zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00270 · 2011-09-30 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2010.00270
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Hertli-Wanner
Urteil vom 30. September 2011
in Sachen
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 Zürich
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2001
Beigeladener
vertreten durch die Mutter 
Y.___
 
Sachverhalt:
1.
    
Z.___
 und 
Y.___
 meldeten ihren 2001 geborenen Sohn 
X.___
 am 20. Juli 2009 bei der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 (kongenitale Hirnstörungen) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburts
gebrechen (
GgV
) zum Leistungsbezug an (Urk. 9/1). Die IV-Stelle holte darauf
hin bei Dr. med. 
A.___
, Kinderklinik des Kantonsspitals 
B.___
, einen Bericht ein (Urk. 9/5/10-14). Mit Mitteilung vom 2. Dezember 2009 erteilte die IV-Stelle die Kostengutsprache für die Kosten der Behandlung des Geburts
gebrechens Ziff. 404 ab dem 4. Juni 2009 bis zum 30. Juni 2014 (Urk. 9/6). Mit Mitteilungen vom 3. und 4. Dezember 2009 teilte die IV-Stelle mit, dass sie die Kosten für die ambulante Ergotherapie und die ambulante Psychotherapie vom 4. Juni 2009 bis zum 30. Juni 2011 (Urk. 9/7, Urk. 9/8) übernehme. Daraufhin stellte die Krankenkasse SLKK einen Antrag, die Kosten seien bereits ab 7. Januar 2009 zu übernehmen (Urk. 9/11/1), welchen die IV-Stelle ablehnte. Mit E-Mail vom 2. Februar 2010 verlangte die Krankenkasse SLKK 
einsprache
fähige
 Verfügungen (Urk. 9/14/3), welche die IV-Stelle am 10. Februar 2010 er
liess und welche die Mitteilungen vom Dezember 2009 betreffend die medizini
schen Massnahmen und die ambulante Ergotherapie bestätigten (Urk. 2/1, Urk. 2/2). 
2.
    
Gegen diese Verfügungen erhob die Krankenkasse SLKK am 11. März 2010 Be
schwerde mit dem Antrag, die mit obgenannten Verfügungen übernommenen Kosten seien nicht erst ab dem 4. Juni 2009, sondern bereits ab dem 26. November 2008 zu übernehmen (Urk. 1). Die bei der IV-Stelle direkt einge
reichte Beschwerde wurde am 17. März 2010 an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich überwiesen (Urk. 4). Mit Beschwerdeantwort vom 20. April 2010 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfü
gung vom 26. April 2010 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen und es wurde ihm eine Frist zur Stellung
nahme angesetzt (Urk. 10), die er unbenutzt verstreichen liess. 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburts
gebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er
kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV
).
2.2
    
Unter dem Titel „Psychische Erkrankungen und schwere Entwicklungsrück
stände“ sind unter Ziff. 404 
GgV
 Anhang aufgeführt: „Kongenitale Hirnstörun
gen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler In
telligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psy
choorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres be
handelt worden sind (kongenitale Oligophrenie ist ausschliesslich als Ziff. 403 zu behandeln)“.
    
Anders als der Anspruch auf Rentenleistungen, der nicht von einer bestimmten Diagnosestellung abhängig ist, setzt der Anspruch auf medizinische Massnah
men bei einem Geburtsgebrechen die Existenz eines genau bezeichneten Gebre
chens voraus (vgl. Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV; Urteil des Bundesgerichts I 671/03 vom 1. Dezember 2004). Eine Verdachtsdiagnose genügt rechtsprechungsgemäss den Voraussetzungen von Ziff. 404 
GgV
 Anhang nicht (SVR 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03]; Urteil des Bundesgerichts I 833/04 vom 10. Juni 2005). Das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziff. 404 
GgV
 Anhang stellt somit nicht nur eine 
Anspruchsvoraussetzung dar, sondern legt auch den Leistungs
beginn der Invalidenversicherung fest. Solange eine Diagnose fehlt, ist anzu
nehmen, dass die Symptomatik (noch) nicht die für den Beginn der Leistungs
pflicht der Invalidenversicherung notwenige Mindestschwelle überschritten hat (SVR 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03], E. 3.6). Nach der von der Rechtsprechung als gesetzmässig anerkannten (BGE 122 V 113; SVR 2007 IV Nr. 23 S. 81 [I 223/06] und 2006 IV Nr. 2 S. 7 [I 508/03]) Ziff. 404 
GgV
 Anhang sind die rechtzeitig vor Vollendung des 9. Altersjahres erhobene Diagnose und der vor demselben Zeitpunkt liegende Behandlungsbeginn Anspruchsvoraussetzungen für medizi
nische Massnahmen gemäss der erwähnten Ziffer. Auf diese beiden Vorausset
zungen kann nicht verzichtet werden. 
    
Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die Voraussetzungen für dessen Diag
nose erfüllt sind, müssen kumulativ eine Reihe von Symptomen nachge
wiesen sein (BGE 122 V 113 
Erw
. 2f; 
Rz
. 404.5 des Kreisschreibens des Bundesamtes für Sozialversicherungen [BSV] über medizinische Eingliederungsmassnahmen [KSME]): Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzep
tive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations- sowie der Merkfähigkeit. Bei all diesen Symptomen handelt es sich um nicht leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen gehören kön
nen, treten sie nicht schon bei Säuglingen, sondern erst in den nach
folgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu unterschiedlichen Zeitspan
nen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussendlich ein POS diag
nostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augen
fällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrück
licher POS
Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Inva
liden
versicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 
GgV
 Anhang, übernommen werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_300/2007 vom 14. Januar 2008 mit Hinweisen). 
3.
    
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in ihren Verfügungen vom 10. Februar 2010 fest (Urk. 2/1, Urk. 2/2), dass sie sowohl die Kosten für medizinische Massnahmen, wie auch für ambulante Ergotherapie für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 des Versicherten ab dem 4. Juni 2009 bis am 30. Juni 2014 respektive am 30. Juni 2011 übernehme. 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin lässt dagegen zusammengefasst geltend machen (Urk. 1), dass bereits am 19. September 2007 eine Verdachtsdiagnose gestellt worden sei. 
Ausserdem sei der Verlauf der Krankheit ab dem 14. Dezember 2007 mittels 
Scoreblatt
 dokumentiert worden. Bereits die dramatisch dargestellten Defizite im 
Scoreblatt
 2007 liessen medizinisch keinen anderen Schluss zu, als dass das Geburtsgebrechen Ziff. 404 bereits zu diesem Zeitpunkt manifestiert gewesen sei. Ausserdem würden die Ärzte im Bericht des Kantonsspitals 
B.___
 auf die Frage, ab wann Leistungen auszurichten seien, klipp und klar festhalten, dass dies ab dem 26. November 2008 der Fall sei. Somit sei erstellt, dass spätestens ab diesem Datum, aus Sicht der Leistungserbringer, ein be
handlungsbedürftiger Zustand vorhanden gewesen sei. Die IV-Stelle hätte dar
aufhin weitere Abklärungen vornehmen müssen.
4.
4.1
    
Dass der Versicherte an einem Psychoorganischen Syndrom (POS) und somit an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 
GgV
 Anhang leidet, ist un
bestritten. Unbestritten ist auch, dass die entsprechende Diagnose vor Vollen
dung des 9. Lebensjahres des am 23. April 2001 geborenen Versicherten gestellt wurde. Strittig ist jedoch, ab welchem Zeitpunkt Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens besteht. 
    
Der Bericht von Dr. 
A.___
, Kinderklinik des Kantonsspitals 
B.___
 vom 22. September 2009 hält fest (Urk. 9/5/10-14), dass beim Versicherten nach ei
ner Verdachtsdiagnose am 19. September 2007 am 4. Juni 2009 die Diagnose POS, Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 
GgV
 Anhang, gestellt worden sei. Diese Diagnose sei am 17. Juni 2009 gesichert worden. Entwicklungsneurolo
gische Untersuchungen hätten am 19. September 2007 und 17. Juni 2009 statt
gefunden. Die Voraussetzungen für ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 
GgV
 Anhang seien erfüllt, da der IQ des Versicherten eindeutig höher als 70 sei, eine krankhafte Beeinträchtigung der Affektivität und Kontaktfähigkeit, eine An
triebsstörung, eine Störung des Erfassens und Erkennens, eine Konzentrations
störung und eine Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörung bestehe. Es sei ein an
geborenes POS, da keine anderen Ursachen bekannt seien. Die Kosten für die Ergotherapie sollten ab dem 26. November 2008 durch die Invalidenversiche
rung übernommen werden. Weitere Untersuchungen oder Abklärungen seien nicht angezeigt. 
4.2
4.2.1
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin sei ihrer Abklä
rungspflicht nicht nachgekommen (Urk. 1), indem sie davon abgesehen habe, weitergehende Abklärungen vorzunehmen, nachdem die Ärzte eine Übernahme der Kosten ab dem 26. November 2008 empfohlen hätten. Sie, die Beschwerde
führerin, hätte die Beschwerdegegnerin darüber informieren können, dass im Jahre 2008 Behandlungen des Versicherten im Kantonsspital 
B.___
 durch
geführt worden seien, 
wenn diese ihrer Abklärungspflicht nachgekommen wäre. Das 
Scoreblatt
 dokumentiere den Verlauf ab dem 14. Dezember 2007. Die Ver
dachtsdiagnose und das 
Scoreblatt
 liessen medizinisch keinen anderen Schluss zu, als dass das Geburtsgebrechen Ziff. 404 
GgV
 Anhang zu diesem Zeitpunkt manifest gewesen sei. 
4.2.2
    
Fest steht, dass die Beschwerdegegnerin sich an Dr. 
C.___
 vom Kinderspital des Kantonsspitals 
B.___
 gewandt und diese um einen Bericht betref
fend die gesundheitliche Situation des Versicherten bat (Urk. 9/5/7). Der darauf
hin von Dr. 
A.___
 von der Kinderklinik des Kantonsspitals 
B.___
 einge
reichte Arztbericht (Urk. 9/5/10-14) äussert sich klar zum Datum der Diagnose
stellung. Es wird auch festgehalten, dass schon vor dem Jahre 2009, nämlich im Jahre 2007 eine Untersuchung des Versicherten stattgefunden habe. Der Bericht des Kantonsspitals ist umfassend, einleuchtend und ohne Widersprüche. Die von der Beschwerdeführerin erwähnten weiteren Untersuchungen im Jahre 2008 im Kantonsspital 
B.___
 werden im eingereichten Bericht des gleichen Spitals nicht erwähnt und es gibt auch keine Anhaltspunkte dafür, dass damals die Di
agnose eines POS gestellt worden wäre. Die Beschwerdeführerin reicht auch keinerlei Nachweise für solche weiteren Untersuchungen ein. 
    
Die untersuchenden Ärzte führen wohl aus, dass die IV-Stelle ab dem 26. November 2008 die Kosten für die Ergotherapie übernehmen solle, dies lässt jedoch nicht darauf schliessen, dass damals schon eine Diagnose gestellt worden war, vielmehr wurde zu diesem Zeitpunkt mit der Behandlung begonnen (Urk. 9/5/14). Dies hat jedoch mit der Leistungspflicht der Invalidenversicherung nichts zu tun. Dass die IV-Stelle aufgrund dieses Arztberichtes hätte weitere Abklärungen vornehmen müssen, ist nicht nachvollziehbar, steht doch im Be
richt selbst, dass keine weiteren Abklärungen oder Untersuchungen angezeigt seien. 
    
Das von der Beschwerdeführerin eingereichte 
Scoreblatt
 (Urk. 9/11/6) hält Ent
wicklungsstörungen der Motorik im Sinne von ICD-10 F 82 für Kinder ab vier
einhalb Jahren fest. Das Hauptmerkmal dieser Entwicklungsstörung ist eine schwerwiegende Entwicklungsstörung, welche nicht alleine durch eine Intelli
genzminderung oder eine spezifische angeborene oder erworbene neurologische Störung erklärbar ist. Der Schluss, dass damit ein Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 
GgV
 Anhang vorliegen könnte oder vorliegt, kann aufgrund der Be
schreibung im ICD-Katalog nicht gezogen werden. Es werden dabei Störungen der Selbständigkeit, anamnestische und neurologische Störungen untersucht. Das 
Scoreblatt
 führt nicht die für die Diagnosestellung eines POS von der bun
desgerichtlichen Rechtsprechung geforderten Elemente auf (s. E. 2.2). Das 
Sco
reblatt
 kann damit nicht als Diagnose 
verstanden werden, welche eine Leis
tungspflicht der Invalidenversicherung schon zu einem früheren Zeitpunkt nach sich ziehen würde. 
    
Aus der Anmeldung bei der IV-Stelle (Urk. 9/1) geht klar hervor, dass die Untersu
chungen im Kantonsspital 
B.___
 zum Ziel hatten, Abklärungen betreffend POS vorzunehmen. Die Behandlungen bei Dr. 
D.___
 seien allgemei
ner Natur gewesen und dort sei der Antrag auf eine Abklärung betreffend POS gestellt worden. Daher hat die IV-Stelle richtigerweise angenommen, dass sie für das vorliegende Verfahren ausschliesslich einen Bericht des Kantonsspitals einholen kann.
    
Die IV-Stelle konnte somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausge
hen, dass die Diagnose eines Geburtsgebrechens Ziff. 404 
GgV
 Anhang am 4. Juni 2009 gestellt worden war.
4.3
    
Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung (s. E. 2.2) ist das Datum der Diag
nosestellung entscheidend für den Leistungsbeginn der Invalidenversiche
rung. Dies ist vorliegend gemäss Arztbericht vom 22. September 2009 (Urk. 9/5/10-14) der 4. Juni 2009. Eine Verdachtsdiagnose, wie sie seit dem 19. September 2007 besteht, reicht für den Leistungsbeginn nicht (Urteil des Bundesgerichts 8C_149/2007 vom 22. Januar 2008, E. 2.2). 
    
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass in Nachachtung der Rechtsprechung des Bundesgerichts ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab dem 4. Juni 2009 Anspruch auf Kostenübernahme für die Behandlung des POS des Versicherten besteht, wie dies die Beschwerdegegnerin am 10. Februar 2010 verfügte (Urk. 9/15 und Urk. 9/16). Die Beschwerde erweist sich somit als unbe
gründet und ist abzuweisen. 
5.
    
Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungs
leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.-- anzusetzen. Ausgangsgemäss sind die Verfah
renskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
400
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
 
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigHertli-Wanner