zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00001 · 2023-09-25 · de
Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Operation im Bereich der Supraorbitalwülste und des Kiefers verneint. Der ästhetische Mangel ist objektiv betrachtet nicht schwer und weicht nicht erheblich von der Norm ab. Die Kausalität allfälliger psychischer Beschwerden mit Krankheitswert zum ästhetischen Mangel ist fraglich, die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der operativen Korrektur jedenfalls zu verneinen. (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00001
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
25. September 2023
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Gesundheitsorganisation
Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 1993 geborene 
X.___
 ist bei der SWICA Gesundheitsorga
nisation unter anderem im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegever
si
cherung (OKP) versichert (Urk. 6/2). Mit Schreiben vom 2
5
. Mai 2022
 ersuchte
n
 Dr. med. 
Y.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, und am 1. Juni 2022 Prof. Dr. 
med. 
Z.___
, Klinikdirektor, und Assistenzarzt 
A.___
, Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitäts
spitals 
B.___
,
 um Kostengutsprache für eine stationär geplante Abtragung der Supraorbitalwülste und 
eine
s
 knöchernen Vorsprung
s
 
mandibulär linksseitig
 in Intubationsnarkose
 (Urk. 6/3 und Urk. 6
/
4).
 
Gestützt auf Stellungnahmen mehrerer Vertrauensärzte/-ärztinnen (Urk. 6/10) lehnte die SWICA eine Kosten
übernahme mit Verfügung vom 5. Oktober 2022 ab (Urk. 6/16). Die Einsprache des Versicherten vom 12. Oktober 2022 (Urk. 6/18) wies die SWICA mit Entscheid vom 20. Dezember 2022 ab (Urk. 6/2 = Urk. 2)
.
2.
    
Dag
egen erhob 
X.___
 am 
2
6. Dezember 2022 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Ertei
lung der Kostengutsprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmass
nahmen an der Stirn und im Bereich des linken Kiefers (Urk. 1). Die Beschwer
de
gegnerin schloss in der Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2023 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 1. Februar 2023 in Kenntnis gesetzt 
wurde 
(Urk. 7). Zur Stellungnahme des Beschwerdeführers dazu vom 16. Februar 2023 (Urk. 8) liess sich die Besch
wer
degegnerin am 17. April 2023 vernehmen (Urk. 12), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 18. April 2023 mitgeteilt wurde (Urk. 13). 
Am 1. September 2023 wurde eine Instruktionsverhandlung durchgeführt. Anlässlich derselben räumte die Referentin dem Beschwerdeführer bis 7. September 2023 Frist zur Einreichung eines Präzedenzfalles ein (Protokoll S. 5), von welcher 
der Beschwer
deführer mit am 7. September 2023 aufgegebener Eingabe Gebrauch machte (Urk.
 
20).
    
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 2
4
 Abs. 1 
in Verbindung mit Art. 25 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über 
die Krankenversicherung 
[
KVG
]). D
ie Leistungen nach den Art. 25 
–
 31
 
KVG
 
müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG).
 
    
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässig
keit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körper
lichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 mit Hinweisen). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungs
alternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante bzw. diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge
meinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 
der Bundesverfassung [
BV
]
) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4 mit Hinweisen). 
    
Als Krankheit gilt
 jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge ha
t 
(
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei
l des Sozialver
sicherungsrechts
 
[
ATSG
]
 in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 und 
Art. 
1a 
Abs. 
2
 
lit
.
 
a KVG).
1.2
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
 der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestim
m
ten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Laut Abs. 1 
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (K
LV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeich
net der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Art. 33 
lit
. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (
lit
. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
    
    
Die operative Korrektur von Asymmetrien im Bereich des Kiefers und der Stirn ist im Anhang 1 zur KLV nicht aufgeführt (vgl. Ziff. 1.6, Plastische, rekonstruktive 
und ästhetische Chirurgie). Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein solcher Ein
griff in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflege
ver
sicherung
 
zu vergütende medizinische Leistung
 darstellt (vgl. Urteil des Bundes
gerichts K 85/99 vom 25. September 2000 E. 3).
1.3
    
Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren gilt grundsätzlich, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherte
n
 
(Krankheits-)Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 17. Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 sowie K 87/02 vom 24. Dezember 2002 E. 1.2). So sind Schönheitsfehler, die im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstehen, wie etwa abstehende Ohren oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entspre
chende Brüste, nicht Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstö
rungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts K
 
132/04 vom 2. Februar 2006 E. 2.2 und K 1/05 vom
 16. August 2005 E. 3).
1.4
    
Doch kann einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel, der nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist
, vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung beson
ders empfindlichen Körperteilen
 K
rank
heitswert zukommen, wenn er
 in einem erheblichen Masse von der Ideal- 
oder Normalvorstellung abweicht
 und infolgedessen als entstellend empfunden 
wird
 (
Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 22. Juni 2016 E. 2 mit Hin
weisen
).
 
    
Dabei beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche An
schau
ung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (Art. 13 Abs. 2 
lit
. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV) ist von einem engen B
e
griffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbeson
de
re
 die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bun
des
ge
richts 9C_319/2015 vom 9. Mai 2016 E. 3.1). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. nachfolgende E. 1.
5
; Urteile des Bundesgerichts 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3). 
1.5
    
Verursacht ein rein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne, so kann die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeer
scheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigent
lichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse sein. Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. In solchen Fällen stellt die (ope
rative) Beseitigung des ästhetischen Mangels eine Pflichtleistung dar, wenn das Ziel dieser Behandlung nicht primär die Beseitigung des ästhetischen Mangels, sondern der hierdurch verursachten erheblichen körperlichen oder psychischen 
Be
schwerden ist (vgl. BGE 121 V 213 E.
 
4). Dabei genügt es, wenn die Beschwer
d
en wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem ästhetischen Mangel nach dem 
im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
lichkeit erstellt sind (BGE 121 V 208 E.
 
6b, 119 V 9 E.
 
3c/
aa
). Ein Zusammenhang im streng wissenschaftlichen Sinn ist demnach nicht erforderlich, wohingegen die blosse Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs nicht genügt (BGE 121 V 208 E.
 
4). 
2.
    
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin verneinte einen Leistungsanspruch des Beschwerde
führers im angefochtenen Entscheid 
(Urk. 2) zusammengefasst 
mit der Begrün
dung, die in den Akten liegenden Fotoaufnahmen zeigten in Bezug auf die vom Beschwerdeführer als entstellend empfundenen Suprao
r
bitalwülste und die angeb
liche Asymmetrie des Kiefers linksseitig einen Normalbefund. Ein krank
heitswertig entstellender Befund, welcher geeignet sei, soziale Benachteiligungen oder Ausgrenzu
ngen
 
im Alltagsleben zu verursachen, liege nicht vor. Ent
sprechend bestehe aus rein ästhetischen Gesichtspunkten kein Krankheitswert (S.
 
6).
    
Die psychischen Beschwerden des Beschwerdeführers seien sodann nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit auf die subjektiv wahrgenommenen ästhe
tischen Mängel zurückzuführen. Eine Korrekturoperation würde folglich keine Heilung bringen, so dass die Wirksamkeit des Eingriffs verneint werden müsse. Im Gegenteil sei zu befürchten, dass ein neues Projektionsobjekt vom Beschwer
deführer gesucht werde (S. 7). In der Beschwerdeantwort
 (Urk. 5)
 fügte 
s
ie ergänzend an, dass den Akten seit 2017 klar eine Symptomausweitung zu entnehmen sei. Zunächst sei die Nase korrigiert worden, anschliessend sei ein Gesuch hinsichtlich des Kiefers gestellt worden, nun seien die 
supraorbitalen Wülste als störende Region hinzugekommen. Nunmehr habe die Psychiaterin festgehalten, der Beschwerdeführer sei mit seiner Körpergrösse von 175 cm unzufrieden. Eine Korrekturoperation würde keine Heilung der vertrauensärztlich 
festgestellten Körperwahrnehmungsstörung bringen. Die von Dr. 
Y.___
 vorgeschlagene einjährige Psychotherapie erscheine zielführender und zweckmässiger (S. 6 f.).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellt sich 
in seiner Beschwerde 
dagegen zusammengefasst auf den Standpunkt, die störenden Stellen im Bereich der Stirn und des linken Kiefers schränkten ihn in fast allen Lebensbereichen ein und führ
te
n dazu, dass er keiner regelmässigen Tätigkeit (Arbeit und Studium) nachgehen könne. Er tue sich schwer, sich im sozialen Umfeld wohl zu fühlen und interagieren zu könne
n. Die betroffenen Stellen im Bereich Stirn und Kiefer störten ihn schon lange. Neue Stellen seien entgegen der Argumentation der Beschwerde
gegnerin
 keine hinzu
gekommen
. 
Eine bereits erfolgte Operation zur Korrektur der Nasenstellung habe in diesem Bereich zu seiner Zufriedenheit auf ein gesundes Niveau geführt (Urk. 1). 
In seiner Stellungnahme vom 16. Februar 2023 ergänzte er
 im Wesentlichen
, er leide seit seiner Kindheit unter seinem Äusseren und sei deswegen schon immer auf Ablehnung gestossen
, was ihn seelisch zutiefst verletzt habe. Die dauernde Ablehnung habe dazu geführt, dass er depressiv geworden sei. Seine Depression könne nicht überwunden werden, ohne die Ursache zu bekämpfen. Er habe viel unternommen, um seine Probleme in den Grif
f
 zu bekommen, treibe Sport, ernähre sich gesund, trinke wenig Alkohol und ziehe sich gut an. Doch brauche er externe Hilfe, um im Leben anzukommen. Ohne Operation werde er nie glücklich (Urk. 8).
 Mit Eingabe vom 7. September 2023
 verwies der Beschwer
deführer unter anderem auf das Urteil
 des hiesigen Gerichts
 KV.2018.00067 vom 27. Dezember 2019 (Urk. 20 S. 2).
3.
3.1
    
Dr. 
Y.___
 legte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 25. Mai 2022 
(Urk. 6/3) 
dar, der Beschwerdeführer 
habe sich mit dem Anliegen an sie gew
andt
, die Notwendigkeit von Korrekturoperationen (Höcker oberhalb der linken Augenbraue und linker Kiefer) gegenüber der Krankenkasse zu vertreten. Er sei ihr von einer ersten Behandlung vom 19. September 2014 bis 18. Februar 2015 bekannt. Damals hätten ihn vor allem Lernprobleme in der Lehre und seine Körpergrösse von 175 cm beschäftigt, die unter derjenigen seines Vaters und der Brüder und unter der in der Geschäftswelt erwünschten liege. Die damaligen Angaben seien in den Sitzungen vom 26. Januar, 9. März und 4. Mai 2022 ergänzt worden. 
    
Anamnestisch wies 
Dr. 
Y.___
 
auf 
eine 
ADHS-Diagnose im 6.
 
Lebens
jahr hin
 (S. 1)
. Zur Krankheitsanamnese führte sie weiter aus, die «Beule» an der Stirn sei 
gemäss Angaben des Beschwerdeführers in der Pubertät entstanden, also vor gut 15 Jahren. Seither leide er stark unter seinem Aussehen, der «Buckel» gebe ihm ein affiges Aussehen. Im Sommer 2015 habe der Beschwerdeführer seine Lehrabschlussprüfung nicht bestanden, worauf er suizidal in eine Klinik eingewiesen worden und die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Störung gestellt worden sei. Die 
Hospitalisation
 habe vom 30. Juni bis 17. Juli 2015 gedauert, die Behandlung im Psychiatriezentrum 
C.___
 darauf bis 4. Juli 2016. Behandelt worden sei er mit 
Cymbalta
 und Methylphenidat
. L
etzteres werde vom Beschwerdeführer noch punktuell eingesetzt (letztmals vor zwei bis drei Monaten vor Prüfungen). Nachdem eine Kostengutsprache für eine Korrekturoperation im November 2016 ein erstes Mal abgelehnt worden sei, habe ihn ein starkes Gefühl der Sinnlosigkeit ergriffen und er habe sich an eine Sterbehilfeorganisation gew
andt
.
 Am 3. Juli 2020 habe eine einmalige Konsultation in der 
p
sychiatri
sche
n
 
Klinik D.___
 stattgefunden. Die angebotene psy
chiatrische Hilfe habe der Beschwerdeführer abgelehnt, dies mit der Begründung, ohne Operation helfe dies
e
 ziemlich sicher nichts
 (S. 2)
.
    
Aufgrund der Scham wegen seines Aussehens meide er oft Menschen, bleibe morgens oft im Bett liegen und nehme weder Studium noch Arbeit wahr. Er fürchte, erwerbsunfähig zu werden, wenn die Belastung noch länger andauere. Seine Körpergrösse beschäftige ihn weniger als früher, er sei sich bewusst, eine eventuelle spätere Korrektur selber «berappen» zu müssen. Eine am 19. April 2016 durchgeführte 
Septorhinoplastik
 mit gleichzeitiger Nasenbeinkorrektur habe zu einer freien Nasenatmung sowie zur Akzeptanz seiner Nasenform geführt
 (S. 2)
.
    
Die Beurteilung von Dr. 
Y.___
 lautete dahingehend, dass beim Beschwerdeführer aufgrund der sehr negativen Bewertung seines Äusseren ein erheblicher Leidensdruck bestehe. Probleme im Umgang mit Mitmenschen und beim Studium führe er vor allem auf sein Äusseres zurück. Verschiedene Ansätze von Psychiatern, die Problematik auf konservativer, nicht-operativer Basis anzugehen, seien im Verlauf der letzten Jahre gescheitert. Die durchgeführte Nasenkorrektur habe zur Zufriedenheit mit seinem diesbezüglichen Äusseren geführt, weshalb er überzeugt sei, dass auch die «Beule» an der Stirn links und die Asymmetrie im Bereich des linken Kiefers operativ angegangen werden müssten, um ihn von seinem Leiden zu befreien
 (S. 3)
.
    
Aufgrund der langen und doch intensiven Leidensgeschichte des Beschwer
de
führers und seiner konstanten Bemühungen um eine Lösung seien die Korrek
turoperationen indiziert. Sie sollten jedoch unter der Bedingung durchgeführt werden, dass nach den Operationen eine mindestens einjährige Psychotherapie erfolge (S. 3)
.
    
Anlässlich eines Telefonats mit der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, 
med.
 
pract
. 
E.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 12. August 2022 erklärte Dr. 
Y.___
, dass man die Asymmetrie zwar im persönlichen Kontakt sehe, aber auch aus ihrer Sicht kein stigmatisierender Befund erkennbar sei. Der Beschwerdeführer sei allerdings fest überzeugt, ein derart deformiertes Äusseres zu haben, dass er häufig die Öffentlichkeit
 
scheue. Er sei auch davon überzeugt, dass sich seine Freundin wegen seines Äusseren von ihm getrennt habe. Neben der Gesichts
problematik leide er auch unter seine Körpergrösse, sei aber damit einverstanden, eine eventuelle Beinverlängerung selber zu bezahlen. Sie habe mit ihm vereinbart, dass er nach der Gesichtskorrektur auf jeden Fall für ein Jahr bei 
ihr 
in Psycho
therapie bleibe. Sie wolle die Zeit nutzen, um mit ihm eine andere Bewertung seiner Körperlänge und seines Äusseren im Allgemeinen zu erarbeiten (Urk. 6/10 S. 
3
).
3.2
    
Die Diagnose im Kostengutsprachegesuch von Prof. Dr. 
Z.___
 und Assistenzarzt 
A.___
 vom 1. Juni 2022 lautete auf einen Status nach Schiefnase (mit 
Septumdeviation
) sowie störende Supraorbitalwülste beidseits und knöcherner Vorsprung Unterkiefer links.
    
Beim Beschwerdeführer bestehe aufgrund seiner sehr negativen Bewertung seines äusseren Erscheinungsbildes ein erheblicher seelischer Leidensdruck. Aufgrund des langen und intensiven Leidensweges sähen sie ebenso wie die Kollegen der Psychiatrie die Indikation für einen operativen Eingriff 
als 
gegeben (Urk. 6/4).
3.3
    
In einer ersten vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 4. Juli 2022 empfahl
 
Dr.
 
med. 
F.___
, Facharzt für ORL, Hals-
 
und Gesichtschirurgie sowie Allergo
logie und klinische Immunol
ogie,
 den Fall einem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
, allenfalls auch einem Facharzt für Plastische, 
R
ekonstruktive und 
Ä
sthetische Chirurgie 
vorzulegen (Urk. 6/10 S. 2). Der Leiter des 
Ver
trauensärztlichen Dienstes (VAD) 
Dr. med. et 
lic.
 
iur
. 
G.___
, Facharzt für Allge
meine Innere Medizin
,
 folgerte gleichentags, es liege keine funktionelle Störung vor. Die Fotoaufnahmen zeigten einen Normalbefund, keinen entstellenden Befund. Offensichtlich 
l
iege
 ein ästhetisches Problem 
und kein krankheitswertiger Befund vor (Urk. 6/10 S. 2).
    
Med. 
pract
.
 
E.___
 nahm am 17. August 2022 unter Berücksichtigung 
der 
vom Beschwerdeführer eingereichte
n
 E-Mails vom 29. Juli und 4. August 2022 (
Beilagen zu Urk. 6/8)
 dahingehend Stellung, 
dass der VAD 
an der bisherigen Einschätzung festhalte
. Keiner der involvierten Vertrauensärzte habe einen entstellenden oder stigmatisierenden Befund im Gesicht des Beschwerdeführers 
erkannt.
 
Es handle sich um einen subjektiv störenden Befund, der objektiv nicht geeignet sei, 
eine 
soziale Benachteiligung oder Ausgrenzung im Alltagsleben zu verursachen. Die
s
 habe auch die behandelnde Psychiaterin telefonisch bestätigt. Es falle auf, dass es seit 2017 (erstmaliges Gesuch für Operation im Gesicht) zu einer Symptomausweitung gekommen sei. Während 
d
er 
Beschwerdeführer 
damals nur seinen Kiefer als störend empfunden habe, sei jetzt der supraorbitale Wulst als weitere störende Region hinzugetreten.
    
Aus Sicht des VAD stehe in diesem Fall das psychische Leiden, durch welches diese verzerrte Selbstwahrnehmung verursacht werde, im Vordergrund der Prob
lematik. I
m
 Lichte der von der Psychiaterin berichteten zusätzlichen Störung, die der Beschwerdeführer hinsichtlich seiner aus eigener Sicht
 
mit 175 cm unzurei
chenden Körpergrösse beklage, dies bei einer Durchschnittsgrösse de
r
 Männer in der Schweiz von 178 cm, werde deutlich, dass es sich um eine komplexe Körperbildstörung handle. Aus medizinischer Sicht sei eine chirurgische Behand
lung bei einer solchen Störung nicht zielführend. Die Leistungsübernahme könne nicht empfohlen werden (Urk. 6/10 S. 4).
4.
4.1
    
Mit Blick auf die in den Akten liegende Fotodokumentation (Beilagen zu Urk. 
6/
4) ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass 
bei objektiver Betrach
tungsweise und entsprechend den augenscheinlich wahrnehmbaren Merkmalen weder in Bezug auf die Supraorbitalwülste des Beschwerdeführers noch 
auf 
seinen linken Kiefer von einer auffallend entstellten Körperpartie oder einem weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel gesprochen werden kann. Zwar zeigt sich auf dem linken Supraorbitalwulst eine kleine Erhebung («Beule»)
 und die Kieferpartien links und rechts fallen nicht gänzlich symmetrisch aus
. Indes 
handelt es dabei nicht nur gemäss den vertrauensärztlichen Beurteilungen (E.
 
3.3), sondern auch gemäss derjenigen von Dr. 
Y.___
 (E. 3.1), welche den Beschwerdeführer persönlich gesehen hat, nicht um einen entstellenden Mangel. 
Auch die verantwortlich zeichnenden Ärzte der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des 
B.___
 beschränkten sich in der Diagnose im Kostengutsprachgesuch darauf, die Supraorbitalwülste beidseits als «störend» zu bezeichnen; von einem objektiv entstellenden ästhetischen Mangel ist nicht die Rede. Auch lässt die Begründung ihres Gesuchs mit dem Hinweis darauf, dass der Beschwerdeführer sein äusseres Erscheinungsbild sehr negativ bewerte, nicht darauf schliessen, dass sie dasselbe objektiv betrachtet als massgeblich von der Norm abweichend beurteilten
 (E. 3.2)
. 
Unter zusätzlicher Berücksichtigung
 des 
Umstandes
, dass asymmetrische Gesichter in der Gesamt
bevölkerung eher die Regel denn die Ausnahme bilden, kann auch 
im Lichte
 
dessen,
 dass es sich beim Gesicht um einen besonders sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteil handelt (Urteil des Bundesgerichts 9C
_
246/2020 vom 4.
 
März 2021 E. 6.3), nicht von eine
r auffallend entstellten Körperpartie gesprochen werden, welche sich 
direkt
 negativ auf das Erwerbsleben oder das soziale Leben des Beschwerdeführers 
auszuwirken vermag
.
 Soweit sich der Beschwer
deführer 
auf
 das Urteil des hiesigen Gerichts KV.2018.00067 vom 27.
 
Dezember 2019 beruft
 (Urk. 20 S. 2)
,
 hilft ihm dies nicht weiter.
 
In jenem Fall erachtete das Gericht die konkrete Ausprägung der Gynäkomastie des Versicher
ten objektiv betrachtet und in Übereinstimmung mit 
sämtlichen ärztlichen Fachpersonen, welche ihn untersucht hatten, 
als schwer und deutlich von der Norm abweichend
 (E. 4.2 
im 
Urteil KV.2018.00067), was vorliegend gerade nicht der Fall ist.
4.2
    
4.2.1
    
Zu prüfen bleibt, o
b
 der geltend gemachte ästhetische Mangel zu krankhaften Folgeerscheinungen geführt hat, deren Behandlung – bei erfüllten Vorausset
zungen (E. 1.
1
) – zu Lasten der Beschwerdegegnerin gehen.
 Dabei steht einzig im Streit, ob der Mangel psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht
 (hat)
, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden könnte
n
. 
4.2.2
    
Unbestritten und im Lichte der medizinischen Aktenlage nicht in Frage zu stellen ist, dass der Beschwerdeführer unter seinen als ästhetisch mangelhaft empfun
denen Supraorbitalwülsten
 respektive der kleinen Beule auf der linken Seite
 und der Ausprägung des linken Kiefers seelisch leidet. Im Kostengutsprachegesuch von Dr. 
Y.___
 vom 25. Mai 2022 (E. 3.1) 
wird anamnestisch 
eine in der Kindheit gestellte Diagnose einer ADHS und eine im Nachgang zur nicht bestandenen Lehrabschlussprüfung im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Jahr 2015 diagnostiziert
e
 mittelgradige depressive Episode
 
sowie eine Medikation 
mit
 einer halben
 Tablette 
Fluctine
 täglich und selten Methylphenidat
 angeführt
. 
Indes enthielt sich Dr. 
Y.___
 e
iner aktuellen Diagnosestellung. Auch steht der Beschwerdeführer offensichtlich seit 5. Juli 2016 in keiner psychiat
rischen oder psychologischen Behandlung mehr
 (E. 3.1, Protokoll S. 5)
. Entsprechend lassen die 
medizinischen 
Akten nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines krankhaften psychischen Gesundheitsschadens schliessen (BGE 144 V 427 E. 3.2). 
4.2.3
    
Der durchaus nachvollziehbaren, jedoch fachfremden Beurteilung 
der Vertrau
ens
ärztin
 
med. 
pract
. 
E.___
 vom 17. August 2022
, wonach der Beschwer
deführer 
an
 einer komplexen Körperbildstörung 
mit seit 2017 sich abzeichnender Symptomausweitung 
leide 
(E. 3.3)
, widersprach 
der Beschwerdeführer anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 1. September 2023
, habe er doch nie die 
Diagnose einer 
dysmorphen
 Körperstörung erhalten
. 
Er leide unter einer Depression (Protokoll S. 5).
 
Dass der Beschwerdeführer gemäss Aktenlage im Jahr 2015 offensichtlich im Zusammenhang mit der nicht bestandenen Lehrabschluss
prüfung eine depressive Störung entwickelt hatte, lässt 
aber 
bereits 
daran zweifeln
, dass die Ursächlichkeit einer allfällig weiterhin oder wiederum vorlie
genden depressiven Erkrankung einzig in den ästhetischen Mängeln
 im Bereich der Stirn und des Kiefers
 liegt. 
Auch
 wenn dem so wäre, der Beschwerdeführer mithin an einer
 durch die Mängel (mit-)verursachten
 Depression litte, 
scheint
 aber
 ausgeschlossen, dass eine operative ästhetische Gesichtskorrektur eine 
wirksame
 Massnahme zur Zielerreichung darstellen könnte. 
    
Denn die
 Wirksamkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG 
muss 
nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein
. Die
s
 ist der 
Fall, 
wenn 
die in Frage stehende Behandlung von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet erachtet wird
 (BGE 133 V 115 E. 3.1), was für die Behandlung einer depressiven Störung durch einen ästhetischen operativen Eingriff
 zur Behebung eines objektiv nicht entstellenden Mangels 
kaum
 
zutr
effen dürfte
. Dasselbe gilt für die von 
der Vertrauensärztin
 ins Feld geführte komplexe Körperstörung respektive eine sogenannt 
körperdysmorphe
 Störung
, deren Behandlung durch operative Eingriffe 
als äusser
s
t kritisch anzusehen ist
 (
Sonnenmoser
, 
Körperdysmorphe
 Störungen: der eingebildete Mangel, 
in: 
Deutsches Ärzteblatt, Ausgabe Januar 2007, S. 29 ff.).
4.2.4
    
Insbesondere aber
 
weisen
 die Ausführungen von Dr. 
Y.___
, wonach im Anschluss an die operative Gesichtskorrektur eine mindestens einjährige Psychotherapie erfolgen sollte
 (E. 3.1)
, unmissverständlich darauf 
hin
, dass mit 
der ästhetischen operativen Korrektur der therapeutische Nutzen, nämlich die Beseitigung der 
psychischen Beeinträchtigung
 
im hier zu beurteilenden Fall
,
 
nicht 
erreicht werden könnte
, womit die Zweckmässigkeit der Behandlun
g
 
nicht gegeben ist
 (E. 1.3). 
Dass eine solch depressive Störung wie auch die von 
med. 
pract
. 
E.___
 vermutete komplexe Körperstörung durch die anbegehrte Operation 
überwiegend wahrscheinlich nicht
 geheilt werden könnte, zeigt ausser
dem der Umstand, dass der Beschwerdeführer bereits eine weitere ästhetische Operation in Form der Beinverlängerung zumindest in Betracht gezogen hat, mithin die negative Bewertung seines Äusseren
, welche 
gemäss ärztlicher Einschätzung 
Grund seines Leidens
 
sei
 (E. 3.1 und E. 3.2)
,
 durch die streitge
genständliche Operation kaum behoben würde.
 
Der Umstand, dass der Beschwer
de
führer mit der erfolgten 
Nasenbeinkorrektur zufrieden ist, lässt jedenfalls 
weder auf die Wirksamkeit noch auf
 die Zweckmässigkeit der hier strittigen Leistung schliessen.
4.2.5
    
Hinzu kommt
, dass 
d
er 
Beschwerdeführer 
seit Sommer 2016 in keiner psycho
therapeutischen Behandlung mehr stand. Zwar fanden von Januar bis Mai 2022 drei Sitzungen bei Dr. 
Y.___
 statt; indes erfolgten diese offensichtlich einzig im Hinblick auf das sodann gestellte Kostengutsprachegesuch (E. 3.1). Selbst wenn die operative ästhetische Behandlung, deren Kosten sich gemäss Beschwerdeführer auf zirka Fr. 25'000.
-- 
bis Fr. 30'000.
-- 
belaufen dürften (Protokoll S. 5),
 eine 
wirksame
 und zweckmäs
s
ige 
Behandlungsalternative wäre, was vorliegend 
zu verneinen ist (E. 
4.2.3 und E. 
4.2.4)
, wäre im Lichte des Wirtschaftlichkeitserfordernisses (E. 1.3) zunächst die kostengünstig
s
te Variante zu wählen und jedenfalls eine konsequente psychotherapeutische und gege
benenfalls medikamentöse Behandlung von angemessener Dauer durchzuführen. 
Wenn auch Dr. 
Y.___
 von verschiedenen erfolgten und gescheiterten «konservativen» Ansätzen von Psychiatern spricht
 (E. 3.1), lassen die Akten nicht darauf schliessen, dass
 sich der Beschwerdeführer mit Blick auf die vorliegende Problematik einer solche
n
 konsequenten Behandlung unterzogen hat.
    
Zusammengefasst 
hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für d
ie
 vor
gesehenen 
operativen 
Eingriff
e
 zu Recht verneint. Die Beschwerde ist abzu
weisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
 unter Beilage einer Kopie von S. 5 des Protokolls
- 
SWICA Gesundheitsorganisation unter Beilage einer Kopie von 
Urk.
 20 und 
S. 5 des Protokolls
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 
15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrGasser Küffer