zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01138 · 2006-06-30 · de
Anspruchsbeginn bei medizinischen Massnahmen; Beginn der Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des festgestellten Geburtsgebrechens massgebend


IV.2005.01138


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Werner


Urteil vom 30. Juni 2006


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


T.___, geb. 2003


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       T.___, geboren 2003, leidet seit früher Kindheit an einer allgemeinen Entwicklungsverzögerung und an einer generellen Muskelhypotonie mit einer Tonusregulationsstörung. Ferner besteht eine Schwerhörigkeit (Urk. 7/7/1-2, Urk. 7/12-13). Am 17. Mai 2005 (Eingangsdatum) meldete sie ihre Mutter bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug in Form von medizinischen Massnahmen und Beiträgen an die Sonderschulung an (Urk. 7/14). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht der Dr. med. A.___, Fachärztin für Kinder und Jugendliche, speziell Neurologie, vom 25./28. Juni 2005 (Urk. 7/12) und den Bericht der B.___, Heilpädagogische Früherzieherin, vom 7. Juli 2005 (Urk. 7/13) ein. Gestützt auf diese Unterlagen gewährte die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 13. Juli 2005 (Urk. 7/11) Sonderschulmassnahmen in Form von heilpädagogischer Früherziehung ab dem 1. April 2005 bis zum 31. Juli 2008. Ferner erteilte sie ihr mit Verfügung vom 4. August 2005 (Urk. 7/8) Kostengutsprache für die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 der Liste der Geburtsgebrechen im Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV-Anhang) notwendigen medizinischen Massnahmen für die Zeit vom 2. Mai 2005 bis zum 31. Mai 2007 und für die in dieser Periode ärztlich verordneten Behandlungsgeräte. Für den gleichen Zeitraum sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 5. August 2005 (Urk. 7/9) medizinische Massnahmen in Form von ambulanter Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit diesem Geburtsgebrechen zu. Die gegen die Verfügung vom 4. August 2005 (Urk. 7/8) von der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) als Krankenversicherer von T.___ am 9. September 2005 erhobene Einsprache (Urk. 7/6, Urk. 7/7/1-2) wurde mit Entscheid vom 27. September 2005 (Urk. 2) abgewiesen. 


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die SWICA mit Eingabe vom 3. Oktober 2005 (Urk. 1) Beschwerde und beantragte, die IV-Stelle sei zu verpflichten, die Kosten für die Behandlungen seit 1. Januar 2005 zu übernehmen. In der Beschwerdeantwort vom 8. Dezember 2005 (Urk. 6) stellte die Beschwerdegegnerin den Antrag auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 14. Dezember 2005 (Urk. 8) wurde die Versicherte, gesetzlich vertreten durch ihre Eltern, zum Prozess beigeladen, und es wurde ihnen Gelegenheit gegeben, zur Beschwerde und zur Beschwerdeantwort Stellung zu nehmen. Nachdem diese Frist unbenützt verstrichen war, wurde der Schriftenwechsel am 15. Februar 2006 (Urk. 10) als geschlossen erklärt. Mit Verfügung vom 24. April 2006 (Urk. 11) wurde die Beschwerdeführerin aufgefordert, dem Gericht darzutun, welche Leistungen sie in der Zeit vom 1. Januar bis zum 1. Mai 2005 für die Versicherte erbracht habe, und dies zu belegen. Mit Schreiben vom 8. Mai 2006 (Urk. 13) reichte die SWICA drei Leistungsabrechnungen ein (Urk. 14/1-3). 


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen. Die Massnahmen bestehen unter anderem in medizinischen Massnahmen (Art. 8 Abs. 3 lit. a IVG) und in Massnahmen für die besondere Schulung (Art. 8 Abs. 3 lit. c IVG).


1.2     Nach Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen. Darunter fallen sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). 


1.3     Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts fällt der Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des festgestellten Geburtsgebrechens zusammen. Die objektive Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsgemäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, Erw. 2.2 mit Hinweisen). Diese Grundsätze gelten auch zur Bestimmung des Invaliditätseintritts bei Versicherten bis zur Vollendung des 20. Altersjahres, die an einem Geburtsgebrechen leiden (BGE 111 V 121 Erw. 1d mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Unbestritten ist, dass die Versicherte ab 1. April 2005 bis 31. Juli 2008 Anspruch auf Sonderschulmassnahmen in Form von heilpädagogischer Früherziehung (Verfügung vom 13. Juli 2005, Urk. 7/11) und ab 2. Mai 2005 bis 31. Mai 2007 auf medizinische Massnahmen in Form von ambulanter Physiotherapie (Verfügung vom 5. August 2005, Urk. 7/9) hat. Zudem hat die Versicherte für letzteren Zeitraum Anspruch auf die zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 390 GgV-Anhang notwendigen medizinischen Massnahmen und auf die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte. Streitig und zu prüfen ist, ob die Behandlungskosten bereits ab 1. Januar 2005 von der Invalidenversicherung zu übernehmen sind. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung des Einspracheentscheides aus, dass der Anspruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG mit der Behandlungsbedürftigkeit entstehe, wobei diese nebst der ärztlichen Überwachung auch ein sicher festgestelltes Geburtsgebrechen voraussetze. Im Falle der Versicherten sei die Diagnose einer spastischen Cerebralparese gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang erstmals am 2. Mai 2005 gestellt worden, vorher habe lediglich eine Vermutung bestanden (Urk. 7/12). Dementsprechend beginne die Leistungspflicht der Invalidenversicherung ab dem 2. Mai 2005 (Urk. 2, Urk. 7/8, Urk. 7/10). 


2.3     Dagegen wendet die Beschwerdeführerin ein, dass nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts die Behandlungskosten nicht erst ab der Diagnosestellung von der Invalidenversicherung zu übernehmen seien. Vielmehr bestehe ein Leistungsanspruch bereits in dem Zeitpunkt, in dem Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden seien oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen würden. Da bei der Versicherten seit dem 1. Januar 2005 klare Anzeichen des Beschwerdebildes bestünden und sie seither wegen des Geburtsgebrechens Ziffer 390 GgV-Anhang behandelt werde, sei eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bereits ab diesem Zeitpunkt ausgewiesen (Urk. 1, Urk. 7/7/1-2, Urk. 13, Urk. 14/1). 


 


3.       


3.1     Wenn die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon ausgeht, dass ein Anspruch auf medizinische Massnahmen erst ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung am 2. Mai 2005 (Urk. 7/12) bestehe, so kann dieser Ansicht nicht gefolgt werden. Denn im Sinne der zuvor zitierten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (Erw. 1.3) beginnt der Anspruch auf medizinische Massnahmen mit der objektiv notwendigen Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des Gebrechens, welche - entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin - bereits einsetzen kann, bevor eine entsprechende Diagnose gestellt wurde (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, Erw. 3.1). Damit ist lediglich erforderlich, dass eine eindeutige Symptomatik vorliegt, welche spezifisch auf ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 390 GgV-Anhang hinweist. Diese Betrachtungsweise deckt sich im Übrigen auch mit der im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME in der ab 1. November 2005 gültigen Fassung) in Ziffer 390.1 festgehaltenen Umschreibung, wonach als Geburtsgebrechen angeborene spastische, ataktische und/oder dyskinetische Bewegungsstörungen anzuerkennen sind. 


3.2     Aufgrund des von der Beschwerdeführerin eingereichten Zahlungsbelegs, wonach sie für die am 21. Januar 2005 von Dr. C.___ gestellte Diagnose L1 (Hirn) Leistungen erbracht hat (Urk. 13, Urk. 14/1), bestehen Anhaltspunkte dafür, dass bereits in diesem Zeitpunkt Anzeichen des Beschwerdebildes im Sinne des Geburtsgebrechens Ziffer 390 GgV-Anhang vorhanden gewesen sein könnten, so dass die objektive Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit rechtsprechungsgemäss dann erstmals ausgewiesen wäre. Welche medizinischen Behandlungen der Kinderarzt anlässlich der Untersuchung vom 21. Januar 2005 konkret durchgeführt hat und ob sie in Zusammenhang mit diesem Gebrechen standen, geht aus dem genannten Beleg jedoch nicht hervor. Auch die übrigen Akten geben darüber, ab wann das Geburtsgebrechen objektiv behandlungs- oder zumindest kontrollbedürftig war, nicht näher Aufschluss. 


3.3     Damit lässt sich gestützt auf die gegenwärtige Aktenlage der für die zeitliche Festlegung des Invaliditätseintritts massgebende Zeitpunkt der Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit des Geburtsgebrechens nicht abschliessend beurteilen. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen vornehme und hernach über den Beginn des Anspruchs der Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG neu befinde. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 27. September 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 Abs. 1 IVG neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 13 und Urk. 14/1-3


- die Eltern von T.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 13 und Urk. 14/1-3


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).