zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00601 · 2005-09-07 · de
Schmerzstörung. Psychische Faktoren oder somatische Befunde wirken limitierend? Rückweisung.


IV.2004.00601


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Sturzenegger


Urteil vom 7. September 2005


in Sachen


G.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Giusto


Sonneggstrasse 55, Postfach, 8023 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1960, ist verheiratet und Mutter von zwei Söhnen, welche 1988 und 1991 geboren wurden (Urk. 11/35 Ziff. 1.5 und Ziff. 3.1, Urk. 11/36). Seit April 1989 ist sie selbständigerwerbend und führt zusammen mit ihrem Ehemann eine Cafeteria (Urk. 11/31, Urk. 11/16/1 S. 5 unten). Im April 2001 traten erstmals Beschwerden auf, die sich sodann ausweiteten und in der Folge zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führten (vgl. Urk. 11/16/1 S. 6 f.). 


         Am 22. Juni 2002 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 11/35).


         Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte Arztberichte (Urk. 11/18-19), einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 11/31) sowie Erfolgsrechnungen ein (Urk. 11/34) ein und veranlasste eine polydisziplinäre Abklärung bei der Medizinischen Abklärungsstelle O.___ (MEDAS; Urk. 11/16/1-4). 


         Mit Verfügung vom 9. März 2004 sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Wirkung ab 1. Mai 2002 basierend auf einem Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Rente, sowie eine Zusatzrente für den Ehemann und zwei Kinderrenten zu (Urk. 11/6 = Urk. 11/7). Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Zürich, am 26. April 2004 Einsprache (Urk. 11/5). Mit Einspracheentscheid vom 12. August 2004 wurde diese abgewiesen (Urk. 11/1 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 12. August 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte, Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Zusprechung einer ganzen Rente (Urk. 1 S. 2). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 18. Oktober 2004 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). 


         Am 9. Februar 2005 reichte die Beschwerdeführerin, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Giusto, Zürich, Replik ein mit dem Begehren um Zusprache eine ganzen Rente; eventualiter sei die Angelegenheit zur umfassenden psychiatrischen Begutachtung an die Vorinstanz zurückzuweisen, subeventualiter sei die Angelegenheit zur Abklärung der funktionellen Leistungsfähigkeit an die Vorinstanz zurückzuweisen (Urk. 17 S. 2). Nach dem Verzicht der Beschwerdegegnerin auf eine Stellungnahme (Urk. 21), wurde am 20. April 2005 der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann verwiesen werden.


1.2     Eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche vermag rechtsprechungsgemäss in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit Art. 7 f. des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu bewirken. Ein Abweichen von diesem Grundsatz fällt nur in jenen Fällen in Betracht, in denen die festgestellte somatoforme Schmerzstörung nach Einschätzung des Arztes eine derartige Schwere aufweist, dass der versicherten Person die Verwertung ihrer verbleibenden Arbeitskraft auf dem Arbeitsmarkt bei objektiver Betrachtung sozial-praktisch nicht mehr zumutbar oder dies für die Gesellschaft gar untragbar ist. Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus. Kriterien für die ausnahmsweise Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung sind:


         (1) chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission


         
(2) ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens


         (3) ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn, "Flucht in die Krankheit")


         (4) unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person (BGE 130 V 353 ff. Erw. 2.2). 


         Das Ausmass der durch eine somatoforme Schmerzstörung bewirkten Arbeitsunfähigkeit wird grundsätzlich gestützt auf ein psychiatrisches Gutachten festgelegt (BGE 130 V 399 Erw. 5.3.2).


1.3     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.5     In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).


 


2.       


2.1     Streitig und zu prüfen ist die Einschränkung der Beschwerdeführerin in ihrer Arbeitsfähigkeit und dementsprechend der Umfang eines allfälligen Leistungsanspruchs.


2.2     Die Beschwerdegegnerin stützte sich auf das polydisziplinäre Gutachten der MEDAS. Demgemäss sei die Beschwerdeführerin aus rein rheumatologischer Sicht in einer behinderungsangepassten Tätigkeit nicht eingeschränkt, da für die körperlichen Beschwerden kein somatisches Korrelat bestehe. Es sei ein Ganzkörperschmerzsyndrom diagnostiziert worden, welches zusammen mit der mittelgradigen depressiven Episode und dem somatischen Syndrom zu einer reduzierten Arbeitsfähigkeit von 50 % in sämtlichen ausserhäuslichen Tätigkeiten führe. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei damit auf rein psychische Diagnosen zurückzuführen (Urk. 2 S. 2 Ziff. 4). 


2.3     Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, dass der behandelnde Psychiater Dr. A.___ ihr eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert habe (Urk. 17 S. 5 Ziff. 6). Sie habe bis im Jahr 2001 immer mehr als 100 % gearbeitet und sei danach zu 50 % arbeitsunfähig geschrieben worden. Sie sei nicht mehr in der Lage gewesen, 50 % zu arbeiten und ihre Aufgaben als Hausfrau und Mutter wahrzunehmen. Mit dem Ehemann seien grosse Spannungen aufgetreten, da er für ihre Krankheit kein Verständnis gezeigt, sondern ihr Vorwürfe gemacht und bei ihr so Schuldgefühle verursacht habe. Nunmehr sei es ihr wieder gelungen, Kräfte für den Haushalt und die Kinder zu mobilisieren (Urk. 17 S. 5 Ziff. 6). Sie brauche jedoch immer noch längere Erholungsphasen. Das von der MEDAS veranlasste psychiatrische Konsilium von Dr. I.___ habe am 16. Juli 2003 stattgefunden, weswegen es durchaus möglich sei, dass seither eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes eingetreten sei (Urk. 17 S. 6 Ziff. 6), dies weil sie von einer Fremdbeziehung ihres Ehemannes mit einer anderen Frau erfahren habe und ihr Ehemann sie erneut mit Trennungs- und Scheidungsabsichten konfrontiert habe (Urk. 17 S. 4 Ziff. 4).


 


3.


3.1     Dr. B.___, Oberarzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Z.___, führte in seinem Bericht vom 22. Februar 2002 aus, die Beschwerdeführerin sei vormals vollständig gesund und sehr aktiv gewesen (Urk. 11/19/2 S. 1). Zwei Wochen nach einem grippalen Infekt seien Schmerzen aufgetreten, zuerst im Schulter-Nackenbereich rechtsbetont, später im ganzen rechten Arm, und in der Folge sei eine weitere Generalisierung mit lumbalen Rückenschmerzen, Schmerzen im Beckenkamm und im Bereich des rechten Beines aufgetreten. Nach einem Stolpern im Juli 2001 hätten sich Schmerzen in der linken Leiste und der linken Schulter mit zunehmenden Ganzkörperschmerzen manifestiert (Urk. 11/19/2 S. 1). 


         Objektiv seien nebst einem Flachrücken eine mässige Funktionsstörung im Bereich der Lendenwirbelsäule, eine schmerzhafte Funktionsbeeinträchtigung im Bereich der rechten Schulter und im rechten Ellbogen ohne spezifizierbare strukturelle Ursache, eine endschmerzhafte normale Hüftbeweglichkeit beidseits sowie ein positives Zohlenzeichen rechts feststellbar gewesen. Als Hauptbefund waren 18 von 18 Fibromyalgiepunkten positiv bei negativen Kontrollpunkten sowie drei von fünf möglichen Waddellzeichen. Ein Laborscreening im Hinblick auf eine Entzündungserkrankung, eine Myopathie sowie eine primäre Ursache für ein sekundäres Fibromyalgiesyndrom seien unauffällig gewesen. Im Rahmen der Belastbarkeitstests bestanden Einschränkungen im Vergleich zur Arbeitsbeschreibung in Bezug auf das Hantieren von Lasten; in Bezug auf die statischen und dynamischen Anforderungen zeigten sich normale Resultate. Ein Belastbarkeitstraining würde durch die Beschwerdeführerin nicht toleriert und eine zusätzliche Mehrbelastung würde sich wohl eher kontraproduktiv auswirken (Urk. 11/19/2 S. 2). 


         In der angestammten Tätigkeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Eine vorübergehende entlastende volle Krankschreibung bis zur definitiven Festlegung des weiteren therapeutischen Procederes sei vertretbar. Eine längerfristig mehr als 50%ige Arbeitsunfähigkeit müsste dagegen vertrauensärztlich bestätigt werden (Urk. 11/19/2 S. 2 unten). 


3.2     Der behandelnde Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 17. Juli 2002 aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei stationär (Urk. 11/19/1 lit. C.1). Sie beklagte Nackenschmerzen rechts, Gluteus- und Knieschmerzen beidseits (Urk. 11/19/1 S. 3 lit. D.4). Der internistische Status zeigte sich unauffällig. Aus rheumatologischer Sicht wies Dr. C.___ auf verschiedene Druckdolenzen hin, darunter auch einzelne Fibromyalgiepunkte (Urk. 11/19/1 S. 3 lit. D.5). 


         Als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Urk. 11/19/1 lit. B):


         - chronisches Schmerzsyndrom:


    - Fibromyalgie


    - cervicalbetontes panvertebrales Syndrom


    - Hypermobilitätssyndrom 


         Dr. C.___ attestierte der Beschwerdeführerin vom 1. Oktober bis zum 31. Dezember 2001 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % als Serviceangestellte, und ab dem 1. Januar 2002 andauernd eine vollständige Arbeitsunfähigkeit wegen der Schmerzsituation und der Unbelastbarkeit (Urk. 11/19/1 lit. B, Urk. 11/19/1 S. 3 lit. B). In Bezug auf den Haushalt bestehe eine Einschränkung von 25 bis 50 % (Urk. 11/19/1 S. 3 lit. B). 


3.3     Dr. med. D.___, Oberarzt, und Dr. med. E.___, Assistenzarzt, Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital F.___, ___, führten in ihrem Bericht vom 18. Juli 2002 aus, die Beschwerdeführerin habe sich vom 22. Mai bis zum 5. Juni 2002 bei ihnen in Hospitalisation befunden (Urk. 11/18 lit. D.1). Die Beschwerdeführerin habe über Schmerzen lumbal linksseitig mit Ausstrahlung in das linke Bein und den dorsolateralen Ober- und Unterschenkel sowie über Erschöpfungszustände geklagt (Urk. 11/18 lit. D.4). 


         Der allgemein-internistische Status und der neurologische Befund seien unauffällig. Der rheumatologische Status widerspiegle eine Schmerzangabe bei der Beweglichkeitsprüfung des Achsenskeletts. Das Ausmass der Bewegungen sei mit weichem Anschlag erhalten. Es zeigte sich eine Überstreckbarkeit von Ellbogen und Kleinfinger-Grundgelenk. Die erweiterten laborchemischen Untersuchungen sowie die Serologien seien negativ ausgefallen. Eine Abdomen-Sonographie und eine Dreiphasen-Skelettszintigraphie seien ebenfalls unauffällig (Urk. 11/18 lit. D.5). 


         Als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie ein lumbal betontes Panvertebralsyndrom mit Schmerzausweitung und eine Dekonditionierung der Rumpfmuskulatur (Urk. 11/18 lit. A). Zudem diagnostizierten sie ein Hypermobilitätssyndrom sowie eine hereditäre palmoplantare Hyperkeratose vom Dissipatta-Typ, welche jedoch ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit seien (Urk. 11/18 lit. A). 


         In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit führten sie aus, es habe vom 22. Mai bis zum 23. Juni 2002 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, welche mit einer stufenweisen Wiedereingliederung mit einem Arbeitsversuch zu 25 % ab dem 24. Juni 2002 wieder reduziert werden solle (Urk. 11/18 lit. B). Grundsätzlich lasse sich aufgrund der rheumatologischen Befunde für eine leichte bis mässiggradige wechselbelastende Arbeitstätigkeit keine längerfristige Arbeitsunfähigkeit begründen (Urk. 11/18 lit. B.). 


3.4


3.4.1   Dr. med. H.___, Facharzt Physikalische Medizin FMH, speziell Rheumaerkrankungen, führte in seinem Konsiliarbericht vom 20. Juli 2003 zuhanden der Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) O.___ aus, bei der Anamneseerhebung habe die Beschwerdeführerin viel mit den Händen gestikuliert, den Kopf oft spontan bewegt, sodass eine körperliche Behinderung weder im Gespräch noch beim Beobachten des Gehens aufgefallen sei (Urk. 11/16/3 S. 2). Die Wirbelsäule sei im Lot, in der Sagittalebene zeigte sich eine leicht verstärkte Kyphosierung der oberen Brustwirbelsäule; die Halswirbelsäule sei in allen Richtungen frei beweglich. Der Kinn-Sternum-Abstand betrage 2/22 cm, die Rotationen aus der Neutralstellung seien je zu 90 Grad möglich, die Lateroflexion der Brust- und Lendenwirbelsäule sei frei, die Inklination sei bis zu einem Finger-Boden-Abstand von 25 cm möglich, dann beginne die Beschwerdeführerin zu zittern und richte sich wieder auf. Sämtliche Bewegungen, die er von ihr gefordert habe, seien von ihr als sehr schmerzhaft empfunden worden. Bei feinsten Berührungen des Achsenskeletts sei die Beschwerdeführerin zusammengezuckt und habe ausweichende Bewegungen gemacht, sodass eine seriöse Palpation gar nicht möglich gewesen sei. Es sei jedoch aufgefallen, dass die Schmerzreaktion sehr unterschiedlich gewesen sei, je nachdem, ob die Beschwerdeführerin die Untersuchung bewusst wahrgenommen habe oder durch gleichzeitige Untersuchung einer zweiten Körperreaktion abgelenkt worden sei. Eine seriöse Aussage zum Muskeltonus und zu segmentalen Irritationszonen sei bei diesem Verhalten nicht möglich gewesen (Urk. 11/16/3 S. 2).


         Bei der aktiven Beweglichkeitsprüfung seien alle Gelenke frei beweglich gewesen, wobei wiederum jede Beweglichkeitsprüfung als schmerzhaft empfunden worden sei. Eine seriöse Weichteiluntersuchung sei dadurch auch nicht möglich gewesen. Auch hier sei auffällig, dass die Beschwerdeführerin stark zusammenzucke, wenn er allein den linken Handrücken berührte, dass er aber den linken Handrücken - bei gleichzeitiger Untersuchung des rechten Ellbogens - ohne auftretende Schmerzreaktion berühren konnte. Zudem sei erwähnenswert, dass sie nicht zusammengezuckt sei beim Reichen der Hand zu Verabschiedung und Begrüssung. Synovitiden seien nirgends vorhanden, der Faustschluss sei vollständig (Urk. 11/16/3 S. 2 unten). In Bezug auf den Neurostatus führte Dr. H.___ aus, die peripheren Muskeleigenreflexe seien symmetrisch auslösbar, die Oberflächensensibilität und die rohe Kraft seien seitengleich, der Lasègue negativ. Es bestehe kein Femoralisdehnschmerz (Urk. 11/16/3 S. 2 unten). 


         Die im Jahr 2001 angefertigten Röntgenbefunde zeigten minime degenerative Veränderungen im AC-Gelenk, sowie eine mässiggradige Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes L4/5, rechtsbetont mit spondylophytärer Randreaktion. Zudem zeige sich ein Zustand nach Randleistenhernie apikal-ventral am Lendenwirbelkörper 4, wo auch eine Schmerlsche Impression vorliege; die beiden letztgenannten Befunde entsprächen einem Zustand nach Morbus Scheuermann (Urk. 11/16/3 S. 2 unten).


         Phänomenologisch handle es sich um ein Ganzkörperschmerzsyndrom, für welches sich kein somatisches Korrelat finden lasse. Das Erscheinungsbild entspreche auch nicht einem Fibromyalgiesyndrom. Ein gewisses Mass an Rückenschmerzen entspreche einem Lumbovertebralsyndrom bei Segmentdegeneration L4/5 und Zustand nach Morbus Scheuermann. Damit könnten jedoch die von der Beschwerdeführerin geklagten generalisierten Körperschmerzen nicht erklärt werden (Urk. 11/16/3 S. 3).


         In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit aus rheumatologischer Sicht sei ihr als Wirtin/ Mitarbeiterin im eigenen Restaurant eine Arbeitsfähigkeit von 50 % zumutbar. Eine körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeit sei ihr zu 100 % zumutbar, im eigenen Haushalt betrage die Arbeitsfähigkeit 80 % (Urk. 11/16/3 S. 3).


3.4.2   Dr. med. I.___, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Konsiliarbericht vom 22. Juli 2003 zuhanden der MEDAS aus, die Beschwerdeführerin klage über Erschöpfung, Beeinträchtigungen ihrer Stimmung, über Antriebslosigkeit, schlechten Schlaf, Morgentraurigkeit und Appetitlosigkeit (Urk. 11/16/4 S. 2 Mitte). Meist würde ihr Körper überall schmerzen und sie vermöge keine Berührung zu ertragen, würde sich zurückziehen und sich ins Bett oder aufs Sofa legen. Dabei würde sie offenbar in dämmrige Zustände geraten, in welchen sie merkwürdige Dinge höre. Früher habe sie sehr viel im Restaurationsbetrieb ihres Gatten mitgearbeitet, heute könne sie nichts mehr tun. Auf Geheiss ihres Ehemannes würde sie auch keine Kommentare mehr zum Geschäftsgang abgeben. Sie würde mehr und mehr Zurücksetzung erleben, sei enttäuscht, verletzt und sehr traurig. 


         Dr. I.___ konnte bei der Beschwerdeführerin keine Anhaltspunkte für das Bestehen mnestischer, intellektueller oder gar psychotischer Störungen finden (Urk. 11/16/4 S. 2 unten). In emotionaler Hinsicht sei ihre Depression sehr deutlich. Als Diagnose nannte er eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11) und dissoziativ anmutende dämmrige Zustände mit halluzinatorischem Geschehen (ICD-10: F44.88; Urk. 11/16/4 S. 2 unten).


         Aus rein psychischer Sicht sei die Beschwerdeführerin für jede ausserhäusliche Tätigkeit zu 50 % und im Haushalt zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 11/16/4 S. 3).


3.4.3   Dr. H.___, Chefarzt, und Dr. med. J.___, Gutachter, führten im MEDAS-Gutachten vom 5. November 2003 aus, in das Gutachten seien neben sämtlichen Vorakten die Konsiliarberichte von Dr. H.___ (vgl. vorstehend Erw. 3.4.1) und Dr. I.___ (vgl. vorstehend Erw. 3.4.2) sowie die Beurteilungen einer Schlussbesprechung zwischen Dr. H.___ und Dr. J.___ eingeflossen (Urk. 11/16/1 S. 9). Sie nannten als Diagnosen mit einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ein (Urk. 11/16/1 S. 10 Ziff. 4.1):


         - Ganzkörperschmerzsyndrom ohne somatisches Korrelat


         - Lumbovertebralsyndrom 


         Osteochondrose L4/5


         Status nach Morbus Scheuermann mit Randleistenhernie und          Schmorlscher Impression an Lendenwirbelkörper 4


         - mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen


         - dissoziativ anmutende dämmrige Zustände mit halluzinatorischem Geschehen


         Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, nannten sie eine hereditäre palmoplantare Hyperkerastose sowie einen Status nach Knotenexzision am Fuss rechts lateral und Grosszehe links, gutartiger Befund (Urk. 11/16/1 S. 10 Ziff. 4.2).


         In der angestammten Tätigkeit als Wirtin/Mitarbeiterin in einer eigenen Cafeteria - wie auch in jeder anderen in Frage kommenden beruflichen Tätigkeit - sei die Beschwerdeführerin lediglich noch zu 50 % arbeitsfähig, limitierend wirkten sich vor allem die rheumatologischen und psychopathologischen Befunde aus (Urk. 11/16/1 Ziff. 5.1). Den Beginn dieser reduzierten Arbeitsfähigkeit legten die Ärzte auf den 10. September 2003, den Termin der Schlussbesprechung, fest (Urk. 11/16/1 Ziff. 5.4). Als Möglichkeiten zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit durch medizinische Massnahmen seien aus rheumatologischer Sicht keine neuen, sinnvoll durchführbaren Behandlungsvorschläge zu machen. Aus psychiatrisch-therapeutischer Sicht sei theoretisch die Durchführung einer kombinierten medikamentös-psychotherapeutischen Behandlung sehr zu empfehlen (Urk. 11/16/1 S. 11 Ziff. 5.3). 


3.5     Dr. med. K.___, Oberärztin, Institut für Anästhesie, Dr. med. U.___, Oberärztin, Psychosoziale Medizin, Dr. med. T.___, Oberarzt Neurologie, Dr. med. M.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, besonders Rheumatologie, und Dr. med. N.___, Assistenzarzt Neurologie, alle Universitätsspital Z.___, führten in ihrem Bericht vom 31. August 2004 aus, sie hätten die Beschwerdeführerin im Rahmen der interdisziplinären Schmerzsprechstunde gemeinsam beurteilt (Urk. 18/1 S. 1). Diese hätte über Schmerzen von Kopf bis Fuss berichtet, die sie in ihrer Lebensqualität sehr einschränkten. Die Schmerzen würden vor allem in der Schulterregion mit Ausstrahlung in die Arme sowie im Lumbalbereich wahrgenommen, zudem im Bereich beider Füsse, wobei subjektiv eine rechtsseitige Dominanz vorliege (Urk. 18/1 S. 2 oben). Der Schmerzcharakter werde verwirrend bunt beschrieben. Eine Linderung bringe allenfalls Liegen; sie lege sich stundenlang, teilweise tagelang hin (Urk. 18/1 S. 2 oben).


         Die neurologische Untersuchung habe einen unauffälligen Hirnnervenstatus, eine normale Pupillo- und Occulomotorik und keinen Meningismus ergeben. Motorik, Tonus und Kraft seien, soweit überprüfbar, unauffällig; die Beschwerdeführerin habe die Extremitäten oft schon bei feinsten Berührungen zurückgezogen, so dass die Untersuchung erheblich erschwert gewesen sei. Das Gangbild zeigte sich sicher und flüssig (Urk. 18/1 S. 2 unten). Die Beschwerdeführerin bewegte den Kopf spontan viel, körperliche Behinderungen fielen weder im Gespräch noch beim Beobachten des Gehens auf. Die Muskeleigenreflexe seien symmetrisch und mittellebhaft, der Lasègue beidseits negativ. Es bestände eine generalisierte Allodynie (Urk. 18/1 S. 3 oben).


         Die rheumatologische Untersuchung habe ein Gehen mit vorsichtigem Aufsetzen der Füsse ergeben. Der Zehengang sei mit Einknicken beidseits erfolgt, der Fersengang sei möglich. Die Beweglichkeit der Gelenke schien aufgrund der aktiven Bewegungen der Beschwerdeführerin nicht eingeschränkt zu sein. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule habe nicht geprüft werden können, da die Beschwerdeführerin bei der leichtesten Berührung zusammengezuckt sei. Es beständen Hinweise für eine muskuläre Dysbalance (Urk. 18/1 S. 3 Mitte).


         Gemäss der psychiatrischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin ein sehr enges und gutes Verhältnis zu ihrem Vater gehabt. Sie habe ihn als eine stark beschützende und grosszügige Person erlebt. Es sei in ihrer Kindheit üblich gewesen, fleissig und arbeitsam zu sein. Dies habe sie dann auch in ihrem weiteren Leben gezeigt. In der Beziehung zu ihrem Mann sei sie die treibende Kraft gewesen und in gewisser Weise habe sie dominiert. Ihren Mann habe sie seit einem Konflikt mit dem Nachbarn als eher hilflos und wenig verlässlich erlebt. Mit dem Auftreten des Schmerzsyndroms offensichtlich infolge eines grippalen Infektes sei es jedoch zu einer bis heute anhaltenden schweren Erschütterung der Beziehung gekommen. Die Beschwerdeführerin hätte sich einen Partner gewünscht, ähnlich wie ihr Vater, beschützend und unterstützend. Ihr Mann habe jedoch auf die Krankheitsausfälle eher hilflos und wütend reagiert. Es seien zwar immer wieder Trennungsabsichten geäussert worden, aber vorerst wollten sie wegen der Kinder zusammenbleiben. Ihr Verantwortungsgefühl gegenüber den Kindern habe sie von der Umsetzung von Suizidabsichten abgehalten (Urk. 18/1 S. 3 unten). 


         Bei der Beschwerdeführerin bestehe keine eigentliche Depressivität, auch wenn ihre Sorgen und Bekümmernisse gut spürbar gewesen seien (Urk. 18/1 S. 4 Mitte). Aus psychosozialer Sicht könne angenommen werden, dass intrapsychische Konflikte, welche wahrscheinlich bis in die Kindheit der Beschwerdeführerin zurückreichten und mit dem Erleben von engen Beziehungen zu tun haben, eine wesentliche Rolle bei der psychischen Verarbeitung des Schmerzsyndroms spielten. Wahrscheinlich dürfte der Paarkonflikt nicht nur Folge der Schmerzsymptomatik sein, sondern auch den Verlauf der Schmerzerkrankung negativ beeinflussen. In diesem Sinne könne von einem sekundären Krankheitsgewinn ausgegangen werden (Urk. 18/1 S. 4 unten). 


         Als Diagnosen nannten die Ärzte (Urk. 18/1 S. 4 Mitte):


         - generalisiertes Schmerzsyndrom


         dissoziative Sensibilität und Empfindungsstörungen (ICD-10: F44.6).


         Status nach mittelschwerer depressiver Episode mit Suizidialität


         Aus somatischer Sicht seien keine Abklärungen mehr notwendig, ebenso keine medikamentösen oder physikalischen Massnahmen. Entscheidend sei die Motivation zur Steigerung der regelmässigen Alltagsaktivitäten. Die Fortführung der Psychotherapie wäre dringend erwünscht (Urk. 18/1 S. 4 unten). 


3.6     Dr. med. A.___, Facharzt Psychiatrie und Psychotherapie FMH, führte in seinem Bericht vom 5. Juli 2004 aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 30. März 2004 bei ihm in Behandlung (Urk. 3 Ziff. 1). Seine Diagnosestellung stimme in Bezug auf eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom mit jener von Dr. I.___ vom 22. Juli 2003 überein; dissoziativ anmutende dämmrige Zustände mit halluzinatorischem Geschehen habe er bisher nicht festgestellt (Urk. 3 Ziff. 2). Im Vergleich zum MEDAS-Gutachten attestiere er der Beschwerdeführerin jedoch eine volle Arbeitsunfähigkeit (Urk. 3 Ziff. 3), wobei auch er bei einer medikamentös-psychotherapeutischen Behandlung eine Besserung erwarte, wobei diese noch nicht eingetreten sei (Urk. 3 Ziff. 4-5). 


         Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 4. November 2004 aus, er habe an der Schlussbesprechung zum Bericht der interdisziplinären Schmerzsprechstunde der Ärzte des Universitätsspitals Z.___ teilgenommen (Urk. 18/2 S. 1). Der Bericht stelle eine verlässliche Grundlage für die Beurteilung dar. Insbesondere finde er die Darstellung der Vaterbeziehung und des Konfliktes mit dem Ehemann richtig (Urk. 18/2 S. 1). Der Bericht nehme vereinbarungsgemäss nicht Stellung zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 18/2 S. 2 oben). Er selbst halte jedoch an seiner Einschätzung einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit fest. Durch die überdurchschnittliche Verantwortlichkeit, das Engagement im selbständig geführten Restaurationsbetrieb und ihre Doppelrolle als Mutter zweier Kinder habe sie mit ihrem Körper Raubbau betrieben, sei im Jahr 2001 erkrankt und haben den Krankheitszustand noch nicht überwunden (Urk. 18/2 S. 2).


         In seinem Bericht vom 12. Januar 2005 äusserte sich Dr. A.___ dahingehend, dass Dr. I.___ in seiner einstündigen Exploration die bisherige berufliche und familiäre Situation der Beschwerdeführerin nicht genügend habe kennenlernen können (Urk. 18/2 S. 3 f.). Die seinerseits attestierte Arbeitsunfähigkeit von 50 % folgten den allgemeinen Regeln bei Fibromyalgie (Urk. 18/2 S. 4).


 


4.


4.1     Eine Würdigung der medizinische Berichte ergibt Folgendes:


         Dr. C.___ ist der Hausarzt der Beschwerdeführerin; aufgrund der dadurch bestehenden Vertrauensstellung kann nur bedingt auf seine Berichte abgestellt werden (vgl. vorstehend Erw. 1.4). Er attestierte der Beschwerdeführerin eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1. Oktober bis zum 31. Dezember 2001 und seither andauernd eine vollständige Arbeitsunfähigkeit, obwohl die Beschwerdeführerin erst seit dem 1. Januar 2002 bei ihm in Behandlung ist (vgl. Urk. 11/19/1 lit. D.1). Obwohl er den Gesundheitszustand als stationär beurteilte, reduzierte er die attestierte Arbeitsfähigkeit von 50 % auf Null. Die knappe Erklärung für die attestierte Arbeitsunfähigkeit wegen der Schmerzsituation und der Nichtbelastbarkeit der Beschwerdeführerin ist aufgrund der angegebenen Nackenschmerzen rechts, den Gluteus- und Knieschmerzen beidseits und den rheumatologischen Befunden unter Berücksichtigung je eines unauffälligen internistischen und neurologischen Status auch nicht nachvollziehbar. Deswegen sind seine Angaben schwerlich verwertbar.


4.2     Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Stadtspitals F.___ beurteilten im Juli 2002 nach mehrwöchiger Hospitalisation die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin aus rheumatologischer Sicht aufgrund umfassender Untersuchungen. Sie berücksichtigten dabei die geklagten Beschwerden und legten einleuchtend dar, dass die rheumatologischen Befunde längerfristig in einer leichten bis mittelschweren wechselbelastenden Tätigkeit keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergäben. Wegen der psychischen Überlagerung der Beschwerden kann allerdings nicht ausschliesslich auf den Fachbericht aus rheumatologischer Sicht abgestellt werden. Dies gilt analog für die Beurteilung durch Dr. B.___ vom Februar 2002.


4.3     Dr. A.___ ist seit März 2004 der behandelnde Arzt der Beschwerdeführerin. Aufgrund der entstandenen Vertrauensstellung - welche als analog der Stellung von Hausärzten zu betrachten ist - sind seine Aussagen zurückhaltend zu bewerten (vgl. vorstehend Erw. 1.4). Er stimmte einerseits den durch die Ärzte der interdisziplinären Schmerzsprechstunde genannten psychosozialen Ursachen für die psychischen Probleme zu. Andererseits vertrat er die Auffassung, Dr. I.___ habe zuwenig Zeit gehabt, um die Beschwerdeführerin diesbezüglich kennen zu lernen. Dr. A.___ attestierte der Beschwerdeführerin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Die Annahme eines Gesundheitsschadens im Sinne des IVG und des ATSG setzt grundsätzlich voraus, dass im psychiatrischen Gutachten eine Diagnose gestellt wird, die zudem lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützt ist (vgl. BGE 130 V 396 Erw. 5.3 und 6). Dr. A.___ erwähnte in seinem Bericht vom 11. November 2004 (Urk. 18/2 S. 2) ein Schmerzsyndrom und im Bericht vom 12. Januar 2005 eine Fibromyalgie (Urk. 18/2 S. 3). Er legte nicht nachvollziehbar dar, aufgrund welcher psychiatrischer Diagnose eine vollständige Arbeitsunfähigkeit begründet und ob der Beschwerdeführerin bei einer willentlichen Schmerzüberwindung ein Wiedereinstieg zumutbar sei. Er führte einzig aus, dass sie sich seit der Aufgabe ihrer Erwerbstätigkeit im Jahre 2001 zu Hause erholen könnte. Zusammenfassend erweist sich die Einschätzung von Dr. A.___ als zu wenig nachvollziehbar begründet, als dass auf sie abgestellt werden könnte. 


4.4     Der Bericht der Ärzte der interdisziplinären Schmerzsprechstunde des Universitätsspitals Z.___ beruht auf umfassenden Untersuchungen und berücksichtigt die geklagten Leiden. Aus dem Bericht geht hervor, dass bei der Beschwerdeführerin ein generalisiertes Schmerzsyndrom ohne ein somatisches Korrelat vorliegt. Bei der psychischen Verarbeitung des Schmerzsyndroms spielten aus psychosozialer Sicht intrapsychische Konflikte, welche möglicherweise bis in die Kindheit der Beschwerdeführerin zurückreichten und mit dem Erleben enger Beziehungen zu tun haben, eine wesentliche Rolle. Inwieweit die Beschwerdeführerin aufgrund dieser überwiegend psychosozialen Probleme in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist, wurde nicht beurteilt. Da diese Einschätzung für die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin unabdingbar ist, kann diesbezüglich nicht ausschliesslich auf diesen Bericht abgestellt werden. 


4.5     Das Gutachten der Ärzte der MEDAS O.___ wurde in Kenntnis der Vorakten und unter Berücksichtigung der geklagten Beschwerden abgegeben. Es beruht auf umfassenden Untersuchungen, welche aus den Konsiliarberichten hervorgehen, und einer Schlussberatung. Gemäss der zusammenfassenden Beurteilung sei der Beschwerdeführerin in ihrer angestammten wie auch in jeder anderen beruflichen Tätigkeit lediglich noch eine 50%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar, wobei sich "vor allem die rheumatologischen und psychopathologischen Befunde" limitierend auswirkten (vgl. Urk. 11/16/1 Ziff. 5.1). Welche Rolle hier die rheumatologischen Befunde spielen, erscheint nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Der Beschwerdeführerin wurde im rheumatologischen Konsiliarbericht für leichte, wechselbelastende Tätigkeiten eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert (vgl. Urk. 11/16/3 S. 3). Zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wurde vorrangig eine kombinierte medikamentös-psychotherapeutische Behandlung vorgeschlagen (Urk. 11/16/1 Ziff. 5.3). Aufgrund der Konsilien drängt sich viel eher der Schluss auf, wonach - in Übereinstimmung mit der Beurteilung in der Schmerzsprechstunde - überwiegend bis ausschliesslich psychische Faktoren limitierend wirken.


         Um diese Unklarheiten zu beiseitigen, die bereits im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids erkennbar waren und nunmehr aufgrund der zusätzlichen Arztberichte noch deutlicher zu Tage treten, ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Diese wird nach erfolgter Klärung ferner zu beurteilen haben, inwieweit die Rechtsprechung zu somatoformen Schmerzstörungen (vorstehend Erw. 1.2) Anwendung findet, und über einen allfälligen Rentenanspruch neu verfügen.


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid aufzuheben. 


 


6.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist in Würdigung der Bedeutung der Streitsache, nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses und beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1'800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer zu bemessen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 12. August 2004 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'800.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Claudia Giusto


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).