zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2025.00034 · 2025-12-10 · de
Rückforderung von Kostenbeteiligungen bestätigt; in Aussicht genommene Verrechnung mit Beihilfen und Gemeindezuschüssen ist jedoch unzulässig, da Rückerstattungsverfügung nicht rechtskräftig und Erlass (noch) nicht geprüft, insofern teilweise Gutheissung; Nichteintreten in Bezug auf Erlassgesuch und Überweisung nach Eintritt der Rechtskraft.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2025.00034
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Kübler als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
 vom 
10. Dezember 2025
in Sachen
1.
    
X.___
c/o 
Y.___
2.
    
Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus 
Werdplatz
Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Das Ehepaar 
X.___
 und 
Y.___
 (geboren 1962 und 1965) meldete sich als Bezüger von Renten der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 
9/1-4
) am 3. Januar 2024 bei der Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend: Durchführungsstelle), zum Bezug von Zusatzleistungen an (vgl. Urk. 
9
/
5
).
 Nach Abklärung der Einkommens- und Vermögensverhältnisse bejahte die Durchführungsstelle den Leistungsanspruch zuletzt mit Verfügung vom 23. Dezember 2024 ab Januar 2025 (Urk. 7/V13).
1.2
    
Mit Verfügungen vom 
14. und 23. Oktober 2024 richtete die Durchführungsstelle den Versicherten jeweils Kostenbeteiligungen in Höhe von Fr. 1'000.-- für Franchise und Selbstbehalt aus (Urk. 9/6 f.). 
Mit Schreiben vom 27. November 2024 
beantragten die Sozialen Dienste der Stadt Zürich die Vergütung von ungedeckten Krankheits- und Behinderungskosten
 für die Abrechnungsjahre 2023 und 2024
, darunter insgesamt Fr. 4'000.-- für Franchise und Kostenbeteiligungen
 (Urk. 7/45)
. 
Mit Verfügung vom 6. Januar 2025 überwies die Durchführungsstelle 
u.a. 
die auf die Versicherten entfallenden Franchisen und Selbstbehalte für das Jahr 2024 in Höhe von Fr. 1'000.-- je Ehegatte an die Sozialen Dienste der Stadt Zürich (Urk. 7/V14). 
Im weiteren Verlauf
 verpflichtete sie die Versicherten mit Verfügung
en
 vom 17. Januar 
und 3. Februar 
2025
 zur Rückerstattung von insgesamt Fr. 2'000.--, welche infolge versehentlicher doppelter Vergütung der von den Versicherten und den Sozialen Diensten der Stadt Zürich geltend gemachten Franchisen und Selbstbehalt
e
 für das Jahr 2024 zu viel ausgerichtet worden seien (Urk. 7/V15, 7/V16). Dagegen opponierten die Versicherten mit Einsprache vom 25. März (richtig: Februar) 2025 (Urk. 7/47), welche die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 11. März 2025 abwies
. Sie hielt überdies fest, dass die Rückerstattungsforderung von Fr. 2'000.-
‍
- mit dem Anspruch auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse von aktuell Fr. 321.-
‍
- pro Monat verrechnet werde
 (Urk. 2 = Urk. 7/V17).
2.
    
Dagegen erhoben 
X.___
 und 
Y.___
 am 10. April 2025 Beschwerde 
mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei auf eine Rückforderung zu verzichten. 
Darüber hinaus
 ersuchten 
sie
 um Erlass der Rückforderung (Urk. 
1
 S. 8). 
Mit Beschwerdeantwort vom 30. April 2025 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worüber die 
Beschwerdeführenden mit Verfügung vom 5. Mai 2025 in Kenntnis gesetzt wurden (Urk. 8).
 Von Amtes wegen zog das Gericht auszugsweise die Akten des 
ebenfalls 
zwischen den Parteien hängigen Beschwerdeverfahrens ZL.2024.00117 bei (Urk.
 
9/1-
7
).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
1.2
    
Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 4–6 
des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
 erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG). Diese bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 9-13 ELG) und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14-16 ELG; Art. 3 Abs. 1 
lit
. a und b ELG). Die Kantone können über den Rahmen des ELG hinausgehende Leistungen gewähren und dafür besondere Voraussetzungen festlegen (Art. 2 Abs. 2 ELG
).
1.3
1.3.1
    
Nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für:
a. 
    
zahnärztliche Behandlung;
b. 
    
Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen;
b
bis
.
    
vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital, längstens
    
    
    
jedoch für 3 Monate; dauert der Heim- oder Spitalaufenthalt länger als 
    
    
3 Monate, wird die jährliche Ergänzungsleistung rückwirkend ab dem 
    
    
Heim- oder Spitaleintritt nach Art. 10 Abs. 2 berechnet;
c. 
    
ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren;
d. 
    
Diät;
e. 
    
Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle;
f. 
    
Hilfsmittel; und
g. 
    
die Kostenbeteiligung nach Art. 64 
des Bundesgesetzes über die 
    
Krankenversicherung (KVG)
.
    
Die Aufzählung ist abschliessend (BGE 147 V 312 E. 6.1 mit Hinweisen).
1.3.2
    
Gemäss Art. 64 
KVG
 beteiligen sich die Versicherten an den Kosten der für sie erbrachten Leistungen (Abs. 1). Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahresbeitrag (Franchise; Abs. 2 
lit
. a) und 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Abs. 2 
lit
. b), wobei der Bundesrat die Franchise bestimmt und für den Selbstbehalt einen jährlichen Höchstbetrag festsetzt (Abs. 3). Laut Art. 103 
der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
 beträgt die Franchise Fr. 300.-- je Kalenderjahr (Abs. 1); der jährliche Höchstbetrag des Selbstbehaltes beläuft sich auf Fr. 700.-- für Erwachsene (Abs.
 
2). Die Versicherten können eine höhere Franchise wählen (Art. 93 KVV).
    
Die 
Beteiligung der Versicherten nach Art. 64 
KVG 
an Kosten für Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt, wird vergütet (§ 7 Abs. 1 der Zusatzleistungsverordnung des Kantons Zürich, ZLV). Wird eine Versicherung mit höherer Franchise nach Art. 93 
KVV gewählt
, wird eine Kostenbeteiligung für Franchise und Selbstbehalt von gesamthaft höchstens Fr.
 
1'000.-- pro Jahr vergütet (§ 7 Abs. 3 ZLV).
1.
4
    
Gemäss Art. 25 Abs. 1 Satz 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 in Verbindung mit Art. 2 ATSG und Art. 1 Abs. 1 ELG sind unrechtmässig bezogene Ergänzungsleistungen zurückzuerstat
ten. Die Unrechtmässigkeit des Bezugs von 
Ergänzungs
leistungen ergibt sich dadurch, dass die Berechnungsgrundlagen rückwirkend so angepasst werden, dass aus der Neuberechnung ein tieferer Anspruch 
resultiert,
 als ursprünglich ausgerichtet (Carigiet/Koch, 
Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Aufl. 2021
, S. 134 
Rz
. 346). Die Pflicht zur Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leis
tun
gen besteht unabhängig von einem allfälligen Verschulden. Selbst ein der Verwaltung zuzurechnender Fehler ändert nichts an der Rückerstattungspflicht (Müller, Rechtsprechung des Bundes
gerichts zum ELG, 3. Aufl. 2015, 
Rz
. 8 zu Art. 25 ATSG). Ferner besteht die Rück
erstattungspflicht unabhängig von einer allfälligen Meldepflichtverletzung, weil es darum geht, nach Entdeckung einer ursprünglich unrichtigen oder unvoll
ständigen Sachverhaltsfeststellung den recht
mässigen Zustand wiederherzu
stellen (Carigiet/Koch, a.a.O., S. 134 
Rz
. 346).
    
Rechtsprechungsgemäss ist für die Rückforderung von formell rechtskräftig aus
ge
richteten Leistungen erforderlich, dass entweder die Voraussetzungen für eine Wiedererwägung oder die Voraussetzungen für eine prozessuale Revision (Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG) erfüllt sind (BGE 129 V 110 E. 1.1). Nach Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und 
Einspracheentscheide
 in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungs
träger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (sogenannte prozessuale Revision). Ferner bestimmt Art. 53 Abs. 2 ATSG, dass der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen und 
Einsprache
entscheide
 zurückkommen kann, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (sogenannte Wiedererwägung).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen 
Einspracheenscheid
 vom 11. März 2025, 
mit den Verfügungen betreffend Krankheits- und Behinderungskosten vom 14. und 23. Oktober 2024 seien den Beschwerdeführenden jeweils Fr. 1'000.-- für Franchise und Selbstbehalt ausbezahlt worden. 
Diese Verfügungen seien ergangen, weil die Beschwerdeführenden entsprechende Leistungsabrechnungen eingereicht hätten. Am 27. November 2024 
hätten die Sozialen Diens
te der Stadt Zürich die Vergütung ihrer Vorschussleistungen beantragt. Gemäss Kontoauszug der Sozialen Dienste seien von Januar bis Ende Juni 2024 insgesamt Fr. 2'000.-- für Franchise und Selbstbehalt an die Krankenkasse der Beschwerdeführenden überwiesen worden. 
Die Vergütung durch die Beschwerdegegnerin für eine 
bezogene Leistung könne nur einmal erfolgen. Aufgrund der Akten sei eindeutig, 
dass die Beschwerdeführenden im Jahr 2024 noch von den Sozialen Diensten unterstützt worden seien, die deshalb Franchisen und Selbstbehalte zu Gunsten der Beschwerdeführenden an den Krankenversicherer vergütet h
ätten
. Demnach hätten die Sozialen Dienste und nicht die Beschwerdeführenden die Selbstbeteiligungen bezahlt. Es liege auf der Hand, dass in dieser Konstellation die Vergütung durch die Beschwerdegegnerin an die vorleistenden Sozialen Dienste und nicht an die Beschwerdeführenden erfolgen müsse. 
Mit 
Verfügung vom 6. Januar 2025 seien die auf die Beschwerdeführenden entfallenden Franchisen und Selbstbehalte für das Jahr 2024 in Höhe von Fr. 1'000.-- pro Ehepartner richtigerweise an die Sozialen Dienste überwiesen worden. Die zuvor mit den Verfügungen vom 14. und 23. Oktober 2024 an die Beschwerdeführenden vergüteten Leistungen seien damit unrechtmässig empfangen worden und müssten von 
ihnen
 zurückerstattet werden (Urk. 
2
 S. 2).
2.2
    
In ihrer Beschwerdeschrift vom 10. April 2025 machten die Beschwerdeführenden 
auf ihre schlechte gesundheitliche und finanzielle Lage aufmerksam.
 
Es seien zahlreiche offene Rechnungen vorhanden, die sie nicht begleichen könnten (Urk.
 
1
 S. 2-5). Die Rückforderung werde ihrerseits nicht akzeptiert. Ausserdem 
werde um Erlass der Rückforderung ersucht (Urk. 
1
 S. 8).
3.
3.1
    
Anhand der Akten ist 
einerseits 
erstellt, 
dass die Beschwerdegegnerin 
den Beschwerdeführenden mit Verfügungen vom 14. und 23. Oktober 2024 jeweils Fr. 1'000.-- an Kostenbeteiligungen für Franchise und Selbstbehalt ausbezahlt hat (Urk. 9/6 f.).
 
Andererseits steht unbestrittenermassen fest, dass die Beschwerdegegnerin den Sozialen Diensten der Stadt Zürich mit Verfügung vom 6. Januar 2025 u.a. die auf die Versicherten entfallenden Franchisen und Selbstbehalte für das Jahr 2024 in Höhe von Fr. 1'000.-- je Ehegatte überwies (Urk. 7/V14).
 
Dieser Zahlung ging ein 
entsprechendes Gesuch
 der Sozialen Dienste der Stadt Zürich vom 27. November 2024 voraus, ungedeckte Krankheits- und Behinderungskosten für die Abrechnungsjahre 2023 und 2024
 
 
zu vergüten (Urk. 7/45
; vgl. diesbezüglich auch den Kontoauszug der Sozialen Dienste der Stadt Zürich vom 4. März 2025, Urk. 7/50
).
3.2
    
Vor diesem Hintergrund ist der Beschwerdegegnerin beizupflichten, dass 
die
 Kostenbeteiligungen für Franchise und Selbstbehalt für das Jahr 2024 doppelt 
ausgerichtet wurden
 (je Fr. 2'000.-- an die Beschwerdeführenden 
und an die 
Sozialen Dienste der Stadt Zürich)
.
 
Gesamthaft werden unter diesem Titel 
allerdings 
jährlich 
höchstens Fr. 1'000.-- 
pro Person 
von den
 Durchführungsstellen übernommen
 (vgl. vorstehende E. 1.3). 
Folglich ist nicht zu beanstanden, 
dass die Beschwerdegegnerin 
die Beschwerdeführenden dazu verpflichtet hat, die zu Unrecht bezogenen Leistungen in Höhe von Fr. 2'000.-- zurückzuerstatten. 
So sind d
ie
 Voraussetzungen 
zur
 
Wiedererwägung
 der 
rechtskräftigen Verfügungen vom
 14.
 
und 23.
 
Oktober 2024 erfüllt
. 
Die
 damaligen Leistungszusprachen
 waren
 von Anfang 
an zweifellos
 unrichtig
, da die Sozialen Dienste der Stadt Zürich gemäss aktenkundigem Kontoauszug zwischen April und Juni 2024 
bereits 
insgesamt Fr. 2'000.-- für Franchise und Selbstbehalt an die Krankenkasse der Beschwerdeführenden überwiesen hatten (Urk. 7/50). Die Berichtigung ist ausserdem in Anbetracht des Betrages der Rückerstattungsforderung von erheblicher Bedeutung (vgl. Carigiet/Koch, a.a.O., S. 97 
Rz
. 242 mit Hinweis). 
Der Beschwerdeschrift lassen sich 
denn auch
 keine substantiierten Einwände 
entnehmen, die 
gegen 
die Rechtmässigkeit der Rückforderung sprechen
;
 
n
amentlich vermag die wiederholt betonte angespannte finanzielle Situation nichts an der Beurteilung zu ändern (vgl. hierzu nachstehende E. 4).
3.3
3.3.1
    
Als unzulässig erweist sich allerdings 
die 
sowohl 
in der Verfügung vom 
3. Februar 2025 als auch im angefochtenen Einspracheentscheid
 in Aussicht genommene Verrechnung mit 
dem Anspruch auf Beihilfen und Gemeindezuschüsse
 ab März 202
5
 (
Urk. 
2
 S. 3, 
Urk. 7/V
16 S. 2
). Art. 20 Abs. 3 ELG sieht in der hier einschlägigen, seit Januar 2021 in Kraft stehenden Fassung vor, dass vor der Verrechnung von Amtes wegen zu prüfen ist, ob der Erlass der Rückforderung nach Art. 25 Abs. 1 ATSG zu gewähren ist (vgl. auch Carigiet/Koch, a.a.O., S. 147 
Rz
. 377 und 
Rz
. 4640.01 
der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV [
WEL
], Stand: 1. Januar 2025
). Es bestehen keine Anhaltspunkte, dass eine Prüfung der Erlassvoraussetzungen durch die Beschwerdegegnerin erfolgt ist; de
n
 Beschwerdeführe
nden
 steht zudem die Möglichkeit offen, selbst um den Erlass der Rückforderung zu ersuchen (vgl. Urk. 7/
V
16
 S. 2 Ziff. 4 sowie nachfolgende E. 4
).
    
Anhand der Akten lässt sich
 jedoch
 nicht zweifelsfrei eruieren, ob die den Beschwerdeführenden zugesprochenen Gemeindezuschüsse (Urk. 7/V13) tatsächlich 
zwecks Verrechnung 
einbehalten wurden. Mit Schreiben vom 4. März 2025 bestätigte die Beschwerdegegnerin gegenüber den Beschwerdeführenden den Eingang der Einsprache vom 25. Februar 2025 und hielt überdies fest, die Verrechnung mit dem Anspruch auf Gemeindezuschüsse bis zum Eintritt der Rechtskraft aus
zusetzen
 (Urk. 7/48). 
Im nachfolgenden Einspracheentscheid vom 11. März 2025 (Urk. 2) f
indet
 sich jedoch keine derartige Zusicherung. Sollte ab März 2025 eine Verrechnung mit den Gemeindezuschüssen erfolgt sein, wären diese den Beschwerdeführenden 
nachträglich 
auszurichten.
3.3.2
    
Im Beschwerdeverfahren ZL.2024.00117 in Sachen der Beschwerdeführenden betreffend anrechenbares Verzichtsvermögen hat das Gericht mit heutigem Urteil in Aufhebung des angefochtenen 
Einspracheentscheides
 erwo
gen, es sei den Berechnungen der Zusatzleistungen ein höheres Verzichtsver
mögen als verfügt zugrunde 
zulegen
 und hat die Sache zur Festsetzung des Leistungsanspruchs in masslicher Hinsicht für die Zeit vom 1. Januar 2023 bis 31. Dezember 2024 an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Dieser Entscheid wird auch Auswir
kungen auf die Höhe der Gemeindezuschüsse im Jahr 2024 haben, so dass der grundsätzlich verrechenbare Betrag tiefer ausfallen wird als bisher berechnet. 
4
.
    
Soweit die Beschwerdeführenden im Übrigen geltend machen, aus finanziellen Gründen nicht in der Lage zu sein, der Rückforderung nachzukommen, beziehen sie sich auf die Voraussetzungen des allfälligen Erlasses der Rückforderung (vgl. 
Art. 25 Abs. 1 Satz 2 ATSG). Für die Fragen nach der Rückerstattungspflicht einerseits und dem Erlass andererseits sind allerdings zwei getrennte Verfahren zu führen, sofern die Verwaltung 
 wie im konkreten Fall 
 nicht auf die Rückerstattung verzichtet hat (Urteil des Bundesgerichts 9C_747/2018 vom 12. März 2019 E. 1.2 mit Hinweisen). Mit 
anderen Worten ist die finanzielle Lage der Beschwerdeführenden im vorliegenden Verfahren, welches die Rechtmässigkeit der Rückforderung zum Gegenstand hat, nicht weiter von Belang. Die Erlassfrage wird durch die Beschwerdegegnerin erst zu prüfen sein, wenn die Rechtsbeständigkeit der Rückerstattungsforderung feststeht (vgl. auch Urk. 7/
V16
 S. 2 Ziff. 4). Insofern ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.
5
.
    
Zusammenfassend ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 
11. März 2025 
(Urk. 2) in teilweiser Gutheissung der Beschwerde insofern zu korrigieren, als die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die de
n
 Beschwerdeführe
nden
 ab März 202
5
 zustehenden 
Gemeindezuschüsse
 auszuzahlen, soweit sie zwecks Verrechnung 
mit der Rückforderung 
tatsächlich einbehalten w
orden sind
. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen
, soweit darauf einzutreten ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 
11. März 2025
 inso
weit
 aufgehoben, als die Beschwerdegegnerin verpflichtet wird, de
n
 Beschwerdeführe
nden
 die zwecks Verrechnung mit der Rückforderung ab März 202
5
 gegebenenfalls einbehaltenen 
Gemeindezuschüsse
 auszuzahlen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird.
    
Die Sache wird nach Eintritt der Rechtskraft an die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
, zum Entscheid über das Erlassgesuch überwiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Y.___
- 
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
KüblerWürsch