zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00302 · 2006-08-29 · de
Medizinische Massnahmen, Erfordernis des stabilen Defektzustandes, keine Kostenübernahme für auf Kinderlähmung zurückgehendes sekundäres Krankheitsgeschehen.


IV.2006.00302


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Vogel


Urteil vom 29. August 2006


in Sachen


O.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1984 geborene O.___ erkrankte im 1. Lebensjahr an Poliomyelitis (Kinderlähmung) und leidet seither an einem schweren Postpoliosyndrom. Sie bezog deswegen seit 1985 Leistungen der Invalidenversicherung (Hilfsmittel, Medizinische Eingliederungsmassnahmen; vgl. Urk. 7/1 - 102). 


1.2     Mit Verfügung vom 10. Oktober 2003 erteilte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, Kostengutsprache für eine für den 19. Oktober 2003 geplante Hüftoperation (periacetabuläre Becken-Osteotomie) samt sechsmonatiger Nachbehandlung (Urk. 7/112). Der Versicherten wurden zudem vom 19. Oktober 2003 bis 16. April 2004 Taggelder der Invalidenversicherung ausgerichtet (Urk. 7/144 - 146).


1.3     Der nachbehandelnde Arzt, Dr. med. A.___, Leitender Arzt Orthopädie an der Klinik B.___, berichtete am 29. September 2004, dass die Versicherte nach dem operativen Eingriff weiterhin an Hüftbeschwerden leide, welche auf die Bildung einer Pseudoarthrose zurückzuführen seien. Er empfahl deswegen eine nichtinvasive Behandlung mittels Ultraschall (Urk. 7/149). Das Gesuch der Versicherten um Übernahme der dabei entstehenden Kosten in Höhe von ungefähr Fr. 4'200.-- wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 8. Oktober 2004 ab (Urk. 7/150).


1.4     Am 27. September 2005 ersuchte die Klinik B.___ im Auftrag der Versicherten die IV-Stelle um Erteilung einer Kostengutsprache für die operative Behandlung einer Pseudoarthrose am rechten Os pubis (Urk. 7/156). Mit Verfügung vom 28. September 2005 wies die IV-Stelle das Begehren ab (Urk. 7/158 [= 3/1]).


1.5     Die dagegen gerichtete Einsprache vom 3. Oktober 2005 (Urk. 7/159 [= 7/163] S. 1 [= 3/2]), welche am 10. Oktober 2005 zur Post gegeben worden war (Urk. 7/159 [= 7/163] S. 2), wurde von der IV-Stelle mit Entscheid vom 22. Februar 2006 abgewiesen (Urk. 2 [= 7/164]).


 


2.


2.1     Gegen diesen Einspracheentscheid führt die Versicherte mit Eingabe vom 19. März 2006 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Übernahme der Kosten der am 4. Oktober 2005 durchgeführten operativen Revision der Pseudoarthrose (Urk. 1).


2.2     Die IV-Stelle beantragt mit Beschwerdeantwort vom 10. Mai 2006 Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 11. Mai 2006 wurde das Doppel der Beschwerdeantwort der Beschwerdeführerin zugestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).


2.3     Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Nach den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten. Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob der mit Gesuch vom 27. September 2005 geltend gemachte Anspruch auf Übernahme der Kosten eines operativen Eingriffs besteht; entsprechend sind die auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Normen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ASTG) und dessen Ausführungsverordnung sowie die per 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 21. März 2003 (4. IV-Revision) samt der damit einhergehenden Anpassungen des ATSG anwendbar (BGE 130 V 445 Erw. 1 mit Hinweisen).


 


2.


2.1 Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


2.2 Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange labiles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit vollendetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr eine Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Der medizinische Dienst der IV-Stelle hielt im Zusammenhang mit dem Gesuch um Kostengutsprache für die am 19. Oktober 2003 durchgeführte Operation dafür, dass es sich bei der Hüftproblematik um eine Folge der durchgemachten Kinderlähmung und nicht um ein Geburtsgebrechen handle; entsprechend könne die anbegehrte medizinische Massnahme nur gestützt auf Art. 12 IVG übernommen werden (Urk. 7/111).


         Solange ein Versicherter das 20. Altersjahr noch nicht vollendet hat, ist vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte gegebenenfalls abzusehen. In einem solchen Fall können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden somit von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen). 


         Da die Beschwerdeführerin im Jahr 2003 das 20. Altersjahr noch nicht vollendet hatte, übernahm die Invalidenversicherung damals die Kosten des geplanten operativen Eingriffs, um den späteren Eintritt eines stabilen Defektzustandes zu verhindern (Urk. 7/111).


3.2     Nach der Vollendung des 20. Altersjahres eines Versicherten kann die Invalidenversicherung nur noch die Kosten von medizinischen Massnahmen übernehmen, die auf die Beseitigung oder Besserung stabiler Defektzustände gerichtet sind.


         Vorliegend geht es um die Folgen einer durchgemachten Kinderlähmung im ersten Lebensjahr. Gestützt auf Art. 12 Abs. 2 IVG hat der Bundesrat in Art. 2 Abs. 2 IVV festgelegt, dass bei auf Poliomyelitis zurückgehenden Lähmungen und andern motorischen Funktionsausfällen die Behandlung des ursächlichen Gesundheitsschadens in der Regel nach Ablauf von vier Wochen seit Beginn der Lähmung als abgeschlossen gilt; entsprechend besteht danach ein Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung. Für andere, ebenfalls auf die durchgemachte Poliomyelitis zurückgehende Beeinträchtigungen gilt diese positivrechtlich festgesetzte Vermutung des Eintritts eines stabilen Gesundheitszustandes nicht; damit eine medizinische Vorkehr von der Invalidenversicherung als medizinische Massnahme übernommen werden kann, muss mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, dass mit Bezug auf die entsprechende Beeinträchtigung ein stabilisierter oder zumindest relativ stabilisierter Gesundheitszustand vorliegt. So fallen beispielsweise Massnahmen, welche auf die Behandlung eines auf die Lähmung zurückgehenden sekundären Krankheitsgeschehens, wie beispielsweise Zirkulationsstörungen, Skelettdeformitäten oder Kontrakturen, gerichtet sind, nicht in den Anwendungsbereich von Art. 2 Abs. 2 IVV (vgl. AHI 1999 S. 127 Erw. 2c).


         Da die vorliegende Pseudoarthrose keinen stabilen Defektzustand darstellte, können die zu ihrer Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen nicht von der Invalidenversicherung übernommen werden.


3.3     Daran ändert nichts, dass sich die Pseudoarthrose im Bereich des Os pubis nach dem von der Invalidenversicherung übernommenen operativen Eingriff am Hüftgelenk entwickelte. Insbesondere ist nicht ersichtlich, inwiefern es sich um einen Anwendungsfall von Art. 11 IVG und Art. 23 IVV handeln sollte.


 


4.       Nach dem Gesagten ist die Abweisung des Begehrens um Übernahme der Kosten der operativen Sanierung der Pseudoarthrose durch die Invalidenversicherung nicht zu beanstanden. Entsprechend ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- O.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Progrès Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).