zh_sozialversicherungsgericht · UV.2020.00194 · 2021-09-06 · de
Stellungnahme des behandelnden Arztes vermag keine Zweifel an den versicherungsinternen Beurteilungen zu wecken; Rotatorenmanschettenläsion nicht unfallkausal, lediglich vorübergehende Verschlechterung; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00194
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
 vom 
6. September 2021
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch
Meier 
Fingerhuth
 Fleisch 
Häberli
 
Jucker
 Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
78
, war seit dem 
1. Februar 2009
 
in einem Pensum von 60 %
 bei der 
Y.___
 AG angestellt und 
über diese
 bei der Suva obli
gatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert. Am 
14. Juni 2019
 
stolperte sie beim Austreten aus de
m
 Kasse
nbereich
 über die offene Türe des Kassenregal
s und
 prellte sich die rechte Schulter 
(Urk. 
7
/1
-2
)
. 
D
ie Suva holte diverse Berichte der behandelnden Ärzte (Urk. 7/8/2, Urk. 7/10, Urk. 7/15, Urk. 7/18, Urk. 7/19-20)
 ein
 und legte diese
 sowie die Eingaben der Versicherten 
und 
des Krankenversicherers (Urk. 7/35, Urk. 7/37, Urk. 7/45, Urk. 7/47
-48
)
 
ihrem Kreisarzt, 
Dr. med. Z.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medi
zin,
 zur Beurteilung vor (Urk. 
7
/
21
, Urk. 7/31
, Urk. 7/38
, Urk. 7/49
). 
Mit Verfü
gung vom 9. Januar 2020
 (Urk. 7/5
3
)
 schloss die Suva den Fall ab
, stellte die vor
übergehenden Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilungskost
en) ein
 und 
verneinte
 den Anspruch auf weitere V
ersicherungsleistungen. 
Nach
 
erfolgten
 Ein
sprachen 
durch die Versicherte und deren Krankenversicherer 
(Urk. 7/56, Urk. 7/58;
 Urk.
 
7/65, Urk.
 
7/71) 
legte die
 Suva
 den Fall dem Kreisar
zt, med. 
pract
. A.___
, Facharzt für Chirurgie, zur chirurgischen Beurteilung vor (Urk.
 
7/91)
 und wies die Einsprachen hernach mit Entscheid vom 10. August 2020 ab (Urk. 7/93 = Urk. 2).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 10. August 2020
 erhob 
die
 Versicherte, ver
treten durch 
Rechtsanwältin
 
Christine Fleisch
, am 
11. September 2020
 Beschwer
de mit dem Antrag, 
dieser sei aufzuheben und die Suva zu verpflichten, für das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Even
tualiter sei die Suva zu verpflichten, die Frage der Unfallkausalität gutachterlich abklären zu lassen und gestützt darauf erneut über den Leistungsanspruch zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). 
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 
21. Oktober 2020
 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 
6
), 
was der 
Beschwer
de
führer
in
 
am 
3. November 2020
 zur Kenntnis
 
gebracht
 wurde (Urk. 
8
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be
rufs
unfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 
aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Renten
beginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Ver
mutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vor
wiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversicherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.). 
    
Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die Frage nach einem initialen 
erinnerlichen
 und benennbaren Ereignis - nicht zu
letzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Ver
sicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versi
cherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so verein
facht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfallver
sicherers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beur
teilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage ste
henden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu be
leuch
ten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkran
kung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Ele
menten, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unwei
gerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärungen erübrigen (E. 8.6).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise be
ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversiche
rers erst, wenn der Unfall nicht 
mehr 
die natürliche und adäquate Ursache des 
verbleibenden 
Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Un
fall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
scha
dens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass
gebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.5
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(ATSG)
 vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E.
 
4.7). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid (Urk. 2) damit,
 dass
 gestützt auf die schlüssige
n
 und nachvollziehbare
n
 kreisärztliche
n
 Beurteilung
en, in
s
be
sondere diejenige von
 
med. 
pract
. 
A.___
 vom 7. August 2020 (Urk. 7/91)
,
 
die erhobenen pathologischen Befunde unfallfremder Natur seien und der Unfall zu keinen (zusätzlichen) strukturellen Läsionen geführt habe
 (S. 4 ff.)
. 
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin
 in der Beschwerde
 im Wesent
lichen
 geltend (Urk. 1), 
dass die Unfallkausalität der 
Rotatorenmanschettenläsion
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und die Beschwerdegegneri
n eine Leistungspflicht treffe
 (S
. 6
 ff.)
.
2.3
    
In der ausführlichen Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2020 (Urk. 6) hielt die Beschwerdegegnerin bezugnehmend auf die in der Beschwerde vorgebrachten 
Punkte an ihrem Entscheid fest
 und schloss auf Abweisung der Beschwerde
 (S
.
 
3
 
ff.)
.
3.
3.1
    
Dr. med. B.___
, Facharzt für Chirurgie und für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
 Praxis C.___
, nannte im Bericht vom 21. August 2019 (Urk. 7/10)
 als Diagnose
 eine trauma
tische Läsion der langen 
Bizepssehne
 (LBS) mit 
Subs
k
apularis
läsion
 sowie eine 
Bizepstendinopathie
 rechts posttraumatisch. Im MRI der rechten Schulter im
poniere vor allem die 
Bizepstendinopathie
 im Bereich des 
Sulcus
 
bicipitalis
 mit Unterflächenläsion der 
Subs
k
apularissehne
 am 
Tuberculum
 minus. 
3.2
    
Dr. med. D.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, Spital E.___
, nannte im Sprechstundenbericht vom 24. August 2019 (Urk. 7/8
/2
) als Diagnosen eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 (
Subskapularissehne
) rechts, einen Verdacht auf Unterflächenläsion 
Supraspina
tus
sehne
 rechts, einen Verdacht auf eine instabile 
Bizepssehne
 rechts sowie einen 
Status nach Sturzereignis im Juni 2019 auf die rechte Schulter. Dazu hielt er fest, die Bildgebung des erfolgten 
Arthro
-MRI sei ausführlich mit der Beschwerde
füh
rerin besprochen worden. Dieses zeige vor allem eine partielle Ruptur der 
Subs
kapularissehne
 und einen Verdacht auf eine 
Supraspinatussehnenunter
flächen
läsion
. Bei junger Patientin und persistierenden Beschwerden empfehle er das 
operative Vorgehen im Sinne der 
arthroskopischen
 
Rotatorenmanschetten
-Reko
n
struktion (
Subskapularis
-, gegebenenfalls 
Supraspinatussehne
), 
Bizepstenodese
, 
Bursektomie
 und 
Akromioplastik
. Ein Operationstermin sei vereinbart worden.
    
Am 30. August 2019 (Urk. 7/19) berichtete Dr. 
D.___
 über die am 29. August 2019 erfolgte 
arthroskopische
 
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
 der 
Subs
k
a
pula
rissehne
, 
Bizepstenotomie
, 
Bursektomie
 und 
Akromioplastik
 rechts. Im Aus
trittsbericht vom 30. August 2019 (Urk. 7/20) berichtete er über einen kompli
kationslosen intra- und postoperativen Verlauf mit problemloser Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung und nannte als Diagnosen eine 
Rotatoren
manschettenruptur
, eine PASTA-Läsion, eine instabile 
Bizepssehne
 bei Pully Läsion, eine Synovialitis sowie eine Bursitis 
subacromialis
 und 
subacromiales
 
Impingement
. Vom 29. August bis 25. September 2019 attestierte er eine Arbeits
unfähigkeit. 
3.3
    
Kreisarzt Dr. 
Z.___
 
führte in der versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 28. Oktober 2019 (Urk. 7/31) aus, die am 29. August 2019 operierte 
Defekt
arthropathie
 der rechten Schulter sei nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. So würden weder in der präoperativen kernspintomografischen Bildgebung vom 5. August 2019 noch dem intraoperativen Schultergelenksbefund vom 29. August 2019 mit überwiegende
r
 Wahrscheinlichkeit unfallkausale strukturelle Schädi
gungen objektivierbar belegt. Die Läsion der 
Supraspinatussehne
 am Ansatz mit einer zystisch-degenerativen Veränderung sowie die 
intratendinöse
 longitudinale Kontinuitätsschädigung und Unterflächenläsion der 
Subskapularissehne
 mit einer Ablösung am 
Oberrand
 und leichte
r
 
Retrahierung
 sowie eine ausgeprägt 
befun
dete
 
Synovialitis
 und 
eine 
Bursitis 
subacromialis
 würden, bei einem anlage
be
dingten bogenförmigen 
Akromion
, vielmehr einer degenerativen 
Arthropathie
 entsprechen 
mit 
hierzu passende
r
 entzündliche
r
 Reizreaktion bei einem krank
haften 
subakromialen
 
Impingementsyndrom
. Hierzu passe auch die Art des operativen Eingriffs zur 
subakromialen
 Dekompression mit Durchführung einer 
Bursektomie
, 
Bizepstenotomie
 und 
Akromioplastik
. Unfalltypische Begleitverlet
zun
gen des Schultergelenks, wie eine Fraktur oder ein 
Bone
 
bruise
, seien darüber
hinausgehend nicht festgestellt worden. 
Auch seien 
in 
keinem der ärztlichen Untersuchungsberichte objektivierbare äussere Verletzungszeichen (Prellmarken) 
erwähnt 
worden, sondern passend zu eine
m
 
Impingementsyndrom
 sei vielmehr 
über 
ein
en
 
Painful
 
arc
 sowie eine schmerzhafte Bewegungsbeeinträchtigung im Überkopfbereich berichtet worden. Im Falle einer akut traumatischen Schädigung des Schultergelenks mit einer Zerreissung im Bereich der 
Rotatorenmanschette
 wäre zudem neben einer unmittelbaren heftigsten Schmerzsymptomatik auch
 
eine ausgeprägte Bewegungsbeeinträchtigung, wie eine Pseudoparalyse, und ein dementsprechender zeitechter ärztlicher Behand
l
ungsbedarf sowie eine Beein
träch
ti
gung der als körperlich anstrengend angegebenen Arbeitstätigkeit zu erwarten gewesen. Eine davon deutlich abweichende ärztliche Erstvorstellung nach sechs Wochen mit einer im Verlauf angegebenen zunehmenden Schmerz
symptomatik ohne objektivierbare äussere V
erletzungszeichen, mit einem Ab
bruch der körperlichen Berufstätigkeit und einer Schadenmeldung erst nach der bildgebenden Diagnostik, zwei Monate nach dem Ereignis, widerspreche der An
nahme einer akuten 
Traumafolge
 und spreche vielmehr 
für 
eine
n
 degenerativen Krankheitsverlauf. Als individuell besonderer Prädilektionsfaktor für frühzeitige körperliche Verschleissschäden 
sei 
zudem eine extreme Adipositas der Beschwer
deführerin mit einem BMI von 46 kg/m2 dokumentiert
 (S. 4 unten)
.
    
Zusammenfassend 
entsprächen unter dem Vorbesagten die beschriebene progre
diente Beschwerdesymptomatik im Überkopfbereich mit einem typischen klini
schen 
Painful
 
arc
 und die hierzu durchgeführte 
subakromiale
 Dekompressions-Behandlung, aber auch die präoperative Bildgebung und der Operationsbefund nicht mit dem vorgegebenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahr
scheinlichkeit einer akut traumatischen, unfallkausalen Verletzung des rechten Schultergelenks, sondern vielmehr einer in stummer oder manifester Weise vor
bestehenden 
Defektarthropathie
 und 
Tendinopathie
 des Schultergelenks bei einer anlagebedingten Bogenform des 
Akromions
 im Sinne eines krankhaften 
suba
kro
mialen
 
Impingementsyndroms
. Bei einer nur vorübergehenden
,
 aber keiner rich
tungsgebenden Verschlimmerung des in stummer oder manifester Weise vorbe
stehenden Gesundheitszustands, ohne objektivierbare unfallkausale strukturelle Schädigung, würden Unfallfolgen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in sechs bis acht Wochen nach dem Ereignis keine Rolle mehr spielen (S. 5 oben).
3.4
    
In einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Dezember 2019 (Urk. 7/38) führte Dr. 
Z.___
 aus, es ergebe sich kein abweichender neuer medizinischer Kenntnisstand, welche
r
 zu einer Änderung der bisherigen Beurteilung führe. So könnten zwar die sich in der Bildgebung und 
bei der 
Operation darstellenden Läsionen der 
Supraspinatus
- und 
Subskapularissehne
 möglicherweise 
auch 
trau
matisch verursacht worden sein, im konkreten Einzelfall sei dies aber in der Ge
samtbetrachtung des Sachverhalts, des Symptom- und Behandlungsverlaufs so
wie der klinischen, der bildgebenden sowie der operativen Befunde nicht mit dem gebotenen Massstab einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit der Fall (S. 1
; vgl. auch Urk. 7/41
).
3.5
    
Dr. 
D.___
 führte im Bericht vom 6. Dezember 2019 (Urk. 7/48) aus, 
aus fach
or
thopädischer Sicht sei die Unfallkausalität mit überwiegender Wahrschein
lichkeit gegeben. Bei der Beschwerdeführerin bestehe ein Unfallereignis vom 14. Juni 2019. Dass sie die Situation primär abgewartet habe, sei ihr nicht negativ auszu
legen. Den Ausführungen von 
Dr. 
Z.___
 könne man entnehmen, dass er keinerlei Erfahrungen bezüglich Patienten mit Schulterverletzungen habe. Es könne durchaus möglich sein, dass diese einen unfallbedingten Schaden nehme, ohne dass die Schulter pseudoparalytisch nicht mehr beweglich oder 
so 
schmerz
haft sei, dass sofort de
r
 Notfall auf
gesucht
 
werde
. Sowohl das MRI vom 5. August 2019 als auch der intraoperative Befund würden eine traumatische Ruptur 
der 
Subskapularissehne
 zeigen. Als Unfallereignis sei sicherlich auch die PASTA Läsion anzusehen, welche jedoch nicht 
transmural
 gewesen sei und somit nicht habe versorgt werden müssen. 
Es handle sich bei der Beschwerdeführerin nicht um ein 
subacromiales
 
Impingement
, auch wenn bei der Operation eine 
Bursek
tomie
 und eine 
Akromioplastik
 durchgeführt worden sei
en
. Dies werde nahezu routinemässig bei jeder Schulteroperation durchgeführt, damit die Patienten zu einer schnelleren Schmerzfreiheit kämen. Auch dies werde von Dr. 
Z.___
 völlig laienhaft dargestellt. Zusammenfassend lasse sich sagen, dass die Unfall
kausalität mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben sei und eine andere Entscheidung aus fachorthopädischer Si
cht nicht nachvollziehbar wäre.
3.6
    
Dr. 
Z.___
 führte in einer weiteren kreisärztlichen Beurteilung vom 3. Januar 20
19
 (
richtig 2020, 
Urk. 7/49) aus, 
es
 
sei
 weder für einen medizinischen Laien noch für einen medizinischen Spezialisten nachvollziehbar, dass seitens des Opera
teurs Dr. 
D.___
 trotz einer klinisch wiederholt beschriebenen 
Impinge
mentsymptomatik
 mit einem 
Painful
 
arc
 die Aussage getroffen 
werde
, dass bei der 
Beschwerdeführerin
 kein 
subakromiales
 
Impingementsyndrom
 vorgelegen habe, er dennoch
,
 nahezu routinemässig
,
 eine für ein 
Impingement
 typische, ansonsten jedoch nicht notwendige 
subakromiale
 Dekompression mittels einer 
Akromioplastik
 z
wecks
 schnellere
r
 Schmerzfreiheit durchgeführt 
habe
. Wenn gemäss der vertrauensärztlichen Aussage das hier anlagebedingt gebogene 
Akro
mion
 biomechanisch keine relevante Rolle gespielt h
ätte
, wäre eine 
subakromiale
 Dekompression mittels 
Bursektomie
 und 
Akromioplastik
, wie sie von Dr. 
D.___
 durchgeführt 
worden sei
, logischerweise weder erforderlich gewesen, noch wäre durch eine derartige invasive iatrogene Verletzung einer intakten Körperstruktur 
mit einer schnelleren Schmerzfreiheit zu rechnen gewesen. Eine 
Akromioplastik
 
sei
 bei einem Outlet-
Impingement
 bzw. einem 
Akromionsporn
 indiziert, aber bei einem ungestörten, normal weiten 
Subakromialraum
 als ein invasiver, struktur
verändernder Eingriff kontraindiziert. Eine 
Akromioplastik
 
sei
 keinesfalls ein Eingriff, der routinemässig bei jeder Schulter-OP mit durchgeführt 
werde
. Es 
sei
 hier insofern kaum nachvollziehbar 
und
 Dr. 
D.___
 auch nicht zu unterstellen, dass er zu Lasten de
r
 
Beschwerdeführerin
 einen medizinisch nicht notwendigen Eingriff durchgeführt und aus nicht medizinischen Gründen abgerechnet 
habe
. Auch erklär
e
 sich andererseits darüberhinausgehend die durchgeführte Tenotomie der langen 
Bizepssehne
 bei einer ansonsten 
angabegemäss
 nicht 
behandlungs
bedürftigen
 Läsion des 
Bizepsankers
 nicht mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
als 
unfallkausal, sondern vielmehr eher wahrscheinlich im Sinne eines krankhaft degenerativen Krankheitsbildes bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymptomatik
 (S. 1 f.)
.
 
    
Die vertrauensärztliche wertende Angabe über das Vorliegen einer frischen Par
tialruptur der 
Subskapularissehne
 b
e
z
iehungs
w
eise
 die getroffene Aussage, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch intraoperativ der Befund einer traumatischen Ruptur der 
Subskapularissehne
 gezeigt habe, sei hier gleichsam nicht nachvollziehbar. So seien Schädigungen der 
Rotatorenmanschette
, ein
schliesslich der 
Subskapularissehne
, keinesfalls überwiegend wahrscheinlich die Folgen einer Unfallverletzung, sondern wie in den Vorbeurteilungen bereits aus
geführt, auch im Falle einer hier individuell in besonderer Weise vorliegenden Prädisposition der 
Beschwerdeführerin
, eher wahrscheinlich auf ein degeneratives Krankheitsleiden zurückzuführen. Insbesondere sei auch eine in der Bildgebung 
pathomorphologisch
 
längsgerichtete
 und intraoperativ als 
intratendinös
 be
schrie
bene Schädigung der 
Subskapularissehne
 keinesfalls typisch für eine trauma
tische Veränderung, sondern entspr
ä
chen eher einer degenerativen Struktur
schä
digung. Hierzu passe auch die intraoperative Beschreibung einer Ablösung der 
Subskapularissehne
 und deren bereits vorliegender 
Retrahierung
 (S. 2 oben).
    
Darüberhinausgehend sei es zudem versicherungsmedizinisch völlig laienhaft, wenn sowohl der Vertrauensarzt der 
Swica
 als auch der Operateur (im Gegensatz zu den vorausgehenden kreisärztlichen Stellungnahmen) in ihrer Kausalitäts
be
urteilung 
sowohl 
den konkreten Sachverhalt 
als auch 
die massgeblichen, hier aber in besonderer Weise individuell vorliegenden Risikofaktoren der Versicherten in 
der
 Beurteilung ausser Acht liessen. So liege im konkreten Einzelfall neben der angeborenen Anlagevariante des 
Akromions
 auch in besonderer Weise eine 
dritt
gradige
 Adipositas mit einem BMI 
von 
46 kg/m2 vor, welche im Rahmen der 
damit verbundenen negativen metabolischen Faktoren und erhöhten physika
li
schen Belastungen ebenfalls als ein Risikofaktor für degenerative Gewebs
schädi
gungen zu bewerten sei. Insbesondere aber stelle der zur Schadenmeldung und den medizinischen Berichten wiederholt beschriebene direkte Sturz der Beschwer
deführerin auf die rechte Körperseite
 respektive 
Schulter beim Tragen einer Geldkassette in der Hand, mit einem insofern anliegenden Arm, keinen mit einer mindestens überwiegenden Wahrscheinlichkeit geeigneten 
Pathomechanismus
 für eine Unterflächenläsion mit einer longitudinalen Läsion des 
Subskapularis
sehne
 und eine instabile 
Pulley
-Läsion dar. Ein hierzu passendes 
Aussen
ro
ta
tions
- b
e
z
iehungs
w
eise
 Hyperflexionstrauma sei dem vorliegenden Sachverhalt nicht zu entnehmen (S. 2 Mitte).
    
Dementsprechend sei unter der Gesamtbetrachtung des individuell vorliegenden Sachverhaltes, der klinischen und bildgebenden medizinischen Befund- und Behandlungsberichte, einschliesslich dem Operationsbefund und den individu
ellen Risikofaktoren die vorliegende Schädigung des rechten Schultergelenkes und deren Operation nicht mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 14. Juni 2019 zurückzuführen. Die beschriebene Schädi
gung des Schultergelenkes 
sei 
allenfalls eine mögliche, aber nicht mindestens überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge, sondern eher wahrscheinlich krankhaft degenerativer Natur (S. 2 unten).
3.7
    
Im Bericht vom 27. Februar 2020 führte Dr. 
D.___
 
abermals
 aus (Urk. 7/71/3-4), dass sich eine traumatische Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 in einer sofor
tigen Beeinträchtigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklung einer Pseudoparalyse äussere. Die Beschwerdeführerin habe auch bei ihrer Hausarztkonsultation am 29. Juli 2019 über initial starke akute Schulterschmerzen berichtet, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten. Aus diesem Grund sei auch eine verzögerte Vorstellung beim Hausarzt erfolgt. Mechanismen, welche zu einer 
Rotatorenmanschettenverletzung
 führ
t
en, seien nicht immer ganz eindeutig. Am häufigsten handle es sich um einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Des Weiteren könnten Krafteinwirkung bei aussen
rotiertem Arm gegen Widerstand, starker Zug beim Festhalten, Heben von schwe
ren
 Gegenständen oder auch eine Schulterluxation zu einer 
Rotatorenman
schettenruptur
 führen. Die Beschwerdeführerin sei am 14. Juni 2019 bei der Arbeit auf die rechte Schulter gefallen. Wie sie dabei den Arm gehalten habe, sei nicht mehr 
eruierbar
.
 Veränderungen am 
Akromion
/
Akromioclaviculargelenk
 stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer 
Rotatoren
manschetten
lä
sion
. Für eine 
traumabedingte
 Läsion spreche die Partialruptur der 
Subskapularis
sehne
. Diese sei in den meisten Fällen auf ein Trauma zurückzuführen. 
Arthrophie
 
und fettige Infiltration der 
Rotatorenmanschette
 würden eine 
Chronifizierung
 einer 
Rotatorenmanschettenruptur
 beschreiben. Die Entwicklungsdauer der fetti
gen Infiltration unterscheide sich, je nachdem ob eine 
traumabedingte
 oder all
mählich fortschreitende Ausgangssituation vorliege. Bei einer 
traumabedingten
 Ausgangssituation und bei massiven Läsionen manifestiere sich die fettige Infiltration schneller
 (S. 1)
. 
Intraoperativ seien keine Muskelödeme gefunden worden, jedoch 
hätten 
zwischen dem Unfallereignis und der Operation bereits mehrere Wochen gelegen, so dass kein Muskelödem mehr zu erwarten gewesen sei. Die Partialrup
t
ur der 
Subskapularissehne
 spreche für ein 
Traumaereignis
. Die 
Subskapularissehne
 unterliege weniger degenerativen Veränderungen. Entgegen d
en Ausführungen von Dr. Z.___
 würden sich intraartikulär keine degene
ra
tiven Veränderungen der Schulter zeigen. Die Verletzung der 
Subskapularissehne
 sei mit hoher Wahrscheinlichkeit auf ein 
Traumaereignis
 zurückzuführen. Es hätten keine Prädispositionen für ein degeneratives Krankheitsleiden vorgelegen
 (S. 2).
3.
8
    
Kreisarzt med. 
pract
. 
A.___
 
führte in der chirurgischen Beurteilung vom 7. August
 2020 (Urk. 7/91) aus, im Zusammenhang mit dem Unfallereignis bleibe unklar, welche der anamnestischen Angaben, die mit den ärztlichen Berichten doku
mentiert seien, korrekt sei. So dokumentiere Dr. 
B.___
 einen Sturz nach vorne, Dr.
 
D.___
 einen Sturz zur Seite und Dr. 
F.___
 lediglich einen Sturz, ergänzt um die Angabe, die Beschwerdeführerin habe dabei eine Gel
d
kassette in der Hand gehalten (S. 
7 
Mitte). 
    
Äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes seien mit keinem der Berichte dokumentiert worden, weder an der rechten Schulter noch an anderen Körper
partien. Wenn bei einem Sturz eine schädigende Gewalt auf den Körper des Unfallopfers einwirke, die geeignet sei, strukturelle Schäden zu verursachen, so seien nach allgemeiner 
traumatologischer
 Erfahrung äusserlich sichtbare Zeichen einer Verletzung an der Eintrittsstelle der Gewalteinwirkung auf den Körper zu erwarten. Das Fehlen solcher Verletzungszeichen spreche im vorliegenden Fall nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dafür, dass bei
m
 Unfall vom 14. Juni 2019 eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper der 
Beschwerdeführerin 
eingewirkt habe (S. 7 unten). Ein direkter Sturz isoliert auf die rechte Schulter sei zudem schwierig zu bewerkstelligen. Das gelte gleicher
massen für den Sturz nach vorne als auch den Sturz zur Seite. Bevor die Schulter auf den Boden treffe sei es überwiegend wahrscheinlich, dass andere Körperteile (die Kniegelenke, Hüften, Ellbogen oder die Hände) den Boden erreich
t
en und 
hierbei 
verletzt w
ü
rden
 (S. 7 f.)
. 
    
Die 
Beschwerdeführerin
 habe ihre Arbeit bei 
Y.___
 zunächst nicht unterbrochen. Erst ab dem 10. August 2019 werde eine Arbeitsunfähigkeit zufolge des Ereig
nisses vom 14. Juni 2019 bescheinigt. Dr. 
B.___
 habe am 21. August 2019 doku
mentiert, die Arbeit, die die Patientin bei 
Y.___
 zu verrichten habe, sei körperlich anstrengend. Das Heben und Bewegen von Gewichten von 10-15 Kg würde
n
 dazu gehören. Die Beschwerdeführerin 
sei 
somit in der Lage gewesen, nach dem Unfall 
während 
acht Wochen eine körperlich strenge Arbeit weiterhin zu verrichten. Da mit den ärztlichen Bescheinigungen nach der Operation vom 29. August 2019 
regelmässige Überkopftätigkeiten explizit ausgeschlossen 
worden seien
, sei davon
 auszugeben, dass die Tätigkeit der 
Beschwerdeführerin 
vor der Operation auch regelmässige Überkopf-Arbeiten beinhaltet habe (S. 8 oben).
    
Die Zerreissung von Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 erfordere erhebliche Kräfte, die Bruchlast der 
Supraspinatussehne
 werde in der Literatur für junge Menschen mit 1850 Newton, für 65-Jährige mit 900 Newton angegeben. Selbst unter Be
rück
sichtigung der Tatsache, dass für eine teilweise Zerreissung einer solchen Sehne eine etwas geringere Kraft aufgebracht werden müsse, müssten immer noch erhebliche schädigende Kräfte zugrunde gelegt werden. Das akute Zerreissen einer so kräftigen Struktur gehe nachvollziehbar mit akut einsetzenden Schmer
zen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einher. Da
s Postulat von Dr.
 
D.___
 vom 
6. Dezember 2019, dass es durchaus möglich sei, dass ein unfall
bedingter Schaden entstehe, der nicht zu einer erheblichen Einschränkung der Schulterfunktion, 
zu 
einer Pseudoparalyse oder 
zu 
starken Schmerzen führe, ent
spr
e
che nicht der 
traumatologischen
 Erfahrung. 
In der Literatur werde
 gerade im Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfallkausalen strukturellen Schadens der 
Rotatorenmanschette
 beschrie
ben (S. 8 Mitte)
. 
    
Dr. 
F.___
 dokumentiere mit dem Arztzeugnis UVG vom 7. Oktober 2019, dass nach dem Unfall Schulterschmerzen aufgetreten seien. Diese hätten im Verlauf zugenommen. Die Behauptung von Dr. 
D.___
 in seiner Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass die Beschwerdeführerin anfangs starke Schmerzen gehabt habe, die in den nächsten Tagen dann nachgelassen hätten, entspr
e
che 
somit 
nicht der Aktenlage. Anfänglich weniger starke Schmerzen, die dann im Verlauf zun
ä
hmen und erst 
45 Tage später 
zu einer Arztkonsultation führ
t
en, seien nicht typisch für eine unfallkausale strukturelle Verletzung der Schulter. Das Verhalten der Beschwerdeführerin und der Beschwerdeverlauf seien, wenn bei dem Ereignis vom 14. Juni 2019 keine strukturelle Verletzung der rechten Schulter eingetreten sei, gut nachvollziehbar (S. 8 unten). Eine Prellung oder einfache Distorsion der 
Schulter verursach
e 
nachvollziehbar Beschwerden. Im Verlauf - mit der Zunahme der Beschwerden, die dann auch zur Arztkonsultation am 29.
 Juli 
2019 
ge
führ
t
 hätten
 - 
würden
 die Beschwerden jedoch in den unfallfremden Vorzustand über
gehen
. Nachtschmerzen, wie sie Dr. 
B.___
 am 21.
 August 2
019 dokumentiert
 habe
, 
würden
 als typisch für ein Verschleissleiden und/oder entzündliche Verände
run
g
en
 gelten
. Die Beschwerden der 
Beschwerdeführerin
 
würden
 gemäss Dr. 
B.___
 auch 
von der 
Bi
z
epssehne
 aus
gehen
. Die mit dem Operationsbericht vom 29.
 August 
2019
 dok
umentierte Partialruptur der 
Biz
epssehne
 «vor allem bei Eintritt in den 
Sulcus
 
bicipitalis
» und die ausgeprägte Synovialitis in diesem Bereich 
seien
 nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14.
 
Juni 
2019, 
würden
 jedoch
 gemäss Literatur
 eine sehr gute Erklärung für die von der Versicherten angegebenen Beschwerden dar
stellen (S. 9 oben)
.
    
Die Sehne des langen 
Bi
z
epskopfes
 (auch als lange 
Bi
z
epssehne
 bezeichnet) gelte gemäss Literatur als eine sehr häufige und wichtige Ursache von Schulter
schmer
zen. Sie werde, da sie erheblichen repetitiven mechanischen Belastungen ausge
setzt sei - nach Durchqueren des Schultergelenks und vor Eintritt in den 
Sulcus
 
bicipitalis
 umgelenkt, das 
Tuberkulum
 minus wirke dabei als 
Hypomochlion
. Eine 
Tendinopathie
 dieser Sehne sei häufig, Sehnendefekte (Zusammenhangstrennun
gen) könn
t
en nach langem Verlauf einer 
Tendinopathie
 eintreten. Erklärt werde dies gemäss Literatur als Folge eines «
faile
d
 
healing
»
,
 einem fehlgeschlagenen Versuch des Körpers, die chronischen repetitiven Schädigungen zu heilen. Im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter, wie er im vorliegenden Fall dokumentiert sei, werde die Sehne des langen 
Bi
z
epskopfes
 nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet. Eine solche Zugbelastung wäre jedoch zu fordern, um eine (partielle) Zerreissung der Sehne zu bewirken. Die von Dr. 
D.___
 dokumentierte Partial
r
uptur der 
Bi
z
epssehne
 sei somit nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls vom 14. Juni 2019. Da eine 
Tendinopathie
 mit partiellen Sehnendefekten sich schleichend über sehr lange Zeiträume hin entwick
l
e, sei es überwiegend wahrscheinlich, dass die partielle Ruptur der 
Bi
z
epssehne
 
an 
der rechten Schulter der 
Beschwerdeführerin 
bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14.
 Juni 
2019 - wohl in einem asy
mptomatischen Zustand - 
bestanden habe
. Es 
sei
 
gestützt auf die Literatur 
nicht überwiegend wahrscheinlich, dass sich in dem Intervall vom 14.
 Juni 
2019 bis zum Operationstag am 29.
 August 
2019 eine fortgeschrittene 
Tendinopathie
 mit partieller Zusammenhangstrennung der 
Bi
z
epssehne
 entwickelt
 habe (S. 9 Mitte)
.
    
Der Aussage von Dr. 
D.___
 mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020, dass intraartikulär in der rechten Schulter der 
Beschwerdenführerin
 
keine degene
ra
tiven Veränderungen bestünden, sei somit zu widersprechen. Eine 
Tendino
pa
thie
 
der 
Bi
z
epssehne
 gehe häufig mit einem Reizzustand einher, wie er von Dr. 
D.___
 mit dem Operationsbericht vom 29. August 2019 dokumentiert worden sei: «... es zeigt sich eine ausgeprägte 
Synovialitis
 im 
anterioren
 Kompartiment». Dr. 
D.___
 postuliere in der Stellungnahme vom 6. Dezember 2019, dass die Bilder der MR-Tomographie vom 5. August 2019 eine frische traumatische Ruptur der 
Subs
k
a
pularissehne
 zeige und sich dies auch im Rahmen seiner Operation vom 29.
 
August 2019 bestätigt habe (S. 9 unten). Auch die PASTA-Läsion der 
Supra
spinatussehne
 sei 
gemäss Dr. 
D.___
 als Unfallfolge 
zu sehen.
 
Dr. med. 
G.___
 
beschreibe im fachradiologischen Bericht zu der MR-
Arthrographie
 vom 5. August
 2019 jedoch keine Zeichen, die auf eine stattgehabte akute Traumatisierung der rechten Schulter hinweisen würden. Die Literatur nenne bezüglich der Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 eine Schlängelung eines 
Sehnenstumpfs
 der 
Supraspinatus
sehne
, einen verbleibenden Sehnenstumpf am 
Tuberkulum
 
majus
 und ein 
Ö
dem am Übergang der Sehne zum Muskel als bildgebende Hinweise auf eine akute Verletzung von Anteilen der 
Rotatorenmanschette
. 
Einblutungen
 der Weichteile um das Gelenk, Einrisse der Gelenkkapsel und ein blutiger Gelenkerguss würden auf eine Traumatisierung hinweisen, ebenso ein traumatisches Knochenmark
ödem (
Bone
 
bruise
;
 S. 10
 oben
).
    
Der Kreisarzt Dr. 
Z.___
 habe bereits darauf hingewiesen, dass solche Zeichen nicht objektiviert worden seien. Das könne auch bei eigener Einsichtnahme in die Bildgebung bestätigt werden. Die Operation vom 29. August 2019 
sei 
ungefähr dreieinhalb Monate nach dem Unfall vom 14. Juni 2019
 
erfolgt
. Nach diesem Zeitraum gelinge gemäss Literatur nicht einmal im Rahmen einer histologischen (
feingeweblichen
) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüg
lich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit
 (S. 10 Mitte)
.
 
    
Während Dr. 
G.___
 ein gebogenes 
A
c
romion
 
beschrieben
 und Dr. 
D.___
 mit seinem Bericht vom 22. August 2019 einen «
painful
 
arc
 ab 60°» als Befund seiner klinischen Untersuchung - als typischen Ausdruck eines 
subacromialen
 
Impin
gements
 - 
genannt habe
, gehe Dr. 
D.___
 mit seiner Beurteilung vom 6. Dezember 2019 davon aus, dass kein 
subacromiales
 
Impingement
 bestehe. Er widerspr
e
che sich damit selbst. Sein Postulat, Veränderungen am AC-Gelenk und dem 
A
k
ro
mion
 stünden nicht in kausalem Zusammenhang mit einer Läsion der 
Rotato
renmanschette
,
 werde von mehreren aktuellen medizinischen evidenzbasierten Publikationen in Frage gestellt. Die Behauptung, dass eine 
Bursektomie
 und 
eine 
Acromioplastik
 bei jeder Schulteroperation durchgeführt 
würden
, entspre
ch
e
 nicht
 dem allgemeinen nationalen und internationalen Standard. Die Frage, ob und wann bei Nachweis eines 
subacromialen
 
Impingements
 eine 
Acromioplastik
 und 
Bursektomie
 durchgeführt werden solle, 
sei
 aktuell Gegenstand einer kontrover
sen Diskussion. Ohne den Nachweis eines 
su
bacromialen
 
Impingements
 bestehe
 keine Indikation für eine 
Acromioplastik
 (einer operativen Resektion von Kno
chen
anteilen des 
Acromions
).
 
Der Argumentation 
von
 Dr. 
D.___
 
könne
 auch in diesen Punkten nicht gefolgt werden
 (S. 10 unten)
.
 
    
Mit der Stellungnahme vom 27. Februar 2020 postuliere Dr. 
D.___
, Partial
rupturen der 
Subs
k
apularissehne
 sprächen für eine traumatische Läsion. Damit widerspreche Dr. 
D.___
 den Aussagen der internationalen wissenschaftlichen Publikationen, die davon ausgehen würden, dass 
p
artial
e
 
Läsionen der 
Subs
k
a
pularissehne
 zumeist degenerativer Natur seien (S. 10 unten). Traumatische Risse der 
Subs
k
apularissehne
 würden zumeist mindestens die oberen 
zwei Drittel
 der Sehne betreffen (S. 11 oben). PASTA-Läsionen der 
Supraspinatussehne
 
würden
 zumeist degenerativen Veränderungen
 entsprechen
. Der 
artikularseitige
 Anteil dieser Sehne 
werde
 von der mechanischen Stabilität her schwächer
 eingeschätzt
 als der 
bursaseitige
 Anteil der Sehne
,
 was 
ein Verschleissleiden begünstige
, zu
dem 
sei
 eine Zone verminderter Durchblutung in diesem Anteil der 
Supra
spi
na
tussehne
 objektiviert
 worden (S. 11 oben)
.
    
Zusammenfassend sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die Verände
rungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin Folge des Ereignisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter der 
Beschwerdeführerin 
geführt habe. Weder die Stellungnahmen von Dr. 
D.___
 noch die der SWICA würden überzeugende medizinische Argumente für eine mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit bestehende Kausalität des Ereignisses vom 14. Juni 2019 für die im Verlauf dokumentierten Veränderungen an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin 
aufzeigen
. Da nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit unfallkausal strukturelle Läsionen an der rechten Schulter der Versicherten 
festgestellt 
worden seien, mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit jedoch zum Zeitpunkt des Ereignisses vom 14. Juni 2019 bereits ein (degenerativer) Vorzustand an der rechten Schulter der Versicherten best
an
d
e
n habe
, sei davon auszugeben, dass es lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei. Der Unfall 
sei 
mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit 
nach 
sechs Wochen (spätestens 
nach 
acht Wochen) 
nicht mehr kausal für das
 Beschwerdebild der Beschwerdeführerin
 gewesen
 (S. 11 Mitte).
4.
4.1
    
Die Suva-Ärzte Dr. 
Z.___
 und med. 
pract
. 
A.___
 haben zur streitigen Frage 
der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden rechts 
umfassend Stellung genom
men und die vorhandenen Unterlagen berücksichtigt. Sie begründeten ihre Schlussfolgerungen, dass die Veränderungen an der rechten Schulter der Be
schwerdeführerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Ereig
nisses vom 14. Juni 2019 seien und dieses nicht zu strukturellen Schäden an der rechten Schulter geführt 
habe
, eingehend und nachvollziehbar. Damit erfüllen die Beurteilungen 
vom 
28. Oktober, 3. Dezember 2019, 3. Januar und 7. August 2020 (
vorstehende 
E. 
3.3, E. 3.4, E. 3.6, E. 3.8) 
formal 
die Anforderungen an beweis
kräftige Arztberichte (
vorstehend
e
 E. 1.5
). 
Daran ändert der Umstand nichts, dass es sich dabei um Aktenbeurteilungen handelt, 
zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt
 und
 
deswegen 
die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt
e
 (vgl. Urteil 
des Bundesgerichts 
9C_558/2016 vom 4.
 
No
vember 2016 E. 6.1 mit Hinweis). Aus den Ausführungen der beratenden Ärzte 
ergibt sich, dass 
sie
 über sämtliche für die Beurteilung der Unfallkausalität erforderlichen Unterlagen verfügte
n
.
4.2
    
Die Suva-Ärzte
 
haben 
die Argumente 
von Dr. 
D.___
 für eine Unfallkausalität 
in mehreren ausführlichen Stellungnahmen detailliert gewürdigt. 
Aus 
traumatolo
gischer
 Erfahrung widersprachen die Suva-Ärzte der Ansicht von Dr. 
D.___
, wonach es durchaus möglich sei, dass unfallbedingte Schäden auch ohne erheb
liche Einschränkungen der Schulterfunktion, eine Pseudoparalyse oder starke Schmerzen entst
ünd
en (
Urk. 7/48; 
vgl. vorstehend E. 3.5). 
So wird in der Fach
literatur, au
f
 welche med. 
pract
. 
A.___
 verwies, gerade in dem Auftreten starker Schmerzen und einer deutlichen Funktionseinschränkung und damit einem zeitnahen Arztbesuch ein wichtiges Kriterium für das Vorliegen eines unfall
kausalen strukturellen Schadens der 
Rotatorenmanschette
 genannt. Es erscheint denn durchaus als nachvollziehbar, 
dass 
das (akute) Zerreissen einer kräftigen Struktur wie einer Sehne mit akut einsetzenden Schmerzen und einer erheblichen Funktionseinschränkung einhergeht
.
 
Vor diesem Hintergrund erachteten die Suva-Ärzte zu Recht den Umstand, dass die dok
umentierten Schmerzen
 der Be
schwerdeführerin
, welche anfänglich weniger stark waren und 
erst 
im 
weiteren 
Verlauf zunahmen
 (vgl. Urk. 7/18)
,
 als nicht typisch für eine unfallkausale struk
turelle Verletzung
 (Urk. 7/91/8 f.)
. 
    
Tatsache ist
, dass die Beschwerdeführerin 
ihre körperlich anstrengende Arbeit nach dem Ereignis 
vom 14. Juni 2019 
noch während 
mehrerer
 Wochen weiter
ge
führt
 hatte
, bevor 
sie am 
29. Juli 2019
 
erstmals einen Arzt aufsuchte
, am 10.
 
August 2019 schliesslich die Arbeit 
niederlegte
 
und 
es 
in der Folge 
zu einer 
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
 und einer Schadensmeldung
 kam
 (Urk. 7/1, Urk. 7/
9
, Urk. 7/21
)
.
 
Soweit die Beschwerdeführerin ausführte, dass sie sich wegen Personalmangel
s
 nicht sofort habe arbeitsunfähig schreiben lassen und nur noch sehr leichte Tätigkeiten vornehmlich mit dem linken Arm ausgeführt habe (vgl. Urk. 1 S. 7), gibt es hierzu keinerlei
 echtzeitliche
 
Erwähnungen in 
Arztberichte
n
 oder 
in 
sonstige
n
 
Unterlagen
. Angesichts der körperlich anstrengenden Tätigkeit und der
 erst
 
im 
Einspracheverfahren geltend gemachten
 sehr starken 
Schmerzen 
unmittelbar 
nach dem Vorfall vom 14.
 
Juni
 
2019 (vgl. Urk.
 
7/65/2 u. 6, Urk.
 
7/71/1)
,
 erscheint es wenig nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin - trotz Ferien 
(vgl. Urk. 1 S. 7 
Rz
 18) 
- erst derart spät einen Arzt konsultierte.
    
Schliesslich Dr. 
D.___
 im Bericht vom 27. Februar 2020 selbst fest, dass sich eine traumatische Verletzung der 
Rotatorenmanschette
 in einer sofortigen Beeinträch
tigung der aktiven Mobilisation bei Elevation, Aussenrotation oder Entwicklun
g einer Pseudoparalyse äusser
e
 (vgl. vorstehend
e
 E. 
3.7)
.
 Eine solche
 sofortige Beeinträchtigung
 ist vorliegend
 nach dem Gesagten
 
jedoch gerade nicht nach
ge
wiesen. 
4.
3
    
Auch h
insichtlich des Unfallmechanismus lassen sich den Stellungnahmen von Dr. 
D.___
 
keine konkreten auf den vorliegenden Fall bezogene Ausführungen 
entnehmen
, die der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Kausalitäts
beu
r
teilung entgegenstehen würde
. 
Dagegen 
nahmen d
ie
 Suva-Ärzte
 
soweit möglich 
auch zum Unfallereignis Stellung und versuchten
,
 
den Ursache-
 und 
Wir
kungs
zusammenhang zwischen 
dem
 Unfallereignis und 
der
 (somatischen) Gesund
heits
störung zu klären und namentlich dazu Stellung zu nehmen, ob ein bestimmtes Unfallgeschehen nach unfallmedizinischer Erfahrung physiologisch geeignet war - allenfalls als blosse Teilursache, aber mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit - zur fraglichen Gesundheitsstörung zu führen (vgl. Urteil
 des Bun
desgerichts
 U
 
1
6
1/0
4
 
vom 30. November 2004 E. 3.1). 
Hinsichtlich des 
beschrie
benen Sturzes
 verneinten sie
 
einen mit mindestens überwiegende
r
 Wahrschein
lich
keit 
nachge
wiesenen 
geeigneten 
Pathomechanismus
 für eine Unterflächen
läsion mit einer longitudinalen Läsion der 
Subs
k
apularissehne
 und eine instabile 
Pulley
-L
äsion
 
und wiesen darauf hin, dass 
äussere Verletzungszeichen zufolge des Sturzes
, welche auf eine erhebliche schädigende Gewalt auf den Körper hindeuten würden,
 in 
k
einem B
ericht dokumentiert 
w
o
rden
 
seien 
(vgl. vorstehend
e
 E. 3.6 und E. 3.8)
.
 
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
mit der 
Ansicht
, die Unterscheidung zwischen traumatischen und degenerativen Läsionen sei nicht immer einfach,
 
und 
mit Ver
weis auf den 
im Internet zugänglichen fachärztlichen Beitrag 
«Degenerative oder traumatische Läsionen 
der 
Rotatorenmanschette
» 
von PD Dr. med. Alexandre 
Lädermann
 und Prof. Dr. med. Bernhard Jost, M
i
tglieder der Schweizer Experten
gruppe 
der Schulter- und E
llbogenchi
rurgie von Swiss 
Orthopaedics
, 
geltend machte, 
die vorliegende Verletzung 
sei 
auf das Unfallereignis zurück
zu
führe
n
 (vgl. Urk. 1 S. 5 f.), kann ihr nicht gefolgt werden. Das Bundesgericht hielt im Urteil 8C_446/2019 vom 22. Oktober 2019 in Erwägung 5.2.2
-3
 hinsichtlich des vorstehend genannten Artikels
 fest, dass a
uf die 
(
letzt
)
genannte, von den Studien abweichende Ansicht der Autoren
, wonach bei einem
 Direkttrauma der Schulter ohne explizit ausgest
reckten Arm
 ebenfalls eine 
Rotatorenmanschettenläsion
 entstehen könne
,
 
nicht abgestellt werden könne
, da 
diese Ansicht
 weder begrün
det noch wissenschaftlich belegt 
worden sei
.
 Gestützt auf eine weitere Publikation hielt das Bundesgericht im 
gleichen
 Urteil fest, dass eine 
Rotatorenman
schetten
schädigung
 voraussetze, dass 
das Schultergelenk unter Einsatz der 
Rotatoren
manschette
 unmittelbar vor der Einwirkung muskulär fixiert gewesen sein und eine plötzliche passive Bewegung hinzukommen 
müsse
, die überfallartig eine 
Zugbelastung der Sehnen der 
Rotatorenmanschette
 bewirk
e
 (A
lfred
 
Schön
berger
/
Gerhard
 
Mehrtens
/
Helmut Valentin
, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Bera
ter und Gerichte, 8. Aufl., S. 412
)
. Diese Auffassung 
werde
 auch in der 9. Aufl. dieser Publikation 
aus dem Jahr 2017 
vertreten (S. 432). Zudem 
werde
 
da
rin ausgeführt, ein ungeeigneter Hergang sei die direkte Krafteinwirkung auf die Schulter (Sturz, Prellung, Schlag), da die 
Rotatorenmanschette
 durch den knöch
ernen Schutz der Schulterhöhe (
Akromion
) und 
den 
Delta-Muskel gut abge
schirmt sei (S. 433).
 
    
Eine hiervon abweichende 
und schlüssigere 
Ansicht lässt sich auch
 nicht
 de
n
 
weiteren 
Darlegungen 
von Dr. 
D.___
 vom 27. Februar 2020 (vorstehend E. 3.7) entnehmen. So hielt er darin schliesslich ebenfalls dafür, dass 
Rotatorenman
schettenverletzungen
 und -rupturen am häufigsten bei einem Sturz auf den aus
gestreckten Arm und des Weiteren 
als Folge einer 
Krafteinwirkung bei aussen
rotiertem Arm gegen Widerstand, 
bei 
starke
m
 Zug beim Festhalten, 
beim 
Heben von schweren Gegenständen oder auch bei einer Schulterluxation
 auftr
ä
ten. 
Zu
dem hielt 
Dr. 
D.___
 
auch fest
, dass es nicht mehr 
eruierbar
 sei, wie die Be
schwerdeführerin den Arm gehalten habe
 (Urk. 7/71/3-4)
.
4.
4
    
Soweit Dr. 
D.___
 ohne weitere Begründung
 und Bezug
nahme
 auf einzelne Befunde
 ausführte, dass sich sowohl im MRI vom 5. August 2019 als auch im intraoperativen Befund eine traumatische Ruptur der 
Subs
k
apularissehne
 gezeigt habe (
Urk. 7/48; 
vgl. vorstehend
e
 E. 3.5)
, wies Suva-
A
rzt 
med
.
 
pract
. 
A.___
 
darauf hin, dass 
im 
fachradiologischen Bericht zur MR-
Arthrographie
 keine
 -
 in der Fachliteratur
 erwähnten
 -
 Zeichen beschrieben worden seien, die auf eine 
stattgehabte akute Traumatisierung der rechten S
chulter hinweisen würden und im Rahmen 
der 
dreieinhalb Monate nach dem Unfall
 stattgefundenen Operation
 nicht einmal mehr 
mittels
 einer histologischen (
feingeweblichen
) Untersuchung von Sehnengewebe eine Differenzierung bezüglich der Ursache des Defekts mit ausreichender Sicherheit geling
e
. 
Im Gegensatz zu Dr. 
D.___
 wies 
med. 
pract
. 
A.___
 nachvollziehbar und unter Bezugnahme auf die medizinische Fachliteratur 
überdies darauf hin, dass 
sowohl 
Partialrupturen der 
Subs
k
apularissehne
 als auch 
PASTA-Läsion
en
 der 
Supraspinatussehne
 
zumeist degenerativer Natur seien (
Urk.
 
7/91/10
 
f.; 
vgl. vorstehend
e
 E.
 
3.8). 
Auch der Rechtsprechung lässt sich entnehmen, 
dass die Unfallkausalität einer PASTA-Läsion nicht ohne weiteres bejah
t
 
werden kann 
(vgl. Urteil des Bundesgerichts
 
8C_325/2013 vom 17. Juni 2013 E.
 
4
)
 Weiter gehören 
Rotatorenmanschettenrupturen
 zu den normalen Alterserscheinungen, 
welche 
vor allem durch degenerative Veränderungen ent
stehen und nur gelegentlich traumatisch bedingt sind (vgl. 
Alfred
 M. 
Debrunner
, Orthopädische Chirurgie, 4. Aufl. Bern 2005, S. 725 f
.
).
    
Sodann widersprach Suva-
A
rzt 
med. 
pract
. 
A.___
 
auch der Aussage von Dr.
 
D.___
, dass sich intraartikulär keine degenerativen Veränderungen 
ge
zeigt
 hätt
en
 (
Urk.
 
7/71/4; 
vgl. 
vorstehende E.
 
3.7). Hinsichtlich der dokumentierten Partialrup
tur de
r
 
Bizepssehne
 hielt 
er 
fest, dass die Sehne des langen 
Bizepskopfes
 im Rahmen eines Sturzes auf die Schulter nicht in einem das physiologische Mass übersteigenden Ausmass auf Zug belastet werde und diese somit nicht mit dem 
M
ass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalls 
gewesen sei
. Sie wiesen auch darauf hin, dass sich eine 
Tendinopathie
 mit partiellen Sehnen
de
fekten schleichend über sehr lange Zeiträume entwickl
e
 und es überwiegend wahrscheinlich sei, dass die partielle Ruptur der 
Bizepssehne
 der rechten Schulter der Beschwerdeführer
in
 bereits zum Zeitpunkt des Ereignisses bestand
en habe
. 
Dass
 sich im Zeitraum vom Unfall bis zu
m
 Operationstag eine fortgeschrittene 
Tendinopathie
 mit partieller Zusammenhangstrennung der 
Bizepssehne
 entwick
elt
 habe
, hielt
 med. 
pract
. 
A.___
 
ebenfalls nicht für überwiegend wahrscheinlich (
Urk. 7/91/9 f.; 
vgl. vorstehend
e
 E. 3.8)
. 
4.
5
    
Sodann
 
nahmen 
die Suva-Ärzte
 
Dr. 
Z.___
 und med. 
pract
. 
A.___
 
im Zusam
menhang mit 
der durchgeführten 
Bursektomie
 und 
der 
Acromioplastik
 
Bezug auf das Argument von Dr. 
D.___
, dass 
auch 
bei 
f
ehlen
dem
 
(
Nachweis eines 
suba
cromialen
 
Impingements
 bei jeder Schulteroperation eine 
Bursektomie
 und 
Acromioplastik
 durchgeführt werde, 
und legten dar, dass dies 
nicht dem allge
meinen nationalen und internationalen Standard entspreche. 
Auch die darüber hinaus durchgeführte Tenotomie der 
Bizepssehne
 führten die Suva-Ärzte nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein unfallkausales, sondern vielmehr 
eher wahrscheinlich 
auf ein
 krankhaft degenerative
s
 Krankheitsbild bei einer hierzu passend dokumentierten typisch klinisch symptomatischen Engpasssymp
tomatik zurück
 
(
Urk. 7/49/1, Urk. 7/91/10; 
vgl. vorstehend
e
 E. 3.6 und E. 3.8)
.
4.
6
    
Auf die Beurteilungen der Kreisärzte Dr. 
Z.___
 und med. 
pract
. 
A.___
, wonach 
durch den Unfall vom 14.
 
Juni 2019 nicht mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit strukturelle Schäden objektivierbarer Natur an der rechten Schulter der Beschwerdeführerin gesetzt worden sind, das Ereignis 
vielmehr 
einen Vorzustand an der rechten Schulter getroffen hat und die Unfallfolgen spätestens acht Wochen nach dem Ereignis keine ursächliche Rolle im Beschwerdebild mehr spiel
t
en (
vgl. 
vorstehend
e
 E.
 
3.3
-4
, E.
 
3.6 und E.
 
3.8), kann somit abgestellt werden. 
Mit Blick darauf, dass ei
ne 
Rotatorenmanschettenruptur
 als gedeckter Sehnenriss
 und damit als
 
Verletzung 
im Sinne von Art. 6 Abs. 2 
lit
. f. UVG
 gilt 
(Urteil 
des Bundesgerichts 8C_381/2014 vom 11. Juni 
2015
) ist 
aufgrund der Darlegungen der Suva-Ärzte die Läsion 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit und somit jedenfalls 
zu mehr als 50 %
 auf Abnützung oder Erkrankung z
u
rückzuführen, wodurch 
die Vermutung der Leistungspflicht 
der Beschwerdegeg
nerin
 umgestossen 
wird
 (vgl. BGE 146 V 51 E. 9.2).
 
Soweit 
sodann 
die Schluss
folgerungen der Suva-Ä
rzte und insbesondere diejenige
 von med. 
pract
. 
A.___
 von der Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde in zahlreichen Punkten mit 
einem 
Verweis auf einen noch nachzureichenden Bericht von Dr. 
D.___
 be
stritten wurden (vgl. Urk. 1 S. 9 f.), ist festzuhalten, dass ein solcher auch in der Zwischenzeit nicht nachgereicht wurde und es mit den vorstehenden Feststel
lun
gen damit sein Bewenden hat.
 
    
Zusammenfassend
 
sind die Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf das Ereignis vom 
14. Juni 2019
 zurückzuführen
, sondern degenerativer Natur
. Von zusätzlichen medizinischen Untersuchungen bezie
hungs
weise Abklärungen sind keine weiteren Aufschlüsse hinsichtlich Unfallkau
salität zu erwarten
 (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d)
.
    
Entsprechend erweist sich der Einspracheentscheid als rechtens und die 
dagegen erhobene 
Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Christine Fleisch
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrP. Sager