zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00272 · 2004-05-27 · de
Invalidenrente/Fibromyalgiesyndrom


IV.2003.00272


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Tischhauser


Urteil vom 27. Mai 2004


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1960 geborene G.___ arbeitete unter anderem im Gastgewerbe, (Urk. 3/4) im Lebensmittelhandel (Urk. 3/5), als Chauffeuse (Urk. 3/6) sowie als Kurierin und Disponentin (Urk. 3/7). Vom 19. Juni 1995 bis 31. Januar 1996 war sie bei der A.___ AG als Mitarbeiterin im Hauslieferdienst angestellt (Urk. 7/37/1). Anschliessend bezog sie mit kurzen Unterbrüchen Taggelder der Arbeitslosenversicherung (Urk. 7/32 vergleiche auch Urk. 7/37/2). G.___ leidet seit ihrem 13. Altersjahr an zunehmenden Rückenschmerzen, die durch ein ventrales Abgleiten des fünften Lendenwirbels (Spondylolisthesis L5/S1) mit Wurzelirritation bedingt waren. Am 14. Februar 1997 unterzog sie sich einer Spondylodese, bei der das überwuchernde Lysegewebe entfernt und die Nervenkompression beseitigt wurden (Operationsbericht der B.___ Klinik vom 14. Februar 1997, Urk. 7/25). Wegen eines Schraubenbruchs der Sakralverankerung erfolgte am 11. Juni 1998 eine Revisions-Spondylodese (Bericht von PD Dr. med. C.___, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie und Konsiliararzt am Spital K.___, Urk. 7/21). Die Versicherte leidet weiterhin an intermittierenden lumbosakralen Schmerzen bei systemisch weichteilrheumatischen Beschwerden im oberen und unteren Extremitätenbereich (Bericht des Dr. C.___ vom 29. Dezember 1998; Urk. 7/20).


         Am 20. Dezember 1996 hatte sich G.___ bei der Invalidenversicherung angemeldet und um Umschulung auf eine neue Tätigkeit und Ausrichtung einer Rente ersucht (Urk. 7/38). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr berufliche Massnahmen in Form von Umschulung zu (Verfügungen vom 11. Dezember 1997 und 31. August 2000; erwähnt in Urk. 7/11). G.___ absolvierte vom 17. August 1998 bis 31. Juli 2000 eine Handelsschule, die sie mit dem Handelsdiplom VSH abschloss, und vom 1. September 2000 bis 28. Februar 2001 leistete sie ein Praktikum (Urk. 3/20).


         Am 15. März 2001 stellte die Berufsberatung der IV-Stelle fest, aus gesundheitlichen Gründen könne die Versicherte nach eigenen Angaben nur ein Arbeitspensum von 30 % leisten. Sie habe eine entsprechende Anstellung gefunden. Damit seien die beruflichen Massnahmen abgeschlossen, und es müsse der  Rentenanspruch geprüft werden (Urk. 7/35). Daraufhin holte die IV-Stelle die Berichte der Dr. med. D.___, Praktische Ärztin, vom 10. April 2001 (Urk. 7/18) und vom 3. Oktober 2002 (Urk. 7/15), den Bericht des Dr. E.___, Chiropraktor, vom 19. Juni 2001 (Urk. 7/17) sowie den Bericht der Schmerzklinik J.___ vom 16. August 2002 (Urk. 7/16) ein. Anschliessend liess sie das Gutachten des Dr. med. F.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation speziell Rheumaerkrankungen, vom 27. Januar 2003 (Urk. 7/12) erstellen. Mit Verfügung vom 14. Februar 2003 (Urk. 7/3) eröffnete die IV-Stelle der Versicherten, dass sie nach Abschluss der beruflichen Massnahmen in einer Bürotätigkeit noch zu maximal 20 % eingeschränkt sei und dabei zumutbarerweise ein Einkommen von Fr. 50'960.-- pro Jahr erzielen könnte. Verglichen mit dem Einkommen von Fr. 64'758.--, das sie ohne gesundheitliche Beeinträchtigung in ihrer ursprünglichen Tätigkeit als Chauffeuse erzielen könnte, ergebe sich eine Erwerbseinbusse von Fr. 13'798.--, woraus ein Invaliditätsgrad von 21 % resultiere. Das Rentenbegehren wies die IV-Stelle ab. Nachdem die Versicherte, vertreten durch den Rechtsdienst des Sozialdepartements der Stadt Zürich, dagegen Einsprache hatte erheben lassen (Urk. 7/27), wies die IV-Stelle die Einsprache mit Entscheid vom 4. Juli 2003 (Urk. 7/1 = Urk. 2) ab.


 


2. Dagegen erhob G.___ mit Eingabe vom 30. August 2003 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte die Ausrichtung einer Invalidenrente. Gleichzeitig reichte sie weitere Arztberichte ein. Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2003 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Beschwerdeführerin innert Frist keine Replik eingereicht hatte, womit Verzicht darauf anzunehmen war, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 27. November 2003 (Urk. 11) als geschlossen erklärt.


         Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist -   soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2004 sind die am 21. März respektive 21. Mai 2003 revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 126 V 136 Erw. 4b mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung des angefochtenen Einspracheentscheides anhand der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


 


2.


2.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


         Zu den geistigen Gesundheitsschäden, welche in gleicher Weise wie die körperlichen eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG (seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 1 ATSG) zu bewirken vermögen, gehören neben den eigentlichen Geisteskrankheiten auch seelische Störungen mit Krankheitswert. Nicht als Auswirkungen einer krankhaften seelischen Verfassung und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, Arbeit in ausreichendem Mass zu verrichten, zu vermeiden vermöchte, wobei das Mass des Forderbaren weitgehend objektiv bestimmt werden muss. Es ist festzustellen, ob und in welchem Masse eine versicherte Person infolge ihres geistigen Gesundheitsschadens auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt erwerbstätig sein kann. Dabei kommt es darauf an, welche Tätigkeit ihr zugemutet werden darf. Zur Annahme einer durch einen geistigen Gesundheitsschaden verursachten Erwerbsunfähigkeit genügt es also nicht, dass die versicherte Person nicht hinreichend erwerbstätig ist; entscheidend ist vielmehr, ob anzunehmen ist, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit sei ihr sozialpraktisch nicht mehr zumutbar (vgl. BGE 127 V 298 Erw. 4c, 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b, 2000 S. 151 Erw. 2a, 1996 S. 302 f. Erw. 2a, S. 305 Erw. 1a und S. 308 f. Erw. 2a sowie ZAK 1992 S. 170 f. Erw. 2a
).


2.2     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
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/
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 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


2.3     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; vgl. BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V Erw. 2a und b).


         Nach Art. 28 Abs. 2 IVG (seit 1. Januar 2003 Art. 7 und 16 ATSG) gehen Eingliederungsmassnahmen den Rentenleistungen vor. Diese werden nur erbracht, wenn die versicherte Person nicht oder bloss in ungenügendem Masse eingegliedert werden kann. Sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Leistungsgesuches wie auch im Revisionsfall hat die Verwaltung von Amtes wegen abzuklären, ob vorgängig der Gewährung oder Weiterausrichtung einer Rente Eingliederungsmassnahmen durchzuführen sind (vgl. BGE 108 V 212 f., 99 V 48). Der Rentenanspruch kann daher nicht entstehen, solange Eingliederungsmassnahmen durchgeführt werden (vgl. BGE 126 V 243 Erw. 5, 121 V 190).


2.4     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente hat, wobei insbesondere der Arbeitsunfähigkeitsgrad und die daraus resultierende Erwerbsunfähigkeit umstritten sind.


3.2     Im Hinblick darauf, dass die Beschwerdeführerin am 28. Februar 2001 die Umschulung auf eine Bürotätigkeit erfolgreich absolviert hat, stellt sich insbesondere die Frage, ob sie ihr Rückenleiden bei der Ausübung einer solchen Tätigkeit behindert und welchen medizinischen Vorgaben eine solche zu entsprechen hätte. Aus dem Grundsatz der Priorität von Eingliederungsmassnahmen gegenüber der Rentenzusprechung (vorne Erw. 2.3) ergibt sich, dass bei der Beschwerdeführerin ein allfälliger Rentenanspruch frühestens am 1. März 2001 (vgl. hierzu Urk. 7/35) entstehen könnte. 


 


4.


4.1     PD Dr. med. C.___ berichtete am 29. Dezember 1998 (Urk. 7/20), die Nachbehandlung der Revisionsspondylodese sei ohne Komplikationen abgelaufen. Aktuell beständen intermittierend lumbosakrale Beschwerden bei systemisch weichteilrheumatischen Beschwerden im oberen und unteren Extremitätenbereich. Diesbezüglich sei Anfang Januar eine ergänzende Standortbestimmung aus rheumatologischer Sicht bei Dr. H.___ vorgesehen. 


         Dr. med. H.___ stellte in ihrem Bericht vom 20. Januar 1999 (Urk. 7/19) die rheumatologische Diagnose eines generalisierten, linksbetonten Fibromyalgie-Syndroms. Seit Jahren beständen linksbetonte, lumbal beginnende Schmerzen ohne wesentliche Ausstrahlung. Sie träten nachts auf und verursachten zusammen mit einer Polyurie ein mehrmaliges Erwachen. Zudem bestünden auch Anlaufbeschwerden, und sie verstärkten sich beim Bewegen und Belasten. Es liege eine ausgeprägte Müdigkeit und Kraftlosigkeit vor. Die Beschwerdeführerin stehe bereits in rheumatologischer Behandlung, insbesondere einer Muskeltrainingstherapie, die die Beschwerden jedoch kaum wesentlich beeinflusst habe. Als auffällige rheumatologische Untersuchungsbefunde hob Dr. H.___ die schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in allen Richtungen um einen bis zwei Drittel, die Druckdolenz an der Spina dorsalis links und eine verspannte und druckdolente paravertebrale Muskulatur im Halswirbelsäulenbereich hervor. Demgegenüber sei die Wirbelsäule bei reizloser Narbe nach der Spondylodese weder klopf- noch druckdolent. Auch der Neurostatus und die Laborbefunde seien unauffällig. Eine Druckdolenz konstatierte die Rheumatologin bei den klassischen Fibromyalgie-Druckpunkten, dies bei allseits reizlosen und voll beweglichen Gelenken. Übereinstimmend mit Dr. C.___ bestätigte Dr. H.___, dass von Seiten der operativen Eingriffe ein zufrieden stellendes Resultat vorliege, während die zur Zeit beklagten, vorwiegend im Bereich der linken Körperhälfte vorhandenen Beschwerden als weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom (Fibromyalgie-Syndrom) zu werten seien. Dafür sprächen die vegetativ gefärbten Symptome wie die vermehrte Müdigkeit und Kraftlosigkeit, die nächtlichen Schmerzen mit Schlafstörungen, die Polyurie und die Magenbeschwerden. Klinisch hätten die Fibromyalgie-Druckpunkte nachgewiesen werden können. In therapeutischer Hinsicht erachtete Dr. H.___ eine konsequente Therapie mit einem Antidepressivum von der Gruppe der Serotonin-Aktivatoren, welches beim Fibromyalgie-Syndrom am ehesten einen positiven Einfluss habe, als indiziert.


         Dr. D.___ übernahm in ihrem Bericht vom 10. April 2001 (Urk. 7/18) die Diagnose von Dr. H.___ und führte aus, die Beschwerdeführerin arbeite seit dem 1. März 2001 zu 30 % in einem Büro. Sie leide nun an einem akuten Schulter-Arm-Syndrom links und könne nicht arbeiten. Es beständen auch wieder massive lumbale Rückenschmerzen. Eine reine Büroarbeit in statischer Position sei nicht möglich. Dagegen könne die Beschwerdeführerin eine leichte körperliche Arbeit ohne Lastenheben, nicht nur sitzend, sondern mit Positionswechsel, maximal halbtags, eher weniger, ausüben.


         Im Bericht vom 19. Juni 2001 (Urk. 7/17) führte der Chiropraktor Dr. E.___ aus, er habe die Beschwerdeführerin seit 1998 ausschliesslich wegen eines rezidivierenden Zervikalsyndroms bei Spondylarthrosen C2/C3, C5/C6 und C/7/TH1 behandelt. Es seien jeweils Schmerzen im Zervikalbereich begleitet von Ausstrahlungen in den rechten Arm aufgetreten, wobei eine klare Ursache nicht habe angegeben werden können. Er habe am 28. Mai 2001 eine leichte Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule in Rotation nach links festgestellt. Zusätzlich bestehe eine depressive Verstimmung, weil die Beschwerdeführerin seit 1997 an persistierenden, rezidivierenden Lendenwirbelsäulenbeschwerden leide. Bezüglich der Halswirbelsäule bestehe keine Arbeitsunfähigkeit.


         Auch Dr. med. I.___, Facharzt für Anästhesiologie bei der Schmerzklinik J.___, führte in seinem Bericht vom 16. August 2002 (Urk. 7/16) als Diagnose einen generalisierten Weichteilrheumatismus seit 1998 auf. Auf Grund der verschiedenen Krankheitsbilder mit Tendenz zur Generalisierung des Schmerzes sei mit einer stark wechselnden Arbeitsfähigkeit zu rechnen. Unter günstigen Umständen könne vorübergehend eine Arbeitsfähigkeit von 25 bis 50 % erreicht werden. Es sei jedoch damit zu rechnen, dass diese Arbeitsfähigkeit nur vorübergehend und nicht dauerhaft hergestellt werden könne. Er könne dementsprechend keine genauen Angaben zur Arbeitsbelastbarkeit machen, da diese erwartungsgemäss stark schwanken werde.


         Dr. D.___ bescheinigte im Bericht vom 3. Oktober 2002 (Urk. 7/15) für Büroarbeit eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % seit April 2001 bis auf weiteres. Die vorwiegend sitzende Tätigkeit habe auch Schmerzen am übrigen Körper ausgelöst. Wiederholte Infiltrationen an den schmerzhaften Stellen hätten keinen durchschlagenden Erfolg gebracht. Die Behandlung bestehe zur Zeit aus Muskeltraining und Analgesie mittels Tramal. Neuerdings habe die Beschwerdeführerin auch mit der Einnahme eines Antidepressivums begonnen. In einer leichten körperlichen Tätigkeit mit häufigen Positionswechseln sei ihr eine Erwerbstätigkeit von ungefähr 10 Stunden pro Woche zumutbar.


         Die Beschwerdeführerin sei zu einem längeren Aufenthalt in Costa Rica eingeladen worden. Für ihre Krankheit sei der Aufenthalt in einem wärmeren Klima sehr zu empfehlen, da dadurch eine Besserung eintreten könnte (Urk. 7/14).


4.2     Dr. F.___ diagnostizierte in seinem Gutachten vom 27. Januar 2003 (Urk. 7/12) ein leichtes lumbo-vertebrales Syndrom links bei einem Status nach einer Spondylodese L5/S1 im Februar 1997 und einer Revisionsspondylodese im Juni 1998 wegen eines Schraubenbruchs, einen Status nach einer Inguinalhernien-Operation links 1999, eine leichte depressive Grundverstimmung sowie einen Verdacht auf ein leichtes beginnendes Fibromyalgie-Syndrom. Die Beschwerdeführerin habe anlässlich der Untersuchung über Schmerzen im Bereich beider Schultern und des Nackens geklagt. Zudem habe sie von Kreuzschmerzen berichtet, die über die Hinterseite des linken Oberschenkels bis in den Fuss ausstrahlten. Der Beschwerdeführerin sei es gemäss ihren Angaben in Costa Rica, wo sie vom 20. Oktober 2002 bis 18. Januar 2003 Ferien verbracht habe, in der Wärme und am Meer wesentlich besser gegangen. Der affektive Rapport zu ihr anlässlich der Untersuchung sei eher als schlecht zu betrachten. Die diffus angegebenen Beschwerden seien schwer glaubwürdig. Die Beschwerdeführerin habe sich ohne Probleme aus der sitzenden Position erhoben, und der Gang sei flüssig und hinkfrei gewesen. Ebenso habe sie sich problemlos an- und ausziehen können, und auch das Besteigen der Untersuchungsliege sowie das sich darauf Drehen sei ohne irgendwelche Schwierigkeiten geschehen. Bezüglich Psyche habe die Beschwerdeführerin den Eindruck einer depressiven Grundverstimmung vermittelt. Im Bereich der Halswirbelsäule bestehe eine leichtgradige linkskonvexe Skoliose. Muskuläre Verspannungen seien keine nachweisbar, und die Halswirbelsäule sei in allen Radien gut beweglich gewesen. Im Bereich der Brustwirbelsäule sei die Rückenmuskulatur sehr schwach entwickelt. Über der Operationsnarbe im Bereich der Lendenwirbelsäule bestehe eine leichte Klopfdolenz. Die Seitwärtsneigung sei beidseits um zirka einen Drittel eingeschränkt und gemäss Angabe der Beschwerdeführerin schmerzhaft. Über der Spina dorsalis, insbesondere auf der linken Seite, befinde sich eine leichte Klopf- und Rütteldolenz. Im Bereich der Trapezmuskulatur beständen beidseits vereinzelte Trigger points, die im Sinne eines fraglichen Fibromyalgie-Syndroms schmerzhaft seien. Ebenso beständen vereinzelte Druckpunkte über den Tibiakanten auf beiden Seiten. Die Röntgenbilder hätten im Bereich der Halswirbelsäule leichtgradige spondylotische Veränderungen gezeigt. Es gebe jedoch keine Hinweise auf eine Kompression neuraler Strukturen. Im Bereich der Lendenwirbelsäule bestehe eine Spondylodese L5/S1. Hier zeigten sich auch deutliche Artefakte, wodurch die Beurteilbarkeit auf diesem Niveau leicht eingeschränkt sei. Die übrigen Verhältnisse seien weitgehend normal. Im jetzigen Zeitpunkt bestehe höchstens eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit im Bürobereich von 10 bis 20 %.


4.3     Im zuhanden von Dr. D.___ erstellten Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 10. Juli 2003 (Urk. 3/22) wurde ein generalisiertes Schmerzsyndrom, ein Lumbovertebral-Syndrom bei einem Status nach einer Spondylodese L5/S1 im Februar 1997 sowie einer Revisions-Spondylodese im Juni 1998 und eine Coxarthrose rechts diagnostiziert. Anlässlich der Untersuchung habe sich eine Wirbelsäulenfehlform mit einem zerviko- und thorakolumbalen Flachrücken gezeigt. Bezüglich Halswirbelsäulenbeweglichkeit liege ein kontralateraler Endphasenschmerz bei Seitenneigung und Rotation vor. Im Bereich der Lendenwirbelsäule sei die Seitenneigung um einen Drittel und die Extension um zwei Drittel mit Endphasenschmerzen eingeschränkt. Es lägen auch diffuse Druckdolenzen im Bereich der oberen und unteren Extremitäten mit einem Maximum über der ventralen Seite der Unterschenkel vor. Im Bereich der Hüfte gebe sie Endphasenschmerzen bei Innenrotation und Flexion auf der rechten Seite an. Zusammenfassend bestehe ein generalisiertes Weichteil-Schmerz-Syndrom. Dagegen könne formell keine Fibromyalgie postuliert werden. Auch eine sekundäre Ursache der Beschwerden liesse sich anamnestisch, klinisch und labordiagnostisch ausschliessen. Bei einem Status nach einer Spondylodese L5/S1 liege weiter ein lumbovertebrales Syndrom vor, dem eine Wirbelsäulenfehlform/-fehlhaltung und eine muskuläre Dysbalance sowie ausgeprägte Dekonditionierung der Rumpf-stabilisierenden Muskulatur zugrunde lägen. Die Beschwerden im Bereich der rechten Hüfte (Leistenschmerzen beim Treppensteigen) seien im Rahmen einer teils symptomatischen Coxarthrose rechts zu betrachten. In einer körperlichen schweren Arbeit sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. Dagegen könne für körperlich leichte Arbeiten in wechselnden Positionen (zum Beispiel Büroarbeiten) keine Arbeitsunfähigkeit postuliert werden.


4.4     Dr. E.___ erklärte in seinem Bericht vom 22. August 2003 (Urk. 3/23), die Beschwerdeführerin stehe seit dem 4. August 2003 wegen akuter rezidivierender Schmerzen im Halswirbelsäulenbereich wieder in seiner Behandlung, nachdem die letzte Behandlung vom 5. April bis 28. Mai 2001 stattgefunden habe. Sie habe über Schmerzen im Halswirbelsäulenbereich mit Ausstrahlungen in den oberen Thorax und Cephaläen berichtet. Anlässlich der Untersuchung habe er eine mässige Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule mit Endphasenschmerz feststellen können. Die Röntgenbilder hätten eine Spondylarthrose C2/C3, C5/C6 und C7/TH1 gezeigt.


 


5.


5.1     Aus den Akten geht hervor und ist im Übrigen unbestritten, dass die Beschwerdeführerin in einer körperlich schweren Tätigkeit wie zum Beispiel als Chauffeuse nicht mehr arbeitsfähig ist. Streitig und zu prüfen ist jedoch die Arbeitsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit. Während die Beschwerdegegnerin die Meinung vertritt, die Beschwerdeführerin sei nach der Umschulung in einer Bürotätigkeit maximal zu 20 % eingeschränkt (Urk. 2), macht die Beschwerdeführerin geltend, sie sei für Büroarbeit weder physisch noch psychisch fähig (Urk. 1 S. 5). Weiter macht die Beschwerdeführerin geltend, auf das Gutachten des Dr. F.___ könne nicht abgestellt werden, weil der Bericht fehlerhaft und Dr. F.___ ihr gegenüber voreingenommen gewesen sei (Urk. 1 S. 6).


         Dazu ist folgendes festzuhalten: Ob bei der Begutachtung durch Dr. F.___ Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit des Experten zu begründen vermögen (BGE 120 V 364 f. Erw. 3a mit Hinweisen; s. auch BGE 123 V 176 Erw. 3d und 334 sowie BGE 122 V 161f.), kann einstweilen dahin gestellt bleiben. Vielmehr ist zu prüfen, ob das Gutachten den Anforderungen der Rechtsprechung hinsichtlich seiner Schlüssigkeit und Überzeugungskraft zu genügen und den divergierenden vorangehenden medizinischen Beurteilungen standzuhalten vermag.


5.2 Bezüglich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist unter anderem entscheidend, ob sich der Experte oder die Expertin mit den Vorakten auseinandersetzt und eine gegebenenfalls abweichende Schlussfolgerung begründet hat (vergleiche BGE 122 V 160 Erw. 1c). Die Fachärztin für Rheumatologie, Dr. H.___, erhob in ihrem Bericht vom 20. Januar 1999 (Urk. 7/19) die Diagnose eines generalisierten linksbetonten Fibromyalgie-Syndroms. Der  Facharzt für Orthopädische Chirurgie Dr. C.___ erwähnte in seinem Bericht vom 29. Dezember 1998 (Urk. 7/20) weichteilrheumatische Beschwerden, was ein synonymer Begriff für ein Fibromyalgie-Syndrom ist (vergleiche dazu Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin New York 2002, S. 521). Auch Dr. I.___ führte in seinem Bericht vom 16. August 2002 (Urk. 7/16) als Diagnose einen generalisierten Weichteilrheumatismus auf. Demgegenüber geht Dr. F.___ in seinem Gutachten vom 27. Januar 2003 (Urk. 7/12) lediglich von einem Verdacht auf ein leichtes, beginnendes Fibromyalgie-Syndrom aus. Bei dieser Formulierung bleibt unklar, weshalb Dr. F.___ in diagnostischer Hinsicht lediglich den 
Verdacht 
auf das Vorliegen dieses Krankheitsbildes äusserte. 


         Bei der Fibromyalgie handelt es sich nach dem heutigen Stand der medizinischen Wissenschaft um eine Erkrankung, deren Pathogenese zwar trotz intensiver Forschungsbemühungen immer noch weitgehend unbekannt bleibt, deren Diagnostizierung jedoch aufgrund charakteristischer Symptome, namentlich der generalisierten Schmerzen, der Steifheit und Müdigkeit sowie der Schlafstörungen, einfach ist. Der Schmerz findet sich in allen vier Extremitäten sowie im Schulter-Nackenbereich und am Rumpf. Die signifikanteste Feststellung der Krankheit beruht auf dem Nachweis von sogenannten Tender points (Sehnendruckpunkte am Ursprung und Ansatz der Muskulatur). Nach den Empfehlungen des American College of Rheumatology müssen 11 von 18 definierten Punkten druckschmerzhaft sein, um eine Fibromyalgie bestätigen zu können. Zusätzlich wird der Nachweis einer mindestens über drei Monate bestandenen Dauer gefordert. Elektronenmiskroskopische, kernspintomographische, histochemische und andere Untersuchungen konnten jedoch kein eindeutiges Korrelat zwischen der nachgewiesenen Fibromyalgie und objektivierbaren Veränderungen aufzeigen (vergleiche Tom Laser, Muskelschmerz - Verspannungen - Dysbalancen - Fibromyalgie, 2. Auflage, Stuttgart Ney York 1999, S. 52 ff.).


         Bei der klinischen Untersuchung finden sich ausser den vom Patienten als druckdolent empfundenen Hauptschmerzpunkten keine synovitische Schwellungen in typischer Weise, und auch die Gelenke sind in allen Ebenen frei beweglich (Gunther Neek, Fibromyalgie, in Neuromuskuläre Erkrankungen, Herausgeber Dieter Pongratz und Stephan Zierz, München Juli 2002, S.275).


         Dr. F.___ stellte übereinstimmend mit Dr. H.___ fest, dass die Gelenke gut beweglich seien und dass schmerzhafte "Trigger-points" beständen (Urk. 7/12 S. 6-7 und Urk. 7/19 S. 2), was gemäss medizinischer Literatur klar auf das Vorliegen einer Fibromyalgie hinweist. Indes unterliess es der Experte, näher darauf einzugehen, aus welchen Gründen er im Gegensatz zur Rheumatose zuordnen konnte. Ob dies darauf zurückzuführen ist, dass er nicht die geforderte Anzahl druckdolenter Punkte bestätigen konnte, oder ob er vielmehr an den Angaben der Beschwerdeführerin hinsichtlich der massgebenden schmerzhaften Stellen zweifelte, lässt sich dem Gutachten nicht entnehmen. Immerhin lässt die Bemerkung, die "diffus angegebenen Beschwerden seien schwer glaubwürdig", auf eine solche Annahme schliessen. Die mangelnde Glaubwürdigkeit der beschriebenen Schmerzen begründet Dr. F.___ damit, dass sich die Explorandin mühelos habe aus- und anziehen und die Liege ohne Probleme habe besteigen können. Damit vermag indes der Experte eine Fibromyalgie nicht auszuschliessen, weil diese Krankheit, wie dargelegt, nicht mit einer Einschränkung der Beweglichkeit einhergeht.


         Bei dieser Sachlage lässt sich nicht nachvollziehen, auf welchen Krankheitsbefund der Experte die bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von 10 bis 20 % abstützt. 


         Auch ist der Begriff "Bürotätigkeit" sehr weit gefasst. Da die Beschwerdeführerin geltend machte, die vorwiegend sitzende Tätigkeit habe die Schmerzen ausgelöst, hätte Dr. F.___ genauer präzisieren müssen, ob sich die Einschränkung durch Positionswechsel verbessert oder ob Bildschirmarbeiten mit starrer Haltung diese verstärken. Insbesondere werden längeres Sitzen und Stehen, Schreibmaschinen- und Computerarbeiten von vielen Patienten mit Fibromyalgie schlecht toleriert. Demgegenüber verstärken leichte, überwiegend sitzende Tätigkeiten einschliesslich Büroarbeiten und Telefondienste die Schmerzen nicht (vergleiche C. D. Reimers, Gutachtliche Bewertung der Fibromyalgie, in Neurologische Begutachtung bei inadäquaten Befunden, Herausgeber R. M. A. Suchenwirth, G. Ritter und B. Widder, Ulm Stuttgart Jena Lübeck 1997, S. 28).


         Weiter stellte Dr. F.___ in seinem Gutachten eine depressive Grundverstimmung der Beschwerdeführerin fest, führte jedoch nicht weiter aus, ob die Arbeitsfähigkeit dadurch beeinflusst sein könnte. Eine depressive Verstimmung konstatierte auch Dr. E.___ in seinem Bericht vom 19. Juni 2001 (Urk. 7/17). Jede psychogene Störung, ob einfache oder neurotische Form, kann im Einzelfall Krankheitswert haben, weshalb jeder Einzelfall sorgfältig geprüft werden muss. Notwendig sind in jedem Fall ein ausführlicher ärztlicher Bericht oder ein entsprechendes fachärztliches Gutachten sowie die Abklärung der erwerblichen Umstände (vgl. AHI 1997 S. 43 Erw. 5c). Auch dem nicht psychologisch geschulten Arzt erscheinen viele Fibromyalgie-Patienten psychisch auffällig, wobei der Begriff "ängstlich-depressive" Haltung der psychischen Symptomatik nahe kommt. Die Frage der Bedeutung einer Depression bei Fibromyalgie wird kontrovers diskutiert und neuere psychiatrische Untersuchungen verneinen eher eine Depression im klassischen Sinn bei der Fibromyalgie (Gunther Neek, a.a.O., S.275). Da eine Auffälligkeit im psychischen Bereich zwar zum Beschwerdebild einer Fibromyalgie gehört, jedoch eine psychische Erkrankung nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann, ist eine fachärztliche Untersuchung unumgänglich.


         Eine solche drängt sich um so mehr auf, als es sich gemäss medizinischer Literatur bei der Fibromyalgie um eine Systemerkrankung handelt, die meistens mit  einer psychischen Komponente von Krankheitswert kombiniert ist (Hermann Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage, 2003). 


         Schliesslich erwähnte Dr. F.___ in seinem Gutachten, im Bereich der Lendenwirbelsäule zeigten sich deutliche "Artefakte" (Urk. 7/12 S. 7). In der medizinischen Fachsprache bedeutet Artefakt sowohl Kunstprodukt als auch Trauma durch Selbstschädigung (vergleiche Pschyrembel, a.a.O., S. 114/115). Aus dem Gutachten geht nicht hervor, ob Dr. F.___ lediglich auf die operationsbedingten Veränderungen der Lendenwirbelsäule hinweisen wollte oder gar davon ausging, die Beschwerdeführerin habe sich selber Schaden zugefügt. Auch in diesem Punkt ist das Gutachten nicht schlüssig nachvollziehbar.


         Im Bericht des Universitätsspitals Zürich vom 10. Juli 2003 (Urk. 3/22) wurde eine Fibromyalgie im formellen Sinn verneint, dagegen ein generalisiertes Weichteil-Schmerz-Syndrom diagnostiziert. Auch hier fehlt es an einer Auseinandersetzung mit den Vorakten und an einer Begründung, wieso kein Fibromyalgie-Syndrom vorliege. Im Gegensatz zu Dr. F.___ gingen die Ärztinnen des Universitätsspitals Zürich sogar von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin für Büroarbeiten aus, sodass auch in diesem Punkt eine widersprüchliche medizinische Einschätzung vorliegt, die durch das Gericht nicht schlüssig beurteilt werden kann.


         Nicht abgestellt werden kann auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. D.___ (Urk. 7/15), da die bescheinigte 100%ige Arbeitsunfähigkeit für Büroarbeiten nicht näher begründet wird und daher für das Gericht nicht nachvollziehbar ist. Ebenfalls nicht abgestellt werden kann auf die durch Dr. I.___ bescheinigte Arbeitsunfähigkeit, da diese zu unbestimmt ist und er selber ausführte, keine genauen Angaben zur Arbeitsbelastbarkeit machen zu können (Urk. 7/16).


5.3 Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, sie sei für Büroarbeit nicht kompetent und werde in dieser Richtung auch keine Arbeit finden, weil kein Arbeitgeber sie mit ihrer Geschichte und in ihrem Zustand anstellen würde (Urk. 1 S. 8), ist zu bemerken, dass die Beschwerdeführerin die Handelsschule mit Erfolg abgeschlossen (Diplom vom 15. Juli 2000; Urk. 3/19) und auch das Praktikum absolviert hat (Urk. 3/20). Für die Leistungspflicht der Invalidenversicherung ist nicht massgebend ob die Beschwerdeführerin tatsächlich eine Arbeitsstelle im Bürobereich findet, sondern ob sie die ihr entsprechend ihrem Gesundheitszustand verbliebene Arbeitskraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn konjunkturell die verfügbaren Arbeitsplätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen K. vom 13. März 2000, I 285/99 und in Sachen K. vom 17. April 2000, U 176/98). Damit diese Frage abschliessend beantwortet werden kann, erscheinen ergänzende, dem komplexen Krankheitsbild angemessene Abklärungen unumgänglich. 


5.4     Eine von der Einschätzung des medizinischen Experten abweichende Beurteilung kann gerechtfertigt sein, wenn gegensätzliche Meinungsäusserungen anderer Fachexperten dem Gericht als triftig genug erscheinen, die Schlüssigkeit eines Gutachtens in Frage zu stellen (vergleiche BGE 125 V 352 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). Da einerseits unterschiedliche Auffassungen bezüglich des invalidisierenden Krankheitsbildes und des Ausmasses der Arbeitsfähigkeit in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit bestehen, und eine psychische Erkrankung nicht ausgeschlossen werden kann, kann der Sachverhalt durch das Gericht nicht schlüssig beurteilt werden. Insgesamt ergibt sich, dass der Sachverhalt nicht genügend abgeklärt wurde und die vorliegenden Berichte die rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien für beweiskräftige ärztliche Entscheidungsgrundlagen nicht erfüllen. Aufgrund der Aktenlage ist es nicht möglich, sich ein Bild über den Gesundheitszustand und die darauf beruhende Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu machen.


5.5     In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. Der Einspracheentscheid vom 4. Juli 2003 ist aufzuheben und die Sache an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie die offenen Fragen abkläre.


         Dabei wird sie eine umfassende, die rheumatologischen und psychiatrischen Befunde einschliessende medizinische Abklärung anzuordnen haben. Des Weiteren wird sie zu prüfen haben, welche Verweisungstätigkeiten den ärztlichen Vorgaben an eine behinderungsangepasste Tätigkeit genügen. Nach Massgabe der neu zu ermittelnden Arbeitsfähigkeit wird sie den Invaliditätsgrad zu bemessen und über den Rentenanspruch neu zu verfügen haben.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 4. Juli 2003 aufgehoben wird, und es wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- G.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).