zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00012 · 2005-04-29 · de
Bindungswirkung eines Rückweisungsentscheids des EVG an die Verwaltung; ergänzendes zahnärztliches Gutachten ungenügend


KV.2005.00012


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Gasser Küffer


Urteil vom 29. April 2005


in Sachen


K.___


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse die Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     K.___, geboren 1937, ist bei den Helsana Versicherungen AG unter anderem obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 4. September 2001 gelangte er wegen einer am 12. September 2001 geplanten Kieferknochenrekonstruktion in der Privatklinik A.___ an die Krankenkasse. Mit Verfügung vom 17. Oktober 2001 teilte die Helsana dem Versicherten mit, dass Anzeichen für eine Kiefergelenksarthrose bestünden und deshalb die Behandlung durch Prof. Dr. med. dent. B.___ in der Zeit vom 22. Mai bis 2. Juni 2001 über den Betrag von Fr. 991.70 als Pflichtleistung übernommen werde. Gleichzeitig lehnte sie es jedoch ab, Leistungen an die Behandlungskosten des Dr. med. dent. C.___ im Betrag von Fr. 20'295.-- und Fr. 7'936.15 sowie an diejenigen des Prof. B.___ im Betrag von Fr. 32'300.-- (richtig Fr. 32'553.30) zu erbringen. Mit Einspracheentscheid vom 12. Dezember 2001 hielt die Helsana nach Beizug der vertrauensärztlichen Kieferchirurgin Dr. med. D.___ an ihrem Standpunkt fest. Eine dagegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 6. September 2002 (Verfahren Nr. KV.2001.00090) in dem Sinne gut, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob und die Sache zu ergänzenden medizinischen Abklärungen sowie zur anschliessenden Neuverfügung an die Krankenkasse zurückwies. Nach Einholung einer weiteren Stellungnahme der vertrauensärztlichen Kieferchirurgin vom 5. März 2003 hielt die Helsana mit Verfügung vom 24. März 2003 und Einspracheentscheid vom 8. Mai 2003 am ursprünglichen Entscheid fest.


         Die dagegen erhobene Beschwerde, mit welcher der Versicherte die Übernahme von Behandlungskosten im Betrag von nunmehr Fr. 72'450.20 nebst Verzugszins von 5 % seit 1. August 2001 beantragte, wies das hiesige Gericht mit Entscheid vom 29. Juli 2003 ab, wobei es auf die Beschwerde, soweit sie eine in diesem Verfahren neu geltend gemachte Rechnung von Prof. B.___ im Betrag von Fr. 10'548.75 betraf, nicht eintrat (vgl. Sachverhaltsschilderungen im Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9. Juni 2004 in Sachen der Parteien, K 93/03, Urk. 7/13, sowie im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 29. Juli 2003, Verfahren Nr. KV.2003.00042, Urk. 7/11).


         Die gegen diesen Entscheid erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde hiess das Eidgenössische Versicherungsgericht mit Urteil vom 9. Juni 2004 in dem Sinne gut, dass es den Entscheid des hiesigen Gerichts aufhob und die Sache an die Krankenkasse zur ergänzenden Abklärung und zum Neuentscheid zurückwies. Wie das hiesige Gericht trat auch das Eidgenössische Versicherungsgericht auf die Frage des Pflichtleistungscharakters von im Verwaltungsverfahren noch nicht geltend gemachten zahnärztlichen Kosten nicht ein (Urteil vom 9. Juni 2004, K 93/03, Urk. 7/13). 


1.2     In Nachachtung der ihr auferlegten Abklärungspflicht holte die Krankenkasse hierauf ein Gutachten in der Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des E.___ vom 8. November 2004 ein (Urk. 7/18). Gestützt darauf hielt sie mit Verfügung vom 14. Dezember 2004 wiederum an ihrem ursprünglichen Entscheid fest und lehnte eine Kostenübernahme weiterhin ab (Urk. 7/14). In der dagegen erhobenen Einsprache vom 16. Dezember 2004 beantragte der Versicherte die Übernahme von zahnärztlichen Kosten von mittlerweile Fr. 75'085.20 zuzüglich Verzugszins von 5 % seit dem 1. August 2001 (Urk. 7/15). Der abweisende Einspracheentscheid der Kasse erging am 21. Januar 2005 (Urk. 2).


 


2.       Mit Eingabe vom 25. Januar 2005 erhob K.___ auch gegen diesen Entscheid Beschwerde und wiederholte sein einspracheweise gestelltes Begehren (Urk. 1). Nachdem die Krankenkasse in der Vernehmlassung vom 4. März 2005 auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte (Urk. 6), wurde der Schriftenwechsel am 17. März 2005 geschlossen (Urk. 8).


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     In formeller Hinsicht ist - wie schon im Entscheid vom 29. Juli 2003 ausgeführt (Urk. 7/11 Erw. 2.2.1) -, darauf hinzuweisen, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 1b 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen). 


1.2     Im Vergleich zu den als Anfechtungsgegenstand im Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht anerkannten Behandlungskosten macht der Beschwerdeführer im vorliegenden Verfahren wie schon im Einspracheverfahren zusätzliche Behandlungskosten von insgesamt Fr. 13'183.75 geltend (vgl. Urk. 1 S. 1 und 2, Urk. 7/15 S. 2 und 3). Die Beschwerdegegnerin stellt sich diesbezüglich vernehmlassungsweise auf den Standpunkt, dass dieser Betrag, welcher sich aus Rechnungen für diverse zahnärztliche Behandlungen seit 2001 zusammensetzt, nicht Gegenstand des sich seit 2001 hinziehenden Verfahrens sei und zudem vom Beschwerdeführer teilweise nicht, respektive nicht mittels Originalrechnungen belegt worden sei. Aus diesem Grund und weil vorgängig der Ausgang des vorliegenden Verfahrens abgewartet werde, sei die Leistungspflicht hierfür noch nicht geprüft worden (Urk. 6 S. 8).


1.3     Dass die zusätzlichen Behandlungskosten weder Gegenstand der Verfahren Nr. KV.2001.00090 und Nr. KV.2003.00042 (vg. Urk. 7/6 und 7/11) noch des Entscheids des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9. Juni 2004 (Urk. 7/13) bildeten, stellt kein Hindernis für eine allfällige Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes (BGE 122 V 36 Erw. 2a mit Hinweisen) in einem neuerlichen Entscheid dar. 


         Indem die Kasse in der Verfügung vom 14. Dezember 2004 nicht nur die Leistungspflicht für die bisher streitigen Behandlungskosten für die zahnärztlichen Behandlungen in der Privatklinik A.___ im Betrag von Fr. 32'533.30, von Dr. F.___ in der Höhe von Fr. 1'117.-- und von Dr. C.___ von Fr. 28'231.15 verneint hat, sondern auch für jede im Zusammenhang mit der Kieferknochenrekonstruktion weiter erfolgte zahnärztliche Behandlung (Urk. 7/14 S. 2), hat sie materiell zu den zusätzlichen Behandlungskosten, welche gemäss Beschwerdeführer mit der Kieferknochenrekonstruktion in direktem Zusammenhang stehen (Urk. 1 S. 2), Stellung genommen und den Anfechtungsgegenstand ausgedehnt. Damit bilden sämtliche vom Beschwerdeführer geltend gemachten Behandlungskosten Gegenstand des vorliegenden Verfahrens.


 


2.


2.1     Was die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen über den Anspruch auf Leistungen der sozialen Krankenversicherung für zahnärztliche Behandlungen bei Krankheit (Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG], Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] sowie Art. 17 ff. der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV]) betrifft, kann auf die entsprechenden Erwägungen im Urteil des hiesigen Gerichts vom 29. Juli 2003, welche vom Eidgenössischen Versicherungsgericht bestätigt worden sind (Urk. 7/13 Erw. 2), verwiesen werden. Ebenso wird auf die Ausführungen zum Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit und zum Beweiswert ärztlicher Berichte sowie zur Bedeutung des am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 für die Beurteilung des vorliegenden Falles (Urk. 7/11 Erw. 1.3 und 2.1) verwiesen.


2.2     Bei der Verwaltungsgerichtsbeschwerde an das Eidgenössische Versicherungsgericht im Sinne von Art. 97 in Verbindung mit Art 128 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) und Art. 62 Abs. 1 ATSG handelt es sich grundsätzlich um ein reformatorisches Rechtsmittel. Das Eidgenössische Versicherungsgericht kann bei Gutheissung der Beschwerde selbst in der Sache entscheiden oder diese zur Neubeurteilung an die Vorinstanz beziehungsweise an die erstinstanzlich verfügende Behörde zurückweisen (Art. 132 in Verbindung mit Art. 114 Abs. 2 OG). Weist es "im Sinne der Erwägungen" zurück, sind diese für die Vorinstanz beziehungsweise die Verwaltung verbindlich. Sie haben die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht für erforderlich bezeichneten weitern Abklärungen vorzunehmen und das Ergebnis bei ihrem Neuentscheid zu berücksichtigen (BGE 120 V 237 Erw. 1a, 119 1b 300 f., 113 V 159 Erw. 1c). Auch dürfen sie sich nicht auf Erwägungen stützen, welche das Eidgenössische Versicherungsgericht ausdrücklich oder sinngemäss verworfen hat. Andernfalls würde der Rechtsschutz verweigert, den eine obere Instanz der obsiegenden Partei zuteil werden liess (Rhinow/Koller/Kiss, Öffentliches Prozessrecht und Justizverfassungsrecht des Bundes, Basel; Frankfurt am Main 1996, S. 301; Zünd, Kommentar zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Zürich 1999, § 26 N 7).


2.3     Das Eidgenössische Versicherungsgericht wies die Sache gemäss Dispositiv Ziffer 1 im Urteil vom 9. Juni 2004 an die Kasse zurück, "damit sie, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge" (Urk. 7/13 S. 7). In Erwägung 4.3 kam es zum Schluss, dass die in den Akten liegenden Berichte der Vertrauenskieferchirurgin der Kasse, Dr. D.___, vom 22. November 2001 und vom 5. März 2003 (Urk. 7/16 und 7/17) sowohl in ihren Schlussfolgerungen wie auch in den Begründungen nicht überzeugend seien und den beweisrechtlichen Anforderungen an medizinische Berichte nicht zu genügen vermögen. Insbesondere den Ausschluss einer im Vordergrund stehenden Osteopathie erachtete das Eidgenössische Versicherungsgericht als nicht schlüssig begründet, und es sei auch nicht einzusehen, weshalb keine Knochendichtemessung durchgeführt worden sei. Selbst wenn das Nichtvorliegen einer Knochenerkrankung wahrscheinlicher sein möge als deren Vorliegen, sei auf eine so einfache Abklärung wie das Messen der Knochendichte oder aber auf eine internistische oder rheumatologische Untersuchung zum Nachweis einer Erkrankung des Knochens nicht zu verzichten. Eine genauere Abklärung rechtfertige sich schliesslich auch deshalb, weil der Beschwerdeführer an einer Kieferarthrose leide, derentwegen die Kasse bereits Leistungen erbracht habe. Wenn das Kiefergelenk krank sei, erscheine es von besonderem Interesse, ob nicht auch der übrige Teil des Kiefers gesundheitlich beeinträchtigt sei und bejahendenfalls weshalb (Urk. 7/13 S. 5 f.).


2.4     Durch die Rückweisung der Sache im Sinne der Erwägungen verpflichtete das Eidgenössische Versicherungsgericht die Kasse in bindender Weise, die von ihr als notwendig bezeichneten zusätzlichen Abklärungen, wie insbesondere die Knochendichtemessung und eine internistische oder rheumatologische Abklärung vornehmen zu lassen.


         Im Rahmen der von der Beschwerdegegnerin veranlassten Begutachtung in der Klinik und Poliklinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie des E.___ wurde der Beschwerdeführer zusätzlich klinisch und radiologisch untersucht. Ausserdem wurden Situationsmodelle erstellt (vgl. Urk. 7/18 S. 1 unten). Die Beschwerdegegnerin erteilte gemäss den Akten den Auftrag weder zur Vornahme einer Knochendichtemessung noch zu einer rheumatologischen oder internistischen Abklärung. Da sich der Beschwerdeführer auch andernorts diesen Untersuchungen nicht unterzogen hat, sind die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht verbindlich als notwendig bezeichneten Abklärungen bis anhin nicht vorgenommen worden. Der angefochtene Entscheid ist bereits aus diesem Grunde aufzuheben und die Sache zur erneuten Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


         Ausserdem weist das Gutachten des E.___ vom 8. November 2004 beweisrechtliche Schwächen auf. So bejahte zwar Dr. Dr. med. G.___, dass eine Osteopathie im Sinne von Art. 17 lit. c Ziff. 3 KLV als Ursache der Kieferatrophie überwiegend wahrscheinlich ausgeschlossen werden könne, fügte jedoch an, dass "harte Daten" fehlen würden. Eine Densitometrie (Dichtemessung) liege nicht vor, wäre aber auch bei positivem Befund nicht beweiskräftig. Aus welchem Grund einer solchen Messung keine Beweiskraft zuzusprechen wäre, führte er jedoch nicht aus, wobei in diesem Zusammenhang angesichts der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht auferlegten Abklärungspflicht ohnehin nicht auf seine Schlussfolgerung abzustellen wäre. Weiter fehlt es an einer Begründung für die von ihm verneinten Hinweise auf das Vorliegen einer Osteomyelitis gemäss Art. 17 lit. c Ziff. 5 KLV. Zusätzliche Untersuchungen in diesem Zusammenhang bezeichnet er als "nicht zwingend notwendig", was einerseits zögerlich und andererseits als ungenügend begründet erscheint. Dies gilt umso mehr, als er eine Myoarthropathie des rechten Kiefergelenks diagnostizierte (Urk. 7/18 S. 5). Ursache dieser Krankheit können unter anderem chronische Entzündungen bilden (Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten für Mediziner, hrsg. von Körber/Rotgans/Schmelzle/Schwenzer, Stuttgart; New York 1994, S. 44), weshalb das Vorliegen einer Osteomyelitis, einer Entzündung des Kieferknochens, nicht ohne weitere Abklärungen verneint werden kann.


         Auch wenn die Beurteilung von Dr. Dr. G.___, dass die Atrophie des Knochens mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 % auf den Zahnverlust im Alter von 23 Jahren zurückzuführen ist, mit erheblicher Wahrscheinlichkeit zutrifft, könnte darauf - müsste die Sache nicht ohnehin zurückgewiesen werden - angesichts dieser beweisrechtlichen Schwächen nicht ohne Ergänzungen abgestellt werden.


         Damit ist die Sache erneut an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die ihr mit Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9. Juni 2004 auferlegten zusätzlichen Abklärungen vornehme und anschliessend neu entscheide.


         Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Januar 2005 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über ihre Leistungspflicht verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- K.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).