zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00423 · 2010-11-15 · de
Keine natürliche Kausalität bei Knieschmerzen nach OSG-Distorsion, keine uäKS, keine Schädigung bei Heilbehandlung.


UV.2008.00423


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Lienhard


Urteil vom 15. November 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow


DFP & Z, Advokatur


Stadtturmstrasse 10, Postfach 1644, 5401 Baden


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Bleicherweg 19, 8002 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


PRD Rechtsdienst


Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1970, war seit 1. September 2002 beim Y.___, L.___, als Tontechnikerin tätig und dadurch bei der Elvia Versicherungen (heute Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, nachfolgend Allianz) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie sich am 26. November 2002 beim Fussballspielen am Fuss verletzte (Urk. 8/3 Ziff. 1, Ziff. 3, Ziff. 6). Anlässlich der Erstbehandlung vom 27. November 2002 im Universitätsspital L.___ (Urk. 8/1) wurde eine Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks (OSG) diagnostiziert (Urk. 8/4 Ziff. 5). Die Allianz erbrachte dafür die gesetzlichen Leistungen; die Behandlung wurde im Januar 2003 zunächst abgeschlossen (Urk. 8/5 unten). Nachdem weitere Beschwerden auftraten (vgl. Urk. 8/7-10), erbrachte die Allianz erneut Leistungen. 


Am 10. August 2004 wurden ein Meniskusriss und eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes im rechten Knie diagnostiziert und eine Arthroskopie und eine Teilmeniskektomie durchgeführt (Urk. 8/19). Die Allianz ging von einem Rückfall zum Ereignis vom 26. November 2002 aus und erbrachte erneut die gesetzlichen Leistungen (Urk. 8/23-24). Im März 2006 unterzog sich die Versicherte infolge eines Kniegelenksinfekts insgesamt vier Arthroskopien (vgl. Urk. 8/62). Infolgedessen hielt sie sich vom 5. bis 25. April 2006 stationär im Rehabilitationszentrum der Klinik Z.___ auf (Urk. 8/64). In der Folge richtete die Allianz weiterhin Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen aus. 


1.2     Mit Verfügung vom 23. September 2008 (Ur. 8/118) stellte die Allianz die Taggeldleistungen per 30. April 2008 und die Heilbehandlungsleistungen per 30. September 2008 ein und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung von Fr. 10'680.--, basierend auf einem Integritätsschaden von 10 % und einem massgeblichen Höchstbetrag des versicherten Verdienstes von Fr. 106'800.--, zu. Ein Rentenspruch der Versicherten wurde verneint (Urk. 8/118 S. 5). Die gegen die Einstellung der Heilbehandlung und die Verneinung eines Rentenanspruchs am 25. September 2008 erhobene Einsprache (Urk. 9/119) hiess die Allianz mit Entscheid vom 11. November 2008 in dem Sinne teilweise gut, als damit weiterhin Heilbehandlungen nach Massgabe von Art. 21 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) zugesprochen wurden. Im Übrigen wurde die Einsprache abgewiesen (Urk. 8/128 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. November 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 11. Dezember 2008 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides, soweit damit ein Rentenanspruch verneint werde, und Zusprache einer unfallversicherungsrechtlichen Invalidenrente auf der Basis einer Erwerbsunfähigkeit von 24 % (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 1. April 2009 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Am 15. April 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9). 


Mit Beschluss vom 20. August 2010 (Urk. 10) wurde die Beschwerdeführerin auf die Möglichkeit einer reformatio in peius aufmerksam gemacht und ihr Gelegenheit gegeben, ihre Beschwerde zurückzuziehen. Nachdem sich die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3. September 2010 (Urk. 12) äusserte und dazu am 9. September 2010 eine weitere Referentenverfügung ergangen war (Urk. 13), hielt die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 30. September 2010 an ihrer Beschwerde fest (Urk. 16), was der Beschwerdegegnerin am 4. Oktober 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17). Am 13. Oktober 2010 erfolgte die Beiladung der Assura S.A. als Krankenversicherung der Beschwerdeführerin (Urk. 18). Die Beigeladene verzichtete auf Stellungnahme (Urk. 22), was den Parteien am 27. Oktober 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 23). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1 Die massgeblichen rechtlichen Bestimmungen und die Rechtsprechung zum Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 UVG), zum Unfallbegriff (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen Gesundheitsschaden und Unfallereignis sowie zum Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 ff. UVG) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 4 ff.). Darauf kann, mit den folgenden Ergänzungen, verwiesen werden.


1.2 Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).


1.3 Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG kann der Bundesrat Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen. Von dieser Kompetenz hat der Bundesrat in Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht und folgende Körperschädigungen, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt:        a.        Knochenbrüche;b.        Verrenkungen von Gelenken;        c.        Meniskusrisse;d.        Muskelrisse;e.        Muskelzerrungen;f.        Sehnenrisse;g.        Bandläsionen;h.        Trommelfellverletzungen.Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 116 V 140 Erw. 4a, 147 Erw. 2b, je mit Hinweisen; Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Aufl., 1989, S. 202).


1.4 Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 292 Erw. 3b).


1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.       


2.1 Für die Umschreibung des Prozessthemas ist nach den Regeln über den Anfechtungs- und Streitgegenstand zu verfahren. Streitgegenstand im System der nachträglichen Verwaltungsrechtspflege ist das Rechtsverhältnis, welches - im Rahmen des durch die Verfügung bestimmten Anfechtungsgegenstandes - den aufgrund der Beschwerdebegehren effektiv angefochtenen Verfügungsgegenstand bildet. Anfechtungsgegenstand und Streitgegenstand sind identisch, wenn die Verfügung insgesamt angefochten wird. Bezieht sich demgegenüber die Beschwerde nur auf einzelne der durch die Verfügung bestimmten Rechtsverhältnisse, gehören die nicht beanstandeten Rechtsverhältnisse zwar wohl zum Anfechtungs-, nicht aber zum Streitgegenstand.


Die begriffliche Unterscheidung von Streit- und Anfechtungsgegenstand erfolgt demnach auf der Ebene von Rechtsverhältnissen. Für die Umschreibung des Streitgegenstandes und seine Abgrenzung vom Anfechtungsgegenstand nicht von Bedeutung sind die bestimmenden Elemente ("Teilaspekte") des verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses. Dazu zählen bei der Zusprechung von Versicherungsleistungen unter anderem die für die Anspruchsberechtigung als solche massgebenden Gesichtspunkte, wie die versicherungsmässigen Voraussetzungen. Teilaspekte eines verfügungsweise festgelegten Rechtsverhältnisses dienen in der Regel lediglich der Begründung der Verfügung und sind daher grundsätzlich nicht selbständig anfechtbar. Die Beschwerdeinstanz überprüft den Streitgegenstand bestimmende, aber nicht beanstandete Elemente indes nur, wenn hiezu aufgrund der Vorbringen der Parteien oder anderer sich aus den Akten ergebender Anhaltspunkte hinreichender Anlass besteht. Zieht das Gericht an sich nicht bestrittene Aspekte des streitigen Rechtsverhältnisses in die Prüfung mit ein, hat es bei seinem Entscheid je nachdem die Verfahrensrechte der am Prozess Beteiligten, insbesondere das Anhörungsrecht der von einer möglichen Schlechterstellung bedrohten Partei, oder den grundsätzlichen Anspruch auf den doppelten Instanzenzug zu beachten (BGE 130 V 501 E. 1.1 S. 502; 125 V 413 E. 2 S. 415 mit Hinweisen).


2.2 Im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen hat das Sozialversicherungsgericht auf den festgestellten Sachverhalt jenen Rechtssatz anzuwenden, den es als den zutreffenden ansieht, und ihm auch die Auslegung zu geben, von der es überzeugt ist. Das Gericht hat sich nicht darauf zu beschränken, den Streitgegenstand bloss im Hinblick auf die von den Parteien aufgeworfenen Rechtsfragen zu überprüfen. Es kann eine Beschwerde gutheissen oder abweisen aus anderen Gründen als von der Beschwerde führenden Partei vorgetragen oder von der Vorinstanz erwogen (BGE 122 V 36 Erw. 2b).


2.3 Die Verfügung vom 23. September 2008 blieb hinsichtlich der zugesprochenen Integritätsentschädigung unangefochten (vgl. Urk. 8/119 S. 1). Auch die im Einspracheentscheid vom 11. November 2008 gewährten Heilbehandlungsleistungen nach Massgabe von Art. 21 UVG wurden beschwerdeweise nicht angefochten. Somit ist unter den Parteien einzig der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung umstritten. Vorliegend ergeben sich jedoch, wie nachfolgend zu zeigen sein wird, aus den Akten gewichtige Anhaltspunkte, die eine Überprüfung sämtlicher Aspekte des zwischen den Parteien bestehenden Leistungs- und Rechtsverhältnisses zu rechtfertigen vermögen. Die Parteien wurden darüber vorgängig informiert; insbesondere wurde die Beschwerdeführerin auf eine mögliche Schlechterstellung aufmerksam gemacht (vgl. Urk. 10; Urk. 13).


 


3.


3.1 Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass das Ereignis vom 26. November 2002 sowie ein weiteres Ereignis vom 20. Januar 2006 die Unfallbegriffsmerkmale erfüllten. Infolge der Übernahme von Heilkosten und der Ausrichtung von Taggeldern sei implizit die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall vom 26. November 2002 und den unmittelbar im Anschluss daran aufgetretenen Beschwerden anerkannt worden. Auch die adäquate Kausalität sei zu bejahen, da ein Verknacksen des Fusses anlässlich eines Fussballturniers sowie ein Sturz vom Fahrrad geeignet seien, eine Meniskusläsion und eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes hervorzurufen (Urk. 2 S. 5 f.). Der medizinische Endzustand sei am 30. April 2008 erreicht worden. Als Valideneinkommen sei ein unbestritten gebliebener Betrag von Fr. 76'673.-- anzunehmen. Da die Beschwerdeführerin ihren angestammten Beruf weiterhin ausführe, sei zur Bestimmung des Invalideneinkommens das angestammte Betätigungsfeld als Tontechnikerin zu berücksichtigen und die Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE), Tabelle TA7 (privater und öffentlicher Sektor/Bund), heranzuziehen, was einen hypothetischen Invalidenlohn von Fr. 74'637.-- ergebe. Gestützt auf Tabelle TA1 (Privater Sektor) resultiere ein hypothetisches Invalideneinkommen von Fr. 80'291.--. Bei Gewährung eines leidensbedingten Abzuges von 5 % entstehe ein Invaliditätsgrad von gerundet 8 %, was keinen Rentenanspruch begründe (Urk. 2 S. 8 ff). Die Beschwerdeführerin habe aber gemäss Art. 21 Abs. 1 lit. c UVG auch nach Erreichen des medizinischen Endzustandes Anspruch auf Heilbehandlung (Urk. 2 S. 12).


Ärztlicherseits werde sowohl in der angestammten wie auch in einer behinderungsangepassten Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert. Somit liege keine Erwerbsunfähigkeit vor (Urk. 7 S. 10). 


3.2 Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, sie habe am 26. November 2002 einen Unfall erlitten, bei dem sie sich einen Meniskusriss und eine kleinere Teilruptur des vorderen rechten Kreuzbandes zugezogen habe. Sie sei unfallbedingt in ihrer angestammten Tätigkeit als Tontechnikerin eingeschränkt. Sofern sie das Besteigen von Leitern, das Knien und Kauern sowie das Tragen und Heben von schweren Gegenständen vermeide, bestehe ab 1. Dezember 2007 im angestammten Pensum wieder eine Arbeitsfähigkeit. Dies unter der Voraussetzung, dass der Arbeitgeber auf die Einschränkungen Rücksicht nehme (Urk. 1 S. 2). 


Hinsichtlich der Berechnung des Invalideneinkommens sei auf den gesamten Arbeitsmarkt und damit auf das Total der Einkommen von Frauen im Anforderungsniveau 3 der Tabelle TA1 abzustellen. Dementsprechend resultiere ein hypothetisches Invalideneinkommen von Fr. 64'256.--. Zudem sei aufgrund ihrer gesundheitlichen Einschränkungen ein leidensbedingter Abzug von 10 % zu gewähren, so dass sich ein Invaliditätsgrad von 24 % ergebe (Urk. 1 S. 4 ff).


Die heute vorliegenden Beschwerden seien hauptsächlich auf den im Jahr 2006 erlittenen Velounfall und nicht auf den Unfall im Jahr 2002 zurückzuführen. Der Unfall 2002 sei conditio sine qua non für die heute noch bestehenden Beschwerden, da diese ohne den ersten Unfall wahrscheinlich nicht so gravierend wären. Der natürliche Kausalzusammenhang sei aufgrund der medizinischen Unterlagen, insbesondere des Gutachtens von Dr. med. G.___, erstellt. (Urk. 16 S. 2 ff.). 


 


4.


4.1 In der Bagatellunfall-Meldung vom 12. Dezember 2002 (Urk. 8/3) wurde der Unfall vom 26. November 2002 wie folgt beschrieben (Ziff. 6): Beim Fussballspielen Fuss verknackst. Betroffen sei der rechte Fuss, als Art der Schädigung wurde Bänder angerissen angegeben (Ziff. 8). Anlässlich der Erstbehandlung am 27. November 2002 wurde eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 27. bis 30. November 2002 attestiert (Urk. 8/1). Das am 27. November 2002 angefertigte MRI ergab ein Ödem in den Weichteilen oberhalb des Malleolus lateralis (Aussenknöchel), eine regelrechte Darstellung des ligamentum tibiofibulare anterius und posterius, eine Hyperintensität im Bereich des anterioren talofibularen Ligamentes bei jedoch noch abgrenzbaren Sehnenfasern, differentialdiagnostisch eine Zerrung. Die Darstellung des hinteren talofibularen und des calcaneofibularen Ligamentes sei regelrecht. Im Bereich der medialen und lateralen hinteren Talusrolle, der distalen Fibula sowie geringgradig postero-lateral der distalen Tibia finde sich ein Bone bruise.Die Beurteilung ergab eine regelrechte Syndesmosendarstellung, wenig Bone bruise in distaler Tibia, Fibula und Talusrolle sowie eine Zerrung des ligamentum talofibulare anterius (Urk. 8/2). 


4.2 Dr. med. A.___, Universitätsspital L.___, diagnostizierte mit Bericht vom 10. Januar 2003 (Urk. 8/4) eine Distorsion des oberen Sprunggelenks; ossäre Läsionen lägen nicht vor. Die Beschwerdeführerin habe von einem Sturz mit Supinationstrauma des rechten oberen Sprunggelenks berichtet. Die Behandlung sei am 27. November 2002 abgeschlossen worden. 


Am 21. März 2003 führte Dr. A.___ hinsichtlich der Anamnese aus, die Beschwerdeführerin könne nach einem Misstritt beim Fussballspiel wegen der Schmerzen das rechte obere Sprunggelenk (OSG) nicht mehr belasten. Es liege eine OSG-Distorsion rechts mit Ruptur des ligamentum fibulo-talare anterius vor. Dr. A.___ legte diesem Bericht eine Kopie des MRI-Berichts vom 27. November 2002 bei und hielt fest, die Behandlung sei am 7. Januar 2003 abgeschlossen worden (Urk. 8/5).


4.3 Dr. med. B.___, Allgemeinmedizin FMH, diagnostizierte mit Bericht vom 3. Juni 2003 (Urk. 8/7) einen posttraumatischen Reizzustand des Bandapparates des rechten OSG sowie einen Bone bruise. Die Beschwerdeführerin habe beim Fussballspiel eine OSG-Verletzung erlitten, die im Januar 2003 abgeschlossen gewesen sei. Seit 13. März 2003 träten erneute Blockaden auf. Der Befund habe eine Schwellung des OSG-Seitenbandapparates lateral und medial bis zum unteren Drittel der Fibula ergeben. Der Behandlungsabschluss sei am 10. April 2003 erfolgt. 


4.4 Dr. med. C.___, Rheumatologie FMH, stellte mit Bericht vom 8. August 2003 (Urk. 8/8) folgende Diagnose: 


Status nach lateraler Bandläsion OSG rechts mit und bei


- 
Knorpel-Knochenkontusion (MRI vom 27. November 2002)


- 
persistierendem koordinativem Defizit


- 
sekundärem aufgetretenem femoropatellärem Schmerzsyndrom


- 
verstärkter Knick-Senkfussstellung wegen der muskulären Insuffizienz


Die klinische Untersuchung habe eine recht gut wiederhergestellte Stabilität mit nur minimaler Schubladenbewegung des Talus gezeigt. Klinisch bestehe jedoch eine ausgesprochene Druckschmerzhaftigkeit im medialen und lateralen oberen Sprunggelenk, und im Einbeinstand zeige sich eine klare muskuläre Insuffizienz. Im Rahmen dieser Insuffizienz sei auch das neu aufgetretene leichte femoropatelläre Schmerzsyndrom zu interpretieren (Urk. 8/8). 


Mit Bericht vom 24. Februar 2004 (Urk. 8/10) diagnostizierte Dr. C.___ eine im November 2002 erlittene OSG-Distorsion mit und bei Knorpel-Knochenkontusion, sekundär aufgetretenem femoropatellärem Schmerzsyndrom und vorübergehend dekompensiertem Knick-Senkfuss. Unter der Physiotherapie sei der Verlauf bezüglich des OSG seit letztem Sommer günstig gewesen und die Belastbarkeit sei deutlich verbessert. Störend sei im Moment lediglich noch das sekundär aufgetretene femoropatelläre Schmerzsyndrom, welches mittels Physiotherapie behandelt werde. Es bestehe keine Arbeitsunfähigkeit und es sei voraussichtlich kein bleibender Nachteil zu erwarten (Urk. 8/10). 


Mit Überweisungsschreiben zuhanden von Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 2. Juli 2004 (Urk. 8/16) diagnostizierte Dr. C.___ einen Verdacht auf eine mediale Vorderbandläsion. Die Beschwerdeführerin habe im November 2002 rechts eine OSG-Bandverletzung mit Knorpelkontusion erlitten. In der Folge seien zusätzliche Knieschmerzen aufgetreten, die er initial vor allem als femoropatelläres Schmerzsyndrom interpretiert habe.


4.5 Dr. D.___ stellte anlässlich der Untersuchung vom 5. Juli 2004 wenig Erguss, eine deutliche anterio-mediale Instabilität, retropatelläre Schmerzen sowie Schmerzen im medialen anterioren Kniegelenkspalt fest. Differentialdiagnostisch liege ein anteriorer Meniskus und eine einklemmende Plica medio-patellaris vor. Angesichts der langen Therapieresistenz sei eine Arthroskopie durchzuführen (Urk. 8/17). 


Diese fand am 10. August 2004 statt und ergab einen Meniskusriss und eine Meniskusquetschung im ganzen Hinterhornbereich sowie eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes. Durchgeführt wurde eine Meniskektomie (Urk. 8/19). Am 20. August 2004 wurden die Fäden bei reizlosen Verhältnissen ohne Erguss entfernt (Urk. 8/26). 


4.6 Am 23. September 2004 (Urk. 8/23) liess die Beschwerdeführerin die Operation vom 10. August 2004 in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 26. November 2002 als Unfall melden (Ziff. 4). Die Beschwerdegegnerin ging von einem Rückfall aus (Urk. 8/24). 


4.7 Dr. C.___ diagnostizierte am 20. Mai 2005 einen Status nach Teilmeniskektomie medial rechts. Bis Ende März sei die Situation unter Weiterführung der eigenen Übungen stabil gewesen. Ende März seien nach zwei unkontrollierten Ereignissen, einem Tritt ins Leere mit ansatzweisem Verdrehen des Kniegelenks sowie einer unkontrollierten Streckbewegung bei Fitnessübungen, erneut Schmerzen sowie ein Reizzustand im medialen Gelenkkompartiment aufgetreten. Unter medikamentöser Therapie habe sich die Situation wieder weitgehend beruhigt (Urk. 8/34 Ziff. 1-2).


4.8 Dr. med. E.___, FMH Chirurgie, Intensivmedizin und Handmedizin, dem die Beschwerdeführerin zwecks Einholung einer second opinion von der Beschwerdegegnerin zugewiesen wurde, diagnostizierte am 25. Juli 2005 ein Plicasyndrom im rechten Kniegelenk. Die Beschwerdeführerin klage über retropatelläre Schmerzen, intraartikuläre Geräusche und rezidivierende Giving ways; ihr rechtes Knie sei einfach nicht richtig belastbar. Die Vernarbung der Plica synovalis sei wohl auf die vergangene Arthroskopie zurückzuführen, weshalb die Indikation zur Rearthroskopie mit Plicaresektion gegeben sei (Urk. 8/39). Diese Operation wurde in der Folge von der Beschwerdeführerin nach nochmaliger Überlegung abgesagt (vgl. Urk. 8/42).


4.9 Dr. C.___ stellte am 17. August 2005 folgende Diagnose (Urk. 8/44): 


Femoropatelläres Schmerzsyndrom rechts bei


- 
limitierender Belastbarkeit bei der Flexionsbelastung beim Treppensteigen


- 
Status nach medialer Teilmeniskektomie


- 
nicht ausgeschlossener, aufgrund des Arthroskopiebefundes und der Klinik unwahrscheinlicher Plicaproblematik


Je nach Verlauf der Physiotherapie werde ein erneuter operativer Eingriff diskutiert. 


Am 3. Februar 2006 diagnostizierte Dr. C.___ ein femoropatelläres Schmerzsyndrom bei Status nach Teilmeniskektomie und eine anlässlich eines Velosturzes am 20. Januar 2006 erlittene Kniekontusion rechts. Die Beschwerdeführerin sei bis zum Velosturz auch bei inzwischen etwas stärkeren Belastungen weitgehend beschwerdefrei gewesen. Kurzzeitig sei es im Rahmen der Kniekontusion zu einer gewissen Schmerzverstärkung gekommen, wobei ein Teil der Beschwerden auf eine leichtgradige Bursitis präpatellaris und ein Teil auf eine erneute leichte Reizung des Femoropatellargelenks zurückgehe. Die Situation sei diagnostisch aber günstig und es sei zu erwarten, dass der eingeschlagene Besserungsweg unter der Fortsetzung der Physiotherapie zum Ziel führe (Urk. 8/48). 


4.10 Am 8. März 2006 führte Dr. D.___ bei Verdacht auf einen Kniegelenksinfekt rechts eine Arthroskopie mit arthroskopischer Gelenksspülung, retropatellärer Narbenlösung und Nachresektion des medialen Meniskushinterhorns durch (Urk. 8/51). Am 11. März 2006 führte Dr. med. F.___, Orthopädische Chirurgie FMH, eine arthroskopische Spülung durch. Die Beschwerdeführerin sei notfallmässig hospitalisiert worden und habe sich am 8. März 2006 wegen eines Infekts bei Status nach intraartikulärer Infiltration einer ersten arthroskopischen Gelenktoilette unterzogen. Wegen leichter Zunahme der Schwellung und ansteigenden Entzündungswerten sei eine zweite Spülung indiziert (Urk. 8/55). Am 14. März 2006 wurde nochmals eine arthroskopische Spülung sowie ein Débridement erforderlich und am 23. März 2006 wurde eine erneute Arthroskopie durchgeführt (Urk. 8/56; vgl. Urk. 8/62).


4.11 Vom 5. bis 25. April 2006 hielt sich die Beschwerdeführerin stationär zur Rehabilitation in der Klinik Z.___ auf. Die Ärzte stellten folgende Diagnose (Urk. 8/64 S. 1): 


1. Knieinfektion rechts mit und bei 


- 
Status nach Kortisoninjektion intraartikulär bei Status nach Meniskusläsion vor mehreren Jahren, mit Meniskusteilresektion


- 
Status nach viermaliger Arthroskopie


- 
antibiotische Behandlung


2. Status nach CRPS I Knie rechts


- 
aktuell: klinisch keine Hinweise für Rezidiv


4.12 Dr. D.___ hielt im Patientendossier am 21. März 2006 als Nebenbefund fest, dass seit einem Velosturz die Möglichkeit einer kompromittierenden Situation anterio-medial bestehe; eine Re-Arthroskopie sei bereits von Dr. E.___ empfohlen worden. Am 4. August 2006 notierte Dr. D.___, es seien im Verlauf seit der Operation am 23. März 2006 primär massivste Schmerzen im Sinn eines Morbus Sudeck aufgetreten (Urk. 8/66). 


4.13 Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie FMH, stellte in seinem am 12. Februar 2007 erstatteten Gutachten (Urk. 8/76) folgende Diagnose (Urk. 8/76 S. 7): 


Verdrehen des rechten Beines beim Fussballspiel mit


- 
OSG-Distorsion rechts und Bone bruise am rechten Talus sowie der rechten distalen Tibia


- 
sekundär aufgetretene Knieschmerzen rechts


- 
Status nach Arthroskopie und Meniskusteilresektion medial sowie Gelenktoilette und Débridement bei Partialruptur des vorderen Kreuzbandes rechts


- 
langer, protrahierter Verlauf, letztlich aber günstig mit Erreichen von subjektiv und objektiv praktischer Beschwerdefreiheit


Neues Unfallereignis vom 20. Januar 2006 mit Sturz vom Fahrrad mit 


- 
Kontusion des rechten Kniegelenks


- 
Infekt nach intraartikulärer Gabe von Kortison


- 
Status nach arthroskopischer Revision


- 
Status nach erneuter arthroskopischer Revision mit Spülung und Gelenktoilette


- 
Status nach dritter operativer Sanierung mit Gelenktoilette


- 
Status nach Synovektomie, Fibrin- und Pannusentfernung


- 
Status nach Entwicklung einer Sudeckschen Dystrophie


- 
Status nach langwieriger antibiotischer Behandlung


verbleibende belastungsabhängige Restbeschwerden im rechten Knie


Am 26. November 2002 habe die Beschwerdeführerin beim Fussballspiel eine Distorsion des oberen Sprunggelenks rechts erlitten mit radiologischer Darstellung eines Bone bruise. Die Verletzung sei innert weniger Monate mit Erreichen von Beschwerdefreiheit abgeheilt gewesen. Im weiteren Verlauf hätten sich Knieschmerzen bemerkbar gemacht, die zunächst konservativ behandelt worden seien. Schliesslich sei überraschenderweise bei der Arthroskopie eine vordere Kreuzbandteilruptur sowie ein medialer Meniskusriss festgestellt worden. Die anschliessende Therapie habe schliesslich zu einem subjektiv und objektiv erfreulichen Resultat geführt. Dann sei es am 20. Januar 2006 zu einem zweiten Unfall mit Sturz vom Fahrrad gekommen, wobei das rechte Knie wieder traumatisiert worden sei. Es sei eine Kniekontusion diagnostiziert worden. Der Hausarzt habe eine intraartikuläre Kortikoidinjektion durchgeführt, womit es dann zu einem verhängnisvollen Infekt mit weiterer langwieriger Behandlung gekommen sei (Urk. 8/76S. 8).


Zum Sachverhalt hielt Dr. G.___ fest, Dr. C.___ habe im Verlauf des Frühjahrs 2003 ein zusätzlich aufgetretenes, sekundäres femoro-patelläres Schmerzsyndrom diagnostiziert. Nach einer Infiltration mit fünftägiger Beschwerdefreiheit seien die Beschwerden wieder aufgetreten. Anlässlich der am 10. August 2004 durchgeführten Arthroskopie des rechten Knies sei der mediale Meniskusriss und die Teilruptur des vorderen Kreuzbandes entdeckt worden, womit die natürliche Kausalität festgestanden habe. Dann sei das zweite wichtige Ereignis, ein Sturz vom Fahrrad am 20. Januar 2006 mit klarer Kniekontusion rechts, eingetreten. Im März 2006 habe Dr. C.___ wiederum eine intraartikuläre Kortisoninjektion durchgeführt, anschliessend sei es zum Infekt mit viermaliger Operation und nachfolgender Behandlung gekommen (Urk. 8/76 S. 2 f.).


Die Frage der natürlichen Kausalität müsse eindeutig mit Ja beantwortet werden, sowohl hinsichtlich des Unfalls vom 26. November 2002 wie desjenigen vom 20. Januar 2006. Beide Unfälle hätten zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt, wobei beim zweiten Unfall ohne Infekt wahrscheinlich nur eine vorübergehende Verschlimmerung resultiert haben würde. Der Endzustand sei heute noch nicht erreicht, die Situation könne durch weitere physikalische Therapie noch verbessert werden, dies spätestens bis zum 31. Dezember 2007. Wegen der radiologisch sichtbaren, wenn auch minimalen Verschmälerung des medianen Gelenkspalts im Sinne einer diskret beginnenden medialen Gonarthrose sei die körperliche Integrität definitiv und irreversibel geschädigt. Unter Berücksichtigung einer voraussehbaren Verschlimmerung sei eine Integritätsentschädigung von 10 % angemessen. Die medizinisch-theoretische Invalidität betrage 12 % (Urk. 8/76 S. 9). 


Die Gesundheitsschädigung sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge des Unfalles vom 26. November 2002 und im Weiteren Folge des Unfalles vom 20. Januar 2006. Der Unfall vom 26. November 2002 habe zu einer richtunggebenden Verschlimmerung mit Teilruptur des vorderen Kreuzbandes und medialer Meniskusverletzung geführt. Auch nach absolut adäquater Behandlung einer solchen Situation könne der Zustand quo ante nie mehr ganz erreicht werden. Der zweite Unfall habe vor allem deswegen zu einer richtunggebenden Verschlimmerung geführt, weil im Anschluss an eine intraartikuläre Injektion ein verhängnisvoller Infekt aufgetreten sei (Urk. 8/76 S. 10 f.).  


4.14 Mit Schlussgutachten vom 28. November 2007 (Urk. 8/99) wiederholte Dr. G.___ die bereits im Gutachten vom 12. Februar 2007 gestellten Diagnosen (Urk. 8/99 S. 4) und hielt fest, es sei unterdessen sowohl subjektiv wie auch objektiv zu einer weiteren Verbesserung gekommen. Der vorläufige Endzustand sei jedoch noch nicht erreicht, weshalb die physikalische Therapie bis spätestens 30. April 2008 fortzusetzen sei. Die Einschätzung des Integritätsschadens und der medizinisch-theoretischen Invalidität bleibe gleich (Urk. 8/99 S. 4 f.). 


4.15 Dr. C.___ führte mit Bericht vom 14. April 2008 (Urk. 8/107) aus, es gebe kein sehr grosses Verbesserungspotential mehr. Zur Aufrechterhaltung des Behandlungsresultates müssten etwa zwei Serien Physiotherapie pro Jahr vorgesehen werden. Unter Weiterführung des jetzigen Behandlungskonzeptes könne durchaus noch eine gewisse Funktionsverbesserung erreicht werden (Urk. 8/107 S. 1-2). 


5.


5.1 Die zeitnah zum Unfall vom 26. November 2002 ergangenen medizinischen Unterlagen dokumentieren eine Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks (Urk. 8/4). Ein am 27. November 2002 angefertigtes MRI ergab eine regelrechte Bandhaftdarstellung, wenig Bone bruise und eine Bänderzerrung (Urk. 8/2). Ein Bänderriss war nicht feststellbar. Dass Dr. Hatun am 21. März 2003 davon ausging, es liege eine OSG-Distorsion mit Ruptur des ligamentum fibulo-talare anterius vor (vgl. Urk. 8/5), ist deshalb nicht nachvollziehbar. Dies insbesondere, weil Dr. Hatun dieser Einschätzung das MRI vom 27. November 2002 beilegte, welches eine solche Verletzung gerade nicht dokumentierte (vgl. Urk. 8/5). Ein anderes Unfallereignis, welches einen Bänderriss verursacht hätte, ist nicht dokumentiert. Somit ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin eine einfache Distorsion des OSG erlitt, die in der Regel folgenlos abheilt. Es wurde denn auch eine lediglich kurz dauernde Arbeitsunfähigkeit bis 30. November 2002 attestiert (Urk. 8/4 Ziff. 8) und die Behandlung wurde am 7. Januar 2003 abgeschlossen (Urk. 8/5).


5.2 In der Folge nahm die Beschwerdeführerin wegen ihres rechten Fussgelenks weiterhin ärztliche Hilfe in Anspruch, eine Arbeitsunfähigkeit wurde jedoch nicht attestiert (Urk. 8/7 Ziff. 8). Am 8. August 2003 stellte Dr. C.___ erstmals ein sekundär aufgetretenes femoropatelläres Schmerzsyndrom fest, welches er in Zusammenhang mit einer muskulären Insuffizienz stellte. Eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht und es sei voraussichtlich kein bleibender Nachteil zu erwarten (vgl. Urk. 8/8). Ob die muskuläre Insuffizienz auf die OSG-Verletzung zurückzuführen war, geht aus dem Bericht von Dr. C.___ nicht ausdrücklich hervor. Dass die femoropatellären - also den Oberschenkelknochen und die Kniescheibe betreffenden - Knieschmerzen sekundär aufgetreten sind, vermag insbesondere keinen überwiegend wahrscheinlichen und damit rechtsgenüglichen Zusammenhang zum Unfall vom 26. November 2002 zu begründen, war bei der Distorsion des rechten Fussgelenks doch das rechte Knie nicht betroffen. 


5.3 Dr. C.___ hielt in seinem Überweisungsschreiben vom 2. Juli 2004 zuhanden des orthopädischen Chirurgen Dr. D.___ fest, die Beschwerdeführerin habe im November 2002 eine OSG-Bandverletzung mit Knorpelkontusion erlitten und es seien in der Folge zusätzliche Knieschmerzen aufgetreten, die er initial als femorpatelläres Schmerzsyndrom interpretiert habe. Nun bestehe Verdacht auf eine mediale Vorderbandläsion (Urk. 8/16). Dr. D.___ fand anlässlich der Arthroskopie vom 10. August 2004 denn auch einen Meniskusriss und eine Meniskusquetschung sowie eine Teilruptur des vorderen Kreuzbandes (Urk. 8/19). Eine äussere Ursache für diese Knieverletzung ist nicht dokumentiert, insbesondere kann sie mangels Mitbeteiligung des rechten Knies nicht auf den Unfall vom 26. November 2002 zurückgeführt werden. Es stellt sich die Frage, ob sie dennoch - als unfallähnliche Körperschädigung - in den Bereich der Unfallversicherung fällt. 


 


6.


6.1 Bei unfallähnlichen Körperschädigungen nach Art. 9 Abs. 2 UVV (vgl. vorstehend Erw. 1.3) müssen zur Begründung der Leistungspflicht des Unfallversicherers mit Ausnahme der Ungewöhnlichkeit die übrigen Tatbestandsmerkmale des Unfalls erfüllt sein. Besondere Bedeutung kommt hierbei der Voraussetzung des äusseren Ereignisses zu, das heisst eines ausserhalb des Körpers liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalles (BGE 129 V 467 Erw. 2.2). Die schädigende äussere Einwirkung kann in einer körpereigenen Bewegung bestehen (BGE 129 V 468 Erw. 4.1 mit Hinweisen). 


Rechtsprechungsgemäss ist das Erfordernis des äusseren schädigenden Faktors nicht erfüllt, wenn die Meniskusläsion mit einer blossen Lebensverrichtung einhergeht, welche die versicherte Person zu beschreiben in der Lage ist. Vielmehr ist für die Bejahung eines äusseren auf den menschlichen Körper schädigend einwirkenden Faktors stets ein Geschehen verlangt, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt. Das ist zu bejahen, wenn die Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies etwa für viele sportliche Betätigungen zutreffen kann (BGE 129 V 470 Erw. 4.2.2). 


6.2 Der äussere Faktor mit erheblichem Schädigungspotenzial ist sodann auch zu bejahen, wenn die in Frage stehende Lebensverrichtung einer mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, gleichkommt. Deswegen fällt eine Verletzung als Symptom einer Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV ausser Betracht, wenn sie allein bei der Vornahme einer alltäglichen Lebensverrichtung auftritt, ohne dass hiezu ein davon unterscheidbares äusseres Moment hineinspielt. Wer sich also beim Aufstehen, Absitzen, Abliegen, der Bewegung im Raum, Handreichungen usw. eine Meniskusläsion zuzieht, die als Schädigung nach Art. 9 Abs. 2 UVV zu qualifizieren ist, kann sich nicht auf das Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung berufen. Die physiologische Beanspruchung des Skelettes, der Gelenke, Muskeln, Sehnen und Bänder stellt keinen äusseren Faktor dar, dem ein zwar nicht ungewöhnliches, jedoch gegenüber dem normalen Gebrauch der Körperteile gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnen muss (BGE 129 V 470 Erw. 4.2.2). 


6.3 Erfüllt ist demgegenüber das Erfordernis des äusseren schädigenden Faktors bei Änderungen der Körperlage, die nach unfallmedizinischer Erfahrung häufig zu körpereigenen Traumen führen können, etwa das plötzliche Aufstehen aus der Hocke, die heftige und/oder belastende Bewegung und die durch äussere Einflüsse unkontrollierbare Änderung der Körperlage (BGE 129 V 470 Erw. 4.2.3 S. 470). Erforderlich für die Bejahung eines äusseren Faktors ist dabei demzufolge ein gesteigertes Schädigungspotenzial, sei es zufolge einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage, sei es durch Hinzutreten eines zur Unkontrollierbarkeit der Vornahme der alltäglichen Lebensverrichtung führenden Faktors (BGE 129 V 471 Erw. 4.3).


6.4 Vorliegend kann den Akten kein Hinweis auf einen den vorstehenden Erwägungen entsprechenden äusseren schädigenden Faktor entnommen werden: Der Unfall vom 26. November 2002 fällt mangels Kniebeteiligung - entgegen der Darstellung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 2) - ausser Betracht. Andere Ereignisse vor dem Auffinden der Knieverletzung im August 2004 sind weder dokumentiert noch werden solche geltend gemacht. Ein äusseres, ausserhalb des Körper liegendes, objektiv feststellbares sinfälliges unfallähnliches Ereignis hat nach Lage der Akten nicht stattgefunden. Die typischen Meniskusschmerzen wurden von Dr. D.___ am 5. Juli 2004 festgestellt (Urk. 8/17), was rechtsprechungsgemäss nicht mit einem äusseren Ereignis gleichzusetzen ist. Ein Geschehen, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotential innewohnt, ist ebenso wenig dokumentiert wie eine zu einem körpereigenen Trauma führende Änderung der Körperlage. Damit stellt diese Knieproblematik weder einen Unfall noch ein unfallähnliches Ereignis dar, weshalb von einer krankheits- oder degenerativ bedingten Gesundheitsschädigung auszugehen ist. Die Beschwerdegegnerin nahm zu Unrecht einen Rückfall zum Unfall vom 26. November 2002 an (vgl. Urk. 8/24), da Rückfälle begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis anknüpfen. Infolge fehlender natürlicher Kausalität bestand deshalb keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für diesen Knieschaden.


 


7.


7.1 Dr. C.___ erwähnte im weiteren Verlauf zwei unkontrollierte Ereignisse im März 2005, nämlich einen Tritt ins Leere mit ansatzweisem Verdrehen des Kniegelenks sowie eine unkontrollierte Streckbewegung bei Fitnessübungen, welche zu erneuten Schmerzen und einem Reizzustand im medialen Gelenkkompartiment geführt habe. Die Situation habe sich unter medikamentöser Therapie wieder beruhigt (Bericht vom 20. Mai 2005; Urk. 8/34). 


Nachdem die - lediglich anamnestisch und aus zweiter Hand rapportierten - Ereignisse vom März 2005 die nach dem Gesagten krankheitsbedingte Knieproblematik (vgl. vorstehend Erw. 5.7) somit nicht nachhaltig beeinflussten, ist die Frage einer allfälligen richtunggebenden Verschlimmerung eines krankhaften Vorzustandes nicht zu prüfen, zumal diese beiden Ereignisse keine bildgebend objektivierbare Schädigung verursachten. 


7.2 Gemäss Bericht von Dr. C.___ vom 3. Februar 2006 (Urk. 8/48) erlitt die Beschwerdeführerin bei einem Velosturz am 20. Januar 2006 eine Kontusion des rechten Knies. Bis zu diesem Zeitpunkt sei sie weitgehend beschwerdefrei gewesen. Es sei kurzzeitig im Rahmen der Kniekontusion zu einer gewissen Schmerzverstärkung gekommen. Die Situation sei aber diagnostisch günstig, infolge des neuen Unfalls seien ein paar zusätzliche Sitzungen Physiotherapie notwendig. Die Behandlung dauere im Fall eines günstigen Verlaufes bis etwa Ende April. 


Dieser Sturz vom Fahrrad, der einzig von Dr. C.___ erwähnt wird und für den keine Unfallmeldung vorliegt, führte somit nach Lage der Akten lediglich zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung; Knochenverletzungen oder Bandläsionen sind nicht dokumentiert und es wurde keine bildgebende Untersuchung veranlasst. Eine Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes ist folglich nicht überwiegend wahrscheinlich, zumal es sich offenbar um eine leichte Kontusion gehandelt hat. 


7.3 Im weiteren Verlauf wurde am 6. März 2006 ein Hämatogramm veranlasst (vgl. Urk. 8/49), was in Zusammenhang mit dem am 8. März 2006 bestätigten Kniegelenksinfekt stehen dürfte (vgl. Urk. 8/52). Es wurden insgesamt vier Arthroskopien durchgeführt (Urk. 8/51; Urk. 8/55; Urk. 8/56; Urk. 8/62). Gemäss Dr. F.___ sei die erste Arthroskopie wegen eines Infekts bei Status nach intraartikulärer Infiltration durchgeführt worden (vgl. Urk. 8/55). Auch die folgenden Eingriffe wurden wegen der Entzündung vorgenommen (vgl. Urk. 8/56). Ein direkter Zusammenhang mit dem Unfall vom 20. Januar 2006 ist damit zu verneinen. In Frage käme einzig eine Schädigung bei Heilbehandlung: Gemäss Art. 6 Abs. 3 UVG hat die Versicherung ihre Leistungen für Schädigungen zu erbringen, die der versicherten Person bei der Heilbehandlung (Art. 10 UVG) zugefügt werden. Danach hat die Unfallversicherung für Schäden einzustehen, die durch Krankenpflegemassnahmen (Heilbehandlung) im Anschluss an versicherte Unfälle herbeigeführt werden, ohne dass diese behandlungsbedingte Schadensverursachung den Unfallbegriff, den Tatbestand des haftpflichtrechtlichen Kunstfehlers oder der strafrechtlich relevanten Körperschädigung erfüllen müsste (BGE 118 V 292 Erw. 3b).


7.4 In den Akten finden sich keine Hinweise darauf, dass die Infiltration des Kniegelenks der Beschwerdeführerin - gemäss Dr. G.___ wurde die Massnahme von Dr. C.___ veranlasst (vgl. Urk. 8/76 S. 3), wofür jedoch Belege fehlen - für den Infekt und damit für die nachfolgenden Arthroskopien natürlich kausal war. Die Formulierung Infekt bei Status nach intraartikulärer Infiltration (Urk. 8/55) lässt offen, ob der Infekt bei der Punktion des Gelenks oder erst zu einem späteren Zeitpunkt, beispielsweise durch Berühren des Einstichbereichs, verursacht wurde. Der Umstand, dass der Infekt zeitlich nach der Infiltration auftrat, vermag allein keine Kausalität zu begründen (Formel post hoc, ergo propter hoc). Ein Zusammenhang ist somit bloss möglich, was für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht genügt (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Dass eine Schädigung bei Heilbehandlung vorliegt, wird im Übrigen von den Parteien nicht geltend gemacht. 


7.5 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die im Jahr 2006 durchgeführten Arthroskopien sowie die nachfolgende Rehabilitationsbehandlung in der Klinik Z.___ aus Krankheits- und nicht aus Unfallgründen erfolgten. Die Beschwerdegegnerin trifft dafür keine Leistungspflicht. Daran ändert auch der Hinweis von Dr. D.___ vom 21. März 2006, wonach seit einem Velosturz die Möglichkeit einer kompromittierenden Situation anterio-medial bestehe (Urk. 8/66), nichts, da Dr. D.___ dies - wie auch seine Feststellung, es seien seit der Operation vom 23. März 2006 massivste Schmerzen im Sinne eines Morbus Sudeck aufgetreten (Urk. 8/66) - nicht weiter begründete.


7.6 Schliesslich kann auf das Gutachten von Dr. G.___ vom 12. Februar 2007 (Urk. 8/76) nicht abgestellt werden: Dr. G.___ ging aktenwidrig davon aus, dass die Beschwerdeführerin am 26. November 2002 ihr rechtes Bein und nicht lediglich ihr rechtes Fussgelenkt verdreht hat (vgl. Urk. 8/76 S. 7), weshalb seine Beurteilung auf einem unrichtigen Sachverhalt beruht. Zudem ging Dr. G.___ ohne schlüssige Begründung von einer natürlichen Kausalität zwischen den Ereignissen vom 26. November 2002 und 20. Januar 2006 und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin aus (vgl. Urk. 8/76 S. 2, S. 9), was nicht zu überzeugen vermag. Dr. G.___ hielt weiter den Endzustand für noch nicht erreicht, nahm aber dennoch bereits eine Schätzung des - mangels Kausalität nicht zu entschädigenden - Integritätsschadens vor (vgl. Urk. 8/76 S. 9), was nicht nachvollziehbar ist (vgl. auch Urk. 8/99 S. 4 unten in Verbindung mit S. 9). Insgesamt vermag dieser Bericht den praxisgemässen Anforderungen (vgl. vorstehend Erw. 1.5) nicht zu entsprechen. 


 


8.         Zusammenfassend und unter Verweis auf die vorstehenden Erwägungen ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin nur für die Folgen der OSG-Distorsion vom 26. November 2002 und der Kniekontusion vom 20. Januar 2006 eine Leistungspflicht trifft. Die Knie- und Knieinfektionsproblematik mit Meniskektomie, mehrfachen Arthroskopien und Rehabilitationsaufenthalt sowie den verbleibenden Restbeschwerden ist nicht unfallkausal. Nachdem die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin einzig aufgrund der verbleibenden Kniebeschwerden eine Integritätsentschädigung zusprach (vgl. Urk. 8/76 S. 9; Urk. 8/99 S. 5; Urk. 8/118 S. 4), besteht auch dafür keine Grundlage, ebenso wenig wie für die Zusprache einer Rente oder von weiteren Heilbehandlungen gestützt auf Art. 21 UVG, zumal diese Bestimmung nur für Rentenbezügerinnen und -bezüger Anwendung findet (vgl. Maurer, Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage, S. 387).


         Mit diesen Feststellungen ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen. Der Einspracheentscheid der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft vom 11. November 2008 wird aufgehoben und es wird unter Verweis auf Erwägung 8 festgestellt, dass die Beschwerdegegnerin einzig für die Folgen der am 26. November 2002 erlittenen Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks und der am 20. Januar 2006 erlittenen Kontusion des rechten Knies leistungspflichtig ist. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Volker Pribnow


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).