zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00225 · 2003-08-18 · de
Eingliederungsmassnahmen; medizinische Massnahmen; Kostenübernahme einer in den USA durchgeführten Operation


IV.2002.00225


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtssekret?rin Malnati Burkhardt


Urteil vom 18. August 2003


in Sachen


K.___, geb. 1997


Beschwerdef?hrer


gesetzlich vertreten durch die Mutter C.___


?


 


diese vertreten durch Max S. Merkli


Praxis f?r Sozialversicherungsrecht


Schaffhauserstrasse 345, 8050 Z?rich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA)


IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? K.___, geboren 1997, leidet an einem spinalen Tumor gem?ss Ziffer 384 Anhang der Verordnung ?ber Geburtsgebrechen (GgV; vgl. Urk. 8/33/2 Ziff. 3, Urk. 8/45 Ziff. 5.1, 5.2). Am 11. Dezember 2000 erfolgte eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zum Bezug von medizinischen Massnahmen (Urk. 8/45 Ziff. 5.7). Mit Verf?gung vom 22. M?rz 2001 sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, medizinische Massnahmen vom 1. November 2000 bis 31. Oktober 2010 f?r die Behandlung des Geburtsgebrechens gem?ss Ziffer 384 Anhang GgV zu (Urk. 8/26). Mit Schreiben vom 24. September 2001 stellte der Vater von K.___ bei der IV-Stelle ein Gesuch um Kosten?bernahme des bei Prof. A.___, Beth Israel Hospital, New York, USA, vorgesehenen neurochirurgischen Eingriffs (Urk. 8/29). Nach durchgef?hrtem Vorbescheidverfahren (Urk. 8/3-12) sprach die IV-Stelle mit Verf?gung vom 21. M?rz 2002 Kosten bis zum Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen w?ren, zu (Urk. 8/5 = Urk. 2). 


 


2.?????? Dagegen erhob die Mutter des Versicherten, vertreten durch Max S. Merkli, Praxis f?r Sozialversicherungsrecht, Z?rich, mit Eingabe vom 3. Mai 2002 Beschwerde und beantragte die ?bernahme der vollen Kosten f?r die am 17. Oktober 2001 am Beth Israel Medical Center New York, USA, durchgef?hrten Operation (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2002 hielt die IV-Stelle an ihrem Entscheid fest (Urk. 7). Am 17. Juni 2002 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erkl?rt (Urk. 9). Mit Beschluss vom 27. Mai 2003 wurde bei Prof. B.___ eine medizinische Anfrage eingeholt, die am 5. Juni 2003 erfolgte (Urk. 16, Urk. 19). Am 24. Juni 2003 (Urk. 22) und am 30. Juni 2003 (Urk. 23) nahmen die Parteien dazu Stellung. 


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.?????? 


2.1???? Streitig ist, in welchem Umfang die Invalidenversicherung f?r die in den USA durchgef?hrte Operation Leistungen zu erbringen hat. 


2.2???? Gem?ss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Art. 9 Abs. 1 IVG bestimmt, dass Eingliederungsmassnahmen - zu denen auch die medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 12 ff. IVG geh?ren - in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gew?hrt werden. 


2.3???? Die Invalidenversicherung ?bernimmt die Kosten der einfachen und zweckm?ssigen Durchf?hrung einer Eingliederungsmassnahme im Ausland unter anderem dann, wenn die Durchf?hrung in der Schweiz nicht m?glich ist, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen (Art. 23
bis
 Abs. 1 der Verordnung ?ber die Invalidenversicherung, IVV). Die von einer in der Schweiz wohnhaften versicherten Person beanspruchte Massnahme kann nur dann im Ausland gew?hrt werden, wenn sie objektiv wegen ihrer Besonderheit und Seltenheit in der Schweiz nicht oder noch nicht vollzogen werden kann (ZAK 1984 S. 86). Blosse Vorz?ge im Einzelfall gen?gen nicht; die Invalidenversicherung gew?hrt den Versicherten grunds?tzlich nur diejenigen Massnahmen, welche im Einzelfall notwendig, aber auch gen?gend sind, nicht aber das nach den gegebenen Umst?nden Bestm?gliche (BGE 110 V 102, 98 V 213 Erw. 6). 


2.4???? Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen, nicht in Art. 23
bis
 Abs. 1 IVV angef?hrten beachtlichen Gr?nden im Ausland durchgef?hrt, so verg?tet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen w?ren (Art. 23
bis
 Abs. 3 IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung). 


Das Eidgen?ssische Versicherungsgericht hat in BGE 110 V 99 entschieden, dass die Voraussetzungen des Abs. 2 von Art. 23
bis
 IVV in der bis Ende 2000 g?ltig gewesenen Fassung (der Abs. 3 von Art. 23
bis
 IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung entspricht), offensichtlich weniger weit gehen als diejenigen von Abs. 1. Obgleich diese Norm somit nicht eng auszulegen ist, k?nnen beachtliche Gr?nde indes lediglich solche von erheblichem Gewicht sein, weil sonst nicht nur Abs. 1 von Art. 23
bis
 IVV bedeutungslos, sondern auch Art. 9 Abs. 1 IVG unterlaufen w?rde, wonach Eingliederungsmassnahmen (nur) "ausnahmsweise" im Ausland gew?hrt werden (AHI 1997 S. 119 Erw. 5c mit Hinweisen). So f?hrt beispielsweise bei Vornahme einer komplizierten Operation der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland ?ber mehr Erfahrung auf dem betreffenden Gebiet verf?gt, f?r sich allein noch nicht zu einer Anwendung von Art. 23
bis
 Abs. 2 IVV in der bis Ende 2000 g?ltig gewesenen Fassung (AHI 1997 S. 298 Erw. 2b). Zu bejahen ist diese Anspruchsgrundlage hingegen, wenn eine besonders seltene Krankheit vorliegt, mit welcher ein in der Schweiz t?tiger Spezialist noch kaum konfrontiert wurde und deren Behandlung eine genaue Diagnose erfordert (nicht ver?ffentlichtes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen A. vom 21. Juli 2000, I 740/99). 


2.5???? Die Invalidenversicherung ?bernimmt sodann die Kosten f?r die einfache und zweckm?ssige Durchf?hrung medizinischer Massnahmen, die notfallm?ssig im Ausland durchgef?hrt werden (Art. 23
bis
 Abs. 2 IVV in der seit 1. Januar 2001 geltenden Fassung). 


 


3.


3.1???? Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin und des Bundesamtes f?r Sozialversicherung (BSV) stehen dem Versicherten Leistungen gem?ss der Bestimmung von Art. 23
bis
 Abs. 3 IVV zu; demgegen?ber vertritt der Versicherte den Standpunkt, die Beschwerdegegnerin sei zur Kostenerstattung im Rahmen von Art. 23
bis
 Abs. 1 IVV verpflichtet. Dass im vorliegenden Fall die Bedingungen f?r eine beschr?nkte Kosten?bernahme im Sinne des Abs. 3 von Art. 23
bis
 IVV erf?llt sind, ist somit unbestritten. Zu pr?fen ist hingegen, ob die Invalidenversicherung die gesamten Kosten der Behandlung im Ausland (Abs. 1) zu ?bernehmen hat. Es stellt sich folglich die Frage, ob die von Prof. A.___, Beth Israel Hospital, New York, USA, durchgef?hrte Operation auch in der Schweiz (mit den gleichen Erfolgsaussichten) h?tte vorgenommen werden k?nnen.


3.2???? Dr. D.___, Oberarzt Onkologie, speziell Neuro-Onkologie, Kinderspital Z?rich, Universit?ts-Kinderklinik, Eleonoren-Stiftung, f?hrte in seinem Bericht vom 24. September 2001 aus, K.___ leide an einem spinalen Gliom gem?ss Ziffer 384 Anhang GgV. Nach Biopsie am 4. Dezember 2001 habe an der Universit?tskinderklinik Z?rich eine Chemotherapie stattgefunden. Leider sei es nach einer anf?nglichen Stabilisierung des Tumors zu einer deutlichen Tumorprogredienz, die aktuell eine zweite Operation notwendig mache, gekommen. Dieser Eingriff sei fundamental, da der Tumor offensichtlich chemosensibel sei und eine Radiotherapie angesichts des jungen Alters des Versicherten wegen drohenden schwerwiegenden Nebenwirkungen nicht in Frage komme. Ziel der Operation sei eine m?glichst vollst?ndige Tumorentfernung unter Schonung bestehender neurologischer Funktionen. Aktuell sei der Versicherte selbst?ndig sicher gehf?hig, seine Blasen- und Darmfunktionen seien normal. Angesichts der Lokalisation des Tumors (ventral des R?ckenmarks mit Verdr?ngung desselben nach dorsal und intraspinal mit Auftreibung des R?ckenmarks auf H?he Th8-11) sei diese Operation als sehr schwierig einzustufen und sollte an einem Zentrum stattfinden mit nachgewiesener Erfahrung in der Operation von kindlichen spinalen Gliomen. Da in der Schweiz j?hrlich bei weniger als 4 Kinder ein R?ckenmarkstumor diagnostiziert werde, sei ein Eingriff aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren in der Schweiz nicht m?glich. Angesichts dieser Sachlage habe er den Wunsch der Eltern, den Versicherten bei Prof. A.___ in New York zu operieren, vollumf?nglich unterst?tzt. Prof. A.___ sei ein p?diatrischer Neurochirurg, der pers?nlich mehr als 200 solcher Tumore bei Kindern operiert habe und weltweit als Kapazit?t auf diesem Gebiet gelte. Ein Eingriff durch ihn garantiere ein bestm?gliches Resultat bez?glich Tumorkontrolle und bez?glich Erhaltung der aktuellen neurologischen Funktionen, die ausschlaggebend seien f?r die sp?tere Erwerbsf?higkeit (Urk. 8/30 S. 1-2). 


3.3???? Dr. E.___, PD, M?decin Adjoint, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Hopital Cantonal Universitaire de Gen?ve, Service de Neurochirurgie de l'HCUG et du CHUV, f?hrte in seinem Bericht vom 25. Januar 2002 aus, dass - wie er und Prof. F.___, Chef de Service, CHUV, bereits mit Schreiben vom 14. November 2001 erkl?rt h?tten - ein Eingriff notwendig gewesen sei. Die in Amerika durchgef?hrte Operation sei indiziert gewesen. Sie selber seien mit ?hnlichen F?llen bereits konfrontiert gewesen. Die entsprechenden Operationen seien erfolgreich gewesen. Der Eingriff beim Versicherten h?tte auch bei ihnen vorgenommen werden k?nnen, vermutlich mit demselben Resultat. Der beim Versicherten vorgenommene Eingriff sei sehr schwierig gewesen. Prof. A.___ sei sicherlich der erfahrenste Arzt f?r Eingriffe in F?llen wie dem vorliegenden (Urk. 8/13 S. 1-2 = Urk. 8/14 S. 1-2). 


3.4???? Am 20. April 2002 f?hrte das BSV aus, gem?ss Abkl?rungen h?tte der Eingriff auch in der Klinik von Prof. F.___, CHUV, Lausanne, durchgef?hrt werden k?nnen, wahrscheinlich mit dem gleichen Resultat wie in den USA. Der Umstand, dass es sich bei Prof. A.___ um den erfahrensten Neurochirurgen in Bezug auf die Behandlung des Leidens des Versicherten handle, reiche nicht aus, um Art. 23
bis
 Abs. 1 IVV anwenden zu k?nnen (Urk. 8/4). 


3.5???? Prof. Dr. E. B.___, Leiter Neurologie, Kinderspital Z?rich, Universit?ts-Kinderklinik, Eleonoren-Stiftung, f?hrte in seiner vom Gericht veranlassten Stellungnahme vom 5. Juni 2003 aus, er habe k?rzlich das Patientengut durchgesehen. Am Kinderspital Z?rich (wo neurologische Patienten in der Regel vor und nach Operationen hospitalisiert seien) habe er in den letzten 4 Jahren zwei symptomatische R?ckenmarkstumore (intraspinal) gesehen, dazu sei ein asymptomatischer Fall gekommen. Die Zahlen seien gering h?her f?r Tumoren innerhalb der Wirbels?ule, die das R?ckenmark komprimieren, prim?r aber nicht vom R?ckenmark ausgehen w?rden. Letzteres seien technisch gesehen einfachere Eingriffe. Das Einzugsgebiet der Kinderklinik/der Neurochirurgischen Klinik Z?rich sei sicher ?berregional und er nehme an, dass das Einzugsgebiet des CHUV nicht umfangreicher sei. 


???????? Aufgrund der H?ufigkeit sei es also evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich im Gebiet intraspinaler Tumoren als erfahren bezeichnen k?nne. Das treffe auch auf das CHUV und Dr. E.___ zu. 


???????? Prof. F.___ sei ein anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem v?llig anderen Gebiet. Dr. E.___ und sein Kollege Dr. G.___ h?tten Erfahrung auf dem Gebiet der spinalen Dysraphien (angeborener Missbildungen im unteren Wirbels?ulenbereich), auch hier w?rden die Probleme ganz anders liegen (Urk. 19 S. 1-2). 


3.6???? Es ist aufgrund der medizinischen Aktenlage anzunehmen, dass der neurochirurgische Eingriff beim Versicherten als sehr schwierig einzustufen ist. Diesbez?glich liegen ?bereinstimmende Einsch?tzungen der ?rzte vor. Dr. D.___ erkl?rte, angesichts der Lokalisation des Tumors sei die Operation als sehr schwierig einzustufen (Urk. 8/30 S. 1). Dr. E.___ f?hrte ebenfalls aus, der Eingriff sei sehr schwierig gewesen (Urk. 8/13 S. 1) und Prof. B.___ geht von einer speziell komplexen Situation aus (Urk. 19 S. 1). Sodann handelt es sich um einen besonders seltenen Eingriff. Gem?ss Dr. D.___ werde in der Schweiz j?hrlich bei weniger als 4 Kindern ein R?ckenmarkstumor diagnostiziert (Urk. 8/30 S. 1). Prof. B.___ r?umte ein, am Kinderspital Z?rich habe er in den letzten 4 Jahren zwei symptomatische R?ckenmarkstumore gesehen, dazu sei ein asymptomatischer Fall gekommen (Urk. 19 S. 1). Weil die Operation als sehr schwierig einzustufen und der Tumor selten sei, kommen Dr. D.___ und Prof. B.___ zum Schluss, dass ein Eingriff in der Schweiz nicht m?glich sei (Urk. 8/30 S. 1, Urk. 19 S. 1). Insbesondere sei es evident, dass in der Schweiz keine Neurochirurgische Klinik sich im Gebiet intraspinaler Tumore als erfahren bezeichnen k?nne (Urk. 19 S. 1). 


???????? Im Bericht von Dr. E.___ finden sich keine Angaben zur H?ufigkeit intraspinaler Tumore in der Schweiz. Ebenso fehlen Hinweise, ob sich eine Neurochirurgische Klinik in der Schweiz und insbesondere das CHUV als erfahren bezeichnen k?nne. Dr. E.___ vertritt ohne n?here Begr?ndung die Auffassung, dass der beim Versicherten vorgenommene Eingriff auch am CHUV h?tte durchgef?hrt werden k?nnen, vermutlich mit demselben Resultat (Urk. 8/13 S. 2). Laut Stellungnahme von Prof. Dr. B.___ sei Prof. F.___ ein anerkannter Experte auf dem Gebiet der Epilepsiechirurgie, also einem v?llig anderen Gebiet. Dr. E.___ und sein Kollege Dr. G.___ h?tten Erfahrung auf dem Gebiet der spinalen Dysraphien (angeborene Missbildungen im unteren Wirbels?ulenbereich), auch hier l?gen die Probleme g?nzlich anders (Urk. 19 S. 2). Damit ist als erwiesen anzunehmen, dass es in der Schweiz keine Fachleute im Bereich der Behandlung von intraspinalen Tumoren bei Kindern gibt. F?r eine erg?nzende Stellungnahme des CHUV, wie sie die Beschwerdegegnerin beantragt (Urk. 22), besteht keine Veranlassung, zumal keine Anhaltspunkte vorliegen, dass sich die Beurteilung von Prof. B.___ vor allem auf statistische Vermutungen st?tzt.


Mangels Fachpersonal und im Hinblick auf die Besonderheit und Seltenheit eines intraspinalen Tumors muss die im Ausland durchgef?hrte Operation nicht als bestm?gliche, sondern als notwendige Massnahme qualifiziert werden. Die in Art. 23
bis
 Abs. 1 IVV umschriebenen Voraussetzungen zur ?bernahme der Kosten durch die IV sind damit erf?llt. Demgem?ss ist die Beschwerde gest?tzt auf Art. 23
bis
 Abs. 1 IVV gutzuheissen, und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, die Kosten f?r die Operation vom 17. Oktober 2001 am Beth Israel Hospital, New York, USA, gem?ss den gesetzlichen Bestimmungen zu ?bernehmen. 


 


4.?????? Nach ? 34 Abs. 1 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne R?cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.


???????? Ausgangsgem?ss erscheint eine Prozessentsch?digung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In Gutheissung der Beschwerde wird die Verf?gung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, vom 21. M?rz 2002 insoweit aufgehoben als eine volle Kostenpflicht verneint wurde, und die IV-Stelle wird verpflichtet die Kosten der Operation vom 17. Oktober 2001 am Beth Israel Hospital, New York, USA, zu ?bernehmen. 


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdef?hrer eine Prozessentsch?digung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Max S. Merkli, unter Beilage einer Kopie von Urk. 22


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 23


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).