zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00115 · 2004-07-15 · de
Schleudertrauma/Commotio cerebri; typische Beschwerden im ganzen Verlauf im Hintergrund, deutliche psychische Überlagerung; Adäquanz verneint


UV.2003.00115


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichter Stocker


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 15. Juli 2004


in Sachen


T.___


 


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Patrick Schönbächler


Hauptplatz 7, Postfach 46, 6431 Schwyz


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     T.___, geboren 1966, war seit dem 16. August 1994 bei der A.___ AG in ___ (Kanton ___) angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 11. November 1998 einen Verkehrsunfall erlitt (Urk. 10/1).


         Im Spital ___, wo die medizinische Erstversorgung stattfand, wurden eine HWS-Distorsion und eine Commotio cerebri diagnostiziert (Urk. 10/2). Am 7. April 1999 wurde die Versicherte von Dr. med. B.___ und Dr. phil. C.___ von der Neurologischen Klinik des Universitätsspitals ___ untersucht (Urk. 10/22). Am 29. April 1999 wurde im Radiologie-Institut ___ eine MRI-Untersuchung durchgeführt (Urk. 10/24). Kreisarzt Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, untersuchte die Versicherte am 5. Mai 1999 (Urk. 10/25). Oberärztin Dr. med. E.___ und der Psychologe F.___ vom Sozialpsychiatrischen Dienst des Kantons ___ reichten ihren Bericht am 23. Juni 1999 zu den Akten (Urk. 10/27).


         Mit Schreiben vom 2. September 1999 (Urk. 10/37) teilte die SUVA der Versicherten mit, dass sie ihre Versicherungsleistungen per 12. September 1999 einstellen werde, weil zwischen den bei der Versicherten noch vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 11. November 1998 kein adäquater Kausalzusammenhang bestehe. Am 30. September 1999 liess die Versicherte der SUVA mitteilen, dass sie diese Entscheidung nicht akzeptiere (Urk. 10/43), worauf ihr die SUVA zusagte, ihren Entscheid zu überprüfen (Urk. 10/44).


1.2     Am 26. Februar 2000 erlitt die Versicherte einen weiteren Auffahrunfall mit HWS-Verletzung; die medizinische Erstversorgung fand im Kreisspital ___ statt (Urk. 10/56; vgl. auch Urk. 10/58). Zum Zeitpunkt dieses Unfallereignisses war die Versicherte jedoch nicht mehr bei der SUVA, sondern bei der G.___ versichert (vgl. Urk. 10/67 und insbesondere Sammelbeilage 10/97; vgl. auch Urk. 10/135 und Urk. 10/146).


1.3     Am 26. Mai 2000 erstellten Assistenzärztin Dr. med. H.___ und Oberarzt Dr. med. I.___ von der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals ___ ihren Bericht (Urk. 10/77). Vom 15. November bis 23. Dezember 2000 war die Versicherte in der Klinik J.___, Private Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, hospitalisiert (Urk. 10/110; vgl. auch Urk. 10/109). Dr. med. K.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete am 31. Oktober 2001 sein Gutachten (Urk. 10/127). Am 19./20. März 2002 reichten Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, und Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom Ärztlichen Begutachtungsinstitut N.___ ihre Gutachten zu den Akten (Urk. 10/138-139).


1.4     Mit Verfügung vom 1. Juli 2002 (Urk. 10/149) hielt die SUVA an ihrer im Schreiben vom 2. September 1999 geäusserten Auffassung fest und stellte ihre Versicherungsleistungen per 12. September 1999 ein. Dagegen erhob die Krankenversicherung der Versicherten, die O.___, mit Eingabe vom 5. Juli 2002 (Urk. 10/151) vorsorglich Einsprache. Am 30. Juli 2002 liess auch die Versicherte Einsprache gegen die genannte Verfügung erheben (Urk. 10/154). Mit Eingabe vom 20. August 2002 (Urk. 10/157) hielt die O.___ an ihrer Einsprache fest. Die SUVA wies die Einsprachen der Versicherten und deren Krankenversicherung mit Entscheid vom 6. März 2003 (Urk. 2) ab.


         Die Eidgenössische Invalidenversicherung hatte der Versicherten bereits mit Verfügungen vom 11. Februar 2003 (Urk. 10/162-164) eine auf einem Invaliditätsgrad von 70 % basierende ganze Rente der Invalidenversicherung mit Wirkung ab 1. November 1999 zugesprochen (zuzüglich Zusatzrenten für ihren Ehegatten und ihre Kinder).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 6. März 2003 (Urk. 2) liess die Versicherte mit Eingabe vom 5. Juni 2003 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.   Die Verfügung [richtig: der Einspracheentscheid] der SUVA vom 6. März 2003 sei aufzuheben.


2.   Der Beschwerdeführerin sei eine angemessene Unfallrente und Integritätsentschädigung sowie allfällige weiter vorgesehene Versicherungsleistungen auszurichten. Eventualiter seien neue oder ergänzende medizinische Abklärungen vorzunehmen.


3.   Der Beschwerdeführerin sei die unentgeltliche Rechtsverbeiständung [...] zu bewilligen.


4.   Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin/Vorinstanz.


         Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 29. Juli 2003 (Urk. 9) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Mit Verfügung vom 11. August 2003 (Urk. 15) wurde das Gesuch der Beschwerdeführerin um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes gutgeheissen und der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1


2.1.1   Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


2.1.2   Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn der Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 1 und Abs. 2 UVG).


         Als arbeitsunfähig gilt, wer infolge eines durch einen Unfall verursachten physischen und/oder psychischen Gesundheitsschadens die bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr einer Verschlimmerung des Gesundheitszustandes ausüben kann und auch nicht in der Lage ist, eine der gesundheitlichen Behinderung angepasste andere Tätigkeit aufzunehmen. Der Grad der Arbeitsunfähigkeit wird unter Berücksichtigung der bisherigen Tätigkeit festgesetzt, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit anderweitig einzusetzen. Die Versicherten, die von ihrer Arbeitsfähigkeit keinen Gebrauch machen, obwohl sie hiezu nach ihren persönlichen Verhältnissen und gegebenenfalls nach einer gewissen Anpassungszeit in der Lage wären, sind nach der Tätigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen ausüben könnten (BGE 115 V 133 Erw. 2 mit Hinweisen).


2.2


2.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2.2   Diese Beweisgrundsätze gelten ohne weiteres auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule. Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


2.2.3   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3


2.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


2.3.2   Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


2.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.3.4   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). 


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


2.3.5   Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Eidgenössische Versicherungsgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 382 f. Erw. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 Erw. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2).


2.3.6   Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht ab 13. September 1999 im Wesentlichen damit, dass zwischen dem Unfallereignis vom 11. November 1998 und den bei der Beschwerdeführerin zu jenem Zeitpunkt noch vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen kein adäquater Kausalzusammenhang bestanden habe. Es sei zwar davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin am 11. November 1998 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten habe, da jedoch die psychische Problematik schon früh im Vordergrund gestanden habe, sei die Adäquanz praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu prüfen und nicht nach denjenigen, welche die Praxis im Falle von Schleudertraumata der Halswirbelsäule entwickelt habe. Der Unfall vom 11. November 1998 sei dem mittelschweren Bereich zuzuordnen, was zur Folge habe, dass mehrere zusätzliche Kriterien erfüllt sein müssten, um die Adäquanz zu begründen. Vorliegend sei jedoch kein einziges dieser Kriterien erfüllt, weshalb die Adäquanz zu verneinen sei.


3.2     Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend machen, dass sich nach dem Unfall vom 11. November 1998 das für ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule typische Beschwerdebild gezeigt habe, das bis heute vorhanden sei: Erinnerungsverlust, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Vergesslichkeit, starke Nervosität, Schlafstörungen, Angstzustände, grobes Zittern am rechten Arm, Hautsensationen, unkontrollierte Aggressionsausbrüche, Schreckhaftigkeit, Kältegefühl, ständige Kopfschmerzen im Hinterkopf mit begleitendem Augendruck und Geräuschüberempfindlichkeit. Zudem sei eine minimale hirnorganische Beeinträchtigung gefunden worden. Es werde bestritten, dass bei der Beschwerdeführerin eine vorbestehende Neigung zu einer histrionischen Persönlichkeitsstörung vorhanden sei. Die histrionische Persönlichkeit werde zudem hauptsächlich durch eindeutig dramatische, reaktive (situationsbedingte) und stark expressive Verhaltensweisen charakterisiert [...], wie sie für das südländische Naturell eher typisch seien, weshalb der attestierten vorbestehenden Persönlichkeitsstörung ohnehin kein grosses Gewicht beigemessen werden könnte. In Bezug auf die Adäquanzprüfung stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass keine psychische Überlagerung im Sinne der Rechtsprechung vorliege, weshalb die Adäquanz nach den Kriterien zu prüfen sei, die bei Schleudertraumata der Halswirbelsäule zur Anwendung kommen würden. Da zahlreiche Kriterien erfüllt seien (dauernde Arbeitsunfähigkeit, schleppender Heilungsverlauf, Dauerbeschwerden, Wesensveränderung) und es sich beim Unfallereignis vom 11. November 1998 um einen mittelschweren Unfall im oberen Bereich gehandelt habe, sei die Adäquanz zu bejahen.


 


4.


4.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 12. September 1999 einstellte, weil zwischen dem Unfallereignis vom 11. November 1998 und den Residuen eines seinerzeit erlittenen Schleudertraumas der Halswirbelsäule sowie eines Schädelhirntraumas kein adäquater Kausalzusammenhang bestand. Diesbezüglich ist auch umstritten, ob die Beschwerdegegnerin bei der Adäquanzprüfung zu Recht von einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebilds ausgehen durfte.


         Im vorliegenden Verfahren geht es allein um die Frage, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund des Unfalls vom 11. November 1998 über den 12. September 1999 hinaus leistungspflichtig ist oder nicht. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin am 26. Februar 2000 einen zweiten - bei der G.___ versicherten - Unfall erlitten hat, ist für die Beantwortung der vorliegend streitentscheidenden Frage grundsätzlich unbeachtlich (vgl. auch Urk. 15). Daran ändert auch nichts, dass sich die Beschwerdeführerin am 26. Februar 2000 erneut eine Schleudertrauma-Verletzung der Halswirbelsäule zuzog. Zwar liess das Eidgenössische Versicherungsgericht in seinem Urteil vom 16. Juli 2002 (U 236/00; Erw. 4b) offen, ob die Praxis, wonach bei psychischen Fehlentwicklungen nach mehreren Unfällen die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6) zu prüfen sei (RKUV 1996 Nr. U 248 177 Erw. 4b mit Hinweis), sinngemäss auch bei Fällen anzuwenden sei, bei denen Residuen von mehreren Schleudertraumata beziehungsweise deren Adäquanz zu beurteilen sind. Es ist jedoch nichts ersichtlich, was gegen eine solche sinngemässe Anwendung der genannten Praxis sprechen würde, so dass sich die - unten vorzunehmende - Adäquanzprüfung in jedem Fall (unabhängig davon, ob sie nach den in BGE 117 V 359 oder von BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien vorzunehmen ist) allein auf die Umstände des Unfalls vom 11. November 1998 zu beschränken hat. Dass vorliegend der zweite Unfall vom 26. Februar 2000 grundsätzlich nicht zu berücksichtigen ist, ergibt sich auch daraus, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht bereits per 12. September 1999 verneint hatte, mithin geraume Zeit vor dem zweiten Unfallereignis.


4.2


4.2.1   Assistenzarzt Dr. med. P.___, Oberärztin Dr. med. Q.___ und Co-Chefarzt Dr. med. R.___ vom Spital ___ führten in ihrem Bericht vom 19. November 1998 (Urk. 10/5) aus, dass die Beschwerdeführerin wegen des Schleudertraumas einen weichen Halskragen tragen müsse. Anfänglich sei sie wegen der erlittenen Commotio cerebri neurologisch engmaschig überwacht worden; diese Überwachung sei unauffällig ausgefallen. Zum Ausschluss einer diskoligamentären Instabilität seien zusätzlich funktionelle HWS-Aufnahmen gemacht worden (vgl. Urk. 10/4). Diese hätten ein regelrechtes Alignement der Wirbelkörper ohne Hinweise für Instabilitäten gezeigt. Im weiteren Verlauf sei die Beschwerdeführerin praktisch beschwerdefrei gewesen, so dass sie am 18. November 1998 in gutem Allgemeinzustand habe entlassen werden können.


         Dr. med. S.___, der Hausarzt der Beschwerdeführerin, diagnostizierte am 18. März 1999 persistierende psychovegetative Beschwerden nach Schleudertrauma der Halswirbelsäule. Die Beschwerdeführerin leide unter Kopfschmerzen, Kraftlosigkeit, Konzentrationsschwäche, einem Hitzgefühl im Kopf, Schlafstörungen und zum Teil unter einer agitierten Depression. Es handle sich um die üblichen posttraumatischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma (Urk. 10/18).


         Dr. B.___ und Dr. C.___ berichteten am 8. April 1999 darüber, dass die Beschwerdeführerin aktuell über Schmerzen am Hinterkopf klage. Äusserungen von Gästen oder Fernsehsprechern könne sie sich nicht mehr merken; sie müsse deshalb ihren Ehemann fragen. Ihren Haushalt könne sie zeitweise nicht mehr führen. Insgesamt sei kaum eine Besserung eingetreten; sie sei zurzeit zu 25 % arbeitsfähig. Die beiden Ärzte erhoben folgende Befunde: 33jährige, mässig gut deutsch sprechende, orientierte, kooperative Rechtshänderin in ausgeglichener Grundstimmung. Aufmerksamkeit/Konzentration: In einem visuellen Aufmerksamkeits-Belastungstest arbeitet die Patientin ausgesprochen langsam und fehlerhaft. Gedächtnisfunktionen: Die verbale Merkspanne ist vermindert. Die verbale Lernfähigkeit ist deutlich reduziert; der Abruf entspricht dem Gelernten. Die Wiedererkennungsleistung ist eingeschränkt. Auch die figuralen Lern-, Abruf- und Wiedererkennungsleistungen sind ungenügend. Frontalhirnfunktionen: Verminderte verbale Ideenproduktion (in Deutsch geprüft). Bessere, jedoch ebenfalls verminderte Ideenproduktion nach figuralem Kriterium. Reduzierte Konzeptfindungsmöglichkeiten. Deutlich erhöhte visuo-verbale Interferenzanfälligkeit. Im Vordergrund stünden Störungen der Aufmerksamkeit, der Konzentration, der mnestischen sowie der kognitiven Frontalhirnfunktionen. Der Befund sei unspezifisch und entspreche einer mittelschweren fronto-temporalen Dysfunktion beidseits, wobei das Ausmass der Störungen für Folgen nach HWS-Traumata ungewöhnlich sei (Urk. 10/22).


         Dr. med. U.___, Facharzt FMH für Radiologie, vom Radiologie-Institut ___ beurteilte die Ergebnisse der von ihm am 29. April 1999 MRI-Untersuchung folgendermassen (Urk. 10/24): Kein pathologischer Befund, insbesondere keine alten Kontusionsherde, keine alten Blutungsherde, keine Druckzeichen und keine pathologischen Signalverhältnisse. Geringfügige Schleimhautschwellung des Sinus ethmoidalis als Zufallsbefund.


         Kreisarzt Dr. D.___ äusserte sich in seinem Bericht vom 5. Mai 1999 (Urk. 10/25) dahingehend, dass die Halswirbelsäule völlig frei und schmerzlos beweglich sei. Der Neurostatus sei normal. Auffallend sei das Zittern bei der Untersuchung; dabei handle es sich um eineindeutiges Symptom einer psychovegetativen Störung. Allein aufgrund des orthopädischen Befundes sei die Beschwerdeführerin wahrscheinlich schon längst wieder als voll arbeitsfähig zu betrachten; die Arbeitsfähigkeit dürfte durch die psychische Störung eingeschränkt werden.


         Dr. E.___ und der Psychologe F.___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 23. Juni 1999 (Urk. 10/27; vgl. auch Beilage zu Urk. 10/70) eine posttraumatische Belastungsstörung nach HWS-Schleudertrauma am 11. November 1998 mit zunehmenden neuropsychologischen Defiziten (ICD-10: F43.1). Anlässlich des Erstgesprächs, das am 22. Dezember 1998 stattgefunden habe, sei insbesondere ein grobes Zittern des rechten Armes auffällig gewesen. Ferner habe die Beschwerdeführerin anlässlich des Erstgesprächs einen unkontrollierten Aggressionsausbruch beschrieben. Daneben habe sie über Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Nervosität, Albträume, Kopfschmerzen, Angstgefühle und Schlafstörungen geklagt. Anlässlich der Untersuchung vom 9. Juni 1999 habe folgender Befund erhoben werden können: Die Beschwerdeführerin sei zeitweise schwer besinnlich und häufig nicht in der Lage gewesen, länger bei einem Thema zu bleiben. Es habe sich dabei um leicht bis mittelgradig ausgeprägte Gedächtnisstörungen und mittelgradige Konzentrationsstörungen gehandelt. Die Gedankengänge der Beschwerdeführerin seien zum Teil verlangsamt und sprunghaft sowie auf ihre Schwierigkeiten und Defizite eingeengt gewesen. Es gebe keine Anzeichen für Zwänge, Sinnestäuschungen oder ausgeprägte Ich-Störungen. Die zeitweilige misstrauische Gereiztheit habe keinen wahnhaften Charakter. Affektiv sei die Beschwerdeführerin deprimiert, unsicher, innerlich unruhig und labil. Der psychomotorische Antrieb sei reduziert; es seien keine zirkadianen Stimmungsschwankungen vorhanden. Zu konstatieren seien überdies ein deutlicher sozialer Rückzug sowie - im Zusammenhang mit der Affektlabilität - eine Neigung zu aggressiven Durchbrüchen. Darüber hinaus habe die Beschwerdeführerin über Ein- und Durchschlafstörungen, eine verminderte Frustrationstoleranz, Sensibilitätsstörungen sowie Lärmempfindlichkeit geklagt. 


4.2.2   Nach dem zweiten Unfallereignis vom 26. Februar 2000 wurden weitere ärztliche Berichte und Gutachten zu den Akten genommen, wobei sie nachfolgend jedoch im Wesentlichen nur insoweit wiedergegeben werden, als ihnen Erkenntnisse bezüglich der Folgen des - vorliegend allein relevanten - Unfalles vom 11. November 1998 entnommen werden können:


         Oberärztin i.V. Dr. med. V.___ und Assistenzärztin W.___ vom Kreisspital ___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 6. März 2000 (Urk. 10/58; vgl. auch Urk. 10/56) eine psychosoziale Überlastung bei Status nach HWS-Distorsion mit akuter posttraumatischer Belastungsreaktion und Verdacht auf neuropsychologische Defizite.


         Dr. H.___ und Dr. I.___ führten in ihrem Bericht vom 26. Mai 2000 (Urk. 10/77) aus, dass die Beschwerdeführerin seit dem 29. Juli 1999 in der Psychiatrischen Poliklinik des Universitätsspitals ___ in ambulanter Behandlung sei, und diagnostizierten eine mittelschwere depressive Episode in psychosozialer Belastungssituation (ICD-10: F32.1), eine generalisierte Angststörung mit Panikattacken (ICD-10: F41.1) sowie (anamnestisch) eine posttraumatische Belastungsstörung nach HWS-Schleudertrauma am 11. November 1998. Sowohl die mittelschwere depressive Symptomatik als auch die generalisierte Angststörung mit Panikattacken hätten sich im Zusammenhang mit den zwei erlittenen Auffahrunfällen mit HWS-Schleudertraumata sowie einer übermässigen Belastungssituation entwickelt. Die Beschwerdeführerin stehe in einer äusserst schwierigen familiären Belastungs- und Konfliktsituation und habe grosse finanzielle Schwierigkeiten; das überfordere sie. Die beiden HWS-Schleudertraumata und deren Folgen (verminderte Konzentration, rezidivierende Kopf- und Nackenschmerzen sowie allgemeine Verunsicherung) hätten insgesamt zu einer Verstärkung der Symptomatik geführt. Nicht ganz ausgeschlossen sei auch eine subsyndromale Form einer posttraumatischen Belastungsstörung. Es müsse festgehalten werden, dass die Beschwerdeführerin aktuell unter ausserordentlichen Belastungen stehe, die auch Personen aus dem hiesigen Kulturkreis in eine Überforderungssituation brächten.


         Oberarzt Dr. med. X.___ und Assistenzarzt med. pract. Y.___ von der Psychiatrischen Universitätsklinik ___ diagnostizierten in ihrem Bericht vom 19. März 2001 (Urk. 10/109) eine Anpassungsstörung nach längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21), eine histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.4), eine dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10: F44.4), dissoziative Krampfanfälle (ICD-10: F44.5), eine fokale Epilepsie bei entsprechendem EEG-Befund (Differentialdiagnose), einen Status nach mehreren Unfällen (1998 und 2000) mit Schleudertraumata und möglicher Amnesie sowie einen Status nach Spontanabort (1995). Die Beschwerdeführerin sei von ihrem Hausarzt wegen zunehmender depressiver Entwicklung mit Selbstgefährdung in die Klinik eingewiesen worden. Es seien wiederholt epilepsie-ähnliche Anfälle mit anschliessenden Verwirrtheitszuständen und extremer Müdigkeit aufgetreten.


         Dr. K.___ führte in seinem Gutachten vom 31. Oktober 2001 (Urk. 10/127) aus, dass nach dem ersten Unfall allmählich ein neurasthenieformes Beschwerdebild aufgetreten sei, das in einen möglichen Zusammenhang mit dem Unfall gebracht, ebenso gut aber von den rezidivierenden Unterleibsstörungen (wiederholte Auskratzungen, Blutungen, Schmerzen und Bauchspiegelungen) und der sich darin ausdrückenden Problematik mit dem Frau/Muttersein her verstanden werden könne. Rasch habe eine Symptomausweitung stattgefunden. Die ungünstige Entwicklung habe sich fortgesetzt; mögliche unfallspezifische Beschwerden (Nackenschmerzen) hätten dabei im Hintergrund gestanden. Im Vordergrund seien Eheschwierigkeiten und finanzielle Probleme gewesen. Aktuell dominiere das rasch wechselnde instabile Befinden mit Zuständen depressiver Apathie, naiver Vertrauensseligkeit und praktisch unauffälliger Lebhaftigkeit mit dissoziativen Störungen (Verlieren der Orientierung, der Identität und der Bewegungskontrolle) und neurasthenischen Beschwerden (Erschöpfbarkeit, Konzentrationsstörungen wechselnden Grades und Schlafstörungen). Diagnostisch könne das Ganze gefasst werden als Anpassungsstörung (gemischte Störung von Gefühlen und Sozialverhalten) bei einer histrionischen Persönlichkeit mit dissoziativen Störungen. Die neurasthenischen Beschwerden seien mit einer gewissen Latenz allmählich nach dem ersten Unfall vom 11. November 1998 aufgetreten; es sei zu einer Symptomausweitung (Beziehungsstörung) gekommen, welche in den Vordergrund getreten und für das weitere Geschehen hauptsächlich massgebend geworden sei. Die Störungen der Beschwerdeführerin seien psychogener Natur. Zum Unfall vom 11. November 1998 habe sie ein distanziertes Verhältnis; er sei verarbeitet. Was ihr zu schaffen mache, seien die Folgen des Unfalles (vor allem das Scheitern der Ehe). Die histrionische Persönlichkeitsstruktur, welche zu dissoziativen Störungen prädisponiere, sei vorbestehend. Die neurasthenischen Beschwerden würden mindestens teilweise vom Unfall vom 11. November 1998 herrühren. Der Status quo ante/quo sine sei nicht erreicht worden und werde in absehbarer Zeit auch nicht erreicht werden. Zwischen dem aktuellen Beschwerdebild und dem zweiten Unfall vom 26. Februar 2000 bestehe kein Zusammenhang.


         Die Dres. L.___ und M.___ erhoben in ihrem Gutachten vom 19. März 2002 (Urk. 10/139) folgende Diagnosen:


1.      Histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4)


2.      Dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)


3.      Dissoziative Krampfanfälle (ICD-10 F44.5)


4.      Dissoziativer Stupor (ICD-10 F44.2)


5.      Dissoziative Amnesie (ICD-10 F44.0)


6.      Status nach Verkehrsunfall am 11.11.1998 mit indirekter HWS-Distorsion (ICD-10 S13.4) und wahrscheinlicher Commotio cerebri


7.      Status nach Unfall vom 26.2.2000 mit HWS-Distorsion (ICD-10 S13.4)


         Aktuell stehe bei der Beschwerdeführerin - so die beiden Ärzte weiter - zweifellos die psychiatrische Problematik im Vordergrund, was unter anderem durch die mehrmonatige Hospitalisation seit Ende 2000 dokumentiert werde. Es sei zum jetzigen Zeitpunkt und angesichts des schlechten psychischen Zustands der Beschwerdeführerin schwierig, im Nachhinein die Situation vor dem Unfall zu beurteilen. Objektiv sei festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin bis zum Unfall vom 11. November 1998 ihr Leben selbständig habe führen können, einer regelmässigen Arbeit nachgegangen sei und laut eigenen Angaben eine gute Beziehung zu ihrem Ehemann gehabt habe. Die Neigung zu einer histrionischen Persönlichkeitsstörung sei zwar schon vorher vorhanden gewesen, habe sich jedoch vor dem Unfall offensichtlich nicht relevant auf das soziale Dasein und das Erwerbsleben ausgewirkt. Seit dem Unfall vom 11. November 1998 habe eine psychische Fehlentwicklung eingesetzt. Im weiteren Verlauf habe sich immer mehr eine dissoziative Störung (Konversionsstörung) entwickelt. So habe die Beschwerdeführerin unter unklaren Amnesien, einem dissoziativen Stupor, dissoziativen Bewegungsstörungen und Krampfanfällen gelitten. Diese psychogene Fehlentwicklung verlaufe weitgehend unbewusst. Trotz intensiver ambulanter und stationärer psychiatrisch-psychotherapeutischer Therapie habe sich das Zustandsbild nicht verbessert, sondern eher verschlechtert. Eine Entlassung der Beschwerdeführerin aus der psychiatrischen Klinik sei im Untersuchungszeitpunkt nicht absehbar; die Prognose erscheine ungünstig. Zum jetzigen Zeitpunkt könne wegen der schlechten psychischen Situation nicht zwischen unfallkausalen und anderen Störungen differenziert werden.


         In seinem Bericht vom 20. März 2002 (Urk. 10/138) äusserte sich Dr. M.___ dahingehend, dass es im Nachhinein schwierig sei zu klären, ob die Beschwerdeführerin schon vor dem 1998 erlittenen Unfall psychisch auffällig gewesen sei. Es sei festzuhalten, dass sie bis zu diesem Ereignis ihr Leben selbständig geführt habe. Allerdings sei anlässlich der Untersuchung vom 23. Oktober 2001 aufgefallen, dass sie schwierige Ereignisse in ihrer Vergangenheit (Trennung von ihren Kindern) auffallend unbeteiligt geschildert habe. Daraus könne geschlossen werden, dass sie schon vor dem Unfall ihrer Umgebung mit grosser affektiver Distanz gegenübergestanden habe. Die histrionische Persönlichkeitsstörung scheine daher vorbestehend zu sein. Der 1998 erlittene Unfall, bei dem die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma erlitten habe, habe eine psychische Fehlentwicklung in Gang gesetzt. Die von ihr geschilderten Beschwerden, unter denen sie wenige Wochen nach dem Unfall vom 11. November 1998 gelitten habe, seien nur zu einem geringen Teil typisch für ein erlittenes Schleudertrauma. Das affektive Unbeteiligtsein gegenüber ihrer Umgebung, die unmotivierten Handlungen (nächtliches Verlassen der Wohnung, Hinsetzen an den Strassenrand) seien eher Ausdruck einer histrionischen Persönlichkeit als Folgen eines Schleudertraumas. Im weiteren Verlauf habe sich immer mehr eine dissoziative Störung entwickelt. Laut den neurologischen Untersuchungen habe sich nur ein diskreter Verdacht auf eine allenfalls vorhandene Temporallappenepilepsie ergeben. Alle multiplen Symptome (unklare Amnesien, dissoziativer Stupor sowie dissoziative Bewegungsstörungen und Krampfanfälle) seien Ausdruck einer psychogenen Fehlentwicklung, die weitgehend unbewusst verlaufe. Die Beschwerdeführerin habe kaum die Möglichkeit, die multiplen psychopathologischen Symptome bewusst zu steuern. Innert Minuten falle die unauffällige Beschwerdeführerin in einen stuporösen Zustand und leide unter unwillkürlichen Bewegungen oder Gedächtnisstörungen. Diese schwere dissoziative Störung entziehe sich jeder Kontrolle. Die 1998 und 2000 erlittenen Unfälle seien wohl Auslöser für die vorliegende psychische Störung gewesen, bei einer durchschnittlichen Persönlichkeit wäre jedoch damit zu rechnen, dass es nicht zu einer so schweren Psychopathologie kommen würde. Die dissoziative Störung stehe weitgehend im Vordergrund. Ob hinter dieser Störung allenfalls neuropsychologische Beeinträchtigungen, die vom erlittenen Schleudertrauma herrührten, liegen würden, sei sehr schwierig zu beurteilen. Die vorliegenden Symptome seien jedoch beinahe ausschliesslich Symptome einer dissoziativen Störung und keine typischen Symptome, wie sie nach einem Schleudertrauma zu erwarten wären.


4.3


4.3.1   Aufgrund der oben zitierten ärztlichen Berichte und Gutachten ist davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen, welche zumindest teilweise auf das Unfallereignis vom 11. November 1998, bei welchem sie ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule und eine Commotio cerebri erlitten hatte, zurückzuführen sind. Ebenso eindeutig steht fest, dass den geklagten Beschwerden kein somatisches Korrelat (mehr) zugrunde liegt. Der Auffassung der Beschwerdeführerin, welche ausführen liess, dass aus dem Gutachten von Dr. K.___ hervorgehe, man habe eine minimale hirnorganische Beeinträchtigung gefunden (vgl. Urk. 1 S. 6), ist entgegenzuhalten, dass Dr. K.___ diesbezüglich lediglich einen Bericht der Psychiatrischen Klinik J.___ wiedergab, wonach die testpsychologische Untersuchung eine schwerwiegende Beeinträchtigung von Konzentration und Merkfähigkeit ergeben habe. Diese Befunde (wenngleich diagnostisch nicht präzis) könnten auf eine minimale hirnorganische Beeinträchtigung hinweisen, welche aber nicht die ganze Entwicklung der Krankheit erklären könnte (vgl. Urk. 10/127 S. 3). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass dieser (vage) Verdacht in der Folge von keiner Fachperson bestätigt wurde; vielmehr kamen auch Oberärztin Dr. med. Z.___ und Assistenzärztin Dr. med. Lechner von der Psychiatrischen Klinik J.___ in ihrem Bericht vom 6. April 2001 (Urk. 10/110) zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer zunehmenden Regressionstendenz nach den beiden erlittenen Unfällen in die Klinik J.___ eingewiesen werden musste. Die Beschwerdeführerin sei mit ihrem Leben nicht mehr zurecht gekommen. Diese Symptomatik sei allmählich nach den beiden Schleudertraumata in den Jahren 1998 und 2000 aufgetreten; es seien jedoch keine relevanten somatischen oder neurologischen Ausfälle feststellbar gewesen.


         Zusammenfassend ergibt sich, dass die umfassenden medizinischen Akten keinen anderen Schluss zulassen, als dass die bei der Beschwerdeführerin vorhandenen Gesundheitsbeeinträchtigungen ausschliesslich psychischer Natur sind; ein somatisches Korrelat ist nicht erkennbar.


4.3.2   Aus den Gutachten der Dres. K.___, L.___ und M.___ (Urk. 10/127, 10/138 und 10/139) ergibt sich, dass die diagnostizierte histrionische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.4), welche zu dissoziativen Störungen prädisponiere, bereits vor den beiden erlittenen Unfällen vorhanden gewesen ist. Wie aber Dr. L.___ und Dr. M.___ zutreffend ausführten, wirkte sich die genannte Persönlichkeitsstörung vor dem Unfall vom 11. November 1998 offensichtlich nicht relevant auf das soziale Dasein und das Erwerbsleben der Beschwerdeführerin aus (Urk. 10/139). Soweit aber das Unvermögen, ein Unfallereignis und dessen Folgen psychisch zu verarbeiten, auf eine entsprechende Prädisposition zurückgeführt werden müsste, wäre diese (soweit es allfällige Rentenleistungen angeht) unter dem Gesichtspunkt der Leistungskürzung nach Art. 36 Abs. 2 Satz 2 UVG ohnehin nicht zu berücksichtigen, wenn sie - was vorliegend offensichtlich der Fall ist - vor dem Unfall zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt hat (Alexandra Rumo-Jungo, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2003, S. 188 f. mit Hinweisen). Ob beziehungsweise inwieweit im vorliegenden Fall aufgrund der vorbestehenden Persönlichkeitsstörung gestützt auf Art. 36 Abs. 2 Satz 1 UVG eine allfällige Integritätsentschädigung zu kürzen wäre, kann in casu offen bleiben, da - wie nachfolgend zu zeigen sein wird - das Vorliegen eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 11. November 1998 und den Gesundheitsbeeinträchtigungen der Beschwerdeführerin zu verneinen ist.


4.3.3   Fraglich ist, nach welchen Kriterien sich im vorliegenden Fall die Adäquanzprüfung zu richten hat. Es ist mithin zu prüfen, ob eine sogenannte psychische Überlagerung zu bejahen ist, welche zur Konsequenz hätte, dass die Adäquanz - obwohl die Beschwerdeführerin am 11. November 1998 ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule und eine Commotio cerebri erlitten hat - nicht nach den in BGE 117 V 359, sondern nach den in BGE 115 V 133 entwickelten Kriterien zu erfolgen hat (vgl. dazu auch Peter Jäger, Darstellung und Kritik der neueren Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang beim Schleudertrauma der Halswirbelsäule, HAVE 2003, S. 291 ff.).


         In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass der Rechtsprechung nach BGE 123 V 99 Erw. 2a (vgl. Erw. 2.3.6 hievor) der Sachverhalt zu Grunde liegt, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden Beeinträchtigungen (so genanntes buntes Beschwerdebild, vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b) völlig in den Hintergrund treten. Da Opfer von Schleudertraumata mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer häufiger an einer im Vordergrund stehenden psychischen Problematik leiden, würde durch einen Verzicht auf das Erfordernis eines nahen zeitlichen Zusammenhangs zwischen Unfall und deutlich überwiegender psychischer Problematik im Ergebnis die Rechtsprechung zum adäquaten Kausalzusammenhang bei Schleudertraumen der Halswirbelsäule unterlaufen. 


         Soll die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht auf Grund einer Momentaufnahme zu beantworten. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Symptome weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist diesfalls zu prüfen, ob im Verlauf der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden insgesamt nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (vgl. etwa Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen D. vom 7. Januar 2003, U 326/01, Erw. 2.2).


         Nach der medizinischen Aktenlage steht zweifelsfrei fest, dass bei der Beschwerdeführerin im Verlauf der ganzen Entwicklung seit dem Unfallereignis vom 11. November 1998 die physischen Beschwerden nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben; sie standen stets im Hintergrund. Dominierend waren bereits nach relativ kurzer Zeit die psychischen Beeinträchtigungen. So hielten etwa Dr. B.___ und Dr. C.___ bereits wenige Monate nach dem Unfall fest, dass das Ausmass der Störungen für Folgen nach HWS-Traumata ungewöhnlich sei (Urk. 10/22). Kreisarzt Dr. D.___ stellte am 5. Mai 1999 fest, dass die Halswirbelsäule völlig frei und schmerzlos beweglich und der Neurostatus normal sei. Aufgrund des orthopädischen Befundes wäre die Beschwerdeführerin wahrscheinlich schon längst wieder als voll arbeitsfähig zu betrachten. Es liege eine psychische Störung vor (Urk. 10/25). Laut Dr. K.___ sind die Störungen psychogener Natur: Der Unfall vom 11. November 1998 sei zwar verarbeitet; was der Beschwerdeführerin zu schaffen mache, seien dessen (mittelbare) Folgen, vor allem das Scheitern ihrer Ehe (Urk. 10/127). Auch die Dres. L.___ und M.___ waren der Auffassung, dass die psychiatrische Problematik im Vordergrund stehe. Seit dem Unfall vom 11. November 1998 habe eine psychische Fehlentwicklung eingesetzt; im weiteren Verlauf habe sich immer mehr eine dissoziative Störung (Konversionsstörung) entwickelt (Urk. 10/139). Laut Dr. M.___ sind die vorhandenen Symptome beinahe ausschliesslich Symptome einer dissoziativen Störung und keine typischen Symptome, wie sie nach einem Schleudertrauma zu erwarten sind (Urk. 10/138).


         Dass es sich bei den durch diverse Fachärzte erhobenen Diagnosen histrionische Persönlichkeitsstörung und dissoziative Störungen nicht - wie in der Beschwerdeschrift ausgeführt wurde (vgl. Urk. 1 S. 8) - lediglich um die üblichen Verhaltensweisen und Ausdrucksformen von Kosovo-Albanerinnen mit südländischen Naturell handeln könnte, bedarf angesichts der klaren medizinischen Aktenlage keiner weiteren Erörterung.


         Aus dem Gesagten folgt, dass die Adäquanz nach den von der Praxis für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien (BGE 115 V 133) zu erfolgen hat.


4.3.4   Das Unfallereignis vom 11. November 1998 kann am ehesten dem mittleren Bereich zugeordnet werden, wobei weder ein Grenzfall zu den leichten noch zu den schweren Unfällen vorliegt (vgl. Urk. 10/8-10). Entgegen der in der Beschwerdeschrift vertretenen Auffassung (vgl. Urk. 1 S. 7) erscheint es nicht sachgerecht, das Unfallereignis vom 11. November 1998 dem oberen Bereich der mittelschweren Unfälle zuzuordnen. Dafür ist kein Grund ersichtlich. Auch die von der Beschwerdeführerin genannten Geschwindigkeiten der beteiligten Unfallfahrzeuge (10 beziehungsweise 50 km/h) deuten - obwohl sie lediglich ein gewisses Indiz für die Unfallschwere darstellen - darauf hin, dass von einem Unfall im mittleren Bereich der mittelschweren Unfälle auszugehen ist.


         Der Verkehrsunfall (Auffahrunfall) vom 11. November 1998 war weder besonders dramatisch noch besonders eindrücklich. Die erlittenen Verletzungen waren auch nicht schwer oder von besonderer Art; zu berücksichtigen ist jedoch, dass die Beschwerdeführerin ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule und eine Commotio cerebri erlitten hat, was erfahrungsgemäss geeignet ist, psychische Fehlentwicklungen auszulösen beziehungsweise zu begünstigen. Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung liegen nicht vor. Das Kriterium ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung ist hingegen - insbesondere auch in Anbetracht der stationären psychiatrischen Behandlungen - als erfüllt anzusehen. Körperliche Dauerschmerzen liegen nicht vor; das Beschwerdebild war bereits nach relativ kurzer Zeit ausschliesslich psychischer Natur (vgl. etwa Urk. 10/25 und 10/36). Auch die Kriterien schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen sowie Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit sind nicht erfüllt. Die attestierte Arbeitsunfähigkeit wurde bereits wenige Monate nach dem Unfallereignis ausschliesslich durch die psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen hervorgerufen (vgl. etwa Urk. 10/25).


         
Die grundsätzlich erfüllten Kriterien der langen ärztlichen Behandlungsdauer sowie der erfahrungsgemässen Eignung von Schleudertraumata der Halswirbelsäule und von Schädel-Hirn-Traumata, psychische Fehlentwicklungen zu begünstigen, sind im vorliegenden Fall jedoch nicht in dermassen starker Ausprägung vorhanden, dass damit die Adäquanz begründet werden könnte. Daraus ergibt sich, dass die Beschwerde mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den bei der Beschwerdeführerin vorliegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen und dem Unfallereignis vom 11. November 1998 abzuweisen ist.


 


5.       Mit Honorarnote vom 25. Mai 2004 (Urk. 17; vgl. auch Urk. 18) machte Rechtsanwalt Dr. Schönbächler, welcher der Beschwerdeführerin - wie erwähnt - mit Verfügung vom 11. August 2003 (Urk. 15) als unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt worden war, einen Aufwand von 9,5 Stunden (zum gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- zuzüglich Mehrwertsteuer) sowie Barauslagen von Fr. 238.30 (zuzüglich Mehrwertsteuer) geltend, was angesichts der vorliegenden Akten und der zu berücksichtigenden Rechtsfragen als angemessen erscheint. Der unentgeltliche Rechtsvertreter ist demzufolge mit Fr. 2'300.80 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Rechtsanwalt Dr. Patrick Schönbächler, Schwyz, wird für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsvertreter aus der Gerichtskasse mit Fr. 2'300.80 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) entschädigt.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Patrick Schönbächler


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


           sowie an die Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).