zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00147 · 2020-03-13 · de
Unfallkausalität einer VKB-Läsion mit Meniskusschädigungen; zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00147
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
13. März 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
Anwaltskanzlei Reto 
Zanotelli
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der
 im Jahre 1968
 geborene 
X.___
 
war seit dem 1. 
März 198
9
 bei der 
Y.___
 AG
 als 
Lastwagenführer
 angestellt und als solche
r
 bei der 
Suva 
obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert
 (
Urk. 
9/1)
.
 Am 
5. 
April 2016
 
verdrehte sich der
 Versicherte bei
m Heruntersteigen von einem 
Cheminée
 das linke Knie (
Urk. 
9/25 S.
 
1), was zu einer MRI-Untersuchung am 
8. 
April
 
2016 führte (
Urk. 
9/151). Am 1
6. 
Dezember 2016 verletzte sich der Versicherte beim Herun
ter
springen von einer Lastwagenhebebühne auf den verunreinigten Boden erneut am linken Knie (
Urk. 
9/1). Für die Folgen des Unfalls vom 1
6. 
Dezember 2016 informierte die Suva mit Schreiben
 vom 
4. 
Januar 2017 über die Über
nahme der Versicherungsleistungen (
Urk. 
9/4). Infolge persistierender Beschwerden musste sich der Versicherte am 2
8. 
März 2017 einem operativen Eingriff unterziehen (diagnostische Arthroskopie Knie links, Teilresektion des 
Innenmeniskus
hinter
horns
, Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes; 
Urk. 
9/23). 
Aufgrund einer weiterhin bestehenden Kniegelenkinstabilität erfolgte am 1
9. 
September 2017 ein 
zweiter
 operativer Eingriff (
arthroskopische
 partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links, 
Urk. 
9/71).
1.2
    
Mit Schreiben vom 2
1. 
März 2018 informierte die Suva über die Einstellung der Taggeldleistungen ab 
1. 
Mai 2018 (
Urk. 
9/123); mit Schreiben vom 2
6. 
April 2018 hielt sie fest, dass für den Monat Mai 2018 noch ein Taggeld von 50
 %
 aus
ge
richtet werde und die Taggeldzahlungen per 
1. 
Juni 2018 eingestellt würden (
Urk. 
9/132). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden wurde am 1
3. 
Juni 2018 ein Verlaufs-MRI erstellt (
Urk. 
9/146), 
wobei im Juni und Juli Infiltrationen erfolgten (
Urk. 
9/147, 
Urk. 
9/155) mit nur vorübergehender Verbesserung der Be
schwerden (
Urk. 
9/173).
1.3
    
Mit Verfügung vom 
4. 
Oktober 2018 teilte die Suva die Leistungseinstellung per 3
1. 
Oktober 2018 mit (
Urk. 
9/177). Am 
2. 
November 2018 unterzog sich der Ver
sicherte einer erneuten Operation (offene Revision mit 
Débridement
 am 
Pes
 
anse
rinus
 und des 
tibialen
 Bohrkanals links, 
Urk. 
9/182). Gestützt auf die chirurgische Beurteilung vom 
4. 
Februar 2019 (
Urk. 
9/191) hielt die Suva mit 
Einspracheent
scheid
 vom 2
5. 
April 2019 an der verfügten Leistungseinstellung per 3
1. 
Oktober 2018 fest (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 3
1. 
Mai 2019 Beschwerde und beantragte, es sei die Suva zu verpflichten, für die Folgen der Unfälle vom 
5. 
April und 1
6. 
Dezember 20
1
6 auch nach dem 3
1. 
Dezember 2018 weiterhin die Leis
tungen aus der Unfallversicherung zu erbringen; unter Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
6. 
August 2019 beantragte die Beschwerde
geg
ne
rin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), was dem Beschwerdeführer mit Ver
fügung vom 1
9. 
August 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10). Die ergän
zende Stellungnahme des Vertreters des Beschwerdeführers vom 2
8. 
August 2019 (
Urk. 
11) wurde der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 
4. 
September 2019 zur freigestellten Stellungnahme unterbereitet (
Urk. 
12); diese hielt an ihrer Ein
schätzung der Sach- und Rechtslage fest (
Urk. 
14-16).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 
9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes
 über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den 
materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ve
r
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Die
 hier zu beurteilende
n Unfälle haben
 sich am 
5. 
April respektive 1
6. 
Dezember 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i
n dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den 
Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art. 
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög
lich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild 
und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach
zuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auf
treten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun
gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen 
Kausalzusammen
hangs zu stellen
. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Per
son 
aus
. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Un
fallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (
Urteil des Bundesgerichts 
8C_589/2017
 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen)
.
1.4
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
hin
sichtlich der natürlichen Kausalität 
damit, dass 
die im MRI vom 
8. 
April 2016 
festgestellte vordere Kreuzbandläsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich
t im Zusammenhang mit dem Unfall vom 
5. 
April 2016 zu sehen sei (
Urk. 
2 S. 4). 
Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei dabei spontan abgeheilt, ein normaler Verlauf nach einer Teil-
Meniskektomie
 dauere in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen (
Urk. 
9/191 S. 25).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass 
gestützt auf die Einschätzung der
 Fachärzte des 
Z.___ 
vom 
9. 
November 2018 davon auszugehen sei, dass die VKB-Ruptur am 
5. 
April 2016 verursacht worden und als posttraumatisch zu qualifizieren sei (
Urk. 
1 S. 5). 
Zu
dem wäre es ohne die mehrfache unfallbedingte Traumatisierung des Kniegelenks zufolge der bis dahin sehr guten muskulären Kompensation der - wie von der Suva behauptet vorbestehenden – Kreuzbandruptur jedenfalls keine Kniebe
schwerden aufgetreten und auch keine Operationen am VKB nötig geworden. Selbst wenn 
k
eine richtungsgebende Verschlimmerung anzunehmen 
wäre, 
wäre die Unfallversicherung für die bloss vorübergehende unfallbedingte Aktivierung des Vorzustan
des leistungspflichtig (S. 7). Darüber hinaus werde auch im Suva-internen chirurgischen Bericht dringend die zusätzliche MRI-Beurteilung durch einen Radiologen angeregt. Schliesslich handle es sich bei der seit dem Jahr 2017 
behandlungsbedürftigen
 VKB-Ruptur um eine unfallähnliche Körperschädigung
,
 für welche die Beschwerdegegnerin leistungspflichtig sei 
(S.
 
8).
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
A.___
, Chefarzt am Zentrum 
B.___
 beurteilte das MRI vom 
8. 
April 2016 dahingehend, dass ein chronischer Resi
dualzustand einer vorderen Kreuzbandruptur vorliege; weiter eine 
höhergradige
 Degeneration des medialen 
Meniskuskorpus und 
Hinterhorns
 mit ausgeprägtem Ödem entlang der Meniskusbasis, suspekt auf Vorliegen eines basisnahen verti
kalen Einrisses am 
Oberrand
 der Basis Höhe Übergang Corpus/
Hinterhorn
. Der mutmassliche Einriss verlaufe 
intrameniskal
 und durchbreche
 im Weiteren nicht die Ober- und Unterfläche. Weiter bestehe eine mittelgrosse 
Bakerzyste
 bei regel
rechtem Knorpelüberzug in allen Kompartimenten
, weiter ein regelrechtes late
rales und 
femoro-patelläres
 Kompartiment bei moderatem Gelenkserguss (
Urk. 
9/151).
3.2
    
Die für den Operationsbericht vom 2
8. 
März 2017 verantwortlichen Fachärzte des Spitals 
C.___
 diagnostizierten einen Status nach zweimaliger Kniegelenks
dis
torsion links, erstmals Anfang 2016 und im Dezember 2016 nach Sprung von einer Laderampe mit aktuell symptomatischer 
Innenmeniskushinterhornläsion
, VKB-Ruptur sowie Status nach intraartikulärer Steroid- und 
Hyaluronsäu
re
infil
tration
 Knie links am 1
1. 
Januar 201
7. 
Operativ sei eine diagnostische Arthros
kopie Knie links durchgeführt worden mit Teilresektion des 
Innenmeniskushinter
horns
 sowie Stumpfresektion des vorderen Kreuzbandes (
Urk. 
9/23).
    
Mit Bericht vom 2
0. 
Juni 2017 hielten die Fachärzte des Spitals 
C.___
 eine symptomatische Kniegelenksinstabilität bei VKB-Ruptur und 
Innenmenis
ksus
hinterhornläsion
 fest
, unter Hinweis auf weitere operative Möglichkeiten (
Urk. 
9/44
).
    
Am 1
9. 
September 2017 wurde am Spital 
C.___
 eine 
arthroskopische
 partielle mediale Meniskusresektion und VKB-Rekonstruktion links durchgeführt
, bei symptomatischer 
anteriorer
 Kniegelenksinstabilität links (
Urk. 
9/71).
3.3
    
PD 
Dr. 
med. 
D.___
, Oberarzt am 
Z.___
, beurteilte das MRI vom 1
3. 
Juni 2018 dahingehend, dass der VKB-Graft auffällig dünn und deutlich signalalteriert sei, entweder im Zuge der 
Ligamentisierung
 oder aber bei partieller Re-Ruptur (klinisch stabil?). Weiter sei ein Status nach medialer 
Teilmeniskektomie
 mit ent
sprechendem Substanzdefekt im 
Hinterhorn
 und in der Pars 
intermedia
 ersicht
lich, in der Restsubstanz kein Nachweis eines neu 
aufgretretenen
 Risses. Zudem liege ein fokaler oberflächlicher Knorpeldefekt an der medialen Gelenkfacette der Patella angrenzend an die etwas prominente 
Plica
 
mediopatellaris
 vor (
Urk. 
9/146 S. 2).
3.4
    
Die für den Bericht des 
Z.___
 vom 2
0. 
September 2018 verantwortlichen Fach
ärzte diagnostizierten neu eine 
Ansatztendinopathie
 
Pes
 
anserinus
 links mit/bei Verdacht
 auf
 leicht überstehende Interferenzschraube.
    
Die Schmerzen seien belastungsabhängig, Instabilitätsgefühle würden keine be
stehen. Sie könnten dem Beschwerdeführer die Entfernung/Kürzung der Interfe
renzschraube in einem ambulanten Eingriff anbieten mit jedoch ungewisser Prognose (
Urk. 
9/173).
3.5
    
Der für die kreisärztliche Beurteilung vom 2
8. 
September 2018 verantwortliche Radiologe führte aus, dass die Beschwerden nun nur noch auf Folgen der VKB-Ruptur zurückzuführen seien, die weder auf den Unfall vom 1
6. 
Dezember 2016 noch auf jenen vom 
5. 
April 2016 zurückzuführen sei
en
; für die Suva könne der relevante stabile Gesundheitszustand als erreicht betrachtet werden (
Urk. 
9/176).
3.6
    
Am 
2. 
November 2018 wurde am 
Z.___
 eine offene Revision mit 
Débridement
 am 
Pes
 
anserinus
 und des 
tibialen
 Bohrkanals links durchgeführt (
Urk. 
9/182).
3.7
    
Die für den Bericht des 
Z.___
 vom 
9. 
November 2018 verantwortlichen Fach
ärzte führten hinsichtlich der Beurteilun
g des MRI
 vom 
8. 
April 2016 aus, dass es Zeichen für eine frische Verletzung bei einem Ödem im 
posteromedialen
 und vor allem auch im 
posterolateralen
 
Tibiaplateau
 bei zusätzlicher Zerrung der Gelenks
kapsel 
posteromedial
 g
ebe. Die MRI-Befunde seien
 auch mit Prof. 
E.___
, Chefarzt Radiologie im 
Z.___
, besprochen worden. 
Bei einem zuvor beschwer
defreien Patienten könne dieser Befund i
hrer Ansicht nach 
gut mit einem frischen Trauma und einer frischen VKB-Ruptur vereinbar sein. Dies auch, da im Verlauf bis zur MRI-Bildgebung acht Monate später insbesondere die Degeneration und Läsion des medialen Meniskus stark zugenommen habe, sodass im Vorfeld nicht 
von einer chronischen Instabilität habe ausgegangen werden können (
Urk.
 
9/185).
3.8
    
PD 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH für Chirurgie (Suva), führte in seiner chirur
gischen Beurteilung vom 
4. 
Februar 2019 insbesondere aus, dass 
die im MRI vom 
8. 
April 2016 festgestellte VKB-Läsion 
basierend auf der dargelegten Literatur 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht im Zusammenhang mit dem Unfall vom 
5. 
April 2016 zu sehen sei. Hingegen sei die mediale Meniskusläsion an der Kap
sel
insertion 
auf den genannten Unfall zurückzuführen, wobei ein degenerativer Meniskusschaden mit 
intrameniskalem
 horizontalem Rissverlauf vorbestehend 
gewesen 
sei. Der mediale Meniskusriss, der anlässlich des zweiten Unfalls vom 1
6. 
Dezember 2016 im MRI konstatiert worden sei, sei durch die vorbestehende Meniskusdegeneration und die Instabilität bei VKB-Läsion erklärbar. Der erheb
liche Gelenkserguss lasse dabei auf ein mögliches, frisches E
reignis schliessen. Der Unterfl
ächenriss am medialen Meniskus sei neu gegenüber der Vorunter
suchung von vor 6 Monaten.
 
Dabei müss
e
 in der Kausalitätsfrage aber die vor
bestehende Meniskusdegeneration und die 
ap
-Instabilität bei vorderem Kreuz
bandriss berücksichtigt werden.
 Der kapselnahe mediale Meniskusriss sei spontan 
geheilt, ein normaler Verla
uf nach Teil-
Meniskektomie
 dauere
 in der eigenen Erfahrung 6 bis maximal 12 Wochen.
    
Die Beurteilung der Fachärzte des 
Z.___
 vom 
9. 
November 2018 würden viele Ungereimtheiten aufweisen, zudem sei die angeführte Unterstützung durch Prof. 
E.___
 nicht schriftlich dokumentiert und könne durch ein Gegengutachten problemlos entkräftet werden. Falls die hier erfolgte persönliche MRI-Darlegung nicht genügen sollte, sei ein 
Aktenkonsil
 mit Prof. 
G.___
, Chefarzt Radiologie am 
Spital
 H.___
, 
durchzuführen (
Urk. 
9/191 S. 23-25).
3.9
    
In ihrem Schreiben vom 2
7. 
Mai 2019 führten die involvierten Fachärzte des 
Z.___
 aus, dass sie aufgrund der unei
nheitlichen Beurteilung des MRI
 vom April 2016 eine unabhängige Beurteilung begrüssen würden
. Hierbei müsse ihrer Meinung nach jedoch auch die Anamnese und die Klinik des Patienten mit
be
rücksichtigt werden als auch die Dynamik der Gelenksdegeneration, welche aus den Folgeuntersuchungen hervorgehe. Ansonsten würde sich auch die Frage nach einer unabhängigen gutachterlichen Untersuchung stellen (
Urk. 
3).
4.
4.1
    
Strittig ist vorliegend insbesondere, ob die im MRI vom 
8. 
April 2016 festgestellt
e
 VKB-Läsion auf den Unfall vom 
5. 
April 2016 zurückzuführen ist 
oder schon vorbestehend war. 
Auch wenn man – entsprechend der Einschätzung der Be
schwerdegegnerin - von einer vorbestehenden Läsion ausginge, hätten sich die unfallbedingt erlittenen Meniskusschädigungen zwar nicht direkt
 auf die VKB-Läsion ausgewirkt; dennoch wäre die VKB-Problematik 
im Sinne einer Akti
vie
rung eines Vorzustandes unfallversicherungsrechtlich relevant (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_847/2016 vom 
5. 
April 2017 E. 5.3.2). 
So wurde die VKB-Rekonstruktion links insbesondere aufgrund der symptomatischen Kniegelenks
instabilität links durchgeführt (
Urk. 
9/71). 
Hinzuweisen ist dabei 
aber 
auf die Tatsache, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen bis Ende Oktober 2018 ohnehin erbracht hat. 
Zu prüfen bleibt demnach, sofern man von einer vorbe
stehenden VKB-Problematik ausgeht, ob die unbestrittenermassen erlittenen Meniskusverletzungen ab 
1. 
November 2018 weiterhin Beschwerden verursacht haben, oder ob diesbezüglich von einem 
status
 quo sine 
vel
 ante auszugehen ist.
 Aus dem Bericht der Fachärzte des 
Z.___
 vom 2
0. 
September 2018 ergeben sich zumindest keine Hinweise auf Instabilitätsgefühle mehr (Urk. 9/173).
4.2
    
Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist a
nzumerken, dass 
d
en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, 
nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhän
giger
 Sachver
stän
diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
    
In Würdigung der vorlie
genden medizinischen Akten vermö
g
en
 insbesondere die Einschätzung
en
 
der Fachärzte des 
Z.___
 vom 
9. 
November 2018 sowie 2
7. 
Mai 2019 
zumindest geringe Zweifel an der 
kreisärztlichen 
Einschätzung der Sachlage durch 
PD 
Dr. 
F.___
 zu wecken. Die Einschätzung der spezialisierten Fachklinik vom 
9. 
November 2018 ist 
eingehend 
begründet
 und stützt sich wesentlich auf eine nicht von vornherein abwegige Interpretation der MRI-Bilder vom April 20
16. Dabei wurde eine frische Verletzu
ng beschrieben, wogegen PD Dr. 
F.___
 die Bilder anders beurteilte, ohne indes aufzuzeigen, inwiefern die Annahme der 
Z.___
-Ärzte falsch ist. Der Verweis auf die Literatur (Urk. 9/191/22) erscheint zwar nachvollziehbar, doch kann das Gericht diesen medizinischen Expertenstreit nicht beurteilen
. 
Damit
 kann der einen oder anderen Einschätzung nicht ohne abschliessende gutachterliche Beurteilung der Vorzug gegeben werden, zumal PD 
Dr. 
F.___
 selber eine ergänzende MRI-Beurteilung in den Raum stellt.
 Zu Recht weisen die Fachärzte des 
Z.___
 zudem auf die Dynamik der Gelenks
dege
ne
ration hin, welche bei der Beurteilung des 
status
 quo sine 
vel
 ante per 
1. 
Novem
ber 2018 ebenfalls zu beurteilen ist. So wurde insbesondere im Bericht vom 1
5. 
Juni 2018 bereits darauf hingewiesen, dass die Beschwerden möglicherweise auch auf die 
retropatelläre
 Degeneration zurückzuführen sind (
Urk. 
9/147 S. 2).
4.3
    
Zusammenfassend erscheint es zwecks fundierter Beurteilung der Sachlage ange
zeigt, die Sache zur unabhängigen externen Begutachtung an die Beschwerde
gegnerin zurückzuweisen. Dabei ist insbesondere zu prüfen, ob die im MRI vom 
8. 
April 2016 festgestellte VKB-Läsion auf den Unfall vom 
5. 
April 2016 zurück
zuführen ist. Falls die VKB-Läsion als vorbestehend qualifiziert würde, wäre weiter zu klären, ob die ab 
1. 
November 2018 bestehenden Beschwerden allein auf die VKB-Problematik zurückzuführen sind oder auch noch durch die unfall
bedingten Schädigungen unterhalten werden einschliesslich allfälliger 
bereits eingetretener Gelenksdegenerationen.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann vorerst offen bleiben ob die VKB-Läsion – sofern nicht durch den Unfall vom 
5. 
April 2016 verursacht – als unfallähnliche Körperschädigung zu qualifizieren wäre. 
5.
    
Die Rückweisung eine
r Sache kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers
 
gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegne
rin demnach zu verpflichten, dem
 Beschwerdeführer
 eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
,
 auf Fr. 
2’3
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, d
ass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
5. 
November 2018
 aufgehoben und
 die Sache an die Beschwerde
geg
nerin zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä
gungen
, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’300
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Reto 
Zanotelli
, unter Beilage einer Kopie von Urk. 14-16
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; 
der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty