zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00231 · 2010-02-23 · de
Aktengutachten der SUVA der Abteilung Versicherungsmedizin reicht nicht aus für den Fallabschluss nach einem Schleudertrauma


UV.2008.00231


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 23. Februar 2010


in Sachen


X.__


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Luzius Hafen


Kupferschmid Hafen Umhang, Anwaltsbüro


Weinbergstrasse 20, Postfach, 8021 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.__, geboren 1970, war als teilzeitliche Büroangestellte über die A.__ GmbH bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert, als am 26. Januar 2004 ein Wagen von hinten in ihr vor einem geschlossenen Bahnübergang stehendes Auto fuhr (Urk. 11/30). Es wurde eine Halswirbelsäulendistorsion und eine Distorsion/Kontusion des rechten Handgelenkes diagnostiziert, und die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen für die ab Unfalltag attestierte Arbeitsunfähigkeit und die nachfolgenden ärztlichen Behandlungen und die verordnete Physiotherapie (Urk. 11/3). Im Zeitpunkt des Unfalles stand die Versicherte in gekündigtem Arbeitsverhältnis, dieses endete Ende März 2004 (Urk. 11/6). Die Beschwerden der Versicherten protrahierten. Am 8. November 2004 wurde eine Operation am rechten Handgelenk vorgenommen (Urk. 11/28/1). Sodann beauftragte die SUVA die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik mit einem biomechanischen Gutachten, das am 23. Dezember 2004 erstellt wurde (Urk. 11/30). Vom 29. März bis 13. Mai 2005 hielt sich die Versicherte in der B.__ zur stationären Rehabilitation auf. In deren Rahmen wurde gleichzeitig die berufliche Eingliederung der Versicherten abgeklärt (Urk. 11/46, 11/50/1, 11/55). Bei Austritt wurde eine 40%ige Arbeitsfähigkeit bei einer 50%igen Präsenzzeit attestiert (Urk. 11/50/1). Die Versicherte trat am 22. Juni 2005 eine Stelle in der Administration einer Schreinerei an und konnte dort einen Arbeitsversuch im Rahmen eines 20%igen Pensums durchführen mit der Aussicht auf eine Pensumssteigerung (Urk. 11/57, 11/64, 11/66, 11/80/2). Diese fand in der Folge jedoch nicht statt, vielmehr verschlechterte sich der Zustand, so dass die Versicherte ab 12. September 2006 von ihrem Hausarzt wieder zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben wurde (Urk. 11/101). Die SUVA unterbreitete die Akten Dr. med. , Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, ihrer Abteilung Versicherungsmedizin. Dieser nahm am 16. Januar 2007 eine Aktenbeurteilung vor (Urk. 11/103). Die Versicherte liess sich am 27. Februar 2007 am D.__ untersuchen (Urk. 11/110). 


         Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. C.__ stellte die SUVA mit Verfügung vom 6. März 2007 die Leistungen per 31. März 2007 ein und wies einen Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung ab (Urk. 3/4). Im Rahmen des laufenden Einspracheverfahrens gelangte die SUVA in den Besitz des von der Invalidenversicherung veranlassten Gutachtens der E.__vom 13. Mai 2008 (Urk. 11/134). Mit Einspracheentscheid vom 18. Juni 2008 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2). 


2.         Dagegen liess Claudia Rüegg am 15. Juli 2008 Beschwerde einreichen mit den Anträgen, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen; eventualiter sei die Sache zur interdisziplinären Abklärung und Neuverfügung an die Verwaltung zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 14. November 2008 stellte die SUVA den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10 S. 2). In einer weiteren Stellungnahme vom 21. November 2008 liess die Versicherte an ihren Anträgen festhalten (Urk. 13) und einen Bericht des D.__ vom 8. Mai 2008 einreichen (Urk. 14). Die SUVA äusserte sich in einer Eingabe vom 13. Januar 2009 dazu (Urk. 19). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin begründet den Entscheid, ab 31. März 2007 keine Leistungen mehr für die Folgen des Unfalls vom 26. Januar 2004 zu erbringen, damit, dass Dr. C.__s Aktengutachten den Anforderungen an ein schlüssiges Gutachten genüge und aufzeige, dass keine unfallbedingten, organisch nachweisbaren Beschwerden vorhanden seien, die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung einen Anspruch auf weitere Leistungen geben würden. Ohne sich festzulegen, ob es sich bei den noch immer geklagten Beschwerden um Folgen eines Schleudertraumas oder um psychisch bedingte Beschwerden handelt, entschied sie, dass ein adäquater Kausalzusammenhang nach der Rechtsprechung bei dem auf jeden Fall leichten Unfall nicht gegeben sei (Urk. 2).


         Die Beschwerdeführerin rügt, es müsse bei den vorhandenen Beschwerden von einer unfallkausalen organischen Ursache ausgegangen werden (Urk. 1 S. 5). Eventualiter seien Restfolgen des erlittenen Schleudertraumas vorhanden, die aufgrund der Rechtsprechung zum Schleudertrauma als adäquat kausal anzusehen seien (Urk. 1 S. 5 f.). Im Weitern erachtet sie das Gutachten des E.__ als nicht aussagekräftig und verlangt dessen Nichtbeachtung im vorliegenden Fall (Urk. 13). 


2.


2.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


         Dabei setzt die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt nebst einem natürlichen auch einen adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden voraus. Liegt eine Gesundheitsschädigung mit einem klaren organischen Substrat vor, kann der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel ohne weiteres zusammen mit dem natürlichen Kausalzusammenhang bejaht werden. Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden, wie sie im Zusammenhang mit einem sogenannten Schleudertrauma der Halswirbelsäule auftreten. Hier lässt sich die Adäquanzfrage nicht ohne eine besondere Prüfung beantworten. Dabei ist vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen. Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden diese Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (sog. Psycho-Praxis), während bei Schleudertraumen und äquivalenten Verletzungen der HWS sowie Schädel-Hirntraumen auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (sog. Schleudertrauma-Praxis; zum Ganzen: BGE 134 V 112 Erw. 2.1 mit Hinweisen). Die Kriterien nach der mit BGE 117 V 359 begründeten Schleudertrauma-Praxis wurden mit BGE 134 V 109 teilweise modifiziert. Demgegenüber blieben die Kriterien nach der Psycho-Praxis (BGE 115 V 133) unverändert (vgl. BGE 134 V 116 ff. Erw. 6.1 und Erw. 10.3).


3.


3.1     Es ist unbestritten (Urk. 1, 2) und aufgrund der medizinischen Akten erstellt, dass die Beschwerdeführerin beim Auffahrunfall vom 26. Januar 2004 zum einen ein sogenanntes Schleudertrauma der Halswirbelsäule erlitten hat (Urk. 11/103 S. 5). Sie verspürte sogleich nach dem Unfall Nackenschmerzen (Urk. 11/3), nach einigen Stunden kamen zusätzlich Kopfschmerzen und während der Nacht Schwindel dazu (Urk. 11/8). Ausser einer leichten Chondrose an der Halswirbelsäule brachte das MRI vom 23. April 2004 jedoch keine auffälligen Befunde hervor (Urk. 11/11). Auch einen vestibulären Schwindel vermochte der Neurologe Dr. F.__ anlässlich einer neurologischen und elektrodiagnostischen Untersuchung im Juni 2004 nicht zu objektivieren (Urk. 11/19).


         Daneben war vom Unfall auch das rechte Handgelenk betroffen, für welches eine Distorsion diagnostiziert wurde. Frau Dr. med. G.__, Fachärztin für Handchirurgie, nahm nach der gestellten Diagnose einer Tenosynovitis am 8. November 2004 eine Operation an diesem Handgelenk vor (Urk. 11/28/1). Weder in der B.__ (Urk. 11/50/1), noch bei den jeweiligen Untersuchungen beim Hausarzt (Urk. 11/88, 11/88) und auch nicht in der D.__ war in der Folge das Handgelenk ein Thema (Urk. 11/110). 


3.2     Die Versicherte klagte jedoch weiterhin vor allem über Nackenschmerzen, Drehschwindel beziehungsweise Schwankschwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen (Urk. 11/16, 11/40, 11/55). Dr. F.__ diagnostizierte am 14. Juni 2004 hierfür ein unspezifisches zervikozephales Schmerzsyndrom, daneben erwähnte er auch eine chronifizierte Migräne unter Schmerzmittelübergebrauch seit dem 20. Lebensjahr mit vegetativen Begleiterscheinungen in Form von Trümmelsensationen und Belastungsintoleranz. Er empfahl im Rahmen der Physiotherapie die Aufnahme von Kräftigungsübungen und eine Umstellung der Medikation, im Besonderen die Einnahme von Antidepressiva (Urk. 11/19).


         Bei Eintritt in die B.__ am 29. März 2005 klagte die Versicherte über die bekannten Schmerzen im Hinterkopf und im Nacken, über Schwindel, Konzentrationsstörungen, ein Taubheitsgefühl des 4. und 5. Fingers und der ulnaren Handkante links sowie über Schlafstörungen. Die Ärzte diagnostizierten im Zusammenhang stehend mit dem fraglichen Unfall ein chronisches zephalo-zervikales Schmerzsyndrom, eine Somatisierungsstörung und depressive Stimmungsschwankungen und erwähnten ein sulcus-ulnaris-Syndrom links, eventuell im Rahmen einer erlittenen Kontusion (Urk. 11/55 S. 1). Durch die betriebene Physio-, Ergo-, Berufs- und Sporttherapie sowie Psychologie sei ein Erfolg zu verzeichnen gewesen. So hätten die Medikamente reduziert werden können, es sei eine Verbesserung der Nackenschmerzen und der Schlafstörungen erzielt worden, und die Versicherte vermochte sich auf die berufliche Abklärung und Eingliederung einzulassen. Es wurde festgestellt, der Chronifizierungsprozess habe durch Perspektivenverlagerung und Aktivierung durchbrochen werden können. Die Ärzte empfahlen beim Austritt am 13. Mai 2005 die Weiterführung der ambulanten Psychotherapie und des körperlichen Eigentrainings. Es wurde die Arbeitsfähigkeit bei einer Präsenzzeit von 50 % auf 40 % festgesetzt (Urk. 11/54 S. 3). Über die Weiterführung einer ambulanten Physiotherapie solle nach der Wiedereingliederung in den Beruf entschieden werden (Physiotherapiebericht S. 2, Urk. 11/54). 


         Ab 22. Juni 2005 konnte die Versicherte an zwei Tagen in der Woche bis zum 1. Dezember 2005 in der Administration einer Schreinerei einen Arbeitsversuch starten. Sie arbeitete an drei halben Tagen je vier Stunden lang, und der Arbeitgeber war mit ihr und einer Leistung, die zwischen 10 und 40 % schwankte, zufrieden. Es wurde im September 2005 die Aufnahme einer Ausbildung zum Erwerb von notwendigen Buchhaltungskenntnissen diskutiert, die die Versicherte parallel zur Praktikumsstelle machen sollte (Urk. 11/64). Die Versicherte vermochte jedoch die zusätzliche Belastung einer Ausbildung nicht zu übernehmen (Urk. 11/66). Die SUVA bezahlte nach Beendigung des Praktikums wieder Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % (Urk. 11/66). Ab 1. Dezember 2005 erhielt die Versicherte einen Vertrag als Büroangestellte, der ein Pensum zwischen 20 und 30 % vorsah (Urk. 11/80/2). Sie arbeitete in der Folge zu 20 % an zwei Vormittagen (Urk. 11/90). Aufgrund einer Zunahme der Nackenschmerzen, der Müdigkeit und des Schwindels schrieb sie der Hausarzt Dr. med. H.__ ab 13. September 2006 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/100) und überwies sie zur Schmerztherapie an die D.__. 


         Mit der Fragestellung, ob die von der Versicherten seit dem Unfall ebenfalls beschriebenen Kribbelparästhesien in den Händen unfallkausal seien und die Migräne als chronisch einzuschätzen sei, unterbreitete die SUVA die Akten Dr. C.__. Dieser kam zum Schluss, dass die Kribbelparästhesien an den Händen nicht auf den Unfall zurückzuführen seien. Das leichtgradige Sulcus-ulnaris-Syndrom und auch das allfällige Karpaltunnelsyndrom links seien nicht im leichten Distorsionstrauma begründet. Dr. C.__ hielt fest, die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin leichte Chondrosen an der Halswirbelsäule aufgewiesen habe, könne erklären, dass die Versicherte länger als nach einer leichten Halswirbelsäulen-Distorsion an Beschwerden in der Nackenregion gelitten habe. Das Ende erachte er nach Austritt aus der B.__ als gegeben, da ein weitgehendes Abklingen der unfallbedingten Beschwerden beschrieben worden sei. Es sei in jenem Zeitpunkt von einem Zustand auszugehen, wie er vor dem Unfall bestanden habe (Urk. 11/103 S. 6). Sodann habe bei der Versicherten seit mindestens dem 20. Altersjahr ein chronisches Migräneleiden bestanden. Es sei möglich, dass dieses vorübergehend verschlimmert worden sei, für die Zeit ab Mai 2005 lägen keine Dokumente vor, die auf eine Verstärkung der Migräne hindeuteten. Eine Übernahme der Migränebehandlungen durch die SUVA ab 2006 sei nicht gerechtfertigt. Einzig die Denervation des Nervus interosseus dorsalis an der rechten Hand sei eine Unfallfolge, sollten sich dort künftig chronische Beschwerden ergeben, müssten diese als Unfallfolgen eingestuft werden (Urk. 11/103). 


         Im D.__ wurde die Versicherte am 27. Februar 2007 erstmals untersucht. Die Ärzte hielten chronisch zerviko-zephale Schmerzen nach einer Auffahrkollision, Facettengelenksschmerzen und eine C6/C7-Irritation fest. Daneben habe sich eine depressive Störung entwickelt. Die Ärzte erstellten einen Therpieplan in medikamentöser Hinsicht, mit interventionellen Massnahmen, mit Physio- und einer Triggerpunkttherapie, Dehnung und segmentaler Stabilisation. Sodann empfahlen sie die Weiterführung der ambulanten Psychotherapie (Urk. 11/110).


         Am 29. Februar und 4. März 2008 wurde die Beschwerdeführerin, veranlasst durch die Invalidenversicherung, durch die medizinische Begutachtungsstelle E.__ interdisziplinär untersucht. Dort klagte die Versicherte immer noch über konstant vorhandene, druckartige Genickschmerzen. Weiter klagte sie über Drehschwindel und Konzentrationsstörungen (Urk. 11/134 S. 22 ff.). Bei der Untersuchung wurde eine eingeschränkte Halswirbelsäulenbeweglichkeit und eine diffus verspannte parazervikale Muskulatur erhoben. In der rheumatologisch-orthopädischen Beurteilung stellten die Ärzte fest, es sei eine erhebliche myostatische Insuffizienz vorhanden. Es fänden sich einzelne Myogelosen, deren Palpation zu einem typischen Schmerz führe. Die Gutachter kamen zum Schluss, dass die Versicherte durch diese Befunde in einer Tätigkeit im Bürobereich nicht eingeschränkt sei (Urk. 11/134 S. 33). Der Psychiater fand keine psychopathologischen Auffälligkeiten. Er stellte fest, es lägen keine somatoforme Schmerzsstörung und auch keine depressive Störung vor, es sei kein grosser Leidensdruck erkennbar. Er erachtete eine gänzliche Arbeitsfähigkeit für möglich. In der gesamthaften Beurteilung legten die Gutachter die gänzliche Arbeitsfähigkeit auf den Zeitpunkt des Austritts aus der B.__ und sie stellten fest, dass es keine therapeutischen Möglichkeiten mehr gebe (Urk. 11/134 S. 43).


3.3


3.3.1   Wie das Bundesgericht im Urteil BGE 134 V 109 ff. festgestellt hat, ist die Frage des Fallabschlusses bei Vorliegen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule in dem Zeitpunkt zu prüfen, da von keiner namhaften Besserung des Gesundheitszustandes mehr auszugehen ist. Diese Frage ist mit Blick darauf zu entscheiden, ob mittels Therapien eine massgebliche Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten ist, soweit sie unfallbedingt beeinträchtigt ist (BGE 134 V 115 Erw. 4.3). 


3.3.2   Der Leistungseinstellung der Beschwerdegegnerin per März 2007 kann unter Berücksichtigung dieser Rechtsprechung nicht zugestimmt werden. Denn die Beschwerdeführerin hat unbestrittenermassen ein Schleudertrauma erlitten, dessen buntes Beschwerdebild eintrat, das von den behandelnden Ärzten wie dem Hausarzt, Dr. F.__ und den Ärzten der B.__ und der D.__ mindestens teilweise fraglos auf das Distorsionstrauma der Halswirbelsäule zurückgeführt wurde. Auch Dr. C.__ ging in seinem Aktengutachten davon aus, behauptete jedoch gleichzeitig, es sei im Mai 2005 von einem Status quo ante auszugehen (Urk. 11/103 S. 6). 


         Dieser Ansicht kann nicht gefolgt werden. Zwar wurde an der Halswirbelsäule ein Vorzustand in Form von Chondrosen erhoben, dieser war jedoch vor dem Unfall stumm. Auch der Hinweis von Dr. C.__, die Versicherte sei seit dem 20. Altersjahr eine Migränepatientin (Urk. 11/103 S. 5), den auch Dr. F.__ gemacht hatte (Urk. 11/19), wird durch keine Akten belegt. Vielmehr hat der langjährige Hausarzt in einem Schreiben vom 15. Dezember 2005 klargestellt, dass die Versicherte während der letzten 12 Jahre wegen Migräne bei ihm nicht in Behandlung gestanden sei. Er habe einzig in einem früheren Bericht erwähnt, dass sie mit 20 Jahren einmal Migäne gehabt habe, danach sei sie jedoch beschwerdefrei gewesen (Urk. 11/95). Dr. C.__s Ausführungen über verschiedene Vorerkrankungen der Versicherten, nämlich Hypertonie, rezidivierender lumbaler Herpes zoster, Status nach Schilddrüsenkarzinom-Operation 1999, Status nach mehreren Hirnhautentzündungen/-reizungen (zwischen 1986 und 1998), und seinen daraus gezogenen Schluss, damit seien die Beschwerden, über die die Versicherte im Mai 2005 noch klage, auch ohne Unfall überwiegend erklärbar (Urk. 11/103 S. 5), entbehren jeglicher Begründung und stellen Mutmassungen dar, von denen jedoch nicht auszuschliessen ist, dass sie in die übrige Beurteilung von Dr. C.__ zu den Unfallfolgen eingeflossen sind. Seine Beurteilung erweist sich daher als nicht hinreichend schlüssig und belegt. Es ist somit nicht nachgewiesen, dass die im Mai 2005 geklagten Beschwerden der Versicherten, wie Nackenschmerzen, Schlafstörungen, Schwankschwindel, Taubheitsgefühle und Konzentrationsstörungen, die sich zwar mehrheitlich während des Klinikaufenthalts gebessert hatten, jedoch immer noch vorhanden waren, nicht mehr natürlich kausal auf den Unfall zurückzuführen waren. 


3.3.3   Im Zeitpunkt des Austritts aus der B.__, wo die Versicherte sehr motiviert an sämtlichen Therapien teilgenommen hatte und wo ihre Belastbarkeit in einem Büroberuf in der Arbeitstherapie getestet worden war, berichteten die Ärzte von einer erfreulichen Verbesserung hinsichtlich der glaubhaft geklagten Beschwerden. Es stellte sich als nachvollziehbar heraus, dass die Beschwerdeführerin adaptierte Arbeitsbedingungen brauchte mit vermehrten Pausen für beschwerdelindernde Übungen und Möglichkeiten zum Arbeiten mit Wechselbelastung. Dennoch konnte erst eine Arbeitsfähigkeit von 40 % attestiert werden, die in der Folge von der Versicherten aufgrund einer Zunahme der Nackenschmerzen, der Müdigkeit und des Schwindels nicht ganz umgesetzt und vor allem nicht - entgegen ihrer Absicht - während der Jahre 2005 und 2006 und trotz recht idealer Arbeitsbedingungen gesteigert werden konnte (Urk. 11/80/1, 11/88, 11/89, 11/90, 11/100), was die Versicherte frustrierte. Es ist also festzustellen, dass ab Austritt aus der B.__ nur eine verhältnismässig geringe Arbeitsfähigkeit bestand und daran änderte sich bis Frühjahr 2007 nichts. 


         Die Beschwerdegegnerin stellte die Leistungen per Ende März 2007 ein, ohne dass ein Gutachten oder zumindest ein hinreichend begründeter Arztbericht darüber Auskunft gegeben hätte, ob bei dieser Sachlage mit therapeutischen Mitteln noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erzielen war. Dass dies jedoch in Fällen wie dem Vorliegenden grundsätzlich notwendig ist, zeigt die Rechtsprechung des Bundesgerichts (BGE 134 V 125 Erw. 9.5, Urteil vom 4. September 2008 in Sachen D., 8C_232/2007, Erw. 3.4). Wie bereits erwähnt, ist das Aktengutachten der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA hierfür nicht aussagekräftig. Aus dem Bericht der D.__ von März 2007 geht zwar ein empfohlenes umfassendes Therapiekonzept hervor, inwiefern sich die Ärzte davon eine namhafte Besserung der Gesundheit hinsichtlich einer steigerbaren Arbeitsfähigkeit versprochen haben, ist jedoch unklar.


         Das E.__-Gutachten der Invalidenversicherung vom 13. Mai 2008, an welchem sich die Beschwerdegegnerin nicht beteiligt hatte (Urk. 11/66 S. 3, 11/106, 11/134), ist zwar ein interdisziplinäres Gutachten; es ist jedoch auf die Fragestellung der Invalidenversicherung ausgerichtet und geht auf die von der Unfallversicherung zu beantwortenden Fragen nicht überzeugend und abschliessend ein. Denn die darin von den Gutachtern geäusserte Ansicht, die Versicherte sei seit Mai 2005 zu 100 % arbeitsfähig und weder in psychischer noch in somatischer Hinsicht eingeschränkt (Urk. 11/134 S. 44), widerspricht sämtlichen Einschätzungen der damaligen Ärzte der Klinik Zihlschlacht AG, die die Versicherte immerhin über eineinhalb Monate beobachtet, therapiert und begutachtet und sie als glaubhaft und motiviert beurteilt hatten. Weiter trifft auch die Auffassung des E.__, die Ansicht einer 100%igen Arbeitsfähigkeit decke sich mit derjenigen der Ärzte der B.__, die ebenfalls von einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen seien, allerdings mit der Empfehlung, mit einem Pensum von 40 % zu beginnen (Urk. 11/134 S. 45), nicht zu und erweist sich als aktenwidrig. Denn die damals zuständigen Ärzte gingen nicht von mehr als einer 40%igen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus (Urk. 11/55 S. 2). Die Ärzte des E.__ hatten sich somit nicht hinreichend sorgfältig mit der vorbestehenden Aktenlage auseinandergesetzt, so dass ihre Schlussfolgerung, einer gänzlichen Leistungsfähigkeit ab Mai 2005 und eines Behandlungsabschlusses als nicht überzeugend erscheint. 


3.4     Der Frage, ob und bejahendenfalls in welchem Zeitpunkt von einem Behandlungsabschluss ausgegangen werden kann, weil sich für die Arbeitsfähigkeit keine namhafte Verbesserung mehr ergeben hat beziehungsweise ergibt, ist mittels eines interdisziplinären Gutachtens nachzugehen, das die Unfallversicherung ursprünglich zu Recht in Aussicht gestellt, jedoch nicht eingeholt hat (Urk. 11/66 S. 3). Erst wenn diese Frage geklärt ist, stellt sich die Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen allfälligen Restbeschwerden und dem Unfall im Hinblick auf weitere Leistungen (BGE 134 V 113 Erw. 3.2). Dabei hat das Gutachten in psychiatrischer Hinsicht auch noch der Frage nachzugehen, ob die bei der Beschwerdeführerin bestehende psychische Problematik, die immerhin medikamentös und mittels einer Psychotherapie angegangen wurde, als Teil beziehungsweise Symptom des für die erlittene Halswirbelsäulen-Distorsion typischen, einer Differenzierung nicht zugänglichen somatisch-psychischen Beschwerdebildes zu betrachten ist, oder aber ein von diesem zu trennendes, eigenständiges psychisches Leiden darstellt (vgl. BGE 134 V 126 Erw. 9.5; Urteil des Bundesgerichts vom 15. Januar 2009 in Sachen K., 8C_76/2008, Erw. 6.2). Je nachdem ist in der Folge der adäquate Kausalzusammenhang nach den Kriterien nach BGE 115 V 133 ff. oder gemäss BGE 134 V 116 ff. zu prüfen. 


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


4.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. 


         Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.--(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


 


 Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. Juni 2008 aufgehoben und die Sache an Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Luzius Hafen


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).