zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00518 · 2007-08-16 · de
Rückweisung zur genaueren Abklärung der Adipositas und zur Vornahme der empfohlenen, jedoch nicht durchgeführten Untersuchungen


IV.2007.00518


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 16. August 2007


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Gemeinde A.___


 


  


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       R.___, geboren 1958, arbeitete seit August 1995 bei der B.___ AG (Urk. 10/1 Ziff. 6.5, Urk. 10/3 Ziff. 1). Am 23. Oktober 2002 meldete sie sich wegen seit 1997 bestehenden Zervikalgien, Schulter-Arm-Syndrom, CTS beidseits, Arthritis und Tendovaginitis am Handgelenk bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Berufsberatung und Umschulung) an (Urk. 10/1 Ziff. 7.2, 7.3 und 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte medizinische Berichte (Urk. 10/6/1-9), einen Arbeitgeberbericht (Urk. 10/3) sowie Auszüge aus dem individuellen Konto (IK-Auszug, Urk. 10/4, Urk. 10/5) ein.


         Mit Verfügung vom 5. März 2003 wurde der Versicherten Beratung und Unter-stützung bei der Stellensuche gewährt (Urk. 10/10) und in der Folge weitere medizinische Berichte eingeholt (Urk. 10/15). Die Arbeitsvermittlung wurde mit Verfügung vom 3. März 2004 abgeschlossen, nachdem gemäss den Angaben der Versicherten eine Arbeitsvermittlung zur Zeit nicht möglich sei. Betreffend eines Rentenanspruches wurde eine separate Verfügung in Aussicht gestellt (Urk. 10/32).


         Die IV-Stelle holte in der Folge weitere medizinische Berichte ein (Urk. 10/35, Urk. 10/36, Urk. 10/57, Urk. 10/66) und veranlasste zwei Begutachtungen der Versicherten (Urk. 10/48, Urk. 10/78). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/80-83) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 15. März 2007 ab (Urk. 10/84 = Urk. 2).


2.       Gegen die Verfügung vom 15. März 2007 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 3. April 2007 Beschwerde und beantragte die Zusprechung einer ganzen Rente (Urk. 1 S. 5). Am 3. Mai 2007 beantragte die Versicherte zudem die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 7).


         Mit Beschwerdeantwort vom 22. Juni 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), worauf am 28. Juni 2007 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


         Fettleibigkeit begründet grundsätzlich keine leistungsbegründende Invalidität, wenn sie keine körperlichen, geistigen oder psychischen Schäden bewirkt und nicht die Auswirkung von solchen Schäden ist. Hingegen muss sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden kann, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folgeschäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit bzw. der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hat (ZAK 1984 S. 345 f. Erw. 3; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 28. Januar 1994, I 304/93).


1.2     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).


1.3     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 
2
/
3
 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1
bis
 IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente.


         Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).


1.4     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.5     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Leistungsbegehrens in der Verfügung vom 15. März 2007 damit, dass für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten keine Einschränkung bestehe, welche auf einen anzuerkennenden Gesundheitsschaden mit invalidisierendem Ausmass zurückgehe. Der letzte Tätigkeitsbereich entspreche dem zumutbaren Tätigkeitsprofil (Urk. 2 S. 1).


2.2 Die Beschwerdeführerin machte sinngemäss geltend, es bestehe eine relevante psychische Störung und die allgemeine Beeinträchtigung durch die Adipositas sowie die Körperfettverteilung sei ein invalidisierender Gesundheitsschaden (Urk. 1 S. 4). Die lange Abklärungsphase habe sie psychisch belastet und dürfe nun nicht dazu führen, dass das Übergewicht als Hauptproblematik dargestellt und nicht als invalidisierender Gesundheitsschaden angenommen werde. Ein Zusammenhang der massiven Gewichtszunahme mit der ärztlichen Behandlung und den psychischen Umständen sei nicht wegzudenken (Urk. 1 S. 5).


2.3     Strittig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin ein invalidisierender Gesundheitsschaden vorliegt und allenfalls der Invaliditätsgrad.


 


3.


3.1     Dr. med. C.___, Chirurgie FMH, nannte in seinem Bericht vom 11. Dezem-ber 2002 folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/6/3 lit. A):


- 
periphere diabetische Arthropathie und Neuropathie seit 1997


- 
Zervikalsyndrom und Ansatztendinosa an der Schulter und Ellbogen


- 
Rezidivierende Lumbalgie


         Nach mehreren kürzeren Zeiten von Arbeitsunfähigkeit sei die Beschwer-deführerin nun seit 13. August 2002 bis auf weiteres voll arbeitsunfähig (Urk. 10/6/3 lit. B). Die periphere Arthropathie und Ansatztendinosa äussere sich vor allem am Vorderarm, Ellbogen und beiden Handgelenken. Bei der Arbeit in der Fabrik müsse sie immer die gleich alternierende Bewegung mit den Händen ausüben, so dass trotz Ergotherapie immer häufiger Schwellungen und Schmerzen an beiden Händen aufgetreten seien (Urk. 10/6/4 lit. D.4). Die Belastbarkeit der beiden Hände sei vermindert. Zumutbar sei eine leichte Tätigkeit für einen halben Tag ohne Heben von schweren Lasten (Urk. 10/6/5 lit. D.7).


3.2     In seinem Bericht vom 26. Februar 2003 nannte Dr. C.___ folgende Diagnosen (Urk. 10/15/4 Ziff. 1):


- 
rezidivierende aseptische Arthritis am Handgelenk


- 
Tendovaginitis


- 
Ansatztendinosa der Streck- und Beugesehne am Ellbogen und Handgelenk


- 
Rezidivierende Zervikalgie


- 
Diab. Mikroangiopathie


- 
Koronare und hypertensive Herzkrankheit


         Die Beschwerdeführerin besuche sowohl eine Ergo- als auch eine Physiotherapie, wobei sie nach Abschluss der Therapien bzw. ab 1. April 2003 in einer angepassten Tätigkeit voll arbeitsfähig sein werde (Urk. 10/15/4 Ziff. 2 und 3).


3.3     Dr. med. D.___, FMH Rheumatologie und Innere Medizin, manuelle Medizin SAMM, stellte in seinem Bericht vom 24. Februar 2004 folgende Diagnosen (Urk. 10/36/3):


- 
Aktuell im Vordergrund stehendes Schwellungsgefühl mit Schmerzen im Bereich des Oberschenkels, wahrscheinlich medikamentös bedingt bei Einnahme von Avandia


- 
Periarthropathia coxae


- 
Tendomyopathien pertrochanter; knöcherne Ausziehungen am Acetabulumdach bei Verdacht auf diffuse idiopathische skelettale Hyperstose (DISH) infolge Diabetes mellitus


- 
Zerviko- und lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit myofaszialen Komponenten


- 
Kopfprotraktion und Hyperlordose der Lendenwirbelsäule, Beckenkippung mit Tendenz zu Sacrum acutum


- 
Ausgeprägte schmerzhafte Einschränkung der Handgelenksbeweglichkeit linksseitig, bisher ungeklärter Ätiologie


- 
Anamnestisch chronisches Sulcus-Ulnaris-Syndrom rechts mit partiellem sensiblem Ausfallssyndrom bei demyelisierender Läsion des Nervus Ulnaris im Sulcus-Bereich


         Klinisch sei zumindest keine Synovitis des Handgelenkes palpabel, infolge der Schmerzempfindlichkeit sei eine Untersuchung derzeit jedoch nur eingeschränkt möglich (Urk. 10/36/4).


3.4     Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie FMH, diagnostizierte in seinem Bericht vom 19. März 2004 ein seit ca. Oktober 2003 bestehendes chronisches Sulcus-Ulnaris-Syndrom rechts (Urk. 10/35/1 lit. A). Bezüglich der Einschätzung der aktuellen und weiteren Arbeitsfähigkeit verwies Dr. E.___ auf die Berichte von Dr. C.___ und Dr. D.___ (Urk. 10/35/2).


3.5     Dr. C.___ hielt am 23. März 2004 fest, die Beinschmerzen sowie die arthrotischen Beschwerden am Hüftgelenk hätten zugenommen, die linke Hand hingegen weise im Vergleich zum ersten Bericht weniger Schmerzen auf (Urk. 10/36/1 Ziff. 2). Die hypertensive Herzkrankheit und das leichte Übergewicht mit einem Bodymass-Index von 30 seien unverändert und hätten wenig Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/36/1 Ziff. 3). In prognostischer Hinsicht und in Anbetracht der guten geistigen und psychischen Funktion sei es immer noch empfehlenswert, eine geeignete Tätigkeit für einen halben Tag bzw. eine Umschulung anzustreben. Eine Rente in einem Ausmass von 50 % sei jedoch langfristig nicht umgänglich (Urk. 10/36/1 Ziff. 4).


         Am 29. März 2004 empfahl Dr. C.___ sodann die Prüfung einer beruflichen Umstellung. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar, in einer behinderungsangepassten Tätigkeit könne die Beschwerdeführerin halbtags arbeiten (Urk. 10/36/6).


3.6     Am 15. März 2005 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwer-degegnerin durch die Medizinische Begutachtungsstelle, Medizinisches Zentrum F.___ (F.___), interdisziplinär untersucht. Das Gutachten vom 19. April 2005 stützte sich auf die Anamnese, eigene Befunde, internistische, rheumatologische und psychiatrische Beurteilungen sowie die vorhandenen Akten (Urk. 10/48/1).


         Dr. med. G.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, nannte in seinem Teilgutachten vom 15. April 2005 folgende Diagnosen (Urk. 10/48/11 = Urk. 10/49/3):


- 
Nicht näher spezifizierbare schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Handgelenk links ohne Hinweis für dystrophe Veränderungen bei


- 
Status nach Carpaltunnelsyndrom-Operation mit Ganglion-Exstirpation und partieller Synovektomie 2002


- 
Impigement-Symptomatik am linken Schultergelenk bei


- 
Subacromialen und AC-Gelenks-Degenerationen bei kleiner Verkalkung mit Sklerose am Tuberculum majus, Verdacht auf partielle Supraspinatussehnen-Läsion


- 
Lipodystrophie im Bereiche der Oberschenkel beidseits


         Die Beschwerdeführerin sei adipös mit einem BMI von 36 (Urk. 10/49/2). Für die Bewegungseinschränkung am Handgelenk links habe er keine sichere Erklärung gefunden und auch eine handchirurgisch konsiliarische Beurteilung in H.___ ohne zusätzliche Abklärungen sei unergiebig geblieben. Dr. G.___ empfahl daher eine MRI-Untersuchung des Handgelenkes an der Klinik I.___ sowie ein handchirurgisches Konsilium bei Dr. J.___, K.___ Klinik. Gleichzeitig könne in der Klink I.___ eine Sonographie des Schultergelenkes links durchgeführt werden. Am Schultergelenk links könne mit grosser Wahrscheinlichkeit eine bessere Situation erreicht werden. Bevor nicht eine konzise Standortempfehlung mit weiterer Therapieempfehlung gemacht werde, könne im jetzigen Zeitpunkt die Frage einer Invalidität noch nicht beantwortet werden (Urk. 10/48/11 f. = Urk. 10/49/4).


         Im psychiatrischen Teilgutachten vom 15. April 2005 diagnostizierte Dr. med. L.___, Facharzt für Psychiatrie FMH, rezidivierend kurze depressive Störungen bei maladaptiver Schmerzverarbeitung (Urk. 10/46/4 = Urk. 10/48/16). Die Beschwerdeführerin leide unter kurzen depressiven Einbrüchen von zwei bis drei Tagen Dauer. Im bisherigen Lebenslauf seien keine depressiven oder andere psychischen Erkrankungen bekannt. Die Beschwerdeführerin sei in ihrem Selbstwertgefühl gestört, fühle sich nutzlos und könne die aktuelle Situation nicht verstehen (Urk. 10/46/3 f. = Urk. 10/48/15). Manchmal komme es zu den genannten depressiven Einbrüchen, die zwei bis drei Tage dauerten. In dieser Zeit fühle sich die Beschwerdeführerin schwach, deprimiert und energielos. Aus psychiatrischer Sicht bestehe jedoch eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/46/4 = Urk. 10/48/16).


         Zusammenfassend nannten Dr. med. M.___, Facharzt Innere Medizin FMH, und Dr. med. N.___, Fachärztin Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/48/16 Ziff. 4):


- 
Schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Handgelenk links mit/bei


- 
Status nach Carpaltunnelsyndrom-Dekompression mit Ganglion-Exstirpation und partieller Synovektomie am 16. August 2002


- 
Impingement-Symptomatik des linken Schultergelenks mit/bei


- 
Subacromialer und AC-Gelenks-Degenerationen bei kleiner Verkalkung mit Sklerose am Tuberculum majus


- 
Verdacht auf partielle Supraspinatussehnen-Läsion


         Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bestehe eine erhebliche Adipositas (BMI 38 aufgrund der internistischen Abklärung) sowie als Folge davon ein Diabetes mellitus, eine Hypertonie sowie eine Dyslipidämie im Sinne eines metabolischen Syndroms. Im Bereich der Oberschenkel sei es zu einer ausgeprägten Lipodystrophie gekommen, welche kosmetisch stark, beim Gehen jedoch nur unwesentlich störe. Aus rheumatologischer Sicht müssten weitere Abklärungen getroffen werden, erst danach könne die Restarbeitsfähigkeit definitiv beurteilt werden (Urk. 10/48/18). Bis zu diesem Zeitpunkt müsse die Beschwerdeführerin als zu 100 % arbeitsunfähig betrachtet werden. Aus internistischer und psychiatrischer Sicht könne keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründet werden (Urk. 10/48/19).


3.7     PD Dr. med. O.___, Oberarzt Handchirurgie, K.___ Klinik, diagnostizierte in seinem Bericht vom 31. Mai 2005 chronische bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen des linken Handgelenkes, angeblich nach CTS-release und Ganglion-Entfernung im August 2002 (Urk. 10/57/3). Es bestehe ein Hinweis für eine Ulnaris-Kompressionssymptomatik, wobei er eine elektroneurografische Abklärung empfehle. Sonografisch habe sich sodann ein okkultes Handgelenksganglion darstellen lassen, welches für die geschilderten Handgelenksbeschwerden verantwortlich gemacht werden könnte. Dr. O.___ empfahl in diesem komplexen Fall vor einer Steroid-Infiltration die Durchführung einer Arthro-MRI, enthielt sich jedoch wegen der unklaren Auftragslage einer Beurteilung des Invaliditätsgrades (Urk. 10/57/4).


3.8     Am 8. März 2006 wurde in der Klinik I.___ eine Arthro-MRI am Handgelenk links durchgeführt (Urk. 10/66/5). Prof. Dr. P.___, Facharzt FMH für Radiologie, hielt in seinem Bericht fest, der grosse volare radiale Recessus sei eher als Normvariante zu betrachten (Urk. 10/66/6). Ein Ganglion sei nicht darstellbar. Die gewissen dorsalen Unregelmässigkeiten würden im Normbereich des dorsalen Kapselapparates liegen (Urk. 10/66/5).


         Der von PD Dr. med. Q.___, Facharzt FMH für Radiologie, ebenfalls am 8. März 2006 in der Klinik I.___ durchgeführte Ultraschall der rechten Schulter ergab einen normalen Befund (Urk. 10/66/7).


3.9     PD Dr. O.___ erachtete im Schreiben vom 10. Mai 2006 für eine Beurteilung der zumutbaren Belastung und Einschätzung der Arbeitsfähigkeit folgende Zusatzuntersuchungen für notwendig (Urk. 10/68/1):


- 
Elektroneurografie des Nervus medianus und des Nervus ulnaris beidseits


- 
Röntgen der Schulter, des Ellbogens und des Handgelenks beidseits


- 
Sonographie Schulter- und Handgelenk


- 
Arthro-MRI des Schultergelenks


         Die Erstellung eines Gutachtens lehnte PD Dr. O.___ mit Schreiben vom 10. Juli 2006 aus Kapazitätsgründen jedoch ab (Urk. 10/70).


3.10   Am 29. November 2006 wurde die Beschwerdeführerin von Dr. med. S.___, Orthopädische Chirurgie FMH, untersucht (Urk. 10/78/1). In seinem Gutachten vom 5. Januar 2007 nannte er folgende Diagnosen (Urk. 10/78/6 Ziff. 7):


- 
Diabetes mellitus Typ II, insulinabhängig


- 
Verdacht auf chronischen Harnwegsinfekt


- 
Adipositas per magna (BMI 38)


- 
Beginnende Zervikarthrose mit Zervikobrachialgie beidseits, Status nach Operation CTS beidseits


- 
Chronische Tendinitis der Fingerbeuger am linken Handgelenk, auch schnellende Finger beidseits


- 
Chronisches Dorsolumbovertebralsyndrom


- 
Beginnende Coxarthrose beidseits


- 
Schwere Lipodystrophie an beiden Oberschenkeln (Avandia?)


         Im Vordergrund stehe ganz klar das massivste Übergewicht und die damit zusammenhängenden Probleme wie Diabetes, Hypertonie und koronare Herzkrankheit. Durch die Fettpolster seien nicht nur belastungsabhängige Beschwerden entstanden, die Beschwerdeführerin sei auch auffallend unbeweglich geworden. Ganz empfindlich gestört erscheine die Gehfähigkeit durch die Umverteilung der Fettpolster an den Oberschenkeln. Eine Gewichtsreduktion von 30 kg würde den Allgemeinzustand entscheidend verbessern, viele lokale Befunde würden keine Probleme mehr machen und müssten anders gewichtet werden. Ohne rigorose Gewichtsreduktion bleibe jede noch so gut gemeinte Behandlungsmassnahme Flickwerk und ohne nachhaltigen Nutzen (Urk. 10/78/7). Im aktuellen Zustand sei die Beschwerdeführerin sowohl in der bisherigen als auch in einer angepassten Tätigkeit nicht arbeitsfähig (Urk. 10/78/8-9 Ziff. 8.5 und 9.1).


3.11   Dr. med. T.___ vom regionalen ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin schloss in einer Gesamtbetrachtung darauf, dass für leichte bis mittelschwere Tätigkeiten keine Einschränkung bestehe (Urk. 10/79/13-14).


3.12   Die weiteren bei den Akten liegenden Arztberichte (Urk. 10/6/8-9, Urk. 10/15/2, Urk. 10/15/7-8, Urk. 10/35/5-6, Urk. 10/57/1-2) sind hinsichtlich der zu beurteilenden Fragen des Gesundheitszustandes sowie der Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht ergiebig.


 


4.


4.1     Im Rahmen der von der Beschwerdegegnerin veranlassten Begutachtung konnte der Rheumatologe des F.___, Dr. G.___, aufgrund fehlender Abklärungen keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vornehmen und empfahl im Teilgutachten vom 15. April 2005 verschiedene weitere Untersuchungen, so eine MRI-Untersuchung des linken Handgelenkes, eine Sonografie des linken Schultergelenkes und ein handchirurgisches Konsilium bei Dr. J.___, K.___ Klinik (Urk. 10/49/4). Aus internistischer und psychiatrischer Sicht ergaben sich keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit.


         Dr. O.___ erstellte am 31. Mai 2005 nach dem Röntgen des linken Hand-gelenkes und der Sonografie des linken Handgelenkes sowie beider Schultern zunächst einen Kurzbericht, ohne jedoch zu den gesundheitlichen Einschränkungen oder der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ausführlich Stellung zu nehmen (Urk. 10/57/4). Im Juli 2006 lehnte er schliesslich den Gutachtensauftrag ab (Urk. 10/70). Zur durchgeführten Sonographie der beiden Schultern liegt demnach lediglich die Feststellung beidseits intakter Rotatorenmanschetten sowie unauffälliger AC-Gelenke vor, nicht jedoch eine ergiebige Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Das empfohlene handchirurgische Konsilium wurde nicht durchgeführt (Urk. 10/57/4, Urk. 10/70).


         Die MRI-Untersuchung des linken Handgelenkes fand am 8. März 2006 in der Klinik I.___ statt (Urk. 10/66/5), wobei gleichzeitig mittels Ultraschall die rechte Schulter der Beschwerdeführerin untersucht wurde, nicht hingegen die linke Schulter (Urk. 10/66/7).


         Zusammenfassend wurde somit lediglich die MRI-Untersuchung des linken Handgelenkes wie von Dr. G.___ empfohlen durchgeführt.


4.2     Im Zusammenhang mit der Abklärung einer Gutachtensmöglichkeit schlug sodann Dr. O.___ in seinem Schreiben vom 10. Mai 2006 weitere Zusatzuntersuchungen wie Elektroneurografie des Nervus medianus und des Nervus ulnaris beidseits, Röntgen der Schulter, des Ellbogens und des Handgelenks beidseits, Sonographie von Schulter- und Handgelenk sowie Arthro-MRI des Schultergelenks vor (Urk. 10/68/1).


         Anlässlich der darauf folgenden Begutachtung am 29. November 2006 erstellte Dr. S.___ Röntgenaufnahmen der Hals- und Lendenwirbelsäule, der linken Schulter sowie des Beckens (Urk. 10/78/5 f.). Weitere Röntgenaufnahmen sowie die weiteren empfohlenen Untersuchungen wurden nicht durchgeführt.


4.3     Insgesamt wurden weder die von Dr. G.___ noch von Dr. O.___ empfohlenen Untersuchungen durchgeführt, und es ist somit nach wie vor nicht genügend abgeklärt, inwiefern sich die Beeinträchtigungen der Handgelenke, Ellbogen und Schultern auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirken. Dass solche Beeinträchtigungen tatsächlich vorliegen, ergibt sich ohne weiteres aus den vorliegenden Arztberichten. 


         Das Gutachten des F.___ erfüllt grundsätzlich die praxisgemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 1.4), ist insgesamt nachvollziehbar und die Schlussfolgerungen begründet. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch zu Recht die im Teilgutachten von Dr. G.___ empfohlenen weiteren Abklärungen in Auftrag gegeben. Nachdem die Ärzte der K.___ Klinik den Begutachtungsauftrag zurückgewiesen hatten (Urk. 10/70), erstellte Dr. S.___ ein zweites Gutachten. Dabei betrafen die offenen Fragen das linke Handgelenk sowie die linke Schulter der Beschwerdeführerin (Urk. 10/48/12). Dr. S.___ verfügt über einen Facharzttitel FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, nicht jedoch über einen solchen für Handchirurgie. In seinem Gutachten vom 5. Januar 2007 konzentrierte er sich denn auch auf den gesamten Bewegungsapparat, die Beine sowie die Adipositas und nahm in seiner eigentlichen Beurteilung keine Stellung zu den Beeinträchtigungen der Handgelenke sowie der Schultern (Urk. 10/78/6-7 Ziff. 8).


         Die Beschwerdegegnerin schloss daraus, dass eine neue Situation vorliege (Urk. 10/79/14). Dabei übersah diese jedoch, dass Dr. S.___ auf die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden (dauernde Schmerzen im linken Arm, Schmerzen in der rechten Schulter, schnellende Finger, vgl. Urk. 10/78/2 Ziff. 3) bei den Befunden zwar einging (Urk. 10/78/4), sich in der Beurteilung jedoch vollständig auf die Adipositas sowie die Lipodystrophie konzentrierte (Urk. 10/78/6-7 Ziff. 8). Die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden haben sich seit dem F.___-Gutachten jedoch nicht wesentlich verändert (Urk. 10/48/5 Ziff. 2.4, Urk. 10/78/2 Ziff. 3). Dass also eine neue Situation vorliegen würde und insbesondere die Beschwerden der Handgelenke und Schultern keine Beeinträchtigungen mehr verursachen würden, vermag auch angesichts der langen Dokumentation des Gesundheitszustandes nicht zu überzeugen.


4.4     Der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin sind durch die massive Adipositas sicher beeinträchtigt. Es wäre dabei gemäss der Rechtsprechung jedoch zu prüfen gewesen, ob die Fettleibigkeit gesundheitliche Schäden bewirkt bzw. Folge solcher Schäden ist, und ob es der Beschwerdeführerin zumutbar ist, ihr Gewicht auf ein Mass zu reduzieren, bei welchem das Übergewicht keine mindestens längere Zeit dauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit zur Folge hat (vgl. vorstehend Erw. 1.1).


         Gemäss den medizinischen Berichten hat die Beschwerdeführerin im Laufe der Jahre immer mehr zugenommen. Im März 2004 betrug der BMI 30 (Urk. 10/36/1), anlässlich der Begutachtung durch Dr. G.___ im April 2005 bereits 36 (Urk. 10/49/2) beziehungsweise 38 (internistische Untersuchung durch Dr. N.___; Urk. 10/48/6). Dr. S.___ hielt sodann im Januar 2007 einen BMI von 38 fest (Untersuchung vom 29. November 2006, Urk. 10/78/3 Ziff. 4). Sowohl diese Gewichtszunahme als auch die ungünstige Fettverteilung dürften im Zusammenhang mit der Einnahme verschiedener Medikamente, insbesondere Avandia, stehen, wie dies auch in verschiedenen medizinischen Berichte angetönt wurde (vgl. Urk. 10/36/3, Urk. 10/78/7). Der Schluss der Beschwerdegegnerin, wonach keine Einschränkung bestehe, welche auf einen anzuerkennenden Gesundheitsschaden mit invalidisierendem Ausmass zurückgehe, ist somit im jetzigen Zeitpunkt unzulässig.


         Dr. S.___ ging sodann in seinem Gutachten vom 5. Januar 2007 davon aus, dass sich der Allgemeinzustand der Beschwerdeführerin durch eine Gewichtsreduktion von 30 kg entscheidend verbessern würde. Eine solche Gewichtsabnahme sollte gemäss seinen Angaben in einem Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten möglich sein. Hinsichtlich der Massnahmen, durch welche das Gewicht reduziert werden könnte, äusserte sich Dr. S.___ jedoch nicht, sondern hielt vielmehr fest, die Beschwerdeführerin bedürfe hierzu der Behandlung durch einen Spezialisten (Urk. 10/78/7). Ebenfalls nicht geklärt ist somit die Frage, mittels welcher Massnahmen die Beschwerdeführerin eine Gewichtsreduktion von 30 kg erreichen könnte. Eine Abmagerungskur stellt im Rahmen der der Beschwerdeführerin obliegenden Schadenminderungspflicht grundsätzlich eine zumutbare Massnahme zur Erhöhung der Arbeitsfähigkeit dar (BGE 120 V 373 Erw. 6b, 117 V 278 Erw. 2b, je mit Hinweisen), so dass diese Frage ebenfalls noch zu klären ist.


4.5     Insgesamt wurde die medizinische Situation der Beschwerdeführerin zu wenig abgeklärt, als dass gestützt auf die vorliegenden Berichte die zu prüfenden Fragen schlüssig beurteilt werden könnten. Die vom F.___ empfohlenen Abklärungen, welche noch nicht durchgeführt wurden, sind daher noch vorzunehmen. Zu diesem Zweck ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, welche gestützt auf die neuen ärztlichen Beurteilungen des Gesundheitszustandes über die Restarbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit und den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu zu befinden haben wird.


 


5.       Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis 
IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und auf Fr. 600.-- anzusetzen.


         Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung einer Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die Gerichtskosten entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Damit wird der Antrag auf unentgeltliche Prozessführung gegenstandslos.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 15. März 2007 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über das Leistungsbegehren der Beschwerdeführerin neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Gemeinde A.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).