zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00385 · 2006-08-17 · de
Geburtsgebrechen, für Kostenübernahme von Lymphdrainagen ist eine kantonale Bewilligung zur Berufsausübung als Physiotherapeut erforderlich


IV.2006.00385


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 17. August 2006


in Sachen


A.___, geb. 2002


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die am 25. März 2002 geborene A.___ wurde von ihrer Mutter am 5. Juni 2002 wegen einer seit Geburt bestehenden Fehlfunktion des Lymphsystems bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) angemeldet (Urk. 8/1 Ziff. 5.1 ff.). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, hiess mit Verfügung vom 20. Januar 2005 eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen gut (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 23. März 2005 wies die IV-Stelle die Kostenübernahme für Akupunktur ab (Urk. 8/22), bejahte hingegen mit Verfügung vom 24. März 2005 eine Kostengutsprache für Lymphdrainage ab 26. Juli 2004 bis 31. Juli 2014 (Urk. 8/23).


         Nach erneuter Prüfung des Anspruchs hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 6. September 2005 die am 24. März 2005 zugesprochene Kostenübernahme für Lymphdrainagen per 31. Oktober 2005 auf (Urk. 8/25). Die dagegen am 22. September 2005 erhobene Einsprache (Urk. 8/27) wies sie am 21. März 2006 ab (Urk. 8/35 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 21. März 2006 (Urk. 2) erhob die Mutter von A.___ am 19. April 2006 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es sei weiterhin eine Kostengutsprache für Lymphdrainagen mit C.___ als Durchführungsstelle zu leisten. Weiter beantragte sie, es sei C.___ als Therapeutin für Lymphdrainage durch die IV-Stelle anzuerkennen oder die Liste der Durchführungsstellen für Lymphdrainage mit Medizinischen Masseuren zu ergänzen (Urk. 1 S. 2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 26. Juni 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf der Schriftenwechsel am 17. Juli 2006 geschlossen wurde (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Mit Verfügung vom 6. September 2005 (Urk. 8/25) entschied die Beschwerdegegnerin über denselben Leistungsanspruch, den sie bereits mit Verfügung vom 24. März 2005 (Urk. 8/23) beurteilt hatte. In diesem Zusammenhang stellt sich nun die Frage, ob die frühere Verfügung vom 24. März 2005 zweifellos unrichtig war, was Voraussetzung für eine Wiedererwägung ist.


1.2     Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Die Wiedererwägung dient der Korrektur einer anfänglich unrichtigen Rechtsanwendung unter Einschluss der unrichtigen Sachverhaltsfeststellung im Sinne der Würdigung des Sachverhalts (BGE 115 V 314 Erw. 4a/cc). Bei der Beurteilung, ob eine Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit zulässig sei, ist vom Rechtszustand auszugehen, wie er im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bestanden hat (BGE 125 V 389 Erw. 3 mit Hinweisen). Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).


1.3     Den streitigen Leistungsanspruch prüfte die Beschwerdegegnerin erneut, nachdem anhand der eingegangenen Leistungsabrechnungen für die von C.___ erbrachten Lymphdrainagen festgestellt wurde, dass C.___ als durchführende Stelle nicht zu den anerkannten Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten gehöre und folglich die Voraussetzungen für die Übernahme weiterer Rechnungen nicht erfüllt seien (Urk. 2 S. 1, Urk. 8/25).


         Dieser Sachumstand bestand bereits bei Erlass der ersten Verfügung vom 24. März 2005. Veränderte Tatsachen wurden weder geltend gemacht noch ergeben sich solche aus den Akten. Demzufolge fällt ein Revisionsverfahren ausser Betracht und die Prüfung ist auf das Vorliegen der Wiedererwägungsvoraussetzungen zu beschränken.


 


2.


2.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).         


         


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. 


2.3     Den Versicherten steht die Wahl unter den medizinischen Hilfspersonen, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, frei, wenn sie den kantonalen Vorschriften und den Anforderungen der Versicherung genügen (Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat ist gestützt auf die ihm in Art. 26
bis
 Abs. 2 IVG eingeräumte Delegationskompetenz befugt, Vorschriften über die Zulassung von medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) zu erlassen.


         Von dieser Kompetenz machte der Bundesrat jedoch lediglich im Sonderschulbereich Gebrauch, während in allen anderen Leistungsbereichen keine solchen Zulassungsvorschriften bestehen; hier kommt mit Blick auf das freie Wahlrecht des Versicherten nur der Vorbehalt der kantonalen Vorschriften zum Zug (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 28. April 2004, I 446/03, Erw. 3.1.2).


2.4     Gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG ist der Bundesrat befugt, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen (und anderen Leistungserbringen) Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen. Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen delegierte der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) an das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV). Ausserdem legte er in Abs. 3 fest, dass die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen für Personen (und Stellen), die Eingliederungsmassnahmen durchführen, ohne einem bestehenden Vertrag beizutreten, als Mindestanforderung der Versicherung im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG gelten. Mit dieser Bestimmung hat der Bundesrat die Anforderungen der Versicherung" im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG näher ausgeführt (ZAK 1988 S. 90 Erw. 2b). Das in Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG hinsichtlich der medizinischen Hilfspersonen (und anderer Leistungserbringer) statuierte freie Wahlrecht der Versicherten steht somit unter dem zusätzlichen Vorbehalt der in einem Vertrag festgelegten beruflichen Anforderungen. Diese gelten für alle Personen (und Stellen), welche Eingliederungsmassnahmen durchführen, gleichgültig, ob sie dem Vertrag beigetreten sind oder nicht (nicht veröffentlichtes Urteil des EVG vom 28. Januar 1998 in Sachen G., I 293/97).


 


3.       Gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere den Bericht von Dr. D.___, LA Chirurgie, Kinderspital E.___, vom 7. Dezember 2004 (Urk. 8/12) ist davon auszugehen, dass die Versicherte an einem kongenitalen Lymphödem am rechten Arm, mithin einem Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 312 GgV, leidet (Urk. 8/12 Lit. A-B).


         Diese Einschätzung, die ebenfalls dem Einspracheentscheid als Grundlage diente (Urk. 2 S. 1), blieb von Seiten der Beschwerdeführerin unbestritten (Urk. 1 S. 1). Sie ist überzeugend, weshalb sich diesbezüglich weitere Ausführungen erübrigen und folglich darauf abzustellen ist.


 


4.


4.1     Es steht fest und ist unbestritten, dass C.___, Med. Masseurin FA, selbständig Lymphdrainagen durchführte und gemäss Lebenslauf keine Ausbildung zur Physiotherapeutin absolvierte, sondern als medizinische Masseurin FA über eine Praxis-Bewilligung im Kanton Aargau verfügt (Urk. 3/9, Urk. 8/30).


4.2     Gemäss Auskunft des BSV vom 6. September 2005 (Urk. 8/26) handelt es sich bei der Lymphdrainage um eine physiotherapeutische Massnahme, die durch eine anerkannte Fachperson durchzuführen ist. Ausserdem lehnte das BSV das von C.___ am 20. September 2005 gestellte Gesuch um Aufnahme in die Therapeutenliste beziehungsweise um Registrierung als Therapeutin für Lymphdrainage ML/KPE ab (Urk. 8/27, Urk. 8/30).


         


         Im Bereich der Physiotherapie erliess der Bundesrat bis anhin keine Zulassungsvorschriften, weshalb das freie Wahlrecht der Beschwerdeführerin unter den medizinischen Hilfspersonen einzig durch die kantonalen Vorschriften beschränkt ist (vgl. Erw. 2.3). In Anwendung von Ziffer 1201 ff. des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen (KSME) handelt es sich bei C.___ nicht um eine anerkannte Therapeutin, da sie mangels eines wissenschaftlichen Befähigungsausweises keine von der kantonalen Gesundheitsdirektion ausgestellte Bewilligung zur selbständigen Berufsausübung als Physiotherapeutin besitzt (Urk. 3/9). Vor diesem Hintergrund erfüllt C.___ die Anforderungen der Invalidenversicherung im Sinne von Art. 26
bis
 Abs. 1 IVG nicht, weshalb für die von ihr durchgeführten physiotherapeutischen Behandlungen (Lymphdrainage) ab November 2005 kein Anspruch auf Kostenvergütung als medizinische Eingliederungsmassnahme besteht.


         Daran vermag auch die Tatsache nichts zu ändern, dass die von C.___ durchgeführte Lymphdrainage erfolgreich ist und zwischen ihr sowie der Beschwerdeführerin ein grosses Vertrauensverhältnis entstanden ist (Urk. 1 S. 2).


4.3     Der Vollständigkeit halber sei bemerkt, dass die Beschwerdegegnerin keinen Einfluss auf die Zulassung von C.___ als anerkannte Physiotherapeutin hat, da diese Kompetenz gestützt auf Art. 26
bis
 Abs. 2 IVG dem Bundesrat übertragen wurde.


4.4     Die Verfügung vom 24. März 2005 war somit zweifellos unrichtig und deren Berichtigung unter anderem unter Berücksichtigung der Gleichbehandlung der Leistungserbringer von erheblicher Bedeutung. Die Aufhebung dieser Verfügung durch die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 6. September 2005 ist daher nicht zu beanstanden.


         Der angefochtene Entscheid erweist sich deshalb als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- B.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).