zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00906 · 2007-06-28 · de
Medizinische Massnahmen; Psychotherapie; kumulatives Vorliegen der POS-Symptome fraglich.


IV.2006.00906


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Bachofner


Urteil vom 28. Juni 2007


in Sachen


L.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter F.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Beim 1994 geborenen L.___ wurde 1998 eine Balkenagenesie sowie eine Kolpocephalie diagnostiziert (Urk. 13/2/4). Am 22. Februar 1999 (Urk. 13/3/1) sprach ihm die IV-Stelle des Kantons Zürich medizinische Massnahmen vom 16. April 1998 bis 30. April 2003 zu zwecks Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 387 (angeborene Epilepsie). Am 29. April 2003 sowie am 5. Juli 2006 verlängerte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 387 bis 31. Mai 2006 beziehungsweise 31. Mai 2009 (Urk. 13/11/1, 13/22/1). Mit Verfügung vom 9. Februar 2005 (Urk. 13/16/1) übernahm die IV-Stelle sodann die Kosten für ambulante Psychotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 (kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz) ab 9. November 2004 bis 30. April 2006. Eine diesbezügliche Verlängerung der Kostengutsprache lehnte sie mit Verfügung vom 25. September 2006 (Urk. 13/28/1) ab, da das Fortbestehen des Geburtsgebrechens Nr. 404 nicht ausgewiesen sei.


 


2.       Gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 25. September 2006 erhob L.___, vertreten durch seine Mutter, F.___, am 22. Oktober 2006 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen und Psychotherapie (Urk. 1). Zur Begründung reichte sie am 13. November 2006 zwei Berichte zu den Akten (Stellungnahme von Dr. med. A.___, Leitender Arzt, Abt. Psychosomatik und Psychiatrie, Spital B.___, vom 30. Oktober 2006 [Urk. 8/1] sowie Bericht von lic.phil. C.___, Fachpsychologin für Kinder- und Jugendpsychologie FSP, vom 4. November 2006 [Urk. 8/2]). Mit Beschwerdeantwort vom 20. Dezember 2006 (Urk. 12) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde unter Verweis auf die ausführliche Stellungnahme des regionalen ärztlichen Dienstes (RAD) vom 4. Dezember 2006 (Urk. 14/1). Am 9. Januar 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit (A), des Antriebes (B), des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen) (C), der Konzentrationsfähigkeit (D) sowie der Merkfähigkeit (E) ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom BSV herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung]). Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat gestützt auf die ständige Rechtsprechung zu den früher gültigen Verordnungsbestimmungen einerseits die Gesetzmässigkeit der Ziffer 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1).


1.3     Das sozialversicherungsrechtliche Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Danach haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgericht von sich aus und ohne Bindung an die Parteibegehren für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (BGE 125 V 195 Erw. 2).


         Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


2.       


2.1     Es steht aufgrund der Akten fest und ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer vor Vollendung des 9. Altersjahres die Diagnose eines psychoorganischen Syndroms (POS) gestellt und dieses behandelt worden ist. Streitig und zu prüfen ist, ob weiterhin ein POS besteht und ob die Invalidenversicherung auch über den 30. April 2006 hinaus unter Ziffer 404 GgV Anhang medizinische Massnahmen (Psychotherapie) zu erbringen hat.


2.2     Die IV-Stelle vertrat in der angefochtenen Verfügung vom 25. September 2006 gestützt auf die Stellungnahme von Dr. med. D.___ vom RAD die Ansicht, die psychosomatischen und -sozialen Probleme des Beschwerdeführers stünden in keinem spezifischen Zusammenhang zum Geburtsgebrechen Nr. 404 (Urk. 2, Urk. 13/19/3). 


2.3     Der Beschwerdeführer liess dagegen mit Verweis auf die eingereichten Stellungnahmen von Dr. A.___ und lic.phil. C.___ geltend machen, das Geburtsgebrechen 404 bestehe weiterhin (Urk. 1).


 


3.


3.1     In medizinischer Hinsicht stellt sich der Sachverhalt wie folgt dar:


         Dr. med. E.___, Kinderarzt FMH, berichtete am 24. April 2006, in der Schule bestünden weiterhin massive psychosoziale und psychosomatische Schwierigkeiten und Auffälligkeiten, die den Normalschulbesuch nur unter weiterer psychotherapeutischer Stützung ermöglichten. Der Besuch der Normalschule sei ohne Fortsetzung der Psychotherapie gefährdet. Die Symptomatik des POS (GG 404) sei weiterhin stark ausgeprägt und schulgefährdend - ausserdem seien auch gemäss EEG des Spitals B.___ die fokalen Epilepsiepotentiale weiterbestehend und somit sei die Weiterführung der Psychotherapie bei lic.phil. C.___ medizinisch dringlich indiziert (Urk. 13/18/3).


3.2     Dr. A.___ führte am 30. Oktober 2006 aus, beim Patienten bestehe nach wie vor die Symptomatik eines infantilen POS. Der Patient zeige sich in der Schule impulsiv, motorisch unruhig und leicht ablenkbar. Daher bestünden in der 4. Normalklasse auch gravierende Probleme, so dass der Patient auch schon von der Schule verwiesen worden sei. Das Störungsbild zeige sich auch zu Hause. 


         Nach einem Unterbruch der Stimulanzbehandlung wegen erneuter epileptischer Anfälle werde sei Anfang 2006 erneut eine Therapie mit Ritalin durchgeführt. Die Pharmakotherapie sei nicht gestoppt worden, weil sich die Symptomatik verbessert hätte, sondern weil, wie bei Stimulanzienbehandlungen bekannt, die Senkung der Krampfschwelle zu erneuten epileptischen Anfällen geführt habe. Mit der erneut eingesetzten Stimulanztherapie habe sich eine Besserung der Symptomatik des infantilen POS 404 ergeben.


         Die Psychotherapie sei eine aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht sinnvolle Intervention, um die durch das infantile POS induzierte Selbstwertproblematik positiv zu beeinflussen und daher im Sinne der IV auch eine sinnvolle Massnahme, um zu verhindern, dass gravierende Auswirkungen auf den Schulverlauf entstehen könnten mit dem Risiko einer beeinträchtigten beruflichen Ausbildung.


         Weil es sich beim infantilen POS um eine pervasive Störung handle, sei davon auszugehen, dass die Symptomatik zumindest bis ins frühe Erwachsenenalter bestehe. Daher sollte die Sozialversicherungsanstalt vor der Verneinung des Bestehens des Geburtsgebrechens 404 eine ärztliche beziehungsweise kinderpsychiatrische Untersuchung anordnen. Auch eine neuropsychologische Nachuntersuchung sei empfehlenswert, um das Ausmass der aktuellen Defizite zu eruieren (Urk. 8/1).


3.3     Lic.phil. C.___ bestätigte in ihrem Bericht vom 4. November 2006 (unter anderem) die Diagnose eines infantilen POS und hielt fest, dass der Patient bei normaler Intelligenz in der Schule markante Verhaltensauffälligkeiten zeige (Feinmotorik, Aufmerksamkeit, emotionale Steuerungsschwäche, Sozialverhalten, Hyperaktivität, Impulsivität). Zur aktuellen Situation hielt die Fachpsychologin fest, der Patient besuche zur Zeit die 5. Regelklasse. Gemäss Angaben der Regelklassenlehrerin habe der Patient dank der intensiven Therapiebetreuung Fortschritte gemacht. Seine Konzentrationsfähigkeit habe sich verstärkt und sein Sozialverhalten sei nicht mehr so auffällig. Er habe seinen Platz innerhalb der Klasse gefunden und werde nicht mehr gemobbt. Er könne sich besser organisieren und mache mehr mit im Unterricht. Der Patient brauche nach Meinung der Lehrerin aber unbedingt weiterhin Fachbetreuung. 


         Abschliessend empfahl lic.phil. C.___ dringend, die Psychotherapie weiterzuführen. Der Patient habe von dieser intensiven Intervention profitieren können und er habe sich dadurch emotional und sozial positiv entwickelt. Mit der Weiterführung der Psychotherapie solle verhindert werden, dass die Schulleistungen und die Entwicklung der Schullaufbahn nachteilig verliefen. Weiter solle dadurch verhindert werden, dass die Möglichkeiten des Patienten zugunsten einer gelungenen sozialen Integration eingeschränkt und dass seine psychosoziale Adaption in der Schule und später im Beruf beeinträchtigt würden. Ebenso wichtig sei es, dass es beim Patienten künftig nicht mehr zu gefährlichen intensiven Selbstwertkrisen und zu einer stark verminderten sozialen Kompetenz komme (Urk. 8/2).


 


4.


4.1     Gestützt auf die Aktenlage kam Dr. D.___ vom RAD in einer weiteren Stellungnahme vom 19. Dezember 2006 (Urk. 14/1) zum Schluss, aus den vorgelegten Arztberichten ergebe sich zweifellos, dass hier eine kinder-/jugendpsychiatrische Pathologie bestehe. Es handle sich offenbar um ein Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHD). Diese Diagnose werde so auch im Brief des Spitals G.___ (Notfallstation) vom 21. April 2006 gestellt (handschriftlich sei dann GgV 404 hinter diese Diagnose gesetzt worden). Tatsächlich sei das ADHD eben nicht mit dem Geburtsgebrechen 404 gleichzusetzen. In einem weiteren Bericht des Spitals B.___ (Dr. A.___) vom 30. Oktober 2006 würden ebenfalls die Merkmale eines ADHD wiedergegeben. Zwar werde ausgeführt, dass gravierende Schulprobleme entstanden seien, diese seien jedoch aus den im vorausgehenden Satz erwähnten Merkmalen Impulsivität, Unruhe und Ablenkbarkeit abzuleiten. Jedenfalls würden sie im erwähnten Bericht in keinen anderen Kontext (etwa den einer primär gestörten Affektivität) gesetzt. Der Schulverweis sei somit im Zusammenhang mit einem schweren ADHD erfolgt. Inwieweit eine psychotherapeutische Intervention sinnvoll sei, werde nicht in Frage gestellt. Möglicherweise sei eine Übernahme nach Art. 12 IVG zu prüfen. 


         Die Selbstwertproblematik werde hier als durch das POS induziert bezeichnet, also als sekundär; zudem werde nicht in Betracht gezogen, dass die Epilepsie ebenso geeignet sei, sekundär derartige Symptome zu verursachen. Der Kausalzusammenhang im Sinne einer (selbständigen) affektiven Symptomatik bei GG 404 lasse sich nicht als belegt oder nur wahrscheinlich rekonstruieren. In Abgrenzung zum ADHD fordere das Kreisschreiben "perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen". Diese würden als eigenständig nachzuweisendes Merkmal neben der Störung der Konzentration und Aufmerksamkeit genannt, seien also ebenfalls als primäre (der Krankheit selbst zugehörige und nicht sekundär durch nicht fokussierbare Aufmerksamkeit entstandene) Symptome zu sehen. Das Schreiben des Spitals B.___ vom 30. Oktober 2006 nehme dazu nicht Stellung. Es werde auf die Zweckmässigkeit weiterer Untersuchungen verwiesen (neuropsychologische Testung). Die nochmalige Sichtung führe somit wiederum zum Ergebnis, dass beim Versicherten ein schweres ADHD (nicht aber GG 404) vorliege (Urk. 14/1).


4.2     Den Erwägungen der IV-Stelle und Dr. D.___s kann nur teilweise gefolgt werden. 


         Der Bericht des Spitals B.___ (Notfallstation) vom 21. April 2006 ist nicht geeignet, die Annahme, es liege kein POS vor, zu stützen. Die im genannten Bericht unter 2. (richtig: 3.) genannte Diagnose ADHS wurde im Rahmen einer notfallmässigen Behandlung einer Armfraktur gestellt und handschriftlich mit "GgV Ziff. 404" ergänzt. Es kann deshalb einerseits davon ausgegangen werden, dass die psychischen Störungen des Beschwerdeführers nicht im Zentrum des Interesses der ärztlichen Behandlung standen und andererseits kann - allerdings mangels Vollständigkeit des betreffenden Berichts nicht mit Sicherheit - davon ausgegangen werden, dass dieser nicht von einem auf psychische Störungen von Kindern spezialisierten Mediziner verfasst wurde. Schliesslich deutet die handschriftliche Ergänzung daraufhin, dass das Vorliegen eines POS vom behandelnden Arzt nicht in Zweifel gezogen wurde.


4.3     Indessen ist der IV-Stelle insofern zuzustimmen, als aus dem Bericht des Dr. A.___ vom 30. Dezember 2006 (Urk. 8/1) - abgesehen von einer Störung der Konzentrationsfähigkeit - das Vorliegen der übrigen, von der Verwaltungspraxis (vgl. KSME Rz 404.5) geforderten Merkmale (Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, Störungen des Antriebs, des Erfassens sowie der Merkfähigkeit) nicht zweifelsfrei hervorgeht, beschränkte sich Dr. A.___ doch - nach der Feststellung, dass nach wie vor die Symptomatik eines POS bestehe - im Wesentlichen darauf, auf die Impulsivität, die motorische Unruhe und die leichte Ablenkbarkeit des Beschwerdeführers hinzuweisen (Urk. 8/1). Ein Aufmerksamkeitsdefizit - dessen Vorliegen im Übrigen von der IV-Stelle nicht bestritten wird (vgl. Stellungnahme des Dr. D.___ vom 19. Dezember 2006; Urk. 14/1) - wurde ebenfalls von lic.phil. C.___ festgestellt. Aber auch aus dem Bericht der Fachpsychologin geht nicht mit ausreichender Deutlichkeit hervor, ob der Beschwerdeführer an einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, sowie an Störungen des Antriebs, des Erfassens und der Merkfähigkeit leidet (Urk. 8/2). Das gleiche gilt für die Stellungnahme von Dr. E.___ vom 24. April 2006, der zwar ebenfalls von einer weiterhin stark ausgeprägten Symptomatik des POS sprach, sich aber ebenso wenig konkret zu den einzelnen Störungen äusserte (Urk. 13/18/3).


4.4     Gestützt auf die vorliegenden medizinischen Akten kann deshalb nicht abschliessend beurteilt werden, ob beim Beschwerdeführer weiterhin kumulativ die Symptome eines POS vorliegen.


         Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen durchführe, und anschliessend über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 25. September 2006 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Anspruch auf medizinische Massnahmen verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 700.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.


           Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- F.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Krankenkasse Intras


- sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).