zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2010.00070 · 2012-02-06 · de
Rückerstattung, Meldepflichtverletzung, grosse Härte (BGE 9C_258/2012)


ZL.2010.00070


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiberin Lienhard


Urteil vom 6. Februar 2012


in Sachen


Erben des X.___, gestorben am 29. August 2010


nämlich:


 


 


1.   
Y.___


 


 


2.   
A.___


 


 


3.   
B.___


 


 


Beschwerdeführende


 


Beschwerdeführerin 1 vertreten durch Z.___


 


 


gegen


 


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Ausgleichskasse


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1931, und Y.___, geboren 1937, bezogen seit 1. September 2007 Zusatzleistungen zur AHV (Urk. 23/50/6-7 und Urk. 23/50/10). Mit Verfügung vom 3. Juli 2009 (Urk. 23/28) forderte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Ausgleichskasse (nachfolgend: Ausgleichskasse) Zusatzleistungen in der Höhe von Fr. 23'720.-- zurück, da bisher die jährliche Pensionskassenrente nicht berücksichtigt worden sei. Am 9. Juli 2009 stellten die Versicherten ein Erlassgesuch (Urk. 23/26). 


Weiter forderte die Ausgleichskasse mit Verfügung vom 19. November 2009 (Urk. 23/20) Zusatzleistungen in der Höhe von Fr. 1'705.-- zurück, da sich die BESA-Einstufung (BewohnerInnen- Einstufungs- und Abrechnungssystem des Verbandes Curaviva) des im Heim lebenden X.___ per 1. August 2009 geändert habe. Die Versicherten stellten auch diesbezüglich am 26. November 2009 ein Erlassgesuch (Urk. 23/17/1), welches mit Verfügung vom 22. Dezember 2009 abgewiesen wurde (Urk. 23/15). Gleichentags wies die Ausgleichskasse auch das Erlassgesuch vom 9. Juli 2009 ab (Urk. 23/14).


Die dagegen am 11. Januar 2010 erhobenen Einsprachen (Urk. 23/12) wies die Ausgleichskasse mit zwei separaten Einspracheentscheiden vom 18. Juni 2010 ab (Urk. 23/10-11 = Urk. 2/1-2). 


 


2.       Gegen die Einspracheentscheide vom 18. Juni 2010 (Urk. 2/1-2) erhoben die Versicherten am 30. Juli 2010 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung der angefochtenen Entscheide und Erlass der Rückforderungen (Urk. 1 S. 1 f.; Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 31. August 2010 (Urk. 7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde.


Infolge Todes von X.___ am 29. August 2010 erfolgten gerichtliche Abklärungen über die Erben und die Frage des Prozesseintritts (Urk. 10; Urk. 14; Urk. 16), welche die Weiterführung des Verfahrens durch die Erben von X.___ ergaben (vgl. Urk. 19). 


Nach Beizug weiterer Verfahrensakten (Urk. 23/1-50) wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 24). Innert Frist wurde keine Replik eingereicht, was der Beschwerdegegnerin am 21. Dezember 2011 mitgeteilt wurde (Urk. 29).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die jährliche Ergänzungsleistung entspricht dem Betrag, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, ELG).


Bei Ehepaaren, von denen ein Ehegatte oder beide in einem Heim oder Spital lebt, wird die jährliche Ergänzungsleistung für jeden Ehegatten gesondert berechnet. Das Vermögen wird hälftig den Ehegatten zugerechnet. Die anerkannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen werden in der Regel je hälftig geteilt (Art. 9 Abs. 3 ELG). Bei in Heimen oder Spitälern lebenden Personen wird unter anderem die Tagestaxe als Ausgabe anerkannt (Art. 10 Abs. 2 lit. a ELG). 


Als Einnahmen werden unter anderem Renten, Pensionen und andere wiederkehrende Leistungen, einschliesslich der Renten der AHV und der IV, angerechnet (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG). 


1.2     Die jährliche Ergänzungsleistung ist zu erhöhen, herabzusetzen oder aufzuheben bei Eintritt einer voraussichtlich längere Zeit dauernden Verminderung oder Erhöhung der vom ELG anerkannten Ausgaben und anrechenbaren Einnahmen; massgebend sind die neuen, auf ein Jahr umgerechneten dauernden Ausgaben und Einnahmen, sowie bei der periodischen Überprüfung, wenn eine Änderung der vom ELG anerkannten Ausgaben und Einnahmen festgestellt wird (Art. 25 Abs. 1 lit. c und d der Verordnung über Ergänzungsleistungen zur AHV und IV, ELV). 


1.3     Von jeder Änderung der persönlichen und von jeder ins Gewicht fallenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Anspruchsberechtigten hat dieser, sein gesetzlicher Vertreter oder gegebenenfalls die Drittperson oder die Behörde, welcher eine Ergänzungsleistung ausbezahlt wird, der kantonalen Durchführungsstelle unverzüglich Mitteilung zu machen. Diese Meldepflicht erstreckt sich auch auf Veränderungen, welche bei an der Ergänzungsleistung beteiligten Familienmitgliedern des Bezugsberechtigten eintreten (Art. 24 ELV).


1.4         Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 ELG). 


1.5     Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung ist nicht schon mit der Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Es ist zu unterscheiden zwischen dem guten Glauben als fehlendem Unrechtsbewusstsein und der Frage, ob sich jemand unter den gegebenen Umständen auf den guten Glauben berufen kann und ob er bei zumutbarer Aufmerksamkeit den bestehenden Rechtsmangel hätte erkennen sollen. Der Leistungsempfänger darf sich nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Nach der Rechtsprechung entfällt der gute Glaube als Erlassvoraussetzung von vornherein, wenn der Rückerstattungstatbestand (Melde- oder Auskunftspflichtverletzung) durch ein arglistiges oder grobfahrlässiges Verhalten herbeigeführt wurde. Anderseits kann sich die versicherte Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihre fehlerhafte Handlung oder Unterlassung nur eine leichte Verletzung der Melde- oder Auskunftspflicht darstellt (BGE 112 V 97 E. 2c mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Streitig und zu prüfen ist einzig, ob den Beschwerdeführenden die Rückerstattung der unrechtmässig bezogenen Leistungen in Höhe von Fr. 23'720.-- und Fr. 1'705.-- erlassen werden kann. Die grundsätzliche Rückerstattungspflicht und auch die Höhe der zu Unrecht ausbezahlten Leistungen wurde bereits rechtskräftig festgestellt und ist nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung des Betrages von Fr. 1'705.-- damit, dass sie die Heimrechnung, welche die Änderung der BESA-Einstufung per 1. August 2009 belege, erst am 10. November 2009 erhalten habe. Bis zu diesem Zeitpunkt habe X.___ zu viel Zusatzleistungen erhalten; der gute Glaube sei nicht gegeben (Urk. 2/2; Urk. 7). 


Auch bezüglich der Rückforderung von Fr. 23'720.-- müsse der gute Glaube verneint werden, da die Meldepflichtverletzung des Vertreters der Beschwerdeführenden ihnen anzurechnen sei (Urk. 2/1; Urk. 7). Im Berechnungsblatt sei zwar die Pensionskassenrente aufgeführt worden, jedoch nur für einen Monat statt für ein ganzes Jahr. Die Beschwerdeführenden hätten diesen Fehler bemerken und melden müssen (Urk. 23/14/2). 


2.3     Dem hielten die Beschwerdeführenden entgegen, die zweigeteilte Berechnung der Ergänzungsleistung sei kompliziert und für Laien schwer verständlich. Sie seien mit der Beurteilung und Dokumentation überfordert gewesen. Der Vertreter habe sämtliche Angelegenheiten erledigt. Auch die Beschwerdegegnerin habe ihre Sorgfaltspflicht verletzt und hätte die Fehlberechnung bemerken müssen. Der gute Glaube wie auch die grosse Härte seien zu bejahen (Urk. 1; Urk. 3). 


 


3.


3.1     Es ist zunächst zu prüfen, wie es sich mit den Erlassvoraussetzungen für die Rückforderung von Fr. 23'720.-- verhält. 


In den bei den Akten liegenden Berechnungsblättern vom 13. Dezember 2007, 1. Januar und 6. Mai 2008 sowie 1. Januar 2009 über den Anspruch ab 1. September 2007 (Urk. 23/50/9-10; Urk. 23/50/4-5; Urk. 23/49/4-5; Urk. 23/47/14-15; Urk. 23/47/9-10; Urk. 23/47/4-5; Urk. 23/45/4-5) ist unter der Rubrik andere Renten und Pensionen aller Art, Total pro Jahr bei beiden Versicherten ein Betrag von Fr. 622.-- aufgeführt. Anlässlich der am 5. März 2009 eingeleiteten periodischen Überprüfung (Urk. 23/43) gaben die Versicherten im entsprechenden Formular an, der Ehemann beziehe eine Rente der beruflichen Vorsorge (Urk. 23/40 Ziff. 7/3) und legten eine Kopie der Steuerbescheinigung für das Jahr 2008 bei (Urk. 23/42). Daraus geht hervor, dass im Jahr 2008 eine Pensionskassenrente von total Fr. 15'384.-- ausbezahlt wurde. Aufgrund der getrennten Berechnung wäre somit bei jedem der Eheleute ein jährlicher Betrag von Fr. 7'692.-- (Fr. 15'384.-- : 2) anzurechnen gewesen; bei den erfassten Beträgen von Fr. 622.-- handelte es sich offenkundig um das monatliche Betreffnis. Dass die Pensionskassenrente bereits 2007 ausbezahlt wurde (damals im Betrag von Fr. 1'244.-- pro Monat, Urk. 23/31/4) ist unbestritten. 


3.2     Über die Umstände, wie und weshalb ein Monats- statt ein Jahresbetrag der Pensionskassenrente in die Berechnung einbezogen wurde, lässt sich den Akten nur wenig entnehmen. Die Beschwerdegegnerin hat keine Unterlagen über die erstmalige Anmeldung eingereicht, aus denen ersichtlich werden könnte, weshalb ein monatlicher Betrag eingesetzt wurde. Insbesondere finden sich keine Unterlagen, die eine Falschangabe seitens der Beschwerdeführenden oder ihres Vertreters der pro Senectute (vgl. Urk. 23/50/1) belegen würden. Damit kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Beschwerdegegnerin den korrekt gemeldeten Jahresbetrag falsch erfasste oder einen ebenfalls grundsätzlich korrekt gemeldeten monatlichen Betrag - aus dem die Beschwerdegegnerin den Jahresbetrag hätte errechnen können - ohne Umrechnung erfasste. Dies erscheint insbesondere angesichts der Begründung der Verfügung vom 22. Dezember 2009, womit das Erlassgesuch abgewiesen wurde, als naheliegend (Urk. 23/14): Darin machte die Beschwerdegegnerin geltend, dass die Beschwerdeführenden beziehungsweise ihr Vertreter der pro Senectute die ihnen zugestellten Berechnungsblätter hätten kontrollieren und dabei erkennen müssen, dass die Beschwerdegegnerin die Pensionskassenleistungen fälschlicherweise im monatlichen Betrag erfasst hatte. 


3.3     Im Allgemeinen beruht die Rückerstattungsforderung auf einer Meldepflichtverletzung oder einer rückwirkenden Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse. Es ist jedoch auch möglich, dass, wie vorliegend anzunehmen ist, der Durchführungsstelle ein Fehler unterläuft. Auch in diesen Fällen ist eine rückwirkende Neuberechnung vorzunehmen, wenn die Voraussetzungen der Wiedererwägung gegeben sind. Die fehlende Meldepflichtverletzung ist erst bei Prüfung der Frage relevant, ob die Voraussetzungen für einen Erlass der Rückforderung gegeben sind. Der für den Erlass notwendige gute Glaube ist zu verneinen, wenn die leistungsberechtigte Person bei Beachtung der ihr zumutbaren Aufmerksamkeit ohne Weiteres hätte erkennen müssen, dass ein Berechnungsfehler vorliegt (vgl. Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, S. 106, sowie das dortige Beispiel). Dies ist auch vorliegend der Fall, ist doch aufgrund der Formulierung im Berechnungsblatt, wonach es sich um jährliche Totalbeträge von Pensionskassenrenten handeln muss, und dem äusserst geringen Betrag von Fr. 622.-- selbst bei oberflächlicher Durchsicht augenfällig, dass es sich um einen Fehler handeln muss. Es liegt deshalb keine leichte, sondern eine grobe Nachlässigkeit vor. Der gute Glaube ist somit zu verneinen.


 


4.


4.1     Was die Rückforderung von Fr. 1'705.-- und die BEFAS-Einstufung von X.___ angeht, so wurde diese unbestrittenermassen per 1. August 2009 von Stufe 4b auf Stufe 4a geändert (vgl. Arztbericht vom 13. September 2009; Urk. 23/22/3; sowie Urk. 23/24/1) und in der Rechnung des Pflegeheims vom 4. September 2009 erstmals verrechnet (vgl. Urk. 23/22/4). Nachdem die neue Einstufung auf dem Arztbericht vom 13. September 2009 beruhte und darin eine rückwirkende Einstufungsänderung per 1. August 2009 vorgenommen wurde, fragt sich, wann die neue Einstufung hätte gemeldet werden müssen und können: Aus den Rechnungen des Pflegeheims vom 4. September 2009 für den Monat August 2009 (23/22/4) und vom 6. Oktober 2009 für den Monat September 2009 (Urk. 23/22/2) geht zwar hervor, dass nun die Einstufung 4a gilt, es wurde jedoch weiterhin der der Stufe 4b entsprechende bisherige Betrag von Fr. 82.-- pro Tag in Rechnung gestellt (vgl. die Rechnung vom 6. April 2009; Urk. 23/24/5; anders jedoch die Rechnung vom 11. August 2009; Urk. 23/24/2, wo die Pflegetaxe für Stufe 4b im August 2009 Fr. 97.-- betrug). Es ist deshalb nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführenden die neue Einstufung nicht sofort meldeten, änderte sich doch auf den ersten Blick der geschuldete Pflegetaxenbetrag nicht. Zudem ist mangels Eingangsstempel der Beschwerdegegnerin oder anderer Kontrolle (vgl. die für den Zeitraum August bis November massgeblichen Urk. 23/22/1-2 und Urk. 23/22/4-5 sowie Urk. 23/24/1) nicht ersichtlich, wann genau die Rechnung vom 4. September 2009 - aus der die Änderung der Einstufung erstmals hervorging - der Beschwerdegegnerin eingereicht wurde. 


Damit ist eine Meldepflichtverletzung nicht überwiegend wahrscheinlich erstellt. Auch das Vorliegen einer groben Fahrlässigkeit ist angesichts der Aktenlage zu verneinen. Der gute Glaube beim Leistungsbezug ist damit für die Rückforderung von Fr. 1'705.-- zu bejahen. 


 


5.


5.1     Es ist zu prüfen, ob hinsichtlich der Rückforderung von Fr. 1'705.-- auch eine grosse Härte vorliegt (vgl. vorstehend E. 1.5). 


Eine grosse Härte im Sinne von Art. 25 Abs. 1 ATSG liegt gemäss Art. 5 Abs. 1 der Verordnung des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) vor, wenn die vom ELG anerkannten Ausgaben und die zusätzlichen Ausgaben nach Art. 5 Abs. 4 ATSV die nach ELG anrechenbaren Einnahmen übersteigen. Für die Berechnung der anerkannten Ausgaben (und des allenfalls hinzuzurechnenden Vermögensteils) gelten die Regeln gemäss Art. 5 Abs. 2 und 3 ATSV. Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse, wie sie im Zeitpunkt vorliegen, in welchem über die Rückforderung rechtskräftig entschieden ist (vgl. Art. 4 Abs. 2 ATSV). Dies ist vorliegend das Jahr 2009.


5.2     Für die Beurteilung der grossen Härte werden pauschalierte Ansätze herangezogen, wie sie für die Berechnung von Ergänzungsleistungen gelten. Dabei werden die anrechenbaren jährlichen Ausgaben erhöht um einen Betrag für persönliche Ausgaben bei im Heim lebenden Personen von Fr. 4'800.-- (Art. 5 Abs. 2 lit. b ATSV) sowie um einen Betrag für Ehepaare von Fr. 12'000.-- (Art. 5 Abs. 4 lit. b ATSV). Gestützt auf die Berechnungsblätter der Beschwerdegegnerin für den Anspruch ab 1. August 2009, wonach X.___ jährliche Ausgaben von Fr. 112'432.-- und jährliche Einnahmen von Fr. 69'176.-- hatte, und bei seiner Ehefrau jährliche Ausgaben von Fr. 35'328.-- jährlichen Einnahmen von Fr. 32'406.-- gegenüberstanden (Urk. 23/18/4-5), ist die grosse Härte auch ohne Einbezug der zusätzlichen Ausgabenpauschalen gemäss Art. 5 ATSV zu bejahen.


 


6.       


6.1         Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18. Juni 2010 betreffend Erlass der Rückforderung von Fr. 1'705.-- (Urk. 2/2) nicht als rechtens erweist. Dies führt zur Aufhebung dieses Einsprachentscheides und Gutheissung der Beschwerde in diesem Punkt.


Nicht zu beanstanden ist hingegen der die Rückforderung von Fr. 23'720.-- betreffende Einspracheentscheid vom 18. Juni 2010 (Urk. 2/1), was zur Abweisung der Beschwerde in diesem Punkt führt. 


6.2     Liegt keine anwaltschaftliche Vertretung vor, besteht der Anspruch auf eine Parteientschädigung nur, wenn die Vertretung für das in Frage stehende Rechtsgebiet besonders qualifiziert ist und wenn nicht anzunehmen ist, dass sie kostenlos erfolgt (BGE 108 V 270 E. 2; ZAK 1991 S. 421 E. 2). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt, weshalb den Beschwerdeführenden keine Prozessentschädigung zuzusprechen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.a)      In Gutheissung der Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Ausgleichskasse, vom 18. Juni 2010 betreffend Nichterlass der Rückforderung von Fr. 1'705.-- wird dieser aufgehoben, und es wird festgestellt, dass den Beschwerdeführenden die Rückerstattung der im Jahr 2009 zuviel ausbezahlten Zusatzleistungen in Höhe von Fr. 1'705.-- erlassen wird. 


  b)      Die Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Ausgleichkasse, vom 18. Juni 2010 betreffend Nichterlass der Rückforderung von Fr. 23'720.-- wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Den Beschwerdeführenden wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Z.___


- A.___


- B.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Ausgleichskasse


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Sicherheitsdirektion Kanton Zürich


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).