zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.01003 · 2014-11-13 · de
medizinische Massnahmen für Minderjährige in Form von Psychotherapie; Behandlung des Leidens an sich; Therapie dauert bereits sechs Jahre und scheint mindestens bis zum Abschluss der Berufsausbildung notwendig, weshalb der Dauercharakter zu bejahen ist.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.01003
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Brügger
Urteil
 vom 
13. November 2014
in Sachen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 1999
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch 
die Mutter Y.___
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1999, leidet an einer Anpassungsstörung mit ge
misch
ter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25). Sie befin
det sich deswegen bei 
Z.___
, Fachpsychologin für Psycho
thera
pie FSP und Psychotherapeutin SPV, seit dem 
7. 
März 2007 in psycho
therapeu
tischer Behandlung (
Urk. 
7/32). 
Am 
7. 
April 2008 meldete ihre Mutter sie bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an 
(Urk. 7/2) 
und die 
Sozial
ver
sicherungsanstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit 
Mitteilung
 vom 1
8. 
Juni 2008 medizinische Massnahmen in Form der Übernahme der Kosten für Psychotherapie für die Zeit vom 
1. 
April 2008 bis zum 3
1. 
März 2010 zu (
Urk. 7
/9). Diese Kostengutsprache verlängerte die IV-Stelle mit Verfügung vom 2
0. 
April 2010 bis zum 3
1. 
März 2011 (
Urk. 
7
/19) und mit Verfügung vom 1
6. 
September 2011 bis zum 3
1. 
März 2013 (
Urk. 
7
/28). 
1.2
    
Mit Schreiben vom 
8. 
Mai 2013 ersuchte die Mutter der Versicherten die 
IV-Stelle um eine weitere Verlängerung der Kostengutsprache für die Psycho
thera
pie (
Urk. 
7
/29). Die IV-Stelle holte die Berichte von med. 
pract
. 
A.___
, Kinder- und Jugendärztin FMH, vom 
9. 
Juni 2013 (
Urk. 
7
/32/1-4) und von 
Z.___
 vom 
7. 
Juni 2013 (
Urk. 
7
/32/5-9, unter Beilage des Berichtes des 
Spitals B.___
 vom 1
6. 
Februar 2012, 
Urk. 
7
/32/10-11) ein. Am 2
5. 
Juli 2013 nahm sodann Prof. 
C.___
, Facharzt Pädiatrie, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der IV-Stelle Stellung zum Gesuch der Versicherten (
Urk. 
7
/33/1). Mit Vorbescheid vom 3
0. 
Juli 2013 teilte die 
IV-Stelle der Versicherten mit, das Leistungsbegehren müsse abgewiesen werden, da davon auszugehen sei, 
dass es sich um eine Dauertherapie handle, für welche die Invalidenversicherung nicht leistungspflichtig sei. Gegen diesen Vorbescheid erhoben sowohl die Mutter der Versicherten am 1
4. 
August 2013 (
Urk. 
7
/38), med. 
pract
. 
A.___
 am 2
9. 
August 2013 (
Urk. 
7
/41) als auch die 
Sanitas
 Grundversicherungen AG am 1
2. 
September 2013 (
Urk. 
7
/42) Einwand. 
Am 12. September 2013 nahm Prof. 
C.___
 erneut Stellung (
Urk. 
7
/43). Mit Verfügung vom 
3. 
Oktober 2013 wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen diese Verfügung erhob die 
Sanitas
 Grundversicherungen AG am 4. November 2013 Beschwerde mit folgenden Anträgen (
Urk. 
1 S. 5):
„
1. 
Es sei die Verfügung vom 
3. 
Oktober 2013 aufzuheben.
2.
Die SVA Zürich, IV-Stelle, sei für medizinische Massnahmen (Psycho
thera
pie) ab dem 
1. 
April 2013 gestützt auf 
Art. 
12 IVG weiterhin 
leistungs
pflichtig
. 
3.
Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der 
Beschwerde
gegne
rin
.“
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
5. 
Dezember 2013 ersuchte die IV-Stelle um Abwei
sung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Verfügung vom 
9. 
Dezember 2013 wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen (
Urk. 
8). Diese reichte keine Stellungnahme ein, was den Parteien am 
5. 
Februar 2014 mitgeteilt wurde (Urk. 10). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben gemäss 
Art. 
12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversiche
rung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufga
benbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs. 
1).
    
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss 
Abs. 
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem 
Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs. 
2)
.
1.2
    
Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psychothe
rapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 19, 100 V 41) der Fall ist. Solche Krankheiten schliessen medizinische Mass
nahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist (AHI 2003 S. 103, 2000 S. 63, ZAK 1984 S. 503 E. 3). Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat (ZAK 1971 S. 604 
E. 
3b). Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als 
gesetzeskon
form
 bezeichneten (BGE 105 V 19 in 
fine
) Verwaltungspraxis die Voraussetzun
gen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollen
detem 2
0. 
Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychi
schen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss 
spezial
ärztlicher
 Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufs
ausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhin
dert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2).
1.3
    
Art. 
12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invaliden
versiche
rung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallver
sicherung gehört (BGE 104 V 79 E. 1 S. 81; 102 V 40 E. 1 S. 41; Urteil des Eid
genössischen Versicherungsgerichtes I 390/04 vom 13. Dezember 2004 E. 1.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Verlängerung der Psychotherapie nach 
Art. 
12 IVG) mit der Begründung, die Massnahme übersteige drei Jahre und es sei davon auszugehen, dass es sich um eine Dauertherapie handle, welche eine Leidensbehandlung darstelle. Behand
lungen gingen nicht zu Lasten der Invalidenversicherung, wenn die Prognose unbestimmt sei und/oder die Behandlung eine medizinische Vorkehr von zeit
lic
h unbegrenzter Dauer darstelle (
Urk. 
2).
2.2
    
Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin geltend, 
es könne vorliegend nicht von einer Dauertherapie bzw. von einer Leidensbehandlung gesprochen werden. Vielmehr sei von Beginn an klar gewesen, dass die mit dem ADS ein
hergehende kognitive Beeinträchtigung der 
Beigeladenen
 sich in allen 
Schul
abschnitten
 in unterschiedlic
hem Ausmass manifestieren würde
, so dass zu
min
dest bis zur beruflichen Integration ein Behandlungsbedarf aus schulischen un
d
 aus beruflichen Zwecken ausgewiesen sei (
Urk. 
1 S. 5). 
3.
3.1
    
Gemäss dem Bericht von med. 
pract
. 
A.___
 vom 
9. 
Juni 2013 (
Urk. 
7
/32/1-4) bestehen bei der 
Beigeladenen
 eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10 F43.25), eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0), eine Lese- und 
Rechtschreibe
stö
rung
 (ICD-10 F81.0) sowie eine 
Colitis
 
ulcerosa
 (ICD-10 K51.0). Unter der regel
mässigen Psychotherapie bei der Psychotherapeutin
 
Z.___
 mit einer Frequenz von einem Mal pro Woche habe eine Stabilisierung der Situation erreicht werden können
 und könne
 auch zukünftig aufrecht erhal
ten werden, damit eine spätere
 Integration ins Erwerbsleben mit einen normalen sozialen Umfeld überhaupt möglich werde. 
In der aktuell schwierigen Phase der Adoles
zenz und Berufsfindung sei die Betreuung besonders wichtig. 
3.2
    
Die behand
elnde Psychotherapeutin 
Z.___
 führte im Bericht vom 7. 
Juni 2013 (
Urk. 
7
/32/5-9) aus, die chronische Darmentzündung, unter wel
cher die Beigeladene seit einiger Zeit leide, habe ihre bereits vorhandenen psy
chischen Probleme verstärkt. Dazu kämen die Pubertät und gesteigert
e
 schu
li
sche Anforderungen. 
Zudem sollte sich die Beigeladene mit der Berufsfindung auseinandersetzen. 
Die zur Zeit vorhandene Symptomatik bestehe in starken Stimmungsschwankungen, geringer Frustrationstoleranz, depressiven Ver
stim
mungen, Motivationsproblemen, Mühe bei der Vertiefung in Inhalte, Versagens- und Prüfungsängsten. Die Beigeladene verfüge über eine gute Intelligenz, könne diese aber aufgrund der beschriebenen Probleme nur teil
weise in Leistung umsetzen. Sie setze sich ständig selber unter Druck und b
lockiere
 sich. Durch ihre Problematik, nicht zuletzt auch wegen der 
Colitis
, 
sei sie im Vergleich mit gleichaltrigen Mädchen in ihrer psychischen Reife zumindest teilweise im Rückstand. Sie spüre dies und leide darunter. Sie vergleiche sich mit anderen und finde, sie sei dumm. Sie habe 
von sich 
den An
spruch, dass sie alles beim ersten Mal verstehen müsse und sei in Gefahr, in depressive Stimmung zu ver
fallen und aufzugeben, wenn dies nicht klappe. Ebenso weiche sie aus und kompe
nsiere, indem sie Beachtung im F
acebook und durch auffälliges Verhalten suche. Aus diesen Gründen besuche die Beigeladene seit Herbst 2012 die Ober
stufe in einer Privatschule. In der Therapie erziele sie Fortschritte
. Sie beginne ihr Verhalten zu reflektieren und sich für ihre Zukunft zu interessieren. Vor allem in letzter Zeit habe sie sehr motiviert mitgearbeitet. Die Ziele für die wei
tere Dauer der Therapie seien, Eigenkompetenzen und Selbstbewusstsein zu stärken, die emotionale Befindlichkeit zu stabilisieren, traumatisierende Erleb
nisse und den Umgang mit der chronischen Darmer
krankung 
aufzuarbeiten und die Beigeladene im Finden von Eigenmotivation und in der Berufsfindung zu unterstützen. Die Therapie sei sinnvollerweise regelmässig weiterzuführen, bis die Beigeladene eigenständiger und kompeten
ter mit ihren Schwierigkeiten umgehen könne, damit sie einen ihren Fähigkeiten sowie ihrer gesundheitlichen Disposition entsprechenden Beruf erlernen könne. 
3.3
3.3.1
    
Laut der Stellungnahme von RAD-Arzt Prof. 
C.___
 vom 
2
5. 
Juli 2013 (Urk. 
7
/33) findet die Psychotherapie im Rahmen von 
Art. 
12 IVG seit 2008 statt. Da die Dauer der Massnahme drei Jahre überstiegen habe, sei davon aus
zugehen, dass es sich um eine Dauertherapie handle und damit um eine 
Lei
densbehandlung
 per se. Die Voraussetzungen für eine Verlängerung der Psy
chotherapie im Rahmen von 
Art. 
12 IVG seien damit nicht ausgewiesen. 
3.3.2
    
Ergänzend hielt Prof. 
C.___
 am 1
2. 
September 2013 (
Urk. 
7
/43) fest, es sei unbestritten, dass sich die Krankheit der Beigeladenen negativ auf ihre schu
li
sche und berufliche Entwicklung auswirken könne. Ebenso sei die Therapie erfolgreich gewesen und weiterhin indiziert. Da es sich aber um eine Mass
nahme von unbestimmter Dauer han
dle, seien
 die Voraussetzu
ngen für eine weitere Übernahme
 der Kosten im Rahmen von 
Art. 
12 IVG nicht ausgewiesen. 
4.
4.1
    
Es ist vorliegend unstrittig, dass die Beigeladene unter einer psychischen Stö
rung leidet und ohne Fortführung der seit dem Jahr 2007 stattfindenden psy
chotherapeutischen Behandlung die schulische und 
spätere 
berufliche Entwick
lung erheblich gefährdet ist. 
Dies gilt umso mehr, als die Beigeladene gegen
wärtig im ohnehin schwierigen Stadium der Berufsfindung ist. Die 
Beschwerde
gegnerin
 stellt sich aber auf den Standpunkt, es handle sich im Falle der Beige
ladenen um eine Dauertherapie und eine 
Behandlung des Leidens an sich mit ungewisser Prognose.
4.
2
    
Aus den von der Psychotherapeutin 
Z.___
 formulierten Therapiezielen geht hervor, dass es bei der Psychotherapie nicht hauptsächlich um die Förde
rung der schulischen Kompetenzen der Beigeladenen geht. Vielmehr sollen Eigenkompetenzen und Selbstbewusstsein gestärkt, die emotionale Befindlich
keit stabilisiert, 
traumatisierende Erlebnisse und Umgang mit der chronischen Darmerkrankung aufgearbeitet und die Beigeladene im Finden von 
Eigen
moti
vation
 unterstützt werden
 (
Urk. 
7
/32/9)
. Die Förderung dieser Fähigkeiten wirkt sich zwar zweifellos positiv auf die schulischen Leistungen und die bevorste
hende Berufsfindung aus, sie dienen aber primär der Behandlung des Leidens an sich, welches in einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten besteht. Die Störung wirkt sich in sämtlichen Lebensberei
chen und nicht nur in den schulischen Belangen aus. So hat die Beigeladene nicht nur Probleme im schulischen Fortkommen, sondern es bestehen auch grosse Konflikte im Elternhaus. Laut Angaben ihrer Mutter ist sie „schwieriger zu erziehen als andere Kinder“ und di
e Beigeladene fühlt sich eingeschränkt durch ihre 
Darmkra
nkheit
 und
 die verstärkte Kontrolle durch das besorgte Elternhaus (Urk. 
7
/32/6-7). 
4.
3
 
    
Der Auffassung der Beschwerdegegnerin kann insofern nicht beigepflichtet wer
den, als nach der Rechtsprechung bei Minderjährigen die Übernahme von Psy
chotherapie als medizinische 
Massnahme 
nicht schon deshalb 
ausser 
Be
tracht fällt, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden 
Behandlung geht und es insbesondere keine fixe Dauer - wie z.B. drei Jahre - gibt, ab welcher von einer Dauertherapie auszugehen ist (vgl. E. 1.2). 
    
Es ist jedoch festzuhalten, dass die 
Psychotherapie am 
7. 
März 2007 begonnen worden ist und die Beschwerdegegnerin deren Kosten für die Zeit vom 
1. 
A
pril 2008 bis zum 3
1. 
März 2013, somit also während der Dauer von fünf Jahren übernommen hat. Es besteht sodann die Aussicht, dass die Psychotherapie min
destens bis zum Abschluss der beruflichen Ausbildung
 der Beigeladenen
 not
wendig ist, womit die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen noch über weitere Jahre bzw. bis zur gemäss 
Art. 
12 
IVG vorgesehenen Maximaldauer (
Vollen
dung des 20. Altersjahres der Beigeladenen
)
 erbringen müsste. Es er
scheint unter diesen Umständen als nachvollziehbar, dass die 
Beschwerde
gegnerin
 gestützt auf die Beurteilung ihres RAD-Arztes Prof. 
C.___
, welcher als Facharzt für Pädiatrie über die nötige Fachkompetenz verfügt, zum Ergebnis gelangt ist, es liege im Falle der Beigeladenen eine Dauertherapie vor. 
5.
    
Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin ihre wei
tere Leistungspflicht für die Kosten der Psychotherapie der Beigeladenen 
zu Recht 
verneint hat, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 
6.
    
Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist abweichend von Art. 61 
lit
. a ATSG das 
Be
schwerdeverfahren
 bei Streitigkeiten 
um die Bewilligung oder die Verweige
rung von IV-Leistungen vor dem kanto
na
len Versicherungsgericht kostenpflich
tig. Die Kosten werden nach dem 
Ver
fah
rensaufwand
 und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Fran
ken 
festgelegt. 
    
Die Gerichtskosten sind auf Fr. 600.-- festzusetzen und der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Sanitas
 Grundversicherungen AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstBrügger