zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00945 · 2007-10-18 · de
Anspruch auf medizinische Massnahmen für POS (Nr. 404 gemäss Anhang GgV) bei einem IQ von weniger als 75%, wenn keine OIigophrenie diagnostiziert


IV.2007.00945


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Volz


Urteil vom 18. Oktober 2007


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


 


gegen


 


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die Mutter des am 4. April 2002 geborenen R.___ meldete diesen am 18. Juli 2002 erstmals bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen; Urk. 6/1 Ziff. 5.7) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge verschiedene ärztliche Berichte (Urk. 6/3/1-5) ein und sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 22. Juli 2002 für die Zeit vom 3. Mai 2002 bis 31. Mai 2012 medizinische Massnahmen für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 344, Nr. 345 und Nr. 346 gemäss dem Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) zu (Urk. 6/4). Mit Verfügung vom 11. Juli 2005 sprach die IV-Stelle dem Versicherten die Übernahme der Kosten für eine heilpädagogische Früherziehung für die Zeit vom 10. März 2005 bis zum Eintritt in den Kindergarten zu (Urk. 6/9). 


1.2     Am 2. November 2006 meldetet die Mutter des Versicherten diesen erneut bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen für die kinderpsychiatrische und ergotherapeutische Behandlung eines Psychoorganischen Syndroms (POS; Urk. 6/11 S. 3 f.) an. Die IV-Stelle holte in der Folge beim behandelnden Arzt des Versicherten einen Bericht (Urk. 6/17) ein. Nach Durchführung eines Vorbescheidverfahrens (Urk. 6/18, Urk. 6/21) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 30. Mai 2007 (Urk. 2 = Urk. 6/23) einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang zur GgV.


 


2.       Dagegen erhob der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Eltern, diese vertreten durch die Mutter des Versicherten, am 28. Juni 2007 Beschwerde und beantragte sinngemäss, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien ihm medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang zur GgV zuzusprechen (Urk. 1).  


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     In der angefochtenen Verfügung vom 30. Mai 2007 ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass der Beschwerdeführer bei einem Lebensalter von 4,1 Jahren ein Entwicklungsalter von nur 2,7 Jahren aufgewiesen habe. Dies ergebe einen den Anspruch auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang zur GgV ausschliessenden Entwicklungsquotienten von 60 und somit einen Intelligenzquotienten (IQ) von deutlich unter 75. 


1.2     Die Mutter des Versicherten bringt hiegegen vor, dass der Versicherte einen IQ von über 75 aufweisen würde. Auf das Testergebnis eines Entwicklungsquotienten von 60 könne nicht abgestellt werden, da dieses auf einer ungenügenden Testung beruhe (Urk. 1) 


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang zur GgV hat. 


2.2     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.3     Findet sich ein Leiden nicht in der Liste der Geburtsgebrechen, besteht in der Regel auch dann kein Anspruch auf medizinische Massnahmen, wenn das Leiden auf ein in der Liste aufgeführtes Geburtsgebrechen zurückgeht. Die Rechtsprechung hat allerdings erkannt, dass sich ein Anspruch auf medizinische Massnahmen ausnahmsweise auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden erstrecken kann, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 Erw. 1a mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a, 1998 S. 249 Erw. 2a). 


2.4     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


2.5     Ziff. 404 des Anhangs der GgV umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind (kongenitale Oligophrenie ist ausschliesslich als Ziff. 403 zu behandeln). 


2.6     Gemäss der im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) normierten verordnungskonformen (BGE 122 V 113) Verwaltungspraxis können die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt gelten, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 KSME in der bis Ende 2002 gültigen Fassung). 


2.7     Ziffer 403 des Anhangs der GgV nennt das Geburtsgebrechen Kongenitale Oligophrenie (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens). Oligophrenie stellt eine allgemeine Bezeichnung für einen ätiologisch uneinheitlichen, angeborenen oder frühzeitig erworbenen Intelligenzdefekt dar, wobei die Einteilung in Schweregrade anhand des Hamburg-Wechsler-Intelligenztests erfolgt; die Bezeichnung Debilität steht für einen IQ von 60-79, die Bezeichnung Imbezillität für einen solchen von 40-59 und die Bezeichnung Idiotie für einen Wert kleiner als 40 (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen M. vom 1. Dezember 2005, I 309/05, Erw. 2.2.2; Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, Berlin und New York, 256. Aufl. 1990, S. 1205).


2.8     Nach der Rechtsprechung schliesst der Begriff bei normaler Intelligenz" in Ziff. 404 GgV Anhang der GgV nicht aus, dass normalintelligenten Kindern mit entsprechender Symptomatik medizinische Leistungen gewährt werden können (ZAK 1983 S. 496 Erw. 2a). Es ist daher nicht ausgeschlossen, dass einem Kind mit infantilem POS und weiteren Behinderungen bei einem IQ von weniger als 75 unter dem Titel von Ziff. 404 Anhang der GgV medizinische Massnahmen gewährt werden können, sofern nicht ausdrücklich eine kongenitale Oligophrenie im Sinne von Ziff. 403 GgV Anhang festgestellt worden ist, welche gegebenenfalls nur einen Anspruch auf Behandlung von erethischem und apathischem Verhalten vermittelt. Der Zusatz bei normaler Intelligenz" gemäss Ziff. 404 GgV Anhang ist demnach nur im Sinne einer Verdeutlichung der Abgrenzung mit Ausschliesslichkeitscharakter gegenüber der kongenitalen Oligophrenie nach Ziff. 403 GgV Anhang zu verstehen (Urteil des EVG in Sachen Z. vom 2. Mai 2002, I 373/01, Erw. 3b/dd). Mit Urteil in Sachen M. vom 1. Dezember 2005, I 309/05, Erw. 2.2.3, hat das EVG seine Rechtsprechung, wonach ein infantiles POS bei einem Kind mit einem IQ von weniger als 75, sofern die übrigen Voraussetzungen (vgl. BGE 122 V 113) erfüllt sind und solange nicht Oligophrenie diagnostiziert ist, als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang anerkannt werde, bestätigt.


 


3.


3.1     Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie FMH, stellte in seinem Bericht vom 9. April 2007 folgende Diagnosen (Urk. 6/17/7 lit. A):






 


- 
frühkindliches POS bei einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung mit Hyperaktivität


- 
Expressive und rezeptive Sprachentwicklungsverzögerung


- 
Motorische Ungeschicklichkeit in Fein- und Grobmotorik.








         Der Versicherte falle durch seine Impulsivität und Hyperaktivität, durch eine grosse Ablenkbarkeit sowie durch mangelnde Ausdauer auf. Auf genaue und klare Anweisung sei er jedoch gut zu führen und zeige klinisch eine durchschnittliche Intelligenz. In der Entwicklungsabklärung der heilpädagogischen Früherziehung habe sich ein heterogenes Entwicklungsprofil ergeben. Bei einem Lebensalter des Versicherten von 4,1 Jahren habe ein durchschnittliches Entwicklungsprofil von 2,7 Jahren und damit ein Rückstand von 1,4 Jahren resultiert (Urk. 6/17/8). 


3.2     Dr. med. C.___ vom Regionalen ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin erwähnte in ihrer Stellungnahme vom 17. April 2007, dass das durch Dr. B.___ erwähnte Entwicklungsalter von 2,7 Jahren bei einem echten Alter von 4,1 Jahren einen Entwicklungsquotienten von 60 und damit einen IQ von deutlich unter 75 ergäbe. Damit sei das Geburtsgebrechen Nr. 404 gemäss dem Anhang der GgV nicht ausgewiesen (Urk. 6/20).


 


4.


4.1     Der Auffassung von Dr. C.___ und der Beschwerdegegnerin, wonach bei einem IQ von deutlich unter 75 das Geburtsgebrechen Nr. 404 gemäss dem Anhang der GgV nicht ausgewiesen sei, kann nicht gefolgt werden. Nach der oben (Erw. 2.8) erwähnten Rechtsprechung ist vielmehr ein infantiles POS bei einem Kind mit einem IQ von weniger als 75 als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs der GgV anzuerkennen, sofern die übrigen Voraussetzungen für die Anerkennung als POS erfüllt sind und solange nicht eine Oligophrenie diagnostiziert ist. Ein Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 ist daher zu bejahen, wenn auch die übrigen Voraussetzungen für die Anerkennung als POS, insbesondere das Kriterium einer fehlenden kongenitalen Oligophrenie, erfüllt sind. Diese Frage kann an Hand der vorhandenen Akten nicht entschieden werden. Insofern erweist sich der Sachverhalt nicht als rechtsgenügend abgeklärt.


4.2     Die Beschwerdegegnerin, an welche die Sache zu ergänzender Sachverhaltsabklärung zurückzuweisen ist, wird daher ergänzende Sachverhaltsabklärungen durchführen und die übrigen Voraussetzungen für die Anerkennung als POS - insbesondere diejenige einer fehlenden kongenitalen Oligophrenie - prüfen und anschliessend über den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang der GgV neu verfügen. In diesem Sinne ist die gegen die angefochtene Verfügung vom 30. Mai 2007 (Urk. 2) erhobene Beschwerde gutzuheissen.


 


5.       Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Die Kosten sind unter Berücksichtigung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 700.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 30. Mai 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese den Sachverhalt im Sinne der Erwägungen ergänzend abkläre und anschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 gemäss dem Anhang der GgV neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).