zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00199 · 2004-06-29 · de
Rückweisung zu weiteren Abklärungen der Unfallkausalität nach HWS-Schleudertrauma bei untypischem Verlauf und zusätzlicher Schulterverletzung


UV.2003.00199


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 29. Juni 2004


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Martin Hablützel


Lutherstrasse 4, Postfach 3176, 8021 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern,


 


dieser substituiert durch Rechtsanwalt Christian Leupi


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


Sachverhalt:


1. Der 1964 geborene R.___ war vom 1. Juni 2000 bis Ende 2001 bei der A.__ AG angestellt und bei der Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Nachdem er am 20. Oktober 2001 von der Arbeit freigestellt worden war, erlitt er am 14. November 2001 auf der schneebedeckten Autobahn einen Autounfall. Unmittelbar danach traten Nacken- und Kopfschmerzen auf (Urk. 7/1). In der Notfallstation des Kantonsspitals D.___ wurde die Verdachtsdiagnose commotio cerebri und Halswirbelsäulendistorsion gestellt (Urk. 7/4-5).


Am 14. Januar 2002 trat der Versicherte eine neue Stelle an. Wegen zunehmender Schmerzen und Schwindel bescheinigte der behandelnde Arzt Dr. med. B.___ ab 1. Februar 2002 bis auf weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/9-10, 7/12-13). Es folgten Untersuchungen in der Klinik C.___ (Urk. 7/15, 7/17) und eine vom 12. Juni bis 17. Juli 2002 dauernde stationäre Behandlung in der Rehabilitationsklinik G.___ (Urk. 7/18-21).


 


2.       Mit Schreiben vom 12. August 2002 teilte die SUVA R.___ mit, dass die Taggeldleistungen infolge Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit per 14. August 2002 eingestellt würden, und forderte ihn auf, sich bei der Arbeitslosenversicherung zu melden (Urk. 7/22). Nach dem Scheitern verschiedener Arbeitsversuche im September 2002 kam die SUVA auf diesen Entscheid zurück und erbrachte weiterhin Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen. Mit Verfügung vom 5. Februar 2003 stellte sie ihre Leistungen schliesslich per 6. Februar 2003 endgültig ein (Urk. 7/39).


Gegen diese Verfügung erhoben der Versicherte und der Krankenversicherer Einsprache (Urk. 7/40-43, 7/45, 7/47). Diese wurden mit Einspracheentscheid vom 3. Juli 2003 - unter Entzug der aufschiebenden Wirkung einer allfälligen Beschwerde - abgewiesen (Urk. 2).


 


3.       Der Rechtsanwalt des Versicherten reichte gegen diesen Einspracheentscheid am 3. Oktober 2003 Beschwerde ein mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


1.       Der Einsprache-Entscheid und die Verfügung der Beschwerdegegnerin seien aufzuheben, und es seien dem Beschwerdeführer die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen.


2.       Namentlich seien die Heilungskosten und Taggeldleistungen auch über den 06.02.2003 hinaus, sowie inskünftig, zu erbringen.


3.       Die finanziellen Leistungen seien angemessen zu verzinsen.


4.       Eventualiter sei ein gerichtliches interdisziplinäres Gutachten anzuordnen.


5.       Subeventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, und diese sei zu verpflichten, im Einvernehmen mit dem Beschwerdeführer ein interdisziplinäres Gutachten zu veranlassen.


Dies alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


Die SUVA erstattete am 10. November 2003 die Beschwerdeantwort mit dem Antrag, die Beschwerde sei vollumfänglich abzuweisen (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel am 12. November 2003 geschlossen wurde (Urk. 10).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


 


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche, Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktische keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (118 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen).


Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiter bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, Dauerbeschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a). 


Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


         Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden Beeinträchtigungen (so genanntes buntes Beschwerdebild, vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) völlig in den Hintergrund treten. Da Opfer von Schleudertraumen mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger an einer im Vordergrund stehenden psychischen Problematik leiden, würde durch einen Verzicht auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und deutlich überwiegender psychischer Problematik im Ergebnis die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule unterlaufen. Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht auf Grund einer Momentaufnahme zu beantworten. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Symptome weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist diesfalls zu prüfen, ob im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (vgl. etwa unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i. Sa. D. vom 7. Januar 2003, U 326/01, Erw. 2.2; vgl. zu den Voraussetzungen neuerdings auch: Peter Jäger, Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertrauma der Halswirbelsäule, HAVE 2003 S. 291 ff. mit Hinweisen).


1.4 Während die Beurteilung der Adäquanzfrage dem Gericht beziehungsweise der Verwaltung obliegt, jedoch nicht dem medizinischen Experten, handelt es sich bei der Frage, ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, um eine Tatfrage, worüber die Verwaltung, im Beschwerdefalls das Gericht, im Rahmen der ihnen obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden haben. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, 117 V 360 Erw. 4 mit Hinweisen).


Ist eine Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen (BGE 119 V 338, 117 V 360 Erw. 4b). Beweisrechtlich kann es aber nicht genügen, auf die vom Versicherten subjektiv geklagten Beschwerden abzustellen, wenn diese durch fachärztliche Erhebungen nicht einer medizinisch fassbaren gesundheitlichen Beeinträchtigung zugeschrieben werden können (BGE 119 V 340 ff. Erw. 2b).


Auch das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.


Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). 


 


2.       Die SUVA weist darauf hin, dass die Beschwerden - abgesehen von dem im Schultergelenk bestehenden Befund, der nicht auf den Unfall zurückzuführen sei - kein organisches Substrat mehr hätten. Die sich stellende Adäquanzfrage sei in Anbetracht der im Vordergrund stehenden ausgeprägten psychischen Problematik unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu behandeln. Da der Unfall höchstens als mittelschwer eingestuft werden könne und unfallbezogene Kriterien weder in gehäufter noch ausgeprägter Weise erfüllt seien, müsse der adäquate Kausalzusammenhang verneint werden.


         Der Beschwerdeführer bestreitet, dass die psychischen Beschwerden im Vordergrund stünden, und macht geltend, immer noch hauptsächlich unter den typischen Folgen des erlittenen HWS-Distorsionstraumas zu leiden. Der Nachweis, dass die heute noch persistierenden Beschwerden nicht auf den Unfall zurückzuführen seien, sei nicht erbracht worden, zumal er im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch in intensiver fachärztlicher Behandlung gestanden sei und diese immer noch andauere.


 


3.     


3.1 Anlässlich der Abklärung in der Klinik C.___ zeigte die Halswirbelsäule am 28. Februar 2002 noch eine Streckhaltung, das MRI vom 14. März 2002 ergab keine Frakturen, keinen Bandscheibenvorfall und keine Nervenkompression (Urk. 7/15, 7/17). Entsprechend hielt Hausarzt Dr. B.___ im Bericht vom 26. April 2002 fest, es habe kein radiologisches oder neurochirurgisches Korrelat, das die Nackenschmerzen erklären würde, gefunden werden können (Urk. 7/16).


3.2     Bei der Befragung vom 28. März 2002 konnte der Beschwerdeführer die Frage nach einem durch den Unfall bewirkten Bewusstseinsverlust nicht klar beantworten. Doch gab er an, erst im Kantonsspital D.___ erwacht zu sein. Unter der anfänglichen Therapie habe sich sein Zustand dann gebessert. Doch seien Ende Januar 2002 erneut unerträgliche Schmerzen aufgetreten. Er leide immer noch unter heftigem Kopfweh, Ohrenpfeifen sowie unter Schmerzen in Nacken, Rücken und linker Schulter. Zudem wies er darauf hin, seit dem Unfall vergesslich geworden zu sein (Urk. 7/14 S. 2, 14).


3.3     Die leitende Ärztin, Dr. med. E.___, Spezialärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, und Assistenzarzt Dr. med. F.___ führten im Austrittsbericht vom 22. Juli 2002 über den vom 12. Juni bis 17. Juli 2002 dauernden Aufenthalt des Versicherten in der Rehabilitationsklinik G.___ als funktionelle Diagnosen und Probleme eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten, ein neuropsychologisch unklares, schweres Störungsbild mit Verdacht auf Pseudodemenz, eine Periarthropathia humeroscapularis links bei Kalkdepot und allenfalls ein leichtes zervikovertebrales Schmerzsyndrom an (Urk. 7/21 S. 1). Sie hielten fest, dass das nochmalige MRI des Schädels vom 26. Juni 2002 normale Befunde ergeben habe. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung sei die HWS-Beweglichkeit vor allem bei Linksausschlägen eingeschränkt gewesen, und über der Hals-/Nackenmuskulatur hätten sich linksbetonte Druckdolenzen und Inkonsistenzen bei den Bewegungsausschlägen gezeigt. Im linken Schultergelenk sei die Beweglichkeit vor allem bei der Abduktion schmerzbedingt eingeschränkt. Peripher-neurologisch fänden sich keine Auffälligkeiten, die Röntgenbilder der linken Schulter zeigten subakromial ein Kalkdepot.


Die neuropsychologische Abklärung durch Dr. phil H.___ vom 20. Juni 2002 ergab ein unklares und inkonsistentes Bild mit schweren kognitiven und affektiven Störungen. Eine neuropsychologische Differentialdiagnose war nicht möglich. Doch wies Dr. H.___ darauf hin, dass die Resultate bei stark dependentem und regressivem Verhalten zu einer Pseudodemenz, einem dissoziativen Geschen oder einer Persönlichkeitsstörung passten. Ein psychotisches Geschehen hielt er eher für unwahrscheinlich (Urk. 7/21 S. 2, Urk. 7/19).


Bei der psychosomatischen Abklärung durch Oberarzt Dr. med. I.___ ergab sich ebenfalls ein unklares Bild. Der Psychiater hielt fest, dass der Beschwerdeführer im Denken keineswegs psychotisch wirke, sich jedoch in der Gesprächssituation an gewisse Daten und Sachverhalte nicht erinnern könne. Differentialdiagnostisch zog er eine milde traumatische Hirnverletzung in Betracht, da der Versicherte angegeben habe, sich nach dem Unfall wie benebelt gefühlt zu haben und während längerer Zeit bewusstlos beziehungsweise benommen gewesen zu sein. Als weitere Ursache wurden aus psychiatrischer Sicht Probleme am Arbeitsplatz in Betracht gezogen, da eine eigentliche depressive Störung im engeren Sinn nicht feststellbar gewesen sei. Es habe ein gereizt-dysphorisches Bild vorgeherrscht, möglicherweise kombiniert mit Angstsymptomen. Es scheine sich um ein Mischbild zu handeln mit nicht ganz nachvollziehbaren inkonsistenten Befunden und beobachtbaren Abweichungen zwischen tatsächlicher Leistungsfähigkeit und den subjektiv angegebenen Beschwerden. Am ehesten sei von einer Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten ICD-10 F43.25 zu sprechen (Urk. 7/21 S. 2, Urk. 7/20, 7/18).


Zusammenfassend hielten Dr. F.___ und Dr. E.___ fest, dass das vom Patienten präsentierte Beschwerdebild und besonders das auffällige Verhalten sich - allenfalls abgesehen von der linken Schulter - nicht aufgrund der strukturellen Befunde erklären lasse. Weder im Rahmen der interdisziplinären Besprechungen, noch durch die intensive physiotherapeutische und fachspezifische Betreuung und Beurteilung hätten klare Diagnosen gestellt werden können, die das Beschwerdebild und Verhalten befriedigend erklären würden. Die neuropsychologischen Befunde seien für eine - hier ohnehin fraglich - milde traumatische Hirnverletzung untypisch. Rein somatisch liessen sich nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolgen festhalten. Die Halswirbelsäule sei im Prinzip frei beweglich und das Kalkdepot in der linken Schulter eher als nicht-unfallbedingt einzustufen. Eine Traumatisierung der Schulter im Rahmen des Unfalles sei denn auch nicht aktenkundig (Urk. 7/21 S. 4).


3.4     In der zusammenfassenden Krankengeschichte vom 23. Juli 2002 gab Dr. B.___ an, der Versicherte leide immer noch unter Nervosität, Kopfschmerzen, Vergesslichkeit, Tendenz zu Aggressivität, Kopf- und Nackenschmerzen rechts betont, Ohrenpfeifen und Lärmempfindlichkeit. Dr. B.___ wies zudem auf kardiologische Befunde hin, die sich am 19. Juli 2002 gefunden hätten und die eventuell weiter abgeklärt würden (Urk. 7/44).


Im Zwischenbericht vom 6. September 2002 (Urk. 7/25) diagnostizierte Dr. B.___ ein posttraumatisches cervicales und cervico-cephales Syndrom. Die seit zwei Wochen unternommenen Arbeitsversuche seien wegen starker Nacken- und Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsmangel und Vergesslichkeit gescheitert. Die Symptomatik bestehe auch in Ruhe, nehme jedoch bei Belastung deutlich zu.


3.5     Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, berichtete am 5. Dezember 2002, bei der Konsultation vom 27. September 2002 sei die Anamneseerhebung erschwert gewesen, da der Versicherte grosse Gedächtnislücken aufgewiesen habe. Auch dieser Arzt warf differentialdiagnostisch die Frage nach einer psychoorganischen Pseudodemenz auf. Das MRI des Schädels beurteilte er als normal, auch fand er keine neurologischen Ausfälle. Die Rotation der HWS kombiniert mit Inklination war nach beiden Seiten eingeschränkt und dolent, die Reklination stark eingeschränkt. Dr. J.___ stellte Druckdolenzen der Nacken- und Schultermuskulatur sowie der nuchalen Muskelansätze fest und verwies im übrigen auf die in der Rehabilitationsklinik G.___ erhobene Anamnese (Urk. 7/32).


         Dem Bericht vom 26. September 2003 (Urk. 3/1) über die weiteren Konsultationen bei Dr. J.___ ist zu entnehmen, dass die Gespräche mit dem Beschwerdeführer flüssiger und informativer geworden seien. Dr. J.___s Diagnose lautete nunmehr: Chronifiziertes Cervicalsyndrom mit neurovegetativer und neuropsychologischer Symptomatik. Es sei zweifelhaft, ob noch eine namhafte Besserung erreicht werden könne. Immerhin habe die medikamentöse Behandlung eine geringe Besserung des Tinnitus bewirkt.


3.6     Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, beurteilte im Bericht vom 14. Januar 2003 (Urk. 7/35) das Beschwerdebild ebenfalls als unklar; am ehesten imponiere es als Pseudodemenz, wobei gewisse Anzeichen für einen depressiv bedingten Mitanteil sprächen. Zur Entwicklung einer Pseudodemenz bei eher leichtem Trauma ohne organisch nachweisbare Läsionen fänden sich in der Literatur keine Angaben. Wenn auch eine zur Zeit noch nicht sicher beurteilbare Anpassungs- oder eine Persönlichkeitsstörung in Erwägung gezogen werden müssten, so scheine doch aufgrund der Krankheitsentwicklung und fehlender fremdanamnestischer Hinweise für eine vorbestehende Persönlichkeitsstörung eine unfallbedingte Pseudodemenz am wahrscheinlichsten zu sein.


 


4.


4.1     Wenn die Ärzte der Rehabilitationsklinik G.___ die Unfallkausalität der im linken Schultergelenk vorhandenen organischen Befunde und Beschwerden in erster Linie mit der Begründung verneinen, eine Schulterverletzung sei nicht aktenkundig, so verkennen sie, dass in der Unfallmeldung vom 16. November 2001 nicht nur der Nacken, sondern auch die Schulter als betroffner Körperteil angegeben wurde (Urk. 7/1), Dr. B.___ im Bericht vom 9. Februar 2002 ausdrücklich links betonte Schulterschmerzen anführte und der Beschwerdeführer bei der Befragung vom 28. März 2002 ebenfalls von linksseitigen Schulterschmerzen berichtete (Urk. 7/14 S. 3, 4).


Der Unfallhergang als solcher lässt jedenfalls eine Schulterverletzung nicht von vornherein als unwahrscheinlich erscheinen. Es handelte sich nämlich nicht bloss um einen gewöhnlichen Auffahrunfall. Aufgrund der von der Polizei unmittelbar nach dem Ereignis protokollierten Aussagen des Beschwerdeführers ist vielmehr davon auszugehen, dass sich auf der schneebedeckten Autobahn bei mindestens vier beteiligten Fahrzeugen mehrere Kollisionen ereignet hatten. Der Beschwerdeführer gab nämlich an, er habe zur Vermeidung eines Zusammenstosses mit dem sich vor ihm plötzlich drehenden weissen Personenwagen sein eigenes Auto und den angekuppelten Anhänger verlangsamt, sei dabei auf die Überholspur gerutscht und habe einen kleinen feinen Ruck wahrgenommen; danach habe er, nachdem der direkt hinter ihm fahrende rote Mercedes rechts an ihm vorbei in die rechtsseitige Leitplanke geraten sei, einen starken Ruck und einen dumpfen Schlag verspürt und festgestellt, dass ein weiteres Auto hinter ihm in seinen Anhänger gefahren sei (Urk. 7/2/4 S. 1-2).


Bei dieser Akten- und Sachlage bedarf die Frage der Kausalität der in der linken Schulter vorhandenen Beschwerden und Befunde einer eingehenderen medizinischen Abklärung. Dazu sind insbesondere eine Rückfrage bei Dr. B.___ bezüglich der Ursache der angegebenen Schulterbeschwerden und der Beizug der von den erstbehandelnden Ärzten des Kantonsspitals St. Gallen erstellten Krankengeschichte, von der Aufschluss über die unmittelbar nach dem Unfall erhobenen Befunde und Beschwerden erwartet werden kann, erforderlich.


4.2         Bezüglich der übrigen Beschwerden des Versicherten sprechen die bisher erhobenen Abklärungsresultate zwar eindeutig gegen das Vorhandensein eines somatischen Substrats der Beschwerden im Kopf- und Nackenbereich. Auch liegt der schweren neuropsychologischen Störung offenbar kein hirnorganischer Befund zugrunde.


         Dies allein vermag jedoch das Dahinfallen der natürlichen Unfallkausalität nicht zu belegen. Es war nämlich von Anfang an ein HWS-Schleudertrauma diagnostiziert worden, und die erstbehandelnden Ärzte im Kantonsspital D.___ hatten auch eine commotio cerebri in Betracht gezogen (Urk. 7/1, 7/5, 7/9, 7/12). Zudem lag von Anfang an ein für ein HWS-Schleudertrauma oder eine äquivalente Verletzung beziehungsweise für ein Schädel-Hirntrauma typisches Beschwerdebild vor: Unmittelbar nach dem Unfall klagte der Beschwerdeführer über Schmerzen im Nacken und über starkes Kopfweh (Urk. 7/2/4 S. 3). Bei der Befragung vom 28. März 2002 berichtete er von Blockierungen im Bereich von Schulter, Nacken und Rücken sowie von Tinnitus und Vergesslichkeit (Urk. 7/2/4 S. 3, Urk. 7/2/6 S. 2, Urk. 7/14 S. 3-4), und bei der kernspintomographischen Untersuchung vom 3. April 2002 zeigte sich immer noch eine nach einer HWS-Distorsionsverletzung typische Streckhaltung (Urk. 7/15). Auch in der Rehabilitationsklinik G.___ war die HWS-Beweglichkeit noch eingeschränkt, und über der Hals-/Nackenmuskulatur bestanden linksbetonte Druckdolenzen und Inkonsistenzen bei den Bewegungsausschlägen (Urk. 7/21 S. 4). Wie den Berichten Dr. B.___s und Dr. J.___s vom 23. Juli, 6. September und 5. Dezember 2002 sowie vom 26. September 2003 (Urk. 3/1, 7/25, 7/32, 7/44) zu entnehmen ist, bestand dieses Beschwerdebild in der Folge in jeweils etwas unterschiedlicher Ausprägung fort und war auch nach der per 6. Februar 2003 verfügten Leistungseinstellung noch vorhanden, wobei sich die Konzentrations- und Gedächtnisprobleme sowie der Tinnitus laut Dr. J.___s letztem Bericht gebessert hatten.


Die in der Rehabilitationsklinik G.___ gut neun Monate nach dem Unfall erhobenen neuropsychologischen Befunde scheinen allerdings über die nach HWS- und Schädelhirnverletzungen zuweilen auftretenden Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme hinausgegangen zu sein. Nicht nur Dr. H.___, sondern auch die Dres. J.___ und K.___ bewerteten sie als eigenständiges Krankheitsbild und zogen die Diagnose einer Pseudodemenz in Erwägung. Diese Diagnose ist jedoch ungesichert, die Unfallkausalität wird von den Dres. H.___ und K.___ unterschiedlich beurteilt, und es fehlen genauere Ausführungen dazu, inwiefern sich die in der Rehabilitationsklinik G.___ erhobenen neuropsychologischen Defizite von denjenigen nach HWS- und Schädelhirnverletzungen unterscheiden. Auch liegen keine Angaben dazu vor, ob sich die Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme von ihrer Art und Ausprägung her von Anfang an nicht mit dem typischen Beschwerdebild vereinbaren liessen und ob bereits anschliessend an den Unfall eine das übrige Beschwerdebild völlig überwiegende psychische Problematik vorhanden war. Entsprechend fehlt auch eine medizinische Würdigung des Verlaufs der psychischen Beschwerden und der von Dr. J.___ konstatierten Besserung. Es kann daher nicht entschieden werden, ob die Adäquanzbeurteilung der organisch nicht mehr fassbaren Beschwerden nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen oder nach der Schleudertrauma-Praxis vorzunehmen ist.


4.3         Zusammenfassend ergibt sich, dass die vorhandenen medizinischen Akten zur Frage der natürlichen Unfallkausalität der Schulterbeschwerden und der neuropsychologischen Beeinträchtigungen zu wenig Aufschluss geben und keine Rückschlüsse darüber zulassen, ob und inwieweit bereits kurz nach dem Unfall eine psychische Problematik in den Vordergrund getreten war. Die Sache ist daher an die SUVA zurückzuweisen zur Vornahme umfassender medizinischer Abklärungen und hernach zu neuem Entscheid über ihre Leistungspflicht ab dem 7. Februar 2003.


 


5.       Da die Rückweisung der Sache als vollständiges Obsiegen gilt (ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), ist die SUVA gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen. Diese ist unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses mit Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bemessen.


 


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 3. Juli 2003 aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über ihre Leistungspflicht ab dem 7. Februar 2003 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die SUVA wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Martin Hablützel


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).