zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00037 · 2008-07-08 · de
Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 425 GgV verneint. Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 427 GgV bejaht.


IV.2007.00037


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 8. Juli 2008


in Sachen


T.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter M.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 18. Oktober 2002 geborene T.___ leidet seit seiner Geburt unter einer Sehschwäche und unter Schielen (Urk. 10/1 Ziff. 5.2). Am 13. April 2006 meldete die Mutter des Versicherten diesen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen, Hilfsmittel; Urk. 10/1 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge bei der behandelnden Augenärztin einen Bericht (Urk. 10/4/3-4) sowie bei einem beratenden Augenarzt eine Stellungnahme (Urk. 10/6) ein. Am 12. September 2006 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss der Ziff. 427 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 12. April 2006 bis 31. Oktober 2013 (Urk. 10/9). 


         Mit Vorbescheid gleichen Datums (Urk. 10/7) teilte die IV-Stelle dem Versicherten mit, dass kein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss der Ziff. 425 des Anhangs zur GgV bestehe (Urk. 10/7-8). Mit Verfügung vom 6. November 2006 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 425 gemäss dem Anhang zur GgV (Urk. 10/11 = Urk. 2). 


 


2.         Dagegen erhob der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, diese vertreten durch die Mutter des Versicherten, diese vertreten durch Dr. med. A.___ am 30. November 2006 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien ihm medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV zuzusprechen (Urk. 1, vgl. Urk. 5). Die IV-Stelle überwies die bei ihr eingereichte Beschwerde (Urk. 1) am 9. Januar 2007 an das zuständige hiesige Gericht (Urk. 6).


         Mit Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 21. Februar 2007 (Urk. 11) als geschlossen erklärt wurde. 


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     In der angefochtenen Verfügung vom 6. November 2006 (Urk. 2) ging die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Stellungnahme von Dr. med. B.___ vom 15. August 2006 (Urk. 10/6) davon aus, dass der Beschwerdeführer mit optimaler Korrektur eine Visusminderung über einem Wert von 0,2 an einem Auge oder über dem Wert von 0,4 an beiden Augen erreiche, weshalb ein Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV nicht ausgewiesen sei.


1.2     Dr. A.___ bringt im Beschwerdeschreiben vom 30. November 2006 (Urk. 1 = Urk. 10/6) hiegegen vor, dass der Visus des Versicherten auf Grund dessen Alters und eines Entwicklungsrückstandes mit konventionellen Methoden nicht zu beurteilen sei. Es bestehe eine exzentrische Fixation rechts. Diese entspreche einem Visus von weniger als 0,2. 


1.3     Im Streite steht daher die Frage nach dem Anspruch des Beschwerdeführes auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV. Nicht zum Prozessthema des vorliegenden Verfahrens gehört hingegen die Frage nach dem Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV. Denn diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer am 12. September 2006 im formlosen Verfahren im Sinne von Art. 58 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 74
ter
 lit. a der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und Art. 51 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) bereits Kostengutsprache erteilt (Urk. 10/9). 


 


2.


2.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Findet sich ein Leiden nicht in der Liste der Geburtsgebrechen, besteht in der Regel auch dann kein Anspruch auf medizinische Massnahmen, wenn das Leiden auf ein in der Liste aufgeführtes Geburtsgebrechen zurückgeht. Die Rechtsprechung hat allerdings erkannt, dass sich ein Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstrecken kann, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 Erw. 1a mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a, 1998 S. 249 Erw. 2a). 


2.3     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


2.4     Ziff. 425 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Angeborene Refraktionsanomalien mit Visusverminderung auf 0,2 oder weniger an einem Auge (mit Korrektur) oder Visusverminderung an beiden Augen auf 0,4 oder weniger (mit Korrektur). 


         Gemäss Rz 425.1 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung, ist ein Augenleiden unter 425 GgV einzureihen, wenn die Refraktionsanomalie (zum Beispiel hochgradige Myopie, hochgradiger Astigmatismus) als Ursache der Sehschwäche bezeichnet wird.


2.5     Ziff. 427 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Strabismus und Mikrostrabismus concomitans monolateralis, wenn eine Amblyopie von 0,2 oder weniger (mit Korrektur) vorliegt. 


         Gemäss Rz 427.1 KSME in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung, fällt darunter jedes einseitige Begleitschielen, wenn das Schielauge einen verminderten Visus von 0,2 oder weniger mit Korrektur aufweist. 


2.6     Ferner wird in der Liste der Geburtsgebrechen im Ingress des Kapitels XVII unter lit. a (Auge) präzisiert: Wird die Anerkennung als Geburtsgebrechen von einem bestimmten Grad der Visusverminderung abhängig gemacht, so ist der entsprechende Wert nach erfolgter optischer Korrektur massgebend. Ist der Visus nicht messbar und kann das betreffende Auge nicht zentral fixieren, so gilt ein Visus von 0,2 oder weniger (Ziff. 416, 417, 418, 423, 425, 427). 


         Gemäss der Rz 411-428.2 KSME Ist, sofern der Visus nicht messbar ist, dem Visus von 0,2 oder weniger die Tatsache gleichzustellen, dass das betreffende Auge nicht zentral fixieren kann.


2.7         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Dr. med. A.___, Augenärztin FMH, stellte mit Bericht vom 9. Mai 2006 folgende Diagnosen (Urk. 10/4/3-4 lit. A):


         rechtes Auge:


- 
Strabismus convergens


- 
Amblyopie


- 
exzentrische Fixation


         beide Augen:


- 
Hyperopie 


         Der Visus sei aufgrund des Alters des Beschwerdeführers mit konventionellen Methoden nicht bestimmbar. Es bestehe eine exzentrische Fixation rechts. Dem Beschwerdeführer sei neu eine Brille verordnet worden für eine Korrektur am rechten Auge von +1,50s und am linken Auge von +1,75s (Urk. 10/4/4). 


3.2     Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ophthalmologie und Ophthalmochirurgie, führt in seiner Stellungnahme auf Grund der Akten aus, dass der Beschwerdeführer an einem Strabismus convergens rechts mit exzentrischer Fixation und somit auch an einer Amblyopie leide. Die exzentrische Fixation deute auf eine Visusminderung auf 0,2 oder weniger hin, sodass die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV gegeben sei. Die Hyperopie, welche rechts +1,5 und links +1,75 betrage, sei nur von geringfügigem Ausmass, weshalb es sich dabei nicht um die Ursache der Amblyopie handeln könne. Die Voraussetzungen für das Geburtsgebrechen der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV seien deshalb nicht erfüllt (Urk. 10/6). 


3.3     Im Beschwerdeschreiben vom 30. November 2006 führte Dr. A.___ aus, dass der Visus des Beschwerdeführers auf Grund dessen Alters und Entwicklungsrückstandes mit konventionellen Methoden nicht zu beurteilen sei. Es bestehe jedoch ein exzentrische Fixation rechts, was einem Visus von weniger als 0,2 entspreche (Urk. 1 = Urk. 10/12/3 = Urk. 10/15). 


 


4.


4.1     In Würdigung der medizinischen Akten fällt auf, dass Dr. A.___ und Dr. B.___ übereinstimmend davon ausgingen, dass der Beschwerdeführer am rechten Auge an einem Strabismus convergens mit exzentrischer Fixation sowie an einer Amblyopie leide. In Bezug auf die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV unterscheiden sich hingegen die Beurteilungen der beteiligten Ärzte. Während Dr. B.___ davon ausging, dass der Beschwerdeführer nur an einer geringfügigen Hyperopie leide, welche nicht Ursache der Amblyopie sei, weshalb die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV nicht erfüllt seien (Urk. 10/6), vertrat Dr. A.___ die Meinung, dass die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV erfüllt seien (Urk. 10/12/3). 


4.2         Vorliegend erscheinen die Schlussfolgerungen durch Dr. B.___, wonach die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV nicht erfüllt seien, weil der Beschwerdeführer nur an einer geringfügigen Hyperopie leide, welche die Amblyopie nicht habe verursachen können, als nachvollziehbar begründet. Die Beurteilung durch Dr. B.___ vermag auch insofern zu überzeugen, als er davon ausging, dass die nur geringfügige Hyperopie nicht die Ursache der bestehenden Amblyopie sein könne. Der Beurteilung durch Dr. B.___ ist vorliegend sodann zu folgen, weil Ziff. 425 des Anhangs der GgV als Geburtsgebrechen angeborene Refraktionsanomalien umschreibt, und weil gemäss Rz 425.1 KSME ein Augenleiden nur unter 425 GgV einzureihen ist, wenn eine Refraktionsanomalie (zum Beispiel hochgradige Myopie oder ein hochgradiger Astigmatismus) als Ursache der Sehschwäche feststeht. Bei der vorliegenden nur geringfügigen Hyperopie von rechts 1,5s und links 1,75s handelt es sich hingegen nicht um eine Refraktionsanomalie im Sinne der Ziff. 425 des Anhangs der GgV. 


4.3         Demgegenüber vermögen die Beurteilungen durch Dr. A.___ nicht zu überzeugen. Denn sie vermochte ihre Annahme eines Geburtsgebrechens der Ziff. 425 nicht in nachvollziehbarer Weise zu begründen, sodass darauf nicht abzustellen ist. 


4.4         Gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch Dr. B.___ ist ein Geburtsgebrechens der Ziff. 425 des Anhangs der GgV vorliegend nicht ausgewiesen. Hingegen werden die Voraussetzungen für die Annahme eines Geburtsgebrechens der Ziff. 427 des Anhangs der GgV vom Beschwerdeführer erfüllt, da die exzentrische Fixation an seinem rechten Auge einer Visusverminderung auf 0,2 oder weniger gleichzustellen ist.


 


5.       Nach Gesagtem ist demnach nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin am 12. September 2006 den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 427 gemäss dem Anhang zur GgV bejahte (Urk. 7/9) und mit Verfügung vom 6. November 2006 einen Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der Ziff. 425 gemäss dem Anhang zur GgV verneinte (Urk. 2). Unter diesen Umständen ist die gegen die Verfügung vom 6. November 2006 (Urk. 2) erhobene Beschwerde abzuweisen. 


 


6.         Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 300.-- festzusetzen und dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- M.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).