zh_sozialversicherungsgericht · IV.2024.00172 · 2024-07-01 · de
Umdeutung der bzgl. medizinischer Massnahmen auf Leistungsabweisung lautenden Verfügung auf Nichteintreten; schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Mutter des Beschwerdeführers. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2024.00172
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais
Urteil
 vom 
1. Juli 2024
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. 
X.___
, geboren
 am 14. Mai 2014, wurde von der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung Visana unter Hinweis auf das Geburts
gebre
chen Ziff. 404 am 24. August 2023 bei der Invalidenversicherung zum Leistungs
bezug
 (medizinische Massnahmen)
 angemeldet (Urk. 6/1-2). Am 1. September 20
2
3 forderte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Mutter de
s 
Versicherten auf, weitere Angaben und Unterlagen ein
zureichen (Urk. 6/3)
. 
Da eine Antwort ausblieb, forderte die IV-Stelle die Mutter des Versi
cherten 
am 2
2. 
November 2023 
letztmals zur Einreichung der Unter
lagen und Angaben auf. Hierfür gewährte sie eine Frist bis 8. Dezember 2023 und drohte gleichzeitig an, im Säumnisfall aufgrund der vorliegenden Akten zu ent
scheiden,
 was dazu führen könne, dass das Gesuch für IV-Leistungen abgewiesen werde (Urk. 6/4). In der Folge holte die 
IV-Stelle
 bei der
 Krankenpflegever
sicherung Arztberichte ein (Urk. 6/
6
-8
). 
Mit Vorbescheid vom 5. Januar 2024 (Urk. 6/11) stellte die IV-Stelle der Mutter des Versicherten die Abweisung des Leistungsbe
gehrens in Aussicht, da aufgrund der vorliegenden Arztberichte die Kriterien für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens nach Ziff. 404
 der Verordnung des EDI über Geburtsgebrechen (
GgV
-EDI
)
 und die Übernahme der Ergotherapie nicht abschliessend prüfbar seien. 
Am 14. Februar 2024 verfügte die IV-Stelle in diesem Sinne (Urk. 2).
2. 
Dagegen erhob 
d
er
 Versicherte
, gesetzlich vertreten durch 
seine
 Mutter,
 am 12. März 2024 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte sinngemäss die Aufhebung der Verfügung vom 
14. Februar 202
4. 
Mit Beschwerdeantwort vom 15. Ap
ril
 
2024 (Urk. 5) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was de
m
 
Versicherten 
am 18. April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänder
ten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
, 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 sowie 
eine Neufas
sung der Verordnung über Geburts
gebrechen (
GgV
; neu 
GgV
-EDI) 
in Kraft getre
ten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146
 
V
 
364 E. 7.1, 144
 
V
 
210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Die ange
fochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202
2. 
Der Anspruch auf Behand
lung eines Geburtsgebrechens 
beginnt mit der Einleitung von medizinischen Mass
nahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1
 
GgV
, Art. 3
ter
 Abs. 1
 
nIVV
; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2016 vom 18. Juli
 
2016 E. 4.4).
 
Vorliegend wurde das Leistungsgesuch betreffend das Ge
burtsgebrechen Ziff. 404 am 24. August 2023 gestellt (Urk. 6/1)
, 
womit 
gemäss
 Art. 48 Abs. 1 IVG eine 
Leistungszusprache
 
grundsätzlich 
ab 1. August 2022 in Frage kommt
. 
Damit sind die ab 1. Januar 2022 gültigen Rechtsvorschriften an
wendbar.
1.2
    
Wer eine Versicherungsleistung beansprucht, hat sich beim zuständigen Versi
cherungsträger in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form anzu
melden (Art. 29 Abs. 1 ATSG). 
Wenn der obligatorische Krankenpflegeversicherer aufgrund seiner Vorleistungspflicht (Art.
 
70 Abs.
 
2 
lit
.
 
a ATSG) Behandlungskos
ten übernommen hat und sich die versicherte Person entgegen Art.
 
70 Abs.
 
3 ATSG nicht für die entsprechenden Leistungen bei der Invalidenversicherung an
meldet, ist der Krankenversicherer seinerseits befugt, die Anmeldung vorzuneh
men (
BGE 135 V 106 
E.
 
6)
.
1.
3
    
Nach den allgemeinen Regeln des So
zialversicherungsrechts hat der Versicherungsträger den rechtserheblichen Sach
verhalt abzuklären. Er ist gemäss dem in Art. 43 Abs. 1
 
ATSG statuierten Unter
suchungsgrundsatz verpflichtet, die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen und die 
erforder
lichen
 Auskünfte einzuholen, wobei mündlich er
teilte Auskünfte schriftlich festzuhalten sind. Ausnahmen von diesem Grundsatz ergeben sich dort, wo die versicherte Person ihre Mitwirkung verweigert. Art. 28 Abs. 2
 
ATSG verpflichtet diese, unentgeltlich alle Auskünfte 
zu 
erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs, zur Festsetzung der Versicherungsleistungen und zur Durchsetzung des Regressanspruchs erforderlich sind. 
Kommt die Leistungen 
beanspruchende Person den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unent
schuldbarer Weise 
(
vgl. dazu 
Kieser, ATSG-Kommentar, 
4. 
Auflage, 
Art. 
43 
N 
103
) 
nicht nach, so kann der Versicherungs
träger auf Grund der Akten verfü
gen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Person vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen
; ihr ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Art. 43 Abs. 3
 
ATSG; vgl. zum Ganzen auch Urteil des Bundesgerichts 8C_58/2014 vom 24. September 2014 E. 5 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die leistungsabweisende Verfügung (Urk. 2) damit, dass sie 
von der Mutter des 
Versicherten 
trotz mehrmaliger Aufforderung keine Unterlagen erhalten habe und 
sie selber
 aufgrund der fehlenden Ermächti
gung zur Erteilung von Auskünften keine medizinischen Unterlagen einholen könne. Von der Krankenpflegeversicherung habe sie
 einen Arztbericht sowie ein 
Kostengutsprachegesuch für eine genetische Diagnostik 
erhalten, wobei sich die inhaltlichen Kriterien für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 und die Übernahme der Ergotherapie nach Art. 12/13 IVG aufgrund dieser Unterlagen nicht abschliessend prüfen liessen, weshalb das Leistungsbegehren abzuweisen sei (S. 2 f.).
2.2
    
Die Mutter de
s
 
Versicherten 
führte aus (Urk. 1), 
dass sie sich 
mehrheitlich
 ohne Unterstützung ihres Ehemannes um die Kinder und den Haushalt kümmern müsse und zusätzlich arbeite. Dies werde ihr manchmal zu viel, weshalb sie das IV-Anmeldefor
mular erst 
am 12. März
 202
4
 (vgl. Urk. 6/13)
 habe einreichen
 könne
n
.
2.3
    
In der Beschwerdeantwort
 (Urk. 5) 
präzisierte
 die Beschwerdegegnerin
, die Mutter de
s
 
Versicherten 
habe am 12. März 2024 die gewünschte Anmeldung (elektro
nisch ausgefüllt) eingereicht, so dass davon auszugehen
 sei
, 
dass die
 Mutter nun bereit
 sei
, an den Abklärungen mitzuwirken. Die Beschwerdegegnerin werde nun die Abklärungen gestützt auf die genannte IV-Anmeldung wieder aufnehmen und danach über den materiellen Anspruch auf medizinische Massnahmen entschei
den.
3.
    
Verwal
tungsverfügungen sind nicht nach ihrem (zuweilen nicht sehr treffend verfassten) Wortlaut zu verstehen, sondern es ist vorbehältlich der hier nicht interessierenden Problematik des Vertrauensschutzes nach ihrem tatsächlichen rechtlichen Gehalt zu fragen (BGE 132 V 74 E.
 
2).
    
Die angefochtene Verfügung vom 14. Februar 2024 (Urk. 2) trägt zwar den Titel «Keine Kostengutsprache für medizinische 
Massnahmen
 nach Art. 12 und 13 IVG
» und es wurde die Abweisung des Leistungsbegehrens verfügt. Tatsächlich fand jedoch keine materielle Anspruchsprüfung statt; die Beschwerdegegnerin hielt fest, 
dass die Kriterien für die Anerkennung eines Geburtsgebrechens 
Ziff. 404 und die Übernahme der Ergotherapie nach Art. 12 und 
Art. 
13 IVG nicht abschliessend prüfbar seien. 
Faktisch wurde damit auf das Leistungsgesuch des 
Versicherten 
nicht eingetreten
. Im vorliegenden Fall ist ein Nichteintreten ohne
hin die korrekte Vorgehensweise. Denn ein Entscheid aufgrund der Akten 
könnte
 
nur dann gefällt werden, wenn anhand der vorhandenen -
 
unvollständigen - Ak
ten
 
eine 
Leistungsabweisung mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit begründet werden 
könnte, was vorliegend gerade nicht zutrifft
 (
vgl. auch 
Rz
. 5012 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen über das Verfahren in der Invalidenversicherung [KSVI], Stand: 1. 
Januar
 202
4
).
    
Strittig und zu prüfen ist demnach im Folgenden, ob die
 Mutter des Versicherten durch ihre Untätigkeit ihre Auskunfts- und Mitwirkungspflicht
 
gemäss
 
Art. 
43 
Abs. 
3 ATSG
 verletzt hat, so dass die
 Beschwerdegegnerin 
gestützt darauf
 zu Recht einen 
(faktischen) 
Nichteintretensentscheid gefällt hat.
4.
4.1
    
Eine 
Verletzung der Mitwirkungs
pflicht ist nur relevant, wenn sie in unentschuld
barer Weise erfolgt (vgl.
 
E.
 
1.2). Es muss sich demnach um eine schuldhafte Verletzung handeln, wobei das Ver
halten der Person nicht mehr nachvollziehbar sein darf, was etwa dann gegeben ist, wenn ein Rechtfertigungsgrund nicht einmal ansatzweise erkennbar ist oder wenn das Verhalten schlechthin unverständlich ist (vgl. Kieser, a.a.O., Art. 43 N 103).
4.
2
4.
2
.1
    
Anhand der Akten ist erstellt, dass die Beschwerdegegnerin 
am 1. September und 22. November 2023
 schriftlich an die Mutter des 
Versicherten 
gelangt ist und jeweils um 
Einreichung des unterzeichneten Anmeldeformulars sowie
 um
 Be
kanntgabe
 der
 
ob
ligatorischen Krankenpflegeversicherung
 und des behandelnden Arztes ersucht hat (Urk. 6/3-4)
. Dies wurde
 von der Mutter
 des 
Versicherten 
nicht in Abrede gestellt.
4.2.2
    
Sämtliche unbestrittenermassen zugestellten Schreiben waren an die Mutter des 
Versicherten 
adressiert. In 
einer Sprache, die 
auch für juristische Laien verständ
lich
 ist, 
wurde sie jeweils aufgefordert, 
die erforderlichen Unterlagen einzu
reichen
. Mit Schreiben vom 
22. November
 2023
 (Urk. 6/4)
 wurde ausserdem in Nachachtung von Art. 43 Abs. 3
 
ATSG ausdrücklich auf die Rechtsfolge aufmerk
sam gemacht, dass aufgrund der vorliegenden Akten entschieden und das Leis
tungsgesuch womöglich abgewiesen werden könnte, falls die erforderlichen 
Un
terlagen 
nicht bis spätestens 
8. Dezember
 2023 
eingereicht würden
. Damit wurde der Mutter des 
Versicherten 
eine angemessene Bedenkzeit im Sinne von Art. 43 Abs. 3
 
ATSG eingeräumt, um die angeforderten Informationen zur Verfügung zu stellen, und sie wurde korrekt auf die Folgen im Säumnisfall hingewiesen.
    
Die 
Mutter
 des 
Versicherten 
stell
te
 nicht in Abrede, auf die Schreiben der Beschwerdegegnerin nicht reagiert zu haben (Urk. 1).
 
Sie
 wies
 zwar
 in ihrer 
Beschwerde darauf hin, dass sie durch ihre familiären und beruflichen Pflichten stark belastet sei. Damit konnte sie aber nicht 
konkret 
aufzeigen, inwiefern es ihr nicht möglich gewesen sein soll, 
der Beschwerdegegnerin 
die
 geforderten Infor
mationen zukommen zu lassen, 
zumal diese Schritte mit einem relativ geringen Zeitaufwand 
verbunden sind
. Damit 
liegt eine unentschuldbare Verletzung der Auskunftspflicht vor
 (vgl. E. 4.1)
.
4.
3
    
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass das von der Beschwerdegegnerin faktisch verfügte Nichteintreten auf das Leistungsgesuch 
mit Verfügung vom 14. Feb
ruar
 
2024 
gestützt auf Art. 43 Abs. 3 ATSG zulässig war und nicht zu beanstan
den ist
, was zur Abweisung der Beschwerde führt
. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Mutter des 
Versicherten 
die IV-Anmeldung am 12. März 2024 der Beschwerdegegnerin eingereicht hat 
(Urk. 6/13) 
und letztere gestützt darauf gemäss eigenen Angaben die Abklärungen
 wieder
 aufnehmen und danach über den Anspruch auf medizinische Massnahmen entscheiden 
wird 
(Urk. 5 S. 2).
5
.
    
Da die Bewilli
gung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu beurteilen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- fest
zulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 
IVG). Sie sind ermessensweise auf Fr. 
200
.--
 anzusetzen und ausgangsgemäss
 den Eltern des 
unterliegenden
 
Versicherten
 
aufzuerle
gen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
200
.
—
werden
 den Eltern
 
des Beschwerdeführers 
auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
den
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubSchleiffer Marais