zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00531 · 2008-08-25 · de
Kataraktoperation bei einem Nierentransplantatempfänger als Medizinische Eingliederungsmassnahme


IV.2007.00531


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 25. August 2008


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___


 


Beigeladener


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1961, litt an einer chronischen Niereninsuffizienz bei Nephrokalzinose wegen idiopathischer kongenitaler Hyperkalzinurie, weshalb am 7. Oktober 1996 eine Nierentransplantation links durchgeführt wurde (Urk. 8/14/3). Im Jahre 2006 litt der Versicherte im rechten Auge an einem grauen Star (Urk. 8/15/3), weshalb am 13. Juni 2006 eine Kataraktoperation am rechten Auge durchgeführt wurde (Urk. 8/15/5). Am 7. Mai 2006 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Versicherungsleistungen (Arbeitsvermittlung; Urk. 8/6/6 Ziff. 7.8) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons          Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge verschiedene medizinische Berichte bei behandelnden Ärzten des Versicherten ein (Urk. 8/13-15) ein. Mit Vorbescheid vom 11. Dezember 2006 stellte die IV-Stelle dem Versicherten eine Verneinung seines Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne einer Übernahme der Kosten der am 13. Juni 2006 durchgeführten Kataraktoperation (Urk. 8/18), worauf der Krankenversicherer des Versicherten, die Swica Krankenversicherung AG, am 11. Januar 2007 zum Vorbescheid vom 11. Dezember 2006 Stellung nahm (Urk. 8/21). Mit Verfügung vom 12. März 2007 (Urk. 2 = Urk. 8/25) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen im Sinne einer Übernahme der Kosten der am 13. Juni 2006 durchgeführten Kataraktoperation.


 


2.         Dagegen erhob die Swica Krankenversicherung AG am 10. April 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung vom 12. März 2007 aufzuheben und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, für die Kosten der Staroperation sowie deren Nachbehandlung aufzukommen; eventualiter sei die Sache zu weiterer Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). 


         Mit Verfügung vom 19. April 2007 wurde der Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 4). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Juni 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Der Versicherte liess sich nicht vernehmen, worauf der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 2. Juli 2007 (Urk. 9) als geschlossen erklärt wurde. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 22. März 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


1.2         Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


1.3         Wesentlich im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der durch eine Behandlung erzielte Nutzeffekt nur dann, wenn er in einer bestimmten Zeiteinheit einen erheblichen absoluten Grad erreicht (BGE 98 V 211 Erw. 4b). Durch die medizinischen Massnahmen soll in der Regel innerhalb einer gewissen Mindestdauer eine gewisse Mindesthöhe an erwerblichem Erfolg erwartet werden können. Inwieweit der voraussichtliche Eingliederungserfolg noch als wesentlich bezeichnet werden kann, lässt sich nicht generell sagen, sondern ist aufgrund der Besonderheiten des Einzelfalles zu entscheiden. Dabei werden Massnahmen, die nur eine geringfügige Verbesserung der Erwerbsfähigkeit bewirken, von der Invalidenversicherung nicht übernommen. Es muss vorausgesetzt werden, dass eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird; denn das Gesetz sieht im Rahmen von Art. 12 IVG keine Massnahme vor, um einen kleinen und unsicheren Rest von Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Die Frage nach der Wesentlichkeit des Eingliederungserfolges hängt ferner ab von der Schwere des Gebrechens einerseits sowie von der Art der von der versicherten Person ausgeübten bzw. im Sinne bestmöglicher Eingliederung in Frage kommenden Erwerbstätigkeit anderseits. Persönliche Verhältnisse der versicherten Person, die mit ihrer Erwerbstätigkeit nicht zusammenhängen, sind dabei nicht zu berücksichtigen (BGE 122 V 80 Erw. 3b/cc; AHI 2000 S. 298 Erw. 1b mit Hinweisen).


1.4     Ob der Eingliederungserfolg dauerhaft und wesentlich sein wird, muss medizinisch prognostisch beurteilt werden (BGE 110 V 101 Erw. 2 mit Hinweis; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05, Erw. 3.1, und in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02).


1.5         Dauernd im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG ist der von einer medizinischen Eingliederungsmassnahme zu erwartende Eingliederungserfolg, wenn die konkrete Aktivitätserwartung gegenüber dem statistischen Durchschnitt nicht wesentlich herabgesetzt ist (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa). Wegen der tatsächlichen medizinisch-prognostischen Möglichkeiten ist der Eingliederungserfolg bei jüngeren Versicherten als dauernd zu betrachten, wenn er wahrscheinlich während eines bedeutenden Teils der Aktivitätserwartung erhalten bleiben wird. Diesbezüglich kann derzeit auf die Angaben in der 5. Auflage der Barwerttafeln Stauffer/Schaetzle (Zürich 2001) abgestellt werden, welche auf den tatsächlichen Erfahrungen der Invalidenversicherung beruhen (BGE 124 V 37 Erw. 4b/aa, 104 V 83 Erw. 3b je mit Hinweisen; AHI 2000 S. 298 f. Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 10. April 2006, I 374/04, Erw. 4.4.1).


1.6     Gemäss der in Rz 68 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME), in der bis 31. Dezember 2007 in Kraft gestandenen Fassung, festgelegten Verwaltungspraxis genügt in der Regel eine Frist von über zehn Jahren für die Zusprechung medizinischer Massnahmen. 


1.7     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach  ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05 und in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a). Eine Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen.


 


2.


2.1     Die Ärzte des Spitals B.___, Augenklinik (nachfolgend: B.___), erwähnten mit Bericht vom 15. Juni 2006, dass am 13. Juni 2006 eine Kataraktoperation am rechten Augen des Versicherten durchgeführt worden sei. Der postoperative Befund sei problemlos (Urk. 8/15/5).


2.2     Mit Bericht vom 26. Juni 2006 stellten die Ärzte des Spitals B.___ fest, dass der postoperative Erholungsprozess noch nicht abgeschlossen sei. Nach durchgeführter Kataraktoperation bestehe für praktisch alle Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit. Einschränkungen bestünden in der Ausübung von Tätigkeiten, welche ein uneingeschränktes dreidimensionales Sehen erforderten, wie beispielsweise die Tätigkeiten als Berufschauffeur oder als Pilot (Urk. 8/13/3).


2.3     Die Ärzte des Spitals C.___, Medizinische Klinik, Nephrologie, erwähnten mit Bericht vom 26. Juni 2006, dass beim Versicherten am 7. Oktober 1996 wegen einer chronischen Niereninsuffizienz bei Nephrokalzinose wegen idiopathischer kongenitaler Hyperkalzinose eine Nierenallotransplantation links durchgeführt worden sei. Aktuell bestehe beim Versicherten eine stabile eingeschränkte Transplantatfunktion sowie eine posttransplantäre Hypertonie, welche den Versicherten in seiner Arbeitsfähigkeit jedoch nicht einschränke (Urk. 8/14/3). 


2.4     Dr. med. D.___, Augenärztin FMH, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 4. Juli 2006 einen grauen Star im rechten Auge (Urk. 8/15/3). Durch die Kataraktoperation vom 13. Juni 2006 sei die Sehschärfe erfolgreich bis zu einem Wert von 1,0 hergestellt worden. Die Operation sei problemlos verlaufen. Postoperativ seien keine Komplikationen zu erwarten (Urk. 8/15/4). 


3.


3.1     Aus den vorstehend erwähnten medizinischen Akten ist ersichtlich, dass die am 13. Juni 2006 am rechten Auge des Versicherten durchgeführte Kataraktoperation erfolgreich verlaufen ist, und dass eine Sehschärfe von 1,0 erreicht worden ist (vgl. Urk. 8/15/4). Das allein genügt jedoch nicht, um einen Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu begründen. Der Eingliederungserfolg muss dauerhaft und wesentlich sein, was medizinisch-prognostisch zu beurteilen ist. Insbesondere die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolgs hängt davon ab, ob keine erheblichen krankhaften Nebenbefunde vorhanden sind. In zeitlicher Hinsicht ist für die Beurteilung des Eingliederungserfolgs der medizinische Sachverhalt massgebend, wie er sich vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit präsentierte (BGE 101 V 47 f. Erw. 1b, 97 f. Erw. 2b, 103 Erw. 3; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen; SVR 2004 IV Nr. 13 S. 40 Erw. 8.1; Urteil des EVG vom 4. Mai 2005, I 799/04, Erw. 3). 


3.2     Zum Zeitpunkt der Kataraktoperation vom 13. Juni 2006 war der am 24. September 1961 geborene Versicherte annährend 45 Jahre alt. Für Männer im Alter von 45 Jahren beträgt die mittlere Aktivitätsdauer 27,68 Jahre (Stauffer/Schätzle, a.a.O., Tafel 43). Zu prüfen ist im Folgenden daher, ob sich der Erfolg der Kataraktoperation während eines wesentlichen Teils der mittleren Aktivitätsdauer von 27,68 Jahren positiv auswirkt. 


3.3     Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei  Beurteilung der Frage nach der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges auf die Beurteilung ihres regionalen ärztlichen Dienstes vom 8. März 2007, wonach aufgrund statistischer Daten im Zeitraum von 10 Jahren nach einer Nierentransplantation von einer durchschnittlichen Überlebensrate von 50 % und nach 20 Jahren von 35 % auszugehen sei. In Anbetracht der bereits eingeschränkten Funktion des Nierentransplantats des Versicherten sei von keinem dauerhaften Wiedereingliederungserfolg zu rechnen (Urk. 8/24/1). 


3.4     In der Schweiz bestehen nur ungenügende statistische Daten zum längerfristigen Überleben von Patienten einer Nierentransplantation. Auf der Website des Bundesamtes für Gesundheit zur Transplantationsmedizin (
http://www.bag.admin.ch/transplantation
) wird daher auf die diesbezügliche Website des Gesundheitsministeriums der Vereinigten Staaten von Amerika (U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Healthcare Systems Bureau, Division of Transplantation) verwiesen, welches den OPTN/SRTR (U.S. Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients) 2007 Jahresrapport veröffentlichte (www.ustransplant.org/annual_reports/ current/). Darin sind statistische Daten der letzten zehn Jahre zum Mortalitätsrisiko und zur Überlebensrate von Patienten nach Nierentransplantationen in den Vereinigten Staaten von Amerika enthalten. Nach der Tabelle 5.13c (Adjusted Patient Survival by Year of Transplant at 3 Months, 1 Year, 3 Years, 5 Years and 10 Years Living Donor Kidney Transplants) des OPTN/SRTR 2007 Jahresrapports betrug die durchschnittliche Überlebensrate von Patienten, an welchen im Jahre 1996 Nierentransplantationen von Lebendnierenspendern durchgeführt wurden, nach 10 Jahren 80.6 %. Nach der Tabelle 5.13a (Adjusted Patient Survival by Year of Transplant at 3 Months, 1 Year, 3 Years, 5 Years and 10 Years Deceased Donor non-ECD Kidney Transplants) des OPTN/SRTR 2007 Jahresrapports betrug die durchschnittliche Überlebensrate von Patienten, an welchen im Jahre 1996 Transplantationen von Nieren von Leichennierenspendern durchgeführt wurden, nach 10 Jahren noch 65.6 %. 


3.5     Nach den im OPTN/SRTR 2007 Jahresrapport veröffentlichten statistischen Daten zum Überleben von Patienten einer Nierentransplantation beträgt die Überlebensrate von Patienten einer Nierentransplantation sowohl bei Lebend- als auch bei Leichennierenspendern nach 10 Jahren noch mehr als 50 %. Es hat sodann als bekannt zu gelten, dass Patienten, welche 10 Jahre nach einer Nierentransplantation noch leben, eine 50 % übersteigende und daher eine überwiegend wahrscheinliche Aussicht auf ein Überleben während mindestens 20 Jahren nach der Nierentransplantation haben. Sodann gilt es bei der voraussichtlichen Überlebenszeit von Patienten einer Nierentransplantation zu berücksichtigen, dass es aus medizinischen Gründen grundsätzlich nicht ausgeschlossen ist, Patienten, an welchen bereits eine Nierentransplantation durchgeführt wurde, nach einem Versagen des transplantierten Organs erneut einer Nierentransplantation zu unterziehen. Es ist daher mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass der Versicherte zum Zeitpunkt der Kataraktoperation vom 13. Juni 2006 noch eine 50 % übersteigende Aussicht hatte, noch mindestens 20 Jahre zu überleben. 


3.6     Gemäss der Beurteilung durch die Ärzte des Spitals C.___ bestehe beim Versicherten eine eingeschränkte, aber stabile Transplantatfunktion. Die bestehende posttransplantäre Hypertonie beeinträchtige den Versicherten in seiner Arbeitsfähigkeit nicht (Urk. 8/14/3). Es ist daher davon auszugehen, dass der Versicherte während der ihm verbleibenden Überlebenszeit von noch mindestens 20 Jahren durch die eingeschränkte Transplantatfunktion und die posttransplantäre Hypertonie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit voraussichtlich nicht in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt sein wird. 


 


4.       Nach Gesagtem ist bei einer voraussichtlichen Überlebenszeit von mindestens 20 Jahren und einer während dieser Zeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht massgebend eingeschränkten Arbeitsfähigkeit von einem Eingliederungserfolg von dieser Dauer auszugehen. Bei einem voraussichtlich zu erwartenden Eingliederungserfolg von mindestens 20 Jahren ist gemessen an der statistisch noch verbleibenden mittleren Aktivitätsdauer des Versicherten von 27,68 Jahren von einer während eines wesentlichen Teils dieser Aktivitätsdauer anhaltenden Verbesserung der Leistungsfähigkeit auszugehen, weshalb die Voraussetzungen der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges erfüllt sind. Unter diesen Umständen ist der Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kataraktoperation vom 13. Juni 2006 als medizinische Eingliederungsmassnahme durch die Invalidenversicherung zu bejahen. 


 


5.         Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Kosten sind unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 600.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. März 2007 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte Anspruch auf Übernahme der Kataraktoperation vom 13. Juni 2006 als medizinische Eingliederungsmassnahme hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).