zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00229 · 2012-06-29 · de
Allein die Aufzählung zahlreicher möglicher Ursachen für die geklagten Beschwerden reicht nicht aus, um einen Status quo sine darzutun.


UV.2010.00229


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons ZÃ¼rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin GrÃ¼nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiberin Berchtold


Urteil vom 29. Juni 2012


in Sachen


X.___


Â 


BeschwerdefÃ¼hrer


 


vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG


Direktion Bern, Y.___


Monbijoustrasse 68, Postfach, 3001 Bern


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.Â Â Â Â Â Â  Der 1966 geborene X.___ ist seit dem 21. Mai 2007 als Lagerleiter bei der G.___ angestellt (Unfallmeldung vom 19. Januar 2009, Urk. 10/1) und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Betriebs- und NichtbetriebsunfÃ¤llen sowie Berufskrankheiten obligatorisch versichert. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Am 18. Januar 2009 prallte er beim Eishockeyspiel mit der rechten Schulter an die Bande. Die SUVA erbrachte dafÃ¼r Versicherungsleistungen. Mit VerfÃ¼gung vom 9. Oktober 2009 (Urk. 10/21) schloss sie den Fall per 25. Juni 2009 unter Einstellung aller Versicherungsleistungen ab. Sie begrÃ¼ndete dies damit, dass die noch bestehenden Beschwerden nicht mehr unfallbedingt seien, sondern ausschliesslich krankhafter Natur, und die geplante arthroskopische Acromioplastik daher nicht mehr zu Lasten der Unfallversicherung gehe. Die dagegen am 9. November 2009 (Urk. 10/24) erhobene und am 17. Dezember 2009 (Urk. 10/27) begrÃ¼ndete Einsprache wies die SUVA am 29. Juni 2010 (Urk. 2) ab.


 


2.Â Â Â Â Â Â  Gegen den Einspracheentscheid liess der Versicherte am 6. August 2010 Beschwerde erheben (Urk. 1) und beantragen, der Einsprache-Entscheid sei aufzuheben und die SUVA sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen. Eventualiter sei eine externe Stellungnahme durch einen Schulterchirurgen einzuholen. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Oktober 2010 (Urk. 8) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren AntrÃ¤gen fest (Replik vom 3. Dezember 2010, Urk. 14; Duplik vom 21. Februar 2011, Urk. 21). Der BeschwerdefÃ¼hrer machte keinen Gebrauch von der MÃ¶glichkeit, erneut Stellung zu nehmen (vgl. Urk. 23).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Auf die jeweiligen AusfÃ¼hrungen und die eingereichten Unterlagen ist, soweit fÃ¼r die Entscheidfindung erforderlich, in den ErwÃ¤gungen einzugehen.


Das Gericht zieht in ErwÃ¤gung:


1.Â Â Â Â Â Â  


1.1Â Â Â Â  Nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes Ã¼ber die Unfallversicherung (UVG) werden, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei BerufsunfÃ¤llen, NichtberufsunfÃ¤llen und Berufskrankheiten gewÃ¤hrt.


1.2Â Â Â Â  Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemÃ¤ss UVG setzt zunÃ¤chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, InvaliditÃ¤t, Tod) ein natÃ¼rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natÃ¼rlichen Kausalzusammenhangs sind alle UmstÃ¤nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist fÃ¼r die Bejahung des natÃ¼rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher StÃ¶rungen ist; es genÃ¼gt, dass das schÃ¤digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die kÃ¶rperliche oder geistige IntegritÃ¤t der versicherten Person beeintrÃ¤chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche StÃ¶rung entfiele (BGE 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3Â Â Â Â  Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder Ã¼berhaupt erst manifest, fÃ¤llt der natÃ¼rliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmÃ¤ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall frÃ¼her oder spÃ¤ter eingestellt hÃ¤tte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht Ã¼blichen Beweisgrad der Ã¼berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegrÃ¼ndender natÃ¼rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4Â Â Â Â  Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adÃ¤quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adÃ¤quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewÃ¶hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizufÃ¼hren, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begÃ¼nstigt erscheint (BGE 125 V 456 E. 5a, 123 V 98 E. 3d, 139 E. 3c, 122 V 415 E. 2a, 121 V 45 E. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 E. 3a).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die AdÃ¤quanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natÃ¼rlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch fÃ¼r seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 118 V 286 E. 2a, vgl. auch BGE 117 V 359 E. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


1.5Â Â Â Â  Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prÃ¼fen, unabhÃ¤ngig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlÃ¤ssige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu wÃ¼rdigen und die GrÃ¼nde anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Ã¤rztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser GrundsÃ¤tze entscheidend, ob es fÃ¼r die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berÃ¼cksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen ZustÃ¤nde und ZusammenhÃ¤nge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begrÃ¼ndet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prÃ¼fend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszurÃ¤umende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmÃ¶glichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das Ã¤rztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


2.Â Â Â Â Â Â  Streitig ist die Leistungspflicht der SUVA Ã¼ber den 25. Juni 2009 hinaus.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdegegnerin begrÃ¼ndete ihren Entscheid im Wesentlichen damit, dass das Unfallereignis vom 18. Januar 2009 mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit fÃ¼r die Ã¼ber den 25. Juni 2009 hinaus bestehenden Beschwerden keine ursÃ¤chliche Rolle mehr spielte.


Â Â Â Â Â Â Â Â  DemgegenÃ¼ber stellt sich der BeschwerdefÃ¼hrer auf den Standpunkt, dass die KausalitÃ¤t zwischen dem Unfall vom 18. Januar 2009 und den wiederaufgetretenen Beschwerden rechtsgenÃ¼glich ausgewiesen sei.


 


3.Â Â Â Â Â Â  Der BeschwerdefÃ¼hrer wurde am 28. September 2009 (Urk. 10/18) an seinem Arbeitsplatz von einem Mitarbeiter der SUVA befragt. Der Versicherte fÃ¼hrte aus, am 30. Mai 1987 habe er bei einem Motocross-Unfall einen SchlÃ¼sselbeinbruch rechts erlitten, der jedoch seit dem Behandlungsabschluss im Oktober 1987 keine Beschwerden bereitet habe.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Weiter berichtete er von dem am 18. Januar 2009 erlittenen Unfall. Er habe mit seiner Mannschaft an einem Plausch-Eishockeyspiel teilgenommen. WÃ¤hrend eines Zweikampfs sei er vom Gegner ziemlich hart gegen die Holzbande ÂgechecktÂ worden. Seine rechte Schulter sei dabei Âmit voller WuchtÂ gegen die Bande geprallt und er sei daraufhin zu Boden gefallen. Er habe sofort derart heftige Schulterschmerzen verspÃ¼rt, dass er nicht mehr habe weiterspielen kÃ¶nnen.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Am darauffolgenden Morgen habe er den rechten Arm nur noch bis zur Horizontalen anheben kÃ¶nnen und sehr starke Schmerzen gehabt, weshalb er gleichentags den Hausarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH fÃ¼r Innere Medizin, aufgesucht habe. Ihm sei Physiotherapie verordnet worden, und da diese nicht zu einer Verbesserung gefÃ¼hrt habe, sei am 24. Februar 2009 im RÃ¶ntgeninstitut Baden ein MRI der rechten Schulter gemacht worden.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Am 31. Mai 2009 habe er von Dr. med. A.___, Facharzt FMH fÃ¼r OrthopÃ¤dische Chirurgie, an den er inzwischen Ã¼berwiesen worden sei, eine Kortisonspritze in die rechte Schulter erhalten. Die Spritze habe gut gewirkt, er sei schnell fast beschwerdefrei geworden und habe die Schulter auch wieder gut bewegen kÃ¶nnen. Zu erwÃ¤hnen sei allerdings, dass er nach dem Unfall vom 18. Januar 2009 bis Ende Juni 2009 auf Anweisung von Dr. A.___ am Arbeitsplatz keine manuellen Arbeiten im Lager mehr verrichtet habe. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Nach der Kontroll-Untersuchung am 25. Juni 2009 bei Dr. A.___ habe er die manuellen Lagerarbeiten wieder aufgenommen. Bereits nach wenigen Tagen hÃ¤tten sich erneut starke Schulterschmerzen bemerkbar gemacht und die Beweglichkeit der Schulter habe wieder massiv abgenommen. Daraufhin habe er sich wiederum bei Dr. A.___ gemeldet, welcher anlÃ¤sslich des Untersuchungstermins vom 23. Juli 2009 eine Operation der Schulter vorgeschlagen habe. Der Termin sei auf den 28. Oktober 2009 gelegt worden, wegen der unklaren Versicherungssituation sei er jedoch vorderhand abgesagt worden.


 


4.Â Â Â Â Â Â  


4.1Â Â Â Â  Weder Ã¼ber die Erstkonsultation noch Ã¼ber weitere Konsultationen beim Hausarzt liegen Berichte bei den Akten.


4.2Â Â Â Â  Das MRI vom 24. Februar 2009 (Urk. 10/2) am RÃ¶ntgeninstitut Baden ergab folgende Befunde:


- keine isolierten Sehnen- oder Bursenverkalkungen


- keine Fraktur


- Rotatorenmanschette im Bereich der Infraspinatusportion intakt, auch Supraspinatusportion durchgehend abgrenzbar, ganz distal marginal mit Ãdem, dortige Signalerhebung binnenstÃ¤ndig annÃ¤hernd 1 cm messend, auch die OberflÃ¤che teils durchbrechend, die Befunde entsprechen einer partiellen/grossteils noch interstitiellen LÃ¤sion, mÃ¶gliche Kombination auch mit Tendinose, jedoch der artikulÃ¤re Sehnenanteil erhalten, kein Kontrastmittel-Austritt


- geringes KnochenmarksÃ¶dem im Supraspinatussehnenansatz beziehungsweise im kranialen Anteil des humeralen Halses (Korrektur gemÃ¤ss Dr. E.___: Kopfes), posttraumatisch oder insertionstendinotisch


- deutliche Bursitis angrenzend des subakromialen/subdeltoidalen Schleimbeutels


- Sehne des langen Bicepskopfes kontuinuierlich orthotop dokumentiert, desgleichen die Subscapularissehne erhalten


- Humeroglenoidaler Knorpelbelag und Labrum ohne Befund


- Glenohumerale Ligamente erhalten


- Humeruskopf zentriert


- Ziemlich konkav geformtes Typ II-III Akromion mit Ausziehung ventrobasal, auch Konsolenbildung hypertropher fibrokartilaginÃ¤rer Anteil des AC-Gelenkes, so dass fÃ¼r die gut dimensionierte Supraspinatusportion recht schmale subacromiale VerhÃ¤ltnisse resultieren als mÃ¶gliches Impingement-Korrelat


- sonstige SchultergÃ¼rtelmuskulatur Ã¼berdurchschnittlich erhalten.


4.3Â Â Â Â  Am 30. MÃ¤rz 2009 (Urk. 10/3) diagnostizierte Dr. A.___ anlÃ¤sslich einer ersten Konsultation ein posttraumatisches subakromiales Impingement bei partieller SupraspinatussehnenlÃ¤sion rechts (dominant). Der Patient zeige klinisch vor allem ein subakromiales Impingement bei passiv annÃ¤hernd voller Schulterfunktion. Die partielle SupraspinatussehnenlÃ¤sion sei seines Erachtens nicht relevant und bedÃ¼rfe keiner Rekonstruktion. Sie werde regelmÃ¤ssig bei Ball- beziehungsweise Pucksportlern in diesem Alter gesehen. Er empfahl eine subakromiale Steroidinfiltration, welche am 31. MÃ¤rz 2009 durchgefÃ¼hrt wurde, sowie Physiotherapie und ein konsequentes Heimprogramm mit dem Gummiband gemÃ¤ss Instruktion. Bei langfristig persistierenden Beschwerden kÃ¶nne eine arthroskopische Akromioplastik diskutiert werden.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Am 30. April 2009 (Urk. 10/4) stellte Dr. A.___ einen guten Verlauf nach der subakromialen Infiltration mit praktisch beschwerdefreiem Patienten sowie voller Schulterfunktion und negativen Impingement-Tests fest. Er empfahl die WeiterfÃ¼hrung der aktuellen Physiotherapieserie, sowie das WeiterfÃ¼hren des Heimprogramms und eine erneute Standortbestimmung in zwei Monaten. AnlÃ¤sslich der Kontrolluntersuchung vom 25. Juni 2009 wurde erneut von einem weiterhin guten Verlauf berichtet. Der BeschwerdefÃ¼hrer sei nun beschwerdefrei und habe die volle Schulterfunktion wiedererlangt. Dr. A.___ stellte den Abschluss der Behandlung fest und empfahl die WeiterfÃ¼hrung des selbstÃ¤ndigen Heimprogramms (Bericht vom 26. Juni 2009, Urk. 10/6).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Als sich der BeschwerdefÃ¼hrer am 23. Juli 2009 erneut vorstellte, hielt Dr. A.___ fest, drei Wochen zuvor seien wieder belastungsabhÃ¤ngige Schmerzen aufgetreten. Die Impingement-Tests seien schmerzhaft, das LAG-Zeichen sei negativ, das AC-Gelenk indolent. Aufgrund der mittlerweilen langandauernden Anamnese sowie der ausgeschÃ¶pften konservativen Therapiemassnahmen sei eine arthroskopische Akromioplastik sinnvoll und gerechtfertigt (Bericht vom 24. Juli 2009, Urk. 10/7).


4.4Â Â Â Â  Daraufhin nahm am 3. August 2009 (Urk. 10/9) der Kreisarzt Dr. med. univ. B.___ Stellung. Er hielt fest, eine arthroskopische Akromioplastik zu Lasten des Unfallereignisses sei nicht nachvollziehbar. Anzunehmen sei, dass es sich um Beschwerden aufgrund vorbestehender degenerativer VerÃ¤nderungen handle, da das Trauma und das daraufhin durchgefÃ¼hrte MRI eine anhaltende Beschwerdesymptomatik unfallbedingt nicht erklÃ¤rten. Durch das Trauma erklÃ¤rbar sei lediglich eine vorÃ¼bergehende Beschwerdesymptomatik.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Die SUVA teilte dem BeschwerdefÃ¼hrer in der Folge am 10. August 2009 (Urk. 10/10) mit, dass die Kosten fÃ¼r eine Akromioplastik nicht Ã¼bernommen wÃ¼rden und dass vorgesehen sei, den Fall per 25. Juni 2009 abzuschliessen.


4.5Â Â Â Â  Am 7. September 2009 (Urk. 10/13) nahm der Kreisarzt Dr. med. C.___ (ein Fachgebiet wird nicht angegeben) Stellung. Er hielt fest, die Beurteilung von Dr. A.___, wonach eine dringende Operationsindikation bestehe, sei nicht nachvollziehbar.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Nach DurchfÃ¼hrung der eingangs geschilderten Befragung des BeschwerdefÃ¼hrers verfÃ¼gte die SUVA am 9. Oktober 2009 (Urk. 10/21) die Leistungseinstellung per 25. Juni 2009.


4.6Â Â Â Â  Im Rahmen des daraufhin angehobenen Einspracheverfahrens legte der BeschwerdefÃ¼hrer eine Stellungnahme von Dr. med. D.___, Facharzt fÃ¼r Chirurgie, vom 6. Dezember 2009 (Urk. 10/27/3 ff.) ins Recht. Dieser hielt fest, wegen der unfallbedingten Quetschung der rechten Schulter, der Kontusion des Deltamuskels und der dadurch ausgelÃ¶sten Schleimbeutelreizung sei Anfang April 2009 die Steroidinfiltration durchgefÃ¼hrt worden. ErfahrungsgemÃ¤ss halte deren Wirkung einige Wochen an, so dass der Versicherte bis Ende Juni schmerzfrei gewesen sei. Mit dem Abklingen der Kortisonwirkung und der Wiederaufnahme belastender TÃ¤tigkeiten (er bezog sich auf die Wiederaufnahme des Eishockey-Spielen, wobei der BeschwerdefÃ¼hrer von der Wiederaufnahme der Arbeit im Lager sprach) habe die Struktur wieder reagiert, das heisse der Schleimbeutel, der durch den Unfall geschÃ¤digt worden sei, habe sich wiederum entzÃ¼ndet. Es habe sich erneut eine Impingement-Situation eingestellt mit der neuerlichen Reaktion des entzÃ¼ndlich verdickten Schleimbeutels, der beim Hochheben des Arms am Schulterdach, dem Akromion, abgeklemmt worden sei. Dementsprechend sei problemadÃ¤quat die Akromioplastik geplant worden, um den Raum zwischen dem Schultergelenksdach und dem Humeruskopf operativ zu erweitern, damit durch die verbesserten RaumverhÃ¤ltnisse ein freieres Spiel der Strukturen zugelassen werde.


4.7Â Â Â Â  Am 22. Dezember 2009 (Urk. 12/29) nahm Dr. C.___ erneut Stellung. Er fÃ¼hrte aus, wegen der unfallbedingten Quetschung der rechten Schulter sei es sicherlich zu einer Kontusion der Muskulatur und einer dadurch ausgelÃ¶sten Schleimbeutelreizung gekommen. Diese sei vorÃ¼bergehend mittels Kortison zum Abklingen gebracht worden. Der Versicherte sei vÃ¶llig beschwerdefrei gewesen, die Kortison-Wirkung habe aber nur eine begrenzte Zeit von ca. drei bis vier Wochen anhalten kÃ¶nnen. Bei der Wiederaufnahme des Eishockey-Spiels hÃ¤tten die Schleimbeutel erneut mit einer EntzÃ¼ndung reagiert, dies kÃ¶nne jedoch nicht mehr als unfallkausal betrachtet werden, insbesondere aufgrund der langen Beschwerdefreiheit. Es handle sich hier um eine Erkrankung ebenso wie sie bei Plattenlegern durch immer wiederkehrende Belastung vorkomme (Bursitis prÃ¤patellaris).


4.8


4.8.1Â Â  Am 23. Juni 2010 (Urk. 10/39) erstattete Dr. med. E.___, Facharzt FMH fÃ¼r OrthopÃ¤dische Chirurgie, ein Aktengutachten, wobei ihm nach eigenen Angaben die Bilder der am 24. Februar 2009 durchgefÃ¼hrten bildgebenden Verfahren nicht zur VerfÃ¼gung standen. Weiter hielt der Gutachter fest, dass die medizinische Dokumentation nur bis zum 23. Juli 2009 reiche, Ã¼ber den weiteren Verlauf sei er nicht orientiert.


4.8.2Â Â  Dr. E.___ legte vorab in allgemeiner Weise dar, unter einem subakromialen Impingement-Syndrom verstehe man ein Problem, welches Schmerzen im ventralen kranialen Teil der Schulter (sozusagen im Schulterdach) verursache, die AuslÃ¶ser dafÃ¼r kÃ¶nnten mannigfaltig sein. WÃ¤hrend die Diagnose in den letzten Jahrzehnten immer hÃ¤ufiger gestellt worden sei, sei die Erkennung der Ursachen und die korrekte Diagnose mit Wahrscheinlichkeit nicht besser geworden. Differenzialdiagnostisch mÃ¼ssten andere Ursachen geprÃ¼ft werden wie InstabilitÃ¤t, Tendinitis calcera, adhÃ¤sive Capsulitis, Arthrose des Claviculargelenks und viele weitere. Das subakromiale Impingement-Syndrom kÃ¶nne nicht aufgrund von bildgebenden oder anderweitig anatomischen Befunden allein diagnostiziert werden. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Weiter legte er dar, dass zahlreiche ursÃ¤chliche Faktoren bekannt seien oder diskutiert wÃ¼rden. Man unterscheide zwischen intrinsischen und extrinsischen (innerhalb oder ausserhalb der Sehne gelegenen) Ursachen und es kÃ¶nne zudem von einem primÃ¤ren oder sekundÃ¤ren Impingement gesprochen werden. Nicht jeder ventro-kraniale Schulterschmerz sei ein subacromiales Impingement-Syndrom. Schmerz sei das obligate Symptom. SchwÃ¤che und Einsteifung der Schulter seien meistens sekundÃ¤re Folgen des Schmerzes und verschwÃ¤nden, sobald der Schmerz weg sei. PrÃ¤disponierende Faktoren seien schulterbelastende Sportarten und ArbeitstÃ¤tigkeiten mit Ãberkopfbewegungen. Meistens begÃ¤nnen die Beschwerden allmÃ¤hlich mit Tendenz graduell Ã¼ber einen Zeitraum von mehreren Monaten zuzunehmen. DemgegenÃ¼ber gebe es aber auch die Situation, dass sich eine akute traumatische Bursitis nicht vollstÃ¤ndig erholen kÃ¶nne und sich diese in eine Impingement-LÃ¤sion weiterentwickle, weshalb es sein kÃ¶nne, dass der Patient ein spezifisches Ereignis in Erinnerung habe, welches die Symptome hervorgerufen oder ausgelÃ¶st habe (diesbezÃ¼glich verwies er auf den in den Akten enthaltenen Beleg ÂLouis U. Bigliani, William N. Levine, Current Concepts Review - Subacromial Impingement Syndrome, J Bone Joint Surg Am. 1997: 79:1854-68Â, die er dem Bericht beilegte, die Belegstelle ist auf S. 1859 auch zu finden).


4.8.3Â Â  Fallbezogen fÃ¼hrte er aus, der Radiologe Dr. med. F.___ habe am 24. Februar 2009 ein Ãdem ganz distal marginal an der Supraspinatussehne ohne KontinuitÃ¤tsunterbrechung und ein geringes KnochenmarkÃ¶dem am Humeruskopf sowie eine deutliche Bursitis des akromialen, subdeltoidalen Schleimbeutels, also eine entzÃ¼ndliche VerÃ¤nderung festgestellt. Ob dieser Befund einen Zusammenhang mit dem Unfall vom 18. Januar 2009 aufgewiesen habe, habe Dr. F.___ nicht beurteilen kÃ¶nnen. Dr. A.___ habe sich nicht zum Ursprung der Bursitis geÃ¤ussert und die KreisÃ¤rzte der SUVA hÃ¤tten sich der These einer sich reaktiv entwickelten Bursitis nach einem Trauma von Dr. D.___ nicht angeschlossen. Schliesslich sei auch die Argumentation von Dr. D.___ insofern unlogisch, als er sage, aufgrund der Bursitiden sei es zu einer Schonhaltung mit radiologisch nachgewiesenem reflektorischem Humeruskopfhochstand gekommen. Bei einer Bursitis wÃ¼rde man viel eher erwarten, dass der Humeruskopf nicht hochgezogen werde, da dies Schmerzen in der und um die Bursa herum auslÃ¶sen kÃ¶nne. Man wÃ¼rde eher versuchen, den Druck auf die Bursa zu vermindern, indem man die Schulter hÃ¤ngen lasse.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Weiter fÃ¼hrte er aus, zur Ursache der Bursitis und der subakromialen entzÃ¼ndlichen VerÃ¤nderungen habe Neer angenommen, ein Impingement verursache eine Bursitis und eine subakromiale EntzÃ¼ndung bis hin zu Intrasubstanzrissen im Supraspinatus (Dr. E.___ verwies auf: ÂCS Neer CS 2nd, Impingement lesions., Clin Orthop Rel Res 1983, 70-77Â, die Belegstelle ist in den Akten jedoch nicht enthalten).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Schliesslich Ã¤usserte sich Dr. E.___ dahingehend, dass bezÃ¼glich subakromialen Steroidinjektionen eine uneinheitliche Datenlage bestehe. Ãber den Zeitraum der Wirksamkeit ergÃ¤ben die Studien keine zuverlÃ¤ssigen AuskÃ¼nfte, ausser, dass durchaus eine 6-Monate-Wirkung beschrieben worden sei. Die einzige ihm bekannte Studie, welche sich explizit mit posttraumatischen Schulterschmerzen befasse, habe keine signifikante Wirkung einer einzelnen subakromialen Injektion eines langwirkenden Depot-Kortikosteroides ergeben. Dies kontrastiere zur Annahme einer traumabedingten Ursache der Beschwerden, was die Kortison-Wirksamkeit anbelange. Gleichzeitig fÃ¼gte er jedoch auch an, dass im Rahmen dieser Untersuchung keine kernspintomographischen Untersuchungen durchgefÃ¼hrt worden seien, und somit auch keine Aussagen zu einem allfÃ¤lligen Vorhandensein einer subakromialen Bursitis gemacht werden konnten.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Angabe des BeschwerdefÃ¼hrers, er habe wahrscheinlich durchgehend Beschwerden gehabt, die sich aber wegen der Schonung und der Vermeidung manueller TÃ¤tigkeiten nicht gezeigt hÃ¤tten, erachtete er zumindest als teilweise plausibel. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Schliesslich wies er darauf hin, ob fÃ¼r das Wiederauftreten der Beschwerden nach wie vor eine Bursitis verantwortlich gewesen sei, wisse man nicht, da keine entsprechenden Untersuchungen durchgefÃ¼hrt worden seien. Sollte die These von Dr. D.___ bezÃ¼glich der verzÃ¶gerten oder blockierten reparativen VorgÃ¤nge jedoch zugetroffen haben, so mÃ¼sse dies mit dem Zeitablauf mittlerweilen nachgeholt worden sein. Die von Dr. F.___ beschriebenen Risikofaktoren fÃ¼r ein Impingement respektive vor allem ein nach vorne verbogenes Akromion (Typ II-III) seien definitiv nicht eine Folge des SUVA-versicherten Unfalles. Schliesslich seien auch die beschriebenen VerÃ¤nderungen mit Ãdembildung Ã¼berhaupt nicht traumaspezifisch, sie kÃ¶nnten indessen auf dem Unfall beruhen.


4.8.4Â Â  Er kam zum Schluss, die Annahme, dass die Schulterprellung vom Januar 2009 im Juli nur vermeintlich geheilt gewesen sei, mit vollstÃ¤ndiger Elimination der Schmerzen fÃ¼r drei Monate durch eine Steroidinjektion, respektive, dass der BeschwerdefÃ¼hrer mit der Schonung der Schulter und dem Vermeiden von belastenden ÃberkopftÃ¤tigkeiten den Symptomen vollstÃ¤ndig habe ausweichen kÃ¶nnen, sei wenig plausibel. Vielmehr kÃ¶nne festgehalten werden, dass per 25. Juni 2009 das Ereignis vom 18. Januar 2009 mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit fÃ¼r die geklagten Beschwerden keine ursÃ¤chliche Rolle mehr gespielt habe.


4.9Â Â Â Â  Mit der Beschwerde legte der BeschwerdefÃ¼hrer eine zweite Ã¤rztliche Stellungnahme von Dr. D.___ vom 20. Juli 2010 (Urk. 3/12) ins Recht. Darin hielt dieser grundsÃ¤tzlich an seinen ErklÃ¤rungen fest und begrÃ¼ndete dies mit seiner allgemeinen Ã¤rztlichen Erfahrung, ergÃ¤nzte jedoch, es sei ihm bezÃ¼glich des Humerushochstands ein Fehler unterlaufen, es kÃ¶nne nicht von einem solchen ausgegangen werden, dies sei jedoch fÃ¼r den Sachverhalt unwesentlich.


4.10Â Â  GemÃ¤ss der mit der Beschwerdeantwort eingereichten Beurteilung durch Dr. E.___ vom 30. September 2010 (Urk. 9) ergeben sich aus dieser Stellungnahme keine neuen Aspekte. Es werde nach wie vor ein mÃ¶gliches Szenario dargestellt, welches aber im Einzelnen nicht in sÃ¤mtlichen Teilschritten nachgewiesen oder plausibel gemacht werden kÃ¶nne.


4.11Â Â  Am 27. November 2010 (Urk. 15/1) nahm Dr. D.___ erneut Stellung und fasste die Situation, wie er sie einschÃ¤tzte, gestÃ¼tzt auf den mittlerweilen vorliegenden Operationsbericht vom 22. MÃ¤rz 2010 (Urk. 15/2; Operationsdatum: 18. MÃ¤rz 2010) wie folgt zusammen: UnabhÃ¤ngig vom Unfall habe ein gekrÃ¼mmtes Akromion mit einem Sporn vorgelegen, der allerdings nicht zu einem klinischen Impingementsyndrom gefÃ¼hrt habe. Erst mit der Kontusion sei das komplexe System dekompensiert und es habe sich eine vorerst therapierefraktÃ¤re reaktive Bursitis entwickelt, die erstmals mit dem MRI vom 24. Februar 2009 nachgewiesen worden sei. Diese sei nach der Kortisoninfiltration als abgeheilt erschienen, sei aber unter Belastung wieder exazerbiert, so dass letztendlich nichts anderes Ã¼brig geblieben sei als die Operation, wobei sich eine vÃ¶llig vernarbte und verdickte Bursa als typisches Korrelat der persistierenden Beschwerden gezeigt habe.


4.12Â Â  Mit der Duplik ging auch eine erneute Stellungnahme von Dr. E.___ vom 1. Februar 2011 (Urk. 22) ein. Er entgegnete, die neu eingereichten Dokumente belegten einmal mehr, dass keine Verletzungen hÃ¤tten nachgewiesen werden kÃ¶nnen, sondern allenfalls reaktive VerÃ¤nderungen auf eine einmal vorhandene Verletzung. Die These einer nach einer Schulterkontusion ausgelÃ¶sten Bursitis mit subakromialem Impingement sei nach wie vor grundsÃ¤tzlich nicht unplausibel. Die GrÃ¼nde, weshalb andere Ursachen, wie zum Beispiel Overuse beim Sport inklusive multiple Traumata fÃ¼r die subakromiale Symptomatik eher verantwortlich zu machen seien als ein einmaliges Anschlagen der Schulter, habe er dargelegt.


 


5.


5.1Â Â Â Â  Es zeigt sich, dass die klinischen und die radiologischen Befunde mit einem Bandenanprall vereinbar waren, weshalb die SUVA - zu Recht - zu keinem Zeitpunkt ihre ursprÃ¼ngliche Leistungspflicht in Abrede stellte. FÃ¼r eine rechtmÃ¤ssige Leistungseinstellung muss also die SUVA nachweisen, dass zu dem Zeitpunkt die noch (oder allenfalls wieder) vorhandenen Schmerzen mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr unfallkausal waren.


5.2Â Â Â Â  ZunÃ¤chst ist festzustellen, dass der Unfall, wie er hier unbestrittenermassen zur Diskussion steht, ein Bandenanprall im Hockeyspiel nach einem Checking, nicht einfach ein ÂAnschlagen der SchulterÂ war, wie es der SUVA-Medizinder Dr. E.___ zuletzt beschrieb. Es ist davon auszugehen, dass der BeschwerdefÃ¼hrer tatsÃ¤chlich nach einem Zusammenprall mit einem Mitspieler Âmit voller WuchtÂ, wie er selbst beschrieb, gegen die Bande geschleudert wurde. Daher ist auch mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass die Schulter und deren Strukturen - wie das auch der SUVA-Arzt Dr. C.___ attestierte - durch die Wucht gequetscht wurden. Ob dabei die am 24. Februar 2009 bildgebend festgestellte Bursitis frisch oder traumatisch war, das heisst primÃ¤r oder sekundÃ¤r durch den Aufprall entstand, wie es Dr. D.___ beschrieb, erscheint dabei unerheblich, in beiden FÃ¤llen stellte der Unfall die auslÃ¶sende Ursache dar, was Dr. E.___ denn auch nicht in Abrede stellte. 


5.3Â Â Â Â  Weiter hielt Dr. E.___ unter Verweis auf die Literatur fest, dass neben der langsamen, auf AbnÃ¼tzung beruhenden Entstehung einer Impingement-Symtomatik auch die Entstehung nach einer akuten traumatischen Bursitis beschrieben wird (Urk. 10/39/6). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Obwohl Dr. E.___ einrÃ¤umte, es sei zumindest teilweise plausibel, dass der BeschwerdefÃ¼hrer nie Ã¼ber einen lÃ¤ngeren Zeitraum ganz beschwerdefrei gewesen sei, sprach er - wie im Ãbrigen auch Dr. C.___ und Dr. D.___ - von einem lÃ¤ngeren beschwerdefreien Zeitraum. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass dem Bericht von Dr. A.___ vom 30. April 2009 (Urk. 10/4) zu entnehmen ist, es habe sich ein guter Verlauf eingestellt und der BeschwerdefÃ¼hrer sei ÂpraktischÂ beschwerdefrei, was immerhin auf gewisse Restbeschwerden hinweist. Der Umstand, dass der BeschwerdefÃ¼hrer die Schulter weiterhin schonte und die manuelle Arbeit im Lager erst nach der Kontrolluntersuchung am 25. Juni 2009 (Urk. 10/6) wieder aufnahm, unterstreicht dies. Erst ab diesem Zeitpunkt ist denn auch die vollstÃ¤ndige Beschwerdefreiheit dokumentiert.


5.4Â Â Â Â  Aus der Schilderung des BeschwerdefÃ¼hrers gegenÃ¼ber der SUVA (Urk. 10/18) wie auch gegenÃ¼ber dem behandelnden Arzt Dr. A.___ bei der Konsultation am 25. Juni 2009 (Urk. 10/6) geht im Weiteren widerspruchfrei hervor, dass die Beschwerden bereits nach wenigen Tagen nach Wiederaufnahme der manuellen Arbeit im Lager erneut aufflammten. Damit war unter normaler Belastung ein beschwerdefreier Zeitraum von ca. 10 Tagen zu verzeichnen. Unter der Schonung waren die Beschwerden irgendwann im Zeitraum von Ende April 2009 bis Ende Juni 2009 soweit zurÃ¼ckgegangen, dass Ende Juni 2009 von einer Beschwerdefreiheit ausgegangen wurde. Nachdem es aber nach nur wenigen Tagen der normalen manuellen Arbeitsbelastung erneut zu einer Beschwerdezunahme kam, erscheint die ErklÃ¤rung von Dr. D.___ doch als Ã¼berwiegend wahrscheinlich, zumal der SUVA-Arzt Dr. E.___ in nicht ganz widerspruchsfreier Weise ausfÃ¼hrte, wie komplex die Diagnose eines Impingement-Syndroms und dessen Ursache sein kÃ¶nnen, seinerseits jedoch zu einer Beurteilung mit Ã¼berwiegender Wahrscheilichkeit gelangen wollte, ohne Ã¼ber die ursprÃ¼nglichen Bilder oder Ã¼ber eigene Untersuchungsergebnisse zu verfÃ¼gen. 


5.5Â Â Â Â  Beim Nachweis des Erreichens eines Status quo sine muss durch den Unfallversicherer nicht eine andere Krankheit nachgewiesen werden, allein die AufzÃ¤hlung zahlreicher weiterer mÃ¶glicher Ursachen fÃ¼r die geklagten Beschwerden reicht jedoch auch nicht aus, um mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit darzutun, dass die geklagten Beschwerden keine Unfallfolgen mehr darstellen. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Die plausible und nachvollziehbare BegrÃ¼ndung von Dr. D.___, nÃ¤mlich dass ungÃ¼nstige anatomische VerhÃ¤ltnisse vorlagen, die jedoch erst durch den Unfall zum Tragen kamen, der Unfall also ursÃ¤chlich fÃ¼r die Beschwerden war, erscheint erheblich wahrscheinlicher als der ÂbeispielsweiseÂ geÃ¤usserte Verweis von Dr. E.___ auf ÂoveruseÂ bei Sportarten mit Ãberkopfbewegungen (Urk. 22), zumal Hockey keine Sportart ist, bei der derartige Ãberkopfbelastungen auftreten. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Dazu kommt, dass ein Verlauf, wie ihn Dr. D.___ schilderte, in der Literatur beschrieben wird und ein relativ kurzer Zeitraum zu beurteilen ist, der durchgehend medizinisch dokumentiert ist. Auch konnten keine degenerativen Befunde von einer gewissen Erheblichkeit erhoben werden, und es sind keinerlei vorangegangene Beschwerden bekannt. 


5.6Â Â Â Â  Dr. E.___ rÃ¤umte ein, dass das durchgehende Bestehen von Schmerzen teilweise plausibel sei (Urk. 10/39/9 Ziff. 4), dass eine Kortisoninfiltration bei einer Bursitis durchaus den genannten schmerzarmen bis schmerzfreien Zeitraum bewirken kÃ¶nne (Urk. 10/39/9 Ziff. 3), und darÃ¼ber hinaus, dass eine verzÃ¶gerte Heilung vorstellbar sei (Urk. 10/39/9 Ziff. 5). Weiter hielt er im Bericht vom 1. Februar 2011 (Urk. 22) ausdrÃ¼cklich fest, dass die These einer nach einer Schulterkontusion ausgelÃ¶sten Bursitis mit subakromialem Impingement grundsÃ¤tzlich nicht unplausibel sei. DemgegenÃ¼ber vermag er nicht plausibel darzulegen, weshalb zum Zeitpunkt der Leistungseinstellung der Status quo sine vel ante erreicht worden sein soll.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Aufgrund des Unfallgeschehens, der MRI-Befunde sowie des zeitlichen Ablaufs ist damit aber insgesamt mit Ã¼berwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Ã¼ber den 25. Juni 2009 hinaus vorhandenen Beschwerden nach wie vor Folgen des am 18. Januar 2009 erlittenen Unfalls sind. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Damit ist die Beschwerde gutzuheissen und es ist festzustellen, dass am 25. Juni 2009 noch kein Status quo sine vel ante erreicht worden war, und die SUVA Ã¼ber diesen Zeitpunkt hinaus leistungspflichtig ist.


 


6.Â Â Â Â Â Â  Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der BeschwerdefÃ¼hrer Anspruch auf eine ParteientschÃ¤digung. Diese ist nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes Ã¼ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit Â§ 34 des Gesetzes Ã¼ber das Sozialversicherungsgericht ohne RÃ¼cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser GrundsÃ¤tze rechtfertigt sich die Zusprechung einer ProzessentschÃ¤digung von Fr. 1Â700.-- (inkl. Mehrwertsteuer und allfÃ¤llige Barauslagen).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.Â Â Â Â Â Â Â Â  In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) vom 29. Juni 2010 aufgehoben.


2.Â Â Â Â Â Â Â Â  Das Verfahren ist kostenlos.


3.Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem BeschwerdefÃ¼hrer eine ProzessentschÃ¤digung von Fr. 1'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.Â Â Â Â Â Â Â Â  Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt fÃ¼r Gesundheit


5.Â Â Â Â Â Â Â Â  Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes Ã¼ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht wÃ¤hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren BegrÃ¼ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des BeschwerdefÃ¼hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in HÃ¤nden hat (Art. 42 BGG).


 


 


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