zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00218 · 2005-11-30 · de
Taggeld, Reduktion unzulässig, da kein Mahnverfahren durchgeführt


UV.2004.00218


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 30. November 2005


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


SWICA Versicherungen


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1969 geborene H.___ ist gelernte Kleinkindererzieherin und arbeitete während vier Jahren in diesem Beruf. 1993 wechselte sie als Servicemitarbeiterin in den elterlichen Restaurantbetrieb und war damit bei den SWICA Versicherungen (im Folgenden kurz: SWICA) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert (Urk. 11/37 und Urk. 11/44). Als Folge zweier Unfällen im März 1996 und im Juli 1999, bei welchen jeweils das linke Knie betroffen war, leidet die Versicherte an einer chronischen Patellarsehnen-Tendinitis mit belastungsabhängigen Schmerzen (vgl. Berichte von Dr. med. A.___, FMH Chirurgie, vom 19. März 2001, Urk. 8B/25, und vom 10. Juli 2003, Urk. 8B/8). Seit dem 18. September 2001 wird für die frühere Tätigkeit als Serviceangestellte durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % attestiert (vgl. Berichte von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, vom 11. März 2002, Urk. 8B/18, und von Dr. A.___ vom 10. Juli 2003, Urk. 8B/8 Ziff. 7). Die SWICA übernahm für beide Unfälle die Heilungskosten und erbrachte Taggeldleistungen (Urk. 8/1A/107; vgl. auch Urk. 2 Ziff. 1.1-2).


         Nachdem eine durch die Invalidenversicherung (IV) finanzierte Umschulung zur Sozialpädagogin am 1. Dezember 2002 abgebrochen worden war (vgl. Verfügungen der IV vom 18. Februar 2002, Urk. 11/7, und vom 15. Oktober 2003, Urk. 11/5), nahm die SWICA ihre Taggeldzahlungen (basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 75 %) wieder auf (Urk. 8A/18). Die Versicherte trat im Laufe des Jahres 2003 eine 25%-Stelle als Kinderbetreuerin bei der Schule Z.___ an (Urk. 8A/52 und 55). 


         Aufgrund eines neuen Gesuchs um Umschulung vom 15. Februar 2004 und eines Weiterbildungsvertrags mit dem Institut Y.___ (Urk. 11/25) übernahm die IV die Kosten der Ausbildung zur Leiterin von Tageseinrichtungen für Kinder für die Dauer vom 17. August 2004 bis 5. Juli 2006 (Verfügung vom 21. April 2004, Urk. 11/4) und richtete ab 21. April 2004 Wartezeit-Taggelder aus (Verfügung vom 25. Mai 2004, Urk. 11/8).


         Die SWICA ihrerseits entschied mit Verfügung vom 5. März 2004 (Urk. 8A/25) über die Integritätsentschädigung, wobei sie den Integritätsschaden auf 20 % bezifferte und der Versicherten eine Entschädigung von Fr. 19'440.-- zusprach. Mit derselben Verfügung teilte sie der Versicherten mit, aufgrund des Einkommensvergleichs zwischen ihrer angestammten Servicetätigkeit und der ihr trotz Gesundheitsschaden zumutbaren Tätigkeit als Kleinkindererzieherin im Umfang von 66 % betrage die Erwerbsunfähigkeit lediglich noch 25.4 %, weshalb sie das Taggeld auf Fr. 44.35 reduziere. Diesen Satz brachte die SWICA bereits in der Abrechnung vom Februar 2004 zur Anwendung (Urk. 8A/21). Gegen die Kürzung der Taggelder erhob die Versicherte unter Beilage von Zeugnissen von Frau Dr. med. C.___, Sportmedizin SGSM, Klinik X.___, Einsprache, welche die SWICA mit Entscheid vom 24. Mai 2004 abwies (Urk. 2).


 


2.       Hiergegen erhob H.___ mit Eingabe vom 4. August 2004 Beschwerde und beantragte, die Kürzung des Taggeldes sei rückgängig zu machen und dessen Höhe sei analog dem IV-Taggeld auf Fr. 106.40 pro Tag festzusetzen oder aufgrund des ihr heute möglichen Einkommens von Fr. 5'000.-- pro Monat zu bemessen. Zudem sei ihr eine zusätzliche Entschädigung von Fr. 8'000.-- zuzusprechen (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 20. Oktober 2004 ersucht die SWICA sowohl um Abweisung der Beschwerde als auch der beantragten Entschädigung. Nach Beizug der IV-Akten (Urk. 11/1-49) wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 9. November 2004 (Urk. 12) geschlossen.


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin das der Beschwerdeführerin zustehende Taggeld zu Recht ab Februar 2004 gekürzt hat.


 


2.


2.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).


         Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.


2.2     Im Bereich des UVG bedeutet Arbeitsunfähigkeit zunächst die volle oder teilweise Unfähigkeit, am bisherigen Arbeitsplatz zumutbare Arbeit zu leisten, soweit diese Einschränkung auf eine unfallbedingte Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zurückgeht. Der Grad der Arbeitsunfähigkeit wird solange unter Berücksichtigung der bisherigen Tätigkeit festgesetzt, als vom Versicherten vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, dass er seine restliche Arbeitsfähigkeit anderweitig einsetzt. Bei langdauernder Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf - oder sobald klar wird, dass die Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit nicht mehr in Frage kommt - sind nach Ablauf einer gewissen Anpassungszeit auch zumutbare Tätigkeiten in einem andern Beruf zu berücksichtigen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] in Sachen C. vom 20. Dezember 2004, U 242/04, Erw. 3.1 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).


2.3     Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin ihre vor dem Unfall vom Juli 1999 ausgeübte Tätigkeit als Serviceangestellte nicht oder nur noch in einem sehr beschränkten Umfang wird ausüben können. Die von Dr. B.___ seit dem 18. September 2001 (Urk. 8B/18) attestierte Arbeitsunfähigkeit von 75 % wurde von der Beschwerdegegnerin bis Januar 2004 bei der Bemessung des Taggeldes berücksichtigt und auch von der Beschwerdeführerin - soweit ersichtlich - nie in Frage gestellt (vgl. Urk. 8A/18-19 und 8A/23). 


2.4     Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin besteht eine langdauernde Arbeitsunfähigkeit, weshalb der Beschwerdeführerin eine zumutbare Tätigkeit in einem anderen als dem angestammten Bereich anzurechnen sei (Urk. 2 S. 5). Sie stützt sich dabei auf die Einschätzung von Dr. A.___, wonach die Beschwerdeführerin (in ihrem ursprünglich erlernten Beruf) als Kleinkindererzieherin zu 67 % arbeitsfähig sei (vgl. Urk. 8B/8 Ziff. 7). Diese Beurteilung ist indessen nicht unbestritten. Dr. C.___ attestierte für diese Tätigkeit am 23. März 2004 lediglich eine Arbeitsfähigkeit von 40 % (Urk. 3/10 und Urk. 3/9b). Die Frage, wie hoch die zumutbare Restarbeitsfähigkeit als Kleinkindererzieherin ist, kann vorliegend indessen offen bleiben. Selbst wenn die sachlichen Voraussetzungen für ein Abstellen auf die Restarbeitsfähigkeit als Kleinkindererzieherin gegeben wären, könnte - wie die folgenden Erwägungen zeigen - die Herabsetzung des Taggeldes nicht bereits auf den 1. Februar 2004 erfolgen.


2.5     Nach der Rechtsprechung ist der versicherten Person vor Anrechnung einer anderen zumutbaren Tätigkeit regelmässig eine Anpassungszeit zu gewähren, um sich auf die neue Situation einzustellen. In der Praxis wurden Zeiten von drei bis fünf Monaten als angemessen betrachtet (BGE 111 V 239 Erw. 2a mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall wurde der Beschwerdeführerin nach der gescheiterten Umschulung zur Sozialpädagogin erstmals am 10. Juli 2003 durch Dr. A.___ eine Arbeitsfähigkeit von 67 % als Kleinkindererzieherin attestiert. Wie der aktenkundigen Korrespondenz zwischen den Parteien und teilweise der IV-Stelle zu entnehmen ist, war eine Erhöhung des Arbeitspensums (die Beschwerdeführerin arbeitete damals zu 25 % als Kinderbetreuerin) kein Thema (vgl. etwa Urk. 8A/52-54). Am 3. November 2003 wurde der Beschwerdeführerin zwar mitgeteilt, dass sie sich bei der Arbeitslosenkasse melden solle, falls sie die neue Umschulung nicht am 1. Januar 2004 beginnen könne (Urk. 8A/38). Nach einer weiteren Aktennotiz vom 23. Januar 2004 wurde die Beschwerdeführerin dann dahingehend orientiert, dass das Taggeld weiterhin ausgerichtet werde und eine schriftliche Information erfolge, wenn die Zahlung eingestellt werde (Urk. 8A/33). Bis zum Erlass der Verfügung vom 5. März 2004 (Urk. 8A/25) erfolgten keine weiteren Mitteilungen an die Beschwerdeführerin. Aufgrund dieser Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin ihr 25%-Pensum als Kleinkindererzieherin nicht entsprechend der von Dr. A.___ im Juli 2003 attestierten Arbeitsfähigkeit erhöhen wollte oder konnte, zumal sie sich mit dieser Einschätzung offensichtlich nicht einverstanden erklärte (vgl. Urk. 8A/38). Unter diesen Umständen wäre die Beschwerdegegnerin gehalten gewesen, vor der Kürzung der Taggelder ein schriftliches Mahnverfahren im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG durchzuführen und der Beschwerdeführerin eine angemessene Frist für die Suche einer neuen Arbeitsstelle einzuräumen. Sie hat dies unterlassen, weshalb die am 5. März 2004 verfügte und rückwirkend bereits ab Februar 2004 in Kraft gesetzte Taggeldkürzung unzulässig war. 


2.6     Soweit die Beschwerdeführerin sinngemäss ein Neubemessung des Taggeldes verlangt (vgl. Urk. 1 Ziff. 1.2), besteht hierfür kein Anlass. Grundlage bildet nach wie vor der letzte vor dem Unfall bezogene Lohn (Art. 22 Abs. 3 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]), wie ihn die Beschwerdegegnerin bei der Bemessung des Taggeldes korrekt verwendet hat (vgl. Urk. 8A/107). Gegen die Taggeldabrechnungen hat die Beschwerdeführerin nie Einwände erhoben bzw. eine beschwerdefähige Verfügung verlangt (Art. 49 Abs. 1 ATSG), weshalb diese in Rechtskraft erwachsen sind. 


 


3.       Aufgrund vorstehender Erwägungen ist die Beschwerde teilweise (in Bezug auf die Taggeldreduktion) gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 24. Mai 2004 aufzuheben. Des Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin bis auf weiteres Anspruch auf Taggelder in der bis Januar 2004 ausgerichteten Höhe hat. In Bezug auf die beantragte Erhöhung des Taggeldes ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.


 


4.       Die Beschwerdeführerin verlangt eine "zusätzliche Entschädigung" von Fr. 8'000.-- (Urk. 1). 


4.1     Gemäss § 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Partei auf Antrag oder nach Massgabe anderer Gesetze Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. 


         Unter Parteikosten sind insbesondere die Kosten für eine (in der Regel) anwaltliche Vertretung zu verstehen (Kieser, ATSG-Kommentar. N 96 zu Art. 61). Einer unvertretenen Partei ist für persönlichen Arbeitsaufwand und Umtriebe in der Regel keine Parteientschädigung zu gewähren. Besondere Umstände, welche ausnahmsweise ein Abweichen von diesem Grundsatz erlauben würden, liegen hier nicht vor (vgl. BGE 127 V 207 Erw. 4b). Die Beschwerdeführerin hat damit keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung.


4.2     Sollte die Beschwerdeführerin indes sinngemäss eine Erhöhung der ihr mit Verfügung vom 5. März 2004 (Urk. 8A/25) zugesprochenen Integritätsentschädigung gemeint haben, ist darauf nicht einzutreten, da die Verfügung diesbezüglich in Rechtskraft getreten ist, nachdem die Beschwerdeführerin gegen die Höhe der Integritätsentschädigung keine Einsprache erhoben hatte (vgl. Urk. 8A/12).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der SWICA Versicherungen vom 24. Mai 2004 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin bis auf weiteres Anspruch auf Taggelder in der bis Januar 2004 ausgerichteten Höhe hat.


           Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der Beschwerdeführerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- H.___


- SWICA Versicherungen


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).