zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00015 · 2018-01-30 · de
Höherer Verbrauch an Stomaartikeln gemäss MiGeL Positionsnummer 29.02; höherer Vergütungsbetrag gewährt, jedoch kein Anspruch auf Übernahme der Gesamtkosten; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00015
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
30. Januar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
Protekta
 Rechtsschutz-Versicherung AG
Direktion Bern, 
Y.___
Monbijoustrasse
 68, Postfach, 3001 Bern
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1973, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung (nachfolgend: 
Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert (Police gültig ab 1. Januar 2015, Urk. 8/3). 
Mit Schreiben vom 7. April 2015 ersuchte PD 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Chirurgie,
 um Übernahme der 
Stomama
terial-Zusatzkosten
, da die Jahrespauschale von Fr. 5‘400.-- bereits im ersten Quartal 2015 praktisch erreicht worden sei
 (Urk. 8/1/2).
 Die 
Atupri
 klärte in der Folge die medizinische Situation ab (Urk. 8/1/3-9, Urk. 8/1/12-13). 
    
Mit Schreiben vom 1. April 2016 lehnte die 
Atupri
 die Übernahme der im Jahr 2015 total angefallenen Kosten für die 
Ileostomieversorgung
 von Fr. 23‘395.05 ab. Die Abklärungen hätten ergeben, dass dieser Verbrauch medizinisch nicht begründet werden könne. Der Mehrverbrauch sei auf die Tatsache zurückzufüh
ren, dass er im Umgang mit dem Stoma schlecht beraten worden sei. Um dieses Defizit auszugleichen, sei er vom vertrauensärztlichen Dienst telefonisch gebe
ten worden, sich im 
A.___
 eine Zweitmeinung einzuholen. Da eine Konsultation dort nie stattgefunden habe, sei er seiner Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen. Fr. 15‘058.95 seien bereits erstattet worden. Von einer Rück
forderung der bereits zu viel übernommenen Kosten werde abgesehen
 (Urk. 8/1/15)
. 
Der Versicherte forderte die 
Atupri
 mit Schreiben vom 7. Juni 2016 auf, die Sache nochmals fachärztlich zu überprüfen und gegebenenfalls eine anfechtbare Verfügung zu erlassen (Urk. 8/1/18). 
Mit Verfügung vom 13. Juni 2016 (Urk. 8/1/19) lehnte die 
Atupri
 eine volle Kostenübernahme ab und sprach dem Versicherten für das Jahr 2015 maximal den doppelten Höchstvergütungsbetrag gemäss 
Mittel- und Gegenständeliste (
MiGeL
)
 zu. Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 8/1/20, Urk. 8/1/22) wies die 
Atupri
 mit Entscheid vom 
28. Dezember 2016 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 27. Januar 2017 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 28. Dezember 2016 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuhe
ben und die 
Atupri
 habe zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversiche
rung die vollständigen 
Stomamaterialkosten
 der 
Ileostomieversorgung
 für das Jahr 2015 im Umfang von gesamthaft Fr. 25‘395.05 zu übernehmen. Eventuell sei eine fachärztliche Beurteilung vorzunehmen (Urk. 1 S. 2 Ziff. I). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 18. Februar 2017 beantragte die 
Atupri
 die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer am 22. Februar 2017 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9). 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 
Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
 jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ih
rer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver
ordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände
 (Art. 25 Abs. 2 
lit
. b KVG).
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kos
tenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.2
    
Gemäss Art. 52 Abs. 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behand
lung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Art. 52 Abs. 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 
lit
. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
    
Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi
cherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).
1.3
    
Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der 
MiGeL
 um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der 
MiGeL
 aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hin
weisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1). Gemäss 
Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Be
trag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegen
ständen angegeben ist.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) davon aus, 
sie habe die Kosten für 
Stomaartikel
 nur zu den in der 
MiGeL
-Liste aufgeführten Höchstvergütungsbeträgen zu übernehmen. Auf ein entsprechendes Gesuch hin könne der Krankenversicherer in speziellen medizinisch begründeten Fällen hö
here Vergütungsbeträge jeweils für ein Jahr bewilligen. Dabei handle es sich um eine Kann-Formulierung und es sei dem Krankenversicherer vorbehalten, ob er in einem konkreten Einzelfall einen höheren Vergütungsbetrag bewilligen wolle und bejahendenfalls bis zu welchem Höchstvergütungsbetrag. Der Wortlaut könne aber keinesfalls dahingehend interpretiert werden, dass ein Anspruch auf eine vollständige Kostenübernahme der 
Stomamaterialkosten
 bestehe (S. 4 Ziff. 11). 
Vorliegend seien gestützt auf die Empfehlung des vertrauensärztlichen Dienstes die Materialkosten für die 
Ileostomieversorgung
 im Jahr 2015 zum doppelten 
MiGeL
-Höchstvergütungsbetrag (Fr. 10‘800.--) übernommen worden. Gestützt auf den klaren und unmissverständlichen Wortlaut könne der Kran
kenversicherer nicht zu einer vollständigen Kostenübernahme der Stoma
- 
material
kosten
 verpflichtet werden. Im vorliegenden Fall sei der Höchst
vergütungsbetrag von Fr. 5‘400.-- um mehr als das 
Vierfache
 überschritten worden. Eine nachvollziehbare Begründung für diesen Mehrverbrauch ergebe sich nicht aus den Akten. Ein solcher Mehrverbrauch könne auch nicht mehr als zweckmässig und wirtschaftlich bezeichnet werden (S. 5 f. Ziff. 16).
 
Vorliegend sei 
die Spezialregelung (Erhöhung des jährlichen Höchstvergütungsbetrages) im Sinne der Bestimmungen für die Produktegruppe 29 für den vorliegenden Fall angewandt 
worden, womit 
gesetzes- und pflichtkonform gehandelt
 worden sei
 (S. 7 Ziff. 20).
    
Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort fest (Urk. 7). 
2.2
    
Demgegenüber 
stellte sich
 der Beschwerdeführer 
auf den Standpunkt
 (Urk. 1), 
es liege 
entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ein den Mehrverbrauc
h an 
Stomamaterial
 begründender
 medizinischer Spezialfall vor. Mit der Übernahme des doppelten Höchstvergütungsbetrages in der Höhe von Fr. 10‘800.-- nach 
MiGeL
 habe die Beschwerdegegnerin dem speziell gelagerten Fall ungenügend Rechnung getragen (S. 3 Ziff. IV.1). 
Die Beschwerdegegnerin sei auf die speziel
len Aspekte und medizinischen Umstände, die bei ihm vorgelegen hätten, nicht 
eingegangen. Die frühere Tumorerkrankung mit erfolgter Bestrahlung stelle ei
nen Faktor mit Besonderheitswert dar. Selbst Jahre nach erfolgter Bestrahlung könnten Genesungsreaktionen in Gewebe und Haut verändert sein. Eine solch erschwerte Genesungsreaktion liege hier nach erfolgtem Eingriff und Anlage ei
nes Anus 
praeter
 medizinisch vor. Dieser Umstand sei nicht in die Beurteilung der Beschwerdegegnerin eingeflossen (Ziff. IV.3).
 Der Betrag von Fr. 5‘400.-- sei für einen durchschnittlichen, nicht besonders gelagerten Fall konzipiert. Ein solcher liege hier aber gerade nicht vor, weshalb es auf der Hand liege, dass die
ser Betrag vorliegend nicht ausreiche (S. 4 Ziff. 5). Die Gründe für den Mehr
verbrauch seien in zahlreichen medizinisch fundierten
 Berichten schlüssig dar
gelegt worden (Ziff. 6 ff.)
.
 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die vollständigen 
Stomamaterialkosten
 der 
Ileostomieversorgung
 für das Jahr 2015 im Umfang von Fr. 25‘395.05 zu übernehmen hat.
3.
3.1
    
In den Akten liegen diverse Stellungnahmen von Ärzten und Pflegefachpersonal vor. 
Seitens des vertrauensärztlichen Dienstes (VAD) der Beschwerdegegnerin hielt 
B.___
, diplomierte Gesundheitsschwester CM FH, mit Stellungnahme vom 20. Januar 2016 (Urk. 8/1/21 Beilage) fest, 
die Basisplatte des Stomas sei täglich und routinemässig gewechselt worden. Eine nachvollziehbare Begründung dafür sei weder aus der Pflegedokumentation noch aus anderen Unterlagen ersicht
lich. Laut Pflegedokumentation des Spitals wie auch der ambulanten 
Stomathe
rapie
 sei die 
Stomaplatte
 nicht täglich gewechselt worden (S. 1).
    
Gestützt auf die zugestellte Verlaufsdokumentation zeige sich eine typische 
Stomasituation
, welche bei allen 
Stomapatienten
 anfangs laufende Anpassun
gen und Beratungen bei der Materialwahl und der 
Stomapflege
 benötige. Dass sich die 
Stomaplatte
 bei Durchfallsituationen / nach Gasbildung plötzlich lösen könne, sei sehr mühsam aber üblich und trete vor allem in der ersten Zeit auf. Dies sei auch beim Beschwerdeführer der Fall gewesen. 
    
Es falle auf, dass während der Spital- als auch in der ambulanten Versorgung der Beutel täglich oder nach Bedarf und die Platte nur nach Bedarf, also nicht täglich, gewechselt worden sei (Stand: Mai 2015). Gestützt auf einen elektroni
schen Eintrag sei kurz darauf eine Änderung erfolgt: Die Basisplatte solle täg
lich gewechselt werden
. Dabei fehle eine Begründung dafür. Sodann sei ein täg
licher Wechsel auch deshalb nicht nachvollziehbar, da bereits wenige Wochen nach der Operation im Januar 2015 die Basisplatte im Spital und auch in der folgenden Zeit durch die Spitex nie täglich gewechselt worden sei. Ein täglicher Wechsel sei nur vorgenommen worden nach Durchfall oder wenn das neue Ma
terial nicht passend gewesen sei. Warum fünf Monate später ab Mai 2015 die Basisplatte täglich gewechselt werden müsse, sei nicht nachvollziehbar und er
schliesse sich auch nicht aus den vorliegenden Unterlagen
 (S. 2 oben)
. 
    
Ein wirtschaftlicher Umgang mit dem 
Stomamaterial
 sei nicht gegeben. Die Notwendigkeit für den Mehrverbrauch sei aus der vorgelegten Dokumentation nicht ersichtlich und für den VAD nicht nachvollziehbar. Die Begleitung und die Kontrollen durch die 
Stomatherapeutinnen
 des 
C.___
 hätten bis Juni 2015 nur punktuell stattgefunden und danach gar nicht mehr. Der Beschwerdeführer und seine Ehefrau seien bezüglich 
Stomapflege
 über Monate auf sich alleine gestellt gewesen. Im Sinne eines Entgegenkom
mens und nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt werde empfohlen, die Kos
ten für das 
Stomamaterial
 im Jahr 2015 zum doppelten Höchstvergütungsbetrag gemäss 
MiGeL
 zu übernehmen (S. 2 unten
; zum Ganzen vgl. auch Stellung
nahme vom 26. Mai 2016 des Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
D.___
, Urk. 8/1/17 Beilage
). 
3.2
    
Seitens des Betreuungsteams des 
C.___
 wurde mit Bericht vom 21. Juli 2016 (Urk. 8/1/22 Beilage 5) dargelegt, es habe sich beim Beschwerdeführer um eine aussergewöhnliche 
Stomasituation
 gehandelt. Das Stoma sei äusserst schwierig zu versorgen gewesen. Der Grund für die ungewöhnliche, schwierige und hoch
komplizierte 
Stomaanlage
 habe in der Grunderkrankung des Beschwerdeführers gelegen. Er habe in der Kindheit eine hochdosierte Bestrahlung im Unterbauch erhalten, weshalb der gesamte Darm äusserst fragil sei (S. 1 f.). 
    
Mit vereinten Kräften habe man sich darum bemüht, die Situation so optimal wie möglich zu betreuen. Ein täglicher Versorgungswechsel des 
Stomamaterials
 sei unabdingbar gewesen. Man habe sich bemüht, die Kosten so tief wie mög
lich zu halten und die Behandlungen möglichst ambulant statt stationär durch
zuführen (S. 2 oben). 
    
Die Betreuung des Beschwerdeführers zu Hause habe funktioniert, weil er, seine Familie und das Betreuungsteam des 
C.___
 optimal zusammengearbeitet 
hätten
 (S. 2 Mitte). Die Übernahme der zusätzlichen Materialkosten sei aus ärztlicher Sicht sehr zu empfehlen (S. 2 unten). 
4.
    
Wie in Erwägung 1.3 dargelegt, werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln 
und Gegenständen angegeben ist. Sodann ist als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen – worunter auch die Mittel und Gegenstände nach 
MiGeL
 fallen - wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (vorstehend 
E. 1.1).
 
Angesichts dieser
 
in 
Art. 
32 Abs. 1 KVG
 normierten Regel darf die Beschwerdegegnerin einen höheren Betrag gemäss 
MiGeL
 Positionsnummer 29 nur in Fällen zusprechen
, 
in denen
 
der Mehrbedarf an
 
Stomaartikel
n
 
diesen Voraussetz
ungen (
wirksam, zweckmässig und wirt
schaftlich
)
 
entspricht
. Aufgrund des Berichts der Fachpersonen des 
C.___
 (vor
stehend E. 
3.2
) wird 
zwar ersichtlich, dass sich die medizinische Situation zur Anlage des Stomas schwieriger als normal gestaltet hat
te
 und es sich um eine 
„
aussergewöhnliche 
Stomasituation
“
 handelt
e
. 
Aber o
bwohl den involvierten Fachpersonen des 
C.___
 die Stellungnahme des VAD vorlag und sie dementspre
chend Kenntnis von dessen Kritik
 hatten
, es fehle an einer Begründung für den ab Mai 2015 routinemässig täglichen Materialwechsel
,
 wurde auch
 mit Bericht vom Juli 2016 dazu 
nicht Stellung genommen. 
Der VAD legte nach Durchsicht der vorhandenen Unterlagen inklusive Foto der 
Stomasituation
 schlüssig dar, weshalb die 
Notwendigkeit für einen derart h
ohen Materialverbrauch nicht nachvollziehbar ist. Die Zweifel am wirtschaftlichen Umgang konnten aufgrund der vorliegenden Berichte des 
C.___
 sowie der Ver
laufseinträge zur 
Stomapflege
 (
vgl. 
Urk. 8/1
/13) nicht beseitigt werden. 
Die Be
schwerdegegnerin geht mit dem Beschwerdeführer einig, dass 
zwar 
ein Spezial
fall vorliegt
 und gewährt daher auch den doppelten Höchstbetrag. 
Aufgrund der gesetzgeberisch gewollten Festbetragsgrenze 
(vgl. dazu auch Urteil des Bundes
gerichts 9C_216/2012 vom 18. Dezember 2012 E. 
4
) 
besteht allerdings auch bei medizinisch begründeten Spezialfällen kein grundsätzlicher Anspruch auf Über
nahme der Gesamtkosten. Indem die Beschwerdegegnerin die medizinische Be
urteilung ihres vertrauensärztlichen Dienstes 
in den Entscheid
ungs
prozess mit
einbezog und insbesondere entsprechend der medizinisch nachvollziehbar und schlüssig begründeten Empfehlung entschied, 
würdigte sie den konkreten 
Ein
zellfall
. 
Der Vorwurf des Beschwerdeführers, es sei keine einzelfallgerechte Be
urteilung erfolgt, ist daher 
nicht zutreffend
. 
So wurde dargelegt, dass sich im konkreten Fall keine Begründung für die hohen Kosten finden lässt. Die vom 
C.___
 dargelegten schwierigen Verhältnisse bezogen sich auf die 
Stomaanlage
 im Rahmen der Operation bei verkürztem und brüchigem 
Mesenterium
 des Dünndarms. Die geschilderte ärztliche Versorgung (nach Möglichkeit ambulant statt stationär) wurde denn auch nicht in Frage gestellt. In Bezug auf die Mate
rialkosten ist dagegen festzuhalten, dass nicht beschrieben wurde, aus welchen Gründen beispielsweise ein täglicher Versorgungswechsel nötig war (
Urk. 
8/1/21 
Beilage 5). Auch dies führte indes nicht zur vollständigen Kostenübernahme, besteht doch hierauf kein Rechtsanspruch. 
Nach dem Gesagten ist der 
Einspracheentscheid
 vom 28. Dezember 2016 nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist dementsprechend abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Protekta
 Rechtsschutz-Versicherung AG
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti