zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00073 · 2023-05-24 · de
Die Voraussetzungen von Art. 2 Abs. 8 KVV für eine Befreiung von der Versicherungspflicht sind mangels eines gleichwertigen ausländischen Versicherungsschutzes nicht erfüllt. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00073
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
24. Mai 2023
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Markus Dörig
Badertscher
 Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren am 1
1. 
Juli 2004
, 
wurde aufgrund
 
sei
ner
 bestehenden Versicherung
 bei
 der
 deutschen Debeka Krankenversicherungs
verein a.G. (nachfolgend: Debeka, vgl. 
Urk. 
8/2/4
) 
zuletzt mit Verfügung der Aus
gleichskasse des Kantons Schwyz vom 27. November 2017
 (
Urk. 
8/4)
 
zusammen mit seiner Mutter 
Y.___
 
von der Krankenversicherungs
pflicht in der Schweiz befreit
.
 
Am 1
5. 
Mai 2018 zog 
X.___
 zusammen mit 
seiner Mutter
 vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich (
Urk. 
8/2/1
).
    
Vertreten durch seine Mutter
,
 stellte er am
 2
1. 
August 2018
 ein Gesuch
 um Be
freiung 
von
 der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz (
Urk. 
8/2/2
),
 welches 
die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich (nachfolgend: Gesundheitsdirek
tion) mit Verfügung vom 2
7. 
August 2019 (Urk. 
8/11
) ab
wies
. Die dagegen 
von 
X.___
, vertreten durch seine Mutter, 
am 1
7. 
September 2019 erhobene Einsprache (
Urk. 
8/14) wies die Gesundheitsdirektion mit Ein
spracheentscheid vom 3
1. 
Oktober 2022 ab (
Urk. 
8/17 = 
Urk. 
2).
2.
    
X.___
 erhob am 3
0. 
November 2022 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 3
1. 
Oktober 2022 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und er sei von der Krankenversicherungspflicht zu befreien (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2
3. 
Februar 2023 beantragte die Gesundheits
direktion, die Beschwerde sei abzuweisen (
Urk. 
7). Am 
7. 
März 2023 reichte der Beschwerdeführer seine Replik (
Urk. 
10) ein, und die 
Beschwerdegegnerin erstat
tete am 2
0. 
März 2023 ihre Duplik (
Urk. 
13), was dem Beschwerdeführer am 2
2. 
März 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
14). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1
.1
    
Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Kran
kenpflege versichern lassen, untersteht also dem 
Krankenversicherungsobligato
rium
 nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilgesetz
buches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] und Art. 1 Abs. 1 KVV).
    
Gestützt auf Art. 3 Abs. 3 lit. a KVG hat der Bundesrat die Versicherungspflicht zudem in Art. 1 Abs. 2 lit. a KVV auf Ausländer und Ausländerinnen mit einer mindestens drei Monate gültigen Aufenthaltsbewilligung ausgedehnt.
    
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard 
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicher
heit, 3. Auflage 2016, S. 418 
Rz
 29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Ab
sicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin, zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3 und E. 8.5.6).
1
.2
    
Art. 3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1 KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher
ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). Die Ausnahmen gemäss Ver
ordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Interpretation (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 423 
Rz
 46).
1
.3
    
Zu den auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommenen Personen gehören nach Art. 2 Abs. 8 Satz 1 KVV diejenigen, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.
    
Voraussetzung ist mithin, dass die Abschlussschwierigkeiten ihren Grund im Al
ter oder Gesundheitszustand der versicherten Person haben, was den Kreis der Normadressaten entsprechend einschränkt (Eugster, a.a.O., S. 427 
Rz
 59). Hinzu kommt, dass nicht jede bestehende oder vorbestandene Krankheit mit den ge
nannten Risiken für einen Zusatzversicherungsabschluss zur Befreiung von der Versicherungspflicht berechtigt. Allgemein ist die Risikoprüfung bei den Zusatz
versicherern in der Schweiz sehr streng, so dass Gesundheitsfaktoren relativ rasch zur Verweigerung eines Versicherungsvertrages führen. Die kritische Altersgrenze ist in der Schweiz für Spitalzusatzversicherungen bei 55 Jahren anzusetzen. Es genügt dabei nicht, dass die ausländische Versicherung der schweizerischen Ver
sicherung gleichwertig ist, sondern sie muss von den versicherten Positionen her im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen und von der Kostendeckung her klar über den Pflichtleistungstarifen liegen. Anders als in Art. 2 Abs. 2 KVV kann der Versicherungsschutz nach Art. 2 Abs. 4-8 KVV auch auf einer nichtobligatorischen, privaten Versicherung beruhen (Eugster, a.a.O., S. 425 ff. 
Rz
 52 ff. und S. 428 
Rz
 60).
    
Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Art. 2 Abs. 8 Satz 2 KVV).
1
.4
    
Grundvoraussetzung für die Annahme einer klaren Verschlechterung ist, dass die ausländische Versicherung insgesamt einen dem Leistungsrecht der obligatori
schen Krankenversicherung (OKP) gleichwertigen Versicherungsschutz bietet (Ur
teil des Bundesgerichts 9C_510/2011 vom 12. September 2011 E. 4.4.2; BGE 134 V 34 E. 7). Das bedeutet: Fehlt Gleichwertigkeit, kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten (BGE 134 V 34 E. 7), mag die ausländische Versicherungsdeckung noch so reichhaltig ausgestattet sein (Urteil des Bundes
gerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.5). Es sind strenge 
Massstäbe
 anzu
wenden, damit die mit dem 
Versicherungsobligatorium
 angestrebte Solidarität nicht unterlaufen wird. Art. 2 Abs. 8 KVV darf nicht dazu dienen, 
blosse
 Nach
teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich günstigen Bedingungen vorsieht (BGE 132 V 310 E. 8.5.6; vgl. zum Ganzen Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 12 zu Art. 3 KVG). 
2.
2
.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (
Urk. 
2)
,
 soweit er das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der Versicherungspflicht betrifft, damit, dass sie nicht an die von anderen Kantonen ausgestellte
n
 Befrei
ungsverfügungen gebunden sei, sondern die Versicherungspflicht und allfällige Befreiungsmöglichkeiten der im Kanton Zürich wohnhaften Personen eigenstän
dig überprüfe. Aus ihrer Sicht wäre gar keine Befreiung gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV möglich gewesen, da mit Deutschland eine klare Regelung über die Abgren
zung der Versicherungspflicht bestehe. Für eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV müsste es dem Beschwerdeführer aufgrund seines Alters und/oder seines Gesund
heitszustandes nicht beziehungsweise kaum möglich sein, zu tragbaren Bedin
gungen eine Zusatzversicherung abzuschliessen.
 Im Zeitpunkt des Zuzugs sei der Beschwerdeführer gerade mal 14 Jahre alt gewesen. Ein schlechter Gesundheits
zustand sei nicht geltend gemacht worden und aus den Akten auch nicht ersicht
lich. Damit fehle es bereits an der ersten Voraussetzung für eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV. Sodann sei von einer mangelnden Gleichwertigkeit des Ver
sicherungsschutzes auszugehen. Für den Beschwerdeführer sei kein Bestätigungs
formular 
H 
ausgestellt worden. Mangels Vorliegens der anderen Voraussetzungen könne aber ohnehin auf eine Prüfung der Versicherungsdeckung verzichtet wer
den
,
 und der Beschwerdeführer könne nicht gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden (S. 4 
Ziff. 
4). 
Es sei auch keine
 Einreise 
in die Schweiz 
zu Aus- und Weiterbildungszwecken erfolgt, weshalb eine Befrei
ung nach 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV ausgeschlossen sei (S. 5 
Ziff. 
7).
2
.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
dass entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin die Voraussetzungen der Här
te
fallklausel 
nach 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV 
erfüllt seien
. So sei mit der Versicherung bei der Debeka
 ein gleichwertiger Versicherungsschutz gegeben. Entgegen den An
gaben der Debeka im Formular H vom 1
6. 
November 2022 seien Such
t
behand
lungen
 
nicht grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, sondern die Fälle würden individuell geprüft und könnten durchaus von der Versicherung gedeckt werden. Auch bei auf Vorsatz zurückgehende Krankheiten sei eine Leis
tung keineswegs von 
v
ornherein ausgeschlossen (S. 5 
Rz
. 
8
). 
    
Der Leistungsumfang der Debeka sei 
äusserst
 umfangreich und im Vergleich zur OKP höherwertig.
 
Der Umstand, dass nur nach einer Einzelfallprüfung die Sucht
behandlungen abgedeckt würden, werde kompensiert durch unkomplizierte Psy
chotherapien. Die Unterstellung unter das schweizerische Obligatorium hätte eine Verschlechterung
 des bisherigen Versicherungsschutzes
 sowie der bisherigen Kostendeckung
 zur Folge
. Er leide unter diversen gesundheitlichen Beeinträchti
gungen
 (S. 6 f
f
. 
Rz
. 
9-11
). 
Sodann sei eine 
Unterstellung unter das 
Versiche
rungsobligatorium
 nicht 
verhältnismässig
 (S. 
8
 
ff. 
Ziff. 
3
 
Rz
. 
13-19
). 
Die
 Frage, ob 
er
 von der Krankenversicherungspflicht ausgenommen sei, 
sei 
bereits durch die Ausgleichskasse des Kantons Schwyz rechtskräftig beurteilt worden (S. 1
1
 f
f
. 
Ziff. 
4
 
Rz
. 2
0
-2
2
). Die Beschwerdegegnerin hätte zwingend das Vertrauensschutz
prinzip berücksichtigen müssen (S. 1
3
 ff. 
Ziff. 
5
 
Rz
. 2
3
-
28
). 
2
.3
    
Die Beschwerdegegnerin führte in ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
7) aus, dass der Entscheid der Ausgleichskasse des Kantons Schwyz keine Bindungswirkung ent
falte (S. 3 f. 
Ziff. 
1.1 
Rz
. 9-11)
. Auch könne sich
 
der Beschwerdeführer
 nicht auf den Vertrauensschutz berufen (S. 4 f
f
. 
Ziff. 
1.2 
Rz
. 12-
20
). Die Gründe für eine Befreiung oder Ausnahme von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht seien sodann 
abschliessend
 in 
Art. 
2 ff. KVV ausgeführt und einem Ermessens
entscheid nicht zugänglich. Leistungen
,
 für welche keine Versicherungsdeckung bestünden, könnten unter Umständen kaum tragbare Kosten verursachen, die 
vom Beschwerdeführer
 oder durch das Gemeinwesen zu tragen wären. Vor diesem Hintergrund sei es gerechtfertigt gewesen, dass erneut überprüft worden sei, ob 
er
 vom 
Versicherungsobligatorium
 habe befreit werden können (S. 
6
 f. 
Ziff. 
1.3 
Rz
. 
21
-2
4
). 
Ob die geltend gemachten Erkrankungen die Voraussetzung des schlechten Gesundheitszustandes im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV erfüllten, könne letztlich offengelassen werden, da es auch an der zweiten kumulativen Voraussetzung einer gleichwertigen Versicherung fehle. 
Abschliessend
 ergäben die beim Gericht eingereichten Unterlagen, dass die private Krankenversicherung de
s
 Beschwerdeführer
s
 im Vergleich zur OKP diverse, nicht unerhebliche Leis
tungsausschlüsse aufweise. Angesichts dieser Lücken falle auch nach eingehender Prüfung der Versicherungsbedingungen eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG 
ausser
 Betracht (S. 7 ff. 
Rz
. 2
8
-4
3
). 
2
.4
    
In 
seiner
 Replik (
Urk. 
10) 
führte
 
der Beschwerdeführer
 aus, dass unzutreffend sei, dass der bestehende Versicherungsschutz durch die Debeka nicht gleichwertig beziehungsweise nicht höherwertig im Vergleich zum hiesigen Obligatorium sei. Auch die Versicherung über die Debeka decke die Behandlung der Folgen eines Suizidversuchs ab, ohne dass dies auf Fälle beschränkt wäre, in denen die Geis
teskrankheit/Geistesschwäche die Fähigkeit gänzlich aufgehoben habe, 
vernunft
gemäss
 zu handeln (S. 2 
Ziff. 
1). 
Er
 sei bereits seit seiner Geburt bei der Debeka versichert gewesen und dies stets geblieben
 (S. 3 
Ziff. 
2).
 In der Verfügung vom 2
7. 
November 2017 finde sich weder eine Befristung der Befreiung noch ein ge
nereller Vorbehalt, weshalb er sich zu Recht auf den Vertrauensschutz berufen könne (S. 3 
Ziff. 
3). 
2
.5
    
In ihrer Duplik (
Urk. 
13) stellte sich die Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, dass aus dem eingereichten Schreiben der Debeka vom 
3. 
Dezember 2022 zu 
schliessen
 sei, dass ausserhalb psychischer Erkrankungen oder Störungen lie
gende Suizidversuche dennoch von der Versicherungsdeckung ausgeschlossen blieben. Auch 
unter
 Berücksichtigung dieser neu zugesicherten Versicherungsde
ckungsleistung sei für die Behandlung von Suizidversuchen daher - allein schon angesichts des Ausschlusses für auf Vorsatz beruhende Krankheiten - keine Gleichwertigkeit gegeben. Es bestünden im Vergleich zur OKP weiterhin nicht 
unerhebliche Leistungsausschlüsse, womit eine Gleichwertigkeit der Leistungen mit dem KVG ohnehin 
ausser
 Betracht falle (S. 2).
2
.6
    
Unbestritten ist, dass d
er
 Beschwerdeführer grundsätzlich dem schweizerischen 
Versicherungsobligatorium
 untersteht. Strittig ist, ob gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV ein 
Befreiung
sgrund gegeben ist. 
    
Eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV fällt vorliegend 
mangels Zuzugs
 des Be
schwerdeführers in die Schweiz
 zwecks 
Aus- oder Weiterbildung
 ausser Betracht und brauch
t
 nicht weiter geprüft zu werden.
    
Über eine Befreiung 
der Mutter
 de
s
 Beschwerdeführer
s
 vom 
Versicherungsobli
gatorium
 wird im am hiesigen Gericht hängigen Verfahren Nr. KV.2022.0007
2
 entschieden.
3
.
    
Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, dass die Beschwerdegegnerin an die von der Ausgleichskasse Schwyz 
zuletzt mit Verfügung vom 2
7. 
November 2017 
(
Urk. 
8/4) 
erteilte Befreiung von der Versicherungspflicht gebunden sei, 
geht dies ins Leere.
    
Anzumerken ist vorab, dass sich aus dem vom Beschwerdeführer vorgebrachten Entscheid des Bundesgerichts
 9C_335/2020 vom 2
5. 
August 2020
 keine überkan
tonale Bindungswirkung ableiten lässt 
(vgl. 
Urk. 
1 S. 
12 oben)
.
    
Aufgrund
 des 
am 1
5. 
Mai 2018 erfolgten Wohnsitzwechsels de
s
 Beschwerdefüh
rer
s
 
vom Kanton Schwyz in den Kanton Zürich
 (
Urk. 
8/2/1)
 
war 
gemäss
 den ge
setzlichen Regelungen neu die Kontrollstelle der neuen Wohngemeinde für die Kontrolle 
des Versicherungsbeitritts, die Behandlung des Befreiungsgesuchs und die Zuweisung an einen Versicherer zuständig (
Art. 6 KVG in Verbindung mit § 1 Abs. 1 und § 2 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz, EG KVG), ohne an 
ausserkantonale
 Beurteilungen gebunden zu sein.
    
Wie die Beschwerdegegnerin anmerkte
 
(
Urk. 
7 S. 4 oben)
, hätte eine umfassende überkantonale Bindungswirkung in der Konsequenz zur Folge gehabt, dass 
der Beschwerdeführer respektive seine Mutter
 bei ihrem Umzug gar kein neues Ge
such um Befreiung von der Versicherungspflicht hätte
n
 stellen müssen. Derarti
ges ist jedoch nicht vom Gesetzgeber vorgesehen worden
.
    
In Anbetracht der klaren gesetzlichen Regelung 
bestand für den
 Beschwerdefüh
rer 
keine Vertrauensgrundlage dafür
, dass 
er
 
nun auch 
in jedem anderen Kanton als dem Kanton Schwyz ebenfalls vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit 
wäre
. 
    
Abgesehen 
davon 
wurde im Einspracheentscheid der Ausgleichskasse Schwyz vom 1
0. 
Oktober 2007 (
Urk. 
8/15/4) in Sachen der Familie 
von X.___ und Y.___
 ausgeführt, dass der Beschwerdeführer letztlich lediglich aus pragmatischen Gründen vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit worden ist. Festgehalten wurde, dass keine ex
pliziten Befreiungsgründe vorlägen
,
 und er längstens bis zu seinem 1
8. 
Altersjahr vom KVG-Obligatorium befreit sei
,
 und falls er sich dannzumal noch in der Schweiz aufhalte, er selber eine gemäss dem KVG übliche Krankenversicherung abzuschliessen habe (
Urk. 
8/15/4 S. 3 
Ziff. 
6). Auch in der Befreiungsverfügung der Ausgleichskasse Schwyz vom 2
3. 
April 2012 (
Urk. 
3/4) wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Befreiung bis zum 1
8. 
Altersjahr gelte
,
 und er an
schliessend für sich selber das Gesuch um Abklärung von der KVG-Versicherungspflicht einreichen müsse.
    
Sodann
 erweist sich
 die Befreiungsverfügung vom 2
7. 
November 2017 der Aus
gleichskasse Schwyz (
Urk. 
8/4), worin eine Befreiung von der Versicherungs
pflicht 
des Beschwerdeführers und seiner Mutter
 gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV ausgesprochen wurde, auch als fehlerhaft, wie dies die Beschwerdegegnerin zu Recht bemängelte (
Urk. 
2 S. 2 f. 
Rz
. 1.9, 
Urk. 
7 S. 5 
Rz
. 1
8
). So bestand zu diesem Zeitpunkt bereits eine klare Regelung über die Abgrenzung der Versicherungs
pflicht zwischen den Staaten, weshalb eine Befreiung
 der Mutter des Beschwer
deführers
 nach 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV gar nicht in Betracht zu ziehen gewesen wäre. Weiter hätte eine Befreiung nach 
Art. 
2 
Abs. 
2 KVV das Bestehen einer ausländi
schen obligatorischen Krankenversicherung vorausgesetzt. Bei de
r
 Debeka han
delt es sich jedoch um eine Privatversicherung.
4
.
4
.1
    
Zu prüfen bleibt, ob der Beschwerdeführer die nach
 Art. 2 Abs. 8 KVV 
erforder
lichen Voraussetzungen für eine Befreiung von der Versicherungspflicht erfüllt. 
Gemäss
 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV müsste demnach eine 
Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen 
Versi
-
cherungs
schutzes
 oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge 
haben
,
 
und d
er Beschwer
deführer 
müsste
 sich auf Grund 
seines
 Alters und/oder 
seines 
Gesund
-
heitszustan
des
 nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Um
-
fang zusatzversichern 
lassen
 können
 (vorstehend E. 1.3).
4.2
    
In Anbetracht dessen, dass lediglich eine (nicht ärztliche) Auflistung von Diagno
sen (
Urk. 
3/11) und ärztlicherseits eine Bestätigung der Hausärztin 
Dr. 
med.
 Z.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, vom 1
8. 
November 2022 (
Urk. 
3/10) vorliegt, dass der Beschwerdeführer bei ihr seit Oktober 2022 in 
ärztlicher Behandlung sei und bei unklarem Schwindel noch 
weitere Abklärungen
 am Laufen sei
en
, ist nicht 
abschliessend 
dargetan, dass 
er
 sich aufgrund seines Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen 
z
usatzver
sichern lassen könnte.
    
Wie es sich genau mit der gesundheitlichen Situation des Beschwerdeführers ver
hält, kann jedoch aufgrund der nachfolgenden Ausführungen offenbleiben. 
4
.
3
    
Was die
 Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes 
anbelangt, 
bemisst sich
 diese
 nach 
Massgabe
 des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 5. Novem
ber 2010 E. 4.3) und ist als Gleichwertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. 
    
Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der OKP versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversicherung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fal
lende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leis
tungsdauer vorkommen (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesge
richts zum KVG, 2. Aufl., Zürich - Basel - Genf 2018, N. 13 zu Art. 3 KVG).
4
.
4
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit beziehungsweise die klare Verschlechterung des ausländischen Versicherungsschutzes bei der Debeka 
zu
nächst 
unter Hinweis auf
 das lediglich betreffend die Mutter des Beschwerdefüh
rers ausgestellte Formular H vom 2
3. 
Mai 2019
 
(
Urk. 
8/10/4) 
und dann gestützt auf das im Beschwerdeverfahren eingereichte, nun den Beschwerdeführer selbst betreffende Formular H vom 
1
6. 
November 2022
 
(
Urk. 
3/7). Nachgereicht wurden sodann 
die 
A
llgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten und Krankenhaustaggeldversicherung Teil I und II 
(AVB
; 
Urk. 
3/9) 
sowie ein Schrei
ben der Debeka vom 1
5. 
November 2022 (
Urk. 
3/8)
.
    
Im
 Formular H vom 
1
6. 
November 2022
 (Urk. 
3/7)
 
verneinte die Debeka
 
unter Hinweis auf die AVB und das Anschreiben vom 1
5. 
November 2022, 
dass die Leistungen 
gemäss
 
Art. 
25 bis 31 KVG ausdrücklich und uneingeschränkt aner
kannt und die Kosten der entstandenen Leistungen voll erstattet würden (
Urk. 
3/7 S. 3 oben). Sodann wurde angegeben
, dass Leistungen für auf 
Vorsatz
 beruhende Krankheiten sowie 
Entziehungsmassnahmen
/Entziehungskuren eingeschränkt oder ausgeschlossen würden (
Urk. 
3/7 
S.
 
3 Mitte). 
    
I
n ihrem Schreiben 
vom 1
5. 
November 2022 (
Urk. 
3/8
) 
führte die Debeka aus, dass 
Suchtbehandlungen nicht erstattungsfähig seien
, in
 bestimmten Fällen hier jedoch eine freiwillige Leistung geprüft
 werde
. Dies sei jedoch von Fall zu Fall individuell zu prüfen. Eine pauschale Kostenzusage
 könne nicht erteilt werden
.
    
Weiter
 führte die Debeka aus, dass bis zu 20 psychotherapeutische Behandlungen je versicherte Person in einem Kalenderjahr 
gemäss
 dem Tarif PN vergütet wür
den. 
Diese 
angegebenen Einschränkungen
 
gehen so auch aus 
den 
AVB (
Urk. 
3/9)
 hervor
.
 
So besteht 
gemäss
 § 5 Abs. 1 lit. b AVB keine Leistungspflicht für auf 
Vorsatz
 beruhende Krankheiten und Unfälle 
einschliesslich
 deren Folgen sowie für 
Entziehungsmassnahmen
 
einschliesslich
 Entziehungskuren. 
4
.
5
    
Grundvoraussetzung für den Anspruch auf Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 KVG bildet das Vorliegen einer Krank
heit. 
Gemäss
 Art. 3 Abs. 1 ATSG gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis
tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat, als Krankheit. Bei fahrlässigem Verhalten der versicherten Per
son ist eine Kürzung oder Verweigerung der Leistungen der Krankenversicherung ausgeschlossen. Art. 21 Abs. 1 ATSG lässt lediglich die Kürzung von Geldleistun
gen zu. Auch bei vorsätzlichem Verhalten fällt die Kürzung oder Verweigerung einer Sachleistung vollständig 
ausser
 Betracht. Die Krankenpflegeversicherung erbringt grundsätzlich keine Geldleistungen, sondern Sachleistungen, weshalb gestützt auf Art. 21 Abs. 1
 
ATSG keine Kürzungen vorgenommen werden können (Urteil des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6; Kieser/Gehring/Bollinger, KVG/UVG Kommentar, 2018, N 4 zu Art. 21 ATSG, Brunner/Vollenweider, Basler Kommen
tar zum ATSG, 1. Aufl. 2020, N 122 zu Art. 21 ATSG).
    
Gemäss
 schweizerischem 
Krankenversicherungsrecht wird der Sucht ein leis
tungsbegründender Krankheitswert zugemessen
 (BGE 118 V 107 E. 1b, BGE 101 V 77 E. 1a, BGE 137 V 295 E. 5.3.2). Die Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) anerkennt denn auch in ihrem Anhang 1, Ziffer 8, die 
Substitutionsbe
hand
-
lung
 bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistung. 
4
.
6
    
Das
 KVG 
kenn
t
 k
e
ine Einschränkung
en,
 wie sie in § 5 Abs. 1 lit. b AVB sowie auf dem Bestätigungsformular H (
vorstehend E. 
4.4)
 angegeben 
worden 
sind,
 weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der 
Sucht
behandlungen. 
Damit ist vom Vorliegen einer 
erhebliche
n
 Lücke
 
im Versicherungsschutz 
auszugehen
 (Urteile des hiesigen Gerichts KV.2020.00076 vom 27. Januar 2021 E. 4.4 sowie KV.2021.00008 vom 11. Mai 2021 E. 4.6).
    
Am Umstand, dass für 
Entziehungsmassnahmen
 und Entziehungskuren
 keine Leistungspflicht der Debeka vorgesehen 
ist
, ändert auch nichts, wenn im Einzel
fall nach vorgenommener Prüfung dennoch freiwillige Leistungen erbracht wer
den können (vgl. 
Urk. 
3/8).
 Als 
unbehelflich
 erweist sich das Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach die von der Debeka ohne erforderliche ärztliche An
ordnung gewährten „unkomplizierten“ Psychotherapien in der Lage seien, diese Lücke im Hinblick auf die Suchtbehandlungen zu 
schliessen
 (
Urk. 
1 S. 6 
Rz
. 9). So erweist sich die Behandlung 
eines Suchtleidens 
in der Regel doch 
als kompli
zierter und bedarf oft auch der medikamentösen Unterstützung 
sowie 
gegebenen
falls einer stationären Entzugsbehandlung begleitet durch Fachärzte. 
    
Auch
 ändert das Schreiben der Debeka vom 
3. 
Dezember 2022 (
Urk. 
11), worin ausgeführt wurde, dass der Leistungsausschluss 
gemäss
 
§ 
5 
Abs. 
1b MB/KK selbstverständlich nicht für Suizidversuche aufgrund 
von 
psychische
n
 Erkran
kungen oder Störungen gelte, nichts daran, dass die Leistungen bei 
auf 
Vorsatz
 beruhende
n
 Krankheiten
 
ausgeschlossen oder eingeschränkt werden.
4
.
7
    
Dem Versicherungsschein mit Gültigkeit ab 
1. 
Juni 2019
 (Urk. 3/
3
) ist
, entspre
chend den Angaben im Formular H (
Urk. 
3/7
 S. 3)
 zu entnehmen, dass 
der 
Be
schwerdeführer über eine private Pflegepflichtversicherung (Tarif PVN) verfügt. 
Festgehalten wurde, dass Ersatz der Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen im selben Umfang wie die gesetzliche Pflegeversiche
rung 
geleistet werde
 (
Urk. 
3/3 S. 3). 
    
Die
 Beschwerdegegnerin 
ging 
gestützt auf 
§ 
36 
des Sozialgesetzbuches (
SGB
)
 
Elftes Buch davon aus, dass die Pflegeversicherung bei der höchsten Pflegestufe einen Anspruch von 
maximal 2‘095 Euro
 (
b
ei Pflegegrad 5)
 pro Monat gewähr
t, wodurch die
 von der OKP übernommenen Pflegeleistungen kaum gedeckt
 wären
 (
Urk. 
7 S. 
9
 
Rz
. 
3
7
-
3
8
). 
    
Nach Art. 25a KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, in Tages- und Nachtstrukturen oder im Pflegheim erbracht werden. Begrenzt sind dabei nicht die Leistungen an sich, sondern lediglich der zu vergütende Stundenansatz (vgl. Art. 7a KLV). Die weite
ren Pflegekosten dürfen nur im limitierenden Rahmen von Art. 25a Abs. 5 KVG auf die Versicherten überwälzt werden. Die vorgesehenen Pflegeleistungen um
fassen nicht nur Leistungen der Akut- und Übergangspflege, sondern auch solche der Langzeitpflege (vgl. Art. 7 KLV).
    
Damit werden die von der OKP vorgesehenen Pflegeleistungen 
von der Debeka nicht annähernd gedeckt
, 
was als weitere erhebliche Lücke im Versicherungs
schutz gewertet werden muss (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_8/2017 vom 20. Juni 2017 E. 4.3 und 9C_447/2017 vom 20. September 2017 E. 4.3 sowie
 
9C_875/2017 vom 2
0. 
Februar 2018
 E. 3.3). 
4
.
8
    
Damit
 fehlt
 es in klarer Weise
 an der Grundvoraussetzung der Gleichwertigkeit der Versicherungsleistungen der ausländischen Krankenversicherung mit jenen des KVG. Es erübrigt sich damit, auf die von der Beschwerdegegnerin dargelegten weiteren massgeblichen Abweichungen von den Leistungen der OKP aus den AVB der Debeka (vgl. 
Urk. 
7 S. 
10
 
Rz
. 
41-42
) einzugehen. 
    
Da es 
vorliegend schon an der Gleichwertigkeit fehlt, 
kann der Abschluss der OKP nicht als klare Verschlechterung gelten,
 auch wenn 
die ausländische Versiche
rung noch so reichhaltig ausgestattet sein
 mag
 (vorstehend E. 
1
.4). 
Demnach erweist es sich als unerheblich, dass, wie der Beschwerdeführer geltend machte, 
die Debeka über ein umfassendes Leistungsangebot verfüg
t
 und namentlich die Kosten für Schutzimpfungen, die Behandlung durch Heilpraktiker, Heilbäder sowie die 
p
sychotherapeutische Behandlung,
 ohne dass eine ärztliche Anordnung vorausgesetzt würde,
 erfass
t
 (
Urk. 
1 S. 6 
Rz
. 
9
). 
    
Die Unterstellung 
des Beschwerdeführers 
unter die schweizerische Krankenpfle
geversicherung hat 
entsprechend keine klare Verschlechterung
 des bisherigen Versicherungsschutzes im Sinne von Art. 2 Abs. 8 KVV zur Folge.
    
Da bereits diese Voraussetzung für eine Befreiung vom 
Versicherungsobligato
rium
 nicht erfüllt
 ist
, kann offenbleiben, ob sich 
der Beschwerdeführer aufgrund seines
 Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte. Eine 
Befreiung
 von der Versiche
rungspflicht kann vorliegend nicht gewährt werden.
    
Eine Verletzung des 
Verhältnismässigkeitsgrundsatzes
,
 wie 
dies 
der 
Beschwerde
führer
 geltend macht
 (
vorstehend E. 2.2),
 ist darin und im Vorgehen der Beschwerdegegnerin nicht zu erblicken.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Markus Dörig
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan