zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00098 · 2015-11-13 · de
Brustkrebs rechts, beidseitige Mastektomie: Bei pathologischen Veränderungen der linken Brust und hereditärer Vorbelastung ist die Mastektomie beider Brüste Krankheitsbehandlung, auch wenn links noch kein Karzinom besteht. Gutheissung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00098
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Lienhard
Urteil 
vom 
13. November 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG
Rechtsdienst, 
lic
. 
iur
. 
Y.___
Affolternstrasse
 42, Postfach 6944, 8050 Zürich
gegen
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1962, ist bei der Concordia Schweizerische Kran
ken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) obligatorisch kranken
versichert (
Urk. 
8/2). Am 2
7. 
November 2013 liess sie infolge eines 
Mammakar
zinoms
 rechts um Kostengutsprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersuchen (
Urk. 
8/3). Mit Verfügung vom 2
7. 
März 2014 (
Urk. 
8/20) lehnte die Concordia eine Kostenübernahme für die Operation der linken Brust ab. Dagegen erhob die Versicherte am 
8. 
Mai 2014 Einsprache (
Urk. 
8/22), welche die Concordia mit 
Einspracheentscheid
 vom 
4. 
August 2014 abwies (
Urk. 
8/23 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
4. 
August 2014 (
Urk. 
2) erhob die Versi
cherte am 1
5. 
September 2014 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Entscheides und die Übernahme der Kosten für die Mastektomie links vom 1
3. 
Dezember 2013 (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 2
1. 
Oktober 2014 (
Urk. 
7) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 
2
3. 
Oktober 2014 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
9). 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe
 der in 
Art. 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum 
Leistungsbe
reich
 
gemäss
 
Art. 
25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit oder ihren Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG), sofern die Leistungen wirksam, 
zweckmässig
 oder wirtschaftlich sind (
Art. 
32 
Abs. 
1 erster Satz KVG). 
K
rankheit ist nach 
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. 
1.2
    
Nach 
Art. 
26 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krank
heiten sowie für vorsorgliche 
Massnahmen
 zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind. Die Untersuchungen oder vorsorglichen 
Mass
nah
men
 werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeord
net.
1.3
    
Die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 31 KVG müssen wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Metho
den nachgewiesen sein (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG). 
Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken. 
Zweckmässigkeit
 setzt Wirksamkeit voraus und beurteilt sich grundsätzlich nach medizinischen Kriterien. 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit setzen voraus, dass eine medizinische 
Massnahme
 dem Gebot der Notwendigkeit genügt. Erforderlich oder notwendig ist eine Vorkehr, wenn sie in medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolges unentbehrlich und unvermeidlich ist (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Auflage, 
Rz
 291,
 293 f.). 
Wirtschaftlichkeit 
gemäss
 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG setzt Wirksamkeit und 
Zweck
mässigkeit
 voraus. Sie ist das 
massgebende
 Kriterium für die Auswahl unter den 
zweckmässigen
 Behandlungsalternativen. Sie beurteilt sich nach objektiven Kriterien. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kos
tengünstigste Variante. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verlangt - entspre
chend ihrer komparativen Natur - einen Kostenvergleich der möglichen Behandlungsalternativen mit ungefähr gleichem medizinischem Nutzen. Wenn mit einer Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht wer
den kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung (
Eugster
, a.a.O., 
Rz
 297). 
1.4
    
Art. 
12b 
lit
. e der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV, in der seit dem 
1. 
Juli 2012 geltenden Fassung) sieht 
eine Kostenübernahme
 für folgende 
Mass
nahmen
 zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen: Prophylaktische 
Mastektomie
 und/oder 
Adnexektomie
 bei Trägerinnen von Mutationen oder 
Deletionen
 im BRCA1- oder BRCA2-Gen.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten der rechtsseitigen Mastektomie und Sofortrekonstruktion übernommen (vgl. 
Urk. 
8/6). 
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin auch die Kosten für die linksseitige Mastektomie mit Sofortrekonstruktion zu übernehmen hat.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) wie folgt (S. 3): Gemäss vertrauensärztlicher Beurteilung handle es sich bei der in der linken Brust der Beschwerdeführerin vorgefundenen klassischen 
lobulären
 
Neoplasie
 nicht um eine maligne Neubildung, sondern um gutartige Läsionen. Der pathologische Bericht vom 2
4. 
Dezember 2013 zeige, dass im Präparat der linken Brust kein DICS (
duktales
 
carcinoma
 in situ) und auch kein 
invasives Karzinom gefunden worden sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfor
dert hätte. Es fänden sich keine Hinweise auf eine konkret drohende 
Gesund
heits
störung
, die eine Krankheitsbehandlung im Frühstadium
 gerechtfertigt hätte. Wenn PD 
Dr. 
med. 
Z.___
 in seinem Bericht vom 1
4. 
April 2014 fest
halte, dass das Risiko einer Karzinomentstehung deutlich über 20
 %
 - nicht aber über 50
 %
 - gelegen habe, genüge dies den Anforderungen einer konkret dro
henden Gesundheitsstörung nicht. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust mithin um eine prophylaktische Mastektomie, die jedoch nur bei Träge
rinnen von Mutationen 
oder 
Deletionen
 im BRCA1- oder BRCA2-Gen
 über
nommen werde. Die geltend gemachten weiteren Leiden (
Cardiomyopathie
 und Angstzustände) der Beschwerdeführerin seien nicht 
massgeblich
. 
Weiter handle es sich weder bei der 
pseudoangiomatösen
 
stromalen
 Hyperplasie (PASH) noch bei der klassischen 
lobulären
 
Neoplasie
 (LN) um maligne Neubil
dungen (
Urk. 
7 S. 4 unten). Ein Gesundheitsschaden sei höchstens möglich. Es liege weder eine Krankheit noch eine konkret drohende Gesundheitsstörung vor, weshalb keine Leistungspflicht bestehe (S. 5).
2.3
    
Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor (
Urk. 
1), sie habe um Kostengut
sprache für eine beidseitige Mastektomie und Sofortrekonstruktion ersucht. Aus ärztlicher Sicht bestehe eine deutliche Familienanamnese bei 
Mammakarzino
men
 der Schwester und der Tante. Aus diesem Grund habe eine Indikation zur beidseitigen Mastektomie bestanden. Auch auf der linken Seite seien eine 
lobuläre
 
Neoplasie
 und eine 
Stromahyperplasie
 gefunden worden, weshalb die Indikation für die linksseitige Mastektomie gegeben gewesen sei. Ein 
lobuläres
 Karzinom könne sich zu einem invasiven 
Mammakarzinom
 entwickeln. Es sei in der linken Brust eine Frühform des invasiven 
Mammakarzinoms
 gefunden worden, wobei das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20
 %
 liege (S.
 
3-4). Somit habe es sich bei der linksseitigen Mastektomie nicht um eine 
prophylaktische Massnahme gehandelt. Angesichts der Familiengeschichte und des Umstands, dass sie (die Beschwerdeführerin) an einer 
Cardiomyopathie
 leide, was eine Chemotherapie beschränke, habe der Eingriff an der linken Brust vorgenommen werden müssen, um eine potentielle Lebensgefahr oder Gefahr dauernden Schadens abzuwenden. Damit sei die Beschwerdegegnerin 
leistungs
pflichtig
 (S. 4). 
3.
3.1
    
PD 
Dr. 
med. A.___
, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhe
tische Chirurgie, stellte in seinem Kostengutsprachegesuch vom 2
7. 
November 2013 (
Urk. 
8/3) die Diagnose eines invasiv 
duktalen
 
Mammakarzinoms
 rechts mit 
ductalem
 
Carcinoma
 in situ (DCIS). Die geplante Operation sei eine beidsei
tige 
nipplesparing
 Mastektomie und Sofortrekonstruktion mittels Implantat und Matrix. 
B
ei der Beschwerdeführerin 
bestehe 
eine deutlich positive 
Familienan
amnese
 mit 
Mammakarzinom
en
 (
Schwester und Tante
)
. Aus diesem Grund bestehe die Indikation zur beidseitigen Mastektomie. Die Operation sei für den 1
3. 
Dezember 2013 vorgesehen.
3.2
    
Die bildgebende Untersuchung vom 2
8. 
November 2013 ergab nebst dem Karzi
nom rechts ein übriges kleinfleckiges 
Kontrastenhancement
 in beiden Mammae, welches in erster Linie im Rahmen einer 
fibrozystischen
 Mastopathie vorliege. Ein gering auffälliger, indeterminierter 3-4 mm messender Fokus liege links bei 2-3 Uhr brustwandnah (
Urk. 
8/4). 
3.3
    
PD 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, führte mit Schreiben vom 
9. 
Dezember 2013 (
Urk. 
8/7) aus, die Beschwerdefüh
rerin habe wegen dem 
Mammakarzinom
 rechts auf links ein erhöhtes Risiko. Bildgebend habe sich nun auf der linken Seite ein verdächtiger Befund gezeigt. Aus diesem Grund habe sich die Beschwerdeführerin für eine auch linksseitige Mastektomie entschieden. Als Alternative könne man diesen auffälligen Befund mittels MR-gesteuerter Vakuumbiopsie a
bklären, aber der Entscheid der 
Beschwerdeführerin, die Mastektomie auch links durchzuführen, sei viel besser. 
3.4
    
Dazu hielt Vertrauensarzt 
Dr. 
med. B.___
, Facharzt für Chirurgie und Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates,
 am 
9. 
Dezember 2013 fest, die Kosten für die Operation der rechten Brust seien zu übernehmen, nicht aber diejenigen für die linke Brust, da der unklare Befund mittels Biopsie zur Feststellung, ob ein malignes Geschehen vorliege, abgeklärt werden müsse (
Urk. 
8/8). In einer Telefonnotiz vom 1
0. 
Dezember 2013 (
Urk. 
8/9) hielt Vertrauensarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Allgemeine Innere 
Medizin,
 fest, er habe der Beschwerdeführerin vorgeschlagen, entweder eine Biopsie der linken Brust vorzunehmen, wobei bei pathologischem Befund die Kosten der linksseitigen Mastektomie übernommen würden, oder die gene
tische Abklärung des 
BRCA1- oder BRCA2-Gen
s vorzunehmen, was bei positi
ver Analyse ebenfalls zu einer Kostenübernahme führe. 
3.5
    
Am 1
3. 
Dezember 2013 fand die beidseitige Mastektomie statt. Der dazuge
hö
rige 
Biopsiebericht
 vom 2
4. 
Dezember 2013 (
Urk. 
8/11) ergab bezüglich der lin
ken Brust multiple Herde einer 
pseudo
angiomatösen
 
Stromahyperplasie
 (PASH), flache 
epitheliale
 
Atypien
 mit wenig Mikrokalk, zum Teil um einzelne Zysten gelegen, ausserdem 
Fibrose
, 
Adenose
 und herdförmige klassische 
lobuläre
 
Neo
plasie
 (LN), kein 
ductales
 
Carcinoma
 in situ (DCIS)
 und kein invasi
ves Karzinom (S. 1). 
3.6
    
PD 
Dr. 
A.___
 ersuchte am 2
0. 
Januar 2014 wiedererwägungsweise um Kosten
gutsprache für die Operation der linken Brust und hielt fest, dass sich auf der linken Seite eine 
lobuläre
 
Neoplasie
 und 
Stromahyperplasie
 mit flachen 
epithe
lialen
 
Atypien
 und Mikrokalk gefunden habe. Dementsprechend sei die Indika
tion für die linksseitige Mastektomie ganz klar gegeben (
Urk. 
8/12). 
3.7
    
Vertrauensärztin 
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin und Nephrologie, führte am 1
1. 
März 2014 (
Urk. 
8/19) aus, 
es handle sich weder bei der 
pseudoangiomatösen
 
stromalen
 Hyperplasie (PASH) noch der klassischen 
lobulären
 
Neoplasie
 (LN) um maligne Neubildungen. Bei
des seien gutartige Läsionen. Die PASH sei mit bis 23
 %
 ein häufig anzutreffen
der Befund in 
Mammabiopsien
, welche aus anderen Gründen angefertigt wor
den seien. Zufällig entdeckte PASH verlangten keine spezifische Therapie. Auch die klassische LN, die hier beschrieben werde, sei eine benigne Läsion
.
 Der pathologische Bericht vom 2
4. 
Dezember 2013 führe hier klar aus, dass im Prä
parat der linken Brust kein DCIS und kein invasives Karzinom gefunden worden seien, somit handle es sich lediglich um die definitionsgemäss 
intraepitheliale
 neoplastische 
Veränderung 
der Drüsenläppchen (klassische LN), die nicht maligne sei. Es bestehe in der linken Brust somit kein bösartiger Befund, der als Krankheitsbehandlung eine Mastektomie erfordert hätte. Es handle sich bei der Entfernung der linken Brust somit um eine prophylaktische Massnahme. Da keine BRCA 1 und 2 Mutation oder 
Deletion
 nachgewiesen sei, sei eine prophy
laktische Mastektomie nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
3.8
    
PD 
Dr. 
Z.___
 führte mit Schreiben vom 1
6. 
April 2014 (
Urk. 
8/21) aus, dass, obwohl der Gen-Test keine Mutation des BRCA1 und 2 Gens ergeben habe, doch ein erhöhtes Risiko bestehe, auch auf der linken Seite Brustkrebs zu 
bekommen, weshalb auch aus ärztlicher Sicht die Mastektomie der linken Seite zu befürworten gewesen sei. Das Risiko sei zwar durch das Fehlen de
r Gen-Mutation nicht über 50
 %
; 
der Gen-Test sei vorgenommen worden, um die Familie der Beschwerdeführerin besser beraten zu können. Aufgrund der gefun
denen Veränderungen auf der linken Seite (
lobuläre
 
Neoplasie
) wäre das Risiko der Karzinomentstehung deutlich über 20
 %
 gewesen, so dass auch rück
blickend die Entfernung der linken Brust der richtige Schritt gewesen sei. 
4.
    
4.1
    
Krankheitsbehandlung setzt das Vorliegen einer Krankheit oder einer konkret drohenden Gesundheitsstörung voraus. Sie muss therapeutischen Charakter haben. Abzustellen ist dabei nicht auf die Behandlungsmethode, sondern auf Ziel und Zweck der Vorkehrung. Eine Behandlung ist therapeutisch, wenn sie die
 Ursachen der Krankheit angeht. Krankheitsbehandlung umfasst auch Mass
nahmen bei begründetem Krankheitsverdacht und pathologischen Prozessen im Frühstadium. Davon zu unterscheiden ist die medizinische Prävention (Prophy
laxe), für die das KVG nur in den Grenzen von 
Art. 
26 KVG und 
Art. 
12 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) aufzukommen hat (
Eugster
, 
Recht
sprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
Rz
 2 zu 
Art. 
25 KVG). Hinsichtlich Brustkrebs umfassen diese Präventionsmassnahmen die 
prophylaktische 
Mastek
tomie
 und / oder 
Adnexektomie
 bei Trägerinnen von Mutationen oder 
Deletionen
 im BRCA 1 oder 2 - Gen (
Art. 
12b 
lit
. e KLV). Merkmal der prophy
laktischen Behandlung ist, dass eine Krankheit weder vorliegt noch konkret droht. Entscheidend für die Abgrenzung zur Krankheitsbehandlung ist, wie wahrscheinlich der Eintritt des befürchteten Gesundheitsschadens ist. Soll bloss einer theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefähr
dung zuvorgekommen werden, so ist von reiner Krankheitsprophylaxe zu spre
chen, welche nicht Krankheitsbehandlung im Sinne von 
Art. 
25
 
Abs. 
1 KVG ist (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, 
Rz
 326 mit Hinweisen).
4.2
    
Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen nicht Trägerin 
von
 
Mutatio
nen oder 
Deletionen
 im BRCA 1 oder 2 - Gen
 (vgl. vorstehend E. 3.8), weshalb eine Kostenübernahme im Rahmen von 
Art. 
12b 
lit
. e KLV ausser Betracht fällt. Hingegen besteht bei der Beschwerdeführerin ein erhebliches hereditäres Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, da sowohl ihre Schwester als auch ihre Tante an Brustkrebs litten. Dieses Risiko hat sich denn bei der Beschwerdeführerin im Rahmen eines Befalls der rechten Brust bereits verwirklicht. Gemäss medizini
scher Beurteilung war als Therapie auch eine Operation der linken Brust 
ange
bracht
, da auch dort pathologische Prozesse festgestellt wurden. Damit ist auch hinsichtlich der linken Brust von 
einer therapeutischen Behandlung einer Krankheitsursache und nicht von reiner Prophylaxe auszugehen, denn ange
sichts der
 gefundenen
 pathologischen Veränderungen - 
selbst wenn diese noch nicht maligne sind
 - und des hereditären Risikos kann nicht von einer 
bloss theoretischen oder weit entfernten Möglichkeit gesundheitlicher Gefährdung 
ausgegangen werden. 
Es genügt, dass sich der gefährdete Gesundheitszustand, wenn er nicht behandelt wird, wahrscheinlich verschlimmern würde, und dass dem Eintritt einer solchen Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg durch eine möglichst frühzeitige B
ehandlung entgegengewirkt wird
. Einer nicht ganz entfernten, ernstzunehmenden Gesundheitsschädigung soll durch zweckmässige medizinische Behandlung zuvorgekommen werden (
Eugster
, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 
2. 
Aufl. 2007, 
Rz
 
325). 
Dies ist vorliegend erfüllt
:
 
D
ie Amputation beider Brüste 
war 
eine 
erfolg
reiche und nachhaltige Beh
andlung ihrer
 Brustk
rebserkrankung
 und wirkte einer Verschlimmerung mit der grössten Aussicht auf Erfolg entgegen. 
Damit stellte die Operation der linken Brust eine Massnahme der Krankheitsbe
handlung im Frühstadium dar, welche den Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit unterliegt. 
4.3
    
Dass die Operation der linken Brust objektiv geeignet war, auf den angestrebten Nutzen
 (Behandlung der Krebserkrankung)
 hinzuwirken, steht ausser Frage
. 
Somit ist die Voraussetzung der Wirksamkeit erfüllt. 
Dies gilt ebenso für die Voraussetzung der Zweckmässigkeit; 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
Z.___
 erachteten die Operation als indiziert 
und befürworteten diese 
(vgl. vorstehend E. 3.1, 3.3). 
Hinsichtlich der Frage der Wirtschaftlichkeit ist aus objektiver Sicht davon aus
zugehen, dass eine anlässlich der ohnehin vorzunehmenden Operation der befallenen
 rechten
 Brust ebenfalls vorgenommene Operation der 
linken
, patho
logisch veränderten Brust mindestens die Kosten einer weiteren Operations
- V
or- und Nachbereitung wie auch die Kosten einer späteren Mammographie, Biopsie
, B
eratung
 und allfälliger Bestrahlung und Chemotherapie
 einspart. Nachdem die Operation wie dargelegt das erfolgreichste Behandlungsmittel darstellte, lässt sich keine kostengünstigere Behandlungsalternative
 zum Ver
gleich
 heranziehen.
 
Wo es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der 
Verhältnismässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundesver
fas
sung, BV) die Leistung 
einzig 
zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4
). Ein solches Missverhältnis ist vorliegend nicht ersichtlich. 
Damit ist auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfüllt. 
4.4
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass die linksseitige Mastektomie und 
Sofortre
konstruktion
 
die
 wirksame,
 
zweckmässige
 und wirtschaftl
iche 
Massnahme
 zur Behandlung der Brustkrebserkrankung der 
Beschwerdeführerin 
darstellte,
 wes
halb ein Anspruch der Beschwerdeführerin auf 
anteil
s
mässige
 Übernahme der Kosten dieser Behandlung zu bejahen ist.
In diesem Sinne ist die Beschwerde 
gutzuheissen
. 
5.
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der 
Partei
kosten
. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§ 
34 
Abs. 
3 
GSVGer
).
 Beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
170.-- (zuzüglich 
MWSt
) für bis Ende 2014 erbrachte Leistungen ist die 
Pro
zessentschädigung
 auf 
Fr. 
1‘500.--
 (inkl. 
MWSt
 und Auslagenersatz) festzuset
zen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird
 der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 4.
 
August 2014 aufgehoben
, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin 
auch 
Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der 
Kosten 
für die linksseitige
 
nipplesparing
 Mastektomie und Sofortrekonstruktion vom 1
3. 
Dezember 2013 
hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
1'500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
AXA-ARAG Rechtsschutz AG
- 
Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannLienhard