zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00278 · 2015-01-22 · de
Adäquanz psychischer Beschwerden verneint; zwei Unfälle, bei welchen das gleiche Knie verletzt wurde; Sturz von Leiter aus unbekannter Höhe auf Treppenstufe; Sturz im Rahmen einer Rauferei mit Fusstritten. (BGE 8C_158/2015)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00278
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiber Möckli
Urteil 
vom 
22. Januar 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Urs Oswald
Advokatur
- & Notariatsbüro Edelmann & Oswald
Bahnhofstrasse 1, Postfach 31, 5330 
Zurzach
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
 
Zemp
 & Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1. 
X.___
, geboren 1967, arbeitete seit 1987 bei der 
Y.___
, 
Bau
unter
neh
mung
, als Bau
arbeiter und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen und Berufs
krankheiten versichert. Am 2
5. 
Mai 2007 stürzte er beim Richten von Schalun
gen 
von
 einer Leiter, die auf einem Treppenpodest stand und ins Drehen kam,
 und schlug
 mit dem Knie auf die Treppenkante (
Urk. 
11/1
; vgl. auch 
Urk. 
11/122 S. 2
). Dabei zog er sich eine laterale 
Tibiaplateau-Spalt-Impressi
onsfraktur
 rechts zu, die an der chirurgischen Klinik des 
Spitals 
G.___
 mit Osteosynthese und 
Tibiakopfunterfütterung
 mit 
Norian
 versorgt wurde (
Urk. 
11/4). 
V
om 1
2. 
September bis 2
4. 
Oktober 2007 hielt sich der Versicherte in der Rehabilitationsklinik 
(Rehaklinik) 
Z.___
 auf,
 wo radiologisch eine in
komplette Konsolidierung mit Defekt der Gelenkfläche lateral festgestellt wurde, weshalb er zur weiteren Beurteilung an das 
Spital A.___
 überwiesen wurde (Austrittsbericht der Rehaklinik 
Z.___
 vom 2
5. 
Oktober 2007, 
Urk. 
11/30).
 
Nach weiteren konsiliarischen Untersuchungen in der 
Klinik B.___
, wo eine 
Malunion
 und partielle 
Pseudarthrose
 des lateralen 
Tibiaplateau
 diagnostiziert wurden
 (Urk. 11/52)
, führten die dortigen 
Kniechi
rurgen
 am 
2. 
Juni 2008 eine 
Osteosynthesematerialentfernung
 und Rekonstruk
tion des lateralen 
Tibiaplateaus
 mit 
osteochondralem
 
Allograft
 durch (
Urk. 
11/
59). Nach anfänglich zeitgerechtem postoperativen
 Verlauf (vgl. 
kreis
ärztliche
 Untersuchung vom 
5. 
September 2008, 
Urk. 
11/75, sowie 
Verlaufs
bericht
 der 
Klinik B.___
 vom 
3
0. 
September 2008, 
Urk. 
11/87)
 stellte Kreisarzt 
Dr. 
C.___
 am 
4. 
Dezember 2008 eine Tendenz zur 
Symptomauswei
tung
 und Zeichen einer depressiven Entwicklung fest (
Urk. 
11/103) und
 über
wies 
den Versicherten
 zur stationären Rehabilitation in die Rehaklinik 
Z.___
. Während des dortigen, vom 
6. 
Januar bis 1
8. 
Februar 2009 dauernden Aufent
haltes wurden korrekt sitzende Implantate und intakte
s
 
Osteosy
nthesematerial
 bei lateralem Knorpelschaden festgestellt (
Urk. 
11/123). Ferner fand ein psy
chosomatisches Konsilium statt, wobei eine Anpassungsstörung (ICD-10 F42.22) mit gemischter ängstlich-depressiver Reaktion diagnostiziert wurde (
Urk. 
11/122).
 Bei Austritt befürworteten die Ärzte der Rehaklinik 
Z.___
 die 
Festsetzung einer 
Arbeitsfähigkeit
, wobei diese
 je nach vorgesehenen we
iteren medizinischen Massnahmen 
bei den behandelnden Ärzten nachzufragen
 sei
; ihrer Ansicht nach wäre eine sitzende Tätigkeit mit vermehrten Pausen zumut
bar. Nachdem die 
Ärzte der 
Klinik B.___
 
(
Bericht
e
 vom 
1. 
April 2009, 
Urk. 
11/129, vom 3
0. 
Juni 2009, 
Urk. 
11/148)
 ein konservatives Vorgehen empfahlen 
mit Verordnung einer medialen Schu
h
sohlenerhöhung und einer 
varisierenden
 Don-Joy-Schiene, fand am 2
8. 
Juli 2009 eine kreisärztliche Un
ter
suchung statt, 
anlässlich welcher 
Dr. 
C.___
 einen vorläufigen 
Fallab
schluss
 empfahl (
Urk. 
11/154) und in einer separaten Beurteilung den 
Integri
tätsscha
den
 auf 25
 %
 einschätzte (
Urk. 
11/155). In der Folge prüfte die SUVA
 die er
werblichen Verhältnisse (
Urk. 
11/160-169).
2.
    
Noch vor einem förmlichen Entscheid über die Einstellung der Heilkosten- und Taggeldleistungen sowie 
über den Anspruch auf 
Dauerleistungen erlitt der Ver
sicherte am 1
0. 
Oktober 2009 einen weiteren Unfall: Beim Versuch
,
 eine zu eskalieren
de
 drohende Auseinandersetzung Dritter 
zu beschwichtigen, 
wurde er von hinten zu Boden gestossen und mit Füssen getreten (
Urk. 
10/22, 
Urk. 
10/20, 
Urk. 
10/15, 
Urk. 
10/1).
 Hierbei zog er sich wiederum am rechten Bein eine geschlossene distale Unterschenkeltrümmerfaktur sowie eine distale 
supracon
dyläre
 
Femurfraktur
 zu, die an der chirurgischen Klinik des 
Spital
s 
D.___
 am 1
2. 
Oktober 2009 mittels Osteosynthese behandelt wurde
n
 (
Urk. 
10/2). Vo
m 2
8. 
Oktober 2009 b
is 1
0. 
Februar 2010 hielt sich 
X.___
 erneut in der Rehaklinik 
Z.___
 auf (
Urk. 
10/28). Dort konnte die Flex- und 
Belastungs
limite
 des rechten Beines gesteigert 
und die Schmerzsymptomatik verbessert 
wer
den, 
es wurde jedoch k
eine Stockentwöhnung erreicht. Zwar zeigte sich 
supra
condylär
 rechts eine zunehmende Konsolidation, der Gelenkspalt im Knie lateral war jedoch aufgehoben und die Konsolidation im Bereich des distalen Unterschenkels verzögerte sich massiv (vgl. 
Urk. 
10/3
9), weshalb er erneut an die 
Klinik B.___
 überwiesen wurde (
Urk. 
10/50, 
Urk. 
10/55), wo am 
2. 
Mai 2011 vorerst das 
Osteosynthesematerial
 en
tfernt (
Urk. 
10/76, 
Urk. 
10/82) und nach anfänglichem Zögern des Versicherten ein Jahr später, am 2
1. 
Mai 2012
,
 bei sekundär fortgeschrittener 
Pangonarthrose
 rechts eine 
Knietotalendopro
these
 implantiert wurde (
Urk. 
11/214). Eine anschliessend veranlasste 
Knochen
dichtemessung
 förderte eine absolute Os
teoporose zu Tage (
Urk. 
11/220)
,
 und 
es wurde 
eine entsprechende Therapie eingeleitet. Auf Veranlassung von 
Kreisarzt 
Prof. 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie FMH
, der die bislang geführte Phy
siotherapie als nicht genügend erachtete
,
 (
Urk. 
10
/124) hielt sich der Versicherte vom 
9. 
Januar bis 1
3. 
Februar 2013 erneut in der Rehaklinik 
Z.___
 auf, wo ausserdem ein orthopädisches sowie psychosomatisches Konsilium durchgeführt und die Arbeitsfähigkeit aus unfallkausaler Sicht beurteilt wurde (
Urk. 
10/131)
. Gestützt hierauf sowie die eigene Abschlussuntersuchung vom 2
8. 
Mai 2013 schloss Prof. 
Dr. 
E.___
 eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesund
heitszustandes aus, erstellte ein Zumutbarkeitsprofil, äusserte sich zu den wei
terhin zu übernehmenden Heilkostenleistungen und dem Integritätsschaden
, den er bei 25
 %
 beliess
 (
Urk. 
11/26
9). Anschliessend klärte die SUVA die 
Lohnver
hältnisse
 bei der ehemaligen Arbeitgeberin, der 
Y.___
, Bauunternehmung
, ab 
(
Urk. 
11/270) und zeigte dem Versicherten mit Schreiben vom 
5. 
Juni 2013 die Einstellung der Taggeldleistungen per 3
1. 
Juli 2013 an (
Urk. 
11/271). Mit Ver
fügung vom 2
3. 
August 2013 (
Urk. 
11/281) sprach die SUVA 
X.___
 ein
e
 ab 
1. 
August 2013 laufend
e Rente von monatlich 
Fr. 
986.20
, basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 17
 %
 sowie einem versi
cherten Jahresverdienst von Fr. 
87‘017.-- sowie eine Integritätsentschädigung im Umfange von 25
 %
 zu 
 (
Urk. 
11/281).
 Hiergegen liess der Versicherte mit Schreiben vom 2
5. 
September 2013 Einsprache e
rheben und die 
Zusprache
 einer h
öheren Rente von monatlich 
Fr. 
5‘801.10, gestützt auf eine vollständige Erwerbsunfähigkeit
,
 beantragen (
Urk. 
10/156). Der Einsprache leg
te er das von der IV-Stelle Aar
au eingeholte Orthopädisch-psychiatrische Gutachten des 
Zentrums F.___
 vom 
7. 
Januar 2013 bei (
Urk. 
10/155). Mit Entscheid vom 1
5. 
Oktober 2013 wies die SUVA die Einsprache ab (
Urk. 
2).
3.
    
Hiergegen erhob 
X.___
 am 1
8. 
November 2013 Beschwerde mit dem 
Rechts
begehren
, der Einsprach
eentscheid vom 1
5. 
Oktober 2013
 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine ganze Rente im Umfang von 80
 %
 des versicherten Verdienstes auszurichten (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
Januar 2014 Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
9), was dem Beschwerdefüh
rer angezeigt wurde (
Urk. 
12).
    
Auf die Vorbringen der Parteien sowie die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine höhere Rente der Unfallversicherung hat.
1.1
    
Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, das interdisziplinäre Gutachten 
des 
Zentrums 
F.___
 vom 
7. 
Januar 2013 sei widersprüchlich und könne daher nicht Grund
lage für die Beurteilung der dem Beschwerdeführer zumutbaren Arbeitsfähigkeit sein. Im Weiteren seien 
die
 psychischen Gesundheitsstörungen 
als 
adäquat kausal zu den beiden 
Vorfällen vom 2
5. 
Mai 2007 und 1
0. 
Oktober 2009 zu betrachten. Diese seien als Unfälle mittelschwerer Art 
an der Grenze zu einem schweren Unfall 
zu 
werten
 und mindestens vier der von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung entwickelten Kriterien (Schwere oder besondere Art der erlitte
nen Verletzungen; ungewöhnlich lange Dauer der 
ärztlichen Behandlung, kör
perliche Dauerschmerzen; Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsun
fähigkeit) seien erfüllt. Aufgrund der posttraumatischen Belastungsstörung sowie der rezidivierenden depressiven Störung, gegenwärtig mittelgradige Epi
sode, sei er zusätzlich und vollständig erwerbsunfähig
.
1.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrem Entscheid hinsichtlich der medizi
nisch-theoretischen Restarbeitsfähigkeit auf die in der Rehaklinik 
Z.___
 fest
gehaltene Beurteilung und die kreisärztliche Abschlussuntersuchung vom 2
8. 
Mai 2013 und erachtet weder die im 
F.___
-Gutachten noch 
die von der
 behandelnde
n
 Psychiaterin gestellten psychiatri
schen Diagnosen als überzeu
gend.
 
I
nsbesondere hält sie 
die
 Einschränkungen durch zumutbare 
Willens
anstrengung
 als überwindbar und verneint damit eine Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen. Darüber hinaus erachtet sie
 die psychisch bedingten Beeinträchtigungen als nicht adäquat unfallkausal. Sie qualifizierte die Unfälle als höchstens mittelschwer, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen
, und ver
neinte mit Ausnahme der Kriterien
 „schwieriger Heilungsverlauf“
 (in Bezug auf beide Unfälle)
 
und „langandauernde physische Arbeitsunfähigkeit“ (in Bezug auf den ersten Unfall) 
das Vorliegen weiterer Voraussetzungen für die Bejahung der Adäquanz (vgl. auch 
Urk. 
9). 
2.
    
Die Rechtsgrundlagen für die Beurteilung der Streitsache sind im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt. Es betrifft dies die Bestimmungen zum Rentenanspruch (
Art. 
18 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]), dem Begriff der Invalidität (
Art. 
8 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [AT
SG]), die 
Invaliditätsbemes
sung
 mittels Einkommensvergleichs (
Art. 
16 ATSG) und die dazugehörige Rechtsprechung, insbesondere zum ausgeglichenen Arbeitsmarkt, der Bedeutung 
ärztlicher
 Auskünfte und der Bestimmung des Invalideneinkommens mittels Lohnangaben aus der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP). Hierauf kann verwiesen werden.
3.
3.1
    
Im Austrittsbericht der Klinik 
Z.___
 vom 1
3. 
Februar 2013 (
Urk. 
11/252) wurde festgehalten, knapp neun Monate nach Implantation einer 
Knietotal
endoprothese
 bestünden aktuell ruhe-, bewegungs- und belastungsverstärkte Schmerzen am recht
en
 Knie. Bei Eintritt habe sich das recht
e
 Knie nicht geschwollen und ohne Erguss gezeigt. Beim orthopädischen Konsilium im Hause 
habe sich ein erhebliches Streckdefizit ergeben und es sei ein muskuläres Auf
bautraining empfohlen sowie die Behandlung der Osteoporose eingeleitet
 wor
den
. Im Rahmen des orthopädischen Konsiliums seien auch Röntgenaufnahmen der HWS sowie des Unterschenkel
s und der Brust
wirbelsäule durchgeführt wor
den. Aus medizinisch-rehabilitativer Sicht lasse sich das Ausmass der geklagten Beschwerden mit den objektivierbaren pathologischen Befunden und der klini
schen Untersuchung und bildgebenden Abklärung sowie den Diagnosen aus somatischer Sicht nur zum Teil erklären. Eine tragende Rolle bei den Beschwer
den dürfte das erhebliche Übergewicht spielen. Hinzu kämen muskuläre 
Dysba
lancen
 bei Kraftdefizit der Kniegelenk-stabilisierenden Muskulatur. Dennoch sollte der Beschwerdeführer neun Monate nach Implantation der 
Knie-Total
endoprothese
 in der Lage sein, ohne Hilfsmittel zu gehen. Dies habe sich auch vorübergehend im Verlauf des Aufenthaltes gezeigt
 (Der Beschwerdeführer konnte sich allmählich von den Gehstützen lösen und war für einige Tage 
hilfsmittelfrei
 mobil)
. Leider habe der Beschwerdeführer die Klinik wieder unter ständiger Zuhilfenahme der Gehstützen verlassen. Die vormals ausgeübte Tätig
keit als Bauarbeiter sei nicht mehr zumutbar. Eine leichte bis mittelschwere Arbeit
 sei 
ganztags 
zumutbar
 mit folgenden speziellen, unfallkausalen 
Anfor
derungen bzw. 
Einschränkungen: Wechselbelastend (im Wechsel von Gehen, Stehen und Sitzen), ohne Gehen auf unebenem Boden, ohne Tätigkeiten in Zwangspositionen für das rechte Knie, ohne Ersteigen von Leitern und Gerüsten und ohne Vibrationsbelastungen für das rechte Knie. Aus psychiatrischer Sicht wurde 
bei der Diagnose abgeklungene posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), aktuell minimale depressive Symptomatik
,
 
festgestellt, dass aktuell eine leichte arbeitsrelevante Leistungsminderung bestehe
. Der Beschwer
deführer berichte, dass er die von seiner Psychiaterin abgegebenen Medika
mente nicht einnehme. Bisher hätten einmal monatlich Gespräche stattgefun
den.
3.2
    
Kreisarzt 
Prof
. 
E.___
 verweist in seinem Bericht über die Abschlussuntersuchung vom 2
8. 
Mai 2013 (
Urk. 
11/269) auf den Austrittsbericht der Rehaklinik 
Z.___
 vom 1
3. 
Februar 2013 und führt ergänzend aus, es finde sich eindeutig ein rechtshinkender Barfussgang mit sicheren 
Umwendbewegungen
. Der 
Einbein
stand
 sei rechts nicht durchführbar aufgrund des Unsicher
heitsgefühls, l
inks kurzzeitig demonstrierbar. Zehenstand und Fersengang seien rechts nur mit Mühe und kurzzeitig demonstrierbar. Die Hocke könne etwa zur Hälfte einge
nommen werden
, das Aufrichten geschehe unter
 komplettem Abstützen des Oberkörpergewichtes mit dem linken Arm an der Stuhllehne. Auch bei tiefer Palpation lasse sich keine 
Druckdolenz
 im Bereich des Kniegelenkes nachwei
sen. Die Bandführung medial und lateral sei 
stabil. Bei Status nach 
Knie-Total
endoprothesen-Implantation
 rechts verblieben ruhe-, bewegungs- und 
belas
tungs
verstärkte
 Schmerzen im rechten Kniegelenk mit leicht eingeschränkter Kniegelenksbeweglichkeit. 
De
s Weiteren bestünden intermittierende Schmerzen am rechten Unterschenkel und es finde sich eine dauerhafte Zuhilfenahme von zwei Unterarmgehstützen mit nur kurzen Strecken, die ohne Hilfsmittel zurück
gelegt werden könn
t
en. Mit diesem Zustand (belastungsabhängige Beschwerden und Gangunsicherheit) seien dem Beschwerdeführer leichte körperliche Tätig
keiten ganztags zumutbar. Diese
 seien
 überwiegend sitzend zu absolvieren. Gehstrecken länger als 200 bis 300 m 
seien
 eindeutig nicht zumutbar.
3.3
    
Das von der IV-Stelle Aarau ein
ge
holte 
bidisziplinäre
 Gutachten des 
Zentrums F.___
 vom 
7. 
Januar 2013 – auf welches die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid nicht abstellte – hält in der Konsensbeurteilung folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest (
Urk. 
10/155 = 
Urk. 
3/5):
- 
Schmerzpersistenz bei Status nach zementierter Knietotalprothese rechts ohne 
Patellarückflächenersatz
 (05/2012) und Zustand nach dreifacher V
oroperation mit leichter Patella
 
Baja
;
- 
Rezidivierende depressive Störung mit mittelgradiger depressiver Epi
sode, bestehend seit etwa Oktober 2009 (ICD-Nr.: F43.21);
- 
Zustand nach Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion, beste
hend von etwa Juli 2008 bis September 2009 (ICD-Nr.: F43.21);
- 
Posttraumatische Belastungsstörung, bestehend seit etwa Oktober 2009 (ICD-Nr.: F43.1).
    
In der orthopädischen Beurteilung wird festgehalten
 (S. 8 f.)
, die klinische Unter
suchung des rechten Kniegelenks sei nicht sehr auffällig und der radiolo
gi
s
che Befund desselben zeige als einzigen wesentlichen pathologischen Befund eine leichte Patella 
baja
, welche aber das Ausmass der subjektiven Beschwerden nicht erklären könne. Auch die 
Valgusinklination
 des 
Tibiaplateaus
 von 5° er
kläre die Beschwerden unvollständig
,
 und in diversen Studien werde eine Inkli
nation des Implantats von 3-5° als tolerabel und ohne wesentliche Auswirkun
gen auf das postoperative Resultat eingestuft. Für eine weitere Abklärung einer eventuellen 
Implantatlockerung
 mittels Szintigraphie sei es noch etwas zu früh, nachdem mit dieser Untersuchung normale postoperative 
Knochenu
m
bauvor
gänge
 nicht eindeutig von einer Lockerung unterschieden werden könnten. Ein allfälliger 
L
ow-grade-Infekt könne nur mittels aufwendiger Abklärungen aus
geschlossen werden und sei letztlich doch selten. Eine umfassende Erklärung für die persistierenden Kniegelenksschmerzen rechts könne somit anlässlich der jet
zigen Begutachtung nicht geliefert werden
,
 und es werde darauf hingewiesen, dass auch in grossen Studien geringe Fallzahlen mit Schmerzpersistenz oh
ne 
erklärbare Ätiologie erwähnt
 würden. Prognostisch ungünstig sei das Über
gewicht.
 Zur Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht hält der begutachtende Orthopäde eine körperlich leichte Tätigkeit, die abwechselnd sitzend und stehend ausgeübt werden könne und die nicht mit häufigem Laufen, insbeson
dere auf Treppen, Leitern, schrägen Ebenen und unebenem Boden verbunden seien und bei denen nicht häufig kniende Positionen eingenommen und Gegenstände über 5 kg gehoben oder getragen werden müssten, bei voller Stundenpräsenz zu 90
 %
 zumutbar, wobei die Restarbeitsunfähigkeit (10
 %
) auf einem vermehrten Pausenbedarf beruhe. Die jetzige gutachterliche Beurteilung entspreche der Einschätzung der Rehaklinik 
Z.___
. In der gesamthaften Beurteilung wird die Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit auf 50
 %
 eingeschätzt, da aus psychiatrischer Sicht keine höhere Arbeitsfähigkeit möglich sei (S. 28). Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht wird im Wesentlichen damit begründet (S. 27), dass der Vorfall vom 1
0. 
Oktober 2009 zu einer Verschlechterung des psychischen Zustandsbildes geführt habe. Seither könne eine anhaltende mittelgradige depressive Störung angeno
mmen werden und es fänden sich 
zusätzlich gewisse Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Der
 Beschwerdeführer befinde sich weiterhin in regelmässi
ger psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung und erhalte eine 
an
tidepressive
 Medikation (ein Serumspiegel wurde nicht durchgeführt). Aufgrund der anhaltenden mittelgradigen depressiven Störung mit Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung erschienen die emotionale Belastbarkeit, die geistige Flexibilität, der Antrieb, die Interessen, die Motivation, die Kon
taktfähigkeit und die Dauerbelastbarkeit beeinträchtigt
,
 und es bestehe eine Einschränkung der zumutbaren Willensanstrengung zur Wiederaufnahme einer beruflichen Tätigkeit mit Verwertung der Restarbeitsfähigkeit. Der Beschwerde
führer sei aufgrund der mittelgradigen depressiven Störung seinem 
Arbeitsum
feld
 nur eingeschränkt zumutbar.
4.
4.1
    
Was die Beurteilung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit aus orthopädischer Sicht betrifft, so ergeben sich aus dem Gutachten des 
Zentrums F.___
 vom 
7. 
Januar 2013 keine neuen Erkenntnisse. Soweit die Gutachter in der bisherigen Tätigkeit als Bauarbeiter eine Restarbeitsfähigkeit von 20
 %
 postulieren, was der Be
schwerdeführer als widersprüchlich moniert
 (
Urk. 
1 S. 4 f)
, so ist festzuhalten, dass hierauf nicht abzustellen ist, sondern die verbliebene Erwerbsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit im Vordergrund steht. Insofern ist diese – von der
 Einschätzung des Kreisarztes Prof
. 
E.___
 und der Ärzte der 
Rehaklinik 
Z.___
 abweichende Beurteilung – ohne Belang. Was die Einschätzung der Arbeits
fähigkeit in einer dem Knieleiden angepassten Tätigkeit entspricht, so verweisen die Gutachter explizit auf den Austrittsbericht der Rehaklinik 
Z.___
. 
Beiden Beurteilungen 
ist
 gemeinsam, dass die geklagten Beschwerden im rechten Knie nicht restlos durch die klinischen und bildgebenden Befunde organisch erklärt werden konnten. Zu vermerken ist auch, dass die Ärzte der Rehaklinik 
Z.___
 eine Gehfähigkeit ohne Hilfsmittel als möglich und zumutbar erachteten und die Stockentwöhnung während des Aufenthaltes auch gelang. Es ist daher durchaus schlüssig nachvollziehbar, dass in einer 
dem
 Knieleiden angepassten Tätigkeit mit 
den
 übereinstimmend formulierten Anpassungen und Einschränkungen eine vollschichtige Arbeitsfähigkeit zuzumuten ist. Der von den Gutachtern
 des 
Zentrums F.___
 postulierte erhöhte Pausenbedarf, was 
diese
 mit einer Arbeitsunfähigkeit von 10
 %
 gleichsetzten, weicht von der Beurteilung der Ärzte der Rehaklinik 
Z.___
 in unbegründeter Weise ab, obwohl die Gutachter selber auf deren Einschätzung verweisen. Es ist mangels Begründung nicht nachvollziehbar, weshalb der allenfalls notwendige erhöhte Pausenbedarf nicht kompensiert werden kann.
 Es besteht daher kein Anlass, von der schlüssigen und in allen Teilen nachvollziehbaren Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit durch die Ärzte der Rehaklinik 
Z.___
 abzuweichen.
4.2
    
Das psychiatrische Teilgutachten des 
Zentrums F.___
 überzeugt weder hinsichtlich der Diagnosen noch 
der Einschätzung der psychisch
 bedingten Arbeitsunfähigkeit. Die objektiven Befunde sind äusserst knapp und werden für die 
Diagnosestel
lung
 nicht herangezogen oder diskutiert. Die Einschränkungen in psychischer Hinsicht werden ebenfalls ohne Bezug auf die objektiven Befunde, subjektiven Klagen oder den gesc
hilderten Tagesablauf behauptet, sondern einzig aus der gestellten Diagnose hergeleitet.
 
Auch ist 
das
 lediglich behauptete 
Fehlen
 von Ressourcen, die zur Überwindbarkeit der psychischen Beschwerden befähigen würden, nicht nachvollziehbar. 
Insofern kann diesem Teil des Gutachtens des 
Zentrums F.___
 kein 
Beweiswert zugesprochen werden. 
Ob aus 
dem psychischen Leiden 
eine Arbeitsunfähigkeit 
resultiert oder nicht, bedürfte daher weiterer Abklärun
gen. Der psychiatrische 
F.___
-Gutachter musst
e
 auch nicht die Frage beant
worten, ob die psychischen Einschränkungen (natürlich) unfallkausal sind – was für die 
final konzipierte Invalidenversicherung
 irrelevant war. Dies wie auch die Restarbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht kann indes offenbleiben, sofern die Adäquanz zum Unfall 
zu verneinen ist, was im Folgenden zu prüfen ist.
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin
 hat die Bestimmungen und Grundsätze zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
1 UVG vorausgesetz
ten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem 
Unfaller
eignis
 und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 179 E. 3.1 und 3.2 S. 181), insbesondere bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
 S. 140; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1 S. 116), zutreffend dargelegt
 (
Urk. 
2 S. 4 f.)
. Darauf wird verwiesen.
 Richtig ist auch, dass 
die Adäquanz des Kausalzusammenhangs, wenn im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung eintritt, grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu prüfen 
ist 
(RKUV 1996 Nr. U 248 S. 176, U 213/95 E.
 
4b
; Urteil des Bundesge
richts
 
8C_638/2012 E. 4.2.2 vom 3
0. 
Oktober 2012). 
5.2
    
5.2.1
    
Vorab strittig ist die Einstufung der beiden Vorfälle hinsichtlich des 
Schwere
grades
.
 
Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs wäre bei mittelschweren Unfällen zu bejahen, wenn ein einzelnes der für die Beurteilung massgebenden Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt wäre oder die zu berücksichti
genden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise gegeben wären (BGE 115 V 133 E. 6c/
bb
 S. 140 f.). Bei einem Unfall im eigentlich mittleren Bereich genügen drei Kriterien (Urteil 8C_897/2009 vom 2
9. 
Januar 2010 E. 4.5 zur Schleudertrauma-Praxis; zur Psychopraxis vgl. etwa Urteile 8C_9/2010 vom 1
1. 
Juni 2010 E. 3.3 u. 3.6; 8C_935/2009 vom 2
9. 
März 2010 E. 4.1.3). 
Bei 
einem 
Grenzfall zu den leichten Unfällen wären vier Kriterien oder aber ein ein
zelnes in besonders ausgeprägter Weise
 erforderlich, um den adäquaten Kausal
zusammenhang bejahen zu können (vgl. SVR 2010 UV Nr. 25 S. 100, 8C_897/2010 E. 4.5 mit Hinweis; BGE 134 V 109 E. 10.1 S. 126 f. mit Hinwei
sen).
 
Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden die 
Adäquanz
kriterien
 unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133 E. 6c/
aa
 S. 140; BGE 127 V 102 E. 5b/
bb
 S. 103 und SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27, U 277/04 E. 2 ff.).
    
Die Bejahung der Adäquanz von psychischen Unfallfolgen setzt 
rechtspre
chungsgemäss
 voraus, dass dem Unfall für die Entstehung einer psychisch be
dingten Arbeitsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt, was zutrifft, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (BGE 115 V 133 E. 7 S. 141). 
Die Unfallschwere ist im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelnden Kräften zu beurteilen
 (BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 112; SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2/07 E. 5.3.1)
. Nicht rele
vant sind die Kriterien, welche bei der Prüfung der Adäquanz bei mittelschwe
ren Unfällen Beachtung finden; dies gilt etwa für die - ein eigenes Kriterium bildenden - Verletzungen, welche sich die versicherte Person zuzog (SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26 E. 5.3.1 [U 2/07]).
5.2.2
    
Die bisherige Recht
sprechung zur Qualifikation von Unfallereignissen, welche mit einem Sturz aus einer gewissen Höhe verbunden 
sind, zeigt folgendes Bild (Urteil des Bundesgerichts U 191/04 vom 1
2. 
August 2005 E. 5; vgl.
 RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449 
Erw
. 3a mit Hinweisen): Als schwere Unfälle wurden gewichtet der Absturz eines Kranführers mit einem an der Decke eines Bahntunnels mon
tierten Kran aus mindestens acht Metern Höhe sowie der Sturz von einer Leiter aus einer Höhe von vier bis fünf Metern auf einen Gehsteig mit verschiedenen gra
vierenden Knochenbrüchen. Den Sturz in einen rund acht Meter tiefen 
Kamin
schacht
 ordnete das Eidgenössische Versicherungsgericht dem 
Grenzbe
reich
 zwischen mittelschweren und schweren Unfällen zu. Als mittelschweres Ereignis an der Grenze zu den schweren Fällen stufte es den Sturz aus mehreren Metern Höhe auf Rücken und Gesäss mit Frakturen an diversen 
Metatarsalen
 und Kontusionen im Bereich des Rückens ein. Derselben Kategorie wurde der Sturz aus einer Höhe von etwa fünf Metern von einer Leiter auf den Boden zu
ge
ordnet, bei welchem sich der Versicherte eine Commotio cerebri, eine 
Becken
schaufelfraktur
 rechts, eine distale Radiustrümmerfraktur rechts mit Abriss des 
Processus
 
styleoideus
 
ulnae
, eine traumatische Bursitis 
olecrani
 sowie eine 
Riss
quetschwunde
 über dem rechten Auge zuzog. Als Ereignis im mittleren Bereich betrachtete das Gericht einen Unfall, bei dem der Versicherte aus einer Höhe von 2,5 bis 3 Meter von einer Leiter stürzte und diverse Prellungen erlitt. Aus
serdem wurde ein Sturz von einer Leiter aus 4 - 5 Metern Höhe als mittel
schwer qualifiziert, welcher zu einer Schnittwunde am Kinn mit 
Schleimhaut
beteili
gung
, einer Radiusköpfchenfraktur, multiplen Zahnverletzungen und ins
beson
dere einer Ellbogenluxation mit als Dauerschaden verbleibender verminderter Belastbarkeit des Ellenbogens führte (nicht veröffentlichtes Urteil P. vom 2
7. 
Januar 2000, U 308/98). Dieselbe Einstufung erfuhr der Sturz von einer Leiter aus einer Höhe von etwa zwei Metern auf den rechten Ellenbogen, wel
cher eine proximale Radius- und 
Ulnatrümmerfraktur
 zur Folge hatte (Urteil 
U
 
410/00
 
vom 1
4. 
Februar 2
002
). Ausserdem wurden auch der Sturz rückwärts aus einer Höhe von ca. 3.5 Metern auf das Gesäss mit 
Deckplattenimpressions
fraktur
 (Urteil 
U 342/03
 vom 3
0. 
November 2004
) sowie der Sturz aus 3 bis 4 Metern Höhe vom Heuboden in das Futtertenn mit Lendenwirbelkörper-Kompressionsfraktur (Urteil 
U 3/03
 v
om 
4. 
September 2003) 
und der Fall aus 2,5 Metern Höhe mit einer kompl
i
zierten Arm/Hand-Verletzung (Urteil 8C_855/2009 vom 2
1. 
April 2010) 
als mittelschwer qualifiziert. Als innerhalb 
des mittelschweren Bereichs eher leichten Vorfall stufte das Gericht einen Sturz von einer kippenden Bockleiter ein, bei welchem der Versicherte mit Becken und Kopf auf den Boden prallte und sich Kontusionen an Gesäss und Ellenbo
gen mit 
Exkorationen
 sowie multiple Prellungen zuzog (Urteil 
U 164/05
 vom 2
7. 
Juli 2005
) sowie
 den Sturz von einer wegrutschenden Schrägleiter aus rund drei Metern Höhe auf den Boden (Urteil U 191/04 vom 1
2. 
August 2005)
.
 Andererseit
s
 wurde das seitliche Umkippen von einer hohen Bockleiter beim 
Zuspachteln
 von Durchleitungen auf 4,2 Metern Höhe wiederum als im engeren Sinne mittelschwer betrachtet (Urteil U 239/06 vom 1
2. 
April 2007 E. 4.3.1).
    
Über die Fallhöhe lässt sich den wenigen Berichte über den Unfallhergang nichts entnehmen („zum Richten von Schalungen mit einer Leiter auf einem Treppenpodest gestanden. Dabei drehte die Leiter ab und er stürzte mit dem Knie auf die Treppenkante“; 
Urk. 
11/8 und 
Urk. 
11/1)
. Erstmals ist im 
Austritts
bericht
 der Rehaklinik 
Z.___
 vom 2
5. 
Mai 2007 von einer Fallhöhe von ca. 4 Metern die Rede.
 Diese Angabe beruht offensichtlich auf den Ausführungen des Beschwerdeführers.
 Mit Blick auf die oben aufgeführte Rechtsprechung ist 
es gerade noch zulässig, 
den Unfall als mittelschweren und innerhalb dieses Berei
ches den leichteren Unfällen zuordnete. Es bleibt jedoch zu beachten, dass die Leiter auf einem Treppenabsatz 
stand 
– was die Fallhöhe variieren lassen könnte - 
und keine verifizierten Angaben über die 
effektive 
Fallhöhe vorliegen, weshalb auch eine Zuordnung im mittelschweren Bereich 
in Betracht fiele, was indes – wie die nachfolgenden Erwägungen aufzeigen – offen gelassen werden kann.
5.2.3
    
Wie ein Blick auf vergleichbare Fälle zeigt, hat die Rechtsprechung tätliche Aus
einandersetzungen in der Regel dem eigentlich mittleren Bereich zugeordnet (
vgl. Urteil
 
des Bundesgerichts 8C_893/2012 vom 1
4. 
März 2013
 E.4.1 und die dort aufgeführten Beispiele:
 
8C_681/2
010 vom 
3. 
November 2010 E. 6.2;
 
8C_281/2010 vom 2
8. 
September 2010 E. 4.1; 8C_476/2010 vom 
7. 
September 2010 E. 4; 8C_1062/2009 vom 3
1. 
August 2010 E. 4.2.1; 8C_1032/2009 vom 1
1. 
Mai 2010 E. 4; SVR 2007 UV Nr. 29 S. 99, U 98/06 E. 3.2; U 105/05 vom 1
4. 
Juni 2005 E. 2.3; U 37/94 vom 2
1. 
August 1997 E. 5a; RKUV 1996 Nr.
 
U
 
256 S. 215, U 215/94 E. 6b/
bb
); vereinzelt wurde ein mittelschwerer Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen angenommen (Urteile 
des Bun
desgerichts 
8C_340/2007 vom 1
2. 
Juni 2008 E. 5.3 und U 503/06 vom 
7. 
November 2007 E.
 
6) oder ein mittelschweres Ereignis im Grenzbereich zu den schweren Unfällen (Urteile 
des Bundesgerichts 
8C_519/2008 vom 2
8. 
Januar 2009 E.
 
5.2.1, 5.2.2; U 382/06 vom 
6. 
Mai 2008 E. 4.2 und 4.3; RKUV 2001 Nr. U 440 S. 350, U 9/00 E.
 
6a).
 
    
Angesichts dessen, dass vorliegend keine Tatwaffe im Spiel war, ausschliesslich eine Stoss von hinten den Beschwerdeführer zu Fall brachte und offe
nsichtlich keine strafrechtliche
 
Untersuchung vorangetrieben wurde (vgl. 
Urk. 
10/19), ist der Beschwerdegegnerin beizupflichten, dass 
dieser Unfall aufgrund einer ob
jektivierten Betrachtungsweise nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften als 
höchstens 
mittelschwer im 
Grenzbe
reich
 zu den leichten Unfällen zu qualifizieren ist
. Für die Einstufung des Unfalles spielen die Verletzungsfolgen 
am
 bereits vorlädierten Knie keine Rolle.
 
5.3
    
Zweifellos lagen bei beiden Unfällen weder besonders dramatische Begleit
umstände vor noch waren sie besonders eindrücklich. 
Entgegen 
de
n
 Vorbringen des Beschwerdeführers sind auch die jeweils erlitten
en
 Brüche und Verletzungen am rechten Knie nicht derartiger Natur, dass das Kriterium der aussergewöhnli
chen Verletzung zu bejahen wäre.
 
Ebensowenig
 
dauerte die ärztliche
 Behand
lung 
an sich 
übermässig lange
. Der Beschwerdeführer musst
e
 sich zwar 
über die
 rund sechs Jahre
 seit dem ersten Unfall insgesamt fünf 
operativen Eingriffen 
(2
5. 
Mai 2007 Osteosynthese; 
2. 
Juni 2008 Entfernung des 
Oste
o
synthesemateri
als
 an der Tibia und Rekonstruktion des lateralen 
Tibiaplateaus
; 1
5. 
Oktober 2009 Osteosynthese der distalen Unterschenkeltrümmerfraktur rechts; 
2. 
Mai 2011 Materialentfernung; 2
1. 
Mai 2012 Implantation der 
Knieendototalpro
these
) 
unterziehen. Dazwischen erfolgten indes – nebst 
klinischen und radiolo
gischen 
Verlaufskontrollen – einzig 
rehabilitative Massnahmen in Form von 
Physiotherapien
 und die Abgabe von Hilfsmitteln
. Das Kriterium ärztlicher Fehlbehandlung ist klar zu verneinen. Mit der Beschwerdegegnerin können die Kriterien schwieriger Heilungsverlauf sowie Grad und Dauer der physischen Arbeitsunfähigkeit (beides in Bezug auf den ersten Unfall) als erfüllt betrachtet werden, jedoch nicht in besonders ausgeprägter Weise. 
Nach dem ersten U
nfall war der Beschwerdeführer
 anlässlich der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 2
8. 
Juli 2009 in angepasster Tätigkeit für vollzeitlich arbeitsfähig betrach
tet worden. Ferner relativierte 
Dr. 
C.___
 die gezeigte Gehbehinderung bei reiz
losen Knieverhältnissen und hielt eine seitengleiche 
Fussbeschwielung
 fest (
Urk. 
11/154). 
Soweit der Beschwerdeführer heute noch über Schmerzen klagt, können diese nicht im geschilderten Masse organischen Schäden zugeordnet werden. Damit sind höchstens zwei der mindestens erforderlichen drei Kriterien für die Bejahung der Adäquanz gegeben.
    
Zusammenfassend ist damit die Adäquanz allfälliger psychischer Unfallfolgen zu einem der zwei versicherten Ereignisse zu verneinen, weshalb die 
Beschwer
degegnerin
 die allenfalls daraus resultierende zusätzliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bei der Bemessung des Invaliditätsgrades zu Recht nicht berücksichtigte.
6.
6.1
    
Die Beschwerdegegnerin bemass das 
Valideneinkommen
 
(
Fr. 
71‘890.--) 
gestützt auf die Auskunft der ehemaligen Arbeitgeberin
, 
wonach der Beschwerdeführer im Jahr 2013 einen Monatslohn von 
Fr. 
5‘530.
 
zu erwarten gehabt hätte 
(
Urk. 
11/275). Hinsichtlich des Invalideneinkommens stützte sie sich auf die Dokumentation von Arbeitsplätz
en (DAP) und legte unter Angabe
 der Gesamt
zahl infrage kommender Arbeitsplätze (70)
, des
 Höchst- (
Fr. 
87‘100.--) und 
Tiefstlohn
s
 (
Fr. 
47‘736
.--
) sow
ie des
 Durchschnittslohn
s
 der dem verwendeten Behinderungsprofil entsprechenden Gruppe (
Fr. 
63‘656.--) fünf konkrete Arbeits
plätze vor mit einem durchschnittlichen Einkommen von 
Fr. 
59‘417.
--
(
Urk. 
11/277).
 Die festgehaltenen Profile 
entsprechen den
 Anforderungen an einen dem Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers angepassten Arbeits
platz. Der Beschwerdeführer lässt keine Einwände gegen diese Faktoren der Invaliditätsbemessung vorbringen und es besteht kein Anlass, diese in Frage zu stellen. Aus der G
egenüberstellung resultiert ein
 Invaliditätsgrad von 17
 %
.
6.2
    
Zusammenfassend erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rech
tens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Urs Oswald
- 
Rechtsanwalt Reto Bachmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstMöckli