zh_sozialversicherungsgericht · IV.2024.00504 · 2025-09-29 · de
Revisionsverfahren Hilflosenentschädigung; Erhöhung Hilflosenentschädigung auf eine solche schweren Grades; strittige alltägliche Lebensverrichtung der Notdurft und Kriterium der dauernden Pflege zu bejahen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2024.00504
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
29. September 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Zink
Advokaturbüro Kernstrasse
Kernstrasse 8/10, Postfach 2074, 8021 Zürich 1
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1961, bezieht wegen einer schweren dissoziati
ven Störung im Sinne einer multiplen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F44.81
; Urk. 7/9/2
) seit dem 1. Juli 1993 eine ganze Invalidenrente (
Urk. 7/15, Urk. 7/20, Urk. 7/27, Urk. 7/31, Urk. 
7/60
)
. 
Mit Verfügung vom 
7. April 2009 
wurde ihr 
z
udem ab dem 1. November 2007 aufgrund des Bedarfs an lebenspraktischer Begleitung eine Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit zugesprochen (Urk. 7/
46
)
.
1.2
    
Am 20. November 2011 erlitt die Versicherte bei einem Sturz eine Fraktur des 
Hamulus
 
ossis
 
hamatis
 an der rechten Hand, 
woraufhin sich
 ein k
omplexes regi
onales Schmerzsyndrom 
(CRPS, 
Complex
 Regional Pain Syndrom
e) vom Typ
 
1
 mit Beschwerden zufolge Überlastung auch an der linken oberen Extremität ent
wickelte 
(Urk. 7/95
/1
, Urk. 7/307/68
).
 
Am 10. Januar 2013 reichte der Case Manager der Städtischen Gesundheitsdienste der Stadt 
Y.___
 bei der Sozialver
sicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine Anmeldung für Assistenz
beiträge für die Versicherte ein (Urk. 
7
/71
; 
Eingang bei der IV-Stelle am 14. Januar 2013, vgl. Aktenverzeichnis zu Urk. 7
). 
Anlässlich der daraufhin durchgeführten Abklärung am Wohnort der Versicherten vom 13. März 2013 
mittels standardisiertem Abklärungsbogen Assistenzbeitrag FAKT2 (
ab 14. Januar 2013; 
Urk. 7/80) 
machte diese eine Verschlechterung ihres Gesund
heitszustandes mit Zunahme ihrer Hilflosigkeit geltend und 
ersuchte 
um
 Revision der Hilflosenentschädigung
 
(Urk. 
7/79/1
). 
Die 
IV-Stelle liess
 
daher zusätzlich
 den Abklärungsbericht für Hilflosenentschädigung für Erwachsene vom 
10. April 20
13
 erstellen
 (
Akten
datum vom 
26. Juni 2013
, 
Urk. 
7/79; vgl. auch Urk. 7/87
)
, in welchem unter anderem auf das undatierte Schreiben der Versicherten zu deren aktuellen Hilfsbedarf per 13.
 
März 2013 (Urk. 7/77) verwies
en wurde
 (Urk. 7/72/2).
 
Nachdem 
gemäss der Stellungnahme des Abklärungsdienstes vom 3. Juni 2013 (Bericht vom 26.
 
Juni 2013; Urk. 7/87) 
neu eingereichte Belege 
zum 
Z.___bedarf
 
auf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes hingewiesen hatten (vgl. Urk. 7/87
 i.V.m. Urk. 7/75-76
), 
wurde
 a
m 30. Juli 2013 eine weitere Abklärung vor Ort zur Erhebung der Hilflosigkeit 
durchgeführt
 
(
Abklärungs
be
richt
 
für Hilflosenentschädigung 
vom 
12. Dezember
 201
3
, mit Aktendatum vom 16. Januar 2014, 
Urk. 7/102
)
; der Abklärungsdienst 
nahm 
ausserdem 
die Abklä
rung betreffend 
Assistenzbeitrag anhand des standardisierten Abklärungs
instru
ments FAKT2
 
für vier verschiedene Zeitperioden 
vor 
(
ab 
14.
 
Januar 2013, 
ab 
1.
 
März 2013, 
ab 
1.
 
Juni 2013, ab 1. Dezember 2013, 
Urk. 7/103
-106
; vgl. 
auch
 
Ergänzungen des Abklärungsdienstes zum FAKT2 Assistenzbeitrag vom 8. Januar 
2014
, 
mit Aktendatum vom 16. Januar 2014
, Urk. 7/114
/1-10
)
.
 
Ferner
 fanden 
weitere Unterlagen Eingang in die Akten, 
unter anderem
 
Schreiben von Seiten der Versicherten 
zu 
ihrem Hilfebedarf
 
(Urk. 7/92-93, Urk. 7/99-100
, Urk. 7/141/15
, Urk. 7/153/8-10
),
 
die von ihr am 23. März 2015 ausgefüllten Fragebögen «Revision der Invalidenrente» (Urk. 7/167) und «Selbstdeklaration
» betreffend Hilflosenentschädigung/Assistenzbeitrag
 samt Beilagen (Urk. 7/168), 
die Berichte 
des Hausarztes
 Dr. med. 
A.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, vom 19. August 2013 (Urk. 7/95)
,
 25. November 2013 (Urk. 7/97) 
und 23. August 2014 (Urk. 7/141) 
sowie weitere Arztberichte (
Urk. 7/125/17-18, 
Urk. 7/139, 
Urk. 7/141/11-
14, 
Urk. 7/144
/1-10
, Urk. 7/153
, Urk. 7/168/19
)
.
 
1.3
    
Am 
1
. April 2015 nahm der Abklärungsdienst 
zur Sache 
Stellung (
Bericht vom 28. April 2015; 
Urk. 7/178-180)
 und es wurden
 die Erhebung
en
 bezüglich Assis
tenzbeitrag mittels des standardisierten Abklärungsinstrumentes FAKT2 für die verschiedenen Zeitperioden überarbeitet (
ab 14. Januar 2013, ab 1. März 2013, ab 1. Juni 2013 und ab 1. Januar 2014; 
Urk. 7/173-176). 
Mit Verfügungen vom 28. April 2015 sprach die IV-Stelle der Versicherten gestützt darauf ab dem 14. Januar 2013 einen Assistenzbeitrag zu (Urk. 7/181-184). 
Die dagegen am 
29. Mai 2015
 
erhobene Beschwerde (Urk. 7/
199/3-
10
) hiess das Sozialver
siche
rungsgericht des Kantons Zürich mit Urteil 
IV.2015.00600 
vom 31. August 2016 in dem Sinne gut, 
dass
 es die Sache 
an die IV-Stelle 
zur weiteren Abklärung 
und neuer Verfügung 
über den Anspruch der Versicherten auf Assistenzbeiträge 
zurückwies (Urk.
 
7/249).
 
1.4
    
Mit Verfügung vom 6. Mai 2015 
hatte
 die IV-Stelle 
ausserdem 
die bisherige Hilf
losenentschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades mit Wirkung ab dem 1. März 2013 auf eine solche mittleren Grades erhöht 
(Urk. 
7/188
 i.V.m.
 Urk. 7/185)
. 
Die hiergegen 
am
 29. Mai 2015 
erhobene 
Beschwerde
 
der Versicher
ten 
(Urk. 7/
200/3-15
)
 hiess
 das Sozialversicherungsgericht 
des Kantons Zürich
 
mit Urteil 
IV.2015.00599 
vom 31.
 
August 2016 in dem Sinne gut, 
dass
 es 
die Sache an die IV-Stelle zur weiteren Abklärung und neuer Verfügung über den 
eine
 Hilflosigkeit leichten Grades übersteigenden 
Anspruch der Versicherten auf Hilflosenentschädigung zurückwies (Urk. 7/250).
 Die IV-Stelle 
holte daraufhin Berichte von den behandelnden Ärzten
 ein (Urk. 
7/292
, Urk. 7/303/2-10
)
. Von Seiten der Versicherten wurden Berichte der pflegenden Fach- und Assistenzper
sonen (Urk. 7/307/3-
61
, Urk. 7/307/72-242
)
 
sowie
 weitere Berichte der behan
delnden Ärzte (Urk. 7/307/68-71) zu den Akten 
gegeben
.
 
1.5
    
Am 
7. 
Februar 2019 (
Urk. 
7/313) und 
1
5. 
März 2019
 (
Urk. 
7/315) wurde die IV-Stelle von Seiten der Versicherten darüber informiert, dass die auf den 4. März 2019 geplante Rückreise aus ihrem mehrmonatigen Auslandaufenthalt wegen 
Reisunfähigkeit aus gesundheitlichen Gründen 
habe 
verschoben werden müsse. Dazu wurden diverse Berichte von den dort behandelnden Ärzten
,
 Therapeuten 
und Pflegepersonen 
eingereicht (Urk.
 
7/316/1-
61
, Urk. 7/322, Urk. 7/328/5-19
)
; des Weiteren wurden die Anstellungsunterlagen zu den Assistenzpersonen vorgelegt, welche die Versicherte während ihres Auslandaufenthaltes betreut hatten (Urk. 7/317/1-44). 
Mitte Januar 2019 
hatte
 die Versicherte 
im Ausland 
eine
 lebensbedrohliche Gefährdungssituation auf der Autobahn
 erlebt
, wodurch sich bei ihr eine 
akute B
elastung
sstörung
 
einstellte
 (Urk. 7/316/11, Urk. 7/316/53, Urk. 7/316/57-58
, Urk. 7/328/16-19
)
.
 
Mitte Mai
 
und Anfang Juni 
2019 
erlitt sie ausserdem mehrere
 
Stolpers
türze
 mit
 Hirnerschütterung
,
 
Schleudertrauma 
und
 
diverse
n
 Hämatome
n 
(
Urk. 7/328/5-14, 
Urk. 7/
384/51,
 Urk. 7/416/25). 
Im Anschluss an die
 Repatri
ierung
 der Versicherten in die Schweiz 
(Urk.
 
7/328/1-4) 
wurde 
sie
 vom 21.
 
bis 25.
 
Juni 2019 
bei 
verschlechterter, psychisch dekom
pen
sierter
 komplexer posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) mit dissozia
tiver Störung und Status nach rezidivierenden Stolperstürzen 
stationär
 in der medizi
nischen Klinik
 des Stadtspitals 
B.___
 behandelt 
(Urk. 
7/330/1-2
).
 
1.6
    
Anfang Oktober 2019 
holte
 die IV-Stelle 
im Rahmen einer 
Spezialabklärung (Urk. 7/332-333) 
Akten 
bei 
der Krankenkasse
 der Versicherten
, der Helsana 
Versicherungen AG
 
(Urk.
 
7/334/15-24)
,
 sowie Auskünfte bei der Stadtpolizei 
Y
.___
 (Urk. 7/334/1-14) ein. 
Im Juli 2019 nahm die Versicherte zu ihrer Auslandreise Stellung (Urk. 7/341).
 
Vom 9. bis 28. Januar 2020 wurde die Versi
cherte in der Klinik 
D.___
 der 
E.___
 nach Überweisung durch den behandelnden Psychiater bei akuter Zustandsverschlechterung der psychischen Symptome mit Erschöpfung und Lebensmüdigkeit stationär behandelt, was gemäss dem Austrittsbericht vom 21. Februar 2020 zu keiner Besserung 
führte
 (Urk. 7/415/6-10). 
Am
 4. Februar 2020 
stellte die IV
-Stelle 
d
er
 Versicherte
n
 
verschiedene 
Fr
agen 
zu ihrer Auslandreise 
(Urk.
 
7/372)
, welche von Seiten der Versicherten mit Schreiben vom 17. Juni 2020 unter Beilage diverser Unterlagen (Urk.
 
7/407/12-65
, 
Urk. 7/408
-413
)
 beantwortet wurden (Urk. 7/407
/3-11
).
 
1.7
    
Sodann holte die IV-Stelle weitere Berichte von den behandelnden Ärzten ein (Urk. 7/384, Urk. 7/406, Urk. 7/415-416, Urk. 7/434
). Auch die Versicherte liess weitere 
Arztb
erichte vorlegen (Urk. 7/471-473, Urk. 7/481/12-13, Urk. 7/495/29-30, Urk. 7/495/68-70, Urk. 7/530/4-9
, Urk. 7/559-560
, Urk. 
7/562-563
). 
Die IV-Stelle holte
 
nach
 den Einwänden der Versicherten
 
(
vgl. statt vieler das Schreiben vom 2
2. 
Juli 2021 mit Beilagen, Urk. 7/495/1-116)
 
zum Gutachtensauftrag (Urk. 7/299-300
) 
und mehreren 
diesbezüglichen 
Zwischenverfügungen (zuletzt vom 30. März 2022, Urk. 7/537)
 
schliesslich das polydisziplinäre Gutachten der 
Medas
 
F.___
 GmbH (nachfolgend: MEDAS-Gutachten) vom 
9. September 2022 
ein (Urk. 7/569/1-
106
)
. Gestützt darauf kündigte die IV-Stelle 
mit Vorbescheid vom 16. Oktober 2023 
die Abweisung des Erhöhungsgesuchs 
betreffend die Hilflosenentschädigung 
an, wobei sie gleichzeitig festhielt, dass die Versicherte weiterhin Anspruch auf eine Entschädigung wegen mittlerer Hilflo
s
igkeit
 mit lebenspraktischer Begleitung bei Aufenthalt zu
 H
ause habe (Urk. 7/572). 
Dagegen 
erhob die Versicherte mit Schreiben vom 
16. November 2023 Einwände (Urk. 7/578). Die IV-Stelle (Urk. 7/584) holte daraufhin die ergänzende Stellungnahme der 
MEDAS-Gutachter
 vom 
24.
 
April 2024 (Urk.
 
7/595)
 
samt den 
beiliegenden 
Stellungnahmen des psychiatrischen MEDAS-Gutachters 
(Urk. 7
/596-59
7
)
 ein.
 Mit Verfügung vom 15. Juli 2024 erhöhte die IV-Stelle die bisherige Hilflosenentschädigung für eine Hilflosigkeit leichten Grades mit Wirkung 
a
b dem 1. März 2013 auf eine solche mittleren Grades mit lebenspraktischer Begleitung bei Aufenthalt zu Hause (Urk. 2 = Urk. 7/601).
2.
    
Hiergegen
 erhob die Versicherte Beschwerde
 mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung 
vom 15.
 
Juli 2024 
sei teilweise aufzuheben und es seien die gesetz
-
lichen
 Leistungen 
nach IVG
 zu gewähren, insbesondere sei 
festzustellen, dass 
sie 
bei der alltäglichen Lebensverrichtung 
«
Verrichten der Notdurft
»
 auf Hilfe sowie 
auf dauernde Pflege angewiesen sei und
 dass ihr 
eine Hilflosenentschädigung schweren Grades ab 20. Februar 2012 auszurichten
 sei; e
ventualiter 
sei die Verfügung vom 15. Juli 2024 teilweise aufzuheben und es sei ihr für die Zeit vom 20. Februar 2012 bis 3
0. 
März 2022 sowie erneut ab dem 13. Dezember 2024 eine Hilflosenentschädigung schweren Grades auszurichten; 
subeventualiter
 sei das Verfahren zur Korrektur der genannten Punkte an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen 
(Urk. 1 S.
 
2). 
In
 der Beschwerdeantwort vom 11.
 
Oktober 2024 
(Urk. 6) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde und verwies zur Begründung auf die beiliegenden Akten (Urk. 7/1-603, Urk. 8), was der Beschwerdeführerin am 16.
 
Oktober 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
 
Mit Eingabe vom 17. September 2025 reichte die 
Beschwerdeführerin
 den Bericht des Tumorzentrums des Kantonsspitals 
G.___
 (
G.___
) vom 29.
 
Juli 2025 ein (Urk. 12-13). Dieser wurde der Beschwerdegegnerin am 19. September 2025 zur Kenntnis gebracht (Urk. 14).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1. 
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über 
den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten. Unter dem Vorbehalt besonderer übergangs
rechtlicher Regelungen gilt in intertemporal
rechtlicher Hinsicht für die Beurtei
lung der Frage, welches Recht bei einer Änderung der Rechtsgrundlagen Anwen
dung findet, der Grundsatz, dass diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbe
standes Geltung haben (BGE
 
146 V
 
364 E.
 
7.1 mit Hinweisen; vgl. zum zeitlich massgebenden Sachverhalt auch BGE 144 V 210 E.
 
4.3.1
,
 129
 
V
 
354 E.
 
1 mit Hinweisen). 
Für Revisionsfälle ist der Zeitpunkt der massgebenden Änderung nach Art. 88a IVV für das anwendbare Recht entscheidend 
(
vgl. Rz. 9102
 des 
Kreisschreiben
s
 über Invalidität und Rente in der Invalidenversicherung [KSIR])
. 
2. 
Zwar erging die
 
angefochtene Verfügung
 
vom 15.
 
Juli 2024 (Urk. 2) 
nach dem 1.
 
Januar 202
2. 
Vorliegend steht indes 
die 
Erhöhung einer
 Hilflosenentschädi
gung zur Diskussion, 
welche 
wegen
 
mehr als drei Monate (vgl. Art. 88a IVV) 
vor dem 1. Januar 2022
 stattgehabte
n
 Sachverhaltsänderungen
 
in Betracht fällt
. 
Demnach beurteilt sich die vorliegende Streitigkeit nach der bis zum 31.
 
Dezember 2021 
gültig gewesenen
 Rechtslage
, die im Folgenden 
 soweit nichts anderes vermerkt ist 
 jeweils in dieser Version wiedergegeben und ange
wendet wird.
2.
2
.1
- 
2.1.1
Gemäss 
Art. 42 Abs. 1 IVG
 haben Versicherte mit Wohnsitz und gewöhnlichem Aufenthalt (Art. 13 ATSG) in der Schweiz, die hilflos (Art. 9 ATSG) sind, Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung. Vorbehalten bleibt Ar
t. 
42
bis 
IVG. Als hilflos gilt eine Person, die wegen einer Beeinträchtigung der Gesundheit für alltägliche Lebensverrichtungen dauernd der Hilfe Dritter oder der persönlichen Überwachung bedarf (Art. 9 ATSG).
 
Die Angewiesenheit auf die Hilfe Dritter muss dabei regelmässig und erheblich sein (Art.
 
37 Abs.
 
1-3 IVV
; BGE
 150 V 83
 E. 3.2.1)
. 
Im Bereich der Invalidenversicherung gilt auch eine Person als hilflos, welche zu Hause lebt und wegen der gesundheitlichen Beeinträchtigung dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen ist (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 IVG; Art. 38 IVV). 
Ist nur die psychische Gesundheit beeinträchtigt, so muss für die Annahme einer Hilflosigkeit mindestens ein Anspruch auf eine Viertelsrente gegeben sein (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 IVG).
 
Praxisgemäss sind die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen 
massgebend (BGE 148 V 28 E. 2.5.1, 133 V 450 E. 7.2, 121 V 88 E. 3a, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_241/2022 vom 5. August 2022 E. 2.3 mit Hinweisen):
 
Ankleiden, Auskleiden;
- 
Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
- 
Essen;
- 
Körperpflege;
- 
Verrichtung der Notdurft;
- 
Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme.
 
2.1.2
    
Bei Lebensverrichtungen, welche mehrere Teilfunktionen umfassen, ist nach der Rechtsprechung (BGE 117 V 148 E. 2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2017 vom 17. Oktober 2017 E. 4.2) nicht verlangt, dass die versicherte Person bei der Mehrzahl dieser Teilfunktionen fremder Hilfe bedarf; vielmehr ist 
bloss erforderlich, dass sie bei einer dieser Teilfunktionen regelmässig in 
erhebli
cher Weise
 auf direkte oder indirekte Dritthilfe angewiesen ist.
 In diesem Sinne ist die Hilfe beispielsweise bereits erheblich:
-
    
beim Essen, wenn die versicherte Person zwar selber essen, die Speisen aber nicht zerkleinern kann, oder wenn sie die Speisen nur mit den Fingern zum Mund führen kann (BGE 106 V
 
153 E. 2b; Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2016 vom 13. Januar 2017 E. 6.2);
-
    
bei der Körperpflege, wenn die versicherte Person sich nicht selber waschen oder kämmen oder rasieren oder nicht selber baden beziehungsweise duschen kann;
-
    
bei der Fortbewegung und Kontaktaufnahme, wenn die versicherte Person im oder ausser Hause sich nicht selber fortbewegen kann oder wenn sie bei der Kontaktaufnahme Dritthilfe benötigt (BGE 121 V 88 E. 3c mit Hinweisen; ZAK 
1990
 S. 45 E. 3 mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_346/2010 vom 6. August 2010 E. 3).
2.1.3
    
Gelegentliche Zwischenfälle der Hilfsbedürftigkeit können nicht zur Annahme einer Notwendigkeit regelmässiger Dritthilfe führen. 
Die Hilfe ist erst dann regel
mässig, wenn sie die versicherte Person täglich oder eventuell (nicht vorausseh
bar) täglich benötigt. Die Hilfe ist erheblich, wenn die versicherte Person mindes
tens eine Teilfunktion einer einzelnen Lebensverrichtung nicht mehr, nur mit unzumutbarem Aufwand oder nur auf unübliche Art und
 Weise selbst ausüben kann oder wegen ihres
 
psychischen
 
Zustands ohne besondere Aufforderung nicht vornehmen würde 
(
Urteil
 des Bundesgerichts 
8C_533/2019
 
vom 1
1. 
Dezember 2019
 E. 
3.2.3
 mit Hinweisen).
2.1.4
    
Nach der Rechtsprechung ist die Hilfsbedürftigkeit auch 
dann zu 
bejahen
 wenn eine versicherte Person eine Lebensverrichtung nur noch auf eine nicht übliche Art und Weise ausführen kann (BGE 106 V 153 E. 2b; Urteil des Bundesgerichts 8C_728/2010 vom 28. Januar 2011 E. 2.4). Es besteht kein Anlass, in rechtlicher Hinsicht danach zu unterscheiden, ob eine versicherte Person eine Teilfunktion als solche nicht mehr beziehungsweise nur noch auf unübliche Weise wahrneh
men oder ob sie sie zwar noch ausüben kann, von ihr jedoch keinen Nutzen mehr hat. Vielmehr ist die Hilfsbedürftigkeit auch dann zu bejahen, wenn eine Teil
funktion zwar noch möglich, für die versicherte Person jedoch ihres Sinnes entleert ist (BGE 117 V 146 E. 3b).
 
    
Kann eine versicherte Person eine alltägliche Lebensverrichtung nur in einer unüblichen Weise oder nur mit unzumutbarem Aufwand ausüben, so lässt sich daraus 
noch nicht unmittelbar auf eine Hilfsbedürftigkeit und damit auf eine Hilflosigkeit im Sinne von 
Art. 
9 ATSG schliessen. Erforderlich ist vielmehr, dass die versicherte Person die fragliche Lebensverrichtung mit Hilfe Dritter auf eine Weise verrichten kann, die im Vergleich zur selbständigen Ausübung den übli
chen Gepflogenheiten entspricht bzw. mit weniger Aufwand verbunden ist (BGE 150 V 83 E. 4.3.2).
2.1.
5
    
Die benötigte Hilfe in den sechs 
alltäglichen Lebensverrichtungen kann praxis
gemäss nicht nur in direkter Dritthilfe, sondern auch bloss in Form einer Über
wachung der versicherten Person bei Vornahme der relevanten Lebensverrich
tungen bestehen, indem etwa die Drittperson sie auffordert, eine Lebensverrich
tung vorzunehmen, die sie wegen ihres psychischen oder geistigen Zustandes ohne besondere Aufforderung nicht vornehmen
 würde (sog. indirekte Dritthilfe; BGE 133 V 450 E. 7.2 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 9C_381/2020 vom 15. Februar 2021 E. 5.1.
1 mit Hinweisen).
2
.2
2.2.1
    
Art. 37 IVV sieht drei Hilflosigkeitsgrade
 vor. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung gilt die Hilflosigkeit als leicht, wenn die versicherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln:
a. 
in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erhebli
cher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist;
b. 
einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf;
c. 
einer durch das Gebrechen bedingten ständigen und besonders aufwendigen Pflege bedarf;
d. 
wegen einer schweren Sinnesschädigung oder eines schweren körperlichen Gebrechens nur dank regelmässiger und erheblicher Dienstleistungen Dritter gesellschaftliche Kontakte pflegen kann; oder
e. 
dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Art. 38 IVV angewie
sen ist. 
2.2.2
    
Gemäss 
Art. 37 
Abs. 
2 IVV 
gilt die Hilflosigkeit als mittelschwer, wenn die versi
cherte Person trotz der Abgabe von Hilfsmitteln:
a. 
in den meisten alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist;
b. 
in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erhebli
cher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies einer dauernden persönlichen Überwachung bedarf; oder
c. 
in mindestens zwei alltäglichen Lebensverrichtungen regelmässig in erhebli
cher Weise auf die Hilfe Dritter und überdies dauernd auf lebenspraktische Begleitung im Sinne von Art. 38 IVV angewiesen ist.
    
Nach der Rechtsprechung setzt Hilflosigkeit mittelschweren Grades nach Art. 37 Abs. 2 lit. a IVV eine Hilfsbedürftigkeit in mindestens vier alltäglichen Lebens
verrichtungen voraus (BGE 121 V 88 E. 3b, 107 V 145 E. 2; Urteil des Bundes
ge
richts 8C_30/2010 vom 8. April 2010 E. 2.1 mit Hinweisen).
2.2.3
    
Gemäss Art. 37 Abs. 1 IVV gilt die Hilflosigke
it als schwer, wenn die versicherte Person vollständig hilflos ist. Dies ist der Fall, wenn sie in allen alltäglichen Lebensver
richtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder der persönlichen Überwachung bedarf.
 
2
.
3
2.3.1
    
Die dauernde Pflege, die zus
ätzlich zur Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen Lebensverrichtungen verlangt wird (Art. 37 Abs. 1 IVV), erfasst eine Art medizinischer oder pflegerischer Hilfeleistung, deren es infolge des physischen oder psychischen Zustandes bedarf. Darunter fällt etwa die Notwen
digkeit, täglich Medikamente zu verabreichen oder eine Bandage anzulegen (vgl. BGE 148 V 28 E. 2.5.2, 147 V 16 E. 8.2.4.1)
. 
2.3.2
    
Die dauernde persönliche Überwachung (vgl. Art. 37 Abs. 1, Abs. 2 lit. b und Abs. 3 lit. b
 IVV)
 
ist ein eigenstän
diges Bemessungskriterium, das sich ebenfalls, wie die dauernde Pflege, nicht auf die alltäglichen Lebensverrichtungen bezieht. Sie umfasst vielmehr Hilfeleistungen, die nicht bereits als direkte oder indirekte 
Hilfe in einer Lebensverrichtung berücksichtigt werden (Urteile des Bundesgerichts 8C_272/2022 vom 28. Oktober 2022 E. 3.3 und 8C_393/2021 vom 13. Oktober 2021 E. 3.2.2.1, je mit Hinweisen).
 
Eine 
dauernde persönliche Überwachungs
be
dürftigkeit darf angenommen werden, wenn die versicherte Person infolge ihres physischen und/oder psychischen Gesundheitszustands ohne Überwachung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit sich selbst oder andere Personen gefährden würde
 
(Urteile des Bundesgerichts
 8C_535/2022 vom 1. Juni 2023 E. 4.3.5.2 und 8C_272/2022 vom 28. Oktober 2022 E. 3.3, je mit Hinweisen).
 
2.
3
.3
    
Bei schwerer Hilflosigkeit ist die (direkte beziehungsweise indirekte) 
Dritthilfe bei Vornahme der einzelnen Lebensverrichtungen bereits derart umfassend, dass der weiteren – gemäss Art. 37 Abs. 1 IVV kumulativ notwendigen – Voraussetzung der dauern
den Pflege oder der dauernden persönlichen Überwachung nur noch eine unter
geordnete Bedeutung zukommen kann und dass im Rahmen
 der genannten Vorschrift daher 
schon eine minimale Erfüllung eines dieser zusätzlichen Erfor
dernisse genügen muss
 (vgl. BGE 148 V 28 E. 2.5.2, 147 V 16 E. 8.2.4.1, je mit Hinweis auf BGE 116 V 41 E. 6b). Diese Rechtsprechung kann indessen nicht unbesehen für die mittelschwere und die leichte Hilflosigkeit übernommen werden, soweit bei diesen beiden Graden in Art. 37 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 lit. b IVV eine dauernde persönliche Überwachung verlangt wird; denn die Voraus
set
zungen in Bezug auf die Dritthilfe bei Vornahme der Lebensverrichtungen sind weit weniger umfassend (so bei Art. 37 Abs. 2 lit. b IVV) beziehungsweise wird Dritthilfe nicht gefordert (so bei Art. 37 Abs. 3 lit. b IVV), weshalb der dauernden persönlichen Überwachung in diesen beiden Fällen ein grösseres Gewicht beizu
messen ist und nicht bloss ein minimales wie bei Art. 37 Abs. 1 IVV (vgl. in BGE 129 V 370 nicht publizierte E. 5.3 des Urteils I 385/01 vom 9. Juli 2003 mit Hinweis).
 
2
.
4
2.4.1
    
Nach Art. 38 Abs. 1 IVV liegt ein Bedarf an lebenspraktischer Begleitung im Sinne von Art. 42 Abs. 3 IVG vor, wenn eine volljährige versi
cherte Person ausserhalb eines Heimes lebt und infolge Beeinträchtigung der Gesundheit:
a. 
ohne Begleitung einer Drittperson nicht selbständig wohnen kann;
b. 
für Verrichtungen und Kontakte ausserhalb der Wohnung auf Begleitung einer Drittperson angewiesen ist; oder 
c. 
ernsthaft gefährdet ist, sich dauernd von der Aussenwelt zu isolieren.
    
 
2.4.2
    
Die lebenspraktische Begleitung umfasst weder die (direkte oder indirekte) Dritt
hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen noch die dauernde Pflege oder persönliche Überwachung im Sinne von Art. 37 IVV. Vielmehr stellt sie ein 
zusätzliches und eigenständiges Institut dar
 
(BGE 146 V
 
322 E. 2.3 mit Hinwei
sen).
    
Hilfestellungen Dritter, derer die versi
cherte Person bei mehreren Lebensverrichtungen bedarf, können grundsätzlich nur einmal berücksichtigt werden. Dies gilt auch bei Überschnei
dungen im Bedarf an lebenspraktischer Begleitung 
einerseits und der Hilfsbedürftigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen andererseits. Bei
 der Zuordnung einer Hilfeleistung zu einer bestimmten Lebensverrichtung hat also eine funktional gesamtheitliche Betrachtungsweise Platz zu greifen (Urteil des Bundesgerichts 9C_98/2020 vom 8.
 
April 2020 E. 2.2 mit Hinweis
; vgl. auch Urteil 
des Bundes
gerichts 
9C_691/2014 vom 1
1. 
Dezember 2014 zu 
Rz.
 
8048 des bis Ende 2021 gültig gewesenen
 
Kreisschreibens über Invalidität
 und Hilflosigkeit in der Invali
denversicherung [KSIH], ab 1. Januar 2022 Rz. 2091 des Kreisschreibens über Hilflosigkeit [KSH]
; vgl. auch Rz. 8055 KSIH
).
    
Ist eine Person lediglich dauernd auf lebenspraktische Begleitung angewiesen, so liegt immer eine leichte Hilflosigkeit vor 
(
Art. 
42 
Abs. 
3 IVG in der 
bis 3
1. 
Dezember 2021 gültig gewesenen
 und hier anwendbaren [vgl. BGE 144 V 210 E. 4.3.1] Fassung). Ist eine versicherte
 Person jedoch im schweren Grad hilflos (
Art. 
37 Abs.
 
1 IVV), spricht ihr die Invalidenversicherung unabhängig davon, ob sie zusätzlich auch die Voraussetzungen der lebenspraktischen Begleitung erfüllen würde, eine entsprechende Entschädigung im höchstmöglichen Umfang nach Art.
 
42
ter
 IVG zu. Eine zusätzliche Leistung wegen des Bedarfs an lebensprakti
scher Begleitung ist nicht zulässig
 (
BGE 150 V 334
 E. 6.2)
.
2.5
2.5.1
    
Die Revision einer Hilflo
senentschädigung richtet sich nach Art. 17 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 35 Abs. 2 IVV; das gesamte Rentenrevisionsrecht ist sinngemäss anwendbar (BGE 137 V 424 E. 2.2 mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts 9C_248/2017 vom 15. Februar 2018 E. 3.2 und 8C_30/2010 vom 8. April 2010 E. 2.2 mit Hinweis; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4. Aufl. 2022, N. 144 zu Art. 30).
    
Nach Art. 17 Abs. 2 ATSG wird jede andere (als eine Invalidenrente) formell rechtskräftig zugesprochene Dauerleistung von Amtes wegen oder auf Gesuch hin erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben, wenn sich der ihr zu Grunde liegende Sachverhalt nachträglich erheblich verändert hat. Gemäss Art. 35 Abs. 2 Satz 1 IVV finden die Art. 87–88
bis
 IVV Anwendung, wenn sich in der Folge – nach Entstehung des 
Hilflosenentschädigungsanspruchs
 (Art. 35 Abs. 1 IVV; BGE 125 V 256 E. 3b) – der Grad der Hilflosigkeit in erheblicher Weise ändert.
    
Die Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung einer Hilflosenentschädigung gestützt auf Art. 17 Abs. 2 ATSG setzt folglich einen Revisionsgrund voraus. Darunter ist jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, unter anderem Verbesserung oder Verschlechterung des Gesundheitszustandes oder Verwendung neuer Hilfsmittel, zu verstehen, die geeignet ist, den Grad der Hilflo
sigkeit und damit den Umfang des Anspruchs zu beeinflussen (BGE 137 V 424 E. 3.1 mit Hinweis; vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_248/2017 vom 15. Februar 2018 E. 3.2). 
Unerheblich unter revi
sionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen nach der Rechtsprechung die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
 Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Leistungsanspruchs mit rechtskon
former Sachverhaltsabklärung und Beweiswür
digung beruht (vgl. BGE 133
 
V 108; vgl.
 
Urteil des Bundesgerichts 8C_204/2014 vom 9. September 2014 E. 3.2 und E. 3.3).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Anspruch auf Hilflosen
ent
schädigung in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (vgl. BGE 141 V 9 E. 2.3 und E. 6.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_72/2017 vom 23. Mai 2017 E. 1).
2.5.2
    
Gemäss Art. 88a Abs. 
2 Satz 1 IVV ist bei einer Verschlimmerung der Hilflosigkeit die anspruchsbeeinflussende Änderung zu berücksichtigen, sobald sie ohne wesentliche Unterbrechung drei Monate angedauert hat und voraussichtlich weiterhin andauern wird (BGE 125 V 256 E.
 
3a).
 
Art. 
29
bis
 IVV ist sinngemäss anwendbar. 
Die Erhöhung einer Hilflosenentschädigung erfolgt nach Art. 88
bis 
Abs. 1 lit. a IVV
, sofern die versicherte Person die Revision verlangt,
 frühestens 
von dem Monat an, in dem das Revisionsbegehren gestellt wurde.
3
.
3
.1
    
Zur Begründung der angefochtenen Verfügung führte die Beschwerdegegnerin 
aus
,
 nach Einholung des 
polydisziplinären MEDAS-Gutachtens vom 9. September 2022
 und
 erneuter Stellungnahme durch die Gutachterstelle
 
sowie
 unter Würdi
gung der gesamten Aktenlage könne bestätigt werden, dass eine Hilfs
bedürftig
keit in den Bereichen 
«
An
-
/Auskleiden
»
, 
«
Aufstehen/Absitzen/Abliegen
»
, 
«
Essen
»
, 
«
Körperpflege
»
 sowie 
«
Fortbewegung
»
 
bestehe. Auch könne die Notwendigkeit lebenspraktischer Begleitung bejaht werden. 
Aufgrund der ausgeprägten Adipo
sitas sei 
gemäss den gutachterlichen Ausführungen 
rein anatomisch nachvoll
ziehbar, dass sich die 
Beschwerde
führerin
 
das Gesäss nicht selbständig habe reinigen können und hierzu Hilfe
 gebraucht habe. Seit der aktuellen Gewichtsab
nahme sei ihr dies wieder selber möglich. Aus invalidenver
sicherungsrechtlicher Sicht sei 
ihr im Rahmen der Mitwirkungspflicht die Anschaffung eines 
Closoma
tes
 zumutbar, damit für die Nachreinigung keine Dritthilfe in Anspruch genom
men werden müsse. Die Hilfsbedürftigkeit im Rahmen der Notdurft werde daher nicht anerkannt. 
Die Notwendigkeit einer andauernden
 Überwachung
 könne ebenfalls nicht angenommen werden, da nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit eine ständige oder
 andauernde Selbst- oder Fremdgefährdung bei Nicht
überwachung belegt werden könne. 
Dement
sprechend bestehe ein Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung mittleren Grades
, und zwar rückwirkend ab dem 1. März 201
3. 
E
ine 
(auch nur vorüber
gehende) 
Erhöhung 
der Hilflosenentschädi
gung auf eine solche schweren Grades
 
müsse 
dagegen 
verneint 
werden
 
(Urk. 2).
3
.2
    
Die Beschwerdeführerin 
bringt dagegen vor (Urk. 1 S. 4 ff.)
, 
sie habe 
unter Berücksichtigung von Art. 88a Abs.
 
1 IVV 
ab dem 20.
 
Februar 2012
 Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung schweren Grades
. Denn ihre Hilflosigkeit habe sich als Folge des Unfalls (vom 20.
 
November 2011)
, bei dem sie sich das Hand
gelenk gebrochen habe und 
infolgedessen sich ein CRPS
 
Typ 1 mit erheblichen Einschränkungen der dominanten rechten Hand ergeben habe,
 per 20.
 
November 2011 
langandauernd und betreffend sämtliche alltäglichen Lebens
-
verrichtungen sowie in allen weiteren von Pflege und Assistenz betroffenen Bereichen 
in
 Wech
selwirkung der somatischen und psychischen Belastungen verschlechtert
 (Urk. 1 S. 10
 
f. und S. 14)
. 
Da 
gemäss de
n
 MEDAS-Gutachte
rn
 
der Zeitraum rückwirkend ab 2011 nicht im geforderten Detailgrad habe beurteilt werden können, sei 
hierzu
 auf die übrige Aktenlage abzustellen
, zumal g
emäss Gutachten 
keine Diskrepan
z
en
 zwischen der Aktenlage
,
 den geschilderten Symptomen
,
 dem gezeigten Ver
halten in der Untersuchungssituation und den Alltagsaktivitäten
 bestünden. Zudem seien gemäss
 dem psychiatrischen Gutachter die Aussagen 
der behandeln
den Ärzte, Therapeuten und Pflegefach- sowie Assistenzpersonen
 
mit ihrer psychischen Krankheit und der Inanspruch
nahme von Leistungen 
bezüglich
 Hilfsbedürftigkeit vereinbar
. 
Demnach
 
sei sie
 seit November 2011 
in allen alltäg
lichen Lebensverrichtungen dauernd und regelmässig auf Hilfe Dritter angewie
sen und bedürfe zudem der
 
dauernden Pflege sowie der lebenspraktischen Beglei
tung, weshalb folglich eine Hilf
losenentschädigung schweren Grades zu attestie
ren sei 
(Urk. 1 S. 11 f.
 und S. 14
).
 
    
Insbesondere
 bestehe 
nebst den von 
der Beschwerdegegnerin bereits anerkannten fünf alltäglichen Lebensverrichtungen 
auch 
in der alltäglichen Lebensverrichtung 
«Verrichten der Notdurft»
 
bereits seit Jahren 
aus psychischen Gründen ein andauernder Bedarf an indirekter Hilfe. Von Ende 2011 bis Ende 2021 
habe
 
diesbezüglich 
zusätzlich aus somatischen Gründen ein Bedarf an direkter Hilfe bestanden. Und zwar habe sie 
während der Phase der ausgeprägten Adipositas und erschwert durch die Folgen des Unfalls 
zusätzlich 
aus anatomischen Gründen das Gesäss nicht selbständig reinigen können
 und Hilfebedarf beim Verrichten der Notdurft gehabt. 
Die
 Hilfsbedürftigkeit
 aus psychischen Gründen
 bestehe bei dieser Lebensverrichtung 
dabei 
weiterhin. 
D
ie von Seiten der Beschwerdegegnerin 
dazu 
vorgeschlagene Benutzung eines 
Closomates
, zu welcher sich das MEDAS-Gutachten nicht geäussert habe,
 
und d
as von der Gutachterstelle au
f
geführte Tragen von 
Inkontine
n
zartikeln wie 
Windeln 
sowie
 Einlagen 
seien ihr 
nicht zumutbar. 
Diesbezüglich seien keine 
weitere
n
 Abklärungen
 erfolgt
 und die Beschwerdegegnerin habe den Sachverhalt nicht vollständig abgeklärt. 
Auch 
seien die
 
von der Gutachterstelle grundsätzlich anerkannten 
psychisch-somati
schen Wechselwirkungen 
nicht berücksichtigt worden
. Dies sei vor dem Hinter
grund, dass sie an einer komplexen PTBS leide, welche ihren Ursprung unter anderem in jahrelangem sexuellem Missbrauch habe
, was der Beschwerdegegne
rin und den Gutachtern bekannt sei, nicht nachvollziehbar. 
Die Beschwerdegeg
nerin habe mangels Auseinandersetzung mit den Akten und Abklärung nicht gewürdigt, dass d
ie Benützung eines 
Closomates
,
 welches sie mehrmals auspro
biert habe, 
für sie wegen des Wasserstrahls/Spritzautomatik 
retraumatisierend
 sei; dies sei
 auch beim Tragen von Windeln 
sowie beim Warten auf die Reinigung 
durch die somatische Pflege 
durch deren 
Triggerwirkung
 
der Fall. Diese Hilfsmit
tel würden ihrer psychischen Gesundheit schaden
, durch die doppelte Retrauma
tisierung den Bedarf an psychiatrischer Pflege erhöhen
 und 
zudem 
nichts an der Notwendigkeit ändern, dass sie 
auf indirekte Hilfe angewiesen sei, da sie an Toilettengänge erinnert werden müsse. 
Das Verrichten der Notdurft mittels 
des 
Tragen
s
 von Windeln verhindere 
auch 
die genügende Reinigung, die aufgrund einer Fistel notwendig sei.
 Die zeitlich verzögerte Reinigung würde 
ausserdem 
einen Mehraufwand an 
somatischer Pflege respektive Assistenz verursachen
.
 Schliesslich entspreche das Verrichten der Notdurft mittels des Tragens von Windeln einer unüblichen Verrichtung, wozu auf R
z.
 2013 KSH
 
verwiesen werde. 
Per September 2024 ergebe sich betreffend das Verrichten der Notdurft noch ein 
weiterer, 
zusätzlicher
 andauernder
 Hilfebedarf, 
da
 ihr wegen eines Lipo
lymphödems eine massgeschneiderte Kompressionshose (
Caprihose
) verschrieben worden sei, welche zusätzlich zu den Kompressionsstrümpfen getragen werde
 und im Gegensatz zu diesen auch das Gesäss bedecke. Die Hose müsse somit bei jedem Toilettengang aus- und wieder angezogen werden, was der alltäglichen Lebens
verrichtung «Verrichten der Notdurft» zuzuordnen sei, wie sich analog aus dem 
Urteil des Bundesgerichts H 150/03 vom 30. April 2024 (richtig: 2004), E.
 
5.3, und Rz. 2025 KSH ergebe
 (Urk. 1 S. 4 ff.)
. 
    
Des Weiteren
 
bestehe bei ihr seit 
Jahrzehnten, und wie von der Beschwerde
geg
nerin 
mit Verfügung vom 28. April 2015
 
noch 
korrekt verfügt, nach wie vor ein dauernder Pflegebedarf im Sinne von Art.
 
39 Abs.
 
1
 
IVV, dessen Menge über die Jahre sukzessiv erhöht worden sei. 
In somatischer Hinsicht habe sie 
weiterhin 
täglichen Bedarf an direkter Hilfe beim morgendlichen Anziehen und abendlichen Ausziehen der ärztlich verordneten, massangefertigten Kom
pressionsstrümpfe. 
In der Zeit der ausgeprägteren Adipositas sei sie auch auf Hilfe bei der Vor- und Nachbereitung des Geräts der bis Januar 2022 wegen Schlafapnoe benötigten CPAP-Maske angewiesen gewesen. Ferner
 könne 
sie 
die Zähne aus psychischen Gründen als Traumafolgestörung ausschliesslich in Anwesenheit einer Pflegeper
son und auch nicht im Bad putzen
, weshalb ein täglicher Bedarf an indirekter Hilfe bei der Mundhygiene bestehe.
 
Seit der Verdoppelung der psychiatrischen
 
Pflege im Jahr 2016
, welche den Bedarf weiterhin nicht decke, 
betrage die Menge an psychiatrischer und somatischer Pflege 
insgesamt 
durchschnittlich zirka drei Stunden pro Tag. 
Hierzu
 bestehe für ihren Hilfebedarf eine Kostengutsprache (der Krankenversicherung, Urk. 3/4) für die somatische Pflege von 428.2 Stunden pro Jahr respektive durchschnittlich 1.17 Stunden pro Tag und für die psychiatrische Pflege von 672 Stunden pro Jahr respektive durchschnittlich 1.84 Stunden pro Tag,
 insgesamt mithin 3.01
 
Stunden pro Tag. 
Das MEDAS-Gutachten, insbeson
dere der psychiatrische Teil, habe sich nicht weiter mit dem Bedarf an Pflege auseinandergesetzt, sondern 
es sei 
lediglich mit falschen Referenzzeitpunkten die Frage nach der Verschlechterung des Gesundheitszustandes beantwortet
 worden
. 
Die angefochtene Verfügung
 äussere 
sich 
ebenfalls 
nicht zum Bedarf an dauern
der Pflege 
und sei 
insofern
 unvollständig
; dies, obschon im Hinblick auf 
eine spätere Revision
 ein rechtliche
s
 Interesse und damit ein Anspruch darauf bestehe
 sowie obschon 
sie
 wiederholt 
ihren
 Bedarf auf Pflege geltend gemacht 
habe
. 
Damit habe die Beschwerdegegnerin
 ihren 
Anspruch auf rechtliches Gehör
 verletzt 
(Urk.
 
1 S. 7
 
ff.).
 
    
Im Sinne ihres Eventualantrages sei ihr für den Zeitraum ab dem 2
0. 
Februar 2012 bis zu ihrer Gewichtsabnahme per Ende 2021 mindestens eine Hilflosenent
schädigung schweren Grades
 -
 plus drei Monate nach 
Art. 
88a Abs. 1 IV
V -
 bis Ende März 2022 zuzusprechen
 und ab April 2022 bis Ende 2024 eine solche mittleren Grades
. In 
letzterem
 Zeitraum seien die Voraussetzungen der Hilfsbe
dürftigkeit in mindestens fünf alltäglichen Lebensverrichtungen, des Bedarfs an dauernder Pflege und lebenspraktischer Begleitung erfüllt gewesen. Ab dem 13. Dezember 2024, wozu 
auf 
Art. 88a Abs. 2 IVV 
verwiesen werde
, sei aufgrund 
ihres Hilfebedarfs beim Aus- und Anziehen einer Kompressionshose für das Verrichten der Notdurft wiederum eine Hilflosenentschädigung schweren Grades auszurichten (Urk. 1 S. 12).
3
.3
3.3.1
    
Es ist unstrittig
 und steht fest, dass nach dem Sturz der Beschwerdeführerin vom 20. November 2011, bei welchem sie sich eine Fraktur an der rechten Hand mit Entwicklung eines CRPS Typ 1 zugezogen hat (Urk. 7/95/1, Urk. 7/307/68
, Urk. 7/569/64
), im Vergleich mit der Sachlage, welche der Verfügung vom 7. April 2009 zugrunde gelegen hatte (Urk. 7/46), eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes 
mit erhöhtem Hilfebedarf eingetreten
 ist
 (vgl. Urk. 7/569/67
)
, 
die geeignet ist, den Grad der Hilflosigkeit und damit den Umfang des Anspruchs 
auf Hilflosenentschädigung 
zu beeinflussen
. 
Liegt somit ein Revi
sionsgrund im Sinne von 
Art. 17 Abs.
 
2 ATSG 
vor, ist der Anspruch auf Hilflo
senentschädigung in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 8C_572/2022 vom 2
1. 
Juni 2023 
E. 3.2.4 mit Hinweisen). 
3.3.2
    
S
trittig ist
, ob die Beschwerdegegnerin die bisherige Hilflosenentschädigung (Art.
 
42 IVG) 
aufgrund
 leichter Hilflosigkeit 
(vgl. Verfügung vom 7. April 2009, Urk. 7/46) 
zu Recht ab dem 1. März 2013 auf eine 
Hilflosenentschädigung 
wegen mittelschwerer
 Hilflosigkeit
 
heraufgesetzt hat 
anstatt
 - 
gemäss dem Standpunkt
 der Beschwerdeführerin -
 
ab dem 20. Februar 2012 
auf eine solche 
wegen schwerer Hilflosigkeit
.
    
Dabei bildet die angefochtene Verfügung vom 15. Juli 2024 (Urk. 2) recht
spre
chungsgemäss die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis
 
(BGE 134 V 392 E. 6, 130 V 445 E.
 
1.2, 122 V 77 E. 2b
); 
mithin bildet die weitere Entwicklung des Gesundheitszustands nach Erlass der Verfügung nicht Gegen
stand des vorliegenden Verfahrens
 
(vgl. 
BGE
 
144 V 210 E. 4.3.1, 
Urteil des Bundesgerichts
 
8C_199/2023 vom 30.
 
August 2023
 E. 4.3
). 
Soweit die Beschwer
deführerin ab 
September 2024 
einen zusätzlichen Hilfebedarf 
wegen der Notwen
digkeit einer massgeschneiderten Kompressionshose infolge eines Lipo
lymphödems 
unter Vorlage eines diesbezüglichen ärztlichen Rezeptes 
(Urk. 
1
 S
.
 
6 f.
 und S. 12
, Urk. 3/3
)
 und wegen des im Juli 2025 operierten Lungentumors (Eingabe vom 1
7. 
September 2025, Bericht des 
G.___
 vom 2
9. 
Juli 2025; Urk. 12-13) geltend macht
, ist dies hier daher nicht zu beurteilen. 
3.4
    
Vorab ist die formell-rechtliche Rüge der Beschwerdeführerin zu 
klären
, 
wonach 
die Beschwerdegegnerin ihren Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt habe, 
da sich die 
angefochtene Verfügung nicht zum Bedarf an dauernder Pflege
 äussere
 
(Urk.
 
1 S. 
8)
. Damit macht sie eine Verletzung der 
aus dem Anspruch auf rechtli
ches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung 
und 
Art. 42 Satz 1 ATSG
 i.V.m. 
Art. 
57a 
Abs. 
1 IVG
 
fliessenden 
Begründungspflicht 
(
Art. 49 Abs. 3 Satz 2 
und Art. 52 Abs. 2 Satz 2 
ATSG) 
geltend
 (vgl. BGE 
138 V 32
 E. 2.2, 
124 V
 
180 E.
 
1a).
 
    
Zwar
 trifft 
es 
zu, dass 
die angefochtene Verfügung sich nicht zur Frage 
des Bedarfs der Beschwerdeführerin an 
dauernde
r
 Pflege 
im Sinne von Art.
 
37 Abs.
 
1 IVV 
- 
alternativ zur persönlichen Überwachung
 - 
als 
eine 
der Voraussetzungen 
äusserte
, welche für eine Hilflosigkeit schweren Grades erfüllt sein müssen
.
 
Aus dem angefochtenen Entscheid geht 
jedoch
 
unabhängig davon 
hinreichend ausführlich begründet hervor, von welchen Überlegungen sich 
die Beschwerde
gegnerin 
bei ihrem Entscheid hat leiten lassen
, dass und inwiefern sie auf das M
EDAS
-Gutachten vom 9. September 2022 (mit Ergänzung vom 24. April 2024; Urk. 7/569, Urk. 
7/595
) abstellte, 
weshalb sie 
von einer Erhöhung der bisherigen Hilflosenentschädigung auf eine solche schweren Grades absah und stattdessen auf eine solche mittleren Grades schloss
 (Urk. 2). 
Eine Verletzung der Begrün
dungspflicht ist nicht auszumachen
.
 
D
ie Beschwerdeführerin 
konnte 
ihr
e
 Anlie
gen
 
in voller Kenntnis der Sache in diesem Verfahren sachgerecht vor einer Beschwerdeinstanz vortragen, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft (vgl. BGE
 
127 V
 
431 E. 3d/
aa
). Namentlich eine schwere, die Heilung des Verfahrensmangels 
ausschliessende
 Gehörsverletzung, welche von Amtes wegen zur Aufhebung der mit dem Verfahrensfehler behafteten Verfügung führen würde (vgl. 
BGE 124 V 180 E. 4a mit Hinweisen)
, liegt hier nicht vor, zumal sich die Verwaltung rechtsprechungsgemäss auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken kann und sich nicht ausdrücklich mit jeder 
tatbeständlichen
 Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinan
der
setzen muss (BGE 
142 II
 
49 E.
 
9.2
, 124 V 180 E. 1a und E. 2b; Urteil des Bundes
gerichts 8C_30/2016 vom 8. März 2016 E. 2 mit Hinweisen). 
4
.
4
.1
4.1.1
    
In materiell-rechtlicher Hinsicht 
ist das Folgende 
in Erwägung zu ziehen
. 
    
Im
 
Rückweisungsentscheid des Gerichts vom 3
1. 
August 2016 im Verfahren 
IV.2015.00599 
hatte das Gericht
 
darauf geschlossen, dass auf 
den
 Abklärungsbe
richt 
für Hilflosenentschädigung für Erwachsene 
(mit Aktendatum) 
vom 
16. Januar 2014 (
Urk. 7/10
2) samt Stellung
nahme 
des Abklärungsdienstes 
(mit Aktendatum) 
vom 28.
 
April 2015
 
(
Urk. 
7/
180
; 
vgl.
 E. 4.2 und E. 4.4; 
Urk. 7/250/18-24)
,
 aufgrund dessen die Verfügung vom 6.
 
Mai 2015 ergangen war (Urk. 7/185, Urk. 7/188),
 im Hinblick auf die damalige medizinische Akten
lage (vgl. 
dazu 
E. 3; Urk. 7/
250/9-16
) nicht abschliessend abgestellt werden könne 
(E. 5; Urk. 7/250/24-27)
. Auch
 
könne 
die übrige Aktenlage
 mit den
 Anga
ben der 
Beschwerdeführerin sowie den
 Berichten des Assistenz- und Pflegeteams
 
nicht 
allein berücksichtigt 
werden
, 
wobei
 
die Angaben der Hilfe leistenden Personen 
erst
 
nach
 ergänzter Aktenlage 
und Vorliegen der erforderlichen medi
zinischen Grundlage 
angemessen gewürdigt werden könnten (E. 6; Urk. 7/250/27-29).
4.1.
2
    
Die Beschwerdegegnerin hat die medizinische Aktenlage nunmehr ergänzt und hierzu 
die
 aktuellen Berichte der behandelnden Ärzte 
eingeholt 
(vgl. oben Sach
verhalt Ziff. 1
.4-
1.
7
) 
und hernach 
die Beschwerdeführerin im Juli und August 2022 
inter
disziplinär aus allgemein-internistischer, rheumatologischer, neurolo
gischer und psychiatrischer Sicht begutachten lassen (Urk.
 7/569/1)
. 
Die Gutachter 
schlossen 
in der interdisziplinären Gesamtbeurteilung 
auf die 
folgenden 
Diagnosen 
(
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
;
 
Urk. 7/569/8
)
:
1.
komplexe PTBS 
(ICD-10 F62.0 bzw. ICD-11 6B41)
2.
P
olydegeneration mit/bei Osteochondrose 
L
4/5 und L5/S1 (ICD-10 M42.1), degenerativen Veränderungen an den unteren Segmente
n
 der Halswirbelsäule (HWS; ICD-10 M53.8) und am 
Iliosakralgelenk
 (ISG) beidseits (ICD-10 M12.8), 
medialbetonter
 
femorotibialer
 und Femoropatellar-Arthrose beidseits rechts
be
tont (ICD-10 M17.0)
3.
sekundäres CR
P
S Grad I und residuelle Arthralgie der rechten Hand 
(ICD-10 T92.2
) mit/bei Status nach dislozierter Fraktur des 
Hamulus
 
ossis
 
hamati
 rechts im November 2011
4.
Periarthropathie der linken Schulter (ICD-10 M75.0) mit/bei Status nach habitueller Schulterluxation im jugendlichen Alter (ICD-10 T92.3) und mildem subacromialem Impingement (ICD-10 M75.4)
(ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit)
5.
aktenanamnestisch bekannte rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33)
6.
myofasciales
 Schmerzsyndrom
 (linker Schultergürtel, Beckengürtel rechts
be
tont; ICD-10 M79.8)
7.
Verdacht auf 
Meralgia
 
paraesthetica
 rechts (ICD-10 G57.1)
8.
anamnestisch obstruktives Schlafapnoesyndrom (Erstdiagnose Dezember 2019, ICD-10 G47.3), seit Gewichtsabnahme keine CPAP-Therapie mehr nötig
9.
Adipositas (ICD-10 F66.0), aktuell BMI nach Gewichtsabnahme noch 37.7 kg/m
2
10.
Lymphödem, asymptomatische 
Varikosis
 beidseits
11.
Struma nodosa (ICD-10 EO4.9), operativer Eingriff empfohlen
    
Die Gutachter bestätigten
 aus polydisziplinärer Sicht
 die bisherige volle und dauerhafte Arbeitsunfähigkeit 
für alle Tätigkeiten
 unverändert seit Zuspr
e
ch
ung
 der ganzen Rente (im Jahr 
1993; Verfügung vom 11. Februar 1994, Urk. 7/15). Diese sei in erster Linie durch die psychiatrische Grunderkrankung und die daraus bestehenden Funktionseinschränkungen begründet (Urk. 7/569/9-10). 
Ab 
Mitte 2018 
könne
 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes mit Zunahme des Unterstützungsbedarfs
 
nachvollzogen werden, dies gelte zusammenfassend im (polydisz
i
plinären) Konsens, vor allem aber auch aus psychiatrischer Sicht. Die Beschwerdeführerin leide unter einer schwersten psychiatrischen Erkrankung. Sie lebe in eigenem Haushalt, ohne hierzu störungsbedingt ausreichende Kompe
ten
zen zu haben, so dass ein umfangreiches Helfernetz installiert werden müsse. Ein Leben ohne ein solches Helfernetz sei für sie undenkbar, es käme nicht nur zur Verwahrlosung, sondern störungsbedingt wären auch weitere Komplikationen zu erwarten, etwa Ausgang in inadäquater Kleidung, nächtliches Sitzenbleiben auf einer Parkbank, nicht mehr nach Hause finden, 
Sturz- und Unfallgefahr,
 Trance-Zustände, inadäquate Ernährung, keine Körperpflege etc. Ferner beklage die Beschwerdeführerin nächtliche Angstzustände (Flashbacks, Wiedererleben von Traumainhalten) und sie würde sich hierfür eine nächtliche pflegerisch-therapeu
tische Begleitung wünschen. Anhand der Angaben der Beschwerde
führerin könne festgehalten werden, dass die gegenwärtig geleistete Hilflosen
entschädigung und die gewährten Assistenzbeiträge nicht ausreichend seien, um das von ihr bean
spruchte Betreuungssystem zu finanziere
n 
(Urk. 7/569/1
1
).
 
Die Beschwerdefüh
rerin sei trotz Hilfsmittel (oder ohne
,
 dass Hilfsmittel eine Verbesserung bringen würden) in den meisten der 
alltäglichen Lebensver
richtungen regelmässig in erheblicher Weise auf Hilfe von Dritten angewiesen
. Und zwar 
könne 
zusammen
fassend 
die 
Notwendigkeit für dauernde Unter
stützung in den Bereichen 
«
An- und Auskleiden
»
, 
«
Essen
»
 und 
«
Körperpflege
»
 sowie
 teilweise auch beim Verrich
ten 
der 
Notdurft
 nachvollzogen werden.
 Im Konsens seien somit die Kriterien zumindest einer mittelschweren Hilflosigkeit erfüllt. 
Die Notwendigkeit einer andauernden Überwachungsbedürftigkeit 
könne nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit angenommen werden
, da nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit eine ständige oder andauernde Selbst- oder Fremdgefährdung bei Nicht
überwachung (entsprechend 
status
 quo) belegt werden könne. Dies heisse nicht, dass ein Mehr 
an Betreuung nicht auch mit einem Mehr an Leidensminderung einhergehen würde. 
Eine lebenspraktische Begleitung hingegen sei unabdingbar; ohne eine solche 
würde die Beschwerdeführerin schwer verwahrlosen oder in ein 
Heim oder in eine Klinik eingewiesen werden müssen. Sie sei allein nicht in der Lage, ihre Grundversorgung sicherzustellen, insbesondere nicht bezüglich Nahrung, Körperpflege, angemessene Kleidung oder minimale Anforderungen an Wohnungspflege 
(Urk. 7/569/1
2
-14).
4.1.3
    
In 
der interdisziplinären Stellungnahme vom 24.
 
April 2024 (Urk. 7/595) zu den 
Rück
fragen der Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführerin (
Urk.
 7/
584/1-2
, 
Urk.
 
7/
589, Urk. 7/
59
2
)
 führten die Gutachter aus, 
die Rückfragen würden vor
wiegend sehr weit zurückliegende Zeitperioden 
(ab 2011) 
betreffen
. Es sei auch aus somatischer Sicht nicht möglich
,
 zu derart detaillierten Fragen zu einem zurückliegenden Zeitraum eine präzise gutachterliche Stellungnahme abzugeben. Der psychiatrische Gutachter habe (dennoch) detailliert zu den Fragen Stellung bezogen, mehr könne dazu auch aus Sicht der somatischen Gutachter nicht gesagt werden (Urk. 7/595).
    
In de
r
 
beiliegenden (undatierten) Stellungnahme des psychiatrischen Gutachters 
(Urk. 7/59
7
) 
zu den Rückfragen der Beschwerdegegnerin vom 13. März 2024 (Urk. 7/584/1-2) 
erklärte
 dieser
,
 
soweit 
die gutachterlichen Antworten auf die gestellten Fragen als unbefriedigend angesehen würden, erkläre sich dies daraus, dass 
die Aktenlage materiell nicht ausreichend ergiebig sei und 
bei einem komplexen Krankheitsbild
 konkret
e
 
A
ngaben bei unzureichender Aktenlage erwartet
 würden.
 
Die Rückfragen 
würden nicht nur angesichts der vorliegenden Dokumentation des Dossiers, sondern insbesondere auch in Bezug auf das beschriebene (psychiatrische) Störungsbild etwas realitäts
fremd erscheinen. Es handle sich um eines der buntesten Störungsbilder im Bereich der Psychiatrie. 
Es sei bei 
Rentenbezug im Jahr 1993 noch als schwere dissoziative Störung im Sinne der multiplen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F44.81)
 formuliert und von ihnen aus heutiger Sicht als komplexe PTBS gefasst worden.
 Sie hätten sich bemüht, immer wieder das Krankheitsbild einzubeziehen
 und 
sie hätten letztlich weitgehend alles genutzt, was verwertbar gewe
sen sei, einschliesslich der aktuellen Angaben anlässlich der Begutachtung in 
Anwesenheit des begleitenden Psychiatriepflegers. Allein Letzteres weise bereits auf die Komplexität des Störungsbildes und die Heterogenität der eigenen und fremdanamnestischen 
A
ngaben hin. 
Die 
Eigenanamnese der Beschwerdeführerin, die ohnehin nur in Begleitung ihres vertrauten Psychiatriepflegers habe exploriert werden können und dürfen, sei nicht geeignet bezüglich der offenen Fragen erhellende Argumentationen zu generieren. Es sei ihnen nicht gelungen, die entsprechenden Inhalte der Fremdanamnese zu entnehmen (Urk. 7/597
/
2-4).
    
In der weiteren (undatierten) Stellungnahme (Urk. 7/596) zu den Rückfragen der Beschwerdeführerin vom 28. März 2024 (Urk. 7/589; vorgelegt mit Schreiben
 der 
Beschwerdegegnerin vom 4. April 2024, Urk. 7/592) führte 
der psychiatrische Gutachter 
zudem
 aus,
 anlässlich der Begutachtung vor eineinhalb Jahren (mit psychiatrischer Exploration am 16. August 2022, Urk. 7/569/72) sei eine psychisch 
schwerst
 kranke Versicherte in einem Zustand gesehen worden, der reguläre Begutachtungsverhältnisse 
(ohne Anwesenheit einer vertrauten Drittper
son) 
nicht zugelassen habe. 
Angesichts der Schwere des Zustandsbildes sei es nicht gelungen, au
s
 den eigenanamnestischen Angaben heraus versicherungs
me
dizinisch belastbare Aussagen bezüglich der Situation 
nach dem Unfall im November 
2011
 zu treffen
. Dabei sei zu beachten, dass sich das Krankheitsbild nicht als Kontinuum präsentiere, sondern immer wieder in verschiedenartigen Facetten auftrete
n könne. Probanden, die mit solchen Störungsbildern behaftet seien, könnten teilweise sehr kompetent und dann wieder völlig hilflos und hilfs
bedürftig wirken. Dazu passe auch, dass sich die betreffend
e
 Störung (k
omplexe 
PTBS
 verordnet unter 
ICD-10 F62.0
 «
andauernde Persönlichkeitsver
änderung nach Extrembelastung»
) im Kapitel F6 des ICD-10 
«
Persönlichkeits
- und Verhal
tens
störung
en»
 und nicht (wie die PTBS, ICD-10 F43.1) im Kapitel F4 (
«
neuroti
sche, Belastungs- und somatoforme Störungen
»
) wiederfinde. 
Der Phänotyp der Erkrankung beziehungsweise 
die Fluktuation der Symptomatik variiere einerseits im 
Sinne
 einer gewissen Eigendynamik
, andererseits aber auch in der Interaktion mit zahlreichen Auslösern, so dass die Wahrnehmung von aussen am Ende sehr heterogen sei. Diese Heterogenität spiegle sich dann wieder in der Aktenlage beziehungsweise der Rezeption des Störungsbildes von aussen. 
Diese könne variieren 
von «fast normal» oder «gut funktionierend» bis «völlig gestört» oder «total hilfsbedürftig» (Urk. 7/596/2). 
Es liege sodann in der Natur dissoziativer Reaktionen, dass kein Katalog von alltäglichen Situation genannt werden könne, die dissoziative Reaktionen triggern würden. Auslöser könnten grundsätzlich alle möglichen Reize sein und diese könnten variieren je nach (gegenwärtigem) inne
rem Vorgang respektive je nach innerer Ausgangssituation
 (Urk. 7/596/4)
. 
Sämtliche Aussagen der behandelnden Ärzte, Therapeuten, Physiotherapeutin
nen, Pflegefach- und Assistenzpersonen (vgl. Liste von Seiten der Beschwerde
führerin in Urk. 7/589/1-2, wiedergegeben in Urk. 7/596/4) seien vereinbar mit dem Vorliegen der psychiatrischen Krankheit in der gutachterlich beschriebenen Form und mit der gutachterlich bestätigten anhaltenden Arbeits
unfähigkeit sowie mit dem immer wieder Auftreten der Notwendigkeit von Inan
spruchnahme von weiteren Leistungen in Bezug auf Beeinträchtigungen und Hilf
sbedürftigkeit
 (Urk. 7/596/3-4).
 
Bezüglich der Frage nach der alltäglichen Verrichtung der Fort
bewegung werde ergänzend festgehalten, dass 
die Fortbewe
gung 
in gewissen Situationen selbständig und eher wenig eingeschränkt möglich sei, wogegen die
s
 in gewissen anderen Situationen
 nicht möglich sei. 
Aus psychiatrischer Sicht gebe 
es Situationen, in denen eine Begleitperson sinnvoll sei, wie etwa hier im Rahmen der Begutachtung
. Materielle Hilfsmittel (zur Fortbewegung) würden aus psychi
atrischer Sicht nicht verwendet. Die Not
wendigkeiten würden sich durch das Vorhandensein der psychiatrischen Krankheit erklären. Wie oft diese Hilfe benötigt werde und zu erbringen sei, hänge vom Symptomverlauf ab. Diesen vorherzusagen sei sehr schwierig und verliere meist schon nach wenigen Tagen 
seine
 
Validität. 
Der langjährige Verlauf der Erkrankung habe aber im vorliegen
den Fall gezeigt, dass Hilfe immer wieder benötigt werde
 und dass 
der zum Zeit
punkt der Begutachtung bestehende thera
peutische Rahmen geeignet sei, die entsprechenden Hilfestellungen zu erbringen
 (Urk. 7/596/6).
4.2
4.2.1
    
Das MEDAS-Gutachten vom 9. September 2022
 (Urk. 7/569/1-106), ergänzt mit Stellungnahme vom 24. April 2022 (
mit Verweis auf die
 beiden [undatierten] Stellungnahmen des psychiatrischen Gutachters; Urk. 7/595-597), erfüllt alle rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E.
 
3a, 122 V 157 E.
 
1c)
 und ist damit als solches insgesamt beweiskräftig.
 
Die Parteien 
stellen
 denn auch grundsätzlich auf das MEDAS-Gutachten vom 9. September 2022 ab. 
4.2.2
    
Bezüglich der 
unstrittigen 
alltäglichen Lebensverrichtungen 
«
An- und Ausklei
den
»
, 
«
Essen
»
 sowie
 
«
Körperpflege
»
 wurde
 
der erhebliche Hilfebedarf entsprechend der
 Einschätzung des Abklärungsdienstes gemäss dem 
Abklärungsbericht für Hilflosenentschädigung vom 12. Dezember 2013 (Aktendatum vom 16. Januar 2014; 
Urk. 7/102/5) und der Stellungnahme vom 
1
. April 2015 (
Aktendatum vom 28. April 2014; 
Urk. 7/180/3-4)
 aus gutachterlicher Sicht
 im Ergebnis bestätigt
 (Urk. 7/569/13), ebenso der Bedarf an lebenspraktischer Begleitung, 
dieser 
im Sinne von Art. 38 Abs.
 
1 lit.
 
a IVV (Unvermögen zu selbständigem Wohnen
 bei schwerer Verwahrlosungsgefahr
; Urk. 7/569/14).
 
    
Ferner ist 
unbestritten und 
nicht zu beanstanden, dass d
ie Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid 
nach Vorliegen der 
ergänzende
n
 gutachterlich
en
 Stellungnahme (Urk. 7/596/
5-
7
) 
nunmehr
 auch 
den Hilfebedarf in 
der
 alltägli
ch
en
 Lebensverrichtung
 
«Fortbewegung (im oder ausser Haus), Pflege gesell
schaftlicher Kontakte» (Rz. 8022 ff. KSIH, Rz. 2054
 
ff. KSH)
 
und ausserdem jenen i
m Bereich
 
«
Aufstehen
/
Absitzen
/
Abliegen
»
 
(inklusive ins Bett gehen oder das Bett verlassen; Rz.
 
8015 ff. KSIH, Rz. 2030
 
ff. KSH)
 anerkannt hat
. 
In
 der abschlies
senden
 Zusammenfassung
 
des MEDAS-Gutachtens war ein Hilfebedarf im Bereich «
Aufstehen
/
Absitzen
/
Abliegen
» zwar 
nicht a
uf
geführt 
worden 
(Urk. 7/569/13)
. 
Einen
 
solchen beschrieben die Gutachter jedoch 
unter dem Titel 
«
Aufstehen, Absitzen, Abliegen
»
 
im Sinne eines
 
erhebliche
n
 
(direkte
n
 und indi
rekte
n
) 
Hilfebedarf
s
, indem sie in p
s
ychisch
er Hinsicht einen 
Bedarf an Betreuung beim 
Z
u
-
Bett
-
gehen und Aufstehen 
zur Einleitung des Tag-/Nacht
rhythmus 
sowie
 
zur 
Strukturierung
 aufführten und
 in somatischer Hinsicht 
bis zur aktuellen Gewichtsabnahme 
ein
en
 
Bedarf an Unterstützung bei Positions
wechsel wegen Immobilität 
bei
 Adipositas
 (
Urk. 7/569/12-13
; 
Gewichtsreduktion ab 
Juni 2021
 bis zur Begutachtung im Juli 2022 rund 60 Kilogramm, Urk. 7/569/6, Urk. 7/569/22
).
 
Damit steht fest, dass die Beschwerdeführerin 
erst
 nach der erheblichen Gewichtsreduktion Anfang Juli 2022 (
Zeitpunkt 
somatische Begut
achtung, Urk. 7/569/1) 
rein motorisch fähig war, die Lebensverrichtung 
«
Aufste
hen/Absitzen/Abliegen
» 
vorzunehmen, so dass sie erst ab dann keine direkte Dritthilfe mehr benötigte.
 
    
Aufgrund des zusätzlichen 
regelmässigen, da täglichen erheblichen 
Bedarfs 
(vgl. dazu 
Urteil
e
 
des Bundesgerichts
 
8C_533/2019 vom 11.
 
Dezember 2019 
E.
 
3.2.3 
und
 
9C_809/2015 vom 10.
 
August 2016 
E. 5.1.2
 sowie E.
 
6.1 
a.E
.
) 
an 
psychisch bedingter 
indirekter Hilfe in dieser Lebensver
richtung ist 
die 
Hilflosigkeit 
in diesem Bereich 
aber 
auch für die Zeit nach Juli 2022 ausgewiesen.
 Denn 
eine physische Selbständigkeit bei der Lebensver
richtung 
«
Aufste
hen/Absitzen/Abliegen
»
 
genügt 
nicht, um eine Hilflosigkeit in diesem Bereich zu verneinen.
 E
ine Hilflosigkeit kann auch gegeben sein, wenn die versicherte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen 
wohl
 funktions
mässig selbst ausfüh
ren kann, dies aber nicht, nur unvollständig oder zu Unzeiten tun würde, wenn sie sich selbst überlassen wäre (
Urteil 
des Bundesgerichts 8C_533/2019 vom 11.
 
Dezember 2019 E. 4.5 mit Hinweisen
).
 
    
Zwar ist 
rechtsprechungsgemäss 
d
as Motivieren
 zum morgendlichen
 
Aufstehen ein geradezu typischer Bestandteil des Instituts der
 
lebenspraktischen Begleitung
 und 
eine (regelmässig und dauernde) Hilfestellung bei der Tagesstrukturierung 
kann 
von der lebenspraktischen Begleitung (mit) erfasst sein (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_381/2020 vom 1
5. 
Februar 2021 und 9C_691/2014 vom 11.
 
Dezember 2014 E.
 
5)
.
 
Dabei stellt 
die 
lebenspraktische Begleitung
 
ein 
eigenständiges, von der indirekten Dritthilfe zu unterscheidendes Institut der Hilfe dar (vgl. 
BGE 146 V 322 E. 2.3 mit Hinweisen)
.
 
Jedoch wird 
die lebenspraktische Begleitung
 im Rahmen der mittelschweren Hilflosigkeit lediglich in
 
Art.
 
37 Abs.
 
2 lit.
 
c IVV
 
ausdrücklich aufgeführt, indem die versicherte Person zur Begründung des Leistungsanspruchs in mindestens zwei alltäglichen Lebens
verrichtungen regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter und
 
überdies
 
38 IVV angewiesen sein
 muss.
 Nicht genannt - und daher nicht zusätzliches Leistungserfordernis - 
ist die 
lebenspraktische Begleitung 
demgegenüber in der hier 
massgeblichen und 
unstrittig 
mindestens 
erfüllten
 Konstellation gemäss lit.
 
a von
 
Art.
 
37 Abs.
 
2 IVV
. Auch im Rahmen der strittigen
, hernach zu prüfenden
 schweren Hilflosigkeit gemäss Art. 37 Abs. 1 IVV 
(
vgl. unten E. 4.3
 
ff.
)
 
stellt die lebenspraktische Begleitung kein Bemessungskriterium dar. 
Somit
 kann der psychisch bedingte Bedarf an Betreuung beim 
Z
u
-
Bett
-
gehen und Aufstehen, welcher 
bei Zuspr
e
chung
 der Hilflosenentschädigung für leichte Hilflosigkeit 
(
Verfügung vom 7.
 
April 2009, Urk.
 
7/46
; Abklärungsbericht vom 
6. Februar 2009
, Urk.
 
7/40
) noch nicht
 bestand
, 
aber 
spätestens 
für die Zeit 
ab 2013 aktenkundig 
wurde
 (
Urk.
 
7/
144
/
7
, 
Urk. 7/153/11
, Urk. 7/153/14, Urk. 7/215/23
),
 
nicht 
etwa 
als durch das - hier nicht einschlägige - Kriterium der 
lebenspraktischen Begleitung
 
bereits 
abgegolten eingestuft werden. Vielmehr 
ist
 die neu auch in der alltäglichen Lebensverrichtung 
«
Aufstehen/Absitzen/Abliegen
»
 erforderliche indirekte Dritt
hilfe revisionsrechtlich 
zu berücksichtigen
, zumal die Faktoren der Regelmässig
keit und Erheblichkeit der zu erbringenden Hilfe ohne weiteres zu bejahen sind 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_809/2015 vom 10.
 
August 2016 E. 6.1
 bezüg
lich Art. 37 
Abs. 
2 lit. b IVV
)
.
4.2.
3
    
Bei nunmehr ergänzter Aktenlage ist somit unstrittig (Urk. 2 S. 2) 
und zu Recht 
davon auszugehen
, dass
 die Beschwerdeführerin in fünf der sechs Bereiche der alltäglichen 
Lebensverrichtungen
 (
«
An- und Auskleiden
»
; 
«
Aufste
hen
/
Absitzen
/
Ab
liegen
»
;
 
«
Essen
»
;
 
«
Körperpflege
»
; 
«
Fortbewe
gung/Kon
takt
nahme
»
) 
regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter 
an
gewiesen 
war und 
ist, womit die Voraussetzungen für 
eine Hilflosenentschädi
gung für mindestens 
mittelschwere
 Hilflosigkeit 
nach 
Art.
 
37 Abs.
 
3 lit.
 
a IVV
 erfüllt sind
.
    
Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin
 (Urk.
 
1 S. 
10 f.
)
 
hat
 eine Erhöhung der Hilflosenentschädigung 
nicht in Anwendung von 
Art. 88a IVV
 bereits ab 
Feb
ruar 2011
, mithin drei Monate nach der Fraktur an der (dominanten) rechten Hand vom 20.
 
November 2011 (Urk. 7/307/68), 
zu erfolgen
.
 
Sondern a
ngesichts des Revisionsgesuchs der Beschwerdeführerin vom 13. März 2013 (Urk. 7/79/1) 
kommt 
die Bestimmung von 
Art. 88
bis
 Abs. 1 
lit. a 
IVV
 zur Anwendung
, 
wie die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid zutreffend erkannt hat (Urk. 2 S. 1 f.). 
Demnach
 erfolgt d
ie Erhöhung einer Hilflosenentschädigung
 
frühestens von dem Monat an, in dem das Revisionsbegehren gestellt wurde
, hier mithin ab dem 1.
 
März 2013
.
4.2.4
    
Strittig und zu klären 
bleibt
, ob 
die
 Beschwerdeführer
in
 auch 
hinsichtlich
 der 
weiteren 
alltäglichen 
Lebensverrichtung
 
«
Verrichten der Notdurft
»
 hilfsbe
dürftig ist 
und überdies der dauernden Pflege 
oder der persönlichen Überwachung 
bedarf
 
und damit
 
Anspruch auf eine Hilflosenentschädigung für 
eine 
Hilflosigkeit 
schweren
 Grades
 
hat
 (
Art. 
37 
Abs. 
1 IVV)
.
4.3
4.3.1
    
Hilflosigkeit im Bereich «
Verrichten
 der Notdurft» liegt vor, wenn die versicherte Person für die Körperreinigung bzw. das Überprüfen der Reinlichkeit, für das Ordnen der Kleider oder für das Absitzen bzw. Wiederaufstehen der Hilfe Dritter, bedarf (BGE
 
121 V
 
88 E.
 
6
; Rz. 8021 KSIH, Rz. 2046 KSH
)
, wobei die 
Unfähigkeit der versicherten Person, eine Teilfunktion dieser Lebensverrichtung selbständig auszuüben, genügt (Urteil des Bundesgerichts 9C_560/2017 vom 1
7. 
Oktober 2017 E. 4.
2 f.
 mit Hinweis). 
Die Rechtsprechung macht 
damit in diesem Bereich
 eine Ausnahme
 zum Grundsatz, dass Teilfunktionen einer Lebensverrichtung, für welche die versichert Person unter Umständen bei mehreren Verrichtungen die Hilfe Dritter benötigt, nur einmal berücksichtigt werden dürfen (Rz. 8027 KSIH; vgl. auch Rz. 2025 KSH). 
Die nötige Hilfe beim Ordnen der Kleider oder bei der Reinigung im Zusammenhang mit der 
Notdurftverrichtung
 ist ungeachtet der Lebensver
rich
tungen 
«
An-/Auskleiden
»
 und 
«
Körperpflege
»
 bei der 
Notdurftverrichtung
 zu berücksichtigen (BGE 121 V 88). Auch eine nur kurze, regelmässige Nachkontrolle gilt als erheblich, da sie eine notwendige Teilfunktion der Lebensverrichtung 
«
Notdurft
»
 darstellt (BGE 121 V
 
88 E. 6b
; 
Urteil des Bundesgerichts 8C_30/2010 vom 
8. 
April 2010 E. 7.2.1 mit Hinweisen
).
 
    
Hilflosigkeit ist ferner bei einer unüblichen Art der Verrichtung der Notdurft gegeben (z.B. Topf ans Bett bringen und entleeren, Urinflasche reichen, mit dem Urinal ausrüsten, regelmässige Hilfe beim Urinieren usw.; AHI-Praxis 1996 S.
 
170; vgl. Rz
. 
8027
 KSIH
). Bei Dauerkatheter/Stoma/
Zystofix
 (Tages-/Nacht
beutel) ist der Bereich nur erfüllt, wenn die versicherte Person den Beutel nicht selber leeren oder wechseln kann (Rz.
 
8021 KSIH).
 Dasselbe gilt, wenn Windeln angezogen und gewechselt werden müssen
 und dies nicht ohne Dritthilfe erfolgen kann
 (vgl. Rz. 2049 KSH
). 
Erforderlich ist
 dabei
, dass die versicherte Person die fragliche Lebensverrichtung mit Hilfe Dritter auf eine Weise verrichten kann, die im Vergleich zur selbständigen Ausübung den üblichen Gepflogenheiten entspricht bzw. mit weniger Aufwand verbunden ist (BGE 150 V 83 E. 4.3.2).
4.3.2
    
Im MEDAS-Gutachten vom 9.
 
September 2022 wurde 
bezüglich des Verrichtens der Notdurft 
aus interdisziplinärer Sicht 
erklärt, 
Probleme, die Notdurft zu verrichten,
 könnten aus psychiatrischer Sicht vor allem auswärts festgestellt werden, im Haus könne dies aus psychiatrischen Gründen nicht dargestellt werden. 
Vorgängig sei aufgrund der ausgeprägten Adipositas rein anatomisch nachvollziehbar, dass sich die Beschwerdeführerin das Gesäss nicht selbständig 
habe reinigen können und hierzu stetig Hilfe gebraucht habe. Seit der aktuellen Gewichtsabnahme
 respektive seit 
ein paar Monaten (
zirka 
vier bis
 sechs
 Monate vor der Begutachtung, vgl. 
Urk. 7/569/25, 
Urk. 7/569/48, 
Urk. 7/569/53)
 sei dies wieder selbst
ändig
 möglich
. 
Dem Problem, dass sie regelmässig an Toilettengänge erinnert werden müsse, könne mit der Anwendung von Inkontinenzartikel
n
 Abhilfe geschaffen werden 
(Urk. 7/569/13). 
4.3.3
    
Aufgrund der Einschätzung der Gutachter bestand 
somit 
- vorbehaltlich der Verwendung von 
Inkontinenzartikel
n
 
(dazu unten E.
 
4.3.4) - 
bis zur aktuellen 
erheblichen 
Gewichtsabnahme, zirka 
vier
 bis sechs Monate (Urk. 7/569/25, 
Urk. 7/569/48, 
Urk. 7/569/53) vor der Begutachtung im Juli/August 2022 (Urk. 7/569/1), also bis 
zirka 
März 2022,
 
ein regelmässiger 
und erheblicher 
Hilfe
bedarf bei der Teilfunktion »
Körperreinigung bzw. Überprüfen der Reinlichkeit
» nach der 
Verrichtung der Notdurft
. 
    
Der Ansicht der Beschwerdegegnerin, der Beschwerdeführerin sei im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht zur Nachreinigung die Anschaffung eines 
Closomates
 zumutbar, weshalb die Hilfsbedürftigkeit bei dieser Lebensverrichtung nicht anzuerkennen sei (Urk. 2 S. 3), kann nicht gefolgt werden. 
Abgesehen davon, dass 
die Notdurft nicht nur zuhause verrichtet werden muss
 und
 ein 
Closomat
 aus
wärts an den wenigsten Orten zur Verfügung steht, stützt sich 
die Verwendung eines 
Closomates
 
hier 
auch
 
nicht auf eine entsprechende Beweisgrundlage
; 
namentlich 
führten 
weder
 Gutachter diese Art der Reinigung als zumutbare, ausreichende und
/oder
 praktikable Reinigungsmethode 
für die Beschwerde
führe
rin im Besonderen auf
, 
noch die behandelnden Ärzte 
und Pfleger
.
 
    
Rückblickend hatte g
emäss dem Bericht des Pflegehelfers der 
H.___
 GmbH vom 15. Oktober 2015 
zudem 
nicht nur der Körperumfang und erschwe
rend die Beeinträchtigung an der rechten Hand (
bei
 
anhaltendem
 
CRPS
; Urk. 
7/415/1-2
),
 sondern auch eine 
Analmari
s
ke
 die Körperreinigung nach der Notdurft erschwert; die Beschwerdeführerin sei nicht in der Lage gewesen, nach jedem Stuhlgang 
selber
 eine genügende Körperhygiene sicherzustellen (Urk. 7/215/19). Gemäss dem Bericht des Pflege
r
s
 der 
H.___
 GmbH vom 3. Mai 2018 ist eine spezielle Duschvorrichtung in der Badewanne eingerichtet
; 
jedoch bestünden dennoch täglich grosse Schwierigkeiten
 der Beschwerde
führe
rin
, si
ch
 nach dem Stuhlgang selbständig zu reinigen, dies selbst noch nach der Operation der 
Analmariske
 vom 4.
 
April 2018
 (Urk. 7/307/25
; Operations
bericht vom 4. April 2018 vgl. Urk. 7/384/42
)
. 
Laut dem Bericht der Chirurgischen Klinik des Stadtspital
s
 
B.___
 vom 26. Juni 2018
 gab die Beschwerdeführerin 
bei Behandlungsabschluss rund zweieinhalb Monate nach der Operation 
an, dass die Reinigung mittlerweile über einen Zeitraum von 20
 
Minuten jeweils im Liegen 
vollzogen werden müsse
 (vgl. zu diesem Vorgang Urk. 7/416/18)
. 
Die Ärzte empfahlen die Weiterführung einer konsequenten Reinigung lediglich mit Leitungswasser und Baumwolltuch (Urk. 7/384/38-39).
 
Vor diesem Hintergrund ist nicht 
erwiesen, dass d
ie
 Verwendung eines 
Closomates
 
die
 Problematik der unzureichenden 
Körperreinigung 
und insbesondere auch die
 
Notwendigkeit der 
Überprüf
un
g
 der Reinlichkeit
 nach der Verrichtung der Notdurft im hier massge
blichen Zeitraum ab 2013 
hinreichend 
hätte 
zu beheben vermocht
. 
    
Zudem
 verkennt d
ie
 Beschwerdegegnerin mit ihrer Argumentation, dass gemäss Rechtsprechung bei der Prüfung der Hilfsbe
dürftigkeit in den einzelnen Lebensverrichtungen Hilfsmittel nur 
soweit
 berück
sichtigt werden dürfen, als die Invalidenversicherung dafür tatsächlich aufkommt (vgl. auch Art.
 
37 Abs.
 
2 IVV: «Die Hilflosigkeit gilt als mittelschwer, wenn die versicherte Person trotz Abgabe von Hilfsmitteln» [...]). Eine Kostengut
sprache für einen 
Closomat
 ist bisher nicht erfolgt
.
 
Solange eine entsprechende Versorgung 
respektive Finanzierung durch die Invalidenversicherung
 
nicht stattgefunden hat, darf die Benützung eines 
Closomats
 bei der Beurteilung der Hilfsbedürftigkeit im Bereich des «Verrichtens der Notdurft» nicht berücksichtigt werden (vgl. Urteil
e
 des Bundesgerichts 
8C_822/2023 
vom 13.
 
Juni 2024 E.
 
4.2.2
 und 8C_674/2007 vom 6.
 
März 2008 E. 7.2
).
 
4.3.4
    
Es ist damit von einem regelmässigen und erheblichen Hilfebedarf bezüglich des Bereichs «Verrichten der Notdurft» 
mindestens bis 
März 2022 
auszugehen. 
    
Aber auch für die Zeit
 
ab April 2022
 ist 
mit der 
gutachterlich festgestellten und aktenkundigen 
Notwendigkeit
, dass die Beschwerdeführerin 
regelmässig an Toilettengänge erinnert werden muss, 
da sie ansonsten nicht oder zu spät zur Toilette geht und sich einnässt
 oder 
beschmutzt (
Urk. 7/
186/
18
,
 
Urk. 7/215/26, 
Urk. 7/216/73-74, 
Urk. 7/307/25, 
Urk. 7/307/32, 
Urk. 7/
416/1
4
, Urk. 7/569/13
)
,
 
ein 
(indirekter) 
Hilfebedarf ausgewiesen.
 
Dagegen spricht nicht, dass nach Einschätzung der Gutachter diesem Umstand mit der Anwendung von 
Inkontinenzartikel
n
 Abhilfe geschaffen werden 
kann
 (Urk. 7/569/13).
 Denn
 
w
ie die
 Beschwerdeführerin zutreffend geltend
 macht
 (Urk. 1 S. 
4
)
, 
entspricht das Verwenden von Windeln 
einer unüblichen Art der Verrichtung der Notdurft
, wodurch 
praxis
gemäss
 
die Hilflosigkeit 
zu bejahen
 ist, wenn 
das Anziehen und Wechseln der Windeln 
unter Dritthilfe erfolgen muss 
(BGE
 
150 V
 
83 E. 4.3.2)
, wovon hier auszugehen ist, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
    
Die Gutachter äusserten sich nicht explizit 
zur Notwendigkeit von Dritthilfe beim Anziehen/Wechseln von Inkontinenzartikeln
 wie Windeln oder Einlagen.
 Aller
dings wurde zur Lebensverrichtung «An-/Auskleiden» erklärt, dass
 die Beschwer
deführerin in diesem Bereich bedingt durch die psychische Problematik
 
täglich konkrete Anleitung, Kontrolle und Unterstützung bedürfe; zusätzlich 
bestehe
 durch die Beweglichkeitseinschränkung 
und das re
s
iduelle CRPS der rechten Hand 
eine relevante Einschränkung beim Öffnen sowie Schliessen von Verschlüs
sen sowie An- und Ausziehen von diversen Kleidungsstücken sowie von Schuhen 
(Urk. 7/569/12). 
Angesichts dieser Einschränkungen ist nicht davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin sich die 
Inkontinenzartikel ohne Dritthilfe regelmäs
sig,
 (je nach
 Häufigkeit der 
Notdurft und aus Hygienegründe
n
 offenkundig jedenfalls) 
mehrmals
 täglich 
a
nziehen und 
w
echseln könnte
 respektive dies auch 
ohne Anleitung 
tun würde
, a
bgesehen davon
, dass
 der Wechsel der Inkontinenz
artikel nicht ohne zusätzliches An- und Ausziehen 
von
 Kleidungsstücke
n
 
erfol
gen
 könnte. 
    
Zu beachten ist ausserdem, dass 
gemäss dem Bericht des
 behandelnde
n
 Psychia
ter
s
 
med. pract. 
I.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
 
vom 7. September 2020 
Windeln und Einlagen 
keine Anwendung finden und keine Verbesserung bringen würden, da sie nicht nur zu keiner Reinigung führen würden, sondern zudem ein weiterer Trigger (bezüglich der dissoziativen Erkran
kung respektive komplexen PTBS, Urk. 7/416/2) wären, 
nachdem
 die damaligen Peiniger und Peinigerinnen 
solche 
zur Demütigung der Beschwerdeführerin als Kind eingesetzt hätten
 (Urk.
 
7/416/18
; vgl. auch Urk. 7/216/73
)
. Es rechtfertigt sich, 
auf diese nachvollziehbare 
psychiatrische 
Einschätzung
 abzustellen,
 zumal 
der psychiatrische Gutachter 
sich 
dazu
 nicht äusserte und 
dies 
mithin auch nicht 
in Abrede stellte (Urk. 7/569/
86-105
)
 und 
die Anwendung von Inkontinenzarti
keln 
überdies
 
nicht vom 
psychiatrischen
 (Urk. 7/569/104)
, sondern vom allge
mein-internistischen Gutachter
 
thematisiert 
worden war
 
(Urk. 7/569/
32
)
.
4.3.5
    
Insgesamt ist nach dem Gesagten ein erheblicher Hilfebedarf im Bereich «Verrichten der Notdurft
»
 für die Zeit ab 
März
 2013 
gegeben
, wobei auch der Faktor der Regelmässigkeit 
der zu erbringenden Hilfe angesichts des täglichen oder 
- insbesondere 
ab April 2022
 -
 mindestens eventuell (nicht voraussehbar) täglichen Hilfebedarfes 
(vgl. dazu 
Urteil des Bundesgerichts 8C_533/2019 vom 11.
 
Dezember 2019 E.
 
3.2.3
) 
ohne weiteres zu bejahen ist
. 
    
Damit
 
ist festzuhalten
, dass die Beschwerdeführerin in allen im Sinne von
 
Art.
 
37 Abs.
 
1 IVV
 
massgeblichen sechs alltäglichen Lebensverrichtungen 
ab 
(spätestens) 
März 2013 
regelmässig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist.
4.
4
4.4.
1
    
Die Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 7 f.) bringt 
sodann 
zutreffend vor, dass zur Bejahung einer schweren Hilflosigkeit im Sinne von 
Art. 
37 
Abs. 
1 IVV kumulativ 
zu den sechs 
alltäglichen Lebensverrichtungen
 alternativ ein Bedarf an persönli
cher Überwachung 
oder
 an dauernder Pflege gegeben sein muss, mithin genügt 
eines dieser zusätzlichen Erfordernisse
.
    
Unter die
 
Voraussetzung
 von 
Art. 
37 
Abs. 
1 IVV 
des Bedarfs an
 dauernde
r
 Pflege 
fallen
 
die
 
medizinische
n
 oder pflegerische
n
 Hilfeleistungen, die infolge des phy
sischen oder
 
psychischen Zustandes der versicherten Person notwendig
 
sind und ärztlich verordnet wurden. 
Als Pflege können sämtliche Behandlungs
massnah
men berücksichtigt werden, welche die versicherte Person nur mit Hilfe Dritter durchführen kann. 
Die dauernde Pflege
 
bzw. die medizinische oder pflegerische Hilfeleistung beinhaltet z.
 
B. das tägliche Verabreichen von Medikamenten
 
oder das Anlegen einer Bandage (BGE
 
107 V
 
136). Das Vorbereiten von Medikamenten (z.
 
B. Medikamentenbox) allein reicht nicht aus, um den Hilfebedarf im Bereich
 
der dauernden Pflege anzuerkennen. Der 
Hilfebedarf ist
 
erst zu bejahen, wenn die v
ersicherte Person
 bei der Einnahme von Medikamenten direkte oder indirekte Hilfe benötigt (Einnahme
 
1:1 überwachen bzw. dazu anleiten
).
 Die Hilfeleistung muss zudem während längerer Zeit und nicht nur vorübergehend erbracht werden (Rz. 2058 ff. KSH, Rz. 8032
 
f. KSIH
). Im Rahmen von 
Art. 
37 
Abs. 
1 IVV genügt schon 
eine minimale Erfüllung 
des
 Erfordernisse
s der dauernden Pflege
 
(BGE 148 V 28 E. 2.5.2, 147 V 16 E. 8.2.4.1).
4.4.2
    
Die MEDAS-Gutachter haben sich
 
im Gutachten vom 9. September 2022 (Urk. 7/569) - mangels entsprechender Fragestellung (Urk. 7/569/3-5) 
und ebenso wie die Beschwerdegegnerin (Urk. 2, Urk. 6) 
- nicht 
zum 
Bedarf an 
andauernde
r
 Pflege geäussert. 
In 
der 
Beilage zur 
ergänzenden Stellungnahme vom 
24. April 
2024 wurde vom psychiatrischen Gutachter auf Ziff.
 
8.5 des psychiatrischen Teil
gutachtens 
(Urk. 7/69/100-105) 
verwiesen
 (Urk. 7/596/7)
. Dort 
wurde erklärt, es könne ohne Helfernetz nicht nur zur Verwahrlosung kommen, 
sondern störungsbedingt seien auch weitere Kompli
kationen zu 
gewärtigen (
Ausgang in inadäquater Kleidung, nächtliches Sitzenbleiben auf einer Parkbank, nicht mehr nach Hause finden, Sturz- und Unfallgefahr, Trance-Zustände, inadäquate Ernäh
rung, keine Körperpflege etc.
; Urk. 7/569/101
). 
Zudem
 wurde
 zur Frage nach einer allfälligen Verschlechterung des Gesundheitszustandes
 
der (undatierte) Bericht des (die Beschwerdeführerin ab dem 4. Dezember 2018 behandelnden) Hausarztes Dr.
 m
ed. 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin (Eingang vom 
19. 
August 2020
, Urk. 7/
415
/1-4
), zitiert und dabei festgehalten, 
auch in diesem Bericht sei auf de
n
 hohen Unterstützungsbedarf hingewiesen worden, ohne den die Beschwerdeführerin verwahrlosen würde, bis zur Selbstgefährdung. Aufgrund der psychiatrischen Erkrankung mit schwerer Depression und dissozi
ativen Zuständen brauche sie Hilfe vor allem in der Alltagsstrukturierung mit 
Wecken, mit Medikamentenver
abreichung, Erinnern und Vorbereiten von Nahrungsmitteln
; in fremder Umge
bung würde sie zunehmend dissoziieren, könne das Haus nicht alleine verlassen 
(
Urk. 
7/569/
1
02
).
 
Dr. 
J.___
 hatte im besagten Bericht erklärt, 
die korrekte und konsequente Einnahme der Medika
mente müsse dauerhaft überwacht und kontrolliert werden (Urk. 7/415/2).
 
    
S
chon in der Stellungnahme des Abklärungsdienstes vom 
1. 
April 2015 war unter dem Titel «Dauernd medizinisch-pflegerische Hilfe« festge
h
alten worden, die Beschwerdeführerin habe vor Ort die selbständige Einnahme der Medikamente deklariert. Gemäss den ärztlichen Unterlagen müsse die Kundin indes seit mindestens 2011 zur Einnahme der Medikamente aufgefordert und 
die Einnahme 
kontrolliert werden. Die medizinisch-pflegerische Hilfe sei 
ausgewiesen, dies 
nunmehr 
auch
 unter Anrechnung des Bedarfs an Stützstrümpfen seit Juni 2013, welcher ab dem 1. Januar 2015 nicht mehr bei der Lebensverrichtung «An-/Auskleiden», sondern bei der medizinisch-pflegerische Hilfe zu berücksichtigen sei 
(vgl. 
Rz
. 8014.1 KSIH, gültig ab 1.
 
Januar 2015; Rz. 2027 KSH; 
Urk. 7/180/3-4)
.
 
Im Bericht 
vom 1./8.
 
September 2014 
von 
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, der die Beschwerdeführerin ab 2007 behandelt hatte, hatte dieser dementsprechend erklärt, die Beschwerdeführerin müsse zur Einnahme der Medikamente aufgefordert werden (
Urk.
 
7/144/
9
).
 
Der Psychiater 
med. 
pract
. I.___
, welcher die Beschwerdeführerin ab dem 1
8. 
März 2013 behandelte, 
hielt
 im Bericht vom 6.
 
Februar 2015 
zudem 
fest, 
die Einnahme von Lebensmitteln und Medikamenten sei für die Beschwerdeführerin per se traumabelastet, inklusive der Tatsache, dass sie es nicht selbständig tun könne. Ohne Aufforderung, und ohne dass jemand ihr Essen zubereite, vergesse 
sie
 sehr oft, überhaupt 
zu essen oder zu trinken, manchmal tagelang
 (Urk. 7/153/11). 
Die Beschwerdeführerin sei nicht fähig, 
ihre Medikamente zuverlässig zu besorgen, Rezepte vom Arzt zur Apotheke zu bringen, die Medikamente zu richten, Vorräte zu überwachen und die Medikamente zur richtigen Zeit einzunehmen. Es sei damit zu rechnen, dass sich ihre Gesundheit verschlechtere, wenn sie hierbei keine adäquate Betreuung habe (Urk. 7/153/14). 
Aus dem
 Bericht des Pflegers der 
H.___
 vom 15.
 
Oktober 2015 
geht hervor, dass die 
H.___
 normalerweise dreimal wöchentlich eine Stunde Grundpflege leiste, bei welcher unter anderem die Medikamente verabreicht würden (Urk. 7/215/19). Im Bericht des Pflegers der 
L.___
 vom 25. Oktober 201
5 erklärte dieser ferner, er besuche die Beschwerde
führerin in der Regel zwei Mal pro Woche für zweieinhalb Stunden. Zu seinen Aufgaben gehöre unter anderem
,
 die Beschwer
deführerin in ihrer Tages- und Wochenstruktur zu unterstützen, inklusiver aller 
Aufgaben rund um die Medikamente (bestellen, richten, Rezepte einholen etc.
;
 Urk. 7/215/25).
 
    
Der
 pflegerisch-medizinische Bedarf 
im Zusammenhang mit der 
Medikamenten
einnahme 
ist sodann auch mit weiteren Berichten nach 2015 dokumentiert
. So erklärte Dr.
 
med. 
M.___
, Fachärztin für 
Allgemeinmedizin, vom 12. Juli 2018 diesbezüglich, es werde medizinische Pflege/Hilfe zur Besorgung, Bereitstellung und Dosierung der Medikamente benötigt; und es müsse die korrekte sowie konsequente Einnahme der Medikamente dauerhaft überwacht und kontrolliert werden (Urk. 7/292/4). 
Weiter ist dem Bericht von med. pract. 
I.___
 vom 7. September 2020 zu entnehmen, dass die Medikamente der Beschwerdeführerin am Morgen und Abend verabreicht würden (Urk. 7/416/28).
 
A
uch in
 
den weiteren
 Berichten der Pflegenden 
findet sich 
die Notwendigkeit zur Medikamentenabgabe und -kontrolle (
vgl. etwa 
Urk. 7/307/16, Urk. 7/307/25
, Urk. 7/384/8-9)
. 
    
Auf diese im Wesentlichen
 übereinstimmenden Angaben zur Medikamenten
ein
nahme ist 
abzustellen
, zumal 
nach Einschätzung des psychiatrischen Gutachters die Angaben der behandelnden Ärzte
, 
Therapeuten, Pflegefach- und Assistenz
personen
 mit 
dem Vorliegen der psychiatrischen Krankheit und mit dem immer wieder Auftreten der Notwendigkeit von Inanspruchnahme von weiteren Leistun
gen in Bezug auf Beeinträchtigungen und Hilfsbedürftigkeit ver
e
inbar 
sind
 (Urk. 7/596/3-4).
4.4.3
    
Vor diesem Hintergrund, namentlich angesichts der vom psychiatrischen Gutach
ter beschriebenen psychischen Symptomatik und der einhelligen Fest
stellung der behandelnden Ärzte, ist davon auszugehen, dass eine regelmässige und eigen
ständige Einnahme der Medikamente durch die Beschwerdeführerin nicht gewährleistet ist und sie hierbei (mindestens) seit März 2013
 vor allem
 indirekter Hilfe im Sinne von Überwachung und Anleitung bedarf.
 Ohne Weiteres ist ferner davon auszugehen, dass die Medikamenteneinnahme ärztlich verordnet 
worden war
 (vgl. etwa die Pflegeverordnungen von Dr.
 
A.___
 vom 6.
 
Januar 2014 und 
9. 
Juni 2014
,
 Urk. 7/168/55, Urk. 
7/
168/699). 
    
Die notwendige Hilfestellung im Zusammenhang mit der Medikamenten
ein
nahme erreicht das für die Bejahung der Notwendigkeit der dauernden Pflege nach
 
Art.
 
37 Abs.
 
1 IVV
 
erforderliche geringe Ausmass (E. 4.4.1 vorne), sodass auch 
dieses
 Anspruchsmerkmal 
(für die Zeit ab März 2013) 
als gegeben zu betrachten ist. 
Es kann damit offenbleiben, ob und i
nwiefern 
die 
weitere
n
 soma
tische
n
 und psychiatrische
n
 Pflegemassnahmen 
dauernde Pflege im Sinne der genannten Bestimmung darstellen, wie dies die Beschwerdeführerin geltend macht (
Urk. 
1
 S. 8 ff.).
5.
    
Nach dem Gesagten sind die Anspruchs
merkmale
 einer schweren Hilflosigkeit nach Art. 37 Abs. 1 IVV (i.V.m. Art. 42 IVG) erfüllt. 
Die bisherige Hilflosenent
schädigung leichten Grades (
Urk. 
7/46) ist somit per 1.
 
März 2013 
(Art. 88
bis
 Abs. 1 lit. a IVV) 
auf eine solche schweren Grades zu erhöhen.
 
Die angefochtene Verfügung vom 15.
 
Juli 2024 
(Urk. 2) 
ist 
folglich
 in teilweiser Gutheissung der Beschwerde
 
(Urk. 1 S. 2) 
insofern abzuändern.
 
6.
    
Der Streitgegenstand des Verfahrens betrifft die Bewilligung oder Verweigerung
 von Versicherungsleistungen. Das Verfahren ist daher kostenpflichtig. Die Ge
richtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und ermessensweise auf Fr. 
9
00.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss
 sind die Gerichtskosten 
der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
    
De
r
 
Beschwerdeführer
in
 ist nach Massgabe von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der
 Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen eine 
Partei
entschädigung von mit Fr. 
5
‘
2
00
.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) 
zuzusprechen. 
    
Das Gericht erkennt:
1
.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 15. Juli 2024 insofern abgeändert, als
 die bisherige Hilflosenentschädigung leichten Grades per 
1. 
März 2013 auf eine solche schweren Grades erhöht wird.
2.
    
Die Gerichtskosten 
von 
Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Parteientschä
digung von Fr.
 
5’2
00
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Nadja Zink
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechts
vertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann