zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00225 · 2008-06-23 · de
Treppensturz; adäquater Kausalzusammenhang zwischen Beschwerden und Unfallereignis nicht mehr gegeben.


UV.2006.00225


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Vogel


Urteil vom 23. Juni 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff


Walchestrasse 17, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1977 geborene X.___ war als Bezügerin von Taggeldern der Arbeitslosenversicherung durch die Schweizerische Unfallversicherung (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 6. August 2004 in A.___ eine Treppe hinunterstürzte (Urk. 12/1). Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. C.___, B.___, diagnostizierte am selben Tag eine Commotio cerebri und eine Verstauchung des rechten Fussgelenks (Urk. 12/2). Am 30. August 2004 überwies Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeinmedizin FMH, '___', die Versicherte unter Angabe der vorläufigen Diagnose Status nach Schädelprellung und Distorsio pedis dextris an Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Neurologie (Urk. 12/3). Dieser stellte am 24. September 2004 die Diagnose einer Commotio cerebri mit möglicherweise Contusio labyrinthi am 6. August 2004 sowie eines Zustands nach Schleudertrauma bei Auffahrkollision im Jahr 2000 (Urk. 12/4).


1.2     Am 7. Dezember 2004 fand eine neurootologische Untersuchung durch Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie und Arbeitsmedizin, Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA, statt (Urk. 12/8 und 12/9). Am 23. Februar und 14. April 2005 fanden weitere Abklärungen im Spital Y.___, Neurologische Klinik und Poliklinik, statt (Urk. 12/23 und 12/29). In der Folge wurde eine ergotherapeutische Behandlung verordnet und durchgeführt (Urk. 12/30, 12/30.1, 12/46). Am 18. Juli 2005 wurde die Versicherte vom Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Chirurgie FMH, untersucht (Urk. 12/34).


1.3     Mit Verfügung vom 4. Januar 2006 stellte die SUVA ihre Versicherungsleistungen für die Folgen des Unfallereignisses vom 6. August 2004 per 31. Januar 2006 ein (Urk. 12/49). Die dagegen gerichtete Einsprache vom 6. Februar 2006 (Urk. 12/58) wurde von der SUVA mit Entscheid vom 30. März 2006 abgewiesen (Urk. 2).


 


2.


2.1     Gegen diesen Einspracheentscheid führt die Versicherte mit Eingabe vom 30. Juni 2006 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich (Urk. 1). Sie beantragt, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und es seien ihr auch nach dem 31. Januar 2006 die gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Heilungskosten, Rente, Integritätsentschädigung etc.) auszurichten (Urk. 1 S. 2).


2.2     Mit Beschwerdeantwort vom 14. August 2006 beantragt die SUVA Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit der Beschwerdeantwort liess die SUVA die Verfahrensakten auflegen (Urk. 12/1-61) und reichte auch die zwischenzeitlich von ihr beigezogenen Akten der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft zum Unfallereignis vom 9. Oktober 2000 ein (Urk. 11/1-10). Mit Replik vom 26. Oktober 2006 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (Urk. 16). Mit Eingabe vom 8. November 2006 verzichtete die Beschwerdegegnerin auf Erstattung einer Duplik (Urk. 19), weshalb der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. November 2006 als geschlossen erklärt wurde (Urk. 20).


2.3     Mit Verfügung vom 28. August 2006 wurde der Beschwerdeführerin in der Person von Rechtsanwalt Markus Bischoff ein unentgeltlicher Rechtsbeistand für das Beschwerdeverfahren bestellt (Urk. 13).


2.4     Mit Eingabe vom 27. November 2006 (Urk. 21) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik H.___ vom 6. September 2006 auflegen (Urk. 22). Mit Verfügung vom 28. November 2006 wurde der Beschwerdegegnerin Gelegenheit gegeben, dazu Stellung zu nehmen (Urk. 23). Innert angesetzter Frist ging keine Stellungnahme beim Gericht ein.


2.5     Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.1.2   Diese Beweisgrundsätze gelten auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzungen. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.2.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.2.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.2.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 S. 127 Erw. 10.2 f.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.2.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2; ferner BGE 134 V 109 S. 127 Erw. 10.2 f.).


1.2.6   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 109 S. 127 Erw. 10.2 f.). 


1.3         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid zunächst fest, dass die von der Versicherten noch geklagten Beschwerden nicht auf einem objektivierbaren organischen Substrat beruhen würden. Die Kopfschmerzsymptomatik könne auf den Vorzustand zurückgeführt werden. Eine Arbeitsunfähigkeit sei unfallbedingt spätestens ab 13. September 2005 nicht mehr begründet. Es sei davon auszugehen, dass die noch geklagten Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 6. August 2004 zurückzuführen seien; ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe demnach nicht. Schliesslich sei auch die Adäquanz eines allfällligen Kausalzusammenhangs zu verneinen. Der Einwand der Versicherten, die Adäquanzfrage könne noch nicht gestellt werden, da die ärztliche Heilbehandlung noch nicht abgeschlossen sei, gehe fehl, weil keine Anhaltspunkte dafür bestehen würden, dass eine weitere Behandlung den Gesundheitszustand der Versicherten noch erheblich verbessern könnte. Die Voraussetzungen für weitere Leistungen der SUVA seien somit nicht gegeben (Urk. 2).


2.2         Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin im wesentlichen geltend, dass der medizinische Sachverhalt nicht genügend abgeklärt worden sei. Nebst der commotio cerebri habe sie einen Schädelaufprall erlitten, weshalb auch ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule vorliegen müsse. Es bestehe zudem das typische Beschwerdebild nach einer "Schleudertrauma-Distorsion"; entsprechend sei der natürliche Kausalzusammenhang zu vermuten. Dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem versicherten Unfallereignis bestehe, ergebe sich auch aus den Ergebnissen der neuropsychologischen Untersuchung am Spital Y.___. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin seien mehrere Adäquanzkritierien erfüllt, weswegen auch der adäquate Kausalzusammenhang zu bejahen sei. Damit sei die Einstellung der Versicherungsleistungen nicht rechtens (Urk. 1 und 16).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 31. Januar 2006 einstellte, weil zu diesem Zeitpunkt keine Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorlagen, die in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang standen.


 


 


3.2


3.2.1   Der erstbehandelnde Arzt, Dr. med. C.___, diagnostizierte am 6. August 2004 unmittelbar nach dem versicherten Unfallereignis eine Commoti cerebri und eine Distorsion des oberen Sprunggelenks rechts (Urk. 12/2).


         Nach der Rückkehr in die Schweiz wurde die Beschwerdeführerin von ihrem Hausarzt Dr. D.___ an den Neurologen Dr. E.___ überwiesen. Im Überweisungsschreiben vom 30. August 2008 führte Dr. D.___ aus, dass sich die Patientin bei einem Treppensturz am 6. August 2008 eine Schädelprellung und eine Fussverstauchung rechts zugezogen habe. In der Folge habe sie zeitweilig an Kopfschmerzen gelitten (Urk. 12/3.1).


3.2.2   Nach der neurologischen Untersuchung vom 24. September 2004 diagnostizierte Dr. E.___ eine Commotio cerebri mit möglicherweise Contusio labyrinthi am 6. August 2004 und einen Zustand nach Schleudertrauma bei Auffahrkollision im Jahr 2000. Zur Anamnese führte er aus, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2000 in eine Auffahrkollision verwickelt gewesen sei und wahrscheinlich ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten habe. Danach seien Nackenschmerzen aufgetreten, welche wieder verschwunden seien; sie leide seither gelegentlich unter Kopfweh. Seit jeher bestünden sodann orthostatische Beschwerden beim Bücken und Wiederaufrichten mit Schwarzwerden und Schwindel. Am 6. August 2004 sei die Patientin um '___' Uhr auf einer Stiege ausgeglitten und gestürzt. Sie könne sich erinnern, dass sie ausgeglitten sei, nicht aber an den weiteren Unfallablauf. In der Folge sei sie während ca. 30 Minuten bewusstlos gewesen. Im Spital von B.___ sei ihr eine intravenöse Infusion mit Schmerzmitteln verabreicht worden. Unmittelbar nach der Bewusstlosigkeit seien Erbrechen, Schwankschwindel und Kopfschmerzen im ganzen Kopf aufgetreten. Ausserdem würden, bedingt durch die Verstauchung, Schmerzen im rechten Sprunggelenk bestehen, welche sich inzwischen wieder gebessert hätten. Der Schwankschwindel mit Übelkeit habe während ca. 3-4 Tage angehalten. Seit dem Unfall bestünden nun praktisch täglich Kopfschmerzen mit Betonung occipital. Das Medikament Dafalgan nütze nur wenig bis gar nicht. Ausserdem bestehe eine erhöhte Aggressivität gegenüber dem Ehemann und dem Kind. Die Beschwerden würden seit dem Unfall unverändert anhalten. Dr. E.___ hielt in der Folge fest, dass Neurostatus und EEG völlig normal seien. Offensichtlich habe die Patientin eine Commotio cerebri mit Bewusstseinsverlust und Amnesie für 30 Minuten erlitten. Dazu komme möglicherweise eine Contusio labyrinthi mit Schwankschwindel und Übelkeit während 3-4 Tagen. Seither bestünden nun chronische posttraumatische Kopfschmerzen mit einer gewissen Wesensveränderung (Urk. 12/4).


3.2.3   Im Bericht vom 9. Dezember 2004 über die neurootologische Untersuchung vom 7. Dezember 2004 führte Dr. F.___ aus, dass keine wesentlichen pathologischen Befunde erhoben werden konnten. Anamnestisch imponierten die Beschwerden der Versicherten am ehesten als orthostatische Störung. Bereits der Umstand, dass die Beschwerdeführerin auf extrem hohen und schmalen "Highheels" zur Untersuchung gekommen sei und mit diesen problemlos habe herumgehen können, erlaube den Ausschluss einer wesentlichen Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems. Aber auch die erhobenen Befunde seien alle unauffällig und würden keine Hinweise auf eine Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems ergeben. Eine wesentliche Beeinträchtigung dieses Funktionssystems im Rahmen von Unfallfolgen sei damit mit praktischer Sicherheit ausgeschlossen. Besondere weiter gehende diagnostische oder therapeutische Konsequenzen würden sich aus neurootologischer Sicht aktuell nicht ergeben. Auch die Arbeitsfähigkeit sei aus rein neurootologischer Sicht nicht eingeschränkt (Urk. 12/9).


3.2.4   Die an der Neurologischen Klinik und Poliklinik des Spitals Y.___ tätigen Ärzte stellten am 28. Februar 2005 folgende Diagnosen: Komplexes postcommotionelles Syndrom mit/bei formal chronischen Spannungskopfschmerzen, subjektiv Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Durchschlafschwierigkeiten, unsystematischem Schwindelgefühl. Sie führten sodann aus, dass bei der Patientin formal semiologisch chronifizierte Spannungskopfschmerzen vorlägen, wobei Hinweise auf eine neurasthenische Überlagerung mit erhöhter Nervosität, Gereiztheit sowie Schlafstörungen bestehen würden. Diese Kopfschmerzen seien nach dem Unfallereignis mit Commotio cerebri im August 2004 deutlich verstärkt aufgetreten, seither bestehe weitestgehend eine unveränderte Persistenz der Kopfschmerzsymptome mit Transformation in ein chronic daily headache. Der neurologische Status sei unauffällig und Anhaltspunkte für eine symptomatische Kopfschmerzgenese seien nicht zu finden. Ein Zusammenhang mit der Commotio cerebri sei formal möglich, wobei keine strikte Korrelation der Kopfschmerzsymptomatik mit dem Schweregrad des Traumas bestehen müsse. Therapeutisch werde die Installation einer schmerzdistanzierenden und positiv schmerzmodulierenden Therapie mittels eines Tricyclikums empfohlen. Additive Verfahren umfassten regelmässige körperliche Ertüchtigung, Aktivierung im Hinblick auf die alltäglichen Lebensverrichtungen und wenn möglich - so die Berichterstatter - Reintegration in den Arbeitsprozess, wobei aktuell eine mindestens 50%ige Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht gerechtfertigt scheine. Zur genaueren Beurteilung der Arbeitsfähigkeit werde eine zusätzliche neuropsychologische Abklärung als sinnvoll erachtet, zu welcher die Patientin alsbald aufgeboten werde (Urk. 12/20a).


         Anlässlich der neuropsychologischen Untersuchung vom 14. April 2005 fanden die Untersucher Lern- und Gedächtnisstörungen sowohl für verbale als auch für figurale Inhalte sowie Minderleistungen von frontalen Hirnfunktionen, namentlich eine Verminderung des Antriebs und eine Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit. Im Bericht wurde dazu ausgeführt, dass sich diese Befunde im Rahmen der vorliegenden Schmerzsymptomatik interpretieren liessen. Es werde ein Neurotraining zur Verbesserung der mnestischen Funktionen und der Konzentrationsfähigkeit empfohlen, einerseits um die Chancen einer beruflichen Reintegration zu verbessern, anderseits um einer Chronifizierung der Schmerzsymptomatik vorzubeugen (Urk. 12/29).


3.2.5   Im Bericht über die Kreisärztliche Untersuchung vom 18. Juli 2005 führte der Kreisarzt Dr. G.___ aus, anamnestisch habe im Jahr 2000 eine Heckauffahrkollision stattgefunden; dieses Unfallereignis sei nicht durch die SUVA versichert gewesen. Danach hätten andauernde leichte Kopfschmerzen bestanden, welche neurologisch abgeklärt und als Spannungskopfschmerzen eingereiht worden seien. Eine wesentliche Therapie sei nicht notwendig und die Arbeitsfähigkeit sei nicht beeinträchtigt gewesen. Eine zwischenzeitliche Schwangerschaft habe keinen Einfluss auf die Symptomatik gehabt. Am 6. August 2004 sei die Versicherte eine Treppe hinuntergestürzt mit anamnestisch und medizinisch dokumentierter kurzer Bewusstlosigkeit und Amnesie für das Unfallereignis. In der Folge seien eine abnehmende HWS-Distorsionssymptomatik und persistierende, helmförmige Kopfschmerzen über Monate aufgetreten, mit Beeinträchtigung des Wohlbefindens, Schlafstörungen wegen den Schmerzen, Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen und Störung der Merkfähigkeit, unsystematischer Schwindel. Neurologische und bildgebende Abklärungen hätten keinen anderen Befund posttraumatischer Art ergeben. Seit einigen Monaten werde ein neuropsychologisches Training in der Ergotherapie durchgeführt. Eine wesentliche Änderung der Situation habe sich nicht ergeben. Die kreisärztliche Untersuchung habe somatisch keine Befunde ergeben. Die Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Schlafstörung, Ermüdbarkeit seien nicht verifizierbar. Zur Frage der natürlichen Kausalität führte Dr. G.___ aus, dass vorbestehend Spannungskopfschmerzen dokumentiert seien, welche nur selten behandlungsbedürftig gewesen seien. Am 6. August 2004 sei eine Commotio cerebri und nachfolgend ein typisches postcommotionelles Syndrom dokumentiert, allerdings ohne wesentliche Abnahme der Symptomatik und mit neurologisch dokumentierten chronischen formalen Spannungskopfschmerzen in etwas ausgeprägterer Form als vorher. Nach Commotio cerebri seien Kopfschmerzen und die angegebene Symptomatik möglich, sodass medizinisch eine Teilkausalität möglich sein könne, allerdings seien alle bildgebenden und klinischen Untersuchungen ohne posttraumatische Ergebnisse abgeschlossen worden, sodass die Kopfschmerzsymptomatik auf den Vorzustand zurückgeführt werden könne. Zur Arbeitsfähigkeit hielt der Kreisarzt fest, dass die Probandin ihre Tätigkeit als I.___ nie mehr aufgenommen habe; sie sei aber bereits vor dem Unfallereignis arbeitslos gewesen. Die heutige Symptomatik begründe keineswegs eine unfallbedingte vollständige Arbeitslosigkeit. Auch aufgrund des Vorzustandes sei eine Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, welche zwar einen klaren Kopf voraussetze, aber keine schweren körperlichen Tätigkeiten beeinhalte, möglich. Dies habe er der Versicherten mitgeteilt und er denke, nach einem Ferienaufenthalt im Heimatland, als letzte entlastende Massnahme, sei mindestens eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit zu bestätigen, welche innerhalb von maximal zwei Monaten ohne Veränderung der Situation auf 0 % reduziert werden müsse, was auch administrativ durchzusetzen sei. Unfallbedingt sei in diesem Zeitraum nach dem Unfallereignis eine Arbeitsunfähigkeit spätestens dannzumal ab 13. September 2005 nicht mehr begründet. Schliesslich führte der Kreisarzt aus, unfallbedingt seien keine posttraumatischen Veränderungen nachzuweisen. Die Spannungskopfschmerzen seien als vorbestehend einzuordnen, sodass Unfallresiduen nicht objektivierbar seien. Die neuropsychologische Symptomatik sei allenfalls nochmals zu beurteilen. Neurologisch hätten keine Unfallresiduen nachgewiesen werden können (Urk. 12/34).


3.2.6   Am 2. Dezember 2005 berichtete die Ergotherapeutin J.___, dass die Versicherte von Mai bis September 2005 die Ergotherapie besucht habe. Es habe sich dabei um folgende Inhalte gehandelt: Tages- und Wochenplan erstellen und bearbeiten; Entspannungs- und Atemübungen; Übungen zur Verbesserung von Konzentration, Gedächtnis und Lernen; Vorbereitungen für einen Arbeitsversuch als I.___. Weiter wurde ausgeführt, dass die ganze Therapiezeit von starken Kopfschmerzen geprägt gewesen sei. Die Übungen hätten oft vorzeitig abgebrochen werden müssen, weil sich die Klientin nicht mehr habe konzentrieren können. Es sei weder qualitativ noch quantitativ eine Steigerung der Leistungsfähigkeit möglich gewesen. Ab Oktober habe die Versicherte eine Craniosacral-Therapie absolviert. Heute, nach sechs Sitzungen, könne leider nicht von einer Verbesserung der Schmerzsituation gesprochen werden. Die Therapie bringe wohl eine temporäre Erleichterung für die Klientin, aber eine grundsätzliche Beeinflussung der Schmerzsymptomatik lasse sich derzeit nicht beobachten (Urk. 12/46).


 


 


3.3


3.3.1   Aus den vorstehend zitierten Arztberichten ergibt sich, dass den noch geklagten Beschwerden kein organisch fassbares Substrat zugrundeliegt. Dr. E.___, welcher die Versicherte bereits am 24. September 2004, rund anderthalb Monate nach dem Unfallereignis, neurologisch untersucht hatte, konnte keine von der Norm abweichenden organischen Befunde feststellen. Auch die später von Dr. F.___ erhobenen Befunde waren allesamt unauffällig und ergaben keine Hinweise auf eine Störung des Gleichgewichtsfunktionssystems. Die an der Neurologischen Klinik des Spitals Y.___ tätigen Ärzte konnten schliesslich ebenfalls lediglich einen unauffälligen neurologischen Status erheben und fanden auch keine Anhaltspunkte für eine symptomatische Kopfschmerzgenese. Damit steht aber mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Versicherte an organisch nicht nachweisbaren Beschwerden leidet. Ob ein typisches Beschwerdebild nach einer Distorsion der Halswirbelsäule oder einem Schädelhirntrauma vorliegt, bei welchem der natürliche Kausalzusammenhang in der Regel anzunehmen ist (BGE 117 V 360 Erw. 4b, 119 V 335 Erw. 1 und 2), kann vorliegend indes offenbleiben, da die Adäquanz des Kausalzusammenhangs - wie noch zu zeigen sein wird - zu verneinen ist. Entsprechend erübrigen sich aber auch weitere diesbezügliche Abklärungen.


3.3.2   Anders als bei Gesundheitsschädigungen mit einem klaren unfallbedingten organischen Substrat, bei welchen der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen bejaht werden kann (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb mit Hinweisen), ist eine besondere Adäquanzprüfung vorzunehmen. Da eine psychische Überlagerung nach der medizinischen Aktenlage nicht im Vordergrund steht, ist die Frage der Adäquanz nach den in Erw. 1.2.4 genannten Kriterien zu beurteilen.


3.3.3   Am 7. Dezember 2004 führte die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. F.___ aus, sie sei die Treppe, welche auf ihrer ganzen Länge mit Teppichen ausgelegt gewesen sei, hinuntergestürzt. Warum, wisse sie nicht; wahrscheinlich sei es ihr für einen Moment schwindlig geworden. Dies passiere ihr seit längerer Zeit immer wieder; vielleicht sei ihr Blutdruck etwas niedrig, habe man ihr gesagt. Sie sei laut ihrem Ehemann während einer halben Stunde bewusstlos gewesen. Sichtbare schwerere Verletzungen am Kopf habe sie nicht gehabt, sie habe aber zusätzlich auch noch den Knöchel verletzt. Seit diesem Unfall habe sie nun einen "sehr schweren Kopf" und ständig Kopfschmerzen (Urk. 12/9 S. 1). Dem Case-Manager der SUVA schilderte die Versicherte am 2. Februar 2005, sie sei am 6. August 2004 mit ihrem Ehemann bei den Schwiegereltern in A.___ in den Ferien gewesen. Sie wisse noch, dass sie ihr im 1. Stock gelegenes Zimmer verlassen habe und in der Folge die Treppe hinuntergestürzt sei. An die genauen Umstände könne sie sich nicht mehr erinnern. Als sie wieder erwacht sei, habe sie auf einem Bett gelegen. Sie habe Kopfweh verspürt und sich übergeben müssen. In der Folge habe sie sich in B.___ in fachärztliche Behandlung begeben (Urk. 12/16 S. 1). Wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zu Recht festhielt - was von der Beschwerdeführerin ausdrücklich anerkannt wird (vgl. Urk. 1 S. 6) -, kann dieser Treppensturz höchstens als mittelschweres Unfallereignis qualifiziert werden. Damit ist zu prüfen, ob die massgeblichen adäquanzrelevanten Zusatzkriterien gegeben sind.


         Der Unfall war entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung weder dramatisch noch besonders eindrücklich; es handelte sich vielmehr um einen nicht ungewöhnlichen Unfall, wie er sich bisweilen im Haushalt oder bei der Arbeit ereignen kann. Die von der Beschwerdeführerin erlittenen Verletzungen waren zudem nicht schwer oder von besonderer Art. Dies gilt auch dann, wenn angenommen wird, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem versicherten Ereignis bei einem Heckauffahrunfall im Jahr 2000 eine Distorsion der Halswirbelsäule erlitt, da den entsprechenden Akten (Urk. 11/1-8) eine erhebliche und dauerhafte Vorschädigung nicht entnommen werden kann (vgl. dazu Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 26. April 2006 in Sachen S., U 39/04, Erw. 3.3.2). Eine fortgesetzte, spezifische belastende ärztliche Behandlung fand nicht statt; der Hausarzt Dr. D.___ berichtete am 19. Januar 2005 vielmehr, dass die letzte Konsultation am 3. Januar 2005 stattgefunden habe, dass keine Schwindelzustände mehr bestünden, hingegen bisweilen Kopfschmerzen (Urk. 12/14). Gegenüber dem Case-Manager der SUVA erklärte die Versicherte anlässlich eines am 19. Januar 2005 geführten Telefonats ausserdem, sie sei für ein paar Tage in die Ferien verreist (Urk. 12/13). Nicht erfüllt ist auch das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Offenbleiben kann, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden als erheblich anzusehen sind; da die weiteren Kriterien der ärztlichen Fehlbehandlung, des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen nicht erfüllt sind, ist ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 6. August 2004 so oder so zu verneinen, was im Übrigen klarerweise auch dann gälte, wenn die bisherigen - in BGE 134 V 109 nun neu gefassten - adäquanzrelevanten Kriterien zur  Anwendung gelangten.


3.3.4   Nach dem Gesagten ist die Beschwerdegegnerin für die vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen mangels adäquatem Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis nicht über den 31. Januar 2006 hinaus leistungspflichtig. Entsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.


 


4.       Der mit Verfügung vom 28. August 2006 bestellte unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Markus Bischoff, macht mit seiner Honorarnote vom 11. Juni 2008 (Urk. 26 und 27) einen Aufwand von 11 Stunden sowie Auslagen in Höhe von Fr. 163.45 geltend, wofür ihm eine Entschädigung in Höhe von Fr. 2'543.05 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zuzusprechen ist.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, wird mit Fr. 2'543.05 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Markus Bischoff


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


- '___'


sowie an:


- die Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).