zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00429 · 2010-05-31 · de
Halswirbelsäulendistorsion; Adäquanz erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen. Dieser war noch nicht erreicht. (BGE 8C_585/2010)


UV.2008.00429


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 31. Mai 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Yvonne Furler


Furler Anwaltskanzlei


Industriestrasse 13c, 6304 Zug


 


gegen


 


Unfallversicherung Stadt Zürich


Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1961, hatte seit dem 15. Juni 2000 im Y.___ eine Vollzeitstelle inne. Im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses war sie bei der Unfallversicherung Stadt Zürich (UVZ) für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen obligatorisch versichert.


         Am 1. November 2003 sass X.___ als Beifahrerin im vom Ehemann gelenkten Personenwagen. Als der Wagen bei einer Kreuzung anhielt, um abzubiegen, fuhr ein nachfolgender Wagen ins Heck (Unfallmeldung vom 3. November 2003, Urk. 8/G1; Angaben der Versicherten zuhanden der UVZ vom 24. November 2003, Urk. 8/R1; Polizeiakten vom 20. November 2003, Urk. 8/R2). X.___ wurde unmittelbar nach dem Unfall ins Spital A.___ gebracht, wo eine Distorsion der Halswirbelsäule und eine Kontusion des Thorax diagnostiziert wurden (Arztzeugnis UVG des Spitals A.___ vom 14. November 2003, Urk. 8/M2; Angaben des Spitals A.___ im "Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma", Urk. 8/M1). Der nachbehandelnde Hausarzt Dr. med. B.___, Spezialarzt für Innere Medizin, verordnete Schmerzmittel und Physiotherapie, und die Versicherte nahm am 1. Dezember 2003 die Arbeit zu 50 % wieder auf. Als die Beschwerden sich erneut verstärkten, überwies Dr. B.___ die Versicherte Mitte Februar 2004 an Dr. med. C.___, Spezialarzt für Rheumaerkrankungen (Berichte von Dr. B.___ vom 22. Januar und vom 26. Februar 2004, Urk. 8/M8a und Urk. 8/M8; Berichte von Dr. C.___ vom 26. Februar und vom 24. Mai 2004, Urk. 8/M9 und Urk. 8/M11). Dieser liess unter anderem eine Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule erstellen (Bericht des medizinisch-radiodiagnostischen Instituts D.___ vom 15. Juni 2004, Urk. 8/M13).


1.2     Am 8. Juni und am 23. August 2004 untersuchte Dr. med. E.___, Spezialärztin für Innere Medizin, die Versicherte zuhanden der Pensionskasse (Bericht vom 23. August 2004, Urk. 8/M14), die ihr daraufhin ab dem 1. Oktober 2004 eine Teilinvalidenpension ausrichtete (Schreiben der Pensionskasse vom 14. September 2004, Urk. 8/G8). Die geplante Erhöhung des Arbeitsumfangs auf 75 % (vgl. Urk. 8/M14 S. 2 und S. 3) gelang in der Folge nicht (vgl. die Berichte von Dr. C.___ vom 15. September und vom 13. Dezember 2004, Urk. 8/M14a und Urk. 8/M14b), und Dr. C.___ riet im Dezember 2004 zu einer stationären Rehabilitation (Urk. 8/M14b). In dieser Zeit wurde sodann ein Case Management aufgenommen (vgl. die Unterlagen dazu in Urk. 8/CM1-9).


         Dr. C.___ hatte der UVZ am 20. April 2005 nochmals über den Verlauf berichtet (Urk. 8/M22); danach begab sich die Versicherte neu in die Behandlung von Dr. med. F.___, Allgemeine Medizin, und per 1. April 2006 gelang es ihr, das Arbeitspensum auf 60 % zu steigern (Berichte von Dr. F.___ vom 24. September 2006, Urk. 8/M27 und Urk. 30, und vom 28. Mai 2007, Urk. 8/M32; Schreiben des Rechtsvertreters der Versicherten vom 17. Juli 2006, Urk. 8/G28).


1.3     Die UVZ liess die Versicherte in der Folge durch Dr. med. G.___, Spezialärztin für Neurologie, neurologisch begutachten (Gutachten vom 29. Mai 2007, Urk. 8/M35) und liess durch Prof. Dr. med. H.___, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, ein psychiatrisches Gutachten erstellen (Gutachten vom 9. August 2007, Urk. 8/M38). Da Dr. G.___ orthopädische oder rheumatologische Abklärungen in Bezug auf festgestellte Schmerzen und Beweglichkeitseinschränkungen in der rechten Schulter für nötig hielt (Urk. 8/M35 S. 8 und S. 9), holte die UVZ dazu bei Dr. med. J.___, Spezialarzt für Orthopädische Chirurgie, das Gutachten vom 16. Januar 2008 ein (Urk. 8/M40); Dr.  J.___ liess im Rahmen seiner Begutachtung im medizinisch-radiodiagnostischen Institut D.___ eine Magnetresonanztomographie der rechten Schulter durchführen (Bericht vom 21. Dezember 2007, Urk. 8/M39). Des Weiteren nahm die UVZ von der Z.___, der Haftpflichtversicherin des Unfallverursachers, auf die sie Regress genommen hatte, die vertrauensärztlichen Stellungnahmen von Dr. med. K.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 7. November 2007 (Urk. 8/R30a) und von Dr. med. L.___, Spezialarzt für Chirurgie, vom 20. März 2008 (Urk. 8/R30b) zu den Akten.


1.4     Mit Verfügung vom 21. April 2008 eröffnete die UVZ der Versicherten, dass sie ihre Leistungen per 1. Mai 2008 einstelle, da es an der Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 1. November 2003 und den noch fortbestehenden Beschwerden fehle (Urk. 8/G49). Die Versicherte liess am 23. Mai 2008 durch Z.___, eidg. dipl. Versicherungsfachmann, Einsprache erheben und um Sistierung des Verfahrens ersuchen, bis weitere Therapiemöglichkeiten geprüft worden seien (Urk. 8/G51). Die UVZ beantwortete das Sistierungsgesuch mit Verfügung vom 27. Mai 2008 abschlägig (Urk. 8/G53) und wies mit Entscheid vom 11. November 2008 die Einsprache auch materiell ab (Urk. 2 = Urk. 8/G58).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. November 2008 liess X.___, neu vertreten durch Rechtsanwältin Yvonne Furler, mit Eingabe vom 15. Dezember 2008 (Urk. 1) Beschwerde erheben und beantragen, die Sache sei zur Durchführung weiterer medizinischer Abklärungen an die Vorinstanz zurückzuweisen, eventuell seien ihr die gesetzlichen Leistungen, wie Heilungskosten, Taggelder und eine Rente, zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Ausserdem liess sie um die Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersuchen, um ein selber in Auftrag gegebenes Gutachten beizubringen (Urk. 1 S. 2 und S. 15). Die UVZ schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2009 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 27. Januar 2009 (Urk. 10) ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an und forderte die Versicherte gleichzeitig dazu auf, das angekündigte Gutachten einzureichen und über einen geplanten Rehabilitationsaufenthalt in der Rehaklinik M.___ zu berichten. Mit Schreiben vom 2. April 2009 liess die Versicherte mitteilen, dass sie auf die Erstattung einer Replik verzichte, dass die Begutachtung in Ermangelung eines Kostenträgers abgebrochen worden sei und dass bis anhin kein Rehabilitationsaufenthalt stattgefunden habe (Urk. 13). Mit Verfügung vom 24. April 2009 wurde dieses Schreiben der UVZ zugestellt (Urk. 16).


         In der Folge liess die Versicherte das Gericht mit Brief vom 12. Januar 2010 (Urk. 17) darüber informieren, dass sie sich vom 10. November bis zum 8. Dezember 2009 in der Rehaklinik M.___ aufgehalten habe, und liess einen Kurzbericht der Klinik vom 8. Dezember 2009 einreichen (Urk. 18). Mit Verfügung vom 8. März 2010 (Urk. 20) gab das Gericht ihr Gelegenheit, den in Aussicht gestellten umfassenden Bericht nachzureichen, was sie mit Eingabe vom 10. März 2010 (Urk. 21) tat (Austrittsbericht der Rehaklinik M.___ vom 12. Januar 2010, Urk. 22). Die UVZ nahm dazu mit Eingabe vom 29. März 2010 Stellung (Urk. 26).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls,


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen,


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung,


- 
erhebliche Beschwerden,


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert,


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen,


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a). Nur dann, wenn die zum typischen Beschwerdebild der Halswirbelsäulendistorsion gehörenden Beeinträchtigungen im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik von Beginn an ganz im Hintergrund stehen (vgl. BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a; RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.) oder wenn sich nach einem Unfall, losgelöst vom organisch-psychischen Beschwerdebild der Halswirbelsäulendistorsion, eine selbständige, sekundäre psychische Gesundheitsschädigung manifestiert (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 79 ff., 2000 Nr. U 397 S. 327 ff.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 7. Juni 2006, U 495/05, Erw. 3.1, in Sachen J. vom 31. Mai 2006, U 238/05, Erw. 4, und in Sachen A. vom 30. August 2004, U 331/03, Erw. 3.1.2, je mit Hinweisen), gelangen die allgemeinen, auf psychische Fehlentwicklungen zugeschnittenen Kriterien zur Anwendung.


1.4     Ist die Unfallkausalität eines bestimmten Gesundheitsschadens einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, so entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, währenddem die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen nicht genügt (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 76 Erw. 4b; vgl. auch RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b).


1.5     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen.


 


2.


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 1. Mai 2008 weiterhin Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat.


2.2     Unter den medizinischen Fachpersonen, die sich mit der Beschwerdeführerin in der ersten Zeit nach dem Unfall vom 1. November 2003 befassten, bestand Einigkeit darüber, dass die Beschwerdeführerin beim damaligen Ereignis eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule erlitten hatte. Das Spital A.___ untermauerte diese Diagnose im spezifischen Fragebogen mit der Dokumentation von sofortigen - etwa zehn Minuten nach dem Unfall verspürten - starken beidseitigen Nackenbeschwerden mit Schmerzausstrahlung in den Rücken und von starken Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit (Urk. 8/M1 und Urk. 8/M2), Dr. B.___ ging in seinen Berichten vom 22. Januar und vom 26. Februar 2004 ebenfalls von einem erlittenen Halswirbelsäulendistorsionstrauma aus (Urk. 8/M8a und Urk. 8/M8), und Dr. C.___ übernahm in seinem Bericht vom 26. Februar 2004 die Diagnose eines Akzelerationstraumas der Halswirbelsäule (Urk. 8/M9 S. 1 und S. 2). Insbesondere führte Dr. C.___ auch die Beschwerdezunahme, die sich nach einer anfänglichen Besserung einstellte, mit der Bezeichnung "Schmerzrezidiv" immer noch auf die Traumatisierung der Halswirbelsäule zurück (Urk. 8/M9 S. 2).


2.3     Die Beschwerden, die im weiteren Krankheitsverlauf anhielten, wurden von den medizinischen Fachpersonen nach wie vor im Zusammenhang mit der erlittenen Halswirbelsäulendistorsionsverletzung gesehen. So führte Dr. E.___ im Bericht zuhanden der Pensionskasse vom 15. September 2004, aus, die Beschwerdeführerin leide nach dem Akzelerationstrauma weiterhin an erheblichen Beschwerden seitens der Halswirbelsäule (Urk. 8/M14 S. 2). Dr. C.___, der schon im Februar 2004 von einer Labilisierung der gesamten psychovegetativen Situation und einem "körpergewordenen Schockzustand" gesprochen hatte (Urk. 8/M9 S. 2), erwähnte zwar in seinem Bericht vom 20. April 2005, dass die Schmerzäusserungen und die Abwehrbewegungen bei der Untersuchung rein somatisch nicht begründbar seien (Urk. 8/M22 S. 2); dies spricht jedoch nicht gegen eine Unfallkausalität, da zum einen die Diagnose einer Halswirbelsäulendistorsionsverletzung keine strukturell fassbaren Befunde voraussetzt und zum andern vegetative und neurasthenische Beschwerden sowie Angstgefühle zum typischen Symptomenkomplex einer solchen Verletzung gehören (vgl. Strebel et al., Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen in der Akutphase nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma [sog. Schleudertrauma], Empfehlungen einer schweizerischen Arbeitsgruppe, in: Schweizerisches Medizin-Forum, Nr. 47, 20. November 2002, S. 1119 und S. 1120; Claussen/Dehler/Montazem/Volle, Das HWS-Schleudertrauma - moderne medizinische Erkenntnisse, Bremen 1999, S. 46 f.). Des Weiteren hielt auch Dr. F.___ in den Berichten vom 24. September 2006 und vom 28. Mai 2007 fest, dass immer noch Traumafolgen im Nackenbereich bestünden (Urk. 30 S. 2 und Urk. 8/M32 S. 2).


         Im Rahmen der nachfolgenden Begutachtungen konnte Dr. G.___ gemäss dem Gutachten vom 29. Mai 2007 zwar keine neurologischen Auffälligkeiten feststellen (Urk. 8/M35 S. 7 und S. 8 f.); solche sind jedoch nicht unabdingbare Voraussetzung für die Diagnose einer Halswirbelsäulendistorsionsverletzung, sondern finden sich nur bei den Distorsionen der höheren Schweregrade (vgl. Strebel et al., a.a.O., S. 1119). Deshalb gab Dr. G.___ denn auch an, die angegebenen Nackenschmerzen, Kopfschmerzen mit Sehstörungen und teilweise Schlafstörungen entsprächen den Beschwerden, wie sie gemäss dem Beschwerdekatalog nach einem Halswirbelsäulentrauma vorkommen könnten (Urk. 8/M35 S. 9). Auch Dr. H.___ führte im Gutachten vom 9. August 2007 die geklagten Beschwerden psychischer Natur, wie Angstzustände, Affektlabilität und Sorgen um den eigenen Gesundheitszustand, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 1. November 2003 zurück und hielt die Schwindelsymptomatik und die geklagten Gesichtsschmerzen immerhin für mögliche Unfallfolgen (Urk. 8/M38 S. 11 f.). Schliesslich interpretierte Dr. J.___ als Ersteller des orthopädischen Gutachtens vom 16. Januar 2008 auch die Beschwerden im Bereich der rechten Schulter, wo Dr. C.___ schon im Februar 2004 starke Verspannungen festgestellt hatte (vgl. Urk. 8/M9 S. 2), als Symptomatik im Rahmen der chronischen Zervikobrachialgie, die nach der erlittenen Halswirbelsäulendistorsion aufgetreten sei (Urk. 8/M40 S. 9, S. 10 und S. 11).


         Damit ist nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 1. November 2003 und den fortbestehenden Beschwerden im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Mai 2008 weggefallen ist. Der Argumentation der Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid, dass die Leistungspflicht bereits wegen Fehlens der natürlichen Unfallkausalität zu verneinen sei (Urk. 2 S. 5), kann somit nicht gefolgt werden. Hinzuweisen ist insbesondere darauf, dass das Beweisthema entgegen der Darstellung der Beschwerdegegnerin nicht der Bestand des anfänglich zweifelsfrei gegebenen natürlichen Kausalzusammenhangs ist, sondern es vielmehr gilt, das Wegfallen dieses Zusammenhangs zu beweisen, und die Beweislast dafür nach den vorstehenden rechtlichen Erwägungen der Beschwerdegegnerin obliegt.


2.4


2.4.1   Dort, wo eine Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle diagnostiziert ist, sind allerdings die nach dem Ablauf einer gewissen Zeit weiterbestehenden Beschwerden in Anwendung der dargelegten, in BGE 134 V 109 ff. präzisierten Kriterien auf ihre Unfalladäquanz hin zu überprüfen. Ist diese Unfalladäquanz zu verneinen, so hat die Leistungseinstellung ungeachtet dessen zu erfolgen, ob der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den persistierenden Beschwerden und dem Unfall weiterhin gegeben ist.


2.4.2   Anhaltspunkte für organisch nachweisbare, strukturelle Veränderungen, die von der Halswirbelsäule ausgingen, zeigten sich vorliegendenfalls im Rahmen der eingehenden Abklärungen der verschiedenen medizinischen Fachrichtungen keine.      Die Magnetresonanztomographie der Halswirbelsäule vom 15. Juni 2004 ergab lediglich den Befund einer leichten Diskusprotrusion auf der Höhe HWK 6/7, wogegen sich eine Diskushernie oder eine posttraumatische Läsion nicht nachweisen liessen (Urk. 8/M13). Dass Dr. G.___ den geringfügigen radiologischen Befund als nicht unfallkausal und als nicht relevant für die persistierenden Beschwerden erachtete (vgl. Urk. 8/M35 S. 8 f.), leuchtet ein. Wie bereits dargelegt, brachten sodann auch die klinischen neurologischen Untersuchungen durch Dr. G.___ keine Auffälligkeiten zu Tage (Urk. 8/M35 S. 7 und S. 8 f.), und die Rehaklinik M.___ vermochte gemäss ihrem Bericht vom 12. Januar 2010 im detailliert durchgeführten Neurostatus ebenfalls keine pathologischen Befunde zu erheben (Urk. 22 S. 2).


         Dementsprechend lässt auch die Beschwerdeführerin nicht geltend machen, für die Symptomatik der Halswirbelsäulendistorsion seien organische Befunde verantwortlich. Hingegen stellt sie sich auf den Standpunkt, neben dieser Symptomatik bestehe im Bereich der rechten Schulter ein weiterer Problemkreis, dessen organischer Hintergrund bis anhin zu wenig abgeklärt worden sei (Urk. 1 S. 12 f. und S. 14 f.). Die Magnetresonanztomographie der rechten Schulter vom 21. Dezember 2007 ergab indessen nur die Befunde einer diskreten Tendinopathie der Supraspinatussehne und einer geringgradigen Flüssigkeitsansammlung im Sinne einer Bursitis subakromialis (Urk. 8/M39), und Dr. J.___ führte plausibel aus, dass diese Veränderungen die massive Schultersymptomatik nicht erklären und auslösen könnten (Urk. 8/M40 S. 10). Dementsprechend konnte Dr. J.___ die von Dr. G.___ vermutete Periarthritis humeroskapularis (vgl. Urk. 8/M35 S. 8, S. 9 und S. 11) nicht bestätigen (Urk. 8/M40 S. 10 und S. 11). Zutreffend ist hingegen (vgl. Urk. 1 S. 11 und S. 13), dass Dr.  J.___ von einer Impingement-Symptomatik sprach (vgl. Urk. 8/M40 S. 7); das Impingement-Syndrom ist jedoch gemäss der medizinischen Fachliteratur eine funktionelle und keine pathologisch-anatomische Diagnose (Debrunner, Orthopädie, orthopädische Chirurgie, 4. Auflage, Bern 2002, S. 728), weshalb daraus kein Hinweis auf strukturelle Veränderungen abgeleitet werden kann. Wenn Dr. J.___ unter diesen Umständen, wie vorstehend schon erwähnt, zum Schluss gelangte, die Ursache der Beschwerden liege nicht in der Schulter, sondern sei im Rahmen der Grundproblematik, der chronischen Zervikobrachialgie nach der erlittenen Halswirbelsäulendistorsion, zu sehen (Urk. 8/M40 S. 10), so ist dies als einleuchtend zu beurteilen. Dies gilt umso mehr, als ein Thoracic-outlet-Syndrom, wie es Dr. J.___ als Differentialdiagnose noch in Betracht gezogen hatte (Urk. 8/M40 S. 11), später in der Rehabilitationsklinik M.___ aufgrund einer neurologischen Untersuchung verneint wurde (Urk. 22 S. 2), was im Übrigen übereinstimmt mit einer schon im Februar 2004 abgegebenen Beurteilung von Dr. C.___ (vgl. Urk. 8/M9 S. 2). Die beantragten weiteren Abklärungen erübrigen sich daher.


2.4.3   Damit ist die adäquate Unfallkausalität der fortbestehenden Beschwerden nicht ohne Weiteres deckungsgleich mit deren natürlicher Unfallkausalität, sondern die Adäquanzprüfung hat nach den von der Rechtsprechung entwickelten besonderen Kriterien zu erfolgen. Dabei sind die spezifischen Kriterien massgebend, wie sie die Rechtsprechung für Halswirbeldistorsionsverletzungen aufgestellt hat, und nicht die allgemeinen, auf psychische Fehlentwicklungen zugeschnittenen Kriterien. Denn die Symptomatik der psychiatrischen Diagnose "Angst und depressive Störung gemischt", die Dr. H.___ stellte (Urk. 8/M38 S. 10), ist nach den Ausführungen des Psychiaters als typisch für die Entwicklung im Anschluss an ein sogenanntes Schleudertraumas anzusehen (Urk. 8/M38 S. 12), und an anderer Stelle schilderte Dr. H.___ die enge Verflechtung zwischen Schmerzsymptomatik, vegetativer Symptomatik sowie ängstlichen und depressiven Symptomen (Urk. 8/M38 S. 20 und S. 21). Deshalb liegt keine sekundäre, vom organisch-psychischen Beschwerdebild der Halswirbelsäulendistorsion losgelöste psychische Gesundheitsschädigung im Sinne der dargelegten Rechtsprechung vor; die nur anhand der Akten erstellte Stellungnahme von Dr. K.___ vom 7. November 2007 (Urk. 8/R30a) vermag die eingehenden, sorgfältigen Darlegungen von Dr. H.___ nicht in Frage zu stellen. Ebenso wenig kann des Weiteren gesagt werden, die psychische Problematik sei im Sinne dieser Rechtsprechung von Anfang an ganz im Vordergrund gestanden. Denn Dr. H.___ konstatierte zwar, dass die Beschwerdeführerin von Beginn an sehr auf die Pflege und die Schonung ihres Körpers zentriert gewesen sei; dass die Beschwerdeführerin bereits kurze Zeit nach dem Trauma bestrebt gewesen war, sich wieder in den Arbeitsprozess zu integrieren, sprach für den Gutachter aber gegen Auffälligkeiten im psychischen Verarbeitungsmuster (vgl. Urk. 8/M38 S. 12). 


2.4.4   Die höchstrichterliche Rechtsprechung hat die Wendung der "gewissen Zeit nach dem Unfall", nach der sich bei einer Distorsionsverletzung der Halswirbelsäule ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle die Frage der Adäquanz stellt, dahingehend präzisiert, dass die Adäquanz erst nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses zu prüfen sei (Urteil des Bundesgerichts, I. sozialrechtliche Abteilung, in Sachen B. vom 29. März 2010, 8C_799/2009, Erw. 5 mit Hinweisen, unter anderem auf BGE 134 V 109).


         Von einem solchen Abschluss kann vorliegendenfalls zur Zeit der Leistungseinstellung per 1. Mai 2008 noch nicht gesprochen werden. Denn nachdem im Dezember 2004 bereits Dr. C.___ empfohlen hatte, so rasch als möglich den Versuch einer stationären Behandlung in einer dafür spezialisierten Klinik durchzuführen (Urk. 8/M14b), betonte im Januar 2008 Dr. J.___ nochmals, dass eine intensive, gezielte stationäre Rehabilitation ernsthaft in Betracht gezogen werden sollte, und führte in diesem Zusammenhang aus, dass der gegenwärtige Zustand eigentlich noch nicht als Endzustand betrachtet werden könne, da medizinische beziehungsweise therapeutische Massnahmen bisher nur ambulant durchgeführt worden seien (Urk. 8/M40 S. 14). Auch Dr. L.___ schloss sich dieser Auffassung in seiner Stellungnahme vom 20. März 2008 an (Urk. 8/R30b S. 2). Entsprechend berichtete die Rehaklinik M.___ im Januar 2010 denn auch, dass ein gutes Rehabilitationsresultat erreicht worden sei und dass die Beschwerdeführerin objektiv eine verbesserte Körperhaltung sowie eine gesteigerte Kraft, Mobilität und Ausdauer zeige und subjektiv besser mit der (leicht reduzierten) Schmerzsymptomatik umgehen könne (Urk 22 S. 2 und S. 4).


2.5     Damit ist die Beschwerdegegnerin über den 1. Mai 2008 hinaus leistungspflichtig. Es wird ihre Sache sein, diese Leistungen im Einzelnen festzulegen und die Adäquanzprüfung nach Abschluss des normalen, unfallbedingt erforderlichen Heilungsprozesses, der nach den vorstehenden Ausführungen nicht mehr in den zur Diskussion stehenden Beurteilungszeitraum bis zum Datum des angefochtenen Einspracheentscheids vom 11. November 2008 fällt, noch vorzunehmen.


 


3.       Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.


         In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 11. November 2008 mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin über den 1. Mai 2008 hinaus leistungspflichtig ist, aufgehoben und die Sache zur Festlegung dieser Leistungen an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Yvonne Furler unter Beilage je einer Kopie von Urk. 28 bis Urk. 30


- Unfallversicherung Stadt Zürich unter Beilage einer Kopie von Urk. 28 (Telefonnotiz vom 3. Mai 2010)


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).