zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00227 · 2005-02-28 · de
Schleudertrauma / psychische Beschwerden im Vordergrund


UV.2003.00227


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 28. Februar 2005


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller


Engelgasse 214, 9053 Teufen AR


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, geboren 1962, war durch seinen Arbeitgeber obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als er am 4. Juni 2002 bei einer Kollision mit einem entgegenkommenden Fahrzeug eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) und eine Kontusion der linken Schulter erlitt. Vom 4. bis zum 5. Juni 2002 war der Versicherte im A.___ hospitalisiert, und danach wurde er durch Dr. med. B.___, Facharzt für Allgemeine Medizin, weiterbehandelt (Urk. 13/1, 13/2, 13/3). Am 11. Juni 2002 wurde er durch Dr. med. C.___, Facharzt für Neurologie, untersucht (Urk. 13/4). Anlässlich des persönlichen Gesprächs vom 25. Juni 2002 in der SUVA Agentur Wetzikon schilderte der Versicherte den Unfallhergang, den Beschwerde- und Heilungsverlauf sowie seine Arbeitstätigkeit als Bauspengler (Urk. 13/8). Die SUVA liess durch Dr. med. D.___, Facharzt für Rechtsmedizin mit Spezialisierung in forensischer Biomechanik, und Dr. sc. techn. E.___ eine biomechanische Kurzbeurteilung zum Unfallgeschehen erstellen (Urk. 13/15). Ein Arbeitsversuch am 15. Juli 2002 blieb erfolglos (Urk. 13/18). Ab dem 31. Juli 2002 wurde der Versicherte durch Dr. med. G.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, sowohl medikamentös als auch mittels Heilgymnastik behandelt (Urk. 13/19, 13/33). Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt für Chirurgie, ordnete aufgrund seines anlässlich der Untersuchung vom 8. Oktober 2002 erhobenen Befunds eine stationäre Behandlung in der Rehabilitationsklinik I.___ an (Urk. 13/31, 13/32). Während der stationären Therapie in der Rehabilitationsklinik I.___ vom 4. Dezember 2002 bis zum 24. Januar 2003 fanden auch ein neurologisches und psychosomatisches Konsilium statt (Urk. 13/38, 13/39, 13/40). Anlässlich dieses Aufenthalts wurde mit dem Versicherten eine Arbeitsaufnahme ab 3. März 2003 zu 50 % sowie die vollständige Arbeitsaufnahme ab dem 14. April 2003 vereinbart (Urk. 13/40 S. 3). Am medizinisch-radiologischen Institut der Privatklinik J.___ wurde am 25. Februar 2003 eine radiologische Untersuchung mittels Kernspintomographie (MRI) des Hirns und der Halswirbelsäule (HWS) vorgenommen (Urk. 13/45). Mit Verfügung vom 3. April 2003 hielt die SUVA fest, dass der Versicherte ab 3. März 2003 zu 50 % und ab 14. April 2003 gänzlich arbeitsfähig sei (Urk. 13/48). Mit Bericht vom 16. April 2003 teilte Dr. B.___ unter anderem mit, der Arbeitsversuch am 3. März 2003 sei gescheitert (Urk. 13/52). Am 2. Mai 2003 erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ehrenzeller, Einsprache gegen die Verfügung vom 3. April 2003 (Urk. 13/54). Während des Einspracheverfahrens erstellte Prof. Dr. med. K.___, Facharzt für Neurochirurgie, im Auftrag von Dr. B.___ (vgl. Urk. 13/53) am 8. Mai 2003 ein Aktengutachten (Urk. 13/59), worauf die HWS des Versicherten durch Dr. med. L.___, Facharzt für Radiologie, erneut radiologisch untersucht wurde (Urk. 13/66
). 
Nach einer kurzen Beurteilung der erhobenen radiologischen Befunde durch Dr. B.___ (Urk. 13/67) und Kreisarzt Dr. M.___ (Urk. 13/68) wurde der Versicherte am 14. Juli 2003 durch Dr. med. N.___, Facharzt für physikalische Medizin mit Spezialisierung auf Rheumaerkrankungen, untersucht (Urk. 13/69). Nach der ärztlichen Beurteilung durch Dr. med. O.___, Facharzt für Chirurgie, vom 4. August 2003 (Urk. 13/71) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 8. August 2003 die erhobene Einsprache ab (Urk. 2).


 


2. Dagegen liess F.___, vertreten durch Rechtsanwalt Ehrenzeller, am 11. November 2003 Beschwerde erheben mit dem Antrag, es seien auch über den 3. März/14. April 2003 hinaus Taggelder auszurichten beziehungsweise die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Ferner liess er um Bewilligung der unentgeltlichen Verbeiständung ersuchen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 2. Februar 2004 hielt die SUVA, ihrerseits vertreten durch Rechtsanwalt Birrer, an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 12). Mit Verfügung vom 10. Februar 2004 wurde dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Ehrenzeller als unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt (Urk.  15). Nach Eingang der Replik vom 15. März 2004 (Urk. 17) und der Duplik vom 20. April 2004 (Urk. 20) schloss das Gericht am 21. April 2004 den Schriftenwechsel (Urk. 21). Mit Eingaben vom 3. und 19. August 2004 (Urk. 22, 24) reichte der Beschwerdeführer die Verfügung des Amtes für Wirtschaft und Arbeit vom 22. Juli 2004 (Urk. 23) sowie das Gutachten von Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 12. Juni 2004 ein (Urk. 25). Mit Verfügung vom 20. August 2004 wurden die Eingaben der Beschwerdegegnerin zur Stellungnahme zugestellt (Urk. 26). Am 10. November 2004 nahm die Beschwerdegegnerin dazu Stellung (Urk. 29) und reichte die psychiatrische Stellungnahme von Dr. med. Q.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 29. Oktober 2004 ein (Urk. 30). Mit Verfügung vom 22. November 2004 wurden die neuen Eingaben der Gegenpartei zur Kenntnis zugestellt (Urk. 31).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


Diese Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischem einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


1.4     Als Ausnahme von der zitierten Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven psychischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3, und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


1.5     Zur Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts ist das Gericht in tatsächlicher Hinsicht hauptsächlich auf die medizinischen Berichte der behandelnden oder begutachtenden Ärzte und Ärztinnen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, dass beim Beschwerdeführer wahrscheinlich keine organischen Unfallfolgen mehr nachweisbar seien und das Beschwerdebild bereits nach wenigen Monaten durch eine psychische Fehlverarbeitung bestimmt gewesen sei. Die psychische Beeinträchtigung sei jedoch nicht adäquat kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen, weshalb keine weiteren Leistungen des Unfallversicherers geschuldet seien (Urk. 2, 12, 29).


2.2 Demgegenüber wird seitens des Beschwerdeführers im Wesentlichen geltend gemacht, er leide seit dem Unfall an typischen Beschwerden nach einer HWS-Distorsion, die adäquat kausal auf das Unfallereignis und nicht auf degenerative Veränderungen zurückzuführen seien. Eine Arbeitstätigkeit werde dadurch verunmöglicht (Urk. 1, 17).


 


3.


3.1 Gestützt auf den Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik I.___ hat die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 3. April 2003 die Arbeitsfähigkeit ab 3. März 2003 auf 50 % und ab 14. April 2004 auf 100 % festgesetzt (Urk. 13/48) und damit die Kürzung der Taggeldleistungen bzw. deren Einstellung begründet. Im Einspracheentscheid hält die SUVA an ihrem Entscheid fest, begründet diesen jedoch mit dem fehlenden adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden, die schon früh das Beschwerdebild geprägt hätten (Urk. 2 S. 4).


         Streitig und zu prüfen ist somit, ob der Beschwerdeführer nach dem 3. März 2003 noch an adäquat kausalen Beschwerden gelitten hat, die ihm eine Arbeitsaufnahme im angestammten Beruf ganz oder teilweise verunmöglichten.


3.2 Praktisch unmittelbar nach dem Unfall wurde der Versicherte im A.___ medizinisch abgeklärt, und es wurde eine Distorsion der HWS mit Hypästhesie im linken Arm sowie eine Kontusion der linken Schulter diagnostiziert (Urk. 13/3). Gemäss dem Bericht klagte der Versicherte im Verlauf der Hospitalisation vom 4. bis zum 5. Juni 2002 über zunehmende Kopf- und HWS-Schmerzen und es zeigte sich eine schmerzbedingte Einschränkung der HWS-Beweglichkeit. Radiologisch liessen sich keine Anzeichen für traumatische Läsionen finden, in der neurologischen Abklärung konnten aber ein akutes cervicocephales und cervicobrachiales Schmerzsyndrom festgestellt werden (Urk. 13/3).


         Im weiteren Verlauf wurde der Versicherte am 11. Juni 2002 durch Dr. C.___ untersucht, welcher eine eingeschränkte Kopfbeweglichkeit, eine schmerzhaft verspannte Nackenmuskulatur, eine schmerzhaft eingeschränkte Armbeweglichkeit sowie eine leichte Hypästhesie links am Gesicht sowie im linken Arm und linken Bein feststellte. Er bestätigte die Diagnose einer HWS-Distorsion und einer Kontusion der linken Schulter und führte die Bewegungseinschränkung der linken Schulter auf eine Schmerzparese zurück. Die Gefühlsstörungen seien unspezifisch und nicht primär neurogen. In psychischer Hinsicht beschrieb er den Versicherten als adäquat und unauffällig (Urk. 13/4).


         Anlässlich der Besprechung in der SUVA-Agentur Wetzikon vom 25. Juni 2002 schilderte der Versicherte eine deutliche Besserung seines Gesundheitszustandes, wobei im Nackenbereich und am Hinterkopf weiterhin gewisse Beschwerden vorhanden seien. Der Beschwerdeführer zeigte sich dabei offensichtlich zuversichtlich, ab dem 1. Juli 2002 seine Arbeitstätigkeit wieder aufnehmen zu können (Urk. 13/8).


         Im Überweisungsschreiben an Dr. G.___ vom 19. Juli 2002 berichtete Dr. B.___, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten seit Beginn der Behandlung am 7. Juni 2002 unter ambulanter Physiotherapie stets gebessert habe. Am 15. Juli 2002 sei ein erster Arbeitsversuch gescheitert, als es beim Hochreichen von Material mit Reklination der HWS zu Kopfschmerzen, Schmerzen in der linken Schulter und Schwindel gekommen sei (Urk. 13/12; vgl. auch den Zwischenbericht vom 7. August 2002, Urk. 13/17).


         In seinem Zwischenbericht vom 8. August 2002 berichtete Dr. G.___, der Versicherte klage über Kopf-, Schulter- und Nackenbeschwerden, Schwindel, Vergesslichkeit, Hitzegefühl auf der linken Seite und schnelle Ermüdbarkeit. Im Verlauf der Behandlung sei es zu einem Abklingen der myofascialen Symptomatik gekommen, und aktuell würden noch Schwindelattacken bei Reklination der HWS auftreten (Urk. 13/18).


         Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Oktober 2002 diagnostizierte Kreisarzt Dr. H.___ ein Cephalocervikalsyndrom nach HWS-Distorsion und Schulterkontusion links sowie eine Ulnaris-Irritation im Bereich des Sulcus am linken Ellbogen. Er führte in seiner Beurteilung aus, die HWS-Beweglichkeit sei mehr als vier Monate nach dem Unfall stark eingeschränkt, und der Beschwerdeführer klage über Schmerzen im Bereich der HWS und der linken Schulter sowie im Bereich des Hinterkopfs. Aufgrund des Befundes bestätigte der Kreisarzt vorläufig die bestehende gänzliche Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/31).


         In seinem Bericht vom 21. Oktober 2002 über den Verlauf der therapeutischen Behandlung führte Dr. G.___ aus, der Versicherte habe im Juli unter deutlichen cervicocephalen und cervicobrachialen Beschwerden sowie unter einer begleitenden neuropsychologischen Symptomatik mit Vergesslichkeit und Schwindelbeschwerden gelitten. Unter einer intensiven ambulanten Therapie habe sich eine stete Besserung der Symptomatik gezeigt, so dass der Beschwerdeführer am 30. August 2002 praktisch beschwerdefrei gewesen sei, und eine Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit im Umfang von zwei Tagen pro Woche habe verordnet werden können. Da der Arbeitgeber keine Teilzeitbeschäftigung habe anbieten können, habe er dem Versicherten aber erneut eine vollständige Arbeitunfähigkeit attestiert. Da der Versicherte beim nächsten Arbeitsversuch am 1. Oktober 2002 bereits auf einem Baugerüst habe arbeiten müssen, was aufgrund der Schwindelanfälle äusserst gefährlich sei, habe er für die nächsten vier Wochen die attestierte Arbeitsfähigkeit auf Tätigkeiten am Boden beschränkt. In der Zwischenzeit habe sich der Verlauf trotz Weiterführung der medikamentösen und heilgymnastischen Therapie aber nicht gebessert. Der Versicherte leide unter Schlafstörungen, und die nach dem ersten gescheiterten Arbeitsversuch aufgetretene Depression habe weiter zugenommen, wobei sich therapeutisch keine Fortschritte hätten erzielen lassen (Urk. 13/33)


         Während des Aufenthalts in der Rehabilitationsklinik I.___ vom 4. Dezember 2002 bis zum 24. Januar 2003 fand neben den Therapien zur Rehabilitation am 10. Dezember 2002 ein psychosomatisches und am 11. Dezember 2002 ein neurologisches Konsilium statt (Urk. 13/38, 13/39, 13/40). Nach dem Austrittsbericht bestand beim Versicherten aktuell ein unter stationärer Physiotherapie nicht wesentlich regredientes cervicales und cervicocephales Schmerzsyndrom linksbetont mit nur leichtgradig schmerzhaft eingeschränkter HWS-Beweglichkeit und ohne funktionelle Einschränkung im Schulterbereich links (Urk. 13/40 S. 3). Aus neurologischer Sicht bestanden keine Hinweise auf neurologische Ausfallerscheinungen (Urk. 13/39). In psychosomatischer Hinsicht konnten weder ein deutlich depressives Bild noch unfallfremde psychosozial belastende Faktoren festgestellt werden, weshalb der untersuchende Psychiater davon ausging, es handle sich am ehesten um eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (Urk. 13/38). Aufgrund des bisherigen klinischen Verlaufs und da keine direkten, somatisch-strukturellen Unfallfolgen mehr nachweisbar waren, wurde im Einverständnis mit dem Versicherten eine Arbeitsaufnahme ab 3. März 2003 zu 50 % und ab 14. April 2003 zu 100 % vereinbart (Urk. 13/40 S. 3). 


         In der radiologischen Untersuchung mittels Kernspintomographie (MRI) vom 25. Februar 2003 im medizinisch-radiologischen Institut an der Privatklinik J.___ liessen sich im Hirn keine Hinweise für Pathologien und auch keine Enzephalomalazieherde finden. Die Untersuchung der HWS zeigte jedoch eine gut sichtbare S-förmige Fehlhaltung sowie eine Protrusion der Zwischenwirbelscheiben C3/4, C4/5 und C5/6 ohne eine direkte neuroforaminale Einengung (Urk. 13/45).


         In seinem Überweisungsschreiben vom 15. April 2003 an Dr. K.___ ging Dr. B.___ von chronifizierten cervicocephalen Schmerzen und einer depressiven Entwicklung aus, wobei er eine schwere psychische Überlagerung in Betracht zog (Urk. 13/51). 


         Im neurochirurgischen Aktenkonsilium vom 8. Mai 2003 führte Dr. K.___ aus, dass die unmittelbar nach dem Unfallereignis erstellte Röntgenaufnahme eine deutliche vorbestehende Degeneration der mittleren und unteren HWS zeige, weshalb bei den in der Kernspintomographie festgestellten Diskusprotrusionen von C3/4 bis C6/7 nicht von einem fokalen (= örtlich begrenzten) Geschehen, sondern von einer generellen Degeneration auszugehen sei. Es handle sich somit um eine generalisierte Degeneration mit den typischen Beschwerden nach einer HWS-Distorsion, was mit oder ohne degenerative Veränderungen möglich sei. Die Diskusprotrusion alleine könne jedoch die Beschwerden des Versicherten nicht erklären (Urk. 13/59).


         Gemäss dem Bericht von Dr. L.___ vom 24. Juni 2003 konnten in der radiologischen Untersuchung der HWS weder ossäre Läsionen noch eine posttraumatische segmentale Mobilitätsstörung im Sinne einer Instabilität oder eine Blockierung festgestellt werden. Es bestehe hingegen eine Osteochondrose der Bandscheibe C4/5 (Urk. 13/66).


         In seiner Untersuchung vom 14. Juli 2003 stellte Dr. N.___ ein geringgradiges linksseitiges Cervicovertebralsyndrom ohne neurologische Störungen fest, wobei subjektiv auch der Beschwerdekomplex eines cervicocephalen Syndroms bei einem Status nach einer HWS-Distorsion vorliege (Urk. 13/69 S. 5).


         Im Rahmen der Aktenbeurteilung kam Dr. O.___ am 4. August 2003 zum Schluss, es seien keine körperlichen Unfallfolgen objektivierbar und eine weitere Behandlung daher nicht mehr sinnvoll. Im Vordergrund stehe vielmehr die anlässlich des psychiatrischen Konsiliums festgestellte Anpassungsstörung. In somatischer Hinsicht sei der Versicherte spätestens ab 14. April 2003 wieder voll arbeitsfähig gewesen, wie dies auch im Bericht der Rehabilitationsklinik I.___ bestätigt werde (Urk. 13/71).


         Anlässlich der konsiliarischen Untersuchung vom 10. September 2003 diagnostizierte Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ebenfalls eine Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (ICD-10 F43.23), ging daneben gestützt auf die Untersuchung durch Dr. N.___ vom 14. Juli 2003 aber auch von einem durch das HWS-Distorsionstrauma ausgelösten somatischen Beschwerdekomplex aus. Im Vordergrund stehe die Schmerzsymptomatik im Bereich des Kopfes, des Nackens und der linken Schulter, eine Verstimmung mit somatischen Symptomen (Antriebsverminderung, rasches Ermüden, Schlafstörungen und ein deutlicher sozialer Rückzug wegen der Dünnhäutigkeit und der geringen Frustrationstoleranz). Die Anamnese sei ansonsten aus psychiatrischer Sicht unauffällig, und es würden sich insbesondere keine Anhaltspunkte für eine schwere psychische Erkrankung ergeben (Urk. 3/9).


         In seinem Gutachten zu Handen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. Juni 2004 führte Dr. P.___ aus, bereits einen Monat nach dem Unfallereignis sei gemäss den Angaben von Dr. G.___ eine depressive Verstimmung feststellbar gewesen, worauf sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers in somatischer und psychischer Hinsicht allmählich verschlechtert habe. Die im Bericht der Rehabilitationsklinik I.___ diagnostizierte Anpassungsstörung sei als Phase in der erfolglosen Bewältigung des Unfalltraumas zu verstehen und markiere den Beginn der neurotischen Verarbeitung. Rückblickend erscheine es wahrscheinlich, dass im damaligen Krankheitsverlauf der Prozess einer Somatisierung bereits begonnen und sich schleichend entwickelt habe, weshalb die damalige psychiatrische Diagnose heute revisionsbedürftig sei. Es sei daher von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) auszugehen, wobei die im Vordergrund stehende depressive Symptomatik in der Nebendiagnose als eine mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen (ICD-10 F32.11) zu berücksichtigen sei. Für die inadäquate Bewältigung des Unfalls und die heutigen Störungen seien zwar die ungünstigen persönlichen Voraussetzungen des Versicherten ausschlaggebend, ohne den Unfall wäre das Krankheitsbild hingegen nicht entstanden (Urk. 25).


         In weitgehender Übereinstimmung mit Dr. P.___ kam Dr. Q.___ in seiner Stellungnahme vom 29. Oktober 2004 ebenfalls zur Auffassung, dass beim Beschwerdeführer heute eine somatoforme Störung vorliege, wobei aber von einer undifferenzierten Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.1) auszugehen sei, die von einer mittelgradigen depressiven Episode und einer wahrscheinlichen Angststörung begleitet sei. Evident sei jedoch das frühe Auftreten der psychischen Störung nach dem Unfall, die bald im Vordergrund gestanden sei (Urk. 30).


 


4.       


4.1     Der Beschwerdeführer hat beim Unfall vom 4. Juni 2002 unbestrittenermassen eine HWS-Distorsion erlitten (Urk. 2, 13/12). Dies geht auch aus dem Arztbericht des A.___s Zürich, wo der Versicherte medizinisch abgeklärt und zur Beobachtung bis zum 5. Juni 2002 hospitalisiert wurde, hervor (Urk. 13/3). Entgegen der Auffassung des Beschwerdegegnerin (Urk. 12 S. 8) sind bereits damals zunehmend Kopf- und HWS-Schmerzen aufgetreten, wobei objektiv auch eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der HWS festgestellt werden konnte (Urk. 13/3). Es sind demnach bereits unmittelbar nach dem Unfall typische Symptome einer HWS-Distorsion aufgetreten, ansonsten auch keine entsprechende Diagnose gestellt worden wäre. Die Rechtsprechung verlangt für eine glaubwürdige Diagnose eines Schleudertraumas bzw. einer Distorsion der HWS nicht, dass innerhalb der ersten drei Tage das Vollbild des sogenannten bunten Beschwerdebildes nach einem HWS-Trauma vorliegt, sondern dass sich vor allem die typischen Schmerzen im Nacken- und Hinterkopfbereich mit Hartspann am Nacken und Bewegungseinschränkungen eingestellt haben, was hier klar gegeben ist (RKUV 2000 Nr. U 359 S. 29). Zudem ist anlässlich des neurologischen Konsiliums vom 5. Juni 2002 ein akutes cervicocephales und cervicobrachiales Syndrom diagnostiziert worden (Urk. 13/3), was ebenfalls darauf hindeutet, dass bereits unmittelbar nach dem Unfall insbesondere Schmerzen im Bereich des Kopfes und der HWS aufgetreten sind. Diese klaren ärztlichen Feststellungen und Diagnosen werden auch dadurch nicht widerlegt, dass sich der Beschwerdeführer anlässlich der Befragung vom 28. Juni 2002 - rund drei Wochen nach dem Unfallereignis - nur noch an Schmerzen im Hinterkopf, an der linken Schulter und am linken Arm erinnern konnte (Urk. 13/8). 


4.2     


4.2.1   Seit dem Unfall vom 4. Juni 2002 bis zum Zeitpunkt des Einspracheentscheids am 8. August 2003 hat sich der somatische Zustand des Versicherten nicht wesentlich verändert. Bereits anlässlich der Untersuchungen im A.___ unmittelbar nach dem Unfall wurde ein akutes cervicocephales und cervicobrachiales Syndrom mit zunehmenden Kopfschmerzen festgestellt, wobei radiologisch keine Anhaltspunkte für frische ossäre Läsionen gefunden werden konnten (Urk. 13/3). In der Untersuchung vom 11. Juni 2002 liessen sich zudem keine neurologischen Störungen erkennen. Der Versicherte klagte jedoch damals ebenfalls über Schmerzen im Bereich des Nackens, der Schultern, des Hinterkopfs und des linken Arms (Urk. 13/4). Gemäss der Schilderung des Beschwerdeführers anlässlich der Besprechung mit dem Schadeninspektor vom 28. Juni 2002 (Urk. 13/8) und dem Bericht des Hausarztes vom 19. Juli 2002 (Urk. 13/12) hat sich dieses Beschwerdebild unter therapeutischer Behandlung zwar anfänglich stetig gebessert, ein erster Arbeitsversuch am 15. Juli 2002 scheiterte jedoch an den aufgetretenen Schwindelbeschwerden, Kopf- und Schulterschmerzen. Auch die unter steter therapeutischer Behandlung durch Dr. G.___ bewirkte Besserung der myofascialen Symptomatik bis hin zur praktischen Beschwerdefreiheit am 30. August 2002, war nur vorübergehend, und weitere therapeutische Fortschritte konnten daraufhin nicht mehr erreicht werden (Urk. 13/17, 13/33). In der kreisärztlichen Untersuchung vom 8. Oktober 2002 wurde eine weiterbestehende starke Bewegungseinschränkung der HWS festgestellt und erneut über Beschwerden im Bereich der HWS und der linken Schulter sowie über massive Kopfschmerzen im Hinterhauptsbereich berichtet (Urk. 13/31). Über die gleichen Beschwerden klagte der Versicherte auch in der Rehabilitationsklinik I.___ im Dezember 2002, wo ebenfalls ein cervicales/cervicocephales Schmerzsyndrom diagnostiziert wurde (Urk. 13/40), ohne dass neurologisch verwertbare Störungen festgestellt werden konnten. Die mittels Kernspintomographie festgestellten Diskusprotrusionen (Urk. 13/40) wurden durch Dr. K.___ im Aktengutachten vom 8. Mai 2003 als eine degenerative Veränderungen bezeichnet, welche aber die typischen Beschwerden nach einer Distorsion der Halswirbelsäule nicht erklären könnten (Urk. 13/59). Eine Funktionsaufnahme der Halswirbelsäule im Juni 2003 zeigte wiederum keine ossären Läsionen und keine posttraumatisch entstandene segmentale Mobilitätsstörung im Sinne einer Instabilität nach einem durchgemachten Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (Urk. 13/66). In seiner konsiliarischen Untersuchung vom 14. Juli 2003 stellte Dr. N.___ erneut ein Cervicovertebralsyndrom (= Cervicobrachialsyndrom) und den subjektiven Beschwerdekomplex eines Cervicocephalsyndroms fest (Urk. 13/69).


4.2.2   Da sich die fortbestehenden Beschwerden gemäss dem Bericht von Dr. K.___ nicht mit den festgestellten und als degenerativ bezeichneten Diskusprotrusionen erklären lassen (Urk. 13/59) und auch in den übrigen Abklärungen keine weiteren organischen Schädigungen festgestellt werden konnten, ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass die Beschwerden, wie sie der Beschwerdeführer gegenüber den medizinischen Fachpersonen geschildert hat, nicht mit einer strukturellen organischen Schädigung erklärt werden können. Aus der Diagnose eines cervicovertebralen oder cervicocephalen Schmerzsyndroms kann aber entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin nicht geschlossen werden, dass dieser Beschwerdekomplex nicht direkt auf das Distorsionstrauma zurückgeführt werden kann (Urk. 12 S. 9), zumal er das typische Beschwerdebild bei einem Distorsionstrauma der HWS umschreibt, und in den Arztberichten auch keine andere Verursachung erwähnt wird. Gemäss Dr. K.___ handelt es sich bei den geklagten Beschwerden zudem um typische Beschwerden nach einem Distorsionstrauma der HWS, die nicht alleine durch die festgestellten, degenerativen Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule erklärt werden können, da ein Distorsionstrauma immer auch die Muskeln, Knochen, Sehnen, Bänder und Bandscheiben betreffe (Urk. 13/59). Daraus ist zu schliessen, dass Dr. K.___ die Beschwerden nicht auf die festgestellte Degeneration sondern auf die Distorsion der HWS zurückführt, ansonsten er in diesem Zusammenhang auch nicht von typischen Beschwerden gesprochen hätte. Es besteht daher auch kein Grund, den Bericht von Dr. K.___, wie der Beschwerdeführer dies beantragen lässt (Urk. 17 S. 9), aus dem Recht zu weisen.


4.3     


4.3.1   Die medizinischen Fachpersonen, die sich mit dem Beschwerdeführer befasst haben, sind sich darin einig, dass das persistierende Beschwerdebild eine psychische Komponente enthält. Hingegen ergeben die medizinischen Aussagen zum Stellenwert dieser psychischen Komponente im Rahmen der Gesamtheit der Symptomatik und zum Eintritt des psychischen Gesundheitsschadens kein eindeutiges Bild.


         Unmittelbar nach dem Unfall konnte beim Beschwerdeführer anlässlich der neurologischen Untersuchung am 11. Juni 2002 keine psychische Auffälligkeit festgestellt werden (Urk. 13/4). Auch wenn Dr. G.___, der den Versicherten ab dem 31. Juli 2002 behandelte, eine zunehmende Depression festgestellt hatte (Urk. 13/33), kann daraus noch nicht auf eine kurz nach dem Unfall aufgetretene psychische Überlagerung geschlossen werden. Anlässlich des psychosomatischen Konsiliums am 12. Dezember 2002 in der Rehabilitationsklinik I.___ konnte nämlich kein deutlich depressives Bild festgestellt werden, weshalb nach dem untersuchenden Psychiater am ehesten eine Anpassungsstörung mit gemischter Störung von Gefühlen und Sozialverhalten (ICD-10: F43.25) vorlag (Urk. 13/38 S. 3
). 
Aus der Formulierung "am ehesten" lässt sich jedoch auf eine gewisse Unsicherheit des untersuchenden Arztes beim Erheben der Diagnose schliessen. Im Arztbericht fehlt daher auch eine eigentliche Begründung der Diagnose, und es wird einzig darauf hingewiesen, dass der Versicherte sehr reduziert und betont verlangsamt gewirkt habe, ohne dass sich ein deutlich depressives Bild oder weitere, unfallfremde psychosoziale Probleme hätten erkennen lassen. Dr. R.___ ging nach der konsiliarischen Untersuchung vom 10. September 2003 ebenfalls von einer Anpassungsstörung aus, erkannte aber eine vorwiegende Beeinträchtigung von anderen Gefühlen (ICD-10: F43.23), und stellte daneben auch einen somatischen Beschwerdekomplex fest (Urk. 3/9). Dr. P.___ kam in seiner eingehenden Untersuchung vom 12. Juni 2004 rückblickend zum Schluss, dass im Zeitpunkt der Untersuchung in der Rehabilitationsklinik I.___ der Prozess einer Somatisierung bereits begonnen und sich die psychische Symptomatik schleichend entwickelt habe (Urk. 25 S. 8). 


         Aufgrund der Tatsache, dass anlässlich des psychosomatischen Konsiliums in der Rehabilitationsklinik I.___ entgegen der Auffassung von Dr. G.___ kein deutlich depressives Bild hatte festgestellt werden können und auch keine anderen deutlichen Anzeichen einer psychischen Störung erkennbar waren,  weshalb der untersuchende Psychiater offensichtlich vorbehältlich anderer Erkenntnisse am ehesten auf eine Anpassungsstörung schloss, kann nicht davon ausgegangen werden, dass die psychische Problematik schon unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufgewiesen hat. Diese Einschätzung wird durch das Gutachten von Dr. P.___ bestätigt, der die Entwicklung der psychischen Störung als schleichend bezeichnet hat (Urk. 25 S. 8).


4.3.2   Nicht hinreichend geklärt ist jedoch, ob die somatischen Beschwerden im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt letztlich nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben, oder inwieweit der fortbestehende Beschwerdekomplex noch von typischen Symptomen eines Distorsionstraumas oder von einer eigenständigen psychischen Fehlentwicklung geprägt ist.


         Wie aus dem Überweisungsschreiben von Dr. B.___ vom 15. April 2003 an Dr. K.___ zu schliessen ist, hat Dr. B.___ einzig eine schwere psychische Überlagerung vermutet, weshalb er zum Ausschluss einer somatischen Ursache die Beurteilung von Dr. K.___ einholen wollte (Urk. 13/51). Dieser bestätigte diese Vermutung hingegen nicht, sondern ging von typischen Beschwerden nach einer Distorsion der Halswirbelsäule aus und empfahl weitere bildgebende Abklärungen, um den Einfluss der festgestellten degenerativen Veränderungen beurteilen zu lassen. Seine Behandlungsempfehlung einer ganzheitlichen medizinischen Therapie sowie gegebenenfalls unter psychiatrischer Begleitung steht dazu nicht im Widerspruch und kann jedenfalls nicht als Hinweis auf eine massgebliche psychische Überlagerung gedeutet werden.


         Die Annahme von Dr. O.___, dass ein psychisches Leiden im Vordergrund stehe (Urk. 13/71), ist nicht näher begründet worden, obgleich in der medizinischen Literatur Funktionsstörungen des Bewegungssystems mit schmerzhaften Bewegungseinschränkungen im Bereich des Halses, der Region Schulter-Arm-Hand sowie Kopfschmerzen als typische Befunde bei so genannten Schleudertraumen beschrieben werden (vgl. Claussen/Dehler/Montazem/Volle, Das HWS-Schleudertrauma - moderne medizinische Erkenntnisse, Bremen 1999, S. 101), und daher auf eine eingehendere Erörterung allfälliger Umstände, die das geklagte Schmerzsyndrom im vorliegenden Fall allein oder überwiegend als psychisch bedingt erscheinen lassen, nicht verzichtet werden kann. Auch Dr. Q.___ erwähnt in seiner Stellungnahme zum Gutachten von Dr. P.___ die Evidenz des frühen Auftretens der psychischen Störung nach dem Unfall, die bald im Vordergrund gestanden sei, ohne die Umstände weiter auszuführen, die ihn zu diesem Schluss bewogen haben (Urk. 30 S. 2). Wäre die psychische Störung zudem derart offensichtlich gewesen, wie Dr. Q.___ nun ausführt, so hätten sich anlässlich des psychosomatischen Konsiliums in der Rehabilitationsklinik I.___ sicher entsprechend deutliche Anzeichen einer psychischen Störung gezeigt. Wie dem durch Dr. Q.___ visierten Bericht der Untersuchung zu entnehmen ist, zeigte sich der Versicherte aber damals einzig sehr reduziert und wirkte betont langsam (Urk. 13/38).


         Schliesslich spricht auch die durch Dr. P.___ diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung bzw. die durch Dr. Q.___ vorgeschlagene Diagnose einer undifferenzierten Somatisierungsstörung nicht von vornherein gegen eine massgebliche Beteiligung des Distorsionstraumas der Halswirbelsäule am persistierenden Beschwerdebild. Denn bei beiden Diagnosen wird vorausgesetzt, dass für die geklagten körperlichen Symptome keine ausreichende somatische Erklärung gefunden worden ist (vgl. Internationale Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10 Kapitel V (F), 4. Auflage, ICD-10 F45.1 und F45.4, S. 186 und 191). Die psychiatrische Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung oder einer undifferenzierten Somatisierungsstörung setzt also im Sinne einer Ausschlussdiagnose dort ein, wo sich für das geklagte Schmerzbild keine anderweitigen, somatischen Gründe finden lassen. Solange demnach die somatische Situation, wozu in diesem Zusammenhang auch die Auswirkungen eines Distorsionstraumas der Halswirbelsäule ohne nachweisbares organisches Substrat zu zählen sind, noch nicht als ausreichend geklärt erscheint, kann aus der psychiatrischen Diagnose einer somatoformen Störung nicht auf das Vorherrschen einer psychischen Problematik geschlossen werden, zumal auch Dr. R.___ in seiner psychiatrischen Untersuchung vom 10. September 2003 immer noch einen somatischen Beschwerdekomplex hat erkennen können (Urk. 3/9).


4.3.3   Es erscheint daher unumgänglich, dass durch eine interdisziplinäre Begutachtung näher geklärt wird, wieweit das geklagte fortbestehende Beschwerdebild noch von der typischen Symptomatik (buntes Beschwerdebild) eines Distorsionstraumas der Halswirbelsäule geprägt ist und wieweit es den Charakter einer eigenständigen psychischen Fehlentwicklung aufweist. Zu diesem Zweck ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


         Da mit einer neuropsychologischen Untersuchung, wie sie seitens des Beschwerdeführers beantragt wird (Urk. 1 S. 7), nur eine möglicherweise vorhandene mnestische Leistungseinbusse festgestellt werden kann, in Bezug auf die im Vordergrund stehenden Beschwerden des Versicherten dadurch aber keine zusätzliche Klärung zu erwarten ist, erscheint eine solche Abklärung hier nicht vordringlich, weshalb darauf einstweilen zu verzichten ist.


4.4     Der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. August 2003 ist damit aufzuheben, und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie im Sinne der Erwägungen die erforderliche Begutachtung veranlasse und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.


 


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer nach Art. 61 lit. g Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach dem Aufwand und der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.


         Der Rechtsvertreter macht einen Aufwand von 14,4 Stunden und Barauslagen von Fr. 71.65 geltend (Urk. 36). Dies ist der Sache angemessen. Deshalb ergibt sich bei einem gerichtsüblichen Ansatz von Fr. 200.-- pro Stunde eine Prozessentschädigung von Fr. 3'176.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. August 2003 aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen die erforderliche Begutachtung veranlasse und hernach über die Leistungspflicht neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Ehrenzeller, Teufen AR, eine Prozessentschädigung von Fr. 3'176.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Daniel Ehrenzeller


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).