zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.00856 · 2012-11-06 · de
Med. Massnahmen, Ergotherapie, kein Anspruch nach IVG 13, ob Anspruch gestützt auf IVG 12 mangels klarem medizinischem Sachverhalt nicht abschliessend beurteilbar


IV.2011.00856


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Bänninger Schäppi


Gerichtsschreiberin Onyetube


Urteil vom 6. November 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1. Der am 30. November 2007 geborene X.___ kam mit einer Gaumenspalte des weichen Gaumens zur Welt (Urk. 6/1). In der Folge sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, dem Versicherten mit Mitteilung vom 20. Februar 2008 medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 201 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) vom 2. Dezember 2007 bis 30. November 2027 zu (Urk. 6/5). Als weitere Geburtsgebrechen anerkannte sie einen kongenitalen vesico-uretesalen Reflux (Ziff. 346 GgV-Anhang), einen Kryptorchismus links (Ziff. 355 GgV-Anhang) sowie leichte cerebrale Bewegungsstörungen (Ziff. 395 GgV-Anhang) und gewährte entsprechende medizinische Massnahmen (Urk. 6/19, Urk. 6/28, Urk. 6/34). Mit unangefochten gebliebener Verfügung vom 5. Mai 2010 (Urk. 6/45) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 390 GgV-Anhang (angeborene cerebrale Lähmungen). Am 21. April 2011 ersuchte die Ergotherapeutin Z.___ um Übernahme der Kosten für Ergotherapie (Urk. 6/48). Nachdem die IV-Stelle ärztliche Abklärungen (Urk. 6/51) und ein Vorbescheidverfahren (Vorbescheid vom 17. Mai 2011, Urk. 6/53; Einwand vom 2. Juni 2011, Urk. 6/55) durchgeführt hatte, wies sie den Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten für Ergotherapie mit Verfügung vom 20. Juli 2011 ab (Urk. 2).


 


2.       Hiegegen erhoben die Eltern von X.___ am 22. August 2011 Beschwerde und beantragten die Übernahme der Kosten für die Ergotherapie durch die IV-Stelle (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 29. September 2011 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 E. 3a und 1998 S. 249 E. 2a; Urteil des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005; vgl. auch BGE 129 V 207 E. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 E. 3b; Urteile des Bundesgerichts I 220/05 vom 2. August 2005 und I 108/02 vom 9. Dezember 2002).


1.3     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


1.4     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120   V 277 E. 3a; AHI 2003 S. 104 E. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. E. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 9 E. 4.2 mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin machte zusammengefasst geltend, mit der muskulären Hypotonie liege kein von der Invalidenversicherung anerkanntes Geburtsgebrechen vor. Die Ergotherapie könne auch nicht gestützt auf Art. 12 IVG übernommen werden, da sie zur Förderung des Kindes indiziert sei. Damit handle es sich um eine Behandlung des Leidens an sich (Urk. 2, Urk. 5).


2.2     Dem hielt der Vater des Beschwerdeführers im Wesentlichen entgegen, als Folge der Gaumenspalte sei der Beschwerdeführer in seiner motorischen Entwicklung behindert und, da die frühkindliche Entwicklung ganzheitlich geschehe, sei auch dessen sprachliche Entwicklung verzögert. Mithin sei ein Kausalzusammenhang zum Geburtsgebrechen offensichtlich. Ziel der Ergotherapie in Kombination mit und zur Ergänzung der Logopädie sei die Förderung der sprachlichen Entwicklung, um die sprachlichen Defizite bis zum normalen Eintritt in den Kindergarten im August 2012 so weit wie möglich abzubauen (Urk. 1 S. 2).


2.3     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Ergotherapie als medizinische Massnahme zu übernehmen hat.


 


3.


3.1     Dr. med. A.___, Kinderärztin FMH, hielt im Bericht vom 17. September 2008 nebst der weichen Gaumenspalte eine Cerebralparese mit Rumpfhypotonie und motorischer Entwicklungsretardierung seit Juni 2008 fest. Im Juni 2008 bestehe eine deutliche Seitendifferenz zu Gunsten von links. Da seien häufigere und kräftigere Bewegungen auszumachen. Es bestünden zunehmende Unterschiede im Bewegungsausmass im Vergleich zu Gleichaltrigen. Es handle sich um ein eher passives Kind, deutlich hypoton im Rumpf. Es bestehe eine Strecktendenz auf Intention aller Extremitäten. Die Seitenlage sei möglich. Hand-Fusskontakt werde oft hergestellt. Aktives Drehen vom Bauch auf den Rücken sei möglich, nicht jedoch zurück. Freies Sitzen sei nicht möglich. Der Beschwerdeführer benötige Physiotherapie (Urk. 6/26).


3.2     Am 28. Dezember 2009 vermerkte Dr. A.___, im Sommer 2009 habe der Beschwerdeführer grobmotorisch deutliche Fortschritte gemacht und unter Physiotherapie nun Laufen gelernt. Er habe ein gutes Sprachverständnis. Die expressive Sprache sei leicht retardiert. Er laufe breitbeinig, teils sehr ungelenk. Die Feinmotorik (im stabilen Sitzen) sei recht gut. Bei Intention sitze er unsicher. Mit guter Unterstützung sei eventuell eine problemlose Eingliederung in die Schule möglich (Urk. 6/38).


3.3     Im Bericht vom 3. Mai 2011 führte Dr. A.___ die Diagnosen Gaumenspalte, Rumpfhypotonie und motorischer Entwicklungsrückstand auf. Weiter wies sie auf die sprachliche Problematik hin, welche sich auf den Schulbesuch und die berufliche Ausbildung auswirke. Der Beschwerdeführer benötige Ergotherapie im Anschluss an die Logopädie. Er mache langsame, aber erfreuliche Fortschritte. Er sei in Ausdauer und Beobachtungsgabe sehr gut. Die Feinmotorik sei gut. Grobmotorisch sei er noch unsicher. Er habe eine Vermeidungshaltung vor allem taktilkinaesthetisch. Internistisch sei alles in Ordnung. Mit weiterer Unterstützung für Sprache, Wahrnehmung und Grobmotorik sei die Prognose günstig. Der Behandlungsplan bestehe daraus, eine Pause mit Logopädie zu machen und mit Ergotherapie zu beginnen, wenn möglich bis Kindergarteneintritt (Urk. 6/51).


 


4.


4.1     Fest steht, dass der Beschwerdeführer an den Geburtsgebrechen gemäss Ziffern 201, 346, 355 sowie 395 GgV-Anhang leidet, wobei er die Ergotherapie unbestrittenermassen nicht zur Behandlung der Geburtsgebrechen Ziffern 346, 355 sowie 395 GgV-Anhang erhält. Damit bleibt zu prüfen, ob das Geburtsgebrechen Ziffer 201 einen Anspruch auf Kostenübernahme gestützt auf Art. 13 IVG begründet. Der Beschwerdeführer brachte vor, er leide aufgrund der Gaumenspalte unter einer sprachlichen Entwicklungsverzögerung. Mithin ist streitig, ob zwischen der Gaumenspalte und der sprachlichen Entwicklungsverzögerung ein Kausalzusammenhang besteht (vgl. Erwägung 1.2).


4.2     Ausnahmsweise erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden (vgl. Erwägung 1.2). Bejaht wurde der qualifizierte adäquate Kausalzusammenhang beispielsweise zwischen Prader-Willi-Syndrom (Ziffer 462 GgV-Anhang) und morbider Adipositas, weil diese eine fast zwangsläufige Konsequenz des Prader-Willi-Syndroms sei (AHI 2001 S. 79 Erw. 3b). Gleich entschieden wurde im Falle einer Versicherten, welche an einer angeborenen Leukopenie (Ziffer 322 GgV-Anhang) und einer Gingivitis litt, dies mit der Begründung, Infektionen der Schleimhäute stellten unmittelbare Folgen der Leukopenie dar und könnten mittelbar zu Zahnfleischentzündungen führen, welche wiederum Parodontose verursachen könnten, sodass aufgrund dieser Verkettung das Risiko von weiteren Folgen des Grundleidens derart immanent zu diesem selbst sei, dass der natürliche Kausalzusammenhang besonders eng sei und die Adäquanz augenfällig erscheine (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 4a). Im Lichte der Rechtsprechung stellte das Eidgenössische Versicherungsgericht fest, dass die Häufigkeit des sekundären Leidens nicht das allein entscheidende Kriterium für die Bejahung eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs darstellt (Urteil der Eidgenössischen Versicherungsgerichts I 438/02 vom 14. Oktober 2004).


         Es kann nicht ohne Weiteres abgeleitet werden, dass die sprachliche Entwicklungsverzögerung typisch für eine Gaumenspalte ist und daher ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang gegeben ist. So ist denn auch den medizinischen Akten in keiner Weise zu entnehmen, dass die festgestellten Entwicklungsverzögerungen durch die Gaumenspalte bedingt sind. Damit ist ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zwischen der Gaumenspalte und der sprachlichen Defizite zu verneinen, da Letztere keine fast zwangsläufige Konsequenz des Geburtsgebrechens darstellen.


         Bei dieser Ausgangslage steht fest, dass die Invalidenversicherung gestützt auf Art. 13 IVG die in Frage stehende Ergotherapie nicht zu übernehmen hat.


4.3     Zu prüfen bleibt, ob die streitige Therapie gemäss Art. 12 IVG als medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu tragen ist. Als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG kann die Ergotherapie gemäss Randziffer 1014 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der IV (KSME) bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme sein, die zulasten der IV geht, wenn sie weder sachlich noch zeitlich zur Behandlung des Leidens an sich gehört.


4.4     Vorliegend beruht die Argumentation, dass die streitige Ergotherapie Voraussetzung für eine erfolgreiche Sprachtherapie sei, einzig auf den beiden spärlich gehaltenen Berichten von Dr. A.___ vom 28. Dezember 2009 und 3. Mai 2011 (vgl. Erwägungen 3.2 und 3.3). Dabei ist festzuhalten, dass beim Beschwerdeführer in keinem der Berichte eine Sprachstörung diagnostiziert wurde. Gleichwohl erwähnte Dr. A.___ eine sprachliche Problematik. Sie begründete jedoch in keiner Weise, weshalb die Logopädie nicht genüge und eine Ergotherapie zur Behandlung der Sprachdefizite notwendig sei. Aufgrund der Berichte von Dr. A.___ allein kann die Leistungspflicht der Invalidenversicherung nicht bejaht werden, jedenfalls nicht zur Behebung der Sprachprobleme, welche Dr. A.___ im Übrigen nicht genauer beschrieb. Weiter bleibt unklar, ob die Ergotherapie auch als Mittel zur Behandlung der motorischen Störungen indiziert ist. Aus den Ausführungen von Dr. A.___ ergibt sich, dass der Beschwerdeführer taktilkinaesthetische Probleme hat und grobmotorisch noch unsicher ist. Sie stellte eine günstige Prognose, sofern der Beschwerdeführer weitere Unterstützung bei der Sprache, Wahrnehmung und Grobmotorik erhalte. Welches Ausmass diese Einschränkungen haben und ob sich (auch) aufgrund derselben eine Ergotherapie aufdrängt, kann jedoch weder beurteilt noch ausgeschlossen werden. 


4.5     Zusammenfassend bleibt aufgrund der vorliegenden Akten unklar, ob die Ergotherapie zur Behandlung der motorischen oder anderer Störungen in die Leistungspflicht der Invalidenversicherung fällt. Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese einen ausführlichen Arztbericht einhole. Der Bericht wird sich zum Vorliegen einer Sprachstörung wie auch zur Notwendigkeit der Ergotherapie für sämtliche gesundheitlichen Einschränkungen des Versicherten zu äussern haben. Insbesondere wird er darüber Aufschluss zu geben haben, ob ohne die beantragte Ergotherapie eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde (vgl. Erw. 1.4).


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


5.


5.1      Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen.


5.2      Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung einer Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die Gerichtskosten entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 20. Juli 2011 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Ergotherapie neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).