zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00150 · 2018-08-21 · de
Unfallkausalität bzw. status quo sine bei Meniskusriss nicht beurteilbar, da Abklärungen der Versicherung nicht durch spezialisierten Facharzt erfolgten und auf die Berichte des behandelnden Facharztes nicht abgestellt werden kann. Gutrück


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00150
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil
 vom 
21. August 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Rechtsanwältin Meret Wirth
Soodmattenstrasse
 2, Postfach 1047, 8134 Adliswil 1
gegen
HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz
Dufourstrasse
 46, Postfach, 8034 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle
Thouvenin
 Rechtsanwälte
Klausstrasse
 33, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1978, war seit 
1. 
Dezember 2014 beim Spital 
A.___
 angestellt und dadurch bei der HDI-Gerling Versicherung 
obli
gatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) versichert
, als sie
 am 
6. 
Juni 2015 die Treppe hinunterstürzte und sich unter anderem am linken Knie verletzte (vgl. 
Urk. 
12/K1). 
    
Mit Verfügung vom 2
5. 
Juli 2016 (
Urk. 
12/K17 = 
Urk. 
12/K
19/1
) 
stellte
 die HDI-Gerling Versicherung 
allfällige
 bis 2
6. 
Januar 2016
 für die Knieverletzung
 erbrach
ten Leistungen ein
, da der 
status
 quo sine erreicht sei
. 
Die dagegen am 
5. 
September 2016 erhobene Einsprache (
Urk. 
12/K19) wies die HDI-Gerling Ver
sicherung mit Entscheid vom 2
4. 
Mai 2017 ab (
Urk. 
12/K23 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
4. 
Mai 2017 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 2
3. 
Juni 2017 Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhebung sowie auf 
Zusprache
 der gesetzlichen Versicherungsleistungen (
Urk. 
1 S. 2). Die Beschwer
degegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
8. 
November 2017 die Ab
wei
sung der Beschwerde (
Urk. 
11). Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 2
1. 
Dezember 2017 (
Urk. 
15) an ihrem Antrag fest und beantragte eventualiter die Rückweisung der Sache zur Begutachtung durch einen unabhängigen Ortho
päden (S. 2) und ergänzte ihre Eingabe am 1
6. 
März 2018 (
Urk. 
21). Die Be
schwer
degegnerin hielt mit Duplik vom 2
6. 
April 2018 an ihrem Antrag fest 
(
Urk. 
24) und reichte eine versicherungsmedizinische Stellungnahme ein (
Urk. 
25
/2). Dazu liess sich die Beschwerdeführerin nicht vernehmen (
Urk. 
28). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September
 
2015 beziehungsweise am 9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänder
ten Bestimmungen des UVG
 und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den 
materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
6. 
Juni 2015
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwen
dung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
-
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. 
Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
-
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwie
gen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. 
Da es sich 
hierbei
 um eine anspruchsauf
hebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 
Diese Beweis
grundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massgebend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante 
noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1
 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kosten
vergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Da
s Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzu
stellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, 
ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, wa
rum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Ver
halten der 
untersuchten Person auseinander setzt – was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist –, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Ausein
an
dersetzung mit den 
Vorakten
 abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolge
rungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deut
lich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; Ulrich Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in: Hermann 
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 4. Auflage 2003, S. 24 f.).
1.5
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
grün
det sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver
lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf viel
mehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb
liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, 
ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) 
gestützt auf versicherungsmedizinische Stellungnahmen 
im Wesentlichen 
davon aus, 
dass zwar eine Kniedistorsion stattgefunden haben könnte, jedoch eine Blockade der beiden Gelenkpartner beim Ausrutschen auf einer Treppenstufe eher unwahr
schein
lich sei. Zudem sei der gesamte Ablauf mit fehlender Erstversorgungs
dokumentation trotz sehr dramatischer Umstände, 
verspäteter Unfallmeldung und MRI-Untersuchung ohne Nennung eines Ereignisses wenig plausibel. Wäre der Meniskusriss tatsächlich auf einer traumatischen Basis entstanden, so wäre un
mit
tel
bar danac
h eine Knieschwellung mit massiv
er Beuge- und Streckhemmung aufgetreten. Der 
Meniskusriss sei nicht durch das Ereignis vom 
6. 
Juni 2015, sondern degenerativ verursacht worden
 (S. 4 f.). 
Der 
status
 quo sine sei am 2
6. 
Januar 2016 erreicht worden (
Urk. 
11 S. 10).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend (
Urk. 
1), die versiche
rungs
medizinische Beurteilung sei durch einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin vorgenommen worden, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne. 
Sie sei anf
änglich
 davon ausgegangen, dass sich die Beschwerden am Knie ver
bessern würden, zumal die Analgetika Wirkung gezeigt hätten.
 Weiter könne aus dem Unfallmechanismus nicht geschlossen werden, dass ein unfallfremder und degenerativer Befund vorliege.
 Deshalb sei die Erstbehandlung später erfolgt. 
Die Verletzung sei auf den Unfall vom 
6. 
Juni 2015 zurückzuführen
 (S. 
5 f.)
.
 Dass die typischen Zeichen einer traumatischen Genese im Zeitpunkt d
er Erstuntersuchung
 nicht mehr vorgelegen hätten, schliesse eine Unfallkausalität nicht mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit aus (
Urk. 
15 S. 3 unte
n f.). 
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass per 2
6. 
Januar 2016 der 
status
 quo sine erreicht worden sei (vgl. vorstehend E. 2.1 sowie 
Urk. 
12/K17 S. 3). 
Strittig und zu prüfen ist
 somit
, 
ob die Beschwerdegegnerin 
hierfür den erforderlichen Beweis erbringen konnte (vgl. vorstehend E. 1.3). 
3.
3.1
    
Am 
5. 
Januar 2016 wurde die Beschwerdeführerin zur bildgebenden Unter
suchung angemeldet. Dabei wurde festgehalten, dass Schmerzen im lin
ken Knie vor allem dorsal seit 6
 Monaten mit Reizerguss bestünden (
Urk. 
12/M5/2; vgl. Urk.12/M1).
3.2
    
Der Unfallmeldung vom 2
1. 
Januar 2016 (
Urk. 
12/K1) ist hinsichtlich des Her
gangs des Unfalls vom 
6. 
Juni 2015 zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin die Treppe hinuntergestürzt sei und danach starke Schmerzen im linken Knie, in der Schulter und im Kopf gehabt habe. Danach habe sie immer wieder ein wenig Schmerzen gehabt. In letzter Zeit seien die Schmerzen immer stärker geworden, sie habe deswegen im Spital 
A.___
 ein MRI anfertigen lassen. Dabei habe sich ein Riss im Innenmeniskus gezeigt (
Ziff. 
6). 
3.3
    
Gemäss 
der Unfallbeschreibung vom 2
4. 
Januar 2016 (
Urk. 
12/K4) führte die Beschwerdeführerin aus, sie habe einen Treppensturz durch Ausrutschen auf der drittobersten Stufe erlitten (S. 2). Sie habe beim Treppenabwärtslaufen die dritte Stufe 
etwas zu weit genommen, sei mit dem linken Fussballen über die Kante gerutscht, habe das Gleichgewicht verloren und sich das linke Knie verdreht, worauf sie sämtliche Stufen hinuntergefallen sei. Die Treppe mache am Ende einen 90-Grad-Winkel, wodurch sie mit der Schulter und dem Kopf gegen die Wand geknallt, mit dem Hintern auf einer der untersten Stufen aufgesetzt und unten im Wohnzimmer zum Liegen gekommen sei. Es sei ihr kurz schwarz vor Augen gewesen, darauf habe sie sofort Knie-, Schulter- und Nackenschmerzen gehabt, welche sie in den darauffolgenden Tagen mit Schmerztabletten, Salben und Schmerzpflastern weggesteckt habe. Ein komplettes Beugen des Knies sei ihr 
seit
 dann jedoch nie mehr möglich gewesen. Sie habe schon immer versucht, ohne Arzt auszukommen. Wenn sie einmal zugebe, dass es ihr nicht gut gehe, so könne man davon ausgehen, dass sie schon bald 
„
mit dem Kopf unterm Arm" daher
komme. Die Knieschmerzen seien mal besser, mal schlechter geworden. Deshalb habe sie stets gehofft, dass sich ihr Problem bald lösen würde. Seit Oktober (2015) habe sie aber vor allem beim Anlaufen und Treppen abwärts gehen vermehrt Schmerzen gehabt, weshalb sie 
einen Facharzt um Rat gefragt habe. Er habe ihr zwei Wochen Schmerztherapie und ein MRI empfohlen. Die Schmerzmittel hätten recht gut geholfen. Nach Beendigung der Therapie seien die Schmerzen jedoch so stark zurückgekehrt, dass es ihr kaum möglich gewesen sei, geradeaus zu gehen. Aus diesem Grund sei die bildgebende Untersuchung erfolgt, mit der Diagnose eines Horizontalrisses im Innenmeniskus (
Urk. 
12/K4a). 
3.4
    
Dr. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, Orthopädische Klinik Spital 
A.___
, hielt mit Bericht vom 2
6. 
Januar 2016 (
Urk. 
12/M3) fest, die Erstbehandlung habe Anfang Oktober 2015 stattgefunden und es sei ein Rezept für Schmerzmittel ausgestellt worden
. Es handle sich um Unfallfolgen
 (S. 
1). 
3.5
    
Die bildgebende Untersuchung des linken Knies vom 1
2. 
Januar 2016 ergab einen bis in das Zwischenstück reichenden horizontalen Riss im Innenmeniskushorn sowie eine umschriebene 
Chondromalazie
 in der medialen 
Patellafacette
. Ein Gelenk
erguss wurde nicht festgestellt (
Urk. 
12/M1). 
3.6
    
Dr. 
B.___
 diagnostizierte am 1
9. 
Januar 2016 (
Urk. 
12/M2) eine mediale 
Menis
kushinterhorn-Horizontalläsion
 bis in die Pars 
intermedia
 reichend Knie links nach Treppensturz am 
6. 
Juni 2015 sowie eine 
retropatelläre
 umschriebene 
Chondromalazie
 medial. Die Beschwerdeführerin berichte, sich anlässlich des 
Treppensturzes das linke Kniegelenk verdreht zu haben. Die Knieschmerzen hätten
 in den darauffolgenden Monaten gebessert, ganz beschwerdefrei sei die Patientin jedoch nie gewesen. Bei 
Persistenz und im Verlauf wieder Zunahme der Be
schwer
den im Oktober 2015 sei eine Behandlung mit Schmerzmitteln begonnen worden, welche initial gut angesprochen habe. Therapeutisch liesse sich die konservative Therapie ausschöpfen oder operieren. 
3.7
    
Dr. 
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 1
1. 
Februar 2016 Stellung (
Urk. 
12/M4) und führte aus, dass der radiologische Befund für einen eindeutig degenerativ be
dingten Meniskusriss spreche. Typische Zeichen einer traumatischen Genes
e
 wie massiver Erguss, Knochenkontusionsmarken (
„
bone
 
bruise
") und Verletzung von vorderem Kreuzband und medialem Seitenband im Sinne der sogenannten 
„
un
happy
 
triad
" lägen nicht vor (S. 5). 
Fragwürdig erscheine, dass in der MRI-Indi
kation ein seit 8 Monaten bestehender Reizerguss am betroffenen Knie erwähnt sei, was heisse, dass dieser seit Mitte Mai 2015 und deshalb bereits vor dem Unfall vom 
6. 
Juni 2015 bestanden habe. 
Es sei keine Erstversorgung am 
6. 
Juni 2015 dokumentiert, obwohl der geschilderte Ablauf als dramatisch imponiere. Wäre eine solche Erstversorgung durchgeführt worden, so wäre es mit Sicherheit zu einer bildgebenden Untersuchung des linken Knies, der Schultern und des Schädels gekommen, um Knochenbrüche oder eine Hirnblutung auszuschliessen. 
Weiter erscheine es beim beschriebenen Ereignisablauf als unwahrscheinlich, dass sich die Beschwerdeführerin das linke Knie so verdreht haben könne, dass der Innenmeniskus reisse, da der Fuss oder Unterschenkel beim Rutschen auf einer Treppenstufe nicht gegen den Oberschenkel fixiert worden sein könne. Dies wäre eine Voraussetzung für eine zu einem Meniskusriss führende Blockierung der Knieschlussrotation
 (S. 6)
. 
    
Aus dem geschilderten Ablauf, insbesondere aus dem zeitlichen Ablauf, lasse sich ablesen, dass zwar eine Kniekontusion stattgefunden haben könnte, die Be
schwer
deführerin dazu jedoch gleichzeitig heftig mit einer Schulter oder eher einem Oberarm, dem Kopf und dem linken Knie gegen eine Wand geprallt sein müsste. Die Gesässprellung würde dann dem Aufprall auf einer Treppenstufe entstammen. Eine Kniedistorsion mit einer Blockade der beiden Gelenkpartner sei beim Ausrutschen auf einer Treppenstufe aber eher unwahrscheinlich (S. 7 f.).
    
Der gesamte Ablauf mit dem Fehlen einer Erstversorgungs-Dokumentation 
trotz der doch sehr dramatischen Umstände, die verspätete Unfallmeldung und die Durchführung einer MRI-Untersuchung ohne Nennung eines Ereignisses wirke wenig plausibel. Wäre der Meniskusriss tatsächlich auf traumatischer Basis ent
standen, so hätte es unmittelbar danach zu einer Knieschwellung und massiven Beuge- und Streckhemmung kommen müssen. Die Arbeit wäre zudem ausgesetzt worden. Die 
Beschwerdeführerin hätte sich auch sehr wahrscheinlich sofort in ärztliche Behandlung begeben und nicht erst vier Monate nach dem Ereignis. Die Innenmeniskusläsion sei unfallfremd und eindeutig degenerativer Natur. Der geschilderte Unfall könne allenfalls als Gelegenheits- oder Zufallsursache gelten (S. 8). Ein Zusammenhang sei lediglich möglich
. Für die Kniebeschwerden ab Oktober 2015 sei eine unfallfremde Degeneration verantwortlich, welche sich bereits Mitte Mai 2015 durch einen Reizerguss bemerkbar gemacht habe
 (S. 9). 
3.8
    
Dr. 
B.___
 führte mit Bericht vom 
2. 
Mai 2016 (
Urk. 
12/M5/1) aus, die weiter
hin starken Schmerzen am linken Knie vor allem beim Treppen- oder Berg
auf
wärtsgehen, teilweise auch in Ruhe, sowie der störende Kraftverlust beim Reiten hätten zur Operation am 1
1. 
Februar 2016 geführt. Die noch bestehenden Schmer
zen seien auf das Unfallereignis zurückzuführen, da die Beschwerdefüh
rerin zuvor beschwerdefrei gewesen sei. Auch sieben Monate nach dem Ereignis hätten Beschwerden bestanden, die im Verlauf eher zugenommen hätten. Somit sei im Zeitpunkt der Operationsindikation weder der Status quo ante noch der Status quo sine erreicht gewesen. Knapp drei Monate nach dem operativen Ein
griff 
bestehe weitestgehend Beschwerdefreiheit (S. 1). Dass in der Anmeldung zur bildgebenden Untersuchung ein Ereignis erwähnt werde, sei nicht 
zwingend erforderlich. Weiter zeige sein Schriftbild, dass er in der Anmeldung zum MRI 6 und nicht 8 Monate Reizerguss geschrieben habe. Gemäss Beschreibung der Beschwerdeführerin sei sie mit dem Fussballen weggerutscht und habe sich dabei das Knie verdreht. Entsprechend sei eine Kniedistorsion ursächlich, bei der im Moment des Abrutschens mit dem Fuss ein unkontrolliertes Drehmoment bei fixiertem Unterschenkel auf das Knie eingewirkt habe. Die von 
Dr. 
C.___
 erwähnten typischen Zeichen wie massiver Erguss und 
bone
 
bruise
 seien nach sieben Monaten nicht mehr zwingend im MRI ersichtlich. Weiter bestehe beim Abrutschen von einer Treppenstufe zunächst ein fester Stand, wenn auch nur kurzzeitig. Die Fortbewegung des Oberkörpers und Rumpfes 
gäbe ein Drehmo
ment auf das Kniegelenk, welches immer mehr ansteige, die Bodenhaftung übersteige bis der Fuss schliesslich abrutsche. Bis zum Zeitpunkt des Abrutschens mit plötzlichem Abfall der Krafteinwirkung entspreche dies einer Drehung des Oberkörpers und Rumpfes zum fixierten Unterschenkel (S. 2). Weiter sei verständ
lich, dass die Beschwerdeführerin als Arztsekretärin in einer orthopädischen Klinik zunächst Beschwerden ohne weitere Konsultation direkt miteinander be
spreche und zum Beispiel ein Rezept ausstelle. Retrospektiv sei dieses Vorgehen, welches initial auch Kosten für den Versicherer spare, bezüglich der Dokumen
tation wenig sinnvoll (S. 3). 
3.9
    
Dazu nahm 
Dr. 
C.___
 am 3
0. 
Juni 2016
 (
Urk. 
12/M6)
 Stellung und hielt fest, der dargelegte Ablauf sei keine hinreichende Erklärung für den Meniskusriss. Weiter seien 
bone
 
bruises
 länger als zwölf Wochen feststellbar. Offenbar sei es initial auch zu keiner Schwellung mit massiver Bewegungsbehinderung gekommen. 
Dass zudem sogar eine Gehirnerschütterung stattgefunden habe, ohne dass die Beschwerdeführerin einen Arzt aufgesucht habe, erscheine zweifelhaft. 
3.10
    
Dr. 
B.___
 
hielt
 am 
1. 
September 2016 (
Urk. 
12/M7) 
fest
, es habe ein Beuge
defizit bestanden. Es fänden sich Literaturangaben, wonach nach 6-12 Monaten kein 
Bone
 
bruise
 mehr nachweisbar sei (S. 1-2). 
3.11
    
Dr. 
C.___
 
führte mit Stellungnahme vom 2
4. 
Oktober 2016 (
Urk. 
12/M8) 
mit 
näherer Begründung aus, die Darstellung des Unfallablaufs durch 
Dr. 
B.___
 entspreche nicht derjenigen der Beschwerdeführerin. Es fehlten initial trauma
tische Zeichen (S. 9 ff). 
3.12
    
Dazu nahm 
Dr. 
B.___
 am 2
0. 
Juni 2017 erneut Stellung (
Urk. 
12/M9) und führte aus, dass 
Dr. 
C.___
 nicht erkläre, weshalb es sich um einen eindeutigen degenerativen Meniskusriss handle. Der Unfallmechanismus sei geeignet gewe
sen, die fragliche Verletzung zu verursachen. Dass eine Gehirnerschütterung vor
gelegen habe, sei reine Spekulation. 
Der Unfallhergang sei nicht widersprüchlich beschrieben worden (S. 1 f.). 
3.13
    
Dr. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, erstattete am 
2. 
November 2017 eine Stellungnahme (
Urk. 
12/M10) und hielt fest, bei der Beschwerdeführerin liege ein isolierter Menis
kusriss vor, da keine Begleitverletzungen vorlägen. Es habe mit der Kon
tusion eine direkte Krafteinwirkung vorgelegen, mit dem Verdrehen des linken Knies jedoch auch eine indirekte Krafteinwirkung. Bei einem kontusions
be
dingten Meniskusschaden seien relevante objektivierbare strukturelle trauma
tische Läsionen gefordert, was hier nicht der Fall sei. Ein kontusionsbedingter Meniskusschaden müsse verneint werden. Aufgrund des Vorliegens eines 
Ver
drehmechanismus
 liege auch eine indirekte Krafteinwirkung auf das linke Kniegelenk vor. 
Beim beschriebenen Unfallmechanismus könne der geforderte Dreh
sturz, welcher für die Verursachung eines isolierten Meniskusrisses geeignet sei, nicht bewiesen werden. Die zentrale Bedingung eines geeigneten Unfallmecha
nismus liege bei der Beschwerdeführerin nicht vor (S. 3 f.). Bis auf den Riss am Innenmeniskus seien keine weiteren relevanten objektivierbaren strukturellen traumatischen Läsionen nachgewiesen und dokumentiert. So fehlten 
relevante 
kapsul
oligamentäre
 
Verletzungen, knöcherne 
Ausrisse des vorderen Kreuzbands oder des Innenbands oder gar Folgen einer 
Tibiaimpressionsfraktur
. Gemäss wissenschaftlicher Fachliteratur sei der Meniskus in einem intakten Kapsel
band
apparat und in die Gelenkflächen so eingebettet, dass eine äussere Gewalt nur dann zu einer Zerreissung des Meniskusgewebes führe, wenn auch umgebende Strukturen mitgeschädigt würden. Als Ursache eines isolierten Meniskusrisses werde der sogenannte Drehsturz diskutiert. Darunter werde ein Mechanismus ver
standen, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fest fixiertem Unter
schenkel/Fuss plötzlich passiv in die Streckung gezwungen werde, so dass die phy
siologische Schlussrotation nicht mehr korrekt ablaufen könne und so der Meniskus zwischen Oberschenkel und Schienbeinkopf eingeklemmt werde. Es sei also festzustellen, dass bei der Beschwerdeführerin ein isolierter Meniskusriss des linken Knies vorliege, jedoch ohne weitere Begleitverletzungen. Ein kontusions
bedingter Meniskusschaden oder der geforderte Drehsturz lägen jedoch nicht vor. Der geschilderte Unfallmechanismus würde dann vollständig den geforderten Mechanismus abdecken, wenn Begleitverletzungen vorliegen würden, welche die erhebliche Krafteinwirkung beweisen würden. Da der Meniskus funktionell eine nachrangige Struktur sei, sei es unlogisch, dass funktionell vorgelagerte Strukturen unverletzt blieben, während eine nachrangige Struktur primär und isoliert verletzt würde. Bei Fehlen von Begleitverletzungen werde der Drehsturz gefordert, was aber bei der Beschwerdeführerin nicht der Fall sei. Bei der Beschwerdeführerin liege der seltene Fall einer isolierten Meniskusschädigung vor (S. 6 f.). 
    
Die Beschwerdeführerin sei auf der Treppe gestürzt. Durch Kontusion seien ihre Beschwerden ausreichend erklärt. Mit dem Auftreten akuter Beschwerden Unfall
kausalität zu beweisen, sei versicherungsmedizinisch nicht haltbar. Es werde versucht, Unfallkausalität mit einem sofortigen Funktionsverlust sowie mit der Persistenz von Beschwerden zu beweisen. Fakt sei jedoch, dass die Beschwerde
führerin keine zeitnahe ärztliche Behandlung wahrnehmen musste und auch ihrer bisherigen Tätigkeit habe nachgehen können (S. 12). 
Der Meniskusriss sei dege
ne
rativ bedingt (S. 24). 
3.14
    
Die Beschwerdeführerin reichte am 2
1. 
Dezember 2017 (
Urk. 
15) den Operations
bericht vom 1
0. 
Februar 2016 (
Urk. 
16) ein. Darin wurde als Diagnose eine mediale Meniskusläsion links genannt. Nach einem früheren Trauma im Rahmen einer Kniedistorsion seien nach initialem Beschwerderückgang wieder störende Schmerzen und Pseudoblockaden im medialen 
Kompartement
 aufgetreten. Die weitere Abklärung habe dann eine ausgeprägte Meniskusläsion medial mit hori
zon
taler Rissbildung gezeigt (S. 1). 
3.15
    
Dr. 
D.___
 nahm am 2
3. 
April 2018 (
Urk. 
25/2) zum Operationsbericht Stellung und hielt fest, der vom Operateur verwendete Begriff der Läsion werde meist bei degenerativen Veränderungen gewählt, im Gegensatz zu traumatischen Menis
kus
pathologien, wo der Begriff 
des Meniskusrisses
 verwendet werde. Der Befund zeige, dass keine relevanten traumatischen Knorpelschäden vorlägen, was die bisherige Beurteilung bestätige. Es liege ein isolierter Meniskusschaden vor. Im Operationsb
ericht finde sich kein Hinweis oder Befund von Begleitverletzungen. 
Spezifische traumatische Befunde hätten im Operationsbericht nicht gezeigt werden können. Auch müsse beachtet werden, dass 6 bis 8 Wochen nach dem Ereignis intraoperativ aufgrund der Reparaturmechanismen nicht mehr in degene
rativ versus traumatisch differenziert werden könne. Es bedürfe also zusätzlicher Beurteilungskriterien, wie er und 
Dr. 
C.___
 sie dargelegt hätten (S. 2-3). 
4.
4.1
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG 
vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
stän
diger.
 Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; BGE 135 V 465 E. 4.4 mit 
Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.2
    
An der Schlüssigkeit der versicherungsinternen Beurteilung durch Vertrauensarzt 
Dr. 
C.___
 bestehen 
erhebliche 
Zweifel
, da 
Dr. 
C.___
 lediglich über einen Facharzttitel für Allgemeine Innere 
Medi
zin verfügt. Die Frage, ob 
ein krankhafter Vorzustand bestand und 
ein 
status
 quo 
sine
 erreicht
 worden
 ist, muss
 jedoch durch einen Facharzt für Orthopädie oder orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, der im Idealfall auf Knie
verletzungen speziali
siert ist
, erfolgen
. Die Beurteilung durch einen Facharzt für Allgemeine Innere Medizin lässt sich 
vorliegend nicht mit der der Versicherung obliegenden Abklä
rungspflicht vereinbaren. Inhaltlich trifft es 
zudem 
nicht zu, dass - wie 
Dr. 
C.___
 annahm - bereits seit
 acht Monaten, mithin seit
 Mai 2015 ein Reizerguss vor
gelegen haben soll (vgl. vorstehend E. 3.7), denn 
Dr. 
B.___
 wies darauf hin, dass die Jahreszahl in seiner Schrift fälschlicherweise als eine 
acht
 und nicht eine sechs gelesen worden sei (
vorstehend E. 
3.8; 
vgl. Urk.
12/M5/2 Mitte in Verbin
dung mit der Datumsangabe unten). Darauf ging 
Dr. 
C.___
 in seiner Stellung
nahme vom 3
0. 
Juni 2016 (vorstehend E. 
3.9) nicht ein.
 Weiter hatte die Be
schwerdeführerin in der Unfallbeschreibung angegeben, dass sie sich das linke Knie verdreht habe, womit durchaus die Möglichkeit 
einer Fixierung des Fusses besteht. Offen blieb auch, warum 
gemäss 
Dr. 
C.___
 
ein viermonatiges Zuwarten und Behandeln mit Schmerzmitteln einen tatsächlich erlittenen Meniskusriss aus
schliesst, zumal die Beschwerdeführerin beschrieb, dass sie das Knie nicht mehr komplett habe beugen können
 und Schmerzen gehabt habe
. Der Zeitraum, in dem eine leistungsansprechende Person sich in ärztliche Behandlung begibt, ist zwar - wie 
die Unfallbeschreibung - ein wichtiges, jedoch nicht in jedem Fall aus
schlaggebendes Indiz für 
oder gegen 
die Unfallkausalität. Nicht gefolgt werden kann 
Dr. 
C.___
 
zudem 
in seiner nicht weiter begründeten Ansicht, dass die Beschwerdeführerin bei einem tatsächlich erlittenen Riss im Innenmeniskus die Arbeit ausgesetzt hätte
.
    
Insgesamt kommt deshalb den Beurteilungen von 
Dr. 
C.___
 nicht genügend Beweis
wert zu, wes
halb darauf 
nicht abgestellt werden kann. 
4.3
    
Zweifel bestehen jedoch auch an der Beurteilung durch den behandelnden Arzt 
Dr. 
B.___
, welcher zwar über den erforderlichen Facharzttitel verfügt, jedoch seine Angaben
 im Wesentlichen
 auf die 
beweisrechtlich nicht zulässige 
Argumentation nach der For
mel „
post
 hoc ergo 
propter
 hoc" stützt. N
ach deren Bedeutung 
gilt 
eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht, weil sie nach diesem aufgetreten ist
.
 
Dies 
vermag zum Beweis natürlicher Kau
salzusammenhänge nicht zu genügen (BGE 119 V 335 E. 2b/
bb
., Urteil des Bun
desgerichts 8C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 5.1).
 
Darüber hinaus 
hat das Gericht 
der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass nicht nur allgemein
praktizierende Hausärzte, sondern auch behandelnde Spezialärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten 
aussagen (vgl. BGE 125 V 353 E
. 3b/cc mit Hinweisen).
 Dies lässt sich vorliegend insbesondere deshalb nicht ausschliessen, weil die Beschwerdeführerin 
in der gleichen orthopädischen Klinik
 tätig ist wie 
Dr. 
B.___
 (vgl. E. 3.8)
. 
    
Somit kommt auch den Berichten von 
Dr. 
B.___
 kein genügender Beweiswert zu. 
4.4
    
Was schliesslich das Gutachten von 
Dr. 
D.___
 (vorstehend E. 3.13) angeht, so handelt es sich dabei zwar um den Bericht eines externen Arztes
. 
Dr. 
D.___
 ist als Facharzt für Allgemeine Innere Medizin aber nicht genügend befähigt, zur Frage der Unfallkausalität der Meniskusverletzung eine verlässliche Beurteilung abzugeben. Es ist auf das vorstehend Gesagte (E. 4.2) zu verweisen. Zudem be
stätigte 
Dr. 
D.___
 eine indirekte Krafteinwirkung durch Verdrehen des Knies, 
hielt aber dafür, dass kein Drehsturz bewiesen werden könne (vorstehend E. 3.13), was zumindest widersprüchlich erscheint. 
4.5
    
Insgesamt ist die medizinische Sachlage zu wenig abgeklärt. Die Beschwerde
gegnerin hat es versäumt, ihrer Abklärungspflicht nachzukommen. Ob ein 
status
 quo sine erreicht ist, wie sie geltend machte (vgl. vorstehend E. 2.1), muss sie 
mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach
weisen
 können
 (vor
stehend E. 1.3). Dies ist bislang nicht 
gelungen
. 
Zu beachten ist aber auch, dass sich die Beschwerdeführerin das doch eher späte Aufsuchen eines Arztes und die noch später erfolgende Unfallmeldung möglicherweise entgegenhalten lassen muss. Wie es sich damit verhält, kann jedoch ebenfalls nicht beurteilt werden, da verlässliche ärztliche Angaben zu den möglichen Symptomen eines 
Risses im Innenmeniskus 
und deren Beginn 
fehlen. 
    
Damit fehlt es an der Grundlage für einen Entscheid.
5.
5.1
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, 
besonders
 wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu 
treffen sind, oder wenn der 
ent
scheid
relevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
5.2
    
Vorliegend wurde der 
entscheidrelevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt. Dem
 Eventualantrag 
der Beschwerdeführerin
 (
Urk. 
15 S. 2)
 folgend, ist die Sache des
halb zur gehörigen Abklärung durch einen spezialisierten externen orthopä
di
schen Facharzt an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
 
    
Dies führt zur Aufhebung des angefochtenen Entscheides und zur Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde.
6.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb 
die
 vertretene Beschwerdeführer
in
 Anspruch au
f eine Prozessentschädigung 
hat
, die beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
185.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer)
 ermessensweise auf 
Fr. 
1'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheiss
en, dass der 
Einspracheentscheid
 vom 
2
4. 
Mai 2017 aufgehoben und die Sache an die 
HDI Global SE, Niederlassung Zürich
/Schweiz
, 
zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen 
den Sachverhalt erneut abkläre
 und hernach über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessent
-
schädigung von 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Rechtsanwalt Martin Bürkle
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten 
Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard