zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00094 · 2013-12-09 · de
Rückweisung nach Fristverlängerung für Einreichung der Beschwerdeantwort wegen notwendiger weiterer Abklärungen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00094
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
9. Dezember 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand 
Ramuz
 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Assura
Case 
postale
 7, 1052 Le 
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1957, erlitt in den Jahren 2009 und 2010 zwei ischämische Hirninfarkte mit einem rechtsmotorischen 
Hemisyndrom
, 
Dysarthrie
 sowie einer zentralen 
Facialisparese
 und musste sich mehreren Darmoperationen unterziehen. In der Folge 
übernahm die 
Assura
-Basis SA (nachfolgend: 
Assura
), bei welcher 
X.___ 
obligatorisch krankenpflegeversichert ist, 
die Kosten für 
Physiotherapie, Ergotherapie sowie Logopädie
 (vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.2)
. Auf Empfehlung des Vertrauensarztes 
Dr. 
med. Y.___ 
teilte die 
Assura
 
dem Hausarzt 
Dr. 
med. 
Z.___
, Spe
zialarzt FMH für Innere Medizin, mit Schreiben vom 20. Juni 2013 mit, bis Ende Juni 2014 würden die Kosten von je einer Sitzung allgemeine Physiotherapie (Position 7301) sowie je einer Sitzung aufwändige Physiotherapie (Posi
tion 7311) pro Woche übernommen
 (vgl. Urk. 2 S. 2 Ziff. I.3)
, und erliess am 23. Juli 2013 eine 
entsprechende 
beschwerdefähige Verfügung
 (Urk. 3/2 S. 4-5)
. Die dagegen am 
5. 
August 2013 erhobene Einsprache (Urk. 3/2
 S. 1-3
) wies die 
Assura
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 20. September 2013 ab (Urk. 2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 20. September 2013 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 11. Oktober 2013 Beschwerde und beantragte, die 
Assura
 sei zu verpflichten,
 einen neuen Vertrauensarzt einzusetzen und/oder
 weiterhin die Kosten für zwei Sitzungen aufwändige Physiotherapie (Position 7311) 
pro Woche zu übernehmen (Urk. 1 S. 3).
 Mit Verfügung vom 16. Oktober 2013 wurde der 
Assura
 eine Frist von 30 Tagen zur Einreichung der Beschwerdeantwort angesetzt (Urk. 4)
, worauf diese m
it Schreiben vom 24. Oktober 2013 um eine Verlängerung der Frist 
ersuchte 
und dies mit der Notwendigkeit weiterer Abklärungen
 begründete
. In der Folge wurde die Frist bis 16. Dezember 2013 verlängert (Urk. 7). 
    
Mit Schreiben vom 4. November 2013 (Urk. 8) reichte der Versicherte ein Schreiben der 
Assura
 vom 22. Oktober 2013 ein, mit welchem er für eine physi
otherapeutische Untersuchung nach 
A.___
 eingeladen wurde (Urk. 9/2). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Als ordentlichem Rechtsmittel kommt der Beschwerde nach 
Art. 
56 ff. 
des Bundes
gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
(
ATSG
)
 
Devolutiveffekt
 zu. Eingeschränkt wird dieser Effekt indessen durch 
Art. 
53 
Abs. 
3 ATSG, welcher bestimmt, der Versicherungsträger könne eine Verfügung oder einen 
Einspracheentscheid
, gegen den Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stel
lung nimmt. Die formgültige Beschwerdeerhebung begründet (zusammen mit der Beschwerdeantwort des Versicherungsträgers) die alleinige Zuständigkeit des kantonalen Gerichts, über das in der angefochtenen Verfügung (bzw. im angefochtenen 
Einspracheentscheid
) 
geregelte
 Rechtsverhältnis zu entscheiden. Somit verliert der Versicherungsträger die Herrschaft über den Streitgegenstand, und zwar insbesondere auch in Bezug auf die tatsächlichen Verfügungs- und Entscheidungsgrundlagen. Die Beschwerdeinstanz hat den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln (
Art. 
61 
lit
. c ATSG) und ist nicht an die Begehren der Parteien gebunden (
Art. 
61 
lit
. d ATSG). Folgerichtig ist es der Verwaltung grundsätzlich verwehrt, nach Einreichung des Rechtsmittels weitere oder zusätzliche Abklärungen vorzunehmen, soweit sie den Streitgegenstand betreffen und auf eine allfällige Änderung der angefochtenen Verfügung durch Er
lass einer neuen abzielen (BGE 136 V 2 E. 2.5;
 BGE 127 V 228 E. 2 b/
aa
 S.
 
231 f.).
1.2
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vor
instanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (
§ 
26 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung ab
gelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
entscheidrelevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).
2.
2.1
    
In seiner Beschwerde vom 11. Oktober 2013 machte der Beschwerdeführer gel
tend, im neusten Bericht des Vertrauensarztes Dr. 
Y.___
 seien weitere Unge
reimtheiten aufgetaucht (Urk. 1 S. 1). 
Insgesamt basierten d
essen Berichte auf unvollständigen Unterlagen, nachweislich falschen Behauptungen, wider
sprüch
lichen Aussagen und konfusen Bemerkungen
 (S. 2 f.). 
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihr Gesuch vom 24. Oktober 2013 um Erstre
ckung der Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort mit der Notwen
digkeit weiterer Abklärungen im Rahmen eines physiotherapeutischen Assess
ments (Urk. 7) und 
forderte den Beschwerdeführer 
in ihrem Schreiben vom 
22. Oktober 2013 au
f
, 
sich im Rahmen der
 
Überp
rüfung der Leistungspflicht betreffend 
die
 physiotherapeutische Behandlung 
für eine Terminvereinbarung bei der Physiotherapie
 B.___
 in 
A.___
 zu melden (Urk. 9/2).
2.3
    
Das Verfahren vor kantonalem Versicherungsgericht muss gemäss Art. 61 
lit
. a ATSG einfach und rasch sein. Die anzustrebende Raschheit des Verfahrens schliesst es aus, dass die Verwaltung während dem kantonalen Verfahren um
fangreiche und zeitraubende Zusatzabklärungen tätigt (BGE 136 V 2 E. 2.7; BGE 127 V 228 E. 2b/
bb
 S. 232 ff.). Aufgrund der gebotenen Einfachheit des Pro
zesses kann der Versicherungsträger im Weiteren keine Abklärungsmassnahmen treffen, welche der Mitwirkung der versicherten Person bedürften (BGE 127 V 228 E. 2b/
aa
 S. 231 f.). Erlaubt sind der Verwaltung demgegenüber in aller Regel punktuelle Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen, Bescheini
gungen oder auch Rückfragen bei medizinischen Fachpersonen oder anderen Auskunftspersonen); wegleitende Gesichtspunkte für die Beantwortung der Frage, was im kantonalen Verfahren noch zulässiges Verwaltungshandeln dar
stellt, bilden die inhaltliche Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung und die zeitliche Intensität allfälliger weiterer Abklärungsmassnahmen (BGE 127 V 228 E. 2b/
bb
 S. 232 ff.). 
2.4
    
Die von der Beschwerdegegnerin vorgesehene Untersuchung des Beschwerde
führers durch die Physiotherapie
 B.___
 (vgl. Urk. 9/2) bedarf naturgemäss dessen Mitwirkung und ist auch als zeitintensiv zu qualifizieren. Somit stehen sowohl der 
Devolutiveffekt
 der Beschwerde als auch der Grundsatz des raschen und einfachen Verfahrens einer solchen A
bklärungsmassnahme durch die Be
schwerdegegnerin während des 
hängigen
 Gerichtsverfahrens entgegen.
2.5
    
G
estützt auf
 die vorhandenen Akten sowie
 die Ausführungen der 
Parteien ist
 davon auszugehen, dass für die Feststellung des medizinischen Sachverhaltes weitere Abklärungen notwendig sind. Der dem vorliegenden Fall zugrunde lie
gende Sachverhalt 
erweist sich
 somit
 als
 ungenügend abgeklärt und die 
entscheidrelevanten
 Unterlagen
 sind
 nicht vollständig. Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach der 
ergänzen
den
 Abklärung des medizinischen Sachverhaltes sowie der Gewährung des rechtlichen Gehörs gestützt auf die 
ver
vollständig
t
en Unterlagen über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu entscheide.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird
 in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 20. September 2013 aufgehoben und die Sache an die 
Assura
-Basis SA zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2.
    
Der 
Assura
-Basis SA wird die mit Verfügung vom 16. Oktobe
r 2013 angesetzte Frist zur Beschwerd
eantwort abgenommen.
3.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Assura
 unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
8 sowie 
Urk. 
9/1-3
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannKübler-Zillig