zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00081 · 2006-01-12 · de
MEDAS-Gutachten, ungenügende Abklärung der Schmerzproblematik und der kognitiven Defizite, Rückweisung


UV.2005.00081


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 12. Januar 2006


in Sachen


Z.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch den Internationalen Rechtsdienst


Stjepan Huzjak


Schaffhauserstrasse 359, Postfach 5819, 8050 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Der 1958 geborene Z.___ war seit März 1998 bei der Firma A.___ AG als Gipser angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfallfolgen versichert (Urk. 7/I/1). Am 6. Februar 1999 fuhr der Versicherte als Beifahrer in dem von seinem Neffen K.___ gelenkten Personenwagen auf der Forchautostrasse in Richtung Hinwil, als das Fahrzeug auf der teilweise verschneiten Fahrbahn ins Schleudern geriet, von der Fahrbahn abkam und sich überschlagend auf dem Dach liegenblieb. Der nicht angegurtete Versicherte musste von der Feuerwehr aus dem hinteren Teil des Wagens geborgen werden und wurde mit der Rettungsflugwacht ins Spital Y.___ geflogen (Urk. 7/I/26). Er erlitt bei dem Unfall eine offene Kieferwinkeltrümmerfraktur rechts sowie multiple Rissquetschwunden im Ohrbereich rechts sowie im Gesicht. Die Kieferverletzungen wurden operativ behandelt (Eingliederung einer Drahtösenschiene im Ober- und Unterkiefer bei bestehender Alveolarfortsatzfraktur, Reposition und Osteosynthese der Kieferwinkeltrümmerfraktur rechts). Der stationäre Aufenthalt an der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie am Spital Y.___ dauerte bis am 17. Februar 1999 (Austritts- und Operationsbericht vom 17. Februar 1999, Urk. 7/I/4). In der Folge entwickelte sich eine chronische Infektion des Unterkieferknochens mit Pseudarthrose, was weitere Revisionsoperationen mit jeweils mehrtägigen stationären Spitalaufenthalten erforderlich machte (vgl. Urk. 7/I/9-10, Urk. 7/I/34). Vom 7. Februar bis 16. August 2000 befand sich der Versicherte im Strafvollzug in der Strafanstalt B.___ und wurde dort vom Gefängnisarzt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, "___", betreut. Dieser attestierte ihm ab 15. März 2000 bis zum Ende des Strafvollzugs eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für leichte Arbeiten (Bericht vom 31. August 2000, Urk. 7/I/46). Kreisarzt Dr. med. D.___ stellte anlässlich der Untersuchung am 9. Oktober 2000 fest, als Folgen des Unfalles seien eine Anästhesie im Trigeminusbereich sowie eine Schwäche beim Kauvorgang und rezidivierende Kopf- und Nackenschmerzen verblieben. Daneben bestünden seit November 1999 unfallfremd chronisch rezidivierende tief lumbale Rückenschmerzen. Er erachte die bisherige 50%ige Arbeitsfähigkeit als korrekt und rechne nun ab 10. Oktober 2000 mit einer vollen medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit für leichtere sitzende Tätigkeiten von 100 % (Urk. 7/I/49). Die SUVA folgte dieser Beurteilung und stellte die Taggeldleistungen ab 10. Oktober 2000 ein, übernahm aber weiterhin die Kosten für die unfallbedingt notwendigen Behandlungen (Verfügung vom 23. Oktober 2000, Urk. 7/I/53). Mit unangefochten gebliebenem Einspracheentscheid vom 11. Juni 2001 (Urk. 7/I/74) wies sie die hiergegen erhobene Einsprache ab (vgl. auch die im Rahmen dieses Einspracheverfahrens eingereichten Berichte von Dr. med. E.___, Allgemeine Medizin FMH, vom 22. Januar 2002 und von Dr. med. F.___, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, vom 19. Februar 2001 [Urk. 7/I/61]).


1.2     Am 24. Juli 2001 wurde ein erneuter komplexer Kiefereingriff erforderlich, welcher eine Arbeitsunfähigkeit bis am 26. August 2001 nach sich zog (Urk. 7/I/76). Danach attestierten sowohl Dr. E.___ wie die Ärzte der Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie am Spital Y.___ in Bezug auf die Kieferfraktur eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (vgl. Urk. 7/I/82-83). Die SUVA erbrachte bis am 26. August 2001 wiederum Taggeldleistungen (Urk. 7/II/136). Der Neurologe Dr. med. G.___ und die Neuropsychologin Dr. phil. H.___ schätzten die Arbeitsfähigkeit des Versicherten jeweils aus ihrer fachspezifischen Sicht auch für leichte Arbeiten auf 50 % (vgl. Berichte vom 5. Dezember 2001 [Dr. G.___, Urk. 7/I/86] und vom 20. März 2002 [Dr. H.___, Urk. 7/I/89]), während Kreisarzt Dr. med. I.___ an der bisherigen vollen Arbeitsfähigkeit für leichte Arbeiten festhielt (Bericht vom 4. Januar 2002, Urk. 7/I/87). Schliesslich liess die SUVA den Versicherten durch das Spital Y.___ (Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin) begutachten und eine Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchführen (nachfolgend: Y-Gutachten). Das Gutachten wurde am 15. Juli 2003 erstattet und kam im Wesentlichen zum Schluss, dem Versicherten sei aus rheumatologischer Sicht unter bestimmten Bedingungen eine mittelschwere Tätigkeit ganztags zumutbar  (Urk. 7/II/111 S. 14). Nach Beizug des durch die Invalidenversicherung beim X.___, in Auftrag gegebene MEDAS-Gutachtens (vom 28. Oktober 2003 [Urk. 7/II/112], an welchem sich die SUVA mit einem eigenen Fragenkatalog beteiligt hatte [vgl. Urk. 7/II/98], sowie weiterer Unterlagen beruflicher Art (Urk. 7/II/121 und Urk. 7/II/125) sprach die SUVA dem Versicherten eine Invalidenrente von 18 % ab 1. September 2001 sowie eine Integritätsentschädigung von Fr. 14'580.--, entsprechend einer Integritätseinbusse von 15 % (Nervenläsion den N. trigenimus III rechts, vgl. Urk. 7/II/112 S. 34) zu (Verfügung vom 20. April 2004, Urk. 7/II/141). Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Einspracheentscheid vom 30. November 2004 ab (Urk. 2).


 


2. Hiergegen liess Z.___ durch Stjepan Huzjak, Internationaler Rechtsdienst, mit Eingabe vom 7. März 2005 Beschwerde erheben und sinngemäss beantragen, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien weiterhin gesetzliche Leistungen zu erbringen. Im Weiteren sei eine versicherungsexterne Begutachtung vorzunehmen und hernach über eine angemessene Rente und Integritätsentschädigung neu zu entscheiden (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 18. April 2005 ersuchte die SUVA um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 20. April 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 8).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


4.       Die Invalidenversicherung ihrerseits sprach dem Beschwerdeführer eine befristete Invalidenrente vom 1. Februar 2000 bis 31. Oktober 2000 zu (Verfügungen vom 24. März 2004, Urk. 7/II/143), welche sie mit Einspracheentscheid vom 27. Mai 2004 bestätigte (Urk. 7/II/150). Die hiergegen erhobene Beschwerde ist Gegenstand des Verfahrens IV.2004.00433 und wurde mit heutigem Entscheid in dem Sinne entschieden, dass die Sache an die Invalidenversicherung zu weiteren Abklärungen und neuer Verfügung über den Rentenanspruch zurückgewiesen wurde.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG, in der ab 1. Juli 2001 gültigen Fassung). Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG). 


1.3     Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abgestuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3. Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3).


         Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).


         Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den "Regelfall" gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


1.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       Strittig und zu prüfen ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente und Integritätsentschädigung. Sinngemäss wird auch eine ungenügende Abklärung insbesondere in psychiatrischer Hinsicht geltend gemacht (vgl. Urk. 1).


2.1     Im Rahmen der MEDAS-Begutachtung wurde der Beschwerdeführer von Fachärzten aus den Bereichen Rheumatologie (Urk. 7/II/112 S. 14), Neurologie (Urk. 7/II/112 S. 17), Kieferchirurgie (Urk. 7/II/112 S. 18) und Psychiatrie abgeklärt (Urk. 7/II/112 S. 20). Gestützt auf diese Fachkonsilien gelangte die Kommission für medizinische Begutachtung zu folgender Hauptdiagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/II/112 S. 23):


"-    Status nach Autounfall am 06.02.1999 mit fraglicher Commotio cerebri (Aktenlage unklar) wahrscheinlich HWS-Kontusion/Distorsion mit/bei


-   Geringgradiges chronisches cervicocephales und cervico-spondylogenes Schmerzsyndrom beidseits


-   Status nach Unterkiefertrümmerfraktur rechts mit/bei


-    Status nach operativen Eingriffen am Unterkiefer 02/1999, 03/1999, 06/1999 und 07/2001 bei Wundinfekt und Materialbruch sowie Pseudarthrose


-    Persistierende Unterkieferschmerzen und Anästhesie im Unterkieferbereich rechts infolge Läsion des Trigeminusast 3 rechts


-    Symptomausweitung im Sinne einer dysfunktionellen Schmerz- und Krankheitsfehlverarbeitung"


Als Nebendiagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit werden ein Status nach episodischem übermässigem Alkoholkonsum und Tranquillizer-Überkonsum erwähnt.


Zusammenfassend (vgl. Urk. 7/II/112 S. 26/27) führten die Gutachter aus, somatisch imponiere aktuell vor allem die Fehlform mit Rundrücken im Sinne einer ausgeprägten Hyperkyphose der Brustwirbelsäule (BWS) und Kopfpropulsion, welche per se schon zu einem cervicalen Syndrom mit entsprechenden Verspannungen im Trapeziusbereich/Supraspinatusbereich prädisponierten, wie sie hier vorlägen. Allerdings dürfe das Cervicalsyndrom als gering bezeichnet werden. Daneben bestünden degenerative Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule, welche durchaus als altersentsprechend zu bezeichnen seien. Neurologische Ausfälle bestünden weder an den oberen noch den unteren Extremitäten. Hingegen persistiere eine Anästhesie des Trigeminusastes III rechts als Unfallfolge.


Der Unterkiefer sei wieder hergestellt und Kaubewegungen ungehindert möglich. Durch die kieferorthopädische Situation sei die Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt.


Auffallend sei eine ausgeprägte Beschwielung der Hände beidseits, wie sie nur bei schwer körperlich arbeitenden Personen zu sehen sei. Dies erscheine mit dem vom Beschwerdeführer präsentierten Zustand nicht kompatibel. Die lumbalen Beschwerden seien organisch nicht erklärbar, wobei auch die positiven Waddell-Zeichen als Hinweis auf nichtorganische Schmerzgenese zu erwähnen seien.


Psychiatrisch sei von einer Symptomausweitung auszugehen mit dysfunktionaler Symptom- und Krankheitsfehlverarbeitung sowie Selbsteinschätzung einer vollen Arbeitsunfähigkeit wegen der diversen Beschwerden. Es liege keine wesentliche psychiatrische Comorbidiät vor, ebenso fehlten Hinweise auf eine Persönlichkeitsstörung, eine Angststörung, eine hypochondrische Fehlentwicklung oder eine depressive Fehlentwicklung. Im Weiteren habe der Beschwerdeführer auf Abfragen sämtliche Symptome eines HWS-typischen Beschwerdebildes bejaht und sogar noch zusätzlich aggraviert, was sich psychiatrisch nicht erklären lasse. Es müsse deshalb von einem gewissen sekundären Krankheitsgewinn ausgegangen werden. Auch in der neuropsychologischen Untersuchung habe der Beschwerdeführer stark aggraviert und eine mangelhafte Kollaborationsbereitschaft gezeigt, weshalb die Testung letztlich ohne brauchbare Resultate habe abgebrochen werden müssen.


Unter Berücksichtigung der psychischen und somatischen Faktoren gelangten die Gutachter zum Schluss, der Beschwerdeführer sei aufgrund der degenerativen Veränderungen an der Halswirbelsäule sowie des chronischen Cervicovertebralsyndromes als Gipser arbeitsunfähig. Dagegen bestehe in einer leichten bis mittelschweren Tätigkeit ohne Überkopfarbeiten eine volle Arbeitsfähigkeit.


2.2     Im Wesentlichen dieselben Befunde und Diagnosen enthält auch das vom Spital Y.___ (Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin) erstellte Gutachten vom 15. Juli 2003 (Urk. 7/II/111), in dessen Rahmen eine Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) durchgeführt wurde. Die Gutachter führten hierzu aus, die Beschwerden der HWS könnten zumindest teilweise durch die degenerativen Veränderungen, die muskuläre Dysbalance und die Wirbelsäulenfehlhaltung erklärt werden. Das Ausmass der Beschwerden lasse sich allerdings weder durch die klinischen noch die radiologischen Befunde ausreichend erklären. Es bestehe der Verdacht auf eine Symptomausweitung im Rahmen einer dysfunktionalen Krankheitsbewältigung. In der Testsituation (EFL) habe sich eine ausgeprägte Selbstlimitierung und Schmerzfixierung gezeigt. Für die bisherige Tätigkeit als Gipser sei der Beschwerdeführer wegen der degenerativen Veränderungen und der muskulären Befunde nicht mehr arbeitsfähig. Aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht sei ihm aber eine mittelschwere Tätigkeit unter Vermeidung von längerdauernder und repetitiver Überkopftätigkeit ganztags zumutbar. Im Weiteren wiesen die Gutachter auf die frühere neuropsychologische Untersuchung von Dr. phil. H.___ (vom 20. März 2002, Urk. 7/I/89) hin, welche eine mittelschwere kognitive Funktionsstörung mit einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit diagnostiziert hatte, hin, ohne hierzu aber Stellung zu nehmen. Sie selber fanden keine Hinweise auf eine schwerwiegende Störung im psychischen Bereich (Urk. 7/II/111 S. 13-15).


2.3     Beide Gutachten stimmen darin überein, dass aufgrund der objektiv feststellbaren degenerativen Veränderungen an der HWS eine gewisse Einschränkung der Arbeitsfähigkeit besteht, indem dem Beschwerdeführer nur noch mittelschwere Arbeiten ohne Überkopftätigkeit zumutbar sind. Ebenfalls übereinstimmend wird von einer ausgeprägten Schmerzproblematik berichtet, welche laut Y-Gutachten keine abschliessende Beurteilung der Zumutbarkeit für eine andere als die angestammte berufliche Tätigkeit zulasse (vgl. Urk. 7/II/111, Bericht EFL S. 2) und vom Psychiater der MEDAS mit der Diagnose Symptomausweitung und Schmerzfehlverarbeitung versehen wurde (Urk. 7/II/112 S. 22).


2.4     Die Abklärung und Beurteilung dieser Schmerzstörung, welche in die Gebiete der im MEDAS-Gutachten vertretenen Fachärzte der Neurologie und der Psychiatrie sowie des Neuropsychologen gehören, befriedigt nicht. Zunächst fällt im Bericht des Neuropsychologen auf, dass die Testung abgebrochen wurde, weil der Beschwerdeführer sehr stark unterdurchschnittliche Leistungen gezeigt habe (Urk. 7/II/112 S. 22). Es ist nicht nachvollziehbar, weshalb eine Abklärung abgebrochen wird, weil ein Explorand unterdurchschnittliche Leistungen zeigt, ist es doch gerade Sinn und Zweck einer derartigen Untersuchung, allfällige Leistungsdefizite festzustellen und anschliessend zu werten. Wenn dann in der Gesamtbeurteilung, an welcher der Neuropsychologe nicht beteiligt war, dieser Abklärungsabbruch mit mangelnder Kollaborationsbereitschaft und Aggravation begründet wird (Urk. 7/II/112 S. 27), dann müsste für diese Beurteilung eine eingehende Beschreibung und Wertung des Verhaltens des Beschwerdeführers während der Testung vorliegen, was nicht der Fall ist. Im Gegensatz dazu ergibt sich aus der neuropsychologischen Abklärung durch Dr. H.___ eineinhalb Jahre zuvor ein anderes Bild: Laut ihrem Bericht vom 20. März 2002 (Urk. 7/I/89) klagte der Beschwerdeführer über permanente Nacken-, Kopf-, Schulter- und Rückenschmerzen sowie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Dr. H.___ führte eine vollständige neuropsychologische Testuntersuchung sowie eine spezielle Konzentrations- und Aufmerksamkeitsbatterie am PC und - wegen der schlechten Deutschkenntnisse - in italienischer Sprache durch. Während der Untersuchung arbeitete der Beschwerdeführer aktiv und kooperativ mit, sein allgemeines Verhalten war adäquat. Es fanden sich massive Leistungsstörungen, welche gemäss Dr. H.___ hauptsächlich auf eine fronto-parietale kognitive Funktionsstörung hinweisen. Im Weiteren führt die Neuropsychologin aus, dass bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit neben den kognitiven Defiziten vor allem die persistierende Schmerzproblematik und die immer noch stark eingeschränkte Belastbarkeit mit massiver Schmerzzunahme bei körperlicher oder kognitiver Anstrengung wie auch bei längerem Sitzen im Vordergrund stehen. Aufgrund ihrer Abklärung attestiert Dr. H.___ dem Beschwerdeführer eine mittelschwere kognitive Funktionsstörung mit einer theoretischen Arbeitsfähigkeit von maximal 50 %.


         Während im Y-Gutachten unter dem Titel Diagnosen auch neuropsychologische Defizite erwähnt werden (vgl. Urk. 7/II/111 S. 13), findet sich im MEDAS-Gutachten kein derartiger Befund bzw. wird ersetzt durch die Diagnose "Symptomausweitung" (vgl. Urk. 7/II/112 S. 23). Diese bedeutende Akzentverschiebung in der Beurteilung praktisch derselben Befunde von einer mittelschweren kognitiven Störung (Gutachen Dr. H.___) zu einer Schmerz- und Krankheitsfehlverarbeitung im MEDAS-Gutachen ist für den Rechtsanwender nicht nachvollziehbar und erklärungsbedürftig. Weitere Fragen in diesem Zusammenhang wirft eine beim Unfall vom 6. Februar 1999 allenfalls erlittene commotio cerebri bzw. eine milde traumatische Hirnverletzung (MTBI) auf. Wenn auch in der Tat - wie im MEDAS-Gutachten dargelegt - in den initialen Unterlagen weder eine commotio cerebri noch eine Bewusstlosigkeit erwähnt wird (vgl. Urk. 7/II/112 S. 24), so wurde doch bei der Einlieferung ins Spital Y.___ ein GCS (Glasgow Coma Score) von 14 festgestellt (Urk. 6/24), was einem leichten Schädel-Hirn-Trauma (SHT) entspricht (vgl. Leitlinien Intensivmedizin und Neurotraumatologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften [AWMF], Primärversorgung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma; abrufbar im Internet unter "www.awmf.org"). Angesichts der bei dem Unfall erlittenen schweren Kieferverletzung, welche auf einen heftigen Kopfanprall schliessen lässt, ist der kategorische Ausschluss eines MTBI durch die Gutachter der MEDAS nicht einsichtig und bedürfte einer eingehenden Begründung. Soweit aus der Aktenlage ersichtlich, wurde eine - aufgrund des Unfallmechanismus nicht auszuschliessende - Hirnverletzung nie eingehend abgeklärt. Aus diesen Gründen genügt das MEDAS-Gutachten, soweit es die neurologische, psychiatrische und neuropschologische Abklärungen betrifft, den vorstehend dargelegten Grundsätzen nicht (vgl. Erw. 4.5).


2.5     Ein neues neurologisches Fachgutachten soll klären, ob und inwiefern ein Zusammenhang zwischen den beim Unfall erlittenen Kopfverletzungen und den sich heute manifestierenden Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen besteht. Ein mit der Schmerzproblematik vertrauter Psychiater soll sich insbesondere der Frage annehmen, wie weit das Leistungsvermögen des Beschwerdeführers durch die Schmerzen objektiv eingeschränkt ist oder ob, in welchem Umfang und weshalb ihm zugemutet werden könnte, trotz der subjektiv empfundenen Schmerzen eine Arbeitsleistung zu erbringen. Unumgänglich wird in diesem Zusammenhang auch eine erneute neuropsychologische Untersuchung der kognitiven Funktionen sein. Je nach Ergebnis der zusätzlichen Abklärungen sollen sich die beiden Gutachter auch dazu äussern, ab welchem Zeitpunkt eine allfällige (Teil- oder Voll-) Arbeitsfähigkeit zugemutet werden kann bzw. bereits in einem früheren Zeitpunkt hätte zugemutet werden können.


 


3. Entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 2 S. 4 oben) bedarf die neurologisch-neuropsychologisch-psychiatrische Situation zusätzlicher Abklärungen im Sinne vorstehender Erwägungen. Die Sache ist deshalb  an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie - unter Absprache mit der Invalidenversicherung - ein neurologisch-neuropsychologisch-psychiatrisches Gutachten veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch (Rente und Integritätsentschädigung) neu entscheide. 


 


4.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat, welche vorliegend auf Fr.  700.-- zu bemessen ist. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. November 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Internationaler Rechtsdienst


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).