zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00666 · 2020-02-04 · de
Ob die Kosten einer Auslandbehandlung vollumfänglich (IVV 23bis I) oder nur im Rahmen der Kosten einer Inlandbehandlung (IVV 23bis III) zu übernehmen sind, ist ungenügend abgeklärt; Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00666
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
1
4. 
Februar 2020
in Sachen
X.___
,
 geb. 2010
Beschwerdeführerin
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
diese vertreten durch Rechtsanwältin Angela Widmer-
Fäh
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
 leidet seit ihrer Geburt am 1
8. 
September 2010 
unter anderem 
an einem Morbus 
Crouzon
, was dem Geburtsgebrechen Nr. 142 gemäss Anhang zur 
Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
)
 
entspricht (vgl. 
Urk. 
7/8, 
Urk. 
7/12). 
    
Am 
5. 
Januar 2015 erkundigte sich die Mutter der Versicherten, ob die IV-Stelle eine Operation im Ausland (USA) übernehmen würde (
Urk. 
7/111).
 Mit Vorbe
scheid vom 2
0. 
Mai 2015 stellte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegeh
rens in Aussicht (
Urk. 
7/130), wogegen die Mutter der Versicherten am 1
1. 
Juni 2015 Einwände erhob (
Urk. 
7/133). 
    
Mit Verfügung vom 1
3. 
November 2015 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine Auslandbehandlung in Austauschbefugnis und übernahm rund 
Fr. 
42'980.-- für eine im Frühjahr 2015 in Dallas (USA) durchgeführte Operation (
Urk. 
7/154). 
1.2
    
Am 3
1. 
Januar 2018 ersuchte die Mutter der Versicherten unter Beilage eines Kostenvoranschlags (
Urk. 
7/204) um Kostengutsprache für eine weitere Operation in Dallas (
Urk. 
7/205)
. Mit Vorbescheid vom 2
8. 
September 2018 stellte die 
IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk. 
7/215). Am 
1. 
Feb
ruar 2019 präzisierte die Mutter der Versicherten, in welchem Umfang sie die Übernahme der Kosten von zwei inzwischen - am 2
2. 
August und 1
1. 
Oktober 2018 (
Urk. 
7/233) - erfolgten Operationen beantrage (
Urk. 
7/227). 
    
Mit Verfügung vom 2
5. 
Mai 2019 erklärte sich die IV-Stelle bereit, einen Kosten
beitrag von rund 
Fr. 
18'076.-- zu übernehmen (
Urk. 
7/237). Diese Verfügung hob sie am 
7. 
Juni 2019 wiedererwägungsweise auf (
Urk. 
7/244). 
Am 1
4. 
August 2019 gab das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) eine Stellungnahme ab (
Urk. 
7/262/1-3). 
    
Mit Verfügung vom 2
0. 
August 2019 erklärte sich die IV-Stelle bereit, einen Kos
tenbeitrag von rund 
Fr. 
18'076.-- zu übernehmen (
Urk. 
7/264 = 
Urk. 
2).
2.
    
Die Mutter der Versicherten erhob am 2
3. 
September 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 2
0. 
August 2019 (
Urk. 
2) und beantragte, 
diese sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesamten Kosten der medi
zinischen Behandlung in Dallas (USA) zu übernehmen, eventuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen zurückzuweisen (
Urk. 
1 S. 2 oben 
Ziff. 
1-3). 
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Oktober 2019 (
Urk. 
6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 2
4. 
Oktober 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8), die am 2
0. 
November 2019 ein weiteres Mal Stellung nahm (
Urk. 
9), was der Beschwerdegegnerin am 2
1. 
November 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
11), die am 
7. 
Januar 2020 auf Duplik ver
zichtete (
Urk. 
12
), was der Beschwerdeführerin am 
9. 
Januar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
13). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 
haben 
Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden (
Art. 
13 Abs. 2 
Satz 1 
IVG).
    
1.2
    
Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (
Art. 
9 
Abs. 
1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Ein
gliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, 
insbesondere,
 weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt gemäss 
Art. 
23
bis
 
der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland (
Abs. 
1). Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Abs. 3).
1.3
    
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 der Verordnung über die Geburtsgebrechen
, 
GgV
). Der darin enthaltende Verhältnismässigkeitsgrund
satz beschlägt die Relation zwischen den Kosten der medizinischen Massnahme einerseits und dem mit der Eingliederungsmassnahme verfolgten Zweck anderer
seits. Dieser Aspekt der finanziellen Angemessenheit ist mit dem Kriterium der Einfachheit 
gemeint, wogegen die Zweckmässigkeit namentlich voraussetzt, dass die Massnahme unter medizinischen und praktischen Gesichtspunkten geeignet ist, bei der versicherten Person zum angestrebten Erfolg zu führen. Zu beachten ist, dass die Geburtsgebrechen bei der Invalidenversicherung eine Sonderstellung einnehmen. Denn Versicherte können gemäss 
Art. 
8 
Abs. 
2 in Verbindung mit 
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr unabhängig von der Mög
lichkeit einer späteren Eingliederung in das Erwerbsleben die zur Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen beanspruchen. Eingliederungszweck ist die Behebung oder Milderung der als Folge eines Geburtsgebrechens eingetrete
nen Beeinträchtigung (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_881/2015 vom 2
2. 
April 2016 E. 3.3 und 8C_664/2014 vom 2
1. 
Mai 2015 E. 2.2).
    
Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsart dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Prak
tikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimm
ten Therapie. Die für den Bereich der Krankenpflege entwickelte Definition der Wissenschaftlichkeit findet prinzipiell auch auf die medizinischen Eingliede
rungsmassnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Eine Vorkehr, die mangels Wissenschaftlichkeit nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversi
cherung zu übernehmen ist, kann grundsätzlich auch nicht als medizinische Mass
nahme nach 
Art. 
12 oder 13 IVG zu Lasten der Invalidenversi
cherung gehen. 
Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (
Art. 
12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (
Art. 
4
bis
 IVV) werden somit nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nach
gewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 167 E. 3.2), das heisst der wissen
schaftlichen Anerkennung (BGE 125 V 21 E. 5a in 
fine
, 123 V 53 E. 2b/cc; Urteil des Bundesgerichts I 519/03 vom 1
1. 
Dezember 2003 E. 5.1; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts I 19/03 vom 2
9. 
Januar 2004 E. 2.4). Die Beurteilung der Wirksamkeit hat aufgrund einer vom einzelnen Anwendungsfall losgelösten ret
rospektiven allgemeinen Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeu
tischen Massnahme erfahrungsgemäss erzielten Ergebnisse zu erfolgen (BGE 125 V 21 E. 5a in 
fine
, 123 V 53 E. 2b/cc; vgl. auch BGE 133 V 115 E. 3.2.1; AHI 2001 S. 76 f. E. 1b je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts I 601/06 vom 1
2. 
März 2008 E. 5.1 mit Hinweisen).
1.4
    
Die genannte Orientierung an den im Krankenversicherungsrecht massgebenden Kriterien der Wirksamkeit wie auch der Z
w
eckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW) als Konkretisierung der Verhältnismässigkeitsgrundsatzes 
rechtfertigt auch im Zusammenhang mit Auslandbehandlungen einen Blick auf die Praxis im Bereich der Krankenversicherung: 
Eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss 
Art. 
36 
Abs. 
1 
der Verordnung über die Krankenversicherung (
KVV
)
 in Verbindung mit 
Art. 
34 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
 ist unter dem Gesichtswinkel des KVG nur möglich, wenn in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärti
gen Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführ
bare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleis
tet ist (BGE 145 V 170 E. 2.2)
    
Nur schwerwiegende Lücken im Behandlungsangebot («Versorgungslücken») rechtfertigen es, vom Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene Krankheiten, für welche - gerade wegen ihrer Seltenheit - die Schweiz nicht über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweck
mässige Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Per
son keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenom
mene therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist, ver
mögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von 
Art. 
34 
Abs. 
2 KVG abzugeben (BGE 145 V 170 E. 2.3).
1.
5
    
Die Vermeidung inländischer Versorgungslücken darf jedoch nicht zum Selbst
zweck verkommen. Die Operationsfrequenz an Schweizer Kliniken kann sich bei einem bestimmten komplexen Eingriff tatsächlich auf einem so tiefen Niveau bewegen, dass sich die Frage aufdrängt, ob der jeweilige Operateur oder (viel
mehr) das Operationsteam die erforderliche Erfahrung und Routine erlangen und aufrechterhalten könne. 
Ein
 übermässig risikobehaftete
s
 Therapieangebot kann sich 
für die Patienten noch weit nachteiliger auswirken als die fehlende Möglich
keit, sich hierzulande einem bestimmten Eingriff zu unterziehen
 (BGE 145 V 170 E. 7.3)
.
 So erachtete das Bundesgericht insbesondere die Zahl von rund 5.5 pro Jahr in der Schweiz durchgeführten Phalloplastiken als «äusserst tief» (BGE 145 V 170 E. 7.4) und erachtete weitere Abklär
ungen als unumgänglich (BGE 145
 
V 
170 E. 8.3).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) davon aus, dass die 2018 von 
Dr. 
med. 
Z.___
 in Dallas (USA) durchgeführten Operationen - eine Mittelgesichtsosteotomie Le Fort III Halo 
Distraktor
 und die Entfernung des 
Distraktors
 - auch in der Schweiz hätten erfolgen können und bei Abrechnung gemäss Diagnosis 
Related
 Groups (DRG) rund 
Fr. 
18'076.-- gekostet hätten (S. 2). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), das 
Crouzon
-Syndrom sei eine ausgesprochen seltene Krankheit (S. 10 
Ziff. 
24), mit welcher in der Schweiz pro Jahr weniger als zwei Kinder zur Welt käm
en, 
so dass nur sehr wenige entsprechende Operationen anfielen (S. 11 
Ziff. 
25). Die von 
Dr. 
Z.___
 entwickelte Technik sei der traditione
lle
n Le Fort III Technik aus näher genannten Gründen überlegen (S. 12 
Ziff. 
28), was auch die konsultierte RAD-Ärztin bestätigt habe (S. 13). Eine gleichwertige Behandlungsmöglichkeit in der Schweiz bestehe nicht, weshalb gemäss 
Art. 
23
bis
 
Abs. 
1 IVV die gesamten Kosten der Auslandbehandlung zu übernehmen seien (S. 13 f.). Die Berechnung der Beschwerdegegnerin basiere ferner auf den DRG-Kosten für eine Le Fort II statt der wesentlich aufwändigeren Le Fort III Operation (S. 14 
Ziff. 
31)
. Die Gesamt
kosten der Behandlung in Dallas beliefen sich auf rund 
Fr. 
79'902.-- 
(S. 
15 
Ziff. 
33). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten der 2018 durchgeführten Operationen zu übernehmen hat. 
3.
3.1
    
Eine Mitarbeiterin des 
A.___
, Dallas (USA), führte am 1
5. 
Juni 2018 unter anderem aus, die von 
Dr. 
Z.___
 entwickelte Le Fort III Operation mit Halo-Distraktion sei der traditionellen Le Fort III Methode aus näher genannten Grün
den überlegen (
Urk. 
7/207). 
3.2
    
Am 1
2. 
Juli 2018 konsultierte die Beschwerdegegnerin Prof. 
Dr. 
med. et 
dent
. 
B.___
 
(
Urk. 
7/209) und unterbreitete ihm die Frage, ob eine Mittel
gesichtsdistraktion in der Schweiz durchgeführt werden könnte. Falls ja, werde um eine Kostenaufstellung der Operationskosten in der Schweiz gebeten. 
    
Prof. 
B.___
 führte mit Stellungnahme vom 1
0. 
August 2018 (
Urk. 
7/212) aus, die Operation wäre in der Schweiz möglich und die Kosten gemäss DRG beliefen sich auf rund 
Fr. 
20'000.-- (S. 1). Der Eingriff müsste von einem sehr erfahrenen 
cra
niofazialen
 Team durchgeführt werden (S. 1 f.). Entsprechend dem Schwierig
keitsgrad und der Länge der Operation könnte der Eingriff wohl nicht für 
Fr. 
20'000.-- durchgeführt werden (S. 2). 
3.3
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie sowie für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in seiner Stellungnahme vom 
7. 
September 2018 aus, aus medizinischer Sicht sei eine Operation in der Schweiz möglich. Ein Kostenvergleich sei nicht möglich, weil sich Prof. 
B.___
 diesbezüglich noch nicht festgelegt habe (
Urk. 
7/214 S. 3 unten
)
. 
3.4
    
Am 1
5. 
April 2019 teilte die 
D.___
 auf Anfrage der Beschwerde
gegnerin mit, die Kosten eine
r
 Mittelgesichts-Osteotomie Le Fort II und Anlage eines Halo-
Distraktors
 beliefen sich auf rund 
Fr. 
14'160.-- und diejenigen der Entfernung des 
Distraktors
 auf 
Fr. 
3'916.-- (
Urk. 
7/235). 
3.5
    
Am 
1. 
Juli 2019 erstattete 
Dr. 
med.
 
E.___
, Fachärztin für Orthopädi
sche Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Stellung
nahme (
Urk. 
7/263 S. 1 f.). Sie führte aus, 
die von 
Dr. 
Z.___
 entwickelte Technik der Gesichtsdistraktion unterscheide sich massgeblich von der
 
traditionellen Methode und werde mit einem von ihm patentierten 
Distraktor
 durchgeführt. Der wesentliche
 
Unterschied im operativen Vorgehen bestehe darin, dass die Distrak
tion über den Oberkiefer mittels einer
 
an den Frontzähnen fixierten Schiene erfolge. Dadurch könne eine grössere Distraktionsstrecke erzielt werden und damit die Enge im Rachen, die zum Schlaf-Apnoe-Syndrom führe, besser erwei
tert werden. Das Miteinanderverdrahten der Zähne, wie beim traditionellen Vor
gehen, entfalle und das Kind könne auch während der Distraktionsphase Nahrung oral aufnehmen. Diese Technik sei speziell für die Behandlung von Kindern im frühen Schulalter geeignet. 
Dr. 
Z.___
 
sei
 ein
 
ausgewiesener Spezialist, der eine hohe Fallzahl und damit eine grosse Erfahrung und Routine in der
 
Behandlung dieser Deformität ausweis
e
.
 
Die von ihm durchgeführte 
Technik zeig
e
 in Bezug auf die Schlaf-Apnoe deutlich bessere Ergebnisse als
 
die traditionelle Technik
 (S. 2).
    
Zusammenfassend 
könne
 zum medizinischen Sachverhalt festgestellt werden, dass die von 
Dr. 
Z.___
 
durchgeführte Operationstechnik gegenüber der traditi
onellen Le Fort 
III 
Operation massgebliche Vorteile
 
aufweis
e
, was durch Veröf
fentlichungen belegt werden 
könne
. Aufgrund der ausgeprägten Schlaf-Apnoe
 könne
 aus medizinischer Sicht festgehalten werden, dass diese Technik somit indiziert 
gewesen sei. 
Aus rein medizinischer Sicht 
könne
 die Kostenübernahme empfohlen werden.
 Die von den Eltern vorgelegte Kostenabrechnung schliesse alle
 
Behandlungselemente ein. 
Die Argumentation von Prof. 
B.___
, dass ein der
artig
 
aufwändiger Eingriff auch in der Schweiz nicht für 
Fr. 
20'000
.-- zu haben wäre, erscheine n
achvollziehbar
 (S. 2 unten)
.
3.6
    
Am 1
4. 
August 2019 nahmen auf Anfrage der Beschwerdegegnerin 
F.____
, Bereichsleiter Sach- und Geldleistungen
,
 und 
G.___
, Ärztin, Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV)
,
 Stellung (
Urk. 
7/262/1-3). Sie führten unter anderem aus, die von 
Dr. 
E.___
 zitierte Veröffentlichung 
im Jahr 2005 
sei über 14 Jahre alt (S. 1). Ausser einer 2001 publizierten Vorstudie seien keine weiteren Artikel von 
Dr. 
Z.___
 gefunden wor
den. Eine «rasch erfolgte Literatursuche in 
Pubmed
» zeige, dass es eine relativ grosse Anzahl von Studien über Behandlungen von 
syndromalen
 
Kraniosynosto
sen
 gebe
. Neuste Studien wiesen auf die Wirksamkeit und Sicherheit der Le Fort III Distraktion hin sowie darauf, dass diese Operationsart am meisten Einfluss in ästhetischer Hinsicht habe und die Schlafapnoe wirksam behandle. Der Autor einer anderen Studie erwähne, dass in seinem Kompetenzzentrum die gewählte Therapie die Monoblock-Operation mit oder ohne Distraktion sei
 (S. 2 oben). 
Dem Schreiben von Prof. 
B.___
 (vgl. vorstehend E. 3.
2
) sei zu entnehmen, dass diese Operation auch in der Schweiz durchgeführt werde. Eine Suche auf der 
Orphanet
-Website zeige, dass europaweit und insbesondere in Deutschland einige (nicht näher bezeichnete) spezialisierte Zentren solche Operationen ebenfalls durchführ
ten (S. 2 Mitte). 
    
Als Fazit führten sie aus, der Literatur und den Leitlinien sei nirgends zu entneh
men, dass die Methode von 
Dr. 
Z.___
 gegenüber sonstigen überlegen sei. Ferner bestehe die Möglichkeit, diese Operation in der Schweiz durchzuführen. In Anbe
tracht der Seltenheit des 
Crouzon
-Syndroms könne aber von beachtlichen Grün
den für eine Auslandbehandlung ausgegangen werden, weshalb
 empfohlen werde,
 
gemäss
 
Art. 
23
bis
 
Abs. 
3 IVV 
die von der 
D.___
 berechneten Kosten (vgl. vorstehend E. 3.
4
) zu übernehmen (S. 2 unten). 
3.7
    
Dr. 
Z.___
 und 
Dr.
 
H.___
 publizierten im April 2015 im 
Plastic
 
Reconstruc
tion
 
Surgery
 (PRS) Journal 
(135 S. 731e ff.) 
einen Beit
rag zum Thema «
…
» (
Urk. 
3/8). Darin untersuchten sie von 104 Kindern mit einer Le Fort III Operation zwischen 1998 und 2012 diejenigen mit abgeschlossenem Skelettwachstum, was
 auf deren 34 zutraf (S. 732e).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte ihren Entscheid vollumfänglich auf die 
BSV-Stellungnahme (vorstehend E. 3.6) ab. 
    
Zu dieser ist vorweg zu bemerken, dass 
deren Verfasserin
 augenscheinlich über keine fachärztliche oder sonstige Zusatzqualifikation verfügt, dies im Unterschied zur RAD-Ärztin und Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates 
Dr. 
E.___
. Dies ergibt sich auch aus dem 
Medizinal
beruferegister
, wo die BSV-Ärztin unter dem Namen 
G.___
 eingetragen ist. 
    
Schwerste Bedenken weckt die Tatsache, dass in der BSV-Stellungnahme ausge
führt wurde, es seien ausser den 2001 und 20
0
5 publizierten keine weiteren Artikel von 
Dr. 
Z.___
 gefunden worden. Offensichtlich wurde 
die von ihm 
gemeinsam mit 
Dr. 
H.___
 im Jahr 2015 publizierte Studie (vorstehend E. 3.7) über
sehen, obwohl sie sogar im gleichen Fachblatt (
Plastic
 
Reconstruction
 
Surgery
 Journal) 
wie der Artikel von 2005 
publiziert wurde. Demen
t
sprechend erweist sich die «rasch erfolgte Literatursuche» als insuffizient, was geeignet ist, allen darauf abgestützten Schlussfolgerungen mit Zurückhaltung zu begegnen. Insbe
sondere ist zu fragen, als wie zuverlässig und unvoreingenommen die erfolgte Bezugnahme auf zwei angeführte neuere Studien gelten kann, zumal zwar aus
geführt wurde, es gebe 
eine 
«relativ grosse Anzahl von Studien» zur fraglichen Thematik, aber nicht angegeben wurde, aus welchen Gründen auf lediglich deren zwei Bezug genommen wurde.
    
Nicht zu überzeugen vermag schliesslich der lediglich pauschale Hinweis auf «einige spezialisierte Zentren», die europaweit und insbesondere in Deutschland «solche Operationen» durchführten, wie auch die ausgesprochen selektive Bezug
nahme auf die Ausführungen von Prof. 
B.___
 (vorstehend E. 3.2), nämlich 
dessen
 Angabe, die Operation wäre in der Schweiz möglich, nicht aber, dass er den Kos
tenrahmen gemäss DRG (rund 
Fr. 
20'000.--) in Frage gestellt hat. 
4.2
    
Aufgrund der dargelegten Mängel erweist sich die BSV-Stellungnahme als unge
eignet, um den von der Beschwerdegegnerin gefällten Entscheid zu begründen.
    
Sodann ist in Rechnung zu stellen, dass es die Beschwerdegegnerin unterlassen hat, Prof. 
B.___
 zu einer ziffernmässigen Angabe der mutmasslichen Kosten einer Inlandbehandlung anzuhalten, obwohl sie festgehalten hatte, dieser habe sich diesbezüglich noch nicht festgelegt (vorstehend E. 3.3). Seitens des RAD ist dies durchaus verständlich, wurde doch die Kostenübernahme der Auslandbehandlung empfohlen (vorstehend E. 3.5), seitens der Sachbearbeitung jedoch, welche die Übernahme auf die in der Schweiz anfallenden Kosten beschränkte, nicht. 
    
Gemäss dem Feststellungsblatt vom 2
0. 
August 2019 (
Urk. 
7/263) erfolgte nach dem Eingang der BSV-Stellungnahme vom 1
4. 
August 2019 keine weitere Kon
sultation des RAD, sondern es folgte am 1
9. 
August 2019 der Entscheid der Kun
denberatung für einen Kostenbeitrag von rund 
Fr. 
18'076.-- gemäss BSV-Stellungnahme (S. 3 oben). Das ist insofern bedauerlich, dass zumindest ein Teil der Schwachstellen der BSV-Beurteilung auch seitens der Sachbearbeitung hätte erkannt werden
 können
, so dass eine Rücksprache mit 
Dr. 
E.___
 wohl ange
zeigt gewesen wäre.
    
Schliesslich erweisen 
sich 
auch die von der 
D.___
 gemachten Angaben (vorstehend E. 3.4) als mangelhaft, denn sie berücksichtigen die Kosten einer Operation Le Fort II statt der hier vorliegenden Operation Le Fort III.
4.3
    
Damit erweist sich der Sachverhalt insgesamt als ungenügend abgeklärt, was zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung und zur Gutheissung der dagegen erhobenen Beschwerde führt, dies unter Rückweisung der Sache an die Beschwer
degegnerin zur Vornahme der erforderlichen Abklärungen.
4.4
    
Zu prüfen 
und substantiiert zu begründen ist insbesondere, ob die von 
Dr. 
Z.___
 entwickelte und praktizierte Ausgestaltung der Mittelgesichtsdistraktion nach L
e
 Fort III mit Halo-
Detraktor
 deren konventioneller Variante hinsichtlich Wirksam
keit und Zweckmässigkeit überlegen oder lediglich ebenbürtig ist, sowie, ob und in welcher Häufigkeit sie (oder die konventionelle Variante) in der Schweiz durch
geführt wird
 und 
was dies im Lichte von BGE 145 V 170 (vorstehend E. 1.
5
) bedeutet, 
und gegebenenfalls welche Kosten eine Inlandbehandlung im konkreten Fall generiert hätte. Auszugehen ist dabei von der Häufigkeit der genannten Ope
rationstechnik(en) und nicht etwa des Auftretens des 
Crouzon
-Syndroms, denn es steht fest, dass die Operation auch im Zusammenhang mit zahlreichen anderen (wohl verwandten) Deformationen Anwendung findet (vgl. 
H.___
/
Z.___
 - vorste
hend E. 3.7 - S. 
732e). 
5.
    
5.1
    
Die Verfahrenskosten gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG sind ermessensweise auf Fr. 600.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen. 
5.2
    
Der obsiegenden und anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin steht eine Pro
zessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 2
2
0.
 (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf 
Fr. 
2'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und der Beschwerdegegnerin auf
zuerlegen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
die 
angefochtene 
Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 2
0. 
August 2019 aufge
hoben und die Sache an diese zurückgewiesen
 wird
, damit sie nach erfolgten Abklärun
gen im Sinne der Erwägungen neu verfüge. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Angela Widmer-
Fäh
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher