zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00195 · 2006-11-29 · de
Rückenbeschwerden sind unfallkausal, aber die Kniebeschwerden nicht.


UV.2005.00195


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 29. November 2006


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


Leuch & Sieger


Kuttelgasse 8, Postfach 2555, 8022 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Jacky Meier, geboren 1964, war seit rund 11-12 Jahren bei A.___ + Co. beschäftigt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unfallversichert, als er sich am 16. März 1997 bei einem Skiunfall eine Tibiaplateau-Fraktur rechts zuzog (Urk. 12/1-2).


         Mit Verfügung vom 30. Juli 2004 sprach die SUVA dem Versicherten eine Invalidenrente entsprechend einer Erwerbsunfähigkeit von 16 % ab 1. April 2004 und eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 25 % zu (Urk. 12/115).


         Die dagegen am 14. September 2004 erhobene Einsprache (Urk. 12/121) hiess die SUVA am 17. März 2005 insofern teilweise gut, als sie den versicherten Verdienst erhöhte und den Invaliditätsgrad von 16 % auf 24 % erhöhte (Urk. 12/127 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 17. März 2005 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 16. Juni 2005 Beschwerde und beantragte die Zusprache einer Invalidenrente in der Höhe von 61 % und einer Integritätsentschädigung in der Höhe von 45 % (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 1-2).


         Mit Beschwerdeantwort vom 23. September 2005 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11).


         Am 19. Januar 2006 zog der Beschwerdeführer sein Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung (Urk. 1 S. 2 oben Ziff. 3) zurück (Urk. 26).


         Am 24. Januar 2006 wurde auf Begehren des Beschwerdeführers (Urk. 22) das Verfahren sistiert (Urk. 28). Nach Eingang der Replik vom 9. Mai 2006 (Urk. 30) wurde das Verfahren wieder aufgenommen (Urk. 32), worauf am 10. Juli 2006 die Duplik (Urk. 37) erstattet wurde. Nach je einer weiteren Stellungnahme der Parteien (Urk. 43, Urk. 46) wurde am 31. Oktober 2006 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 47).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Grundlagen der Leistungspflicht gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG), insbesondere den versicherten Verdienst (Art. 15 UVG), den Rentenanspruch (Art. 18 UVG) und die Integritätsentschädigung (Art. 24 UVG), sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 2 ff. Erw. 1-2, S. 5 f. Erw. 3). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging von den vom Kreisarzt als zumutbar erachteten Betätigungsmöglichkeiten aus und ermittelte gestützt auf entsprechende Salärempfehlungen einen Invaliditätsgrad von 24 % (Urk. 2 S. 5). Für die Bemessung der Integritätsentschädigung stellte sie auf die Schätzung des Integritätsschadens durch den Kreisarzt ab (Urk. 2 S. 6).


2.2     Der Beschwerdeführer bestritt, unter Hinweis auf anderslautende ärztliche Beurteilungen, die von der Beschwerdegegnerin angenommene verbleibende Arbeitsfähigkeit (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 5 ff.) und bemängelte den Einkommensvergleich (Urk. 1 S. 5 Ziff. 10 f.). Bezüglich Integritätsentschädigung verwies er ebenfalls auf eine anderslautende Beurteilung (Urk. 1 S. 6 Ziff. 12).


2.3     Strittig ist somit, welche der im zu beurteilenden Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (März 2005) vorhandenen Beschwerden in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom März 1997 standen und welche erwerblichen Auswirkungen diese haben (Invaliditätsgrad), sowie die Höhe der Integritätsentschädigung.


 


3.


3.1     Nach dem Unfall wurde der Beschwerdeführer im Kantonsspital B.___, Departement Chirurgie (Urk. 12/3, Urk. 12/5, Urk. 12/11, Urk. 12/16), und ab Januar 1999 im Kantonsspital C.___ (Urk. 12/27, Urk. 12/71, Urk. 12/75) behandelt.


3.2     Kreisarzt Dr. med. D.___ hielt im Rahmen der Abschlussuntersuchung vom 17. November 2000 fest, nach zahlreichen (operativen) Behandlungen sei nunmehr ein steady state erreicht und der Fall könne vorläufig abgeschlossen werden. Sporadische Sequenzen von physikalischer Therapie zur Behandlung der Rückenbeschwerden könnten als Unfallfolge übernommen werden; der Beschwerdeführer müsse aber zu einem persönlichen Krafttraining angehalten werden (Urk. 12/65 S. 3 oben).


         Sitzende Tätigkeiten, wenn möglich mit kurzen Geh- und Stehphasen, seien vollschichtig zumutbar. Diese Bedingungen seien im Rahmen der aktuell laufenden Umschulung durch die Invalidenversicherung erfüllt (Urk. 12/65 S. 3 Mitte).


3.3     Dr. med. E.___, Leitender Arzt, Klinik für Orthopädische Chirurgie, Kantonsspital C.___, nannte in seinem Bericht vom 8. Juni 2001 folgende Diagnosen (Urk. 12/71 S. 1 Mitte):


 chronische Osteomyelitis rechter Tibiakopf


 Status nach Osteosynthese Tibiakopftrümmerfraktur 1997


 Status nach Metallentfernung sowie Heidelberg Fixateur externe System (HEFS) Anlage rechtsseitig bei Varusfehlstellung


         Am 6. Februar 2002 führte Dr. E.___ aus, von Seiten des rechten Kniegelenks gehe es soweit ordentlich, im Moment stünden die Rückenschmerzen im Vordergrund (Urk. 12/76 Ziff. 2). Zur Arbeitsfähigkeit vermerkte er, der Beschwerdeführer sei in Umschulung (Urk. 12/76 Ziff. 4).


         Im Juli 2003 schloss der Beschwerdeführer die Umschulung (Handelsschule) erfolgreich ab (vgl. Urk. 12/77-78).


         Am 24. Dezember 2003 berichtete Dr. E.___, es bestehe eine deutliche Varusachse von anatomisch etwa 6 Grad sowie Schmerzen anterolateral und im ganzen Kniegelenk nach Belastung. Wegen des schlechten Gangbildes habe der Beschwerdeführer auch Rückenprobleme (Urk. 12/84 Ziff. 2).


3.4     Kreisarzt Dr. med. F.___, Facharzt Chirurgie FMH, führte im Anschluss an seine Untersuchung am 8. März 2004 aus, dem Beschwerdeführer sei trotz erfolgreicher Umschulung nie eine Arbeitsfähigkeit attestiert worden und dieser schätze diese sich selbst limitierend auf 50 % ein (Urk. 12/88 S. 3).


         Im Rahmen des von ihm formulierten Zumutbarkeitsprofils (leichte, wechselbelastende Tätigkeiten für das rechte Bein; vorwiegend sitzend, mit der Möglichkeit, aufzustehen und umherzugehen) sei eine vollzeitige, vollschichtige Tätigkeit mit minimer Leistungseinbusse denkbar (Urk. 12/88 S. 3 unten). Die Bürotätigkeit, für welche der Beschwerdeführer umgeschult worden sei, sei zumutbar (Urk. 12/88 S. 4 oben). 


         Unfallfremd seien die geklagten Nackenbeschwerden, Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen (Urk. 12/88 S. 4 unten).


         Zum Integritätsschaden hielt Dr. F.___ fest, es bestünden (am rechten Knie) eine erhebliche Belastungsintoleranz, eine leichte Bewegungseinschränkung, eine Varusfehlstellung sowie mässige, belastungsabhängig verstärkte Ruheschmerzen (Urk. 12/87 oben). Tabellengemäss werde eine mässige bis schwere Pangonarthrose mit 10 bis 40 % eingeschätzt, so dass vorliegend 25 % gerechtfertigt seien (Urk. 12/87 Mitte).


3.5     Dr. E.___ attestierte in seinem Bericht vom 21. Juli 2004 zu Handen der Invalidenversicherung (Urk. 12/124 = Urk. 3/5) eine Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätigkeit von 100 % von 1997 bis Ende März 2004 und von 0 % ab Anfang April 2004 (Urk. 12/124 lit. B). Gleichzeitig führte er aus, er halte eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer behinderungsangepassten Tätigkeit für möglich (Urk. 12/124 S. 2 unten). 


3.6     Am 6. Mai 2005 erstattete Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, ein Gutachten zu Handen der Invalidenversicherung (Urk. 3/6). Sie stellte folgende Diagnose (Urk. 3/6 S. 5 unten Ziff. 4):


 instabile, zunehmende Varusgonarthrose rechts nach Tibiakopftrümmerfraktur mit Status nach mehreren operativen Eingriffen sowie postoperativer Staphylokokken-Infektion/Osteomyelitis durch Unfall vom März 1997


 überlastungsbedingtes vorwiegend muskuläres zervikales und lumbales Schmerzsyndrom bei chronischer Gangstörung durch die instabile Kniegelenksarthrose


         Aus rheumatologischer/orthopädischer Sicht bestehe für eine behinderungsangepasste kaufmännische Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 3/5 S. 7 Mitte).


         Ihres Erachtens seien auch die Nacken- und die lumbalen Beschwerden sowie die Konzentrationsstörungen Folge der Knieverletzung beziehungsweise der daraus resultierenden chronischen Schmerzen, der relevanten Funktionseinschränkung, Instabilität und Gangstörung sowie der zunehmenden sozialen Isolierung und psychosozialen Belastungssituation (Urk. 3/5 S. 8 Mitte).


3.7     Am 31. Mai 2005 beantwortete Dr. E.___ verschiedene, ihm von der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers unterbreitete Fragen (Urk. 3/4): Der Beschwerdeführer berichte über seit Jahren bestehende belastungsabhängige Beschwerden seitens des rechten Kniegelenks (Urk. 3/4 S. 1 unten Ziff. 2). Zusätzlich beschreibe er Rückenschmerzen sowohl bei längerem Gehen als auch längerem Sitzen. Diese hätten sich insbesondere seit der Aufnahme einer Arbeit als Galerist im April 2005 verstärkt; häufig komme es auch zu Schmerzen im Nacken und konsekutiv dann zu Kopfschmerzen (Urk. 3/4 S. 2 oben). 


         Seines Erachtens stünden die Befunde sicher in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis. Aufgrund des Unfalls und der Osteomyelitis sowie mehrerer Korrekturoperationen des rechten Knies leide der Beschwerdeführer aktuell noch unter deutlichen Restbeschwerden am rechten Knie bei rechtsbetonter Varusgonarthrose. Ferne bestehe eine deutliche Varusfehlstellung des rechten Beines, welche konsekutiv auch zu einer Fehlstatik der Wirbelsäule geführt habe. Die skoliotische Fehlhaltung und beginnenden osteochondrotischen und spondylarthrotischen Veränderungen stünden damit in direktem Zusammenhang mit dem Unfallereignis. In diesem Rahmen seien auch die Nackenbeschwerden und die Kopfschmerzen erklärbar (Urk. 3/4 S. 2 unten Ziff. 5). 


         Eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer den Unfallfolgen angepassten und zumutbaren Tätigkeit, wie sie der Beschwerdeführer aktuell als Galerist ausübe, erscheine gerechtfertigt. Das Zumutbarkeitsprofil sollte wechselnd belastende Tätigkeiten für das rechte Bein sowie die Möglichkeit, die Arbeitsposition zu wechseln mit wechselnd sitzender und laufender beziehungsweise stehender Belastung berücksichtigen. Eine frei wählbare Entlastungsstellung für das rechte Kniegelenk sollte gewährleistet sein. Auf ausreichend eingeschaltete Pausenzeiten von einer halben Stunde sei zu achten (Urk. 3/4 S. 3 oben Ziff. 6).


3.8     Am 30. August 2005 erstattete Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, FA Manuelle Medizin SAMM, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, eine ärztliche Beurteilung (Urk. 13).


         Dr. H.___ hielt fest, Rückenbeschwerden seien erstmals am 19. Januar 2000 gemeldet und am 17. November 2000 erstmals ärztlich festgehalten worden (Urk. 13 S. 1 Ziff. 2). Dazu hielt er weiter fest (Urk. 13 S. 2 Ziff. 3):


Diese lange Latenzzeit spricht gegen einen natürlichen Kausalzusammenhang. Posttraumatische aktive und indirekt verursachte Rückenbeschwerden müssten eigentlich unmittelbar nach Wiederbelastung des Körpers (der Extremitäten sowie der Wirbelsäule) auftreten, zumal der Patient ja auch nach mehrfachen operativen Eingriffen nach wie vor hinkte und meistens auf Stockhilfe angewiesen war. Er wurde ja mehrfach operiert, ruhiggestellt, dann wieder mobilisiert, womit mehrfach die Gelegenheit gegeben war, dass reaktive Rückenbeschwerden hätten auftreten können, dies aber konkret eben nicht der Fall war.


         Sodann äusserte sich Dr. H.___ zu den Ergebnissen der von ihm anhand der Röntgenbilder vorgenommenen Beinlängenmessung: Er ermittelte bei den Oberschenkeln eine Differenz von 1,6 cm und den Unterschenkeln eine solche von 1 cm, mithin total 2,6 cm (Urk. 13 S. 2 unten Ziff. 4). Dazu führte er aus (Urk. 13 S. 3 oben):


Ob die Verkürzung des rechten Unterschenkels allein, teilweise oder überhaupt nicht unfallbedingt ist, kann aufgrund der Längenmessung natürlich nicht gesagt werden; zumindest eine teilweise Verkürzung durch den Unfall wäre indessen durch die Varisierung im Tibiakopf denkbar. Damit ist aber der deutlich überwiegende Anteil der Beinverkürzung rechts nicht unfallbedingt, sondern vorbestehend, was allerdings bei der zusätzlich bestehenden traumatischen Varusstellung im rechten Unterschenkel für die Statik und Dynamik der Wirbelsäule ungünstig ist. Aus den medizinischen Akten entnimmt man allerdings, dass diese Beinverkürzung durch einen Beinlängenausgleich am Schuh kompensiert wird, genaue Angaben über die Höhe des Beinlängenausgleichs fehlen indessen. Da jedoch die subjektiven Beschwerden durch diese Beinlängenkorrektur anscheinend nicht geringer geworden sind, bestehen zusätzlich starke Zweifel an der Hypothese, dass der Beinlängenunterschied und mithin die als posttraumatisch postulierten lumbalen und zervikalen Beschwerden unfallbedingt sein sollen.


         Zur These, die lumbalen und zervikalen Rückenbeschwerden seien durch das Hinken und in diesem Sinn unfallbedingt, führte Dr. H.___ aus (Urk. 13 S. 3 ff. Ziff. 5 f.):


Die kausale Verknüpfung von Hinken und sekundären Rückenbeschwerden wird immer wieder und schon seit sehr vielen Jahren bzw. Jahrzehnten von verschiedenen Ärzten behauptet, allein es fehlen eindeutige pathophysiologische Beweise, auch entsprechende Studien, die dies eindeutig nachweisen würden. Im Gegenteil gibt es recht viele Autoren in der Literatur, die belegen, dass diese kausale Verknüpfung nicht vorhanden ist. (...)


Somit kann also aufgrund der Literatur, wie auch unserer eigenen Erfahrung die Behauptung, dass Hinken oder Beinlängendifferenzen sekundär zu Wirbelsäulenbeschwerden führen, nicht bestätigt werden, womit auch ein kausaler Zusammenhang eben nicht wahrscheinlich, sondern höchstens möglich, aber doch eher fraglich ist. 


Dies gilt im Übrigen auch für die Nackenbeschwerden. (...) HWS-Beschwerden als indirekte Folgen einer Verletzung der unteren Extremität, mit/ohne Beinlängendifferenz, sind auf pathophysiologischem Wege eigentlich undenkbar, denn es gibt keinen einzigen Muskel, der vom Sakrum und der unteren LWS hinauf bis in die HWS reicht; die längsten Muskeln an der Wirbelsäule, nämlich der Musculus muldifidus sowie longissimus haben Ursprünge und Ansatzpunkte, die nicht über die gesamte Wirbelsäule verlaufen, sondern nur über Teilbereiche. Die eigentliche HWS-Muskulatur reicht nur bis Mitte Brustwirbelsäule und die entsprechenden zugehörigen Rippen. Die Gesamtwirbelsäule ist ein zu elastisches Organ, als dass sie für Fehlbewegungen oder Fehlhaltungen im Bereich des Beckens und der unteren Extremitäten nicht zu kompensieren vermöchte. Aus diesen Gesichtspunkten ist somit ein kausaler Zusammenhang der zervikalen Beschwerden zum Unfall bzw. dem Hinken und/oder der Beinlängendifferenz ausgeschlossen.


Da beim Patienten die Rückenbeschwerden gemäss Frau Dr. G.___ auch beim Sitzen vorhanden sind bzw. sich verschlechtern, muss man annehmen, dass sie höchstwahrscheinlich bedingt sind durch entsprechend schlechte Stühle bzw. Sofa, da der Patient ja nicht arbeitsfähig ist. Auf einem ergonomisch gestalteten Arbeitsstuhl mit guter Stützung der Lendenlordose und der BWS sollten keine Rückenbeschwerden auftreten bzw. sich verstärken und in der sitzenden Position bestehen ja die inkriminierten Fehlzustände in Form des Hinkens und der Beinverkürzung nicht.


Zusammengefasst kann der Argumentation der Ärzte im C.___spital und von Frau Dr. G.___, wonach die lumbalen und zervikalen Rückenbeschwerden indirekt oder sogar direkt unfallkausal sein sollen, nicht gefolgt werden, da keine dafür verantwortlichen pathophysiologischen Mechanismen ersichtlich sind und auch die Erfahrung sowie die Angaben in der Literatur dagegen sprechen.


         Zur medizinischen Umschreibung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit äusserte sich Dr. H.___ folgendermassen (Urk. 13 S. 5):


Bei diesem Patienten mit seiner posttraumatischen Varusstellung im rechten Unterschenkel und dementsprechend medialer Kniegelenksüberlastung ist klar, dass gehintensive Tätigkeiten, auch solche, die mit häufigem Heben und Tragen von Lasten über 10 kg verbunden sind oder ausschliesslich im Stehen bewerkstelligt werden müssen, nicht mehr zumutbar sind. Ganztags uneingeschränkt zumutbar hingegen sind Tätigkeiten in überwiegend sitzender Position, mit gelegentlichem Aufstehen und Umhergehen, der Gelegenheit, das rechte Knie in verschiedenen Lagen positionieren zu können, ohne Leitern besteigen, nur selten mit Treppenbegehen. Da die Rückenbeschwerden nicht mit Wahrscheinlichkeit unfallkausal sind, sind dem Patienten demzufolge in sitzender Position auch körperlich schwere Tätigkeiten zumutbar, zum Beispiel Kontrollen und Bewegen von schwereren Gegenständen. Die Gewichtslimitierung gilt also lediglich für die stehende und gehende Position. Selbstverständlich sind natürlich auch alle Arbeiten mit häufigem Niederknien oder gar in kauernder Stellung absolut unzumutbar.


3.9     Am 4. April 2006 nahm Dr. E.___ zur Beurteilung durch Dr. H.___ Stellung (Urk. 31). Er wies auf die postoperativ aufgetretene Osteomyelitis am rechten Tibiakopf hin, die zwar aktuell klinisch stumm sei, aber als schlummernde Osteomyelitis jederzeit wieder klinisch relevant werden könne. Diesbezüglich sei eine Schonung des rechten Beines notwendig, welche zu einem veränderten Gangbild im Sinne eines hinkenden Schongangs beitrage (Urk. 31 S. 1 Ziff. 1).


         Die von Dr. H.___ als nicht sehr ausgeprägt bezeichnete Varusfehlstellung von 6 Grad ergebe angesichts einer physiologischen Valgusachse von 5-9 Grad eine Fehlstellung im Vergleich zum Normovalgus von 12-13 Grad (Urk. 31 S. 1 Ziff. 2).


         Die erwähnte Varusfehlstellung und die Beinlängendifferenz von 2,6 cm seien direkt unfallbedingte Folgeerscheinungen, die zu einem gestörten Gangbild führten und in der Folge auch für die Fehlstatik der Wirbelsäule verantwortlich seien. Anzumerken sei, dass Dr. H.___ den Beschwerdeführer nie persönlich klinisch untersucht, sondern eine rein akademische Beurteilung aufgrund der ihm vorliegenden Akten durchgeführt habe (Urk. 31 S. 1 Ziff. 3).


         Die Aussage von Dr. H.___ betreffend die HWS-Beschwerden sei anatomisch richtig. Allerdings werde nicht berücksichtigt, dass bei Wirbelsäulenbeschwerden fast immer sogenannten Verkettungssyndrome vorlägen. Somit seien die nach einer Verletzung der unteren Extremitäten mit wie im aktuellen Fall vorliegender Beinlängendifferenz auftretende HWS-Beschwerden sehr gut vorstellbar (Urk. 31 S. 2 Ziff. 4).


3.10   Am 2. Juni 2006 nahm Dr. H.___ ein weiteres Mal Stellung (Urk. 38).


         Er führte aus, der Träger einer Osteomyelitis hinke nur, wenn diese floride, also akut mit entsprechenden Entzündungszeichen und den damit verbundenen Schmerzen, sei. Später im chronischen Stadium verschwänden die Schmerzen und die betroffenen Personen hinkten nicht mehr, ebenso wenig bei einer schlummernden Osteomyelitis. Im letzteren Fall fehlten meistens die dazugehörigen Schmerzen und dementsprechend finde auch keine Schonung des Beines und damit kein Schonhinken statt (Urk. 38 S. 1 Ziff. 1).


         Zum Ausmass der Varusfehlstellung wies Dr. H.___ darauf hin, dass der Oberschenkel einen Valguswinkel von durchschnittlich 8-9 Grad aufweise, nicht der Unterschenkel, wo schon physiologischerweise eine Varusstellung von 3 Grad bestehe. Die Varusstellung des Beschwerdeführers von 6 Grad sei somit nur 3 Grad mehr als der physiologische Varus von 3 Grad und entspreche keineswegs einer Fehlstellung von 12-13 Grad (Urk. 38 S. 1 f. Ziff. 2).


         Zu seiner Verneinung der von Dr. E.___ postulierten Verursachung der Rückenbeschwerden durch das Hinken und damit indirekt den Unfall habe sich Dr. E.___ nur pauschal ablehnend geäussert, ohne dazu eine wissenschaftliche Begründung anzuführen (Urk. 38 S. 2 Ziff. 3). 


         Hinsichtlich der allfälligen Unfallkausalität der HWS-Beschwerden führte Dr. H.___ aus, die von Dr. E.___ genannten Verkettungssyndrome seien ein sehr diffuser Begriff. Dass ein Zusammenhang gemäss Dr. E.___ sehr gut vorstellbar sei, bedeute eine blosse Möglichkeit, nicht aber die erforderliche überwiegende Wahrscheinlichkeit (Urk. 38 S. 2 f. Ziff. 4). 


 


4.


4.1     Die entscheidende Differenz zwischen einerseits der Beurteilung durch Dr. H.___, auf welche die Beschwerdegegnerin abstellte, und andererseits jene durch Dr. E.___, auf welche der Beschwerdeführer abstellte, betrifft die Frage, ob nicht nur die unbestritten unfallkausalen Beeinträchtigungen am rechten Knie, sondern auch die Rücken- und die Nackenbeschwerden eine direkte oder indirekte Folge des erlittenen Unfalls seien. Diese Differenz begründet denn auch die Unterschiede in der Einschätzung der leidensbedingt verbleibenden Arbeitsfähigkeit.


4.2     Hinsichtlich der formalen Anforderungen genügen die Beurteilungen durch beide Ärzte den praxisgemässen Anforderungen (vgl. BGE 125 V 352 Erw. 3a): Sie wurden in Kenntnis der Anamnese und unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden abgegeben. Sie sind ferner für die streitigen Belange umfassend und sie beruhen auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen.


         Letzteres gilt auch für die Beurteilung durch Dr. H.___, der sich auf die Akten und auf die einschlägige wissenschaftliche Literatur stützte. Die zu beurteilende Frage, ob eine Unterschenkelverletzung der vorliegenden Art mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die vorliegenden Rücken- und Nackenschmerzen zu verursachen geeignet ist, lässt sich nicht schlüssig nur aufgrund der klinischen Untersuchung beantworten, sondern erfordert auch anatomische und epidemiologische Überlegungen der Art, wie sie Dr. H.___ getroffen hat, wobei ihm die erforderlichen klinischen Befunde aus den Vorakten zur Verfügung standen. 


         Entscheidend sind somit die inhaltlichen Kriterien der Nachvollziehbarkeit in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und der Begründetheit der gezogenen Schlussfolgerungen, was im Folgenden zu prüfen ist.


4.3     Hinsichtlich der Beschwerden im HWS-Bereich wies Dr. H.___ darauf hin, dass es pathophysiologisch eigentlich undenkbar sei, dass sie eine indirekte Folge einer Verletzung der unteren Extremität (auch mit Beinlängendifferenz) seien. Dies bezeichnete Dr. E.___ ausdrücklich als anatomisch richtige Aussage. Im Sinne eines Verkettungssyndroms sei der entsprechende Zusammenhang jedoch sehr gut vorstellbar. Dass ein ursächlicher Zusammenhang vorstellbar ist, bedeutet, dass er nicht ausgeschlossen oder dass er möglich ist. Es bedeutet aber nicht, dass er überwiegend wahrscheinlich ist, was überdies mit den anatomischen Gegebenheiten übereinstimmt.


         Somit ist in diesem Punkt der überzeugenden Darlegung von Dr. H.___ zu folgen, wonach die HWS-Beschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolgen darstellen.


4.4     Hinsichtlich der lumbalen Rückenbeschwerden führte Dr. H.___ verschiedene Überlegungen ins Feld, die gegen eine überwiegend wahrscheinliche Verursachung durch den erlittenen Unfall sprächen. 


         Dr. H.___ wies darauf hin, dass die Rückenbeschwerden nach dem Unfall vom März 1997 erstmals im Januar 2000 gemeldet und erstmals im November 2000 ärztlich festgehalten worden sind. Dies weise angesichts der in der dazwischen liegenden Zeit immer wieder erfolgten Beanspruchung auf eine andere, unfallfremde Verursachung hin. Überdies träten die Rückenbeschwerden auch im Sitzen auf, also ohne das als Ursache geltend gemachte Schonhinken. Dazu wandte Dr. E.___ lediglich ein, die schlummernde Osteomyelitis trage zu einem hinkenden Schongang bei. Dies trifft jedoch, so Dr. H.___, lediglich für die akute Osteomyelitis, welche Schmerzen bereitet, zu, nicht auf die schlummernde Osteomyelitis.


         Das Ausmass der Varusfehlstellung des Unterschenkels des Beschwerdeführers betreffend sind die präzisen anatomischen Darlegungen durch Dr. H.___ fachmedizinisch unwidersprochen geblieben. Inwiefern - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 43 S. 3 Ziff. 4) - eine klinische Untersuchung zu anderen Messergebnissen zu führen vermöchte, ist nicht ersichtlich.


         Zur Beinlängendifferenz wies Dr. H.___ darauf hin, dass von insgesamt 2,6 cm deren 1,6 cm auf einer Längendifferenz der Oberschenkel beruhten. In Kenntnis dieser Feststellung hielt Dr. E.___ daran fest, dass die 
gesamte
 Beinlängendifferenz von 2,6 cm eine direkt unfallbedingte Folgeerscheinung sei. Dies ist insofern nicht nachvollziehbar, als die auf die Oberschenkel entfallende (grössere) Differenz offensichtlich nicht auf den Unfall zurückgeht.


         Schliesslich hat Dr. H.___ in Verarbeitung der einschlägigen Literatur dargelegt, dass es für eine in der klinischen Praxis mitunter vermutete kausale Verknüpfung von Hinken und sekundären Rückenbeschwerden keine Belege gäbe, hingegen solche, dass diese kausale Verknüpfung nicht vorhanden sei, so dass eine solche lediglich möglich und eher fraglich, nicht aber überwiegend wahrscheinlich sei. Dazu nahm Dr. E.___ insofern Stellung, als er im Sinne einer Kritik ausführte, es handle sich dabei um eine rein akademische Aktenbeurteilung ohne eigene klinische Untersuchung. Inwiefern dieser Hinweis geeignet sein könnte, die von Dr. H.___ angeführten epidemiologischen Erkenntnisse in Frage zu stellen, ist nicht ersichtlich. Wenn die medizinische Fachliteratur einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Hinken und sekundären Rückenleiden als nicht überwiegend wahrscheinlich einstuft, vermag der Umstand, dass es sich dabei um - nach klinischer Untersuchung nicht eines individuellen, sondern zahlreicher Probanden gewonnene - wissenschaftliche, mithin akademische, Erkenntnisse handelt, diese nicht zu beseitigen. 


4.5     Insgesamt ergibt die Würdigung der unterschiedlichen Einschätzung, dass diejenige durch Dr. H.___ nachvollziehbarer und einleuchtender begründet ist als jene durch Dr. E.___, die - soweit er auf die Darlegungen von Dr. H.___ eingegangen ist - nicht zu überzeugen vermag.


         Somit ist hinsichtlich der Kausalitätsbeurteilung auf die Darlegungen von Dr. H.___ abzustellen und festzuhalten, dass zwar die Kniebeschwerden, nicht aber die lumbalen und zervikalen Rückenbeschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Unfallfolgen darstellen. 


 


5.       


5.1     Hinsichtlich der unfallbedingt verbleibenden Arbeitsfähigkeit ist ebenfalls auf Dr. H.___ abzustellen. Die zurückhaltendere Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. E.___ wie auch jene durch Dr. G.___ beruhten auf der Annahme, auch die Rückenbeschwerden seien unfallkausal. Da diesem Standpunkt nicht gefolgt werden kann (vgl. vorstehend Erw. 4.5), ist auch die daraus resultierende Schätzung der Arbeitsfähigkeit nicht weiter verwertbar. 


         Bei der Einschätzung einer leidensangepassten Arbeitsfähigkeit von 50 % durch Dr. E.___ ist zudem nicht ersichtlich, aus welchem Grund das Leistungsvermögen zusätzlich zu den diversen positionellen Einschränkungen und einem erhöhten Pausenbedarf auf 50 % beschränkt sein soll, ausser dass dies gerade der vom Beschwerdeführer aktuell tolerierten Beanspruchung entspricht. Bei der Beurteilung durch Dr. G.___ fällt zusätzlich ins Gewicht, dass sie die von ihr angenommene Unfallkausalität der - die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden - Nacken- und lumbalen Rückenbeschwerden sowie von Konzentrationsstörungen unter anderem mit einer zunehmenden sozialen Isolierung und psychosozialen Belastungssituation begründete, womit sie Faktoren berücksichtigte, welche anerkanntermassen nicht versicherungsrelevant sind.


5.2     Massgebend ist mithin das von Dr. H.___ formulierte Belastungsprofil (vgl. vorstehend Erw. 3.8), so dass Tätigkeiten in überwiegend sitzender Position, mit gelegentlichem Aufstehen und Umhergehen, der Gelegenheit, das rechte Knie in verschiedenen Lagen positionieren zu können, ohne Leitern besteigen und nur selten mit Treppenbegehen, sowie Kontrollen und Bewegen von schwereren Gegenständen in sitzender Position, uneingeschränkt zumutbar sind. 


5.3     Im angefochtenen Entscheid ist die Beschwerdegegnerin von einem Valideneinkommen von Fr. 62'778.-- im Jahr ausgegangen (Urk. 2 S. 2 f. Erw. 1, S. 5 Mitte). Dies steht im Einklang mit den massgebenden Akten (vgl. Urk. 12/103) und entspricht dem Betrag, von welchem auch der Beschwerdeführer einspracheweise ausging (Urk. 12/121 S. 4 Ziff. 3.2), so dass darauf abzustellen ist. 


5.4     Bezüglich des hypothetischen Invalideneinkommens hat die Beschwerdegegnerin daran angeknüpft, dass der Beschwerdeführer erfolgreich eine Umschulung im Bürobereich absolviert hat und hat deshalb auf die Salärempfehlungen 2004 des Kaufmännischen Verbands Schweiz abgestellt und zusätzlich einen Abzug von 10 % vorgenommen, so dass ein Invalideneinkommen von Fr. 47'670.-- resultierte (Urk. 2 S. 5).


         Ein Invalideneinkommen in gleicher Höhe resultiert, wenn von den Tabellenlöhnen der Lohnstrukturerhebung (LSE) 2004 ausgegangen wird: Das mittlere im Durchschnitt aller Wirtschaftszweige von Männern mit repetitiven und einfachen Tätigkeiten erzielte Einkommen betrug Fr. 4'588.-- pro Monat (LSE 2004, Erste Ergebnisse, S. 13, TA1, Total, Niveau 4), was Fr. 55'056.-- im Jahr (Fr. 4'588.-- x 12) und unter Berücksichtigung der durchschnittlichen Wochenarbeitszeit von 41,7 Stunden Fr. 57'396.-- (Fr. 55'056.-- : 40,0 x 41,7) ergibt. Bei Vornahme eines Abzugs von 17 %, mit welchem den aus medizinischer Sicht formulierten Einschränkungen und ihrer potentiell lohnmindernden Auswirkung angemessen Rechnung getragen wird, ergibt dies Fr. 47'639.-- (Fr. 57'396.-- x 0,83).


         Würde man, ausgehend von der erfolgreichen Umschulung im kaufmännischen Bereich, mit Fr. 5200.-- den Lohn einsetzen, der gemäss LSE 2004 mit kaufmännisch-administrativen Hilfsarbeiten erzielt wurde (a.a.O., S. 20, Tab. TA7, lit. 23, Niveau 4), so würde bei Vornahme des maximal zulässigen Abzugs von 25 % ein Invalideneinkommen von Fr. 48'789.-- resultieren (Fr. 5'200.-- x 12 : 40,0 x 41,7 x 0,75).


         Würde man mit Fr. 6'063.-- den Lohn einsetzen, der gemäss LSE 2004 bei vorausgesetzten Berufs- und Fachkenntnissen mit Sekretariats- und Kanzleiarbeiten erzielt wurde (a.a.O., S. 20, Tab. TA7, lit. 22, Niveau 3), so würde selbst bei Vornahme des maximal zulässigen Abzugs von 25 % ein Invalideneinkommen von Fr. 56886.-- resultieren (Fr. 6'063.-- x 12 : 40,0 x 41,7 x 0,75).


5.5     Ausgehend vom Tabellenlohn für Hilfsarbeiten und einem Abzug von 17 % beträgt das Invalideneinkommen im Jahr 2004 Fr. 47'639.--, was bei einem Valideneinkommen von Fr. 62'778.-- eine Einkommenseinbusse von Fr. 15'139.-- und somit einen Invaliditätsgrad von 24 % ergibt.


         Ausgehend vom Tabellenlohn für kaufmännische Hilfsarbeiten und dem maximal zulässigen Abzug von 25 % beträgt das Invalideneinkommen Fr. 48'789.--, was eine Einkommenseinbusse von Fr. 13'989.-- und einen Invaliditätsgrad von 22 % ergibt. 


         Würde man vom Tabellenlohn für qualifiziertere kaufmännische Tätigkeiten und einem Abzug von 25 % ausgehen, so betrüge das Invalideneinkommen Fr. 56'886.-- und die Einkommenseinbusse Fr. 5'892.--, womit ein Invaliditätsgrad von lediglich 9 % resultierte. 


5.6     Der von der Beschwerdegegnerin ermittelte Invaliditätsgrad von 24 % entspricht somit der für den Beschwerdeführer günstigsten auf Tabellenlöhne gestützten Annahme des Invalideneinkommens.


         Die vorgenommene Invaliditätsbemessung ist deshalb nicht zu beanstanden und die Beschwerde diesbezüglich abzuweisen.


 


6.


6.1     Strittig ist ferner die Integritätsentschädigung, welche die Beschwerdegegnerin entsprechend einer Integritätseinbusse von 25 % zugesprochen hat, während der Beschwerdeführer von 45 % ausgeht.


6.2     Kreisarzt Dr. F.___ hielt am 8. März 2004 zum Integritätsschaden fest, es bestünden (am rechten Knie) eine erhebliche Belastungsintoleranz, eine leichte Bewegungseinschränkung, eine Varusfehlstellung sowie mässige, belastungsabhängig verstärkte Ruheschmerzen (Urk. 12/87 oben). Tabellengemäss werde eine mässige bis schwere Pangonarthrose mit 10 bis 40 % eingeschätzt, so dass vorliegend 25 % gerechtfertigt seien (Urk. 12/87 Mitte).


6.3     Dr. E.___ führte in seiner Stellungnahme vom 31. Mai 2005 (Urk. 3/4) aus, der Integritätsschaden betrage 40 % (schwere Pangonarthrose mit Instabilitätskomponente) plus 5 % (Osteochondrose/Spondylarthrose der Lendenwirbelsäule); anzumerken sei, dass bei Fortschreiten der Gonarthrose ein totalprothetischer Gelenksersatz erforderlich sei, wobei jedoch wegen der Osteomyelitis, die erneut ausbrechen könnte, nicht mit optimalem Erfolg gerechnet werde könne (Urk. 3/4 S. 3 Ziff. 7).


6.4     Dr. H.___ führte in seiner Beurteilung vom 30. August 2005 zum Integritätsschaden Folgendes aus (Urk. 13 S. 5 f.):


Auch hier muss man sich auf das rechte Kniegelenk beschränken, da wie oben erwähnt, weder die lumbalen noch zervikalen Rückenbeschwerden unfallkausal sind. Aufgrund der radiologischen Befunde (...) kann hier allerdings nicht von einer schwersten Form einer Gonarthrose gesprochen werden, höchstens von einer mässigen, da die femorotibialen Gelenksspalten eigentlich noch recht gut erhalten sind, lediglich die femoropatellare ist verschmälert. Allerdings besteht eben die posttraumatische Varusfehlstellung von 6° mit entsprechender Überlastung des medialen Kniegelenkkompartiments, so dass zumindest in diesem Bereich hier die Situation einer schweren Gonarthrose entsprechen würde, aber auch nicht der schwersten Form, die ja lediglich bei allerschwersten deformierenden und/oder postinfektiösen Gonarthrosen angenommen werden kann. Der Integritätsschaden gemäss Tabelle 5 (...) beläuft sich bei Übergang einer mässigen in eine schwere Form der femoropatellaren Arthrose auf 10 %, ein Zustand, wie er hier vorliegt. Hinzu kommt noch die medial schwere, lateral aber nur mässige Form der femorotibialen Arthrose, weshalb ich hier den unteren Rahmenwert von 15 % der schweren Arthroseform schätzen würde, zusammengenommen also 25 %. Der Suva-Kreisarzt ist, wenn auch mit einer anderen Begründung, auf dieselbe Einschätzung gekommen. Damit ist meines Erachtens eine Integritätsentschädigung von 25 % adäquat und geschuldet.


6.5     Vorerst ist festzuhalten, dass eine Integritätsentschädigung für die von Dr. E.___ auf 5 % veranschlagten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule in Ermangelung eines rechtsgenüglichen Kausalzusammenhangs (vorstehend Erw. 4.5) nicht in Betracht kommt.


6.6     Dr. E.___ führte aus, dass gemäss seiner Einschätzung beim Beschwerdeführer eine schwere Pangonarthrose mit Instabilitätskomponente vorliege, und schätzte den Integritätsschaden auf den höchsten in der Tabelle 5 vorgesehenen Wert (40 %).


         Dr. H.___ unterschied dagegen eine femoropatellare Arthrose und eine femorotibiale Arthrose. Laut Tabelle ist eine mässige Femoropatellar-Arthrose mit 5-10 % und eine schwere mit 10-25 % zu bewerten, eine mässige Femorotibialarthrose mit 5-15 % und eine schwere mit 15-30 %. Mit einlässlicher Begründung beurteilte er die Femoropatellar-Arthrose als auf dem Übergang von einer mässigen zu einer schweren befindlich, womit sie mit 10 % zu bewerten sei, und die Femorotibial-Arthrose als medial schwer, lateral aber nur mässig, womit sie mit dem unteren Rahmenwert der schweren Arthroseform (15 %) zu bewerten sei. Insgesamt schätzte er den Integritätsschaden deshalb auf 25 % (10 % + 15 %).


6.7     Die Beurteilung durch Dr. E.___ erscheint vergleichsweise pauschal; eine nähere Begründung für die Wahl des höchstmöglichen Tabellenwertes ist nicht ersichtlich. Demgegenüber erweist sich die Beurteilung durch Dr. H.___ als differenzierte und damit nachvollziehbar begründete Einschätzung, die entsprechend überzeugender ausfällt. Insbesondere erscheint die abweichende Beurteilung durch Dr. E.___ nicht geeignet, jene durch Dr. H.___ nachhaltig in Frage zu stellen. 


         Somit ist auf die Schätzung der Integritätseinbusse durch Dr. H.___ abzustellen. Diese lautet auf 25 %, womit sich der angefochtene Entscheid auch in diesem Punkt als rechtmässig erweist.


         Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


         


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger 


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).