zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01258 · 2008-04-28 · de
Medizinische Massnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2007.01258
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtssekretärin Meier-Wiesner
Urteil vom 28. April 2008
in Sachen
SWICA Krankenversicherung
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria 
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 1990
Beigeladene
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
 
Sachverhalt:
1.
    
Die 1990 geborene 
X.___
 leidet an einer angeborenen 
Trochleadysplasie
 beider Knie. Diese Fehlstellung begünstigt rezidivierende Patellaluxationen. Am 31. Mai 2006 wurde am rechten Knie eine 
Trochleaplastik
 mit Raffung des Mus
culus 
vastus
 
medialis
 
obliquus
 (Raffung des 
medialseitigen
 Streckapparates) und lateralem Release (Durchtrennung des lateralseitigen Streckapparates) durchge
führt. Am 2. September 2006 luxierte die Patella am linken Knie und ein 
osteo
chondrales
 Fragment des lateralen 
Femurcondylus
 riss ab, weshalb am 3. September 2006 ein lateraler Release und eine offene Reposition sowie 
Refi
xation
 des abgerissenen Fragments am 
Femurcondylus
 erfolgte. Am 13. November 2006 wurden die Schrauben im linken lateralen 
Femurcondylus
 entfernt und es wurde auch am linken Knie eine 
Trochleaplastik
 mit Raffung des Musculus 
vastus
 
medialis
 
obliquus
 durchgeführt (Urk. 8/1/3 sowie 8/5/1).
    
Am 29. Oktober 2006 wurde 
X.___
 von ihrem Vater bei der Sozialversi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/1). Daraufhin holte die IV-Stelle bei der Universitätsklinik 
A.___
, wel
che die oben erwähnten Operationen durchführte, die Berichte vom 1. und vom 8. Februar 2007 ein (Urk. 8/4 und Urk. 8/5). Nach Durchführung des 
Vorbe
scheidverfahrens
 (Urk. 8/8) verneinte sie mit Verfügung vom 12. September 2007 einen Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung, bei welcher 
X.___
 obli
gatorisch krankenversichert ist, am 25. September 2007 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprechung von medizinischen Massnahmen für die am 31. Mai 2006, am 3. September 2006 und am 13. November 2006 in der Uni
versitätsklinik 
A.___
 durchgeführten Operationen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwer
deantwort vom 6. Dezember 2007 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Nachdem die beigeladene 
X.___
 auf eine Stellung
nahme verzichtet hatte (Urk. 10 und Urk. 11) wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 12. Februar 2008 geschlossen (Urk. 12).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 9), fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Die Beschwerdegegnerin verneint sowohl das Vorliegen eines von der Invaliden
versicherung anerkannten Geburtsgebrechens als auch die Erfüllung der Voraussetzungen für eine Kostengutsprache nach Art. 12 IVG (Urk. 2). Dabei stützt sie sich auf die Stellungnahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (nachfolgend RAD) vom 7. Juni 2007, wonach eine Dysplasie des lateralen 
Fe
murcondylus
 vorliege, die gemäss 
Rz
 177.4 des bundesamtlichen Kreisschrei
bens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversi
cherung (KSME) von den Leistungen der Invalidenversicherung ausgenommen sei (Urk. 8/6).
    
Die Beschwerdeführerin stellt sich hingegen auf den Standpunkt, dass es sich bei den beantragten medizinischen Massnahmen um Knochenoperationen handle, die zur Erhaltung der Gehfähigkeit der Versicherten notwendig gewesen seien. Andernfalls wäre ein schwer korrigierbarer, die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit erheblich behindernder stabiler pathologischer Zustand einge
treten (Urk. 1 S. 4).
3.
3.1
    
Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmun
gen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 
Erw
. 1, 126 V 136 
Erw
. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 12. September 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorlie
genden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Geset
zes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts an
deres vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewe
sen sind.
3.2
    
Da die Parteien zu Recht davon ausgehen dass kein anerkanntes Geburtsgebre
chen im Sinne von Art. 13 IVG vorliegt, bleibt zu prüfen, ob eine Leistungs
pflicht der Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG vorliegt.
3.3
    
Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Kör
perbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 
Erw
. 3a; AHI 2003 S. 104 
Erw
. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. 
Erw
. 1a).
    
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als inva
lid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder psychischen Gesund
heit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG
 
in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korri
gierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 
Erw
. 4.2 mit Hinweisen).
4.
    
Aufgrund der Berichte der Universitätsklinik 
A.___
 vom 1. und 8. Februar 2007 steht fest und ist unter den Parteien unbestritten, dass die Beschwerde
führerin an einer angeborenen 
Trochleadysplasie
 beider Knie leidet, welche re
zidivierende Patellaluxationen begünstigt. Insgesamt musste sich die Beschwer
deführerin zwecks Korrektur dieser Fehlbildung der beiden 
Trochleae
 dreier Operationen unterziehen: Am 31. Mai 2006 wurde am rechten Knie eine 
Troch
leaplastik
 mit Raffung des Musculus 
Vastus
 
medialis
 
obliquus
 und lateralem Release durchgeführt. Am 3. September 2006 erfolgte eine Kniearthroskopie links, Spülung, laterale Arthrotomie mit lateralem Release und offener Reposi
tion und 
Refixation
 eines abgerissenen Fragments am linken lateralen 
Femur
condylus
. Am 13. November 2006 schliesslich wurden die Schrauben im linken lateralen 
Femurcondylus
 entfernt und es wurde auch am linken Knie eine 
Trochleaplastik
 mit Raffung des 
Vastus
 
medialis
 
obliquus
 durchgeführt (Urk. 8/4-5).
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht unter Hinweis auf 
Rz
 177.4 Satz 1 KSME, welche in der vorliegend in Frage kommenden, vom 1. November 2005 bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung besagte, dass eine 
Patelladysplasie
 (Typus Wiberg usw.) oder eine Patella 
alta
 und andere Lageanomalien der Kniescheibe beziehungsweise eine Dysplasie des lateralen 
Femurcondylus
 nicht unter Ziff. 177 des Anhangs zur Verordnung über Ge
burtsgebrechen fallen und auch nicht gestützt auf Art. 12 IVG übernommen werden können.
5.2
    
Bei
 
einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchfüh
rungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 210 
Erw
. 4c, vgl. auch 123 II 30 
Erw
. 7, 119 V 259 
Erw
. 3a mit Hinweisen). Das Ge
richt soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren ge
setzlichen Bestimmungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 72 
Erw
. 4a mit Hinweisen).
5.3
    
Nach der ständigen, auch auf Minderjährige anwendbaren Rechtsprechung des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts, gelten Funktionsausfälle bei Gelenkschäden im knöchernen Bereich, d.h. im Bereich des Skeletts selbst unter Ausschluss der Knorpelpartien sowie des Bänder- und Muskelsystems, als sta
bile oder mindestens relativ stabilisierte Defektzustände. Mit anderen Worten werden Operationen im Kniegelenk dann als medizinische Eingliederungsmass
nahmen nach Art. 12 IVG anerkannt, wenn sie der Beseitigung oder Korrektur eines stabilen Skelettdefektes und dessen unmittelbaren mechanischen Folgen gelten. Als medizinische Massnahmen hat die Invalidenversicherung deshalb die Korrektur von Skelettdeformitäten als Ursache der Patellaluxation zu überneh
men, nicht aber die Behebung von Störungen an den Knorpelpartien oder am Zug- und Haltesystem des Knies. Sind diese Ursachen (Formveränderungen am Skelett einerseits, Störungen am aktiven oder passiven Streckapparat anderer
seits) kombiniert, d.h. liegt eine Mischform vor, ist jeweils zu prüfen, ob die Lu
xation vorwiegend auf die Knochenmissbildung oder auf andere Ursache zu
rückgeführt werden muss, was sich gewöhnlich anhand der angewandten Ope
rationsmethode zuverlässig beurteilen 
lässt (Urteil des damaligen Eidgenössi
schen Versicherungsgerichts vom 9. November 2001 in Sachen R., I 326/00, 
Erw
. 3b mit Hinweisen).
5.4
    
Die vorliegend am 31. Mai 2006 am rechten und am 13. November 2006 am linken Knie durchgeführten 
Trochleaplastiken
 stellen, wie der RAD in seiner Stellungnahme vom 7. Juni 2007 (Urk. 8/6) richtigerweise eingeräumt hat, Operationen zur Korrektur einer knöchernen Missbildung und somit Osteoto
mien dar. Ziel dieser beiden Operationen war die Korrektur der angeborenen 
Trochleadysplasien
, somit der Patellaluxationen verursachenden Skelettdefor
mitäten. Bei der daneben durchgeführten beidseitigen Raffung des Musculus 
vastus
 
medialis
 
obliquus
 (Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006) und dem lateralen Release (Operation vom 31. Mai 2006) handelte es sich indessen lediglich um unterstützende Massnahmen mit dem Ziel, die Kniescheibe in Repositionsstellung zu halten. Daraus ergeben sich keine Hinweise auf eine im Muskel- oder Bändersystem liegende konkurrierende Ursache für die Luxationen. Daraus ergibt sich, dass die Invalidenversicherung die Kosten der Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006 in Nachachtung der höchstrichterlichen Rechtsprechung als medizinische Mass
nahmen zu übernehmen hat, sofern die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind. 
    
Keine Korrektur einer Skelettdeformität stellt hingegen die am 3. September 2006 am linken Knie durchgeführte Operation dar. Bei diesem Eingriff wurden nämlich eine Kniearthroskopie (bildgebende Untersuchung des Gelenkraumes), eine Spülung und eine Arthrotomie (Eröffnung des Gelenkes) mit lateralem Re
lease sowie offener Reposition und 
Refixation
 eines abgerissenen 
osteo
chondralen
 Fragments durchgeführt. Für diese Massnahme besteht somit keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung.
    
Anzumerken bleibt, dass 
Rz
 177.4 Satz 1 KSME insoweit mit der zitierten Recht
sprechung nicht vereinbar ist, als es eine Leistungspflicht der Invaliden
versicherung bei operativer Korrektur von Dysplasien des lateralen 
Femurcon
dylus
 (Osteotomien) unter dem Titel von Art. 12 IVG verneint. Bei der Beurtei
lung des Anspruchs der Versicherten auf medizinische Massnahmen hinsichtlich der am 31. Mai 2006 und 13. November 2006 erfolgten Operationen ist somit vom KSME abzuweichen. 
5.5
    
Der Bericht der Universitätsklinik 
A.___
 vom 8. Februar 2007 hält fest, dass die Versicherte mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden sei. Sie habe keine Schmerzen. Die Kniegelenksbeweglichkeit sei beidseits frei. Weder seien erneute Luxationen vorgekommen, noch bestehe weiterhin ein Instabilitätsge
fühl der Kniegelenke. Die Beschwerdeführerin arbeite seit 8. Januar 2007 zu 100 % als Auszubildende zur Fachangestellten Gesundheit (Urk. 8/5).
    
Die durchgeführten Operationen erhalten die Gehfähigkeit der Versicherten. Dadurch wird ihr ermöglicht, die angefangene Ausbildung weiter zu führen. Ohne diese Eingriffe wären hingegen die Kniescheiben immer wieder, allenfalls schon aus geringen Anlässen, herausgesprungen, was eine Beeinträchtigung der Berufsbildung beziehungsweise der Erwerbsfähigkeit der Versicherten zur Folge gehabt hätte. Somit erfüllen die Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006 auch die Voraussetzung der Eingliederungswirksamkeit.
5.6
    
Nach dem Gesagten ist der Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnah
men gemäss Art. 12 IVG hinsichtlich der am 31. Mai 2006 und am 13. November 2006 durchgeführten Operationen zu bejahen. Diesbezüglich hat die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 12. September 2007 den An
spruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen zu Unrecht verneint. Die dagegen erhobene Beschwerde ist daher teilweise gutzuheissen.
6.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die nach dem Verfahrensaufwand und unab
hängig vom Streitwert festzulegenden (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) Gerichtskosten sind auf Fr. 800.
 an
zusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterlie
gen
den Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 12. September 2007 aufgehoben mit der Feststellung, dass 
X.___
 Anspruch auf medizinische Mass
nahmen (Operationen vom 31. Mai 2006 und vom 13. November 2006) für die Be
handlung der 
Trochleadysplasie
 beider Knie hat. Im Übrigen wird die Beschwerde ab
gewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
 und 
Z.___
 
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtssekretärin
SpitzMeier-Wiesner