zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.01004 · 2018-11-14 · de
Erstanmeldung: Obwohl ein neurologischer Gesundheitsschaden an den Händen vorliegt, dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit fachärztlich nicht begutachtet wurden, hat die IV-Stelle eine neurologische Begutachtung unterlassen. Ausserdem genügt das psychiatrische Gutachten den Anforderungen an die Rechtsprechung nicht, weil es die Arbeitsfähigkeit nicht unter Berücksichtigung der relevanten Standardindikatoren beurteilt und insbesondere allfällige neurologische Komorbiditäten nicht beachtet. Rückweisung an Verwaltung zur Einholung eines externen bidisziplinären neurologisch-psychiatrischen Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.01004
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Steudler
Urteil
 vom 
14. November 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1960 geborene 
X.___
 schloss keine Berufsausbildung ab und war seit dem 1. Dezember 2013 i
m Hauswirtschafts- und Reinigungsbereich 
in Altershe
ime
n der 
A.___
 AG 
tätig, zuletzt
 zu 60 % im Altersheim 
B.___
 und zu 20 % im Altersheim 
C.___
 (Urk. 8/1
2/14
)
.
 
A
b dem 19. Juni 2015 
wurde sie arbeitsunfähig geschrieben (
Urk. 
8/12/2, 8/12/10)
. 
Am 20. Juli 2015 kündigte das Altersheim 
C.___
 die 20%ige Anstellung mit der Versicherten per
 Ende August 2015 (Urk. 8/15/6
). Am 31. August 2015 meldete 
die behandelnde Psychiaterin Dr. 
D.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
 und Oberärztin des Ambulatoriums 
E.___ 
der Integrierten Psy
chiatrie 
F.___
 die Versicherte u
nter Hinweis auf 
eine schwere psychi
sche Erkrankung und somatische Beschwerden bei der Invalidenversicherung zur Früherfassung an (Urk. 8/5). 
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
führte daraufhin am 11. September 2015 ein Früherfassungsgespräch durch (Urk. 8/6).
 
Am 17. September 2015 löste auch das Altersheim 
B.___
 das 60%ige Arbeitsverhältnis mit der Versicherten per Ende November 2015 auf (Urk. 8/16/7). Am 28. September 2015 meldete sich die Versicherte bei der Inva
lidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/7).
    
Die IV-Stelle tätigte erwerbliche und medizinische Abklärungen. Sie holte einen IK-Auszug (Urk. 8/11) ein, liess Arbeitgeberfragebögen ausfüllen (Urk. 8/15, Urk. 8/16), besorgte verschiedene Arztberichte (Urk. 8/20, Urk. 8/29), unter ande
rem 
solche der
 behandelnden Psychiater
in
 
der 
F.___ 
(Urk. 8/17, Urk. 8/30), und zog die Akten der Krankentagg
eldversicherung 
Visana
 Ser
vices 
AG (Urk. 8/12, Urk. 8/27)
 bei
. 
A
m 12. März 2016 teilte sie der Versicherten mit
,
 dass nach den bisherigen Abklärungen aufgrund des aktuellen Gesundheits
zustandes keine beruflichen Massnahmen möglich seien (Urk. 8/32). In 
der 
Folge
 holte die IV-Stelle weitere Arztberichte (Urk. 8/34, Urk. 8/35) und weitere Akten der 
Visana
 Services AG ein (Urk. 8/37). Sie liess die Versicherte bei der Begut
achtungsstelle 
G.___
 
bidisziplinär
 psychiatrisch und orthopädisch begutachten. Die Gutachten wurden am 25. November 2016 erstattet (Urk. 8/46). Am 19. Dezember 2016 stellte
 die
IV-Stelle auf Empfehlung
 
des
 Regionale
n
 Ärztliche
n
 Dienst
es
 (RAD) 
dem begutach
tenden Psychiater Rückfragen, welche dieser am 15. Januar 2017 beantwortete (Urk. 8/50). 
Die IV-Stelle liess den RAD 
zum 
G.___
-Gutachten und den beantwor
teten Rückfragen des psychiatrischen Gutachters 
Stellung nehmen (Urk. 8/52/7-8). 
    
    
Gestützt auf ihre Abklärungen, insbesondere das 
bidisziplinäre
 
G.___
-Gutachten (Urk. 8/46) und die Stellungnahmen des RAD (Urk. 8/52/7-8), stellte die IV-Stelle der Versicherten mit Vorbescheid vom 16. Februar 2017 (Urk. 8/53) die Vernei
nung des Anspruchs auf eine Invalidenrente in Aussicht. 
Dagegen liess die Ver
sicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer, am 24. April 2017 Ein
wand (Urk. 8/59) erheben
 und später einen 
im Einwand 
erwähnten Arztbericht der 
F.___
 vom 30. März 2017 (Urk. 8/63) nachreichen
. 
Die IV-Stelle 
unter
breitete
 den 
Fall erneut dem 
RAD (Urk.
 8
/68/2). 
Mit Verfügung vom 17. Juli 2017 (Urk. 2 = Urk. 8/71)
 
verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf 
eine 
Invalidenrente wie angekündigt.
2.
    
Hiergegen
 liess X.___ 
am 14. September 2017 Beschwerde führen mit den Rechtsbegehren, die Verfügung
 der IV-Stelle
 vom 17. Juli 2017 sei aufzuhe
ben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu erbringen, wobei ihr insbe
sondere ab Juni 2016 eine unbefristete, ganze Invalidenrente zuzusprechen sei. Eventualiter sei ein polydiszipl
i
näres Gerichtsgutachten in den Fachbereichen Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie einzuholen und im Sinne des gestellten Hauptbegehrens zu entscheiden. 
Subeventualiter
 sei die Sache zur weiteren Sach
verhaltsabklärung sowie zur Einholung eines neuen polydiszipli
nären G
utachtens im Sinne des gestellten Eventualantrages an die IV-Stelle zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2).
 Zusammen mit der Beschwerde liess die Versicherte Berichte der 
F.___
 vom 19. Juli (Urk. 3/4 = Urk. 8/75) und 11. September 2017 (Urk. 3/5) sowie ein Schreiben an die IV-Stelle vom 16. August 2017 (Urk. 3/3 = Urk. 8/74) ein
reichen, mit dem sie diese erfolglos um die wiederwägungsweise Aufhebung der Verfügung vom 17. Juli 2017 gebeten hatte (vgl. Urk. 8/77). 
Mit Beschwerdeant
wort vom 30. Oktober 2017 (Urk. 7) schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde
. Mit Replik vom 19. Januar 2018 (Urk. 12) liess die Versicherte die beschwerdeweise gestellten Anträge 
erneuern
 und einen weiteren Bericht der 
F.___
 vom 16. November 2017 (Urk. 13) einreichen. Mit Eingabe vom 26. Feb
ruar 2018 verzichtete die IV-Stelle auf eine Duplik (Urk. 16
), was der Versicherten am 27. Februar 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 17).
 Am 
9. 
November 2018 liess die Versicherte einen Arztbericht der Chirurgie 
H.___
 vom 
9. 
November 2018 einreichen (
Urk. 
18, 19).
    
Auf 
die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
B
eeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Rechtsprechungsgemäss ist bei psychi
schen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein psychischer Gesundheitsschaden mit Krankheitswert besteht, welcher die versicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein rentenausschliessendes Erwerbseinkommen zu erzielen (vgl. 
BGE 139 V 547
 E. 5, 
131 V 49
 E. 1.2, 
130 V 352
 E. 2.2.1; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_125/2015 vom 1
8. 
November 2015 E. 5.4). 
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und 
E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausge
wiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c, je mit Hinwe
isen; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Gemäss der für somatoforme Schmerzstörungen und vergleichbare psychoso
ma
tische Leiden entwickelten Rechtsprechung des Bundesgerichts ist die tat
säch
liche Arbeits- und Leistungsfähigkeit der versicherten Person in einem struk
turierten, ergebnisoffenen Beweisverfahren anhand von auf den funk
tionellen Schweregrad bezogenen Standardindikatoren zu ermitteln (BGE 141 V 281). 
    
Mit 
BGE 143 V 4
18 
hat das Bundesgericht erkannt, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Leiden einem strukturierten Beweis
ver
fahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen seien, wobei es je nach Krank
heitsbild allenfalls gewisser Anpas
sungen hinsicht
lich der Wertung einzelner Indikatoren bedürfe. Diese Abklä
run
gen enden laut Bundesgericht stets mit der Rechtsfrage, ob und in welchem Umfang die ärztli
chen Fest
stellungen anhand der nach BGE 141 V 281 rechts
er
heblichen Indika
toren auf Arbeitsun
fähigkeit schliessen lassen (E. 7).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
verneinte
 in der angefochtenen Verfügung 
den Anspruch 
der Beschwerdeführerin 
auf eine Rente mit der Begründung
,
 dass 
gestützt auf 
das 
bidisziplinäre
 
psychiatrische-orthopädische
 
G.___
-Gutachten vom 25. November 2016 (Urk. 8/46) und die 
RAD-Stellungnahme vom 1. Februar 2017 (Urk. 8/52/8) 
aus 
psychiatrischer
,
 orthopädischer 
und 
neurologischer 
Sicht kein Gesundheitsschaden bestehe, welcher die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen oder einer angepassten Tätigkeit einschränke. 
Unter Bezugnahme auf einen im 
Vorbescheidverfahren
 eingereichten Arztbericht der 
F.___
 vom 30. März 2017 (Urk. 8/63) führte die Beschwerdegegnerin aus, dass 
durch die darin neu beschriebene mittelgradige bis schwere depressive Störung
 von keiner Ver
schlechterung des Gesundheitszustands 
auszugehen sei
, weil das psychiatrische Gutachten diese Diagnose bereits widerlegt habe und darauf abgestellt werde
 
(Urk. 2). 
    
Die Beschwerdeführerin lässt demgegenüber im Wesentlichen geltend machen, dass 
weder auf das psychiatrisch-orthopädische 
G.___
-Gutachten noch auf
 die fachfremde Beurteilung
 des neurologischen Gesundheitszustandes durch den
 RAD-
Chirurgen abgestellt werden könne
. Demgegenüber 
könne
 de
m
 von den Fachärzten des 
F.___
 seit August 2015 beschriebenen 
Gesundheitsv
erlauf Glauben 
geschenkt werden
. Es könne auf deren Beurteilung, wonach sie
 (die Beschwerde
führerin)
 sowohl in angestammter wie auch in angepasster Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig sei, abgest
ell
t werden. Ihr sei
 daher
 nach Ablauf des Wartejahres ab Juni 2016 eine ganze 
Rente
 zuzusprechen. Sofern das angerufene Gericht wider Erwarten nicht auf die Beurteilung der 
F.___
 abstütze, sei zur Klärung des medizinischen Sachverhalts ein polydisziplinäres 
(orthopädisches, neurologisches und psychiatrisches) 
Gutachten
 einzuholen (Urk. 1).
2.2
    
In der Beschwerdeantwort vom 30. Oktober 2017 (Urk. 7) 
hielt
 die Beschwerde
gegnerin
 daran fest
, dass kein invalidisierender Gesundheitsschaden bestehe. 
Hinsichtlich des psychischen Leidens 
sei 
es 
überwiegend wahrscheinlich, dass 
dieses
 nach wie vor durch diverse psychosoziale Faktoren aufrechterhalten werde. Selbst wenn sich jedoch die psychischen Leiden unterdessen verselbständigt hät
ten, sei die im Bericht der 
F.___
 vom 19. Juli 2017 diagnostizierte schwere depres
sive Episode nach ICD-10 F32.2 anhand der erhobenen
 Befunde nicht nachvoll
ziehbar, weshalb 
nicht von einer schweren Depression, sondern nach wie vor von der im psychiatrischen Gutachten vom 25. November 2016 festgestellten mittel
gradigen depressiven Episode auszugehen
 
sei
, die gegenwärtig remittiert (ICD-10 F32.4)
 sei
. Eine solche mittelgradige Störung des depressiven Formenkreises sei rechtsprechungsgemäss erst dann invalidisierend, wenn sie erwiesenermassen therapieresistent sei. Dies sei hier nicht der Fall, da noch nie ein stationärer psy
chiatrischer Klinikaufenthalt stattgefunden habe. Das psychische Leiden sei ent
sprechend nicht invalidisierend.
 Auch im orthopädischen Gutachten vom 25. November 2016 sei keine Diagnose gestellt worden, welche eine Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit gezeitigt hätte. Eine neurologische Begutachtung
 sei nicht erforderlich, da 
Dr. 
I.___
 auch Facharzt für Neurologie sei, er eine neuropsychologische (recte: neurophysiologische) Beurteilung abgegeben habe und der RAD gestützt auf die neurologischen Befunde keine Arbeitsunfähigkeit habe attestieren können.
    
Mit Replik vom 19. Januar 2018 (Urk. 12) liess die Beschwerdeführerin 
zu 
den psychosozialen Faktoren 
ausführen
, dass solche ihre psychischen Beschwerden nicht beeinflussen würden. Sie leide an einer verselbständigten psychischen Erkrankung. Ferner sei entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin gestützt auf die Berichte der 
F.___
 
vom 30. März (Urk. 8/63) und 19. Juli 2017 (Urk. 3/4)
 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes dokumentiert, indem
 neu
 eine schwere Depression festgehalten werde. Dies bestätige auch der Bericht der 
F.___
 vom 16. November 2017 (Urk. 13). Weiter sei die von der Beschwerde
gegnerin angerufene bundesgerichtliche Rechtsprechung, wonach mittelgradige depressive Störungen lediglich bei Therapieresistenz invalidisierend seien, zwischenzeitlich überholt. 
Letztlich
 sei
 
Dr. 
I.___
 zwar Facharzt für Neu
rologie, eine neurologische Beurteilung habe ab
er dennoch nicht stattgefunden. 
Im Sinne der Eventualbegründung sei 
ausserdem 
darauf hinzuweisen, dass sich das psychiatrische Gutachten nicht zu den Standardindikatoren äussere. Sofern das Gericht den Sachverhalt wider Erwarten für spruchreif halte, müsse im Sinne der neuen bundesgerichtlichen Rechtsprechung, wonach grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen
 in 
einem ergebnisoffenen, strukturierten Beweisver
fahren zu prüfen seien, ohnehin ein neues Gutachten erstellt werden.
3.
3.1
    
Der Hausarzt Dr. 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, schrieb die Beschwerdeführern ab dem 19. Juni 2015 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/12/5-10). Ab dem 21. August 2015 befand sie sich in ambulanter psychi
atrischer Therapie bei der Psychiaterin 
Dr. 
D.___
 im Ambulatorium der 
F.___
 (Urk. 8/12/3). Diese nannte 
in ihrem Bericht vo
m 5. Oktober 2015 als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine mittelgradige depressive Episode mit rezidivierenden Panikattacken (ICD-10 F32.1, Urk. 8/17). Die Beschwerdeführerin sei in der Arbeitsfähigkeit aktuell stark eingeschränkt. Die bisherige Tätigkeit als Reinigungshilfe und in der Hauswirtschaft sei ihr aus medizinischer Sicht nicht mehr zumutbar (Urk. 8/17/3). In Zukunft sei eine Wie
deraufnahme der beruflichen Tätigkeit möglich, der Zeitpunkt dazu sei aber noch offen
.
 
D
er Wiedereinstieg müsse schrittweise erfolgen (Urk. 8/17/4).
3.2
    
Am 27. Oktober 2015 diagnos
tizierte
n
 
die Ärzte des 
Spital
s
 
K.___
 ein K
arpal
tunnelsyndrom (CTS), das rechts stärker als links sei, und ein 
Sulcus
-
ulnaris
-Syn
drom 
(SUS) links („
snapping
 
ulnaris
”). Zudem hielt
en
 
sie
 fest, dass beide Diag
nosen neurologisch durch 
einen
 Bericht von Dr
. 
L.___
, Fachärztin für Neu
rologie,
 vom 2. September 2015 
bestätigt worden seien
. Nebendiagnostisch wur
den psychosoziale Probleme und somatoforme Beschwerden wegen der Stellen
kündigung festgestellt. Ausserdem leide 
die Versicherte
 unter Hypertonie, 
Dysli
pidämie
, Adipositas und Nikotinkonsum cave 
Chronic
 
Obstructive
 
Pulmonary
 
Disease
 (COPD) bzw. einer chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (Urk. 8/29/12).
 Am 4
. Dezember 2015 
wurden im gleichen Spital eine offene 
l
inke
 Dekompression des 
Sulcus
 
ulnaris
 mit Nerven-
Vorverlagerung
 
und
 
eine
 
endoskopische
 
K
arpaltunneldekompression 
ebenfalls vorgenommen
 (Urk. 8/29/10-11). 
Am 5. Januar 2016 erklärte der Oberarzt des Spital
s
 
K.___
, Dr. 
M.___
, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie sowie Oberarzt für Handchirurgie, die Beschwerdeführerin habe sich problemlos von der Operation erholt. Sie habe über klassische linksseitige 
Ulnaris
-Ausfallsymptome wie Schwäche in der Hand, eine leichte Krallenposition vom 
Digitus
 
manus
 IV (Ring
finger) und V (kleiner Finger) geklagt. Die Karpaltunnelsyndrom(CTS)-Beschwerden der 
rechten Hand seien nach wie 
vor 
gegeben
 (Urk. 8/29/8). Im Ver
laufsbericht vom 17. Februar 2016 hielt 
Dr. 
M.___
 fest, dass die Schmerz- bzw. die Parästhesie-Beschwerden auf der linken Seite praktisch verschwunden seien. Ein Taubheitsgefühl und die zu erwartende „Kraftlosigkeit” der linken Hand seien aber wie erwartet noch vorhanden und würden als störend empfunden. Es werde nun die rechtsseitige CTS-Operation geplant (Urk. 8/29/6-7). Am 26. Februar 2016 wurde über die am Vortag erfolgte endoskopische Spaltung des 
Retinaculum
 
flexorum
 rechts berichtet. Bis zur Nachkontrolle in vier Wochen sei die Beschwer
deführerin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 8/34/10).
3.
3
    
Im Bericht vom 11. Dezember 2015 (Urk. 8/27/7-9) 
hielt
 die behand
elnde Psychi
aterin Dr. 
D.___
 an der
 im Bericht vom 5. Oktober 2015 (vgl. Urk. 8/17) gestellte
n
 Diagnose
 fest
. Die Beschwerdeführerin leide seit der Kündigung im Juni 2015 an einem mittelgradigen depressiven Syndrom im Sinne einer Kränkungsdepression (Urk. 8/27/9). 
    
    
Auch
 am 1. März 2016 
bestätigte diese Ärztin 
die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode mit rezidivierenden Panikattacken (ICD-10 F32.1). Ab Mai 2016 sei ein Tage
s
klinikaufenthalt in der 
F.___
 geplant, von dem eine Besserung erhofft werde. Die Arbeitsfähigkeit könne durch medizinische Massnahmen ver
bessert werden
. Die Motivation der Beschwerdeführerin zur Aufnahme einer Arbeit sei bei 
einer Motivationsskala von 1 = gering bis 10 = sehr hoch bei 4 festzusetzen
 (Urk. 8/30).
3.
4
    
Im Bericht des Spitals 
K.___
 vom 23.
 
März 2016 (Urk. 8/34/8-9) bestätigte Dr. 
M.___
 die bisherigen Diagnosen mit neurologisch bestätigter CTS und SUS sowie den Status nach zwei Operationen, zum einen der 
linksseitigen Beschwer
den
 
(SUS, CTS) 
am 4. Dezember 2015 
(vgl. Urk. 8/29/10-11) 
und zum anderen des rechten CTS am 25. Februar 2016
 (Urk. 8/34/10)
.
 Aktuell habe sie auch eine 
teilregrediente
 Sehnenscheidenentzündung am rechten (dominanten) Handgelenk und im A1-Ringbandareal des 
Digitus
 
manus
 I (Daumen). Von der rechten CTS-Dekompression vor etwa vier Wochen habe sich die Beschwerdeführerin sehr gut erholt und erfreulicher Weise von einem kompletten Rückgang ihrer diesbezüg
lichen Symptome berichtet. Allerdings habe sie 
von
 Schmerzen und eine
r
 Schwel
lung an den beiden oben genannten Stellen an der rechten Hand (Daumen und 
radiopalmares
 Handgelenk)
 erzählt
. Die postoperative Erholung laufe auf der rechten Seite etwas mühsamer (Schmerzen, Schwellung) als auf der Gegenseite. Aktuell habe sie auch Probleme mit den Füssen und sei wegen diesen auch in Behandlung (Urk. 8/34/8-9). Am 11. Mai 2016 erklärte Dr.
 
M.___
, dass sich die Schmerzen durch die Sehnenscheidenentzündung auf der rechten Seite leicht ver
bessert hätten. Links hingegen seien die Parästhesien beim bekannten und vor etwa fünf Monate versorgten SUS unverändert (Urk. 8/34/6-7). Am 19. Juli 2016 berichtete 
Dr. 
M.___
 von einer leichten Verbesserung der Probleme sowohl auf der rechten als auch auf der linken Seite. Bei der Inspektion habe sich auf der rechten Seite im FCR-Areal am Handgelenk immer noch eine prall-elastische Schwellung im Sinne eines Beugesehnenscheidenganglions gezeigt. Das 
Digitus
 
manus
 I A1-Ringband sei nach wie vor 
druckdolent
, aber zeige immer noch kein Schnapp-Phänomen. Auf der linken Seite würden sich wie erwartet die klassi
schen Stigmata einer 
Ulnaris
-Insuffizienz zeigen. Die Kraft sei natürlich deutlich vermindert. Ansonsten sei aber der Faustschluss auf der linken Seite gut und flüssig möglich (Urk. 8/34/4-5).
3.
5
    
In den Berichten vom 25. August (Urk. 8/37/2-4) und vom 13. September 2016 (Urk. 8/35) listete die behandelnde Psychiaterin Dr. 
D.___
 nach wie vor die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode mit rezidivierenden Panikat
tacken auf (ICD-10 F32.1). In beiden Berichten sprach sie von einem unveränder
ten Gesundheitszustand (vgl. Urk. 8/35/2, vgl. Urk. 8/37/2). Im Bericht vom 25. August 2016 wurde die tagesklinische Behandlung erwähnt, die halbtags 
vom 
20. Mai
 bis zum 15. Juli 2016
 in der 
F.___
 stattgefunden habe (Urk. 8/37/3
, vgl. Urk. 13 S. 1)
. 
Dr. 
D.___
 meinte,
 dass aufgrund der persistierenden depressiven Symptomatik seit circa einem Jahr und dem Nichtansprechen auf die 
Psycho
pharmako
- und Psychotherapie von einer ernsten Prognose auszugehen sei (Urk. 8/37/4). Im Bericht vom 13. September 2016 erklärte sie, dass die tageskli
nische Behandlung trotz regelmässiger Teilnahme der Beschwerdeführerin keine Verbesserung der depressiven Symptomatik gebracht
 
habe (Urk. 8/35/2). Die Beschwerdeführerin sei aktuell weder in der bisherigen noch in einer angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch weitere medizinische Massnahmen wahrscheinlich nicht mehr verbessert werden. Die Beschwerdefüh
rerin leide stark unter ihren somatischen Erkrankungen, die zu Schmerzen an verschiedenen Körperteilen und in den Händen zusätzlich zu starker Muskel
schwäche führen würden (Urk. 8/35).
3.
6
3.
6
.1
    
Im psychiatrischen Fachgutachten vom 25. November 2016 (Urk. 8/46/6-56) hielt Dr.
 I.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie für Neurologie, keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest. 
Unbedeutend für die
 Arbeitsfähigkeit 
nannte er
 eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21), eine mittelgradige, gegenwärtig remittierte depressive Episode (ICD-10 F32.4), 
chronifizierte
 Probleme in der Beziehung zum Ehepartner (ICD-10 Z60.3), sonstige näher bezeichnete Probleme in der primären Bezugsgruppe (ICD-10 Z63.8), Schwierigkeiten bei der kulturellen Eingewöhnung (Sprachschwierigkeiten, ICD-10 Z60.3), Probleme in Verbindung mit Ausbildung und Beruf (kein erlernter Beruf, ICD-10 Z55) und Probleme in Verbindung mit Arbeitslosigkeit (ICD-10 Z56, Urk. 8/46/54).
    
Die Beschwerdeführerin 
berichtet, sie habe
 vor eineinhalb Jahren 
die Stelle ver
loren
. Sie habe Probleme in den Händen
 gehabt
,
 sei trotz Schmerzen arbeiten gegangen und habe sich nicht operieren lassen. Sie habe sich für den Arbeitgeber aufgeopfert. Dennoch sei ihr gekündigt worden.
 Durch diese Kündigung habe sie sich schwer gekränkt gefühlt. Etwa zur gleichen Zeit seien Pr
obleme mit dem ältesten Sohn und
 seiner russischen Frau aufgetreten, die zu schweren Zerwürf
nissen in der Familie geführt hätten (Urk. 8/46/38-39).
 Ihr Mann sei vor 15 Jah
ren wegen einer Herzoperation und einer Depression berentet worden. Die Ehe sei chronisch belastet. Man spreche nicht 
mehr 
miteinander. Die Eheschwierigkeiten bestünden bereits 
seit 
längere
r
 Zeit (Urk. 8/46/36).
    
In der Untersuchung sei die Stimmungssituation der Beschwerdeführerin gedrückt gewesen. Die Schwingungsfähigkeit sei eingeschränkt gewesen. Die Freudfähig
keit 
und die Interessen der Beschwerdeführerin seien reduziert gewesen. Es sei ein sozialer Rückzug angegeben worden. Im Antrieb habe eine leichte Störung bestanden. Psychomotorisch sei die Beschwerdeführerin angespannt und unruhig gewesen. Das Selbstwerterleben sei deutlich reduziert gewesen. Sie habe ausge
prägte Krankheitsgefühle durch die Kündigung und die multiplen psychosozialen Probleme aufgewiesen. Subjektiv sei über Energielosigkeit und Müdigkeit geklagt worden (Urk. 8/46/43). Im Rahmen der Beurteilung meinte 
Dr. 
I.___
, die Beschwerdeführerin 
sei 
in der Untersuchung
 mässig kooperativ gewesen
,
 
sie habe teilweise
 Auskünfte verweigert. Es hätten in der Exploration zahlreiche Hinweise auf 
invaliditäts
fremde Belastungsfaktoren aufgedeckt werden können. So bestehe eine zerrüttete Ehe. Mit dem älteren Sohn habe es ein Zerwürfnis gegeben, so dass kein Kontakt mehr bestehe. Diese Belastungsfaktoren seien im zeitlichen Kontext mit dem Auftreten der psychopathologischen Symptome erschienen. Zusammenfassend sei daher der Eindruck entstanden, dass für die Psychopatho
logie überwiegend psychosoziale Hintergründe
 
eine Rolle gespielt hätten. Die Krankheitsentstehung sei in Reaktion auf die Kündigung und weitere psycho
soziale Belastungsfaktoren erfolgt. Damit könne primär eine neurotische Fehlver
arbeitung angenommen werden. Die behandelnde Psychiaterin spreche ebenso von einer Kränkung. Im Weiteren habe sich die Beschwerdeführerin sozial seit der Kündigung zwar etwas zurückgezogen. Sie habe jedoch noch eine befriedi
gende soziale Teilhabe. Es müsse gemutmasst werden, dass krankheitsunterhal
tende Faktoren aus anhaltenden psychosozialen und emotionalen Belastungsfak
toren stammen würden, die aus gutachterlicher Sicht das Bild letztlich dominieren würden (Urk. 8/46/49-50).
    
Zum Gesundheitszusta
nd wurde festgehalten, dass bei
 
der
 Untersuch
ung
 unreife-narzisstische Kränkungssymptome mit trotzähnlichem Vermeidungsver
halten dominiert hätten, die für das Vorliegen einer Anpassungsstörung mit län
gerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) sprechen würden. Diese sei zeitweilig – insbesondere zu Beginn des psychiatrischen Störungsbildes 
- 
derart schwer gewesen, dass die Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode gemäss ICD-10 F32.1 nachvollziehbar sei. Das aktuelle Störungsbild drohe in eine Ver
bitterungsstörung abzugleiten. 
Diese
 könne nach aussergewöhnlichen, jedoch lebensüblichen Belastungen (Kündigung, Partnerschaftsprobleme, zwischen
menschliche Konflikte, Verlusterlebnisse) entstehen, wenn diese als ungerecht, kränkend oder herabwürdigend erlebt würden. Im Vordergrund des Beschwerde
bildes stehe ein andauernder Verbitterungsaffekt, verbunden mit Gefühlen von Hilfslosigkeit, 
Vorwürflichkeit
 gegen sich und andere, aggressive Phantasien gegen sich selbst und andere
,
 bis hin zu Gedanken an Suizid und auch erweiterten Suizid. Hinzu würden typischerweise Antriebsblockaden und innere Unruhe, somatoforme Störungen, Schlafstörungen und sozialer Rückzug kommen. Plätze und Personen, die mit dem traumatischen Ereignis assoziiert seien, würden ver
mieden, was vordergründig wie eine Phobie erscheinen könne. Die Grundstim
mung sei 
dysphorisch
 gedrückt (Urk. 8/46/50-51).
    
Zur Arbeitsfähigkeit hielt der begutachtende Psychiater fest,
 dass
 aus versiche
rungsmedizinisch-psychiatrischer Sicht von keinem invalidisierenden Gesund
heitsschad
en auszugehen sei. Es würden invaliditäts
fremde Belastungsfaktoren dominieren. Bei einer ergebnisoffenen Prüfung der Standardindikatoren komme er zu einem negativen Ergebnis. Es sei davon auszugehen, dass es der Beschwer
deführerin zumutbar sei, das Kränkungserleben nach der Kündigung zu überwin
den (Urk. 8/46/53). Es hätten zu keinem Zeitpunkt 
handicapierende
 Fähigkeits
störungen bestanden, die eine mittel- und langfristige Arbeitsunfähigkeit in zuletzt ausgeübter oder einer adaptierten Tätigkeit begründen könnten (Urk. 8/46/55).
3.
6
.2
    
Im orthopädischen 
G
utachten vom 25. November 2016 (U
rk. 8/46/57-105) stellte Dr. N.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie & Traumatologie des Bewegungsapparates, für Or
thopädie und für Unfallchirurgie
 im Fachbereich Orthopädie, keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. 
So erwähnte er nur 
einen 
Hallux
 
valgus
 rechts (ICD-10 M20.1) und einen erworbe
nen Senk-Sprei
zfuss beidseits (ICD-10 M21.68)
.
    
Die Beschwerdeführerin habe über eine konstant vorhandene, jedoch belastungs
abhängig verstärkte Schmerzsymptomatik im Bereic
h ihrer rechten Hand sowie eine anhaltende
 Kribbelparästhesie mit Kraftminderung im Bereich der linken Hand berichtet. Wörtlich habe sie angegeben, dass sie im Bereich des linken Ring- und Kleinfingers seit Jahren ein anhaltendes Ameisenlaufen habe. Sie habe im Bereich der linken Hand weniger Kraft. Die Schmerzen seien im Bereich der linken Hand mittlerweile geringer. Die ehemalige Gefühlsstörung im Bereich des 
rechten 
Daumens und des Zeigefingers sei nicht mehr da, jedoch habe sie hier immer noch Schmerzen, 
insbesondere
 wenn sie versuche kraftvoll zuzugreifen. Auf
grund der Beschwerden in der rechten Hand mache es ihr Mühe, z.B. einen Lappen auszuwringen oder z.B. eine Dose mit der rechten Hand zu öffnen. Hierzu habe sie immer noch zu wenig Kraft (Urk. 8/46/65). Weiter erklärte sie im Rahmen der Schmerzanamnese, dass sie unter vermehrter körperlicher Belastung einen drückenden, unangenehmen Schmerz 
verspüre. Im Bereich der rechten 
Thenar
- und 
Hypothenarregion
 verspüre sie unter Druck 
die meisten Beschwerden. 
Im Übrigen habe sie einen 
konstant vorhandenen Ruheschmerz
. Bei Betätigung der rechten Hand nehme der Schmerz jeweils zu. Im Vergleich 
zur Zeit
 vor der im Februar 2016 durchgeführten Karpalkanalspaltung seien die Beschwerden jedoch insgesamt gesehen besser (Urk. 8/46/66-67). Zur Linderung der Beschwerden würde sie jeweils ergotherapeutische Übungen machen sowie gelegentlich 
Dafalgan
 einnehmen, was deutlich helfe (Urk. 8/46/66-67). Auf eine etwaige neu
rologische Begleitsymptomatik angesprochen, habe die Beschwerdeführerin von den im Bereich der linken Hand anhaltenden Kribbelparästhesie
n
 des Ring- und Kleinfingers berichtet, wobei die ehemalige Kribbelparästhesie im Innervations
gebiet des 
Nervus
 
Medianus
 seit der im Dezember 2015 erfolgten Karpal
kanalspaltung insgesamt deutlich besser geworden sei. Störend sei für sie jedoch die anhaltende Kraftminderung im Bereich der linken Hand (Urk. 8/46/67).
    
    
Dr. 
N.___
 gab in Würdigung der 
Vorakten
 an, dass er mit den von Dr. 
M.___
 vom Spital 
K.___
 genannten Befunden und der hieraus abgeleiteten Operations
indikation uneingeschränkt einiggehe. Die erwähnte Sehnenscheidenentzün
dung im Bereich des rechten 
Musculus
 
flexor
 
carpi
 
radialis
 sowie die Tendova
ginitis 
stenosans
 (Schnappfinger) im Bereich des A1-Ringbandes des rechten Daumens könne zum heutigen Zeitpunkt nicht mehr nachgewiesen werden (Urk. 8/46/101).
    
Zur Arbeitsfähigkeit meinte der begutachtende Orthopäde, dass aus orthopädisch-versicherungsmedizinischer Sicht seit der Antragstellung und anhaltend zu kei
nem Zeitpunkt gesicherte orthopädisch-chirurgische Störungsbilder mit 
handi
capierten
 Auswirkungen vorgelegen hätten, welch die mittel- und langfristige Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in zuletzt ausgeübter Tätigkeit sowie einer allfällig adaptierten Tätigkeit um mehr als 20 % eingeschränkt hätten (Urk. 8/46/103).
3.
6
.3
    
Unter dem Tite
l „fachfremde Diagnosen” listete der orthopädische
 Gutachter 
Dr. 
N.___
 unter Berücksichtigung der neurophysiologischen Untersuchung 
von
 Dr. 
I.___
 
einerseits Residuen eines chronischen linksseitigen 
Sulcus
-
ulnaris
-Syndroms (ICD-10: G56.2) mit Parästhesie und Minderung der Ober
flächensensibilität im Bereich des linken Ring- und Kleinfingers und mit n
europhysiologisch nachgewiesenem anhaltendem
 Leitungsblock im Ellenbogen
be
reich mit Normalisierung der distalen Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)
,
 ohne Hinweis auf eine 
Wallersche
 Degeneration
 auf
. 
Andererseits erwähnte
 er
 Residuen d
er im Februar 2016 erfolgten rechtsseitigen endoskopischen Karpalkanalspal
tung mit noch diskreter Minderung der 
Thenarmuskulatur
 und belastungsabhän
giger Schmerzsympto
matik (ICD-10 G56.1, Urk. 8/46/98
). 
    
Dr. 
I.___
 stellte nach einer neurophysiologischen Untersuchung ein beidseits 
mässiggradig
 
ausgebildetes sensomotorisches K
arpaltunnelsyndrom mit Rechtsseitenbetonung fest. Im Vergleich zum Vorbericht der Neurologin Dr. 
L.___
 vom 2. September 2015 sei eine deutliche Besserung der distalen motorischen Latenz (DML)
 festzustellen
. Bei einem Status nach 
der 
Operation
 vom 4. Dezember 2015
 finde sich linksseitig ein 
verplumtes
 Potential des 
Nervus
 
ulnaris
 links bei normwertigen Nervenleitungsgeschwindigkeiten (NLG) als Zeichen der moto
rischen Erholung der Nervenfasern distal. Bei nicht 
evozierbarer
 F-Welle links sei weiterhin ein Leitungsblock im Ulcus 
sulnaris
 (Ellenbogenbereich) vorhanden. Rechtsseitig bestehe eine sensibel verzögerte Nervenleitungsgeschwindigkeit (NLG), welche links nicht 
evozierbar
 sei. Zusammenfassend bestehe ein rechtsbe
tontes, im Verlauf nach endoskopischer Dekompression vom 4. Dezember 2015 
regredientes
 sensomotorisches, noch leicht bis 
mässiggradig
 ausgebildetes CTS. Weiter sei ein Status nach 
Ulnarisverlagerungs
-OP links vom 30. Oktober 
(recte: 4. Dezember, Urk. 8/29/10-13, Urk. 8/46/16-17) 
2015 festzustellen. Dort gebe es weiterhin einen Leitungsblock im Ellbogenbereich. Rechtsseitig sei 
ein leichtgra
diges sensibles 
Sulcus
-
sulnaris
-Syndrom 
vorhanden (Urk. 8/46/97).
    
Der Orthopäde Dr. 
N.___
 bemerkte, dass die Befunde auf neurologischem Fach
gebiet keinen Eingang in die Bewertung der verbleibenden Arbeitsfähigkeit auf orthopädisch-chirurgischem Fachgebiet gefunden 
hätten
. Es handle sich hierbei um rein neurologische Einschränkungen, welche hinsichtlich ihrer versicherungs
medizinischen Konsequenz von einem Facharzt für Neurologie beurteilt werden müssten (Urk. 8/46/99).
    
In einer 
bidisziplinären
 Zusammenfassung hielten die Gutachter 
der IV-Stelle 
hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit fest, dass letztlich weder somatisch noch psychi
atrisch Störungsbilder mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestehen
 wür
den
 (Urk. 8/46/5).
3.
7
    
In der Stellungnahme vom 16. Dezember 2016 (Urk. 8/52/7) erachtete der RAD-Arzt, Dr. 
O.___
, Facharzt für Chirurgie, das 
bidisziplinäre
 
G.___
-Gutachten für schlüssig und nachvollziehbar. Er liess jedoch dem begutachten Psychiater Dr. 
I.___
, der auch 
Facharzt für Neurologie 
ist
, die Rückfrage stellen, welche Auswirkungen die aufgeführten neurologischen Diagnosen auf die Arbeitsfähigkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit hätten (Urk. 8/52/7-8). 
    
Am 15. Januar 2017 
stellte
 Dr. 
I.___
 klar
, dass lediglich eine orthopä
disch-psychiatrische Begutachtung stattgefunden habe
. Die Neurophysiologie im Gutachten zeige auf, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin den Auftrag zur 
bidisziplinären
 orthopädisch-psychiatrischen Abklärung überschreiten wür
den. Z
ur Arbeitsfähigkeit auf neurologischem Fachgebiet 
könne 
nach der Durch
führung eines neurologischen Fachgutachtens Stellung genommen werden (Urk. 8/50).
    
Der RAD-Chirurg Dr. 
O.___
 führte am 1. Februar 2017 aus, 
nach 
nochmaligem genauen Studium des orthopädischen Teils des 
bidisziplinären
 Gutachtens könne festgestellt werden, dass die aufgeführten neurologischen Gesundheitsschäden 
regredient
 seien (Urk. 8/52/8). Dies ergebe sich aus der Zusammenfassung der neurophysiologischen Untersuchung 
durch
 
Dr. 
I.___
, in welcher stehe, dass
 rechtsbetont ein 
regredientes
 sensomotorisches, noch leicht bis 
mässiggradig
 ausgebildetes CTS bestehe (vgl. Urk. 8/46/97). Ausserdem sei bei der orthopä
dischen Funktionsprüfung der Hände keinerlei Einschränkung in der Beweglich
keit oder Greif-/Haltefunktion der Hände ermittelt worden, was sich aus den orthopädisch-gutachterlichen Untersuchungsbefunden bezüglich der Handfunk
tionen und der Fingermobilität ergebe (vgl. Urk. 8/46/85-87). Damit könne fest
gehalten werden, dass die neurologischen Diagnosen, die im orthopädisch-psychiatrischen Gutachten als fachfremd bezeichnet, jedoch indirekt begutachtet worden seien, keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit in bisheriger und ange
passter Tätigkeit haben würden. Damit erübrige sich ein zusätzliches neurologi
sches Gutachten. An der abschliessenden RAD-Stellungnahme vom 16. Dezember 2016 (vgl. Urk. 8/52/7) könne folglich festgehalten werden (Urk. 8/52/8).
3.8
    
I
m 
Verlaufsbericht vom 
30. März 2017 diagnostizierte die behandelnde Psychia
terin eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit episodischen Panikattacken (ICD-10 F32.1-2). Die Beschwerdeführerin leide seit Sommer 2015 an einer chroni
sch verlaufenden Depression. Der
 chronische Verlauf 
müsse 
vor dem Hintergrund einer sehr einfach strukturierten Persönlichkeit 
gesehen werden
, die nur sehr begrenzt fähig sei zur Selbstreflektion und zur Konfliktlösung,
 
wes
halb 
die Versicherte
 zum Externalisieren neige. Aufgrund ihres Gesundheits
zu
standes sei sie aktuell mindestens zu 80 % arbeitsunfähig. Das gelte sowohl für die bisherige als auch eine angepasste Tätigkeit (Urk. 8/63).
    
Der RAD-
Chirurge
 
Dr. 
O.___
 erklärte am 16. Mai 2017
 dazu
, dass 
der begutach
tende Psychiater
 
Dr. 
I.___
 die Diagnosen der behandelnden Psychiaterin Dr
. 
D.___
 aus ihrem Bericht vom 30. März 2017
 in seinem Gutachten widerlegt habe. Es sei an
 seiner Stellungnahme
 vom 16. Dezember 2016
 (vgl. Urk. 8/52/7)
 
festzuhalten (vgl. Urk. 8/68/2)
3.9
    
I
n den
 Bericht
en
, die nach Erlass der Verfügung erstellt wurden,
 vom 19. Juli (Urk. 3/4 = Urk. 8/75)
, 11. September (Urk. 3/5)
 
und 16. November 2017 (Urk. 13) 
listete
 die behandelnde Psychiaterin
 nunmehr lediglich noch
 eine schwere depressive Symptomatik
 auf
. Trotz bald zweijährigem Behandlungszeitraum (ambulant und tagesklinisch) müsse festgehalten werden, dass die initial relativ günstige Prognose sich nicht bestätigt habe und 
nunmehr sogar 
die Kriterien einer schweren depressiven Episode (ICD-10 F32.2) erfüllt seien.
 Die Erkrankung habe sich 
verschlechtert
 (Urk. 3/5 S. 2).
 
Für eine stationäre psychotherapeutische Behandlung erfülle die Beschwerdeführerin aufgrund ihrer
 einfachen 
Persönlich
keit leider nicht über die Voraussetzungen (Urk. 8/75/2).
 
Die 
Erkrankung 
sei daher
 als therapieresistent 
anzusehen.
 
Ausserdem habe zum Berichtszeitpunkt am 11. September 2017 weiterhin eine volle Arbeitsunfähigkeit für Tätigkeiten im regulären Arbeitsmarkt gegolten (Urk.  3/5 S. 2). Nach den Angaben der Beschwerdeführerin habe sich auch die psychosoziale Belastungssituation deut
lich entspannt (Urk. 13 S. 2).
4.
    
4.1
    
Die Auffassung des RAD-
Chirurgen
, 
dass die neurologischen Diagnosen zwar im orthopädisch-psychiatrischen Gutachten als fachfremd beurteilt, jedoch 
rechts
genügend
 begutachtet worden seien und dass diese keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit haben würden
 (vgl. Urk. 8/52/8)
, lässt sich mit der gegenwärtigen Aktenlage nicht be
stätigen
.
    
Zwar
 äusserte sich der begutachtende Psychiater 
Dr. 
I.___
, der auch Neurologe ist, zur Diagnostik,
 indem er in der neurophysiologischen Unter
suchung ein rechtsbetontes 
regredientes
 sensomotorisches leicht- bis 
mässig
gradig
 ausgebildetes CTS und eine
n
 linksseitigen Leitungsblock im Ellbogen
ber
eich nach einem 
Uln
ar
is
verlagerungs
-OP auflistete (vgl. Urk. 8/46/97). Er beurteilte aber nicht 
allfällige Einschränkungen in der Arbeitsfähigkeit, weil nach seinen Angaben dazu die Durchführung eines neurologischen Fachgutachtens notwen
dig 
wäre
 (Urk. 8/50/2).
 
Auch der begutachtende Orthopäde 
bot
 keine Hilfestellung zur Beurteilung eines allfälligen 
Einflusses des neurologischen Gesundheitszu
stands auf die Arbeitsfähigkeit
, da er als Facharzt für Erkran
kungen des Stütz- und Bewegungsapparates nicht fachärztlich neurologische Gesundheitsschäden beurteilt. Dies betont
e
 er auch, indem er in seinem orthopädis
chen Gutachten 
festhielt
, die
 rein neurologischen Einschränkungen müssten im Sinne einer ver
sicherungsmedizinischen Konsequenz von einem Facharzt für Neurologie beur
teilt werden (vgl. Urk. 8/49/99). Das Gleiche gilt für die Angaben der behandeln
den Ärzte, denn auch sie
 gaben nicht hinreichend Auskunft über allfällige Ein
schränkungen der Arbeitsfähigkeit aus neurolo
gischen Gründe
n. So sind zum einen keine
 
Berichte der behandelnden Neurologin Dr. 
L.___
 (
vgl. Urk. 8/29/12) aktenkundig, 
denen Anhaltspunkte zur Arbeits
fähigkeit entnommen werden könnten. Zum anderen kann auch den Berichten des
 
operierenden
 Handchirurge
n
 des Spitals 
K.___
, 
Dr. 
M.___
, 
nichts 
zur 
Beurteilung der 
Arbeitsfähigkeit
 
in neu
rologischer Hinsicht
 
im Verfügungs
zeitpunkt 
entnommen werden (vgl. Urk. 8/34/4-5, Urk. 8/34/6-7, Urk. 8/34/8-9). 
4.2
    
Die 
Beschwerdeführerin 
liess
 
in ihrem Einwand vom 24. 
April 2017 
behaupten
, 
der operierende 
Handchirurge
 
Dr. 
M.___
 habe telefonisch bestätigt, dass sie auf
grund ihrer Handbeschwerden nach wie vor arbeitsunfähig sei (vgl. Urk. 8/59/3)
, ohne dies jedoch zu belegen
. 
Es 
kann
 eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit 
aus neurologischen Gründen 
gestützt auf die gegebene Aktenlage 
aber nicht 
aus
geschlossen werden. 
So hielt der behandelnde 
Handchirurge
 Dr. 
M.___
 i
m Bericht des Spitals 
K.___
 vom 19. Juli 2016
 (vgl. Urk. 8/34/4-5)
 bezüglich der linken Hand
 Einschränkungen fest, indem er von einer 
Ulnaris
-Insuffizienz und einer deutlich verminderten Kraft berichtete (vgl. Urk. 8/34/4-5). Das 
gilt auch gestützt
 auf die Ausführungen von 
Dr. 
I.___
 in seiner neurophysiologischen Untersuchung, weil er darin schr
ie
b, 
dass links weiterhin ein Leitungsblock im Ulcus 
sulnaris
 (Ellenbogenbereich) vorhanden sei (vgl. Urk. 8/46/97). 
Weiter lässt der Umstand, dass 
der 
begutachtende 
Orthopäde
 keine Einschränkungen der Beweglichkeit und der Greif- und Haltefunktionen der Hände festh
ielt (vgl. Urk. 8/46/87),
 
entgegen der Auffassung des RAD-Arztes (vgl. Urk. 8/52/8) 
noch nicht den Schluss auf keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit aus neurolo
gischen Gründen zu
. Dies,
 weil die 
neurologisch bedingte
 Kraftminderung
 und Schmerzhaftigkeit
, welche 
durch 
die
 Beschwerdeführerin
 im orthopädischen Gut
achten
 (vgl. Urk. 8/46/65, Urk. 8/46/67)
 erwähnt 
sind
 und objektiv
 vom operie
renden Handchirurgen Dr. 
M.___
 am 19
.
 Juli 2016 festgehalten wurde
n
 (vgl. Urk. 8/34/5),
 
die Möglichkeit 
eine
r Beeinträchtigung 
der Leistungsfähigkeit der
zeit nicht ausschliessen lässt
,
 
zumal die Versicherte manuell belastend im 
Haus
wirtschafts
- und Reinigungsbereich 
tätig war
.
    
Vor diesem Hintergrund erscheint die neurologische Gesundheitssituation und deren Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit als ungenügend abgeklärt
, und es drängt sich eine erneute somatische Begutachtung der Versicherten auf, welche sich auch nicht durch den neuen Behandlungsbericht der Chirurgie 
H.___
 vom 
9. 
November 2018 ersetzen lässt, worin von einer Vielzahl von neuen Befunden gesprochen wird (
Urk. 
19)
.
5.
5.1
    
Bei der Beurteilung der psychischen Gesundheitssituation stehen sich die behan
delnde Oberärztin der 
F.___
 
Dr. 
D.___
 und der Gutachter der Invalidenversicherung 
Dr. 
I.___
 mit ihren Ansichten diametral gegenüber. Während 
Dr. 
D.___
 bei der selbständigen Krankheitsdiagnose einer mittelgradigen bis neuerdings gar 
schwergradigen
 depressiven Episode (ICD-10 F. 32.1, F32.2) eine hochgradige Arbeitsunfähigke
it festgelegt hat, erachtet 
Dr. 
I.___
 eine Anpassungs
störung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21) als gegeben, die er als nicht invalidisierend einstuft. 
5.2
    
Bei der Diagnose einer Anpassungsstörung nach ICD-10 F43.21 handelt es sich um Zustände von subjektivem Leiden und emotionaler Beeinträchtigung, die die sozialen Funktionen und Leistungen behindern und während des Anpassungs
prozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belasten
den Lebensereignis auftreten. Bei der von 
Dr. 
I.___
 gewählten Zusatz
diagnose (.21) ist charakteristisch, dass dabei ein leichter depressiver Zustand als Reaktion auf eine länger anhaltende Belastungssituation besteht, der aber nicht länger als zwei Jahre dauert. Dabei sind die Anzeichen einer depressiven Stim
mung, Angst, Besorgnis vorhanden, ohne dass aber die Symptome so schwer genug oder so markant sind, dass eine spezifische Diagnose gerechtfertigt ist (Horst 
Dilling
/Werner 
Mombour
/Martin H. Schmidt [Hrsg.], 
Internationale
 Klas
sifikation psychischer Störung, ICD-10, Kapitel V (F), 10. Auflage 2015, S. 209 ff.). Die Diagnose hängt ab von einer sorgfältigen Bewertung zwischen (1) Art, Inhalt und Schwere der Symptome, (2) Anamnese und Persönlichkeit und (3) belastendem Ereignis, Situation oder Lebenskrise (a.a.O., S. 210).
    
Für die wie von 
Dr. 
D.___
 gestellte Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode wird verlangt, dass eine gedrückte Stimmung, Interessenver
lust/Freudlosigkeit, Verminderung des Antriebs/erhöhte Ermüdbarkeit vorliegen und zusätzlich mindestens drei der Symptome Konzentrations- und Aufmerksam
keitsverminderung, 
vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, Schlafstörungen, verminderter Appetit während mindestens zwei Wochen gegeben sind. Einige Symptome müssen dabei ausgeprägt sein oder es muss ein besonders weites Spektrum von Symptomen vorhanden sein (a.a.O., S. 173).
    
Bei der Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) und den verschiedenen depressiven Episoden (ICD-10 F32) handelt es sich um Ausschlussdiagnosen (a.a.O., S. 172).
5.3
    
Für die Klärung der unterschiedlichen Diagnosestellung und die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit ist also - wie sich dem ICD-10 Fachwerk entnehmen lässt - das subjektiv geklagte und vor allem objektiv ermittelte Ausmass der (depressiven) Symptome zunächst entscheidend. Nicht so sehr massgebend ist hingegen die Frage nach der Ursache bzw. der Hintergründe der Depression, welche im Falle der Anpassungsstörung im Sinne eines belastenden Lebensereignisses gegeben sein muss, aber auch im Falle einer Depression vorliegen kann. Entgegen der Ansicht von 
Dr. 
I.___
 (
Urk. 
8/46/53) ist sodann nach der geänderten Rechtsprechung des Bundesgerichts mit den Diagnosen Anpassungsstörung und depressive Episoden noch nichts über deren invalidisierende Wirkung gesagt, diese stellen erst den Ausgangspunkt für die entscheidende Frage der sich daraus ergebenden funktionellen Einschränkungen dar, die mittels des strukturierten Beweisverfahrens zu erheben sind (BGE 143 V 418). 
5.4
    
Bei der Erhebung der Beschwerden durch
 
Dr. 
I.___
 fällt auf, dass dieser sehr oberflächlich und vage geblieben ist. Er führte einzig aus, die Versicherte fühle sich seit der Kündigung nicht gut, habe Probleme in den Händen und im rechten Fuss (
Urk. 
8/46/38). Worüber sie klagte und was sie unter dieser Aussage verstand, geht aus dem Gutachten nicht direkt hervor. Auch geht kein Versuch des Gutachters hervor, hier konkreter nachzufragen und die Auswirkungen des von ihr geklagten Zustandes im Alltag zu ermitteln. Bei den «objektiven Grund
lagen», die der Gutachter nach seiner Darstellung gemäss den AMPD-Richtlinien ermittelt habe (
Urk. 
8/46/42), beschreibt der Gutachter dann durchaus Symptome einer Depression (gedrückte Stimmung, eingeschränkte Stimmungsfähigkeit und Freudfähigkeit, Interessenlosigkeit, sozialer Rückzug, im Antrieb leichte Störung, psychomotorische Unruhe, deutlich reduzierter Selbstwert, geklagte Energielosig
keit und Müdigkeit) und er berichtet von Schlafstörungen. Ohne sich in der Folge aber mit dem entscheidenden Ausmass dieser erhobenen Symptome auseinander
zusetzen und deren Auswirkungen auf den Alltag der Versicherten darzustellen, schloss er auf eine Anpassungsstörung, der er auch – wie gezeigt wurde (oben 
Erw
. 5.3) - gleichzeitig zu Unrecht eine Relevanz für eine 
Invalidität absprach (
Urk. 
8/46/53). Für den Gutachter standen dabei die Gründe im Zentrum, die hin
ter diesen psychischen Reaktionen steckten, nämlich die Kündigung, die dadurch erlebte Kränkung der Versicherten und die vom Gutachter vermuteten weiteren Belastungsfaktoren wie belastetes Verhältnis zum Sohn und eine zerrüttete Ehe. Indem der Gutachter jedoch direkt auf die Diagnose der Anpassungsstörung schloss, ohne sich hinreichend und differenziert mit dem Ausschluss eines eben
falls in Frage kommenden eigenständigen depressiven Störungsbildes zu befas
sen, wie die Situation von der behandelnden Psychiaterin eingeschätzt wird und wie dies gemäss ICD-10 verlangt wird, ist die Diagnose nicht überzeugend. Dies gilt umso mehr, als der Gutachter selber der von der behandelnden Psychiaterin gestellten Diagnose einer mittelgradigen depressiven Episode zu Beginn des Geschehens folgte (
Urk. 
8/46/48). 
    
Der Gutachter berichtete von einer mässigen Kooperation der Versicherten bei der Begutachtung, als er sie zur Psychodynamik ihrer Störung habe befragen wollen, weshalb sie ihre Schwierigkeiten innerseelisch nicht überwinden könne (
Urk. 
8/46/39). Unter dem Titel «Konsistenz» erwähnte er dies noch einmal (
Urk. 
8/46/49). 
Dr. 
D.___
 betonte mehrfach, dass es sich bei der Versicherten, die in Italien nur fünf Jahre in die Grundschule gegangen war und keine Berufsaus
bildung hat, um eine sehr einfache Persönlichkeit mit sehr reduzierter 
Introspek
tions
- und 
Reflektionsfähigkeit
 handle (
Urk. 
8/75), so dass nicht auszuschliessen ist, dass sie mit den erwähnten Fragestellungen des Gutachters eher überfordert, als dass sie renitent war. Die behandelnde Ärztin sprach ihrerseits von einer kooperativen Patientin. 
5.5
    
Das psychiatrische Gutachten weist relevante Mängel bei der Diagnose und den Ermittlungen der subjektiven und objektiven Befunde auf und ist daher in der Darstellung der Zusammenhänge nicht überzeugend. Sodann wurde es auch nicht in Nachachtung der neuen Rechtsprechung des Bundesgerichts erstellt (BGE 141 V 418, 143 V 418). In Anbetracht dessen, dass die Versicherte in somatischer Hinsicht zusätzlich begutachtet werden muss, ist auch eine neue psychiatrische Begutachtung durchzuführen, die unter Berücksichtigung der somatischen Resul
tate der Frage nach der Diagnose und den funktionellen Auswirkungen auf die verschiedenen Lebensbereiche und den Erwerbsbereich im Sinne der Recht
sprechung nachzugehen hat. 
    
Die Sache ist somit zur Begutachtung in neurologischer und psychiatrischer Hin
sicht zurückzuweisen. Der neurologische Fachgutachter hat sodann zu entschei
den, ob es noch einer ergänzenden (rheumatologischen oder orthopädischen) Fachrichtung bedarf. Die Beschwerde ist in diesem Sinn teilweise gutzuheissen.
 
6
.
    
Gemäss
 Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 
lit
. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhän
gig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1‘000.-- festgelegt. Sie sind auf Fr. 700.-- anzusetzen. Da die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. E. 5 mit Hinweisen), sind sie 
ausgangsgemäss
 der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
    
Die Prozessentschädigung nach Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht is
t ohne Rücksicht auf den Streit
wert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. Diese ist 
unter Berücksich
tigung des Stundenansatzes für freiberufliche Anw
älte (Fr. 220.-- exklusive Mehr
wertsteuer), der Bedeutung der Streitsach
e und der Schwierigkeit des Pro
zesses auf Fr. 2
‘
3
00.--
 (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 17. Juli 2017 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese 
nach erfolgter Abklärung 
im Sinne der Erwägungen über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu befinde.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’300
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael Grimmer
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage je einer Kopie von 
Urk. 
18 und 19
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigSteudler