zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00607 · 2006-09-26 · de
Die Einschätzung des Medas Gutachtens betreffend Auswirkung der psychischen Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit ist nicht schlüssig. Sachverhalt ungenügend abgeklärt.


IV.2005.00607


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 26. September 2006


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Bibiane Egg


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1956, lebte bis 1984 in ihrer Heimat A.___. Nach ihrer Einreise in die Schweiz arbeitete sie als Reinigungsangestellte im Kinderspital, hernach im Reinigungsdienst in der Pflegerinnenschule und schliesslich bei der Firma B.___ AG (Urk. 8/81). Im April 1997 wurde das Arbeitsverhältnis infolge interner Restrukturierungen gekündigt. Die Versicherte, welche in jenem Zeitpunkt teilweise wegen Fussbeschwerden arbeitsunfähig geschrieben war, meldete sich bei der Arbeitslosenversicherung und bezieht seit der Aussteuerung Sozialleistungen. 


         Am 8. Juni 1999 meldete sie sich erstmals bei der Invalidenversicherung an (Urk. 8/98). Das Leistungsbegehren wurde mit Verfügung vom 5. Januar 2000 mit dem Hinweis, dass bei einem Invaliditätsgrad von 8 % weder Anspruch auf berufliche Massnahmen im Sinne einer Umschulung noch auf eine Invalidenrente bestehe, abgewiesen (Urk. 8/17). Darauf hatte die Versicherte am 3. Februar 2000 um Unterstützung bei der Stellensuche gebeten (Urk. 8/85), was die IV-Stelle mit Verfügung vom 11. April 2000 ablehnte und damit begründete, die Versicherte sei im Rahmen der Unterstützung bei der Stellensuche umfassend beraten und informiert worden (vgl. Urk. 8/81); zur Zeit sei keine weitere Möglichkeit zur Hilfestellung gegeben (Urk. 8/16).


         Die Versicherte gelangte am 29. November 2001 erneut an die Invalidenversicherung (Urk. 8/76). Die IV-Stelle holte in der Folge verschiedene Arztberichte ein (Urk. 8/25+26) und liess einen Auszug aus dem individuellen Konto (IK) der Versicherten erstellen (Urk. 8/52). Am 6. März 2003 erlitt die Versicherte bei einem Verkehrsunfall einen Beinbruch und wurde zunächst im Spital C.___ und hernach in der Rehabilitationsklinik D.___ behandelt (Urk. 8/20 S. 7). Die IV-Stelle ordnete am 5. September 2003 beim E.___ (nachfolgend: MEDAS) ein Gutachten an (Urk. 8/13 und 8/65), das am 10. Juni 2004 erstellt wurde (Urk. 8/20+21). Gestützt auf dieses Gutachten sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 10. Februar 2005 (Urk. 8/7) mit Wirkung ab 1. Oktober 2003 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente zu. Die hiergegen von Rechtsanwältin Bibiane Egg erhobene Einsprache vom 14. März 2005 (Urk. 8/6) wurde mit Einspracheentscheid vom 28. April 2005 abgewiesen (Urk. 2 = Urk. 8/1).


2.       Mit Zuschrift vom 27. Mai 2005 liess G.___ Beschwerde erheben und folgende Anträge stellen (Urk. 1 S. 2): 


"1.        Die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 28. April 2005 sei aufzuheben und der Beschwerdeführerin sei eine ganze IV-Rente zuzusprechen.


 2.        Eventualiter sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und an die Vorinstanz zurückzuweisen mit dem Auftrag, eine psychiatrische Begutachtung in spanischer Sprache und eine neutrale Begutachtung bei einem Rheumatologen zu veranlassen.


 Unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


         Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 30. Juni 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 21. Juli 2005 ab (Urk. 9).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung einer Streitsache in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 28. April 2005) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweis). Ferner sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (BGE 130 V 329, 127 V 467 Erw. 1). Daher finden bei der Beurteilung des geltend gemachten Anspruchs die Bestimmungen des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) einschliesslich der damit verbundenen Änderungen der Invalidenversicherungsgesetzgebung Anwendung. Für den Rentenanspruch ab dem 1. Januar 2004 sind im Weiteren die Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), die im Zuge der 4. Revision der Invalidenversicherung in Kraft getreten sind, zu beachten.


1.2     Die im ATSG enthaltenen Formulierungen der Arbeitsunfähigkeit, der Erwerbsunfähigkeit, der Invalidität und der Einkommensvergleichsmethode entsprechen den bisherigen von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen in der Invalidenversicherung. Demzufolge haben die von der Rechtsprechung dazu herausgebildeten Grundsätze unter der Herrschaft des ATSG weiterhin Geltung (BGE 130 V 343 ff. Erw. 2 - 3.6). 


1.3     Wurde eine Rente oder eine Hilflosenentschädigung wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades oder wegen fehlender Hilflosigkeit verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 4 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität oder der Hilflosigkeit (seit 1. März 2004: oder die Höhe des invaliditätsbedingten Betreuungsaufwandes) der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades oder der Hilflosigkeit auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (vgl. dazu BGE 130 V 71; AHI 1999 S. 84 Erw. 1b mit Hinweisen; vgl. auch AHI 2000 S. 309 Erw. 1b mit Hinweisen). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad oder die Hilflosigkeit seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität oder Hilflosigkeit zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 130 V 75 Erw. 3.2.2 und 3.2.3, 117 V 198 Erw. 3a, 109 V 115 Erw. 2b).


1.4 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


1.5     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
2
/
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 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


         Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).


1.6     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) auf Grund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).


1.7     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         


         
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte einen Anspruch auf eine höhere als die zugesprochene halbe Invalidenrente mit der Begründung (Urk. 2 S. 3 f. und Urk. 7 in Verbindung mit Urk. 8/8 [Feststellungsblatt für den Beschluss vom 18. September 2004]), auf Grund der fachärztlichen Unterlagen, insbesondere des MEDAS-Gutachtens, bestehe eine verwertbare Restarbeitsfähigkeit von 50-70 %. Ausgehend von einer 50%igen Restarbeitsfähigkeit könne beim Einkommensvergleich nicht zusätzlich noch ein leidensbedingter Abzug miteinbezogen werden.


2.2 Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin zur Hauptsache vortragen (Urk. 1 und 8/6), die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit sei angesichts der rheumatologischen Untersuchungsbefunde nicht nachvollziehbar. Die gesundheitliche Situation habe sich seit dem am 6. März 2003 erlittenen Verkehrsunfall erheblich verschlimmert. Sie leide nach wie vor unter Rücken-, Schulter- und Fussbeschwerden; zudem habe sich eine schwere Depression entwickelt (Urk. 1 S. 4 ff.). Sie habe während der gesamten Untersuchung durch die Ärzte der MEDAS nie Gelegenheit gehabt, ihre Beschwerden in ihrer spanischen Muttersprache darzulegen. Dies falle besonders bei der psychiatrischen Begutachtung ins Gewicht. Daher könne auf die Schlussfolgerungen der Gutachterin, wonach die psychischen Beschwerden keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten, nicht abgestellt werden. Das MEDAS-Gutachten sei unsorgfältig und unvollständig und lasse überdies auf eine voreingenommene Haltung der mit der Begutachtung befassten Ärzte schliessen (Urk. 1 S. 8).


 


3.


3.1     


3.1.1   Der Beschwerdeführerin ist insoweit beizupflichten, als aus dem MEDAS-Gutachten klar hervorgeht, dass die psychiatrische Abklärung auf sprachliche Schwierigkeiten stiess. Angesichts des Ausgangs dieses Verfahrens kann jedoch diese Frage dahin gestellt bleiben. Hingegen entbehrt die pauschal formulierte und nicht näher begründete Rüge bezüglich mangelnder Sorgfalt und Voreingenommenheit, soweit sie sich nicht auf die psychiatrische Abklärung bezieht, jeglicher Grundlage.


3.1.2   Im Hinblick darauf, dass die IV-Stelle auf die Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 29. November 2001 eingetreten ist, bleibt zu prüfen, ob die Bemessung des Invaliditätsgrades korrekt ist. 


3.2     Die Beschwerdeführerin leidet seit Jahren unter Fussbeschwerden nach Diagnose "Spreizfuss". Im April 1996 wurde ein Morton-Neurom im Intermetatarsalraum III/IV operiert, wobei die Beschwerden anschliessend jedoch im Sinne eines Vorfuss-Schmerzes zunahmen und bis in den Rücken ausstrahlten (vgl. Berichte der Klinik F.___ vom 10. Oktober und vom 26. November 1996, Beilagen zu Urk. 8/26). Die Beschwerdeführerin konnte ihre Arbeit im Reinigungsdienst jedoch nach vorübergehender vollständiger Arbeitsunfähigkeit zunächst teilweise und dann wieder ganz aufnehmen (Urk. 8/20 S. 2 in Verbindung mit Urk. 8/30). 


         Im Bericht vom 26. Juli 1999 diagnostizierte Dr. med. H.___ eine Cervicobrachialgie mit teils HWS-Syndrom und Blockierung sowie einen Status nach Kontusion der Zehen am rechten Fuss mit Nachfolgeoperationen (Urk. 8/30). Auf Zuweisung von Dr. med. I.___ wurde die Versicherte am 16. August 2001 in der rheumatologischen Sprechstunde der Klinik J.___ untersucht, und es wurde ein cervicospondylogenes Syndrom rechts bei Wirbelsäulenfehlhaltung/-form, muskulärer Dysbalance/Insuffizienz der Rückenmuskulatur, segmentaler Dysfunktion subokzipital und im Bereich des cervicothoracalen Überganges und zusätzlich ein PHS rechts mit Impingement-Symptomatik und schliesslich eine Schmerzsymptomatik im Bereich des linken Vorfusses bei Spreizfuss erhoben (Urk. 8/28). Im Oktober 2001 wurde die Versicherte in der Klinik K.___ wegen Beschwerden an der rechten Schulter untersucht (Urk. 8/27). Die MRI-Untersuchung ergab einen Verdacht auf ein Impingement der Supraspinatussehne mit leichter Einengung des subacromialen Raumes, PHS non calcarea. Supraclaviculär fanden sich hingegen keine Hinweise auf eine pathologische Raumforderung. Ebensowenig lagen Hinweise auf ein besonderes Ödem vor (Urk. 8/21). 


         In der Folge hielten die Beschwerden im Bereich der Schulter und der Halswirbelsäule an, weshalb die Beschwerdeführerin im Sommer 2002 mehrmals in der Klinik J.___ untersucht und sowohl medikamentös als auch therapeutisch behandelt wurde (Urk. 8/24). Die gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin wurde von den Ärzten als besserungsfähig eingestuft (vgl. Bericht vom 10. Januar 2003; Urk. 8/24 S. 2).


3.2.2   Am 6. März 2003 wurde die Beschwerdeführerin als Rollerfahrerin von einem Kleinbus angefahren und erlitt dabei eine mehrfragmentäre Tibiaplateaufraktur rechts. Sie weilte vier Wochen im Spital C.___ und hernach mehrere Wochen zur Rehabilitation in D.___ (Urk. 8/22a).


3.3 Zusätzlich zu den somatischen Beschwerden diagnostizierte Dr. I.___ bereits im Bericht vom 14. Januar 2002 (Urk. 8/25) eine somatoforme Schmerzstörung und äusserte den Verdacht auf eine generalisierte Fibromyalgie. Im Bericht vom 28. Mai 2003 (Urk. 8/23) stellte er zusätzlich zu den bereits bekannten Beschwerden bezüglich der Hals- und der Lendenwirbelsäule und den Folgen der Tibiaplateaufraktur die Diagnose einer Depression.


3.4     


3.4.1   In der MEDAS E.___ wurde die Beschwerdeführerin am 13. und 14. April 2004 internistisch, rheumatologisch und psychiatrisch abgeklärt (Urk. 8/20 und 8/21). 


3.4.2   Der Internist Dr. L.___ erlebte die Beschwerdeführerin als wach, bei klarem Bewusstschein, allseits orientiert. Im Gespräch habe sie distant und abweisend gewirkt, so dass sich kein persönlicher Rapport habe entwickeln können. Es sei kein wesentlicher Leidensdruck feststellbar gewesen mit Ausnahme des Umstandes, dass die Versicherte bei der Erwähnung ihres Autounfalls kurzzeitig in Tränen ausgebrochen sei. Ihre Grundstimmung sei etwas niedergedrückt gewesen; Wahnvorstellungen, Ich-Störungen oder psychotisches Erleben habe sie aber verneint (Urk. 8/20 S. 10). Der Arzt stellte bei der allgemeinen Untersuchung nichts Auffälliges oder Anormales fest. Mit Bezug auf den Bewegungsapparat habe die Versicherte bei der Untersuchung ein Schonhinken gezeigt, währenddem sie im Sitzen die oberen Extremitäten symmetrisch und normal bewegt habe und auch die Kopfbeweglichkeit unauffällig gewesen sei. Die Beschwerdeführerin habe sich schnell und problemlos aus- und angezogen. Es habe sich bei der im Lot stehenden Wirbelsäule und bei geradem Schulterstand eine leichte Druckdolenz im Bereich der oberen Halswirbelsäule und der unteren Lendenwirbelsäule feststellen lassen. Ausserdem habe eine Druckschmerzhaftigkeit im Bereich des rechten Trapezmuskels sowie eine schmerzhafte, leicht eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule vorgelegen. Die restliche Wirbelsäule sei zwar beweglich gewesen, jedoch bei der Flexion und Extension endphasig schmerzhaft. Obwohl die Versicherte bei der Untersuchung der rechten Schulter diffuse Schmerzen angegeben habe, sei die aktive und passive Beweglichkeit uneingeschränkt vorhanden gewesen. Ausser einer leichtgradigen Muskelatrophie im Bereich des rechten Oberschenkels, einer Druckdolenz am rechten Knie und einer schmerzhaft eingeschränkten Flexion desselben seien keine weiteren Befunde erhoben worden. An den Fusssohlen liege eine massive Druckdolenz im Bereich des linken Vorfusses vor, doch sei die Beschwielung symmetrisch. Fersengang sei beidseits möglich, nicht aber Zehengang links. Schliesslich stellte der Internist im Bereich der gesamten rechten Körperhälfte diffuse Druckdolenzen und Triggerpunkte fest. In neurologischer Hinsicht stellte er eine diffus verminderte Sensibilität im Bereich der lateralen Seite des rechten Oberarms, der gesamten rechten Hand und der lateralen Seite des rechten Oberschenkels fest (Urk. 8/20 S. 11).


3.4.3   In rheumatologischer Hinsicht wurde vom Facharzt Dr. M.___ folgende Diagnose gestellt (Urk. 8/21 S. 3):


"1.         Status nach Osteosynthese mit einer mehrfragmentären Tibiaplateaufraktur (März 03) mit 


- 
sekundärer Gelenksspaltverminderung, Arthroseentwicklung im lateralen Kompartiment, klinisch relevantem Knorpelschaden retropatellär und Instabilität bei 


- 
Status nach Osteosynthese


 2.         nicht näher spezifizierbare, diffuse Berührungs- und Druckdolenz im Bereiche des Vorfusses links bei


- 
Status nach Morten-Neuromoperation Dig. III/IV am linken Fuss 1997


 3.         Generalisierende im Bereich der rechten Körperhälfte dominierende Weichteilschmerzsymptomatik, medizinisch nicht näher spezifiziert


- 
mit Einbezug der Schultergürtelregion rechts, der oberen Thoraxapertur rechts, cervical und im Schultergürtelbereich, jeweils rechtsbetont


- 
wahrscheinliche Somatisierungstendenz mit Verdacht auf Entwicklung einer somatoformen Schmerzstörung."


         Dr. M.___ gelangte dabei zum Schluss, die dominant im Bereich der rechten Körperhälfte vorhandene generalisierende Weichteilschmerzsymptomatik müsse klar abgegrenzt werden von der Kniegelenkssymptomatik. Die im rechten Knie vorliegenden Symptome seien - bedingt durch eine sekundäre Achsenfehlstellung am Unterschenkel, einer sich entwickelnden Arthrose lateral im Kompartiment und retropatellär - nachvollziehbar. Dementsprechend seien klinische Befunde und eine Belastbarkeitsverminderung ausgewiesen. Mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit sei von einer Einschränkung im Ausmass von 30 bis 50 % auszugehen. Dr. M.___ erachtete dabei die Möglichkeit, die Tätigkeiten über den Tag zu verteilen sowie den Wechsel zwischen sitzender und stehender Position als ideal. Dem Bericht des rheumatologischen Facharztes ist sodann zu entnehmen, dass er den in früheren Arztberichten mehrfach geäusserten Verdacht des Vorliegens einer PHS-Impingement-Symptomatik nicht bestätigen könne (Urk. 8/21 S. 4). Der einzige Befund, der für das Vorliegen eines Impingement-Syndroms spreche, sei eine leichte Einengung des Subacromialraumes. Diese leichte Einengung sei aber nicht relevant und führe nicht zu den von der Versicherten angegebenen Beschwerden.


3.4.4   Im psychiatrischen Fachgutachten vom 3. Juni 2004 (Urk. 8/20a) hielt die fallverantwortliche Ärztin, Dr. med. N.___, schlussfolgernd fest, auf Grund der Schilderung ihrer psychischen Probleme liege bei der Versicherten eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) mit typischen Flash Backs vor, welche mit spezifischen Methoden behandelt werden könnte. Darüber hinaus sei es schwierig, die psychische Situation der Versicherten klar zu beurteilen. Sie äussere sich teilweise nicht konkret, teilweise auch widersprüchlich. Dr. N.___ wies in ihrem Bericht auf zusätzlich die Beurteilung erschwerende Umstände hin, da das Gespräch mit einer Dolmetscherin habe geführt werden müssen. Eine Einschränkung der Alltagsbewältigung im Sinne einer depressiven Symptomatik werde zwar geschildert, spiegle sich aber nicht im psychopathologischen Eindruck, den sie während der Exploration erhalten habe. Auch sei anzunehmen, dass die Kündigung im Jahr 1997 eine Somatisierungs-tendenz mit einer Verdrängung ausgelöst habe. Die Versicherte sei damals so auf ihre Fussbeschwerden fixiert gewesen, dass sie nicht angeben könne, wie es ihr damals psychisch gegangen sei. Schlussfolgernd hielt die Psychiaterin fest, es finde sich psychiatrisch kein klarer Grund, dass die Versicherte nicht im Rahmen ihrer körperlichen Möglichkeiten arbeitsfähig wäre (Urk. 8/20 S. 18).


3.4.5 Gestützt auf die einzelnen fachärztlichen Abklärungen und in Kenntnis der vollständigen Akten ergab sich folgende Diagnose, welche sich auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt (Urk. 8/20 S. 18):


"Status nach Osteosynthese einer mehrfragmentären  Tibiaplateaufraktur  rechts am 18. März 2003 mit/bei 


-         sekundärer Arthrose im lateralen Kompartiment sowie retropatellär


-         vorderer und seitlicher Bandinstabilität".


         Hingegen gelangten die begutachtenden Fachärzte zum Schluss, dass weder die posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) noch die generalisierte rechtsdominante Weichteilschmerzsymptomatik oder die diffuse Berührungs- und Druckdolenz des linken Vorfusses einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten (Urk. 8/20 S. 18 f.).


3.4.6 Zusammenfassend ist festzustellen (Urk. 8/20 S. 19 ff.), dass sich die Ärzte in diagnostischer Hinsicht einig sind. Die mannigfachen Beschwerden betreffen vorwiegend den Bewegungsapparat, wobei als Hauptproblem seit über zehn Jahren bestehende Schmerzen im Bereich des rechten Nackens und des rechten Armes angegeben würden. Die im März 2003 erlittene mehrfragmentäre Tibiaplateaufraktur rechts bereitet der Versicherten trotz intensiver stationärer Rehabilitation Beschwerden. Sie leidet seither unter erheblichen Schmerzen im Kniegelenk mit entsprechender Belastbarkeitsverminderung (Urk. 8/20 S. 20). Die Fachärzte bejahten deshalb hinsichtlich der Unfallfolgen eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit als Spettfrau und damit eine eingeschränkte Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit im Reinigungdienst. Sie attestierten der Versicherten ab Datum des Unfalls vorerst eine vollständige Arbeitsunfähigkeit und mit Wirkung ab dem 1. Juli 2003 eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 8/20 S. 22). Gegebenenfalls läge sogar eine Restarbeitsfähigkeit im Umfang von 70 % vor, wenn die Beschwerdeführerin ihre Tätigkeit auf den ganzen Tag verteilen, ihre Position - sitzend/stehend - immer wieder wechseln könnte und keine langen Gehstrecken zurücklegen müsste. Aus somatischer Sicht ist auf Grund der Aktenlage eine 50%ige Restarbeitsfähigkeit in behinderungsangepasster Tätigkeit ausgewiesen. 


3.4.7   Das Gutachten vom 10. Juni 2004 ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und ist in Kenntnis der Vorakten erstellt worden. In der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation ist es einleuchtend und enthält begründete Schlussfolgerungen, die auch vom Laien auf Grund der vorangehenden Darstellung der Symptomatik nachvollzogen werden können. Deshalb kommt dieser Expertise mit Bezug auf die somatischen Beschwerden grundsätzlich volle Beweiskraft zu (vorne Erw. 1.7). 


3.4.8 Ausgehend von einer 50%igen Restarbeitsfähigkeit hat die Beschwerdegegnerin einen Einkommensvergleich vorgenommen und auf Grund eines Valideneinkommens von Fr. 53'810.-- sowie eines Invalideneinkommens von Fr. 24'226.-- eine Erwerbseinbusse von Fr. 29'584.-- und damit einen Invaliditätsgrad von 55 % ermittelt (vgl. Feststellungsblatt für den Beschluss vom 18. September 2004; Urk. 8/8 S. 4). Im Hinblick darauf, dass die Experten der Beschwerdeführerin nach Massgabe der rein somatischen Befunde eine 50 bis 70%ige Arbeitsfähigkeit attestierten, ist die Bemessung durch die IV-Stelle mit 50 % als grosszügig zu werten, weshalb kein Raum mehr für einen leidensbedingten Abzug im Rahmen einer Teilzeittätigkeit bei einer weiblichen Arbeitnehmerin besteht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen G. vom 6. Februar 2003, I 708/02, Erw. 4). 


3.5     


3.5.1   Dem MEDAS-Gutachten ist zu entnehmen, dass die Ärzte auch eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) diagnostiziert haben, wobei sie allerdings davon ausgehen, dass diese keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit habe (Urk. 8/20 S. 18 f.); ebensowenig wie die generalisierte rechtsdominante Weichteilschmerzsymptomatik. Es stellt sich daher die Frage, ob diesbezüglich ein invalidisierender Gesundheitsschaden vorliegt.


3.5.2   Auf Grund dieser Beschwerden wurde die Versicherte seit 2001 mehrfach in der Klinik J.___ untersucht und behandelt. Sämtliche therapeutischen Versuche mit Medikamenten, Physiotherapie und sogar Infiltrationen seien völlig erfolglos geblieben (Urk. 8/20 S. 7). Wegen des Verdachts auf eine erhebliche psychosoziale Belastungssituation sei die Versicherte auch in der Schmerzsprechstunde von Prof. Dr. O.___ betreut worden. Auch eine Behandlung mit Antidepressiva sei ohne andauernde Auswirkung auf die Schmerzsymptomatik geblieben. Im Gegenteil sei es in den vergangenen zwei Jahren sogar zu einer Ausweitung der Schmerzen gekommen mit neu aufgetretenen und zunehmenden lumbalen Schmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Gesäss. Auch bei diesen Beschwerden habe sich eine Therapieresistenz gezeigt, weshalb die Beschwerdeführerin immer weniger lange Gehdistanzen zurücklegen könne und auch Mühe bei längerem Sitzen habe. Hinsichtlich der 1994 aufgetretenen Vorfussbeschwerden sei 1996 bei Verdacht auf eine Morton'sche Neuralgie eine Neurektomie durchgeführt worden und 1997 eine Reoperation vorgenommen worden, ohne dass sich eine Besserung eingestellt hätte. Seit dem am 6. März 2003 erlittenen Unfall klage die Versicherte auch über psychische Beschwerden im Sinne einer vermehrten verkehrsbezogenen Ängstlichkeit mit Schlafstörungen, Albträumen und sozialem Rückzug (Urk. 8/20 S. 20).


         In den Akten finden sich verschiedene Hinweise auf eine psychische Problematik. Obwohl die Beschwerdeführerin für den Zeitraum vor dem Verkehrsunfall das Vorliegen psychischer Probleme in Abrede stellte (Urk. 8/20 S. 8 und 16), sind dem Bericht von Dr. I.___ vom 14. Januar 2002 die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung und der Verdacht auf eine generalisierte Fibromyalgie zu entnehmen (Urk. 8/25). Der Arzt hielt damals fest, die Patientin selber halte sich nicht für depressiv, wirke auf ihn aber so; sie möchte aber keine Antidepressiva auf längere Zeit einnehmen. 


         Es ist aktenkundig, dass die Versicherte trotz intensivster Behandlungen auf keine der verschiedenen Therapien angesprochen hat und keine Besserung oder wenigstens eine Verminderung der geklagten Beschwerden eingetreten ist (Urk. 8/20 S. 4, 5, 7, 9, 12 und 19). Vielmehr klagte die Versicherte gegenüber den verschiedenen mit den Untersuchungen betrauten Ärzten über zunehmende Schmerzen, die sich rechtsseitig mittlerweile über den ganzen Körper erstreckten, ohne dass ein klinisches oder radiologisches Korrelat vorhanden wäre (Urk. 8/21). Wiederholt äusserten die Ärzte daher auch den Verdacht, dass eine Ausweitung der Beschwerden unter psychosozialen Belastungen vorliege (Urk. 8/20 S. 4, 5, 7 und 15), eine neuropathische Komponente der Schmerzen nicht auszuschliessen sei, aber auch nicht bestätigt werden könne (Urk. 8/20 S. 4). 


3.6     


3.6.1 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).


3.6.2   Im Rahmen der fachübergreifenden Diagnose sind zwar psychische Befunde, insbesondere eine posttraumatische Belastungsstörung enthalten, jedoch wird diesen kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit beigemessen. Indes wies die Psychiaterin in der Beurteilung darauf hin, wegen bestehender Unklarheiten erscheine es empfehlenswert, das psychiatrische Zustandsbild von einem die Muttersprache der Versicherten sprechenden Psychiater nochmals beurteilen zu lassen (Urk. 8/20 S. 18). 


         Die Beschwerdeführerin reichte am 10. August 2006 zur Untermauerung ihres Standpunktes, wonach sie - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - nach wie vor vollständig arbeitsunfähig sei (Urk. 11), Berichte der psychiatrischen Poliklinik am Universitätsspital S.___ vom 20. März 2006 und von Dr. med. P.___ vom 28. Juni 2006 (Urk. 10/1+2) ein. 


         
Nach Abschluss des Schriftenwechsels unaufgefordert eingereichte Stellungnahmen einer Partei sind aus dem Recht zu weisen; demgegenüber sind nach Abschluss des Schriftenwechsels eingereichte Beweismittel, namentlich Gutachten, insoweit zu berücksichtigen, als diese etwas zur Feststellung des rechtlich massgebenden Sachverhalts beizutragen vermögen (RKUV 1985 Nr. K 646 S. 239 Erw. 3b = ZAK 1986 S. 190 Erw. 3b; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., Bern 1983, S. 194). Demnach sind die am 10. August 2006 eingereichten Berichte in die Würdigung der gesundheitliche Situation der Beschwerdeführerin miteinzubeziehen.


         Die Versicherte hat sich im April 2005 zu Dr. med. P.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung begeben. Dieser wiederum veranlasste eine Abklärung in der psychiatrischen Poliklinik am Universitätsspital S.___. Im Bericht vom 20. März 2006 (Urk. 10/2) bestätigte Dr. Q.___ die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) nach Verkehrsunfall im März 2003, wobei er ausdrücklich darauf hinwies, ein chronisches Schmerzsyndrom habe bereits vor dem Umfall bestanden und habe sich vermutlich erschwerend auf die Verarbeitung des Unfallgeschehens ausgewirkt. Erschwerend für den posttraumatischen Krankheitsverlauf erachtete er die ausgeprägte Vermeidungshaltung der Versicherten verbunden mit einem Rückzug nach Hause (Urk. 10/2 S. 2; vgl. auch Urk. 8/20 S. 6). Angaben zur Arbeitsfähigkeit machte er keine. Dr. Q.___ schlug aus therapeutischer Sicht vor, dass die Versicherte der Vermeidungshaltung entgegenwirken müsse. Unterstützend wäre grundsätzlich auch eine Traumaexpositionsbehandlung angezeigt, doch hänge deren Erfolg stark von der Motivation der Versicherten ab, sich aktiv mit den Ängsten auseinander zu setzen. Als erster Schritt wäre die Errichtung einer Tagesstruktur zu prüfen, wobei eine Betreuung durch italienisch sprechendes Personal möglicherweise auch in einer Tagesklinik anzustreben sei. Im Bericht wird betont, dass für eine traumaspezifische Behandlung genügend Deutschkenntnisse Voraussetzung seien. Abschliessend hält Dr. Q.___ fest, die Medikamentation sei zu prüfen, doch sei ohne erfolgreiche Veränderung der Vermeidungshaltung mit aktivem Angehen der Ängste kaum mit einer Symptomremission zu rechnen. 


         Dr. P.___ pflichtete der Diagnosestellung von Dr. Q.___ bei und attestierte der Beschwerdeführerin im Bericht vom 28. Juni 2006 vollständige Arbeitsunfähigkeit seit 2003 auf unbestimmte Zeit (Urk. 10/1). Er bezeichnete den Gesundheitszustand als stationär, liess jedoch offen, ob mit einer Besserung gerechnet werden könne. Dr. P.___ wies im Übrigen darauf hin, dass die Versicherte zurzeit - gemäss der Empfehlung der Poliklinik - in Behandlung bei einer Traumatherapeutin stehe (Urk. 10/1 S. 2).


3.6.3   Nach der Aktenlage steht somit fest, dass mehrere Arztpersonen bei der Beschwerdeführerin ein psychisches Leiden diagnostiziert haben (Urk. 8/20 S. 18, 10/1 und 10/2), dass die ärztlichen Einschätzungen der Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit hingegen erheblich voneinander abweichen. Insbesondere schränkte Dr. N.___ ihre Aussage, wonach aus psychiatrischer Sicht keine zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (als bereits zu 50 % aus somatischen Gründen) vorliege (Urk. 8/20 S. 21), ein mit dem Hinweis, es dränge sich eine zusätzliche Abklärung unter Beizug eines in der Muttersprache der Beschwerdeführerin versierten Facharztes auf. Dass gerade sprachliche Umstände die MEDAS-Untersuchung erschwert haben, indem Gespräche mit der spanisch sprechenden Versicherten teilweise auf italienisch geführt wurden oder eine Dolmetscherin beigezogen werden musste, geht aus dem Gutachten vom 10. Juni 2004 wiederholt hervor (Urk. 8/20 S. 9, 12, 13, 15 und 16). Daher ist die Schlussfolgerung der Psychiaterin hinsichtlich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht schlüssig, und es kann auf Grund der gegenwärtigen Aktenlage nicht ausgeschlossen werden, dass infolge psychischer invalidisierender Beeinträchtigung eine Verwertung der 50%igen Arbeitsfähigkeit nicht erreicht wird. Der Sachverhalt ist diesbezüglich ungenügend abgeklärt und die Frage, ob die Beschwerdeführerin eine höhere als eine halbe Invalidenrente beanspruchen kann, ist nicht spruchreif.


         Die Beschwerdegegnerin, an die die Sache zurückzuweisen ist, wird daher weitere Abklärungen unter Beizug einer spanisch sprechenden Fachperson vorzunehmen haben. Dabei wird sie auch der Frage nachgehen müssen, bei wem die Beschwerdeführerin seit einem Jahr ungefähr zweimal in der Woche in psychiatrischer Behandlung steht (vgl. Anmerkung im Bericht der psychiatrischen Poliklinik vom 20. März 2006; Urk. 10/2 S. 1), wie sich eine allfällige Behandlung auf das psychische Leiden ausgewirkt hat und welche Prognose längerfristig gestellt werden kann. Die Beschwerdegegnerin wird dabei auch die Frage nach einer möglichen Aggravation (BGE 131 V 51) der Symptomatik prüfen müssen, denn die Akten enthalten wiederholte Hinweise auf eine solche Haltung. So schilderte die Beschwerdeführerin den Ärzten gegenüber verschiedene Beschwerden, zu welchen sich kein medizinisches Korrelat fand (z.B. mit Bezug auf die gesamte Weichteilschmerzsymptomatik, Urk. 8/20 S. 21). Sodann stellt die absolute Therapieresistenz ein Indiz dar (Urk. 8/20 S. 7). Je nach Ausgang dieser Abklärungen wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, inwiefern sich die festgestellten psychischen Leiden zusammen mit den erhobenen somatischen Beschwerden auf die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auswirken und unter Berücksichtigung der erwerblichen Situation den Invaliditätsgrad neu zu bestimmen haben.


         Die Beschwerde ist daher in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. April 2005, soweit er den Anspruch auf eine die halbe Invalidenrente (bei einem Invaliditätsgrad von 55 %, vgl. Erw. 3.3.8) übersteigende Invalidenrente verneint, aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, ergänzende Abklärungen in psychiatrischer Hinsicht anzuordnen und hernach mittels Einkommensvergleichs über einen allfälligen über 50 % liegenden Invaliditätsgrad neu zu befinden.


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 in Sachen K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Nach richterlichem Ermessen ist die Parteientschädigung auf Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 28. April 2005 insoweit aufgehoben wird, als er den Anspruch auf eine höhere als eine halbe Invalidenrente verneint, und es wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Bibiane Egg


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 10/1+2 und Urk. 11


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Sozialzentrum R.___


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).