zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00116 · 2003-02-25 · de
Pflicht der Krankenkasse, alle in ihrem Tätigkeitsgebiet wohnenden Personen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen


KV.2002.00116


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig


Sozialversicherungsrichter Meyer


Gerichtssekret?rin Kobel




Urteil vom 25. Februar 2003


in Sachen


1. X. A.___


 


 


2. Y. A.___


 


 


3. Z. A.___ 


 


 


 


Beschwerdef?hrende


 


Beschwerdef?hrende 2 und 3 vertreten durch X. A.___


 


 


gegen


 


Krankenkasse Turbenthal


T?sstalstrasse 147, 8488 Turbenthal


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? Mit Anmeldungschreiben vom 29. Oktober 2002 ersuchte X. A.___ die Krankenkasse Turbenthal, ihn und seine Familie - die Ehefrau Y. A.___ und den Sohn Z. A.___ (geboren 2000) - f?r das Jahr 2003 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen (Urk. 3/1). Die bisherigen Versicherungsverh?ltnisse mit der Krankenkasse B.___ k?ndigte er mit Schreiben vom 8. November 2002 per 31. Dezember 2002 (Urk. 3/2).


Mit Schreiben vom 5. Dezember 2002 nahm X. A.___ Bezug auf ein Telefongespr?ch mit dem Leiter der Krankenkasse Turbenthal vom 27. November 2002 (vgl. die Telefonnotiz in Urk. 3/3) und forderte diesen auf, ihm die Police f?r das Jahr 2003 zuzustellen oder ihm bis sp?testens 13. Dezember 2002 die telefonische Auskunft zu best?tigen, dass die Kasse die Aufnahme im laufenden Jahr nicht mehr vollziehen k?nne. Nach Ablauf dieser Frist werde er sich an das Sozialversicherungsgericht wenden (Urk. 3/4).


 


2.?????? Mit Eingabe vom 17. Dezember 2002 beschwerte sich X. A.___ im eigenen Namen und im Namen seiner Familienmitglieder beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Z?rich und machte sinngem?ss geltend, die Krankenkasse Turbenthal habe ihn, seine Ehefrau und den Sohn per Januar 2003 in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen (Urk. 1). Mit Verf?gung vom 18. Dezember 2002 wurde die Krankenkasse Turbenthal zur Beantwortung der als Rechtsverz?gerungsbeschwerde entgegengenommenen Eingabe vom 17. Dezember 2002 aufgefordert (Urk. 4). Die Kasse schloss in der Beschwerdeantwort vom 24. Januar 2003 auf Abweisung der Beschwerde und beantragte, die Anschuldigung der Rechtsverz?gerung sei aufzuheben und an der Nichtaufnahme der Bewerber und der Bewerberin in die obligatorische Krankenpflegeversicherung sei festzuhalten (Urk. 6).


???????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erw?gungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Nach den Verfahrensbestimmungen in Art. 80 ff. des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 18. M?rz 1994 (KVG), wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen waren, konnte eine versicherte Person, die mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden war, verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche Verf?gung erliess (Art. 80 Abs. 1 KVG). Gegen Verf?gungen konnte innerhalb von 30 Tagen nach der Er?ffnung beim Versicherer Einsprache erhoben werden (Art. 85 Abs. 1 KVG), und Einspracheentscheide waren innert 30 Tagen beim vom Kanton bezeichneten Versicherungsgericht mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde anfechtbar (Art. 86 Abs. 1 KVG). Beschwerde - so genannte Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverz?gerungsbeschwerde - konnte ferner auch dann erhoben werden, wenn der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verf?gung oder keinen Einspracheentscheid erliess (Art. 86 Abs. 2 KVG).


Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten. Das ATSG und die ATSV sind gem?ss Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 KVG, g?ltig ab 1. Januar 2003, auch auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das KVG keine Abweichung vorsieht. Ausserdem sind mit dem ATSG verschiedene weitere Bestimmungen des KVG und der Verordnung ?ber die Krankenversicherung (KVV) revidiert worden (vgl. Ziff. 11 des Anhangs zum ATSG). An der bisherigen verfahrensrechtlichen Ordnung im Krankenversicherungsrecht hat sich dadurch jedoch wenig ge?ndert. Wie bisher hat der Versicherer dort, wo die betroffene Person mit seinem Entscheid nicht einverstanden ist, auf deren Verlangen eine Verf?gung zu erlassen, wobei keine Frist mehr erw?hnt ist, innert derer diese Verf?gung ergehen muss (Art. 80 Abs. 1 KVG in der ab 1. Januar 2003 in Kraft stehenden Fassung in Verbindung mit Art. 49 Abs. 1 und Art. 51 ATSG). Verf?gungen k?nnen wiederum mit Einsprache (Art. 52 ATSG) und Einspracheentscheide mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde (Art. 56 Abs. 1 ATSG) angefochtenen werden. Wie bisher kann schliesslich auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungstr?ger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verf?gung oder keinen Einspracheentscheid erl?sst (Art. 56 Abs. 2 ATSG).


 


1.2???? Die Beschwerdegegnerin machte vorab geltend, die Beschwerdef?hrenden verm?chten mit dem Vorwurf der Rechtsverweigerung oder -verz?gerung deshalb nicht durchzudringen, weil sie nach dem telefonischen Ersuchen des Beschwerdef?hrers 1 um Erlass einer Verf?gung vom 27. November 2002 bereits am 17. Dezember 2002 Beschwerde eingereicht h?tten und somit die 30t?gige Frist, die altArt. 80 Abs. 1 KVG der Kasse zum Verf?gungserlass einr?umte, nicht abgewartet h?tten (Urk. 6 S. 2 f.). Allerdings behauptete die Beschwerdegegnerin selber nicht, dass sie die anbegehrte Verf?gung innert 30 Tagen zu erlassen gedacht habe, und sie hat im vorliegenden Verfahren denn auch keine solche Verf?gung nachgereicht. Ihre Ausf?hrungen in der Beschwerdeantwort sowie auch die grunds?tzlich unbestritten gebliebene Sachverhaltsdarstellung des Beschwerdef?hrers 1 in der Telefonnotiz vom 27. November 2002 (Urk. 3/3) und im Schreiben vom 5. Dezember 2002 (Urk. 3/4) lassen vielmehr darauf schliessen, dass die Beschwerdegegnerin mit dem Verf?gungserlass zuwarten wollte, bis die Beschwerdef?hrenden ihr gewisse Angaben geliefert hatten. Nachdem sich die Beschwerdef?hrenden ihr gegen?ber jedoch auf den Standpunkt gestellt hatten, diese Angaben seien f?r den Entscheid ?ber die beantragte Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung nicht erforderlich (vgl. Urk. 3/3 und Urk. 3/4), w?re in der beantragten Verf?gung gerade ?ber diese Streitfrage zu befinden gewesen. Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang ?berdies darauf, dass die Rechtsprechung die R?ge, das Verfahren werde durch unn?tige Beweisvorkehrungen verz?gert, bereits pr?ft, bevor die Verz?gerung tats?chlich eingetreten ist (vgl. Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts in Sachen C. vom 28. Dezember 2001, K 65/01, Erw. 3a mit Hinweis auf BGE 126 V 248 Erw. 2d).


Konnte nach dem Gesagten schon im Zeitpunkt der Einreichung der Beschwerde vom 17. Dezember 2002 als feststehend gelten, dass die Beschwerdegegnerin die beantragte Verf?gung innert 30t?giger Frist nicht erlassen w?rde, so lag bereits damals eine Rechtsverweigerung beziehungsweise -verz?gerung vor. Dies gilt unabh?ngig davon, ob das Ende der 30t?gigen Frist gem?ss altArt 80 Abs. 1 KVG noch ins Jahr 2002 gefallen w?re oder ob die Frist wegen eines allf?lligen Stillstandes w?hrend der Gerichtsferien (vgl. ? 13 Abs. 3 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]) erst im Jahr 2003 geendet h?tte und sich somit die ?bergangsrechtliche Frage nach der Anwendbarkeit der verfahrensrechtlichen Bestimmungen des ATSG gestellt h?tte. Denn wie bereits dargelegt lassen diese Bestimmungen die Rechtsverweigerungs- oder -verz?gerungsbeschwerde grunds?tzlich unter den gleichen Voraussetzungen zu wie die bis Ende 2002 g?ltig gewesenen Vorschriften; dass keine Frist mehr festgelegt ist, innert derer die anbegehrte Verf?gung zu erlassen ist, r?umt dem Versicherungstr?ger nicht generell mehr Zeit f?r den Verf?gungserlass ein; vielmehr kann diese Neuerung nur bedeuten, dass der Versicherer innert derjenigen Zeit zu verf?gen hat, die den Verh?ltnissen des konkreten Falles angemessen ist, also unter Umst?nden auch bereits vor Ablauf von 30 Tagen. Keine Rolle spielt auch, ob die Beschwerdegegnerin die Anmeldung der Beschwerdef?hrenden vom 29. Oktober 2002 - wie sie geltend machte (vgl. Urk. 6 S. 3 und Urk. 7/4) - erst am 11. November 2002 oder allenfalls schon zu einem fr?heren Zeitpunkt erhalten hatte.


 


2.


2.1???? Nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts, die unter der Herrschaft des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) ergangenen war, hatte das Gericht im Falle einer gerechtfertigten Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverz?gerungsbeschwerde materiell zu entscheiden und durfte die Sache nicht zum Erlass einer Verf?gung an die Krankenkasse zur?ckweisen (vgl. RKUV 2000 S. 245 Erw. 2a mit Hinweisen). Diese Rechtsprechung ?nderte das h?chste Gericht f?r den Geltungsbereich des KVG. Es erwog dabei, Streitgegenstand sei nunmehr einzig die Pr?fung der beanstandeten Rechtsverweigerung oder Rechtsverz?gerung, weshalb das Gericht nicht materiell ?ber die Versicherungsleistungen zu entscheiden habe, zumal die versicherte Person andernfalls des neu eingef?hrten Einspracheverfahrens verlustig ginge (vgl. RKUV 2000 S. 246 Erw. 2b-d). Diese ?berlegungen, die nach dem Inkrafttreten des KVG zur ?nderung der Rechtsprechung gef?hrt haben, gelten f?r die Zeit nach dem Inkrafttreten des ATSG und der ATSV sowie der damit zusammenh?ngenden Revisionen der Krankenversicherungsgesetzgebung weiterhin.


Allerdings muss dort, wo die Tatsachenfeststellungen vollst?ndig sind, die Parteien Gelegenheit hatten, dazu Stellung zu nehmen, und das Interesse der beschwerdef?hrenden Person an einem raschen Verfahren (vgl. Art. 87 lit. a KVG) h?her zu gewichten ist als deren Interesse an der Wahrung des doppelten Instanzenzugs, ein gerichtlicher Entscheid in der Sache ausnahmsweise weiterhin zul?ssig sein, wie dies im Sinne einer Ausnahme schon unter der Herrschaft der bis Ende 2002 g?ltig gewesenen Verfahrensbestimmungen praktiziert wurde. Die Zul?ssigkeit einer solchen Ausnahme ist auch im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zu bejahen (vgl. BGE 124 III 233 Erw. 2d). 


Diese Voraussetzungen, die dem Gericht bei festgestellter Rechtsverz?gerung oder -verweigerung ausnahmsweise einen Entscheid in der Sache erlauben, sind im vorliegenden Fall erf?llt. Der Sachverhalt ist aufgrund der eingereichten Unterlagen erstellt, und beide Seiten nahmen die Gelegenheit wahr, im Gerichtsverfahren dazu Stellung zu nehmen. Ausserdem besteht - wie zu zeigen ist - eine klare Rechtslage, und es l?ge daher auch nicht im Interesse der Beschwerdegegnerin, wenn das Verfahren durch einen R?ckweisungsentscheid weiter verl?ngert w?rde. ?ber die Pflicht der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdef?hrenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen, ist daher materiell zu entscheiden.


2.2???? Gem?ss Art. 4 Abs. 1 KVG k?nnen die versicherungspflichtigen Personen unter den Versicherern nach Art. 11 KVG frei w?hlen, und die Versicherer m?ssen nach Art. 4 Abs. 2 KVG in ihrem ?rtlichen T?tigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen. Dass die Beschwerdegegnerin als anerkannte Krankenkasse im Sinne von Art. 12 Abs. 1 KVG zum Betrieb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen ist (vgl. Art. 11 lit. a KVG), ist unbestritten. Ebenfalls nicht strittig ist, dass die Beschwerdef?hrenden dem Kreis der versicherungspflichtigen Personen im Sinne von Art. 3 KVG angeh?ren. Sie haben sodann ihre Wohnadresse in ___, also in einer der Gemeinden, die auch nach der vorgenommenen Einschr?nkung (vgl. die Zeitungsausschnitte in Urk. 3/5, Urk. 7/2 und Urk. 7/5) noch im T?tigkeitsgebiet der Beschwerdegegnerin liegen. F?r eine Wachstumsbegrenzung ?ber die Einschr?nkung des T?tigkeitsgebietes hinaus, wie sie die Beschwerdegegnerin als w?nschbar erachtet (vgl. Urk. 7/3), bietet das Gesetz demgegen?ber keine Handhabe.


???????? F?r den Wechsel von versicherungspflichtigen Personen von einer Kasse zu einer anderen sodann sind einzig die Vorschriften in Art. 7 KVG massgebend. Diese statuieren in Abs. 1 und 2 eine dreimonatige beziehungsweise - bei Pr?mienerh?hung - eine einmonatige K?ndigungsfrist, und in Abs. 5 ist festgelegt, dass das Versicherungsverh?ltnis beim bisherigen Versicherer (erst) endet, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Hingegen wurde die Ausf?hrungsbestimmung in Art. 9 Abs. 3 KVV, die als zus?tzliches Erfordernis f?r einen Wechsel die Begleichung s?mtlicher Pr?mien- und Kostenbeteiligungsausst?nde verlangt, mit h?chstrichterlichem Entscheid als gesetzwidrig beurteilt (BGE 125 V 266). Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdef?hrenden daher entgegen ihren Ausf?hrungen in der Beschwerdeantwort (vgl. Urk. 6 S. 2) zu Unrecht dazu angehalten, Angaben des bisherigen Versicherers zu solchen Ausst?nden beizubringen oder bei der Beschaffung dieser Angaben mitzuwirken (vgl. das eingereichte Formular "Wechsel des Versicherers", Urk. 7/1). Ebenfalls auf keine gesetzliche Grundlage vermag sich die Beschwerdegegnerin zu st?tzen, wenn sie ihren Entscheid ?ber die Aufnahme der Beschwerdef?hrenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung von Angaben des bisherigen Versicherers ?ber erbrachte Leistungen abh?ngig machen will (vgl. auch hierzu das Formular in Urk. 7/1). Es konnte den Beschwerdef?hrenden daher nicht schaden, auch diesbez?glich die Mitwirkung zu verweigern. Auch eine Pflicht, die aktuelle Police des bisherigen Versicherers vorzulegen (vgl. Urk. 6 S. 2), findet sich im Gesetz nicht. Soweit die Beschwerdegegnerin schliesslich darlegte, die Beschwerdef?hrenden h?tten nicht einmal den Namen des bisherigen Versicherers bekanntgegeben, so liegt eine solche Bekanntgabe wohl im eigenen Interesse der Aufnahmebewerber, da ihre Entlassung aus dem bisherigen Versicherungsverh?ltnis von der Mitteilung des neuen Versicherers an den bisherigen im Sinne von Art. 7 Abs. 5 KVG abh?ngig ist. Voraussetzung f?r den grunds?tzlichen Entscheid ?ber die Aufnahme ist die betreffende Information aber nicht.


2.3???? Aus diesen Erw?gungen ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, die Beschwerdef?hrenden in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen, und zwar den Beschwerdef?hrer 1 und die Beschwerdef?hrerin 2 mit der gesetzlichen Mindestfranchise von Fr. 230.-- (Art. 64 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 1 KVV) und den Beschwerdef?hrer 3 ohne Franchise (Art. 64 Abs. 4 KVG; w?hlbare Franchisen im Sinne von Art. 93 KVV kennt die Beschwerdegegnerin offenbar nicht [vgl. Urk. 7/2]). Nicht entschieden werden kann aufgrund der vorhandenen Unterlagen, ob dem Beschwerdef?hrer 1 im Sinne seines Antrages die Sistierung der Unfalldeckung gem?ss Art. 8 Abs. 1 KVG zu gew?hren ist. Diesbez?glich fehlt es am entsprechenden, nach Art. 8 Abs. 1 Satz 2 KVG vom Gesuchsteller zu erbringenden Nachweis der anderweitigen vollen Unfalldeckung nach dem Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG). Die Beschwerdegegnerin wird dem Beschwerdef?hrer 1 daher anl?sslich der Aufnahme noch Gelegenheit zu geben haben, diesen Nachweis zu erbringen.


???????? Was den Zeitpunkt der Aufnahme anbelangt, so kann die Entlassung aus dem bisherigen Versicherungsverh?ltnis, wie bereits dargelegt, erst erfolgen, wenn die Beschwerdegegnerin dem bisherigen Versicherer im Sinne von Art. 7 Abs. 5 KVG Mitteilung gemacht hat. Da eine solche Mitteilung fr?hestens nach erfolgter Aufnahme mit Gew?hrung des entsprechenden Versicherungsschutzes erfolgen kann und Doppelversicherungen zu vermeiden sind, kommt eine Verpflichtung zur r?ckwirkenden Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung per 1. Januar 2003 nicht in Frage. Die Beschwerdegegnerin ist vielmehr zu verpflichten, die Beschwerdef?hrenden sp?testens auf den Beginn desjenigen Monats aufzunehmen, der dem Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils folgt. Die von den Beschwerdef?hrenden angesprochene Frage der Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Erstattung der Pr?miendifferenz (vgl. Urk. 1 S. 1), ist an dieser Stelle noch nicht zu entscheiden.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? In Gutheissung der Beschwerde wird die Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Beschwerdef?hrenden sp?testens auf den Beginn des Monats, der dem Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils folgt, im Sinne der Erw?gungen in die obligatorische Krankenpflegeversicherung aufzunehmen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X. A.___, unter Beilage des Doppels von Urk. 6 und je einer Kopie von Urk. 7/1-5


- Krankenkasse Turbenthal


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. 


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdef?hrer sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).