zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00222 · 2004-04-14 · de
Kniebeschwerden nach Unfall mit Kniekontusion krankheitsbedingt, da Osteonekrose des medialen Femurkondylus und nicht Femoropatella-Schaden im Vordergrund


UV.2003.00222


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Sozialversicherungsrichter Zünd


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 14. April 2004


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


Dahliastrasse 5, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     F.___, geboren 1942, arbeitete seit dem 15. Februar 1994 als Archivarin bei der A.___ AG, Zürich, und war in dieser Eigenschaft bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 24. Juni 1999 erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie beim Heimgehen auf dem Trottoir den Fuss übertrat, hinfiel und dabei das Knie, den Unterschenkel und den Fuss verletzte (Urk. 9/1). Der am 28. Juni 1999 konsultierte erstbehandelnde Arzt, Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, diagnostizierte eine Kontusion mit massivem Hämatom am rechten Knie und am ganzen Unterschenkel sowie ein Supinationstrauma am linken lateralen oberen Sprunggelenk und attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 9. Juli 1999 (Urk. 10/0-1). Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld (Urk. 9/2, Urk. 9/10 und Urk. 10/12).


1.2     Am 18. November 1999 verspürte F.___ auf dem Heimweg von der Arbeit bei einem Sprint auf den Bus einen starken Stich im rechten Kniegelenk (Urk. 1 S. 3). Der gleichentags konsultierte Dr. B.___ diagnostizierte eine Periarthropathie im rechten Knie nach Fehlbelastung sowie Muskelschmerzen (Urk. 10/4). Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH Orthopädische Chirurgie, führte nach Verdacht auf eine Meniskusläsion (Urk. 10/6 S. 3) am 25. Mai 2000 eine Teilmeniskektomie lateral am Hinterhorn rechts durch, schloss diagnostisch auf eine beginnende Arthrose bei intaktem Meniskus (Urk. 10/7) und attestierte eine vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit bis zum 25. Juni 2000 (Urk. 10/10), gefolgt von einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit von 100 % bzw. 50 % bis zum 11. August 2000 (Urk. 10/13). Die Zürich Versicherungs-Gesellschaft stellte daraufhin die gewährten Heilmassnahmen und Taggelder am 21. August 2000 per 26. Juni 2000 förmlich ein (Urk. 9/33). Diese Verfügung erwuchs unangefochten in Rechtskraft.


1.3     In der Folge liess sich F.___ weiter ärztlich behandeln. Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH Orthopädische Chirurgie, Zürich, stellte am 13. Dezember 2000 erhebliche Abweichungen der Ergebnisse eines Arthro-MRI rechts vom 22. November 2000 (Urk. 10/14) mit den Erkenntnissen von Dr. C.___ fest und befand den Unfall als geeignet, eine Meniskusläsion auszulösen (Urk. 10/15). Am 26. September 2001 begutachtete der stellvertretende Chefarzt der Klinik für Orthopädische Chirurgie am Kantonsspital St. Gallen, Dr. med. E.___, F.___ und berichtete am 23. Februar 2002 zu Händen ihres Rechtsschutzversicherers, der Helsana-Advocare (Urk. 1 S. 5), in dem Sinne, dass die bestehenden Beschwerden auf den Unfall zurückzuführen seien (Urk. 10/16 S. 9).


         Gestützt auf diese Erkenntnisse erklärte sich die Zürich Versicherungs-Gesellschaft am 28. Mai 2002 bereit, Spätfolgen des Ereignisses vom 24. Juni 1999 zu akzeptieren, und stellte die Einholung einer ergänzenden Beurteilung durch Dr. E.___ in Aussicht (Urk. 9/54), was F.___ akzeptierte (Urk. 9/58). Dr. E.___, nunmehr an der Klinik Am Rosenberg Heiden tätig, untersuchte F.___ am 28. August 2002 erneut, fertigte ein Röntgenbild an und stützte sich weiter auf ein am 2. April 2002 erstelltes MRI (Urk. 10/17). In seinem Gutachten vom 10. Oktober 2002 diagnostizierte er neu einen Morbus Ahlbäck und schloss auf eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bis zum 25. Juni 2000, hingegen auf krankheitsbedingte Ursachen für die nachfolgenden Einschränkungen (Urk. 10/19/2 S. 7). Die Integritätseinbusse bemass er mit 25 %, wobei ein Viertel davon auf den Unfall zurückgehe (Urk. 10/19/2 S. 10).


1.4     Mit Verfügung vom 30. April 2003 verneinte die Zürich Versicherungs-Gesellschaft eine Leistungspflicht nach dem 26. Juni 2000, vergütete die durch die neuerliche Begutachtung entstandenen Kosten und sprach F.___ eine Integritätsentschädigung von Fr. 5'832.-- zu, entsprechend einer Integritätseinbusse von 6 % (Urk. 9/96). Die dagegen erhobene Einsprache vom 4. Juni 2003 (Urk. 9/100) wies sie mit Entscheid vom 30. Juli 2003 (Urk. 2) ab.


 


2.       Am 3. November 2003 liess F.___ durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher Beschwerde erheben mit den folgenden Anträgen:


1.     Der Einspracheentscheid der Zürich vom 30.7.2003 sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass auch über den 25.5.2000 bzw. 25.6.2000 (der Einspracheentscheid spricht diesbezüglich von verschiedenen Daten der Einstellung der Versicherungsleistungen) hinaus die Versicherungsleistungen gemäss UVG zu erbringen seien.


 2.      Die Sache sei alsdann zwecks Festlegung der Versicherungsleistungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 3.      Die Beschwerdeführerin sei angemessen prozessual zu entschädigen.


 


         Nachdem die Zürich Versicherungs-Gesellschaft in ihrer Vernehmlassung vom 31. Dezember 2003 (Urk. 8) auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 12. Januar 2004 (Urk. 11) als geschlossen erklärt.


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Schliesslich hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet (Art. 24 Abs. 1 UVG).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Zwischen den Parteien ist nicht bestritten, dass die Beschwerdeführerin nach dem Ereignis vom 24. Juni 1999, als sie beim Heimgehen auf dem Trottoir den Fuss übertrat und auf das Knie fiel (Urk. 9/1), genesen war und ihrer Arbeit wieder uneingeschränkt nachgehen konnte, erfolgte doch der Behandlungsabschluss am 3. Juli 1999 mit Wiederaufnahme der Arbeit am 10. Juli 1999 (Urk. 10/1). Erst nachdem sie am 18. November 1999 auf dem Heimweg von der Arbeit bei einem Sprint auf den Bus einen starken Stich im rechten Kniegelenk (Urk. 1 S. 3) verspürt hatte, traten wieder Kniebeschwerden auf, die der Hausarzt, Dr. B.___, als Rückfall qualifizierte (Urk. 10/5). 


2.2


2.2.1   Die Beschwerdegegnerin begründete ihr Festhalten an der Leistungseinstellung per 25. Juni 2000 damit, dass die nunmehr vorliegenden Kniebeschwerden nicht mehr mit dem Unfall vom 24. Juni 1999 in einem natürlichen Kausalzusammenhang stehen würden. Diese Beschwerden seien einzig auf die bereits zum Unfallzeitpunkt nachweisbare krankheitsbedingte Osteonekrose zurückzuführen (Urk. 9/96 S. 4).


2.2.2   Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, dass das Unfallereignis vom 24. Juni 1999 der Auslöser der geklagten Beschwerden gewesen sei, immerhin habe die Beschwerdegegnerin dafür eine Integritätsentschädigung ausgerichtet. Der natürliche Kausalzusammenhang sei daher mindestens im Sinne einer Teilkausalität gegeben, weshalb die Beschwerdegegnerin weiterhin die gesetzlichen Leistungen zu erbringen habe. 


2.3     In tatsächlicher Hinsicht steht fest, dass die Beschwerdeführerin beim Unfallereignis vom 24. Juni 1999 auf das rechte Knie gefallen ist, was zu persistierenden Beschwerden geführt hat. Es ist zudem unbestritten, dass die nach dem Sturz aufgetretenen Beschwerden und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit zumindest teilweise unfallkausal waren, hat doch die Beschwerdegegnerin zunächst auch die gesetzlichen Leistungen erbracht. 


         Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 25. Juni 2000 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 26. Juni 1999 stehen und die Beschwerdegegnerin somit nach dem 25. Juni 2000 nicht mehr leistungspflichtig ist.


 


3.


3.1     Nach dem Sturz aufs rechte Knie am 24. Juni 1999 diagnostizierte Dr. B.___ in seinem Schlusszeugnis vom 2. August 1999 (Urk. 10/1) eine Kontusion am Knie sowie am Unterschenkel nebst einem Supinationstrauma links bei festgestellter Überwärmung und Schwellung der Weichteile im rechten Knie. Er befand die Beschwerdeführerin als vollumfänglich arbeitsfähig nach der Rekonvaleszenz ab 10. Juli 1999 (Urk. 10/0).


3.2


3.2.1   Nach dem Rückfall vom 18. November 1999 und der Diagnose einer Periarthropathie im rechten Knie nach Fehlbelastung sowie Muskelschmerzen durch den Hausarzt Dr. B.___ (Bericht vom 8. Februar 2000, Urk. 10/4) holte die Beschwerdegegnerin einen Bericht bei Dr. C.___ ein, welcher die Beschwerdeführerin am 13. April 2000 untersuchte. Im Bericht vom selben Tag äusserte er den Verdacht auf eine Meniskusläsion und empfahl eine weitere Abklärung, da der radiologische Befund keine sicheren Zeichen einer Kniegelenksarthrose zeige. Je nach Befund sei das Knieleiden als Krankheit (beginnende Arthrose ohne traumatischen Meniskusschaden) oder als Unfall (traumatischer Meniskusriss) zu interpretieren (Urk. 10/6 S. 3).


3.2.2   In diesem Sinne führte Dr. C.___ am 25. Mai 2000 eine Teilmeniskektomie lateral am Hinterhorn rechts durch und beschrieb femoropatellär eine glatt begrenzte Patella und eine Trochlea mit gutem Knorpelüberzug. Medial entdeckte er einen kleineren Knorpeldefekt im Sinne einer Chondropathie Grad II, wobei der Meniskus intakt sei. Lateral sei der Knorpel am Tibiaplateau aufgeraut im Sinne einer Chondropathie Grad I. Hier sei der Meniskus im Hinterhorn stark ausgefranst und darunter fänden sich erste Osteophytenbildungen. Am Femorkondyl in der Belastungszone zeige sich ein sehr grosser Defekt, praktisch bis auf den Knochen reichend, im Sinne einer Chondropathie Grad II-III, resp. einer beginnenden Arthrose (Urk. 10/7).


         Auf Anfrage hin bestätigte Dr. C.___ der Beschwerdegegnerin am 15. Juni 2000, dass es sich bei der Problematik nicht mehr um Unfallfolgen handle (Urk. 10/9). Er befand die Beschwerdeführerin bis einen Monat nach der Operation als vollumfänglich arbeitsunfähig und hernach als zu 100 % arbeitsfähig (Zeugnis vom 29. Juni 2000, Urk. 10/10). Am 25. Oktober 2000 attestierte er eine weitergehende Arbeitsunfähigkeit bis 11. August 2000, welche aber nicht unfallbedingt sei (Urk. 10/13 Ziff. 4).


3.3


3.3.1   Auch nach der Leistungseinstellung befand sich die Beschwerdeführerin in ärztlicher Behandlung. Am 22. November 2000 wurde ein Arthro-MRI vom rechten Knie in der Klinik Hirslanden, Zürich, angefertigt (Urk. 10/14). Die Ärzte schlossen auf einen fortgeschrittenen Knorpelschaden mit kleiner subchondraler, wahrscheinlich degenerativer Veränderung in der Hauptbelastungszone des medialen Femurkondylus als Hauptbefund sowie auf postoperative Veränderungen am medialen Meniskus.


3.3.2   Nach Einsicht in die Akten sowie nach der Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 17. November 2000 berichtete Dr. D.___ am 13. Dezember 2000 zu Händen des Hausarztes Dr. B.___ (Urk. 10/15). Er fand deutlich andere Befunde als die im Operationsbericht (Urk. 10/7) beschriebenen. So habe die Patellarückfläche in der MRI-Untersuchung einen diffusen Knorpelabbau gezeigt, femoropatellär bestehe ein ausgeprägter Knorpelschaden und nicht nur ein kleinerer Knorpeldefekt. Weiter sei der mediale Meniskus im Hinterhorn- und Corpusbereich deutlich verkleinert, wogegen im Operationsbericht kein Eingriff am medialen Meniskus beschrieben worden sei.


