zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00214 · 2023-02-08 · de
Gerichtsgutachter erachtet Residuum von Knochenmarksödem im Atlasbogen als lediglich mit einer Wahrscheinlichkeit von 40 % unfallbedingt. Keine weitere Leistungspflicht der Unfallversicherung. (BGE 8C_283/2023)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00214
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiberin Fonti
Urteil
 vom 
2
8. 
Februar 2023
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich
gegen
HDI Global SE, Hannover, Niederlassung Zürich/Schweiz
Dufourstrasse 46, Postfach, 8034 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle
Thouvenin
 Rechtsanwälte
Klausstrasse
 33, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die 1969 geborene 
X.___
 war seit dem 
1. 
Juni 2008 als Pflegefachfrau im S
pital Y.___
 angestellt und in diesem Rahmen bei der
 HDI
 
Global SE
 obligatorisch gegen die Folgen von
 Unfällen versichert
. Mit Meldung vom 5. April 2016 teilte die Arbeitgeberin der Versicherten mit, diese sei am 
15. März 2016 beim Skifahren gestürzt und habe eine Prellung am Kopf/Schädel/Gehirn erlitten (Urk. 11/1). Am 3
1. 
März 2016 fand eine Erstkon
sultation in der Chirurgischen Klinik des S
pitals Y.___
 bei 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt FMH für 
Chirurgie, statt. 
Er
 berichtete über eine deutliche Asymmetrie der Hals
weichteile mit Pterygium-Bildung links sowie über eine stark eingeschränkte Seitendrehung und Neigung der Halswirbelsäule 
(HWS) 
und veranlasste eine Magnetresonanzuntersuchung (Urk. 13/19 S. 1). 
Bildgebend wurde ein Knochen
marksödem im ventralen Atlasbogen und diskret in der 
Densspitze
 ohne Nach
weis einer durchgehenden Fraktur oder Dislokation dargestellt (Urk. 13/3). 
Die Unfallversicherung richtete Taggeldzahlungen aus (Urk. 13/T1 ff.). 
    
Nachdem weitere Behandlungen stattgefunden hatten und eine Stellungnahme des Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, einge
holt worden war (Urk. 13/13), veranlasste die Unfallversicherung eine 
bidiszipli
näre
 
Begutachtung
 bei Dr. med. 
B.___
, Fachärztin FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, sowie 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie; die Expertise wurde
 am 26. und 2
7. 
Juni 2017 erstattet (Urk. 13/35-36). 
Zusätz
lich wurde eine Stellungnahme von 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Radiologie, eingeholt (Urk. 13/33). 
Mit Schreiben vom 1
8. 
Juli 2017 wurde der Versicherten mitgeteilt, aus dem Ereignis vom 1
5. 
März 2016 resultiere keine Leistungspflicht der Versicherung (Urk. 11/25). In der Folge nahm die Versicherte zu diesem Schreiben 
Stellung 
und beantragte, es seien ihr bis auf Weiteres die gesetzlichen Leistungen zu gewähren (Urk. 11/26). Zudem legte sie medizinische Unterlagen 
auf
 (Urk. 
13/40-51). Zu diesen nahmen 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
C.___
 sowie Dr. 
D.___
 Stellung (Urk. 13/39, 13/52, 13/55). Mit Verfügung vom 10. Oktober 2018 verneinte die 
HDI Global SE
 mangels eines natürlichen Kausalzusammen
hangs eine aus dem Ereignis vom 15. März 2016 resultierende Leistungspflicht (Urk. 11/68). Dagegen erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 11/72, 11/78). Diese wurde 
Dr. 
B.___
 zur Stellungnahme unterbreitet
, welche sich am 
3. 
Juni 2019 dazu äusserte (Urk. 13/56). Mit 
E
ntscheid vom 29.
 
Juli 2019 wurde die Einsprache insoweit gutgeheissen, als ein Anspruch auf 
Leistungen aus der Unfallversiche
rung aufgrund des Ereignisses vom 1
5. 
März 2016 bis am 1
4. 
September 2016 anerkannt wurde (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1
1. 
September 2019 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien über den 1
4. 
September 2016 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (
Urk. 
1).
 Zudem legte sie 
unter anderem 
einen Bericht des behandelnden Rheumatologen bei (Urk. 
3/4).
 
Mit Beschwerdeantwort vom 
3. 
Januar 2020 schloss die Beschwer
degegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10)
. Mit Beschluss vom 1
5. 
April 2021 (
Urk. 
22) holte das Gericht beim 
Spital E.___
 ein orthopädisches Gut
achten ein, welches am 3
0. 
August 2022 (
Urk. 
39) erstattet wurde. Die Stellung
nahmen der Parteien hierzu datieren vom 
9. 
Dezember 2022 (
Urk. 
49-50)
. Die Beschwerdeführerin beantragte dabei das Stellen von Zusatzfragen an den Gut
achter respektive die Aufforderung, seine Meinung ausführlich zu begründen und durch wissenschaftliche Studien zu dokumentieren
. Sodann ersuchte sie um Ersatz der Auslagen für einen eingereichten Arz
t
bericht. Die 
Beschwerdegegnerin 
beantragte 
die Androhung einer 
Reformatio
 in 
peius
 und die Feststellung, dass in Bezug auf das Ereignis vom 1
5. 
März 2016 keine Leistungspflicht gemäss UVG bestehe. Die Eingaben wurden den Parteien 
am 
9. 
Januar 2023 wechselseitig zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
52). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
1
5. 
März 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesund
heitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).
1.
3
    
1.3
.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
.2
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie 
er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustande
s auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publi
ziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzu
sammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bun
desgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.
4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
    
Im angefochtenen Entscheid wurde 
im Wesentlichen 
erwogen, aus den medizini
schen Unterlagen ergebe sich, dass bei der Versicherten keine strukturell objekti
v
ierbaren Unfallfolgen vorliegen würden. Die 
von ihr beklagten Beschwerden
 in Form von Abgeschlagenheit, Ermüdbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten 
würden gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung genügen, um einen natürli
chen Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 1
5. 
März 2016 und den Beschwerden zu vermuten, wenn innerhalb von 72 Stunden Nacken- bzw. Beschwerden an der Halswirbelsäule aufgetreten seien. Anhand der Akten lasse sich der genaue Zeitpunkt des Eintretens der Nackenbeschwerden nicht erstellen. Zugunsten der Versicherten sei davon auszugehen, dass die Beschwerden inner
halb von 72 Stunden nach dem Ereignis aufgetreten seien, womit von einem HWS-Trauma auszugehen sei. Aus dem beweiskräftigen Gutachten von 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
C.___
 ergebe sich, dass die Beschwerden spätestens seit dem 1
4. 
September 2016 nicht mehr auf die unfallbedingte Verletzung zurückzu
führen seien, weshalb dann der Status quo sine erreicht worden sei. Damit entfalle die Leistungspflicht der Unfallversicherung ab diesem Zeitpunkt (Urk. 2).
    
In der Beschwerdeantwort vom 
3. 
Januar 2020 wurde ausgeführt, durch das Ereignis vom 1
5. 
März 2016 sei es bei der Versicherten allenfalls zu einer vorübergehenden, nicht aber zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes mit nachfolgend überholender Kausalität desselben gekommen. Am 1
4. 
September 2016 sei der Status quo sine erreicht worden. Dies ergebe sich aus den beweiskräftigen Gutachten von 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
C.___
 sowie aus der Stellungnahme von 
Dr. 
D.___
. 
Die Beurteilung von Dr. 
D.___
 werde im Übrigen von derjenigen von 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH für Radiologie, gestützt. 
Neben dem natürlichen Kausalzusammenhang fehle es seit dem 1
4. 
September 2016 auch am adäquaten. Auch aus diesem Grund entfalle ab diesem Zeitpunkt eine Leistung
sp
flicht (Urk. 10).
    
Das eingeholte Gerichtsgutachten befand die Beschwerdegegnerin als beweis
kräftig (
Urk. 
49). 
2.2
    
Demgegenüber macht
e
 die Beschwerdeführerin geltend, die Beschwerdegegnerin habe im 
Einspracheentscheid
 ihre Leistungspflicht grundsätzlich anerkannt. Daher 
obliege 
es ihr, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass der natürliche und adäquate Kausalzusammenhang am 1
4. 
September 2016 dahinge
fallen sei. Dies gelinge ihr jedoch nicht, da sie sich lediglich auf die medizinische Erfahrungsregel stütze, dass bei HWS-Distorsionen der Vorzustand in der Regel nach sechs bis neun Monaten erreicht sei
n
. Gemäss bundesgerichtlicher Recht
sprechung müsste diese Vermutung anhand der einzelnen Umstände nachvoll
ziehbar dargetan sei, was nicht der Fall sei. 
Dr. 
B.___
 habe es versäumt, 
konkret darzulegen, weshalb die abstrakte Vermutung zur Anwendung gelangen sollte. Weiter lägen unfallbedingte strukturelle Verletzungen vor, was 
Dr. 
B.___
 nicht berücksichtigt habe. Somit fehle es am Nachweis für das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen per 1
4. 
Sep
tember 2016, 
weshalb die Beschwerdegegnerin auch über diesen Zeitpunkt hinaus leistungspflichtig sei (Urk. 1).
 
    
Am 
9. 
Dezember 2022 (
Urk. 
50) kritisierte sie das eingeholte Gerichtsgutachten in verschiedener Hinsicht. 
3.
3.1
    
Der am 3
1. 
März 2016 erstbehandelnde 
Dr. 
med. 
Z.___
, Co-Chefarzt Chirurgie am S
pital Y.___
, diagnostizierte mit Bericht vom 1
1. 
April 2016 (
Urk. 
13/2) eine 
HWS-Distorsion Grad 3 und verwies auf eine deutliche Bewegungseinschränkung der HWS sowie ein bildgebend (MRI) erhobenes Knochenmarksödem C2-C3 sowie Ligamentum 
Alaria
.
    
Die 
zugrundeliegenden
 Bilder zeigten ein Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der 
Densspitze
 sowie ein angrenzendes Weichteilödem ohne sichere Fraktur. Es fanden sich keine intraspinale Blutung und keine fraktu
r
ver
dächtigen Läsionen. Beschrieben wurden degenerative Veränderungen (
Osteo
c
hondrosen
, 
Diskusprotrusionen
, S
pondylosen, 
Unkovertebralarthrosen
) mit Betonung in der unteren HWS ohne Spinalkanalstenose oder Wurzelaffektionen (Bericht des Röntgeninstituts 
G.___
 vom 
1. 
April 2016, 
Urk. 
13/3).
3.2
3.2.1
    
Dr. 
B.___
 
von der 
H.___
 GmbH 
stellte
 in ihrem Gutach
ten vom 
2
6. 
Juni 2017 (
Urk. 
13/35) 
zu Händen der Beschwerdegegnerin 
folgende Diagnosen 
(allesamt ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, S. 73):
-
    
Status nach Kopfanprall rechts (behelmt) mit/bei
-
    
HWS-Distorsion maximal QTF Grad I
-
    
ohne strukturelles Organkorrelat einer unfallbedingten Läsion
-
    
Status nach 
Avulsionsfraktur
 au
f
 der Basis der Phalanx 
media
 
Dig
. III und 
Dig
. IV der 
rechten Hand am 2
8. 
Mai 2016 mit
/bei
-
    
konservativer Therapie
-
    
ohne persistierende Funktionseinschränkungen
-
    
Chronisches myofasziales b
zw. 
tendomyogenes
 Schmerzsyndrom
 (unfall
fremd) mit/bei
-
    
muskul
ärer Dysbalance/
Dekonditionierung
-
    
Fehlhaltung
-
    
aktuell: Funktionsstörung der Kopfgelenke
-
    
aktuell: multisegmentale
n thorak
alen, 
Costotransversalgelenks
- u
nd rechtsseitigen ISG-Funktionsstörungen
-
    
gering ausgeprägten degenerativen Veränderungen 
atlantodental
 sowie HWK 5 bis Th1, gesamthaft nicht über das altersentsprechende Mass hin
ausgehend
-
    
Verdacht auf ein
e
 Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis bei hierfür typischem Signalverhalten in den MR
Tomo
graphien der HWS
-
    
Bildgebend leichte knotige Konfiguratio
n der Schilddrüse mit solitärer
, T2
hyperintenser Läsion links (Durchmesser 3 mm, unfallfremd)
    
Dr. 
B.___
 verwies auf einen Vorzustand im Sinne von degenerativen Verän
derungen
 
der Kopfgelenke sowie der unteren HWS in
k
lusive des 
zervikothoraka
len
 Übergangs (gesamthaft nicht über das altersentsprechende Mass hinausge
hend), einer zumindest 
tendenziellen
 Hypermobilität und einer Erkrankung aus dem entzündlich-rheumatischen Formenkreis (bisher noch nicht abgeklärt, S. 86). 
    
Sie erachtete den Status quo sine nach spätestens sechs Monaten erreicht (sollte der Rechtsanwender die sogenannte 72-Stunden-Regel nicht anwenden
)
. Folglich beruhe der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nach dem 1
4. 
September 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen
 (S. 86 f.)
. 
Dazu verwies sie auf die Med
izinische
n
 Mitteilungen Nr.
 
79/
2008
 de
r
 Suva
, won
ach
 unter Berücksichtigung des (anamnestisch) klinisch stummen degenerativen Vorzustands der HWS der Status quo sine in der Regel nach sechs bis neun Monaten als erreicht zu betrachten sei (S. 58 ff.). 
Es hätten bei der Beschwerdeführerin auch keine zusätzlichen Verletzungen oder Erkrankungen vorgelegen und damit keine 
aussergewöhnlichen
 Umstände, die es medizinisch rechtfertigen würden, den Status qu
o
 sine später als nach Ablauf von sechs Monaten zu terminieren. Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin beru
h
e nach dem 1
4. 
September 2016 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aus
schliesslich auf unfallfremden Ursachen (S. 61 f.). 
    
Dr. 
B.___
 stützte sich bei ihrer Begutachtung (S. 2 oben) unter anderem auf die radiologische Stellungnahme von PD 
Dr. 
D.___
 vom 2
4. 
Mai 2017 (
Urk. 
13/33). 
Dies
er
 schloss aus den vorliegenden Bildern, es fänden sich unspezifische Veränderungen am 
atlantodentalen
 Übergang ohne strukturelle Läsion, welche zu degenerativen Veränderungen (aktivierte Arthrose), einer bis
her nicht diagnostizierten entzündlichen Erkrankung oder einer HWS-Distorsion passten. Gegen eine überwiegend wahrscheinlich traumatische Genese der Ver
änderungen spreche das Fehlen struktureller Veränderungen oder paravertebraler Weichteilveränderungen, die normale Darstellung der 
peridentalen
 
ligamentären
 
Strukturen, das Fehlen eines Gelenksergusses und die Wahrscheinlich
keit/Häufig
keit der differentialdiagnostisch zur Auswahl stehenden Pathologien (S. 8). 
    
Befragt zur Befundung der MRT des HWS vom 
1. 
April 2016, namentlich zum postulierten 
«
Ödem der 
Ligg
. 
alaria
» und den «Knochenmarködeme, im ventralen Atlasbogen und in der 
Densspitze
, DD: 
bone
 
bruises
, DD: aktivierte 
Atlantoden
talarthrose
» (E. 3.1 und 
Urk. 
13/3) führte PD 
Dr. 
D.___
 aus, die 
Lig
. 
alaria
 hätten sich unauffällig dargestellt. Es finde sich zwar ein Ödem in den ossären Struktu
ren des 
atlantodentalen
 Gelenkes, jedoch kein Ödem in den Weichteilen. Erst nach 
i.v.
 Kontrastmittelapplika
ti
on finde sich ein flaues, unspezifisches Enhancement. Dieses Signalverhalten sei typisch für rheumatologisch-entzündliche Verände
rungen (S. 8). 
3.2.
2
    
Dr. 
C.___
 diagnostizierte in seinem Teilgutachten vom 2
7. 
Juni 2017 (
Urk. 
13/36) 
ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (aktenanamnestisch) eine Anpassungs
störung mit längerer depressiver Reaktion bei subjektiv wahrgenommener ärztli
cher Fehlbehandlung, einen Verdacht auf ei
n
e chroni
s
che Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren sowie anamnestisch einen schädlichen Gebrauch von Tabakwaren, gegenwärtig abstinent (
S. 28
). 
Der Gutachter führte aus, im Vordergrund stehe bei der Beschwerdeführerin ein Wunsch nach «Gerech
tigkeit», da sie sich vom erstbehande
l
nden Arzt 
Dr. 
Z.___
 falsch behandelt sehe, wogegen sie nun auch mit juristischen Mitteln vorgehe. Die Unfallereignisse vom 1
5. 
März und 2
8. 
Mai 2016 seien daher nicht geeignet, den eingetretenen Verlauf zu erklären. Die feststellbare Dynamik, die sich bei der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit einer so wahrgenommenen Fehlbehandlung entwickelt habe, lass
e
 sich in der Ges
a
mtschau am ehesten als Entwicklung körperlicher Symptom
e
 aus psychischen Gründen abbilden
 (S. 52 f.)
. 
3.
3
    
Am 
6. 
Juni 2018 (
Urk. 
13/55) ergänzte 
Dr. 
B.___
, die Postulierung der natür
lichen Kausalität zwischen den subjektiv von der Beschwerdeführerin angegebe
nen Schmerzen sowi
e den allfällig vorhandenen seg
mentalen Dysfunktionen 
(mittels der Diagnose eines hochzervikalen Schmerzsyndroms rechts bei indi
rekter HWS-Distorsion nach 
Skisturz
 und konsekutiver Malrotation von C2 nach links mit 
dysfunktionellem
 C1/2- und C2/3-Segment rechts) 
sei offensichtlich kritiklos aus den diversen Schreiben von 
Dr. 
I.___
 übernommen worden. Die Beschwerdeführerin sei ers
t
m
a
lig am 
9. 
Oktober 2017 in Behandlung bei den Ärzten des
 Rehazentrums J.___
 gestanden und damit eineinhalb Jahre nach dem Sturzereignis. 
Zudem könne keinem der Berichte
 jener Ärzte 
eine differenzierte Untersuchung der HWS entnommen werden. Insbesondere sei auch keine 
manualmedizinische
 segmentale Funktionsprüfung der HWS dokumentiert, sodass sie nicht 
objektiviert
 hätten
, ob die von ihnen postulierten Diagnosen
 
(hochzervikales Schmerzsyndrom rechts bei indirekter HWS-Distorsion nach Ski
sturz am 1
5. 
März 2016, konsekutiv Malrotation von C2 nach links mit 
dys
funktionellem
 C1/2- und C2/3-Segment rechts sowie Facettengelenksinfiltration am 
5. 
Juli 2017, 
Urk. 
13/47) 
klinisch tatsächlich 
vorgelegen hätten
 (S. 20). 
3.
4
    
Dr. 
I.___
 
führte mit Bericht vom 
4. 
September 2019 (
Urk. 
13/57) zu Händen de
r
 Beschwerdeführer
in
 aus, die im MRI diagnostizierten Verände
r
ungen seien mit grösster Wahrscheinlichkeit unfallbedingt. Im MRI vom 
1. 
April 2016 
hätten 
sich ein Knochenmarksödem im vorderen Atlasbogen sowie Weichteil
verände
rungen in diesem Bereich (vordere Kapsel) gezeigt, welche sich entzündlich und
/
oder Hämatom ähnlich dargestellt hätten. In den koronaren Sequenzen der oberen HWS sehe man ein deutliches Ödem des Atlas im vorderen Bereich (vor
derer Atlasbogen). Diese Veränderungen könnten auch durch eine entzündliche Grunderkrankung
,
 wie man sie bei rheumatischen Erkrankungen sehe, entstehen oder eben durch einen heftigen Sturz. 
    
Der Verlauf zeige keine Zunahme dieser Verände
r
ungen, sondern eher eine 
Regredienz
, das heisse zurückgehende Weichteilveränderungen und keine eigent
liche Zunahme oder Veränderungen, die entzündlich 
bedingt sein könnten. Trotz Abnahme des Befundes sei weiterhin ein Ödem im Bereich des vorderen Atlas
bogens vorhanden. Das spreche für den typischen Verlauf nach Trauma. Dies und die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin an keiner rheumatologischen Grund
erkrankung leide, welche solche Veränderungen herbeiführen könnte, seien ein
deutig Hinweise für radiologische Veränderungen im Rahmen eines Traumas.
3.
5
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Radiologie, Vertrauensarzt, führte in seinem Bericht vom 1
9. 
Dezember 2019 (
Urk. 
13/58) zu Händen der Beschwerdegegnerin aus, im MRT der HWS vom 
1. 
April 2016 liessen sich eindeutige 
ödemartige
 Knochenmarksveränderungen sowohl des Arcus anterior 
atlantis
 als auch 
 diskreter - des angrenzenden Anteils des 
Dens
 
axis
 erkennen. Im MRT der HWS vom 1
8. 
August 2016 seien die 
ödemartigen
 Knochenmarkveränderungen im 
Dens
 
axis
 
nahezu
 vollständig 
regredient
, diejenigen im Arcus 
anterio
 
atlantis
 hingegen nur leicht 
regredient
 und immer noch gut erkennbar. In dem am 11.
 
April 2017
 angefertigten MRT der HWS hätten
 sich an den genannten Loka
lisationen nur noch leichte Knochenmarkveränderungen erkennen
 lassen
. Neu zeige sich auch eine 
lipomatöse
 Metaplasie.
    
Dr. 
F.___
 hielt weiter fest, dass die Veränderungen bei der Beschwerdeführerin über einen ziemlich langen Zeitraum persistiert hätten
, denn sie seien etw
a
 fünf Monate nach dem gemeldeten Unfall noch deutlich erkennb
ar gewesen. Dies sei 
eher untyp
i
s
ch für traumatisch bedingte 
ödemartige
 Knochenmark
ver
änderungen. Diese könnten in seltenen Fällen zwar bis zu zwei Jahre persistieren, in mehr als 70
 %
 der Fälle zeige sich aber eine vollständige 
Regredienz
 innerhalb von sechs Wochen nach dem Trauma. Die lange Persistenz spreche somit eher für eine nichttraumatische Ursache. 
    
Im MRT vom 1
1. 
April 2017 zeige 
sich im veränderten Bereich des Arcus anterior 
atlantis
 und auch im angrenzenden Anteil des 
Dens
 
axis
 ein erhöhter Fettgehalt. Obwohl dies in der Literatur als Spätfolge von degenerativ bedingten 
ödemartigen
 Markveränderungen beschri
e
ben werde und auch durch
 Ischämien des Knochens oder po
staktinisch auftreten könne, fänden sich keine Berichte über eine fettige Metaplasie des Knochenmarkes infolge von 
trabekulären
 Frakturen.
    
Somit deute auch die Transition von 
ödemartigen
 zu 
lip
o
matösen
 Knochen
mark
veränderungen eher auf eine nichttraumatische Genese. Und wenn man beachte, das
s bei der Beschwerdeführerin ei
n
e
 
Atlantodentalarthrose
 vorgelegen habe, dann sei die degenerative Genese der ödemat
ö
sen Knochenmark
-
veränderungen die wahrscheinlichste unter allen möglichen. Eine traumatisch bedingte Akti
vierung einer vorbestehenden 
Atlantoden
t
alarthrose
 könne aber nicht mit abso
luter Sicherheit ausgeschlossen werden.
3.6
    
PD 
Dr. 
med. 
K.___
, Leitender Arzt Wirbelsäulenchirurgie, 
Universitätsspital
 
E.___
, führte in seinem Gutachten vom 3
0. 
August 2022 (Urk.
 
39) aus, d
ie
 
Intensitätssteigerung in den wasser-sensitiven Sequenzen
 auf den MRI
Bildern vom 
1. 
April 2016 seien 
eindeutig abgrenzbar, insbesondere im Arcus anterior des Atlas (C1)
 
sowie deutlich weniger in den ventralen Abschnitten des 
Dens
 
axis
 in unmittelbarer
 
Angrenzung zum vorderen Atlasbogen im 
atlanto
-dentalen Gelenk. Ebenso zeig
e
 sich
 
ein feiner Flüssigkeitssaum in den präver
tebralen Weichteilen im Bereich von C1 und C2
 
paramedian, jedoch nicht median.
 Er ging nicht davon aus, dass sich die Beschwerdeführerin diese Verletzungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit beim 
Skisturz
 vom 1
5. 
März 2016 zuge
zogen hat mit der Begründung, dass n
ach objektiven Gesichtspunkten die erho
benen Befunde bei der Explorandin
 
nicht derartig gewichtig
 seien
, dass andere denkbare Möglichkeiten 
(
entzündliche Ursachen, Neoplasien und Tumorer
krankungen, metabolische
 
Erkrankungen, degenerative Erkrankungen, Ischämie, oder iatrogene Ursachen
) 
vernünftigerweise nich
t massgeblich in Betracht fielen. Die Wahrscheinlichkeit für eine traumatische Ursache liege bei etwa 40
 %
 (S. 21). 
    
Zu den Ausführungen von 
Dr. 
I.___
 (E
. 3.4
) und der thematisierten Rück
bildung des Ödems hielt er fest, dass sich
 ein traumatisches Knochen
marksödem im Rahmen der
 
Konsolidationsprozesse spontan zurückbilde.
 Indessen 
könn
t
en 
sich 
auch 
andere Ursachen für ein
 
Knochenmarksödem spontan
 zurückbilden. Sodann verwies er auf die im 
MRI vom 1
3. 
Dezember 
2021 weiterhin
 vorliegende 
dezente Signalintensitätssteigerung. Diese 
sei 
zwar im Vergleich zu den
 
Vorun
tersuchungen deutlich zurückgegangen, aber eben immer noch leicht abgrenzbar.
 
Ausserdem s
e
i
e
n die prävertebralen Weichteil
veränderungen, welche ebenfalls als
 
vermeintliche Verletzungsfolge
n
 genannt w
orden seien
, im MRI vom 1
3. 
Dezem
ber 
2021 nahezu
 
unverändert zu den Befunden des MRI vom 
1. 
April 
201
6. 
Fast 
sechs
 Jahre nach dem Trauma
 
wäre 
es
 aus 
seiner 
Sicht ausgeschlossen, diese Ver
änderungen auf den
 
Unfall vom 15.
 
März 
2016 zurückzuführen
. Auch schliesse das Fehlen einer rheumatologischen Vorerkrankung andere entzündliche Ursachen nicht aus (S.
 
23)
.
    
Zu den Angaben von 
Dr. 
F.___
 (E. 3.5) hielt PD 
Dr. 
K.___
 fest, 
dass
 
Knochen
marksödeme durch Trauma (=
Bone
 
bruise
) in vielen Fällen innert 
sechs
 Wochen
 
abklingen
 würden, 
aber nicht in jedem Fall. Im Fall
 
der 
Beschwerdeführerin habe 
sich eine Persistenz bis etwa 
ein
 Jahr nach dem Trauma
 gezeigt
, was ein
 
Trauma als Ursache für ein Knochenmarksödem nicht ausschliess
e
. Allerdings l
a
ss
e
 sich
 
auch in der letzten MRI Untersuchung vom 13.
 
Dezember 
2021 noch eine
 
minime Signalintensitätssteigerung nachweisen. Dass diese fast 
sechs
 Jahre nach dem
 
Unfall immer noch auf eine traumatische Verletzung des vorderen Atlasbogens im
 
Rahmen des Unfalls zurückzuführen 
sei
, schein
e
 praktisch ausgeschlossen.
 
Weiterhin stimm
e 
er mit der Einschätzung durch 
Dr. 
F.___
 überein, dass
 
Knochenmarksödeme, welche durch entzündliche Prozesse ausgelöst werden, eher
 
eine Umwandlung in fettiges Mark nach sich z
ögen
 als traumatische
 
Knochenmarksödeme.
 
Eine solche 
lipomatöse
 Metaplasie k
önne
 in den fettge
wichteten
 
Sequenzen nachgewiesen werden.
 Ihm sei 
keine Studie bekannt, welche eine derartige 
lipomatöse
 
Metaplasie bei traumatischen Knochenmarksödemen oder 
Bone
 
bruises
 nachgewiesen
 
ha
be
. Auch aus eigenen Erfahrungswerten finde eine solche 
lipomatöse
 Umwandlung
 
des Knochenmarks nach traumatischen Ver
letzungen im Bereich der Wirbelsäule nicht
 
statt. Die Tatsache, dass aber genau diese 
lipomatöse
 Metaplasie im Bereich des initial
 
nachweisbaren Ödems bei der 
Beschwerdeführerin 
erstmalig im MRI HWS vom 1
1. 
April 
2017 und
 
deutlich auch im letzten MRI HWS vom 1
3. 
Dezember 
2021 nachweisbar 
sei
, spr
e
ch
e
 gegen eine
 
traumatische und eher für 
eine andere/entzündliche Genese (S. 26 f.). 
    
PD 
Dr. 
K.___
 bestätigte das Vorliegen einer 
zum Zeitpunkt des Unfalls vom 15.
 
März 
2016 vorbestehenden 
atlantodentalen
 
Arthrose
 (S. 30 unten) und hielt fest, dass die geklagten 
Beschwerden weder
 
zum Zeitpunkt des Unfalls noch zum Zeitpunkt der Exploration spezifisch auf eine
 
Aktivierung einer 
atlanto
-dentalen Arthrose hingewiesen h
ätten
. Vielmehr hand
l
e es sich
 
um Schmerzen, welche 
relativ unspezifisch s
e
i
e
n
 
und 
eine Vielzahl an verschiedenen Ursachen haben könn
t
en.
 
Ausserdem 
hätten 
im Bereich der 
H
WS zum Zeitpunkt des
 
Unfalls weitere degenerative Veränderungen 
vorgelegen
 (insbesondere in der
 
unteren Halswirbelsäule und 
zerviko
-thorakaler Übergang C5-Th1), welche
 
gleicher
massen ursächlich für das unspezifische Beschwerdebild in
 Frage kämen. 
Auch bei diesen hätte theoretisch eine
 
Aktivierung/Traumatisierung stattfinden können, was die Beschwerden bedingt. Da
 
sowohl das Beschwerdebild unspezi
fisch 
sei
 und im Bereich der Wirbelsäule eine Vielzahl
 
von Strukturen ursächlich für die verschiedenen Symptome sein k
önne
, 
sei
 es nicht möglich, eine valide Aussage über einen kausalen
 
Zusammenhang einer allfälligen Aktivierung einer vorbestehenden Degeneration im
 
Bereich der HWS und 
den angegebenen Beschwerden
 zu machen
 (S. 33)
.
    
Betreffend Zeitpunkt des Abschlusses der Heilbehandlung führte der Gutachter aus, e
s 
sei 
weiterhin unklar, welche spezifischen Strukturen
 
ursächlich für die seit dem Unfall beklagten
 
Beschwerden s
e
i
e
n. Eine zielgerichtete Therapie einer oder mehrerer spezifischer
 
Ursachen 
sei
 somit zu keinem Zeitpunkt möglich
 gewesen
. Dies 
sei
 in der Wirbelsäulenmedizin
 
jedoch nicht ungewöhnlich.
 Die eingeleitete 
empirische/symptomatische
 
Therapie 
(
im Frühstadium körperliche
 
Schonung
, 
physikalische Therapie
, 
im weiteren Verlauf interventione
l
le Massnahmen 
[
Infiltra
tionen, Manipulation in
 
Narkose
]
 sowie psychotherapeutische Behand
lungsansätze
)
 sei indiziert gewesen, 
um eine Verbesserung der
 
Symptome zu erzielen, den Umgang mit persistierenden Schmerzen zu erlernen, und
 
letztlich die private und berufliche Reintegration in den Alltag zu ermöglichen.
 
Diese Therapie 
sei aus seiner 
Sicht bis einschliesslich der
 
stationären Rehabilitation im 
Rehazentrum J.___
 bis zum 2
8. 
Oktober 
2017
 
angezeigt
 gewesen
. Dass das Resultat dieser verschiedenen Behandlungen die Therapieziele
 
nicht oder nur sehr bedingt erreicht ha
be
, 
sei prospektiv nicht vorhersehbar gewesen (S. 34).
    
Zur Frage nach einer allfälligen 
vorübergehenden
 
Verschlimmerung eines dege
nerativen Vorzustands 
hielt PD 
Dr. 
K.___
 fest, dass
 (1) degenerative Verände
rungen zum
 
Zeitpunkt des Unfalls bestanden 
hätten;
 (2) fraglich 
sei
, ob diese durch eine
 
Traumatisierung im Rahmen des Unfalls symptomatisch geworden s
e
i
e
n; (3) degenerative Veränderungen zum natürlichen Alterungsprozess der
 
Halswirbelsäule gehör
t
en und in vielen Fällen komplett asymptomatisch bli
e
ben; (4)
 
somit auch keine valide und evidenzbasierte Aussage über eine vorüberge
hende
 
Verschlimmerung dieser Befunde gemacht werden k
ö
nn
e
; und (5) der 
«
Status quo sine
»
 
somit in diesem Fall 
«
nicht anwendbar
» sei (S. 36)
.
4.
4.1
    
Aufgrund der 
MRI-Aufnahme vom 
1. 
April 2016 ergibt sich, dass bei der
 Beschwerdeführerin 
nach dem
 Skiunfall vom 
1
5. 
März 2016 Verletzungen im Bereich der oberen HWS 
vorlagen
. 
Zu sehen waren
 ein Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der 
Densspitze
 sowie ein angrenzendes Weichteil
ödem (E. 3.1). 
Im MRI vom 1
8. 
August 2016 (
Urk. 
13/9) zeigte sich ein in Inten
sität leichtgradig 
regredientes
, in der Ausdehnung unverändertes Knochenmark
ödem im vorderen Atlasbogen und minim im 
Dens
. 
Im MRI der HWS vom 1
1. 
April 2017 (
Urk. 
13/27) zeigte sich ein komplett 
regredientes
 Knochenmark
ödem des vorderen Atlasbogens mit nun Fettmarkersatz sowie ein stationäres leichtes Weichteilplus ohne aktiv ödema
t
öse Veränderungen entlang des 
Dens
 
axis
. 
I
n 
der 
Computertomografie der HWS vom 2
7. 
April 2018 (Urk.
 
13/51) erkannte die untersuchende Radiologin 
Dr. 
med. 
L.___
 eine 
Atlantodental
arthrose
 mit angedeuteter Mehranreicherung. 
Im 
MRI vom 13.
 
Dezember 
2021
 (
vgl. 
Urk. 
40/1
) war eine zurückgegangene, aber 
weiterhin
 vorliegende 
Signal
intensitätssteigerung
 auf Höhe des Ödems zu sehen. Die 
prävertebralen Weich
teilveränderungen
 zeigten sich im Vergleich zu 
den Aufnahmen
 von 2016 
nahezu
 
unverändert 
(E. 
3.6).
    
Zur im Zentrum stehenden Frage
, ob d
as
 Ödem du
rch den Unfall verursacht wurde,
 
herrscht zwischen den Ärzten 
Einigkeit
, 
dass traumatische wie auch andere Ursachen 
hierfür
 in Frage kommen.
4.2
    
Gerichtsgutachter PD 
Dr. 
K.___
 legte begründet dar, weshalb er eine traumati
sche Ursache de
s
 Ödem
s
 nicht als überwiegend wahrscheinlich erachtet. Kern seiner 
Begründung
 ist, dass 
es an der Stelle des Ödems zu einer 
lipomatöse
n
 Umwandlung
 
des Knochenmarks 
gekommen ist, was 
nach traumatischen Ver
letzungen im Bereich der Wirbelsäule nicht
 der Fall ist, sondern nur bei anderen (etwa entzündlichen) Vorkommnissen
. 
Sodann 
verwies er auf die nach wie vor vorhandene 
Signalintensitätssteigerung
 im MRI 2021, welche bei traumatischer Genese nach einer derart langen Zeit 
(wegen Rückbildung) 
nicht mehr zu erwar
ten wäre
, ebenso wie praktisch unveränderte prävertebrale Weichteilver
änderungen. Dass der Gutachter bei dieser Ausganslage die 
erhobenen Befunde nicht 
als 
derartig gewichtig 
interpretierte
, dass andere denkbare Möglichkeiten nicht
 massgeblich in Betracht fielen, ist nicht zu beanstanden. Namentlich der bildgebend dokumentierte Verlauf lässt die Annahme einer traumatischen Ursache nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheinen.
    
Angesichts der eindeutigen und nachvollziehbaren Ausführungen des Gerichts
gutachters besteht kein Bedarf für ergänzende Auskünfte oder 
Verdeutlichungen
. 
4.3
    
Im gleichen Sinne hatten bereits 
Gutachterin
 
Dr. 
B.___
 sowie der beigezogene PD 
Dr. 
D.___
 dar
gelegt
, dass eine traum
a
tische Genese de
r
 Ödem
e
 nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit dargetan ist. 
So erscheinen die Ausführungen von PD 
Dr. 
D.___
 insoweit als schlüssig, als er unter Bezugnahme auf das erst nach 
i.v.
 Kontrastmittelapplikation sowie das dabei gefundene flaue, unspezifische Enhancement das Signalverhalten als typisch für rheumatologisch-entzündliche Veränderungen bezeichnete. 
Dies erscheint auch angesichts des Fehlens von Öde
men in den Weichteilen und ansonsten unauffälligen 
Lig
. 
Alaria
 als schlüssig. 
Eine strukturelle Läsion war am 
atlantodentalen
 Übergang nicht zu sehen, 
ebenso
 
wenig
 paravertebrale Weichteilveränderungen, kein Gelenkserguss, hingegen normale 
peridentale
 
ligamentäre
 Strukturen (
Urk. 
13/33 S. 8). 
    
Dass s
ich 
Dr. 
B.___
 
dieser Einschätzung anschloss ist nachvollziehbar, zumal diese ergänzte, 
dass eine isolierte Läsion der Ligamenta 
alaria
 allein aufgrund der dargestellten anatomischen Strukturen nicht plausibel und bereits aufgrund theoretischer Überlegungen nahezu auszuschliessen sei
 (
Urk. 
13/35 S. 53). 
    
Im gleichen Sinn 
hatte bereits 
die 
erstbefundende
 Radiologin 
Dr. 
M.___
 das Knochenmarksödem im ventralen Atlasbogen und in der 
Densspitze
 sowie das angrenzende Weichteilödem differentialdiagnostisch im Rahmen einer aktivierten 
Atlantodentalarthrose
 interpretiert. Auch sie erkannte keine frakturverdächtigen Läsionen und verwies auf verschiedene degenerative Veränderungen. 
    
Auch die am 1
8. 
August 2016 (
Urk. 
13/9) berichtende Neurologin 
Dr. 
med. 
N.___
, Oberärztin Radiolo
g
ie 
O.___
, sah die Veränderungen eher im Rahmen einer entzündlichen Erkrankung denn als posttraumatisch. Dies unter Hinweis auf die leichtgradige 
Regredienz
 der Ödeme bei etwas 
peridentalem
 Gewebeplus. 
Weitere Knochenmarködeme C7/Th1 und C6/7 sowie Facettengelenk links C5/6 erachtete sie als in erster Linie mechanisch-degenerativ bedingt, was unbestritten blieb.
    
Zwanglos ins vorliegende Bild fügt sich die Einschätzung von 
Dr. 
F.___
 ein. Er legte in nachvollziehbarer Weise dar, dass das Persistieren der Veränderungen über einen längeren Zeitraum untypisch für traumatisch bedingte 
ödemartige
 Knochenmarkveränderungen ist. 
Sodann ist einleuchtend, dass die Transition von 
ödemartigen
 zu 
lipomatösen
 Knochenmarkveränderungen 
- wie dies auch Gut
achter PD 
Dr. 
K.___
 proklamierte - 
eher auf eine nichttraumatische Genese schliessen 
lässt
, da 
sich 
in der Literatur 
keine gegenteiligen Berichte
 finden lassen. Schliesslich leuchtet auch ein
,
 dass bei vorliegender 
At
lantodentalarthrose
 die degenerative Genese der ödematösen Knochenmarkveränderungen die wahr
scheinlichste unter allen möglichen
 ist
 (E. 3.
5
)
. 
4.4
    
Von den behandelnden Ärzten schloss 
einzig 
Dr. 
I.___
 auf eine traumatische Ursache. Er sprach aufgrund der Entwicklung mit Rückbildung der Ödeme samt Verbleib eines solchen im Bereich des vorderen Atlasbogens von einem typischen Verlauf nach Trauma. Eine rheumatologische Grunderkrankung (als alternativ mögliche Genese der Ödeme) 
ersah er nicht (E. 3.
4
).
    
D
ie 
Argumente
, welche gegen eine anhaltende traumatische Ursache der Ödeme 
sprechen, überwiegen
 indes
 die durchaus auch einleuchtenden Überlegungen von 
Dr. 
I.___
 bei weitem. 
Dieser setzte sich nicht mit den Argumenten der übri
gen Ärzte auseinander, welche einhellig eine traumatische Genese verneinten. Insbesondere das isolierte Auftreten der Ödeme ohne Verletzung umliegender 
Strukturen ist nicht erklärbar. 
Damit ist davon auszugehen, dass die Ödeme nicht unfallbedingt entstanden sind. 
4.5
    
Die 
im Weiteren beschriebene 
atlantodentale
 
Arthrose
 ist 
n
ach den plausiblen Angaben von PD 
Dr. 
K.___
 
degenerativ bedingt. Auch nach den Angaben der
 übrigen Ärzte 
bestand diese 
im 
Zeitpunkt des Unfalls 
bereits
 und
 unterliegt nach 
den Ausführungen des Gutachters
 
einem
 
physiologischen Alterungsprozess der Halswirbelsäule und 
tritt 
bei den meisten
 
Patienten als Zufallsbefund in Erschei
nung, ohn
e dass dabei Symptome vorliegen (
Urk. 
39 S. 30 f.). 
Nach 
seiner 
Ein
schätzung und Erfahrung ist eine Aktivierung 
(
auf ein beschwerdefreies/-armes
 
Intervall 
folg
t
 
ein sehr schmerzhaftes Intervall 
[
Schub
]
)
 
der vorbestehenden 
atlantodentalen
 Arthrose eine nicht
 
auszuschliessende Möglichkeit für die Beschwerden der Explorandin als Folge 
des
 
Skiunfall
s
, die Beurteilung der Kausalität zwischen Unfallereignis und Auftreten dieser
 
Aktivierung ist jedoch weder valide noch evidenzbasiert möglich.
 
    
Dr. 
med. 
P.___
, Facharzt für Neurologie FMH, verwies am 2
3. 
September 2022 (
Urk. 
51/5) auf MRI-Untersuchungen vom 1
3. 
und 1
7. 
Dezember 2021 (
Urk. 
51/6), welche deutliche degenerative Veränderungen im 
atlantodentalen
 Gelenk, in diesem Alter ungewöhnlich, somit vermutlich durch stattgehabte Ver
letzung bedingt, zeigte. Die 
Interpretation
 einer traumatischen Genese aufgrund des Ausmasses der degenerativen Veränderungen 
überzeugt angesichts der gesamten Aktenlage 
indes 
nicht. Die Bildinterpretation lässt den dokumentierten Vorzustand ausser Acht und zeigt nicht auf, welche struk
t
urellen Verletzungen 
sich 
beim U
nfall ereignet haben. Dem Gutachter PD 
Dr. 
K.___
 waren diese Bilder bekannt und er erkannte keine überwiegend wahrscheinliche traumatische Genese.
 Zudem erkannte er darin keine erwiesene Schmerzursache. 
Soweit er fest
hielt, dass «
der Status quo sine
 
somit in diesem Fall nicht anwendbar ist
», brachte er zu Ausdruck, dass er
 
die geklagten Schmerzen anerkannte
, dies aber nicht zur 
Annahme
 führt
, dass 
diese organisch durch den Unfall bedingt sind. 
    
Schliesslich waren n
eben der 
atlantodentalen
 Arthrose 
die 
weitere
n
 degenera
tive
n
 Veränderungen
 
der subaxialen Halswirbelsäule, insbesondere in den Seg
menten C5/6, C6/7 und
 
C7/Th
1
 bereits zum Zeitpunkt des Unfalls ersichtlich 
und damit vorbestehend 
(
Urk. 
39 S. 36).
4.6
    
Im Gegensatz zu 
Dr. 
P.___
 (
Urk. 
40/1) konnte Gutachter PD 
Dr. 
K.___
 das Vor
liegen struktureller Veränderungen des linken Ligamentum 
alare
 und der rechten Hälfte des Ligamentum transversum 
atlantis
 aufgrund von MRI-Bildern vom 1
3. 
Dezember 2021 nicht abgrenzen und erachtete eine traumatische Genese als nicht begründbar (
Urk. 
39 S. 37). 
Die Bilder hatten eine erhöhte Sig
n
alintensität gezeigt, wobei beide Ligamente 
normalkalibrig
 waren (
Urk. 
51/6). Wenn der Gerichtsgutachter bei dieser Ausgangslage eine Kausalität nicht bestätigen konnte und die Schmerzsituation nicht darauf zurückführte, ist dies nicht zu beanstanden. 
Dass 
Dr. 
P.___
 aus seiner Erfahrung mit vergleichbaren Fällen zur Annahme eines wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Röntgenbefund und dem Beschwer
de
bild gelangte (
Urk. 
51/5 S. 3 unten
), ändert an der fehlenden Kausalität zum Unfall nichts. 
4.7
    
Die schliesslich thematisierte Malrotation C2 nach links mit 
dysfunktionellem
 C1/2 und C2/3-Segment rechts (
Urk. 
50 S. 6 unten und 
Urk. 
51/3) war dem Gut
achter bekannt (
Urk. 
39 S. 7 oben
), er erkannte aber keine unfallkausale organi
sche Ursache hierfür. Dies leuchtet ohne weiteres ein, ist doch die Malrotation Folge und nicht Ursache der pathologischen Nackensituation, deren organisch nachweisbaren Aspekte mit 
dem Unfall
 nicht in kausalem Zusammenhang stehen. 
5.
5.1
    
Damit verbleibt als möglicher unfallb
e
dingter Grund für die noch geklagten Beschwerden die erlittene HWS-Distorsion. Hierzu ist indes anzumerken, dass die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 1
5. 
März 2016 erstmals am 
1. 
April 2016 einen Arzt aufgesucht hat. 
Der 
von ihr beschrieben
e
 Schwindel und 
die 
Übelkeit am Abend des Unfalltages 
(
Urk. 
1 S. 3 unten f.) sind nicht dokumentiert und das Vorliegen 
von 
Nackenbeschwerden innerhal
b
 von 72 Stunden 
ebenso wenig
. Die Rechtsprechung verneint bei solchen Verhältnissen grundsätzlich die Kaus
a
lität 
zwischen einem Unfall und einem später geklagten bunten Beschwer
debild (Urteil des Bundesgerichts 8C_484/2011 vom 2
3. 
November 2011 E. 7 mit Hinweisen). Indessen erscheinen die Angaben der Beschwerdeführerin mit Wie
deraufnahme der Arbeit unter Schmerzen und späterer Vorstellung beim Arzt als plausibe
l
. Wenn a
lso vom Auftreten von Nackensch
m
e
rzen innerhalb von 72 
Stunden
 ausgegangen und ein natürlicher
 Kausalzusammenhang bejaht würde, ergäbe sich 
F
olgendes.
5.2
    
Beim vorliegenden Unfall handelt es sich im Lichte der Rechtsprechung und einen mittelschweren im Grenzbereich zu leicht. 
Die Beschwerdeführerin 
fuhr in eine Mulde, 
überschlug sich m
ehrfach, bevor sie heftig auf die rechte Körperseite prallte. Dieser Vorgang ist vergleichbar mit einem 
äussert wuchtige
n
 Drehsturz eines Skifahrers mit heftigem Aufschlag des Kopfes auf der Piste (Urteil 
des Bun
desgerichts 
8C_744/2009 vom 
8. 
Januar 2010 E. 10) 
oder einem 
Unfall, bei dem eine Skifahrerin von einem Snowboarder angefahren und in die Luft geworfen wurde und auf Rücken sowie Kopf stürzte (Urteil 
des Bundesgerichts 
U
 
369/05 vom 2
3. 
November 2006 E. 7.1 und 7.2.1). 
Eine Einordnung im eigentlichen mittleren Bereich nahm das Bundesgericht etwa in Fällen vor, da ein Versicherter 
von einem anderen Skifahrer von hinten angefahren wurde, stürzte, sich mehr
mals überschlug und eine Zeitlang benommen liegen blieb 
(Urteil des Bundes
gerichts 
8C_53/2011 E. 4.1.1
) 
oder
 bei einem Skifahrer, der nach einem Sturz beim Skifahren mit der rechten Gesichtshälfte auf der gefrorenen Piste aufschlug und danach einige Zeit bewusstlos liegen blieb (Urteil 
des Bundesgerichts 
U 63/07 vom 
7. 
Februar 2008 E. 3.2
; vgl. zur Kasuistik weiter Urteil des Bundesgerichts 8C_325/2014 vom 1
5. 
Januar 2015 E. 4.1.1
).
 Solche Verhältnisse liegen offen
kundig nicht vor. 
5.3
    
Bei einem mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs dann zu bejahen, wenn ein einzelnes der in die Beurteilung einzubeziehenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise oder aber vier Kriterien erfüllt sind (Urteil des Bundesgerichts 
8C_394/2022 vom 
8. 
November 2022 E. 5.5.2 mit Hinweisen
).
 
Der Katalog dieser Kriterien lautet (vgl. 
BGE 134 V 109
 E. 10.3 S. 130):
-
    
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;
-
    
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen;
-
    
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
-
    
erhebliche Beschwerden;
-
    
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
-
    
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;
-
    
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
5.4
    
Die Beschwerdeführerin monierte die von der Beschwerdegegnerin verneinte adäquate Kausalität 
(
Urk. 
2 S. 16) beschwerdeweise zu Recht nicht. Besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfalls lagen nicht vor. 
D
er Sturz 
war 
mit einer 
erheblichen
 Krafteinwirkung auf die 
Beschwerdeführerin verbunden, 
indes ist 
jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit eigen, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteriums ausreichen
. Der 
Skisturz
 war nach der Aktenlage nicht besonders geartet und die Beschwerdeführer
in
 konnte 
anschliessend
 aufstehen und mit dem Auto nach Hause fahren. Die erlittenen Verletzungen waren 
nicht
 von besonderer Schwere oder 
Art. 
Auch schloss sich keine 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung
 an. Die Behandlung war (respektive ist) zwar von einer gewissen Dauer, indessen kann diese nicht als belastend im Sinne der R
echtspre
chung gefasst werden, es sind keine besonderen Auffälligkeiten aktenkundig. Die Beschwerdeführerin klagt wohl über Beschwerden, die Erheblichkeit derselben is
t indes nicht aussergewöhnlich. Eine ä
rztliche Fehlbehandlung
 ist nicht erkennbar und wurde 
auch 
nicht geltend gemacht. 
Erhebliche Komplikationen ergaben sich im Heilverlauf nicht, es persistierten im Wesentlichen die HWS-Beschwerden und es entwickelte sich eine psychische Fehlentwicklung (
Urk. 
13/36/53
). Die Beschwerdeführerin war während längerer Zeit nicht erwerbstätig
, nahm dann aber wieder eine Arbeitstätigkeit zu 50
 %
 auf (
Urk. 
39 S. 12). Damit ist dieses Kriterium höchstens in einfacher Form gegeben. 
    
Zusammenfassend können allenfalls die Kriterien erhebliche Beschwerden und erhebliche Arbeitsunfähigkeit in einfacher Form als gegeben erachtet werden. Dies genügt für die Annahme der adäquaten Kausalität nicht
, weshalb die Beschwerdegegnerin nicht mehr leistungspflichtig ist. 
6.
    
Für die von der Beschwerdegegnerin beantragte Androhung einer 
reformatio
 in 
peius
 (
Urk. 
49 S. 3) besteht kein Raum. 
Vorwegzuschicken ist, dass 
das Gericht praxisgemäss nur mit Zurückhaltung eine Schlechterstellung androht, 
falls 
der Verwaltungsentscheid 
offensichtlich unrichtig 
war 
und 
die 
Berichtigung von erheblicher Bedeutung
 ist (
Urteil des Bundesgerichts 8C_953/2010 vom 2
9. 
April 2011 E. 7.1
). Die offensichtliche Unrichtigkeit ist schon deshalb nicht gegeben, weil der Gerichtsgutachter einen unfallkausalen Gesundheitsschaden nicht mit Gewissheit ausschliessen konnte, sondern die 
medizinischen
 Umstände - wenn auch begründet - anders interpretierte. Sodann war eine Leistungserbringung infolge HWS-Distorsion 
jedenfalls
 nicht offensichtlich unrichtig. 
Die praxis
gemässe 
Leistungse
instellung nach sechs Monaten bei
 
Lumboischialgien
 und
 Verhältnissen ohne unfallkausal nachweisbare Verletzungen 
(vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_1029/2012 vom 2
2. 
Mai 2013 E. 4.2.1) 
ist weiter nicht zu beanstanden. 
    
Damit hat es mit der Feststellung sein Bewenden, dass die Leistungserbringung bis 1
4. 
September 2016 nicht zu beanstanden ist, der Beschwerdeführerin anschliessend indes keine Leistungen der Beschwerdegegnerin mehr zustehen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
7.
    
Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädigung auch die Kosten privat eingeholter Gutachten respektive Berichte zu vergüten, soweit die Parteiexpertise für die 
Entscheidfindung
 unerlässlich war (BGE 115 V 62 E. 5c; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 E. 3b; Urteil des Bundesgerichts I 591/06 vom 15. Dezember 2006 E. 5.1). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in Art. 45 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (
ATSG
)
 festgehalten (Urteil des Bundesgerichts I
 
1008/06 vom 24. April 2007 E. 3.1; vgl. auch: Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, 
Rz
 27 ff. zu Art. 45).
    
Der Bericht von 
Dr. 
P.___
 vom 2
3. 
September 2022 (
Urk. 
51/5) war für die 
Entscheidfindung
 nicht von Relevanz, weshalb der Beschwerdeführerin die hier
für angefallenen Kosten von 
Fr. 
600.-- (
Urk. 
50 S. 6) nicht zu ersetzen sind. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdeführerin
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
iur
. André 
Largier
- 
Rechtsanwalt Martin Bürkle
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubFonti