zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00019 · 2016-05-03 · de
Leistungseinstellung rechtens, natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den noch bestehenden Kniebeschwerden und dem Unfallereignis aufgrund degenerativem Vorzustand verneint; Abweisung. (BGE 8C_424/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00019
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Kudelski
Urteil 
vom 
3. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Elisabeth 
Tribaldos
schadenanwaelte.ch
Rain 41, 5000 Aarau
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Stefan 
Mattmann
Egli 
Mattmann
 
Hehli
, Rechtsanwälte Notare
Murbacherstrasse
 3, 6003 Luzern
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1967, 
war seit 
dem 2
5. 
Oktober 2010 
als Raum
pflegerin 
bei der 
Y.___
 AG tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) 
für Berufs- und Nichtberufsunfälle 
versichert, als sie am 
3
1. 
Januar 2011
 
nach Arbeits
schluss am Bahnhof
 die Treppe hinunterlief,
 
die
 untersten
 
S
tufen 
übersah und auf ihre Hände und Knie stürzte (vgl. 
Schadenmeldung vom 
3. 
Februar 2011, 
Urk. 
9/1). 
Die Erstbehandlung erfolgte g
leichentags durch den Hausarzt 
(
Urk. 
9/13). 
Nachdem die SUVA auf den
 Schaden eingetreten war 
und Versi
cherungsleistungen erbracht hatte
 (vgl. 
Urk. 
9/3
-5
)
, 
stellte
 sie 
die bis anhin erbrachten Leistungen 
mit V
erfügung vom 
1. 
Oktober 2013 (
Urk. 
9/201) 
per 3
0. 
November 2013 ein, da die heute noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt seien. 
Die dagegen
 von der Ve
rsicherten erhobene Einsprache 
wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 
5. 
Dezember 2014 (
Urk. 
9/237 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Die Versicherte erhob am 1
9. 
Januar 2015 Beschwerde gegen den Einsprache
entscheid vom 
5. 
Dezember 2014 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen über den 3
0. 
November 2013 hin
aus zuzusprechen. Eventuell sei ein Gerichtsgutachten über die Frage des natür
lichen Kausalzusammenhangs zu erstellen und alsdann erneut über die Ansprü
che zu entscheiden. Subeventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen (
Urk. 
1 S. 2). Die SUVA beantragte mit Beschwerde
antwort vom 
1. 
April 2015 (
Urk. 
8) die Abweisung der Beschwerde. 
Am 
3. 
September 2015 reichte die Beschwerdeführerin die Replik ein (
Urk. 
14). Hierzu nahm die Beschwerdegegnerin mit Duplik vom 
1. 
Oktober 2015 (
Urk. 
19) Stellung, was der Beschwerdeführerin am 
8. 
Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
20).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
 wer
den
 
 
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt
 
 die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
che
rung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
hand
lung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
 %
 (
Art. 
8 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG).
1.
3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vor
handensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden 
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die ent
sprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massge
bend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.5
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges
 zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge 
und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeiz
uführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen 
Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im 
Sozialversiche
rungsrecht
 zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging 
gestützt auf die 
versicherungsinterne 
orthopädi
sche Beurteilung 
davon aus, 
dass 
sowohl die Meniskusläsion als auch die 
Zunahme der Gonarthrose 
am rechten Knie 
überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt sei
en. 
Das Unfallereignis habe somit nicht zu einer 
richtungsge
benden
, sondern lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des zweifelsfrei dokumentierten Vorzustandes geführt
. Ferner sei auch durch die erfolgte Arthroskopie 
überwiegend wahrscheinlich 
keine richtungsgebende Verschlechterung eingetreten. 
Der Status quo sine 
vel
 ante sei bereits vor der im September 2012 
durchgeführten
 unfallfremden 
Teilmeniskektomie
 erreicht gewesen, weshalb
 die danach noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt
 seien
. Die Einstellung der erbrachten Versicherungsleistungen per 3
0. 
November 2013 sei dem
nach zu Recht erfolgt (
Urk. 
2 S. 7 ff., 
Urk. 
8 S. 4
).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwe
rdeführerin auf den Standpunkt
, 
mehrere Ärzte hätten an einer zumindest teilweisen unfallursächlichen Schädigung des rechten Knies keine Zweifel angebracht
. 
Sodann
 
habe der Kreisarzt die Arth
ro
sko
pie befürwortet und die Beschwerdegegnerin als kostenpflichtig bezeichnet, wodurch er die Unfallkausalität bejaht habe. 
Durch die 
arthroskopische
 
Teil
meniskektomie
 habe sich die Situation
 
in richtungsweisender Art verschlechtert. 
I
n der versicherungsinternen Beurteilung 
sei zudem 
von einem nicht belegten 
Unfallhergang ausgegangen worden. 
D
ie Beschwerdegegnerin 
habe 
die 
Unfall
kausalität
 gestützt auf die Angaben der behande
lnden Ärzte 
auch 
längere Zeit bejaht. Es 
seien
 somit
 erhebliche Zweifel an den Schlussfolgerungen der 
versi
cherungsinternen
 Beurteilung angebracht, weshalb eine versicherungsexterne Begutachtung zur Frage des Wegfalls der natürlichen Kausalität hätte veranlasst werden müssen (
Urk. 
1 
S. 9 ff.
, 
Urk. 
14 S. 2
).
2.
3
    
Strittig und zu prüfen ist, 
ob 
eine über den Zeitpunkt der erfo
lgten 
Leistungs
einstellung
 per 3
0. 
November 2013
 hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht und dabei insbesondere 
das Vorliegen des natürli
chen
 Kausalzusammenhang
es betreffend die 
noch bestehenden Beschwerden 
am rechten Knie.
3.
3.1
    
Am 3
1. 
Januar 2011 
übersah 
die Beschwerdeführerin auf der Bahnhofst
reppe 
beim Hinuntergehen 
die letzten
 Stufen und stürzte 
direkt 
auf 
ihre Hände und
 Knie
 (vgl. 
Schaden
meldung
 vom 
3. 
Februar 2011
, 
Urk. 
9/1
)
. Die Erstbehandlung erfolgte gleichentags durch 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Allge
meine Innere Medizin
. 
M
it Arztzeugnis vom 2
8. 
März 2011 (
Urk. 
9/13
 = 
Urk. 
9/30
) 
informierte dieser, dass anlässlich der Erstbehandlung Schürfungen über beiden Knie
n
 sowie
 Druckschmerzen 
über dem rechten Handgelenk, über dem
 rechten Radiusköpfch
en sowie 
links thorakal
 vorgelegen hätten. Die Beschwerdeführerin habe 
retropatelläre
 Schmerzen, schmerzhaft
er unter 
Patellapol
 kombiniert 
m
i
t massiver Verkürzung der Waden- und 
Ischiocrural
muskulatur
.
3.2
    
D
ie beiden Knie
gelenke
 
der Beschwerdeführerin 
wurden am 
4. 
Februar 2011 im Spital 
A.___
 geröntgt. 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Radiologie, hielt dabei im gleichentags erstellten Bericht (
Urk. 
9/32) fest, dass 
beidseits
 
k
eine relevante Verschmälerung des radiologischen Kniegelenkspaltes ersichtlich gewesen sei. 
A
n den Begrenzungen der 
femoralen
, 
tibialen
 und 
patellären
 Gelenksflächen sowie links im Bereich der 
Eminentiae
 
intercondylicae
 
seien leichte 
osteophytäre
 Appositionen 
erkennbar. 
Hinweise auf einen Gelenkserguss im 
Recussus
 
suprapatellaris
 fänden sich nicht. 
Die 
ossäre
 Struktur der 
gelenk
bildenden
 Skelettteile beider Kniegelenke sei intakt. Es seien keine Frakturen oder Luxationen nachweisbar. 
Somit
 
sei von
 eine
r
 leichte
n
 Gonarthrose und 
Femoropatellararthrose
 beidseits 
auszugehen.
3.3
    
Mit Bericht vom 
8. 
März 2011 (
Urk. 
9/34) 
führte
 
Dr. 
med. 
C.___
, Fach
arzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Spital 
A.___
, 
als Diagnosen
 
Knieschmerzen rechts
 bei Status nach Treppensturz am 
3
1. 
Januar 2011 
mit 
retropatellä
ren
 Schmerzen 
sowie ein
en
 lateralseitiger Knieschmerz rechts bei radiologisch leichten 
Arthrosezeichen
 auf
. Die Beschwer
deführerin zeige 
vornehmlich 
retropatell
ä
re
 Beschwerden nach wohl starker Kontus
ion. Die Traumatisierung werde
 unterstützt durch eine Überlas
tung des Streckapparates bei massiv verkürzter Waden- und 
Isch
i
ocruralmus
kulatur
. Es seien l
eichtere vorbestehende radiologische Veränderungen ersic
ht
lich (S. 1).
3.4
    
D
ie
 am 1
5. 
März 2011 im Spital 
A.___
 erfolgte 
Magnetresonanztomographie (
MRI
)
 des rechten Kniegelenks
 lässt gemäss 
Dr. 
B.___
 wahrscheinlich auf posttraumatische subkutane ödematöse Veränderungen über der 
Tuberositas
 
tibiae
 schliessen. Ein Knochenmarksödem oder eine Strukturveränderung im Ligamentum 
patellae
 beziehungsweise in der angrenzenden 
Tuberositas
 
tibiae
 lägen nicht vor. Auch am übrigen Skelett ergäben sich keine Hinweise auf eine Fraktur oder Knochenkontusion. Es finde sich hingegen ein langer horizontaler Riss des medialen 
Meniskushinterho
rn
s
 und der Pars 
intermedia
 sowie ein ansatznahes Meniskusganglion an das mediale 
Hinterhorn
 angrenzend. Es sei eine mässige bis deutliche mediale Gonarthrose und 
Femoropatellararthrose
 sowie eine deutlich
e
 medial betonte 
Chondropathia
 
patellae
 zu verzeichnen. Zudem seien subkutane 
postkontusionelle
 ödematöse Veränderungen über der 
Tuberositas
 
tibiae
 zu sehen. Hinweise auf eine 
Tibiaplateaufraktur
 seien nicht ersichtlich (
vgl. 
Bericht
 vom 1
5. 
März 2011, 
Urk. 
9/35).
3.5
    
Mit Bericht vom 3
0. 
März 2011 (
Urk. 
9/36) informierte 
Dr. 
C.___
 über d
ie 
kern
spinto
mographis
che
 Verifikation der Innenmenisk
usläsion und hielt fest, dass die Beschwerdeführerin schon vor der Traumatisierung eine leichte Arthrose
 entwickelt habe
. 
Zudem sei ein äusserst schlechter Trainingszustand zu ver
zeichnen. 
Vorerst seien die Beschwerden konservativ zu therapieren. 
Eine Arthro
skopie mit Innenmeniskusteilresektion sei in Betracht zu ziehen, falls die Beschwerden therapieresistent seien. Die Beschwerden würden 
allerdings 
höchst
wahrscheinlich nur einen Teilaspekt der Erkrankung darstelle
n
 (S. 1 f.).
    
Im darauffolgenden Bericht vom 
4. 
Mai 2011 (
Urk. 
9/37) 
empfahl 
Dr. 
C.___
 
die bisher erfolgreich verlaufene Therapie weiter
zuführen (S. 1). Die 
Innenmenis
k
usläsion
 sei asymptomatisch, so dass ein operativer Eingriff an dieser Stelle nicht nur keinen Erfolg erzielen würde, sondern möglicherweise 
die Situation noch verschlechtere
 (S. 2).
3.6
    
Auf Empfehlung von 
Dr. 
C.___
 (vgl. 
Urk. 
9/42 S. 2) erfolgte vom 1
8. 
Juli bis 2
6. 
August 2011 eine stationäre Rehabilitation i
n der Re
haklinik 
D.___
, durch welche
 allerdings keine 
namhafte Verbesserung der Beschwerde
n erzielt werden k
onnte
 (
vgl. Austrittsbericht vom 
8. 
September 2011, 
Urk. 
9/54
).
3.
7
    
Am 2
8. 
März 2012 erfolgte 
eine
 kreisärztliche Untersuchung durch 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie. 
Im gleichentags erstellten
 
B
ericht (
Urk. 
9/94) 
gab 
Dr. 
E.___
 
an, dass ein etwas diffuses Beschwerdebild vorliege und auch di
e durch die verschiedenen Ärzte
 erhobenen Palpationsbefunde unterschiedlich seien, weshalb die Indikation für eine bilanzierende Arthrosko
pie und gegebenenfalls 
eine 
mediale 
Meniskushinterhornteilresektion
 nicht leicht zu stellen sei. 
Er werde 
deshalb 
ein 
erneutes MRI
 veranlassen (S. 5).
3.
8
    
Das daraufhin in der Klinik 
F.___
 durchgeführte MRI des rechten Knies zeigte 
im Wesentlichen 
die bereits bekannten Befunde sowie Knorpelschäden am medialen 
Femurcondylus
, am medialen 
Tibiaplateau
 sowie an der medialen Facette 
retropatellär
 und tiefe Fissuren am 
Trochleaknorpel
 (vgl. Beric
ht vom 
7. 
Mai 2012, 
Urk. 
9/98).
3.9
    
Gestützt auf die
se
 
MRI-Befunde
 hielt 
Dr. 
E.___
 am 1
2. 
Juni 2012 fe
st, es sei somit keine relevante Verä
nderung im Vergleich zum 
Befund vom 1
5. 
März 2011
 
ein
getreten
. 
Da b
isher von einer asymptomatischen Innenmeniskusläsion rechts mit beginnender bis mässiger medial betonter 
Pangonarthrose
 ausgegan
gen worden
 sei
, 
habe
 keine Indikation für eine Arthroskopie vorgelegen. 
Eine solche 
erscheine
 nun 
bald ein Jahr und fünf Monate nach dem Unfallereignis bei persistierender Arbeitsunfähigkeit 
nach Rücksprache mit 
Dr. 
Z.___
 
als 
angezeigt (
Urk. 
9/102 S. 2).
3.1
0
    
Die Ärzte des 
Spital
s 
G._
__
 
informierten
 mit 
B
ericht vom 2
1. 
Juni 2012 (
Urk. 
9/108) 
darüber, dass d
er Beschwerdeführerin mitgeteilt wor
den
 sei
, dass eine Arthroskopie mit 
Teilmeniskektomie
 nicht alle angegebenen Beschwerden positiv beeinflussen könne. Aufgrund des lang andauernden Beschwerdeverlaufs werde der operative Eingriff nun dennoch vorgenommen
.
    
Die Kniegelenksarthroskopie recht
s
 mit 
Teilmeniskektomie
 medial erfolgte 
darauf
hin 
am 1
4. 
September 2012 im 
Spital 
G.___
 (vgl. Operationsbericht vom 
2. 
Oktober 2012, 
Urk. 
9/127).
3.1
1
    
Die Beschwerdeführerin 
hielt
 sich
 vom 1
5. 
November bis 1
9. 
Dezember 2012 
erneut
 in der Rehaklinik 
D.___
 auf
 (vgl. Austrittsbericht vom 2
0. 
Dezember 2012, 
Urk. 
9/146
). 
Das orthopädische Konsilium der Rehaklinik 
D.___
 hielt am 2
9. 
November 2012 fest, dass man die Be
schwerdeführerin bereits vor dem
 operativen Eingriff darauf hingewiesen habe, dass unfallunabhängig eine 
vor
bestehende
 Gonarthrose 
vorliege
 und sich möglicherweise die Beschwerden auch nach der Meniskus-Teilentfernung nicht 
zwingend ver
bessern würden. Dies
er Umstand
 sei nun eingetreten. Die jetzigen Beschwerden seien durchaus erklärbar durch die doch bereits ausgeprägte, medial betonte Gonarthrose und Retropatellararthrose (
Urk. 
9/145 S. 2).
3.1
2
    
Die Ärzte des 
Spitals 
G.___
 
beschrieben
 mit Bericht vom 2
0. 
Dezember 2012 (
Urk. 
9/152) 
einen schleppenden Heilungsverlauf nach der erfolgten 
Arthrosko
pie und medialen
 
Teilmeniskektomie
 und gingen 
aufgrund der persistierenden Schmerzangabe davon aus, dass die angegebenen Beschwerden nicht von intra
artikulärer Genese seien und somit wenig Zusammenhang mit der Operation respektive der vorbestehenden Pathologie im Kniegelenk zu tun hätten. Der Verlauf sowie die Angaben der Beschwerdeführerin seien schwer in Zusammen
hang mit dem Initialtrauma und der durchgeführt
en Operation zu bringen (S. 1).
3.1
3
    
Ein erneutes MRI des rechten Knies am 2
7. 
August 2013 in der Klinik 
H.___
 
ergab 
im Wesentlichen
 eine mittelschwere bis schwere mediale 
femorotibiale
 Arthrose mit tiefen Knorpelschäden (vgl. 
Urk. 
9/
193 S. 2).
3.1
4
    
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
diagnostizierte
 mit Schreiben vom 
9. 
September 2013 (
Urk. 
9/196) eine posttraumatische 
medialbetont
e
 Gonarth
rose rechts bei Status
 na
ch Sturz und 
Meniskektomie
.
3.1
5
    
Die orthopädische Beurteilung vom 2
6. 
September 2013 (
Urk. 
9/200) durch den SUVA-Arzt PD 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
ergab, dass die Befund
e
 des am 1
5. 
März 2011 erfolgten MRI typisch für degenerative Veränderungen seien. Eine wesentliche Gewalteinwirkung auf den inneren Gelenksanteil, welche zu einer Verletzung des innenseitigen Meniskus geführt haben könnte, hätte zu kernspintomographisch fassbaren Veränderungen im Sinne eines 
Knochenmark
ödems
 oder 
Bone
 
bruise
 geführt. Dagegen zeige das MRI vom 1
5. 
März 2011 Veränderungen unterhalb der Kniescheibe und bestätige den dokumentierten Verletzungsmechanismus mit direktem Aufprall nach vorne. Der 
Unfallmecha
nismus
 sei nicht geeignet, eine Meniskusverletzung zu verursachen. Die 
unfall
zeitnah
 erhobenen Befunde 
würden
 keinerlei Hinweise auf eine Pathologie im Bereich des innenseitigen Gelenkanteils des rechten Knies
 liefern
. Auch über einen zeitlichen Verlauf von knapp 14 Monaten 
seien
 kernspintomographisch keine namhaften Veränderungen festgestellt
 worden
. Die diagnostizierte Läsion des innenseitigen Meniskus sei in keinen überwiegend wahrscheinlichen 
unfall
kausalen
 Zusammenhang zu stellen (S. 8). 
Mit überwiegen
der Wahrscheinlich
keit
 habe das Unfallereignis vom 3
1. 
Januar 2011 zu keiner richtungsweisenden Verschlimmerung des im MRI vom 1
5. 
März 2011 dokumentierten Vorzustandes geführt (S. 9).
3.
1
6
    
PD 
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Radiologie, 
Klinik
 
D.___
, berichtete am 
8. 
Oktober 2013 darüber, dass das aktuell durchgeführte MRI im Vergleich zum MRI vom 
7. 
Mai 2012 eine zunehmende, nun
 schwere, mediale Gonarthrose mit 
Osteonekrose
 im medialen 
Tibiaplateau
 und beginnend auch in der Hauptbelastungszone des medialen 
Femurcondylus
 zeige. Es lägen eine schwere Degeneration des medialen Meniskus sowie ausgeprägte 
Knorpelschä
den
 auch 
retropatellär
 vor. Insgesamt liege somit eine mediale und 
femoro
patelläre
 Gonarthrose vor (
Urk. 
9/211 S. 3). 
3.
1
7
    
Am 1
3. 
November 2013 erfolgte im S
pital 
L.___
 
schliesslich 
eine 
Knieto
talendoprothese
 (vgl. Operationsbericht, 
Urk. 
9/223).
3.
18
    
Die zweite orthopädische Beurteilung 
nahm
 
PD 
Dr. 
J.___
 am 
1. 
Dezember 2014
 vor
 (
Urk. 
9/236). 
D
abei 
kam er 
zum Schluss, dass sich keine ärztlichen Doku
mente fänden, die an seiner bisherigen Beurteilung etwas ändern
 würden
. Eine Gewalteinw
irkung in einem Ausmass, welche
s
 zu einer strukturellen Verletz
ung führen und im Sinne einer 
Ri
chtungsgebung
 zur beschleunigten Entwicklung degenerativer Veränderungen beitragen könnte, 
sei
 mit dem 
kernspintomogra
phischen
 Befund vom 1
5. 
März 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Der weitere klinische und bildgebende Verlauf 
sei
 mit der Ent
wicklung einer Gonarthrose nach unfallfremd durchgeführter 
arthroskopischer
 
Teilmeniskektomie
 zu erklären und so
mit nicht unfallbedingt (S. 4).
3.19
    
Mit Stellungnahme vom 1
3. 
Januar 2015 (
Urk. 
9/240
 = 
Urk. 
3
) hielt 
Dr. 
I.___
 fest, dass der am 
8. 
Oktober 2013 festgestellte Schaden im rechten Knie ursächlich auf das initiale Trauma sowie die 
erfolgten Therapiemassnahmen 
zurückzuführen sei. Die Arthroskopie
 sei mit Einwilligung der SUVA
 erfolgt. Durch die
 Arthroskopie 
und 
Teilmeniskektomie
 habe sich
 die 
gesundheitliche Situation
 richtungsgebend verschlimmert, sodass schlussendlich im MRI vom 
8. 
Oktober 2013 eine 
Osteonekrose
 festgestellt w
orden
 sei (S. 3).
3.2
0
    
Am 1
6. 
Februar 2015 erfolgte erneut eine orthopädische Beurteilung durch 
PD 
Dr. 
J.___
 (vgl. 
Urk. 
9/242). 
Er kam zum Schluss,
 
die 
Aussage von 
Dr. 
I.___
 sei
 ohne Überzeugungskraft (S. 3). Mit überwiegender Wahrscheinlich
keit sei der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus wesentliche Ursache für die Entwicklung einer mit Implantation einer 
Endoprothese
 behandelten Kniegelenksarthrose. Dieser Funktionsverlust sei überwiegend 
wahrscheinlich nicht durch das Unfalle
reignis vom 3
1. 
Januar 2011 eingetreten. Die Entwick
lung einer Gonarthrose sei 
mit 
überwiegend
er W
ahrscheinlich
keit
 nicht durch die operative Massnahme 
ausgelöst worden (S.
 
4).
4.
4.1
    
Vorab gilt es hinsichtlich des Unfallherganges 
zu erwähnen, dass dieser in der Schadenmeldung vom 
3. 
Februar 2011 so geschildert wurde, dass die Beschwer
deführerin
 
beim Hinunterlaufen
 die letzten Treppenstufen übersehen habe und direkt mit den Händen und Knie auf den Beton gefallen sei
. Als Art der Schädi
gung wurde eine „Verstauchung/Verdrehung Prellung“ erwähnt, wobei als betroffene Körperteile das rechte Handgelenk und das linke Knie aufgeführt wurden
 (
Urk. 
9/1
 
Ziff. 
6, 
Ziff. 
9
). 
A
nlässlich der 
am Tag des Unfalles 
erfolgten Erstbehandlung bei
 
Dr. 
Z.___
 
schilderte
 
die Beschwerdeführerin 
einen Sturz nach vorne unten, direkt auf die Knie und Hände (
Urk. 
9/13 
Ziff. 
2). 
Der von 
Dr. 
Z.___
 erhobene Befund zeigte denn auch Schürfverletzungen über beiden Knien, Druckschmerzen über dem rechten Handgelenk und dem Radiusköpfchen rechts (
Urk. 
9/13
 
Ziff. 
4
). Mit ausführlichem Bericht vom 1
3. 
Juni 2011 (
Urk. 
9/38) bestätigte 
Dr. 
Z.___
 wiederum den von der Beschwerdeführerin 
bereits bei der Erstbehandlung 
geschilderten Unfallhergang und auch anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 2
8. 
März 2012 gab die Beschwerdeführe
rin an, dass sie direkt auf das rechte Kniegelenk gefallen sei (
Urk. 
9/94 S. 2 
Ziff. 
3). Entgegen dem von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Einwand (vgl. 
Urk. 
1 S. 10 
Ziff. 
35) ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon aus
zugehen, dass sich der Sachverhalt so zugetragen hat, wie die Beschwerdefüh
rerin dies 
gegenüber dem Hausarzt direkt nach dem Unfall 
geschildert hat.
 
D
en ungenauen Angaben im Unfallprotokoll, welche sogar nur das linke Knie und nicht das vorliegend strittige rechte Knie erwähnen, 
kommt 
weniger Gewicht zu als den nachfolgenden einheitlichen Schilderungen der Beschwerdeführerin.
 Der dokumentierte Verletzungsmechanismus mit direktem Anprall von vorne wird gemäss PD 
Dr. 
J.___
 auch dadurch 
verifiziert
, dass 
sich 
die von 
Dr. 
B.___
 diagnostizierten subkutanen postkonditionellen ödematösen Veränderungen über der 
Tuberositas
 
tibiae
 
in der
 Region unterhalb der Kniescheibe be
finden
 (vgl. 
Urk. 
9/200 S. 8).
4.2
    
Zur Frage der vorliegend strittigen Unfallkausalität der Beschwerden im rechten Knie erfolgte 
eine 
eingehende
 Beurteilung 
durch PD 
Dr. 
J.___
 (vgl. vorstehend E. 
3.15, E. 3.18
, E. 3.20
)
.
 Dieser nahm eine differenzierte Auseinandersetzung mit der gesamten Aktenlage vor und begründete nachvollziehbar, weshalb sowohl die Meniskusläsion als auch die zunehmende Gonarthrose als 
unfall
fremd
 zu betrachten seien. 
Das Vorliegen eines krankhaften Vorzustandes 
ist aufgrund der medizinischen Akten ausgewiesen
 (
vgl. 
Urk. 
9/34 S. 1, 
Urk. 
9/36 S. 1, 
Urk. 
9/145 S. 2, 
Urk. 
9/152 S. 1
). 
Die Berichte von PD 
Dr. 
J.___
 sind in sich schlüssig sowie widerspruchsfrei und es liegen keine Indizien vor, welche gegen die Zuverlässigkeit der Berichte sprechen würden. Z
ur Frage der Unfallkausalität
 führte er
 
im Wesentlichen
 aus, dass d
ie
 anlässlich des am 1
5. 
März 2011 ange
fertigten 
Kernspintomogramm
e
s
 
erstmals 
erhobenen Befunde eines langen hori
zontalen Ris
se
s des medialen 
Meniskushinte
rhornes
 und der Pars 
intermedia
,
 
eines 
an das mediale 
Hinterhorn
 angrenzenden 
Meniskusganglions, einer mäs
sigen bis deutlichen medialen Gonarthrose und 
Femoropatellararthrose
 sowie einer deutlich medial betonten 
Chondropathia
 
patellae
 typische degenerative Veränderungen seien. Eine wesentliche Gewalteinwirkung auf den inneren Gelenksanteil, welche zu einer Verletzung des innenseitigen Meniskus 
hätte führen können
, hätte zu fassbaren Veränderungen im Sinne eines 
Knochen
mark
ödems
 oder 
Bone
 
bruise
 
führen müssen
. 
Solche
 Befund
e
 
hätten
 allerdings 
gerade nicht 
erhoben werden können
. Der Unfallmechanismus 
(vgl. hierzu vor
stehend E. 4.1) 
sei nicht geeignet
 gewesen
, eine Meniskusverletzung zu verursa
chen
. Die zeitnah zum Unfallgeschehen erhobenen Angaben zur Anamnese und 
zum 
Befund würden keinerlei Hinweise auf eine Pathologie im Bereich des innenseitigen Gelenkanteils des rechten Knies liefern. Die innenseitige 
Menis
kusläsion
 sei folglich in keinen überwiegend wahrscheinlichen unfallkausalen Zusammenhang zu stellen. Auch sei eine Gewalteinw
irkung in einem Ausmass, welche
s
 zu einer strukturellen Verletzung führen und im Sinne 
einer 
Ri
chtungs
gebung
 zur beschleunigten Entwicklung degenerativer Veränderungen beitragen könnte, mit dem kernspintomographischen Befund vom 1
5. 
März 2011 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen. Die bildgebend dokumen
tierte Zunahme der Gonarthrose rechts sei überwiegend wahrscheinlich nicht unfallbedingt und mit der Entwicklung einer Gonarthrose nach unfallfremd durchgeführter 
arthroskopischer
 
Teilmeniskektomie
 medial am
 1
4. 
September 2012 zu erklären
 (vgl
. 
Urk. 
9/200 S. 8, 
Urk. 
9/236 S. 4).
    
Auf diese Einschätzung ist abzustellen.
4.3
    
D
er
 von der Beschwerdeführerin 
vorgebrachte Einwand, dass 
die nachträglich eingeholte Stellungnahme von PD 
Dr. 
J.___
 nicht zu beweisen vermöge, dass 
der 
zumindest teilursächliche Zusammenhang zwischen dem Unfall und dem heute vorliegenden Gesundheitsschaden entfallen 
sei
 (vgl. 
Urk. 
14 S. 
3
)
,
 
vermag nicht zu überzeugen. 
PD 
Dr. 
J.___
 führte nachvollziehbar aus, dass wesentliche Ursache für die Entwicklung einer im November 2013 mit Implantation einer 
Endoprothese
 behandelten Kniegelenksarthrose überwiegend wahrscheinlich der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus gewesen sei. Dieser 
Funktionsver
lust
 sei sodann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht durch das 
Unfaller
eignis
 vom 3
1. 
Januar 2011 eingetreten. Die vorgenommene Spiegelung sei zum Zweck der Verbesserung von Folgen dieses vorbestehenden Funktionsverlustes erfolgt. 
Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Entwicklung einer Gonarthrose nicht durch die operative Massnahme aus
gelöst worden sei. Gleichwohl bleibe es hypothetisch und 
es 
könne 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass der hypo
thetische Zustand ohne die Arthroskopie und die weiteren vorgenommenen 
Therapiemassnahmen schlechter gewesen wäre als der am 
8. 
Oktober 2013 effektiv festgestellte Zustand (
Urk. 
9/242 S. 4). 
4.4
    
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. 
Urk. 
14 S. 2) ändert der Umstand, dass dieser Bericht erst mit der Beschwerdeantwort eingereicht wurde, nichts an der vorliegenden Beurteilung, handelt es sich dabei insbesondere nicht um eine
n Bericht einer durchgeführten medizinischen Untersuchung
 weshalb darin auch keine unzulässige Missachtung des 
Devolutiveffekts
 erblickt werden kann
, sondern um eine Beurteilung des hypothetischen Zustandes ohne erfolgte Arthroskopie. Zudem erhielt die Beschwerdeführerin die Möglichkeit hierzu im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels Stellung zu nehmen. Auch der Umstand, dass die durchgeführte Arthroskopie schliesslich auf Empfehlung des SUVA-Arztes 
Dr. 
E.___
 (
vgl. 
Urk. 
9/102 S. 2) erfolgte, ändert an der vorliegen
den Beurteilung nichts. Eine Anerkennung der Unfallkausalität lässt sich hie
raus entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (
Urk. 
1 S. 10 
Ziff. 
34) nicht 
ableiten
, ist es dem Unfallversicherer 
doch 
unbenommen, zunächst im Rahmen einer formlosen Deckungsanerkennung Leistungen wie Heilbehandlung und Taggelder zu erbringen und diese nach einer eingehenden Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen (Unfalltatbestand, Kausalität) bei entsprechendem Untersuchungsergebnis ohne Berufung auf den 
Rückkommenstitel
 der 
Wieder
erwägung
 oder der prozessualen Revision „ex 
nunc
 et pro 
futuro
“ einzustellen (BGE 130 V 380). 
4.5
    
PD 
Dr. 
J.___
 
hatte
 bereits im Dezember 2014 nachvollziehbar aus
geführt
, dass das Unfallereignis vom 3
1. 
Januar 2011 überwiegend wahrscheinlich nicht zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der bereits vorbestehenden Arthrose geführt habe und die durchgeführte 
arthroskopische
 
Teilmeniskektomie
 als unfallfremd zu betrachten sei (
Urk. 
9/236 S. 4). Der Status quo sine 
vel
 ante war demnach bereits vor der erfolgten Operation erreicht und der natürliche Kausal
zusammenhang 
somit
 weggefallen (vgl. vorstehend E. 1.4), weshalb die danach noch bestehenden Beschwerden als nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich krankheitsbedingt zu betrachten sind.
4.6
    
Der obligatorische Unfallversicherer
 hat zwar seine Leistungen auch für Schädi
gungen zu erbringen, die dem Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Art. 
6 
Abs. 
3 UVG
; 
Art. 
10 
der Verordnu
ng über die Unfallversiche
rung, 
UVV
)
. 
Er hat aber nur für Schädigungen aufzukommen, die in einem natürlichen und adäquat kausalen Zusammenhang mit den durch den versi
cherten Unfall erfolgten Heilbehandlungen und me
dizinischen Abklärungen stehen 
(Urteile des Bundesgerichts 8C_834/2014 vom 2
6. 
Februar 2015 E. 2.3 und 8C_
7
56/2010 vom 1
5. 
Dezember 2010 E. 4). 
Dies war hier aber gerade nicht 
der Fall, da mit der Arthroskopie und 
Teilmeniskektomie
 – nach dem zuvor Gesagten (E. 4.2 ff.) – keine Unfallfolgen angegangen worden sind. Abgesehen davon
 sind
 auch
 keine Hinweise für eine Fehlbehandlung im Zusammenhang mit der Arthroskopie und 
Teilmeniskektomie
 aktenkundig
 (vgl. insbesondere Operationsbericht vom 
2. 
Oktober 2012, 
Urk. 
9/127 S. 2 f.
). 
Die Ärzte des 
Spitals 
G.___
 hielten sodann auch fest, dass die nach der Operation angegebe
nen Beschwerden nicht von intraartikulärer Genese seien und somit wenig Zusammenhang mit der Operation respektive der vorbestehenden Pathologie im Kniegelenk zu tun hätten (
Urk. 
9/152 S. 1). 
Entgegen der Beurteilung 
durch
 
Dr. 
I.___
 (vgl. 
Urk. 
9/240 S. 3) lässt sich eine richtungsgebende Ver
schlimmerung durch die erfolgte Operation nicht erkennen. 
Dr. 
I.___
 
begründete denn 
auch nicht, weshalb er eine solche 
durch die Operation ausge
löste 
Verschlimmerung bejahte. 
PD 
Dr. 
J.___
 hielt diesbezüglich 
nachvollziehbar 
fest, 
dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die Entwicklung einer Gonarthrose nicht durch die operative Massnahme ausgelöst worden sei
 
und Ursache für die mit Implantation einer 
Endoprothese
 behandel
ten Kniegelenksarthrose überwiegend wahrscheinlich der Funktionsverlust des innenseitigen Meniskus gewesen sei 
(
Urk. 
9/242 S. 4).
4.
7
    
Angesichts der beweiskräftigen versicherungsinternen Beurteilungen durch PD 
Dr. 
J.___
 kann 
vom eventuell beantragten Gerichtsgutachten zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges (vgl. 
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
2) im Sinne der anti
zipierten Beweiswürdigung (BGE 122 V 157 E. 1d) abgesehen werden.
4.
8
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass 
die jetzigen Beschwerden der Beschwerde
führerin nicht überwiegend wahrscheinlich kausal auf das Unfallereignis
 
oder
 die anschliessend erfolgte
 unfallfremde
 Behandlun
g
 zurückzuführen sind. D
er Vorzustand im rechten Knie 
wurde 
durch das Unfallereignis vom 3
1. 
Januar 2011 zw
ar vorübergehend verschlechtert
, 
dieses wirkte 
sich a
ber nicht rich
tungsweisend aus. 
Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerde
gegnerin ihre Leistungen per 
3
0. 
November 2013
 einstellte.
    
Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Elisabeth 
Tribaldos
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Stefan 
Mattmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKudelski