zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00021 · 2003-07-24 · de
Zahnärztliche Behandlung bei einer Retromaxillie bei einer 62jährigen Versicherten wegen eines Geburtsgebrechens?


KV.2002.00021


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig


Sozialversicherungsrichterin B?rker-Pagani


Gerichtssekret?rin Maurer Reiter




Urteil vom 24. Juli 2003


in Sachen


H.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hans Kupfer


Gotthardstrasse 62, Postfach 291, 8027 Z?rich


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


R?merstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? H.___, geboren 1939, ist bei der Swica Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) unter anderem gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Krankenversicherung (KVG) obligatorisch krankenversichert. Bei ihr wurde eine Retromaxillie diagnostiziert. Sie stellte unter Beilage eines ?rztlichen Attests von Dr. med. A.___ von der Pyramide, Klinik am See, vom 5. April 2001 ein Gesuch um Kostengutsprache f?r eine Rekonstruktion des Oberkiefers mit autologem Beckenkammknochen, die einen zweit?gigen Klinikaufenthalt notwendig mache (Urk. 7/1). Die Swica holte in der Folge bei den ?rzten der Klinik Pyramide??? zus?tzliche Berichte ein (Kostenorientierung von Dr. A.___ vom 4. Juli 2001, Urk. 7/8, ?rztliches Zeugnis von Dr. med. et med. dent. B.___ vom 30. April 2001, Urk. 7/4, vom 5. Juli 2001, Urk. 7/9 und vom 20. Juli 2001, Urk. 7/10). Nach R?cksprache bei ihrem Vertrauenszahnarzt Dr. med. dent. C.___ wies die Swica im Schreiben vom 7. August 2001 das Gesuch ab (Urk. 7/12). Es folgte zwischen den ?rzten der Klinik Pyramide und Dr. C.___ eine Korrespondenz ?ber die Frage, ob der vorgesehene Eingriff eine Pflichtleistung nach KVG sei (Urk. 7/13-15), und die Swica holte beim Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung, Gebhard Eugster, die Stellungnahme vom 29. August 2001 ein (Urk. 7/16). Am 21. Dezember 2001 lehnte die Swica in ihrer Verf?gung eine Kosten?bernahme f?r die geplante kieferorthop?dische Behandlung ab (Urk. 7/17). Die dagegen erhobene Einsprache wies die Swica mit Entscheid vom 6. Februar 2002 ab (Urk. 2).


 


2. Dagegen liess die Versicherte am 7. M?rz 2002 Beschwerde erheben und die Kosten?bernahme durch die Swica beantragen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 3. April 2002 stellte die Swica den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). In der Replik beziehungsweise Duplik erneuerten die Parteien ihre Antr?ge (Urk. 12, 15). Das Gericht sistierte das Verfahren am 7. Oktober 2002 bis zum Vorliegen des Entscheides des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts (EVG) ?ber die Frage der Rechtm?ssigkeit von Art. 19a der Verordnung ?ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) (Urk. 25). Am 14. M?rz 2003 wurde das Verfahren fortgesetzt (Urk. 28) und den Parteien Gelegenheit gegeben, um zum erw?hnten Entscheid des EVG vom 9. Dezember 2002 (in Sachen J., K 151/00 [Urk. 27] = BGE 129 V 80) Stellung zu nehmen. Die Eingabe der Versicherten erging am 24. M?rz 2003 (Urk. 30), diejenige der Swica am 8. April 2003 (Urk. 31). Zu den von der Swica eingereichten Unterlagen (Urk. 32/1-3) liess das Gericht die Versicherte nochmals Stellung nehmen (Eingabe vom 8. Mai 2003, Urk. 35).


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.?????? Die Leistungen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu ?bernehmen sind, werden in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der ?rzte und ?rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von ?rzten und ?rztinnen Leistungen erbringen. Die Leistungen der Zahn?rzte und Zahn?rztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgef?hrt. Die Kosten dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur in eingeschr?nktem Masse ?berbunden werden, n?mlich wenn die zahn?rztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). Ferner ?bernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 31 Abs. 2 KVG auch die Kosten der Behandlung von Sch?den des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind. 


In Art. 33 Abs. 2 KVG wird der Bundesrat unter anderem beauftragt, die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG n?her zu bezeichnen, und in Art. 33 Abs. 5 KVG wird er dazu erm?chtigt, diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu ?bertragen. Von dieser Erm?chtigung hat der Bundesrat Gebrauch gemacht und in Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) festgelegt, dass das Departement nach Anh?rung der zust?ndigen Kommission die zahn?rztlichen Behandlungen nach Art. 31 Abs. 1 KVG zu bezeichnen habe. 


???????? Das Departement hat in der Verordnung ?ber die Leistungen in der KLV zu jedem der erw?hnten Unterabs?tze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, n?mlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgez?hlt, bei denen daraus resultierende zahn?rztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu ?bernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahn?rztlicher Behandlung f?hren k?nnen und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgez?hlt, bei denen die zahn?rztlichen Massnahmen notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellen. Art. 19a KLV schliesslich betrifft die zahn?rztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind. Nach Art. 19a Abs. 1 KLV ?bernimmt die Versicherung die Kosten der zahn?rztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Art. 19a Abs. 2 KLV bedingt sind, wenn die Behandlungen nach dem 20. Lebensjahr notwendig sind (lit. a), und die Behandlungen vor dem 20. Altersjahr bei einer nach dem KVG, nicht aber bei der eidgen?ssischen Invalidenversicherung versicherten Person notwendig sind (lit. b). Die Aufz?hlungen in Art. 17-19 KLV haben gem?ss Rechtsprechung des EVG abschliessenden Charakter (BGE 127 V 343 Erw. 3b). 


???????? Nach Art. 17 lit. f KLV werden zahn?rztliche Behandlungen f?r Dysgnathien ?bernommen, die zu einem Schlafapnoesyndrom, schweren St?rungen des Schluckens oder zu einer schweren Sch?del-Gesichts-Asymmetrie gef?hrt haben. Nach Art. 19a Abs. 2 Ziff. 20 KLV kommen als von der Krankenversicherung zu ?bernehmende Gebrechen eine micrognathia inferior congenita, nach Ziffer 21 ein mordex apertus congenitus und nach Ziffer 22 eine prognathia inferior congenita in Frage, wenn jeweils besondere zus?tzliche in der Verordnung vorgesehene Schweregrade dieser Gebrechen vorhanden sind. So wird bei der prognathia inferior congenita verlangt, dass die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens -1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von 15 Grad und weniger vorliegt. 


 


3.


3.1???? Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, das Leiden der Beschwerdef?hrerin, eine Retromaxillie, sei unter kein Geburtsgebrechen der Auflistung in Art. 19a Abs. 2 KLV zu subsumieren (Urk. 2 S. 4, Urk. 6 S. 4, Urk. 15 S. 2). Selbst wenn dies jedoch der Fall sein sollte, so sei aufgrund der Sach- und Beweislage nicht mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt - und auch nicht mehr erstellbar -, dass die Beschwerdef?hrerin die Voraussetzungen des Geburtsgebrechens erf?lle (Urk. 2; vgl. auch Urk. 6 S. 5 f.). In der Beschwerdeantwort macht sie weiter geltend, eine Leistungspflicht gest?tzt auf Art. 19a KLV setze voraus, dass eine Behandlung bereits vor dem 20. Altersjahr begonnen habe und danach weiterhin notwendig sei. Sodann sei f?r eine Leistungspflicht zu verlangen, dass das Geburtsgebrechen w?hrend der Minderj?hrigkeit bei der Invalidenversicherung angemeldet und durch Verf?gung festgestellt, mithin von der Invalidenversicherung anerkannt worden sei (Urk. 6 S. 1-3, Urk. 15 S. 2). Sodann bestreitet sie die Wirtschaftlichkeit der in Aussicht genommenen Osteotomie im Falle der Versicherten (Urk. 6 S. 6).


3.2???? Die Beschwerdef?hrerin wendet dagegen ein, der Begriff Retromaxillie sei eine andere Bezeichnung f?r das Geburtsgebrechen gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 (prognathia inferior congenita). Sodann sei das Vorliegen des von dieser Bestimmung f?r die Leistungspflicht verlangten ANB-Winkels ?rztlicherseits best?tigt worden (Urk. 1, Urk. 12 S. 5 f.). Dem Einwand, ein Geburtsgebrechen m?sse von der Invalidenversicherung vorg?ngig festgestellt worden sein, h?lt sie entgegen, dass im Fall von Art. 19a Abs. 1 lit. b KLV ein solcher Entscheid gerade nicht vorhanden sei, was allgemein zeige, dass die Invalidenversicherung die Anerkennung eines Geburtsgebrechens nicht vorgenommen haben m?sse (Urk. 12 S. 2 f.). 


 


4.


4.1???? Nach Angaben von Dr. B.___ im ?rztlichen Zeugnis vom 30. April 2001 besteht bei der 62j?hrigen Versicherten eine "ehemals IV-pflichtige" Retromaxillie mit partieller Atrophie des Kieferkamms bis auf die Basis. Zudem bestehe ein Zustand nach traumatischem Zahnverlust mit ca. 10 Jahren. Eine prothetische Versorgung sei wegen dieser Retromaxillie nicht mehr m?glich. Die Kauf?higkeit und die Aussprache seien massiv beeintr?chtigt. Man sei deshalb gezwungen, den Oberkiefer im Kammbereich mit autologem Knochen vom Beckenkamm aufzubauen und eventuell den Oberkiefer mit einer Le Fort-I-Osteotomie nach vorne zu bewegen. Ob dies n?tig sein werde, werde die Gesichtsplanung zeigen. Nach der Abheilung der Extraktionswunden sei vorgesehen, einen Aufbau der Oberkieferfront und einen Sinuslift im Seitenzahnbereich beidseits mit autologem Knochen vom Beckenkamm durchzuf?hren. Je nach Gesichtsplanung sei es n?tig, zus?tzlich den Oberkiefer mittels Le Fort-I-Osteotomie nach vorne zu bringen. Nach einer Einheilzeit von acht Monaten m?sse der transplantierte Knochen mittels Implantaten funktionell belastet werden, so dass das Resultat stabil bleibe. Vorgesehen sei dann eine prothetische Versorgung auf den Implantaten durch den ?berweisenden Zahnarzt Dr. med. D.___ (Urk. 7/4). In? einem zus?tzlichen Bericht vom 5. Juli 2001 erg?nzte Dr. B.___, es bestehe eine Retromaxillie mit einem ANB-Winkel von -2,5 Grad,
 
was
 
einer ehemals invalidenversicherungspflichtigen Leistung entspreche (Urk. 7/9).


???????? Dr. A.___ hatte im ?rztlichen Zeugnis vom 5. April 2001 festgehalten, es bestehe ein Zustand nach traumatischem Zahnverlust. In der Folge sei es zu einer Atrophie des Oberkiefers gekommen. Vorgesehen sei die Rekonstruktion des Oberkiefers mit autologem Beckenkammknochen (Urk. 7/1).


4.2???? Es ist vorliegend zwischen den Parteien unbestritten, dass die von Dr. B.___ umrissene Behandlung eine zahn?rztliche und keine ?rztliche Behandlung darstellt, betrifft sie doch den Zahnhalteapparat und betrifft die therapeutische Zielsetzung doch vor allem die eingeschr?nkte Kauf?higkeit der Versicherten (vgl. BGE 128 V 145 f. Erw. 4). Strittig und zu pr?fen ist jedoch, ob die beschriebene Massnahme unter die obligatorische Krankenversicherung f?llt.


4.3???? Keiner der beteiligten ?rzte ?usserte sich dahingehend, dass eine Dysgnathie im Sinne von Art. 17 lit. f KLV vorliegt. Zur Diskussion stehen einzig die Geburtsgebrechen gem?ss Ziffer 20 bis 22 von Art. 19a Abs. 2 KLV und darunter vor allem Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV (prognathia inferior congenita). 


4.4???? Zur Gesetzm?ssigkeit der Verordnungsbestimmung Art. 19a KLV hat das EVG im Entscheid BGE 129 V 87 ff. ausgef?hrt, es sei fraglich, ob s?mtliche in Abs. 2 aufgelisteten Leiden sich hinreichend auf die Gesetzesbestimmung von Art. 31 Abs. 1 KVG st?tzen k?nnten. Von den das Gesicht betreffenden Geburtsgebrechen w?rden einige fraglos das Kausystem in Mitleidenschaft ziehen, so dass, wenn es in schwerer Weise geschehe, die dadurch bedingten zahn?rztlichen Behandlungen gest?tzt auf Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG der Leistungspflicht unterstellt werden k?nnten. 


Im konkreten Fall erachtete es eine prognathia inferior congenita bei einem Winkel ANB von -5 Grad, die zu einer Kauunf?higkeit wegen Verlusts der Front- und Seitenz?hne gef?hrt hatte, als durch Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG hinreichend gedeckt.? 


4.5???? Die prognathia inferior congenita ist eine angeborene Fehlstellung des Unterkiefers (BGE 129 V 81). Diese zeichnet sich dadurch aus, dass der Unterkiefer gegen?ber dem Oberkiefer vorsteht. Es wird dabei zwischen der echten Progenie (mandibul?ren Prognathie) unterschieden, bei der eine erbliche, ?berm?ssige Gr?ssenentwicklung des Unterkiefers vorliegt, und einer unechten Progenie, bei der sich ein scheinbar progenes Profilbild durch eine Unterentwicklung des Oberkiefers (Mikrognathie) oder durch R?cklage des Oberkiefers (maxill?re Retrognathie=Retromaxillie) bei normal entwickeltem Unterkiefer ergibt. Die Wachstumshemmung des Oberkiefers kann verschiedene Ursachen haben, darunter unter anderem auch vorzeitigen Zahnverlust (vgl. Bartsch, Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen, Stuttgart 1996, S. 20 f.). 


???????? Damit ist - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin - festzustellen, dass eine Retromaxillie, mithin eine R?cklage des Oberkiefers gegen?ber dem Unterkiefer, sofern sie als geburtsbedingt und nicht als erworben anzusehen ist sowie den von der Verordnung verlangten Ausmassen entspricht, grunds?tzlich unter Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV f?llt. 


Dem steht das von der Beschwerdegegnerin erw?hnte Urteil des EVG in Sachen S. vom 30. April 2002 (K 152/01 = RKUV 2002 Nr. KV 210 S. 172 Erw. 5b) nicht entgegen (Urk. 15 S. 2). Aus diesem Urteil geht einzig hervor, dass bei der dortigen Beschwerdef?hrerin, die ebenfalls eine Retromaxillie und zudem noch einen offenen Biss aufwies, keine Auspr?gungen dieser Leiden vorhanden waren, die die Voraussetzung eines Geburtsgebrechens im Sinne von Art. 13 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) erf?llt h?tten. 


 


5.


5.1???? Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, eine Leistungspflicht falle deshalb ausser Betracht, weil die Invalidenversicherung bei der Beschwerdef?hrerin nicht bis zum Alter von 20 Jahren das Vorliegen eines Geburtsgebrechens festgestellt habe und keine Behandlung bis zu jenem Zeitpunkt angefallen sei. Es seien nur diejenigen Behandlungen zu ?bernehmen, die vor dem 20. Altersjahr begonnen worden seien und danach fortgesetzt werden m?ssten (Urk. 6 S. 1 ff., Urk. 15 S. 2). 


5.2???? Das EVG liess diese Fragen im Urteil in Sachen L. vom 24. Januar 2000????????? (K 61/97) offen. Im neusten publizierten Entscheid dagegen hat es die Leistungspflicht einer Krankenkasse f?r die zahn?rztliche Behandlung einer 42j?hrigen Versicherten mit einer prognathia inferior congenita bejaht, ohne ?berhaupt dieser Frage nachzugehen (BGE 129 V 80 ff.). 


Die Bedingung einer Anmeldung des Gebrechens bis zum Alter von 20 Jahren oder die Anerkennung desselben bis zu jenem Zeitpunkt durch die Invalidenversicherung wird weder im KVG noch in der KLV erw?hnt. Der Wortlaut von Art. 19a Abs. 1 lit. a KLV (zur Auslegungsmethode vgl. BGE 126 V 105 Erw. 3), der die Behandlungen von Erwachsenen regelt und der vorsieht, dass die zahn?rztlichen Kosten, die durch ein Geburtsgebrechen bedingt sind, ?bernommen werden, "wenn die Behandlungen nach dem 20. Altersjahr notwendig sind", spricht nicht f?r diese Bedingung. Vielmehr l?sst er gerade den Schluss zu, dass eben der Beginn einer zahn?rztlichen Behandlung durchaus erst im Erwachsenenalter sein kann und es sich nicht um eine Fortsetzung einer fr?her angefangenen Behandlung handeln muss. 


Daf?r, dass es bei der zahn?rztlichen Behandlung Erwachsener, die von einem Geburtsgebrechen betroffen sind, nicht nur darum gehen kann, die Behandlung eines bereits von der Invalidenversicherung anerkannten und von ihr ?bernommenen Leidens durch die Krankenversicherung abzul?sen, spricht auch die Tatsache, dass im Bereich der ?rztlichen Behandlungen von Geburtsgebrechen gem?ss Art. 27 KVG das EVG entschieden hat, dass die Krankenversicherer ihre Leistungspflicht nicht mit dem Hinweis verweigern k?nnten, eine versicherte Person erf?lle die Voraussetzungen der invalidenversicherungsrechtlichen Versicherungsklausel gem?ss Art. 6 IVG nicht (BGE 126 V 103). Ebenso sieht Art. 19a Abs. 1 lit. b KLV vor, dass die zahn?rztlichen Behandlungen Minderj?hriger, die von einem Geburtsgebrechen betroffen sind, die jedoch nicht bei der Invalidenversicherung versichert sind, von der Krankenversicherung ?bernommen werden. Zu Recht weist damit die Versicherte darauf hin, dass gerade in diesen F?llen die Frage, ob ein Geburtsgebrechen entsprechend der Liste vorliegt, von der Invalidenversicherung offen gelassen werden kann, von der Krankenversicherung jedoch in der Folge selber zu beantworten ist und gegebenenfalls von ihr die Kosten zu ?bernehmen sind. 


5.3 Gebhard Eugster vertritt in der von der Beschwerdegegnerin eingeholten Stellungnahme vom 29. August 2001 die Ansicht, dass es im Rahmen von Art. 19a KLV nicht darauf ankomme, dass das Geburtsgebrechen vor dem 20. Altersjahr diagnostiziert oder behandelt worden sei. Vielmehr sei nach dem 20. Altersjahr die Untersuchung der Frage, ob ein Geburtsgebrechen vorliege, vom Krankenversicherer auf dessen Kosten zu veranlassen, wenn gen?gend Hinweise best?nden, dass eine m?gliche Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bestehe (Urk. 7/16). 


???????? Dieser Ansicht ist, nachdem weder der Wortlaut des Gesetzes oder der Verordnung noch der Sinn der Normen zu einer anderen L?sung gef?hrt haben, zu folgen. Demnach ist im Folgenden zu pr?fen, ob hinreichend abgekl?rt ist, ob bei der Beschwerdef?hrerin das fragliche Geburtsgebrechen gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV vorliegt, es hinreichend schwer ist (BGE 129 V 88 Erw. 5.4), und es zur Behandlungsbed?rftigkeit gef?hrt hat. 


5.4???? Bei dieser Rechtslage kann offen bleiben, wie sich der Umstand, dass die Beschwerdef?hrerin vor dem Inkrafttreten des IVG am 1. Januar 1960 das 20. Altersjahr bereits vollendet hatte und deshalb eine Anerkennung des Geburtsgebrechens durch die Invalidenversicherung nicht m?glich war, auswirken w?rde. 


 


6.


6.1???? Die Beschwerdef?hrerin weist aufgrund der Retromaxillie eine prognathia inferior mit einem ANB-Winkel von -2,5 Grad auf. Diese Messung wurde von Dr. med. dent. E.___, der auf der Liste der anerkannten Kieferorthop?den SSO gem?ss Anhang 4 zum Kreisschreiben des Bundesamtes f?r Sozialversicherung ?ber die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) aufgef?hrt ist, vorgenommen (Urk. 7/13). Diese Winkelmessung, die mittels eines Fernr?ntgenbildes am 16. Februar 2001 gemacht wurde, wurde vom Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin anerkannt (Urk. 7/15), weshalb sie als korrekt angesehen werden kann. 


6.2 Fraglich ist allerdings, ob dieser Befund als Geburtsgebrechen gelten kann. Wie Gebhard Eugster zu Recht ausf?hrt, ist beim Vorliegen eines solchen erst im Erwachsenenalter erhobenen Befundes zu verlangen, dass f?r die Leistungspflicht des Krankenversicherers mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, dass die Werte vor dem 20. Altersjahr bereits in einem solchen pathologischen Ausmass vorhanden waren, mithin, dass die Voraussetzungen gem?ss Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV (gleichlautend Ziff. 210 Anhang zur Verordnung ?ber Geburtsgebrechen [GgV]) bereits damals gegeben waren. Denn der Begriff des Geburtsgebrechens ist in der Invaliden- wie in der Krankenversicherung identisch. Gem?ss Art. 1 Abs. 1 GgV sind darunter Gebrechen zu verstehen, die bei vollendeter Geburt bestehen (vgl. Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Obwohl der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, f?r den Begriff des Geburtsgebrechens unerheblich ist (Art. 1 Abs. 1 GgV letzter Satz), ist dadurch, dass eine invalidenversicherungsrechtliche Leistungspflicht gem?ss Art. 13 Abs. 1 IVG nur bis zum vollendeten 20. Altersjahr besteht, dieser Zeitpunkt als zeitliche Limitierung anzunehmen, bis zu welchem das Geburtsgebrechen ausgewiesenermassen im verlangten Ausmass vorhanden sein muss (vgl. Einleitung zu Ziff. 201-218 GgV Anhang). 


???????? Dies ist vorliegend unklar und wurde nicht hinreichend abgekl?rt. Wie bereits oben unter Hinweis auf die medizinische Literatur erw?hnt wurde, k?nnen Kieferverschiebungen in einem gewissen Ausmass auch im Laufe der Zeit entstehen. Gleiches legte auch Dr. C.___ in seinem Bericht vom 3. September 2001 dar, als er ausf?hrte, ANB-Winkel seien durch Wachstumsvorg?nge zu erwarten und seien unter Umst?nden auch durch prothetische Arbeiten beeinflusst (Urk. 7/15). Frau Dr. med. dent. F.___, wissenschaftliche Abteilungsleiterin der Klinik f?r Kieferorthop?die und Kinderzahnmedizin der Universit?t Z?rich, f?hrte in einem Bericht vom 13. Juli 2002, den eine 46j?hrige Versicherte betroffen hatte (Urk. 23 S. 3), aus, eine prognathia inferior mit einem ANB-Winkel von -2,7 Grad bei einem Erwachsenen m?sse als angeborene Anomalie, also als eine prognathia inferior congenita betrachtet werden, sofern im Seitenzahngebiet eine Abst?tzung durch eigene Z?hne vorhanden sei (Urk. 18/2). 


Bei der Beschwerdef?hrerin besteht offenbar seit Jahrzehnten eine Situation mit einer Teilprothese aufgrund des Frontzahnverlusts, doch verf?gte sie nach eigenen Angaben bis zum 21. August 2001 - mit Ausnahme von 6+6 - immer ?ber die Seitenz?hne im Ober- und Unterkiefer (Urk. 1 S. 3). Welchen Einfluss diese konkrete Situation auf die Entwicklung ihrer Kieferstellung hatte, ist unklar und abzukl?ren. Denn wie oben gezeigt wurde, ist im Einzelfall sehr sorgf?ltig zu pr?fen, welche Z?hne wie lange vorhanden waren, um abschliessend dar?ber befinden zu k?nnen, ob die im Alter von 62 Jahren gemessene prognathia inferior als angeboren im erw?hnten Sinne bezeichnet werden kann. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann diese Fragestellung durchaus heute noch einer Fachperson unterbreitet werden, obwohl keine Fernr?ntgenbilder der Zeit bis zum 20. Altersjahr existieren, wie sie - die Beschwerdegegnerin - dies auch im Falle der 46j?hrigen Versicherten getan hatte (Urk. 18/1+2). Sollte sich der entscheidende Sachverhalt nicht mehr nach dem Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellen lassen, h?tte die Beschwerdef?hrerin die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen. Ist jedoch hinreichend erstellt, dass ein Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 19a Abs. 2 Ziff. 22 KLV vorliegt, wird der begutachtenden Person auch die Frage zu unterbreiten sein, ob die zahn?rztliche Behandlung durch das Geburtsgebrechen bedingt ist oder ob im Vordergrund die Tatsache steht, dass die Versicherte ihre Frontz?hne verloren hat. Ebenfalls nicht hinreichend klar und noch zu erheben ist, wie schwer sich das allf?llige Geburtsgebrechen ausgewirkt hat (BGE 129 V 88 Erw. 5.4). Ebenso wird sich die Fachperson auch zur Frage der Wirksamkeit, der Zweckm?ssigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Massnahmen zu ?ussern haben. 


Zu dieser erg?nzenden fach?rztlichen Untersuchung ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Bei diesem Ausgang des Verfahrens braucht ?ber die verfahrensm?ssigen Antr?ge der Beschwerdef?hrerin hinsichtlich der von der Beschwerdegegnerin nachgereichten Unterlagen (Urk. 32/1-3, Urk. 35) nicht entschieden zu werden.


 


7. Ausgangsgem?ss hat die Beschwerdef?hrerin Anspruch auf eine Prozessentsch?digung. Diese ist gest?tzt auf ? 34 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit ? 9 der Verordnung ?ber die sozialversicherungsgerichtlichen Geb?hren, Kosten und Entsch?digungen unter Ber?cksichtigung des notwendigen Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 6. Februar 2002 aufgehoben und die Sache an die Swica Krankenversicherung AG zur?ckgewiesen wird, damit sie nach erg?nzenden Abkl?rungen im Sinne der Erw?gungen ?ber den Anspruch auf Leistungen der Beschwerdef?hrerin neu befinde.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. ??????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdef?hrerin eine Prozessentsch?digung von Fr. 1'800.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Hans Kupfer


- SWICA Krankenversicherung AG, unter Beilage des Doppels von Urk. 35


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


5.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).