zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00175 · 2011-07-19 · de
Zeitpunkt der Leistungseinstellung: anhaltende Behandlung. Adäquanzprüfung als Vorfrage zum Fallabschluss.


UV.2010.00175


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 19. Juli 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fürsprecher Rolf Moser


Advokaturbüro


Limberg 4, 8127 Forch


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1981, war als Arbeitslose bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als sie sich am 7. Oktober 2005 bei einem Auffahrunfall eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zuzog (Urk. 8/1 Ziff. 1-6, Urk. 8/4). 


          Mit Verfügung vom 9. September 2009 verneinte die SUVA die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen noch bestehenden Beschwerden und dem erlittenen Unfall und stellte die bisher erbrachten Leistungen per 14. September 2009 ein (Urk. 8/205). Dagegen erhob der zuständige Krankenversicherer am 14. September 2009 Einsprache (Urk. 8/206), die er am 27. Oktober 2009 wieder zurückzog (Urk. 8/211).


          Die von der Versicherten am 2. Oktober 2009 erhobene Einsprache (Urk. 8/209) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 3. Mai 2010 ab (Urk. 8/215 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 3. Mai 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 3. Juni 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihr weiterhin Versicherungsleistungen zu erbringen (S. 2 oben Ziff. 1). In prozessualer Hinsicht beantragte sie unter anderem die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung (S. 2 Mitte Ziff. 2). 


          Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juli 2010 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). 


          Mit Gerichtsverfügung vom 9. September 2010 wurde der Antrag auf Wieder-herstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde (Urk. 1 S. 2 Mitte Ziff. 1) abgewiesen (Urk. 14). 


          


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.3     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als  Kriterien sind zu nennen (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbe-zogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.4     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c).


 


 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass keine objektivierbaren somatischen Unfallfolgen struktureller Art vorlägen (S. 5 Ziff. 4). Die Beschwerdeführerin habe zwar eine HWS-Distorsion erlitten (S. 6 oben), jedoch sei vom Bestehen eines eigenständigen psychiatrischen Krankheitsbildes auszugehen, die Adäquanz folglich gemäss BGE 115 V 133 zu prüfen (S. 6 f. Ziff. 6) und zu verneinen (S. 8 Ziff. 8). 


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, der Zeitpunkt des zulässigen Fallabschlusses ergebe sich aus Art. 19 Abs. 1 UVG und sei erreicht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustands mehr erwartet werden könne (S. 2 f. Ziff. 2.1). Von einer namhaften Besserung könne nicht gesprochen werden, wenn therapeutische Massnahmen lediglich die sich aus einem stationären Gesundheitsschaden ergebenden Beschwerden linderten (S. 3 Ziff. 2.3). Die Stabilisierung des Erreichten entspreche nicht einer namhaften Besserung (S. 3 Ziff. 2.4). 


          Sodann machte sie geltend, im von der Beschwerdegegnerin eingeholten psy-chiatrischen Gutachten (vgl. Urk. 8/195) würden - näher umschriebene - Empfehlungen zur Weiterbehandlung abgegeben (S. 3 f. Ziff. 3.1) und die Aussicht auf eine jedenfalls teilweise Heilung des psychischen Beschwerdebilds bejaht (S. 4 Ziff. 3.2). 


          Durch eine spezifische ärztliche Behandlung könne noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden. Solange dies der Fall sei, seien die Heilungskosten und die Taggelder weiterhin zu bezahlen (S. 4 Ziff. 4). 


2.3     Strittig und zu prüfen ist somit, ob die mit dem angefochtenen Entscheid vorgenommene Leistungseinstellung rechtens ist. 


          Nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens sind allfällige Folgen einer Sakrum- und Hüftkontusion, welche sich die Beschwerdeführerin bei einem Leitersturz am 20. Juni 2009 zuzog (vgl. Urk. 8/216). 


 


3.       


3.1     Kreisarzt Dr. med. Y.___, Facharzt für Chirurgie, Sportmedizin, Phlebologie, berichtete am 26. September 2007 über seine gleichentags erfolgte Untersuchung (Urk. 8/124). 


          Er führte zusammenfassend aus, subjektiv gebe die Beschwerdeführerin eine Besserung der Beweglichkeit und eine Verminderung der Beschwerden seit Januar 2007 an. In Bezug auf die tatsächlich klinisch objektivierbaren Befunde habe sich im Vergleich zur Voruntersuchung (im Januar 2007; vgl. Urk. 8/73) keine wesentliche Veränderung ergeben. Somatische Folgen des Unfallereignisses vom 7. Oktober 2005 seien heute nicht nachweisbar. Unter alleiniger Berücksichtigung somatischer Unfallfolgen sei eine Arbeitsunfähigkeit heute nicht mehr ausgewiesen. Ein Integritätsschaden in entschädigungspflichtiger Höhe sei auf chirurgischem Fachgebiet durch das Unfallereignis nicht verursacht worden (S. 4 Ziff. 5). 


3.2     Dr. med. Z.___, MH Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 30. Juni 2009 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 8/195). 


          Nach Auseinandersetzung mit verschiedenen in Betracht gezogenen Diagnosen (S. 46 ff.) kam die Gutachterin zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin bei vorbestehender ausgeprägter Vulnerabilität (psychosoziale Konflikt- und Belastungssituation, akzentuierte histrionische Persönlichkeit) nach vergleichsweise geringem Unfallereignis an einer Anpassungsstörung mit depressiven und ängstlichen Gefühlen leide, welche sich bereits im Vorfeld (2004) gezeigt habe. Zusätzlich habe sich eine somatoforme autonome Funktionsstörung des Respirationstrakts entwickelt, begleitet von einer dissoziativen Symptomatik im Sinne von Ohnmachtsanfällen und einer linksseitigen Halbseitensymptomatik mit Missempfindungen wie Ameisenlaufen und Schwäche. Die seit Jahren anhaltende Schmerzsymptomatik sei als anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu beurteilen (S. 62 Mitte). 


 


4.       


4.1     Sachverhaltsmässig steht fest, dass die Beschwerdeführerin an - im genannten Gutachten näher bezeichneten - psychischen Beeinträchtigungen leidet.


          Auch die Beschwerdeführerin selber nahm in ihren Vorbringen ausschliesslich auf das psychiatrische Gutachten und das psychische Beschwerdebild Bezug (vgl. Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 3).


4.2     Damit steht fest, dass die Frage des rechtsgenüglichen Kausalzusammenhanges zwischen den Beschwerden und dem erlittenen Unfall gemäss der Praxis von BGE 115 V 133 zu prüfen ist. 


          Diesen Standpunkt hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid eingenommen, und er ist seitens der Beschwerdeführerin - zu Recht - unwidersprochen geblieben.


 


5.


5.1     Die Fragen des gerechtfertigten Fallabschlusses und der Adäquanz sind nicht ohne inneren Zusammenhang (was in der Beschwerde sinngemäss in Zweifel gezogen wurde; vgl. Urk. 1 S. 2 f. Ziff. 2.1).


Bei der Adäquanz handelt es sich um eine Rechtsfrage nebst anderen Rechtsfragen im Zusammenhang mit der Prüfung der Leistungsansprüche. Zu fragen ist nicht danach, in welchem Zeitpunkt die Adäquanzprüfung vorgenommen werden darf, sondern wann der Unfallversicherer einen Fall abzuschliessen hat (BGE 134 V 109 E. 3.2 S. 113).


Die Antwort auf diese Frage jedoch hängt bei Gesundheitsbeeinträchtigungen ohne organisches Korrelat (seien es psychische oder solche nach HWS-Distorsionen und analog taxierten Verletzungen) auch davon ab, ob in einem bestimmten Zeitpunkt noch unfallkausale Beschwerden vorliegen, also solche, die in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall stehen.


5.2     Die Adäquanzprüfung hat - als Vorfrage zu einem allfälligen Fallabschluss - nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu erfolgen. Unterlässt der Unfallversicherer eine rechtzeitige Adäquanzprüfung und erbringt stattdessen weitere Leistungen, trägt er möglicherweise selber dazu bei, dass es zu einer Chronifizierung der Beschwerden und einer weiteren Arbeitsunfähigkeit kommt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, U 488/05 vom 20. Oktober 2006 E. 3.2.4).


Es ist mit anderen Worten im Hinblick auf den allfälligen Fallabschluss zuerst zu prüfen, ob noch vorhandene Beschwerden als unfallkausal zu werten sind, und sodann, ob diesbezüglich der medizinische Endzustand erreicht ist. Die Adäquanz ist mithin in dem Zeitpunkt zu prüfen, in welchem der Heilungsprozess normalerweise abgeschlossen sein müsste und sich deshalb die Frage der Unfallkausalität allfällig noch vorhandener Beschwerden stellt. 


Würde man schematisch den vollständigen Abschluss der medizinischen Behandlung zur Vorbedingung für die Zulässigkeit der Adäquanzprüfung machen, so hätte dies zur Folge, dass der Zeitpunkt der Adäquanzprüfung und damit der Fallabschluss - theoretisch unendlich - hinausgeschoben würde, und zwar wegen einer noch bestehenden Behandlungsbedürftigkeit von Beschwerden, die sich, wäre die Adäquanz geprüft worden, als gar nicht unfallkausal erwiesen hätten. 


5.3     Gleiches ergibt sich aus der publizierten Rechtsprechung, so der Präzisierung des Bundesgerichts, es werde sich die vorausgesetzte namhafte Besserung des Gesundheitszustandes namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit 
unfallbedingt
 beeinträchtigt, bestimmen (BGE 134 V 109 E. 4.3 S. 114 f.; Original ohne Hervorhebung).


          Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall ist der Zeitpunkt für den Fallabschluss massgebend, in welchem von einer Fortsetzung der auf die 
somatischen
 Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116; Original ohne Hervorhebung).


5.4     Der von der Beschwerdeführerin eingenommene Standpunkt geht an dieser unmissverständlichen Rechtslage vollständig vorbei.


          Sie machte geltend, gemäss dem psychiatrischen Gutachten sei bezüglich der psychischen Beschwerden der medizinische Endzustand noch nicht erreicht, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig sei. Die Feststellung im ersten Teil ist richtig, die Schlussfolgerung im zweiten Teil hingegen unzutreffend. Die - auch von der Beschwerdeführerin nicht in Zweifel gezogene - Adäquanzprüfung hat ergeben, dass die (einzig noch zur Debatte stehenden) psychischen Beschwerden nicht unfallkausal sind. Dementsprechend ist es für die Frage der Leistungspflicht irrelevant, ob diesbezüglich noch erfolgversprechende therapeutische Optionen bestehen.


Andere Beschwerden, die in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall stehen, sind nicht ersichtlich und wurden auch von der Beschwerdeführerin nicht geltend gemacht. Insoweit kann auch kein Behandlungsbedarf mehr bestehen, womit diesbezüglich der medizinische Endzustand zweifellos erreicht ist.


5.5     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass - unbeschadet allfälliger therapeutischer Optionen bezüglich der nicht unfallkausalen psychischen Beschwerden - bezüglich unfallkausaler Beschwerden der medizinische Endzustand erreicht ist. 


          Der angefochtene Entscheid erweist sich mithin als einwandfrei und die dagegen erhobene Beschwerde als gänzlich unbegründet, was zu ihrer Abweisung führt.


 


6.


6.1     Das Verfahren in der Unfallversicherung ist kostenlos.


          Auf den Antrag auf unentgeltliche Rechtspflege ist somit nicht einzutreten.


6.2     Gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint.


6.3     Angesichts der klaren Sach- und insbesondere Rechtslage muss die gegen den angefochtenen Entscheid erhobene Beschwerde als aussichtslos eingestuft werden.


          Damit fehlt es an einer der kumulativ verlangten Voraussetzungen für die un-entgeltliche Rechtsvertretung, womit der entsprechende Antrag abzuweisen ist. 


 


Das Gericht beschliesst:


1.         Auf den Antrag auf unentgeltliche Prozessführung wird nicht eingetreten. 


2.         Der Antrag auf unentgeltliche Rechtsvertretung wird abgewiesen.


 


Sodann erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Rolf Moser


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).