zh_sozialversicherungsgericht · KK.2022.00038 · 2024-01-31 · de
Sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts bejaht: Private Unfallversicherung einer nicht nach UVG versicherten, selbständigerwerbenden Person, welche die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung subsidiär bei Unfall zu erbringenden Leistungen ergänzt, stellt eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung dar. Unrichtige Bezeichnung der beklagten Partei von Amtes wegen berichtigt, da offensichtliches Versehen; dem Unfall gleichgestellte Körperschädigung gemäss Vertragsbedingungen (Sehnenruptur) ausgewiesen, da dem Versicherer der Beweis, dass die Körperschädigung eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist, nicht gelingt; Zusatzkosten für stationäre Behandlung auf der privaten Abteilung gehen zu Lasten der Zusatzversicherung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2022.00038
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
31. Januar 2024
in Sachen
X.___
Kläger
gegen
SWICA 
Versicherungen
 AG
Römerstrasse 37, 8400 Winterthu
r
Beklagte
vertreten durch SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, von Beruf eidgenössisch diplomierter Bergführer (
Urk. 
1),
 
war 
ab 
1. 
Januar 
2020
 
- 
gemäss
 
der eingereichten 
Police 
-
 
bei der 
PROVITA Gesund
heitsversicherung
 AG 
als Trägerin 
(nachstehend: 
Provita
) 
über das Versiche
rungsmodell MEDICASA Netz PROVITA 
(Hausarztmodell) 
obligatorisch kranken
pflege
versichert
,
 
einschliesslich
 Deckung des Unfallrisikos
 (
Urk. 
7/1, 7/3)
. Daneben 
war
 er 
- ebenfalls 
gemäss
 der erwähnten Police - 
bei der 
SWICA Versi
cherungen AG 
als Trägerin 
(nachstehend: 
Swica
) 
im Rahmen der 
weltweiten 
Pri
vatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA zusatzversichert (
Urk. 
7/3
).
 Dies war auch im Jahr 2021 noch so (
Urk. 
11/2). 
    
Am 2
0. 
Januar 2021 meldete der Versicherte 
der 
Swica
, 
dass 
er sich am 1
1. 
November 2020 beim Bouldern
/
Klettern
 eine Zerrung am linken Oberarm zugezogen habe (
Urk. 
11/3). Gestützt auf eine MRI-Untersuchung 
vom 2
1. 
Januar 2021
 (
Urk. 
11/4
) diagnostizierte 
PD 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie
 und Traumatologie des Bewegungsapparates
, in seinem Bericht vom 2
6. 
Januar 2021 eine 
am 
1
1. 
November 2020 
erlittene 
distale 
Bizepssehnenruptur
 links (
Urk. 
11/5
). 
    
Am 
2
6. 
Oktober 2021 reichte 
Dr. 
Y.___
 ein Kostengutsprache
g
esuch für die auf den 
8. 
November 2021 angesetzte Operation 
des
 linken Ell
en
bogen
s
 mit anschliessendem stationärem Aufenthalt in der Klinik 
Z.___
 ein (
Urk. 
11/6; vgl. auch 
Urk. 
11/7, 
Urk. 
11/8 S. 1). 
Am 
8. 
November 2021 erfolgte wie geplant die operative Exploration und 
Reinsertion
 der distalen Bizepssehne links (
Urk. 
11/10).
 
    
Die 
Swica
 ersuchte die Hausärztin 
Dr. 
med. 
A.___
, Fachärztin für Innere Medizin,
 am 
9. 
November 2021 um 
Zustellung
 weiterer medizinischer Unterlagen
 (
Urk. 
11/9; vgl. auch 
Urk. 
11/11). 
Gestützt auf mehrere Stellungnahmen ihrer Vertrauensärztin med. 
pract
. 
B.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie (
Urk. 
11/8), lehnte 
sie
 eine Übernahme der Kosten des stationären Klinikaufent
halts ab 
8. 
November 2021 über die INFORTUNA Zusatzversicherung ab und teilte dies dem Versicherten am 1
3. 
Januar 2022 mit (
Urk. 
2/1 = 
Urk. 
11/14).
2.
    
Mit 
Eingabe vom 2
7. 
Dezember 2022 (Datum des Poststempels) erhob der Versi
cherte 
Klage 
«gegen den Entscheid meiner Krankenversicherung 
Swica
 zum Ereignis vom 11.11.2020» (
Urk. 
1). Das Sozialversicherungsgericht ging aufgrund der 
vom Kläger 
eingereichten Unterlagen 
(
Urk. 
2/1, 2/2) 
davon aus, dass 
die SWICA Krankenversicherung AG beklagte Partei sei
 und ergänzte das Rubrum entsprechend
. 
Da die Klageschrift mangelhaft war, setzte 
es
 dem Kläger mit Ver
fügung vom 1
2. 
Januar 2023 eine Nachfrist 
an, um genau anzugeben, welche Leistungen von der Beklagten
 gefordert werden und 
um 
diese zu beziffern, den 
Streitgegenstand zu bezeichnen sowie die Versicherungspolice und anwendbaren Versicherungsbedingungen einzureichen (
Urk. 
3). Mit Eingabe vom 2
3. 
Januar 2023 stellte er den Antrag,
 die Beklagte sei zu verpflichten
, ihm aus der Zusatz
versicherung INFORTUNA Privatbehandlungskosten von 
Fr. 
10'139.-- zu bezah
len
 (
Urk. 
6-7; vgl. auch 
Urk. 
5).
 Am 
6. 
März 2023 reichte die SWICA Kranken
versicherung AG 
entsprechend der gerichtlichen Aufforderung (
Urk. 
8) die Klageantwort, mit der die Abweisung der Klage beantragt wurde (
Urk. 
10 S. 2)
,
 ein. Das Gericht ordnete am 
9. 
März 2023 einen zweiten Schriftenwechsel an. 
Innert der angesetzten Frist 
reichte der Kläger keine 
Replik 
ein
 (
Urk. 
12-13), was 
der 
Gegenseite 
am 1
5. 
Mai 2023 mitgeteilt wurde (
Urk. 
14).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Bei der 
Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA
 handelt es sich laut 
der 
Versicherungspolice und 
den 
anwendbaren 
allgemeinen 
Versicherungsbedin
gungen (AVB)
, Ausgabe 2013 (
Urk. 
7/3, 
Urk. 
11/1 S. 12),
 um eine privatrechtliche
 Versicherung, die dem 
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG) 
untersteht.
 Da
mit 
sind 
die Verfahrensvorschriften der Schweizerischen Zivilpro
zessordnung (ZPO) 
massgebend
.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
32 ZPO
 ist bei Streitigkeiten aus Konsumentenverträgen für Klagen der Konsumentin oder des Konsumenten das Gericht am Wohnsitz oder Sitz einer der Parteien zuständig (
Art. 
32 
Abs. 
1 
lit
. a ZPO).
    
Die 
Privatpatientenversicherung für Unfall INFORTUNA
 
basiert auf einem Kon
sumentenvertrag (
vgl. das 
Urteil des Bundesgerichts 4A_695/2011 vom 18. Januar 2012 E. 3.1). 
Sowohl der 
Kläge
r
 
als auch die Beklagte haben 
ihren Wohnsitz 
beziehungsweise Sitz 
im Kanton Zürich; damit ist die örtliche Zustän
digkeit des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich gegeben.
1.3
    
1.3.1
    
Im Kanton Zürich ist
 
das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz für Klagen über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozia
len Krankenversicherung 
nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG) 
zuständig (Art. 7 ZPO in Verbindung mit § 2 Abs. 2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
; BGE 138 III 2 E. 1.2.2), ohne dass vorgängig ein Schlichtungsverfahren durchzuführen ist (BGE 138 III 558 E. 4). 
Zu prüfen ist, ob 
es sich bei der 
Privatpatientenversicherung für Unfall 
INFORTUNA
 um eine
 
Zusatzversicherung 
zur sozialen Krankenversicherung 
im Sinne von 
Art. 
7 ZPO
 
handelt
, was für die Zuständigkeit des hiesigen Gerichts Bedingung ist. Das Gericht prüft seine 
sachliche 
Zuständigkeit von Amtes wegen
 (
Art. 
60 
i.V.m
. 
Art. 
59 
Abs. 
2 
lit
. b ZPO)
.
 
1.3.2
    
Gemäss
 
Art. 
1a KVG umfasst die soziale Krankenversicherung die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie eine freiwillige Taggeldversicherung
; sie
 gewährt Leistungen bei Krankheit, Mutterschaft sowie Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.
    
Als Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung können nur Versi
cherungsverträge qualifiziert werden, welche an 
die 
im
 KVG 
versicherten
 
Tatbe
stände
 Krankheit, Unfall oder Mutterschaft anknüpfen und Leistungen beinhal
ten, welche entweder 
die Leistungen des KVG in sachlicher oder räumlicher Hinsicht erweitern oder diese um weitere, im KVG nicht versicherte 
Leistungen ergänzen. Zusätzlich müssen sie nach Inhalt und Zweck einen engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung aufweisen. Versicherungsver
träge, welche ein Risiko abdecken, das in der sozialen Krankenversicherung gar nicht versichert ist, oder eine Leistung vorsehen, die nach Inhalt und Zweck kei
nen sachlichen Zusammenhang zum KVG aufweist, können nicht als Zusatzver
sicherungen qualifiziert werden (
vgl. 
Katharina Anna Zimmermann, Zusatzversi
cherungen zur sozialen Krankenversicherung, Zürich 2022, 
Rz
.
 76 f.
 und
 87 ff.
 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Lehre
)
.
1.3
.3
    
Der 
Kläger
 
war
 
im streitigen Zeitpunkt des massgebenden Ereignisses 
als 
s
elb
ständigerwerbender
 
Bergführer
 
nicht obligatorisch nach dem 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 versichert
; auch
 
verfügt
e
 er
 über keine freiwillige 
UVG-
Unfallversicherung nach 
Art. 
4 
Abs. 
1 UVG (
vgl. 
Urk. 
7/3 S. 1, 
Urk. 
11/3, 
Urk. 
11/8
). Deshalb 
war
 er nach dem KVG 
obligatorisch 
unfallversichert (vgl. Eugster,
 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. 
Auflage, Zürich 2018, 
Art. 
8 
Rz
. 1)
, und zwar für die gleichen Leistungen wie in einem Krankheitsfall (
Art. 
28 KVG)
. 
    
Gemäss Versicherungspolice
 
(
Urk. 
7/3) 
sowie 
den anwendbaren AVB und
 Zusatz
bedingungen (ZB), Ausgabe 2013
 (
Urk. 
11/
1 S. 12 f. und 24 ff.)
,
 war der Kläger über die 
Einzel-Unfallversicherung
 INFORTUNA in Ergänzung zur obligatori
schen Krankenversicherung 
für 
nicht von dieser gedeckte Heilungskosten
 
(
Art. 
7 ZB) 
mit freier Arzt- und Spitalwahl auf der ganzen Welt (
Art. 
13 ZB) versichert. 
Deckung bestand
 
insbesondere auch 
für 
die 
Kosten der privaten Spitalabteilung (
Art. 
7 
lit
. b ZB).
1.
3.
4
    
Die 
V
ersicherung INFORTUNA knüpft an das beim Versicherten nach KVG versi
cherte Ris
i
ko Unfall 
an und versichert Pflegeleistungen, die 
den
 Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
erweitern oder ergänzen
. 
Nach Inhalt und Zweck stehen die Leistungen 
zudem 
in einem engen sachlichen Zusammenhang zur sozialen Krankenversicherung
 nach dem KVG
.
 
Zwar wird über die INFORTUNA nur das Unfallrisiko abgedeckt. Da beim Kläger kein Versi
cherungsschutz nach dem UVG besteht, 
ergänzt 
die INFORTUNA 
aber 
den Versi
cherungsschutz des KVG und nicht des UVG (vgl. 
Katharina Anna Zimmermann
, a.a.O., 
Rz
 223)
. 
Ferner ist von Belang, dass der Begriff der Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung eher breit auszulegen ist, um den Schutz der schwächeren Partei zu gewährleisten (
Fabio Enrico Renzo 
Scotoni
, Klagen vor dem Sozialversicherungsgericht, Klagen aus Zusatzversicherungen zur obligato
rischen Krankenpflegeversicherung und Klagen aus beruflicher Vorsorge vor dem Zürcher Sozialversicherungsgericht, Zürich 2020
, S. 18 f. 
Rz
. 50; 
Katharina Anna Zimmermann
, a.a.O., 
Rz
. 241 ff.). 
D
eshalb 
ist diese Versicherung
 – 
entsprechend
 der bisherigen Praxis (vgl. etwa die Urteile 
des Sozialversicherungsgerichts in den Verfahren 
KK.2022.00023 vom 
2
4. 
Juli 2023 E. 2, KK
.
2020.00019
 vom 
8. 
Februar 2022 E. 1.1, KK.2019.00017 vom 
2. 
April 2020, E. 
1.2
)
 
- als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zu qualifizieren
 (
so auch Sara Lehner,
 
Zum Begriff der “Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung” im Sinne der Schweizerischen ZPO, in: BJM 2010
, S. 185
)
.
    
Damit ist die sachliche Zuständigkeit des Sozialversicherungsgerichts 
des Kan
tons Zürich
 zu bejahen.
1.4
    
Da der Streitwert 
Fr. 
30’000.-- nicht übersteigt
 (
Urk. 
6 S. 1)
, fällt die Beurteilung 
der Klage 
am Sozialversicherungsgericht 
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 
GSVGer
).
1.5
    
Im Rahmen des Zivilprozesses darf das 
Gericht einer Partei nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Gegenpartei anerkannt hat (Art. 58 ZPO). 
Es kann von Amtes wegen Beweis erheben, wenn an der Richtigkeit einer nicht streitigen Tatsache erhebliche Zweifel bestehen
 (
Art. 
153 
Abs. 
2 ZPO). 
Es bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (Art. 157 ZPO).
 
    
Gemäss Art. 243 Abs. 2 
lit
. f ZPO werden Ansprüche aus einer Zusatzversiche
rung zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG ohne Rücksicht auf den Streitwert im vereinfachten Verfahren nach Art. 243 ff. ZPO beurteilt. Gemäss Art. 247 Abs. 2 
lit
. a in Verbindung mit Art. 243 Abs. 2 
lit
. f ZPO stellt das Gericht den Sachverhalt von Amtes wegen fest. Der Untersuchungsgrundsatz 
befreit die Parteien indessen nicht davon, bei der Feststellung des 
entscheidwe
sentlichen
 Sachverhalts aktiv mitzuwirken
 und die allenfalls 
zu erhebenden Beweise
 zu bezeichnen (
Art. 
55 
Abs. 
1 ZPO)
. Das Gericht ist im Rahmen der sozialen Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 
lit
. a ZPO lediglich einer erhöhten Fragepflicht unterworfen. Es ermittelt aber nicht aus eigenem Antrieb. 
Dennoch ist es ihm nicht verwehrt, seinem Entscheid Tatsachen zugrunde zu legen, die von den Parteien zwar nicht behauptet wurden, dem Gericht im Laufe des Verfahrens aber bekannt geworden sind, etwa weil sie sich aus den angeru
fenen Beweismitteln ergeben (Urteil des Bundesgerichts 4A_388/2021 vom 1
4. 
Dezember 2021 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).
 
Ist eine Partei 
anwaltlich
 vertreten, kann und muss sich das Gericht ihr gegenüber wie bei Gel
tung der Verhandlungsmaxime zurückhalten (BGE 141 III 569 E. 2.3.1-2.3.3; Urteil des Bundesgerichts 4A_702/2016 vom 23. März 2017 E. 3.1).
1.6
    
Gemäss Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, wäh
rend die Beweislast für die rechtsaufhebenden beziehungsweise rechtsvernichten
den oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 128 III 271 E. 2a/
aa
). Nach dieser Grundregel hat im Bereich des Versiche
rungsvertrags der Anspruchsberechtigte - in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte - die Tatsachen zur «Begründung des Versicherungsanspruches» zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Ver
sicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen 
(z.B. wegen betrügerischer Begründung des Versicherungsanspruches: Art. 40 VVG)
. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um ver
tragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen (BGE 148 III 105 E. 3.1; BGE 130 III 321 E. 3.1).
1.7
    
Der Beweis gilt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts dann als erbracht, wenn das Gericht nach 
objektiven
 Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Dabei wird keine absolute Gewissheit verlangt, sondern es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen (BGE 148 III 105 E. 3.3.1 mit Hinweisen).
 Ausnahmen von diesem 
Regelbeweismass, in denen eine überwiegende Wahrscheinlichkeit als ausrei
chend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst und sind andererseits durch Rechtsprechung und Lehre herausgearbeitet worden. Den Aus
nahmen selbst liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten Sach
verhalten auftreten. Die Beweiserleichterung setzt demnach eine 
«
Beweisnot
»
 voraus
.
 
D
ie 
wird 
beispielsweise dann 
angenommen
, wenn 
die von der beweisbe
lasteten Partei behauptete
n
 Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen wer
den können (BGE 148 III 105 E. 3.3.1).
2.
2.1
    
Mit Eingabe vom 2
7. 
Dezember 2022 (Datum des Poststempels) erhob 
X.___
 Klage «gegen den Entscheid meiner Krankenversicherung 
Swica
 zum Ereignis vom 11.11.2020» (
Urk. 
1). Das Sozialversicherungsgericht ging aufgrund der eingereichten Unterlagen davon aus, dass 
die SWICA Krankenversicherung AG beklagte Partei sei, und führte diese im Rubrum ihrer Verfügungen als Beklagte auf (
Urk. 
8 S. 1, 
Urk. 
12 S. 1, 
Urk. 
14 S. 
1). Auch 
seitens der 
Swica
 wurde 
im Rubrum der Klageantwort die SWICA Krankenversicherung AG als Beklagte genannt (
Urk. 
10).
2.2
    
Wie aus de
n
 Police
n
 und den 
anwendbaren AVB und ZB, Ausgabe 2013, 
hervor
geht, ist 
jedoch 
die SWICA Versicherungen AG Trägerin der 
Zusatzversicherung INFORTUNA
 
(
Urk. 
7/3 S. 1, 1 S. 12 und 24)
. 
Mithin haben sowohl der Kläger als auch 
die 
SWICA Krankenversicherung AG
 
die 
beklagte Partei
 in ihren Rechts
schriften 
unvollständig
 beziehungsweise falsch bezeichnet.
 
2.3
    
Gemäss 
Art. 
244 
Abs. 
1 
lit
. a ZPO hat die Klage unter anderem die Bezeichnung der Parteien zu enthalten, die so genau sein muss, dass ihre Identität zweifelsfrei feststeht (vgl. Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., 
Rz
. 367). D
ie 
gegen die «Krankenversicherung 
Swica
» gerichtete 
Klageschrift
 verletzt
 
diese Vorschrift.
 
Eine unrichtige Parteibezeichnung, die auf einem offensichtlichen Versehen beruht, kann von Amtes wegen berichtigt werden, sofern kein vernünftiger Zwei
fel an der Identität der Parteien besteht (vgl. 
Willisegger
, in: 
Spüh
ler
/
Tenchio
/Infanger [Hrsg.], Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessord
nung, 
3. 
Auflage, Basel 2017, Art. 221 
Rz
. 10 sowie 
Katharina Anna Zimmermann, a.a.O.,
 
Rz
. 374). Aus der verbesserten Klageschrift 
(
Urk. 
6) 
und der damit eingereichten Versicherungspolice
 
2020 
wie auch aus der Police betreffend das Jahr 20
21
 
(
Urk. 
11/2)
 ergibt sich zweifelsfrei, dass die SWICA Versicherun
gen AG als Trägerin der 
privaten Versicherung INFORTUNA
 (
Urk. 
6, 
Urk. 
7/3 S.
 
1, 
Urk. 
11/1 S.
 
12 und 24)
 beklagte Partei ist. Von Belang ist ferner, dass es 
für den Kläger als juristische
n
 Laie
n
 schwierig war, die beklagte 
SWICA Versiche
rungen AG
 korrekt zu bezeichnen (vgl. Katharina Anna Zimmermann, a.a.O., 
Rz
. 382 ff.): Denn sowohl diese Versicherung als auch die obligatorische Kranken
pflegeversicherung bei der 
Provita
 wurden im Auftrag und Namen der jeweiligen Versicherungsträger von der SWICA Krankenversicherung AG geführt (vgl. 
Urk. 
7/3 S. 2, 
Urk. 
11/1 S. 
24). 
Zudem trat diese im Schriftverkehr mit dem Kläger und den Leistungserbringe
r
n unter der Bezeichnung der Unternehmensgruppe «
Swica
 Gesundheitsorganisation» oder einzelner Abteilungen auf (vgl. 
Urk. 
11/2-3, 
Urk. 
11/7 S. 3, 
Urk. 
11/9). Aus diesen Gründen rechtfertigt es sich, die 
Partei
bezeichnung der Beklagten von Amtes wegen zu berichtigen (vgl. auch das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KK.2016.00054 E. 1).
    
Die 
SWICA Krankenversicherung AG
 
führt gemäss AVB und ZB die Zusatzversi
cherung INFORTUNA im Auftrag und Namen der Versicherungsträgerin (
Urk. 
11/1 S. 12 und 24) und ist hierzu gemäss Police auch ermächtigt (
Urk. 
7/3 S. 1 und 2). Deshalb kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass sie die 
Klageantwort vom 
6. 
März 2023 
(
Urk. 
10) 
als Vertreterin der Beklagten
 (vgl. 
Urk. 
7/3 S. 2)
 eingereicht hat
 und zur Entgegennahme des vorliegenden Urteils berechtigt ist.
 
2.4
    
Das Rubrum ist nach dem Gesagten entsprechend zu berichtigen.
3.
3.1
    
Am 1. Januar 2022 ist das revidierte Versicherungsvertragsgesetz (
nVVG
) in Kraft getreten. Gemäss der Übergangsbestimmung in Art. 103a 
nVVG
 gelten für Ver
träge, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom 19. Juni 2020 abgeschlossen worden sind, die folgenden Bestimmungen des neuen Rechts: die Formvorschrif
ten (
lit
. a) und das Kündigungsrecht nach den Artikeln 35a und 35b 
nVVG
 (
lit
. b). Alle anderen Bestimmungen gelten lediglich für neu abgeschlossene Verträge (vgl. die Botschaft zur Änderung des Versicherungsvertragsgesetzes vom 28. Juni 2017, 
BBl
 2017 5089 ff., 5136; vgl. auch Stephan Fuhrer, Deutliche Verbesserun
gen für die Kunden von Versicherungen, in: Plädoyer 2/2021, S. 40 ff., S. 49).
    
Der Versicherungsvertrag, welcher der vorliegenden Streitsache zugrunde liegt, wurde vor dem Inkrafttreten des revidierten Versicherungsvertragsgesetzes abge
schlossen (
Urk. 
7/3). Damit gelangen abgesehen von den Formvorschriften und dem Kündigungsrecht die Bestimmungen des VVG zur Anwendung, wie sie bis Ende 2021 gegolten haben. Sie werden daher nachfolgend, soweit nichts anderes vermerkt ist, in der bis Ende 2021 gültig gewesenen Fassung zitiert.
3.2
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertragsfrei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertragsin
halt richtet sich häufig nach vorformulierten Allgemeinen Vertragsbestimmungen (AVB; Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflichtverletzung, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationenrecht (OR) gilt immer sub
sidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder dieses ergänzende Bestimmungen enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. Art. 100 Abs. 1 VVG; Rolf Nebel in: Kommentar zum Schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 
Honsell
/Vogt/Schnyder [Hrsg.], Basel/Zürich 2000, Art. 100 
Rz
 6).
3.3
    
Die allgemeinen Bedingungen eines Versicherungsvertrags werden nach den glei
chen Grundsätzen ausgelegt wie andere Vertragsbestimmungen. Entscheidend ist demnach in erster Linie der übereinstimmende wirkliche Wille der Vertragspar
teien und in zweiter Linie, falls ein solcher nicht festgestellt werden kann, die Auslegung der Erklärungen der Parteien nach dem Vertrauensprinzip. Dabei ist vom Wortlaut der Erklärungen auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen sind. Demnach ist der vom Erklärenden verfolgte Regelungszweck massgebend, wie ihn der Erklärungsemp
fänger in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen). 
    
4.
4.1
    
Der Kläger bringt in seiner Klageschrift vom 2
7. 
Dezember 2022 und dessen Ergänzung vom 2
3. 
Januar 2023 vor, 
es
 sei klar ausgewiesen
, dass er am 1
1. 
November 2020 einen
 
Unfall erlitten habe
. D
er Unfall, der zu einem Anriss der Bizepssehne geführt habe, sei beim Bouldern in der Kletterhalle entstanden. Während einer komplexen dynamischen Kletterbewegung im Überhang 
sei ihm infolge eines Koordinationsverlustes plötzlich der 
Fuss
 abgerutscht. Den resultie
renden 
übermässigen
 Schwung habe er am Zielgriff nicht mehr richtig halten können. Dies habe ein Abrutschen und einen Sturz zwei Meter tiefer auf die Matte zur Folge gehabt. Er habe das Gefühl gehabt, dass sich der Griff zusätzlich noch um einige Grade gedreht habe, was aber schwer zu sagen sei. Während der unkontrollierten Bewegung habe er ein Zwacken in der linken Bizepssehne gespürt. Durch das reflexartige, krampfhafte Halten am Klettergriff entstünden Kraftspitzen unvorhergesehenen 
Ausmasses
, die zum Anriss der Bizepssehne geführt hätten. Bis zu diesem Unfallereignis sei er beschwerdefrei gewesen. Ein 
zweites Ereignis habe sich einige Tage später zugetragen, als er bei einer obliga
torischen 
Bergführer-Weiterbildung den Sturz eines Kursteilnehmers beim Gehen am kurzen Seil mit dem linken Arm aufgefangen habe, um nicht mitgerissen zu werden. Nachdem das Schonen und Salben des schmerzenden Armes keine Lin
derung gebracht habe, habe er sich einige Wochen später bei seiner Hausärztin in Behandlung begeben. Daraufhin hätten weitere Untersuchungen und die Ope
ration stattgefunden
, die in Absprache mit dem Spezialisten um einige Monate verschoben worden sei (
Urk. 
1 S. 1, 
Urk. 
6 S. 2)
. 
In ihrer Anfrage an die Vertrau
ensärztin habe die Beklagte erwähnt wie er versichert sei und dass bei Annahme einer Krankheit kein Anspruch auf die strittigen Leistungen bestehe. Dies könnte als Hinweis auf das gewünschte Resultat der Stellungnahme gedeutet werden
. Auch erscheine es ihm sehr ungewöhnlich, 
dass die Vertrauensärztin ein komplett anderes Unfallereignis aus dem Jahr 2016, als ein Sicherungspunkt ausgerissen und zu einem acht Meter tiefen Sturz geführt habe, als Beweis für eine degene
rative Veränderung des anderen Armes aufführe. 
Laut den AVB
 werde ein Seh
nenriss 
im Übrigen 
auch ohne ungewöhnliche 
äussere
 Einwirkung den Unfällen gleichgestellt
.
 Aus diesen Gründen sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten der Privatbehandlung beim Arzt und im Spital in Höhe von 
Fr. 
10‘139.00 zu übernehmen (
Urk. 
6 S. 1 f.).
4.2
    
Die 
Beklagte macht dagegen geltend, 
entgegen der Behauptung des Klägers treffe sie 
aus der Zusatzversicherung INFORTUNA keine Leistungspflicht für den stati
onären Aufenthalt in der Privatabteilung der Klinik 
Z.___
 vom 
8. 
bis 
9. 
November 2021
 (
Urk. 
10 S. 4 und 12)
. 
Der Unfallmeldung vom 
2
0. 
Januar 2021
, der Sachverhaltsdarstellung im Bericht 
der Hausärztin 
Dr. 
A.___
 vom 2
2. 
November 2021
 und der Klageschrift seien 
unterschiedliche Angaben zum Unfallhergang zu entnehmen. In der Klageschrift werde erstmals geltend gemacht, dass sich beim Klettern in der 
Indoorhalle
 der Griff gedreht habe und sich wenige Tage später ein weiterer Vorfall während der Bergführerweiterbil
dung ereignet habe (
Urk. 
10 S. 4). 
Die
se nachträglich ergänzten
 Sachverhalts
ele
mente
 
würden
 
bestritten
, da sie – ebenso wie 
das geltend gemachte zweite Ereig
nis
 -
 nicht bewiesen
 
seien
. Ausgehend von der Beweismaxime der „Aussage der ersten Stunde“ sei davon auszugehen, dass sich der Kläger beim Klettern am Ziel
griff festgehalten habe, sich nicht mehr habe halten können und folglich losge
lassen habe. Die versicherten Unfälle und unfallähnlichen Körperschädigungen seien in 
Art. 
10 ZB analog zu denjenigen in der Sozialversicherung 
geregelt
 wor
den
. Daher könnten die sozialversicherungsrechtlichen Grundlagen für die Aus
legung herangezogen werden (
Urk. 
10 S. 5). Beim Ereignis vom 1
1. 
November 2020 habe kein 
aussergewöhnlicher
 
äusserer
 Faktor auf den Kläger eingewirkt.
 
Das „
S
ich
-
nicht
 
mehr
-
halten
-
können am Zielgriff“
 beziehungsweise eine nicht ideal verlaufene Übung
 
stelle
 beim Bouldern
 keine Ungewöhnlichkeit oder Pro
grammwidrigkeit dar, sondern liege 
gemäss
 dem Urteil des Bundesgerichts 
U
 
322
/02 vom 
7. 
Oktober 2003 E. 4.4 in der gewöhnlichen Bandbreite der Bewe
gungsmuster beim Klettern. Da der Kläger als Bergführer körperliche Anstren
gungen gewohnt sei, könne beim 
Bouldertraining
 
auch nicht von einem 
ausser
ordentlichen
 Kraftaufwand 
gemäss
 BGE 116 V 136 ausgegangen werden.
 
Weil
 
das
 Tatbestandsmerkmal 
eines 
aussergewöhnlichen
 
äusseren
 Faktors 
nicht gege
ben sei, liege kein Unfall 
im Sinne von 
Art. 
10 ZB 
vor
 (
Urk. 
10 S. 6)
. 
    
D
er 
Kläger
 
habe sich 
gemäss
 MRI-Befund vom 2
1. 
Januar 2021 sowie Arztbericht von 
Dr. 
Y.___
 vom 2
6. 
Januar 2021 am linken Ellbogen eine distale 
Bizepssehnenruptur
 zugezogen
, welche auch ohne ungewöhnliche 
äussere
 Ein
wirkung
 
gemäss
 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB
 den Unfällen gleichgestellt sei, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei
, wobei auch dafür auf die Rechtslage bei der Unfallversicherung im Sozialversicherungsrecht verwiesen werden könne 
(
Urk. 
10 S. 6). 
    
In ihre
n
 Stellungnahme
n
 vom 
5. 
und 2
9. 
November 2021 
sowie 1
2. 
Januar 2022 
habe ihre Vertrauensärztin med. 
pract
. 
B.___
 
bejaht, dass es sich bei der Teilruptur der Bizepssehne um eine Listendiagnose handle. Sie habe jedoch darauf hingewiesen, dass die 
blosse
 Teilruptur der Sehne, 
die
 lange
n
 
Zeiti
ntervall
e
 zwi
schen dem Ereignis
 und der ersten Behandlung 
im Januar 2021 
sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021
, die
 für geringe funktionelle Auswirkungen sprächen
,
 und der Umstand, dass der rechte Ellenbo
gen des Klägers 
im Jahr 2016
 
in gleicher Art verletzt gewesen sei
, auf ein dege
neratives Geschehen
 hindeuten würden.
 
Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass die Sehne
 durch wiederholte Mikrotraumatisierungen in Sport oder Beruf
 dege
nerativ vorgeschädigt gewesen sei. Eine 
r
ichtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes habe 
med. 
pract
. 
B.___
 
verneint
 und festgehalten, dass die unfallfremden Faktoren den überwiegenden Anteil an der Behandlung ausge
macht 
hätten (
Urk. 
10 S. 8 f.). Gestützt darauf sei der Entlastungsbeweis erbracht, dass die Körperschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf ein dege
neratives Geschehen zurückzuführen sei (
Urk. 
10 S. 9). 
Dr. 
Y.___
 
habe demgegenüber 
im Arztbericht vom 
2
2. 
Dezember 2021 
argumentiert
, dass sich bei der Operation eine zur Hälfte abgerissene distale 
Bizepssehne gefunden habe
 (was 
gemäss
 Bericht vom 
9. 
März 2022 intraoperativ fotodokumentiert sei);
 
d
iese Verletzung passe exakt zum Unfallereignis beim Bouldern, welches der 
Kläger
 beschrieben habe. Laut 
Dr. 
Y.___
 existierten keine Fallbeschreibungen von degenerativ bedingten Partialrupturen der distalen Bizepssehne. Die anders
lautende Beurteilung der Krankenkasse sei falsch und entbehre jeglicher wissen
schaftlichen Grundlage. Der Einschätzung von 
Dr. 
Y.___
 sei zu entgeg
nen, dass es zahlreiche höchstrichterliche Urteile gebe, in welchen die Partial
ruptur einer Sehne als degenerativer Natur und nicht unfallbedingt qualifiziert worden sei
en
, wie sich etwa aus dem Urteil 8C_24/2022 vom 2
0. 
September 2022 ergebe
 (
Urk. 
10 S. 10)
.
 Die Einschätzung von 
Dr. 
Y.___
 sei nicht nach
vollziehbar begründet und enthalte keine Parteibehauptungen,
 die genügend sub
stantiiert seien,
 
um Zweifel an den 
besonders substantiierten Parteibehauptungen von med. 
pract
. 
B.___
 
wecken zu können
 (
Urk. 
10 S. 11)
.
 Folglich liege auch keine 
unfallähnliche Körperschädigung vor, die zum Anspruch auf Leistungen führe 
(
Urk. 
10 S. 12).
5.
    
Gemäss Versicherungspolice
n
 (
Urk. 
7/3
, 11/2
) sowie den anwendbaren AVB und ZB (
Urk. 
11/1 S. 12 f. und 24 ff.) war der Kläger bei der Beklagten über die Einzel-Unfallversicherung INFORTUNA in Ergänzung zur obligatorischen Krankenversi
cherung für nicht von dieser gedeckte Heilungskosten
 
(
Art. 
7 ZB) mit freier Arzt- und Spitalwahl auf der ganzen Welt (
Art. 
13 ZB) versichert. Deckung 
besteht 
insbesondere auch für die Kosten der privaten Spitalabteilung (
Art. 
7 
lit
. b ZB).
 
    
Gemäss 
Art. 
10 
Ziff. 
2 ZB gilt als Unfall die plötzliche, nicht beabsichtigte schä
digende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Ereignisses auf den mensch
lichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB bestimmt, dass die in der anschliessenden Liste (
lit
. a-h) aufgeführten Körperschädigungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung dem Unfall gleichgestellt sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen sind. Gemäss 
lit
. f der Liste gilt dies auch für Sehnenrisse.
 
6.
6.1
    
Aufgrund der nachfolgenden Ausführungen kann 
offen bleiben
, ob das Ereignis vom 
1
1. 
November 2020
 den Unfallbegriff gemäss 
Art. 
10 
Ziff. 
2 ZB
 erfüllt. 
    
Der 
Kläger
, dem der 
Nachweis des Versicherungsfalls obliegt,
 macht 
sinngemäss 
geltend, die Voraussetzungen für eine Übernahme der
 Kosten der 
fraglichen 
Behandlung seien bereits deshalb gegeben, weil er einen Sehnenriss gemäss 
Art. 
10 
Ziff. 
3 
lit
. f
 ZB 
erlitten habe 
(
Urk. 
6 S. 2
). Ob dies zutrifft, ist nachfolgend zu prüfen.
6.2
    
U
nbestritten
ermassen
 ist
 durch die Unfallmeldung vom 2
0. 
Januar 2021 
(
Urk. 
11/3) 
und das Schreiben der Hausärztin 
Dr. 
A.___
 vom 2
2. 
November 2021 
(
Urk. 
11/11 S. 3) 
ein Ereignis 
ausgewiesen
, 
bei dem 
sich 
der 
Kläger
 am 
1
1. 
November 2020 
beim 
Bouldern
 am Zielgriff 
nicht mehr festhalten konnte
, 
diesen 
deshalb
 
losliess
 und in die Tiefe stürzte.
 
B
ei diesem Vorgang 
wirkten 
Kräfte auf seinen linken Arm ein. In der Folge traten im linken Arm Beschwerden auf, die 
gemäss
 Unfallmeldung zunächst auf eine Zerrung zurückgeführt wurden (
Urk. 
6 S. 2, 
Urk. 
10 S. 4 f.)
.
    
Die Beklagte 
anerkennt sodann
 unter Hinweis auf die Stellungnahme ihrer Ver
trauensärztin med. 
pract
. 
B.___
 vom 
5. 
November 2021 (
Urk. 
11/8 S. 
2
 f.
)
, dass es sich bei der
 
von
 
Dr. 
Y.___
 
im Bericht vom 
2
6. 
Januar 2021 diag
nostizierten 
(
Urk. 
11/5) 
und 
am 
8. 
November 2021 operativ behandelten
 
Teilruptur der 
distalen 
Bizepssehne
 (
Urk. 
11/10)
 
um 
eine 
Körperschädigung
 gemäss
 
Art. 
10 
Ziff. 
3 
lit
. f ZB
 
handelt
 (
Urk. 
10 S. 2 f., 6 und 8)
.
 
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
die Teilruptur der distalen Bizepssehne
 
im Sinne von 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB
 eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurück
zuführen ist
. 
Da sich die Definition der den Unfällen gleichgestellten Körperschä
digungen in 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB eng an die Regelung in 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG
 bezie
hungsweise der bis 3
1. 
Dezember 2016 in Kraft stehenden Fassung von 
Art. 
9 
Abs. 
2 
der 
Verordnung über die Unfallversicherung (UVV
; vgl. dazu BGE 146 V 51 E. 8 und 8.2
)
 anlehnt, kann die 
da
zu ergangene höchstrichterliche Rechtspre
chung
 
für die Prüfung, 
ob eine versicherte Körperschädigung vorliegt
,
 
herange
zogen werden 
(vgl. 
Urk. 
10 S. 5 sowie 
Art. 
5 AVB [
Urk. 
11/1 S. 12]). 
Lässt sich nachweisen, dass die Sehnenruptur 
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist,
 
berechtigt dies
 den Versicherer zu einer Ver
weigerung der vertraglichen Leistung
.
 
Deshalb 
hat er diesen Beweis zu erbringen und trägt die Folgen der Beweislosigkeit
 (vgl. 
vorstehend E. 
1.6
 sowie 
BGE 146 V 51 E. 8.2.2 und 8.6)
.
6.
3
    
6.
3
.
1
    
Zur Streitfrage äusserten sich aus medizinischer Sicht 
die Vertrauensärztin der Beklagten med. 
pract
. 
B.___
 in ihren internen Stellungnahmen 
vom 
5. 
und 2
9. 
November 2021 sowie 1
2. 
Januar 2022 (
Urk. 
11/
8)
 
und der behandelnde Orthopäde
 
Dr. 
Y.___
 in seinen Berichten vom 
2
2. 
Dezember 2021 (
Urk. 
11/13) und 
9. 
März 2022
 
(
Urk. 
11/16)
. Bei den Stellungnahmen von 
med. 
pract
.
 
B.___
 handelt es sich um im Auftrag der Beklagten erstellte Aktengut
achten, 
die
 als Parteigutachten 
zu qualifizieren sind
 
(
Urteil des Bundesgerichts 4A_85/2017 vom 
4. 
September 2017 E. 2.2.1). 
    
Inwiefern
 den Berichten von 
Dr. 
Y.___
, der den 
Kläger
 persönlich unter
sucht 
und behandelt hat, ein eigentlicher Beweiswert zukommt (vgl. dazu etwa 
die
 Urteile 
des Bundesgerichts 
4A_9/2018 vom 3
1. 
Oktober 2018 E. 5.2.2 und 5.3 
sowie
 
4A_85/2017 vom 
4. 
September 2017 E. 2.2.1
), 
beziehungsweise
 ob es sich 
bei 
sämtlichen
 Angaben von 
Dr. 
Y.___
 
ebenfalls 
bloss 
um 
solche eines 
Parteigutachte
rs
 ohne Beweischarakter handelt, kann aufgrund der nachfolgen
den Erwägungen offen bleiben. 
6.
3
.2
    
Ein Privatgutachten stellt im Zivilprozess kein Beweismittel dar, vielmehr hat es als Parteigutachten die Qualität einer blossen Parteibehauptung. 
Parteibehaup
tungen, denen ein Privatgutachten zugrunde liegt, werden meist besonders sub
stantiiert sein. Entsprechend genügt eine pauschale Bestreitung nicht; die Gegen
partei ist vielmehr gehalten zu substantiieren, welche einzelnen Tatsachen sie konkret bestreitet. Wird jedoch eine Tatsachenbehauptung von der Gegenpartei substantiiert bestritten, so vermögen Parteigutachten als reine Parteibehauptun
gen diese allein nicht zu beweisen. Als Parteibehauptungen mögen sie allenfalls zusammen mit - durch Beweismittel nachgewiesenen - Indizien den Beweis zu erbringen. Werden sie aber nicht durch Indizien gestützt, so dürfen sie als bestrit
tene Behauptungen nicht als erwiesen erachtet werden (BGE 141 III 433 E. 2.6).
6.
3
.3
    
Die abweichenden Argumente in den Berichten von 
Dr. 
Y.___
 
werden
 
zwar 
in der Klageantwort ausführlich dargelegt
 (
Urk. 
10 S.
 2 f. und
 9-11
)
, 
nicht 
aber 
vom 
Kläger
 
persönlich vorgetragen (vgl. 
Urk. 
6 S. 2
)
. Selbst wenn sie
 deshalb nicht als substantiierte Bestreitung 
der Parteibehauptungen von med. 
pract
. 
B.___
 
im Sinne der 
dargelegten 
Rechtsprechung qualifiz
i
ert 
werden
, können sie 
jedenfalls aufgrund der hier zur Anwendung gelangenden sozialen Untersu
chungsmaxime berücksichtigt werden
. Zudem berechtigt auch 
Art. 
153 
Abs. 
2 ZPO das Gericht zur Beweiserhebung von Amtes wegen, 
wenn an der Richtigkeit einer nicht streitigen Tatsache erhebliche Zweifel bestehen
 (vgl. vorstehend E. 1.5).
6.
4
    
In ihren Stellungnahmen 
vom 
5. 
und 2
9. 
November 2021 sowie 1
2. 
Januar 2022
 argumentierte med. 
pract
. 
B.___
, der Umstand, dass die Bizepssehne 
bloss
 teilweise rupturiert sei, die langen Zeitintervalle zwischen dem Ereignis
 vom 1
1. 
November 2020
 und der ersten Behandlung im Januar 2021 sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021, die geringe funk
tionelle Auswirkungen 
nahelegten
, und der Umstand, dass der rechte Ellenbogen des Klägers im Jahr 2016 in gleicher Art verletzt gewesen sei
, sprächen eher für eine degenerative Natur der Sehnenruptur. Auch die MRI-Bilder 
des linken Ellen
bogens 
vom 2
1. 
Januar 2021 hätten keine klare Pathologie gezeigt, es werde eine 
Tendinopathie
 beschrieben
 und ein Sehnenabriss der distalen Bizepssehne aus
drücklich ausgeschlossen
, was eher für degenerative Veränderungen spreche (
Urk. 
10 S. 8 f., 
Urk. 
11/8 S. 2
 f. und 5).
    
    
Der behandelnde Orthopäde 
Dr. 
Y.___
 
diagnostizierte 
bereits 
in seinem Bericht vom 2
6. 
Januar 2021 
unter anderem 
gestützt auf die MRI-Bilder vom 2
1. 
Januar 2021 
des linken Ellbogens 
eine distale 
Bizepssehnenpartialruptur
 links vom 1
1. 
November 2020 (
Urk. 
10 S. 2
, 
Urk. 
11/
4-5).
 
Dabei 
schätzte er 
offenbar 
den bildgebenden Befund anders ein als die berichtende Radiologin
, die, wie med. 
pract
. 
B.___
 darlegte, die 
distale Bizepssehne als intakt beschrieb
en hatte 
(
Urk. 
11/4
, 11/8 S. 3
)
. 
Dr. 
Y.___
 erkannte, dass das proximale Drittel der distalen 
Bicepssehne
 betroffen sei und diskutierte bereits im damaligen Zeitpunkt neben einem konservativen, anscheinend häufig jedoch unbefriedigenden Thera
pievorgehen, die operative 
Reinsertion
 der distalen 
Bicepssehne
 mit guter Prog
nose, die sich der Kläger jedoch noch überlegen wolle. Diese 
Reinsertionsopera
tion
 fand denn auch 
gemäss
 der Operationsindikation 
am 
8. 
November 2021 
aufgrund der Therapieresistenz 
statt
 (
Urk. 
11/10)
.
 
Die Darstellung von med. 
pract
. 
B.___
, ein Sehnenabriss der distalen Bizepssehne werde durch die MRI Bilder vom 2
1. 
Januar 2021 nicht ausgewiesen, überzeugt damit nicht. 
Dr. 
Y.___
 
hielt 
in seinem Bericht 
vom 2
2. 
Dezember 2021
 fest
, dass die von ihm intraope
rativ vorgefundene (und 
gemäss
 Bericht vom 
9. 
März 2022 fotodokumentierte [
Urk. 
11/
16 S. 3
]
), zur Hälfte abgerissene distale Bizepssehne vom Verletzungs
muster her exakt zum beschriebenen Unfallereignis beim Bouldern
 
passe. Es exis
tierten keine Fallbeschreibungen von degenerativ bedingten Partialrupturen der distalen Bizepssehne, weshalb die Beurteilung der Krankenkasse falsch sei und jeglicher wissenschaftlichen Grundlage entbehre
 (
Urk. 
11/13 S. 2)
.
    
Schliesslich
 wies der 
Kläger 
in der Klageschrift darauf hin
, dass es sich bei der von med. 
pract
. 
B.___
 angeführten 
analogen 
Verletzung 
des 
rechten Ellen
bogen
s 
um die Folge eines 
Unfallereignis
s
es
 aus dem Jahr 2016
 gehandelt habe
, als ein Sicherungspunkt ausgerissen und zu einem acht Meter tiefen Sturz geführt habe
. Diese Verletzung könne nicht 
als Beweis für eine degenerative Veränderung des anderen Armes 
dienen (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
6 S. 2)
.
6.
5
 
    
Damit wurden die Parteibehauptungen von med. 
pract
. 
B.___
 hinreichend substantiiert bestritten.
    
D
ie Beklagte entgegnete der Einschätzung von 
Dr. 
Y.___
, dass es zahlrei
che höchstrichterliche Urteile gebe, in welchen die Partialruptur einer Sehne als degenerativer Natur und nicht 
unfallbedingt qualifiziert worden sei. Allerdings betrifft das von der Beklagten angeführte Urteil 8C_24/2022 vom 2
0. 
September 2022 (
Urk. 
10 S. 10) nicht eine distale Bizepssehne, sondern eine Achillessehne.
 
Zudem 
ergibt bereits eine kurze Internetrecherche, dass distale 
Bizepssehnen
rupturen
 meist durch ein sehr starkes Trauma bewirkt werden (vgl. 
Wallraff/Nolte, 
Bizepssehnenruptur
, 
https://flexikon.doccheck.com/de/Bizepssehnenruptur
 
 [Besucht am 2
4. 
Januar 2024])
. Dies stützt die Darstellung von 
Dr. 
Y.___
, dass degenerativ bedingte Partialrupturen der distalen Bizepssehne
 
zumindest deutlich
 seltener sind als 
traumatisch bedingte
 Schädigungen dieser Sehne.
    
Die von med. 
pract
. 
B.___
 angeführten langen Zeitintervalle zwischen dem Ereignis vom 1
1. 
November 2020 und der ersten Behandlung im Januar 2021 sowie zwischen der ersten Behandlung und der Operation im November 2021 
erklärte
 der 
Kläger 
damit, 
dass 
er den schmerzenden Arm zunächst durch Scho
nen und Salben zu kurieren versucht
 habe
. Als dies keine Linderung gebracht habe, habe er sich einige Wochen später bei seiner Hausärztin in Behandlung begeben. Daraufhin hätten weitere Untersuchungen und die Operation stattge
funden, die in Absprache mit dem Spezialisten um einige Monate verschoben worden sei (
Urk. 
1 S. 1, 
Urk. 
6 S. 2)
. Dieses Vorgehen stimmt mit der Darlegung von 
Dr. 
Y.___
 im Bericht vom 2
6. 
Januar 2021 vom sich zunächst Über
legen 
hinsichtlich einer Operation 
überein 
(
Urk. 
11/5).
 
Diese zusätzlichen Infor
mationen 
lassen 
den Schluss von med. 
pract
. 
B.___
, die Sehnenverletzung habe nur geringe funktionelle Auswirkungen gehabt, 
nicht zu, da das Hinauszö
gern der Operation in Absprache mit dem Spezialisten erfolgt war und soweit keine Angaben über das 
Ausmass
 der funktionellen Einschränkungen enthalten. 
 Im Übrigen hängt die Leistungspflicht der Beklagten für nach 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB versicherte Ereignisse nicht von einem 
hohen
 
Ausmass
 funktioneller Einschrän
kungen ab.
    
Insgesamt liegen 
damit auch keine Indizien vor, die geeignet sind, den der 
B
eklagten obliegenden Beweis
 da
für
 zu erbringen, dass die Körperschädigung
 
eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist
.
 
Es ist davon auszugehen, dass 
die 
erlittene 
Partialruptur der distalen Bizepssehne
 den Tatbestand von 
Art. 
10 
Ziff. 
3 ZB
 erfüllt.
 
7.
    
Die w
eitere
n
 Anspruchsvoraussetzungen 
der eingeklagten Forderung 
sind 
unbe
strittenermassen
 gegeben
 (vgl. 
Art. 
20 AVB
 
[
Urk. 
11/1 S. 13 f.]
)
. Insbesondere sind die geltend gemachten
, nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung gedeckten
 
K
osten 
der Behandlung vom 
8. 
und 
9. 
November 2021 in der
 privaten Abteilung der
 Klinik 
Z.___
 im Betrag 
von 
Fr. 
10‘139.
-- 
(
Urk. 
6 S. 1)
 
durch die 
der Beklagten eingereichte 
Rechnung 
vom 1
6. 
Februar 2022 
ausge
wiesen
 (
Urk. 
7/4 = 
Urk. 
11/15
).
    
Dies führt zur 
Gutheissung
 der Klage.
Die Einzelrichterin verfügt:
    
Das Rubrum wird berichtigt und als Beklagte wird neu die SWICA Versicherungen AG aufgeführt
;
 
und
 erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Klage wird die 
Beklagte
 verpflichtet, 
dem Kläger
 
Fr. 1
0
'
139
.-- zu bezahlen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Maurer ReiterKlemmt