zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00049 · 2022-12-23 · de
Kollektiv-Taggeldversicherung, Rechtsfolgen unterlassener Aufklärung betr. Übertrittsrecht in eine Einzel-Taggeldversicherung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00049
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
 vom 
23. Dezember 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Diane 
Günthart
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen
Rohrstrasse 36, Postfach, 8152 Glattbrugg
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1996, war bei der 
Y.___
 
AG als Monteur angestellt und dadurch bei der Krankenkasse Schweizerischer Metall
baufirmen (KSM) im Rahmen einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (
Urk. 
8/3). Ab dem 1
5. 
Oktober 2020 war er wegen einer Ellbogenproblematik arbeitsunfähig geschrieben (
Urk. 
8/3). Dies meldete die 
Y.___
 AG der KSM mit Arbeitsunfähigkeitsschein vom 2
9. 
Oktober 2020 (
Urk. 
8/3, vgl. auch 
Urk. 
8/4-8), teilte dieser aber am 1
6. 
November 2020 mit, dass die Arbeits
unfähigkeit auf einen Unfall zurückzuführen sei, weshalb der Fall der Suva gemeldet würde. Die KSM könne den Fall abschreiben (
Urk. 
8/9). Am 3
0. 
Novem
ber 2020 wurde über die 
Y.___
 AG der Konkurs eröffnet (
Urk. 
12/1). 
    
Am 
6. 
Januar 2022
 gelangte 
X.___
 über seine damalige Rechtsvertreterin an die KSM und ersuchte um die Ausrichtung von Taggeldleistungen. Dazu hielt er fest, es sei davon auszugehen, dass er nach wie vor über die von der 
Y.___
 AG abgeschlossene Kollektivversicherung taggeldversichert sei, weil es die ehemalige Arbeitgeberin offenbar unterlassen habe, den Schaden
fall zu melden (
Urk. 
8/10). Mit Verfügung vom 1
1. 
Mai 2022 verneinte die KSM einen Leistungsanspruch mit der Begründung, 
X.___
 sei auf die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelversicherung aufmerksam gemacht worden, er habe aber keine Übertrittserklärung abgegeben, weshalb keine Versicherungsdeckung mehr bestehe (
Urk. 
8/12). Die dagegen erhobene Einsprache von 
X.___
 
vom 
9. 
Juni 2022 
(
Urk. 
8/13) wies die KSM mit Entscheid vom 
4. 
Juli 2022 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 1
9. 
August 2022 Beschwerde und beantragte, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 sei aufzuheben und es seien ihm die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeant
wort vom 
4. 
Oktober 2022 schloss die KSM auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7 S. 2), was 
X.___
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
9). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach 
Art. 
67 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und die das 15., aber noch nicht das 6
5. 
Altersjahr zurückgelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Taggeldversiche
rung kann unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (
Art. 
67 
Abs. 
3 
lit
. a KVG).
1.2
    
Scheidet eine versicherte Person aus der Kollektivversicherung aus, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, hat sie das Recht zum Übertritt in die Einzelversiche
rung. Soweit die versicherte Person in der Einzelversicherung nicht höhere Leistungen versichert, dürfen keine neuen Versicherungsvorbehalte angebracht werden; 
das
 im Kollektivvertrag massgebende Eintrittsalter ist beizubehalten (
Art. 
71 
Abs. 
1 KVG). Der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass die versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung aufgeklärt wird. Unterlässt er dies, so bleibt die versicherte Person in der Kollektivver
sicherung. Sie hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung geltend zu machen (
Art. 
71 
Abs. 
2 KVG).
1.
3
    
Die Aufklärungspflicht des Versicherers bezüglich des Übertrittsrechts besteht unabhängig vom Anlass, welcher zum Ausscheiden aus der Kollektivversicherung geführt hat (RKUV 1985 Nr. K 628 S.137 E. 1 in 
fine
, 1984 Nr. K 598 S. 253), und zwar auch dann, wenn ein Übertritt in die Einzelversicherung im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Kollektivversicherung nicht aktuell erscheint (RSKV 1978 Nr. K 340 S. 219 E. 2b). Die Rechtsfolge einer unterlassenen Aufklärung wird in 
Art. 
71 
Abs. 
2 Satz 2 KVG ausdrücklich geregelt und besteht darin, dass die versicherte Person - zumindest bis zu einem allfälligen späteren Übertritt in die Einzelversicherung - in der Kollektivversicherung verbleibt. Von einem rückwir
kenden Beitritt zur Einzelversicherung hat der Gesetzgeber abgesehen. Da in 
Art. 
71 
Abs. 
2 KVG nicht nach den in 
Art. 
71 
Abs. 
1 Satz 1 KVG aufgeführten Gründen des Ausscheidens einer versicherten Person aus der Kollektivversiche
rung unterschieden wird, kommt die erwähnte Rechtsfolge nicht nur zum Tragen, wenn eine versicherte Person ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt, sondern auch in jenen Fällen, in welchen der bestehende Vertrag aufgelöst wird (Urteil des Eidg. Versicherungs
gerichts K 142/01 vom 2
9. 
August 2002 E. 5.2). 
    
Die Krankenkasse kann die Verpflichtung zur Aufklärung der Kollektivversicher
ten über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung dem Arbeitgeber überbinden, bleibt aber für deren Erfüllung verantwortlich (BGE 103 V 72 E. 4a). Eine Verletzung der Aufklärungspflicht ist ihr mithin auch dann zuzurechnen, wenn der Arbeitgeber, an den sie die Aufklärung delegiert hat, diese nicht ordnungsgemäss vornimmt (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 67/01 vom 1
5. 
Oktober 2022 E. 3.4).
1.
4
    
Die Beschwerdegegnerin statuiert in 
Art. 
15 ihrer Allgemeinen Versicherungs
bedingungen (AVB) zur Kollektivtaggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 2020 (
Urk. 
8/1), dass eine versicherte Person, die aus der Kollektivversicherung ausscheidet, weil sie nicht mehr zu dem im Vertrag umschriebenen Kreis der Versicherten zählt oder weil der Vertrag aufgelöst wird, das Recht hat, innert drei Monaten – ohne erneute Überprüfung des Gesundheitszustands – in die Einzel
taggeldversicherung nach KVG der KSM überzutreten. Dieses Recht steht der versicherten Person lediglich zu, sofern sie in der Schweiz wohnhaft ist (Art. 15.1). Der Versiche
rungsnehmer hat dafür zu sorgen, dass die aus dem Kreis der Kollektivversiche
rung ausscheidende versicherte Person schriftlich über ihr Recht zum Übertritt in die Einzelversicherung sowie über die Frist von drei Monaten aufgeklärt wird. Die gleiche Pflicht gilt auch bei Auflösung des Kollektivvertrags. Bei Nichteinhaltung der Orientierungspflicht durch den Versicherungsnehmer verbleibt die versicherte Person in der Kollektivversiche
rung. In diesem Fall haftet der Versicherungsneh
mer gegenüber der KSM für die daraus entstandenen Schäden (Art. 15.2). Die aus dem Kreis der Kollektivver
sicherung ausscheidende versicherte Person hat ihr Übertrittsrecht innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung schriftlich geltend zu machen. Die Frist von drei Monaten beginnt mit dem Ausscheiden aus der Kollektivversicherung, spätestens jedoch mit dem Erhalt der schriftlichen Mittei
lung, die auf das Recht auf Übertritt aufmerksam macht (Art. 15.3).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 fest, der Kollektivversicherungsvertrag zwischen ihr und der 
Y.___
 AG
 sei infolge der Konkurseröffnung über dieselbe am 3
0. 
November 202
0
 definitiv erloschen. Ein Verbleib des Beschwerdeführers im Kollektivversiche
rungsvertrag sei daher unabhängig davon, ob er auf das Übertrittsrecht aufmerk
sam gemacht worden sei, nicht möglich. Allerdings sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer auf das Recht, von der Kollektivversicherung in eine Einzelversicherung zu 
wechseln, hingewiesen worden sei. Die Kündigung der Arbeitsverhältnisse sei am 3
0. 
November 2020 durch das Konkursamt erfolgt. Die Mitarbeiter seien an diesem Tag durch das Konkursamt und die Arbeitslosenkasse persönlich informiert worden. Jeder Mitarbeiter sei mit Namen aufgerufen worden und habe ein Schreiben des Konkursamtes und ein Dossier enthalten. In diesem 
habe
 sich unter anderem das «Merkblatt für austretende Mitarbeiter», in welchem über die Möglichkeit des Übertritts in die Einzelkrankentaggeldver
sicherung informiert worden sei, 
befunden
. Soweit der Beschwerdeführer geltend mache, dass er krankheitsbedingt an der Informationsveranstaltung nicht habe teilnehmen können, sei festzuhalten, dass Mitarbeitern, die nicht anwesend gewesen seien, das Dossier entweder durch Mitarbeiter, die sich bereit erklärt hätten, dieses an die Abwesenden weiterzuleiten, oder per Post zugestellt worden
 sei
. Da der Beschwerdeführer in der Folge beim Konkursamt eine Lohnforderung eingegeben habe, sei davon auszugehen, dass er die Unterlagen erhalten habe. Selbst wenn dem nicht so wäre, änderte dies nichts daran, dass er die dreimona
tige Frist, innert welcher der Übertritt erklärt werden müsse, verpasst habe. Denn laut eigenen Angaben habe der Beschwerdeführer im Juni 2021 über 
Z.___
 
telefonisch Kontakt mit ihr aufgenommen. Aufgrund dieses Telefonats sei erstellt, dass er im Juni 2021 Kenntnis vom Übertrittsrecht gehabt, in jedem Fall aber spätestens seit dem 
1. 
März 2022 nach erfolgter Leistungsanmeldung, jedoch habe er bis heute nicht von diesem Recht Gebrauch gemacht. Mangels Übertritts in die Einzelversicherung bestehe keine Versicherungsdeckung (
Urk. 
2).
2.2
    
Der Beschwerdeführer brachte demgegenüber beschwerdeweise vor, dass er nie über das Übertrittsrecht informiert worden sei. Zum Konkurszeitpunkt sei er krankgeschrieben und deshalb an der Informationsveranstaltung nicht zugegen gewesen. Es sei die gesetzliche Pflicht der Beschwerdegegnerin gewesen, ihn über das Übertrittsrecht zu informieren. Dafür sei sie beweisbelastet. Es reiche nicht, wenn die Beschwerdegegnerin damit argumentiere, dass an der Informationsver
anstaltung nicht anwesend gewesene Mitarbeiter durch andere Mitarbeiter oder schriftlich per Post informiert worden seien. Nur weil er mit Eingabe vom 
1. 
Dezember 2020 Forderungen an das Konkursamt gestellt habe, bedeute dies nicht, dass er über das Übertrittsrecht informiert worden sei. Anlässlich des Telefonats im Juni 2021 sei 
Z.___
 nicht über das Übertrittsrecht aufgeklärt worden, sondern es sei ihm mitgeteilt worden, dass man nichts für den Beschwer
deführer tun könne. Bereits zu diesem Zeitpunkt hätte die Beschwerdegegnerin darauf schliessen müssen, dass ein
 Übertritt gewünscht gewesen
 und er nicht über sein Recht informiert worden sei. Aus der Anmeldung zur Ausrichtung von Taggeldleistungen vom 2
6. 
Januar 2022 sei zu schliessen, dass er 
auch 
damit den 
Wunsch nach einem Übertritt in die Einzelversicherung kundgetan habe. Da die Beschwerdegegnerin ihrer Informationspflicht nicht nachgekommen sei, sei er bei ihr kollektiv taggeldversichert geblieben, auch wenn der Kollektivversicherungs
vertrag inzwischen aufgelöst worden sei (
Urk. 
1). 
3.
3.1
    
Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer an der vom Konkursamt am 3
0. 
November 2020 durchgeführten Informationsveranstaltung nicht anwesend war. Streitig und zu prüfen ist, ob 
der
 Beschwerdeführer das Merkblatt zur Über
trittsmöglichkeit in die Einzelversicherung von einem (ehemaligen) Arbeitskolle
gen, der an der Informationsveranstaltung teilgenommen hatte, oder per Post erhalten hat. Die Beweislast dafür trägt die Beschwerdegegnerin (
Art. 
8 ZGB; BGE 138 V 218 E. 6). 
3.2
    
Gemäss Auskunft des zuständigen Konkursamtes 
wurde
 unmittelbar nach der Konkurseröffnung eine Mitarbeiterinformation durch
geführt
. Dabei habe 
das Konkursamt
 sämtlichen anwesenden Mitarbeitern ein Dossier mit Unterlagen des Konkursamtes sowie der Arbeitslosenkasse ausgehändigt. Die Unterlagen des Konkursamtes hätten insbesondere das Formular zur Geltendmachung von Lohn
forderungen beim Konkursamt enthalten. Mitarbeitern, die nicht anwesend gewesen seien, sei das Dossier durch Mitarbeiter, die sich bereit erklärt hätten, dieses an die Abwesenden weiterzuleiten, ausgehändigt oder ihnen sei das Dossier per Post zugestellt worden (
Urk. 
8/14). Laut Angaben der ehemaligen Arbeit
geberin wurde den Mitarbeitern mit dem Dossier folgende Unterlagen mitgegeben: letzte 12 Lohnabrechnungen, Lohnausweis 2020, Stundensaldo per 30.11, Urlaubsübersicht, Arbeitgeberbescheinigung RAV, Merkblatt Antrag auf Insolvenzentschädigung, Antrag auf Insolvenzentschädigung, Kopie
 Arbeitsver
trag, Arbeitszeugnis und
 Unterlagen BVG, KTG, Suva (
Urk. 
8/14). Bezüglich letzterer wurde auf eine Beilage verwiesen (
Urk. 
8/11). Dabei handelt es sich offensichtlich um das Merkblatt für austretende Mitarbeiter, in welchem auf das Übertrittsrecht in die Einzelkrankentaggeldversicherung hingewiesen wurde (
Urk. 
8/10).
3.3
    
Ein Nachweis einer postalischen Zustellung der Unterlagen besteht nicht. Die Beschwerdegegnerin schliesst aus dem Umstand, dass der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 
1. 
Dezember 2020 eine Lohnforderung beim Konkursamt eingab, auf den Erhalt sämtlicher Unterlagen. Dem i
st nicht zu folgen. Aus der Konkurse
ingabe ist einzig zu folgern, dass der Beschwerdeführer das an ihn 
gerichtete Schreiben des Konkursamtes vom 
1. 
Dezember 2020 sowie das Formu
lar zur Geltendmachung der Loh
nforderung erhielt. Im besagten Schreiben
 wurde auf die Möglichkeit der Forderungseingabe hingewiesen. Sodann wurde ausgeführt, dass der Beschwerdeführer nach Kenntnisstand des Konkursamtes von der ehemaligen Arbeitgeberin den Lohnausweis für das Jahr 2020 sowie ein Schlusszeugnis erhalten werde. Sollte er die Unterlagen nicht bis Ende Januar 2021 erhalten, könne er mit dem Konkursamt Kontakt aufnehmen (
Urk. 
8/14). Das Schreiben enthält keinen Hinweis auf 
allfällig
 beigelegte Unterlagen. Ob weitere Unterlagen 
mitgesendet wurden
, lässt sich 
daher 
nicht eruieren. 
    
Offenbar wurden die 
von der Arbeitgeberin abgegebenen
 Unterlagen in einem Dossier zusammengenommen
. Eine Auflistung dieser
 Unterlagen wurde indessen offenkundig nicht erstellt. Selbst wenn dem Beschwerdeführer also Unterlagen der Arbeitgeberin ausgehändigt wurden, bestand für ihn keine Möglichkeit, diese auf ihre Vollständigkeit zu überprüfen. Es ist daher durchaus denkbar, dass sich das hier entscheidende Merkblatt für austretende Mitarbeiter nicht bei den Unterlagen der Arbeitgeberin, sofern sie dem Beschwerdeführer überhau
p
t zukamen, befand. Es kann daher nicht als erstellt gelten, dass dem Beschwerde
führer das Merkblatt für austretende Mitarbeiter zugestellt wur
de. Dies gilt umso mehr, als dieses
 Merkblatt im untersten Abschnitt mit einer «Bestätigung für den Arbeitgeber» versehen ist, wo
nach
 vom betreffenden Mitarbeiter der Erhalt des Merkblatts unterschriftlich zu bestätigen ist (
Urk. 
8/10). Eine solche Bestätigung fehlt vorliegend. 
3.4
    
Nach dem Gesagten fehlt es mithin an einem rechtsgenüglichen Nachweis, dass der Beschwerdeführer
 durch das Konkursamt
 über sein Übertrittsrecht informiert wurde. 
Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Beschwerdeführer nach wie vor in der 
von der 
Y.___
 AG abgeschlossene
n
 Kollek
tiv-Krankentaggeldversicherung
 verblieben ist. 
Erfolgt die Information zum Übertrittsrecht nicht, bleibt die versicherte Person in der Kollektivversicherung, ausser wenn dies dem Grundsatz von Treu und Glauben zuwiderlaufen würde. Ein gegen Treu und Glauben verstossendes Verhalten liegt etwa vor, wenn die Beschwerdeführerin tatsächlich Kenntnis hat vom Übertrittsrecht in eine Einzel
versicherung, aber davon kein
en
 Gebrauch macht (Urteil des Eidg. Versicherungs
gerichts K 67/01 vom 1
5. 
Oktober 2002 E. 4.3). 
Solches ist hier gegeben.
    
Mit E-Mail vom 2
6. 
Januar 2022 meldete der Beschwerdeführer über seine dama
lige Rechtsvertreterin den Schadenfall (
Urk. 
8/10). Mit E-Mail vom 2
5. 
Februar 2022 lehnte die Beschwerdegegnerin zwar eine Leistungspflicht ab. Gleichzeitig hatte der Beschwerdeführer ab diesem Zeitpunkt aufgrund der Ausführungen im 
Mail und dem diesem beiliegenden 
«Merkblatt für austretende Mitarbeiter»
 jedoch Kenntnis von der Möglichkeit und Notwendigkeit des Übertritts in die 
Einzel
krankentaggeldversicherung
 (
Urk. 
8/10). Gleichwohl verzichtete er in der Folge auf eine entsprechende Übertrittserklärung und stellte sich gegenüber der Beschwerdegegnerin auf den Standpunkt, er sei mangels gesetzeskonformer Aufklärung in der Kollektivversicherung verblieben (
Urk. 
8/10). 
3.5
    
Da somit davon auszugehen ist, dass der Beschwerdeführer spätestens mit Kennt
nisnahme des Mails vom 2
5. 
Februar 2022 um das Übertrittsrecht wusste, jedoch dieses nicht innert der Dreimonatsfrist von 
Art. 
71 
Abs. 
2 KVG ausübte, endete der Versicherungsschutz spätestens im Zeitpunkt der erwähnten Kenntnisnahme (vgl. Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KV
G, 
2. 
Aufl. 2018, 
N. 
10 zu 
Art. 
71
 KVG
). Weil als Meldung das Mail des Beschwerdeführers vom 2
6. 
Januar 2022 aufzufassen ist, für die Tage vor der Meldung kein Taggeldan
spruch besteht (
Art. 
17 
Abs. 
3 AVB) und der Taggeldanspruch bei verspäteter Einreichung von Arbeitsunfähigkeitszeugnissen frühestens ab deren Eingang bei der Beschwerdegegnerin entsteht und Rückdatierungen zur Erwirkung von Taggeldleistungen nicht zulässig sind (
Art. 
17 
Abs. 
3 AVB), ist, nachdem der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin bislang keine Arbeitsunfähigkeits
bescheinigungen eingereicht hat, bis zum Ende der Versicherungsdeckung von vornherein kein Taggeld geschuldet. 
Ob der Beschwerdeführer über das Erlöschen des Vertrages infolge Konkurses seiner vormaligen Arbeitgeberin hinaus überhaupt in der Kollektivversicherung versichert blieb (vgl. vorstehend), braucht bei diesem Ergebnis nicht abschliessend beantwortet zu werden.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Diane Günthart
- 
Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
VogelSonderegger