zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00081 · 2018-01-08 · de
Keine Leistungspflicht des Krankenversicherers für notwendige allgemeine Grundpflege infolge eines Unfalls; Leistungspflicht des beigeladenen Unfallversicherers; Abweisung. (BGE 9C_200/2018)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00081
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
8. Januar 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
WEISSBERG 
Advokatur
 - Notariat
Plänkestrasse
 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Mit Urteil vom 13. Januar 2017 im Prozess Nr. KV.2015.000
82 wies das hiesige G
ericht die Beschwerde der Beschwerdeführerin vom 14. September 2015 (Urk. 2/1) gegen den Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 27. Juli 2015 (Urk. 2/2) ab mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin gegenüber der Beigeladenen Anspruch auf Hauspflege hat (Urk. 2/22). Das Bundesgericht hob diesen Entscheid vom 13. Januar 2017 mit Urteil vom 29. August 2017 auf und wies die Sache zu neuer Entscheidung an das Sozialversicherungsgericht zurück (Urk. 1).
2.
    
Mit Verfügung vom 13. September 2017 wurden die Parteien und die Beigela
dene eingeladen, zum Bundesgerichtsurteil vom 29. August 2017 Stellung zu nehmen (Urk. 3). 
Die Beschwerdegegnerin liess sich am 20. September 2017 (Urk. 5) und die Beigeladene am 27. September 2017 (Urk. 6) vernehmen, wäh
rend sich die Beschwerdeführerin innert angesetzter Frist nicht äusserte. Die Vernehmlassungen wurden den Verfahrensbeteiligten am 27. Oktober 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 7).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Das Bundesgericht erwog (Urk. 1), das Sozialversicherungsgericht habe zu Unrecht und in willkürlicher Anwendung der kantonalen Verfahrensvorschrif
ten den Unfallversicherer in der ihm angetragenen Krankenversicherungsthe
matik verbindlich zu Leistungen verpflichtet. Angesichts des Anfechtungs- und Streitgegenstandes hätte es sich zur Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nach Massgabe des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) und dessen Ausführungsverordnungen äussern müssen. Eine unmittelbare 
Inpflicht
nahme
 des Unfallversicherers im Rahmen des Krankenversicherungsprozesses sei demgegenüber nicht zulässig gewesen, zumal die Beschwerdeführerin keine entsprechenden Leistungen - auch nicht konkludent - vom Unfallversicherer verlangt habe (E. 4.2).
1.2
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin gegenüber der Beschwer
degegnerin Anspruch hat auf Kostenübernahme für die von ihr
 aufgrund der Unfallfolgen
 benötigte Grundpflege.
2.
2.1
    
Laut Art. 1
a Abs. 2 lit. b 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) 
gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, wobei sie die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernimmt (Art. 28 KVG).
2.2
    
Die obligatorische Krankenversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleis
tungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflege
heim erbracht werden (Art. 25 a Abs. 1 KVG). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI
)
 bezeichnet nach Anhörung der zuständigen Kommission unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder 
Chiropraktoren
 und 
Chiro
praktorinnen
 erbrachten Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 und 25a Abs. 1 und 2 des Gesetzes (Art. 33 lit. b der Verordnu
ng über die Krankenversicherung, 
KVV).
2.3
    
Nach 
Art. 
7 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, 
KLV
)
 gelten als Leistungen nach 
Art. 
33 
lit
.
 b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach 
Abs. 
2 
lit
.
 a und nach 
Art. 
8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von 
Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause
 (
Art. 
49 KVV) erbracht werden (
Abs. 
1 
lit
. 
b
). Leistungen im S
inne von Absatz 1 beinhalten unter ande
rem die allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressions
strümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübu
ngen, Mobilisieren; Dekubi
tuspro
phylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungs
bedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und 
A
uskleiden, beim Essen und Trinken (Abs. 2 lit. c 
Ziff. 
1 KLV).
3.
3.1
    
Gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (
UVG
)
 hat die versicherte Person Anspruch auf - näher umschriebene - zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
3 UVG kann der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherung näher umschreiben.
3.2
    
Gemäss 
Art. 
21 UVG werden einer versicherten Person nach der Festsetzung einer Invalidenrente Pflegeleistungen und Kostenvergütungen im Sinne von 
Art. 
10-13 UVG gewährt unter anderem, wenn sie zur Erhaltung ihrer verblei
benden Erwerbsfähigkeit dauernd der Behandlung und Pflege bedarf (
Abs. 1 
lit
. 
c) oder wenn sie erwerbsunfähig ist und ihr Gesundheitszustand unter anderem vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann (
Abs. 
1 
lit
. d).
3.3
    
Gemäss 
Art. 
18 
Abs. 
1 
der Verordnung über die Unfallversicherung (
UVV
)
 hat die versicherte Person Anspruch auf eine ärztlich angeordnete Hauspflege, sofern diese durch eine gemäss KVG zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird
. Ausnahmsweise können auch Bei
träge an die Hauspflege durch eine nicht zugelassene Person gewährt werden (
Art. 
18 
Abs. 
2 UVV). 
3.4
    
Der Begriff der Hauspflege umfasst zunächst die - weder ambulant noch in einem Spital, sondern eben zu Hause applizierten - Heilanwendungen mit the
rapeutischer Zielrichtung, die von einem Arzt vollzogen oder angeordnet wer
den. Hauspflege ist aber auch die zu Hause stattfindende medizinische Pflege im Sinne der Krankenpflege, der zwar das therapeutische (heilende) Agens fehlt, die aber für die Aufrechterhaltung des Gesundheitszustandes doch unerlässlich ist. Das trifft insbesondere auf medizinische Vorkehren im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
1 lit. d UVG zu, welche lebensnotwendige organische Funktionen ermöglichen, unterstützen, sichern oder gleichsam ersetzen. Eine dritte Form von Hauspflege ist die nichtmedizinische Pflege, sei es am Betroffenen selber in Form von Hilfe
leistungen bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, sei es als Hilfestellungen in seiner Umgebung durch Führung des Haushaltes oder Besorgung der alltägli
chen Angelegenheiten (BGE 116 V 41 E. 5a).
3.5
    
Im Bereich der Unfallversicherung hat der Bundesrat die Leistungspflicht der Versicherer für Hauspflege in 
Art. 
18 UVV ausdrücklich geregelt. Diese Bestim
mung verpflichtet zu Beiträgen „an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege" (
Abs. 
1). Daraus ist zu schliessen, dass die Leistungspflicht auf Heilbehandlung und medizinische Pflege beschränkt sein soll. Denn von ärztlicher Anordnung kann sinnvollerweise nur bei Vorkehren medizinischen Charakters gesprochen werden; nichtmedizinische Betreuung bedarf ihrer Natur nach keiner ärztlichen Anordnung. Jedoch ist das Erfordernis der ärztlichen Anordnung nicht in einem streng formellen Sinne zu verstehen. Es genügt vielmehr, dass die fraglichen 
medizinischen Vorkehren, die zu Hause durchgeführt werden, medizinisch indi
ziert sind (BGE 116 V 41 E. 5c). 
3.6
    
Bei manifester Hilfsbedürftigkeit in allen sechs massgeblichen alltäglichen Lebensverrichtungen - wie dies etwa bei einem 
Tetraplegiker
 offensichtlich zu-trifft - bedarf es zur Annahme schwerer Hilflosigkeit nur noch einer minimalen Erfüllung des zusätzlichen Erfordernisses der dauernden Pflege. Deshalb „kann keine Rede davon sein, dass die effektiv vollzogenen umfangreichen Pflegeleis
tungen pauschal durch die Hilflosenentschädigung abgegolten seien“; es bleibt daher durchaus Raum für eine zusätzliche Vergütung im Rahmen von 
Art. 
18 
Abs. 
1 UVV (BGE 116 V 41 E. 6c).
4.
4.1
    
Die genannten massgebenden rechtlichen Bestimmungen und die zugehörige Gerichtspraxis lassen deutlich werden, dass gegenüber der Beigeladenen grund
sätzlich ein Anspruch auf Pflegeleistungen besteht und die zugesprochene 
Hilf
losenentschädigung
 nicht gleichsam an die Stelle der Leistungspflicht für die Hauspflege
 tritt
. Die 
Leistungen 
gemäss Art. 18 UVV 
deck
en
 sich mit de
n
 
Leis
tungen aus der 
allgemeinen Grundpflege im Sinne von Art. 7 
Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KVV, weshalb nicht ersichtlich ist, weshalb die Beschwerdegegnerin diese Leistungen anstelle des Unfallversicherers zu übernehmen hat
, nachdem die Pfle
ge
leis
tungen ausschliesslich aufgrund der Unfallfolgen anfallen
. 
Die 
Be
chwer
de
führerin
 hat sich 
deshalb 
mit ihren Ansprüchen an den Unfall
versicherer zu halten.
4.2
    
Nach dem Dargelegten 
hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Folglich 
ist die Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt und Notar 
Dr. 
Michael Weissberg
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher