zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00297 · 2020-04-06 · de
Abweisung. Allfälliges CRPS ist nicht unfallkausal.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00297
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichterin Senn
Gerichtsschreiberin Schilling
Urteil
 vom 
6. 
April 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda 
Schweri
Kasernenstrasse 15, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Visana
 Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1960
 geborene 
X.___
 
ist
 seit dem 
1. 
April 1990 beim 
Y.___
 als Pflegehelferin angestellt und dadurch bei der 
Visana
 Versicherungen AG obligato
risch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 1
8. 
März 2016 übersah sie gemäss Schadenmeldung vom 2
3. 
März 2016 die letzte Stufe auf einer Treppe, fiel heftig zu Boden und verdreht
e
 sich dabei den rechten Fuss (
Urk. 
10/1). Anlässlich der gleichentags erfolgten Vorstellung auf dem Notf
all des 
Z.___
 wurden am rechten Fuss 
eine nicht dislozierte Os
 MT-
V-Basisfraktur 
sowie eine 
OSG-
Distorsion 
festgestellt
 (Urk. 10/4
 f.
)
. 
Am 2
5. 
April 2016 brachte eine
 MR-Untersuchung ein 
Bone
 
B
ruise
 des 
anterioren
 Talus, mit möglicher Absprengung einer kleinen Knochenschuppe und Ruptur des Ligamen
t
um 
talonaviculare
, 
sowie
 ein 
Bone
 
B
ruise
 im 
anterioren
 
Calcaneus
 
und
 im Os 
cuboideum
 zur Darstellung. Zudem wurde im Os 
cuboideum
 eine mediale, spon
giöse Fraktur für möglich erklärt (Urk. 10/10)
.
 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates, 
diagnostizierte daraufhin eine 
Chopart
-Distorsion 
im rechten Fuss (
Urk. 
10/11
 f.
). Im
 weiteren 
Verlauf fanden 
verschiedene 
Untersu
chungen 
und
 Behandlungen 
bei 
med
.
 
pract
.
 
B.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin
,
 
Prof. 
Dr. 
med.
 
C.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin und 
Angiologie
, 
und 
Dr. med.
 
D.___
, Fachärztin FMH für Allgemeine Innere Medizin, Rheumatologie und Physi
kalische Medizin und Rehabilitation 
(anfänglich 
in der
 
E.___
, 
später bei 
F.___
)
,
 
statt, anlässlich welcher 
der 
Ver
dacht auf beziehungsweise ein
 CRPS 
festgestellt
 wurde
 (Urk. 10/15 
f., 
10/21
 ff.
,
 10/177 f.
). 
Die 
Visana
 Versicherungen AG erbrachte die gesetzlichen Ve
rsiche
rungs
leistungen. M
it Verfügung vom 1
3. 
März 2017 stellte sie 
diese 
gestützt auf 
verschiedene
 Stellungnahme
n
 ihres beratenden Arztes 
Dr. med.
 
G.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie 
(
Urk. 
10/47, 10/64 f., 10/
82 f.)
,
 
per
 30. 
September 2016 
(Taggeldleis
tungen) beziehungsweise
 
per 
30. 
November 2016 
(Heilungskosten) 
ein
, da 
der
 Endzustand 
erreicht sei
 
(Urk. 
10/
108
 ff.
).
 
Die dagegen erhobene Einsprache vom 
28. 
April 
2017 (Urk. 
10/129 
ff.
) wies sie mit Entscheid vom 
9. November 2018
 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 1
2. 
Dezember 2018 Beschwerde mit dem Antrag, es seien ihr über den 3
0. 
September beziehungsweise 3
0. 
November 2016 hinaus Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei ein neutrales Gutachten zur Frage der Unfallkausalität zu veranlassen (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1
1. 
März 2019 schlo
ss die 
Visana
 Versicherungen AG
 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am 
3. 
Juli 2019 
reichte die Beschwerdeführerin 
eine
 Replik ein (Urk. 17). 
Die Beschwerdegegnerin erstattete am 3. September 2019 ihre Dup
lik (Urk. 20), wovon die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 4. September 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 21).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgeset
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversi
cherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1
8. 
März 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.3
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. 
Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 
1.4
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Inte
gritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versi
cher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeit
punkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von 
Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger thera
peutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In die
sem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prog
nostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
1.5
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis 
zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.6
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers set
zt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
sal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adä
quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
 
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfol
gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kau
salzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem 
Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpartei
lichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin aller
dings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 1
8. 
März 2016 über das Datum der Leistungsein
stel
lung per 3
0. 
September 2016
 (Taggeldleistungen) b
eziehungsweise 
per 
3
0. 
November 2016
 (
Heilungskosten
) hinaus eine Leistungspflicht
 trifft
. 
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
November 2018
 (Urk. 2) 
im Wesentlichen 
damit,
 
dass zwischen dem geltend gemachten CRPS und dem Ereignis vom 1
8. 
März 2016 kein natürlicher Kausalzusammen
hang bestehe. 
Gestützt auf die Stellungnahmen ihres beratenden Arztes 
Dr. 
G.___
 führte sie aus, dass d
ie Versicherte am 1
8. 
März 2016 ein 
distorsio
nelles
 Trauma des Rückfusses erlitten
 
habe
. Dabei sei 
in erster Linie das 
Chopart
-Gelenk betroffen gewesen. 
Unter entsprechender
 Ruhigstellung 
hätten 
si
ch die anfänglich
 bestehende Schwellung und das Hämatom zurückgebildet und sich während mehreren Wochen keine objektivierbaren morphologischen Auffällig
keiten mehr gezeigt. 
Folglich
 sei in dieser Zeit trotz regelmässiger Kontrollen auch nie der Verdacht auf die Entwickl
ung eines CRPS geäussert worden
. Z
u einer Veränderung der 
Trophik
 (verminderte Hauttemperatur an rechtem Unterschenkel und Fuss) 
sei es erst 
etwa 11 Wochen nach dem Trauma gekommen
. Da sich ein traumaassoziiertes CRPS aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung typi
scherweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis entwickle, sei vorliegend ein kausaler Zusammenhang mit dem initialen Ereignis vom 1
8. 
März 2016 auszuschliessen.
 
Hinsichtlich des 
Zeitpunkt
s
 des Fallab
schlusses 
stellte
 die Beschwerdegegnerin
 des Weiteren
 fest
, dass 
sich 
gemäss der Beurteilung 
von Dr. 
G.___
 in der MRT vom 1
5. 
August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund 
gezeigt habe, so dass mit diesen Aufnahmen ein morpho
logischer Status quo sine belegt werden könne. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der statt
ge
habten 
Chopart
-Distorsion ohne 
höhergr
adige
 strukturelle Verletzungen
. 
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), dass 
im vorliegenden Fall rechtsprechungsgemäss von einem unfallbedingten CRPS aus
zu
ge
hen sei, für welches die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei. Das Bundes
gericht halte in seiner Rechtsprechung fest, dass für die Annahme eines unfall
bedingten CRPS nicht der zeitliche Verlauf bis zur Diagnosestellung entscheidend sei, sondern allein, ob anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden könne, die betroffene Person habe innerhalb der Latenz
zeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten. 
Dies sei vorliegend der Fall. Bereits der initiale Verlauf nach dem Unfall sei kompliziert und mit zunehmenden Schmer
zen verbun
den gewesen. Die 
Erstbehandler
 i
m 
Z.___
 hätten verschie
dene Schienen ausprobiert und die Schmerzen, die langdauernde Schwellung und die Veränderungen der Hautfarbe und –
temperatur
 sowie die muskulären Dysto
nien als Nebenfolgen des Tragens dieser Schienen interpretiert. 
Trotz all dieser Symptome sei ein mögliches CRPS gar nie in Erwägung gezogen worden. 
Auch der Orthopäde 
Dr. 
A.___
 habe die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig gedeutet, obwohl er auf die Beschwerdepersistenz hingewiesen und eine konsequentere Behandlung als bei einer normalen OSG-Distorsion empfohlen habe. Gemäss 
Dr. 
D.___
 werde gerade die Diagnose eines CRPS häufig verpasst beziehungs
weise nicht rechtzeitig erkannt. Aus den medizinischen Akten, den bildgebenden Untersuchungen und auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin über den Beschwerdeverlauf sowie aus der Anamnese-Erhebung von 
Dr. 
D.___
 ergebe sich, dass sämtliche klinischen Anzeichen (protrahierte, im Verlauf zunehmende Schmerzen, initial langdauernde Schwel
lung, Veränderung von Hautfarbe und –
temperatur
, muskuläre Dystonien, ausge
dehntes fleckenförmiges Knochenmarks
ödem in der Bildgebung), die alle den sogenannten Budapest-Kriterien zur Dia
g
nosestellung eines CRPS entsprä
chen, schon innert kurzer Zeit nach dem Unfall
ereignis vorgelegen 
hätten
. Da
 das CRPS nach wie vor behandlungsbedürftig sei und die Arbeitsfähigkeit weiterhin beeinträchtige, sei ein 
status
 quo sine gerade noch nicht erreicht. Von der weiteren Behandlung sei durchaus noch eine Ver
besserung zu erwarten, erachte 
die 
Rheumatologin 
Dr. 
D.___
 die Prognose doch trotz des mittlerweile mehrjährigen Verlaufs immer noch als günstig. 
2.3
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
1. 
März 2019 (
Urk. 
9)
 
reichte
 die Beschwerdegeg
nerin
 
mit den Verfahrensakten auch d
ie Beurteilung 
ihres beratenden Arztes 
Dr. 
med. H.___
, Facharzt FMH für Orthopädie und Traumatolo
gie, 
vom 2
0. 
Februar 2019 (
Urk. 
10/203)
 ein
. Gestützt 
auf diese
 führte sie aus, dass 
in den 
ersten
 9,5 Wochen nach dem Unfall 
mit überwiegender Wahrschein
lichkeit kei
n Symptom gemäss den Budapest-
Kriterien 
aufgetreten
 sei. 
Ein isolierter 
Bone
 
Bruise
 im MRT vom 2
5. 
April
 2016 sei 
ohne entsprechende Klinik 
nicht diagnostisch wegweisend
 für ein CRPS.
 
Bereits 
Dr. 
G.___
 habe zuvor fest
gehalten, dass 
gemäss
 den echtzeitlichen medizinischen Berichten keine Symp
tome, auch ohne Nennung 
eines 
CRPS, innert sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vorgelegen hätten. 
Die erlittene Verletzung des 
Chopart
-Gelenks erkläre auch die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich.
3.
3.1
    
D
er die Beschwerdegegnerin beratende Dr. 
G.___
 
nahm am 1
4. 
August 2018
 
- 
nach verschiedenen zuvor erfolgten
 Stellungnahmen
 
- 
folgende Beurteilung vor 
(
Urk. 
10/181 ff.)
:
    
Anlässlich der Behandlung im 
Z.___
 habe sich 
bei
 der initialen Konsultation am 1
8. 
März 2016 eine Schwellung lateral am 
Rückfuss
 mit einer 
Druck
dolenz
 daselbst gezeigt, wie dies für ein stattgehabtes Inversionstrauma typisch sei. Gleiches gelte auch für die persistierende Schwellung über dem lateralen 
Malleolus
 und das Senkungshämatom über dem lateralen 
Fussrand
 bei der Untersuchung vom 2
3. 
März 201
6. 
Auch dies
e entsprä
che
n
 einem typischen Ver
lauf nach 
den erlittenen
 Verletzung
en
. 
Bei
 einer ausserplanmässigen Kontrolle am 
1. 
April 2
016 habe die Versicherte eine 
Sc
hmerzexazerbation
 beklagt und kli
nisch habe sich das Hämatom über dem lateralen
 
Fussrand
 und eine 
bimalleolare
 
Druckdolenz
 
gezeigt
, was zu einer Anpassung der Schmerzmedikation geführt habe. Eine weiter
e
 ausserplanmässige Untersuchung am 1
3. 
April 2016 habe den klinischen Verdacht auf eine Unterschenkel-Venenthrombose ergeben, die sich 
duplexsonographisch
 aber habe ausschliessen lassen. Am 1
5. 
April 2016 habe sich die Versicherte 
- wie
 bereits 
erstmals am 29. 
März 2016 - 
an ihren Hau
s
arzt Dr.
 
 
B.___
 gewandt und
 
enorme Schmerzen beklagt 
sowie
 ihre Unzufriedenheit mit den Behandlungen im 
Z.___
 kundgetan. Dr. 
B.___
 habe die Über
weisung an 
Dr. 
A.___
 veranlasst. Dieser habe am 2
0. 
April 2016 eine erste Unter
suchung durchgeführt und relativ unauffällige Weichteilverhältniss
e
 beschrieben
 sowie das Fehlen einer wesentlichen Schwellung und
 
sichtbarer
 Hämatome 
fest
gehalten
. Aufgrund verschiedener 
Druckdolenzen
 vor allem lateral am 
Rückfuss
 und in Anbetracht der Befunde auf den von der Versicherten mi
tgebrachten Rönt
genbildern
 habe 
Dr. 
A.___
 eine 
Chopart
-Fraktur in Betracht
 gezogen und eine MRT
 des Rückfusses veranlasst.
 Diese sei am 25. 
April 2016 
durchgeführt worden und habe den Verdacht auf e
ine stattgehabte 
Chopart
-Distor
sion bei einem intakten lateralen Bandapparat mit möglicher Partialläsion 
und 
intakten 
Perone
alsehnen
 bestätigt
. Es sei
en
 eine weitere konsequente Ruhigstellung im 
Vacoped
 mit Teilbelastung und Th
rombosepro
phylaxe 
sowie eine
 Kontrolle nach vier Wochen
 
vereinbart worden
. Diese habe am 2
3. 
Mai 2016 stattgefunden und 
Dr. 
A.___
 habe einen günstigen Verlauf mit folgendem Befund festgehalten: nur noch leichte ödematöse Schwellung am 
antero
-lateralen OSG, ansonsten unauf
fällige Hautverhältnisse, keine Rötung und Schwellung, minimale 
Druckdolenz
 am dorsalen 
Talushals
 sowie lateral des Os 
cuboideum
; OSG mit Dorsal-
 
und 
Plantarflexion
 ohne Schmerzangabe 10-0-30°, Bänder lateral und medial stabil und ohne Schmerzangaben. Es sei
en
 das Weglassen der 
Vacoped
-Orthese und das T
ragen eigener Schuhe sowie ein kontinuierlicher
 Belastung
s
aufbau vereinbart worden. Am 1
0. 
Juni 2016 habe 
sich die
 Versicherte anlässlich einer weiteren Konsul
t
ation bei 
Dr. 
B.___
 zusätzlich über einen kalten Fuss
 beklagt. 
Dr. 
B.___
 habe offenbar die Fusspulse nur marginal palpieren können, eine im Vergleich zur Gegenseite erniedrigte Hauttemperatur festgestellt und die Versicherte bei Verdacht auf ein vaskuläres 
Geschehen an Prof. 
C.___
 überwiesen. Diese
r
 habe am 1
4. 
Juni 2016 eine klinische Untersuchung durchgeführt, dabei die erniedrigte Hauttemperatur an Fuss und Unterschenkel rechts fest
gestellt, aber das Vorlie
gen von peripheren Ödemen und somit einer Schwellung verneint. Eine 
Oszillographie
 habe wieder
um
 normale Pulskurven an Unterschenkel und Grosszehen beidseits gezeigt, so
 
dass eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ausgeschlossen wor
den sei. Hingegen habe Prof. 
C.___
 das Vorliegen eines CRPS postuliert. Er sei somit am 1
4. 
Juni 2016 der erste gewesen, der diese Diagnose in Betracht gezogen habe. Diese Diagnose habe dann auch 
Dr. 
A.___
 anlässlich einer weiteren Konsul
tation am 
4. 
Juli 2016 festgehalten, bei welcher er zwar nach wie vor keine wesentliche Schwellung im Bereich der Sprunggelenke und 
d
es Fusses habe fest
stellen können, hingegen livide Hautverhältnisse und diffuse 
Druckdolenzen
 am 
Rückfuss
.
    
Zusammenfassend konstatierte 
Dr. 
G.___
, dass die Versicherte am 1
8. 
März 2016 ein 
distorsionelles
 Trauma des Rückfusses erlitten habe, bei dem in erster Linie das 
Chopart
-Gelenk betroffen gewesen sei. Es sei eine Ruhigstellung erfolgt, worunter sich die anfänglich bestehende Schwellung und das Hämatom zurück
gebildet und sich anschliessend während mehrerer Wochen keine objektivierba
ren morphologischen Auffälligkeiten 
mehr 
gezeigt hätten. Entsprechend sei in dieser Zeit trotz regelmässiger klinischer und bildgebender Kontrollen auch nie der Verdacht auf die 
Entwicklung eines CRPS geäussert worden, da hierfür schlichtweg keine konkreten Anhaltspunkte bestanden hätten. Zu einer Verände
rung der 
Trophik
 
im Sinne einer «zusätzlich» verminderten Hauttemperatur am rechten Unterschenkel und Fuss 
sei es erst in der ersten Junidekade 2016 gekom
men, somit
 etwa 11 Wochen nach dem Trauma
. Dies sei in der Folge als CRPS klassiert worden und es seien 
entsprechende Behandlungsmassnahmen erfolgt. Ein kausaler Zusammenhang dieser Problematik mit dem initialen Ereignis könne aber aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung ausgeschlossen werden, da sich ein traumaassoziiertes CRPS typischerweise innert sechs bis acht Wochen nach einem stattgehabten Ereignis oder einer Operation entwickle. 
3.2
    
Am 2
5. 
September 2018 ergänzte 
Dr. 
G.___
 seine Stellungnahme in Bezug auf den Zeitpunkt des medizinischen Endzustandes (
Urk. 
10/183). Er führte hierzu
 aus, dass sich im MRT
 vom 1
5. 
August 2016 ein weitestgehend normalisierter Befund gezeigt habe, indem insbesondere die in den Aufnahmen vom 2
5. 
April 2016 noch bestehenden Veränderungen des Knochenmarks weitestgehend verschwunden gewesen seien. Auch sonst hätten sich keine Hinweise mehr auf relevante Residuen des stattgehabten Traumas ergeben, so dass mit diesen Auf
nahmen ein morphologischer 
status
 quo sine habe belegt werden können. Dies entspreche aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung auch einem typischen Verlauf nach der stattgehabten 
Chopart
-Distorsion ohne 
höhergradige
 struktu
relle 
Verletzungen, bei welcher
 innert vier bis sechs Monaten mit einer folgenlo
sen Abheilung gerechnet werden dürfe. 
3.3
    
Schliesslich nahm 
Dr. 
H.___
 
am 
2
2. 
Februar
 2019 eine versicherungsme
dizinische Beurteilung 
in Bezug auf den Kausalzusammenhang vor
 (
Urk. 
10/203)
. Er schilderte, dass in den verschiedenen Arztberichten bis 9,5 Wochen nach dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Symptom gemäss d
en Buda
pest-
Kriter
ien bezüglich eines stattgehabten CRPS ersichtlich sei. Ein isolierter 
Bone
 
Bruise
 im 
persönlich ei
n
gesehenen 
MRT vom 2
5. 
Apri
l 2016 sei gemäss den Budapest-
Kriteri
e
n nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten.
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
November 2018
 (Urk. 2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen 
des
 
sie beratenden Arztes
 Dr. 
G.___
 
(E. 3.1
 und 3.2
). 
Mit der Beschwerdeantwort vom 
1
1. 
März 2019
 (Urk. 
9
) reichte sie 
zusätzlich 
eine
 Beurtei
lung von 
D
r. 
H.___
 ein (E. 3.3
). 
In diesen
 versicherungsmedizinischen Ein
schätzun
g
en
 erfolgte eine eingehende Auseinandersetzung mit dem aktuellen Stand der Wissenschaft bezüglich der Diagnose eines CRPS. 
Die beiden Ärzte
 stellte
n
 auf die sogenannten Budapest-Kriterien ab und hielt
en
 dafür, 
dass 
in den ersten sechs bis acht Wochen nach dem Unfallereignis vom 
1
8. 
März 2016
 
keine die Diagnose eines CRPS begründenden Befunde dokumentiert worden seien. 
Dabei nahm Dr. 
G.___
 ausführlich zu den sich in den Akten befindenden ärztlichen Berichten Stellung und begründete plausibel, dass 
es erst anfangs Juni 2016 und damit 
erst 
11 Wochen nach dem Trauma zu einer Veränderung der 
Trophik
 im Sinne einer zusätzlic
h verminderten Hauttemperatur am
 
rechten
 
Unterschen
kel und Fuss gekommen sei
 
(Urk. 
10/181 f.
).
    
Diese Einschätzung
en sind
 nachvollziehbar
 und überzeugen und stimmen
 mit der medi
zinischen Aktenlage überein. Die in den ersten 
Wochen
 im 
Z.___
 und von 
Dr. 
A.___
 
(Urk. 
10/4 f.,
 10/8 f., 10/11 f
f.
) festgestellten Befunde 
können
 bei einem CRPS zwar eben
falls auf
treten
. Sie weisen aber insgesamt – wie Dr. 
G.___
 schlüssig darlegte (Urk. 
10/181
 f.
) – entgegen 
der Ansicht der
 Beschwerdefü
hrerin
 (Urk. 
1 S. 5 f.
) nicht auf die Diagnose eines CRPS hin, zumal 
sowohl die
 
Schwellung 
mit 
Druckdolenz
 
lateral am 
Rückfuss
 
als auch die
 persis
tierende Schwellung über dem lateralen 
Malleolus
 und das Senkungshämatom über dem lateralen 
Fussrand
 
einem typischen Verlauf nach den erlittenen Verlet
zungen
 entsprechen
 (
Urk. 
10/181
 f.
). 
Selbstredend gilt dies auch für die beklagten Schmerzen. 
Bereits a
m 2
0. 
u
nd 2
5. 
April 
20
16 stellte Dr. 
A.___
 
sodann 
wieder
 relativ unauffällige Weichteilverhältnisse
 sowie das Fehlen einer 
wesentliche
n
 Schwellung 
oder sichtbarer
 Hämatome fest
 (Urk. 
10/
8)
. Am
 25
. 
Mai 2016
 berich
tete er 
schliesslich
 über eine nur noch leichte ödemat
öse Sch
wellung am 
antero
-lateralen OSG und
 ansonsten unauffällige Hautverhältnisse, 
ohne
 Rötung und Schwellung,
 sowie
 
eine 
minimale 
Druckdolenz
 am dorsalen 
Talushals
 sowie late
ral des Os 
cu
b
oideum
. 
Er bezeichnete die Prognose denn auch als günstig
 (
Urk. 
10/13
 f.
)
.
    
Bei den Beurteilungen von Dr. 
G.___
 und Dr. 
H.___
 schadet nicht, dass diese die Beschwerdeführerin nicht selbst unter
sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beur
teilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundes
gerichts 8C_641/2011 vom 22. Dezember 2011 E. 3.2.2 mit Hinweisen).
4.2
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
unter Bezugnahme auf ihr Schreiben vom 7. Januar 201
7
 
ausführte
, dass schon kurz nach dem Unfall seltsame 
atypische 
Veränderungen aufgetreten seien (
zunehmende Schwellung, farbliche Verände
rungen
, Kältegefühl, 
wachsartige Haut, starke Schmerzen
) und 
auch 
Dr. 
D.___
 
in ihrem Be
richt vom 2
1. 
Juni 2016 erwähnt habe
, dass 
gemäss der Patientin 
seit längerem 
ein Kältegefühl im rechten Fuss und Knöchel sowie eine livide Farbver
änderung persistier
t
 hätten
 
und initial zeitweise Dystonien aufgetreten seien 
(
Urk. 
17 S. 3
, 10/91,
 10/26
), 
findet diese Aussage in der 
(echtzeitlichen) 
Aktenlage keine
rlei
 Stütze. Die Arztbe
richte des 
Z.___
 
sowie von Dr. 
A.___
 
zeigen wie erwähnt ein anderes Bild. 
Auch Dr. 
B.___
 
hielt erst anlässlich der Unter
suchung vom 1
0. 
Juni 2016 fest, 
dass die Patientin nun zusätzlich über einen kalten Fuss 
klage
, was er 
klinisch 
habe bestätigen können (
Urk. 
10/
177 f.). 
Kommt hinzu, dass Dr. 
D.___
 die Beschwerdeführerin erstmals am 1
7. 
Juni 2016 unter
suchte. Mit
hin konnte sie für die Zeit davor keine echtzeitlichen Befunde erheben.
 Dasselbe gilt für Prof. 
C.___
,
 welcher in seinem Bericht vom 1
5. 
Juni 2016 von einem ausgeprägten Kältegefühl im rechten Fuss und Unterschenkel seit dem Treppensturz berichtete, die Beschwerdeführerin in diesem Zusammen
hang aber erstmals am Vortag untersucht hatte (
Urk. 
10/15
 ff.
, 10/41
). 
    
Insofern die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, dass die CRPS-Problematik nicht früher diagnostiziert worden sei, weil die erstbehandelnden Ärzte sowie Dr. 
A.___
 die Anzeichen für ein CRPS nicht richtig ge
deutet hätten (
Urk. 
1 S. 6,
 17 S. 4),
 so ist ihr
 ebenfalls nicht zu folgen. 
Die
 Beschwerdeführer
in
 konsultierte im Zusammenhang mit 
ihrem
 Fussleiden bereits frühzeitig 
verschie
dene Ärzte und insbesondere 
den 
spezialisierte
n
 und für die Pathologie sensibili
sierte
n
 Fusschirur
gen 
Dr. 
A.___
. Damit erscheint es unwahrscheinlich, dass diese
 Ärzte
 entsprechende Befunde übersehen
 (vgl. etwa 
Urk. 
10/13, wonach 
Dr. 
A.___
 objektivierbar
e trophische Veränderungen der H
aut explizit ausschloss)
 oder nicht angemessen gewürdigt h
ätte
n
.
    
Auch aus dem Hinweis auf den 
Bericht 
von 
Dr. 
D.___
 vom 1
5. 
Februar 2018, wonach nebst den klinischen Befunden auch die im MRI 
vom 2
5. 
April 2016 
ersichtliche
n
 Veränderungen, insbesondere das fleckförmige, ausgedehnte Kno
chenmarksödem im Rück- und Mittelfuss
 (
Bone
 
Bruise
)
,
 passend zur Diagnose eines CRPS seien (
Urk. 
1 S. 5
,
 10/158 ff.
), 
kann die Beschwerdeführerin nicht
s
 zu ihren Gunsten ableiten
. 
Dr. 
G.___
 
legte
 hierzu
 
in seiner Stellungnahme vom 29. 
November 2016
 schlüssig dar
, dass die Verletzung des 
Chopart
-Gelenks die Knochenmarksveränderungen in der MRT vollumfänglich erkläre (Urk. 10/82
 
f.). 
A
uch
 
Dr. 
A.___
 
war
 in seinem Bericht 
vom 2
6. 
April 2016 
zum Schluss gekom
men, dass das MRI vom 2
5. 
April 2016 den
 Verdacht auf eine 
Chopart
-Distorsion be
stätige (
Urk. 
10/11
). 
Ebenso erklärte 
Dr. 
H.___
 
am 20. 
Februar 2019,
 dass ein isolierter 
Bo
ne
 
Bruise
 
im MRT vom 2
5. 
April 2016 
gemäss den Budapest-
Kriterien nicht diagnostisch wegweisend, sondern lediglich zu einer passenden Klinik als Unterstützung zu deuten sei (
Urk. 
10/203). 
Diesbezüglich räumt
e
 selbst die Beschwerdeführerin 
- 
zu Recht 
- 
ein, dass die Diagnosestellung eines CRPS vor allem auf der Basis von Anamnese und Klinik 
erfolge
, wohingegen apparative Untersuchungen nur von eingeschränktem Wert 
seien
 (
Urk. 
17 S. 4, 
vgl. 
hierzu Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizin
ischen Fachge
sellschaften [AWMF]
 zur Diagnostik und Therapie komple
xer regionaler Schmerzsyndrome [
CRPS
]
)
.
 Der Vollständigkeit halber sei 
schliesslich
 erwähnt, dass anlässlich der MRI-Untersuchung vom 1
5. 
August 2016 festgestellt wurde, dass bereits ein weitgehender Rückgang des Markraumödems seit der Vorunter
suchung stattgefunden 
habe
 und sich kein we
sentliches Weichteilödem zeig
e, weshalb
 morphologisch keine sicheren Zeichen für ein CRPS bestehen würden (
Urk. 
10/45).
 
Dr. 
G.___
 
führte
 hierzu 
in seiner Stellungnahme vom 29. 
Novem
ber 2016
 aus
, dass sich die objektivierbaren 
ossären
 Veränderungen bei einem «echten» CRPS kaum je in derart kurzer Zeit zurückbilden
 würden
, wohl aber nach einem stattgehabten Trauma (
Urk. 
10/
82
 f.
).
    
Ferner erscheint auch die Bemerkung 
von 
Dr. 
D.___
 am 1
5. 
Februar 2018 (Urk. 10/159 f.), wonach die Beschwerden vor dem 
Traumaereignis
 nicht vorhan
den gewesen seien, nicht zielführend. Die Argumentation nach der Formel «
post
 hoc ergo 
propter
 hoc», nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, ist beweisrechtlich nicht zulässig und vermag zum Nachweis der Unfallkau
salität nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
    
Weshalb 
schliesslich die 
Stellungnahmen von 
Dr. 
G.___
 widersprüchlich
 sein sollen
 (
Urk. 
1 S. 4 f.,
 17 S. 2 f.
)
, ist nicht erkennbar, unterscheidet dieser doch 
deutlich
 zwischen allfälligen Anzeichen für ein CRPS in der 
hier massgebenden 
Anfangsphase
 (vgl. nachfolgend) 
und
 solchen in einem späteren Zeitpunkt (vgl. auch 
Urk. 
10/64
 f.
, 
10/82 f.
, 10/181 f.
)
.
4.3
    
Für die Annahme eines CRPS ist praxisgemäss nicht erforderlich, dass die Diag
nose von den Ärzten bereits innerhalb von sechs bis acht Monaten nach dem Unfall gestellt worden sein muss, um sie als unfallbedingt anzusehen (Urteile 8C_714/2016 vom 
1
6. 
Dezember 2016 E. 4.1; 8C_177/2016 vom 2
2. 
Juni 201
6 E. 
4.3). Entscheidend ist, dass anhand echtzeitlich erhobener medizinischer Befunde der Schluss gezogen werden kann, die betroffene Person habe innerhalb der Latenzzeit von sechs bis acht Wochen nach dem Unfall zumindest teilweise an den für ein CRPS typischen Symptomen gelitten (Urteile 
8C_123/2018 vom 18. 
September 2018 E. 4.1.2; 8C_411/2017 vom 1
7. 
Juli 2018 E. 3.3.1; 8C_673/2017 vom 2
7. 
März 2018 E. 5; 8C_384/2009 vom 
5. 
Januar 2010 E. 4.1.1 und 4.2.2, in: SVR 2010 UV Nr. 18 S. 69). 
Dass dies nicht der Fall ist
, haben
 Dr. 
G.___
 und Dr. 
H.___
 
unter Bezugnahme auf die ärztlichen Berichte in der Aktenlage schlüssig dokumentiert. Folglich kann 
die
 im Zeitpunkt des 
Einspracheentscheides
 vom 
9. 
November 2018
 als
 CRPS
 bezeichnete Beschwer
desymptomatik
 nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auf den Unfall vom 
1
8. 
März 2016
 zurückgeführt werden. 
4.4
    
Zu beurteilen sind daher nur die Auswirkungen der als Folge des Unfalls vom 
18. März 2016 
erlittenen
 
Chopart
-Distorsion ohne 
höhergradige
 strukturelle Verlet
zungen
.
 
Gemäss der
 Einschätzung von Dr. 
G.___
 vom 25.
 
September 2018
 
ist bei einer derartigen Verletzung mit einer folgenlosen Abheilung innert vi
er bis sechs Monaten zu rechnen, was sich mit dem 
MRT vom 1
5. 
August 2016 
– wel
ches einen 
weites
tgehend normalisierten
 Befund zeigte 
– auch bestätigte
 (Urk. 10/183)
. 
Es bestand folglich keine Behandlungsbedürftigkeit mehr 
- wobei Behandlungsoptionen in Bezug auf 
ein allfälliges,
 unfallfremde
s
 CRPS wie erwähnt nicht berücksichtigt werden können - 
und die Arbeitsfähigkeit war wieder vollständig hergestellt
 (vgl. auch Stellungnahme von 
Dr. 
G.___
 vom 2
9. 
November 2016, 
Urk. 
10/
82 f.)
. 
Damit ist der Fallabschluss per 3
0. 
September beziehungsweise 
30. 
November 2016 nicht zu bemängeln
 (E. 1.4
)
. 
 
4.5
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs
internen ärztlichen Beurteilungen abgestellt und d
ie Unfallkausalität für das bei der
 Beschwerdeführer
in 
allenfalls
 bestehende CRPS verneint. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass sie 
die Taggeldleistungen und Heil
ungskosten per 30. 
September beziehungsweise 3
0. 
November 2016 eingestellt und keine weiter
führenden Leistungen zugesprochen hat. 
Für weitere medi
zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen 
entscheid
relevanten
 Erkennt
nisse zu erwar
ten sind (antizipierte Beweiswürdi
gung; BGE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 1d, 136 I 229 E. 5.3)
.
4.6
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Geric
h
t erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Yolanda 
Schweri
- 
Visana
 Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelSchilling