zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.01226 · 2009-10-26 · de
Praxis der somatoformen Schmerzstörung auch bei dissoziativer Störung anwendbar


IV.2008.01226


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Tiefenbacher


Urteil vom 26. Oktober 2009


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Unia Zürich-Schaffhausen Sektion Winterthur


Oswald Ulrich


Lagerhausstrasse 6, 8400 Winterthur


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 6. Februar 1965, Mutter von vier Kindern (geboren 1982, 1984, 1987 und 1989), hat seit ihrer Einreise in die Schweiz im Jahr 1996 als Raumpflegerin und Betriebsmitarbeiterin gearbeitet (Urk. 8/2, Urk. 8/10/68, Urk. 8/13, Urk. 8/15, Urk. 8/17 und Urk. 8/22). Am 15. August 2006 erlitt die Versicherte beim Händewaschen eine Synkope (Ohnmachtsanfall), wobei sie auf den Hinterkopf stürzte und gemäss eigenen Angaben für zirka 20 Minuten bewusstlos war. Seither persistieren Schmerzen im Hinterkopf, Nacken und Rücken, ist es zu weiteren Kollapsen gekommen und klagt die Versicherte über Schwindel sowie Ohrenschmerzen und weist eine gedrückte Stimmung auf (Urk. 8/10/11). Nachdem die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) mit Verfügung vom 30. April 2007 (Urk. 8/1) sämtliche Versicherungsleistungen per 14. Mai 2007 eingestellt hatte, meldete sich die Versicherte am 11. Dezember 2007 (Urk. 8/2) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an.


1.2     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge die Berichte von Dr. med. B.___, FMH Allgemeine Medizin, Zürich, vom 11. beziehungsweise 24. Januar 2008 (Urk. 8/14) und von Dr. med. C.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Winterthur, vom 4. Februar 2008 (Urk. 8/16/1-6, unter Beilage diverser Schreiben an Dr. B.___ [Urk. 8/16/7-11], des Berichts von Dr. med. D.___, E.___, an Dr. B.___ vom 20. Februar 2007 [Urk. 8/16/12], des Berichts von Dr. F.___, FMH Neurologie, Winterthur, an Dr. B.___ vom 28. Februar 2007 [Urk. 8/16/13-15] und des Austrittsberichts der G.___ vom 17. April 2007 [Urk. 8/16-22) sowie von Dr. F.___ vom 29. Januar 2008 (Urk. 8/19) ein. Im Weiteren zog die IV-Stelle die Akten der SUVA bei (Urk. 8/10/1-76). In erwerblicher Hinsicht erkundigte sich die IV-Stelle bei H.___, I.___ und J.___ nach den jeweiligen Arbeitsverhältnissen mit der Versicherten (Urk. 8/13, Urk. 8/15 und Urk. 8/17) und holte auch den Bericht des letzten Arbeitgebers der Versicherten, K.___, Winterthur, (Urk. 8/22) ein. Im Weiteren liess sie einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten erstellen (Urk. 8/8). Schliesslich beauftragte die IV-Stelle Dr. med. L.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, MBA (University of Wales), mit der Erstellung eines Gutachtens (Expertise vom 11. August 2008 [Urk. 8/26)].


1.3     Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Vorbescheid vom 17. September 2008 [Urk. 8/31]) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 28. Oktober 2008 einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 2). 


 


2.       Dagegen liess die Versicherte durch die Unia Zürich-Schaffhausen Sektion Winterthur mit Eingabe vom 26. November 2008 (Urk. 1) Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihr mit Wirkung ab 15. August 2007 eine volle IV-Rente zu gewähren, allenfalls sei ein zusätzliches medizinisches Gutachten nötig. Nachdem die IV-Stelle am 12. Januar 2009 (Urk. 7) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 14. Januar 2009 (Urk. 9) für geschlossen erklärt. 


 


3.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 28. Oktober 2008 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).


         Da ein allfälliger Rentenanspruch der Beschwerdeführerin bereits vor dem 1. Januar 2008 entstanden wäre, wirken sich allfällige Änderungen der 5. IV-Revision vorliegend nicht aus. 


2.


2.1     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der neu ab 1. Januar 2008 gültigen Fassung).


2.2     Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).2.3       Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).


2.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


3.


3.1     Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf eine Invalidenrente hat. 


3.2     Die Beschwerdegegnerin ist der Meinung, dass die Beschwerdeführerin noch in der Lage wäre, sowohl in der angestammten als auch in jeder anderen zumutbaren Tätigkeit mit einem Pensum von 70 % arbeitstätig zu sein. Der Einkommensvergleich führe dabei zu einem rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von 30 % (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort brachte die Beschwerdegegnerin ferner vor, dass der IV-Grad vorliegend anhand der gemischten Methode hätte ermittelt werden müssen, da die Beschwerdeführerin gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto in den letzten Jahren nie zu 100 % ausserhäuslich erwerbstätig gewesen sei (Urk. 7).


3.3     Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend, dass die Beschwerdegegnerin mangels Beweistauglichkeit nicht auf das Gutachten von Dr. L.___ hätte abstellen dürfen. Ferner sei das Invalideneinkommen falsch berechnet. Der Lohn betrage im Reinigungsgewerbe gemäss Schweizerischer Lohnstrukturerhebung (LSE) Fr. 38'160.-- pro Jahr. Unter Berücksichtigung eines leidensbedingten Abzuges von 25 % ergebe sich ein Invalidenlohn von Fr. 20'034.-- und damit ein Invaliditätsgrad von 61 %. Der Beschwerdeführerin stehe daher auch bei der Annahme einer Arbeitsfähigkeit von 70 % in einer leidensangepassten Tätigkeit mindestens eine Dreiviertelsrente und bei der Annahme einer 50%igen Einschränkung sogar eine ganze Rente zu (Urk. 1). 


 


4.       Die medizinische Situation stellt sich aufgrund der Akten wie folgt dar: 


4.1     Dr. B.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 11. beziehungsweise 17./24. Januar 2008 (Urk. 8/14) einen Verdacht auf eine organisch bedingte oder funktionelle Epilepsie, ein Panvertebralsyndrom bei Status nach einem Sturz auf den Hinterkopf vom 15. August 2006 bei unklarer Synkope. Die Beschwerdeführerin sei seit 15. August 2006 vollständig arbeitsunfähig. Ihr Leben habe sich seit dem Sturz vom 15. August 2006 vollkommen verändert. Bis anhin sei sie eine aktive und gesunde Frau und gut in ihr Umfeld integriert gewesen. Durch den Unfall habe sie ihre Selbständigkeit eingebüsst. Sie sei nach dem Unfall zu Hause öfters gestürzt mit Momenten der Bewusstlosigkeit. Zudem habe sie sich dadurch auch immer wieder Verletzungen zugezogen (Verbrennungen beim Kochen). Auch beim Arztbesuch sei sie immer wieder kollabiert. Die Beschwerdeführerin leide an dauernden Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen. Sie habe Angst und Panikattacken. Eine schwere depressive Verstimmung äussere sich in Form von Rückzug innerhalb der Familie und Verweigerung jeglicher Veränderungen. Die therapeutischen Massnahmen (Physiotherapie und Gesprächstherapie) seien bis anhin ohne Erfolg geblieben. Die Beschwerdeführerin sei weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig und auf Unterstützung, Überwachung sowie Hilfe im Haushalt angewiesen. 


4.2     Der behandelnde Psychiater, Dr. C.___, gab in seinem Bericht vom 4. Februar 2008 (Urk. 8/16/1-6) an, dass die Beschwerdeführerin seit August 2006 an rezidivierenden Stürzen und Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie bei einem Verdacht auf eine dissoziative Störung leide. Ferner leide sie an einer Schmerzstörung im Schädel- und Schulterbereich. Diesbezüglich sei unklar, ob diese somatoform oder eine direkte Folge der Stürze sei. Die Beschwerdeführerin sei seit Oktober 2006 zu 50 % arbeitsfähig. Es seien verschiedene medizinische Behandlungsversuche (Lamotrigin, Depakine, Buspar) unternommen worden. Diese seien jedoch wegen Unverträglichkeit wieder abgebrochen worden. Die bisherigen Abklärungen hätten keine objektiven Befunde ergeben. Die Stürze erfolgten auch heute in unveränderter Häufigkeit. Die Verdachtsdiagnose einer dissoziativen Störung sollte davon abhalten, die Störung als harmlos "psychogen" zu betrachten. Vielmehr sei gerade wegen dieser Diagnose mit einem schweren und langwierigen Verlauf zu rechnen. Dies deshalb, weil diese Störung nicht therapierbar sei. 


4.3     Aus dem Bericht des Radiologen Dr. D.___ an Dr. B.___ vom 20. Februar 2007 (Urk. 8/16/12) geht hervor, dass auf der triplanaren cranio-cerebralen Magnetresonanztomographie (MRT) (Kontrastenhancement) mehrere punktförmige, vorwiegend subcortical gelegene Glioseherde beidseits, wahrscheinlich mikrovaskulärer Natur und ohne aktuellen Krankheitswert, ersichtlich gewesen seien. Im Übrigen sei das cranio-cerebrale MRT ohne Nachweis andersartiger fokaler hirnorganischer Läsionen. Das triplanare vertebro-spinale MRT (cervico-thorako-lumbal) habe eine initiale Chondrosis L4/L5 mit leichter Bandscheibenhydration mit kleiner medianer subligamentärer Diskushernie L4/L5 ohne Zeichen einer radikulären Kompression gezeigt. Es seien spondylarthrotische Veränderungen L4/L5 und L5/S1 vorhanden. Im Übrigen stelle sich der cerviko-thorako-lumbale Spinalkanal C0 bis S3 normal dar. Es sei kein Nachweis einer weiteren nennenswerten Degeneration beziehungsweise einer andersartigen Ursache für das klinische Beschwerdebild vorhanden. 


4.4


4.4.1   Der Neurologe Dr. F.___ fand in der epileptologischen Abklärung vom 27. Februar 2007 (Urk. 8/16/13) keine Klärung für die seit Oktober 2006 rezidivierenden Stürze. Sowohl die epileptologische Vorgeschichte als auch der erneut übersichtsmässig kontrollierte klinische Befund sowie die Elektroenzephalogie (EEG) seien unauffällig. Insbesondere ergebe sich kein Hinweis für ein epileptisches Syndrom. Die Befunde wiesen aber auch nicht auf irgendeine intracranielle Pathologie hin. Es bestehe bei der Beschwerdeführerin  weder eine Migräne noch eine relevante Schlafstörung als mögliche Ursache für die synkopalen Ereignisse. Orthostatische Probleme seien nicht genannt worden. Zeichen für einen erhöhten Hirndruck fehlten. Obwohl bei diesem Befund ein epileptisches Syndrom nicht auszuschliessen sei, bleibe es unwahrscheinlich. Dagegen sprächen auch der unvermittelte Beginn der Episoden und die zum Teil rasche Erholung. Ferner fehle auch das Einnässen trotz Bewusstseinsverlust. Die Abläufe seien nicht typisch für Reflexsynkopen. Bei cerebralen Dysfunktionen sei mindestens eine längere Reorientierungsphase zu erwarten. Das Syndrom sei daher, wenn organisch, eher kardial begründbar. 


4.4.2   Aus dem Bericht von Dr. F.___ vom 29. Januar 2008 (Urk. 8/19) geht hervor, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Konsultation vom 28. Januar 2008 berichtet hatte, dass das Beschwerdebild insgesamt seit der letzten Kontrolle vom 27. Februar 2007 beziehungsweise seit dem Sturz vom 15. August 2006 unverändert sei. Dies trotz regelmässiger psychiatrischer Mitbeurteilung (Dr. C.___), medikamentöser Behandlung (Novalgin und Dafalgan mehrmals täglich, Saroten ret. zwei Mal abends) und phasenweise auch selbständigem Krafttraining (Wintifit). Mangels Bericht über die Hospitalisation sei es zur Zeit nicht sinnvoll, eine neue neurologische Beurteilung vorzunehmen.


4.5     Aus dem Austrittsbericht vom 17. April 2007 (Urk. 8/16/16-22) der Ärzte der G.___, wo die Beschwerdeführerin vom 28. Februar bis 13. April 2007 hospitalisiert gewesen war, geht hervor, dass sie an einem cervikozephalen Schmerzsyndrom, einer ängstlich depressiven Störung (ICD-10 F32.1) mit wiederholten dissoziativen Bewusstseinsverlusten, anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen (ICD-10 F45.4) und einem Verdacht auf eine Konversionsstörung (ICD-10 F44.7) leidet. Die Beschwerdeführerin sei ab 13. April 2007 zu 100 % arbeitsunfähig. Das Ausmass der demonstrierten physischen Einschränkungen lasse sich mit den wenig relevanten objektivierbaren pathologischen Befunden der klinischen Untersuchung und bildgebenden Abklärungen sowie der Diagnose aus somatischer Sicht nur ungenügend erklären. Die angegebenen Einschränkungen resultierten auch infolge einer psychischen Störung mit Krankheitswert. Da sich bei Beobachtungen gezeigt habe, dass die Beschwerdeführerin kontrolliert falle und mit dem Arm ihren Kopf schütze, sie anschliessend neurologisch keine Auffälligkeiten zeige und in der Lage sei, sofort wieder aufzustehen und auf die Abteilung zu gehen, sowie aufgrund der unauffälligen Untersuchungsergebnisse sei die Ursache der Stürze psychogener Natur. 


4.6     Aus dem Bericht der Ärzte des M.___ vom 4. Februar 2008 (Urk. 8/26/28-29), wo die Beschwerdeführerin vom 12. bis 20. Dezember 2007 stationär abgeklärt wurde, geht hervor, dass sie an psychogenen nicht-epileptischen Anfällen (ICD-10 F44.5) bei einem cerviko-cephalen Schmerzsyndrom nach einem Unfall mit fraglicher Bewusstseinsstörung vom August 2006, einer somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und einer depressiv-ängstlichen Entwicklung (ICD-10 F41.2) leidet. Aus epileptologischer Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig. 


4.7     Der Gutachter, Dr. L.___, stellte in seiner Expertise vom 11. August 2008 (Urk. 8/26/1-22) bei der Beschwerdeführerin die Diagnose einer dissoziativen Störung (Ohnmacht mit Sturzgefahr, ICD-10 F44.8) und einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4). Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sei gegeben. Jedoch sei ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz nicht erkennbar, und es bleibe unklar, inwieweit allfällige Konflikte oder psychosoziale Belastungen tatsächlich ausreichend schwerwiegend seien und als entscheidende ursächliche Faktoren gelten könnten. Die Störung sei maximal leicht ausgeprägt. Die Beschwerdeführerin erfülle auch die diagnostischen Kriterien einer Konversionsstörung. Es bleibe unklar, inwieweit sie eine Kontrolle über die Stürze habe. Es bestehe ein enger zeitlicher Zusammenhang zu einem traumatisierenden Ereignis (Sturz beim Händewaschen). Es sei ebenfalls unklar, inwieweit emotionale Konflikte vorhanden seien, was aber nicht als Ausschlusskriterium betrachtet werden könne. Insbesondere sei der deutliche Krankheitsgewinn, der in einer ausgeprägten Unterstützung durch die Familie bestehe, zu betonen. Insgesamt sei die Symptomatik maximal mittelgradig ausgeprägt.


         Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit ging der Experte davon aus, dass die somatoforme Schmerzstörung zu keiner Minderung der Leistungsfähigkeit als Fabrikarbeiterin oder in einer anderen körperlich angepassten Tätigkeit führe, weil der Schmerz als überwindbar einzustufen sei. Allein aufgrund der Konversionsstörung ergebe sich eine Minderung der Leistungsfähigkeit von 30 %. Dies gelte auch für Tätigkeiten im Haushalt. Eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (supportive Gesprächstherapie, kognitive Verhaltenstherapie, Psychopharmakatherapie) zur Unterstützung sei ebenfalls zumutbar. 


4.8     Dem mit der Beschwerde eingereichten Bericht der Medizinischen Klinik des N.___ vom 5. November 2008 (Urk. 3/4) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin dort am 4. November 2008 notfallmässig hat behandelt werden müssen. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten rezidivierende Synkopen mit begleitenden Kopfschmerzen bei einem zervikozephalen Schmerzsyndrom nach Sturz mit commotio cerebri im August 2006 und einem aktenmässigen Status nach arterieller Hypertonie. Dazu führten sie aus, dass es der Beschwerdeführerin beim Einkaufen erneut plötzlich schwindlig geworden und sie gestürzt sei. Sie sei schon mehrmals teils stationär, teils ambulant im N.___ wegen derselben Symptomatik behandelt worden. Eine ausführliche kardiologische und neurologische Abklärung sei bisher unauffällig gewesen, und bildgebende Untersuchungen des Schädels hätten auch keine Pathologie gezeigt. Ferner sei die Beschwerdeführerin für eine Woche in der M.___ hospitalisiert gewesen. Die Symptomatik sei dort als funktionelle Sturzereignisse beurteilt worden. Die Ärztinnen des N.___ beurteilten die Symptomatik als erneute Synkope. Nachdem abermals der gesamte klinische Status, das Labor und der EKG-Befund unauffällig gewesen seien, gingen sie am ehesten von einer rezidivierenden Symptomatik im Rahmen einer chronischen Depression aus. Die Empfehlung des Hausarztes, Dr. B.___, die Beschwerdeführerin direkt psychiatrisch zu hospitalisieren, sei in Anwesenheit des Ehemann und Sohnes der Beschwerdeführerin ausführlich diskutiert worden. Die Beschwerdeführerin habe nicht hospitalisiert werden wollen und auf eine rasche Entlassung gedrängt. Nach einer unauffälligen Überwachung sei sie wieder nach Hause entlassen worden. 


 


5.


5.1     Die medizinischen Akten stimmen hinsichtlich der Diagnosen im Wesentlichen überein. In somatischer Hinsicht gehen die Ärzte übereinstimmend davon aus, dass die von der Beschwerdeführerin geklagten Schädel- und Rückenschmerzen sowie die rezidivierenden Sturzereignisse sich nicht auf objektiv zu erhebende (bildgebende [Urk. 8/16/12], neurologische [Urk. 8/18], kardiale [Urk. 8/16/16-22], epileptologische [Urk. 8/26/28-29]) Befunde zurückführen lassen. Vielmehr besteht Einigkeit darüber, dass die Diskrepanz zwischen den geklagten Beschwerden und den erhobenen Befunden im psychiatrischen Kontext zu erklären ist. Während der behandelnde Psychiater in seinem Bericht vom 4. Februar 2008 zwar nur den Verdacht auf eine dissoziative Störung und eine somatoforme Schmerzstörung stellte (Urk. 8/16/2), wurden diese Diagnosen im Rahmen des Gutachtens von Dr. L.___ vom 11. August 2008 (Urk. 8/26) bestätigt. Abweichend präsentieren sich jedoch die Beurteilungen der noch vorhandenen Arbeitsfähigkeit. Während der Gutachter, Dr. L.___, sowohl in der angestammten als auch einer leidensangepassten Tätigkeit von einer Einschränkung von 30 % ausgeht, attestierte der behandelnde Psychiater nur noch eine Arbeitsfähigkeit von 50 % und halten Hausarzt, Dr. B.___, sowie die Ärzte der G.___ die Beschwerdeführerin für gänzlich nicht mehr arbeitsfähig.


         Das psychiatrische Gutachten des Dr. L.___ ist für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend, beruht auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen (Urk. 8/26/4-7), berücksichtigt die geklagten Beschwerden (Urk. 8/26/4-5) und setzt sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander (Urk. 8/26/6-7), wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den Vorakten (Urk. 8/26/18-20) abgegeben, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein und sind die Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet (Urk. 8/26/8-22). Zudem fand die durchgeführte Untersuchung mit Hilfe einer Dolmetscherin statt. Demnach erfüllt das Gutachten die Anforderungen an ein taugliches Beweismittel (vgl. Erw. 2.4).


5.2     Die von Dr. L.___ genannten Diagnosen fallen in die ICD-10-Kategorien F40 bis F48, welche die neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen umfassen.


         Gemäss Prof. Dr. med. Peter Henningsen (Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, TU München) werden somatoforme beziehungsweise funktionelle Störungen diagnostiziert, wenn anhaltende Körperbeschwerden nach angemessener Untersuchung nicht ausreichend durch eine peripher-organische Pathologie erklärt werden können (Peter Henningsen, Zur Begutachtung somatoformer Störungen, Praxis, Schweizerische Rundschau für Medizin, 2007, S. 2007 ff., S. 2007). Die Klassifikation - so Henningsen - ist unübersichtlich und verwirrend, weil die Beschwerden, soweit sie bei den psychischen Störungen klassifiziert werden, zum grösseren Teil als somatoforme Störungen (F45) und zum kleineren Teil etwa als Konversionsstörungen (F44 = dissoziative Störungen) oder Neurasthenie (F48.0) klassifiziert werden. In der somatischen Medizin werden die Störungen etwa als Reizdarmsyndrom (K58.9), Fibromyalgie (M79.7) oder Erschöpfungssyndrom (G93.3) klassifiziert (Henningsen, a.a.0., S. 2007 unten). Überdies sind Überlappungen zwischen somatoformen, Angst- und depressiven Störungen eher die Regel (Henningsen, a.a.O., S. 2008 oben). 


5.3     Aus diesen Darlegungen ist zu schliessen, dass bei somatoformen beziehungsweise funktionellen Störungen hinsichtlich der genauen Diagnosestellung im Einzelfall mit erheblichen Unsicherheiten und Unschärfen zu rechnen ist. Vor dem gemeinsamen Hintergrund nicht-objektivierbarer anhaltender körperlicher Beschwerden manifestiert sich ein erhebliches medizinisches Ermessen, welches dazu führt, dass bei vergleichbaren Beschwerdekomplexen nicht notwendigerweise identische Diagnosen gestellt werden, sondern im Gegenteil die gleiche Krankheit unter Umständen als psychische - oft im Bereich der somatoformen Störung im engeren Sinn (F45) - oder aber als körperliche Störung verstanden wird.


         Dieser engen Verwandtschaft unterschiedlicher diagnostischer Benennungen hat die Rechtsprechung des Bundesgerichts bereits Rechnung getragen. Die mit BGE 130 V 352 bezogen auf die spezifische Diagnose der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.4) begründete Praxis zur Frage der Zumutbarkeit im Umgang mit anhaltenden Schmerzen wurde mit BGE 132 V 70 auf die Fibromyalgie, mit einem Entscheid vom 9. Februar 2007 (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 149) auf eine dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung" und mit Entscheid vom 30. April 2008 (9C_903/2007) auf eine "dissoziative Bewegungsstörung" übertragen.


         Geht man davon aus, dass mit dieser Praxis - vergleichbar der Formulierung im auf 1. Januar 2008 in Kraft getretenen neuen Absatz 2 von Art. 7 ATSG, wonach Erwerbsunfähigkeit nur vorliegt, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist - eine wertende Beurteilung in all jenen Fällen stattfinden soll, in denen näher zu prüfen ist, ob ein aktiver, zur Erwerbsfähigkeit hinführender Umgang mit anhaltenden Schmerzen als zumutbar zu erachten ist, so gebieten Logik und Rechtsgleichheit, nicht nur bei einzelnen speziellen Diagnosen (wie der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der Fibromyalgie) so zu verfahren, sondern immer dann, wenn anhaltende körperliche Schmerzen ohne erkennbare organisch-strukturelle Ursachen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen (Urteil des hiesigen Gerichts vom 6. November 2007 i. S. I., IV.2006.00061, Erw. 4.4, bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts vom 30. April 2008 9C_903/2007).


5.4     So verhält es sich auch hier. Aus einer Gesamtschau der ärztlichen Beurteilungen ergibt sich, dass die Beschwerdeführer auf der somatischen Ebene von ihr als schmerzhaft und einschränkend empfundene Probleme hat, für welche in Ermangelung eines organischen Substrats einzig psychogene Ursachen in Frage kommen. Auf diese bezogen stellt sich die gleiche Frage wie bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und der Fibromyalgie, nämlich ob der Beschwerdeführerin ein schadenmindernder Umgang mit den Beschwerden zuzumuten ist. Mithin ist analog BGE 130 V 352 und 132 V 70 zu prüfen, ob von einer Unzumutbarkeit auszugehen ist.


5.5     Eine nebst der Grundproblematik bestehende Depression von erheblicher Ausprägung oder eine andere eigenständige psychische Krankheit sind nicht diagnostiziert. Unter dem Aspekt einer allfälligen erheblichen psychischen Komorbidität ist somit die Zumutbarkeit zu bejahen. 


         Bei den alternativ in Frage kommenden, in einer Gesamtwürdigung zu prüfenden Kriterien entfällt vorliegend dasjenige der zusätzlichen gravierenden somatischen Erkrankung. Ein chronifizierter Verlauf liegt zwar vor, allerdings betrifft er gerade die organisch nicht objektivierbare und vorliegend zu würdigende Problematik. Zwar berichtete Dr. B.___ über einen vollständigen sozialen Rückzug (Urk. 8/14/6 Ziff. 6.3), wohingegen Dr. Kuntz ausführte, dass die Beschwerdeführerin in grossem Ausmass Unterstützung durch ihre Familie erhält (Urk. 8/26/S. 10), so dass auf einen sekundären Krankheitsgewinn zu schliessen ist. Sodann kann nach einer erst knapp ein Jahr dauernden (erfolglosen) Therapie noch nicht von einer Therapieresistenz gesprochen werden, zumal der behandelnde Psychiater Dr. C.___ erläutert, dass aufgrund der mangelhaften Deutschkenntnisse der Beschwerdeführerin nur oberflächliche Dinge besprochen werden könnten (Urk. 16/16/7). Nicht zu vernachlässigen ist auch der Hinweis im Austrittsbericht der G.___, wonach die Beschwerdeführerin und ihre Familie eine psychiatrische Anbindung entschieden abgelehnt haben (Urk. 8/16/17). Schliesslich ist zu berücksichtigen, dass der Gutachter Dr. L.___ feststellte, dass sich die Beschwerdeführerin selber als zu 100 % arbeitsunfähig erachte und keine Motivation zeige, sich um einen Arbeitsplatz zu bemühen (Urk. 8/16 S. 18). Zudem empfahl er die Intensivierung der psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung und erachtete eine solche aus fachärztlicher Sicht als zumutbar (Urk. 8/16 S. 16). Eine stationäre Psychotherapie, die schliesslich auch vom Hausarzt Dr. B.___ empfohlen wurde und erfahrungsgemäss die grösste Heilungschance böte, lehnte die Beschwerdeführerin bereits bei der Entlassung aus der G.___ (April 2007, Urk. 8/16/18) und schliesslich erneut nach der notfallmässigen Behandlung im N.___ (November 2008) ab (Erw. 4.8).


         Die Würdigung all dieser Umstände führt zum Schluss, dass es der Beschwerdeführerin zuzumuten ist, die nötige Willensanstrengung aufzubringen und anstelle ihrer bisher an den Tag gelegten Passivität die ihre Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Hürden aktiv anzugehen und zu überwinden. Demnach liegt kein invalidisierender Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor.


5.6     Somit ist zusammenfassend festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin im Ergebnis zu Recht davon ausgegangen ist, dass keine versicherungsrechtlich massgebende Erwerbsunfähigkeit vorliegt. Der angefochtene Entscheid ist deshalb zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.--. werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Unia Zürich-Schaffhausen Sektion Winterthur


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).