zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00200 · 2019-12-03 · de
Rechtsbeständigkeit bei zu Unrecht formlos eingestellten Leistungen, zumindest geringe Zweifel an der kreisärztlichen Einschätzung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00200
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
2
3. 
Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
Advokatur
 
Glavas
 AG
Markusstrasse 10, 8006 Zürich
gegen
Solida
 Versicherungen AG
Saumackerstrasse 35, Postfach, 8048 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle
Thouvenin
 Rechtsanwälte
Klausstrasse
 33, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die im Jahre 1974
 geborene 
X.___
 
war seit dem 
11
. No
vember 2009
 bei der 
Y.___
 als 
Filial
mitarbeiterin angestellt und als solche
 bei der 
Concordia, Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (heutige 
Solida
 Versicherungen AG),
 obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert.
 Am 
7. 
September 2015 verletzte sich die Versicherte bei einem Stolpersturz bei der Arbeit insbesondere am rechten und linken Knie sowie am rechten Handgelenk (
Urk. 
8/2). Infolge persistierender Handgelenksbeschwerden wurde am 1
0. 
November 2015 ein MRI des rechten Handgelenks erstellt (
Urk. 
8/1). Am 2
7. 
Januar 2016 wurde eine operative Entfernung eines Handgelenksganglions rechts vorgenommen (
Urk. 
8/5). Infolge weiterhin persistierender Beschwerden kam es am 1
2. 
Mai 2016 zu einer Rückfallmeldung (Rückfalldatum 2
7. 
Januar 2016, 
Urk. 
8/12). 
Mit Schreiben vom 
1. 
Juni 
2016 
stellte der Unfallversicherer die Leistungen gestützt auf die versicherungsärztliche Einschätzung vom 2
3. 
Mai 2016 (Urk. 8/17) per 2
6. 
Januar 2016 ein (
Urk. 
8/19). Die weiteren Abklärungen führten zur Diagnose einer zentralen 
TFCC
 (
triangular
 
fibrocartilage
 
complex
)
 Läsion Palmer 1A rechts, was am 2
2. 
Juni 2017 zu einem weiteren operativen Eingriff führte (
Urk. 
8/23). 
Mit Verfügung vom 3
0. 
Oktober 2017 hielt der Unfall
versicherer an der Leistungseinstellung per 2
6. 
Januar 2016 fest (
Urk. 
8/38) und bestätigte diese Einschätzung, nach 
weiteren medizinischen Abklärungen, insbe
sondere der vertrauensärztlichen Einschätzung vom 2
2. 
Mai 2018 (
Urk. 
8/55), 
mit Einspracheentscheid vom 1
0. 
Juli 2018 (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 
1
0. 
September 2018 Beschwerde und beantragte, es seien der Beschwerdeführerin weiterhin die Unfallversiche
rungsleistungen auszurichten, eventualiter sei die Strei
t
sache zu weiteren Abklärungen (insbesondere Begutachtung) an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegeg
nerin (
Urk. 
1 S. 2).
    
Demgegenüber beantragte die Concordia
, Schweizerische Kranken- und Unfall
versicherung AG, durch Verkauf des Unfallversicherungsgeschäfts neu zuständig: 
Solida
 Versicherungen AG (
Urk. 
10) 
mit Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Oktober 2018 die Abweisung der Beschwerde, unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdeführerin (
Urk. 
7 S. 2).
    
Mit Replik vom 
1. 
März 2019 hielt der Vertreter der Beschwerdeführerin an den beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (
Urk. 
13 S. 2). 
Der Vertreter der Beschwerdegegnerin beantragte 
duplicando
 weiterhin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
21), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 
5. 
Juli 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
22).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt 
ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
7. 
September 2015
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und i
n dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (
Art. 
11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer 
vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, mög
lich
erweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
    
Bei Rückfällen und Spätfolgen obliegt es der versicherten Person, das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachzuweisen. Je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Auftreten der gesundheitlichen Beeinträchtigung ist, desto strengere Anforderun
gen sind an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen 
Kausalzusammen
hangs zu stellen
. Bei Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten der versicherten Person 
aus
. Werden durch einen Unfall Beschwerden verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis verursachten Schaden, spätere Gesundheitsstörungen dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (
Urteil des Bundesgerichts 
8C_589/2017
 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen)
.
1.4
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
li
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
den
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines 
Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die 
Concordia
 begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass 
sowohl das Ganglion als auch die TFCC-Läsion im rechten Handgelenk gemäss den versicherungsärztlichen Einschätzungen sowie dem MRI-Bericht vom 1
1. 
November 2015 nicht überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 
7. 
September 2015 zurückzuführen seien. 
Für die
 Durchführung eines exter
nen Gutachtens bestehe kein Anlass (
Urk. 
2 S. 10).
    
Im Rahmen der Beschwerdeantwort führte die 
Concordia
 ergänzend aus, dass zwischen Mai 2016 und April 2017 keine Brückensymptome ausgewiesen seien, was ebenfalls zu einer Leistungsabweisung führen würde (
Urk. 
7 S. 16). Eine Leistungspflicht könne zudem früh
e
stens ab der Rückfallmeldung im Juni 2017 bestehen, da die im Juni 2016 mitgeteilte Einstellung der Leistungen per 2
6. 
Januar 2016 unbestritten geblieben sei (S. 20).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin 
im Wesentlichen geltend, dass 
die heutigen Beschwerden weiterhin natürlich und adäquat kausal auf den Unfall zurückzuführen seien, weshalb die Beschwerdegegnerin auch weiterhin die Unfallversicherungsleistungen zu erbringen habe. Sofern man nicht auf die Einschätzung der 
Z.___
 sowie
 jene von 
Dr. 
A.___
 abstellen wo
ll
e
, wären weitere Abklärungen in die Wege zu leiten (
Urk. 
1 S. 6 f.).
    
Im Rahmen der Replik legte der Vertreter der Beschwerdeführerin überdies dar, dass seine Mandantin stets an Brückensymptomen gelitten habe und reichte ergänzende medizinische Berichte ein (
Urk. 
13 S. 4).
3.
3.1
    
Am 1
0. 
November 2015 wurde ein natives MRI des rechten Handgelenkes erstellt. Dabei konnte kein Knochenmarksödem des distalen Radius, des Handwurzel
knochens und der 
Ossa
 
metacarpalia
 festgestellt werden, weiter keine Fraktur und ein nativ unauffälliger TFCC. Der Befund ergab demgegenüber ein kleines 
intra
ossäres
 Ganglion im Köpfchen
 
des Os metac
arpale 1 bei ans
onsten unauffälligen musku
lären und 
tendinösen
 Strukturen. Die Frage nach einer posttraumatischen Genese lasse sich bei 
fehlender Vergleichsuntersuchung vor dem Trauma nicht beantworten, scheine jedoch eher unwahrscheinlich, insbesondere bei unauffälli
gem Signal der Handwurzelknochen 
(
Urk. 
8/1).
    
Am 2
7. 
Januar 2016 wurde das Ganglion operativ entfernt (Bericht vom 2
8. 
Januar 2016, 
Urk. 
8/5).
3.2
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates (Suva Versicherungsmedizin), hielt in seiner Stellungnahme vom 2
3. 
Mai 2016 fest, dass das Ganglion nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit eine Folge des Unfalles vom 
7. 
September 2015 darstelle und der Status quo sine 6 Monate nach dem Unfall erreicht worden sei (
Urk. 
8/17).
3.3
    
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Handchirurgie, leitete in der Folge weitere bild
gebende Abklärungen in die Wege. So wurde am 2
3. 
November 2016 eine 
MR
 
Arthrographie
 sowie ein CT nativ des rechten Handgelenks erstellt.
    
Im zentralen Abschnitt
 konnte dabei ein 
mässiggradig
 verschmälerter 
TFCC
 ohne Nachweis einer Rissbildung festgestellt wer
den neben einer regelrechten Dar
stel
lung der Handwurzelknochen ohne Hinweis auf eine Verletzung des SL- oder LT-Ligamentum. Weiter ergaben sich keine Hinweise auf eine Tendinitis/
Synovitis
 der Extensoren- oder 
Flexorensehnen
; weiter kein Hinweis auf ein Rezidiv des Handgelenkganglions (
Urk. 
8/20).
3.4
    
Dr. 
med. 
A.___
 von der 
D.___
 
äussert
e
 in seinem Bericht vom 
8. 
April 2017 den Verdacht auf TFCC-Läsion Handgelenk rechts bei Status nach Sturz vom 
7. 
September 201
5. 
Nach der Entfernung des Ganglions hätten die Schmerzen der Beschwerdeführerin weiterhin fortbestanden. Die bildgebende Untersuchung vom 2
3. 
November 2016 habe dabei ein
en
 ausgedünnte
n
 TFCC ergeben mit fraglicher Rissbildung (
Urk. 
8/22).
    
In seinem 
Operationsbericht zum Eingriff vom 2
2. 
Juni 2017 
stellte 
Dr. 
A.___
 die Diagnose einer 
zentrale
n
 TFCC-Läsion Palmer 1A rechts 
und berichtete
 über
 die operative Sanierung 
derselben
 (
Urk. 
8/23).
3.5
    
In seiner Stellungnahme vom 1
6. 
August 2017 führte 
Dr. 
B.___
 
unter Hinweis auf das MRI vom 1
0. 
November 2015 
aus, dass das Ganglion vorbestehend gewesen sei; ebenso könnte 
die 
TFCC-Läsion vorbestehend gewesen sein mit Bildung eines Ganglions (
Urk. 
8/25). 
Dr. 
med. 
E.___
, Vertrauensarzt SGV, führte diesbezüglich in seinem Schreiben vom 2
6. 
September 2017 aus,
 dass an der Stellungnahme von 
Dr. 
B.___
 festgehalten werden könne. In der MRI-Untersuchung vom 1
0. 
November 2015 sei der TFCC unauffällig ohne Rissbildung gewesen, was heisse, dass die Läsion erst nach diesem Zeitpunkt aufgetreten und damit nicht unfallkausal sei (
Urk. 
8/33).
3.6
    
In seiner Stellungnahme vom 
1. 
September
 
2017 äussert
e
 sich 
Dr. 
A.___
 dahin
gehend, dass das MRI vom 1
0. 
November 2015 ohne Kontrastmittel durchgeführt worden sei, wobei sich TFCC-Läsionen im nativen MRI häufig nicht nachweisen liessen. Insofern sei auch bei nativ unauffälligem TFCC eine Läsion des TFCC nicht ausgeschlossen. Ein definitiver Nachweis, dass eine solche auf den Unfall vom 
7. 
September zurückzuführen sei, sei nicht möglich. Jedoch 
könne die TFCC-Läsion mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückgeführt werden, da keine degenerativen Veränderungen der angrenzenden Knorpel- und Knochenflächen vorhanden seien. Dies 
sei
 zum einen im MRI beschrieben 
worden 
und entspreche auch dem Befund der Arthroskopie vom 2
2. 
Juni 2017 (
Urk. 
8/43).
3.7
    
In seiner Stellungnahme vom 
7. 
Dezember 2017 stimmte 
Dr. 
E.___
 
Dr. 
A.___
 insoweit zu, dass bei einem MRI ohne Kontrastmittel der TFCC nicht genügend beurteilt werden könne. Ein Kausalzusammenhang der TFCC-Läsion mit dem Unfall vom 
7. 
September 2015 sei zwar möglich, jedoch nicht mit dem Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen; auch ohne Knorpel
schäden könne ein TFCC degenerative 
Ursachen haben; a
uch das Ganglion sei nicht unfallkausal (
Urk. 
8/49).
3.8
    
Der für die 
Z.___
-Beurteilung verantwortliche Facharzt der Chirurgie führte in seinem Berich
t
 vom 
2. 
Januar 2018 aus, dass auch die Bildung eines Ganglions am Handgelenk posttraumatischer Natur sein könne. Bezüglich der Einschätzung der Rissbildung des TFCC schliesse er sich der Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 an (
Urk. 
8/53 Blatt 3 und 4).
3.9
    
In seiner abschliessenden Stellungnah
m
e vom 2
2. 
Mai 2018 hielt 
Dr. 
E.___
 an seiner bisherigen Einschätzung fest
, eine Unfallkausalität sei nicht mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit nachweisbar, höchstens möglich. Zentrale Perforatio
nen des TFCC wie im vorliegenden Fall seien sehr oft degenerativ. Die im Bericht der 
Z.___
 zitierte Literatur zum Handgelenksganglion sei veraltet; der Status quo 
ante 
sei am 2
6. 
Januar 2016 erreicht worden (
Urk. 
8/55).
4.
4.1
4.1.1
    
Zu prüfen ist die Unfallkausalität der Beschwerden an der rechten Hand, 
insbe
sondere für die Zeit 
ab
 der am 2
7. 
Januar 2016 erfolgten Operation
 
des Ganglions. 
Bezüglich der Leistungseinstellung per 2
6. 
Januar 2016 ist dabei anzumerken, dass diese formlos mit Schreiben vom 
1. 
Juni 2016 erfolgte (vgl. 
Urk. 
8/19).
4.1.2
    
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger gemäss Art. 49 Abs. 1 ATSG schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügun
gen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Art. 49 Abs. 3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können in Anwendung von Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden. Die betroffene Person kann nach Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen.
    
Wird ein – gemäss Art. 51 Abs. 1 ATSG oder einer betreffenden spezialgesetz
lichen Bestimmung – zulässigerweise formlos ergangener Verwaltungsakt von der betroffenen Person innert angemessener Frist (vgl. dazu BGE 134 V 145 E. 5.3.1 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_673/2008 vom 19. Juli 2009 E. 3.1) nicht gerügt, wird er rechtsbeständig (BGE 132 V 412 E. 5, 129 V 110 E. 1.2.2; vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_14/2011 vom 13. April 2011 E. 5 und 8C_554/2015 vom 19. Oktober 2015 E. 3.4, je mit Hinweisen). 
    
Die Frist für eine Intervention der betroffenen Person gegen einen 
unzulässiger
weise
 formlos mitgeteilten Entscheid beträgt nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts im Regelfall ein Jahr seit der Mitteilung. Eine längere Frist kommt allenfalls dann in Frage, wenn die betroffene Person – insbesondere, wenn sie rechtsunkundig und nicht anwaltlich vertreten ist – in guten Treuen annehmen durfte, der Versicherer habe noch keinen abschliessenden Entscheid fällen wollen und sei mit weiteren Abklärungen befasst. Ohne fristgerechte Intervention erlangt der Entscheid rechtliche Wirksamkeit, wie wenn er zulässigerweise im Rahmen von Art. 51 Abs. 1 ATSG ergangen wäre (BGE 134 V 145 Regeste, E. 5.3.2 und E. 5.4; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 8C_536/2017 vom 5. März 2018 E. 3.4 mit Hinweisen).
    
Die Grenze der Erheblichkeit im Sinne 
von 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG dürfte dabei bei einigen hundert Franken liegen und alle periodischen Leistungen umfassen (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
3. 
Auflage, 
Rz
. 22 zu 
Art. 
49).
4.1.3
    
Mit der Einstellung der Leistungen per 2
6. 
Januar 2016 wurden insbesondere die Kosten der Operation vom 2
7. 
Januar 2016 von der Leistungspflicht ausgeschlos
sen; damit kann ohne weiteres von einer erheblichen strittigen Leistung im Sinne von 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG ausgegangen werden. Damit wäre die 
Concordia
 grund
sätzlich verpflichtet gewesen, darüber in Verfügungsform zu befinden, 
insbeson
dere ergibt sich aus der Rückfallmeldung vom 1
2. 
Mai 2016, dass die Beschwer
deführerin die Rechtmässigkeit der Leistungseinstellung in Zweifel zog (
Urk. 
8/12). 
Folglich
 wäre
 frühestens innert Jahresfrist von der Rechtsbeständig
keit der formlosen Leistungsverweigerung 
auszugehen
. 
Dass die Beschwerdefüh
rerin mit der Einstellung der Leistungen nicht einverstanden war, ergibt sich dabei aus dem Einreichen der Rechnung für die MRI-Abklärung vom 2
3. 
Novem
ber 2016 im April 2017, wobei die 
Concordia
 mit Schreiben vom 
4. 
April 2017 erneut auf die Leistungseinstellung hinwies (
Urk. 
8/21, 
Urk. 
8/24). Hinzuweisen ist zudem
 darauf
, dass die Beschwerdeführerin erst ab dem 1
8. 
August 
2017 
anwaltlich vertreten war und damit auch das Tätigwerden ihres Vertreters am 2
1. 
August 2017 als fristwahrend angesehen werden kann (
Urk. 
8/26).
    
Strittig sind demnach sämtliche Leistungen ab 
dem 
2
7. 
Januar 2016, sowohl auf
grun
d
 der Ganglion- als auch der TFCC-Problematik.
4.2
    
Auch bezüglich der Argumentation der fehlenden Brückensymptome kann den Ausführungen der 
Beschwerdegegnerin
 nicht gefolgt werden. Dabei ist dem Bericht von 
Dr. 
A.___
 vom 
8. 
April 2017 zu entnehmen, dass die Beschwerdefüh
rerin auch nach dem operativen Eingriff Ende Januar 2016 an unverändert fort
bestehenden Beschwerden gelitten 
hat
 (
Urk. 
8/22
). Dies ist aufgrund der Tatsache, dass die TFCC-Läsion 
in diesem Zeitraum
 
wed
er erkannt noch behandelt wurde, 
ohne weiteres nachvollziehbar. Zudem war die Beschwerdeführerin 
in der Zeit vom 1
4. 
März bis 2
0. 
Juni 2016 in intensiver ergotherapeutischer Behandlung (
Urk. 
14/1) und stand ab dem 1
7. 
November 2016 
in fachärz
tlicher Behandlung bei 
Dr. 
C.___
, welcher mit einem ausgedehnten Fragenkatalog weitere bildge
bende Abklärungen in die Wege leitete 
(
Urk. 
14/2, 
Urk. 
8/20). N
achdem wiederum kein eindeutiger objektiver Befund für die Beschwerden festgestellt werden konnte, 
überwies 
Dr. 
C.___
 die Beschwerdeführerin an 
Dr. 
A.___
, welcher anläss
lich der Untersuchung vom 
7. 
April 2017 den Verdacht auf TFCC-Läsion äusserte (
Urk. 
8/22). Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose ergab sich anlässlich der Operation vom 2
2. 
Juni 201
7. 
Aufgrund des vorliegenden Ablaufs ist das Vorlie
gen durchgehender Beschwerden an der rechten Hand mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit erstellt.
4.3
    
Zu prüfen bleibt damit weiter, ob das Ganglion sowie die TFCC-Läsion unfallkau
sal 
sind. Die 
Concordia stützte sich seinerzeit
 bezüglich der Leistungseinstellung allein auf die erfolgten versicherungsärztlichen Einschätzungen.
    
Anzumerken
 ist dabei, dass 
d
en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
    
In Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten
 vermag insbesondere die Einschätzung von Dr. 
A.___
 
zur Unfallkausalität der TFCC-Läsion 
zumindest geringe Zweifel an der 
Einschätzung der Sachlage durch 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
E.___
 zu wecken. So untersuchte 
Dr. 
A.___
 die Beschwerdeführerin persönlich, führte die Operation durch und begründet
e
 seine Einschätzung nachvollziehbar, während es sich bei den versicherungsmedizinischen
 Einschätzung
en
 um reine Aktenbeurteilung
en
 handelt. Demgegenüber ist 
i
n Bezug auf Berichte von Haus
ärztinnen und Hausärzten wie überhaupt von behandelnden Arztpersonen bezie
hungsweise Therapiekräften auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifels
fällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).
Dabei ist auch der Aussage von 
Dr. 
E.___
, dass zentrale Perforationen des TFCC 
- 
wie im vorliegenden Fall 
- 
sehr oft degenerativ seien, ein gewisses Gewicht beizumessen, sodass 
es insgesamt zwecks fundierter Be
urteilung der Sachlage angezeigt
 erscheint, die Sache zur unabhängigen exter
nen Begut
achtung an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen.
 Dabei drängt es sich auf, nicht nur die Frage der Unfallkausalität der TFCC-Läsion, sondern auch jene der Entstehung eines Gan
glions gutachterlich beantworten
 zu lassen.
5.
    
Die Rückweisung einer Sache kommt einem Obsiegen der Beschwerdeführerin gleich. Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin demnach zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichti
gung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses auf Fr. 
1’9
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, d
ass der angefochtene Einsprache
entscheid vom 
1
0. 
Juli 2018
 aufgehoben und
 die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückge
wiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen
, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’900
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
- 
Rechtsanwalt Martin Bürkle
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der 
angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty