zh_sozialversicherungsgericht · IV.2022.00136 · 2022-06-07 · de
Medizinische Massnahmen; Notwendigkeit einer Physiotherapie in Domizilbehandlung nicht ausgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2022.00136
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Stadler
Urteil
 vom 
1
7. 
Juni 2022
in Sachen
X.___
, geb. 2016
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 2016 geborene 
X.___
 leidet am Geburtsgebrechen Ziffer 126 
des Anhangs der Veror
dnung über die Geburtsgebrechen
 
(
GgV
; 
Osteogenesis
 
imperfecta
 [Glasknochenkrankheit]
, Urk. 6/6). Am 1
5. 
Juli 2019 (Eingangsdatum
) wurde sie durch ihre Eltern als gesetzliche Vertreter bei der Sozial
versicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von Leis
tun
gen der Invaliden
versicherung 
(medizinische Mass
nahmen)
 angemeldet
 (Urk. 6/1)
.
 Mit Mitteilung vom 
3. 
De
zem
ber 2019 sprach die IV-Stelle der 
Ver
sicherten die Kostenvergütung für me
di
zi
nische Mass
nahmen zur Behand
lung des Geburts
gebrechens Ziffer 
126
 
GgV
 
und 
die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte 
ab dem 
1
8. 
Dezember 
2018 bis 
zum 
30. 
April 2036 (Vollendung 2
0. 
Altersjahr)
 
zu 
(
Urk. 6
/
8
)
, wobei sie den Zeitraum mit Mitteilung vom 3
0. 
Januar 2020 auf 5. Sep
tember 2018 bis 3
0. 
April 2036 anpasste (
Urk. 
6/25)
.
 
Zudem gewährte die IV-Stelle Kostengut
sprache für die ambulante Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburts
gebrechen Ziffer 126 ab 26. No
vember 2018 bis 2
3. 
Janua
r 2019 (vgl. Mitteilung vom 30. 
Ja
nuar 2020, Urk. 6/24).
 Im
 
Verlauf der Behandlung er
suchte die behan
delnde Physio
therapeutin, stellvertretend für die Versicherte, zu
sätzlich um Kostengut
sprache für eine Domizilbehandlung 
ab 
4. 
Juni 2021 
(
Urk. 
6/28
). 
A
m 12. 
Ok
tober 2021 verlänger
te die IV-Stelle die Kostengutsprache für die am
bu
lan
te Physiotherapie bis am 30. April 2030 (
Urk. 
6/36)
 und stellte gleichentags die Abweisung des Gesuchs um 
Übernahme der Mehrkosten für die
 Domizil
behandlung in Aussicht (U
rk. 
6/37). Dagegen er
hoben die gesetz
lichen Vertreter der Versicherte
n
 
am 25. 
Ok
tober 2021 tele
fonisch Einwand (Urk. 6/38)
 und reich
ten am 1
6. 
Dezember 2021 eine ärztliche Ver
ord
nung von 
Dr. 
med. 
Dr. 
sc. nat. 
Z.___
, 
Facharzt für Kinder und Jugend
medizin
, zu den Akten (
Urk. 
6/
40
)
. 
In der Folge
 holte die IV-Stelle 
einen
 Bericht de
s
 behandelnden 
Arztes
 ein (U
rk. 
6/43
). 
Nach Rück
spra
che mit ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), welcher am 
4. 
Fe
bruar 2022
 
Stellung nahm (
vgl. Fest
stellungsblatt, 
Urk. 6/46
), wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren um Kosten
übernahme für 
die 
Physio
therapie in Domizil
behand
lung
 
wie vor
be
schie
den mit Verfü
gung vom 8. 
Februar 2022
 ab (
Urk. 6/48
 = 
Urk. 
2).
 
2.
    
Hiergegen erhob die Mutter der Versicherten mit Eingabe vom 
4. 
März 2022 
Beschwerde und beantragte
 sinngemäss
, die angefochtene Verfügung vom 
8. Februar 2022
 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Kos
ten
gutsprache für die Physiotherapie in Domizilbehandlung zu gewähren
 
(Urk. 1)
. 
    
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 
5. 
April 2022 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5, unter Beilage der Akten [Urk. 6/1-65]). Mit Verfügung vom 1
2. 
April 2022 wurde der Beschwerdeführerin die Beschwer
de
antwort zugestellt (Urk. 7). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig 
ist
 die Übernahme der Mehrkosten für physiotherapeutische Behandlung im Domizil der Beschwerdeführerin
, nach Lage der Akten aufgenommen im
 
Mai
 202
1. 
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 sowie
 der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV)
 und ist die neue 
GgV
 
vom 
3. 
November 2021 
in Kraft getreten. In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Ferner stellt 
das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen 
Einspracheentscheids
 eingetretenen Sac
hverhalt ab
 (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 
215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen)
, vorliegend somit bis zum 
8. 
Februar 202
2. 
    
Hinsichtlich der Mehrkosten für die Domizilbehandlung
 ist 
damit 
ein Sachverhalt zu beurteilen, der in zeitlicher Hinsicht sowohl vor wie nach den am 
1. 
Januar 2022 in Kraft getretenen Änderungen vom 1
9. 
Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV) 
bzw. der Totalrevision der 
GgV
 
zu R
echtsfolgen führt
. 
Soweit mangels Rele
vanz nichts 
anderes
 vermerkt, werden nachfolgend der E
infachheit 
halber jedoch die gesetzlichen Bestimmungen in der neuen, ab 
1. 
Januar 2022 geltenden Fassung zitiert.
2
.
    
2
.1
    
Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 
IVG
 bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2
 
ATSG
). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburts
gebrechens beginnt mit der Einleitung von medizini
schen Massnahmen, frühes
tens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3
ter
 Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3
ter
 Abs. 2 IVV
; bis Ende 2021: 
Art. 
2 
Abs. 
1 und 
Art. 
3 
GgV
).
2
.2
    
Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG:
a. 
die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambu
lant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durch
geführt werden von:
1. 
Ärztinnen oder Ärzten,
2. 
Chiropraktorinnen
 oder 
Chiropraktoren
,
3. 
Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer 
Chiropraktorin
 oder eines 
Chiropraktors
 Leistungen erbringen;
b.
    
medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;
c.
    
die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von 
Chiropraktorinnen
 oder 
Chiropraktoren
 verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
d.
    
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medi
zi
nischen Rehabilitation;
e.
    
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f.
    
die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;
g.
    
die medizinisch notwendigen Transportkosten.
    
Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaft
lich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge
wiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG
; bis Ende 2021 vgl. 
Art. 
2 
Abs. 
1 IVV und 
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG
, bis Ende 2021: 
Abs. 
3
).
    
Ferner 
vergütet
 die Invalidenversicherung
 
der v
ersicherten 
Person 
die für die Durchführung von Eingliederungsmassnahmen notwendigen Reis
e
kosten im Inland (
Art. 
51 
Abs. 
1 IVG).
2.3
    
Gemäss dem vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) herausgegebenen, und für Verwaltungsbehörden verbindlichen Kreisschreiben über die medizini
schen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME; gültig ab 
1. 
Januar 2021) kann eine medizinische Massnahme der IV grundsätzlich auch zu Hause ausgeführt werden (sog. 
Hometreatment
). Für den Entscheid über die Durchführung einer Massnahme zu Hause ist auf den Vorschlag des behandeln
den Arztes und die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in ange
messener Weise Rücksicht zu nehmen. Dies immer unter der Voraussetzung, dass die Massnahme für sich eine medizinische Massnahme ist (und nicht z.B. eine pädagogische), sie wissenschaftlich anerkannt, einfach und zweckmässig ist (
Rz
.
 
1047). Auch in 
Rz
 1221.1 in der ab 
1. 
Januar gültigen KSME
 wird insbe
son
dere ein medizinisch relevanter
 Grund für die Notwendigkeit einer Behandlung am Wohnort vorausgesetzt.
3
.
    
3
.1
    
Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren unter Hinweis darauf ab, dass gemäss den medizinischen Unterlagen keine medizinische Indikation für eine Domizilbehandlung bestehe. 
Der Beschwerdeführerin sei es möglich
,
 den Weg zur Therapiestelle zu überwinden. 
Es lägen keine behinderungsbedingten Gründe für eine Domizilbehandlung vor (
Urk. 
2). 
3
.2
    
Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin vor, eine Domizilbehandlung sei wichtig, damit sie nicht zu viel belastet werde und die Physiotherapeutin sie
 sowie ihr soziales Umfeld
 in den eigenen vier Wänden anleiten und auf Gefahren hin
weisen könne
 (
Urk. 
1)
. 
4
.
4
.1
    
Nach einer 
Femurschaftfraktur
 links am 
3. 
Oktober 2018 bei Status nach 
Tibia
spiralfraktur
 links vom 
4. 
September 2018 und Verdacht auf eine 
osteogene
 Stoffwechselstörung, differentialdiagnostisch 
Osteogenesis
 
imperfecta
, wurde der Beschwerdeführerin zur Verbesserung der Gelenks
funktion sowie der 
Muskula
tur
funktionsbereiche
 ab November 2018 Physiotherapie verordnet (
Urk. 
6/10). 
Prof. 
Dr. 
med. et phil. 
n
at. 
A.___
, leitende Ärztin des Kinderspitals 
B.___
, 
bestätigte
 in ihrem Bericht vom 1
4. 
November 2019 
(
Urk. 
6/6) 
die Diag
nose einer 
Osteo
genesis
 
imperfecta
 und erachtete physiotherapeutische Mass
nahmen als empfehlenswert
, wobei 
sie am 2
1. 
Januar 2020 ergänzte, dass 
die Therapieintensität im Intervall zwischen 2 x pro Woche (nach/bei Frakturen) oder 1 x alle 1-2 Wochen im symptomfreien Intervall variieren könne (
Urk. 
6/23/4). 
4
.2
    
Dr. 
med. 
C.___
, Oberärztin der Orthopädie und Traumatologie am Kinderspital 
B.___
, berichtete, die Beschwerdeführerin habe sich nach einem Sturz auf Glatteis im Februar 2021 eine Wirbelkörperfraktur BKW 6/8 zugezogen, welche erst verspätet im Mai 2021 entdeckt worden 
sei
. 
Bei persistierenden Rücken
schmerzen stellte 
Dr. 
C.___
 am 2
0. 
Mai 2021 eine Verordnung zur Physio
therapie in Domizilbehandlung aus. Ziel sei eine Verbesserung der Rumpf
stabilität im Rah
men des Grund
lei
dens (
Osteogenesis
 
imperfecta
).
 
Da sich die Grunder
krankung auf den ganzen Körper beziehe, sei eine physiotherapeutische Begleitung zur allgemeinen Kräfti
gung und Balancierung der Muskulatur sowie Verbesserung der Balancefähigkeit sinnvoll, um das gene
relle Frakturrisiko so gering als möglich zu halten. Ausserdem seien 
im Rahmen der Physiotherapie 
die Eltern zu instruieren (Urk. 6/33 f.). 
5
.
5
.1
    
Die Be
schwerdegegnerin stützte ihren abweisenden Ent
scheid auf die RAD-Stellung
nahme von 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Kinder- und Jugend
medizin, vom 
4. 
Februar 2022 (
Urk. 
6/46). Der RAD-Arzt stellte sich auf den Standpunkt, dass aus versicherungsmedizinischer Sicht keine medizinischen Gründe für die Not
wendigkeit der Domizilbehandlung gegeben seien. Im Vorder
grund stehe die Abrechnungsproblematik der Kinderphysio
thera
peutin. 
5
.2
    
Mit ihrer
 A
rgumentation, 
die Indikation einer Physiotherapie in Domizil
behand
lung sei 
gegeben
, da
 
sie am Geburtsgebrechen 
Osteogenesis
 
imperfecta
 
und des
halb 
unter ständigen Rückenschmerzen sowie einer Haltungsschwäche in der Wirbel
säule leide, weshalb 
sie
 nicht stark belastet werden könne
 und darauf an
gewiesen sei, dass sie zu Hause angeleitet und auf Gefahren hingewiesen werde (Urk. 1)
, vermag die Beschwerdeführerin nicht durchzudringen. 
D
amit die Invali
den
versicherung leistungspflichtig wird
,
 
muss vielmehr 
die Eignung, Wis
sen
schaft
lichkeit und Notwendigkeit einer einfachen und zweckmässigen me
di
zi
ni
schen Mass
nahme ausgewiesen sein 
(E. 
1
.2
)
. 
Die Domizilbehandlung 
wurde 
vorliegend 
am 2
0. 
Mai 2021 erstmals von 
Dr. 
C.___
 ärztlich ver
ordnet (vgl. Urk. 6/33). Im Arztbericht vom 
4. 
Oktober 2021 (
Urk. 
6/34) gab D
r. 
C.___
 jedoch an, dass es keine medizinische Begründung für die Do
mizilbehandlung gebe. Die Beschwerdeführerin sei transportfähig. Vielmehr sei die Domizil
be
hand
lung
 durch die spezialisierte Physiotherapeutin
 
von der
 Familie gewünscht worden. Am 1
3. 
Dezember 2021 wurde von Dr. 
Z.___
 erneut eine 
Do
mi
zilbe
handlung ärztlich verordnet (U
rk. 
6/40), wobei auch 
Dr. 
Z.___
 auf Nach
frage der Beschwerdegegnerin 
in seiner Stellungnahme vom 2
2. 
Dezember 2021 
be
stä
tigt
e
, dass die Beschwerde
führerin grundsätzlich transportfähig sei. Im vor
lie
genden Fall sei das Modell der Domizilbehandlung wirtschaftlich, da nur mo
nat
li
che Sitzungen stattfänden und dazwischen die im Domizilsetting ein
geübten Übun
gen zu Hause durchge
führt werden könnten. Im Übrigen führe die Physiothera
peutin nur Domizilbehandlungen aus 
(U
rk. 
6/43). 
Damit fehlt es zum vornherein an 
der medizinischen Notwendigkeit für die Durchführung zu Hause, wobei die Notwendigkeit einer Physiotherapie als solche nicht in Frage gestellt wird und diese Leistung der Beschwerdeführerin auch zugesprochen wurde. 
Da
ran vermag auch die Stellungnahme der Kinder
physio
therapeutin vom 28. Fe
bru
ar 2022, wonach die Beschwerdeführerin mög
lichst wenig bewegt werden soll
t
e, um die Frakturheilungen nicht zu gefährden (Urk.
 
3/1),
 nichts zu ändern, handelt es sich dabei doch nicht um eine ärztliche Einschätzung. 
Ausserdem finden die Thera
piesitzungen nur monatlich statt. Die Kinderphysiotherapeutin gab an, dass nach jedem neuen Frakturereignis die individuelle Gesamtsituation neu zu beur
teilen und das therapeutische Vorgehen spezifisch anzupassen sei (
Urk. 
3/1)
, was indes zwangslos auch in 
der 
Praxisräumlichkeit durchführbar ist
. Die Beschwerde
führerin hatte sich letztmals im Februar 2021 eine Rückenwirbel
fraktur zuge
zogen (E. 4
.2 hiervor). Neue Frak
turen, die einen Transport verun
mög
lichen würden, sind in den vorliegenden Ak
ten 
bis zum Verfügungszeitpunkt 
nicht ersichtlich. 
Dass die Beschwerde
führerin nur in Begleitung ihrer Eltern die Therapiesitzungen be
suchen könne und diese in die Behandlung mitein
be
zogen 
werden 
würden sowie 
die Tatsache, dass im Rahmen der Domizil
behand
lung 
die Gestaltung und An
passung des unmittel
baren Lebensumfeldes der Be
schwerde
führerin 
möglich sei
 (
Urk. 
3/1)
,
 
re
ichen nicht aus, um eine Kosten
über
nahme der Domizilbehandlung
 durch die Beschwerdegegnerin
 zu begründen
. 
Eine Anleitung der Eltern durch die 
Physiothe
rapeutin ist nicht an Örtlichkeiten gebunden und der Hinweis auf Gefahren in und um die konkreten Wohnräume hat keinen physiotherapeutischen oder medizinisch-therapeutischen Charakter.
6
.
    
Zusammenfassend sind die Kriterien zur Kostenübernahme der beantragten Physiotherapie in Domizilbehandlung nicht erfüllt. Die angefochtene Verfügung erweist sich als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
7
.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
4
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie de
r
 unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
400
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstStadler