zh_sozialversicherungsgericht · KV.2008.00068 · 2010-01-31 · de
Taggeldanspruch im massgeblichen Beurteilungszeitraum mangels psychischer und somatischer Arbeitsunfähigkeit nicht ausgewiesen


KV.2008.00068


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Klemmt


Urteil vom 31. Januar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1963 geborene X.___ arbeitete als Bauarbeiter, als er am 9. August 2001 eine Verletzung der rechten Schulter erlitt. In der Folge wurde ihm ärztlicherseits eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert, und er nahm die bisherige Tätigkeit nie mehr auf. Nach einem weiteren Unfall vom 27. Juni 2004 mit erneuter Verletzung der rechten Schulter traten zunehmend auch psychische Probleme auf (vgl. Urk. 8/30 S. 2, Urk. 8/1). Der zuständige Unfallversicherer, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), richtete dem Versicherten aufgrund der unfallbedingten Schulterbeschwerden mit Verfügung vom 22. Juni 2007 (Urk. 8/32) und diese bestätigendem Einspracheentscheid vom 29. Januar 2008 (Urk. 8/30) eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 25 % aus. Für die psychischen Beschwerden kam sie dagegen mangels adäquatem Kausalzusammenhang mit den Unfällen nicht auf. Das vom Versicherten dagegen eingeleitete Beschwerdeverfahren wird mit heutigem Urteil des Sozialversicherungsgerichts im Verfahren UV.2008.00074 abgeschlossen.


         Zwischen der Invalidenversicherung und dem Versicherten besteht ebenfalls ein Rechtsstreit über den Anspruch auf Versicherungsleistungen. Das diesbezüglich vor dem hiesigen Gericht anhängig gemachte Beschwerdeverfahren wird ebenfalls mit heutigem Urteil im Verfahren IV.2008.00443 abgeschlossen.


1.2     Der Versicherte verfügt bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) über eine Taggeldversicherung SALARIA nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; vgl. Urk. 8/29 S. 3). Mit Schreiben vom 9. März 2007 ersuchte er die SWICA unter Hinweis auf eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit um Ausrichtung der Versicherungsleistungen (Urk. 8/29). Mit einem weiteren Schreiben vom 28. August 2007 wies er darauf hin, dass der Unfallversicherer eine Leistungspflicht für die psychischen Beschwerden mangels Unfallkausalität ablehne, und verlangte von der SWICA die Zahlung von Taggeldern unter Hinweis auf ihre gesetzliche Vorleistungspflicht (Urk. 8/22). Die SWICA holte daraufhin bei Prof. Dr. med. Y.___, Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychosomatik im Z.___, ein psychiatrisches Gutachten ein und verneinte gestützt auf die Expertise vom 17. Januar 2008 (Urk. 8/7) mit Verfügung vom 10. Juli 2008 einen Anspruch des Versicherten auf Taggeldleistungen, da aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei (Urk. 8/4). Mit Einspracheentscheid vom 15. September 2008 hielt sie - nach Beizug eines Berichts des behandelnden Psychiaters Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie - an ihrer Auffassung fest (Urk. 2).


2.         Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, mit Eingabe vom 20. Oktober 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien ihm mit Wirkung ab 1. Dezember 2006 Krankentaggelder auszurichten. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte er die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt Chopard (Urk. 1 S. 2 f.). Zusammen mit der Beschwerde reichte er dem Gericht einen Bericht der B.___ vom 11. September 2008 ein (Urk. 3/3). In der Beschwerdeantwort vom 6. November 2008 schloss die SWICA auf Beschwerdeabweisung (Urk. 7). Am 6. Januar 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer nach Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Gemäss Art. 72 KVG wird das versicherte Taggeld vom Versicherer mit dem Versicherungsnehmer vereinbart. Sie können die Deckung auf Krankheit und Mutterschaft beschränken (Abs. 1). Der Taggeldanspruch entsteht, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) ist (Abs. 2 Satz 1). 


1.2         Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 ATSG).


1.3     Gemäss Vereinbarung zwischen dem Versicherten und der SWICA entsteht der Taggeldanspruch am 31. Tag nach der Erkrankung (vgl. auch Art. 72 Abs. 2 Satz 2 KVG). Das Unfallrisiko ist nicht mitversichert (Urk. 8/29 S. 3, vgl. auch Urk. 2 S. 2).


 


2.       


2.1     Der Beschwerdeführer leidet unter Beschwerden in der rechten Schulter, welche unfallbedingt sind und welche zur Berentung durch die Unfallversicherung geführt haben. Nach dem von SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.___ unter Berücksichtigung der rechtsseitigen Schulterbeschwerden ermittelten zumutbaren Belastbarkeitsprofil kann er eine behinderungsangepasste Tätigkeit mit eingeschränktem Einsatz des rechten Armes im Vollzeitpensum ausüben (vgl. Urk. 8/30 S. 4 f.). Es ist unbestritten und entspricht der Akten- und Rechtslage, dass für diese Beschwerden keine Leistungspflicht der SWICA besteht.


2.2     Strittig ist, ob die SWICA eine Leistungspflicht trifft, weil der Beschwerdeführer aufgrund der psychischen Beschwerden und weiterer nicht auf seine Unfälle zurückgehender somatischer Gesundheitsstörungen arbeitsunfähig ist. 


         Während die SWICA ihre Leistungspflicht verneint unter Hinweis darauf, dass die SUVA-Akten ergeben hätten, dass der Beschwerdeführer aus somatischer Sicht arbeitsfähig wäre, und dass aufgrund der eingeholten Berichte der Dres. Y.___ und A.___ auch aus psychiatrischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei (vgl. Urk. 2, Urk. 7), macht der Beschwerdeführer geltend, es liege keine rechtsgenügliche psychiatrische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vor, und der medizinische Sachverhalt sei nicht genügend abgeklärt worden. Sowohl Dr. Y.___ als auch Dr. A.___ hätten eine interdisziplinäre Abklärung zur Ermittlung der psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit empfohlen. Sodann sei die Stellungnahme von Dr. Y.___ widersprüchlich, weil dieser einerseits eine interdisziplinäre Abklärung zur Bestimmung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung der psychischen Beschwerden gefordert habe, andererseits in seinem Bericht für die Zukunft eine vollständige Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht prognostiziert habe. Schliesslich hätten sich nach einer Untersuchung vom 3. September 2008 in der B.___ weitere Diagnosen ergeben, welche ebenfalls eine polydisziplinäre Beurteilung notwendig machen würden (Urk. 1).


         


3.


3.1     Nach dem Unfall vom 27. Juni 2004 litt der Beschwerdeführer zunehmend unter psychischen Beschwerden. Der behandelnde Psychiater Dr. A.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 9. August 2008 eine rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom bei Status nach Schultertrauma rechts und mehreren chirurgischen Eingriffen. Die Frage nach dem Bestehen einer psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit beantwortete er dahingehend, dass er diese Frage allein aus psychiatrischer Sicht nicht beantworten könne. Hauptproblem seien die Schmerzen und Einschränkungen der Mobilität im Bereich der rechten Schulter. Deshalb habe er der Invalidenversicherung eine polydisziplinäre Beurteilung empfohlen (Urk. 8/1). Bereits mit Blick auf den Bericht des behandelnden Psychiaters Dr. A.___ erscheint eine Arbeitsunfähigkeit allein aufgrund der erhobenen psychischen Krankheitssymptome höchst zweifelhaft.


         Auch der psychiatrische Gutachter Dr. Y.___ bescheinigte dem Beschwerdeführer in seinem Gutachten vom 17. Januar 2008 (Urk. 8/7) aufgrund seiner Feststellungen keine Arbeitsunfähigkeit. Dr. Y.___ ging im Gegensatz zu Dr. A.___ mit nachvollziehbarer Begründung (Überschneidung der depressiven Symptome mit den Folgen der Schulterverletzung) vom Bestehen einer lediglich leichten depressiven Episode aus. Weiter wies er auf die mannigfaltigen psychosozialen Faktoren hin (Verlust des Arbeitsplatzes, finanzielle Probleme, Verlust der Partnerin), welche nebst den körperlichen Beschwerden (psychisch) belastend wirkten (Urk. 8/7 S. 3 f.). Diesen Faktoren kommt allerdings kein Krankheitswert zu. Aus dem Bericht von Dr. Y.___ ergibt sich auch, dass er sich aus der vorgeschlagenen interdisziplinären medizinischen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit hauptsächlich genaueren Aufschluss über die Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht erhoffte (Urk. 8/7 S. 3 f.). Die Rüge des Beschwerdeführers, die Schlussfolgerungen des Gutachters seien aufgrund der empfohlenen interdisziplinären Abklärung widersprüchlich, ist nicht nachvollziehbar. Da schliesslich sogar der Beschwerdeführer selbst nicht einsah, weshalb er psychiatrisch abgeklärt werden müsse, da ihn hauptsächlich die rechtsseitigen Schulterbeschwerden belasten würden (vgl. Urk. 8/7 S. 3), kann ohne weiteres davon ausgegangen werden, dass die leichtgradigen psychischen Beschwerden nicht zu einer wesentlichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führten. Wie bereits im verbundenen und mit heutigem Urteil abgeschlossenen Verfahren IV.2008.00443 festgestellt wurde, reichen die vorhandenen psychiatrischen Berichte, um eine wesentliche Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers aufgrund psychischer Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (vgl. zum Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit im Sozialversicherungsrecht BGE 130 III 324 f. Erw. 3.2 und 3.3) auszuschliessen. Unter diesen Umständen erübrigen sich die beantragten weiteren psychiatrischen beziehungsweise interdisziplinären Abklärungen.


3.2     Mit der Beschwerde reichte der Beschwerdeführer den Bericht der B.___, Ambulatorium Rheumatologie, vom 11. September 2008 ein, in welchem unter anderem ein Verdacht auf eine chronische seronegative Spondarthropathie sowie ein chronifiziertes panvertebrales Schmerzsyndrom mit degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule diagnostiziert wird (Urk. 3/3). Zu diesem Bericht ist zweierlei zu sagen: Zum einen hat sich im verbundenen und mit heutigem Urteil abgeschlossenen Verfahren IV.2008.00443 ergeben, dass die verschiedenen somatischen Gesundheitsstörungen, welche nebst den rechtsseitigen Schulterbeschwerden - für welche die Unfallversicherung mit Leistungen aufkommt - bereits seit Jahren bestehen, keine wesentliche Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit zu begründen vermögen. Auch im Bericht der B.___ vom 11. September 2008 wurde keine Arbeitsunfähigkeit attestiert, und bei der diagnostizierten seronegativen Spondarthropathie handelt es sich um eine noch nicht bestätigte Verdachtsdiagnose. Zum anderen ist der Beschwerdeführer darauf hinzuweisen, dass die SWICA gemäss Versicherungspolice erst ab dem 31. Tag nach einer festgestellten Arbeitsunfähigkeit Taggeldleistungen zu erbringen hat (vgl. Urk. 8/29 S. 3). Sogar wenn man davon ausgehen würde, dass die im Bericht vom 11. September 2008 erstmals gestellten Diagnosen die Anerkennung einer Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen, müsste die SWICA erst 30 Tage nach der Feststellung dieser Befunde anlässlich der Konsultation vom 3. September 2008, also erst nach Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides vom 15. September 2008, Taggeldleistungen ausrichten. Gestützt auf den Bericht der B.___ vom 11. September 2008 lässt sich daher für den vorliegend massgeblichen Beurteilungszeitraum bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheides keine Leistungspflicht der SWICA begründen. Sollte dem Beschwerdeführer in Zukunft von den Rheumatologen der B.___ eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden, wird er sich erneut bei der SWICA anzumelden haben.


3.3     Es ergibt sich, dass der angefochtene Einspracheentscheid zu Recht besteht und die Beschwerde mangels ausgewiesener Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers abzuweisen ist.


 


4.       


4.1     Die Voraussetzungen zur Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind erfüllt (vgl. Urk. 9-11), weshalb Rechtsanwalt Dominique Chopard in Gutheissung des Gesuchs vom 20. Oktober 2008 (Urk. 1 S. 3) als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren zu bestellen ist.


4.2     Nach § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) und Art. 61 lit. g ATSG ist die Prozessentschädigung vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzen.


         Da Rechtsanwalt Dominique Chopard trotz Aufforderung innert 10 Tagen keine Kostennote eingereicht hat (vgl. Urk. 13), ist die Parteientschädigung unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ermessensweise auf Fr. 1'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen.


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


           In Gutheissung des Gesuchs vom 20. Oktober 2008 wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Dominique Chopard als unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt.


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


1.         Das Verfahren ist kostenlos.


2.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, wird mit Fr. 1100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird  auf § 92 ZPO hingewiesen.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


           sowie an


- die Gerichtskasse


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).