zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00051 · 2023-01-25 · de
Keine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf Art. 2 Abs. 4 KVV mangels eines gleichwertigen Versicherungsschutzes


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00051
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
25. Januar 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
Y.___
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2002, ist deutscher Staatsangehöriger und seit Juli 2021 in der Schweiz wohnhaft (
Urk. 
9/1 und 9/3), wo er an der 
C.___
 studiert (
Urk. 
9/13). Am 22. September 202
1
 stellte er bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom 
Krankenversicherungsobligatorium
 (Urk.
 
7/1). Diese forderte ihn auf, zwecks Prüfung seines Gesuchs innert 30 Tagen eine Bestätigung der Schweizer Ausbildungsstätte sowie das vom Versicherer aus
gefüllte, unterzeichnet
e
 und gestempelte Bestätigungsformular A einzureichen unter der Androhung, dass bei Säumnis aufgrund der vorhandenen Akten ent
schiede
n
 würde (
Urk. 
9/4). Da diese Aufforderung unbeantwortet blieb, wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich das Gesuch mit Verfügung vom 1
8. 
Januar 2022 ab (
Urk. 
9/5).
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 2
2. 
Januar 2022 schriftlich Einsprache (
Urk. 
9/9). Darin wies er auf ein Praktikum in Deutschland hin (Dauer vom 1
0. 
Januar bis 11. Februar 2022, vgl. 
Urk. 
9/12). Zudem legte er der Einsprache das ausgefüllte Formular «Antrag auf Befreiung von der Krankenversicherungspflicht» (
Urk. 
9/10/1) sowie einige Unterlagen seines Krankenversicherers (
Urk. 
9/10/2-4) bei. Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich forderte ihn daraufhin erneut auf, innert 30 Tagen eine Bestätigung der Schweizer Ausbildungsstätte, das vom Versicherer ausgefüllte Bestätigungsformular A sowie zusätzlich eine Kopie des Praktikum
s
vertrags beizubringen (
Urk. 
9/11). Nach Eingang dieser Unterlagen (
Urk. 
9/12-14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die Einsprache mit Entscheid vom 
3. 
August 2022 ab (
Urk. 
2).
    
Mit Verfügung vom 2
0. 
September 2022 teilten die Gesundheitsdienste der Stadt Zürich 
X.___
 sodann der 
Z.___
 (Versicherungs
beginn am 
1. 
Oktober 2022) zu unter Hinweis darauf, dass einer allfälligen Ein
sprache dagegen keine aufschiebende Wirkung zukomme (
Urk. 
7/8).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich vom 
3. 
August 2022 erhob 
X.___
, vertreten durch seine Eltern (
Urk. 
4), mit Eingabe vom 2
7. 
August 2022 Beschwerde. Darin beantragte er, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und er sei vom schweizerischen 
Versicherungsobliga
torium
 zu befreien (
Urk. 
1). Dazu legte er ein Schreiben seines Krankenver
siche
rers vom 1
1. 
August 2022 bei (
Urk. 
3). Hierauf setzte das Gericht der Gesund
heitsdirektion des Kantons Zürich mit Verfügung vom 2. September 2022 Frist zur Erstattung der Beschwerdeantwort an (
Urk. 
5). Derweilen erörterte der Versi
cherte mit Schreiben vom 
9. 
Oktober 2022 erneut seinen Standpunkt (
Urk. 
6) 
unter Beilage weiterer Unterlagen (
Urk. 
7/1-8). Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
4. 
Oktober 2022 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8). Mit Verfügung vom 1
8. 
Oktober 2022 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der jeweiligen Gegenpartei 
Urk. 
6, 7/1-8 und 8 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
10; Zustellbeleg 
Urk. 
11). In der Folge liess sich 
X.___
 nicht mehr vernehmen, was der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Verfügung vom 16. Dezember 2022 mitgeteilt wurde (
Urk. 
12). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Der vorliegende Sachverhalt wird vom Personenfreizügigkeitsabkommen (Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten ande
rerseits über die Freizügigkeit, FZA) erfasst. 
Gemäss
 
Art. 
8 FZA regeln die Ver
tragsparteien die Koordinierung der sozialen Sicherheit 
gemäss
 dessen Anhang II; dieser bildet Bestandteil des Abkommens (
Art. 
15 FZA). Nach 
Art. 
1 
Abs. 
1 des Anhangs II des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien insbesondere die Verordnungen (EG) des Europäischen Parla
ments und des Rates Nr. 883/2004 vom 2
9. 
April 2004 zur Koordinierung der Systeme 
der sozialen Sicherheit 
(
VO 
883/2004) 
und Nr. 
9
87/2009 vom 1
6. 
September 2009 
zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit 
an 
(
SR O.831.109.268.11
) 
an
 (vgl. 
BGE 147 V 387
 E. 3.2)
.
 
Diese Ver
ordnungen sind für die Schweiz durch die Beschlüsse des Gemischten Ausschus
ses Nr. 1/2012 vom 3
1. 
März 2012 bzw. Nr. 1/2014 vom 28. September 2014 zur Ersetzung bzw. Änderung des Anhangs II des Abkommens über die Koordinie
rung der Systeme der sozialen Sicherheit per 1. April 2012 in Kraft getreten bzw. per 
1. 
Januar 2015 abgeändert worden (vgl. auch BGE 144 V 127 E. 4.1-4.2 mit weiteren Hinweisen) und somit in zeitlicher wie auch in persönlicher 
(
Art. 
1 FZA, 
Art. 
2 
Abs. 
1 VO 883/2004
) und in sachlicher (
Art. 
3 
Abs. 
1 lit. a VO 883/2004
) Hinsicht anwendbar.
1.2
    
Gemäss
 Art. 11 Abs. 1 VO 883/2004 unterliegen Personen, für die diese Verord
nung gilt, den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaats. Vorbehaltlich der (hier nicht interessierenden) Art. 12-16 VO 883/2004 bestimmt sich das anwendbare Recht nach Art. 11 Abs. 3 lit. a-e VO 883/2004. Lit. a sieht vor, dass eine Person 
den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates unterliegt, in dem sie eine Erwerbs
tätigkeit ausübt (lit. a). Personen, die – wie Studenten – unter keinen der Buch
staben a bis d fallen, unterliegen nach lit. e den Rechtsvorschriften des Wohn
mitgliedstaates.
 
In Art. 1 lit. j der VO 883/2004 wird der Begriff des Wohnortes als Ort des gewöhnlichen Aufenthaltes einer Person definiert,
 
wobei
 
nach Art. 1 lit. k VO 883/2004 unter dem Begriff des Aufenthaltes der vorübergehende Auf
enthalt zu verstehen ist.
1.3
    
Demnach untersteht der Beschwerdeführer seit seinem 
Zuzug
 aus Deutschland in die Schweiz respektive seit Beendigung seines Praktikums in Deutschland ab 1
2. 
Februar 2022 gestützt auf 
Art. 
11 
Abs. 
3 lit. e VO 883/2004 den schweizeri
schen Rechtvorschriften. So wies die Beschwerdegegnerin darauf hin, dass wäh
rend des fünfwöchigen Praktikums das Prinzip des Erwerbsorts nach Art. 11 
Abs. 
3 lit. a VO 883/2004 zum Tragen gekommen sei (vgl. 
Urk. 
2 E. 1.2-5; 
Urk. 
8 
Rz
 11). Für die vorliegend zu beurteilende Frage des 
Versicherungsobligatoriums
 ist dies insoweit ohne Belang, als nach
 Art. 
5 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 die Versicherung bei verspätetem Beitritt 
ohnehin 
im Zeitpunkt des Beitritts
 beginnt (vgl. auch 
Urk. 
7/8) und nicht rückwirkend Prä
mien 
eingefordert werden können (Urteil des Bundesgerichts K 32
/02 vom 9.
 
August 2004 E. 2.2).
2.
2.1
    
G
emäss
 Art. 3 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohn
sitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen. Der Wohnsitz bestimmt sich dabei nach Art. 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundes
ge
setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] und Art. 1 Abs. 1 KVV).
2.2
    
Art. 
3 Abs. 2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gibt es in der Form der Nichtunterstellung, die nach Gesetz oder Verordnung automatisch eintritt (Art. 2 Abs. 1
 
KVV), und in der Form der Befreiung auf Gesuch hin, welche ein Tätigwerden der versicher
ten Person erfordert (Art. 2 Abs. 2 bis Abs. 8 KVV). 
Das 
Krankenversicherungs
obligatorium
 wurde eingeführt, um die Solidarität zwischen Gesunden und Kran
ken zu gewährleisten. In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungspflicht und damit von 
der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden (BGE 132 V
 
310 
E. 8.3 mit Hinweisen).
3.
    
3.1
    
Zwischen den Parteien ist umstritten, ob der Beschwerdeführer mit Wohnsitz in der Schweiz gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV von seiner Pflicht, sich nach Art. 3 Abs. 1 KVG in der Schweiz 
für 
Krankenpflege versichern zu lassen, befreit werden kann. Nach dieser Bestimmung sind auf 
Gesuch hin 
Personen 
von der Versiche
rungspflicht ausgenommen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung in der Schweiz aufhalten, wie namentlich Studierende, Schüler und Schülerinnen, Praktikanten und Praktikantinnen sowie Stagiaires, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Art
.
 3 Abs
.
 2
 KVV
, sofern sie während der gesamten Geltungsdauer der Befreiung für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwerti
gen Versicherungsschutz verfügen. D
em Gesuch ist eine schrift
liche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die zuständige kantonale Behörde kann die betreffende Person höchstens für drei Jahre von der Versicherungspflicht befreien
 mit der Mög
lichkeit zur Verlängerung auf Gesuch hin.
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte die Gleichwertigkeit der ausländischen Kran
kenversicherung gegenüber der Grundversicherung nach KVG, wie sie Voraus
setzung für eine Befreiung von der Versicherungspflicht in der Schweiz ist (
Urk. 
2 E. 2.7; 
Urk. 
8 
Rz
 11). Dazu erwog sie, 
gemäss
 dem eingereichten Bestätigungs
formular A vom 
7. 
Juli 2022 würden die Leistungen 
gemäss
 
Art. 
25 bis 31 KVG nicht uneingeschränkt anerkannt. Die medizinischen Behandlungen würden nicht zu schweizerischen Tarifen übernommen und Leistungen für auf Vorsatz beru
hende Krankheiten und 
Entziehungsmassnahmen
/-kuren ausgeschlossen (
Urk. 
2 E. 2.3-5; 
Urk. 
8 
Rz
 8 f.). Das Vorliegen einer Pflegeversicherung werde zwar bestätigt, gleichzeitig aber die Leistung eines Beitrags an die Pflegeleistung für ambulante Pflege oder in einem Pflegeheim ausgeschlossen (
Urk. 
2 E. 2.6; 
Urk. 
8 
Rz
 10). In der Bescheinigung vom 1
1. 
August 2022 werde weder Bezug auf das Bestätigungsformular A genommen, noch würden die darin angegebenen Ein
schränkungen des Versicherungsschutzes widerrufen (
Urk. 
8 
Rz
 7).
3.3
    
Der Beschwerdeführer hielt indessen dafür, das Bestätigungsformular A sei durch das Schreiben seiner Krankenversicherung vom 1
1. 
August 2022 ersetzt worden. Danach erstrecke sich der Versicherungsschutz grundsätzlich unbegrenzt auf die Kosten ambulanter, stationärer oder teilstationärer Behandlungen bei Krankheit und Unfall. Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungskuren 
und bei Suchterkrankungen seien nicht ausgeschlossen. Die Pflegeversicherung werde ausdrücklich erwähnt (
Urk. 
1 S. 1; Wiederholung in 
Urk. 
6).
4.
    
4.1
    
Gleichwertiger Versicherungsschutz besteht, sofern der Versicherte während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung über eine gleichwertige Versicherungs
deckung für die Behandlungen in der Schweiz verfügt. Der gleichwertige Versi
cherungsschutz bezieht sich auf das schweizerische Gesetz. Die ausländische Ver
sicherung muss mindestens die Kosten nach dem 
KVG
 übernehmen. 
B
ei der aus
ländischen Krankenversicherung 
dürfen beispielsweise 
keine Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder maximale Versicherungsdeckung bestehen, da das KVG keine solchen Limitierungen kennt. Zudem müssen sämtliche Leistungen nach KVG auch von der ausländischen Versicherung übernommen werden (
vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 
vom 
5. 
November 2010 
E. 4.3 mit Hin
weis auf 
BGE 134 V 34 E. 5). 
4.2
    
Gleichwertig ist die ausländische Versicherung somit, wenn sie die Kosten ambu
lanter und stationärer Behandlung bei Krankheit, Unfall und Mutterschaft sowie des Aufenthalts entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung eines 
gemäss
 Spitalliste zugelassenen schweizerischen Spitals im Wesentlichen voll deckt. Keine Gleichwertigkeit ist bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz gegeben. Unabdingbar und praktisch nicht kompensierbar ist etwa, wenn die Erstattung der Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim und für die häusliche Krankenpflege den Umfang und die Leistungsdauer nicht wenigstens annähernd erreicht (dazu auch Urteil des Bundesgerichts 9C_875/2017 
vom 2
0. 
Februar 2018
 E. 3). Auf eine erhebliche Lücke ist auch zu 
schliessen
, wenn die Leistungen für 
Entziehungsmassnahmen
 bei Suchterkrankungen fehlen (Eugster, Recht
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, Zürich 2018, Art. 3 
Rz
. 17 und 19 ff.).
4.3
    
Im speziell für Befreiungsgesuche nach 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV geschaffenen Bestäti
gungsformular A gab die 
A.___
 am 
7. 
Juli 2022 an, dass eine Einschränkung der Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankhei
ten sowie Entziehungsmassnahmen/-kuren bestehe. Sodann bestätigte der Kran
kenversi
cherer den Abschluss einer Pflegeversicherung, gab aber dennoch an, dass die Pflegeleistungen bei Krankheit nach 
Art. 
25a KVG nicht uneingeschränkt aner
kannt bzw. erstattet würden respektive Beiträge an die Pflegeleistungen (ambu
lant oder in einem Pflegeheim) eingeschränkt bzw. ausgeschlossen seien
.
 
Ferner 
verneinte sie ausdrücklich, die Kosten für medizinische Behandlungen in der Schweiz nach schweizerischen Tarifen zu übernehmen 
(
Urk. 
9/14).
    
Die vom Beschwerdeführer neu beigebrachte Bescheinigung der 
A.___
 vom 1
1. 
August 2022 enthält keine Angaben über den konkre
ten Umfang der Leistungen bei Krankheit und Unfall respektive im Rahmen der Pflegeversicherung. Es wird lediglich ausführt, dass der Beschwerdeführer wäh
rend seines Aufenthalts in der Schweiz für den Krankheitsfall versichert sei, sich die Versicherung auch auf Unfälle erstrecke, soweit dafür keine Unfallversiche
rung aufkomme, und die Pflegeversicherung ebenfalls Bestandteil des Vertrages sei. Insbesondere wird kein Bezug zu den Leistungen nach dem schweizerischen KVG hergestellt. Die Angaben beziehen sich also offensichtlich auf die eigenen Versicherungsbedingen (
Urk. 
3).
    
Aus dem an die Versicherungsnehmerin (Mutter des Beschwerdeführers) gerich
teten Schreiben der 
A.___
 vom 
3. 
März 2021 geht schliesslich hervor, dass während der ersten sechs Monate eines Auslandaufent
halts im Rahmen der Krankheits- und Krankenhaustaggeldversicherung ein uneingeschränkter tariflicher Versicherungsschutz bestehe. Ab dem siebten Monat bestehe nur dann voller Versicherungsschutz, wenn eine ergänzende Ver
einbarung getroffen werde. Teil derselben sei ein Auslandzuschlag, weil die Heil
behandlungskosten in der Schweiz höher seien als in Deutschland. Da die Tarif
beiträge auf Basis der Heilbehandlungskosten in Deutschland kalkuliert seien, müsse somit für einige Länder ein Zuschlag erhoben werden (
Urk. 
9/10/2). Dies ist immerhin ein Hinweis darauf, dass sich die Kostenübernahme zumindest für anerkannte Behandlung
en (vgl. 
Urk. 
9/
10/3 S. 2, wonach tariflich festgelegte Leis
tungseinschränkungen weiterhin gelten)
 nach den schweizerischen und nicht nach den deutschen Tarifen richtet.
4.4
    
Zusammenfassend ist indessen hervorzuheben, dass nichts darauf hindeutet, dass sich die Angaben im Bestätigungsformular A und der Bescheinigung vom 11. August 2022 widersprechen respektive die 
A.___
 ihre Angaben nachträglich korrigieren wollte. Wie die Beschwerdegegnerin erörterte, stellen Einschränkungen in Bezug auf Leistungen für auf Vorsatz beruhende Krankheiten, Entziehungsmassnahmen und -kuren sowie Pflegeleistungen eine erhebliche Lücke im Versicherungsschutz dar (vgl. E. 4.2), welche die Annahme einer Gleichwertigkeit der ausländischen Krankenversicherung ausschliesst. Soweit aus dem Versicherungsschein vom 9. November 2021 (
Urk. 
9/
10/4; ferner auch 
Urk. 
9/
10/2 S. 2) ersichtlich, besteht dabei auch nur eine Pflegepflicht- und keine Pflegezusatzversicherung, so dass im Rahmen von Pflegeleistungen ein Grossteil der anfallenden Kosten ungedeckt bliebe.
5.
    
Mangels gleichwertiger Versicherungsdeckung ist eine Befreiung des Beschwer
deführers von der Versicherungspflicht mit Blick auf die Versicherung bei der 
B.___
 gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
4 KVV nicht möglich. Zudem feh
len Anhaltspunkte, dass bei ihm ein anderer der in den 
Art. 
2 und 6 KVV genannten Befreiungstatbestände erfüllt ist. Damit ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht hinsichtlich seiner Versicherung bei der 
B.___
 abgelehnt 
und die Versicherungspflicht des Beschwerdeführers nach KVG bejaht 
hat, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelBonetti