zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00009 · 2014-03-25 · de
Ende 2008 aufgetretene Beschwerden sind mangels überwiegend wahrscheinlichem Kausalzusammenhang kein Rückfall zu Unfall im August 2004.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00009
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
25. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen
lic
. 
iur
. 
Y.___
, Verwaltungszentrum 
Werd
Werdstrasse
 75, Postfach, 8036 Zürich
gegen
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Richtiplatz
 1, 8304 Wallisellen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
Postfach, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
 war seit
 dem 1. Juli 2003 im 
Z.___
 beschäftigt -
 
und damit bei der Allianz Suisse unfallversichert - und zog sich am 8. August 2004 bei eine
m
 Sturz Verletzungen an der linken Schulter und der linken Hand zu (
Urk. 
9/3 
Ziff. 
1-4, 
Urk. 
9/5 
Ziff. 
2).
1.2
    
Am 3. Dezember 2008 reichte die Arbeitgeberin ein
e
 Rückfallmeldung ein (
Urk. 
9/8).
 
Mit Verfügung vom 19. Juli 2012 stellte die Allianz die Versiche
rungsleistungen per 31. Dezember 2004 ein
, wobei sie auf eine Rückforderung der nach diesem Datum erbrachten Leistungen verzichtete
 (
Urk. 
9/189). Der zu
ständige Krankenversicherer zog seine am 
25. Juli 2012 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/193) am 13. August 2012 zurück (
Urk. 
9/197).
    
Die von 
X.___
 am
 16. August und 
1
8. September 2012 erhobene Einspra
che (
Urk. 
9/198, 
Urk. 
9/201) wie
s
 die Allianz am 29. November 2012 ab (
Urk. 
9/203 = 
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 29. November 2012 (
Urk. 
2) 
erhob 
X.___
 am 10. Januar 2013 Beschwerde und beantragte
, es seien ihm 
für die Zeit ab Mai 2012 
weiterhin gesetzliche Leistungen des Unfallversicherers auszurich
ten 
(
Urk. 
1 S. 2 oben 
Ziff. 
1).
    
Die Allianz beantragte mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2013 (
Urk. 
8) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 25. Februar 2013 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Um
schreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
leinige oder unmittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht wer
den kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im 
Be
schwerdefall
 das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden 
Beweiswürdigung
 nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen). 
1.2
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder über
haupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines 
Ge
sundheitsschadens
 muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich 
hiebei
 um eine 
anspruchsaufhe
bende
 Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang ge
geben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern ei
ner vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit or
ganische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders ge
arteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen). 
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes 
Un
-
faller
eignis
 an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallver
sicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Be
schwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen 
Gesundheits
schädigung
 ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
). 
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, nach dem Ereignis vom 8. August 2004 sei die Behandlung gemäss Unfallschein am 20. August 2004 abgeschlossen worden (S. 7 
Ziff. 
5c) und der am 9. No
vember 2004 erfolgte Fallabschluss sei sodann in Rechtskraft erwachsen (S. 8 
Ziff. 
5e).
 Mit dem (damaligen) Erreichen des Status quo sine entfalle die natürli
che Kausalität, was allein schon begrifflich einen Rückfall ausschliesse (S. 8 
Ziff. 
6). 
    
In zeitlicher Nähe zum Unfall von 2004 sei nie eine traumatische 
Schulterluxa
tion
 (welche mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu der im 2008 festgestell
ten Instabilität hätte führen können) diagnostiziert worden, während entspre
chende Beurteilungen ab 2009 - aus näher dargelegten Gründen - nicht schlüs
sig seien (S. 11 f. 
Ziff. 
6g). Damit fehle es an einem mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit 
erstellten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den gel
tend gemachten Beschwerden und dem Unfall von 2004 (S. 13 
Ziff. 
6i).
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) auf den Standpunkt, es sei auf diejenigen ärztlichen Beurteilungen abzustellen, in denen die natürliche Kausalität bejaht werde (S. 11 f. 
Ziff. 
3)
,
 und auf die von der Beschwerdegegnerin herangezogene Beurteilung könne nicht abgestellt werden (S. 12 f. 
Ziff. 
4).
    
Die Unfallkausalität und die Leistungspflicht bis Ende 2012 stünden ausser Frage, weshalb es der Beschwerdegegnerin obliege, das Erreichen des Status quo 
ante oder des Status quo sine mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachzu
weisen (S. 13 
f. 
Ziff. 
5)
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist mithin, wie es sich mit der allfälligen Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ab 2005 verhält.
    
Dabei ist vorweg zu bemerken, dass der im November 2004 erfolgte 
Fallab
schluss
 einen Rückfall nicht - wie von der Beschwerdegegnerin geltend gemacht - allein schon begrifflich ausschliesst (vorstehend E. 2.1): Da es sich beim Rückfall um das Wiederaufflackern eines vermeintlich geheilten Leidens handelt (vorstehend E. 1.3), kann es durchaus sein, dass in einem früheren Zeitpunkt der 
status
 quo sine erreicht war (oder schien) und in einem späteren Zeitpunkt er
neut Beschwerden auftreten, die möglicherweise in 
rechtsgenüglichem
 Zusam
menhang mit dem ursprünglichen Unfall stehen. 
3.
3.1
    
Laut Unfallmeldung vom 9. August 2004 stürzte 
d
er Beschwerdeführer am 
8. August 2004 (um 00.15 Uhr) und verstauchte sich den rechten Daumen sowie die linke Schulter und den linken Oberarm (
Urk. 
9/3 
Ziff. 
4-9).
    
Die Ärzte der Notfallstation 
des 
A.___
 nannten
 in ihrem Bericht vom 8. August 2004 (
Urk. 
9/2) als jetziges Leiden einen Sturz 
vor einem Tag (1 d)
, jetzt Schmerzen in der rechten Schulter und eine Schnittwunde an der linken Hand. Als Diagnosen nannten sie eine Schulterkontusion rechts und eine Schnittwunde der linken Hand.
3.2
    
Der Röntgenbefund vom 8. August 2004 betreffend das rechte Schultergelenk lautete: keine Luxation, kein Hinweis auf frische traumatische 
ossäre
 Läsion (
Urk. 
9/1).
3.3
    
Dr. 
med.
 
B.___
, Allgemeine Medizin FMH, nannte in seinem Zeugnis vom 19. August 2004 (
Urk. 
9/5) die gleichen Diagnosen (
Ziff. 
2c). Die Arbeitsfä
higkeit (richtig: Arbeitsunfähigkeit) umschrieb er mit
:
 gänzlich vom 9. August 2004 bis zirka 1-2 Wochen (
Ziff. 
4a). 
    
Im Unfallschein vermerkte 
Dr. 
B.___
 am 20. August 2004 eine 
Arbeitsun
-
fähig
keit
 von 0
 %
 ab 21. August 2004 (
Urk. 
9/6/2).
 
4.
4.1
    
Ein am 3. Dezember 2008 erstelltes MR-
Arthro
 der rechten Schulter wurde wie folgt beurteilt: „Aufgrund der Bildgebung möglicher Status nach 
Schulterluxa
tion
 mit flacher kleiner Hill-Sachs Läsion und teilweise ventral abgelöstem, ab
gestumpftem Labrum. Auch im Bereich des oberen Pfannenrandes ist die Labrumbasis teilweise unterminiert“ (
Urk. 
9/7 = 9/11/2).
4.2
    
Dr. 
med. 
C.___
, Innere
 Medizin sowie Physikalische Medizin 
und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem 
Überweisungs
schreiben
 vom 4. Dezember 2008 (
Urk. 
9/10) aus, der Beschwerdeführer klage seit einem Treppensturz am 13. (richtig 7.) August 2004 auf das rechte Schul
tergelenk über Ruhe- und besonders belastungsabhängige S
chmerzen mit (bei der Untersuchung objektivierbarer) aktiver S
ubluxation und positiven 
Provo
ka
tionstesten
. Die Bildgebung zeige einen Status nach Schulterluxation.
4.3
    
Dr. 
med
. 
D.___
,
 Leitender Arzt Orthopädie, 
E.___
, nannte in sei
nem Bericht vom 5. Januar 2009 (
Urk. 
9/15) als Diagnose: unklare 
Schulter
schmerzen
 rechts mit möglicher 
Axillaris
-Läsion (S. 2 oben). Er führte aus, radi
ologisch müsse der Verdacht auf eine alte Schulterläsion rechts geäussert wer
den; das Schmerzsyndrom sei allerdings diffus und eine eigentliche Instabilität lasse sich in der heutigen Untersuchung nicht nachweisen (S. 2). 
    
Nach Einsicht in das 2008 erstellte 
Art
h
ro
-MRI führte 
Dr
. 
D.___
 am 13. Januar 2009 aus, es sei eine leichte Instabilitätsproblematik denkbar bei sehr wahr
scheinlich durchgemachter Luxation; durch den eher diskreten MRI-Befund seien die diffusen Beschwerden nicht sicher erklärbar (
Urk. 
9/17).
    
In seinem Bericht vom 11. Februar 2009 (
Urk. 
9/18) über eine 
Infiltrationsbe
handlung
 nannte 
Dr. 
D.___
 sodann als Diagnose unklare Schulterbeschwerden rechts, und als Differentialdiagnose
 (DD) eine mögliche, gerichtete Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation am 13. (richtig: 7.) August 2004 (S. 1 Mitte). 
    
In seinem Bericht vom 25. Februar 2009 nannte 
Dr
. 
D.___
 als
 Diagnose 
unkla
-
re
 Schulterschmerzen rechts mit Verdacht auf 
ventro-caudale
 Instabilität
 (
Urk. 
9/19)
.
    
Im Bericht vom 13. März 2009 nannte er als Diagnose unklare 
Schulterschmer
zen
 rechts mit 
leichtgradiger
 
ventro-caudaler
 
Instabilität, empfahl einen Ausbau der konservativen Therapie und
 
schloss damit seine Abklärungen ab (
Urk. 
9/21). 
4.4
    
Am 13. Mai 2009 erstattete 
Dr. 
med
. 
F.___
, Orthopädische
 Chirurgie FMH, ein Kurzgutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
9/27).
    
Anamnestisch führte er unter anderem aus, der 
Beschwerdeführer
 habe sich gemäss eigenen Angaben am 8. August 2004 sofort auf die Notfallstation bege
ben, wo unter anderem eine Schulterkontusion festgestellt worden sei (S. 2 oben). Bereits am 21. August 2004 habe er seine Tätigkeit wieder aufgenom
men. 
In den folgenden Monaten habe er sich über etwas verstärkte Schmerzen beklagt, weswegen der Rheumatologe 
Dr
. 
C.___
 (vgl. vorstehend E. 4.2) aufgesucht worden sei. Das zwischenzeitlich durchgeführte 
Arthro
-MRI habe ei
nen Status nach Schulterluxation gezeigt (S. 2 Mitte). 
    
Der Gutachter stellte folgende Diagnose (S. 4 
Ziff. 
IV):
Status nach Sturz auf die rechte Schulter (8. August 2004) mit
- 
Schulterkontusion/-Distorsion mit vorderer unterer Subluxation
- 
Status nach konservativer Behandlung
- 
verbleibende vordere untere Schultergelenksinstabilität
- 
klare Indikation zur operativen Stabilisierung
    
In seiner Beurteilung führte er aus, bei der Untersuchung bestätige er die klare Diagnose einer vorderen unteren Schulterinstabilität rechts. Für ihn stehe der natürliche Kausalzusammenhang zum Unfallgeschehen ausser Zweifel; gemäss Rücksprache mit dem Hausarzt handle es sich um einen hoch anständigen, ko
operativen Versicherten mit positiver Arbeitsmotivation (S. 5 oben). 
4.5
    
Laut Bericht vom 17. September 2009 (
Urk. 
9/30) wurde sodann die Behandlung in der 
G.___
 
aufgenommen. Als Diagnose wurde nunmehr eine 
antero
-inferiore Schulterinstabilität rechts bei Status nach 
ossärer
 Bankart-Läsion genannt (S. 1). Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, beim Treppensturz von 200
4
 sei anamnestisch die Schulter kurzzeitig luxiert gewe
sen. Im Rahmen der anschliessenden Konsultation im 
H.___
 (richti
g: 
A.___
)
 sei 
dem Beschwerdeführer 
eine Spritze verabreicht worden; radiolo
gisch sei jedoch nicht abgeklärt worden (S. 1 unten). 
    
Am 10. Dezember 200
9
 wurde die rechte Schulter operiert, wobei folgende Diag
nose genannt wurde: dynamische 
antero
-inferiore Schulterinstabilität rechts ohne 
Hyperlaxität
 bei Status nach 
ossärem
 Bankart-Ausriss und rezidi
vierenden Schulterluxationen (
Urk. 
9/53). In d
er Folge wurde (letztmals im April 2010) über einen regelrechten postoperativen Verlauf berichtet (
Urk. 
9/47, 
Urk. 
9/54, 
Urk. 
9/58). 
4.6
    
Am 8. September 2010
 
erstattete 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 4.4) ein weiteres Kurzgutachten (
Urk. 
9/66). Er hielt diagnostisch eine verbleibende deutliche 
antero
-inferiore Instabilität mit spontaner Subluxationstendenz mit Atrophie rechts und eine klare Indikation zu einer Zweitmeinung mit Re-Operation fest (S. 4 
Ziff. 
IV). In seiner Beurteilung führte er unter anderem aus, das 
Operati
onsresultat
 könne keineswegs als akzeptabel bezeichnet werden (S. 4 unten).
4.7
    
Dr. 
D.___
 (vorstehend E. 4.5) wies in seiner Stellungnahme vom 14. Oktober 2010 darauf hin, dass sie (die Ärzte der 
E.___
)
 von einer Operation abgeraten 
hätten. Jetzt sei genau das eingetreten, was sie prophezeit hätten. Sie dächten nicht daran, jetzt den postoperativen Fehlschlag zu verarbeiten. Den Patienten korrekt 
weiter
zu
behandeln
 
sei Sache des
 Operateur
s
 (
Urk. 
9/70). 
4.8
    
Die Ärzte 
der 
G.___
 führten
 im Bericht vom 2
2. 
Oktober 2010 (
Urk. 
9/71) nach erfolgter Jahreskontrolle (
Ziff. 
3c) aus, es bestehe eine Restinstabilität. Für den Patienten im Vordergrund seien Restbeschwerden im Sinne von Schmerzen; die 
antero
-inferiore unidirektionale Instabilität bestehe nicht mehr (
Ziff. 
2a). Therapeutisch nannten sie eine medizinische 
Trainings
therapie
 (MTT) zur Stärkung der Schultergürtelmuskulatur (
Ziff. 
3a) sowie bei Bedarf eine Infiltration (
Ziff. 
3b). Als Datum der Wiederaufnahme der Arbeit zu 100
 %
 nannten sie den 16. Juni 2010 (
Ziff. 
4a). 
4.9
    
PD 
Dr. 
med. 
I.___
 untersuchte den Beschwerdeführer auf Zuwei
sung von 
Dr. 
F.___
 und führte 
am 2
2. 
Dezember 2010 
zum Prozedere aus, es handle sich um eine unfallbedingte, multidirektionale 
Schulterinstabili
tät
 rechts. Der „jetzige Zustand ist angesichts des Gutachtens von 
Dr. 
F.___
 sicherlich unfallbedingt“ (
Urk. 
9/97). Analog äusserte er sich im Bericht vom 
23. Dezember 201
0
 an 
Dr. 
F.___
 (
Urk. 
9/105/2). 
    
    
Am 1. Juli 2011 operierte PD 
Dr. 
I.___
 die rechte Schulter (
Urk. 
9/132 = 
Urk. 
9/139). 
    
Nach verschiedenen Verlaufskontrollen (
Urk. 
9/134-135, 
Urk. 
9/140, 
Urk. 
9/142
) hielt PD 
Dr. 
I.___
 am 26. September 2011 einen nicht unerwartet stark protrahierten Verlauf fest (
Urk. 
9/146/2 oben). Am 28. November 2011 berich
tete er über eine diskrete Besserung bei immer noch wenig Belastbarkeit und ordentlicher Schmerzhaftigkeit (
Urk. 
9/147 S. 1 unten). Am 30. Januar 2012 hielt er fest, es gehe dem Beschwerdeführer
 zwar besser, das Operationsresultat sei aber unbefriedigend; die Schulter sei nicht belastbar (
Urk. 
9/163 S. 2 oben). 
4.10
    
Laut Bericht vom 14. April 2010 fand am 13. April 2010 - bei diagnostiziertem Hermaphroditismus 
masculinus
 - eine erste geschlechtsangleichende Operation statt (
Urk. 
9/56), der bis im April 2011 weitere Operationen (vgl. 
Urk. 
9/72-74, 
Urk. 
9/91, 
Urk. 
9/125) 
- 
teilweise 
von 
Komplikation
en begleitet (vgl. 
Urk. 
9/60, 
Urk. 
9/104) - folgten.
4.11
    
Am 27. April 2012 erstattete 
Dr. 
med.
 
J.___
,
 Orthopädische Chirurgie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
9/174).
    
Der Gutachter stellte folgende Diagnosen (S. 6 
Ziff. 
6.1.4):
- 
willkürliche Schultersubluxation rechts mit Beschwerden
- 
Status nach Ereignis vom 8. August 2004 mit Kontusion der rechten Schulter und Schnittverletzung der linken 
Hohlhand
- 
Status nach Abklärung wegen andauernder Schulterprobleme rechts, Ver
neinung einer 
Operationsindikation (
E.___
 2009)
- 
Status nach Operation nach 
Latarjet
 (17. Februar 2010) rechte Schulter
- 
Status nach 
arthro
skopischer
 Revision (1. Juli 2011) rechte Schulter
- 
Status nach mehreren Operationen bei Pseudohermaphroditismus 
masculi
nus
 (Geschlechtsumwandlung, 
H.___
 2010/2011)
- 
Diskushernie L4/5 (konservativ behandelt, 2009)
- 
schwere psychosoziale Probleme (Flüchtling, Geschlechtsumwandlung, langdauernde Arbeitsunfähigkeit)
    
In seiner Beurteilung führte der Gutachter aus, seines Erachtens handle es sich um eine unglückliche Verkettung von Umständen, die dazu geführt hätten, dass Probleme im Zusammenhang mit der rechten Schulter und der Geschlechtsum
wandlung bis heute nicht gelöst seien (S. 4 
Ziff. 
5). 
Er nannte folgende Gründe, die vermutlich zum unbefriedigenden Verlauf geführt hätten und die erfolgten Behandlungen als schlecht indiziert beziehungsweise geradezu problematisch erscheinen liessen: 
    
Kein konsultierter Arzt und keine Untersuchung habe je eine traumatische 
Schul
terluxation
 bestätigen können. 
Dr
. 
C.___
 habe im Dezember 2008 unter anderem eine bei der Untersuchung objektivierbare Subluxation des Schultergelenks erwähnt. Im Prinzip sei damit die richtige Diagnose einer soge
nannten willkürlichen Schulterluxation gestellt gewesen (S. 4 unten).
    
Der neueren Fachliteratur sei zu entnehmen, dass psychologische Probleme bei Patienten mit willkürlicher Schulterluxation eine formelle Kontraindikation
 
für chirurgische Eingriffe darstellten; dieser Patient hätte konsequenterweise nie an der Schulter operiert werden sollen. Der Patient sei im Februar 2010 an der rechten Schulter operiert worden, obwohl 
Dr. 
D.___
 bereits Anfang 2009 von ei
ner Operation abgeraten habe; der von ihm befürchtete
 Fehlschlag sei inzwi
schen eingetreten. Über die praktisch simultanen Operationen an verschiedenen Körperteilen in den Jahren 2010/2011 könne man sich eigentlich nur wundern; dies hätte auch an der Schulter leicht zu erheblichen Komplikationen führen können (S. 5 oben).
    
Sodann führte der Gutachter aus: „Zuletzt kann man sich noch die Frage stel
len, ob es möglich wäre, dass eine Kontusion der rechten Schulter im Jahre 2004 zu einer willkürlichen Subluxation dieses Gelenks im Jahr 2008 geführt habe könnte. Anscheinend bestanden in der Zwischenzeit (nicht dokumentierte) Brückensymptome. Damit erscheint ein kausaler Zusammenhang meines Erach
tens möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich. Bei typischen Spätfol
gen einer traumatischen Schulterluxation (rezidivierende oder habituelle Luxa
tionen) besteht durchaus eine Operationsindikation, welche meist zu guten Re
sultaten führt. Die Tatsache, dass willkürliche Schulterluxationen hinsichtlich Operationsindikation heute ganz anders eingeschätzt werden, bestätigt ein
drücklich den in solchen Fällen sehr grossen Einfluss unfallfremder Faktoren.“ (S. 5). 
4.12
    
PD 
Dr. 
I.___
 (vorstehend E. 4.9) hielt am 1
0. 
Juli 2012 eine absolut unbe
friedigende Situation mit Persistenz der multidirektionalen Instabilität fest (
Urk. 
9/188 S. 2 oben). Mit Bericht vom 1
0. 
August 2012 nahm er eine weitere Operation in Aussicht (
Urk. 
9/196). 
    
Am 2
0. 
August 2012 äusserte er sich zur Unfallkausalität der 
Schulterbeschwer
den
 und führte aus, der Beschwerdeführer habe am 
8. 
August 2008 eine vordere Schulterluxation gehabt, was die Beschwerden ausgelöst habe. Seines Erachtens seien die Beschwerden des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrschein
lichkeit unfallbedingt. Im Gutachten von 
Dr
. 
F.___
 (vgl. vorstehend
 
4.4) sei die Unfallkausalität im gleichen Sinn beurteilt worden (
Urk. 
9/199). 
5.
5.1
    
Im Rahmen der Erstbehandlung vom 
8. 
August 2004 wurde (nebst anderem) eine Schulterkontusion rechts diagnostiziert (vorstehend E. 3.1), die Bildgebung vom selben Tag ergab als Befund „keine Luxation“ (vorstehend E. 3.2). Die 
un
fallbedingt
 attestierte Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 dauerte vom Unfalltag bis am 2
0. 
August 2004 (vorstehend E. 3.3).
    
Das nächste aktenkundige medizinische Dokument 
ist 
der Bericht über die
 
An
fang Dezember 2008 erfolgte Bildgebung
, es 
wurde 
mithin 
über vier Jahre spä
ter erstellt; darin wurde ein „möglicher Status nach Schulterluxation“ erwähnt (vorstehend E. 4.1). Der behandelnde 
Rheumatologe 
Dr. 
C.___
 
verkürzte dies in seinem Überweisungsschreiben vom Folgetag zu einem „Status nach Schulterluxation“ (vorstehend E. 4.2). Aus seiner Schreibweise des Namens des Beschwerdeführers -
 
nämlich nicht richtig, sondern annähernd phonetisch - darf geschlossen werden, dass er 
ih
n in diesem Zeitpunkt erst seit Kurzem be
handelte.
 Der Orthopäde 
Dr. 
D.___
 nannte als Diagnose
 in erster Linie unklare Schulterbeschwerden sowie als Differentialdiagnose eine mögliche Instabilität bei Verdacht auf stattgehabte Schulterluxation (mit allerdings leicht fehlerhaf
ter
 Datumsangabe); in späteren Berichten beschränkte er die Diagnose auf un
klare Schulterschmerzen (vorstehend E. 4.3). 
5.2
    
Dr. 
F.___
 
nannte
 
in seinem 
Kurzgutachten 
als Teil der Diagnose eine (am 
8. 
August 2004) erlittene Schulterkontusion/-Distorsion „mit vorderer unterer 
Subluxation“ und führte 
unter anderem aus, in den der Arbeitsaufnahme am 2
1. 
August 2004 folgenden Monaten habe der Beschwerdeführer wegen ver
stärkter Schmerzen den Rheumatologen 
Dr. 
C.___
 aufgesucht und ein „zwischenzeitlich“ 
durch
geführtes 
Arthro
-MRI
 habe einen Status nach 
Schul
terluxation
 gezeigt 
(vorstehend E. 4.4)
.
    
Dies ist mit der Aktenlage
 nur schwer oder gar nicht vereinbar
: Die Bildgebung vom Dezember 2008 zeigte 
nur 
einen 
„
möglichen
“
 Status nach Schulterluxation
 und 
nicht einen Status nach Schulterluxation. So, wie von 
Dr. 
F.___
 geschil
dert, erfolgte die Bildgebung (vom 
3. 
Dezember 2008) zwischenzeitlich, also vor der Konsultation (vom 
4. 
Dezember 2008). Der Abstand beider Daten zur Wie
deraufnahme 
der Arbeit im August 2004 beträgt weit über vier Jahre
; somit ist die Angabe, der Beschwerdeführer habe den Rheumatologen wegen in „den fol
genden Monaten“ aufgetretenen Schmerzen aufgesucht, dermassen unvollstän
dig und missverständlich, dass sie als falsch bezeichnet werden muss. 
    
Für die eigentliche Kausalitätsbegründung argumentierte der Gutachter sodann damit, dass der Versicherte hoch anständig und kooperativ sei und eine positive Arbeitsmoral habe (vorstehend E. 4.4). 
5.3
    
Belegt ist, dass gemäss der echtzeitlichen Bildgebung keine Schulterluxation festzustellen war und dass eine nächste Bildgebung, mehr als vier Jahre später, einen möglichen Status nach Schulterluxation zeigte. Dass im Verlauf dieser 
vier 
Jahre 
Brückensymptome aufgetreten sein sollen, ist durch nichts belegt, zumal nicht einmal Hinweise auf Arztkonsultationen in dieser Zeit bestehen. 
    
Dass 
Dr. 
F.___
 nicht nur die - sehr erhebliche - Länge dieses Intervalls nicht benannte, sondern es nicht einmal erwähnte, stellt einen 
höchst gravierenden
 Mangel seiner Beurteilung dar. 
    
Der entscheidende Mangel besteht darin, dass er diagnostisch von einer am 
8. 
August 2004 aufgetretenen Subluxation ausging, was in offenem Wider
spruch zur echtzeitlichen Bildgebung stand, und er diesen Widerspruch nicht einmal thematisierte.
    
Insgesamt erweist sich die Beurteilung durch 
Dr. 
F.___
 
hinsichtlich der Kausa
lität 
deshalb 
als nicht verwertbar.
5.4
    
PD 
Dr. 
I.___
 begründete die von ihm postulierte Unfallkausalität der aktuellen Schulterbeschwerden mit dem Verweis auf das Gutachten von 
Dr. 
F.___
 (vorstehend E. 4.9), womit das bereits Ausgeführte gilt. Später führte er zur Begründung an, der Beschwerdeführer 
habe 
am 
8. 
August 2004
 eine Schulterluxation erlitten (vorstehend E. 4.12). Da dies nachgewiesener
massen 
(vorstehend E. 3.2) nicht zutrifft, erweist sich auch die 
Kausalitätsbeur
teilung
 durch 
PD 
Dr. 
I.___
 als nicht verwertbar.
5.5
    
Da der Unfall von 2004 keine Schulterluxation bewirkt hat, sind die ab Ende 2008 beklagten und sodann - unter anderem operativ behandelten - 
Schulter
beschwerden
 kein Rückfall und keine Spätfolge einer 2004 erlittenen 
Schulter
luxation
.
    
Der Gutachter 
Dr. 
J.___
 stellte
 darüber hinaus die Frage, ob die 2004 effektiv erlittene blosse Schulterkontusion ursächlich sein könnte für die ab Ende 2008 festgestellte willkürliche Luxation oder Subluxation des Schultergelenks. Unter der Prämisse von zwischenzeitlich aufgetretenen Brückensymptomen erachtete er einen solchen Zusammenhang als (lediglich) möglich, nicht aber als überwie
gend wahrscheinlich. Dem ist ohne weiteres zu folgen, zumal schon die für die angenommene Möglichkeit vorausgesetzten Brückensymptome nirgends belegt sind.
 
5.
6
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass nicht mit überwiegender 
Wahr
-
schein
lichkeit
 erstellt ist, dass die Ende 2008 aufgetretenen 
Schulterbe
schwer
-
den
 im Sinne der natürlichen Kausalität auf den 2004 erlittenen Unfall zurück
-
zuführen sind, dies auch nicht als Rückfall oder Spätfolge.
    
Damit erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Stadt Zürich, Soziale Dienste, Team Sozialversicherungen
- 
Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher