zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00005 · 2016-09-30 · de
Behandlung im Ausland, kein Notfall und Rückreise zumutbar, keine Kostenübernahme


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00005
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
vom
 
30. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
lic
. 
iur
. 
Y.___
Aeschenvorstadt
 50, 4051 Basel
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 19
8
7, war 2014 bei der 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA 
(nachfolgend: 
Mutuel
) 
krankenversichert (obligatorische Krankenpflegever
sicherung; 
Urk. 
9/2). Vom 28. Februar bis zum 25. März 2015 hielt sich der Versicherte ferienhalber in Indien auf (Urk. 9/6/2). Am 7. März 2014 unterzog er sich in Indien einer 
Nasenseptumoperation
. Zu diesem Zweck war er ab 6. bis zum 8. März 2014 hospitalisiert (vgl. 
Urk. 
9/
8/6 ff.). 
Der Versicherte bezahlte die Behandlungskosten in Indien, welche die 
Mutuel
 mit Fr. 3‘592.55 bezifferte (vgl. 
Urk. 
2
 S. 1, 
Urk. 
8 S. 2
, 
Urk. 
9/4
) direkt. 
Die 
Mutuel
 verneinte in der Folge eine 
Verpflichtung zur 
Vergütung 
dieser
 Kosten
 mit Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7). An diesem Entscheid hielt die 
Mutuel
 auch nach durchgeführtem 
Einspracheverfahren
 (
Urk. 
9/8 f.) mit 
Einspracheentscheid
 vom 1. Dezember 2
014 fest (Urk. 2 = 
Urk. 
9/10). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1. Dezember 2014 erhob der Versicherte am 15. Januar 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es sei
en
 ihm die gesetzlichen Leistungen zuzu
sprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen vorzunehmen (Urk. 1). Die 
Mutuel
 beantragte in der Beschwerdeantwort vom 24. März 2015 die Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 8). Am 
24. August 2016
 nahm der Versicherte zu den Ausführungen in der 
Beschwerdeantwort
 Stellung (Urk. 
13
). Die Stellung
nahme wurde der 
Mutuel
 am 
29. August 2016
 zugestellt (Urk. 
14
). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen hingewiesen. 
Der Einzelrichter
zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
in
 die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
2.1
    
Der Beschwerdeführer macht geltend, es 
liege eine Verletzung des rechtlichen Gehörs vor. Auf die 
Einsprachebegründung
 sei die Beschwerdegegnerin nicht näher eingegangen. Stattdessen habe sie das in der Verfügung bereits Ausge
führte wiederholt, wobei es sich auch hierbei zumeist um 
allgemeine rechtliche 
Ausführungen in Form von sogenannten Textbausteinen handle und nicht um individuelle, fallbezogene Darlegungen (Urk. 1 S. 4). 
2.2
    
Gemäss 
Art. 
29 
Abs. 
2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Nach der Rechtsprechung kann eine Verletzung des rechtlichen Gehörs aus
nahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
). Von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung ist selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des rechtlichen Gehörs dann abzusehen, wenn und soweit die 
Rück
weisung
 zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzöge
rungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer 
beförderlichen
 Beurteilung der Sache nicht zu ver
einbaren wären (BGE 132 V 387 E. 5.1 mit Hinweis).
2.3
    
Die sachbezogenen Darlegungen fielen sowohl in der Verfügung vom 31. Juli 2014 (Urk. 9/7/1) als auch im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
vom 1. 
Dezember 2014 (Urk. 2 S. 2) äusserst knapp und im 
Einspracheentscheid
 zudem ohne Bezugnahme auf die im 
Einspracheverfahren
 vorgebrachten Argu
mente 
aus 
(vgl. 
Urk. 
9/8/1-2). Eine 
damit einhergehende 
allfällige Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör 
ist indessen als geheilt zu betrachten, nachdem der Beschwerdeführer sich im Beschwerdeverfahren zu sämtlichen rechtlichen und tatsächlichen Aspekten hat äussern können (Urk. 1, 
Urk. 
13
) und die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zu verschiedenen Standpunkten des Beschwerdeführers Stellung genommen hat (Urk. 8). 
3.
    
3.1
    
Gemäss 
Art. 
34 
Abs. 
1 des 
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 dürfen die Versicherer im Rahmen der obligatorischen 
Krankenpflegeversiche
rung
 keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach 
Art. 
25-31 KVG übernehmen. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG verlangt dabei als generelle Vorausset
zung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversi
cherung
, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
3.2
    
Dabei gilt für das KVG das Territorialitätsprinzip und Leistungen sind grund
sätzlich nur dann kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht oder ver
anlasst werden (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 
3
. Auflage, Basel 20
16
, S. 5
75
 
Rz
 542
). Der Bundesrat kann jedoch Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip vorsehen und gemäss 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG bestimmen, dass die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden (Satz 1), wobei er die Übernahme der Kosten von Leistungen, die im Ausland erbracht werden, begrenzen kann (Satz 3).
    
Gestützt auf diese Delegationsnorm hat der Bundesrat 
Art. 
36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) erlassen. 
Gemäss
 
Art. 
36 
Abs. 
2 KVV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden (Satz 1). Ein Not
fall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist (Satz 2
). 
3.3
    
Ein
 Notfall liegt 
also
 vor, wenn die Behandlung im Ausland 
aus medizinischen Gründen unaufschiebbar und eine
 Rückkehr in die Schweiz nicht 
angemessen ist. Kein Notfall liegt vor,
 wenn die Rückreise medizinisch
 gesehen möglich und auch unter Berücksichtigung der damit verbundenen Kosten zumutbar ist. In die Beurteilung sind stets die gesamten Umstände des Einzelfalles einzubeziehen (vgl. Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches 
Bundesver
waltungsrecht
 [SBVR], 
3
. Aufl., Basel 20
16, S. 575 
Rz
 543
; Gebhard 
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, 
Art. 
34 
Rz
 8). 
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
stellte sich auf den Standpunkt
, beim Eingriff in Indien habe es sich um eine freiwillige und geplante
,
 nicht jedoch um eine 
Notfallbe
handlung
 
gehandelt. Der Beschwerdeführer habe sich ferienhalber und damit vorübergehend in Indien aufgehalten. Seit 2008 sei er im Zusammenhang mit einer allergischen Diathese mit S
ensibilisierung gegenüber Inhal
ationsaller
-
genen
 Patient bei 
Dr. 
med. Z.___
,
 Facharzt FM
H
 für Allgemeine Medizin, in Behandlung. Die Diagnose einer 
Nasenseptumdeviation
 
sei bereits vor Antri
tt der R
eise bekannt gewesen. Während der Ferien sei eine Sinusitis hinzugekom
men. 
Diese habe unbestrittenermassen zu Beschwerden geführt. Eine unmittel
bare Notwendigkeit für eine operative Behandlung habe gleichwohl nicht vor
gelegen. Diese Schlussfolgerung ergebe sich aus den eingereichten Unterla
gen. Die 
operative 
Korrektur der Nasenscheidewand wäre 
aufschiebbar
 gewesen. Kurzfristig hätten die 
Folgen der Sinusitis
 mit konservativen Massnahmen, 
ins
besondere mittels Medikamenten
 (
Entzündungshemmer
, abschwellendes Nasenspray),
 bis zur vorgesehenen Rückreise in die Schweiz gelindert werden können 
(
Urk. 
9/
7/1, 
Urk. 
2 S. 2, 
Urk. 
8 
S. 
5
 
f.
)
. 
4.2
    
Der Beschwerdeführer 
argumentiert
, die Beschwerdegegnerin gehe zu Unrecht davon aus, er habe sich nach Indien begeben
,
 
um
 sich dort der fraglichen Ope
ration zu unterziehen. Diesen Eingriff hätte er, wäre es kein Notfall gewesen, 
ebenso
gut
 auch
 in der Schweiz durchführen lassen können. 
Er habe sich 
ferien
halber
 in Indien aufgehalten und dort Verwandte besucht. 
In schweren Fällen erfordere eine 
Nasenseptumdeviation
 eine operative Behandlung. Bei ihm habe es sich so verhalten. Die Beschwerdeführerin habe nicht dargetan, dass der Ein
griff hätte aufgeschoben werden können (Urk. 1 S. 4 f. 
Ziff. 
3 ff.). 
5.
    
5.1
    
Der Beschwerdeführer 
hielt sich im März 2014 ferienhalber in Indien auf und unterzog sich 
am 
7. März 2014 einer 
Septumresektion
 (vgl. 
Urk. 
9/8/17). 
Die 
Durchführbarkeit 
des in Frage stehenden operativen Eingriffs 
in der Schweiz 
steht ausser Frage. 
Nicht in Frage zu stellen ist sodann, 
dass beim Beschwerde
führer eine operative Korrektur 
des 
Nasenseptums
 grundsätzlich indiziert
 
war
. 
E
ntscheidend
 ist, ob 
in Indien 
eine Notfallsituation vorlag
, die eine sofortige chirurgische Intervention erforderlich machte
. 
5.2
    
Der 
Vertrauensarzt 
der Beschwerdegegnerin
, 
Dr. 
med. A.___
, Fach
arzt FMH für Innere Medizin, 
verneint
e
 dies zunächst in der Stellungnahme vom 29. Oktober 2014 (Urk. 9/9) ohne weitere Begründung und ein weiteres Mal in der Stellungnahme vom 9. Februar 2015 (Urk. 9/12). 
Der Beschwerdeführer litt an einer Deformation der Nasenscheidewand. Eine entsprechende Diagnose 
nannten die 
behandelnden Ärzte in Indien 
in ihrem (nicht datierten) Bericht 
(
deviated
 nasal 
septum
; 
Urk. 
9/8/17). 
Die 
Verkrümmung der Nasenscheidewand
 
selber tritt gemäss den Darlegungen von 
Dr. 
A.___
 nicht plötzlich und unvorhergesehen auf (Urk. 9/12/2 
Ziff. 
3). 
Hinweise auf eine mechanisch bedingte Schädigung fehlen und dies 
wurde
 auch nicht geltend gemacht. 
Es lag somit keine Akuterkrankung vor. Das 
Leiden bestand bereits vor der Abreise, auch wenn der Hausarzt des Beschwerdeführers am 9. September 2014 und damit nach dem ablehnenden Leistungsentscheid der Beschwerdegegnerin erwähnte, die Diagnose sei vor der Abreise noch nicht bekannt gewesen (Urk. 9/
8/5
). 
5.3
    
In Indien bemerkbar 
machte
n sich die Folgen einer 
Sinusitis. 
Die 
behandelnden 
Ärzte 
erwähnten die folgenden 
Symptome
:
 Niesen, Kopfschmerz
, laufende und verstopfte Nase 
sowie
 blockierte Gehörgänge 
(Urk. 9/8/17). 
Eine 
Akutbehand
lung
 dieser Symptome (insbesondere medikame
ntös
) 
erfolgte laut Bericht der behandelnden Ärzte nicht
. 
Gemäss
 
Dr. 
A.___
 wird eine Sinusitis konservativ mit entzündungshemmenden Medikamenten und die Nasenschleimhaut 
abschwellenden Sprays 
behandelt 
(Urk. 9/12/2 
Ziff. 
4). 
Zudem war eine Rück
reise ohne weitere Nachteile für die Gesundheit möglich und zumutbar. 
Dr. 
A.___
 führte nachvollziehbar au
s, eine Sinusitis beeinträchtig
e die 
Rei
sefähigkeit
 nicht, insbesondere nicht nach konservativer Behandlung (Urk. 9/12/2 
Ziff. 
5). 
Dass es sich bei der erfolgten Korrektur der Nasenscheide
wand um einen nicht besonders teuren Eingriff gehandelt hat (vgl. 
Urk. 
13 
S. 1 f.), ändert daran nichts. 
5.4
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass im Zusammenhang mit der in Indien vorge
nommenen Korrektur der Nasenscheidewand am 7. März 2014 kein Notfall vorlag, der es rechtfertigt, die Kosten der Auslandbehandlung zu Lasten der Grundversicherung ausnahmsweise zu übernehm
en. Das Beweisergebnis ist ein
deutig. Weitere Abklärungen sind nicht nötig
. Somit ist es auch der 
Beschwer
degegnerin
 nicht vorzuwerfen, keine weiteren Abklärungen veranlasst zu haben (vgl. 
Urk. 
1 S. 4 
Ziff. 
2, 
Urk. 
13 S. 1)
. Die Beschwerdegegnerin hat eine 
Kosten
übernahme
 zu Recht abgelehnt. Die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde
 ist 
daher abzuweisen. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Orion Rechtsschutz-Versicherung AG
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm