zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00169 · 2010-03-17 · de
Rückfall / Spätfolgen: natürlicher Kausalzusammenhang von neuropsychologischen Defiziten zum Unfall 5,5 Jahre danach verneint


UV.2008.00169


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Hartmann


Urteil vom 18. März 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Luzius Hafen


Kupferschmid Hafen Umhang, Anwaltsbüro


Weinbergstrasse 20, Postfach, 8021 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1968 geborene A.___, gelernter Krankenpfleger, war bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA; vormals Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 5. März 2001 bei einem Verkehrsunfall eine Verletzung am linken Knie und eine Gehirnerschütterung erlitt (Urk. 10/1, Urk. 10/M1-2). Vom 5. bis 16. März 2001 war er im B.___ (nachfolgend: C.___) hospitalisiert (Urk. 10/M2). Während dieses Aufenthalts wurde er am 12. März 2001 wegen eines Sehnenabrisses und einer partiellen Läsion des hinteren Kreuzbandes operiert (Urk. 10/M1). Wegen persistierender Kniebeschwerden (Urk. 10/M15) mit partieller Ruptur des hinteren Kreuzbandes (Magnetresonanztomographie [MRI] vom 18. April 2002, Urk. 10/M12, Urk. 10/M14) wurde er am 16. April 2003 (Urk. 10/M20) erneut am linken Knie operiert. Die AXA entrichtete die Heilkosten für diese Unfallfolgen bis zum Fallabschluss per 7. Oktober 2005, Taggelder und aufgrund der Beurteilung von Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 11. Mai 2005 (Urk. 10/M28) eine Integritätsentschädigung für einen Schaden von 15 % (unangefochten in Rechts-kraft erwachsene Verfügung vom 17. November 2005; Urk. 10/29). 


1.2     Ende Mai 2007 sendete Dr. med. E.___, Fachärztin für Neurologie, speziell Verhaltensneurologie/Neuropsychologie, der AXA ihren Bericht vom 1. Dezember 2006 über die neuropsychologische Untersuchung des Versicherten vom 27. November 2006 zu, welche residuelle neuropsychologische Defizite und eine eingeschränkte kognitive Belastbarkeit ergeben hatte (Urk. 10/M32). Dazu nahm der Leiter des medizinischen Dienstes der AXA, Dr. med. F.___, Facharzt für Innere Medizin und physikalische Medizin und Rehabilitation (vgl. 
www.doctorfmh.ch
), in den Berichten vom 11. Juli 2007 (Urk. 10/M33) und vom 6. September 2007 (Urk. 10/M34) Stellung und verneinte einen kausalen Zusammenhang der neuropsychologischen Defizite mit dem Unfall vom 5. März 2001. Gestützt darauf verfügte die AXA am 7. Dezember 2007 nach vorangegangener Ankündigung (Schreiben vom 2. August 2007, Urk. 10/32) die Ablehnung ihrer Leistungspflicht für den Rückfall (Urk. 10/38 S. 2). Der Versicherte liess mit Schreiben vom 7. Januar 2008 Einsprache dagegen erheben, welche mit Einspracheentscheid vom 14. April 2008 von der AXA abgewiesen wurde (Urk. 2 S. 4). 


 


2.       Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 14. Mai 2008 beim hiesigen Gericht Beschwerde führen und beantragen, der Einspracheentscheid vom 14. April 2008 sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlich vorgesehenen Leistungen zuzusprechen. Eventualiter sei der Einspracheentscheid aufzuheben und die Angelegenheit zur genaueren Abklärung an die Verwaltung zurückzuweisen; es sei ein neuropsychologisches Gutachten zu erstellen und für dieses die Dokumentation des bisherigen Studienverlaufs beizuziehen und Fremdanamnesen vor dem Unfall einzuholen (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 18. September 2008 auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 9 S. 7). Die Parteien hielten in der Replik vom 28. Oktober 2008 (Urk. 13 S. 1) und in der Duplik vom 3. Dezember 2008 (Urk. 16 S. 2) an ihren Anträgen fest. Mit Verfügung vom 4. Dezember 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 17).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 Erw. 2.1; 125 V 414 Erw. 1a).


1.2     Der Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids (Urk. 2) und der diesem zugrundeliegenden Verfügung vom 7. Dezember 2007 (Urk. 10/38) beschränkt sich entsprechend dem Antrag des Beschwerdeführers im Verwaltungsverfahren (Urk. 10/34 S. 2, Urk. 10/39 S. 2) auf die Übernahme für die Kosten der Heilbehandlung im Zusammenhang mit den neuropsychologischen Defiziten als Folge des Unfalls vom 5. März 2001, insbesondere für Therapiekosten bezüglich Lernstrategien zur Erlangung des Studienabschlusses. Soweit der Beschwerdeführer mit seinem Antrag auf Zusprechung der gesetzlich geschuldeten Leistungen (Urk. 1 S. 2) darüber hinaus um weitere Leistungen, insbesondere eine Integritätsentschädigung ersucht, ist - wie von der Beschwerdegegnerin beantragt (Urk. 9 S. 5) - auf die Beschwerde nicht einzutreten. 


 


2.


2.1     Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt.


         Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können. Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen). Dabei kann der Unfallversicherer nicht auf die Anerkennung des Kausalzusammenhangs beim Grundfall oder einem früheren Rückfall behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen V. vom 20. Februar 2006, U 249/05, Erw. 1). 


2.2     


2.2.1   Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2.2   Nach der allgemeinen Beweislastregel sind die Folgen einer allfälligen Beweis-losigkeit in Bezug auf das Unfallereignis als solchem (RKUV 2002 Nr. U 469 Erw. 3a S. 528, 1996 Nr. U 247 S. 171 Erw. 2a und 1988 Nr. U 55 S. 362 Erw. 1b) wie auch hinsichtlich der Unfallkausalität des Gesundheitsschadens (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b) insofern vom Leistungsansprecher zu tragen, als der Entscheid diesfalls zu seinen Ungunsten auszufallen hat. Ist der Kausalzusammenhang einmal gegeben und anerkannt, bleibt demgegenüber der Versicherer leistungspflichtig, wenn sich von diesem nicht hinreichend nachweisen lässt, dass der Kausalzusammenhang zu einem späteren Zeitpunkt dahingefallen ist (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45 und 1994 Nr. U 206 S. 28). 


         Der Leistungsansprecher trägt auch für das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem als Rückfall oder Spätfolge postulierten Beschwerdebild und dem Unfall die Beweislast. Nur wenn die Unfallkausalität wiederum mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist (vgl. BGE 126 V 360 Erw. 3b, 121 V 47 Erw. 2a und 208 Erw. 6b, je mit Hinweisen), entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers; dabei sind - Fälle mit eindeutigen strukturellen Läsionen vorbehalten - an den Wahrscheinlichkeitsbeweis umso strengere Anforderungen zu stellen, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c am Ende; SVR 2005 MV Nr. 1 S. 2 Erw. 1.2 mit Hinweisen [M 1/02]; zum Ganzen: Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen V. vom 20. Februar 2006, U 249/05, Erw. 1). 


2.2.3   Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den  Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat am Begriff des Rückfalles nach Art. 11 UVV sowie am Begriff des natürlichen Kausalzusammenhangs und dessen Bedeutung als eine Voraussetzung für die  Leistungspflicht nach UVG (vgl. dazu BGE 129 V 181 Erw. 3.1 mit Hinweisen) nichts geändert (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen W. vom 3. März 2005, U 218/04, Erw. 2, und vom 28. Januar 2005 in Sachen S. , U 249/04, Erw. 3.3; U. Kieser, ATSG-Kommentar, S. 64 f,. Rz 20). Ebenfalls ist Art. 11 UVV unverändert geblieben. Die hiezu ergangene Rechtsprechung hat somit weiterhin Gültigkeit. Für die Frage des intertemporal anwendbaren Rechts ist somit nicht von Belang, dass der angefochtene Einspracheentscheid am 14. April 2008 nach In-Kraft-Treten des ATSG erlassen wurde (vgl. BGE 130 V 218 und 329 sowie BGE 130 V 445; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgericht vom 3. August 2005 in Sachen G., U 334/04, Erw. 2).


2.3     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Weder aus Art. 29 Abs. 1 und 2 der Bundesverfassung (BV) noch aus Art. 6 Ziff. 1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (EMRK) folgt eine Regel, wonach bei streitigen Leistungsansprüchen stets auch versicherungsexterne medizinische Entscheidungsgrundlagen einzuholen sind. Es ist grundsätzlich zulässig, dass Verwaltung und Sozialversicherungsgerichte den Entscheid allein auf versicherungsinterne Entscheidungsgrundlagen stützen (BGE 122 V 165 Erw. 3). Denn Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 123 V 333 f. Erw. 1c mit Hinweisen). 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, es sei weder ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den möglichen kognitiven Einschränkungen und dem Unfall noch der Beweis der Rückfall-/Spätfolgenkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Ein solcher werde auch von Dr. E.___ in ihrem Bericht vom 1. Dezember 2006 nicht hergestellt. Auch die Untersuchungen nach dem Unfall hätten keine Auffälligkeiten mit Hinweisen auf Kopf-/Hirnschäden ergeben und es seien keine Beschwerden im kognitiven oder neurologischen Bereich festgehalten worden (Urk. 2 S. 3 f.).


3.2     Seitens des Beschwerdeführers wird dagegen vorgebracht, er habe erst gemerkt, dass er seine Berufstätigkeit als Psychiatriepfleger nicht mehr mit seinem Studium der klinischen Psychologie habe verbinden können, was früher problemlos möglich gewesen sei, als sich die Kniesituation etwas konsolidiert gehabt habe. Dass eine milde traumatische Hirnverletzung vorliege, könne aufgrund des Unfallhergangs mit minutenlanger Bewusstlosigkeit und Amnesie nicht bestritten werden. Es handle sich dabei um direkte Folgen des Unfalls und nicht um einen Rückfall, weshalb für den Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhangs die Beschwerdegegnerin beweispflichtig sei. Die grosse Zeitspanne zwischen dem Unfallereignis und der Diagnose der neuropsychologischen Beeinträchtigung habe verschiedene Gründe. So habe die körperliche Rehabilitation bezüglich des Knies auch für ihn zur Bewältigung der Dreifachbelastung Erwerbsarbeit, Familie und Studium im Vordergrund gestanden. Es sei in den medizinischen Akten nicht erwähnt worden, dass er zum Zeitpunkt des Unfalls vor dem Abschluss des Studiums gestanden habe. Er habe auf einem ausgesprochen hohen Niveau funktioniert und die leichten neuropsychologischen Einschränkungen stünden relativ dazu. Auch sei es wenig erstaunlich, dass die Kniespezialisten damals nicht nach neuropsychologischen Einschränkungen geforscht hätten (Urk. 1 S. 3 ff.). 


 


4.


4.1     Aufgrund der neuropsychologischen Untersuchung des Beschwerdeführers vom 27. November 2006 stellte Dr. E.___ gemäss dem Bericht vom 1. Dezember 2006 die Diagnose Status nach Motorradunfall 2001 mit Commotio cerebri, residuelle neuropsychologische Defizite und eingeschränkte kognitive Belastbarkeit. Neuropsychologisch lasse sich isoliert eine leichte Einschränkung verbaler Gedächtnisfunktionen nachweisen, die sich auch bei der schriftlichen Zusammenfassung eines zuvor gelesenen Textes zeige. Nebst diesem Befund sei das posttraumatische Verhaltenssyndrom mit tendenzieller Antriebsminderung und eingeschränkter kognitiver Belastbarkeit hinweisend auf eine diskrete Minderfunktion links frontaler Hirnareale (vereinbar mit einem residuellen medial-frontalen Syndrom) als Folgen der Commotio cerebri 2001. Ein Zusammenhang der diskreten linkshemisphärischen Befundakzentuierung mit der nicht ganz regulären Händigkeit (der Beschwerdeführer sei ambidexter, schreibe rechtshändig, werfe linkshändig; Urk. 10/M32 S. 4) bleibe nicht ausgeschlossen. Anamnestisch würden sich jedoch keinerlei Hinweise für vorbestehende Leistungseinschränkungen ergeben (Urk. 10/M32 S. 1 f.). 


         Der Versicherungsmediziner Dr. F.___ kam in seiner Stellungnahme vom 11. Juli 2007 zum Schluss, die von Dr. E.___ festgestellten neuropsychologischen Defizite würden mit Sicherheit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 5. März 2001 stehen. Über die ganzen Jahre hinweg seien ausser im Austrittsbericht des C.___ vom 17. März 2001, in welchem die Diagnose Commotio cerebri erwähnt worden sei, in keinem Arztbericht Beschwerden oder Befunde erwähnt worden, welche sich auf ein Hirntrauma zurückführen liessen. Die initial diagnostizierte Gehirnerschütterung habe somit mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit weder in der frühen Postakutphase noch später irgendwelche Folgen hinterlassen. Der Status quo ante sei kurz nach dem Unfallereignis, spätestens nach 8 Wochen erreicht gewesen. Er könne die Schlussfolgerungen von Dr. E.___ nicht nachvollziehen, da nach unauffälligem Postakutverlauf und nach jahrelanger Symptomfreiheit keine neuropsychologischen Defizite oder anderen Spätfolgen auf eine einfache Gehirnerschütterung mehr zurückgeführt werden könnten. Die beschriebenen neuropsychologischen Befunde lägen einerseits im Bevölkerungs-Normbereich und die subjektiven Beschwerden seien im psychosozialen Kontext zu suchen (Urk. 10/M33). Im Schreiben vom 6. September 2007 führte Dr. F.___ ausserdem aus, die Diagnose Commotio cerebri beinhalte, dass es sich um eine vorübergehende Hirnfunktionsstörung ohne nachweisbare Hirnsubstanzschädigung handle (Bewusstlosigkeit und/oder Amnesie würden in der Regel für die Diagnosestellung gefordert). Für bleibende oder später auftretende Hirnfunktionsstörungen sei eine Hirnschädigung nachzuweisen, zum Beispiel in der Bildgebung oder zumindest mit der initial klinischen Diagnosestellung einer Contusio cerebri. Auch seien die neuropsychologischen Befunde praktisch normal und es sei nicht nachvollziehbar, weshalb das Studium nicht möglich sein solle (Urk. 10/M34). 


4.2


4.2.1   Wie Dr. F.___ zutreffend feststellte, sind den medizinischen Akten nach dem Unfall vom 5. März 2001 ausser dem Bericht der Klinik für Unfallchirurgie des C.___ vom 17. März 2001 (Urk. 10/M2) bis zum Bericht von Dr. E.___ vom 1. Dezember 2006 (Urk. 10/M32) keine Hinweise auf Kopfbeschwerden, kognitive, neurologische oder neuropsychologische Beeinträchtigungen und/oder eine eingeschränkte Hirnleistung respektive anhaltende Folgen eines Hirntraumas zu entnehmen. Gemäss dem Bericht vom 17. März 2001 des C.___ wurden lediglich die Diagnosen einer Commotio cerebri und einer postero-lateralen Instabilität des Knies links mit komplettem Abriss der Popliteussehne, nicht dagegen die Diagnose einer Hirnläsion gestellt. Anamnestisch wurde festgehalten, der Beschwerdeführer sei nach dem Unfall kurzzeitig bewusstlos gewesen und weise eine antero- und retrograde Amnesie auf. Er habe über Kopfschmerzen und Schmerzen in der linken Kniekehle geklagt. Die Neurologie und neurologische Überwachung sei bis auf die bestehende Amnesie unauffällig gewesen. Die Ärzte des C.___ attestierten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 5. März bis 9. April 2001 und verordneten Therapiemassnahmen in Bezug auf das linke Knie (Urk. 10/M2). Besondere Bemerkungen zur Gehirnerschütterung respektive zu den Kopfbeschwerden sind im Bericht des C.___ nicht aufgeführt, auch wurden diesbezüglich keine Therapien, Behandlungen oder Abklärungen empfohlen. Sämtliche ärztlichen Behandlungen und durchgeführten Therapien im Anschluss an den Spitalaufenthalt im C.___ sowie die attestierten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit bezogen sich ausschliesslich auf die Rehabilitation der Knieverletzung (Urk. 10/M3-9, Urk. 10/M11-15, Urk. 10/M17-26, Urk. 10/M28-29). Klagen über Konzentrations- und/oder Kopfbeschwerden, Gedächtnisbeeinträchtigungen oder andere psychische oder neuropsychologische Beschwerden sind keine dokumentiert. Etwas anderes ist etwa auch dem Bericht von Dr. med. G.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, vom 27. März 2003 nicht zu entnehmen, der zur Vorbereitung der Knieoperation vom 16. April 2003, bei der eine Vollnarkose gemacht wurde (Urk. 10/M20 S. 1), das präoperative Screening durchgeführt hatte und festhielt, dass anamnestisch und klinisch kein erhöhtes Anästhesierisiko vorliege und der Beschwerdeführer einwandfrei leistungsfähig sei (Urk. 10/M19). Seitens des Beschwerdeführers wurde denn auch nicht geltend gemacht, dass er sich seit dem Unfall bis zur Untersuchung durch Dr. E.___ im November 2006 wegen solcher Einschränkungen in ärztliche Behandlung oder Abklärung begeben hätte. 


4.2.2   Bei dieser Sachlage und insbesondere gestützt auf das diesbezüglich überzeugende Schreiben von Dr. F.___ vom 6. September 2007 (Urk. 10/M34) kann das Vorliegen eindeutiger struktureller Hirnläsionen als Folge des Unfalls vom 5. März 2001 ausgeschlossen werden. Im Übrigen lässt sich auch aufgrund des Berichts von Dr. E.___ vom 1. Dezember 2006 (Urk. 10/M32 S. 2 f.) nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Vorliegen solcher Hirnläsionen schliessen, zumal aus dem Bericht nicht hervorgeht, ob es sich bei den festgestellten Defiziten um echte hirnorganische Defizite, wie sie bei Hirnläsionen auftreten, oder eher um unspezifische Befunde handelt und aufgrund welcher Verfahren von einer neuropsychologisch bedingten Einschränkung der kognitiven Belastbarkeit ausgegangen wurde (namentlich nicht, ob nur Schilderungen des Beschwerdeführers und Tests die Grundlage bilden, was für die Annahme somatischer Beschwerden ungenügend wäre; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen C. vom 19. September 2006, U 60/06, Erw. 4.2.2 mit Hinweisen). Mangels eindeutiger struktureller Läsionen sind zufolge des zeitlich relativ grossen Abstandes zwischen dem Unfallereignis und den der erst Ende 2006 ausgewiesenen leichten neuropsychologischen Defizite an den Wahrscheinlichkeitsbeweis strenge Anforderungen zu stellen (vgl. Erwägung 2.2.2, 2. Absatz, hiervor). 


         Es ist sodann nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die vom Beschwerdeführer geltend gemachten neuropsychologischen Defizite unter dem Titel Rückfall/Spätfolgen (und nicht wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht als direkte Unfallfolgen) prüfte und davon ausging, dass die Beweislast für den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und neu festgestellten Beschwerden beim Beschwerdeführer liegt. Denn nach dem Unfall hatte die Beschwerdegegnerin den Kausalzusammenhang nicht nur zwischen den Knie- sondern auch zwischen den Kopfbeschwerden und dem Unfall vom 5. März 2001 anerkannt und die gesetzlichen Leistungen bis zum Fallabschluss im Herbst 2005 (Urk. 10/29) auch für die Kopfbeschwerden (Kostenvergütung für den Spitalaufenthalt im März 2001) erbracht. Aufgrund der oben geschilderten Aktenlage ist davon auszugehen, dass die ausschliesslich im März 2001 erwähnte Commotio cerebri mit den Kopfbeschwerden bis spätestens zum Fallabschluss - wahrscheinlich schon nach ein paar Wochen - abgeheilt war, was auch durch die plausible Einschätzung von Dr. F.___ in der Stellungnahme vom 11. Juli 2007 bestätigt wird (Urk. 10/M33 S. 2). Die nunmehr geltend gemachten neuropsychologischen Defizite können daher nur noch als Rückfall oder Spätfolgen Berücksichtigung finden. 


4.2.3   Mit dem Bericht von Dr. E.___ vom 1. Dezember 2006 (Urk. 10/M32 S. 2 ff.) lässt sich der Beweis für den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der festgestellten leichten Einschränkung der verbalen Gedächtnisfunktionen und der kognitiven Belastbarkeit sowie der tendenziellen Antriebsminderung einerseits und dem Unfallereignis vom 5. März 2001 andererseits nicht überwiegend wahrscheinlich erbringen. Als eigentlicher neuropsychologischer Befund wurde ausschliesslich eine leicht eingeschränkte verbale Abrufleistung ermittelt (Urk. 10/M32 S. 4). Die tendenzielle Antriebsminderung und eingeschränkte kognitive Belastbarkeit wurden - soweit aus dem Bericht ersichtlich - nicht im Testverfahren sondern anamnestisch ergründet. Beides zusammen deutete Dr. E.___ lediglich als Hinweise auf eine diskrete Minderfunktion links frontaler Hirnareale als Folgen der Commotio cerebri im Jahr 2001, welche mit einem residuellen medial-frontalen Syndrom vereinbar sei. Daneben konnte Dr. E.___ einen Zusammenhang der diskreten linkshemisphärischen Befundakzentuierung mit der nicht ganz regulären Händigkeit aber nicht ausschliessen. Dennoch stellte sie einen Zusammenhang zwischen den Befunden und dem Unfall her, weil sich anamnestisch keinerlei Hinweise für vorbestehende Leistungseinschränkungen ergeben würden (Urk. 10/M32 S. 2). Dies vermag beweisrechtlich jedoch nicht zu überzeugen, dies umso weniger als keine Vergleichswerte vor und seit dem Unfall vorliegen und die geklagten Beschwerden (wesensverändert, weniger zielorientiert und wissensdurstig, raschere Überforderung und Vergesslichkeit, verminderter Elan, eingeschränkte Belastbarkeit, geringe Stresstoleranz; Urk. 10/M32 S. 3) mit dem eigentlichen neuropsychologischen Befund der leichten Einschränkung verbaler Gedächtnisfunktionen nur teilweise erklärt werden können. Daraus lässt sich insbesondere keine gesicherte Schlussfolgerung auf die Ursache der Einschränkungen ziehen. Insofern überzeugt dagegen die Beurteilung von Dr. F.___ in den Stellungnahmen vom 11. Juli 2007 (Urk. 10/M33) und vom 6. September 2007 (Urk. 10/M34), womit nicht als erwiesen gelten kann, dass die leichten neuropsychologischen Defizite und die Belastbarkeitseinschränkung natürlich kausal durch den Unfall vom 5. März 2001 verursacht wurden.  


4.2.4   Mit der Beschwerdegegnerin (Beschwerdeantwort Ziffer 3.4, Urk. 9 S. 7) sind bei der gegebenen Sachlage vom im Eventualantrag des Beschwerdeführers beantragten neuropsychologischen Gutachten (mit vorgängiger Dokumentation des Studienverlaufs und Fremdanamnese vor dem Unfall; Urk. 1 S. 2) keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, welche den angesichts des zeitlichen Abstandes zum Unfallereignis zu fordernden strengen Beweis für den strittigen Kausalzusammenhang zu erbringen vermöchten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; 122 V 1627 Erw. 1d). 


4.2.5   Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Beschwerdeführer zu tragen. Bei dieser Beweislage hat die Beschwerdegegnerin eine erneute Leistungspflicht aus dem Unfall vom 5. März 2001 mit Einspracheentscheid vom 14. April 2008 (Urk. 2) zu Recht verneint, was zur Abweisung der Beschwerde führt, soweit darauf einzutreten ist.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Luzius Hafen


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Assura, Caisse maladie & accident Succursale, Rte. des Préalpes 58, C.P. 62, 1723 Marly 1 


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).