zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00039 · 2017-05-31 · de
Restkostenfinanzierung bei Pflegeheimaufenthalt. Bei der Wahl eines nicht von der Gemeinde betriebenen Pflegeheims ist die Gemeinde nur zur Übernahme der Restkosten bis zum Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer verpflichtet. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00039
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil 
vom 
31. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Dr. 
Y.___
Unabhängige Beschwerdestelle für das Alter
Malzstrasse 10, 8045 Zürich
gegen
Gemeinde 
Z.___
Bahnhofstrasse 16, 8603 
Z.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Hardy 
Landolt
Schweizerhofstrasse 14, Postfach 568, 8750 Glarus
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1943
, 
war in der 
Gemeinde 
Z.___
 wohn
haft, 
als sie 
pflegebedürftig
 wurde
. Da die Gemeinde 
Z.___
 da
mals kein eigenes Pflegeheim betrieb, trat die Vers
icherte ins Pflegeheim 
A.___
 in 
B.___
 e
in. Im Jahr 2013
 
nahm
 die Gemeinde 
Z.___
 
ihr ei
genes Pflegeheim 
„
C.___
“
 in Betrieb.
 
Ende des Jahres 2013 
trat die
 Versi
cherte aus dem 
Pflegeheim
 
A.___
 in 
B.___
 aus und trat in das in 
Z.___
 gelegene
 Pflegeheim 
„
C.___
“ 
ein (
vgl. 
Urk. 
15/
14-15
). 
    
Mit Schreiben vom
 2
2. 
Januar 2016 lehnte der Gemeinderat 
Z.___
 
das Begehren der Versicherten um eine Ve
rlegung ins Pflegeheim 
A.___
 in 
B.___
 
unter Hinweis auf die höheren Pflegekosten ab 
(vgl. 
Urk. 
15/
4). Da
raufhin ersuchten der Bruder und 
der Ehemann der Versicherten am
 
2. 
Februar 2016 um Erlass einer 
rekursfähigen
 Verfügung (
Urk. 
15/5).
    
Mit 
Beschluss 
vom 5
. 
April 2016
 
lehnte der Gemeinderat 
der Gemeinde 
Z.___
 
das Begehren der Versicherten
 
um 
Umplatzierung
 
vom Wohn- und Pflegezentrum „
C.___
“
 in 
Z.___
 ins Pflegeheim 
A.___
 
in 
B.___
 
ab und trat auf das Begehren um Übernahme der zusätzlich
en
 und über dem Normdefizit liegenden Kosten für die Pflege im Pflegeheim 
A.___
 in 
B.___
 nicht ein. Weiter wurde festgehalten, dass die Gemeinde 
Z.___
 bei einer Verlegung ins Pflegeheim 
A.___
 in
 
B.___
 höchstens die gesetzlich festgelegten 
Normdefizite (Pflegestufe 9 
Fr. 
137.-- pro Tag) für innerkantonale Leistungserbringer übernehme
 und darüber hinausge
hende Kosten nicht übernommen würden
 (
Urk. 
15/7 = 
Urk. 
2)
. 
2.
    
Die Versicherte erhob am 1
2. 
Mai 2016 Beschwerde gegen den Beschluss d
er Gemeinde 
Z.___
 vom 5
. April 2016 (
Urk. 
2) und beantragte, dieser sei aufzuheben
,
 und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten
, ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen der Restfinanzierung zu gewähren
, 
insbesondere die ungedeckten Kosten der Unterbringung im Pflegeheim 
A.___
,
 
B.___
, vollumfäng
lich in der Höhe von 
Fr. 
200.80 
pro Tag zu übernehmen
. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, den ungedeckten Anteil der Kosten für den Aufenthalt im Pflegeheim
 
A.___
 in der Höhe von 
Fr. 
63.80 pr
o Tag bis zum im Kanton Zürich mit Ergänzungsleistungen nach dem 
Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche
rung (ELG)
 und/oder mit kantonalen Zuschüssen oder 
Gemeidezuschüssen
 zu übernehmen (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 7. September 2016 be
antragte die
 Gemeinde 
Z.___
 
die Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
10)
, was der Beschwerdeführerin am 6. Oktober 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
12). Am 13. Februar 2017 reichte die Beschwerdeführerin ihre Replik (
Urk. 
20) ein
,
 
und die Beschwerdegegnerin erstattete am 6. März 2017 ihre Dup
lik (
Urk. 
24), welche der Beschwerdeführerin am 
28. März 2017 
zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
25
).
 Hierzu nahm die Beschwerdeführerin am 27. April 2017
 unaufgefordert
 Stellung (
Urk. 
26).
    
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Das Bundesgericht hat im BGE 140 V 58 entschieden, dass das Verfahren 
ge
mäss
 dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungs
rechts
 (ATSG) auf Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegeleistungen nicht nur Anwendung findet, wenn ein kantonaler Gesetzgeber keine oder keine von der Bundesgesetzgebung abweichende Regelung getroffen hat, sondern auch dann, wenn - wie dies im Kanton Zürich der Fall ist - weder den kanto
nalen Materialien noch den kantonalrechtlichen Normen ein Hinweis auf das anwendbare Verfahrensrecht entnommen werden kann. Das Verfahren betref
fend die Pflegefinanzierung zwischen der versicherten Person und dem Kanton 
gemäss
 Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) richtet sich daher - auch im Kanton Zürich - nach dem in Art. 56 ff. ATSG vor
gezeichneten Rechtsweg und es ist das kantonale Sozialversicherungsgericht zuständig für die Beurteilung von Streitigkeiten über die Restfinanzierung von Pflegekosten.
1.2
    
Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im 
Pflegeheim
 erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Anderseits haben sich sowohl die Versicherten (im Um
fang von höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten 
Pfle
gebeitrages
) als auch die öffentliche Hand an den Pflegekosten zu beteiligen. Die Modalitäten der Restfinanzierung der Pflegekosten regeln die Kantone (Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG). Bislang fehlt eine genauere bundesrechtliche Re
gelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten. Das Bundesgericht hat präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der 
Restfinan
zierung
 ein weiter Ermessensspielraum zu. Die Kantone haben in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten 
Pflege
kosten
 unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (beim Kanton oder den Gemeinden) und der Finanzierungslösungen, sondern insbe
sondere bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante Pflege (sogenannte Normkosten) bestehen be
trächtliche Differenzen (vgl. BGE 142 V 94 E. 3.2 mit Hinweisen; Zusammen
stellung des Spitex-Verbandes Schweiz vom Mai 2012, abrufbar unter www.spitex.ch).
1.3
    
Im Kanton Zürich ist die Sicherstellung der Versorgung mit Pflegeleistungen sowie die Restfinanzierung für Pflegeleistungen 
gemäss
 dem 
KVG
 im am 1. Ja
nuar 2011 in Kraft getretenen kantonalen Pflegegesetz (
PfleG
) geregelt. 
Gemäss
 § 5 Abs. 1 
PfleG
 sorgen die Gemeinden für eine bedarfs- und fachgerechte am
bulante Pflegeversorgung ihrer Einwohnerinnen und Einwohner. Sie betreiben zu diesem Zweck eigene Einrichtungen oder beauftragen von Dritten betriebene Spitex-Institutionen oder selbständig tätige Pflegefachpersonen. 
Gemäss
 § 5 Abs. 2 
lit
. a 
PfleG
 stellen sie unter anderem Pflegeleistungen 
gemäss
 der Sozial
versicherungsgesetzgebung des Bundes sicher. 
    
Kann eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungserbringer 
gemäss
 § 5 Abs. 1 versorgt werden, hat die Gemeinde nach § 6 
PfleG
 dieser Person auf Verlangen innert angemessener Frist einen anderen Leistungserbringer zu ver
mitteln. 
1
.
4
    
Laut § 9 
PfleG
 gehen die Kosten der Pflegeleistungen im von der Bundes
-
gesetzge
bung
 über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (Abs. 1). Die verbleibenden Kosten werden bei 
Pflege
leistungen
 von ambulanten Leistungserbringern zur Hälfe des 
gemäss
 Art. 25a Abs. 5 KVG höchstzulässigen Umfangs den Leistungsbezügerinnen und -
bezü
gern
 
überbunden
. Für Personen bis zum vollendeten 18. Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (Abs. 2). Die restlichen Kosten sind bei Leistungserbringern 
gemäss
 § 5 Abs. 1 von der Gemeinde zu tragen (Abs. 4).
1.5
    
Unter der Marginalie „Kapazitätsmangel im Angebot der Gemeinde“ sieht § 14 
PfleG
 vor, dass die Gemeinde im Rahmen von Ersatzangeboten nach § 6 neben den ordentlichen Beiträgen für Leistungen 
gemäss
 § 5 Abs. 2 auch die Mehr
kosten übernimmt. Diese Regelung stellt sicher, dass den Gemeindeeinwohne
rinnen und –
einwohnern
 keine Mehrkosten entstehen, wenn die erforderlichen Leistungen nicht durch Leistungserbringer aus dem kommunalen Angebot er
bracht werden können. Nimmt eine Leistungsbezügerin oder ein 
Leistungsbezü
ger
 ein Ersatzangebot an, hat die Gemeinde neben den ordentlichen Beiträgen an die Pflegeleistungen auch allfällige Mehrkosten für Unterkunft, Verpflegung und Betreuung zu übernehmen. Leistungsbezügerinnen und –
bezüger
 sind über diese Kostenfolgen zu informieren, und es ist im Einzelfall konkret zu regeln, 
wie diese Mehrkosten erstattet werden (Rückvergütung an die 
Leistungsbezüge
rin
 oder den Leistungsbezüger oder Direktzahlung an den Leistungserbringer). 
1.6
    
Laut § 15 
PfleG
 leistet die Gemeinde für 
den Fall, dass eine Person ein nicht von der Gemeinde betriebenes 
ode
r beauftragtes Pflegeheim wählt, das auf einer kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt ist, 
einen pro 
Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalisierten Beitrag 
an die ungedeckten Kos
ten der Pflegeleistungen (Abs. 1
). Die Beiträge entsprechen dem Anteil der Gemeinde an den 
Pflegekos
ten
 des gewählten Leistungserbringers, höchstens aber dem 
gemäss
 §§ 16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantona
le Leistungserbringer (Abs. 3).
    
2.
    
Strittig und zu prüfen ist, 
ob die das Normdefizit übersteigenden Restkosten
 für einen Aufenthalt der Beschwerdeführerin im Pflegeheim 
A.___
 in 
B.___
 von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind oder nicht. Nicht Streitge
genstand des Verfahrens bildet die Frage, ob eine diesbezügliche Finanzierung
 
mittels
 Ergänzungsleistungen zu erfolgen hat. Demnach ist auf das 
Eventualbe
gehren
 der Beschwerdeführerin
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
3)
 
nicht einzutreten.
    
Weiter handelt es sich b
ei den von der Beschwerdeführerin geschilderten Vor
kommnissen und Beanstandungen (vgl. 
Urk. 
1 S. 3 ff. 
Ziff. 
5-6, S. 8 f. 
Ziff. 
11-12, 
Urk. 
20 S. 6 ff. 
Ziff. 
7-9, 
Urk. 
3/3) um eine aufsichtsrechtliche Problematik, 
für welche das hiesige Gericht sachlich nicht zuständig ist. 
3
.
3
.1
    
Die Beschwerdeführerin beantragte 
im Zusammenhang mit einem geplanten Pflegeheimwechsel 
die Übernahme der
 ungedeckten
 Restkosten durch ihre Wohnsi
tzgemeinde für ein nicht von dieser
 betriebenes Pflegeheim
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 2)
.
 
3.2
    
Da die Beschwerdeführerin 
mit dem Pflegeheim 
A.___
 in 
B.___
 
ein 
nicht von der Gemeinde 
Z.___
 
betriebenes Pflegeheim ausgewählt hat, fin
det 
gemäss
 
§ 
15 
Abs. 
1 
PfleG
 eine Beschränkung des Beitrages der Gemeinde an die ungedeckten Kosten auf 
einen pro Tag und Pflegebeda
rfsstufe pauschalier
ten Beitrag
 statt, welcher höchstens 
dem gemäss §
§ 
16 und 17 festgelegten Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer 
entspricht
 
(
§ 
15 
Abs. 
3 
Pfle
G
; vgl. vorstehend E. 
1.
6
).
 
Gemäss dieser
 klaren gesetzlichen
 Bestimmung hat die Beschwerdegegnerin bei dieser Konstellation 
demnach 
nur die Kosten bis z
um Normdefizit zu überneh
men
. 
Die Höhe des Normdefizits ist vorliegend unbestritten.
    
Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, 
sie sei 
dadurch in ihrer 
Wohn
-
sitz
wahl
 nach 
A
rt. 23 
Abs. 
1 
des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (
ZGB
)
 eingeschränkt
 respektive darin eine Einschränkung des 
bundesrechtlichen An
spruchs auf freie Wahl des Leistungserbringers 
sieht 
(
Urk. 
1 
S. 6 f. 
Ziff. 
9
, S. 10 
Ziff. 
14, 
Urk. 
20 S. 3 f. 
Ziff. 
3-4
), 
kann ihr nicht gefolgt werden: Ihre grund
sätzliche Wahlfreiheit ist nicht beschränkt. Dass die
 Wahlfreiheit gemäss § 15 Abs. 1 
PfleG
 finanzielle Konsequenzen birgt, ist un
bestritten
. Solche finanziel
len Konsequenzen beziehungsweise Überlegungen beschränken jedoch die Rechte der Beschwerdeführerin nicht mehr und nicht weniger, als sie jede an
dere Person in ihren Lebensentscheidungen beeinflussen. 
3.3
    
Zu prüfen bleibt weiter die Frage
, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf
 
§ 
6 und 
§ 
14 
PfleG
 
verpflichtet ist, für die ungedeckten Kosten des 
Pflegeheim
aufenthaltes
 der Beschwerdeführerin
 in 
B.___
 aufzukommen, da sie geltend machte, eine ihren Bedürfnissen entsprechende bedarfs- und fachgerechte 
Pfle
geversorgung
 könne im Pflegeheim „
C.___
“ nicht gewährleistet werden
 
(
vgl. 
Urk. 
1 
S. 9
 f
f
. 
Ziff. 
12
; vgl. vorstehend E. 1.5
 
).
    
§ 
6 
PfleG
 hält fest, dass wenn eine pflegebedürftige Person nicht durch Leistungs
erbringer gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 versorgt werden kann, die Gemeinde auf Verlangen dieser Person innert angemessener Frist einen anderen Leistungser
bringer vermittelt. 
Damit die Gemeinde jedoch verpflichtet werden kann, die gesamten Mehrkosten zu übernehmen, muss es sich aber, wie aus dem Titel von 
§ 
14 des 
P
fleG
 hervor geht, 
um 
ein
en
 Kapazitätsmangel im Angebot der Ge
meinde bei den Leistungserbringern handeln, und nicht wie vorliegend 
be
schwerdeweise
 geltend gemacht, um einen Fall der mangelhaften Versorgung hinsichtlich der Pflege. 
3
.4
    
Aufgrund des Gesagten gilt beim Wechsel in ein nicht von der Gemeinde betriebe
nes Pflegeheim 
gemäss 
§ 
15 
Abs. 
1 und 3 
PfleG
 
eine Beschränkung bei der Übernahme der Restkosten auf das gemäss den §
§ 
16 und 17 festgelegte Normdefizit für innerkantonale Leistungserbringer.
 
Die weiteren Vorbringen der Beschwerdeführerin erweisen sich als ungeeignet, daran etwas zu ändern. Auf weitere Abklärungen kann in antizipierter Beweiswürdigung verzichtet werden. 
Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens, was zur Ab
weisung der Beschwerde führt, soweit darauf eingetreten wird. 
4.
4.1
    
Stellt die obsiegende Partei wie vorliegend (
Urk. 
10 S. 2, S. 15) einen 
ent
-
sprechen
den Antrag oder ist dies von anderen Gesetzen so vorgesehen, ver
pflichtet das Gericht die unterliegende Partei zum Ersatz der Parteikosten (
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Den Versi
cherungsträgern und den Gemeinwesen steht dieser Anspruch nur zu, soweit er von anderen Gesetzen nicht ausgeschlossen ist (
Abs. 
2). 
4.2
    
Gemäss
 
Art. 
68 
Abs. 
3 des 
Bundesgesetz
es
 über das Bundesgericht (BGG)
 wird i
m Beschwerdeverfahren vor Bundesgericht Behörden oder mit öffentlich-recht
lichen Aufgaben betrauten Organisationen grundsätzlich keine 
Parteientschädi
gung
 zugesprochen, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (BGE 126 V 143 E. 4a; Urteile des Bundegerichts 8C_606/2007 vom 27. August 2008 E. 11 und 8C_186/2008 vom 4. November 2008 E. 4.2).
 
Gestützt auf diese Bestimmungen ist de
r Beschwerdegegnerin, bei welcher es sich um eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ih
rem amtlichen Wirkungskreis handelt, daher keine Prozessentschädigung zu
zusprechen. 
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3. 
    
Der Beschwerdegegnerin wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dr. 
Y.___
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Hardy 
Landolt
 unter Beilage des Doppels von 
Urk. 
26
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan