zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00620 · 2004-11-03 · de
ERGOTHERAPIE ZUR BEHANDLUNG GEBURTSGEBRECHEN, KRANKENVERSICHERER BESTREITET ERHALT VERFÜGUNG DER BESCHWERDEGEGNERIN


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00620
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil
 vom 
3
1. 
Januar 2013
in Sachen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdeführerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die Eltern von 
X.___
, geboren 1995, meldeten diesen am 2
4. 
Juli 1995 we
gen eines Geburtsgebrechens 
bei der Invalidenversicherung 
zum Leistungsbezug für medizinische Massnahmen an (
Urk. 
8/1 
Ziff. 
5.1-5.3, 
Ziff. 
5.7). 
Mit Verfü
gung vom 
5. 
September 1995 (
Urk. 
8/3) sprach die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-St
elle, dem Versicherten 
medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
346 zu. 
    
Die weiteren Abklärungen ergaben, dass der Versicherte 
zudem 
an einem konge
nitalen psychoorganischen Syndrom im Sinne 
des
 Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 leidet (
Urk. 
8/13 
Ziff. 
2). 
M
it Verfügung vom 2
4. 
Januar 2001 
(
Urk. 
8/20) 
sprach die IV-Stelle
 
dem Versicherten
 
für die Zeit vom 
1. 
August 2000 bis 3
1. 
Juli 2002 Ergo- und Psychotherapie zur Behandlung des Geburts
gebrechens 
Ziff. 
404 zu. 
In der Folge 
erteilte sie mit 
Verfügung vom 
3. 
November 2004 (
Urk. 
8/61) im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 Kostengutsprache für eine ambulante Ergotherapie nach ärztlicher Verordnung ab Januar beziehungsweise Februar 2005 für die Dauer eines Jahres für maximal 40 Sitzungen. 
1.2
    
Mit
 Verfügung vom 1
8. 
April 2007 (
Urk. 
8/96) 
lehnte die IV-Stelle 
eine Verlänge
rung der Kostengutsprache 
für
 eine
 Ergotherapie ab. A
m 
5. 
Oktober 2007 
(
Urk. 
8/107) 
teilte sie den Eltern des Versicherten 
mit, sie übernehme die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
weiter 
bis zum 3
1. 
Oktober 201
2. 
    
Die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) als Krankenversicherer des Versicherten wandte sich in einem Schreiben vom
 
9. 
Dezember 2009 (
Urk. 
8/124/1) 
betreffend Ergotherapie des Versicherten 
an die IV-Stelle. Diese teilte der Helsana
 
am
 1
6. 
Dezember 2009 mit, 
ein Gesuch um Verlängerung
 der Kostengutsprache
 
für eine 
Ergotherapie sei bereits mit Verfügung vom 1
8. 
April 2007 abgewiesen worden (
Urk. 
8/125). 
    
D
ie Helsana 
bestritt 
daraufhin in einem Schreiben an die IV-Stelle
 vom 2
6. 
Januar 2010 (
Urk. 
8/129/1-2
 = 
Urk. 
1/2
), dass sie die 
Verfügung vom 1
8. 
April 2007
 erhalten 
habe
,
 und ersuchte 
um Kostengutsprache für Ergothera
pie 
rückwirkend 
für die Zeit ab April 2006 bis Juli 200
9. 
Die IV-Stelle lehnte die beantragte Kostengutsprache
 in einem Schreiben an die Helsana vom
 1
8. 
Mai 2012
 ab
 (
Urk. 
8/141)
. 
2.
    
Die Helsana 
ersuchte die IV-Stelle 
a
m 2
4. 
Mai 2012 (
Urk. 
8/142 = 
Urk. 
1/1) 
um 
Überweisung ihrer Eingabe
 
vom 2
6. 
Januar 2010 als Beschwerde an das Sozial
versicherungsgericht. 
Die IV-Stelle leitete die 
Schreiben
 der Helsana am 
8. 
Juni 2012 (
Urk. 
4) an das Gericht weiter. 
    
Mit Vernehmlassung vom 1
0. 
August 2012 beantragte die IV-Stelle d
ie Rück
weisung der Sache an
 sie zur Durchführung
 
weiterer
 Abklärungen (
Urk. 
7). 
    
Am 1
5. 
November 2012 (
Urk. 
11) nahm die 
Beschwerdeführerin
 
zur Frage der Rechtzeitigkeit 
ihrer Eingabe
 Stellung. Die 
Beschwerdegegnerin
 verzichtete am 1
0. 
Januar 2013 auf
 eine Stellungnahme (
Urk. 
14). Dieses
 Schreiben 
wurde 
der 
Beschwerdeführerin
 am 1
4. 
Januar 2013 zugestellt (
Urk. 
15). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdeführerin 
reichte
 
der Beschwerdegegnerin Rechnungen 
über
 eine
 
Behandlung des Versicherten 
mit Ergotherapie
 ein
. Die Behandlung durch
 die Therapeutin
 
Y.___
 
erfolgte 
in der Zeit vom 
7. 
April 2006 bis 2
8. 
April 2009
 
(vgl. 
Urk. 
8/129/3-10)
. Die 
Beschwerdeführerin 
war 
als vorleistungspflichtiger Krankenversicherer für die Behandlungskosten aufgekommen 
und
 ersuchte die Beschwerdegegnerin 
in 
ihrer
 Eingabe vom 2
6. 
Januar 2010 um Übernahme der Behandlungskosten (
Urk. 
1/2). 
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ange
zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 GgV).
2.2
    
Das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) hat die Leistungspflicht für ver
schiedene Massnahmen im Kreisschreiben über die medizinischen Eingliede
rungsmassnahmen (KSME) näher umschreiben. 
    
KSME Randziffer 404.11 (in der ab dem 
1. 
Januar 2009 gültigen Fassung) sieht 
zur Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 GgV 
eine Behandlung (z.B. Er
gotherapie) für die Dauer von höchstens zwei Jahren vor; eine einmalige Ver
längerung ist aufgrund spezi
alärztlicher Zeugnisse
 möglich. Nach KSME Rand
ziffer 1015.2.1 ist eine Verlängerung
 der Therapie
 für ein Jahr nur einmalig und nur auf fachärztlich begründetes Gesuch hin möglich.
2.3
    
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchfüh
rungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 E. 4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
2.4
    
Das hiesige Gericht kam hinsichtlich der im Kreisschreiben vorgesehenen Rege
lung für die Kostenübernahme von ergotherapeutischen Massnahmen zur Be
handlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 GgV 
Anhang 
zum Schluss, dass ihr keine in jedem Fall abschliessende Bedeutung zukommen könne, da eine strikte zeitliche Limitierung den normativen Anspruchsvoraussetzungen widersprechen würde, 
wonach sich eine 
Behandlung nach den Grundsätzen der Notwendigkeit, Zweckmässigkeit und Einfachheit zu richten habe. Die richterliche Prüfung bleibe vorbehalten, ob - entgegen der der Regelung zugrundeliegenden tatsäch
lichen Vermutung - im konkreten Einzelfall ausnahmsweise auch eine wieder
holte Verlängerung das therapeutische Ziel noch auf einfache
 und zweckmäs
sige Weise anstreb
e (Urteile des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich IV.2008.01059 vom 3
0. 
September 2009, E. 2.5, und IV.2009.00337
 vom 3
0. 
Juni 2009
, E. 1.2.3 mit Hinweisen). 
3
.
    
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
stellte
 sich
 in der Verneh
m
lassung vom 1
0. 
August 2012 auf den Standpunkt
, 
das Schreiben der Beschwerdeführerin vom 
9. 
Dezember 2009
 an sie
 sei als Zusatzgesuch zu werten. Die 
Verfügung vom 1
8. 
April 2007 sei
 sodann
 bereits rechtskräftig und die Beschwerdeführerin habe auch nach Kenntnis der Verfügung nicht innert 30 Tagen Beschwerde erhoben (
Urk. 
7 S. 2 
Ziff. 
2). 
    
Zunächst ist
 
zu prüfen, ob 
die Eingabe der Beschwerdeführerin
 an die Beschwer
degegnerin
 
vom 2
6. 
Januar 2010
 
innert der Rechtsmittelfrist erfolgte. 
3
.2
    
Erlässt ein Versicherungsträger eine Verfügung, welche die Leistungspflicht eines anderen Trägers berührt, so hat 
er auch ihm die Verfügung zu eröffnen. Dieser kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person (
Art. 
49 
Abs. 
4 
ATSG
.
 
Der Entscheid eines Sozialversicherers über einen ihm ge
genüber geltend gemachten Anspruch kann namentlich die Leistungspflicht eines gemäss 
Art. 
70 ATSG vorleistungspflichtigen Sozialversicherungsträgers beeinflussen (BGE 134 V 153 E. 4.1.4 und E. 5.4). 
    
Nach 
Art. 
60 
Abs. 
1 ATSG ist eine Beschwerde innerhalb von 30 Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheides oder der Verfügung, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, einzureichen.
3.3
    
Nach der Rechtsprechung obliegt der Beweis der Tatsache sowie des Zeitpunktes der Zustellung von Verfügungen sowie anderen rechtserheblichen Sendungen der Verwaltung grundsätzlich den Behörden. Sie tragen diesbezüglich die - ob
jektive (BGE 117 V 264 E.
 3b) - Beweislast (BGE 124 V 400 E. 2a, 103 V 63
 E.
 
2a mit Hinweisen), wobei im 
Rahmen der Massenverwaltung bezüglich Tat
sachen, welche für die Zustellung erheblich sind, der Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit gi
lt (BGE 124 V 400 E. 2b, 121 V 5
 E. 3b). 
Wird die Tatsache oder das Datum der Zustellung 
nicht eingeschriebener, das heisst ohne Zustellnachweis 
versendeter
 Sendungen bestritten, genügt der Verweis auf den normalen organisatorischen Ablauf bei der Verwaltung den Beweisanforderun
gen nicht; hingegen kann der Nachweis der Zustellung aufgrund von weiteren Indizien oder gestützt auf die gesamten Umstände erbracht werden (BGE 103 V
 
6
3
 E. 2; ARV 2000 S. 118; ZAK 1984 S. 124 E. 1b). 
Im Zweifel ist auf die Dar
stellung des Empfängers abzustelle
n (BGE 124 V 400 E. 2a, 103 V 63
 E. 2a;
 
RKUV 1997 Nr. U 288 S. 444 E. 2b). 
3.4
    
Die 
Beschwerdegegnerin 
äusserte sich 
in der Vernehmlassung vom 1
0. 
August 2012
 
nicht 
über die 
Zustellung der Verfügung vom 1
8. 
April 2007 an die Be
schwerdeführerin
. 
Auf 
der Verfügung
 vom 1
8. 
April 2007
 
ist
 einzig
 vermerkt, dass der 
Beschwerdeführerin eine Kopie der Verfügung zugehen sollte (
Urk. 
8/96 S. 2 unten)
. 
Die Beschwerdegegnerin vermag 
daher den Nachweis nicht zu erbringen, dass die Verfügung der Beschwerdeführer
in
 zugestellt 
wurde.
 
Demzufolge ist mit der Beschwerdeführerin davon
 auszugehen, dass
 
diese
 
erst
 mit 
dem
 Schreiben
 der Beschwerdegegnerin vom 1
6. 
Dezember 2009 (
Urk. 
8/125) Kenntnis von der Verfügung vom 1
8. 
April 2007
 erhielt
. 
Die 30tägige
 Beschwerdefrist nach 
Art. 
60 
Abs. 
1 ATSG 
stand
 gemäss
 
Art. 
38 
Abs. 
4 ATSG vom 1
8. 
Dezember 2009 bis und mit 
2. 
Januar 2010 
still. Die
 Eingabe vom 2
6. 
Januar 2010 
erfolgte daher nach
 der erstmaligen
 
Kenntnisnahme
 der Verfügung vom 1
8. 
April 2007
 durch die Beschwerdegegnerin
 rechtzeitig 
innert der Rechtsmittelfrist. 
Auf die Eingabe ist daher einzutreten. 
4
.
    
4
.1
    
Die Beschwerdegegnerin sprach dem Versicherten mit Verfügung vom 2
4. 
Januar 2001 (
Urk. 
8/20) für die Zeit vom 
1. 
Augu
st 2000 bis 3
1. 
Juli 2002 Ergot
herapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 zu. 
Zudem er
teilte sie m
it Verfügung vom 
3. 
November 2004 (
Urk. 
8/61) im Zusammenhang mit 
dem genannten Geburtsgebrechen
 Kostengutsprache für eine ambulante Er
gotherapie ab Januar beziehungsweise Februar 2005 für die Dauer eines Jahres und für maximal 40 Sitzungen. Mit Verfügung vom 1
8. 
April 2007 lehnte 
sie
 eine Verlängerung der Kostengutsprache
 für weitere Ergotherapie
 
ab 
(
Urk. 
8/96 S. 1). 
    
Die Beschwerdegegnerin holte
 nach dem Gesuch der Beschwerdeführerin vom 2
6. 
Januar 2010 um Kostengutsprache für
 
Ergotherapie 
einen Bericht von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Kinderarzt FMH, vom 2
6. 
April 2010 (
Urk. 
8/134/5-6) und einen Bericht der Therapeutin 
Y.___
 vom 
8. 
Januar 2012 (
Urk. 
8/140) ein. 
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
beantragte in der Vernehmlassung vom 1
0. 
August 2012 
die
 Rückweisung der Sache an sie zur weiteren Abklärung. 
Dabei
 führte 
sie
 aus, 
u
m medizinisch abzuklären, ob eine Übernahme der Therapie notwendig und zweckmässig wäre und ob ausnahmsweise eine Verlängerung der Kosten
gutsprache möglich sei
 sowie zur Wahrung des rechtlichen Gehörs
 der Be
schwerdeführerin
, sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (
Urk. 
7 S. 
2 f.
 
Ziff. 
2). 
4.3
    
Gestützt auf die vorliegenden Berichte von 
Dr. 
Z.___
 vom 2
6. 
April 2010 
Urk. 
8/134/5-6) und von 
Y.___
 vom 
8. 
Januar 2012 (
Urk. 
8/140
) 
und all
fälliger weiterer Abklärungen hat die Beschwerdegegnerin zu prüfen, ob eine Verlängerung der Ergotherapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 über den bereits zugesprochenen Zeitraum hinaus 
möglich ist
. 
    
Bei dieser Sachlage ist die Angelegenheit in Aufhebung der angefochtenen Verfü
gung zur weiteren Abklärung
 an die Beschwerdegegnerin
 zurückzuweisen. Danach hat sie darüber zu befinden, ob die
 in der Zeit von April 2006 bis April 2009
 erfolgte Behandlung
 des Versicherten
 mit Ergotherapie
 (vgl. 
Urk. 
8/129/3-10)
 einf
ach und zweckmässig gewesen ist
 und sie deren Kosten trotz anders
lautender Regelung in dem besagten Kreisschreiben zu übernehmen hat. In die
sem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG). Vorliegend sind die Kosten auf 
Fr. 
600.-- anzusetzen und der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 
1
8. 
April 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächBrugger