zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00132 · 2004-07-15 · de
Psychotherapie als medizinische Massnahme; weiterer Abklärungsbedarf bezüglich des Vorliegens einer unsicheren Dauerbehandlung eines Minderjährigen


IV.2004.00132


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär O. Peter


Urteil vom 15. Juli 2004


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Stadelhoferstrasse 25, Postfach, 8024 Zürich


Zustelladresse:         Helsana Versicherungen AG,Schadenrecht,Birmensdorferstrasse 94, Postfach, 8024 Zürich


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


 


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Der 1993 geborene und von PD Dr. med. B.___, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin FMH, speziell Wachstums- und Hormonstörungen, ___, ärztlich betreute A.___ steht seit dem 10. Februar 2003 wegen psychischer Störungen (emotionale und Schulleistungsprobleme, mit erhöhter Ablenkbarkeit und Frustrationsintoleranz, psychoorganisches Syndrom [POS], Selbstwertprobleme) in psychotherapeutischer Behandlung bei Dr. phil. C.___, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, ___ (vgl. Urk. 9/4).


1.2     Mit Formular vom 21. Juli 2003 (Urk. 9/8) stellte die Mutter von A.___ bei der SVA, IV-Stelle, ein Gesuch um Gewährung medizinischer Massnahmen.


Nach - gescheitertem - Beizug einer Stellungnahme des kantonalen beziehungsweise kommunalen schulpsychologischen oder schulpsychiatrischen Dienstes (vgl. Urk. 9/5), Einholung des Berichts von Dr. B.___ vom 10./15. September 2003 (Urk. 9/4; samt Stellungnahme der Dres. B.___ und C.___ vom 10. September 2003 [Urk. 9/4 Beilage]) und Begrüssung von IV-Ärztin Dr. med. D.___ (Stellungnahme vom 24. September 2003 [Urk. 9/3a]) wies die Verwaltung das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 21. Oktober 2003 (Urk. 9/3) ab, unter pflichtgemässer Miteröffnung zuhanden des zuständigen Krankenversicherers, Helsana Versicherungen AG (vgl. S. 2).


1.3     Die von der Helsana Versicherungen AG dagegen am 3. November 2003 erhobene (Urk. 9/7) und am 28. November 2003 substantiierte Einsprache (Urk. 3; vgl. Urk. 9/6) wurde von der Verwaltung nach ergänzender Einholung der Stellungnahme von IV-Ärztin Dr. D.___ vom 5. Januar 2004 (Urk. 9/2) mit Entscheid vom 12. Januar 2004 (Urk. 2 = Urk. 9/1) abgewiesen.


 


2.


2.1 Hiergegen erhob die Helsana Versicherungen AG beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Eingabe vom 23. Februar 2004 (Urk. 1) Beschwerde, mit dem Rechtsbegehren um Aufhebung des angefochtenen Entscheids und Verpflichtung der SVA, IV-Stelle, zur Übernahme der anfallenden Psychotherapiekosten (S. 2).


2.2 Während sich der zum Prozess beigeladene Versicherte nicht vernehmen liess (vgl. Urk. 4-5), beantragte die Verwaltung mit Beschwerdeantwort vom 13. Mai 2004 (Urk. 8) die Abweisung der Beschwerde, worauf der Schriftenwechsel am 24. Mai 2004 geschlossen wurde (Urk. 10).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Unbestritten und erstellt ist zunächst, dass die psychische Störung, an welcher der Versicherte leidet, die für die Anerkennung als Geburtsgebrechen gemäss Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Ziff. 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) geltenden Voraussetzungen nicht erfüllt, weshalb eine Kostenübernahme durch die Eidgenössische Invalidenversicherung (IV) gestützt auf diese Bestimmungen von vornherein entfällt (s. Urk. 1 S. 4 Ziff. III/1.4; vgl. Urk. 2 = Urk. 9/1, Urk. 3 und Urk. 9/3).


1.2     Streitig und zu beurteilen ist hingegen der Anspruch des Versicherten auf Kostengutsprache für die von Dr. C.___ unter der ärztlichen Aufsicht von Dr. B.___ durchgeführte psychotherapeutische Behandlung unter dem Titel medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG (in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).


Die Beschwerdegegnerin ist der Auffassung, beim zu gewärtigenden POS handle es sich um ein Leiden, welches laut medizinischer Lehrmeinung wie auch nach der Rechtsprechung einer Therapie zumindest über längere Zeit hinweg bedürfe, ohne dass sich eine zuverlässige Prognose stellen lasse, zumal der Versicherte bereits im Kindergartenalter habe psychotherapeutisch behandelt werden müssen, und umso mehr, als weitere psychische Belastungsfaktoren bestünden, welche vor dem Hintergrund des POS-Leidens nur schwer verarbeitet werden könnten (Urk. 2 = Urk. 9/1; Urk. 8 in Verbindung mit Urk. 9/2).


Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, die im Zusammenhang mit einer POS-Diagnose zu gewärtigenden prognostischen Schwierigkeiten würden eine Kostenübernahme durch die IV nicht zum Vornherein ausschliessen. Diesbezüglich sei nur insoweit auf generelle medizinische Lehrmeinungen abzustellen, als vorhandene ärztliche Aussagen zur Prognose widersprüchlich seien; konkrete Feststellungen von Fachpersonen gingen generell-abstrakten medizinischen Aussagen vor. Die Umstände des konkreten Einzelfalles seien vorliegend nicht hinreichend abgeklärt worden. Im Übrigen habe Dr. B.___ dargelegt, dass sich die beim Versicherten zu gewärtigende Symptomatik im Verlauf der am 10. Februar 2003 aufgenommenen Psychotherapie wahrnehmbar und bleibend abgeschwächt habe. Entgegen den Vermutungen der Beschwerdegegnerin liege mithin der Schluss nahe, dass durch medizinische Vorkehren ein Defektzustand, welcher Auswirkungen auf die Berufsbildung hätte, wohl tatsächlich verhindert werden könne. Soweit es sich um eine begrenzte Therapie mit zuverlässiger Prognose handle, habe die IV für die Kosten aufzukommen (Urk. 1; vgl. Urk. 3).


 


2.       Nach Art. 12 Abs. 1 IVG hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt grundsätzlich nur solche medizinische Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a, mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2).


Bei nicht erwerbstätigen Versicherten vor dem vollendeten 20. Altersjahr ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2). Umgekehrt kommen medizinische Massnahmen der IV auch bei unter 20-Jährigen nicht in Betracht, wenn sich solche Vorkehren gegen psychische Krankheiten richten, welche nach heutiger Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ohne kontinuierliche Behandlung nicht dauerhaft gebessert werden können. Dies trifft unter anderem auf Schizophrenien zu (AHI 2000 S. 64 Erw. 1). Es darf mit anderen Worten keine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage stehen, bei der sich hinsichtlich des damit erreichbaren Erfolges keine zuverlässige Prognose stellen lässt (AHI 2003 S. 106 Erw. 4b).


 


3.       Ob im Falle des Versicherten eine von der IV nicht zu übernehmende prognostisch unsichere Dauerbehandlung vorliegt, ist anhand der vorliegenden Akten nicht rechtsgenüglich erwiesen:


Dass der heute 11-jährige Versicherte im Kindergartenalter einmal psychotherapeutisch behandelt worden war (1997/98 bei lic. phil. E.___, ___; vgl. Bericht der Dres. B.___ und C.___ vom 10. September 2003 [Urk. 9/4 Beilage] Ziff. 4.4 und Anmeldeformular vom 21. Juli 2003 [Urk. 9/8] Ziff. 4.4) - wobei über Indikation und Verlauf im Übrigen nichts Näheres bekannt ist -, besagt für sich allein nichts Entscheidendes. Denn auch zeitlich ausgedehntere, aber nicht unbegrenzte Massnahmen können grundsätzlich unter Art 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG und Art. 8 Abs. 2 ATSG fallen.


Ob der Gesundheitsschaden des Versicherten sich in erwerblicher Hinsicht dereinst negativ auszuwirken droht, ist beim gegenwärtigen Stand der Akten nicht eindeutig zu beurteilen, jedoch zumindest nicht ausgeschlossen, erbringt der Versicherte doch bislang trotz offenbar normaler Intelligenz und körperlich altersgemässer Entwicklung nur Schulleistungen, die unter dem zu erwartenden Begabungsniveau liegen. So wird der Versicherte als unselbständig und unsorgfältig im schulischen Bereich geschildert; er mache zufolge seiner Konzentrationsschwäche nicht nachvollziehbare Fehler und bleibe so nach - nicht näher dokumentierter - Einschätzung seiner Lehrerin unter seinen Möglichkeiten (Berichte von Dr. B.___ vom 10./15. September 2003 [Urk. 9/4] und der Dres. B.___ und C.___ vom 10. September 2003 [Urk. 9/4 Beilage]).


Ebenso wenig steht fest, ob die streitige Psychotherapie geeignet und notwendig wäre, einer allfälligen Einschränkung der Erwerbsfähigkeit im Sinne einer zeitlich eventuell ausgedehnteren, nicht aber unbegrenzten Massnahme wirkungsvoll zu begegnen. Ob im Moment diesbezüglich von einer ungewissen Prognose auszugehen ist - wie die Beschwerdegegnerin annimmt (Urk. 2 = Urk. 9/1; Urk. 8 in Verbindung mit Urk. 9/2) - muss erst noch näher geprüft werden. Immerhin hat Dr. B.___ festgehalten, der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig, durch medizinische Massnahmen könne die Möglichkeit seiner späteren Eingliederung ins Erwerbsleben wesentlich verbessert werden (Urk. 9/4 Ziff. C/1-2); der Versicherte habe auf die Psychotherapie sehr schnell positiv reagiert, und die Symptome in der Schule schwächten sich wahrnehmbar und bleibend ab (Urk. 9/4 Ziff. D/7). Allerdings ist weder den Äusserungen des behandelnden Kinderarztes selbst (Urk. 9/4) noch seiner zusammen mit dem involvierten Psychotherapeuten Dr. C.___ verfassten Stellungnahme (Urk. 9/4 Beilage) etwas über den mutmasslichen zeitlichen Horizont der Therapie zu entnehmen. Auch geht daraus nicht hervor, welcher Stellenwert diesbezüglich den aufgezeigten äusseren Belastungsfaktoren (Schwierigkeiten in der Beziehung zum Vater, zum neuen Lebenspartner der Mutter und zum - ebenfalls in psychotherapeutischer Behandlung befindlichen - älteren Bruder; Urk. 9/4 Ziff. D/4 und Urk. 9/4 Beilage Ziff. 5.2) beizumessen ist. Zwar wird darauf hingewiesen, solche zusätzlichen Belastungen liessen sich vor dem Hintergrund des POS nur erschwert verarbeiten (Urk. 9/4 Beilage Ziff. 5.2), doch lässt dies noch nicht ohne weiteres auf eine ungewisse Prognose schliessen. Auch aus dem Umstand, dass die Psychotherapie sinngemäss bis auf weiteres und ohne konkret umrissenen Umfang der (noch) nötigen Behandlung verlangt wird (vgl. Urk. 9/8), lässt sich leichthin nichts Stichhaltiges in Richtung einer prognostisch unsicheren Dauerbehandlung ableiten.


Die Beschwerdegegnerin hat ursprünglich den Beizug einer Stellungnahme des zuständigen schulpsychologischen Dienstes in Aussicht genommen, von dem mit Formular vom 20. August 2003 angeschriebenen Dienst der Stadt ___ (Leitung bzw. Kreis ___) jedoch offenbar den Bescheid erhalten, die entsprechende Anfrage sei direkt an den für den Schulkreis ___ zuständigen Dienst zu richten (vgl. Urk. 9/5). Weitere einschlägige Abklärungsbemühungen zu den vom Versicherten bisher besuchten Schulen, zu seiner allgemeinen Begabung, zu den in der Schule konkret festgestellten Störungen, deren genauen Ursachen und schulischen Auswirkungen, zu den häuslichen Verhältnissen sowie zum konkreten Niederschlag der aufgenommenen Psychotherapie und so weiter hat die Beschwerdegegnerin nicht mehr vorgenommen, sondern sich in sachverhaltlicher Hinsicht mit den Berichten von Dr. B.___ (Urk. 9/4) beziehungsweise der Dres. B.___ und C.___ (Urk. 9/4 Beilage) begnügt. Gestützt auf die Stellungnahme von IV-Ärztin Dr. D.___ vom 5. Januar 2004 (Urk. 9/2) ist sie unter Bezugnahme auf allgemeine Überlegungen und ohne weitere beweismässige Vorkehren direkt zur Abweisung des Leistungsbegehrens geschritten (Verfügung vom 21. Oktober 2003 [Urk. 9/3] und diese bestätigender Einspracheentscheid vom 12. Januar 2004 [Urk. 2 = Urk. 9/1]). Soweit sie sich dabei auf das Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes vom 14. Oktober 2003 in Sachen F. stützt (I 298/03), ist festzuhalten, dass sich der seinerzeit beurteilte Sachverhalt in wesentlichen Zügen vom vorliegenden unterscheidet, indem insbesondere aufgrund der dort im Vordergrund stehenden gleichzeitigen pharmakotherapeutischen Behandlung mit dem Stimulanzium Ritalin® - wovon vorliegend nirgends die Rede ist - und der damit verbundenen Unsicherheit im Hinblick auf den nach dem Absetzen der Medikation notwendigen Nachreifungsprozess auf eine Therapie von unbeschränkter oder längerer Dauer, ohne zuverlässig zu stellende Prognose, geschlossen werden konnte; dies ferner bei einer ansonsten widersprüchlichen Aktenlage, was sich vorliegend so nicht sagen lässt. Nichts anderes gilt im Übrigen auch in Bezug auf den mit höchstrichterlichem Urteil vom 27. Oktober 2003 in Sachen B. (I 484/02) entschiedenen, mit dem vorgenannten Präjudiz vergleichbaren Fall. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend macht (Urk. 1 S. 4 Ziff. III/1.4), hat sich die Beurteilung, ob die Psychotherapie (auch) dazu dient - über die Selbständigkeit im Alltag hinausgehend - einen stabilen Gesundheitszustand im Sinne einer psychischen oder psychosozialen Entwicklung zu erreichen, bei dem keine massgebliche Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit durch psychische Störungen und Krankheitssymptome mehr besteht beziehungsweise ob sich eine dahingehende Prognose mit hinlänglicher Zuverlässigkeit stellen lässt, zunächst in erster Linie am konkreten Sachverhalt zu orientieren. Dieser bedarf vorliegend der zusätzlichen Abklärung, zu welchem Zweck die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist.


 


4.       Dies führt zur kosten- und entschädigungslosen Gutheissung der Beschwerde in dem Sinne, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Januar 2004 (Urk. 2 = Urk. 9/1) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der vorstehenden Erwägungen (Erw. 3), über den Leistungsanspruch des Versicherten A.___ (AHV-Nr. ___) neu verfüge.


 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Januar 2004 aufgehoben und die Sache an die SVA, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Versicherten A.___ (AHV-Nr. ___) neu verfüge.


 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- SVA, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung (BSV)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege [Bundesrechtspflegegesetz/OG] in Verbindung mit Art. 106 OG und Art. 108 OG).