zh_sozialversicherungsgericht · IV.2024.00672 · 2025-03-14 · de
Diagnose eines ADHS wurde erst nach Vollendung des 9. Lebensjahres des Kindes gestellt, Voraussetzungen für Anerkennung von Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang nicht erfüllt.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2024.00672
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais
Urteil
 vom 
14. März 2025
in Sachen
X.___
, geb. 2014
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren am 
8. 
November 2014, wurde von seinen Eltern
 
am 2
9. 
März 2024
 unter Hinweis auf eine Aufmerksamkeits- und Konzentrationsproblematik
 gemäss
 
Ziff. 
404 des Anhangs zur
 
Verordnung über Geburtsgebrechen
 (
GgV
) bei der Invalidenversicherung zwecks medizinischer Massnahmen angemeldet (
Urk. 
5/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, nahm medizinische Abklärungen vor 
und stellte mit Vorbe
scheid vom 
3. 
Juli 2024 (Urk.
 
5/6
) die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht, wogegen die Eltern des Versicherten am 1
2. 
Juli 2024 Einwand (
Urk. 
5/7) erhob
en
. 
Am 2
3. 
Oktober 202
4
 wies die IV-Stelle das Leistungsbegeh
ren des Versicherten verfügungsweise ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhoben die Eltern des Versicherten am 1
8. 
November 2024 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragten die Anerkennung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
Anhang 
GgV
 mit Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Januar 2025 (
Urk. 
4) schloss die Beschwerdegegne
rin auf Abweisung der Beschwerde, was den Eltern des Beschwerdeführers am 1
3. 
Januar 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
6). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1. 
1.1 
Nach 
Art. 
13 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (
IVG
)
 haben Versicherte bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2
 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts,
 ATSG) notwendigen medizinischen Massnah
men (
Abs. 
1).
 
Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14
ter
 Absatz 1 Buchstabe b 
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung (
IVG
)
 mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3
bis
 Abs. 1 
der Verordnung über die Invalidenversicherung, 
IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3
bis
 Abs. 2 IVV).
 
1.2 
Als Geburtsgebrechen im Sinne von 
Art. 
13 IVG gelten Gebrechen, die bei vollendeter Geburt bestehen. Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1
 
GgV
). Geburtsgebrechen im Sinne von 
Ziff. 
404 Anhang 
GgV
 sind Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit 
(
ADHS; früher 
«
psychoorganisches Syndrom
»
, POS
)
, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 
9. 
Altersjahres auch behandelt worden sind
 (
Urteil des Bundesgerichts 
9C_4
1
8/2016
 
vom 
4. 
November 2016 E. 4
).
1.3 
Nach ständiger Rechtsprechung handelt es sich bei der objektiven Bedingung 
«
mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 
9. 
Altersjahres auch behandelt
»
 um zwei kumulativ zu erfüllende Anspruchsvoraussetzungen im Sinne von Abgrenzungskriterien, um zu entscheiden, ob die Störung angeboren oder erworben ist. Das Fehlen von wenigstens einem der beiden Merkmale begründet die unwiderlegbare Rechtsvermutung, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor
 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_4
1
8/2016 vom 
4. 
November 2016 E. 4
 mit weiteren Hinweisen)
. 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die leistungsabweisende Verfügung (
Urk. 
2) damit, dass die Diagnose einer A
ufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
 (ADHS) gemäss Arztbericht von 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Kinder- und Jugendmedi
zin, erstmals am 2
9. 
April 2020 durch das Kantonsspital 
B.___
 gestellt worden sei. Aus dem Bericht des 
B.___
 vom 
genannten Datum
 gehe indes keine derartige Diagnosestellung hervor. Bei dem damals knapp 5.5
-
jährigen Beschwerdeführer sei eine Verhaltensauffälligkeit mit erschwerter Aufmerksam
keit und motorischer Unruhe diagnostiziert und es sei die Aufnahme einer Psychomotorik
-Therapie
 empfohlen worden. Die Diagnose einer ADHS sei erst nach erneuter Zuweisung an das 
B.___
 am 1
2. 
März 2024 gestellt worden
, wobei
 am 1
3. 
April 2024 eine medikamentöse Therapie eingeleitet worden
 und die Aufnahme einer Ergotherapie geplant sei
.
 
D
ie Kriterien für die Anerkennung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404
 Anhang 
GgV
 seien nicht erfüllt, da die definitive Diagnosestellung und Therapieeinleitung
 erst
 nach Erreichen des 
9. 
Lebensjahres erfolgt seien (S. 2).
 
2.2
    
Die Eltern des Beschwerdeführers machen demgegenüber geltend (
Urk. 
1), die Beschwerdegegnerin habe die besonderen Umstände, welche durch die 
Covid
-Pandemie verursacht worden seien und eine frühere Diagnosestellung 
erheblich 
erschwert hätten, nicht genügend berücksichtigt. Im Rahmen der 
aufgrund eines ADHS-Verdachts
 erfolgten ersten entwicklungspädiatrischen Untersuchung am 
B.___
 im Frühling 2020 sei
en
 eine 
erschwerte Aufmerksamkeit, 
eine 
Verhaltens
auffälligkeit und motorische Unruhe diagnostiziert worden. Damals – der Beschwerdeführer 
sei
 
5
 Jahre 
und 5 Monate 
alt
 gewesen
 
–
 habe es 
ärztlicherseits 
geheissen, dass es für die Stellung einer definitiven ADHS-Diagnose noch zu früh sei. Diese Einschätzung habe die Beschwerdegegnerin
 denn auch
 als nachvoll
ziehbar erachtet, weil in diesem sehr jungen Alter die entsprechenden diagnosti
schen Kriterien noch nicht genügend robust seien (S. 1).
 Aufgrund der 
Covid
-Pandemie hätten die Eltern erst im
 Jahre
 2022 an einem Elternmorgen erleben können, wie sich der Beschwerdeführer in der Schule verhalten habe. Daraufhin sei eine Ernährungstherapie
 bei
 der Fachstelle Ernährung bei ADHS gestartet worden, was zu einer merklichen, aber nicht anhaltenden 
B
esserung geführt habe. Nach Rücksprache mit der Kinderärztin, welche ebenfalls den Verdacht einer ADHS geäussert habe, habe am 2
3. 
Juni 2023 eine Überweisung zur Abklärung an das 
B.___
 stattgefunden, wobei der Beschwerdeführer damals 
8 
Jahre
 und 7 Monate
 alt gewesen sei. Die Argumentation der Beschwerdegegnerin sei schwer zu akzeptieren. Die Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes Geburtsgebrechen handle, stütze sich einzig auf die Tatsache, dass die definitive Diagnose erst vier Monate nach Vollendung des 
9. 
Lebensjahr
e
s gestellt worden sei. Dass mit dieser Diagnose allerdings eine Tatsache bestätigt worden sei, die von Fachleuten (Kindergärtnerin, Kinderärztin, Ernährungstherapeutin sowie Arztbericht des 
B.___
 vom 2
9. 
April 2020) bereits ab dem 
6. 
Altersjahr des Beschwerdeführers erkannt worden sei, werde dabei völlig ausser Acht gelassen (S. 2).
2.3
    
Streitgegenstand bildet vorliegend die Frage, ob beim Beschwerdeführer das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 Anhang 
GgV
 vorliegt, mithin die ADHS rechtzeitig vor dem vollendeten
 
9. 
Altersjahr des Beschwerdeführers respektive vor dem 
8. 
November 2023 diagnostiziert und behandelt worden ist.
3.
3.1
    
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass es bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit des ver
sicherten Kindes geht. Die Ablehnung eines Antrags durch die IV-Stelle ist somit nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Verneinung seiner Behand
lungs
be
dürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuord
nung des Leistungsträgers (Kreisschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherungen über die medizinischen Eingliederungsmassnahm
en
 der Invalidenver
si
cherung [KSME], Stand 1. J
anuar
 202
5
, 
Ziff. 1.1 Anhang 4). 
3.2
    
Im Bericht des 
B.___
,
 
Kinderklinik
, Sozialpäd
iatrisches 
Zentrum
,
 vom 2
5. 
Juni 2020 
betreffend die 
e
ntwicklungspädiatrische Untersuchung vom 29. April 2020 
(
Urk. 
5/4/5-9
) wurde auf eine 
altersentsprechende kognitive Entwicklung bei
 
Verhaltensauffälligkeiten mit erschwerter Aufmerksamkeit und motorischer Unruhe
 sowie 
leichter feinmotorischer Ungeschicklichkeit (ICD-10 F80.2)
 hinge
wiesen (S. 1).
 Die Ärzte des 
B.___
 führten aus, dass 
d
ie Verhaltensauffälligkeiten 
und
 die motorische Unruhe aufgrund des noch sehr jungen Alters
 des Beschwer
deführers
 noch nicht abschliessend 
beurteil
t werden könnten und dass für sie aktuell
 eine sozio-emotionale Unreife im Vordergrund 
s
tehe. Der Beschwerdefüh
rer reagiere auf erhöhte Anforderungen unsicher und benötige viel Rückbestäti
gung
,
 um seine Ressourcen auszuschöpfen, wobei 
im Kindergarten und zuhause gut auf ihn eingegangen werden könne
 (S. 4)
. 
    
Am 1
9. 
April 2024
 (
Urk. 
5/4/10-11)
 wurde nach Durchführung weiterer 
entwick
lungspädiatrische
r
 
Untersuchung
en
 seitens 
des 
B.___
 die Diagnose eines ADS (ICD-10 F98.8) bei altersentsprechender kognitiver Leistungsfähigkeit, langsamer Verarbeitungsgeschwindigkeit (ICD-10 F82), Rechtsschreibeschwäche und sozio-emotionaler Unreife gestellt (S. 1). Die Ärzte gaben weiter an, dass am 1
3. 
April 2024 mit der Behandlung mit Ritalin begonnen worden sei (S. 2).
3.
3
    
3.3.1
    
Aufgrund der Akten ist erstellt
 und blieb unbestritten
, dass die Diagnose ADS erstmals im Bericht des 
B.___
 vom 1
9. 
April 2024
 – mithin nach dem 
8. 
November 2023
 
–
 
gestellt wurde
 
(
Urk. 
5/4/10-11 S. 1)
 und 
die Diagnosestellung 
somit 
zu spät erfolgte (vgl. hierzu auch die Stellungnahme des regionalen ärztlichen Dienstes 
[
RAD
]
 der Beschwerdegegnerin vom 
24. Juni
 2024 [
Urk. 
5/5]).
 
3.
3.2
    
Daran vermag der Hinweis der Eltern des Beschwerdeführers, wonach mit der definitiven Diagnose vom 1
9. 
April 2024 eine Tatsache bestätigt worden sei, welche von Fachleuten (Kindergärtnerin, Kinderärztin, Ernährungstherapeutin, Untersuchung vom 2
9. 
April 2020) bereits ab seinem 
6. 
Lebensjahr erkannt worden sei (
Urk. 
1 S. 2)
, nichts zu ändern. 
Diesbezüglich ist in Erinnerung zu rufen, dass
 die rechtzeitig vor Vollendung des 
9. 
Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraus
setzungen für medizinische Massnahmen nach 
Art. 
13 IVG
 sind
. 
Auf diese beiden Voraussetzungen kann nicht verzichtet werden. Sie beruhen auf der naturwissen
schaftlichen (medizinischen) Erkenntnis, dass ein erst später diagnostiziertes und behandeltes Leiden nicht mehr auf einem angeborenen, sondern auf einem erworbenen POS beruh
en kann
, welches nicht von der Invaliden-, sondern von der Krankenversicherung zu übernehmen ist. Die Befristung bezweckt, spätere Einflussfaktoren auszuschliessen, die mit dem Geburtsgebrechen nichts zu tun haben, aber dennoch zu den erwähnten Symptomen führen können. Erfolgen Diagnose und Behandlungsbeginn erst nach dem vollendeten 
9. 
Altersjahr, besteht die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass ein erworbenes und kein angeborenes POS vorliegt. Damit entfällt auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung vor Vollendung des 
9. 
Altersjahres bestanden habe. Selbst wenn es, objektiv betrachtet, an sich möglich 
und durchaus denkbar 
gewesen wäre, rechtzeitig eine Diagnose zu stellen, dies aber im konkreten Einzelfall - aus welchen Gründen auch immer - nicht geschah, hat die Invaliden
versicherung gestützt auf 
Ziff. 
404 
Anhang 
GgV
 keine medizinischen Massnah
men zu erbringen
 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.1-2 unter Hinweis auf BGE 122 V 113 E. 2f, 3c/
bb
 und E. 4c).
 Die von den
 
in der Beschwerdeschrift
 genannten Fachleuten und insbesondere im Bericht de
s
 
B.___
 
vom 2
5. 
Juni 2020 betreffend die entwicklungspädiatrische Untersuchung 
vom 2
9. 
April 2020 festgestellten Auffälligkeiten im Verhalten des Beschwerde
führers genügen dem Begriff der Diagnosestellung gemäss 
Ziff. 
4
04
 Anhang 
GgV
 
nich
t. Die 
B.___
-Ärzte diagnostizierten damals einzig Verhaltensauffälligkeiten 
bei
 erschwerter Aufmerksamkeit und motorischer Unruhe sowie leichter feinmo
torischer Ungeschicklichkei
t und
 es
 fehlten 
insbesondere
 Hinweise auf die in 
Ziff. 
404 Anhang 
GgV
 kumulativ vorausgesetzte
n
 Störungen des 
Erfassens
 (vgl. hierzu KSME, 
Ziff. 
2
.1
.
3
 Anhang 4
)
.
 
    
Gleichermassen
 
sind der
 von der Kinderärztin
 geäusserte
 Verdacht auf eine ADHS 
und die anschliessende 
Überweisung des Beschwerdeführers zur 
entsprechenden 
Abklärung am 
B.___
 vom 2
3. 
Juni 2023 (vgl. 
Urk. 
1 S
. 2
)
 noch keine Diagnose
.
 
Eine Verdachtsdiagnose genügt rechtsprechungsgemäss den Voraussetzungen 
von 
Ziff. 
404 Anhang 
GgV
 nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_23/2012 vom 5. Juni 2012 E. 5.1.
1).
    
Im 
Weiteren
 zielt auch der Hinweis in der Beschwerdeschrift, 
die Diagnosestel
lung 
sei 
durch die 
Covid
-Pandemie respektive die sonst schon langen Wartezeiten für entsprechende Abklärungen erschwert worden (
Urk. 
1 S. 1 f.)
, ins Leere
. Rechtsprechungsgemäss vermögen Wartezeiten bei Spezialisten an der klaren Voraussetzung der rechtzeitigen Diagnosestellung
 und des rechtzeitigen Behand
lungsbeginns
 nichts zu ändern
 (vgl. 
hierzu
 Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts I 508/06 vom 
6. 
Februar 2007 E. 4 [lange Wartezeiten bei den mit dem Versicher
ten befassten Ärzten]; I 554/00 vom 
5. 
September 2001 E. 2d [verspätete Unter
su
chung aus terminlichen Gründen]
; 
I 323/00 vom 2
8. 
August 20
01
 E. 2 [verspäteter Behandlungsbeginn wegen Überlastung der für die Behandlung vorgesehe
nen Spezialisten
]
)
.
    
Was schliesslich die Ausführungen der Eltern des Beschwerdeführers betreffend den Zeitpunkt für das Erkennen einer ADHS als Geburtsgebrechen betrifft (
Urk. 
1 S. 2), ist Folgendes 
zu bemerken
: 
Praxisgemäss ist nicht in Frage zu stellen, dass die Definition des Geburtsgebrechens im Sinne von 
Ziff. 
404 
Anhang 
GgV
 weit über das Vorliegen eines ADHS hinaus geht, indem zusätzlich weitere Teilleis
tungsstörungen diagnostiziert werden müssen. Die Diagnose kann gemäss dem aktuellen Wissensstand bereits bei vierjährigen oder noch jüngeren Kindern gestellt werden. Es handelt sich um schwere Störungen des Verhaltens, die so früh als möglich behandelt werden müssen, damit das Kind 
zum Beispiel
 im Kindergarten und in der Schule integriert werden kann. Die Störungen sind so schwer, dass sie sich bereits weit vor dem vollendeten 
9. 
Altersjahr bemerkbar machen und mit (neuro-) psychologischen Testverfahren und weiteren (neuro-) pädiatrischen und/oder kinderpsychiatrischen Untersuchungen festgehalten werden können. Insofern grenzt die 
Alterslimite
 (vor Vollendung des 
9. 
Alters
jahres) die eindeutigen, schwereren und gut diagnostizierbaren Verhaltensstörun
gen in Form eines ADHS mit Teilleistungsstörungen von den weniger schweren, mit einem blossen ADHS auftretenden Störungen ab (
Urteil des Bundesgerichts 8C_316/2018 vom 2
3. 
Oktober 2018 E. 5.2.1
).
3.
4
    
Im Lichte der obigen Erwägungen wurde 
im Falle des Beschwerdeführers 
die ADHS-Diagnose nicht vor Ablauf des 
9. 
Lebensjahres gestellt, weshalb bereits eine der zwei kumulativ zu erfüllenden Anspruchsvoraussetzungen für das Vorliegen eine
s Geburtsgebrechens
 
gemäss
 
Ziff. 
404 Anhang 
GgV
 fehlt. Vor diesem Hintergrund erübrigen sich Ausführungen betreffend das zweite Merkmal (Behandlungsbeginn vor Vollendung des 
9. 
Lebensjahres),
 wobei 
anzumerken ist, dass 
mit der medikamentösen Behandlung 
erst 
am 1
3. 
April 2024 und 
mit 
der 
Ergotherapie im Mai 2024 begonnen wurde 
(
Urk. 
5/
4/1-4 S. 2 
Ziff. 
4.4, 
Urk. 
5/4
/
10
-
11
 S. 2
).
 
Damit fehlt es
 an den Voraussetzungen für die Anerkennung des Geburtsgebrechens nach Ziff. 404 
Anhang 
GgV
, weshalb
 
d
ie Beschwerdegeg
nerin eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG zu Recht abgelehnt
 hat
. 
    
Damit erweist sich die
 angefochtene Verfügung vom 2
3
. Oktober 202
4
 als rechtens
, weshalb die
 Beschwerde abzuweisen
 ist
. 
4
.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 
5
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie 
den Eltern des Beschwerdeführers
 aufzuerlegen.
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
Y.___
 und 
Z.___
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
den
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
 und 
Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubSchleiffer Marais