zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01108 · 2008-11-28 · de
Geburtsgebrechen; medizinische Massnahmen; Anspruch auf ambulante Psychotherapie bei Vorliegen einer spastischen Cerebralparese (Diplegie) verneint


IV.2007.01108


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretärin Tiefenbacher


Urteil vom 28. November 2008


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern 


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 2002, leidet an einer spastischen Cerebralparese (Diplegie) gemäss Ziffer 390 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab 1. Mai 2006 bis 30. April 2011 (Urk. 8/19), für eine Fussorthese ab 17. Juli 2006 bis 31. Juli 2011 (Urk. 8/16), für ambulante Physiotherapie ab 1. Mai 2006 bis 30. April 2008 (Urk. 8/20) sowie für ambulante Ergotherapie ab 1. April 2007 bis 30. März 2008 (Urk. 8/25). 


1.2     Mittels Sammelrechnung vom 23. März 2007 ersuchte die behandelnde Ärztin des Versicherten, Dr. med. C.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin, spez. Entwicklungspädiatrie, Uster, im Einverständnis mit dessen Eltern (vgl. Urk. 8/28) um Kostenübernahme für Psychotherapie (Urk. 8/27). Die IV-Stelle holte darauf hin den Arztbericht von Dr. C.___,  vom 27. April 2007 ein (Urk. 8/30) und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 6. August 2007 ab (Urk. 2), nachdem sie dies zuvor mit Vorbescheid vom 31. Mai 2007 in Aussicht gestellt hatte (Urk. 8/32).


 


2.         Hiergegen erhoben die Eltern von A.___ mit Eingabe vom 28. August 2007 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Psychotherapie zu übernehmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 7. November 2007 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 9. November 2007 als geschlossen erklärt (Urk. 9).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006 und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007 sowie des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, ATSG) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil der angefochtene Entscheid am 6. August 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


2.2     Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05; vgl. auch BGE 129 V 209 Erw. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05 und in Sachen Z. vom 9. Dezember 2002, I 108/02).


2.3         Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         


3.       Zu prüfen ist vorab, ob die Invalidenversicherung die psychotherapeutische Behandlung der Verhaltensauffälligkeiten des Beschwerdeführers als mittelbare Folge des anerkannten Geburtsgebrechens gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang unter dem Titel medizinische Massnahme gemäss Art. 13 IVG zu übernehmen hat.


3.1     Gemäss Arztbericht von Dr. C.___ vom 28./29. September 2006 (Urk. 8/6) leidet der Beschwerdeführer an einer spastischen Cerebralparese (Diplegie) gemäss Ziffer 390 GgV-Anhang. Es liege eine massive Verkürzung des Muskulus triceps surae beidseits mit schwer eingeschränkter Fussdorsalextension beidseits (Zehengang) vor. Die Reflexe der unteren Extremitäten seien gesteigert, bei den oberen Extremitäten lägen Dysmetrien und Tonusregulationsschwierigkeiten beidseits vor. Die Symptomatik wirke sich in den Alltagsfunktionen dahingehend aus, als kein normales Gehen möglich sei, und auf den (späteren) Schulbesuch dahingehend, als sich im Turnen Schwierigkeiten ergäben und bei längeren Distanzen eine schnelle Ermüdung vorliege.


         Im Bericht vom 27. April 2007 (Urk. 8/30) diagnostizierte Dr. C.___ neben der bekannten spastischen Diplegie altersentsprechende kognitive Fähigkeiten mit einer Teilleistungsschwäche im Bereich des figural-räumlichen Denkens. Es sei in einer ersten Phase vom 13. Dezember 2006 bis 29. Januar 2007 eine delegierte Psychotherapie im Rahmen der entwicklungspädiatrisch-/-psychologischen Abklärung in Anspruch genommen worden. Die Abklärung habe sich als notwendig erwiesen, da sich im Kindergarten grosse Schwierigkeiten abgezeichnet hätten und die Kindergärtnerin den Beschwerdeführer aufgrund seiner Behinderung habe vom Kindergartenbesuch ausschliessen wollen. Die Abklärungen hätten altersentsprechende kognitive Fähigkeiten ergeben mit einer Teilleistungsschwäche im Bereich des figural-räumlichen Denkens, womit es keinen Grund gebe, den Beschwerdeführer vom Besuch des Regelkindergartens auszuschliessen. Es seien sowohl mit der Kindergärtnerin als auch dem Schulpsychologischen Dienst ausführliche Gespräche darüber geführt worden, welche Auswirkungen die spastische Diplegie auf den Alltag des Beschwerdeführers und sein Verhalten im Kindergarten habe. Aufgrund der leider weiterhin schwierigen Situation im Kindergarten meldeten sich die Eltern in grösseren Abständen für Beratungsgespräche, welche vom Psychotherapeuten - teils auch zusammen mit ihr, Dr. C.___, - geführt würden. Mittels dieser Aufwände habe die Regelschulung bisher unterstützt und weitergeführt werden können.


         Die bekannte spastische Diplegie und die altersentsprechenden Fähigkeiten führten sekundär zu Verhaltensauffälligkeiten und Stören im Kindergarten. Mit der Psychotherapie hätten die Ursachen der Verhaltensauffälligkeiten detailliert abgeklärt werden können (Abklärung vom Dezember 2006 bis Januar 2007), und es könnten die Eltern im Sinne einer Erziehungsberatung bei immer wieder eskalierender Situation im Regelkindergarten unterstützt werden. Der Beschwerdeführer und seine Eltern seien voraussichtlich während der ganzen Schulzeit auf kinderpsychologische Unterstützung angewiesen. Ohne Psychotherapie könnte im Extremfall eine Sonderschulung notwendig werden.


3.2         Aufgrund der Arztberichte von Dr. C.___ steht fest, dass der Versicherte an einem Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 390 GgV-Anhang (angeborene cerebrale Lähmungen) leidet. Aus den Berichten geht ebenfalls hervor, dass die beantragte Psychotherapie nicht auf die Behandlung der Symptome des Geburtsgebrechens abzielt. Vielmehr dient sie der Behandlung der sekundär aufgetretenen Verhaltensauffälligkeiten. Zu prüfen ist daher, ob die Verhaltensauffälligkeiten, die zu Stören im Kindergarten führen, in qualifiziert adäquatem Kausalzusammenhang zu den angeborenen cerebralen Lähmungen stehen.


3.3     Aus dem Arztbericht von Dr. C.___ vom 27. April 2007 (vgl. Erw. 3.1) geht hervor, dass beim Beschwerdeführer neben der bekannten spastischen Diplegie altersentsprechend kognitive Fähigkeiten mit einer Teilleistungsschwäche im Bereich des figural-räumlichen Denkens vorliegen. Diese seien nicht Grund dafür, ihn vom Regelkindergarten auszuschliessen. Die angeordnete Psychotherapie zielt denn auch nicht darauf ab, die Teilleistungsschwäche auszugleichen, sondern darauf, die Eltern im Sinne einer Erziehungsberatung bei immer wieder eskalierender Situation im Regelkindergarten wegen Verhaltensauffälligkeiten zu unterstützten. Die Probleme im Kindergarten ergeben sich somit aus den Verhaltensauffälligkeiten des Beschwerdeführers, die dazu führen, dass er den Kindergartenbetrieb stört. Insofern die nicht näher spezifizierten Verhaltensauffälligkeiten überhaupt einen Gesundheitsschaden darstellen, können sie nicht als eine fast zwangsläufige Konsequenz der spastischen Diplegie angesehen werden. Vielmehr ist aufgrund des Berichts von Dr. C.___ davon auszugehen, dass das Geburtsgebrechen Ziff. 390 nicht direkt, sondern durch die von dieser Behinderung geschaffenen Lebenssituation die Verhaltensauffälligkeiten des Beschwerdeführers bewirkt. Das Vorliegen eines engen Kausalzusammenhanges ist daher zu verneinen.


 


4.       Mithin bleibt zu prüfen, ob eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung für die psychotherapeutische Behandlung gemäss Art. 12 in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG in Betracht fällt.


4.1     Gemäss ständiger Rechtsprechung kommen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch bei Versicherten unter 20 Jahren in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, die nach der herrschenden Auffassung der Psychiatrie ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Die Übernahme von Psychotherapie als medizinische Massnahme bei Versicherten unter 20 Jahren fällt aber nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um eine über längere Zeit hinweg dauernde Behandlung geht. Bezüglich der Anspruchsvoraussetzungen von Art. 12 IVG bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte Vorkehr) angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonstwie stabilisierten Zustandes bei einem Kind können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Damit die Invalidenversicherung dafür aufzukommen hat, dürfen sie jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen (BGE 105 V 20) zutrifft. In solchen Fällen dient die medizinische Massnahme regelmässig nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde. Gegenteilig verhält es sich, wenn gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert wird, im Einzelfall also mit hinlänglicher Zuverlässigkeit eine günstige Prognose gestellt werden kann (AHI 2003 S. 103, I 340/00; 2000 S. 63, I 181/99).


         Die Prognose muss mithin zwei Aussagen enthalten: Zunächst muss erstellt sein, dass ohne die vorbeugende Behandlung in naher Zukunft eine bleibende Beeinträchtigung eintreten würde; gleichzeitig muss ein ebenso stabiler Zustand herbeigeführt werden können, in welchem vergleichsweise erheblich verbesserte Voraussetzungen für die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit herrschen. Daraus folgt, dass eine therapeutische Vorkehr, deren Wirkung sich in der Unterdrückung von Symptomen erschöpft, nicht als medizinische Massnahme im Sinne des Art. 12 IVG gelten kann, selbst wenn sie im Hinblick auf die schulische und erwerbliche Eingliederung unabdingbar ist. Denn sie ändert am Fortdauern eines labilen Krankheitsgeschehens nichts und dient dementsprechend nicht der Verhinderung eines stabilen pathologischen Zustandes (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 31. Oktober 2005 in Sachen W., I 302/05, Erw. 3.2 mit Hinweisen).


4.2     Ziel der beantragten Psychotherapie soll gemäss Arztbericht von Dr. C.___ vom 27. April 2007 (vgl. Erw. 5.1) sein, den Eltern Unterstützung im Sinne einer Erziehungsberatung bei immer wieder eskalierender Situation im Regelkindergarten zu bieten. Würde die Psychotherapie unterbleiben, müsste davon ausgegangen werden, dass im Extremfall eine Sonderschulung notwendig würde. Nicht genannt wird, welche Heilung mit Defekt ohne Psychotherapie zu befürchten wäre oder welch anderer stabilisierter Zustand einträte, der die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Aus dem Bericht geht denn auch nicht hervor, welche Psychopathologie mit der Therapie behandelt werden soll. Vielmehr muss geschlossen werden, dass die Psychotherapie nicht auf die Behandlung eines Leidens abzielt - ein solches wird denn, ausser einer Teilleistungsschwäche im Bereich des figural-räumlichen Denkens bei altersentsprechenden kognitiven Fähigkeiten und Verhaltensauffälligkeiten - im Bericht auch nicht genannt, sondern sie soll vielmehr den Eltern Unterstützung in Erziehungsfragen bieten. Die strittige Psychotherapie ist somit nicht als medizinische Massnahme zur Behandlung einer psychischen Krankheit des Beschwerdeführers, sondern als Erziehungsberatung seiner Eltern zu verstehen, weshalb eine Übernahme der Kosten durch die Invalidenversicherung auch unter dem Titel von Art. 12 IVG nicht in Frage kommt.


 


5.       Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde abzuweisen.


 


6.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 500.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- ______


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).