zh_sozialversicherungsgericht · SR.2004.00008 · 2009-04-01 · de
Wirtschaftlichkeitsprüfung, Komplementärmedizin und statistischer Vergleich, Nachweis von Praxisbesonderheiten (BGE 9C_457/2009)


SR.2004.00008


 


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten


des Kantons Zürich


 


Sozialversicherungsrichter Meyer als leitendes Mitglied


Schiedsrichterin Richner-Zolliker sowie Schiedsrichter Domeisen, Baumberger und Schiller 


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 1. April 2009


in Sachen


1.   
CSS Versicherung AG


Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


 


2.   
Krankenkasse Aquilana


Bruggerstrasse 46, Postfach, 5401 Baden


 


3.   
SUPRA Krankenkasse


Chemin de Primerose 35, Postfach, 1000 Lausanne 3 Cour


 


4.   
PROVITA Gesundheitsversicherung AG


Brunngasse 4, Postfach, 8401 Winterthur


 


5.   
Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse


Spitalstrasse 47, 3454 Sumiswald


 


6.   
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


 


7.   
Atupri Krankenkasse


Direktion


Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65


 


8.   
Avenir Assurances


c/o Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


9.   
Krankenkasse 
KPT/CPT


Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern


 


10.  
Xundheit, Öffentliche Gesundheitskasse Schweiz AG


vormals ÖKK Luzern AG


Pilatusstrasse 28, 6002 Luzern


 


11.  
Hermes-Krankenkasse


Membre du Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


12.  
PANORAMA Kranken- und Unfallversicherung


Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


13.  
ÖKK Öffentliche Krankenkasse Basel


Spiegelgasse 12, 4001 Basel


 


14.  
Kolping-Krankenkasse


Ringstrasse 16, Postfach 198, 8601 Dübendorf


 


15.  
Easy Sana Assurance santé


Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


16.  
Wincare Versicherungen


Konradstrasse 14, 8401 Winterthur


 


17.  
ÖKK Winterthur Oeffentliche Krankenkassen Schweiz


Lagerhausstrasse 5, Postfach, 8402 Winterthur


 


18.  
SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


 


19.  
Betriebskrankenkasse Heerbrugg


Heinrich-Wild-Strasse 210, Postfach, 9435 Heerbrugg


 


20.  
Mutuel Assurances


Groupe Mutuel Assurances GMA AG


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


21.  
Sanitas Krankenversicherung


Hauptsitz


Lagerstrasse 107, Postfach, 8021 Zürich


 


22.  
Konkursmasse der Krankenkasse KBV


Direktion


Badgasse 3, 8402 Winterthur


 


23.  
Intras Krankenkasse


Direction Générale


Rue Blavignac 10, Case Postale 1256, 1227 Carouge GE


 


24.  
ASSURA Kranken- und Unfallversicherung


avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully


 


25.  
Universa Krankenkasse


Membre du Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


26.  
Visana


Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15


 


27.  
Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


 


28.  
innova Krankenversicherung AG


Bahnhofstrasse 4, Postfach 184, 3073 Gümligen


 


29.  
carena schweiz


Schulstrasse 3, 8355 Aadorf


 


30.  
Krankenkasse Zurzach


Promenadenstrasse 6, Postfach 132, 5330 Zurzach


 


31.  
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG


vormals OeKK Landquart


Bahnhofstrasse 9, 7302 Landquart


 


32.  
La Caisse Vaudoise, Assurance en cas de maladie et d'accidents


Membre du Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


33.  
Schweizerische Lehrerkrankenkasse


Postfach, 8042 Zürich


 


34.  
KGW Krankenkasse der Gewerbetreibenden Winterthur


Schaffhauserstrasse 61, Postfach 1, 8410 Winterthur


 


35.  
Galenos Kranken- und Unfallversicherung


Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich


 


36.  
Futura caisse-maladie et accident


Membre du Groupe Mutuel


rue du Nord 5, 1920 Martigny


 


Klägerinnen


 


alle ausser Nr. 24 vertreten durch santésuisse Zürich-Schaffhausen


Löwenstrasse 29, Postfach 2018, 8021 Zürich


 


diese sowie Nr. 24 vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann


Ankerstrasse 61, Postfach 1343, 8026 Zürich


 


gegen


 


Dr. med. X.___


 


Beklagter


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa


Strassburgstrasse 10, 8004 Zürich


 


 


 


 


Sachverhalt:


 


1.       Dr. med. X.___ führt seit 1996 eine Praxis als Facharzt FMH für Allgemeine Medizin. Zusätzlich verfügt er über ein Diplom der Schweizerischen Ärztegesellschaft für Aurikulomedizin und Akupunktur (vgl. Urk. 16/2/2/14) und nimmt nach eigenen Angaben vorwiegend Akupunkturbehandlungen vor (vgl. Urk. 16/2/2/13 S. 2) bzw. ist ausschliesslich regulativmedizinisch tätig (Urk. 10 S. 2). Er bezeichnet sich als Spezialarzt für pulskontrollierte Akupunktur und Störfeldtherapie und betreibt nach eigenen Angaben eine ärztliche Praxis für Regulativ- und Ganzheitsmedizin mit Schwergewicht Akupunktur (Urk. 41 S. 37).


2.


2.1     Am 15. Juni 2004 erhoben die Klägerinnen 1-28 Klage mit dem Rechtsbegehren, es sei der Beklagte unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, den Klägerinnen aus den von ihm im Jahr 2002 verursachten direkten Arztkosten sowie den veranlassten Laborkosten gemäss Rechnungsstellerstatistik für das Jahr 2002 einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag zurückzuerstatten (Urk. 1 S. 4). Mit Verfügung vom 21. Juni 2004 wurde dem Beklagten vom Klageeingang Kenntnis gegeben und wurde er eingeladen, dem Schiedsgericht im Hinblick auf eine gegebenenfalls anzusetzende Sühnverhandlung eine provisorische schriftliche Stellungnahme abzugeben (Urk. 4). Am 5. August 2004 reichte der Beklagte diese ein (Urk. 10). Da per 1. Januar 2005 neue Gesetzesvorschriften über das Verfahren vor dem Schiedsgericht in Kraft getretenen waren (§§ 35 - 52 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der Fassung vom 30. August 2004), wurden die Parteien sodann mit Verfügung vom 11. Januar 2005 angefragt, ob sie vergleichsbereit seien und Vergleichsverhandlungen unter Mitwirkung des leitenden Mitglieds des Schiedsgerichts durchführen wollten (Urk. 12).


2.2     Bereits am 9. Juli 2001 hatte der Verband Zürcher Krankenversicherer (VZKV, heute: santésuisse Zürich-Schaffhausen) im Namen der Klägerinnen 1-4 und 6-36, welche im Jahr 1999 Behandlungskosten des Beklagten vergütet hatten, Klage gegen diesen eingereicht mit dem Rechtsbegehren, er sei unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu verpflichten, den Klägerinnen aus den von ihm verursachten Arztkosten pro Erkrankten gemäss Statistik des Konkordats Schweizerischer Krankenkassen (KSK) des Jahres 1999 einen gerichtlich zu bestimmenden Betrag zurückzuerstatten (Urk. 16/2/1 S. 3). In dem aufgrund dieser Klage angelegten Prozess SR.2001.00002 hatte das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten den Beklagten nach Durchführung einer Sühnverhandlung, an welcher auf Begehren des Beklagten zwei Fachrichter teilgenommen hatten (Urk. 16/2/9), mit Urteil vom 5. Juli 2004 in Gutheissung der Klage vom 9. Juli 2001 verpflichtet, den Klägerinnen 1-4 und 6-36 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Jahr 1999 Fr. 118'574.- zu bezahlen (Urk. 16/2/62). Diesen Entscheid hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht in teilweiser Gutheissung einer vom Beklagten dagegen angestrengten Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit Urteil vom 22. Dezember 2004 (Urk. 16/1) aufgehoben, weil es den an der Sühnverhandlung vom 13. Dezember 2001 (vgl. Protokoll des Prozesses SR.2001.00002, Urk. 16/2/0, S. 5) beteiligt gewesenen Fachrichtern im damaligen Zeitpunkt an der formellen Richtereigenschaft gefehlt hatte (Erw. 10), und die Sache an das Schiedsgericht zurückgewiesen, damit es nach Durchführung einer Sühnverhandlung erneut über die Klage entscheide (Urk. 16/1 Dispositiv-Ziffer 1).


         Auch in dem nach dem Eingang des Rückweisungsentscheids neu angelegten Prozess SR.2005.00001 wurden die Parteien - entsprechend den per 1. Januar 2005 in Kraft getretenen neuen Verfahrensvorschriften (vgl. Erw. 2.1) - mit Verfügung vom 11. Januar 2005 angefragt, ob sie vergleichsbereit seien und Vergleichsverhandlungen unter Mitwirkung des leitenden Mitglieds des Schiedsgerichts durchführen wollten (Urk. 16/3).


2.3     Mit Verfügung vom 3. Februar 2005 (Urk. 18) wurde der Prozess SR.2005.00001 in Sachen der Parteien mit dem vorliegenden Prozess SR.2004.00008 vereinigt. Der Prozess SR.2005.00001 wurde als durch die Vereinigung erledigt abgeschrieben; seine Akten werden im vorliegenden Prozess als Urk. 16/0-8 geführt. Gleichzeitig wurden die Parteien zu einer Sühnverhandlung im vereinigten Prozess eingeladen. Diese fand am 9. März 2005 statt; anschliessend führten die Parteien ihre Vergleichsverhandlungen aussergerichtlich weiter (Prot. S. 8). Am 14. April 2005 teilte der klägerische Rechtsvertreter dem Gericht mit, dass die Vergleichsverhandlungen gescheitert seien (Urk. 28).


2.4     Demzufolge wurde mit Verfügung vom 19. April 2005 (Urk. 29) das Instruktionsverfahren gemäss § 48 GSVGer eingeleitet und zunächst den Klägerinnen die Möglichkeit eingeräumt, die Klageschriften zu ergänzen und gegebenenfalls weitere Beweismittel einzureichen (Dispositiv-Ziffer 1). Ferner wurde den Parteien Gelegenheit gegeben, dem leitenden Mitglied Schiedsrichter aus ihrer Untergruppe vorzuschlagen (§ 49 Abs. 1 GSVGer), wobei gemäss Absatz 2 der Übergangsbestimmung zum Gesetz vom 30. August 2004 (betreffend Änderung des GSVGer) beide Seiten je zwei Schiedsrichter vorschlagen konnten (Dispositiv-Ziffer 2).


         Am 5. Dezember 2005 (vgl. Urk. 35) wurde dem Beklagten die von den Klägerinnen am 23. Mai 2005 eingereichte Ergänzung der Klageschrift (Urk. 33) unter Beilage der vollständigen Akten des vereinigten Prozesses (Urk. 1-34/7) zugestellt und wurde ihm Frist angesetzt, um dazu sowie zu den Klageschriften vom 9. Juli 2001 (Urk. 16/2/1) und vom 15. Juni 2004 (Urk. 1) Stellung zu nehmen. Dem kam der Beklagte mit Eingabe vom 29. Mai 2006 (Urk. 41) sowie deren Beilagen (Urk. 41a/7-53) nach, wobei er beantragte, es seien die Klagen abzuweisen, soweit auf sie eingetreten werden könne (Urk. 41 S. 5). In der Folge reichte er unaufgefordert weitere Eingaben samt Beilagen ein (Urk. 42-58), auch nachdem der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 16. Oktober 2006 (Urk. 59) als geschlossen erklärt worden war (Urk. 60-61/2, Urk. 70-81, Urk. 89-90 sowie Urk. 97-99).


2.5     Am 13. November 2006 verfügte das leitende Mitglied, dass der Endentscheid im vereinigten Prozess mit denselben Schiedsrichtern gefällt werde, welche am Urteil vom 5. Juli 2004 im Prozess SR.2001.00002 mitgewirkt hätten (Urk. 63). Dagegen liess der Beklagte am 27. November 2006 Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht erheben (Urk. 68); diese Beschwerde wies die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts am 19. Januar 2007 ab, soweit sie darauf eintrat (Urk. 69).


2.6     Da bis zum Ablauf der Amtsdauer 2001 - 2007 am 30. Juni 2007 kein Entscheid mit den dazu bestimmten Schiedsrichtern gefällt werden konnte und mit Beschluss des Kantonsrats vom 18. April 2007 von den zur Mitwirkung an der Entscheidfindung bestimmten Schiedsrichtern einzig Daniel Domeisen für die Amtsdauer 2007 - 2013 wiedergewählt worden war, wurde die Verfügung vom 13. November 2006 am 12. September 2007 wiedererwägungsweise aufgehoben und wurden die Parteien eingeladen, dem leitenden Mitglied neue Schiedsrichtervorschläge einzureichen (Urk. 82).


         Nachdem beide Parteien darauf verzichtet hatten, dem leitenden Mitglied Fachrichter für die Mitwirkung an der Entscheidfindung vorzuschlagen (Urk. 85 und Urk. 89), verfügte das leitende Mitglied am 10. Oktober 2007, dass Daniel Domeisen und Jürg Baumberger aus der Untergruppe Krankenversicherung sowie Dr. Verena Richner-Zolliker und Dr. Hans Schiller aus der Untergruppe Ärztliche Leistungen nominiert würden (Urk. 92).


2.7     Am 15. Oktober 2007 stellte der Beklagte ein Ausstandsbegehren gegen die Schiedsrichter Jürg Baumberger und Hans Schiller (Urk. 94), welches mit Verfügung vom 16. Oktober 2007 (Urk. 95) zur Behandlung an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich überwiesen wurde (Urk. 95). Dieses wies das Ausstandsbegehren mit Urteil vom 20. Dezember 2007 ab (Urk. 102). Eine dagegen erhobene Beschwerde wies das Bundesgericht mit Urteil vom 20. Juni 2008 ab (Urk. 103).


2.8     Mit Eingabe vom 8. Juli 2008 informierten die Klägerinnen das Gericht über das zwischenzeitlich durchgeführte Schlichtungsverfahren vor der Kantonalen Paritätischen Kommission (KPK) betreffend die Abrechungsjahre 2004 und 2005, die in diesem Rahmen erfolgten zusätzlichen Sachverhaltsabklärungen sowie eine Änderung im Vertretungsverhältnis (Urk. 104). Dazu sowie zu den von den Klägerinnen damit eingereichten Unterlagen (Urk. 105/1-6) konnte der Beklagte gemäss Verfügung vom 14. Juli 2008 Stellung nehmen (Urk. 106). Davon machte er mit Eingabe vom 17. Juli 2008 (Urk. 108) Gebrauch.


 


 


Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:


 


1.


1.1     Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Neben der sachlichen regelt das Bundesrecht auch die örtliche Zuständigkeit (Art. 89 Abs. 2 KVG) sowie die Zuständigkeit im System des Tiers garant (Art. 89 Abs. 3 KVG) und die personelle Zusammensetzung des Schiedsgerichts (Art. 89 Abs. 4 Sätze 2 und 3 KVG). Im Übrigen legt es bezüglich des Verfahrens lediglich fest, dass dieses einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen habe, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Ferner verlangt das Bundesrecht, dass die Entscheide mit einer Begründung, einer Rechtsmittelbelehrung sowie mit den Namen der Mitglieder des Gerichts versehen schriftlich eröffnet werden (Art. 89 Abs. 6 KVG). Der Kanton bezeichnet das Schiedsgericht (Art. 89 Abs. 4 Satz 1 KVG) und regelt das Verfahren (Art. 89 Abs. 5 Halbsatz 1 KVG), was bedeutet, dass den Kantonen eine weitgehende Gesetzgebungskompetenz zur Ausgestaltung des Verfahrens zusteht (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt 1996, S. 175). Ihre Schranken findet diese Gesetzgebungskompetenz - genauso wie bei der kantonalen Kompetenz zur Regelung der Zivilgerichtsbarkeit - dort, wo kantonale Verfahrensregeln den bundesrechtlichen Verfahrensgrundsätzen widersprechen oder allgemein die Verwirklichung des materiellen Bundesrechts vereiteln (Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, N 20 zur Einführung).


1.2     Im Kanton Zürich wird das Verfahren in den §§ 35 ff. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer, in der Fassung gemäss Gesetz vom 30. August 2004) und in der Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (SGV, Fassung gemäss Verordnung vom 26. Oktober 2004) geregelt. Soweit Gesetz und Verordnung nichts Abweichendes anordnen, kommen die §§ 4, 5a, 8-10 und 12-32 GSVGer - sowie kraft der Verweisungen in den §§ 12 und 28 GSVGer subsidiär ausgewählte Bestimmungen des Gerichtsverfassungsgesetzes (GVG) und der Zivilprozessordnung (ZPO) ergänzend zur Anwendung (§ 37 GSVGer).


1.3


1.3.1   Hinsichtlich der vom Beklagten bereits im ersten Rechtsgang betreffend das Abrechnungsjahr 1999 erhobenen verfahrensrechtlichen Rügen ist - soweit diese durch den zweiten Rechtsgang und die zwischenzeitlich erfolgte Revision des Verfahrensrechts nicht gegenstandslos geworden sind - auf die Erwägungen 2-4 des kassierten Urteils vom 5. Juli 2004 (Urk. 16/2/62) zu verweisen.


1.3.2   Hinsichtlich der in der Klageantwort vom 29. Mai 2006 (Urk. 41) neu erhobenen oder wiederholten verfahrensrechtlichen Rügen betreffend Parteifähigkeit, Vertretung, Zuständigkeit sowie Verfassungsmässigkeit von Organisation und Verfahren (Urk. 41 S. 6-27) kann sodann auch auf die dem Rechtsvertreter des Beklagten bekannten Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 116/03 vom 23. November 2004 und K 30/05 vom 6. Oktober 2005 sowie die ihnen zugrunde gelegenen Entscheide SR.1999.00002 vom 11. August 2003 sowie SR.2004.00011 vom 20. Januar 2005 hingewiesen werden. Die richterliche Begründungspflicht verlangt nicht, dass das Gericht sich stets erneut ausführlich mit denselben unbehelflichen formellen Einwänden des gleichen Rechtsvertreters auseinandersetzt.


1.3.3   Was das bereits mit Erstattung der Klageantwort gestellte (Urk. 41 S. 21 ff. Ziff. 1.6) und nach dem Abschluss des Schriftenwechsels mit Eingabe vom 23. Oktober 2006 (Urk. 60) erneuerte Begehren des Beklagten um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels anbelangt, sieht Abs. 1 des nunmehr auch im schiedsgerichtlichen Verfahren anwendbaren § 19 GSVGer lediglich vor, dass die Gegenpartei Gelegenheit zur schriftlichen Stellungnahme erhält. Ein zweiter Schriftenwechsel kann angeordnet werden, wenn es die Umstände rechtfertigen (§ 19 Abs. 3 GSVGer). Weiter ist auf die diesbezüglichen Ausführungen im Urteil des Schiedsgerichts vom 9. Juni 2008 in Sachen gegen den ebenfalls vom Rechtsbeistand des Beklagten vertretenen Dr. R. (SR.2005.0004) sowie die in jenem Verfahren ergangenen Verfügung vom 5. September 2006 und vom 12. Februar 2007 zu verweisen.


         Im vorliegenden Verfahren hatten die Parteien die Gelegenheit ihre grundsätzlichen Standpunkte bereits im ersten Rechtsgang betreffend das Abrechnungsjahr 1999 vorzubringen. Wie die nachfolgenden Erwägungen zeigen werden, folgt das Schiedsgericht in seiner materiellen Beurteilung der Streitsache auch weitgehend den Überlegungen, welche bereits zum - aus rein formellen Gründen - aufgehobenen Urteil vom 5. Juli 2004 führten (vgl. dortige Erwägungen 5 und 6). Der Beklagte wird also nicht mit einer nicht vorhersehbaren neuen Begründung überrascht, sondern hatte vielmehr die Gelegenheit, bereits mit seiner Klageantwort diejenigen Tatsachenbehauptungen substanziert vorzubringen, welche vom Schiedsgericht nach wie vor als entscheidrelevant angesehen werden. Unter diesem Aspekt bestand somit kein Anlass zu einem weiteren Schriftenwechsel.


         Wie sich ebenfalls aus den nachfolgenden Erwägungen ergeben wird, sind die Vorbringen in der Klageantwort vom 29. Mai 2006 sowie in den weiteren prozessualen Eingaben des Beklagten zwar mannigfaltig, aber nicht geeignet, den Entscheid in der Sache für die Klägerinnen nachteilig zu beeinflussen, weshalb es sich auch unter dem Aspekt der Garantiefunktion des Anspruchs auf rechtliches Gehör erübrigte, die Klägerinnen dazu Stellung nehmen zu lassen. 


 


2.


2.1.    Gemäss Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) muss der Leistungserbringer sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG). Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 2 KVG).


2.2


2.2.1   Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit nach Art. 56 KVG kann sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 119 V 453 Erw. 4; SVR 2005 KV Nr. 4 Erw. 6 S. 14; vgl. auch Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], a.a.O., S. 78 ff.; näheres zu den beiden anwendbaren Methoden bei Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Diss. Zürich, Bern 2003).


         Auch wenn die statistische Methode der analytischen wo möglich vorgezogen werden soll und Letztere im Allgemeinen nur dann zur Anwendung gelangt, wenn es an zuverlässigen Angaben für einen Durchschnittskostenvergleich fehlt, sind die kantonalen Schiedsgerichte in der Wahl der Prüfmethode grundsätzlich frei (BGE 98 V 198 f.; Schürer, a.a.O., S. 81 ff.).


2.2.2   Bei Anwendung der statistischen Methode muss ein kantonales Schiedsgericht nicht alle Positionen sämtlicher Rechnungen eines Arztes überprüfen, um beurteilen zu können, ob und in welchem Umfang dieser die Vorschrift der Wirtschaftlichkeit der Behandlung verletzt hat, sondern es kann sich ohne Willkür darauf beschränken, die Statistik der durchschnittlichen Behandlungskosten des betreffenden Arztes mit derjenigen der Behandlung durch andere, unter ähnlichen Bedingungen praktizierende Ärzte zu vergleichen, sofern dieser Vergleich sich auf einen genügend langen Zeitraum erstreckt und die statistischen Angaben in gleichartiger Weise ermittelt werden. Nach der Rechtsprechung zur statistischen Methode liegt eine Überarztung dann vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes an eine Krankenkasse im Vergleich zu den Rechnungen anderer Ärzte im geographisch gleichen Tätigkeitsbereich und mit etwa dem gleichen Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass besondere Umstände den Kostenunterschied rechtfertigen (BGE 98 V 162 E.3).


         Dabei bilden die statistischen Vergleichszahlen im Pauschalbeanstandungsverfahren zunächst nur ein Indiz für unwirtschaftliche Behandlungsweise und sind Ausgangspunkt des Verfahrens. In der Folge ist es Sache des beklagten Leistungserbringers, dieses Indiz zu entkräften, indem er seine - weder den klägerischen Krankenversicherern noch dem Schiedsgericht bekannten - Praxisbesonderheiten, welche seiner Ansicht nach einen legitimen Grund für die statistisch festgestellte Durchschnittskostenüberschreitung bilden, substanziert darlegt und für seine diesbezüglichen Behauptungen Beweismittel anbietet. Werden keine spezifischen Praxisbesonderheiten namhaft gemacht, ist das Schiedsgericht auch aufgrund des Verfahrensgrundsatzes der Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen nicht verpflichtet, nach solchen zu forschen. Ebenso wenig können bereits blosse summarische Hinweise auf besondere Fähigkeiten des Leistungserbringers, auf die Behandlung vieler schwerer Fälle oder auf ein über die spezifisch fachärztliche Tätigkeit hinausgehendes Behandlungsangebot Anlass geben, von Amtes wegen oder auf Antrag des beklagten Leistungserbringers eine analytische Beurteilung der Praxistätigkeit vorzunehmen. Denn sonst hätte es jeder Leistungserbringer in der Hand, die statistische Vergleichsmethode mit wenigen pauschalen Einwänden auszuhebeln. Erst aus substanzierten Vorbringen des beklagten Leistungserbringers kann sich im Einzelfall die Notwendigkeit ergeben, einzelne Aspekte seiner Praxistätigkeit analytisch genauer abzuklären.


2.2.3   Hinsichtlich der Anwendung der statistischen Methode hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 130 V 377 festgehalten, dass nach Art. 56 KVG grundsätzlich nicht nur die Vergütungen für von einem Arzt selbst erbrachten, sondern ebenso die Kosten für auf dessen Veranlassung bzw. Verordnung von anderen Leistungserbringern erbrachte Leistungen der Rückerstattungspflicht des Arztes wegen unwirtschaftlicher Behandlung unterliegen (Erw. 7). In der nicht publizierten Erwägung 6.2 dieses Entscheids hat das Eidgenössische Versicherungsgericht sodann auf die ständige Rechtsprechung hingewiesen, gemäss der, wo die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode überprüft wird, eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Überschreitung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden dürfe. Vielmehr sei den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zum Toleranzwert (zum den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Bei der Festlegung des Toleranzwertes solle jedoch über den Index 130 nicht hinausgegangen werden, um die statistische Falldurchschnittsmethode nicht ihres Sinns zu entleeren. Nach der Rechtsprechung liege der Toleranzbereich vielmehr zwischen 120 und 130 Indexpunkten.


         Ferner hat das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 133 V 37 seine bisherige Rechtsprechung, welche eine separate Betrachtung der einzelnen Kostenfaktoren verlangte und eine Kompensation von überdurchschnittlichen Indices mit unterdurchschnittlichen Indices nur in engen Grenzen zuliess, zu Gunsten einer kompensatorischen Gesamtbetrachtung aufgegeben, gemäss welcher für die Prüfung der Wirtschaftlichkeitsfrage grundsätzlich der Gesamtkostenindex massgeblich ist (Erw. 5.3).


 


 


2.3


2.3.1   Soweit der Beklagte Einwände grundsätzlicher Natur gegen das Pauschalbeanstandungsverfahren bzw. die statistische Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung erhebt, kann zunächst auf die vorstehend zitierte höchstrichterliche Rechtsprechung verwiesen werden.


         Sodann ist darauf hinzuweisen, dass das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich in seinem Urteil vom 10. Juli 2008 i.S. gegen Dr. S. (SR.2003.00008) zwar die vorerwähnte neuere Rechtsprechung sowohl hinsichtlich der konsequenten Anwendung des Verursacherprinzips (BGE 130 V 377) als auch hinsichtlich der kompensatorischen Betrachtungsweise (BGE 133 V 37) als grundsätzlich überzeugend bezeichnete, sich aber kritisch mit der Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 auseinandersetzte.


         In Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 hielt das Eidgenössische Versicherungsgericht nämlich fest, eine wirkliche Gesamtbetrachtung müsste auch die durch Überweisung an Spezialärzte und Spitäler veranlassten Kosten einbeziehen. Dies gelte umso mehr, als für den entsprechenden Nachweis nicht unbedingt eine aufwendige Einzelfallanalyse erforderlich wäre, sondern statistische Angaben genügten, welche am ehesten von den Krankenversicherern beschafft werden könnten (letztere Aussage unter Hinweis auf: Christian Schürer, Honorarrückforderung wegen Überarztung bei ambulanter ärztlicher Behandlung - Materiellrechtliche Aspekte, in: Schaffhauser/Kieser [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 85 und 89).


         Da auch der Beklagte von den Klägerinnen die Auflage zusätzlicher Statistiken verlangt (Urk. 47 und Urk. 72) und diese Beweisanträge bestens geeignet sind, die gegen die Verwendung von zum Nachweis kompensatorischer Einsparungen untauglichen Statistiken gerichteten Bedenken des Schiedsgerichts zu illustrieren, rechtfertigt es sich, die diesbezüglichen Erwägungen 3.4.2-3.4.4 des erwähnten Schiedsgerichtsurteils vom 10. Juli 2008 als nachfolgende Erwägung 2.3.2 integral wiederzugeben:


2.3.2   (Erw. 3.4.2): Der Einbezug von durch Überweisung an Spezialärzte und Spitäler veranlasste Kosten in eine kompensatorische Gesamtbetrachtung der durch die ambulante ärztliche Tätigkeit verursachten Kosten erscheint deshalb als problematisch, weil damit auch Leistungen in die Gesamtbetrachtung eines Arztes oder einer Ärztin miteinbezogen werden, welche von Leistungserbringern mit gleicher Veranlassungs- bzw. Verordnungskompetenz, d.h. ebenfalls von oder auf Veranlassung von Ärztinnen und Ärzten erbracht werden. Dies ist ein wesentlicher Unterschied gegenüber dem Einbezug von veranlassten oder verordneten Leistungen, bei denen die ausführenden Leistungserbringer nur eine eingeschränkte Ausführungskompetenz für die ärztliche Anordnung haben und deshalb auch nur beschränkt für die Kostenfolgen verantwortlich gemacht werden können (Medikamenten- und Physiotherapiekosten). Wenn dagegen Leistungen eines auf Überweisung hin tätig gewordenen Leistungserbringers mit gleicher Veranlassungs- bzw. Verordnungskompetenz in die Gesamtbetrachtung eines Arztes oder einer Ärztin miteinbezogen werden sollen, stellt sich die Frage der Grenzziehung zwischen den beiden Verantwortlichkeitsbereichen. Denn die durch Überweisungen an andere Ärzte oder Spitäler entstehenden Kosten fallen ja effektiv nur einmal an und zwar bei den Ausführenden als deren direkte oder indirekte Kosten. Dafür sind sie grundsätzlich selbst verantwortlich, weil die Anordnung einer bestimmten Abklärung oder Therapie durch den überweisenden Arzt für sie ja nicht verbindlich ist. Nach der eigenen Erstabklärung müssen sie selbst darüber entscheiden, ob und wie sie den mit der Überweisung verbundenen Auftrag ausführen sollen. Damit stellt sich die Frage, inwieweit die einem überwiesenen Patienten erbrachten Leistungen noch dem überweisenden Arzt angerechnet werden können und sollen, wenn der übernehmende Arzt aufgrund (auch) seiner eigenen Abklärungen umfangreiche therapeutische Massnahmen durchführt und/oder anordnet. Erst recht unklar ist, wem und in welchem Umfang die Folgekosten angerechnet werden sollen, wenn er den Patienten weiter überweist.


         Zudem ist es keineswegs so, dass stets Gesamtkosten eingespart werden, wenn ein ärztlicher Grundversorger seine Patienten so lange selber behandelt, wie dies eben möglich ist. Denn Spezialärzte sind ja nicht einfach zusätzliche Kostenverursacher, welche höchstens dann zum Zug kommen sollen, wenn es nicht mehr anders geht, sondern können gegebenenfalls auch Kosten einsparen, indem sie gesundheitliche Probleme aus ihrem Fachgebiet schneller erkennen und adäquater behandeln als Grundversorger. Zu denken ist hierbei etwa daran, dass die Überweisung zu einer gezielten psychotherapeutischen Behandlung zwar im selben Abrechnungsjahr mehr Kosten verursacht als die Abgabe von Psychopharmaka, auf lange Sicht aber kostengünstiger sein kann als die jahre- bzw. jahrzehntelange Versorgung mit Psychopharmaka durch den Grundversorger. 


         (Erw. 3.4.3): Angesichts des vorstehend beschriebenen Problems, die durch Überweisung an andere Ärzte oder Spitäler verursachten Kosten überhaupt zu definieren und von den durch die gleichartigen Leistungserbringer allein zu verantwortenden Kosten abzugrenzen, ist nicht ersichtlich, worauf sich die Annahme des Eidgenössischen Versicherungsgerichts stützt, es könnten statistische Angaben darüber von den Krankenversicherern beschafft werden.


         Denn an den angegebenen Literaturstellen weist der zitierte Autor lediglich darauf hin, dass in der Rechnungsstellerstatistik des Konkordats der Schweizerischen Krankenversicherer (KSK-Statistik) als auswärtige ärztliche Leistungen auch Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant erfasst würden (Schürer, a.a.O., S. 85) und dass, wo solche Daten fehlten - was hinsichtlich der Vermeidung zahlreicher stationärer Spitalaufenthalte zutreffe -, eine behauptete kompensatorische Einsparung kaum überprüft werden könne (Schürer, a.a.O., S. 89).


         Mit der separaten Erfassung von Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant in der KSK-Statistik geht es offensichtlich um eine Verbesserung der Vergleichbarkeit von unterschiedlich ausgestatteten Arztpraxen. Denn je nach Praxisausstattung (Röntgengerät, Praxis-OP) kann ein Arzt radiologische Abklärungen und/oder kleinere (ambulante) chirurgische Eingriffe, für die ein anderer Arzt aus der Vergleichsgruppe eine Überweisung vornehmen muss, selber ausführen. Dies schlägt sich in den Durchschnittskosten nieder und kann kompensatorisch berücksichtiget werden.


         Dass spezifische diagnostische und/oder therapeutische Leistungen, welche - je nachdem - in der Praxis oder auswärts erbracht werden können (genauso wie Medikamente vom Arzt oder von der Apotheke abgegeben werden können) ohne weiteres statistisch erfasst und kompensatorisch berücksichtigt werden können, heisst aber nicht, dass dies generell für die Folgekosten nach Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler möglich wäre. Ob eine Behandlung alleine weitergeführt oder weitere Ärzte beigezogen bzw. der Patient an solche überwiesen werden soll, ist eine Frage des Behandlungskonzepts. Dieses kann ein einzelner Arzt aber nur so lange selber alleine - in Absprache mit dem Patienten - festlegen, als er alleiniger behandelnder Arzt ist. Die durch Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler 
verursachten
 Kosten können daher nicht einfach gleichgesetzt werden mit den - gegebenenfalls statistisch erfassbaren - Folgekosten 
nach
 Überweisungen an spezialisierte Ärzte oder Spitäler. Um die Ersteren für die Statistik ermitteln bzw. aus den Letzteren herausfiltern zu können, bedürfte es klarer, zum Beispiel aus den Honorarabrechnungen ablesbarer Kriterien für die Zurechenbarkeit. 


         Diese gibt es bisher nicht und angesichts der vorstehend angesprochenen vielfältigen Fragen in Zusammenhang mit der Definition und Erfassung von Überweisungskosten fragt es sich, ob die Rechtsprechung sich darauf beschränken kann, einfach von den Krankenversicherern statistische Angaben zu verlangen, ohne genau festzulegen, welche Daten zu erheben und zu vergleichen sind. Dem Eidgenössischen Versicherungsgericht könnte jedenfalls nicht gefolgt werden, wenn die Erwägung 5.3.6 von BGE 133 V 37 so zu verstehen wäre, wie sie von Kieser in AJP 4/2007 interpretiert wurde: dass nämlich das Gericht die Auffassung vertrete, es sei prinzipiell den Krankenversicherern zu überlassen und zumutbar, sich statistische Angaben über die durch Überweisung an Spezialärzte oder Spitäler verursachten Kosten zu beschaffen (Ueli Kieser in AJP 4/2007 S. 515). Um statistische Angaben zu fordern, muss man als Voraussetzung selber eine Vorstellung davon haben, wie die durch Überweisung an Spezialärzte oder Spitäler verursachten Kosten definiert werden könnten. Erst wenn man in der Lage ist, den Krankenversicherern zu sagen, aus welchen Daten man die Überweisungskosten ablesen will, kann man - gegebenenfalls - von den Krankenversicherern erwarten, die entsprechenden Daten zu beschaffen.


         (Erw. 3.4.4): Nach dem Gesagten kann auch im Rahmen einer kompensatorischen, auf den Gesamtkostenindex abstellenden Anwendung der statistischen Methode ein überhöhter Gesamtkostenindex nicht mit der blossen Behauptung gerechtfertigt werden, dass durch die aufwendigere Behandlung Überweisungen an Spezialärzte oder Spitäler vermieden worden seien. Vielmehr bedarf es auch hierfür einer substanzierten und quantifizierten Darlegung der Leistungen, die im Rahmen des üblichen - von der überwiegenden Mehrheit der Ärzte aus der Vergleichsgruppe angewendeten - Behandlungskonzepts mit Überweisung zwangsläufig bei anderen Leistungserbringern angefallen wären, sowie der zusätzlichen Leistungen, die im Rahmen des davon abweichenden eigenen Behandlungskonzepts ohne Überweisung an deren Stelle selber erbracht werden mussten (analog der statistischen Berücksichtigung von Röntgen auswärts und Spitalkosten ambulant).


         In BGE 133 V 37 hatte einerseits die betroffene Ärztin - wie den einzelfallspezifischen Ausführungen von Erw. 5.3.6 zu entnehmen ist - ihre diesbezüglichen Behauptungen substanziert und stellte sich andererseits die Beweisfrage nicht, da ihr Gesamtkostenindex auch ohne Kompensation durch allfällige Einsparungen wegen der Vermeidung von Überweisungen an Spezialärzte oder Spitäler den Toleranzbereich nicht überschritt.


2.3.3   Bei den Statistiken, deren Beizug der Beklagte verlangt (Urk. 47, Urk. 72 und Urk. 97), handelt es sich um solche, welche anhand verschiedener Indikatoren die Häufigkeit der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in einem Versichertenkollektiv abbilden (Studie zum Risikoausgleich zwischen den Krankenversicherern, Urk. 48/1-4; Capitationsberechnung für HMO und Hausarztmodelle mit Budgetverantwortung, Urk. 73/1) oder um solche, welche das Angebot und die Häufigkeit der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen nach geographischen Kriterien aufzeigen (Urk. 98/1-3). Diese Daten sind in keiner Weise geeignet, die im Vergleich mit einer geographisch homogenen Gruppe von gleichartigen Leistungserbringern überdurchschnittlichen Fallkosten des Beklagten zu erklären oder zu belegen, dass der Beklagte nicht mit besagter Gruppe vergleichbar ist. Dass - was ein Vergleich mit den Daten zum Risikoausgleich und zur Capitationsberechnung zeigen würde - der Anteil von Menschen mit behandlungsbedürftigen Gesundheitsproblemen im Wartezimmer des Beklagten höher ist als in der Gesamtpopulation, ist ebenso einleuchtend wie banal und gilt für alle Anbieter von medizinischen Leistungen. Und dass bei der Häufigkeit der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen in einem Versichertenkollektiv erhebliche regionale Unterschiede bestehen, ist für den Vergleich mit einer geographisch homogenen Gruppe von gleichartigen Leistungserbringern ebenfalls ohne Belang.


         Es sind aber nicht nur die vom Beklagten als Beweismittel angerufenen Studien und Statistiken für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der ärztlichen Tätigkeit nach Art. 56 KVG untauglich, sondern es kann dafür auch nicht unbesehen auf die für die Risikoselektion aus Versichertenpopulationen allenfalls tauglichen Indikatoren abgestellt werden. Denn sowohl die stationäre Behandlung als insbesondere auch die Medikation sind Indikatoren, welche von dem auf die wirtschaftliche Behandlungsweise hin zu überprüfenden Leistungserbringer - zumindest teilweise - selber beeinflusst werden können. Weder die von ihm selber angeordneten Hospitalisationen noch die von ihm verschriebenen oder sogar verkauften Medikamente können daher ohne Weiteres als statistisch messbare objektive fallspezifische Gegebenheiten angesehen werden, aus welchen die Schwere oder der chronische Verlauf einer Erkrankung oder ein anderer Umstand, welcher eine aufwendigere Behandlung rechtfertigt, ablesbar wäre. Auch in Bezug auf die vom Beklagten im vorliegenden Fall verlangten Auswertungen von Leistungsabrechnungsdaten der Klägerinnen gilt, dass - worauf bereits in Erwägung 3.4.3 des Schiedsgerichtsurteils vom 10. Juli 2008 hingewiesen wurde - zuerst festgelegt werden müsste, welche mess- und vergleichbaren Daten als objektive Indikatoren für (welche) Praxisbesonderheiten in einem statistischen Durchschnittskostenvergleich verwendet werden können. Der Ruf nach - vom Prozessgegner zu erstellenden - Statistiken ersetzt daher die substanzierte Darlegung von Praxisbesonderheiten nicht, sondern setzt diese voraus.


 


3.


3.1     Im vorliegenden Fall stützen die Klägerinnen ihre Klagen auf die Rechnungsstellerstatistiken des Konkordats der Schweizerischen Krankenversicherer für das Jahr 1999 bzw. Datenpool santésuisse für das Jahr 2002. Gemäss diesen Statistiken über die in den besagten Jahren von den Klägerinnen abgerechneten Vergütungen weist der Beklagte für das Jahr 1999 direkte und veranlasste Kosten von durchschnittlich Fr. 1'170.73 (Index 166) pro erkrankte Person (Urk. 16/2/2/4) sowie für das Jahr 2002 direkte und veranlasste Kosten von durchschnittlich Fr. 1'794.32 (Index 237) pro erkrankte Person (Urk. 2/3) aus. In der Facharztgruppe 'Allgemeinpraktiker (1999 mit Röntgen), welcher der Beklagte aufgrund seines Facharzttitels zuzuordnen ist, betrugen die durchschnittlichen Gesamtkosten pro erkrankte Person im Abrechnungsjahr 1999 demgegenüber nur Fr. 703.89 bzw. Fr. 757.10 (jeweils Index 100). Für vom Beklagten erbrachte oder verordnete Leistungen hatten die Klägerinnen demnach im Jahr 1999 fast zwei Drittel mehr bzw. im Jahr 2002 mehr als doppelt so viel an Vergütungen zu erbringen wie für von einem durchschnittlichen Allgemeinpraktiker erbrachte oder verordnete Leistungen. Damit liegt ein klares Indiz dafür vor, dass der Beklagte sich bei der Behandlung seiner Patientinnen und Patienten nicht auf das Mass beschränkte, das im Interesse der Versicherten lag und für den Behandlungszweck erforderlich war.


3.2     Soweit der Beklagte demgegenüber in seiner Eingabe vom 19. Februar 2002 (Urk. 16/2/47) einwendet, bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit seien nicht die in einem bestimmten Zeitraum von den Krankenversicherern abgerechneten Leistungen massgebend, sondern müsse auf die in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen abgestellt werden, weshalb die Klägerinnen unter Androhung der Klageabweisung im Unterlassungsfall aufzufordern seien, Statistiken über die im Jahr 1999 durchgeführten ärztlichen Behandlungen aufzulegen, kann auf Erwägung 6.2 des Schiedsgerichtsurteils vom 5. Juli 2004 verwiesen werden.


3.3


3.3.1   Im seinem Urteil vom 5. Juli 2004 hat das Schiedsgericht die Hinweise des Beklagten auf seine Ausbildung und Praxistätigkeit als Akupunkturarzt unter dem Aspekt von Praxisbesonderheiten geprüft und aufgrund dieser Prüfung seine statistische Vergleichbarkeit mit Allgemeinpraktikern, insbesondere solchen, welche ebenfalls im Besitze eines Fähigkeitszeugnisses für Akupunktur sind, aber nicht ausschliesslich diese Therapiemethode anwenden, bejaht (Erw. 6.3.2 und 6.6.3).


         Demgegenüber hat die Kantonale Paritätische Kommission der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und von santésuisse Zürich-Schaffhausen (KPK) in ihrem Entscheid in Sachen des Beklagten vom 18. Dezember 2007 betreffend die Abrechnungsjahre 2004 und 2005 die Vergleichbarkeit des Beklagten mit den Fachärzten für Allgemeine Medizin FMH verneint und ihn mit einer schweizweit und über Facharztgruppen hinweg zusammengestellten Gruppe von Ärzten verglichen, welche ähnlich wie der Beklagte weit überwiegend Akupunktur und daneben keine Allgemeinpraxis betreiben (vgl. Urk. 105/1 S. 26 f. Ziff. 31 in Verbindung mit Urk. 104 S. 2 ff.).


3.3.2   Die Vorgehensweise des Schiedsgerichts im Urteil vom 5. Juli 2004 beruht auf grundsätzlichen Überlegungen, welche bereits seinem Urteil vom 8. Oktober 1997 im Geschäft SR.1995.00011 zugrunde lagen (vgl. dortige Erw. 6.b). Dort wies es das Ansinnen eines - ebenfalls vom Rechtsbeistand des Beklagten vertretenen - nach eigenen Angaben ausschliesslich analytisch tätigen Psychiaters zurück, es sei für die analytisch tätigen Psychiater eine separate Statistikgruppe zu bilden, da die analytische Behandlungsmethode sehr zeitintensiv sei und jeder analytisch tätige Psychiater daher zwangsläufig einen stark überdurchschnittlichen Fallkostenindex aufweisen müsse.


         In Erwägung 6.b des Urteils vom 8. Oktober 1997 führte das Schiedsgericht dazu Folgendes aus:


         Der beklagtischen Forderung nach einer separaten statistischen Erfassung der ausschliesslich analytisch tätigen Psychiater ist entgegenzuhalten, dass für die Bildung der Statistikgruppen nicht deshalb auf die fachärztliche Bezeichnung abgestellt wird, weil die einer Gruppe zugewiesenen Fachärzte sich derselben Behandlungsmethoden bedienten, sondern weil davon auszugehen ist, dass diese Ärzte aufgrund ihrer spezifischen fachlichen Qualifikation von einem vergleichbaren Kreis von Patienten mit bestimmten Krankheiten aufgesucht bzw. ihnen solche Patienten von Kollegen überwiesen werden. Ausgangspunkt für den statistischen Vergleich der Behandlungskosten ist nicht die Vergleichbarkeit der Behandlungsmethode, sondern die - im Einzelfall widerlegbare - Annahme, dass die Ärzte einer bestimmten Statistikgruppe ein hinsichtlich Art und Schwere der Erkrankung vergleichbares Patientengut behandeln und deshalb mit einem vergleichbaren Aufwand den Heilungserfolg sollten herbeiführen können.


         Die separate Erfassung von Ärzten, die ausschliesslich eine bestimmte, überdurchschnittlich aufwendige Behandlungsmethode anwenden, in einer eigenen Statistikgruppe käme nur dann in Frage, wenn diese Facharztgruppe ausschliesslich ein ganz bestimmtes Patientengut behandeln würde, das klar gegenüber dem Patientengut der nach anderen (kostengünstigeren) Methoden vorgehenden Fachärzten abgrenzbar wäre. Wenn die behandelten Patienten aber an Krankheiten leiden, die grundsätzlich auf verschiedene Arten behandelt werden können, würde die separate statistische Erfassung von Ärzten, die ausschliesslich eine bestimmte Behandlungsmethode anwenden, dazu führen, dass diese Behandlungsmethode der Konkurrenz mit anderen Behandlungsmethoden entzogen würde und ihre Wirtschaftlichkeit daher nicht mehr überprüfbar wäre. Letztlich würde der Patient mit der Wahl des Arztes auch die Behandlungsmethode bestimmen, da der ausschliesslich eine bestimmte, überdurchschnittlich aufwendige Behandlungsmethode anwendende Arzt nicht mehr gezwungen wäre, im Einzelfall eine kostengünstigere Behandlungsalternative zu prüfen und die Anwendung der aufwendigeren Behandlungsmethode im Einzelfall zu rechtfertigen, wenn seine Behandlungskosten lediglich mit denjenigen von Facharztkollegen verglichen werden, die dieselbe Behandlungsmethode anwenden.


         Für die Spezialisierung in der ärztlichen Tätigkeit sind demnach nicht die Therapiemethoden massgeblich, sondern die möglichen Gesundheitsbeeinträchtigungen, welche gegebenenfalls behandelt werden sollen. Die ärztliche Spezialisierung erfolgt ja in medizinischen Fachgebieten, welche nach objektbezogenen (bezogen auf den Menschen als Objekt der ärztlichen Tätigkeit) Kriterien gebildet und voneinander abgegrenzt werden. Diese objektbezogene Betrachtungsweise liegt auch dem gesetzlichen Konzept der Wirtschaftlichkeitsprüfung zugrunde. Denn gemäss nach Art. 56 Abs. 1 KVG muss sich der Leistungserbringer in seinen Leistungen auf im Interesse des Versicherten (als Behandlungsobjekt) und das für den Zweck seiner Behandlung erforderliche beschränken. Welche Behandlungsmethoden der Leistungserbringer dabei anwendet, schreibt ihm das Gesetz nicht vor. Eine zusätzliche Spezialisierung innerhalb eines medizinischen Fachgebiets nach methodischen Kriterien (bezogen auf den Leistungserbringer als Subjekt der ärztlichen Tätigkeit) ist deshalb von Gesetzes wegen zwar zulässig (Behandlungsfreiheit), für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine methodische Spezialisierung (bzw. die durch sie präjudizierte Methodenwahl im konkreten Behandlungsfall) aber nur dann relevant, wenn eine bestimmte Behandlungsmethode für die Erreichung des Behandlungszwecks erforderlich ist.


         Aufgrund dieser Überlegungen ist für die Vergleichsgruppenbildung im Rahmen des statistischen Durchschnittskostenvergleichs zunächst auf die nach objektbezogenen Kriterien gebildete medizinische Fachgruppenzugehörigkeit  abzustellen und können nach methodischen Kriterien gebildete Vergleichsgruppen nur dann und nur soweit zur Anwendung kommen, als die auf ihre Wirtschaftlichkeit hin zu prüfende Praxistätigkeit ausschliesslich in Behandlungen bestand, welche zur Zweckerreichung einer bestimmten Behandlungsmethode bedurften. Erst dann kann sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die - durch den Vergleich mit einer nach methodischen Kriterien gebildeten Vergleichsgruppe zu beantwortende - Frage beschränken, ob eine bestimmte Behandlungsmethode wirtschaftlich angewandt wurde. 


3.4


3.4.1   Wie das Schiedsgericht bereits in Erwägung 6.6.3 seines Urteils vom 5. Juli 2004 darlegte, ergeben sich aus den Vorbringen des Beklagten im ersten Rechtsgang (vgl. Erw. 6.3.1 des Urteils vom 5. Juli 2004) mangels hinreichender Substanzierung der behaupteten Praxisbesonderheiten keine überprüfbaren Anhaltspunkte für ein spezielles - von demjenigen anderer Allgemeinpraktiker abweichendes - Patientengut des Beklagten, welches zur Erreichung eines klar definierten Behandlungszweckes einer speziellen Behandlung bedurfte.


3.4.2   Anhaltspunkte hierfür liefern auch die Vorbringen des Beklagten im zweiten Rechtsgang nicht. Seine Angaben zum Patientengut und zur Indikation seiner Behandlungen gehen nicht über eine generelle Beschreibung der Praxistätigkeit hinaus (vgl. Urk. 41a/19/2/2). Er macht geltend, dass er Patienten mit chronifizierten von der Schulmedizin als untherapierbar beurteilten Beschwerden, insbesondere Migräne, Bauch-, Rücken- und generalisierten Schmerzen, häufig unklarer Ursache, mit vegetativen und hormonellen Dysregulationen oder Gesundheitsstörungen, welche auf Belastung des Körpers mit Schadstoffen zurückzuführen seien, regulativmedizinisch behandle. Praktisch allen diesen Gesundheitsbeeinträchtigungen gemeinsam sei, dass sie lange Therapien notwendig machten und nebst Akupunktur auch die Gabe von Vitaminen und Homöopathika erforderten. Für die Konsolidierung des Behandlungserfolges wende er insbesondere homöopathische, oligotherapeutische und phytotherapeutische Präparate an. Therapie mit Vitaminen (Orthomolekulare Medizin) sowie energetische Behandlungen mit Lasergeräten sowie elektromagnetischen Wellen bildeten Bestandteil des Behandlungskonzeptes.


         Patienten mit unspezifischen Beschwerden häufig unklarer Ursache aus einem breiten Spektrum an möglichen Gesundheitsstörungen sind das typische Patientengut von Allgemeinmedizinern. Von anderen Allgemeinmedizinern unterscheidet den Beklagten nach eigenen Angaben, dass er seine Patienten nur bei Krankheitsbildern, die umfassende Behandlung nach schulmedizinischen Prinzipien erfordern, spezialärztlich abklären und behandeln lässt (Urk. 41a/19/2/2 S. 2). Was e contrario unter Krankheitsbildern, die keine umfassende Behandlung nach schulmedizinischen Prinzipien erfordern, zu verstehen ist, welche Krankheitsbilder der Beklagte also ausschliesslich selber abklärt und behandelt bzw. nach welchen Kriterien er evaluiert, welche Patienten keine umfassende Behandlung nach schulmedizinischen Prinzipien nötig haben, ist daraus nicht ersichtlich. Erst recht ist damit nicht dargelegt, bei welchen Krankheitsbildern der Beklagte welche diagnostischen Mittel und welche Behandlungen in welchem Umfang zur Erreichung welches Behandlungsziels anwendet. Diesbezüglich kann auch der anekdotenhaften Schilderung des Praxisbesuchs des beklagtischen Rechtsvertreters beim Beklagten vom 21. Juli 2004 (Urk. 11/4) nichts Substanzielles entnommen werden. Vielmehr lassen die dortigen Ausführungen über die Behandlung einer Familie, deren Mitglieder den Beklagten sukzessive wegen unterschiedlicher Beschwerden konsultiert haben, darauf schliessen, dass der Beklagte - im Gegensatz zu anderen Allgemeinmedizinern - jede Befindlichkeitsstörung als Anlass für eine ärztliche Intervention ansieht; klare, gegebenenfalls aufgrund der Krankengeschichten überprüfbare ärztliche Befunde und darauf basierende Diagnosen als Indikationen für die jeweiligen Behandlungen lassen sich dem Bericht nicht entnehmen.


3.4.3   Ebenso wenig konnte die KPK bei der Überprüfung der Abrechnungsjahre 2004 und 2005 tatsächliche Praxisbesonderheiten feststellen. Ihre Auffassung, wonach die Behandlungen des Beklagten sich nicht mit denjenigen von Allgemeinmedizinern vergleichen liessen, beruht nicht auf einer Analyse von nachgewiesenermassen durchgeführten und durch Krankengeschichten dokumentierten Behandlungen, sondern lediglich auf Erkenntnissen aus der Kontrolle von 263 Rechnungen des Beklagten (Urk. 105/1 S. 24 in Verbindung mit Urk. 105/1 S. 19). Die aus der Rechnungsstellung des Beklagten ersichtlichen Behandlungen sind jedoch Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung und in diesem Rahmen als Parteibehauptungen über effektiv durchgeführte, notwendige bzw. zweckmässige Behandlungen zu qualifizieren. Als solche sind der Rechnungsstellung entnommene Angaben grundsätzlich höchstens geeignet, andere Behauptungen des Beklagten hinsichtlich seiner Praxisführung zu falsifizieren, nicht aber, irgendwelche diesbezüglichen Behauptungen zu verifizieren oder zu substanzieren. Es ist nicht nachvollziehbar, wie die KPK hinsichtlich der von ihr überprüften Abrechnungsjahre 2004 und 2005 aufgrund von den gestellten Rechnungen entnommenen Angaben auf Praxisbesonderheiten schliessen und die Vergleichbarkeit der Praxisführung des Beklagten mit der Praxisführung anderer Allgemeinmediziner verneinen kann, obwohl sie nicht feststellen konnte, bei welchen Krankheitsbildern diese Behandlungen erfolgten (Urk. 105/1 S. 18), und sie überdies selbst erhebliche Zweifel daran äussert, dass die aus der Rechnungsstellung ersichtlichen Behandlungen tatsächlich wie fakturiert durchgeführt worden waren (Urk. 105/1 S. 27). Für das Schiedsgericht besteht daher kein Anlass, bezüglich der Abrechnungsjahre 1999 und 2002 analog vorzugehen.


3.4.4   Soweit der Beklagte geltend macht, wer die Wirtschaftlichkeit seiner Praxisführung trotz seinem Hinweis auf die Tätigkeit als Akupunkteur und die Kosten einer lege artis durchgeführten Akupunkturbehandlung noch in Zweifel ziehe, stelle die Wirtschaftlichkeit der Komplementärmedizin im Allgemeinen und der Akupunktur im Speziellen in Frage (vgl. Urk. 16/2/6 S. 4 und Urk. 16/2/15), ist - wie das Schiedsgericht bereits in Erwägung 6.3.2 des Urteils vom 5. Juli 2004 festgehalten hat - genau das Gegenteil der Fall. Es ist der Beklagte selbst, welcher die Wirtschaftlichkeit der Akupunktur als Behandlungsmethode an sich in Frage stellt, indem er seine weit überdurchschnittlichen Behandlungskosten ohne Darlegung der Indikationen der von ihm durchgeführten Akupunkturbehandlungen allein mit der (häufigeren) Anwendung und den durchschnittlichen Kosten einer lege artis durchgeführten Akupunkturbehandlung rechtfertigen will.


         Für die Wirtschaftlichkeit einer Leistung ist aber nicht ihr absoluter Preis im Vergleich mit beliebigen anderen medizinischen Leistungen entscheidend, sondern, ob die Leistung kostspieliger oder kostengünstiger als andere ist, mit denen ein bestimmtes Leiden ebenso wirksam und zweckmässig behandelt werden könnte. Unwirtschaftlich im Sinne von Art. 56 KVG ist eine Leistung immer dann, wenn im konkreten Behandlungsfall eine genauso wirksame und zweckmässige, aber kostengünstigere Behandlungsalternative besteht. Dass eine Leistung als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 KVG anerkannt worden ist, heisst daher nicht, dass sie es generell, d.h. unabhängig von einer Indikation, ist, sondern lediglich, dass es nach Auffassung des Bundesrats bzw. der ihn beratenden Kommissionen (vgl. Art. 33 KVG) Anwendungsfälle (Indikationen) gibt, für die diese Leistung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist (abstrakte Wirtschaftlichkeitsprüfung). Dies gilt unabhängig davon, ob die Indikation für eine bestimmte Leistung gesetzlich festgelegt worden ist - was bei ärztlichen Leistungen die Ausnahme darstellt - oder ob für die Indikation allein das ärztliche Fachwissen massgeblich ist. Denn wenn eine Leistung nicht indiziert ist, ist sie weder wirksam noch zweckmässig noch wirtschaftlich.


         Im Rahmen der konkreten Wirtschaftlichkeitskontrolle nach Art. 56 Abs. 1 KVG sind daher, wenn eine Durchschnittskostenüberschreitung im statistischen Vergleich auf die überdurchschnittlich häufige Anwendung einer überdurchschnittlich teuren Behandlungsmethode zurückzuführen ist, die Indikationen für die Anwendung dieser Behandlungsmethode zu überprüfen. Wer das ablehnt, spricht einer unspezifischen Anwendung dieser Behandlungsmethode das Wort und diskreditiert sie damit (vgl. hierzu auch Erw. 6.c. des in vorstehender Erw. 3.3.2 zitierten Schiedsgerichtsurteils vom 8. Oktober 1997).


3.4.5   Wie das Schiedsgericht ebenfalls bereits in der Begründung seines Urteils vom 5. Juli 2004 ausführte (vgl. Erw. 6.3.3), müsste der Beklagte, wenn er behauptet, er betreibe eine reine Akupunkturpraxis und behandle nur Patientinnen und Patienten, bei denen eine Akupunkturbehandlung indiziert sei, zur Substanzierung dieses Vorbringens auch präzise Angaben über die von ihm durchgeführten Akupunkturbehandlungen sowie über die Indikationen für diese Behandlungen machen. Insbesondere gilt das für die 'Spezialbehandlungen', zu der ihm angeblich rund 75 % der Patientinnen und Patienten überwiesen werden (Urk. 16/2/2/13 S. 2). Allein der Hinweis auf die häufigere Anwendung und die durchschnittlichen Kosten einer lege artis durchgeführten Akupunkturbehandlung kann die massive Überschreitung der durchschnittlichen Behandlungskosten im Gruppenvergleich höchstens erklären, nicht aber rechtfertigen.


         Dem Vergleich mit der Teilgruppe der Allgemeinpraktiker, welche ebenfalls im Besitze eines Fähigkeitsausweises für Akupunktur sind (vgl. Urk. 16/2/2/15), kann der Beklagte nicht einfach entgegenhalten, dass er die Akupunktur eben häufiger anwende bzw. dass nur er eine "eigentliche Akupunkturpraxis" führe, wogegen die anderen Akupunktur nur "auch noch" betreiben würden oder könnten. Denn da die Akupunktur eine im Sinne von Art. 32 KVG wirtschaftliche Behandlungsmethode ist, ist davon auszugehen, dass bei ihrer Anwendung 
in den indizierten Fällen
 nicht prinzipiell höhere Kosten anfallen als bei Anwendung schulmedizinischer Behandlungsmethoden. Demzufolge ist anzunehmen, dass Ärzte der Teilgruppe im Durchschnitt gegenüber der gesamten Facharztgruppe deshalb keine höheren Arztkosten ausweisen, weil sie Akupunktur eben gerade nicht "auch noch", sondern vielmehr nach genau bestimmten Indikationen im Einzelfall gezielt als Alternative zur schulmedizinischen Behandlung einsetzen. Nicht die statistisch unauffällige Teilgruppe der Allgemeinpraktiker mit Fähigkeitsausweis in Akupunktur, sondern der Beklagte muss - durch Darlegung der Indikationen für seine häufigeren Anwendungen von Akupunktur - die durch seine überdurchschnittlichen Arztkosten genährte Vermutung entkräften, dass er die Akupunktur "auch noch", d.h. unspezifisch, ohne klare Indikation und additiv zu schulmedizinischen Therapien, anwendet. Diese Überlegungen gelten erst recht, nachdem auch der von der KPK bezüglich der Abrechnungsjahre 2004 und 2005 vorgenommene Vergleich des Beklagten mit einer überregional zusammengesetzten homogenen Vergleichsgruppe (vgl. Urk. 104 S. 6: häufigste Tarifpositionen, Häufigkeit der Akupunkturpositionen in Relation zu den Grundleistungen, übereinstimmendes Fehlen anderer Tarifpositionen, spezialisierte Ausbildung) eine massive Durchschnittskostenüberschreitung zeigt (Urk. 105/1 S. 27; siehe auch die von den Klägerinnen mit der Klageergänzung vom 23. Mai 2005, Urk. 33, eingereichten weiteren Vergleiche, Urk. 34/1-7).


         Auch der Umstand, dass die vom Beklagten öfter und/oder intensiver als Behandlungsmethode angewendete Akupunktur nicht zu einem geringeren Medikamentenverbrauch führt, sondern der Beklagte gleich viele - bzw. sogar etwas mehr - Medikamente verschreibt, wie die Allgemeinmediziner insgesamt bzw. die übrigen Akupunkteure im Durchschnitt (betreffend 1999: Urk. 16/2/2/4 und Urk. 16/2/2/15, jeweils Index Medikamente direkte und veranlasste: 117; betreffend 2002: Urk. 2/3, Index Medikamente direkte und veranlasste: 122), lässt auf eine unspezifische, additive Anwendung der Akupunktur schliessen. Der Hinweis des Beklagten, dass die meisten der von ihm abgegebenen Medikamente bis mindestens Mitte 1999 "hors liste" gewesen seien (Urk. 16/2/2/13 S. 2, Urk. 6 S. 6), lässt sogar die Vermutung zu, dass der effektive Medikamentenverbrauch seiner Patientinnen und Patienten noch erheblich grösser war. Der Beklagte scheint hier zu verkennen, dass in der Statistik nur die entsprechend seinen Angaben aus der obligatorischen Krankenversicherung bezahlten Medikamente erfasst werden.


         Die enorm hohen Laborkosten (betreffend 1999: Urk. 16/2/2/4, Index Labor auswärts: 684; Urk. 16/2/2/15, Index Labor auswärts: 448; betreffend 2002: Urk. 2/3 Laboratorien veranlasst: 312) deuten sodann eher auf Erstbehandlungen von noch in keiner Weise vorabgeklärten Patientinnen und Patienten hin, als auf die behauptete Überweisung von bereits seit Jahren durch die Schulmedizin behandelten.


3.5     Insgesamt vermag der Beklagte mit seinen wenigen, nicht substanzierten Vorbringen kein in sich stimmiges, mit den statistischen Eckwerten übereinstimmendes Bild seiner Praxistätigkeit zu vermitteln, welches die Vergleichbarkeit des Beklagten mit der kantonalen Gruppe der Allgemeinpraktiker in Frage stellt oder auf das Vorliegen von Praxisbesonderheiten hinweist, welche durch weitere Sachverhaltsabklärungen des Schiedsgerichts überprüft werden könnten und müssten.


 


4.


4.       Mangels des Nachweises von Praxisbesonderheiten, welche das statistische Indiz (Gesamtkostenindex 1999: 166, Gesamtkostenindex 2002: 237) für unwirtschaftliche Behandlung ganz oder teilweise entkräften könnte, ist somit davon auszugehen, dass eine solche tatsächlich vorliegt. Demzufolge ist der Beklagte in Gutheissung der Klagen zur Rückerstattung von in den Jahren 1999 und 2002 abgerechneten Vergütungen für Arztkosten zu verpflichten.


4.1     Für den Umfang der unwirtschaftlichen Behandlung ist der unveränderte statistische Vergleich zwischen dem Beklagten und der Spezialarztgruppe der Allgemeinpraktiker massgeblich. Zwar ist das Patientenalter durchaus als kostenrelevanter Faktor zu anerkennen (vgl. Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten vom 26. Juni 2002 in Sachen gegen Dr. K, SR.1997.00009 Erw. 6/d) und weisen die Klägerinnen zu Recht darauf hin (Urk. 16/2/1 S. 8 Ziff. 14 und Urk. 1 S. 13 Ziff. 17), dass die im Abrechnungsjahr 1999 erfassten Patientinnen und Patienten des Beklagten im Durchschnitt 5,2 Jahre jünger waren als die Patientinnen und Patienten in der Vergleichsgruppe (37,4 Jahre [Urk. 16/2/2/4] gegenüber 42,6 Jahre [Urk. 16/2/2/12]) bzw. die im Abrechnungsjahr 2002 erfassten immer noch 3,9 Jahre jünger (40,7 [Urk. 2/3 S. 1] gegenüber 44,6 Jahre [Urk. 2/3 S. 1]). Soweit ersichtlich wurden jedoch Altersabweichungen im Patientengut durch die Rechtsprechung bisher nur als Praxisbesonderheit zu Gunsten von einzelnen Ärzten berücksichtigt, deren Patientengut älter war als dasjenige in der Vergleichsgruppe (vgl. Eugster, a.a.0., § 40 Rn 714). Eine generelle Anpassung der Statistikwerte von Amtes wegen - auch im Fall eines jüngeren Patientenguts beim verglichenen Arzt zu dessen Lasten - mittels einer festen Alterskorrekturformel, wie sie die Klägerinnen anwenden wollen (vgl. Urk. 16/2/1 S. 8 Ziff. 14), könnte nach Auffassung des Schiedsgerichts nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn der statistische Zusammenhang zwischen Patientenalter und durchschnittlichen Kosten (gesamthaft und/oder für einzelne Kostensparten) in der jeweiligen Vergleichsgruppe einwandfrei nachgewiesen wäre und sich daraus eine valide Umrechnungsformel ableiten liesse. Diese Voraussetzungen sind bisher noch nicht erfüllt bzw. von den Klägerinnen nicht nachgewiesen worden.


4.2     Bei der Festsetzung des Rückerstattungsbetrags ist dem Beklagten nach ständiger Rechtsprechung für nicht nachgewiesene bzw. nicht nachweisbare kleinere Praxisbesonderheiten, allfällige Statistik-Ungenauigkeiten sowie allgemein aus Rücksicht auf die Therapiefreiheit ein Zuschlag von 30 % auf den durchschnittlichen Behandlungskosten der Facharztgruppe zuzubilligen. Damit ist in Anbetracht des deutlich geringeren durchschnittlichen Alters der beklagtischen Patienten (vgl. vorstehende Erwägung 4.1) sämtlichen Unwägbarkeiten zu Gunsten des Beklagten hinreichend Rechnung getragen.


4.3


4.3.1   Dementsprechend ist dem Beklagten für das Abrechnungsjahr 1999 ein Zuschlag von Fr. 211.-- (30 %) auf dem Gesamtkostendurchschnitt der Vergleichsgruppe von Fr. 704.-- (Urk. 16/2/2/12/4) zuzugestehen, woraus sich unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots noch vertretbare durchschnittliche Gesamtkosten von Fr. 915.-- pro erkrankte Person ergeben. Im Umfang der Differenz von Fr. 255.-- (36 Indexpunkte) zwischen diesen gerade noch vertretbaren durchschnittlichen Gesamtkosten (Index 130) und den effektiven durchschnittlichen Gesamtkosten des Beklagten von Fr. 1170.-- (Index 166) pro erkrankte Person (Urk. 16/2/2/4/2) liegt ein Verstoss gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot von Art. 56 Abs. 1 KVG vor (vgl. Urk. 2/4 und Urk. 2/12).


4.3.2   Für das Abrechnungsjahr 2002 ist dem Beklagten ein Zuschlag von Fr. 227.-- (30 %) auf dem Gesamtkostendurchschnitt der Vergleichsgruppe von Fr. 757.-- (Urk. 2/3: Gesamtkosten des Beklagten auf Index 100 umgerechnet) zuzugestehen, woraus sich noch vertretbare durchschnittliche Gesamtkosten von Fr. 984.-- pro erkrankte Person ergeben. Im Umfang der Differenz von Fr. 810.-- (107 Indexpunkte) zwischen diesen gerade noch vertretbaren durchschnittlichen Gesamtkosten (Index 130) und den effektiven durchschnittlichen Gesamtkosten des Beklagten von Fr. 1794.-- (Index 237) pro erkrankte Person (Urk. 2/3) liegt auch bezüglich des Abrechnungsjahres ein Verstoss gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot KVG vor.


4.3.3   Um den den Klägerinnen geschuldeten Rückerstattungsbetrag zu ermitteln, sind die den Index 130 übersteigenden Differenzbeträge pro erkrankte Person mit der Anzahl von Patientinnen und Patienten, denen die Klägerinnen in den Jahren 1999 und 2002 vom Beklagten verursachte Kosten vergütet haben, zu multiplizieren. Bei Differenzbeträgen von Fr. 255 und 587 Erkrankten im Abrechnungsjahr 1999 (Urk. 16/2/2/4) bzw. Fr. 810 und 287 Erkrankten im Abrechnungsjahr 2002 (Urk. 2/3) resultieren daraus Rückerstattungsbeträge von Fr. 149'685.-- für 1999 sowie Fr. 232'470.-- für 2002.


         Diese sind an die Klägerinnen gemeinsam zu bezahlen und von diesen im Verhältnis zu den von ihnen (oder ihren allfälligen Rechtsvorgängerinnen) in den jeweiligen Jahren geleisteten Vergütungen (vgl. Urk. 16/2/2/8 und Urk. 2/4) aufzuteilen.


 


5.       Ferner ist der Beklagte zur Tragung der Verfahrenskosten zu verpflichten, wobei der für die Höhe der Spruchgebühr massgebliche Streitwert der Höhe der gesamten Rückerstattungsforderung für beide Jahre entspricht (Fr. 382'155.--). In Anwendung von § 4 und § 9 Ziff. 1 der Verordnung des Obergerichts über die Gerichtsgebühren vom 4. April 2007 rechtfertigt sich die Festsetzung einer Gebühr von Fr. 20'000.--.


Nach dem Streitwert ist auch die Prozessentschädigung an die obsiegenden und anwaltlich vertretenen Klägerinnen bestimmen. Diese ist in Anwendung von § 3 der Verordnung des Obergerichts über die Anwaltsgebühren vom 21. Juni 2006 auf Fr. 25'000.-- festzusetzen.


 


 


 


Das Schiedsgericht erkennt:


 


1.         In Gutheissung der Klagen wird der Beklagte verpflichtet, den Klägerinnen Fr. 149'685.-- wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Jahr 1999 sowie Fr. 232'470.-- wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Jahr 2002, gesamthaft Fr. 382'155.-- zu bezahlen, zahlbar an die Klägerinnen gemeinsam per Zahlstelle ihres Vertreters.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 20'000.-- werden dem Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Der Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Prozessentschädigung von Fr. 25'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Urs Eschmann


- Rechtsanwalt Dr. Guido Brusa


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich


sowie an:


- Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).