zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00204 · 2011-08-10 · de
Medizinische Massnahmen bei kognitivem Entwicklungsrückstand und motorischen Koordinationsproblemen; apathisches Verhalten gemäss Nr. 403 Anhang GgV bejaht.


IV.2010.00204


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiber Schetty


Urteil vom 10. August 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsdienst Integration Handicap


Bürglistrasse 11, 8002 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der im Jahre 2001 geborene X.___ leidet an einer kongenitalen Oligophrenie verbunden mit einem kognitiven Entwicklungsrückstand sowie motorischen Koordinationsproblemen und ist in diesem Zusammenhang seit dem 28. Januar 2007 bei der SVA, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Geburtsgebrechen Nr. 403, Urk. 19/3, Urk. 10/2). Mit Schreiben vom 10. Juni 2009 beantragte der Vater des Versicherten die Kostenübernahme für ergotherapeutische Massnahmen (Urk. 10/14). Nach erfolgten Abklärungen stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 30. November 2009 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 10/20) und hielt daran mit Verfügung vom 2. Februar 2010 fest (Urk. 10/27 = Urk. 2).


 


2.         Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 25. Februar 2010 Beschwerde und beantragte, es sei dem Beschwerdeführer Kostengutsprache für medizinische Massnahmen in Form von Ergotherapie zu gewähren, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin. Überdies sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen und dem Beschwerdeführer beziehungsweise dessen Eltern die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren (Urk. 1 S. 2).


         Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vom 14. April 2010 unter Hinweis auf die Akten Abweisung der Beschwerde beantragt hatte (Urk. 9), reichte der Vertreter des Beschwerdeführers mit Schreiben vom 14. Juni 2010 die hinsichtlich des Gesuchs um unentgeltliche Prozessführung nötigen Belege ein (Urk. 13 ff.).


         In der Folge wurde mit Verfügung vom 15. Juni 2010 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 16). Mit Replik vom 16. August 2010 hielt der Vertreter des Beschwerdeführers an den in der Beschwerde gestellten Anträgen - mit Ausnahme des Begehrens um einen zweiten Schriftenwechsel - fest (Urk. 18); die Beschwerdegegnerin liess sich nicht weiter vernehmen (Urk. 22).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene Verfügung damit, dass eine Kostenübernahme im Bereich des Geburtsgebrechens Nr. 403 gemäss GgV allein bei erethischem und apathischem Verhalten erfolgen könne, was vorliegend nicht gegeben sei. Eine Kostenübernahme gestützt auf Art. 12 IVG falle ebenfalls ausser Betracht, da die beantragte Ergotherapie eine Behandlung des Leidens an sich darstelle (Urk. 2).


2.2         Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass aus den neusten ärztlichen Berichten hervorgehe, dass der Beschwerdeführer apathisch sei. Auch die behandelnde Ergotherapeutin beschreibe sein Verhalten als sehr passiv und antriebslos. Weiter seien auch Züge in Richtung eines erethischen Verhaltens gegeben, so bestehe in Spiel- und Arbeitssituationen eine motorische Unruhe. Allenfalls sei die Kostengutsprache auch gestützt auf Art. 12 IVG zu erteilen, da die Behandlung des apathischen Leidens auf den Schulbesuch und somit auf die berufliche Eingliederung gerichtet sei (Urk. 1, Urk. 18).


2.3


2.3.1   Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Pädiatrie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 12. April 2010 einen kognitiven Entwicklungsrückstand (GgV 403) bei motorischen Koordinationsproblemen. Der Beschwerdeführer zeige einerseits ein apathisches Verhalten, wo er wie abwesend sei und direkt angesprochen werden müsse, damit er reagiere. Auch taktil brauche er starke Reize, um aus seiner Passivität herausgeholt zu werden. Anderseits werde vor allem in der Schule eine Unruhe beobachtet. Von einem erethischen Verhalten zu sprechen, dürfte aber übertrieben sein. Durch die Ergotherapie könne die Aufnahme- und Lernfähigkeit sowie die motorische Fähigkeit verbessert werden, was sich auf den Alltag und die Schule auswirke (Urk. 19/1).


2.3.2   Die behandelnde Ergotherapeutin stellte in ihrem Bericht vom 12. Juli 2010 die folgenden Diagnosen: Geburtsgebrechen Nr. 403, kognitiver Entwicklungsrückstand und motorische Koordinationsprobleme. Der Beschwerdeführer stehe seit August 2009 bei ihr in Behandlung. Wenn er ins Zimmer komme, verstecke er sich immer zuerst. Spreche sie ihn nicht an oder locke ihn hervor, bleibe er in seiner "Höhle" liegen und sei dann sehr passiv und antriebslos. Teilweise komme es auch vor, dass er auf dem Sims sitze und "Löcher in die Luft starre" oder sich mit einem Stück Faden beschäftige. Beim ersten Mal ansprechen reagiere er oft nicht, erst wenn sie ihn noch zusätzlich berühre, sei er wieder da. Anderseits beobachte sie auch eine motorische Unruhe in Spiel- und Arbeitssituationen. Dazu komme eine deutliche Unaufmerksamkeit und ein Mangel an Ausdauer bei Aufgabenstellungen, die einen kognitiven Einsatz verlangen würden. Da der Beschwerdeführer alles mit viel Schwung mache und schnell arbeite, habe er seinerseits Mühe, Ordnung am Arbeitsplatz zu halten und anderseits die Handlungen zu planen. Ohne Ergotherapie sei beim Beschwerdeführer eine spätere Einschränkung hinsichtlich der Eingliederungsfähigkeit ins Erwerbsleben zu erwarten. Dabei sei es wichtig, dass er lerne abzuwarten und zuzuhören, um dann den Auftrag richtig und vollständig ausführen zu können. Auch müsse er von sich aus einen gewissen Antrieb beziehungsweise eine gewisse Motivation zeigen, um an einem Arbeitplatz bestehen zu können. Damit er verschiedene Tätigkeiten, auch zur Zufriedenheit Anderer ausführen könne, benötige er adäquate motorische Fähigkeiten. Der Beschwerdeführer benötige sicher für die nächsten zwei Jahre Ergotherapie und es werde jedes Jahr eine Standortbestimmung durchgeführt. Seit sie mit ihm arbeite, sehe sie bereits Fortschritte beim Zuhören, beim Dabeibleiben bei einem Auftrag sowie bei der Hand-Hand-Koordination (Urk. 19/3).


2.4     Die vorliegenden Berichte von Dr. Z.___ sowie der behandelnden Ergotherapeutin gehen in erster Linie von einem apathischen Verhalten des Beschwerdeführers aus und beschreiben dieses. Zutreffend ist, dass Dr. Z.___ in seinem Schreiben vom 16. Juni 2009 ein erethisches Verhalten als Grund für die Ergotherapie genannt hat (Urk. 10/15). Dabei handelt es sich aber offensichtlich um ein Versehen, was durch den Bericht vom 12. Juli 2009 sowie das Schreiben vom 19. Januar 2010 belegt wird (Urk. 10/16, Urk. 10/25). Entgegen den Ausführungen von Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin beim RAD, in ihrer Stellungnahme vom 22. Januar 2010 (Urk. 10/26 S. 2) ist demnach aufgrund der neusten obenzitierten Berichte von einem apathischen Verhalten auszugehen. Hinsichtlich der motorischen Unruhe stellte Dr. Z.___ überdies klar, dass diese noch nicht den Grad eines erethischen Verhaltens erreicht habe.


         Insgesamt ist somit festzuhalten, dass der Beschwerdeführer am Geburtsgebrechen Nr. 403 gemäss Anhang GgV sowie an einem apathischen Verhalten leidet, so dass die Kosten im Zusammenhang mit der beantragten Ergotherapie von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind. Damit kann offengelassen werden, ob der Beschwerdeführer allenfalls auch gestützt auf Art. 12 IVG Anspruch auf die Kostengutsprache hätte.


 


3.         Zusammenfassend führt dies zur Gutheissung der Beschwerde sowie zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 2. Februar 2010.


 


4.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


         Das Gesuch betreffend Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 13) wird bei diesem Ausgang des Verfahrens gegenstandslos.


 


5.         Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 2. Februar 2010 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostengutsprache für die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 403 gemäss Anhang GgV stehende Ergotherapie hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsdienst Integration Handicap


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).