zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00112 · 2003-09-03 · de
künftige Heilbehandlungen; Fallabschluss; Feststellungsinteresse


UV.2003.00112


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichter Imhof


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 3. September 2003


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch die Helsana-advocare


Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     S.___, geboren 1948, arbeitete als Masseurin bei der D.___ und war über diese bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Winterthur) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 8/0). Anlässlich eines Probealarmes am 13. Juli 2000 zog sich die Versicherte ein Lärmtrauma links bei vorbestehender sensorineuraler Schwerhörigkeit zu (vgl. Arztbericht von Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH Ohren-Nasen-Halskrankheiten, ___, vom 12. September 2000; Urk. 9/M1). 


1.2     Mit Verfügung vom 17. März 2003 sprach die Winterthur S.___ eine Integritätsentschädigung in der Höhe von Fr. 10'680.-- zu und sicherte ihr im Hinblick auf allenfalls zu einem späteren Zeitpunkt notwendig werdende Heilmassnahmen das Rückfallmelderecht gemäss Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) zu (Urk. 8/50 S. 2).


1.3     S.___, vertreten durch die Helsana-advocare, Zürich, erhob dagegen am 3. April 2003 Einsprache und stellte Antrag auf teilweise Aufhebung der angefochtenen Verfügung und Zusprechung - zusätzlich zur Integritätsentschädigung - sämtlicher bisherigen und zukünftigen Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Rahmen des UVG/UVV (Urk. 8/51 S. 2).


         Mit Entscheid vom 16. Mai 2003 hiess die Winterthur die Einsprache insoweit teilweise gut, als allfällige spätere Behandlungen gemäss Art. 10 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und Art. 11 UVV neu geprüft würden (Urk. 8/55 = Urk. 2).


 


2. Hiergegen erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch die Helsana-advocare, mit Eingabe vom 3. Juni 2003 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die Winterthur anzuweisen, neben den bereits übernommenen bisherigen auch alle zukünftigen Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Rahmen des UVG/UVV zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). 


Während der laufenden Frist zur Vernehmlassung (vgl. Urk. 4) brachte die Winterthur dem Krankenversicherer von S.___, den Helsana Versicherungen AG, Zürich, den ergangenen Einspracheentscheid zur Kenntnis (vgl. Urk. 8/55-56) und ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 8. August 2003 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Bei einer Verfügung über Versicherungsleistungen bildet grundsätzlich einzig die Leistung Gegenstand des Dispositivs. Da in jedem Fall nur das Dispositiv anfechtbar ist, muss bei Anfechtung der Motive einer Leistungsverfügung im Einzelfall geprüft werden, ob damit nicht sinngemäss die Abänderung des Dispositivs beantragt wird. Sodann ist zu untersuchen, ob die Beschwerdeführerin allenfalls ein schutzwürdiges Interesse an der sofortigen Feststellung hinsichtlich des angefochtenen Verfügungsbestandteils hat (BGE 115 V 418 mit Hinweisen).


1.2 Rechtsprechungsgemäss ist der Erlass einer Feststellungsverfügung im Sinne von Art. 5 Abs. 1 lit. b und Art. 25 des Bundesgesetzes über das Verwaltungsverfahren (VwVG) dann zulässig, wenn ein schutzwürdiges, das heisst rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses nachgewiesen ist, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen, und wenn dieses schutzwürdige Interesse nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 126 II 303 Erw. 2c, 125 V 24 Erw. 1b, 121 V 317 Erw. 4a mit Hinweisen).


Art. 49 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), in Kraft seit 1. Januar 2003, hält grundsätzlich an dieser Regelung fest. Diese Bestimmung weicht nur insoweit von Art. 25 Abs. 2 VwVG ab, als nicht mehr der Nachweis eines entsprechenden Interesses vorausgesetzt wird, sondern das Glaubhaftmachen genügt. 


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 


Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


2.3     Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b).


Der Unfallversicherer kann in Bezug auf einen Rückfall nicht auf der Anerkennung des natürlichen Kausalzusammenhanges beim Grundfall und bei früheren Rückfällen behaftet werden, weil die unfallkausalen Faktoren durch Zeitablauf wegfallen können. Es obliegt dem Leistungsansprecher, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall nachzuweisen. Nur wenn die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid nach den oben dargestellten Grundsätzen zu Lasten des Versicherten aus, der aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründende Tatsachen Rechte ableiten wollte.


Ist die Unfallkausalität hingegen einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. 


 


3.


3.1 Ursprünglich verneinte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 19. Oktober 2000 ihre Leistungspflicht für die Folgen des Ereignisses vom 13. Juli 2000 mit der Begründung, das Merkmal der Ungewöhnlichkeit sei dabei nicht gegeben und damit der Unfallbegriff nicht erfüllt (Urk. 8/6). Die dagegen geführte Einsprache vom 1. November 2000 (Urk. 8/7) hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2001 gut und hob die Verfügung vom 19. Oktober 2000 auf mit der Feststellung, sie werde die gesetzlichen Versicherungsleistungen für das Ereignis vom 13. Juli 2000 erbringen (Urk. 8/31).


         Auf die dagegen erhobene Beschwerde trat das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Beschluss vom 4. April 2002 nicht ein und überwies die Akten der Beschwerdegegnerin, damit diese über den Anspruch auf die gesetzlichen Leistungen aus dem Unfall vom 13. Juli 2000 befinde (Urk. 8/36).


3.2     Darauf liess die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin durch Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH Ohren-Nasen-Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, ___, begutachten (vgl. Urk. 8/37-40), der nach dem Untersuch vom 18. Dezember 2002 am 27. Januar 2003 Bericht erstattete (Urk. 9/M3). 


         Gestützt darauf gewährte die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 17. März 2003 eine Integritätsentschädigung von Fr. 10'680.--, welche unangefochten in Rechtskraft erwuchs (Urk. 8/50, Urk. 8/51 S. 1 Ziff. 2).


3.3     In Bezug auf den Anspruch auf allfällige zukünftige Pflegeleistungen und Kostenvergütungen erwog die Beschwerdegegnerin verfügungsweise, die bisher erfolgten Heilbehandlungen seien aus der obligatorischen Unfallversicherung vollumfänglich übernommen worden. Die letzte Konsultation sei am 17. Juli 2000 erfolgt und seither hätten keine Behandlungen mehr stattgefunden. Für künftige Heilbehandlungen verwies sie die Beschwerdegegnerin auf das Rückfallmelderecht gemäss Art. 11 UVV (Urk. 8/50 S. 2).


         Dagegen machte die Beschwerdeführerin in der Einsprache vom 3. April 2003 geltend, sie habe bis anhin keine zweckmässige Behandlung ihres Tinnitus finden können. Sobald sie aber eine solche Möglichkeit finde, werde sie sich ihr unterziehen. Die Kosten seien - vorbehältlich eines status quo ante oder status quo sine - von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen (Urk. 8/51 S. 2).


         Diese hielt einspracheweise fest, dass zu einem späteren Zeitpunkt notwendig werdende Heilmassnahmen gemäss Art. 10 UVG und Art. 11 UVV geprüft würden (Urk. 2). 


         In der Beschwerde vom 3. Juni 2003 erneuerte die Beschwerdeführerin ihren bereits dargelegten Standpunkt und rügte, es sei unzulässig, bezüglich zukünftiger Pflegeleistungen und Kostenvergütungen lediglich auf das Rückfallmelderecht zu verweisen (Urk. 1).


 


4.


4.1 Vorliegend ist nicht die Erstattung von tatsächlich bereits in Anspruch genommenen Pflegeleistungen und Kostenvergütungen strittig, sondern die Frage, ob allenfalls künftig anfallende Heilbehandlungen von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. Mithin ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht den Abschluss des Falles verfügt hat. 


4.2     Der Anspruch auf Heilbehandlung nach Art. 10 UVG steht den Versicherten so lange zu, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario). 


         Die Beschwerdegegnerin hat mit dem angefochtenen Einspracheentscheid, selbst unter Berücksichtigung des Verweises nicht bloss auf das Rückfallsrecht nach Art. 11 UVV, sondern auch auf das Recht auf Heilbehandlung an sich nach Art. 10 UVG, praktisch den Fallabschluss verfügt mit der Begründung, zurzeit könne durch weitere Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden (Urk. 2 S. 2 Ziff. 2.3).


4.3     Im Zeugnis vom 12. September 2000 bescheinigte Dr. A.___, dass er die Beschwerdeführerin nach dem Ereignis vom 13. Juli 2000 am 17. Juli 2000 untersucht und gleichentags die Behandlung abgeschlossen habe (Urk. 9/M1). In seiner fachärztlichen Beurteilung vom 12. Juli 2001 gelangte SUVA-Arzt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Ohren- Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie und Arbeitsmedizin, zum Schluss, der bestehende Tinnitus könne durchaus als durch das Schadenereignis bewirkt betrachtet werden (Urk. 9/M2).


Nach Lage der Akten unterzog sich die Beschwerdeführerin seit der Behandlung durch Dr. A.___ bis anhin, mithin während drei Jahren, keiner weiteren Heilbehandlung, da sie nach eigenen Angaben bisher keine zweckmässige gefunden habe. Den beschwerdeführerischen Vorbringen ist überdies zu entnehmen, dass zur Zeit auch keine konkreten Heilmassnahmen in Aussicht genommen wurden.


         Das Bestehen somatischer Beschwerden beziehungsweise bleibender Unfallfolgen allein führt nicht zur Annahme der Behandlungsbedürftigkeit beziehungsweise zur Notwendigkeit der Fortsetzung der Heilbehandlung. Diese muss vielmehr ärztlich indiziert und erfolgversprechend sein, wovon unter den dargelegten Umständen der jahrelangen Behandlungsfreiheit sowie unter Würdigung der medizinischen Akten (Urk. 9/M1-3), welche eine namhafte Verbesserung des Tinnitus durch Heilbehandlungen nicht erwarten lassen, nicht ausgegangen werden kann. Deshalb ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Fall am 17. März 2003 abschloss. 


4.4     Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss den Erlass einer Feststellungsverfügung in dem Sinne anbegehrt, dass die Beschwerdegegnerin anzuweisen sei, auch für alle zukünftigen Pflegeleistungen aufzukommen, kann ihr nicht gefolgt werden.


Nachdem die Beschwerdeführerin schon seit Jahren keine von der Beschwerdegegnerin zu tragende Heilbehandlung mehr gemeldet hat, ist kein schutzwürdiges Interesse ersichtlich an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechts auf nicht weiter präzisierte künftige Heilbehandlung. Ein schutzwürdiges Interesse am Erlass einer Feststellungsverfügung ist überdies ohne weiteres zu verneinen, wenn eine Gestaltungsverfügung erwirkt werden kann (BGE 125 V 24). Vorliegend bleibt es der Beschwerdeführerin unbenommen, die Beschwerdegegnerin künftig um die Übernahme gegebenenfalls anfallender Heilungskosten zu ersuchen und auf diese Weise den Erlass einer rechtsgestaltenden Verfügung herbeizuführen. 


Anzufügen bleibt diesbezüglich, dass die in Erw. 2.3 genannten Beweisgrundsätze sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen Geltung haben (RKUV 1994 S. 329 Erw. 3b in fine), weshalb auch im Hinblick auf die spätere Beweislast kein Interesse der Beschwerdeführerin am sofortigen Erlass einer Feststellungsverfügung ersichtlich ist.


Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana-advocare, unter Beilage einer Kopie von Urk. 7


- Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8024 Zürich


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).