zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00039 · 2016-09-30 · de
Verspätete Meldung des Krankheitsfalles nicht entschuldbar. Aufgrund der Regelung in den AVB besteht daher erst ab dem Zeitpunkt der Meldung Anspruch auf Krankentaggelder. Dannzumal bestand jedoch keine mindestens 50%ige Arbeitsunfähigkeit mehr.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00039
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
vom
 
30. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
Aliotta
 Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Wincare
 Versicherungen AG
Hauptsitz
Konradstrasse 14, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1958, ist gelernter Maschinenzeichner und arbeitete als 
selbständigerwerbender
 Inhaber eines technischen Büros (Lebenslauf in Urk. 12/56/1-2), als er im August 1997 einen Herzinfarkt erlitt, der eine 
Bypassoperation
 erforderlich machte (Berichte des 
Universitätsspitals Y.___
 und der 
Klinik Z.___
 des Jahres 1997 in 
Urk. 
12/145/73-90
).
 Er gab anschlies
send seine selbständige Tätigkeit auf und war ab Februar 2002 vollzeitlich bei der 
A.___
 als Leiter der Konstruktionsabteilung angestellt (Arbeitsvertrag vom Dezember 2001, Urk. 12/57/5-8).
    
Am 24. Juni 2008 erlitt 
X.___
 einen Kleinhirninfarkt (Berichte des 
Universitätsspitals Y.___
 vom 27. 
Juni und vom 9. Juli 2008, Urk. 12/145/105
107 und 
Urk. 
12/145/108-110
)
. Er nahm die Arbeit bei der 
A.___
 im September 2008 zu 25 % wieder auf und verrichtete dort ab Juni 2009 nach schrittweiser Erhöhung ein Pensum von 50 % (B
erichte des Haus
arztes Dr. med. 
B.___
, Spezialarzt für Innere Medizin, vom 9. Januar und vom 8. Juli 2009, Urk. 12/27 und Urk. 12/33; Angaben der Arbeitgeberin vom 
2. 
Juli 2009, 
Urk. 
12
/32). 
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Züric
h (SVA), IV
Stelle, sprach 
X.___
 m
it Verfügung 
vom 24. November 2009 ab dem 1. Juni 2009 eine 
Dreiviertelsrente
 aufgrund eines 
Invaliditätsgra
des
 von 60 % und ab dem 1. Oktober 2009 eine halbe Rente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 50 % zu (Urk. 12/39-42)
 und bestätigte den Anspruch 
auf die bisherige halbe Rente 
im Revisionsverfahren m
it Mitteilung vom 21. März 2011 
(Urk. 12
/52).
    
Mit Schreiben vom 28. Oktober 2011 löste die 
A.___
 das Arbeitsverhältnis mit 
X.___
 per Ende Januar 2012 auf (
Urk. 
12/57/2). Dieser konnte bereits Anfang Januar 2012 eine neue 50%-Stelle als Technischer Zeich
ner/Konstrukteur bei der 
C.___
 antreten (Anstellungsvertrag vom 3. Januar 2012, Urk. 12/61).
1.2
    
Ab dem 18. Juni 2012 
war 
X.___
 
nach einem gesundheitlichen Ein
bruch mit Erschöpfungszustand 
zu 
100
 % a
rbeitsun
fähig geschrieben (Berichte von 
Dr. 
B.___
 zuhanden der KSM, Krankenkasse Schweizerischer Metallbaufirmen, vom 24. Juli und vom 20. Dezember 2012, 
Urk. 
9/198-199 und 
Urk. 
9/190-191
; Bericht von 
Dr. 
med. D.___
, Spezialarzt für Innere Medizin und Rheuma
tologie, 
zuhanden der KSM 
vom 16. Juli 2012, 
Urk. 
9/196; 
Berichte von med. 
pract
. E.___
, 
Spezialärztin für 
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psycho
therapie
, zuhanden der KSM vom 20. August und 
vom 14. Dezember
 2012
, 
Urk. 
9/194
 und 
Urk. 
9/192
)
.
    
Die KSM
, wo 
X.___
 über die 
C.___
 taggeldversichert war, rich
tete 
aufgrund der Meldung der 
C.___
 vom Juli 2012 (vgl. 
Urk. 
9/77) 
Kran
kent
ag
gelder
 aufgrund der attestier
ten 100%igen Arbeitsunfähigkeit
 aus
, zunächst aus der Kollektivversicherung der Arbeitgeberin und nach der Auflö
sung des Arbeitsverhältnisses per
 Ende Juli 2013 (vgl. 
Urk. 
9/105
) aus der 
Ein
zelversicherung
 (vgl. die Lohnabrechnu
ngen der 
C.___
 in Urk. 9/115
126 und 
die Taggeld
abrechnungen der KSM in 
Urk. 
9
/
127-
130).
 Dabei stützte sie sich unter anderem auf ein Gutachten von
 Dr. med.
 
F.___
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 24. Mai 2013, 
das sie in Auftrag gege
ben hatte 
(
Urk. 9/175-185)
. 
    
X.___
 hatte im Juli 2012 auch die IV-Stelle über den gesundheit
lichen Einbruch vom Juni 2012 informiert (
Urk. 
12
/65), und diese 
liess
 
durch d
as 
G.___
 
das 
polydisziplinär
e Gutachten vom 31. Oktober 2013 erstellen (
Urk. 
9/132-174
; 
Untersuchunge
n von August und September 2013 durch
 
Dr. 
med. H.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Fallführung, 
Dr. 
med. I.___
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psy
chotherapie, 
Dr. 
med. J.___
, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, 
Dr. 
med. K.___
, Spezialarzt für Neurologie, 
lic
. phil
. 
L.___
, Psycholo
gie/Neuropsychologie, und 
Dr. 
med. M.___
, Speziala
rzt für Otorhinolaryn
gologie
).
1.3
1.3.1
    
Mit Schreiben vom 9. November 20
13
 
gelangte 
X.___
 
an die 
Sanitas
 Grundversicherungen AG (
Sanitas
) als Vertreterin der 
Wincare
 Versicherungen AG (
Wincare
), bezog sich auf die Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), mit der er bei der 
Wincare
 für ein Taggeld bei Krankheit und bei Unfall von 
Fr. 
54.-- ab dem 61. Tag versichert war (Ver
sicherungspolice für 2012 in 
Urk. 
9/1
-2
; Allgemeine Versicherungsbedingungen [AVB] zur Freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG, Ausgabe Januar 2009 in der Fassung 2013, 
Urk. 
9/3-10
)
, und ersuchte um Prüfung seines 
Taggeldan
spruchs
 ab dem Eintritt seiner vollständigen Arbeitsunfähigkeit am 18. Juni 2012 (
Urk. 
9/113).
 Die 
Sanitas
 
beschaffte bei
 der 
C.___
 und 
bei
 
X.___
 persönlich Angaben zum Arbeitsverhältnis und zur 
Arbeitstätigkeit
 (
Urk. 
9/103 und 
Urk. 
9/105) und nahm ausserdem eine schriftliche Stellung
nahme von 
X.___
 vom 5. Januar 2014 
zu den Gründen für die ver
spätete Meldung der Erkrankung zu den Akten (
Urk. 
9/104). 
Des Weiteren zog sie das Gutachten des 
G.___
 vom 31. Oktober 2013 bei und holte anschliessend bei 
Dr. 
med. N.___
, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, die ver
trauensärztliche Stellungnahme vom 19. Februar 2014 ein (
Urk. 
9/93-95). Mit Brief vom 6. März 2014 eröffn
ete sie 
X.___
, dass keine entschuld
baren Gründe für die verspätete 
Meldung des Krankheitsfalles vorlägen, dass daher ein Taggeldanspruch erst für die Zeit ab dem Eingang der verspäteten Meldung am 13. Dezember 2013 
(richtig: 11. Dezember 2013; vgl. 
Urk. 
9/113) 
in Frage komme, dass jedoch aufgrund des Gutachtens des 
G.___
 
keine anspruchsbegründende Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit bestehe (
Urk. 
9/89-90).
1.3.2
    
Mit Verfügung vom 31. 
März 2014
 
berief sich sodann auch die KSM auf das Gutachten des 
G.___
 und stellte die Taggelder 
mit Wirkung ab dem 1. 
März 2014 ein (
Urk. 
9/77-79
).
 Des Weiteren 
eröffnete die IV-Stelle dem Versicherten m
it Vorbescheid vom 8. April 2014
,
 
ebenfalls gestützt auf das Gutachten des 
G.___
, dass sie seine bisherige halbe 
Rente 
aufzuheben
 gedenke
 (
Urk. 
9/74-76).
1.3.3
    
Mit je einer Eingabe vom 20. Mai 2014 erhob 
X.___
, vertreten durch Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
,
 
zum einen 
Einwendun
gen gegen den 
Vorbscheid
 der IV
Stelle (
Urk. 
9/58-65) und verlangte 
zum andern 
von der 
Sanitas
 eine anfechtbare Verfügung zu ihrem Bescheid vom 6. März 2014 (
Urk. 
9/55-56). Nach weiterer Korrespondenz kam die 
Sanitas
 diesem Ersuchen 
namens der 
Wincare
 
mit Verfügung vom 25. August 2014 nach (
Urk. 
9/43-44). Der Ver
sicherte liess dagegen am 24. 
September 20
14 Einsprache erheben und beantra
gen, die Verfügung sei aufzuheben und ihm seien die ihm zustehenden Ver
sicherungsleistungen zu erbringen (
Urk. 
9/40-42).
    
Die 
Sanitas
 nahm Kenntnis von der Verfügung vom 30. September 2014, mit der die IV-Stelle im Sinne ihres Vorbescheids entschieden und die 
Aufhebung der 
Rente 
auf das Ende des der Z
ustellung folgenden Monats angeordnet hatte (
Urk. 
9/33-37), 
führte mit 
Dr. 
N.___
 am 4. Februar 2015 eine Besprechung (Notizen vom 5. Februar 2015, 
Urk. 
9/26-27) und holte von ihm eine Präzisie
rung zu seiner Stellungnahme
 vom 19. Februar 2014 ein (Urk. 
9/23-25
). Mit Entscheid vom 17. April 2015 wies sie die Einsprache namens der 
Wincare
 ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
9/11-17).
2.
2.1
    
X.___
 hatte mit Eingabe vom 25. August 2014 bereits gegen den 
Ein
spracheentscheid
 der KSM vom 16. Juni 2014, mit dem diese die Verfügung vom 31. März 2014 bestätigt hatte, Beschwerde erheben lassen (Prozess Nr.
 
KV.2014.00086) und mit einer weiteren Ei
ngabe vom 3. November 2014 
die rentenaufhebende Verfügung der IV-Stelle vom 30. September 2014 angefoch
t
en (Prozess Nr. IV.2014.01166).
    
Mit Eingabe vom 
19. Mai 2015 liess 
X.___
 durch 
Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
 
auch g
egen den 
Einspracheentscheid
 
der 
Sanitas
 v
om 17. April 2015 
Beschwerde
 erheben (
Urk. 
1) und beantragen, 
der Entscheid sei aufz
u
he
ben, die 
Wincare
 sei zu verpflichten, ihm ab wann rechtens die ihm zustehen
den Krankentaggelder auszurichten, eventualiter sei ein polydisziplinäres medi
zinisches Gerichtsgutacht
en einzuhol
en, 
subeventualiter
 sei die Sache an die 
Wincare
 
zurückzuweisen zwecks Einholens eines polydisziplinären medizi
nischen Gutachtens, es sei
en
 ein zweiter Schriftenwechsel und gestützt auf Art. 
6 EMRK eine öffentliche Ver
handlung durchzuführen und 
es seien die Akten 
des 
pendenten Beschwerdeverfahren
s
 
Nr. 
IV.2014.01166 
gegen die IV-Stelle be
izuziehen (
Urk. 
1 S. 2).
 Die 
Sanitas
 schloss in der Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2015 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8).
    
M
it Verfügung vom 17. Juli 2015 (
Urk. 
10) zog das Gericht die Akten der Invali
denversicherung bei (
Urk. 
12/1-155)
 und gab dem 
Versicherten 
gleichzei
tig 
Gelegenheit, die Akten des pendenten Verfahrens gegen die 
IV
-
Stelle einzu
reichen
. Dieser machte da
von 
m
it Eingabe
 vom 3. September 2015
 und 
den Beilagen dazu Gebrauch (
Urk. 
14 und 
Urk. 
15/1-36). 
In der Replik vom 
27. Oktober 2015 liess er an seinen Anträgen und Vorbringen festhalten (
Urk. 
18), während die 
Sanitas
 mit Eingabe vom 3. Dezember 2015 darauf verzichtete, eine Duplik zu erstatten (
Urk. 
22).
2.2
    
Am 21. April 2016 führte das Gericht i
m Prozess
 Nr. IV.2014.01166 und im vorliegenden Prozess je eine öffentliche Verhandlung durch und nahm im vor
liegenden Verfahren auf Antrag des Versicherten die 
Plädoyernotizen
 zu den Akten, die für den Prozess gegen die IV-Stelle verfasst worden waren (
Urk. 
29; Prot. S. 
6-7).
 Die 
Sanitas
, der die 
Teilnahme an der Verhandlung freigestellt worden war und die darauf verzichtet hatte (Eingabe vom 
16. März 2016, Urk. 
27
), enthielt sich mit Eingabe vom 
19.
 Mai 2016 
(
Urk. 
34) 
einer Stellung
nahme 
zu den anlässlich der Verhandlung eingereichten Unterlagen (
Urk. 
30 und 
Urk. 
31/1-4).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen 
wird
, soweit erforderli
ch, in den Erwägungen eingegangen
. Es wird auch Bezug zu nehmen sein auf das Urteil des Sozialversicherungsgerichts im Prozess 
Nr. 
IV.2014.01166 des Versicherten gegen die IV-Stelle
, das ebenfalls heute ergangen ist und mit dem die Verfügung 
der IV-Stelle 
vom 30. September 2014 aufgehobe
n worden ist. Demgegenüber hat
 das Sozialversicherungsgericht im Prozess Nr. KV.2014.00086 den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 der KSM vom 16. Juni 2014 nicht materiell beurteilt, sondern ihn m
it Urteil vom 29. 
Januar 2016 
dahingehend geändert, d
ass auf die Einsprache mangels Recht
zeitigkeit einer 
rechtsgenüglichen
 Einsprach
e nicht eingetreten werde (Urk. 
28
 
des Prozesses 
Nr. KV.2014.00086). Das Bundesgericht hat diesen 
Entscheid mit Urteil vom 18. Mai 2016 
bestätigt 
(
Urk. 
31
 des Prozesses Nr. 
KV.2014.00086).
Das Gericht
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach Art. 1a 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) regelt 
d
as KVG
 
die soziale Krankenversicherung, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und eine freiwillige Taggeld
versicherung umfasst. Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss Art. 1
a
 
Abs. 
2 KVG Leistun
gen bei Krankheit (
lit
. a), bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung auf
kommt (
lit
. b), und bei Mutterschaft (
lit
. c).
1.2
    
Nach Art. 67 Abs. 1 KVG können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurück
gelegt haben, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschlies
sen. 
    
Nach Art. 72 
Abs. 
1 KVG vereinbart der Versicherer mit dem Versicherungsneh
mer das versicherte Taggeld. 
Gemäss
 Art. 72 
Abs. 
2 KVG entsteht der 
Taggeld
anspruch
, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Satz 1), wobei der Versicherer aufgrund entsprechender reglementarischer Regelung auch bei einer Ar
beitsunfähigkeit von unter 50
 %
 einen 
Taggeldan
spruch
 vorsehen kann (vgl. 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3. Auflage, Basel 2016, S. 840 
Rz
 1457). Ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Her
absetzung der Prämie aufgeschoben werden (Satz 3).
    
Die 
Wincare
 sieht in ihren AVB keinen Taggeldanspruch für eine Arbeits
-
unfähig
keit
 von weniger als 50
 %
 vor, sondern verneint einen solchen Anspruch in Art. 18 
Abs. 
2 Satz 2 AVB explizit (
Urk. 
9/7).
 Die Arbeitsunfähig
keit wird in Art. 4 AVB 
(
Urk. 
9/5) 
in Übereinstimmung mit Art. 6 des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 defi
niert als die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten (Satz 1), wobei bei langer Dauer auch die zumutbare
 
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufga
benbereich berücksichtigt wird (Satz 2).
1.3
    
Nach der Regelung in Art. 29 
Abs. 
1 
ATSG
 
haben sich Personen, die eine Ver
sicherungsleistung beanspruchen, 
in der für die jeweilige Sozialversicherung gültigen Form 
beim 
Versicherungsträger anzumelden.
 Das KVG und die Verord
nung zum KVG 
(KVV) 
enthalten 
keine Bestimmungen über die Pflicht zur Mel
dung eines Krankheitsfalles und
 der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit. 
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist es deshalb den Krankenversicherern überlassen, i
n ihren 
Versicherungsbedingungen 
die Anzeigepflicht 
zu regeln 
und die Folgen von deren Verletzung festzulegen. 
Dabei beurteilt das Bundes
gericht reglementarische Vorschriften, w
onach Leistungen bis zum Zeitpunkt der ordnungsgemässen Meldung verweigert werden, wenn vom Versicherten die rechtzeitige Meldung vernünftigerweise verlangt werden kann, 
als 
rechtskon
form
 unter der Einschränkung, dass der Grundsatz der Verhältnismässigkeit gewahrt bleibt und entschuldbare Pflichtverletzungen davon ausgenommen sind (BGE 129 V 51 E. 1.2; 
Eugster
,
 a.a.O.,
 S. 845 f. 
Rz
 
1474 f.).
    
Die 
Wincare
 schreibt in Art. 33 
Abs. 
1 AVB vor dass die versicherte Person den Nachweis von ungedecktem Einkommensausfall beziehungsweise Wert der ver
unmöglichten Arbeitsleistung zu erbringen hat (Satz 1) und gegenüber der 
Win
care
 unentgeltlich sämtliche Angaben zu machen hat, die diese für die Fest
setzung der Leistungen benötigt (Satz 2). Er
krankt oder verun
fallt die ver
sicherte Person, so hat sie der 
Wincare
 innert 5 Tagen, bei Auslandsaufenthalt innert 14 Tagen, zusammen mit der ärztlichen Bescheinigung der Arbeitsun
fähigk
eit einen Nachweis über den ent
gangenen Verdienst, allfällige Mehrkos
ten und Einkommenseinbussen von Angehörigen einzureichen (Satz 3). Nach Art. 33 
Abs. 
3 AVB besteht bei unentschuldbar verspäteter Meldung frühestens ab Eingang der Meldung Anspr
uch auf das versicherte Taggeld (
Urk. 
9/10).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob und gegebenenfalls ab wann der Beschwerdeführer aufgrund der Erkrankung, 
wegen der
 ihm ab dem 18. Juni 2012 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert worden ist, gegenüber der Beschwerdegegnerin Anspruch auf Krankentaggelder hat.
    
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 auf den Standpunkt
,
 ein allfälliger Anspruch bestehe erst ab dem 11. Dezember 2013, dem Tag, an dem die Mitteilung des Beschwerdeführers über seine Erkrankung und die daraus resultierende Arbeitsunfähigkeit 
bei ihr eingegangen sei, verneinte einen Anspruch ab dann jedoch mit der Begründung, der 
Beschwerdeführer sei 
zu dieser Zeit 
gestützt au
f das Gutachten des 
G.___
 vom 31. 
Oktober 2013 nicht mehr im erforderlichen Umfang von mindestens 50
 %
 arbeitsunfähig gewesen
 (
Urk. 
2 S. 5 f.).
2.2
2.2.1
    
Als erstes ist die Frage nach dem Zeitpunkt zu beantworten, ab dem 
ein Anspruch des Beschwerdeführers auf Taggelder in Frage kommt.
2.2.2
    
Es ist
 nicht
 umstritten, dass d
er Beschwerdeführer 
d
ie Beschwerdegegnerin erst mit dem Brief vom 9. November 2013 
(
Urk. 
9/113) über seine Erkrankung und seine Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2012 informiert hat, und der Beschwerdeführer bestritt auch die Darstellung der Beschwerdegegnerin nicht, dass dieses Schrei
ben erst am 11. Dezember 2013 
bei ihr eingetroffen sei
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 6
)
.
    
Zu
 Recht nicht umstritten ist ferner
, dass 
der Beschwerdeführer mit diesem Vorge
hen die Vorschrift in 
Art. 33 
Abs. 
1 
AVB verletzt hat, den Krankheitsfall innert fünf Tagen der Beschwerd
e
gegnerin zu melden
. Der Beschwerdeführer anerkennt
 sodann auch 
die Anwendbarkeit der Regelung in Art. 33 
Abs. 
3 AVB, die der Beschwerdegegnerin das Recht verleiht, die Taggelder in der Zeit bis zum Tag der verspäteten Mi
tteilung zu verweigern, vertritt
 jedoch die Auffas
sung, in seinem Fall sei die verspätete Meldung nicht unentschuldbar im Sinne dieser Re
gelung (
Urk. 
1 S. 6 ff., 
Urk. 
18
 S. 2 f.).
2.2.3
    
Soweit 
der Beschwerdeführer 
die verspätete Krankheitsmeldung 
mit seinem beein
trächtigten Gesundheitszustand begründet
e
 (
Urk. 
1 S. 7), so ist
 zwar
 denk
bar, dass der gesundheitliche Einbruch es ihm in den ersten paar Wochen erschwert hat, seine administrativen Angelegenheiten zu 
besorgen
. Eine Ver
spätung von rund eineinhalb Jahren lässt sich damit jedoch nicht rechtfertigen. Insbesondere gilt es zu beachten, 
dass der Beschwerdeführer die IV-Stelle bereits mit 
einem 
E-Mail vom 18. Juli 2012 über die gesundheitli
che Ver
schlechterung informiert hatte und in diesem E-Mail dargetan hatte
, er habe seiner Arbeitgeberin wöchentli
ch Bericht erstattet
 (
Urk. 
12/65). Damit 
stellte er 
unter Beweis, dass seine F
ähigkeit, seine Interessen im Zusammenhang mit sei
ner Krankheit zu wahren und die en
t
sprechende Korrespondenz zu führen, 
zumindest ab Mitte Juli 2012 
nicht
 mehr
 krank
heitsbedingt eingeschränkt war.
    
Anders als im vorliegenden Verfahren hatte der Beschwerdeführer i
n der 
Mel
dung vom 9. November 2013 
auch gar noch nicht geltend gemacht, 
aus Krank
heitsgründen a
n einer früheren 
Anzeige
 verhindert gewesen zu sein, sondern hatte lediglich angemerkt, er habe letzte Woche beim Studium der Versiche
rungspolice sehr spät erkannt, dass er über eine Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin verfüge (
Urk. 
9/113)
. I
n der Stellungnahme vom 5. 
Januar 
2014 zu den Grün
den für die Verspätung führte
 der Beschwerdeführer dann aus, das Vorhandensein der Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin 
sei ihm 
deshalb nicht bewusst gewesen, weil ihm die vorherige Arbeitgeberin den vollen Lohn weiterbezahlt habe (
Urk. 
9/104), und anlässlich der Verhandlung vom 21. April 2016 
brachte er zusätzlich vor, d
ie Taggeldversicherung bei der Beschwerdegegnerin deshalb vergessen zu haben, weil er im Arbeitsverhältnis mit der letzten Arbeitgeberin bei der KSM taggeldversichert gewesen sei und von ihr Taggelder erhalten habe (Prot. S. 7). 
Der fehlende Lohnausfall bezie
hungsweise eine anderweitige Versich
erungsdeckung sind indessen 
zwar
 Gründe, welche die verspätete Meldung bei der Beschwerdegegnerin erklären können, sie machen sie jedoch nicht entschuldbar
. Denn dass bei Erwerbsausfall 
mehrere Versicherungen zusammenspielen, ist 
in der Praxis häufig, und es 
obliegt daher regelmässig dem Einzelnen, 
beim Eintreten eines 
versicherungs
relevanten
 Ereignisses die verschiedenen involviert
en Versicherer zu kontaktie
ren.
2.2.4
    
Die Beschwerdegegnerin hat 
demnach
 die verspätete Krankheitsmeldung des Beschwerdeführers zu Recht als unentschuldbar im Sinne von Art. 33 
Abs. 
3 AVB
 qualif
i
ziert. Daran ändert 
das Vorbringen in der Beschwerdeschrift nichts, auf den Begriff des Verschuldens seien die Grundsätze des 
Sozialversiche
rungsrechts
 anzuwenden (
Urk. 
1 S. 6). Denn auch das Sozialversicherungsrecht kennt Fälle, wo bereits eine leichte Fahrlässigkeit Ko
nsequenzen hat
, 
etwa 
bei
 der schuldhaften Verletzung der Pflicht, erhebliche leistungsrelevante 
Sachver
haltsänderungen
 der IV-Stelle
 zu melden (vgl. BGE 118 V 
214 E. 2a).
    
Damit kann der Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin erst ab dem 11. Dezember 2013 Taggelder beanspruchen.
2.3
2.3.1
    
Im Folgenden ist zu prüfen, ob ab dem 11. Dezember 2013 die weitere 
Anspruchs
voraussetzung
 der mindestens 50%igen Arbeitsunfähigkeit erfüllt ist.
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte diese Anspruchsvoraussetzung gestützt auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung im 
polydisziplinären 
Gutachten des 
G.___
 vom 31. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2 S. 5 f.), wonach der Beschwerdeführer in der ange
stammten Tätigkeit zu 20
 %
 und in einer wechselbelastenden, leichten Tätigkeit zu 10
 %
 eingeschränkt sei 
und beides vollschichtig umsetzen könne, unter Berücksichtigung eines erhöhten Pausenbedarfs von fünf beziehungsweise zehn Minuten pro Stunde 
(
Urk. 
9/171).
 
Der Beschwerdeführer hielt diese Beurteilung
,
 wie 
auch
 im Prozess Nr.
 
IV.
2014.01166 gegen die IV-Stelle, 
nicht für schlüssig und nachvollziehbar (
Urk. 
1 S. 7, 
Urk. 
18 S. 4). 
2.3.2
    
Das Sozialversicherungsgericht ist im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166 zum Schluss gelangt, das Gutachten des 
G.___
 
sei
 entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers 
(vgl. 
Urk. 
15/1 S. 7 ff., 
Urk. 
29 S. 5 ff.) 
nicht
 wegen eines 
forme
llen Mangels aus dem Recht zu weisen (E. 3.4.5). Es hat dabei eine allfäl
lige Verletzung des rechtlichen Gehörs infolge Substitution der angekündigten Gutachterin 
Dr. 
med. O.___
 durch den Gutachter Dr. 
H.___
 als geheilt erachtet (E. 3.4.2), hat eine persönliche Voreingenommenheit von 
Dr. 
H.___
 und des
 psychiatrischen Gutachters Dr. 
I.___
 verneint (E. 3.4.3) und hat das 
G.___
 als Institution ebenfalls nicht als voreingenommen beurteilt, weder wegen wirtschaftlicher Abhängigkeit noch wegen eines Briefes an die IV-Stelle des Kantons Schwyz vom 5. November 2015 (
Urk. 
30), in dem sich das 
G.___
 zur Massgeblichkeit der Arbeitsfähigkeitsbeurteilung von behandelnden Ärzten geäussert hatte (E. 
3.4.4
).
2.3.3
2.3.3.1
    
In materieller Hinsicht hat das Sozialversicherungsgericht 
die 
Befunde und Diag
nosen 
in den somatisch-medizinischen Teilgutachten
 
der Allgemeinen Inneren Medizin, der Orthopädischen Chirurgie, der Neurologie und der Otorhi
nolaryngologie 
als einleuchtend beurteilt
.
    
Im Einzelnen hat es 
die Diagnose 
des Allgemeinmediziners
 
Dr. 
H.___
 
einer durchgemachten koronaren Herzkrankheit mit 
Bypassoperation
 und mit einem im Jahr 2010 erstmals beschriebenen Aneurysma 
(
Urk. 
9/144-145) als den medizinischen 
Vorakten
 entsprechend bestätigt 
(E. 3.5.1.2)
 und
 
hat 
Dr. 
J.___
 
orthopädische 
Befunde einer eingeschränkten Beweglichkeit im zervikalen Abschnitt der Wirbelsäule mit deutlichen degenerativen Veränderungen, jedoch ohne klare Hinweise auf eine Neurokompression oder Myelopathie, eines 
sub
akromialen
 
Impingements
 an den Schultern und einer deutlichen 
femoropa
telläre
n
 Degeneration an den Kniegelenken (
Urk. 
9/152-154)
 ebenfalls als über
einstimmend mit den früheren Untersuchungsergebnissen 
bezeichnet, na
ment
lich mit denjenigen, die von 
Dr. 
D.___
 im Juli 2012 erhoben worden waren 
(
E. 3.5.1.3
). Des Weiteren hat das Ger
icht die Feststellungen von Dr. 
K.___
, der aus neurologischer Sicht klinisch diskrete Zeichen eines 
leichtgradigen
 
zere
bellären
 Syndroms in Form einer ganz leichten 
Extremitätenataxie
 des linken Armes und einer gewissen Stand- und Gangataxie mit Linksdrall beobachtete (
Urk. 
9/160), als plausibel erachtet und ist 
Dr. 
K.___
 auch darin gefolgt, dass er keine 
organischen Fo
lgen einer 
transient ischämischen Attacke vom Januar 2013 erwähnte
 (E. 3.5.1.4).
 Schliesslich 
hat 
das Gericht auch
 das
 
o
torhinolaryn
gologische
 Untersuchung
sergebnis anerkannt
 (E. 3.5.1.5), 
nach dem a
bgesehen von einer leichten re
chtsseitigen Hörminderung kein
 Befund
 
hatte erhoben wer
den können
, der vom Ohr herrührte, 
sodass 
Dr. 
M.___
 
die geklagte 
Schwank
schwindelsymptomati
k
 mit den Residuen des Kleinhirninfarkts erklärte (
Urk. 
9/166+167).
2.3.3.2
    
Was die psychiatrische Einschätzung betrifft, so hat das 
Sozialversicherungsge
richt
 im Urteil 
des Prozesses Nr. IV.2014.01166 die Diagnosen sämtlicher mit dem Beschwerdeführer befasst gewesenen Fachpersonen der Psychiatrie als mit
einander vereinbar 
beurteilt. 
Insbesondere hat es 
darauf hingewiesen, 
dass die Diagnose einer Anpassungsstörung mit der Ergänzung „Angst und depressive S
törung, gemischt“ (Code F43.22
 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10
) im Guta
chten von 
Dr. 
F.___
 (Urk. 
9/182) nicht im Widerspruch stehe zur übereinstimmenden Diagnose „Angst und depressive Störung, gemischt“ (
ICD-10 
Code F41.2
) von med. 
pract
. 
E.___
 und 
Dr. 
I.___
 (
Urk. 
12/83/1 u
nd 
Urk. 
9/148+149), sondern Dr. 
F.___
 mit der Nennung der Anpassungsstörung lediglich eine zusätz
liche Aussage zur Entstehun
g des klinischen Bildes gemacht habe (E. 
3.5.2.2).
2.3.3.3
    
In Bezug auf
 die neuropsychologischen Untersuchungsergebnisse
 schliesslich 
ist das Sozialversicherungsgericht im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166 von übereinstimmenden Testresultate
n
 
anlässlich der Untersuchungen im 
Universitätsspital Y.___
 vom 6. August 2010 und vom 11. Februar 2015 (Urk. 12/145/120 und 
Urk. 
12/145/165-166) und 
anlässlich der Begutachtun
g durch das 
G.___
 (
Urk. 
9/162-164) 
ausgegangen. Es hat jedoch darauf hingewie
sen, dass das 
Universitätsspital Y.___
 
bei der Zweituntersuchung vom 
11. Februar 2015 
die geschilderten ausgeprägten Erschöpfungszustände nach eini
gen Stunden Arbeit am Computer nicht hinreichend habe abklären können (
Urk. 
12/145/166), und hat daraus geschlossen, dass mutmasslich auch die neuropsychologischen Abklärungen durch 
lic
. phil. 
L.___
 
des 
G.___
 
diesbezüglich zu wenig aussagekräftige Resultate hervorgebracht hätten.
 
Eine Bestätigung für diese Vermutung hat das Sozialversicherungsgericht 
in einem Bericht 
von Dr. 
P.___
 und 
dipl.
-psych. 
Q.___
 vom 24. April 2015 über 
eine 
weitere
 neuropsychologische Untersuchung des Beschwerdeführers vom März 2015 gefunden (
Urk. 
12/149). 
Denn diese 
Untersuchung 
war nicht nur zeitlich und inhaltlich umfangreicher, sondern umfasste auch spezifische PC-Tests und zusätzliche beruflich relevante Aufgaben (
Urk. 
12/149/10-11) und ergab nun 
das 
Resultat ein
es
 insgesamt 
zwar 
gut durch
sch
nittliche
n bis überdurchschnitt
lichen
 Testleistungsniveau
s
 mit gesamthaft raschem selbstgesteuertem 
Arbeits
tempo
, jedoch mit deutlichen bis massiven
 Verlangsamungen, 
qualitativen Defi
ziten 
und äusserlich sichtbarer Erschöpfung 
in den spezifischen Konzentrations- und Aufmerksamkeitstest
s
 am PC
 (Urk. 
12/149/14-15). Das Gericht 
hat 
deshalb die Beurteilung der 
Abklärer
 für plausibel gehalten
, 
dass 
der Beschwerdeführer 
an mittelschweren Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen
 leide
, mit denen eine deutliche Belastbarkeitsminderung mit rascher 
Ermüd
- und Erschöpfbarkeit einhergehe (
Urk. 
12/149/14
), und hat 
den 
Bericht von 
Dr. 
P.___
 und 
dipl.
psych. 
Q.___
 
daher als dazu 
geeignet
 beur
teilt
, die Untersuchungsergebnisse der früheren neuropsychologischen Abklä
rung
en zu ergänzen
 (E. 3.5.2.3).
2.3.4
2.3.4.1
    
Im Lichte der dargelegten Befunde und Diagnosen hat das 
Sozialver
-
sicherungsge
richt
 
im Urteil des Prozesses Nr. IV.2014.01166 
sodann die Aussagen der behandelnden und begutachtenden medizinischen 
Fachper
sonen
 zur Arbeitsfähigkeit gewürdigt und hat dabei die Kritik des Beschwerde
führers, das 
G.___
 habe die Gesamtsituation zu wenig erfasst (vgl. 
Urk. 
15/ 1 S. 16 ff.), 
für
 in verschiedenen Punkten begründet befunden.
2.3.4.2
    
Vorab hat das Sozialversicherungsgericht festgehalten, die 
quantitativen Ein
schränkungen
 in der Gesamtbeurteilung
 entspr
ächen denen
, die der Orthopäd
e 
Dr. 
J.___
 aus der Sicht
 seines Fachgebietes festgestellt 
habe 
und damit begrün
det habe
, dass der Beschwerdeführer im angestammten Beruf wegen der 
lang
dauernden
 Körperhaltung in unveränderter Position vermehrte Pausen benötige und dass auch in einer 
angepassteren
 leichten Tätigkeit mit Wechselbelastung noch ein etwas erhöhter Pausenbedarf bestehe.
 
Weiter hat das Gericht darauf hingewiesen, dass 
die anderen am 
Gutachten beteiligten Fachpersonen dem Beschwerdeführer quantitativ keine weitergehenden Limitierungen
 attestiert hätten; v
ielmehr habe 
der 
Neurologe 
Dr. 
K.___
 
wegen des 
leichtgradigen
 
zere
bellären
 Syndroms lediglich 
gewisse qualitative Einschränkungen für 
Verrich
tungen mit höheren Anforderungen an das Gleichgewicht
s
system 
formuliert, hingegen
 aus den n
europsychologischen Befunde
n 
keine Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit ab
geleitet, und 
Dr. 
I.___
 habe der psychiatrischen Diagnose 
weder in quantitativer noch in qualitativer Hinsicht einen Einfluss auf die 
Arbeitsfähigkeit zugemessen (E. 
3.6.3). 
2.3.4.3
    
Diese Arbeitsfähigkeitsbeurteilung des 
G.___
 hat das Sozialversicherungsgericht 
in Bezug auf die angestammte Tät
i
gkeit des 
Beschwerdeführers als unvollstän
dig beurteilt, da die 
Gutachter e
inseitig diejenigen Einschränkungen zur Sprache 
gebracht hätten,
 welche die Funktionen 
des Bewegungsapparates beträfen, 
währenddem
 d
ie Einschränkungen intellektuell-kognitiver Art 
schon deshalb kaum eingeflossen seien, weil sie 
erst bei der späteren neuropsychologischen Abklärung durch 
Dr. 
P.___
 und 
dipl.
psych. 
Q.___
 in ihrem gan
zen Ausmass zu Tage
 getreten seien. Das Gericht hat es deshalb für gerechtfer
tigt erachtet, für die 
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf auf den Bericht 
von 
Dr. 
P.___
 und 
dipl.
-psych. 
Q.___
 ab
zustel
len, und ist der dort attestierten 50%igen 
Arbeitsfähigkeit aus neuropsycholo
gischer Sicht 
gefolgt, da der Beschwerdeführer dieses Pensum 
bei der 
A.___
 von Mitte 2009 bis 
Ende 2011 tatsächlich innegehabt habe und 
ihm eine wei
tergehende Steigerung des Pensums trotz ärztlicherseits attestierter guter Moti
vation und Kooperation nicht gelungen sei (E. 3.6.4).
    
Hingegen hat das Sozialversicherungsgericht erwogen, 
das Vorbringen des Beschwerdeführers, 
er sei schon mit einem Pensum von 50 % über die Grenze seiner Belastbarkeit hinausgegangen (vgl. 
Urk. 
9/147), führe nicht zu einer höheren als 
einer 50%igen Arbeitsfähigkeit
 im angestammten Beruf. Denn 
es sei 
im Sinne der Empfehlung der Gutachter des 
G.___
 als zumutbar zu erachten, dass 
d
er 
Beschwerdeführer 
die Arbeitsstunden auf eine grösser
e Zeitspanne des Tages verteile
 und längere 
Erholungspausen einschalte, gerade auch 
für Stellen wie diejenige bei der 
C.___
, wo 
er
 anders als bei der vorherigen St
elle nicht die Möglichkeit gehabt habe
, die Zeichnungstätigkeit für andere Aufgaben zu unterbrechen
.
 Ferner seien die Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht in denen aus neuropsychologischer Sicht enthalten, da das 
Universitätsspital Y.___
 im Bericht über die neuropsychologische Abklärung vom 11. Februar 2015 einleuchtend auf den Zusammenhang zwischen dem psychischen Befinden als Folge der erlittenen hirnorganischen Läsionen und den kognitiven Defiziten 
hingewiesen habe. Schliesslich ergebe 
die zusätzliche Berücksichtigung der Einschränkungen von Seiten des Bewegung
sapparates ebenfalls 
keine höhere
 Bemessung der Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Beruf, 
da die 
Pausen, die der Beschwerdeführer aufgrund der geistigen Ermüdbarkeit benötig
e
, gleichzeitig der Erholung von de
r körper
lichen Belastung dienen könnten (E. 3.6.4).
    
Aufgrund dieser Überlegungen hat das Sozialversicherungsgericht d
ie höhere als 50%ige Arbeitsunfähigkeit, die dem Beschwerdeführer für die Zeit ab Mitte Juni 2012 von 
Dr. 
B.___
, med. 
pract
. 
E.___
 und 
Dr. 
F.___
 attestiert w
orden war
 (
Urk. 
12/121-127, 
Urk. 
12/79/6, 
Urk. 
12/83/3 und 
Urk. 
12/91/9), zumindest zur Zeit der strittigen Rentenherabsetzung per 1. Dezember 2014 
als 
nicht mehr massgebend 
beurteilt
 (E. 3.6.4).
2.3.5
    
Diese Erw
ägungen zur Arbeitsfähigkeit sind auch für 
die 
vorliegend vorzuneh
mende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit ab dem 11. Dezember 2013 massge
bend.
 Denn wohl hatte sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers nach dem Antritt der neuen Stelle 
bei der 
C.___
 
bis im Juni 2012 von Seiten des Be
w
egungsapparates und der Psyche verschlechtert, die neuropsy
chologische Situation, mit der die Limitierung der Arbeitsfähigkeit im bisheri
gen Beruf haupt
sächlich zu begründen ist, hat
 jedoch seit der ersten Untersu
chung des 
Jahres 2010 keine massgeblichen Veränderungen im Zeitverlauf erfahren (vgl. E. 3.3.3 des Urteils des Prozesses Nr. IV.2014.01166).
 Ferner gab der Beschwerdeführer anlässlich der Begutachtung durch das 
G.___
 an, es gehe ihm besser
,
 seit er nicht mehr arbeite (
Urk. 
9/157), was darauf hindeutet, dass er sich zur Zeit der Untersuchungen im 
G.___
 
vom Herbst 2013 soweit 
vom gesund
heitlichen Einbruch von Juni 2012 erholt hatte, dass er in der Lage war, eine 50%-Stelle mit gesundheitlich adaptierter 
Einteilung
 der Arbeitszeit anzutreten.
    
War der Beschwerdeführer somit schon ab dem 11. Dezember 2013 wieder zu 50
 %
 arbeitsfähig im angestammten Beruf, so hat die Beschwerdegegnerin sei
nen Anspruch auf Krankentaggelder ab diesem Zeitpunkt gestützt auf 
Art. 
72 
Abs. 
2 Satz 1 KVG und 
Art. 
18 
Abs. 
2 Satz 2 AVB zu Recht verneint.
2.4
    
Damit ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigKobel