zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00013 · 2025-01-31 · de
Die definitive Berechnung des Anspruches des Beschwerdeführers auf Prämienverbilligung erweist sich als korrekt, weshalb er für die mit provisorischer Überweisungsanzeige zuviel überwiesene Prämienverbilligung rückerstattungspflichtig ist. Abweisung. (BGE 8C_147/2025)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00013
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
31. Januar 2025
in Sach
en
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1959, 
ist bei der
 
Arcosana
 
krankenpfle
geversichert (
Urk. 
6
/19 S. 1
).
 
Mit Verfügung vom 
3. 
November 2023 
(
Urk. 
6
/
4
)
 
berechnete
 
die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämien
verbilligung,
 
den definitiven Anspruch des Versicherten auf individuelle Prämien
verbilligung
 
für das Jahr 2021
 
und
 
gab
 
ihm die Rückforderung von der Krankenkasse in der
 
Höhe von
 
Fr. 
2'100.60 
bekannt.
 
Die dagegen
 
vom
 
Versicher
ten am
 2
2. 
November 2023
 mündlich am Schalter bei der Ausgleichskasse 
erho
bene Einsprache
 
(
Urk. 
6
/3
)
 
wies die SVA mit
 
Einspracheentscheid
 
vom
 
7. 
Februar 2024 
ab (
Urk. 
6
/1
 
=
 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 2
9. 
Februar 2024 gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
7. 
Februar 2024 (
Urk. 
2) Beschwerde und beantragte sinngemäss, dieser sei auf
zuheben und von einer Rückforderung sei abzusehen (
Urk. 
1). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
7. 
April 2024 (
Urk. 
5) beantragte die SVA, die Beschwerde sei abzuweisen, was dem Beschwerdeführer am 1
9. 
April 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
7). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhält
nissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs
voraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuells
ten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am
 
1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Kranken
versicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defini
tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien
verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurücklie
genden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktu
ellste Steuererklärung abgestellt (§
 
9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4
    
Nach § 3 Abs. 1 EG KVG übernimmt der Kanton die Krankenkassenprämie einer anspruchsberechtigten Person, soweit ihre Referenzprämie einen bestimmten Prozent
satz ihres massgebenden Einkommens, den sogenannten Eigenanteil, übersteigt. Die Referenzprämie entspricht nach § 4 Abs. 1 EG KVG 60 % der jeweiligen regionalen Durchschnittsprämie (vgl. dazu auch § 3 VEG KVG); der Eigenanteilssatz wird vom Regierungsrat gestützt auf § 3 Abs. 2 EG KVG in Verbin
dung mit § 2 VEG KVG jährlich neu festgelegt. 
    
Das massgebende Einkommen wird nach den Grundsätzen in § 5 EG KVG bestimmt. Es entspricht der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung (§ 5 Abs. 1 EG KVG). Zu diesem Betrag sind diejenigen Positionen hinzuzurechnen, die nur steuer
rechtlich, hingegen nicht prämienverbilligungsrechtlich zum Abzug zuge
lassen sind, namentlich Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privat
vermögen, freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a) sowie Zuwendungen an gemeinnüt
zige Organisationen (§ 5 Abs. 1 
lit
. a-c EG KVG); ferner sind 
10 % des steuer
baren Gesamtvermögens nach Abzug eines Freibetrags (
Fr. 150’000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt
, Fr. 75'000.-- für alleinstehende Personen ohne Kinder im gleichen Haushalt
) in das massgebende Einkommen einzubeziehen (§ 5 Abs. 1 
lit
. d EG KVG). Der Regierungsrat regelt die Einzelhei
ten in der Verordnung (§ 5 Abs. 2 EG KVG).
1.
5
    
Gemäss §
 
20 EG KVG fordern die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden, wobei Prämienverbilligungen in geringer Höhe nicht zurückgefordert werden (§
 
22 Abs.
 
1 EG KVG). Die 
Erheblichkeitsgrenze
 wird durch den Regierungsrat festgelegt (§
 
22 Abs.
 
2 EG KVG).
    
Rückforderungsansprüche verjähren nach §
 
21 Abs.
 
2 EG KVG in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge.
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt in ihrem Entscheid (
Urk. 
2) fest, dass mit Verfügung vom 
3. 
November 
2023 die Prämienverbilligung des Beschwerdeführers definitiv berechnet und ein Teil der Vorschussleistung von 
Fr. 
2'100.60 der Prämien
verbilligung zurückgefordert worden sei. Dies werde damit begründet, dass 
das massgebende Einkommen des Beschwerdeführers zu hoch sei für einen Anspruch auf Prämienverbilligung.
 Auch die erneute Prüfung des Anspruchs auf Prämien
verbilligung habe ergeben, dass die Berechnung korrekt erfolgt sei. Gemäss neuer Gesetzesgrundlage bestehe 
ein Anspruch von 
Fr. 
129.60
 auf Prämienverbilligung für das Jahr 202
1. 
Die Vorschussleistung der Prämienverbilligung sei au
fgrund der vom Beschwerdeführer mehrmals gewünschten Neuberechnungen aus den 
Jahren 2018, 2019 und 2020 berechnet worden. Massgebend für die definitive Berechnung sei das Einkommen aus dem Jahr 2021 (
Art. 
19 
Abs. 
2 EG KVG). 
Aufgrund der Einkommensänderung sei die Rückforderung von der Vorschuss
leistung (
Fr. 
2'100.60) entstanden (S. 1 f.
 
Ziff. 
1
). 
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer in seiner Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, dass er in den Jahren 2020, 2021 und 2022 alleine von seiner Invalidenrente (etwa 
Fr. 
2'000.--) gelebt habe. Seine Mutter sei am 
8. 
Januar 2020 verstorben. Danach seie
n die Ergänzungsleistungen eingestellt worden. Ein Erbe habe in Aus
sicht gestanden, jedoch kein 
Bargeld
 sondern nur 1/2 Teil eines Hauses. Die Erb
teilung habe erst Jahre später vorgenommen werden können. Ebenso sei in dieser Zeit von Corona ein Hausverkauf unmöglich gewesen. Er sei privat unterstütz
t
 worden als Vorbezug seines angeblichen Erbes, damit er nicht zu stark unter dem Existenzminimum habe leben müssen. Er habe in dieser Zeit im Kanton Bern Liegenschaftssteuern gezahlt. Eine Aufstellung von Frau 
Y.___
 (Darlehens
geberin) habe er beigelegt. 
Seine finanzielle 
Situation sei durch einen Juristen geprüft und für 
richtig befunden worden. Auf der Steuer
er
klärung von 2021 sei 1/2 Teil des Hauses vermerkt, das er angeblich erben sollte. Er habe jedoch zu dieser Zeit weder einen Erbschein noch das Geld gehabt. 
Er sei keineswegs sicher gewesen, ob er ein solches Erbe erhalte, da eine Ahnennachforschung durch die Gemeinde 
Z.___
 stattgefunden habe und wegen Corona (S. 1 f.). 
3.
3.1
    
Es ist unbestritten, dass
 
der
 
Beschwerdeführer
 
seinen
 
zivilrechtlichen Wohnsitz im Kanton Zürich
 
(
A.___
)
 
hat und somit als anspruchsberechtigte Person unter das EG KVG sowie die VEG KVG fällt
 (vorstehend E. 1.2)
.
3.2
    
Mit Überweisungsanzeige vom 1
6. 
Dezember 2021 (
Urk. 
6/5) teilte die Beschwerde
gegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass sein provisorischer Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf 
Fr. 
2'230.20 festgesetzt worden sei. Soweit die Beschwerdegegnerin 
in der Überweisungsanzeige 
aus
führte, dass die provisorische Berechnung auf dem massgebenden Einkommen und dem steuerbaren Vermögen aus dem Jahr 2020 beruhe, 
steht dies im Wider
spruch zu den Einkommens- und Vermögensangaben in der am 
2
5. 
Oktober 2021 bei der Beschwerdegegnerin eingegangen
en
 Steuererklärung für das Jahr 202
0. 
Abgesehen von der Invalidenrente und dem Nebenerwerbseinkommen des Beschwerdeführers, 
wurde 
darin 
der hälftige Teil der Liegenschaft in 
Z.___
 bereits als Vermögen in der Höhe von 
Fr. 
123'000.-- deklariert (
Urk. 
6/8 S. 6
, vgl. auch 
Urk. 
6/16
). 
Selbst ohne Berücksichtigung der Liegenschaft lässt sich der hohe Betrag an bevorschusster Prämienverbilligung nicht nachvollziehen.
    
Unabhängig davon wurde der Beschwerdeführer in der Überweisungsanzeige vom 1
6. 
Dezember 2021 (
Urk. 
6/5) darauf hingewiesen, dass es sich bei den 
Fr. 
2'230.20 lediglich um einen provisorischen Anspruch handle und 
die Berech
nung des definitiven Anspruchs erfolge, sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 
vorlägen
.
    
Da die
 definitive Bestimmung der Prämienverbilligung gestützt auf die Steuer
einschätzung für das Anspruchsjahr zu erfolgen
 hat
 (vorstehend E. 1.3-4)
, 
stützte sich 
die 
Beschwerdegegnerin
 
zur Berechnung des Anspruchs des Beschwerde
führers auf definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf die aktuellsten Daten des kantonalen Steueramtes ab (Urk. 
6
/2 S. 
1 ff.
)
.
    
Unter Berücksichtigung von einem Total der Abzüge von Fr. 
5'130.--
 errechnete die Beschwerdegegnerin für das Jahr 2021 ein bereinigtes steuerbares Einkom
men von 
Fr. 
26'250.--.
    
Das Vermögen 
des Beschwerdeführers 
im In- und Ausland wurde mit 
Fr. 
133'000.-- beziffert. Abzüglich des Freibetrages von 
Fr. 
75'000.-- resultiert ein massgebendes Vermögen für die Prämienverbilligung von 
Fr. 
58'000.--, wobei 10
 %
 als Einkommen anzurechnen sind. Dadurch resultiert ein total mass
gebendes Einkommen im Jahr 2021 von 
Fr. 
32'050.--. 
    
Dieses Vorgehen 
der Beschwerdegegnerin 
ist gesetzlich vorgesehen (vorstehend E. 1.
4
). 
Soweit der Beschwerdeführer im Wesentlichen die Berücksichtigung des Vermögens in der Steuererklärung bemängelt, welches aus einem hälftigen Anteil am Haus seiner verstorbenen Mutter besteht (vorstehend E. 2.2, 
Urk. 
3/5), ist er darauf hinzuweisen, dass es sich hierbei, auch wenn er 
zum damaligen Zeitpunkt 
noch nicht ausbezahlt worden ist, um einen Vermögenswert handelt
e
, der ihm 
als 
unverteilte
 Erbschaft 
zu
gestanden hat
 und den es zu berücksichtigen gilt
.
    
Basierend darauf berechnete die
 
Beschwerdegegnerin
 
den Eigenanteil des
 
Beschwerdeführers
. Der 
Prozentsatz für das Jahr 2021 
betrug 
11.3 Prozent
, entspre
chend resultierte ein 
Eigenanteil von Fr. 3'
621.65
.
    
Die regionale Durchschnittsprämie für die Region
 1 
betrug für Erwachsene im Jahr 2021 Fr. 
6'252.--
 (vgl. 
Verordnung des EDI über die Durchschnittsprämien 2021 der Krankenpflegeversicherung für die Berechnung der Ergänzungs
leistungen und
 
der Überbrückungsleistungen für ältere Arbeitslose
 
vom 1
4. 
Juni 2021
; 
Stand am 
1. 
Juli 2021
),
 was einer für die Prämienverbilligung
 
massgebli
chen
 
Referenzprämie von Fr. 
3'751.20 
entspricht (60 % der regionalen Durchschnitts
prämie, vgl. 
vorstehend 
E.
 1.4
). Da sich die Höhe der Prämienver
billigung aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Eigenanteil ergibt
,
 erweist sich
 bei
 
einer
 
Referenzprämie
 
in der Höhe von
 
Fr. 
3'751.20 
und 
einem
 
Eigenanteil des
 
Beschwerdeführers von
 
Fr. 3'621.65
 
der von der Beschwerde
gegnerin berechnete
 
definitive Anspruch auf individuelle Prämien
verbilligung für das Jahr 2021
 
von
 rund 
Fr. 
129.60
 
als korrekt.
    
Der dem
 Beschwerdeführer aufgrund der provisorischen Berechnung der indivi
duellen Prämienverbilligung gemäss Überweisungsanzeige vom
 1
6. 
Dezember 2021
 
(
Urk. 
6
/5) 
von der Beschwerdegegnerin zugesprochene Betrag 
von 
Fr. 
2'230.20
 
ist
 demnach zu hoch
, 
weshalb 
der Beschwerdeführer 
gemäss
 
§ 20 EG KVG
 
für den Differenzbetrag in der Höhe von
 
Fr. 2‘
100.60
 rückerstattungs
pflichtig
 ist
.
 Dies gilt 
unabhängig von einer allenfalls 
fehlerhaften Festsetzung des provisorischen Anspruches auf Prämienverbilligung durch die Beschwerde
gegnerin (vorstehend E. 1.5). 
4
.
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 
vom
 
7. 
Februar 2024 
(
Urk. 
2) 
erweist sich als rechtens, 
weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
.
 
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 
zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchucan