zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00146 · 2007-03-01 · de
Verrechnung von Vorschussleistungen einer Taggeldversicherung mit Leistungen der Invalidenversicherung, Art. 85bis IVV.


IV.2004.00146


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 2. März 2007


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller


Engelgasse 214, 9053 Teufen AR


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


La Suisse Versicherungen Departement Kranken/Unfall


c/o Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich


Beigeladene


 


 


Sachverhalt:


1.       Der im Jahre 1948 geborene, seit 1975 in der Schweiz lebende G.___ war seit Oktober 1989 als Hilfsarbeiter für die A.___ AG angestellt (Urk. 8/40). Am 5. Januar 2001 stürzte der Versicherte am Arbeitsplatz und verletzte sich im Schulter- und Halswirbelsäulenbereich (Urk. 8/9 S. 2, Urk. 8/47/1). In der Folge konnte er die angestammte Tätigkeit nicht mehr wieder aufnehmen, so dass der Arbeitgeber zunächst ordentlich per 31. Mai 2002 kündigte (Schreiben vom 26. Februar 2002).


         Aufgrund der bestehenden Schulter- und Halswirbelsäulenbeschwerden meldete sich der Versicherte am 5. März 2002 bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug an (Urk. 8/45). Da der Versicherte ab 1. Februar 2002 wieder zu 50 % arbeitsfähig geschrieben war, aber weiterhin nicht zur Arbeit erschien, wurde ihm am 20. März 2002 fristlos gekündigt (Urk. 8/40). Am 13. April 2002 stürzte der Versicherte erneut, was zu einer vorübergehenden Verschlechterung der vorbestehenden Beschwerden an der rechten Schulter sowie am Rücken führte (Urk. 8/47/5).


         Der Versicherte war beim ehemaligen Arbeitgeber im Rahmen einer kollektiven Taggeldversicherung (La Suisse Versicherungen, im Folgenden: La Suisse) für die Folgen der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit bis zum 31. Mai 2002 versichert (Urk. 3/2). Per 22. März 2002 anerkannte die La Suisse die ursprünglich unfallbedingten Beschwerden des Versicherten als Krankheit und richtete in der Folge Leistungen aus (Urk. 20 S. 2). Ab 1. Juni 2002 führte der Versicherte die Taggeldversicherung auf Einzelversicherungsbasis fort (Urk. 21/1 f.). Mit Verfügungen vom 13. Oktober 2003 sprach die IV-Stelle dem Versicherten mit Wirkung ab 1. August 2002 eine ganze Rente zu, wobei sie Fr. 12'775.80 gemäss Verrechnungsantrag an die La Suisse überwies (Gesamtbetrag für die Zeit vom 1. August 2002 bis 30. September 2003 Fr. 32'247.--; Urk. 8/2) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2004 fest (Urk. 8/1 = Urk. 2).


 


2. Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 1. März 2004 Beschwerde und beantragte, es sei der Rentenanstalt (La Suisse) ein Verrechnungsrecht von maximal Fr. 24'178.27 zuzugestehen. Weiter sei dem Beschwerdeführer für das vorliegende Verfahren ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).


         Unter Hinweis auf die Begründung im angefochtenen Einspracheentscheid beantragte die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort vom 20. April 2004 Abweisung der Beschwerde (Urk. 7).


         Mit Schreiben vom 4. Mai 2004 zog der Vertreter des Beschwerdeführers das Gesuch betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung zurück (Urk. 9).


         Nachdem der Vertreter des Beschwerdeführers mit Replik vom 2. Juli 2004 an den in der Beschwerde gestellten Anträgen festgehalten hatte (Urk. 13) und sich die Beschwerdegegnerin innert Frist nicht weiter vernehmen liess (Urk. 14 ff.), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 2. Mai 2005 geschlossen (Urk. 17).


         Mit Verfügung vom 8. August 2006 wurde die La Suisse zum Prozess beigeladen (Urk. 18). Mit Schreiben vom 7. September 2006 nahm die Helsana Versicherungen AG als Rechtsnachfolgerin der La Suisse im Bereich des Krankentaggeldgeschäftes zur vorliegenden Streitsache Stellung (Urk. 20). Der Vertreter des Beschwerdeführers äusserte sich zur genannten Stellungnahme mit Schreiben vom 21. November 2006 (Urk. 26).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Nach Art. 85
bis 
 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) können unter anderem Krankenversicherungen, welche im Hinblick auf eine Rente der Invalidenversicherung Vorschussleistungen erbracht haben, verlangen, dass die Nachzahlung dieser Rente bis zur Höhe ihrer Vorschussleistung verrechnet und an sie ausbezahlt wird. Die bevorschussenden Stellen haben ihren Anspruch mit besonderem Formular frühestens bei der Rentenanmeldung und spätestens im Zeitpunkt der Verfügung der IV-Stelle geltend zu machen (Abs. 1 Satz 1 und 3).


         Als Vorschussleistungen gelten:


a.    freiwillige Leistungen, sofern die versicherte Person zu deren Rückerstattung verpflichtet ist und sie der Auszahlung der Rentennachzahlung an die bevorschussende Stelle schriftlich zugestimmt hat;


b.    vertraglich oder aufgrund eines Gesetzes erbrachte Leistungen, soweit aus dem Vertrag oder dem Gesetz ein eindeutiges Rückforderungsrecht infolge der Rentennachzahlung abgeleitet werden kann (Abs. 2).


         Die Nachzahlung darf der bevorschussenden Stelle höchstens im Betrag der Vorschussleistung und für den Zeitraum, in welchem diese erbracht worden ist, ausbezahlt werden (Abs. 3).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass die La Suisse verrechnungsweise gesamthaft einen Betrag von Fr. 32'247.-- geltend mache, wobei sich die Verrechnung grundsätzlich nach Art. 85
bis 
 IVV richte. Die Zulässigkeit ergebe sich sowohl aus den vertraglichen Bestimmungen als auch aus der schriftlichen Zustimmung des Versicherten (Urk. 2).


2.2     Die Beigeladene brachte in ihrer Stellungnahme vom 7. September 2006 im Wesentlichen vor, dass sich der geforderte Gesamtbetrag auf Fr. 32'247.-- belaufe, wovon Fr. 12'755.80 von der Ausgleichskasse Chemie zurückgefordert worden seien, was einen Restbetrag von Fr. 19'491.20 ergebe. Davon seien Taggeldleistungen für die Zeit vom 1. Oktober 2003 bis 20. März 2004 in der Höhe von Fr. 7'631.-- sowie zuviel bezahlte Prämien direkt abgezogen worden, was einen Restsaldo zu ihren Gunsten von Fr. 11'818.20 ergebe (Urk. 20 S. 3).


2.3 Demgegenüber rügte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen Höhe und Bestand der verrechnungsweise geltend gemachten Forderung; insbesondere sei bei der Berechnung von einem falschen versicherten Verdienst ausgegangen worden (Urk. 1, Urk. 13 S. 2, Urk. 26 S. 3). Die hauptsächliche Differenz ergebe sich dabei aus der Behandlung der Schichtzulage (Urk. 1 S. 3). Weiter wies er bezüglich der Zustimmung des Beschwerdeführers zur fraglichen Verrechnung (Unterschriften) auf Ungereimtheiten hin, welche dazu führten, dass nicht von einer rechtsgültigen Zustimmung gesprochen werden könne (Urk. 1 S. 5 f.). Zudem finde Art. 85
bis 
 IVV im vorliegenden Fall keine Anwendung, da lediglich eine Einrichtung des KVG als Krankenversicherung im Sinne der genannten Bestimmung gelte, nicht aber eine solche nach VVG. Dies ergebe sich auch aus der Ausgestaltung des Verrechnungsformulars (Urk. 1 S. 7). Die Frage der Verrechnung respektive der Höhe der Verrechnung dürfe sich weiter nur an der Frage der Überentschädigung orientieren (Urk. 1 S. 8). Auch werde die Höhe der insgesamt geleisteten Krankentaggelder bestritten (Urk. 26 S. 4).


 


3.


3.1 Entgegen den Ausführungen des Vertreters des Beschwerdeführers ergibt sich weder aus dem Gesetz noch aus dem Formular "Verrechnung von Nachzahlungen der AHV/IV" (Urk. 3/7), dass als Krankenversicherer im Sinne von Art. 85
bis 
IVV lediglich ein solcher gemäss KVG in Frage kommt. So weist das Formular denn auch auf andere Leistungserbringer hin und erwähnt ausdrücklich  den Kollektivtaggeldversicherer gemäss VVG.


         Die Beigeladene war demnach als privater Krankentaggeldversicherer grundsätzlich berechtigt, einen Verrechungsantrag zu stellen (vgl. etwa Urteile des hiesigen Sozialversicherungsgerichts vom 26. März 2003 in Sachen S., IV.2001.00623, Erw. 5.2, und vom 24. August 2005 in Sachen E., IV.2004.00668, Erw. 2.1, mit Hinweisen auf AHI 2002 S. 159). Der gestellte Antrag erfolgte zudem auf dem entsprechenden Formular und rechtzeitig (Urk. 3/7), was denn auch von keiner Seite bestritten wurde.


3.2     Weiter handelt es sich um eine vertraglich erbrachte Leistung (Vertragsschluss am 16. Mai 2002, Vertragsbeginn am 1. Juni 2002; Urk. 21/1), und aus den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ergibt sich grundsätzlich ein direkt gegenüber der Invalidenversicherung bestehendes eindeutiges Rückforderungsrecht (Art. 5 AVB; Urk. 21/2).


         Die La Suisse ging für die Zeit vom 1. August 2002 bis 30. September 2003 von geleisteten Taggeldern in der Höhe von Fr. 48'936.-- aus, was anhand der beigelegten Aufstellung nachvollziehbar ist (122 Tage à Fr. 134.-- sowie 304 Tage à Fr. 107.20). Entgegen den Ausführungen des Vertreters des Beschwerdeführers (Urk. 26 S. 4) hat das maximale Taggeld nicht Fr. 107.20 betragen.


         Vom Gesamtbetrag von Fr. 48'936.-- brachte die La Suisse den dem Beschwerdeführer nach Zusprache der Invalidenrente noch zustehenden Anspruch in Abzug, was zu einem rückforderbaren Saldo von Fr. 32'247.-- führt (Urk. 21/4). Die geforderte Nachzahlung liegt damit klar unter den erbrachten Leistungen für die gleiche Zeitperiode, so dass eine Verrechnung auch unter Berücksichtigung von Art. 85
bis 
Abs. 3 IVV zulässig ist.


3.3     Sind nach dem Gesagten die Voraussetzungen nach Art. 85
bis 
Abs. 2 lit. b IVV erfüllt, erübrigt sich die Prüfung, ob der Beschwerdeführer der Verrechnung rechtsgültig zugestimmt hat oder nicht.


3.4 Bezüglich der Rügen zu Höhe und Bestand der geltend gemachten Nachzahlung ist festzuhalten, dass das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) entschieden hat, dass die versicherte Person, die den Bestand oder die Höhe einer zur Verrechnung gebrachten Rückforderung einer Krankenkasse bestreiten will, dies gegenüber der Krankenkasse geltend zu machen hat (RKUV 1989 Nr. K 805 S. 193). An dieser Rechtsprechung hat das EVG auch in neueren Entscheiden festgehalten und zudem präzisiert, dass der Umstand, dass die zivilprozessuale Klägerrolle für eine beschwerdeführende Person hinsichtlich Beweislast und Kostenrisiken ungünstiger sei als die Stellung im Sozialversicherungsverfahren, kein abweichendes Ergebnis zu begründen vermöge (Urteil des EVG vom 21. Oktober 2004 in Sachen S., I 296/03, Erw. 4.2; Urteil vom 20. September 2006 in Sachen B., I 141/05, Erw. 4.).


         Die vom Vertreter des Beschwerdeführers geltend gemachten Einwände bezüglich Höhe des versicherten Verdienstes und Berechnung der Taggelder sind damit im vorliegenden Verfahren unbehelflich.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).