zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00624 · 2013-09-24 · de
Würdigung medizinisches Gutachten; Einkommensvergleich; Abweisung Gesuch um unentgeltliche Prozessführung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00624
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Gerichtsschreiber Giger
Urteil
 vom 
24. September 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Milosav Milovanovic
Beratungsstelle für Ausländer
Frohaldenstrasse
 76, 8180 Bülach
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1983, ausgebildete Pflegeassistentin, meldete sich im Februar 2006 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (Berufs
beratung, Umschulung, Wiedereinschulung, Arbeitsvermittlung) an (
Urk. 
14/2). Nach Durchführung
 der erwerblichen und medizinischen Abklä
rungen 
verfügte
 die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich
 am 
8. 
Januar 2007, es bestehe kein Anspruch auf IV-Leistungen
 (Urk. 
14/23)
. Die dagegen von der Versicherten, damals vertreten durch die 
Y.___
, am 6. Februar 2007 erhobene Beschwerde wurde vom Sozial
versicherungsgericht mit Urteil vom 4. Juni 2008 abgewiesen (Urk. 1
4
/27
; Prozess Nr. IV.2007.00207
).
2.
    
Ende Januar
 2010 reichte die Versicherte ein neuerliches Leistungsgesuch ein
 (
Urk. 
14/30)
.
 
Nachdem die IV-Stelle die Versicherte aufgefordert hatte, eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen durch geeignete Beweismittel glaubhaft zu machen (Urk. 14/31), worauf diese am 1. März 2010 verschiedene medizinische Berichte nachreichte (Urk. 14/32-33), teilte 
die IV-Stelle der Versi
cherten mit Vorbescheid vom 
5. 
März 2010
 mit
, auf das Begehren werde nicht eingetreten, da eine wesentliche Veränderung der tatsächlichen Verhältnisse seit der letzten Verfügung nicht glaubhaft dargetan sei
 (
Urk. 
14/35)
.
 Die Versicherte erhob mit Schreiben vom 1
8. 
März 2010 Einwand
 (Urk. 14/38)
.
 
Einen weiteren Einwand liess sie am 2
7. 
April 
2010
 bzw. 16. Juni 2010
 
durch M. Milovanovic von der Beratungsstelle für Ausländer geltend machen
; dabei beantragte sie die Ausrichtung einer halben Rente (
Urk. 
14/41
; 
Urk. 
14/48
)
, und legte diverse Arztberichte ins Recht (Urk. 14/40, Urk. 14/43, Urk. 14/47). Die IV-Stelle zog bei der Personalvorsorge des Kantons Zürich (BVK) vertrauensärztliche Gutachten (Urk. 14/50), die Akten der Arbeitslosenversicherung (Urk. 14/61), einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 14/51), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 14/54) und den Bericht von Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für Innere Medizin FMH, vom 23. August 2010 (Urk. 14/55, samt diversen Beilagen) bei.
 Am 
4. 
Januar 2011 
veranlasste
 die IV
Stelle ein polydisziplinäres Gutachten 
durch 
das
 
A.___
. Am 
4. 
Mai 2011 fand eine psychiatrische Untersuchung durch 
Dr. 
B.___
, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sowie eine rheumatologische Untersuchung durch 
Dr. 
C.___
, Fachärztin für Rheumatologie und Innere Medizin statt, am 2
4
. 
Mai 2011 eine 
angiologische
 Untersuchung durch 
Dr. 
med. 
D.___
, FMH 
Angiologie
. Das Gutachten wurde am
 2
7. 
Juni 2011 erstattet (
Urk. 
14/74).
 Am 2
1. 
Juli 2011 verfügte die IV-Stelle im Sinne des Vorbescheids und trat auf das Leistungsbegehren nicht ein (
Urk. 
14/76).
 Die Versicherte erhob daraufhin mit 
Eingabe vom 
8. 
September 2011 Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht (
Urk. 
14/81/3-6).
 Die IV
Stelle stellte in ihrer Vernehmlassung vom 1
8. 
Oktober 2011 Antrag auf teilweise Gutheissung der Beschwerde im Sinne einer Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen und zur materiellen Prüfung des Leistungsbegehrens (
Urk. 
14/84), woraufhin das Sozialversicherungsgericht die angefochtene Verfü
gung mit Urteil
 vom
 
9. 
November 2011 aufhob und die Sache zur neuerlichen Prüfung an die IV-Stelle zurückwies (
Urk. 
14/85
; Prozess Nr. IV.2011.00936
).
3.
    
3.1
    
M
it Vorbescheid vom 1
5. 
März 2012
 teilte die IV-Stelle
 mit, es bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (
Urk. 
14/94). Die Versicherte erhob am 1
6. 
April 2012 Einwand und beantragte die Ausrichtung einer halben Invali
denrente (
Urk. 
14/96). Am 
9. 
Mai 2012 verfügte die IV-Stelle im Sinne des Vor
bescheids und wies das Leistungsbegehren ab (
Urk. 
14/100).
3.2
    
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1
1. 
Juni 2012 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben; es sei ihr eine ganze IV-Rente auszurichten; es sei ihr die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen (
Urk. 
1)
. Am 
6. 
Juli 2012 reichte d
ie
 Beschwerdeführer
in
 ergän
zende
 medizinische und erwerbliche
 Unterlagen
 sowie das ausgefüllte Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit
 ein (
Urk. 
7
-10
).
 
In ihrer Ver
nehmlassung vom 1
4. 
August 2012 stellte die Beschwerdegegnerin Antrag auf Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
13)
. 
Mit Eingabe vom
 2
9. 
August 2012 reichte die Beschwerdeführerin
 – entsprechend 
der
 Verfügung vom 1
6. 
August 2012
 (
Urk. 
15) -
 
ergänzende
 Unterlagen betreffend ihre finanziellen Verhältnisse 
ein (
Urk. 
17/18). Am 
7. 
Juni 2013 wurde der Beschwerdeführerin eine Kopie der Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin zugestellt
 (
Urk. 
19).
 Mit Verfügung vom 2
9. 
August 2013 forderte das Sozialversicherungsgericht 
die
 Beschwerde
führerin 
auf,
 Unterlagen 
zu den aktuellen
 finanziellen Verhältnisse
n
 ein
zu
reichen
, 
dem
 am 1
3. 
September 2013 
nachgekommen 
wurde (
Urk. 
22). 
4.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (
Art. 
8 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (
Art. 
4 
Abs. 
1 des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbs
unfä
higkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychi
schen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Einglie
derung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs
möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (
Art. 
7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beur
teilung des Vorliegens einer Erwerbs
unfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträch
tigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfä
higkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fas
sung).
1.2
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss 
Art. 
16 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
28a 
Abs. 
1 IVG (bis 31. Dezember 2007: 
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Einglie
de
rungs
massnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen 
Erwerbsein
kommen
 ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenüber
ge
stellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
destens 40 Prozent arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine 
Viertelsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG; bis 31. Dezember 2007: Art. 28 
Abs. 
1 IVG).
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig
keiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beur
teilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zuge
mutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.5
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen fest
zustel
len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vor
liegen einander widersprechender medizinischer Be
richte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweisma
terial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 E. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze ent
scheidend, ob es für die Beant
wortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt 
 was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist 
, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinander
setzung mit den 
Vorakten
 abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder ver
unmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer
Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversi
cherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H.
 
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutach
ten, 
3. 
Aufl. 1994, S. 24 f.).
 
In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Haus
ärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
2.
    
2.1
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]), so ist im 
Beschwerdever
fahren
 zu prüfen, ob im Sinne von Art. 17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
2.2
    
Das Sozialversicherungsgericht 
erkannte
 in seinem Urteil vom 
4. 
Juni 2008 (E.
 
5), aufgrund der 
im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung vom 8.
 
Januar 2007 massgebenden Aktenlage
 sei in der bisherigen (oder einer ander
weitigen angepasste
n
) Tätigkeit eine relevante Arbeitsunfähigkeit weder aus somatischen noch aus psychischen Gründen ausgewiesen.
 Diese rechtskräftige Beur
teilung ist für das vorliegende
 Verfahren verbindlich
 
und es kann 
hier
auf verwiesen
 werden
.
 
In somatischer Hinsicht wurde damals übereinstimmend eine Wirbelsäulenfehlhaltung und Haltungsinsuffizienz bei leichter 
Chondrose
 der Bandscheiben C4/5 und C5/6 ohne Nachweis einer Diskushernie festgestellt, wobei die Schmerzen und Beschwerden im geltend gemachten Ausmass (
belas
tungsabhängige
 Schmerzen im Nacken, in der oberen Brustwirbelsäule und im Schultergürtelbereich, welche gelegentlich in Kopf und Beine ausstrahlen, Schwindel beim Bücken) durch die objektiven Befunde nicht erklärt werden konnten, weshalb eine 
fibromyalgieforme
 Symptomausweitung mit vegetativer Begleitsymptomatik resp. ein Verdacht auf eine Schmerzverarbeitungsstörung diskutiert wurden, ein psychisches Leiden mit Krankheitswert jedoch verneint wurde. Eine somatisch bedingte Arbeitsunfähigkeit war nicht ausgewiesen (vgl. Urteil IV.2007.00207 vom 4. Juni 2008, E. 4.3.1, E. 4.3.4 und E. 4.4).
Im Folgenden bleibt daher zu prüfen, ob seither in gesundheitlicher Hinsicht eine massgebliche Änderung eingetreten ist, was gegebenenfalls nunmehr einen Rentenanspruch zu begründen vermöchte. Seit der letzten Beurteilung liegen neu folgende medizinische Akten vor:
3.
3.1
    
In einem Gutachten
 
zuhänden
 der Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich
 vom 1
3. 
April 2007
 (
Urk. 
14/33/6-16)
 stellte 
Dr. 
med. 
E.___
, Innere Medizin und Tropenkrankheiten FMH
,
 folgende Diagnosen:
- 
chronisches linksbetontes 
cervico
- und 
thorakospondylogenes
 
Schmerzsyn
drom
, bei
- 
Wirbelsäulenfehlhaltung (vor allem Hyperkyphose der BWS), Haltungs-Insuffizienz und leichter (im MRI nachgewiesener) 
Chondrose
 der Band
scheiben C4/5 und C5/6 (ohne Diskushernie)
;
 
- 
vegetative Begleitsymptomatik, Verdacht auf Schmerzverarbeitungsstörung (
somatoforme
 Schmerzstörung)
;
- 
unklare Schwellung des linken Oberarms (abklärungsbedürftig) bei Links
hän
derin
.
    
In ihrer Beurteilung führte die Gutachterin aus, im Rahmen der vertrauensärztli
chen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin angegeben, dass sich ihre Nacken- und Schulterbeschwerden seit dem Winter 2005/06 praktisch nicht verändert hätten. Sie schlucke täglich mehrere Analgetika. Von Januar bis Oktober 2006 habe sie eine Schw
angerschaft durchgemacht und
 ein gesundes Mädchen geboren. In diese
r
 Zeit seien die Schmerzen unver
ändert gewesen. Seit der Geburt des Kindes hätten die Schmerzen speziell im linken Nacken-/Schulterbereich (bei seitlich erhobenem Arm) tendenziell zuge
nommen wegen der Pflege des Kindes. Bei den Haushaltsarbeiten werde sie jedoch von ihrem Ehemann tatkräftig unterstützt. Im Rahmen der Untersuchung sei
en
 das 
cervico
- und thorakale Schmerzsyndrom mit Haltungsinsuffizienz sowie die eingeschränkte Beweglichkeit im linken Schultergelenk bestätigt wor
den. Da die Schmerzen sei
t
 Monaten persistierten, seien längerfristig auch psy
chische Auswirkungen nicht auszuschliessen. Auffallend sei eine leichte Schwellung des linken Oberarms gewesen und weiter auch eine verstärkte Venenzeichnung am linken Arm, die weiterer Abklärung bedürfe (die Beschwer
deführerin sei Linkshänderin). 
3
.2
    
Dr. 
med. 
S.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, Gefässkrankheiten, Bein
leiden SGP, hielt in seinem Bericht vom 1
1. 
April 2007 fest, bei der Beschwerdeführerin finde sich 
phlebographisch
 ein venöses 
Thoracic
outlet
 Syndrom links. Es erkläre die belastungsabhängig auftretenden 
Stauungsbe
schwerden
 im Sinne eines Schwellungs- und Berstungs- und Schweregefühls sowie die Müdigkeit. Ebenfalls erklären liessen sich die gelegentliche 
Arm
schwellung
 und die Prominenz der Venen. Die vom Hals her ausstrahlenden ziehenden Schmerzen seien allerdings kaum auf die intermittierenden 
Venen
kompressionen
 zurückzuführen
. Eine Arbeitsunfähigkeit 
aufgrund des
 venösen 
Thoracic
outlet
Syndrom 
sei nicht anzunehmen
 (
Urk. 
14/33/19).
3
.3
    
Dr. 
T.___
, Facharzt FMH für Neurologie, erwähnte in seinem Bericht vom 1
8. 
April 2007 die Diagnose Haltungsanomalie der Wirbelsäule (Rund-/
Hohl
rücken
) mit chronischen Schmerzen, mit zusätzlich
en
 Reizsymptomen im Schulter- und Armbereich links, wahrscheinlich 
cerviko-radikulär
, ohne Hin
weise für eine relevante Wurzelläsion oder ein neurogenes Engpass-Syndrom im Schultergürtelbereich. Die neurologische Untersuchung habe normale Befunde mit insbesondere normalem EMG ergeben. Es bestünden somit keine Hinweise für eine relevante Läsion einer 
cervikalen
 Wurzel oder eines peripher-neurolo
gischen Engpass-Syndroms im Bereiche des linken Schultergürtels (
Urk. 
14/33/21-22).
3
.
4
    
Dr. 
Q.___
, Spezialarzt FMH für Chirurgie, Wirbelsäulenleiden, 
Schleu
dertrauma
 und orthopädische Traum
a
tologie, nannte in seinem Bericht vom 2
4. 
April 2010 als Diagnose ein chronisches 
cervico-spondylogenes
 
Schmerz
syndrom
 mit Reizsymptomen links ohne Hinweise für eine relevante Läsion einer 
cervicalen
 Wurzel. Die Arbeitsfähigkeit lasse sich 
erst nach Abklä
rung des Verdachtsbefundes 
Thorac
outlet
Syndrom (TOS) links
 bestimmen (
Urk. 
14/43).
3.5
    
Dr. 
Z.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, gab in seinem Bericht vom 
3. 
Mai 2010 folgende Diagnosen an:
- 
chronisches 
cervicospondylogenes
 
Reizsymdrom
 links
- 
ohne Hinweise für eine relevante Läsion einer 
cervikalen
 Wurzel
;
- 
d
egenerative Veränderungen der HWS (MRI 22.12.10), 
Chondrose
 C4/5, C5/6, diskret C6/7, ohne Nervenwurzel- oder 
Myelonkompression
;
- 
venöses 
T
horacic
outlet
-Syndrom links, bei
- 
langstreckiger
 Stenose der V. 
axillaris
;
- 
chronische
m
 
Ö
dem des linken Unterarms
.
    
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit ist dem Bericht zu entnehmen, der Beschwerde
führerin sei die Arbeit als 
Geriatriepflegerin
 nicht mehr zumutbar. Eine körperlich nicht belastende Tätigkeit könne sie halbtags ausführen (
Urk. 
14/47
/1-2
).
3
.
6
    
Dr. 
O.___
, FMH für 
Angiologie
 und Innere Medizin
,
 gab in ihrem Bericht vom 
1. 
März 2010 als Diagnosen an:
- 
Venöses 
Thoracic
-
inlet
-
Syndrom links bei
- 
langstreckiger
 Stenose der V. 
axillaris
 auch in Ruhestellung;
- 
c
hronische
m 
Ö
dem des linken Unterarms;
- 
vermehrte
r
 subkutane
r
 Venenzeichnung;
- 
Ausschluss eines arteriellen 
Thoracic
-
outlet
-
Syndroms;
- 
anamnestisch chronisch rezidivierendes 
cervico
- und 
thoracospondylogenes
 Schmerzsyndrom links.
    
In ihrer Beurteilung hält 
Dr. 
O.___
 fest,
 bei der Beschwerdeführerin find
e sich klinisch ein
 chronisches 
Phlebödem
 der linken und oberen Extremität mit Betonung am Unterarm. Gleichzeitig bestehe am Oberarm wie auch am Unterarm eine vermehrte subkutane Venenzeichnung. 
Phlebographisch
 sei eine 
langstreckige
 Stenose der V. 
axillaris
 in Vertikalstellung auszumachen, also parallel zur Körperlinie. Bei Elevation erweitere sich die Vene. Eine Kompression der V. 
subclavia
 sei nicht festzustellen gewesen. Hinsichtlich der 
Schmerz
symptomatik
 bleibe weiterhin unklar, ob dieses venöse 
Inlet
-Syndrom für die von der Beschwerdeführerin empfundenen Beschwerden verantwortlich sei (
Urk. 
14/
47/4-6).
3.7
    
Die Magnetresonanz (MR)-Abklärung 
im Spital 
P.___
 vom 
9. 
März 
2010 ergab 
weder
 Hinweis
e
 auf
 ein
 
Thoracic
-
inlet
-Syndrom links
,
 
noch den
 Nachweis einer relevanten Stenose, weder in Ruhe noch bei 
elevierten
 Armen
, und k
eine raumfordernden Prozesse im Bereich der oberen 
Thoraxapertur
 (
Urk. 
14/47/10).
3.8
    
Das 
J.___
 (Dr. 
K.___
/Dr. 
L.___
) führte in seinem Bericht vom 20. April 2010 aus, seit dem 8. Januar 2007 sei bei der Beschwerdeführerin eine Verschlechterung eingetreten. Aktuell sei zusätzlich zur Schmerzstörung eine mittelgradige depressive Episode auszumachen. Die richtige Diagnose laute daher 2010 wie folgt:
- 
mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1);
- 
anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung (ICD-10: F45.4);
- 
chronisches 
cervico-spondylogenes
 Schmerzsyndrom, mit/bei
- 
Reizsymptomen C6 links ohne Hinweise auf eine relevante Läsion einer zervikalen Wurzel (Diagnose Dr. 
Z.___
, Facharzt Innere Medizin, vom 26. Februar 2010);
- 
leichte 
Chondrose
 C4/5 und C5/6, aber ohne Diskushernie (Diagnose Dr. 
M.___
, Fachärztin Innere Medizin vom 22.12.05);
- 
Fibromyalgieforme
 Ausweitung und vegetative Begleitsymptomatik (Diag
nose 
N.___
 vom 01.12.05);
- 
Kompression der 
Vena
 
axillaris
 links (Diagnose Dr. 
Z.___
, Facharzt Innere Medizin vom 26.02.10, in Abklärung bei Dr. 
O.___
, 
Gefässmedizin
);
    
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit ist dem Arztbericht zu entnehmen, subjektiv sei die Beschwerdeführerin für die Arbeit als Pflegeassistentin und in der Pro
duktion zu 100 % und in angepasster Tätigkeit zu 50 % arbeitsunfähig. Im Haushalt sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt (Urk. 14/40/1-3).
3
.9
    
In seinem Bericht vom 1
9. 
Oktober 2010 führte 
Dr. 
Q.___
 als neue Diagnose den Verdacht auf ein TOS links auf. Bei bekanntem chronischen 
cervico-spon
dylogenem
 Schmerz
syndrom mit Reizsymptomen links
 habe die neurologische Untersuchung Hinweise auf eine früher durchgemachte Schädigung der Wurzel C6 links ergeben, ohne Hinweise für eine frische Läsion (
Denervationszeichen
). Die benachbarten Leitmuskeln der Segmente C5 und C7 links seien im EMG unauffällig. Die zusätzlich durchgeführte 
Medianusneurographie
 sei ebenfalls normal gewesen. In einer der Behinderung angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht zu 50
 %
 arbeitsfähig (
Urk. 
14/60).
3
.10
    
3
.10.1
    
Das
 
A.___
-Gutachten
 vom 2
7. 
Juni 2011
 stellt folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit:
- 
Z
ervikospondylogenes
 Schmerzsyndrom linksbetont (ICD-10 M53.1)
- 
Dysbalancen
 der Schultergürtelmuskulatur;
- 
klinisch keine Hinweise für 
radikuläre
 Symptomatik;
- 
radiologisch unauffälliger Befund;
- 
kernspintomographisch 2/2010 unauffälliger Befund;
- 
k
linisch 
mässiggradiges
 venöses Schultergürtelkompressions-Syndrom (
Tho
ra
cic
inlet
Syndrom
) links (ICD-10 G54.0);
- 
Duplexsonographisch
 und 
phlebographisch
 Ausschluss eines 
post
thrombo
tischen
 Syndroms;
- 
MR-
phlebographisch
 (MR-Zentrum 
P.___
 10.3.2010) kein Nachweis eines 
Thoracic
 
inlet
 oder 
outlet
 Syndroms;
- 
Phlebographisch
 April 2007 
Throacic
-
inlet
-Syndrom nur in 
Funktions
stel
lung
 (Elevation und Retraktion)
- 
Arm-
Phlebographie
 links 26.2.2010 Stenose der V. 
axillaris
 in Ruhestel
lung (?);
- 
l
eichte depressive Episode (ICD-10 F32.0).
    
Unter den Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit führte das 
A.___
 eine anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) auf
 (
Urk. 
14/74/23)
.
3
.10.2
    
In seiner Gesamtbeurteilung hält das 
A.___
 fest, die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der durchgeführten Untersuchungen über Schmerzen und muskuläre Verspannungen im Schulter-Nackenbereich links mit Ausstrahlung 
in den Kopf
,
 über Kopfschmerzen, sowie Ausstrahlungen in den linken Arm geklagt, welcher insbesondere bei körperlichen Belastungen anschwellen würde. An objektivier
baren schmerzauslösenden Befunden seien 
Dysbalancen
 in der 
Schultergürtel
muskulatur
 sowie ein 
mässiggradiges
 venöses 
Schultergürtelkompressionssyn
drom
 links festzustellen gewesen. Hierdurch erkläre sich jedoch nicht das gesamte geklagte 
Schmerzausmass
. Als Ursache für das verstärkte 
Schmerzerle
ben
 sei bei der psychiatrischen Untersuchung eine anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung diagnostiziert worden. Diese werde durch die gleichzeitig bestehende leichte depressive Episode verstärkend beeinflusst. Aufgrund dieser psychischen 
Komorbidität
 sei die Arbeitsfähigkeit für jegliche Tätigkeit um 10
 %
 vermindert. Aus Sicht des Bewegungsapparates sei die Beschwerdeführerin für leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten
 zu 100
 %
 arbeitsfä
hig
. Die angestammte Tätigkeit einer Pflegeassistentin wäre ihr vollschichtig zumutbar. Aus 
angiologischer
 Sicht seien häufige Arbeiten über Kopf und körperlich schwer belastende Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Für ab
wechslungs
reiche leichtere Tätigkeiten
, wie die der Pflegeassistentin, bestehe aus 
angiolo
gischer
 Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Aus allgemein-inter
nistischer Sicht hätten keine die Arbeitsfähigkeit einschränken
den Diagnosen gestellt werden können. Zusammengefasst sei die Beschwerde
führerin aus 
poly
disziplinärer
 Sicht für leichte bis mittelschwere, wechsel
belastende Tätigkeiten zu 90
 %
 arbeits- und leistungsfähig, vollschichtig realisierbar mit leicht redu
ziertem Rendement. Die angestammte Tätigkeit als Pflegeassistentin sei der Beschwerdeführerin zu einem 90%-Pensum zumutbar. Was den Verlauf der Arbeitsfähigkeit betreffe, sei aufgrund der anamnestischen Angaben, der eige
nen Untersuchungsbefunde, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten davon auszugehen, dass die Arbeitsfähigkeit im dargelegten 
Ausmass
 mindestens
 seit
 der aktuellen gutachterlichen Untersu
chung bestehe. In Bezug auf das Jahr 2010 könne zwischenzeitlich auch von einer etwas 
höhergradigen
 Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden aufgrund der damals im 
I.___
 diagnostizierten mittelgradi
gen depressiven Episode und der anhaltenden 
somatoformen
 Schmerzstörung. Eine längerdauernde, 
höhergradige
 Arbeitsunfähig
keit
 lasse sich daraus jedoch nicht ableiten. Aus somatischer Sicht gebe es keine Hinweise, dass die Arbeits
fähigkeit seit Beginn der Krankschreibung im Dezember 2005 längerfristig rele
vant eingeschränkt gewesen sei
 (
Urk. 
14/74/24-25).
3
.10.3
    
Der psychiatrische Gutachter
 
Dr. 
B.___
 führte
 im Zusammenhang mit den psychopathologischen Befunden aus, der affektive Kontakt sei gut herstellbar, die Stimmung jedoch depressiv gewesen. Die Beschwerdeführerin habe erhöhte 
Ermüdbarkeit und Schlafstörungen mit frühmorgendlichem Erwachen angege
ben. Hinweise auf Suizidalität hätten nicht bestanden und eine 
Zirkadianität
 sei nicht ausgeprägt gewesen. Die Beschwerdeführerin sei bewusstseinsklar und allseits orientiert gewesen. Ebenso sei eine Beeinträchtigung der Aufmerksam
keit, der Auffassung und des Gedächtnisses zu verneinen gewesen. Das Denken sei formal geordnet gewesen und inhaltlich hätten keine Wahnideen, Halluzina
tionen oder Ich-Störungen vorgelegen. In seiner
 Beurteilung 
erläuterte der Gut
achter
, bei der Beschwerdeführerin lasse sich das 
Ausmass
 der Schmerzen und die Überzeugung, wegen Krankheit nicht mehr arbeiten zu können, nicht durch die erhobenen somatischen Befunde objektivieren. Es bestünden psychosoziale und emotionale Belastungsfaktoren mit einem Migrationshintergrund, einer mehrjährigen als von ihr körperlich anstrengend 
empfundenen
 Berufstätigkeit mit Doppelbelastung infolge der zusätzlichen Aufgaben als Hausfrau und Mutter. 
Im Jahr 2006 habe die Beschwerdeführerin eine Tochter geboren. In der Folge habe sie nicht mehr gearbeitet. Als weiterer psychosozialer 
Belastungs
faktor
 bestehe eine angespannte finanzielle Situation, da der Ehemann nach einem Unfall ebenfalls krank sei und Suva-Leistungen beziehe. Der Vater der Beschwerdeführerin erhalte ebenfalls seit Jahren eine IV-Rente nach einem erlittenen Unfall. Belastungsfaktoren mit einer deutlichen Relevanz, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken wie zerrüttete Familien
verhältnisse in der Kindheit bestünden nicht. Die psychosozialen und emotio
nalen Belastungsfaktoren drückten sich auch in den Schmerzen aus. Diagnos
tisch handle es sich um eine anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung. Zusätz
lich bestehe eine leichte depressive Episode mit depressiven Verstimmungen, erhöhter Ermüdbarkeit, Antriebsstörung und Schlafstörungen mit 
frühmorgend
lichem
 Erwachen. Was die Arbeitsfähigkeit betreffe, sei diese aus psychiatrischer Sicht um 10
 %
 eingeschränkt. Ursache sei die depressive Störung. Eine schwere psychische Störung sei jedoch nicht gegeben. Die Beschwerdeführerin sei nicht suizidal und leide nicht unter deutlichen Konzentrationsstörungen. Hinweise auf unbewusste Konflikte seien nicht vorhanden, ein primärer
 Krankheitsgewinn sei somit nicht ausgewiesen. Deutlich auffällige Persönlichkeitszüge, aufgrund derer die Achse-2-Diagnose einer Persönlichkeitsstörung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden könn
t
e, best
ünden
 nicht. Daher könne es der Beschwerdeführerin aus psychiatrischer Sicht trotz der geklagten Beschwerden zugemutet werden, einer ihren körperlichen Einschränkungen angepassten Tätigkeit zu 90
 %
 nachzugehen (
Urk. 
14/74/
13-14
).
3
.10.4
    
D
ie
 rheumatologische Gutachter
in
 
Dr. 
C.___
 führt
e
 in 
ihrer
 Beurteilung aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe seit über acht Jahren ein chronisches 
zervi
kospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit 
Zervikozephalgien
 und 
Zervikobrachial
gien
 links bei 
Dysbalancen
 der Schultergürtelmuskulatur. Bei der aktuellen Untersuchung f
ä
nde
n
 sich eine 
leichtgradige
 Einschränkung der HWS Rotation nach links sowie 
Triggerpunkte
 im Bereich des 
Musculus
 
trapezius
 links sowie am Ansatz des 
Musculus
 
levator
 
scapulae
 links. Es imponiere eine muskuläre Haltungsinsuffizienz mit vermehrter BWS-Kyphose und kompensatorischer HWS- und LWS-Hyperlordose. Klinische Hinweiszeichen für eine 
radikuläre
 oder eine Wurzelkompressionssymptomatik wie Reflexausfälle oder Abschwä
chung von Kennmuskeln fänden sich nicht. Dies korreliere gut mit den Befun
den der mehrfach zwischen Mai 2005 und Februar 2010 durchgeführten Com
putertomographien und Kernspintomographien der HWS, bei denen keine 
Dis
kushernie
 nachgewiesen 
worden sei
. Es hätten sich lediglich leichte 
Chondrosen
 C4-C6 gezeigt, die einen altersentsprechenden Befund dargestellt hätten. Radiologisch präsentiere sich auf den mehrfach durchgeführten Röntgenauf
nahmen
 der HWS 
einschliesslich
 Funktionsaufnahmen, zuletzt im September 2010, ebenfalls ein unauffälliger Befund ohne Zeichen für Instabilität. Eine etwas betonte Beweglichkeit im Bereich C4/5 sei im Rahmen der konstitutio
nellen 
Bandlaxität
 zu sehen. Im Rahmen der aktuellen Untersuchung sei keine eindeutige Umfangsvermehrung des linken Arms gegenüber rechts feststellbar gewesen. Da die Explorandin Linkshänderin sei, sei die diskrete 
Umfangsver
mehrung
 von einem Zentimeter im Ober- und Unterarm links gegenüber rechts am ehesten physiologisch bedingt. Zeichen für ein 
Thoracic
-
outlet
-
Syndrom fänden sich keine. Zusammenfassend bestehe für die von der Beschwerdeführe
rin geklagten Schmerzen und Funktionseinschränkungen von Seiten des Bewe
gungsapparats her nur zu einem geringen Teil ein entsprechendes morphologi
sches Korrelat. Inwieweit diese Diskrepanz psychische Ursachen habe, müsse 
psychiatrischerseits
 geklärt werden. Aus rheumatologischer Sicht sei die Explo
randin zu 100
 %
 arbeitsfähig für leichte bis mittelschwere wechselbelastende Tätigkeiten. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit einer Pflegeassistentin im 
Psy
chiatriezentrum
 
G.___
 entspreche dem zumutbaren Leistungsprofil und wäre der Beschwerdeführerin vollschichtig zumutbar (
Urk. 
14/74/19-20).
3
.10.5
    
Der 
angiologische
 Gutachter
 
Dr. 
D.___
 führt
e
 in seiner Beurteilung aus, bei der Beschwerdeführerin bestehe ein 
Zervikobrachialsyndrom
, welches die haupt
sächlic
hen Beschwerden sicher erkläre
. Da die Beschwerdeführerin indes anam
nestisch über eine belastungsabhängige Schwellung im Bereich des Oberarms berichte, sei zusätzlich eine 
angiologische
 Abklärung durchgeführt worden. In allen 
angiologischen
 Untersuchungen habe ein vaskuläres 
Thoracic
-
outlet
-
S
yn
drom ausgeschlossen werden können. Ebenfalls hätten sich keine Hinweise auf ein neurologisches 
Thoracic
-
outlet
-
Syndrom bei den neurologischen Abklärun
gen gefunden. Uneinheitlicher seien die Befunde im Hinblick auf ein venöses 
Kompressionssyndrom im Bereich der Schulterregion. Eindeutig hätten ein
e
 
Subclavia
- oder Schulter-Armvenenthrombose und ein postthrombotisches Syndrom ausgeschlossen werden können. 
Phlebographisch
 habe sich einmal eine venöse Kompression nur in 
Funktion
sstellung gezeigt (2007 
Dr. 
H.___
), einmal eine unklare Stenose im Bereich der V. 
axillaris
 in Ruhestellung, welche aber MR-
phlebographisch
 nicht habe bestätigt werden können. Im Rahmen der 
duplexsonographischen
 Untersuchung in Ruhe sei keine relevante Venenstenose feststellbar gewesen
. Zwar sei eine funktionelle Einengung in Elevation auszu
machen gewesen, jedoch komme dies häufig vor. Die vermehrte 
Venenzeichung
 und die von der Beschwerdeführerin berichtete Schwellungsneigung könne sicher zum Teil durch einen verminderten venösen Abfluss erklärt werden. Allerdings sei hier auch eine funktionelle Symptomatik bei Verspannungen im Bereich der Schultergürtelmuskulatur möglich. Die Schwellungsneigung betreffe vorwiegend den Oberarm, die Beschwerdeführerin hab
e
 in all den Jahren ihren Ehering tragen können, was bei einer ausgeprägten Fingerschwellung wohl nicht möglich gewesen wäre. Was die Arbeitsfähigkeit betreffe, 
seien
 sicherlich häufiges Arbeiten über Kopf und körperlich belastende Tätigkeiten mit dem Tragen schwerer Lasten ungünstig. Für eine abwechslungsreiche leichtere Tätig
keit wie die der Pflegeassistentin bestehe aus 
angiologischer
 Sicht keine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
14/74/22-23).
3
.11
    
In seinem Bericht vom 
7. 
September 
2011
 legte 
Dr. 
Z.___
 dar, er halte die Beschwerdeführerin in ihrer ursprünglichen Tätigkeit als 
Gerontopsychiatrie
pflegerin
 nach wie vor als voll arbeitsunfähig, auch wenn
 
Dr. 
E.___
 für ihren Entscheid vom 1
3. 
April 2007 mehrfach getadelt werde im 
A.___
-Gutach
ten. Die Beschwerdeführerin habe nun seit Mai 2011 eine 50
%
-Stelle in einem Wohnheim der Klinik 
F.___
. Diese Arbeit sei körperlich deutlich weniger schwer als früher im Psychiatriezentrum 
G.___
, da sie vorwiegend aus 
Betreu
ungs
- und weniger aus Pflegearbeit bestehe. Laut Beurteilung des 
I.___
 im Oktober 2010 bestehe eine mittelgradige depressive Episode. Zusätzlich zu den Sch
m
erzen sei die Beschwerdeführerin durch die vierjährige Erwerbsu
nfähigkeit des Ehemanns nach Knieverletzung stark belas
tet, so dass kurzfristig das Arbeitspensum nicht über 50
 %
 gesteigert werden könne. Was die im 
A.___
-Gutachten dargelegten Veränderungen an der Wirbel
säule betreffe, seien diese nicht derart gravierend, dass aufgrund der körperli
chen Befunde von einer dauernden Erwerbsunfähigkeit für körperlich leichte und mittelschwere Arbeit auszugehen sei (
Urk. 
14/81/10).
3
.12
    
Mit Eingabe vom 2
0. 
Juni 2012 
liess
 die Beschwerdeführerin das 
J.___
 zum psychiatrischen Teil des 
A.___
-Gutachtens Stellung nehmen. Die behandelnden Ärzte führten
 als neue Diagnose eine Adipositas auf. Sodann wiesen sie darauf 
hin,
 die Beschwerden seien
 vom 
A.___
-Gutachter
 ober
flächlich aufgenommen worden: Schmerzen, Schlafstörungen und Müdigkeit sei alles, was man erfahre. Der Rest der Beschwerdeaufnahme sei eine Mischung aus Tagesablauf, Finanzen und Behandlungen. Die Diagnose einer leichten Depression im 
A.___
-Gutachten basiere eindeutig auf einer ungenügenden Befra
gung und sei falsch. Des Weiteren entspreche der psychopathologische Befund
 nicht dem AMDP-System. Im Gutachten werde 
ausserdem
 behauptet, es liege eine ausgepräg
te Krankheitsüberzeugung vor. Da
s sei falsch. Die Beschwerde
führerin bemühe sich 
zu arbeiten, dies alleine aus finanziellen Gründen, ihr Ehemann beziehe eine Suva-Rente von 10
 %
. Die Beschwerdeführerin sei froh um ihr aktuelles 50%iges Erwerbspensum. Die kleine Tochter werde durch die Familie oder eine Nachbarin versorgt. Der Ehemann der Beschwerdeführerin berichte, dass sie Hausarbeiten mit Hilfe noch machen könne, verlangsamt, sie müsse immer wieder liegen, müsse sich nach der Arbeit auch lange ausruhen, werde rasch aggressiv. Nachts schlafe sie sehr unruhig, habe dann Schmerzen vor allem gegen den Morgen, werde dann aggressiv. In 
R.___
 sei die Situation nicht besser. Die Reise dorthin 
werde im Auto zurückgelegt; dadurch seien viele individuelle Pausen und Lagewechsel möglich, doch müsse die Beschwerde
führerin Schmerzmittel einnehmen. In der Folge würden 2-3 Tage lang deutlich vermehrte Schmerzen auftreten. Selber fahre die Beschwerdeführerin nur noch kurze Strecken Auto. Gesamthaft sei bei der Beschwerdeführerin eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben nach entsprechender Umschulung in eine angepasste Tätigkeit. Im Haushalt bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
 (
Urk. 
8)
. 
4
.
    
Die Beschwerdegegnerin stützte ihren ablehnenden Rentenbescheid auf das 
A.___
-Gutachten vom 2
7. 
Juni 201
1. 
Im Folgenden ist zu prüfen, ob bzw. in
wieweit auf dieses Gutachten abgestellt werden kann.
4
.1
    
Was das 
angiologische
 Teilgutachten betrifft, beruh
t
 
diese
s
 auf eigenständigen Abklärungen und 
ist
 für die streitigen Belange umfassend. Die medizinischen 
Vorakten
 wurden verwertet und die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden berücksichtigt und gewürdigt. 
Für die Zuverlässigkeit der gut
achterlichen Beurteilung spricht einerseits, dass die Diagnosestellung mit jener der behandelnden Ärzte übereinstimmt. 
Dr. 
S.___
 hatte
 in seinem Bericht
 (E.
 
3.2)
 zwar ein 
Thoracic
-
outlet
-
Syndrom als Diagnose aufgeführt, 
jedoch sei 
nach
 Ausführungen 
des 
A.___
-Gutachters
 damit
 eigentlich ein 
Thoracic
-
inlet
-
Syndrom
 gemeint gewesen
. 
Andererseits ist zu beachten
, dass von Seiten der beiden 
Angiologen
 
Dr. 
S.___
 und 
Dr. 
O.___
 (E. 3.7)
 eine 
Arbeits
un
fähigkeit im 
Zusammenhang mit dem 
Thoracic
-
inlet
-
Syndrom
 ebenfalls
 nicht
 dokumen
tiert
 wurde
.
 
Im Übrigen werden die Erkenntnisse des 
angiologischen
 
Teilgut
achtens
 auch von Seiten der Beschwerdeführerin nicht bestritten. Im Ergebnis ist die Beschwerdeführerin aus 
angiologischer
 Sicht als voll arbeits
fähig zu qualifizieren
.
4
.2
    
Was
 die
 Beurteilung der rheumatologischen Gutachterin 
Dr. 
C.___
 betrifft, hält die Beschwerdeführerin diese für nicht nachvollziehbar, dies ins
besondere mit Blick auf die Einschätzungen von 
Dr. 
Q.___
 und 
Dr. 
E.___
. 
Die
 Gutachterin
 führte bezüglich der früheren ärztlichen Einschätzungen aus
, die von 
Dr. 
Q.___
 am 2
4. 
April 2010 gestellte Diagnose eines chroni
schen 
zervikospondylogenen
 Schmerzsyndroms ohne Hinweise für eine rele
vante Läsion einer zervikalen Wurzel decke sich ebenso mit ihrer Auffassung, wie die Angabe, wonach die Beschwerden bezüglich des zervikalen Schmerzsyndroms neurologisch und bildgebend nicht hätten objektiviert wer
den können.
 Die von 
Dr. 
Q.___
 am 1
9. 
Oktober 2010 attestierte 50%ige Arbeitsfähigkeit für körperlich leichte bis mittelschwere adaptierte Tätigkeiten aufgrund des 
zervikozephalen
 Schmerzsyndroms mit 
Zervikobrachialgien
 links sei jedoch als zu niedrig anzusehen, denn auch 
von
 
Dr. 
Q.___
 seien keine objektiven Befunde erhoben worden, die eine derartige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit rechtfertigen würden. In Bezug auf das Gutachten von 
Dr. 
E.___
 vom 2
2. 
Dezember 2005 sei festzuhalten, dass die damals attes
tierte Arbeitsun
fähigkeit von 50
 %
 als Pflegeassistentin angesichts der durch sie erhobenen ob
jektiven Befunde als zu hoch an
zusehen sei. Nicht gefolgt werden könne auch der Auffassung, wonach die Beschwerdeführerin längerfristig für den Beruf als Pflegeassistentin nicht geeignet sei.
 Die mit Folgegutachten vom 1
3. 
April 2007 attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Pflegeassistentin seit November 2005 sowie die Annahme einer 
bloss
 teilweisen Arbeitsfähigkeit für körperlich wenig belastende Tätigkeiten sei ebenfalls angesichts der damals erhobenen objektiven Befunde nicht zu rechtfertigen.
 Vorliegend ist festzustel
len, dass 
Dr. 
C.___
 sich mit den früheren Beurteilungen der behandelnden Ärzte ausführlich auseinandersetzt und schlüssig erklärt, weshalb diesen nicht gefolgt werden kann. Insoweit ist 
nicht zu beanstanden, dass die 
Beschwerde
gegnerin
 der gut
achterlichen Beurteilung Priorität 
beimass
. 
Ohnehin ist festzu
halten, dass sich die Einschätzungen der behandelnden Ärzte zur Arbeitsfähig
keit auf die ursprüngliche Pflegetätigkeit der Beschwerdeführerin beziehen, wel
che offenbar auch schwerere körperliche Arbeiten zum Inhalt hatte. Dazu ist indes zu bemerken, dass das 
A.___
 einschränkend festgehalten hatte, für die Beschwer
deführerin kämen nur leichte bis mittelschwere Pflegetätigkeiten in Frage. 
Im Übrigen ändert auch der zeitlich nach dem Gutachten ergangene Bericht von 
Dr. 
Q.___
 vom 
7. 
September 2011 an der Zuverlässigkeit der rheuma
tologischen Begutachtung nichts. Der Bericht enthält keine wesentlichen neuen medizinischen Tatsachen, vielmehr wird zu begründen versucht, weshalb
 in Bezug auf die Höhe der Arbeitsfähigkeit nicht dem 
A.___
, sondern den frühe
ren ärztlichen Beurteilungen, namentlich 
jener 
von 
Dr. 
E.___
 und des 
J.___
, zu folgen sei. 
Seine Ausführungen ver
mögen jedoch nicht darzutun, inwieweit sich in rheumatologischer Hinsicht eine wesentliche Änderung seit der rechtskräftigen Abweisung des 
Rentenbe
gehrens
 (Verfügung vom 6. Februar 2007) ergeben hat, und sind daher zum vornherein nicht stichhaltig.
 
Davon abgesehen scheint auch 
Dr. 
Q.___
 in dem fraglichen Bericht eine
 Tätigkeit
, wie sie vom 
A.___
 umschrieben wurde, nicht
 
auszu
schliessen
, erklärte er doch ausdrücklich, die im Gutachten darge
legten Verän
derungen an der Wirbelsäule seien nicht derart gravierend, dass aufgrund der körperlichen Befunde von einer dauernden Erwerbsunfähigkeit für körperlich leichte und mittelschwere Arbeit auszugehen sei. Gesamthaft ist fest
zustellen, dass das rheumatologische Teilgutachten umfassend, differenziert und gut nach
vollziehbar erscheint, weshalb für die Beurteilung 
des
 Rentenanspruchs vollumfänglich darauf abgestellt werden kann.
4
.3
    
In Bezug auf die Ergebnisse des psychiatrischen Teilgutachtens brachte die Beschwerdeführerin vor, es könne diesen mit Blick auf die Einschätzungen des 
J.___
 nicht gefolgt
 
werden.
 Dessen Bericht vom 2
0. 
Juli 2012 zeige auf, dass
 das 
A.___
 nur aufgrund einer mangelhaften Befragung zur Diagnose einer leichten Depression gelangt sei
,
 
w
omit diese Diagnose falsch
 sei
. Das 
J.___
 
habe eine mittel
gradige Depression nachgewiesen, welche eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit
 bewirke
. Entgegen diesen Behauptungen ist
 
festzustellen, dass der Vorwurf einer mangelhaften psychiatrischen Untersuchung durch das 
A.___
 nicht erstellt ist.
 
Ebenfalls finden sich
 keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Erhebung der psychopathologischen Befunde, diese werden vom Gutachter ausführlich und differenziert dargestellt.
 
Der Gutachter zeigt sodann auch plausibel auf, weshalb sich die 
Annahme einer 50
%igen Arbeitsunfähigkeit, wie
 sie
 vom 
J.___
 im Jahr 2010 attestiert w
urde
, nicht mehr rechtfertigen lasse. Namentlich sei es aufgrund der Behandlung und des natürlichen 
Hei
lungsverlaufs
 zu einer Besserung gekommen, so dass aktuell keine mittelgra
dige, sondern nur noch eine leichte depressive Episode anzunehmen sei. Im Ergebnis ist d
as psychiatrische Gutachten
 als
 für die streitigen Belange umfas
send und somit als beweiskräftige Entscheidungsgrundlage zu qualifizieren. 
Gestützt auf die darin enthaltene Diagnose einer
 
leichtgradige
n
 depressive
n Episode ist damit für die Beurteilung 
des Rentenanspruchs von einer
 10%ige
n
 Einschränkung der Arbeitsfähigkeit 
auszugehen
. 
4
.
4
    
Zusammenfassend ist die Beschwerdeführerin gestützt auf das 
A.___
-
Gutach
ten
 in einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit als zu 90
 %
 arbeitsfä
hig zu quali
fizieren.
 
Da sich demzufolge aus psychiatrischer Sicht seit der letztmaligen Beurteilung (6. Februar 2007) eine Änderung in der zumutbaren Arbeits
fähigkeit ergeben hat, sind davon 
ausgehend nachfolgend die erwerbli
chen Aus
wirkungen zu prüfen.
5
.
5
.1
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. 
Invalideneinkom
men
), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der 
Einkom
mensvergleich
 hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypo
thetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des 
Einkommensver
gleichs
; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
 
5
.2
    
Die Beschwerdegegnerin ermittelte in der angefochtenen Verfügung das 
Vali
den
einkommen
 
gemäss
 den Erwägungen des Sozialversicherungsgerichts in dessen Urteil vom 
4. 
Juni 200
8. 
De
m
gemäss
 ging sie für das Jahr 2005 von einem Einkommen von 
Fr. 
53‘54
6.--
 aus und passte dieses der Lohnentwicklung im Jahr 2011 an, so dass sich ein Betrag von 
Fr. 
58‘
489.--
 errechnete. Aufgrund der Akten ist diese Berechnungsweise nicht zu beanstanden bzw. besteht kein Anlass für eine Korrektur von Amtes wegen.
5
.
3
    
Was das Invalideneinkommen betrifft, ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit Juni 2011 einer
 50
%igen Tätigkeit als Betreuerin im Wohnzentrum 
F.___
 nachgeht
 (
Urk. 
3/6)
. 
Damit verwertet sie ihre
 Erwerbs
fähi
gkeit
 nicht
 im zumutbaren 
Ausmass
 im Sinne von 
Art. 
16 ATSG. 
Gemäss
 der Rechtsprechung ist deshalb auf die Lohnstrukturerhebungen (LSE) des Bundesamts für Statistik abzustellen (BGE 129 V 475 E. 4.2.1 mit Hinwei
sen).
 Das 
A.___
 hielt fest, dass der Beschwerdeführerin eine leichte bis mittel
schwere 
Tätigkeit auf ihrem angestammten Beruf als Pflegeassistentin 
 
wenn auch mit einer 
Leistungseinbusse
 von 10
 %
 - vollschichtig zumutbar sei. Um dem zumut
baren Resterwerbspotenzial gerecht zu werden, erscheint daher das Abstellen auf den Tätigkeitsbereich "
Heime (ohne Erholungs- und Ferienheime)
" der Tabelle TA
1
 Anforderungsniveau 3 (Berufs- und Fachkenntnisse vorausge
setzt), Frauen, angemessen. Der monatliche Bruttolohn betrug
 im Jahr 2010 aufge
rechnet auf eine betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,
6
 Stun
den 
Fr. 
5‘632
.-- ([
Fr. 
5‘415
.-- / 40] x 41,
6
), was einen Jahreslohn von 
Fr. 
67‘579
.-- (
Fr. 
5‘632
.-- x 12) ergibt.
 Zu berücksichtigen ist sodann die 
Nomi
nal
lohnentwicklung
 bis ins Jahr 2011 (Index Frauen 2010: 2
579
; Index Frauen 2011: 2604
; 
vgl. die auf der Website des Bundesamtes für Statistik [www.bfs.admin.ch] unter der Rubrik "03 - Arbeit und Erwerb" und der 
Unter
rubrik
 "Löhne, Erwerbseinkommen" publizierten Lohnentwicklungsdaten
). Dies
bezüglich ergibt sich ein Betrag von 
Fr. 
68‘234
.--.
 Zufolge der 10%igen 
Leis
tungseinbusse
 reduziert sich das Einkommen auf 
Fr. 
61‘411
.-- (
Fr. 
68‘234
.--
 x 0
,
9). Von einer weiteren Kürzung des auf diese Weise bestimmten 
Invalidenein
kommens
 in Form eines Leidensabzugs hat die Beschwerdegegnerin in vertret
barer Weise abgesehen; der verminderten Belastbarkeit scheint mit der vorge
nommenen Arbeitsfähigkeitsschätzung bereits ausreichend Rechnung getragen.
5
.
4
    
Zusammenfassend ergibt sich aufgrund des Einkommensvergleichs, dass bei der Beschwerdeführe
rin trotz der verminderten Leistu
ngsfähigkeit keine Invalidität besteht.
 
Ein Leistungsanspruch ist daher nicht ausgewiesen, 
was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6
.
    
6
.1
    
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilli
gung der unentgeltlichen 
Prozess
führung
 und 
Verbeiständung
 erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche 
Verbeistän
dung
 notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 115).
 
Bedürftig im Sinne von 
Art. 
64 BGG ist eine Per
son, wenn sie ohne Beeinträch
tigung des für sie und ihre Fa
milie nötigen Lebensunterhaltes nicht in der Lage ist, die Prozesskosten zu bestreiten (BGE 128 I 225 E. 2.5.1 S. 232). Massgebend sind die wirt
schaft
lichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Entscheidung über das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (BGE 108 V 265 E. 4 S. 269; vgl. 
Art. 
64 
Abs. 
4 BGG). Bei der Beurteilung der Bedürftigkeit ist das Ein
kommen beider Ehegatten zu berücksichtigen (BGE 115 
Ia
 193 E. 3a S.
 
195; 108 
Ia
 9 E.
 
3 S. 10).
6
.2
    
Die Beschwerdeführerin 
liess
 mit Eingabe
 vom 2
9. 
August 2012 beim 
Sozial
versi
cherungsgericht
 
Abrechnungen des Sozialamts 
P.___
 einreichen
,
 aus 
welchen hervorgeht,
 dass ihre Familie 
in den Monaten August und Septem
ber 
2012
 
finanziell
 unterstützt wurde
 (Urk. 18/4)
. 
Au
s
 
den
 Abrechnung
en 
ist ersicht
lich, dass dazumal
 nur
 
die 
Beschwerdeführerin
 selber über ein 
Erwerbs
einkommen
 verfügte
.
 
I
hr Ehemann bezog demgegenüber einzig
 eine
 10
%
-Rente von der Suva im Betrag von 
monatlich 
Fr. 
437.--
, welche ihm nach einem Unfall im Dezember 2007 mit Verfügung vom 2
1. 
September 2011
 (
Urk. 
18/2)
 zugesprochen worden war
. Zusätzlich 
wird
 der Familie 
X.___
 
eine Kinderzu
lage in der Höhe von 
Fr. 
200.
-- 
ausgerichtet
 (
Urk. 
18/4)
. Eine telefonische Nach
frage des Sozialversicherungsgerichts beim 
Sozialamt
 
P.___
 vom 2
8. 
August 2013
 ergab sodann, dass die Familie 
X.___
 
im
 April
 2013
 
von der Sozialhilfe abgelöst worden sei, nachdem der Ehemann der Beschwerdeführerin ein Arbeitstraining 
bei der
 Invalidenversicherung aufgenommen habe (
Urk. 
24
). Das Sozialversicherungsgericht forderte 
folglich
 bei der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 2
9. 
August 2013
 (
Urk. 
20)
 aktuelle 
Angaben
 über
 ihre
 finanzi
elle Situation, insbesondere die Einkomme
nssituation, an, 
was zur
 
Eingabe vom 1
3. 
September 2013 
führte
 (
Urk. 
22).
 Aus den betreffenden Unterlagen ergeht, dass der Ehemann 
zumindest 
im August 2013 beim Wohnzentrum 
F.___
 ein Nettoeinkommen von 
Fr. 
3‘97
6
.-- erzielte.
 Unter Berücksichtigung der bis
herigen Einkünfte stehen der Familie 
X.___
 neu somit Einnahmen von total 
Fr. 
7‘155.-- zur Verfügung (
Fr. 
3‘
976.-- + 
Fr. 
437.-- + 
Fr. 
2‘542.-- [Einkommen Ehefrau]+ 
Fr. 
200.--). 
Die Beschwerdeführerin liess trotz Aufforderung (Urk. 20) keinen anderslautenden Nachweis einreichen. 
Was die Ausgabenseite betrifft, beläuft sich das betreibungsrechtliche Existenzminimum für die Familie 
zuzüg
lich
 eines zu berücksichtigenden Freibetrags 
sowie der Steuern
 auf 
Fr. 
4‘
9
12.--. Nachdem die gesamten Einkünfte der Familie somit rund 
Fr. 
2‘
2
00.-- über dem betreibungsrechtlichen Existenzminimum lieg
en
, ist festzustellen, dass eine pro
zessuale Bedürftigkeit nicht
 mehr
 ausgewiesen ist. Im Ergebnis ist das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung 
somit
 abzuweisen.
7
.
    
Gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ist das Beschwerdeverfahren vor dem kan
tonalen Versicherungsgericht bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Ver
weigerung von IV-Leistungen kostenpflichtig. Die Kosten sind 
nach dem Ver
fahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert 
unter Berücksichti
gung des gesetzlichen Rahmens (Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.--) auf Fr. 600.-- fest
zusetzen und der unterliegenden Beschwerde
führerin aufzuerlegen.
Das Gericht beschliesst:
    
Das Gesuch der Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung vom 1
1. 
Juni 2012 wird abgewiesen.
und erkennt sodann:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Milosav Milovanovic
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstGiger
CA/GI/MPversandt