zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00375 · 2008-04-11 · de
natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang verschiedener nach Unfall aufgetretener Leiden, Verletzung rechtliches Gehör durch mangelhafte Verfügungsbegründung?


UV.2006.00375


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 11. April 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Robert Goldmann


Dorfstrasse 37, 8800 Thalwil


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1954, arbeitete als Packerin bei der B.___ in C.___ (Urk. 7/1). Sie war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. 


         Am 25. Mai 2005 stürzte sie auf dem Weg in die Kantine auf einer Treppe und zog sich dabei ein Supinationstrauma des oberen Sprunggelenkes (OSG) links mit ossärem Ausriss des Ligamentum fibulotalare anterius am Talus und mit nicht dislozierter extraartikulärer Fraktur des Processus anterius calcanei zu (Urk. 7/2). Der linke Fuss und Unterschenkel wurden während sechs Wochen mit einem Gehgips ruhiggestellt (Urk. 7/2). Am 16. Juni 2005 verordnete Dr. med. D.___, praktischer Arzt, Physiotherapie für den Rücken und führte als Diagnose Sturz auf Treppe mit Lendenwirbelsäuleschmerzen und Supinationstrauma des OSG links an (Urk. 7/9). Die Versicherte begann mit dem 17. Juli 2005 einen Arbeitsversuch. Nach den vierwöchigen Ferien im Juli/August 2005 arbeitete sie erneut ab dem 22. August 2005 zu 50 % (vgl. Urk. 7/4, 7/5, 7/6, 7/24/4, 7/27/2, 7/31/1). Die SUVA richtete bis und mit dem 21. (oder 22.) August 2005 Taggelder aus (vgl. Urk. 7/16/1, 7/27/2, 7/46/1, 7/50/1). 


         Im September 2005 gab die Versicherte gegenüber Dr. D.___ an, zusätzlich unter Schmerzen in Schulter und Rücken zu leiden (vgl. Urk. 7/12, 7/27/1, 7/31/1, 7/8/2). Ab dem 1. Oktober 2005 bestand eine erneute vollständige Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 7/12, 7/15/1, 7/24/4, 7/27/2). Es wurden radiologische Abklärungen des OSG links, des Schultergelenkes rechts, der Lenden- und Brustwirbelsäule sowie des Os sacrum durchgeführt (Urk. 7/10, 7/11). Mit Schreiben vom 31. Oktober 2005 teilte die SUVA der Versicherten mit, dass sie für die erneute Arbeitsunfähigkeit nicht aufkommen könne (Urk. 7/13/1, 7/14). Die Krankentaggeldversicherung der Versicherten veranlasste eine Untersuchung bei Dr. med. E.___ von F.___ (Bericht vom 26. Januar 2006, Urk. 7/24; vgl. auch das Überweisungsschreiben von Dr. D.___ vom 23. Dezember 2005, Urk. 7/31). 


         Vom 17. Februar bis 10. März 2006 war die Versicherte im G.___ hospitalisiert (Urk. 7/47). Im Anschluss ab dem 12. März bis zum 1. April 2006 befand sie sich in der H.___ zur stationären muskuloskelettalen Rehabilitation (Urk. 7/43). Am 27. April 2006 fand eine Besprechung mit SUVA-Mitarbeiter I.___ statt (vgl. Urk. 7/46). Die SUVA holte bei Kreisarzt Dr. med. J.___, Arzt für Chirurgie, Medizinischer Dienst, eine Aktenbeurteilung ein (Urk. 7/49). Mit Verfügung vom 18. Mai 2006 hielt die SUVA fest, über den 22. August 2005 hinaus könne sie keine Versicherungsleistungen für das Ereignis vom 25. Mai 2005 erbringen, da die Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule und der rechten Schulter nicht mit der nötigen Wahrscheinlichkeit mit dem Unfall im Zusammenhang stünden (Urk. 7/50). Die Versicherte liess dagegen am 17. Juni 2006 Einsprache erheben (Urk. 7/58). Mit Einspracheentscheid vom 25. August 2006 hielt die SUVA an ihrer Verfügung vom 18. Mai 2006 fest (Urk. 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 25. August 2006 richtet sich die Beschwerde vom 30. November 2006 mit den Rechtsbegehren: 


"1.  Der Einsprache-Entscheid der SUVA vom 25.08.2006 sowie die Verfügung der SUVA vom 18.05.2006 (7.71003.05/70) seien aufzuheben, und es seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Versicherungsleistungen rückwirkend ab dem 22.08.2005 zu erbringen. 


 2.   Eventualiter seien der Beschwerdeführerin rückwirkend vom 22.08.2005 bis zum Erlass der Verfügung vom 18.05.2006 die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen. 


 3.   Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Prozessbewilligung und Rechtsverbeiständung zu gewähren und der unterzeichnende Rechtsanwalt sei ihr als unentgeltlicher Rechtsvertreter beizugeben. 


 4.   Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


         Mit Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2007 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 8. Februar 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdeführerin lässt im Wesentlichen geltend machen, die dem Einspracheentscheid zugrundeliegende Verfügung sei mangelhaft begründet und gebe den Sachverhalt unvollständig wieder und nenne auch die Rechtsnormen nicht, auf welche abgestellt werde. Desgleichen verletze auch der Einspracheentscheid das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin (Urk 1 S. 4 f.). Es fehle zudem an einer Auseinandersetzung mit dem Bericht von Dr. E.___ von F.___ vom 26. Januar 2006 (Urk. 1 S. 5 f.). Die Aktenbeurteilung von SUVA-Kreisarzt Dr. J.___ gehe auf die Beurteilung durch Dr. E.___ nicht ein und sei nicht umfassend (Urk. 1 S. 6 f.). Diese Kausalitätsbeurteilung sei mangels Objektivität aus dem Recht zu weisen (Urk. 1 S. 7). Sollte der Bericht von Dr. E.___ nicht akzeptiert werden, so müsste ein Gutachten in Auftrag gegeben werden (Urk. 1 S. 8). 


         Die SUVA demgegenüber hält dafür, die Verfügung vom 18. Mai 2006 habe den gesetzlichen Anforderungen in jeder Hinsicht genügt (Urk. 6 S. 4). Dr. E.___ habe aufgrund der minuziös erhobenen Anamnese, des Verlaufs seit dem Unfall am 25. Mai 2005 und der aktuellen Klinik die heutigen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Unfallfolgen beurteilt. Dabei stelle er aber im Wesentlichen auf die subjektiven Angaben der Versicherten und nicht auf medizinische Unterlagen ab (Urk. 6 S. 4). Die Beschwerdeführerin stütze sich einzig auf diesen Bericht und lege nicht dar, weshalb ausgehend von den Berichten von Kreisarzt Dr. J.___, des G.___s, der H.___, der medizinischen Klinik des K.___ und den Ergebnissen der röntgenologischen Abklärungen noch von Unfallfolgen auszugehen sei (Urk. 6 S. 6 f.). 


 


2.       


2.1     Vorab ist zu prüfen, ob das rechtliche Gehör der Versicherten verletzt worden ist. 


         Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, d.h. eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 58 Erw. 5b).


Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt werden, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entscheidenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen können und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 2 f.). Gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes kann es jedoch nicht der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es demnach nicht, auf die Anhörung des Betroffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzichten. Denn die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Person zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.


2.2     Die Beschwerdegegnerin beschränkte sich in der Verfügung vom 18. Mai 2006 im Wesentlichen darauf, auf die Beurteilung von Kreisarzt Dr. J.___ vom 11. Mai 2006 zu verweisen (Urk. 7/50, 7/49). Dr. J.___ selbst nahm in der Beurteilung vom 11. Mai 2006 nicht ausdrücklich Bezug auf alle in den Akten enthaltenen medizinischen Berichte und insbesondere nicht auf die divergierende Beurteilung von Dr. E.___ vom 26. Januar 2006 (Urk. 7/49). Lediglich implizit brachte die Beschwerdegegnerin bereits in der Verfügung vom 18. Mai 2006 zum Ausdruck, dass sie nicht auf die Beurteilung von Dr. E.___ abstellen wolle. In der Verfügung vom 18. Mai 2006 wurden zudem die rechtlichen Grundlagen des Entscheides nicht näher dargelegt (Urk. 7/50). Im Einspracheentscheid vom 25. August 2006 (Urk. 2 S. 2 ff.) werden die tatsächlichen Grundlagen, auf welche sich der Entscheid stützt, sowie die Rechtsgrundlagen ausführlich dargelegt. Weiter hält der Entscheid fest, es werde auf die Beurteilungen sämtlicher Ärzte, mit Ausnahme des Dr. E.___, abgestellt, welche aufzeigten, dass keine Unfallfolgen mehr vorliegen würden und unfallfremde Faktoren - insbesondere eine Symptomausweitung mit psychischer Fehlverarbeitung - vorlägen. Die Symptomausweitung mit psychischer Fehlverarbeitung stehe aufgrund des leichten Unfallereignisses in keinem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall und auch bei Annahme eines mittelschweren Unfalles wären die Voraussetzungen für eine Bejahung der adäquaten Kausalzusammenhanges nicht gegeben (Urk. 2 S. 4 f.). Mit diesen Erwägungen hat die Beschwerdegegnerin auf die in der Einsprache gerügte mangelhafte Begründung der Verfügung vom 18. Mai 2006 reagiert und näher dargetan, weshalb sie für die Beurteilung der natürlichen Kausalität nicht auf den Bericht von Dr. E.___ abstellt (vgl. Urk. 7/58/5). Damit hat sie den Anspruch der Versicherten auf rechtliches Gehör gewahrt. 


         Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, die mangelhafte Begründung der Verfügung vom 18. Mai 2006 habe der angefochtene Einspracheentscheid nicht zu heilen vermocht, weil die Verfügung vom 18. Mai 2006 damit nicht aufgehoben worden sei und sie somit einen Instanzenzug verloren habe (Urk. 1 S. 6). Von einem Verlust einer Instanz kann indes nicht ausgegangen werden. Denn das Verwaltungsverfahren ist nach der Rechtsprechung als Einheit zu begreifen, die das Verfügungs- und das Einspracheverfahren umfasst. Mit der Einsprache wird eine Verfügung zwar - einem Rechtsmittel gleich - angefochten. Dabei bleibt jedoch die nämliche Verwaltungsbehörde zuständig. Die Einsprache ist also kein devolutives Rechtsmittel, das die Entscheidungszuständigkeit an eine Rechtmittelinstanz übergehen lässt. Vielmehr erhält die verfügende Stelle die Möglichkeit, die angefochtene Verfügung nochmals zu überprüfen und über die bestrittenen Punkte zu entscheiden, bevor allenfalls die Beschwerdeinstanz angerufen wird (vgl. BGE 131 V 411 Erw. 2.1.2 und 2.1.2.1). Der Versicherer, der dem Einsprachebegehren im Wesentlichen entsprechen will, hat zwar die Möglichkeit, die einspracheweise angefochtene Verfügung zu widerrufen, eine neue Verfügung zu erlassen und festzustellen, dass die Einsprache gegenstandslos geworden ist. In dieser neuen Verfügung, welche wiederum der Einsprache unterliegt, wird auch über allfällige nicht gegenstandslos gewordene Punkte befunden. Beschlägt die rechtsgestaltende Wirkung von Verfügung und Einspracheentscheid die gleichen Gegenstände, so dürfen sich Einspracheentscheide im Sinne von Art. 52 ATSG indes nicht darauf beschränken, die vorangegangene Verfügung, welche ein Rechtsverhältnis materiell ordnet, etwa wegen der Notwendigkeit weiterer Abklärungen aufzuheben. Die einsprechende Person hat vielmehr ein Recht auf den Erhalt eines Verwaltungsaktes, der das fragliche Rechtsverhältnis entsprechend dem gegenständlichen Umfang der ursprünglichen Verfügung und der erhobenen Rügen sowie aufgrund vollständiger Entscheidungsgrundlagen festlegt. Die Verwaltung hat einen instanzabschliessenden Einspracheentscheid zu fällen (vgl. BGE 131 V 413 Erw. 2.2.1 und 2.2.2). 


         Die Beschwerdegegnerin hat damit ein korrektes Vorgehen gewählt, indem sie die ausführliche Begründung ihrer Leistungsablehnung im Einspracheverfahren beziehungsweise im Einspracheentscheid vom 25. August 2006 nachgeholt und einen instanzabschliessenden Einspracheentscheid erlassen hat. Weder die Sozialversicherungsgerichte noch die Betroffenen können zudem die Versicherungsträger zu einer Wiedererwägung ihrer Entscheide verhalten, worauf es im Ergebnis hinausliefe, wenn vorliegend erkannt würde, dass eine Heilung allfälliger Verletzungen des rechtlichen Gehörs in der zugrundeliegenden Verfügung im Einspracheverfahren nicht möglich und die Verwaltung nur durch wiedererwägungsweise Aufhebung der Verfügung dem rechtlichen Gehör Rechnung tragen könnte (vgl. Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes in Sachen D. vom 13. März 2007, I 206/06, Erw. 3.1). Im Weiteren wurde die Verfügung vom 18. Mai 2006 vollumfänglich durch den Einspracheentscheid vom 25. August 2006 ersetzt, weshalb allfällige Mängel der Verfügung nicht mehr selbständig anfechtbar sind (vgl. BGE 131 V 412 Erw. 2.1.2.1). 


2.3     


2.3.1   Die Beschwerdeführerin lässt auch insoweit eine Gehörsverletzung geltend machen, als sie einspracheweise beantragt hatte, Dr. J.___ habe offen zu legen, wieviel Prozent seines Jahreseinkommens aus der Quelle der SUVA sowie weiterer Sozialversicherer stamme. Des weiteren sei er zu befragen, in wieviel Prozent der Anfragen er den Sozialversicherern eine Begründung für die Einstellung oder Reduzierung von Leistungen abliefere (Urk. 1 S. 7). 


2.3.2   Das rechtliche Gehör umfasst insbesondere auch das Recht, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden (BGE 132 V 368 Erw. 3.1 S. 370 mit Hinweisen).


         Von einem Beweisantrag, welchem die SUVA hätte entsprechen müssen, handelt es sich beim Begehren um Offenlegung des Jahreseinkommens sowie der Statistik der negativen Leistungsbeurteilungen durch Kreisarzt Dr. J.___ nicht, mit welchem Begehren die Beschwerdeführerin ein insbesondere finanzielles Abhängigkeitsverhältnis zwischen Dr. J.___ und der Beschwerdegegnerin und weiterer Sozialversicherer hatte ausloten wollen. Denn es ergibt sich bereits aus dem Bericht von Dr. J.___ selbst, dass er Mitglied des Medizinischen Dienstes der SUVA und nicht verwaltungsunabhängiger Experte ist (Urk. 7/49; vgl. auch die Ausführungen in der Beschwerdeantwort vom 22. Januar 2007, Urk. 6 S. 6). Von einer Gehörsverletzung ist mithin nicht auszugehen.


2.3.3   Arztberichte sind zudem unabhängig davon, von wem sie stammen objektiv zu prüfen. Das Sozialversicherungsgericht hat festzustellen, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 Erw. 3a S. 352). Nach der Rechtsprechung ist ferner ein ohne eigene Untersuchungen durchgeführtes Aktengutachten zulässig, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um eine ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (vgl. RKUV 2006 Nr. U 578 S. 175 Erw. 3.4). 


         Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte kommt ebenfalls Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen. Vielmehr bedarf es besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung von Arztberichten im Sozialversicherungsrecht ist an die Unparteilichkeit des Gutachters allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee mit Hinweis).


 


3.


3.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


3.2     


3.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


3.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Nach der Rechtsprechung kann eine richtunggebende, mithin dauernde, unfallbedingte Verschlimmerung einer vorbestandenen, degenerativen Erkrankung der Wirbelsäule nur als nachgewiesen gelten, wenn ein plötzliches Zusammensinken der Wirbel sowie das Auftreten und Verschlimmern von Verletzungen nach einem Trauma radioskopisch erstellt sind (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 28. September 2005, U 248/05, Erw. 2.1 mit Hinweisen). Es entspricht einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass selbst im Falle vorbestehender degenerativer Erkrankungen eine traumatische Verschlimmerung in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeschlossen ist und länger dauernde Beschwerden bei einer einfachen Kontusion oftmals auf eine psychische Anpassungsstörung oder Fehlentwicklung zurückgehen (Urteil des Schweizerischen Bundesgerichtes in Sachen M. vom 17. Juli 2007, U 250/06, Erw. 4.2). 


3.3


3.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


3.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1).


3.3.3   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist demgegenüber im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         
Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere    ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


3.4     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


         Die versicherte Person hat im Weiteren Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Entschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt, oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 


3.5     In Anbetracht der sich mit Bezug auf Schmerzen naturgemäss ergebenden Beweisschwierigkeiten geht die Praxis davon aus, dass die subjektiven Schmerzangaben der versicherten Person für die Begründung einer (teilweisen) Arbeitsunfähigkeit allein nicht genügen; vielmehr muss im Rahmen der sozialversicherungsrechtlichen Leistungsprüfung verlangt werden, dass die Schmerzangaben durch damit korrelierende, fachärztlich schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind. Die Schmerzangaben müssen also zuverlässiger medizinischer Feststellung und Überprüfung zugänglich sein (BGE 130 V 399 Erw. 5.3.2 mit Hinweisen). Vorbehalten bleibt der Tatbestand, dass somatisch nicht begründbare Schmerzsyndrome mit psychischen Befunden vergesellschaftet sind, die für sich oder im Verein mit den - subjektiv erlebten - Schmerzen die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigen, und soweit es sich um Unfallfolgen handelt, zu berücksichtigen sind (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen W. vom 9. Oktober 2001, I 382/00, Erw. 2b). 


 


4.


4.1     Gemäss dem Bericht des G.___ vom 9. Juni 2005 ist die Versicherte auf den Notfall gekommen, weil sie beim Treppenabsteigen mit dem linken Fuss umgeknickt sei (Urk. 7/2). Diagnostiziert wurde ein Supinationstrauma des OSG links mit ossärem Ausriss des Ligamentum fibulotalare anterius am Talus und nicht dislozierter Fraktur des Processus anterius calcanei, welche Verletzung mit einem Unterschenkelgehgips konservativ behandelt wurde (Urk. 7/2). Am 16. Juni 2005 verschrieb Dr. D.___ der Versicherten Physiotherapie für den Rücken nach Sturz auf Treppe mit Lendenwirbelsäuleschmerzen (Urk. 7/9). Im Bericht vom 23. August 2005 führte Dr. D.___ aus, es bestünden eine lokale Schwellung über dem OSG lateral im Bereich des linken Knöchels und Schmerzen beim Stehen. Die Patientin arbeite wieder voll trotz Schmerzen (Urk. 7/7). Die Firma verlange Überstunden, was den Heilungsverlauf verzögere (Urk. 7/7, 7/5, 7/6). 


         Die radiologischen Abklärungen vom 29. September und 12. Oktober 2005 ergaben diskrete reaktive Ablagerungen an den Gelenksflächen ohne Knorpelreduktion oder Calcarea im Bereich der rechten Schulter sowie ein kongruentes OSG ohne frische ossäre Läsionen und ohne Fehlstellung mit kleinen reaktiven Anlagerungen an der Dorsalfläche des Talus als Status nach früherer Distorsion. Im Vergleich zur Voruntersuchung vom 6. Juli 2005 sei der Status unverändert (Urk. 7/10). Die Untersuchung von Brust- und Lendenwirbelsäule (BWS und LWS) ergab keine Osteolysen oder Sklerosen, aber eine deutliche s-förmige Skoliose mit etwas Streckhaltung der BWS und LWS, eine minime Spondylathrose, Osteochondrose und Spondylose der LWS (Urk. 7/11). Dr. D.___ berichtete am 21. Oktober 2005 von einem sehr protrahierten Verlauf. Neue Schmerzen würden beklagt an Schulter und Rücken und im ganzen Körper. Radiologisch könnten die Befunde nicht erklärt werden. Im Heilungsverlauf spielten unfallfremde Faktoren mit. Mitte September sei die Versicherte angeblich vom Bett gestürzt (Urk. 7/12). 


         Dr. L.___ diagnostizierte am 14. November 2005 einen Status nach OSG-Distorsion vom 25. Juli 2005, ein lumbo- und cervikospondylogenes Syndrom bei Wirbelsäulenfehlhaltung, degenerativen Veränderungen und muskulärer Dysbalance sowie einen Verdacht auf Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung (Urk. 7/15). Die Anamnese über den Beginn der Symptomatik habe nur schwer erhoben werden können. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, bereits seit dem Sturz vom 25. Mai 2005 einen leichten Schulterarmschmerz, der dann zugenommen und sich auch nach links ausgebreitet habe sowie Schmerzen der Hände und morgendliche Mühe beim Faustschluss verspürt zu haben (Urk. 7/15/1). Er hielt fest, die geklagten Symptome wiesen im Verlauf seit dem Sturz vom 25. Mai 2005 eine Ausweitung auf und es bestehe ein auffälliges Untersuchungsverhalten mit aktiver Abwehrspannung und inkonstanten Befunden (Urk. 7/15/2). 


         


         Bei der MRI-Untersuchung vom 7. Dezember 2005 wurden keine Ruptur der einzelnen Muskeln der Rotatorenmanschette, aber leichte Enthesopathieveränderungen, möglicherweise einer Periarthropathia humeroscapularis (PHS) entsprechend, festgestellt. Zudem wurde eine AC-Gelenksarthrose festgestellt (vgl. Urk. 7/33). Das Röntgenbild der rechten Hand zeigte eine intakte und normale Knochenstruktur und keinen Hinweis für einen Sudeck (Urk. 7/33; vgl. auch Bericht des K.___ vom 15. November 2005, Urk. 7/34/2). Gemäss den Angaben von Dr. D.___ vom 23. Dezember 2005, würden seit dem 13. September 2005 neue Schmerzen im linken (richtig: rechten) Oberarm und Schulterbereich geklagt. Die Mukulatur zeige einen erhöhten Tonus und die Beweglichkeit der Schulter werde jetzt zunehmend schlechter, weil die Beschwerdeführerin trotz Physiotherapie kaum eine Bewegung mit dem linken (richtig: rechten) Arm mache (Urk. 7/31/1; vgl. auch das Zeugnis vom 5. Dezember 2005, Urk. 7/27). 


4.2     Gegenüber Dr. E.___ gab die Versicherte am 4. Januar 2005 an, bereits ein oder zwei Wochen nach dem Supinationstrauma im linken OSG vom 25. Mai 2005 habe sie leichte Schmerzen in Schulter und Hand verspürt, welche während des sechswöchigen Gehens mit zwei Stöcken etwas zugenommen hätten, subjektiv aber noch nicht wesentlich störend gewesen seien. Ab Juli 2005 hätten die Schmerzen während der vierwöchigen Ferien (circa Mitte Juli) deutlich zugenommen. Nach Arbeitsaufnahme im August 2005 an der bisherigen Stelle (50 %) sei es zu einer Zunahme der Schmerzen im linken OSG und zu Schmerzen im Bereich der unteren LWS mit Ausstrahlungen ins linke Bein (lateraler Oberschenkel und laterale Wade) sowie anschliessend zu einer deutlichen Zunahme der Beschwerden an der rechten Schulter und der rechten Hand gekommen. Einerseits sei die rechte Hand deutlich angeschwollen und die Kraft habe progredient abgenommen. Vor allem am Morgen bestehe eine deutliche Kraftlosigkeit mit vermindertem Faustschluss. Die Beschwerdeführerin habe zudem Parästhesien in der rechten Hand angegeben, welche in den letzten Wochen zugenommen hätten und oft mit unangenehmen Hyperästhesien vergesellschaftet seien (Urk. 7/24/2). Dr. E.___ stellte bei der Untersuchung insbesondere ein leicht überwärmtes rechtes Schultergelenk, eine stark verminderte Beweglichkeit (vor allem Seitelevation mit 30°) sowie eine Druckdolenz aller Schultergürtel-Triggerpunkte rechts fest. Die rechte Hand sei auffällig geschwollen, verstärkt gerötet und überwärmt und die Handfläche auffällig feucht und die Kraft deutlich (vor allem Flexion) vermindert. Dr. E.___ diagnostizierte eine frozen shoulder rechts, eine sympathische Algodystrophie der rechten Hand (Sudeck-Syndrom), ein zervikospondylogenes und zervikobrachiales Schmerzsyndrom und ein rechtsbetontes myotendinotisches Schultergürtelsyndrom, ein lumbospondylogenes Syndrom, eine Fehlhaltung der Wirbelsäule (s-förmige, thorakal-rechtskonvexe Skoliose, Flachrücken) mit muskulärer Dysbalance, einen Status nach Supinationstrauma linkes OSG sowie eine mässiggradige Adipositas. Nach der Beurteilung von Dr. E.___ passe der Verlauf gut zu den gemachten Angaben, dass sich die Versicherte beim Sturz vom 25. Mai 2005 auf die rechte Hand respektive auf den rechten Arm abgestützt habe. Zudem dürfte ursächlich das sechswöchige Gehen an zwei Stöcken bei der übergewichtigen Frau zu einer Überlastung von Hand und Schulter, ebenfalls gut vorstellbar zu einer Fehlbelastung im Bereich der Wirbelsäule geführt haben. Die progredienten Schmerzen in Schulter und Arm hätten zur konsequenten Schonung des rechten Arms, respektive des rechten Schultergelenkes und damit zu der aktuellen frozen shoulder rechts geführt. Für das klinisch eindeutig vorhandene Sudeck-Syndrom der rechten Hand lasse sich anamnestisch als einziges Ereignis der Unfall vom 25. Mai 2005 eruieren (Urk. 7/24/3). Aufgrund der Anamnese, des Verlaufs nach dem Unfall und der aktuellen Klinik müssten die heutigen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folgen des Unfalles vom 25. Mai 2005 angesehen werden (Urk. 7/24/4). Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 7/24/4). 


4.3     Gemäss Bericht des G.___ vom 9. März 2006 (Urk. 7/47; vgl. auch die vorgehenden Berichte des zum G.___ gehörenden K.___ vom 15. November 2005 und 5. Februar 2006, Urk. 7/34 und 7/28) über den Aufenthalt vom 17. Februar bis 10. März 2006 liegen bei der Versicherten ein lumbospondylogenes Syndrom mit mediolateraler, breitbasiger, linksseitiger Diskushernie L4/L5 mit leichter Kompression des Duralsackes, Fussschmerzen links bei Status nach Supinationstrauma des OSG, ein zervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit Schmerzausstrahlung in den rechten Arm (MRI-HWS 02/06: leichte Retroosteophytenbildung HWK 5/6, keine Diskushernie, keine Nervenkompression) sowie eine Periathropathia humeroscapularis rechts mit schmerzhafter Schulterbewegungseinschränkung (MRI-Schulter 12/2005: leichte Enthesiopathieveränderungen) vor. Es handle sich um eine komplexe Schmerzproblematik. Die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms habe aufgrund der Klinik und der fehlenden Symmetrie nicht bestätigt werden können. Unter Ausbau der analgetischen sowie unter physiotherapeutischer Therapie sei es nur zu einer leichten Verbesserung der Schmerzen gekommen (Urk. 7/47/1). Als letzte Möglichkeit empfählen sie einen stationären Rehabilitationsaufenthalt. Allenfalls könnte es sich bei der vorliegenden Problematik auch um eine Schmerzausweitung oder gar um eine somatoforme Schmerzstörung handeln (Urk. 7/47/2). 


         Gemäss Austrittsbericht der H.___ vom 5. April 2006 (Urk. 7/43), wo die Versicherte sich vom 12. März bis 1. April 2006 aufgehalten hatte, besteht zudem ein Verdacht auf Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung. Die Beschwerdeführerin habe über eine Druckdolenz im Bereich der Wirbelsäule, über bewegungsabhängige Schmerzen im ganzen Körper, vor allem in den Bereichen rechte Schulter, rechter Arm, linkes Bein und linker Fuss sowie über Sensibilitätsstörungen im gesamten rechten Arm und im gesamten linken Bein geklagt (Urk. 7/43/1). An den objektiven Befunden sei nicht zu zweifeln und die Symptome seien sicherlich teilweise nachvollziehbar, indes wirkten die Ausprägung und Präsentation somatoform ausgeweitet. Die physiotherapeutischen Massnahmen hätten insgesamt leider zu keiner Verbesserung der Symptomatik geführt und seien in vielen Fällen wegen Schmerzen abgelehnt worden (Urk. 7/43/2). Die Ärzte empfahlen eine ambulante Physiotherapie und dringlicher in Anbetracht der Gesamtsituation der Versicherten eine Psychotherapie in albanischer Sprache (Urk. 7/43/2). 


4.4     In seiner Aktenbeurteilung vom 11. Mai 2006 hielt SUVA-Kreisarzt Dr. J.___ fest, nach adäquater Therapie sei die Verletzung am linken Fuss mit ossärem Ausriss des Ligamentum fibulotalare anterius und extraartikulärer Fraktur des Processus anterius calcanei abgeheilt. Ohne Zusammenhang zum Unfallereignis, es seien keine Verletzungen in den aufgezählten Regionen nach dem Unfallereignis dokumentiert, seien ab August 2005 Abklärungen der Wirbelsäule und des rechten Schultergelenkes durchgeführt worden, welche nur degenerative Veränderungen ergeben hätten (Urk. 7/49/1). Bereits die Dokumentation, sicher der Verlauf, die klinischen und bildgebenden Untersuchungen mit dem pathologisch-anatomischen Befund liessen einen Zusammenhang zum Unfallereignis nicht erkennen (Urk. 7/49/1). 


 


5.       


5.1     Gemäss diesen mit Ausnahme der Beurteilung durch Dr. E.___ übereinstimmenden ärztlichen Beurteilungen konnten die im Verlauf und für den Zeitpunkt des Einspracheentscheides am 25. August 2006 geltend gemachten Schmerzen und Einschränkungen mit den objektivierbaren somatischen Befunden nicht hinreichend erklärt werden. 


         


         Nach dem Unfall vom 25. Mai 2005 war es zu einer ärztlicherseits festgestellten Ausweitung der Beschwerden gekommen. Dr. D.___ berichtete bereits am 21. Oktober 2005 von einem sehr protrahierten Verlauf mit neuen Schmerzen an Schulter und Rücken, welche der Grund für die erneute Arbeitsunfähigkeit seien (Urk. 7/12). Auch Dr. L.___ stellte bei seiner Untersuchung vom 24. Oktober 2005 eine Ausweitung der Symptome sowie ein auffälliges Untersuchungsverhalten mit aktiver Abwehrspannung und inkonstanten Befunden fest (Urk. 7/15/2). Die wegen der Zunahme der Beschwerden veranlassten ergänzenden radiologischen Abklärungen an der rechten Schulter und Hand (vgl. Urk. 7/27/1) zeigten nach ärztlicher Einschätzung keine erheblichen Befunde (vgl. Urk. 7/10, 7/11, 7/33; vgl. auch Urk. 7/12, 7/31/1, 7/28/1). Gemäss dem Bericht des G.___ vom 9. März 2006 wurde unter anderem trotz der in der Computertomographie festgestellten Diskushernie L4/L5 angesichts der Therapieresistenz die Möglichkeit des Vorliegens einer Schmerzausweitung oder gar einer somatoformen Schmerzstörung erörtert (Urk. 7/47/2). Während des Aufenthaltes in der H.___ vom 12. März bis 1. April 2006 konnte ebenfalls kein gutes Rehabilitationsergebnis erzielt werden. Die Ärzte hielten fest, dass die Symptome zwar teilweise sicherlich hätten nachvollzogen werden können; die Ausprägung und Präsentation der Beschwerden habe aber somatoform ausgeweitet gewirkt (Urk. 7/43/2). Für den weiteren Verlauf wurde insbesondere die Durchführung einer Psychotherapie als dringlich empfohlen (Urk. 7/43/2). Auch Kreisarzt Dr. J.___ nimmt auf eine mögliche Schmerzausweitung Bezug, indem er festhält, die unfallfremden (somatischen) Diagnosen liessen zumindest keine volle Arbeitsunfähigkeit erkennen (Urk. 7/49/1). 


         Dr. E.___ demgegenüber erachtete die von der Beschwerdeführerin angegebenen Schmerzen als glaubhaft und erklärte sie mit dem geschilderten Unfallereignis und der Fehlbelastung während des sechswöchigen Gehens an Stöcken (Urk. 7/24/3). Er stellte in seiner Beurteilung vom 26. Januar 2006 aber keinen Bezug zu den im Rahmen der Abklärungen festgestellten objektiven Befunden her. Er äusserte sich denn auch nicht zu den ihm vorgelegenen Einschätzungen von Dr. D.___ und von Dr. L.____, welche teilweise auch aufgrund des Verhaltens der Versicherten übereinstimmend auf eine Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung hingewiesen hatten (vgl. Urk. 7/24/1, 7/15/2, 7/31/1). Die Schmerzen selbst etwa hatten auch nach der Beurteilung von Dr. E.___ zur konsequenten Schonung des rechten Arms respektive des rechten Schultergelenkes und zur frozen shoulder und damit teilweise zum aktuellen Beschwerdebild geführt, welche Schonung aber nach der Beurteilung von Dr. D.___ - anders sieht dies Dr. E.___ - aufgrund der objektiven Befunde nicht gerechtfertigt gewesen war (vgl. Urk. 7/24/3; vgl. auch Urk. 7/31/1). Im Weiteren bleibt der Bericht von Dr. E.___ auch eine (medizinische) Antwort schuldig, weshalb sich etwa die Schulter- und Handbeschwerden erst richtig nach Abschluss des sechswöchigen Gehens an Stöcken und zudem zunehmend verstärkt bemerkbar gemacht hatten (Urk. 7/24/2-3). Die Diagnose einer sympathischen Algodystrophie der rechten Hand (Sudeck-Syndrom) wurde zudem im Verlauf nicht bestätigt, vielmehr wurden die Beeinträchtigungen in Arm und Hand grossmehrheitlich als zervikospondylogenes Schmerzsyndrom beschrieben (vgl. Urk. 7/15, 7/34/2, 7/33, 7/24/3, 7/30, 7/47, 7/43). Insgesamt kann damit nicht auf die einzig divergierende Beurteilung von Dr. E.___ abgestellt und von einem objektivierbaren, das heisst einem aufgrund der beim Unfall eingetretenen Verletzungen, des Verlaufs und der erhobenen objektiven Untersuchungsbefunde nachvollziehbaren Beschwerdebild ausgegangen werden; vielmehr ist auch von einer bereits relativ bald nach dem Unfall eingetretenen Schmerzausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung auszugehen. 


5.2     


5.2.1   Die Beschwerdeführerin liess neben den Beeinträchtigungen im linken Fussgelenk und Bein nach dem Unfall aufgetretene und andauernde Schmerzen an der Lendenwirbelsäule, Schmerzen im Nackenbereich, im rechten Schulter- und im ganzen rechten Armbereich bis zur rechten Hand hin geltend machen (vgl. Urk. 7/46/1). Auf diese Beeinträchtigungen ist nachfolgend einzeln einzugehen und zu prüfen, ob diese im Zeitpunkt der Leistungseinstellung am 22. August 2005 und im Zeitpunkt des angefochtenen Einspracheentscheides vom 25. August 2006 objektivierbar und auf den Unfall vom 25. Mai 2005 zurückzuführen waren. 


5.2.2   Aufgrund der Aktenlage kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Versicherte sich beim Unfall vom 25. Mai 2005 überhaupt eine Verletzung an der Lendenwirbelsäule zugezogen hat. Eine Prellung oder Distorsionsverletzung der Lendenwirbelsäule wurde ärztlicherseits nie diagnostiziert (vgl. Urk. 7/2, 7/7, 7/9 und 7/24/3).


         Im Bereich der Lendenwirbelsäule wurde im Rahmen der Abklärung vom 12. Oktober 2005 eine deutliche s-förmige Skoliose mit etwas Streckhaltung der Brust- und Lendenwirbelsäule festgestellt. Es bestanden eine minime Spondylarthrose, Osteochondrose sowie eine Spondylodese der Lendenwirbelsäule (Urk. 7/11). Im weiteren Verlauf wurde bei einer CT-Untersuchung eine mediolaterale, breitbasige, linksseitige Diskushernie L4/L5 mit leichter Kompression des Duralsackes festgestellt (Bericht des G.___ vom 9. März 2006, Urk. 7/47/1). Im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise und unter besonderen Voraussetzungen als eigentliche Ursache in Betracht fällt, was dann der Fall ist, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen K. vom 13. März 2006, U 317/05, Erw. 3, mit Hinweisen). Selbst wenn man somit von einem beim Unfall vom 25. Mai 2005 erlittenen LWS-Trauma ausginge, könnten diese Voraussetzungen nicht als erfüllt betrachtet werden. Generell könnte auch bei Annahme eines Traumas nicht von einer dauernden, richtunggebenden Verschlimmerung eines Vorzustandes an der Wirbelsäule ausgegangen werden, da keine radiologisch nachweisbaren Unfallverletzungen im Bereich der Lendenwirbelsäule bestehen (vgl. vorne Erw. 3.2.2). 


         Am 16. Juni 2005 verschrieb Dr. D.___ der Versicherten Physiotherapie für den Rücken nach Sturz auf Treppe mit Lendenwirbelsäuleschmerzen (Urk. 7/9). Gemäss Dr. E.___ könnte das nach dem Unfall erforderlich gewordene sechswöchige Gehen an Stöcken zu einer Fehlbelastung im Bereich der Wirbelsäule und zu Schmerzen geführt haben (Urk. 7/24/3). Er tat allerdings nicht dar, weshalb eine relativ kurze vorübergehende Fehlbelastung geeignet war, länger andauernde Beschwerden zu bewirken. Die Versicherte hatte gegenüber Dr. E.___ zudem angegeben, bereits früher gelegentliche leichte Lumbalgien verspürt zu haben, vor allem nach starker Arbeitsbelastung (Urk. 7/24/2). Im weiteren Verlauf werden zudem erst für die Zeit nach Arbeitsantritt im August 2007 wesentliche Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung ins linke Bein geklagt (vgl. Urk. 7/24/2; vgl. auch Urk. 7/12, 7/15/1, 7/27/1). Die Schmerzen konnten teilweise mit den objektiven degenerativen Befunden erklärt werden, wurden aber andererseits als somatoform ausgeweitet beschrieben. Mit Ausnahme von Dr. E.___ stellten denn die weiteren Ärzte im Verlauf keinen Zusammenhang zum Unfall und einer im Anschluss stattgefundenen Fehlbelastung her (vgl. Urk. 7/12, 7/15/1, 7/34, 7/47/1-2, 7/43/1-2). Selbst wenn somit das Auftreten der Lendenwirbelsäulenschmerzen im Juni 2005 auf den Unfall beziehungsweise das im Rahmen der Heilbehandlung erfolgte Gehen an Stöcken zurückzuführen war, so können die für die Zeit nach dem Arbeitsantritt am 22. August 2005 erneut geltend gemachten Schmerzen nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 25. Juli 2005 zurückgeführt werden. 


5.2.3   An der rechten Schulter bestehen degenerative Veränderungen im Sinne einer AC-Gelenksarthrose sowie leichte Enthesopathieveränderungen, möglicherweise einer PHS entsprechend (vgl. Urk. 7/33). Im Bereich der Halswirbelsäule besteht eine leichte Retroosteophytenbildung HWK 5/6, aber keine Diskushernie und keine Nervenkompression (Urk. 7/43/1). 


         Von Seiten der Ärzte wurden keine beim Unfall vom 25. Mai 2005 eingetretenen Verletzungen des rechten Schultergelenkes, des rechten Armes und der rechten Hand noch des Nackens diagnostiziert (vgl. Urk. 7/2, 7/7). Selbst Dr. E.___ führte im Bericht vom 26. Januar 2006 nur aus, dass die Versicherte angegeben habe, sich beim Sturz auf die rechte Hand respektive den rechten Arm abgestützt zu haben, ohne aber einen eigentlichen Verletzungsmechanismus im Sinne einer Distorsion oder Prellung festzuhalten (Urk. 7/24/3). Der Versicherten war es zudem im Anschluss an das Unfallereignis möglich gewesen, sechs Wochen an Stöcken zu gehen, ohne dass die insbesondere für Juli/August 2005 geltend gemachten Schulter- und Nackenbeschwerden und die Schmerzen in der rechten Hand massgeblich störend auftraten (vgl. Urk. 7/24/2, 7/46/1). Damit ist zusätzlich unwahrscheinlich, dass beim Unfallereignis vom 25. Mai 2005 selbst eine Verletzung im Bereich von Hals, Schulter oder Hand eingetreten ist. 


         Die Schmerzen in der rechten Schulter hatten nach der geltend gemachten ersten im Ausland erfolgten Behandlung in den Ferien im Juli/August 2005 erst im September 2005 eine ärztliche Behandlung und Physiotherapie erforderlich gemacht (vgl. Urk. 7/12, 7/8/2, 7/27/1, 7/31/1). Die insbesondere ab Mitte September 2005 geltend gemachten als zunehmend beschriebenen und andauernden Schulter- und Handschmerzen rechts sowie die Nackenschmerzen können denn auch nicht im Sinne einer mittelbaren Unfallfolge auf eine zurückliegende im Juni und Anfang Juli 2005 erfolgte Überlastung von Hand und Schulter im Rahmen des Gehens an Stöcken zurückgeführt werden. Vielmehr lässt sich der langwierige Verlauf ab September 2005 mit konsekutiver Schonung des rechten Schultergelenkes und des rechten Armes und Bewegungseinschränkung sowie die Therapieresistenz nach der Einschätzung der Dres. D.___ und L.___ sowie der Ärzte des G.___ und der H.___ mit den objektiven Befunden nicht hinreichend erklären (vgl. Urk. 7/12, 7/15/1, 7/31/1, 7/28/1, 7/47, 7/43/2). Insgesamt bestanden damit keine objektivierbaren Schulter-, Arm- und Nackenschmerzen, die auf den Unfall vom 25. Mai 2005 zurückgeführt werden können. 


5.2.4   Was die beim Unfall vom 25. Mai 2005 eingetretene Verletzung am linken Fuss betrifft, so ist insoweit nach übereinstimmender ärztlicher Einschätzung und aufgrund der Röntgenaufnahmen vom 6. Juli und 29. September 2005 von einer abgeheilten Fraktur auszugehen (vgl. Urk. 7/47/1, 7/10, 7/49/1). Von einer weiteren Heilbehandlung war - wie dies auch der spätere Verlauf zeigt - ab dem 22. August 2005 keine wesentliche Verbesserung zu erwarten (vgl. Urk. 7/10, 7/7, 7/12, 7/49/1). Mit Dr. D.___ und Kreisarzt Dr. J.___ sowie aufgrund des Verlaufs ist zudem anzunehmen, dass die residuellen Schmerzen am linken Fuss ab dem 22. August 2005 keine Arbeitsunfähigkeit mehr begründeten (vgl. Urk. 7/7, 7/12, 7/49/1). Eine rentenbegründende Invalidität im Ausmass von 10 % liegt damit nicht vor (vgl. Art. 7 ATSG). Ein Anspruch auf Integritätsentschädigung besteht bei der gut abgeheilten Fraktur zudem nicht. Aufgrund der somatischen Einschränkungen bestand somit ab dem 22. August 2005 kein Anspruch auf weitere Versicherungsleistungen.


5.2.5   Da die Aktenbeurteilung von Kreisarzt Dr. J.___ im vorliegenden Fall nicht ausschlaggebend war, vielmehr entscheidend auf die Berichte der weiteren Ärzte abgestellt wird, kann letztlich offen bleiben, welcher Beweiswert seinem Bericht zukommt und ob sein Bericht für die vorliegende Sache umfassend ist (vgl. Urk. 1 S. 7).  


 


6.       


6.1     Zu prüfen bleibt, ob psychische Beeinträchtigungen vorliegen, die Folge des Unfallereignisses vom 25. Mai 2005 sind. Dies ist aufgrund der nachfolgenden Ausführungen indes zu verneinen, wobei offen gelassen werden kann, ob die psychischen Beeinträchtigungen in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 25. Mai 2005 stehen. 


6.2     Die Versicherte knickte auf dem letzten Tritt der Treppe mit dem linken Fuss um und stürzte auf eine Körperseite (vgl. Urk. 7/46/1). Dabei zog sie sich ein Supinationstrauma OSG links mit ossärem Ausriss des Ligamentum fibulotalare am Talus und eine nicht dislozierte extraartikulärer Fraktur des Processus anterius calcanei zu (Urk. 7/2). Von weiteren Verletzungen ist aufgrund des Verlaufs nicht auszugehen (vgl. vorne Erw. 5). Bei Stürzen kommt der Fallhöhe ein grosses Gewicht zu (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen R. vom 6. September 2002, U 43/02, Erw. 3a). Das Unfallereignis ist angesichts der geringen Fallhöhe als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen einzustufen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen E. vom 30. November 2004, U 300/04, Erw. 3.3). Der Unfall wies vom massgeblichen objektiven Standpunkt betrachtet zudem weder besonders dramatische Begleitumstände noch eine besondere Eindrücklichkeit auf (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen E. vom 30. März 2005, U 426/04, Erw. 7.2.1). Die erlittenen somatischen Verletzungen waren nicht schwer oder besonderer Art.


         Im Anschluss an das Unfallereignis wurde der linke Fuss für sechs Wochen im Unterschenkelgehgips ruhiggestellt (vgl. Urk. 7/2). Im Weiteren war wegen der aufgetretenen Lendenwirbelsäulenschmerzen Physiotherapie angeordnet worden (vgl. Urk. 7/9). Die Fraktur konsolidierte gut (vgl. Urk. 7/10). Die weiteren Beeinträchtigungen im Bereich der rechten Schulter, des rechten Armes und der Hand, des Nackens und an der Lendenwirbelsäule, welche ab September 2005 eine weitergehende ärztliche Behandlung erforderlich gemacht hatten, können nicht auf den Unfall vom 25. Mai 2005 zurückgeführt werden und waren und sind zudem massgeblich psychogen unterhalten (vgl. vorne Erw. 5). Insgesamt ist weder die Dauer der ärztlichen Behandlung der somatischen Unfallfolgen noch deren Intensität ungewöhnlich. Von massgeblichen auf den Unfall zurückzuführenden und andauernden somatisch begründeten Dauerschmerzen kann aus demselben Grund ebenfalls nicht ausgegangen werden. Weder lag zudem eine ärztliche Fehlbehandlung vor, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, noch gestaltete sich der Heilungsverlauf der somatischen Unfallfolgen schwierig (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen E. vom 30. März 2005, U 426/04, Erw. 7.2.5). Vorliegend ist von einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % respektive ab 17. Juli 2005 von 50 % bis 21./22. August 2005, mithin während drei Monaten auszugehen (vgl. Urk. 7/27/2). Die im Anschluss bestandene weitere teilweise und ab dem 1. Oktober 2005 vollständige Arbeitsunfähigkeit ist nicht auf die beim Unfall vom 25. Mai 2005 eingetretenen somatischen Verletzungen zurückzuführen. Das Kriterium "Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit" kann damit ebenfalls nicht als erfüllt gelten (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 30. August 2001 in Sachen L., U 56/00, Erw. 3d/aa). Da keines der unfallbezogenen Kriterien erfüllt ist, kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem somatisch-strukturell nicht nachweisbaren Beschwerdebild beziehungsweise dem psychischen Gesundheitsschaden und dem Unfall nicht bejaht werden. Die Beschwerdegegnerin ist damit für den psychischen Gesundheitsschaden nicht leistungspflichtig.


         Die Beschwerde ist abzuweisen.  


 


7.       


7.1     Gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint.


         
Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass die Gesuch stellende Person sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Prozesses erschöpft hat. Zu berücksichtigen ist unter anderem auch die Möglichkeit, vom Ehegatten auf Grund der ehelichen Unterhaltspflicht (Art. 163 ZGB) einen angemessenen Prozesskostenvorschuss zu erhalten. In zweiter Linie ist zu prüfen, ob die um das Armenrecht nachsuchende Partei über eigenes Vermögen verfügt. Erst in dritter Linie ist die Gesuch stellende Person sodann auf die allgemeine eheliche Beistandspflicht zu verweisen. Die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung geht der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nach; erst wenn alle diese Mittel zur Finanzierung des Prozesses nicht ausreichen, ist die Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts gegeben (ZR 90 Nr. 82 S. 260).


7.2     Die Beschwerdeführerin liess beantragen, es sei ihr ein unentgeltlicher Rechtsbeistand in der Person von Rechtsanwalt Goldmann zu bestellen (Urk. 1 S. 2). Sie liess geltend machen, sie erziele zur Zeit kein Einkommen und es sei auch keine andere Versicherung in die Lücke eingesprungen, die durch die Einstellung der SUVA-Leistungen entstanden sei. Weitere Unterlagen der Bedürftigkeit würden auf Anfrage nachgereicht (Urk. 1 S. 9). Das Sozialversicherungsgericht setzte der Versicherten mit Verfügung vom 5. Dezember 2006 dementsprechend Frist an, das ausgefüllte Formular "Gesuch um unentgeltliche Prozessführung/Rechtsvertretung" einzureichen, verbunden mit der Androhung, dass bei ungenügender Substantiierung oder fehlenden oder ungenügenden Belegen zur finanziellen Situation das Begehren um unentgeltliche Verbeiständung abgewiesen werde (Urk. 3). Innert angesetzter Frist liess sich die Versicherte nicht vernehmen, weshalb androhungsgemäss das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung mangels Substantiierung abzuweisen ist. Eine Nachfristansetzung mit erneuter Aufforderung zur Darlegung der finanziellen Gesamtsituation (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 7. Juni 2006, I 189/06, Erw. 2.2 und 3.2) konnte vorliegend unterbleiben, weil das Gesuch weder mit der Beschwerde vom 30. November 2006 noch auf ergänzende Aufforderung hin nachvollziehbar begründet wurde. Bei einer verheirateten Versicherten führt nämlich der Wegfall des Erwerbseinkommens von vorneherein nicht automatisch zu einer Bedürftigkeit.


 


 


Das Gericht beschliesst:


           Das Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung wird abgewiesen,


 


und erkennt sodann:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Rechtsanwalt Robert Goldmann


- Bundesamt für Gesundheit


- Assura


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).