zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.01264 · 2018-10-23 · de
Revision. Verbesserung des Gesundheitszustandes gestützt auf orthopädisches Gutachten überwiegend wahrscheinlich. Einstellung der Rente rechtens. Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.01264
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
23. Oktober 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Mirjam 
Stanek
 Brändle
Obergass
 Rechtsanwälte
Obergasse 34, Postfach 2177, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 
1959, meldete sich am 2
7. 
August 2010 
unter Hinweis auf 
Knie
beschwerden
 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 
11/2
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung
en
 vom 
2
2. 
Juli 2013 (
Urk. 
11/69) und vom 1
3. 
August 2013 (
Urk. 
11/72)
 bei einem Invaliditätsgrad von 
91
 %
 eine 
ganze 
Rente ab 
1. 
Februar 2012 zu
. 
1.2
    
Nach Eingang ein
es am 1
5. 
September 2014
 ausgefüll
ten Revisionsfragebogens (Urk. 11/75
) holte die IV-Stelle unter anderem bei 
der 
Universitätsk
linik 
A.___
 
ein 
orthopädisches
 Gutachten ein, das am 
2
9. 
November 2016 erstattet wurde (
Urk. 
11/120). Nach 
durc
hgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (
Urk. 
11/137
-149) 
hob di
e IV-Stelle mit Verfügung vom 2
5. 
Oktober 2017 
die bisher 
ausgerichtete Rente auf (
Urk. 
11/150
 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
2
1. 
November 2017
 Beschwerde (
Urk. 
1) 
gegen die Ver
fügung vom 
2
5. 
Oktober 2017
 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben
 
und es sei 
weiterhin eine ganze Rente zuzusprechen (S. 2 
Ziff. 
1 und 2), eventuell sei die Angelegenheit an die IV-Stelle zurückzuweisen und diese anzuweisen, die notwendigen Abklärungen vorzunehmen beziehungsweise zu veranlassen (S. 2 
Ziff. 
3). 
    
Die IV-Stelle beantra
gte mit Beschwerdeantwort vom 
9. 
Januar 2018
 (
Urk. 
10
) die Abweisung der Beschwerde. 
    
Mit Gerichtsverfügung vom 
9. 
Februar 2018
 wurden antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
1
 S. 2
) die unentgeltliche Prozessführung und
 Rechtsvertretung bewilligt und 
der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk. 
12
).
    
Mit Eingabe vom 1
7. 
Juli 2018 (
Urk. 
15) reichte die Beschwerdeführerin einen weiteren medizinischen Bericht zu den Akten (
Urk. 
16). Mit Schreiben vom 2
3. 
August 2018 (
Urk. 
18) verzichtete die Beschwerdegegnerin auf das Einreichen einer Stellungnahme, was der Beschwerdeführerin am 2
7. 
August 2018 (
Urk. 
19) zur Kenntnis gebracht wurde.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
). 
Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgeset
zes über die Invalidenversicherung; IVG
). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verblei
bende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Be
tracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder her
stellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreivier
tels
rente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Renten
bezü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Ge
such hin für 
die Zu
kunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1
 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Än
derung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditäts
grad und damit den Rentenan
spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht 
nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern au
ch 
dann revidier
bar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustan
des erheblich verändert ha
ben (BGE 130
 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Ver
änderung der gesund
heitlichen Ver
hält
nisse liegt auch bei gleich gebliebener Di
agnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen 
auf die Ar
beitsfähigkeit ver
ändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unter
schiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im We
sent
lichen unverän
dert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfä
higkeit für sich alle
in genommen keinen Revisi
onsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG dar. Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Än
de
rung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige 
Ein
spracheentscheid
, welche oder welcher auf einer materi
ellen Prüfung des Ren
tenanspruchs mit rechtskonformer Sach
ver
halts
abklärung, Beweiswürdigung und Invaliditäts
bemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/
2009 vom 26.
 März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.4
    
Gemäss Art. 88a Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) ist bei einer Verbesserung der Erwerbsfähigkeit die anspruchsbeeinflussende Ände
rung für die Her
absetzung oder Aufhebung der Leistung von dem Zeit
punkt an zu berücksichti
gen, in dem angenommen werden kann, dass sie voraussichtlich längere Zeit dauern wird. Sie ist in jedem Fall zu berück
sich
ti
gen, nachdem sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate ange
dauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird. Die hierzu not
wen
dige Prognose unterliegt dabei dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit (BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
 mit Hin
weisen).
    
Nach der bundesgerichtlichen Praxis zu Art. 88a Abs. 1 IVV ist eine Rente bei Wegfall der Invalidität im Normalfall erst nach Ablauf von drei Monaten seit dem Eintritt der anspruchserheblichen Veränderung aufzuheben (BGE 119 V 98 E. 4a, Urteil des Bundesgerichts I 569/06 vom 20. November 2006 E. 3.3).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersu
chungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medi
zinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situa
tion einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) da
von aus, dass die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitseinschränkung in einem 80
 %
 Pensum tätig wäre und die restlichen 20
 %
 in den Aufgabenbereich entfallen 
würden. Im Aufgabenbereich bestehe eine Einschränkung von 14.4
 %
 (S. 1). Auf
grund der medizinischen Beurteilung sei der Beschwerdeführerin eine angepasste Tätigkeit zu 50
 %
 zumutbar.
 Gestützt darauf errechnete die IV-Stelle einen Inva
liditätsgrad von insgesamt 24
 %
 (S. 2). 
 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass 
dem Gutachten zwar zu entnehmen sei, dass sich der Zustand des ursprüng
lich zur 
Rentenzusprache
 geführten Gesundheitsschadens gebessert habe. Gleich
zeitig sei aber auch festgehalten worden, dass sich der Zustand des linken Knies, wo eine symptomatische Gonarthrose bestehe, verschlechtert habe
 (S. 3)
.
 Anläss
lich des Arbeitsversuchs hätten sich bereits nach zwei Tagen starke Schmerzen eingestellt, so dass der Arbeitsversuch nach kurzer Zeit habe abgebrochen werden müssen.
 Im Zusammenhang mit dem Gutachten und auch dem Arbeitsversuch sei festzustellen, dass eine 50%ige Tätigkeit, wie dies als mögliche Annahme erwähnt worden sei, schlicht nicht möglich gewesen sei. Wie die Gutachter zudem auf die 50%ige Arbeitsfähigkeit kämen, sei ebenfalls nicht ganz nachvollziehbar
 (S. 4)
.
 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Einstellung der bisherigen ganzen Rente rech
tens ist. 
 
 
 
 
3.
3.1
    
Der erstmaligen 
Rentenzusprache
 mit Verfügungen vom 2
2. 
Juli und 1
3. 
August 2013 (Urk. 11/69 und 
Urk. 
11/72) lagen im Wesentlichen die nachfolgenden Be
richte zugrunde. 
3.2
    
Die Ärzte der 
Klinik B.___
 berichteten am 2
7. 
Mai 2009 (
Urk. 
11/3/1-2) und nannt
en folgende Diagnosen:
- 
medial und 
femoropatellare
 Gonarthrose rechts
- 
Status nach 
Valgisationsosteotomie
,
 Arthroskopie, 
Teilmeniskektomie
 medial und 
Microfracturing
 Femur und Tibia links bei medialer Gonarth
rose links am 2
0. 
April 2004
- 
Status nach 
arthroskopischer
 
Teilmeniskektomie
 medial rechts 1990
- 
degenerative lumbale Wirbelsäulenerkrankung
- 
arterielle Hypertonie
 
 
 
    
Sie führten aus, dass
 die Beschwerdeführerin seit der Kniearthroskopie rechts 1990 praktisch beschwerdefrei gewesen sei. Im Dezember 2008 sei sie lumbal infiltriert worden und danach von einem Stuhl gefallen, seither habe sie zuneh
mend Schmerzen im rechten Kniegelenk
 (S. 1)
.
3.3
    
Die Ärzte der 
Klinik B.___
 berichteten am 1
7. 
November 2010 (
Urk. 
11/20/6-7) zuhanden der Beschwerdegegnerin und führten aus, es bestehe eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bei persistierend eingeschränkter Belastbarkeit. Es bestünden Restbeschwerden nach einer Knie-
Total
prothese rechts (S. 1). Vom 1
4. 
Oktober 2009 bis 
3. 
Januar 2010 habe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, nach
folgend eine 50%ige. Die Beschwerdeführerin habe Mühe mit schwerem Heben und stärkerer Belastung. Die bisherige Tätigkeit
 sei der Beschwerdeführerin noch zumutbar, einfach ohne schweres Heben. Aktuell sei eine angepasste Tätigkeit zirka 50
 %
 ohne schweres Heben von mehr als 5 kg möglich. Abhängig von der Diagnostik könne mit einer Wiederaufnahme beziehungsweise Erhöhung der Ein
satzfähigkeit gerechnet werden (S. 2). 
3.4
    
Die Ärzte der Uni
versitäts
klinik 
A.___
 berichteten am 2
7. 
April 2011 (
Urk. 
11/26) und nannten als Diagnose ein 
femoropatellärer
 Schmerzzustand nach Knie-
Total
prothese rechts im Oktober 2009 bei Gonarthrose. Sie führten aus, das Gelenk sei bereits zweimalig punktiert worden mit unauffälligem Befund. Eine am 1
1. 
November 2010 durchgeführte Szintigrafie habe eine vermehrte Ak
tivität im Kapselbereich gezeigt. Es bestehe eine 90%ige Arbeitsunfähigkeit auf der 50
 %
 Stelle bei Ikea (S. 1). Bei zweimalig unauffälliger Punktion sei für den beschriebenen 
femoropatellären
 Schmerz zunächst die fehlende Streckung durch eine 
Arthrofibrose
 zu sehen, was zu einer Überlastungsreaktion führe (S. 2).
3.5
    
Am 2
7. 
April 2012 berichteten die Ärzte der Rehaklinik 
C.___
 über die am 2
1. 
und 2
2. 
März 2012 durchgeführte Evaluation der funktionellen Leistungsfä
higkeit (EFL) der Beschwerdeführerin (
Urk. 
11/44). Sie führten aus, das Haupt
problem der Beschwerdeführerin sei aktuell das rechte Kniegelenk. Anlässlich der durchgeführten Evaluation zeige sich nach wie vor ein Reizzustand mit einer ob
jektivierbaren Überwärmung und Schwellung. Es bleibe zu hoffen, dass es sich dabei noch um ein
en postoperativen Status handle und nicht um eine andauernde Problematik, wie sie wahrscheinlich in ähnlicher klinischer Ausprägung zum Ausbau der ersten Prothese geführt habe. Verrichtungen des Alltags könne die Beschwerdeführerin momentan mehr oder weniger ohne Hilfe bewältigen.
 Zum jetzigen Zeitpunkt könne aus medizinischer Sicht keine Arbeitsfähigkeit attestiert werden. Es sei davon auszugehen, dass sich eine Besserung der Situation nur langsam einstelle und es werde eine erneute Beurteilung in frühestens sechs Mo
naten empfohlen (S. 3 oben).
 Als arbeitsrelevante Probleme bestünden belastungs- und bewegungsabhängige Schmerzen im rechten Knie sowie belastungs
abhängige Schmerzen nach Umstellungsosteotomie im linken Knie und eine post
operative Schwellneigung bei Belastung und Beugeeinschränkung. Es bestehe keine Symptomausweitung (S. 3 Mitte).
 Die Tätigkeit als Verkäuferin sei der Be
schwerdeführerin aktuell nicht zumutbar. Die Anforderungen seien zu 
hoch, da es sich um eine mehrheitlich gehende und stehende Tätigkeit handle. Die Zumut
barkeit für eine andere berufliche Tätigkeit werde noch nicht festgelegt (S. 3 un
ten). Die funktionelle Leistungsfähigkeit liege aktuell deutlich unter den Belas
tungsanforderungen der bisherigen Arbeit
. Es sei aber prognostisch davon aus
zugehen, dass eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit zu einem späteren Zeit
punkt theoretisch zumutbar sein sollte (S. 5 oben). 
3.6
    
Die Ärzte der 
Klinik B.___
 berichteten am 1
2. 
Oktober 2012 (
Urk. 
11/53/2) und führten aus, es bestehe der Verdacht auf eine 
tibiale
 Komponentenlockerung rechts bei Status nach Knietotalprothesen-Einbau rechts vom 1
2. 
Dezember 2011 nach Ausbau bei nicht bestätigtem 
low
 grade-Infekt.
 Die Computertomographie zeige einen deutlichen 
Lysesaum
 um die 
tibiale
 Komponente, so dass hier ein klares Korrelat für den unterschenkelbetonten Schmerz gesehen werde. Es sei zu befürchten, dass ein Wechsel der 
Tibiakomponente
 nicht zu umgehen sei. 
3.7
    
Die Ärzte der 
Klinik B.___
 berichteten am 
8. 
November 2012 (
Urk. 
11/55) und führten aus, die Beschwerdeführerin komme zur Operationsbesprechung bei geplantem 
Tibiakomponentenwechsel
. Die Knieprothesen-Revision werde bald
möglichst durchgeführt. An dieser Stelle bestehe sicher eine fortwährende Ar
beitsunfähigkeit von 100
 %
, ebenfalls postoperativ mit üblicher Rehabilitations
phase. 
3.8
    
Die zuständige Abklärungsperson führte am 1
7. 
Januar 2013 bei der Beschwer
de
führerin zu Hause eine Haushaltabklärung an Ort und Stelle durch, qualifizierte sie als zu 80 % im Er
werbsbereich und zu 20 % im Haushalt tätig und ermittelte eine Einschrän
kung von 53.40 % im Haushalt (Urk. 11/59).
 
 
3.9
    
Dr.
 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Regiona
ler Ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, nahm am 1
1. 
Dezember 2012 (
Urk. 
11/61/6) Stellung und führte aus, dass abgestellt auf die Gesamtun
terlagen ab 1
4. 
Oktober 2009 von einem noch 
behandlungsbedürftigen
 relevan
ten Gesundheitsschaden mit folgender Arbeitsunfähigkeitsbeurteilung in bisheri
ger und angepasster Tätigkeit auszugehen sei. Ab dem 1
4. 
Oktober 2009 habe in bisheriger und angepasster Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, ab dem 
4. 
Januar 2010 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in bisheriger und eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit in angepasster Tätigkeit, ab dem 1
8. 
November 2011 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit bis dato. Weitere medizinische Abklärungen und das Auferlegen schadenmindernder Mas
snahmen erschienen bis jetzt nicht erforderlich. 
3.10
    
Am 1
2. 
April 2013 nahm RAD-Arzt 
Dr. 
D.___
 erneut Stellung (
Urk. 
11/61/7) und beschrieb als optimales Belastungsprofil für die Restarbeitsfä
higkeit in der Zeit vom 
4. 
Januar 2010 bis 1
7. 
November 2011
 wechselbelastende hauptsächlich 
sitzende Tätigkeiten mit Möglichkeiten zur Änderung der Kniestel
lung respektive Bewegungsübungen, Meidung von abschüssigen Wegstrecken, möglichst glatte barrierefreie Wege, kein Leiter- und Gerüststeigen, kein häufiges Treppensteigen, Meidung kniend
er,
 kauernd
er,
 hockender Körperstellungen.
 Die Tätigkeit als Mitarbeiterin Verkauf erscheine unter diesem Profil nicht als optimal angepasst, so dass allfällige Einbussen des Pensums medizinisch nachvollziehbar seien. 
 
4.
4.1
    
Beim Erlass der vorliegend angefochtenen, rentenaufhebenden Verfügung vom 2
5. 
Oktober 2017 (Urk. 2) stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die nach
fol
genden Berichte.
4.2
    
Die 
Ärzte des 
E.___
 berichteten am 1
8. 
Dezember 2014 (
Urk. 
11/90/5-6)
 und führten aus, es bestehe immer noc
h eine gewisse Wetter
fühligkeit. Prinzipiell sei die Beschwerdeführerin zufrieden mit dem Knie. Im Vor
dergrund stünden nun zunehmend belastungsabhängige Kniebeschwerden links bei fortgeschrittener Gonarthrose. Das aktuelle Röntgenbild zeige eine unverän
dert regelrechte Prothesenplatzierung ohne 
periprothetische
 Auffälligkeiten. Die Beschwerdeführerin zeige betreffend Knieprothesen-Wechsel rechts einen nun re
gelrechten Verlauf. Betreffend Gonarthrose links werde das Ausschöpfen der kon
servativen Therapiemassnahmen empfohlen. Bei komplexer Vorgeschichte rechts mit Anhaltspunkten für eine Hypersensibilität auf verschieden
st
e 
Implantatmate
rialien
 seien sie einer möglichen knieprothetischen Versorgung gegenüber zu
rückhaltend eingestellt. 
4.3
    
Die Ärzte der Universitätsklinik 
A.___
, Orthopädie, erstatteten ihr orthopädi
sches Gutachten am 2
9. 
November 2016 (
Urk. 
11/120
 = 
Urk. 
3/3
)
 gestützt auf die Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 2
1. 
September 2016 sowie die Akten. Sie nannten folgende Diagnosen (S. 21 
Ziff. 
V):
- 
schmerzhafte Knieprothese rechts mit rezidivierenden Gelenksergüssen
 mit/bei
 
- 
Status nach Knietotalprothesenrevision rechts mit Legion 
Tibiakompo
nentenwechsel
, inklusive Kopplungsgradwechsel von semi-
constrained
 auf 
posterior
 
stabilized
 am 
1. 
Februar 2013 bei 
Tibiakomponentenlo
ckerung
- 
Status nach zweimaligem Knieprothesenwechsel mit Knie-Totalprothe
senausbau und Einbau eines 
Zementspacers
 mit 
Refobacin
-Revisions
zement am 1
8. 
November 2011 sowie 
Zementspacerausbau
 und Knie-Totalprothesenwiedereinbau rechts mit Smith 
and
 
Nephew
 Legion semi-
constrained
 am 1
2. 
Dezember 2011 bei Sensibilisierung auf Ni
ckelsulfat und 
Natriumtetrachloropalladat
 und initialem, nicht bestä
tigtem Verdacht auf Low grade-Infekt
- 
Status nach Kniepunktion rechts am 2
5. 
November 2010 sowie 2
1. 
Ja
nuar 2011, jeweils ohne Keimwachstum und normwertiger Zellzahl
- 
Status nach Knie-Total
prothese rechts
 am 1
5. 
Oktober 2009 bei schmerzhafter medialer und 
femoropatellärer
 Gonarthrose rechts
 
- 
femoropatellär
 und medial betonte Gonarthrose links
 mit/bei
- 
Status nach Entfernung 
Tomofixplatte
 proximale Tibia links am 1
9. 
August 2005
- 
Status nach Knie-Arthroskopie links, Meniskusnachresektion, 
Mikro
frakturierung
 Femur und Tibia sowie 
valgisierende
 Osteotomie 
10° o
pen-
wedge
 medial mit 
Tomofixplatte
 und 
Allograft
 Spongiosa am 2
0. 
Dezember 2004
 
- 
intermittierende Lumbalgie
    
Sie führten aus
, 
die Beschwerdeführerin arbeite s
eit dem 1
2. 
September 2013 
als Verkehrslot
sin bei der Gemeinde, wobei sie jeweils 
an einem Fussgä
ngerstreifen stehe 
und den Verkehr an
halte
, um den Schul
k
indern ein gefahrloses Überqueren der Strassen zu 
ermöglichen. Die Arbeit als Verkehrslotsin werde
 jeweils
 nur an einem Tag in der Woche z
u folgenden Zeiten ausgeübt: 07.55 - 09.10 Uhr, 11.55-12.15 Uhr, 13.00 - 13.25 Uhr. Die Arbeitsz
eit an einem solchen Tag betrage also insgesamt zwei Stunden. Dies ergebe unter Berücksichtigung der Schulferien 
eine durchschnittliche Arbeitszeit von 
zirka 6 Stunden 40 Minuten 
monatlich als Lot
sin. Hauptsächlich arbeite
 die 
Beschwerdeführerin 
als Hausfrau, wobei sie den Haush
a
lt mehr oder weniger und abgesehen von gewissen Hilfeleistungen ihres Ehemannes und der im 
Haushält lebenden Tochter alleine zu erledigen vermöge.
 Zusätzlich verrichte die 
Beschwerdeführerin r
egelmässig Büroa
rbeiten im Betrieb ihres Eheman
nes, welcher als selbständiger Schreiner arbeite
. Ihre
 Tochter ha
be
 
zwei Kinder und wohne
 mit einem ihrer Kinder im Elternhaus, wobei die 
Be
schwerdeführerin 
einen Teil der Kinderbetreuung übern
ehme (S. 11 f.).
    
Die 
Beschwerdeführerin beschreibe
 vor allem rechtsseitige, ventrale Knieschmer
zen, welche genauer leicht kr
anial der Patella lokalisiert wü
rden. Dor
t komme es jeweils auch zum Auf
treten einer Schwellung
. 
Zudem spüre sie Schme
rzen und eine Verhär
tung in der rechten 
Wade. D
ie Symptomatik sei teilweise belastungs
abhängig und werde durch Gehen auf hartem Boden sowie Bergabgehen provo
ziert. Gehen 
auf weichem Untergrund sowie geradeaus und bergauf 
stelle für sie kein Problem dar.
 
Insgesamt würden die Beschwerden episodisch auftreten und dann 
zirka
 
zwei bis drei Tage anhalten. 
In einer beschwerdearmen Phase betrage die Gehstreck
e auf wei
chem Untergrund 
zirka
 eine Stunde, jedoch immer wie
der mit dazwischenliegenden Pau
sen. In einer schlechten Phase gehe sie kaum au
sser Haus. Ein morgendlicher Anl
auf
schmerz werde
 nicht beschrieben, jedoch mor
gens jeweils ein seltsames Gefühl im Bereich des rechten Knies, welches sich dann 
wie Gummi anfühle.
 
Des Weiteren beschreib
e die Beschwerdeführerin 
auch vent
ral sit
uierte Knieschmerzen links, welc
he nach 
anteromedial
 und lateral ausst
r
ah
len
 würden
.
 Zum Zeitpunkt der heutigen Exploration wü
rden die Knieschmerzen links sogar dominanter als rechts beschrieben, dies könne aber stark wechseln
 
(S. 14)
.
    
Die von der 
Beschwerdeführerin
 beklagten rechtsseitigen Knieschmerzen s
eien objektiv medizi
nisch nicht fassbar, indem sie in der klinischen Unters
uchung nicht reproduzierbar seien
 und ein entsprechendes Korrelat in 
der vorhandenen Bildgebung fehle
. Die Beschwer
den seien
 aber insofern glaubhaft, als dass sie aus einem medizinisch durchaus vorstellbaren Symptomkomplex mit Schwellung, 
Überwärmung und Schmerz bestünden
, welcher gemeinhin als entzündliches
 Zu
standsbild interpretiert werde. Ebenso hätten
 aufgrund der geschilderten Be
schwerden wiederholte Konsultationen statt
gefunden
. Da ein wiederholt auftre
tendes, jedoch nicht konstant vorhan
denes, entzündliches Zustandsbild, welches zum Zeit
punk
t der Untersuchung nicht bestehe
, in jenem Moment
 klinisch nicht objektivierbar sei, scheine
 klar. Auch eine unauffällige konventionell radiologi
sche Bildgebung schliess
e
 das 
Vorhandensein solcher 
entzündlicher Episoden s
i
cherlich nicht aus. Ebenso müsse
 der geschilderte, belastungsabhängige Knie
schmerz rechts
 
nicht zwingend ein klinisches und konventionell radiologisches Korrelat 
finden. Von klinischer Seite sei einzig eine leichte 
Instabilität 
in 
Midflexion
 medial auffallend.
 
O
b dieser diskre
te Befund allerdings für die be
lastungs
abhängigen Schmerzen ve
rantwortlich gemacht werden könne, könne
 nicht si
cher beurteilt werden
 (S. 23 f.). 
Somit könn
t
en die rechtsseitigen Kniebeschwer
den zum jetzigen Zeitpunkt letztlich nicht erklärt werden. Die bisher durchge
führten Abklärungen mit konventionell radiologischer Bildgebung 
und klinischer Untersuchung seien
 jedoch sicherlich nicht ausreichend, um abschliessend beur
teilen zu können, ob das vorgetragene Beschwerdebild des rechten 
Kniegelenkes objektivierbar sei oder nicht. Des Weiteren sei
 in diesem Kontext auch die Tatsa
che zu erwähnen, dass unerklärte Schmerzen nach 
I
mplantation einer 
Knie-To
talendoprothese
, also die schmerzhafte Knieprothes
e, ein in der Knieorthopädie be
kanntes u
nd häufig diskutiertes Thema sei (S. 24)
.
    
Die 
l
inkssei
tigen Knieschmerzen dagegen seien
 nicht n
ur glaubhaft, sondern auch nachvollziehbar. Sie seien
 reproduzierbar in de
r klinischen Untersuchung und fänden ein objekti
vierbares K
orrelat in der Bildgebung. So wü
rden von der 
Be
schwerdeführerin 
vor allem ventrale Knieschmerzen links beschrieben, was mit der vorhan
denen, radiologisch nachgewiese
nen, 
femoropatel
lären
 Arthrose gut vereinbar sei. Klinisch finde
 sich hier eine Krepitation, wenngleich auch diese als 
nicht schmerzhaft empfunden werde
. Die 
Druckdolenz
 über dem 
medialen Ge
lenkspal
t und der leicht 
schmerzhafte 
Varusstress
 ergä
ben mit der im MRI sowie 
im konventionellen Röntgen ersichtlichen, medial betonten Gonarthros
e ein in sich stimmiges und schlüssiges Bild. 
Die von der 
Beschwerdeführerin 
als kom
pensiert beschriebene
, intermittierende Lumbalgie sei
 ebenso glaub
haft und nach
vollziehbar. Sie finde
 ihr Kor
relat in der klinischen Untersu
chung im Sinne einer 
Druckdolenz
 paralumbal auf Höhe L3/4 sowie L5/S1 sowie einer leicht schmerz
haften Rechtssei
tneigung. Wichtig anzumerken sei
, dass die 
Beschwerdeführerin
 ang
ebe
, durch diese Beschwerden weder eingeschränkt, noch stark gestört zu sein
 (S. 24 f.)
. 
    
Anlass zur Diskussion gebe
 die deutliche Diskrepanz zwischen dem von der 
Be
schwerdeführerin 
geschilderten Verlauf sowie deren angegebene Beschwerden betreffend des rechten Kn
iegelenkes und dem in den Konsul
tationsberichten des behandelnden Orthopäden
 
dargelegte
n Zustand. In den Berichten werde
 zwar mehrmals eine gewisse Wetterfühligkeit im recht
en Knie beschrieben, jedoch seien
 wiederholte Schwellungs-, Überwärmungs- und Schmerzzustände ni
rgends verzeichnet. Dagegen werde
 jeweils von einem regelrechten oder gar erfreulichen 
Verlauf berichtet. Auf diese Un
stimm
igkeit direkt angesprochen, sage
 die 
Be
schwerdeführerin
, sie habe 
w
iederholt von ihren Problemen mit dem rechten Kniegelenk be
richtet. Der behandelnde Orthopäde habe ihr jedoch l
ediglich ge
sagt, man könne nichts dagegen tun, ausser gegebenenfalls eine künstliche Knie
scheibe einzusetzen. Ein anderes Mal habe er ihr gesagt, dass die Beschwerde
n nicht vom Knie herrühren könn
ten, da es sich um ein künstliches Gelenk handle. Letzten Endes habe sie sich aber mit der Situation des rechten Knies abgefunden, sodass sie sagen könne, sie sei insgesam
t zufrieden. 
Ob die Diskrepanzen zwi
schen den Angaben der 
Beschwerdeführerin
 und der Aktenlage ihre
 Begründung in diesem Umstand fä
nden, 
mü
ss
e offen
bleiben. Interessant wären zur Klärung in di
eser Frage auch die entsprechen
den Berichte der behandelnden Hausärztin
. 
Be
treffend
 des linken Kniegelenkes bestehe
 dagegen keine Unstimmigkeit zwischen der Aktenlage und den Angaben der 
Beschwerdeführerin. Sie seien
 im Wesentli
chen deckungsgleich
 (S. 25 f.)
.
    
Unter Berücksichtigung der vorliegenden Akten, der von der 
Beschwerdeführerin 
geschilderten Anamnese sowie der erhobenen klinische
n und radiologischen Be
funde sei eine Verände
rung des Gesundheitszustandes der 
Beschwerdeführerin 
seit dem letzten Entscheid vom 1
1. 
Dezember 
2012 eingetreten. Zu jenem Zeit
punkt, also im Dezember 2012, 
sei
 eine Lockerung der 
tibialen
 Komponente der rechtsseitigen Knieprothese vor
gelegen
, was den Eingriff vom 
1. 
Februar 
2013 im Sinne eines Wechsels der
 
Tibiakomponente
 nach sich 
ge
zog
en habe
.
 Das mut
mass
lich für die damaligen Beschwerden der 
Beschwerdeführerin verantwortliche Problem sei
 also durch diesen Eingriff behoben
 worden
. Hinweise auf eine erneute Lockerung der
 
tibialen
 Komponente ergä
ben sich zum heutigen Zeitp
unkt nicht. 
Neu aufgetreten seien
 jedoch nach dem Eingriff vom Februar 2013 die mehrfach beschriebenen, schmerzhaften Episoden mit Überwärmung und Schwellungszu
ständen. Gleichzeitig best
ünd
en auch belastungsabhängige Knieschmerzen, vor allem ventral lokalisiert, deren erstmaliges Auftreten
 nicht genau datiert werden könne
.
 Es bestehe
 also zusammenfassend eine schmerzhafte Knieprothese rechts, bis dato ungeklärter 
Ä
tiologie und somit eine andere Diagnose als zum Zeitpunkt des letzten Entscheides
. Vor dem Wechsel der 
tibialen
 Komponente werde
 eine praktische Belastungsunfähigkeit beschrieben. Da die Beschwerden auf ein me
chanisches Problem, nämlich die 
tibiale
 Komponentenlockerung 
zurückgeführt wü
rden und diese erst mit dem Eingriff vom 
Februar 2013 behoben wo
rde
n sei
, 
sei davon auszugeh
en, dass diese praktische Belastungsu
nfähigkeit bis zum Ope
rationsdatum
 ihren Fortbestand 
gehabt habe
. Für den Zeitraum vom 1
1. 
Dezem
ber 2
012 bis am 
1. 
Februar 2013 bestehe
 also ein unveränderter Gesundheitszu
stand
 (S. 31)
.
 
Im Z
eitraum vom Eingriff 
bis aktuell
 
ha
be sich der Gesundheitszu
stand betreffend des rechten Kniegelenkes im Vergleich zum letzten Entscheid 
verbessert. Es bestehe
 sicherlich keine praktische Belastungsunfähigkeit mehr, so
dass die 
Beschwerdeführerin
, insbesondere ausserhalb der schmerzhaften Episo
den, fähig 
sei
, einen Haushalt zu führen, leichte Gartenarbeite
n zu erledigen, spa
zieren zu ge
hen, Einkäufe mit Hilfe zu erledigen, selbständig ein 
Übungspro
gramm im Fitness durch
zuführen sowie die Arbeit als Lotsin wahrzunehmen. Als objektiver, im Sinne einer Verbesserung 
veränderter Befund lasse
 sich im ortho
pädischen Status ein 
hinkfrei
es
 Gangbild feststellen, was bei
 der Konsultation vom 1
9. 
September 
2012 aktenanamnestisch nicht der Fall 
gewesen sei.
 
Weiter 
habe 
sich vor dem Wechsel der 
tibialen
 Komponente radiologisch ein deutlicher 
Lysesaum
 um dieselbe
 gezeigt
, was in der aktuellen Bildgebung nicht mehr fest
zustellen 
sei
 (S. 32 oben)
.
 
Betreffend d
a
s linke Kniegelenk, wo eine symptomati
sche Gonarthrose besteh
e
, 
sei
 von einer Verschlechterung des G
esundheitszustan
des auszuge
h
en. 
Der Zustand des linken Kniegelenkes zum Ze
itpunkt des letzten Entscheides könne
 nicht genau bestimmt werden. Es m
ü
ss
e
 jedoch angenommen werden, dass sich das linke Knie zu jenem Zeitpunkt in einem besseren Zustand bef
unden habe (S. 32 unten)
.
    
Insgesamt 
könne
 trotz der Verschlechterung des linken Kniegelenkes dennoch ein aus orthopädischer Sicht verbesserter Gesundheitszustand attestiert werden. Dies aufgrund der Tatsache, dass das linke Kniegelenk die funktionellen Leistungen der 
Beschwerdeführerin
 nicht derart einschränk
e
, als dass eine praktische Belas
tungsunfähigkeit bestehen würde. Mit dem aktuellen Zus
tand des Bewegungsap
parates seien
 
die 
geschilderte
n
 Tätigkeiten also möglich, zum Ze
itpunkt des letz
ten Entscheides müsse gemäss obi
ger Darlegung die praktische Belastungsunfä
higkeit angenommen werden
 (S. 33 Mitte)
.
    
A
ufgrund der im ambulanten Konsultationsbericht vom 1
9. 
September 2012 
ge
schilderten praktischen Belastungsunfähigkeit sowie der radiologisch nachgewie
senen und somit objektivi
erten 
tibialen
 Komponentenlocke
rung
 
m
üsse
 von einer Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 sowohl in bisheriger, als auch ange
passt
er Tätig
keit ausgegangen werden. Dieser Zustand 
habe 
sich erst mit dem Eingriff vom 
1. 
Februar 
2013
 geändert. Gemäss Erfahrung müsse
 n
ach einem derartigen Ein
griff 
eine weiterhin bestehende Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 in bisheriger und angepasster Tätigkeit bis mindestens zwei Monate
 postop
erativ angenommen werden (S. 33 f.
).
    
Gemäss der
 
Aktenlage 
habe 
die 
Beschwerdeführerin
 ihre Tätigkeit als Lotsin am 1
2. 
September 
2013
 begonnen
. 
Auch die Beschwerdeführerin beschreibe
 eine Verbesserung der Gesamtsituation mit der
 Aufnah
me dieser Arbeitstätigkeit. Seit jenem Zeitpunkt ha
be
 sich gemäss der 
Beschwerdeführerin 
der Gesundheitszu
stand nicht wesentl
ich verändert. Hinzugekommen sei zwar die Diagnose einer Gonarthrose links
.
 Wie bereits vorgängig beschrie
ben, 
sei
 es durch die zuneh
menden Kniebeschwerden li
nks jedoch nicht zu einem spezi
fischen Vermeidungs
verhalten
 gekommen
, sodass die von der 
Beschwerdeführerin durchgeführten Tä
tigkei
te
n sich dadurch nicht verändert hätten. Somit habe
 sich die Arbeitsfähig
keit seit dem Arbeitsbeginn als Lotsin
 b
is zur vorliegenden Exploration nicht ver
ändert. 
In der bisherigen Tätigkeit müsse
 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 at
testiert werden. Die bisherige Tätigkeit 
habe 
unter anderem die Fähig
keit zu län
gerem Gehen, dem Tra
gen von Lasten sowie dem Einnehmen kniender und kau
ernder Positionen
 erfordert
. Dies k
önne 
der 
Beschwerdeführerin
 aufgrund der ge
nannten Diagnosen sow
ie der damit einhergehenden Ein
schränkungen nicht mehr zugemutet werden. In einer angepassten Tätigkeit
 sei der Beschwerdefüh
rerin 
eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 zu attestieren,
 ebenso ab dem Datum des 1
2. 
September 
20
1
3. 
Seit jenem Zeitpunkt bestehe bekannter
massen eine Arbeits
tätigkeit von zwei Stunden währen
d einem Tag in der Woche in vor
nehmlich
 stehender Position, wenngleich 
sich 
auch 
die zwei Stunden auf drei Einsätze ver
teilen
 würden
, sodass als
o genügend Pausen vorhanden seien. 
Aus 
orthopädischer Sicht sei
 ein Grund, weshalb eine Arbeitstätigkeit nicht während fünf Tagen in der Woche durchgeführt werden könnte, nicht ersich
tlich, sodass insgesamt die genannte 50
%ige Arbeitsfähigkeit in 
angepasster Tätigkeit resultiere
. Eine höher
prozentige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wäre während schmerzärme
ren Phasen zwar 
durchaus denkbar, jedoch müsse
 den schmerzhaften Epi
soden sicherlich Rechnung getra
gen werden. Die Tatsache, dass der Lotsendienst sowie die Büroarbeiten zugunsten des Ehemannes auch während den schmerzh
aften Episoden ausgeführt würden, zeige
, dass sich die Arbeitsfähigkeit dadur
ch jedoch nicht unter 50
 %
 senke (S. 34 f.)
. 
4.4
    
RAD-Arzt 
D.___
 nahm am 2
1. 
Dezember 2016 Stellung (
Urk. 
11/136/6-7) und führte aus, es sei auf das Gutachten 
und
 die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sowie 
auf 
das angeführte Belastungsprofil ab dem 
1. 
Februar 2013 abzustellen.
4.5
    
Die zuständige Abklärungsperson führte am 2
4. 
Februar 2017 bei der Beschwer
de
führerin zu Hause erneut eine Haushaltabklärung an Ort und Stelle durch, qua
lifizierte sie als zu 80 % im Er
werbsbereich und zu 20 % im Haushalt tätig und ermittelte eine Einschrän
kung von 14.40 % im Haushalt (Urk. 11/122).
4.6
    
Dr. 
F.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, be
richtete am 
1. 
Juni 2
017 (
Urk. 
11/129) und nannte folgende
 Diagnosen
 (S. 1 
Ziff. 
1.1):
- 
Knied
istorsion links 2004 bei Sturz mit 
- 
Arthroskopie
- 
Meniskusresektion
- 
v
algisierende
r
 Osteotomie der Tibia
- 
aktuell schwere mediale Gonarthrose mit rezidivierenden Schwellun
gen
 
- 
Kniedistorsionen rechts 1992 und 2008 mit 
- 
Knie-Totalprothese rechts 2009
- 
Protheseninfekt 2011
- 
Wechsel
- 
Lockerung der 
tibialen
 Komponente 2013
- 
erneuter Wechsel
- 
aktuell belastungsabhängige Knieschmerzen 
 
- 
rezidivierende 
Lumboischialgie
 
- 
Zervikobrachialgie
 links, Differentialdiagnose (DD) Halswirbelsäulen (HWS)-Problem
- 
Karpaltunnelsyndrom, aktuell in Abklärung
    
Sie führte aus,
 dass sie die Beschwerdeführerin seit Februar 2016 behandle (S. 1 
Ziff. 
1.2). Seit der letzten Beurteilung bestünden permanent Schmerzen in den Knien sowie rezidivierende belastungsabhängige Schwellungen. Bezüglich der Knie sei keine Verbesserung zu erwarten. Vermutlich werde links in den nächsten Jahren auch eine Knie-Totalprothese nötig sein (S. 2 
Ziff. 
1.4). Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als 
Logistikerin
 und im Verkauf (S. 2 
Ziff. 
1.6). Die Beschwerdeführerin könne keine Lasten tragen und nicht länger sitzen und ste
hen in der glei
chen Position (S. 2 
Ziff. 
1.7). Wechselbelastende Tätigkeiten seien der Beschwerdeführerin zwei bis drei Stunden pro Tag zumutbar. Rein sitzende, 
rein 
gehende
 oder vorwiegend im Gehen ausgeübte Tätigkeiten seien ihr nicht zumutbar. 
Es bestehe eine 
Gewichtslimite
 von 7-10 kg bis Hüfthöhe für Tragen und Heben. Diese Angaben gälten seit dem 1
9. 
Februar 2016 (S. 5).
4.7
    
Dr. 
G.___
, Facharzt für Chirurgie, berichtete a
m 1
4. 
Juni 2017 (
Urk. 
11/130) und nannte folgende Diagnosen (S. 1 
Ziff. 
1.1):
- 
Gonarthrose Knie links 
medialbetont
- 
Status nach Umstellungsosteotomie Knie links
- 
Status nach Knie-Totalprothese rechts
- 
Adipositas
 
 
 
 
    
Er führte aus, die Beschwerdeführerin 
klage
 
über zunehmende
 Beschwerden in beiden Kniegelenken. Die Beschwerden seien durch die Arthrose bedingt. Es zeige sich am linken Kniegelenk ein geringer Gelenkserguss. Zudem bestünden deutli
che 
Arthrosezeichen
 mit 
Krepitieren
. Der Bandapparat sei stabil und die Menis
kuszeichen negativ. Beim Zustand nach Knieprothese rechts mit multiplen Folge
eingriffen bestünden nach wie vor Beschwerden, mit welchen die Beschwerde
führerin aber aktuell umgehen könne. Linksseitig bestehe eine Gonarthrose, wel
che früher oder später ebenfalls durch eine Knieprothese versorgt werden müsse (S. 2 
Ziff. 
1.4)
.
 Durch ihn sei keine Arbeitsunfähigkeit ausgestellt worden. Hierzu müsste bei der Hausärztin nachgefragt werden. Aktuell arbeite die Beschwerde
führerin als Lotsin, was durchaus möglich sei und ihr zugemutet werden könne (S. 2 
Ziff. 
1.6). 
4.8
    
Die Ärzte der 
H.___
 berichteten am 2
2. 
(
Urk. 
11/146
/1-2
) 
sowie am 2
6. 
September 2017 (
Urk. 
11/146/3-4) 
und nannten folgende Diagnosen (
vgl. je
weils 
S. 1):
- 
ISG Blockade rechts
- 
Myogelosen
 am 
Musculus
 
gluteus
 
medius
 rechts mit/bei
- 
vermehrtem Fersenaufprall links und dabei mitwippen des Oberkörpers nach vorne und links
- 
sonographiegesteu
erte
 Infiltration mit 
Naropin
,
 
Depomedrol
, 
Me
phameson
 am 2
2. 
September 2017
 
- 
fortgeschrittene mediale Gonarthrose und 
Femoropatellaarthrose
 links
- 
vorderer Knieschmerz rechts 
 
 
    
Sie führten aus, 
es seien zwei Physiotherapieverordnungen mitgegeben worden zur weiteren Analgesie und Einschleifen eines physiologischen Gangbildes (
Urk. 
11/146/1-2 
S. 2).
 Die Beschwerdeführerin habe aufgrund der komplikati
onsreichen Erfahrungen nach der Knieprothese am rechten Knie möglichst alle konservativen Therapiemassnahmen linksseitig ausschöpfen wollen vor einer all
fälligen Implantation einer Knietotalprothese. Im Frühjahr 2017 sei eine Eigen
blutbehandlung mit initial gutem Erfolg durchgeführt worden. Nach einem Ar
beitsversuch habe eine erneute Exazerbation der 
Arthrosebeschwerden
 am linken Knie stattgefunden, zudem bestünden neu auch Rücken- und rechtsseitige Knie
schmerzen (
Urk. 
11/146/3-4 S. 1).
 Aufgrund des im Frühjahr 2017 positiven Ver
lauf
s
 auf Eigenbluttherapie sei aktuell nochmals einen Therapieversuch am linken Knie vorgenommen worden, was die Gehstrecke der Beschwerdeführerin von zirka 200 Meter auf aktuell 1.5 km habe verbessern können. Hinweise für eine Lockerung einzelner Prothesenkomponente
n
 bestünden aktuell nicht 
(
Urk. 
11/146/3-4 
S 2). 
 
4.9
    
RAD-Arzt 
Dr. 
D.___
 nahm am 2
3. 
Oktober 2017 Stellung (
Urk. 
11/149/2)
 und führte aus, 
bei den
 neu genannten Diagnosen einer ISG Blockade und 
von 
Myogelosen
 am 
Musculus
 
gluteus
 
medius
 handle es sich erfahrungsgemäss um funktionelle medizinisch behandelbare Sachverhalte ohne dauerhaften Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die übrigen Diagnosen seien bereits versicherungsmedi
zinisch gewürdigt worden. 
5.
5.1
    
Die 
Rentenzusprache
 im Jahr 
2013
 erfolgte gemäss Feststellungsblatt vom
 2
8. 
Mai 2013 (
Urk. 
11/61)
 vorwiegend
 gestützt auf
 die Berichte der 
Klinik 
B.___
 (vgl. vorstehend E. 3). Damals stand
en vor allem belastungs- und bewe
gungsabhängige Kniebeschwerden rechts im Vordergrund, aufgrund welcher eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit auch für angepasste Tätigkeiten attestiert wurde. 
 
 
 
    
Gestützt auf das orthopädische Gutachten der Universitätsklinik 
A.___
 vom 2
9. 
November 2016 (vorstehend E. 4.3) ging die Beschwerdegegnerin davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin insbesondere durch die
 Rückbildung der prakti
schen Belastungsunfähigkeit
 des rechten Knies
 nunmehr eine Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgewiesen sei und die Beschwerdeführerin ab September 2013 in einer
 mehrheitlich sitzenden Tätigkeit zu 50
 %
 arbeitsfähig sei.
 
5.2
    
In diagnostischer Hinsicht hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdefüh
rerin 
nicht wesentlich verändert. So stimmen die somatischen Diagnosen i
n den Berichten der 
Klinik 
B.___
 
(vgl. vorstehend E.
 3
) mit denjenigen im Gutach
ten vom November 201
6
 (vgl. vorste
hend E. 
4
.
3
) im Wesent
li
chen überein.
 Die Beschwerdeführerin leidet nach wie vor
 an belastungs- und bewegungsabhängige Kniebeschwerden, wobei neu auch eine symptomatische Gonarthrose links be
steht. 
    
Selbst wenn jedoch exakt dieselben Diagnosen gestellt werden wie bei der ur
sprünglichen 
Rentenzusprache
, würde dies eine Rentenrevision nicht grundsätz
lich 
ausschliessen
, da jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhält
nissen, welche geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, Anlass zur Rentenrevision gibt (BGE 125 V 368 E. 2, BGE 105 V 
29 mit weiteren Hinweisen). Invalidenversicherungsrechtlich erheblich ist einzig, ob und in welchem 
Mass
 eine Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit - und zwar unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie - aus
gewiesen ist (Urteil des Bundesgerichts I 815/05 vom 
5. 
Februar 2007 E. 7.2.2 mit weiteren Hinweisen). Unabhängig von den gestellten Diagnosen ist somit zu prü
fen, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der ursprüngli
chen 
Rentenzusprache
 im Jahre 2013 verbessert hat.
5.3
    
Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin aus ortho
pädischer Sicht besteht insoweit, 
als im Dezember 2012 noch eine Lockerung der 
tibialen
 Komponente der rechtsseiti
gen Knieprothese vorgelegen hat
 
und die dies
bezüglichen
 Beschwerden durch einen operativen Eingriff im Februar 2013 be
hoben worden sind. Zumal sich nach dem Wechsel der 
tibialen
 Komponente auch der vorher deutliche 
Lysesaum
 um dieselbe radiologisch nicht mehr feststellen lässt, gingen die Gutachter bezüglich des rechten Kniegelenks von einer Verbes
serung des Gesundheitszustandes aus. Zwar bestätigten die Gutachter, dass sich die im linken Kniegelenk gebildete symptomatische Gonarthrose einer Ver
schlechterung gleichkomm
e
, insgesamt jedoch trotzdem ein aus orthopädischer Sicht verbesserter Gesundheit
szustand attestiert werden könne.
 So
 schränke das linke Kniegelenk die funktionellen Leistungen der Beschwerdeführerin nicht der
art ein, als dass eine praktische Belastungsunfähigkeit bestehen würde. Vielmehr seien der Beschwerdeführerin mit dem aktuellen Zustand des Bewegungsappara
tes sämtliche geschilderten Tätigkeiten m
öglich
 (
Urk. 
11/120 S. 31 ff.)
.
 
5.4
    
Die Würdigung der mediz
inischen Akten ergibt, dass das orthopädische 
Gutach
ten 
vom 
November 2016
 (vorstehend E. 
4
.
3
)
 
auf den für die strittigen Be
lan
ge um
fassenden Untersuchungen beruht und die vo
n
 
der 
Beschwerdeführer
in
 geklag
ten Be
schwerden in angemessener Weise berücksichtigt. Sodann wurde es in 
Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 erstattet und trä
gt der konkreten medizi
nischen Situation Rechnung. So machten die Gut
achter darauf aufmerk
sam, dass
 es durch die zunehmenden Kniebeschwerden links nicht zu einem spe
zifischen Vermeidungsverhalten gekommen sei, so dass 
sich 
die von der Be
schwerdeführerin durchgeführten Tätigkeiten dadurch nicht verändern würden (S. 34).
 
Sie zeigten zudem auf, dass
 eine mehr als 50%ige Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit während schmerzärmeren Phasen zwar durchaus denkbar sei, den schmerzhaften Episoden jedoch sicherlich Rechnung getragen werden müsse (S. 35). 
    
Das Gutachten leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ein und die vor
genommenen Schlussfolgerungen zu Gesundheitszustand und Ar
beitsfähigkeit werden ausführlich begründet. So zeigten die Gutachter in nach
vo
llziehbarer Weise auf, dass bei der
 Beschwerdeführer
in
 aufgrund der er
hobe
nen, objektiven somatischen Befunde
 als Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
 ste
hende Positionen länger als 60 Minuten, das Tragen von Lasten über 10 kg sowie kniende und kauernde Positionen zu gelten hätten (S. 35). 
Das Gutachten ist für die Beantwortung der Fragen umfassend und erfüllt 
da
mit 
die praxisgemässen Kriterien (vgl. vor
ste
hend E. 1.5) vollumfänglich, so dass für die 
Entscheidfindung
 darauf ab
gestellt wer
den kann.
5.5
    
Auf die
 von der Beschwerdeführerin eingereichten Bericht
e
 des 
E.___
 vom Mai 2018 (
Urk. 
16)
 k
ann nicht abgestellt werden. So sind 
diesen aus medizinischer Sicht
 
keine neuen Erkenntnisse zu entnehmen 
und die Ärzte ma
chen keine Angaben zu funktionellen Einschränkungen. Die darin enthaltenen Angaben vermögen die ausführliche und eingehend begründete Beurteilung durch die orthopädischen Gutachter nicht zu entkräften. Ausserdem ergingen die Berichte nach Verfügungserlass
. 
Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das So
zialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit des angefochtenen Entscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungs
verfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert ha
ben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 131 V 242 E. 2.1, 121 V 362 E. 1b).
5.6
    
Z
usammenfassend ist aufgrund des orthopädischen 
Gutachtens mit dem erforder
lichen Beweisgrad der üb
erwiegen
den Wahrscheinlichkeit 
eine Verbesseru
ng des Gesundheitszu
standes der
 
Beschwerdeführerin ausgewiesen. So besteht
 im Ver
gleich zur 
Rentenzusprache
 im Jahr 20
13
 keine
 Belastungsunfähigkeit des rech
ten Knies mehr und 
der erhobene klinische orthopädische Befund steht einer Tä
tigkeit gemäss beschriebenem Zumutbarkeitsprofil nicht entge
gen. 
    
Somit ist gestützt auf das 
orthopädische 
Gutachten vo
m
 November 201
6
 davon auszu
gehen, dass eine Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgewies
en und die
 Beschwer
deführer
in
 nunmehr in einer adaptierten Tätigkeit zu 
5
0 % ar
beits
fähig ist
.
5.7
    
D
ie
 Invaliditätsbemessung im engeren Sinn wurde von der Beschwerdeführerin nicht in Frage gestellt. Es bestehen weder Anhaltspunkte, die auf eine Fehler
haf
tigkeit der Invaliditätsbemessung schliessen lassen würden, noch gibt sie auf
grund der Akten (
Urk. 
11/135, Urk. 11/136 S. 8) zu Beanstandungen Anlass, so dass sich weitere Ausführungen erübrigen.
5.8
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht eine revisionsrelevante Sachverhaltsänderung angenommen und beim neu bestimm
ten Invaliditätsgrad von 
24
 % eine Renteneinstellung verfügt hat. Die Beschwer
degegnerin hat in Übereinstimmung mit Art. 88
bis 
Abs. 2 
lit
. a IVV die Renten
aufhebung auf den ersten Tag des zweiten der Zustellung der angefoch
tenen Ver
fügung vom 
25
. 
Oktober 2017
 folgenden Monats verfügt. 
    
Die angefochtene Verfügung vom 
25. Oktober 2017 
(Urk. 2) erweist sich deshalb als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
6.
6.1 
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen, infolge Gewährung der un
ent
geltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu neh
men.
6.2
    
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) be
misst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Be
deutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Ob
siegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. 
    
Der von Rechtsanwältin Mirjam 
Stanek
 Brändle mit Eingabe vom 5. März 2018
 (Urk. 14) 
gel
tend gemachte Aufwand von 10.02 Stunden und Fr. 66.15 Barausla
gen erscheint der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses angemessen. 
    
B
ei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist die Entschädigung somit auf Fr. 2‘451.70 (inklusive Bar
aus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. 
6.3
    
Die Beschwerdeführerin ist auf § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hinzuweisen, wonach sie zur Nachzahlung
 der Gerichtskosten und
 der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern sie dazu in der Lage ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die 
Gerichtskosten von 
Fr. 
8
00
.-- werden 
der
 Beschwerdeführer
in
 
auferlegt
, 
zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. Die
 Beschwerdeführer
in
 wird auf 
§ 
16 
Abs. 
4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Mirjam 
Stanek
 Brändle, Winterthur, wird für ihren Aufwand mit Fr. 2'451.70 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Mirjam 
Stanek
 Brändle
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse 
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach