zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01074 · 2016-09-13 · de
Neuanmeldung nach befristeter Rente; Restarbeitsfähigkeit nicht verwertbar (57 J., 40 % leistungsfähig mit Mehraufwand/halbtags, eingeschränktes Belastungsprofil/Berufswechsel, wiederkehrende Schmerzexazerbationen, Eingliederung von IV-Stelle 2x wegen Gesundheit abgebrochen, motivierte Selbsteingliederung gescheitert)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01074
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
13. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christina Ammann
Sautter & Ammann Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 12, Postfach 25, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Pensionskasse SHP
Kronenplatz 1, Postfach 617, 8953 Dietikon
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1956, 
arbeitete 
bis Januar 2008 in eine
m
 
Pensum von 
70
 
%
, danach 
von 
60
 
%
 
als
 Pflegeassistentin in einer Seniorenresidenz
 
(
Urk. 
13/2/1, 13/2/5
, 13/9/16-17
, 13/21/4
).
 Nach 
einer 
von mehreren
 
Knieope
ration
en
 (
Urk. 
13/80/3) meldete sie sich im 
Mai 2009 wegen Kniebeschwerden bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle)
, zum Leistungsbezug an (
Urk. 
13/2/7, 13/2/9
). Diese holte 
einige 
A
rztbe
richte
 (
Urk. 
13/7/6-9
, 13/11
, 
13/12)
, 
Auskünf
te bei der Arbeitgeberin (
Urk. 
13/9/16 ff., 13/10
)
 
und 
einen Auszug aus dem Individuellen Konto (
Urk. 
13/8) ein
.
 
Sodann verneinte sie m
it Verfügung vom 21. September 2009
 einen Rentenanspruch 
aufgrund der 
geplante
n
 Wiederaufnahme der 
Arbeitstä
tigkeit
 vor Ablauf des Wartejahres (
Urk. 
13/16). 
    
Ab Februar 2010 war 
die Versicherte 
wieder
 
z
u 100 % krank
geschrieben
, 
bezog Krankentaggelder (
Urk. 
13/30/2, 13/44/3) und 
erhielt seitens der Arbeitgeberin die Kündigung
 (
Urk. 
13/21/3). 
Ab diesem Zeitpunkt erstattete
 die 
Klinik Y.___
 der IV-Stelle regelmässig Bericht
 
(
Urk. 
13/18-19, 13/29, 13/32, 13/35, 13/
43, 13/48, 13/51, 
13/110, 
13/126).
 
I
m Juni 2010 
wurde 
die Versicherte
 
nochmals
 
am 
Knie operier
t
 (
Urk. 
13/32/3)
 und meldete sich erneut 
zur beruf
lichen Integration 
bei der IV-Stelle 
an 
(
Urk. 
13/
2
3)
.
 Diese holte nun 
Aus
züge
 aus dem Individuellen Konto (
Urk. 
13/27
, 13/47
), Auskünfte bei der ehemaligen Arbeitgeberin (
Urk. 
13/28)
 
sowie 
diverse Arztberichte (
Urk. 
13/1, 13/
32, 13/33/7 ff.
, 13/46
) ein
. 
Ferner 
zog sie 
die Akten 
de
r
 
Krankentaggeldversicher
ung
 
bei (
Urk. 
13/44)
 und gab einen Bericht zur Abklärung der beeinträchtigten Arbeits
fähigkeit in Beruf und Haushalt in Auftrag, der vom 13. Januar 2012 datiert 
(
Urk. 
13/53). 
Nachdem sie 
bereits 
am 16. 
November 20
10
 
den Anspruch 
a
uf berufliche Massnahmen
 
– 
unter Hinweis auf die
 geplanten medizinischen Mass
nahmen und 
die in Aussicht 
genommene
 Arbeitsstelle
 – verneint hatte
 
(
Urk. 
13/39), kündigte die IV-Stelle im 
März 2012
 
die 
Zusprechung
 einer 
befristete
n
 ganze
n
 
Rente 
für den Zeitraum von 
Dezember 2010
 bis Juni 2011
 
an
 (
Urk. 
13/58)
. Aufgrund 
des dagegen erhobenen Einwands
 der Versicherten
 (
Urk. 
13/63, 13/70
, 13/73
; Beilagen 
Urk. 
13/67-69, 13/72)
 
führte der 
Regionale Ärztliche Dienst
 
(RAD) 
im 
Oktober 2012 eine eigene orthopädische Unter
su
chung d
urch (
Urk. 
13/80)
. Hierauf stellte
 die IV-Stelle der Versicherten
 einen neuen Vorbescheid zu 
(
Urk. 
13/84)
 und verfügt
e
 
am 20. März 2013 
diesem entsprechend
 
– nach 
erneutem 
Einwand 
der Versicherten 
(
Urk. 
13/88, 13/94; Beilagen 
Urk. 
13/89-91)
 
– 
eine befristete 
ganze 
Rente 
von November 2009 bis Juni 2011
 (
Urk. 
13/98)
.
 
    
Im 
April 2013 
ersuchte 
die Versicherte 
ein weiteres Mal
 
um Eingliederungs
-
mass
nahmen
 
(
Urk. 
13/105). 
Der Abschluss der 
daraufhin verfüg
te
n 
Arbeitsver
-
mittlung
 
wurde
 
ihr
 
am
 28. Oktober 2013 
mitgeteilt
 (
Urk. 
13/11
1, 13/11
8). 
Es folgte eine dreiwöchige
 
Hospitalisation
 
in der 
Z.___
 (
Urk. 
13/122)
,
 
in deren Anschluss die Versicherte E
nde Januar
 2014 
wieder
 
um Eingliederungsmassnahmen
 bat
 (
Urk. 
13/123)
.
 
Einen entsprechenden 
Anspruch verneinte die IV-Stelle am 
24. September 2014 
unter Hinweis auf den 
Ges
und
-
heitszustand
 
(
Urk. 
13/127). Nach Vorliegen neuer Arztberichte (
Urk. 
13/133, 13/137), eines neuen Auszugs aus dem Individuellen Konto (
Urk. 
13/136)
 und
 
d
es 
Haushaltsabklärungsberichts 
vom 17. April 2015 (
Urk. 
13/140)
 
kündigte 
die IV-Stelle der Versicherten 
zudem 
die Verneinung 
eines 
erneuten
 Renten
-
anspruchs
 
an
 (
Urk. 
13/142). Dagegen erhob 
diese
 Einwand (
Urk. 
13/144; Beilage 
Urk. 
13/143).
 
Schliesslich verneinte die IV-Stelle 
einen
 erneuten 
Rentenan
-
spruch
 mit Verfügung vom 17. September 2015 (Urk. 13/165) nach Kennt
-
nisnahme
 w
eitere
r
 Arztberichte (
Urk. 
13/150, 13/152, 13/157, 13/161)
.
2.
    
Gegen diese Verfügung
 erhob die Versicherte am 16. Oktober 2015
 
Beschwerde
 und beantragte die Zusprechung von 
Integrationsmassnahmen sowie die Aus
richtung 
mindestens 
einer halben Rente ab 1. August 2013 (
Urk. 
1 S. 2).
 Mit Eingabe vom 20. November 2015 reichte sie 
überdies 
Unterlagen
 zu ihrem 
zweiten 
Aufenthalt in der 
Z.___
 
im
 Oktober/November 
2015 
nach (
Urk. 
7 und 8/1-3). Die 
IV-Stelle s
chloss in der Beschwerdeantwort vom 29. Dezember 2015 auf Abwe
isung der Beschwerde (
Urk. 
12). 
Mit Verfügung vom 15. Januar 2016 gewährte das Sozialversicherungsgericht der 
Versicherten
 die unentgeltli
che Prozessführung und bestellte ihr in der Person von Rechtanwältin 
lic
. 
iur
. 
Ammann eine unentgeltliche Rechtsvertreterin (
Urk. 
14).
 Schliesslich lud es mit Verfügung vom 25. Juli 2016 (
Urk. 
18) die Pensionskasse SHP zum Prozess bei. Diese verzichtete mit Eingabe vom 19. August 2016 explizit auf eine Stellung
nahme (
Urk. 
19).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1
.
    
1
.1
    
Die Beschwerde
führerin
 beantragte 
einerseits 
die Durchführung von 
Integrations
massnahmen
 
und andererseits 
die Zusprechung einer Invaliden
rente. Es ist vorweg festzuhalten, 
dass i
m 
verwaltungsgerichtlichen 
Beschwer
deverfahren
 grundsätzlich nur Rechts
verhältnisse zu beurteilen
 sind
, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es 
an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und inso
weit keine Verfügung ergangen ist
 
(
BGE 125 V 413 E. 1.a). 
Dabei
 sind der Rentenanspruch einerseits und die einzelnen Eingliederungsmassnah
men andererseits als je unterscheidbare, streitgegenstandsfähige
 Rechtsverhält
nisse zu begreifen
 (vgl. Meyer/
Reichmuth
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], Zürich/Basel/Genf 2014, Art. 28 N 18
; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-4503/2009 vom 16. November 2011 E. 1.3.2
).
1.2
    
Das Dispositiv der angefochtenen Verfügung lautet auf Abweisung des 
Leistungs
begehrens
. In den Erwägungen zog d
ie Beschwerdegegnerin unter dem Titel „Kein Anspruch auf Leistungen“ in 
Betracht
, 
dass 
der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 20. März 2013 eine befristete Rente zugesprochen worden
 sei
. 
Ihr
 Rentenanspruch sei 
nun 
neu geprüft worden, wobei die Abklärungen ergeben hätten, dass 
sie
 weiterhin zu 40 % in angepassten Tätigkeiten arbeits
fähig sei und ihre Einschränkung im Haushalt unverändert 2,75 % betrage. Es resultiere 
also
 
weiterhin ein Invaliditätsgrad von 35 %. Die neuen Arztberichte würden hinsichtlich 
der 
Diagnose
n
 und 
des 
Belastungsprofil
s
 
lediglich
 in der Formulierung abweichen und 
nur 
eine volle Arbeitsunfähigkeit als 
Pflegeassis
tentin
 attestieren
 
(
Urk. 
2).
1.3
    
Obwohl
 Titel und Dispositiv der Verfügung offen formul
iert sind, lässt die Begrün
dung
 
keine
n
 Zweifel daran, dass die Beschwerdegegnerin
 einzig den Rentenanspruch prüfte und nur darüber verfügte. Allein dieser bildet dahe
r vor
liegend P
rozessgegenstand. 
Ergäbe sich allerdings, dass ohne Eingliederungs
massnahmen ein solcher in Frage stünde, so gehörte zum Streitgegenstand not
wendigerweise auch die Frage, ob die Verwaltung den Grundsatz "Eingliederung vor Rente" beachtet 
hat
.
2.
2.1
    
In 
der Beschwerdeantwort 
führte die 
Beschwerdegegnerin 
ergänzend zu den 
Erwägungen der 
angefochtenen Verfügung (vgl. 
dazu 
E. 1.2) 
aus,
 die erst
 im Gerichtsverfahren 
ein
gereichten Arztberichte 
würden 
weder etwas an der medi
zinischen Einschätzung ändern, noch den relevanten Zeitraum betreffen
 
(
Urk. 
12).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
machte demgegenüber geltend
, ihr Gesundheitszustand habe sich seit der befristeten Berentung er
heblich verschlechtert
. 
Demgemäss seien 
die Integrationsmassnahmen aufgrund 
ihres
 Gesundheitszustandes sowie der anstehenden Behandlungen 
im Herbst 2014
 abgeschlossen worden
. Das von der Beschwerdegegnerin postulierte Arbeitsprofil finde in den Akten keinerlei Stütze und sei inzwischen drei Jahre alt
 
(
Urk. 
1 S. 3 ff.). In der nun erfolgten 
stationären Rehabilitation habe man zwar
 eine Schmerzreduktion
, aber keine Verbesserung der invalidisierenden Befunde
 erreicht
. So sei sie noch maximal 30 Minuten am Rollator 
gehfähig
. Schon deshalb sei eine Arbeitsfähigkeit unre
alistisch
 (
Urk. 
7).
2.3.
    
Streitig und zu prüfen ist
 somit
, ob nach dem Auslaufen der ausgerichteten befristeten Invalidenrente 
Ende Juni 2011
 erneut ein Rentenanspruch entstan
den ist. Das beurteilt sich in analoger Anwendung der für die Rentenrevision geltenden Regeln. Massgeblich ist demnach, ob eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen eingetreten ist, die geeignet ist, den 
Invalidi
tätsgrad
 und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen.
 Dabei
 ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bundesgerichts 9C_261/2009 vom 11. Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beur
teilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesundheitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen Revisionsgrund dar
 (
BGE 133 V 108
)
. 
In
 zeitlicher Hinsicht 
bildet 
die letzte, auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruhende, rechtskräftige Ver
fügung den Ausgangspunkt - hier der 
20. März 2013
 - und die streitige Verfü
gung den Endpunkt 
–
 
hier der 
17. September 2015
 - für die Beurteilung, ob eine solche Änderung eingetreten
 ist (vgl. Art. 17 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]
; Urteil des Bundes
gerichts 8C_37/2013 vom 25. April 2013 E. 3. 
m
it Hinweis auf 
BGE 133 V 263 und 108
,
 130 V 71).
3.
3.1
    
Der vormals zugesprochenen befristeten Rente lagen 
primär 
die 
Stellungnahmen des 
RAD-Arztes 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie
, zugrunde
.
 
Er 
führte am 1. Oktober 2012 eine eigene orthopädische Untersuchung durch 
und 
stellte 
f
olgende, für die Arbeitsfähigkeit relevanten Diagnosen (
Urk. 
13/80/8)
: 
- 
chronische, belastungsabhängig verstärkte Lumbalgien mit 
pseudo
-
radiku
lärer
 Ausstrahlung links bei radiologisch nachgewiesener 
Facet
tenarthrose
 im Abschnitt L3 bis S1 und geringer 
Bandscheiben
protrusion
 L3/4 und L4/5
- 
akute 
Coxalgie
 links mit ausgeprägter 
Tr
ochantertendopathie
 bei radiolo
gisch beginnender 
Coxarthrose
- 
chronisch persistierende 
Gonalgie
 links bei Z
us
tand nach Implantation einer 
patellofemoralen
 Teil-
Endoprothese
 (Juni 2010) bei Zustand nach Rekonstruktion des medialen 
patellofemoralen
 Li
ga
ments (März 2009
)
, Zustand nach 
medialisierender
 
Tuberositas
 
tibiae
-Osteotomie (1997) und 
Genu
 
valgum
- 
rezidivierende 
Gonalgie
 rechts bei retropatellar und 
alteral
 betonter Gon
arthrose, Zustand nach 
medialisierender
 
Tuberositas
 
tibiae
-Osteoto
mie (1984) und 
Genu
 
valgum
.
    
Als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit diagnostizierte 
er 
eine muskuläre Ver
spannung im Schultergürtelbereich, eine rezidivierende Arthralgie beider obere
r
 Sprunggelenke sowie eine Adipositas (
Urk. 
13/80/9).
 
Er kam zum Schluss, bei der 56
jährigen Pflegehelferin seien somatische Gesundheitsschäden ausgewiesen, welche die Arbeitsfähigkeit in erheblichem Ausmass beeinträch
ti
gen würden. In ihrer bisherigen Tätigkeit bestehe nachvollziehbar 
seit Frühjahr 2009 und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf Dauer 
keine Arbeitsfähig
keit mehr. In optimal angepassten Tätigkeiten 
sei von einer Arbeitsunfähigkeit von anfänglich 100 % 
auszugehen. 
Von
 
April 2011 bis Dezember 2011 
habe diese 50 % und hernach auf
grund der akuten Exazerbation der Rückenschmer
zen bis Februar 2012 wieder 100 % betragen. Seither 
betrage die 
Arbeitsfähig
keit 
40 %, zusammengesetzt aus einer 50%igen, auf fünf Wochentage verteilten Anwesenheit und einer 10%igen Leistungsminderung
 aufgrund der Notwendig
keit häufigerer Pausen, um aufzustehen und sich etwas
 zu bewegen
. 
Zusätzlich 
sei folgendes Belastungsprofil zu berücksichtigen: körperlich nur sehr leichte, wechselbelastende und dabei überwiegend sitze
nde Tätigkeit, ohne Bücken, Hock
en, Knien oder
 Kauern, ohne Steigen auf Leitern und Gerüste, ohne Heben und Tragen von 
Lasten von mehr als etwa 5-6 kg sowie
 ohne Notwendigkeit des häufigen Treppensteigens oder Gehens auf unebenem Boden
 (
Urk. 
13/80/9
)
.
3.2
    
Gegen den 
darauf
 basierenden Vorbescheid wendete 
die Beschwerdeführerin 
insbesondere
 
die im September 2012 durchgeführte 
Facettengelenksinfiltra
tion
, den im Oktober 2012 erneut diagnostizierten Verdacht auf eine Bursitis 
trochan
terica
 
links 
sowie die
 Einnahme starker Schmerzmittel ein 
(
Urk. 
13/88)
. 
Dazu führte 
Dr. 
A.___
 
in seiner Stellungnahme vom 28. Januar 2013
 
aus
, dass keine neuen, bisher nicht berücksichtigten Diagnosen genannt würden
. 
Ferner
 habe die Beschwerdeführerin das Medikament 
Palexia
 gemäss eigenen Angaben wegen der Nebenwirkungen abgesetzt. Seine Einschätzung der – nur noch geringen 
– 
Restarbeitsfähigkeit
 
sei daher keineswegs unrealistisch
 (
Urk. 
13/95/2)
.
3.3
    
Gestützt auf diese 
Arbeitsfähigkeitseinschätzung
 
und 
den 
Haushaltsabklärungs
bericht
 
vom 13. Januar 2012 berechnete die Beschwerdegegnerin 
– bei einem 
Erwerbsanteil von 70 % und 
einem 
Anteil im Aufgabenbereich von 30 % 
– 
einen 
Gesamtinvaliditätsgrad von 
100 % ab 30. März 2009, von 
26,
25
 
% ab 11. 
April 2011, von 70,83 % ab Januar 2012 und 35
,
13 % seit März 2012. 
Für das 
eingeschränkte
 
Belastungsprofil gewährte sie dabei jeweils 
einen 
behi
n
de
rungsbedingten
 Abzug von 10 % auf das Invalideneinkommen
 (vgl. 
Urk. 
13/98/
7).
 Infolgedessen 
befristete sie die am 20. 
März 2013 rückwirkend verfügte Rente bis Ende Juni 
2011 (
Urk. 
13/98), 
4.
4.1
    
Aus dem ersten Jahr nach der Verfügung 
vom 20. März 2013
 
liegen keine medizi
nischen Berichte vor. 
Indessen 
bejahte d
ie 
Beschwerdegegnerin 
am
 1. 
Juli 2013
 
erstmals d
en
 Anspruch 
der Beschwerde
führerin
 
auf Arbeitsvermittlung 
(
Urk. 
13/111)
. 
Zwischen dem 27. Juni und 25. Oktober 2013 berichtete 
diese
 der Beraterin der IV-Stelle über ihre Suchbemühungen und – damit zusammenhän
gend – ihren 
Gesundheitszustand. 
Sie 
gab an
,
 
unter täglichen
 Bei
n
- und Rückenschmerzen 
sowie
 wiederkehrendem Hexenschuss 
zu leiden. Dagegen nehme sie täglich 20 mg MST (Morphium), 
4
 Tabletten
 
Novalgin
 und 
1 
Tablette 
C
e
lebrex
. Als Nebenwirkung
en
 
würden 
sich Müdigkeit und 
Konzentrations
probleme
 zeigen
. Reduziere 
sie
 die Medikamente, leide sie 
öfter
 unter Hexen
schuss. Auf die letzte Infiltration bei 
Dr. 
B.___
 im September 2012 habe si
e
 nicht so gut angesprochen. Sie warte nun
 aber 
auf einen neuen Termin. Da ihr die Schmerzen und Medikamente 
zusetzen würden
,
 
werde sie 
auf Empfehlung des Rheumatologen 
einen stationären Aufenthalt in der 
Z.___
 
machen. 
Ferner
 bereite ihr das Fortbewegen unglaublich
e
 Mühe. Sie vermeide
 daher 
öffentliche Verkehrsmittel und Unterführungen
. Nach einer Viertelstunde Gehen müsse sie sich setzen 
(
Urk. 
13/113/2-3).
 
    
Die Arbeitsvermittlung wurde 
schliesslich 
mit Mitteilung vom 28. Oktober 2013 abgeschlossen unter Hinweis darauf, dass eine solche gemäss Telefonat mit der Beschwerdeführerin zurzeit nicht möglich sei (
Urk. 
13/118). 
Das Fazit der 
Bera
terin der IV-Stelle 
lautete
, 
dass 
sich die Beschwerdeführerin betreffend die 
Stel
lensuche
 sehr offen und motiviert gezeigt habe. Sie habe auch einiges unter
nommen, um eine Stelle zu finden. Doch durch die g
rosse
 Einschränkung beim Gehen sowie durch die Einnahme der starken Medikamente sei sie immer wieder gebremst worden. Es habe sich herausgestellt, dass 
sich 
eine Arbeitsaufnahme durch die grossen Einschränkungen
 als eher schwierig erweise
. Bei der Beschwerdeführerin fehle es nicht am Willen und der Motivation, sondern 
sie 
sei 
durch den gesundheitlichen Zustand eingeschränkt. Es käme nur eine 
sitzende Tätigkeit
, wie Wäsche zusammenlegen, 
in der Nähe des Wohnortes in Frage
 
(
Urk. 
13/113/5).
 
Zur nach Abschluss der Arbeitsvermittlung erfolgten 
Hospitalisation
 
der Beschwerdeführerin 
in der 
Z.___
 vom 25. November bis 13. Dezember 2013 
sind 
keine Details 
aktenkundig (
Urk. 
13/122).
4.
2
    
Der 
erste medizinische Bericht
 
nach der Rentenzuspr
echung 
datiert vom 
27. Mai 2014
. Darin
 diagnostizierte 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt
 
für Orthopädische Chirur
gie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
e
ine aktivierte 
Retropatellar
arthrose
 und beginnende 
tibiafemorale
 Arthrose 
im rechten Knie
. 
Es
 
bestünden Schmerzen im Bereich der Patella, 
die
 mit dem 
aktuellen 
MRI-Befund sowie klinisch 
korrelierbar
 seien. Weiter bestünden medial 
und
 lateral im Bereich des Gelenkspalts lokalisierte Schmerzen, wobei sich in der MRI-Untersuchung leichte 
arthrotische
 Veränderungen zeig
en würden
. 
Ein 
Teil der 
retropatellär
 vorhandenen
, 
n
icht 
aber 
alle Knies
chmerzen könnten behoben werden
. Die Beschwerdeführerin wünsche dringend ein aktives Vorgehen
. M
an entscheide sich 
für die 
Patellafacettektomie
 
im Wissen, dass eine Prognose schwierig sei. Die Operation sei
 für September 2014 terminiert.
 
Die
 Invalidenversicherung 
bitte man um eine Eingliederungsmassnahme in einen wechselseitig belasten
den, mehrheitlich sitzenden Beruf. 
Die Massnahme
 könne bereits begonnen werden
. Die Operation werde nicht 
zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit führe
n 
(
Urk. 
13/126/2).
    
Zum geplanten Eingriff holte die 
Beschwerdeführerin
 
Zweitm
einungen bei ent
sprechend qualifizierten Fachärzten ein. 
Dr. 
med. 
D.___
 
erklärte am 18.
 
August 2014, auf eine Arthroskopie oder (Teil-)
Patellektonomie
 würde er eher verzichten und allenfalls einen vollständigen Gelenkersatz an beiden Knie
gelenken empfehlen 
(
Urk. 
13/132/2).
 
Dr. 
med. 
E.___
 
b
at 
Dr. 
C.___
 mit Bericht vom 27. August 2014
, 
die geplante Intervention 
nochmals
 mit der Beschwerdeführerin zu besprechen, 
da aktuell die Beschwerden links dominant seien. Gegebenenfalls sei 
e
ine Knietotalprothesen-Versorgung zu diskut
ieren, wobei eine MR-tomographische
 Abklärung zur Beurteilung der 
tibiofemoralen
 Verhältnisse hilfreich wäre (
Urk. 
13/133/4).
4.3
    
Parallel zu den medizinischen Abklärungen 
nahm 
die Beschwerdegegnerin 
– wie von 
Dr. 
C.___
 angeregt – erneut 
eine 
Arbeitsvermittlung an die Hand. In den Gesprächen 
zwischen dem 3. Juni und 6. Oktober 2014
 berichtete die Beschwerde
führer
in
 der Beraterin der IV-Stelle
 
über die 
eingeholten 
Zweitmei
nungen
, das 
geplante MRI und die bevorstehende Punktierung des Knies. Ferner wies sie darauf hin, dass ein
 Rheumatologe den Rücken anschauen
 werde
, da es sein könne, dass die Problematik 
von diesem ausgehe
. Eine Operation am rech
ten Knie finde derzeit nicht statt, da das Problem am linken
 Knie zu gross sei (
Urk. 
13/128,
 
Urk. 
13/130).
    
Infolgedessen teilte die Beschwerdegegnerin 
der Beschwerdeführerin 
am 24. 
September 2014 
schriftlich 
mit,
 aufgrund 
des 
Gesundheitszustandes
 seien
 zurzeit keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich
 
(
Urk. 
13/127).
 Dazu hielt sie im Verlaufsprotokoll fest, es habe sich herausgestellt, dass sich die gesundheitlichen Beschwerden nach der auf dem 
Z.___
 durchgeführ
ten Rehabilitation nicht wirklich verbessert hätten und die Beschwerdeführerin nach wie vor nicht mobil sei (
Urk. 
13/128).
4.4
    
Zur
 Rückenproblematik 
berichtet
e 
Dr. 
med. 
F.___
 am 12. 
November 2014
, b
isher 
seien zweimal eine
 Facettengelenksinfiltration lumbal, ein statio
närer Aufenthalt in der Rehaklinik sowie intensive ambulante physiotherapeu
tische Massnahmen inklusive MTT durchgeführt worden. Seit Mai 2014 sei es 
erneut zu einer 
Schmerzexazerbation
 gekommen. Man beurteile das 
Beschwer
debild
 als degenerativ bedingtes 
spondylogenes
 Schmerzsyndrom beidseits linksbetont. Begünstigend seien anzuführen eine Fehlstatik des Achsenskeletts, eine muskuläre 
Dysbalance
 sowie eine Adipositas. Daneben bestehe klinisch der Verdacht auf eine Bursitis 
t
rochanterica
 links
. Weitere Abklärungen seien ein
geleitet worden
 
(
Urk. 
13/133/6-7).
    
Die 
entsprechenden 
MRI-Untersuchungen der Lendenwirbelsäule sowie des 
Iliosakralgelenks
 ergaben 
k
eine 
(
post
)entzündlichen 
Veränderungen. Festgestellt wurden leichtere degenerative Veränderungen an der Lendenwirbelsäule ohne Reizzustand und ohne Wurzelkompression (
Urk. 
13/133/10)
. Die Befunde des Ultraschalls sowie der Doppler-/Duplex-Sonographie passten zu einer Bursitis 
trochanterica
. Eine zusätzliche Myositis im Bereich des Oberschenkels als zusätzliche Schmerzquelle 
konnte nicht sicher ausgeschlossen werden. Es wurde aber 
angemerkt
, es handle sich 
in erster Linie um ausstrahlende Schmerzen (
Urk. 
13/133/13).
4
.5
    
Die Ergebnisse zusammenfassend
 diagnostizierte 
Dr. 
C.___
 am 1. Dezember 2014 (1)
 rezidivierende Bursitiden Knie und Trochanter links, 
(2) 
eine 
Retropa
tellararthrose
 und beginnende 
Tibiafemoralarthrose
 Knie rechts sowie 
(3) 
ein rezidivierendes 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom beidseits linksbetont.
 
Es würden sich diverse Bursitiden im Sinne von Weichteilschmerzen zeigen. Diese könnten operativ nicht gut angegangen werden, weshalb er erneut eine 
Physi
otherapieverordnung
 ausgestellt habe. Zudem verordne er eine Infiltration mit 
Kenacort
 und 
Lidoca
 in die Bursa 
trocha
nterica
 links (
Urk. 
13/133/8-9
).
 
    
Zur Umsetzung 
dieser
 Massnahmen
 führte 
Dr. 
F.___
 am 12. 
Januar 2015 aus, die Steroidinfiltration habe zu einer Schmerzreduktion auf der visu
ellen 
Schmerzskala von 9/10 auf 7/10 geführt. Hingegen hätten die physiothe
rapeutischen Massnahmen aufgrund der Schmerzen noch nicht umgesetzt wer
den können (
Urk. 
13/137/2).
 
4.6
    
In Würdigung der klinischen und radiologischen Befunde in den vorstehenden Berichten gelangte der RAD-Arzt 
Dr. 
A.___
 am 22. Januar 2015 zum Schluss, dass – trotz der aktenanamnestisch seit Mai 2014 verstärkten subjektiven Schmerzsymptomatik – aus versicherungsmedizinischer Sicht keine wesentliche Änderung der bereits im Zeitpunkt seiner Untersuchung vom 1. Oktober 2012 bekannten und darin aufgeführten objektiven Befunde und Diagnosen erkenn
bar sei. Konsequenterweise bleibe es bei der bisherigen Beurteilung der insge
samt ja bloss noch sehr geringen Restarbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten von 40 %, resultierend aus einer 50%igen Präsenz, verteilt auf fünf Wochen
tage, und einer zusätzlichen Leistungsminderung von 10 % (
Urk. 
13/141/4-5). 
Hierauf 
erliess die Beschwerdegegnerin den negativen Vorbescheid vom 
17. April 2015 (
Urk. 
13/142).
4.7
    
Zum weiteren Behandlungsverlauf hielt 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, im Bericht vom 17. April 2015 fest, die Beschwerdeführerin habe von der Physio
therapie profitiert. Sie verspüre inzwischen eine Verbesserung der Schmerzen im Bereich des linken Trochanters und das linke Bein sei insgesamt besser. Ziel sei es, die linke Seite soweit zu kräftigen und bezüglich der Bursitiden zu stabili
sieren, dass eine Versorgung rechts Sinn mache. Ferner führte er aus, der Befund des linken Knies sei im Vergleich zum November 2014 unverändert. Auffallend sei die ausgeweitete Schmerzsymptomatik und 
Druckdolenz
 bei Pal
pation der Weichteile im gesamten Ober- und Unterschenkel. Ähnliches gelte auf der rechten Seite, auch wenn der anamnestische und klinische Fokus hier 
patellabetont
 sei. Der 
Benefit
 einer operativen Versorgung sei schwer vorher
sehbar, da die Schmerzsymptomatik doch arg ausgeweitet sei (
Urk. 
13/143/2-3).
4.
8
    
Am 13. Mai 2015 informierte die Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin telefonisch über die nächsten Arz
tbesuche und erwähnte dabei
, vom Hausarzt ein neues Medikament für das Gemüt (
Valdoxan
) erhalten zu haben. Es gehe ihr psychisch aber gut. Sie schlafe einfach schlecht wegen der Schmerzen, maximal drei bis vier Stunden am Stück (
Urk. 
13/147).
4.
9
    
Am 29. Mai 2
015 berichtete 
Dr. 
F.___
, seit zwei Wochen 
sei es 
ohne initiales Trauma zu einer erneuten 
Schmerzexazerbation
 von 
glutealen
 Schmer
zen mit Ausstrahlung in den gesamten linken Oberschenkel lateralbetont bis ins linke Knie gekommen. Die Beschwerdeführerin gebe eine Schwellung im 
Ober
schenkelbereich
 an. Klinisch zeige sich eine Umfang
s
differenz von 1 cm 
(
Urk. 
13/150/2-3). 
A
m 8. Juni 2015
 ergänzte sie
, laborchemisch bestünden keine Entzündungszeichen. Konventionell-radiologisch 
zeigten
 sich eine beginnende 
Coxarthrose
 sowie 
Enthesiophyten
 am Trochanter 
major
 und der Spina 
iliaca
 
anterior
 
superior
. Man habe mit der Beschwerdeführerin den langfris
tigen Mus
kelaufbau diskutiert. G
egebenenfalls könne eine stationäre multimodale Behandlung in einer Rehabilitationsklinik evaluiert werden
 (
Urk. 
13/150/4).
 
Ferner erklärte
 sie 
am
 3. August 2015 
auf Anfrage der Beschwerdegegnerin
 und in Absprache mit der Oberärztin
, g
rundsätzlich
 bestehe eine verminderte Belast
barkeit der Wirbelsäule sowie des rechten Knies. Medizinisch theoretisch bestehe für eine leichte wechselbelastende Tätigkeit zumindest eine 
Teilarbeits
fähigkeit
 
„
mit Steigerung gemäss Klinik
“
. Man empfehle eine arbeitsmedizini
sche Abklärung im Sinne einer Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit
 (EFL)
 oder ein 
Arbeits
a
ssessment
 zur Ermittlung des genauen Belastungsprofils
 (
Urk. 
13/161)
.
    
Diese Auffassung teilte auch 
Dr. 
med. 
H.___
, ein 
weitere
r
 Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
. 
Er hielt 
am
 
6. Juli 2015 
zunächst 
fest, d
ie Beschwerdesymptomatik
 sei weiterhin diffus. 
Er teile die Meinung der Kollegen der Rheumatologie, dass versucht werden sollte, sämtliche konservativen Therapiemöglichkeiten auszuschöpfen. Aktuell glaube er nicht, dass mit einem operativen Eingriff eine deutliche Verbesserung der Situation erzielt
 werden könne
. Er bitte daher um Abklärung einer mög
lichen stationären multimodalen rheumatologischen Behandlung und habe heute eine Arbeitsunfähigkeit bis Ende Juli 2015 attestiert
 (
Urk. 
13/152/2). 
Dem fügte er mit Schreiben 
vom 
9. Juli 2015 
hinzu, d
ass im angestammten Beruf 
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestehe
. In optimal 
lei
stungsangepasster Tätigkeit mit alternierend sitzender und kurz stehender Tätigkeit 
wäre mittel
fristig 
eine Arbeitsfähigkeit gegebe
n
, die 
aber
 aktuell nicht genau beziffert wer
den könne. Eine Beurteilung sei 
sicher 
im Zuge der stationären Behandlung 
und 
in Abhängigkeit vom Therapieerfolg möglich (
Urk. 
13/157/1). 
Auf Nachhaken der Beschwerdegegnerin erklärte er a
m 29. Juli 2015 nochmals, dass 
akten
anamnestisch
 keine adäquaten Angaben 
zur Arbeitsfähigkeit 
möglich seien.
 
Aufgrund der weiteren Nebendiagnosen betreffend den Bewegungsapparat 
sei 
sicherlich eine arbeitsmedizinische 
Abklärung in die Wege zu leiten 
(
Urk. 
13/159).
4.10
    
Zu den 
neuen
 Berichten nahm der RAD-Arzt 
Dr. 
A.___
 am 16. September 2015 Stellung. Er erläuterte, dass sich die Diagnosen lediglich in der Formulierung marginal von den schon seit Oktober 2012 genannten unterscheiden würden. Die weiter
hin 
bescheinigte 100%-Arbeitsunfähigkeit beziehe sich wie üblich auf die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Pflegeassistentin. Die von ihm im Oktober 
2012 attestierte Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit sei wirklich minimal und das dazu angegebene Belastungsprofil entspreche jenem der 
Klinik Y.___
, das nur ausführlicher formuliert sei. Angesichts des Alters von 59 Jahren und unter Berücksichtigung der Restarbeitsfähigkeit von 40 % sowie des angegebenen Belastungsprofils seien von einer EFL keine wesentlichen neuen Erkenntnis
se
 zu erwarten (
Urk. 
13/164/4-5). 
Infolgedessen
 verneinte die Beschwerdegegnerin 
mit der angefochtenen Verfügung einen erneuten Renten
anspruch
.
4.
11
    
Der im Gerichtsverfahren eingereichte 
Austrittsbericht zum stationären Aufent
halt der Beschwerdeführerin in der 
Z.___
 vom 16.
 
Oktober bis 3. November 2015
 (
Urk. 
8/1)
 betrifft die Zeit nach Erlass der angefochtenen Verfügung
. Diesem sind folgende Diagnosen zu entnehmen:
1. 
rezidivierendes 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom beidseits, 
linksbe
tont
:
- 
MRI LWS und ISG beidseits 11/2014: Beginnende 
Spondylarthrose
 LWK2/3 beidseits bis LWK5/SWK1 beidseits mit 
Punctum
 
maximum
 LWK5/SWK1 rechts, keine akuten oder postentzündlichen Verände
rungen der LWS und ISG, keine Nervenwurzelkompression
- 
Status nach anamnestisch zweimaliger Facettengelenksinfiltration lum
bal, einmalig mit gutem Ansprechen, einmal kein Ansprechen
- 
Fehlstatik des Achsenskeletts, muskuläre 
Dysbalance
2. 
rezidivierende Bursitis Trochanter 
major
 links
- 
Status nach Steroidinfiltration Bursa 
trochanterica
 links 12/2014: 
Thera
pieansprechen
 für einen Monat
- 
Röntgen Becken 
ap
, Oberschenkel 
ap
/seitlich mit Hüftgelenk links 07/2015: 
Coxae
 
profundae
 beidseits, beginnende degenerative Verän
derungen im Hüftgelenk bei 
osteophytärem
 Anbau am intermedialen 
Femurkopf
 links
3. 
Status nach Knie-TEP (Totale 
Endoprothese
) links 2010 mit persistieren
den Restbeschwerden
4. 
Vitamin D-Mangel
5. 
Retropatellararthrose und beginnende 
Tibiofemoralarthrose
 Knie rechts bei Status nach 
Patellastabilisationsoperation
 vor 20 Jahren.
    
Dazu erläuterte 
Dr. 
med. 
I.___
, Fachärztin für Innere Medizin, es sei 
im Laufe des Aufenthalts 
eine Schmerzreduktion erreicht worden. Die Beschwerdeführerin sei bei Austritt für ca. 30 Minuten ohne Pause 
gehfähig
 und könne ca. 24 Trep
penstufen selbständig und sicher bewältigen. Der Rollator sei auf deren Wunsch in der Therapie eingesetzt worden, da sie sich damit stabiler fühle. In den 
All
tagskompetenzen
 benötige 
die Beschwerdeführerin
 keine Unterstützung. Sie werde sicher auf der Ebene und Treppe nach Hause entlassen. Die bei Eintritt bestehende Schmerzmedikation mit 
Novalgin
, MST 
sowie 
Celebrex
 sei im Ver
lauf auf ein retardiertes Opioid (
Targin
) in tiefer Dosierung umgestellt worden. 
Valdoxan
 habe man stoppen können. Ferner habe der Verdacht auf eine erneute Bursitis 
sonographisch
 nicht bestätigt werden können. Unter einer einmaligen Infiltration mit 
Lidocain
 sowie einer lokalen Behandlung mit 
Olfensalben
 und physiotherapeutischen Massnahmen seien die Beschwerden 
regredient
 gewesen.
5.
5.1
    
V
ergleicht man 
nun 
die vom RAD-Arzt 
Dr. 
A.___
 nach seiner Untersuchung im Oktober 2012 gestellten Diagnosen (vgl. E. 3.1) mit denjenigen im aktuellen Bericht der 
Z.___
 vom 3. November 2015 (vgl. E. 4.11), 
so w
u
rde 
im Wesentlichen 
derselbe Gesundheitszustand 
umschrieben
. Erwähnt w
u
rden 
erstens 
Lendenbeschwerden im Zusammenhang mit 
beginnende
n
 dege
nerative
n
 Veränderungen 
im Abschnitt L3 bis S1
, 
zweitens 
Hüftschmerzen 
zufolge
 
einer 
beginnende
n
 
Coxarthrose
 
sowie einer
 
E
ntzündung
 
und 
drittens 
Kn
iebeschwerden 
im Sinne von Restbeschwerden nach Einsetzen einer Prothese links und einer
 beginnende
n Arthrose rechts
.
    
Zu bedenken ist, dass sich 
bei einem
 vorbestehenden Invaliditätsgrad von 35 % 
gegebenenfalls schon
 geringfügige Veränderung
en der gesundheitlichen Beschwerden
 rentenrelevant auf die Erwerbsfähigkeit 
und Betätigung im Auf
gabenbereich 
auswirken
 können
 (vgl. dazu BGE 
133 V 545
 E. 6).
 
Indessen 
sind die 
ursprünglichen 
Diagnosen des RAD-Arztes (Lumbalgie, 
Coxalgie
 und 
Gonalgie
) allgemein formuliert, was sich mithin damit erklären dürfte, dass ihm am 
Untersuchungstag k
eine Bilddokumente vor
lagen
 (
Urk. 
13/80/8)
. Nähere 
Angaben dazu, auf welche 
Vorakten
 er sich 
bei der 
Befunderhebung 
ergänzend 
stützte, machte er keine. 
Ebenso
 verzichtete 
er 
darauf zu erläutern, weshalb er 
die Arbeitsfähigkeit bis November 2011 
noch auf 50 % und drei Monate später – 
nach Abklingen der Rückenschmerzen 
– auf
 40 %
 bei zeitlichem Mehrbedarf und verteilt auf fünf Tag
e
 schätzte. 
D
ie 
Rentenv
erfügung vom 20. März 2013 
ist deshalb z
war nicht 
o
ffensichtlich unrichtig
,
 doch ist zugunsten der Beschwer
deführerin zu berücksichtigen, dass 
dadurch 
der Nachweis eines 
Revisionsgrun
des
 
e
rhe
blich erschwert wird (vgl. Extremfall eines vollständigen Verzichts auf den Nachweis eines Revisionsgrundes: 
Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2007 vom 11. April 2008 E. 4 und 5).
 
    
Fest steht, dass es sich bei
 den 
meisten 
Ursache
n
 der Beschwerden 
um 
degenera
tive 
und damit 
grundsätzlich 
fortschreitende 
Erkrankungen
 handelt
. 
In den Akten finden sich 
daher nicht unerwartet 
einige Anhaltspunkte für eine 
zwischenzeitlich eingetretene 
V
erschlechterung. 
So wurden beispielsweise 
ab Mai 2014 
w
eitere Operationen an 
bei
den Knien 
thematisiert
, wobei sich die 
Ärzte hinsichtlich der besten Lösung uneinig waren und man sich 
endlich
 für ein konservatives Vorgehen entschied (vgl. E. 4.2-3).
 
Ferner förderte d
ie einge
hendere Untersuchung de
r Hüfte 
neben der 
Coxarthrose
 eine 
Enthesiopathie
 zu Tage und bestäti
gte 
eine
 
Schleimbeutelentzündung (vgl. E. 
4.4 und
 4.9). Darüber hinaus 
zeigte 
sich
, dass die 
Schmerzexazerbation
 Ende 2011 kein 
singuläres
 
Ereignis 
war
. 
Die Beschwerden nahmen auch 
später zeitweise stark zu, waren 
unter adäquater Behandlung 
aber 
stets 
regredient
 
(vgl. E. 4.1-4.11).
 In diesem Kontext ist anzumerken, dass der RAD-Arzt der Beschwerdeführerin f
ür die erste akute Phase Ende 2011 
selbst
 
eine 
volle 
Arbeitsunfähigkeit 
attestiert
e
 (vgl. E. 3.1)
 und bei Erlass der angefochtenen Verfügung
 
bereits der zweite Rehabili
tationsaufenthalt 
seit der Rentenzusprechung 
geplant
 war
 (vgl. 
E. 4.1 und 4.9, 
Urk. 
13/160)
.
 
Des Weiteren
 erklärten 
die im Sommer 2015 behandelnden Fach
ärzte übereinstimmend
, dass für 
die Quantifizierung der Arbeitsfähigkeit e
ine arbeitsmedizinische Abklärung erforderlich sei
. 
Dr. 
F.___
 ging dabei grundsätzlich 
von einer Teilarbeitsfähigkeit mit Steigerung gemäss Klinik
, 
Dr. 
H.___
 von 
einer mittelfristigen Arbeitsfähigkeit aus. 
Folglich
 verneinten beide
 eine 
dannzumal 
voll verwertbare Restarbeitsfähigkeit 
(vgl. E. 
4.9).
 
Der singulären
 und nicht weiter substantiierten
 Feststellung von 
Dr. 
G.___
, es liege eine „doch arge Symptomausweitung“ vor (vgl. E. 4.7), ist 
demnach
 keine Relevanz beizumessen. Dies muss umso mehr gelten, 
berücksichtigt man zusätzlich d
ie 
effektiv 
geringe Restarbeitsfähigkeit gemäss Einschätzung des RAD, 
das gute Ansprechen der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnah
men sowie ihre 
motivierte A
rbeitssuche 
(vgl. E. 5.2) 
und 
ihre 
Bemühungen zur
 selbständigen Haushaltserledigung
 
(vgl. 
Urk. 
13/53/6-8 und 
13/
140/5-7).
    
Ausdrücklich k
eine Rechnung trug der RAD-Arzt 
bei seiner ursprünglichen Ein
schätzung 
überdies medikamentösen 
Nebenwirkungen, da die Beschwerdefüh
rerin 
damals 
aufgrund eben dieser 
das stärkste 
Medikament 
nach eigenen Angaben 
abgesetzt hatte (vgl. E. 3.2). In der Folge musste sie 
allerdings erneut auf (
andere
)
 starke Medikamente zurückgreifen und klagte in diesem Zusam
menhang über Müdigkeit und Konzentrationsstörungen (vgl. E. 4.1). Zusätzlich verschrieb ihr der Hausarzt 
wegen der Schlafstörungen 
ein Antidepressivum, wie die Beschwerdeführerin der Beraterin der IV-Stelle im Mai 2015 mitteilte (vgl. E. 4.8). 
Eine Reduktion
 und Umstellung
 der Medikation wurde erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung im Rahmen des 
zweiten Klinikaufenthalts erreic
ht (vgl. E. 4.11).
5.
2
    
Der vorstehend beschriebene 
Krankheitsverlauf
 zeitigte 
alsdann
 Auswirkungen auf die Stellensuche der Beschwerdeführerin. Diesbezüglich ist 
vorab 
auf den Entscheid 
EVGE 1968 S. 18
7 ff.
 hinzuweisen. Diesem ist auf S. 
188 f. zu ent
nehmen, 
das Eidgenössische Versicherungsgericht habe 
i
n den Bereichen der 
Militär- und Invalidenversicherung entschieden, dass die Invalidenrente nicht nur bei wesentlicher Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar sei, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebene
n
 Gesundheitsschaden
s
 
erheblich verändert hätten, sei es bei
spielsweise, dass die bei der Rentenfestsetzung prognostizierte Angewöhnung oder Anpassung nicht eingetreten sei oder dass die angenommene Verwertbar
keit der verbl
ei
benden Leistungsfähigkeit auf dem Arbeitsmarkt nicht oder nicht im erwarteten Umfang möglich geworden sei
.
 
Heute dürfte diese Rechtspre
chung kaum mehr eine Rolle spielen.
 E
inerseits ist bei einer Erst- oder Neuan
meldung 
nach dem Grundsatz „Eingliederung vor Rente“ in der Regel erst nach Durchführung von Eingliederungsmassnahmen über den Rentenanspruch 
zu entscheiden (z.B. Urteil des Bundesgerichts 9C_108/2012
 
vom 5. Juni 2012 
E. 2.2.1 mit Hinweis unter anderem auf BGE 121 V 190 E. 4a). Andererseits ist 
bei
 
Rentenr
evision
en
 
nach Feststellung eines 
Zugewinns an funktionellem Leis
tungsvermögen 
zunächst dessen erwerbliche Verwertbarkeit 
zu prüfen. 
Sind hierfür ausnahmsweise Eingliederungsmassnahmen notwendig, müssen diese durchgeführt werden, bevor 
die Rente reduziert oder aufgehoben 
wird
 (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_768/2009 vom 10. September 2010).
 
    
Vorliegend hatte die Beschwerdegegnerin vor Erlass der Verfügung vom 20. 
März 2013 l
etztmals 
am 16. November 2010 
Eingliederungsmassnahmen geprüft und einen entsprechenden Anspruch 
verneint
. 
Sie hatte damals
 erwo
gen, 
dass 
die Beschwerdeführerin
 noch mindestens bis Ende Dezember 2
010 voll 
arbeitsunfähig sei, weitere medizinische Abklärungen geplant seien und sie ab März 2011 bereits eine Stelle in Aussicht habe (
Urk. 
13/39).
 
I
m 
Feststel
lungsblatt
 zum 
Vorbescheid vom 29. März 2012 
verwies die 
Beschwerdegegne
rin
 explizit auf diese Mitteilung
 
(
Urk. 
13/56
/9
)
. 
Im 
zweiten Vorbescheid 
(
Urk. 
13/84/2)
 
und
 
in 
der Rentenverfügung (
Urk. 
13/98/5) 
fand sich 
ferner
 
der folgende,
 auf laufende Renten zugeschnittene 
Absatz
: „Ihre medizinische, per
sönliche und erwerbliche Situation wird laufend geprüft. Nach der 
Rentenzu
sprache
 können jederzeit Massnahmen der Wiedereingliederung mit dem Ziel der Verbesserung Ihrer Erwerbsfähigkeit durchgeführt werden, soweit diese an
gezeigt sind.“ 
Letztlich nahm die Beschwerdegegnerin n
ach 
der 
Rentenzuspra
che
 
ohne zu zögern
 
die
 von der Beschwerdeführerin 
mit Schreiben 
vom
 
25. April 2013 
beantragte (
Urk. 
13/105) Arbeitsvermittlung an die Hand (
Urk. 
13/109, 13/111-113)
. 
Aus den erwähnten Umständen ist zu schliessen, dass 
die Beschwerdegegnerin 
vor der 
Zusprechung der befristeten Rente 
weder Überlegungen zur 
Zumutbarkeit der Selbsteingliederung 
noch 
zur 
Verwertbar
keit der Re
s
tarbeitsfähigkeit
 (
ausgenommen 
die 
möglichen 
Verweistätigkeiten 
vgl. 
Urk. 
13/98/5: Kontroll-, Verpackungs- und Überwachungsaufgaben)
 
anstellte. 
    
In
 de
n
 nachfolgenden Arbeitsvermittlungen
 (vgl. E. 4.1 und 4.3)
 
kam 
die 
Berufs
beraterin
 der IV-Stelle
 zum Schluss
, dass die gesundheitlichen Einschrän
kungen und die Nebenwirkungen der Medikamente die Stellensuche 
doch 
„eher schwierig“ gestalten
 würden
, obwohl sich 
die Beschwerdeführerin motiviert und für neue Tätigkeiten 
(konkret besprochen
: 
Heimarbeit, Produktionsmitarbeiterin, Arbeit in einer Wäscherei
,
 vgl. 
Urk. 
13/113/2) 
offen zeig
e.
 
In Anbetracht der 
seit Mai 2009 
aktenkundigen 
Bestrebungen
 der Beschwerdeführerin
 
wieder zu arbeiten
, ist diese Feststellung nicht zu beanstanden (vgl. 
Urk. 
13/16: Rückkehr zum Arbeitsplatz vor Ablauf der sechsmonatigen Karenzfrist; 
Urk. 
 13/53/4 und 13/133/2: zwei Arbeitsversuche im Pflegebereich; 
Urk. 
13/113 und 13/128/2: breitgefächerte eigene Suchbemühungen; Sachverhalt E. 1: bei Besserung der Beschwerden stets sofort um Eingliederungsmassnahmen ersucht). 
Überdies stellte die Beraterin der IV-Stelle fest
, d
ass aufgrund 
der Schwierigkeiten 
beim Gehen nur ein Arbeitsort in der Nähe des Wohnsitzes in Frage käme.
 
Diesbe
züglich ist anzumerken
, dass ein 
Umzug
 zwar nicht grundsätzlich unzumutbar 
ist. Zu bedenken 
ist
 
aber
, dass ein solcher a
ufgrund der derzeit bestehenden Hausgemeinschaft mit dem Sohn und der aktuellen Mithilfe der Tochter im Haushalt
 
mit erheblichen negativen Auswirkungen im Aufgabenbereich ver
bunden
 sein kann
.
 
Letztlich
 schloss 
die Beraterin der IV-Stelle
 die Arbeitsver
mittlung
 sowohl im Herbst 2013 als auch im Herbst 2014 
jeweils im Hinblick auf bevorstehende weitere medizinische Abklärungen und Behandlungen a
b
.
 
I
m Sommer 2014 
hatte sie 
zudem Vorbereitungen getroffen, um die Beschwerde
führerin mit einem Arbeitsversuch in irgendeiner
 Tätigkeit bei der 
J.___
 AG
 zu unterstützen
 (
Urk. 
13/128/3).
5.3
    
Zusammenfassend 
gelang es der 
Beschwerdeführerin 
somit primär aus 
invalidi
tätsbedingten
 Gründen nicht, sich 
bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung auf dem Arbeitsmarkt zu 
re
integrieren
. 
Einerseits
 limitierten 
die gesundheit
lichen Beschwerden 
i
hre Einsatzmöglichkeiten
 erheblich
 (deutlich einge
schränktes Belastungsprofil, höchstens halbtags mit reduzierter Leistungsfähig
keit
, k
urzer Arbeitsweg
 oder 
vorgängige 
Wohnungssuche
)
.
 Andererseits verhin
derten die 
Schmerzexazerbationen
 und 
Klinikaufenthalte
 zeitweise, dass sie sich effektiv bewarb. 
Dementsprechend beschränkte sich d
ie Beschwerdegegnerin
 in der Vergangenheit 
in der Regel 
darauf
 
sinngemäss 
festzustellen, 
(1) 
dass eine Eingliederung wegen bevorstehender Abklärungen bzw. aufgrund des Gesund
heitszustandes gerade nicht möglich sei oder 
(2) 
die Beschwerdeführerin bereits eine Stelle in Aussicht habe bzw. sich mit etwas Beratung motiviert 
selbst 
bewerbe
 (vgl. E. 4.1 und 4.3, vor 
März 2013: 
Urk. 
13/6 und 13/39)
.
5.
4
    
Es kommt hinzu, 
dass das Ergebnis der beiden Berichte zur Abklärung der beein
trächtigten Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 13. Januar 2012 (
Urk. 
13/53) und 17. April 2015 (
Urk. 
13/140) nur vermeintlich dasselbe ist. Die Beschwerdeführerin gab beim zweiten Besuch der Abklärungsperson zwar an, sich bei den anfallenden Haushaltsarbeiten seit Eintritt des Gesundheitsschadens gleichermassen limitiert zu fühlen (
Urk. 
13/140/4). Indessen schätzte die Abklärungsperson die Einschränkung bei der Wohnungspflege, welche Tätigkeit sie in beiden Berichten mit 15 % der gesamten Haushaltstätigkeit gewichtete, im Jahr 2012 auf 5 % und im Jahr 2015 auf 15 %. Aus ihrer diesbezüglichen Anmerkung/Begründung ergibt sich, dass sie dabei die Erhöhung des 
Arbeits
pensums
 des Sohnes von 50 auf 100 % berücksichtigte. Demgemäss betonte sie auch, dass es der Beschwerdeführerin zumutbar sei, die Wohnungspflege in Etappen mit Pausen zu erledigen (vgl. 
Urk. 
13/53/7, 
Urk. 
13/140/3 und 5). 
Bei ansonsten unveränderter Einschätzung resultiert bei korrekter Berechnung somit neu eine Einschränkung von 4,25 % und damit ein Teilinvaliditätsgrad im Auf
gabenbereich von gerundet 1,3 % (vgl. falsch 
Urk. 
13/140/7).
6.
6.1
    
In ihrer Gesamtheit rechtfertigen es die vorstehenden Erwägungen, den Renten
anspruch i
n analoger Anwendung der für die Revision geltenden Regeln 
in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht allseitig, d.h. unter Berücksichtigung des gesamten für die Leistungsberechtigung ausschlaggebenden Tatsachenspektrums neu und ohne Bindung an frühere Invaliditätsschätzungen zu prüfen (BGE 117 V 198 E. 4b; SVR
 2011 IV Nr. 37 S. 109 E. 1.1).
6.2
    
I
n diesem Sinn
e
 ist nunmehr 
auch zu prüfen, ob 
die bisher festgestellte oder eine gar geringere R
estarbeitsfähigkeit
 der bei 
Erlass der 
angefochtenen 
Verfü
gung 
59järigen Beschwerdeführerin 
rea
listischerweise
 noch verwertbar ist
. 
Der Einfluss des Lebensalters auf die Möglichkeit, das verbliebene Leistungsvermö
gen auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu verwerten, lässt sich nicht nach einer allgemeinen Regel bemessen, sondern hängt von den Umständen des Ein
zelfalls ab. Massgebend können die Art und Beschaffenheit des 
Gesundheits
schadens
 und seiner Folgen, der absehbare Umstellungs- und 
Einarbeitungs
aufwand
 und in diesem Zusammenhang auch Persönlichkeitsstruktur, vorhan
dene Begabungen und Fertigkeiten, Ausbildung, beruflicher Werdegang oder Anwendbarkeit von Berufserfahrung aus dem angestammten Bereich sein. Somit hängt die Verwertbarkeit nicht zuletzt davon ab, welcher Zeitraum der versicherten Person für eine berufliche Tätigkeit und vor allem auch für einen allfälligen Berufswechsel noch zur Verfügung steht (vgl. Urteil des Bundesge
richts 9C_847/2015 vom 30. Dezember 2014 E. 4.1.1).
    
Die Beschwerdeführerin war
 
im Zeitpunkt der Untersuchung durch den RAD im Oktober 2012
 
bereits 
5
6jährig. Inzwischen sind einige Jahre vergangen, in denen die Eingliederung 
nach den vorstehenden Feststellungen 
aus gesundheit
lichen Gründen nicht geglückt ist.
 
Die
 verbliebene Leistungsfähigkeit 
von 40 
% bei zeit
lichem Mehraufwand
 
ist 
relativ 
gering
, höchstens 
halbtags umsetzbar
 und 
die Verwertung zudem durch das erheblich eingeschränkte
 Belastungsprofil und 
den kleinen Radius bei der Stellensuche massgeblich beeinträchtigt. 
Hinzu 
komm
en 
bei wiederkehrenden 
Schmerzexazerbationen
 
absehbar gesundheitlich bedingte A
usfälle 
an einem künftigen 
Arbeitsplatz
. 
Ferner
 war die Beschwer
deführerin seit jeher in der Pflege tätig. Sie verfügt somit über keine Ausbildung oder Erfahrung 
in einer angepassten Tätigkeit
 (vgl. 
Urk. 
13/23/5)
. 
Schliesslich
 beanstandete die Beschwerdegegnerin die Suchbemühungen der Beschwerde
führerin zu keiner Zeit, sondern sah sich 
zuletzt 
vielmehr veranlasst, über die blosse Arbeitsvermittlung hinaus einen Arbeitsversuch zu organisieren.
 
S
elbst
 
der 
RAD 
führte 
in seiner letzten Stellungnahme 
vorab unter Bezugnahme auf das Alter, aber auch die geringe Restarbeitsfähigkeit und das angegebenen Belastungsprofil aus
,
 von einer EFL 
seien 
keine wesentlichen neuen Erkennt
nisse zu erwarten (vgl. E. 4.10). Dies kann letztlich nur bedeuten, dass
 
die Beschwerdeführerin 
seines Erachtens bereits unter 
den bekannten Vorausset
zungen keine Stelle finden
 wird
, so dass sich eingehendere Abklärungen erübri
gen.
    
Das Bundesgericht hat zwar auch 
schon 
bei versicherten Personen, die älter waren als die Beschwerdeführerin, die Verwertbarkeit der Arbeitsfähigkeit in einer vorwiegend sitzenden und wechselbelastenden Tätigkeiten bejaht. Dabei stand 
jedoch in der Regel 
eine 
weitaus höhere bis volle 
Arbeitsfähigkeit 
zur Dis
kussion und kein derart geringes Pensum mit zeitlichen Vorgaben wie bei der Beschwerdeführerin 
(vgl. 
Kasuistik in den 
Urteile
n
 des Bundesgerichts 9C_847/2015 vom 30. Dezember 2014 E. 4.
1-3
, 
8C_345/2013 vom 10. Septem
ber 2013 E. 4.3
 und 9C_124/2010 vom 21. September 2010 E. 5.2
). 
Muss die
 wirtschaftliche Verwertba
rkeit der (Rest-)
Arbeitsfähigkeit de
r
 Beschwerdeführe
r
in
 
somit 
verneint werden, 
liegt
 eine vollständige Erwerbsunfähigkeit und damit 
bereits aufgrund des Erwerbsanteils von 70 % ein 
Anspruch auf eine ganze Invalidenrente vor (
vgl. dazu 
Urteil des 
Bundesgerichts
 I 831/05 vom 
21. August 2006 E. 4.1.1 mit Hinweisen). 
6.
3
    
Hinsichtlich des Rentenbeginns ist festzuhalten, dass die versicherte Person 
mit ihrer Anmeldung 
praxisgemäss 
nicht nur jene Ansprüche
 wahrt
, die sie aus
drücklich auf dem Anmeldeformular aufzählt. Vielmehr umfasst eine Anmel
dung alle Ansprüche, die nach Treu und Glauben mit dem angemeldeten 
Risiko
e
intritt
 in Zusammenhang stehen 
(Urteil 
8C_274/2011 vom 22. Juni 2011 
E. 
2.3
 
mit diversen Hinweisen).
 
Die Beschwerdeführerin beantragte nach 
der 
Zu
spre
chung der befristeten Rente 
bereits 
mit Eingabe vom 25. April 2013
 
beru
f
liche Massnahmen (
Urk. 
13/105). Da zuvor der Eingliederungsbedarf bzw. die Ver
wertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit nicht abgeklärt wurde, umfasste diese An
meldung nach Treu und Glauben auch den Rentenanspruch.
    
Bei
 Wiederaufleben des Rentenanspruchs aufgrund einer vollständigen oder teilweisen Erwerbsunfähigkeit 
ist
 sodann Art. 29
bis
 IVV zu beachten, wonach bei der Berechnung der Wartezeit nach Art. 28 
Abs. 
1 IVG früher zurückgelegte Zeiten anzurechnen 
sind
. Ebenso 
ist
 die sechsmonatige Karenzfrist nach Art. 29 
Abs. 
1 IVG nicht 
erneut
 zu bestehen, wenn die Invalidität aus denselben Grün
den, welche früher zur Invalidität geführt hatte
n
, wiederauflebt (vgl. 
Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-5049/2013 vom 13. Februar 2013 E. 8; Urteil des Sozialversicherungsgerichts IV.2014.01084 vom 8. Januar 2016 E. 6.2-3).
    
Während die Neuanmeldung den frühestmöglich
en Rentenbeginn
 festlegt, ist für den effektiven Rentenbeginn massgebend
, in welchem 
Zeitpunkt 
mi
t 
dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweismass der 
überwiegende
n
 Wahrschein
lichkeit feststand, dass die Beschwerdeführerin ihre Restarbeitsfähigkeit nicht mehr verwerten kann. 
D
ie Part
eien 
unterzeichneten 
Anfang Juli 2013 
noch 
eine 
erste 
Zielvereinbarung betreffend Arbeitsvermittlung 
(
Urk. 
13/112), 
doch bereits am 28. Oktober 2013 
teilte die Beschwerde
gegnerin der Beschwerdeführerin 
unter Bezugnahme auf das Telefongespräch vom 25. Oktober 2013 
den Abschluss der Arbeitsvermittlung mit 
(
Urk. 
13/118).
 
Indessen wurde bereits im August 2013 ein erster Rehabilitationsaufenthalt diskutiert
, 
im September 2013 definitiv geplant 
und schliesslich vom 25. November bis 13. Dezember 2013 durchgeführt 
(vgl. 
Urk. 
13/133/3). 
Danach war die Beschwerdeführerin nie mehr während längerer Zeit vermittlungsfähig und die effektive Unterstützung der Beschwerdegegnerin beschränkte sich auf einige Wochen (
Urk. 
13/128/2-3).
 
Es stand folglich bereits im September 2013 fest, dass die Beurteilung des Gesund
heitszustandes und seiner erwerblichen Auswirkungen in der Verfügung vom 20. März 2013 
letztlich 
zu optimistisch war.
6.
4
    
Zusammenfassend hat d
ie
 Beschwerdeführerin 
mindestens eine halbe 
Rente 
rück
wirkend ab 1. Augus
t 2013 beantragt (
Urk. 
1 S. 2)
 und ist ihr eine 
ganze Rente ab 1. September 2013 
zuzusprechen 
(vgl. Art. 29 
Abs. 
3
 IVG). Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen. Der Vollständigkeit halber ist anzumerken, dass 
Integrationsmassnahmen bei fehlender Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit 
von vornherein ausser Betracht fallen.
7.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten 
sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 
Fr. 
200
.–
 bis 
Fr. 
1‘000.– festzulegen (
A
rt. 69 
Abs. 
1
bis
 IVG). Sie sind vorliegend auf Fr. 800
.–
 anzusetzen und vollumfänglich der 
praktisch vollständig 
unterliegenden 
Beschwerdegeg
nerin
 aufzuerlegen.
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der 
Partei
kosten
. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§ 
34 
Abs. 
2 
GSVGer
). 
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin wies in der einge
reich
ten Kostennote vom 
8. 
April 2016 (Urk. 17) einen Aufwand von 11.
4
2 Stunden sowie Barauslagen von Fr. 65.– aus
, nachdem sie im Mai 2013 bereits einmal im verwaltungsrechtlichen Ver
fahren für ihre Bemühungen bis zur Zusprechung der befristeten Rente entschä
digt worden war und daher weitestgehend mit den Akten vertraut war 
(vgl. 
Urk. 
13/108)
. Die
 geltend gemachten 
Aufwendungen 
– insbesondere 
für die Ausarbeitung der 
Beschwerde
 
– 
erscheinen 
in Anbetracht
 der vorge
nannten Grundsätze noch 
als knapp 
angemessen
. 
Die Beschwerdegegnerin ist daher zu verpflichten, de
r
 unentgelt
lichen Rechtsvertreter
in
 de
r
 Beschwerdeführer
in
 unter Berücksichtigung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 2
2
0
.
–
 
eine 
Pro
zessent
schädigung
 von Fr. 
2
‘
783.60
 (inkl. Barauslagen u
nd Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Gericht 
erk
ennt
:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der 
Sozialver
-
sicherungs
anstalt
 des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 1
7. 
September 2015 aufge
h
oben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 
1. 
September 2013 Anspruch auf eine ganze Invalidenrente hat.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.–
 werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Christina Ammann, Uster,
 eine 
Prozessentschädi
gung
 von 
Fr. 
2
‘
7
83.60
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Christina Ammann
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Pensionskasse SHP
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
    
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
SpitzBonetti