zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00265 · 2015-11-27 · de
Brustasymmetrie nicht im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Ziffer 462 Anhang GgV


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00265
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel 
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiberin Geiger
Urteil 
vom 
27. November 2015
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Regionaldirektion Bern
Rechtsanwältin Katharina Wolfensberger
Monbijoustrasse
 16, 3001 Bern
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, 
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die 1997 geborene 
X.___
 wurde durch ihre Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
 am 28. September 2005 (Eingangsdatum) zum Bezug von Leistun
gen der Invalidenversicherung angemeldet (Gewährung von medizinischen Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens gemäss 
Ziffer 
208 des Anhangs zur V
erordnung über Geburtsgebrechen
 [
GgV
]
; Urk. 8/1). Die Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich
, IV-Stelle, übernahm mit Verfügung vom 13. Oktober 2005 die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
208
 Anhang 
GgV
 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 7. September 2005 bis 31. März 2017 (Urk. 8/3). 
Am 26. Januar 2010 (Ein
gangsdatum) beantragte das 
A.___
 die Kostenübernahme für die Behandl
ung des Geburtsgebrechens Ziff
.
 
462
 Anhang 
GgV
 (Urk. 8/6). Die IV
Stelle holte daraufhin einen Bericht des 
A.___
, Endokrinolo
gie/
Diabetologie
, vom 5. Februar 2010 ein (Urk. 8/7), worin eine angeborene Störung der 
hypothalamo-hypo
physären
 Funktion (Wachstumshormonmangel) diagnostiziert wurde. 
Am
 17. Februar 2010 
leistete
 die IV-Stelle 
Kosten
gutspra
che
 für die Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
462
 Anhang 
GgV
 ab 23. Dezember 2009 bis 31. März 2017 (Urk. 8/10). 
Dr. 
med. 
B.___
, Plastische- und Wiederherstellungschirurgie FMH und Handchirurgie FMH, ersuchte am 17. Oktober 2013 zusätzlich um 
Ü
bernahme
 der Kosten
 für eine Brustkorrektur 
im Zusammenhang mit dem
 Geburtsgebrechen 
Ziff. 
462
 Anhang 
GgV
 
(Urk. 8/11-13). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 8/17, Urk. 8/21-23 und Urk. 8/25) 
verfügte die IV-Stelle am 4. Februar 2014 die Abweisung d
ies
es Leistungsbegehrens (Urk. 2). 
2.
    
Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 4. März 2014 Beschwerde und beantragte, die Verfügung vom 4. Februar 2014 
sei 
aufzuheben und die Beschwerdegegnerin 
sei 
zu verpflichten, für die Brustkorrektur bei 
X.___
 im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen 
Ziff. 
4
62
 
Anhang 
GgV
 
aufzukommen, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der 
Beschwerdegegnerin (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mi
t
 Beschwerdeantwort vom 2. April 2014 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-28), was der Beschwerdeführerin am 
4. April 2014
 mitgeteilt wurde (Urk. 9). 
Mit Verfügung vom 11. November 2015 wurde 
X.___
 zum Prozess beigeladen (Urk. 10). Diese liess sich in der Folge nicht vernehmen. 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird - soweit erforderlich - im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung; IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang auf
geführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versiche
rung insgesamt drei Millionen Franken p
ro Jahr nicht übersteigen (Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
462 
Anhang 
GgV
 
umfasst 
angeborene Störungen der 
hypothalamo-hypophysären
 Funktion (
hypophysärer
 Kleinwuchs, Diabetes 
insipidus
, 
Prader
-Willi-Syndrom und 
Kallmann
-Syndrom). 
1.3
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von 
Art. 
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der 
GgV
 enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in 
fine
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellt sich in ihrer anspruchsverneinenden Verfügung auf den Standpunkt, 
dass es 
nach den
 
medizinischen
 Unterlagen nicht nach
voll
ziehbar sei, dass die Brustasymmetrie
 auf
 eine Störung der 
hypothalamo-hypophysären
 Funktionen zurückzuführen sei und deshalb nicht im Zusam
men
hang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 stehe. 
Die geplante Au
gmenta
tion links und eine Form
korrektur rechts könne deshalb nicht von der Invali
den
ver
si
cherung übernommen werden und es fehlten auch die 
Anspruchs
voraus
set
zun
gen
 für eine Kostengutsprache 
gestützt auf
 Art. 12 IVG.
    
Zu
 den Einwä
nd
en der Versicherten und der Beschwerdeführerin
 nahm die Beschwerdegegnerin wie folgt Stellung: Bei einer Störung der 
hypothalamo-hypophysären
 Funktion könne die Invalidenversicherung nur Leistungen für den 
hypophysären
 Kleinwuchs im Rahmen des Geburtsgebrechens Ziffer 462 übernehmen. Dies sei mit der Kostenübernahme für das Wachstumshormon geschehen und weitere Leistungen seien bei dieser Störung unter Ziffer 462 nicht möglich. Ein medizinischer Zusammenhang sei nicht evident. Mamma-Asymmetrien seien ein häufiges Phänomen, bei dem kein Zusammenhang zu 
hypothalamo-hypophysären
 Störungen bekannt sei. Die Asymmetrie mit der kräftig entwickelten linken Brust spreche dafür, dass grundsätzlich nicht von einem Hormonmangel ausgegangen werden müsse, dass also ausreichend weib
liche Hormone substituiert würden. Es handle sich aus medizinischer Sicht um ein zufälliges Zusammentreffen der 
hypothalamo-hypophysären
 Störung mit der Mamma-Asymmetrie. 
Im Weiteren könne nicht nachvollzogen werden, dass es bei einem tiefen 
Oestradiolwert
 im Alter von 12 ¾ Jahren mit Bedarf einer transdermalen Substitution überwiegend wahrscheinlich sei, dass es im Zusam
menhang mit dem Geburtsgeb
rechen stehe. Zum einen variier
e
 der Zeitpunkt der beginnenden Brustentwicklung erheblich, weshalb die Substitution 
noch
 rechtzeitig erfolgt sei. Zum anderen spreche eine Brustasymmetrie mit einer kräftig entwickelten Brust nicht für einen hormonell bedingten Minderwuchs der anderen Brust. 
Obschon
 die rechte Brust praktisch fehle, seien auch die Voraussetzungen für die Anerkennung als Geburtsgebrechen nach Ziffer 113 (
Amastia
 
congenita
 und 
Athelia
 
congenita
 = vollständiges Fehlen der Brust
drüse und der Brustwarze) 
nicht gegeben, da
 eine kleine Brustdrüse sichtbar sei, 
weshalb
 auch keine 
Amastie
 anerkannt werden
 könne
. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin begründet ihren Antrag auf Übernahme der
 Kosten für eine
 Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 462 
mit dem
 Bericht ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
C.___
 vom 
27. Februar 2014 (Urk. 3).
 
Dr. 
C.___
 hält dafür, dass
 das 
Prader
-Willi-Syndrom zu Drüsenveränderungen und zu Körperasymmetrien
 führe
. Die hor
mo
nelle Störung sei zweifel
s
frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormo
nel
len Störungen oft eine periphere Rezeptorstörung durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462 notwendig geworden sei (Urk. 1). 
3.
    
Die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziffer 462 
Anhang 
GgV
 
(Urk. 8/
10) 
erfolgte gestützt auf den 
Bericht 
des 
A.___
, Endo
kri
no
logie/
Diabetologie
, 
vom 5. F
ebruar 201
0
, worin 
als Diagnose eine angeborene Störung der 
hypothal
amo-hypophysären
 Funktion (Wach
stumshormonmangel
, erstmals gestellt am 23. Dezember 2009
) 
genannt und unter Ziffer 462 subsu
miert wurde. 
    
Gemäss 
der behandelnden Fachärztin 
Dr. 
med. 
D.___
, 
Kinder- und Jugendmedizin
 FMH,
 
handle es sich hierbei aber nicht um das 
Pra
der-Willi-Syndrom
 (
vgl. ELAR-Telefonnotiz vom 15. Februar 2010, 
Urk. 8/9). 
4.
    
4.1
    
Dr. 
med. B.___
 beantrag
t
e am 17. Oktober 2013 die 
Kostenüber
nahme
 einer Brustkorrektur im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Zif
fer 462 (Urk. 8/13). 
X.___
 
habe sie nach Zuweisung durch die Kindergynäkologin zur Behandlung einer Missbildung der Brust aufgesucht. Die Befunde seien den beigelegten Fotografien (Urk. 8/12) zu entnehmen. Es handle sich um eine ausgepräg
te Asymmetrie mit tubulärer Defo
rmität. Verständli
cher
weise sei die 
Patient
in als junge Frau durch den Befund extrem gestört. Die 
Patientin
 sei wegen einer Wachstumsstörung im 
A.___
 in Behandlung. Die vorliegende Brustdeformität werde auf die gleiche Problematik zurückgeführt werden können. 
4.2
    
Der Vertrauensarzt
 der Beschwerdeführerin
,
 
Dr. 
C.___
,
 hielt in seiner Stel
lungnahme vom 
27. Februar 2014 (
Urk. 
3
) zuhanden der 
beschwerdeführen
den
 
Krankenversicherung
 fest, dass 
eine 
Mikromastie
 nicht als 
Geburtsge
brechen
 Ziffer 113 anerkannt werden könne. Im Weiteren 
führe das 
Prader
-Willi-Syndrom 
als bekannte seltene Störung 
zu Drüsenveränderungen und zu 
Kör
perasymmetrien
. Die hormonelle Störung sei zweifel
s
frei vorhanden und zusätzlich bestehe bei hormonellen Störungen oft eine periphere 
Rezeptorstö
rung
 durch die Minderqualität des fehlenden Hormons. Dies verursache je nach Ausprägung unterschiedliche Brüste, weshalb die geplante Operation 
mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit 
aufgrund der hormonellen Störung und somit aufgrund des Geburtsgebrechens Ziffer 462
 notwendig geworden sei
.
5
.
5
.1 
    
E
ntgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin 
liegt kein 
Prader
-Willi-Syn
drom vor. 
Die nachträglich zum Bericht der Endokrinologie/
Diabetologie
-Abteilung des 
A.___
 vom 5. Februar 2010 eingeholte telefonische Auskunft bei 
Dr. 
D.___
 vom 15. Februar 2010 (Urk. 8/9) ergab, dass es sich bei der hormonellen Störung der Beigeladenen 
nicht um das
 
Prader
-Willi-Syndrom handelt. Deshalb gehen die Ausführungen des Vertrauensarztes Dr.
 
C.___
, wonach beim 
Prader
-Willi-Syndrom Rezeptorstörungen mög
lich seien, welche auch unterschiedlich 
grosse
 Brüste verursachen können, 
an der medizinischen Sachlage vorbei. 
5.2
    
Im Weiteren vermag auch 
Dr. 
B.___
 
mit ihren Ausführungen vom 17. Oktober 2013 (Urk. 8/13) und vom 20. Januar 2014 (Urk. 8/21) 
nicht dar
zutun
, dass die bei 
X.___
 festgestellte ausgeprägte Asymmetrie mit tubulärer Deformität 
mit dem anerkannten Geburtsgebrechen Ziffer 462 im Sinne eines 
hypophysären
 Kleinwuchses zusammenhängt. 
5.3
    
Entsprechend kann die Brustasymmetrie nicht 
auf das
 Geburtsgebrechen Zif
f.
 462 
Anhang 
GgV
 
zurückgeführt
 werden, weshalb die Voraussetzungen für eine Kosten
gutsprache nicht erfüllt sind. Die Beschwerde ist deshalb abzuweisen. 
6. 
    
Die Gerichtskosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- und Fr. 1‘000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Vorliegend sind die Kosten auf Fr. 500.-- anzusetzen und der Beschwerdeführerin als unterliegender Partei aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 
auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
X.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstGeiger