zh_sozialversicherungsgericht · KV.2010.00012 · 2011-01-31 · de
Behandlung von ADHS im Erwachsenenelter, fehlende Indikation für Behandlung mit Concerta gemäss Spezialitätenliste, off-label-use, Voraussetzungen nicht erfüllt


KV.2010.00012


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiber Brugger


Urteil vom 31. Januar 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG


Bahnhofstrasse 9, Postfach, 7302 Landquart


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp


Hartbertstrasse 11, Postfach 180, 7002 Chur


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1966, ist bei der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (nachfolgend: ÖKK) obligatorisch krankenpflegeversichert. 


         Der Versicherte ersuchte die ÖKK im Zusammenhang mit einem bei ihm diagnostizierten ADHS um Bezahlung der Kosten des Medikamentes Concerta in Höhe von Fr. 120.40 (Urk. 6/30), was die ÖKK in einem Schreiben vom 11. September 2009 ablehnte (Urk. 6/29). Mit Verfügung vom 24. November 2009 bestätigte die ÖKK die Ablehnung einer Kostenpflicht für Concerta (Urk. 6/14). Dagegen erhob der Versicherte am 28. Dezember 2009 Einsprache (Urk. 6/10), die die ÖKK mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2010 abwies (Urk. 6/6 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Januar 2010 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 18. Februar 2010 Beschwerde mit den Anträgen, dieser sei aufzuheben, und es sei die ÖKK zu verpflichten, die Kosten der Behandlung seines ADHS mit dem Medikament Concerta im Rahmen der Grundversicherung zu übernehmen (Urk. 1 S. 1 Mitte). Mit Beschwerdeantwort vom 8. April 2010 ersuchte die ÖKK um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die Beschwerdeantwort wurde dem Versicherten am 6. Mai 2010 zugestellt (Urk. 8). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 24 in Verbindung mit Art. 25 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergüten. Hervorzuheben ist dabei insbesondere die in Art. 32 Abs. 1 KVG enthaltene Regelung, wonach die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 


1.2     Das Bundesamt erstellt laut Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 34 und Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) sowie Art. 30 ff. der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Die gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf der - abschliessenden und verbindlichen - Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittel durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung rechtsprechungsgemäss grundsätzlich aus (RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 299 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das Arzneimittel für von Swissmedic (Schweizerisches Heilmittelinstitut) gemäss Art. 9 ff. des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz, HMG) zugelassene medizinische Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 537 ff. Erw. 3.2-3.4 sowie 5.2) und in der in diesem Zusammenhang genehmigten Dosierung verabreicht wird (BGE 131 V 351 ff. Erw. 3). 


1.3     Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgegeben wird, für welche es keine Zulassung besitzt, oder wenn eine höhere als die der Zulassung zugrunde liegende Dosierung verschrieben wird (off-label-use; vgl. dazu auch Braunhofer, Arzneimittel im Spannungsfeld zwischen HMG und KVG aus der Sicht des Krankenversicherers, in: Thomas Eichenberger/Tomas Poledna, Das neue Heilmittelgesetz, Zürich 2004, S. 106 f.). Voraussetzung ist, dass ein sogenannter Behandlungskomplex (vgl. dazu BGE 120 V 214 Erw. 7b) vorliegt oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere oder chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 130 V 545 ff. Erw. 6; 131 V 352 f. Erw. 3.2). Nebst der therapeutischen Wirksamkeit ist bei der Beurteilung eines off-label-use auch die Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen (vgl. Urteil des Bundesgerichts in Sachen V. vom 6. Oktober 2008, 9C_56/2008, Erw. 2.3 mit Hinweisen). 


 


2.       


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Kosten des Medikamentes Concerta für die Behandlung eines beim Beschwerdeführer diagnostizierten ADHS (im Erwachsenenalter) durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind.  


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte im Einspracheentscheid vom 19. Januar 2010 an, das Medikament Concerta sei vorliegend zwar in der Spezialitätenliste aufgeführt, jedoch mit der Limitation: Nur als second-line Behandlung nach Therapieversagen mit Ritalin bei hyperkinetischen Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Die Limitation schliesse eine Kostenpflicht durch die Krankenversicherung grundsätzlich aus, was nicht bestritten werde (Urk. 2 S. 2 Erw. 2.5). 


         Gemäss dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___, könne bei einer medikamentösen Monotherapie von vorneherein nicht von einem Behandlungskomplex gesprochen werden. Ein Behandlungskomplex liege gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung nur dann vor, wenn ein Medikament als unumgängliche Vorbereitungsmassnahme für die Durchführung einer kassenpflichtigen Leistung eingesetzt werde. Vorliegend werde Concerta unterstützend von nichtmedikamentösen psychotherapeutischen Massnahmen eingesetzt (Urk. 5 S. 5 Ziff. 21-22). Ob ADHS als chronische Krankheit zu qualifizieren sei, könne offen bleiben. Tatsache sei, dass nicht von einer schweren chronischen Bedrohung gesprochen werden könne, sofern das Medikament Concerta nicht eingenommen werde (Urk. 5 S. 5 Ziff. 23). 


         Concerta enthalte Methylphenidat, einen Wirkstoff aus der Gruppe der Am-phetamine mit stimulierender Wirkung auf das zentrale Nervensystem. Der Wirkstoff sei seit langer Zeit bekannt, weshalb nicht von einem neuen wirksamen Medikament gesprochen werden könne, das wegen des langdauernden Aufnahmeverfahrens noch nicht in die Spezialitätenliste habe aufgenommen werden können. Swissmedic sei bei der Zulassungsprüfung die Möglichkeit einer Therapierung von ADHS bei Erwachsenen bekannt gewesen. Dennoch sei das Medikament nicht unlimitiert in die Spezialitätenliste aufgenommen worden (Urk. 5 S. 5 f. Ziff. 24). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers lägen keine erhärteten wissenschaftlichen Grundlagen vor, welche die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit von Concerta zur Behandlung eines ADHS-Syndroms bei Erwachsenen untermauern würden (Urk. 5 S. 6 Ziff. 25). 


         Die ÖKK Z.___ habe sich 2008 von der Beschwerdegegnerin getrennt. Der Umstand, dass die ÖKK Z.___ möglicherweise im Jahr 2002 die Kosten für das Medikament Concerta übernommen habe, begründe keinen Vertrauensschutz (Urk. 5 S. 6 Ziff. 26). 


2.3     Der Beschwerdeführer brachte vor, Dr. med. Y.___ habe bei ihm im Jahr 2004 die Diagnose ADHS (ADS) gestellt. Die ÖKK in Z.___ habe in der Folge eine Therapie mit Methylphenidat in den Formen Ritalin und Concerta bezahlt (Urk. 1 S. 1). 


         Dr. med. D.___ und Dr. E.___ hätten die Kassenpflicht im Rahmen einer off-label-Indikation abgelehnt, ohne über seinen Krankheitsverlauf im Bilde zu sein. Nach einem protrahierten Krankheitsverlauf wegen Aufmerksamkeitsproblemen, die lange Zeit als Verdacht auf eine Narkolepsie interpretiert worden seien, sei die Diagnose eines ADHS gestellt worden. Die medikamentöse Therapie mit Ritalin, später Concerta, habe zu einer deutlichen Verbesserung seines Zustandes geführt. Daneben sei zwischen den Jahren 2004 und 2006 eine psychotherapeutische Behandlung bei Dr. Y.___ erfolgt. Zusätzlich habe der Beschwerdeführer im Zeitraum von September bis Dezember 2005 und im Mai 2006 an einem psychoedukativen Gruppentraining der Universitätsklinik Z.___ teilgenommen. Ende 2006 sei er nach A.___ umgezogen, wo er durch Dr. med. B.___ weiter betreut worden sei. Der Psychiater Dr. Y.___ sowie Dr. B.___ hätten realisiert, dass er auf eine medikamentöse Therapie mit Methylphenidat angewiesen sei, denn die verschiedenen bis dahin erfolgten therapeutischen Ansätze hätten keinen deutlich erkennbaren Erfolg gebracht (Urk. 1 S. 1 f.). 


         Die Prävalenz von ADHS in der Erwachsenenbevölkerung liege zwischen 2 und 7 %. Bei der Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung handle es sich um eine lang anhaltende, schwer beziehungsweise nicht heilbare psychische Störung, somit also um eine chronische psychische Erkrankung (Urk. 1 S. 2 Mitte). Concerta sei der wichtigste Bestandteil im Behandlungskomplex des Beschwerdeführers. Die Therapie mit Concerta führe in seinem Fall zu einer sehr guten Arbeitsleistung (Urk. 1 S. 2 unten). Die Beschwerdegegnerin habe aufgrund weniger Indizien entschieden, dass ein Behandlungskomplex nicht gegeben sei und es sei in Frage gestellt worden, ob bei Erwachsenen die Diagnose eines ADS gestellt werden könne. Die tiefgreifenden, von der Norm abweichenden Einschränkungen würden bei ADHS ein chronisches Leiden bedingen sowie das Auftreten von emotionellen Komorbiditäten, das er bei sich sehe. Die Ärzte, bei denen er ab dem Jahr 2002 in Behandlung gewesen sei, sowie Dr. C.___ würden in dem Behandlungskomplex mit dem wichtigsten Bestandteil Concerta den derzeit einzig bekannten und zugleich erfolgversprechenden Therapieansatz sehen (Urk. 1 S. 3). 


 


3.       


3.1     Der behandelnde Arzt des Beschwerdeführers, Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, führte in einem Schreiben an Dr. med. D.___ vom 23. September 2009 an, bei dem Beschwerdeführer bestehe die Diagnose eines ADHS (ADS), verbunden mit einer Behandlung mit Concerta 54mg 1-0-0 und Ritalin 10mg 0-0-½-1 bei Bedarf. Der Beschwerdeführer sei im Jahr 2009 wieder in die Schweiz gekommen. Er sei zur Weiterbehandlung seines ADHS bei ihm in Behandlung (Urk. 6/25). 


3.2     Dr. C.___ führte in einem weiteren Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 26. Oktober 2009 aus, nach seinen Abklärungen gelte eine Ausnahme von der Listenpflicht bei lebensbedrohlichen Krankheiten (A), sofern dieses mit dem Schutz der Gesundheit vereinbar sei (B), sofern ein grosser therapeutischer Nutzen zu erwarten sei (C), und wenn kein vergleichbares Arzneimittel zur Verfügung stehe, das für die betreffende Indikation in die Spezialitätenliste aufgenommen sei (D). Im Falle des Beschwerdeführers seien die letzten beiden Kriterien erfüllt (Urk. 6/21 S. 1 unten). 


3.3     In einem E-Mail von Dr. med. E.___, Leiter Vertrauensärztlicher Dienst der Beschwerdegegnerin, vom 2. November 2009 führte dieser aus, die Kriterien für einen Behandlungskomplex bei der Indikation für Concerta dürften nicht erfüllt sein. Zu beachten sei insbesondere die Limitation und weniger die Zulassung durch Swissmedic. Bei dem Medikament handle es sich immerhin um ein amphetaminverwandtes Aufputschmittel, deren Wertigkeit bei der Therapie von Erwachsenen noch nicht abschliessend beurteilt werden könne. Die Tatsache, dass Swissmedic die Indikation nur teilweise erweitert habe, beruhe lediglich auf der provisorischen Aussage, dass kein unmittelbarer Schaden zu erwarten sei (Urk. 6/17 oben). 


3.4     Dr. E.___ stellte in einer Aktennotiz vom 4. Januar 2010 weiter fest, von einem Behandlungskomplex könne nicht ausgegangen werden. Dies würde bedeuten, dass es sich bei dem Medikament um einen unerlässlichen Bestandteil eines Therapiekomplexes handle, ohne welchen die Therapie gar nicht möglich sei. Dazu sei weiter zu sagen, dass die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung bei Erwachsenen auch heute noch in der Fachwelt kontrovers diskutiert werde. Es seien verschiedene Therapieansätze vorhanden. Eine medikamentöse Therapie werde nicht zwingend als notwendig erachtet. Der Begriff eines Behandlungskomplexes sei daher nicht erfüllt. 


         Ein drohendes chronisches Leiden sei sodann nicht zu sehen. Von ADHS könnten wahrscheinlich keine weiteren Erkrankungen abgeleitet werden (Urk. 6/7 Ziff. 1-2). Gemäss der Literatur handle es sich bei der Diagnose eines ADHS nicht um eine seltene Erkrankung. Es könne somit auch nicht von einer orphan-Indikation gesprochen werden (Urk. 6/7 Ziff. 3). 


3.5     Dr. C.___ hielt in einer Stellungnahme vom 11. Februar 2010 fest, es fänden sich in den Akten keine Unterlagen über die frühere Mitgliedschaft des Beschwerdeführers bei der ÖKK Z.___. Der Beschwerdeführer sei in den Jahren 2004 bis 2006 bei Psychiater Dr. Y.___ in psychiatrischer Behandlung gewesen (Urk. 6/2 S. 1). Dr. C.___ bestritt die Einschätzung von Dr. E.___, wonach die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung bei Erwachsenen in der Fachwelt kontrovers diskutiert und eine medikamentöse Therapie von ADHS nicht als zwingend notwendig erachtet werde (Urk. 6/2 S. 2 oben). Der Beschwerdeführer sei auf Narkolepsie abgeklärt und erfolglos mit Edronax 4mg behandelt worden. Nach Vorliegen der Diagnose eines ADHS sei eine Umstellung auf eine Therapie mit Methylphenidat (Ritalin, danach Concerta) erfolgt, die zu einer deutlichen Verbesserung seines Zustandes geführt habe. ADHS sei ein chronisches Leiden und assoziiert mit weiteren psychiatrischen Komorbiditäten. Der Beschwerdeführer sei in A.___ in den Jahren 2007 bis Mai 2009 durch Dr. B.___ in F.___ fachgerecht mit Methylphenidat, zuletzt mit Concerta, behandelt worden (Urk. 6/2 S. 2 Mitte). 


         Sowohl Dr. Y.___ wie auch die behandelnde Ärztin in A.___ hätten realisiert, dass der Beschwerdeführer, um funktionieren zu können, auf eine medikamentöse Therapie mit Methylphenidat angewiesen sei, denn verschiedene bis dahin erfolgte therapeutische Ansätze hätten nicht zu einem schlagartigen Erfolg geführt. Der Beschwerdeführer sei im Rahmen des Behandlungskomplexes seiner ADHS-Erkrankung auf Methylphenidat angewiesen (Urk. 6/2 S. 3 unten). 


3.6     Dr. E.___ führte in einer Stellungnahme vom 2. März 2010 zu dem Schreiben von Dr. C.___ an, von einer lebensbedrohlichen Erkrankung oder einer Erkrankung, welche schwere chronische Schäden verursachen könne, könne im Rahmen einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung nicht gesprochen werden. Sodann sei darauf hinzuweisen, dass eine medikamentöse Monotherapie nicht als Behandlungskomplex zu verstehen sei (Urk. 6/1 S. 1 Mitte). Das Krankheitsbild ADHS sei bei Kindern gut umschrieben und definiert, während dies bei Erwachsenen wesentlich unschärfer bleibe (Urk. 6/1 S. 1 unten). 


 


4.       Beim Beschwerdeführer besteht als Erwachsener die Diagnose einer Auf-merksamkeitsdefizitstörung (ADHS). Nach den Ausführungen des behandelnden Arztes Dr. C.___ erfolgte eine medikamentöse Therapie mit Concerta 54mg, und in der Vergangenheit mit Ritalin bei Bedarf (Urk. 6/25). Concerta 54mg ist mit der Indikation: Nur als second-line-Behandlung nach Therapieversagen mit Ritalin. Nur bei hyperkinetischen Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen in der Spezialitätenliste (abrufbar beim Bundesamt für Gesundheit: 
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung
) aufgeführt. Für die Behandlung von Erwachsenen ist das Medikament demnach nicht zugelassen. Eine Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung kommt daher nur unter den für einen off-label-use geltenden eingeschränkten Voraussetzungen in Betracht. 


 


5.


5.1     Ein sogenannter Behandlungskomplex liegt vor, wenn mehrere medizinische Massnahmen zusammentreffen, die gleichzeitig verschiedene, jedoch unter sich zusammenhängende Zwecke verfolgen, die für sich allein genommen mit Bezug auf ihre Qualifikation als Pflichtleistung oder Nichtpflichtleistung unterschiedlich zu beurteilen wären. Im Falle eines Behandlungskomplexes sind die Kosten eines off-label-use ausnahmsweise zu übernehmen, es sei denn, die nicht kassenpflichtigen Leistungen dominieren (vgl. oben Erw. 1.3 sowie Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Zürich 2010, Art. 25 Rz. 40 und 70). 


         Der Beschwerdeführer machte geltend, neben der Behandlung zuerst mit Ritalin, später mit Concerta sei er in den Jahren 2004 bis 2006 bei Dr. Y.___ in psychotherapeutischer Behandlung gewesen (Urk. 1 S. 2 oben). Nach den Vorbringen des Beschwerdeführers findet aktuell keine Psychotherapie statt. Da vorliegend einzig eine medikamentöse Therapie mit Concerta besteht, fehlt es an einem Zusammentreffen von mehreren medizinischen Massnahmen und damit an einem Behandlungskomplex im Sinne der Rechtsprechung. 


5.2     


5.2.1   Ein off-label-use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat (Erw. 1.3). 


         Zur Beurteilung, ob ein hoher therapeutischer Nutzen in diesem Sinne vorliegt, kann man sich an den Voraussetzungen orientieren, unter denen eine befristete heilmittelrechtliche Bewilligung für die Abgabe nicht zugelassener Arzneimittel gegen lebensbedrohende Krankheiten erteilt werden kann (Art. 9 Abs. 4 des Bundesgesetzes über Arzneimittel und Medizinprodukte, Heilmittelgesetz, HMG; BGE 130 V 532 Erw. 6.1 S. 544 f). Voraussetzung ist dafür eine Risikoabwägung im Einzelfall (Peter Mosimann/Markus Schott, Basler Kommentar, Heilmittelgesetz, Rz. 49 und 53 zu Art. 9 HMG). Für die Zulassung eines off-label-use kann jedoch nicht jeglicher therapeutische Nutzen genügen, könnte doch sonst in jedem Einzelfall die Beurteilung des Nutzens an die Stelle der heilmittelrechtlichen Zulassung treten; dadurch würde das gesetzliche System der Spezialitätenliste unterwandert (vgl. RKUV 2003 Nr. KV 260 S. 305 Erw. 4.2.1 [K 63/02]; vgl. Urteile des Bundesgerichts in Sachen X. vom 6. September 2004, 2A.469/2003, Erw. 3.3; und in Sachen P. vom 5. November 2008, 9C_305/2008, Erw. 1.3). 


         Ein wichtiger Anwendungsbereich für Ausnahmen von der Listenpflicht sind Medikamente gegen Krankheiten, die so selten sind, dass sich für die Hersteller das Zulassungsverfahren nicht lohnt (sog. orphan-use beziehungsweise orphan-diseases). Hingegen kann es nicht angehen, für die Behandlung nicht seltener Krankheiten im Rahmen einer Einzelfallbetrachtung zu Lasten der Grundversicherung Medikamente zu vergüten, welche aus ganz bestimmten Gründen gerade nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen worden sind. Da das gesetzliche System auch der Wirtschaftlichkeit dient, muss insbesondere vermieden werden, dass durch eine extensive Praxis der ordentliche Weg der Listenaufnahme durch Einzelfallbeurteilungen ersetzt und dadurch die mit der Spezialitätenliste verbundene Wirtschaftlichkeitskontrolle umgangen wird (Urteile des Bundesgerichts in Sachen P. vom 5. November 2008, 9C_305/2008, Erw. 1.3; und in Sachen F. vom 23. November 2010, 9C_334/2010, Erw. 5.2 mit Hinweisen). 


5.2.2   Der Beschwerdeführer leidet an ADHS im Erwachsenenalter. Von einer seltenen Krankheit und damit von einem sogenannten orphan-use oder einer orphan-disease ist nicht auszugehen, was unbestritten ist. 


         Eine lebensbedrohende Krankheit im Sinne von Art. 9 Abs. 4 HMG liegt ebenfalls nicht vor. Da die in Art. 9 Abs. 4 HMG genannten Kriterien kumulativ erfüllt sein müssen (Mosimann/Schott, a.a.O. Art. 9 Rz. 53), fehlt es an einer entsprechenden Indikation. Der Beschwerdeführer und der behandelnde Arzt Dr. C.___ vermögen im Übrigen auch nicht nachzuweisen, dass bei einer Behandlung mit Concerta, das den Wirkstoff Methylphenidat enthält, nach der medizinischen Lehre ein hoher therapeutischer Nutzen ausgewiesen ist. Dass eine medikamentöse Therapie mit Ritalin, später mit Concerta, im konkreten Fall zu einer Verbesserung des Zustandes des Beschwerdeführers geführt hat, wie Dr. C.___ geltend machte (Urk. 6/2 S. 3 oben), genügt nicht. Dies liefe auf eine unzulässige individualisierte Betrachtungsweise mit nachträglicher Erfolgskontrolle hinaus. Dass es sich bei Concerta um ein neues Medikament handelt, für welches das Zulassungsverfahren durch Swissmedic noch nicht abgeschlossen ist, behaupten weder der Beschwerdeführer noch die Beschwerdegegnerin. Entsprechend hat das Gericht dem Umstand Rechnung zu tragen, dass das Medikament mit der genannten Indikation in die Spezialitätenliste aufgenommen wurde. Da in solchen Fällen eine extensive Praxis der Einzelfallbeurteilung nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit zu vermeiden ist, sind die Voraussetzungen für die ausnahmsweise Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenversicherung nicht erfüllt. 


5.3         Zusammenfassend steht fest, dass die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Kostenpflicht des Krankenversicherers (off-label-use) nicht erfüllt sind. Die Beschwerdegegnerin hat das Gesuch des Beschwerdeführers im Einspracheentscheid vom 19. Januar 2010 daher zu Recht abgelehnt, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Rechtsanwalt Dr. iur. Peter Philipp


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).