zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00038 · 2014-11-19 · de
Anspruch auf Übernahme der Kosten einer operativen Symmetrisierungsreduktion bei der gesunden Brust nach einer Teilamputation der anderen Brust infolge einer Krebsbehandlung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00038
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Volz
Urteil 
vom 
19. November 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Dr. 
Cristina 
Schiavi
Ileri 
Spörri
 
Schiavi
, Rechtsanwälte
Zollikerstrasse
 20, Postfach 1568, 8032 Zürich
gegen
Assura
-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand 
Ramuz
 70, 1009 Pully
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Assura
Case 
postale
 7, 1052 Le 
Mont
-
sur
-Lausanne
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1959, war bei der Krankenkasse 
Assura
-Basis
 
AG (nach
folgend: 
Assura
) obligatorisch gemäss dem Bundes
gesetz über die Kran
ken
versicherung (KVG) krankenversichert, als sie 
ihren 
Krankenversi
cherer
 
am 
7. 
September 2010 
durch ihren behandelnden Arzt um Kostengut
sprache für eine
 
symmetrisier
e
nde
 Unt
erpolresektion links und 
Mastop
exie
 beidseits zur Behe
bung einer postoperativen Asy
m
metrie der Brüste ersuchte (
Urk. 
8/2). 
Mit Schreiben vom 
2
9. 
September 2010 (
Urk. 
8/3) 
lehnte die 
Assura
 
eine 
Kosten
be
teil
ig
ung
 ab, worauf die Versicherte 
diese
 
am 1
2. 
Oktober 2010 (
Urk. 
8/4) 
um 
eine erneute Prüfung 
ihres 
Kostengutsprachegesuchs 
ersuchte. Mit 
Schreiben vom
 
1
4. 
Oktober 2010 (
Urk. 
8/5) 
forderte die 
Assura
 die Versicherte auf, eine Stellung
nahme ihres behandelnden Arztes einzureichen. Diesem Ersu
chen kam die V
er
sicherte nach (vgl. 
Urk. 
8/6), worauf die 
Assura
 am 
2
3. 
Dezember 2010 (Urk. 8/7)
 
an 
einer 
Verneinung der Kostenbeteiligung fest
hielt. Am 
4. 
September 2012 (
Urk. 
8/9
) ersuchte 
die Versicherte erneut um Kostengutsprache beziehungsweise um den Erlass einer Verfügung. 
Mit Verfü
gung vom 1
4. 
Januar 201
3
 (
Urk. 
8/14) 
verneinte die 
Assura
 einen Anspruch der Versicherten auf Übernahme der 
Kosten
 
für eine 
Mammareduktionsplastik
 
links. Die von der Versicherten am 1
2. 
Februar
 2013 dagegen erhobene Einsprache (
Urk. 
8/19) wies die 
Assura
 mit Entscheid vom 1
4. 
März 2013 (
Urk. 
8/22 = 
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 der 
Assura
 vom 1
4. 
März 2013 (
Urk. 
2) 
erhob die
 
Versicherte am 
2
5. 
April 2013 
Beschwerde und bean
tragte
, dieser sei aufzu
heben
 und es sei die 
Assura
 zu verpflichten, 
die 
Kosten einer 
Symmetrisie
rungs
reduk
tion
 der linken Brust zu übernehmen
; eventuell sei zur Frage nach dem Ge
wichts-
 und Grössenunterschied ihrer beiden Brüste ein 
Gerichts
gutachten
 ein
zuholen (
Urk. 
1 S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
3
1. 
Mai 2013 
beantragte die 
Assura
 
die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7
 S. 2
)
. Eine Kopie dieser Eingab
e
 wurde der 
Beschwerde
führerin 
am 
5. 
Juni 2013 zugestellt
 (Urk. 9)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) 
haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen pri
va
ten Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische 
Kranken
pflege
ver
sicherer
 (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu über
nehmen (Art. 24 KVG). Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).
1.2
    
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, 
geis
ti
gen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die
 
eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar
beits
un
fähigkeit zur Folge hat (
Art. 
3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und 
Art. 
1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.3
    
V
oraussetzung für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen 
Kran
kenpflegeversicherung
 sind
 wie erwähnt
 Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirt
schaftlich
keit der Leistung (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnismässigkeit (
Art. 
5 
Abs. 
2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.4
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Ver
bindung mit Art. 33 
lit
. a 
Verordnun
g über die Krankenversicherung, 
KVV
). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen 
fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Ab
klärung befindet (Art. 33 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 33 
lit
. c KVV). 
Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leis
tung
en beraten (Art. 33 Abs. 4 erster Satz KVG). Laut Art. 1 der Verordnung über 
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) be
zeichnet der
 Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 
lit
. a 
und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von de
r obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wer
den (
lit
. a), nur 
unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (
lit
. b) oder nicht über
nommen werden (
lit
. c).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 125 V 21 E. 6a) kommt dem Verordnungsgeber bei der Aufnahme von medizinischen Massnahmen in die Liste des Anhangs 1 zur KLV ein Gestaltungsspielraum zu. Aus diesem Grunde sowie aus Gründen der Rechtssicherheit und Rechtsgleichheit überprüfen die Gerichte im konkreten Einzelfall grundsätzlich lediglich die Übereinstimmung der vom Departement ge
troffenen Regelung mit Verfassung und Gesetz, namentlich ob diese sich im 
Rahmen der durch die Delegationsnormen (Art. 33 Abs. 1 und 3 KVG, Art. 33 
lit
. a und c KVV) gezogenen Schranken hält und nicht dem Willkürverbot wi
der
spricht (vgl. BGE 124 II 241 E.
 
3, 122 V 85 E.
 
5a/
bb
, je mit Hinweisen), und legen
 sich insbesondere was die Ergänzung der Liste in Anhang 1 KLV betrifft eine grosse Zurückhaltung auf (RKUV 2000 Nr. KV 138 S.
 
358 f.; BGE 124 V 185 E. 6.3). 
1.6
    
Im Anhang 1 zur KLV ist zwar die operative 
Mammarekonstruktion
 zur Herstel
lung der physischen und psychischen Integrität der Patientin nach medizinisch indizierter Amputation erwähnt. Operative Massnahmen zur Behebung von Mamma-Asymmetrien sind im An
hang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich da
bei in jedem Fall nicht um im Rahmen 
der obligatorischen 
Krankenpflegeversi
cherung
 zu vergütende medizinische Leis
tungen handelt. 
Denn nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgeric
hts K 5/03
 
vom 1
5. 
April 2004 E.
 
4.1 mit Hinweis) richtet sich die Kostenübernahme für operative Massnahmen der Mammae, insbesondere 
Reduktions
plastiken
, bei 
Mamma
hypertrophie
, 
Mammadysplasie
 oder Asymmetrie der Mammae im Rah
men der obligatorischen Krankenpflege
versicherung - neben den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen
 -
 
nach der 
unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) ergangenen Rechtspre
chung
 (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche auch nach In-Kraft-Treten des KVG 
wei
terhin Gültigkeit ha
t (RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357). 
E
ine 
Mammare
duk
tionsplastik
 
ist 
medizinisch indiziert und genügt dem Erfordernis der Zweck
mässigkeit, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 Gramm oder mehr bei
d
seits vorgesehen ist beziehungsweise durchgeführt wurde und wenn gleich
zeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertrophie zurück
geführt werden können, und keine Adipositas vorliegt (BGE 130 V 299 E. 2 f., Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c). 
1.7
    
D
emgegenüber zählt ein 
ausschliesslich ästhetischer Mangel 
grundsätzlich 
nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko. Unter bestimmten Vo
raussetzungen hat der Krankenversicherer aber die Kosten der operativen Be
handlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, na
mentlich äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästheti
sche
r 
Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht -, zu über
nehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische 
beziehungsweise durch eine 
plastisch-chirur
gische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und die durchgeführte kosmetische Operation sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirt
schaft
lichkeit hält (
Urteil des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1; BGE 121 V 121 E. 1, 111 V 232 E
. 1c). 
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E. 8.2.1) stellt die totale oder partielle 
Amputation der 
weiblichen 
Brust
 eine äusserliche 
Veränderung 
eines 
sichtbaren
 
und deswegen in ästhetischer Hinsicht besonders empfindlichen und für das Aus
sehen charakteristischen Teils des weiblichen 
Körpers
 dar
, 
welche geeignet ist, die persönliche und sexuelle Identität der Frau zu beeinträchtigen.
1.8
    
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentli
chen
 Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus
setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhe
tische Motive genügend 
zurückdrängen (BGE 121 V 213 E
.
 
4
, 
Urteil 
des Bundes
gerichts K 5/03 
vom 1
5. 
April 2004
 E. 4.1
). Auch leichtere ästhetische Einbussen 
können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Be
schwer
den oder Funktionseinbussen mit deutlichem Krankheitswert ver
ursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit 
erheblich einschränken (Urteil
e des Bundesgerichts K
 
135/04 vom 1
7. 
Januar 2006
 E. 1
 
und K 50/05 
vom 2
2. 
Juni 2005
 E
. 2.2). 
1.9
    
Diese Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Brustreduktion
 zur Korrektur einer 
Mammahypertrophie
. Eine solche gilt
 
nach der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 5/03 vom 1
5. 
April 2004 E
.
 4.1) 
dann als Leistung 
der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn die Hypertrophie körper
liche
 oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und deren Be
hebung das eigentliche Ziel des Eingriffs ist. Entscheidend ist nicht das Vor
liegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheb
lich
 sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusam
menhang 
mit der 
Mammahypertrophie
 nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Be
weis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
 
erstellt sind; die blosse Mög
lichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammenhang im streng wissen
schaftlichen Sinn nicht erforderlich
. Nach den
selben Gesichts
punkten beurteilt sich der Pflichtleistungscharakter einer Reduktionsplastik bei einer 
Mamma
dys
plasie
 ode
r einer Asymmetrie der Mammae (Urteil des Bundes
gerichts K 5/03 vom 1
5. 
April 2004 E
.
 4.1 mit Hinweisen
).
1.10
    
G
emäss der Rechtsprechung (BGE 138 V 131 E.
 
8.2.2 mit Hinweis auf BGE
 111
 
V
 
229 E.
 
4) 
ist 
nach einer totalen oder partiellen Brustamputation in der Regel die ursprüngliche Grösse und Form der amputierten Brust durch ein
e
 operative Vergrösserung der amputierten Brust 
zu erreichen
, ohne dass es 
zur Erhaltung 
der Brustsymmetrie 
erforderlich wäre, auch 
die gesunde Brust 
zu operieren
. 
Aus
nahmsweise kann sich ein solches Vorgehen hingegen als nicht angemessen be
ziehungsweise als nicht wirtschaftlich erweisen. 
Denn e
inerseits kann die Wie
derherstellung der ursprünglichen Grösse der 
kranken 
Brust aus objektiven, me
di
zinischen Gründen nicht möglich oder kontraindiziert sein (zum Beispiel bei einer vorbestehenden 
Ma
m
mahypertrophie
). Andererseits kann 
es sich beim 
Ein
griff bei der gesunden Brust im Vergleich zu einem solchen bei der ampu
tier
ten Brust 
um 
die 
schonendere 
und damit um 
die 
zweckmässigere und kos
ten
günstigere 
Massnahme handeln (zum Beispiel bei einem Verzicht auf ein Im
plantat). Unter diesen Umständen 
stellt
e
 nicht der Eingriff bei der kran
ken Brust
,
 sondern derjenige 
bei der gesunden Brust die zweckmässige zur Wie
derher
stell
ung der körperlichen Integrität der versicherten Person erforderlich
e Behand
lung dar
. 
Da die 
versicherte Person indes keinen Anspruch auf die Behe
bung eines rein ästhetischen Mangels
 hat
, 
ist 
ein Eingriff bei der gesunden Brust 
nach der erwähn
t
en Rechtsprechung 
nur 
dann gerechtfertigt, wenn 
zwi
schen den 
bei
den Brüste
n eine signifikante Differenz im Umfang erstellt ist. 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
1
4. 
März
 2013 
(Urk. 2
 S. 4
) 
gestützt auf die Beurteilung ihres Vertrauensarztes 
davon aus, dass 
die Beschwerden der Beschwerdeführerin keinen Krankheitswert aufweisen würden, und dass eine erhebliche Entstellung 
d
er rechten Brust der Beschwerdeführerin 
nicht ausgewiesen sei.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin bringt 
hiegegen
 vor, 
dass 
es sich bei einem 
Wiederauf
bau der 
teil
amputierten
 rechten 
Brust mittels eines Implantats oder eine 
mus
kulo-cutanen
 Lappens 
aus ästhetischen Gründen i
m Vergleich zu einer 
Sym
metrisierungsreduktion
 
nicht 
um eine 
geeignet
e Behandlung handle
. Zudem 
stelle die beantragte
 
Symmetrisierungs
reduktion
 
die kostengünstigere und 
damit die 
wirtschaftliche Variante 
dar 
(
Urk. 
1 S. 6). Infolge einer erheblichen Asym
metrie 
ihrer 
Brüste im Umfang von zwei 
Körbchengrössen
 sei eine 
Leistungs
pflicht
 der Beschwerdegegnerin für den vorgesehenen Eingriff zu b
ejahe
n (
Urk. 
1
 S. 8).
3.
3.1
    
Die Ärzte des Spitals 
Y.___
 diagnostizierten im Operationsbericht vom 2
5. 
November 20
09
 
(
Urk. 
3/4) 
einen Status nach MR-gezielter Punktion rechts 
(
unten innen
)
 mit Nachweis eines DCIS non high
 grade sowie 
Mikroverkalkun
gen
 (gruppiert rechts unten innen)
 und stellten fest, dass bei der Beschwerde
führerin gleichentags eine Segmentresektion im Bereich der rechten Mamma durchgeführt worden sei. 
    
Auf Grund suspekter Mikroverkalkungen sei im April 2009 eine Stereotaxie rechtsseitig durchgeführt worden, welche einen benig
n
en Befund ergeben habe. Da jedoch weiterhin Mikroverkalkungen bestanden hätten, sei eine ergänzende MRI-Untersuchung durchgeführt worden, welche 
eine deutliche Asymmetrie ge
zeigt habe. Aus diesem Grunde sei am 
3. 
November 2009 eine MR-gezielte Va
kuum-Biopsie durchgeführt worden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung hätten zur Diagnose eines 
low
 grade DCIS 
kribriform
/solid geführt. 
Deshalb 
sei die In
dikation 
für eine
 Nachresektion gegeben. 
3.2
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für 
Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästheti
sche Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 
7. 
September 2010
 (
Urk. 
8/2 = 
Urk. 
3/6) die folgenden Diagnosen:
- 
DCIS 
low
 grade rechts
- 
flache 
epitheliale
 
Atypie
 rechts
- 
Segmentresektion rechts unten innen RO 25.11.2009
- 
postoperative Asymmetrie
    
Der Arzt stellte eine deutlich ausgeprägte Asymmetrie mit Volumendifferenz im Umfang von 2 
Körbchengrössen
, eine Projektionsverminderung im Umfang von 2.5 cm sowie eine Verschmälerung und Höh
e
nminderung im Umfang von je 
2 cm fest und erwähnte, dass zu deren Behebung eine
 
symmetrisierende
 
Unter
polresektion
 links und 
Mastopexie
 beidseits notwendig sei. 
3.3
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Radiologie, erwähnte in ihrem Bericht vom 1
0. 
Dezember 2010 (
Urk. 
8/6 = 
Urk. 
3/3), dass die Beschwerdeführerin nach der Operation der rech
t
en Brust einen deutlichen Grössenunterschied mit einer kleineren rechten Brust im Umfang von zwei 
Körbchengrössen
 aufweise, und dass dieser Umstand die Beschwerdeführerin psychisch stark belaste. 
3.4
    
Dr. 
Z.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 2
4. 
August 2012 (
Urk. 
8/8 = Urk. 3/7) aus, dass ein Wiederaufbau der rechten Brust mittels eines Implantats zwar die gewünschte fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzen, nicht 
aber 
das Hängen der Gegenseite 
imitieren könnte
. Die so rekonstruierte Brust 
läge 
daher im Verhältnis zur gesunden linken Brust zu hoch oben. Bei 
diesem Vorgehen müsste daher 
zusätzlich 
eine 
Mastopexie
 (Straffung) der lin
ken
 Brust durchgeführt werden. Diese notwendige Angleichungsoperation sei weit
gehend identisch mit einer Verkleinerungsoperation der Brust. Ohne einen zu
sätzlichen Korrektureingriff bei der linken Brust müsste der Wiederaufbau der 
rechten Brust mittels eines 
muskulokutanen
 Lappens durchgeführt werden. Dieses
 Vorgehen führte indes zu einem operativen Mehraufwand und zur Bil
dung von Narben (S. 1).
    
Bei einer reinen 
Symmetrisierungsoperation
 der linken Seite, ohne einen zusätz
lichen Eingriff auf der rechten Seite, 
könnten sodann allfällige Rezidive besser beurteilt werden. Eine 
Symmetrisierungsreduktion
 der linken Brust stelle zudem in jedem Fall die kostengünstigste Lösung daher, da dabei eine 
M
a
stopexie
 
- 
im Gegensatz zum Aufbau der rechen Brust mittels Implantaten
 -
 nicht zwingend erforderlich sei (S. 2).
3.5
    
Mit Stellungnahme vom 
8. 
Februar 2013 (
Urk. 
3/5) führte 
Dr. 
Z.___
 aus, dass 
er nicht über eine Dokumentation 
des 
Vorzustand
es
 der Brüste der Beschwerde
führerin vor dem Eingriff vom 2
5. 
November 2009 verfüge, dass gemäss den An
gaben der Patientin 
jedoch 
eine deutlich sichtbare Seitendifferenz der Brüste mit
 
einer ungleichen 
Körbchenfüllung
 im BH vorbestanden habe. Gegenwärtig be
stehe
 eine Seitendifferenz der Brüste von 220 bis 300 Gramm. 
    
In einer weiteren Stellungnahme vom 
8. 
Februar 2013 (
Urk. 
8/17) erwähnte 
Dr. 
Z.___
, dass der bei der Tumorentfernung vom 2
5. 
November 2009 und bei diversen Biopsien entstandene Gewebedefekt der rech
t
en Mamma der Be
schwer
deführerin mittels einer Rekonstruktion durch einen 
muskulokutanen
 Lappen 
behoben werden könn
t
e. Demgegenüber könnte bei einer Rekonst
ruk
tion mittels Implantat zwar die fehlende Projektion und das fehlende Volumen ersetzt
, nicht jedoch das 
Hängen der Gegenseite imitiert werden. 
3.6
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, 
erwähnte in seiner Stellungnahme vom 2
5. 
Februar 2013 (
Urk. 
3/8), dass bei der Beschwerdeführerin auf Grund einer Krebserkrankung im November 2009 eine Segmentresektion 
im Bereich 
der rech
ten Brust durchgeführt worden sei. Daraus resultiere eine gewisse Asym
me
trie, welche von der Beschwerdeführerin als störend empfunden werde. 
Auf e
in
en
 Krankheitswert lasse 
sich 
aus 
den medizinischen Akten 
jedoch nicht schlies
sen
. Auf Grund der vorliegenden Fotodokumentation sei zwar ein gewisser Grössen
unterschied der Brüste optisch sichtbar, der Grössenunter
schied sei aber 
sicher
lich 
nicht erheblich. Eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste 
sei daher zu verneinen
. 
4.
4.1
    
Den obenerwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwer
deführerin nach einer am 2
5. 
November 2009
 durchgeführten Segmentresektion im Bereich der rechten 
Brust 
(
Urk. 
3/4) 
unter 
eine
r
 deutlich ausgeprägte
n
 Asy
m
metrie
 
der Brüste 
litt. Gemäss der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 vom 
7. 
September 2010 (Urk.
 
8/2
) habe zwischen den beiden Brüsten eine 
Volu
mendifferenz
 von 2 
Körbchengrössen
, eine 
Projektions
verminderung
 von 2.5 cm sowie eine Ver
schmä
lerung und Höh
en
minderung von je 2 
cm 
bestanden
. Damit überein
stimmend stellte 
Dr. 
A.___
 
in ihrer Stellungnahme vom 1
0. 
Dezember 2010 (
Urk. 
8/6) einen
 deutlichen Grössenunterschied 
der 
rechten 
zur linken 
Brust im 
Umfang von zwei 
Körbchengrössen
 
fest.
 
In seiner 
Stellung
nahme vom 
8. 
Febru
ar
 2013 (
Urk. 
3/5) 
präzisierte 
Dr. 
Z.___
, dass gemäss den Angaben der Beschwer
de
führerin bereits 
vor dem Eingriff vom 2
5. 
November 2009 
eine 
Seitendifferenz der Brüste 
bestanden 
habe
. Gegenwärtig bestehe 
eine 
Seitendifferenz der Brüste 
im Umfang von 220 bis 300 Gramm.
 Demgegenüber ging 
Dr. 
B.___
 in seiner Stellungnahme vom 2
5. 
Februar 2013 (
Urk. 
3/8)
 auf 
Grund der 
Fotodoku
men
tation
 
davon aus, dass 
der Grössenunterschied 
der bei
den Brüste der Beschwer
deführerin 
nicht erheblich
 sei
. 
4.2
    
Hinweise dafür, dass 
die Beeinträchtigung 
im Bereich der rechten Brust 
bei 
der 
Beschwerdeführerin 
körperliche oder psychische 
Beschwerden mit 
Krankheits
wer
t
 verursacht
 
hätte
, 
lassen sich den medizinischen Akten nicht entnehmen. Zu prüfen ist daher, 
ob 
es sich beim ästhetische
n
 Mangel 
im Bereich der rechten 
Brust der Beschwerdeführerin um eine genügend schwere Verunstaltung han
delt,
 
sodass deren 
Behebung 
eine 
Pflichtleistung 
darstellte. 
4.3
    
Gestützt auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
 ist
 davon auszugehen, dass 
nach der am 2
5. 
November 20
09
 
bei
 der 
rechten Brust durchgeführten Segmentresektion eine deutlich ausgeprägte Asym
metrie
 der Brüste
 mit eine Volumendifferenz im Umfang von 2 
Körbchen
grössen
, einer Projektionsverminderung von 2.5 cm sowie einer Verschmäle
rung und Höhenminderung von je 2 cm beziehungsweise 
mit 
eine
r
 
Seitendiffe
renz
 von 220 bis 300 Gramm
 bestand
. 
In Anbetracht des Umstandes, dass 
die weibliche
 Brust ein
 in ästhetischer 
Hinsicht besonders empfindlicher
 
Teil
 des weiblichen 
Körpers
 
darstellt 
(vorstehende E.
 
1.7
), 
handelt es sich beim 
Ausmass 
der bei der Beschwerdeführerin bestehenden Asymmetrie 
der Brüste 
um eine in objektiver Hin
sicht erhebliche Verunstaltung
.
 Demnach steht fest, dass die im Bereich der rechten Brust der Beschwerdeführerin durchgeführte 
Segmentresek
tion
 
bei der Beschwerdeführerin 
eine Verunstaltung 
der rechten Brust 
verur
sacht hat, und 
dass diese Verunstaltung 
genügend
 ausgeprägt war
, um eine Leistungspflicht der
 obligatorische Krankenpflegeversicherung für deren Behe
bung zu begründen. 
4.4
    
An diesem Ergebnis ändert nichts, dass 
Dr. 
Z.___
 in seiner Stellungnahme vom 
8. 
Februar 2013 (vorstehende E.
 
3.5
) erwähnte, dass gemäss den Angaben der Be
schwerdeführerin eine gewisse Seitendifferenz der Brüste 
bereits 
vor dem Ein
griff vom 2
5. 
Novemb
er 2009 bestanden habe. Denn obwohl die 
vorbeste
hende
 
Seitendifferenz gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin deutlich sichtbar gewesen sei und eine ungleiche
 
Körbchenfüllung
 im BH 
verursacht 
habe, 
er
reich
te sie 
offensichtlich nicht den Umfang einer 
Körbchengrösse
 und war daher nicht erheblich
. Demzufolge ist mit dem Beweisgrad der überwiegen
den Wahr
scheinlichkeit davon
 auszugehen,
 dass die nach dem Eingriff vom 2
5. 
November
 20
09
 festgestellte Asymmetrie im Umfang einer Volumendifferenz von 2 
Körb
chengrössen
, einer Projektionsverminderung von 2.5 cm, einer Verschmälerung und 
Höhen
minderung
 von je 2 cm und einer Seitendifferenz von 220 bis 300 Gramm weit überwiegend durch den Eingriff vom 2
5. 
November 2009 ve
r
ur
sacht wurde.
4.
5
    
Nicht abgestellt werden kann auf 
die 
von der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 abweichende Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
. Denn dieser stützt 
sich in seiner Stellungnahme vom 2
5. 
Februar 2013 (vorstehende E.
 
3.6
), worin er
 eine erhebliche beziehungsweise entstellende Asymmetrie der Brüste der Be
schwer
deführerin verneinte, ausschliesslich auf die sich in den Akten befin
den
de
 Fotodokumentation der Brüste der Beschwerdeführerin
. Mit den Feststel
lung
en 
der behandelnden Ärzte zur Volumen-, Seiten-, Höhen- und 
Gewichts
differenz
 
der beiden Brüste der Beschwerdeführerin 
und mit den von diesen Ärzten auf
gezeigten Möglichkeiten einer Behandlung beziehungsweise Rekon
str
uktion der Brüste setzte sich D
r. 
B.___
 indes 
nicht auseinander. Im Ver
gleich zur Be
ur
teilung durch die behandelnden Ärzte der Beschwerdeführerin, welche sich in i
hren Beurteilungen auf die Ergebnisse 
ihrer klinischen
 Untersu
chungen der Brüst
e stützten, vermag die ausschliesslich auf Grund einer 
Foto
dokumentation
 
verfasste Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
 daher nicht zu überzeu
gen. Mangels einer nachvollziehbaren Begründung kann auf die Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
 vorliegend daher nicht abgestellt werden. 
5.
5.1
    
Gestützt
 auf die nachvollziehbaren Beurteilungen durch 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 
steht daher 
fest, dass 
die Beschwerdeführer
in
 in Folge einer 
Segmentre
sektion
 im Bereich ihrer rechten Brust unter einer erheblichen Asymmetrie ihrer Brüste l
eidet
, 
und dass es sich bei dieser Asy
m
metrie von ihrem Ausmass her um eine erhebliche 
Entstellung beziehungsweise Verunstaltung handelte, deren Be
hebung eine Pflichtleistung der obligatorische
n
 Krankenpflegeversicherung dar
stellt.
5.2
    
Nach der erwähnten Rechtsprechung (vorstehende E. 1.10) kann bei einer signi
fikanten Differenz im Umfang zwischen den Brüsten 
zur Wiederherstellung der 
Brust
symmetrie
 
unter gewissen Umständen anstelle der operativen Vergrösse
rung
 der (teil-)amputierten Brust die Verkleinerung der gesunden Brust 
die 
zweck
mässige und wirtschaftliche Behandlung darstellen. Bei der Beschwerde
füh
rerin sind die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Verklei
ne
rung der gesunden linken Brust erfüllt. Denn 
gemäss der Beurteilung durch 
Dr. 
Z.___
 vom 
2
4. 
August 2012 (vorstehende E.
 
3.4
) könnte bei einem Wieder
aufbau der rech
ten
 
Brust mittels eines Implantats das Hängen der linken 
Brust 
nicht imitiert werden
, 
weshalb die rekonstruierte Brust im Verhältnis zur gesun
den linken Brust zu hoch
 oben 
zu 
liegen 
kommen 
würde
. Dieser Umstand würde 
zusätzlich eine 
Masto
pexie
 
der linken Brust erfordern
. 
Zudem 
würde ein Wie
deraufbau der rechten Brust mittels eines 
muskulokutanen
 Lappens ne
ben einem operativen Mehrauf
wand zur Bildung von Narben führen. Demge
genüber stellte eine 
Symme
tri
sierungsoperation
 der linken Brust 
die 
zweckmäs
sige Behandlu
n
g sowie eine im Vergleich zu einem Eingriff bei der rechten Brust kostengünstigere Variante dar, da dabei 
auf 
eine 
Mastopexie
 der Gegen
seite 
verzichtet werden könnte
. 
5.3
    
Nach Gesagtem steht daher fest, dass vorliegend nicht ein Eingriff bei der kran
ken
 rechten Brust
,
 sondern eine 
Symmetrisierungsreduktion
 der linken Brust
, 
ohne 
Mastopexie
 
d
er linken 
oder
 rechten Brust
,
 die zweckmässige und wirt
schaftliche Behandlung zur Behebung der Asymmetrie der Brüste der Beschwer
deführerin darstellt, 
weshalb 
ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf anteil
mässige Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
6.
    
Nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG hat die obsiegende 
beschwerdeführende
 Person An
spruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere 
Bemessungskrite
rien
 nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§ 
34 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht 
sowie 
§ 7 
Abs. 
2
 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem 
Sozi
alversicherungsgericht
) den Zeitauf
wand und die Barauslagen.
    
In Anwendung dieser Kriterien ist der Beschwerde
f
ührerin eine 
Pro
zess
ent
schä
di
gung
 von Fr. 1‘800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwert
steuer) zuzu
sprechen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
angefochtene 
Einspracheentscheid
 der 
As
sura-
Basis
 AG 
vom 1
4. 
März 2013 
aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Be
schwer
deführerin 
Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten einer 
operati
ven 
Sym
metrisierungsreduktion
 der linken Brust
,
 ohne 
Mastopexie
 der linken oder rechten Brust
,
 hat. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozess
ent
schädigung
 von 
Fr. 
1'800
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Cristina 
Schiavi
- 
Assura
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz