zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00091 · 2023-09-15 · de
HWS-Schleudertrauma; Adäquanzprüfung nach Psycho-Praxis, da die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund getreten sind.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00091
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
15. September 2023
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
Advokatur am 
Stampfenbach
Stampfenbachstrasse 42, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der im Jahre 1965 geborene 
X.___
 
war seit dem 
1. 
Oktober 2017
 bei der 
Y.___
 SA
 angestellt und als solche
r
 bei der 
Suva
 obligatorisch unfall
versichert. Bei einem 
Auto
unfall am 
1
3. 
September 2018 zog sich der Versicherte eine Stauchung der Wirbelsäule zu (
Urk. 
9/1)
; die 
ambulante 
Erstbehandlung er
folgte 
gleichentags 
im S
pital Z.___
,
 wobei ein 
c
raniocervikales
 Beschleunigungstrauma nach Autoauffahrunfall diagnostiziert wurde (
Urk. 
9/12
/2
). Mit Schreiben vom 2
1. 
September 2018 informierte die Suva über die Ausrichtung der Versicherungsleistungen (
Urk. 
9/4).
 Am 2
1. 
Januar 2019 wurde an der Rehaklinik 
A.___
 ein ambulantes Assessment durchgeführt (
Urk. 
9/46). Eine biomechanische Beurteilung des Unfallgeschehens erfolgte mit Bericht vom 1
2. 
August 2019 (
Urk. 
9/93).
1.2
    
Am
 
6. 
September 2019 
verfügte 
die Suva die Einstellung der Versicherungs
leistungen per 3
0. 
September 2019, da die Adäquanz nach den massgebenden Kriterien zu verneinen sei (
Urk. 
9/97 S. 2 f.). In der Zeit vom 1
3. 
März bis 2
3. 
März 2020 weilte der Versicherte zur stationären Behandlung im Sanatorium 
B.___
 (
Urk. 
9/154 S. 3 ff.). In seiner kreisärztlichen psychiatrischen Beurteilung vom 2
6. 
November 2021 führte 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psycho
therapie, insbesondere aus, dass die Voraussetzungen für einen Fallabschluss aus psychiatrischen Gründen noch nicht gegeben seien (
Urk. 
9/173 S. 
19
). Mit Schreiben vom 
9. 
Dezember 2021 informierte die Suva über die 
Ausrichtung der Versicherungsleistungen bis auf 
w
eiteres (
Urk. 
9/176
/2
). 
In der Zeit vom 2
6. 
Mai bis zum 1
1. 
Juni 2022 war der Versicherte in stationärer Behandlung in der 
p
sychiatrischen Klinik 
D.___
 (
Urk. 
9/243 S. 23). 
Nach erneuter psychiatrischer Beurteilung (Bericht vom 7.
 
September 2022, 
Urk. 
9/243) verfügte die Suva 
am 1
2. 
September 2022 
die Einstellung der Versicherungsleistungen per 3
0. 
September 2022 unter Hinweis darauf, dass kein Anspruch auf eine Invalidenrente oder eine Integritätsentschädigung bestehe (
Urk. 
9/246 S. 2 f.)
,
 und hielt an dieser Einschätzung mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
7. 
April 2023 fest (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Vertreter des Versicherten am 
2. 
Juni 2023 Beschwerde und beantragte, es sei dem Beschwerdeführer rückwirkend eine angemessene Rente sowie eine angemessene Integritätsentschädigung zuzusprechen. Weiter sei dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt André 
Largier
 als unentgeltlicher Rechtsvertreter 
zu bestellen; unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Juli 2023 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8)
, was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 
4. 
Juli 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
13).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen 
die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden 
Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer aus
geprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten
, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzu
nehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1; ferner BGE 134 V 109 E. 10.2 f.).
1.4
    
Anders als bei leichten und schweren Unfällen, bei denen 
die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, 
in der Regel 
ohne 
w
eiteres verneint bzw. bejaht werden kann, 
lässt sich die Adäquanz b
ei Unfällen aus dem mittleren 
Bereich nicht
 aufgrund des Unfalles allein schlüssig beant
worten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalles;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen;
- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung;
- 
körperliche Dauerschmerzen;
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/
aa
; sog. Psycho-Praxis
).
Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium ge
nügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfall
bezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der 
Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Ver
neinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mit
begünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/
aa
; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 da
mit, dass 
die vom Beschwerdeführer noch geklagten Beschwerden nicht auf einem unfallbedingten, objektivierbaren organischen Substrat im Sinne einer strukturellen Veränderung beruhen würden (
Urk. 
2 S. 6). Da von weiteren Therapien keine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden könne, sei der Fall abzuschliessen und die Adäquanzprüfung gemäss 
Schleudertraumapraxis
 vorzunehmen (S. 8 f.). Auszugehen sei dabei von einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen (S. 9). Dabei sei allein das Kriterium der dauerhaften und erheblichen Beschwerden aus
gewiesen, allerdings ohne besondere Ausprägung. Alle anderen Kriterien 
seien 
nicht erfüllt, sodass 
der adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen sei (S. 10).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend, dass es aufgrund der chronischen und ganz erheblichen Schmerzen zu praktisch irreversiblen Veränderung
en
 in der für die Wahrnehmung und Ver
arbeitung von Schmerzen zuständigen Strukturen gekommen sei. Dabei sei von organischen Schäden auszugehen, welche allenfalls apparativ zu untersuchen und zu belegen seien (
Urk. 
1 S. 5 f.). Weiter handle es sich auch bei der fest
gestellten 
Cerebralsklerose
 um ein organisches, apparativ nachweisbares Gesund
heitsleiden
, wobei allfällige Zweifel an der Unfallkausalität durch ein fachärzt
liches Gutachten auszuräumen wären (S. 8).
    
Weiter sei zumindest von einem mittelschweren Unfallereignis auszugehen (S. 9). Aufgrund des Unfallhergangs sei von einem besonders eindrücklichen Ereignis auszugehen, auch habe sich der Beschwerdeführer besonders schwere Verletzungen zugezogen, welche eine spezifische und ungewöhnlich lange Behandlung nötig gemacht hätten. Besonders ausgeprägt sei das Kriterium der 
Dauerschmerzen erfüllt (S. 10). Zudem sei von einem schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen auszugehen; das Kriterium der Arbeits
unfähigkeit sei weiter in ausgeprägter Form erfüllt (S. 11), sodass insgesamt auch die Adäquanz zu bejahen sei (S. 12).
3.
3.1
    
Die für das ambulante Assessment vom 2
1. 
Januar 2019 verantwortlichen Fach
personen 
der Rehaklinik 
A.___
 
gingen bezüglich des Auffahrunfalls vom 1
3. 
September 2018 von den folgenden Diagnosen aus
 (
Urk. 
9/46 S. 1)
:
- 
HWS-Distorsion
- 
1
5. 
November 2018 MRI HWS: Höhergradige foraminale Enge C7 rechts, mittelgradige foraminale Enge C7 links
- 
1
5. 
November 2018 MRI Schädel: Einzelne, T-2w 
hyperintense
 Marklagerläsionen in unspezifischer Verteilung, knapp über der Alters
norm, keine Dissektion
    
Der Beschwerdeführer fühle sich aufgrund der persistierenden Schmerzen seelisch angeschlagen und gebe eine eher depressive Stimmung an. Insgesamt hätten sie ein adäquates Schmerzverhalten und eine gute Leistungsbereitschaft festgestellt. Der Beschwerdeführer arbeite seit rund einer Woche wieder in Vollzeit in einem Metzgereibetrieb. Bei der dortigen Arbeit handle es sich um die Wartung von Maschinen mit zum Teil schwerem Heben (bis zu 30 kg) und Arbeiten über Kopf. Der Beschwerdeführer gebe an, dabei noch Probleme zu haben, er könne aber in solchen Situationen jederzeit die Hilfe seiner Arbeitskollegen in Anspruch neh
men. An der Beibehaltung der vollen Arbeitsfähigkeit könne weiter festgehalten werden (
Urk. 
9/46 S. 3).
3.2
    
Die für das 
E.___
-Gutachten vom 1
8. 
Januar 2020 verantwortlichen Fachärzte gingen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit von den folgenden Diagnosen aus
 (
Urk. 
9/120
/
8)
:
- 
Schwere depressive Episode (ICD-10 F32.2)
- 
Anhaltender Kopfschmerz zurückzuführen auf ein HWS-Beschleunigungstrauma (ICD-10 G44.88)
- 
Kopfschmerz zurückzuführen auf einen Übergebrauch von Paracetamol (ICD-10 F44.4)
    
Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit 
würden die folgenden Diagnosen bleiben:
- 
Belastungsabhängig vermehrtes 
zervikozephales
 Schmerzsyndrom ohne Radikulopathie (ICD-10 M35.0) bei:
- 
Haltungsinsuffizienz und muskulärer Dysbalance
- 
Status nach am 1
3. 
September 2018 erlittener 
Dezelerationsverletzung
 der HWS im Rahmen eines Au
t
ounfalls
- 
Somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.1)
- 
HWS-Beschleunigungstrauma nach unverschuldetem PW-Unfall vom 1
3. 
September 2018 ohne strukturelle nervale Läsionen und ohne neuro
log
is
che fokale Symptomatik (QTF Grad 2)
- 
Degenerative Veränderungen der HWS 
mit 
Recessus
-S
tenosen C7 
re
 > li ohne neurologische Symptomatik
    
Aus neurologischer Sicht komme es zu einer leichten Belastbarkeitsminderung im Ausmass von 20
 %
. Die Behandlung sei nicht leitliniengerecht und unzureichend. Der beklagte Kopfschmerz sei leicht- bis m
ä
ssiggradig und inzwischen chronifiziert. Therapeutisch bedürfe es eines Entzugs von Paracetamol. Dabei könne innerhalb von drei Monaten eine volle Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt werden. Aus orthopädischer Sicht sei per 2
8. 
Oktober 2018 von einem Status quo ante auszugehen. Aus psychiatrischer 
Sicht 
bestehe ein schwerer und unzu
reichend behandelter Gesundheitsschaden bei aktuell 100%iger Arbeitsunfähig
keit. Unter leitliniengerechter Behandlung 
mit stationärer und anschliessend teil
stationärer Behandlung 
sei innert sechs Monaten mit einer Wiedereingliederungs
fähigkeit zu rechnen (
Urk. 
9/120
/
9-13).
3.3
    
In seinem Bericht vom 1
3. 
April 2021 stellte 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH für Neurologie, die folgenden Diagnosen:
- 
Progredientes, posttraumatisches, 
cervico-cephales
 Schmerzsyndrom bei Status nach Beschleunigungstrauma der HWS am 1
3. 
September 2018
- 
Cerebralsklerose
 mit 50
 %
 Abgangsstenose der 
Arteria
 
carotis
 
interna
 rechts
    
Es zeige sich eine Verschlechterung der Beweglichkeit der HWS bei einer Ein
schränkung von 70
 %
 gegenüber einer Einschränkung von 50
 %
 im Mai 201
9. 
Eine bereits in der Voruntersuchung vorhanden gewesene depressive Grundstimmung habe sich deutlich verschlechtert, inzwischen sei mindestens von einer mittelschweren, wenn nicht gar von einer schweren depressiven Episode auszugehen. Der Beschwerdeführer sei auf eine intensive Physiotherapie und auch auf eine psychologisch-psychiatrische Betreuung angewiesen. Die neuro-angiologische 
Untersuchung 
zeige diesmal eine deutliche 
Cerebralsklerose
 mit einer 60
 %
 Stenosierung am Abgang der 
Arteria
 
carotis
 
interna
 rechts. Dieser Befund sei neu und kontrollbedürftig in spätestens einem Jahr (
Urk. 
3/3).
3.4
    
In seiner versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 
7. 
September 2022 führte 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, aus, 
dass der Endzustand bezüglich der psychischen Beschwerden mit stark über
wiegender Wahrscheinlichkeit erreicht sei. In diagnostischer Hinsicht sei von einem mittelschweren bis eher schweren depressiven Zustandsbild (ICD-10 F32.1/2) sowie von einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und so
matischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
 auszugehen
. 
Aufgrund der seit rund vier Jahren bestehenden chronischen und ganz erheblichen Schmerzen sei es zu irreversiblen Veränderungen in für die Wahrnehmung und Verarbeitung von Schmerzen zuständigen Strukturen (Synapsen im 
Hinterstrang
 des Rückenmarks, 
pain
 
matrix
 des Gehirns) gekommen. Regelmässige ambulante und zwei stationäre psychiatrische Behandlungen hätten in den letzten vier Jahren nicht zu einer namhaften Verbesserung des psychiatrischen Störungsbildes geführt. Innert sechs bis acht Monate
n
 nach dem Unfall hätten die psychischen Beschwerden nicht im Vordergrund gestanden, auch wenn die depressiven Symptome zunehmend gewesen seien (
Urk. 
9/243 S. 25).
4.
4.1
    
Vorliegend ist unbestritten, dass von weiteren ärztlichen Behandlungen mit über
wiegender Wahrscheinlich keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann (Urk. 1 S. 
4 ff. e contrario
). Dieser Schluss ergibt sich auch aus 
der versicherungs
medizinischen Stellungnahme von 
Dr. 
G.___
 vom 
7. 
September 2022
, so dass der Zeitpunkt des Fallabschlusses durch die Beschwerdegegnerin nicht zu beanstanden ist.
4.2
    
Strittig und zu prüfen ist damit der Anspruch auf Leistungen der obligatori
s
chen Unfallversicherung betreffend 
den 
Unfall vom 
1
3. 
September 2018
 für die Zeit nach dem 
3
0. 
September 2022
. Die Beschwerdegegnerin hielt diesbezüglich fest, dass es an einem adäquaten Kausalzusammenhang mangle.
    
Da die adäquate Kausalität als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürli
chen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers bei or
ganisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen praktisch keine Rolle spielt - da sich hier die adäquate und natürliche Kausalität weitgehend decken (BGE 134 V 109 E. 2 S. 112) - ist zunächst zu prüfen, ob im konkreten Fall solche Unfallfolgen vorliegen oder nicht. Die Rechtsprechung umschreibt den Begriff der organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolge - als Differenzierungsmerkmal für das Erfordernis einer Adäquanzprüfung - wie folgt: Objektivierbar sind Unter
suchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv aus
gewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die er
hobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden 
und die hie
r
bei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich an
erkannt sind (vgl. Urteil des Bundesgerichts 
8C_582/2021 
vom 1
1. 
Januar 2022 E. 9.3 unter Hinweis auf BGE 138 V 248 E. 5.1).
4.3
    
Am 1
5. 
November 2018 wurde der Beschwerdeführer umfassend bildgebend ab
geklärt. Dabei konnten keine strukturellen Veränderungen festgestellt werden, welche in einem direkten Zusammenhang mit dem Unfall stehen. Bereits zu diesem Zeitpunkt wurde eine 
Karotisangiographie
 durchgeführt, wobei eine regelrechte Darstellung der hirnzuführenden Gefässe und der miterfassten intra
kraniellen Gefässe festgestellt werden konnte (
Urk. 
9/29/2). Schon allein deshalb erscheint es nicht wahrscheinlich, dass die von 
Dr. 
F.___
 in seinem Bericht vom 1
3. 
April 2021 erstmals festgestellte 
Cerebralsklerose
 auf den Unfall zurück
zuführen ist; 
Dr. 
F.___
 ging denn auch von einem neuen Befund aus. Anzu
merken ist dabei zudem, dass eine 
Cerebralsklerose
 (auch: zerebrale 
Arterio
sklerose
)
 
typischerweise auf eine Arterienverkalkung zurückzuführen
 ist
, wobei als gängige Risikofaktoren 
Rauchen, Bluthochdruck, erhöhte Blutfettwerte und Diabetes mellitus
 genannt werden
 (vgl. etwa 
https://swissheart.ch/erkrankungen-und-notfall/herzkrankheiten-und-hirnschlag/arteriosklerose
)
. 
Aus dem Bericht von 
Dr. 
F.___
 vom 1
3. 
April 2021 ergibt sich dabei, dass der Beschwerdeführer seit ca. einem Jahr an Diabetes mellitus und 
einer 
Blutdruckproblem
atik
 leidet (
Urk. 
3/3). Eine Unfallkausalität der 
Cerebralsklerose
 kann vor diesem Hinter
grund mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
    
Bezüglich der von 
Dr. 
G.___
 erwähnten strukturellen Veränderungen der Synapsen im 
Hinterstrang
 des Rückenmarks sowie der 
pain
 
matrix
 des Gehirns ist anzumerken, dass solche Veränderungen über Jahre entstehen und nicht eine direkte Unfallfolge darstellen. Wollte man solche Veränderungen – ganz ab
gesehen von den Problemen des Nachweises solch strukturelle
r
 Veränderungen – bei allen Verunfallten mit längerer depressiver oder Schmerzerkrankung an
erkennen, führte dies zu einer Obsol
esz
enz der vom Bundesgericht entwickelten Recht
sprechung zur Adäquanz bei psychischen Störungen oder 
Schleudertrauma
folgen
. Aus der genannten Rechtsprechung ergibt sich gerade, dass im Sinne einer rechtlichen Würdigung bei solchen Unfallfolgen 
eben 
nicht alle gesundheitlichen Nachfolgeprobleme als adäquat kausal beurteilt werden. Die Vermutung einer synaptischen Veränderung im 
Hinterstrang
 des Rückenmarks sowie der 
pain
 
matrix
 des Gehirns vermag an dieser gefestigten Rechtsprechung nichts zu ändern.
    
Zusammengefasst 
kann 
damit 
als erstellt gelten, dass den 
vom
 Beschwerdeführer geklagten Beschwerden kein unfallbedingtes organisches Substrat im Sinne einer bildgebend oder sonst klar nachweisbaren strukturellen Veränderung zugrunde 
liegt. Festzuhalten ist, dass aufgrund klinischer Befunde wie Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, 
Druckdolenzen
 im Nacken oder Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit rechtsprechungsgemäss nicht auf ein klar fassbares unfallbedingtes organisches Korrelat des geklagten Be
schwerde
bildes geschlossen werden kann (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_945/2008 vom 8. April 2009
 E. 6.2
). Selbst wenn die geltend gemachten Nacken
beschwerden damit klinisch fassbar wären, würden sie keine organische Gesundheitsstörung darstellen. Hinsichtlich der geltend gemachten Kopf
schmerzen ist schliesslich zu bemerken, dass es sich hier um organisch nicht ob
jektiv ausgewiesene 
Gesundheitsstörungen 
handelt, welche nicht einem organischen Substrat zugeordnet werden konnten.
 Sofern man davon ausginge, dass die Kopfschmerzen durch die 
Cerebralsklerose
 mitverursacht sein könnten, ist anzumerken, dass diese nicht unfallkausal ist.
    
Bei diesem Ergebnis aber kann - wie die nachfolgenden Ausführungen zur Adä
quanz (E. 5 hiernach) zeigen - auf eine abschliessende Beurteilung der natürli
chen Kausalität verzichtet wer
den (vgl. BGE 135 V 465 E. 5.1).
4.
4
    
Die Beschwerdegegnerin 
nahm 
die Adäquanzprüfung 
im Rahmen des 
Einsprache
entscheids
 
anhand der sogenannten Schleudertrauma-Praxis 
vor
. 
Im Rahmen der Beschwerdeantwort ging sie – unter Hinweis auf das Vorgehen des Beschwerde
führers – vo
n
 einer Adäquanzprüfung gemäss Psychopraxis aus (Urk. 8 S. 4).
    
Aus dem 
E.___
-Gutachten vom 1
8. 
Januar 2020 geht hervor, dass die psychischen Probleme bereits dannzumal deutlich im Vordergrund gestanden haben. So wurden neben der zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit führenden depressiven Erkrankung lediglich noch die Kopfschmerzen als für die Arbeits
fähigkeit relevant erachtet
; dies bei einer Einschränkung von 20
 %
 und Therapierbarkeit 
innert dreier Monate
. Dieser Schluss ergibt sich auch gestützt auf die Ergebnisse des ambulanten Assessment
s
 vom 2
1. 
Januar 201
9. 
Bereits zu diesem Zeitpunkt konnte der Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit wieder aufnehmen. Auch wenn man davon ausgeht, dass diese Tätigkeit nicht behinderungsangepasst und längerfristig zuzumuten war, kann zu diesem Zeit
punkt für eine leichte bis mittelschwere Tätigkeit doch von einer höhergradigen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Die Einschränkung in der Leistungsfähig
keit muss damit im Zusammenhang mit den in der Folge immer stärker auf
tretenden psychischen Beschwerden gestanden haben, wie sich dies aus dem 
E.___
-Gutachten ergibt. Auch die weitere Behandlung konzentriert
e
 sich in der Folge auf die psychischen Probleme bei durchgehender schwerer depressiver Erkrankung (vgl. Aktenzusammenstellung von 
Dr. 
G.___
, 
Urk. 
9/243 S. 21 ff.).
    
Insgesamt ist damit festzuhalten, dass 
die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teil
weise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber 
spätestens 
ab Januar 2020 
ganz in den Hintergrund 
ge
treten
 sind. Recht
sprechungsgemäss 
(Urteil des Bundesgerichts 
8C_12/2016 vom 
1. 
Juni 2016 E. 7.1
) 
hat die Adäquanzprüfung damit anhand der Psycho-Praxis zu erfolgen.
5.
5.1
    
Die Unfallschwere ist im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelnden Kräften zu beurteilen. Nicht relevant sind die Kriterien, welche bei der Prüfung der Adäquanz bei mittelschweren Unfällen Beachtung finden; dies gilt etwa für die - ein eigenes Kriterium bildenden - Verletzungen, welche sich die versi
cherte Person zuzog, aber auch für - unter dem Gesichtspunkt der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls zu prüfende - äussere Umstände, wie eine allfällige Dunkelheit im Unfallzeitpunkt oder Verletzungs- resp. gar Todesfolgen, die der Unfall für andere Personen nach sich zog (Urteil des Bundesge
richts 8C_799/2008 vom 11. Februar 2009 E. 3.2.1).
5.2
    
Die für die biomechanische Beurteilung vom 1
2. 
August 2019 ver
a
ntwortlichen Fachpersonen gingen bezüglich der erfolgten Heckkollision von einer Geschwindigkeitsänderung zwischen 22.1 und 31.3 km/h aus. Für die kurz 
darauf folgende
 Frontalkollision ermittelten sie ein Delta-v zwischen 9 und 13.7 km/h (
Urk. 
9/93).
    
Die Beschwerdegegnerin ging etwa unter Hinweis auf das Urteil des Bundes
gerichts U 408/05
 vom 2
6. 
Januar 2007
 von einem mittelschweren Unfall im Gr
e
nzbereich zu den leichten Ereignissen aus. Der zitierte Bundesgerichts
entscheid betraf dabei ein Unfallgeschehen 
mit Heckkollision und 
einem Delta-v zwischen 12 und 17 km/h
 (vgl. E. 9.2.2 des genannten Entscheids). Aufgrund der biomechanischen Beurteilung ist vorliegend davon auszugehen, dass die Unfall
geschehen nicht vergleichbar sind. So ist allein bezüglich der Heckkollision von einem deutlich höheren Delta-v auszugehen, zudem kam es erschwerend an
schliessend zu einer – wenn auch wenig 
starken
 – Frontalkollision. Entsprechend den Ausführungen des Vertreters des Beschwerdeführers ist dabei in einer Würdigung der gesamten Umstände von einem mittelschweren Unfall im eigentlichen Sinn auszugehen (vgl. etwa auch Urteil des Bundesgerichts U 262/05 vom 
7. 
Mai 2007 E. 6.1).
    
Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre daher zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders aus
geprägter Weise oder aber drei Kriterien erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_897/2009 vom 29. Januar 2010 E. 4.5).
5.3
    
5.3.1
    
Beim 
Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles ist
 zu beachten
, dass jedem mindestens mittel
schweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_39/2008 vom 20. November 2008 E. 5.2). 
D
as Bun
desgericht 
bejahte 
dieses Kriterium etwa bei einer Massenkarambolage auf einer Auto
bahn, bei einem Zusammenstoss zwischen einem Personenwagen und einem Lastwagen in einem Autobahntunnel mit mehreren sich anschliessenden Kolli
sionen mit der Tunnel
wand, bei einem Zusammenprall zwischen einem Sattel
schlepper und einem Personenwagen, wobei der Fahrer des Sattelschleppers die Kollision zunächst nicht bemerkte und den Personenwagen der versicherten Person noch auf einer längeren Distanz vor sich herschob, wobei die Insassen des Personenwagens ver
zweifelt versuchten, den Unfallverursacher auf sie auf
merksam zu machen, oder bei einem in der 29. Woche schwangeren Unfallopfer (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 8C_949/2008 vom 4. Mai 2009 E. 4.2.1 mit zahlreichen Hinweisen).
    
Die zitierte Kasuistik zeigt, dass im konkreten Fall weder von besonders drama
tischen Begleitumständen noch von einer besonderen Eindrücklichkeit des Un
falls gesprochen werden kann, da sich das konkrete Unfallgeschehen nicht mit den genannten Geschehensabläufen vergleichen lässt. Zu betonen ist dabei, dass für die Beurteilung dieses Kriteriums ein objektiver Massstab anzusetzen und das subjektive Empfinden nicht massgebend ist
 (
Urteil des Bundesgerichts U 56/07 vom 2
5. 
Januar 2008 E. 6.1
)
.
5.3.2
    
Für 
die Bejahung des Kriteriums der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung
, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehl
entwicklungen auszulösen,
 genügt die Diagnose einer HWS-Distorsion (oder einer anderen, adäquanzrechtlich gleich zu behandelnden Verletzung) für sich allein nicht. Es bedarf dazu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflus
sen können. Diese können beispielsweise in einer beim Unfall ein
genommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen beste
hen. Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die ver
sicherte Person neben dem Schleudertrauma, der äquivalenten Verletzung der 
HWS oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall zugezogen hat, können bedeut
sam sein (BGE 134 V 109 E. 10.2.2 S. 127 f. mit Hinweisen).
    
Die erstbehandelnden Ärzte de
s 
Spitals Z.___
 
diagnostizierten ein
 
cranio
cervikales
 Beschleunigungstrauma nach Autoauffahrunfall am 1
3. 
September 201
8. 
Als Therapie wurde nebst der eingeleiteten Schmerzmedikation
 darauf hin
gewiesen, dass für Physiotherapie eine Verordnung ausgestellt würde,
 bei Weiterbehandlung durch den Hausarzt (Urk. 
9
/
12/2
). Allein schon daraus ist er
sichtlich, dass die erlittenen Verletzungen weder objektiv schwer noch von besonderer Art waren. Die medizinischen Unterlagen zeigen dabei, dass d
er
 Be
schwerdeführer an den typischen Beschwerden eines HWS-Distorsionstraumas im üblichen Rahmen litt
, wobei bereits anlässlich der 
E.___
-Begutachtung davon aus
gegangen wurde, dass sich die HWS-Beschwerden nicht mehr auf die Arbeits
fähigkeit auswirken würden.
    
Damit ist aufgrund der vorliegenden Akten mit
 überwiegender Wahrscheinlich
keit davon 
auszugehen
, dass 
der
 Beschwerdeführer weder über das Distorsions
trauma hinausgehende schwere noch besondere Verletzungen erlitt
en hat
, die geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulösen
 (vgl. die Kasuistik in 
Rumo-Jungo
/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial
versicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, 2012, S. 71)
.
5.3.3
    
Das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung setzt eine länger dauernde, kontinuierliche und zielgerichtete Behandlung somatisch begründbarer Beschwerden voraus (BGE 140 V 356 E. 5.6.2 mit Hinweisen), wo
bei dies nicht allein nach einem zeitlichen Massstab zu beurteilen ist. Von Bedeutung sind auch Art und Intensität der Behandlung sowie der Umstand, in
wieweit noch eine Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten ist (SVR 2022 UV Nr. 27 S. 110, Urteil des Bundesgerichts 8C_518/2019 vom 19. Februar 2020 E. 4.4.4). Es muss, gesamthaft betrachtet, eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärzt
liche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer gegeben sein (SVR 2019 UV Nr. 41 S. 155, Urteil des Bundesgerichts 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.2). Manualtherapeutische Massnahmen zur Erhaltung des Zustandes, (haus-)ärztliche Verlaufskontrollen, medikamentöse Schmerzbekämpfung und Ergo
therapie allein genügen diesen Anforderungen nicht. Auch kommt einzig der Ab
klärung des Beschwerdebildes dienenden Vorkehrungen nicht die Qualität einer Heilmethodik in diesem Sinne zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_647/2018 vom 16. Januar 2019 E. 5.3 mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen Urteile des Bundes
gerichts 8C_596/2022 vom 11. Januar 2023 E. 4.5.4 und 8C_394/2022 vom 8. November 2022 E. 9.1, je mit Hinweisen).
    
Aufgrund der medizinischen Akten ist ersichtlich, dass sich die Behandlung spätestens 
seit 
der Begutachtung im Januar 2020 auf die psychischen Probleme fokussierte. Eine zielgerichtete Behandlung somatisch begründbarer Beschwerden trat schon bald in den Hintergrund, abgesehen von physiotherapeutischen und medikamentösen Behandlungen, sodass das Kriterium insgesamt nicht erfüllt ist.
5.3.4
    
Hinweise auf eine 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, finden sich in den Akten keine
, zumal keine komplexeren Behandlungen vorgenommen worden sind.
5.3.5
    
Auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen (BGE 134 V 109 E. 10.2.6) darf nicht schon aus der blossen Dauer der ärztlichen Behandlung und der geklagten Beschwerden geschlossen werden. Es bedarf viel
mehr besonderer Gründe, welche die Genesung bis zum Fallabschluss beeinträchtigt oder verzögert haben (Urteil des Bundesgerichts 8C_627/2019 vom 10. März 2020 E. 5.4.3 mit Hinweisen). Besondere Umstände bilden etwa weitere, den Heilungsverlauf wesentlich beeinträchtigende (unfallfremde) Krankheiten (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_542/2020 vom 13. November 2020 E. 6.2 und 8C_424/2020 vom 24. September 2020 E. 5.3, je mit Hinweisen). Der Umstand, dass trotz verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte, genügt allein nicht (Urteile des Bundesgerichts 8C_582/2021 vom 11. Januar 2022 E. 12.4 und 8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.4, je mit Hinweisen).
    
Die beiden Teilaspekte des Kriteriums des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen müssen nicht kumulativ erfüllt sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_453/2012 vom 14. Dezember 2012 E. 4.2.3 mit Hinweisen).
    
Solche besonderen Gründe
, welche zu einem 
schwierigen Heilungsverlauf 
oder
 erhebliche
n
 Komplikationen
 geführt haben, 
sind den vorliegenden medizinischen Akten nicht zu entnehmen
. Insbesondere kann aufgrund der sehr kurzen stationären Behandlungen aufgrund der depressiven Erkrankung nicht auf einen schwierigen Heilungsverlauf geschlossen werden; so dauerten diese 
lediglich 10 respektive 16 Tage. Auch aufgrund des Paracetamol-Abusus kann nicht auf erhebliche Komplikationen geschlossen werden. So wurde bereits im Rahmen des 
E.___
-Gutachten
s
 auf eine nötige Reduktion hingewiesen.
5.3.6
    
Das Kriterium des Grades und der Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähig
keit bezieht sich nicht allein auf das Leistungsvermögen im angestammten Beruf, sondern auch auf leidensadaptierte Tätigkeiten (Urteil des Bundesgerichts 
8C_627/2020 vom 10. Dezember 2020 E. 4.1.5 mit Hinweisen). Eine volle Arbeits
unfähigkeit während rund drei Jahren genügt nach der Rechtsprechung, um dieses Kriterium zu erfüllen (Urteil des Bundesgerichts 8C_627/2019 vom 10. März 2020 E. 5.4.5 mit Hinweis).
    
Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit aus somatischer
 Sicht
 ist anzumerken, dass der Beschwerdeführer bereits im Januar 2019 wieder seiner angestammten Tätigkeit nachging (
Urk. 
9/46 S. 1). Auch dem 
E.___
-Gutachten vom 1
8. 
Januar 2020 ist dabei zu entnehmen, dass lediglich noch aufgrund der Kopfschmerzen eine 20%ige Einschränkung 
bestand
, wobei auch diesbezüglich ein Verbesserungs
potential attestiert wurde (vgl. E. 3.2). Die wesentliche und massgebende Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit war dabei stets durch die gravierende depressive Erkrankung begründet.
5.3.7
    
Bei dieser Sachlage kann letztlich offenbleiben, ob 
der Beschwerdeführer an körperlichen Dauerschmerzen leidet, da dieses Kriterium 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einer besonders ausgeprägte
n
 Weise erfüllt
 ist
. 
So gingen bereits die 
E.___
-Gutachter trotz der vorliegenden Kopfschmerzen von einer weitgehenden Arbeitsfähigkeit – zumindest in einer angepassten Tätigkeit – aus. 
Der Kausalitätsnachweis könnte 
dabei 
insgesamt erst bei Bejahung von 
drei
 Kriterien gelingen.
5.4
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen mangels Adäquanz zu Recht eingestellt hat, was in Bestätigung des angefochte
nen 
Einspracheentscheids
 zur Abweisung der Beschwerde führt.
6.
    
Da vorliegend die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege erfüllt sind (
Urk. 
11 f.)
,
 ist dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vor
liegende Verfahren beizugeben und aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
    
Die Entschädigung ist dabei in Anwendung von 
Art. 
61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
,
 sowie nach Einsicht in die Honorarnote vom 
7. 
Juli 2023 (
Urk. 
15) auf 
Fr. 
2'582.75 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
    
Der Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (
GSVGer
) hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Rechtsvertretung verpflichtet ist, sobald er dazu in der Lage ist.
Das Gericht beschliesst:
In Bewilligung des Gesuches vom 
2. 
Juni 2023 wird dem Beschwerdeführer die unent
geltliche Rechtspflege gewährt und es wird ihm in der Person von Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
, Zürich, ein unentgeltlicher Rechtsvertreter bestellt,
und erkennt sodann:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt 
Dr. 
iur. André Largier, Zürich,
 wird mit 
Fr. 
2'582.75 
(
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
Der Beschwerdeführer wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty