zh_sozialversicherungsgericht · SR.2019.00013 · 2023-11-20 · de
Unwirtschaftliche Behandlungsweise für das Statistikjahr 2017 gemäss Regressions-Index ausgewiesen. Teilweise Rückerstattung der Honorare an die Krankenkassen. (hängig)


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2019.00013
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Buck 
Gerichtsschreiberin Stadler
Urteil
 vom 
20. November 2023
in Sachen
1.
    
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
    
Aquilana
 Versicherungen
Bruggerstrasse
 46, 5401 Baden
3.
    
SUPRA-1846 SA
Avenue de la 
Rasude
 8, Case postale 765, 1001 Lausanne
4.
    
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
    
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3001 Bern
6.
    
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
 3, 3014 Bern
7.
    
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
8.
    
Vivao
 Sympany AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
9.
    
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
10.
    
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
11.
    
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
12.
    
Progrès
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
13.
    
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
14.
    
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
15.
    
Galenos AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
16.
    
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
17.
    
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
18.
    
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne
19.
    
Philos Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
20.
    
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
21.
    
Visana AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
22.
    
Agrisano
 Krankenkasse AG
Laurstrasse
 10, 5201 Brugg AG
23.
    
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
24.
    
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
25.
    
Arcosana
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
26.
    
Compact Grundversicherungen AG
Jägergasse 3, Postfach 2010, 8021 Zürich 1
27.
    
Sanagate
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch 
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1
gegen
med. prakt. X.___
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Marc 
Tomaschett
St. Martinsplatz 8, Postfach 619, 7001 Chur
Sachverhalt:
1.
    
Die Klägerinnen, vertreten durch 
santés
uisse
, erhoben mit Eingabe vom 5. Juli 2019 
(Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/
5-7+9-13+16]), Klage gegen
 med
. 
prakt. X.___
 und beantragten, 
die
 Beklagte sei für das Jahr 201
7
 gemäss 
Regressions
-Index zur Rückzahlung von Fr. 
93’282
.--, eventuell gemäss 
ANOVA
-
Index
 zur Rückzahlung von Fr. 
67’463
.--, an die Klägerinnen zu verpflichten.
 
Es sei davon 
Vormerk
 zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweisverfahrens anzupassen.
 
In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichtsverfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen 
Paritätischen Kommission (KPK) 
beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage
verfahrens vor Schiedsgericht sei, so
fern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungsverfahren durchzuführen
. Weiter beantragten sie die Vereinigung des vorliegenden Verfah
rens mit demjenigen betreffend das Abrechnungsjahr 2016
 (Urk. 1 S. 3).
 Mit 
Ver
fügung vom 
10. September 2019
 wurde de
r
 Beklagten Frist angesetzt zur Erstat
tung einer freiwilligen sc
hriftlichen Stellungnahme (Urk. 4). Die Beklagte erstat
tete die freiwillige schriftliche Stellungnahme mit Eingabe vom 2. Oktober 2019 (Urk. 6), woraufhin die Parteien für eine 
Sühnverhandlung
 auf den 26. November 2019 vorgeladen wurden (Urk. 10). 
    
Mit Eingabe vom 4. Oktober 2019
 zeigte Rechtsanwalt 
Felix 
Weber an, dass ihn 
santésuisse
 mit der Interessenwahrung der Klägerinnen beauftragt habe
 (Urk. 8) 
2.
    
Anlässlich der Verhandlung am 26. November 2019 (Protokoll S. 2) schlossen die Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt (Urk. 13). Mit Ein
gabe vom 3. Dezember 2019 (Urk. 15) widerrief die Beklagte den am 26. Novem
ber 2019 geschlossenen Vergleich. In der Folge wurde den Klägerinnen Frist an
gesetzt, um 
ihr Rechtsbegehren zu präzisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und all
fällige weitere Beweismittel einzureichen
 (Urk. 16). Nach mehr
maliger Frist
erstreckung (Urk. 18, Urk. 19) reichten die Klägerinnen am 2. April 2020 die Klageergänzung (Urk. 
20) 
sowie diverse Beilagen (Urk. 
21/1-4
) 
ein 
und beantrag
ten, 
die
 Beklagte sei für das Statistikjahr
 2017
 gemäss 
Regressions
-Index zur Rückzahlung von Fr. 
93’282
.--, eventuell gemäss 
ANOVA
-Index zur Rückzahlung von Fr. 
67’463.--, jeweils nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens,
 an die Klägerin
nen zu verpflichten
. In prozessualer Hinsicht bean
trag
ten sie erneut die Ver
einigung des vorliegenden Verfahrens mit dem
jenigen be
tref
fend das Abrech
nungsjahr 2016 (Urk. 20 S. 4). 
3.
    
Die Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 8. Mai 2020 und be
an
trag
te, die Rückforderungsklage für das Jahr 2017 sei vollumfänglich abzuwei
sen, sofern überhaupt darauf einzutreten sei. Eventualiter sei zur Überprüfung der Zahlen die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch
führung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 24). Mit Replik vom 24. Au
gust 2020 
hielten die Klägerinnen an ihren in der Klageergän
zung vom 
2. April 2020 formulierten Rechtsbegehren
 fest (Urk. 
30
). 
Mit Ver
fügung vom 3. Septem
ber 2020 wurde der Beklagten Frist zur Duplik sowie zur Einreichung einer Dignitäts
be
stäti
gung angesetzt. Gleichzeitig wurde sie ersucht anzugeben, ob beziehungs
weise in welchem Umfang sie TARMED-Positionen ab
gerechnet habe, für deren Abrechnung gemäss dem TARMED Tarifsystem im Rah
men der quali
tativen Dig
nität ein Facharzttitel vorausgesetzt werde (Urk. 32). Mit Duplik vom 10. De
zem
ber 2020 hielt die Beklagte an ihren bisherigen Anträgen fest (Urk. 38) und reichte diverse Beilagen zu den Akten (Urk. 39/3-18). Innert angesetzter Frist nahmen die Klägerinnen am 12. April 2021 nochmals Stellung (Urk. 41), worüber die Be
klagte mit Verfügung vom 13. Juli 2021 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 42). 
4.
    
Den Parteien wurde ausserdem mit Verfügung vom 13. Juli 2021 eine Frist von 30 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Person als Schiedsrichterin oder Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 42). Die
 Kläger
innen
 schlug
en
 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 sowie Christof Schaerer
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» (Urk. 
45
) und d
ie
 Beklagte Dr. med. 
Florian Buck
 aus der Untergrupp
e «ärztliche Leistungen» (Urk. 46
) vor.
 
    
Angesichts dessen, dass 
im
 das Statistikjahr 2016 betreffenden Verfahren SR.2018.00017 gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter keine Ein
wände erhoben wurden, wurden vorliegend mit Verfügung vom 31. Mai 2022 Prof. 
Dr.
 
med. 
Florian Buck
 aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» als Schieds
richter 
ernannt (Urk. 48). 
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kanton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
    
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts
begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 
GSVGer
). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
di
gen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 
GSVGer
).
1.3
    
Vorweg bleibt anzumerken, dass in diesem Verfahren wie im Verfahren SR.
2018.00017
 zwar die gleichen Parteien beteiligt sind, sich aber angesichts der unterschiedlich angewandten Prüfmethoden in den Jahren 2016 und 2017 aus prozessökonomischen Gründen keine Vereinigung der Verfahren aufdrängt.
2.
2.1
    
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden 
(Art. 56 Abs. 2 KVG). Leistungserbringer und Versicherer legen ver
trag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
2.2
    
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG
 (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung)
 werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG
 [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung]
) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sanktionen ergriffen
.
 
Diese
 umfassen 
unter anderem
 die gänzliche oder teilweise Rückerstattung der Hono
rare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Versicherer (Art. 59 Abs. 2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Verschulden des Leistungs
erbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
2.3
    
Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf
gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe (
BBl
 2011 2519 S. 2521; Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs
erbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu 
Handen
 von 
santésuisse
, S. 3). Der Branchenverband 
santésuisse
 übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken
versicherer seit Langem.
 Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann recht
sprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenver
gleich, DKV) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) - oder eine Kombination beider Methoden - zur Anwendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1). D
ie Rechnungssteller-Statistik (RSS) 
bildet hierfür 
die Datenbasis zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirt
schaftlicher ambulanter Tätigkeit.
 
In der Rechnungssteller-Statistik werden sämt
liche Leistungen ausgewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die niedergelassene
n
 Ärztinnen und Ärzte
 zu Lasten der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (OKP)
 
abgerechnet
 wurden; nicht erfasst sind alle Rechnun
gen, die den Krankenversicherern nicht eingereicht wurden (
beispielsweise
 von Selbstzahlern bei hoher Franchise). 
Die Ende 2008 im Handelsregister eingetra
gene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von 
santésuisse
 den Daten
pool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von 
santésuisse
 ge
gründet
.
    
Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre aggregierten Daten (Rech
nungen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik, womit sich die Entwicklung der abgerechneten Leis
tungen darstellen und überwachen lässt. Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt
schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden 
(S. 45-47 der genannten Broschüre [Dokument zu finden auf www.sasis.ch]; vgl. auch Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, a.a.O., S. 15). 
Die Prüfinstanzen stellen auf diese Sta
tistik ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt 
(vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/
Cardinaux
], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf, Art. 56 
Rz
.
 12 mit Hinweisen)
. 
3.
    
Vorliegend ist zu prüfen, ob die Beklagte, welche im Kanton Zürich praktiziert, den Klägerinnen, welche von ihrem Branchenverband vertreten werden (Art. 16 der Statuten von 
santésuisse
 in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch BGE 127
 V 281 E. 5d), für das Jahr 2017
 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurückbezahlen muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist. 
Vorab ist auf die Rüge der Beklagten, der Rückforderungsanspruch sei bei Klage
erhebung bereits verwirkt gewesen, einzugehen
 (E. 4).
4.
4.1
    
Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungs
erbringer wurden am 1
7. Juli 2018
 von der SASIS AG aufbereitet (
Urk.
 2/5
). Die Klage vom 
5
. Juli 201
9
 wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten – zur Post gegeben (Urk. 1).
4.2
    
Die Beklagte macht geltend, 
massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei derjenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 201
8
 Kenntnis erlangt habe. 
Die Klägerinnen hätten nicht dargetan, wann die einzelnen Krankenversicherer von ihrem Rückforderungsanspruch Kenntnis erlangt hätten (Urk. 6 S. 3, Urk. 24 S. 4). 
4.3
    
Wie bereits gesagt, wird auf die Statistik von 
santésuisse
 abgestellt; diese gilt als beweistauglich (E. 
2.3
).
 Es ist gerichtsnotorisch, dass die konsolidierten Daten aus dem Datenpool der 
santésuisse
 seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Kla
gen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli am hiesigen Gericht anhängig 
gemacht werden. Es ist kein Grund ersichtlich und wird von der Be
klagten nicht näher substantiiert, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2018 (vgl. hierzu die Bestätigung der SASIS AG vom 17. Juli 2018 [Urk. 2/7]) Kenntnis der notwendigen (konsolidierten) Daten gehabt hätten. Die konsolidier
ten Daten der SASIS AG stehen erst mit deren Aufbereitung zur Verfügung. 
So
lange keine Vorschrift (oder vertragliche Vereinbarung) besteht, wonach die Da
tenaufbereitung mittels vom System generiertem Protokoll nachgewiesen werden müsste, hat die schriftliche Bestätigung der SASIS AG über den Zeitpunkt der Aufbereitung der konsolidierten Daten als Nachweis für die früheste Kenntnis
nahme dieser Daten durch die Klägerinnen zu genügen. Es liegt von Seiten der Klägerinnen keine unbewiesene Parteibehauptung vor (vgl. 
Urteil des Bundes
gerichts 9C_649/2007 vom 23. Mai 2008 E. 5
).
4.4
    
Bei Kenntnisnahme der konsolidierten Daten der 
SASIS AG durch 
santésuisse
 am 17. 
Juli 201
8
 und bei Klageerhebung am 
5
. Juli 201
9
 ist eine Verwirkung der Rück
forderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
5.
5.1
    
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2017 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss Regressions-Index zur Rückzahlung von Fr. 93’282
.
-- zu verpflichten (Urk. 1 
S. 3 ff
.). 
5.2
    
5.2.1
    
Gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.
5.2.2
    
Die Vereinigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, 
santésuisse
 (Die Schweizer Krankenversicherer) und 
curafutura
 (Die innovativen Krankenversicherer) auf der anderen Seite haben sich in einem am 27. Dezember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Vertrag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit verständigt. Dies wurde vom Bundesgericht als zulässig erach
tet. Art. 
56 Abs. 6 KVG enthalte keine Spezifizierung oder exemplarische Aufzählung von Kriterien, die bei der Durchführung der Kontrolle zu berücksichtigen seien. Die Kriterien seien partnerschaftlich zu erarbeiten und festzulegen; dies liege al
lein in der Kompetenz der Leistungserbringer und der Versicherer (BGE 144 V 79 E. 5.3.1 mit Verweis auf 
BBl
 2011 2524 und 2529 ff.).
    
Die Vertragsparteien vereinbarten damals sodann, dass das Varianzanalysen
modell künftig von Leistungserbringern und Versicherern gemeinsam weiterent
wickelt und 
unter anderem durch Morbiditätsvariablen ergänzt werden solle (vgl. BGE 144 V 79 E. 5.1). Diese Weiterentwicklung wurde durch die Vereinbarung und die Implementierung der Regressions-Methode (oder Screening-Methode) ver
wirklicht (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 
2/12
] sowie Urteil
 des Bundesgerichts
 9C_558/2018
,
 9C_559/
2018 vom 12. 
April 2019 E. 7.1 mit Hinweis).
5.2.3
    
Die neue statistische Regressionsanalyse (oder Screening-Methode), welche ab dem Statistikjahr 2017 zur Anwendung kommt (vgl. den Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der
 Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 
56 Abs. 6 KVG vom 10. Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 
2/12
] sowie den Artikel «Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle» in der Schweizerischen Ärztezeitung, 2018; 99[41], S. 1390-1391 [Urk. 
2/13
]), soll Leistungserbringer mit statistisch auffällig hohen Kosten noch spezifischer identifizieren, denn die Screening-Methode berücksichtigt im Vergleich zur bisherigen ANOVA-Methode zusätzliche Morbiditätsvariablen. Bei diesen handelt es sich insbesondere um Wahl
franchise, Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr und pharma
zeutische Kostengruppen. Mit diesen Variablen wird versucht, den durch Praxis
besonderheiten erklärbaren Anteil der Kosten zu berücksichtigen. Es ist die Aufgabe der nachgelagerten Prüfung, zwischen berechtigten Kosten (z.B. medi
zi
nisch indizierte Therapiewahl) und unwirtschaftlichem Verhalten zu unter
schei
den. Schliesslich wird im Modell der Regressionsanalyse ein Unsicherheits
indikator berechnet. Dieser bildet die Streuung in den Kostendaten ab und kann folgendermassen interpretiert werden: Weicht ein Arzt bei all seinen Patienten
gruppen in ähnlichem Umfang von den durch das Modell vorhergesagten Kosten ab, ist der Unsicherheitsfaktor gering. Weichen hingegen beispielsweise die Kos
ten einiger Patientengruppen sehr stark positiv ab, andere jedoch kaum oder stark negativ, ist der Unsicherheitsfaktor gross. Der Unsicherheitsindikator berücksich
tigt also den Umstand, dass die Kosten eines Arztes zwischen den Patientengrup
pen deutlich streuen können. Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn einzelne Patienten im Kollektiv sehr hohe Kosten verursachen. In kleinen Arztpraxen mit einer geringen Anzahl Patienten können solche Fälle die Durchschnittskosten be
einflussen. Der Unsicherheitsindikator liefert im Rahmen der Analyse wertvolle Hinweise, wie robust die Ergebnisse sind.
5.2.4
    
Gemäss 
Darstellung
 der 
santésuisse
 in der Klage vom 5. Juli 2019 erfolgt das zweistufige Verfahren der Regressionsanalyse zusammengefasst wie folgt: Die erste Stufe der Regressionsanalyse habe zum Ziel, den nicht durch die Morbidi
tätskriterien erklärbaren Teil der totalen Kosten pro Erkrankten im Vergleich zu den 
Durchschnittskosten eines Arztes aus derselben Facharztgruppe in der Schweiz zu quantifizieren. Auf einer zweiten Stufe werde das Residuum nicht erklärbarer Arztkosten pro Erkrankten um zwei weitere 
Faktoren
 korrigiert. Dies seien einerseits der Praxisstandort-Kanton, welcher bereits unter der ANOVA-Methode berücksichtigt worden sei, und andererseits fachspezifische 
Kriterien
 der Ärztefachgruppe. Mit letzteren werde gemäss der Regressions-Methode der Tat
sache Rechnung getragen, dass bestimmte Facharztgruppen komplexere und so
mit typischerweise teurere Leistungen erbrächten als andere. Es handle sich um Faktoren, die pro Arzt konstant seien und damit innerhalb des Patientenkollektivs nicht variierten. Nach erfolgter Korrektur verbleibe der 
poten
z
iell
 unwirtschaft
liche Teil der Kosten pro Erkrankten des Arztes. Im Zusammenhang mit diesem zweistufigen Verfahren werde der sogenannte Regressionsindex berechnet. Dieser zeige an, um wie viele Prozentpunkte die Kosten pro Erkranken eines Arztes über oder unter den Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe lägen. Ärzte, die den mittleren Indexwert von 100 Punkten deutlich überschritten, gälten als statistisch auffällig. Für sämtliche Kostenarten (totale Kosten, direkte Arztkosten, direkte sowie veranlasste Medikamenten-, Labor- und 
MiGeL
-Kosten sowie veranlasste Physiotherapiekosten) erfolge eine eigene Regressionsanalyse mit separat aus
ge
wiesenen Indizes. Für die Beurteilung der (
Un
-)Wirtschaftlichkeit massgebend sei der Index totale Kosten. Vor dem Hintergrund der optimierten Spezifität der Methode rechtfertige es sich, die Obergrenze des Toleranzbereichs zu reduzieren und neu auf 120 Indexpunkte festzulegen. Die neue Methode würde es sogar er
lauben, die Obergrenze unter 120 Indexpunkten anzusetzen (
Urk. 1 S. 6 f.
).
5.2.5
    
Die Anwendung der Screening-Methode ab dem Statistikjahr 2017 ist nicht zu beanstanden, haben sich die Vertragsparteien doch darauf verständigt (vgl. den von den Klägerinnen eingereichten Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ge
mäss Art. 56 Abs. 6 KVG vom 10. 
Juli 2018 beziehungsweise 15./23. August 2018 [Version vom 20. März 2018; Urk. 
2/12
]). Nicht zu beanstanden ist auch, dass 
zur Bemessung der
 Rückforde
rung auf den Regressions-Index totale Kosten abgestellt wird, zumal nach wie vor lediglich die direkten Kosten als Basis für die Berechnung der Rückforde
rungssumme dienen. 
Entgegen den Vorbringen der Beklagten (vgl. Urk. 6 S. 6, Urk. 24 S. 10) ist es sodann g
erechtfertigt, bei der Screening-Methode, welche im Vergleich zur ANOVA-Methode zusätzliche Variablen berücksichtigt, die Ober
grenze des Toleranz
bereichs bei maximal 120 Indexpunkten festzusetzen.
 
5.3
    
5.3.1
    
Die Beklagte, welche als 
praktische Ärztin zur Selbstdispensation berechtigt ist und über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor (KHM) 
verfügt sowie zu
sätzlich Fortbildungsbestätigungen in den Bereichen Allgemeine Innere Medizin, Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie für die Jahre 2016 bis 2018 vorlegen kann, praktizierte im Jahr 2017 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer .... Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2018 
betrugen die totalen direkten Kosten (Bruttoleistung
) im Jahr 2017 Fr. 321’727
.--
 (Urk. 2/5 S. 1)
, bei einem 
Regressions
-Index 
totale 
K
osten von 169
 Punkten und einem 
Regressions-Index direkte Arztkosten von 166
 Punkten
 (Urk. 2/6 S. 2)
. Damit überschritt 
die Beklagte 
bei einem Vergleichskollektiv von 
1301
 Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe
 (Urk. 20)
 den Toleranz
bereich von 
120
 Punkten (
Urk. 1 S. 8 f.
). 
Auch die 
früher herangezogenen
 Indizes der Rechnungssteller-Statistik sowie der ANOVA-Methode weisen eine deutliche Kostenüberschreitung aus (RSS-Index direkte Kosten 
174
, RSS-Index totale Kos
ten 
152
; ANOVA-Index direkte Kosten ohne Medikamente 
170
, ANOVA-Index totale Kosten 
150
). 
D
ie Krankenversicherer
 haben daher
 den Anscheinsbeweis er
bracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht gegeben ist.
    
Obwohl die 
Heranziehung
 des ANOVA-Indexes zu einem deutlich tieferen Rück
erstattungsbetrag führen würde (vgl. Urk. 1 S. 1
0 
f. und Urk. 2/5), ist die Anwen
dung der Screening-Methode, welche zusätzliche Morbiditätskriterien berück
sichtigt und damit spezifischer ist, nicht zu beanstanden
, da dies
 vertraglich ver
einbart
 wurde
.
 Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob Praxisbesonderheiten vor
liegen, die ausserhalb der von der neuen Methode erfassten Faktoren liegen und es allenfalls rechtfertigen, den Referenzindex zu erhöhen. 
Entgegen der Auffas
sung der Beklagten sieht die neuentwickelte zweistufige Regressionsanalyse hin
gegen nicht vor, bei statistisch auffälligen Ärzten in einem zweiten Schritt syste
matisch die analytische Methode anzu
wenden (vgl. Urk. 6 S. 5). Die vertraglich vorgese
hene Einzelfallprüfung (vgl. E. 
5.2.3-5.2.4 hiervor) verlangt vielmehr nur, dass nach allfälligen Praxisbesonderheiten zu suchen ist, die mit der verfeinerten zweistufigen Regressionsanalyse nicht bereits erfasst wurden.
    
Soweit sich die Klägerinnen für die Wirtschaftlichkeits
prüfung eventualiter auf die ANOVA-Methode berufen (Urk. 1 S. 3), kann ihnen nicht gefolgt werden, da diese ab dem vorliegend strittigen Statistikjahr 2017 durch die neue Screening-Methode der zweistufigen Regressionsanalyse ersetzt wurde (vgl. E. 5.2.4 hiervor). Damit erübrigen sich Weiterungen hierzu. 
5.3.2
    
Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver
schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe Praktische Ärztin/Arzt überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den TARMED-Positionen 
Grundleistungen mit der Ziffer 00.0
5
10 [
Spezifische Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung, pro 5 Min.] und
 00.
001
0 [
Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)]). 
Es erschlies
se sich der Klägerschaft nicht, weshalb es trotz des Einschlusses und der Berück
sichtigung der Morbiditätskriterien zu einer statistischen Auffälligkeit mit einer überdurc
hschnittlich langen Konsultationsdauer 
und der damit verbundenen Überschreitung von 6
9
 Indexpunkten (über dem Durchschnittswert von 100) ge
kommen sei. Würde die Beklagte ein besonders morbides Patientengut betreuen, wäre dieser Effekt in der Berechnung des Regressions-Indexes berücksichtigt wor
den und es resultierte gar keine statistische Auffälligkeit (Urk. 1 S. 9 f.).
    
Eine Praxisbesonderheit sei nicht ersichtlich. Aus den Daten des Tarifpools der SASIS ergebe sich, dass die Beklagte in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie und Venerologie jeweils nur geringe Um
sätze verrechne. So habe die Beklagte beispiels
weise die TARMED-Position 22 «Diagnostik und Therapie der weiblichen Genital
organe, Geburtshilfe» und 23 «Diagnostik und Therapie der Mamma» lediglich im Umfang von Fr. 3’019.-- ab
gerechnet, was 1.82 % des gesamthaft erbrachten Volumens (Fr. 166'250.--) ent
spreche. Dasselbe gelte für den Bereich Dermatologie und Venero
logie. Die hierbei spezifische TARMED-Posi
tion 04 «Haut, Weichteile» seien von der Beklag
ten lediglich im Umfang von Fr. 2’123.-- verrechnet worden, was 1.28 % des ge
sam
ten Volumens entspreche. Mit diesen vernachlässigbaren Abrechnungs
positionen lasse sich keine Praxisbesonderheit begründen. 
Ebensowenig
 vermöge die Teil
zeittätigkeit eine Praxisbesonderheit begründen. Vielmehr könne eine tiefe Aus
lastung einen spezifischen Anreiz zur 
Überarztung
 darstellen (Urk. 1 S. 9 f.). 
5.4
    
Demgegenüber brachte die Beklagte vor, sie sei als praktische Ärztin zur Selbst
dispensation berechtigt und verfüge über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise 
Praxislabor (KHM) sowie die
 Fortbildun
gen Dermatologie und Venerologie SGDV, Allg
e
mein Innere Medizin SGAIM und Gynäkologie/Geburtshilfe SGGG
. Bei der Bildung von Vergleichsgruppen dürfe nicht nur auf den Facharzttitel abgestellt werden. Vielmehr sei von der eigentlichen Tätigkeit der betreffenden Ärztin aus
zugehen (Urk. 24 S. 7). 
    
Darüber hinaus würden verschiedene Praxisbesonderheiten vorliegen. Betreffend die im Bereich Dermatologie und Venerologie sowie Gynäkologie und Geburts
hilfe 
verrechneten TARMED-Positio
nen führte die Be
klagte aus, dass weite
re TARMED-Positionen, insbesondere mehr Konsultationen und Ultraschall
unter
suchungen, anfallen würden und zu berück
sichtigen seien. Aufgrund ihrer Tätig
keit im Bereich Gynä
kologie und Ge
bur
ten
hilfe behandle sie überdurchschnittlich viele Frauen, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 24 S. 10 f.). Weiter verfüge sie über besondere Ausrüstungen in ihrer Praxis, um die gynäkologischen und dermatologischen Leistungen zu erbringen. Insofern erhöhe sich der Index pro Patient deutlich, wenn sämtliche Leistungen in Anspruch genommen werden, da sich die Kosten pro Patient erhöhen würden. Sie dürfe daher nicht mit dem Ver
gleichs
kollektiv «Praktische Ärztin/Praktischer Arzt» verglichen werden, bei de
nen Leistungen und Kosten für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie nicht anfallen würden (Urk. 24 S. 12 f.). Massgeblich sei nicht, in welchem Umfang sie Leistungen in den Bereichen Gynäkologie und Geburts
hilfe respektive Dermatologie und Venerologie abge
rechnet habe, sondern dass sie Leistungen in diesen Bereichen abgerechnet habe (Urk. 38 S. 17 f.). Darüber hinaus sei ihr Patien
ten
kollektiv älter als der Durchschnitt. Inso
weit sei eine Kor
rektur von 3 % zu be
rück
sichtigen (Urk. 24 S. 11). Sie betreue ausserdem Patien
tin
nen und Patienten in Heimen und habe deshalb im Jahr 2017 66 Haus
besuche getätigt. Die Hausbesuche würden deutlich höhere Kosten verur
sachen und seien ebenfalls als Praxisbeson
der
heit zu berücksichtigen (Urk. 24 S. 13 f.). Die erhöhte Anzahl der abgerechneten Position 00.0510 ergebe sich aus den Praxis
beson
der
heiten und der Tatsache, dass sie mit dieser Position Beratungen in drei Fach
gebieten ab
decke. Dies erkläre auch die längeren Behandlungszeiten (Urk. 24 S. 14). Die Kosten im Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie sowie Allgemeine Innere Medizin würden für die Praktische Ärztin und den praktischen Arzt Praxisbesonderheiten darstellen, die bei der Be
rechnung des Regressionsindex zu berücksichtigen seien (Urk. 38 S. 24). Im Übri
gen hätten die Klägerinnen die von ihr zu Unrecht abgerechneten TARMED-Posi
tio
nen im Rahmen der Rechnungskontrolle beanstanden müssen und nicht erst im Zuge der Wirtschaftlichkeitskontrolle (Urk. 38 S. 8 f.). 
5.5
    
5.5.1
    
Hinsichtlich des Vergleichskollektivs ist zunächst festzuhalten, dass die Kläger
in
nen lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt bezie
hungs
weise die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten der eigenen FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die Beweislast (vgl. 
Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681 
Rz
. 895
).
5.5.2
    
Die Klägerinnen legten auf Ersuchen de
r
 Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden
 (Urk. 14
), 
sowie den grafischen Vergleichsbericht (L60) der SASIS AG (Urk. 21/3, Urk. 31/2-3) offen
. Dass diese Liste
n
 ungenügend wäre
n
, trifft 
entgegen dem Vorbringen der Beklag
ten nicht zu
. Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der Vergleichs
gruppe er
laubt der eingeklagten Ärztin oder dem eingeklag
ten Arzt zu verifizie
ren, ob da
runter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichs
gruppe sind, in welche sie hätten aufgenommen werden müssen. 
Aus dem grafischen Vergleichs
bericht geht be
züg
lich einzelner verrechneter Positionen ausserdem hervor, in welchem Aus
mass die Beklagte vom Vergleichskollektiv abweicht. 
Mit den Ein
gaben vom 
5. Juli 2019
 (Urk. 1)
, 2. April 2020
 (Urk. 20)
 sowie 24. August 2020
 (
Urk. 30
) sind die mit der Klage eingereichten Regressionsberichte (
Urk. 2/5-6, Urk. 21/3, Urk. 31/2-3
) rechtsgenüglich dokumentiert. 
Von einer Verletzung des Gehörsanspruchs der Beklagten kann folglich nicht gesprochen werden. 
5.5.3
    
Soweit die Beklagte geltend machte, sie sei nur mit praktischen Ärztinnen und Ärzten in der Schweiz zu vergleichen, die ebenfalls zur Selbstdispensation be
rech
tigt seien (Urk. 24 S. 5 f. und S. 15, Urk. 38 S. 4), ist sie darauf hinzuweisen, dass es zwar zutrifft, dass 
gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtspre
chung bei der Bildung der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die Fach
arztgruppe «Allgemeine Innere Medizin», grundsätzlich zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke geführt wird oder nicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/201
8 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3;
 
vgl. auch Urteil 9C_259/2019, 9C_260/2019 vom 29. August 2019 E. 8.3). Weshalb die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke ein Praxismerkmal darstellen soll, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen wäre, ist indes nicht ein
sichtig. Ob und welche Medikamente vom Arzt verordnet werden, darf nicht da
von abhängen, ob der Arzt zur Selbstdispensation berechtigt ist oder nicht. Mithin kann der Umstand, dass ein Arzt Medikamente selbst abgibt, keinen Einfluss auf die Art und Menge der verordneten Arzneimittel und damit auf die daraus resul
tierenden Kosten haben. Folgerichtig haben die Tarifpartner denn auch nicht vor
gesehen, Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss untereinander zu ver
gleichen. Zutreffend ist zwar, dass die Kosten der abgegebenen Medikamente Ein
fluss auf die Höhe des Gesamtfallwerts im Bereich der direkten Arztkosten haben; die Bildung differenzierender Vergleichsgruppen, wie dies Eugster in seiner Dissertation postulierte (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärzt
licher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern/Stuttgart/Wien 2003, S. 157 
Rz
. 423), wird dadurch allerdings nicht gerechtfertigt. Um die Gleichbehandlung mit nicht zur 
Selbstdispensation berechtigten Kollegen zu gewährleisten, sind vielmehr die direkten Kosten nach Massgabe der unterdurchschnittlich veranlass
ten Medikamentenkosten zu korrigieren; falls der Regressions-Index der Medika
mentenkosten inner- oder unterhalb der Bandbreite liegen sollte, wäre der Leis
tungssektor Medikamente sodann ganz von den direkten Arztkosten auszuneh
men.
5.5.4
    
Dass die Beklagte Leistungen sowohl im Bereich der Gynäkologie und Geburts
hilfe sowie Dermatologie und Venerologie erbringt, ändert nichts an ihrer statis
tischen Auffälligkeit. Es ist aufgrund der Akten zwar ausgewiesen, dass die Be
klagte TARMED-Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie häufiger verrechnete als das Vergleichskollektiv (vgl. Urk. 21/3 S. 2/4). Wie die Klägerinnen jedoch zutreffend ausführten, zeigt ein Blick in den Tarifpool der SASIS, dass die Beklagte vergleichsweise geringe Umsätze in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Derma
tologie und Venerologie abrechnete, selbst wenn die bildgebenden Verfahren mit
berücksichtigt werden, nämlich 2.74 % im Bereich der Gynäkologie und Geburts
hilfe und 1.28 % im Bereich Dermatologie (vgl. Urk. 1 S. 9, Urk. 30 S. 9 f., Urk. 21/3). Entsprechend zeigt sich die statistische Auffälligkeit der Beklagten in erster Linie bei den Grundleistungen im Bereich der spezifischen Beratung durch den Facharzt für Grundversorgung bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jah
ren (Pos. 001.00.0510; vgl. Urk. 21/3 S. 2/12), was dem Bereich der Allgemei
nen und Inneren Medizin zugeordnet wird. Aus dieser TARMED-Position, die von der Beklagten überdurchschnittlich verrechnet wurde, ergibt sich keine Speziali
sie
rung in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe oder Dermatologie und Venerologie. Die von der 
Beklagten angeführten Fortbildungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie stellen die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe der 
praktischen Ärzte
 daher
 nicht in Frage.
 Der Einwand der Beklagten, es würde sich dabei nicht um die Wirtschaft
lichkeitskontrolle, sondern vielmehr um die Rechnungskontrolle handeln (Urk. 38 S. 8 f.), geht fehl. Im Rahmen der Rechnungskontrolle geht es darum, die Über
einstimmung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarif
vertraglichen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich um
schriebenen Vorgaben zu prüfen. Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allen
falls eine betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt (Urteil des ehemaligen Eidgenössischen [Eidg.] Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2). Gegenstand der Wirtschaftlichkeits
kontrolle beziehungsweise der 
Überarztung
 ist hingegen das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Urteil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 23/03 vom 14. Mai 2004 E 8.5). 
Vorliegend geht es um die Frage der Rück
forderung wegen Unwirtschaftlichkeit der ambulanten Tätigkeit der Ärztin oder des Arztes.
5.5.5
    
Nach dem Gesagten sind die Einwendungen de
r
 Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der Homogenität der Vergleichsgruppe (
praktische Ärztin
nen und praktische Ärzte
) und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirt
schaft
lichkeitskontrolle zu erwecken
. 
5.6
5.6.1
    
Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob bei der vorliegend anwendbaren Regressions-Methode weitere allfällige Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen. 
Die Beweislast für das Vorliegen solcher Beson
der
heiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt
 respektive bei der Ärztin
; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweis
losigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil 
des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K
 83/05 vom 4. Dezember 2006 E. 7). 
Zudem ist eine Ausweitung des Toleranzbereichs nicht leichthin vorzunehmen, dieser erlaubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau 
bezifferbarer Besonder
heiten der Arztpraxis aufzufangen (Urteil des Bundesgerichts 9C_656/2020 vom 22. September 2021 E. 4.5.1 mit Hinweisen).
 
5.6.2
    
Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird
, denn Notfallpatientinnen und -
patienten bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt oder bei der betreffenden Ärztin in Behandlung und ver
ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel
che er oder sie schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018
,
 9C_559/2018 vom 12.
 
April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). D
i
e Beklagte machte geltend,
 dass sie keine Stellvertretung für andere Ärzte ausübe (Urk. 6 S. 7). Soweit der geltend gemachte Umstand überhaupt eine Praxisbesonderheit darstellen kann, rechtfer
tigt sich jedenfalls keine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 120 hinaus.
5.6.3
    
Eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen bei einem sehr grossen Ein
zugsgebiet kann als untypisches Praxismerkmal einen erhöhten Fallkostendurch
schnitt rechtfertigen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. De
zember 2006 E. 4.3, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Vorliegend wurden im Jahr 2017 66 Hausbesuche getätigt (Urk. 2/5 S. 1), von einer ins Gewicht fallenden überdurch
schnittlichen Zahl kann allerdings nicht ernsthaft gesprochen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.2, wo es um 2'832 und 3'357 
Hausbesuche ging). 
Dass 
die 
Haus
besuche kosten
treibend
 gewesen
 wären, lässt sich aus dem 
Grafischen Vergleichsbericht
 der
 SASIS AG
 aber nicht schliessen
.
 Vielmehr ergibt sich daraus, dass betreffend die Positionen 001.00.0060 «Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch)» sowie 001.00.0080 «+ Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag)» keine Abweichung vom Ver
gleichs
kollek
tiv vor
liegt. Bei der Beklagten umfassen diese 1.25 % resp. 0.33 % der Grund
leis
tun
gen gegenüber 1.29 % resp. 0.32 % beim Vergleichs
kollektiv (Urk. 21/3 S. 2-3/12). 
Auch lässt sich aus de
r Rechnungssteller-Statistik der
 Be
klagten kein Zusammen
hang zwi
schen der Anzahl Hausbesuche und den 
K
osten pro Erkrankten (
Index Kosten pro Erkrankten
) feststellen; trotz 
deutlicher Erhöhung
 der Hausbesuche im Jahr 201
7
 gegenüber den 
Jahren 2013 - 2015
 
erhöhte
 sich die statistische Auf
fälligkeit de
r
 Bekla
gten nicht konsequent (Index
 1
68
 im Jahr 201
3
, 1
42
 im Jahr 201
4
, 1
70
 im Jahr 201
5, 175 im Jahr 2016
 
und 167 im Jahr 2017 
[Urk. 2/
5
]).
 Eine Praxisbesonderheit diesbezüglich liegt somit nicht vor.
5.6.4
    
Das weitere Vorbringen der Beklagten, wonach ihr Patientinnen- und Patienten
kollektiv älter als der Durchschnitt sei und sie ausserdem überdurchschnittlich viele Frauen behandle, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 24 S. 11), geht von vornherein fehl, da die nicht zufälligen Merkmale «Alter», «Geschlecht» sowie auch «Morbidität» bei der Bestimmung 
de
s
 Regressions-Index 
berücksichtigt wor
den sind; die Kosten des betroffenen Arztes werden mithin so ausgewiesen, wie wenn sein Patientengut dieselbe Alters- und Geschlechtsverteilung wie dasjenige der Vergleichsgruppe als Ganzes sowie eine vergleichbare Morbidität aufweisen würde 
(vgl. E. 
5.2
 hiervor). Angesichts dessen, dass die 
Regressionsanalyse
 als statistische Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit 
von den Tarifpartnern vereinbart worden war 
und bei einem Vergleichskollektiv von mehr als 1
’
000 Ärztinnen und Ärzte aussagekräftige Werte entstehen, erübrigen sich weitere Ausführungen diesbezüglich.
 Im Übrigen 
weisen 
d
ie Patient
inn
en 
und Patienten 
de
r
 Beklagten mit 
48.9
 Jahren denn auch in etwa das gleiche Durchschnittsalter wie diejenigen des Vergleichskollektivs von 
48.7
 Jahren auf 
(vgl. Urk. 2/6 S. 2). 
    
Irrelevant ist auch, dass die Beklagte nur in einem Teilzeitpensum als Ärztin
 tätig 
sein soll (Urk. 6 S. 7
)
. Entscheidend sind die Kosten pro Erkrankten, welche nicht vom Arbeitspensum des Leistungserbringers abhängen.
5.6.5
    
Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten. 
6.
6.1
    
Die Beklagte weist Regressionsindizes von 169 Punkten betreffend die totalen Kosten und von 166 Punkten im Bereich der direkten Arztkosten auf (Urk. 2/6). Mit einem Regressions-Index von 169 betreffend die totalen Kosten ist eine 
Über
arztung
 ausgewiesen (vgl. E. 5.2.5 hiervor). 
6.2
    
Die Klägerinnen verwendeten in der Berechnungsformel für die Rückforderung jeweils den Regressions-Index «Totale Kosten» (169 Punkte; vgl. Urk. 1 S. 8) und haben damit auch Anteile der veranlassten Kosten miteinbezogen. D
ie ver
an
lass
ten Kosten sind für die Rückforderung als solche
 jedoch
 unbeachtlich. Diese sind allein bei der Wirtschaft
lich
keitsprüfung im Rahmen 
der
 Gesamtbetrachtung massgebend (in BGE 141 V 25 nicht publ. E. 5.4 [Entscheid des 
Bundes
gerichts
 vom 15. Januar 2015, 9C_535/2014
]
).
 Mithin kann in der Berechnungs
formel für die Rückforderung nicht der Regressionsindex für die Gesamtkosten von 169 Punkten eingesetzt werden, sondern es ist der Regressions-Index «Arztkosten, Taxpunkte (direkt)» in der Höhe von 166 Punkten hinzuzuziehen. Sodann sind die direkten Arztkosten ebenfalls aufgrund unterdurchschnittlich veranlasster Medikamentenkosten zu korrigieren (vorne E. 5.3.3). Da kein Regressions-Index für die gesamten direkten Kosten ermittelt wird, sind die Rückforderungen für die direkten Kosten ohne Medikamente und für die direkten Medikamentenkosten separat zu berechnen. Bei direkten Kosten ohne Medikamente von Fr. 212'970.-- und direkten 
Medikamentkosten
 (korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher ver
anlasster Medikamentenkosten) von Fr. 73'752.-- (Fr. 108'757.-- - [Fr. 3'462.-- x 100/9 - Fr. 3'462.--]) ergibt sich eine Rückforderungssumme von Fr. 75'670.-- ([Fr. 212'970.-- / 166 x {166 - 120}] + [Fr. 73'752.-- / 155 x {155 - 120}]; 166 = Regressions-Index Arztkosten; 155 = Regressions-Index Medikamente direkt und veranlasst).
6.3
    
Vorliegend bestehen 
keine
 Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Ho
norare gemäss Art. 59 Ab
s. 1 
lit
. b KVG abzusehen und die
 Beklagte bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG zu ver
pflichten.
 Damit
 ist 
die
 Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –
 
zur Rück
erstattung der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 201
7
 bezogenen Honorare von 
Fr.
 75’670
.--
 an die Klägerinnen
 zu verpflichten. 
6.4
    
Was die Frage nach einem Verzugszins betrifft, so sind nach ständiger Recht
spre
chung im Bereich der Sozialversicherungen grundsätzlich keine Verzugs
zinsen geschuldet, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind; von diesem Grund
satz wurden Ausnahmen zugelassen in Einzelfällen, in denen das Rechts
empfinden in besonderer Weise tangiert ist (BGE 119 V 78 mit Hinweisen). Diese Praxis ist auch in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten aus geltend ge
machter 
Über
arztung
 in der Krankenversicherung zu befolgen (vgl. BGE 103 V 145 E. 7), wobei in solchen 
Fällen bei der Beurteilung des Verzugszinsanspruchs eine über die Folgen verspäteter Zahlung allenfalls getroffene Abmachung zwi
schen den Ver
tragspartnern zu beachten ist (BGE 117 V 351 E. 2; vgl. zum Ganzen Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 108/01 vom 15. Juli 2003).
    
Eine gesetzliche Verzugszinsregelung für schiedsgerichtliche Streitigkeiten zwi
schen Krankenversicherern und Ärzten besteht hier nicht. Den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung erbrachten die Klägerinnen nicht. Ein Verzugs
zins ist daher nicht geschuldet. 
7.
    
7.1
    
Bundesrechtlich werden lediglich Mindestanforderungen an das schiedsgericht
liche Verfahren festgelegt; im 
übrigen
 beruht dieses auf selbständigem kantona
lem Recht (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 N 19). Für das kantonale Verfahren besteht keine bundesrechtliche Norm, welche Kostenfreiheit vorschreiben würde. Vor dem Hin
tergrund der im schiedsgerichtlichen Verfahren vorherrschenden Parteien
konstellation hielt der Gesetzgeber die Anwendung der sozialpolitisch motivier
ten Bestimmungen über die Verlegung von Kosten und Entschädigungen im Sozialversicherungsgerichtsverfahren (grundsätzliche Kostenlosigkeit des Ver
fahrens gemäss § 33 
GSVGer
 und kein Entschädigungsanspruch des obsiegenden Versicherungsträgers oder Gemeinwesens gemäss § 34 Abs. 2 
GSVGer
) für nicht gerechtfertigt. Entsprechend wurde vorgesehen, dass im Verfahren vor dem Schiedsgericht die Bestimmungen der Zivilprozessordnung (ZPO) über die Pro
zesskosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel) sinngemäss an
wendbar sind (§ 52 
GSVGer
). Mithin besteht im kantonalen schiedsgerichtlichen Klageverfahren 
 anders als im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht (vgl. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 7.3) 
 eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Zu
sprache einer Parteientschädigung an die obsiegenden Versicherer.
7.2
    
Gemäss § 52 
GSVGer
 richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschä
di
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). In Anwendung von
 Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 
1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
 OG) ist die Gerichts
gebühr bei einem Streitwert von Fr. 
93’282.
-- auf gerundet Fr. 
8’400.-- (Fr. 7’950
.-
- zuzüglich 4 % des Fr. 8
0'000 übersteigenden Streitwerts
) festzuset
zen und den Parteien im 
Verhältnis ihres Obsiegens/Unterliegens aufzuerlegen
, d.h. zu fünf Sechsteln der Beklagten und zu einem Sechstel den Klägerinnen.
7.3
    
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine ange
messene 
Umtriebsentschädigung
 zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufs
mässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 
lit
. b und c ZPO). 
    
Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von Fr. 93’282.-- eine der Grundgebühr entsprechende Gebühr von gerundet Fr. 10’500.-- (Fr. 9’700.-- zuzüglich 6 % des Fr. 80'000 übersteigenden Streitwerts) festzusetzen. Die zu fünf Sechsteln unterliegende Beklagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine reduzierte Parteientschä
digung von Fr. 7’000.-- zu bezahlen.
8.
    
Anzufügen bleibt zum Schluss, dass bei Namensänderungen und Fusionen der Kran
kenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche
rungs
träger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerinnen die für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2017 bezogenen Honorare im Betrag von Fr. 75’670.-- zurückzuerstatten.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
8’400
.-- werden 
zu fünf Sechsteln der Beklagten und zu einem Sechstel den Klägerinnen
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
den
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'000.-- zu bezahlen
.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Felix Weber
- 
Rechtsanwalt Marc 
Tomaschett
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelStadler