zh_sozialversicherungsgericht · KK.2014.00022 · 2016-03-31 · de
Verspätete Meldung der Erkrankung als Erwerbsausfallgrund. Als Folge dessen können über die aus Kulanz bezahlten Taggelder hinaus keine Ansprüche geltend gemacht werden. Abweisung der Klage.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2014.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil 
vom 
31. März 2016
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
innova
 Versicherungen AG
Bahnhofstrasse 4, Postfach, 3073 
Gümligen
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1956, ist selbständiger Taxichauffeur (vgl. 
Urk. 
9/2) und hat mit der 
innova
 Versicherungen AG eine Versicherung für Lohnausfall ab
geschlossen (Versicherungspolice vom 
5. 
August 2013; 
Urk. 
9/9). Am 24. 
Januar 2014 meldete der Versicherte der 
innova
 Versicherungen AG eine 
krankheitsbe
dingte
 Arbeitsunfähigkeit ab 
1. 
November 2013 (Urk. 9/2/1). Gemäss ärztlichen Attesten hielt die Arbeitsunfähigkeit bis Ende Dezember 2013 an (Urk. 9/2/2, 
Urk. 
9/2/4-5). Nachdem die 
innova
 Versicherungen AG zunächst einen 
Taggeld
anspruch
 verneint hatte (vgl. 
Urk. 
9/3/1, Urk. 9/7
/
1)
,
 richtete sie unter Berück
sichtigung einer Wartefrist von 
14 Tagen ab dem 
7. 
bis 
zum 31. 
Dezember 2013 
Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 741.95 aus (Taggeldabrec
hnung vom 2
1. 
Mai
 2014; Urk. 9/7
/2). 
2.
    
Am 1
8. 
Juni 2013 (richtig: 2014) erhob 
X.___
 Klage am hiesigen Gericht mit dem Rechtsbegehren, es sei eine korrekte Taggeldabrechnung vorzunehmen (Urk. 1). Mit ergänzender Eingabe vom 
4. 
Juli 2014 bezifferte er entsprechend der Aufforderung vom 2
5. 
Juni 2014 (Urk. 3) die Klage. Er beantragte, es seien ihm Taggeldleistungen in der Höhe von 
Fr. 
3‘450.-- zuzusprechen. Eventualiter beantragte er, wie schon in der Eingabe vom 1
8. 
Juni 2013 (
Urk. 
1), es seien ihm die bislang bezahlten Prämien zurückzuerstatten (Urk. 5). Die 
innova
 Versi
cherungen AG beantragte in der Klageantwort vom 
4. 
August 2014 die Abwei
sung der Klage, soweit auf diese einzutreten sei (Urk. 8). Im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels hatte der Kläger Gelegenheit
,
 zur Klageantwort Stel
lung zu nehmen (vgl. 
Urk. 
10), indessen reichte er innert Frist keine Replik ein (vgl. 
Urk. 
12). Zur Frage, ob die Durchführung einer mündlichen Verhandlung gewünscht werde (Urk. 13)
,
 äusserte sich die Beklagte nicht. Der Kläger ver
merkte 
in
 
seiner 
Eingabe vom 1
8. 
Januar 2016, er erwarte gerne baldmöglichst das Gerichtsurteil (Urk. 15). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Klage
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das 
Sozi
alversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Die Kantone können gestützt auf Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sachlich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die
 Zuständigkeit beim Sozialversi
cherungsgericht (§ 2 Abs. 2 
lit
. b 
GSVGer
). 
2.2
    
Die für das Sozialversicherungsgericht verbindliche Regelung der örtlichen Zu
ständigkeit im Bereich der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversi
cherung findet sich in Art. 32 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO). Demnach ist bei Streitigkeiten aus Konsumen
tenverträgen für Klagen der Kon
sumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (Art. 32 Abs. 1 
lit
. a ZPO). Der Kläger hat seinen Wohn
sitz im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zuständigkeit des 
Sozialver
sicherungs
gerichts
 des Kantons Zürich gegeben.
2.3
    
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An
wendung gelangt (Art. 243 Abs. 2 
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Es stellt den Sachver
halt von Amtes wegen fest (Art. 247 Abs. 2 
lit
. a 
i.V.m
. Art. 243 Abs. 2 
lit
. f ZPO)
, erhebt von Amtes wegen Beweis (Art. 153 
i.V.m
. Art. 247 Abs. 2 
lit
. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
2.4
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der 
Vertrags
inhalt
 richtet sich häufig nach vorformulie
rten Allgemeinen 
Vertragsbestim
mungen
 (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis unter Ausschluss der A
nzeigepflicht, Freiburg, 1999, 
S. 23 N71; vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3. Aufl., Bern 1995, S. 150 f.). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG, das hinsichtlich des (Zusatz-)
Versicherungs
vertrages
 zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmun
gen enthält, eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG).
3.
    
3.1
    
Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, auf die Klage sei nicht einzutreten, da der Kläger die Auflagen zur Verbesserung seiner Klageschrift nicht erfüllt habe. Insbesondere habe er seine Forderung 
betraglich
 nicht präzisiert und dar
gelegt, weshalb die abgerechneten Leistungen ungenügend seien (
Urk. 
8 S.
 
2 
Ziff. 
II.1). 
3.2
    
Am 2
5. 
Juni 2014 erging an den Kläger die gerichtliche Aufforderung, er habe die Klage zu beziffern oder darzulegen, weswegen dies noch nicht möglich sei (
Urk. 
3 S.
 
3). Der Aufforderung kam der Kläger am 
4. 
Juli 2014 nach, indem er seine Forderung auf 
Fr. 
3‘450.-- bezifferte. Eine Bezifferung der Klage ist erfor
derlich, denn diesbezüglich gilt die Dispositionsmaxime. Das Gericht darf einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). Zu einer über die Klageeingabe vom 1
8. 
Juni 201
4
 hinausgehenden Darlegung der Gründe, wes
wegen die abgerechneten Leistungen ungenügend seien, war der Kl
äger nicht
 verpflichtet und
 aufgefordert worden. In der Klageschrift hatte er ausgeführt, die Taggeldberechnung sei falsch. Diese müsse berichtigt werden (Urk. 1).
 Das genügt.
 
Denn
 das Gericht
 stellt
 im einfachen Verfahren d
en Sachverhalt von Amtes we
gen fest (Art. 247 Abs. 2 
lit
. a ZPO). Da der Kläger mithin die Auflage gemäss Verfügung vom 25. Juni 2014 (
Urk. 
3) erfüllt hat, und im Übrigen die Prozess
voraussetzungen, namentlich die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts, gegeben sind (vgl. vorstehende E. 2.2), besteht kein Grund für ein Nichteintreten auf die Klage. 
4.
4.1
    
Der Kläger führte zusammengefasst aus, anders als die Beklagte behaupte
,
 habe er seine Erkrankung unverzüglich gemeldet. Dies sei telefonisch erfolgt, jedoch habe die Beklagte dies nicht festgehalten. Schl
ie
sslich habe die Beklagte erst im Mai 2014 die Taggelder abgerechnet. Doch sei der Anspruch mit total Fr. 741.95 falsch berechnet worden. Tatsächlich habe er Anspruch auf Taggelder in der Höhe von 
Fr. 
3‘450.--. Die Beklagte sei zur Zahlung in dieser Höhe zu ver
pflich
ten. Andernfalls habe sie ihm die geleisteten Prämien zurückzuerstatten (
Urk. 
1, Urk. 5). 
4.2
    
Die Beklagte hielt fest, der Kläger habe als selbständiger Taxifahrer ein Taggeld von 
Fr. 
150.-- gegen Schadensnachweis versichert. Massgebend seien die All
gemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Gemäss AVB Ziff. B
 
8.1 werde der nachgewiesene Lohnausfall vergütet. 
Basierend auf
 der 
Erfolgsrechnung
 sei der Erwerbsausfall bezogen auf ein Jahr mit 
Fr. 
49‘233.80 
beziffert
 
worden
. Die Berechnung werde durch die Steuerunterlagen des Klägers sowie die AHV-Ab
rechnungen gestützt. Gemäss der Bescheinigung von 
Dr. 
med. 
Y.___
, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, habe vom 1
0. 
November bis 31. Dezember 2013 eine Arbeitsunfähigkeit von 50
 
% bestanden. Die verspätete Meldung sei bei der Taggeldabrechnung unberücksichtigt geblieben und ebenso eine zufolge vorübergehender Nichtbezahlung von Prämien verhängte Leistungssperre. Unter Berücksichtigung der 
vertraglichen Wartefrist von 14 
Tagen sei die 
Taggeldab
rechnung
 korrekt erfolgt (
Urk. 
8 S. 2 f. Ziff. II.2.1-3). 
5.
5.1
    
Die Sachdarstellung der Beklagten, wonach der Kläger ab dem 1
0. 
November bis und mit 
dem 
3
1. 
Dezember 2013 im Umfang von 50 % arbeitsunfäh
ig war (Urk. 
8 S.
 
2 
Ziff. 
II.2.1), stützt sich auf das Attest von 
Dr. 
Y.___
 vom 17. Dezember 2013 (
Urk. 
9/2/5). Der Kläger machte in der Klageschrift hingegen geltend, er sei ab 1. November 2013 arbeitsunfähig gewesen. Auf einen entspre
chenden Beleg verwies er nicht. Vielmehr findet sich in den Klagebeilagen ebenfalls das erwähnte Attest von Dr. 
Y.___
 vom 17. Dezember 2013, in dem dieser erst ab dem 1
0. 
November 2013 eine Arbeitsunfähigkeit bescheinigte (vgl. 
Urk. 
2/3) Im Rahmen des angeordneten zweiten Schriftenwechsels (vgl. 
Urk. 
10) hätte der Kläger Ge
legenheit gehabt, sich zu diesem
 Punkt
 nochmals
 zu äussern. Die Frist zur Einreichung einer Replik liess er jedoch unbenützt verstreichen (vgl. 
Urk. 
12).
5.2
    
Die Darstellung des Klägers findet einzig im zeitlich späteren Attest von
 Dr.
 
Y.___
 vom 2
4. 
Januar 2014 eine Stütze. Dort vermerkte dieser eine Arbeits
unfähigkeit ab 
dem 
1. 
November 2013, jedoch ist als D
atum der 
Erstbe
handlung
 der 10. 
November 2013 in Form einer Notfallbehandlung im 
Z.___
 vermerkt
 und unter „Behandlungsbeginn”
 ebenfalls das Datum vom 10 November 2013. Die Anschlussfrage „
Bestand das Leiden schon früher” beantwortete Dr. 
Y.___
 zudem mit einem 
N
ein
 (
Urk. 
9/2/2). Gemäss 
der „
Tag
geldkarte
 Einzelversicherung“, in der 
Dr. 
Y.___
 zu 
Handen
 der Beklag
ten die verschiedenen 
Arztkonsultatio
nen
 eingetragen hat, behandelte 
Dr. 
Y.___
 
den Kläger erstmals am 1
9. 
November 2013 und fand die Behandlung i
m 
Z.___
 am
 7. 
November 2013 statt (
Urk. 
9/2/4). Echtzeitliche Bescheinigungen für eine Arbeitsunfähigkeit ab 
1. 
November 2013 fehlen damit. Aufgrund der vorlie
gen
den Bescheinigungen liess sich der Kläger erstmals am 
7. 
bzw. am 1
0. 
Novem
ber 2013 ärztlich be
handeln.
5.3
    
Der Kläger macht geltend, die Krankmeldung sei telefonisch erfolgt, was aber nicht aktenkundig gemacht worden sei (
Urk. 
1). Tatsächlich fehlen in den Akten Hinweise, dass eine telefonische Meldung erfolgt ist. Auch der Kläger machte zu den Umständen keine näheren Angaben. Dass eine telefonische Meldung An
fang November 2013 erfolgt ist, bleibt somit unbelegt. Nicht belegt ist auch die 
Darstellung des Klägers in der schriftlichen Krankmeldung vom 2
4. 
Januar 201
4.
 
Darin hatte dieser eine vollständige Arb
eitsunfähigkeit angegeben (Urk. 
9/2/1). 
Dr. 
Y.___
 hingegen bescheinigte stets eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (
Urk. 
9/2/2, 
Urk. 
9/2/4, 
Urk. 
9/2/5).
5.4
    
Aktenkundig ist ausschliesslich die am 2
4. 
Januar 2014 erfolgte schriftliche Mel
dung der Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
9/2/1). Gemäss 
Ziff. 
G
 
3.1 der AVB für die 
Einzel-Lohnausfallversicherung nach VV
G (Ausgabe 
1. 
Januar
 
2013; Urk. 
9/9/2)
, auf welche in der Versicherungsp
olice verwiesen wird (vgl. Urk. 
9/9/1) und die somit Vertragsbestandteil und bei der Anspruchsbeurteilung zu beachten sind, muss eine Arbeitsunfähigkeit spätestens 14 Tage nach deren Beginn schriftlich gemeldet werden und innert weiteren drei Tagen ist ein 
Ar
beitsunfähig
keits
zeugnis
 eines Arztes oder Chiropraktikers nachzureichen. Bei nicht rechtzeitiger Meldung besteht erst vom Eingang der Meldung an ein Leistungsanspruch (AVB 
Ziff. 
G
 
3.3). Da gemäss den massgebenden 
Versiche
rungsbedingungen
 die Meldung einer Erkrankung explizit schriftlich zu erfol
gen hat, vermöchte der Kläger aus der behaupteten 
frühzeitigen
 telefonischen Kontaktnahme mit der Beklagten im Vornherein nichts zu seinen Gunsten ab
zuleiten. Relevant für den Leistungsanspruch ist ausschliesslich die schriftliche Meldung, wobei diese erst am 24. Januar 2014 und damit mehr als 14 Tage nach dem ärztlich beschei
nig
ten Eintritt der Arbeitsunfähigkeit erfolgte, wobei es hierbei keine Rolle spielt, ob der Beginn der Arbeitsunfähigkeit auf den 
1. 
oder den 1
0. 
November 2013 anzusetzen ist.
5.5
    
Ab 
1. 
Januar 2014 war der Kläger wieder voll 
arbeitsfähig. Eine über den 31. 
Dezember 2013 hinaus gehende Arbeitsunfähigkeit macht auch er nicht geltend (vgl. Urk. 1). Da die Meldung mehr als 14 Tage nach dem Wiedereintritt der vollen Arbeitsfähigkeit erfolgte und bei verspäteter Meldung ein Anspruch erst ab dem Datum des Eingangs der Meldung besteht (AVB 
Ziff. 
G
 
3.3), könnte der Kläger erst ab dann Taggelder beanspruchen. Zu diesen Zeitpunkt bestand indessen keine Arbeitsunfähigkeit und damit auch kein krankheitsbedingter Erwerbsausfall mehr. Im Zusammenhang mit der hier im Streite liegenden 
Arbeitsunfähigkeit können somit keine Ansprüche (mehr) geltend gemacht werden. Die dem Kläger gleichwohl ausbezahlten Taggeldleistungen erfolgten bei der gegebenen Sachlage 
kulanterweise
 und können im gerichtlichen Ver
fahren nicht überprüft werden. Da die Klage aus den genannten Gründen abzu
weisen ist, ist auf die von den Parteien angesprochenen weiteren Aspekte (Berechnung der Taggeldhöhe, allfällige Rückerstattung von Prämien) nicht wei
ter einzuge
hen.
6.
    
Der nicht vertretenen Beklagten ist trotz entsprechendem Antrag (Urk. 8 S. 1) keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Um
triebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was sie im Rahmen des von ihr betriebenen Gewerbes 
zumutbarerweise
 zur Be
sor
gung 
ihrer
 eigenen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beklagten wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
innova
 Versicherungen AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm