zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00236 · 2006-01-16 · de
Adäquater Kausalzusammenhang bei einer psychischen Störung nach Femurbruch


UV.2004.00236


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 16. Januar 2006


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


Rechtsanwälte Pugatsch


Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich


 


gegen


 


Basler Versicherungs-Gesellschaft


Unfallversicherung


Aeschengraben 21, Postfach, 4002 Basel


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller


Wengistrasse 7, Postfach, 8026 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       S.___, geboren 1955, war als Hauswart durch seinen Arbeitgeber obligatorisch bei der Basler Versicherungs-Gesellschaft (folgend: Basler) gegen Unfälle versichert, als er am 23. Februar 2000 bei Gartenarbeiten von einer Stützmauer aus ca. 1,8 Meter Höhe auf einen Fussweg stürzte und sich dabei eine komplizierte Fraktur des Oberschenkels, eine Rissquetschwunde bei der linken Augenbraue und eine Gehirnerschütterung zuzog (Urk. 3/5, 12/3.1-3.4). Nach der medizinischen Erstversorgung am Unfallort wurde der Versicherte ins Spital A.___ eingeliefert, wo die Fraktur operativ versorgt wurde (Urk. 12/3.1, 12/3.2). Im Anschluss an die Hospitalisation trat der Versicherte am 17. März 2000 zur postoperativen Weiterbehandlung und Physiotherapie in die B.___ ein, wo er bis zum 25. März 2000 therapiert wurde (Urk. 12/3.5-3.7). Die Nachbetreuung wurde durch Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, übernommen (Urk. 12/3.8, 12/3.12). Wegen persistierender Schmerzen war der Versicherte vom 18. bis zum 21. Oktober 2000 erneut im Spital A.___ hospitalisiert, wo die distalen Verriegelungsschrauben des Marknagels entfernt wurden. Gleichzeitig erfolgte eine Arthroskopie des linken Knies (Urk. 12/3.15-3.17). Anschliessend war der Versicherte bei Dr. med. D.___, Facharzt für Rheumatologie, in Behandlung (Urk. 12/3.18). Trotz physikalischer Therapie liessen sich die Hüft- und Rückenbeschwerden sowie die Schmerzen am lateralen Fussrand nicht lindern (Urk. 12/3.18-3.22), weshalb Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädie, die Entfernung des Osteosynthesematerials empfahl (Urk. 12/3.21, 12/3.24). Nach der Entfernung des Marknagels am 12. September 2001 konnte abermals keine Besserung der Beschwerden erzielt werden und der Versicherte war weiterhin vollständig arbeitsunfähig (Urk. 12/3.26, 12/3.28-3.31). Am 15. April 2003 wurde der Versicherte durch Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädie, begutachtet. Zum Ausschluss einer neurologischen Komplikation veranlasste der Gutachter eine zusätzliche Beurteilung durch Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie (Urk. 12/4.17-4.19). Gestützt auf die Ergebnisse der neurologischen und orthopädischen Begutachtung stellte die Basler mit Verfügung vom 20. August 2003 ihre Leistungen per 11. August 2003 ein (Urk. 12/5.1). Die gegen die Verfügung vom 20. August 2003 erhobene Einsprache vom 19. September 2003 mit ergänzender Begründung vom 4. Mai 2004 (Urk. 12/5.6, 12/5.11) wies die Basler mit Einspracheentscheid vom 8. Juni 2004 ab, wobei sie auch den in der im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eingeholten Expertise von Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Pschotherapie (Urk. 3/6 = 12/7.40) erhobenen psychiatrischen Befund würdigte (Urk. 2).


2. Dagegen liess S.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Richter, am 8. September 2004 Beschwerde erheben und beantragen:


              "In Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen aus UVG, ausgehend von einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von 100 %, auszurichten.


         Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zur Durchführung einer neurologischen und orthopädischen Begutachtung zu verpflichten."


         In der Beschwerdeantwort vom 15. Dezember 2004 beantragte die Basler, vertreten durch Rechtsanwalt Müller, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Am 23. Dezember 2004 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 14).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


         Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen auch für Schädigungen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 292 Erw. 3b).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).     Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       


2.1     Die Basler begründete ihre Leistungseinstellung damit, dass beim Versicherten auch nach mehrfachen Abklärungen und Reoperationen keine organische Ursache der Beschwerden habe ermittelt werden können. Diese seien auf die festgestellte psychische Problematik zurückzuführen, die aber nicht adäquat kausal auf den Unfall zurückgeführt werden könne, weshalb ab dem 11. August 2003 keine Leistungspflicht des Unfallversicherers mehr bestehe (Urk. 2, 10, 12/5.1).


2.2     Mit Verweis auf das Lehrbuch von Dr. med. Debrunner (Orthopädie, orthopädische Chirurgie, 4. Auflage, Bern 2002, S. 1019 ff.) vertritt der Beschwerdeführer dagegen den Standpunkt, die geklagten Schmerzen und die Bewegungsstörung passten zu den dort beschriebenen Komplikationen nach Oberschenkelnagelungen und seien daher somatisch bedingt. Weiter wird zusammengefasst ausgeführt, die beigezogenen Gutachter seien befangen und deren Berichte seien voller Unstimmigkeiten und würden der medizinischen Aktenlage widersprechen. Zudem seien beim Beizug von Dr. G.___ die verfahrensmässigen Rechte des Beschwerdeführers verletzt worden, weshalb eine neue Begutachtung anzuordnen sei. Weiter seien die festgestellten psychischen Beschwerden adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen, weshalb dem Beschwerdeführer bereits aus diesem Grund eine volle Invalidenrente geschuldet sei, zumal die Invalidenversicherung den entsprechenden Anspruch ebenfalls anerkannt habe (Urk. 1, vgl. auch Urk. 3/4).


 


3.


3.1     Wie den Unfallakten zu entnehmen ist, hat der Versicherte anlässlich des Vorfalls am 23. Februar 2000 eine mehrfragmentäre proximale Femurfraktur links, eine Commotio cerebri sowie eine Rissquetschwunde an der linken Augenbraue erlitten (Urk. 12/3.1). Nach den eingereichten medizinischen Akten lässt sich der Sachverhalt wie folgt zusammenfassen:


         Gemäss den Arztberichten des Spitals A.___ über die Hospitalisation vom 23. Februar bis zum 17. März 2000 hatten sich während der Operation vom 23. Februar 2000 keine Komplikationen ereignet, so dass der Bruch in korrekter Stellung fixiert werden konnte (Urk. 12/3.2). Postoperativ entwickelte sich jedoch ein grosses Hämatom an der lateralen Unterschenkelseite und es zeigte sich eine leicht regrediente Fussheberschwäche, die neurologisch wegen der Schmerzen nicht sicher beurteilt werden konnte, so dass bei Persistenz nach drei Wochen eine erneute Untersuchung vorgeschlagen wurde (Urk. 12/3.3).


         Anlässlich der Rehabilitation in der B.___, wo der Versicherte beim Eintritt durch seine Wehleidigkeit und seine Fixierung auf die Schmerzen auffiel, konnte mittels Physiotherapie die Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer deutlich gebessert werden. Es zeigte sich aber weiterhin eine Hypästhesie am rechten (richtig: linken, vgl. Urk. 12/3.6) Unterschenkel. Die Fussheberschwäche und die Schmerzen gingen aber deutlich zurück und der Beschwerdeführer konnte bis auf eine Stelle medio-lateral am Knie praktisch schmerzfrei aus der Rehabilitation entlassen werden (Urk. 12/3.7).


         Radiologisch zeigten sich am 14. April und am 22. Juni 2000 gute, achsenkorrekte Stellungsverhältnisse und es konnte eine fortgeschrittene knöcherne Konsolidation festgestellt werden (Urk. 12/3.9).


         Am 30. August 2000 berichtete Dr. C.___ über einen verzögerten Heilverlauf, da der Beschwerdeführer über Belastungs- und Ruheschmerzen im Oberschenkel und am Knie links klage. Objektiv seien die Hüfte und das Knie frei beweglich und es würden sich bei einem guten Sitz des Osteosynthesematerials keine Schwellungen und eine reizlose Narbe zeigen (Urk. 12/3.12).


         Gemäss dem Arztbericht des Spitals A.___ vom 15. September 2000 klagte der Versicherte über unklare Schmerzen im Bereich des ganzen linken Oberschenkels und über Belastungsschmerzen im Kniegelenk. Radiologisch liess sich eine konsolidierte Fraktur feststellen und im Kernspintomogramm des Knies zeigten sich keine Verletzungen (Urk. 12/3.14). Aufgrund enormer Druckdolenzen wurden die distalen Verriegelungsbolzen am 19. Oktober 2000 operativ entfernt. Gleichzeitig wurde eine Arthroskopie des linken Knies durchgeführt, die aber ohne Befund blieb. Für die geklagten Beschwerden im linken oberen Sprunggelenk, im Knie und in der Hüfte, die seit Juni zudem in den Rücken ausstrahlten, konnten die Ärzte im Spital A.___ radiologisch keinen Befund erheben. Ebenso blieb ein neurologisches Konsilium ohne objektiven Befund (Urk. 12/3.14 - 3.17).


         Dr. D.___ berichtete am 13. November 2000 über einen verzögerten Heilverlauf, der durch das operativ teilweise entfernte Osteosynthesematerial verursacht worden sei. Er veranlasste eine weitere Abklärung bei Dr. E.___ und attestierte dem Versicherten weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 12/3.18). 


         In seinen Berichten an Dr. D.___ vom 6. April 2001 (Urk. 12/3.21) und an den Unfallversicherer vom 2. Mai 2001 (Urk. 12/3.24) beschrieb Dr. E.___ eine ausgeprägte Druckdolenz über dem proximalen Ende des Marknagels und über der Schenkelhalsschraube. Zudem klage der Versicherte weiterhin über belastungsabhängige, chronische Schmerzen in der linken Hüfte und im linken Fuss. Obgleich Dr. E.___ im Bericht an Dr. D.___ vom 6. April 2001 die Hüftbeweglichkeit noch als gut bezeichnet hatte (Urk. 12/3.21), ging er im späteren Bericht an den Unfallversicherer von einer Funktionsstörung der linken Hüfte mit einer leicht eingeschränkten Hüftbeweglichkeit aus (Urk. 12/3.24). Um auszuschliessen, dass die Beschwerden durch das noch vorhandene Osteosynthesematerial verursacht würden, empfahl Dr. E.___ die vollständige Entfernung des Marknagels (Urk. 12/3.21, 12/3.24). Obgleich darauf am 12. September 2001 das Osteosynthesematerial operativ entfernt (Urk. 12/3.26) wurde, klagte der Versicherte weiterhin über chronisch rezidivierende linksseitige Hüftschmerzen, die bis in den Oberschenkel und den Rücken ausstrahlen würden. Objektiv diagnostizierte Dr. E.___ am 20. September 2001 eine Abduktoreninsuffizienz der linken Hüfte und stellte eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung fest (Urk. 12/3.28).


         In den weiteren Arztberichten vom 26. Mai und 31. Dezember 2002 bezeichnete Dr. D.___ den Rehabilitationsverlauf als chronisch protrahiert und ging davon aus, dass keine Besserung zu erwarten sei, weshalb weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bestehen werde (Urk. 12/3.29, 12/3.31).


         Im neurologischen Teilgutachten vom 26. Mai 2003 konnte Dr. G.___ eine neurologische Komplikation ausschliessen. Aus neurologischer Sicht sei die Schmerzsymptomatik und das nicht korrigierbare, groteske Gehen des Versicherten nicht nachvollziehbar. Mit Sicherheit könne ein neuropathisches Schmerzsyndrom oder eine Sudeck-Dystrophie ausgeschlossen werden. Sowohl die angegebene Schwäche der Dorsalextension des Fusses und der übrigen Muskulatur als auch die sensible Störung seien funktionell bedingt (Urk. 12/4.18).


         In seinem Gutachten vom 10. Juni 2003 diagnostizierte Dr. F.___ ein chronisches Schmerzsyndrom im Bereich der linken Hüfte mit einem nicht nachvollziehbaren neurologischen Defizit. Ein somatisches Korrelat für die geklagten vielfältigen Beschwerden im Bereich des linken Beins konnte dieser Arzt nicht eruieren, weshalb er von einem chronischen Schmerzsyndrom ausging, das kaum zu therapieren sei. Auf Grund der klinisch und radiologisch unauffälligen Situation im Bereich des linken Hüftgelenkes, lasse sich ein Integritätsschaden nicht eruieren, zumal auch kein neurologisches Defizit vorliege. Aufgrund der Tatsache, dass der Beschwerdeführer selbständig in sein Auto einsteigen und während einer Stunde fahren könne, kam der Experte im Sinne eines Betätigungsvergleichs zum Schluss, der Versicherte müsste daher auch in der Lage sein, eine sitzende Tätigkeit in einem Teilzeitpensum von 50 % auszuüben. In seiner Ergänzung zum Gutachten vom 11. August 2003 führte Dr. F.___ klärend aus, dass die im Gutachten festgelegte Arbeitsunfähigkeit einzig durch das chronische Schmerzsyndrom begründet sei. Ansonsten könne wegen der korrekten Ausheilung der Verletzungsfolgen von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (Urk. 12/4.19, 12/4.21).


         Anlässlich der psychiatrischen Begutachtung diagnostizierte Dr. H.___ eine mittelschwere bis schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome. Die Art der geklagten Beschwerden, denen kein somatischer Befund zu Grunde liege, würde zudem einer somatischen Schmerzstörung entsprechen. Der Beschwerdeführer sei wegen der etwas verzögerten Heilung in seinem Selbstverständnis tangiert worden und habe mangels für ihn gangbaren Alternativen im Rahmen eines resignativen Rückzugs die körperlichen Syndrome entwickelt. Aus psychiatrischer Sicht sei seit dem Unfall von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (Urk. 3/6 = 12/7.40).


3.2     Wie aus den Arztberichten des Spitals A.___ zu schliessen ist, musste die Rissquetschwunde nicht speziell versorgt werden (Urk. 12/3.1-3.4). Ebenso wurden in allen Arztberichten keine Beschwerdesymptome der diagnostizierten Hirnerschütterung beschrieben. Es ist daher davon auszugehen, dass diese Verletzungen rasch und folgenlos verheilt sind, so dass diesbezüglich kein Zusammenhang zum noch geklagten Beschwerdebild besteht.


3.3     Gemäss den Arztberichten des Spitals A.___ war die operative Versorgung des Oberschenkelbruchs ohne Komplikationen verlaufen (Urk. 12/3.3, 12/3.4). Das Hämatom im Unterschenkel und die Fussheberschwäche bildeten sich im Verlauf der Rehabilitation in der B.___ weitgehend zurück, und der Versicherte war danach bis auf die Schmerzen im Kniegelenk praktisch beschwerdefrei (Urk. 12/3.7). Für die danach geklagten massiven Bein- und Rückenschmerzen konnte anlässlich der Untersuchung im Spital A.___ kein klarer objektiver Befund erhoben werden. Die distalen Verriegelungsbolzen wurden offensichtlich einzig deswegen entfernt, weil sich darüber enorme Druckdolenzen feststellen liessen und sich die Ärzte von der Entfernung eine Linderung der Beschwerden versprachen (Urk. 12/3.14-3.17). Das Beschwerdebild weitete sich in der Folge aber zusätzlich aus, und es zeigten sich nun neu auch über dem proximalen Nagelende und im Bereich der Schenkelhalsschraube exquisite Druckdolenzen, was Dr. E.___ dazu veranlasste, das Osteosynthesematerial vollständig zu entfernen, um so auszuschliessen, dass die Beschwerden dadurch bedingt seien (Urk. 12/3.21). Da sich das Beschwerdebild aber auch nach der Entfernung des Marknagels nicht verbessert hat, sind die Schmerzen eindeutig nicht durch das Osteosynthesematerial verursacht worden. Trotz eingehender radiologischer, athroskopischer, neurologischer und orthopädischer Untersuchungen (Urk. 12/3.4, 12/3.9, 12/3.10, 12/3.14, 12/3.16, 12/3.17) hat demnach für die nach der Rehabilitation in der B.___ neu aufgetretenen massiven Schmerzen nie ein objektiv somatisches Korrelat gefunden werden können. Der Versuch des Beschwerdeführers, das Beschwerdebild mit aus der medizinischen Literatur zitierten möglichen Komplikationen bei Marknagelungen zu erklären (Urk. 1), ist daher unbehelflich. Grundsätzlich kann davon ausgegangen werden, dass die Beschwerden im linken Bein während einer gewissen Zeit sicher auch somatisch bedingt waren. Das nach der Rehabilitation in der B.___ neu aufgetretene Beschwerdebild ist aber somatisch nicht erklärbar, weshalb es auf die durch Dr. H.___ beschriebene psychische Fehlverarbeitung zurückzuführen ist, zumal der Beschwerdeführer bereits anlässlich des Eintritts in die Rehabilitation in die B.___ in psychischer Hinsicht durch seine Wehleidigkeit und Schmerzfixation aufgefallen ist (Urk. 12/3.6).


         Nach der Diagnose im psychiatrischen Gutachten von Dr. H.___ leidet der Beschwerdeführer unter einer mittelschweren bis schweren depressiven Episode. Eine somatoforme Schmerzstörung ist durch den Psychiater zwar nicht explizit diagnostiziert worden, doch geht aus seinem Bericht hervor, dass er die geklagten körperlichen Schmerzen, denen somatisch kein Befund zu Grunde liegt, eindeutig einer psychischen Fehlverarbeitung zuschreibt (vgl. Urk. 3/6 S. 7 f.).


         Die von Dr. E.___ am 20. September 2001 diagnostizierte Muskelschwäche (Urk. 12/3.28) stellt keine objektivierbare Verletzung dar, da sie eine Folge der körperlichen Schonung ist. Das körperliche Schonverhalten kann dabei durch eine objektivierbare Körperverletzung (Knochenbruch, Bänderriss etc.), aber auch durch eine psychische Störung begründet sein. Da vorliegend das Schonverhalten nicht mit objektivierten, direkten Unfallfolgen erklärt werden kann, sondern auf die festgestellte psychische Fehlverarbeitung zurückzuführen ist, hat der Unfallversicherer dafür nur dann Leistungen zu erbringen, wenn auch die psychische Störung adäquat kausal auf das Unfallereignis zurückgeführt werden kann.


3.4     Das durch den Beschwerdeführer kritisierte Gutachten von Dr. F.___, nach dem das geklagte Beschwerdebild somatisch nicht erklärbar ist, steht daher im Einklang mit den übrigen Arztberichten und insbesondere mit den radiologischen Befunden, wo stets von korrekten Stellungsverhältnissen und einer guten Konsolidierung der Knochen berichtet wird (Urk. 12/3.4, 12/3.9). 


         In Bezug auf die formellen Einwände (Urk. 1 S. 8) ist festzuhalten, dass sich der Beschwerdeführer selbst für eine Begutachtung durch Dr. F.___ entschieden hat und ihm auch die zu klärenden Gutachterfragen durch die Basler vorgängig mitgeteilt worden sind (Urk. 12/4.1-4.3). Aus dem Umstand, dass Dr. F.___ im Überweisungsschreiben an Dr. G.___ die Möglichkeit einer Simulation erwähnt hat (Urk. 12/4.17), kann entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers nicht auf eine Vorbefangenheit dieses Gutachters geschlossen werden, zumal er diese Möglichkeit erst nach seiner Untersuchung, die offensichtlich ohne Befund geblieben ist, in Betracht gezogen hat. Die Tatsache, dass Dr. F.___ auf Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hinweist, deutet entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 7) nicht auf ein fachliches Unvermögen des Experten hin. Wie aus seiner Anmerkung hervorgeht, ist für ihn einzig die Fragestellung des Unfallversicherers nicht ganz verständlich gewesen (Urk. 12/4.21). Die Frage "Wie hoch ist die Arbeitsfähigkeit auf Grund der von Herrn S.___ erlittenen Verletzungen und wie hoch ist die Arbeitsunfähigkeit auf Grund des bestehenden Schmerzsyndroms?" (vgl. Urk. 12/4.21) ist tatsächlich nicht ganz klar formuliert worden, weil auch das Schmerzsyndrom eine Folge der erlittenen Verletzungen und des Unfalls ist, und daher die Arbeitsunfähigkeit nicht entweder auf das Schmerzsyndrom oder auf die Unfallverletzungen zurückgeführt werden kann. Die Antwort des Experten zeigt jedoch, dass er den Sinn dieser Frage richtig verstanden hat. So schätzte er den Versicherten in somatischer Hinsicht als voll arbeitsfähig ein und führte die bestehende Arbeitsunfähigkeit einzig auf das Schmerzsyndrom zurück (Urk. 12/4.21).


         Zwar ist Dr. G.___ vorab durch Dr. F.___ über dessen Befunde und seinen Verdacht einer Simulation informiert worden (Urk. 12/4.17), daraus kann aber ebenfalls keine Befangenheit von Dr. G.___ hergeleitet werden. Wie aus seinem Bericht hervorgeht, hat er den Versicherten umfassend neurologisch abgeklärt und dabei verschiedene mögliche Ursachen, insbesondere auch eine Sudeck-Dystrophie, in Betracht gezogen (vgl. Urk. 12/.4.18). Wenn er dennoch das geklagte Beschwerdebild neurologisch nicht erklären konnte, kann daher nicht auf eine Voreingenommenheit von Dr. G.___ geschlossen werden. Auf die Kritik des Beschwerdeführers an der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch diesen Arzt muss nicht näher eingegangen werden, da mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs der geklagten Beschwerden die Arbeitsfähigkeit für den Ausgang des vorliegenden Verfahrens nicht massgeblich ist.


         Da der Versicherte für eine umfassende neurologische Beurteilung an Dr.
 
G.___ überwiesen worden ist, gilt dieser Arzt nicht mehr als Erfüllungsgehilfe oder Substitut des ordentlich beauftragten Gutachters, sondern als Mit- oder Teilgutachter. Mit der informellen Überweisung zur Begutachtung an Dr. G.___ sind daher die Mitwirkungsrechte des Versicherten nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000; ATSG) übergangen worden (vgl. hiezu Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 44 N 10; Rainer Schweizer J., Zu den Rahmenbedingungen der ärztlichen Begutachtung in der Sozialversicherung, in: Schaffhauser/Schlauri (Hrsg.), Rechtsfragen der medizinischen Begutachtung in der Sozialversicherung, St. Gallen 1997, S. 233 f.). Von einer erneuten neurologischen Abklärung sind indessen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung), zumal der Versicherte bereits früher neurologisch abgeklärt worden ist, und sich bereits damals kein objektiver Befund gezeigt hat (Urk. 12/3.16). 


         Auf die beiden Gutachten kann daher grundsätzlich abgestellt werden, zumal darin einzig die in den früheren Arztberichten erhobenen Befunde bestätigt werden, und die festgestellte Verletzung der Mitwirkungsrechte daher nicht schwer wiegt.


 


4.


4.1     Da davon auszugehen ist, dass der Unfall vom 23. Februar 2000 das fortbestehende, somatisch nicht erklärbare Beschwerdebild mindestens im Sinne einer Teilkausalität mitverursacht hat, ist die Adäquanzprüfung, mangels eines klar ausgewiesenen organischen Substrats und weil auch die diagnostizierte Commotio cerebri folgenlos geblieben ist, nach den von der Rechtsprechung für psychische Unfallfolgen entwickelten Kriterien (BGE 115 V 139) vorzunehmen.


4.2     Im Rahmen der für die Belange der Adäquanzbeurteilung vorzunehmenden Katalogisierung der Unfälle ist das Ereignis vom 23. Februar 2000, bei dem der Beschwerdeführer von einer rund zwei Meter hohen Stützmauer auf einen Fussweg gestürzt ist, und sich dabei eine Femurfraktur zugezogen hat, entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers höchstens dem mittleren Bereich zuzuordnen. Im Vergleich zum deutlich tieferen Sturz in einen acht Meter tiefen Kaminschacht, den das Eidgenössische Versicherungsgericht als schweren Unfall im mittleren Bereich qualifiziert hat (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 123 Erw. 4b/bb), handelt es sich vorliegend klar um ein harmloseres Unfallgeschehen. Zur Bejahung der Adäquanz ist daher erforderlich, dass ein einzelnes unfallbezogenes Kriterium besonders ausgeprägt erfüllt ist, oder die nach der Praxis relevanten Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise vorliegen.


         Dem Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls liegt der Gedanke zu Grunde, dass solche Umstände geeignet sind, beim Betroffenen während des Unfallgeschehens oder nachher psychische Abläufe in Gang zu setzen, die für eine psychische Fehlentwicklung ursächlich oder mitursächlich sind. Dabei ist gleich wie bei der Einteilung der Unfälle in leichte bzw. banale, mittlere und schwere eine objektive Betrachtungsweise massgebend. Nicht was beim Versicherten beim Unfall oder danach psychisch im Einzelnen vorgeht, ist entscheidend, sondern die objektive Eignung der Begleitumstände des Unfalls, beim Betroffenen psychische Vorgänge der genannten Art auszulösen (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc). Der Sturz von einer rund zwei Meter hohen Stützmauer auf einen Fussweg kann weder als eindrücklich bezeichnet werden, noch hat er sich unter dramatischen Umständen ereignet. Ebenso kann nicht von einer besonderen Art der Verletzung, die zu psychischer Dekompensation neigt, ausgegangen werden. Neben dem Spitalaufenthalt unmittelbar nach dem Unfall und der anschliessenden stationären Rehabilitation bis zum 25. März 2000 bestanden die weiteren medizinischen Vorkehrungen im Wesentlichen in Verlaufskontrollen, Medikamentenabgaben und weiterführenden physiotherapeutischen Massnahmen (Urk. 12/3.8-3.12, 12/3.14). Da die Schmerzen nicht auf das Osteosynthesematerial zurückgeführt werden konnten, lassen sich die geklagten Dauerschmerzen objektiv nicht erklären. Bereits die operative Entfernung der distalen Verriegelungsbolzen am 19. Oktober 2000 (Urk. 12/3.15) ist daher offensichtlich nicht somatisch begründet gewesen, weshalb nicht von einer langen Behandlungsdauer ausgegangen werden kann. Auch das Kriterium der somatischen Dauerschmerzen ist somit nicht gegeben. Obgleich Dr. D.___ in seinem Arztbericht zuhanden der Invalidenversicherung vom 18. Dezember 2002 die Auffassung vertritt, dem Beschwerdeführer sei ein zu langer Marknagel eingesetzt worden (Urk. 12/7.21), und auch Dr. E.___ von überstehendem Osteosynthesematerial berichtet hat (Urk. 12/3.21, 12/3.26), bestehen vorliegend keine Anhaltspunkte für eine ärztliche Fehlbehandlung, zumal sich der Knochenbruch in relativ kurzer Zeit gut konsolidiert hat und die Beschwerden offensichtlich nicht durch das Osteosynthesematerial ausgelöst worden sind. In Bezug auf die somatisch objektivierbaren Beschwerden kann auch nicht von einem schwierigen Heilverlauf gesprochen werden, da der Beschwerdeführer nach der Rehabilitation in der B.___ bereits praktisch beschwerdefrei war (Urk. 12/3.7) und sich das Beschwerdebild in der Folge somatisch nicht mehr erklären liess. Aus den gleichen Gründen kann auch nicht von einer langen somatisch bedingten Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden.


         Keines der in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa aufgezählten Kriterien ist - soweit somatisch und unfallbedingt - daher in besonders ausgeprägter Weise erfüllt. Ebenso wenig sind die Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise ausgewiesen. Die Beschwerdegegnerin hat daher zu Recht ihre Leistungen per 11. August 2003 eingestellt.


         Die Beschwerde ist somit abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


- Rechtsanwalt Oskar Müller


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).