zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00002 · 2004-03-23 · de
Rückweisung zur kinderpsychiatrischen oder neuropädiatrischen Abklärung der Frage, ob eine Verlängerung der Psychomotoriktherapie angezeigt ist


IV.2004.00002


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 24. März 2004


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch den Vater A.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     B.___, geboren 1995, leidet an einem psychoorganischen Syndrom (POS; Urk. 7/11/1 S. 1 lit. A, Urk. 7/11/4 S. 1 lit. A). Am 3. Oktober 2001 meldete der Vater des Versicherten diesen bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen und Beiträge an die Sonderschulung) an (Urk. 7/20 Ziff. 5.7).


1.2     Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte zwei medizinische Berichte ein (Urk. 7/11/1-2, Urk. 7/11/4-5). Mit Verfügung vom 18. Dezember 2001 sprach sie dem Versicherten medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) vom 2. Oktober 2001 bis 31. Oktober 2006 zu (Urk. 7/8).


         Nachdem die Eltern des Versicherten auf Empfehlung von Dr. med. C.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, ein Gesuch um Kostenübernahme der Psychomotoriktherapie bei D.___, Psychomotorik-Therapiestelle, gestellt hatten (Urk. 7/18), sprach die IV-Stelle dem Versicherten mit Verfügung vom 24. April 2002 medizinische Massnahmen in Form von Psychomotoriktherapie im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens vom 7. Dezember 2001 bis 31. Dezember 2003 zu (Urk. 7/6 = Urk. 3/2).


         Am 13. Februar 2003 ersuchte Dr. med. E.___, Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, um Kostenübernahme für eine durch ihn durchzuführende Psychotherapie (Urk. 7/17 S. 2). Daraufhin sprach die IV-Stelle dem Versicherten mit Verfügung vom 21. Februar 2003 medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie vom 1. Februar 2003 bis 31. Januar 2004 zu (Urk. 7/4).


         Am 22. Oktober 2003 erstattete die Psychomotoriktherapeutin D.___ einen Bericht zuhanden von Dr. C.___ und beantragte gleichzeitig die Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychomotoriktherapie durch die Invalidenversicherung (Urk. 7/16). Nachdem die IV-Stelle eine Stellungnahme ihres medizinischen Dienstes eingeholt hatte (Urk. 7/3), wies sie das Leistungsbegehren bezüglich Kostengutsprache für die Verlängerung der Psychomotoriktherapie mit Verfügung vom 7. November 2003 ab mit der Begründung, diese Therapie sei in der Regel nach zwei Jahren "ausgereizt", weshalb keine weitere Kostenübernahme erfolgen könne (Urk. 7/2 = Urk. 3/4).


         Zur Verfügung vom 7. November 2003 reichte der Vater des Versicherten am 11. November 2003 ein Wiedererwägungsgesuch ein (Urk. 7/15 = Urk. 3/5), welches von der IV-Stelle als Einsprache behandelt wurde (vgl. Urk. 7/13-14). Mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2003 (Urk. 7/1 = Urk. 2) wies die IV-Stelle die Einsprache ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2003 (Urk. 2) erhob der Vater des Versicherten mit Eingabe vom 23. Dezember 2003 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Verlängerung der Kostengutsprache für die Psychomotoriktherapie (Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 6. Februar 2004 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Verwaltung hat die massgebenden Gesetzesbestimmungen über die Voraussetzungen für den Anspruch auf die Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG), die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 und 2 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG) sowie den Umfang des Anspruchs (Art. 2 Abs. 3 GgV) im Einspracheentscheid richtig dargestellt (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann verwiesen werden. Zu ergänzen ist, dass die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gilt (Art. 1 Abs. 1 GgV).


1.2     Für das Geburtsgebrechen Ziffer 404 gemäss Anhang zur GgV, dass heisst beim Vorliegen von kongenitalen Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), ist im Besonderen zu beachten, dass die Zusprechung von medizinischen Massnahmen nur dann in Frage kommt, sofern das Leiden mit gestellter Diagnose bereits vor vollendetem 9. Altersjahr behandelt worden ist. 


1.3     Die psychomotorische Therapie richtet sich gezielt auf psychomotorische Störungen; das heisst Auffälligkeiten, die sich in einer mangelhaften Harmonie der Bewegungsabläufe äussern wie Ungeschicklichkeit, Unruhe und Hemmung. Sie kann zur medizinischen Behandlung insbesondere von Geburtsgebrechen dienen, wobei die Therapie in der Regel aber nach zwei Jahren "ausgereizt" ist, was bei Leistungszusprachen zu berücksichtigen ist (Rz 1043.1 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherung über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung; KSME).


1.4     Bei schweren psychomotorischen Störungen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV (infantiles psychoorganisches Syndrom, kongenitale Hirnstörungen) beträgt die Dauer der Therapie höchstens zwei Jahre. Eine Verlängerung ist bei Vorliegen eines spezialärztlichen, kinderpsychiatrischen oder neuropädriatischen, Zeugnisses möglich (Rz 1043.5 KSME).


1.5     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


 


2.       Streitig und zu prüfen ist, ob die Kosten für die Verlängerung der Psychomotoriktherapie von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf weitere Übernahme der Kosten für die Psychomotoriktherapie mit der Begründung, dass dem Versicherten mit Verfügung vom 24. April 2002 Psychomotoriktherapie vom 7. Dezember 2001 bis 31. Dezember 2003 im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV zugesprochen worden sei. Gemäss KSME könne die Invalidenversicherung bei kongenitalen Hirnstörungen mit schweren psychomotorischen Störungen die psychomotorische Behandlung übernehmen, wenn diese Teil des Behandlungsplanes sei. Die Behandlungsdauer betrage dabei höchstens zwei Jahre. Die wegen Feiertagen ausgefallenen Therapiestunden hätten sicherlich an einem anderen Wochentag nachgeholt werden können. Dass die Therapie wegen der Schulferien ausgefallen sei, sei invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant. Bei der Festlegung der Therapiedauer von zwei Jahren seien diese Ausfälle bereits berücksichtigt worden (Urk. 2 S. 2).


2.2     Von Seiten des Versicherten wird im Wesentlichen geltend gemacht, die Therapiedauer von höchstens zwei Jahren könne gemäss Rz 1043.5 KSME verlängert werden. In der Einsprache sei auf die behandelnden Ärzte, den Kinderarzt Dr. C.___ und auf den Kinder- und Jugendpsychiater Dr. E.___, Bezug genommen worden. Die Beschwerdegegnerin habe mit keinem dieser Ärzte Rücksprache genommen. Die Psychomotoriktherapie sei aufgrund der entwicklungsneurologischen Untersuchung in der Kinderklinik des Kantonsspitals Winterthur seinerzeit empfohlen worden (vgl. Urk. 1).


 


3.


3.1     Dr. med. F.___, Chefarzt, und Dr. med. G.___, Oberärztin, Kinderklinik, Kantonsspital Winterthur, welche den Versicherten anlässlich der entwicklungsneurologischen Sprechstunde untersucht hatten, stellten in ihrem Bericht vom 16. Oktober 2001 folgende Diagnosen (Urk. 3/1 S. 1):


                  "-         Gut durchschnittliche Grundintelligenz


                    -         Verhaltensauffälligkeiten durch stark unausgeglichenes                                          Entwicklungsprofil. Grosse Diskrepanz zwischen                                                      ausgeprägter Reifeverzögerung in der psychoemotionalen                             Entwicklung bei einer normalen altersentsprechenden                                              kognitiven Entwicklung.


                    -         Reifeverzögerung der motorischen Entwicklung."


         Der Versicherte weise eine gut durchschnittliche Grundintelligenz im Kaufmann-ABC-Test mit mehrheitlich ausgeglichenem Leistungsprofil auf. Leichte Schwierigkeiten zeigten sich bei den seriellen sequentiellen Aufgaben mit Anforderungen an die auditive und visuelle Merkfähigkeit. Es falle auch eine leicht verkürzte fokussierte Aufmerksamkeitsspanne mit vorzeitiger Ablenkbarkeit und Konzentrationsverlust auf. Im Vordergrund stehe eine Verhaltensauffälligkeit, die zu viel negativer Aufmerksamkeit und zunehmendem Missfit zu Hause und im Kindergarten führe. Es seien Teilaspekte einer frühkindlich zerebralen Dysfunktion vorhanden (Impulsivität, Erregbarkeit, verminderte Frustrationstoleranz, Bewegungsunruhe, Sozialisationsproblematik). Es bestünde aber auch eine ausgeprägte Reifeverzögerung in der psychoemotionalen Entwicklung mit grosser Diskrepanz zu seiner altersentsprechenden kognitiven Entwicklung und seiner eher grossen Körperstatur. Viele Anteile seines Verhaltens basierten dadurch auf einer kleinkindlichen Stufe. Auch die motorische Entwicklung zeige Reifeverzögerungen in der Tonusregulation, im Bewegungsfluss und in der Bewegungsplanung. Dieses unausgeglichene Leistungsprofil führe zu einer starken inneren Spannung mit starken Stimmungsschwankungen. Die erzieherische Herausforderung sei gross, sowohl zu Hause als auch im Kindergarten. Nach ihrer Ansicht lägen die Anteile einer Reifeverzögerung im Vordergrund mit guter Langzeitprognose. Wichtig sei die jetzige Begleitung des Versicherten damit er sein gutes Potential später genügend ausschöpfen könne. Sie würden die Aufnahme einer Psychomotoriktherapie mit therapeutischem Ansatz zur Deckung der Erfahrungsdefizite und zur Entlastung der Kindergärtnerin in den anspruchsvollsten Zeiten, wie zum Beispiel im Turnen vorschlagen. Im Weiteren sei der Versicherte ein Kind, das zusätzlich zu den bestehenden Massnahmen auch von pädagogischen Förderungsmassnahmen profitieren würde. Sie würden daher auch eine kinder- und jugendpsychiatrische Beratung der Familie im prospektiven Sinne empfehlen. Eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung zur Kostendeckung der Behandlung des POS sei gerechtfertigt (Urk. 3/1 S. 1).


3.2 Zuhanden der Beschwerdegegnerin stellte Dr. F.___ in seinem Bericht vom 29. Oktober 2001 die Diagnose eines POS (Urk. 7/11/4 S. 1 lit. A). Der Versicherte sei ihm von Dr. C.___ wegen zunehmender Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten mit erschwerter Integration, unruhigem und störendem Verhalten, Wutausbrüchen und hohen Anforderungen an die Kindergärtnerin zur Untersuchung überwiesen worden (Urk. 7/11/5 S. 1 Ziff. 1.1-2). Das Geburtsgebrechen des infantilen POS sei erstmals anlässlich der Untersuchung vom 2. Oktober 2001 durch ihn diagnostiziert worden. Eine Therapie sei derzeit noch nicht begonnen worden (Urk. 7/11/5 S. 2 Ziff. 3.1-3, Ziff. 3.5 und Ziff. 4.3). Weitere Untersuchungen oder Abklärungen seien nicht angezeigt. Der Kinder- und Jugendpsychiater sollte keine Abklärung vornehmen, vielmehr sei mit grösster Wahrscheinlichkeit eine begleitende kinderpsychiatrische Therapie angezeigt. Die Anmeldung zur Psychotherapie werde durch Dr. C.___ vorgenommen (Urk. 7/11/5 S. 2 Ziff. 7.1-2).


3.3     In seinem Bericht vom 19. November 2001 stellte auch Dr. C.___ die Diagnose eines frühkindlichen psychoorganischen Syndroms. Es liege ein Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur GgV vor. Der Gesundheitszustand des Versicherten wirke sich eventuell auf den Schulbesuch oder die berufliche Ausbildung aus und sei besserungsfähig (Urk. 7/11/1 S. 1 f. lit. A-B und lit. C Ziff. 1).


         Bisher seien noch keine Behandlungen des POS durchgeführt und auch noch keine Medikamente verordnet worden. In der Zwischenzeit sei die Anmeldung zur Psychomotoriktherapie erfolgt. Zu einer kinderpsychiatrischen Behandlung hätten sich die Eltern bisher noch nicht entschliessen können. Vorerst werde im schulpsychologischen Dienst die Frage der sonderpädagogischen Massnahmen (teilweise Einzelbetreuung im Kindergarten) abgeklärt, da der Versicherte durch sein Verhalten einen geregelten Kindergartenbetrieb immer wieder verunmögliche (Urk. 7/11/1 S. 2 lit. D Ziff. 8).


         Es lägen zerebrale Lähmungen und gleichzeitig ausgeprägte psychomotorische Störungen vor, weshalb sich bei dieser komplexen Situation die psychomotorische Therapie als erste therapeutische Massnahme sehr gut eigne, da sie psychosoziale Aspekte miteinbeziehe. Je nach Verlauf werde sich erweisen, ob andere therapeutische Massnahmen anschliessend sinnvoll und notwendig seien (Urk. 7/11/2 S. 2).


3.4 Nachdem nach der Einschulung des Versicherten, vor Weihnachten 2002, wieder Verhaltensschwierigkeiten aufgetreten waren, empfahl Dr. C.___ eine kinderpsychiatrische Unterstützung (vgl. Urk. 7/17 S. 2). Dr. E.___ führte in seinem Gesuch um Kostenübernahme vom 13. Februar 2003 zuhanden der Beschwerdegegnerin aus, dass im Anschluss an eine entwicklungsneurologische Untersuchung die Diagnose eines POS gestellt worden sei (Urk. 7/17 S. 1).


         Der hyperaktive, unruhige Junge störe immer wieder den Unterricht. Es sei wiederholt zu Affektausbrüchen und aggressivem Verhalten gegenüber Mitschülern gekommen, wodurch der Versicherte zunehmend in eine Aussenseiterposition geraten sei. Er leide unter dieser Situation und sei deswegen zeitweilig dysphorisch verstimmt. Zu Hause sei der Versicherte schwer lenkbar und frech gegenüber den Eltern und teilweise aggressiv gegenüber seinem Bruder. Es sei eine ergänzende neuropsychologische Abklärung, insbesondere eine Untersuchung der auditiven Wahrnehmung, angezeigt. Es müsse noch eine Kontaktnahme mit der Psychomotoriktherapeutin und dem Lehrer stattfinden und die medikamentöse Therapie im Einvernehmen mit den Eltern neu festgelegt werden. In der Psychotherapie sollte der Aufbau der Persönlichkeit des Versicherten gefördert werden. Bestandteile dieser Therapie seien eine Spiel- und eine Verhaltenstherapie (Urk. 7/17 S. 1 f.).


3.5 Zuhanden von Dr. C.___ erstellte die Psychomotoriktherapeutin D.___ am 22. Oktober 2003 einen Bericht. Darin führte sie aus, dass der Versicherte in seinem Verhalten eine gute Beziehungsaufnahme aufweise. Er sei motiviert und begeisterungsfähig, aber atemlos und wirke zum Teil ungeduldig, was bei anderen Spannung erzeuge. Mittlerweile könne er besser über sein Tun und seine Gefühle sprechen. Er erwarte seinen Therapiekameraden immer ungeduldig und sei unglücklich, wenn dieser nicht komme. Der Versicherte spreche Ideen und Wünsche meist als erster aus, gebe diese aber oft zugunsten derjenigen seines Kameraden auf. Am Schluss der Therapiestunde provoziere er seinen Kameraden so sehr, dass sie eingreifen müsse. Er manövriere sich jeweils von der Täter- in die Opferrolle. Im Motorik-Verhalten schiesse er drein und sei unruhig. In der Motorik selbst sei er in fast ausschliesslich hohem Tempo viel koordinierter als früher. Er suche die Eigenwahrnehmung mit starken Impulsen immer wieder. Die feinmotorischen Tätigkeiten seien in der Kleingruppe viel sorgfältiger, während ihm Präzision und Durchhalten in der Graphomotorik extrem schwer fielen. Die Weiterführung der Psychomotorik- und Graphomotoriktherapie sei angezeigt und nötig, um die positive Entwicklung zu festigen und die Übertragung in den Schulalltag zu erreichen (Urk. 7/16 = Urk. 3/3).


 


4.


4.1     Eine Würdigung der Aktenlage ergibt, dass die Ärzte übereinstimmend ein POS im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV diagnostizierten (vgl. vorstehend Erw. 3.2-3) beziehungsweise der den Versicherten psychotherapeutisch behandelnde Dr. E.___ davon ausging, dass ein POS vorliege (vgl. vorstehend Erw. 3.4).


4.2     Dr. C.___ empfahl zur Behandlung des POS unter anderem die Aufnahme einer Psychomotoriktherapie. Er hielt in diesem Sinne fest, dass beim Versicherten zerebrale Lähmungen und gleichzeitig ausgeprägte psychomotorische Störungen vorlägen. Als erste therapeutische Massnahme eigne sich in dieser komplexen Situation die psychomotorische Therapie sehr gut, da sie psychosoziale Aspekte miteinbeziehe (vgl. vorstehend Erw. 3.3).


         In diesem Sinne verfügte die Beschwerdegegnerin, dass der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Psychomotoriktherapie vom 7. Dezember 2001 bis 31. Dezember 2003 im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 des Anhangs zur GgV habe (Urk. 7/6).


         Die Übernahme der Kosten für die verlängerte, über zwei Jahre hinausgehende, Therapie lehnte sie ab mit der Begründung, dass die Übernahme der Therapiekosten gemäss KSME auf zwei Jahre begrenzt sei (vgl. vorstehend Erw. 2.1).


4.3     Gemäss Rz 1043.5 KSME ist die Übernahme der Kosten zur Behandlung eines infantilen psychoorganischen Syndrom beziehungsweise einer kongenitalen Hirnstörung gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur GgV zwar auf höchstens zwei Jahre begrenzt. Indessen ist - wie von Seiten des Versicherten dargelegt - eine Verlängerung bei Vorliegen eines entsprechenden spezialärztlichen, kinderpsychiatrischen oder neuropädiatrischen, Zeugnisses möglich (vgl. vorstehend Erw. 1.4).


         Aufgrund der medizinischen Aktenlage mangelt es aber an einer solchen spezialärztlichen Beurteilung der Frage der Notwendigkeit der Verlängerung der Psychomotoriktherapie. Vielmehr liegt lediglich ein Bericht der Psychomotoriktherapeutin D.___ vor, welche die Weiterführung der Psychomotorik- und Graphomotoriktherapie für die Festigung der positiven Entwicklung des Versicherten und die Übertragung der Ergebnisse in den Schulalltag angezeigt und nötig erachtete (Urk. 7/16).


         Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zur spezialärztlichen, kinderpsychiatrischen oder neuropädriatischen, Abklärung der Frage, ob eine Verlängerung der Psychomotoriktherapie angezeigt ist, zurückzuweisen, weshalb die Beschwerde in diesem Sinne gutzuheissen ist.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 6


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).