zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00073 · 2012-05-08 · de
mehrere Unfälle, im Zeitpunkt der Leistungseinstellung kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr zu den verbleibenden Beschwerden,


UV.2011.00073


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtsschreiber Möckli


Urteil vom 8. Mai 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


Untertor 34, Postfach 2197, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1969 geborene und aus Polen stammende X.___ arbeitete seit Februar 1998 bei der Y.___ AG als Handyverkäuferin im Aussendienst und war bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend Zürich) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als sie am 5. Februar 2001 in ihrem zum Linksabbiegen stehenden Personenwagen von hinten angefahren wurde (Urk. 9/272/01/Z11-Z12). Der erstbehandelnde Arzt des  Spitals Z.___ diagnostizierte gleichentags eine HWS-Distorsion und attestierte bis zum 11. Februar 2001 eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 9/272/01/Zm3). Die Zürich trat auf den Fall ein und übernahm in der Folge die Heilungskosten und zahlte Taggelder. Die anschliessend ab 12. Februar 2001 behandelnde Ärztin Dr. med. A.___, FMH für orthopädische Chirurgie, berichtete vorerst über einen günstigen Verlauf bei verordneter Physiotherapie (Zwischenbericht vom 13. März 2001, Urk. 9/272/01/Z225) und attestierte ab 19. März 2001 eine Arbeitsfähigkeit von 40 %. Bei unauffälliger Magnetresonanztomographie (MRT) der Halswirbelsäule (HWS) vom 25. Juni 2001 (Urk. 9/272/01/Zm6) und trotz stationärem Aufenthalt im Wellness- und Kurzentrum B.___ Ende September 2001 (Urk. 9/272/01/Z149) persistierten nach Angaben von Dr. A.___ die Cephalea sowie Bewegungseinschränkungen bei undulierendem Verlauf und kamen im November 2001 Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche und rasche Erschöpfbarkeit hinzu, weshalb sie ab 15. Oktober 2001 wiederum eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 9/272/01/Zm8 und Zm11). Die Y.___ AG hatte zwischenzeitlich das Arbeitsverhältnis per Ende August 2001 gekündigt (Urk. 9/272/01/Z36), weshalb Dr. A.___ keine Arbeitsfähigkeit mehr für gegeben erachtete und am 12. Februar 2002 eine Abklärung postulierte (Urk. 9/272/01/Zm9). Die Zürich beauftragte daher Dr. C.___, Neurologie FMH, mit einer Begutachtung der Versicherten und nahm das Unfallanalytische Gutachten der Winterthur Versicherungen (heute AXA), Haftpflichtversicherer des Unfallverursachers, vom 24. Mai 2002 (Urk. 9/272/01/Z222) zu den Akten, welches eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) von zwischen 10,5 und 15,5 km/h auswies. Gestützt auf das Gutachten von Dr. C.___ vom 19. Juli 2002 (Urk. 9/272/01/Zm13), worin er eine volle Arbeitsfähigkeit für Sekretariatsarbeiten postulierte, zahlte die Zürich ab 20. Juli 2002 das Taggeld gestützt auf eine Arbeitsfähigkeit von 50 % aus. Nachdem der Versicherten die im September 2002 aufgenommene Teilzeittätigkeit bei der Büro-Handels AG noch während der Probezeit am 22. November 2002 gekündigt worden war (Urk. 9/272/01/Z109 und Z203), beteiligte sich die Zürich ab Januar 2003 an einem Rehabilitationsprogramm der M.___ AG (Urk. 9/272/01/Z103-104), deren Eingliederungsbemühungen in einem Arbeitsversuch ab Oktober 2003 in der Boutique D.___ mündeten (Urk. 9/272/01/Z117-120), was jedoch mangels Anstellungsperspektiven Ende April 2004 abgeschlossen wurde (Urk. 9/272/01/Z139). Im Februar 2004 übernahm der Traumatherapeut E.___ das Coaching und vermittelte bei der F.___ ein Arbeitstraining im Bürobereich, welches an mangelnder Fachkompetenz scheiterte (Urk. 9/272/01/Z132-Z139, Z155 und Z220). Anschliessend besuchte X.___ eine siebenmonatige Ausbildung an der H.___, Kosmetik-Fachschule, welche sie am 29. März 2006 mit Diplom erfolgreich abschloss und Ende Juni 2006 noch mit einem Permanent-Make-Up-Kurs ergänzte (Urk. 9/272/01/Z173 und Z220). Am 29. Juni 2006 stellte die M.___ AG die Betreuung definitiv ein (Urk. 9/272/01/Z171) und die G.___ AG übernahm die Beratungs- und Integrationsbemühungen (Urk. 9/272/01/Z221). Nachdem eine teilzeitliche Anstellung bei der H.___ nach wiederholten Versuchen nicht gelungen war, nahm die Versicherte am 1. Februar 2008 eine Tätigkeit als Kosmetikerin zu 30 % bei Dr. med. N.___ auf, mit der später wahrgenommenen Möglichkeit, das Pensum auf 50 % zu steigern (Urk. 9/272/01/Z207 und Z210). Die G.___ AG schloss ihr Mandat daher ab (Urk. 9/272/01/Z221). Nachdem Dr. med. I.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, bei welcher die Versicherte erstmals von Juni 2005 bis März 2006 in Behandlung stand und welche sie am 19. April 2007 erneut notfallmässig aufsuchte, zu Händen der AXA am 7. März 2008 Bericht erstattet und eine (kumulierte) Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F 43.0) diagnostiziert hatte (Urk. 9/272/01/Zm14), beauftragte die Haftpflichtversicherung Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, mit einer gutacherlichen Beurteilung. Sein Bericht vom 7. April 2008 (Urk. 9/272/01/Zm15) nahm die Zürich ebenfalls zu den Akten, holte beim behandelnden Chiropraktor Dr. K.___ (Bericht vom 16. Juli 2009) sowie Dr. A.___ (Bericht vom 16. Juli 2009) Verlaufsberichte ein (Urk. 9/272/01/Zm17-Zm18) und liess X.___ bei der Gutachterstelle L.___ für interdisziplinäre Begutachtungen interdisziplinär begutachten (Gutachtensauftrag vom 11. September 2009, Urk. 9/272/01/Z219), woran sich auch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit eigenen Fragen beteiligte. Noch vor deren Untersuchungen, welche am 19. September und 26./27 November 2009 sowie am 25. Januar 2010 erfolgten, wurde die Versicherte am 2. August 2009 als Beifahrerin in einen weiteren  Verkehrsunfall verwickelt. Dabei fuhr ihr Wagen auf das vordere Fahrzeug auf (Urk. 9/272/09/Z5 und Amtliche Akten 09, Polizeirapport). Dr. A.___ diagnostizierte anlässlich der Erstuntersuchung am 3. August 2009 ein Flexions-Extensions-Trauma der HWS, was zu einer Exazerbation der vorbestehenden Migräne ohne Aura und voller Arbeitsunfähigkeit führte (Urk. 9/272/09/Zm1-12). Seither zahlte die Zürich wiederum das volle Taggeld. Am 23. November 2009 kündigte der Arbeitgeber Dr. N.___ das Arbeitsverhältnis mangels Praxisräume per 1. Dezember 2009 (Urk. 9/272/09/Z17).


         Nach Eingang des Gutachtens der L.___ vom 20. Oktober 2010 (Urk. 9/272/01/Zm24) stellte die Zürich ihre Versicherungsleistungen (Heilkosten und Taggelder) per 31. Oktober 2010 mangels Vorliegens eines natürlichen Kausalzusammenhanges der Beschwerden zu den beiden Unfällen vom 5. Februar 2001 und vom 2. August 2009 ein (Verfügung vom 25. November 2010, Urk. 9/272/01/Z259). Hiergegen liess X.___ am 27. Dezember 2010 Einsprache erheben (Urk. 9/272/01/Z268). Die Krankenkasse der Versicherten ihrerseits zog die von ihr vorsorglich erhobene Einsprache am 6. Dezember 2010 zurück (Urk. 9/272/01/Z264 und Z262). Mit Entscheid vom 11. Februar 2011 wies die Zürich die Einsprache ab und hielt an der Leistungseinstellung per Ende Oktober 2010 fest, ergänzt mit der angekündigten und zur Stellungnahme offerierten Begründung (Urk. 9/272/01/Z270), es fehle allfälligen zum Unfall in natürlichem Kausalzusammenhang stehenden Beschwerden an der Adäquanz (Urk. 2).


         Zu ergänzen bleibt, dass die IV-Stelle X.___ am 3. Januar 2011 anzeigte, sie gedenke, den beantragten Anspruch auf eine Invalidenrente zu verneinen (Urk. 9/272/01/Z272).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. Februar 2011 liess X. am 7. März 2011 Beschwerde erheben mit dem Rechtsbegehren, es sei der Einspracheentscheid der Zürich aufzuheben und festzustellen, dass die Versicherte unfallbedingt weiterhin teilweise als arbeitsunfähig zu betrachten sei und der ärztlichen Behandlung bedürfe. Ferner sei zu gegebener Zeit die Rentenfrage und die Frage einer Integritätsentschädigung zu prüfen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte sie die unentgeltliche Prozessführung sowie die Bestellung ihres Vertreters zum unentgeltlichen Rechtsbeistand, unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (Urk. 1).


         Die Zürich beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 22. März 2011, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin am 23. März 2011 angezeigt wurde (Urk. 10). Die am 19. Dezember 2011 nachgereichten Berichte bzw. Stellungnahmen zum Gutachten von Dr. K.___ vom 3. November 2011 (Urk. 12/1) und von Dr. A.___ vom 7. Dezember 2011 (Urk. 12/2) wurden der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 13).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien sowie die Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Streitgegenstand bildet die Einstellung der Leistungen nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) ab 31. Oktober 2010 (Taggeld und Heilkosten) für die beiden Unfälle vom 5. Februar 2001 und 2. August 2009. Auch wenn im Einspracheentscheid die Einstellung ausschliesslich damit begründet wird, dass weder ein natürlicher noch ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den verbleibenden Beschwerden und den Unfällen (mehr) besteht, so wurde formell weder über Rentenleistungen noch eine Integritätsentschädigung entschieden bzw. noch solche Leistungen überhaupt erwähnt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_684/2009 vom 23. April 2010 E. 4.1.3). In Bezug auf das Begehren, es sei "zur gegebener Zeit die Rentenfrage und die Frage einer Integritätsentschädigung zu prüfen" (Urk. 1 Antrag Ziffer 1), fehlt es demnach an einem Anfechtungsgegenstand und damit einer Sachurteilsvoraussetzung (Urteil des Bundesgerichtes U 133/03 vom 16. Juni 2004, E. 1). Darauf kann daher nicht eingetreten werden (BGE 125 V 414 E. 1a in Verbindung mit BGE 116 V 248 E. 1a). Soweit beantragt wird, es sei festzustellen, dass die Beschwerdeführerin unfallbedingt weiterhin teilweise als arbeitsunfähig zu betrachten ist und der ärztlicher Behandlung bedarf, so ist dieser Antrag seinem Sinngehalt entsprechend als Leistungsbegehren (Weiterausrichtung von Taggeldern sowie Übernahme ärztlicher Behandlung über den 31. Oktober 2009 hinaus) und nicht als (unzulässiges) Feststellungsbegehren (vgl. hierzu: BGE 130 V 388 E. 2.5, 125 V 24 E. 1b) zu beurteilen.


         


2.       


2.1     Gemäss Art. 6 UVG werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


2.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


         Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). 


         Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.


2.3     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c).


2.4     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


         Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.5     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


         Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).


2.6     Ob eine organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolge vorliegt, beurteilt sich nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 129 V 177 E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_310/2011 vom 5. September 2011 E. 4.1). Rechtsprechungsgemäss kann von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009 E. 2 mit Hinweise, nicht publ. in: BGE 135 V 465, aber in: SVR 2010 UV Nr. 6 S. 25; SVR 2009 UV Nr. 18 S. 69). Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit können für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden. Gleiches gilt für Nackenverspannungen bei Streckhaltung der HWS mit Retrohaltung (Bundesgerichtsentscheid 8C_730/2011 vom 9. Dezember 2011 E. 4.1 mit Hinweisen).


2.7     Für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen ist, rechtfertigt es sich, im Einzelfall analog zur Methode vorzugehen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (BGE 117 V 359 E. 5d/bb, vgl. auch 115 V 133 E. 6).


         Die Adäquanzprüfung im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung hat grundsätzlich für jeden einzelnen Unfall gesondert zu erfolgen. In diesem Rahmen ist es rechtsprechungsgemäss jedoch nicht ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils zumindest bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen. Letzteres ist insbesondere dann denkbar - und oftmals unumgänglich -, wenn sich die Auswirkungen verschiedener Ereignisse auf gewisse Beschwerden und/oder die Arbeitsfähigkeit nicht voneinander abgrenzen lassen. Einer hinreichend nachgewiesenen, durch einen früheren versicherten Unfall verursachten dauerhaften Vorschädigung der HWS kann bei der Beurteilung einzelner Adäquanzkriterien - beispielsweise der besonderen Art der Verletzung (BGE 134 V 109 E. 10.2.2), der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen (BGE 134 V 109 E. 10.2.7) oder der fortgesetzt spezifischen belastenden ärztlichen Behandlung (BGE 134 V 109 E. 10.2.3) - Rechnung getragen werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_684/2009 vom 23. April 2010 E. 4.3 mit Hinweisen).


 


3.


3.1     Die Gutachter der L.___ diagnostizierten in ihrem Gutachten vom 20. Oktober 2010 (1) chronische/chronisch rezidivierende Kopfschmerzen (differenzialdiagnostisch: Spannungskopfschmerzen, Migräne ohne Aura, zervikozephal [zervikozephale Fazettenarthrosen]) bei Fazettenarthrosen zervikal C2/3, C3/4 und C4/5, (2) Arterielle Hypotonie, wahrscheinlich konstitutionell, (3) Status nach Auffahrunfall/Heckkollision mit dem Auto am 5. Februar 2001 mit Distorsion der HWS, möglicherweise mit Triggerung vorübergehender, kurzzeitiger zervikozephalen und zervikospondylogenen Beschwerden auf der Grundlage von Fazettenarthrosen zervikal, in der subjektiven Wahrnehmung verstärkt bei einer gemischten affektiven Störung primär mit dem Element der Angst, (4) Status nach Auffahrunfall/Frontalkollision mit dem Auto am 2. August 2009 mit Distorsion der HWS Grad II gemäss Klassifikation der Quebec Task Force (QTF) mit wahrscheinlicher Triggerung vorübergehender, maximal 2-monatiger zervikozephalen und zervikospondylogenen Beschwerden auf der Grundlage von Fazettenarthrosen zervikal, verstärkt, (5) Panikstörung (am ehesten in Form einer episodisch paroxysmalen Angst, ohne gesicherte anamnestische Hinweise auf Agoraphobie (ICD-10 F41.0) sowie (6) Verdacht auf Symptomausweitung (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 49).


         Zur Kausalität der Gesundheitsstörungen führten die Gutachter aus, dass die zurzeit noch vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen eher unwahrscheinlich auf den Unfall vom 5. Februar 2001 zurückzuführen seien. Als unfallfremde Ursachen mit mindestens überwiegender Wahrscheinlichkeit wirkten die Fazettenarthrosen C2/3, C3/4 und C4/5, chronisch redizivierende Kopfschmerzen, arterielle Hypotonie und die Panikstörung. Ferner hätten sich auch nichtmedizinische Gründe (psychosoziale Faktoren) mutmasslich erheblich negativ auf das Beschwerdebild ausgewirkt (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 50). Die Fazettenarthrosen (C2/3, C3/4 und C4/5), die Kopfschmerzen und die arterielle Hypotonie bewirkten als unfallfremden Ursachen auch ohne Unfall eine Gesundheitsstörung. Die Fazettenarthrosen zervikal hätten über die mit radiologischen Verlaufsuntersuchungen dokumentierte Zeitperiode von 2001 bis 2010 im Rahmen deren natürlichen Entwicklung stetig zugenommen und würden wahrscheinlich zunehmend zervikozephale und zervikospondylogene Beschwerden verursachen. Im Rahmen der zervikogenen Genese der Kopfschmerzen dürften diese ebenfalls einer schrittweisen Progredienz unterworfen sein. Die arterielle Hypotonie als wahrscheinlich konstitutionelle vegetative Dysregulation des Blutdruckes verliere in der Regel mit zunehmendem Alter natürlich an Relevanz. Auch die diagnostizierte phobische Störung hätte sich ohne den Unfall vom 5. Februar 2001 manifestiert. Diese müsse als vorbestehend beurteilt werden (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 50-51).


3.2     Das Gutachten basiert auf den vollständigen, insbesondere medizinischen Vorakten (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 2-13), Erhebungen und klinischen Untersuchungen des chirurgischen/traumatologischen Experten anlässlich der Konsultationen vom 26. November 2009 und 17. September 2010 (S. 13-18 sowie S. 29-31; Dr. O.___), neurologischen Untersuchungen vom 26. November 2009 (S. 18-20 sowie S. 31-32; Dr.P.___), neuropsychiatrischen Untersuchungen vom 26. November 2009 (S. 20-26 sowie S. 32; Prof. Q.___), rheumatologischen Untersuchungen vom 27. November 2009 und 17. September 2010 (S. 27-29 sowie S. 33-35; Dr. R.___), konventionellen Röntgenbilder der HWS und Brustwirbelsäule (BWS), einer Computertomographie der Halswirbelsäule vom 25. Januar 2010 (S. 35-36) sowie des Konsensgespräches der beteiligten Experten am 7. Oktober 2010 (S. 2 und S. 36-48). Die geklagten Beschwerden werden ausführlich geschildert und fliessen in die Beurteilung ein, ebenso wie in der Beurteilung eingehend auf die vorangegangenen Arztberichte und Gutachten eingegangen wird und deren Schlussfolgerungen diskutiert werden, allenfalls mit schlüssiger Begründung eine abweichende Meinung vertreten wird.


         Obwohl bei der Vorbereitung zum Gutachtensauftrag und damit in der Fragestellung der Unfall vom 2. August 2009 keine Bedeutung hatte, gingen die Experten auf diese Auffahrkollision ein und äusserten sich die Gutachter in ihrer Gesamtbeurteilung auch zu möglichen Folgen dieses Unfalles. Ebenso berücksichtigten sie einen von der Beschwerdeführerin als "beinahe Unfall" geschildertes Ereignis (wahrscheinlich vom 20. November 2002; vgl. Urk. 9/272/01/Z89), als die Beschwerdeführerin auf der Autobahn fahrend scharf abbremsen musste, sowie die allfälligen Auswirkungen des von der Beschwerdeführerin geschilderten tätlichen Überfalles aus dem Jahre 1996, für welches Ereignis keine Unterlagen mehr erhältlich waren (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 36-37). In der Diskussion beurteilten die Experten die arterielle Hypotonie symptomatisch mit Schwindelbeschwerden sowie die Kopfschmerzen (in den Akten bezüglich Genese unterschiedlich eingeordnet, andernorts als Migräne-artige Kopfschmerzen [Dr. C.___] bzw. als Migräne ohne Aura [Dr. S.___ und Dr. T.___] bezeichnet), als sicher vorbestehend und begründen dies in schlüssiger Weise, zumal auch die Vorakten keine Unfallkausalität postulieren (vgl. Urk. 9/272/01/Zm13 und Zm19 sowie Urk. 9/272/09/Zm5).


         Zur insbesondere durch Dr. A.___ (vgl. Urk. 9/272/01/Zm27 und Urk. 12/2) anders beurteilten Genese der Fazettengelenksarthrosen nehmen die Gutachter auf über vier Seiten klar Stellung und setzen sich in überzeugender Art und Weise eingehend mit den bildgebenden Aufnahmen auseinander. Dazu führen sie aus, bereits die erste konventionelle Röntgenaufnahme der HWS vom 12. Februar 2001 (7 Tage nach dem Unfall vom 5. Februar 2001) lasse anhand erkennbarer, spondylophytärer Randreaktionen und verstärkter subchondraler Sklerosierung der Fazettengelenke den Degenerationsprozess im Segment C3/4 erkennen. Diese Zeichen der Degeneration im Segment würden sich auf den Folgeaufnahmen konventioneller Radiologie am 19. Juni 2001 (4 Monate nach dem Unfallereignis) und am 7. März 2006 (5 Jahre und 1 Monat nach dem Unfallereignis) bestätigen. Zugleich liessen die drei konventionellen Röntgenaufnahmen über eine Zeitspanne von mehr als fünf Jahren keine Progredienz der Degenerationen erkennen, was unzweifelhaft gegen einen durch das Trauma vom 5. Februar 2001 ausgelösten beschleunigten Degenerationsprozess spreche. Diese Interpretation werde durch die Befunde der Kernspintomographie am 25. Juni 2001 (4 1/2 Monate nach dem Unfallereignis) klar untermauert, indem diese keine traumatisch bedingte Veränderungen nachzuweisen vermöge. Eine Kernspintomographie sei zu wenig sensitiv, um strukturelle Degenerationen von Fazettengelenken in einem Anfangsstadium nachzuweisen. In dieser Fragestellung liefere die Computertomographie weit zuverlässigere Ergebnisse, was sich im vorliegenen Fall ebenfalls bestätigen lasse. Die radiologisch 7 Tage nach dem Unfallereignis erwiesenen Fazettenarthrosen des Segmentes C3/4 bewiesen, dass bei der Beschwerdeführerin vorbestehend zum Unfallereignis vom 5. Februar 2001 ein Degenerationsprozess betreffend die Fazettengelenke der HWS im Gange sei, der unabhängig von äusseren Einflüssen seinen natürlichen, krankhaften Verlauf nehme und in den letzten ein bis zwei Jahren weitere Fazettengelenke (C2/3 und C4/5) in Mitleidenschaft gezogen habe. Dieser Degenerationsprozess sei aufgrund der radiologischen Untersuchung erwiesenerweise vorbestehend und somit krankhaft, nicht als unfallkausal zu beurteilen. Fazettenarthrosen könnten, sofern sie auch höher gelegene Segmente beträfen (C2/3), nebst Nacken- auch zervikogene Kopfschmerzen verursachen und müssten somit im vorliegenden Fall in der Diskussion zur Genese der vorbestehenden Kopfschmerzen mit berücksichtigt werden. Ferner wiesen die Umstände des Unfalles (Heckkollision; unspezifisch angegebener Kopfanprall, bei Ausschluss eines solchen ausserhalb der Kopfstütze mangels äusserer Verletzungen wie Kontusionsmarken, daher keine Hinweise für eine Abknickverletzung; Weiterfahrt möglich; Delta V von 10,5 bis 15.5 km/h) und bezeugten die Erhebungen 4 1/2 Stunden später auf der Notfallstation des USZ (keine Druckdolenzen, beschwerdefreie HWS, neurologisch unauffällige Befunde, uneingeschränkte Beweglichkeit der HWS beurteilt nach den messbaren Bewegungsamplituden) zweifelsfrei, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalles vom 5. Februar 2001 keine substantiellen Verletzungen (Grad 0 gemäss QTF-Klassifikation) mit langzeitigen Auswirkungen, namentlich Komplikationen, zugezogen habe (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 40-42). In Bezug auf den am 2. August 2009 erlittenen Unfall führten die Gutachter aus, dass die bekannten Konstellationen (Frontalkollission, darauf gefasst bei gerader Kopfstellung, Kopfstütze vorhanden, Sicherheitsgurt getragen, Airbag nicht ausgelöst, kein Kopfanprall) keine relevanten Risikofaktoren für durchschnittlich länger andauernde Beschwerden oder Komplikationen bergen würden. Die Beschwerdeführerin habe nach diesem Unfall eine unmittelbare Angst- und Schreckreaktion gezeigt, wie im Fall ihrer Angststörung praktisch zu erwarten war und dem Reaktionsmuster entspreche, das sie im Anschluss an den Beinahe-Unfall 2002 bereits offenbarte. Mit zeitlicher Verzögerung hätten sich Kopfschmerzen ausgehend vom Hinterkopf, Nackenbeschwerden mit Schwindel, Übelkeit bis zum Erbrechen und später Schlafstörungen manifestiert. Diese Beschwerden würden im Wesentlichen denjenigen entsprechen, über welche die Beschwerdeführerin schon in Folge des Unfallereignisses vom 5. Februar 2001 jahrelang geklagt habe, was auch Dr. A.___ bei - auch konventionell radiologisch - unveränderten Befunden bestätige. Anlässlich ihrer (chirurgisch-traumatologischen und neurologischen) Untersuchungen vom 26./27. November 2009, das heisse rund 3 1/2 Monate nach diesem Unfall, habe eine weitgehend altersentsprechende Beweglichkeit der HWS festgestellt werden können. Zugleich hätten erhebliche Diskrepanzen zum Befund des rheumatologischen Experten bestanden und somit eine deutliche Inkonsistenz. Diese von zwei der beteiligten Experten offensichtlich nachgewiesene altersentsprechende Beweglichkeit der HWS spreche eindeutig gegen eine Störung struktureller Veränderungen. In Anbetracht aller ersichtlichen medizinischen Fakten sei davon auszugehen, dass vorbestehende, chronische beziehungsweise chronisch rezidivierende (zervikozephale) Kopf- und zervikospondylogene Nackenbeschwerden auf der Grundlage krankhafter Fazettendegenerationen mitbeeinflusst durch offensichtlich vorbestehende psychische Störungen im Rahmen einer Distorsion der HWS Grad II gemäss QTF anlässlich des Unfalles am 2. August 2009 zum zweiten Mal eine Triggerung mit vorübergehender Verschlimmerung der Beschwerden erfahren habe. Dass es sich dabei nur um eine Triggerung mit vorübergehender Verschlimmerung der Beschwerden gehandelt habe, bezeuge der Eindruck des Neurologen Dr. T.___ in seinem Konsiliarbericht vom 5. Oktober 2009 (vgl. Urk. 9/272/09/Zm5). Er beschreibe ein myofasziales Syndrom der rechten oberen Extremität ohne Hinweise auf eine zugrunde liegende radikuläre Reizung oder eine periphere Kompressionsneuropathie. Nach angeblich dritter Distorsion der HWS (inklusive "Beinahe-Unfall") führe Dr. T.___ keine weiteren medizinischen Sachverhalte an, die auf Verletzungsfolgen im Bereich der HWS oder des Nervensystems hindeuten würden. Verletzungen des Grades II gemäss QTF-Klassifikation beschränkten sich definitionsgemäss auf die Weichteile. Derartig limitierte Verletzungen heilten regelhaft unter dem Einfluss des gewebeeigenen, natürlichen Regenerationspotentials im Verlauf von Wochen bis wenigen Monaten ab. Dies erkläre, weshalb der Neurologe Dr. T.___ schon zwei Monate nach der HWS-Distorsion keine Verletzungsfolgen mehr habe feststellen können. Anlässlich ihrer Untersuchungen vom 26./27. November 2009 sowie 17. September 2010 klage die Beschwerdeführerin über Schmerzen betreffend den Kopf, den Nacken, die Gelenke und Muskeln, im Alltag behindernde Gefühlsstörungen in den Armen und eine generelle Schwäche, Schwindel zum Teil begleitet von Nausea und Erbrechen sowie Schlafstörungen. Die klinisch erhebbaren Befunde fielen in erster Linie durch Inkonsistenzen und Divergenzen auf. Dies deute auf eine Symptomausweitung mit Selbstlimitierung hin, wie die geklagten (subjektiven) Beschwerden der Beschwerdeführerin für sich schwerlich mit einer pathophysiologisch begründeten Gesundheitsstörung erklärt werden könnten, es sei denn, man assoziiere die affektive Störung mit einer gewissen Somatisierungsneigung, welche überzeichnet wahrgenommene Beschwerden seitens der Fazettenarthrosen zervikal und womöglich auch der arteriellen Hypotonie (Schwäche, Schwindel) halbwegs plausibel machen würden (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 46-48).


3.3     Angesichts dieser Ausführungen erweisen sich die Behauptungen von Dr. A.___ sowie Dr. K.___ (Urk. 12/1-2 und Urk. 9/272/01/Zm27), welche sich darin erschöpfen, dass Fazettengelenksarthrosen in den MRI-Befunden von 2001 nicht erkennbar gewesen und typisch für HWS-Distorsionstraumen seien, wobei die Beschwerdeführerin mehrere solche erlitten habe, als unbehelflich. Gerade die initialen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der Verlauf sprechen nach schlüssiger Darlegung der Gutachter gegen eine unfallbedingte, organische Läsion, weshalb auch das vergleichsweise jugendliche Alter sowie das angebliche Fehlen berufsbedingter HWS-Hyperextensionen einen krankhaften Verlauf keinesfalls ausschliessen. Wiederholte unfallbedingte HWS-Hyperextensionen sind ausserdem nicht belegt.


3.4     Was die Psychiaterin Dr. I.___ gegen die Schlussfolgerungen der Gutachter anbringt (Urk. 9/272/01/Zm28), vermag in keiner Weise zu überzeugen. So wurden die von ihr festgestellten Symptome (Schlafstörung, verzögerter, undulierender Verlauf, rasche Ermüdbarkeit, Nausea, Konzentrationsschwäche, Derealisation, Auftauchen von Unfallbildern und Vermeidungsverhalten bezüglich Autofahren sowie Existenz- und Zukunftsängste) durchaus erkannt und flossen in die Beurteilung mitein. Dass diese Symptome hinsichtlich ihrer Qualität und ihren Auswirkungen jedoch für eine andere psychische Krankheit sprechen und auch angesichts des vergleichsweise banalen Auffahrunfalles zweifelsohne nicht als unfallkausale posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) diagnostiziert werden dürfen, wurde von den Gutachtern - wie bereits vom Psychiater Dr. J.___ in seinem Gutachten vom 7. April 2008 (Urk. 9/272/01/Zm17) - schlüssig dargelegt (Urk. 9/272/01/Zm 24 S. 42-44). In diesem Zusammenhang ist auch darauf hinzuweisen, dass die Argumentation "post hoc ergo propter hoc" beweisrechtlich nicht zulässig ist (BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.; SVR 2008 UV Nr. 11 S. 34). Selbst wenn nachgewiesen wäre, dass die geklagten psychischen Beschwerden erst seit den hier streitigen Ereignissen aufgetreten wären, wäre damit nicht erstellt, dass diese Beschwerden durch die Unfälle bzw. durch den "Beinahe-Unfall" verursacht worden wären, weshalb sich diesbezügliche Weiterungen erübrigen.


 


4.       Zusammenfassend ist gestützt auf das in allen Teilen beweiskräftige Gutachten der K.___ davon auszugehen, dass jeder der hier zu beurteilenden Unfälle (inklusive "Beinahe-Unfall") keine organisch nachweisbare Schäden verursachte und dass sie spätestens im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (31. Oktober 2010) nicht mehr natürlich kausal zu den verbleibenden Beschwerden sind. Daran vermag auch die jahrelange Leistungsgewährung nichts zu ändern. Dies allein begründet keinen Anspruch auf Fortsetzung. Hinzuzufügen ist, dass die ärztliche Behandlung sich in grobmaschigen Kontrollen in Zeiten grösster Schmerzattacken sowie wiederholten Serien chiropraktorischer und physikalischer passiver Behandlungen erschöpfte, bei undulierendem Behandlungs- und Heilungsverlauf (vgl. Urk. 9/272/01/Z231, Zm17-18). Bei dieser Sachlage kann von der Fortsetzung ärztlicher Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden, wovon auch die Gutachter ausgingen. Diese empfahlen hinsichtlich der im Vordergrund stehenden (nicht unfallkausalen) Beschwerden ausschliesslich eine medikamentöse symptomatische Schmerztherapie und gegen die (unfallfremde) Panikstörung, welche auch zu Somatisierungssymptomen führt, eine gezielte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 62 sowie S. 51 f.). Damit entfällt der Anspruch auf Heilkostenleistungen ohne Weiteres und infolge der festgestellten medizinisch-theoretisch vollen Arbeitsfähigkeit im angestammten bzw. dem Bildungsstand entsprechenden Arbeitsumfeld (Urk. 9/272/01/Zm24 S. 52 und S. 60 ff.) auch der Anspruch auf Taggelder.


         Bei diesem Ergebnis braucht die Adäquanz - welche hinsichtlich der Heilkosten- und Taggeldleistungen sowieso von untergeordneter Bedeutung wäre (vgl. BGE 137 V 199) - nicht geprüft zu werden, wobei diesbezüglich auf die in allen Teilen zutreffenden Ausführungen im Einspracheentscheid vom 11. Februar 2011 verwiesen werden kann (Urk. 2 S. 6 ff.)


         Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde, soweit auf sie einzutreten ist.


 


5.       


5.1     Gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint.


         Da die seit Dezember 2010 von Sozialhilfe abhängige Beschwerdeführerin diese Voraussetzungen erfüllt und die Beschwerde nicht als aussichtslos betrachtet werden konnte, ist ihr dem Gesuch vom 7. März 2011 entsprechend Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, als unentgeltlicher Rechtsvertreter beizugeben.


         Die Beschwerdeführerin ist darauf hinzuweisen, dass sie nach § 16 Abs. 4 GSVGer zur Nachzahlung der Entschädigung verpflichtet ist, sobald sie dazu in der Lage ist (vgl. auch Art. 123 ZPO).


5.2     Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau machte mit Honorarnote vom 18. April 2012 (Urk. 15) einen Aufwand von 21 Stunden und 15 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 289.70 geltend, was angesichts der sich stellenden Rechtsfragen sowie des notwendigen Aufwandes als nicht angemessen erscheint. Insbesondere waren die nach Zustellung der Beschwerdeantwort (22. März 2011) ab 4. April 2011 geltend gemachten Bemühungen (wiederholte Besprechungen mit der Beschwerdeführerin sowie den behandelnden Ärzten) weder geboten noch notwendig. Zu berücksichtigen sind die bis und mit 25. März 2011 getätigten Bemühungen (570 Minuten) und ein angemessener Aufwand im Zusammenhang mit den nachgereichten Unterlagen (Arztberichte, Urk. 12/1-2) sowie den Abschlussarbeiten (total 2,5 Stunden), so dass insgesamt 12 Stunden als angemessen zu erachten sind. Der unentgeltliche Rechtsbeistand ist daher mit Fr. 2'905.-- (inklusive Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


 


Das Gericht beschliesst:


           In Bewilligung des Gesuchs vom 7. März 2011 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, wird mit Fr. 2'905.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).