zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00121 · 2019-02-01 · de
Spitalbedürftigkeit einer betagten Versicherten wegen eingeschränkter Gehfähigkeit nach stationärer Behandlung einer Phlegmone sowie diversen Begleiterkrankungen bejaht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00121
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
2
1. 
Februar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Y.___
gegen
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die am 
4. 
Januar 193
1 geborene 
X.___
 
war ab dem 
1. 
Januar 2017
 bei der 
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
 
(nachfolgend: Krankenkasse) unter Einschluss der Unfalldeckung 
obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 
12/2
).
 Am 2
1. 
Juli 2017, mit Alter 86, zog sie sich eine Kontusion des rechten Unterschenkels zu, wobei an der verletzten Stelle bereits seit rund zwei Jahren zirkuläre infizierte Ulzera
 
bestanden hatten. Deshalb wurde sie ab dem 2
6. 
Juli 2017 in der 
Z.___
 des 
A.___
 behan
delt. Die Ärzte diagnostizier
ten eine
 Phlegmone
 (eitrige Entzündung)
 und ein Lymphödem im rechten Unter
schenkel, eine 
valvuläre
 Herzkrankheit sowie 
eine 
koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Niereninsuffizienz und ein 
normo
- bis 
tachykardes
 Vorhofflimmern (
Urk. 
3/3).
1.2
    
Am 
8. 
und am 2
5. 
August 2017 ersuchte das 
A.___
 die Kran
kenkasse um Gutsprache der Kosten für eine kardiologische Rehabilitation im 
B.___
 für drei
 Wochen ab dem 2
4. 
August 2017 (
Urk. 
3/4; 
Urk. 
3/6). Gestützt auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Rechtsmedizin, 
vom 
9. 
und 2
5. 
August 2017 (
Urk. 
3/5, 
Urk. 
3/7
) lehnte die Krankenkasse eine Kostenü
bernahme mit Schreiben 
vo
m
 2
8. 
August 2017 ab (
Urk. 
3/8). Am 1
4. 
September 2017 meldeten die Ärzte des 
A.___
 die Versicherte zur orthopädischen Rehabilitation im 
B.___
 während zweier Wochen an (
Urk. 
3/9). 
Diesbe
züglich
 lehnte die Krankenkasse am 2
5. 
September 2017 aufgrund der Stellung
nahme ihres Vertrauensarztes vom 2
5. 
September 2017 (
Urk. 
3/10) 
eine Kosten
gutsprache 
erneut schriftlich ab (
Urk. 
3/11). Gestützt auf zwei weitere vertrau
ensärztliche Stellungnahmen (
Urk. 
3/13, 
Urk. 
3/16) wies die Krankenkasse auch zwei Gesuche der Ärzte des 
A.___
 vom 1
1. 
und 1
3. 
Oktober 2017 um Wiedererwägung ihres abschlägigen Entscheids (
Urk. 
3/12) beziehungs
weise um Gutsprache der Kosten für eine stationäre orthopädische Rehabilitation in der 
D.___
 (
Urk. 
3/15) mit Schreiben vom 1
6. 
und 1
7. 
Oktober 2017 ab (
Urk. 
3/14
/3
, 
Urk. 
3/17).
1.3
    
Nachdem die Versicherte den Erlass einer anfechtbaren Verfügun
g verlangt hatte (
Urk. 
3/18/1), 
holte 
die Krankenkasse 
bei ihrem
 Vertrauensarzt 
eine weitere
 
Stellungnahme vom 2
0. 
Oktober 2017 
ein (
Urk. 
3/19) und 
erliess die Verfügung vom 2
0. 
Oktober 2017, womit sie einen Anspruch 
der Versicherten 
auf Über
nahme der Kosten für eine stationäre Rehabilitation in der 
D.___
 mangels Spitalbedürftigkeit verneinte (
Urk. 
3/20). Ab 2
4. 
Oktober 2017 war die Versicherte im 
B.___
 hospitalisiert 
(
Urk. 
3/22, 
Urk. 
20). Mit Einsprache vom 3
0. 
Oktober 2017 opponierte sie gegen die Verfügung und bean
tragte die Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation im 
B.___
 (
Urk. 
3/21 S. 1). Nachdem die Ärzte des 
B.___
 mit Stellungnahmen vom 3
1. 
Oktober und 
3. 
November 2017 (
Urk. 
3/22, 
Urk. 
3/24) die Krankenkasse um Wiedererwägung ihres Ent
scheids ersucht hatten, der Vertrauensarzt hierzu am 
2. 
November 2017 Stellung genommen (
Urk. 
3/23;
 
vgl. auch 
Urk. 
3/25-26) und die Versicherte am 1
2. 
November 2017 ihre aktuellen Therapiepläne zu den Akten gereicht hatte (
Urk. 
3/27), verneinte die Krankenkasse mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
Novem
ber 2017 ihre Leistungspflicht für eine stationäre Rehabilitation 
in grundsätz
licher Hinsicht 
(
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin 
Y.___
, mit Eingabe vom 
4. 
Dezember 2017 Beschwerde und bea
ntragte sinngemäss, es sei die 
Krankenkasse zu verpflichten, ihr die Kosten für die Rehabilitation im 
B.___
 zu vergüten; eventualiter sei ein medizinisches Gut
achten einzuholen, welches sich zu ihrer Spitalbedürftigkeit anlässlich des frag
lichen Rehabilitationsaufenthaltes äussere (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeergän
zung vom 
9. 
Dezember 2017 stellte die Beschwerdeführerin zusätzlich den Antrag auf Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum 
A.___
, für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie (
Urk. 
6 S. 2). In der Beschwerdeantwort vom 2
2. 
Dezember 2017 schloss die Krankenkasse auf Beschwerdeabweisung (
Urk. 
11). In der Replik vom 2
0. 
Januar 2018 anerkannte die Beschwerdeführerin, dass die Krankenkasse die Rechnungen für die Physio
therapie bezahlt hatte, und hielt im Übrigen an ihren Anträgen fest (
Urk. 
15). Die Krankenkasse reichte innert Frist keine Duplik ein, weshalb das Gericht ankündi
gungsgemäss von ihrem Verzicht auf eine weitere Stellungnahme ausging (
Urk. 
16).
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung beziehungsweise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein 
Einspracheentscheid
 ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
    
Die Beschwerdeführerin beantragt unter anderem die Übernahme der Kosten von Transporten vom Pflegeheim zum 
A.___
, für einen Rollator und für ärztlich verordnete Physiotherapie (
Urk. 
6 S. 2). Diese Leistungsansprüche wurden im Rahmen des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 nicht behandelt (
Urk. 
2; vgl. auch 
Urk. 
11 S. 4 f.). Deshalb ist insofern mangels eines Anfechtungsobjekts auf die Beschwerde nicht einzutreten. Der Beschwerdeführerin steht es frei, bei der Krankenkasse den Erlass einer anfechtbaren Verfügung betreffend den Anspruch auf diese Leistungen zu verlangen.
1.2
    
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 ihre Leis
tungspflicht für einen stationären Rehabilitationsaufenthalt der Beschwerdefüh
rerin in grundsätzlicher Hinsicht geprüft und verneint. 
    
Obwohl die dem 
Einspracheentscheid
 zugrunde gelegene Verfügung vom 2
0. 
Oktober 2017 (
Urk. 
3/20) nur einen Rehabilitationsaufenthalt in der 
D.___
 betraf, hat sie - entsprechend dem Begehren der Beschwerdeführerin in der Einsprache (
Urk. 
3/21) – auch den Anspruch auf Leistungen für den Auf
enthalt im 
B.___
 geprüft und verneint.
    
Dieses Vorgehen liegt im Interesse der Beschwerdeführerin und dient der Prozessökonomie und ist daher nicht zu beanstanden. Soweit in der Beschwerde um Vergütung der für den Rehabilitationsaufenthalt im 
B.___
 angefallenen Kosten ersucht wird, ist auf die Beschwerde einzutreten und der Anspruch ist materiell zu prüfen. 
2.
2.1
    
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach 
Art. 
24 des Bund
es
ge
setzes über die Krankenversicherung (KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss 
Art. 
25-31 KVG nach Massgabe der in 
Art. 
32-34 festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen nach 
Art. 
25 Abs. 2 KVG unter anderem die Unter
suchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim sowie die Pflegeleistungen, die i
n einem Spital durchgeführt wer
den (
lit
. a), 
einen Beitrag an die ärztlich angeordneten Badekuren (
lit
. c), die ärztlich durchge
führten oder angeordneten Massnahmen der medizi
nischen Rehabilitation 
(
lit
. d) sowie den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e).
2
.2
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pf
legerischen Nutzen hinzuwirken. 
Die Zweckmässigkeit kann als „angemessene Eignung im Einzelfall" 
umschrieben werden 
(BGE 123 V 53 E. 2c/
bb
; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).
2
.3
    
2
.3.1
    
Medizinische Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 
lit
. d KVG zeichnet sich dadurch aus, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und dass Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie bezweckt, die durch Krankheit oder deren Behandlung bewirkten Funktionseinbussen mit Hilfe medizinischer Massnahmen zu beheben, und kann eine berufliche, funktionale oder soziale Eingliederung zum Ziel haben. 
Ein Rehabilitationspotential als grundlegende Anspruchsbedingung setzt voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann beziehungsweise, bei progredienten Erkrankungen, wenigstens mit einer Stabilisierung.
 
Medizinische Rehabilitation kann ambulant, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder stationär in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen 
(BGE 126 V 323 E. 2c; Urteile des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008, E. 3.3.1, sowie 9C_193/2007 vom 
11. Januar 2008, E. 3
; 
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 
3
. 
Auflage
 2016, S. 
545
 
Rz
 
456
 ff.
 mit weiteren Hinweisen).
2
.3.2
    
Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, das heisst einer Anstalt oder deren Abtei
lung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). 
Des Weiteren muss ein Gesundheitsschaden vorliegen, welcher eine Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spital
bedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durch
geführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und perso
nellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg 
besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medi
zinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b-c mit Hinweisen). Massgebend 
sind die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts. Der Heilungserfolg rechtfertigt keine nachträgliche Bejahung nicht gegebener Spitalbedürftigkeit (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 
2. 
Auflage, Zürich 2018
, Art. 25 
Rz
 
66 
f
f
. und 
70
 mit Hinweisen).
2
.3.3
    
Kein Anspruch auf stationäre Rehabilitation besteht, wenn diese ambulant oder in einem Kurmilieu durchführbar ist
 (
Eugster
, a.a.O., Art. 25 
Rz
 58
 mit Hinweis).
 Für die stationäre Rehabilitation von Langzeitpatienten sind die Pflegeheime zuständig, soweit medizinisch aufgrund der notwendigen Behandlungsintensität, des Behinderungsgrades, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptlei
dens oder zusätzlich komplizierenden Krankheiten nicht ein Aufenthalt in einem Spital notwendig ist (
Art. 
39 
Abs. 
3 KVG). Für die Abgrenzung ist die Frage der medizinischen Notwendigkeit beziehungsweise Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit entscheidend. Bei den Pflegefällen ohne Spitalbedürftigkeit handelt es sich in der Regel um Dauerleiden, im Hauptanwendungsfall um Alterskrankhei
ten, bei denen 
nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vorder
grund steht. Allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant oder mittels Hausbesuchen des Arztes durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen (
Eugster
, Rechtsprechung, a.a.O., 
Art. 
49 
Rz
 58 ff. mit Hinweisen).
3.
    
3.1
    
Die Krankenkasse 
begründet ihre Weigerung, die beantragten Kosten für die stationäre Rehabilitation der Beschwerdeführerin im 
B.___
 zu über
nehmen, damit, es sei keine Spitalbedürftigkeit ausgewiesen. Ihr Vertrauensarzt 
Dr. 
C.___
 habe 
überzeugend dargelegt, dass 
die betagte Beschwerdefüh
rerin der Erholung nach schwerer Krankheit 
bedürfe
, dass zur Rehabilitation aber keine stationären Massnahmen nötig seien. 
Die Phlegmonen 
seien
 
nicht
 
rehabi
litativ b
ehand
elbar
, während die Fortbewegungsdefizite auch ambulant behandelt werden könnten. Im Vordergrund stehe eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex. Falls diese nicht erfolgreich sei, könne ein vorübergehender Pflegeheimaufenthalt mit entsprechender ambulanter Behandlung übernommen werden. 
Der regelmäs
sige Besuch einer Physiotherapie könne ohne grössere Probleme vom Pflegeheim organisiert werden. 
Die sich aus den von der Beschwerdeführerin eingereichten Therapieplänen ergebende intensive stationäre Therapie 
sei
 in dieser Form nicht 
notwendig
. Zu keinem anderen Schluss führe der Umstand, dass die Behandlung unter Spitalbedingungen erfolgreich gewesen sei
 (
Urk. 
2, 
Urk. 
3/20 S. 3
, 
Urk. 
11 S. 3 ff.
).
3.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, 
ihre Spitalbedürftigkeit anlässlich der stationären Rehabilitation im 
B.___
 sei ausgewiesen; d
eshalb 
sei die
 Krankenkasse
 verpflichtet,
 
die Kosten zu übernehmen
. 
Bis Ende Juli 2017 habe sie mit ihrem pflegebedürftigen Mann zu Hause gelebt. N
ach ihrem Sturz 
Ende Juli 2017 
h
abe sie kaum mehr gehen können; zudem 
sei 
es 
zu
 einer schweren Entzündung am rechten Unter
schenkel 
gekommen. Sie sei 
in der Folge
 
notfallmässig ins Spital eingewiesen
 worden
. 
Der Ehemann
 habe 
wegen
 ihrer 
Hospitalisation
 in ein Pflegeheim 
eintre
ten
 müssen. 
Nach
 der Operation vo
m 
9. 
August 2017 habe sie sich im Spital wäh
rend Wochen kaum bewegen können, worunter ihre Muskeln, ihre Gehfähigkeit und ihre Lunge gelitten hätten. Um nach Hause zurückkehren zu können, habe sie wieder gehen lernen müssen. Wegen der Ablehnung ihres Kostengutsprache
gesuchs für eine stationäre Rehabilitation sei sie 
nach sechswöchigem Aufenthalt
 aus dem 
A.___
 in das 
E.___
 in 
F.___
 verlegt worden. 
Da 
eine
 medizinische Versorgung
 
in der nötigen Intensität 
dort nicht gewährleistet gewesen sei
 – 
sie sei ein bis zwei Mal 
pro Woche mit Physiotherapie 
und Lymphdrainage 
behandelt worden
 und insgesamt sechs Mal mit einem speziellen Transport für Rollstuhlfahrer zur Kontrolle in das 
A.___
 gefahren worden
 
–
 und
 
im E.___
 auch
 keine Möglichkeit zu kör
perlichem Training
 bestanden habe
, hätten sich ihre körperlichen De
fizite nicht verbessert. Als ihr Ehemann am 2
0. 
September 2017 im Pflege
zentrum
 gestorben sei, sei sie 
immer noch im Rollstuhl gewesen.
 
Wegen der steilen Treppe zwischen den Wohn- und Schlafräumen 
bei ihr zu Hause 
habe sie nicht 
heim
kehren kön
nen
, so lange sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen sei
. 
Da 
sich ihre Mobilität 
nach sieben Wochen im Pflegeheim 
nicht verbessert habe
, 
sei sie am 2
4. 
Oktober 2017 aus eigener Initiative und mit ärztlicher Einweisungsverfügung ins 
B.___
 eingetreten. 
Dank der Einhaltung des strengen 
und intensiven 
Trainingsplans
 
habe sie es geschafft, sich vom Rollstuhl unabhängig zu machen. 
Wegen der Gefahr von Fehl- und Überbelastung vor dem Hintergrund ihrer Herz
erkrankung sei konstante ärztliche Aufsicht erforderlich gewesen. 
Mitte Novem
ber 2017 habe sie nach Hause zurückkehren können
 (
Urk. 
1 S. 5 und 7
, 
Urk. 
3/21 S. 2
 f.
, 
Urk. 
6 S. 2 f., 
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/4-7
)
.
 Ohne die stationäre Therapie
 
wäre dies nicht möglich gewesen
. Sie sei weiterhin auf intensive Physiotherapie angewie
sen, um zu lernen, die Treppe ohne Hilfe zu überwinden. Vorläufig lebe sie im unteren Stock ihres Hauses
, bewege sich mit Hilfe eines Rollators fort
 und könne mit Hilfe einer Drittperson den oberen Stock erreichen (
Urk. 
1 S. 9
, 
Urk. 
3/21 
S. 3, 
Urk. 
6 S. 3
).
 
Die behandelnden Ärzte hätten
 in ihren Kostengut
sprachegesuchen an die Krankenkasse
 
einleuchtend dargelegt
, dass die stationäre Rehabilitation wegen der eingeschränkten Mobilität 
und de
r
 persö
nlichen und häuslichen Umstände
, welche den Heilungsprozess erschwerten, 
nötig sei 
(
Urk. 
1 S. 6
, 
Urk. 
3/21 S. 3
)
.
 
I
m Gegensatz 
da
zu 
habe 
Dr. 
C.___
 sie 
nie persönlich u
ntersucht und auch 
nie mit den Behandlern Kontakt aufgenommen
. 
Entgegen seiner Ansicht 
sei die stationäre Rehabilitation 
auch nicht 
wegen
 
der
 Behandlung von Phlegmonen
 nötig gewesen
. 
Auf seine Beurteilungen könne nicht abgestellt werden
 (
Urk. 
1 S. 2
, 
Urk. 
3/21 S. 5
).
 Eventuell sei vom Gericht ein ärztliches Gutachten in Au
f
trag zu geben, welches sich üb
er die Spitalbedürftigkeit bei E
in
tritt in das 
B.___
 ausspreche (
Urk. 
1 S. 9
, 
Urk. 
15
).
4.
4.1
    
Den Akten ist zu entnehmen
, dass seit zwei Jahren infizierte zirkuläre Ulzera 
supramalleolär
 bestanden
 hatten
, als die Beschwerdeführerin am 2
1. 
Juli 2017 eine Kontusion des rechten Unterschenkels erlitt. Ab dem 2
6. 
Juli 2017 wurde sie in der 
G.___
 
des 
A.___
 statio
när behandelt. Die Ärzte diagnostizierten 
eine 
Phlegmone (eitrige Entzündung) und ein Lymphödem im rechten Unterschenkel bei kardiovaskulären Risikofakto
ren (Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie), eine 
valvuläre
 Herzkrankheit sowie 
eine 
koronare 1-Gefässerkrankung, eine mittelschwere chronische Nieren
in
suffizienz und ein 
normo
- bis 
tachykardes
 Vorhofflimmern. 
Sie
 hielten fest, 
die
 
schwere Entzündung des 
distale
n
 Unterschenkel
s
 
sei
 am ehesten sowohl auf das Lymphödem als auch 
eine 
crurale
 
Arteriopathie
 (Arterienerkrankung im Bereich des Unterschenkels)
 zurückzuführen
 (
Urk. 
3/3).
 
Die Beschwerdeführerin wurde mit Antibiotika behandelt, und am 
2. 
August erfolgte eine PTA (perkutane 
transluminale
 
Angioplastie
; Verfahren zur Erweiterung verengter Blutgefässe) der 
Arteria
 
tibialis
 
anterior
 rechts
. Am 
9. 
August 2017 wurde der rechte Unterschen
kel operativ saniert mit einer 
Fasziektomie
 und anschliessende
r
 Thiersch Deckung. In der Folge kam es zu starken Blutungen, weswegen der Beschwerde
führerin mehrere 
Erythrozytenkonzentrate
 verabreicht werden mussten
. Danach befand sie sich in stark reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand
 (
Urk. 
3/7).
 
Nach einem Aufenthalt im 
H.___
 in 
F.___
 (
Urk. 
3/22 S
. 2)
, in dessen Rahmen sie im September und Oktober 2017 ein bis zwei Mal pro Woche mit Physiotherapie und Lymphdrainage behandelt und sechs Mal zur Kontrolle in das 
A.___
 gefahren wurde (
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/4-7),
 
befand
 sie 
sich v
om 2
4. 
Oktober bis 
zum 1
7. 
November 2017 statio
när im 
B.___
 (
Urk. 
20)
 und absolvierte ein Tagesprogramm mit diversen Trainings und Physiotherapie (
Urk. 
3/27)
.
4.2
    
Im 
ersten 
Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre kardiologische Reha
bilitation vom 
8. 
August 2017 erwähnten die Ärzte der 
G.___
 als Funktionsdefizite eine Wundheilungsstörung, einen unzu
reichenden Ernährungszustand, eine eingeschränkte Mobilität, Herzrhythmus
störungen sowie einen
 stark
 reduzierten Allgemeinzustand. Als therapeutische Massnahme sei eine Physiotherapie nötig. Behandlungsziel sei die Beurteilung der Wiedereingliederung in den Alltag, 
die 
Erhöhung der körperlichen Selbstän
digkeit (Ausdauer, Beweglichkeit, Kraft, Koordination) und der Aufbau bzw. die Wiedererlangung der körperlichen Leistungsfähigkeit 
nach langer 
Hospitalisation
 
mit dem Ziel, die Selbständigkeit im Alltag wieder zu erlangen und nach Hause zurückkehren zu können. Als soziale Indikationen seien die Wohnsituation mit baulichen Hindernissen 
(Treppe, kein Lift) 
und die für den Heilungsprozess schwierigen persönlichen und häuslichen Umstände zu nennen (
Urk. 
3/4
, 
Urk. 
3/6
).
 
Im Überweisungsformular für eine orthopädische stationäre Rehabili
tation
 
erwähnten die Ärzte des 
A.___
 am 1
4. 
September 2017 unter den Funktionsstörungen neu eine Gangstörung und bei den notwendigen 
therapeutischen Massnahmen zusätzlich Lymphdrainage und Lymphkompression (
Urk. 
3/9
; vgl. auch 
Urk. 
3/15
). 
    
I
m 
Wiedererwägungsgesuch vom 1
1. 
Oktober 2017 
führten
 die Ärzte des 
A.___
 
aus
, bei der Beschwerdeführerin handle es sich um eine rüstige und äusserst aktive ältere Dame, die sich bis zuletzt in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig versorgt habe und ihren Ehemann gepflegt habe. Sie sei bis zuletzt mobil gewesen, habe ohne Probleme längere Strecken gehen können und sei selbständig Auto gefahren. Wegen eines auslösenden Traumas im Zusam
menwirken mit einer 
peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
 und einer chro
nisch venö
sen I
nsuffizienz sei es am linken (richtig wohl: rechten) Unterschenkel zu einer zunehmenden entzündlichen Reaktion gekommen. Die Wunden seien inzwischen gut geheilt.
 Nach den zuletzt durchgeführten operativen Massnahmen sei die Beschwerdeführerin äusserst motiviert, wieder den vorher
igen
 Status zu erreichen. Es bestehe ein hohes Rehabilitationspotential. Momentan benötige 
sie
 noch 
Hilfe bei der persönlichen Pflege (Ankleiden, Fortbewegung und Körper
pflege), zeige aber stetige Fortschritte. Das Laufen bereite ihr noch Probleme. Deshalb sei eine möglichst baldige gezielte stationäre physikalisch-medizinische Behandlung 
und Rehabilitation erforderlich (
Urk. 
3/12).
    
Im G
esuch vom 3
1. 
Oktober sowie im Wiedererwägungsgesuch
 vom 
3. 
November 2017 um Erteilung der Kostengutsprache für die stationäre Rehabilitation 
erwähnten
 die Ärzte des 
B.___
 
bei den Diagnosen neu eine ausgeprägte Mobilitäts-, Beweglichkeits- und Alltagsfunktionseinschränkung nach kompliziertem Verlauf einer Unterschenkelphlegmone rechts mit einer aktuell persistierenden Wundheilungsstörung mit zusätzlichem Dekubitus (Wundliegegeschwür) in der Ferse sowie eine rechtsbetonte periphere arterielle Verschluss
krankheit im Stadium II. Laut den Ärzten wurde die Beschwerde
führerin aus dem 
H.___
 in 
F.___
 
überwie
sen. Bei Eintritt habe sie sich 
– 
wegen
 der langen Inaktivitätsphase und als klare Folge fehlerhafter Lagerungstechniken zur Unterschenkelentlastung - 
in einem sowohl kardiopulmonal als auch 
muskuloskelettal
 deutlich 
dekonditionierten
 und reduzierten Allgemeinzustand präsentiert.
 Zudem sei es zu einer Reduktion 
und
 Verkürzung der Muskulatur, speziell im Hüftbereich beidseits und im Kniebereich rechts (Extensionsdefizit 25
 %
), sowie 
zu 
einem ausgeprägten Dekubitus im Fer
senbereich rechts gekommen.
 Sie sei bezüglich der primären Alltagsaktivitäten, 
des 
Transferwechsel
s
 und der Mobilität vollständig auf die Hilfe des Personals und 
auf 
Hilfsmittel angewiesen gewesen. Wegen der deutlichen Kraftminderung
 im 
Rumpfbereic
h und in den unteren Extremitäten 
sei sie zunächst nur für wenige Schritte und in der Folge für Strecken von maximal 30 m am Rollator mobil gewesen; für längere Strecken sei sie auf den Rollstuhl angewiesen gewesen. 
Zudem habe eine erhöhte Sturzgefahr bestanden.
 
Aus rehabilitativer Sicht seien spezifische Massnahmen zur Erholung und 
Rekonditionierung
 der Funktions
defizite bekannt. Hierzu gehörten in erster Linie aktivierende und interdisziplinär betreute physio- und ergotherapeutische Massnahmen wie Transfer-, Stand-, Geh- und Gleichgewichtstraining, Treppenmobilitätsübungen, die Instruktion von Selbstübungen und der gezielte Kraftaufbau im Rahmen einer medizinischen Trainingstherapie. Auch passive Massnahmen wie Traktion, Massage und Mus
kelpunktbehandlung seien effektiv. Diese Massnahmen seien im stationären Rah
men bereits engmaschig durchgeführt worden
 (vgl. 
Urk. 
3/27)
 und zeigten gute Erfolge. Übergeordnetes Ziel der vor dem Ereignis komplett selbständigen und soziokulturell aktiven Beschwerdeführerin sei der Austritt nach Hause. 
Das Potential zum Erreichen der Rehabilitationsziele sei 
trotz diverser Vorerkrankun
gen 
zweifelsfrei gegeben und eine stationäre Rehabilitation zwingend erforderlich 
(
Urk. 
3/22, 
Urk. 
3/24).
4.3
    
Der 
Vertrauensarzt der Krankenkasse und Rechtsmediziner 
Dr. 
C.___
 verneinte in seinen Stellungnahmen vom 
9. 
und 2
5. 
August
 
(
Urk. 
3/5, 
Urk. 
3/7), 2
5. 
September (
Urk. 
3/10), 13., 1
6. 
und 2
0. 
Oktober (
Urk. 
3/13, 
Urk. 
3/16, 
Urk. 
3/19) sowie 
2. 
November 2017
 
(
Urk. 
3/23 S. 3 f.) 
jeweils eine Spitalbedürf
tigkeit der Beschwerdeführerin. Dies begründete er 
in seinen letzten Beurteilun
gen vom 1
6. 
Oktober sowie 
2. 
November 2017 
damit, 
die Beschwerdeführerin 
habe
 
schon vor der aktuellen Unterschenkelproblematik wegen ihrer Vorerkran
kungen und ihres hohen Alters eine verminderte Erholungsfähigkeit aufgewiesen. Die Phlegmone, deren Behandlung und die dabei aufgetretenen Komplikationen hätten zusammen mit dem langen Akutspitalaufenthalt zu einer weiteren Schwächung ihres Allgemeinzustandes
 mit unspezifischen Folgen wie einem Selbstpflegedefizit und einer allgemeinen Muskelschwäche zufolge Kraftverlust geführt. Spezifische, durch die Phlegmone verursachte Defizite
 seien nicht ausgewiesen. Deswegen könnten keine messbaren Rehabilitationsziele definiert wer
den, mit Ausnahme der Wundpflege durch eine spezialisierte Pflegefach
person, welche aber auch ausserhalb eines Spitals erfolgen könne. Die Beschwerdefüh
rerin sei wegen ihrer schweren Krankheit und ihres hohen Alters geschwächt und müsse sich nun erholen. Spezifische Massnahmen zur Beschleunigung der Erho
lung seien nicht bekannt. Die in der Rehabilitations
klinik unter dem Titel «multimodales Therapieprogramm» zusammengefassten Massnahmen
, 
welche angeblich das Wiedererlangen der geschwundenen Kräfte förderten, hätten keine konkret messbaren Ziele.
 
Die For
t
bewegungsdefizite seien auch ambulant behan
delbar; falls eine Mobilisation mit Hilfe der Spitex wider Erwarten nicht gelingen sollte, könne ihr die Krankenkasse einen vorübergehenden Pflegeheimaufenthalt anbieten (
Urk. 
3/16, 
Urk. 
3/23).
5.
    
5.1
    
Nach Lage der Akten war die Beschwerdeführerin vor ihrer 
Hospitalisation
 im 
A.___
 
ab Ende Juli 2017 
trotz hohem Alter rüstig und aktiv, versorgte sich in ihrer eigenen häuslichen Umgebung selbständig und 
pflegte 
ihren Ehemann
.
 Di
e Akutbehandlung der Phlegmone 
war 
bei Eintritt 
in 
das 
B.___
 abgeschlossen. Nach einem mehrwöchigen Aufenthalt in
 
einem Pflegeheim
 mit ein bis zwei Mal Physiotherapie und Lymphdrainage pro Woche und sechs Kontrollen im 
A.___
 (
Urk. 
7/1, 
Urk. 
7/4-7) befand 
sie 
sich
 am 2
4. 
Oktober 2017 bei Eintritt in das
 
B.___
 
in 
einem kardiopulmonal und 
muskuloskelettal
 deutlich 
dekonditionierten
 und reduzierten Allgemeinzustand
 und 
war
 im Gegensatz 
zu früher nicht mehr 
selb
ständig in der Lage, für s
ich zu sorgen
; ferner war sie
 
ohne Rollstuhl 
praktisch nicht mehr m
obil
.
5.2
    
Damit bestanden bei Eintritt in das 
B.___
 
noch 
klare Funk
tionseinbussen. 
Auch 
gab es
 entgegen der Ansicht von 
Dr. 
C.___
 ein konkret messbares Rehabilitationsziel, nämlich die hauptsächlich funktionale Wiedereingliederung 
der Beschwerdeführerin 
in 
ihren
 früheren
 aktiven
 All
tag. Dass 
eine 
Verbesserung des Funktionsvermögens 
unter
 vernünftigem Therapie
aufwand
 erwartet werden konnte und damit ein Rehabilitationspotential bestand, wird auch von 
Dr. 
C.___
 nicht 
in Abrede gestellt
. 
Es leuchtet
 ohne Wei
teres
 ein, dass 
die 
damal
ige
 
kombinierte kardiopulmonale und 
muskuloskelettale
 
Dekonditionierung
 nicht durch blosse Erholung behoben werden konnte
. Nach
 mehrwöchige
r
 Therapie 
im und vom
 Pflegeheim
 aus
 
bestanden immer noch erhebliche
 Funktionseinbussen. 
Dies 
deutet
 
darauf hin, 
dass 
die 
Wirksamkeit der 
in jenem Rahmen 
mögliche
n, vergleichsweise weniger intensiven
 Behandlungs
massnahmen
 
ungenügend war. 
D
ass
 
von den Ärzten 
in dieser Situation inten
sivere therapeutische Bemühungen im Sinne der 
im
 
B.___
 durchgeführten interdisziplinären Massnahmen
 
(
Urk. 
3/24 S. 2, 
Urk. 
3/27) 
verordnet wurden, ist nachvollziehbar
.
 
Ebenso kann ohne 
W
eiteres davon ausge
gangen werden, dass das 
intensive 
Training der Beschwerdeführerin angesichts ihrer Herz-Kreislauf-
Erkrankungen
 eine kontinuierliche ärztliche Aufsicht erfor
derte.
 
Unter diesen Umständen war die
 
Rehabilitation
 
unter 
stationären 
Bedin
gungen
 
nötig, wobei die in abnehmendem 
Ausmass erforderliche Pflege zur Behebung der Folgen der 
anfänglich noch bestehenden 
Hilflosigkeit nicht im Vor
dergrund stand.
    
Hingegen kann aufgrund des Gesagten nicht auf die Beurteilung von 
Dr. 
C.___
 abgestellt werden, zumal dieser Arzt die Beschwerdeführerin nicht persönlich untersucht hat und 
– entgegen der Aufforderung der Kranken
kasse (
Urk. 
3/19) - 
auch keine Rücksprache 
mit den behandelnden Ärzten genom
men hat. 
5.3
    
Abschliessend
 steht fest, dass 
bei Eintritt 
der Beschwerdeführerin 
in 
das 
B.___
 
eine Spitalbedürftigkeit bestand
 und die Notwendigkeit der im stationären Umfeld durchgeführten therapeutischen Massnahmen ausgewie
sen ist
. 
D
er angefoc
htene 
Einspracheentscheid
 vom 1
7. 
November 2017 ist
 auf
zuheben und es ist festzustellen, dass die 
Krankenkasse
 für die stationäre Behand
lung 
der Beschwerdeführerin
 
im
 
B.___
 vom 2
4. 
Oktober bis 1
7. 
November 2017
 leistungspflichtig ist. 
D
ie Sache 
ist 
an die 
Krankenkasse
 zurückzuweisen
, damit sie den konkret geschuldeten Betrag gestützt auf die ein
schlägigen gesetzlichen Bestimmungen ermittle und hernach er
neu
t über ihre Leistungspflicht verfüge.
6.
    
Nach 
§ 
34 
Abs. 
1 
GSVGer
 hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (
§ 
34 
Abs. 
3 
GSVGer
).
    
Die Beschwerdeführerin wurde durch ihre Tochter 
lic
. 
iur
. 
Y.___
 
ver
treten, welche Rechtsanwältin ist (
Urk. 
1, 
Urk. 
4
, 
Urk. 
7 S. 2
). Angesichts 
der Höhe des Streitwertes und 
der Komplexität der Streitsache ist davon auszugehen, dass 
die Beschwerdeführerin
 die (kostenpflichtigen) Dienste einer anderen qualifizier
ten Fachperson hätte in Anspruch nehmen müssen, falls ihre Tochter nicht fach
kundig gewesen
 
wäre
; 
ihre Interessenvertretung war ferner mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden und es 
ist nicht
 davon 
auszugehen
, dass sie völlig kostenlos erfolgte.
 
Deshalb hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ange
messene Parteientschädigung
 
(
vgl. zum Ganzen 
Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner 
Rauber
, 
Kommentar
 zum Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2.
 Auflage, Zürich 2009, § 34 
Rz
 3 ff.).
 
Diese ist
 – unter Berücksichtigung eines reduzierten Stundenansatzes
, da 
Y.___
 
soweit ersichtlich nicht als berufsmässige Rechtsvertreterin tätig ist
 
- ermessensweise auf 
Fr. 
500.-- fest
zusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde
, soweit auf sie eingetreten wird, 
wird der 
Einsprache
entscheid
 der Stiftung Krankenkasse Wädenswil vom 17. November 2017 aufgehoben und es wird die Sache mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Vergütung der Kosten der stationären Behandlung im 
B.___
 vom 2
4. 
Oktober bis 17. November 2017 hat, an die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen, damit sie den geschuldeten Betrag ermittle und hernach erneut über den Leistungsan
spruch verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Y.___
- 
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt