zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00054 · 2019-06-04 · de
Medizinische Berichte zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und insbesondere zur Beurteilung des psychischen Gesundheitszustandes ungenügend; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00054
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger
Urteil
 vom 
4. Juni 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1964, meldete sich am 21. Juni 2015 u
nter Hinweis auf 
Brustkrebs bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/5). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und zog Akten der Krankentaggeldversicherungen 
(Urk. 6/18; Urk. 6/38
; Urk. 6/92
) sowie der Pensionskasse (Urk. 6/26-27; Urk. 6/
101 =
 
Urk. 6/115
 = Urk. 3/1
) bei. Am 25. November 2015 teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass sie die Kosten für Brustprothesen ab dem 13
. Juli 
2015 bis zum 31. Juli 202
5 übernehme (Urk. 6/30). Zudem übernahm die IV-Stelle
 die Kosten für ein Belastbarkeitstraining vom 6. März bis zum 5. Juni 2017, für ein Aufbautraining vom 2. August 2017 bis zum 1. Februar 2018 und für eine berufsspezifische Beratung vom 1. Sep
tember bis zum 30. November 2017
 (vgl. 
Mitteilungen vom 27. Februar, 25. Juli und 31. August 2017; Urk. 6/61, Urk. 6/80
; Urk. 6/90), wobei die Integrationsmassnahme Aufbautraining
 vorzeitig
 per 31. Okto
ber 2017 beendet wurde (Urk. 6/94). Ferner führte die IV-Stelle eine Haushaltsabklärung vor Ort durch, worüber am 7. August 2018 berichtet wurde (Urk. 6/114). 
    
Nach ergangenem Vorbescheid (Urk. 6/121) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügungen vom 4. Dezember 2018 (Urk. 6/139 = Urk. 2/2; Urk. 6/144 = Urk. 2/1; vg
l. Verfügungsteil 2 in Urk. 6/12
3) ab November 2017 eine halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad von 54 % und ab
 
Januar 2018 eine Dreiviertelsrente bei einem Invaliditätsgrad von 61 % zu.
 
2.
    
Die Versicherte erhob am
 18. Januar 2019
 Beschwerde 
gegen die Verfügungen 
vom 4. Dezember 2018 (Urk. 2
/1; Urk. 2/2
) und beantragte sinngemäss, diese se
ien aufzuheben und es sei ihr eine ganze Rente zuzusprechen (Urk. 1). Mit Beschwer
de
antwort vom 20. Februar 2019 (Urk. 5) beantragte die 
Beschwerdegegnerin
 die teilweise Gutheissung der Beschwerde im Sinne einer Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen. Damit erklärte sich die 
Beschwerdeführerin
 mit Eingabe vom 27. Februar 2019 (Urk. 8) einverstanden, worüber die 
Beschwerdegegnerin
 am 7. März 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 11). 
    
Mit Verfügung vom 18. April 2019 (Urk. 12) wurde die 
Beschwerdeführerin
 ange
halten, zur Rückweisung der Sache an die 
Beschwerdegegnerin
 zur ergänzenden Abklärung Stellung zu nehmen oder die Beschwerde zurückzuziehen. Mit Eingabe vom 14. Mai
 2019
 (Urk. 14) hielt die 
Beschwerdeführerin
 an der Rückweisung und an 
ihrer Beschwerde fest, worüber die 
Beschwerdegegnerin
 am 23. Mai 2019 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 16). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
 ATSG)
. Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher 
Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychi
schen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu 
erzielen (vgl. 
BGE 139 V 547
 E. 5, 
131 V 49
 E. 1.2, 
130 V 352
 E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1
8. 
November 2015 E. 5.4). 
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf 
die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor
aus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unab
hängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weit
gehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinweisen; vgl. 
Art. 
7 
Abs. 
2 ATSG).
1.4
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
tu
rierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychosomatische Leiden entwickelte strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indika
toren, die es 
–
 unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungs
faktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE
 
141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 1
5. 
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbe
grün
denden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswir
kungen der medizinisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.5
    
Die regionalen ärztlichen Dienste (RAD) stehen den IV-Stellen zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung. Sie setzen die für die Invalidenversicherung nach Art. 6 ATSG massgebende funk
tionelle Leistungsfähigkeit der Versicherten fest, eine zumutbare Erwerbstätigkeit oder Tätigkeit im Aufgabenbereich auszuüben. Sie sind in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig (Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG). Nach Art. 49 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 beurteilen die RAD die medizi
nischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs. Die geeigneten Prüfmethoden können sie im Rahmen ihrer medizinischen Fachkompetenz und der allgemeinen fachlichen Weisungen des Bundesamtes frei wählen (Abs. 1). Die RAD können Versicherte bei Bedarf selber ärztlich untersuchen. Sie halten die Untersuchungs
ergebnisse schriftlich fest (Abs. 2; Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5).
    
Die Funktion interner RAD-Berichte besteht darin, aus medizinischer Sicht – gewissermassen als Hilfestellung für die medizinischen Laien in Verwaltung und Gerichten, welche in der Folge über den Leistungsanspruch zu entscheiden haben – den medizinischen Sachverhalt zusammenzufassen und zu würdigen, wozu namentlich auch gehört, bei widersprüchlichen medizinischen Akten eine Wer
tung vorzunehmen und zu beurteilen, ob auf die eine oder die andere Ansicht abzustellen oder aber eine zusätzliche Untersuchung vorzunehmen sei. Sie würdi
gen die vorhandenen Befunde aus medizinischer Sicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hinweisen).
    
RAD-Berichte sind versicherungsinterne Dokumente, die von Art. 44 ATSG be
tref
fend Gutachten nicht erfasst werden; die in dieser Norm vorgesehenen Ver
fahrensregeln entfalten daher bei Einholung von RAD-Berichten keine Wirkung (Urteil des Bundesgerichts 8C_385/2014 vom 16. September 2014 E. 4.2.1 mit Hinweis auf BGE 135 V 254 E. 3.4).
    
Praxisgemäss kommt einer reinen Aktenbeurteilung des RAD im Vergleich zu einer auf allseitigen Untersuchungen beruhenden Expertise, welche auch die ge
klagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) ab
ge
geben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der 
medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolge
rungen widerspruchsfrei begründet, nicht der gleiche Beweiswert zu (Urteil des Bundesgerichts 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
    
Der Beweiswert von RAD-Berichten nach Art. 49 Abs. 2 IVV ist mit jenem exter
ner medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxis
ge
mässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten (
BGE 134 V 231
 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (
BGE 137 V 210
 E. 1.2.1). Allerdings kann auf das Ergebnis versiche
rungsinterner ärztlicher Abklärungen – zu denen die RAD-Berichte gehören – nicht abgestellt werden, wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Okto
ber 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf 
BGE 139 V 225
 E. 5.2; 
135 V 465
 E. 4.4 und E. 4.7).
1.6
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte in den angefochtenen Verfügungen (Urk. 2/1; Urk. 2/2) aus, dass die Beschwerdeführerin seit dem 19. März 2015 in ihrer Arbeits
fähigkeit eingeschränkt sei. Um die Beschwerdeführerin bei der beruf
lichen Eingliederung zu unterstützen, 
seien
 die Kosten für ein Belastbarkeits- und Aufbautraining und eine berufsspezifische Beratung übernommen
 worden
. Zu
dem habe die Beschwerdeführerin vom 6. März bis zum 31. Oktober 2017 ein IV-Taggeld erhalten. Ein Anspruch auf eine Invalidenrente bestehe ab dem Folgetag des Abbruchs der beruflichen Massnahmen mit IV-Taggeld, wes
halb ein Renten
anspruch ab dem 1. November 2017
 geprüft worden sei. Zu diesem
 Zeitpunkt und bis auf Weiteres 
bestehe aus ärztlicher Sicht für eine körperlich angepasste Tätigkeit in Wechselbelastung eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Die bisherige Tätigkeit als Fachfrau Gesundheit sei der Beschwerdeführerin hingegen nicht mehr zumutbar. 
Bei guter Gesundheit würde sie in einem 80%-Pensum arbeitstätig sein, die restlichen 20 % würden in den Haushaltsbereich entfallen, in welchem eine Einschränkung von 27 % festgestellt worden sei. 
Die
 Beschwe
rdeführerin
 
habe bei einem
 Teilinvaliditätsgrad von 
49 % im Erwerbsbereich und einem
 Teilinvaliditätsgrad von 5 % im Haushaltsbereich, mithin 
bei 
ein
em
 Ge
samt
invaliditätsgrad von 54 %, 
ab dem 1. November 2018 
(richtig: 2017) 
An
spruch auf eine halbe Rente. Ab Januar 2018 sei eine Änderung der gesetzlichen Bestimmungen eingetreten, mit welcher eine neue Methode zur Ermittlung des Invaliditätsgrades für Teilerwerbstätigkeit eingeführt worden sei. Neu werde das Einkommen ohne gesundheitliche Einschränkungen auf ein 100%-Pensum auf
ge
rechnet und dem Einkommen mit gesundheitlicher Einschränkungen gegen
übergestellt. 
Die
 Beschwerdeführerin
 
habe bei einem
 Teilinvaliditätsgrad von 56 % im Erwerbsbe
reich und einem
 Teilinvaliditätsgrad von 5 % im Haushalts
bereich, mithin
 bei einem
 Gesamtinvaliditätsgrad von 61 %, ab dem 1. Februar 
(richtig: Januar) 
2018 Anspruch au
f eine Dreiviertelsrente
 (vgl. Urk. 2/1 S. 3 f.).
2.2
    
Die 
Beschwerdeführerin
 
machte
 beschwerdeweise
 (Urk. 1) 
sinngemäss geltend
, 
dass die Annahme einer 50%igen Arbeitsfähigkeit der tatsächlichen medizini
schen Situation widerspreche. So habe die Vertrauensärztin anlässlich einer Untersuchung im Dezember 2017 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert 
(S. 1). 
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 5) hielt die 
Beschwerdegegnerin
 demgegenüber fest, dass
 -
 dem Einwand der 
Beschwerdeführerin
 i
n ihrer Beschwerde
 folgend
 -
 unklar sei, welche Einschränkungen bestünden. Die in den Akten vorhandenen Angaben bezüglich Arbeitsfähigkeit seien im Einzelnen nicht nachvollziehbar und
 im Ganzen widersprüchlich. Der
 in den Verfügungen enthaltene
n
 Annahme einer 50%igen angepassten Arbeitsfähigkeit könne nicht gefolgt werden, weshalb eine Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen und anschliessend neuen Beurteilung des Rentenanspruchs beantragt werde (S. 1 f.).
2.4
    
Die 
Beschwerdeführerin
 erklärte sich mit Eingabe vom 27. Februar 2019 (Urk. 8) 
und vom 14. Mai 2019 (Urk. 14) 
mit der Rückweisung zu weit
eren Abklärungen einverstanden und hielt an ihrer Beschwerde fest.
3.
3.1
    
Die Ärzte 
des 
Y.___
 führten in ihrem Bericht vom 7. August 2015 (Urk. 6/23/1-2) aus, dass die Beschwerdeführerin an einem bekannten Mammakarzinom rechts (Erstdiagnose August 2000) leide, das ausge
dehnt plastisch operiert worden sei. Bei Status nach Bestrahlung sei die Wund
heilung schlecht und es hätten sich zahlreiche lokale Komplikationen ergeben. Zur Wiederaufn
ahme der beruflichen Tätigkeit
 im 
Z.___
-Bereich könne zurzeit keine Stellung genommen we
rden (S. 1). Seit dem 19. März 2015 sei die Be
schwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig (S. 2). 
3.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für 
Allgemei
ne Innere Medizin
 und
 für
 
Medizinische Onkologie
,
 
Vertrauensärztin der Pensionskasse,
 erstattete das von der Pensionskasse in Auftrag gegebene 
onkologische 
Gutachten am 2. November 2015 (Urk. 6/27) und nannte ein Rezidiv eines Mammakarzinoms rechts (Erstdiagnose März 2015) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeits
fähig
keit (S. 2 Ziff. A1). 
Bei der Beschwerdeführerin sei es 15 Jahre nach der Erst
diagnose eines Mammakarzinoms rechts zu einem Rezidiv gekommen. Mit der Beschwerdeführerin sei eine Entfernung der Brust (Mastektomie) mit einer Direkt
rekonstruktion mittels Implantat besprochen worden. Wegen Wundheilungs
stö
rungen 
und Nekrosen habe das Implantat entfernt werden müssen. Die definitive Rekonstruktion erfolge voraussichtlich Mitte November 2015 (S. 5 Ziff. A7.1). 
Die Beschwerdeführerin sei seit der Erstdiagnose eines Mammakarzinoms im Jahre 2000 psychisch etwas belastet und habe auch an einer reaktiven Depression gelitten. Externe Hilfe habe sie aber nie in Anspruch genommen (S. 4 Ziff. A3.1). 
    
Bereits vor der erneuten Diagnose des Mammakarzinoms sei die Beschwerde
führerin durch das 70%ige Arbeitspensum bei der 
Z.___
 belastet gewesen. In An
betracht der onkologischen Diagnose sollte aber ein Wiedereinstieg in der bestehenden Tätigkeit möglich sein. Betreffend 
den Zeitpunkt
 des Wiedereinstiegs und des möglichen Arbeitspensums könne zum jetzigen Zeitpunkt no
ch keine Aus
sage gemacht werden,
 
v
oraussichtlich aber frühestens im Frühjahr 2016, all
en
falls im Rahmen
 eines Arbeitsversuches (S. 6 Ziff. A7.1).
 
3.3
    
Die Ärzte 
des 
Y.___
 nannten in ihrem Ver
laufsbericht vom 28. April 2016 (Urk. 6/39/1-3) folgende Diagnos
e (Ziff. 1.2
):
- 
invasiv duktales Mammakarzinom rechts
,
 Erstdiagnose Augu
st 2000:
aktuell:
- 
Brustrekonstruktion rechts 10. Februar 2016
- 
Lappenrevision Brust rechts 11. Februar 2016
 
    
Seit dem 19. März 2015 bestehe in der bisherigen Tätigkeit als 
Z.___
-Haus
pflegerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Nach Abschluss des operativen Vor
gehens der Mamma rechts sowie 
der geplanten 
anpassende
n
 Reduktionsplastik
 der
 Mamma links könne von einer Wiederaufnahme der beruflichen Aktivität in angepasster Tätigkeit ausgegangen werden (Ziff. 2.1). Zurzeit finde keine regel
mässige psychiatrische Betreuung statt (Ziff. 3.4). 
3.4
    
In seinem Verlaufsbericht vom 15. August 2016 (Urk. 6/42) na
nnte ein Arzt 
des 
Y.___
 neben 
dem rezidivierenden Mamma
karzinom
 rechts eine depressive Verstimmung als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.2). 
Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit dem Verlaufsbericht vom April 2016 (vgl. vorstehend E. 3.3) ge
bessert.
 Ein weiterer chirurgischer Eingriff der Mamma sei im Oktober 2016 ge
plant (Ziff. 3.1). Aus onkologischer Sicht sei der Beschwerdeführer
in
 eine körper
lich angepasste Tätigkeit ohne repetitives Heben von schweren Lasten ab sofort beginnend zu 50 % zumutbar, im Verlauf steigerbar. Aufgrund der wiederholten operativen Eingriffen der Mamma/
Axilla 
rechts sei eine schwere körperliche Arbeit nicht möglich (Ziff. 2.1). 
3.5
    
Dipl.-Med. B.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Prävention und Gesundheitswesen, RAD, führte in ihrer Stellungnahme vom 26. August 2016 (Urk. 6/119/4-5) aus, es liege ein Gesundheitsschaden vor, der sich längerfristig auf die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit aus
wirke. In ihren Beruf als Pflegekraft könne die Beschwerdeführerin infolge zwei
facher Tumoroperation mit Komplikationen nicht zurückkehren. In angepasster Tätigkeit bestehe aktuell ein 50%iges Leistungsvermögen, welches unter Umstän
den weiter steigerungsfähig sei.
 
3.6
    
Eine Ärztin 
des 
Y.___
 berichtete am 15. November 2017 (Urk. 6/100) bei gleich gebliebenen Diagnosen (Ziff. 1.2) von einem gebesserten physischen Zustand seit dem Verlaufsbericht vom Augus
t 2016 (vgl. vorstehend E. 3.4);
 die Wundheilung nach multiplen Eingriffen bei Mammakarzinom-Rezidiv sei regelrecht. Es falle eine verstärkte Neigung zu Depressionen auf, die Beschwerdeführerin sei rasch erschöpft und habe keine Per
spektive (Ziff. 1.3). Aus onkologischer Sicht sei eine körperlich angepasste Tätigkeit ohne repetitives Heben von schweren Lasten ab sofort möglich. Dies sei bereits im Augst 2016 in gleicher Weise beurteilt worden (vgl. vorstehend E. 3.4). Aufgrund der wiederholten operativen Eingriffen der Mamma/Axilla rechts sei eine körperlich belastende Tätigkeit nicht möglich (Ziff. 2.1). 
3.
7
    
Dr. 
med. C.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Vertrauensärztin der Pensionskasse, erstattete das von der Pensionskasse in Auftrag gegebene psychiatrische Gutachten am 12. Dezember 2017 (Urk. 6/101 =
 Urk. 6/115 = Urk. 3/1
) und n
annte eine 
Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.9) bei Zustand nach Rezidiv eines Mammakarzinoms im März 2015 und noch nicht abgeschlossener Rekonstruktionschirurgie mit multiplen Komplikationen
 
mit schwe
rer depressiver S
ymptomatik, Reizbarkeit
,
 sozialem R
ück
zug
 und Erschöp
fung seit März 2015
 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 Ziff. A1). 
    
Insgesamt liege eine schwere Belastung durch die Krebserkrankung per se mit Rezidiv und zusätzlich durch die Komplikationen beim Brustaufbau mit ästhetisch noch nicht gutem Ergebnis vor. Als Vorbefund lägen schwere Belastungen in der Kindheit mit Ausprägung einer weniger selbstwahrnehmenden, nach den Bedürf
nissen anderer gerichteter und wenig selbstfürsorglichen Persönlichkeit vor. Da
durch sei die Beschwerdeführerin in den letzten zwei Jahren psychisch schwer über
fordert gewesen, wodurch sich eine affektive Symptomatik und eine dys
funk
tionale Krankheitsbewältigung im Sinne einer Persönlichkeitsänderung ent
wickelt habe. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund ihrer Reizbarkeit und inneren Not eingeschränkt in der Kontaktfähigkeit und Gruppenfähigkeit, in der emotio
nalen Belastbarkeit und Fähigkeit auf die Bedürfnisse anderer flexibel einzugehen und sie sei aufgrund der Erschöpfung und Depressivität leistungsmässig einge
schränkt und nicht belastbar für eine angepasste Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt. Die bisherige Tätigkeit in der Pflege sei der Beschwerdeführerin wegen der eige
nen schweren Erkrankung und dem komplizierten Verlauf aus psychischen Grün
den nicht mehr zumutbar (S. 7 Ziff. A7.1). Die 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit
 als auch in einer angepassten Tätigkeit
 sei dauernd (S. 9 Ziff. B.1
, 
S. 10 Ziff. B.2).
 
3.8
    
Dr. 
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte in seinem
 Bericht vom 25. Januar 2018 (Urk. 6/106) eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.23) mit Beeinträchtigung von Gefühlen und ein Mammakarzinom (Erstdiag
nose August 2000, Rezidiv März 2015) als Diagnosen (Ziff. 1). 
Die Arbeits
fähig
keit in der bisherigen Tätigkeit werde seitens der somatischen Kollegen mit den multiplen Folgen des komplikationsreichen Verlaufs verneint. Die Beschwerde
führerin bringe zudem ein, sich im angestammten Beruf als Fachangestellte Gesundheit und Beschäftigung bei der 
Z.___
 den psychischen Belastungen durch die ständige Konfrontation mit Krankheit und Sterben vor dem Hintergrund der eigenen Krankheitserfahrung nicht mehr gewachsen zu fühlen. Dies sei aus psy
choonkologischer Sicht nachvollziehbar. 
In angepasster Tätigkeit bestünde eine gewisse Erwerbsfähigkeit. Im 
Rahmen eines
 IV-Wiedereingliederungsverfahren
s
 sei diese jedoch als zu gering eingestuft und in der Folge das Wiederein
gliede
rungsverfahren abgebrochen worden (Ziff. 2).
 
    
Die Beschwerdeführerin befinde sich inzwischen in stabilisiertem Gesundheits
zu
stand, eine weitere Nachoperation sei für April 2018 geplant (Ziff. 4). 
Er behandle die Beschwerdeführerin seit Januar 2017 alle zwei bis vier Wochen in seiner psychoonkologischen Sprechstunde. Die initial diagnostizierten Angstgefühle so
wie die depressive Verarbeitungskomponente seien inzwischen weitgehend abge
klungen (Ziff. 7). Es sei von einer psychischen Stabilisierung auszugehen (Ziff. 8).
3.
9
    
Ein Arzt des 
E.___ 
nannte in seinem Bericht vom 2. Mai 2018 (Urk. 6/110) ein invasives duktales Mammakarzinom rechts als Haupt
diagnose (Ziff. 1.2). 
Am 17. April 2018 sei eine Nippelrekonstruktion vorgenommen worden (Ziff. 3.1). Er könne zur Arbeitsfähigkeit keine Stellung nehmen, jedoch bestehe kein Zweifel, dass diese aufgrund der Beschwerden ein
geschränkt sei (Ziff. 2.1). Mit dem Verlauf der Brustkrebserkrankung sei nicht zu erwarten, dass wieder eine vollständige Arbeitsfähigkeit erlangt werden könne. Bezüglich des systemischen Rezidivrisikos sei dieses intermediär, falls ein syste
matisches Rezidiv auftrete, würde die Beschwerdeführerin vollständig arbeitsun
fähig werden (Ziff. 3.3).
 
3.
10
    
Die RAD-Ärztin 
Dipl.-Med. 
B.___
 führte in ihrer Stellungnahme vom 13. Juli 2018 (Urk. 6/119/9-10) aus, die Diagnose der Vertrauensärztin 
Dr. 
C.___
 
werfe Fragen auf. Während die behandelnden Ärzte von einer Anpassungs
stö
rung nach Krebserkrankung ausgingen, komme die Vertrauensärztin zum Ergeb
nis, dass eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Mammakarzinom vor
liege
. Diese Diagnose sei zu stellen, wenn eine posttraumatische Belastungs
störung (PTBS) vorangegangen sei und diese nach langem chronischen Verlauf in eine andauernde Persönlichkeitsänderung übergehe. Eine PTBS habe bei der Beschwerdeführerin
 nie vorgelegen, so dass es aus
 versicherungsmedizinischer Sicht nicht korrekt sei, die Folgediagnose andauernde Persönlichkeitsänderung zu stellen.
 
    
Es werde empfohlen, der Beurteilung durch die behandelnden Ärzte zu folgen, da die Angaben der Vertrauensärztin nicht plausibel seien. Es liege ein Gesund
heits
schaden vor, welcher sich längerfristig auf die Arbeitsfähigkeit in der ange
stammten Tätigkeit auswirke. Seit dem 15. August 2016 bestehe eine 50%ige Arbeits
fähigkeit für eine angepasste Tätigkeit. Eine weitere Steigerung der Arbeitsfähig
keit sei nicht mehr zu 
erwarten. In der bisherigen Tätigkeit als Fach
frau Gesund
heit bestehe seit dem erneuten Auftreten der Tumorerkrankung eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
 
3.1
1
    
Am 7. August 2018 fand eine Haushaltsabklärung vor Ort statt
, worüber 
gleichen
tags
 berichtet wurde (Urk. 6/114). 
Die Abklärungsperson führte aus, 
dass die 
Beschwerdeführerin
 im Jahr 2000 erstmals die Diagnose eines Mammakarzinoms erhalten habe
. Seither sei es ihr psychisch nicht mehr sehr gut gegangen. Sie sei deshalb zwar nicht in ärztlicher Behandlung gewesen, ihre Belastbarkeit habe jedoch deutlich abgenommen und sie sei täglich an ihre Belastungsgrenze ge
stossen. Sie habe d
eshalb das ursprüngliche 80%-
Pensum bei Stellenantritt im Juni 2013 bei der 
Z.___
 auf 70 % reduziert. Da die 
Beschwerde
füh
rerin
 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachangestellte Gesundheit seit dem 19. März 2015 zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben gewesen sei, sei ihr die An
stellung bei der 
Z.___
 per 30. Juli 2017 gekündigt worden. Die 
Beschwerde
führerin
 h
ätte ihr ursprüngliches 80%-
Pensum nach eigenen Angaben bei guter Gesundheit nicht auf 70 % reduziert. Die Abklärungsperson qualifizierte die 
Beschwerdeführerin
 in der Folge als zu 80 % Erwerbstätige und zu 20 % im Haushalt Tätige (S. 2 f. Ziff. 2). 
    
Die Abklärungsperson ermittelte zudem eine Einschränkung im Haushalt von 26.90 % (S. 5 ff. Ziff. 6
)
.
4.
4.1
    
Den Akten ist zu entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin im August 2000 erstmals die Diagnose eines Mammakarzinoms rechts gestellt wurde. Im März 2015 kam es zu einem Rezidiv mit Wundheilungsstörung und Mammarekon
struktionsplastik (vgl. vorstehend E. 3.1-
3.11
). 
In somatischer Hinsicht ist der Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit seit dem 19. März 2015 als Fach
angestellte Gesundheit nicht mehr zumutbar (vorstehend E. 3.1, E. 3.3). Eine angepasste Tätigkeit ist ihr
 - nach Ansicht eines Arztes 
des 
Y.___
 und der RAD-Ärztin Dipl.-Med. 
B.___
 - seit dem 15. August 2016 zu 50 % zumutbar (vorstehend E. 3.4-3.6). 
    
Die Beschwerdegegnerin sprach der Beschwerdeführerin mit Verfügungen vom 4. Dezember 2018 (
Urk. 2/1
; 
Urk. 2/2) gestützt auf den somatischen Gesund
heits
zustand und unter Annahme einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätig
keit ab dem 1. November 2017 eine halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad von 54 % und 
ab dem 1. Januar 2018 eine Dreiviertelsrente bei einem Invaliditätsgrad von 61 % zu (vgl. vorstehend E. 2.1). 
4.2
    
Zudem ist den Akten zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin seit der Erst
diagnose eines Mammakarzinoms im Jahr 2000 auch psychisch belastet war, jedoch 
zunächst 
keine (regelmässige) fachärztliche psychiatrische Betreuung in Anspruch nahm (vgl. vorstehend E. 3.2-3.4, E. 3.6
, E. 3.11
). 
In den Akten finden sich lediglich zwei fachärztliche Berichte zur Beurteilung des Gesundheits
zu
standes der Beschwerdeführerin in psychiatrischer Hinsicht. 
Die Vertrauensärztin Dr.
 
C.___
 diagnostizierte im Dezember 2017 im Rahmen einer psychia
trischen Begutachtung eine Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.9) bei Zustand nach Rezidiv eines Mammakarzinoms im März 2015 und noch nicht abge
schlossener Rekonstruktionschirurgie mit multiplen Komplikationen mit schwerer depressiver Symptomatik, Reizbarkeit
,
 sozialem Rückzug und Erschöpfung seit März 2015 und attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsun
fä
hig
keit 
sowohl 
in der angestammten als auch in einer angepassten Tätigkeit
 (vor
stehend E. 3.7). Der die Beschwerdeführerin seit Januar 2017 behandelnde Psy
chiater 
Dr. 
D.___
 
diagnostizierte
 im Januar 2018 hingegen eine Anpassungs
störung (ICD-10 F43.23) mit Beeinträchtigung von Gefühlen und attestierte der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit in der angestammten Tätig
keit. In einer angepas
sten Tätigkeit ging er jedoch von einer gewissen Erwerbs
fähigkeit aus, diese sei jedoch im Rahmen eines IV-Wiedereinglie
derungsver
fahrens als zu gering eingestuft worden (vorstehend E. 3.8).
 
    
Aufgrund der beiden genannten fachärztlichen Berichten ist einerseits nicht klar erstellt, an 
welcher
 psychi
schen Erkrankung die Beschwerdeführerin leidet und wie sich diese auf ihre Arbeitsfähigkeit auswirkt. Andererseits ist eine umfassende Prüfung der Standardindikatoren, die nach der neuen Praxis des Bundesgerichts bei sämtlichen psychischen Erkrankungen durchzuführen ist (vgl. vorstehend E.
 1.4
), nicht möglich. 
    
E
ine abschliessende Beurteilung des psychischen Gesundheitszustands der Be
schwer
deführerin und der Frage, welche Arbeitsleistung ihr noch zugemutet werden kann, 
ist 
gestützt auf die vorliegenden Berichte 
somit 
nicht möglich.
 
4.3
    
Gestützt auf die vorliegenden Berichte kann - der Beschwerdegegnerin folgend (vgl. vorstehend 
E. 2.3
) - der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin nicht abschliessend beurteilt werden. Vielmehr besteht weiterer Abklärungsbedarf be
züglich der Leistungseinschränkungen und deren Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit.
    
Mithin ist die Sache an die 
Beschwerdegegnerin
 zurückzuweisen, damit diese 
den Gesundheitszustand der 
Beschwerdeführerin
 und deren Auswirkung 
auf die Arbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung der neuen Rechtsprechung zur Beurtei
lung psychischer Erkrankungen 
noch weiter abkläre und hernach über das Leis
tungsbegehren neu entscheide. 
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV
-
Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtenen Verfügungen vom 
4. 
Dezember 2018 aufgehoben werden und die Sache an die Sozialversiche
rungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese
,
 nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
,
 neu verfüge. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannPeter-Schwarzenberger