zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00399 · 2011-06-30 · de
Schleudertrauma; Überwachung; Leistungen zu Recht rückwirkend eingestellt; Rückweisung zum Erlass einer begründeten Verfügung betreffend Rückerstattung.


UV.2009.00399


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Bachofner


Urteil vom 30. Juni 2011


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Eveline Gloor


Küng Rechtsanwälte GmbH Bassersdorf


Poststrasse 1, Postfach 331, 8303 Bassersdorf


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1982, ist als Raumpfleger bei der B.___ AG tätig und als solcher bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Betriebs- und Nichtbetriebsunfälle versichert. Am 25. Juni 2008 erlitt er als Lenker eines Personenwagens einen Auffahrunfall (Urk. 11/1). Wegen Nacken- Kopf- und Rückenbeschwerden fand am 25. August 2008 ein ambulantes Assessment in der Klinik C.___ statt (Urk. 11/29). Dr. med. D.___, Spezialarzt für Neurologie, stellte keine neurologischen Ausfälle fest (Urk. 7/35). Nach einem Aufenthalt vom 13. Oktober bis 11. November 2008 in der Klinik C.___ wurde die Diagnose einer HWS-Distorsion gestellt (Urk. 7/49). Nach Eingang eines in Auftrag gegebenen Oberservationsberichts der Firma E.___ AG vom 16. Februar 2009 (Urk. 7/79ff.) erfolgte am 28. April 2009 eine medizinische Stellungsnahme der Klinik C.___ (Urk. 7/81). Gestützt darauf erliess die SUVA am 20. Mai 2009 eine Verfügung, mit der sie die Leistungen rückwirkend auf den 31. Januar 2009 einstellte und die zuviel erbrachten Leistungen von Fr. 3'497.50 zurückforderte (Urk. 7/87). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 fest (Urk. 2).


 


2.       Gegen diesen Entscheid richtet sich die Beschwerde vom 12. November 2009 mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben; eventualiter sei die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese einen Leistungstest durchführe (Urk. 1). Mit Schreiben vom 30. November 2009 liess der Beschwerdeführer einen Arztbericht einreichen (Urk. 6, Urk. 7). In der Beschwerdeantwort vom 17. Dezember 2009 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Replicando liess der Beschwerdeführer weitere Arztberichte ins Recht reichen (Urk. 15, Urk. 16), während die Beschwerdegegnerin duplicando an ihrem Antrag festhielt (Urk. 19).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b). Auch bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule bilden indessen zuallererst die medizinischen Fakten die massgebende Grundlage für die Kausalitätsbeurteilung. Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen durch zuverlässige Angaben gesichert sein (BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 5. September 2006, U 47/06, Erw. 3.1).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


         Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109, RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


2.       


2.1     Im Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 stellte die SUVA gestützt auf eine Adaquanzprüfung ihre Leistungen rückwirkend auf den 31. Januar 2009 ein. Dabei stellte die Beschwerdegegnerin zu Recht fest, dass keine organischen Unfallfolgen auszumachen seien, was beschwerdeweise folglich auch unbestritten blieb, so dass sich diesbezügliche Weiterungen erübrigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 28. Oktober 2009, 8C_216/2009, Erw. 5.3).
 
 Ferner hielt die SUVA fest, dass keines der massgeblichen Kriterien bei der Adäquanzprüfung besonders ausgeprägt vorliegt, weshalb die Adäquanz eines Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfallereignis vom 25. Juni 2008 und den über den 31. Januar 2009 hinaus anhaltend geklagten, organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren Beschwerden zu verneinen sei (Urk. 2). 


2.2     In der Beschwerde vom 12. November 2009 wird demgegenüber geltend gemacht, da der Beschwerdeführer nur teilweise arbeitsunfähig sei, könne nicht auf den Observationsbericht vom 16. Februar 2009 abgestellt werden, da dieser nur Ausschnitte aus dem Leben des Versicherten zeige, so dass daraus auf keine vollständige Arbeitsfähigkeit geschlossen werden dürfe. Sinngemäss schlussfolgert der Beschwerdeführer hieraus, dass deshalb seine noch geltend gemachten Beschwerden adäquat kausal auf den Auffahrunfall vom 25. Juni 2008 zurückzuführen seien und eine Rückforderung nicht gerechtfertigt sei. 


 


3.       


3.1     Unbestrittenermassen werden einfache Verkehrsunfälle im Rahmen der Adäquanzbeurteilung in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (vgl. RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237 Erw. 5.1.2). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder (mindestens) vier der zu berücksichtigen Kriterien gegeben wären (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, 8C_897/2009, Erw. 4.5).


3.2     Der Unfall hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch war er von einer besonderen Eindrücklichkeit. Die Diagnose eines Schleudertraumas oder einer schleudertraumaähnlichen Verletzung der HWS vermag die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzung für sich allein nicht zu begründen. Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können (Urteil des Bundesgerichts vom 10. Februar 2006, U 79/05). Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen (RKUV 2003 Nr. U 489 S. 361 Erw. 4.3). Solche Umstände sind hier nicht gegeben, bestätigte doch der erstbehandelnde Arzt eine 100%ige Arbeitsfähigkeit und erklärte, es bestünden weder Nackenbeschwerden noch somatische Befunde (Urk. 11/7). Ebenfalls klar zu verneinen ist das Kriterium einer die Unfallfolgen erheblich verschlimmernden ärztlichen Fehlbehandlung, was zu Recht auch nicht geltend gemacht wird. Aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden darf nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf oder erhebliche Komplikationen geschlossen werden. Es bedarf hierzu besonderer Gründe, welche die Genesung beeinträchtigt oder verzögert haben (BGE 134 V 109 Erw. 10.2.6). Solche Gründe liegen nicht vor. Auch das Kriterium der fortgesetzten spezifischen, die versicherte Person belastenden ärztlichen Behandlung ist mit den physiotherapeutischen Behandlungen nicht erfüllt. Sodann sind aufgrund der Tatsache, dass der Beschwerdeführer wieder arbeitet, weder eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit noch erhebliche Dauerbeschwerden ausgewiesen. Somit ist weder eines der für die Adäquanzbeurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt, noch sind mehrere der zu berücksichtigenden Kriterien gegeben, weshalb die Unfalladäquanz der geltend gemachten Beschwerden über den 31. Januar 2009 hinaus zu verneinen ist. Somit war auch die rückwirkende Leistungseinstellung auf dieses Datum hin rechtens (vgl. auch BGE 133 V 57, Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 8C_915/2008, Erw. 5.7). 


 


4.       


4.1     Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin die zuviel erbrachten Leistungen für den Monat Februar 2009 gestützt auf Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Höhe von Fr. 3'497.50 zurückfordern durfte, zumal geltend gemacht wird, dass sich die SUVA diesbezüglich zu Unrecht auf den Observationsbericht vom 16. Februar 2009 stütze.


4.2     Das Bundesgericht hat entschieden, die Anordnung einer Überwachung versicherter Personen durch die Unfallversicherung sei in folgendem Rahmen zulässig: Durch die privatdetektivliche Observation sollen Tatsachen, welche sich im öffentlichen Raum verwirklichen und von jedermann wahrgenommen werden können (beispielsweise Gehen, Treppensteigen, Autofahren, Tragen von Lasten oder Ausüben sportlicher Aktivitäten), systematisch gesammelt und erwahrt werden. Auch wenn die Observation von einer Behörde angeordnet wurde, verleiht sie den beobachtenden Personen nicht das Recht, in die Intimsphäre der versicherten Person einzugreifen. Anders als bei einer richterlich angeordneten Observation - etwa im Rahmen des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 betreffend die Überwachung des Post- und Fernmeldeverkehrs (BÜPF; SR 780.1) - bleibt zudem der strafrechtliche Schutz der versicherten Person in dem Sinne bestehen, als die Privatdetektive durch die behördliche Anordnung nicht berechtigt werden, strafbare Handlungen zu begehen. Insbesondere hat sich die beauftragte Person an den durch Art. 179quater StGB vorgegebenen Rahmen zu halten. Im Unterschied zu einer verdeckten Ermittlung im Sinne des Bundesgesetzes vom 20. Juni 2003 über die verdeckte Ermittlung (BVE; SR 312.8; vgl. zum Begriff der verdeckten Ermittlung nach diesem Gesetz: BGE 134 IV 266 E. 3.5 ff. S. 274 ff.) ist es nicht Sinn und Zweck einer solchen Observation, dass die ermittelnde Person Kontakte zur überwachten Person knüpft, um so in ihr Umfeld einzudringen (BGE 135 I 169 Erw. 4.3 S. 171; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 1. Juli 2009 Erw. 4, 8C_571/2008).


4.3     Der Observationsbericht vom 16. Februar 2009 erfüllt die rechtsprechungsgemässen Anforderungen. Die Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit sowie die nachgereichten Arztberichte vermögen weder den Observationsbericht noch die Stellungnahme der Klinik C.___ vom 28. April 2009 in Zweifel zu ziehen. Gestützt darauf forderte jedoch die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 20. Mai 2009 und Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 auch den Betrag von Fr. 3'497.50.- für das im Monat Februar 2009 erbrachte Taggeld zurück. Rechtsprechungsgemäss steht einer Rückforderung von Leistungen, welche über ein rückwirkend festgelegtes Einstellungsdatum hinaus geleistet wurden, unter Umständen der Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes entgegen (BGE 133 V 57 Erw. 6.8 S. 65; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts vom 22. Oktober 2007, U 406/06, Erw. 4). Die Beschwerdegegnerin hat weder in ihrer Verfügung vom 20. Mai 2009 noch im Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 näher begründet, weshalb im vorliegenden Fall eine Rückforderung ausnahmsweise zulässig sein soll. Auch wenn die Observation durch Privatdetektive grundsätzlich zulässig war (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 15. Juni 2009, 8C_807/2008 Erw. 4 und 5), entbindet dies den Versicherungsträger nicht von seiner Pflicht, die Verfügung, mit der den Begehren des Beschwerdeführers nicht voll entsprochen wurde, zu begründen (vgl. Art. 49 Abs. 3 ATSG, Urteil des Bundesgerichts vom 11. September 2009, 8C_915/2008, Erw. 6). So sind bei einer Rückerstattung nach Art. 25 Abs. 1 ATSG gleichermassen wie für eine Wiedererwägung oder eine prozessuale Revision die geltenden Voraussetzungen zu überprüfen (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 31. Mai 2010, 8C_207/2010, Erw. 2).


 


5.       


5.1     Zusammenfassend ist die rückwirkende Leistungseinstellung auf den 31. Januar 2009 hin nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist jedoch teilweise gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 ist aufzuheben, soweit damit eine Rückerstattung bereits erbrachter Leistungen angeordnet wurde. Die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen damit diese - insoweit sie an der Rückforderung festhalten will - darüber eine begründete Verfügung erlässt
.


5.2     Das Verfahren ist kostenlos (§ 33 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 UVG und Art. 61 lit. a ATSG).


5.3     Ausgangsgemäss hat der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin Anspruch auf eine reduzierte Prozessentschädigung (inkl. Barauslagen und 8 % Mehrwertsteuer [MWSt]; § 34 Abs. 1 und 3 GSVGer in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 UVG und Art. 61 lit. g ATSG; vgl. § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 9. Oktober 2009 insoweit aufgehoben, als damit eine Rückerstattung bereits erbrachter Leistungen angeordnet wurde. Die Sache wird zum diesbezüglichen Neuentscheid an die SUVA zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Eveline Gloor


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).