zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00122 · 2016-05-27 · de
Keine der Voraussetzungen gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG für die Kostenübernahme der zahnärztlichen Behandlung ist erfüllt.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00122
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
27. Mai 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch den
 Ehemann Y.___
gegen
EGK-Gesundheitskasse
Hauptsitz
Brislachstrasse
 2, Postfach, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1935, ist bei der EGK-Gesundheitskasse 
krankenpflege
versi
chert
 (
Urk. 
10/6). In der Zeit vom 
4. 
April bis zum 2
0. 
Juni 2014 unterzog sie sich bei 
Dr. 
Z.___
, 
eidg
. 
dipl.
 Zahnarzt SSO, ei
ner Zahnbe
handlung (chirurgisch
e Entfernung des Zahns 36 mit mehr
facher Nachbe
handlung der Wunde), wofür 
Dr. 
Z.___
 ein Honorar von Fr. 2‘246.-- in Rechnung stellte (Aufstellung der Zahnschäden und des Befundes vom 3
1. 
Okto
ber 2014 und Honorarrechnung vom 2
3. 
Juni 2014; Urk. 10/4, vgl. auch Urk. 3/1). Am 2
7. 
Juni 2014 ersuchte die Versicherte die 
EGK
Gesund
heitskasse
 um die Übernahme der Kosten für diese Behandlung zu Lasten der obligatorischen Grundversicherung (Urk. 3/2). Nachdem die Versi
cherte
 und 
ihr Zahnarzt 
mit
 
der
 Krankenkasse betreffend die Kostenübe
rnahme mehrfach korrespondiert hatten
 (vgl. 
Urk. 
3/3
-3/9)
,
 verneinte die 
EGK-Gesund
heitskasse
 mit Verfügung vom 1
4. 
November 201
4
 den Anspruch der Versi
cherten auf eine Vergütung der Zahnbehandlung zu Lasten der 
Grundversiche
rung
 (Urk. 3/10). Mit 
Einspracheentscheid
 vom 
1. 
Dezember 2014 bestätigte die 
EGK-Gesund
heitskasse
 
diesen
 Entscheid (Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
1. 
Dezember 2014 erhob die Versicherte am 1
1. 
Dezember 2014 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Kosten für die nach der Zahnentfernung erforderlichen Infektionsbehandlungen und diejeni
gen der nötigen Medikamente seien zu Lasten der Grundversicherung zu über
nehmen (Urk. 1). 
In der Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Januar 2015 beantragte die EGK-Gesundheitskasse die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
D
i
e Einzelrichter
in
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Zahnärztliche Behandlungen sind in der Regel keine gesetzlichen Pflichtleistun
gen gemäss Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG). In Art. 31 Abs. 1 
lit
. a-c KVG sieht das Gesetz 
jedoch
 
für die 
zahnärztliche Behandlung aufgrund einer nicht vermeidbaren 
und schweren 
Erkrankung des Kausystems,
 
für die zahnärztliche Behandlung 
aufgrund einer schweren 
Allgemeiner
krankung
 
mit Auswirkungen auf das Kausystem und für zahnärztliche Eingriffe 
zur Ermöglichung der Behandlung ein
er schweren Allgemeinerkrankung Aus
nahmen vor
, die vom Verordnungsgeber in Art. 17 bis 19a der Krankenpflege
-
Leistungsverordnung; KLV) konkretisiert worden sind. In Art. 17 bis 19 a KLV sind die zahnärztlichen Pflichtleistungen abschliessend aufgezählt. 
    
Liegt kein Tatbestand gemäss Art. 17 bis 19a KLV vor, besteht keine 
Kosten
über
nahmepflicht
 für die betreffende zahnärztliche Behandlung (Gebhard 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2. A., Basel 2007, S. 537 
Rz
 427 f. mit Hinweisen). 
    
Bei der Durchführung von Nichtpflichtleistungen werden regelmässig Mittel eingesetzt, die für sich allein zu den Pflichtleistungen zählen. Dazu gehört unter anderem die Abgabe von in der Spezialitätenliste aufgeführten Medikamenten nach einer kosmetischen Operation oder eine N
arkose im Falle einer nicht kas
senpflichtigen zahnärztlichen Behandlung. Alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten Behandlung
smassnahme oder eines 
leistungs
rechtlich
 nicht anerkannten Behandlungsziels eingesetzt werden, zählen gesamt
haft zu den Nichtpflichtleistungen. Grenzfälle entstehen dort, wo zum Zwecke der Durchführung einer Nichtpflichtleistung die ärztliche Behandlung einer Krankheit nötig ist (
Eugster
, a.a.O., S. 609 
Rz
 634). 
3.
3.1
    
Zur Begründung ihres Entscheides führte die Beschwerdegegnerin aus, die ope
ra
tive Entfe
rnung des Zahnes 36 könne keiner
 der in der KLV genannten Posi
tionen zugeordnet werden. Es liege weder eine schwere und unvermeidbare Erkrankung des Kausystems noch eine schwere Allgemeinerkrankung vor. Ebenso wenig sei der in Frage stehende Eingriff zu
r
 Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung nötig gewesen. Zwar sei der Beschwerdeführerin operativ eine Herzklappe ersetzt worden und gemäss 
Art. 
19 
Abs. 
1 
lit
. a KLV 
übernehme die
 Versicherung die Kosten der zahnärztlichen 
Massnahmen
, die zur Unter
stützung und Sicherstellung einer solchen Behandlung
 notwendig seien. I
ndes
sen sei der Herzklappenersatz im Jahr 2012 erfolgt. 
Für 
da
nach auf
ge
tretene Schäden am Kausystem 
bestehe ke
ine Leistungspflicht 
mehr (
Urk. 
2 S. 1-2, Urk. 
3/10 S. 1, 
Urk. 
9 S. 2
). 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin macht 
zusammengefasst 
geltend, 
d
ie hier in Frage stehende zahnärztliche Behandlung habe vom 
4. 
April bis zum 2
0. 
Juni 2014 gedauert. 
Die
 Dauer von über zwei Monaten zeige, dass eine hartnäckige Infek
tion im Kiefer 
bestanden habe
 sei. Nach jeder Operation bestehe die Möglichkeit einer Infek
tion. Auch nach 
der Entfernung des apikal 
osteolytischen
 Zahns 36
 sei dies so gewesen
. Die Infektion im Kiefer sei anlässlich der Nachkontrolle festgestellt worden. Nachträgliche Infektionserkrankungen im Kiefer müssten von der Grundversicherung vergütet werde
n
. Eine Infektion im Kiefer könne andere Organe infizieren. 
Gerade Risikopatienten nach einer 
Herzklappenoper
a
tion
 seien gefährdet 
(Urk. 1 S. 1-2). 
4.
4.1
    
Den Angaben von 
Dr. 
Z.___
 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am Zahn 36 an einer apikalen Ostitis 
(Entzündung der Wurzelspitze) litt und der Zahn deswegen operativ extrahiert werden musste
 (
Urk. 
10/4 S. 1 
Ziff. 
3 und S. 
2 
Ziff. 
7). Diese Erkrankung findet sich weder in der Aufzählung der Erkran
kungen des Kausystems gemäss 
Art. 
17 KLV noch in derjenigen der 
Allgemei
nerkrankungen
 gemäss 
Art. 
18 KLV. Eine Kostenübernahme unter diesem Blickwinkel kommt somit nicht in Frage. 
Eine schwere und nicht vermeidbar
e Erkrankung des Kausystems beziehungsweise
 eine schwere 
Allgemeiner
krankung
 im Sinne von 
Art. 
31 
Abs. 
1 
lit
. a und b KVG liegt bezüglich der apikalen Ostitis nicht vor. 
4.2
    
Die Versicherung übernimmt gemäss 
Art. 
19 
lit
. a KLV die Kosten 
zahnärztli
cher
 
Vorkehren
, die zur Unterstützung und 
Sicherstellung 
bei einem 
Herz
klappenersatz
 notwendig sind. Dabei handelt es sich um Massnahmen zur 
Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen 
im Sinne von 
Art. 
31 
Abs. 
1 
lit
. c KVG. 
Unbestrittenermassen 
musste sich die Beschwer
deführerin einer Herzoperation mit Ersatz einer Herzklappe unterzi
ehen, wobei diese Behandlung auf das Jahr 2012 zurückgeht 
(vgl. 
Urk. 
3/8, 
Urk. 
10/5 S. 1
). 
E
rst nach 
der 
Durchführung einer der in 
Art. 
19 KLV genannten Eingriffe nötig gewordene Kausystemschäden können 
- was die Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten hat - 
nicht als Pflichtleistung eingestuft werden (vgl. Gebhard 
Eugster
, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, 
Art. 
31 
Rz
 
32 mit Hinweisen). Die Kosten der erst zwei Jahre nach dem 
Herz
klappen
ersatz
 nötig gewordene
n
 Extraktion des Zahns 36 
können
 
somit nich
t gestützt auf Art. 
31 
Abs. 
1 
lit
. c KVG zu Lasten der Grundversicherung übernommen wer
den. 
Da es sich bei der Extraktionsbehandlung um eine Nichtpflichtleistung handelt, können auch die 
anschliessende Nachbehandlung und die 
Nachkon
trollen nicht zu Lasten der Grundversicherung abgerechnet werden, denn alle Einzelmassnahmen, die im Rahmen einer nicht anerkannten 
Behandlungsmass
nahme
 oder eines leistungsrechtlich nicht anerkannten Behandlungsziels ein
gesetzt werden, zählen gesamthaft zu den Nichtpflichtleistungen (vgl. vorste
hende E. 
2). 
4.3
    
Zusammenfassend steht aufgrund der Ausführungen fest, dass die 
Beschwerde
gegnerin
 eine Übernahme sowohl der Kosten für die Extraktion des Zahns 36 als auch diejenigen für die Nachkontrollen (Behandlung von 
Dr. 
Z.___
 vom 
4. 
April bis zum 2
0. 
Juni 2014) zu Lasten der obligatorischen 
Grundversiche
rung
 zu Recht verneint hat. Da somit der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden ist, ist die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen. 
Dass im fortgeschrittenen Alter der Abschluss einer Zusatzversicherung erschwert ist (vgl. 
Urk. 
1 
S. 2)
,
 kann im Übrigen nicht dazu führen, 
dass 
die Kosten einer Nichtpflichtleistung ausnahmsweise zu Lasten der G
rundversicherung zu über
nehmen wären.
D
i
e Einzelrichter
in
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
EGK-Gesundheitskasse
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
GrünigWilhelm