zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00271 · 2016-01-06 · de
Nichteintreten (auf geltend gemachten Taggeldanspruch über bereits rechtskräftig entschiedenen erreichten medizinischen Endzustand und damit Fallabschluss hinaus) ist rechtens. Abweisung. (BGE 8C_132/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00271
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 
vom 
6. Januar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Tobias 
Figi
Fankhauser Rechtsanwälte
Rennweg 10, 8022 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1968,
 
war 
als 
Geschäftsführer
 der 
Y.___
 AG bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert, als er 
am 
6. 
Februar
 200
3 beim Schlittschuhlaufen ausruts
chte und sich am rechten Knie verletzte (Schadenmeldung vom 
7. 
Februar 2003, 
Urk. 
10
/
3
).
 
Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht und erbrachte die gesetzlichen Versicherungsleistungen.
    
Mit Verfügung vom 26
. 
November 2013
 (U
rk. 9/307) verneinte die SUVA
 den Anspruch auf
 eine Invalidenrente mit der Begründung, dass keine 
unfallbe
di
ngte
 Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit
 vorliege. Weiter sprach sie dem Versicherten eine Integritätsentschädigung 
entsprechend einem 
Integritätsscha
den
 von 35
 %
 zu. Die dagegen vom Versicherten am 
9. 
Januar 2014 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/310) wies die SUV
A mit Einspracheentscheid vom 
6. 
Mai 2014 ab, soweit 
sie darauf
 
eintrat 
(
Urk. 
9/325).
 
Dieser Einspracheentscheid erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
1.2
    
Mit Verfügung vom 2
6. 
August 2014 legte die SUVA die Arbeitsunfähigkeiten vom 
1. 
September 2011 bis zum Fallabschluss am 3
1. 
Oktober 2013 fest und forderte gestützt darauf zu viel bezahlte Taggelder im Betrag von 
Fr. 
5‘
381.90 zurück (
Urk. 
9/335), wogegen der Versicherte
 am 
1. 
September 2014 Einsprache 
erhob 
(
Urk. 
9/336/6-14
)
. Mit Einspracheentscheid vom 1
7. 
Oktober 2014 
hiess
 die SUVA die Einsprache
,
 soweit sie darauf e
intrat
,
 teilweise gut, indem sie
 gestützt auf eine 
Anpassung der Werte der Arbeitsunfähigkeiten
 eine 
Neube
rechnung
 des Taggeldanspruches vornahm 
und in der Folge von einer Rückfor
derung von Taggeldern absah (
Urk. 
9/339 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 1
9. 
November 2014 Beschwerde gegen den Ein
sprache
entscheid vom 1
7. 
Oktober 2014 (
Urk. 
2) und beantragte, es seien die Verfügung vom 2
6. 
August 2014 und der Einspracheentscheid vom 1
7. 
Oktober 2014 teilweise aufzuheben
,
 und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm die noch ausstehenden Taggelder für 
den Zeitraum vom 
1. 
November 2013 bis und mit 3
1. 
Januar 2014 in der Höhe von insgesamt 
Fr. 
10‘474.90
 (92 Tage à 
Fr. 
113.85
) auszurichten (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2
8. 
Januar 2015 beantragte die SUVA die 
Abwei
sung der Beschwerde
 (
Urk. 
8), was dem Beschwerdeführer am 
9. 
Februar 2015
 zur 
Kenntnis gebracht wurde (Urk. 11
). 
Am 2
7. 
Februar 2015 reichte der Beschwerdeführer seine Replik (
Urk. 
12) ein und die Beschwerdegegnerin ver
zichtet
e
 am 1
7. 
April 2015 auf eine Duplik (
Urk. 
15), was dem Beschwerdeführer am 2
0. 
April 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
16).
Der Einzelrichter
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwer
de
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
 %
 (
Art. 
8 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Ge
sund
heitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG).
1.3
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter 
Einstellung der vorüberge
henden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen,
 wenn von der Fortsetzung der ärzt
lichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
mass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschl
ossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 
UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
 
Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 
In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Ur
teil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2.
 
Oktober 2013 E. 7.2 mit Hin
weis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine 
namhafte Besserung noch möglich ist
, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeits
fähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist
. Die Verwendung des Be
griffes „
namhaft" in Art.
 
19 Abs.
 
1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art.
 
10 Abs.
 
1 UVG erhoffte 
Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglich
keit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen 
–
 wie etwa einer Badekur 
–
 zu erwartender gering
fügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durch
führung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versi
cher
ten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beur
teilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2.
 
Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE
 
134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_6
39/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 
3).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
trat in ihrem Einspracheentscheid 
(
Urk. 
2) 
auf das Begehren des Beschwerdeführers, dass ihm vom 
1. 
November 2013 bis 3
1. 
Januar 2014 Taggelder auszurichten
 seien, mit der Begründung nicht ein, dass 
im 
rechtskräftigen 
Einspracheentscheid
 vom 
6. 
Mai 2014
 über den 
Fall
ab
schluss
 bereits entschieden worden sei 
(S. 3 f. 
Ziff. 
4). 
Darin sei festgelegt worden, 
dass spätestens im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung vom 
1. 
November 2013 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine nam
hafte Verbesserung
 des Gesundheitszustandes mehr habe erwartet werden kön
nen. Die Prüfung des Rentenanspruches zu diesem Zeitpunkt habe ergeben, dass kein Anspruch auf eine Invalidenrente bestanden habe. Mit dem Fallabschluss und dem Entsc
heid über die Rentenfrage seien
 alle Taggeldleistungen dahin
ge
fallen
. Mit Rechtskraft des 
Einspracheentscheid
e
s
 vom 
6. 
Mai 2014 sei auch rechtkräftig über das Ende des Taggeldanspruches per 
1. 
November 2013 res
pektive über den Fallabschluss per 3
1. 
Oktober 2013 entschieden worden (
Urk. 
8 S. 2 f. 
Ziff. 
5 und 
Ziff. 
6.1).
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer
 geltend
 (
Urk. 
1), 
über den Zeitpunkt der Taggeldeinstellung sei bis heute noch nie rechtskräftig entschieden worden. Da 
die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid selber aner
kannt habe, 
dass die 
attestierten Arb
eitsunfähigkeiten korrekt seien
, müsse dies
 kon
se
quenterweise zur Leistungspflicht der Taggelder bis Ende Januar 2014 und nicht bloss bis Ende Oktober 2013 führen (
S. 16 f. 
Ziff. 
6.7
-8
, 
S.
 f.
 19 
Ziff. 
7.7-9).
    
Im Übrigen 
sei
 ihm 
von 
der Beschwerdegegnerin telefonisch zugesichert
 wor
den
, da
ss der Einspracheentscheid vom 
6. 
Mai 2014 keine rechtlichen Auswir
kungen auf den strittigen Taggeldanspruch habe
.
 
Diesbezüglich müsse berück
sichtigt werden, dass gemäss 
Art. 
27 ATSG bei einer falsch erteilten Auskunft der Versicherungsträger in Nachachtung des Vertrauensprinzips ohnehin einzu
stehen h
abe
 (S. 18 f. 
Ziff. 
7.6).
    
Die Beschwerdegegnerin hätte bei der Rentenprüfung gleichzeitig die Einstel
lung der Taggelder vornehmen müssen. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin stelle eine unerlaubte Zweiteilung des Verfahrens dar 
und sei rechtswidrig 
(
S.
 
15 
Ziff. 
5.44, 
S. 18 
f. 
Ziff. 
7.5
-6
)
.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das 
Rechts
begehren
 des Beschwerdeführers auf Leistungen von Taggeldern ab dem 
1. 
November 2013 nicht eingetreten ist
.
3.
    
3.1
    
Der Beschwerdeführer forderte in seiner Beschwerde die Leistung von Taggel
dern für den Zeitraum vom 
1. 
November 2013 bis 3
1. 
Januar 2014 (vorstehend E. 2.2).
 Die Beschwerdegegnerin trat 
darauf in ihrem Entscheid (
Urk. 
2) nicht 
ein, weil 
ihren Erachtens bereits 
über den Zeitpunkt des Erreichens des medizi
nischen Endzustandes 
und damit über den Fallabschluss 
rechtskräftig entschie
den w
orden sei (vorstehend E. 2.1)
. 
3.2
    
Bereits mit 
Verfügung vom 2
6. 
November 2013 
hielt die Beschwerdegegnerin fest
, dass die erneute 
kreisärztliche Untersuchung vom 
1. 
November 2013
 erge
ben habe
, dass durch weitere Behandlungen aus unfallbedingter Sicht keine er
hebliche Verbesserung der medizinischen Situation mehr erreicht werden könne
 
(
Urk. 
9/307 S. 1 
unten).
    
Mit der am 
9. 
Januar 2014
 erhobenen Einsprache, machte der Beschwerdeführer sodann unter anderem geltend, 
gemäss der
 Einschätzung 
durch
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fach
arzt für Chirurgie, Intensivmedizin und Handchirurgie, 
sei der Endzustand
 voraussichtlich erst Ende Januar 2014 erreicht (vgl. 
Urk. 
9/310 S.
 
13 
Ziff. 
5.6). 
    
Im Einspracheents
cheid vom 
6. 
Mai 2014
,
 
mit welchem die Einsprache 
des Beschwerdeführers - und damit auch sein Vorbringen, der Endzustand sei erst Ende Januar 2014 erreicht - abgewiesen wurde, 
wurde unter anderem festge
halten, der Endzustand sei 
gestützt auf die schlüssige 
kreisärztliche 
Einschät
zung 
spätestens am 
1. 
November 
2013 
erreicht
 worden
. Gemäss Angaben des Versicherten anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung seien auch keine Behandlungen mehr durchgeführt worden. Abweichende begründete ärztliche Beur
teilungen seien nicht vorhanden. W
arum
 
Dr. 
Z.___
, 
im Unfallschein von einer Steigerung der Arbeitsfähigkeit bis zum 
1. 
Februar 2014 respektive einer vollen Arbeitsfähigkeit erst in diesem Zeitpunkt ausgehe, sei 
nicht nach
voll
ziehbar, 
zumal 
er bereits anlässlich einer Kontrolle am 2
9. 
Juni 2013 objek
tiv ein gutes Gangbild bei reizlosen Wunden und nur noch leichtem Erguss festge
stellt habe. Zudem beurteile sich die Frage nach 
einer Verbesserung des Gesundheitszustandes nach der zu erwartende Steigerung oder Wiederherstel
lung der Arbeitsfähigkeit. 
Warum
 eine Bürotätigkeit bei den 
von 
Dr. 
Z.___
 und den kreisärztlich
 festgestellten Befunden erst Monate spä
ter wieder voll zumutbar sein solle, sei nicht einsichtig
 (
Urk. 
9/325 S. 4 Ziff.
 
2 
lit. 
a.-b
.
).
3.3
    
Dem anwaltlich ver
tretenen Beschwerdeführer hätte
 es klar gewesen sein
 müs
sen
, dass im 
nun rechtskräftigen 
Einspracheentscheid vom 
6. 
Mai 2014 (
Urk. 
9/325) 
der Zeitpunkt des Fallabschlusses festgesetzt wurde, 
zumal auch der Entscheid über den Rentenanspruch und eine Integritätsentschädigung einen solchen impliziert
 (vgl. vorstehend E. 1.
3
)
.
    
Dass der Beschwerdeführer dies 
auch so erkannte, lässt sich
 s
einem Schreiben vom 
8. 
Mai 2014
 entnehmen, wo er ausführte, infolge Festsetzung des medizi
nischen Endzustandes per 
1. 
November 2013 seien Taggelder bis Ende Oktober 2013 geschuldet 
(
Urk. 
9/326 S. 1). 
3.4
    
A
us 
der 
eingereichten Telefonnotiz 
vom 
8. 
Mai 2014 (
Urk. 
3/17)
 kann der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten ableiten. So lässt sich daraus keine Zusicherung der Beschwerdegegnerin dahingehend entnehmen, dass dieser Ein
sprache
entscheid - wie beschwerdeweise geltend gemacht -
 keine
rlei
 
rechtlichen Auswirkungen auf einen allfälligen
 strittigen Taggeldanspruch
 habe. So geht daraus lediglich hervor, dass über die verschiedenen Ansp
rüche gesondert ent
schieden werde
, was vom Vorgehen her zulässig ist und auch keine 
unzulässige Zweiteilung
 des Verfahrens darstellt.
3.5
    
Dass der Beschwerdeführer nun
 erneut 
gestützt auf den Unfallschein von 
Dr. 
Z.___
 
(vgl. 
Urk. 
3/15) 
vorbringt, der Endzustand sei ver
früht ange
nommen worden, vermag
 nicht zu überzeugen. 
Auch kann er daraus
, d
ass im Einspracheentscheid vom 1
7. 
Oktober 2014 
(
Urk. 
2) 
hinsichtlich 
der Beurteilung des Rückforderungsanspruches betreffend Taggelder für die Zeitspannen vom
 
1. 
Oktober bis 1
2. 
Dezember 2012, vom 
1. 
bis 3
0. 
April 
2013 und vom 
1. 
Mai bis 1
1. 
Juli 2013
 auf die Einschätzung von 
Dr. 
Z.___
 abgestellt wurde, 
nicht automatisch ableiten, dass
 
die
 von ihm
 
im Unfallschein 
(
Urk. 
3/15) 
aus
gestellten Arbeitsunfähigkeiten
 für den Zeitraum November 2013 bis Ende Januar 2014
 generell anzuerkennen wären. 
So wurde im Einspracheentscheid vom 
6. 
Mai 2014 ausgeführt, weshalb die von 
Dr. 
Z.___
 im Unfallschein attestierte Arbeitsunfähigkeit angesichts seiner am 
2
9. 
Juni 2013 
festgestellten Befundlage betreffend eine Bürotätigkeit nicht zu überzeugen vermag
 (vgl. 
Urk. 
9/325 S. 4 
Ziff. 
2 lit. a
.
)
.
    
Abgesehen davon, dass über den En
dzustand rechtskräftig entschieden wor
den ist, vermag auch die Gegebenheit
, dass der Beschwerdeführer erst ab Februar 2014 seine Arbeitstätigkeit wieder im vollen Pensum aufnahm, nicht darzule
gen, dass der 
Endzustand verfrüht angenommen worden 
wäre
. So handelt es sich bei der Festlegung des medizinischen Endzustandes um eine prognostische und nicht um eine retrospektive Einschätzung
, welche
 
unabhängig davon
 er
geht
, welches Pensum der Versicherte dann tatsächlich zu leisten gewillt ist 
(vgl. vorstehend E. 1.
3
).
3.
6
    
Zusammenfassend wurde über den
 Zeitpunkt des medizinischen Endzustands 
und damit über den Zeitpunkt des Fallabschlusses 
bereits
 rechtskräftig entschie
den. Darüber hinaus kann kein Taggeldanspruch bestehen, 
weshalb das 
Nicht
eintreten 
der Beschwerdegegnerin 
auf Einsprache 
vom 
1. 
September 2014 (
Urk. 
9/336/6-14
) 
nicht zu beanstanden
 ist
.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tobias 
Figi
- 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan