zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00062 · 2011-10-05 · de
Rückfall. Adäquanz. Kein organisches Substrat der beklagten Beschwerden. Psychische Beschwerden dominieren.


UV.2010.00062


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 5. Oktober 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Salvatore Bianco


Groner Rechtsanwälte


Tödistrasse 52, 8002 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1954, zog sich am 9. August 1999 bei einem Verkehrsunfall unter anderem eine Kontusion / Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) zu (Urk. 13/34 S. 1). 


1.2     Am 1. Oktober 1999 nahm sie eine Tätigkeit als Kassiererin bei der Y.___ auf und war seitdem bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert (Urk. 13/1 Ziff. 1-3).


          Am 31. August 2001 stürzte sie beim Blumengiessen, schlug mit dem Kopf auf und war vorübergehend bewusstlos (Urk. 13/1 Ziff. 6). In der Folge wurde ein Status nach commotio cerebri vom 31. August 2001 diagnostiziert (Urk. 13/6 S. 1 Mitte). 


          Mit Verfügung vom 12. Dezember 2002 schloss die SUVA den Fall ab und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 30 % zu (Urk. 13/49).


1.3     Am 29. Juli 2003 (Urk. 13/53) und am 21. April 2005 (Urk. 13/61) meldete die Arbeitgeberin einen Rückfall zum Unfall von 2001.


          Mit Verfügung vom 13. Juni 2005 verneinte die SUVA ihre Leistungspflicht (Urk. 13/70); darauf kam sie jedoch - nach Einsprachen vom 12. Juli 2005 (Urk. 13/73) und 10. Januar 2006 (Urk. 13/95) - am 14. November 2006 zurück und erklärte sich zur Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen bereit (Urk. 13/107).


          Mit Verfügung vom 11. August 2008 sprach sie der Versicherten die Nachzahlung von Taggeld im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % vom 1. Mai bis 30. November 2007 zu und schloss den Fall per 1. Dezember 2007 ab (Urk. 13/141).


          Dagegen erhob die Versicherte am 9. September 2008 Einsprache (Urk. 13/144), worauf die SUVA zwei Gutachten veranlasste, welche am 22. September und 27. Oktober 2009 erstattet wurden (Urk. 13/161-162). 


          Mit Einspracheentscheid vom 18. Januar 2010 hielt die SUVA an der verfügten Leistungseinstellung fest (Urk. 13/171 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 18. Januar 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 19. Februar 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben (S. 1 Ziff. 2) und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 50 % und eine entsprechende angemessene Integritätsentschädigung, zuzusprechen (S. 1 f. Ziff. 3a und 3b); eventuell sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen und Neubeurteilung zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 4).


          Die SUVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 22. Juni 2010 (Urk. 12) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 2. Juli 2010 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


1.3     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


          Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung; 


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bundesgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/aa und 367 E. 6a). 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, gemäss den erfolgten medizinischen Abklärungen sei für die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden kein unfallbedingtes organisches Substrat gegeben; es hätten auch kein neurologisches Korrelat und keine neuropsychologischen Defizite festgestellt werden können. Durch den Unfall sei eine unfallfremde Migräne zwar für einige Monate verstärkt worden, diesbezüglich sei jedoch längstens der Status quo eingetreten (S. 7 Ziff. 3). Bezüglich der unfallkausalen Beschwerden sei jedenfalls am 1. Dezember 2007 der medizinische Endzustand erreicht gewesen (S. 8 f. Ziff. 5). Die Kriterien der nach BGE 134 V 109 vorzunehmenden Adäquanzprüfung (S. 8 Ziff. 4b) seien, aus näher dargelegten Gründen, nicht erfüllt (S. 10 Ziff. 6b).


2.2     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber in ihrer Beschwerde (Urk. 1) auf den Standpunkt, sie habe einen schweren Sturz erlitten und sich dabei eine schwere Kopfverletzung, diagnostiziert als commotio cerebri und commotio labyrinthi, zugezogen (Ziff. 9). Gewisse medizinische Berichte - genannt wurde derjenige von Dr. Z.___ vom 3. September 2008 - gingen von organischen Gesundheitsschädigungen aus (Ziff. 18 und 24), womit eine gesonderte Adäquanzprüfung entfalle. 


          Weiter machte die Beschwerdeführerin geltend, sie leide noch immer unter Kopf- und Nackenschmerzen, wobei die psychische Problematik zunehmend eine eindeutige Dominanz aufweise (Ziff. 32). Die Frage, ob der - für die Adäquanzprüfung erforderliche - medizinische Endzustand erreicht sei, lasse sich aufgrund der vorhandenen ärztlichen Berichte nicht abschliessend beantworten (Ziff. 33).


          Schliesslich nahm sie Bezug auf die allgemeine Adäquanzformel (Ziff. 34); zu den Kriterien gemäss BGE 134 V 109 (oder BGE 115 V 133) äusserte sie sich nicht.


2.3     Strittig und zu prüfen ist, ob die im April 2005 als Rückfall gemeldeten Beschwerden im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Dezember 2007) in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem 2001 erlittenen Unfall standen.


 


3.


3.1     Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie FMH, führte in seinem Bericht vom 10. September 1999 aus, die Beschwerdeführerin habe sich bei einem Autounfall am 9. August 1999 in Italien eine Verletzung der HWS, des Vorderarms und beider Knie zugezogen und sich am 1. September 1999 bei ihm gemeldet. Er habe den harten durch einen weichen Halskragen ersetzt und Physiotherapie verordnet (Urk. 13/29).


          Am 16. Dezember 1999 berichtete Dr. med. B.___, Neurologie FMH, über seine am 13. Dezember 1999 erfolgte Untersuchung (Urk. 13/31). Dabei nannte er folgende Diagnosen (S. 1 Mitte):


- 
Status nach direktem Schädel-HWS-Trauma vom 9. August 1999


- 
zervikocephales, vertebro-myogenes Schmerzsyndrom, Trümmel bei Dysfunktion der Kopfgelenke, Kreuz- und Hüftschmerzen


- 
Status nach zervikalem und thorakalem Überlastungssyndrom der Weichteile bei Hohlrundrücken, rezidivierendem lumbovertebralem Syndrom bei Spondylolisthesis L4/5 infolge Lyse und sacralisiertem LWK 5 sowie generalisierter Gelenkhyperlaxität


          Ferner gab er das weitere Vorgehen betreffende Empfehlungen ab (S. 2). 


3.2     Am 31. August 2001 rutschte die Beschwerdeführerin gemäss Unfallmeldung beim Blumengiessen aus und stürzte (Urk. 13/1 Ziff. 6). Dabei habe sie - gemäss eigenen Angaben - ihren Kopf angeschlagen und sei auch bewusstlos geworden; seither habe sie unbestimmte Kopfschmerzen. Wegen auftretender Sehstörungen (Doppeltsehen) habe sie am 9. Oktober 2001 einen Augenarzt (vgl. Urk. 13/33) aufgesucht (Urk. 13/2 Ziff. 2). 


          Im Rahmen einer Befragung am 16. November 2001 (Urk. 13/13) präzisierte die Beschwerdeführerin, sie sei plötzlich nach hinten gekippt und es habe sich um einen Betonboden gehandelt. Sie habe Schürfungen am rechten Ellbogen sowie oberhalb des rechten Fusses und im ersten Moment fast überall Schmerzen gehabt (S. 1). Die Beschwerden hätten sich inzwischen stark gebessert, sie habe noch ab und zu etwas Kopfschmerzen und nehme an, dass sie nach der Arztkonsultation vom 20. November 2001 wieder zu 100 % arbeitsfähig sei (S. 2). 


          Im Rahmen einer Befragung am 25. Mai 2005 ergänzte die Beschwerdeführerin, am Kopf habe sie eine Beule feststellen können, eine Wunde habe es nicht gegeben. Die mässig stark vorbestehenden Nackenbeschwerden seien durch den Unfall verstärkt worden, auch sei es zu massiv grösseren Kopfschmerzen sowie Schwindelbeschwerden gekommen (Urk. 13/66 S. 1).


3.3     Am 30. Mai 2002 berichtete Kreisarzt Dr. med. C.___ über seine gleichentags erfolgte Untersuchung (Urk. 13/35). Er führte aus, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin sei das Hauptproblem der Schwindel, und zwar eine Art Schwankschwindel, weniger ein Drehschwindel oder ein Schwindel im Sinne von Schwarzwerden vor den Augen (S. 1). 


          In seiner Beurteilung hielt er fest, die Nackenbeschwerden seien nach Angabe der Beschwerdeführerin wieder ungefähr bis auf das Niveau von vor dem zweiten Unfall zurückgegangen; heute stünden die Schwindelbeschwerden, die vor dem zweiten Unfall nur geringfügig vorhanden gewesen seien und seither wesentlich zugenommen hätten, ganz im Vordergrund (S. 2). 


3.4     Am 24. Oktober 2002 berichtete Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie und Arbeitsmedizin, Abteilung Arbeitsmedizin der Beschwerdegegnerin, über seine am Vortag erfolgte Untersuchung (Urk. 13/41). 


          Er führte aus, es habe eine zervikogene vestibuläre Funktionsstörung objektiviert werden können (S. 3 unten). Aufgrund der mehrjährigen Persistenz dieser Beschwerden (episodische Schwindelbeschwerden; vgl. S. 1) mit ihren Variabilitäten müsse heute davon ausgegangen werden, dass wahrscheinlich der heutige Zustand als weitgehend bleibend, allenfalls im langfristigen Verlauf allmählich regredient betrachtet werden müsse (S. 3 f.). Es sei wichtig, dass die Beschwerdeführerin nach Bedarf die entsprechende Physiotherapie erhalte. Die Arbeitsfähigkeit werde insofern eingeschränkt, als dass Tätigkeiten mit Anforderungen an die Gleichgewichtsfunktion nicht zumutbar seien (S. 4 oben).


3.5     Gemäss seiner am 25. Oktober 2002 erstatteten Beurteilung veranschlagte Dr. D.___ den zugehörigen Integritätsschaden auf 30 % (Urk. 13/42).


4.


4.1     Dr. med. E.___, FMH Physikalische Medizin, Rehabilitation und Rheumatologie, berichtete am 1. Februar 2005 über seine am 26. Januar 2005 erfolgte Untersuchung (Urk. 13/116.14-16). Dabei stellte er folgende Diagnose (S. 1):


chronisches, cerviko-cephales und thorakovertebrales Syndrom mit / bei


- 
deutlichen Zeichen der vegetativen Dystonie (Schwindelbeschwerden, Dermographismus)


- 
Status nach schwerem Autounfall 1999


          Er führte aus, phänomenologisch handle es sich um ein posttraumatisches Schmerzgeschehen (S. 2 Mitte). 


          Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, wandte sich am 22. Juni 2005 an die Beschwerdegegnerin und führte aus, die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden seien klar auch mehr oder weniger von Schwindel begleitet (Urk. 13/71).


4.2     Dr. med. F.___, Innere Medizin und Kardiologie FMH, Vertrauensarzt des zuständigen Krankenversicherers, führte in einer Stellungnahme vom 5. Juli 2005 (Urk. 13/116.12-13) aus, das Ereignis vom 31. August 2001 habe mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer anhaltenden Verschlimmerung des Vorzustandes der cervico-cephalen Beschwerden sowie der cervicogenen vestibulären Funktionsstörung geführt (S. 2). 


4.3     Die Ärzte und weitere Fachleute der Rheumaklinik des Universitätsspitals G.___ (G.___) führten in ihrem Bericht vom 9. November 2005 (Urk. = 13/116.8-10 = Urk. 13/128/4) aus, die Beschwerdeführerin habe vom 26. Juli bis 26. September 2005 am Ambulanten Interdisziplinären Schmerzprogramm (AISP) teilgenommen und stellten folgende Diagnose (S. 1):


- 
Status nach HWS-Distorsionstrauma nach Autounfall 1999


- 
Status nach Commotio cerebri nach Sturz im Jahr 2000 (richtig: 2001)


- 
Wirbelsäulenfehlform / -fehlhaltung (S-förmige Skoliose, Kopfprotraktion)


- 
muskuläre Dysbalance


          Sie führten aus, die abgemachten Ziele seien teilweise erreicht worden (S. 2), und empfahlen das Weiterführen psychologischer Gespräche bei einer Psychotherapeutin in italienischer oder spanischer Sprache (S. 3 oben). 


4.4     Dr. med. H.___, Arzt für Allgemeinmedizin, untersuchte die Beschwerdeführerin am 13. Februar 2006, worüber er am 16. Februar 2006 zu Handen des Taggeldversicherers berichtete (Urk. 13/116.1-2).


          Er führte aus, er halte eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für realistisch, eine versuchsweise Steigerung der Arbeitsfähigkeit dürfte wahrscheinlich den gegenteiligen Effekt haben. Die Ursache der Arbeitsunfähigkeit sei seines Erachtens mehr im psychischen / psychiatrischen Bereich als im somatischen Bereich zu suchen (S. 2).


4.5     Dr. D.___ führte am 3. Juli 2006 aus, die von ihm 2002 untersuchten Schwindelbeschwerden seien naturgemäss mit Problemen im HWS-Bereich direkt verbunden und beeinflussten sich gegenseitig. Zu den weiteren Fragen der Kausalität könne er eigentlich aus seiner Fachrichtung keine Stellung beziehen, dies werde wohl von orthopädischer Seite erfolgen müssen (Urk. 13/104).


          Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, Abteilung Versicherungsmedizin der Beschwerdegegnerin, erstattete am 9. Oktober 2006 eine ärztliche Beurteilung (Urk. 13/106). Er führte aus, ein Unfallkausalzusammenhang der als Rückfall gemeldeten Nackenbeschwerden sei seines Erachtens unwahrscheinlich (S. 1). 


          Der Sturz im Jahr 2001 habe die vorbestehenden HWS-Beschwerden verschlimmert; der Status quo ante sei mit der im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung neun Monate später (im Mai 2002; vgl. vorstehend E. 3.3) erfolgten Angabe der Beschwerdeführerin, die Beschwerden seien bis auf das Niveau vor dem Unfall abgeklungen, erreicht gewesen (S. 2)


          An der HWS sei am 31. August 2001 keine zusätzliche Verletzung erfolgt, die Verschlimmerung der vorbestehenden Symptome sei vorübergehend gewesen und im Mai 2002 sei offensichtlich nach Angaben der Beschwerdeführerin selber der Status quo ante wieder erreicht gewesen (S. 3 oben). 


4.6     Am 15. März 2007 erstattete Dr. med. J.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 13/122/2).


          Er kam zum Schluss, er könne keine die Arbeitsfähigkeit einschränkende psychiatrische Erkrankung diagnostizieren. Selbst bei der - von der Beschwerdeführerin offensichtlich nicht akzeptierten - Deutung der spezifischen Beschwerdepersistenz (Drehschwindel, Müdigkeit, Spannungskopfschmerzen) als psychogenen Ausdruck eines unverarbeiteten inneren Konflikts, hier am ehesten im Sinne einer marginal ausgeprägten Neurasthenie, ergäbe sich daraus psychiatrischerseits längerfristig keine Rechtfertigung weitergehender Arbeitsunfähigkeit (S. 14 oben). 


4.7     Vom 6. bis 27. Juni 2007 weilte die Beschwerdeführerin stationär in der Rehaklinik K.___ (Urk. 13/125). 


          Im Rahmen des stationären Aufenthalts erfolgten unter anderem eine physikalisch-medizinische (Urk. 13/129), eine neuropsychologische (Urk. 13/130) und ein psychiatrische (Urk. 13/131) Beurteilung. In letzterer wurde ausgeführt, die Berichte über die seit zirka zwei Jahren in der Frequenz zunehmenden, ganz kurz dauernden Attacken von Schwankschwindel mit Nausea und Schwitzen liessen sich als Panikattacken definieren. Diese seien nicht ausgeprägt genug, um eine eigentliche Panikstörung zu diagnostizieren (S. 7 unten), und es sei versicherungspsychiatrisch keine Verminderung der Zumutbarkeit gegeben (S. 8 oben). 


          Am 22. November 2007 erstattete Prof. Dr. med. L.___, Facharzt Neurologie und medizinischer Leiter Neurologische Rehabilitation, eine neurologische Stellungnahme (Urk. 13/132). Dabei stützte er sich auf die vorhandenen Akten, die stationäre Betreuung im Juni 2007 und die genannten Beurteilungen (S. 1). Er kam zusammenfassend zum Schluss, dass nicht mit Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die Unfallereignisse aus den Jahren 1999 und 2001 zu unfallbedingten Schäden des Nervensystems geführt hätten. Auch sei die von Dr. D.___ diagnostizierte zervikogene vestibuläre Funktionsstörung grundsätzlich in Frage zu stellen. In jedem Fall bleibe festzustellen, dass aus klinisch-neurologischer Sicht in der Untersuchung eher geringe Beeinträchtigungen der Gleichgewichtsfunktion von der Beschwerdeführerin präsentiert worden seien. Diese seien überwiegend nicht somatisch-organisch erklärbar. Es bleibe gesamthaft auf das doch für eine somatisch-organische Störung untypische Krankheitsverhalten der Beschwerdeführerin und die geringe Anstrengungsbereitschaft hinzuweisen (S. 15).


          Als neurologische Diagnose nannte Prof. L.___ (S. 15 Mitte):


- 
Status nach Verkehrsunfall am 9. August 1999 mit Aufprall des linken Gesichtes auf dem Steuerrad und HWS-Distorsion


- 
Sturz am 31. August 2001 am ehesten synkopaler Genese mit möglicher leichter traumatischer Hirnverletzung


          In der gemeinsamen interdisziplinären Zusammenfassung führten die Verfasserinnen und Verfasser der einzelnen Beurteilungen gemeinsam aus, die geklagten Kopf- und Nackenschmerzen bestünden seit dem Unfall vom August 1999. Der zweite Unfall vom August 2001 habe zu einer vorübergehenden Verschlimmerung der Beschwerden geführt, die allerdings nach einigen Monaten wieder auf dem Schmerzniveau von vor dem Unfall gelegen hätten, womit der Status quo ante erreicht gewesen sei. Für die seit Ende 2004 bestehende Verschlechterung der Symptomatik mit im März 2005 erfolgter Reduktion der Arbeitsfähigkeit auf 50 % finde sich aus organischer beziehungsweise physikalisch-medizinischer Sicht keine ausreichende Erklärung, zumal in den Jahren davor eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe. Sowohl die vor zirka zwei Jahren erfolgte Verschlechterung als auch die aktuell geklagte schmerzbedingte Belastungseinschränkung lasse sich aus somatischer Sicht nicht erklären. Sie rührten ganz überwiegend von der beschriebenen psychiatrischen Störung her (S. 17).


4.8     Am 9. September 2008 zog sich die Beschwerdeführerin bei einem Auffahrunfall eine HWS-Distorsion und Kontusion von Brustwirbelsäule (BWS) und Lendenwirbelsäule (LWS) zu (Urk. 13/149/2).


4.9     Am 3. September 2008 nahm Dr. Z.___ gegenüber der Rechtsschutzversicherung der Beschwerdeführerin Stellung (Urk. 13/142). Er führte unter anderem aus, es bestünden unverändert die auch im stationären Aufenthalt dokumentierten gesundheitlichen Probleme. Seiner Meinung nach handle es sich klar (wie auch im psychiatrischen Bericht K.___ angetönt) um eine nach den vielen Jahren sich verselbständigte neue Störung, welche er als chronisches Schmerzsyndrom mit Symptomausweitung bezeichne, gefolgt von einer Persönlichkeitsstörung und Verarbeitungsstörung (S. 1 Ziff. 2). 


          Das - näher umschriebene - Beschwerdebild sei vielfältig (S. 1 Ziff. 3), einer regulären Tätigkeit könne höchstens halbtags nachgegangen werden (S. 1 Ziff. 4).


          Einerseits seien ursprünglich posttraumatische Symptome als unfallbedingt und kausal zusammenhängend akzeptiert, andererseits wieder im Verlauf in Frage gestellt worden. Er persönlich denke, dass es sich um ein verselbständigtes Krankheitsbild handle, welches durch den Unfall ausgelöst worden sei; im Verlauf hätten sich immer wieder schwierige Situationen zusätzlich ungünstig auf eine Verarbeitung ausgewirkt und nun sei sicherlich von einer Persönlichkeitsstörung mit Panikstörung auszugehen (S. 1 f. Ziff. 5).


4.10    Am 22. September 2009 erstattete Dr. med. M.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 13/162).


          Die Gutachterin legte unter anderem die zu diskutierenden Diagnosen (depressive Episode, Panikstörung, Neurasthenie / vegetative Dystonie, spezifische Persönlichkeitsstörung, anhaltende somatoforme Schmerzstörung) dar (S. 24 ff.) und nannte nach entsprechender Diskussion (S. 28 ff.) als zu stellende Diagnose eine Neurasthenie (S. 32 Ziff. 5). 


          Die ersten psychischen Beschwerden hätten, ärztlich dokumentiert, mit einer depressiven Phase im Juli 2004 begonnen (S. 32 Ziff. 6.2). 


          Die somatischen Beschwerden, die nach dem Unfall im Jahre 2001 aufgetreten seien, seien nach Besserung, die bis zum Jahr 2004 angedauert habe, einige Monate nach Ausbruch eines innerfamiliären Konflikts im Jahr 2005 erneut aufgetreten (S. 37 Ziff. 5.4).


          Eine natürliche Kausalität bestehe weder zum Unfallereignis von 1999 noch von 2008. Ein Zusammenhang zum Unfall im Jahr 2001 bestehe nur insofern, als dass das Unfallereignis für die Erscheinungsform des Beschwerdebildes die Grundlage gebildet habe, da die nach Konfliktsituation und mit Depression auftretenden Beschwerden sich in ihrem Erscheinungsbild nahtlos in die nach dem Unfall von 2001 einfügten. Es sei mit grosser Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass das Beschwerdebild ebenso durch ein anderes Ereignis hätte hervorgerufen werden können, damit durch die körperliche Symptomatik (bei unlösbarer innerfamiliärer Konfliktsituation) eine innerpsychische Entlastung herbeigeführt werde (S. 39 Ziff. 5.8). 


4.11    Am 27. Oktober 2009 erstattete Dr. med. N.___, Facharzt für Neurologie FMH, ein neurologisches Gutachten mit interdisziplinärer Beurteilung (unter Berücksichtigung des psychiatrischen Gutachtens) im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 13/161).


          Gestützt auf die vorhandenen Akten (S. 4 ff.), Bilddokumentation (S. 16 f.), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 17 ff.) und die von ihm im Rahmen der Untersuchung vom 20. Mai 2009 erhobenen Befunde (S. 21 f.) legte er seine Beurteilung dar (S. 23 ff.).


          Zusammenfassend hielt er aus neurologischer Sicht folgende Punkte fest: Keines der Ereignisse (1999, 2001, 2008) habe zu einer neurologisch objektivierbaren strukturellen traumatischen Läsion geführt, welche die heute noch bestehenden Beschwerden erklären könnte (S. 30 Ziff. 1). Die im Vordergrund stehende neurologische Symptomatik entspreche einem Medikamentenübergebrauchskopfschmerz und sei entsprechend behandelbar (S. 30 Ziff. 2). Auf neurologischem Gebiet sei weder eine Arbeitsunfähigkeit in der letzten ausgeübten Tätigkeit als Kassiererin noch eine Einschränkung im Haushalt begründbar (S. 31 Ziff. 3). Auf psychiatrischem Gebiet sei eine neurotische Konfliktverarbeitung in Form einer Neurasthenie diagnostiziert worden; das inzwischen verselbständigte psychische Beschwerdebild bedinge eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 50 % (S. 31 oben). 


          Als neurologische Diagnosen nannte der Gutachter (S. 31 Ziff. VII):


- 
leichte HWS-Distorsion mit whiplash associated disorders (WAD) Grad II nach Klassifikation der Québec Task Force (QTF) nach frontaler Kollision vom 9. August 1999


- 
Synkope mit fraglicher leichter traumatischer Hirnverletzung (mild traumatic brain injury, MTBI) vom 31. August 2008 (richtig: 2001)


- 
leichte HWS-Distorsion mit WAD Grad I-II der QTF-Klassifikation nach Heckauffahrkollision vom 9. September 2008


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Kopfschmerz bei Analgetikaübergebrauch 


          In Beantwortung der gestellten Fragen führte der Gutachter unter anderem aus, der klinisch-neurologische Befund sei unauffällig (S. 32 Ziff. 2). Die geklagten Beschwerden seien organisch-neurologisch nicht abstützbar (S. 32 Ziff. 4). Als Vorzustand nannte er eine Migräne als zyklisch-konstitutionelle primäre Kopfschmerzform, diesbezüglich sei der Status quo erreicht (S. 33 Ziff. 4.3).


          Da keine organisch nachweisbaren Beschwerden bestünden, entfalle die Frage nach deren Unfallkausalität (S. 32 Ziff. 4.2) und einer allfällig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit (S. 35 Ziff. 10.1). 


4.12    Am 8. Januar 2010 teilte die Beschwerdeführerin mit, dass sie nach Prüfung der Unterlagen keine Einwände gegen die beiden Gutachten habe (Urk. 13/169). 


 


5.


5.1     Auf die beiden im Einspracheverfahren eingeholten Gutachten (vorstehend E. 4.10 und 4.11) kann - mit der Beschwerdeführerin (vorstehend E. 4.12) - abgestellt werden.


          Somit steht fest, dass aus neurologischer Sicht ein nicht unfallkausaler Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz und keine organisch-nachweisbaren Beschwerden bestehen. 


          Aus psychiatrischer Sicht liegt eine Neurasthenie vor, dies im Sinne einer verselbständigten psychischen Beeinträchtigung (wie dies auch Dr. Z.___ festgehalten hat; vorstehend E. 4.9). Die Neurasthenie ist nicht unfallkausal; gemäss den nachvollziehbaren Darlegungen der Gutachterin ist sie Anfang 2005 durch einen innerfamiliären Konflikt ausgelöst worden und bewirkt diesbezüglich eine innerpsychische Entlastung. Der einzige Bezug zum Unfall von 2001 besteht darin, dass der unfallfremde Konflikt als Auslöser das gleiche Beschwerdebild herbeigeführt hat wie es nach dem Unfall bestanden hat.


          Somit fehlt es bereits an einem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den 2005 als Rückfall gemeldeten Beschwerden und dem 2001 erlittenen Unfall.


          Vor diesem Hintergrund erweist sich die Taggeldausrichtung durch die Beschwerdegegnerin bis Ende November 2007 als ausgesprochen entgegenkommend. 


5.2     Zur Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs ist der Vollständigkeit halber auf folgende Elemente hinzuweisen:


          Vorab steht zweifelsfrei fest, dass für die Beschwerden kein organisches Substrat hat objektiviert werden können. Der gegenteilige Hinweis der Beschwerdeführerin, verbunden mit der Bezugnahme auf die Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 3. September 2008 (Urk. 1 Ziff. 24), ist unzutreffend. In der genannten Stellungnahme (vorstehend E. 4.9) findet sich nichts, das sich so interpretieren liesse, wie es die Beschwerdeführerin getan hat.


          Ebenso steht fest, dass im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids bezüglich allfällig unfallkausaler Beschwerden der medizinische Endzustand erreicht gewesen ist. Entgegen ihrer Vorbringen gibt es für den gegenteiligen Standpunkt der Beschwerdeführerin (Urk. 1 Ziff. 33) keinerlei Anhaltspunkte. 


5.3     Schliesslich stellt sich die Frage, nach welchem Massstab eine allfällige Adäquanzprüfung erfolgen sollte. Wenn die geklagten Beschwerden kein objektivierbares strukturelles Korrelat haben und eine HWS- oder eine von der Rechtsprechung analog behandelte Verletzung stattgefunden hat, so ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der mit BGE 117 V 359 begründeten und mit BGE 134 V 109 präzisierten Praxis zu prüfen. Wenn jedoch psychische Beeinträchtigungen dominieren, so ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der mit BGE 115 V 133 für psychische Unfallfolgen begründeten Praxis zu prüfen. 


          Aufgrund der medizinischen Feststellungen steht fest, dass die psychischen Beeinträchtigungen das Beschwerdebild dominieren. Auch die Beschwerdeführerin selber sprach ihnen ausdrücklich eine eindeutige Dominanz zu (Urk. 1 Ziff. 32). Vor diesem Hintergrund wäre eigentlich die Anwendung der Praxis gemäss BGE 115 V 133 angezeigt.


          Nun stellt jedoch die sogenannte HWS-Praxis (BGE 134 V 109) in aller Regel die für die versicherte Person günstigere Variante dar (Urteil des Bundesgerichts vom 3. November 2010, E. 5.3). Dies deshalb, weil im Rahmen der Prüfung gemäss BGE 115 V 133 bei verschiedenen Kriterien nur relevant ist, was sich aus somatischer Sicht ergibt, während bei der HWS-Praxis zwischen somatischen und psychischen Komponenten nicht unterschieden wird.


          Es bedeutet also keinen Nachteil für die Beschwerdeführerin, wenn - wie im angefochtenen Entscheid - die Adäquanzprüfung anhand der HWS-Praxis vorgenommen wird.


5.4     Die Beschwerdegegnerin hat das Unfallereignis offensichtlich im mittleren Bereich eingeordnet (vgl. Urk. 2 S. 9 Ziff. 6a Abs. 2). Das erscheint sehr entgegenkommend, könnte doch der erlittene einfache Sturz aus dem Stand mit anschliessendem Anschlagen des Kopfes durchaus auch an der Grenze zu einem leichten Unfallereignis eingeordnet werden.


          Die Adäquanzkriterien hat sie geprüft und - mit hier keiner Wiederholung bedürfenden Begründung (Urk. 2 S. 10 Ziff. 6b) - verneint.


          Die Beschwerdeführerin hat sich darauf beschränkt, die allgemeine Umschreibung des adäquaten Kausalzusammenhangs wiederzugeben (Urk. 1 Ziff. 34; vorstehend E. 1.2). Das vermag nichts zur Entscheidfindung beizutragen, ist es doch gerade der springende Punkt der HWS-Rechtsprechung, dass in solchen Fällen an die Stelle der allgemeinen Adäquanzformel die speziellere Prüfung anhand der dafür entwickelten Kriterien (vorstehend E. 1.3) tritt. 


          Nachdem sich die Beschwerdeführerin mit den Feststellungen der Beschwerdegegnerin zu den einzelnen Adäquanzkriterien nicht auseinandergesetzt hat, ist nicht ersichtlich, was an dieser Stelle dazu zusätzlich ausgeführt werden könnte. Vielmehr kann und muss es mit dem Verweis auf die zutreffenden Ausführungen im angefochtenen Entscheid sein Bewenden haben.


5.5     Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die im April 2005 gemeldeten Beschwerden nicht in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem 2001 erlittenen Unfall stehen; überdies wäre auch die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zu verneinen.


          Der angefochtene Entscheid erweist sich demnach als rechtens und die dagegen erhobene Beschwerde als unbegründet. Dies führt zu ihrer Abweisung.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Salvatore Bianco


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).