zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00002 · 2007-03-21 · de
Rechtsgenüglicher Abschluss eines Unfalls und Wiedererwägungsgesuch


UV.2006.00002


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 22. März 2007


in Sachen


O.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Harry F. Nötzli


Wyler Wolf Luchsinger Nötzli, Rechtsanwälte


Stadthausquai 1, Postfach 3022, 8022 Zürich


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     O.___, geboren 1962, arbeitete seit dem 1. Juli 2001 als Back-officemitarbeiterin/Datatypistin in einem Pensum von 50 % bei der B.___ (Urk. 9/5 Ziff. 1, Ziff. 3 und Ziff. 12) und war über diese bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Zürich) für Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Am 3. Dezember 2001 wurde sie beim Betreten eines Zebrastreifens von einem Auto erfasst und über die Motorhaube auf die Strasse geschleudert (Urk. 9/5 Ziff. 6). Dabei verletzte sie sich am Thorax und an der Halswirbelsäule (Urk. 9/5 Ziff. 9). In der Folge erbrachte die Zürich Leistungen (Heilungskosten und Taggelder). Die Taggeldleistungen stellte sie ab dem 1. August 2002 ein, nachdem die Versicherte wieder eine dem genannten Pensum entsprechende Arbeitsfähigkeit erreicht hatte (vgl. Urk. 7/Z32, Urk. 7/Z36, Urk. 7/Z41).


1.2     Am 2. März 2005 machte die Versicherte geltend, ohne Unfall hätte sie ihr Pensum ab dem 1. April 2002 auf 80 % erhöht, und beantragte, die Taggeldleistungen seien rückwirkend entsprechend festzusetzen (Urk. 7/Z110 S. 2).


         Mit Verfügung vom 28. Juni 2005 (Urk. 7/Z134) und Einspracheentscheid vom 28. September 2005 (Urk. 7/Z148 = Urk. 2) wies die Zürich dieses Begehren ab.


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 28. September 2005 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3. Januar 2006 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die rückwirkende Gewährung der Taggeldleistungen ab dem 1. April 2002 auf der Basis von 80 % (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2006 beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 23. Januar 2006 (Urk. 10) forderte das Gericht die Versicherte auf, sich betreffend das Erfordernis eines Rückkommenstitels zu äussern, worauf sich diese innert der angesetzten Frist nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 11/1-2). Am 9. März 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 12).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Der Fallabschluss sowohl ohne als auch mit Zusprechung von Dauerleistungen (Invalidenrente und/oder Integritätsentschädigung) muss formell verfügt werden. Damit ist aber nicht gesagt, dass ein Fallabschluss ohne weitere Leistungszusprechung immer sogleich formell verfügt werden muss. Je nach Verlauf des Heilungsprozesses kann der Unfallversicherer damit ohne weiteres einmal zuwarten und die Entwicklung beobachten, bevor er verfügt, was durchaus sachgerecht und dem Einzelfall angepasst ist. Einzelne unerhebliche Leistungen dürfen dagegen weiterhin formlos abgelehnt werden, soweit dies unbestritten bleibt (BGE 132 V 412 Erw. 4). 


         Wer feststellt, dass die Verwaltung zu Unrecht nicht in Verfügungsform über den geltend gemachten Anspruch befunden hat, kann nicht jederzeit, aber doch innerhalb einer zeitlichen Befristung, die nach den konkreten Umständen als vernünftig erscheint und gleichzeitig den Prinzipien des Vertrauensschutzes und der Rechtssicherheit Rechnung trägt, den nachträglichen Erlass eines solchen anfechtbaren Verwaltungsaktes verlangen, um ihn dann beschwerdeweise an den Richter weiterzuziehen. Nicht als vorweg rechtsmissbräuchlich wurde es erachtet, dass der Versicherte sich erst achteinhalb Monate nach der Leistungseinstellung erstmals geäussert und nicht einverstanden erklärt sowie den Erlass einer Verfügung verlangt hatte. Gegen Treu und Glauben verstösst es immerhin, wenn ein neu bestellter Vormund über die fast fünf Jahre früher mit Wissen der Vormundschaftsbehörde vereinbarte Kürzung des Krankengeldes eine beschwerdefähige Verfügung verlangt (vgl. in BGE 132 V 412 nicht publizierte Erw. 6 des Entscheids U 62/06).


 


2.       Zu prüfen ist in einem ersten Schritt, ob der Unfall von 2001 rechtsgenüglich abgeschlossen wurde. Erst bei Bejahung dieser Frage stellte sich die Frage, ob die Beschwerdeführerin mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen kann, dass sie - ohne das Unfallereignis - ihr Arbeitspensum ab dem 1. April 2002 auf 80 % erhöht hätte.


 


3.


3.1     Vom Unfalltag bis zum 5. Dezember 2001 war die Beschwerdeführerin im Trau-ma Zentrum C.___ hospitalisiert. Dr. med. D.___, attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 3. Dezember 2001 bis auf weiteres (Urk. 8/ZM1 Ziff. 7-8).


         PD Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin, gab in seinem Bericht vom 18. April 2002 zur Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin an, sie arbeite seit dem 15. März 2002 wieder zehn Stunden pro Woche, was der Hälfte ihres üblichen Arbeitspensums entspreche (Urk. 8/ZM5 Ziff. 3).


         Anlässlich einer telefonischen Besprechung vom 15. Juli 2002 erklärte die Beschwerdeführerin, es gehe ihr recht gut. Zuweilen leide sie noch an gewissen Beschwerden im Nackenbereich, von ernsthaften Rückfällen könne jedoch nicht gesprochen werden. Sie unterziehe sich nunmehr noch wöchentlich einer Cranio-Sacral-Therapie. Unter Umständen seien noch einige Massagebehandlungen nötig. Die Arbeitsfähigkeit habe per 1. Juli 2002 auf 100 % bezogen auf ihr Pensum von 50 % erhöht werden können. Die Physiotherapie werde nun abgeschlossen. Sie erhalte lediglich noch Instruktionen für geeignete Übungen zu Hause. Auch die psychologische Betreuung werde in den nächsten Tagen abgeschlossen. Die medizinische Behandlung fände nun in lockeren Abständen bei ihrem Hausarzt, Dr. med. F.___, FMH Innere Medizin, statt. Sie sei jedoch der Meinung, dass der Fall nach ihren Ferien im August 2002 abgeschlossen werden könne (Urk. 7/Z30).


         Am 17. Juli 2002 forderte die Beschwerdegegnerin die Beschwerdeführerin sodann auf, ihr den Unfallschein zu senden, damit sie das Taggeld abschliessend bezahlen könne (Urk. 7/Z32).


         In seinem Bericht vom 29. August 2002 attestierte Dr. F.___ der Beschwer-deführerin vom 5. Juni bis 31. Juli 2002 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % und ab 1. August 2002 eine vollständige Arbeitsfähigkeit bezüglich ihres Anstel-lungsgrades von 50 % (Urk. 8/ZM9 Ziff. 3).


         Am 3. September 2002 sandte die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin den Unfallschein und die restlichen Rechnungen ein (Urk. 7/Z38).


         Mit Abrechnung vom 4. September 2002 zahlte die Beschwerdegegnerin bei einer Arbeitsunfähigkeit von 50 % für die Zeit vom 1. April bis 31. Juli 2002 Taggelder in der Höhe von Fr. 4'652.-- aus (Urk. 7/Z36).


3.2     Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für Physikalische Medizin, führte am 31. März 2003 aus, sie behandle die Beschwerdeführerin erst seit dem 30. August 2002 (Urk. 8/ZM19 S. 1 oben). Diese habe zu 50 % als Sekretärin an der B.___ gearbeitet. Diese Tätigkeit habe sie einigermassen ausüben können. Erst als sie gezwungen worden sei, ein höheres Pensum - insbesondere Überstunden - zu absolvieren, hätten sich die Beschwerden wieder störend bemerkbar gemacht und es sei zu einem Beschwerderezidiv gekommen. Deshalb sei von einer Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen (Urk. 8/ZM19 S. 2 Ziff. 3).


         In ihrem Bericht vom 16. Juli 2003 hielt Dr. G.___ sodann fest, die Beschwer-deführerin sei in ihrer bisherigen Tätigkeit als Sekretärin/Arztgehilfin bei einem Anstellungsgrad von 50 % ab 1. Februar 2002 zu 50 % arbeitsfähig gewesen (Urk. 8/ZM24 Ziff. 3).


         Am 3. Juni 2004 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am H.___ untersucht (Urk. 8/ZM27 S. 1). PD Dr. med. I.___, Spezialarzt Innere Medizin FMH, und Dr. med. J.___, Spezialarzt Innere Medizin FMH, erstellten gestützt auf Vorakten, Anamnese, eigene Befunde sowie rheumatologisches Konsilium durch Dr. med. K.___, Facharzt Rheumatologie (Urk. 8/ZM25), und psychiatrisches Konsilium durch Dr. med. L.___, Facharzt Psychiatrie (Urk. 8/ZM26), am 13. August 2004 ein polydisziplinäres Gutachten. Darin attestierten sie der Beschwerdeführerin in ihrer bisherigen, körperlich leichten, wechselbelastenden Tätigkeit ohne Zwangspositionen als Datatypistin im Back Office während der ersten fünf Monate nach dem Unfall eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und danach eine solche von 50 % (vgl. Urk. 8/ZM24 S. 22 Ziff. 7.1-2).


3.3     Mit Schreiben vom 2. März 2005 wandte sich die - seit dem 20. Dezember 2001 von Rechtsanwalt Guy Reich (vgl. Urk. 7/Z27) und seit dem 19. November 2003 von Rechtsanwalt Dr. Harry F. Nötzli vertretene (vgl. Urk. 7/Z68) - Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin und führte aus, sie habe bereits vor dem Unfall beabsichtigt, ihr Pensum ab dem 1. April 2002 auf 80 % zu steigern. Die Einstellung der Taggeldleistungen ab dem 1. August 2002 erweise sich daher nicht als korrekt. Sie ersuche, rückwirkend die Taggeldleistungen festzusetzen und eine entsprechende Auszahlung zu tätigen. Sodann ersuche sie, dies in der Form einer anfechtbaren Verfügung zu tun (Urk. 7/Z110).


         Mit Schreiben vom 17. März 2005 teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, die Beschwerdeführerin könne nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dartun, dass ohne Eintritt des Unfallereignisses eine Erhöhung der Arbeitszeit beziehungsweise des Lohnes erfolgt wäre. Unter diesen Voraussetzungen könnten keine rückwirkenden Taggeldzahlungen geleistet werden (Urk. 7/Z122).


         Sodann erliess die Beschwerdegegnerin die Verfügung vom 28. Juni 2005 (Urk. 7/Z134), worin sie an ihrer am 17. März 2005 vertretenen Ansicht festhielt und ausführte, es mangle an der konkreten Zusage des Arbeitgebers, weshalb nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von einer Pensumserhöhung ab dem 1. April 2002 ausgegangen werden könne. Unter diesen Voraussetzungen könne sie keine rückwirkenden Taggeldzahlungen leisten (Urk. 7/Z134).


         In ihrer Einsprache vom 26. Juli 2005 machte die Beschwerdeführerin geltend, es seien ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren (Urk. 7/Z139/1), worauf die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 28. Sep-tember 2005 (Urk. 2) die Einsprache vom 26. Juli 2005 abwies. In der Beschwerde vom 3. Januar 2006 präzisierte die Beschwerdeführerin ihren Antrag dahingehend, es seien ihr die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu gewähren (rückwirkende Taggeldleistungen ab dem 1. April 2002 auf der Basis von 80 %), und dementsprechend sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die geschuldeten Taggeldleistungen zu berechnen und ihr auszubezahlen (Urk. 1S. 2).


3.4     Ein Begehren um Erlass einer formellen Verfügung betreffend Fallabschluss hinsichtlich der Taggeldleistungen stellte die - während der ganzen Zeit rechtskundig vertretene - Beschwerdeführerin aber nicht. Auch ist weder behauptet noch aus den Akten ersichtlich, dass sie wiedererwägungsweise den Erlass einer solchen Verfügung beantragt hätte.


         Im Übrigen geht aus den Akten hervor, dass die Beschwerdeführerin im Juli 2002 mit dem Abschluss des Falles einverstanden war. In diesem Sinne ist aus dem Protokoll der telefonischen Besprechung vom 15. Juli 2002 ersichtlich, dass auch sie die Ansicht vertrat, der Fall könne nach ihren Ferien im August 2002 abgeschlossen werden (Urk. 7/Z30).


3.5     Demnach hat die Beschwerdeführerin weder innert einer angemessenen Frist noch wiedererwägungsweise den Erlass einer formellen Verfügung betreffend den Fallabschluss verlangt, weshalb der Fall betreffend die Taggeldleistungen mit Schreiben vom 17. Juli 2002 (Urk. 7/Z32) abgeschlossen wurde. Daran vermag die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin am 2. März 2005 beantragte, es seien ihr rückwirkend Taggelder auf einer Basis von 80 % ab dem 1. April 2002 auszubezahlen, wobei dieser Entscheid in Form einer formellen Verfügung zu ergehen habe (Urk. 7/Z110 S. 2), nichts zu ändern.


         Somit steht fest, dass der Fall im August 2002 rechtskräftig abgeschlossen wurde. Damit über die Höhe der bis zu jenem Zeitpunkt ausgerichteten Leistungen in einem späteren Zeitpunkt noch einmal entschieden werden könnte, müsste ein Rückkommenstitel im Sinne der prozessualen Revison oder der Wiedererwägung bestehen.


         Beides ist offensichtlich nicht der Fall. Auf die gerichtliche Aufforderung, sich zu dieser Frage zu äussern (Urk. 10 S. 2 Erw. 3), liess sich die Beschwerdeführerin nicht vernehmen, woraus zu schliessen ist, dass auch sie keinen Rückkommenstitel zu erkennen vermag.


3.6     Dies führt zum Schluss, dass die Beschwerdegegnerin auf das Begehren der Beschwerdeführerin vom 2. März 2005, bei dem es sich rechtlich um ein Wiedererwägungsgesuch handelte, nicht hätte eintreten müssen.


         Nachdem sie auf das Gesuch jedoch eingetreten ist und es materiell behandelt hat, ist nunmehr zu prüfen, ob ihr materieller Entscheid rechtens ist.


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie hätte ohne den Unfall vom 3. Dezember 2001 ihr Arbeitspensum von 50 % ab April 2002 auf 80 % erhöht (Urk. 1 S. 2 ff.). Zur Bekräftigung ihres Standpunktes verweist sie auf Lohnabrechnungen vom Februar 1999 und November 2001 sowie auf Sitzungsprotokolle vom Mai und Oktober 2001 sowie April 2002 (Urk. 3/2-10; vgl. Urk. 7/Z107-109; Urk. 7/Z134/3-4).


4.2     Die Beschwerdegegnerin ist im angefochtenen Entscheid auf die Unterlagen, auf welche die Beschwerdeführerin ihren Standpunkt stützt, je einzeln eingegangen und hat sie eingehend gewürdigt (Urk. 2 S. 6 f. Ziff. 3b/aa-ee). 


         Dieser sorgfältigen und überzeugenden Würdigung ist nichts beizufügen. In der Tat ergibt sich aus den angeführten Schriftstücken nämlich lediglich, dass zuerst - noch vor Stellenantritt - ein gewisses Interesse der Arbeitgeberin und sodann entsprechende Wünsche der Beschwerdeführerin festgehalten wurde, nicht aber eine konkrete Zusage für eine Pensumserhöhung bestanden hat oder in Aussicht gestellt worden wäre.


4.3     Aus den Akten, insbesondere den von der Beschwerdeführerin angeführten, ist mit der Beschwerdegegnerin  der Schluss ziehen, dass die Beschwerdeführerin nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit den Nachweis erbringen kann, dass sie ihr Arbeitspensum per 1. April 2002 auf 80 % erhöht hätte.


         Demnach hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Der angefochtene Einspracheentscheid ist nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


         Eine Minderheit des Gerichts hat eine abweichende Meinung zu Protokoll gegeben (Prot. S. 4).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. N.___


- ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).