zh_sozialversicherungsgericht · KV.2015.00003 · 2016-07-07 · de
Unfall im Sinne von Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG i.V.m. Art. 4 ATSG; Leistungspflicht für Schäden am Kausystem; Kausalität


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00003
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
7. Juli 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft
Rechtsdi
enst, 
lic
. 
iur
. Y.___
Soodmattenstrasse
 2, 8134 Adliswil 1
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
Der 1943 geborene, bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) mit Unfalldeckung obl
igatorisch krankenversicherte 
X.___
 erlitt 
am 
1. 
Mai 2012 in 
Z.___
, 
A.___
, einen Autounfall. Gemäss Deckungsanfrage der 
Medicall
 
vom 
2. 
Mai 2012 betreffend Behandlung und 
Aufenthalt im 
B.___
 in 
Z.___
 kam
 der Versicherte aus noch nicht bekannten Gründen mit dem
 Auto von der Strasse ab
 und
 fiel in eine Böschung
. 
Die Diagnosen lauteten auf 
diverse Prellungen, Schulter- und Rippenbrüche beidseits (
Urk. 
8/4)
. Am 
4. 
Mai 2012 wurde der Versicherte mit 
dem Ambulanzjet 
der
 
Rega
 nach 
C.___
 rep
at
r
iiert (
Urk. 
19/4) und ins Spital 
D.___
 verlegt (vgl
.
 
Rechnung vom 
7. 
Juni 2012, 
Urk. 
21/6); am 1
0. 
Mai 2012 erfolgte eine Überweisung ins 
E.___
, wo der Versicherte bis am 1
7. 
Mai 2012 stationär behandelt wurde (
Urk. 
21/10).
    
Am 
5. 
Juni 2012 
suchte er 
Dr. 
me
d. 
dent
. 
F.___
, 
G.___
, 
auf
. Die Zahnärztin hielt im Zahnschadenformular vom 1
8. 
Oktober 2012 als unfallbedingte Befunde Subluxationen/Luxa
tionen und Kr
one
n
frakturen ohne Pulpabe
teiligung 
diverser Zähne
 im 
Ober- und 
Unterkiefer 
sowie eine Wurzelfraktur des Zahnes 26
 fest
. Zudem notierte 
Dr. 
F.___
 unfallbedingte Verletzungen an der Ober
lippe und der linken Wange und einen Bruch der Kunststoffbrücke über die
 Zähne 24-2
6. 
    
Ihr Kostenvoranschlag
 vom 1
8. 
Oktober 2012
 für die definitive Versorgung mit
tels Teilprothese und vier neuer Kronen belief sich auf Fr. 5‘013.65 (
Urk. 
8/1)
, ein weiterer Kostenvoranschlag vom 2
1. 
Januar 2013 auf Fr. 6‘100.25 (
Urk. 
8/11). Mit Schreiben vom 1
8. 
März 2013 lehnte die Krankenkasse 
gestützt auf eine vertrauensärztliche Beurteilung 
(
Urk. 
8/10) 
eine Kostenübernahme ab (
Urk. 
8/12). Nachdem 
sich 
sowohl 
Dr. 
F.___
 als auch der Versicherte für eine Kostenübernahme durch die Versicherung ausgesprochen hatten
 (
Urk. 
8/13-14), verlangte die Krankenkasse weitere Unterlagen vom Versicherten und 
von 
der behandelnden Zahnärztin 
und
 holte
 
zusätzliche
 
vertrauenszahnärztliche Stel
lungnahme
n
 ein (
Urk. 
8/16
, 8/18-20, 8/24, 8/28
)
. Mit Verfügung vom 1
0. 
April 2014 (
Urk. 
8/33) und bestätigendem 
Einspracheentscheid
 vom 2
5. 
November 2014 lehnte
 die Krankenkasse ihre
 Leistungspflicht ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen den E
ntscheid 
vom 2
5. 
November 2014 liess 
X.___
 am 1
2. 
Januar 2015 Beschwerde erheben und beantragen, die Krankenkasse sei zur Übernahme der unfallbedingten Zahnbehandlung zu verpflichten (
Urk. 
1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 1
9. 
Februar 2015
 auf Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
7). Mit Verfügung vom 2
5. 
Februar 2015 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführer auf
gefordert darzulegen, ob er im Zeitpunkt des Unfalls über eine Unfall
versiche
rung verfügt habe
 (
Urk. 
9). Mit Repl
ik vom 1
0. 
April 2015 liess der
 Beschwer
deführer Stellung nehmen und am beschwerdeweise
 gestellten 
Antrag festhalten (
Urk. 
11). Auch die Beschwerdegegnerin wich mit 
der 
Duplik vom 1
5. 
Mai 2015 nicht von ihrem Antrag ab (
Urk. 
15).
 Auf telefonische Aufforderung des Gerichts (vgl. Telefon
notizen vom 
7. 
und 1
0. 
Juni 2016
, 
Urk. 
17) reichte die Beschwerdegegnerin am 
8. 
und 1
4. 
Juni 2016 weitere Unterlagen z
um Unfall vom 
1. 
Mai 2012 ein (
Urk. 
19/1-8, 21/1-10). Der Beschwerdeführer verzichtete auf e
ine Stellungnahme dazu (
Urk. 
24).
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
, nachfolgend eingegangen.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1. 
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Nach 
Art. 
31 
Abs. 
2 in Verbindung mit 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische 
Kranken
pflegeversicherung
 die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch e
in
en 
U
nfall
 verursacht worden sind, 
soweit dafür keine Unfallversi
cherung 
aufkommt.
2.2
    
Die Frage der 
Unfall
kausalität
 beurteilt sich im Wesentlichen nach den gleichen Grundsätzen wie im Bereich der 
Unfall
versicherung
: Vorausgesetzt ist zunächst, dass zwischen dem schädigenden Ereignis und dem behandelten Zahnleiden nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 
    
Hierfür 
massgebend
 sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein die gesund
heitliche Beeinträchtigung nicht, nicht in gleicher Weise oder nicht zur gleichen Zeit eingetreten wäre (
conditio
 sine qua non). Es ist somit nicht erforderlich, dass der 
Un
fall
 
die alleinige oder unmittelbare Ursache der gesundheitlichen Störung ist; 
blosse
 Teilursächlichkeit genügt. Sodann kann die Haftung der Versicherung nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, eine (körperli
che) Gesundheitsschädigung sei weitestgehend einem massiven Vorzustand zuzuschreiben, und de
m
 
Unfall
ereignis
 komme demgegenüber nur untergeord
nete Bedeutung zu. Nur wenn aufgrund des Vorzustands ein alternativer, all
täglicher Belastungsfaktor zu annähernd gleicher Zeit dieselbe 
Gesundheits
schädigung
 hätte bewirken können, der 
Unfall
 mit andern Worten einen belie
bigen und austauschbaren - im Ursache-Wirkungszusammenhang mithin bedeutungslosen - Anlass darstellt, ist die natürliche 
Unfall
kausalität
 zu vernei
nen (Gelegenheits- oder Zufallsursache; Urteil des Bundesgerichts 9C_242/2010 vom 2
9. 
November 2010
 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen).
2.3
    
Bei organisch objektiv au
sgewiesenen Gesundheitsschäden, 
einschliesslich
 
Zahn
schäden
, deckt sich die natürliche weitgehend mit der - für die 
Leistungs
pflicht
 weiter vorausgesetzten - adäquaten 
Unfall
kausalität
. Hier spielt mithin die unter Adäquanzgesichtspunkten entscheidende Frage, ob das 
Unfall
ereignis
 nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint, für die Begründung der 
Leis
tungspflicht
 praktisch keine Rolle. 
    
Bei Zahnschäden mit im 
Unfall
zeitpunkt
 krankhaftem Vorzustand könnte die adäquate Kausalität - analog zur natürlichen (E. 2.2 
hievor
) - nur dann verneint werden, wenn anzunehmen wäre, dass der durch einen krankhaften Vorzustand geschwächte Zahn zur annähernd gleichen Zeit selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte (Urteil des Bundesgerichts 9C_242/2010 vom 2
9. 
November 2010, E. 3.3 mit weiteren Hinweisen).
2.4
    
Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom 
Untersuchungsgrund
satz
 beherrscht (
Art. 
61 
lit
. c 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Dieser Grundsatz gilt indes
sen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korre
lat in den Mitwirkungspflichten der Parteien (BGE 125 V 193 E. 2, 
122 V 157 E. 1a, vgl. BGE 130 I 180 E. 3.2).
    
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer 
Beweisfüh
rungslast
 begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der 
Beweis
losigkeit
 der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbe
wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b).
2.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizini
schen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Vertrauensärztliche Stellungnahmen haben beweisrec
htlich den gleichen Stellen
wert
 wie verwaltungsinterne Arztberichte und Gutachten eines öffentli
chen UVG-Versicherers (Urteil des Bundesgerichts K 6/01 vom 2
6. 
September 2001 E. 5b). Praxisgemäss darf auf die Angaben ein
es Versicherungsarztes abgestellt werden, wenn er auf
g
rund einer sachverständigen Würdigung der medizinischen Akten (namentlich auch der Angaben der behandelnden Ärzte) zu klaren und schlüssigen Resultaten kommt (vgl. sta
tt vieler BGE 125 V 351 
E.
 
3b/
ee
).
 
3.
3.1
    
Ausser
 Frage
 steht, dass der Beschwerdeführer
 am 
5. 
Juni 2012 in 
A.___
 einen Verkehrsunfall erlitten 
hat. Auch steht nunmehr ausser Zweifel 
(vgl. Stellungnahme des Beschwerdeführers zur Frage der Versicherungs
-
unterstellung
 in 
Urk. 
11 S. 2),
 
dass die Unfalldeckung mangels Vorliegens einer anderweitigen Unfallversicherung über die obligatorische Krankenpflege
-
versicherung
 gemäss
 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. b KVG in Verbindung mit 
Art. 
4 ATSG 
besteht
. 
3.2
    
Streitig und zu prüfe
n ist, ob die Beschwerdegegnerin
 für die Behandlung der 
 Zähne 23,
 
26,
 31
, 32, 41 und 42
 infolge von Subluxationen und der Zähne 24, 31, 32, 41, 42 und 43 infolge von Kronenfakturen ohne 
Pulpabeteilungen
 sowie der Zähne 25 und 26 infolge von Wurzelfrakturen und des Bruchs der 
Ver
blen
d
brücke
 24-25-26 
aus 
der 
obligatorische
n
 Krankenpflegeversicherung 
leis
tungspflichtig
 ist. 
    
Dabei fällt als Anspruchsgrundlage für die fragliche Kostenübernahme einzig
 
Art. 
31 
Abs. 
2 KVG in Betracht, 
da eine unmittelbar gestützt auf 
Art. 
17 ff., ins
besondere 
Art. 
17 
lit
. b der Verordnung des 
Eidgenössischen Departement
s
 des Innern (
EDI
)
 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 2
9. 
Se
ptember 1995 (KLV
) leistungspflichtige (Vor-)Erkrankung der
 betroffenen
 Zähne 
zu Recht 
nicht zur Diskussion steht.
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent
scheid im Wesentlichen gestützt auf die Beurteilungen des Vertrauenszahnarztes 
Dr. 
med. 
dent
. 
H.___
 vom 
4. 
März 2013 (
Urk. 
8/10), 
2
4. 
Juli 2013 (
Urk. 
8/24) und vom 1
0. 
Januar 2014 (
Urk. 
8/28), wonach das 
Gebiss des Beschwerdeführers vor dem Unfall in einem unsanierten Zustand gewesen sei und die Zähne unter den gegebenen Umständen auch aufgrund einer alltäg
lichen Kaubelastung hätten frakturieren können. Zudem
 seien die behaupteten Schäden
 auf den Röntgenbildern nicht ersichtlich, weshalb der Kausalzusam
menhang zwischen dem Unfall und den Schädigungen bloss möglich und damit nicht 
rechtsgenüglich
 erstellt sei (
Urk. 
2).
4.2
    
Der Beschwerdeführer lässt dagegen im Wesentlichen ausführen, sein Gebiss habe bis zum Unfall den alltäglichen Belastungsfaktoren problemlos u
nd beschwerdefrei standgehalten, was mit an Sicherheit grenzender Wahrschein
lichkeit auch weiterhin der Fall gewesen wäre
. Er habe nicht optimal, aber aus
reichend versorgte Zähne gehabt
, was durch die Tatsache belegt werde, dass im Anschluss an die letzte dentalhygienische Behandlung vom 
3. 
April 2012 keine umgehenden 
zahnärztlichen 
Behandlungen erforderlich gewesen se
ien. Das Unfallereignis und die Verursachung der Zahnschäden durch den Unfall seien ausreichend belegt; der Wegfall der Kausalität sei von der Beschwerdegegnerin zu belegen, was ihr jedoch mit ihren unbelegten Vermutungen klar nicht gelun
gen sei
 (
Urk. 
1
, 11
)
.
5.
5.1
    
Gemäss Angaben im Zahnschadenformular vom 1
8. 
Oktober 2012
 respektive demjenigen vom 1
4. 
Januar 2013 
von 
Dr. 
F.___
 hat
 der Beschwerdeführer beim Unfall vom 
1. 
Mai
 2012 einen Schlag auf den Kopf erhalten. 
Anlässlich der Behandlung vom 
5. 
Juni 2012 seien noch Verletzungsfolgen an der Ober
lippe und der linken Wange feststellbar gewesen. 
Unfallb
edingt seien die Zähne 31
, 32
, 41 und 42 subluxiert und die Zähne 25 und 26
 luxiert
 gewesen
. 
Als unfallbedingte Befunde notierte sie zudem Kronenfrakturen ohne 
Pulpabeteili
gung
 an den Zähnen 
31-33, 41-42 sowie 24 und Wurzelfrakturen der Zähne 25 und 2
6. 
Zudem sei die Verblendbrücke 24-26 gebrochen
 gewesen
. Als Sofort
massnahme habe sie die Vitalität der Frontzähne
 im
 Ober- und Unterkiefer geprüft und den gebrochenen 
Retainer
 in der Unterkieferfront neu befestigt, die Zähne 25 und 26 extrahiert und 
Zahn 43 mit einer 
Compositfüllung
 versehen. 
    
Als definitive Versorgung schlug 
Dr. 
F.___
 
eine neue Krone für den Zahn 24 und eine Teilprothese für die fehlenden Zähne im linken Oberkiefer vor. 
    
Zum allgemeinen Zustand des Gebisses ist den Zahnschadenformularen zu 
ent
nehmen
, dass es 8 wurzelbehandelte und
 12 
(vgl. 
Urk. 
8/1) 
respektive 15 
(vgl. 
Urk. 
8/11) 
gefüllte Zähne und zwei Verblendbrücken aufwies. Das Vor
-
liegen 
parodontal
 geschädigter Zähne verneinte 
Dr. 
F.___
 ebenso wie das Vorlie
gen nicht behandelter defekter Zähne (
Urk. 
8/1, 8/11).
5.1.1
    
Gemäss Beurteilung von 
Dr. 
H.___
 vom 
4. 
März 2014, welche im Wesent
lichen gestützt auf die von 
Dr. 
F.___
 eingereichten 6 Röntgenbilder vom 2
1. 
Juni bis 
3. 
Oktober 2012 erging, 
waren
 die beschriebenen Schäden auf den Röntgenbildern nicht ersichtlich, handle es sich doch um verzerrte, zum Teil überbelichtete Bilder. Der Zahn 26 zeige eine massive apikale Aufhellung, der Zahn 25 könne nicht beurteilt werden. Die Unterkieferfrontzähne seien stark gefüllt, die Schäden jedoch nicht dargestellt. 
    
Insgesamt lautete seine Beurteilung dahingehend, dass der Beschwerdeführer ein unsaniertes, ungepflegtes Gebiss habe. Die Schäden in der Unterkieferfront seien nicht ersichtlich, die Zähne jedoch stark vorbehandelt. Die Fraktur des Drahtes sei unwahrscheinlich, da er nicht im Zahnzwischenraum, sondern in 
der Mitte der Krone dargestellt sei. Diese 
Diskonuität
 habe schon vorbestanden. Aufgrund des Zustandes der Restzähne müsse davon ausgegangen werden, dass die angeblich unfallbetroffenen Zähne auch normaler Kaubelastung nicht standgehalten hätten (
Urk. 
8/10).
5.1.2
    
Dr. 
F.___
 hielt mit Schreiben vom 
8. 
April 2013 dagegen, dass 
die Röntgenbil
der 
in Ordnung seien und darauf alles ersichtlich
 sei
, was in diesem Fall notwendig sei. Das Gebiss des Beschwerdeführers weise zwar diverse Flick
arbeiten auf, 
es 
sei aber vor dem Unfall mit Sicherheit saniert gewesen. Der Beschwerdeführer habe jahrelang mit diesem Gebiss sehr gut funktioniert und es habe auch der alltäglichen Kaubelastung standgehalten (
Urk. 
8/13). 
    
Der Beschwerdeführer teilte der Beschwerdegegnerin am 1
0. 
Juni 2013 mit, dass sie bereits über sämtliche vorhandenen Röntgenbilder verfüge. Er sei in den letzten 10 Jahren meistens bei verschiedenen Zahnärzten in 
A.___
 in Behandlung gewesen
, wo es nicht üblich sei, Röntgenbilder zu erstellen, weil die meisten Praxen keine Apparaturen hätten. 
Dr. 
F.___
 habe er 1998 ein
mal für eine professionelle Zahnreinigung aufgesucht, dann erst wieder im Jahr 2010 (
Urk. 
8/23).
    
In einer neuerlichen Stellungnahme vom 2
4. 
Juli 2013 bekrä
ftigte 
Dr. 
H.___
, dass die erhaltenen Röntgenbilder von schlechter Qualität seien. Ersichtlich seien diverse massive 
parodontale
 Knocheneinbrüche (44, 45, 46) nebst einem generalisierten horizontalen Knochenabbau. Es könne sicher nicht von einem sanierten Gebiss vor dem Unfall ausgegangen werden. Zutref
fend sei, dass 
diverse Flickarbeiten durchgeführt worden seien, jedoch habe es sich dabei mehr um provisorische insuffiziente Flicke gehandelt. Die 
beurteil
baren
 Kronenränder der Brücke im Oberkiefer links seien 
massivst
 überschüssig und die Ränder mit Füllungen geflickt. Das Unfallröntgenbild der Zähne 25 und 26 sei schlecht beurteilbar (überbelichtet). Einzig eine apikale Entzündung der 
mesio
-bukkalen Wurzel von Zahn 26 sei dargestellt. Die beschriebenen Schäden könnten somit nicht beurteilt werden. Auf dem Röntgenbild vom 
3. 
Oktober 2012
 
sei ersichtlich, dass Zahn 24 nicht überkront sei, sondern
,
 dass der 
wur
zelbehandelte
 Zahn mit einem grossen 
Kompositaufbau
 versorgt sei. Die 
Unter
kieferfrontzähne
 seien mit grossen Füllungen und zum Teil mit Schrauben zur 
Rententionserhöhung
 versorgt; die erhöhte Beweglichkeit sei bedingt durch den horizontalen Knochenabbau und den damit verbundenen Verlust der Veranke
rung. Die Zähne seien
 vor dem Unfall bereits 
geschient gewesen, um die Stabi
lität zu erhöhen. Unter den gegebenen Umständen und dem Zustand der Zähne hätten diese auch unter einer alltäglichen Kaubelastung frakturieren können (
Urk. 
8/24).
5.1.3
    
Gegenüber der Rechtschutzversicherung des Beschwerdeführers beantwortete 
Dr. 
F.___
 im Schreiben vom 1
4. 
August 2013 mehrere Fragen zur Beurtei
lung von 
Dr. 
H.___
 dahingehend, dass der Beschwerdeführer gut ver
sorgte Zähne mit Brücken und Füllungen gehabt habe. Zur Erkennbarkeit der Schäden erklärte sie, dass man beim Zahn 26 die Bruchstelle beim Pfeiler sehe; was den frakturierten Draht anbelange, seien 2 Resten des gebrochenen Drah
tes auf dem Röntgenbild zu erkennen
. 
Ohne den Unfall wären die Zähne gemäss ihrer Einschätzung nur mit einer äusseren Krafteinwirkung, nicht bei einem normalen Kauvorgang frakturiert (Beilage zu 
Urk. 
8/17).
    
Gemäss
 
Stellun
g
nahme
 hierzu von 
Dr. 
H.___
 vom 1
0. 
Januar 2014 
war eine Beurteilung des Rönt
genbildes vom 2
1. 
Juni 2012, welches insbesondere im 
2. 
Quadranten von mangelhafter Qualität sei, fast nicht möglich. Die 
distobukkale
 Wurzel habe einen Verlaufsunterbruch unterhalb der Krone. Au
ch scheinen gemäss seiner Beurteilung die anderen Wurzeln
 durch Sekundärkaries nicht mehr mit der Krone in Verbindung zu stehen, ausser mit dem 
Wurzelfüll
material
, welches jedoch keine Stabilität bringe. Zirkulär um die Wurzeln sei eine massive Entzündung bis in die Kieferhöhle reichend dargestellt. Was den angeblich gebroch
enen Draht anbelange, müsse ein
 Draht für eine Schienung über mindestens 3 Zähne ohne Unterbruch an den Zähnen befestigt werde
n
 und eine gewisse Dicke aufweisen. Komme es zu einem Bruch, so sei dieser im Zahnzwischenraum und nicht mitten in der Klebestelle. Gehe man im vorlie
genden Fall trotzdem von ei
ner Fraktur des Drahtes aus, so müssten die 
Nach
barzähne
 auseinandergewandert sein, da die beiden Drahtenden zirka 1mm 
voneinander entfernt lägen. Dies sei jedoch nicht der Fall, weshalb davon aus
gegangen werden müsse, dass die Schienung nicht korrekt vorgenommen wor
den sei und seit je aus zwei Einzelstücken bestanden habe (
Urk. 
8/28).
6
.
6
.1
    
Im Rahmen der Würdigung der zahnärztlic
hen Unterlagen 
ist zunächst zu beach
ten, dass der Unfallhergang aufgrund
 der Aktenlage 
nur bedingt rekon
struierbar ist. Jedoch lassen die von der Beschwerdegegnerin eingereichten Unterlagen auf ein massives Unfallereign
is schliess
en. 
Der Beschwerdeführer wurde am 
4. 
Mai 2012 mit einem Ambulanzflugzeug der 
Rega
 
repratiiert
. Die Diagnosen in der ärztlichen Bestätigung der 
Rega
 vom 
4. 
Mai 2012 lauteten auf ein 
Thoraxtrauma
 bei Autounfall am 
1. 
Mai 2012 in 
A.___
 mit 
Lungen
kontusionen
, Rippenfrakturen
 mit 
Hämothorax
 beidseits, eine 
Scapulafraktur
 recht
s
 und 
auf einen
 Verdacht auf eine 
contusio
 
cordis
. Ausserdem wurden Weichteilverletzu
ngen 
periorbital
 links und am 
Hä
motosinus
 
maximus
 links erwähnt (
Urk. 
19/4). 
Gemäss medizinischer Information von 
Dr. 
I.___
 zu 
Handen
 der 
Medicall
 erlitt
 der Beschwerdeführer
 
Rippenfrakturen rechts sowie eine Fraktur an der rechten Augenhöhle 
(recte wohl: linken) 
und der 
linken Nasennebenhöhle 
(
Urk. 
19/3 S. 2). In einer Verordnung zur Physio
therapie vom 1
6. 
Mai 2012 findet sich unter anderem die Diagnose einer 
unfall
bedingten
 
Orbitabodenfrakt
ur
 links (
Urk. 
21/
5
)
 und
 in der TP-Rechnung zum Aufenthalt im 
E.___
 die Tarifziffer B79Z, Schädelfrakturen (
Urk. 
21/10)
.
 
    
Die Aktenlage lässt folglich auf eine erhebliche Verletzung im Bereich der lin
ken Gesichtshälfte auf Höhe Augen-/Nasennebenhöhle schliessen, welche Bestätigung findet in den von 
Dr. 
F.___
 am 
5. 
Juni 2012 noch festgestellten Verletzungs
folgen im Bereich 
der link
en Wange 
(
Urk. 
8/1, 8/11). Hieraus ist zu schliessen, dass der Unfallhergang sowohl von seiner Heftigkeit her als auch aufgrund der erlittenen Gesichtsverletzungen durchaus geeignet war, die behaupteten Schäden des Kausystems und dabei im Besonderen diejenigen im linken oberen Quadranten von Zahn 23 bis 26 zu verursachen. 
    
Auch rechtfertigen sich aufgrund der Aktenlage keine ernsthaften Zweifel daran, dass ein normaler Kauvorgang 
oder ein anderer alltäglicher 
Belastungs
faktor
 
die behaupteten Schäden im Kausystem 
nicht in der eingetretenen Art, mithin der Gesamtheit der behaupteten Schäden
 hätte verursachen können. 
Dr. 
F.___
 legte in ihrem Schreiben vom
 
8. 
April 2013 nachvollziehbar dar, dass das Gebiss des Beschwerdeführers zwar diverse Flickarbeiten aufgewiesen habe, jedoch grundsätzlich saniert gewesen sei und eine alltägliche 
Kaubelas
tung
 gut vertragen habe (
Urk. 
8/13). Das Gebiss des Beschwerdeführers wies gemäss 
Zahnschadenformular vom 1
4. 
Januar 2013 15 g
efüllte Zähne und zwei Verblend
brücken auf (
Urk. 
8/11). Auch wenn die offensichtlich mehrheitlich in 
A.___
 durchgeführten zahnärztlichen Massnahmen möglicherweise nic
ht dem hiesigen Standard entspra
chen, 
kann doch nicht von einem unsanierten Gebiss ausgegangen werden, welches
 einer alltäglichen Kaubelastung in der Weise nicht standgehalten hätte, dass mehrere Zähne bei einer normalen Belastung gleichzeitig Subluxationen und Kronenfrakturen erlitten hätten, eine Wurzelfraktur ein
getreten wäre und eine Verblend
brücke gebrochen wäre. Hierfür reicht auch die Begründung von 
Dr. 
H.___
, wonach angeblich massive 
parodontale
 Knocheneinbrüche im Bereich der Zähne 44-46
 
und ein generalisierter horizontaler Knochenabbau 
zeigten, dass ein unsaniertes Gebiss vorgelegen habe, welches unter einer alltäglichen Kaubelastung 
hätte 
fraktu
rieren können 
(
Urk. 
8/24 S. 2)
, nicht aus. 
    
Nach Lage der Akten hatte der Beschwerdeführer bis zum Unfallzeitpunkt keine Probleme beim normalen 
Kauakt
; auch fehlen Hinweise auf geplante zahnärztli
che Massnahmen. Vor diesem Hintergrund erweist sich die Einschätzung von 
Dr. 
F.___
, wonach
 das Gebiss bis zum Unfall für normale 
Belastungen funktionstüchtig 
gewesen 
sei
, als einleuchtend und am 
W
ahrscheinlichsten den Tatsachen entsprechend.
 
Mithin besteht kein Anlass, den versicherten Unfall als blosse Zufallsursache (vgl. obige Erwägung 2.2) zu betrachten und gestützt darauf den Ursache-Wirkungszusammenhang zu den behaupteten Zahnschäden zu verneinen.
6.2
    
Schwieriger zu beantworten, ist die Frage, 
welche der von 
Dr. 
F.___
 in den Zahnschadenformularen vom 1
8. 
Oktober 2012 und vom 1
4. 
Januar 2013 
(
Urk. 
8/1, 8/11) 
als unfallbedingt 
aufgeführten Schäden überhaupt mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit 
vorgelegen haben
. 
    
Im Zusammenhang mit den beschriebenen unfallbedingten Befunden der Zähne 24 bis 26 erachtete 
Dr. 
H.___
 auf dem Röntgenbild vom 2
1. 
Juni 2012 
einzig
 eine apikale Aufhellung bei Zahn 26 als er
sichtlich
; Zahn 25 sei
 zwar auf dem Bild, jedoch nicht beurteilb
ar
 (
Urk. 
8/10 S. 2). Nachdem sich 
Dr. 
F.___
 in ihre
n
 Schreiben 
8. 
April 2013 (
Urk. 
8/13) und vom 1
4. 
August 2013 (
Urk. 
8/27 S. 2) dafür ausgesprochen hatte, dass di
e Schäden und dabei insbe
sondere die Bruchstelle beim Pfeiler Zahn 26 ersichtlich seien, erkannte 
Dr. 
H.___
 gemäss Stellungnahme vom 1
0. 
Januar 2014 auf denselben Röntgenbildern nunmehr einen Verlaufsunterbruch der 
distobukkalen
 Wurzel Zahn 26 und eine Sekundärkaries, welche er als ursächlich für den fehlenden Kontakt 
auch 
der andern Wurz
eln mit den Kronen erachtete. Eine Erklärung für die nunmehrige 
Beurteilbarkeit der Röntgenbilder findet sic
h in seinen Aus
führungen nicht, dies obwohl er die Qualität der Bilder weiterhin als ungenü
gend betrachtet
e
. 
 
    
Auch in Bezug auf die geltend gemachten Schäden 
an den Zähnen im 
Unterkie
ferfrontbereich
 (Kronenfrakturen ohne Pulpabeteiligun
g der Zähne 31, 32, 41, 42, 43)
 
verneinte 
Dr. 
H.___
 
die Erkennbarkeit 
auf
 den vorhandenen Röntgenbildern, da diese verzerrt und zum Teil überbelichtet seien
. Auch stellte er die Fraktur des 
Retainers
 in Frage (
Urk. 
8/10
, 8/24
)
, respektive stellte sich auf Standpunkt, die Schienung sei nicht korrekt vorgenommen worden und habe seit je aus zwei Einstellungstücken bestanden (
Urk. 
8/28)
. Ob dem so ist, oder 
ob 
die behaupteten Schäden vielmehr wi
e von 
Dr. 
F.___
 vertreten 
(
Urk. 
8/13), erkennbar sind
, kann 
angesichts der widersprüchlichen Interpretation der Rönt
genbilder durch behandelnde Zahnärztin und den Vertrauenszahnarzt 
vom Gericht nicht 
abschliessend 
beurteilt werden
. 
    
Eine zusätzliche neutrale zahnärztliche Beurteilung der behaupteten Schäden im Kausystem ist unabdingbar. 
Die Sache ist 
daher an die Beschwerdegegnerin zur Einholung einer 
externen
 
zahnärztlichen Beurteilung
 
zur Abklärung der Frage, welche Schäden am Kausystem beim Versicherten nach 
dem 
Unfall vom 
1. 
Mai 2012 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorgelegen haben
,
 
und zu neuerli
chem Entscheid über ihre Leistungspflicht zurückzuweisen. 
Ob sich für eine 
rechtsgenügliche
 
Beurteilung eine persönliche Untersuchung
 des Beschwerde
führers 
als notwendig erweist oder eine blosse Aktenbeurteilung 
ausreichende
 Erkenntnisse liefert, ist der sodann zu beauftragenden zahnärztli
chen 
Fachper
son
 zu überlassen. 
Sinnvollerweise holt die Beschwerdegegnerin vor der Auf
tragserteilung die Akten des 
E.___
 zum stationären Aufenthalt vom 1
0. 
bis 1
7. 
Mai 2012 und der dort durchgeführten Behandlung der Schädel
frakturen des Beschwerdeführers ein. 
Im Rahmen des neuen Entscheids über ihre 
Leis
tungspflicht
 ist die Beschwerdegegnerin gehalten, obige Erwägungen zur Frage der Kausalität (E. 6.1) zu berücksichtigen.
    
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
7.
    
Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindun
g mit 
Art. 
34 des 
GSVGer
 ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwen
dung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer 
Prozessentschä
digung
 von 
Fr. 
1‘100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
    
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 
2
5. 
November 2014 aufgeho
ben und die Sache an die 
Helsana Versicherungen AG
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklä
ru
ng im Sinne der Erwägun
gen, neu
 über ihre L
eistungspflicht betreffend die 
unfall
bedingte
 zahnärztliche Behandlung
 verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Prozessent
-
schä
digung
 von 
Fr. 
1‘100
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer