zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00041 · 2013-07-05 · de
Rentenrevision einer ganzen Rente (Suchtgeschehen, Adipositas per magna, bariatrische Krankheit). Veränderung ausgewiesen, Ausmass der Veränderung in neuer Begutachtung zu klären, im besonderen psychiatrisches Gutachten und auch Statusfrage zu klären


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00041
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Spycher
Urteil
 vom 
1
7. 
August 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Franz 
Hollinger
Kanzlei 
Stapferstrasse
, Rechtsanwälte & Notare
Stapferstrasse
 28, Postfach 328, 5201 Brugg AG
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1981, ist Mutter von 
vier
 Kindern und 
hat die
 obli
gatorischen Schule
n
 
absolviert
 
(
Urk. 
7/2/5 
und 7/228/10
)
.
 Zuletzt arbeitete sie
 
i
m Rahmen eines Sozialhilfe-
Arbeitsi
ntegrationsprogramms 
mit einem Pensum von 80
 %
 
im Verkaufsbereich 
eines 
Brockenhaus
es
; 
das Arbeitsverhältnis wurde 
ihr 
per Ende Januar 2008 
gekündigt 
(
Urk. 
7/7/1
-2). 
    
Am 1
5. 
März 2010
 meldete sich 
X.___
 
unter Hinweis auf
 zwei Dis
kushernien, eine Magenb
ypass-Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit und Anä
mie 
erstmals für den Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung an
 (
Urk. 
7/2/7)
. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte in der Folge erwerbliche und medizinische Abklärungen
. 
Sie
 
sprach 
der Ver
si
cherten mit 
Verfügung vom 
5. 
Juli
 2013 
b
ei 
einer Qualifikation von 80
 %
 Erwerbstätigkeit und 20
 %
 Haushaltsbereich und 
einem Invaliditätsgrad von 80
 %
 
ab 
1. 
Oktober 2010 
eine ganze Rente 
zu
 (
Urk. 
7/
73
). 
Ebenfalls
 gewährte 
die IV-Stelle 
mit Verfügung vom 
8. 
Dezember
 2014
 der 
Versicherte
n
 aufgrund 
einer 
leichte
n
 Hilflosigkeit von März 2013 bis Juli 2013 eine 
Hilflosene
ntschädigung
 
(
Urk. 
7/1
11
)
.
1.
2
    
Im Frühjahr 2014 
hatte 
die IV-Stelle ein Rentenrevisionsverfahren ein
geleitet
 (
Urk. 
7/89)
. Sie 
holte dabei
 
Arztberichte ein
 
(
Urk. 
7/115
, 7/125)
 
und führte im Dezember 2015 eine 
Haushaltsa
bklärung durch (
Urk. 
7/202). Zudem gab die IV-Stelle ein polydisziplinäres Gutachten 
in den Disziplinen Allgemeine/Innere Medizin, Chirurgie, Rheumatologie und Psychiatrie 
in Auftrag (
Urk. 
7/184), welches am 1
5. 
September 2016 durch die
 MEDAS Y.___
 erstattet wurde (
Urk. 
7/201).
    
In der Folge stellte die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 3
1. 
August 2018 die Auf
hebung der Rente 
auf Ende des der Zustellung der Verfügung folgende
n Monats in Aussicht (
Urk. 
7/226, 7/229 und 7/231
), wogegen 
X.___
 
telefo
nisch 
Einwand erhob (
Urk. 
7/
232
). Am 
2
6. 
November 2018
 verfügte die IV-Stelle im
 angekündigten Sinne
 
(
Urk. 
7/233 und 7/234 = 
Urk. 
2).
 
2.
    
Die Versicherte 
liess 
am 1
4. 
Januar 2019
 
Beschwerde gegen die rentenaufhebende Verfügung 
erheben 
und beantrag
en
, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze Invalidenrente auszurichten (
Urk. 
1 S. 6). 
Die IV-Stelle ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 
2
0. 
Februar
 2019 um Abwei
sung der Beschwerde
 (U
rk. 6), 
was der Beschwerdeführerin
 
m
it Verfügung vom 
1
2. 
März
 2019 
zur Kenntnis gebracht wurde; gleichzeitig 
wurde 
ihr antragsgemäss (Urk. 1 S. 6
) die unentgeltliche 
Prozessführung gewährt und Rechtsanwalt Franz 
Hollinger
, Brugg, AG, zum unentgeltlichen Rechtsvertreter bestellt 
(Urk. 12
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan
spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände
rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts 
bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kon
text unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tatsächlicher Hin
sicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurtei
lungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
1.4
    
Ein Revisionsgrund im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter
schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1
4. 
Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).
1.5
    
Gemäss BGE 143 V 418 sind grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen, nach BGE 143 V 409 namentlich auch leichte bis mittelschwere Depressionen, für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem strukturierten Beweisverfahren nach Massgabe von BGE 141 V 281 zu unterziehen (Änderung der Rechtsprechung). Speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere depressive Störungen hielt das Bundesgericht in BGE 143 V 409 – ebenfalls im Sinne einer Praxisänderung – fest, dass eine invalidenversicherungsrechtlich relevante psychische Gesundheits
schädigung nicht mehr allein mit dem Argument der fehlenden Therapieresistenz auszuschliessen sei (E. 5.1; zur bisherigen Gerichtspraxis vgl. statt vieler: BGE
 
140 V 193 E. 3.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_13/2016 vom 1
4. 
April 2016 E. 4.2). Für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit sind somit auch bei den leichten bis mittelgradigen depressiven Störungen systematisierte Indikatoren beachtlich, die es – unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einerseits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits – erlau
ben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V
 
281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1). Die Therapierbarkeit ist dabei als Indiz in die gesamthaft vorzunehmende allseitige Beweiswürdigung miteinzubeziehen (BGE
 
143 V 409 E. 4.2.2; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_449/2017 vom 
7. 
März 2018 E. 4.2.1). 
    
Die Anerkennung eines rentenbegründenden Invaliditätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medizinisch festgestellten gesundheit
lichen 
Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüs
sig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3).
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung 
am 3
0. 
November 2017 
noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundes
gerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 
2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
1.6
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs
sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th
ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 
3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Her
kunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
2.
2.1
    
In der angefochtenen Verfügung vom 
2
6. 
November
 2018 erwog die Beschwer
de
gegnerin
 zusammengefasst
, der 
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit der Rentenzuspr
e
ch
ung
 verbessert. 
Die Therapieoptionen seien weder in psychischer noch rheumatologischer Hinsicht ausgeschöpft; entspre
chend liege kein psychisches Leiden vor, das zu einem länger dauernden Ausfall der Erwerbsfähigkeit führe. Aufgrund der körperlichen Leiden sei der Beschwer
deführerin eine leidensangepasste 
körperlich leichte, wechselbelastende und vorwiegend sitzende, 
ungelernte Tätigkeit ganztags möglich, wobei die Leistungs
fä
higkeit zu 15
 %
 eingeschränkt sei. 
D
ie Beschwerdeführerin wäre ohne gesund
heitliche Einschränkungen in einem Arbeitspensum von 70
 %
 
erwerbs
tätig
 und zu 30
 %
 im Haushalt tätig
. In einer Abklärung zu Hause habe eine Einschränkung im Haushalt von 17
 %
 festgestellt werden können. 
Gesamthaft 
ergebe sich neu ein Invaliditätsgrad von
 
1
5.6
 %
, was zur Aufhebung der Invalidenrente führe (
Urk. 
2
2.2). 
Dagegen brachte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde vom
 1
4. 
Januar 2019 vor, dass bei ihr gemäss dem MEDAS-Gutachten keine Belast
barkeit gegeben und ihr eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt aus psychi
atrischer Sicht aktuell nicht zumutbar sei. Langfristig erscheine – nach erfolgter Stabilisierung und Behandlung - eine langsame berufliche Wiedereingliederung in einem geschützten Rahmen denkbar (
Urk. 
1 S. 3 f.). Weiter führte die Beschwerdeführerin aus, 
der RAD 
habe 
sich 
d
ieser
 
Einschätzung
 der Gutachter
 angeschlossen
; in der Folge habe sich aber nichts ereignet und 
sie 
sei 
von der Beschwerdegegnerin
 
nicht zur Durchführung einer Stabilisierung und Behand
lung aufgefordert worden
, damit nachher eine berufliche Wiedereingliederung 
hätte 
gestartet werden könne
n
. Eine Neubeurteilung sei somit aktuell nicht mög
lich und eine Einstellung der Rente nicht zulässig (
Urk. 
1 S. 4).
3.
3.1
    
Durch
 die Akten dokumentiert ist die Krankheitsgeschichte der Beschwerdefüh
rerin, 
die 
2006 
aufgrund 
einer 
Adipositas
 per
 
magna
 
e
ine Magenbypass-Operation 
vornehmen liess
, welche in der 
Folge 
aufgrund von Komplikationen 
Re-Operationen in den Jahren 2008, 2009 und 2013 nötig machte (
Urk. 
7/11/1, 7/11/8, 
7/201/18)
. Es entwickelte sich 
ab
 2007 aufgrund eines chronischen Schmerzsyndroms 
ein hoher Konsum v
on Schmerzmitteln und 
Muskelrela
xan
zien
 und unter Begleitung einer 
(
von den behandelnden Ärzten 
zumindest ver
muteten) 
Borderline
-Persönlichkeitsstörung ein Missbrauch von Sedativa (vgl. Bericht
e
 der 
Z.___
 vom 2
6. 
August 2011
,
 
Urk. 
7/29
 und 2
2. 
September 2011 in 
Urk. 
7/31
, wo 
sich 
die Beschwerdeführerin eine
m
 
stationären 
Medikamentene
ntzug 
unterzog
).
 
Im Frühjahr 2012 war die Beschwerdeführerin in stationärer Behandlung im 
A.___
 (Bericht vom 1
6. 
Mai 2012
, 
Urk. 
7/47), wo sie aufgrund des
 persistierenden
 Abhängig
keitssyndroms einen Opiat- und 
Benzodiazepinentzug
 durchführte
, 
der jedoch nicht 
nachhaltig 
gelang (
Urk. 
7/51).
 
Am 
5. 
November 2012
 diagnostizierte 
der Hausarzt
,
 med. 
pract
. 
B.___
,
 eine 
Borderline
-Persönlichkeit
, Folgen nach 
lapa
roskopischer
 Magenbypass Operation wegen Adipositas per
 
magna mit Mangel
er
nährung und nicht behandelbarer
 
Hypoalbuminämie
 und eine 
medizinisch assistierte Opiatabhängigkeit bei chronischen Schmerzen 
(
Urk. 
7/61). 
    
Der rentenzusprechenden Verfügung vom 
5. 
Juli 
2013 lag in medizinischer Hin
sicht 
die Stellungnahme des RAD-Arztes 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Orthopädi
sche Chirurgie und Traumatologie, vom 2
8. 
November 2012 zugrunde
.
 
Dr. 
C.___
 nannte in Zusammenfassung 
der damaligen
 
Aktenlage 
folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeit
sfähigkeit: 
- 
psychische Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhän
gigkeitssyndrom, gegenwärtiger Substanzgebrauch (aktive Abhängigkeit) gemäss ICD-10 F13.2
- 
psychische Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtiger Substanzgebrauch (aktive Abhängigkeit) gemäss ICD-10 F11.2
- 
Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion bei Verdacht auf 
Border
line-Persönlichkeitsstruktur
- 
Folgen nach 
laparoskopischer
 Magenbypass-Operation (Seit-zu-End-
Gastroenterostomie
 und Seit-zu-Seit-
Enteroenterostomie
 2006 wegen Adipositas per
 
magna, multiple abdominelle Re-Operationen) mit Mangelernährung
- 
Anämie
- 
makrozytäre
, 
hyperchrome
 Anämie bei rezidivierendem 
Ethylismus
 und chronischem Proteinmangel
- 
chronische offene Wundbehandlung bei 
Zustand 
nach chirurgischer Behandlung von Abszessen 
gluteal
 links und linker Oberschenkel 12/2010-02/2011
- 
arterielle Hypertonie
- 
chronisches 
lumbospondylogenes
 Syndrom
- 
Zustand nach epileptischem Anfall unklarer Genese 01/2010
.
    
Die Beschwerdeführerin 
wurde von ihrem
 Hausarzt für jegliche Tätigkeiten ab 
dem 
2
8. 
Juni 2009 als vollständig arbeitsunfähi
g eingestuft, was von 
Dr. 
C.___
 als plausibel e
rachtet
 wurde (
Urk. 
7/61/1 und 
Urk. 
7/63/9).
 Aufgrund dieser Ein
schränkung bei der mutmasslichen 80%igen Erwerbstätigkeit und 
wegen 
einer verspäteten Anmeldung wurde der Versicherten ab 
1. 
Oktober 2010 eine ganze Rente zugesprochen (
Urk. 
7/73).
3
.
2
    
Für die Beantwortung der Frage nach einer anspruchsrelevanten Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen ist der gesamte Zeitraum zwischen dem 
5. 
Juli 2013 (Verfügung betreffend Rentenzusprechung) und dem 2
6. 
November 2018 (Verfü
gung betreffend Rentenaufhebung) massgebend.
3.2.1
    
Die Beschwerdeführerin erlitt im Dezember 2012 einen septischen Schock bei 
bilateraler Pneumonie mit Multiorganversagen (Lunge, Niere, Kreislauf 
und
 disseminierte
r
 intravasale
r
 
Koagulopathie
 DIC). Sie wurde während mehrerer Wochen künstlich beatmet und ihr distaler Magenby
p
ass wurde revidiert. Gesamthaft war die Beschwerdeführerin rund vier Monate in Spital- und Reha
bilitationspflege. 
Die Beschwerdegegnerin erlangte hiervon erst nach Erlass der Rentenverfügung 
im Zusammenhang mit der Anmeldung für die 
Hilflosenent
schädigung
 
Kenntnis (vgl
.
 
Urk. 
7/80
).
3.2.2
    
Im
 Rentenrevisions
verfahren 
holte die Beschwerdegegnerin
 
beim Hausarzt
 med. 
pract
. 
B.___
 Verlaufsbericht
e
 
ein 
(
Bericht vom 2
3. 
Dezember 2014 
mit weiteren
, teils älteren
 Berichten
 zum erlittenen Mul
t
iorganversagen
 als Beilage
 [
Urk. 
7/
116] sowie Bericht vom 
5. 
Juni 2015
, worin festgehalten wurde, dass keine Opiat
abhängigkeit mehr bestehe
 [
Urk. 
7/125]
).
 
Im Bericht vom 2
8. 
Januar 2014 des 
D.___
 über die bariatrische Kontrolle 
nach der 
Bypassrevisionsopera
tion
 
wurde zwar 
eine
 
verbesserte Er
nährungssituation der Versicherten 
nach der schweren Mangelernährung 
aufgrund des vormaligen Magenbypasses 
festgehal
ten, gleichzeitig sei es 
aber 
zur erwarteten Gewichtszunahme bei einem BMI von 
neu 
38.1 gekommen (
Urk. 
7/116). 
3.
3
    
In der Folge veranlasste die Beschwerdegegnerin eine polydisziplinäre 
Begutach
tung
 in den Bereichen Allgemeine/Innere Medizin, Chirurgie, Rheumatologie und Psychiatrie (
Urk. 
7/184). 
3.
3
.1
    
D
as Gutachten der MEDAS 
Y.___
 wurde 
nach der Untersuchung der Beschwerdeführerin an drei Terminen im Juni 2016 
am 
1
5. 
September 2016
 erstattet 
(
Urk. 
7/201). Die Gutachter nannten 
in ihrer 
Gesamtbetrachtung 
fol
gende Diagnosen mit Auswirkung a
uf die Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
7/
201/27
):
- 
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig zumindest mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom, 
chronifiziert
 (ICD-10 F33.11)
- 
Verdacht auf sonstige andauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.8)
- 
Adipositas (ICD-10 E66) bei Status nach sechs bariatrischen Operationen seit 2006
- 
Folsäure-Mangel und Vitamin D-Mangel bei Resorptionsstörung nach 6-maliger bariatrischer Operation seit 2006 mit persistierender Dysphagie und Oberbauchschmerzen
- 
Chronisch intermittierendes Körpersyndrom mit belastungsabhängigen muskulären Rückenschmerzen bei Abschwächung der rumpf- und 
beckenstabilisierenden Muskulatur und muskulären 
Dysbalancen
 (ICD-10 R52.09)
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter (
Urk. 
7/201/27
):
- 
Konventionell-radiologisch leichte Hüftdysplasien beidseits (ICD-10 Q65.08) mit klinisch diesbezüglich keinen Auffälligkeiten
- 
Nikotinabusus
    
Die Gutachter kamen in ihrer Gesamtb
eurteilung zum Fazit, dass 
bei der Beschwerdeführerin eine Belastbarkeit nicht gegeben sei und eine Arbeitstätigkeit im ersten Arbeitsmarkt aus psychiatrischer Sicht mit den massiven Funktionsein
schränkungen aktuell nicht zumutbar sei. Auch sei die Beschwerdeführerin in ihrem derzeitigen Zustand und den bestehenden Beeinträchtigungen einem Arbeitgeber nicht zumutbar. 
E
ine langsame berufliche Wiedereingliederung in einem geschützten Rahmen mit einem stundenweisen Einsatz von 2 Stunden täg
lich an 3 Tagen pro Woche (Arbeitsfähigkeit von 15
 %
)
 erscheine möglich
. Eine schrittweise 
Steigerung des Pensums
 ersch
ei
n
e
 langfristig nach erfolgter Stabili
sierung und Behandlung denkbar
 
(
Urk. 
7/201/31).
    
Die Gutachter führten in ihrer 
Gesamte
inschätzung weiter aus, dass es bei der Beschwerdeführerin seit der Überwindung des Abhängigkeitssyndroms während der 
Hospitalisation
 im Dezember 2012/Januar 2013 zu einer wahrnehmbaren Zustandsverbesserung gekommen sei. Die aktuelle Beurteilung gelte deswegen seit Abschluss der Rehabilitationsmassnahmen im Jahre 2013 (
Urk. 
7/201/31). 
D
ie Abhängigkeitssymptomatik 
sei 
Ende 2012 überwunden w
orden 
und nun 
stehe 
die depressive Störung mit den entsprechenden Funktionseinschränkungen im Vor
dergrund (
Urk. 
7/201/32).
3.
3
.
2
    
Im 
viszeralchirurgischen
 
Teilgutachten
 vom 1
2. 
Juli 2016 hielt 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie, fest, 
die Beschwerdeführerin 
klage 
nach wie vor 
über eine Dysphagie
 (Schluckstörung)
, weshalb das Essen und das subjektive Wohlbefinden stark eingeschränkt seien. Die Nahrungsaufnahme bereite Bauchschmerzen. Fer
ner sei 
die 
Beschwerdeführerin
 
geplagt durch nächtliche Beinkrämpfe sowie durch Antriebslosigkeit. Gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin sei auf den September eine 
chirurgische 
Neubeurteilung der Magen
b
ypass-Situation im 
D.___
 angesetzt (
Urk. 
7/201/37
 und 7/201/38
).
 
Der Gutachter 
erwähnte
 als Veränderung seit Oktober 2012 die 
Hospitalisation
 der Beschwerde
führerin 
wegen einer 
Lungenentzündung mit Multiorganversagen, was einer künstlichen Beatmung mit 
Luftröhrenschnitt bedurft habe. Noch heute verspüre sie deswegen eine Anstren
g
ungsdyspnoe. 
Dr. 
E.___
 führte aus, dass diese natürlich auch auf die erneute Gewichtszunahme von 70 auf 100 kg zurückzu
führen sein könnte (
Urk. 
7/201/38).
    
Im Vordergrund stehe
 bei der Beschwerdeführerin
 die Antriebslosigkeit, welche eine Integration
 
im Arbeitsmarkt erschweren dürfte
.
 
Die Beschwerdeführerin sei durch die vielen Operationen und Komplikationen krank und geschwächt. Inwie
fern eine erneute 
gastroenterologische
 Untersuchung oder Re-Operation die Dys
phagie günstig beeinflussen könne, sei aktuell schwer abschätzbar. Hinsichtlich der Zumutbarkeit von Integrationsmassnahmen gelte es sicher
,
 die medizinische Neubeurteilung von September 2016 abzuwarten
 
(
Urk. 
7/201/38). 
Dr. 
E.___
 notierte bezüglich der Integrationsmassnahmen, dass ein P
ensum von vier Stun
den pro Tag zumutbar sei 
(
Urk. 
7/201/39).
3.
3
.
3
    
Am 1
8. 
August 2016 erstatte
te
 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Rheumatologie, sein 
Teilgutachten
 und
 führte darin aus, bei der Beschwerdeführerin 
bestehe 
ein kom
muniziertes und demonstriertes Stör
ungs
bild, das aus rheumatologischer Sicht keiner strukturellen Problematik des Bewegungsapparates und keinem differen
zier
ten systemisch rheumatologischen
 Grundleiden zugeordnet werden könne. Auch nach mehrmaligem Nachfragen habe die Beschwerdeführerin keine expli
ziten differenzierten Beschwerden im Sinne von Schmerzen oder Funktionsstö
rungen nennen können; die Angaben seien eher in den psychiatrischen Bereich einzuordnen (
Urk. 
7/201/46).
 
    
Bei der Untersuchung der Wirbelsäule 
etwa 
habe die Beschwerdeführerin über dem Kreuz eine Weichteilempfindlichkeit sehr eindrücklich demonstriert und erlebt, wobei es jeweils nach dem Weglassen der Untersuchungsmanöver sofort prompt zum Verschwinden der provozierten/erlebten Empfindlichkeiten 
gekom
men sei. Hierbei sei es zu keiner spezifischen Ausstrahlung gekommen, was jedoch nicht definitiv sicher reproduzierbar sei. In Gegenüberstellung des Verhal
tens der Beschwerdeführerin während der Expertise 
hätten
 keine analogen Zeichen von Empfindlichkeiten, Schmerzen und Sensationen erk
annt werden
 können
 (
Urk. 
7/201/
42-
43).
 
Dr. 
F.___
 führte weiter aus, e
ine rein radiologisch beschriebene leichte Hüftd
ysplasie beidseits habe keine weitere klinische Bedeu
tung erlangt. Für eine angepasste Tätigkeit – etwa mit der Möglichkeit für Wech
selpositionen und einer Beschränkung von Lasten bis 30 kg – bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
7/201/47).
3.
3
.
4
    
Das psychiatrische 
Teilgutachten
 wurde am 
7. 
Juli 2016 von 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
 und Stellvertretender Chefarzt,
 und von
 
Dr. 
med. 
H.___
, Stellvertretende Oberärztin, erstattet (
Urk. 
7/201/49). 
Die Beschwerdeführerin klagte ihnen gegenüber 
zunächst 
über somatische Schmer
zen im ganzen Körper, vor allem über Rücken- und Bauchschmerzen und in psy
chischer Hinsicht über Erschöpfungsgefühle. Sie sei den ganzen Tag müde und erschöpft, könne sich über nichts freuen, sei sehr oft traurig und es falle ihr schwer, am Morgen aufzustehen (
Urk. 
7/201/58). 
Weiter klagte sie über Konzent
rationsstörungen, sie fühle sich schwach und antriebslos und sie könne sich eine Arbeit in diesem Zustand nicht vorstellen. Sie könne nicht einmal den eigenen Haushalt führen (
Urk. 
7/201/59)
.
    
Die Gutachter 
führten aus, während der Untersuchung
en
 
sei 
ein Konzentrations
abfall bei der 
Beschwerdeführerin 
bemerkbar gewesen. Sie habe 
kein demonstra
tives Verhalten 
und 
sich 
authentisch gezeigt
, 
ihre Beschwerdeschilderung 
habe 
insgesamt valide 
ge
schien
en
. Die Beschwerdeführerin sei in allen Qualitäten orientiert und bewusstseinsklar und wach
 gewesen
, jedoch sei eine Müdigkeit erkennbar gewesen und auch mehrfach geäussert worden. Die Auffassung habe sich leicht vermindert im Sinne einer Verlangsamung gezeigt (
Urk. 
7/201/60). 
In der Untersuchung hätten sich leichte Beeinträchtigungen von Gedächtnis und Merkfähigkeit gezeigt. 
Weiter 
würden 
eine leichte 
Grübelneigung
 und leichtes Misstrauen in die Untersuchungssituation sowie ein erhöhtes Angstniveau beim Verlassen der eigenen Wohnung
 bestehen
; jedoch keine Panikattacken oder Phobien, aber deutliche Hinweise auf sozialphobische Tendenzen. Die Beschwer
deführerin habe affektiv niedergeschlagen gewirkt und Zukunftssorgen geäussert. Teilweise bestünden Ratlosigkeit und 
ein 
Gefühl von Gefühlslosigkeit, aber keine Affektarmut, jedoch 
erscheine sie
 
insgesamt wenig schwingungsfähig
. Weiter lägen eine Unsicherheit und Überforderung hinsichtlich der Lebenssituation und der Zukunft vor. In der Untersuchung habe eine leichte psychomotorische Unruhe bestanden, zudem sei das Antriebsniveau anamnestisch deutlich vermindert. Ein sozialer Rückzug sei vorhanden, aber teilweise gewollt. Die Beschwerdeführerin habe von leichten Schlafstörungen 
berichtet 
(
Urk. 
7/201/61).
 
    
Testdiagnostisch führten die Gutachter mehrere Untersuchungen durch
 (
Urk. 
7/201/61-64)
. Sie stellten die Diagnosen 
eine
r
 
rezidivierende
n
 depressive
n
 Störung, zumindest mittelgradige 
Episode mit somatischem Syndrom und
 
chro
nifiziert
 
(IC
D-10 F33.11)
,
 und eines
 Verdacht
s
 auf eine sonstige andauernde Persönlichkeitsänderung (ICD-10 F62.8
; 
Urk. 
7/201/61-6
5
). 
Hinsichtlich der 
Persönlichkeitsstörung hielten die Gutachter fest, deren Diagnostik 
sei 
komplex und keine sogenannte Punktbeurteilung im Rahmen einer einmaligen Untersu
chung. Aus diesem Grund könne die Diagnose weder bestätigt noch sicher aus
geschlossen werden; die vorliegenden Angaben würden für eine abschliessende Diagnose nicht ausreichen (
Urk. 
7/201/23).
 Die Beschwerdeführerin erscheine aber aus funktioneller Sicht deutlich eingeschränkt. So sei sie in ihrer Durch
h
alte- und Anpassungsfähigkeit stark eingeschränkt, sie erscheine psychisch instabil, unflexibel und habe Probleme, sich an Veränderungen anzupassen. Durch die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen sowie eine mangelnde Regene
rationsmöglichkeit sei von einer verminderten Stresstoleranz und einem erhöhten Risiko, Flüchtigkeitsfehler zu machen, auszugehen. Ferner seien Selbstvertrauen und Selbstwert vermindert, was vermehrt zu einem sozialen Rückzug führe (
Urk. 
7/201/73). 
3.
4
3.4.1
    
Dr. 
C.___
 vom RAD nahm am 1
3. 
Oktober 2016 zum MEDAS-Gutachten St
ellung und kam zum Schluss, dass darauf aus somatisch-orthopädischer Sicht prinzipiell abzustellen sei. Aber nachdem die Gutachter eine Besserung des Gesundheitszu
standes seit Anfang 2013 zu erkennen glaub
t
en und eine langsame berufliche Wiedereingliederung für möglich 
hielten
, wenngleich in einem geschützten Rah
men, werde eine vorzeitige medizinische Neubeurteilung bereits nach zwei Jahren empfohlen (
Urk. 
7/228/6).
    
Die Kundenberatung der IV-Stelle nahm unter der Annahme eines verbesserten Gesundheitszustandes nach Überwindung der Abhängigkeitssymptomatik Ende 2012 einen Revisionsgrund an und führte eine Ressourcenprüfung durch (
Urk. 
7/228/7). Dabei kam sie zum Schluss, dass die massiven Funktionsein
schränkungen im Fachbereich Psychiatrie aufgrund der objektiven Befunde und der Diagnosestellung nicht 
nachvollziehbar seien
.
 Eine Therapieresistenz sei zu verneinen.
 Es liege kein 
invaliditäts
relevantes psychisches Leiden vor (
Urk. 
7/228/9).
3.
4
.2
    
Auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin betreffend 
die Re-Evaluation
 der bariat
rischen Beschwerden 
hin 
(
Urk. 
7/228/9) erstattete der Hausarzt
,
 med. 
pract
.
 
B.___
,
 am 
6. 
März 2018 einen Bericht. Darin hielt er fest, 
dass nichts gelaufen sei
. 
Essen sei der Beschwerdeführerin in kleinen Mengen möglich. 
Die Eisen
resorption sei eingeschränkt
. Nach wie vor bestünden eine starke Müdigkeit, Erschöpfung sowie eine Depression. 
Wegen de
r
 Kinder 
sei keine Arbeit möglich 
und überdies 
bestehe 
eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit 
bei Übermüdung 
(
Urk. 
7/
220
).
    
In der Folge nahm 
Dr. 
C.___
 
am 1
6. 
August 2018 
abschliessend Stellung und führte aus, dass
 sich zur Arbeitsunfähigkeit im MEDAS-Gutachten ausschliesslich psychiatrische Argumente finden würden. Im 
viszeralchirurgischen
 Teil-Gutach
ten f
änd
e sich keine Angabe zur Arbeitsunfähigkeit. Aus somatischer Sicht schätzte 
Dr. 
C.___
 die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer körperlich leichten Tätigkeit auf 80-90
 %
 ein, bedingt 
durch die
 anzunehmende
 
Notwendig
keit, häufiger die Arbeit für Toilettenbesuche oder die kurze Einnahme von Zwi
schenmahlzeiten zu unterbrechen (
Urk. 
7/228/11). Gestützt auf diese Stellung
nahme stellte die Beschwerdegegnerin die Rente mit der angefochtenen Verfü
gung ein (
Urk. 
7/228/12 und 
Urk. 
2).
3.
5
    
Ab 
1. 
Februar 2018 wurde 
von der Kindes
-
 und Erwachsenenschutzbehörde des Bezirks 
I.___ 
über die Beschwerdeführerin eine Beistandschaft im Sinne von 
Art. 
393 
Abs. 
1 
(Begleitbeistandschaft) 
und 
Art. 
394 
Abs. 
1 
(Vertretungsbeistand
schaft) 
des Zivilgesetzbuches (ZGB) errichtet (
Urk. 
7/237).
4.
4.1
    
4.1.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass durch die weggefallene Suchtprob
lematik bei der 
Beschwerdeführerin eine 
Verbesserung des Gesundheitszustandes vorliegen würde
,
 und überprüfte deswegen den Rentenanspruch neu (
Urk. 
7/228/7). Bei der ursprünglichen Rentenzusprechung war das medizinisch assistierte Suchtgeschehen entscheidend mitverantwortlich für den Zustand der Beschwerdeführerin, die damals zudem durch die 
Psychiatriespitex
 begleitet wor
den war (
Urk. 
7/60). Diese erhebliche gesundheitliche Schädigung ist weggefal
len, weshalb e
ine anspruchsrelevante Veränderung des Sachverhalts im Sinne 
einer
 Eignung, zu einer abweichenden Beurteilung des Rentenanspruchs zu füh
ren,
 vorliegt, auch wenn andere und teilweise neue Diagnosen hinzugekommen sind (BGE 141 V 9 E. 5.3).
4.1.2
    
Die MEDAS-Gutachter wie auch der RAD-Arzt in seiner ersten Stellungnahme zum Gutachten haben die Kernfrage nach einer Veränderung 
beziehungsweise
 Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin sehr vorsichtig und zurückhaltend 
optimistisch 
beantwortet. 
So hielten die
 Gutachter in ihrer Gesamtbetrachtung
 lediglich
 fest, dass sich der Gesundheitszustand seit 
A
nfang 2013 verbessert zu haben scheine. Sie 
kamen überdies zum Schluss
, dass es sich um eine Veränderung des Gesundheitszustandes handle, da die Abhängigkeits
symptomatik 
Ende 2012 überwunden 
worden sei 
und nun die depressive Störung im Vordergrund stehe. Gleichzeitig stuften die Gutachter die Beschwerde
führerin
 
weiterhin 
als vollständig arbeitsunfähig ein. Auch der RAD war 
nur 
vorsichtig optimistisch und ersuchte um eine Neuüberprüfung in zwei Jahren.
 
Insofern über
zeugt die 
Aussage der Beschwerdegegnerin, wonach es der Beschwerdeführerin gestützt auf das MED
A
S-Gutachten 
besser gehen
 soll, nicht 
ohne Weiteres
.
 
4.2
    
4.2.1
    
In psychiatrischer Hinsicht ging die Beschwerdegegnerin 
nach einer 
Indikatoren
prüfung
 
von 
einem 
invaliditätsf
remden Leiden aus
 und beachtete somit die psy
chiatrischen Befunde bei der Arbeitsfähigkeitsfestlegung nicht; 
somatischerseits
 wurde gestützt auf die Ansicht des RAD-Arztes 
Dr. 
C.___
 nur eine 
geringe
 quan
ti
t
ative Einschränkung 
bei der Erwerbsarbeit 
von 10 bis 20
 %
 bei einer leichten Tätigkeit vorgeseh
en, dies wegen eines vermehrt notwendigen Toilettenganges oder der Einnahme von Zwischenverpflegungen. 
    
Entgegen dieser
 Ansicht von 
Dr. 
C.___
 war aus 
bariatrischer
 Sicht 
durch 
Dr. 
E.___
 
jedoch mit der Attestierung einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit (4 Stunden täglich) 
eine erheblich grössere Einschränkung 
festgelegt
 worden
 (
Urk. 
7/201/
24, 7/201/
39)
, was 
der RAD-Arzt
 offenbar bei seiner Einschätzung übersehen hatte
,
 
hielt er doch fest, im Teilgutachten seien keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit/Arbeitsunfähigkeit gemacht worden
 
(
Urk. 
7/228/11). 
Dr. 
E.___
 
hatte 
jedoch klar die Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit 
mit den vorhande
nen Bauchschmerzen mit Übelkeit und Blähungen und der Kraftlosigkeit und Antriebslosigkeit durch die unbefriedigende Nahrungsaufnahme mit konsekuti
ven Mangelerscheinungen 
begründet 
(
Urk. 
7/201/38), was 
von der Beschwerde
gegnerin 
zu Unrecht 
nicht beachtet
 wurde
.
4.2.2
    
Entscheidend abgewichen vom Gutachten ist die Beschwerdegegnerin weiter bei der Beurteilung des psychiatrischen Beschwerdebildes für die Frage der Leistungs
fähigkeit der 
Beschwerdeführerin
. Während 
die 
psychiatrische
n
 Gutachter keine Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt aus 
psychischen
 Gründen 
sah
en
, 
wurde dies
e Einschätzung
 von der Beschwerdegegnerin 
gänzlich 
negiert. 
 
    
Die psychiatrischen
 Gutachter hatte
n
 mit der Beschwerdeführerin neben der kli
nischen Untersuchung verschiedene Tests zur Ermittlung des Ausmasses einer affektiven Störung 
durchgeführt (
Urk. 
7/201/61, 7/201/62). Sie hielten dazu fest, es hätten sich Werte im oberen Bereich einer leichtgradigen bzw. mittelgradigen Depression und somatischem Syndrom gezeigt (
Urk. 
7/201/67), weshalb sie eine 
solche rezidivierend
e
 im Sinne von ICD-10 F33.11 
diagnostizierten
,
 und sie beschrieben auch zahlreiche typische Einschränkungen der Beschwerdeführerin gestützt auf diese Diagnose.
    
Unklar blieb hingegen für die Gutachter die in den psychiatrischen 
Vorakten
 
(
Z.___
, Bericht vom 2
6. 
August 2011; 
Dr. 
med. 
J.___
, Oberarzt, Klinik für Soziale Psychiatrie und Allgemeinpsychiatrie
,
 vom 2
2. 
September 2011
; 
Urk. 
7/29
) 
festgehaltene
, seit der Adoleszenz bestehende
 
Diagnose einer instabilen Persönlichkeitsstörung vom 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.31), die den damaligen 
Dr. 
J.___
 ebenfalls zum Schluss 
geführt hatte
, eine Arbeitsfähigkeit der 
Beschwerdeführerin 
auf dem ersten Arbeitsmarkt 
sei nicht möglich, allerdings war die 
Beschwerdeführerin 
damals auch noch opiatab
hängig. Die MEDAS-Gutachter schlossen eine solche 
Diagnose 
nicht aus, 
sie zogen eine solche gar in Betracht, zeige die 
Beschwerdeführerin 
doch bezüglich Anamnese aus psychodynamischer Sicht Risikofaktoren für die Entwicklung einer solchen Störung
 (früher Verlust der Mutter, Übernahme der Aufgaben der Mutter in der Familie)
, die 
Beschwerdeführerin 
schildere jedoch ein in der Kindheit und Jugend unauffälliges Verhalten und keine schulischen Probleme (
Urk. 
7/201/70). Übersehen haben die Gutachter dabei, dass die Ausführungen der 
Beschwerde
führerin 
zu ihrem schulischen/beruflichen Werdegang 
im Verlauf 
- 
aktenmässig dokumentiert 
- 
unstet und 
widersprüchlich
 waren. Gesicherte Hinweise auf eine durchgemachte Ausbildung mit Abschluss, wie sie von der Beschwerdeführerin gegenüber den Gutachtern der MEDAS dargelegt wurde, indem sie geltend machte, sie habe eine 
Anlehre
 als Rezeptionistin in einem Hotel gemacht und anschliessend dort einige Z
eit gearbeitet (
Urk. 
7/201/1
, 7/201/36
)
,
 finden sich weder im IK-Auszug (
Urk. 
7/8), noch in Form von Dokumenten
,
 noch in Form von Angaben in der Anmeldung (
Urk. 
7/2/5). Es wurde in Arztberichten 
vielmehr
 festgehalten, die 
Beschwerdeführerin 
verfüge gemäss eigener Darstellung über keine Ausbildung (
Urk. 
7/31), im Abklärungsbericht Haushalt wurde die Aussage der 
Beschwerdeführerin 
dargestellt
, sie habe eine Ausbildung zur Servicefachan
gestellten beendet (
Urk. 
7/202/2).
 Die Angaben der 
Beschwerdeführerin 
sind somit in diesem 
für die Gutachter 
wichtigen Anamnesepunkt wenig verlässlich, was auch der Hausarzt im Jahr 2011 gegenüber anderen Gutachtern 
mit dem Hinweis, die 
Beschwerdeführerin 
sei widersprüchlich und 
lüge sehr viel
, 
erwähnt
e 
(
Urk. 
7/42/10).
 
    
Zur Erhebung der klinischen Befundung einer Persönlichkeitsauffälligkeit gaben die Gutachter der Beschwerdeführerin 
am 1
6. 
Juni 2016 
einen Fragebogen PSSI (Persönlichkeitsstil
- und Störungsinventar) ab. Dieser Fragebogen erreichte die 
Gutachter jedoch bis am 
7. 
Juli 2016 nicht, obwohl die 
Beschwerdeführerin 
am 2
8. 
Juni 2016 
den Gutachtern gegenüber 
erklärt 
hatte
, sie habe ihn abgeschickt (
Urk. 
7/201/64). Alles in Allem befanden die Gutachter,
 die Diagnostik 
einer Per
sönlichkeitsstörung 
sei 
komplex und 
könne 
nicht aufgrund einer einmaligen Untersuchung getroffen we
rden
, weshal
b sie eine solche weder ausschliessen noch bejah
en 
konnten 
(
Urk. 
7/201/70). 
4.2.3
    
Die Frage, ob neben der affektiven Störung mittelgradigen Ausmasses eine eigenständige Persönlichkeitsstörung 
vom
 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.31) vor
liegt
, wurde
 von den Gutachtern offengelassen, ist für die Gesamtbetrachtung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit im Sinne einer umfassend zu beurteilenden Leis
tungsfähigkeit der 
Beschwerdeführerin
 für den allgemeinen Arbeitsmarkt jedoch relevant
. 
Dies gilt umso mehr, als die Beschwerdeführerin noch vor Erlass 
der rentenaufhebenden Verfügung
 verbeiständet wurde, was keinen Eingang in den vorliegenden Entscheid der Beschwerdegegnerin fand;
 welches die Gründe für die 
Verbeiständung
 
waren, ist im gegenwärtigen Zeitpunkt nicht klar. Wenn die 
Gut
achter
 sodann der Ansicht waren, die Angaben hätten für eine Diagnosestellung nicht gereicht, hätte es ihnen 
frei gestanden
, die 
Beschwerdeführerin 
an mehreren Tagen zu untersuchen und 
vorab 
nähere Auskünfte 
beispielsweise 
beim
 langjäh
rigen
 Hausarzt
 einzuholen. 
    
Die Aktenlage erweist sich somit im Hinblick auf die psychiatrischen Diagnosen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit als nicht hinreichend abgeklärt
, was nachzuholen ist. Dabei wird nach Vervollständigung der Akten ein psychi
atrisches Gutachten einzuholen sein, das unter Berücksichtigung der 
neueren
 Rechtsprechung des Bundesgerichts 
(oben E. 1.5) zu erstellen ist.
 
4.3
    
4.3.1
    
Der
 
viszeral
chirurg
ische
 MEDAS-Gutachter 
Dr. 
E.___
 
ging in seinem Teil des Gutachtens auf verschiedene 
U
rsachen für die somatischen Beschwerden ein
 und l
iess
 sich im Grunde nicht auf eine konkrete Festlegung ein
. Er erwähnte 
erneute Knickungen, Adhäsionen, 
eine 
innere
 Hernie oder 
Stenosierung
 der Anastomosen als mögliche Erklärungsansätze, nannte mögliche Behandlungsansätze und wies wiederholt auf die geplante Neubeurteilung im September 2016 im 
D.___
 auch im Hinblick auf eine zumutbare Integration der 
Beschwerdefüh
rerin 
hin 
(
Urk. 
7/201/39)
. Von dieser Neubeurteilung machte er auch seine Ein
schätzung der Leistungsfähigkeit abhängig. Seine Aussage, wonach der Beschwerdeführerin ein tägliches Pensum von 
vier Stunden zumutbar sei, w
urde
 nicht konkretisiert. 
So 
geht aus dem Teilgutachten nicht hervor, ob sich diese Arbeitsfähigkeit auf den ersten oder zweiten Arbeitsmarkt bezieht oder allenfalls nur auf Integrationsmassnahmen. Zudem 
ist 
unklar, ab welchem Zeitpunkt dieses Pensum von der Beschwerdeführerin geleistet werden k
ann
 und wie das Leistungsprofil einer angepassten Tätigkeit aussehen müsste
. In der Gesamtbe
trach
tung finden sich im MEDAS-Gutachten keine weiteren Erläuterungen dies
bezüg
lich, da die Gesamteinschätzung, wonach die Beschwerdeführerin nicht arbeits
fähig sei, vor allem in den gemäss psychiatrischem Teilgutachten beste
henden massiven Funktionseinschränkungen gründe
t
.
 
4.3.2
    
Über die Neu-Beurteilung 
der bariatrischen Situation 
im September 2016 finden sich in den Akten keine Angaben, mithin wurde beim 
D.___
 kein Bericht eingeholt
 oder nachgefragt
. 
Aktenkundig ist
 einzig die Angabe des Haus
arztes
,
 med. 
pract
. 
B.___
, wonach 
nichts gelaufen sei
, dies aber ohne 
weitere Erläuterungen
 (
Urk. 
7/220)
, und d
ie 
Darlegung 
des RAD-Arztes
 
Dr. 
C.___
, 
wonach 
gemäss dem 
viszeralchirurgischen
 
Teilgutachten keine Arbeitsunfähigkeit attes
tiert worden sei, 
beruht, wie gezeigt, auf einem Versehen. 
Die Einschätzung des RAD
-Arztes
, wonach aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 80-90
 %
 bestehe, ist damit nicht nachvollziehbar und genügt nicht, um die Rente der Beschwerdeführerin aufzuheben
. Mithin ist es angezeigt, auch eine ergänzende Abklärung im Hinblick auf die bariatrische und internistische Situation zu ver
anlassen und in die Gesamtwürdigung der Leistungsfähigkeit einzubeziehen. 
4.4
    
Abschliessend ist die Qualifikation der Beschwerdeführerin näher anzusehen.
 Die Beschwerdegegnerin hat die 
Beschwerdeführerin 
aufgrund 
von deren Aussagen
 im Abklärungsbericht auf 70
 %
 erwerbstätig und 30
 %
 im Haushalt tätig einge
stuft.
4.4.1
    
Sowohl bei der erstmaligen Prüfung des Rentenanspruchs als auch bei der Ren
tenrevision ist die Methode der Invaliditätsbemessung (
Art. 
28a IVG) zu bestim
men (BGE 144 I 28 E. 2.2, 117 V 198 E. 3b). 
    
Die für die Methodenwahl (Einkommensvergleich, gemischte Methode, Betäti
gungsvergleich) entscheidende Statusfrage, nämlich ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist, beurteilt sich danach, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umstän
den täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Entscheidend ist somit nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch erwerbstätig 
wäre. Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Beson
deren sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Massgebend sind die Verhält
nisse, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben, wobei für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der über
wiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich ist (BGE 144 I 28
 E. 2.3, 141 V 15 E. 3.1, 137 V 
334 E. 3.2, 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b). 
    
Die Beantwortung der Statusfrage erfordert zwangsläufig eine hypothetische Beurteilung, die auch die hypothetischen Willensentscheidungen der versicherten Person zu berücksichtigen hat. Diese Entscheidungen sind als innere Tatsachen wesensmässig einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in der Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden (vgl. BGE 144 I 28 E. 2.4).
4.4.2
    
Die Beschwerdeführerin 
war im V
erfügungszeitpunkt 
zum dritten Mal verheiratet und hat 
vier Kinder
, geboren 2001, 2005, 2014 und 201
7. 
Die beiden ältesten Kinder lebten jedoch nicht bei der 
Beschwerdeführerin
, dies aus Krankheitsgrün
den, wie sie im 
Abklärungsbericht vom 
9. 
Dezember 2015 
dargelegt hatte (
Urk. 
7/202/2). Weiter 
wurde die Aussage der 
Beschwerdeführerin 
festgehalten, im Gesundheitsfall würde sie 60 bis 80
 %
 erwerbstätig sein, die Erwerbstätigkeit sei ihr immer sehr wichtig gewesen. 
Wie 
es sich damit verhält, ist allerdings 
frag
lich
. Denn aus dem IK-Auszug ergeben sich nur sehr geringe Einkommen 
aus einem nur sehr kurzen Arbeitszeitraum 
(
Fr. 
1'310
.--
 aus einem Beschäf
tigungs
projekt im Jahr 1999, 
Fr. 
9
'
061
.--
 im Jahr 2000 aus verschiedenen Anstellungen, 
Fr. 
1'821
.--
 aus einer privaten Anstellung und gesamthaft 
Fr. 
16'224
.--
 in den Jahren 2007/
2008 aus dem Integrationsprogramm
 Brockenhaus; 
Urk. 
7/8), zudem ist gegenwärtig 
gänzlich unklar, 
welchen
 Beruf die Beschwerdeführerin gelernt hat. Im Gesundheitsfall hätte sie 
somit 
vier Kinder bei sich wohnhaft, wovon 
immerhin 
zwei noch sehr klein sind. Ob und in welchem Ausmass die Beschwer
deführerin im Gesundheitsfall erwerbstätig wäre
,
 
ist unter diesen Umständen ebenfalls 
näher zu prüfen, es kann auf alle Fälle nicht einfach auf 
ihre
 Aussagen 
allein 
abgestellt werden. 
4.
5
    
Zusammenfassend bestehen bei der Beschwerdeführerin 
seit der Zusprechung der Invalidenrente veränderte Umstände, die 
eine Neubeurteilung des Anspruchs auf eine Invalidenrente 
rechtfertigen
. Jedoch
 
genügen die 
von der Beschwerdegeg
nerin 
getätigten medizinischen 
und auch erwerblichen 
Abklärungen nicht, um eine 
klare 
Verbesserung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin 
nach
zuweisen 
und 
ihre 
ganze Rente aufzuheben. 
Die Sache ist vielmehr an die Beschwerdegegnerin zur ergänzenden medizinischen und auch statusbezogenen Abklärung zurückzuweisen, damit sie 
anschliessend über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge
. D
ie angefochtene Verfügung vom 2
6. 
Novem
ber 2018
 ist zu diesem Zweck aufzuheben
.
 
5.
    
5
.1
    
Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder
 Verweigerung von Versicherungs
leistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 
IVG
), ermessensweise auf 
Fr. 
700.-- anzusetzen und 
der unterliegenden Beschwerdegegnerin
 aufzuerlegen.
5
.2
    
Der zum
 unentgeltlichen Rechts
vertreter
 bestellte 
Rechtsanw
alt Franz 
Hollinger
, Brugg AG,
 
reichte keine Kostennote ein, weshalb die Entschädigung ermessens
weise festzusetzen
 ist 
(vgl. Verfügung vom 
1
2. 
März 2019
,
 Dispositiv Ziffer 
3
; 
Urk. 
12
)
. 
Unter Berücksichtigung der massgebenden Kriterien hat die Beschwer
degegnerin eine Parteientschädigung in der Höhe von 
Fr. 
1’7
00.-- (inkl. Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) zu 
bezahlen, wobei diese direkt dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der obsiegenden Beschwerdeführerin
 zuzusprechen ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts 4A_170/2018 vom 2
0. 
Juni 2018 E. 1.3 mit Hinweisen).
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 2
6. 
November 2018 aufgehoben und die Sache
 an d
ie Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter
 Abklärung im Sinne der Erwägun
gen, neu verfüge.
 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Franz Hollinger, Brugg AG,
 eine Prozessentschädi
gung von 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Franz 
Hollinger
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrSpycher