zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.00683 · 2017-11-27 · de
Polydisziplinäres Gutachten erweist sich als beweistauglich, Einkommensvergleich; Abweisung. (BGE 8C_101/2018)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00683
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil
 vom 
27. November 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
Anwaltskanzlei 
Kieser
 Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1960, 
war s
eit März 2007
 
mit einem Teilzeitpensum als Reinigungsmitarbeiterin bei der 
Y.___
 AG angestellt (
Urk. 
7/11/1-2 
Ziff. 
2.1, 2.7 und 2.9). Daneben 
arbeitete sie für die 
Z.___
 AG (
Urk. 
7/10 S. 3). 
Die Versicherte meldete sich am 2
1. 
Juli 2012 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
7/1). 
Mit Verfügung vom 
2. 
Oktober 2013 (
Urk. 
7/38) verneinte die Sozialversiche
rungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Rentenanspruch. Eine 
von der 
Versicherten 
am 
1. 
November 2013 dagegen erh
obene Beschwerde (
Urk. 
7/42/3-10
)
 
hiess das hiesige
 Gericht mit Urteil vom 
9. 
September
 
2014
 (Verfahren Nr.
 
IV.2013.00995)
 in dem Sinne gut
, dass die Verfügung vom 
2. 
Oktober
 
2013 aufgehoben und die Sache zur ergänzenden Abklärung des Sachverhaltes an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (
Urk. 
7/50 S. 5 Dispositiv 
Ziff. 
1). 
1.2
    
Die IV-Stelle gab in der Folge bei d
er 
A.___
 ein polydisziplinäres Gutachten in Auftrag, das am 2
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
7/67/2-32) erstattet wurde. 
Der 
psychiatrische 
Gutachter
 der
 
A.___
 
nahm
 am 1
5. 
Februar und am 1
2. 
März 2016 (
Urk. 
7/73, 
Urk. 
7/76) 
Stellung zu 
Rück
fragen der IV-Stelle zum Gutachten. 
 
    
Am 
8. 
Juli 2016 erliess die IV-Stelle den Vorbescheid (
Urk. 
7/80). Die Ver
sicherte brachte dagegen am 
9. 
September 2016 und am 
8. 
Februar 2017 Ein
wände (
Urk. 
7/84, 
Urk. 
7/90) vor. Mit Verfügung vom 1
5. 
Mai 2017 (
Urk. 
7/94 = 
Urk. 
2) verneinte die IV-Stelle 
erneut einen Rentenanspruch. 
2.
    
Die 
Versicherte erhob am 1
4. 
Juni 2017 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1
5. 
Mai 2017 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, ihr die
 ihr
 zustehenden Leistungen zuzusprechen (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
1). 
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
5. 
August 2017 (
Urk. 
6) die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 2
4. 
August 2017 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt und das Gesuch um Anordnung eines weiteren Schriftenwechsels
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
2 oben)
 abgewiesen (
Urk. 
8 Dispositiv 
Ziff. 
1-2). 
    
Am
 2
7. 
September 2017
 reichte die 
Beschwerdeführerin
 eine Replik (
Urk. 
9) 
und
 einen Arztbericht (
Urk. 
10) ein. Je eine Kopie 
dieser
 Akten wurden der Be
s
chwer
degegnerin am 2
9. 
September
 
2017 zur Kenntnisnahme zugestellt (
Urk. 
11/2).
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG).
 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge
sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver
bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die 
Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht über
wind
bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (
IVG
)
 in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. 
Rechtsprechungsgemäss
 ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische
s Leiden
 mit Krankheitswert besteht, welche
s
 die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein 
rentenausschliessendes
 Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; 
BGE 139 V 547
 E. 5; 
131 V 49
 E. 1.2; 
130 V 352
 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5
 
und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 
5.4.
). 
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte psy
chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 8C_616/2014 vom 25. Februar 201
5
 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. November 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva
lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio
logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der ver
sicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits
markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20
15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. 
April 2016 E. 4.1).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
des
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels
rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte 
mit Verweis auf das 
polydisziplinäre 
Gutachten 
der
 
A.___
 
vom 2
0. 
Dezember 2015 darauf ab, dass aus psychiatrischer Sicht 
mit einer Besserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit gerechnet werden
 könne
, da das psychische Leiden als behandelbar gelte. Es seien persönliche Ressourcen und 
solche 
anhand des sozialen Umfeldes ausgewiesen (
Urk. 
2 S. 1). Die Be
schwerdegegnerin 
verneinte sodann
 bei einem Invaliditätsgrad
 von 28
 %
 einen Rentenanspruch 
(
Urk. 
2 S. 2 oben). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor, das Gutachten sei nicht nachvollziehbar. Es werde von einer insgesamt viel zu hohen Arbeitsfähigkeit ausgegangen (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
12). Nach den Ausführungen der Gutachter handle es sich bei ihr um eine Person, die ihr Leben lang körperlich gearbeitet habe. Einen Computer vermöge sie nicht zu bedienen. Wenn eine solche Person weder mit einer Hand noch 
bimanuell
 tätig sein könne, sei sie in ihrer Arbeitsfähigkeit mit Sicherheit mehr als nur zu 30
 %
 eingeschränkt (
Urk. 
1 S. 8 
Ziff. 
16). 
    
Seit Oktober 2016 habe sich 
ihr
 Zustand noch einmal richtungsweisend ver
schlechtert. Damals sei es zur Zunahme der Schmerzen und vor allem der De
pression gekommen (
Urk. 
1 S. 13 
Ziff. 
29). 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, 
ob ein Rentenanspruch besteht.
 
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
B.___
 nannte in einem Bericht vom 
5. 
Oktober 2012 (
Urk. 
7/14/1-3)
 als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (
Ziff. 
1.1):
- 
Complex
 Regional 
Pain
 Syndrom (
CRPS
)
 der linken Hand bei Status nach Spaltung des 
Retinaculum
 
flexorum
 links am 
9. 
Februar 2012
- 
Tendovaginitis 
stenosans
 A1 
Ringband
 Daumen links
- 
cervicocephales
 Schmerzsyndrom
    
Dr. 
B.___
 attestierte für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
 als Reinigungskraft
 seit dem 2
2. 
August 2012 bis auf Weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 (
Ziff. 
1.6). 
3.2
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie, Leitender Arzt, Spital 
D.___
, stellte 
im
 Bericht 
vom 
6. 
Mai 2013 (
Urk. 
7/32/2) 
folgende
 Diagnosen:
- 
Status nach CRPS der linken Hand mit 
chronifiziertem
 Schmerzsyndrom
- 
Verdacht auf 
Pronator
 
teres
 Syndrom links bei Status nach Spaltung des 
Retinaculum
 
flexorum
 links
- 
Verdacht auf Double-
crush
-Syndrom rechts 
bei leichtem Carpaltunnel
syn
drom
 und klinischem Verdacht auf 
Pronator
 
teres
 Syndrom rechts
- 
Tendovaginitis 
stenosans
 A1 
Ringband
 Daumen links
- 
Tendovaginitis 
stenosans
 de 
Quervain
 
1. 
Strecksehnenfach rechts rezidi
vierend nach zweimaliger Infiltration
- 
generalisiertes Schmerzsyndrom bei chronischem 
cervico
- und 
lumbo
-
spondy
logenem
 Schmerzsyndrom, muskulärer 
Dysbalance
 und Haltungs
in
suffizienz
    
Dr. 
C.___
 führte weiter aus, die Patientin klage 
über zunehmende
 Schmer
zen in beiden Armen und Händen, rechts mehr als links. Aus hand
chi
rurgischer Sicht bestehe an und für sich eine Operationsindikation. Bei den chronifizierten Schmerzen der Patientin sei man jedoch eher zurückhaltend. Es werde versucht, eine suffiziente, medikamentöse Schmerztherapie zu etablieren (
S. 1 
unten). 
3.3
    
Med. prak
t. 
E.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Regio
nal
ärztlicher Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin
,
 führte in einer Stellung
nahme vom 2
6. 
August 2013 (
Urk. 
8/37 S. 2) aus, es werde festgestellt, dass der Gesundheitsschaden an der linken und auch an der rechten Hand fortbesteh
e. Laut einem 
Bericht der Ärzte des Spitals 
D.___
 zeige die Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht unauffällige Befunde. 
In der angestammten Tätigkeit als Reinigungskraft sei sie aus versicherungsmedizinischer Sicht seit dem 
8. 
Februar
 
2012 anhaltend zu 100
 %
 arbeitsunfähig. In einer optimal behinde
rungsangepassten Tätigkeit (ohne Kraft- und Beweglichkeitsbelastung der Hände
, leichte und wechselbelastende Tätigkeit) sei medizinisch-theoretisch von einer Restarbeitsfähigkeit von 100
 %
 auszugehen. 
3.4
    
3.4.1
    
Das polydisziplinäre Gutachten
 der 
A.___
 vom 2
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
7/67/2-32)
 beruht auf den Untersuchungen in den Fachgebieten Allgem
eine Innere Medizin, Orthopädie, 
Handchirurgie und Psychiatrie, den Gutachtern zur Verfügung gestellten Akten und der Konsensbesprechung 
der Gutachter 
vom 1
0. 
Dezember 2015 (S. 1 
Ziff. 
1.2). D
as Gutachten ist von 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
appa
rates und für
 Handchirurgie, 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Allge
meine Innere Medizin, und 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, unterzeichnet (S. 
31). 
3.4.2
    
Die Gutachter führten zur 
Anamnese
 aus
,
 
die Beschwerdeführerin habe im Winter 2011 starke Schmerzen in beiden Händen bekommen. Sie habe damals 
keine Gefühle in den Händen 
mehr gehabt. Im weiteren Verlauf sei sie 
mehr
mals 
an der linken Hand operiert worden, ohne dass eine Bess
erung eingetreten sei. Seit 
den
 
Operation
en
 habe sie dauernd Schmerzen in der linken Hand und 
im 
l
inken
 Arm bis in die Schulterregion
. Sie habe viele Spritzen bekommen und 
Therapien gemacht 
(S.
 
7 
Ziff. 
4.1 Mitte). 
Aktuell sei sie vorwiegend durch Dauer
schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Armes beeinträchtigt
. Sie habe keine Kraft mehr in den Händen, links ausgeprägter als recht
s. Des Weite
ren habe sie belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des Nackens und der Lendenwirbelsäule
 (S. 7 
Ziff. 
4.1 unten). 
    
Vor der ersten Operation habe 
die Beschwerdeführerin
 in der Reinigung gear
beitet, wo sie ein Pensum von 80
 %
 innegehabt habe. 
Zudem habe sie am
 Abend noch während vier Stunden Reinigungsarbeiten bei der 
Z.___
 AG übernommen. Das Arbeitspensum habe sie gut bewältigen können. Seit der ersten Operation 
habe
 sie wegen der Schmerzen nicht mehr
 gearbeitet
 (S. 12 unten). 
    
Bei der orthopädischen und 
hand
chirurgischen Untersuchung sei der Pinzetten-Griff zwischen Daumen und Zeigefinger rechts kräftig erfolgt. Auf der linken Seite 
könne 
nur die Hälfte der Kraft 
der
 rechten Seite erbracht 
werden
. 
D
ie Beschwerdeführerin
 habe 
bei der Untersuchung
 ein starkes Zittern gezeigt
. Bei der aktiven Abduktion des linken Armes habe 
sie
 das Manöver wegen starker Schmerzen abgebrochen
 (S. 14 Mitte). 
Es bestehe eine diffuse Druck- und 
Klopf
dolenz
 über der Halswirbelsäule. 
Die Flexion sei in beiden Knien nicht einge
schränkt. 
Beide Knie sei
en reizlos und stabil und 
ohne Schwellungen
 (S.
 
14 unten). 
3.4.3
    
In der psychiatrischen Untersuchung
 habe die Beschwerdeführerin auf Nach
frage angegeben, dass sie schlecht schlafe und wegen der Schmerzen immer wieder aufstehe
 und sich bewege
 (S. 16 Mitte).
 
S
eit sechs Monaten 
gehe sie 
einmal pro Woche regelmässig 
zu
 einer Psychologin in Behandlung. 
Man habe ihr 
eine 
Behandlung in einer Tagesklinik vorgeschlagen. Sie fühle sich psy
chisch aber eigentlich nicht krank 
(S. 17 oben). 
Die Explorandin stehe um 9 Uhr auf und gehe um 21 Uhr zu Bett. Über Mittag und abends esse sie, was ihre Schwester oder 
die Tochter für sie gekocht hätten
. Selber sei sie nicht in der Lage zu kochen. Ansonsten mache sie den ganzen Tag nichts
. Sie könne nichts tun, da sie ihre Hände nicht gebrauchen könne
 (S. 17 unten). 
    
Eine wesentliche soziale Belastung bestehe nicht
. Die Explo
randin sei sehr gut integriert, erhalte 
Hilfe 
von 
ihrer
 Familie und habe auch noch Aussenkontakte, wenngleich wenige. Es könne nicht abgeschätzt werden, inwieweit sich die Aussenkontakte seit der Erkrankung tatsä
chlich verringert hätten 
oder 
ob
 sich 
die Beschwerdeführer
in
 
schon vorher ganz auf die Familie konzentriert habe (S.
 
20
 
Mitte). 
Weiter habe sie gute
 soziale Ressourcen und sei kommunik
ations
fähig. Sie sei auch therapieadhärent, 
besuche sie
 doch regelmässig in Begleitung ihrer Tochter, die
 für sie
 übersetze, eine Psychotherapie
. Die Explorandin sei also gewillt, dass man sie verstehe und dass sie den anderen verstehe. Es bestehe jedoch eine Beeinträchtigung der persönlichen Ressourcen durch die Wechselwirkung zwischen
 der objektiv begründeten Schmerzproblematik, der depressiven Symptomatik und der daraus resultierenden Beeinträchtigung 
bei 
der Bewältigung der Schmerzen. Somit komme es zu einem Überführen auch in eine somatoforme Komponente im Sinne einer 
Schmerzexazerbation
 ohne patho
physiologische Erklärung. Es handle sich um eine Spannungsabfuhr von affektiven Problemen. 
    
Hinsichtlich der von der Explorandin geschilderten Symptome habe während der Untersuchung kein diskrepantes Verhalten bestanden. Allerdings sei die subjektive Darstellung der Depressivität und der Lebenseinschränkung nicht 
ganz kohärent gewesen mit dem, was sich zwischen der Explorandin und der Übersetzerin in der Kommunikation ereignet habe. Die Explorandin sei dabei wesentlich lebhafter und schwingungsfähiger gewesen als gegenüber dem Refe
renten
. Dies sei aber durchaus im Sinne einer Entspannung, eines 
S
ich
-
verstan
den
-
Fühlen und einer gewissen Öffnung zu verstehen 
(S. 20 unten). 
3.4.4
    
Die Gutachter stellten aus polydisziplinärer Sicht folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 21 
Ziff. 
5.1):
1. 
chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm bei
- 
Status nach Karpaltunneldekompression links und
- 
Status nach Revisionsoperation des linken Karpaltunnels und Dekom
pression des 
N. 
medianus
 in der 
Pronator
 
teres
-Loge und mehrerer Ring
bandspaltungen
2. 
Karpaltunnelsyndrom rechts
3. 
leichte- bis mittelgradige depressive Episode
4. 
anhaltende somatoforme Schmerzstörung
    
Als
 Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 nannten die Gutachter
 (S. 21 
Ziff. 
5.2):
1. 
Status nach 
Tendinitis de 
Quervain
 rechts und Status nach mehreren 
Kortikoid
-Infiltrationen
2. 
beginnende mediale Gonarthrose rechts
3. 
Hypercholesterinämie
4. 
leichtes Übergewicht 
    
Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus, es bestehe
 eine negative Wechselwirkung zwischen den somatischen und den somatoformen Schmerzen und der depressiven Symptomatik. Die Coping-Mechanismen der Depression würden durch die Schmerzen zusätzlich belastet und umgekehrt. Aus soma
tischer Sicht liege keine Wechselwirkung zwischen den einzelnen Diagnosen vor (S. 21 
Ziff. 
5.3). 
    
A
m 
9. 
Februar 2012 
sei 
wegen eines beidseitigen, links betonten Karpaltunnel-Syndrom
s
 und einer Tendinitis de 
Quervain
 rechts eine Dekompression des 
N. 
medianus
 links durchgeführt worden. Über das erste Strecksehnenfach rechts sei eine 
Kortikoid
-Infiltration appliziert wor
den. Seit diesen
 Massnahme
n
 persi
stierten die Beschwerden sowohl in der linken wie auch in der rechten Hand. 
Es sei die Verdachtsdiagnose eines kalten CRPS gestellt und eine Schmerztherapie eingeleitet worden. Da es zu keiner wesentlichen Verbesserung gekommen und zusätzlich noch ein 
Pronator
 
teres
-Syndrom links festgestellt worden sei, sei am 2
1. 
August 2013 erneut eine Operation durchgeführt worden
.
 Der
 Karpaltunnel sei nochmals dekomprimiert und der 
N. 
medianus
 in der 
Pronator
 
teres
-Loge 
befreit worden. Zusätzlich seien auch mehrere Ringbandspaltungen an der linken Hand durchgeführt worden. Die Schmerzen persistierten jedoch bis heute und würden von der Explorandin als sehr stark empfunden. Es komme zu Ausstrahlungen bis in die linke Schulter und in den Nacken
 (S. 23 
Ziff. 
6.2.3 oben). Der 
Phalentest
 
sei 
links nicht verwertbar gewesen, da es bei dieser Prüfung sofort zu starken Schmerzen in der Hohlhand und im Bereich des Handgelenkes gekommen sei. 
Die Kraft beim Faustschluss sei links nicht mess
bar. 
Die massiven Knieschmerzen rechts seien nur teilweise objektivierbar. Radiologisch fänden sich höchstens diskrete Zeichen einer Gonarthrose. Klinisch sei die Situation im rechten Knie unauffällig
. Die geklagten massiven Rücken
schmerzen seien radiologisch und klinisch nicht objektivierbar. Allerdings sei zu bemerken, dass eine verlässliche Untersuchung des Rückens nicht möglich sei, da schon geringste Manipulationen oder Berührungen starke Schmerzen verur
sacht hätten. Mit zunehmender Dauer der Untersuchung sei die Explorandin müde geworden und nicht mehr in der Lage gewesen, ruhig zu stehen. Ein
deu
tige Zeichen für ein persistierendes CRPS in der linken oberen Extremität seien nicht gefunden worden
 (S. 23 
Ziff. 
6.2.3 Mitte). 
    
Von handchirurgischer Seite seien wegen der Beschwerden in der linken Hand keine 
medizinischen 
Vorschläge möglich. Die möglichen ergotherapeutischen Massnahmen seien erfolgt und hätten nicht zu einer Verbesserung geführt. Auch lokale Infiltrationen hätten keine nachhaltige Wirkung gehabt. Eine erneute operative Intervention links sei nicht indiziert. Die Aussicht auf Erfolg sei zu gering. Auf der rechten Seite wäre eine Indikation für eine Karpal
tunnel
spaltung gegeben. Allerdings scheue sich die Patientin wegen ihrer Erfahrungen mit 
den 
Operationen 
an 
der linken Hand, sich auch rechts operieren zu lassen (S. 24 
Ziff. 
6.2.9). 
3.4.5
    
Aus psychiatrischer Sicht 
liege heute ein depressives Syndrom vor. Die 
Kriterien nach ICD-
10 seien erfüllt. Die Explorandin sei niedergeschlag
en und freud- und interesselos und es 
bestehe eine gedrückte Stimmung. 
Sie
 
zeige sodann einen verminderten Antrieb und eine etwas eingeschränkte Psychomotorik. Während der Untersuchung hätten sich keine mnestischen Funktionsstörungen gezeigt. Weiter 
sei das Selbstwertgefühl der Explorandin beeinträchtigt. Sie habe eine negative, pessimistische Zukunftsperspektive und Suizidwünsche, jedoch keine Suizidabsichten. Weiter berichte sie über eine Schlafstörung
. Ein eigentliches Morgentief bestehe nicht, aber ein allgemeines Darniederliegen der Interessen und der Freude. Die Explorandin leide an einer leichten- bis mittelgradigen depressiven Episode
 (S.
 
25 
Ziff. 
6.3.3 oben). 
Im Weiteren müsse nach den
 Diag
nos
ekriterien gemäss ICD-10 
eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung diag
nostiziert werden. Die somatisch bedingten Schmerzen seien in den Akten 
ausgewiesen. Es komme aber auch zu einer gewissen Ausweitung der Schmerz
symptomatik. 
So leide die Explorandin zusätzlich und organisch
 
nicht erklärbar an Schmerzen im Gesichtsbereich und im Rücken ausstrahlend ins Bein. Diese Schmerzen hätten mit der Handproblematik, wie sie in den Akten dok
umentiert 
und objektiviert sei
, nichts zu tun. Insgesamt müsse davon ausgegangen werde
n, dass es zu einer Ausweitung der Schmerzproblematik gekommen sei, die mit einem physiologischen Prozess nicht erklärt werden könne (S.
 
25 
Ziff. 
6.3.3). Die vorliegenden Befunde seien diagnoserelevant (S. 25 
Ziff. 
6.3.4). 
    
Gravierende invaliditätsfremde Faktoren bestünden nicht. 
Die Explorandin 
befin
de
 sich 
in einer wirtschaftlich abgesicherten Situation. Sie habe gute Kontakte in 
ihrer 
Familie und erhalte von 
dieser 
viel
 Unterstützung. Erschwerend für einen beruflichen Wiedereinstieg seien allenfalls das Alter der Beschwerde
führerin und das niedrige Bildungsniveau. 
Die Explorandin spreche und ver
stehe aber relativ gut Deutsch, so dass sie sich auch im ersten Arbeitsmarkt al
s Hilfsarbeiterin verständlich
 machen könne und verstanden werde. 
    
Weiter bestehe 
eine gewisse Verdeutlichungstendenz, diese sei aber nicht be
wussts
einsnah und willentlich gesteuert, als
o
 nicht manipulativ. Die Exploran
din leide schon seit vielen Jahren 
an 
Schmerzen, die objektiv begründet seien. Zusätzlich sei es aber zu einer Ausweitung der Schmerzen und einer depressiven Symptomatik gekommen. Für d
ie Explorandin sei es schwierig
 verbal auszu
drücken, wo überall ihre psychischen Belastungen lägen. Sie schwanke zwi
schen Angaben über Niedergeschlagenheit, Freudlosigkeit und Lebensüberdruss bis hin zum Wunsch, nicht mehr am Leben 
zu sein
. Dann habe sie aber auch 
angegeben, dass sie psychisch gar nicht krank sei und sie deswegen auch nicht in
 
eine psychiatrische Tagesklinik gehen müsse
. Die Angaben der Explorandin seien
 grundsätzlich konsistent
 (
Urk. 
25
 
f. 
Ziff. 
6.3.5 und 6.3.6). 
Sodann seien
 eine Selbstlimitierung und Fixierung sowie 
eine 
Katastrophierung
 der Beschwer
den festgestellt 
worden
. Dies führe dazu, dass eine aus subjektiver Sicht 
bestehende
 volle Arbeitsunfähigkeit im psychiatrischen Fachbereich mit objektiven Befun
den nicht erklärt werden könne (S. 26 
Ziff. 
6.3.6 oben). 
Weiter bestehe eine Wechselwirkung zwischen der depressiven Symptomatik und der Schmerz
prob
lematik. Die depressiven Symptome beeinträchtigten die Coping-Mechanismen der Schmerzproblematik und umgekehrt. Die Explorandin sei aufgrund dieser 
gegenseitigen Verstärkung der 
Symptome
 und ihrer Ausprägung in allen Lebens
bereichen beeinträchtigt (S. 26 
Ziff. 
6.3.8). 
3.4.6
    
Aus
 orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei 
der Beschwerdeführerin
 die 
bisherige Tätigkeit als Reinigungskraft und 
als 
Hauswartin noch zu 50
 %
 zumut
bar. 
Wegen der
 pers
istierenden Beschw
erden aufgrund des Karpaltunnel-S
yn
droms rechts und der
 bisher therapieresistenten Beschwerden der linken Hand seien 
bimanuelle
 Präzisionstätigkeiten sowie eine Tätigkeit, die mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg verbunden sei, nicht möglich. Eine in Wech
selbelastung durchführbare Tätigkeit sei ihr in reduziertem Masse möglich. 
Im Haushalt 
bestehe eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 75
 %
.
 Aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht sei nicht einzusehen, dass die Explorandin gar nichts mehr tue
 (S. 27 
Ziff. 
7.2). 
    
Aus psychiatrischer Sicht 
bestehe
 
infolge der genannten Diagnosen und deren Auswirkungen 
eine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Dies habe zur Folge, dass die Explorandin eine verlängerte Erholungszeit
 benötige
 und einen höh
e
re
n Pausenbedarf habe als ein Gesunder. 
Sie
 könne sich grund
sätzlich nur reduziert an Regeln und Routinen anpassen, weil sie schnell durch 
ihre
 Schmerzen überfordert sei und sich
 in sich
 zurückziehe. Planen und Struk
turieren des Alltags sei ihr grundsätzlich möglich. Im ausserhäuslichen Bereich sei sie aber darauf angewiesen, dass sie auf eine klare, überschaubare Struktur und Aufgabenstellung treffe. Weiter sei 
sie
 aufgrund ihrer Depre
ssivität und ihrer Schmerzen in der Entscheidungsfindung beeinträchtigt, weil sie vermehrt unsicher und ambivalent sei (S. 27 f. 
Ziff. 
7.3). 
Aus psychiatrischer Sicht bestehe
 daher
 in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit unter Be
rück
sichtigung der zumutbaren Willensanstrengung, der verminderten psychi
schen
 Ressourcen, der funktionellen Einschränkungen, der Befunde und der sub
jektiven Angaben sowie des Verlaufes gemäss Aktenlage eine Beeinträch
tigung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 30
 %
 (S. 28 
Ziff. 
7.3). 
    
Die aus handchirurgischer Sicht festgestellte Einschränkung der Arbeits- und Leis
tungsfähigkeit von 50
 %
 könne nicht mit der aus psychiatrischer Sicht festgestellten Arbeitsunfähigkeit addiert werden. 
Gesamthaft 
gelte
 für die
 aus handchirurgischer Sicht als angepasst beurteilten Tätigkeiten 
die 
aus psychia
trischer Sicht festgestellte Arbeits- und Leistungseinschränkung von
 30 
%. Theo
retisch könne noch mit einer Besserung gerechnet werden, da
 eine
 affek
tive Störung an sich als behandelbar 
gelte
. Dennoch müsse die Prognose aus psychiatrischer Sicht als ernst 
bezeichnet
 werden, da eine Selbstlimitierung und Fixierung auf die Schmerzen un
d die depressive Symptomatik auch
 eine Rolle spiele und dies dem therapeutischen Prozess entgegenstehe (S. 29 
Ziff. 
8.5). Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für den Haushalt 
wie aus handchirurgischer Sicht bemessen
 eine Einschränkung
 von maximal 50
 %
 (S. 29 
Ziff. 
8.6). 
3.5
    
Med. prakt. 
E.___
 führte in einer Stellungnahme vom 3
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
7/
79 S. 2 f.) zum Gutachten
 des 
A.___
 aus, aus psychiatrischer Sicht sei die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nicht belegt. Der psychia
trische Gutach
t
er sehe eine „gewisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“. Dies entspreche nicht der Definition einer somatoformen Schmerzstörung nach ICD
-1
0. 
Der Gutachter belege auch keine emotionalen Konflikte oder psycho
soziale
n
 Belastungen als entscheidende Schmerzursache. Möglicherweise gehör
ten die subjektiven Schmerzen zum depressiven Synd
rom
. Nach dem Gutachten sei die Arbeitsfähigkeit 
um 
30
 %
 eingeschränkt
 (S. 2 unten). 
Es scheine
, dass die Gutachter die im Gutachten erwähnten Selbstlimitierungen der Beschwerde
führerin
 bei der Beurteilung
 nicht berücksichtigt hätten (S. 3 oben). 
Weiter sei
 offen, ob die festgestellte Arbeitsunfähigkeit seit dem letzten Arbeitstag gelte (S.
 
3 unten). 
3.6
    
Der Gutachter 
Dr. 
H.___
 antwortete am 1
5. 
Februar 2016 (
Urk. 
7/73) auf 
die 
Rückfragen
 
der Beschwerdegegnerin vom 3
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
7/68 S. 1)
.
 
Dr. 
H.___
 gab an, es sei ihm nicht möglich, die Schmerzausweitung alleine mit der Depression zu erklären. Die Diagnosen müssten getrennt betrachtet werden. 
Im ICD-
10 werde 
eine Schmerzausweitung 
im Rahmen der
 depressiven Episoden nicht erwähnt. Klinisch komme es aber häufig vor, dass Schmerzen, ob somatisch oder somatoform bedingt, mit einer depressiven Symptomatik einhergehen würden. Deshalb werde auch bei der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung nach 
komorbiden
 emotionalen Konflikten gefragt. Dass eine Wechselwirkung zwischen depressiven Episode
n
 und Schmerzen bestehe, sei unbest
ritten. 
D
ie Schmerzausweitung 
sei nicht 
unter die Diagnose 
einer 
De
pression zu subsumiere
n
. Die Schmerzen alleine der Depression zuzuordnen, sei diagnostisch falsch und gemäss ICD-10 nicht statthaft
 (S. 1 
Ziff. 
1). 
    
Die
 festgestellte
 Selbstlimitierung sei bei der Einschätzung der Arbeits- und Leis
tungsfähigkeit 
selbstverständlich 
mitberücksichtigt worden
. 
Nach Rückspra
che mit Gutachter 
Dr. 
F.___
 sei die 
aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht
 bezifferte Arbeits- und Leistungsfähigkeit 
nach
 der zweiten Operation 
gültig gewesen
. Zwischen den Operationen müsse die Arbeitsfähigkeit ebenfalls mit 50 % beziffert werden. Weder nach der ersten noch nach der zweiten Ope
ra
tion habe sich tatsächlich eine Verbesserung der Arbeits- und Leistungs
fähig
keit eingestellt (S. 1 f. 
Ziff. 
2). 
3.7
    
Med. prakt. 
E.___
 
erklärte i
n einer Stellungnahme vo
m 
8. 
März 2016 (
Urk. 
7/
79 S. 4)
, der 
handchirurgische Gutachter
 äussere sich
 auf Seite 27 des Gutachtens auch
 zu einer Verweistätigkeit. 
Unklar sei jedoch, in welchem Ausmass eine Verweistätigkeit möglich sei, allenfalls im Umfang von 75
 %
 (S. 4 oben).
 
    
Die psychiatrische Stellungnahme
 von 
Dr. 
H.___
 vom 1
5. 
Februar 2016
 wirk
e widersprüchlich. Der Psychiater 
beziehe sich darin nicht
 auf die Definition einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nach ICD
-1
0. 
Die festgestellte „ge
wisse Ausweitung der Schmerzsymptomatik“, die organisch nicht erklärt werden könne, bere
chtigte nicht zur Diagnose
 ICD-
10 F45.
4. 
Das ICD
-
10
 fordere den Nachweis von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die schwerwiegend genug s
eien, um als entscheidender ursa
chlicher Faktor gelten zu könne. 
Es seien nirgendwo schwerwiegende und entscheidende emotionale Konflikte dargestellt worden. 
Die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei
 daher
 bisher nicht belegt. 
3.8
    
Die Beschwerdegegnerin wandte sich 
nach der Stellungnahme ihres RAD am
 
8. 
März 2016 (
Urk. 
7/74) erneut an 
den psychiatrischen Gutachter.
 
Dr. 
H.___
 
antwortete am
 1
2. 
März 2016
 (
Urk. 
7/76
)
 auf die Rückfragen
, aus psychia
tri
scher Sicht 
müsse 
f
estgestellt werden, dass im ICD-
10 ein emotionaler Konflikt als solcher nicht definiert sei. Der depressive Grundkonflikt kreise um Wünsche nach Zuwendung, Anerkennung und Gesehen
 
werden, 
der Unmöglichkeit, etwas offen einzufordern
,
 u
nd der Angst vor Alleingelassen 
sein und Enttäuschung
. Im Fall eines depressiven Aggressionskonfliktes werde die Aggression gegen sich selbst gerichtet und führe zur bekannten Selbstwertproblematik bis hin zur Suizidalität. Im Gutachten werde festgehalten, da
ss die Explorandin berichtet habe
, dass sie sich traurig fühle, weil sie alles verloren habe, was ihr lieb gewesen sei wie Arbeit und Gesundheit. Sie sei auf ihre Familie angewiesen und könne nichts mehr selber machen. Weiter habe sie berichtet, dass ihr Leben keinen Sinn mehr mache und sie manchmal auch den Gedanken habe, 
vor 
einen
 Zug springen zu wollen
. 
Sie sei verzweifelt und manchmal auch 
aggres
-
siv
. 
Es handle sich also vorab um einen aggressiven Konflikt bei Verlust eines vorher gängigen Gefühls der Gesundheit, Sicherheit und Autonomie
 (S. 1). Die Depressivität der Explorandin sei ausgewiesen. Die Kriterien nach ICD-10 seien insofern erfüllt. Somit müsse festgestellt werden, dass der emotionale Konflikt ein aggressiver Konflikt sei. Die Aggressivität werde gegen sich selbst gewendet und führe 
zur depressiven Symptomatik, zu einer
 Selbstanklage, 
zu 
Verzweif
lung und den anderen im Gutachten erwähnten Symptomen und Befunde
n
. In der Literatur sei bekannt, dass 
Copingmechanismen
 bei einer Depression in Bezug auf die Verarbeitung von Schmerzen beeinträchtigt seien. Umgekehrt könnten langanhaltende Schmerzen zu depressiven Symptomen führen, deren Bewältigung dadurch wiederum negativ beeinflusst werde. Aus Sicht 
des
 Refe
rent
en
 sei insbesondere der emotionale Konflikt, der zur depressiven Sympto
matik geführt habe, schwerwiegend genug, um als entscheidender ursächlicher Faktor gelten zu können. Zudem müsse bei einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch davon ausgegangen werden, dass die hohen affektiven Spannungen durch das „Ich“ nicht genügend gut verarbeitet werden könnten 
und ins Somatische überführt würden. Im Falle der Beschwerdeführerin handle es sich um Angst und Aggressivität (S. 1 f.). 
3.9
    
Med. prakt. 
E.___
 führte in einer weiteren Stellungnahme vom 
4. 
Mai 2016 (
Urk. 
7/79 S. 4 f.) aus, der psychiatrische Gutachter habe nachvollziehbar einen „depressiven Grundkonflikt“ erörtert, welcher zu
r
 depressiven Symptomatik ge
führt habe. Diesen Grundkonflikt ziehe er heran zur Begründung einer anhal
tenden somatoformen Schmerzstörung. Der Gutachter differenziere hier nicht genau genug zwischen einer Depression und einer Schmerzstörung
. Es bleibe nicht nachvollziehbar, dass der „depressive Grundkonflikt“ die entscheidende Ursache darstelle bei einer Patientin mit mehrfachen Operationen im Schmerz
gebiet. 
Nach den Diagnosekriterien
 dürfe man daher nicht von einer anhal
ten
den somatoformen Schmerzstörung nach F45.4
 ausgehen
. An anderen Stellen des Gutachtens spreche der Gutachter selber auch nur vo
n einer somatoformen Komponente
 (Gutachten S. 20 f.). Die Frage nach der Klassifikation ändere aber nicht
s
 an der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten). Nach dem Gut
achten des 
A.___
 bestehe in der bisherigen Tätigkeit aus orthopädischer und handchirurgischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 seit dem 
9. 
Februar 201
2. 
In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil bestehe aus hand
chirurgischer und aus psychiatrischer Sicht eine Arbeitsunfähigkeit von 30
 %
 (S. 5 Mitte). 
3.10
    
Die Rechtsvertreterin reichte im 
vorinstanzlichen Verfahren
 eine Stellungnahme von 
med. pract. 
I.___
, Assistenzärztin, und 
Dr. 
phil. 
J.___
, 
K
lini
scher Psychologe
,
 
Medizinisches Zentrum 
K.___
, vom 1
6. 
September 2016 (
Urk. 
7/91) zum psychiatrischen Teilgutachten des 
A.___
 ein. 
    
M
ed. pract. 
I.___
 
und 
Dr. 
J.___
 
führten aus, die 
psychiatrische 
Begut
achtung 
habe
 mit Übersetzung
 zirka 60 Minuten gedauert, was im Rahmen der gutachterlichen Tätigkeit adäquat sei (S. 1 
Ziff. 
1). Die Beschwerden seien ober
flächlich aufgenommen worden
.
 
Die Beschwerdeführerin 
habe gege
nüber den Ärzten des 
K.___
 beklagt
, dass sie seit dem Jahr 2011 an Schmerzen in beiden Händen leide. Zudem habe sie rezidivierende Schmerzen im Gesicht links
 seit der zweiten Operation sowie
 in der Lendenwirbelsäule
,
 
i
m rechten Knie 
und
 auch
 
Schlafstörungen. Sie sei den ganzen Tag müde. Weiter bestünden eine Antriebslosigkeit, 
Gedankenkreisen, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Aggressionen, Gedanken von Sinnlosigkeit, Traurigkeit und häufiges Weinen. Suizidideen seien an
amnestisch vorhanden. Zu einem Suizidversuch sei es aber nicht gekommen
. 
Eine akute Suizidalität bestehe nicht. 
Die Merkmale einer mittel
gradigen depressiven Episode seien daher erfüllt (S. 1 f. 
Ziff. 
2). Der Tagesablauf
 der Beschwerdeführerin
 sei
 im Gutachten
 unvollständig
 aufge
nommen worden
. Der Verlauf der Nacht sei ausgelassen worden. Die Patientin schlafe höchstens zwei Stunden durch. 
Sie gehe um 21 Uhr ins Bett und habe während zwei Stunden oder 
länger
 Einschlafstörungen bis um 2 Uhr morgens. Danach stehe sie immer wieder auf bis 
zum
 Morgen. An schlechten Tagen bleibe sie den ganzen Tag im Bett
 liegen
 (S. 2 
Ziff. 
3). 
Die Schmerzen seien 24 Stunden vorhanden. Anhaltspunkte für psychotische Erlebnisweisen bestünden nicht (S. 2 
Ziff. 
4
 unten
). 
    
Diagnostisch seien die Ärzte des 
K.___
 mit 
Dr. 
H.___
 einig
 (S. 2 
Ziff. 
5).
 
Nicht einverstanden seien sie mit den Auswirkungen der Depression sowie der Schmerzen auf die Arbeitsfähigkeit. Die Patientin schlafe trotz aktuell 220mg 
Trittico
, früher 
Saroten
, nicht länger als zirka 30 Minuten, dann erwachse sie wegen der Schmerzen. Danach komme es zu stundenlangem Gedankenkreisen um die Schmerzen. 
Sodann sei es zu einem vollständigen Verlust des Selbst
vertrauens gekommen. Im Haushalt könne sie nur noch einen Kaffee machen. 
Trotz Fahrausweis
 fahre sie seit 2012 nicht mehr Auto.
 Die Störungen seien nicht überwindbar. Die Patientin sei im Alltag massiv eingeschränkt. Sie sei auch für angepasste Tätigkeiten zu 100
 %
 arbeitsunfähig (S. 3 
Ziff. 
6). 
3.11
    
Dr. 
med. 
L.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und für Neu
rologie, 
RAD, 
führte in einer Stellungnahme vom 
2. 
Mai 2017 (
Urk. 
7/93 S.
 
4) aus, der Bericht des 
K.___
 vom September 2016 zeige im Wesentlichen die gleichen psychischen Einschränkungen auf, wie sie bereits durch die Gutachter des 
A.___
 festgestellt worden seien. Eine Verschlechterung könne aus dem Be
richt nicht abgeleitet werden. Zur Dauerhaftigkeit der depressiven Episode sei nach wie vor keine Aussage möglich, da noch nicht alle therapeutischen Mass
nahmen ausgeschöpft worden seien. Bezeichnenderweise halte sich die Be
schwer
deführerin gemäss dem Gutachten des 
A.___
 für nicht psychisch krank. Dies habe wohl auch kulturelle Gründe und beruhe auf einem rein somatischen Krankheitsverständnis. Zudem bestehe eine vollständige subjektive Überzeu
gung, invalid zu sein, was eine Therapie und eine allfällige Wiedereingliederung erschwere. Im Bericht des 
K.___
 würden keine neuen medizinischen Tatsachen geltend gemacht, welche nicht schon im Gutachten des 
A.___
 gewürdigt worden seien. 
3.12
    
Die Beschwerdeführerin reichte sodann einen Verlaufsbericht von med. pract. 
I.___
 und 
Dr. 
J.___
, 
K.___
, vom 
3. 
Juni 2017 (
Urk. 
3) ein. 
    
Die Ärzte des 
K.___
 nahmen Stellung 
zu einer 
Verschlechterung des 
Gesund
heitszustandes 
der Beschwerdeführerin. Sie führten aus, es sei zu einer deut
lichen Zunahme der Schmerzen
, vor allem aber der Depression
 ab Oktober 2016 gekommen. Die Patientin sei heute vollständig hoffnungslos und habe deutliche 
Suizidideen. 
I
m November 2016
 habe sie sich
 vor einen Zug legen wollen, ihr Ehemann habe sie
 aber
 zurückhalten können. Sie habe konstante Angst vor Menschen und der Umwelt insgesamt. Seit August 2016 
habe sie 
ihr Zimmer verdunkelt. Sie habe nur noch Vertrauen 
zu ihrer 
Schwester. Es sei zu einem Rückzug von den eigenen drei Kindern und vom Ehemann gekommen (
Ziff. 
1). 
    
Im Verlauf sei seit Januar 2017 eine schwere Depression ausgewiesen bei kon
stanter Depression, weswegen die Patientin am 
1. 
Juni 2017 in die Klinik 
M.___
 eingewiesen worden sei (
Ziff. 
2). Der Zustand sei progredient. Es sei unwahrscheinlich, dass die Zunahme der Depression mit einer Krise zu erklären sei. Der Verlauf der ersten stationären Behandlung müsse aber abge
wartet werden (
Ziff. 
3). 
3.13
    
Die Beschwerdeführerin war vom 
1. 
Juni bis 1
4. 
Juli
 
2017 in der Klinik 
M.___
, in stationärer Behandlung (
Urk. 
10 S. 1). 
    
Dr. 
med. 
N.___
, Assistenzärztin, und 
Dr. 
med. 
O.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Arzt, Klinik 
M.___
, nannten im Austrittsbericht vom 2
9. 
August 2017 (
Urk. 
10) als psychiatrische Diagnose eine paranoide Schizophrenie. Weiter stellte sie folgende Diagnosen (S. 1 f.):
- 
Schmerzen Hand links mit/bei
- 
initial kalter
 CRPS (Spital 
D.___
, 
8. 
August 2012)
- 
Pronator
 
teres
 Syndrom links (Neuropraxis, 2
1. 
Januar 2015)
- 
Status nach Spaltung 
Retinaculum
 
flexorum
 links (
9. 
Februar 2012)
- 
Status nach R
e
-Dekompression Carpalkanal links, Dekompression 
N. 
medianus
 
Pronator
 
teres
-Loge links, A1-Ringbandspaltung I, III, IV links (2013
)
- 
Schmerzen Hand recht
s
 mit/bei
- 
CTS rechts
- 
Tendovaginitis 
stenosans
 A1-Ringband Daumen links und Streck
sehnenfach rechts (Spital 
D.___
, 
8. 
August 2012)
- 
o
ligosymptomatische
 
Epiko
ndylitis
 
humeri
 
radialis
 links (
Spital 
D.___
 am 
8. 
August 2012
)
- 
cervikozephales
 Schmerzsyndrom mit/bei
- 
leichte diffuse 
breitbasige
 
Diskusprotrusion
 C4/5 und C5/6 jeweils ohne Einengung der 
Foramina
 
intervertebralia
 und ohne 
Kompro
mittierung
 der Nervenwurzel C5 und C6 
foraminal
 beidseits (MRI Spital 
D.___
, 14, August 2012)
- 
lumbovertebrales Schmerzsyndrom
- 
Verdacht auf 
Coxarthrose
 rechts (Spital 
D.___
, 2
0. 
November 2012)
- 
Knieschmerzen rechts
- 
Gesichtsschmerzen links
- 
Status nach Neuroborreliose, November 2014
- 
Status nach Appendektomie (als Erwachsene)
    
Die Ärzte der Klinik 
M.___
 führten über 
den stationären Aufenthalt
 der Beschwerdeführerin
 aus, bei bekannter Grunderkrankung
 gehe es ihr
 
seit
 vier bis fünf Wochen deutlich schlechter. S
ie ziehe sich immer mehr zurück, 
gehe nicht mehr aus dem Haus und 
sei
 nur noch in der Wohnung. Die Patientin befinde sich in einem Rückzug. Sie stelle grosse Forderungen an ihren Ehemann und ihre Kinder, von denen sie ve
rlange, dass sie gepflegt werde
 und diese meh
r Zeit mit ihr verbringen sollten
. Als Reinigungskraft könne sie seit der ersten Operation nicht mehr
 arbeiten
. Den Haushalt könne sie auch nicht mehr erledigen. Sie habe starke Schmerzen und Atembeschwerden, ohne somatische Ursache. Sie habe starke Angst. Manchmal höre sie Stimmen (S. 2 
Ziff. 
2). 
    
Es handle sich um die erste psychiatrische Hospitalisation (S. 3 
Ziff. 
3 oben). 
Die Patientin sei im formalen Denken stark auf die Schmerzsymptomatik und ihr derzeitiges 
psychisches Leiden
 eingeengt
, perseverierend. Hinweise auf Wahn oder Ichstörungen bestünden nicht. Es komme jedoch zu Sinnestäuschungen im Sinne von Stimmenhören. Die Ärzte gaben zum Befund bei der Aufnahme in die Klinik 
weiter 
an, es bestünden eine Störung der Vitalgefühle, eine Gereizt
heit, innere Unruhe und eine 
Klagsamkeit
 (S. 4 
Ziff. 
4 oben). 
    
Nach dem Eintritt habe die Patientin über optische Halluzinationen in der Form von „schwarzen Kindern“, Stimmenhören sowie akustischen Halluzinationen 
(Schreie) berichtet (S. 5 
Ziff. 
5 Mitte). Unter Pharmakotherapie, Reizabschir
mun
g und Strukturierung des Tagesablaufes durch die regelmässige Einnahme der Mahl
zeiten sowie durch störungsspezifische Therapien sei es zu einer deutlichen Verbesserung und Stabilisierung des Zustandsbildes geko
mmen. Die psycho
ti
schen Symptome hätten sich vollständig zurückgebildet. Ebenso habe sich die Patientin affektiv stabiler und hinsichtlich der Schmerzen deutl
ich besser einge
stellt gezeigt (S. 6 
Ziff. 
5). 
4.
4.1
    
Die Gutachter des 
A.___
 nannten als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit 
im Wesentlichen 
chronische Schmerzen in der linken Hand und im linken Arm
 nach zwei Operation
en
 an der linken Hand
, ein Karpaltunnel
syn
drom 
rechts und 
eine leichte bis mittelgradige depressive Episode. 
Zudem wurde die
 Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung
 
gestellt
 (E. 3.4.4
 hiervor
). Gemäss med. prak
t. 
E.___
 sind
 die 
Diagnosekriterien
 für 
die letztge
nannte Diagnose
 dagegen
 nicht erfüllt
 
(E. 
3.7 und 
3.9). 
Die Gutachter
 
stellten sodann mehrere Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.4.4
 
hiervor
). 
Sie kamen zum Ergebnis,
 dass in der angestammten Tätigkeit 
der Be
schwerdeführerin 
als Reinigungskraft eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
 bestehe. In einer Verweistätigkeit
 
bestehe gesamthaft
 ei
ne Arbeitsunfähigke
it von 30 
%
. 
A
ufgrund der therapieresistenten Beschwerden
 der linken Hand
 seien der Be
schwerdeführerin
 
bimanuelle
 Präzisionstätigkeiten sowie Tätigkeiten mit Heben und Tragen von Lasten von über 5 kg nicht möglich
 
(E. 3.4.5). 
Abweichend 
zu den Gutachtern des 
A.___
 attestierten m
ed. prac
t. 
I.___
 und 
Dr. 
J.___
 
aus psychiatrischer Sicht 
für sämtliche Tätigkeiten 
eine Arbeitsunfähigkeit von 100 
% (E. 3.10). 
4.2
    
Nach der allgemeinen Beweisregel (Art. 8 
des Zivilgesetzbuches, 
ZGB) obliegt es bei erstmaliger Rentenprüfung der versicherten Person, die invalidisierenden Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung mit dem Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Gelingt dieser Nachweis nicht, verfügt sie über keinen Leistungsanspruch. Mit anderen Worten wird bei Be
weislosigkeit vermutet, dass sich der geklagte Gesundheitsschaden nicht invali
di
sierend auswirkt (
BGE 139 V 547
 E. 8.1). 
Der Nachweis der Invalidität im Rechtssinn setzt eine gesundheitlich bedingte, erhebliche und evidente, dauer
hafte sowie objektivierbare Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit voraus (BGE 139 V 547 E. 9.4). Sowohl bei Leiden, deren Ursache bekannt oder (bildgebend) zu objektivieren ist, als auch bei Beschwerden mit unklarer Ätiologie und Kausalität vermögen die subjektiven Angaben der versicherten Person eine invalidenversicherungsrechtlich relevante Arbeitsunfähigkeit jedenfalls nicht ohne Weiteres nachzuweisen (BGE 140 V 290 E.
 
3.3.1 mit Hinweisen). Eine An
spruchsberechtigung setzt daher stets eine nachvollziehbare ärztliche Beurtei
lung der Auswirkungen des Gesundheitsschadens auf die Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit voraus (BGE 140 V 290 E. 3.3.2). 
    
Nach neuer Gerichtspraxis ist bei somatoformen Schmerzstörungen und ver
gleich
baren psychosomatischen Leiden (BGE 140 V 8 E. 2.2.1.3) d
ie
 Aner
kennun
g einer rentenbegründenden Invalidität nur zulässig, wenn die funktionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand von Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind (
BGE 141 V 281 
E. 6; BGE 141 V 547 E. 2; vgl. Urteil des Bundesgerichtes 8C_28/2016 
vom 25. April 2016 E. 3.2). Medizinisch muss schlüssig begründet sein, inwie
fern
 sich aus den funktionellen Ausfällen bei objektivierter Zumutbar
keits
beur
tei
lung anhand der Standardindikatoren eine Einschränkung der Arbeitsfähig
keit ergibt (BGE 141 V 574 E. 2). Wo dies nicht mit überwiegender Wahr
schein
lichkeit dargetan werden kann, trägt die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen (BGE 141 V 574 E. 2; vgl. BGE 141 V 585 E. 5.3, BGE 141 V 281 E. 3.7.2, BGE 139 V 547 E. 8.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichtes 8C_1/2016 vom 22. Februar 2016 E. 2.2 unter Hinweis auf BGE 140 V 290 E. 4.1).
4.3
    
Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtes fallen leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidisierende Krankheiten in Betracht, wenn sie 
erwiesener
massen
 therapieresistent sind (statt vieler: 
BGE 140 V 193
 E. 
3.3 mit Hinweis). Nur in einer solchen - seltenen, da nach gesicherter psychiatrischer Erfahrung Depressionen im Allgemeinen therapeutisch gut 
angehbar
 sind - gesetzlich verlangten Konstellation ist den no
rmativen Anforderungen des Art. 7 Abs. 
2 zweiter Satz ATSG für eine objektivierende Betrachtungs- und Prüfungsweise Genüge getan (
BGE 141 V 281
 E. 3.7.1 bis 3.7.3
). Ein solcher Sachverhalt muss überwiegend wahrscheinlich und darf nicht lediglich nicht 
auszuschliessen
 sein. Es kommt dazu, dass die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein muss, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und sta
tionären) Behandlungsmöglichkeiten in kooperativer Weise optimal und nach
haltig ausgeschöpft wurden (
BGE 140 V 193
 E. 3.3
; 
BGE 
137 V 64
 E. 
5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun
desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 
4.1).
    
Ist eine mittelgradige depressive Episode eine 
„blosse“
 Begleiterscheinung (zum Beispiel Urteil des Bund
esgerichts 8C_689/2014 vom 19. Januar 2015 E. 3.4; vgl. auch Rahel Sager, Die bundesgerichtliche Rechtsprechung betreffend De
pres
sion, in: SZS 2015 308 ff., 312) 
zu einer somatoformen Schmerzstörung 
oder einem vergleichbaren psychosomatischen Leiden (vgl. BGE 137 V 64 E. 4
.2
), beurteilt sich die Frage der invalidisierenden Wirkung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen nach der Schme
rzrechtsprechung (BGE 141 V 281; vgl. BGE 
140 V 290 E. 
3.3.2; vgl. Urteile des Bundesgeri
chts 8C_624/2015 vom 25. Janu
ar 2015 E. 
3.2.2 und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 4.4).
4.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
4.5
    
Die
 Gutachter
 des 
A.___
 erachteten
 die Beschwerdeführerin
 
für die ange
stammte
 Tätigkeit 
als 
teilweise arbeit
s
fähig
. RAD-Arzt med. prak
t. 
E.___
 
war 
vor der Begutachtung für 
diese Tätigkeit
 
von einer
 volle
n
 Arbeitsunfähigkeit 
ausgegangen
 (E. 3.3 hiervor). 
Dieser Einschätzung schloss sich auch
 das hiesige Gericht im Urteil 
9. 
September 2014 
an
 (
Urk. 
7/50 S. 4 E. 4.1). 
Trotz der unter
schiedlichen B
eurteilung der Arbeitsfähigkeit
 
hinsichtlich der angestammten Tätig
keit
, vermag dieser Umstand das Gutachten
 des 
A.___
 nicht in Zweifel zu ziehen. Die Gutachter hatten sich namentlic
h zur 
Arbeitsfähigkeit in einer ange
pas
sten Tätigkeit zu äussern
, während die Frage der Arbeitsfähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit an sich bereits beantwortet war
. 
Der 
Kritik der Be
schwer
deführerin (
Urk. 
1 S. 6 
Ziff. 
12)
, wonach die Gutachter insgesamt von einer viel zu hohen Arbe
itsfähigkeit ausgegangen seien, kann 
daher 
nicht gefolgt werden.
 
    
Mit dem Gutachten werden die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Be
schwer
de
führerin umfassend dargelegt. Weiter beruht es au
f den notwendige
n 
internistischen, orthopädischen, 
handchirurgischen und psychiatrischen Unter
su
chungen. Mit den ergänzenden Stellungnahmen von 
Dr. 
H.___
 vom 1
5. 
Febru
ar und vom 1
2. 
März 2016 vermag das Gutachten 
bis auf die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung auch in der medizinischen Beurteilung zu überzeugen. 
    
Die orthopädische und handchirurgische 
Untersuchung
 durch 
Dr. 
F.___
 bein
hal
tete auch eine Untersuchung der Kniegelenke
 
(vgl. E. 3.4.2 hiervor). 
Laut
 einer
 im Gutachten 
erwähnten 
Untersuchung (
Röntgenbild des rechten Kniege
lenkes vom Oktober 2014
)
 
besteht eine leichte Arthrose des linken Kniegelenks
 
(
Urk. 
7/67 S.
 
12 oben
). 
Dass die Kniebeschwerden nicht
 ernsthaft
 abgeklärt worden wären (
Urk. 
1 S. 8 
Ziff. 
18), trifft daher nicht zu. 
Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin den Gutachtern Rückfragen 
gestellt hat
, kann nicht gegen
 das Gutachten angeführt werden, da die offenen Fragen geklärt werden konnten
. 
Das 
Gutachten vom 2
0. 
Dezember 2015 
erfüllt mit den
 ergänzenden Stellungnahmen von 
Dr. 
H.___
 
die Anforderungen der Recht
sprechung an den Beweiswert eines medizinisch
en Gutachtens (E. 4.3 hiervor
)
, so dass darauf abgestellt werden kann. 
4.6
    
Med.
 prakt. 
E.___
 
stellte fest, dass die Diagnosekriterien für die Diagnose einer anhaltenden s
omatoformen Schmerzstör
ung nicht erfüllt sind. So fehlt
 es
 namentlich
 am Nachweis eines emotionalen Konfliktes als Ursache für die
 geklagten
 Schmerzen (E.
 
3.7
 hiervor
)
. 
Auf die 
Diagnose
 einer anhaltenden soma
to
formen Schmerzstörung
 und die mit BGE 140 V 281 geänderte Recht
sprechung
 
muss daher
 vorliegend
 nicht weiter eingegangen werden. 
Dem Gut
achten ist jedoch zu entnehmen
 dass die 
von der Beschwerdeführerin 
angege
benen
 Schmerzen mit den somatischen Befunden und 
der Diagnose einer depressiven Störung
 allein nicht ausreich
end erklärt werden können und es zu einer
 Schmerzausweitung gekommen ist (E. 3.4.5 hiervor).
 
Dies
 wurde bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
 folgerichtig
 in dem Sinne 
berücksichtigt
, als die Gutachter der Beschwerdeführerin 
für eine angepasste Tätigkeit lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 30
 %
 attestierten. 
    
Die Gutachter stellten sodann die Diagnose einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode. Die Beschwerdeführerin befand sich zum Zeitpunkt der Begutachtung erst seit sechs Monaten bei einer Psychologin in Behandlung
.
 Der Nachweis einer konsequent befolgten
 Depressionstherapie ist daher nicht erbracht. Die von den Gutachtern 
attestierte 
Arbeitsunfähigkeit ist daher bezogen auf die psychischen Beschwerden eher grosszügig ausgefallen. 
Auf die abwei
chende Beurteilung der Ärzte des 
K.___
 in der Stellungnahme vom 1
6. 
Septem
ber 2016 kann 
sodann 
nicht abgestellt werden. Diese hatten der Beschwerdeführerin im Wesentlichen aufgrund einer mittelgradigen depressiven 
Episode und Schmerzen 
in diversen Bereichen
 undifferenziert
 eine volle Arbeits
unfähigkeit attestiert. Der Beurteilung der Ärzte des 
K.___
 kann daher nicht gefolgt werden. 
4.7
    
Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetz
mässigkeit der Verwaltungsverfügungen beziehungsweise der Einsprache
entscheide in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungs
ver
fügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b). Ausnahmsweise kann das Gericht aus pro
zess
ökonomischen Gründen auch die Verhältnisse nach Erlass der Verfügung beziehungsweise des Einspracheentscheids in die richterliche Beurteilung mit
ein
beziehen und zu deren Rechtswirkungen über den 
Entscheidzeitpunkt
 hinaus verbindlich Stellung beziehen, mithin den das Prozessthema bildenden Streit
gegenstand in zeitlicher Hinsicht ausdehnen. Eine solche Ausdehnung des rich
terlichen Beurteilungszeitraums ist indessen – analog zu den Voraussetzungen einer sachlichen Ausdehnung des Verfahrens auf eine spruchreife Frage, die ausserhalb des durch die Verfügung beziehungsweise den Einspracheentscheid bestimmten Rechtsverhältnisses liegt (BGE 122 V 34 E. 2a; zum Begriff des Anfechtungsgegenstandes vgl. BGE 125 V 413 E. 1a
) 
– nur zulässig, wenn der nach Erlass des Entscheids eingetretene, zu einer neuen rechtlichen Beurteilung der Streitsache ab jenem Zeitpunkt führende Sachverhalt hinreichend genau abgeklärt ist und die Verfahrensrechte der Parteien, insbesondere deren An
spruch auf rechtliches Gehör, respektiert worden sind (BGE 130 V 138 E. 2.1).
    
Die Ärzte des 
K.___
 diagnostizierten im Verlaufsbericht vom 
3. 
Juni 2017 erst
mals eine schwere Depression
. 
Weiter gaben sie an
, dass sich der Gesund
heitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2016 beziehungsweise seit Januar 2017 verschlechtert habe
 (E. 3.12
 hiervor). 
Aus dem
 Austrittsbericht der Ärzte der Klinik 
M.___
 vom 2
9. 
August 2017
 ist jedoch zu entnehmen
, dass es erst kurze Zeit
 vor der Klinikeinweisung 
vo
m 
1. 
Juni 2017 zu einer 
möglichen gesundheitlichen 
Verschlechterung gekommen
 
ist
. Im Austritts
be
richt werden
 als massgeblicher Zeitraum
 vier bis fünf Wochen vor der Zuwei
sung 
angegeben
 (E.
 
3.1
3
)
. Die angefochtene Verfügung datiert vom 1
5. 
Mai 201
7. 
Die Ärzte der Klinik 
M.___
 stellten am 2
9. 
August 2017 abweichend zu den übrigen Berichten und dem Gutachten des 
A.___
 
neu
 die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie. 
Zu dem im Austrittsbericht vom 2
9. 
August 2017 beschriebenen Gesundheitszustand ist zu sagen, dass die Beschwerdeführer
in
 bereits 
Mitte
 Juli 2017 in gebessertem Zustand wieder entlassen werden konnte. 
Eine allfällige Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes wäre daher ohnehin nicht von Dauer gewesen. 
Soweit die Ärzte
 der
 Klinik 
M.___
 die Diagnose einer paranoiden Schizophrenie stellten, 
fällt ein allfällig geänderter Sachver
halt
 ni
cht unter die Verhältnisse, wie sie zum Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 1
5. 
Mai 2017 
zu beurteilen waren
. 
4.8
    
Nach dem Gesagten ist der medizinische Sachverhalt als dahingehend erstellt zu erachten, dass in der angestammten Tätigkeit
, wie bereits 
im Urteil des hiesigen Gerichts vom 
9. 
September 2014 
festgestellt worden war
, von einer vollen Arbeitsunfähigkeit auszugehen ist.
 
Für eine angepasste Tätigkeit ist dagegen
 gestützt auf das Gutachten des 
A.___
 vom 2
0. 
Dezember 2015 
von einer Rest
arbeitsfähigkeit von 70
 %
 auszugehen. 
5.
5.1
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu 
bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit 
bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalidenein
kommen),
 in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypothetischen 
Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gege
n
übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
5.2
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen
einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des früh
estmöglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommens
entwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung ent
spricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt 
worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt
 sein (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; BGE 135 V 58 E. 3.1; BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweis).
5.3
    
Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall weiter
hin für die 
Y.___
 AG und die 
Z.___
 AG gearbeitet hätte. 
    
Gemäss dem Arbeitgeberbericht der 
Y.___
 AG vom 2
8. 
August 2012 hätte die Beschwerdeführerin mit einem Arbeitspensum von 80
 %
 im Jahr 2012 
Fr. 
2‘800.-- pro Monat verdient (
Urk. 
7/11/2 
Ziff. 
2.10). 
Die Beschwerde
führerin wies in der Beschwerde darauf hin, dass hinsichtlich des Verdienstes bei der 
Z.___
 AG nicht auf die Daten des
 Jahr
es
 2009 abgestellt werden könne, da sie erst im Laufe des Jahres 2009 dort 
zu arbeiten angefangen habe
. Im Jahr 2011 habe sie bis zu ihrer Erkrankung nur
 die ersten drei Monate gearbeitet. Anschliessend habe sie von der 
Z.___
 AG
 keine Leistungen mehr
 erhalten (
Urk. 
1 S. 16 
Ziff. 
3
5). 
Demzufolge
 
ist 
auf das 
gemäss dem Auszug aus dem individuellen Konto (IK-Auszug) 
im Jahr 
2010 bei der 
Z.___
 AG
 
erzielte Nebeneinkommen von 
Fr. 
12‘312.-- abzustellen (
Urk. 
7/10 S.
 
3). 
Die Beschwerdeführerin hätte daher 
aus der Haupter
werbstä
tigkeit 
im Jahr 2012 ein Einkommen von 
Fr. 
36‘400.-- (
Fr. 
2‘800.-- x 13)
 er
zielt
. Bei einer Nominallohnentwicklung im Jahr 2
013 von 0.7 
% (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) 
ergibt sich für das Jahr 2013 und die Tätigkeit 
bei der 
Y.___
 AG ein Einkommen von 
Fr. 
36‘655.--(
Fr. 
36‘400.-- x 1.007). Bei eine
r Nominallohnentwicklung vom 1
 %
 im Jahr 2011, 0.8
 %
 im Jahr 2012 und 0.7
 %
 im Jahr 2013 (Tabelle T1.10 Nominallohnindex, 2011-2015) ergibt sich zudem ein Nebenverdienst von 
Fr. 
12‘622.-- (
Fr. 
12‘312.-- x 1.01 x 1.008 x 1.007) und damit total ein Einkommen von 
Fr. 
49‘277.--
 (
Fr. 
36‘655.-- + 
Fr. 
12‘622.--)
. Als Valideneinkommen sind daher 
Fr. 
49‘277.-- zu veranschlagen. 
5.4
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Recht
spre
chu
ng Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch heraus
ge
gebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; BGE 129 V 472 E. 4.2.1; BGE 126 V 75 E. 3b). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffent
lichten Tabellen der LSE zu verwenden (Urteile des Bundesgerichts 9C_699/2015 vom 6. Juli 2016 E. 5.2, 8C_78/2015 vom 10. Juli 2015 E. 4 und 9C_526/2015 vom 11. September 2015 E. 3.2.2; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.8.1 und BGE 133 V 545 E. 7.1). Der Griff zur Lohnstatistik ist subsidiär, das heisst deren 
Beizug
 erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7; BGE 139 V 592 E. 2.3, BGE 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/
Reichmuth
, IVG, 3. Aufl., N 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hin
weisen auf die Rechtsprechung). 
    
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grund
lage von statistischen Durch
schnitts
werten ermittelt, ist der entsprechende Aus
gangswert allenfalls zu kürzen.
 
Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprüng
lich berücksichtigt, dass ve
r
sicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwerarbeit ver
richteten und nach Eintritt des Gesund
heitsschadens auch für leichtere Arbei
ten 
nurmehr
 beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfs
arbeiter nicht erreichen. Der ursprüng
lich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinde
rungs
be
dingten Abzug, wobei die Recht
sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszu
ge
hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie 
sowie Beschäftigungsgrad Aus
wirkungen auf die Höhe des Lohnes haben kö
nnen. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im 
Ein
zelfall Anhaltspunkte da
für bestehen, dass die versicherte Person wegen eines 
oder mehrerer dieser Merk
male ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Ar
beits
fähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen verwerten kann. Bei 
der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Um
stände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und ins
gesamt auf höchstens 25
 %
 des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). 
    
Wurde bei der Festsetzung der Höhe des Abzugs vom Tabellenlohn ein Merkmal oder ein bestimmter Aspekt eines Merkmals zu Unrecht nicht berücksichtigt, hat die Beschwerdeinstanz den Abzug gesamthaft neu zu schätzen. Es ist nicht von dem von der IV-Stelle vorgenommenen Abzug auszugehen und dieser ange
messen zu erhöhen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_796/2013 vom 28. Januar 2014 E. 
3
.
2 mit Hinweis auf
 SVR 2011 IV Nr. 31 S. 90, 9C_728/2009 E. 4.1.2).
5.5
    
Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrak
ter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struk
tur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S.
 
321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 343 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxis
ge
mäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur so weit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invalidi
täts
grades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzu
stellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeits
kraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeits
plätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E.
 
3b; Urteile des Bundesgerichts I 273/04 vom 29. März 2005, I 591/02 vom 5. Mai 2004, I 285/99 vom 1
3. 
März 2000 und U 176/98 vom 1
7. 
April 2000). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei welchen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen vonseiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteile des Bundesgerichts 9C_95/2007 vom 2
9. 
August 2007 E. 4.3 und 9C_98/2014 vom 2
2. 
April 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen).
5.6
    
Gemäss dem Gutachten des 
A.___
 vom 2
0. 
Dezember 2015 ist der Beschwer
deführerin 
eine Hilfsarbeitertätigkeit unter Berücksichtigung des 
im Gutachten
 beschriebenen 
Belastungsprofils möglich
. 
Gemäss den Tabellenlöhnen 
LSE 2012 Tabelle TA1 S. 35 ist für einfache Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art 
von einem 
Einkommen von durchschnittlich 
Fr. 
4‘112.-- 
auszugehen
. 
So
dann 
ist von einem
 
Abzug vom Tabellenlohn von 5
 %
 
auszugehen. Ein höherer 
Abzug erweist sich als nicht gerechtfertigt, da der Beschwerdeführerin noch ver
schiedene Hilfsarbeitertätigkeiten möglich sind. 
Bei einer wöchentlichen Arbeits
zeit im Jahr 2013 von 41.7 Stunden und einer Nominallohnentwicklung von 0.7
 %
 im Jahr 2013 resultiert ein Einkommen von 
Fr. 
34‘448.-- (
Fr. 
4‘112.-- x 12
 x 0.7
: 40 x 41.7 x 0.95 x 1.007). 
Stellt man das Valideneinkommen von 
Fr. 
49‘277.-- dem Invalideneinkommen von 
Fr. 
34‘448.-- gegenüber, resultiert eine Erwerbseinbusse von 
Fr. 
14‘829.--, was einem Invaliditätsgrad von 30
 %
 entspricht. 
Auch bei einem Abzug vom Tabellenlohn von 10
 %
 ergäbe sich kein Rentenanspruch. 
    
Die Beschwerdeführerin war 
zum Zeitpunkt der Begutachtung im 
A.___
 55 Jahre alt. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts ist für die Verwert
barkeit der Restarbeitsfähigkeit auf 
den
 Zeitpunkt
 der Begutachtung
 abzustellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_416/2016 vom 1
4. 
Oktober 2016, E.
 
5.1). Der Be
schwerdeführerin ist die Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit daher möglich. 
    
Bei einem Invaliditätsgrad von deutlich unter 40
 %
 ist ein Rentenanspruch zu verneinen. Die angefochtene Verfügung vom 1
5. 
Mai 2017 erweist sich demzu
folge als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
6.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfah
rens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1bis IVG). Vorliegend sind die Kosten auf 
Fr. 
800.-- festzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrugger