zh_sozialversicherungsgericht · SR.2015.00003 · 2019-01-16 · de
Kein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären Behandlung mangels Spitalbedürftigkeit der versicherten Person; Abweisung der Klage.


Schiedsgericht in Sozialversicherungs
streitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2015.00003
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied
Schiedsrichter Altermatt
Schiedsrichter Gilgen 
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
16. Januar 2019
in Sachen
Spitalverband 
X.___
Kläger
vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo 
Marazzotta
Badertscher
 Rechtsanwälte AG
Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
Mit Eingabe vom 13. Mai 2015 (Urk. 1) erhob 
der Spitalverband X.___,
 Träger des Spitals 
Y.___
, 
Klage gegen die 
Atupri
 Gesundheits
ver
sicherung
, Bern, 
mit dem Rechtsbegehren, diese sei 
zur Bezahlung der Kosten der 
stationären Behandlung von 
Z.___
, geboren 1949, 
während der Zeit 
vom 28. bis 29. Januar 2014 im Betrag von 
Fr. 2’256.50 (inklusive 
Betreibungskosten im Betrag von Fr. 73.30
), zuzüglich 
Zins zu 5 % bis 10. März 2015 im Betrag von Fr. 102.20 und Zins zu 5 % se
it 10. März 2015, zu verpflichten 
und es sei der Rechts
vorschlag in der Betreibung 
Nr.
 
95020321 des Betreibungsamtes Bern Mit
tel
land, Dienststelle Mittelland, vom 11. März 2015 
aufzuheben (Urk. 1 S. 2 und 
S. 25
). 
1.2
    
Mit 
freiwilliger vorläufiger
 Stellungnahme (im Sinne von § 44 Abs. 2 des Geset
zes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
) vom 14. Januar 2016 (Urk. 13) beantragte die Beklagte, es sei die Klage abzuweisen und es sei 
die 
arthro
skopi
sche
 Behandlung 
des Versicherten 
vom 28. Januar 2014 nach ambulantem Tarif abzu
rechnen (S. 1).
1.3
    
Mit Verfügung vom 20. Januar 2016 (Urk. 17) wurde dem Kläger 
Gelegenheit 
eingeräumt
, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzu
reichen 
und es wurden die Parteien aufgefordert, aus den sie betreffenden Unter
gruppen 
«
stationäre und teilstati
onäre Leistungen»
 
und
 
«
Krankenversi
cherung»
 der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsge
richts 
je 
eine Person als Schiedsrichter oder Schiedsrichterin vorzuschlagen.
1.4
    
Mit Eingabe vom 24. Februar 2016 (Urk. 19) schlug die Beklagte aus der Unter
gruppe „Kran
kenversiche
rung“ der Liste des Kantonsrates Andreas 
Alter
matt
 als Schieds
richter vor. 
    
Mit Eingabe vom 25. Februar 2016 (Urk. 20) hielt der Kläger an seinem klage
weise gestellten Rechtsbegehren fest und schlug aus der Untergruppe „stationäre und teilstationäre Leistungen“ der Liste des Kantonsrates Rolf Gilgen als Schieds
richter vor (S. 4).
1.5
    
Mit Verfügung vom 1. April 2016 (Urk. 22) wurden für das vorliegende Verfah
ren Andreas 
Altermatt
 und Rolf Gilgen als Schiedsrichter 
in Aussicht genommen und es wurden die Parteien darauf hingewiesen, dass die in Aussicht genommenen Schiedsrichter als ernannt gelten, sofern nicht fristgemäss Einwände erhoben werden. 
    
Mit Eingabe vom 9. Juni 2016 
(Urk. 25) nahm die Beklagte zur Eingabe des Klägers vom 25. Februar 2016 Stellung, wovon dem Kläger am 22. Jun
i
 2016 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 26). 
1.6
    
Gegen die 
in Aussicht genommenen 
Schiedsrichter erhoben die Parteien keine Einwände (vgl. Urk. 
25
), weshalb Andreas 
Altermatt
 und Rolf Gilgen
 als
 Schieds
richter ernannt wurden, wovon den Parteien am 22. Juni 2016 Kenntnis gegeben 
wurde (Urk. 
26
). 
Das 
Schiedsgericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden.
 Gemäss § 35 
GSVGer
 beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 
GSVGer
).
1.2
    
Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungs
erbringer 
und einem Versicherer 
zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständig
keit des Schiedsgerichts gegeben ist.
 Da sich die ständige Einrichtung des Klägers im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige 
Schiedsg
ericht 
örtlich zuständig 
(Art.
 
89 Abs. 2 KVG), weshalb auf 
die Klage einzutreten
 ist
.
1.3
    
Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 
lit
. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien fest
zustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweis
würdi
gung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). 
Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem 
GSVGer
 
(§ 35 - § 52) und ergänzend nach der 
Schweizerische
n
 Zivil
prozess
ordnung (ZPO
; § 37 in Verbindung mit § 
2
8 
GSVGer
)
. 
2.
2.1
    
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 12 KVG) und die zugelassenen
 
pri
vaten Versicherungs
einrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Kranken
pfle
ge
ver
sicherer (Art. 11 KVG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 Abs. 2 
lit
. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25
31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu über
nehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, 
zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissen
schaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
2.2
    
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken beziehungsweise
, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). 
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizi
nische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, wel
che voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E.
 
3a mit Hinweisen). 
Zweckmässigkeit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeuti
schen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst voll
ständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). 
Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). 
2.3
    
Das 
Wirtschaftlichkeit
serfordernis
 bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweck
mässigen
 Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. 
Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei glei
chermassen zweck
mäs
sigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kosten
günstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S.
 
4 f. E. 3c mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsal
ternative das Therapie
ziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard 
Eugster
, Kran
kenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicher
heit, 2. Auflage, Basel 2007, 
Rz
 297). 
Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungs
möglichkeit gibt, ist nach dem allgemei
nen Grundsatz der 
Verhältnismässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.
 
7.4; vgl. Gebhard 
Eugster
, Krankenver
sicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 2. Aufl. 2007, S. 494 ff.).
 
Beim 
Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenver
siche
rung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Kran
kenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr.
 
KV 988 S. 4 f. E. 3c). 
2.4
    
Die Leistungen 
gemäss den Art. 25-31 KVG 
umfassen unter anderem die Un
ter
suchungen, Beh
andlungen und Pflege
massnahmen -
 die ambulant, bei Haus
be
suchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt wer
den
 
 von Ärzten, 
Chiropraktoren
 und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder ei
ner Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a KVG), die ärztlich durch
geführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilita
tion (Art. 25 Abs. 2 
lit
. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abtei
lung ei
nes Spitals (Art. 25 Abs. 2 
lit
. e KVG). 
2.5
    
Die Leistungspflicht für 
die 
stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären Behand
lung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Des Weiteren muss eine Krankheit vorliegen, welche eine Akutbehandlung oder medizinische Reha
bilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital 
(das heisst unter Inan
spruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedür
fen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spital
aufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungs
erfolg besteht 
oder wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer per
sönlicher Lebensum
stände nicht anders als im Spital durchge
führt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b, 120 V 200 E
. 6a mit Hinweisen; Urteile des 
Bundesgerichts K 53/04 
vom 26. August 2004
, K 68/06 
vom 27. November 2006
 
und 
K 34/00 
vom 31. Januar 2001
 E
. 2b). 
Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auf
tretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Vor
aussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatri
schen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben 
(Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1). 
2.6
    
In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beur
teilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts mass
gebend
.
 
Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der 
Hospitalisationskosten
 
nicht entscheidend. 
Zudem 
vermag ein 
Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteil
e des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 4.1 und
 K 51/00 vom 26. September 2000 E. 2b). 
Eine versicherte Person hat sodann keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 3 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE 
125 V 177 
E. 1b). 
3.
3.1
    
Der Kläger macht geltend, dass beim 
Versicherten 
im Bereich seines linken Knie
gelenks 
am 28. Januar 2014 
eine Teilm
eni
s
kusentfernung, ein 
Knorpel
de
bride
ment
, ein
e
 
Mikrofrakturierung
 (
Microfracturing
)
 und eine 
Plicaresektion
 durch
geführt worden seien, und dass insbesonder
e auf Grund de
r
 
Mikro
frakturierung
 
und der 
Plicaresektion
 ein erhöhtes Blutungsrisiko bestanden habe, weshalb eine Drainage habe 
an
gelegt werden müssen
 (Urk. 1 S. 7 ff.)
. 
Es sei sodann eine erhebliche postoperative Beratung und Betreuung erforderlich gewesen (Urk. 1 S.
 
11 f.). Aus diesen Gründen sei eine stationäre Behandlung indiziert gewesen 
(Urk. 1 S. 14). 
Sodann wäre eine ambulante Therapie allenfalls höchstens unwe
sentlich günstiger, eventuell sogar teurer als eine stationäre Behandlung gewesen, weshalb es sich bei der durchgeführten, streitigen stationären Behandlung um eine wirtschaftliche Behandlung gehandelt habe (Urk. 1 S. 23).
3.2
    
D
ie Beklagte 
brachte 
hiegegen
 vor, dass die ambulanten Therapiemöglichkeiten vor Durchführung der streitigen chirurgischen Behandlung nicht 
ausge
schöpft gewesen seien. Denn der Versicherte sei weder physiotherapeutisch behandelt worden noch sei den Akten zu entnehmen, dass Infiltrationen durchgeführt wor
den wären. Sodann sei ihm das Medikament 
Condrosulf
 lediglich zweimal abge
geben worden
 (Urk. 13 S. 1)
.
 Bei der 
arthroskopischen
 Intervention vom 28.
 
Januar 2014 habe es sich zudem nicht um einen besonders schweren operativen Eingriff gehandelt. Denn eine 
Teilmeniskektomie
, ein 
Knorpel
de
bridement
, ein
e
 
Mi
krofrakturierung
 und eine 
Plicaresektion
 stellten absolut 
normale, routine
mä
ssige Eingriffe dar. Auch hätte es für
 die am Folgetag der Operation durchge
führten Gehübungen an Stöcken keine
r
 Spi
talinfrastruktur 
bedurft 
(Urk. 
13 S. 2). 
Die präoperative Abklärung 
habe ergeben
, dass der Gesund
heitszustand des 
Ver
sicherten 
gut 
gewesen sei, und dass vor der Operation nicht mit besonderen 
Risiken 
oder 
Komplikationen 
zu rechnen gewesen sei. In der Folge 
seien dann 
auch keine intra-
 
und postoperativen Komplikationen aufgetreten 
und 
der Versi
cherte 
sei 
nach Durchführung des operativen Eingriffs 
in gutem Allgemeinzu
stand und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen 
worden 
(
Urk
 1 S. 3)
. 
Es sei sodann fraglich, ob ein
e 
Redondrainage
 
überhaupt indiziert gewesen sei. Eine solche begründe
 
jedenfalls 
keine Spitalbedürftigkeit
 und sei 
kein Hin
dernis für eine ambulante Behandlung. 
Eine 
Entlassung eines Patienten mit einer 
Redondrainage
 aus dem Spital 
wäre 
ohne weiteres möglich
 gewesen
. 
Den medi
zinischen Akten könne sodann nicht entnommen werden, dass 
ein erhöhtes Blutungsrisiko bestand
en habe, und dass sich 
auf
 G
rund der 
Redondrainage
 massiv Wundsekr
et in die 
Redonflasche
 entleert hätte (
Urk
 1 S. 4)
.
 Bei der durch
g
eführten stationären Behandlung 
bei einer 
Baserate
 für das Spital 
Y.___
 
von Fr. 
9'500.-
- 
im Jahr 2014
, 
bei einem Kostengewicht der 
SwissDRG
-Fallpauschale Nr. 
I13C
 (
SwissDRG
 Version 3.0), 
bei einem 
Anteil des Versicherers 
an den Kosten von 
49
 
%
 beziehungsweise 
einem Kantonsanteil von 
51
 %
, 
hätte
n
 die vom Ver
sicher
er
 zu tragenden Kosten Fr.
 
2'183.20 (9'500.00 x 0
.
4690 x 
0.
49) 
betragen. Insgesamt (unter Einschluss des Kantonsanteils) wäre das Spital 
Y.___
 für eine stationäre 
Behandlung 
mit einem 
Betrag von 
Fr. 
4'455.5
0 entschädigt wor
den. Demgegenüber wäre bei einer ambulanten Behandlung mit tieferen Kosten zu rechnen gewesen (Urk. 1 S. 5). Aus diesen Gründen sei die Klage abz
u
weisen und der 
arthroskopische
 Eingriff vom 28. Januar 2014 
sei 
na
ch ambulantem Tarif abzurechnen (Urk. 1 S. 1).
3.3
    
Strittig und zu prüfen ist
 vorliegend daher
, ob die 
Beklagte die Kosten für den stationären Spitalaufenthalt des Versicherten vom 28. bis 29. Januar 2014 im Betrag von Fr. 2’183.20 (zuzüglich Betreibungskosten von Fr. 73.30, Zins zu 5 % bis 10. März 2015 von Fr. 102.20 sowie ab 10. Mär
z 2015) hätte übernehmen müssen. 
4.
4.1
    
Vorweg zu prüfen ist, 
ob für den besagten Spitalaufenthalt eine Spital
bedürftig
keit vorlag. 
4.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und für Radiologie, erwähnte im MRI-Bericht vom 6. Dezember 2013 (Urk. 2/3/2), dass der Versicherte 
sei
t
 einem Jahr unter Knieschmerzen 
gelitten habe 
und stellte fest, dass ein
e gleichentags durchgeführte
 Magnetresonanztomographie (MRI) 
des linken Kniegelenks des Versicherten 
einen Knorpeldefekt als Zeichen einer fort
geschrittenen medialen Gonarthrose mit Knochenmarksödem an Femur und Tibia, einen Horizontalriss im medialen 
Meniskushinterhorn
, 
periarthropathisch
 entzündliche Veränderungen 
medialseits
, eine mässige 
Chondropathie
 
patellae
 et 
trochleae
 in der Medianen und eine grosse Baker-Zys
te mit wenig Knie
gelenkser
guss 
ge
zeigt 
habe. 
4
.3
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, erwähnte in seinem Bericht vom 17. Januar 2014 (Urk. 2/13), dass 
die präoperative Abklärung für den 
arthroskopischen
 Eingriff am linken Knie vom 
28. Januar 
2014
 abgesehen von einer All
ergie auf Pfeffer
 keine Allergien und 
keine Gerinnungsstörungen 
ergeben habe. Es seien keine Narkosezwischenfälle bekannt und der Versicherte benötige keine regelmässig
e Medikation
. 
Der Versicherte sei 
zudem ka
rdiopulmo
nal
 beschwerdefrei und leistungsfäh
ig
. Ein 
am 17. Januar 2014 durchgeführtes Elektrokardiogramm (EKG) habe einen Normalbefund ergeben. 
4.4
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, Chefarzt der Orthopädischen Klinik des Spitals 
Y.___
s, stellte in seinem Bericht vom 14. Januar 2014 (Urk. 2/9) die folgen
den Diagnosen (S. 1):
- 
Coxarthrose
 rechts 
- 
m
ediale Meniskusläsion links mit 
Chondropathie
 
dritten bis vierten Gra
des, 
femorotibial
 medial 
    
Er führte aus, dass in Bezug auf das linke Kniegelenk eine 
arthroskopische
 Inter
vention 
vorgesehen sei
. Es sei davon auszugehen, dass durch 
eine Korrektur der Meniskusdestruktion und 
allenfalls 
zusätzlich durch 
kno
rpelinduzierende
 Mass
nahmen 
die Funktion des 
Kniegelenk
s
 
des Versicherten 
noch 
für 
einige Zeit 
erhalten werden könne. Mittel
-
 bis 
l
angfristig 
sei indes 
zumindest 
mit einem 
Teil
gelenkersatz 
zu rechnen (S. 2). 
4.5
    
Im Austrittsbericht vom 29. Januar 2014 (Urk. 2/10) führten die Ärzte der Ortho
pädischen Klinik des Spitals 
Y.___
 aus, dass der Versicherte vom 28. bis 29.
 
Januar 2014 hospitalisiert gewesen sei, und dass am 28. J
anuar 2014 im linken Kniegelenk
 des Versicherten eine 
arthroskopische
 
Teilmeniskektomie
 (
TME
) mit 
Knorpeld
e
bridement
, 
Mi
krofrakturierung
 
und 
Plicaresektion
 durch
geführt wor
den sei. 
Der Versicherte sei nach einem komplikationslosen intra- und postope
rativen Verlauf
 und
 nach einer problemlosen Mobilisation unter physiotherapeu
tischer Anleitung in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen 
Wundver
hältnissen nach Hause entlassen worden. Es sei eine Wundkontrolle und 
eine 
Fadenentfernung durch den Hausarzt nach zehn bis zwölf Tagen 
sowie 
eine Mobilisation mit 15 Kilogramm Gewicht unter Teilbelastung an Stöcken für sechs Wochen 
und 
Physiotherapie vorgesehen (S. 1).
4.6
    
Mi
t
 Bericht vom 10. März 2014 (Urk. 2/3/20
)
 erwähnten die Ärzte des Instituts für Radiologie des Spitals 
Y.___
s, dass 
gleichentags erstellte Röntgenauf
nahmen des linken 
Kniegelenk
s des Versicherten im Vergleich zur MRI vom 6.
 
Dezember 2013 einen 
r
egelrechten knöchernen
 Mineralsalzgehalt
, keine 
wesent
lichen 
arthrotischen
 Veränderung
en
, nur 
eine 
leichtgradige Gelenkspalt
ver
schmälerung medial und 
eine 
Randkanten-Ausziehung am 
lateralen 
Patellarand
 ohne einen grösseren
 Gelenkserguss
 er
g
eben hätten
. 
4.7
    
Am 13. März 2014 (Urk. 2/19) führte Dr. 
C.___
 aus, dass ein Weiterführen der physiotherapeutisch gefüh
rten Rehabilitation nach 
Mikrofrakturierung
 mit einem Übergang zu Vollbelastung innerhalb einer Woche angezeigt sei, wobei forcierte Beanspruchungen und 
sportliche Tätigkeiten, 
abgesehen von gleichmässigen und kontrollierten Bewegungsmustern wie Velofahren oder Schwimmen
, 
zu vermei
den seien. 
    
Am 16. Mai 2014 (Urk. 2/21) erwähnte Dr. 
C.___
, dass der Versicherte 
vor allem bei unregelmässigen Beanspruchungen 
noch unter 
Schmerz
en
 über dem medialen Kompartiment
 leide
. 
Velofahren oder leichtes
 Wandern 
könne er 
indes schmerz
frei ausüben. Da die 
Rehabilitationsphase nach knorpelchirurgischen Eingriffen bis zu einem Jahr dauern
 könne, sei eine Weiterführung 
der 
regelmassig dosierte
n
 Bewegungsaktivitäten 
sowie 
der 
Kräftigungsgymnastik 
angezeigt. 
    
In seinem Bericht vom 8. Juli 2014 (Urk. 2/14) erwähnte Dr. 
C.___
, dass 
auf Grund des knorpelchirurgischen
 Eingriff
s
 eine intensivere Frührehabili
tation mit 
Physiotherapie 
und 
Gangschulung
 erforderlich gewesen sei, und dass auf Grund des erhöhten Bl
utungsrisikos eine Drainage 
ha
b
e 
eingelegt werden
 müssen
, wel
che anderntags entfernt 
worden sei. 
4.8
    
In seiner Stellungnahme zuhanden der Beklagten vom 29. August 2014 (Urk. 2/3/17) führte Dr. 
C.___
 aus, dass beim Versicherten eine kurze 
stationäre Behandlung mit einer 
Ü
bernachtung im Rahmen des 
arthroskopischen
 Eingriffes medizinisch gerechtfertigt und notwendig 
gewesen sei
. 
Denn es habe sich dabei 
nicht um eine einfache Meniskus
o
peration bei einem jungen Patienten, sondern um eine weitergehende Intervention mit knorpelchirurgischen Massnahmen
 gehandelt
. 
Dabei habe ein erhöhtes
 Blutungsrisiko 
bestanden und es sei eine intensivierte Nachbehandl
ung mit entsprechend höherem medizinischem Auf
wand
 erforderlich gewesen. 
4.9
    
In seiner Stellungnahme zuhanden des Spitals 
Y.___
 vom 8. Mai 2015 (Urk. 2/15) führte Dr. 
C.___
 aus, dass eine 
stationäre Behandlung 
des Versicherten 
erforderlich 
gewesen sei, weil 
ein solches Vorgehen 
dem grundsätzlichen Behand
lungskonzept des Spitals 
Y.___
 entsprochen habe. Danach seien 
Patienten bei vergleichbaren Beha
ndlungen stationär zu behandeln und nur in 
besonderen Fällen bereits am 
Operationstag zu 
entlassen
. 
Eine Entlassung am Operationstag 
sei nur dann gerechtfertigt, wenn 
die 
Meniskus
opera
tion
 
früh
morgens durchge
führt 
worden sei 
und eine Nachkontrolle am Nachmittag
 oder 
Abend positiv 
ver
laufen sei. Beim Versicherten sei eine 
frühzeitige Entlassung 
indes nicht möglich gewesen
. Denn es habe 
sich dabei 
nicht um einen einfachen Me
niskus-Eingriff gehandelt. 
Vielmehr 
sei beim Versicherten 
eine 
Mikrofrakturierung
 
vorge
nommen
 worden
. Mit diesem Verfahren 
werde 
die Regeneration des Knorpels angeregt
. 
Es 
handle es sich 
dabei 
um einen
 einschneidenden, knorpelchirur
gi
schen Eingriff
, welcher 
eine genaue Nachkontrolle 
erfordere
. 
Insbesondere könnten die 
aus dem Knochen austretenden Zellen an der Knochenoberfläche verklumpen
. Dies könne 
zu postoperativen Komplikationen führen. 
Eine solche Betreuung beziehungsweise Überwachung könne 
jedoch 
nur 
in einem 
Spital gewährleistet werden. 
Bereits aus diesem Grunde sei 
eine stat
ionäre Behandlung 
des Versicherten 
erforderlich gewesen. Zudem habe 
die 
Mikrofrakturierung
 
und die 
Plicaresektion
 
zu einem erhöhten Blutungsrisiko
 geführt
 (S. 1)
. Auch aus diesem Grunde sei daher 
eine sorgfältige Überwachung und Nachkontrolle des 
Versicherten 
erforderlich
 gewesen
, welche 
nur im Spital 
habe 
erfolgen
 können
. Auf
 G
rund des erhöhten Blutungsrisikos 
sei dem Versicherten 
auch eine Drainage angelegt
 worden, welche 
am Tag nach der Operation entfernt 
worden sei
. Es hätte 
daher 
wenig Sinn gemacht, den Patienten für die Nacht nach Hause zu schicken, um ihn am nächsten Tag erneut aufzubieten. 
Zudem könne bei älteren Patienten
 
nur 
schlecht vorhergesehen werden, wie 
sie 
operative Eingriffe verkrafte
te
n. 
Auch aus diesem Grunde sei es notwendig gewesen, den Versicherten 
eine Nacht im Spital zu behalten. 
Des Weiteren müsse 
ein Patient, bei dem 
Mikrofrakturierung
 
durchgeführt 
worden sei
, am Tag nach der Oper
ation über die 
zulässige Kniebe
lastung, die nachoperativen Kontrollen und die Therapien zur Wieder
herstellung der motorischen Fähigkeiten 
aufgeklärt werden
. 
Da ein solches 
Coaching nicht 
unmittelbar 
nach dem Eingriff 
möglich gewesen sei
,
 sei 
ein stationärer Aufenthalt 
des Versicherten 
erforderlich
 gewesen (S. 2)
. 
4.10
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für 
Allgemeine Innere Medizin
, Vertrauensarzt der Beklagten, 
führ
te in seiner Stellungnahme vom 29. Dezember 2015 (Urk. 16/3)
 aus
, dass es sich bei der Operation vom 28. Januar 2014 nicht 
um einen schweren operativen Eingriff
 gehandelt habe. Denn 
eine
 
Teil
meniskekto
mie
, ein 
Kno
r
p
el
d
e
bridement
, eine 
Plicaresektion
 und 
eine 
Mikro
frakturierung
 stellten 
absolut normale, routinemässige Eingriffe dar, 
die k
ein erhöhtes Risiko 
aufwiesen
. Davon sei 
insbesondere 
auch beim Versicherten auszugehen
, 
da diese
r
 
medizinisch gesehen gesund 
gewesen sei. 
Eine 
Spital
infrastruktur 
sei auch 
für die Abgabe der 
Empfehlungen 
durch den 
St
ationsarzt
 
sowie 
für 
die Gangübungen an Stöcken 
nicht erforderlich gewesen. Es
 
sei zudem davon auszugehen, dass 
die
se
 Beratungen 
schon präoperativ 
hätten 
erfolgen
 können. Auf Grund des Umstan
des, dass 
postoperativ viele Sitzungen Physio
therapie
 
erforderlich gewesen 
sei
en, 
sei 
sodann 
zu vermuten, dass die Operationsindikation 
fraglich 
gewesen sei, 
und dass 
die Beschwerden 
allenfalls 
auch 
bei 
eine
r
 
Schonung und 
ambulante
r
 
Thera
pien 
gebessert hätten
.
 
Sodann 
hätte 
die Einlage einer 
Redondrainage
 beim gesunden Versicherten, welcher
 -
 abgesehen von den 
Arthrosen 
- 
über 
keine Beschwerden
 verfügt sowie keine Komorbiditäten aufgewiesen habe
, 
welcher 
ins
besondere 
keine 
Medikamente 
habe einnehmen müssen, 
eine stationäre Behand
lung nicht 
gerechtfertigt. Eine postoperative Überwachung 
d
es Versicherten 
wäre 
zudem 
auch tageschirurgisch möglich 
gewesen
. Der 
Versicherte hätte noch am Operationstag 
nach der ersten Mobilisation mit 
der 
Redon
drainage
, 
an Stöcken mobilisiert entlassen werden
 können
. 
Er hätte nur dann nicht entlassen werden können, wenn sich 
sehr viel Blut unmittelbar postoperativ im Redon 
befunden hätte, was vorliegend indes 
nicht der Fall 
gewesen sei. Der Versicherte 
hätte 
daher 
problemlos ambulant behandelt werden können
 (S. 1).
5.
5.1
    
5.1.1
    
Am 
1. Januar 2018
 ist
 §
 
19a des 
Spitalplanungs- und -
finanzierungsgesetz
 (
SPFG
)
 in Kraft getreten. Gestützt auf 
Abs. 1 
dieser Bestimmung 
hat die Gesund
heitsdirektion 
des Kantons Zürich die am 1. Januar 2018 in Kraft getretene Ver
ordnung zur Förderung a
mbulanter Behandlungen erlassen. Gemäss 
§ 1 Ziff.
 
2.4 
dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich 
nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach § 19 a Abs. 2 SPFG
 an den Kosten der stationären Durchführung 
von Kniearthroskopien, inklusive
 Eingriffe
n
 am Meniskus
. 
5.1.2
    
Bei den besonderen Umständen, welche g
emäss § 19a Abs. 2 SPFG 
eine Beteili
gung des Kantons 
an den Kosten der stationären Durchführung 
erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:
- 
besonders schwer
e
 
Erkrankung
 (
lit
. a)
- 
Leiden 
an schweren Begleiterkrankungen (
lit
. b)
- 
Bedarf 
einer besonderen Behandlung oder Betreuung (
lit
. c)
- 
Vorliegen 
besondere
r
 
sozialer 
Umstände (
lit
. d). 
5.1.3
    
Gemäss der Weisung des Regierungsrates zur Änderung des SPFG vom 
12. Juni 2017
 
(
ABl
 2016-07-08) habe die medizinische Praxis gezeigt, dass eine Reihe von Untersuchungen und Behandlungen ohne Qualitätseinbusse in der Regel ambu
lant durchgeführt werden könnten, weshalb 
die 
Gesundheitsdirektion eine Liste der Untersuchungen und Behandlungen erstellen soll
e
, bei denen die ambulante Durchführung in der Regel wirksamer, zweckmässiger oder wirtschaftlicher 
sei als die stationäre. Führe
 ein Spital solche Untersuchungen oder Behandlungen trotzdem stationär durch, soll
e
 sich der Kanton nur dann an den Kosten beteili
gen, wenn besondere Umstände vorl
ä
gen, welche die 
stationäre Durchführung erforderten
. In einer nicht abschliessenden Aufzählung würden im Gesetz wichtige Fälle genannt. So könne eine stationäre Behandlung erforderlich sein, wenn die Patientin oder der Patient besonders schwer erkrankt 
sei
, wenn sie oder er
 schwere Begleiterkrankungen habe
, wenn eine besonders intensive Behandlung oder Betreuung nötig 
sei
, oder wenn soziale Faktoren (wie beispielsweise die Obdachlosigkeit der Patientin oder des Patienten) eine ambulante Untersuchung oder Behandlung stark erschwerten. 
    
5.2
5.2.1
    
Gemäss Abs. 1 
d
es
 voraussichtlich am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Art. 3c KLV (Änderung der KLV vom 7. Juni 2018
; AS 
2361
-2373
) wird, wenn ein in Anhang 1a Ziffer I aufgeführter Eingriff stationär durchgeführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur
 dann von der Krankenversicherung über
nommen
, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig 
oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in Z
iff.
 I des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang
s
 1a der KLV insbesondere 
Kniearthroskopien, ein
schliesslich Eingriffe am Meniskus
, aufgeführt sind. 
5.2.2
    
Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung ist e
ine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig
 
oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der
 Kriterien nach Anhang 1a Ziff.
 II erfüllt
 
ist.
 Gemäss
 
Ziff. 
II des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang 1a der KLV sind folgende 
Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung
 zu berücksichtigen:
- 
Kinder
 
(
bis zum 3. Altersjahr
)
- 
schwere oder instabile somatische Kom
orbidität
- 
F
ehlbildungen
 im Sinne von a
ngeborene
n
 Fehlbildungen am Herz-Kreis
lauf- und/oder Atmungssystem
- 
Herz-Kreislauf
-Krankheiten im Sinne einer 
Links-Herzinsuffizienz
 und einer s
chwer einstellbare
n
 arterielle
n Hyperto
nie
- 
Broncho
-pulmonal
e Krankheiten (
nur im Falle einer Allgemeinanästhesie
) im Sinne eine
r
 c
hronisch obstruktive
n Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der 
Global Initiative 
for
 
C
hronic
 
Obstructive
 Lung 
Disease
, 
GOLD)
, 
eines 
Asthma
 
(
instabil oder 
exazerbiert
) und eines obstruktiven
 Schlafapnoe-Syndrom
s (mit 
Apnoe-
Hypopnoe
-Index
 über 
15 und 
wenn 
zuhause kein CPAP m
ö
g
lich
 ist)
- 
Gerinnungsstörungen
 im Sinne e
ntgleiste
r
 Gerinnungsstörungen
 und bei t
herapeutische
r
 Antikoagulation
- 
Blutverdünnung
 im Sinne einer d
uale
n
 TC-Aggregationshemmung
- 
Niereninsuffizienz
 im Sinne einer chronischen 
Niereninsuffizienz 
ab dem 3. Stadium
- 
Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil
- 
Adipositas bei einem Body Mass Inde
x
 (
BMI
) über 
40
- 
Mangelernährung/Kachexie
- 
s
chwere Stoffwechselstörungen
- 
p
sychisch
e Erkrankungen im Sinne einer 
Suchterkrankung (Alkohol, Arzneimittel, Drogen), mit Komplikationen
 und im Sinne s
chwere
r
 insta
bile
r
 psychische
r
 Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nachsorge verunmöglichen
- 
Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung
- 
r
elevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten
- 
k
eine kompetente erwachsene Kontakt-
 
oder Betreuungsperson im Haus
halt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 
Stun
den 
postoperativ
- 
k
eine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ 
oder zurück in ein Spital, inklusive
 Taxi
- 
Anfahrtszeit 
in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten 
Not
fall
abteilung 
und entsprechender Disziplin
 von über 60 Minuten 
5.2.3
    
Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 29. September 2017 
(www.bag.admin.ch) 
seien die Kriterien (von Ziff.
 II des am 1. Januar 2019 in Kraft tretenden Anhang
s
 1a der KLV) für eine stationäre Durchführung mit 
den 
betroffenen 
medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholder
n
 erarbeitet worden und 
gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe
. Bei 
Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien 
könne 
eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung
 abgerechnet werden. Es könne jedoch trotz eines 
erfüllten Kriteriums
 auch
 ambulant behandelt werden, wenn es die s
pezifischen Umstände 
erlaubten
. Die 
Liste der Kriterien 
sei zudem 
nicht abschliessend. 
Zudem könnten postoperativ 
unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre
 
Betreuung notwendig machen
, weshalb die Kriterien f
ür diese postoperativen Leistungen keine Anwendung
 fänden
.
5.3
    
Vorliegend ist 
in 
Bezug auf 
die im Streite stehende Frage nach Übernahme der Kosten der stationären Behandlung des Versicherten vom 28. bis 29. Januar 2014 weder die Bestimmung von 
§ 19a SPFG
, welche am 
1. Januar 2018 
in Kraft getreten ist, noch diejenige von Art. 3c KLV, welche voraussichtlich am 1. Januar 2019 in Kraft treten wird, anzuwenden. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine Spitalbedürftigkeit des Versicherten anlässlich des im Streite stehenden operati
ven Eingriffs von 28. Januar 2014 bestanden hat, 
sind 
vorliegend indes die 
vom 
kantonalen Gesetzgeber in 
§ 19a SPFG
 und vom Bundesgesetzgeber in Art. 3c KLV in Verbindung mit Ziff. II des Anhangs 1a der KLV 
ermittelten Kriterien für eine stationäre Behandlung 
mit
zuberücksichtigen
. Denn einerseits stützten sich 
die 
Gesetzgeber bei Erlass dieser Bestimmungen auf eine Liste der International 
Association
 
for
 Ambulant 
Surgery
 (IAAS) für Prozeduren, die ambulant durchge
führt werden können und sollen (vgl. Erläuterungen zu den Änderungen der KLV, Ambulant vor Stationär, des BAG vom 29. September 2017 S. 4; 
www.bag.admin.ch)
. 
Andererseits wurden die Kriterien, welche für eine stationäre Durchführung sprechen, mit Vertretern der betroffenen medizinische
n Fachge
sellschaften erarbeitet. Es ist daher 
davon auszugehen, dass diese Kriterien 
auf 
medizinischen Erfahrungstatsachen 
beruhen
. 
6.
6.1
    
Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass Dr. 
B.___
, welcher die 
präoperative Abklärung für den 
arthroskopischen
 Eingriff am linken Knie vom 
28. Januar 
2014
 durchführte, in 
seinem Bericht vom 17. Januar 2014 (
vor
stehend E. 
4.3
)
 feststellte
, dass 
der Versicherte, 
abgesehen von einer All
ergie auf Pfeffer
, weder unter 
Allergien 
noch unter 
Gerinnungsstörungen 
leide
, dass er 
keine regelmässig
e Medikation
 benötige, dass er 
ka
rdiopulmonal
 beschwerdefrei und leistungsfäh
ig
 sei
, und dass 
ein am 17. Januar 2014 durchgeführtes EKG
 
einen Normalbefund ergeben
 habe
. 
Demzufolge steht fest, dass der Versicherte bei Spitaleintritt am 28. Januar 2014 weder 
besonders schwer erkrankt 
war, noch 
an schweren Begleiterkrankungen 
litt
. Der Versicherte litt 
insbesondere weder unter 
Herz-Kreislauf
erkrankungen, schweren 
b
roncho
-pulmonale
n
 Krankheiten
, 
Gerinnungsstörungen
, 
einer 
Nierenisuffizienz
, 
einem 
Diabetes Mellitus, schwerer 
Adipositas, Mangelernährung, schweren Stoffwechselerkrankungen
,
 
noch unter 
psychischen Erkrankungen 
und musst
e
 auch 
keine Medikamente zur Blutver
dünnung einnehmen. 
6.2
    
In Würdigung der gesamten Umstände ist daher 
festzustellen
, dass
 der Gesund
heitszustand des Versicherten
 
zum Zeitpunkt der Operation vom 28.
 
Januar 2014 
eine ambulante Behandlung zuliess und k
eine stationäre Durchführung der Behandlung erforderte
.
6.3
    
Den 
Akten 
sind 
auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger erscheinen liesse
n
. 
Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante 
Verstän
digungsprobleme mit dem 
Patienten
 
bestanden hätten, dass er nicht z
umindest telefonisch für 
erwachsene Betreuungspersonen 
erreichbar gewesen wäre
, dass 
er über 
keine Transportmöglichkeiten nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital 
verfügt hätte
 oder dass die Anfahrtszeit in ein Spital mit einer Notfallab
teilung 
von seinem Wohnort aus 
mehr als 60 Minuten betragen hätte. 
Gemäss den Akten steht vielmehr fest, dass der Spitaleintritt am 28. Januar 2014 um 7.15 Uhr erfolgt ist (Urk. 16/5), weshalb davon auszugehen ist, dass die Operation tagsüber, während der üblichen Arbeitszeiten stattgefunden hat. 
Eine Spitalbe
dürftigkeit aus sozialen Gründen ist 
daher 
vorliegend zu verneinen. 
6.4
6.4.1
    
Zu prüfen bleibt
, 
ob aus anderen Gründen, insbesondere auf Grund postoperativer Komplikationen oder auf Grund 
der 
Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichti
gung und Betreuung eine Spitalbedürftigkeit 
in der Zeit vom 28. bis 29. Januar 2014 
bestand. 
6.4.2
    
Gemäss dem Austrittsbericht des Spitals 
Y.___
 vom 29. Januar 2014 (vorste
hend E.
 4.5
) wurde der Versicherte nach einem komplikationslosen in
tra- und postoperativen Verlauf sowie
 nach einer problemlosen Mobilisation unter 
physio
therapeutischer Anleitung
 in gutem Allgemeinzustand und mit reizlosen Wund
verhältnissen nach Hause entlassen. Zu intra- oder postoperativen Komplika
tionen ist es 
daher 
nicht gekommen, weshalb eine Spitalbedürftigkeit 
aus diesen Gründen 
nicht erstellt ist. 
6.4.3
    
Dr. 
C.___
 vertat in seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2015 (vorstehend E.
 4.9
) die Ansicht, dass auf Grund des Umstandes, dass beim Versicherten neben der 
arthroskopische
n
 
Teilmeniskektomie
 
und dem 
Knorpelde
bridement
 ein
e
 
Mikro
frakturierung
 
und 
eine 
Plicaresektion
 durchgeführt worden sei
en
, eine Nachkon
trolle 
am Folgetag der Operation 
erforderlich gewesen sei
. 
Es habe das Risiko 
bestanden, dass aus dem Knochen austretende
 Zellen 
sich 
an der Knochenober
fläche hätten verklumpen können, 
was zu 
postoperativen Komplikationen 
hätte 
führen könne
n
. 
Auf Grund der 
Plicaresektion
 und der 
Mikrofrakturierung
 
habe zudem auch ein erhöhtes Blutungsrisiko bes
tanden. Dies habe 
eine Überwachung erfordert. Zudem habe am Operationstag eine Drainage angelegt werden müssen, welche am Folgetag wieder 
habe 
entfernt 
werden müssen. Der 
Versicherte 
habe sodann 
postoperativ über 
die Folgen des 
Microfracturing
s
 und 
der 
damit verbun
dene
n
 Einschränkung in der Belastung des Kniegelenks aufgeklärt werden müssen
 und im Gebrauch der Stöcke angelernt werden müssen. Dies sei nur im Rahmen 
ein
es stationären
 Aufenthalt
s möglich gewesen
. 
    
Demgegenüber ging Dr. 
D.___
 
in seiner Stellungnahme vom 29. Dezember 2015 (
vorstehend E.
 4.10
) davon aus, 
dass 
es sich bei der am 
28. Januar 2014 
durch
geführ
t
en
 Operation 
im Bereich des linken Kniegelenks 
des Versicherten
 um einen routinemässigen Eingriff ohne erhöhtes Risiko gehandelt habe. Denn der Versi
cherte habe 
abgesehen von Arthrosen keine Komorbiditäten aufgewiesen 
und sei 
gesund gewesen
. 
Eine 
Spitalinfrastruktur 
sei weder 
für 
die postoperativ erfolgten ärztlichen Beratungen noch für die 
Gangübungen an Stöcken erforderlich gewe
sen. 
Sodann hätte auch die 
Redondrainage
 keine 
Hospitalisation
 erfordert. Denn 
unmittelbar postoperativ 
habe sich 
nicht 
besonders 
viel Blut im Redon
 befunden
. 
Demzufolge hätte der 
Versicherte 
noch am Operationstag 
an Stöcken mobilisiert und mit der 
Redondrainage
 
entlassen werden können. 
6.4.4
    
Den medizinischen Akten ist 
nicht 
zu entnehmen, dass 
sich unmittelbar
 postope
rativ aussergewöhnlich viel Blut im Redon befunden hätte (vgl. Urk
.
 2/10). Viel
mehr wurde der Versicherte am 29. Januar 2014 nach einem komplikations
losen intra- und postoperativen Verlauf in gutem Allgemein
zustand und mit reizlosen Wundverhältnissen nach Ha
use entlassen (vorstehend E. 4.5
). Dass der Versi
cherte aus medizinischen Gründen mit der 
Redondrainage
 am Operationstag nach Hause hätte entlassen werden können, stellt selbst Dr. 
C.___
 nicht grundsätzlich in Abrede. In seiner Stellungnahme vom 8. Mai 2015 (Urk. 
4.9
) 
hielt 
er
 vielmehr aus
drücklich fest, dass es 
wenig Sinn gemacht
 hätte
, den 
Versicherten 
für die Nacht nach Hause zu schicken, 
wenn er 
am nächsten Tag 
für die Entfernung der 
Redondrainage
 
erneut 
hätte aufgeboten werden müssen
. 
In Würdigung der 
medizinischen Aktenlage 
ist daher 
davon auszugehen, dass das Anlegen einer 
Redondrainage
 beim Versicherten, welcher sich ansonsten in gutem Allgemein
zustand befand, einer Entlassung am Operationstag nicht entgegenstand.
6.4.5
    
Des Gleichen lässt sich aus dem Umstand
 alleine
, dass beim Versicherten 
eine 
Mikrofrakurierung
 
durchgeführt wurde, nicht auf eine Spitalbedürftigkeit 
schliessen. Bei der 
Mikrofrakturierung
, 
bei welcher 
die 
subchondrale
 Knochen
schicht durchbrochen und der 
Markraum
 eröffnet
 wird, 
handelt sich um 
eine der 
häufigsten 
in der Schweiz 
durchgeführten 
operativen Knorpel
therapie
verfahren
 (vgl. 
Medizinaltarif
-Kommission 
UVG
; 
Empfehlung zur Kostenüber
nahme der
 
Mikrofrakturierung
, Bohrung, 
Nanofrakturierung
 und knochen
markstimulieren
den Matrix-assoziierten Verfahren mit einer Membran oder Gel
 vom 14. Oktober 2016
; www.mtk-ctm.ch
). 
Beim 
Umstand, dass beim Versicherten anlässlich der Kniearthroskopie 
am 
28. Januar 2014 auch eine 
Mikrofrakturierung
 durchgeführt wurde, 
handelt es sich daher nicht um einen besonderen Umstand beziehungs
weise um
 eine
 
b
esondere Behandlung, welche eine stationäre Durchführung
 zu
 rechtfertig
en
 vermöchte
. 
6.4.6
    
Schliesslich vermag auch der Umstand, dass der Versicherte nach dem operativen Eingriff vom 28. Januar 2014 über die Folgen des Eingriffs
, insbesondere 
der 
Mikrofrakturierung
 und der damit verbundenen eingeschränkten Belastbarkeit des Kniegelenks hatte aufgeklärt und im Gebrauch der Stöcke hatte angelernt werden müssen, eine 
Hospitalisation
 
beziehungsweise einen Aufenthalt im Spitalmilieu 
nicht zu rechtfertigen. Denn es ist nicht einzusehen, inwiefern der Versicherte über die Folgen des operativen Eingriffes nicht 
bereits vor de
m Ein
griff beziehungsweise 
unmittelbar postoperativ hätte
 aufgeklärt werden können
. Des Gleichen sind keine Gründe ersichtlich, welche 
gegen 
eine Unterrichtung 
im Gebrauch der Stöcke 
beziehungsweise eine Mobilisation 
mit Stöcken 
am Opera
tionstag sprechen würden.
6.5
    
In Würdigung der gesamten Umstände steht fest, dass beim Versicherten zum Zeitpunkt des operativen Eingriffes
 vom 28. Januar 2014
 die vom kantonalen Gesetzgeber (vorstehend E.
 5.1.2
) und vom Bundesgesetzgeber (vorstehend E.
 
5.2.2
) zusammen mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ent
wickelten Kriterien für eine stationäre Durchführung 
der 
Kniearthroskopie nicht erfüllt waren. Da 
den Akten 
auch keine 
Hinweise 
auf 
weitere besondere Umstände, welche in Ergänzung zu den erwähnten Kriterien eine stationäre Durchführung der Behandlung rechtfertig
en könnten
, zu entnehmen sind, ist eine Spitalbedürftigkeit des Versicherten 
während 
der Zeit vom 28. bis 29. Januar 2014 mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
zu verneinen
. 
7. 
    
Nach Gesagtem 
steht fest, dass 
während der 
Hospitalisation
 vom 
28. bis 29.
 
Januar 2014 
eine 
Spitalbedürftigkeit des Versicherten 
nicht ausgewiesen war
. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der 
stationären Behandlung des Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2 und 
K 20/06 vom 20. Oktober 2006, E. 
1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b). 
8.
8.1
    
Nach der Rechtsprechung gib es in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berech
tigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behand
lung durch eine vermeintlich kostengünstige stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K
 
68/06 vom 27. November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). 
Demzufolge 
ist auf eine Prüfung der 
Wirtschaftlichkeit 
einer stationären Behandlung zu verzich
ten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Kranken
versicherung geht.
8.2
    
Selbst
 wenn es 
sich 
neben der ambulanten Durchführung der 
arthroskopischen
 Behandlung des linken Kniegelenks des Versicherten auch 
bei der 
tatsächlich durchgeführte
n
 stationäre
n
 Be
handlungs
methode 
um 
eine 
wirksame und zweck
mässige Behandlung 
gehandelt 
hätte, bestand 
für eine stationäre Behandlung 
mangels 
einer Spitalbedürftigkeit keine Leistungspflicht der Beklagten
. Von 
einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der 
tatsächlich durchgeführten 
stationären Behandlung 
kann vorliegend daher 
abgesehen werden. 
Dem Kläger ist 
demnach
 nicht zu folgen, wenn er die Ansicht vertr
i
t
t, dass es 
sich bei der durchgeführten
 
stationären Behandlung um eine wirtschaft
liche Behandlung gehandelt habe, 
weil 
eine 
ambulante Therapie höchstens unwesentlich günstiger
 
oder 
sogar teurer
 als 
die durchgeführte stationäre Behandlung 
gewesen wäre. 
Denn mangels 
einer Spitalbedürftigkeit 
bestünde 
selbst dann kein Anspruch 
auf 
Übernahme der Kosten der stationären Behand
lung, wenn die stationäre günstiger als die ambulante Behandlung gewesen wäre. 
9.
9.1
    
Fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von ein
zel
nen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behand
lungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt 
waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). 
Die entspre
chende Leistungspflicht wird von der 
Beklagten 
zu Recht nicht bestritten
 (Urk
.
 13 S. 1)
. 
9.2
    
Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich 
der Streitgegenstand 
nach den Klage
anträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfun
dament, auf das sich die Klagebegehren stützen (
Urteil des Bundesgerichts 4A_442/2017 vom 28. August 2018 E. 2.3.2
, zur Publikation vorgesehen
; 
BGE
 
143 III 254
 E. 3.7; 
142 III 210 E.
 
2.1; 139 III 126 E. 3.2.3). 
Vorliegend beantragt der 
Kläger 
klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet seine 
Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus 
dem Umstand ab, dass 
d
er 
Versicherte 
während 
der Zeit 
vom 28. bis 29. Januar 2014 im Spital 
Y.___
 hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde. 
Dieser Lebenssachverhalt 
liegt der Klage zu Grunde und s
tellt den Streitgegenstand dar
. Nicht zum Streit
gegenstand des vorliegenden Verfahrens gehört indes ein allfälliger Anspruch des Klägers auf Vergütung der während des stationären Aufenthalts des Versicherten durchge
führten Massnahmen der Diagnose und Therapie als ambulante Behand
lungen. 
    
Demzufolge ist die Klage abzuweisen. 
10.
10.1
    
In Anwendung von Art. 96 der Zivilprozessordnung (ZPO, § 52 
GSVGer
) sowie der §§ 4 Abs. 1 und 13 Abs. 1 der Gebührenverordnung des Obergerichts ist die Gerichtsgebühr auf Fr. 
1’002
.-- festzusetzen und der unter
liegenden Beklagten aufzuerlegen. 
10.2
    
Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, 
da
 Krankenkassen und anderen mit 
öf
fent
lichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Orga
nisationen
 praxisgemäss
 in der Re
gel keine Parteientschädigung zuge
sprochen werden (vgl. BGE 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). 
Das 
Schiedsg
ericht erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
1’002
.-- werden 
dem Kläger
 auferlegt.
 
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Lorenzo 
Marazzotta
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
 des Kantons Zürich
Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber
VogelVolz