zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00018 · 2022-10-03 · de
Weiterhin Anspruch auf niedrigfrequent gehaltene Psychotherapie bei persistierender leichten Depression. Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00018
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
3. Oktober 2022
in Sachen
X.___
Beschwe
rdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Matthias 
Horschik
Schifflände
 22, 8001 Zürich
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
85, war bei der 
Progrès
 Versicherung
en
 AG (nachfolgend 
Progrès
) und in Folge Fusion mit der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana) ab dem 1. Januar 2022 bei Letzterer obligatorisch 
krankenpflegeversichert
 (Urk. 10/30-31)
.
    
Seit 
dem 
30
. Mai 20
12
, mit Unterbruch vo
n Juni 2013 bis August 2014
,
 begab 
er
 sich bei
 Dr. med. 
Y.___
, Facharzt für 
Psychiatrie und Psychotherapie, in 
psychotherapeutische Behandlung (Urk. 
10/1 S. 1 Mitte, S. 2 Mitte
), wofür die 
Progrès
 jeweils Kostengutsprache erteilte (
vgl. 
Urk. 
10/3
, Urk. 10/7
). 
 
    
Am 25. März 2021 ersuchte Dr. 
Y.___
 erneut um Kostengutsprache für Therapie
sitzungen in 
drei- bis vier
wöchigen Intervallen
 (Urk. 10/8)
. Mit Schreiben vom 30. M
ä
rz 2021 lehnte die Helsana das Kostengutsprachegesuch ab
 (Urk. 10/10)
. 
Hierzu nahm Dr. 
Y.___
 am 19. April 2021 Stellung (Urk. 10/12). Am 22. April 2021 teilte die Vertrauensärztin med. 
pract
. 
Z.___
, 
Fachärztin für Chirurgie
, Dr. 
Y.___
 mit, dass
 das Kostengutsprachegesuch 
abgelehnt werde 
(Urk. 10/14).
 Nachdem der Versicherte 
mitgeteilt hatte
, dass er damit nicht einverstan
den sei (Urk. 10/15)
,
 legte die Helsana das Dossier dem Vertrauensarzt 
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 
zur Stellungnahme vor 
(Urk. 10/17) 
und gewährte dem Versicherten
 danach
 mit Verfügung vom 1. Juni 2021
 (Urk. 10/18)
 
noch drei Therapiesitzungen, um einen geregelten Therapieabschluss zu gewährleisten
. Für die Zeit danach
 verneinte 
sie eine
 Über
nahme der Kosten.
 
Die 
vom
 Versicherten am
 
30. Juni 2021
 erhobene Einsprache 
(Urk.
 
10/20
) 
wies die 
Helsana
 mit 
Einspracheentscheid
 vom
 19. Januar 2022 
ab (Urk. 
10/26 
= Urk. 2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 23. Februar 2022 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 19. Januar 2022 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien weiterhin die versicherungsrechtlichen Leistungen, insbesondere die Kosten für die ärztliche Psychotherapie (monatliche Konsultation für ein Jahr), zu übernehmen (Urk. 1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 2. Juni 2022 beantragte die Helsana, die Beschw
erde sei abzuweisen (Urk. 9). Mit Replik vom 16. August 2022 hielt der Beschwerde
führer an seinem Standpunkt fest (Urk. 13)
,
 
was der Beschwerdegegnerin am 
12. September 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 
15
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Art. 24 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
 verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in 
Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 
Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, 
die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit
 und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahme
pflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenver
sicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. 
1.2
    
Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG sind nur jene Leistungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 
    
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E. 3.2.1). 
    
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeu
tischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E. 3.2.2, BGE 137 V 295 E. 6.2). 
    
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch 
Art. 56 Abs. 1 KVG
). Die Wirtschaft
lichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alter
nativen zweckmässig sind. 
Diesfalls
 ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolg
ten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 145 V 116 E 3.2.3 mit Hinweisen).
    
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver
fassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 507 ff. 
Rz
. 329 ff.).
1.3
    
Unter die Leistungen von Art. 25 Abs. 1 KVG fällt auch die ärztliche Psychothe
rapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissensc
haftlich belegt sind (Art. 2-3b
 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatoris
chen Krankenpflege
versicherung; 
KLV)
;
 die Wirksamkeit der drei Hauptverfahren (psychodynamische Therapie, Verhaltenstherapie und systemische Therapie) gilt dabei als belegt (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesverwaltungs
recht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016
 [nachfolgend: 
Eugster
, SBVR]
, S. 528 
Rz
. 401).
    
Gemäss den für den vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt (vgl. vorstehend Sachverhalt E. 1) massgeblichen 
bis 30. Juni beziehungsweise 31. Dezember 2022 geltenden
 
rechtlichen
 
Grundlagen
 gehören z
u den Pflichtleistungen der obliga
torischen Krankenpflegeversicherung einzig die von einem Arzt durchgeführte Psychotherapie sowie die sogenannte delegierte, von nichtärztlichen
 Psychologen und Psychotherapeuten durchgeführte Psychotherapie, nicht jedoch die Therapie durch einen selbständigen Psychotherapeuten, selbst wenn eine Überweisung durch einen Arzt erfolgte (Gebhard 
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018
 [nachfolgend: 
Eugster
, Recht
sprechung]
, Art. 25 
Rz
. 23
).
 
1.
4
    
Primäre Voraussetzung einer Leistungspflicht der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung für die Kosten einer Psychotherapie ist, dass ein 
behandlungs
bedürftiger
 psychischer Gesundheitsschaden vorliegt, was die Stellung einer entsprechenden Diagnose nach einer anerkannten Diagnoseklassifikation verlangt (Art. 2 Abs. 2 
lit
. a KLV). Nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichtete Zwecke, wie etwa Selbsterfahrung, Selbstverwirklichung, Persönlich
keitsreifung oder die Bewältigung von Lebenskrisen ohne Krankheitswertigkeit, können nicht therapeutisches Ziel nach Art. 2 Abs. 2 KLV sein und damit keine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslösen (
Eugster
, 
SBVR
, 
a.a.O.
, S. 528 f. 
Rz
. 401).
    
Nach Art. 2 Abs. 2 KLV wird unter Psychotherapie eine Form der Therapie verstanden, welche psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft (
lit
. a), ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt (
lit
. b), vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine medikamentöse Therapie nicht 
ausschliesst
 (
lit
. c), auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut (
lit
. d), die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet (
lit
. e), sich durch ein Arbeitsbündnis und durch 
regelmässige
 und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet (
lit
. f) und als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird (
lit
. g).
1.
5
    
Ohne vorgängige Kostengutsprache oder Prüfung des Behandlungsfalls über
nimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung gestützt auf Art. 3 KLV die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen, welche den Geboten der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit nach Art. 32 Abs. 1 KVG zu entsprechen haben. Dies bedeutet indes nicht, dass die Zahl von 40 Stunden in jedem Fall ausgeschöpft werden darf oder muss; entsprechende vertrauensärztliche Interventionen sind deshalb bereits vor Abschluss der 
40 Sitzungen zulässig
.
    
Länger dauernde 
Psychotherapie
n sind einem in Art. 3b KLV geregelten vorgän
gigen Kontroll- und Bewilligungsverfahren unterworfen, welches zum Ziel hat, unnötige Langzeitbehandlungen zu vermeiden 
(
Eugster
, Rechtsprechung
,
 
a.a.O.
, Art. 25 
Rz
. 24).
1.6
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) damit, 
dass entsprechend der Stellungnahme durch d
ie 
Vertrauensärzte beim Beschwer
deführer 
keine psychiatrischen Symptome mehr vorlägen, 
die einen Krankheits
wert bestätigen würden
 (S. 6 f 
Rz
 14).
 
Darüber hinaus seien sowohl die Wirksam
keit als auch die Zweckmässigkeit der in Anspruch genommenen Psychotherapie überwiegend wahrscheinlich nicht erstellt, welche nach medizinischen Kriterien zu beurteilen seien. Der Vertrauensarzt
 Dr. 
A.___
 habe diesbezüglich ausgeführt, 
dass der aktuelle Gesund
heitszustand unverändert seit mindestens zwei Jahren persistiere
 und der Beschwerdeführer ausreichend austherapiert sei. 
Demnach sei eine 
weitere Psychotherapie weder zweckmässig noch wirksam
 
(S. 7 f. 
Rz
 15).
 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, 
dass die Stellungnahmen der Vertrauensärzte ungenügend und mit dem Unter
suchungsgrundsatz nicht vereinbar seien
 (S. 4 f. 
Rz
 8). 
Die 
Fortsetzung der Therapie 
sei 
angezeigt. Es liege immer noch eine Krankheit mit Krankheitsw
ert vor, welche zudem behandlung
sbedürftig sei. 
Konkret 
bestehe
 
derzeit mindestens 
eine persistierende leichte Depression (
Dysthymie
, ICD-10 F34.1), welche 
einer
 Behandlung bedürfe. 
D
ie Behauptung, dass er austherapiert sei, 
sei 
nicht nachvollziehbar und die Fortsetzung der beantragten Therapie notwendig (S. 5 f. 
Rz
 9). 
Die
 beantragte Weiterführung der Psychotherapie sei in jedem Fall als zweckmässig und wirksam zu bezeichnen
 
(S. 6 f. 
Rz
 11). 
Auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit sei erfüllt, zumal es sich vorliegend um die kostengünstigere Variante handle. Ein Rückfall beziehungsweise ein Abgleiten in eine schwere Depression wäre mit einer Arbeitsunfähigkeit und mit massiv höheren Kosten verbunden (S. 7 
Rz
 12). 
2.
3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass 
g
emäss 
der vertrauensärztlichen
 Stellungnahme vom 13. April 2022
 d
as Befinden des Beschwerdeführers nicht mehr als krank gewertet werden
 könne
. Die lange Vorgeschichte zeige, dass 
er
 immer wieder Phasen von depressiven Episoden durchmache. Dies bedinge aber nicht, dass eine Dauerbehandlung notwendig sei. 
So habe im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause gemacht werden können. 
Es handle sich derzeit mehr um eine lebenspraktische Begleitung im Sinne eines Coachings. Auf die Stellungnahme der Vertrauensärzte könne abgestellt werden (S. 4 f. 
Rz
 7).
 Der Hinweis auf einen allfälligen Rückfall stelle eine Vermutung dar und sei für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit nicht relevant (S. 6 
Rz
 9). 
2.
4
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin für 
eine 
weitere
 psychiat
rische Behandlung
 de
s
 Beschwerdeführer
s
 
bei Dr. 
Y.___
 
leistungspflichtig ist. Diese Frage beurteilt
 sich danach, ob ein 
behandlungsbedürftiges
 psychisches
 
Leiden mit Krankheitswert vorliegt und ob die bei Dr. 
Y.___
 durchgeführte 
Psychotherapie 
noch als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten 
kann
.
3.
3.
1
    
Dr. 
Y.___
 stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 25. März 2021 
(Urk. 10/8) folgende Diagnosen (S. 2):
- 
persistierende leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0)
- 
Status nach generalisierter Angststörung
- 
Status nach akuter Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Symp
tomatik im Winter 2011/2012
    
Dr. 
Y.___
 führte zur Anamnese aus, dass sich der Patient am 30. Mai 2012 für eine Erstkonsultation angemeldet habe. Im Rahmen der folgenden
,
 überwiegend 
supportiven
 und integrativen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung
,
 habe die Krise bis Dezember 2012 allmählich aufgefangen und in der Folge stabilisiert werden können
 (S. 1 oben)
. Zwischenzeitlich (2013-2014) sei eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) bei einem Psychiater in Zürich 
erfolgt
. Anschliessend habe sich der Patient im August 2014 erneut für eine Wiederauf
nahme der ambulanten Behandlung angemeldet. In der Folge habe man sich auf regelmässige Therapiesitzungen in zweiwöchentlichen und ab 3. Februar 2017 in einmonatigen Intervallen geeinigt. Beschwerdemässig hätten Symptome wie permanente Müdigkeit, gedämpfte Stimmung, Schlafstörungen, Antriebs- und Motivationsmangel im Sinne eines leichtgradigen depressiven Zustandsbildes im Vordergrund gestanden (S. 1 
Mitte
). 
    
Dr. 
Y.___
 führte aus, dass im Rahmen 
der Therapie
 eine sehr deutliche Verbesse
rung der beschriebenen Symptomatik und eine psychosoziale Stabilisierung habe erzielt und aufrechterhalten werden können. Ein leichtgradiges depressives Zustandsbild persistiere hingegen bis heute, 
dieses sei allerdings 
in der Ausprä
gung 
fluktuierend und auch von lebenssituativen Umständen abhängig
. Zu beachten sei, dass aufgrund der 
Copingressourcen
 des Patienten das Beschwerde
bild, welches ursprünglich von ausgeprägtem subjektive
m
 Leidensdruck begleitet gewesen sei, bisher zu keinen für das Umfeld erkennbaren Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfäh
igkeit geführt habe
 (S. 2 Mitte)
. 
    
Dr. 
Y.___
 hielt fest, dass zur Aufrechterhaltung und langfristigen Stabilisierung der bisher erreichten ursprünglichen Therapieziele weiterhin eine 
niedrig
frequente
 Fortführung der Behandlung notwendig sei.
 Zu beachten sei, dass der Patient ab Februar 2021 eine neue Stelle in der Redaktion einer juristischen Fachzeitschrift angetreten habe, was für ihn eine besondere Herausforderung aber auch potentielle Belastung bedeute. Der Patient unterstreiche, dass das aktuelle Therapiesetting aus seiner Sicht zur weiteren Verbesserung seines Befindens und zur Aufrechterhaltung der Stabilität wichtig und hilfreich sei (S. 2 unten f.). 
Dr. 
Y.___
 führte sodann aus, dass er für das weitere Procedere regelmässige Therapiesitzungen in drei- bis vierwöchigen Intervallen vorschlage. Aufgrund des bisherigen Verlaufs, der überdurchschnittlichen Alltagsbewältigung und der ausserordentlichen
 
Copingressourcen
 des Patienten, 
sei die Behandlungsprognose weiterhin als sehr gut zu beurteilen. Die voraussichtliche Dauer der Therapie könne nicht sicher bestimmt werden (
S.
 3 oben). 
3.
2
    
Dr. 
Y.___
 führte in seine
r
 S
tellungnahme
 an den Vertrauensarzt vom 19. April 2021 (Urk. 10/12) aus, dass es ih
n
 erstaune, dass die Diagnose einer persistieren
den leichten Depression als «keine Störung von Krankheitswert» eingestuft werde. Dies stehe im Widerspruch zur psychiatrischen Fachliteratur. 
    
Dysthymic
 
disorder
 sei im DSM-III (American 
Psychiatric
 
Association
, 1980) und anschliessend in der ICD-10 als eine Diagnose für unipolare Depressionen eingeführt worden, die einen chronischen Verlauf und eher leichtgradige Symptom
ausprägungen aufwiesen. DSM-5 (American 
Psychiatric
 
Association
, 2013) habe dazu neu diagnostische Kriterien für eine «Persistent Depressive 
Disorder
 (
Dysthymia
)» 300.4 (F34.1) definiert, welche sein Patient eindeutig erfülle
 (S. 1 oben)
.
    
Diese Diagnose habe allerdings aufgrund der
 nun
 im Verlauf 
der Behand
l
ung
 in den Hintergrund getretenen 
komorbiden
 generalisierten Angststörung erst im weiteren Verlauf gestellt werden können (S. 1 Mitte). Weiter hielt Dr. 
Y.___
 unter anderem fest, dass eine hohe Komorbidität von 
Dysthymie
 mit Angststörungen und somatoformen Störungen bestehe
. Die Chronizität einer persistierenden depressiven Störung impliziere die Bedeutung von auf längere Zeiträume ange
legten Behandlungsansätzen und 
niedrigfrequenter
 Erhaltungstherapie, letztere, 
um dem besonders hohen Risiko von Rezidiven zu begegnen
. Aufgrund einer ungenügenden Therapiedauer erhielten Patienten mit einer persistierenden depressiven Störung oft fälschlicherweise das Label einer «Behandlungsresistenz». Viele Patienten mit chronischer Depression würden gut auf Pharmakotherapie und/oder Psychotherapie ansprechen (S. 1 unten). 
3.
3
    
Vertrauensärztin med. 
pract
. 
Z.___
 führte in ihrem Schreiben an Dr. 
Y.___
 vom 
22. April 2021
 (Urk. 10/14) aus, dass eine Diagnose versicherungsmedizinisch nicht den Krankheitswert begründe. Dieser müsse aufgrund der Symptomatik erkennbar sein. Zudem müssten für eine Übernahme der Leistungen die Wirksam
keit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit ausgewiesen sein. Med. 
pract
. 
Z.___
 führte aus, dass beim Beschwerdeführer aufgrund der vorliegenden Berichte eine geringe Restsymptomatik erkennbar sei, deren Ausprägung gering sei. Diese Symptomatik sei seit Jahren unverändert, 
so dass nach neunjähriger Therapie die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit
 nicht mehr ausgewiesen sei.
3.
4
    
Vertrauensarzt 
Dr. 
A.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 
27. Mai 2021
 (Urk. 10/17) aus, dass sich für ihn gestützt auf die Berichte das Bild von einem doch recht gesunden Versicherten zeige. Der Therapeut Dr. 
Y.___
 halte selbst fest, dass inzwischen nur noch ein leichtes depressives Syndrom vorliegend sei, was jedoch offenbar weder die psychosoziale Funktionsfähigkeit noch die berufliche Leistungsfähigkeit einschränke. Der aktuelle Gesundheitszustand persistiere 
so unverändert stabil seit mindestens zwei Jahren, wenn nicht gar noch länger
. Insofern komme er zur Beurteilung, 
dass der Beschwerdeführer inzwischen hinreichend austherapiert 
und 
eine wesentliche Verbesserung n
icht mehr zu erwarten sei.
 Dr. 
A.___
 führte aus, dass aus seiner Sicht beim Beschwerdeführer
 inzwischen nicht mehr von einem Krankheitswert auszugehen
 sei
. 
Es lägen keine psychiatrischen Symptome
 vor, die einen Krankheitswert bestätigen würden. Die Fortsetzung der Therapie könne daher weder unter dem Gesichtspunkt der Zweck
mässigkeit noch der Wirtschaftlichkeit gestützt werden.
3.
5
    
Die Vertrauensärzte Dr. 
A.___
 und med. 
pract
. 
Z.___
 führten in ihrer
 nach Erlass des 
Einspracheentscheides
 (Urk. 2) verfassten
 
Stellungnahme 
vom 
13. April 
20
22 (Urk. 10/2
9
)
 aus, dass die von Dr. 
Y.___
 gestellten Diagnosen in der Vergangenheit nicht bestritten worden seien. Im Verlauf der letzten Jahre hätten sich die Befunde immer mehr zurückgebildet. Es sei eine fluktuierende leichte depressive Symptomatik beschrieben worden, abhängig von den Lebensumstän
den. So habe der Beschwerdeführer beim Stellenwechsel im Februar 2021 die Therapiesitzungen als unterstützend empfunden. Klare psychopathologische Kriterien fehlten, so dass das Befinden des Beschwerdeführers nicht mehr als «krank» habe gewertet werden können. Die Unterstützung beim Stellenwechsel sei als Coaching in einer besonderen Lebenssituation zu sehen und nicht als leistungspflichtige Krankheitsbehandlung im Sinne des KVG (S. 1
 unten
). 
    
Die lange Vorgeschichte zeige, dass der Beschwerdeführer immer wieder Phasen von depressiven Episoden durchgemacht habe. Dies habe aber nicht bedingt, dass eine Dauerbehandlung nötig geworden sei. So habe im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause gemacht werden können. Solche Verläufe seien bei depressiven Störungen nicht untypisch. Leistungspflichtige Behandlungen verlangten jedoch eine gewissen Schwere der psychopathologischen Befunde in Übereinstimmung zu den Kriterien von ICD und DSM. Diese seien 
aus den Berichten immer weniger erkennbar gewesen.
    
Die Vertrauensärzte hielte
n
 abschliessend fest, dass sie im vorliegenden Fall aus versicherungsmedizinischer Sicht aktuell keinen Behandlungsbedarf s
ä
hen. Es handle sich um eine lebenspraktische Begleitung im Sinne eines Coachings, bei einer Symptomatik, die die Schwelle zum Krankheitswert nicht erreiche
,
 und nicht um eine notwendige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung im Sinne des KVG. Dementsprechend sähen sie zum jetzigen Zeitpunkt eine Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als nicht gegeben
 (S. 2 oben)
.
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die Stellungnahmen der Vertrau
ensärzte med. 
pract
. 
Z.___
 und Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.
3
-
5
) zum einen das Vorliegen einer Krankheit, zum anderen die Wirksamkeit und die Zweckmässig
keit der von Dr. 
Y.___
 durchgeführten psychiatrischen Behandlung des Beschwerdeführers (vorstehend E. 2.1
 und E. 2.3
)
.
4.
2
    
Soweit die Vertrauensärzte med. 
pract
. 
Z.___
 (vorstehend E. 3.
3
 und E. 3.
5
) und Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.
4
-
5
) den Krankheitswert der von Dr. 
Y.___
 diagnos
tizierten persistierenden leichten depressiven Episode (ICD-10 F32
.0
) respektive einer 
Dysthymie
 (ICD-10 F34.1) per se verneinen, vermag dies nicht zu überzeu
gen.
 
Wie Dr. 
Y.___
 in seiner Stellungnahme vom 19. April 2021
 (vorstehend 
E. 3.
2
)
 zu Recht bemerkte, 
wurde sowohl
 einer leichten depressiven Episode (ICD-10 F32.0)
 als auch 
einer 
Dysthymie
 (ICD-10 F34.1)
 Krankheitswert zuerkannt, zumal sie Eingang in die 
klinisch-diagnostische
n
 Leitlinien der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10
,
 und 
auch
 in
 
andere Kodifikationen psych
ischer Störungen gefunden haben. 
Mithin wurde dem
,
 wenn auch leichten
,
 Schweregrad der depressiven Erkrankung
 ein
 
klar
er
 
Krankheitswert zugesprochen.
 Dr. 
Y.___
 bestätigte denn auch eine Behandlungsbedürftigkeit des noch bestehenden Krankheitsbildes (vorstehend 
E. 3.
1-2
). 
4.
3
    
Dr. 
A.___
 verneinte
 in seiner Stellungnahme vom 27. Mai 2021 (vorstehend 
E. 3.
4
) 
weiter 
die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit der von Dr. 
Y.___
 durchgeführten Behandlung damit, dass sich seit mindestens zwei Jahren 
ein 
persistie
rendes Beschwerdebild zeige, welches hinreichend austherapiert und eine wesent
liche Verbesserung nicht zu erwarten sei.
 
Die Ausführungen, wonach der Beschwerdeführer hinreichend austherapiert sei, entbehren einer fundierten Grundlage und blenden insbesondere aus, dass 
Dr. 
Y.___
 in seinem Kostengut
sprachegesuch vom 25. März 2021 
(vorstehend E. 3.1) 
eine weitere Verbesserung der Symptomatik 
im Verlauf der Therapie 
bestätigte. Zudem legte Dr. 
Y.___
 dar, dass 
die 
niedrigfrequente
 Behandlung der Aufrechterhaltung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers und der Vermeidung eines Rückfalles bei hoher Rückfallgefahr diene (vorstehend E. 3.
1
-
2
). Mithin zielt die von Dr. 
Y.___
 durchgeführte Behandlung klar auf die Erhaltung der Gesundheit und die Linderung respektive Verhinderung 
schwerwiegenderer 
pathologischer Zustände ab.
    
Soweit hierzu von Seiten der Vertrauensärzte dann in ihrer nach 
Einspracheent
scheid
 (Urk. 2) verfassten Stellungnahme vom 13. April 2022 (vorstehend E. 3.
5
) vorgebracht wurde, dass es sich bei der Behandlung von Dr. 
Y.___
 mehr um ein Coaching bei gewissen Lebensumständen handle, erweist sich diese Schlussfolge
rung, welche aus dem Kostengutsprachegesuch von Dr. 
Y.___
 vom 25. März 2021 (vorstehend E. 3.
1
) herrührt
e
, 
als 
nicht korrekt. So führte Dr. 
Y.___
 aus, dass 
beim Beschwerdeführer 
ein leichtgradiges depressives Zustandsbild persistiere, welches allerdings in der Ausprägung fluktuierend sei und auch von lebenssituativen Umständen abhängig sei. Aus dieser Formulierung mit «auch» geht klar hervor, dass das leicht dep
ressive Zustandsbild nicht nur 
von lebenssituativen Umständen
 abhängig ist.
    
Als unzutreffend erweisen sich weiter die Ausführungen der Vertrauensärzte in ihrer Stellungnahme vom 
13. April 2022 (vorstehend E. 3.
5
), wonach im Jahr 2013/2014 eine lange Therapiepause habe gemacht werden können. Vielmehr geht aus der von Dr. 
Y.___
 aufgeführten Anamnese 
(vorstehend E. 3.1) 
hervor, dass in dieser Zeit 
vom Beschwerdeführer 
bei einem anderen Psychiater eine kognitive Verhaltenstherapie durchgeführt worden sei. 
Zusammenfassend liegen damit gewichtige Indizien vor, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen der beigezogenen Vertrauensärzte med. 
pract
. 
Z.___
 und Dr. 
A.___
 sprechen, weshalb ihnen kein Beweiswert zukommt (vorstehend E. 1.6). 
4.
4
    
Damit ist davon auszugehen, dass beim Beschwerdeführer bei fachärztlich
 von Dr. 
Y.___
 diagnostizierter persistierende
r
 leichten
 depressiven Episode (ICD-10 F32.
0
) respektive 
Dysthymie
 (ICD-10 F34.1) auch zum Zeitpunkt des Kostengut
spracheg
e
such
s
 Ende März 2021 die primäre Leistungsvoraussetzung 
einer 
behandlungsbedürftigen
 
ps
ychiatrischen Gesundheitsschädigung
 (Art. 2 Abs. 2 
lit
. a KLV) noch 
vor
gelegen hat und 
das therapeutische Ziel 
der 
psychiatrischen Behandlung auf die Aufrechterhaltung
 und 
Stabilisierung 
des Gesundheits
zustandes des Beschwerdeführers
 
ausgerichtet war.
 
Damit sind 
auch
 die Wirksamkeit 
und
 die Zweckmässig
keit
 der von Dr. 
Y.___
 durchgeführten psychiatrischen Behandlung des Beschwerdeführers zu bejahen.
 Auch ist das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bei der niederfrequent gehaltenen, monatlich stattfindenden
 
Konsultation
 
erfüllt. 
5
.
    
Aufgrund des Gesagten 
ist der angefochtene
 
Einspracheentscheid
 vom 
19. Januar 2022
 (Urk. 2) in Gutheissung der Beschwerde
 
aufzuheben und es ist festzustellen, dass 
der Beschwerdeführer
 Anspruch 
auf Vergütung der Kosten für
 eine monat
liche
 
Psychotherapie bei 
Dr.
 
Y.___
 
für ein weiteres Jahr 
durch die Beschwerde
gegnerin hat.
6
.
    
De
m
 Beschwerdeführer
 steht ausgangsgemäss 
eine
 
Prozessentschädigung
 zu, welche nach 
Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf
 den Streitwert nach der Bedeu
tung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen auf Fr. 
1’900
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Die Einzelrichterin
 erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde
 
wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
19. Januar 2022
 aufgehoben und es wird festgestellt, dass d
er
 Beschwerdeführer 
Anspruch 
auf Vergütung der Kosten 
einer monatlichen
 Psychotherapie 
bei Dr. med. 
Y.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 
für ein weiteres Jahr 
durch die Beschwerdegegnerin hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von Fr. 
1’900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Matthias 
Horschik
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan