zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00276 · 2015-03-30 · de
Kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wiedererwägung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00276
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Vogel
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiber Kreyenbühl
Urteil
 
vom 
30. März 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
lic
. 
iur
. 
Z.___
Erdös
 & Lehmann Rechtsanwälte
Kernstrasse 37, 8004 Zürich
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Avenue 
Perdtemps
 23, 1260 Nyon 1
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1980
, arbeite
te seit dem 
1. 
Mai 2010 als Koch
 bei 
A.___ 
und war dadurch bei der 
Generali
 Allgemeine Versiche
rungen AG (nachfolgend: 
Generali
) obligatorisch gegen die Folgen von Unfäl
len versicher
t, als er am 2
4. 
Juni 2010 mit 
einem Motorroller stürzte und sich 
eine
 
Tibiaplateaut
rümmerfraktur
 rechts zuzog (
Unfallmeldung UVG vom 2
1. 
Juli 2010, 
Urk. 
8/1, vgl. auch 
Urk. 
8/3/1).
 
Die 
Generali
 
trat auf den Schaden ein und 
erbrachte 
Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen. 
In der Folge zog die 
Generali
 vom Untersuchungsamt 
B.___
 den Polizeirapport vom 2
6. 
Juli 2010 (
Urk. 
8/27) und den Strafbescheid vom 2
5. 
August 2010 (
Urk. 
8/30) 
bei und teilte
 dem Versicherten mit 
Verfügung vom 
3. 
Januar 2011 mit, dass sämt
liche Geldl
eistungen um 50
 %
 gekürzt
 und
 die bereits zu viel bezahlten Geld
leistungen mit den noch au
sstehenden verrechnet würden. 
Sie
 
berief sich dabei auf 
Art. 
37 
Abs. 
3 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG), 
wonach 
Geldleistungen gekürzt oder in besonders sc
hweren Fällen verweigert werden
 können
, wenn die versicherte Person
 den Unfall bei nicht vorsätzlicher Ausübung 
e
ines Verbre
chens oder Vergehens herbeigeführt hat
 (
Urk. 
8/33)
.
 
    
Mit Schreiben vom 1
4. 
Februar 2012 teilte die 
Generali
 dem Versicherten mit, dass die Taggeldleistungen nach Gewährung einer Übergangsfrist spätestens per 30.
 
April 2012 eingestellt 
würden, 
da ihm gemäss Stellungnahme von 
Dr. 
med. C.___
, Leitender Arzt Orthopädie des Spitals 
D.___
,
 vom 8. 
Dezember 2011 eine wechselbelastende sitzende Tätigkeit
 seit dem 
1. 
Januar 2012 
wieder 
zu 100 
% zumutbar sei (
Urk. 
8/96). 
Am 
3. 
August 2012 melde
te der Versicherte
 einen Rückf
all (
Urk. 
8/110
.1). Daraufhin
 gab die 
Generali
 bei Dr. 
med. E.___
, FMH Orthopädische Chirurgie, ein Gutachten in Auftrag, das dieser am 
8. 
Februar 2013 erstattete (
Urk. 
8/132, vgl. 
auch Ergänzungen
 zum Gutachten vom
 2
5. 
Februar 2013, 
Urk. 
8/135, und vom
 22. 
Mai 2013, 
Urk. 
8/142). 
Mit Verfügung vom 
2. 
Juli 2013 stellte die 
Generali
 die 
Heilbehandlungsleistungen
 per 1
8. 
Dezember 2012 ein und hielt fest, dass die Taggeldleistungen per 3
0. 
April 2012 eingestellt bleiben würden. Weiter verneinte sie einen Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach dem Versi
cherten aufgrund einer 
Integritätseinbusse
 von 15
 %
 eine 
Integritätsentschädi
gung
 von 
Fr. 
9‘450.-- (
Fr. 
18‘900.-- um 50
 %
 gekürzt) zu (
Urk. 
8/145). Die dagegen vom Versicherten am 3
0. 
August 2013 erhobene Einsprache (
Urk. 
8/152) wies die 
Generali
 mit 
E
ntscheid vom 1
7. 
Oktober
 2013 (
Urk. 
2) ab.
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte am 1
9. 
Novemb
er 2013 Beschwerde und stellte 
folgendes Rechtsbegehren (
Urk. 
1):
„
1. 
d
er Einspracheentscheid vom
 17.10.
2013 sei aufzuheben;
2. 
d
ie Beschwerdegegneri
n sei zu verpflichten
,
 wiedererwägungsweise die 
gesetzlic
hen UVG 
Leistungen zu erbringen;
3. 
e
ventualiter sei der Strei
t
gegenstand an die 
Vorinstanz
 zurückzuweisen, mit 
der 
Verpf
lichtung
,
 die Verfügung vom 
03.01.
2011 sei aufzuheben
, dem 
Beschwerde
führer
 sei da
s rechtliche Gehör zu gewähren
 und 
anschliessend
 sei 
neu zu entscheiden;
4. 
d
em Beschwerdeführer sei die unentge
ltliche Prozessführung zu bewil
ligen
;
5. 
de
m Beschwerdefüh
rer sei eine angemessene Partei
entschädigung zuzusprechen. 
    
u
nter Kosten- und Entschädigungsfolge
n
 zu Lasten der Beschwerdegegnerin.
“
    
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 
8. 
Januar 2014 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7), 
was dem Beschwerdeführer am 15. 
Januar 2014 angezeigt wurde (
Urk. 
9).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Nach 
Art. 
6 
Abs. 
1 
UVG 
werden, 
soweit dieses Gesetz nichts anderes bestimmt, Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt.
 
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt voraus, dass zwischen dem versicherten Ereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang
 besteht (BGE 129 V 181 E. 3
 mit Hinweisen).
1.2
    
Gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung der Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig (
Art. 
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, ATSG
), so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. 
    
    
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behand
lung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung
 (IV)
 abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG).
    
Nach 
Art. 
24 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. 
1.3
    
Nach 
Art. 
37 
Abs. 
3 UVG können dem Versicherten 
die Geldleistungen 
in Abwei
chung von 
Art. 
21 
Abs. 
1 
ATSG
 gekürzt oder in besonders schweren Fäl
len verweigert werden
, wenn er 
den Unfall bei nicht vorsätzlicher Ausübung eines Verbreche
ns oder Vergehens herbeigeführt hat
. Hat der Versicherte im Zeitpunkt des Unfalles für Angehörige zu sorgen, denen bei seinem Tode 
Hin
terlassenenrenten
 zustünden, so werden Geldleistungen 
höchstens um die Hälft
e gekürzt.
1.4
    
Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des 
Sozialversiche
r
ungsrechts
 kann die Verwaltung formell rechtskräftige Verfügungen oder 
Einspracheentscheide
, die nicht Gegenstand materieller richterli
cher Beurteilung waren, in Wie
-
dererwägung
 ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig sind und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (
Art. 
53 
Abs. 
2 ATSG). Dieses Zurückkommen liegt - beim Fehlen eigentlicher Revisionsgründe (vgl. 
Art. 
53 
Abs. 
1 ATSG) - im Ermessen des Versicherungsträgers. Es be
steht demnach kein ge
richtlich durchsetzbarer An
spruch auf Wiedererwägung. Verfü
gungen, mit denen das Ein
tre
ten auf ein Wiedererwägungsgesuch abge
lehnt wird, sind grund
sätz
lich weder beschwerde- noch 
einspracheweise
 anfechtbar (BGE 133 V 50).
2.
    
2.1
    
Der Verfügung der Beschwerdegegnerin 
vom 
2. 
Juli 2013
 (Urk. 
8/145)
, die mit dem angefochtenen Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2)
 bestä
tigt wurde,
 l
iegt in medizinischer Hinsicht
 das 
Gutachten von 
Dr. 
E.___
 vom 
8. 
Februar 2013 zugrun
de (
Urk. 
8/132, vgl. auch 
Urk. 
8/135 und 
Urk. 
8/142
).
2.2
    
Dr. 
E.___
 stellte in seiner Expertise folgende Diagnosen (
Urk. 
8/132/19):
(1) 
persistierende Knieschmerzen rechts
 mit/bei: 
- 
Status nach Osteosynthese
 einer 
Tibiakopft
rümmerfraktur
 (Juni 2010)
- 
Status nach 
Osteosynthesematerialentfernung
 medialer und lateraler 
Tibiakopf
 
(September 2011)
- 
Status nach 
diagnostischer Kniegelenksarthr
o
s
kopie rechts
- 
Status nach zweimalige
r
 Wun
dheilungsstörung (
oberflächliche
r
 Infekt
)
- 
A
t
r
ophie des 
Musculus
 
quadrizeps
 (
Vastus
 
medialis
) rechts
- 
MRI-mässig mit mittelschweren Kn
orpeldefekten dors
al am lateralen 
Tibiaplateau
, teilweise
 mit tiefen Kn
orpelfissuren, oberflä
chlichen 
Knor
peldefekten am medialen 
Tibiaplateau
 und ausgedünntem Knorpelüberzug
 
am medialen
 
F
emurkondylus
 sowie
 auch lateral und Status nach 
dur
ch
gemachter VKB-Läsion
(2) 
subakutes
, intermittierend auftretendes
 
lumboradi
kuläres
 Schmerzsyndrom L4 
links mit:
- 
anamnestisch foka
l
er, kleiner Diskushernie Niveau L4/5 mit 
Pr
otrusion
 
foramin
al
 bis 
extraforaminal
 links mit Reizung der Nerven
wurz
el L4 links bei 
Status nach CT-PRT L4 links
 (Juli 2010) und CT-PRG L4 links
 am 2
2. 
August 
2012
    
Dr. 
E.___
 erklärte
 zusammengefasst
, dass
 die heute
 – am 1
8. 
Dezember 2012 -
 vom Beschwerdeführer sowohl für das Knie als auch für den Rücken angegebenen Beschwerden ein anatomisches Korrelat finden würden. Die 
lum
boradikuläre
 Reizsymptomatik L4 sei dabei klar unfallfremd, das heisse rein degenerativ bedingt. Die vom Beschwerdeführer angegebenen 
Kniebeschwer
den
, die in etwa mit den im MRI vom 2
4. 
Januar 2013 festgestellten Befunden korrelieren dürften, seien eher mässiger Natur. Im Prinzip könne man von einer lateral betonten, beginnenden 
femorotibialen
 Arthrose des rechten Knies spre
chen. Bezüglich Arbeitsfähigkeit sei in einer stehenden oder gehenden Tätigkeit sicher nicht mehr als ein 50%-Pensum machbar, wie dies auch der Operateu
r 
Dr. 
C.___
 am 2
2. 
Mai 2012 festgehalten habe. Für eine rein sitzende
 
Tätig
keit
 sei der Beschwerdeführer
 
aber 
zu 100
 %
 arbeitsfähig
 (
Urk. 
8/132/20). 
Gemäss 
Anhang 3 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) und 
der 
Tabelle 5 „Integritätsschaden bei Arthrosen“ der Schweizerischen 
Unfallversi
cherungsanstalt
 
bestehe 
für das rechte Knie heute ein Listenfall einer mässigen
 „
Femorotibial
-Arthrose“
. Das Maximum für diesen Listenfall betrage 15
 %
, was hier durchaus gerechtfertigt sei (
Urk. 
8/132/25). 
    
In der Stellungnahme vom 2
2. 
Mai 20
13 ergänzte 
Dr. 
E.___
, dass eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit – wie dies vonseiten der Kniesprechstunde der Uniklinik 
F.___
 festgehalten worden sei – n
icht mehr zu erwarten sei (Urk. 
8/142).
2.3
    
Diese unumstrittenen Beurteilungen 
von 
Dr. 
E.___
, die er in Kenntnis und Auseinanderset
zung mit den 
Vorakten
 abgab, sind
 aufgrund der genannten Befunde und der Erläuterungen dazu nachvollziehbar. 
Es kann deshalb darauf abgestellt werden.
3.
    
Unumstritten ist 
auch
, dass die Beschwerdegegnerin
 
in
 der mit Einspracheent
scheid bestätigten
 Verfügung vom 2. Juli 2013 
– 
im Wesentlichen 
gestützt auf 
das 
Gutachten 
von 
Dr. 
E.___
 -
 die Heilbehandlungsleistungen
 per 1
8. 
Dezember 2012 einstellte und festhielt, dass die Taggeldleistungen per 3
0. 
April 2012 eingestellt bleiben würden. Ebenfalls nicht in Zweifel gezogen hat der
 Beschwerdeführer
 den von der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 
2. 
Juli 2013 vorgenommenen Einkommensvergleich
 (vgl. 
Art. 
16 ATSG)
, aufgrund dessen sein Anspruch auf 
eine Invalidenrente
 verneint wurde
. 
Schliesslich hat er auch die ihm aufgrund ein
er 
Integritätseinbusse
 von 15
 %
 
– vor Kürzung um 50
 %
 -
 auf 
Fr. 
18‘900.--
 
festgelegte Integritätsentschädigung nicht beanstandet (vgl. 
Urk. 
8/145). 
Diesbezüglich ist der angefochtene Ein
spracheentscheid in Rechtskraft erwachsen.
4.
    
4.1
    
Umstritten ist
 demgegenüber
, ob die Beschwerdegegnerin
 mit Verfügung vom 
3. 
Januar 2011
 
zu Recht sämtliche Geldleistungen
 
unter Berufung auf Art. 
37 
Abs. 
3 UVG
 
um 50
 %
 gekürzt hat
 (
Urk. 
8/33)
. 
4.2
    
Der Beschwerdeführer machte
 dazu
 
im Wesentlichen geltend, dass 
Art. 
37 Abs. 
3 UVG 
vorliegend nicht anwendbar sei. Bei 
Erlass der Verfügung vom 3. 
Januar 2011
 
sei die Beschwerdegegnerin
 
fälschlicherweise davon 
ausgegan
gen sei
, dass ihm
 
im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2
4. 
Juni 2010 
mit Strafbeschei
d des Untersuchungsamtes 
B.___
 
vom 2
5. 
August 2010
 
wegen
 grober 
V
erletzung der Verkehrsregeln (
vgl. 
Art. 
90 
Ziff. 
2 
des 
Strassenverkehrs
gesetzes
, 
SVG
) 
eine Geldstrafe von 10 Tagessätzen auferlegt worden sei. 
Wegen dieses Delikts
 sei jedoch 
bereits 
von der
 Staatsanwaltschaft 
G.___
 am 
5. 
November 2009 e
ine bedingte 
Strafe 
ausgefällt worden
.
 Im Rahmen des Unfalls vom 2
4. 
Juni 2010 
sei er 
lediglich
 wegen
 einer einfachen 
Verkehrsre
gelverletzung
 (
Art. 
90 
Ziff. 
1 SVG) und 
des Fahrens trotz Entzuges des Aus
weises (
Art. 
95 
Ziff. 
2 SVG) bestraft worden. 
Mit 
Strafbescheid des Untersu
chungsamtes 
B.___
 vom 
25. 
August 2010
 sei
 dann die von 
der Staatsanwalt
scha
ft 
G.___
 und auch eine 
weitere 
vom
 Bezirksamt 
H.___
 zuvor bedingt ausge
fällte Strafe widerrufen und ihm
 - 
im Rahmen einer Gesamtstrafe 
- 
eine Geldstrafe
 von 24 
Tagessätzen und eine
 Busse
 von Fr. 
800.--
 auferlegt worden
. Die Beschwerdegegnerin sei daher zu verpflichten, 
wiedererwägungs
weise
 die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen
 (
Urk. 
1).
4.3
    
Ausweislich der Akten 
hat die Beschwerdegegnerin
 dem Beschwerdeführer
 die Verfügung vom 3. 
Januar 2011, 
in der sie festhielt
, dass sämtliche Geldleistun
gen
 
um 50
 %
 gekürzt würden, korrekt eröffnet. Nach 
der 
30-tägigen Rechts
mittelfrist, die 
unbestrittenermassen
 ungenutzt ablief (vgl. 
Urk. 
1 S. 3), erwuchs die
se
 Verfügung demnach in Rechtskraft
. In der Folge trat die 
Beschwerd
egeg
nerin
 mit Schreiben vom 17. 
November 2011 (
Urk. 
8/81) bzw.
 mit
 
Einsprache
entscheid vom 1
7. 
Oktober 2013 (
Urk. 
2) auf die 
Wiedererwägungsg
esuche des Beschwerdeführers vom
 
7. 
November 2011 (Urk. 
8/80) bzw.
 vom
 3
0. 
August 2013 (
Urk. 
8/152
) nicht 
ein. 
Im Einspracheentscheid begründete sie dies damit, dass weder formelle noch materielle Gründe für eine Wiedererwägung 
ersicht
lich
 seien (
Urk. 
2). 
    
Wie die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort zutreffend 
feststellte
 (
Urk. 
7), besteht 
rechtsprechungsgemäss
 kein gerichtlich durchsetzbarer Anspruch auf Wieder
erwägung. Ein allfälliges Zurückkommen auf eine 
rechts
kräftige Verfügung liegt - beim Fehlen eigentlicher Revisionsgrü
nde
, die vorlie
gend nicht ersichtlich sind
 (vgl. 
Art. 
53 
Abs. 
1 ATSG)
 - im Ermessen des Versi
cherungsträgers. 
Dem Gericht ist eine 
Überprüfung 
der Verfügung vom 
3. 
Januar 2011 daher verwehrt. 
    
Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich damit als rechtens und die Beschwerde ist abzuweisen. 
    
Der guten Ordnung halber ist noch darauf hinzuweisen, dass es sich
 bei einer einfachen Verletzung der Verkehrsregeln im Sinne von 
Art. 
90 
Ziff. 
1 SVG
 
– dem 
einen
 Delikt 
gemäss
 Strafbescheid des Untersuchungsamtes 
B.___
 vom 2
5. 
August 2010
 
- 
zwar um eine Übertretung 
(vgl. 
Art. 
103 des Schweizerischen Strafgesetzbuches, StGB) 
handelt, die mit Busse bestraft wird
. 
Das
 andere
 Delikt 
gemäss
 
–
 
das Fahren
 trotz Ent
zug des Führerausweises
 (
Art. 
95 
Ziff. 
2 SVG, in der ab dem 
1. 
Januar 2010 geltenden Fassung) 
- stellt allerdings, 
wie 
auch die grobe 
Verletzung der Ver
kehrsregeln i
m Sinne von Art. 
90 
Ziff. 
2 SVG
,
 
ein Vergehen
 (vgl. 
Art. 
10 
Abs. 
3
 St
GB) dar, das mit Freiheitstrafe bis zu drei Jahren oder Geldstrafe bestraft wird. 
    
5.
    
Das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Prozessführung (
Urk. 
1) ist obsolet, da das Beschwerdeverfahren kostenlos ist (
Art. 
61 lit. a ATSG). 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic
. 
iur
. 
Z.___
- 
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei s
ie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstKreyenbühl