zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00595 · 2006-12-14 · de
Zeitpunkt des Beginns des Anspruchs auf medizinische Massnahmen bei Ziff. 177 GgV Anhang


IV.2006.00595


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin von Aesch Kamer


Urteil vom 14. Dezember 2006


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


A.___, geb. 1992


 


Beigeladener


 


gesetzlich vertreten durch den Vater B.___


 


Sachverhalt:


1.       B.___ meldete seinen am 13. Dezember 1992 geborenen Sohn A.___ am 1. November 2005 (Eingang) bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Leistungen (medizinische Massnahmen; Urk. 8/1) an. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge den Bericht von Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH, "___", vom 9. November 2005 (Urk. 8/2) ein. Mangels Erfüllung der Mitwirkungspflicht wies die IV-Stelle den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen mit Verfügung vom 9. März 2006 ab (Urk. 8/4). Nach Eingang der einverlangten Unterlagen (Urk. 9/5) erkundigte sich die IV-Stelle bei Dr. C.___ nach dem Datum der Diagnosestellung (Urk. 8/7). Mit Verfügung vom 4. April 2006 (Urk. 9/9) hob die IV-Stelle die Verfügung vom 9. März 2006 auf und sprach dem Versicherten medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 177 des Anhangs der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV) und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte für den Zeitraum vom 20. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2005 zu. Mit Verfügung vom 26. April 2006 hob die IV-Stelle die Verfügung vom 4. April 2006 wiederum auf und sprach dem Versicherten medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 177 GgV Anhang und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte für den Zeitraum vom 20. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2010 zu (Urk. 8/11). Dagegen erhob die SWICA Krankenversicherung AG mit Eingabe vom 11. Mai 2006 Einsprache (Urk. 9/14) und beantragte eine Kostengutsprache bereits ab 9. November 2005. Die IV-Stelle hiess die Einsprache mit Entscheid vom 1. Juni 2006 (Urk. 9/19) in dem Sinne teilweise gut, dass sie die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 177 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte für den Zeitraum vom 16. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2010 übernahm. Gleichzeitig erliess die IV-Stelle eine zum integrierenden Bestandteil dieses Einspracheentscheides erklärte Verfügung (Urk. 8/20). 


 


2.       


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 1. Juni 2006 erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 3. Juli 2006 Beschwerde mit dem Antrag, es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Leistungen für das Geburtsgebrechen Nr. 177 ab 9. November 2005 zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). 


2.2     Mit Verfügungen vom 20. und 21. sowie 22. Juni 2006 gewährte die IV-Stelle dem Versicherten im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziff. 177 des Anhangs zur GgV die Übernahme der Kosten für die Miete eines Rollstuhls sowie von Gehstöcken und der für den Schulweg anfallenden Reisekosten (Urk. 9/23-25). 


2.3     Mit Verfügung vom 20. Juli 2006 hob die IV-Stelle die "Verfügung" vom 1. Juni 2006 wiedererwägungsweise teilweise auf und übernahm die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechen Nr. 177 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung vom 15. Dezember 2006 (richtig: 2005; vgl. Urk. 6) bis 31. Dezember 2010 (Urk. 8/27). Der mit Eingabe vom 14. September 2006 von der IV-Stelle erhobene Antrag auf Verfahrenssistierung (Urk. 6) wurde mit Verfügung des hiesigen Gerichts vom 27. September 2006 (Urk. 9) abgewiesen. Gleichzeitig wurde der IV-Stelle erneut eine Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort angesetzt. Mit Eingabe vom 4. Oktober 2006 (Urk. 11) verzichtete die IV-Stelle unter Hinweis auf die Akten auf eine weitergehende Stellungnahme. Mit Verfügung vom 16. Oktober 2006 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seinen Vater, zum Prozess beigeladen und ihm eine Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 12). Nachdem innert Frist vom Versicherten keine Stellungnahme erfolgt war, ist vom Verzicht darauf auszugehen. Mit Gerichtsverfügung vom 28. November 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 14).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Die neue Verfügung oder der neue Einspracheentscheid beendet den Streit insoweit, als damit den Anträgen der beschwerdeführenden Partei entsprochen wird. Soweit den Beschwerdeanträgen nicht stattgegeben wird, besteht der Rechtsstreit weiter; in diesem Fall muss die Beschwerdebehörde auf die Sache eintreten, ohne dass die beschwerdeführende Partei die neue Verfügung oder den neuen Einspracheentscheid anzufechten braucht (vgl. BGE 113 V 237). Einem nach der Vernehmlassung ergangenen Wiedererwägungsentscheid kommt jedoch nur die Bedeutung eines Antrages an das Gericht zu, wie zu entscheiden sei (ZAK 1989 S. 563 Erw. 2a, vgl. auch ZAK 1989 S. 310).


1.2     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetztes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3     Der Anspruch beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 2 Abs. 1 GgV). Wird die Behandlung eines Geburtsgebrechens nur übernommen, weil eine im Anhang festgelegte Therapie notwendig ist, so beginnt der Anspruch mit der Einleitung dieser Massnahme; er umfasst alle medizinischen Massnahmen, die in der Folge zur Behandlung des Geburtsgebrechens notwendig sind (Art. 2 Abs. 2 GgV). 


1.4     Bei verschiedenen Gebrechen, die sowohl in geringfügiger wie in schwerer Form vorkommen, übernimmt die IV die Kosten gemäss Art. 2 Abs. 2 GgV lediglich dann, wenn eine bestimmte, in der Geburtsgebrechenliste genannte Sonderbehandlung (Operation, Apparateversorgung, Gipsbehandlung, Spitalbehandlung oder Blutaustausch) notwendig ist. Trifft dies zu, so übernimmt die Versicherung die gesamte Gebrechensbehandlung ab dem Zeitpunkt, in welchem die Sonderbehandlung eingeleitet wird (vgl. Randziffer [Rz] 18 und 19 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] des Bundesamtes für Sozialversicherung [BSV], gültig ab 1. November 2005). 


1.5     Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG umfassen die von der Invalidenversicherung gestützt auf Art. 12 oder 13 IVG übernommenen medizinischen Eingliederungsmassnahmen die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird. Darin eingeschlossen sind erforderliche diagnostische Untersuchungen (ZAK 1972 130). 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin hat die Verfügung vom 1. Juni 2006, mit welcher dem Versicherten die Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechen Nr. 177 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte vom 16. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2010 gewährt worden war (Urk. 2), vor der Vernehmlassung und damit rechtsgültig in Wiedererwägung gezogen und dem Versicherten die erwähnte Kostengutsprache bereits ab 15. Dezember 2006 (richtig: 2005) gewährt (Urk. 8/27). Die Beschwerdeführerin verlangt jedoch Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ab 9. November 2005. Damit bleibt die Beschwerde rechtshängig. 


2.2     Dass der Versicherte an einer ausgeprägten femoralen Retrotorsion beidseits und somit an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 177 des Anhangs zur GgV leidet, ist unbestritten. Ebenso unbestritten ist, dass die operative Korrektur der Beinachsen des Versicherten notwendig ist. 


2.3     Weiterhin strittig und durch das Gericht zu prüfen ist, ob der Versicherte bereits ab 9. November 2005 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens hat. Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt, dass der Zeitpunkt der Diagnosestellung durch Dr. C.___, vermutlich am 9. November 2005, für den Beginn des Anspruchs als solchen massgebend sei (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin hat sich zu dieser Frage weder in der Wiedererwägungsverfügung vom 20. Juli 2006 (Urk. 8/27) noch im Rahmen ihrer Eingaben an das hiesige Gericht vom 14. September 2006 (Urk. 6) und vom 4. Oktober 2006 (Urk. 11) geäussert. 


 


3.       Gemäss dem Bericht von Dr. C.___ vom 9. November 2005 (Urk. 8/2) leidet der Versicherte an einer ausgeprägten femoralen Retrotorsion beidseits. Dazu führte die Ärztin aus, der Befund sei sehr ausgeprägt und durch die computertomographische Beinachsenbestimmung bestätigt worden. Die operative Korrektur sei beim Versicherten wegen der Präarthrose angezeigt. Geplant sei die Korrektur an beiden Beinen in einer Sitzung. Voraussichtlich sei mit einer Hospitalisation von 14 Tagen zu rechnen. Danach seien die Beine für eine Phase von sechs Wochen mit dem Rollstuhl und den Stöcken zu entlasten. Bis zum abgeschlossenen Wachstum seien Kontrollen angezeigt. 


 


4.       Ziff. 177 des Anhangs zur GgV lautet: "Übrige angeborene Defekte und Missbildungen der Extremitäten, sofern Operation, Apparateversorgung oder Gipsverband notwendig sind". Bei diesem Geburtsgebrechen handelt es sich demnach um ein solches, bei welchem die Invalidenversicherung die Kosten gemäss Art. 2 Abs. 2 GgV lediglich dann übernimmt, wenn eine bestimmte, in der Geburtsgebrechenliste genannte Sonderbehandlung notwendig ist. Aus dem Bericht von Dr. C.___ ergibt sich und ist im Übrigen unbestritten, dass die operative Korrektur der Beinachsen des Versicherten samt Kontrollen bis zum abgeschlossenen Wachstum angezeigt ist (Urk. 8/2). Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin daher die Kosten für die Operation übernommen, welche offenbar am 16. Dezember 2005 stattgefunden hat (Urk. 8/22; vgl. aber die falsche Angabe von Dr. C.___, 20. Dezember 2005, Urk. 8/8). 


         Beim Entscheid, ob ein operativer Eingriff notwendig ist, stützte sich Dr. C.___ auf ihre klinischen Untersuchungen sowie auf die anhand der Röntgenbilder und der Computertomographie erhobenen Befunde (Urk. 8/2). Diese diagnostischen Untersuchungen inklusive bildgebende Verfahren stellen eine unerlässliche präoperative Massnahme im Rahmen der von der Beschwerdegegnerin gewährten medizinischen Massnahme dar, und stehen in unmittelbarem Zusammenhang mit der dem Versicherten gewährten Operation. Damit sind sowohl die präoperativen Untersuchungen durch Dr. C.___ als auch das Erstellen des entsprechenden Bildmaterials Bestandteil der gewährten medizinischen Massnahme, wofür die Beschwerdegegnerin die Kosten zu übernehmen hat (vgl. dazu ZAK 1972 S. 130; Rz 20 KSME BSV: "Zur Sonderbehandlung gehören auch alle damit in unmittelbarem Zusammenhang stehenden medizinischen Massnahmen, wie zum Beispiel Röntgenaufnahmen vor Osteotomien [171 GgV], Einlegen von Gefässkathetern zum Blutaustausch (235 GgV) usw."). 


         Die dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 20. Juli 2006 (Urk. 8/27) gewährte Kostengutsprache ab Spitaleintritt vom 15. Dezember 2005 greift demnach zu kurz. Vielmehr hat der Versicherte Anspruch auf die Übernahme der Kosten für das Geburtsgebrechen Nr. 177 des Anhangs zur GgV ab Datum der bei Dr. C.___ im Hinblick auf die Operation stattgefundenen Untersuchungen beziehungsweise der Erstellung des Bildmaterials. 


         Aus der Anmeldung vom 1. November 2005 geht hervor, dass der Versicherte wegen der Retrotorsion der Hüfte seit 26. Oktober 2005 in Behandlung bei Dr. C.___ steht (Urk. 8/1). Auf Anfrage durch die Beschwerdegegnerin hat Dr. C.___ angegeben, dass die Diagnose am 31. August 2005 gestellt worden sei (Urk. 8/7). Ist demnach davon auszugehen, dass sich die Angaben im Bericht von Dr. C.___ vom 9. November 2005 auf diese Untersuchungen stützen, hat der Versicherte ab 31. August 2005 Anspruch auf Kostenübernahme für die medizinische Behandlung der femoralen Retrotorsion beidseits. Die Verfügung vom 20. Juli 2006 (Urk. 8/27) erweist sich demnach hinsichtlich des Beginns des Anspruchs auf medizinische Massnahmen als unrechtmässig. 


 


5.       Zusammenfassend ergibt sich, dass die Verfügung vom 20. Juli 2006 (Urk. 8/27) hinsichtlich des Beginns des Anspruchs auf medizinische Massnahmen aufzuheben und die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen ist, dass dem Versicherten die Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 177 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung ab 31. August 2005 zu gewähren sind.


         Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen. 


 


6.       Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit dem 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und sind auf Fr. 600.-- anzusetzen. Die Kosten trägt die unterliegende Partei.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die pendente lite erlassene Wiedererwägungsverfügung vom 20. Juli 2006 hinsichtlich des Beginns des Anspruchs auf medizinische Massnahmen aufgehoben und festgestellt wird, dass A.___ Anspruch auf Übernahme der Kosten durch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 177 und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung ab 31. August 2005 bis 31. Dezember 2010 hat. 


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Pflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- B.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


- sowie an:


- die Gerichtskasse


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).