zh_sozialversicherungsgericht · UV.2014.00128 · 2016-05-11 · de
Meniskusriss und Arthroskopie als Unfallfolgen; Leistungseinstellung nach Arthroskopie rechtens. Knochennekrose am Kniegelenk nicht unfallbedingt. Diagnose einer Post-Arthroskopischen-Nekrose lässt sich mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht (mehr) nachweisen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2014.00128
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
11. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Adrian 
Zogg
Anwaltskanzlei 
Kieser
 Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1957, 
war
 seit 
1. 
April 2012 mit einem Beschäfti
gungsgrad von 50
 %
 als Sekretärin
 bei der 
Y.___
 GmbH
 an
gestellt und da
durch bei der 
Helsana Versicherungen AG
 
(Helsana) 
obliga
to
risch
 
unfallversi
chert
. Mit Schadenmeldung vom 
3. 
Mai 2012
 wurde der 
Helsana angezeigt, dass die 
Versicherte 
am 1
1. 
April 2012 beim Aussteigen aus dem Zug mit dem Bein ein
ge
knickt
 sei
 und 
sich am linken Knie verletzt habe (
Baga
tell
unfall-M
eldung
 UVG, 
Urk. 
8
/1).
 Die Helsana
 trat auf den Schaden ein und ge
währte Heilbehandlung sowie Taggeld.
 
Aufgrund per
sistierender Beschwerde
n
 wurde am 16. 
Dezember 2013 eine Kniearthroskopie durchgeführt (
Operations
be
richt
 
Urk. 
9/8), was die Versicherte 
a
m 3
1. 
Dezember 2013 
der Helsana meldete (
Urk. 
8/8). 
    
Mit Verfügung vom 
6. 
Februar 2014 stellte die Helsana
 
ihre Leistungen 
per 
1
0. 
Janu
ar 2014
 mangels eines 
rechtsgenüglichen
 Kausalzusammenhanges zw
ischen
 den
 noch bestehenden
 
linksseitigen Kniebeschwerden
 und dem 
Ereig
nis
 vom 
1
1. 
April 
2012 ein (
Urk. 
8/16
). Hieran hielt si
e mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
0. 
April 2014 fest
 (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die
 Versicherte am 
2
6. 
Mai 2014
 Beschwerde und beantragte, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 sei aufzuheben und 
es
 seien 
die gesetzli
chen Leistungen
 im Zusammenhang mit dem E
reignis 
vom 1
1. 
April 2012 aus
zurichten
 
(
Urk. 
1). Die 
Helsana
 beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 
2
7. 
Juni 2014
 die Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
7
).
 
Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest (Urk. 14 und Urk. 17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). 
1.2
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10
 %
 (
Art. 
8
 des
 
Bundesgesetzes 
über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG
) invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
).
 
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
–
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden 
Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie
 er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber der
jenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krank
haf
ten Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status
 quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April
 
1995). Das Da
hin
fallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines 
Ge
sundheitsschadens
 muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänz
lich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender na
türlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV
 
1994 Nr.
 
U
 
206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b,
 
1992 Nr.
 
U
 
142 S. 76
). 
Dies kann 
allerdings
 nicht dahingehend verstanden werden, dass der Unfallversicherer, der im Zusammenhang mit einem Unfall seine 
Leis
tungspflicht
 einmal anerkannt hat, in der Folge auch die Beweislast für das Nichtbestehen einer Unfallkausalität in Bezug auf Beschwerden und Verletzun
gen trüge, 
welche
 ursprünglich nicht thematisiert worden waren (vgl. Urteil des 
Eidge
nössischen Versicherungsgerichts U 6/05 vom 27. April 2005 E. 3.2, 
aus
zugsweise publ
i
ziert in: AJP 2006 S. 
1290 ff.).
1.
5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vor
akten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin auch nach dem 
9. 
Januar 2014 Anspruch auf Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin hat.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte dies mit der Begründung, gemäss
 
Beurtei
lung 
ihres beratenden Arztes
, 
Prof. 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie und Traumatologie 
des Bewegungsapparates FMH, 
stehe 
das Ereignis
 vom 1
1. 
April 2012 mit 
Knietraumatisierung 
und die 
hierauf er
folgte 
Arthroskopie vom 1
6. 
Dezember 2013 
nicht in kausalem Zusammenhang mit der 
neu aufgedeckten 
Osteonekrose
 (Morbus 
Ahlbäck
)
. Die massive 
Schmer
zu
nahme
 
nach einem anfänglich regelrechten 
postoperativen Verlauf
 
könne zwar 
dieser neu diagnostizierten 
Osteonekrose
 des medialen 
Femurkon
dylus
 
zuge
ord
net werden
. 
Hierbei handle es sich 
aber 
nicht 
um eine 
postart
hro
tische
,
 
sondern um eine aseptische 
Knochennekrose
, 
di
e im MRI vom 
9. 
Januar 2014 festgestellt
 worden sei. Die hieraus resultierend
en Beschwerden sei
en
 
un
fallfremd
 
und be
züg
lich der unfallbedingten Beschwerden der Status quo ante
 per 
9. 
Januar 2014
 eingetreten
 
(Urk. 2
 S. 7
 ff.).
2.3
    
Dagegen brachte 
die Beschwerdeführerin
 vor, 
gestützt auf die Berichte von 
Dr.
 
med. 
A.___
, Chefarzt am 
B.___
, 
rühre 
die 
Osteonekrose
 mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit von der Arthroskopie her, welche aufgrund des Unfallereignisses vom 1
1. 
April
 
2012 durchgeführt worden sei. Sodann ob
liege es an der Beschwerdegegnerin
,
 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit zu beweisen, dass die 
Osteonekrose
 keinen Zusammenhang mit dem
 Unfallereignis vom 1
1. 
April
 
2012 bzw. mit der Kniearthroskopie vom 
1
6. 
Dezem
ber
 
2013 habe. 
Im M
RI vom 1
6. 
April
 
2012 hätten
 auch keinerlei Hin
weise für eine 
Osteonekrose
 vorgelegen, weshalb sich di
ese 
im Zusammen
hang mit der Ar
throskopie entwickelt haben müsse
. Auch Prof
.
 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt 
FMH für Orthopädische Chirurgie, an der 
D.___
, welcher der Beschwerdeführerin eine Knieprothese implantiert
 habe, sei zum Schluss gekommen
, dass die Arthroskopie im Dezember 2013 eine 
postarthro
skopische
 
Nekrose gebildet habe. Damit sei ein natürlicher Kausalzusammen
hang gegeben
 (
Urk. 
1 S. 7 ff
.).
3.
3.1
    
Im Bericht des 
E.___
 vom 1
6. 
April 2012 
wies 
Dr. 
med. 
F.___
, FMH Radiologie,
 aufgrund eines
 am gleichen Tag durch
geführten 
MR
Ts
 
des linken Kniegelenks im Befund des medialen Komparti
ments 
auf 
eine flächige Signalsteigerung an der 
tibialen
 Insertion des medialen 
Menis
kushinterhornes
 ohne disloziertes Fragment, ein intaktes Kollateralband und eine leichtgradige
, generalisierte
 Reduktion der 
Knorpelbreite hin
.
 Zum
 
in
ter
k
on
dylären
 Kompartiment vermerkte er
 
keine Rupturen am 
vordere
n
 und hin
tere
n
 Kreuzband sowie
 
an der 
Quadr
izeps
- und Patellarsehne
. 
Im 
lateralen Kompartiment 
wies er
 auf eine lineare, intramurale Signalsteigerung im 
Menis
kuscorpus
/Vorderhorn ohne Oberflächenkontakt, ein
en intakten
 Kapsel-/
Band
apparat
 und eine normale Knorpelbreite 
hin
 und 
beschrieb
 
im 
f
emoropatella
ren
 Kompartiment eine 
Patelladysplasie
 mit leichtgradiger lateraler Subluxation, eine 
retropatelläre
 
Knorpeloberflächenfibrillation
 (Grad II) und eine intakte 
Re
tinacula
. 
    
In 
seiner 
Beurteilung 
vermerkte er 
den 
Nachweis einer radiären Rissbildung an der 
tibialen
 Insertion des medialen 
Meniskushinterhornes
 ohne 
Fragmentdislo
kation
 so
wie ein
en
 i
ntakten
 Bandapparat (
Urk. 
9/1).
3.2
    
Prof. 
Dr. 
A.___
 
vermerkte
 im Eintrag
 in
 d
i
e Krankengeschichte vom 
2
0. 
April 2012
, die Beschwerdeführerin habe sich 
beim Aussteigen aus dem Zug am 
1
0. 
April
 
2012 
(richtig wohl 1
1. 
April
 
2012) 
ein 
Rotations-Hyperextensions
trauma
 des linken Knies zugezogen. Nach initial ordentlichem Verlauf sei am 1
6. 
April 2012 eine akute Exazerbation der Schmerzen mit Zuweisung mit der Sanität ins Spital 
G.___
 und die 
Weiterbehandlung der Verletzung 
im 
B.___
 erfolgt. Im Befund hielt der Arzt ein
en diskreten
 Gelenkserguss links, eine 
Druckdolenz
 über dem medialen Gelenkspalt und eine Flexion / E
x
tension von 100/0/0° fest. 
S
eine Empfehlung sei
,
 eine Kniegelenk
arthroskopie links durchzu
führen. Da die Beschwerdeführerin aber aktuell einen neuen Job begonnen habe 
und unmöglich fehlen könne/wolle, 
werde versucht
,
 mit Physiotherapie im Sinne
 einer Schmerzbehandlung die Be
schwerden zu lindern. Eine klinische 
Neubeur
teilung
 werde in zwei bis drei Wo
chen stattfinden. Sollten sich die Beschwerden akzentuieren, müsse die Arthro
skopie frühzeitig durchgeführt werden (
Urk. 
9/4).
3.3
    
Im Eintrag 
in 
d
i
e Krankengeschichte vom 2
5. 
Mai
 
2012 vermerkte Prof
.
 
Dr. 
A.___
, die Beschwerdeführerin habe ihren neuen Job angefangen
. Sie
 könne aber nur noch unter massiven Schmerzen mit zwei Gehstöcken einigermass
en
 funktio
nieren. 
Die von der Beschwerdeführerin beschriebene Rötung im Bereich des linken Kniegelenks sei nicht nachweisbar und klinisch gebe es
 keine Zeichen eines Kniegelenk
infektes (
Urk. 
9/5).
3.4
    
In einem weiteren
 Eintrag 
in die
 Krankengeschichte vom 2
1. 
August 2012 wies Prof. 
Dr. 
A.___
 in Bezug auf das Knie links darauf hin, 
dass 
die Beschwerde
führerin nach wie vor stechende Schmerzen 
verspüre 
und 
gelegentlich eine 
Givingway
-Symptomatik 
sowie
 ein geschwollenes Knie
 
habe 
(
Urk. 
9/7)
. 
3.5
    
Im Operationsbericht vom 1
8. 
Dezember 2013 
berichtete Prof. 
Dr. 
A.___
 
über 
die
 am
 1
6. 
Dezember 2013 
am linken Kniegelenk 
durchgeführte
 
Arthroskopie
 mit 
Meniskushinterhorn
-Teilresektion links
,
 
medialseitig
. 
Als
 
Operationsdiagnose 
führte
 er einen 
Komplexriss des
 m
edialen 
Meniskushinter
hornes
 sowie
 
eine 
Chon
dromalazie
 
fem
orotibial
 Grad II medial betont
 auf
. I
n Bezug auf die
 
Ope
rationsindikation
 
wies 
er
 auf 
eine Schmerzzunahme im Bereich 
des linken Knies mit 
Givingway
-
Symptomatik 
hin
. I
m
 mediale
n
 Kompartiment 
erkannte 
er
 
ein
en
 Komplexriss mit radiärer und hori
zontaler Komponente im 
Hinterhorn
, wie dies 
im MRI gesehen worden sei. 
Er hielt fest
, ein Teil des 
Meniskushinterhornes
 lasse
 sich ins Gelenk hineinziehen und mit dem 
Shaver
 und dem Punch schritt
weise das mobile 
Hinterhornfrag
ment
 
resezier
en
. 
Bei der anschliessenden 
Über
prüfung 
zeige sich 
ein stabiler Meniskusrest. Der 
tibiale
 Knorpelanteil sei aufge
raut un
d 
etwas weich, zeige aber keine
 Einrisse oder Knorpeldefekte
. 
Im 
Inter
kondylär
raum
 
verzeichnete er
 ein intaktes vorderes Kreuzband ohne Zeichen einer Ruptur 
und 
i
m lateralen Kompartiment
 
wies er auf 
eine extrem 
schwierige Übersicht hin
. Der 
Gelenk
spalt 
sei sehr klein, das laterale 
Meniskushinterhorn
 
inspektorisch
 unauffällig
 und
 es seien
 keine
 
Auffaserungen
 und keine Risse sichtbar
. Der K
n
o
rpelüberzug sei hier zwar weich
,
 aber nicht so 
aus
gefranst wie im mediale
n Kompartiment. Zum Retropatella
rraum 
hielt er fest
,
 die Patella zeige seine Zen
tri
erung im 
femoralen
 Gleitlager. A
nsonsten 
bestehe
 
keine wesentliche 
Knorpel
schädigung
 (höchstens Grad II)
 und
 
d
ie 
Synovia
 sei w
enig gereizt und nicht 
hyperäm
 (
Urk. 
9/8)
.
3.6
    
Im Austrittsbericht des 
B.___
 
vom 1
6. 
Dezember 2013 
betreffend 
Hospitalisation
 der Beschwerdeführerin vom 1
6. 
bis 1
7. 
Dezember 2013 
wurden 
die folgende
n
 Diagnosen aufgeführt: 
-
Radiärer medialer 
Meniskushinterhornriss
 an der 
tib
ialen
 Insertion Knie links
 -
Status nach Komplexriss mediales 
Meniskushin
terhorn
 Knie rechts mit 
Chond
ropathie
 
retropatellär
 
Grad II-III und Kniearthroskopie rechts mit 
partieller 
Meniskushinterhornresektion
 medial am 
2. 
Juni 201
0
 
-
Diabetes 
melitus
,
 Erstdiagnose Juli 2008, aktuell mit o
ralem Antidiabetikum
-
Arterielle Hypertonie
-
Mittelschwere 
obstruktive Ventilationsstörung
-
Adipositas
-
Osteoporose, letzte DXA (
Knochendichtemessung
) 2007
    
D
ie Ärzte 
berichteten sodann von
 ein
e
m
 i
ntra- 
und
 postoperativ komplikations
lo
sen
 Verlauf
 (
Urk. 
9/9).
3.7
    
Im Eintrag 
in 
d
i
e Krankengeschichte vom 
6. 
Januar
 
2014 vermerkte Prof
.
 
Dr. 
A.___
,
 die Beschwerdeführerin habe nach initial gutem Verlauf seit einigen 
Tagen zunehmende Schmerzen, die eine Belastung praktisch unmöglich mach
t
en
. Sie hinke und habe massive Schmerzen. Vor allem störend sei
en
 die 
Givingway
 
Episoden, die sie seit einigen T
agen habe, im Sinne eines repetitiven 
Valgus
-Stress
es
 
mit
 Schmerzen 
medialseitig
. Das Knie sei rein anat
omisch schwierig zu untersuchen
, die Narben reizlos und die Fäden könnten nun ent
fernt werden. D
ie Ursache der Beschwerden sei
 nicht klar, so dass eine MRI- Untersuchung 
des 
Kniegelenks durchgeführt werde 
(
Urk. 
9/10).
3.8
    
Dr. 
med. 
H.___
 
hielt in seiner Interpretation der Ergebnisse des
 nativen MRI
s
 vom 
9. 
Januar 2014 
fest
, dass zum Vergleich eine präoperative Untersuchung 
vom 1
6. 
April
 
2012 diene. Er 
führte aus
,
 wegen starker Adipositas 
habe 
die Unter
su
chung mit einer grösser
en Oberflächenspule als üblich 
durchgeführt werden müssen und die Bildqualität 
sei 
d
ementsprechend eingeschränkt
. Er 
be
s
chrieb
 einen mässigen Gelenkserguss, eine 
mässiggradige
 
Ch
ondromalazie
 
retro
pa
tellär
, eine leichte 
Chondromalazie
 im 
femoralen
 
Patellagleitlager
 und einen Normalbefund an 
Quadrizeps
- und Patellarsehne. Die Kollateral- und Kreuz
bänder 
seien
 intakt 
bei
 
mässiggradige
r
 unregelmässige
r
 Knorpelverschmälerung im medialen
 und
 
femorotibialen
 Kompartiment, 
die 
im Verlauf leicht progre
dient 
sei. 
    
Er 
beschrieb Folgendes
: „
Neu im Verlauf zentral im tragenden Ber
eich des media
len 
Femurkondylus
 in einem 10 x 12 mm grossen Areal unregelmässig eingesun
kene 
subchondrale
 
Corticalis
 mit Irregularitäten am 
subchondralen
 
Gelenks
knorpel
 im Sinne einer älteren 
Osteonekrose
“
.
    
Dr. 
H.___
 vermerkte weiter
 einen Zustand nach 
Teilmeniskektomie
 
mit
 
einem bis in die Basis verkürzten medialen 
Meniskushinterhorn
, 
eine 
residuelle
 
Si
g
n
al
veränderung
 in der Pars 
intermedia
 des lateralen Meniskus und eine leichte 
Chondromalazie
 im lateralen 
femorotibialen
 Kompartiment 
sowie
 einen kleinen Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Par
s
 
intermedia
/Vorderhorn
. 
    
In seiner Beurteilung 
schilderte 
der Arzt einen Zustand nach 
Teilmeniskektomie
 
mit
 
bis in die Basis verkürztem
 
Hint
erhorn
 des medialen Meniskus
. 
Er führte aus: „
Neu zentral im tragenden Bereich des medialen 
Femurkondylus
 umschrie
bene
r
 eingesunkene
r
 
subchondrale
r
 Bezir
k
, wahrscheinlich 
ältere eingebrochene 
Osteonekrose
.“ Er verzeichnete keine instabile
n
 Fragmente, ein
en 
kurzstrecki
gen
 Horizontalriss im lateralen Meniskus am Übergang Pars 
intermedia
/Vorderhorn, eine leichte bis 
mässiggradige
 mediale 
Femorotibialgelenksarthrose
, im Verlauf leicht progredient
,
 und einen mässigen G
e
lenkserguss
 (
Urk. 
9/11)
. 
3.9
    
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
hielt
 in seiner Beurteilung vom 
5. 
Februar 2014 
fest
, der 
lädierte Meniskus sei am 1
6. 
Dezember
 
2013 operiert worden und bei 
der Arthros
kopie seien keine wesentlichen weiteren Schäden identifiziert worden
. D
ie jetzige Symptomatik sei unfallfremd. Er 
konstatierte
, durch die neu auf
ge
deckte 
Osteonekrose
 (Morbus 
Ahlbäck
) hätten sich ganz neue Aspekte erge
ben, die unter dem Titel „Krankheit“ versicherungsmedizinisch betrachtet werden müss
t
e
n
. Die Bezeichnung des jetzt vorliegenden krankhaften Knieschadens (
Osteonekrose
 medialer 
Femurkondylus
 = Morbus 
Ahlbäck
) sei im MRI vom 
9. 
Januar
 
2014 gestellt worden. Der bis dahin wechselnde Verlauf mit Er
lang
ung 
einer geringen Arbeitsfähigkeit über fünf Tage sei noch als Problem der Meniskus-Operation anzusehen
 (
Urk. 
9/14).
 
3.10
    
Prof. 
Dr. 
A.___
 äusserte sich im Bericht vom 2
0. 
Februar 2014 zur Berichterstat
tung von 
Dr. 
Z.___
. Er vermerkte, die MRI-Untersuchung vom 1
6. 
April 2012 zeige keinerlei Hinweise für eine aseptische Knochennekrose. Auch intra
operativ zeige sich kein Knorpeleinbruch und es bestehe lediglich eine 
Chond
romalazie
 Grad II im Bereich des medialen 
Femurkondylus
, intr
a
operativ
 bestün
den
 also
 keine Hinweise für einen 
Ahlbäc
k
 bzw. eine 
Osteochondrosis
 
dissecans
. Ein weiterer Aspekt, der für eine 
postarthroskopische
 
Osteonekrose
 und damit als Folge des Eingriffs zu werten sei, sei die primäre 
Beschwer
de
armut
 der Patien
tin, die erst ca. vier Wochen nach dem Eingriff massive Schmerzen bekommen habe, die dann entsprechend mit einem MRI vom 
9. 
Januar 2014 abgeklärt 
worden seien. Dieses habe dann
 eine entspre
chende 
Osteonekrose
 gezeigt
. 
Er sei der Meinung, dass die 
Osteonekrose
 mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit von der Arthro
skopie herrühre, welche wegen des Meniskusschadens durchgeführt worden sei. Die sekundäre 
Osteonekrose
 sei vom Morbus 
Ahlbäck
 abzugrenzen und in der Literatur beka
nnt (
Urk. 
9/15).
3.11
    
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
erw
og im Bericht vom 1
1. 
März 2014
 bezüglich der Diffe
rentialdiagnose „Spontane 
Oste
o
nekrose
“ und „
p
ostarthroskopische
 
Osteonek
rose
“
 am Kniegelenk sei die Literatu
rstelle 
neuesten Datums heranzuziehen. In der Arbeit „The Diagnosis 
and
 Management 
of
 
Spontaneous
 
and
 Pos
t- 
Arth
ros
copy
 
Osteonecrosis
 
of
 
t
h
e
 
Knee
“ würden die beiden Erscheinungsformen be
schrieben. 
    
Die Spontane 
Osteonekrose
 entspreche dabei dem Morbus 
Ahlbäck
 und beginne mit plötzlich auftretenden Schmerzen, sei drei bis fünfmal häufiger bei Frauen als bei Männern und beginne in der 
5. 
u
nd 
6. 
Lebensdekade. 
Indikatoren wie 
Alter, Geschlecht, 
der 
Radiologiebefund
 vom 
9. 
Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine ältere 
Osteonekrose
, int
ernistische Risikofaktoren wie 
d
e
r
 seit Jahren medikamentös behandelte Diabetes mellitus und die Adipositas würden für einen Morbus 
Ahlbäck
 sprechen.
    
Die 
postarthroskopische
 Nekrose würde demgegenüber als sehr seltene Kompli
kation im Zusammenhang 
mit 
einer Arthroskopie gesehen. In neun klinischen Stu
dien seien eine 
postarthroskopische
 Nekrose bei 47 Patienten beschrieben 
wor
den. Die Patienten seien jünger als beim Morbus 
Ahlbäck
 und die 
Ge
schlechts
verteilung
 etwa gleich (23 weiblich und 24 männlich). 
    
Er wies darauf hin,
 dass
 d
ie von Prof. 
Dr. 
A.___
 beschriebene Unauffälligkeit der 
Knor
peloberfläche
 anlässlich der Arthroskopie nicht gegen das Vorlie
gen einer Nekrose
 spreche
, da der Knorpelüberzug an der betreffenden Stelle zunächst 
intakt bleibe. Aufgrund der Seltenheit und anderer Gründe sei eine traumati
sche
 Ätiologie nur möglich. Überwiegend wahrscheinlich handle es sich um eine Knochennekrose am medialen 
Femurkondylus
 (Morbus 
Ahlbäck
) ohne Be
zug zur Arthroskopie vom 1
6. 
Dezember 2013 bzw. zur ursprüngliche
n 
Knietrau
ma
tisierung
 (
Urk. 
9/18 S. 3 f.).
3.12
    
Prof. 
Dr. 
C.___
 hielt
 im Bericht zu Händen
 der Beschwerdeführerin vom 18. 
März 2014 
fest, die Post-
Arthroskopische
-Nekrose als Spätfolge der Arth
roskopie im Dezember 2013 sei gesichert. Es bestehe damit weiterhin Anspruch auf die Behandlung mit der Implantation einer 
unikompar
timentellen
 
Kniepro
these
 (
Urk. 
9/19= 
Urk. 
3
) 
4.
    
4.1
    
Aufgrund der Akten 
ist 
belegt
, dass sich 
die Beschwerdeführerin am 1
1. 
April 2012 einen 
Meniskushinterhornriss
 
zugezogen hat
 (E.
 
3.1)
. Die 
operative 
Ver
sorgung
 mittels Arthroskopie 
erfolgte mehr als 20 Monate später 
am 16. 
Dezem
ber 2013
 (E.
 
3.5)
. Aufgrund der medizinischen Aktenlage 
ausgewiesen 
ist
 sodann
,
 dass die 
von der Beschwerdeführerin 
nach der Arthroskopie 
beklagten Be
schwerden mit einer
 
Osteonekrose
 
im Bereich des medial
en 
Femurkondylus
 
zu erklären
 sind, die bildgebend 
erstmals im MRI vom 
9. 
Januar
 
201
4 festge
halten wurde (E. 3.8). 
Die 
Osteonekrose
 wurde folglich weder im Zeitpunkt des Ereig
nisses vom 1
1. 
April
 
2012 noch im Zeitpunkt der Arthroskopie vom 16. Dezem
ber 2013 thematisiert. 
Die Beschwerdegegnerin
, die ihre 
Leistungs
pflicht
 
somit in
 anderem Zusammenhang anerkannt hat,
 kann damit für diese 
neu hinzugekommene Schädigung 
(
Osteonekrose
) 
in Bezug auf die 
Unfallkau
salität
 
nicht als beweisbelastet gelten 
(vgl. vorstehend E. 1.4).
 
Damit 
ver
bleibt 
die Beweislast bezüglich
 
des Kausalzusammenhangs 
zwischen dem 
Ereignis vom 1
1. 
April
 2012 und/oder der Arthroskopie zur später hinzugekommenen 
Osteonekrose
 
bei 
der Beschwerdeführ
erin. 
4.2
    
4.2.1
    
Die
 
Osteonekrose
 
ist eine häufige Erkrankung des Knochen Knorpel-Komplexes, die durch eine Vaskularisati
onsstörung unklarer Genese zum i
schämischen Zell
tod von Knochen und Knochenmark sowie zum Untergang des benachbar
ten 
Knorpels führt. 
Bekannt ist das 
Vorkommen nach 
Infektionen, 
Erfrierungen, Ve
r
brennungen, Bestrahlungen, Infarkten in Knochengefässen oder 
auch 
spon
tan
. 
Wird die 
in
fektionsbedingte Knochennekrose
 au
s
geschlossen, spricht man von einer aseptischen Knochennekrose (
engl. 
a
septic
 
osteone
crosis
; 
syn
. 
avas
kuläre
 Knochennekrose
)
.
 
Allen Erscheinungsformen gemeinsam ist 
die 
unzu
reiche
nde Blutversorgung (
Mangelversorgung mit Sauerstoff, Nähr- und Mine
ralstoffen
)
, die zum 
Zelltod 
des Knochengewebes führt
. Die Ursachen sind mul
tifaktoriell und zum Teil ungeklärt 
(vgl. 
Pschyre
mbel, Klinisches Wörterbuch, 26
6. 
Auflage, 
Berlin/Boston
 
2014
, 
S. 
1110).
 
4.2.2
    
Die am häufigsten betroffenen Regionen 
einer 
Osteonekrose
 
sind der 
Hüftkopf
, gefolgt vom Oberarmkopf und 
dem 
Kniegelenk. Im Kniegelenk wurden bislang zwei Entitäten der 
Osteonekrose
 unterschieden. Zum ei
nen eine idiopathische primäre s
pontane 
Osteonekrose
, bei der die Patienten keine Risikofaktoren für eine Vaskularisationsstörung aufweisen (Morbus 
Ahlbäck
). Zum anderen die se
kundäre 
Osteonekrose
, die durch 
eine Reihe von prädisponierenden
 Erkrankun
gen ausgelöst wird, die alle Einfluss auf 
die Knochend
u
r
chblutung nehmen können. 
In den letzten Jahren hat
 zusätzlich der Begriff der 
Osteonekrose
 nach 
a
rthroskopischer
 
Meniskektomie
 (P
ost
-
A
rthroskopische
 
Osteonekrose
) an Be
deu
tung gewonnen. Die genau
e
 Ursache ist unklar (
Anagnostakos
, Pape, Seil, Kohn, 
Die 
Postarthroskopische
 
Osteonekrose
, S. 151, Online publiziert: 1
1. 
August 2006
 Springer Medizin Verlag 2006).
 
4.2.3
    
Die Post-
Arthro
s
kopische
-
Osteonekrose
 als Komplikationsfolge ist in der Litera
tur lediglich anhand von einzelnen Fallbeispielen dokumentiert. Grössere 
Pati
entenkollektive
 mit einem langen Nachuntersuchungszeitraum fehl
en jedoch. Das Fehlen von aussagekräftigen wissenschaftlichen Studien lässt sich mit der Seltenheit einer solchen Pathologie erklären, wird doch die
 
Osteonekrose
 als Komplikationsfolge eines 
arthroskopischen
 Eingriffs 
in den Studien 
als selten „rare“ und die Verbreitung, der von 
Brahme
 
and
 
associates
 erstmals 1991 rappor
tierten Symptomatik als sehr gering „
very
 
low
“ bezeichnet. In insgesamt 9
 
Studien konnte
n denn auch
 lediglich 47
 
Fälle verzeichnet werden (The 
Diag
no
sis
 
and
 Mana
gement 
of
 
Spontaneous
 
and
 Post-
Arthroscopy
 
Osteonecrosis
 
of
 
the
 
Knee
“ 
2011, 
Urk. 
9/18.1 S. 223 ff.).
4.2.
4
    
Ohne Ausschluss einer spontanen 
Osteonekrose
 
(Morbus 
Ahlbäck
) vor einer geplanten Arthroskopie des Kniegelenks kann eine postoperativ aufgetretene Nekrose im Kniegelenk fälschlicherweise für eine 
P
ost
-Arthroskopische-
Osteo
nekrose
 gehalten werden, 
was
 ohne 
stadiengerechte
 bildgebende Diagnostik vor der initialen Arthroskopie später nicht mehr geklärt werden kann 
(
Anagnos
takos
, Pape, Seil, Kohn,
 a.a.O.
 S. 151
)
4.3
    
Eine bildgebende Diagnostik 
unmittelbar 
vor der Arthroskopie 
vom 
16. Dezem
ber 2013
 liegt nicht vor. 
Vor diesem Hinter
grund ist 
nachvollziehbar und
 nicht 
zu bemängeln, 
dass
 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 in seiner Kausalitätsbeurteilung vom 
5. 
Februar 2014 und 
vom 
1
1. 
März
 
2014
 
(vgl. E.
 
3
.9 
und
 E.
 
3.11
 hiervor)
 die 
Knochennekrose 
am 
medialen 
Fermurkon
dylus
 
mit 
überwiegend
er Wahrschein
lichkeit 
einer nicht durch den Unfall be
dingten und
 häufig vorkommenden primären spontane
n
 
Osteone
krose
 (Morbus 
Ahlbäck
) zuschrieb und dabei 
diffe
rentialdiagnostisch
 auch die Möglichkeit ei
ner 
Post-Arthro
s
kopischen-Osteo
nek
rose
 
nicht ausschloss
. 
Die Diagnose der sehr seltenen und in der Literatur lediglich in Einzelfällen dokumentierten 
Post-Arthroskopischen-Oste
onekrose
 als Komplikationsfolge einer Arthroskopie ist mithin nicht gesichert und lässt sich auch nicht mehr 
rechtsgenüglich
 nachweisen. 
4.4
    
Die abweichende Einschätzung des 
Prof. 
Dr. 
A.___
 vom 2
0. 
Februar 2014
, wo
nach 
die 
Osteonekrose
 mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit von der Arthro
s
kopie herrühre und die Ansicht
 von Prof. 
Dr. 
C.___
 im Bericht vom 1
8. 
März 2014, 
die 
Post-Arthro
s
kopische-Osteo
nekrose
 
sei gesichert
 (vgl. E.
 
3.10 u
nd
 E.
 
3.12 hiervor)
, verm
ö
g
en
 die 
Kausalitäts
beurteilung
 des 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 
nicht in Frage zu stellen. Zwar 
hat 
Prof. 
Dr. 
A.___
 die Arthroskopie bei Be
schwerdeführerin durchgeführt
. Seine Aus
führungen
,
 
die MRI-Unter
suchung vom 1
6. 
April 2012 
zeige 
keinerlei Hinweise für
 eine aseptische 
Knochenne
krose
 
und
 
auch 
intraoperativ 
habe sich
 
kein Knorpeleinbruch 
gezeigt, 
sichert die Diagnose einer 
Post-Arthroskopischen-Os
teonekrose
 als Komplikationsfolge der Arthroskopie 
vom 1
6. 
Dezember 2013 
jedoch 
nicht. 
Wie 
Prof. 
Dr. 
Z.___
 nachvollziehbar ausführt, spricht die Feststellung einer unauffälligen 
Knorpel
ober
fläche
 anlässlich der Arthroskopie 
nicht gegen das Vorliegen einer 
Knochen
nekrose
, da der Knorpelüberzug an der betreffen
den Stelle vorerst intakt bleibt (vgl. E. 3.11). 
Ebenfalls keine Aussagekraft in diesem Zusammenhang kommt dem
 mehr als 20 Monate vor der Arthroskopie erstellte
n
 MRI vom 1
6. 
April 2012 
zu. 
Die Meinung von Prof. 
Dr. 
C.___
 wo
nach die Diagnose der Post-
Arthroskopische
n
-
Osteonekrose
 gesichert sei, ist nicht 
weiter 
begründet, wes
halb
 darauf 
nicht 
abgestellt werden kann. 
4.5
    
N
ach Lage der Akten 
ist zwar nicht ausge
schlossen, dass 
die
 in Frage stehende 
Arthroskopie 
als Komplikationsfolge 
eine
 
Osteonekro
se
 symptomatisch werden liess. D
ies kann allerdings insbesondere mit Blick auf 
die fehlende bildgebende Diagnostik unmittelbar vor der Arthroskopie
, 
der Seltenheit einer solchen 
Kom
plikationsfolge
 und dem beschränkten Aussagewert
 wissen
schaftlicher Studien
, d
ie
 eine solche Symptomatik
 
bisher 
nur in we
nigen Einzelfä
llen dokumentiert
en 
(vgl. E. 4.2.3
 hiervor)
,
 nicht mit dem massgebenden Be
weisgrad der überwie
genden Wahr
scheinlichkeit als er
stellt gelten.
 
4.6
    
An diesen Schlussfolgerun
gen vermag 
auch
 weder
 
die Ansicht
 der
 hinsichtlich der postulierten Unfallkausalität der Knochennekro
se beweisbelasteten (vgl. 
E.
 
4.1
 in
 
fine
 hiervor) Beschwerdeführerin
 
etwas
 zu ändern
, 
wonach die 
Knochen
nekrose
 
auch direkt Folge des Unfalls vom 1
1. 
April 2012
 sein könnte
,
 
noch
 der diesbezügliche 
Verweis 
auf die Stellungnahme von Prof. 
Dr. 
Z.___
 
(
Urk. 
1 
S.
 
8 
Ziff. 
18)
. 
Die von Prof. 
Dr. 
Z.___
 in diesem Zusammenhang aufge
führte
 Osteoporose und 
damit einhergehende 
Mikrofrakturen 
sprechen für
 
prä
disponierende
 
F
aktoren
,
 
die 
Einfluss auf die Knochendurchblutung 
und eine Nekrose 
nehmen können
. Einen Bezug zum Unfallereignis vom 1
1. 
April 2012 ergibt sich hieraus jedoch nicht.
 
G
estützt auf die Formel „
post
 hoc, ergo 
propter
 hoc“
,
 
wonach eine Schädigung bereits deshalb durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist,
 
lässt sich 
nach der Recht
sprechun
g im unfallversicherungsrechtli
chen Bereich 
eben
falls k
ein 
rechtsge
nüg
licher
 Zusammenhang erstellen (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
).
 
4.7
    
Bei der vorhandenen medizinischen Aktenlage ist der 
entscheidrelevante
 Sach-verhalt namentlich im Hinblick auf die strittige Frage der Unfallkausalität der über den 
9. 
Januar 2014 
hinaus persistierenden 
linkseitigen Kniebeschwerden
 hinreichend geklärt. Auf beweismässige Weiterungen, 
kann ver
zichtet werden, da davon keine zusätzlichen Erkenn
tnisse zu erwarten sind (an
tizipierte 
Be
weis
würdig
ung
; vgl. BGE 122 V 157 E. 1d).
5.
    
Zusammengefasst 
gibt es zu keiner Kritik Anlass
, wenn die Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit dem Ereig
nis vom 
1
1. 
April 2012 
lediglich
 die mit 
dem Meniskusriss
 verbundenen 
linksseiti
gen Kniebeschwerden
 und die 
Kniearthros
kopie
 vom 1
6. 
Dezember 2013
,
 nicht jedoch die 
Osteonekrose
 
und die d
a
raus resultierenden Arbeitsunfähigkeiten und Heilbehandlungen 
als unfallkausal aner
kannt
 
und
 die Ausrichtung von Leis
tungen über den 
9. 
Januar 2014
 hinaus ab
ge
lehnt
 hat
.
    
Folglich ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Adrian 
Zogg
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef