zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01219 · 2017-04-27 · de
Keine Verletzung der Begründungspflicht bzw. des rechtlichen Gehörs; nebst dem MEDAS-Gutachten belegen auch frühere Arztberichte eine Arbeitsfähigkeit von über 60 %; weitere medizinische Abklärungen sind nicht notwendig; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
 
 
 
IV.2015.01219
     
     
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil vom 27. April 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
MLaw O.___
Badenerstrasse 141, 8004 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. X.___, geboren 1955, hat eine Ausbildung zur Primarlehrerin und Heilpädagogin absolviert (Urk. 7/4/1+4). Ihre Lehrtätigkeit hat sie im August 2014 nach einem Unterbruch wieder aufgenommen. Daneben ist sie als selbständige Heilpädagogin tätig (Urk. 7/85/31; Urk. 7/103/4). Unter Hinweis auf eine schwere Lungenentzündung mit künstlichem Koma und diversen Operationen sowie starken Schmerzen an den linken Rippen meldete sich die Versicherte am 14. Oktober 2010 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/4). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin nebst den Akten der Krankentaggeldversicherung (Urk. 7/13) und der Vorsorgeeinrichtung (Urk. 7/23 f.; Urk. 7/36) auch mehrere Arztberichte (Urk. 7/10; Urk. 7/17; Urk. 7/33; Urk. 7/47 f.), Auszüge aus dem individuellen Konto (IK-Auszug; Urk. 7/8; Urk. 7/80) sowie einen Arbeitgeberfragebogen (Urk. 7/9) ein. Mit Schreiben vom 24. März 2011 teilte sie der Versicherten mit, dass zurzeit keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen angezeigt seien und der Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung geprüft werde (Urk. 7/18). 
Nachdem die Versicherte am 20. August 2011 in einen Verkehrsunfall involviert war (Urk. 7/27; Urk. 7/31), wurden zusätzlich die Akten der Unfallversicherung beigezogen (Urk. 7/32; Urk. 7/44). Die IV-Stelle gab im Weiteren zwei medizinische Gutachten in Auftrag (Urk. 7/55; Urk. 7/85). Mit Vorbescheid vom 5. Dezember 2014 stellte sie die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (Urk. 7/94), wogegen die Versicherte am 20. Januar 2015 (Urk. 7/95) sowie mit Ergänzung vom 27. März 2015 (Urk. 7/103) Einwand erhob. Am 23. Oktober 2015 verfügte die IV-Stelle indes im angekündigten Sinne (Urk. 7/112 = Urk. 2).
2. Hiergegen erhob X.___ am 25. November 2015 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und die Sache zwecks ergänzender medizinischer Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese hiernach der Versicherten die ihr zustehenden gesetzlichen Leistungen zuspreche (S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Januar 2016 ersuchte die IV-Stelle um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. 
1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2 Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
1.3 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2. 
2.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) auf den Standpunkt, die umfassenden medizinischen Abklärungen hätten ergeben, die Beschwerdeführerin in ihrer Tätigkeit als Lehrperson zu 
20 % eingeschränkt sei. In einer angepassten Tätigkeit bestehe spätestens seit der Untersuchung durch die MEDAS Y.___ eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 1). Das MEDAS-Gutachten sei nachvollziehbar, weshalb darauf abgestellt werden könne. Es bestehe weder ein Anspruch auf eine Invalidenrente noch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen (S. 2).
In Bezug auf die von der Beschwerdeführerin im Vorbescheidverfahren geltend gemachten Einwände merkte die IV-Stelle sodann an, dass keine neuen medizinischen Befunde vorgelegt worden seien, welche der Einschätzung durch die MEDAS Y.___ und derjenigen des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) widersprechen würden. Es könne somit weiterhin auf diese abgestellt werden (S. 2).
2.2 In ihrer Beschwerdeschrift vom 25. November 2015 (Urk. 1) brachte die Versicherte im Wesentlichen vor, dass auf das MEDAS-Gutachten nicht abgestellt werden könne. Die Angaben bezüglich einer angepassten Tätigkeit seien unklar und es fehle in diesem Zusammenhang an einer Auseinandersetzung mit den bisherigen Tätigkeiten. Im Gutachten werde überdies zur effektiven Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ab Juni 2009 - dem Zeitpunkt der Anmeldung zum Leistungsbezug - nicht Stellung genommen. Im Weiteren sei die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten durch mehrere Ärzte höher eingeschätzt worden als durch die MEDAS-Gutachter. Es sei ausserdem nicht nachvollziehbar, weshalb kein Einkommensvergleich vorgenommen worden sei (S. 5 f.). 
Zusätzlich rügte die Beschwerdeführerin, dass sich die IV-Stelle in der angefochtenen Verfügung in keiner Weise mit den im Vorbescheidverfahren geltend gemachten Einwänden auseinandergesetzt habe. Insbesondere sei weder auf die Vorbringen in Bezug auf die Umschreibung der leidensangepassten Tätigkeit noch auf jene zur Ermittlung des Invaliditätsgrads eingegangen worden. Damit sei die Begründungspflicht respektive der Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden (S. 6 f.).
2.3 Die Beschwerdegegnerin wies in ihrer Beschwerdeantwort vom 15. Januar 2016 (Urk. 6) darauf hin, dass das MEDAS-Gutachten sehr wohl beweistauglich sei. Im Übrigen hätten auch die anderen in diesem Verfahren involvierten Gutachter keinen invalidisierenden Gesundheitsschaden im Sinne von Art. 4 Abs. 2 IVG und Art. 7 Abs. 2 ATSG diagnostiziert (S. 2).
3.
3.1 Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin lässt sich zusammengefasst wie folgt darstellen:
Die Versicherte erkrankte im April 2008 nach einer beidseitigen Thorakoskopie an einer akuten Pneumokokken-Pneumonie. Infolgedessen wurde durch Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine und Innere Medizin, bis August 2008 eine 100%ige und hiernach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 7/13/11; Urk. 7/13/7-10). 
3.2 Im weiteren Verlauf wurde nach einer erneuten Pneumonie im Mai 2009 gemäss Bericht des A.___ vom 7. Juli 2009 ein thorakales Schmerzsyndrom mit konsekutiv leichtgradig restriktiver Pneumopathie diagnostiziert (Urk. 7/10/7). Die Leistungsfähigkeit sei für eine sitzende Tätigkeit genügend; hinsichtlich einer leichten bis mittelschweren körperlichen Berufstätigkeit müsse von einer eingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden (Urk. 7/10/8). Anlässlich einer weiteren Untersuchung vom 15. Juli 2009 wurde ausserdem eine Interkostalneuralgie der Rippen 9/10 festgestellt (Urk. 7/10/13).
3.3 Dem Gutachten von Dr. med. B.___, Fachärztin für Innere Medizin, vom 23. Juni 2011 lassen sich die folgenden Diagnosen entnehmen (Urk. 7/24/10):
Vermehrte Erschöpfbarkeit bei thorakalem Schmerzsyndrom infolge schwerer Pleuropneumonie im April 2008
Unauffällige Echokardiographie (März 2010)
Verdacht auf depressive Entwicklung im Rahmen einer Anpassungsstörung
Die Versicherte habe anlässlich der Untersuchung über ständige Müdigkeit, Schlappheit, ein Unausgeruhtsein am Morgen trotz viel Schlaf sowie eine allgemeine Verlangsamung und Mühe, den eigenen Haushalt zu bewältigen, geklagt. Das thorakale Schmerzsyndrom sei offenbar in sehr wechselnder Ausprägung vorhanden und aussergewöhnlich langandauernd, was allerdings gelegentlich nach thorakoskopischen Eingriffen vorkomme. Das subjektive Gefühl der Versicherten von immer noch bestehender erheblicher Erschöpfung, Leistungsminderung und allgemeiner Verlangsamung könne jedoch mit der momentan bestehenden Leistungsfähigkeit nicht erklärt werden. Es sei bekannt, dass ein depressives Leiden zu einer Verstärkung von somatischen Schmerzen führen könne (Urk. 7/24/9).
Aufgrund der Angaben der Versicherten sei aktuell anzunehmen, dass sich deren körperliche Leistungsfähigkeit gegenüber dem Jahr 2009 eher verbessert habe. Da es sich bei ihrer Tätigkeit als Lehrerin für Integrative Förderung (IF) zwar um eine psychisch anstrengende, körperlich jedoch nicht belastende Tätigkeit handle, sei die Beschwerdeführerin aus somatischen Gründen für eine Tätigkeit von elf Wochenlektionen entsprechend der jetzigen Anstellung voll arbeitsfähig. Wünschbar wäre, dass die Lektionen zwecks genügender Erholung auf drei Wochentage verteilt würden. Berufliche Massnahmen seien nicht notwendig und aus medizinischer Sicht sollten die bisherigen Massnahmen weitergeführt und eventuell intensiviert werden (Urk. 7/24/9 f.).
3.4 Nachdem die Versicherte am 20. August 2011 in einen Verkehrsunfall verwickelt war (Urk. 7/27; Urk. 7/31), wurde sie am 15. September 2011 in der Uniklinik C.___ untersucht. Dabei wurden eine deutliche Osteochondrose C5/C6 und eine Facettenarthrose C7/Th1 links festgestellt. Eine Kompression neurogener Strukturen und frische posttraumatische Veränderungen seien demgegenüber nicht fassbar gewesen (Urk. 7/32/3).
3.5 Dr. med. D.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersuchte die Beschwerdeführerin am 18. Oktober 2011 psychiatrisch. In seinem Gutachten vom 8. Januar 2012 benannte er die folgenden Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/36/18):
Anhaltendes Erschöpfungssyndrom (ICD-10 F48.0)
Akzentuierte Persönlichkeit mit unsicher-vermeidenden Zügen und Selbstwertproblematik (ICD-10 Z73.1)
Thorokales Schmerzsyndrom (ICD-10 R07.4), ab April 2008 Kopfschmerzen (ICD-10 G44.3), bei Status nach Halswirbelsäulen-Distorsion (ICD-10 S13.4)
Im Rahmen der Exploration der Versicherten sei eine Minderbelastbarkeit mit leichter und - unter Anforderungen - auch maximal mittelschwerer Reduktion des psychophysischen Durchhaltevermögens und gewisser kognitiver sowie bewusstseinsbetreffender Funktionen wie Aufmerksamkeit und Konzentration registriert worden. Darauf müsse jedoch induktiv für die Aufgabenstellungen im Schulunterricht, in der eigenen Praxisführung und in der Haushaltstätigkeit geschlossen werden, denn anlässlich der Untersuchung seien diese Fähigkeiten sehr viel weniger eingeschränkt gewesen. Hinzu kämen noch unspezifische Befindlichkeitsstörungen, verbunden mit Gedankenkreisen und Befürchtungen hinsichtlich des eigenen Gesundheitszustands sowie dessen weiterer Entwicklung. Das Schmerzsyndrom habe seinen Ursprung sowohl in den medizinischen Massnahmen anlässlich der Lungenerkrankungen ab April 2008 als auch in den Folgen des Auffahrunfalls im August 2011. Hingegen hätten keine Hinweise auf eine genuine depressive Episode festgestellt werden können (Urk. 7/36/15 f.).
Vor diesem Hintergrund sei die Arbeitsunfähigkeit ab dem Tag der Begutachtung auf 40 % einzuschätzen, wobei sich diese Angabe sowohl auf die letzte Tätigkeit als IF-Lehrerin als auch auf jedwede Verweistätigkeit beziehe. Durch eine angemessene Fachbehandlung - welche durch die Versicherte indes nie initiiert worden sei - sei die genannte Arbeitsunfähigkeit allerdings binnen sechs bis neun Monaten prinzipiell auf 0 % reduzierbar (Urk. 7/36/22+24).
3.6 Am 29. Mai 2013 wurde die Versicherte durch Dr. med. E.___, Facharzt für Neurologie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, untersucht. In ihrem bidisziplinären Gutachten vom 4. Juni 2013 stellten sie die folgenden Diagnosen (Urk. 7/55/11+16):
Intercostalneuralgie bei Zustand nach Thorakoskopie
Chronisches Cervicovertebralsyndrom bei ausgeprägten degenerativen Wirbelsäulenveränderungen
Intermittierende leichte kognitive Beeinträchtigung bei Schmerz sowie medikamentöser Interferenz möglich
Neurasthenie (ICD-10 F48.0)
Rezidivierende depressive Symptomatik, remittiert unter antidepressiver Behandlung (ICD-10 F33.4)
Anamnestisch Status nach Alkoholabusus, zurzeit remittiert (ICD-10 F10.20)
Akzentuierte Persönlichkeitszüge mit unsicheren, vermeidenden und narzisstischen Zügen (ICD-10 Z73.1)
Im Rahmen der neurologischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin differenziert über ihre Beschwerden und deren Verlauf berichtet. Aus ihrer Sicht sei sie hauptsächlich noch durch ihre Genickschmerzen, welche zudem in den Kopf einstrahlten, beeinträchtigt. Überdies würden chronische Schmerzen in der linken Thoraxhälfte bestehen. Angesichts dieser Umstände würde sie sich in den angestammten Tätigkeiten als Kleinklassenlehrerin sowie Körpertherapeutin als zu 70 % arbeitsfähig erachten. Die Exploration belege ein leicht rechtsbetontes Cervicalsyndrom mit deutlicher Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule und jeweils hartem Stopp. Zusätzlich bestehe ein exquisiter Schmerz zwischen dem Rippenraum Th9/10 mit auslösbarem Tinel-Phänomen links. Die verhaltensneurologische respektive neuropsychologische Untersuchung sei weitestgehend unauffällig. Es habe sich einzig eine Beeinträchtigung der geteilten Aufmerksamkeit auf Dauer feststellen lassen (Urk. 7/55/12).
Aus psychiatrischer Sicht müsse einerseits festgehalten werden, dass keine depressive Symptomatik bestehe und die in diesem Zusammenhang durchgeführte Behandlung mit Antidepressiva erfolgreich sei. Es sei davon auszugehen, dass die Versicherte ein idealisiertes Selbstbild entwickelt habe, das von einer verminderten Flexibilität und Umstellungsfähigkeit, einer verminderten Copingstrategie sowie narzisstischen, selbstunsicheren und vermeidenden Zügen geprägt sei. Die Neurasthenie zeige sich darin, dass die Beschwerdeführerin eine anhaltende, quälende und sehr schnell zustande kommende Ermüdbarkeit und Erschöpfung sowie eine verlängerte Erholungsphase beklage (Urk. 7/55/17 f.). 
Aus bidisziplinärer Sicht müsse gemäss Dr. F.___ und Dr. E.___ unter Berücksichtigung der objektiven Befunde, der Aktenlage, des bisherigen Verlaufs und der subjektiven Angaben der Versicherten von einer Arbeitsunfähigkeit von 30 % ausgegangen werden (Urk. 7/55/19).
3.7 Gemäss polydisziplinärem MEDAS-Gutachten vom 29. September 2014 wird die Arbeitsfähigkeit durch folgende Diagnosen eingeschränkt (Urk. 7/85/42):
Chronische spondylogene Zervikozephalgien
Status nach Halswirbelsäulen-Beschleunigungstrauma
Ohne wesentliche Einschränkung auf die Arbeitsfähigkeit seien hingegen insbesondere (Urk. 7/85/42):
Narbenschmerzen
Status nach Thorakoskopie bei Pneumokokken-Pneumonie
Medikamenteninduzierter Kopfschmerz
Status nach Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10 F43.21)
Akzentuierte leistungsorientierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1)
Aus internistischer Sicht befinde sich die Versicherte aufgrund der in der Begutachtungssituation erhobenen Befunde und unter Würdigung der vorliegenden ärztlichen Dokumentationen in einem stabilen Zustand. Die Halswirbelsäulenfunktion habe sich seit dem Verkehrsunfall deutlich verbessert. Die Beschwerdeführerin klage zum jetzigen Zeitpunkt über anhaltende rechtsbetonte Nacken- und Brustwirbelsäulenbeschwerden sowie Muskelverspannungen. Missempfindungen der Hände und Beine seien nicht vorhanden (Urk. 7/85/44). Es würden sich keine Einschränkungen des positiven und negativen Leistungsbildes zeigen, welche die berufliche Leistungsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit einschränken würden (Urk. 7/85/46).
Die psychiatrische Begutachtung habe ergeben, dass die Versicherte bewusstseinsklar und allseits orientiert sei. Das formale Denken sei geordnet, kohärent und gut nachvollziehbar. Die mnestischen und kognitiven Funktionen würden keine groben Auffälligkeiten aufweisen; namentlich seien weder das Gedächtnis, das Konzentrationsvermögen noch die Aufmerksamkeit gestört. Inhaltliche Denkstörungen, Wahnstörungen, Sinnestäuschungen, Halluzinationen und Ich-Störungen seien nicht eruierbar. Die Stimmung sei bei guter Modulationsfähigkeit ausgeglichen. Der affektive Rapport lasse sich gut aufnehmen. Mimik, Gestik, Antrieb und Psychomotorik seien unauffällig und es bestünden keine Hinweise auf Suizidalität (Urk. 7/85/21 f.). Die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Nackenschmerzen und die weiteren körperlichen Beschwerden sowie die dadurch empfundenen Einschränkungen würden sich aus somatischer Sicht erklären lassen. Es sei daher nicht nötig und klinisch nicht haltbar, diese Beschwerden einer psychiatrischen Diagnose zuzuordnen. Es handle sich um akzentuierte leistungsorientierte Persönlichkeitszüge (ICD-10 Z73.1), gekennzeichnet durch Ehrgeiz, starkes Erfolgsstreben, Ungeduld und Druckgefühl. Die Versicherte habe stets sehr hohe Ansprüche an sich selbst gestellt und stark darunter gelitten sowie jeweils nach den durchgemachten Lungenentzündungen und nach dem Unfall Leistungseinbussen in Kauf nehmen müssen. Es lasse sich daher rekonstruieren, dass sie sowohl nach der ersten Lungenentzündung im Jahre 2008 als auch nach dem Unfallereignis 2011 jeweils eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion - wenn auch leichten Grades - entwickelt habe. Aktuell sei die Versicherte nicht depressiv und aus psychiatrischer Sicht bestehe keine dauerhafte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 7/85/23).
In orthopädischer Hinsicht sei die Versicherte durch die Restsymptomatik bei Facettenreizung und muskulärer Dysbalance des Nackens, der Brustwirbelsäule und des Schultergürtels sowie funktionell durch die Schonfehlhaltung in Rotations- und Seitbewegungen der Halswirbelsäule leichtgradig eingeschränkt. Diese Beeinträchtigungen könnten durch weitere Physio- und Manualtherapie sowie durch ein regelmässiges Eigenübungsprogramm zur Kräftigung der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur gebessert werden. Im Weiteren seien keine Nervenkompressionszeichen vorhanden. Ferner gebe es keine Hinweise auf Einschränkungen der übrigen Wirbelsäulenabschnitte sowie der Gelenke der oberen und unteren Extremitäten (Urk. 7/85/31). Angesichts dieser Befunde sei die Versicherte im angestammten Tätigkeitsbereich aktuell aus orthopädischer Sicht zu 80 % arbeitsfähig. Nach erfolgreicher Rehabilitation könne allerdings damit gerechnet werden, dass sie ihre bisherige Tätigkeit mittel- und langfristig wieder vollschichtig ausüben könne. In einer voll adaptierten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin ab sofort zu 100 % arbeitsfähig. Dies betreffe leichte wechselbelastende Tätigkeiten im Sitzen und Gehen, ohne ständige Reklinations- oder Rotationsbewegungen der Halswirbelsäule, ohne ständiges Bücken, Heben oder Tragen von Lasten über zehn Kilogramm und ohne regelmässige Tätigkeiten über Schulterhöhe. Zudem sollten Möglichkeiten für Pausen bestehen (Urk. 7/85/32).
Dem neurologischen Teilgutachten lässt sich entnehmen, dass bei der Versicherten belastungsabhängige, langsam zunehmende Schmerzen, teils von beissendem, teils von dumpfem Charakter im Bereich unterhalb der Achsel bestünden. Während der körperlichen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin in diesem Bereich eine Allodynie und Dysästhesie bei Berührung angegeben. Der restliche neurologische Status sei unauffällig und es hätten sich keine Hinweise auf eine Interkostalneuralgie ergeben. Am ehesten handle es sich um einen Narbenschmerz nach Thorakoskopie. Die von der Versicherten ausserdem angegebenen Nackenschmerzen hätten kein neurologisches Korrelat. Die seit mehreren Jahren täglich bestehenden Kopfschmerzen würden angesichts des beinahe täglichen Gebrauchs von Novalgin für einen medikamenteninduzierten Übergebrauchskopfschmerz sprechen (Urk. 7/85/38). Aus neurologischer Sicht seien die vorliegenden Gesundheitsstörungen behandelbar, weshalb keine mittel- und langfristige Arbeitsunfähigkeit resultiere. Kurzfristig könne es bis zum Behandlungserfolg noch zu vereinzelten Fehlzeiten kommen. In einer adaptierten Tätigkeit sei die Versicherte zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 7/85/39).
Die pneumologische Untersuchung habe gezeigt, dass die Beschwerdeführerin an einem chronischen Postthorakotomie-Schmerzsyndrom leide. Aus isoliert pulmonaler Optik sei die Lungenfunktion - abgesehen von einer diskreten Diffusionsstörung - fast vollständig normal. Aufgrund der pulmonalen Ressourcen bestehe für leichte bis höchstens mittelschwere Arbeiten eine vollständige Arbeitsfähigkeit. Unter Berücksichtigung der Thoraxschmerzen müsse aber wohl für die angestammte Tätigkeit als Heilpädagogin von einer etwas reduzierten Arbeitsfähigkeit von 70 bis höchstens 80 % ausgegangen werden (Urk. 7/85/55).
Im polydisziplinären Konsens liege nach dem Gesagten insgesamt in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit bezogen auf ein 100%-Pensum eine 80%ige Arbeitsfähigkeit vor (Urk. 7/85/46). In einer angepassten Tätigkeit gemäss individuellem Belastungsprofil sei die Versicherte ab sofort - ausgehend von einem Vollpensum - nach der vorgeschlagenen Rehabilitation zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 7/85/48).
3.8 Mit Schreiben vom 22. Februar 2015 bezog Dr. Z.___ Weise zum MEDAS-Gutachten Stellung (Urk. 7/102). Gemäss seiner zusammenfassenden Beurteilung liege bei der Versicherten eine bleibende Arbeitsunfähigkeit von 30 % vor. Diese sei bedingt durch das ausgeprägte und chronische Thorax-Schmerzsyndrom und gelte für alle Tätigkeiten und Berufsgattungen. Das Schmerzsyndrom hindere den vollen Einsatz bei jeder Tätigkeit, ob Freizeit oder Beruf, ob sitzend oder stehend, ob angestellt oder selbständig (Urk. 7/102/6).
3.9 In der Folge hielten die MEDAS-Gutachter mit Schreiben vom 13. Juli 2015 an ihrer Beurteilung fest. Die Ausführungen von Dr. Z.___ zur psychiatrischen Situation seien zum einen fachfremd. Zum anderen sei kritisch zu hinterfragen, ob er die optimale Ausschöpfung aller therapeutischen Möglichkeiten in Erwägung gezogen habe. Des Weiteren sei im neurologischen Teil des Gutachtens sehr ausführlich begründet worden, weshalb dem Narbenschmerz mittel- bis langfristig keine die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigende Wirkung zukomme (Urk. 7/108/1 f.).
4. 
4.1 In formeller Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin eine Verletzung des rechtlichen Gehörs durch ungenügende Begründung der angefochtenen Verfügung vom 23. Oktober 2015 (vgl. E. 2.2).
4.2 Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung soll die betroffene Person wissen, weshalb die Behörde ihr Gesuch abgelehnt hat. Sie muss sich über die Tragweite des Entscheides Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache weiterziehen können. Die sachgerechte Überprüfung eines Entscheides setzt voraus, dass sich auch die Rechtsmittelinstanz über die Begründetheit des Entscheides ein Bild machen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Verwaltung leiten liess und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Dabei kann sich die Begründung einer Verfügung auf die wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 118 V 56 E. 5b).
4.3 Entgegen der Sichtweise der Beschwerdeführerin ist die IV-Stelle ihrer Begründungspflicht im erforderlichen Umfang nachgekommen. Sie hat unter Bezugnahme auf das MEDAS-Gutachten festgehalten, dass die Versicherte in ihrer angestammten Tätigkeit als Lehrperson zu 80 % und in einem angepassten Tätigkeitsbereich zu 100 % arbeitsfähig sei. Folglich bestehe weder ein Anspruch auf eine Invalidenrente noch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen. Nur schon angesichts dieser Ausführungen ist einleuchtend, dass die Beschwerdegegnerin sich nicht noch zur genaueren Umschreibung der angepassten Tätigkeit oder zur Berechnung des Invaliditätsgrads veranlasst sah. Hinzu kommt, dass sie sich mit den von der Versicherten im Vorbescheidverfahren erhobenen Einwänden befasst hat, indem sie ergänzende Fragen an den RAD sowie die MEDAS Y.___ richtete. Angesichts deren Rückmeldung hielt die IV-Stelle sodann fest, dass keine neuen medizinischen Befunde vorliegen würden, welche der bisherigen Beurteilung widersprechen würden und daher weiterhin auf diese abgestellt werde (zum Ganzen E. 2.1). Die Beschwerdeführerin konnte anhand der angefochtenen Verfügung folglich nachvollziehen, welche medizinischen Akten die IV-Stelle für ihren Entscheid beigezogen hat und weshalb sie den Rentenanspruch verneinte. Die Versicherte war augenscheinlich auch in der Lage, die Verfügung sachgerecht anzufechten. Eine Verletzung des rechtlichen Gehörs nach Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) oder der Begründungspflicht nach Art. 49 Abs. 3 ATSG ist vor diesem Hintergrund nicht erkennbar. 
5.
5.1 Zwischen den Parteien ist strittig, ob die Beschwerdegegnerin den Anspruch auf eine Rente der Invalidenversicherung zu Recht gestützt auf das MEDAS-Gutachten verneint hat und ob weitere medizinische Abklärungen notwendig sind (vgl. E. 2.1 ff.).
5.2 Zunächst ist somit auf die Beweiskraft des MEDAS-Gutachtens vom 29. September 2014 einzugehen. Dieses basiert auf für die strittigen Belange umfassenden und allseitigen Untersuchungen. So wurde einerseits im Rahmen der internistischen Exploration insbesondere ein Elektrokardiogramm (EKG) sowie eine Labor- und Röntgenuntersuchung durchgeführt (Urk. 7/85/19 f.). Andererseits wurde die Versicherte psychiatrisch eingehend befragt und der Psychostatus im Detail festgestellt (Urk. 7/85/21 ff.). Die orthopädische, neurologische und pneumologische Diagnosestellung erfolgte im Weiteren anhand einer jeweils eigenständigen fachspezifischen Untersuchung sowie unter Berücksichtigung der Aussagen der Beschwerdeführerin (Urk. 7/85/26 ff., 35 ff. und 54 f.). Die einzelnen Gutachter verfügten ferner über genaue Kenntnisse der Vorakten (Urk. 7/85/2 ff.) und setzten sich - soweit möglich - auch mit den früheren ärztlichen Beurteilungen auseinander (Urk. 7/85/22 f., 38 und 40). Schliesslich wurden die gestellten Diagnosen sowie deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit in den einzelnen Gutachten wie auch in der polydisziplinären Zusammenfassung nachvollziehbar aufgezeigt und erläutert (Urk. 7/85/23 und 31 ff., 39 f., 42 ff. und 55). Die Expertise erfüllt somit sämtliche praxisgemässen Kriterien an den Beweiswert von medizinischen Gutachten, weshalb ihr volle Beweiskraft zukommt und darauf abgestellt werden kann (vgl. E. 1.4).
5.3 Die hiergegen von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Einwände 
(vgl. E. 2.2) vermögen die Beweiskraft des MEDAS-Gutachtens nicht zu schmälern. Das individuelle Belastungsprofil der Versicherten für eine angepasste Tätigkeit wurde klar und verständlich erläutert (Urk. 7/85/32), wobei anzumerken bleibt, dass an die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten gemäss bundesgerichtlicher Praxis keine übermässigen Anforderungen zu stellen sind (BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis). Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im angestammten sowie angepassten Tätigkeitsbereich ist ebenfalls nachvollziehbar (vgl. E. 3.7). Von Relevanz sind in diesem Zusammenhang auch die von der Versicherten angeführten Arztberichte respektive Gutachten (Urk. 1 S. 6). Sowohl Dr. Z.___ als auch Dr. E.___ und Dr. F.___ haben für sämtliche Tätigkeiten eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (E. 3.6 und 3.8). Dr. D.___ setzte diese zwar auf 40 % fest, stellte jedoch gleichzeitig klar, dass die Beschwerdeführerin nach Inanspruchnahme einer angemessenen Fachbehandlung binnen sechs bis neun Monaten wieder über ihre volle Arbeitskraft verfügen sollte (E. 3.5). Nicht nur unter Bezugnahme auf das MEDAS-Gutachten ist folglich erstellt, dass der Versicherten ihre bisherigen Tätigkeiten als Lehrerin und Heilpädagogin jeweils zu einem Pensum von über 60 % zumutbar sind, weshalb es im konkreten Fall an einem invalidisierenden Gesundheitsschaden mangelt (vgl. E. 1.2). Demzufolge hat die IV-Stelle auch zu Recht den Rentenanspruch verneint und im gleichen Zug erübrigte sich die weitere Durchführung eines Einkommensvergleichs beziehungsweise die Berechnung des Invaliditätsgrades. 
Schliesslich geht auch die Rüge fehl, wonach im MEDAS-Gutachten nicht zur effektiven Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Versicherten ab Juni 2009 Stellung genommen worden sei. Einerseits hat sich die Versicherte entgegen ihrer Behauptung nicht im Juni 2009, sondern erst im Oktober 2010 zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/3; Urk. 7/5). Den Unterlagen lässt sich andererseits entnehmen, dass für die darauffolgende Zeitspanne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ebenfalls keine dauerhafte Arbeitsunfähigkeit von mindestens 40 % gegeben war (Urk. 7/15; Urk. 7/24/8 f.; Urk. 7/36/22; Urk. 7/47; vgl. auch E. 3.3 und 3.5). Infolgedessen besteht - abgesehen von den Schwierigkeiten der praktischen Umsetzung - kein Anlass für eine rückwirkende Abklärung der Arbeitsunfähigkeit ab Juni 2009.
6. Zusammenfassend lässt sich somit festhalten, dass die Beschwerdegegnerin das Leistungsbegehren berechtigterweise gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 29. September 2014 abgewiesen hat. Da dies zudem entgegen den Vorbringen der Versicherten nicht unter Verletzung der Begründungspflicht respektive des Anspruchs auf rechtliches Gehör erfolgt ist und sich der medizinische Sachverhalt als umfassend abgeklärt erweist, ist die Beschwerde abzuweisen. 
7. Da es vorliegend um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgabe (Art. 69 Abs. 1bis IVG) ermessensweise auf Fr. 800.-- anzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die Vorsitzende Der Gerichtsschreiber
Grünig Würsch