zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00050 · 2018-04-03 · de
Anspruch auf anteilsmässige Übernahme der Kosten der kostengünstigeren und damit wirtschaftlichen Behandlung bei zwei gleichermassen zweckmässigen zahnmedizinischen Behandlungen; Abweisung der Beschwerde.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00050
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Volz
Urteil vom 3. April 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter
Rechtsanwälte Pugatsch
Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich
gegen
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___, geboren 1966
, war bei der 
Easy Sana Krankenversicherung AG
, Martigny (nachfolgend: Groupe Mutuel), 
nach dem Bundesgesetz über die Kran
kenversicherung (KVG) gegen Krankheit versichert
 (Urk. 8/1)
, als 
sein be
handelnder Zahnarzt die Groupe Mutuel am 19. Januar 2017 um Kostengut
sprache für eine zahnärztliche Behandlung mit Brückenversorgung vor einer geplanten Herzklappenoperation mit Klappenersatz (vgl. Urk. 8/3/1) im Betrag von Fr. 13'471.05 ersuchte (Urk. 8/4). Mit Schreiben vom 8. Februar 2017 (Urk. 8/5) ersuchte die Groupe Mutuel den behandelnden Zahnarzt des Versi
cherten um Erstellung eines erneuten Kostenvoranschlages für lediglich eine Extraktion der Zähne des Oberkiefers und deren Ersatz durch eine Totalprothese, worauf der behandelnde Zahnarzt der Groupe Mutuel am 10. Februar 2017 mit
teilte, dass er mit einer Extraktion der Zähne und dem Ersatz durch eine Total
prothese nicht einverstanden sei (Urk. 8/6). 
1.2
    
Mit Verfügung vom 10. April 2017 (Urk. 13/28) stellte die die Groupe Mutuel fest, dass ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Zahnextraktion und Ersatz der Zähne durch eine Totalprothese im Betrag von Fr. 3'500.-- ausgewie
sen sei und verneinte eine Leistungspflicht für die zahnmedizinischen Behand
lungen gemäss dem Kostenvoranschlag vom 19. Januar 2017 im Betrag von Fr. 13'471.05. Die vom Versicherten am 11. April 2017 
dagegen erhobene Ein
sprache
 (Urk. 8/14) wies die Groupe Mutuel mit Entscheid vom 26. April 2017 (Urk. 8/16 = Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 26. April 2017 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 24. Mai 2017 Beschwerde (Urk. 1) 
und bean
tragte
 dessen Aufhe
bung sowie die Übernahme der vorgesehenen zahnärztlichen Behandlung ge
mäss dem Kostenvoranschlag vom 19. Januar 2017 im Betrag von Fr. 13'471.05 (S. 2). 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2017 (Urk. 7) beantragte die Groupe Mutuel die Abweisung der Beschwerde, wovon der Beschwerdeführer am 7. Juli 2017 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 10). 
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Krankheit (Art. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), wobei Krankheit nach Art. 3 Abs. 1 ATSG je
de Beeinträchtigung 
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit
 ist
, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat
.
1.2
    
Die Leistungen, deren Kosten die Krankenversicherung bei Krankheit zu über
neh
men hat, sind in Art. 25 KVG in allgemeiner Weise umschrieben. Darin er
wähnt sind die Leistungen der Ärzte und Ärztinnen, der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztin
nen beziehungsweise Chiropraktoren und Chiropraktorinnen Leistungen erbrin
gen. Die zahnärztlichen Leistungen sind darin hingegen nicht aufgeführt. Ge
mäss Art. 31 Abs. 1 KVG sind die Kosten zahnärztlicher Heilbehandlungen im Krankheitsfalle nur unter den einschränkenden Voraus
setzungen durch die Krankenversicherung zu tragen, dass sie entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Art. 31
 
Abs. 1
 
lit. a KVG) oder aber durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen be
dingt sind (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder dass sie sich zur Behandlung einer schweren
 
Allgemei
n
erkrankung
 
oder
 
ihrer
 
Folgen
 
als
 
notwendig
 
erweisen
 
(Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG; vgl. BGE 125 V 278 E
. 6)
.
1.3
    
Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Ver
ordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement des Innern in der Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege
versiche
rung (KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. 
1.4
    
In Art. 18 KLV sind Allgemeinerkrankungen aufgeführt, welche eine zahnmedi
zinische Behandlung erfordern können. Gemäss Abs. 1 dieser Bestimmung über
nimmt die 
Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der 
darin aufgeführten 
Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art.
 
31 
Abs. 1 Bst. b KVG
)
. Gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung übernimmt die 
Versicherung 
die Kosten der in Abs. 
1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers und mit ausdrücklicher Bewilligung des Vertrauensar
ztes oder der Vertrauensärztin.
1.5
    
Gemäss 
Art. 
19 KLV übernimmt die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behand
lungen
 
bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shunt
opera
tionen
 (lit. a) notwendig sind.
    
Sinn dieser Bestimmung ist die Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen der aufgelisteten schweren Allgemeinerkrankungen. Die medizi
nische Behandlung dieser Leiden zählt unbestrittenermassen zu den Pflichtleis
tungen der sozialen Krankenversicherung. Diese Behandlung verträgt in der Re
gel keinen Aufschub, sondern muss unverzüglich erfolgen können. Vorausset
zung für eine erfolgreiche Behandlung kann eine zahnärztliche Versorgung sein. Erschiene deren Finanzierung durch die soziale Krankenversicherung nicht als gesichert, könnte die sofortige medizinische Behandlung der Krankheit in Frage gestellt und damit die Gesundheit, wenn nicht gar das Leben, gefährdet sein (Urteil des Bundesgerichts K 51/04 vom 24. August 2004 E. 4.2).
 
1.6
    
In BGE 124 V 185 hat das Bundesgericht entschieden, dass die in Art. 17-19a KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahn
ärztliche Be
hand
lung von der sozia
len Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschlies
send aufgezählt sind. Da
ran hat das Bundesgericht seither festgehalten (BGE 130 V 464 E
. 2.3
; BGE 127 V 328 E. 3a und 339 E. 3b).
1.7
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss
 nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). 
Eine Leistung ist wirksam, wenn sie ge
eignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diag
nos
tischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berück
sichti
gung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heiler
folg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
trächtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E.
 
6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter meh
reren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen
.
 Bei vergleich
ba
rem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise die
je
nige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Di
agnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grund
satz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leis
tung
 zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Miss
ver
hältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Gebhard Eugster, Kranken
ver
si
che
rung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 
2. 
Aufl. 2007, S. 494 ff.).
1.8
    
Bei mehreren möglichen Behandlungen hat eine Abwägung zwischen den Kos
ten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kosten
günstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt. Dementsprechend besteht ge
mäss der Rechtsprechung (Urteil des Bundesgerichts K 4/03 vom 21. März 2003 E. 3) grundsätzlich kein Anspruch auf eine Versorgung mit Implantaten, wenn die Kaufähigkeit auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wieder
hergestellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile für die versicherte Per
son aufweist (vgl. BGE 128 V 54 mit Hinweisen). 
1.9
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid vom 26. April 2017 (Urk. 2) davon aus, dass die vorgesehenen zahnmedizinischen Behandlungen mit einer Versorgung durch eine neue Brücke, Revision von Wurzelbehandlungen, Wurzelfüllungen und Zahnkronen weder wirksam, zweckmässig noch wirtschaftlich sei, und dass eine Extraktion sämtlicher Zähne im Oberkiefer mit einem Ersatz der Zähne durch eine Totalprothese die wirksa
me, zweckmässige und wirtschaftliche Behandlungsalternative darstelle (S. 2). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer bringt hiegegen vor, dass bei einer Sanierung mittels ei
ner Totalprothese eine Unverträglichkeit des Prothesenmaterials nicht auszu
schliessen sei (Urk. 1 S. 4), weshalb die Kosten einer Sanierung durch Implanta
te, falls sich eine solche bei einer allfälligen Prothesenunverträglichkeit als er
forderlich erweisen sollte, sowie die Folgekosten einer Räumung und anschlies
senden provisorischen Versorgung mittels Immediatprothese zu berücksichtigen seien (Urk. 1 S. 5). 
3.
3.1
    
Dr. med. Y.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kar
diologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 19. Januar 2017 (Urk. 8/3/1) un
ter anderem eine symptomatische, schwere Aortenklappenstenose bei bikuspider Aortenklappe und erwähnte, dass beim Beschwerdeführer eine Herzklappenope
ration mit Klappenersatz indiziert sei, und dass beim bestehenden schlechten Zahnstatus eine vorgängige Zahnsanierung erforderlich sei. 
3.2
    
Von den Parteien wird nicht bestritten (Urk. 1, Urk. 2), dass beim Beschwerde
führer die Durchführung zahnärztlicher Behandlungen zur Unterstützung und Sicherstellung einer Herzklappenoperation mit Herzklappenersatz notwendig sind. Gestützt auf die Beurteilung durch Dr. Y.___ vom 19. Januar 2017 hat folglich als erstellt zu gelten, dass beim Beschwerdeführer vorgängige zahnärzt
liche Behandlungen zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung im Sinne einer schweren Aortenklappenstenose mit Herzklappenersatz erforderlich sind. Bei den vorliegend streitigen zahnärztlichen Behandlungen handelt es sich gemäss Art. 31 Abs. 2 lit. c KVG in Verbindung mit Art. 19 lit. a KLV daher grundsätzlich um Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflege
ver-sicherung. 
4.
4.1
    
Streitig und zu prüfen ist im Folgenden, ob ein Anspruch des Beschwerdefüh
rers auf eine zahnärztliche Behandlung gemäss dem Kostenvoranschlag seines behandelnden Zahnarztes vom 
1
9. 
Januar 2017 im Betrag von 
Fr. 
13'471.05 (
Urk. 
8/4) 
ausgewiesen ist, oder ob die Beschwerdegegnerin den Leistungsan
spruch des Beschwerdeführers zu Recht auf eine Behandlung mit Extraktion al
ler Zähne des Oberkiefers und Ersatz durch eine Totalprothese beschränkt hat. 
4.2
    
Dr. med. dent. Z.___, Zahnarzt, stellte in seiner Stellungnahme vom 14. März 2017 (Urk. 8/9) fest, dass paradontal eine gute Situation bestehe, wes
halb eine Revision der Wurzelbehandlungen verschiedener Zähne indiziert sei, und dass die Prognose in Bezug auf die Zähne im Oberkiefer, abgesehen vom Zahn 25, als gut anzusehen sei. Eine Extraktion aller Zähne im Oberkiefer sei daher nicht zweckmässig. Bei einer Extraktion und einem anschliessenden Er
satz durch eine Totalprothese müssten sodann die Folgekosten einer Räumung und anschliessenden provisorischen Versorgung mittels einer Immediatprothese berücksichtigt werden. 
4.3
    
Dr. med. dent. A.___, Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin, führ
te in seiner Stellungnahme vom 3. April 2017 (Urk. 8/11) aus, dass mit einer Revision einer ungenügenden Wurzelbehandlung ein relativ grosses Risiko eines Misserfolges verbunden sei, und dass die Erfolgsrate auf Grund der schwierigen Anatomie der Wurzelkanäle bei ungefähr 60 % bis 70 % zu liegen komme. Zu
dem könne auch ein Wurzelriss entstehen, mit der Folge, dass der Zahn verloren gehe. Beim Beschwerdeführer bestehe sodann ein horizontaler und teilweise auch ein vertikaler Knochenabbau an den Pfeilerzähnen und sein Gebiss sei pa
radontal geschädigt. Auf Grund eines erhöhten Risikos für einen Misserfolg sei die Voraussetzung der Zweckmässigkeit der vorgeschlagenen zahnärztlichen Behandlung nicht erfüllt. Jedenfalls erfülle sie nicht die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit. Denn die Kosten einer Extraktion aller Zähne und Anferti
gung einer Totalprothese würden höchstens Fr. 3'500.-- betragen. Im Vergleich zur vorgeschlagenen zahnmedizinischen Behandlung kämen die Kosten einer alternativen Behandlung mittels Extraktion und Totalprothese daher um rund Fr. 10'000.-- tiefer zu liegen (S. 2). 
4.4
    
Dr. Z.___ führte in seiner Stellungnahme vom 25. April 2017 (Urk. 8/17/2) aus, dass die von Dr. A.___ empfohlene Massnahme mit Extraktion aller Zähne und Ersatz durch eine Totalprothese nicht zweckmässig sei, da mög
liche Folgekosten dabei nicht berücksichtigt worden seien. Bei der vorgeschla
genen Immediatprothese handle es sich nicht um eine definitive Prothese und es könne eine mögliche Prothesenunverträglichkeit nicht ausgeschlossen werden. Zudem gelte es zu beachten, dass eine Versorgung eines bezahnten Patienten mit einer Totalprothese generell mit grossen Gefahren verbunden sei. Bei einer Berücksichtigung der möglichen Folgekosten nach einer Räumung des Oberkie
fers seien Kosten von Fr. 3'500.-- nicht als realistisch anzusehen. Insbesondere sei eine Sanierung einer Prothesenunverträglichkeit mittels Implantaten sehr kostspielig (S.2). 
4.5
    
Dr. A.___ erwähnte in seiner Stellungnahme vom 6. Mai 2017 (Urk. 8/18), dass beim Beschwerdeführer das Paradont nicht gesund sei, und dass die Pfeilerzäh
ne nicht als sicher bezeichnet werden könnten. Er führte aus, dass eine Prothe
senunverträglichkeit zwar nicht auszuschliessen sei, dass indes auch eine Un
verträglichkeit des Brückenmaterials nicht ausgeschlossen werden könne. Es treffe zudem nicht zu, dass eine Versorgung bezahnter Patienten mittels einer Totalprothese generell mit grossen Gefahren verbunden sei, wie dies Dr. Z.___ postuliert worden sei. Vielmehr werde die von Dr. Z.___ diesbezüglich vertretene Ansicht durch die grosse Anzahl von Patienten mit To
talprothesen widerlegt. 
5.
5.1
    
In Würdigung der erwähnten zahnmedizinischen Akten ist davon auszugehen, dass es sich bei der von Dr. A.___ vorgeschlagenen Behandlungsalternative im Sinne einer Extraktion aller Zähne des Oberkiefers und deren Ersatz durch eine Totalprothese um eine wirksame und zweckmässige Behandlung handelte. Denn in Anbetracht der notorischen grossen Verbreitung von solchen Prothesen ver
mag insbesondere die entgegenstehende Beurteilung durch Dr. Z.___, wo
nach solche Prothesen bei bezahnten Patienten grundsätzlich mit grossen Ge
fahren verbunden seien, nicht zu überzeugen. Sodann erscheinen die Ausfüh
rungen von Dr. Z.___ zum Risiko einer Prothesenunverträglichkeit nicht als nachvollziehbar. Denn von Dr. A.___ wurde dagegen zu Recht eingewendet, dass auch bei Einsetzung einer Brücke das Risiko einer Unverträglichkeit in Be
zug deren Material besteht. Dass das Risiko einer Unverträglichkeit und dasjeni
ge von weiteren gesundheitlichen Gefahren und Nebenwirkungen bei einer Ver
sorgung mit einer Totalprothese im Vergleich zu einer solchen mit einer Brücke signifikant höher zu liegen käme, lässt sich den Akten nicht entnehmen. Man
gels einer nachvollziehbaren Begründung kann auf die Beurteilung durch Dr. Z.___ diesbezüglich daher nicht abgestellt werden.
5.2
    
Die Frage, ob es sich bei der durch Dr. Z.___ vorgeschlagenen Behand
lung mit einer Revision von Wurzelbehandlungen, 
einer Versorgung durch eine neue Brücke, Wurzelfüllungen und Zahnkronen
 um eine zweckmässige zahn
medizinische Behandlung handelte, kann vorliegend offen gelassen werden. Denn selbst wenn die von Dr. Z.___ vorgeschlagene Behandlung ebenso zweckmässig wie die Totalprothese wäre, was offen bleiben kann, bestünde kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für diese erheblich teurere Behandlung. Bei mehreren möglichen Behandlungen hat, wie bereits erwähnt (vorstehend 
E. 1.8) nämlich eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzel
nen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirt
schaftlich gilt. Aus diesem Grunde besteht vorliegend kein Anspruch auf die Versorgung mit einer neuen Brücke und einer Revision von Wurzelbehandlun
gen, wenn mit einer herkömmlichen Versorgung mit einer Totalprothese die vorgesehene, notwendige 
Herzklappenoperation mit Herzklappenersatz
 sicher
gestellt werden kann und wenn die Kaufähigkeit damit auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch wiederhergestellt werden kann. Dies selbst dann, wenn, was vorliegend anzunehmen ist, die von Dr. Z.___ vorgesehene Versorgung gewisse Vorteile für Beschwerdeführer aufweisen dürfte. 
5.3
    
Nach Gesagtem ist ein Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Brückenver
sorgung 
mit 
einer 
Revision von Wurzelbehandlungen, Wurzelfüllungen und Zahnkronen
 gemäss dem 
Kostenvoranschlag 
von Dr. Z.___ 
vom 1
9. 
Januar 2017 im Betrag von 
Fr. 
13'471.05 (
Urk. 
8/4)
 vorliegend nicht ausge
wiesen. Vielmehr beschränkt sich der 
Leistungsanspruch des Beschwerdeführers auf 
die anteilsmässige Übernahme der Kosten der wirtschaftlichen Behand
lungs
alternative einer Versorgung 
durch eine Totalprothese
 durch die Be
schwerdegegnerin.
    
Demzufolge ist die Beschwerde abzuweisen. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter
- 
Easy Sana Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannVolz