zh_sozialversicherungsgericht · IV.2023.00504 · 2023-12-18 · de
Geburtsgebrechen 403 bejaht, Rückweisung zur weiteren Klärung der Anspruchsmodalitäten.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2023.00504
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
 vom 
18. Dezember 2023
in Sachen
X.___
, geb. 2012
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste
Rechtsanwältin Kathrin Hohler, Sozialversicherungsrecht, Team Recht
Röschibachstrasse
 26, 8037 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
2012, wurde von ihrer gesetzlichen Vertreterin am 2
1. 
Juni 2017 (Eingangsdatum) unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen 466 (
Angeborene Störungen der Gonaden-Funktion 
[
Androgen- und Östrogen-Synthesestörung, Androgen- und Östrogenrezeptor Resistenzen
]
, sofern die Diag
nose durch ein DSD-Team bestätigt wurde
) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle für medizinische Massnahmen angemeldet (
Urk. 
7/2)
. Mit Schreiben vom 1
7. 
August 2017 (
Urk. 
7/9) teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Zif
f
er 466 ab dem 
1. 
Januar 2017 bis zur Vollendung des 2
0. 
Altersjahres am 3
0. 
September 2032 übernehme.
    
Am 
8. 
Dezember 2022 (Eingangsdatum) stellte die gesetzliche Vertreterin der Versicherten ein Zusatzgesuch für medizinische Massnahmen im Sinne einer psychotherapeutischen Behandlung und Ergotherapie infolge des 3q29 
Mikro
duplikations-Syndrom
 (
Urk. 
7/11-12). 
Nach medizinischen Abklärungen und durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Vorbescheid vom 
5. 
Juni 2023
, 
Urk. 
7/16
; Einwand vom 1
4. 
Juli 2023, 
Urk. 
7/24) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen mit Verfügung vom 1
8. 
August 2023 ab (
Urk. 
7/27). Da diese Verfügung fehlerhaft zugestellt wurde, hob sie die IV-Stelle wiedererwägungsweise auf (
Urk. 
7/33) und verfügte am 1
5. 
September 2023 erneut eine Abweisung des Leistungsbegehrens (
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen erhob die 
gesetzliche Vertreterin am 2
6. 
September 2023 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und es sei der Versicherten Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zu erteilen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um unentgeltliche Prozessführung (
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 
6. 
November 2023 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6 unter Beilage ihrer Akten, 
Urk. 
7/1-34), worüber die gesetzliche Vertreterin am 
8. 
November 2023 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
8). 
3.
    
Auf die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
In der angefochtenen Verfügung hielt die Beschwerdegegnerin dafür, dass 
das Geburtsgebrechen Ziffer 403 nicht ausgewiesen sei, da die Intelligenzminderung nicht das Kriterium der Zusprache darstelle. Das genetische Syndrom der Versicherten sei nicht in der Verordnung der Geburtsgebrechen der Invalidenver
sicherung abgebildet. In diesem Zusammenhang könnten auch keine Kos
t
en für Ergo- und Psychotherapie übernommen werden. Die Leidensbehandlung der emotionalen Störung könne nicht nach 
Art. 
12 IVG übernommen werden. Damit sei aktuell von einer Leidensbehandlung von Störungen des Verhaltens, der Kognition und der Emotionen im Rahmen des Mikroduplikations
-S
yndroms 
3q29 
auszugehen, welche nicht nach 
Art. 
12 IVG finanziert werden könne (
Urk. 
2). 
    
Die gesetzliche Vertreterin liess hiergegen vorbringen, dass 
die Ergo- und Psychotherapie gemäss 
Art. 
12 IVG zu übernehmen sei, da diese 
nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule gerichtet seien. Die beantragten Massnahmen verbesserten wesentlich die Schul- und Ausbildungsfähigkeit, womit sie überwie
gend der beruflichen Eingliederung dienten und keine reine Leidensbehandlung sei. 
Das Therapieziel bestehe insgesamt darin, die Versicherte zu befähigen a) eigenes und fremdes Verhalten einzuordnen und besser zu regulieren, b) somit soziale Abläufe besser einzuordnen und zu automatisieren und darauf aufbauend c) sich sozial und im Arbeitsverhalten stabiler im Schulalltag integrieren zu können. 
Von einer guten Prognose sei gestützt auf die Arztberichte auszugehen, entsprechend seien die Voraussetzungen nach 
Art. 
12 IVG erfüllt. Die Mass
nahmen seien auch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich, so dass die Kosten zu übernehmen seien
 (
Urk. 
1). 
2.
    
2.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). 
    
 
    
Der Anspruch auf Behandlung eines 
Geburtsgebrechen
s beginnt mit der Einleitung von medizinischen 
Massnahmen
, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3
ter
 Abs. 1 IVV). Vorliegend wurde das Leistungsgesuch am 
8. 
Dezember
 2022 gestellt (Urk. 
7/11-12
). Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 2022. 
Die Versicherte befindet sich seit dem 2
0. 
September 2020 in psychotherapeutischer Behandlung (
Urk. 
6/14/3). 
2.
2
    
Die bis zum 3
1. 
Dezember 2021 anwendbaren Gesetzesbestimmungen lauteten folgendermassen:
2.2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
der 
Verord
nung über Geburtsgebrechen
, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkeh
ren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
2.2.
2
    
Versicherte haben gemäss 
Art. 
12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs. 
1).
    
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss 
Abs. 
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs. 
2)
2.3
    
Die ab 
1. 
Januar 2022 geltenden Gesetzesbestimmungen lauten folgendermassen:
2.3.1
    
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
a.
    
fachärztlich diagnostiziert sind;
b.
    
die Gesundheit beeinträchtigen;
c.
    
einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
d.
    
eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
e.
    
mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburts
gebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3
ter
 Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3
ter
 Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14
ter
 Absatz 1 Buch
stabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3
bis
 Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschrif
ten über die Liste erlassen (Art. 3
bis
 Abs. 2 IVV).
2.
3.
2
    
Versicherte haben gemäss Art. 12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung in die obligatorische Schule, in die berufliche Erstausbildung, ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet sind (Abs. 1).
    
Versicherte, die im Zeitpunkt der Vollendung ihres 20. Altersjahres an Mass
nahmen beruflicher Art nach den Artikeln 15-18c teilnehmen, haben bis zum Ende dieser Massnahmen, höchstens aber bis zum vollendeten 25. Altersjahr, Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen, die unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben gerichtet sind (Abs. 2)
.
    
Die medizinischen Eingliederungsmassnahmen müssen geeignet sein, die Schul-, Ausbildungs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauerhaft und wesentlich zu verbessern oder eine solche Fähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Der Anspruch besteht nur, wenn die behandelnde Fachärztin oder der behandelnde Facharzt unter Berücksich
tigung der Schwere des Gebrechens der versicherten Person eine günstige Prognose stellt (Abs. 3).
2.
4
    
Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwend
baren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestre
ben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwen
dung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 
m.w.H
.).
2.5
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 
des 
Gesetz
es
 über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
    
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administ
rativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – 
anschliessend
 reformato
risch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. 
Ausserdem
 bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzu
weisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B
GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210
 E. 4.4.1.4 
m.w.H
.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1)
.
3.
    
Die medizinische Aktenlage stellt sich folgendermassen dar: 
3.1
    
Die Ärzte der Endokrinologie/Diabetologie 
Kinderklinik Z.___
 
diagnostizierten in ihrem Bericht vom 2
8. 
Juli 2017 das Geburtsgebrechen Ziffer 466 im Sinne einer angeborenen Störung der 
Gonadenfunktion
 (Missbildung der Ovarien). Es handle sich um einen Zufallsbefund während 
d
er Appendizitis-Chirurgie vom Herbst 201
6. 
Es seien Laborkontrollen alle zwei bis drei Jahre und eine engmaschigere Beobachtung im Pubertätsalter geplant. Am ehesten werde eine hormonelle Ersatztherapie als Pubertätsinduktion ab dem Alter von 10/11 Jahren benötigt (
Urk. 
7/8/5 f.). 
3.
2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin Schwerpunkt Entwicklungspädiatrie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 1
8. 
Februar 2021 
1) eine unterdurchschnittliche kognitive Entwicklung mit seriell-auditiver Merkfähigkeitsschwäche, 2) eine 
expressivbetonte
 Spracherwerbsstörung und 
3) eine umschriebene Entwicklungsstörung motorischer Funktionen. 
    
Dr. 
A.___
 begrüsste den vorhandenen Sonderschulstatus und bemerkte, dass eine Kleinklasse oder eine kleinere Gruppe mit vermehrtem Unterstützungsbedarf innerhalb einer Regelklasse Optionen sein könnten. Sie empfehle die Fortführung der psychologischen Begleitung, Logopädie und 
Psychomotorikther
a
pie
, letzteres vor allem hinsichtlich Impulsivität und Körperwahrnehmung. Möglicherweise sei eine weiterführende genetische Beratung/Abklärung im Verlauf sinnvoll (
Urk. 
7/14/5 ff.). 
3.
3
    
Die Ärzte des Institu
t
es für Medizinische Genetik der 
Universität B.___
 
diagnos
tizierten in ihrem Bericht vom 2
3. 
Mai 2022 (
Urk. 
7/14/9 ff.):
- 
3q29 Mikroduplikations-Syndrom mit/bei
- 
Lernbehinderung bzw. unterdurchschnittlicher kognitiver Entwicklung
- 
expressivbetonter
 Spracherwerbsstörung
- 
Makrozephalie und Wachstum im oberen Normbereich
    
Es seien die eingeleitete Förderung hinsichtlich der sprachlichen und motorischen Entwicklung weiterhin zu empfehlen. Darüber hinaus sei eine neurologische Abklärung einschliesslich EE
G
 bei epilepsie-verdächtigen Ereignissen und eine Ernährungsberatung aufgrund des Risikos für Übergewicht durchzuführen. Darüber hinaus sollten regelmässige Hör- und Augenkontrollen stattfinden. 
3.
4
    
Dr. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, hielt in ihrem Bericht vom 1
3. 
Januar 2023 folgende Diagnosen nach ICD-10 fest (
Urk. 
7/14): 
- 
Achse 1: Verhaltens- und emotionale Störung auf dem Hintergrund einer frühkindlichen Bindungsstörung, ICD-10 F94.2 (damalige Symptomatik: Ess
störung, Enthemmung, 
nicht diskriminierende
 Bindung, 31.08.2015), differen
tialdiagnostisch ICD-11 Traumafolgestörung
- 
Achse 2: Spracherwerbsstörung, rezeptiv und expressiv (2015)
- 
Achse 3: Intelligenz im unteren Normbereich (
Dr. 
A.___
, 2020)
- 
Achse 4: Makrozephalie und Wachstum im oberen Normbereich, Adipositas, 3q29 Mikroduplikationssyndrom
- 
Achse 5: Platzierung in Pflegefamilie nach institutioneller Betreuung in den ersten anderthalb Lebensjahren
- 
Achse 6: Ernsthafte soziale Beeinträchtigung in mehreren Bereichen
    
Dr. 
C.___
 konstatierte, dass die Versicherte Meilensteine der Entwicklung wie Laufen und Sprechen spät erworben habe. Seit dem Spielgruppenalter benötige sie in Kindergruppen mit Gleichaltrigen vermehrte Steuerung und Affektregula
tion durch Dritte und im Kontakt mit Lernanforderungen besondere Unter
stützung und Förderung. Sie benötige Psychotherapie und Ergotherapie. 
    
Den Kindergarten habe sie im integrierten Setting absolviert und sei in die Regelschule eingeschult worden. Dort sei es trotz sonderpädagogischer Einzel
förderung bis Ende der dritten Klasse zu erheblichen Lernschwierigkeiten gekommen. Danach sei eine Wiederanmeldung zur psychotherapeutischen Begleitung und Lehrerberatung am 2
0. 
September 2020 gekommen wegen aggressiv-impulsivem Verhalten in der Schule und oppositionellem Verhalten zu Hause zur Prävention eines Schulausschlusses. 
    
Die Prognose sei besserungsfähig bei gezielter, sozialer Unterstützung in der Pflegefamilie, im sonderpädagogischen Schulrahmen. In der Psychotherapie werde ihre Selbstwahrnehmung/Affektregulation und Kommunikation angeregt und unterstützt. Die Ergotherapie werde dringen
d
 für die gezielte Förderung ihrer graphomotorischen Fertigkeiten (Hypotonie) benötigt. 
    
Aktuell bestehe ein 14
-
tägliches Setting der Psychotherapie zur Unterstützung der Eingewöhnung in der Tagessonderschule MAC.
3.5
    
Dr. 
C.___
 führte in ihrem Bericht vom 
3. 
Juli 2023 zuhanden der Rechtsvertre
terin aus
 (
Urk. 
7/23)
, dass die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten seit Beginn vom 2
4. 
September 2020 
bis heute integraler Bestandteil
 der schulischen Eingliederung sei. Die Anmeldung sei damals auf dringendes Anraten der schulischen Heilpädagogin erfolgt, da die Beschulung damals aufgrund der starken Verhaltensauffälligkeiten sowie der Lernblockaden nicht mehr gesichert gewesen sei. Dieses Setting sei auch mit dem Wechsel in der Mittelstufe in das sonderpädagogische Setting beibehalten worden. 
    
Die Therapie finde jeweils zu Unterrichtszeiten statt und geschehe in enger Rück
sprache mit den jeweiligen Lehrpersonen bzw. im Schulalltag betreuenden Heilpädagoginnen. So hätten Konflikte mit der Klasse, den Lehrpersonen und häufige Lernblockaden, die die Versicherte aufgrund ihrer sozio-emotionalen und kognitiven Überforderung noch nicht selbst regulieren könne, immer wieder geklärt und entschärft werden können. 
    
Die eng an das schulische Geschehen orientierte psychotherapeutische Interven
tion unterstütze die Versicherte dabei, eigenes und fremdes Verhalten einzuord
nen und besser zu regulieren und fördere so die soziale und kognitive Integration im Schulalltag. Der bisherige Verlauf zeige, dass sich durch dieses Vorgehen die Lernbereitschaft und die soziale Kompetenz sichtlich verbessert hätten. 
    
Prognostisch dürfe davon ausgegangen werden, dass die 
e
ng am Schulgeschehen 
orientierte Psychotherapie die Chancen der Versicherten auf weitere schulische Eingliederung und langfristig ihre Integration in eine berufliche Erstausbildung wesentlich verbessert und die Versicherte als Jugendliche vor Schulabbruch und Rückzug in Lernblockaden bewahre. 
3.6
    
Im Rahmen des Beschwerdeverfahrens wurde ein ergänzender Arz
t
bericht von 
Dr. 
C.___
 vom 1
4. 
September 2023 eingereicht
 (
Urk. 
3/4)
. 
Dr. 
C.___
 
führte aus, 
dass die Versicherte in Situation
en
, die sie sozial, kognitiv oder sensorisch überfordern
,
 dazu neige, von Affekten überflutet zu werden. Aufgrund ihrer mangelnd ausgeprägten Impulskontrolle komme es zu Dazwischenreden, Lautie
ren und verbalen Aggressionen. Letztere hätten sich durch die Behandlung bereits deutlich gebessert, initial sei die 
Beschulbarkeit
 durch das Verhalten in Frage gestellt gewesen. Auf der anderen Seite stehe eine Tendenz zur Überanpassung aus Angst vor Ausgrenzung bei vorhandenen, nicht immer realistischen Wünschen nach 
Dazugehörigkeit
 und Freundschaften. Wenn die Erwartungen der Versicherten nach sozialem Angenommensein dann unweigerlich enttäuscht würden, komme es im Sinne eines Teufelskreises wiederum zu Überflutungs
situationen und den oben beschriebenen Verhaltensweisen. Die Versicherte zeige erhebliche Schwierigkeiten bei Konzentration und Fokussierungsfäh
i
gkeit, die zusätzlich zu ihren kognitiven Einschränkungen zu Misserfolgserlebnissen und konsekutiven Selbstentwertungen führten. Sie sei sowohl körperlich als auch mental rasch ermüdbar, was sowohl für sie selbst als auch für ihr jeweiliges Umfeld eine Herausforderung darstelle. Die Stimmungslage wechsle oft rasch zwischen fröhlich und depressiv, wobei sich letzteres einerseits in aggressiven Verhaltensweisen, andererseits in Rückzug und Blockaden, auch auf kognitiver Ebene, äussere. 
    
Wie schon im Antrag für das Geburtsgebrechen 403 begründet, werde die Ergo
therapie aufgrund einer umschriebenen Entwicklungsstörung der Fein- und Graphomotorik (ICD-10 F82.1) dringend für die gezielte Förderung ihrer grapho
motorischen Fertigkeiten benötigt. Es falle der Versicherten schwer, vorgezeigte Bewegungen auszuführen oder aufeinander abzustimmen, ganz besonders auffällig beim Schreiben, Zeichnen oder Basteln. Diese Schwäche mindere ihre Schulleistungen (Schreibtempo, Sorgfältigkeit der Ausführung). Des Weiteren ermüde sie beim Schreiben aufgrund der starken Hypotonie. Sie benötige daher dringend ergotherapeutische Strategien, wie sie diese Schwäche kompensieren könne. 
    
Die Psychotherapie habe wesentlich dazu beigetragen, dass die Beschulung aufrechterhalten werden konnte und somit die Schulfähigkeit vor wesentlich
er
 Beeinträchtigung bewahrt werden konnte. Der bisherige Verlauf zeige, dass sich durch dieses Vorgehen die Lernbereitschaft und ihre soziale Kompetenz im Umgang mit Gleichaltrigen sichtlich verbessert habe. 
Die eng an das schulische Geschehen orientierte psychotherapeutische Intervention stütz
e
 sich auf ein
 m
ultimodales
 Behandlungskonzept mit psychoedukativen und psychothera
peutischen Elemente
n
 sowie
 
eine enge 
Umfe
l
dberatung
 der Eltern (Pflegeeltern und Mutter) sowie der Schule (Lehrerinnen und
 
Logopädin).
 
Die Einzeltherapie selbst enth
alte
 verhaltenstherapeutische Elemente (Selbstwahrnehmung
, 
Aufmerksamkeits- und Sozialtraining), stütz
e
 sich jedoch primär aufgrund der erheblichen sozial­emotionalen und kognitiven Entwicklungsverzögerung des Kindes auf den 
Biobehaviouralen
 Catch-Up,
 
also die Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen
. 
Durch die psychotherapeutische Massnahme 
sei es der Versicherten
 möglich, innere Spannungszustände
 
frühzeitiger zu erkennen und durch in der Therapie erlernte Strategien zu verhindern, dass es auf der
 
Verhaltensebene zu Eskalationen komm
e
 und den Teufelskreis zwischen Überforderung, Affekten und
 
Verhalten zu durchbrechen.
    
Die Behandlung ziel
e
 zum einen auf die bessere Kontrolle und Stabilisierung der Affekte ab (was nur
 
Psychotherapie leisten 
k
ö
nn
e
), andererseits ha
be
 sie zum Ziel, 
die Versicherte 
für den für sie sehr
 
herausfordernden Schulalltag direkt und indirekt belastbarer
 
zu machen. Die
s
 
sei
 ein entscheidender
 
Faktor für ihre künftige 
Beschulbarkeit
 und 
I
ntegrationsfähigkeit
 in eine spätere Ausbildung.
 
Das Therapieziel besteh
e
 insgesamt also darin, 
die Versicherte
 zu befähigen 
a) eigenes und fremdes Verhalten
 
integrieren zu können.
    
Der bisherige Verlauf zeig
e
, dass sich durch dieses Vorgehen 
die 
Lernbereitschaft 
der Versicherten 
und ihre soziale
 
Kompetenz sichtlich verbesserten.
 
Prognostisch 
d
ü
rf
e
 davon ausgegangen werden, dass die eng am Schulgeschehen orientierte
 
Psychotherapie die Chancen auf weitere schulische Eingliederung und langfristig ihre
 
Integration in eine berufliche Erstausbildung wesentlich verbesser
e
 und 
die Versicherte
 als Jugendliche vor
 
Schu
l
abbruch
 und Rückzug in Lernblockaden bewahr
e
. Ohne diese Massnahmen wäre die Gefahr von
 
weiteren Fehlent
wicklungen gross und die Notwendigkeit einer eventuellen späteren stationären
 
Beschulungsmassnahme erhöht.
4
.
    
Vorab ist zu prüfen, ob das Geburtsgebrechen 403 seitens der Beschwerdegeg
nerin zu Recht verneint wurde. 
4.1
    
4.1.1
    
Beim Geburtsgebrechen gemäss 
Ziff. 
403
 
der Verordnung des EDI über Geburts
gebrechen (
GgV
-EDI)
, welche am 
1. 
Januar 2022 in Kraft getreten ist,
 handelt es 
sich um s
chwere Verhaltensstörungen bei Menschen mit einer angeborenen Intelligenzminderung, sofern eine Therapie notwendig ist. Die Intelligenzminde
rung selbst stellt kein Geburtsgebrechen im Sinne der IV dar
. Gemäss Kreis
schreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME, gültig ab 
1. 
Januar 2022, Stand 
1. 
Januar 2023) liegt eine angeborene Intelligenzminderung auch dann vor, wenn sie bloss ein Begleitsymptom eines Geburtsgebrechens darstellt, das als solches keiner Behandlung zugänglich ist und deshalb in die 
Geburtsgebrechenliste
 nicht aufgenommen werden konnte. Voraussetzung für die Übernahme unter Ziffer 403 
GgV
-EDI ist aber auch in diesen Fällen das Vorliegen einer schweren Verhaltensstörung. Übernommen werden ausschliesslich anerkannte, einfache und zweckmässige medizinische Behandlungen, die sich spezifisch und ausschliesslich gegen die Verhaltens
störung richten. Oft sind die Versicherten auch in ihrer motorischen Entwicklung retardiert. Eine allenfalls durchgeführte Therapie dieser Entwicklungsstörung dient dabei nicht der Behandlung der Verhaltensstörung und kann keine Leistungspflicht für Ziffer 403 
GgV
-EDI begründen (S. 77 f. 
Ziff. 
403 KSME). 
4.1.2
    
In der bis zum 3
1. 
Dezember 2021 gültig gewesenen Verordnung über Geburts
gebrechen (
GgV
) wurde das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
403
 als
 
«K
ongenitale Oligo
phrenie (nur Behandlung erethischen und apathischen Verhaltens)
» bezeichnet. Gemäss KSME, gültig ab 
1. 
Juli 2021, galt j
ede
 Oligophrenie als angeboren, wenn aus der Anamnese nicht hervorgeht, dass als Säugling oder Kleinkind (entscheidende Entwicklungsphase des Gehirns) eine 
Encephalomeningitis
 oder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma durchgemacht wurde.
 
Von der IV übernommen 
w
u
rden
 ausschliesslich anerkannte, einfache und zweckmässige medizinische Behandlungen, die sich spezifisch und ausschliesslich gegen das apathische oder erethische Verhalten richte
te
n
 (S. C34 f.; 
Ziff. 
403 KSME gültig ab 
1. 
Juli 2021)
. 
4.
2
    
Unbestritten und aufgrund der Aktenlage plausibel ist, dass die Versicherte eine angeborene Intelligenzminderung hat (vgl. 
Urk. 
2; 
Urk. 
1 und E. 3.3-3.4). Die Beschwerdegegnerin hielt dafür, dass das Geburtsgebrechen 403 nicht habe anerkannt werden können, da Angaben zur Art der Verhaltensstörung fehlten (
Urk. 
2
; vgl. auch
 
Stellungnahme des RAD
-Ar
zt
es
 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Kinder
-
 und Jugendmedizin, Neuropädiatrie, vom 
4. 
August 2023, 
Urk. 
6/26). 
    
Gemäss Bericht vom 
3. 
Juli 2023 von 
Dr. 
C.___
 ist die psychotherapeutische Behandlung der Versicherten seit Beginn vom 2
4. 
September 2020 integraler Bestandteil der schulischen Eingliederung. Die Anmeldung sei auf dringendes Anraten der schulischen Heilpädagogin erfolgt, da die Beschulung der Versicher
ten aufgrund der starken Verhaltensauffälligkeiten sowie der Lernblockaden nicht mehr gesichert gewesen sei (E. 3.5, 
Urk. 
6/23). 
Im Rahmen des Beschwerde
verfahrens präzisierte 
Dr. 
C.___
 diese Verhaltensstörungen dahingehend, dass 
die Versicherte in Situation
en
, die sie sozial, kognitiv oder sensorisch über
fordern
,
 dazu neige, von Affekten überflutet zu werden. Aufgrund ihrer mangelnd ausgeprägten Impulskontrolle komme es zu Dazwischenreden, Lautieren und verbalen Aggressionen. Letztere hätten sich durch die Behandlung bereits deut
lich gebessert, initial sei die 
Beschulbarkeit
 durch das Verhalten in Frage gestellt gewesen. Auf der anderen Seite stehe eine Tendenz zur Überanpassung aus Angst vor Ausgrenzung bei vorhandenen, nicht immer realistischen Wünschen nach 
Dazugehörigkeit
 und Freundschaften. Wenn die Erwartungen der Versicherten nach sozialem Angenommensein dann unweigerlich enttäuscht würden, komme es im Sinne eines Teufelskreises wiederum zu Überflutungssituationen und den oben beschriebenen Verhaltensweisen. Die Versicherte zeige erhebliche Schwierigkeiten bei Konzentration und Fokussierungsfäh
i
gkeit, die zusätzlich zu ihren kognitiven Einschränkungen zu Misserfolgserlebnissen und konsekutiven Selbstentwertungen führten. Die Stimmungslage wechsle oft rasch zwischen fröhlich und depressiv, wobei sich letzteres einerseits in aggressiven Verhaltens
weisen, andererseits in Rückzug und Blockaden, auch auf kognitiver Ebene, äussere
 (vgl. E. 3.6). Des Weiteren hielt 
Dr. 
C.___
 fest, dass die Behandlung auf eine bessere Kontrolle und Stabilisierung der Affekte abziele (was nur Psycho
therapie leisten könne). 
Damit sind schwere Verhaltensstörungen bei einer angeborenen Intelligenzmin
derung im Sinne des Geburtsgebrechens 403 zu bejahen. 
Dafür spricht des Weiteren auch die Beschulung im sonderpädagogischen Setting der 
Stiftung 
E.___
 
(vgl. 
Urk. 
6/23), welche als Zielgruppe Kinder mit 
Teilleistungsschwächen
, 
Verhaltensauffälligkeiten
 und E
ntwicklungsrückständen in der sozialen und emotionalen Entwicklung
 hat (vgl. hierzu 
www
.
«...»
.
ch
, geprüft 1
1. 
Dezember 2023). 
    
Das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
403 ist damit zu bejahen. Für die Prüfung der Anspruchsmodalitäten (Anspruchsbeginn, Art der medizinischen 
Massnahme
) 
ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
5.
    
Des Weiteren bleibt 
eine allfällige Kostenübernahme der Ergotherapie
 zu prüfen
. 
Gemäss KSME 
Ziff. 
403.7 sind Versicherte, welche vom Geburtsgebrechen 403 betroffen sind, oft auch in ihrer motorischen Entwicklung retardiert. Eine allenfalls durchgeführte Therapie dieser Entwicklungsstörung dient dabei nicht der Beha
nd
lung der Verhaltensstörung und kann keine Leistungspflicht für Ziffer 403 
GgV
-EDI begründen. 
Entsprechendes galt auch bis zum 3
1. 
Dezember 2021 (vgl. hierzu KSME gültig ab 
1. 
Juli 2021 S. C34 
Ziff. 
403.5). 
    
Eine Übernahme der
 
Kosten der 
Ergotherapie als 
Eingliederungsmassnahme im Sinne von 
Art. 
12 IVG 
bleibt zu prüfen
. 
Erstellt ist
, dass die Versicherte fein
motorische Defizite aufweist (vgl. hierzu 
Urk. 
6/14/6; E. 3.3). 
Weitergehende Angaben 
bezüglich der Ergotherapie 
liegen jeweils nur seitens 
Dr. 
C.___
 vor, welche allerdings als F
achärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psycho
therapie
 nicht die notwendigen fachlichen Qualifikationen zur abschliessenden Beurteilung mitbringt. RAD-Arzt 
Dr. 
D.___
 
äusserte sich hierzu nicht in seinen 
Stellungnahme
n
 vom 2
6. 
Januar 
und
 vom 
4. 
August 2023 (
Urk. 
6/15; 
Urk. 
6/26). Die Beschwerdegegnerin 
holte keine weiteren Arzt- oder Therapieberichte ein, welche eine Beurteilung zulassen würden.
 Damit erweist sich der Sachverhalt in Bezug auf die Ergotherapie als zu wenig abgeklärt, womit die 
Verfügung
 
aufzu
heben 
ist
 und die Sache zur ergänzenden Abklärung 
in Bezug auf die Ergothe
rapie 
zurückzuweisen ist. 
Danach hat die Beschwerdegegnerin neu über 
eine allfällige Kostenübernahme der Ergotherapie insbesondere unter Berücksichti
gung von 
Art. 
12 IVG
 zu entscheiden.
    
6.
    
Das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG). Im vorliegenden Verfahren sind sie ermessensweise auf Fr. 800.-- anzusetzen. 
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen
, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird
 (BGE 
141 V 281 E. 11.1, 
137 V 210 E. 7.1, 137 V 57 E. 2.2)
. Folglich sind
 die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochten
e
 Verfügung vom 
1
5. 
September 2023
 aufgehoben und 
festgestellt wird, dass das
 Geburtsgebrechen Ziffer 403
 erstellt ist. Des Weiteren wird 
die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Stadt Zürich Soziale Dienste
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova