zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00017 · 2018-04-13 · de
Übernahme der anteilsmässigen Transportkosten gemäss Art. 26 KLV durch die Beschwerdegegnerin, Gutheissung. (BGE 9C_408/2018)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00017
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
13. April 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch 
Y.___
Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit
Industriestrasse 27, 8604 Volketswil
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1928, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
(nach
fol
gend: 
Atupri
) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 versichert (Urk. 2/11/2/1
). Gesundheitliche Probleme 
des
 Versicherten erforderten 
am 5. Juli 2016 die notfallmässige Verlegung vom Alters
zentrum
 
Z.___
 
A.___
 ins 
Spital B.___
, wobei die Transportkosten von der 
Aturpi
 übernommen wurden (Urk. 2/3/2). 
Am 17. Juli 2016 wurde der Versicherte aus dem 
Spital B.___
 entlassen und auf Anordnung des Spitals durch die Firma 
C.___
 ins Alterszentrum 
Z.___
 
A.___
 zurück transportiert (vgl. Urk. 2/3/3).
Mit Schreiben vom 29. Juli 2016 (Urk. 2/3/4) und vom 18. August 2016 (Urk. 2/3/6) lehnte die 
Atupri
 die Übernahme der Kosten für den Transport ab. Mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 2/3/8) hielt die 
Atupri
 an ihrer Ab
lehnung fest. 
Die 
dagegen vom Versicherten am 13. Oktober 2016 erhobene Ein
sprache (Urk. 
2/
3
/9), lehnte die 
Atupri
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 24. März 2017 ab (Urk. 2/2). 
1.2
    
Die vom 
Versicherte
n
 am 
18. April 2017 erhobene
 Beschwerde
 (Urk. 2/1) hiess das hiesige Gericht im Verfahren KV.2017.00037 mit Urteil vom 29. Juni 2017 gut und stellte fest, dass der Versicherte gemäss Art. 26 KLV An
spruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten der 
C.___
 durch die 
Atupri
 hat (Urk. 2/13).
2.
2.1
    
Das Bundesgericht hiess die von der 
Atupri
 am 13. September 2017 dagegen erhobene Beschwerde (Urk. 2/16) mit Urteil 9C_624/2017 vom 23. Januar 2018 teilweise gut und wies die Sache zum neuen Entscheid an das hiesige Gericht zurück (Urk. 2/17).
2.2
    
Mit Verfügung vom 20. Februar 2018 (Urk. 3) forderte das hiesige Gericht den Versicherten auf, zur medizinischen Indikation des durchgeführten Transportes Stellung zu nehmen und dem Gericht die entsprechenden Beweismittel einzu
reichen. 
    
Mit Eingabe vom 8. März 2018 nahm der Versicherte Stellung (Urk. 5) und reichte die entsprechenden Belege ein (Urk. 6/1-4). Die Beschwerdegegnerin äusserte sich dazu am 28. März 2018 (Urk. 9); dies wurde dem Beschwerdeführer am 3. April 2018 zur Kenntnis gebracht (Ur. 10). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG
) haben die obligatorischen Krankenpflegever
sicherer unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter 
anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an
 die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 
lit
. g KVG). Als Leistungserbringer zuge
lassen sind laut Art. 35 Abs. 2 
lit
. m KVG Transport- und Rettungsunternehmen. 
1.3
Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Gemäss Art. 33 
lit
. g der 
Verord
nung über die Krankenversicherung (KVV) bezeichnet das Departement des In
nern
 nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2 
lit
. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen.
1.4
Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26 der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflege
versicherung (KLV; betreffend die Transportkosten) und Art. 27 KLV (betreffend 
die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut Art. 26 KLV übernimmt die Versi
che
rung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder 
privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Be
tra
g von Fr. 
5
00.
-- 
übernommen
 (Abs. 1)
.
 Der Transport hat in einem dem medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Abs. 2). 
 
1.5
Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulas
sung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever
siche
rung (Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
li
chen Metho
den nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138).
 Die 
Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimm
ten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundes
rat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss Art. 56 KVV können Transport- und Ret
tungsunternehmen nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchfüh
rung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben.
2.
2.1
Das Bundesgericht hielt im Wesentlichen fest,
 es sei nicht abgeklärt worden, ob dem Beschwerdeführer die Nutzung eines anderen öffentlichen oder privaten Verkehrsmittels nicht möglich beziehungsweise zumutbar gewesen wäre. Es sei nicht rechtsgenüglich erstellt, ob der Transport medizinisch notwendig gewesen sei. 
 
2.2
Mit Blick auf das soeben Ausgeführte holte das hiesige Gericht beim Beschwerde
führer eine Stellungnahme zu seinem Gesundheitszustand sowie die entsprechen
den Belege ein (vgl. Urk. 5 und Urk. 6/1-4).
2.3
Dem Austrittsbericht des Spitals 
B.___
 vom 21. Juli 2016 (Urk. 6/1) ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer vom 5. bis 14. Juli 2016 hospitalisiert gewesen sei. Es sei eine notfallmässige Zuweisung per Ambulanz wegen Schwindel, Übelkeit mit Erbrechen und fraglicher Fazialisparese links erfolgt. Es wurden fol
gende Diagnosen genannt (S. 1):
- 
rezidivierender Schwindel unklarer Ätiologie, Erstdiagnose 5. Juli 2016
- 
zwei kleine, frische Ischämien rechtsparietal postzentral und para
sagittal, Erstdiagnose Juli 2016
- 
arterielle Hypertonie
- 
nicht konvulsiver, epileptischer Anfall mit Verwirrtheitszustand (Mai 2013)
- 
permanentes Brady-bis 
normokardes
 Vorhofflimmern
- 
chronische Niereninsuffizienz, Erstdiagnose 2013
- 
Verdacht auf Asthma bronchiale, Erstdiagnose Mai 2009
- 
Prostatahyperplasie, Erstdiagnose unklar
- 
Diabetes mellitus Typ 2, Erstdiagnose unklar
- 
transiente Myoglobin und 
Creatin
-Kinase-Erhöhung unklarer Ätiologie, Erstdiagnose 7. Juli 2016, Differentialdiagnose kardial, epileptischer An
fall, Liegetrauma 
Die Ärzte des Spitals 
B.___
 führten aus, dass bei Eintritt eine linksseitige Schwä
che sowie eine Pronation im Armvorhalteversuch aufgefallen seien. Inwiefern diese 
vorbestehend gewesen seien, sei nicht in Erfahrung zu bringen gewesen. Da eine 
cerebrovaskuläre
 Ischämie als Ursache in Frage gekommen sei, sei ein MRI des Schädels veranlasst worden, welches zwei kleinste Diffusionsrestriktionen rechts gezeigt habe. Ein Zusammenhang zwischen diesen Läsionen und der Symptomatik sei nicht gegeben. Differentialdiagnostisch sei als Ursache für den Schwindel und die mögliche Zunahme der linksseitigen Schwäche an einen epi
leptischen Anfall zu denken. Dazu würde auch die initial erhöhte Kreatinkinase und das Myoglobin passen. Im durchgeführten EEG seien keine epilepsietypi
schen Veränderungen bei allerdings deutlichen Allgemeinveränderungen zu se
hen, welche am ehesten im Rahmen einer dementiellen Entwicklung oder einer Hirnatrophie zu werten seien. Im EKG sei eine ausgeprägte Bradykardie bei be
kanntem Vorhofflimmern aufgefallen. Während der Hospitalisation sei der Schwindel intermittierend aufgetreten und sei vor allem bei Lageänderung vor
handen gewesen, weshalb an einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel zu denken sei. In der neurologischen Untersuchung habe sich im Verlauf ein dis
kreter 
Upbeat
-Nystagmus gezeigt, was hinweisend auf einen BPLS des anterioren Bogenganges sein könne. Es sei dann wiederholt die Lagerung nach 
Yacovi
 durchgeführt und eine 
antivertiginöse
 Therapie initiiert worden. Es sei im Verlauf zu einer Besserung der Beschwerden gekommen (S. 4).
2.4
Den Pflegerapporten des 
Spitals B.___
 (Urk. 6/2) ist zu entnehmen, dass der Be
schwerdeführer in den letzten zwei Tage
n
 seines Aufenthaltes, am 13. und 14. Juli 2016, zwar kurz aufstehen beziehungsweise kurze Zeit stehen könne, jedoch nach wie vor auf Unterstützung angewiesen sei. Der Beschwerdeführer brauche viel Zeit und Unterstützung (S. 1 f.). 
2.5
Den eingereichten Pflege- und Behandlungsausweisen des Beschwerdeführers (Urk. 6/4) ist zu entnehmen, dass dem Beschwerdeführer vor dem Eintritt ins 
Spital B.___
, im März 2016 im Rahmen der jährlichen Beurteilung anhand des ADL-Index betreffend die körperliche Funktionsfähigkeit (Stufe 4 = Unabhängig, Stufe 18 = maximale Abhängigkeit) Stufe 7 attestiert wurde. Nach der Rückkehr ins Wohn- und Pflegezentrum im 
Z.___
 wurde ihm am 14. Juli 2016 aufgrund der signifikan
ten Statusveränderung Stufe 16 des ADL-Index attestiert. 
3.
3.1
Vor diesem Hintergrund ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass der Beschwerdeführer 
vorliegend für den Rücktransport vom 
Spital B.___
 ins Wohn- und Pflegezentrum im 
Z.___
 aufgrund seines Gesundheitszustandes zwar keinen Ambulanztransport benötigte, er 
jedoch gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen
 war
, weshalb der Trans
port mit einem gewöhnlichen Taxi nicht als geeignet erschien.
 So ist den Pflegerapporten aus dem Spital zu ent
nehmen, dass der Beschwerdeführer auch an seinem Entlassungstag noch auf Un
terstützung 
angewiesen war und nur kurze Zeit selbständig stehen beziehungs
weise gehen konnte (vgl. vorstehend E. 2.4). Mit den eingereichten Heimrechnun
gen ist durch die ausgewiesenen Kosten für die Rollstuhlmiete belegt, dass der Beschwerdeführer auch nach dem Aufenthalt im 
Spital B.___
 für die Fortbewegung einen Rollstuhl benötigte (Urk. 6/3). Ob es sich hierbei um einen handbe
triebenen oder um einen Elektrorollstuhl handelt, kann vorliegend aufgrund der übrigen gesundheitlichen Einschränkungen des Beschwerdeführers (vgl. vorstehend E. 2.3) für die strittige Frage keine Rolle spielen. So ist insbesondere auch durch den im Pflege- und Behandlungsausweis vom 14. Juli 2016 ausgewiesenen ADL-Index 16 (von 18) erstellt, dass der Beschwerdeführer in seiner körperlichen Funktionsfähigkeit erheblich eingeschränkt ist (vgl. vorstehend E. 2.5) und ihm ein Rücktransport selbständig mit einem Taxi oder öffentlichen Verkehrsmitteln nicht möglich war. 
3.2
Im KVG werden Transport- und Rettungsunternehmen als Leistungserbringer erwähnt, wobei darin keine Zulassungsbedingungen vorgesehen sind. Die ent
spre
chende Regelung wurde dem Bundesrat überlassen, welcher gestützt darauf Art. 56 KVV erlassen hat. Danach kann ein Transport- und Rettungsunternehmen zu Lasten der Versicherer tätig sein, wenn es nach kantonalem Recht zuge
lassen ist und mit dem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abgeschlossen hat (vorstehend E. 1.1-1.5). 
Rettungs- und Trans
p
ortkosten können demnach nur entschädigungspflichtig sein
, wenn sie von einem Unternehmen erbracht werden, das sich professionell mit Personentransport und Rettung befasst (vgl. 
Gebhard Eugster, Kran
kenver
siche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Sozi
ale Sicherheit,
 
3. Auflage, 
Basel 20
16
, S. 
646
 
Rz
 
775). 
3.3
    
Im Entscheid BGE 124 V 
338
 
des Bundesgerichts 
wurde alsdann Art. 56 KVV lediglich als formelle Bedingung für die Geneh
migung eines Tarifvertrages quali
fiziert (E. 2b/
bb
). Nach der Einführung von Art. 35 Abs. 2 
lit
. m KVG kann in
dessen Art. 56 KVV keine andere Bedeutung haben als die anderen gestützt auf Art. 38 KVG ergangenen Verordnungs
be
stimmungen. 
    
Art. 56 KVV qualifiziert sich ebenfalls als Vorschrift, welche Zulassungsbe
ding
ungen regelt (vgl. 
Gebhard Eugster,
 a.a.O.
 S. 
646
 
Rz
 
776). Die Gesetzmässigkeit 
dieser Verordnungsbestimmung bleibt jedoch kritisch, sofern das Vorliegen eines
 Durchführungsvertrages als Zulassungsbedingung qualifiziert wird. In BGE 124 V 338 wurde ausgeführt, dass ein Tarifvertrag keine Voraussetzung für den Leis
tungsanspruch des Versicherten sei und es deshalb auch nicht für die Zu
lassung eines Leistungserbringers sein könne (E. 2b/
aa
). BGE 124 V 338 liess sodann auch Taxiunternehmen als Leistungserbringer gelten. 
3.4
    
Nach gelten
der Rechtsprechung hätte der Beschwerdeführer vorliegend An
spruch auf eine anteils
mässi
ge Übernahme der Kosten durch die Beschwerde
gegnerin, wenn er mit einem gewöhnlichen Taxi transportiert worden wäre, zumal eine Leistungs
pflicht nicht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf ei
nes Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen, entsteht. 
    
Somit fand der Transport des Beschwerde
führers durch die 
C.___
 in Zusammenhang mit einer medizinisch indizierten Behand
lung durch einen anerkannten, für die Be
handlung geeigneten Leistungserbrin
ger statt, wobei der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einen Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht erlaubt hat (vgl. Art. 26 Abs. 1 KLV). Für diese Art der Transportmöglichkeit, welche der Beschwerdeführer vorliegend benötigte und er den Anspruch gemäss Art. 26 KLV hatte, ist die Limitierung gemäss Art. 56 KVV nicht sinnvoll anwendbar. Die Frage der Zulassung gemäss Art. 56 KVV würde sich dann stellen, wenn ein Ambu
lanz
transport nötig gewesen wäre, was vorliegend jedoch nicht der Fall war (vgl. zum Verhältnis von Art. 26 KLV und Art. 56 KVV auch Urteil des Bundes
ge
richts 9C_759/2011 vom 4. Mai 2012; Jean-Louis Duc, 
Les
 frais 
de
 
transport
 
dans
 la 
LAMal
, in: Aktuelle Juristische Praxis 
[AJP]
 2004 S. 1503 ff., sowie 
Jean-Louis Duc, Prise en 
charge
 des frais 
de
 
transport
 
dans
 le 
cadre
 de la 
LAMal
;
 
absence
 de 
convention
 
tarifaire
, in: 
AJP
 1999 S. 208 ff.).
    
Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten durch die Beschwerde
gegnerin, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 vom 24. März 2017 auf
gehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV An
spruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten der 
C.___
 
durch die Beschwerdegegnerin hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
, Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 
ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach