zh_sozialversicherungsgericht · BV.2003.00024 · 2004-01-15 · de
IV-Rente, Anzeigepflichtverletzung verneint


BV.2003.00024


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Sozialversicherungsrichter Zünd


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 15. Januar 2004


in Sachen


D.___


  


Klägerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


B.___


  


Beklagte


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     D.___, geboren 1961, reiste am 15. August 1992 in die Schweiz ein und arbeitete ab 1. September 1995 bei der A.___ (Urk. 13/1, Urk. 13/8 und Urk. 13/11). Damit war sie bei der B.___ vorsorgeversichert. Wegen Rückenschmerzen musste sie die Arbeitstätigkeit ab dem 20. August 1997 vollumfänglich unterbrechen; ab dem 1. Dezember 1997 arbeitete sie zu 50 %, bis sie am 19. Januar 1998 die Arbeitstätigkeit ganz aufgab (Urk. 13/43 S. 2). Die C.___ erbrachte die versicherten Krankentaggelder (Urk. 1 S. 4 und Urk. 13/59).


1.2     Am 17. September 1998 meldete sich D.___ bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 13/1). Mit Verfügung vom 19. Januar 2000 sprach ihr das Office AI du Canton de Fribourg gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 62 % eine halbe Rente der Invalidenversicherung nebst einer Ehegattenrente und zwei Kinderrenten zu (Urk. 13/58). Die B.___ trat mit Schreiben vom 19. Juni 2000 (Urk. 2/14) vom Vorsorgevertrag im überobligatorischen Bereich zurück mit der Begründung, die Gesundheitserklärung vom 19. Oktober 1995 (Urk. 2/6) sei unvollständig und mit der Wirklichkeit nicht übereinstimmend ausgefüllt worden. In der Folge beschränkte sich die B.___ auf die Ausrichtung der obligatorischen Leistungen und sprach D.___ mit Wirkung ab 1. September 1999 eine 50%ige Invalidenrente lediglich nach BVG zu (Urk. 2/22). Im nachfolgenden Schriftenwechsel zwischen den Parteien hielt die B.___ an ihrer Auffassung fest (Urk. 2/15-21 und Urk. 2/23-26).


 


2.       Am 12. Februar 2003 erhob D.___ Klage gegen die B.___ mit den Anträgen, es sei die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin mit Wirkung per 1. September 1999 für sich sowie für die Kinder E.___ und F.___ auch die überobligatorischen Invalidenleistungen auszurichten; unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beklagten (Urk. 1). Die B.___ schloss in ihrer Vernehmlassung vom 15. Mai 2003 auf Abweisung der Klage (Urk. 7). Mit Verfügung vom 2. Juni 2003 (Urk. 9) zog das Gericht die Akten der Eidgenössischen Invalidenversicherung bei (Urk. 13/1-81). Nachdem die Parteien im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels an ihren Anträgen festgehalten hatten (Urk. 16 und Urk. 22), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 27. November 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 23).


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Als für die obligatorische Versicherung von Arbeitnehmern nach den Art. 2 und 7 ff. des Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge (BVG) beachtliche Mindestvorschrift (Art. 6 BVG) begründet Art. 23 BVG den Anspruch auf Invalidenleistungen von Personen, die im Sinne der Invalidenversicherung zu mindestens 50 % invalid sind und bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit, deren Ursache zur Invalidität geführt hat, versichert waren.


1.1.2   Aus der engen Verbindung zwischen dem Recht auf eine Rente der Invalidenversicherung und demjenigen auf eine Invalidenleistung nach BVG ergibt sich, dass der Invaliditätsbegriff im obligatorischen Bereich der beruflichen Vorsorge und in der Invalidenversicherung grundsätzlich der gleiche ist (BGE 123 V 271 Erw. 2a, 120 V 108 Erw. 3c, je mit Hinweisen).


Praxisgemäss sind daher die Vorsorgeeinrichtungen im Bereich der gesetzlichen Mindestvorsorge (Art. 6 BVG) an die Feststellungen der IV-Organe (Eintritt der invalidisierenden Arbeitsunfähigkeit, Eröffnung der Wartezeit, Festsetzung des Invaliditätsgrades) gebunden, soweit die IV-rechtliche Betrachtung aufgrund einer gesamthaften Prüfung der Akten nicht als offensichtlich unhaltbar erscheint (BGE 126 V 311 Erw. 1 in fine). 


Diese Bindungswirkung setzt voraus, dass die IV-Stelle allen in Betracht fallenden Vorsorgeeinrichtungen ihre Rentenverfügung von Amtes wegen eröffnet. Dem BVG-Versicherer steht ein selbständiges Beschwerderecht im Verfahren nach IVG zu. Unterbleibt ein solches Einbeziehen der Vorsorgeeinrichtungen, ist die IV-rechtliche Festsetzung des Invaliditätsgrades (grundsätzlich, masslich und zeitlich) berufsvorsorgerechtlich nicht verbindlich (BGE 129 V 73 ff.).


1.2     Die Beklagte richtet der Klägerin seit 1. September 1999 eine halbe Invalidenrente im Rahmen des Obligatoriums des BVG aus (Urk. 2/22). Streitig ist, ob neben den obligatorischen auch überobligatorische Leistungen geschuldet sind.  


1.3     Soweit die Beklagte im Rahmen ihrer Vorbringen die Gewährung einer halben Rente durch die Invalidenversicherung kritisierte, ergibt sich aufgrund der Akten, dass der Entscheid der Invalidenversicherung keineswegs unrichtig, geschweige denn unhaltbar ist.  


1.3.1   Dr. med. G.___, FMH Innere Medizin und Rheumatologie, Fribourg, diagnostizierte in seiner Expertise vom 27. Februar 1999 (Urk. 13/43) eine Dorso-Lumbalgie bei dorsaler Hyperkyphose, diskreter dextro-konvexer Skoliose sowie Spondylolisthesis L5 bis S1, ein chronisches Zervikalsyndrom, einen reaktiv-depressiven Zustand, einen Status nach rezidivierenden Lumboradikulalgien sowie einen Status nach beidseitiger Karpaltunneloperation (Urk. 13/43 S. 5). Er befand die Klägerin als zu 100 % arbeitsunfähig in einer Arbeitstätigkeit, die eine sitzende oder stehende Haltung von mehr als einer Stunde erfordert. In einer angepassten Tätigkeit, welche häufige Positionswechsel zulässt und kein Heben von Gewichten über 5 kg oder repetitive Bewegungen des Armes abverlangt, schätzte Dr. G.___ die Arbeitsfähigkeit auf 40 % (Urk. 13/43 S. 6).


1.3.2 Aufgrund dieser Angaben nahm die Invalidenversicherung einen Einkommensvergleich vor, wobei sie dem Invalideneinkommen ein 40%iges Arbeitspensum in einer Hilfsarbeitertätigkeit zugrunde legte und einen Abzug von 10 % vom Tabellenlohn vornahm (Urk. 13/54).


1.3.3   Dieses Vorgehen erscheint angesichts der Aktenlage als korrekt. Eingliederungsmassnahmen - wie sie die Beklagte verlangt (Urk. 7 S. 2) - hätten zu keiner Reduktion des Invaliditätsgrades geführt, war der Klägerin doch in medizinisch-theoretischer Hinsicht nur die Ausübung einer angepassten Tätigkeit im Umfang von 40 % zumutbar und hätten Eingliederungsmassnahmen diese Arbeitsfähigkeit nicht gesteigert. Die Arbeitsunfähigkeit wurde von Dr. G.___ sodann nicht mit einer sozio-kulturellen Problematik begründet, sondern mit rheumatologischen Defiziten. Insofern gehen die Ausführungen der Beklagten ins Leere, wonach die berufliche Vorsorge nur Geschehnisse im Rahmen der Einschränkungen in der Berufsausübung auszugleichen habe, weshalb diese Tatsachen (sozio-kulturelle Desintegration) nicht stichhaltig für eine Berentung im Rahmen der beruflichen Vorsorge schienen (Urk. 1 S. 2 f.).


1.3.4 Zusammenfassend erweist sich der Entscheid der Invalidenversicherung als richtig. Die ärztlich geschilderten gesundheitlichen Einschränkungen in der Arbeitsausübung wurden korrekt erwerblich gewichtet und haben zu einem Invaliditätsgrad von 62 % geführt. Damit ist die Beklagte an die Feststellungen der Invalidenversicherung gebunden und richtet der Klägerin zu Recht ebenfalls eine Invalidenrente aus. 


 


2.


2.1     Somit ist nachfolgend einzig zu prüfen, ob die Klägerin die Gesundheitserklärung vom 19. Oktober 1995 (Urk. 2/6) korrekt ausgefüllt hat und ob die Beklagte aufgrund einer allfälligen Falschdeklaration ihre Leistungen kürzen kann. 


2.2 Während in der obligatorischen beruflichen Vorsorge aus gesundheitlichen Gründen keine Vorbehalte angebracht werden dürfen (BGE 115 V 215), sind die Vorsorgeeinrichtungen im Bereich der weitergehenden Vorsorge im Rahmen von Art. 49 Abs. 2 BVG sowie der verfassungsmässigen Schranken (wie Rechtsgleichheit, Willkürverbot und Verhältnismässigkeit) in der Vertragsgestaltung grundsätzlich frei. Insbesondere können sie die Aufnahme in die Vollversicherung an gewisse Anforderungen des Gesundheitszustandes knüpfen, indem sie beispielsweise einen befristeten oder unbefristeten gesundheitlichen Vorbehalt anbringen (BGE 115 V 223 Erw. 6; Helbling, Personalvorsorge und BVG, 6. Auflage, Bern 1995, S. 85; Alfred Maurer, Bundessozialversicherungsrecht, Basel und Frankfurt a/Main 1993, S. 204). 


2.3     Die Folgen der Verletzung der Anzeigepflicht im Bereich der freiwilligen und der weitergehenden beruflichen Vorsorge richten sich grundsätzlich nach den einschlägigen statutarischen bzw. reglementarischen Bestimmungen der Vorsorgeeinrichtung. Schweigen sich Statuten oder Reglement hierüber aus, hat die Beurteilung dieses Tatbestandes nicht nach den Regeln über die Mängel beim Vertragsabschluss (Art. 23 ff. OR), sondern analogieweise gemäss Art. 4 ff. des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag (VVG) zu erfolgen (BGE 119 V 286 Erw. 4 mit Hinweisen).


2.4


2.4.1   Die Beklagte legte in Art. 57 Ziff. 1 des Reglements (in der ab 1. Januar 1995 gültigen Fassung, Urk. 25/1 und Urk. 25/3) fest, dass die Versicherten und die Bezüger von Leistungen der Kasse verpflichtet sind, den Organen oder dem Vertrauensarzt der Kasse auf Verlangen unverzüglich, vollständig und wahrheitsgetreu Auskunft zu erteilen über alle Tatsachen, die für die Leistungen der Kasse von Bedeutung sein können. Sie haben jede Änderung dieser Tatsachen unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen.


2.4.2   Nach Ziff. 2 derselben Bestimmung haften die in Ziff. 1 genannten Personen der Kasse für jeglichen Schaden, den sie ihr durch vorenthaltene, verspätete, unrichtige oder unvollständige Auskünfte zufügen, ausser wenn sie nachweisen, dass sie kein Verschulden trifft. Zu Unrecht bezogene Leistungen haben sie der Kasse unabhängig vom Verschulden zurückzuerstatten.


2.4.3   Laut Ziff. 3 von Art. 57 des Reglements werden bei Anzeigepflichtverletzung alle Leistungen auf das Niveau des gesetzlichen Obligatoriums gekürzt. Im Leistungsfall steht der Kasse eine Frist von sechs Monaten zu für die Mitteilung der Kürzung an den Versicherten. Die Frist beginnt erst, wenn die Kasse zuverlässige Kunde von Tatsachen erhält, aus denen sich der sichere Schluss auf Verletzungen der Anzeigepflicht ziehen lässt.


2.4.4   Die Auslegung eines Reglements als vorformulierter Inhalt des Vorsorgevertrages geschieht nach dem Vertrauensprinzip (vgl. dazu BGE 122 V 146 Erw. 4c). Dabei sind jedoch die den Allgemeinen Bedingungen innewohnenden Besonderheiten zu beachten, namentlich die sogenannten Unklarheits- und Ungewöhnlichkeitsregeln (BGE 116 V 222 Erw. 2; SZS 1995 S. 51 und 1994 S. 205 Erw. 3c; zu den Auslegungsregeln vgl. ferner Alfred Koller, Schweizerisches Obligationenrecht, Allgemeiner Teil, Bd. I, Bern 1996, Nr. 1580 ff., 1605 ff.). Nach diesen Auslegungsgrundsätzen gilt es ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem eine streitige Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, den objektiven Vertragswillen zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei hat das Gericht zu berücksichtigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass die Parteien eine unvernünftige Lösung gewollt haben (Kramer, Berner Kommentar, Bd. VI/1, N. 42 zu Art. 18 OR). Sodann sind nach konstanter Rechtsprechung mehrdeutige Wendungen in vorformulierten Vertragsbedingungen im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE 120 V 452 Erw. 5a, 119 II 373 Erw. 4b mit Hinweisen; Jäggi/Gauch, Zürcher Kommentar, Bd. V/1b, N. 451 ff. zu Art. 18 OR).


 


3.


3.1     Dr. G.___ schilderte in der Krankheitsanamnese erste Lumbalgien im Zusammenhang mit der Geburt des dritten Kindes im Jahr 1986, welche jedoch spontan wieder verschwunden seien. Eine erste Periode von Zerviko-Lumbalgien seien im Jahr 1993 aufgetreten, welche eine physiotherapeutische Behandlung nötig gemacht hätten, was zu einer Erleichterung geführt habe. Seither habe sie Ausstrahlungen vom Rücken (L5) nach links und nach rechts gespürt, ohne sensomotorische Ausfälle. Nach einem Sturz in der Dusche am 19. August 1997 habe der osteoartikuläre Zustand dekompensiert. Seither leide sie an zerviko-dorso-lumbalen Schmerzen, welche eine Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit verhindert hätten (Urk. 13/43 S. 2).


3.2     Aus dem Wortlaut von Art. 57 Ziff. 1 des Reglements geht hervor, dass die Versicherten wohl verpflichtet sind, den Organen oder dem Vertrauensarzt der Kasse Auskunft zu erteilen über alle Tatsachen, die für die Leistungen der Kasse von Bedeutung sein können, jedoch lediglich auf Verlangen. Die in Ziff. 2 vorgesehene Haftung der Versicherten bezieht sich in systematischer Hinsicht auf Versäumnisse gemäss Ziff. 1. Daraus folgt, dass vorenthaltene, verspätete, unrichtige oder unvollständige Auskünfte nur dann zu einer Haftung führen können, wenn die Versicherten um entsprechende Auskünfte ersucht worden sind. Die Versicherten sind nach den Reglementbestimmungen nicht verpflichtet, unaufgefordert Auskünfte zu erteilen.


3.3


3.3.1   Die Klägerin wurde ersucht, anhand einer Gesundheitserklärung Auskunft zu geben. Die Pflichten der Klägerin erstreckten sich damit auf die richtige und vollständige Beantwortung der konkret gestellten Fragen.


         In der Gesundheitserklärung vom 19. Oktober 1995 gab die Klägerin an, gegenwärtig gesund und ohne Beschwerden voll arbeitsfähig zu sein (Urk. 2/6 Ziff. 1). In Ziff. 3 folgte sodann die Frage: Haben Sie in den letzten zehn Jahren eine schwere Krankheit durchgemacht, einen schweren Unfall erlitten oder sich einer Operation unterzogen?, welche die Klägerin mit Nein beantwortete. 


3.3.2   Die Beklagte warf der Klägerin einzig vor, letztgenannte Frage falsch beantwortet zu haben, habe sie doch ein bereits 1993 bestehendes zerviko-lumbales Syndrom nicht bekannt gegeben. Demnach ist zu prüfen, ob es sich bei der von Dr. G.___ geschilderten, nicht angegebenen Episode von Zerviko-Lumbalgien im Jahr 1993 um eine deklarationspflichtige, schwere Krankheit handelt und wie die Klägerin diesen Ausdruck in guten Treuen verstanden haben durfte und musste.


3.4


3.4.1   Im allgemeinen Sprachgebrauch wird unter dem Begriff schwere Krankheit eine solche verstanden, die geeignet ist, den Tod eines Menschen oder eine erhebliche Behinderung herbeizuführen. Eine Episode von Zerviko-Lumbalgien ist damit jedoch nicht gemeint, auch wenn eine physiotherapeutische Behandlung nötig ist.


3.4.2   In der Gesetzgebung des Sozialversicherungsrechts findet sich der Begriff einzig im Zusammenhang mit der Leistungspflicht der Krankenversicherer bei Zahnbehandlungen. So bestimmt Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG), dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung übernimmt, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b) oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). 


         In Art. 18 und 19 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) findet sich eine abschliessende Aufzählung von schweren Allgemeinerkrankungen, welche die Leistungspflicht von Krankenversicherern bei dadurch entstandenen Zahnleiden nach sich zieht. Die darin aufgeführten Krankheiten sind wohl im Zusammenhang mit Zahnleiden zu sehen, sind von ihrer Schwere her jedoch allesamt nicht mit einer Episode von Zerviko-Lumbalgien zu vergleichen.


3.4.3   Aus der Gestaltung des Fragebogens durch die Beklagte ergibt sich denn auch ohne weiteres, dass mit dem Begriff schwere Krankheit eine solche gemeint ist, die einen stationären Aufenthalt nach sich zieht. Denn bei Bejahung der Frage finden sich sogleich die Anschlussfragen nach dem Namen des Spitals, Sanatoriums oder der psychiatrischen Klinik sowie der Aufenthaltsdauer. Eine Rubrik für die Therapiedauer einer physiotherapeutischen Behandlung ist auf dem Fragebogen nicht vorhanden. Auch daraus ist zu schliessen, dass geringer wiegende körperliche Beeinträchtigungen nicht zu melden sind.


3.4.4 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine Episode von Zerviko-Lumbalgien nicht als schwere Krankheit qualifiziert werden kann, auch wenn sie eine physiotherapeutische Behandlung nötig macht. Die Klägerin durfte im Sinne des Vertrauensprinzips davon ausgehen, nur tatsächlich schwerwiegende körperliche Beeinträchtigungen der letzten zehn Jahre angeben zu müssen. Dass die Episode im Jahr 1993 im Sinne von Art. 57 Ziff. 1 des Reglements für die Leistungen der Kasse von Bedeutung hätte sein können und sich eine Meldung gerechtfertigt hätte, mag wohl zutreffen. Da es die Beklagte aber unterlassen hat, explizit auch nach weniger schwerwiegenden körperlichen Beeinträchtigungen in der Vergangenheit zu fragen, hatte die Klägerin keine Pflicht, eine Meldung zu machen.


         Die dauernde Arbeitsunfähigkeit ist denn nach der Aktenlage auch nicht durch eine progrediente Verschlechterung des vorbestandenen Gesundheitszustandes eingetreten, sondern durch einen Sturz in der Dusche (Urk. 13/43 S. 2). Erst durch dieses Ereignis litt die Klägerin fortan derart an Rückenschmerzen, dass sie ihrer Arbeit nur noch teilweise nachgehen konnte und invalid wurde.


3.5     Damit hat die Klägerin keine Anzeigpflichtverletzung begangen, weshalb für eine Kürzung der Leistungen der Beklagten oder gar eine Aufhebung des überobligatorischen Vorsorgeverhältnisses kein Raum besteht. Die Beklagte hat der Klägerin demgemäss auch die überobligatorischen Invalidenleistungen (nebst den Kinderrenten für E.___ [1986, Urk. 13/3] und F.___ [1994, Urk. 13/6]) auszurichten. Diese sind gestützt auf den ausgewiesenen Invaliditätsgrad von 62 % zu bemessen.


4.       Gemäss § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Den Versicherungsträgern steht dieser Anspruch in der Regel nicht zu (§ 34 Abs. 2 GSVGer). Unter Würdigung aller Umstände erscheint vorliegend die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 2500.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als gerechtfertigt.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         In Gutheissung der Klage wird die Beklagte verpflichtet, der Klägerin mit Wirkung ab 1. September 1999 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 62 % für sich sowie für die Kinder E.___ und F.___ auch die überobligatorischen Invalidenleistungen auszurichten.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine Prozessentschädigung von   Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).