zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00270 · 2011-12-05 · de
natürlicher Kausalzusammenhang, Status quo sine erreicht, Rechtmässigkeit des Fallabschlusses


UV.2010.00270


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtsschreiberin Hiller


Urteil vom 5. Dezember 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann


Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare


Schwanenplatz 4, 6004 Luzern


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1945 geborene X.___ war als Geschäftsführer der Y.___ GmbH, bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 13. Oktober 2008 beim Wandern auf seine Hände stürzte und sich dabei eine Daumendistorsion rechts zuzog (Urk. 7/1). Die SUVA anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Ereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 


1.2     Am 12. Juni 2009 meldete X.___ bei der SUVA Fussbeschwerden links wegen eines beim Stolpersturz vom 13. Oktober 2008 gerissenen Bandes (Urk. 7/18). In einem Bericht vom 14. Juli 2009 (Urk. 7/19) diagnostizierte Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie FMH, einen grossen Verdacht auf Instabilitätsbeschwerden des linken Sprunggelenkes. Zur genaueren Abklärung der Kausalität dieser linksseitigen zunehmenden Fussgelenksbeschwerden wie auch der persistierenden, belastungsabhängigen Schmerzen am rechten Daumen veranlasste Kreisarzt Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie, im Anschluss an seine eigene Untersuchung vom 18. Februar 2010 (Urk 7/40) Röntgenbilder bzw. eine Magnetresonanzaufnahme (MRI) in der radiologischen Abteilung des Spitals Z.___ (Urk. 7/41), welche am 3. März 2010 (Urk. 7/52-48) erfolgten. 


         Aufgrund der anschliessenden kreisärztlichen Beurteilung vom 11. März 2010 (Urk. 7/54) verneinte die SUVA mit Verfügung vom 28. April 2010 ihre weitere Leistungspflicht per 22. März 2010 (Urk. 7/63). Nach einer Stellungnahme von Dr. A.___ vom 27. April 2010 (Urk. 7/64) sowie der von X.___ am 30. April 2010 mündlich erhobenen Einsprache (Urk. 7/66) lehnte die SUVA mit Einspracheentscheid vom 14. Juli 2010 einen Anspruch auf weitere Leistungen über den 22. März 2010 hinaus ab (Urk. 2 = Urk. 7/79).


 


2.       Mit Eingabe vom 14. September 2010 erhob X.___, vertreten durch Rechtsanwältin Susanne Friedauer, dagegen Beschwerde und stellte die folgenden Anträge (Urk. 1 S. 2): 


 


1.     Es sei der Einspracheentscheid vom 14. Juli 2010 und die zugrundeliegende Verfügung aufzuheben, und es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die ihm zustehenden gesetzlichen Leistungen zu erbringen; insbesondere seien weiterhin Taggelder auszurichten, die Kosten der Heilbehandlungen seien zu übernehmen, es sei eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung auszurichten.


 


2.     Es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.


 


Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. 


         Mit Beschwerdeantwort vom 21. Oktober 2010 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). 


         Mit unaufgefordert eingereichter Replik vom 8. Februar 2011 (Urk. 11) hielt der Beschwerdeführer unter Beilage zweier Privatgutachten von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 10. November 2010 (Urk. 12/1) und von Dr. med. D.___, Chirurgie FMH, Spez. Handchirurgie, vom 17. Dezember 2010 (Urk. 12/2) an seinen Anträgen fest.


         Mit Duplik vom 16. März 2011 (Urk. 16) reichte die Beschwerdegegnerin eine Beurteilung des SUVA-Versicherungsmediziners Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 7. März 2011 (Urk. 17) ein und hielt an der beantragten Abweisung der Beschwerde fest. Hierzu nahm der Beschwerdeführer am 26. Mai 2011 Stellung (Urk. 21), wovon der Beschwerdegegnerin am 30. Mai 2011 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 22).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3         Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).


         
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


 


2.       


2.1 Die Beschwerdegegnerin kam gestützt auf die medizinischen Akten, insbesondere die kreisärztliche Einschätzung von Dr. B.___ vom 11. März 2010 (Urk. 7/54) zum Schluss, dass das Unfallereignis vom 13. Oktober 2008 nicht mehr Ursache des Gesundheitsschadens an der rechten Hand (wie sich dieser am 22. März 2010 präsentiert habe) darstelle und der Status quo sine vel ante spätestens zu diesem Zeitpunkt erreicht worden sei. Die danach noch bestehenden Handbeschwerden seien nicht mehr unfall-, sondern ausschliesslich noch krankheitsbedingt. Hinsichtlich der Beschwerden am linken Fuss sei von Beginn an ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen diesen Beschwerden und dem Unfallereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gegeben. Eine bloss mögliche Kausalität genüge für die Begründung eines Leistungsanspruchs nicht. Demnach habe die SUVA Z.___ mit Verfügung vom 28. April 2010 ihre Versicherungsleistungen (Taggeld und Heilkosten) zu Recht rückwirkend per 22. März 2010 eingestellt. Ein Anspruch auf weitere Leistungen der SUVA über diesen Zeitpunkt hinaus bestehe somit nicht (Urk. 2 S. 7 f.). 


2.2 Der Beschwerdeführer vertritt den Standpunkt, in Bezug auf die fragliche Bandverletzung am linken oberen Sprunggelenk (OSG) drehe sich die strittige Frage darum, ob die von Dr. A.___ klinisch festgestellte Aufklappbarkeit vorliege oder nicht. Die von Dr. A.___ durchgeführte manuelle Untersuchung sei zudem eindeutig ergiebiger und aussagekräftiger als diejenige des Kreisarztes, welcher insbesondere die Ergebnisse der gehaltenen Aufnahmen berücksichtige und sich nicht mit der Argumentation von Dr. A.___ auseinandersetze, dass die maschinell gehaltenen Aufnahmen nicht aussagekräftig seien. Der Beschwerdeführer halte deshalb - entgegen den Aussagen des Kreisarztes und der Beschwerdegegnerin - daran fest, dass er sich beim Sturz Verletzungen des Sprunggelenks links zugezogen habe, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin leistungspflichtig sei. Zumindest hätte die Angelegenheit bei derart diametral auseinander liegenden Aussagen bezüglich Instabilität von einem unabhängigen Gutachter überprüft werden müssen (Urk. 1 S. 6). Bezüglich der Verletzung an der linken Hand (richtig: rechten Hand) werde eine vorbestehende Rhizarthrose nicht bestritten. Da er seit dem Unfallereignis an vermehrten Schmerzen leide, habe der Status quo ante nicht vorgelegen, was auch von der Beschwerdegegnerin nicht behauptet werde. Demzufolge stelle sich die Frage nach dem Vorliegen eines Status quo sine. Die Beschwerdegegnerin habe im Einspracheentscheid (Urk. 2 Ziff. 3) erläutert, dass er an Rhizarthrosen, sprich einem Vorzustand gelitten habe, jedoch mit keinem Wort begründet, weshalb sich dieser Vorzustand ohne das Unfallereignis genau zum gleichen Zeitpunkt in demselben Ausmass ausgewirkt haben sollte. Zusammenfassend sei die Beschwerdegegnerin aufgrund der bestehenden natürlichen Kausalität weiterhin leistungspflichtig. Sollte sich der Gesundheitszustand als stabil erweisen, wären die Rentenfrage und die Höhe der Integritätsentschädigung zu überprüfen (Urk. 1 S. 7). 


 


3.       


3.1     Der erstbehandelnde Arzt, med. pract. F.___, Allgemeinmedizin, diagnostizierte im Bericht vom 16. Januar 2009 (Urk. 7/3) ein Daumentrauma rechts seit Mitte Oktober mit Daumendistorsion bei fortgeschrittener Rhizarthrose rechts. Die Wiederaufnahme der Arbeit sei nicht möglich. 


3.2     Med. pract. F.___ überwies den Beschwerdeführer an Dr. med. G.___, FMH Handchirurgie und Orthopädie, der am 21. Oktober 2008 die Diagnosen einer fortgeschrittenen symptomatischen Rhizarthrose beidseits und einer beginnenden Arthrose des linken unteren Sprunggelenkes (USG) stellte (Urk. 7/11b). Die mitgebrachten Röntgenbilder der beiden Hände ap sowie des Daumensattelgelenkes ap vom 20. Oktober 2008 zeigten auch eine fortgeschrittene Rhizarthrose mit vollständiger Gelenksdestruktion des Daumensattelgelenkes beidseits; der Gelenksspalt sei vollständig aufgehoben, es finde sich hier eine Subluxationsstellung der Metatarsale I Basis; daneben grosse Osteophytenbildung und eine beginnende Arthrose im Bereich der Grundgelenke D II beidseits. Unter Beurteilung und Procedere hielt Dr. G.___ fest, dass es auf der rechten Seite durch die Daumendistorsion zu einer Traumatisierung dieser fortgeschrittenen Rhizarthrose gekommen sei. Der Beschwerdeführer sei deutlich gehandicapt und aktuell auch arbeitsunfähig. Er habe daher beidseits eine Steroidinfiltration durchgeführt. Langfristig werde wahrscheinlich ein operativer Eingriff nicht zu umgehen sein (Urk. 7/11c).


3.3     Da der Beschwerdeführer eine Zweitmeinung wollte, stellte er sich am 17. Dezember 2008 Dr. med. H.___, Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie FMH, vor, der ebenfalls die Diagnose einer rechtsbetonten beidseitigen Rhizarthrose stellte (Urk. 7/5). Der Beschwerdeführer beklage sich seit Jahren über belastungsabhängige Schmerzen im Bereiche des rechten Daumensattelgelenkes, nach dem Sturz vor 2 Monaten hätten die Beschwerden deutlich zugenommen. Aufgrund der fortgeschrittenen Rhizarthrose sei eine operative Möglichkeit besprochen worden, dies beinhalte eine Resektion-, Suspensions- und Interpositionsplastik.


3.4         Nachdem der Beschwerdeführer im Frühjahr 2009 über grössere Beschwerden am linken Fuss geklagt hatte (Urk. 7/25), überwies ihn med. pract. F.___ an das Röntgeninstitut I.___ zur radiologischen Untersuchung des linken OSG. Aus dem Bericht von Dr. med. J.___, Facharzt FMH Radiologie, vom 19. Mai 2009 (Urk. 7/15) geht ein normales OSG und keine Pathologie im Bereich der Fibula hervor. Falls die Beschwerden (Schmerzen und Schwellung lateral) nicht zurückgingen, sollte man vielleicht eine MRI des OSG durchführen. Die radiologische Untersuchung des rechten Sattelgelenkes ap/lateral vom 19. Mai 2009 ergab eine Verschmälerung des Gelenkspaltes mit Sklerosierung der Gelenkfläche und eine mässig schwere Rhizarthrose rechts (Urk. 7/17).


3.5     Auf Veranlassung von med. pract. F.___ (Urk. 7/18) erfolgte am 9. Juni 2009 eine Untersuchung des linken Sprunggelenkes bei Dr. A.___, der in seinem Bericht vom 14. Juli 2009 (Urk. 7/19) einen grossen Verdacht auf Instabilitätsbeschwerden des linken Sprunggelenkes diagnostizierte und eine klinisch deutliche Schwellung im Bereich des lateralen Malleolus links sowie (soweit prüfbar) eine grosse Wahrscheinlichkeit auf Instabilität der Sprunggelenke mit vor allem sagittal vermehrtem Gelenksspiel im Vergleich zur Gegenseite feststellte. Der Beschwerdeführer sei zurzeit anderweitig arbeitsunfähig. 


          In einem Bericht vom 12. August 2009 (Urk. 7/22) zuhanden des Hausarztes wiederholte Dr. A.___ diese Feststellungen.


          Bei einer Nachkontrolle vom 28. Oktober 2009 durch Dr. A.___ gab der Beschwerdeführer an, dass sich die Situation seitens des Sprunggelenkes nicht verändert habe, auch nicht im Sinne einer Verschlimmerung. Neu stellte Dr. A.___ laut Bericht vom 4. November 2009 (Urk. 7/28) hammerzehenähnliche Deformierungen der Strahlen II und III links in Form von seitlichen Abweichungen fest. Diese Symptome seien nicht als sprunggelenksbedingt zu betrachten, sondern eher im Sinne einer beginnenden Spreizfussbildung mit entsprechenden, wenn auch nicht ganz typischen Hammerzehendeformierungen.


          Am 14. Januar 2010 (Urk. 7/35) diagnostizierte Dr. A.___ erneut ein instabiles Sprunggelenk links. Die Konsultation vom 4. Januar 2010 habe subjektiv identische Angaben und unveränderte Beschwerden ergeben. Der Beschwerdeführer bezeichne sich aus weitgehend anderweitigen Gründen als den Sprunggelenksbeschwerden weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 7/35).


3.6      Am 18. Februar 2010 führte Kreisarzt Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Chirurgie, eine medizinische Untersuchung durch (Urk. 7/40) und gelangte zum Schluss, dass der Beschwerdeführer 16 Monate nach dem Sturzereignis in Ruhe, ohne Bewegungen, beschwerdefrei sei. Bei Einsatz des Daumes, vor allem bei längerer Dauer und Belastung, verspüre er jedoch Beschwerden der Intensität 3-7 (VAS
0-10
). In der klinischen Untersuchung habe er eine äusserlich unauffällige rechte Hand ohne jegliche Dystrophiezeichen festgestellt. Sowohl Langfinger als auch Daumen wiesen eine regelrechte seitengleiche Funktion auf. Palpatorisch bestehe eine Druckdolenz im Carpometacarpalgelenk, diese bestehe jedoch auch an der linken Hand. Die Stabilitätsprüfung erweise sich beidseits als indolent; die Pinchgriffkraft weise keinen relevanten Unterschied auf; die rohe Faustschlusskraft, gemessen mit dem Jamar-Gerät, sei seitengleich. Bevor er zur Frage Stellung nehme, ob der Unfall vom 13. Oktober 2008 zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung der bereits vorbestehenden Rhizarthrose rechts geführt habe, sollten nochmals Aufnahmen beider Sattelgelenke in zwei Ebenen durchgeführt werden (Urk. 7/40 S. 3-4). 


          In der klinischen Untersuchung des linken Fusses wies der Beschwerdeführer einen flüssigen hinkfreien Barfussgang in allen drei Positionen auf. Der linke Fuss sei - abgesehen von den unfallfremden Fehlstellungen der Zehen - unauffällig; die aktive OSG-Funktion sei seitengleich; die Verhältnisse im OSG seien regelrecht. Dr. B.___ notierte dabei, dass er mit Dr. A.___ das weitere Vorgehen besprochen habe und dieser mit seinem Vorschlag einverstanden sei, ein Arthro-MRI des linken Rückfusses sowie gehaltene Aufnahmen beidseits durchzuführen (Urk. 7/40 S. 4).


3.7      Am 3. März 2010 fanden die bildgebenden Untersuchungen im Spital Z.___ statt. Der Beurteilung der Röntgenaufnahmen des rechten Daumens ap./lateral ist Folgendes zu entnehmen (Urk. 7/48): Gleich zur auswärtigen Voruntersuchung vom 20. Oktober 2008 und 19. Mai 2009 in etwa ähnliches Ausmass einer ebenfalls subluxierenden ausgeprägten Rhizarthrose mit abgebrochenen osteophytären Ossikeln, welche abgerundet erscheinen. Mässige TTS-Arthrose. Weniger ausgeprägte Metakarpophalangealgelenks-Arthrose mit jedoch auch leichter Subluxation. Die MRI des linken OSG sei unauffällig, ohne wesentliche degenerative Veränderungen; keine Anhaltspunkte für signifikante stattgehabte ligamentäre Läsionen medial oder lateralseits (Urk. 7/52). Die Röntgenaufnahmen des linken OSG ergab Folgendes (Urk. 7/50): Im Vergleich zur auswärtigen konventionellen Voruntersuchung des linken Rückfusses/OSG a.p. und lateral besteht auch im Verglich zur rechten Seite bei gleichen Belastungswerten (a.p. 15 kg, lateral 29 kg) keine vermehrte laterale Aufklappbarkeit. Physiologischer anteriorer Talusvorschub, symmetrisch zur rechten Seite. Beim rechten OSG sei eine leichte Aufklappbarkeit in der lateralen Aufnahme bei Talusvorschub festgestellt worden, welche noch physiologisch sei (Urk. 7/51).


          In einem Nachtrag zum Kreisarztbericht vom 18. Februar 2010 hielt Dr. B.___ am 11. März 2010 fest, dass am linken Fuss keine Unfallfolgen vorlägen und das Sturzereignis vom 13. Oktober 2008 zu keiner richtungsweisenden Verschlimmerung des bereits am 20. Oktober 2008 dokumentierten Vorzustandes an der rechten Hand geführt habe, der Status quo ante beziehungsweise quo sine sei wieder erreicht worden. Aus unfallkausaler Sicht lasse sich ab sofort keine Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit rechtfertigen (Urk. 7/54). 


3.8      Im Rahmen des Einspracheverfahrens nahm Dr. A.___ am 27. April 2010 (Urk. 7/64) zur kreisärztlichen Beurteilung Stellung und informierte, dass er den Beschwerdeführer am 19. April 2010 erneut untersucht habe. Seine anamnestischen Angaben mit rezidivierenden Schwellungen, regelmässig auftretenden Beschwerden bis zur Gehunfähigkeit in unebenem Gelände, wiesen nach wie vor auf eine eindeutige Instabilität des linken Sprunggelenks hin. Die Selbige bestehe gemäss der erneuten klinischen Beurteilung von Dr. A.___ eindeutig, indem sich vor allem die laterale Aufklappbarkeit, mehr als die sagittale von der rechten Gegenseite unterscheide. In diesen Situationen verlasse er sich weitgehend mehr auf seine klinische Untersuchung als auf die sogenannten gehaltenen Aufnahmen, welche sich über zwei Gelenke, am Calcaneus angreifend erstreckten und nicht direkt am Talus, was mit diesen Apparaten ja schlichtweg nicht möglich sei. Er bleibe an seiner Beurteilung einer ligamentären Instabilität des linken Sprunggelenkes und empfehle eine neutrale Beurteilung
.
 


3.9      Im Beschwerdeverfahren reichte der Beschwerdeführer mit seiner Replik vom 8. Februar 2011 (Urk. 11) zwei Privatgutachten von Dr. C.___ vom 10. November 2010 (Urk. 12/1) und von Dr. D.___ vom 17. Dezember 2010 (Urk. 12/2) ein. 


         Daraus ergibt sich, dass Dr. C.___ den Beschwerdeführer am 26. Oktober und 5. November 2010 untersucht hatte (Urk. 12/1 S. 1), wobei eine am 27. Oktober 2010 durchgeführte MRI-Untersuchung des linken Rückfusses in der Klinik L.___ Einiges an Pathologie zeige (Urk. 12/1 S. 10). Dr. C.___ führte als Diagnose Folgendes auf:


· 
Chronische Restbeschwerden OSG links mit/bei:

                              - Status nach Hyperextensions-/Supinationstrauma OSG/Rückfuss links 10/08 mit/bei:

-
klinisch Zeichen der chronischen OSG-Instabilität

-
Vernarbung im medialen Bandapparat OSG links

-
kleiner 4 mm grosser Knorpelschaden anterior an der tibialen Gelenkfläche des OSGs

-
persistierendes Weichteilödem über dem anterolateralen Aspekt des oberen Sprunggelenkes 

-
ausgeprägter Arthropathie TMT-II-Gelenk

-
beginnenden arthrotischen Veränderungen Basis Os metatarsale III und am proximalen Aspekt des Os cuneiforme III


          Die jetzt vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerden fänden nicht nur ein eindeutiges, bildgebendes Korrelat im MRI vom 27. Oktober 2010, es fänden sich zusätzlich eindeutig klinische Zeichen einer chronischen OSG-Instabilität links, welche sich klar nachweisen lasse (Urk. 12/1 S. 10). Man könne nun festhalten, dass die vom Beschwerdeführer angegebenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das stattgehabte Trauma vom 13. Oktober 2008 zurückzuführen seien; damit sei die Frage bezüglich Unfallkausalität beantwortet (Urk. 12/1 S. 11).


          Der Privatgutachter Dr. D.___ gab am 17. Dezember 2010 (Urk. 12/2) an, dass ergänzend neue Röntgenbilder beider Daumensattelgelenke in unbelasteten und belasteten Positionen erstellt und zusätzlich einer dynamischen Stabilitäts-Prüfung unter dem elektronischen Röntgenbilderverstärker unterzogen worden seien (Urk. 12/2 S. 2). Als Diagnose gab er Folgendes an (Urk. 12/2 S. 11):


· 
St. n. Kontusion beider Hände und Distorsions-/Hyperextensions-Trauma des rechten Daumensattelgelenkes (CMS-I). Unfallereignis vom 13.10.2008.

· 
mit traumatisch vermehrter Instabilität und posttraumatischen Arthrosebeschwerden (CMS-I).

· 
Rhizarthrosen und beginnende STT-Arthrosen bds., Heberdensche Arthrosen Dig. II und III mit beginnenden Bouchard-Arthrosen (unfallfremd), Arthrosen MCP II rechts<links (unfallfremd)


          Als ergänzende Bemerkungen zur funktionellen Untersuchung hielt Dr. D.___ fest, bei der dynamischen Prüfung des Daumensattelgelenkes erweise sich dieses ausschliesslich an der rechten Hand sowohl bei der Translations-Bewegung gegen radial als auch bei der dorso-palmaren Verschiebe-Bewegung gegen dorsal als schmerzhaft und instabil. Diese Belasungs-Tests seien am linken Sattelgelenk weitgehend schmerzfrei (Urk. 12/2 S. 9 f.). Unter Schlussfolgerungen gab er an, eine richtunggebende Verschlimmerung könnte bildgebend nachgewiesen werden und sei somit mit hoher Wahrscheinlichkeit dem Unfallereignis vom 13. Oktober 2008 zuzuschreiben. Das kombinierte Ereignis von Kontusion und Hyperextension sei geeignet gewesen, eine bisher weitgehend kompensiert gebliebene Arthrose zu verschlimmern (Instabilitäts-Beschwerden). Ein status quo ante beziehungsweise quo sine liege nicht vor und scheine niemals mehr erreicht werden zu können. Eine Therapieresistenz habe sich nun 2 Jahre nach dem Trauma eingestellt, die posttraumatische Instabilität im Daumensattelgelenk rechts sei nachweislich etabliert, entsprechend resultierten daraus Dauerbeschwerden. Links sei der status quo ante und sine erreicht worden. Rechts liege jedoch mehr als nur eine aktivierte Rhizarthrose vor. Damit sei die bestehende und künftige bleibende Arbeitsunfähigkeit für belastende manuelle Tätigkeiten medizinisch begründet (Urk. 12/2 S. 15).


3.10    Dr. E.___ hielt in seiner Beurteilung vom 7. März 2011 (Urk. 17) zu den beiden Privatgutachten fest, Dr. C.___ stelle zusätzliche, neue Diagnosen, welche nicht in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem versicherten Ereignis vom 13. Oktober 2008 ständen. Die Befunde in Bezug auf die postulierte ligamentäre Instabilität des linken Sprunggelenks seien bis zum 27. Oktober 2010 bildgebend nicht objektiviert. Drei bildgebende Abklärungen belegten die Kontinuität und Stabilität des Bandapparates am linken Sprunggelenk; die neuen, unfallfremden Diagnosen seien bildgebend dargestellt. Die auf den Magnetresonanztomogrammen vom 27. Oktober 2010 bildgebend dargestellten pathologischen Veränderungen am linken Mittelfuss entsprächen neuen Diagnosen und seien überwiegend wahrscheinlich unfallfremd. Strukturelle Läsionen im neu erkrankten Bereich seien in den vorangegangenen Jahren weder klinisch noch bildgebend (projektionsradiographisch oder magnetresonanztomographisch) diagnostiziert worden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose habe das Unfallereignis zwei Jahre und zwei Wochen zurück gelegen. Am linken Fuss des Beschwerdeführers lägen keine unfallkausale Befunde vor (Urk. 17 Ziff. 1-6, S. 20). 


          Dr. D.___ habe zwar eine mittelmässig ausgebildete Arthrose an den Sattelgelenken beider Daumen diagnostiziert, jedoch lägen keine erheblichen Befundveränderungen vor, welche tatsächlich durch ihn bildgebend objektiviert worden seien. Die von Dr. D.___ in Übereinstimmung mit den Voruntersuchern diagnostizierte Instabilität im rechten Daumensattelgelenk sei bereits eine Woche nach dem Unfallereignis bildgebend nachgewiesen und vom erstbehandelnden handchirurgischen Spezialisten Dr. G.___ als Subluxationsstellung der Metacarpale I Basis schriftlich dokumentiert worden. Der von Dr. D.___ erhobene Stabilitätsbefund an beiden Daumensattelgelenken sage nichts über die Entwicklung der Instabilität im Verlauf der vorangegangenen zwei Jahre und somit auch nichts über einen natürlichen Kausalzusammenhang mit einem zwei Jahre zurückliegenden Unfallereignis aus. Der Nachweis einer namhaften und das normale Mass überschreitenden Zunahme der Instabilität im rechten Daumensattelgelenk könne bildgebend nicht begründet werden. Dass in vorliegendem Fall ein namhafter Stabilitäts-Unterschied zwischen rechtem und linkem Daumensattelgelenk existiere, sei anhand der vorliegenden Bildgebung nicht überprüfbar, und es erscheine fraglich, dass der errechneten Differenz von 20 % zwischen zwei Zirka-Angaben eine tatsächliche Signifikanz zukomme. Es sei auch nicht zu erwarten, dass dieses Ergebnis einer manuellen und dynamischen Untersuchung von anderen Untersuchern reproduziert werden könne, da die Untersuchung nicht nach einem vorgegebenen und allgemein bekannten bzw. anerkannten Schema vorgenommen worden sei. In Anbetracht der schweren degenerativen Veränderungen im Bereich des Daumensattelgenks rechts und links überrasche das Fortschreiten der subjektiven Beschwerdesymptomatik nicht. Dr. D.___ berichte von einem sehr trägen und konstanten Verlauf bei Arthrosen ohne rheumatische entzündliche Genese, wie sie insbesondere bei chronischer Belastung durch ein schweres Handwerk, wie es auch der Beschwerdeführer ausgeübt habe, beispielhaft sei. Bereits auf den initialen Röntgenaufnahmen sieben Tage nach dem Unfallereignis sei erkennbar gewesen, dass der Gelenkspalt am Daumensattelgelenk rechts aufgebraucht gewesen sei, das heisse, dass ein Knorpelbelag teilweise nicht mehr vorhanden gewesen sei und - sinnbildlich gesprochen - in einem Teilbereich des Daumensattelgelenks Knochen auf Knochen gerieben habe. Dass eine derart ausgeprägte degenerative Gelenksituation im Laufe zweier weiterer Jahre zu Beschwerden führe, entspreche durchaus dem natürlichen Verlauf einer Arthrose, wie er sich auch ohne den Einfluss eines Unfallereignisses eingestellt hätte. Für die Ausführungen von Dr. D.___, wonach mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass das am rechten Daumen erlittene Hyperextensionstrauma einem gesunden, nicht arthrotisch vorgeschädigten Daumensattelgelenk einen vergleichbaren, durch Bildgebung objektivierbaren Schaden zugefügt hätte mit Instabilität und den damit verbundenen, bleibenden Subluxationsbeschwerden, fänden sich in den Unterlagen keine Belege. Die Instabilität eines Gelenkes als Folge einer schweren primären Arthrose mit einer Degeneration des Knorpels und dem weitgehenden Verschwinden desselben sei nicht durch ein Zerreissen der Bandstruktur begründet, sondern - vereinfachend mechanisch betrachtet - in einer resultierenden "Überlänge" der Bänder in Anbetracht des schrumpfenden Abstandes zwischen den gelenkbildenden Skelettanteilen. Das Gelenk sei instabil, obwohl die Bänder intakt seien. Eine traumatische Überstreckung im Daumensattelgelenk, welche eine Instabilität eines bis dahin gesunden, nicht arthrotisch vorgeschädigten Gelenkes verursache, müsse zwangsläufig mit einer Zerreissung von Bandstrukturen einhergehen, was hier nachweislich nicht vorgelegen habe. Solche Bandzerreissungen hinterliessen ohne Zweifel im Akutstadium einen ausgedehnten Bluterguss im Gelenk und in den umgebenden Weichteilen. Solcherart akute Verletzungszeichen seien nicht dokumentiert. Die objektivierbaren Befunde am rechten Daumensattelgelenk seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallfremder Natur; sie seien vorbestehend und hätten durch das Unfallereignis lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung erfahren. Es lägen keine unfallkausalen Befunde vor (Urk. 17 Ziff. 7-10, S. 20-21). 


 


4.


4.1     In Bezug auf das rechte Daumensattelgelenk ist erstellt, dass der Beschwerdeführer durch den Sturz auf die rechte Hand am 13. Oktober 2008 ein Distorsions- und Hyperextensions-Trauma erlitt. Die medizinischen Beurteilungen sind sich darin uneinig, ob die rechtsseitig ausgeprägtere Rhizarthrose, welche vermehrt zu belastungsabhängigen Beschwerden führt, unfallkausal ist bzw. sich erst durch den Unfall verschlimmerte und daher zu den chronischen Beschwerden führte.


         Zu beachten ist vorab, dass - was unstrittig ist - bereits vor dem Unfall an beiden Händen eine fortgeschrittene Rhizarthrose mit seit Jahren geklagten belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich des rechten Daumensattelgelenkes vorgelegen hatte (Urk. 7/11b und Urk. 7/5). Anlässlich der Sprechstunde vom 21. Oktober 2008 vermerkte Dr. G.___ "aktuell" auch erhebliche Schmerzen auf der linken Seite und spricht von einer Traumatisierung der rechten Seite durch die Daumendistorsion (Urk. 7/11b). Keiner der erstbehandelnden Ärzte berichtete jedoch von frischen Verletzungszeichen an der rechten Hand, wie Blutergüsse, Schwellungen oder Schürfungen. Die Röntgenuntersuchung im Spital Z.___ vom 3. März 2010 ergab im Vergleich zu den Voruntersuchungen am 20. Oktober 2008 und 19. Mai 2009 ein in etwa ähnliches Ausmass einer subluzierenden ausgeprägten Rhizarthrose. Links war die Metakarpophalangealgelenks-Arthrose etwas weniger ausgeprägt, jedoch auch mit leichter Subluxation (Urk. 7/48). Dr. D.___ kam aufgrund seiner Untersuchungen zum Schluss, dass vergleichende Röntgenaufnahmen bezüglich der Beschwerden weniger aussagekräftig seien und die funktionellen Beschwerden nicht aus Röntgenbildern herausgelesen werden könnten. Dennoch bleibt festzustellen, dass die initialen Aufnahmen vom 20. Oktober 2008 keinerlei, auf den Unfall zurückgehende Läsionen an Bändern oder Knochen aufzuzeigen vermochten, wofür auch die fehlenden akuten Verletzungsfolgen sprechen. Dr. D.___ stellte auch keine nahmhafte Zunahme der degenerativen Veränderungen auf der rechten Seite im Vergleich zur linken Seite fest (was auch die Bilder vom 3. März 2010 nicht belegen); er stützt seine Ansicht der Unfallkausalität der rechtseitigen Beschwerden einzig auf die Tatsache, dass auf der rechten Seite das Ausmass der zu erwartenden Instabilität (deutlich vermehrte Subluxation nach zwei Richtungen, nach radial und dorsal) über das zu erwartende Ausmass, wie sie im Zusammenhang mit einer Daumensattelgelenksarthrose regelmässig zu beobachten sei, hinausgehe. Diese Veränderungen seien vor dem Unfall nicht vorhanden gewesen. Die Instabilitäts-Test seien am rechten Daumen schmerzhaft, auf der linken Seite sei der Schmerz kaum erwähnenswert. Diese Schlussfolgerung vermag indes nicht zu überzeugen. Wie Dr. E.___ in nachvollziebarer Weise ausführt, ist ein synchron verlaufendes Fortschreiten einer Arthrose medizinisch nicht zu erwarten und war die rechtseitige Daumensattelgelenksarthrose schon vor dem Unfall ausgeprägter, weshalb eine in unterschiedlichem Ausmass manifeste Erkrankung eher nicht auf die stattgehabte Distorsion, sondern vielmehr auf die schon vor dem Unfall manifeste unterschiedliche Ausprägung der Arthrose zurückzuführen ist. Angesichts dessen, dass der Beschwerdeführer rechtsdominant ist und der rechte Daumen daher vermehrt Belastungen ausgesetzt ist, ist dies ohne weiteres erklärbar. Schlüssig ist auch die Feststellung von Dr. E.___, dass primäre Ursache der Instabilität die schwere Degeneration des Knorpels bzw. das weitestgehende Verschwinden der Knorpelschicht ist, was nachvollziehbar nicht mit der traumatischen Überstreckung des Daumensattelgelenkes verursacht wurde und aktenkundig einhellig von sämtlichen Medizinern schon bei der ersten Aufnahme in diesem Ausmass auf der rechten Seite festzustellen war. Wenn Dr. D.___ daher die bleibenden Subluxationsbeschwerden weit überwiegend mit der vermehrten Instabilität des rechten Daumensattelgelenkes in Verbindung bringt, so kann ihm gefolgt werden, damit vermag er aber die Unfallkausalität der Instabilität und der verbleibenden, einschränkenden Beschwerden an der rechten Hand nicht überzeugend zu begründen. Insbesondere trifft seine Annahme, dass die Arthrose vor dem Unfall weitgehend kompensiert geblieben sei, nach Aktenlage nicht zu, denn die erstbehandelnden Ärzte berichteten wiederholt über seit Jahren geklagte belastungsabhängige Schmerzen im rechten Daumensattelgelenk (vgl. Urk. 7/5, Urk. 7/11). Vielmehr ist aufgrund der initial geklagten Beschwerden (Urk. 7/11) und dem anschliessenden Verlauf der Symptomatik (Urk. 7/40) davon auszugehen, dass es durch den Sturz auf die rechte Hand vorübergehend zu einer Zunahme der schmerzhaften Symptomatik kam, die objektivierbaren Befunde des arthrotischen rechten Daumensattelgelenk jedoch vorbestehend sind und durch die Distorsion keine zusätzliche bleibende Verschlimmerung erfahren haben.


4.2     Nicht auf den Unfall vom 13. Oktober 2008 zurückzuführen sind die vom Beschwerdeführer erst ab Frühjahr 2009 behandelten Beschwerden am linken Sprunggelenk (Urk. 7/25), welche von Dr. A.___ zunächst am 14. Juli 2009 als Verdacht auf Instabilitätsbeschwerden des linken Sprunggelenks berichtet wurden (Urk. 7/19). Bei allen seinen Beurteilungen (Urk. 7/19, Urk. 7/22, Urk. 7/28, Urk. 7/35, Urk. 7/57) fehlt es vorab an bildgebenden Unterlagen, welche eine fassbare strukturelle Pathologie für die vom Beschwerdeführer geklagten Schmerzen am linken OSG zeigen würden, welche auf einen natürlichen Zusammenhang mit dem Unfall vom 13. Oktober 2008 schliessen liessen, auch wenn die Kritik von Dr. A.___ vom 27. April 2010 (Urk. 7/64) betreffend die gehaltenen Aufnahmen begründet sein könnten. Denn letztlich ist es unerheblich, ob die erst Monate nach dem Sturz exazerbierten Beschwerden auf eine ligamentäre Instabilität des linken Sprunggelenkes zurückzuführen sind, worin ihm Dr. C.___ beipflichtet (Urk. 12/1 S. 11), sondern massgebend ist, ob die vermutete organische Ursache der Beschwerden ihrerseits auf den Stolpersturz zurückzuführen ist.


         Zwar ist aufgrund der ausführlichen Darstellung vom 1. Dezember 2009 über das Unfallereignis (Urk. 7/18) nicht ausgeschlossen, dass beim Sturz vom 13. Oktober 2008 in irgendeiner Form auch das linke Fussgelenk mitbeteiligt war. Fest steht jedoch, dass bei den initialen ärztlichen Behandlungen keine Schmerzen oder Funktionseinschränkungen oder äussere Verletzungszeichen geklagt oder festgehalten wurden (Urk. 7/3, Urk. 7/, Urk. 7/7), weshalb eine eigentliche Sprunggelenksdistorsion anlässlich dieses Unfalles auszuschliessen ist. Diesbezüglich geht Dr. C.___ offenbar von falschen Tatsachen aus (Urk. 12/1 S. 9). Anlässlich der Vorsprache der Beschwerdegegnerin im Betrieb des Beschwerdeführers vom 25. März 2009 erzählte der Beschwerdeführer, dass ihn Dr. H.___ auch noch nach anderen Gelenkbeschwerden befragte habe und er ihm erklärt habe, dass er ab und zu unbedeutende Beschwerden am Fussgelenk links verspüre, die aber nicht behandlungsbedürftig seien (Urk. 7/11 S. 2) und Dr. G.___ hält in seiner Sprechstundenbericht vom 21. Oktober 2008 eine beginnende Arthrose des USG-Gelenks links fest, ohne diese Diagnose in Zusammenhang mit den Unfall vom 13. Oktober 2008 zu bringen (Urk. 7/11b). Der Beschwerdeführer selber berichtete über regelmässiges "Einknicken" in den Sprunggelenken, ohne zeitliche Angaben (Urk. 7/19, Urk. 7/22). Auch ist auf die Beweismaxime hinzuweisen, wonach die sogenannten spontanen "Aussagen der ersten Stunde" in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können. Wenn der Versicherte seine Darstellung im Laufe der Zeit wechselt, kommt den Angaben, die er kurz nach dem Unfall gemacht hat, meistens grösseres Gewicht zu als jenen nach Kenntnis einer Ablehnungsverfügung des Versicherers (BGE 121 V 47 E. 2 mit Hinweisen). Erstmals am 12. Juni 2009 klagte der Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin über nunmehr verstärkt aufgetretene Schmerzen im linken Fuss (Urk. 7/18). 


          Der Beschwerdeführer begründet seine Ansprüche bezüglich des linken OSG auch mit dem Privatgutachten von Dr. C.___ vom 10. November 2010 (Urk. 12/1), welches sich auf eine MRI-Untersuchung des linken Rückfusses in der Klinik L.___ stützt (Urk. 12/1 S. 8 und S. 10). Nachweise für einen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und einem damals stattgehabten Hyperextensions-/ Supinationstrauma des linken OSG liefert Dr. C.___ jedoch ebenfalls nicht. Er behauptet lediglich, diese Befunde beständen seit Oktober 2008 (Urk. 12/1 S. 9), was aber den Akten widerspricht. Zu Recht wies Dr. E.___ in seiner Beurteilung vom 7. März 2011 auch darauf hin (Urk. 17 S. 11), dass Dr. C.___ mit der Arthropathie des Tarsometatarsalgelenkes II sowie den beginnenden arthrotischen Veränderungen an der Basis des Os metatarsale III und am proximalen Aspekt des Os cuneiforme III eine neue Diagnose aufführt, welche danach nicht in einen natürlichen Kausalzusammenhang zu dem zwei Jahre zurückliegenden Stolpern zu stellen sind. Aus diesen Gründen erweist sich die Kausalitätsbeurteilung von Dr. C.___ (Urk. 12/1) als nicht schlüssig, und es kann darauf nicht abgestellt werden. Die von Dr. A.___ vorgebrachten Argumente (Urk. 7/64) vermögen ebenfalls nicht die Resultate in der kreisärztlichen Untersuchung von Dr. B.___ vom 18. Februar 2010 (Urk. 7/40) sowie in den MRI-Berichten des Spitals Z.___ vom 3. März 2010 (Urk. 7/48-52) in Frage zu stellen. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 6) stützte sich Dr. B.___ nicht nur auf die MRI-Berichte des Spitals Z.___ vom 3. März 2010 (Urk. 7/48-52), sondern auch auf eigene Untersuchungen und Tests. Die radiologische Untersuchung des linken OSG im Röntgeninstitut I.___ vom 19. Mai 2009 (Urk. 7/15) ergab ein normales OSG und keine Pathologie im Bereich der Fibula. Die MRI des linken OSG vom 3. März 2010 im Spital Z.___ fiel ebenfalls unauffällig aus, ohne wesentliche degenerative Veränderungen; es bestanden keine Anhaltspunkte für signifikante stattgehabte ligamentäre Läsionen medial oder lateralseits (Urk. 7/52). Auch wenn aus den Berichten von Dr. A.___ und von Dr. C.___ Instabilitätsbeschwerden des linken Sprunggelenkes hervorgehen, begründen die beiden Ärzte nicht, weshalb diese Monate später so aufgetretenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 13. Oktober 2008 zurückzuführen wären. Nach dem Gesagten besteht kein Anlass, von der Beurteilung von Dr. B.___ vom 18. Februar 2010 (Urk. 7/40) beziehungsweise vom 11. März 2010 (Urk. 7/54) abzuweichen. Es ist damit auch nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin eine Kausalität zwischen dem Unfall vom 13. Oktober 2008 und den Beschwerden am linken Sprunggelenk verneint hat. 


4.3         Zusammenfassend steht aufgrund der umfassenden und in allen Teilen überzeugenden Beurteilung von Dr. E.___ vom 7. März 2011 (Urk. 17) fest, dass die bestehenden Beschwerde am rechten Daumen sowie am linken Sprunggelenk nicht auf eine organische unfallbedingte Ursache zurückgeführt werden können. Bei dieser Aktenlage erübrigt es sich, weitergehende medizinische Beurteilungen der vorhandenen Gesundheitsschäden zu veranlassen (vgl. zur antizipierten Beweiswürdigung:BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d). Der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Juli 2010 besteht daher zu Recht, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Susanne Friedauer


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).