zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00423 · 2010-08-10 · de
Unfallkausalität für Kunstgelenkersatz. Status quo sine.


UV.2009.00423


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Vogel


Urteil vom 10. August 2010


in Sachen


X.___


Landvogt Waser-Strasse 12, 8405 Winterthur


Beschwerdeführer


 


 


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1949 geborene X.___ ist für die Y.___ tätig und daher bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend "AXA" genannt) für die Folgen von Unfällen versichert. Während eines Ferienaufenthalts in Z.___ stürzte der Versicherte am 12. Dezember 2008 auf das linke Knie, als er um 13 Uhr auf dem Weg von der Talstation der Gondelbahn A.___ zum Hotel B.___ beim Ausweichen eines freilaufenden Hundes mit den Skiern auf die apere Strasse geriet (Urk. 8/1, 8/2, 8/8). In der Folge schwoll das Knie des Versicherten rasch an; am 15. Dezember 2008 suchte er seinen Hausarzt, Dr. med. C.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, auf, welcher ihn an Dr. med. D.___, Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie, überwies. Dieser diagnostizierte gleichentags eine traumatisierte Gonarthrose links mit Hämarthros, verordnete eine analgetische Medikation und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit. Anlässlich der Verlaufskontrolle vom 19. Dezember 2008 hielt Dr. D.___ die Indikation für einen Kunstgelenkersatz gegeben. Der operative Eingriff fand am 26. Januar 2009 in der Klinik E.___ statt (Urk. 9/M2, 9/M5, 9/M7, 9/M8). Am 13. März 2009 nahm Dr. med. F.___, beratender Arzt der AXA, zur Frage der Unfallkausalität des Kniegelenkersatzes Stellung (Urk. 9/M9).


         Mit Schreiben vom 24. April 2009 teilte die AXA dem Versicherten mit, dass sie die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen per 12. Januar 2009 einstelle, da per diesem Datum sowohl der status quo sine als auch der status quo ante erreicht seien (Urk. 8/3).


         Am 22. Mai 2009 ersuchte Dr. D.___ die AXA um nochmalige Überprüfung ihrer Leistungspflicht (Urk. 9/M10). Dr. F.___ nahm dazu am 5. Juni 2009 Stellung (Urk. 9/M11).


         In der Folge stellte die AXA die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen aus der obligatorischen Unfallversicherung mit Verfügung vom 2. Juli 2009 per 17. April 2009 ein, da der status quo sine hinsichtlich der unfallfremden Vorzustände per diesem Datum erreicht sei (Urk. 8/7).


         Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte mit Schreiben vom 6. Juli 2009 Einsprache und forderte sinngemäss, dass die AXA die Kosten der Kniegelenkersatzoperation zu übernehmen habe (Urk. 8/8). Mit Entscheid vom 27. Oktober 2009 wurde die Einsprache abgewiesen (Urk. 2 [= 8/14]).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid führt der Versicherte mit Eingabe vom 24. November 2009 Beschwerde und beantragt, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und der Unfallversicherer sei zu verpflichten, auch über den 17. April 2009 hinaus Pflegeleistungen und Kostenvergütungen zu erbringen; sinngemäss macht er insbesondere geltend, die Kosten des Kunstgelenkersatzes seien von der Unfallversicherung zu tragen (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2010 beantragte die AXA Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Dabei stützte sie sich unter anderem auf eine Stellungnahme des beratenden Arztes Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH Chirurgie, vom 2. Februar 2010 (Urk. 9/M12). Am 15. Februar 2010 wurde das Doppel der Beschwerdeantwort dem Beschwerdeführer zugestellt (Urk. 10). Mit Eingabe vom 3. März 2010 nahm der Beschwerdeführer zur Beschwerdeantwort Stellung (Urk. 11). Mit Verfügung vom 5. März 2010 wurde eine Kopie dieser Eingabe der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 12).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


1.2


1.2.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3


1.3.1         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.3.2   Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Im angefochtenen Entscheid wurde ausgeführt, die medizinischen Abklärungen hätten gezeigt, dass ein erheblicher Vorzustand in Form einer posttraumatischen Gonarthrose bestanden habe. Es habe sich deshalb die Frage gestellt, ob die Beschwerden auf dem Unfall vom 12. Dezember 2008 oder auf der vorbestehenden Gonarthrose beruhen würden. Zur Klärung dieser Frage sei der Fall zweimal dem beratenden Arzt Dr. F.___ vorgelegt worden. Dr. F.___ habe dargelegt, dass es keine Hinweise für eine richtunggebende Verschlimmerung gebe, da keine traumatisch bedingten strukturellen Veränderungen nachweisbar gewesen seien. Der behandelnde Arzt habe in seinem Bericht vom 22. Mai 2009 festgehalten, dass das arthrosegeschädigte Gelenk zum Zeitpunkt der Ergussbildung nicht markant zusätzlich habe geschädigt werden können. Somit müsse davon ausgegangen werden, dass es sich um eine vorübergehende Verschlimmerung gehandelt habe, welche spätestens vier Wochen nach dem Ereignis abgeschlossen gewesen sei. Die persistierenden Beschwerden seien ab diesem Zeitpunkt nicht mehr überwiegend wahrscheinlich unfallkausal gewesen; der Zustand, wie er sich nach dem schicksalshaften Verlauf der Gonarthrose auch ohne Unfall früher oder später wahrscheinlich eingestellt hätte, sei somit erreicht gewesen, weshalb eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nicht mehr gegeben sei. Die LCS-Knietotalprothese habe wegen der vorbestehenden, unfallfremden Gonarthrose eingesetzt werden müssen. Entsprechend sei die verfügte Leistungseinstellung zu Recht erfolgt (Urk. 2).


         In der Beschwerdeantwort brachte die Beschwerdegegnerin zusätzlich vor, dass der Beschwerdeführer seine angestammte Tätigkeit bereits am 5. Januar 2009 wieder in vollem Umfang aufgenommen habe; angesichts dessen, dass bereits rund drei Wochen nach dem Unfallereignis wieder eine volle Arbeitsfähigkeit gegeben gewesen sei, könne nicht von einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes durch das versicherte Unfallereignis ausgegangen werden (Urk. 7).


2.2         Demgegenüber bringt der Beschwerdeführer vor, bis zum Unfallereignis sei er beschwerdefrei gewesen und habe sich regelmässig sportlich betätigt. Bis dahin habe er auch keine Kenntnis von einer bestehenden Gonarthrose im linken Knie gehabt. Es sei für ihn nicht nachvollziehbar, weshalb der Unfall bei dieser Sachlage nicht ursächlich für den Gelenkersatz gewesen sein sollte. Der behandelnde Arzt Dr. D.___ habe dafür gehalten, dass er ohne den operativen Eingriff mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit für längere Zeit arbeitsunfähig gewesen wäre. Vor dem Hintergrund des beschwerdefreien Zustandes vor dem Unfall sei die Notwendigkeit des operativen Eingriffs auf den Unfall zurückzuführen (Urk. 1).


         Weiter machte der Beschwerdeführer geltend, es treffe nicht zu, dass die Unfallverletzungen bereits am 5. Januar 2009 abgeheilt gewesen seien. Es sei zwar richtig, dass er an diesem Tag wieder an seinem Arbeitsplatz erschienen sei. Er habe dies indes mit Blick auf die bevorstehende Abwesenheit nach der geplanten Operation nur zur Erledigung der dringendsten Arbeiten getan. Dabei habe es sich bloss um administrative Tätigkeiten im Innendienst gehandelt. Er habe zu dieser Zeit nach wie vor Gehhilfen benützen müssen und habe unter Schmerzen gelitten (Urk. 11).


 


3.


3.1


3.1.1   Der Hausarzt Dr. C.___ stellte am 15. Dezember 2008 eine massive Schwellung des linken Knies fest und diagnostizierte gestützt auf den erhobenen Röntgenbefund eine durch das versicherte Unfallereignis reaktivierte Gonarthrose. Er attestierte eine voraussichtlich bis 31. Dezember 2008 dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit und hielt dafür, dass der Behandlungsabschluss voraussichtlich in zwölf Wochen erfolgen könne (Urk. 9/M5).


3.1.2   Dr. D.___ diagnostizierte am 15. Dezember 2008 eine traumatisierte Gonarthrose links mit Hämarthros. Er hielt zur Anamnese fest, am linken Knie des Patienten sei 1975 eine Gelenkmausoperation und 1978 eine Meniskusoperation durchgeführt worden. Im Jugendalter habe der Versicherte Fussball gespielt und den Schwingsport ausgeübt, bei letzterem seien häufig Unfälle geschehen und der Patient habe schon seit jeher das Gefühl gehabt, das vordere Kreuzband sei links gerissen gewesen. Es seien immer wieder Schwellungsepisoden aufgetreten. Im Jahr 1986 sei wieder wegen Knieschwellung eine Abklärung durchgeführt und damals ein alter vorderer Kreuzbandriss festgestellt worden. Für den aktuellen Arbeitgeber sei der Versicherte seit 35 Jahren tätig, in letzter Zeit sei er mehrheitlich im Innendienst eingesetzt worden. Zwischendurch habe er sich immer wieder sportlich betätigt und nach Belastungen seien Schmerzen und Schwellungen aufgetreten. Anlaufschmerzen hätten nicht bestanden; noch im September 2008 habe er sechs- bis siebenstündige Wanderungen unternommen, abwärts allerdings mit Mühe und Stockhilfe. Zur Beurteilung hielt Dr. D.___ fest, man müsse aufgrund der Angaben des Patienten davon ausgehen, dass das vordere Kreuzband wahrscheinlich schon einmal, nämlich vor 34 Jahren, traumatisiert worden sei. Zwischenzeitlich habe sich eine erhebliche mediale Gonarthrose entwickelt. Der Hämarthros sei vermutlich eher aufgrund einer knöchernen Scherbewegung zustande gekommen. Es bestehe zudem auch das Bild einer Calzinose im lateralen Kompartiment. Die Beugung und die Streckung seien am linken Knie als Ausdruck der älteren Vorschädigung deutlich eingeschränkt. Eine wesentliche Symptomatik komme von der Innenseite her, wo hämatomartige Spuren im Innenbandbereich sichtbar seien. Dr. D.___ schlug ein konservatives Vorgehen zur Beurteilung der Abschwellung und der Rezidivneigung der Gelenkschwellung vor. Er führte schliesslich aus, mittelfristig werde hier ein Kunstgelenkersatz zur Diskussion stehen, da die Gelenkschädigung schon ein erhebliches Ausmass erreicht habe (Urk. 9/M2 S. 1 f.).


         Am 16. Dezember 2008 berichtete Dr. D.___ gegenüber dem Hausarzt, der Patient weise eine längere Vorgeschichte auf und er gehe davon aus, dass das vordere Kreuzband bereits in früheren Jahren rupturiert worden sei. Jetzt bestehe sicher eine posttraumatische Gonarthrose sowie zudem eine Calzinose. Letztere könne auch Anlass für Schwellungen geben. Dr. D.___ führte weiter aus, der Hämarthros sei hier aber wohl eher aufgrund einer Reibebelastung bei freigelegten ossären Strukturen zustandegekommen. Man finde zudem eine Innenbandsymptomatik, welche sich wahrscheinlich in den nächsten Tagen unter analgetischer Medikation zurückbilden sollte (Urk. 9/M3).


         Anlässlich der Kontrolluntersuchung vom 19. Dezember 2008 hielt Dr. D.___ fest, die Situation am linken Knie werde eindeutig von der Schwere der Gonarthrose bestimmt. Er berichtete weiter, er rechne nicht mit einer markanten Verbesserung von Berufs- und Alltagsfähigkeit auf konservativem Weg; der Kunstgelenkersatz sei in dieser Situation aus seiner Sicht ohne weiteres vertretbar. Der Patient werde nun bei seinem Arbeitgeber abklären, wie eine operationsbedingte Absenz gestaltet werden könnte. In drei Tagen werde eine weitere Kontrolle stattfinden. Der Patient bleibe einstweilen noch unfallbedingt voll arbeitsunfähig (Urk. 9/M2 S. 2).


         Am 22. Dezember 2008 berichtete Dr. D.___, dass die Operation des linken Kniegelenkes am 19. Januar 2009 stattfinden könne. Der Patient versuche, am 5. Januar 2009 seine Arbeit wieder aufzunehmen; der unfallseitige Abschluss könne dann spätestens am 18. Januar 2009 beim Spitaleintritt für die Knieoperation erfolgen (Urk. 9/M2 S. 2).


         Im Schreiben vom 22. Dezember 2008 zur Vormerkung eines Kuraufenthalts nach der Kniegelenkersatzoperation hielt Dr. D.___ fest, dass der Beschwerdeführer wegen einer seit vielen Jahren bestehenden Kniearthrose links endoprothetisch operiert werde (Urk. 9/M4).


         Am 14. Januar 2009 berichtete Dr. D.___, dass der Beschwerdeführer beim Skifahren wegen eines Hundes abrupt habe abschwingen müssen und deshalb gestürzt sei. Es sei zu einem heftigen Schmerz und zu einer raschen Schwellung im linken Knie gekommen. Am 15. Dezember 2008 habe er 80 ml Blut aus dem Gelenk herausgeholt, was für eine wesentliche frische Verletzung spreche. Allerdings bestehe aus früherer Zeit eine Kniearthrose; mit dieser habe der Betroffene aber immerhin noch Ski fahren können. Die Kniearthrose sei indes doch derart schwer, dass der Zwischenverlauf keine wesentliche Verbesserung habe erwarten lassen und man zur Kenntnis nehmen müsse, dass durch den Unfall eine richtungweisende Verschlechterung eingetreten sei. Ohne diesen Unfall wäre das Knie mutmasslich noch nicht zum jetzigen Zeitpunkt in einem Zustand, welcher den Kunstgelenkersatz erforderte. Dr. D.___ schloss, aus seiner Sicht bestehe somit ein starker Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 12. Dezember 2008 und der etwas verfrühten Kunstgelenkersatzoperation am linken Knie (Urk. 9/M6).


         Im Operationsbericht vom 26. Januar 2009 führte Dr. D.___ als Diagnose eine stark schmerzhafte Varusgonarthrose links sowie ein Status nach früheren Arthrotomien wegen Meniskusschäden auf. Er hielt sodann fest, die Gelenkexposition ergebe eine vollständige Abnützung des medialen Kompartimentes, lateral sei der Knorpel ebenfalls geschädigt, auch femoropatellär bestehe eine Knorpelverdünnung (Urk. 9/M8).


         In seinem Schreiben vom 22. Mai 2009 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin führte Dr. D.___ aus, beim Beschwerdeführer sei zweifelsohne schon lange eine Gonarthrose als Krankheitsgeschehen von Bedeutung. Mit dieser sei der Patient noch gut kompensiert und auch sportfähig gewesen. Beim Skifahren sei es am 12. Dezember 2008 zu einer Traumatisierung der Arthrose gekommen. Am 15. Dezember 2008 sei der Patient mit zwei Stöcken in seine Sprechstunde gekommen. Er habe einen Hämarthros mit 80 ml roter Gelenkflüssigkeit sowie einen Streckausfall von 20° gefunden. Nach der Entlastungspunktion habe er eine Flexion von 100° und einen Streckausfall von 10-15° festgestellt. Radiologisch habe er eine dekompensierte Gonarthrose mit Varustendenz gefunden. Es sei wohl klar einsehbar, dass ein arthrosegeschädigtes Gelenk zu diesem Zeitpunkt des Unfalles nicht markant zusätzlich habe geschädigt werden können. Weiter führte Dr. D.___ aus, nach seiner Erfahrung würden sich Heilungsverläufe bei einer Fremdschuldkonstellation markant von solchen ohne Fremdschuld unterscheiden. Somit sei für ihn nicht das morphologische Merkmal am Kniegelenk allein entscheidend, sondern die subjektiv empfundene Verschlechterung der Gesamtsituation mit Verunmöglichung einer Berufstätigkeit. Auch deshalb habe er den Beschwerdeführer bereits im jetzigen Zeitpunkt mit dem Kunstgelenkersatz behandelt, um ihn noch einmal bestmöglich in den Beruf eingliedern zu können. Ohne diese Operation wäre der Patient heute mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit noch nicht arbeitsfähig. Somit stehe der Befund vor der Knieoperation aus seiner Sicht in einem überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 12. Dezember 2008. Ohne Unfall hätte der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit weiterhin beruflich aktiv sein können. Der Umstand, dass es beim Unfall zu einem Hämarthros gekommen sei, deute doch auf ein wesentliches Ereignis hin (Urk. 9/M10).


3.1.3   In seiner Stellungnahme vom 13. März 2009 führte der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. F.___, aus, beim 60jährigen Versicherten bestehe eine vorbestehende posttraumatische Gonarthrose ohne Hinweise, dass durch das Ereignis vom 12. Dezember 2008 eine zusätzliche traumatische Schädigung respektive eine richtungweisende Veränderung bewirkt worden sei. Bezüglich des betroffenen Kniegelenks bestehe eine langjährige Anamnese. Es handle sich um eine vorübergehende Verschlimmerung bei einem relevanten Vorzustand. Dr. D.___ habe anlässlich der Konsultation vom 19. Dezember 2008 dafür gehalten, dass die Situation eindeutig von der Schwere der Gonarthrose bestimmt werde. Es sei deswegen ein Kunstgelenkersatz vorgeschlagen worden. Dieser sei unfallfremd. Dr. F.___ führte weiter aus, er verstehe deshalb nicht, weshalb Dr. D.___ in seinem Schreiben vom 14. Januar 2009 eine richtungweisende Verschlechterung angebe. Die Blutbildung im Knie sei durch die Kontusion mit einem durch die Arthrose bedingten Abrieb bei diesem Ereignis entstanden. Eine zusätzliche traumatisch bedingte strukturelle Veränderung sei nicht dokumentiert, so dass nicht von einer richtungweisenden Verschlechterung ausgegangen werden könne. Ein Hämarthros allein widerspreche dieser Beurteilung nicht. Dr. F.___ hielt sodann fest, dass die vorübergehende Verschlimmerung spätestens vier Wochen nach dem Ereignis abgeschlossen sei; die Restbeschwerden respektive der Befund sei danach überwiegend wahrscheinlich auf unfallfremde Faktoren zurückzuführen (Urk. 9/M9).


         Am 5. Juni 2009 hielt Dr. F.___ fest, Dr. D.___ habe in seinem Schreiben vom 22. Mai 2009 ausgeführt, dass das athrosegeschädigte Gelenk nicht markant zusätzlich habe geschädigt werden können. Dies entspreche seiner Stellungnahme, dass keine Hinweise für eine traumatisch bedingte strukturelle Veränderung bestehen würden. Eine Kontusion eines solchen Arthrose-Kniegelenks verursache häufig eine Ergussbildung. Falls der Erguss mit Blut tingiert sei, könne dies entweder bedeuten, dass eine Kapillare zusätzlich eingerissen sei, was aber höchstens einer vorübergehenden Verschlimmerung entspreche, oder aber dass Blut durch die Punktion in den Gelenksraum gelangt sei, was zu einer Rotfärbung des Ergusses führe. Wichtig sei, dass kein Nachweis einer richtungweisenden Schädigung einer Binnenstruktur vorhanden sei. Dr. D.___ argumentiere bezüglich der Unfallkausalität lediglich aufgrund der subjektiv empfundenen Verschlechterung. Ein solches Kniegelenk könne auch ohne Ereignis schicksalhaft zu jeder Zeit dekompensieren (Urk. 9/M11).


3.1.4         Gestützt auf eine Aktenvorlage führte Dr. G.___ in seiner Stellungnahme vom 2. Februar 2010 aus, die Indikation für die Implantation der LCS-Knietotalprothese am 26. Januar 2009 leite sich vollumfänglich vom Vorzustand ab. Eine markante strukturelle Schädigung, die in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 12. Dezember 2008 stehe, lasse sich nicht objektivieren. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte bei diesem Unfall eine Zerrung im medialen Seitenbandbereich erlitten habe, die geeignet gewesen war, einen Hämarthros zu verursachen. Möglicherweise sei letzterer auf Grund der vorbestehenden Arthrose auch auf direkte Scherbewegungen zwischen den Knochen des Femur und der Tibia zurückzuführen. Es handle sich dabei aber um Verletzungsmuster, die erfahrungsgemäss innerhalb weniger Wochen bis Monate völlig ausheilten. Es sei demzufolge von einer vorübergehenden und nicht von einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes auszugehen. Ohne den Vorzustand hätte keine Indikation zum prothetischen Gelenkersatz bestanden. Anderseits sei der Vorzustand derart gravierend, dass auch ohne das Unfallereignis kurz- bis mittelfristig mit dem Ersatz des Kniegelenkes mittels Prothese habe gerechnet werden müssen. Dr. G.___ fuhr fort, die reinen Unfallfolgen seien im Januar 2009 mit grosser Wahrscheinlichkeit noch nicht vollständig abgeklungen gewesen. Zwischen reinen Unfallfolgen und dem Vorzustand habe zu jenem Zeitpunkt mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein sich gegenseitig negativ beeinflussender Zustand bestanden. Der prothetische Gelenkersatz sei in einem Zeitpunkt erfolgt, in welchem weder ein Status quo ante noch ein Status quo sine definierbar gewesen sei. Entgegen der Behauptung von Dr. D.___ im Schreiben vom 22. Mai 2009 sei keineswegs gesichert, dass im Verlauf einiger Wochen bis Monate nicht ein Zustand hätte erreicht werden können, wie er vor dem Ereignis vom 12. Dezember 2008 bestanden hat. Beim Unfall sei es wahrscheinlich zu einer Zerrung im medialen Seitenbandbereich gekommen, wobei eine solche Zerrung auch ohne Vorzustand gelegentlich bis zu drei Monaten schmerzhaft sein könne. Zudem habe es sich nicht um eine stumme Gonarthrose gehandelt. In den Akten werde festgehalten, dass der Versicherte schon seit jeher das Gefühl gehabt habe, das linke vordere Kreuzband sei gerissen und dass es immer wieder zu Schwellungsepisoden und Schmerzen gekommen sei, insbesondere nach sportlichen Belastungen. Die Annahme, die Gonarthrose sei nur durch das Ereignis vom 12. Dezember 2008 aktiviert worden, sei deshalb falsch. Sicher sei sie temporär auch durch die Folgen des Unfalls zusätzlich aktiviert worden. Während der mit grosser Sicherheit degredient anzunehmenden Heilungsphase sei bereits der Kniegelenkersatz durchgeführt worden. Aus rein medizinischer Sicht sei der prothetische Gelenkersatz klar indiziert durch den Vorzustand und nicht durch eine temporär zusätzliche Aktivierung der Gonarthrose. Eine dauernde, richtunggebende Verschlimmerung durch das Ereignis vom 12. Dezember 2008 sei bestenfalls mit dem Beweisgrad der Möglichkeit anzunehmen. Auch intraoperativ habe sich gemäss Operationsbericht gezeigt, dass die Knorpelschicht im medialen Gelenkkompartiment bereits vollständig abgetragen gewesen sei, dass dort Knochen auf Knochen belastet worden sei, was dazu führe, dass schon nach geringen Überlastungen oder Fehlbewegungen, die nicht im Sinne eines Unfalles zu interpretieren wären, eine Progredienz der Beschwerden resultiere. Die während der Operation vorgefundenen Abnützungserscheinungen und arthrotischen Befunde würden klar nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 12. Dezember 2008 stehen. Auf Grund der intraoperativ vorgefundenen Befunde sei davon auszugehen, dass kurz- bis mittelfristig auch ohne Unfallereignis bei spontaner Progredienz der Gonarthrose mit entsprechender Symptomatik ein Kniegelenkersatz notwendig geworden wäre (Urk. 9/M12).


3.2         Entgegen der im angefochtenen Entscheid gestützt auf die Stellungnahmen des beratenden Arztes Dr. F.___ vertretenen Ansicht war im Zeitpunkt des operativen Eingriffs weder der Gesundheitszustand, wie er vor dem Unfall bestanden hatte, noch derjenige, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf auch ohne Unfall früher oder später wahrscheinlich eingestellt hätte, erreicht. Auch die Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit am 5. Januar 2009 spricht entgegen den Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort nicht für ein Erreichen des status quo ante vor der am 26. Januar 2009 durchgeführten Kunstgelenkersatzoperation. Dr. G.___ legte in seiner Aktenbeurteilung vom 2. Februar 2010 in überzeugender Weise dar, dass die Unfallfolgen im Januar 2009 noch nicht vollständig abgeklungen gewesen sind und sich Unfallfolgen und Vorzustand während einer gewissen Zeit gegenseitig negativ beeinflussten (Urk. 9/M12 S. 2). Auch Dr. D.___, welcher sich zwar etwas undifferenziert dahingehend geäussert hatte, das arthrosegeschädigte Gelenk habe im Zeitpunkt des Unfalles nicht markant zusätzlich geschädigt werden können, hielt doch dafür, aufgrund des festgestellten Hämarthros sei es zu einer wesentlichen Verletzung durch das versicherte Unfallereignis gekommen (Urk. 9/M10). Dass ein Hämarthros auch bei einem bereits geschädigten Kniegelenk weiteren Schaden verursachen kann, ist eine im medizinischen Schrifttum anerkannte Tatsache (vgl. Urk. 9/M13). Damit kann aber mit dem im Sozialversicherungsrecht massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass die Kunstgelenkersatzoperation zumindest teilweise durch das versicherte Unfallereignis zu diesem Zeitpunkt notwendig geworden ist. Da die Behandlung über den 17. April 2009 hinaus andauerte, durfte die Beschwerdegegnerin den Fall noch nicht auf diesen Zeitpunkt abschliessen. Entsprechend ist die Beschwerde gutzuheissen, der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 12. Dezember 2008 zu erbringen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 27. Oktober 2009 aufgehoben und festgestellt wird, dass die Beschwerdegegnerin für die Folgen des Unfallereignisses vom 12. Dezember 2008, namentlich auch für den Kniegelenkersatz, aus der Unfallversicherung leistungspflichtig ist.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___, unter Beilage je einer Kopie von Urk. 9/M12 und 9/M13


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- '___'


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).