zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00017 · 2021-06-30 · de
Indikation für Elektrostimulation gemäss KLV-Anhang 1 gegeben; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00017
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
3
0. 
Juni 2021
in S
achen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1989, ist bei der 
Sanitas
 Grundversicherungen AG
 (nachstehend: 
Sanitas
) im Rahmen des 
Bundesgesetzes über die Kranken
versicherung (KVG)
 in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert.
    
Am 
5. 
Mai 2019 ersuchte der sie behandelnde 
Dr. 
med. Y.___
, Facharzt für Anästhesiologie, um Kostengutsprache für eine Neurostimulation (
Urk. 
31/3 = 
Urk. 
3). Die 
Sanitas
 lehnte das Gesuch mit Verfügung vom 1
9. 
September 2019 ab (
Urk. 
31/13). Die dagegen am 3
0. 
Oktober 2019 erhobene Einsprache wies sie mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
8. 
Januar 2020 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
8. 
Januar 2020 (
Urk. 
2) erhob die Ver
sicherte am 2
7. 
Februar 2020 Beschwerde mit dem Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten einer Neurostimulation zu Lasten der OKP zu übernehmen (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
I.1). 
    
Die 
Sanitas
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
2. 
August 2020 (
Urk. 
29) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 3
1. 
August 2020 zur Kenntnis gebracht und es wurde antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
1 
S. 2 
Ziff. 
I.2
) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt (
Urk. 
30). 
    
Am 1
9. 
September 2020 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (
Urk. 
33), während innert Frist keine Duplik einging (vgl. 
Urk. 
37).
    
Auf entsprechende Aufforderung des Gerichts (
Urk. 
39) erstattete die Beschwer
deführerin am 
7. 
Januar 2021 eine Stellungnahme (
Urk. 
41), die sie am 1
8. 
Januar 2021 (
Urk. 
45) unter Beilage einer Stellungnahme von 
Dr. 
Y.___
 (
Urk. 
46/1) und am 
2. 
März 2021 (
Urk. 
49) 
ergänzte, was der Beschwerdegegnerin am 
8. 
März 2021 zur Kenntnis gebracht wurde. 
    
Am 2
4. 
Juni 2021 nahm die Beschwerdegegnerin zu ihr vom Gericht unter
breiteten Fragen (vgl. 
Urk. 
52) Stellung und bejahte ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (
Urk. 
56). 
3.
    
Die Invalidenversicherung sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
6. 
Juli 2020 eine 
Dreiviertelsrente
 ab August 2017 und eine ganze Invaliden
rente ab November 2017 zu (
Urk. 
24/3 Begründung S. 1 oben). Dabei führte sie unter anderem aus, die von den Gutachtern vorgeschlagenen und empfohlenen Behandlungsansätze könnten wahrscheinlich zu einer Verbesserung der gesund
heitlichen Situation der Versicherten beitragen. Das Gutachten liege ihr vor. In 
zirka einem Jahr werde die Situation revisionsweise überprüft werden und wenn möglich eine Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt unterstützt werden (
Urk. 
24/3 Begründung S. 1 unten). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
, in der bis 31. Mai 2020 gültig gewesenen Fassung).
1.2
    
Gemäss 
Art. 
24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25-31 nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG müssen die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Satz 1) und die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.
3
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (
Art. 
33 
Abs. 
1 und 5 KVG in Verbindung mit 
Art. 
33 
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (
Art. 
33 
Abs. 
3 KVG in Verbindung mit 
Art. 
33 
lit
. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistungen beraten (
Art. 
33 
Abs. 
4 erster Satz KVG).
    
Laut 
Art. 
1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (KLV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 
lit
. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernom
men werden (
lit
. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht übernommen werden (
lit
. c).
1.
4
    
Gemäss 
Ziff. 
2.3 Anhang 1 KLV wird die Elektrostimulation des Rückenmarks durch die Implantation eines Neurostimulators von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen zur Behandlung schwerer chronischer 
Schmerz
zustände, vor allem Schmerzen vom Typ der 
Deafferentation
 (Phantom
schmer
zen), bei Status nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den 
Dermatomen
, bei Kausalgie, vor allem auch 
Plexusfibrosen
 nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattge
funden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, es liege keine der im KLV-Anhang genannten Indikationen 
vor
, weshalb keine Leistungspflicht im Rahmen der OKP bestehe (
Urk. 
2). 
In ihrer Stellungnahme vom 2
4. 
Juni 2021 bejahte sie hingegen ihre Leistungspflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode (
Urk. 
56). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
 (
Urk. 
23), die Invalidenversicherung verlange diese Massnahme von ihr (
Urk. 
23), sowie,
 eine 
der 
verlangten
 Indikationen sei gemäss ärztlicher Beurteilung (vgl. 
Urk. 
50/
11) gegeben (
Urk. 
49).
2.3
    
Wie bereits in der Verfügung vom 1
4. 
Januar 2021 (
Urk. 
44) dargelegt, ist nicht 
entscheidrelevant
, ob die medizinische Massnahme von einer Sozialversicherung verlangt werde (S. 3 unten). 
Dementsprechend kann auch offen bleiben, ob 
die von der Invalidenversicherung in der Begründung zur Rentenverfügung (Urk.
 
24/3) gewählte Formulierung 
tatsächlich, wie von der Beschwerdeführerin behauptet, ein (rechtsverbindliche
s
) 
Einfordern
 einer Schadenminderungsmass
nahme (
Urk. 
45) sei.
 
3.
3.1
    
Das Kostengutsprachegesuch von 
Dr. 
Y.___
 vom 
5. 
Mai 2019 (
Urk. 
31/3) wurde wie folgt bezeichnet: «Gesuch zur Kostenübernahme von Implantations
material zur Neurostimulation des Rückenmarks (Testphase), ambulanter Eingriff nach 
Tarmedtarif
».
3.2
    
Mit Schreiben vom 
5. 
Januar 2021 führte eine Mitarbeiterin der Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, aus, der Regionale Ärztliche Dienst (RAD) bestätige, dass ein Elektrostimulations-Versuch unternommen werden sollte. Die Massnahme sei wissenschaftlich anerkannt und im Normalfall würden die Kosten von der Krankenkasse übernommen (
Urk. 
42/8).
3.3
    
Mit Schreiben vom 1
7. 
Januar 2021 an die Beschwerdeführerin führte Dr. 
Y.___
 (vorstehend E. 3.1) aus, ein Antrag an den Versicherer müsse 
erst gestellt werden, wenn ein vorgängiger Test mit perkutaner Elektrode durchge
führt worden sei. Der Test selber erfordere als Pflichtleistung keine Kostengut
sprache (
Urk. 
46/1).
3.4
    
Dr. 
med. Z.___
, Facharzt für Neurologie, der an einem im März 2020 erstatteten Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung beteiligt gewesen war, führte mit Schreiben vom 2
5. 
Januar 2021 (
Urk. 
50/11) aus, es liege bei der Beschwerdeführerin einer der im KLV-Anhang genannten Schmerztypen vor, nämlich eine Kausalgie, also ein durch eine Funktionsstörung des Sympa
thikus verursachter Schmerzustand, wenn auch mit einer seltenen, nämlich gastrointestinalen, Lokalisation (S. 2 oben).
4.
    
Gemäss den unbestritten gebliebenen Darlegungen von 
Dr. 
Z.___
 (vorste
hend E. 3.4) ist vorliegend einer der im KLV-Anhang (vorstehend E. 1.
4
) als Indikation genannten Schmerztypen, nämlich eine Kausalgie, gegeben. 
    
Mithin ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungs
pflicht für einen Test mit perkutaner Elektrode nunmehr bejaht hat. Mit der entsprechenden Feststellung ist der angefochtene Entscheid aufzuheben und die dagegen erhobene Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1
    
Das Verfahren ist kostenlos.
5.2
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss 
§ 
8 in Verbindung mit 
§ 
7 
Abs. 
1 der seit 
1. 
Juli 2011 in Kraft stehenden Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (
GebV
 
SVGer
) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rec
htsver
tretung - 
namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.
5.3
    
Der unentgeltliche Rechtsvertreter hat sich 
erstmals mit 
Eingabe
n vom 18. 
Januar und 
2. 
März 2021 (
Urk. 
45, 
Urk. 
49) zum Streitgegenstand geäussert. Bis zu diesem Zeitpunkt hat er beharrlich daran vorbeiprozessiert.
    
Vor diesem Hintergrund ist vom Einholen einer Honorarnote abzusehen, denn abgesehen von einem Initialaufwand für Instruktion und Beschwerdeerhebung sind nur die Rechtsschriften vom 1
8. 
Januar und 
2. 
März 2021 (
Urk. 
45, 
Urk. 
49)
 vergütungsfähig, nicht aber der dazwischen betriebene, das Prozessthema verfeh
lende und deshalb als unnötig zu qualifizierende Aufwand.
    
Somit ist der unentgeltliche Rechtsvertreter beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise mit 
Fr. 
1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) von der Beschwerdegegnerin zu entschädigen, dies unter Hinweis auf 
§ 
16 
Abs. 
4 
GSVGer
.
    
Der Einzelrichter
 erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der 
Sanitas
 Grundver
sicherungen AG vom 2
8. 
Januar 2020 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese für eine Test-Infiltration mit perkutaner Elektrode leistungspflichtig ist. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso Glavas, Zürich,
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Kreso
 
Glavas
, unter Beilage des Doppels von 
Urk. 
56
- 
Sanitas
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher