zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00389 · 2006-09-26 · de
Rückweisung zur Abklärung; Vorliegen eines Schädelhirntraumas unklar; fragliche psychische Überlagerung.


UV.2005.00389


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 26. September 2006


in Sachen


J.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst Zürich, U8036, lic. iur. Daniel Roth


Gartenhofstrasse 17, Postfach 9829, 8036 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


dieser v.d. Rechtsanwalt Christian Leupi


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


Sachverhalt:


1.       J.___, geboren 1959, war seit dem 19. April 2004 als Bauhilfsarbeiter bei der Personalverleihung A.___ AG angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 26. Juli 2004 von einer von einem Kran angehobenen Baumulde getroffen wurde und sich dabei verletzte (Urk. 1; vgl. auch Urk. 2 S. 2).


         Die medizinische Erstversorgung fand bei Dr. med. B.___, praktischer Arzt, statt, der Kontusionen des Kopfes rechts, des rechten Thorax, des rechten Ellbogens und des rechten Fusses diagnostizierte (Urk. 8/2). Vom 13. bis zum 17. August 2004 war der Versicherte in der Klinik C.___ hospitalisiert (Urk. 8/3; vgl. auch Urk. 8/2). Weiter wurde er von Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie betreut (vgl. Urk. 8/6 und Urk. 8/7 S. 3). Am 20. Oktober 2004 fand eine Untersuchung bei Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Chirurgie, statt (Urk. 8/7). Vom 17. November bis 23. Dezember 2004 war der Versicherte in der Rehabilitationsklinik F.___ hospitalisiert (Urk. 8/14). Am 18. und 19. Januar 2005 fanden durch Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, computertomographische Untersuchungen statt (Urk. 8/18).


         Mit Verfügung vom 18. Mai 2005 (Urk. 8/31) stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per 31. Mai 2005 mit der Begründung ein, dass die noch geklagten organischen Gesundheitsbeeinträchtigungen nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 26. Juli 2004 stünden und in Bezug auf die psychischen Störungen die Adäquanz zu verneinen sei. Die dagegen mit Eingabe vom 20. Juni 2005 (Urk. 8/37) erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 1. September 2005 (Urk. 2) ab.


 


2. Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 1. Dezember 2005 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgendem Antrag:


Die Verfügung vom 18. Mai 2005 und damit auch der angefochtene Einsprache-Entscheid seien aufzuheben und die Sache zur Neuabklärung und Erbringung von Leistungen an die Suva zurückzuweisen.


         Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2006 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Replicando und duplicando liessen die Parteien an ihren Anträgen festhalten (Urk. 14 und 18). Mit Verfügung vom 15. Juni 2006 (Urk. 19) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Diese Beweisgrundsätze gelten ohne weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata und äquivalenten Verletzungen. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, ein Schädelhirntrauma oder eine äquivalente Verletzung diagnostiziert und liegt eine für eine solche Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2). 


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c).


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.3.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.3.6   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete im angefochtenen Einspracheentscheid die Einstellung der Versicherungsleistungen per 31. Mai 2005 im Wesentlichen damit, dass das Vorliegen eines Schädelhirntraumas, eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer äquivalenten Verletzung aufgrund der Akten nicht als erstellt betrachtet werden könne. Es sei zudem davon auszugehen, dass die psychischen Beschwerden während des ganzen Verlaufs, und schon kurz nach dem Unfall ganz im Vordergrund gestanden hätten. Somit sei der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den geklagten (nicht objektivierbaren) Beschwerden und dem Unfall vom 26. Juli 2004 in Anwendung der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu prüfen. Angesichts dessen, dass es sich beim Unfallereignis vom 26. Juli 2004 höchstens um einen mittelschweren Unfall an der Grenze zu den leichten Unfällen gehandelt habe, und unter Berücksichtigung der von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien sei die Adäquanz zu verneinen, weshalb die Frage der natürlichen Kausalität offen bleiben könne.


2.2 Demgegenüber liess der Beschwerdeführer im Wesentlichen geltend machen, dass er nach wie vor an Unfallfolgen leide und die behandelnden Ärzte ihn als unfallbedingt 100 % arbeitsunfähig erachteten, was aus den Einträgen im Unfallschein hervorgehe. Der Beschwerdeführer habe am 26. Juli 2004 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule beziehungsweise eine äquivalente Verletzung erlitten. Dies sei in den Akten mehrfach ausgewiesen. Die gegenteilige Behauptung der Beschwerdegegnerin sei aktenwidrig. Weiter sei zu berücksichtigen, dass beim Unfall vom 26. Juli 2004 tatsächlich Todesgefahr bestanden habe. Zu rügen sei zudem, dass es die Beschwerdegegnerin unterlassen habe, bei den behandelnden Ärzten, Dr. H.___, Dr. G.___ und Dr. D.___, Berichte einzuholen. Auch lägen keine neuropsychologischen Abklärungen zur diagnostizierten Contusio capitis vor. Allein aufgrund der Unvollständigkeit der Abklärungen sei eine Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und eine Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin angezeigt. Auch bezüglich Einordnung des Unfalles könne der Beschwerdegegnerin nicht gefolgt werden. Es habe sich um ein schweres Unfallereignis gehandelt. Im Eventualfall sei mit Sicherheit von einem im obersten Rahmen liegenden mittelschweren Unfall auszugehen. In jedem Fall sei die Adäquanz zu bejahen.


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. Mai 2005 einstellte, weil zu diesem Zeitpunkt beim Beschwerdeführer keine auf einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 26. Juli 2004 zurückzuführenden Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr vorgelegen hätten. In diesem Zusammenhang ist auch umstritten, ob die Beschwerdegegnerin die Adäquanzprüfung zu Recht unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorgenommen hat, da der Beschwerdeführer anlässlich des Unfalls vom 26. Juli 2004 kein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, kein Schädelhirntrauma und auch keine äquivalente Verletzung erlitten habe beziehungsweise von einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebilds auszugehen sei.


3.2     Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumatologie, von der Klinik C.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 12. Oktober (Urk. 8/3) einen Unfall mit Kontusion (26. Juli 2004), eine Periarthropathie am oberen Sprunggelenk rechts und Vorfussschmerz, ein cervicocephales und thorakospondylogenes Syndrom rechts bei einer Kontusion der Thoraxwand rechts mit Kopfaufprall, ein leichtes chronisches Lumbovertebralsyndrom bei einer Fehlform der Wirbelsäule sowie ein posttraumatisches Syndrom. Der Beschwerdeführer klage unter anderem über starke Schmerzen im HWS-Bereich und Kopfschmerzen.


         Dr. B.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 15. Oktober 2004 (Urk. 8/2) dahingehend, dass sich der Beschwerdeführer am 26. Juli 2004 Kontusionen am Kopf (rechts), am rechten Thorax, am rechten Ellbogen und auch rechten Fuss zugezogen habe.


         Dr. D.___ führte in seinem Schreiben vom 16. Oktober 2004 (Urk. 8/6) aus, dass der Beschwerdeführer nach einer Kopfverletzung an verschiedenen Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwindelgefühle, Flimmern vor den Augen, affektive Labilität) leide.


         Kreisarzt Dr. E.___ hielt in seinem Bericht vom 20. Oktober 2004 (Urk. 8/7) fest, dass der Beschwerdeführer über Kopfschmerzen, Schwindel, Vergesslichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Augensymptome mit Flimmern klage. Die genauen Umstände des Unfalles seien ihm (dem Kreisarzt) bis heute klar (gemeint wohl: unklar), weshalb der Sachverhalt vom Aussendienst aufgenommen werden sollte. Die genannten Symptome könnten mit dem Unfallereignis nicht erklärt und medizinisch auch nicht verifiziert werden. Allein die somatischen Befunde mit erheblicher Schmerzangabe und klinisch einigen Befunden auf der rechten Seite, vor allem im Bereich der oberen Wirbelsäule (HWS/BWS) und im Bereich des rechten Vorfusses mit massiver Druckdolenz, und der lange Verlauf, inklusive psychiatrischer Behandlungen, machten die Situation verworren. Der Rehabilitationsverlauf sei eindeutig verzögert, so dass unbedingt eine stationäre Standortbestimmung und Rehabilitation angezeigt sei.


         Dr. phil. N.___, Fachpsychologe für klinische Psychologie und Psychotherapie FSP, und der Leitende Arzt Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, von der Rehabilitationsklinik F.___ diagnostizierten in ihrem Bericht (psychosomatisches Konsilium) vom 1. September 2004 (Urk. 8/13) Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung nach traumatisierendem Unfallerlebnis (ICD-10: F43.1) bei vorbestehender psychosozialer Belastung (kranke Ehefrau, Verlusterlebnisse). Der Beschwerdeführer habe über Schmerzen im Hinterkopf und Nacken sowie in der rechten Schulter geklagt. Die Fussbeschwerden seien inzwischen besser geworden. Nachts schlafe er schlecht. Weiter klage er über ein Herzstechen, Sehschwierigkeiten beim Lesen, Schwitzen, Nervosität, Zittern, Aggressivität im Umgang mit anderen Menschen und ein verschlechtertes Gedächtnis. Der Beschwerdeführer sei schon vor dem Unfall psychosozial belastet gewesen durch Verlusterlebnisse im Jugoslawien-Krieg, das Scheitern seiner ersten Ehe, geringe Kontinuität im beruflichen Curriculum (Temporärstellen mit Phasen von Arbeitslosigkeit) sowie durch die Krankheit seiner kriegstraumatisierten und verunfallten zweiten Ehefrau. Entsprechend habe es schon vor dem Unfall Hinweise für eine psychische Destabilisierung mit veränderter Stimmungslage im Sinne einer Dysthymie sowie einer diskreten Somatisierungstendenz (in Form häufiger Kopfschmerzen) gegeben. Eine erhebliche Verunsicherung sei im letzten Jahr auch durch eine unklare Explosion in der Wohnung hervorgerufen worden. Im Anschluss an das subjektiv stark traumatisierende Unfallerlebnis vom 26. Juli 2004 habe der für psychische Affektionen vulnerable Patient Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Intrusionen (Unfallträume, bildhafte Nachhallerinnerungen), Vermeidungsverhalten (Angst vor Kränen, Baustellen) sowie einem Hyperarousal (Schreckhaftigkeit, Nervosität, Handschweiss, kognitive Schwächen) entwickelt. Hinzu komme eine Somatisierungstendenz mit persistierender Schmerzhaftigkeit, Herzstechen und Verschwommensehen. Psychodynamisch sei auch eine gewisse Opferrollenproblematik von Relevanz, weil sich der Beschwerdeführer als unschuldiges Opfer von Hektik und Organisationsdefiziten am Arbeitsplatz fühle und sich auch juristische Schritte gegen den Arbeitgeber überlege.


         Oberassistenzärztin Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin, von der Rehabilitationsklinik F.___ erhoben in ihrem Austrittsbericht vom 28. Dezember 2004 (Urk. 8/14) folgende Diagnosen:


 1.    Zerviko-thorakales Schmerzsyndrom


2.    Symptome einer PTBS nach traumatisierendem Unfallerlebnis (ICD-10: F43.1) bei vorbestehender psychosozialer Belastung (kranke Ehefrau, Verlusterlebnisse)


3.    Belastungsabhängige Fussschmerzen rechts im Bereich des MT V bei Status nach traumatisierter Fraktur 1996 (konservativ behandelt) und Retraumatisierung beim Unfall vom 26.07.2004


4.    Extensionsdefizit und leichte Ulnardeviation im PIP Dig. V rechts seit dem Unfall vom 26.07.2004, DD: Bandläsion


         Dem Beschwerdeführer seien medizinisch-theoretisch - so Dr. L.___ und Dr. M.___ weiter - bis mittelschwere Tätigkeiten ohne zeitliche Limitierung zumutbar. Etwa fünf Monate nach dem Arbeitsunfall mit multiplen Kontusionen (Kopf und Thorax rechts, Ellbogen und Fuss rechts) bestehe heute ein unter stationärer Physiotherapie nicht wesentlich regredientes zerviko-thorakales Schmerzsyndrom mit muskulärer Dysbalance der Schultergürtelmuskulatur rechtsbetont. Der therapeutische Zugang sei schmerzbedingt erschwert gewesen. Zudem bestehe auch eine allgemeine Dekonditionierung. Im Vordergrund habe aber während der gesamten stationären Rehabilitation die psychische Problematik gestanden mit Angst und deprimierten Gefühlen sowie mangelnden Zukunftsperspektiven. Schmerzbedingt ergebe sich eine verminderte HWS- und BWS-Belastbarkeit.


         Dr. G.___ gab bezüglich der Resultate der von ihm durchgeführten computertomographischen Untersuchungen vom 18. und 19. Januar 2005 folgende Beurteilungen ab (Urk. 8/18): Die Aufnahmen des Schädels der Felsenbeine zeigten einen normalen intracerebralen Befund, keine Hinweise auf eine Läsion im Bereich der Felsenbeine und des Kleinhirnbrückenwinkels. Das Computertomogramm des cervico-cranialen Übergangs zeige eine Densdezentrierung nach rechts. Ansonsten seien die anatomischen Verhältnisse der Kopfgelenke normal. Es seien keine Fehlstellungen ersichtlich. Die Aufnahmen der Halswirbelsäule hätten minimalste Protrusionen C3/4, C4/5 und C5/6 ohne signifikante Eindellung des Subarachnoidalraums gezeigt. An C7 lägen beidseits artikulierende Halsrippen vor. Es gebe keine Hinweise auf eine neurale Kompression. Als Nebenbefund sei eine Verknöcherung des Ligamentum nuchae zu erheben.


         Dr. M.___ äusserte sich am 4. März 2005 dahingehend, dass zervikothorakal subjektive Beschwerden vorlägen, die zur Zeit noch eine gewisse Einschränkung für den Einsatz bei schwerer Tätigkeit bedeuteten. Objektiv radiologisch hätten aber keine Unfallfolgen dargestellt werden können. Zu berücksichtigen seien die vom Psychiater festgehaltenen Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 8/22).


         Dr. G.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 13. April 2005 (Urk. 8/27) eine Contusio capitis/cervicalis, neurovegetative Symptome und eine wahrscheinliche posttraumatische Belastungsstörung. Der Beschwerdeführer könne seine Arbeit als Bauarbeiter nicht wieder aufnehmen; er solle sich eine leichte Arbeit ohne Lastenheben suchen.


3.3


3.3.1   Die Beschwerdegegnerin befragte im Rahmen des vorinstanzlichen Verfahrens verschiedene Arbeitskollegen und Vorgesetzte des Beschwerdeführers zum Unfallhergang (vgl. Urk. 8/24-25). Die Aussagen dieser Personen erweisen sich jedoch im vorliegenden Zusammenhang als weitgehend unergiebig, denn keiner der Befragten konnte den eigentlichen Unfall beobachten. Auch der am Unfall beteiligte Kranführer konnte nicht sagen, ob der Beschwerdeführer vom am Kran hängenden Kübel (der kleineren Mulde) getroffen wurde oder nicht. Er halte es zwar für möglich, dass der Beschwerdeführer getroffen worden sei, weil der Kübel gezittert habe; gesehen habe er es aber nicht. Es kann auf die Aussagen des Kranführers, der den eigentlichen Unfallhergang nach eigenen Angaben im Einzelnen nicht gesehen hat, aber dennoch von einem eher leichten Unfall ausging, nicht abgestellt werden. 


         Im vorliegenden Fall sind keine Gründe ersichtlich, weshalb an der Aussage des Beschwerdeführers vom 5. November 2004 (Urk. 8/11) zum Unfallhergang gezweifelt werden sollte. Der Beschwerdeführer schilderte auf Befragen durch die Beschwerdegegnerin detailliert und widerspruchsfrei den Unfall vom 26. Juli 2004. Im Wesentlichen machte er zusammengefasst folgende Angaben: Der Kranführer habe eine kleine Mulde heben wollen, die sich in einer grösseren Mulde befunden habe. Er sei in der grossen Mulde gestanden und habe versucht, die kleine Mulde, die verklemmt gewesen sei, mittels eines sogenannten Kangohammers zu lösen. Als der Kran die kleine Mulde angehoben habe, sei sie in eine Schräglage geraten und habe ihn am rechten Fuss getroffen. Er sei in der grossen Mulde umgefallen. Dabei habe ihn die kleine Mulde, die am Kran gehangen habe, in der Mitte des rechten Oberkörpers, im rechten Schulterbereich und an der rechten Kopfseite getroffen. Sein rechter Fuss habe sich nun unter der kleinen Mulde befunden. Der Kranführer habe die kleine Mulde immer noch am Seil gezogen, und er sei mitgeschleppt worden. Er habe grosses Glück gehabt, dass die kleine Mulde nicht zurückgeschwungen sei, ansonsten wäre er von ihr erdrückt worden.


         Da die Schilderungen des Beschwerdeführers zu den vom erstbehandelnden Arzt, Dr. B.___, diagnostizierten Kontusionen am rechten Kopf, rechten Thorax, rechten Ellbogen und rechten Fuss passen, ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass sich das Unfallereignis vom 26. Juli 2004 so ereignet hat, wie es vom Beschwerdeführer anlässlich der Befragung vom 5. November 2004 (Urk. 8/11) geschildert wurde. Entgegen den Erwägungen im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 5) ist der Unfall vom 26. Juli 2004 nicht als höchstens mittelschwer und an der Grenze zu den leichten Unfällen zu qualifizieren. Ausgehend von der Schilderung des Beschwerdeführers muss vielmehr zumindest von einem mittelschweren Unfall im engeren Sinne ausgegangen werden, dem zudem (auch angesichts der Unfalldynamik und der beteiligten Massen) eine gewisse Eindrücklichkeit nicht abzusprechen ist.


3.3.2   Aus den oben wiedergegebenen medizinischen Akten ergibt sich, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, denen aber offenbar kein organisches Substrat mehr zugrunde liegt. Zu prüfen ist nunmehr, ob die noch vorliegenden Beschwerden auf das Unfallereignis vom 26. Juli 2004 zurückgeführt werden können. Diesbezüglich fällt auf, dass den medizinischen Akten keine ausdrückliche Kausalitätsbeurteilung zu entnehmen ist. Die Aussagen von Kreisarzt Dr. E.___ sind zwar wohl so zu deuten (vgl. Urk. 8/7), dass er die Unfallkausalität der meisten Beschwerden verneint beziehungsweise bezeichnete er das Unfallereignis als medizinisch nicht erklärbar, wobei aber gerade der Kreisarzt weitere Abklärungen zum (damals unklaren) Unfallhergang forderte. Deshalb kann der impliziten Kausalitätsbeurteilung des Kreisarztes lediglich vorläufiger Charakter zukommen, was sich auch daraus ergibt, dass der Kreisarzt nicht den sofortigen Fallabschluss mangels Kausalität empfahl, sondern eine stationäre Rehabilitation. Schliesslich lässt sich auch aus den Berichten der medizinischen Fachpersonen der Rehabilitationsklinik F.___ (vgl. Urk. 8/13-14) keine Kausalitätsbeurteilung entnehmen. Aus dem psychosomatischen Konsilium hatte sich zwar ergeben, dass der Beschwerdeführer psychosozial vorbelastet war und dass Hinweise für eine vorbestehende psychische Destabilisierung vorlagen (Urk. 8/13), aber damit ist die Kausalitätsfrage noch nicht beantwortet.


         Aufgrund der medizinischen Aktenlage lässt sich nicht ausschliessen, dass der Beschwerdeführer anlässlich des Unfalls vom 26. Juli 2004 ein Schädelhirntrauma oder eine äquivalente Verletzung im Sinne der Erw. 1.3.5 erlitten hat. Dafür sprechen zum einen der Unfallhergang (vgl. Erw. 3.3.1) und zum anderen enthalten auch die medizinischen Akten gewisse Hinweise:  Bereits der erstbehandelnde Arzt, Dr. B.___, hatte unter anderem eine Kontusion am Kopf diagnostiziert (Urk. 8/2). Auch Dr. H.___ sprach von einem Kopfaufprall (Urk. 8/3).  Schliesslich diagnostizierte Dr. G.___ eine Contusio capitis/cervicalis (Urk. 8/27). Zum anderen ist aber auch zu berücksichtigen, dass die beim Beschwerdeführer von den Ärzten der Rehabilitationsklinik F.___ unter anderem diagnostizierte posttraumatischen Belastungsstörung üblicherweise nicht Teil des typischen, sogenannten bunten Beschwerdebildes nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata oder äquivalenten Verletzungen ist (vgl. dazu oben Erw. 1.2). Somit ist der medizinische Sachverhalt auch hinsichtlich der Frage, ob der Beschwerdeführer tatsächlich ein Schädelhirntrauma oder eine äquivalente Verletzung erlitten hat, abklärungsbedürftig.


3.3.3   Auch soweit sich die Beschwerdegegnerin (eventualiter) auf den Standpunkt stellte, dass letztlich offen bleiben könne, ob der Beschwerdeführer ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule, ein Schädelhirntrauma oder eine äquivalente Verletzung erlitten habe, weil die Adäquanz der geklagten Beschwerden ohnehin gemäss der Rechtsprechung bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133) zu prüfen sei, weil die psychische Problematik bereits früh im Vordergrund gestanden habe und das Beschwerdebild beherrscht habe (Urk. 7 S. 6), kann ihr nicht gefolgt werden.


         Denn die Behauptung der Beschwerdegegnerin, es liege beim Beschwerdeführer eine ausgeprägte psychische Problematik im Sinne der in Erw. 1.3.6 zitierten Praxis vor, kann durch die vorliegende Aktenlage nicht hinreichend gestützt werden (vgl. zu den Voraussetzungen auch: Peter Jäger, Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertrauma der Halswirbelsäule, HAVE 2003 S. 291 ff. mit Hinweisen). Zwar ist ersichtlich, dass beim Beschwerdeführer heute auch psychische Beschwerden vorliegen. Dies ist allerdings nach Schleudertraumata der Halswirbelsäule, Schädelhirntraumata oder äquivalenten Verletzungen nichts Aussergewöhnliches. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Rechtsprechung nach BGE 123 V 99 Erw. 2a (vgl. Erw. 1.3.6 hievor) der Sachverhalt zu Grunde liegt, dass sehr bald nach einem Unfall, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma, dem Schädelhirntrauma oder äquivalenten Verletzungen einhergehenden Beeinträchtigungen (so genanntes buntes Beschwerdebild, vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) völlig in den Hintergrund treten. Da Opfer der genannten Traumata mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger an einer im Vordergrund stehenden psychischen Problematik leiden, würde durch einen Verzicht auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und deutlich überwiegender psychischer Problematik im Ergebnis die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule unterlaufen. 


Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht auf Grund einer Momentaufnahme zu beantworten. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Symptome weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist diesfalls zu prüfen, ob im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i.S. D. vom 7. Januar 2003, U 326/01, Erw. 2.2). 


         Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Annahme einer psychischen Überlagerung im Wesentlichen auf den folgenden, im Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik F.___ vom 28. Dezember 2004 (wohl nachträglich) gelb markierten Satz (Urk. 8/14 S. 2; vgl. Urk. 2 Erw. 2): Im Vordergrund stand während der gesamten stationären Rehabilitation die psychische Problematik mit Angst und deprimierten Gefühlen sowie mangelnden Zukunftsperspektiven. Diese Feststellung genügt aber nach dem soeben Ausgeführten für sich alleine noch nicht, um von einer psychischen Überlagerung zu sprechen. Offen ist vielmehr, seit wann der psychische Zustand des Beschwerdeführers problematisch war und welches Ausmass diese Probleme haben. Nicht zu verkennen ist nämlich, dass der Beschwerdeführer durchaus über typische Beschwerden nach Schädelhirntraumata klagte, so etwa Kopfschmerzen, Schwindel, Vergesslichkeit, Konzentrationsstörung und Sehstörungen sowie Wesensveränderung. Auch insoweit erweist sich die medizinische Aktenlage als zu wenig aussagekräftig. In diesem Zusammenhang liess der Beschwerdeführer zu Recht rügen, dass die Beschwerdegegnerin bei den behandelnden Ärzten (namentlich bei Dr. D.___) keine beziehungsweise nur unzureichende Auskünfte eingeholt habe.


3.3.4   Die Sache ist deshalb an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten, das - neben der Erhebung von genauen Diagnosen - insbesondere zu den Fragen der natürlichen Kausalität und der psychischen Überlagerung Stellung nimmt, einhole und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 2005 neu verfüge.


Auf die Einholung eines umfassenden polydisziplinären, namentlich auch psychiatrischen Gutachtens kann vorliegend auch deshalb nicht verzichtet werden, weil (falls die Beschwerden natürlich-kausal sein sollten) der Beantwortung der Frage, ob eine psychische Überlagerung des Beschwerdebilds vorliegt oder nicht, - soweit dies heute schon beantwortet werden kann - streitentscheidende Bedeutung zukommen dürfte.


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Dies gilt umso mehr, als der Beschwerdeführer ausdrücklich die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin beantragen liess. Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wir der Einspracheentscheid vom 1. September 2005 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einhole und hernach über ihre Leistungspflicht ab 1. Juni 2005 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherungs-Gesellschaft


- Rechtsanwalt Christian Leupi


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).