         Dr. D.___ schloss auf einen Widerspruch zwischen dem Arthro-MRI und dem Operationsbericht oder auf eine Ausbildung der degenerativen Verhältnisse erst seit dem 25. Mai 2000. Er führte aber aus, dass das von der Beschwerdeführerin erlittene Trauma geeignet sei, eine Meniskusläsion auszulösen. Im MRI fänden sich erst jetzt, und zwar medial sowie auch retropatellär, wesentliche arthrotische Veränderungen, weshalb davon ausgegangen werden könne, dass es anlässlich des Unfallgeschehens zu einer Meniskusläsion gekommen sei.


 


3.4


3.4.1   In der Folge veranlasste der Rechtsschutzversicherer der Beschwerdeführerin, die Helsana-Advocare, ein Gutachten durch Dr. E.___ vom Kantonsspital St. Gallen. Dieser diagnostizierte in seiner Expertise vom 23. Februar 2002 (Untersuchung vom 26. September 2001) ein traumatisch bedingtes, retropatelläres Schmerzsyndrom bei Status nach schwerer Patellakontusion (Urk. 10/16 S. 8). Er führte aus, der Hauptschmerz weise auf ein femoropatelläres Schmerzsyndrom hin, klage die Beschwerdeführerin doch vor allem beim Abwärtsgehen über starke Schmerzen. Bestätigt werde dies zusätzlich durch den MRI-Befund, welcher femoropatellär einen diffusen Knorpelabbau beschreibe (Urk. 10/16 S. 8).


         Dr. E.___ ging in seiner weiteren Beurteilung angesichts des intakten lateralen Hinterhorns von einer Verwechslung im Operationsbericht von Dr. C.___ aus und beschrieb einen typischen Verlauf bei Status nach schwerer Kontusion der Patella. Auch der jetzt noch vorhandene Erguss bestätige die Diagnose, weshalb die jetzt bestehenden Beschwerden auf eine Knorpelschädigung der Patella aufgrund des Unfalles vom Sommer 1999 zurückzuführen seien. Unfallfremde Beschwerden konnte Dr. E.___ mangels entsprechender Klagen der Beschwerdeführerin keine ausmachen (Urk. 10/16 S. 8 f.). Die Arbeitsfähigkeit als Archivarin beurteilte er als nicht mehr vorhanden, wogegen eine sitzende Tätigkeit gar voll ausgeübt werden könne (Urk. 10/16 S. 9).


         Angesichts der wesentlichen Verschlechterung der Knorpelverhältnisse im Femoropatellargelenk zwischen der Arthroskopie am 25. Mai 2000 und der MRI-Aufnahme am 22. November 2000 schloss Dr. E.___ auf eine weitere Verschlechterung der Knorpelsituation. Die im MRI beschriebenen Knorpelschäden im medialen Femorotibialgelenk, wo die Knorpelbeschichtung vor allem am medialen Femurkondylus praktisch vollständig fehle, führte er nicht auf den Unfall zurück. Auch stufte er die anlässlich der Arthroskopie festgestellte Läsion des Hinterhornes des medialen Meniskus als degenerativ ein (Urk. 10/16 S. 10).


         Nach Einblick in die Ergebnisse der am 13. Dezember 2001 durchgeführten Szintigraphie schloss Dr. E.___, dass die umschriebene Mehrbelegung im rechten Kniegelenk mit einer medialen Gonarthrose zu vereinbaren sei, wobei sich kein Hinweis auf eine Femoropatellar-Arthrose fände. Dieser Befund bestätige die Diagnose einer nicht unfallbedingten medialen Gonarthrose. Das sehr schmerzhafte Femoropatellar-Gelenk hingegen weise keine Arthrose auf (Urk. 10/16 S. 12).


3.4.2   Am 10. Oktober 2002 verfasste Dr. E.___ seine ergänzende Stellungnahme, wozu er auf ein neues MRI des Kniegelenkes vom 2. April 2002 (Urk. 10/17) sowie auf die Untersuchung der Beschwerdeführerin vom 28. August 2002 Bezug nahm. Zur Arbeitsfähigkeit schickte er voraus, dass die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer jetzigen Beschwerden weder Treppen steigen noch Bücher ab einer Leiter aus einem hohen Gestell holen könne. Heute arbeite sie zu 100 % als Werbetexterin in einer sitzenden Tätigkeit (Urk. 10/19/2 S. 2 f.), was ihr zumutbar sei; allerdings sei mit Arbeitspausen zu rechnen, um das schwer geschädigte Kniegelenk zu therapieren (Urk. 10/19/2 S. 9). 


         Im neusten Röntgenbild vom 28. August 2002 sowie im MRI vom 2. April 2002 erkannte Dr. E.___ deutlich eine subchondrale Osteonekrose des medialen Femurkondylus mit entsprechend fortgeschrittenem Knorpelschaden femoro-tibial medial und diagnostizierte einen Morbus Ahlbäck, welche Krankheit ein teilweises Absterben des medialen Femurkondylus bedeute. Diese Osteonekrose habe bei der Beschwerdeführerin schon vor längerer Zeit begonnen und sei erst heute radiologisch klar sichtbar. Rückblickend seien schon auf älteren Röntgenbildern die ersten Anzeichen sichtbar, allerdings nur diskrete, weshalb in früheren Einschätzungen von einem normalen Befund ausgegangen worden sei (Urk. 10/19/2 S. 4 f.).


         Rückblickend ging Dr. E.___ davon aus, dass sich die Beschwerdeführerin beim ersten Ereignis eine Distorsion des Kniegelenkes und eine schwere Kontusion der Patella zugezogen, also ein rein unfallbedingter Schaden vorgelegen habe. Beim zweiten Ereignis habe sie sich bei einer abrupten Drehbewegung (Rennen auf Bus) einen Knorpelflake vom medialen Femurkondylus abgerissen wegen der darunter liegenden Osteonekrose. Bei diesem zweiten Ereignis habe sich aufgrund einer krankheitsbedingten Knochennekrose im medialen Femurkondylus bei einer abrupten Drehbewegung der darüberliegende Knorpelteil abgelöst (Urk. 10/19/2 S. 6 f.).


         Der Gutachter kam zur arbiträren Festlegung, dass die Arbeitsunfähigkeit bis zum 25. Juni 2000 unfall- und hernach krankheitsbedingt gewesen sei. Die damals von Dr. C.___ gestellte Diagnose müsse dahingehend korrigiert werden, dass eine Meniskusläsion medial und nicht lateral vorgelegen habe, und dass die Restbeschwerden nach Teilmeniskektomie nicht durch eine gewöhnliche Arthrose, sondern durch die Nekrose am medialen Femurkondylus bedingt gewesen seien. Deutlich sichtbar sei auf dem neuen Röntgenbild insbesondere der grosse osteonekrotische Bezirk im medialen Femurkondylus.


         Schliesslich schätzte Dr. E.___ den Integritätsschaden im rechten Kniegelenk auf 25 %. Als subjektive Einschätzung wies er ¼ des Schadens unfall- und ¾ krankheitsbedingten Ursachen zu, weshalb er auf einen Wert von 6 % kam (Urk. 10/19/2 S. 10).


 


4.


4.1


4.1.1   Die detaillierteste Beurteilung stammt von Dr. E.___, welcher vorerst von der Rechtsschutzversicherung der Beschwerdeführerin und hernach mit ihrem Einverständnis von der Beschwerdegegnerin um Auskunft ersucht wurde. In seinem Gutachten vom 10. Oktober 2002 legte er unter Bezugnahme auf diverse Röntgen- und MRI-Bilder, namentlich die Aufnahmen vom 28. August sowie 2. April 2002, die Abgrenzung zwischen den unfall- und den krankheitsbedingten Schäden eingehend dar. Namentlich wies er auf die neue Diagnose eines Morbus Ahlbäck hin, wobei diese Osteonekrose mit Absterben von Knochenmaterial des medialen Femurkondylus schon vor längerer Zeit begonnen habe und erst heute radiologisch klar sichtbar sei. Schon auf den älteren Röntgenbildern seien die ersten diskreten Anzeichen sichtbar (Urk. 10/19/2 S. 4 f).


         In diesem Sinne berichtete er bereits am 23. Februar 2002, als er die im MRI festgestellten Knorpelschäden im medialen Femorotibialgelenk, wo die Knorpelbeschichtung vor allem am medialen Femurkondylus praktisch vollständig fehle, nicht auf den Unfall zurückführte (Urk. 10/16 S. 10). Nach Einblick in die Ergebnisse der Szintigraphie vom 13. Dezember 2001 bestätigte er die Diagnose einer nicht unfallbedingten medialen Gonarthrose (Urk. 10/16 S. 12).


4.1.2   In Bezug auf die femoropatelläre Problematik ging er im Gutachten vom 23. Februar 2002 von einer unfallbedingten Knorpelschädigung der Patella aus und verneinte einen krankheitsbedingten Aspekt aufgrund mangelnder früherer Klagen der Beschwerdeführerin (Urk. 10/16 S. 8 f.). Im Femoropatellar-Gelenk fand er keine Hinweise auf eine Arthrose (Urk. 10/16 S. 12).


         Im Gutachten vom 10. Oktober 2002 erwähnte er die nach dem Ereignis vom 18. November 1999 angefertigten Röntgenbilder, welche erste Anzeichen einer beginnenden subchondralen Osteonekrose des medialen Femurkondylus aufgewiesen hätten, damals aber als normal beurteilt worden seien. Dr. C.___ habe bei der Arthroskopie in der Belastungszone am Femurkondylus einen sehr grossen Defekt erkannt (Urk. 10/19/2 S. 5 f.). Unter Berücksichtigung der aktuellsten Bilder und der Diagnose eines Morbus Ahlbäck schloss er nicht mehr auf eine relevante Knorpelschädigung im Femoropatellar-Gelenk, sondern auf den Abriss eines Knorpelflakes vom medialen Femurkondylus wegen der darunter liegenden Osteonekrose, welche krankheitsbedingt sei (Urk. 10/19/2 S. 6 f.).


4.1.3   Zusammenfassend schloss Dr. E.___ nach Kenntnisnahme der Osteonekrose-Problematik, dass diese für jetzt vorhandene Beschwerden verantwortlich sei und nicht etwa ein femoropatelläres Syndrom zugrunde liege (Urk. 10/19/2 S. 8).


4.2


4.2.1   Die abweichende Einschätzung von Dr. D.___ vom 13. Dezember 2000 vermag diese Feststellungen nicht zu erschüttern. Wohl hielt er fest, dass die von der Beschwerdeführerin erlittene Verletzung anlässlich ihres Sturzes auf das Knie mit Hämatombildung geeignet sei, eine Meniskusläsion auszulösen. Er schloss aber aus den MRI-Aufnahmen, welche medial sowie auch retropatellär arthrotische Veränderungen zeigten, auf eine Meniskusläsion (Urk. 10/15 S. 2 f.).


4.2.2   Die anlässlich des Unfalls erlittene Kontusion der Patella heilte aktenkundig aus, so dass die Beschwerdeführerin nach wenigen Wochen wieder ihrer Arbeit nachgehen konnte. Erst durch den Stich ins Knie beim Rennen auf den Bus am 18. November 1999 traten wieder ernsthafte Probleme auf. Diese Problematik ist aufgrund der nachvollziehbaren und auf die aktuellsten Bilder Bezug nehmende Einschätzung von Dr. E.___ eben nicht auf die Verletzung der Patella zurückzuführen, sondern auf die Osteonekrose. Dass es beim ersten Unfall zu einer Meniskusläsion gekommen ist (Urk. 10/15 S. 3), bestätigte auch Dr. E.___ (Urk. 10/19/2 S. 5 und Urk. 10/16 S. 8). Hingegen sind die jetzigen Beschwerden nicht mehr durch die Kontusion der Patella bedingt.


4.3


4.3.1   In diesem Sinne beschrieb bereits Dr. C.___ am 25. Mai 2000 - ausgehend von der Verwechslung der Begriffe medial und lateral beim Niederschreiben des Diktates - erste Osteophytenbildungen unter dem ausgefransten Meniskus im lateralen Hinterhorn. Am Femurkondyl in der Belastungszone fand er schon damals einen grossen Defekt im Sinne einer beginnenden Arthrose. Weiter beschrieb er eine femoropatellär glatt begrenzte Patella ohne besondere Auffälligkeiten (Urk. 10/7).


4.3.2   Damit aber legte bereits Dr. C.___ das Schwergewicht auf die krankheitsbedingte mediale Problematik des Femurkondylus und nicht auf die unfallbedingte femoropatelläre Situation. Demnach besteht auch unter Berücksichtigung seiner Feststellungen keine Veranlassung, an der Einschätzung von Dr. E.___ zu zweifeln. 


4.4


4.4.1   Die Beschwerdeführerin machte geltend, es stehe fest, dass das rechte Kniegelenk schwer geschädigt sei. Einerseits liege eine unfallbedingte Knorpelschädigung der Patella, anderseits eine Osteonekrose des medialen Femurkondylus vor. Hinsichtlich der Schädigung des Femoropatellargelenkes sei die Unfallkausalität geklärt. Es könne nun nicht angehen, nur weil das später festgestellte Krankheitsbild, der Morbus Ahlbäck, in den Vordergrund getreten sei, die Beschwerdesituation und deren Folgen arbiträr ab einem gewissen Zeitpunkt lediglich noch dem einen Gesundheitsschaden zuzuweisen. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers bleibe bestehen, auch wenn allenfalls andere, neu hinzutretende Gesundheitsstörungen ebenfalls Beschwerden und eine Arbeitsunfähigkeit verursachen würden (Urk. 1 S. 10).


         Angesichts des direkten zeitlichen Zusammenhangs des Morbus Ahlbäck mit dem Unfallereignis sei es nahe liegend, dass letzteres das Geschehen zumindest beeinflusst habe, seien doch Knieunfälle allgemein geeignet, krankhafte Geschen auszulösen oder zu verschlimmern und begünstigten Meniskusresektionen immer die Ausbildung von Arthrosen. Wenn Dr. E.___ die Unfallverursachung mit einem Viertel werte, berechtige dies aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht keineswegs, die Leistungen einzustellen, da der Unfallversicherer auch für teilweise - allenfalls auch zu lediglich einem Viertel - durch ein versichertes Ereignis verursachte Gesundheitsschäden leistungspflichtig sei (Urk. 1 S. 10 f.).


4.4.2   Vorab ist darauf hinzuweisen, dass Dr. E.___ nicht einen Viertel der gesamten Beschwerdesituation auf den Unfall zurückführte, sondern lediglich einen Viertel des bleibenden Schadens am Knie (Kontusion der Patella sowie medialer Meniskusschaden), und auf eine Integritätseinbusse von 6 % (¼ von 25 %) schloss (Urk. 10/19/2 S. 9 f.). Das Bejahen einer unfallbedingten Integritätseinbusse führt nicht selbstredend zu einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit. 


         Soweit unfallversicherungsrechtlich relevante Fragen zu beantworten waren (Behandlungsbedürftigkeit, Arbeitsfähigkeit), kam Dr. E.___ zum Schluss, dass die unfallbedingte femoropatelläre Problematik nicht mehr richtungsweisend ist, sondern im Gegenteil die krankheitsbedingte Schädigung des Femurkondylus. 


         Es ist also keineswegs so, dass zur ersten Problematik eine zweite hinzugekommen wäre, welche nun ein Konglomerat von Beschwerden verursachen würde, sondern die Beschwerden durch die Patella-Läsion wurden durch solche abgelöst, welche durch den Morbus Ahlbäck bedingt sind. Dieser ist nun aber aufgrund der überzeugenden ärztlichen Einschätzung durch Dr. E.___ ausschliesslich krankhafter Genese, weshalb - auch wenn Knieschädigungen mit Meniskusresektionen oftmals Arthrosen hervorrufen mögen - in diesem Fall nicht auf einen unfallbedingten Anteil an den noch bestehenden Beschwerden geschlossen werden kann.


4.5     Somit ist festzuhalten, dass die nach dem 25. Juni 2000 vorhandenen Beschwerden nicht mehr durch die auf den Unfall zurückzuführende femoropatelläre Problematik bedingt waren, sondern durch den krankhaften Morbus Ahlbäck. Weil sich bei solchen medizinischen Sachverhalten ein exakter Zeitpunkt (d.h. mit wissenschaftlicher Genauigkeit) nicht bestimmen lässt, schadet es nicht, wenn der ärztliche Experte die zeitliche Festlegung als arbiträr bezeichnet hat, genügt doch in beweismässiger Hinsicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit.


 


5.       Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausging, dass nach dem 25. Juni 2000 - mit Ausnahme der nicht bestrittenen und aufgrund der Akten korrekt festgelegten Integritätsentschädigung - keine unfallbedingten Folgen mehr vorlagen. Damit aber hat sie ihre Leistungen mit Verfügung vom 30. April 2003 (Urk. 9/96) zu Recht per 25. Juni 2000 eingestellt, weshalb der Einspracheentscheid (Urk. 2) rechtens und die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).