zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00775 · 2021-03-09 · de
Geburtsgebrechen Ziffer 494 und 497 wurden von der IV-Stelle anerkannt. Das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) ist daneben nicht ausgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00775
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
 vom 
2
9. 
März 2021
in Sachen
Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2020
Beigeladener
gesetzlich vertreten durch die 
Mutter 
Y.___
 
1.
    
X.___
 kam 
am 1
0. 
März 
2020 als Frühgeburt in der 
31
. Schwanger
schaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1
53
0 Gramm zur Welt. Er litt unter einem Atemnotsyndrom 
bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption
. Die 
Ärztin
 des 
Universitäts
spitals 
Z.___
, Klinik für Neonatologie, 
diagnostizierte 
die Geburtsgebrechen 
Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) 
gemäss Anhang zur Verordn
ung über Geburtsgebrechen (GgV) und 
Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ersten 72 Lebens
stunden) 
gemäss GgV Anhang 
(Bericht vom 
2
3. 
April 2020, 
Urk. 
7/4/1
). 
    
Am 
1
2. 
März 2020
 meldete ihn seine Mutter 
Y
.___
 
bei der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug 
(medizinische Massnahmen) an (Urk. 7
/1). 
Die IV-Stelle tätigte daraufhin medi
zinische Abklärungen, wobei dem Bericht des vom 1
2. 
bis am 3
0. 
April 2020 be
handelnden Stadtspitals 
A.___
, Kinderklinik,
 neu auch das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) zu entnehmen war (Urk. 7/11/4). 
Mit Mitteilung vom 
2
1. 
Juli
 2020 sp
rach die IV-Stelle dem Ver
sicherten
 die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 494 ab dem 1
0. 
März 2020 bis zum Erreichen des Gewichts von 3000 Gramm und 
einen Kostenbeitrag für eine Milchpumpe
 zu
 (Urk. 7/12). Mit Mitteilung ebenfalls vom 2
1. 
Juli 2020 sprach sie 
ihm zudem
 
die Kostenvergütung für medizinische Massnahmen zur 
Spitalb
ehandlun
g des Geburtsgebrechens Ziffer 497
 vom 
1
0. 
März bis 3
0. 
April 2
020
 sowie für eine Nachkontrolle
 zu (Urk. 
7/
1
3
). 
    
Nach Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 22. August 2020 
zum Geburtsgebrechen Ziffer 382 
Stellung nahm (
Urk. 
7/14/2), kündigte die IV-Stelle dem Versicherten m
it Vorbescheid vom 
2
4. 
August
 2020 die Abweisung des Leistungsbegehrens um Kostenübernahme für medizinische Massn
ahmen bezüglich eines Geburtsge
brechens im Sinne von Ziffer 3
82
 GgV Anhang an (Urk. 
7/15
). Mit 
Schreiben vom 2
8. 
August
 2020 
ersuchte 
die Krankenversicherung des Versicherten, die 
Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend: Atupri)
, um Akteneinsicht zur Prüfung 
ihrer Leistungspflicht (Urk. 7/16)
. 
Diese wurde ihr am 3. September 2020 gewährt (Urk. 7/17). 
Darauf
hin wurden weder von der 
Atupri
 noch von Seiten des Versicherten Einwände erhoben. Mit Verfügung vom 
5. Oktober
 2020 wies die IV-Stelle das Leistungs
begehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen bezüglich eines Geburtsgebrechens nach Ziffer 3
82
 GgV Anhang 
wie angekündigt 
ab (
Urk. 
7/18 = 
Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die 
Atupri 
mit Eingabe vom 
2. 
November
 2020 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 
5. 
Oktober
 2020 sei aufzuheben und 
es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, Kostengutsprache für medizinische Mass
nahmen für das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventil
a
tionsstörung des Neugeb
o
renen) 
zu erteilen
 (Urk. 1
 S. 1
). Die Beschwerdegegnerin schloss in 
ihrer
 Beschwerdeantwort vom 
8. Dezember 
2020 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
6). Mit Gerichtsverfügung vom 11. Dezember 2020 wurde 
die Mutter des 
Versicherte
n
 zum Prozess beigeladen (
Urk. 
8), wobei 
sie 
sich innert Frist nicht vernehmen liess (vgl. 
Urk. 
9
). Dies wurde
 
den Parteien am 8. Februar 2021 mit
geteilt (
Urk. 
10)
.
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die 
eingereicht
en Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den 
nachfolgenden 
Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 Abs. 2 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts; 
ATSG)
 notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des 
Bundesgesetz
es
 
über die Invalidenversicherung; 
IVG)
. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Gemäss Ziffer 3
82
 
GgV
 Anhang 
gilt eine z
entrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen
 als Geburts
gebrechen. 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich 
in der angefochtenen Verfügung
 vom 5. Oktober 2020
 auf den Standpunkt, gemäss den medizinischen Unterlagen 
liege beim 
Versicherten 
kein Geburtsgebre
chen
 Ziffer 3
82
 GgV Anhang 
vor, weil keine Beatmung notwendig sei. Deshalb bestehe
 kein Anspruch auf Kostengutsprache für 
medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit diesem Geburtsgebrechen
 (Urk. 2 S. 1).
2.2
    
Die 
Atupri wandte in ihrer Beschwerde vom 2. November 2020 dagegen ein, 
aus den medizinischen Berichten gehe hervor, dass der 
Versicherte 
während der ersten vier Lebenstage beat
m
et worden sei. Sodann hätten die Ärzte der Kinder
klinik des Stadtspitals 
A.___
 das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 382 bestätigt. Die RAD-Stellungnahme sei daher nicht nachvollziehbar (
Urk. 
1 S. 2-3)
.
2.
3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht das Vorliegen des Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 3
82
 GgV Anhang und diesbezüglich den Anspruch auf medizinische Massnahmen verneint hat. 
3.
3.1
    
Gemäss dem Bericht 
des 
Z.___
, Klink für Neonatologie,
 vom 
1
2. 
April
 2020 handelt es sich beim 
Versicherten 
um ein 
in der 30 2/7 Schwangerschaftswoche (SSW) 
frühgeborenes Kind mit einem Geburtsgewicht
 (GG)
 von 1530 Gramm. Dem Be
richt ist zudem zu entnehmen, das Kind sei initial reaktiv und normokard gewesen. Man habe sofort eine CPAP
 (
continuous positive airway pressure
)
-Atemunterstützung begonnen. 
Darunter sei es zu einer guten Oxygenierung ge
kommen und es sei eine Reduktion des 
(
zusätzlichen
)
 Sauerstoffbedarfs auf 28
 %
 möglich gewesen. Ein zusätzlicher Sauerstoffbedarf habe lediglich am ersten Lebenstag bestanden. Die CPAP-Atemunterstützung habe am vierten Lebenstag gestoppt werden können. Die unmittelbar nach der Geburt («bei Eintritt») auf
getretenen Zeichen eines Atemnotsyndroms seien klinisch und radiologisch als Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption interpretiert wor
den. Seither sei der 
Versicherte 
stets suffizient spontanatmend unter Raumluft. Vom 
1. 
bis 1
6. 
sowie vom 1
9. 
bis 2
9. 
Lebenstag habe bei Bradykardi
e
-Apnoe-Symptomatik eine Therapie mit Coffeincitrat stattgefunden. 
Im Zeitpunkt des 
Austritts aus dem 
Z.___
 seien beim Trinken noch teils schwere und stimulations
bedürftige Abfälle aufgetreten (
Urk. 
7/4/4).
 
    
Die Ärzte stellten folgende Diagnosen (
Urk. 
7/4/7):
- 
frühgeborener Knabe der 30 2/7 SSW, 
GG 1530 Gramm
- 
Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption
- 
transitorische Tachypnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P22.1)
- 
Apnoe-Bradykardie-Symptomatik
- 
sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4)
- 
Herzrhythmusstörung beim Neugeborenen (ICD-10 P29.1)
- 
Hyperbilirubinämie (Gelbsucht)
- 
Neugeborenenikterus in Verbindung mit vorzeitiger Geburt (ICD-10 P59.0)
- 
subependymale Blutung links
- 
intraventrikuläre (nichttraumatische) Blutung ersten Grads beim Fetus 
und Neugeborenen (ICD-10 P52.0)
    
Zuhanden der IV-Stelle nannten sie in ihrem Bericht vom 2
3. 
April 2020 die Geburtsgebrechen Ziffer 494 (Neugeborene mit einem Geburtsgewicht unter 2000 Gramm) und Ziffer 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen in den ers
ten 72 Lebensstunden; 
Urk. 
7/4/1).
3.2
    
Die Weiterbehandlung ab dem 1
2. 
April 2020 - bis zum 3
0. 
April 2020 - erfolgte aus Kapazitätsgründen stationär auf der Neonatologie des Stadtspitals 
A.___
 (Urk. 7/11/4, vgl. auch 
Urk. 
7/4/1). Von
 den
 dort behandelnden Ärzten wurde die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik unter das Geburtsgebrechen Ziffer 382 (zentrale Hypoventilationsstörung des Neugeborenen) subsumiert 
(
Bericht vom 2. Juli 2020, 
Urk. 
7/11/4).
 Des Weiteren gab die Ärzteschaft an, der Gesundheits
zustand des 
Versicherten 
sei besserungsfähig und durch medizinische Mass
nahmen könne die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (
Urk. 
7/11/4).
 Zur Anamnese wurde ausgeführt, im Rahmen der Frühgeburtlichkeit seien intermittierende Bradykardien und häufige Sättigungsabfälle auf minimal 60
 %
 aufgetreten, teilweise stimulationsbedürft
ig
 mit Dauer bis zu 
drei Minuten. Daher sei vom 14. 
bis zum 1
5. 
April 2020 eine kontinuierliche Flowgabe via Nasenvelo erfolgt. Da es in der Folge nur zu einer kurzzeitigen Besserung gekommen sei, habe man am 1
5. 
April 2020 erneut mit Coffeincitrat begonnen. Darunter habe sich die Symptomatik deutlich gebessert, sodass die Therapie bereits am 2
1. 
April 2020 wieder habe gestoppt werden können. Anschliessend sei es nur noch sporadisch zu vereinzelten Desaturationen gekommen, jedoch ohne Stimulationsbedarf (Urk. 7/11/5).
3.3
    
RAD-Arzt 
Dr. 
med. 
B.___
, 
Facharzt
 für Kinder- und Jugendmedizin, Neuropädiatrie und Sozialmedizin, führte am 2
2. 
August 2020 aus, aus den vor
liegenden
 Unterlagen sei ein Geburtsgebr
echen Ziffer 382 (zentrale Hypo
ventilation) nicht zu erkennen. Es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit 
(Urk. 7/
14/2).
4.
    
Schwere respiratorische Adaptationsstörungen (wie Asphyxie, Atemnotsyndrom, Apnoen)
 
gelten gemäss Ziffer
 497 des Anhangs zur GgV als Geburtsgebrechen, sofern sie - wie vorliegend -
 
in den ersten 72 Lebensstunden manifest werden und eine Intensivbehandlung begonnen werden muss
. Als Geburtsgebrechen gilt sodann die durch einen Defekt des Nervensystems verursachte zentrale Hypo
ventilationsstörung d
es Neugeborenen (Ziffer
 382 des Anhangs zur GgV
 und dessen Überschrift «zentrales, peripheres und autonomes Nervensystem»
). Während für das Vorliegen 
des unter dem Titel «weitere Gebrechen» aufgeführten
 Geburtsgebrechens gemäss 
Ziff. 
497 des Anhangs zur GgV die Ursache der Symp
tomatik nicht bekannt sein muss
, ist das Gebrechen gemäss Ziffer
 382 des Anhangs zur GgV nur dann gegeben, wenn die Hypoventilationsstörung auf einen Defekt des zentralen Nervensystems zurückzuführen ist
 (vgl. auch Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich 
IV.2006.01155
 vom 14. September 2007 E. 2.2)
. Eine derartige Diagnose lässt sich nicht allein auf
grund der Symptomatik stellen. 
    
Hinweise darauf, dass Abklärungen des Nervensystems erfolgt wären, sind dem Bericht des Stadtspitals 
A.___
 vom 
2. 
Juli 2020 keine zu entnehmen (Urk. 7/11). Aus dem Bericht geht hervor, dass
 dem 
Versicherten 
wegen häufiger Abfälle der Sauerstoffsättigung 
anfangs 
via Nasenvelo Sauerstoff und später
 bis zum 21. April 2020
 Coffeincitrat gegeben wurde 
(Urk. 7/11/5). Bezüglich des vom erst
behandelnden 
Z.___
 diagnostizierten
 
Atemnotsyndrom
s
 bei verzögerter Lungen
flüssigkeitsresorption (Geburtsgebrechen Ziffer 497) wurde ein «Status nach» an
genommen (Urk. 7/11/4). 
Die Ärzte des
 
Z.___
 
nannten als Diagnose ebenfalls die 
Apnoe-Bradykardie-Symptomatik 
(
Urk. 
7/4/7), ohne diese
 
jedoch 
in Zusammen
hang zu bringen mit 
dem
 Geburtsgebrechen
 Ziffer 38
2. 
Dass seitens der Ärzte des Stadtspitals 
A.___
 
nun
 ohne jegliche Begründung
 
die 
B
radykardie-Symptomatik
 
als Geburtsgebrechen Ziffer 382 
ge
fasst wurde (
Urk. 
7/11/4), 
vermag
 vor diesem Hintergrund
 nicht zu überzeugen. 
    
Demgegenüber
 ist die IV-Stelle weiterhin vom Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 497 ausgegangen, hat sie doch im Zusammenhang damit die Behandlung im Stadtspital 
A.___
 übernommen (Urk. 7/13/1).
 
Dies ist auch plausibel, 
zumal 
offenbar weiterhin Apnoen auftraten, welche nebst Atemnotsyndromen beim Geburtsgebrechen Ziffer 497 beispielhaft aufgezählt werden.
    
Das 
Z.___
 hatte die Apnoe-Bradykardie-Symptomatik 
ausdrücklich 
als sonstige Apnoe beim Neugeborenen (ICD-10 P28.4) qualifiziert
 (
Urk. 
7/8)
. 
Das Kapitel P der ICD umfasst b
estimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben
 
(
https://www.icd-code.de/icd/code/P00-P96.html
; besucht am 1
8. 
März 2020), was gegen das Vorliegen eines Defekts am Nervensystem spricht
 und im Einklang steht mit dem im 
Z.___
 erhobenen 
altersentsprechenden Neurostatus (
Urk. 
7/4/5)
. Im weiteren Verlauf ist 
nach Lage der Akten 
auch keine Verschlechterung der Apnoe-Symptomatik eingetreten, welche Anlass gegeben hätte, nach einer anderen Ursache zu suchen. In diesem Sinne hielt 
Dr. 
B.___
 am 2
2. 
August 2020 fest, es bestehe keine Beatmungsnotwendigkeit (Urk. 7/14/2). Hingegen behauptete er nicht, eine solche habe nie bestanden, was die Beschwerdeführerin ihm respektive der Beschwerdegegnerin vorwirft (Urk. 1 S. 
3).
 
    
Zusammenfassend stellt sich die Situation so dar
,
 dass
 die Ärzte des 
Z.___
 das Geburtsgebrechen Ziffer 382 nicht diagnostizierten und jene des Stadtspitals 
A.___
 dies taten, ohne jedoch 
eine Schädigung
 oder Funktionsstörung
 des Nervensystems explizit 
zu nennen und ohne dass
 diesbezüglich erfolgte
 Ab
klärungen ersichtlich 
wären
 (vgl. Urk. 7/11)
. Vor diesem Hintergrund
 ist die
 Stellungnahme von 
Dr. 
B.___
, wonach ein Geburtsgeb
rechen Ziffer 382 (zent
rale Hypoventilation) nicht zu erkennen
 
sei 
(
Urk. 
7/14/2)
, nachvollziehbar.
 
Zwei
fel an 
der
 Schlussfolgerung
 der Ärzte des 
Z.___
 und des RAD-Arztes
, dass nicht eine Funktionsstörung des Nervensystems der Apnoe-Bradykardie zu Grunde liegt, vermag der Bericht des Stadtspitals 
A.___
 nicht zu wecken.
 
Nach dem Gesagten handelte es sich bei den während des Aufenthalts im Stadtspital 
A.___
 vorgekommenen Sättigungsabfällen m
it überwiegender Wahrscheinlichkeit 
noch um Auswirkungen der unmittelbar nach der Geburt aufgetretenen schweren respiratorischen Adaptionsstörung respektive um das Geburtsgebrechen Ziffer 49
7. 
    
Demzufolge
 ist festzuhalten, dass die 
Beschwerdegegnerin das Leistungsgesuch um medizinische Massnahmen in Bezug auf Ziffer 382 GgV Anhang zu Recht verneint hat. Die 
angefochtene Verfügung vom 
5. 
Oktober 2020 (Urk. 2) erw
eist sich damit als rechtmässig, weshalb 
die 
dagegen erhobene 
Beschwerde abzu
weisen
 ist
.
    
5
.
    
Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungs
leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und ermessensweise auf Fr. 
6
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten 
der Beschwerdeführerin 
aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Atupri Gesundheitsversicherung
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y
.___
 
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrWidmer