zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00053 · 2023-10-26 · de
Prämienverbilligung nach EG KVG und VEG KVG; Eigenanteil übersteigt Referenzprämie; kein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00053
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Böhme
Urteil
 vom 
26. Oktober 2023
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1988 geborene 
X.___
 ist bei der Assura krankenpflegeversichert
 (Urk. 6/15)
. Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 lehnte die 
Sozial
ver
si
che
rungs
an
stalt des Kantons Zürich
 (SVA), Prä
mienverbilligung, 
den von der Versicherten am 5. August 2020 (Urk. 6/1) gestellten Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mit der Begründung ab, das
 massgebende 
E
inkommen und Vermögen der Versicherten sei zu hoch (Urk. 6/22). Die dagegen von der Versicherten 
am 8. Mai 2023 (Urk. 6/23) und am 17. Mai 2023 (Urk. 6/24-26) 
er
hobene Einsprache
 
wies die SVA mit Entscheid vom 
3. Juli 2023 ab (Urk. 2 [= Urk. 6/27
 f.
]).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 
28. Juli 2023 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die SVA sei in Aufhebung des angefochtenen Entscheides anzuweisen, ihr eine indi
vi
du
elle Prämienverbilligung für das Jahr 2021 zu gewähren (Urk. 1). Die SVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. September 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), worüber die Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. September 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 7).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
2.
2.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver
hält
nissen Prämienverbilligungen. 
Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die ak
tuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden
. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsbe
rech
tig
ten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müs
sen
 (Art. 65 Abs. 3 KVG)
.
2.2
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Aus
führungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zah
lung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, in
dem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhältnissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen d
ie kantonalen Vorschriften zur Prä
mien
ver
bil
li
gung 
grundsätzlich
 autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 
136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 
124 V 19 E. 2a).
2.
3
2.3.1
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im 
Einführungsgesetz zum Kran
ken
versicherungsgesetz (EG KVG) sowie in der Verordnung zum E
G
 KVG (VEG KVG) geregelt. Beide Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert.
2.3.2
    
Gemäss § 9 Abs. 1 der bis 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfol
gend: 
aEG
 KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem 
A
uszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamt
ein
kommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vor
liegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 
aEG
 KVG). Wichen die wirt
schaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 
2
 
aEG
 KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für die
ses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung ver
langen (§ 16 Abs. 1 VEG KVG in der bis 31. März 2020 geltenden Fassung, nach
folgend: 
aVEG
 KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Ver
hältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der An
trag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 
aVEG
 KVG).
2.3.3
    
Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämien
ver
billigung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, wel
che in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der ak
tu
ellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt kei
ne den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die ak
tu
ellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuer
erklärung
 vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA über
weist sodann den Versicher
ern
 60-80 % der nach diesen Bestimmungen be
stim
mten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliess
lich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA ge
stützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Ver
sicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG; § 27 Abs. 5 VEG KVG).
    
§ 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.
    
§ 32 EG KVG hält überdies fest, dass in verfahrensrechtlicher Hinsicht für die Aus
richtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des So
zial
versicherungsrechts (ATSG) anwendbar ist.
2.3.4
    
Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals 
auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.
2.
4
2.4.1
    
Der Kanton Zürich gewährt Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melde
rechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz) eine Prämienverbilligung, sofern sie nach dem KVG versichert sind (§ 1 
lit
. a VEG KVG).
    
Die Grundsätze zur Be
stim
mung der Höhe der Prämienverbilligung werden in den §§ 3-7, die Berech
nungs
grundlagen in den §§ 8-13 EG KVG geregelt.
2.4.2
    
Gemäss § 3 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer an
spruchs
berechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Pro
zent
satz ihres massgebenden Einkommens (Eigenanteil) übersteigt (Abs. 1). 
Der Eigen
anteil 
(Prozentsatz) 
wird dabei vom Regierungsrat festgelegt (Abs. 2). 
Kein An
spruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungs
rat fest
ge
leg
ten Vermögensgrenzen überschritten werden (Abs. 
5
).
    
Die Referenzprämie entspricht 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprä
mie (§ 4 Abs. 1 EG KVG; vgl. auch § 3 VEG KVG).
2.4.
3
    
Das massgebende Einkommen
 entspr
i
cht der Differenz zwischen den gesamten steuer
rechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steueraus
schei
dung, wobei Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen, frei
willige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die ge
bun
dene Selbstvorsorge (Säule 3a), Zuwendungen an gemeinnützige Organi
sa
tio
nen sowie 10 % des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug von Frei
be
trä
gen hinzugerechnet werden (§ 5 Abs. 1 EG KVG).
 
Das massgebende Ein
kom
men
 
be
stimmt sich nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG
; vgl. auch § 4 Abs. 1 VEG KVG
).
2.4.4
    
Bei anspruchsberechtigten Personen, 
die
 im Kanton Zürich quellensteuer
pflich
tig sind, wird der Quellensteuerbetrag in das entsprechende massgebende Ein
kom
men gemäss § 5
 EG KVG umgerechnet. 
Dabei wird das Bruttoeinkommen gemäss den Vorgaben des Quellensteuerrechts in steuerbares Einkommen umgerechnet (§ 7 Abs. 1 VEG KVG). 
Das massgebende Einkommen ent
spricht dem steuerbaren Ein
kommen, zuzüglich 10 % des Vermögens, soweit das Ver
mö
gen die Frei
be
trä
ge nach § 5 Abs. 1 
lit
. d EG KVG übersteigt. Von der Quellen
steuer nicht er
fas
stes Ein
kommen wird hinzugerechnet (§ 7 Abs. 2 VEG KVG). Bei der de
fini
ti
ven Be
stimmung der Prämienverbilligung wird auf die Steu
erdaten des An
spruchs
jahres ab
gestellt (§ 7 Abs. 4 VEG KVG).
3.
3.1
    
Die SVA erwog im angefochtenen Entscheid, gesetzliche Grundlage für die Be
rech
nung der Prämienverbilligung 2021 seien das neue EG KVG sowie die VEG KVG. Demnach werde zunächst das massgebende Einkommen gemäss § 5 Abs. 1 EG KVG ermittelt, gestützt darauf werde sodann der Eigenanteil errechnet, wel
cher vom Regierungsrat festgelegt werde (§ 2 EG K
VG
). Die Referenzprämie ent
spreche zudem 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (§ 4 Abs. 1 EG KVG). Die Höhe der Prämienverbilligung ergebe sich schliesslich aus der Dif
ferenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil; übersteige letzterer die Re
ferenzprämie, bestehe kein Anspruch auf Prämienverbilligung. Vorliegend sei der Anspruch erneut geprüft und für korrekt befunden worden, weshalb für das Jahr 2021 kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestehe (Urk. 2).
3.2
    
Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, das EG KVG sei im Zeitpunkt ihrer Anmeldung für die Prämienverbilligung noch nicht in Kraft gewesen. Das Geld, welches sie nun an die Versicherung zurückzugeben habe, habe sie in ihre 
Wei
terbildung investiert. Sie sei Studentin und studiere noch immer, daneben ar
beite sie in einem Vollzeitpensum, da sie nicht auf ihre im Ausland lebende Fa
milie 
angewiesen sein wolle. Sie habe im Zeitpunkt ihrer Anmeldung alleine ge
lebt und für sämtliche Fixkosten alleine aufkommen müssen, weshalb sie nun nicht in der Lage sei, 
die
 
Summe 
von Fr. 2'499.60 
zurückzubezahlen (Urk. 1).
4.
4.1
    
Es ist unbestritten, dass die Beschwerdeführerin ihren zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich hat und somit 
als anspruchsberechtigte Person
 
unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt
. 
Die Beschwerdeführerin bestreitet 
hingegen
, in zeitlicher Hinsicht unter das EG KVG so
wie unter die VE
G
 KVG zu fallen, da diese beiden Erlasse im Zeitpunkt ihrer An
meldung 
am 
5. Au
gust 2020
 (
Urk. 6/1) noch nicht in Kraft gewesen seien (vgl. E. 3.2).
4.2
    
Wie bereits vorstehend ausgeführt
 (vgl. E. 
2.3.4
)
, 
traten sowohl das EG KVG wie auch die VEG KVG am 1. April 2020 in Kraft. 
Die
 Schluss
be
stim
mungen der VEG KVG 
enthalten 
in § 62
 f.
 
Regelungen zum anwendbaren Recht
 und zum Über
gangs
recht
. Abs. 1 
von § 62 VEG KVG
 
hält dabei 
unmissverständlich
 
fest, dass die VEG KVG erstmals für das Prä
mien
ver
billi
gungs
jahr (Anspruchsjahr) 2021 an
wendbar ist. 
Demzu
fol
ge
 fällt die vor
lie
gend strittige Sache 
– der Anspruch auf Prä
mienverbilligung für das An
spruchs
jahr 2021 – 
entgegen der Auffassung der Be
schwerdeführerin 
auch in zeit
licher Hin
sicht unter das EG KVG sowie die VEG KVG
, weshalb das Vor
gehen der SVA grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, sie mit
hin zu Recht den An
spruch der Beschwerdeführerin auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 ge
stützt auf das 
revidierte 
EG KVG sowie die 
revidierte 
VEG KVG prüfte.
4.3
    
Schliesslich ist 
auch 
die Berechnung des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Prä
mien
verbilligung für das Jahr 2021 
(Urk. 6/28) 
an sich nicht zu beanstanden, stützte sich die SVA doch 
– soweit ersichtlich – 
auf die aktuellsten Daten des 
kan
tonalen Steueramtes, be
rück
sich
tigte – angesichts der Quellensteuerpflicht der Beschwerdeführerin im Jahr 2021 – die fest
gelegten Steuerabzüge und ermittelte auf diese Weise das mass
gebende Ein
kommen und Vermögen
 für das Jahr 2021 (
Einkommen: 
Fr. 33'092.65
; Vermögen: Fr. 0.--
). Ba
sie
rend darauf 
berechnete
 die SVA den Eigenanteil der Be
schwer
deführerin, wo
bei der Prozent
satz für das Jahr 2021 11.3 Prozent betrug, wo
raus ein Eigenanteil von Fr. 3'739.45 resultierte. Die re
gionale Durch
schnitts
prämie für die Region 3
 
be
trug 
für Erwachsene 
im Jahr 2021 Fr. 5'208.--, was einer 
für die Prämien
ver
bil
li
gung 
massgeblichen Re
fe
renz
prä
mie von Fr. 3'124.80 
entspricht 
(60 % der re
gio
nalen Durchschnitts
prä
mie, vgl. E. 2.4.2). 
Da sich die Höhe der Prämien
ver
billigung aus der Differenz zwi
schen der Re
fe
renz
prämie und dem Eigenanteil er
gibt (vgl. E. 2.4.2) und vor
lie
gend der Eigen
an
teil der Beschwerdeführerin 
(Fr. 3'739.45) 
die Re
ferenzprämie 
(Fr. 3'124.80) 
übersteigt, 
verfügt die Beschwer
de
führerin
 für das Jahr 2021 
über 
kein
en
 An
spruch auf Prämienverbilligung
.
4.4
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
überdies
 vorbringt, sie sei nicht in der Lage, 
die Rück
forderung ihres Krankenversicherers zu bezahlen (vgl. E. 3.2), ist sie darauf hin
zuweisen, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätz
lich nur Rechtsverhältnisse zu beurteilen respektive zu überprüfen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich in Form einer Verfü
gung oder eines 
Einspracheentscheides
 Stellung genommen hat, mithin die Ver
fügung beziehungsweise der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise weiter
zieh
baren Anfechtungsgegenstand bestimmt (vgl. BGE 144 I 11 E. 4.3; 131 V 164 E. 2.1). Da die SVA vorliegend betreffend die Frage eines Erlasses der Rück
for
de
rung keine Verfügung erlassen hat, fehlt es 
insoweit 
an einem Anfechtungs
ge
gen
stand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung
, weshalb in dieser Hinsicht nicht auf die Beschwerde einzutreten ist
.
    
Vor dem Hintergrund eines allfälligen Erlassgesuches ist die Beschwerdeführerin allerdings auf das Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Okto
ber 2023 (Verfahren Nr. KV.2023.00023) hinzuweisen
, mit welchem über den Erlass der Rückfor
de
rung von zu viel provisorisch ausgerichteter Prämienverbilligungen entschieden wurde. 
Dem
nach
 sind nach Art. 25 Abs. 1 ATSG unrechtmässig bezogene Leis
tun
gen zurückzuerstatten
;
 
w
er Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie jedoch nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In E
r
wä
gung 3
 führte das hiesige Gericht aus, dass die provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung stehe, 
ein
 Ver
sicherte
r
 im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten Prä
mien
ver
bil
li
gung 
demzufolge 
aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen 
müsse
, dass diese oder Teile davon
 gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen wer
den. Unter diesen Umständen könne sich 
ein
 Versicherte
r
 von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen
, zumal der Umstand, dass die Prä
mien
verbilligung zu
nächst provisorisch festgesetzt werde, einen gutgläubigen Bezug als Erlass
voraus
setzung von Beginn an ausschliesse. 
Damit
 
erweise sich
 auch der Hin
weis der SVA 
auf die Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung 
in der Ver
fügung, mit wel
cher die Prämienverbilligung definitiv festgesetzt 
werde, als irre
führend.
 
Ent
sprechend
 
wies das hiesige Gericht die Beschwerde mangels Vorliegens des guten Glaubens ab.
5.
    
Nach dem Gesagten ist der angefochtene Entscheid der SVA vom 3. Juli 2023 (Urk. 2) nicht zu beanstanden, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
, soweit darauf 
eingetreten wird
.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Be
schwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
VogelBöhme