zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00755 · 2006-05-10 · de
Kataraktoperation


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2005.00755
damit vereinigt: IV.2005.00756
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtssekretär Wilhelm
Urteil vom 10. Mai 2006
in Sachen
1. CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2. 
X.___
Beschwerdeführerinnen
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)
IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1942, meldete sich am 2. Dezember 2004 bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um die Übernahme der Kosten für eine Kataraktoperation (Urk. 9/24). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zü
rich, IV-Stelle, holte daraufhin bei Dr. med. 
Y.___
, Spezialarzt FMH für Au
genkrankheiten + Augenchirurgie, und bei Dr. med.  
Z.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, die Berichte vom 19. Januar und 17. Februar 2005 ein (Urk. 9/12/2 und Urk. 9/13/2). Des Weiteren wurde die Stellungnahme des IV-Arztes Dr. med.  
A.___
 vom 5. April 2005 eingeholt (Urk. 9//10). Mit Ver
fügung vom 6. April 2005 verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Kataraktoperation. Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte mit Eingabe vom 21. April 2005 Einsprache (Urk. 9/8). Am 26. April 2005 erhob auch der Krankenversicherer der Versicherten, die CSS Versicherung (nachfolgend: CSS), Einsprache (Urk. 9/5). Am 16. Mai 2005 ergänzte die Versi
cherte nach einer entsprechenden Aufforderung der IV-Stelle ihre Einsprache (Urk. 9/3). Mit 
Einspracheentscheid
 vom 30. Mai 2005 wies die IV-Stelle die Einsprachen ab (Urk. 9/1 = Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 30. Mai 2005 (Urk. 2) erhob die CSS mit Eingabe vom 29. Juni 2005 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des an
gefochtenen 
Einspracheentscheides
 sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Kataraktoperation der Versicherten an beiden Augen als medizinische Massnahme zu übernehmen (Urk. 1). Diese Beschwerde wurde unter der Pro
zessnummer IV.2005.00755 angelegt. Mit Zuschrift vom 26. Juni 2005 erhob auch die Versicherte Beschwerde gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 30. Mai 2005 und stellte sinngemäss denselben Antrag (Urk. 5/1). Dieses Geschäft wurde unter der Prozessnummer IV.2005.00756 angelegt. Mit Verfügung vom 1. Juli 2005 wurden die beiden Beschwerdeverfahren vereinigt und unter der Prozess
nummer IV.2005.00755 weitergeführt (Urk. 6). In der Beschwerdeantwort vom 8. September 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Am 29. September 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).
 
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung (IVG) Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Er
werbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dau
ernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.
 Die Wesentlichkeit einer Vorkehr ist dann zu bejahen, wenn eine noch bedeutende Erwerbsfähigkeit vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt wird (Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, Zürich 1997, S. 95). 
1.2
    
Behandlung des Leidens an sich ist rechtlich jede medizinische Vorkehr, sei sie auf das Grundleiden oder auf dessen Folgeerscheinungen gerichtet, solange la
biles pathologisches Geschehen vorhanden ist. Eine solche Vorkehr bezweckt nicht unmittelbar die Eingliederung. Durch den Ausdruck labiles pathologisches Geschehen wird der juristische Gegensatz zu wenigstens relativ stabilisierten Verhältnissen hervorgehoben. Erst wenn die Phase des labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist, kann sich - bei Versicherten mit voll
endetem 20. Altersjahr - die Frage stellen, ob eine medizinische Vorkehr Ein
gliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Be
ständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG voraus
sehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Be
handlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 
Erw
. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 
Erw
. 2, 2000 S. 64 
Erw
. 1, S. 295 
Erw
. 2a und S. 298 
Erw
. 1a je mit Hinweisen).
    
Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungs
gerichts nicht auf die Heilung labilen patho
logischen Ge
schehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spon
tan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 
Erw
. 3a, 103 V 13 
Erw
. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 
Erw
. 2b und S. 299 
Erw
. 2a).
1.3
    
Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Ent
schei
dung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zu
lassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungs
weisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch in
terne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 131 V 45 
Erw
. 2.3, 130 V 172 
Erw
. 4.3.1, 232 
Erw
. 2.1, 129 V 204 
Erw
. 3.2, 127 V 61 
Erw
. 3a, 126 V 68 
Erw
. 4b, 427 
Erw
. 5a).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme mit der Begründung, Abklärungen des Regionalärztlichen Dienstes (RAD) hätten erge
ben, dass bei der Beschwerdeführerin relevante Nebenbefunde bestünden, wel
che den Eingliederungserfolg in Frage stellten respektive verunmöglichten (Urk. 8, Urk. 2 S. 4, Urk. 9/9 S. 1). 
2.2
    
Die CSS macht geltend, die Beschwerdegegnerin verneine die Kostenübernahme einzig gestützt auf die Beurteilung von Dr. 
A.___
, gemäss welcher Nebenbe
funde, nämlich ein Krebsleiden, vorlägen. Es treffe zwar zu, dass gemäss dem Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invali
denversicherung (KSME) schwerwiegende Nebenbefunde die Eingliederungs
wirksamkeit zu beeinträchtigen vermöchten. Die Kostenübernahme mit dem Hinweis auf das Krebsleiden der Versicherten zu verneinen, sei aber unhaltbar. Die Versicherte sei im Jahr 2004 an einem Mammakarzinom erkrankt. Im Mai 2004 sei ihr deswegen die linke Brust entfernt worden. Anschliessend sei weder eine Chemotherapie noch eine Bestrahlung durchgeführt worden. Der Eingriff sei erfolgreich und komplikationslos verlaufen. Entsprechend habe Dr. 
Y.___
 in seinem Bericht festgehalten, es würden keine Nebenbefunde vorliegen, welche die Eingliederung zu beeinträchtigen vermöchten. Zu Recht habe die Versicherte in deren Einsprache darauf hingewiesen, dass sie aufgrund der Brustoperation lediglich für die Dauer von sieben Wochen 
krank geschrieben
 gewesen sei und seither wieder ohne Arbeitsausfälle im normalen bisherigen Pensum als Labo
rantin arbeite. Insgesamt könne nicht vom Vorliegen schwerwiegender Neben
befunde ausgegangen werden, welche den Eingliederungserfolg in Frage stellten (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 4). 
2.3
    
Die Versicherte macht geltend, die Operation des grauen Stars an beiden Augen sei für die weitere Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit zwingend erforderlich. Als 
Laborantin sei sie auf eine optimale Sehschärfe angewiesen. Die Krebsope
ration stehe in keinem Zusammenhang mit der dem Befund des Grauen Stars. Sie habe sich keiner Chemo- oder Strahlentherapie ausgesetzt, die den Grauen Star beeinflusst habe. Ihr Gesundheitszustand sei stabil. Sie sei lediglich wäh
rend sieben Wochen 
krank geschrieben
 gewesen. Im August 2004 habe sie ihre Tätigkeit als Laborantin wieder aufgenommen (Urk. 5/1). 
3.
3.1
    
Dr. 
Y.___
 führte im Bericht vom 19. Januar 2005 aus, bei der Versicherten sei im Dezember 2004 die Katarakt erstmals diagnostiziert worden. Durch eine ent
sprechende Operation könne die Arbeitsfähigkeit verbessert werden. Im Mai 2004 sei bei der Versicherten eine Operation wegen eines Mammakarzinoms vorgenommen worden. Eine Chemotherapie und eine Bestrahlung seien nicht durchgeführt worden. Nebenbefunde, welche die Eingliederung gefährdeten lä
gen nicht vor (Urk. 9/12/2 S. 1 f.). 
3.2
    
Dr. 
Z.___
 stellte im Bericht vom 17. Februar 2005 die Diagnose eines Mam
makarzinoms mit Mastektomie rechts, eines anstrengungsinduzierten Asthma bronchiale und einer Katarakt und er führte aus, der aktuelle Gesund
heitszustand der Versicherten sei recht gut, müsse aber regelmässig kontrolliert werden. Die Kataraktoperation werde am 8. März 2005 durchgeführt (Urk. 9/12/2). 
3.3
    
In der Stellungnahme vom 5. April 2005 führte Dr. 
A.___
 aus, da bei der Versi
cherten ein Krebsleiden vorliege, sei die Kostenübernahme aus seiner Sicht ab
zuweisen (Urk. 9/10). 
4.
4.1
    
Gemäss Ziffer 70 KSME stehen schwerwiegende Nebenbefunde der Übernahme der Kosten für eine Kataraktoperation gestützt auf Art. 12 IVG entgegen. Als Grundsatz vermag diese Verwaltungsanweisung zu überzeugen, würde doch ansonsten in gewissen Fällen die Eingliederungswirksamkeit als Grundvoraus
setzung in Frage gestellt. Zu beachten gilt es aber, dass es sich, was sich insbe
sondere auch aus dem KSME ergibt, um mit dem betreffenden Leiden zusam
menhängende Nebenbefunde handeln muss, das heisst in Bezug auf die Kata
rakt um andere 
ophtalmologische
 Leiden. Ziffer 70 KSME nennt im Zusammen
hang mit der Kataraktoperation als Beispiel degenerative Netzhautveränderun
gen oder der juvenile Diabetes mellitus Typ I und Ziffer 661/861.4 KSME er
wähnt an Nebenbefunden Myopie, besonders die maligne Form, diabetische Re
tinopathie, namentlich die proliferative Form, 
tapetoretinale
 Degeneration oder 
Glaucoma
 
simplex
, vor allem die Spätstadien. 
Dass bei der Versicherten, abge
sehen von der Katarakt, andere 
ophtalmologische
 Befunde vorliegen, ist indes
sen nicht aktenkundig und wird auch von der Beschwerdegegnerin nicht be
hauptet. 
4.2
    
Zu beachten ist des Weiteren, dass der von der Beschwerdegegnerin angefragte Facharzt Dr. 
Y.___
 das Vorliegen von relevanten Nebenbefunden sogar aus
drücklich verneinte. Dem in seinem Bericht erwähnten Mammakarzinom mit operativer Behandlung ohne Chemo- und Strahlentherapie mass er keine in diese Richtung gehende Auswirkung zu (vgl. Urk. 9/12/2). Auch die Versicherte selber weist zu Recht darauf hin, dass die Krebserkrankung nur während rund sieben Wochen zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt habe und sie im August 2004 ihre Tätigkeit als Laborantin wieder uneingeschränkt habe aufnehmen können (Urk. 5/1, Urk. 6/8). 
4.3
    
Nach dem Gesagten ergibt sich, dass keine den dauerhaften Eingliederungser
folg der Kataraktoperation in Frage stehenden sonstigen Befunde vorliegen. Die Kataraktoperation stellt praxisgemäss eine unter Art. 12 Abs. 1 IVG zu subsu
mierende Behandlung dar. Die für eine Kostenübernahme zusätzlich notwendige Wesentlichkeit ist als gegeben zu erachten. Sie wurde von der Beschwerdegeg
nerin nie in Abrede gestellt. Die Versicherte arbeitet als Laborantin (Urk. 9/24 S. 4 Ziff. 6.3.1), mithin eine Tätigkeit welche unzweifelhaft hohe Anforderungen an die visuellen Fähigkeiten voraussetzt. Die Beschwerdegegnerin hat somit für die Kosten der Kataraktoperation der Beschwerdeführerin aufzukommen. Die Beschwerden der Versicherten sowie der CSS demnach gutzuheissen. 
    
Abschliessend sei erwähnt, dass sich die Beschwerde nicht allein in sachlicher Hinsicht als gerechtfertigt erweist. Zum einen bereits die Verfügung vom 6. April 2005, insbesondere aber der angefochtene 
Einspracheentscheid
 enthal
ten lediglich eine rudimentärste sachbezogene Begründung, aus welcher die Gründe für die Verneinung des Anspruchs auf Kostenübernahme praktisch gar nicht erhellen, zumal die Ausführungen von Dr. 
A.___
 vom RAD, auf welche die Beschwerdegegnerin in Verfügung und 
Einspracheentscheid
 verweist, ebenfalls keinen konkreten Aufschluss über die Ablehnungsgründe ermöglichen (vgl. Urk. 9/10). An dieser zu bemängelnden Situation ändert nichts, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 weitschweifige Ausführungen allgemeiner Art in Form von Textbausteinen enthält, welche zum Teil nicht einmal auf den konkreten Fall bezogen sind. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerden wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 30. Mai 2005 aufgehoben und es wird festgestellt, dass die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die Kosten der bei der Versicherten 
X.___
 durchgeführten Kataraktoperation zu übernehmen hat. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
CSS Kranken-Versicherung AG
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherung
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössi
schen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhof
quai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, so
weit die 
beschwerdeführende
 Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär
M
osimannWilhelm