zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00636 · 2006-10-31 · de
Medizinische Massnahmen; strittig, ob alle Symptome eines POS vorliegen; Rückweisung zur Einholung umfassenden ärztlichen Stellungnahme


IV.2005.00636


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 31. Oktober 2006


in Sachen


M.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter E.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


Nachdem E.___ ihre 1999 geborene Tochter M.___ am 20. Oktober 2003 erstmals bei der Invalidenversicherung für den Leistungsbezug angemeldet hat (Urk. 10/20) und die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, der Versicherten wegen ihres Sprachgebrechens (Entwicklungsdysphasie, Dysgrammatismus und Dyslalie) mit Verfügung vom 17. Dezember 2003 Sonderschulmassnahmen in der Form von Sprachheilbehandlung zugesprochen hat (Urk. 10/18, 10/10),


da die Versicherte seit Juli 2004 in ergotherapeutischer Behandlung gestanden und seit August 2004 den Kleingruppenkindergarten A.___ in B.___ besucht hat (Urk. 10/11 S. 3 und 3/5; vgl. auch Urk. 16),  


da die Kinderärztin Dr. med. C.___ die IV-Stelle am 10. Dezember 2004 darüber orientiert hat, dass sie die Versicherte eingehend neuromotorisch untersucht und alle Befunde eines infantilen POS (psychoorganisches Syndrom) erhoben habe, weshalb sie um Zustellung eines POS-Fragebogens ersuche (Urk. 10/16; vgl. auch den ausgefüllten Fragebogen zum infantilen POS vom 30. Dezember 2004, Urk. 10/11), 


nachdem die IV-Stelle mit Verfügung vom 21. Januar 2005 und nachfolgendem Einspracheentscheid vom 6. Mai 2005 das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 abgelehnt hat (Urk. 10/7, 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 27. Mai 2005, mit welcher E.___ beantragt hat, die medizinischen Massnahmen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 seien zu gewähren (Urk. 1),


da sie zudem eine Fristverlängerung von drei Monaten beantragt hat, um weitere Abklärungen im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 404 zu veranlassen und sie die Einreichung des von der IV-Stelle nicht abgewarteten Berichts des D.___, wo am 29. April 2005 die angekündigte Untersuchung stattgefunden habe, versprochen hat (Urk. 1; vgl. auch Urk. 10/6, 10/3, 10/13), und sie zudem am 27. Mai 2005 um Verfahrenssistierung ersucht hat (Urk. 6),  


unter Hinweis auf die Beschwerdeantwort der IV-Stelle vom 11. Juli 2005, worin diese auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hat (Urk. 9), 


da das Sozialversicherungsgericht die Mutter der Versicherten mit Verfügung vom 9. September 2005 aufgefordert hat, replicando zur Beschwerdeantwort Stellung zu nehmen, den gegebenenfalls eingetroffenen Bericht des D.___ einzureichen und den Antrag auf Verfahrenssistierung näher zu begründen und anzugeben, bis zum Vorliegen welches Berichts das Verfahren sistiert werden soll (Urk. 11), 


da die Mutter der Versicherten daraufhin mitgeteilt hat, sie wisse noch nicht, durch wen und wann ihre Tochter zusätzlich untersucht werde, und sich erkundigt hat, ob sie Zeit habe, zusätzliche Untersuchungen ihrer Tochter zu veranlassen (Urk. 13), woraufhin das Sozialversicherungsgericht mit Schreiben vom 19. April 2006 die in der Eingabe vom 1. Oktober 2005 aufgeworfenen Fragen beantwortet und die Mutter erneut aufgefordert hat, allfällige zwischenzeitlich eingeholte ärztliche Zusatzberichte einzureichen und anzugeben, bis zum Vorliegen welchen Berichts das Verfahren sistiert werden soll (Urk. 14),


da die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 22. Mai 2006 beantragt hat, das Verfahren sei auf unbestimmte Zeit zu sistieren (Urk. 16 S. 2) und da sie anlässlich des Telefongespräches vom 29. Juni 2006 angekündigt hat, einen aktuellen Bericht des F.___ einzureichen, was sie aber trotz zusätzlicher Aufforderung unterlassen hat (Aktennotiz vom 29. Juni 2006, Urk. 17, und Schreiben vom 14. September 2006, Urk. 18), 


 


in Erwägung,


         dass Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) haben und dass der Bundesrat die Gebrechen bezeichnet, für welche diese Massnahmen gewährt werden, und er die Leistung ausschliessen kann, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG), 


         dass als Geburtsgebrechen diejenigen Krankheiten gelten, die bei vollendeter Geburt bestehen, und dass die blosse Veranlagung zu einem Leiden nicht als Geburtsgebrechen gilt (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV),


         dass der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, unerheblich ist (Art. 1 Abs. 1 GgV) und die Geburtsgebrechen in der Liste im Anhang aufgeführt sind (Art. 1 Abs. 2 Satz 1 GgV), 


         dass als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, sämtliche Vorkehren gelten, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV), 


         dass es für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht genügt, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine),


         dass als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom) gelten, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind,


         dass nach der Verwaltungspraxis die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt gelten, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit (A), des Antriebes (B), des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen; C), der Konzentrationsfähigkeit (D) sowie der Merkfähigkeit (E) ausgewiesen sind, 


         dass diese Symptome kumulativ nachgewiesen sein müssen, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten,


         dass wenn bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt sind, die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt sind (Randziffer 404.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung]),


         dass das Eidgenössische Versicherungsgericht die Gesetzmässigkeit der Ziffer 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) und andererseits die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt hat (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1),


dass Dr. C.___ bei der zum damaligen Zeitpunkt im September 2004 5 ½ -jährigen Versicherten ein kongenitales infantiles POS diagnostiziert und alle fünf für das Vorliegen des Geburtsgebrechens Nr. 404 erforderlichen Symptome als gegeben beurteilt hat (Urk. 10/11),  


dass die Versicherte wegen des Geburtsgebrechens seit Juli 2004 in ergotherapeutischer Behandlung stehe (Urk. 10/11 S. 3), 


dass nach der Beurteilung von Dr. med. G.___ vom Regionalen Ärztlichen Dienst der IV-Stelle (RAD) vom 14. Januar 2005 mit dem Bericht von Dr. C.___ keine Verhaltensstörungen im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit ausgewiesen werden und dass auch die ausgewiesenen Symptome wie Störungen des Erfassens und Erkennens und Störungen des Gedächtnisses beziehungsweise der Merkfähigkeit nicht nachvollziehbar dargelegt worden sind (Urk. 10/8), 


dass auch nach der RAD-Beurteilung von Dr. med. H.___ vom 13. April 2005 keine krankhaften Verhaltungsstörungen ausgewiesen sind (Urk. 10/3), 


dass die IV-Stelle damit die von Dr. C.___ rechtzeitig gestellte Diagnose in Frage gestellt und ihre Leistungspflicht deswegen verneint hat (vgl. BGE 122 V 117 Erw. 2f; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 13. Januar 2003, I 362/02, Erw. 2.2),


         dass hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes entscheidend ist, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c),


dass nach dem Untersuchungsgrundsatz Verwaltung und Gericht von sich aus für die richtige und vollständige Abklärung des Sachverhalts zu sorgen haben (BGE 125 V 195 Erw. 2), 


dass, wie Dr. G.___ zutreffenderweise erkannt hat, Dr. C.___ im Bericht vom 30. Dezember 2004 insbesondere die Auswirkungen der geschilderten Störungen des Erfassens und des Erkennens aber auch die Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen nicht näher ausgeführt und sie ihren Bericht damit nicht in nachvollziehbarer Weise begründet hat (Urk. 10/11 S. 2), 


dass Dr. C.___ angegeben hat, sie habe mit der Versicherten eine Neuromotorik-Abklärung nach Frau Dr. L. Ruf durchgeführt, welche Unterlagen sie der IV-Stelle aber nicht eingereicht hat (Urk. 10/11 S. 3, 10/16; vgl. auch Lislott Ruf-Bächtiger, Das frühkindliche psychoorganische Syndrom, 3. Auflage, Stuttgart 1995, S. 175 ff.), 


dass die IV-Stelle aufgrund der Untersuchungsgrundsatzes grundsätzlich verpflichtet gewesen wäre, vor der Verneinung der Leistungspflicht die zusätzlichen Testunterlagen anzufordern und Dr. C.___ zur Präzisierung ihrer Angaben aufzufordern,


dass sich dies gerade auch im Hinblick darauf aufgedrängt hätte, dass nun von Seiten der nichtärztlichen Therapeutinnen und der Kindergärtnerin Wahrnehmungs- und Merkfähigkeitsstörungen festgehalten werden (vgl. die von der Mutter der Versicherten mit der Beschwerde eingereichten Berichte der behandelnden Ergotherapeutin I.___ von Mai 2005 [Urk. 3/3 S. 1 f.], der Kindergärtnerin und schulischen Heilpädagogin J.___ vom 31. Mai 2005 [Urk. 3/4 S. 2 f.] sowie der Logopädin K.___ vom 1. Juni 2005 [Urk. 3/5]),


dass die IV-Stelle ihre Leistungspflicht aber insbesondere auch deshalb verneint hat, weil keine Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontakfähigkeit ausgewiesen sei (vgl. Urk. 2 S. 3), 


dass Dr. C.___ diesbezüglich festgehalten hat, die Versicherte sei sehr übermütig, lebendig und etwas distanzlos und könne auch bei mehrmaliger Aufforderung nicht ruhiger werden und gehorchen und dass sich dies in Schule und zu Hause dahingehend äussere, dass sie sehr oft Streit mit ihrem Bruder habe und sich gegenüber Erwachsenen ungehorsam verhalte (Urk. 10/11 S. 2), 


dass Distanzlosigkeit, eine gestörte Affektsteuerung und die Unfähigkeit, soziale Regeln zu erkennen und einzuhalten, Verhaltenssymptome eines POS darstellen können (Ruf-Bächtiger, a.a.O., S. 68 ff.), 


dass aufgrund der nur kurzen ärztlichen Feststellungen von Dr. C.___ eine krankhafte und damit nicht unerhebliche Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit weder bejaht noch verneint werden kann, 


dass sich aus den von der Mutter der Versicherten eingereichten Berichten der behandelnden Therapeutinnen und der Kindergärtnerin (Urk. 3/3 S. 1 ff., 3/4 S. 1 und 3, 3/5 S. 3) weiter ergibt, dass bei der Versicherten eine starke Impulsivität besteht, sie Mühe damit hat, die Reaktionen anderer Kinder einzuschätzen und zu verstehen und sie insbesondere das Schmerzempfinden anderer Kinder nicht nachvollziehen kann und sie auch keine Gefahren kennt, was nicht nur Auswirkung der Wahrnehmungsstörungen sein kann, sondern etwa auch auf eine POS-bedingte soziale Unreife, eine Beeinträchtigung der Affektivität im Sinne einer verminderten Angstbildung und auf eine fehlende Handlungskontrolle hindeuten könnte (vgl. Ruf-Bächtiger, a.a.O., S. 71; Steinhausen, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 5. Auflage, München 2002, S. 88; vgl. auch die Ausführungen der Mutter in der Beschwerde, Urk. 1), 


dass es zusammenfassend für die Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin an einer umfassenden ärztlichen Beurteilung fehlt,


dass die Beschwerdegegnerin deshalb bei Dr. C.___ die fehlenden Unterlagen der durchgeführten Tests (vgl. Urk. 10/11 S. 2 f.) und die Ergebnisse allfälliger zwischenzeitlich durchgeführter zusätzlicher Abklärungen anzufordern und danach eine unabhängige fachärztliche Abklärung zu veranlassen hat, wobei sie dem Facharzt oder der Fachärztin die ihr vorliegenden Berichte und Unterlagen zur Verfügung zu stellen hat, 


dass der Arzt oder die Ärztin insbesondere zu beurteilen hat, welche Symptome des Geburtsgebrechens Nr. 404 bei der Versicherten aktuell bestehen und welche bereits früher (eventuell nur vorübergehend) aufgetreten sind (vgl. BGE 122 V 117 Erw. 2f), 


dass die Beschwerde der Versicherten in diesem Sinne gutzuheissen ist,


         dass sich eine Sistierung des vorliegenden Beschwerdeverfahrens auf unbestimmte Zeit, das heisst bis zum abgeschlossenen 9. Lebensjahr der Versicherten, wie dies die Mutter der Versicherten nun letztlich beantragt hat (vgl. Urk. 16 S. 2), nicht rechtfertigt, da das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit des angefochtenen Entscheids nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Entscheiderlasses, vorliegend am 6. Mai 2005, gegeben war (BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), beurteilt, und neue Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein sollen (BGE 130 V 140 Erw. 2.1 mit Hinweis), 


         dass es der Mutter der Versicherten aber unbenommen ist, bei der Beschwerdegegnerin im Anschluss eine Sistierung ihrer Anmeldung beziehungsweise des Verfahrens zu verlangen, 


 


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Mai 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Anspruch auf medizinische Massnahmen verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- E.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von 16, 17 und 18


- Bundesamt für Sozialversicherung


- L.___


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).