen. Der Begriff des hohen therapeutischen Nutzens orientiert sich an der gleichlautenden Voraussetzung für eine befristete Bewilligung nicht zugelassener Arzneimittel gemäss dem Bundesgesetz über Arzneimittel und Medi
zinprodukte (Heilmittelgesetz). Eine solche Zulassung setzt voraus, dass Zwische
n
ergebnisse von klinischen Studien vorliegen, die darauf hinweisen, dass von der Anwendung ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Es reichen ferner auch anderweitige veröffentlichte Erkenntnisse aus, die wissen
schaftlich nach
prüfbare Aussagen über die Wirksamkeit des in Frage stehenden Arzneimittels im neuen Anwendungsbereich zulassen und auf Grund derer in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlich hohen thera
peutischen Nutzen besteht. In rechtlicher Hinsicht müssen somit nicht bereits die (höheren) Voraus
setzungen für eine Aufnahme in die 
Spezialitätenliste (
SL
)
 erfüllt sein (BGE 146 V 240 E. 6.2.2 mit weiteren Hinweisen).
    
Liegen keine derartigen wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, so kann eine thera
peutische Wirksamkeit nicht bejaht werden mit dem blossen Hinweis darauf, dass im Einzelfall eine Wirkung eingetreten sei. Dies würde auf die Formel 
«
post
 hoc ergo 
propter
 hoc
»
 hinauslaufen, was nicht angeht; denn eine Besserung kann auch spontan beziehungsweise aus anderen Gründen eintreten. Entscheidend ist, dass für die Zulassung eines 
«
Off-Label-
Use
»
 nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen kann, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste
 unterwandert (BGE 142 V 325 E. 
2.3.2.2 mit weiteren Hinweisen
; 
Thomas 
Eugster
, 
Schweizerisches Bundesver
waltungsrecht [SBVR], 
3. 
Auflage, Basel 2016, S. 536 
Rz
 423
).
1
.4
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten des Arznei
mittels nur auf besondere Gutsprache des Versicherers nach vorgängiger Konsul
tation des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin (Art. 71d Abs. 1 KVV).
 
Der Versicherer überprüft, ob die von der OKP übernommenen Kosten in einem angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen (
Abs. 
2; Urteil des Bundesgerichts 9C_318/2020, 9C_606/2021 vom 1
6. 
August 2022 E. 5.2.2).
2.
    
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligato
rischen Krankenpflegeversicherung verpflichtet ist, die Kosten für die Behandlung des Beschwerdeführers mit 
CellCept
 zu übernehmen.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin legte im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
zusam
men
gefasst 
dar, 
CellCept
 sei von 
Swissmedic
 in Kombination mit 
Corticosteroiden
 und 
Ciclosporin
 zur Prophylaxe von akuten Transplantat
abstossungsreaktionen bei Patienten mit 
allogener
 Nieren-, Herz- oder Lebertransplantation zugelassen (
Urk. 
2 S. 2). Im Falle des Beschwerdeführers werde 
CellCept
 demnach ausserhalb der von 
Swissmedic
 genehmigten Indikationen 
verabreicht
, was dessen Anwen
dung zu einem «Off-Label-
Use
» und damit grundsätzlich zur Nichtpflichtleistung mache
 (
Urk. 
2 S. 3)
. Eine ausnahmsweise 
Kostenübernahme
 nach den Bestim
mungen von 
Art. 
71a KVV sei nicht möglich, da mit Sandimmun 
Neoral
 (Wirkstoff 
Ciclosporin
) eine 
the
rapeutische und kassenpflichtige Behandlungs
alternativ
e
 zu 
CellCept
 zur Verfügung stehe
. Es gebe keine wissenschaftlichen Studien, welche eine deutlich höhere Wirksamkeit von 
CellCept
 gegenüber der zugelassenen Behandlungs
alternative mit Sandimmun 
Neoral
 belegen würden
 (
Urk. 
2 S. 3
-
4). 
2.3
    
Der Beschwerdeführer rügte in formeller Hinsicht, die Beschwerdegegnerin habe 
eine Kostenübernahme für das Medikament 
CellCept
 gestützt auf wider
sprüch
liche Beurteilungen ihres Versicherungsmediziners abgelehnt. 
Dieser habe einmal Sandimmun 
Neoral
 als Alternative angegeben, einmal 
Ciclosporin
 und einmal 
Colchicin
. 
Indem 
die Beschwerdegegnerin
 keine Zweitmeinung eingeholt habe, habe sie den Untersuchungsgrundsatz verletzt (
Urk. 
1 S. 2
 und S. 6
). 
Eine Therapie mit 
CellCept
 sei bestverträglich und es sei aufgezeigt worden, dass das 1-Jahres-Überleben des abstossungsfreien Transplantats bei Hochrisikopatienten mittels dieses Medikaments habe verbessert werden können (
Urk. 
1 S. 3). 
Überdies habe der Vertrauensarzt 
gemäss Schreiben 
der 
Atupri
 vom 1
6. 
April 2020 
(vgl. Urk. 8/1.8)
 empfohlen, im Einzelfall die Kosten für das Arzneimittel 
Colchicin
 aus der Grundv
ersicherung zu übernehmen (Urk. 
1 S. 4). 
    
Laut dem behandelnden 
Arzt
 seien Alternativen zwar möglich, jedoch bestehe für die Behandlung der peripheren 
ulzerativen
 Keratitis keine zugelassene Medika
tion
 und damit auch keine zugelassene Alternative
. Das Medikament 
CellCept
 habe in der klinischen Erfahrung sehr gute Ergebnisse gezeigt und dies entspreche auch der Leitlinie der akademischen amerikanischen ophthalmo
logischen Gesell
schaft. Sowohl aus ophthalmologischer als auch aus rheumato
logischer Sicht werde 
CellCept
 empfohlen. Eine gleichwertige Alternative fehle (
Urk. 
1 S. 4-
6
).
2.4
    
Die Beschwerdegegnerin vertrat in ihrer Beschwerdeantwort
 weiterhin
 die Auffassung, 
es liege unbestrittenermassen ein «Off-Label-
Use
» vor und die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenübernahme von Arzneimitteln gestützt auf 
Art. 
71a KVV seien nicht erfüllt. Hierfür sei der Nachweis eines hohen therapeutischen Nutzens notwendig, wobei der Nachweis der allgemeinen Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden erbracht werden müsse, was nicht der Fall sei. Weder habe die Suche in den gängigen wissenschaftlichen Studienpor
talen entsprechende Nachweise erbracht, noch seien solche seitens des Leistungs
erbringers beigebracht worden. Vielmehr sei das Vorliegen von Studien mit einem hohen Evidenzlevel verneint worden, weshalb der Vertrauensarzt den wissen
schaftlichen Nachweis des therapeutischen Nutzens als nicht erfüllt erachte (
Urk. 
7 S. 2). 
2.5
    
Mit Replik vom 2
6. 
August
 2021 
(
Urk. 
11) 
reichte der Beschwerdeführer 
den Bericht von Prof. 
Dr. 
med. 
Dr. 
phil.
 C.___
, Facharzt für 
Ophthalmologie
 und Chefarzt an der Augenklinik des 
Spitals B.___
,
 
vom 1
2. 
Juli 2021 (
Urk. 
12) 
ein, welcher 
zum Schluss komme, die Wirkung von 
CellCept
 sei wahrscheinlich besser als diejenige anderer Medikamente. Beim Beschwerde
füh
rer habe es die Entzündung erfolgreich beruhigt. Randomisierte Studien bestün
den keine, weil die vom Beschwerdeführer erlittene gravierende Entzündung äusserst selten sei. Des Weiteren wies der Beschwerdeführer darauf hin, dass der Vertrauensarzt nicht auf eine solch seltene Augenproblematik spezialisiert sei (Urk. 11 S. 2
-3
).
2.6
    
Die Beschwerdegegnerin 
reichte
 daraufhin 
mit Duplik vom 2
8. 
September 2021 die am Vortag vorgenommene vertrauensärztliche Beurteilung ein und verwies auf diese (
Urk. 
15 und 16).
3.
    
Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:
3.1
    
Im Kostengutsprachegesuch vom 1
3. 
Januar 2020 hielt med. 
pract
. 
Y.___
 fest, beim Beschwerdeführer liege ein Status nach tektonischer Keratoplastik und Oberlidbiopsien am 9. Januar 2020 vor bei perforiertem grossen peripheren Ulcus mit Iristamponade am 
9. 
Januar 2020 bei fortgeschrittener peripherer 
ulzerativer
 Keratitis
 (PUK)
, Erstdiagnose am 1
7. 
November 2019, differentialdiagnostisch rheumatisch oder 
Malignom
-assoziiert. Sie führte aus, am ehesten habe eine autoimmunologisch bedingte, periphere 
ulzerative
 Keratitis zur Hornhaut
perfo
ration geführt. Diese habe unter operativer Intervention und intensiver 
topischer
 und systemischer Medikation stabilisiert werden können. In der Folge sei es unter der systemischen Therapie mit hochdosiert 
Prednisolon
 zur Stabilisierung des Befundes gekommen. Vor dem Hintergrund des organbedrohenden Befundes (Hornhautperforation) sei die Fortführung der systemischen Therapie mit Prednison notwendig gewesen. Da die langfristige Therapie mit hochdo
siertem Cortison jedoch massive
 Nebenwirkungen mit sich bringen könne, bestehe dring
lich die Indikation für eine 
glukokortikoidsparende
 Therapie mit 
CellCept
 (
Mycophenolat
 
Mofetil
; 
Urk. 
8/1.1 S. 1). 
    
Am 1
9. 
Februar 2020 ergänzte die ebenfalls an der Augenklinik 
des Universitätsspitals Z.___
 tätige 
Dr. 
med. 
D.___
, eine Kombination mit einer anderen systemischen immunsuppressiven Therapie sei nicht vorgesehen. In der Therapie der PUK seien viele Therapien möglich, 
CellCept
 gelte jedoch langfristig als bestverträglich. Sie schilderte, nach Behandlung der 
lytischen
 PUK mittels Transplantation einer Amnionmembran am 2
1. 
November 2019 
seien sehr hohe Dosen an Steroiden
, mithin 
an 
Kortison,
 nötig gewesen. Nach Reduktion sei es zu einer erneuten Einschmelzung gekommen, diesmal mit Perforation. Deshalb habe am 
9. 
Januar 2020 erneut eine Transplantation mittels tektonischer Keratoplastik durchgeführt werden müssen (Urk. 8/1.5 S. 1). Aktuell zeige sich die Situation unter extrem hohen Dosen an Steroiden weitestgehend stabil, jedoch drohe bei Reduktion der Steroide auf ein langfristig vertretbares Mass erneut eine Einschmelzung mit allenfalls nötiger Re-Operation oder Verlust des Auges. Die Hornhaut sei bereits ausgedünnt
 
und die langfristige Hochdosissteroidtherapie stelle aufgrund der massiven Folgeschäden keine Option dar. Es gelte, die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Bei Hochrisikofällen wie dem Beschwerdeführer sei eine systemische Immun
suppression nötig. 
Mycophenolat
 
Mo
f
etil
 verbessere die abstossungs
freien Transplantat-Überlebensraten nach einem Jahr signifikant 
(Urk. 8/1.5 S. 2).
    
Am 
4. 
März 2020 ersuchten weitere Ärzte der Augenklinik 
des Universitätsspitals Z.___
 um Wieder
erwägung des ablehnenden Entscheids der 
Atupri
 bezüglich Kostenüber
nahme der Behandlung mit 
CellCept
. Sie führten aus, die erwähnten zugelassenen Alternativen seien ihnen - abgesehen von der systemischen Ster
o
idtherapie - 
für diese Indikation nicht bekannt. Man bitte angesichts der Schwere des Befundes um eine rasche Empfehlung einer solchen Alternative. Bevorzugen würden sie indes eine Kostengutsprache für 
CellCept
, da sie damit stets gute Erfahrungen gemacht hätten bei dieser Indikation (Urk. 8/1.7). 
    
Am 1
9. 
Februar 2021 gaben sie an, das Medikament Sandimmun sei g
rundsätz
lich als Alternative zu
 
CellCept
 möglich. Ob es sich um eine gleichwertige oder nachteilige Therapie handle, könnten sie nicht im Voraus beurteilen
. In Bezug auf die periphere 
ulzerative
 Keratitis gebe es keine zugelassene Medikation. In ihrer klinischen Erfahrung habe sich 
CellCept
 als eine sehr gute Therapie erwiesen. Zudem 
werde
 dieses Medikament 
auch von der
 Rheumatologie 
befürwortet
. Ihre klinische Erfahrung stütze sich auf Fallberichte in gegenseitiger Absprache mit den Kollegen der Rheumatologie, weshalb 
CellCept
 regelmässig bei peripherer 
ulzerativer
 Keratitis etabliert worden sei. Darüber hinaus liste die Leitlinie der akademischen amerikanischen ophthalmologischen Gesellschaft unter anderem 
CellCept
 als Medikament auf. Es sei korrekt, dass es an gross angelegten Studien fehle. Bei diesem sehr heterogenen Krankheitsbild könnten indes gar keine grösseren Studien angelegt werden (Urk. 8/3.4
 = 
Urk. 
8/1.20 S. 3
).
3.2
    
Am 1
5. 
Juni 2021 nahm 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
 und Leitender Vertrauensarzt der 
Atupri
, Stellung. 
Er hielt fest, dass die Anwendung von 
CellCept
 vorliegend ausserhalb der Zulassung erfolge. Eine ausnahmsweise Kostenü
bernahme nach 
Art. 
71a KVV setz
e den wissen
schaft
lichen Nachweis des therapeutischen Nutzens voraus, was vorliegend nicht gegeben sei
. Weder habe 
seine 
Suche in den gängigen wissenschaftlichen Studienportalen entsprechende Nachweise erbracht, noch seien 
solche Belege
 seitens 
des 
Leistungserbringer
s
 beigebracht worden. Der Leistungserbringer verneine das Vorliegen von Studien eines hohen Evidenzlevels selber und berufe sich auf gute Erfahrungen respektive Fallberichte. Dies sei auch damit erklärbar, dass die prophylaktische Gabe von 
Immunsup
p
ressiva
 geringe und kalkulierbare Risiken beinhalte. Für eine ausnahmsweise Kostenübernahme zulasten 
der 
OKP müsse jedoch umgekehrt der therapeutische Nutzen in Studien nachgewiesen sein, losgelöst vom Einzelfall. Dies sei vorliegend nicht der Fall (Urk. 8/3 S. 1).
3.3
    
Prof. 
Dr. 
C.___
 
vom 
Spital B.___
 
führte am 1
2. 
Juli 2021 aus, 
beim Beschwerdeführer habe Anfang 2020 eine Bind
e
hautveränderung vorgelegen, welche entweder durch einen beginnenden Tumor der Bindehaut oder aber sekundär durch eine chronische Entzündung mit Bindehautveränderung verur
sacht worden sei. Im Juni 2020 sei es dann zusätzlich aufgrund der Entzündung zu einer perforierenden Hornhauteinschmelzung gekommen, welche notfallmäs
sig mit einem Transplantat habe versorgt werden müssen
. Im Anschluss daran habe man eine immunsuppressive, das heisse entzün
d
ungs
hemmende Therapie mit 
CellCept
 begonnen in der Hoffnung, die entzündliche
 Komponente dadurch zu beruhigen. Dies scheine mehr oder weniger erfolgreich funktioniert zu haben, wobei er bei seiner ersten Konsultation am 
8. 
Juni 2021 ein weiterhin nicht ganz ruhiges Auge vorgefunden habe. Gesehen habe er den Beschwerdeführer wegen einer Linsentrübung, welche in den nächsten Wochen operiert werden müsse. Um die Entzündung in dieser Phase möglichst ruhig zu halten, sei die bisher offenbar erfolgreich verwendete 
Therapie mit 
CellCept
 für noch einmal zwei Monate weiter zu applizieren. Anschliessend - mit einem gewissen Sicherheitsabstand zur Operation des grauen Stars - könne dann eine Reduktion oder ein Absetzen von 
CellCept
 versucht werden. 
CellCept
 und 
Cyclosporin
 (
Ciclosporin
) seien beides entzündungshemmende Substanzen, basierten jedoch auf unterschiedlichen Wirkmechanismen. Welcher Mechanismus beim Beschwerdeführer im Rahmen dieser unklaren Entzündungserkrankung besser wirke, sei nicht vorhersehbar. Jedenfalls seien die Medikamente nicht eins zu eins austauschbar. 
Währenddem
 
Cyclosporin
 in der Regel besser bei schweren Transplantatenabstossungen wirke, sei die Wirkung von 
CellCept
 bei sonstigen Entzündungen wahrscheinlich eher besser, da breiter. Da 
CellCept
 in der Vergangenheit die Entzündung beim Beschwerdeführer offenbar erfolgreich beruhigt habe, sollte das Medikament so kurz vor einer geplanten Operation und einem späteren Absetzversuch nicht gewechselt werden. Da diese Art von Entzündungen ausgesprochen selten sei, gebe es keine vergleichenden Studien. Es gebe schlicht keine randomisierten, prospektiven Studie
n
, welche zeigen würden, dass eines dieser Medikamente besser wirke als das andere. Aufgrund seiner Erfahrungen mit den sehr wenigen
 
Fällen in der Vergangenheit hätte er sich ebenfalls für eine Therapie mit 
CellCept
 und nicht mit 
Cyclosporin
 entschieden. Dies aufgrund der (vermuteten) besseren Wirkung und der geringeren Nebenwirkungen von 
CellCept
 (
Urk. 
12
).
3.4
    
Dr. 
A.___
 legte in seiner 
im vorliegenden Verfahren aufgelegten 
vertrauensärzt
lichen Beurteilung vom 27. September 2021 dar, Prof. 
Dr. 
C.___
 habe in aller Deutlichkeit einen Therapieversuch beschrie
ben. Man habe sich eine positive Wirkung von 
CellCept
 erhofft, welche dann «mehr oder weniger» funktioniert habe. Ein solcher Therapieversuch sei medizinisch nachvollziehbar und vertret
bar. Er sei auch damit erklärbar, dass die prophylaktische Gabe von 
Immunsup
p
ressiva
 geringe und kalkulierbare Risiken beinhalte. Die Finanzierung von Therapieversuchen sei jedoch nicht Aufgabe der sozialen Krankenversicherung. Für eine ausnahmsweise Kostenübernahme zulasten 
der 
OKP müsse der therapeu
tische Nutzen mittels wissenschaftlicher Studien nachgewiesen sein, welche losgelöst vom Einzelfall einen allgemeinen objektivierten Therapienutzen dokumentier
t
en. Dies sei vorliegend nicht der Fall (
Urk. 
16
).
4.
    
4.1
    
Das Arzneimittel 
CellCept
 
enthält den Wirkstoff 
Mycophenolat-Mofetil
 und ist gemäss der von 
Swissmedic
 genehmigten Fachinformati
on
 
zugelassen und 
indiziert
 um zu verhüten, dass 
der
 Körper nach einer Nieren-, Herz- oder Leber
transplantation das transplantierte Organ abstösst
, was der Vertrauensarzt bestätigt (
Urk. 
16)
. 
CellCept
 wird im Allgemeinen in Verbindung mit anderen Arzneimitteln, wie 
Ciclosporin
 und 
Corticosteroiden
, verwendet
 (
www.swissme
dicinfo.ch
,
 
Präparatname
 
CellCept
; besucht am 
7. 
Juli 2022
)
.
    
Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen weder eine Nieren-, noch eine Herz- oder L
ebertransplantation hinter sich.
 Eine Kostenübernahme zu Las
ten der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung für die Behandlung mit 
CellCept
 scheidet 
daher 
dem Grund
satz nach aus, da sie ausserhalb der 
von 
Swissmedic
 
registrierten Indikationen 
liegt
 (vgl. E. 1.1 vorstehend)
. 
    
Zu 
prüfen ist 
demzufolge
, ob die Kosten der Therapie
 mit 
CellCept
 im Fall
e
 
des Beschwerdeführers
 ausnahmsweise ausserhalb der 
Indik
a
tionen, für welche 
CellCept
 zugelassen wurde,
 
gestützt auf 
Art. 
71a KVV 
im Rahmen eines Off-label-
use
 
zu übernehmen sind. 
Die entsprechenden Kriterien sind im Folgenden zu prüfen.
4.2
    
Ein Behandlungskomplex
 
im Sinne von 
Art. 71a Abs. 1 
lit
. a KVV 
liegt vor, wenn 
der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durch
führung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht
 (
BGE 142 IV 325
 E. 2.3.2.1)
. 
Es geht dabei um ein Zusammentreffen
 verschiedener medizinischer 
Massnahmen
, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen sozialver
sicherungsrechtlich unterschiedliche Folgen nach sich ziehen würden
 (BGE 134 V 1 E. 6.2.1
)
.
 
Am häufigsten trifft dies auf sogenannte Kombinationsbehandlun
gen in der Onkologie zu, wo mehrere Medikamente sequentiell oder parallel verabreicht werden
 (B
eat Kipfer/Carsten 
Witzmann
, Die Vergütung von Arznei
mitteln im Einzelfall nach 
Art. 
71a-d K
VV, LSR 2019 S. 92)
. 
    
E
ine solche Konstellation liegt
 
hier 
offenkundig 
und 
unbestrittenermassen
 
nicht 
vor 
(vgl. Urk. 
8/
1.1 S. 1
 
und 
Urk. 
12 S. 1
)
. Stütze findet dies im Bericht
 
von
 
Dr. 
D.___
 von der Augenklinik 
des Universitätsspitals Z.___
 
vom
 1
9. 
Februar 2020
, worin sie
 angegeben hatte, 
eine Kombination mit einer anderen systemischen immun
suppressiven Therapie sei nicht vorgesehen
 (
Urk. 
8/1.5 S. 1).
 
Dass offenbar auch ein rheumatologisches Problem besteht (vgl.
 
Urk. 
8/3.4
), ändert nichts hieran
, da nach Lage der medizinischen Akten von Seiten der Rheumatologie keine weitere Medik
ation
 im Raum steht
.
4
.
3
    
4.
3
.1
    
In Frage kommt 
folglich 
einzig 
eine Kostenübernahme n
ach Art. 71a Abs. 1 
lit
. b KVV
. Demgemäss 
kann vom Listenprinzip auch abgewichen werden, wenn vom Einsatz des Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krank
heit erwartet wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene Behandlungsmethode verfügbar ist.
    
Hinsichtlich der schweren Beeinträchtigung ergibt sich aus den medizinischen Akten, dass b
eim Beschwerdeführer 
erstmals am 17. November 2019 
eine periphere 
ulzerative
 Keratitis diagnostiziert
 
wurde
, woraufhin am 2
1. 
November 2019 eine Amnionmembran-Transplantation durchgeführt wurde.
 Anschliessend wurde der Beschwerdeführer mit sehr hohen Dosen an Steroiden behandelt. Nach deren Reduktion wies der Beschwerdeführer a
m 9. Januar 2020 ein perforiertes grosses peripheres Ulcus (Geschwür) mit Iristamponade 
auf
, welches 
gleichentags 
mit einer tektonischen Keratoplastik 
(Hornhauttransplantation) 
behandelt und mit
tels
 Oberlidbiopsien untersucht wurde
 (
Urk. 
8/1.1 S. 1, 
Urk. 
8/1.5 S. 1; E. 3.1 vorstehend)
. 
Laut den
 behandelnden Ärzte
n
 
hat
 
die periphere 
ulzerative
 Keratitis
 zur Einschmelzung mit Hornhautperforation geführt 
(E. 
3.1 vorstehend
 sowie 
Urk. 
8/1.3 S. 2
). 
Med. 
pract
. 
Y.___
 sah die periphere 
ulzerative
 Keratitis beim Beschwerdeführer am ehesten autoimmunologisch bedingt
, differential
diagnos
tisch rheumatisch oder 
Malignom
-assoziiert
 
(Urk. 
8/1.1 S. 1).
 D
ie pathologische Untersuchung der 
verrukösen
 Läsion des 
Oberlids
 
vo
m 
9. 
Januar 2020 enthielt
 
h
umane 
Papilloma
-Viren (HPV
), wobei die PUK daraufhin als 
«
l
ytisch
»
 
(auflösend
; 
Lyse
 = Auflösung von Zellen, z.B. Bakterien- oder Blutzellen [Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch
, 26
8. 
Auflage 20
20
, S. 
1054]
) 
bezeichnet wurde (
Urk. 
8/1.5 S. 1).
 
Da 
laut 
unbestritten gebliebener 
Einschätzung der behan
delnden Fachärzte 
weitere 
Einschmelzungen
 auftreten könnten und dadurch der Verlust des rechten Auges droht (Urk. 8/1.5 S. 2 und 
Urk. 
8/1.7), ist die Voraus
setzung des Vorliegens einer Krankheit, welche schwere und chronische gesund
heitliche Probleme nach sich ziehen kann, erfüllt.
 
    
Dies ergibt sich auch aus der Übersichtsarbeit 
Systemic
 
Immunosuppression
 
with
 High-
Risk
 
Penetrating
 
Keratoplasty
: A 
Systematic
 Re
v
ie
w
»
, wo für eine Re-Trans
plantation tiefe Überlebenschancen genannt wurden, wobei die immunologische Abstossung den häufigsten Grund für das Vers
agen des Transplantats darstelle
 
(
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26985246/
; besucht am 
8. 
Juli 2022; Review in 
Clin
 
Med
 Res 
and
 Elmer Press 
Inc
, Abschnitt «
Introduction
», S. 269).
 
Der Beschwerdeführer ist demnach Hochrisikopatient, weil er bereits zwei Transplan
tationen hinter sich hat und damit in die Kategorie «
previously
 
failed
 graft» fällt und einer systemischen Immunsuppression bedarf (
Urk. 
8/1.5 S. 2).
 
D
iese erste
 Voraussetzung
 
nach 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV
 
wurde 
im Übrigen
 auch von der Beschwerdegegnerin nicht verneint.
4.
3
.2
    
Die
 weitere Voraussetzung der
 fehlende
n
 Behandlungsalternative ist dort zu bejahen, wo der Off-label-
use
 medizinisch ein wesentlich besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis verspricht als regulär zugelassene Alternativen
 (BGE 146 V 240 E.
 
6.2.1)
. 
H
insichtlich des erforderlichen Nachweises eines grossen therapeu
tischen Nutzens (vgl. vorstehende E. 1.3.2)
 
ist zu bemerken, dass sich dieser 
im Vergleich zu einer allenfalls bestehenden Behandlungsalternative oder andern
falls einer Nichtbehandlung beurteilt (
vgl. 
Eugster
 in
 SBV
R, 
a.a.O.,
 S. 534 f.
 
Rz
 
419-
4
20).
    
Die Beschwerdegegnerin postulierte im angefochtenen 
Einspracheentscheid
, mit dem Arzneimittel Sandimmun 
N
eoral
 stehe eine zugelassene, wirksame und therapeutische Alternative zur Verfügung (
Urk. 
2 S. 4 
Ziff. 
16). 
Rechtsprechungs
gemäss 
darf sich die Prüfungspflicht des Gerichts in Bezug auf therapeutische Alternativen 
auf dieses Medikament 
beschränken (BGE
 
146 V 240 E. 8.3.2).
    
Zur Beurteilung der Frage, ob es sich beim Arzneimittel Sandimmun
 
Neoral
 um eine zugelassene Behandlungsalternative handelt, 
ist zu beachten, dass auch in der SL aufgeführte pharmazeutische Spezialitäten lediglich im Rahmen von Indikationen und Anwendungsvorschriften, die bei 
Swissmedic
 registriert sind, kassenpflichtig sind (BGE 142 V 325 E. 2.2-2.3). Aus dem System der Aufnahme in die Spezialitätenliste ergibt sich, dass sich die Limitierung auf medizinische Indikationen nur auf therapeutische Indikationen beziehen kann, für welche 
Swissmedic
 die Vermarktung des Produkts zugelassen hat
.
 
Will das 
Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV)
 die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezia
litätenliste mit einer Einschränkung der medizinischen Indikationen verbinden, so kann es sich dabei nur um eine Einschränkung in Bezug auf die therapeu
tischen Indikationen handeln, die der Zulassung durch 
Swissmedic
 zugrunde lagen und auf die sich seine eigene Prüfung bezog. Denn nur im Hinblick auf diese Indikationen wurde das Arzneimittel als ausreichend hochwertig, sicher und wirksam erachtet, um auf den Markt gebracht werden zu können, und nicht für eine undefinierte Gruppe von Krankheiten. Im Übrigen kann aus einer Einschrän
kung in Bezug auf eine bestimmte Behandlung nicht abgeleitet werden, dass das betreffende Arzneimittel auch für jede andere Behandlung, auf die sich die Einschränkung nicht bezieht, wirksam, geeignet und wirtschaftlich ist
 (
BGE 130 
V 532
 Regeste und E. 5.1-5.3)
.
 
    
Das 
Arzneimittel Sandimmun 
N
eoral
 enthält den Wirkstoff 
Ciclosporinum
 (
www.spezialitaetenliste.ch
; Suche nach 
P
r
äparatname
 Sandimmun 
Neoral
). Unter den 
- wie nach dem Dargelegten erforderlich - bei 
Swissmedic
 registrierten 
Indikationen von Sandimmun 
Neoral
 ist 
unter anderem 
«Transplantation» zu finden (
www.swissmedicinfo.ch
 
)
, was auf den ersten Blick bedeuten könnte, dass auch 
die 
beim Beschwerde
führer mit den operativen Eingriffen vom 
2
1. 
Novem
ber 2019
 (Transplantation einer 
Amnionmembran
)
 
und vom 9. Januar 2020
 
(
Transplantation mittels tektonischer Keratoplastik
; Urk. 8/1.5)
 
vorgenommenen Transplantationen
 eine zugelassene Indikation darstellen. Betrachtet man indes die Systematik der bei 
Swissmedic
 einsehbaren Informationen näher, wird unter dem Titel «Dosierung/Anwendung» ersichtlich, dass es sich bei «A) Transplanta
tion» lediglich um einen Titel handelt, unter welchem dann 
- nach allgemeinen Vorbemerkungen - 
unter Ziffer 1 Organtransplantationen und unter Ziffer 2 die Knochenmarkttransplantation genannt werden. 
Aus dem unter dem Titel «Indikationen/Anwendungs
möglichkeiten» Beschriebenen geht sodann hervor, dass sich die Zulassung hinsichtlich Organtransplantationen auf Nieren-, Leber-, Herz-, ko
mbinierte Herz-Lungen-, Lungen- und Pankreas-T
ransplantationen beschränkt
. 
 
    
Die aufgeführten Indikationen ausserhalb der Transplantation sind ebenfalls nicht gegeben, weshalb die Darstellung der Beschwerdegegnerin, wo
nach
 mit 
Sandimmun 
Neoral
 eine zugelassene medikamentöse Alternative vor
liege
, 
nicht zutrifft. 
    
In diesem Sinne wiesen auch d
ie Ärzte der Augenklinik 
des Universitätsspitals Z.___
 darauf hin, dass es in Bezug auf die PUK keine zugelassene Medikation gebe (Urk. 8/3.4)
. 
    
Im Folgenden 
ist 
demnach 
die Frage nach dem Vorhandensein eines 
grosse
n
 therapeutische
n
 Nutzen
s
 von 
CellCept
 im Vergleich 
zu einer Nichtbehandlung
 
zu beurteilen 
(vgl. eingangs dieser Erwägung)
.
4.
4
4.4.
1
    
Die Opht
h
almologen
 
des Universitätsspitals Z.___
 
begründeten den Einsatz von 
CellCept
 
einerseits
 mit ihrer klinischen Erfahrung
, wonach es sich um eine sehr gute Therapie handle
 (
Urk. 
8/3.2-4)
. 
Prof. 
Dr. 
C.___
 hielt fest, er hätte sich in Anbetracht der klinischen Situation ebenfalls für 
CellCept
 entschieden (
Urk. 
12). 
Diese Erkenntnis der 
behandelnden Fachärzte
, welche durch den vom Beschwerdeführer 
konsultativ 
beigezogenen Prof. 
Dr. 
C.___
 gestützt wird,
 darf nicht 
ausser
 Acht gelassen werden
; dies gilt umso mehr, als
 
hier - anders als in BGE 142 V 325 E. 4.4.2 - 
keine abweichende 
Einschätzung
en
 von Fachärzten 
aufliegen und solche auch nicht 
geltend gemacht 
wurden
. 
D
ie
 vertrauensärztliche Beurteilung
 des Allge
meinmediziners ist insofern nicht geeignet, den Beweiswert der fachärztlichen Beurteilung
en
 in Zweifel zu ziehen
, zumal es ihr an einer eigenen Nutzenbewer
tung ermangelt.
    
Andererseits
 
verwiesen 
die Ärzte 
des Universitätsspitals Z.___
 
hinsichtlich des erforderlichen Nachweises eines 
grossen
 therapeutischen Nutzens auf die Leitlinie der akade
mischen amerikanischen ophthalmologischen Gesellschaft, in welcher 
CellCept
 als eines der möglichen Medikamente aufgelistet werde (Urk. 8/3.4). Die entspre
chende Leitlinie wurde nicht eingereicht. 
Gemäss
 
der 
unbestritten gebliebenen 
fachärztlichen 
Darstellung wird 
darin 
CellCept
 als eines von neun möglichen Medik
amenten genannt (vgl. Urk. 
8/3.4
)
, 
was für sich genommen
 
dessen 
grossen
 therapeutischen Nutzen nicht darzutun
 vermag
.
 
4.
4.
2
    
Dem 
Journal der American Academy 
of
 
Ophthalmology
 
«
Mycophenolate
 
mofetil
: 
A 
useful
 
immunosuppressive
 in 
inflammatory
 
eye
 
disease
»
 ist zu entnehmen, die Ergebnisse würden darauf hindeuten, dass 
Mycophenolat
 
M
ofetil
 (MMF) 
wie 
CellCept
 ein nützliches immunsuppressives Medikament zur Kontrolle der Augenentzündung mit minimalen Nebenwirkungen sei. Dabei handelte es sich um eine offene, prospektive, unkontrollierte Pilotstudie, an welcher elf Patienten mit unkontrollierter Augenentzündung teilnahmen und zehn der elf Patienten ein positives Ansprechen auf MMF zeigten (
https://www.aaojournal.org/
article
/S0161-642
0(99)90078-7/
pdf
; besucht am 8. 
Juli 2022)
. An den nach wissenschaftlichen Methoden zu erbringenden Nachweis eines grossen therapeutischen Nutzens werden jedoch hohe Anforderungen gestellt (Urteil des Bundesgerichts 8C_523/2016 vom 
2
7. 
Oktober 2016
 E. 4.3). 
Es ist fraglich, ob
 die Pilotstudie mit lediglich 
elf Probanden 
dies
 zu erfüllen
 vermag
,
 zumal
 nebst der geringen Zahl an Probanden
 keine 
unbehandelte 
Kontrollgruppe geführt wurde und die Augenentzündungen daher auch spontan abgeheilt respektive zurück
gegangen sein könnten. 
4.
4.
3
    
Dr. 
D.___
 nannte als Grundlage für die Annahme des therapeutischen Nutzens von 
CellCept
 die Übersichtsarbeit 
«
Systemic
 
Immunosuppression
 
with
 High-
Risk
 
Penetrating
 
Keratoplasty
: A 
Systematic
 
Review
», deren Gesamtresultate darauf hindeuten würden, dass 
Mycophenolat
 
Mo
f
etil
 die abstossungsfreien Transplan
tat-Überlebensraten das 1-Jahres-Überleben des abstossungsfreien Transplantats bei Hochrisikokeratoplastiken signifikant verbessere (
Urk. 
8/1.5 S. 2). Diese Zusammenschau verschiedener Studien lässt grundsätzlich auf die Wirksamkeit der Medikation mit 
Mycophenolat
 
Mofetil
 und damit 
CellCept
 schliessen, da die Abstossungsrate des Hornhauttransplantats signifikant weniger häufig vorkam als in der Kontrollgruppe (
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26985246/
; besucht am 
8. 
Juli 2022; Review in 
Clin
 
Med
 Res 
and
 Elmer Press 
Inc
, Abschnitt «Abstract», S. 269). Die Wirksamkeit reicht indes nicht
 per se
 zur Annahme eines grossen therapeutischen Nutzens 
im Sinne 
von 
Art. 
71a 
Abs. 
1 
lit
. b KVV
 
(vorstehende E. 1.2 am Ende).
    
Ferner
 bleibt anzumerken, dass sich die Übersichtsarbeit - wie ihr Titel bereits sagt («
Penetrating
 
Keratoplasty
») - einzig mit Penetrationskeroplastiken beschäf
tigte und nicht mit tektonischen Keratoplastiken, wie sie beim Beschwerdeführer 
zumindest zuletzt durchgeführt wurde (
Urk. 
8/1.1 S. 1).
 
Angesichts dessen ist 
für den medizinischen Laien nicht beurteilbar
, ob aus der angeführten Übersichts
arbeit überhaupt ein grosser therapeutischer Nutzen für den Fall des Beschwer
deführers abgeleitet werden könnte.
4.
4.
4
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
A.___
 stützte sich in seinem Bericht vom 15. Juni 2021 bei der Verneinung des Kriteriums des Nachweises eines therapeutischen Nutzens im Wesentlichen darauf, 
dass weder die vertrauensärztlichen Recherchen in den gängigen wissenschaftlichen Studienportalen ein Resultat ergeben hätten
,
 noch die entsprechenden Nachweise seitens Leistungserbringer beigebracht worden seien (
Urk. 8/3 S. 1
, 
Urk. 
16
).
 
Zu Unrecht liess er 
dabei 
die klinische
 Erfahrung der Fachärzte 
- welche die wissenschaftliche
n
 Erkenntnisse ge
ge
benenfalls zu substituieren vermöchte (
Mosimann
, Off-Label-
Use
 von Arzneimitteln, in: SZS 2020 S. 246 mit Hinweis auf BGE 142 V 325) - 
gänzlich 
ausser Acht
.
 Obschon zumindest verschiedene Hinweise auf eine
n
 therapeutischen Nutzen vorliegen, verneinte er
 
diesen 
ohne eine 
eigene Nutzenbewertung mittels des von der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte entwickel
ten 
OluTool
 
NonOnko
 (
vgl. dazu 
Kipfer Beat/
Witzmann
 Carsten, Die Vergütung von Arzneimitteln im Einzelfall nach 
Art. 
71a–d KVV, LSR 2019 S. 89 ff., S. 95; Schweizerische Ärztezeitung, 2018, S. 100)
. 
Dazu kommt seine fehlende fachärzt
liche Qualifikation, weshalb s
eine Einschätzung nicht zu überzeugen
 vermag
. 
    
Zu beachten ist diesbezüglich
 im Weiteren
, dass es laut 
Prof.
 
Dr. 
C.___
 
für diese Art von Entzündungen 
keine 
randomisierten
, prospektiven
 Studien gibt, weil die beim Beschwerdeführer vorliegende Erkrankung 
ausgesprochen selten vorkomme (Urk. 12 S. 1).
 Zwar werden gegen seltene Krankheiten eingesetzte Arzneimittel grundsätzlich im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gleich beurteilt wie die übrigen Medikamente (Urteil des Bundesgerichts 9C_131/2021 vom 2
4. 
November 2021 E. 4.2.2), doch darf der Umstand, dass es sich um eine seltene Krankheit handelt, dennoch nicht ganz ausser Acht gelassen werden. Denn es liegt in der Natur der Sache, dass bei Arzneimitteln für seltene Krank
heiten vielfach nicht gleich viel
e
 wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen wie für andere Medikamente
. Dies steht einem hinreichend nachgewiesenen grossen therapeutischen Nutzen nicht 
von
 
v
ornherein entgegen, kann ein solcher bei noch unvollständigen Daten doch auch anhand von Zwischenergebnissen klinischer Studien oder anderer wissenschaftlich nachprüfbarer Aussagen über die Wirksamkeit eines Medikaments bejaht werden. Ohne Betrachtung der Prävalenz einer Erkrankung darf daher aufgrund einer geringen Anzahl der Studienteil
nehmer der Nachweis eines (hohen) therapeutischen Nutzens nicht pauschal in Frage gestellt werden
 
(Urteil des Bun
desgerichts 9C_131/2021 vom 24. 
November 2021
 E. 6.1
 mit Hinweisen
). 
In Übereinstimmung 
mit Prof. 
Dr. 
C.___
 hielten auch die Ophthalmologen 
des Universitätsspitals Z.___
 fest, bei diesem sehr heterogenen Krankheitsbild könnten gar keine grösseren Studien angelegt werden (
Urk. 8/3.4).
 
    
Medikamente gegen Krankheiten, die so selten sind, dass sich für die Hersteller das Zulassungsverfahren nicht lohnt (sog. 
Orphan
 
Use
 bzw. 
Orphan
 
Diseases
)
,
 gelten als ein wichtiger Anwendungsbereich für Ausnahmen von der Listen
pflicht. Ob die hier angesprochene Seltenheit des Leidens als 
Orphan
 
Disease
 gilt, die rechtsprechungsgemäss nicht mehr als 5 von 10'000 Personen betrifft (BGE 139 V 3785 E. 4.4 mit weiteren Hinweisen)
,
 und die Beantwortung der Frage des grossen Nutzens unter diesem Blickwinkel rechtfertigt, ist nicht ersichtlich. 
4.
5
    
Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungsverfahren is
t vom Untersuchungs
grundsatz beherrscht. Danach hat die Verwaltung von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen (
Art. 
43 des Bundesgesetzes über den Allg
emeinen Teil des Sozialver
sicherungs
rechts [ATSG]). Die Untersuchungsmaxime findet dort ihre Grenzen, wo anhand der Parteivorbringen und der Aktenlage vorgenommene Abklärungen keinen hinreichenden Anlass mehr für weitere Beweismassnahmen bieten (Urteil des Bundesgerichts K 11/06 vom 1
1. 
Juli 2006 E. 3.1-2).
    
Insgesamt präsentiert sich die Situation so, dass aufgrund der 
übereinstimmenden fachärztlichen B
ehandler s
owie der 
Leitlinie der akademischen amerika
nischen ophthalmo
logischen Gesellschaft 
(vgl. E. 4.
4.1
 vorstehend) 
sowie gestützt auf die 
vorhandenen Studien (vgl. vorstehende E. 4.
4.2-4.4.3
)
 Hinweise auf eine Wirksamkeit von 
CellCept
 gegen die dem Beschwerdeführer im Falle einer Nicht
behandlung drohende 
Hornhautperforation
 oder
 -einschmelzung oder 
Verlust des Auges vorliegen. 
Massgebend ist hierbei, ob der grosse therapeutische Nutzen im Vergleich zu einer Nichtbehandlung - und nicht im Vergleich zum ebenfalls nicht zugelassenen Sandimmun 
Neoral
 - gegeben ist (vgl. E. 4.3.2 vorstehend). 
Der Vertrauensarzt, welcher 
als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin 
im Übrigen nicht auf solche Erkrankungen spezialisiert ist, hat sich mit d
ies
er medizinischen Situation 
nicht 
auseinandergesetzt
 (
Urk. 
16 S. 1, Urk.
 
8/3)
.
 Die Frage nach der Wirksamkeit von 
CellCept
 bei Erkrankungen wie der beim Beschwerdeführer vorliegenden wurde unzureichend beantwortet, respektive wurde der allfällige Versuch, diese Frage zu beantworten, 
vom Vertrauensarzt 
nicht hinreichend dokumentiert
, zumal auch die ersten vertrauensärztlichen Berichte nicht auflie
gen
.
 Die 
sehr 
guten Erfahrungen der behandelnden Ärzte 
mit 
CellCept
 
in ähnlichen Konstellationen (
Urk. 8/1.7, Urk. 8/3.4
, 
Urk. 
12
)
 vermögen zwar keinen therapeutischen Nutzen zu belegen, 
zumal 
es sich bei diesen Einzelerfahrungen bei anderen Patienten gleich 
verhält wie mit den konkreten Einzelfällen, wo eine 
«
post
 hoc ergo 
propter
 hoc»-Argumentation unzu
lässig ist (vgl. vorstehende E. 
1.3). 
Dennoch tragen auch sie im Rahmen einer Gesamtwürdigung 
zum Schluss
 bei, dass 
zumindest
 geringe
 
Zweifel 
(
vgl. dazu 
BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7)
 
an der Stellungnahme des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin
 
bestehen
, wonach ein grosser therapeutischer Nutzen 
im wissenschaftlichen Diskurs
 
nicht belegt sei.
 
Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der fachfremde 
Vertrauensarzt 
den
 Untersuchungsgrundsatz 
nicht hinrei
chend beachtet hat und
 
nicht in der Lage war, die 
Frage nach dem 
wissenschaft
lichen 
Nachweis de
s (grossen) therapeutischen Nutzens 
von 
CellCept
 bei einer PUK respektive bei einem Status nach 
Amnionmembran-Transplantation sowie 
Keratoplastik 
überzeugend zu klären
.
 
4.
6
    
Zusammenfassend kann die Frage, ob die Behandlung 
eines
 an einer vermutlich autoimmunologisch bedingten 
PUK mit Status nach 
Amnionmembran-Trans
plantation 
sowie 
Keratoplastik leidenden Patienten mit 
CellCept
 einen (grossen) therapeutischen Nutzen erwarten lässt, aufgrund der zur Verfügung stehenden Unterlagen nicht beantwortet werden. Der Untersuchungsgrundsatz gebietet, dass weitere Abklärungen bei einem in dieser Sache geeigneten Spezialisten vorgenommen werden, sowohl im Allgemeinen als 
gegebenenfalls 
auch hinsichtlich des konkreten Falls (vgl. 
Urteil des Bun
desgerichts 9C_131/2021 vom 24. 
Novem
ber 2021 E. 6
.2.3). 
 
    
Die Beschwerde ist 
nach dem Gesagten
 in dem Sinne gutzuheissen, als dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuheben und die Sache an die Beschwer
degegnerin zurückzuweisen ist, damit sie die erforderlichen Abklärungen veranlasse und alsdann 
- 
gegebenenfalls
 nach Prüfung auch der übrigen in 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG statuierten Voraussetzungen - 
neu
 über die Kostenübernahme von 
CellCept
 aus der OKP
 entscheide
.
5.
    
D
er obsiegende Beschwerdeführer
 hat Anspruch auf eine Prozessent
schädigung. Diese ist gestützt auf 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
§ 
34 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
 (
GSVGer
) 
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen ermessensweise auf 
Fr. 
1‘
7
00.-- (inkl. Baraus
l
agen und Mehrwertsteuer) festzu
setzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass der 
angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
8. 
April 2021 aufgehoben und die Sache
 an die 
Atupri
 Gesundheitsver
sicherung zurückgewiesen wird, damit sie weitere Abklärungen im Sinne der Erwägungen tätige und 
hernach 
erneut über das Kostenübernahme
gesuch
 befinde
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine 
Prozessent
-schädigung von 
Fr. 
1’7
00.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrWidmer