zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00055 · 2004-07-27 · de
Beiträge an die Hauspflege, Anforderungen an den Abklärungsbericht


IV.2004.00055


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 27. Juli 2004


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Lerch


Uraniastrasse 24, 8001 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1987 geborene B.___ leidet seit ihrer Geburt an einer gemischten cerebralen Bewegungsstörung und Epilepsie sowie an einer Hüftdysplasie links. Zudem liegt ein schwerer allgemeiner Entwicklungsrückstand unklarer Ätiologie vor (vgl. Urk. 8/41). Neben verschiedenen medizinischen Massnahmen und Hilfsmitteln aufgrund der Geburtsgebrechen-Ziff. 183, 387, 390 und 403 sprach die IV-Stelle der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich der Versicherten seit längerer Zeit auch Beiträge für die Hauspflege zu (vgl. Urk. 8/38). Den Kostengutsprachen lag zunächst ein hoher Betreuungsaufwand und ab dem Jahre 1994 bis 1998 ein sehr hoher Betreuungsaufwand zugrunde (vgl. Urk. 8/37 und Urk. 3/5). Mit Verfügung vom 25. August 1998 wurde (bis 28. Februar 2007) revisionsweise ein hoher Betreuungsaufwand festgesetzt (vgl. Urk. 8/30). Nachdem im Rahmen eines weiteren Revisionsverfahrens ein Abklärungsbericht Hauspflege vom 25. Januar 2001 (Urk. 8/71) eingeholt worden war, wurden der Versicherten mit Verfügung vom 6. Februar 2001 weiterhin (und bis zum 28. Februar 2007) Hauspflegebeiträge aufgrund eines hohen Betreuungsaufwandes zugesprochen (vgl. Urk. 8/18). 


         Gestützt auf einen weiteren Abklärungsbericht der Kinderspitex Zürich vom 30. Mai 2003 (Urk. 8/60) sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügung vom 16. Juli 2003 für die Zeit ab 1. Januar 2001 (bis 28. Februar 2007) abermals Hauspflegebeiträge entsprechend einem hohen Betreuungsaufwand zu, wobei sie dieser Berechnung einen höheren (jedoch noch immer unter 8 Stunden liegenden) durchschnittlichen täglichen Mehraufwand zugrunde legte (Urk. 8/6). 


         Gegen die Verfügung vom 16. Juli 2003 erhoben die Eltern der Versicherten am 11. September 2003 Einsprache (Urk. 8/56), welche die IV-Stelle mit Entscheid vom 9. Dezember 2003 abwies (Urk. 2).


2. Hiegegen liess die Mutter der Versicherten, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Lerch, am 23. Januar 2004 Beschwerde einreichen mit den Anträgen, es sei die Verfügung vom 16. Juli 2003 aufzuheben und der Beschwerdeführerin Kostengutsprache für Hauspflegebeiträge (ab 1. Januar 2001) für einen Betreuungsaufwand sehr hoch im Sinne von altArt. 4 Abs. 4 lit. a IVV zu erteilen; auch sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 26. Februar 2004 beantragte die IV-Stelle unter Hinweis auf die Begründung im angefochtenen Einspracheentscheid und den Abklärungsbericht vom Juli (richtig: Mai) 2003 Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Versicherte liess mit Replik vom 18. Mai 2004 im Wesentlichen an ihren Anträgen festhalten (Urk. 12). Mit Eingabe vom 7. Juni 2004 verzichtete die IV- Stelle auf Duplik (Urk. 16) und wies gleichzeitig darauf hin, dass der Versicherten mit Verfügung vom 4. Juni 2004 rückwirkend ab 1. Januar 2004 (bis zum 28. Februar 2005) neben einer Hilflosenentschädigung (im Maximalbetrag) ein maximaler Intensivpflegezuschlag (anstelle der bisherigen Entschädigung für Hauspflege) für einen Betreuungsaufwand von 8 Stunden zugesprochen worden sei (Urk. 17). Mit Verfügung vom 9. Juni 2004 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 18). 


         Auf die Vorbringen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.       Am 1. Januar 2004 sind im Zuge der 4. IV-Revision zahlreiche Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) und der dazugehörigen Verordnung (IVV) geändert worden. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und das Sozialversicherungsgericht stellt bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des streitigen Einspracheentscheides (hier: 9. Dezember 2003) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen). Demnach ist die rechtliche Beurteilung des angefochtenen Einspracheentscheids anhand der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtsvorschriften vorzunehmen, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.


2.


2.1     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 3. Mai 2004 i. Sa. B., I 756/03, wonach mit dem Inkrafttreten der revidierten, seit 1. Januar 2003 gültigen Fassung von Art. 13 Abs. 1 IVG keine materielle Änderung eingetreten ist) übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in billiger Weise Rücksicht zu nehmen. Zusätzliche Kosten, die aus der Hauspflege entstehen, können ganz oder teilweise von der Versicherung übernommen werden (Art. 14 Abs. 3 IVG). Aufgrund der in der Lehre und Rechtsprechung anerkannten Rechtsfigur der Austauschbefugnis können Hauspflegebeiträge auch soweit zugesprochen werden, als die erforderliche Hauspflege nicht durch Dritte, sondern durch die Eltern der versicherten Person geleistet worden ist (vgl. BGE 120 V 280 ff.).  


2.2     Nach dem gestützt auf Art. 14 Abs. 3 IVG erlassenen Art. 4 IVV (in der ab 1. Juli 1991 gültigen Fassung) übernimmt die Invalidenversicherung die Kosten für zusätzlich benötigte Hilfskräfte bis zu einer im Einzelfall festzusetzenden Höchstgrenze, sofern der invaliditätsbedingt zu leistende Betreuungsaufwand in Hauspflege voraussichtlich während mehr als drei Monaten das zumutbare Mass überschreitet (Abs. 1). Das zumutbare Mass an Betreuungsaufwand ist überschritten, sobald im Tagesdurchschnitt invaliditätsbedingt zusätzliche Pflege von mehr als zwei Stunden oder eine dauernde Überwachung notwendig ist (Abs. 2). Die Höchstgrenze der Entschädigung im Einzelfall richtet sich nach dem Ausmass des Betreuungsaufwandes. Sie entspricht bei sehr hohem Betreuungsaufwand dem vollen, bei hohem Betreuungsaufwand drei Vierteln, bei mittlerem Betreuungsaufwand der Hälfte und bei geringem Betreuungsaufwand einem Viertel des Höchstbetrages der einfachen Altersrente gemäss Art. 34 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (Abs. 3). Der Betreuungsaufwand gilt als sehr hoch, wenn eine intensive Pflege von täglich durchschnittlich mindestens 8 Stunden notwendig ist (Abs. 4 lit. a) und als hoch, wenn eine intensive Pflege von täglich durchschnittlich mindestens 6 Stunden notwendig ist (Abs. 4 lit. b).


2.3     Da es sich beim Hauspflegebeitrag wie bei einer Invalidenrente (Art. 28 IVG) um eine Dauerleistung handelt, sind für die revisionsweise Änderung von Beiträgen an die Hauspflege die Bestimmungen über die Rentenrevision sinngemäss anwendbar (vgl. AHI-Praxis 2000, S. 160 ff.). Eine Revision des Anspruchs auf den Hauspflegebeitrag ist nur möglich, wenn seit der ursprünglichen Leistungszusprechung erhebliche Tatsachenänderungen eingetreten sind (BGE 113 V 17 Erw. 1c; ZAK 1989 S. 173 Erw. 3a). Ob erhebliche Änderungen eingetreten sind, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Leistungsverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung bzw. des angefochtenen Einspracheentscheides (vgl. BGE 109 V 265 Erw. 4a, siehe auch BGE 112 V 372 Erw. 2b und 390 Erw. 1b). Unerheblich unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten ist dagegen analog der ständigen Rechtsprechung zur Rentenrevision die unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Sachverhaltes (BGE 112 V 390 Erw. 1 b mit Hinweisen). Wie bei der Rentenrevision ist sodann zu beachten, dass einer Verfügung, welche den ursprünglichen Betreuungsaufwand bloss bestätigt, bei der Bestimmung der zeitlichen Vergleichsbasis keine Rechtserheblichkeit zukommt.


3.       Es ist unbestritten, dass die Versicherte aufgrund der multiplen Geburtsgebrechen und deren Folgen Anspruch auf medizinische Massnahmen in Form von Beiträgen an die Hauspflege hat. Streitig und zu prüfen ist vorliegend einzig, ob im Zeitraum vom 1. Januar 2001 bis 31. Dezember 2003 Hauspflegebeiträge entsprechend einem hohen oder sehr hohen Betreuungsaufwand beansprucht werden können. Nicht zu prüfen sind die mit Verfügung vom 4. Juni 2004 gestützt auf neues Recht für die Zeit ab 1. Januar 2004 zugesprochenen Leistungen (Urk. 17). 


3.1     Zur Begründung des Anspruchs auf Hauspflegebeiträge entsprechend einem sehr hohen Betreuungsaufwand wird im Wesentlichen vorgebracht, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Versicherte als nun 16-Jährige weniger betreuungsbedürftig sein sollte als im Jahre 1998, als ihr als 11-Jährige ein Pflegeaufwand von über 8 Stunden zugestanden worden sei. Vielmehr sei der Aufwand für die Betreuung mit zunehmendem Alter, Körpergrösse, Körperkraft und Gewicht grösser geworden (Urk. 1, S. 3). Aus der Bedarfsabklärung der Kinderspitex des Kantons Zürich (vom 8. April 2004; Urk. 13/1) inkl. den dazugehörigen Angaben für Verrichtungen während des allgemeinen Tagesablaufs sei ersichtlich, dass der tägliche Pflegeaufwand für die Beschwerdeführerin mit Sicherheit deutlich über den erforderlichen 8 Stunden liege (Urk. 12 S. 3).


3.2     Die Beschwerdegegnerin verweist demgegenüber in ihrer Beschwerdeantwort im Wesentlichen auf den Abklärungsbericht vom Juli 2003 (richtig: Mai 2003), wonach ein hoher, nicht aber ein sehr hoher Betreuungsaufwand ausgewiesen sei (Urk. 7). 


 


4.


4.1     Da die Verfügung vom 6. Februar 2001 lediglich den am 25. August 1998 verfügungsweise festgelegten Anspruch bestätigt, fällt eine Revision der Hauspflegebeiträge nur in Betracht, wenn sich in der Zeit zwischen dem 25. August 1998 und dem 9. Dezember 2003 erhebliche Veränderungen ergeben haben, die eine Neufestsetzung der Beiträge rechtfertigen.


4.2     Die Beschwerdegegnerin hat für die Ermittlung des invaliditätsbedingt zu leistenden Betreuungsaufwandes in Hauspflege entscheidwesentlich auf den Abklärungsbericht der Kinderspitex vom 30. Mai 2003 (Urk. 8/60, inkl. die dazugehörige Beilage Urk. 8/59) abgestellt. Darin waren die Abklärungspersonen zum Ergebnis gelangt, der Mehraufwand im Rahmen der Hauspflege betrage für die Beschwerdeführerin 6 Stunden und 47 "gemäss Abklärungen vom 10. Januar 2001, da kein Abzug für Aufwand Kinderkrankenschwester mehr gemacht werden kann" (vgl. Urk. 8/59). 


4.3     Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in BGE 128 V 93 zum Beweiswert eines Abklärungsberichtes der IV-Stelle für die Bemessung des Betreuungsaufwandes folgendes festgehalten: 


              
"Die in Art. 69 Abs. 2 IVV vorgesehene Abklärung an Ort und Stelle ist die geeignete Vorkehr für die Ermittlung des Betreuungsaufwandes. Für den Beweiswert eines entsprechenden Berichtes sind - analog zur Rechtsprechung zur Beweiskraft von Arztberichten gemäss 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweis - verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Es ist wesentlich, dass als Berichterstatterin eine qualifizierte Person wirkt, welche Kenntnis der örtlichen und räumlichen Verhältnisse sowie der aus den seitens der Mediziner gestellten Diagnosen sich ergebenden Beeinträchtigungen und Behinderungen der pflegebedürftigen Person hat. Weiter sind die Angaben der die Pflege Leistenden zu berücksichtigen, wobei divergierende Meinungen der Beteiligten im Bericht aufzuzeigen sind. Der Berichtstext schliesslich muss plausibel, begründet und detailliert bezüglich der einzelnen, konkret in Frage stehenden Massnahmen der Behandlungs- und Grundpflege sein und in Übereinstimmung mit den an Ort und Stelle erhobenen Angaben stehen. Trifft all dies zu, ist er Abklärungsbericht voll beweiskräftig" (Erw. 4). 


4.4     Die Mutter der Versicherten lässt zu Recht beanstanden, dass der Abklärungsbericht vom 30. Mai 2003 die rechtsprechungsgemäss verlangten Anforderungen nicht erfüllt. Denn der Berichtstext geht auf die einzelnen, konkret in Frage stehenden Massnahmen der Behandlungs- und Grundpflege in keiner Weise ein und enthält insbesondere keine Angaben zu den damit im Zusammenhang stehenden pflegerischen Aufwendungen der betreuenden Mutter. Zwar verweist der Bericht bezüglich der zeitlichen Angaben zum invaliditätsbedingt zu leistenden Betreuungsaufwand auf den Abklärungsbericht der IV-Stelle vom 25. Januar 2001. Wie in der Replik (Urk. 12 S. 3f.) ebenfalls zu Recht geltend gemacht wird, vermag dies jedoch nicht zu genügen, ist dem Bericht vom 25. Januar 2001 doch an mehreren Stellen zu entnehmen, dass die Pflege mit zunehmendem Alter der Versicherten aufwändiger wird (vgl. Urk. 8/71, etwa S. 1 und 3). Aufgrund der Akten ergeben sich denn in der Tat auch Hinweise darauf, dass der Betreuungsaufwand der Versicherten im Laufe der Zeit zugenommen hat. Insbesondere ist der Stellungnahme der Kinderspitex Zürich vom 8. April 2004 (Urk. 13/1) zu entnehmen, dass der tägliche Betreuungsaufwand der Versicherten (spätestens) im Jahre 2004 die massgebliche Grenze von 8 Stunden erreicht hat. Davon geht offenbar auch die Beschwerdegegnerin aus, hat sie doch ihrer Verfügung vom 4. Juni 2004 (bezüglich der Zusprache des Intensivpflegezuschlages im Maximalbetrag ab 1. Januar 2004) einen Betreuungsaufwand von 8 Stunden zugrunde gelegt (Urk. 17). 


4.5     Nach dem Gesagten kann auf den Abklärungsbericht der Kinderspitex vom Mai 2003 - auch in Verbindung mit demjenigen der IV-Stelle vom Januar 2001 - nicht abgestellt werden. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie über die Frage, ob und inwieweit sich im massgeblichen Vergleichszeitraum erhebliche Veränderungen hinsichtlich des notwendigen Betreuungsaufwandes ergeben haben, einen den unter Ziff. 4.3 hievor erwähnten Anforderungen genügenden Abklärungsbericht einhole und hernach über den Anspruch der Versicherten (für den Zeitraum vom 1. Januar 2001 bis 31. Dezember 2003) auf Beiträge an die Hauspflege neu verfüge.


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist gemäss § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht in Verbindung mit § 9 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen unter Berücksichtigung des notwendigen Aufwandes und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 1'900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.  


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 9. Dezember 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Beiträge an die Hauspflege neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'900.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Christoph Lerch


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).