zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00152 · 2018-12-28 · de
Retropatellare Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des 
Kantons
 Zürich
UV.2017.00152
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
 vom 
28. Dezember 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Stephanie Schwarz
Sigg Schwarz 
Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1980 geborene 
X.___
 war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch versichert. Mit Schadenmeldung vom 
9. 
Februar 2016 wurd
e der Suva angezeigt, dass die V
ersicherte am 3
1. 
Januar 2016 den Abfall
sack zum Container habe bringen wollen. Als sie die Wohnung verlassen habe und die Treppe habe runtersteigen wollen, sei sie 2-3 Tritte gerutscht und das linke Bein sei nach hinten gedrückt worden (
Urk. 
8/1). Die Erstbehandlung fand am 
3. 
Februar 2016 im 
Y.___
 in der Interdisziplinären Notfallorganisation 
statt. Die behandelnden Ärztinnen diagnostizierten dabei 1) eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3
1. 
Januar 2016 mit Gelenkser
guss im CT und keinem klinischen Verdacht auf 
Kniebinneläsion
 sowie 2) einen Status nach 
Nephrektomie
 2002 (
Urk. 
8/16)
. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 
    
Am 2
0. 
Juni 2016 wurde der Suva angezeigt, dass sich die Versicherte am 
2. 
Juni 2016 beim Aufräumen in der Küche den Mittelfinger der linken Hand geknickt und eine Kapselzerrung davongetragen habe (
Urk. 
8/48
/10
). 
    
Mit Verfügung vom 
7. 
Februar 2017 teilte die Suva der Versicherten mit, dass der Zustand, wie er sich auch ohne Unfall vom 3
1. 
Januar 2016 eingestellt hätte, gemäss medizinischer Beurteilung spätestens am 
1
6. 
Juli 2016 erreicht gewesen sei. Bei dieser
 Sach- und Rechtslage würden sie
 den Fall, was die Unfallfolgen betreffe, per 
1. 
Januar 2017 abschliessen und den Anspruch auf weitere Ver
si
cherungsleistungen verneinen (
Urk. 
8/80). Nachdem die Versicherte hiergegen am 
3. 
März 2017 Einsprache erhoben hatte (
Urk. 
8/84; ergänzende 
Einsprache
begründung
 vom 1
3. 
April 2017, 
Urk. 
8/96)
 
und die Su
va weitere Abklärungen getätigt
 hatte, wies 
die Suva 
die Einsprache 
mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
9. 
Mai 2017 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 2
7. 
Juni 2017 Beschwerde und beantragte, der 
Einspracheentscheid
 sei aufzuheben und es seien 
ihr
 auch ab 
1. 
Januar 2017 weiterhin Leistungen der Suva auszurichten. Eventualiter sei der 
Einsprache
ent
scheid
 aufzuheben und es sei die Sache zur ergänzenden orthopädischen Begut
achtung und anschliessender neuen Verfügung über den weiteren Leistungs
an
spruch ab dem 
1. 
Januar 2017 zurückzuweisen. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um Anordnung eines zweiten Schriften
wechsels und Durchführung einer orthopädischen Begutachtung durch das Gericht (
Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 2
9. 
August 2017 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7 unter Beilage ihrer Akten, 
Urk. 
8/1-118). 
Replicando
 hielt die Beschwerdeführerin
 mit Eingabe vom 3. November 2017
 an ihren Anträgen fest und stellte zusätzlich 
den 
Antrag, dass 
durch das Gericht 
eine medizinische 
Begutachtung bei einem Facharzt für orthopädische Chirurgie mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien auf Kosten der Beschwerdegegnerin einzuholen sei (
Urk. 
11). 
Mit Duplik vom 2
5. 
Januar 2018 hielt die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte die orthopädisch-chirurgische Beurteilung 
von 
PD
 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Leiter Fach
gruppe Chirurgie des Kompetenzzentrums Versicherungsmedizin der Suva, 
vom 2
2. 
Januar 2018 ein (
Urk. 
16 und 
Urk. 
17)
.
 
D
ie Beschwerdeführerin 
nahm dazu
 Stellung 
am 16. April 2017
 (
Urk. 
22). Nachdem die Beschwerdeführerin am 
7. 
Mai 2018 den Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik 
A.___
, Ortho
pädie, vom 1
3. 
April 2018 eingereicht hatte (
Urk. 
24 und 
Urk. 
25), reichte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2
2. 
Juni 2018 
die Be
u
r
teilung von PD 
Dr. 
Z.___
 
vom 1
8. 
Juni 2018 ein (
Urk. 
29 und 
Urk. 
30), worüber die Beschwerde
führerin am 2
6. 
Juni 2018 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
31). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
 
 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
Die Beschwerdegegnerin hielt im 
Wesentlichen (
Urk. 
2 und 
Urk. 
7)
 dafür, dass gestützt auf d
ie ärztliche Beurteilung von 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Neurochirurgie und Kreisärztin, 
vom 2
4. 
Mai 2017 
davon auszugehen
 sei, dass die von der Beschwerdeführerin noch geklagten Beschwerden nicht mehr unfall
kausal seien, da der Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem Ereignis vom 
3
1. 
Januar 2016 
zwar möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich sei. 
Die Leistungseinstellung per 
1. 
Januar
 2017 sei damit rechtens
.
    
Die Beschwerdeführerin brachte demgegenüber im Wesentlichen vor (
Urk. 
1
, 
Urk. 
11
 und 
Urk. 
22
), dass der behandelnde Arzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für
 Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, weiter
hin vom Vorliegen von erheblichen unfallbedingten, 
behandlungs
be
dürftigen
 Beschwerden ausgehe. So lege er insbesondere ausführlich und nach
vollziehbar dar, dass der Status quo ante 
vel
 sine nicht erreicht sei und es sich um einen traumatischen Knorpelschaden handle. Auch sei mit der Arthroskopie vom 
3. 
Juni 2016 das Ausmass der Knorpelschädigung bildgebend bestätigt worden. 
Selbst 
eine nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk 
schliesse 
gemäss 
Dr. 
C.___
 ein Trauma am Kniegelenk nicht aus, da der Knorpel überhaupt nicht durchblutet sei.
 
Anlässlich der Operation im Juni 2017 habe sich gestützt auf die operativ erhobenen Befunde gezeigt, dass an der Kniescheibe keine Zeichen von degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigungen vorlä
gen, sondern eine frische traumatische Störung des Knorpels erstellt sei
.
 Auch 
Dr. Dr. 
D.___
 
H.___
, 
Facharzt für Orthopädie, gehe von einem posttrau
matischen 
retropatellären
 Knorpelschaden aus. 
Die Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
, welche Fachärztin für Neurochirurgie sei, genüge nicht, da ein komplexer ortho
pädischer Sachverhalt vorliege
.
 
Sollte das Gericht nicht auf die Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 abstellen, so sei eine medizinische Begutachtung bei einem Fach
arzt für orthopädische Chirurgie und Rheumatologie des Bewegungsapparates mit Spezialisierung auf Kniearthroskopien in Auftrag zu geben. 
    
Mi
t Duplik vom 2
5. 
Januar 
und Stellungnahme vom 2
5. 
Juni 2018 (
Urk. 
16 und 
Urk. 
29) reichte die Beschwerdegegn
erin die Berichte von PD 
Dr. 
Z.___
 
vom 2
2. 
Januar und 1
8. 
Juni 2018 (
Urk. 
17 und 
Urk. 
30) ein und führte im Wesentli
chen aus, dass gestützt auf diese Berichte nicht überwiegend wahrscheinlich von einem Knorpelschaden ausz
ugehen sei und spätestens ab dem 1
6. 
Juli 2016 keine Un
fallfolgen mehr vorgelegen hätten
. 
    
2.
2.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Sep
tem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
3
1. 
Januar 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.2
2.2.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
2.2.2
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweis
grad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). 
Die 
blosse
 Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfall
e
s genügt nicht. 
Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast 
–
 anders als bei der Frage, ob ein leistungs
be
gründen
der natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
–
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer 
(RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). 
Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten 
massgebend
 (
Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E.
 
2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des 
S
tatus quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der 
S
tatus quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfa
llversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 
1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die 
Heilbehandlungskosten nach Art. 
10 UVG fallen 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_637/20
13 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
2.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE
 125 V 351 E. 
3b/
ee
). Das
 Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungs
träger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen
 (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4
)
. 
Soll ein Ver
siche
rungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE
 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3. 
    
Die medizinische Aktenlage präsentiert sich im Wesentlichen folgendermassen: 
3.1
    
Die behandelnden Ärztinnen des 
Y.___
 konstatierten in ihrem Bericht vom 
3. 
Februar 2016 (
Urk. 
8/16), dass die Beschwerdeführerin vom Hausarzt mit Knie
schmerzen und Verdacht auf Läsion der Bänder überwiesen worden sei. Das linke Knie zeige sich im Bereich der 
Tuberositas
 Tibiae geschwollen und es bestehe ein geringes Hämatom. Es lägen weder eine Schwellung noch ein Hämatom über dem Kniegelenk 
und w
enig Kniegel
e
nkserguss
 vor
. Es bestehe ein 
Patellaandruck
- und schiebeschmerz. Die Extension sei vollständig möglich, die Flexion bis 90°. Der 
Streckapparat sei intakt. Das vordere Kreuzband sei intakt, die Seitenbänder stabil. Die Meniskuszeichen seien nicht konklusiv beurteilbar bei Schmerzen. Das Auftreten und Gehen sei unter Schmerzen und mit Unterstützung möglich. Die periphere Durchblutung und Motorik seien intakt, die Sensibilität sei leicht ein
geschränkt, jedoch seitengleich bei Verständnis
problemen. Im Röntgen sei eine Fraktur des 
Tibiaplateaus
 fraglich, daher sei ein CT empfohlen worden. Im CT sei keine Fraktur festgestellt worden, die Kreuz
bänder seien soweit beurteilbar intakt und wenig Gelenkserguss liege vor. 
    
Die Ärztinnen diagnostizierten eine Kniekontusion links nach Treppensturz am 3
1. 
Januar 2016 mit Gelenkserguss im CT ohne klinischen Verdacht auf Knie
binnenläsion. 
3.2
    
Am 1
6. 
Februar 2016 wurde am 
Y.___
 ein MRI des linken Kniegelenks erstellt. 
Die Ärzte hielten einen horizontalen Meniskusriss am 
Hinterhorn
 fest, welcher nicht 
i
n die Meniskusoberfläche einstrahle. Die Kreuzbänder und die Kol
lateralbänder seien intakt. Im B
ereich der lateralen 
Patellarückfläche
 bestehe eine 
Chondropa
thie
 Grad II mit einem fokalen Knorpeldefekt von 4x5 mm. Es liege des Weiteren eine 
Chondropathie
 Grad I mit 
Signalinhomogenitäten
 des lateralen 
tibialen
 Gelenksknorpels sowie ein kleiner Gelenkserguss vor (
Urk. 
8/18). 
3.3
    
Dr. 
med. 
E.___
, Oberarzt des Departements für Chirurgie am 
Y.___
, führte in seinem Bericht vom 1
7. 
März 2016 aus, dass die Beschwerde
führerin immer noch starke Schmerzen habe. Für eine stattgehabte 
Patella
luxa
tion
 sehe er keinen Hinweis, jedoch zeigten sich leichte Zeichen einer 
Trochleadysplasie
 im Sinne einer Typ C Dysplasie nach 
Dejour
. Der TT
TG und der 
Caton
 Deschamps Index
 seien normal. Die Beschwerdeführerin sei 
nephrekto
miert
, deshalb sei er mit systemischen NSAR zurückhaltend, die Analgesie werde weiter mit 
Dafalgan
 und bedarfsweise mit 
Novalgin
 weitergeführt. Lokal könnten Olfen Patc
h
 oder 
Flector
 Pflaster verwendet werden, jedoch nicht permanent. Beim beschriebenen Knorpeldefekt und persistierenden Schmerzen habe er eine therapeutische Kniegelenksinfiltration besprochen. Er lasse die Beschwerde
führe
rin nächste Woche dazu aufbieten (
Urk. 
8/26). 
3.4
    
Dr. 
C.___
 sah die Beschwerdeführerin erstmals am 
2. 
Mai 2016 und holte ein Verlaufs-MRI ein. Im Bericht vom 2
3. 
Mai 2016 hielt er folgende Diagnosen fest (
Urk. 
8/32):
- 
Zustand nach Hyperflexion-/Kontusionstrauma Knie links 31.01.2016
- 
Posttraumatischer Knorpelschaden 
retropatellär
 Knie links (MRI-Befund 04.05.2016)
- 
Mediale Signalalt
e
ration Meniskus-
Hinterhorn
 Knie links (MRI 04.05.2016)
- 
Status nach erfolgloser Steroidmischinfiltration Knie links 21.03.2016
    
Dr. 
C.___
 führte aus, dass neben der 
retropatellären
 posttraumatischen Knorpelläsion klinisch auch erhebliche Zeichen für eine 
postero
-mediale Menis
kusläsion bestünden. Die MRI-Untersuchung vom 
4. 
Mai 2016 zeige entspre
chend eine ausgeprägte Signalalt
e
ration. Er habe aufgrund der Tatsache, dass die bisherigen konservativen Massnahmen keine Erfolge gebracht hätten, die Indika
tion zur Arthroskopie des linken Kniegelenks gestellt. Der Eingriff sei ambulant am 
3. 
Juni 2016 geplant. Die Arbeitsunfähigkeit bleibe bei 100
 %
. 
3.5
    
Am 
3. 
Juni 2016 führte 
Dr. 
C.___
 die Arthroskopie durch und 
führte danach aus, dass sich 
arthroskopisch
 keine die Oberflächen reichende mediale Meniskus
läsion zeige. Es zeige sich jedoch eine ausgeprägte 
Lateralisation
 der Patella mit einem zentralen Knorpelschaden an der Patella. Falls mediale Beschwerden per
sistierten, müsste allenfalls von 
extraartikulär
 die 
intrameniskale
 Läsion ange
gangen werden. Bei persistierenden 
retropatellären
 Beschwerden wäre allenfalls ein Knorpelersatzverfahren zu diskutieren (
Urk. 
8/38/2). 
3.6
    
Im Bericht vom 3
1. 
August 2016 konstatierte 
Dr. 
C.___
 (
Urk. 
8/45)
, dass drei Monate nach der Arthroskopie des linken Kniegelenks unter konservativen Massnahmen und ambulanter Physiotherapie eine weitere Verbesserung des Beschwerdebildes zu verzeichnen sei. Die Belastbarkeit des 
retropatellären
 Knorpels sei aber nach wie vor deutlich limitiert. Immerhin bestünden nun auf geraden Strecken weniger Beschwerden. Sie setzten die Physiotherapie fort. 
Die Beschwerdeführerin
 sei nach wie vor voll arbeitsunfähig. Er empfehle das Aus
schöpfen von konservativen Massnahmen inklusive ambulanter Physio
therapie und das Abwarten des weiteren Heilverlaufes. Ein weiteres operatives Vorgehen sei nur nach ausgeschöpfter konservativer Therapie und einer mindestens 6
12
mo
natigen Verlaufsbeobachtung zu diskutieren. 
3.7
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Chirurgie, untersuchte die Beschwerde
führe
rin im Auftrag der Beschwerdegegnerin am 
4. 
Oktober 201
6. 
In seinem Bericht hierüber führte er aus, dass die Beschwerdeführerin 13 Wochen nach der 
arthro
skopischen
 Knieoperation links andauernde Beschwerden habe, die ihm ex 
post
 der Untersuchung wenig glaubhaft erschienen. Offensichtlich und glaubhaft sei jedoch, dass die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann an die Beschwerden glaub
ten und von diesen geplagt würden. Die Beschwerdeführerin meistere den Alltag und ihren eher kleinen Haushalt und bewältige dazu auch das Treppen
laufen in den dritten Stock, sie verlasse das Haus aber nur einmal täglich. Der scheinbar 
immer noch recht hohe Schmerzmittelbedarf korreliere schlecht mit dem objekti
vierbaren guten Zustand und der lange Therapieausfall, der ihm erst durch die behandelnde Physiotherapeutin bekannt worden sei, passten auch nicht zusammen. Damit erübrige sich auch ein Therapiebericht im Intervall seit 3
0. 
August 201
6. 
Nach Anberaumung der dritten Serie Physiotherapie empfehle er die Aussprache zumindest einer Teilarbeitsfähigkeit als Schritt und Chance zur Rehabilitation (
Urk. 
8/52). 
3.8
    
Im Bericht vom 
9. 
November 2016 führte 
Dr. 
C.___
 aus, dass es zwischen
zeitlich unter konstanter Physiotherapie zu einer Beschwerdelinderung gekommen sei. Zur weiteren Verbesserung der Kniestabilität und zur Reduktion der Beschwerden werde die bisherige Physiotherapie weitergeführt. Die Arbeits
fähigkeit als Raumpflegerin sei nicht zuletzt aus Sicherheitsgründen (auf Leitern steigern etc.) nach wie vor wegen der deutlichen Limitierung der kniescheiben
belastenden Tätigkeiten nicht gegeben (
Urk. 
8/57). 
3.9
    
Dr. 
B.___
 führte anlässlich der 
kreis
ärztlichen Beurteilung vom 1
2. 
Dezember 2016 aus, 
dass o
hne Hinweis auf eine relevante Krafteinwirkung direkt oder tangential auf das Kniegelenk
 
die nachgewiesene Knorpelläsion im Bereich der lateralen 
Patellarückfläche
 nicht mit dem zu forde
rn
den Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das 
Unfallereignis am 3
1. 
Januar 
2016 zurückgeführt werden
 könne. Es mü
ss
e
 somit von einem Bagatelltrauma ausgegangen werden, das lediglich zu einer vorübergehenden Verschlimmerung eines bereits vorbeste
henden Zustands geführt ha
be
. Die bildgebend nachgewiesene 
Trochleadysplasie
 Typ C nach 
Dejour
 bezeichne eine asymmetrische 
Kondylenausprägung
 mit hypoplastischer medialer 
Trochlea
, die für degenerative 
retropatellä
re
 Knorpel
schäden prädisponiere
. Ein m
ä
ssiger Gelenkerguss und ein 
Patelladruck
- und Verschiebeschmerz w
ie er bei der Erstuntersuchung vier
 Tage na
ch dem Unfall festgestellt worden sei, sei
 mit degenerativen 
retropatellären
 Knorpelverände
rungen gut ve
reinbar. Der Status quo sine sei
 mit
 Durchführung des MRI am 1
6. 
Juli 
2016 wieder erreicht
 gewesen
 (
Urk. 
8/64/4)
. 
3.10
    
Dr. 
C.___
 führte in seinem Bericht vom 2
9. 
Januar 2017 aus, dass aktuell ein Zustand ein
 Jahr nach Knietrauma mit posttraumatische
m
 Knorpelschaden retropatellar
 bestehe
. Anläss
lich der Arthroskopie vom 
3. 
Juni 
2016 habe
 das Ausmass der Knorpelschädigung 
bildgeberisch
 festgehalten werden
 können. Neben Knorpelfissuren hätten
 auch instabile Knorpelränder
 bestanden
, welche geglättet w
o
rden
 seien
. Der weitere Verlauf zeig
e
 trotz mehrmonatigen konser
vativen Massnahmen keine befriedigende Beschwerdelinderung, 
sodass aus orthopädischer Sicht
 aufgrund des Leidensdruckes und der eingesc
hränkten Arbeitsfähigkeit
 die I
ndikation zur Knorpelplastik 
gegeben sei. Vorgesehen sei
 die 
Behandlung des Knorpeldefektes durch eine Kollagenmatrix
. Versicherungs
technisch handle
 es sich hier um einen posttraumatischen Knorpelschaden. Ein Vorzustand (intak
ter 
retropatellärer
 Knorpel) sei
 weder durch einen Status quo sine noch durch einen Status quo
 ante erreicht. Entsprechend sei
 die Unfall
versi
cherung 
weiter leistungspflichtig 
(
Urk. 
8/78). 
3.11
    
Dr. 
B.___
 hielt in ihrer Stellungnahme vom 
6. 
Februar 2017 fest, dass an ihrer Einschätzung festzuhalten sei. 
Dr. 
C.___
 liefere keine neuen medizinischen Erkenntnisse und liefere keine Begründung, warum der 
retropatelläre
 Knorpel
schaden überwiegend wahrscheinlich unfallbedingt sein solle (
Urk. 
8/79). 
3.12
    
Zuhanden
 der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin führte 
Dr. 
C.___
 in seinem Schreiben vom 1
4. 
Februar 2017 aus, dass das Unfallereignis am 3
1. 
Januar 
2016 mit Ausrutschen auf der Treppe und Hyperflexion des linken Kniegelenkes, durch eine 
ä
ussere Kraft plöt
z
lich mit Ausbildung eines H
ä
matoms und einer Schwel
l
ung im vorderen Kniegelenksbereich, 
darauf schliessen lasse, 
dass das linke Knie
 auf der Treppe oder im Treppenbereich aufgeschlagen habe. Es liege
 deshalb ein Unfall durch eine plötzliche, nicht beabsichtigte, schädigende Einwirkung eines äusseren Faktors auf das
 menschliche Knie mit Beeinträchti
gung der körperlichen Gesundheit (Stürze, Schnitte, Stiche, Schl
äge) vor. Durch eine plötzliche Hyperflexion des Kniegelenkes durch das Körpereigen
gewicht beim Aufschlagen seien
 medizinisch auch hi
ntere Kreuz
band
rupturen möglich. Auch sei
 es aus orthopädischer und biom
echa
nischer Sicht durchaus plaus
ibel, dass durch 
dieses Ereignis eine Knorpel
schädigung i
m 
Femoropa
tella
r
-Gelenk auftreten k
ö
nn
e. Es müsse nicht, wie i
n der Begründung des Kreisarztes
 ausge
führt
, ei
ne tangential
e oder direkte Kraft auf d
ie Kniescheibe wirken, es reiche bereits eine forcierte Hyperflexion. Es bestehe
 deshalb eine natürliche
 Kausalität zwischen dem Unfall
ereignis und der
 richtungsweisenden Gesund
heitsschädi
gung
 am linken Knie
.
    
Die posttraumatische Knorpelschä
digung an der Kniescheibe 
der Beschwerde
führerin verursache erfahrungsgemäss aus orthopä
discher Sicht Schmerzen beim Gehe
n, beim Sitzen und bei allen kni
escheibenbelastende
n Tä
tigkeiten wie Treppensteigen und Einnehmen von knienden Positionen. Abhängig vom Winke
l des Kniegelenkes nehme
 die Kraft im 
Femaropatellargelenk
 kontinuierlich zu. Die Beschwerden 
seien
 mit überwiegender
 Wahrscheinlichkeit auf den 
retropatell
ären
 Knorpelschaden 
bzw. auf das Ereignis vom 3
1. 
Januar 2016 zurückzuführen.
    
Die Beschwerdeführerin habe durch das Ereignis am 3
1. 
Januar 
2016 eine r
ichtungs
weisende Gesundheitsschä
digung
 erlitten
. Auch wenn aufgrund ihres Alters oder ihrer Gelenkformen gewisse Co-Faktoren eine Rolle spiel
ten, sei aus seiner Sicht ein allfä
lli
ger Vorzustand wie Asymmetrie
 der Kniescheibe nur als 
Teilkausalität vorhanden aber nicht für die r
ichtungsweisende Gesundheits
schä
digung verantwortlich. Diese sei
 durch 
das Unfallereignis eingetreten. 
    
Ein Status quo sine könne nicht erreicht werden, weil durch das Unfallereignis eine richtungsweisende Gesundheitsschädigung am linken Knie eingetreten sei (
Urk. 
8/84/7 f.). 
3.13
    
3.13.1
    
Dr. 
B.___
 ergänzte am 2
2. 
Mai 2017 ihre Stellungnahme vom 1
2. 
Dezember 2016 und hielt fest, dass es sicher richtig sei,
 dass bei Vorliegen eines posttraumati
schen Knorpelschadens von einer richtu
ngsgebenden Veränderung auszugeh
en 
sei
 und damit ein Status quo sine/an
te nicht mehr erreicht werden kö
nn
e. Aller
dings beachte
 
Dr. 
C.___
 nicht, dass aufgrund der kreisärztlichen Beurteilung vom Dezember 2016 eine vorübergehen
de Verschlimmerung ange
nommen we
rd
e
 und der vorliegende 
retropatelläre
 Knorpelschaden als eben nicht überwieg
end posttraumatisch angesehen we
rd
e
. Betreffend die vorüber
gehende Verschlimme
rung
 durch den Treppensturz sei der Status quo sine
 mi
t Durch
führung des MRI am 0
4. 
Mai 
2016 wieder erreicht
 gewesen
 (
Urk. 
8/103)
. 
3.13.2
    
Am 2
4. 
Mai 2017 führte 
Dr. 
B.___
 ergänzend aus (
Urk. 
8/105/4 f.), dass 
gemäss vorliegendem Ambulanzbericht der Interdisziplinären Notfallorganisation des 
G.___
 vom 
3. 
Februar 
2016 lediglich ein 
«
geringes Häma
tom
»
 im Bereich der 
Tuberositas
 
tibiae
 fes
tgestellt wo
rde
n sei
, also unterhalb des Kniegelenks, und betreffend 
das Kniegelenk
 explizit keine Sch
wellung oder Hämatom vermerkt wo
rde
n sei
. Damit dürfte
n
 sich für die Behauptung von 
Dr. 
C.___
, die 
Beschwerdeführerin
 habe das vordere Kniegelenk ange
schla
gen, keine objektiven Beweise heranziehen lassen. Betreffend den Unfall
mecha
nismus
 führe
 
Dr. 
C.___
 ausserdem aus, eine Hyperflexion könne zur Ver
letzung des hin
teren Kreuzbands führen. Dies we
rd
e
 nicht bezweifelt, 
es handle sich dabei um 
sogenannte 
«
Dashboard-Verletzungen
»
, bei denen gerade das Anschlagen der proximalen Tibia bei gebeugten Kniegelenk zu einer Verletzung d
es hinteren Kreuzbands führen kö
nn
e. Damit liefere
 
Dr. 
C.___
 jedoch eher noch eine Begründung, warum die angebliche stattgefundene Hyperflexion offen
bar nicht relevant gewesen sei
. Im Bereich des hinteren Kreuzbands 
habe
 kernspintomografisch weder eine Zerrung noch gar eine Läsion nachgewiesen werden 
können (vgl. MRI 16.2.2016). Damit kö
nn
e
 die Aussage von 
Dr. 
C.___
, eine Hyperflexion sei aus 
«
orthopädischer und biome
chanischer Sicht durchaus plausibel
»
, um eine Knorpelschädigung im 
Femoro
patellargelenk
 hervorzurufen, im vorliegenden Fall insofern entkräftet werden, dass ohne Nach
weis einer Läsion im Bereich des hinteren Kreuzbands, eine mögliche Hyper
flexion offenbar ohne relevante 
Krafteinwirkung auf das Knie gewesen sei
. 
    
Zur Ausführung von 
Dr. 
C.___
 betreffend Teilkausalität und richtungs
ge
bender Gesundheitsschädigung sei
 zu bemerken, dass der Beginn von Beschwer
den na
ch einem Unfallereignis zur Anna
hme einer richtungsgebenden Ges
und
heitsänderung nicht ausreiche
. Das 
«
post-hoc-ergo-
propter
 
hoc
»
 sei
 kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Hierfür müss
t
en zusätzliche Kriterien herange
führt werden, um eine Gesundheitsschädigung mit dem von juristischer Seite nach wie vor geforderten Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfall
kausal zu beze
ichnen. 
    
Im vorliegenden Fall sei
 die zu diskutierende Gesundheitsschädigung der
 retro
patellare Knorpelschaden und es 
sprä
chen weder der klinische Befund 
drei
 Tage nach dem Unfall noch das MRI vom 16.02.2016 mit fehlenden Begleitver
letzungen für eine unfallbedingte strukturelle Veränderung retropatell
ar. Es sei
 zwar richtig, dass das Fehlen dieser Begleitverletzungen den Unfallkausal
zu
samme
nhang nicht völlig ausschliesse
 (
«
absence
 
of
 
evidence
 
is
 not 
evidence
 
of
 
absen
ce
»
), der Kausalzusammenhang sei
 damit zwar möglich, aber nicht über
wiegend wahrschein
lich. 
    
Entsprechend habe sie den 
Unfall ohne erhebliche Krafte
inwirkung auf das Knie
gelenk 
beurteilt
, was anhand der dokumentierten klinischen und kernspinto
mo
graphischen Befun
de vom Februar 2016 begründet 
worden sei
. Durch den Beric
ht von 
Dr. 
C.___
 vom 1
4. 
Februar 2017 ergä
ben sich keine neuen medizini
schen Erkenntnisse. An der Ste
llungnahme vom Dezember 2016 sei
 unverändert festzuhalten. 
3.14
    
Am 
9. 
Juni 2017
 führte 
Dr. 
C.___
 eine diagnostische Arthroskopie am linken Knie sowie eine 
Arthrotomie
, eine laterale 
Retinaculum
-Erweiterungsplastik, eine Patella-Teilresektion lateral sowie eine 
autologe
 Knorpel-Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern im linken Knie durch (
Urk. 
8/111
; vgl. auch Austritts
bericht vom 1
2. 
Juni 2017, 
Urk. 
8/114). 
3.15
    
Dr. 
C.___
 brachte im Schreiben vom 3
1. 
August 2017 
(
Urk. 
12/1
 = 
Urk. 
34) 
zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin vor, es sei
 im vorliegen
den Fall die Gesundheitsschädigung am retropatel
laren Knorpel zu beurteilen. 
Dr. 
B.___
 gehe in der
 Beurteilung 
vom 2
4. 
Mai 2017 
davon aus, dass aufgrund des Ambulanzberichtes der Notfallstation des 
G.___
 lediglich ein gerin
ges Hämatom unterhalb des Kniegelenkes und keine Schwellung oder Hämatom am Knie
gelenk selbst dokumentiert wo
rde
n sei
, und deshalb keine re
levante Knieschädigung aufgetre
ten sei. Die nicht detaill
ierte Dokumentation von klinischen
 Befunden auf Notfallstationen sei kein
 gutes Argument, eine relevante Knieschäd
igung auszuschliessen. Denn wie Ärzte zu 
genüge
 wü
ss
ten, lasse
 die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfall
stationen häufig, leider aus 
Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig. 
Eine
 nicht vorhandene Schwellung am Kniegelenk 
schliesse 
sowieso nicht aus
, dass das Knie traumati
siert wo
rde
n sei. Insbesondere we
rd
e
 
eine traumatische Knorpel
schädi
gung, da der Knorpel
 überhaupt nicht durchblutet sei
, weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung verursachen
.
 Betreffend den Unfallmechanismus
 argumentiere
 
Dr. 
B.___
, dass ohne eine Verlet
zung des hinteren Kreuzbandes eine relevante Verletzung am Kniegelenk in Hyperflexion
 nicht vorstellbar sei. Dies sei
 
s
einer Meinung nach absurd, weil 
sie
 als Orthopäden klinisch immer wieder Kni
everletzungen in Hyperflexion sä
hen, die
 mit intakten hinteren Kreuzbän
der
n einhergingen, aber Knorpelläsionen aufwiesen. Es kö
nn
e
 eine Knorpelläsion in Kombination mit einer hintere
n Kreuzbandläsion auftreten, müs
s
e
 aber nicht. 
    
Als Argument
,
 
dass 
eine Hyperflexion eine Knorpelläsion a
n der Kniescheibe ver
ursachen kö
nn
e, mü
ss
e
 in diesem Zusammenhang zwingend der oper
ative Befund genügen. Dieser sei
 übrigens selbsterklärend. 
Bei
m
 Betrachten des operativen Befundes sei klar, dass es sich
 um eine trauma
tische Knorpel
schädigung handle
, d
enn die interoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeig
t
en keine Zeichen der degenerativ
en, abnützungsbedingten Knorpel
schädi
gung, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels. 
3.16
    
Dr. Dr. 
H.___
 
diagnostizierte in seinem Bericht vom 
4. 
Oktober 2017 
(
Urk. 
12/3) 
eine Retropatellararthrose mit/bei Status nach diagnostischer Arthro
skopie, 
Arthrotomie
, lateraler 
Retinaculum
-Erweiterungsplastik, lateraler 
Facettektomie
 sowie 
autologer
 Knorpel-/Knochentransplantation mit zwei 8 mm Zylindern (OATS) links am 
9. 
Juni 2017 mit/bei Status nach Kniegelenks
arthro
skopie im Juni 201
6. 
    
Es finde
 sich nun drei Monate postoperativ eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit mit wiederholter Schwellneigung des Kniegelenkes und Rehabilitationsdefizit bei Status nach oben genannter Operation. 
Z
um Ausschluss einer weiteren intraarti
kulären Pathologie, zum Beispiel eines freien Gelenkskörpers und auch Lösun
g des transplantierten Knorpel-
/Knochenfragmentes 
sollte 
eine MRI-Bildgebung erfolgen
. Wenn diese ausgeschlossen sei, mü
ss
e
 einerseits der 
K
ortisoneffekt
 abgewartet,
 
a
ndererseits mittels Physiotherapie und bedarfsadaptierter
 
Analges
ie an der Rehabilitation weiter
gearbeitet werden. Die 
Beschwerdeführerin sei
 im diagnostischen Fenster immer schmerzfrei, sodass der Grossteil der Beschwerden am eh
esten intraartikulärer Genese sei
. Das begleitende muskuläre Defizit sollte jedoch mittels Physiotherapie weiter angegangen werden. 
Er stimme 
Dr. 
C.___
 ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI
-Bilder (lägen 
aktuell nicht vor)
 zu
, dass bei beschwerdefreier 
Beschwerdeführerin bis zu dieser Kont
u
sion und anschliessend posttraumatisch 
retropatellären
 Knorpelschaden dies als 
posttraumatisch angesehen werden m
ü
ss
e und 
bitte
 die Unfallversicherung um die Kostengutsprache für die weitere orth
opädische Behandlung. Aktuell sähen sie
 kein
 Erfordernis
,
 von dem Behandlungskonzept von 
Dr. 
C.___
 abzuwei
chen. Die 
Beschwerdeführerin
 und der Ehemann berichte
te
n, dass sie die weitere Behandlung bei 
ihnen
 durchführen möchten und aus diesem Grund veranlass
t
en 
sie
 die MRI
-
Untersuchung und 
würden sie danach wiedersehen. 
3.17
    
PD 
Dr. 
Z.___
 nahm am 2
2. 
Januar 2018 eine orthopädisch-chirurgische Beurtei
lung vor (
Urk. 
17). 
Er führte aus, dass sich i
n der Kernspintomographie des
 rech
ten Kniegelenkes vom 1
6. 
Februar 2016 
eine 
Verkippung
 (
Tilt
) der Kniescheibe nach aussen im Sinne eines lateralen Kompressionssyndroms 
zeige
. Ursä
chlich sei
 eine Dysplasie der
 
Trochlea
 anzunehmen, welche mittels Computer
tomo
gra
phie vom 
3. 
Februar 
2016 fachradiologisch als 
Typ C nach 
Dejour
 beschrieben wo
rde
n sei. Eine Bestätigung finde
 dies in den intraoperativ von
 
Dr. 
C.___
 am 
3. 
Juni 
2016 erhobenen Befunden: «Die Patella ist ausgesprochen 
lateralisiert
 und zentriert auch in 90° Flexion überhaupt nicht». 
    
Durch eine hierdurch bedingte verme
hrte lokale Druckbelastung komme
 es in typischer Weise zu Schädigungen des Gelenkknorpels. Eine solche Schädigung stell
e
 sich häufig als eine Er
weichung des Knorpels dar und we
rd
e
 deswegen als 
Chondromalazia
 
patellae
 bezeichnet. Auch hierfür liefer
e
 der Bericht von 
Dr. 
C.___
 vom 
3. 
Juni 
2016 den entsprechenden Befund: «Der Knorpel der zentralen Patella ist erweicht und zeigt einen zentralen, ca. 5x5mm grossen Schaden». Die Bewertung des Operateurs, «die 
int
[
ra
]operativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe zeigen keine Zeichen der degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung, sondern eine frische, traumatische Zerstörun
g des Knorpels» (31.08.2017), kö
nn
e
 daher nicht geteilt werden, zumal seit dem ursächlich ange
schuldigten Ereignis bis zu der Operation vier Monate verstrichen 
gewesen seien. Der Ans
pruch, nach vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erk
ennen ver
wirre, und «selbsterklärend» sei
 der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn de
r Operateur verstanden wissen wo
ll
e - sic
her nicht. 
    
Die Problematik eines late
ralen Kompressionssyndroms führe
 im weiteren Verlauf schicksalhaft meist zur
 
Arthrose des 
Patellofemoralgelenks
, 
wie dies auch in vor
liegendem Fall mit den jüngsten vorliegenden ärztlichen Berichten der Spezia
listen
 aus dem 
A.___
 beschrieben we
rd
e
. Hinweise, die dagegen auf einen Knor
pelschaden als überwiegend wahrscheinliche Verletzungsfolge deute
ten, seien
 mit den vorliegenden Dokumenten nicht überzeugend gegeben. Wie die Kreisärztin mehrfach darleg
e, sprächen die am 
3. 
Februar 
2016 im 
G.___
 erhobenen Befunde nicht für eine Verletzung im Inneren des Kniegelenkes: «Das linke Knie zeigt sich im Bereich der 
Tuberositas
 Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes 
H
ämatom» (vgl. Abbildung 1 
zu den anatomischen Verhältnissen
)
, «Keine Schwellung oder Hämatom über Knie
gelenk. Wenig Kniegelenkserguss
». Der Bericht über diese Notfallkonsultation, der «klinisch kein[en] Verdacht 
auf Kniebinnenläsion» beschreibe
, 
sei
 tatsächlich vergleichsweise ausführlich und der Befund differenziert. Der Einwand von 
Dr. 
C.___
, «die Dokumentation und qualitative Arbeit auf Notfallstationen [lässt] häufig, leider aus Zeit- und/oder Personalmangel, zu wünschen übrig» (
Schreiben vom 31.08.2017), vermö
g
e
 vor diesem Hintergrund nicht zu über
zeugen. Die Aussage, dass «eine nicht vorhan
dene Schwellung am Knie
gelenk sowieso nicht aus[schliesst], dass d
as Knie trau
matisiert wurde» sei
 durchaus zu akzeptieren. Der Umkehrschluss, dass die Abwesenheit von Befunden die überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Vor
liegen von strukturellen Ver
letzungen belegen soll
e, vermö
g
e jedoch keine Ü
ber
zeugungskraft zu
 entwickeln. 
    
Fachradiologisch würden mit Bericht vom 1
6. 
Februar 
2016 kernspintomo
graphi
sche Signalveränderungen in der Region der aussenseitigen Gelenksfläche der Kniescheibe als «
Chondropathie
 Grad III» i
nterpretiert. Dieser Begriff sei
 unspezi
fisch und
 beschreibe
 lediglich eine pathologische Veränderung von Knorpel ohne Aussage zu 
deren Entstehung. Der Befund sei
 a
uch nach per
sönlicher Einsicht
na
hme in die vorliegenden Dokumente zu bestätigen. Signal
auffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die
 betroffene, begrenzte Knorpelfl
äche der Kniescheibenrüc
kfläche schliessen liessen, seien
 in dem 
Kern
spinto
mogramm
 nicht zu erkennen und wü
rden auch von den beurteilenden Radiologen des 
G.___
 nicht angegeben. Die von den Ärzten der Kniesprechstunde der Universitätsklinik 
A.___
 beschriebene Koinzidenz von Unfallgeschehen und Beginn von beklagten Beschwerden k
ö
nn
e
 - überdies mit der Einschränkung «ohne Vorkenntnisse der auswärtigen MRI-Bilder (liegen uns aktuell nicht 
vor)»
 (Bericht vom 04.10.2017) 
 im Sinne 
post
 ho
c, ergo 
propter
 hoc einen kausalen Zusammenhang rein temporal
 nicht in überzeugender Weise begründen. 
    
Unter Würdigung aller verfügbaren Informationen sei es nicht überwiegend wahrscheinlich, dass das am 3
1. 
Januar 2016 erlittene Hyperflexionstrauma eine 
retropatelläre
 Knorpelschädigung bewirkt habe. 
3.18
    
PD 
Dr. 
med. 
I.___
, Leiter Kniechirurgie der Universitätsklinik 
A.___
, und 
Dr. Dr. 
H.___
 nahmen im Auftrag der Beschwerdeführerin zuhanden ihrer Rechtsvertreterin am 1
3. 
April 2018 Stellung (
Urk. 
25). Dabei hielten sie fest, dass sie die Argumentation von 
Dr. 
C.___
 vom 3
1. 
August 201
7 als auch diejenige von PD 
Dr. 
Z.___
 vom 2
2. 
Januar 2018 gut nachvoll
ziehen könnten. 
    
Sie stimmten
 überein, dass Teile der Beschwerden bzw. der intraoperativ festge
stellten Befunde zu
r
 
Lateralisationstendenz
 der Patella und allenfalls auch zu
r
 
Trochleadysplasie
 pass
t
en. Die ursprü
ngliche MRI-Bildgebung vom 1
6. 
Februar 2016 liege
 
ihnen
 leider weiterhin nicht vor. In der Bildge
bung drei Monate später vom 
4. 
Mai 20
16 (vor der ersten 
Operation) zeige
 si
ch jedoch 
klar eine klare Fissur im 
retropatellären
 Knorpel, welche sich an eben der Stelle befinde
,
 die 
intraope
rativ auch angegangen wo
rde
n sei
, da der Knorpeldefekt im Verlauf
 in der MRI
Bildgebung vom 2
5. 
Januar 20
17 eben dort aufzufinden 
sei
.
 Letztend
lich 
sei
 so eine umschriebene Fissur durch die Knorpelaufweichung und auch die beschriebene 
Trochleadysplasie
 nicht vollumständlich erklärt
. Aus diesem Grund hie
lten 
sie weiterhin an ihrer Beurteilung
 fest, dass bei zuvor beschwerdefreier 
Beschwerdeführerin
 und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer in der MRI-Bildgebung ersichtlichen Knorpelfissur 
retropatellär
 diese mit hoher Wahrscheinl
ichkeit traumatischer Genese sei
 und würden den Kollegen PD
 
Dr. 
Z.___
 bitten, dies in seiner Beurteilung noch zu berücksichtigen oder allenfalls eine weitere unabhängige Partei zur Beurteilung beizuziehen. 
3.19
    
Am 1
8. 
Juni 2018 
(
Urk. 
30) 
nahm PD 
Dr. 
Z.___
 erneut Stellung im Auftrag der Beschwerdegegnerin. Er führte aus, dass d
ie Spezialisten der Uniklinik 
A.___
 i
n ihrer Stellungnahme vom 1
3. 
April 2018 «
eine klare Fi
ssur im 
retropatellären
 Knorpel»
, 
in einem 
Kernspintomogramm
 vom 
4. 
Mai 
2016
 
dargestellt 
hätten. Dieser Befund sei
 auch nach persönlicher Einsichtnahme in die vorliegenden Dokumente zu bestätig
en (Abb. l; 0). Gleichwohl lasse
 sich mit dieser bildgeben
den Darstellung alleine eine überwiegend wahrscheinliche Genese des Befundes nicht bestimmen, insbesondere nicht in der Rückschau auf ein über drei Monate 
zurückliegendes Geschehen. Zeige
 sich doch hiermit allenfalls die mögliche Folge einer Gewalteinwirkung, aber nicht die Gewalteinwirkung selber. Im Gegensatz zu den Kollegen in Zürich, 
«
Die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 16.2.16 liegt
 uns leider weiterhin nicht vor» (13.04.2018), sei
 mit dieser Beurteilung die unab
di
ngbare Würdigung eines am 1
6. 
Februar 
2016 zeitnah zu dem angeschuldigten Ereignis angefertigten 
Kernspintomogramms
 durch den Unterzeichnenden mög
lich. 
    
Die erste Abbildung stelle die
 kernspinto
mographischen Befunde vom 1
6. 
Februar und 
4. 
Mai 2
016 einander gegenüber. Eine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der 
Rückfläche der Kniescheibe führe, kö
nn
e
 nicht unmittelbar direkt einwirken, sonder
n mü
ss
e
 nach dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenksfläche übertragen werden, die ihrerseits erst durch eine plötzli
che Kompression auf den gegenüberliegenden Obersche
nkelknochen eine Schä
digung erfahre
. Ei
ne solche Gewalteinwirkung führe
 zu 
Folgen
, welche kernsp
in
tomographisch nachweisbar seien
, wobei dies jedoch nach drei Monat
en nicht mehr erwartet werden mü
ss
e
. Wie be
reits mit Beurteilung vom 2
2. 
Januar 
2018 
ausführlich da
rgelegt, seien
 Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte r
elevante Gewalteinwirkung auf 
die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, in 
dem 
Kernspintomogramm
 vom 1
6. 
Februar 
2016 gle
ichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den be
ur
teilenden Radiologen des 
G.___
 nicht angegeben. Eine rele
vante, strukturelle Verle
tzungen begründende Gewalt führe jedoch nicht nur zu erkennba
ren Folgen in einem 
Kernspintomogramm
, sondern auch zu klin
ischen Befunden. Der vergleichs
weise ausführliche und differenzierte Bericht üb
er eine Notfallkonsultation am 
3. 
Februar 2016 im 
G.___
 beschreibe «
Das linke Knie [...] im Bereich der 
Tuberositas
 Tibiae geschwollen und es besteht ein geringes Häma
tom». Die 
Tuberositas
 
tibiae
 sei
 ein knöcherner Vorsprung in der knienahen Region des Unterschenkels, an dem, fern von der
 Kniescheibe, das Ligamentum 
patellae
, ansetze
. Hie
r lokal einwirkende Gewalt vermö
g
e
 unmöglich zu einer den Gelenkknorpel destruierenden Kompression der Kniescheibe führen. Auch über die hierfür dagegen infrage kom
mende Region we
rd
e
 in dem Bericht des 
G.___
 ein Befund dokumentiert: «
Keine Schwellung oder Hämatom über Knie
gelenk. Wenig Kniegelenkserguss».
 
    
Auch unter Berücksichtigung der nun vorgelegten Beurteilung d
er Uniklinik 
A.___
 vom 1
3. 
April 2018 sei entsprechend
 daran festzuhalten, dass spätestens ab 1
6. 
Juli 201
6 keine Unfallfolgen mehr vorle
gen
 hätten
. 
4.
    
Gestützt auf die vorliegenden Arztberichte sind die
 noch verbleibenden Beschwerden im Knie der Beschwerdeführerin auf eine 
retropatelläre
 Knorpel
schädigung zurückzuführen. Ebenfalls unbestritten und aufgrund der Akten ist nachvollziehbar, dass die Beschwerdeführerin am
 3
1. 
Januar 2016 
auf der Treppe ausgerutscht und dabei ein 
Hyperflexionstrauma 
erlitt. 
    
Strittig und zu prüfen 
bleibt demnach
, ob die 
retropatelläre
 Knorpelschädigung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall am 3
1. 
Januar 2016 zurückzuführen ist. 
4.1
    
Die Einschätzungen von PD 
Dr. 
Z.___
 vom 2
2. 
Januar und 1
8. 
Juni 2018
 
beruhen auf fundierter Aktenkenntnis, so lag ihm insbesondere die vollständige Bildge
bung vor
. Die Darlegung der medizinischen Zusammenhänge ist schlüssig und die Beurteilungen der medizinischen Situation leuchten ein. 
Die Schlussfolge
rung, dass die 
retropatelläre
 Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall zurückzuführen ist, 
ist gut nachvoll
ziehbar
. Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der Stellungnahmen sprechen, bestehen keine. 
 Dass 
PD 
Dr. 
Z.___
 eine reine Aktenbeurteilung vornahm, ist 
nicht zu beanstanden, da 
es vorliegend lediglich um die Beurteilung des 
Kausalzusam
menhangs zwischen dem Unfallereignis vom 
3
1. 
Januar 2016
 und einem im Wesentlichen feststehenden medizinischen Sachverhalt
 geht
, was 
rechtspre
chungsgemäss
 in einem 
Aktengutachten
 erörtert werden kann (Urteil 
des Bun
desgerichts 
8C_540/2007 vom 27. März 2008 
E. 3.2 
mit Hinweisen
). 
Die Ein
schätzungen von PD 
Dr. 
Z.___
 erfüllen daher die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an beweistaugliche ärztliche Entscheidungsgrundlagen (vgl.
 
E.
 
2.3). 
4.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte insbesondere vor, 
dass gestützt auf den Bericht von 
Dr. 
C.___
 vom 3
1. 
August 2017 als auch auf die Berichte der behan
delnden Ärzte der Universitätsklinik 
A.___
 mit überwiegender Wahr
scheinlich
keit erstellt sei, dass die 
retropatelläre
 Knorpelschädigung 
bzw. die andauernden Beschwerden 
auf den Unfall vom 3
1. 
Januar 2016 zurückzuführen sei
en
. 
4.2.1
    
Im Bericht vom 3
1. 
August 2017 führte 
Dr. 
C.___
 aus, dass der Bericht über die Erstbehandlung am 
G.___
 
eine relevante Knieschädigung nicht ausschliesse, da die Dokumentation auf Notfallstationen oft ungenügend detailliert sei. Auch verursache eine traumatische Knorpelschädigung weder einen Gelenkserguss noch ein Hämatom oder eine Schwellung, da der Knorpel nicht durchblutet sei (
Urk. 
34). PD 
Dr. 
Z.___
 führte diesbezüglich schlüssig aus, dass e
ine Gewalt, welche zu einer Verletzung des Knorpels der Rückfläche der Knie
scheibe führe, 
nach
 dem Anprall des Körpers über Haut, Unterhautgewebe und Knochen 
sowie 
der Kniescheibe schliesslich auf die in der Tiefe gelegene Gelenks
fläche übertragen werde, die ihrerseits erst durch eine plötzliche Kompression auf den gegenüberliegenden Oberschenkelknochen eine Schädigung erfahre. Eine solche Gewalteinwirkung führe zu 
Folgen
, welche kernspintomographisch nach
weisbar seien
. 
Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheiben
rückfläche schliessen liessen, 
seien im
 
Kernspintomogramm
 vom 1
6. 
Februar 2016 gleichwohl nicht zu erkennen und würden auch von den beurteilenden Radiologen des 
G.___
 nicht angegeben (vgl. E. 3.19). Ent
sprechend ist aufgrund des CT vom 1
6. 
Februar 2016 sowie der fehlenden objek
tiven Befunde anlässlich der Erstkonsultation im 
Y.___
 eine Knorpelschädigung anlässlich des Unfalls vom 3
1. 
J
anuar 2016 nicht überwiegend wa
h
r
scheinlich. 
    
Dr. 
C.___
 hielt des Weiteren dafür, dass die intraoperativ erhobenen Befunde an der Kniescheibe keine Zeichen einer degenerativen, abnützungsbedingten Knorpelschädigung zeigten, sondern eine frische, traumatische Zerstörung des Knorpels (
Urk. 
34). 
Diese Ausführungen widerlegte PD 
Dr. 
Z.___
 im Bericht vom 2
2. 
Januar 2018 ausführlich und hielt insbesondere fest, dass der
 Anspruch, nach 
vier Monaten eine «frische [...] Zerstörung» zu erkennen verwirre, und «selbster
klärend» sei der Befund - wenigstens in dem Sinn, wie ihn 
Dr. 
C.___
 ver
standen wissen wolle - sic
her nicht
 
(vgl. E. 3.17). Dem ist nichts hinzuzufügen. 
    
Der Vollständigkeit halber ist festzuhalten, dass weder seitens von PD 
Dr. 
Z.___
 noch seitens 
Dr. 
B.___
 bestritten wird, dass ein Hyperflexionstrauma eine 
retro
patelläre
 Knorpelschädigung auslösen könnte – 
diese allgemeine Aussage 
lässt
 allerdings entgegen den Ausführungen von 
Dr. 
C.___
 einen Kausal
zu
sammenhang zwischen dem Unfall vom 3
1. 
Januar 2016 und der vorliegenden Knorpelschädigung der Beschwerdeführerin noch nicht überwiegend wahr
schein
lich erscheinen. 
    
Demnach 
ist aufgrund des
 Bericht
s
 von 
Dr. 
C.___
 die 
retropatelläre
 Knor
pelschädigung nicht überwiegend wahrscheinlich 
kausal 
auf den Unfall vom 3
1. 
Januar 2016 zurückzuführen. 
4.2.2
    
Auch unter Würdigung des Berichts von 
Dr. Dr. 
H.___
 vom 
4. 
Oktober 2017 (
Urk. 
12/3) als auch des Berichts von PD 
Dr. 
I.___
 und 
Dr. Dr. 
H.___
 vom 1
3. 
April 2018 (
Urk. 
25)
 ist die Unfallkausalität der 
retropatellären
 Knorpelschädigung zwar möglich, nicht aber überwiegend wahr
scheinlich:
    
Dr. Dr. 
H.___
 konstatierte bereits im Bericht vom 
4. 
Oktober 2017, dass er – ohne Kenntnis der auswärtigen MRI-Bilder – mit 
Dr. 
C.___
 überein
komme, dass der Knorpelschaden posttraumatisch bedingt sei, da die Beschwer
de
führerin bis dahin beschwerdefrei gewesen sei (
Urk. 
12/
3). 
Dem ist allerdings entgegenzuhalten, dass d
ie
 
Argumentation nach der Formel 
«
post
 hoc ergo 
propter
 hoc
»
, nach deren Bedeutung eine gesundheitliche Schädigung schon dann als durch den Unfall verursacht gilt, weil sie nach diesem aufgetreten ist, beweis
rechtlich nicht zulässig 
ist 
und zum 
Nachweis der Unfallkausalität
 nic
ht zu genügen 
vermag 
(BGE 119 V 335 E. 
2b/
bb
, Urteil des Bundesgerichts 8
C_332/2013 vom 25. Juli 2013 E. 
5.1).
    
Im Bericht vom 1
3. 
April 2018 räumten 
Dr. Dr. 
H.___
 und PD
 
Dr. 
I.___
 ein, dass sie sowohl die Beurteilung von PD 
Dr. 
Z.___
 als auch diejenigen von 
Dr. 
C.___
 gut nachvollziehen könnten. Sie hätten die ursprüngliche MRI-Bildgebung vom 1
6. 
Februar 2016 nicht einsehen können, seien aber der Ansicht, dass eine Fissur, wie sie vorliegend sei, durch die Knor
pelaufweichung und auch die beschriebene 
Trochleadysplasie
 nicht vollumständ
lich erklärt sei. 
Bei zuvor beschwerdefreier Beschwerdeführerin und einem relevanten Trauma mit Direktkontusion sowie einer
 in der
 MRI-Bildgebung ersichtlichen 
retropatellären
 Knorpelfissur sei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisch bedingt (
Urk. 
25). Diese Einschätzung entspricht im Wesentlichen derjenigen vom 
4. 
Oktober 2017, so dass wiederum darauf hinzuweisen ist, dass die Argumentation «
post
 hoc ergo 
propter
 hoc» zum 
Nachweis der Unfallkausali
tät nicht zu genügen vermag. PD 
Dr. 
Z.___
 stellte des Weiteren schlüssig dar, dass im 
Kernspintomogramm
 vom 1
6. 
Februar 2016 keine 
Signalauffälligkeiten, die auf eine zeitnah erlebte relevante Gewalteinwirkung auf die betroffene, begrenzte Knorpelfläche der Kniescheibenrückfläche schliessen liessen, 
zu erkennen sind (vgl. E. 3.19). 
 
4.3
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die 
retropatelläre
 Knorpelschädigung nur möglicherweise, nicht aber überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 3
1. 
Januar 2016 zurückzuführen ist. 
Gestützt auf die Beurteilungen von PD
 
Dr. 
Z.___
 sowie die kreisärztlichen Einschätzungen von 
Dr. 
B.___
 ist damit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass 
spätestens ab 
dem 
1
6. 
Juli 2016 keine Unfallfolgen mehr vor
ge
legen h
aben
. 
Der Fallabschluss und die Leistungs
einstellung per 
1. 
Januar 2017 erweisen sich damit als rechtens. 
    
Von weiteren Abklärungen, wie von der Beschwerdeführerin gefordert, sind keine zusätzlichen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf in antizipierter Beweis
würdigung (vgl. BGE 122 V 157 E. 1d mit Hinweisen) verzichtet wird.
    
Damit ist die Beschwerde vollumfänglich abzuweisen. 
5.
    
Das Verfahren ist kostenlos. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stephanie Schwarz
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova