zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00273 · 2019-06-21 · de
Natürlicher Kausalzusammenhang zwischen Skiunfall und Pulley-Läsion/Sehnenrissen (Schulter) strittig; Operateur vermag Kausalitätsüberlegungen des beratenden Arztes nicht in Zweifel zu ziehen, zumal auch die Bilddokumente während eines Jahres keine Läsion zeigten; nur Kontusion aber nicht Pulley-Läsion als Unfallfolge anerkannt, daher Bf beweispflichtig (UVG in der Fassung bis 31.12.2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00273
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
21. Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
Dr. 
iur
. 
Y.___
, Kundenrechtsdienst Zürich
Postfach, 8010 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1960
, 
war 
als Key Account Manager 
über seine 
Arbeit
geberin bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG gegen Unfälle obligatorisch versichert, als er am 
2. 
Februar 2016 
einen Skiunfall
 
erlitt und sich an der Schulter verletzte
 
(
Urk. 
11/3/
6
; 
Urk. 
2 
Ziff. 
II.5.2
). Mit Schreiben vom 
2
3. 
Juni 2017
 verneinte die Unfallversicherung 
eine
 Leistungs
pflicht 
für die ab August 2016 fortbestehenden Beschwerden 
mit der Begründung, 
der Vorzustand sei erreicht
 (
Urk. 
11/1/7 f.
). Daran hielt sie nach telefonischem Ein
wand des Versicherten (
Urk. 
11/1/10
) mit Verfügung vom 
4
. 
Juli 2017
 fest (
Urk. 
11
/1/1
7
 f.). 
Die vom
 Versicher
ten
 noch
 
im gleichen Monat 
dagegen erho
bene Einsprache 
(
Urk. 
8/1/
23-25
 und 
11/1/28-31) 
wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 
6. 
November 2017
 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 erhob der Versicherte
, vertreten durch seine Rechts
schutzversicherung (
Urk. 
4),
 am 
3
0. 
November 2017
 Beschwerde
 (
Urk. 
1). Darin beantragte er, den Entscheid aufzuheben und ihm ab August 2016 weiter
hin die gesetzlichen 
Leistungen 
auszurichten; eventualiter sei vorgängig ein Gerichtsgutachten einzuholen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Unfallversicherung 
(
Urk. 
1
 S. 1
). Die Unfallversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 
2
8. 
Februar 2018
 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10
). Es wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (
Urk. 
12
). In der Replik vom 
1
9. 
März 2018
 (
Urk. 
1
3
) sowie der Duplik vom 
2. Mai 2018
 
(
Urk. 
17
) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
 Der Versicherte ergänzte seinen Eventualantrag einzig dahingehend, dass für das Gerichtsgutachten 
diverse 
Bild
dokumente beizuziehen seien (
Urk. 
13 S. 5).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 bzw. am 9. November 2016 ver
ab
schiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfall
ver
sicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sach
verhalt 
verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 
V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). 
Dementsprechend 
sieht Absatz 1 der
 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsl
eistungen für Unfälle, die sich – wie vorliegend – 
vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt werden
. Es kommen deshalb 
die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen 
zur 
Anwendung 
und werden 
in dieser Fassung zitiert.
1.2
    
Die Beschwerdegegnerin legte in Erwägung 3 des 
Einspracheentscheids
 (
Urk. 
2) die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze zum Erfordernis eines natür
li
chen Kausalzusammenhangs zwischen dem schädigenden Ereignis und einem Ge
sundheitsschaden (BGE 129 V 177 E. 3.1; 129 V 402 E. 4.3.1) sowie zum Dahin
fallen der Leistungspflicht bei Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante, namentlich bei krankhaften Vorzuständen (Urteil U 61/91 vom 1
8. 
Dezember 1991 E. 4b, in: RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75
; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995
) zutreffend dar. Gleiches gilt für den im Sozialversi
cherungs
recht üblichen 
–
 
auch in Kausalitätsfragen geltenden – 
Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit (
BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen; RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
) und die beweisrechtlichen Anforderungen an ärztliche Berichte (BGE 134 V 231 E.
 
5.1; 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen
. 
1.3
    
Zu betonen ist, dass der Beweis des natürlichen Kausalzusammenhangs bzw. dessen Wegfallens in erster Linie mit den Angaben medizinischer Fachpersonen zu führen ist. Während bei der Frage, ob ein Kausalzusammenhang überhaupt jemals gegeben ist, die versicherte Person beweisbelastet ist, trägt die Unfall
versicherung die Beweislast für einen behaupteten Wegfall der Kausalität auf
grund des Erreichens des Zustands, wie er vor dem Unfall bestand oder sich ohne diesen ergeben hätte (Status quo sine 
vel
 ante; Urteile 
des Bundesgerichts 
8C_523/2
018 vom 
5. 
November 2018 E. 3.2,
 8C_198/20
17 vom 
6. 
September 20
17 E. 3.2 und
 8C_331/2015 vom 2
1. 
August 2015 E. 2.1.
1, in: SVR 2016 UV Nr. 18 S. 55;
 je mit Hinweisen). Dabei hat der Unfallversicherer nicht den Beweis für unfallfremde Ursachen zu erbringen; entscheidend ist allein, ob die unfallbe
dingten Ursachen eines Gesundheitsschadens ihre kausale Bedeutung verloren haben, also dahingefallen sind (Urteil U 180/93 vom 1
8. 
Juli 1994 E. 3b i
n: RKUV 1994 Nr. U 206 S. 329).
 Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass
gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
B
ei Entscheiden gestützt auf versicherungsinterne ärztliche Beurteilungen, die im Wesentlichen oder ausschliesslich aus dem Verfahren vor dem Sozialver
siche
rungsträger stammen, sind strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung zu stellen
. Ihnen wird nach der Rechtsprechung Beweiswert zugemessen, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
 mit Hinweis). 
Bestehen 
indes 
auch nur geringe Zweifel an der Zuver
lässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, ist eine versicherungs
externe medizinische Begutachtung im Verfahren nach 
Art. 
44 
des 
Bundesge
setz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 oder ein Gerichtsgutachten anzuordnen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4).
 
Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil 8C_737/2011
 des Bundesgerichts
 vom 
2. 
April 2012 E. 5.2
; zum Ganzen
 auch
 Urteil
e
 
des Bundesgerichts 
8C_281/2018 
vom 2
5. 
Juni 2018 
E. 3.2.2
 und 8C_167/2018 vom 2
8. 
Februar 2019 E. 4
). 
2.
    
Die Beschwerdegegnerin anerkannte ausdrücklich, dass der Beschwerdeführer am 
2. 
Februar 2016 
beim Skifahren 
einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 ATSG erlitt und auf seine rechte Schulter stürzte (
vgl. 
Urk. 
2 
Ziff. 
5.1). 
S
treitig und zu prüfen ist
 indes
, ob 
sie
 in diesem Zusammenhang einen 
über den 31. Juli 2016 hinaus
gehenden 
Leistungsanspruch 
zu Recht verneinte. Prozessthema bildet dabei in erster Linie die Frage
, 
ob die 
beim Beschwerdeführer 
im Rahmen der Arthroskopie der rechten Schulter vom 23. Mai 2017 diagnostizierte Intervall-Läsion mit medialer Subluxation der langen 
Bizepssehne
 mit überwiegender Wahrschein
lichkeit durch den Skiunfall 
zumindest 
mitverursacht wurde oder allein auf den krankhaften Vorzustand zurückzuführen ist (
Urk. 
2
 S. 8 ff., 
Urk. 
10 S. 6 ff. und 
Urk. 
17 S. 3 ff.; 
Urk. 
1 S. 4 ff. und 
Urk. 
13
 S. 3 ff.
).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin stütz
t
e 
ihre
 Argumentation auf die Beurteilungen 
von
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt 
für Chirurgie
 
und Unfallchirurgie
, 
vom 
1
9. 
Okto
ber 2017 und 3
1. 
Januar 201
8. 
Er
 
legte 
dar, 
dass am 1
1. 
Februar 2016 
ein MRI
 durchgeführt und von einem spezialisierten Radiologen beurteilt worden
 sei
. Diese hochempfindliche 
Bildgebung
 sei aussagekräftiger als die konven
tionelle Röntgenaufnahme vom 2. 
Februar 201
6. 
Der Radiologe 
habe keine relevanten
 
Verletzungen festgestellt. Hingegen habe er eine aus
ge
prägte hypertrophe Arth
rose 
im 
Akromio
-Klavikular-Gelenk (AC-Gelenk) 
beschri
e
ben, die sich mit Sicher
heit nicht 
in neu
n Tagen, sondern 
über
 Jahre
 
entwickelt habe. 
Ebenso habe er ein ausgeprägtes Knochenmarködem beschrieben, 
aber
 keine Fraktur
 bei intak
te
r
 
K
orti
k
alis
. 
Ursache für ein Knochenmarködem sei oft eine Arthrose oder aber
 ein Trauma. In Anbetracht der 
Arthrose im AC-Gelenk könne davon ausgegangen werde
n
, dass
 
auch oh
ne Trauma
 ein mehr oder weniger ausgeprägtes Ödem vor
handen gewesen sei. Durch den Sturz sei es mit überwiegender Wahrschein
lich
keit zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen, womit sich das beschriebene ausgeprägte Knochenmarködem erkläre
.
    
Das
 MRI habe 
somit 
degenerative Veränderungen im Sinne einer hypertrophen AC-Gelenkarthrose, 
einer 
Tendinose
 der 
Rotatorenmansch
ette
 und 
Zystenbildung 
im 
Tuberculum
 
majus
 gezeigt. Eine relevante Verletzung habe weder klinisch 
noch bildgebend nachgewiesen werden können. 
Dementsprechend habe der Haus
arzt eine posttraumatische 
Periarthropathia
 
humero-scapularis
 (PHS) diagnos
tiziert. 
Durch den Sturz sei es überwiegend wahrscheinlich zu einer Aktivierung der AC-Gelenksarthrose und einer Traumatisierung der 
Rotatorenmanschette
 gekommen. Letzteres habe sich im MRI vom 1
1. 
Februar 2016 als Tendinitis dargestellt. Im Verlauf der Wochen und Monate hätten sich die
se
 Beschwerden zurückgebildet (
Urk. 
11/3/33
, 
11/3/35
 und 11/3/43
).
3.2
    
Sodann
 erläuterte 
Dr. 
Z.___
, untermauert mit diversen Zitaten aus der medi
zinischen Fachliteratur, a
nlässlich de
s
 
rund ein Jahr später erfolgten 
Untersuch
s 
bei 
Dr. 
A.___
 vo
m 
9. 
Februar 2017 habe im rechten Schulter
gelenk eine freie Beweglichkeit bestanden. Der 
damals 
(und 
auch 
von 
Dr. 
B.___
)
 
festgestellte «
painful
 
arc
» sei typisch für ein 
Impingement
. Zudem führe
 eine hypertrophe Arthrose des AC-Gelenks zu einer Einengung des Raumes zwischen 
Humeruskopf
 und dem 
Akromion
. Die dazwischenliegende Sehne der 
Rotatoren
manschette
 werde in der Folge eingeklemmt (
Impingement
) 
– 
vor al
lem bei der Abduktion über 90°. Dass die Intervallläsion mit überwiegender Wahrschein
lich
keit auf ein krankhaft-degeneratives Leiden zurückzuführen sei, gehe aus dem MRI vom 1
1. 
Februar 2016 hervor. Darin sei di
e hypertrophe AC-Gelenksarthrose mit 
einem 
ausgeprägte
n
 Knochenmarködem
 beschrieben worden, welche eine Im
pression auf Höhe des 
ten
d
omuskulären
 Übergangs 
verursache. 
Dies passe 
zudem 
gut zu den 
im
 MRI
 
vom 
4. 
April 2017 
festgestellten 
«
eher engen Verhältnissen im 
Zwischenraum
»
.
 Wiederholte Einklemmungen würden
 in solchen Fällen
 zu schm
erz
haften Entzündungen und Schwellungen des Schleimbeutels und des um
gebenden Gewebes führen. 
Im Laufe der Zeit
 werde die 
Rotatorenmanschette
 durch
gescheuert, insbesondere die Sehne des 
Musculus
 
supraspinatus
. 
Die über
wiegende Mehrheit der Intervall
l
äsionen entstehe durch krankhaft-degenerative Vorgänge im Schultergelenk und trete m
eistens ab dem Alter von 45 bis 50
 
Jahren auf
 (
Urk. 
11/3/33-34
 und 11/3/42
)
.
    
Die im Operationsbericht 
vom 2
3. 
Mai 2017 
erwähnte Intervall-Läsion mit Sub
luxation der langen 
Bizepssehne
 widerspreche 
darüber hinaus 
der
 am 9. 
Februar 2017 
durch einen zweiten Arzt 
durc
hgeführten dynamischen Ultraschall
unter
su
chung, wonach ausser der festgestellten 
Mikrokalzifikationen
 das Intervall intakt und die lange 
Bizepssehne
 im 
Sulcus
 lokalisiert gewesen sei. Eine Subluxation 
oder eine 
relevante Intervallläsion mit einer Instabilität der langen 
Bizepssehne
 
wäre von einem 
erfahrene
n
 Untersucher 
in einer solchen Untersuchung 
ohne wei
te
res festgestellt
 worden und könne daher m
it überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
 werden
. B
ei einer statischen MRI-Untersuchung 
sei dies 
indes 
nicht 
immer möglich
. Nachdem 
der 
Ultraschall
 
vom 
2. 
Februar 2017 respektive 
das
 MRI
 
vom 
4. 
April 2017 keinen 
Hinweis für eine Intervall-Läsion oder Läsion der langen 
Bizepssehne
 ergeben 
hätten
, 
müssten 
diese 
danach
 
bis zur Operation 
entstanden sein
. Im Eintrittszeugnis
 der
 
C.___
 werde 
ferner 
die Diag
nose «
d
olentes
 AC-Gelenk rechts» gestellt, was nicht mit dem Unfall, 
wohl 
aber der Arthrose und dem 
Impingement
 zu erklären sei 
(
Urk. 
11/3/34
 und 11/3/42 f.
).
3.3
    
Nach einer Schulterkontusion ohne nachgewiesen bleibende Verletzungsfolgen sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nach spätestens sechs Monaten der Status quo ante bzw. quo sine erreicht. Die im Herbst 2016 akut gewordenen Schulterbeschwerden rechts stünden überwiegend wahrscheinlich nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfallereignis
, sondern seien eine 
L
angzeitfolge des 
subacromialen
 
Impingements
, verursacht durch die in den bildgebenden Untersuchungen und im Operationsbericht beschriebenen Veränderungen mit der deutlichen AC-Arthrose 
sowie
 den nach 
caudal
 gerichteten 
Osteopyhten
 und multiplen geröllzys
tischen Einschlüssen, sowohl am Schlüsselbein 
als auch am 
Schulterdach
.
 Die ebenfalls beschriebene 
Omarthrose
 mit Zyste
n
bildungen im 
Tuberculum
 
majus
 belege zusätzlich den kran
k
haft-degenerativen Prozess im rechten Schultergelenk. D
ies
 erkläre 
auch
 die intraartikulären Injektionen mit Kortison, die bei akuten Schüben degenerativer und entzündlicher Erkrankung, aber nicht bei Verletzungen indiziert seien
. Neben der 
Resektion des 
arthrotisch
 veränderten AC-Gelenkes inklusive Entfernung der 
Osteophyten
 habe der Operateur eine 
Tenodese
 der langen 
Bizepssehne
 vorgenommen. Die 
Tendinose
 sei ebenfalls Folge des 
subac
ro
mialen
 
Impingements
. Massnahmen zur Wieder
herstellung verletzter Strukturen habe der Operateur keine vorgenommen 
(
Urk. 
11/3/34 und 11/3/41).
4.
4.1
    
Der die Beschwerdegegnerin beratende 
Dr. 
Z.___
 hat zur streitigen Kau
sali
tätsfrage somit umfassend Stellung genommen
, wobei ihm auch die rele
vanten medizinischen Unter
la
gen zur Verfügung standen. 
I
nsbesondere 
lag ihm 
eine CD mit den intraoperativen Aufnahmen von 
Dr. 
A.___
 vor
, die er offen
bar auch einsah
 (
Urk. 
11/3/2
 und 11/1/33
)
. Ü
berzeugend 
legte er 
sodann
 
dar, 
weshalb er auf den 
Beizug
 der Röntgenaufnahmen vom 2. Februar 2016 v
erzich
ten konnte. 
Der
 Beschwerdeführer 
leitet 
in der Beschwerde 
denn 
auch nichts mehr aus jenem Röntgenbefund
 (fraglicher Hill-Sachs-Defekt oberes Caput mit knö
cher
nem 5
–
mm
-
Fragment) ab
, wie er 
einzig 
vom Allgemeinmediziner 
Dr. 
med. 
D.___
 im Bericht vom 
3. 
Februar 2016 festgehalten
 wurde
 (
Urk. 
11/3/3) 
bzw.
 
in keiner der nachfolgenden bildgebenden Abklärungen
 bestätigt 
werden konnte
.
 Insofern besteht kein Anlass, weitere Bilddokumente zu den Gerichtsakten zu nehmen.
4.2
    
Nachvollziehbar begründete 
Dr. 
Z.___
 
anhand der echtzeitlichen Befunde, untermauert durch entsprechende mediz
inische Fachliteratur, dass der 
degene
rative Verschleisszustand, wie er bereits im Zeitpunkt des Unfalles 
(soweit ersicht
lich klinisch stumm) 
bestanden haben muss, 
geeignet ist, eine
 
Pulley
-Läsion 
herbeizuführen
.
 
So 
fanden sich 
im MRI vom 11. 
Februar 2016 
schon kurz nach dem Unfall 
Befunde, 
di
e klar als 
degenerativ zu beurteilen 
waren 
bzw.
 auf ein 
Impingement
 hinw
ies
en: 
eine vor allem nach kranial
,
 etwas weniger nach kaudal
,
 
hyperthrophe
 Schultereckgelenkarthrose
, 
eine leichte Impression auf Höhe des 
ten
d
omuskulä
r
en
 Übergangs des 
Supraspinatus
 
sowie kleine 
zyst
oide
 Verände
rung
en kranial auf dorsal des 
T
uberculum
 
majus
 (
Urk. 
11/3/4).
 Im MRI vom 4. April 2017 wurde
n zudem 
ein
e
 etwas 
regrediente
 Aktivierung der ansonsten stationär deutlichen Schultereckgelenkarthrose mit 
kleine
n
 bis mittelgrosse
n
 infe
riore
n
 
Osteophyten
 am Schultereckgelenk, eine mittelschwere 
Arthrose im Schultergelenk
 
sowie
 ein wenig Ödem zwischen 
C
orakoid
 und 
C
lavikula
 bei eher engen Verhältnissen in diesem Zwischenraum beschrieben (
Urk. 
11/3/14). 
Zutref
fend
 wies
 
Dr. 
Z.___
 
dabei auch 
auf den 
klinisch
 
festgestellten 
Painful
 
arc
 
und 
das
 Alter des Beschwerdeführers hin
, 
die beide
 ebenfalls 
typisch für den 
von
 
ihm 
beschriebenen 
Überlastungsm
echanismus
 
sind
 
(
vgl
.
 Alfred 
Debrunner
, Orth
o
pädie, Orthopädische Chirurgie, Patientenorientierte Diagnostik und Therapie des Bew
eg
ungsapparates, 
4. 
Aufl., Bern/Göttingen/
 
To
ronto/Seattle 2002, S. 727 f
f
.; 
Hempfling
/Krenn, Schadenbeurteilung am Bewegungssystem, Band I, Berlin/
 
Bosten
 2016, S. 424
 ff.
).
4.3
    
Schlüssig
 sind 
ferner 
Dr. 
Z.___
s
 Ausführungen 
zum
 Knochenmarködem. Ein solches lässt sich n
icht mittels Röntgenbild darstellen 
und kommt sowohl als
 Begleitphänomen einer lang bestehenden Arthrose wie auch als Antwort auf ein Trauma des Knochens und/oder Gelenk
s
 vor
.
 
Ein
 traumatische
s
 
Kochenmarködem
 
zeigt 
unter (Entlastungs-)Therapie mit der Zeit eine 
Regredienz
 und 
verschwindet 
in der Mehrzahl der Fälle
 –
 abhängig von der Ausgangsgrösse, dem Ausm
ass des Traumas und der Konsequenz der Therapie
 
– nach ein bis sechs Monaten (vgl. 
Hempfling
/Krenn, 
a.a.O.
, S. 175).
 In diesem Sinne wird im MRI vom 1
1. 
Februar 2016 ein ausgeprägtes (
Urk. 
11/3/4) 
und im MRI vom 4. 
April 2017 noch ein wenig Ödem 
b
e
schrieben
 (
Urk. 
11/3/14).
4.4
    
Als Zwischenfazit ist deshalb festzuhalten
, dass 
Dr. 
Z.___
 anhand der 
MRI-Befunde vom 1
1. 
Februar 2016 (
Urk. 
11/3/4) und 
4. 
April 2017 (
Urk. 
11/3
/14) 
einleuchtend 
zum Schluss kam
, 
dass 
der Sturz 
zu einer vorübergehenden Ver
schlimmerung des Vorzustandes im Sinne einer 
Aktivierung der Schultereck
ge
lenkarthrose und 
temporären Vergrösserung des 
durch die Arthrose bedingten bzw. vorb
estehenden Knochenmarködems 
geführt
 hat. Ebenfalls legte er nach
voll
ziehbar dar, dass die nachgewiesen
ermassen
 degenerativen Veränderungen und anatomischen Verhältnisse in der rechten Schulter grundsätzlich geeignet sind, im Laufe der Zeit eine 
Pulley
-Läsion zu bewirken
.
 
5.
5.1
    
Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers vermag die
 Stellungnahme seines Operateurs, 
Dr. 
med. 
A.___
, Chefarzt 
der 
Orthopädie
 in der 
C.___
, 
vom 2
0. 
November 2017 
(
Urk. 
11/3/40) an dieser Beurteilung keine Zweifel
 zu wecken. 
Dr. 
A.___
 hielt vorab fest, d
ass eine Arthroskopie zur 
D
iagnos
tizierung 
einer subluxierenden lange
n
 
Bizepssehne
 im Intervall inklusive Nach
weis einer partiellen 
Subscapularis
ruptur
 
eine höhere Sensitivität als
 eine Sono
graphie oder eine MRI-Untersuchung habe, zumal diese nur nativ und nicht im Sinne eines 
Arthro
-MRIs durchgeführt worden sei
 (
Urk. 
11/3/40)
. 
Dem hielt 
Dr. 
Z.___
 
differenziert 
entgegen, dass ein 
erfahrener Untersucher 
eine entsprechende 
Läsion in der 
«
dynamischen
»
 Ultraschalluntersuchung 
vom 9. Februar 2017
, anders als in den 
statischen
 MRI
,
 
erkannt hätte
.
 Der Arzt habe indess
en festgehalten, dass ausser den
 festgestellten 
Mikrokalzifikationen
 das Intervall intakt und die lange 
Bizepssehne
 im 
Sulcus
 lokalisiert sei
 (
Urk. 
11/3/42
 und 11/3/34
).
 
Im Übrigen 
ist unstr
i
ttig
, 
dass die Läsion im Zeitpunkt der 
Arthros
kopie 
bestand.
5.2
    
Entscheidend ist
 
indes allein
, ob 
diese 
erst 
mehr als ein Jahr nach dem Unfall festgestellte Läsion 
noch 
überwiegend wahrscheinlich 
als Folge des Sturzes zu sehen ist
. 
Die Beschwerdegegnerin hat gegenüber dem Beschwerdeführer 
nämlich 
keine Leistungspflicht für das im Operationsber
icht aufgeführte Schulterleiden
, sondern nur 
für 
eine Schulterkontusion anerkan
nt. Daran vermag die 
unter An
gabe der Diagnose «
dolentes
 AC-Gelenk Schulter rechts» beantragte und am
 1
8. 
Mai 2017
 
gewährte Kostengutsprache 
im Zusammenhang mit der Schulter
arthroskopie nichts zu ändern
 (
Urk. 
11/3/17-19)
. 
Demnach liegt die 
Beweislast, ob es sich bei der operierten Verletz
ung um eine 
zusätzliche 
Unfallfolge handelt
 bzw. mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein 
natürlicher 
Kausalzusammen
hang besteht
,
 
weiterhin 
beim Beschwerdeführer
. Daran würde sich auch nichts ändern, ginge man von einer unfallähnlichen Körperschädigung aus 
(vgl. Urteil
e
 des Bundesgerichts 8C_85
5/2018 vom 1
4. 
März 2019 E. 3.1 und 8C_167/2018 vom 2
8. 
Februar 2019 E. 6.6
).
5.3
    
Dr. 
A.___
 argumentierte
 
zur 
natürlichen Kausalität
, 
dass 
aufgrund der klar bestehenden Brückensymptome seit dem Unfallereignis und der festgestellten Inter
vallläsion mit subluxierender langer 
Bizepssehne
 und auch kranialer Partial
ruptur der 
Subscapularissehne
 diese Verletzung mit zumindest überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit dem Unfallereignis gewürdigt werden
 
müsse 
(
Urk. 
11/3/40)
.
 
    
In der «korrigierten Version
» des Berichts vom 
9. 
Februar 2017 hielt 
er
 
ferner
 fest, der Beschwerdeführer sei seitlich von einem ande
ren Skifahrer angefahren worden mit erheblicher Schulterkontusion.
 Dabei sei es zu einer Traumatisierung der rechten Schulter mit sofort einem Schmerz im kranialen Schulterbereich ge
kommen. Seither bestünden Restbeschwerden. Während eines Kinobesuchs habe 
er
 den Arm längere Zeit in 90° Abduktion gelagert gehalten, in der Folge seien die Schmerzen 
exazerbiert
 (
Urk. 
11/3/12).
5.4
    
Es fällt 
somit
 auf, dass 
Dr. 
A.___
 von einem 
anderen
 Verletzungsmecha
nismus ausging, nämlich
 einem Zusammenprall mit einem anderen Skifahrer
. Ursprünglich hatte d
er Beschwerdeführer geschildert, einem anderen Skifahrer ausgewichen und gestürzt zu sein (
Urk. 
11/3/3). Dabei 
ist
 im Bereich des Sozial
versicherungsrechts 
praxisgemäss in der Regel auf die «Aussagen der ersten Stunde» ab
zustellen
, denen in beweismässiger Hinsicht grösseres Gewicht zu
kommt als späteren Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträg
lichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 121 V 45 E. 2a, 115 V 133 E. 8c mit Hinweis).
 
    
Sodann verwendete 
Dr. 
A.___
 den Begriff «Restbeschwerden» und wi
es auf eine anhaltende Beschwerdeverschlechterung nach einem späteren Kinobesuch im Rahmen der Lagerung des Armes im 90° hin
. 
D
er Hausarzt
 stellte
, wie 
Dr. 
Z.___
 in der Zusammenfassung der 
A
kten festhielt
 (
Urk. 
11/3/37)
, z
unächst nur ein
e
 und erst etwas später noch weitere Verordnungen zur Physio
therapie aus (vgl. 
Urk. 
11/3/5 und 11/3/7-9). 
Aktenkundig 
wurden 
zudem 
erst im Jahr 2017 eine Infiltration (
Urk. 
11/3/13) sowie eine dynamische Ultraschall
untersuchung und schliesslich eine Arthroskopie du
rchgeführt. 
All dies bestätigt den von 
Dr. 
Z.___
 beschriebenen Beschwerdeverlauf bzw. einen zuneh
menden Leidensdruck
 des Beschwerdeführers
. Das
 Überweisungsschreiben an die 
C.___
 vom 23. November 2016, worin der Hausarzt seit Februar 2016 «anhaltende» Schulterschmerzen 
trotz intensiver Physiotherapie unterstützt durch NSAR 
beschrieb, vermag daran nichts zu ändern, zumal auch 
er Massnahmen im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen erwog (Infiltration, 
Defil
é
eerweiterung
; 
Urk. 
11/3/10)
.
    
Schliesslich
 legte 
Dr. 
A.___
 
weder
 dar, wesh
alb das Verletzungsbild für ein Trauma sprechen würde
,
 
noch 
widerlegte
 er
 die Aussagen von 
Dr. 
Z.___
 
im Zusammenhang mit den degenerativen Veränderungen und dem 
Impinge
ment
.
6
.
    
Zusammenfas
send 
ist
 somit festzustellen,
 dass die Stellungnahme von Dr. 
A.___
 auf einem 
unklar
en Unfallhergang beruht, den Vorzustand 
unbe
rücksichtigt
 lässt und nicht konkret aufzeigt, was am operierten Verletzungsbild 
bzw. welcher Befund 
gegen ein 
Impingement
 
und
 für ein Trauma sprechen würde. Es kommt hinzu, dass 
sich 
bildgebend 
k
eine richtungsge
bende Verschlimmerung im Sinne 
einer knöchernen Läsion
, Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 oder auffällige Zunahme der Arthrose 
feststellen liess. Die
 Beschwerdegegnerin 
hat 
somit zurecht auf die 
Einschätzung 
eine
s überwieg
end wahrscheinlich degene
rativ
 bedingten Gesundheitsschadens v
on 
Dr. 
Z.___
 abgestellt
, an welcher keine Zweifel bestehen,
 und einen Leistungsanspruch ab August 2
016 verneint. Auf weitere Abklärungen ist zu verzichten
. 
Selbst die
 Möglichkeit, dass das 
f
estgestellte Verletzungsbild
 
mit dem Unfall zusammenhängen 
könnte, wie auch die 
Möglichkeit
, dass in den früheren Bildgebungen etwas übersehen worden sein könnte
, 
würden 
nicht 
zur
 Bejahung eines natürliche
n Kausalzusammenhangs 
f
ühren
. 
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CAP Rechtsschutz-Versicherungsgesellschaft AG
- 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigBonetti