zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00158 · 2005-02-28 · de
Operation nicht als Unfallfolge sondern aufgrund eines vorbestandenen Leidens nötig, keine Leistungspflicht; Rückforderung mangels Rückforderungstitel nicht möglich


UV.2004.00158


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 28. Februar 2005


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christof Tschurr


Tschurr Kreutzmann Wagen


Bellerivestrasse 59, Postfach, 8034 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


c/o Giger & Partner


Kuttelgasse 8, Postfach 2322, 8022 Zürich


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     F.___, geboren 1947, war bei der SUVA gegen Unfälle versichert, als sie im Jahre 1974 bei einem Motorfahrradunfall eine Commotio cerebri, eine Scapula- und Clavikulafraktur links sowie multiple Rissquetschwunden erlitt. Die Frakturen wurden konservativ behandelt, wobei Beschwerden im linken Schultergelenk bei guter Funktionstüchtigkeit persistierten. Im Jahre 1997 kam es zu einer Exazerbation der Beschwerden, wobei eine Tendinitis calcarea diagnostiziert wurde (Urk. 12/4 S. 2). Am 18. Februar 1999 verneinte die SUVA einen Zusammenhang zwischen den neu aufgetretenen Beschwerden und dem Unfall aus dem Jahre 1974 (Urk. 12/2) und erbrachte keine Leistungen.


1.2     Seit 1. Dezember 2000 arbeitete F.___ beim als Raumpflegerin zu einem Pensum von knapp 30 % und war in dieser Eigenschaft bei den Winterthur Versicherungen (im Folgenden kurz: Winterthur) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 31. Mai 2001 erlitt die Versicherte einen Unfall, als sie beim Einsteigen ins Tram ausrutschte und auf den linken Arm sowie die linke Schulter fiel (Urk. 11/0). Die erstbehandelnden Ärzte des Universitätsspitals Zürich (USZ), Departement Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, diagnostizierten am 11. Juni 2001 eine Schulter-/Vorderarmkontusion links und attestierten eine Arbeitsunfähigkeit für eine weitere Woche (Urk. 11/M1). Die Winterthur trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld (Urk. 11/25 und Urk. 11/7).


1.3 Aufgrund bleibender Schmerzen begab sich F.___ in weitere Behandlung. Dr. med. B.___, Oberarzt Orthopädie an der Schulthess Klink, diagnostizierte am 17. September 2001 nach Einsicht in eine MR-Arthrographie der linken Schulter vom 26. Juni 2001 (Urk. 11/M4) eine aktivierte AC-Arthrose links (Urk. 11/M5). Bei zusätzlich schmerzhaftem subakrominalem Impingement führte dieser am 30. November 2001 eine Schulterarthroskopie links mit intraartikulärem Débridement, subakrominalem Débridement, eine Akrominoplastik und eine AC-Gelenksresektion durch (Urk. 11/M8). Am 6. Januar 2002 stellte Dr. med. C.___, Assistenzarzt Orthopädie an der Schulthess Klinik, ein Granulom eines intracutan gelegenen Fadens am anterioren Arthroskopieportal der linken Schulter fest und entfernte diesen (Urk. 11/M11). Nach einer anfänglichen Besserung begann die Versicherte nach einer starken Belastung beim Frühlingsputz knapp fünf Monate nach der Operation wieder an Schulterschmerzen zu leiden (Urk. 11/M17), welche sich bis Mitte August 2002 zu chronisch fixierten Schulterdachschmerzen entwickelten (Urk. 11/M30).


         Die Winterthur liess in der Folge ein Gutachten bei Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 14. Februar 2003 erstellen, welcher davon ausging, dass die Folgen des Unfalles nach 3-6 Monaten abgeheilt waren und die aktuellen Beschwerden auf den krankhaften Vorzustand der Schulter zurückzuführen seien (Urk. 11/M35).


1.4 Gestützt auf diese Angaben sowie der übereinstimmenden Einschätzung des beratenden Arztes, Dr. med. E.___, vom 6. Juni 2003 (Urk. 11/M37) stellte die Winterthur nach Gewährung des rechtlichen Gehörs (Urk. 11/26) mit Verfügung vom 13. Juni 2003 (Urk. 11/32) sämtliche Versicherungsleistungen per 29. November 2001 ein und forderte die bis 31. Januar 2003 zu viel ausbezahlten Taggelder in der Höhe von Fr. 15'165.40 zurück. Die dagegen erhobene Einsprache vom 8. Juli 2003 (Urk. 11/36) wies sie nach Einsicht in einen Bericht des beratenden Arztes, Dr. med. K.___, vom 4. Dezember 2003 (Urk. 11/M38) mit Entscheid vom 22. März 2004 (Urk. 2) ab.


1.5     Die Beschwerdeführerin bezog seit längerer Zeit eine Viertelsrente der Invalidenversicherung, welche mit Verfügung vom 25. März 2003 (Urk. 3/3) mit Wirkung per 1. März 2002 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 69 % auf eine ganze Rente angehoben wurde.


 


2.       Am 22. Juni 2004 liess F.___ durch Rechtsanwalt Christof Tschurr Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 22. März 2004 erheben mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


1.          Der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 22.3.2004 und die Verfüfügung der Beschwerdegegnerin vom 13.6.03 seien aufzuheben.


 2.          Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. Februar 2003 eine Invaliditäts-Rente aus UVG zuzusprechen und auszurichten.


 3.          Bezüglich der Frage des Integritätsschadens aus dem Unfall vom 31. Mai 2001 sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen zur Einholung eines (neuen) Gutachtens darüber.


 4.          Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.


         Weiter beantragte die Beschwerdeführerin die Bestellung von Rechtsanwalt Christof Tschurr als unentgeltlicher Rechtsbeistand. Nachdem die Winterthur durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger am 27. Oktober 2004 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 29. Oktober 2004 (Urk. 13) als geschlossen erklärt. Am 29. Januar 2005 zeigte Rechtsanwalt Christof Tschurr an, er werde per 31. Januar 2005 die selbständige Anwaltstätigkeit aufgeben. Er ersuchte um Entlassung als unentgeltlicher Rechtsbeistand und um Bestellung von Rechtsanwältin Marina Kreutzmann als unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin (Urk. 14).


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis 30. Juni 2001 gültig gewesenen Fassung). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Schliesslich hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet (Art. 24 Abs. 1 UVG).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die über den 28. November 2001 hinaus fortbestehenden Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht mehr in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 31. Mai 2001 stehen und die Beschwerdegegnerin somit nach dem 28. November 2001 nicht mehr leistungspflichtig ist.


2.2     Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin vor dem Unfall vom 31. Mai 2001 ergibt sich im Wesentlichen aus einem bei den Akten liegenden Gutachten zu Händen der Versicherungskasse der Stadt Zürich (Urk. 12/1) sowie aus den Akten der SUVA (Urk. 12/2-5) betreffend Verneinung der Leistungspflicht in Bezug auf die Schulterbeschwerden im Zusammenhang mit einem Unfall aus dem Jahre 1974 (Schreiben vom 18. Februar 1999). 


2.3     Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie FMH, berichtete im Gutachten vom 3. November 1997 (Urk. 12/1) zu Händen der Versicherungskasse der Stadt Zürich und erwähnte anamnestisch einen Leitersturz vom 15. Juli 1996, wobei sich die Beschwerdeführerin eine undislozierte Scaphoidfraktur zugezogen habe, welche operativ durch eine transossäre Refixation proximal am Metacarpale I behandelt worden sei.


         In Bezug auf das linke Schultergelenk führte Dr. G.___ aus, es bestehe eine beachtliche Bewegungseinschränkung, die es der Beschwerdeführerin verunmögliche, irgendeine Arbeit oberhalb der Horizontalen durchzuführen. Auch eine repetitive Arbeit mit halberhobenem Arm könne der Beschwerdeführerin nicht zugemutet werden (Urk. 12/1 S. 4). Aufgrund der Arthrose des linken Schultergelenkes schloss er auf einen Integritätsschaden von 10-15 % und schätzte unter Berücksichtigung eines 10-15%igen Schadens bezüglich der rechten Hand die gesamte Integritätseinbusse mit 25 % (Urk. 12/1 S. 6).


2.4


2.4.1   SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Orthopädische Chirurgie FMH, stellte anlässlich seiner Untersuchung vom 18. September 1998 (Urk. 12/4) eine Druckdolenz an der linken Schulter im Bereiche des Coracoids und des AC-Gelenkes fest. Weiter erhob er eine medial etwas verdickte Clavikula, Schmerzen bei Heben des Oberarmes über die Horizontale sowie bei Rotationsbewegungen bei Extension/Flexion von 30-0-150°, Aussen/Innenrotation in 90° Abduktion von 90-0-20°, jeweils die linke Seite betreffend. 


2.4.2   Am 23. Dezember 1998 (Urk. 12/3) hielt Dr. H.___ nach Einsicht in die aktuellen Röntgenbilder sowie die Beschreibung der früheren Bilder fest, die neuen Aufnahmen zeigten keine wesentlichen arthrotischen Veränderungen, das Schultergelenk sei zentriert, die kranialen Begrenzungen der Tubercula seien vermehrt sklerosiert, ohne dass wesentliche Weichteilverkalkungen erkennbar wären. Die Röntgenbilder vom 16. Mai 1997 hätten Verkalkungen in den Sehnen gezeigt. Dr. H.___ führte aus, der damalige Schmerzschub müsse als Tendinitis calcarea interpretiert werden. Aktuell bestehe eine Periarthropathia tendinotica der linken Schulter.


 


3.


3.1     Der nach dem Unfall vom 31. Mai 2001 erstbehandelnde Dr. I.___ von der Klinik für Unfallchirurgie am USZ diagnostizierte am 11. Juni 2001 (Urk. 11/M1) eine Schulter-/Vorderarmkontusion links und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit für eine weitere Woche.


3.2


3.2.1   Die Nachbehandlung erfolgte auf Zuweisung der Hausärztin Dr. med. J.___, Innere Medizin FMH, speziell Pneumologie, in der Schulthess Klinik. Dr. B.___ erkannte am 24. Juli 2001 (Urk. 11/M2) auf den am 23. Juli 2001 angefertigten Röntgenbildern der Schulter sowie des Nackens eine saubere glenohumerale Zentrierung ohne ossäre Läsionen, eine AC-Arthrose, eine mässige Spondylarthrose C2-C7 ohne Segmentinstabilitäten. Auf den Voraufnahmen des USZ sah Dr. B.___ einen winzigen Kalkschatten über dem Tuberculum majus. Er äusserte einen Veracht auf eine traumatische Intervall-Läsion der linken Schulter und empfahl eine MR-Abklärung. Er erwähnte schliesslich, dass keinerlei vorbestehende Schulterschmerzen bestanden hätten.


         Auf den am 26. Juli 2001 (Urk. 11/M4) in der Klinik Hirslanden angefertigten MR-Bildern waren eine deutliche retraktile Kapsulitis sowie Zeichen einer leichten Bursitis subakromialis/subdeltoidea zu erkennen, hingegen kein Nachweis eines wesentlichen Sehnenrisses. Auf Grund dieses Befundes führte Dr. B.___ am 8. August 2001 (Urk. 11/M3) die eingeleitete aktiv-assistive, vorwiegend belastungsfreie Schultermobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung weiter.


3.2.2 Aufgrund eines schmerzhaften subakromialen Impingements bei aktivierter AC-Arthrose der linken Schulter und einer festgestellten Therapieresistenz führte Dr. B.___ am 30. November 2001 eine Schulter-Arthroskopie links mit intraartikulärem Débridement, subakromialem Débridement, Akromioplastik und AC-Gelenksresektion durch (Urk. 11/M8). Dabei fand er im anterolateralen Bereich der Supraspinatussehne eine leichte Ausfransung im Sinne einer leichten gelenkseitigen Partialruptur vor, wobei der Hauptteil der Sehne direkt am Knorpel inserierte, weshalb er auf keine grössere Läsion schloss.


         Bei problemlosem Heilungsverlauf seitens der Schulter mit praktisch schmerzfreier Beweglichkeit bereits gut über der Horizontalen stellte sich bis Anfang Januar 2002 im Nachgang zur Operation ein subcutaner Infekt am ventralen Schulterportal ein (Urk. 11/M12). Am 28. Januar 2002 entfernte Dr. B.___ einen aus unerklärlichen Gründen nicht resorbierten Maxon-Faden (Urk. 11/M14), welcher für den Infekt verantwortlich war (Urk. 11/M15).


3.2.3 Nachdem Dr. B.___ am 6. März 2002 (Urk. 11/M16) der Beschwerdegegnerin berichtet hatte, dass die Beschwerdeführerin abgesehen von Schmerzen im Schulterdach sowie einer Druckdolenz über dem ehemaligen AC-Gelenk kaum mehr Probleme habe, klagte die Beschwerdeführerin am 8. April 2002 (Urk. 11/M17) im Anschluss an den Frühlingsputz mit starker Belastung wieder über heftige Schmerzen im Schulterdachbereich. Bei unauffälligen Röntgenbildern wurden in der Folge weitere Abklärungen und Behandlungen (Punktation/Infiltration) durchgeführt (Urk. 11/M19-21, Urk. 11/M24-25). 


         Am 12. Juni 2002 zeigten sich unverändert reizlose Schulterkonturen und eine reizlose Narbenbildung mit massiver Druckdolenz über dem Akromion und dem ehemaligen AC-Gelenk. Dazu klagte die Beschwerdeführerin neuerdings über Druck- und Klopfdolenz im unteren Halswirbelsäulen (HWS)-Bereich mit massiv schmerzhaft eingeschränkter Rotationsbeweglichkeit sowohl in Flexion als auch in Extension, wobei sie selber ausführte, bereits seit dem Unfall vom 31. Mai 2001 an Nackenbeschwerden zu leiden. 


         Dr. B.___ überwies die Beschwerdeführerin daraufhin an die neurologische Abteilung der Schulthess-Klinik, da er die starken Schmerzen in der linken Schulter von der Schultersituation her nicht erklären konnte, zumal die Schmerzen 6½ Monate nach der Operation normalerweise deutlich regredient seien und sich weder in der klinischen noch in der radiologischen Untersuchung ein adäquates Korrelat für die Schmerzen habe finden lassen (Urk. 11/M25). Am 22. August 2002 (Urk. 11/M30) erfolgte sodann eine Überweisung an Prof. Dr. med. B. Radanov, Leiter des Schmerzzentrums der Schulthess Klinik, nachdem Dr. B.___ von der orthopädischen Seite her keine Möglichkeit mehr sah, durch einen operativen Eingriff die Situation verbessern zu können. Bezüglich der Arbeitssituation hielt Dr. B.___ fest, dass ein Einsatz als Putzfrau mit körperlich belastender Tätigkeit nicht mehr realistisch sei. Einzig denkbar sei eine teilweise Arbeit ohne Krafteinsatz der linken oberen Extremität mit Lasten bis maximal 5 kg bis Bauchhöhe ohne ständige Rotationsbewegungen sowie Schlag- und Impulsbelastungen. 


3.2.4   Die Neurologen der Schulthess Klinik erkannten auf den Röntgenaufnahmen vom 2. Juli 2002 (Urk. 11/M26) eine HWS mit mässigen degenerativen Veränderungen, eine Osteochondrose der oberen Segmente, eine Spondylarthrose der mittleren Segmente, vor allem C3-6, sowie Intervertebralforamen C5/6 links durch Spondylophyt von dorsal her etwas eingeengt. Die Spezialisten schlossen auf eine ausgeprägte myofasziale Schmerzausbreitung ohne Anzeichen für eine radikuläre Ausfallsymptomatik beim Nebenbefund von Kalkablagerungen in der Supraspinatussehne.


         Am 8. August 2002 (Urk. 11/M29) erwähnten die Neurologen der Klinik eine deutliche Beschwerderegredienz, welche sich auf das linke Schultergelenk im Bereich des AC-Gelenkes und auf den Subakromialraum fokussierten. Am 19. September 2002 (Urk. 11/M31) diagnostizierten sie sodann ein links betontes Zervikalsyndrom bei degenerativen HWS-Veränderungen sowie überlastungsbedingten Facettengelenkreizungen sowie bei muskulärer Dysbalance und führten aus, es spielten im Heilverlauf keine unfallfremden Faktoren mit.


3.3 Hausärztin Dr. med. J.___ verwies in ihrem Bericht vom 28. September 2001 (Urk. 11/M6) auf die geplante Operation und befand die Beschwerdeführerin am 3. Mai 2002 (Urk. 11/M22) bei bekannter Diagnose als zu 100 % arbeitsunfähig seit 31. Mai 2002.


3.4


3.4.1   Dr. D.___ erwähnte in seinem Gutachten vom 14. Februar 2003 zuhanden der Beschwerdegegnerin anamnestisch die Schädelkontusion sowie Klavikula- und Skapulafraktur links anlässlich des Motorfahrradunfalls aus dem Jahr 1974, eine Distorsion des oberen Sprunggelenkes im Jahre 1975, eine erneute Schulterkontusion im Jahr 1977 (in Bustüre eingeklemmt), eine Strumaabklärung im USZ im Jahr 1978, den Sturz von der Leiter im Jahr 1996 mit Scaphoidfraktur rechts sowie Bandverletzungen und die Seitenbandnaht am rechten Daumen im Jahr 1997 (Urk. 11/M35 S. 4). 


3.4.2 Anlässlich der Untersuchung vom 10. Februar 2003 - so Dr. D.___ - habe die Beschwerdeführerin über ständige Schmerzen im Bereich der linken Schulter, regelmässiges Kribbeln in der linken Hand, deutliche Einschränkung der Funktion und Kraft in der linken Schulter geklagt. An der rechten Hand bestehe eine Berührungsempfindlichkeit im Bereich des Daumengrundgelenkes ulnar mit elektrisierenden Sensationen bei Druck, wobei die Kraft in der rechten Hand geringer sei als links, Bewegungen im Handgelenk aber gut möglich seien (Urk. 11/M35 S. 5).


3.4.3   Dr. D.___ erhob klinisch eine deutliche Einschränkung der Schulterfunktion links, wobei die Beschwerdeführerin schon bei leichter oberflächlicher Berührung Druckschmerzen über der ganzen Schulter links angebe. Ab ca. 40° bestehe schon ein schmerzhafter Bogen. Abduktion und Aussenrotation in der Schulter links seien schwächer als rechts und ebenfalls schmerzhaft (Urk. 11/M35 S. 9). 


         Er diagnostizierte eine Frozen shoulder (adhäsive Capsulitis) links bei Status nach Klavikula- und Skapulafraktur 1974, posttraumatischer AC-Gelenksarthrose sowie Status nach AC-Gelenksresektion und Akromioplastik vom 30. November 2001. Als Nebendiagnose erwähnte er ein linksbetontes Zervikalsyndrom bei mässigen degenerativen Veränderungen der HWS sowie einen Status nach Scaphoidfraktur rechts 1996 und einen Status nach ulnarer Seitenbandrekonstruktion des Daumengrundgelenks rechts 1997 (Urk. 11/M35 S. 10).


3.4.4   Zum Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 31. Mai 2001 und den Schulterbeschwerden führte Dr. D.___ aus (Urk. 11/M35 S. 10 f.), die Beschwerdeführerin habe seit 1974 immer wieder Probleme mit der Schulter gehabt, beginnend mit einer Klavikula- und Skapulafraktur links. Seit diesem Ereignis bestünden in Form von Brückensymptomen rezidivierende Schulterbeschwerden links. Durch das Ereignis vom 31. Mai 2001 sei also ein Vorzustand - radiologisch habe eine AC-Gelenksarthrose dargestellt werden können - traumatisiert worden. Es habe eine vorübergehende Verschlimmerung des Vorzustandes stattgefunden, keineswegs aber eine definitive oder richtungsgebende. Operativ sei schlussendlich auch der Vorzustand (in erster Linie AC-Gelenksarthrose bzw. Impingement-Symptomatik) und nicht Unfallfolgen behandelt worden. Der postoperative Verlauf sei bisher protrahiert verlaufen. Weiterhin bestehe eine schmerzhaft eingeschränkte Schulterfunktion. Die jetzt feststellbaren Befunde und die subjektiven Beschwerden stünden aber nicht mehr in Zusammenhang mit dem Unfallereignis, sondern mit den durchgeführten operativen Massnahmen. Damit führte Dr. D.___ den aktuellen Zustand der linken Schulter nicht mehr auf den Unfall vom 31. Mai 2001 zurück.


         Entsprechend folgerte er, dass auch keine Arbeitsunfähigkeit, Heilbehandlung und Integritätsschädigung im Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 31. Mai 2001 stehen. Zwar habe die Beschwerdeführerin beim Sturz eine Schulterkontusion erlitten, strukturelle neue Schädigungen seien dadurch aber nicht verursacht worden. Üblicherweise sei eine solche Prellung nach rund 3-6 Monaten, spätestens aber nach einem Jahr abgeheilt und bedürfe nicht der in der Folge durchgeführten operativen Behandlungsmassnahme. Im Zeitpunkt der Operation sei die Behandlung eines vorbestehenden Leidens erfolgt.


         Zusammenfassend schloss Dr. D.___ unter Hinweis auf einen bloss möglichen Zusammenhang (Unfallursache unter 50 %) der objektiven Befunde zum Unfall vom 31. Mai 2001 auf die Erreichung des Zustandes, wie er sich auch ohne das Ereignis eingestellt hätte, rund 6 Monate nach dem Unfall und mithin vor der Schulteroperation am 30. November 2001 (Urk. 11/M35 S. 12 f.). Angesichts der fehlenden, mit dem Unfall vom 31. Mai 2001 in Zusammenhang stehenden strukturellen Veränderungen attestierte Dr. D.___ keine kausale Integritätsschädigung (Urk. 11/M35 S. 15).


3.5


3.5.1   Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___, hatte in seinem Bericht vom 6. Dezember 2001 (Urk. 11/M10) die objektiven Befunde noch als überwiegend wahrscheinlich im Zusammenhang stehend mit dem Unfall vom 31. Mai 2001 bezeichnet, wobei die Periarthropathia humero scapularis sowie AC-Gelenksarthrose der linken Schulter als Vorzustände mitwirken würden. Er schloss damals auf die Erreichung des status quo sine voraussichtlich per Ende Mai 2002. Die Notwendigkeit der durchgeführten Schulter-Arthroskopie links führte er auf den Unfall zurück.


3.5.2   Nach Einsicht in das Gutachten von Dr. D.___ vom 14. Februar 2003 (Urk. 11/M35) revidierte Dr. E.___ seine Meinung und wies am 4. März 2003 (Urk. 11/M36) auf die gutachterliche genaue Zusammenfassung des Vorzustandes bezüglich des linken Schultergelenkes hin, insbesondere auf den Verlauf mit immer wiederkehrenden Brückensymptomen. Dr. E.___ erachtete das Gutachten als sehr genau, ausführlich und schlüssig, weshalb er sich der Meinung von Dr. D.___ anschloss und auf das Erreichen des status quo sine per 29. November 2001 schloss.


3.5.3   Am 6. Juni 2003 (Urk. 11/M37) ergänzte Dr. E.___, dass insbesondere die Operation vom 30. November 2001 im Zusammenhang mit den wesentlichen, vorbestehenden degenerativen Veränderungen im linken Schultergelenk stehe. Auch die leichte gelenkseitige Partialruptur mit Ausfransung der Supraspinatussehne sei durch die Degeneration zu erklären.


3.6     In diesem Sinne stimmte am 4. Dezember 2003 (Urk. 11/M38) auch der beratende Arzt Dr. med. K.___ der Einschätzung von Dr. D.___ zu, insbesondere in Bezug auf die Auswirkungen der Vorzustände, welche immer wieder zu Beschwerden geführt hätten. Angesichts der fehlenden Anamnese durch die Schulthess Klinik seien deren Einschätzungen nicht schlüssig.


 


4.


4.1


4.1.1 Vorweg ist festzustellen, dass das Gutachten von Dr. D.___ in sämtlichen Punkten den Kriterien der gefestigten Rechtsprechung zu den Anforderungen einer Expertise entspricht. 


4.1.2   So ist es für die Beantwortung der gestellten Fragen (nach dem Zusammenhang zwischen dem Unfall vom 31. Mai 2001 und den nunmehr geklagten Beschwerden) abschliessend und beruht namentlich auf allseitigen Untersuchungen, führte doch der Gutachter ausgiebige manuelle Untersuchungen durch und fertigte er eigens neue Röntgenbilder an (Urk. 11/M35 S. 8). Weiter setzte er sich damit sowie mit dem Verhalten der Beschwerdeführerin - insbesondere den geklagten Beschwerden - intensiv auseinander. Namentlich beschrieb er das aktuelle Schmerzempfinden und die Beschwerden während der zurückliegenden Behandlungsphase in der Schulthess Klinik.


         Dr. D.___ waren weiter die Vorakten bekannt, welche in die Beurteilung einflossen. Insbesondere nahm er detailliert Kenntnis vom Vorzustand, schilderte er doch unter Bezug auf Röntgenbilder vom 17. Dezember 1998 eine vermehrte Sklerose an der Akromiounterfläche sowie im Bereich des Tuberculum majus am Ansatz der Rotatorenmanschette bei weitem Subakromialraum sowie Hochstand des lateralen Claviculaendes im AC-Gelenk samt Knochenveränderung an der Clavicula im medialen Drittel im Sinne einer exostosenartigen Vorwölbung an der Oberfläche (Urk. 11/M35 S. 7).


         Das Gutachten leuchtet sodann in der Darlegung der medizinischen Zustände ein. Auch nahm Dr. D.___ detailliert Stellung zu den Zusammenhängen der vorbestandenen Schäden in der linken Schulter und den aktuellen Beschwerden und legte dar, dass durch den Unfall vom 31. Mai 2001 bloss der Vorzustand traumatisiert, hingegen keine strukturelle Schädigung verursacht worden sei (Urk. 11/M35 S. 11). Er erwähnte in seinem Gutachten auch die Röntgenbilder vom 23. Juli 2001, auf welchen bloss eine vermehrte Sklerosierung im Bereich des Tuberculum majus am Ansatz der Rotatorenmanschette bzw. an der Akromiounterfläche, ein Hochstand des lateralen Claviculaendes im AC-Gelenk mit osteophytären Ausziehungen im Bereich des AC-Gelenkes auf beiden Seiten sowie ein weiter Subakromialraum zu sehen gewesen seien (Urk. 11/M35 S. 7).


         Schliesslich sind die Schlussfolgerungen des Gutachters in einer Weise begründet, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann. So legte Dr. D.___ zusammenfassend dar, dass die am 30. November 2001 durchgeführte Operation nicht durch den Unfall, sondern durch den Vorzustand (AC-Gelenksarthrose sowie Impingement-Symptomatik) indiziert (Urk. 11/M35 S. 10) und der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall eingestellt hätte, vor der Operation erreicht war.


4.1.3 Zusammenfassend kann den Ausführungen von Dr. D.___ - welcher im Übrigem mit Einverständnis der Beschwerdeführerin als Gutachter bestellt worden war (Urk. 11/17-18) - in seinem Gutachten vom 14. Februar 2003 (Urk. 11/M35) gefolgt werden und erweisen sich die gemachten Ausführungen als schlüssig. Namentlich ist überzeugend dargetan worden, dass die Unfallfolgen nicht zu einer richtungsweisenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin geführt haben, sondern nach einem halben Jahr und vor der Operation der status quo sine erreicht war.


4.2     Wie in Erwägung 3.5 und 3.6 dargelegt, ist die Einschätzung der beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin im Ergebnis identisch. 


4.3


4.3.1   Aus der Einschätzung der Ärzte der Schulthess Klinik kann nichts wesentlich anderes geschlossen werden. Vorweg fällt auf, dass die Spezialisten nie detailliert zu den Zusammenhängen der Vorzustände und der aktuellen Situation Stellung nahmen. Wenn Dr. B.___ am 24. Juli 2001 (Urk. 11/M2) davon ausging, dass keinerlei vorbestehende Schulterschmerzen bestanden hätten, befand er sich in einem aktenkundigen Irrtum, ist doch die Jahrzehnte dauernde Leidensgeschichte mit der linken Schulter hinlänglich bekannt. Aus seiner Warte als behandelnder Arzt war dies allerdings auch nicht von grosser Bedeutung, hatte er doch die Verbesserung der Situation im Auge und nicht etwa versicherungsrechtliche Abgrenzungsprobleme.


4.3.2   Aus der Schilderung des Heilverlaufs kann ebenfalls nicht geschlossen werden, der Unfall vom 31. Mai 2001 habe die vorliegende Problematik begründet, nahm doch Dr. B.___ zur Begründung der Operationsindikation keine Unterscheidung zwischen den vorbestandenen Schäden und den unfallbedingten vor. Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin nach der Operation bis am 6. März 2002 praktisch beschwerdefrei war (Urk. 11/M16) und erst nach einem belastenden Frühjahrsputz wieder an regelmässigen Schmerzen zu leiden begann, lässt ebenfalls darauf schliessen, dass nicht die unfallbedingten Schäden für den Zustand verantwortlich sind, sondern die gesamte vorbestehende Schulterproblematik.


4.3.3   Die Schlussfolgerungen des Gutachters Dr. D.___ nicht in Zweifel zu ziehen vermag sodann die Einschätzung der Neurologen der Schulthess Klinik vom 19. September 2002 (Urk. 11/M31), welche eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit 11. Juni 2001 bestätigten und ohne nähere Begründung ein Mitwirken von unfallfremden Faktoren beim Heilungsverlauf verneinten. Einerseits fehlt eine Auseinandersetzung, ja gar eine blosse Schilderung der Vorzustände, und anderseits fokussierten die Neurologen auf die erst später hinzugetretene HWS-Problematik. So schilderten sie den Heilverlauf in dem Sinne, dass durch Facettengelenksinfiltrationen C4-7 sowie Infiltrationen des Zwischenwirbelforamens C5/6 die Beschwerden am Nacken deutlich hätten reduziert werden können. Dass dabei unfallfremde Ursachen nicht mitspielten, leuchtet durchaus ein, steht doch der Unfall vom 31. Mai 2001 offenkundig nicht im Zusammenhang mit der Nackenproblematik. Das blosse Nennen der Fokussierung der Schmerzen auf die Schulter ist jedenfalls nicht geeignet, an der detaillierten Einschätzung von Dr. D.___ Zweifel aufkommen zu lassen.


4.4 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht davon ausging, dass am Tag der Operation (30. November 2001) keine unfallbedingten Folgen mehr vorlagen. Demnach besteht auch kein Raum für die Zusprechung einer Integritätsentschädigung.


 


5.


5.1 Zwischen den Parteien ist weiter strittig, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 15'165.40 (458 Tage à Fr. 33.11, vgl. Verfügung vom 13. Juni 2003, Urk. 3/5) zurückzufordern.


5.2     Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Gemäss ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts muss sich der Unfallversicherer, der Versicherungsleistungen zurückfordert, auf den hierfür erforderlichen Rückkommenstitel der prozessualen Revision oder der Wiedererwägung stützen können (BGE 130 V 380 Erw. 2.3.1).


5.3


5.3.1   Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen).


5.3.2   Bei der vorliegenden Aktenlage kann nicht davon ausgegangen werden, dass die ursprüngliche Taggeldausrichtung über den 29. November 2001 hinaus zweifellos unrichtig war. Im Gegenteil gingen die Ärzte der Schulthess Klinik weiterhin von blossen Unfallfolgen (Urk. 11/M31) aus und erachtete gar der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. E.___, am 6. Dezember 2001 (Urk. 11/M10) die objektiven Befunde als überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfall vom 31. Mai 2001 stehend.


         Dass sich diese Einschätzungen nach einer umfassenden Begutachtung als überholt herausstellten, führt nicht dazu, dass die ursprüngliche Taggeldausrichtung als geradezu offensichtlich unrichtig erscheint. Obwohl die Ausführungen von Dr. D.___ eindeutig waren, erachtete selbst er es als möglich, dass ein Kausalzusammenhang gegeben ist (Urk. 11/M35 S. 12).


5.3.3   Damit kann sich die Beschwerdegegnerin nicht auf den Rückkommenstitel der Wiedererwägung stützen.


5.4


5.4.1   Nach Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war. Erheblich sind dabei nur Tatsachen, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 108 V 168 Erw. 2b; ZAK 1989 S. 159 Erw. 5a).


5.4.2   Als allenfalls neue Tatsache kann aufgrund des Gutachtens von Dr. D.___ vom 14. Februar 2003 (Urk. 11/M35) der Umstand gewertet werden, dass die Beschwerden, für welche die Beschwerdegegnerin auch über den 29. November 2001 hinaus Leistungen erbracht hatte, nicht mehr im Zusammenhang mit dem Unfall vom 31. Mai 2001 standen. Dass diese Tatsache in einem früheren Zeitpunkt unverschuldeterweise unbekannt blieb, trifft indes nicht zu. Es wäre der Beschwerdegegnerin frei gestanden, bereits im Hinblick auf die Operation vom 30. November 2001 eine Begutachtung durchführen zu lassen und von den im damaligen Zeitpunkt bereits vorhandenen Tatsachen Kenntnis zu nehmen.


5.4.3   Damit kann sich die Beschwerdegegnerin auch nicht auf den Rückkommenstitel der Revision stützen.


5.5 Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdegegnerin weder unter dem Titel Wiedererwägung noch unter demjenigen der Revision berechtigt ist, die der Beschwerdeführerin über den 29. November 2001 hinaus ausgerichteten Taggelder zurückzufordern. Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid diesbezüglich aufzuheben.


 


6.


6.1     Da die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt sind, ist Rechtsanwalt Christof Tschurr in Gutheissung des Gesuches vom 22. Juni 2004 (Urk. 1 S. 2) als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren zu bestellen. Da nach dem 1. Februar 2005 keine anwaltlichen Bemühungen mehr angefallen sind und die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege in einem allfälligen Rechtsmittelverfahren gegen diesen Entscheid Sache der Rechtsmittelinstanz ist, ist von einer Bestellung von Rechtsanwältin Marina Kreutzmann als unentgeltliche Rechtsbeiständin abzusehen.


6.2     Beim Ausgang des Verfahrens - teilweises Obsiegen - hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine entsprechend reduzierte Prozessentschädigung, welche ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen ist (§ 34 Abs. 1 und Abs. 3 des Gesetz über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Im übrigen Umfang ist der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Christof Tschurr, aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


6.3     Nach Einsicht in die Kostennote vom 29. Januar 2005 (Urk. 16) und in Anwendung von § 34 Abs. 1 des GSVGer in Verbindung mit §§ 10, 8 und 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen ist die gesamte Entschädigung auf (gerundet) Fr. 2'000.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. Die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, ¼ dieser Entschädigung, mithin Fr. 500.--, zu übernehmen. Im übrigen Umfang von Fr. 1'500.-- ist Rechtsanwalt Christof Tschurr aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


 


 


6.4     Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 der Zivilprozessordnung hingewiesen, wonach sie zur Nachzahlung der vom Gericht übernommenen Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern sie in günstige wirtschaftliche Verhältnisse kommt.


 


 


Das Gericht beschliesst


In Bewilligung des Gesuches vom 22. Juni 2004 wird der Beschwerdeführerin Rechtsanwalt Christof Tschurr, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt,


 


und erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. März 2004 insoweit aufgehoben, als damit die Beschwerdegegnerin Taggeldleistungen im Umfang von Fr. 15'165.40 zurückgefordert hat. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Christof Tschurr, wird mit Fr. 1'500.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.


5. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christof Tschurr


- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger         unter Beilage je einer Kopie von Urk. 15-16


- Bundesamt für Gesundheit


- KluG, Krankenkasse der Landis & Gyr, Gubelstrasse 22, 6301 Zug


            sowie an:


- die Gerichtskasse


6.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).