zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00063 · 2020-04-02 · de
Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den Aufenthalt eines Versicherten in einer psychiatrischen Klinik zum Vollzug einer Massnahme nach StGB 59.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00063
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
2
2. 
April 2020
in Sachen
Kanton Zürich
Beschwerdeführer
vertreten durch Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
Bewährungs- und Vollzugsdienste (BVD)
Hohlstrasse 552, 8090 Zürich
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladener
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1983, 
ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
(
Atupri
) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert 
(Versicherungspolicen für die Jahre 2017 
und 2018 in 
Urk. 
7/4/1 und Urk. 
7/4/2) 
und 
leidet an einer
 paranoiden Schizophrenie
 sowie 
an 
psychischen und Verhaltensstörungen durch 
Cannabinoide
 und durch Tabak mit Abhängigkeitssyndromen (vgl. die Diagnoselisten in den Unterlagen der 
Y.___
, 
Urk. 
7/3
.
1-4). 
Im Jahr 2015 
griff er in einem Streit 
einen Mann mit einer Axt an. Er wurde daraufhin in Untersuchungs- und in 
Sicher
heitshaft genommen und war zwischenzeitlich auch in der 
Y.___
, 
Z.___
, in 
A.___
 
(nachfolgend 
B.___
) 
hospitalisiert. Am 2
6. 
Juni 2017 beging 
X.___
 im 
Gefän
gnis Zürich einen Strangulationsversuch und
 wurde deswegen
 zur Krisenintervention erneut in
s 
B.___
 
eingewiesen (Behördliche Einweisung durch das 
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
 vom 2
6. 
Juni 2017
, 
Urk. 
7/3
.
4/2; 
Eintrittsré
sumé
 des 
B.___
, 
Urk. 
7/3
.
4/1
; Behandlun
gsplan Kurzintervention vom 30. 
Juni 2017, 
Urk. 
7/3
.
4/3
; Behandlungsplan Teil II
 vom 2
1. 
September 2017, 
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 1
).
1.2
    
Mit Urteil vom 
7. 
Juni 2017 
(Urteil des Obergerichts des Kantons Zürich auf die Berufung gege
n d
as Urteil d
e
s Bezirksgerichts 
C.___
 vom 
8. 
September 2016 hin) 
war 
für 
X.___
 eine stationäre Massnahme nach 
Art. 
59 des Schweizerischen Strafgesetzbuches 
(StGB) 
angeordnet
 worden
. 
Zum Vollzug dieser Massnahme verblieb der Versicherte
 im 
B.___
; 
am 
1
2. 
Juli 2017 
wurde deren vorzeitiger Vollzug angeordnet, 
bevor das Urteil a
m 
6. 
September 2017 
rechtskräftig 
wurde 
(vgl. 
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 1)
.
 
Die 
Atupri
 kam vorerst für den Klinikaufenthalt
 und die dortige Behandlung
 auf und entsprach den Verlängerungsgesuchen des 
B.___
 vom 
3. 
November und vom 22. 
Dezember 2017 
(
Urk. 
7/3
.
1 und 
Urk. 
7/3
.
2
), zuletzt mit einer Verlängerung bis zum 3
0. 
Januar 2018 (
Brief vom 
3. 
Januar 2018, 
Urk. 
7/1
.
1).
1.3
    
Am 2
4. 
Januar 2018 richtete das 
B.___
 ein nochmaliges Gesuch um Verlängerung der Kostenübernahme über den 3
0. 
Januar 2018 hinaus an die 
Atupri
 (
Urk. 
7/3
.
3).
    
Gestützt auf die vertrauensärztliche
n
 Empfehlung
en
 
von 
Dr. 
med.
 
D.___
 (
vgl. die Hinweise 
von 
Dr. 
D.___
 in der Stellungn
ahme vom 3
0. 
August 2018, Urk. 
7/3 S. 1)
 
eröff
nete die 
Atupri
 dem 
B.___
 mit Brief vom 
5. 
Februar 
2018
, dass sie die Kostenübernahme zum Spitaltarif noch b
is zum 3. 
Februar 2018 gewähre
, ab dem 
4. 
Februar 2018 die Kosten hingegen nur noch zum
 Pflegeheimtarif nach erfolgter Pflegeeinstufung übernehme (
Urk. 
7/1
.
2). 
Auf das Gesuch des Amtes für Justizvollzug des Kantons Zürich vom 2
8. 
Februar 2018 hin (
Urk. 
7/1
.
3) kleidete die 
Atupri
 ihren Bescheid in die Verfügung vom 1
9. 
März 2018 (
Urk. 
7/1
.
4). 
Das Amt für Justizvollzug erhob namens des Kan
tons Zürich mit Eingabe vom 23. 
April 2018 Einsprache mit dem Antrag, die Verfügung vom 1
9. 
März 2018 sei aufzuheben und die 
Atupri
 sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die stationäre Behandlung von 
X.___
 im 
B.___
 ab dem 
4. 
Februar 2018 zu leisten (
Urk. 
7/1
.
5). Mit Entscheid vom 
13. 
Juni 2018 wies die 
At
upri
 die Einsprache ab (
Urk. 
2
 = 
Urk. 
7/1
), wobei sie sich dazu bereit erklärte, 
einen Pflegebedarf der Stuf
e 21-40 Minuten
 an
zu
erkennen und im Rahmen von 
Art. 
7a 
Abs. 
3 der Verordnung 
über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 zu vergüten 
sowie die ärztlichen und ärztlich angeordneten Therapien 
nach den Bedingungen des 
Versicherungsobligatoriums
 
zu übernehmen 
(
Urk. 
2 S. 3).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Juni 2018 erhob das Amt für Justizvollzug namens des Kantons Zürich 
mit Eingabe vom 
9. 
Juli 2018 Beschwerde 
(Ur
k. 
1) 
mit den Anträgen, die Beschwerde sei gutzuheissen und der 
Einspracheentscheid
 sei aufzuheben, für den weiteren Spitalaufenthalt 
von 
X.___
 im 
B.___
 ab dem 
4. 
Februar 2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen und eine Kostengutsprache für den Akutspitaltarif zu gewähren, eventualiter sei für den Spitalaufenthalt der versicherten Person der Pflegebeitrag im Rahmen der Pflegetaxen nach 
Art. 
7a 
KLV
 für die ambulanten
 
Behandlungen und Pflegeleistungen zu überprüfen
 und festzulegen (
Urk. 
1 S. 1). Im Rahmen der Beantwortung der Beschwerde holte die 
Atupri
 
die 
nochmalige Stellungnahme ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
D.___
 vom 3
0. 
August 2018 ein, der unter Hinweis auf seine früheren Beurteilungen an der Empfehlung einer Verlängerung bis zum 
3. 
Februar 2018 festhielt und für die Zeit danach die Verneinung der Akutspitalbedürftigkeit empfahl (
Urk. 
7/3). Die 
Atupri
 schloss
 hierauf
 in der Beschwerdeantwort vom 1
2. 
September 2018 auf
 Abweisung der Beschwerde (Urk. 
6).
    
Mit Verfügung vom 2
7. 
September 2018 
wurde 
X.___
 zum Prozess bei
geladen
 (
Urk. 
9). 
Dieser liess die ihm angesetzte Frist zur Stellungnahme unbenützt verstreichen, worauf mit Verfügung vom 1
2. 
November 2018 ein zweiter Schriftenwechsel 
angeordnet wurde (
Urk. 
11). 
Der Beschwerdeführer blieb in der 
Replik vom 1
4. 
Dezember 2018 (
Urk. 
13
) bei seinem Standpunkt und reichte 
als 
Beleg eine Stellungnahme des 
B.___
 vom 
7. 
Dezember 2018 ein 
(
Urk. 
14/1). Die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 2
5. 
Januar 201
8 (richtig: 201
9
)
 ebenfalls an 
ihrem Standpunkt fest (
Urk. 
17) und
 brachte
 eine weitere Stellungnahme des
 Vertrauensarztes 
Dr. 
D.___
 vom 1
8. 
Januar 2019 bei
 (
Urk. 
18/1). 
Mit Verfügung vom 2
9. 
Januar 2019 wurde die Duplik 
samt Beilage 
dem Beschwerdeführer und dem Beigeladenen zugestellt (
Urk. 
19).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Strittig und zu prüfen ist, in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin für die station
äre Behandlung des Versicherten
 im 
B.___
 ab dem 
4. 
Februar 2018 aufzukommen hat.
 Klarzustellen ist, dass dabei die 
definitive 
Leistungspflicht
 der Beschwerdegegnerin zu beurteilen ist und nicht
 
(nur) 
die Frage, ob die Beschwerdegegnerin dem 
B.___
 auf das 
Verlängerungsg
esuch vom 2
4. 
Januar 2018 
hin 
Kostengutsprache für die weitere 
Behandlung hätte erteilen müssen. 
Denn das Institut der Kostengutsprache 
beschlägt allein das Verhältnis zwischen der Heilanstalt und dem Krankenversicherer und ist nicht gleichzusetzen mit dem Entscheid über die definitive Kostenübernahme (vgl. BGE 111 V 28 E. 3). Gegenstand des ang
efochtenen 
Einspracheentscheids
, der nicht gegenüber dem 
B.___
, sondern 
gegen
über dem Beschwerd
e
führ
er ergangen ist,
 ist indessen die definitive Verneinung der Kostenübernahme ab dem 
4. 
Februar 201
8. 
In dieser Hinsicht ist somit die Formulierung im 
Antrag 
des Beschwerdeführers, die Beschwerdegegnerin sei zur Gewährung der Kostengutsprache zu verpflichten, nicht ganz präzis. Aus der weiteren Formulierung, ab dem 
4. 
Februar 2018 sei die Akutspitalbedürftigkeit zu bejahen, ist jedoch klar ersichtlich, dass die Beschwerde auf die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur definitiven Kostenübernahme für die 
stationäre Behandlung ab dem 
4. 
Februar 2018 abzielt.
1.2
    
Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen 
Einspracheentscheid
 berührt im Sinne von 
Art. 
59 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 und hat im Sinne dieser Bestimmung ein schutzwürdiges Interesse an dessen Änderung. Denn
 wie er zutreffend darlegte (
Urk. 
1 S. 2), 
hat er 
für den stationären Klinikaufenthalt von 
X.___
 aufzukommen
, 
soweit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu verneinen ist. Seine 
Beschwerdelegitimation ist daher gegeben, sodass auf seine Beschwerde einzutreten ist.
2.
2.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistung
en nach Massgabe der in Art. 32
34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2
    
Zum Leistungsbereich gemäss 
Art. 
25-31 KVG gehören
 nach 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG
 die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen
. Diese Leistu
ngen umfassen nach 
Art. 
25 
Abs. 
2 KVG unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär
 
oder in einem Pflegeheim 
d
urchgeführt werden 
sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden 
(
lit
. a)
, die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (
lit
. d) und 
den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (
lit
. e)
.
 
Spitäler sind in 
Art. 
39 
Abs. 
1 Ingress KVG definiert als Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medi
zinischen Rehabilitation dienen; sie sind zugelassen, wenn sie die Voraussetzungen erfül
len, die in 
Art. 
39 
Abs. 
1 
lit
. 
a-f 
KVG 
aufgelistet sind.
    
Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt und Pflegeleistungen in einem Spital im Sinne von 
Art. 
39 
Abs. 
1 KVG vereinbaren die Vertragsparteien nach der Regelung in 
Art. 
49 
Abs. 
1 KVG Pauschalen, die in der Regel als Fallpauschalen ausgestaltet sind. 
Ferner leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach 
Art. 
25a 
Abs. 
1 KVG einen 
Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant oder im Pflegeheim erbracht werden.
 Dabei vergütet der Versicherer bei Aufenthalt in 
einem Pflegeheim (
Art. 
39 
Abs. 
3 KVG) nach 
Art. 
50 Satz 1 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege. D
er 
vergütete Betrag für diese Leistungen 
ist 
bei ambulanter Pflege 
in
 
Art. 
7a 
Abs. 
1 und 2 
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV)
 und
 bei der Pflege in einem Pflegeheim 
in
 
Art. 
7a Abs. 
3 KLV
 festgelegt
. Diese letztere Bestimmung sieht 
nach einem zwölfstufigen System je nach Zeitbedarf 
die Übernahme 
ein
e
s
 täglichen Be
trag
s
 in der Höhe z
wischen 
Fr. 
9.-- und 
Fr. 
108.--
 vor
.
2.3
    
In 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wird als gene
relle Voraussetzung für die Lei
stungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach 
Art. 
25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
günstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 
64 S. 
67 f. E
. 3a+b mit Hinweisen).
    
Bei der Frage nach der Leistungspflicht für einen stationären Spitalaufenthalt ist das Wirtschaftlichkeitsgebot in 
Art. 
49 
Abs. 
4 KVG konkretisiert. Nach Satz 1 dieser Bestimmung richtet sich die Vergütung bei Spitalaufentha
lten nach dem Spitaltarif nach
 
Art. 
49 
Abs. 
1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt nach 
Art. 
49 
Abs. 
4 Satz 2 KVG für den Spitalaufenthalt der Tarif nach 
Art. 
50 KVG zur Anwendung. 
Demgemäss hat die Krankenkasse nicht dafür einzustehen, wenn eine versicherte Person trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil zum Beispiel kein Platz in einem geeigneten und für die versicherte Person genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf 
sozialen Überle
gungen beruht (BGE 125 V 177 E. 1b, 124 V 362 E
. 1b, je mit
 Hinweis auf BGE 115 V 38 E
. 3b/
aa
).
2.4
    
Nach 
Art. 
59 
StGB kann das Gericht im Fall
e
 eines psychisch schwer gestörten Täters 
eine stationär
e Behandlung anordnen, wenn 
a. 
der Täter ein Verbrechen oder Vergehen begangen hat, das mit seiner psychische
n Störun
g in Zusammenhang steht 
und b. zu erwarten ist, dadurch lasse sich der Gefahr weiterer mit seiner psychischen Störung in Zusammenhang stehender Taten begegnen
 (Abs. 
1)
. 
Die 
stationäre Behand
lung erfolgt in einer geeigneten psychiatrischen Einrichtung oder einer 
Massnahmevollzugseinrichtung
 (
Abs. 
2). 
Solange die Gefahr besteht, dass der Täter flieht oder weitere Straftaten begeht, wird er in einer gesc
hlossenen Einrichtung behandelt (
Abs. 
3 Satz 1); e
r kann auch in einer Strafanstalt nac
h 
Art. 
76 
Abs. 
2 StGB behandelt werden
,
 sofern die nötige therapeutische Behandlung durch F
achpersonal gewährleistet ist (
Abs. 
3 Satz 2).
    
Rechtsprechungsgemäss richtet sich die Leistungspflicht de
s Krankenversicherers auch 
dort nach den
 
krankenversicherungsrechtlichen Grundsätzen, wo sich eine versicherte Person zum Vollzug einer stationären therapeutischen Massnahme
 des Strafrechts
 in einer psychiatrischen Einrichtung aufhält, die als Heilanstalt im Sinne des Krankenversicherungsrechts 
zu qualifizieren ist. 
Bei gegebener 
Spitalbedürftigkeit kann
 die Leistungspflicht des Krankenversicherers
 in einem solchen Fall 
also 
nicht deshalb verneint werden, weil sich die psychische Gesundheitsschädigung in einer Fremdgefährdung äussert
 und die Behandlung darauf ausgerichtet ist, diese Gefährdung zu reduzieren
 (
vgl. 
Urteil des Bun
desgerichts K 
1
42/04 vom 2
3. 
Mai 2006 E. 5.4).
3.
3.1
    
Gemäss dem Konzept des 
B.___
 für die stationäre forensisch-psychiatrische Behandlung (
E.___
, 
Chefarzt des 
B.___
, 
«…»
 S. 45-50
 beziehungsweise Ausdruckseiten 1-6
) stehen verschiedenartige Behandlungsplätze für die Beurteilung und Behandlung psychisch kr
anker Straftäter zur Verfügung
.
 
E
s gibt z
um einen Plätze im Sicherheitstrakt und zum andern Plätze auf drei geschlossenen und einer offenen 
Massna
hmestation
 (
E.___
, a.a.O
.
, Ausdruckseite 2)
.
    
Das Konzept unterscheidet sodann die Behandlung von Patienten im Rahmen einer Krisenintervention und die Behandlung im Rahmen des 
Massnahmevollzugs
 nach 
Art. 
59 StGB. 
Kriseninterventionen werden ausschliesslich auf einer Sicherheitsstation durchgeführt, und das Ziel der Behandlung, die explizit als Akutbehandlung unter gesicherten Bedingungen bezeichnet wird, ist hier die Wiedererlangung der Hafterstehungsfähigkeit
.
 Der 
Massnahmevollzug
 sodann 
erfolgt 
grundsätzlich auf einer der 
Massnahmestationen
. Dabei wird jedoch 
die Anfangsphase, die zwischen 8 Wochen und 18 Monaten dauern kann, noch auf der 
Sicherheitsstation 
durchlaufen. In dieser Phase wird da
s therapeutische Setting
 laufend evaluiert, und nach dem Abklingen der 
deliktogen
en
 psychiatrischen Symptomatik wird über die Weiterbehandlung 
auf einer geschlossenen 
Mass
nahme
station
,
 
die nicht mehr speziell gesichert ist, 
entschieden, wobei bei 
Zustimmung der Vollzugsbehörde ein stufenweiser Übertritt erfolgt. Auf den 
Mass
nah
mestationen
 besteht der Schwerpunkt der Behandlung alsdann darin, therapeutische Gemeinschaften aufzubauen, in denen die Patienten ihre Persönlichkeit gut entwickeln können und in denen die Voraussetzungen geboten werden, dass auch schwerwiegende Störungen behandelt 
werden und weitere Delikte vermieden werden können 
(
E.___
, a.a.O., Ausdruckseite
n
 3
 f.
). 
3.2
    
Aufgrund des dargelegten Konzept
s
 ist d
ie Spitalbedürftigkeit des Versicherte
n
 in der ersten Zeit nach der Einweisung vom 2
6. 
J
u
ni 2017 zur Krisenintervention offensichtlich.
    
Im Behandlungsplan Kurzintervention vom 3
0. 
Juni 2017 wurde festgehalten, dass im Vorfeld des Strangulationsversuchs vermutlich eine Reduktion des 
Medikamentes 
Clopixol
 erfolgt sei (
Urk. 
7/3
.
4/3 S. 1), und 
als Behandlungsziel im Hinblick auf eine Rückverlegung in den Strafvollzug oder in die anstehende 
Massnahme
 
wurde 
die Besserung und Stabilisierung der psychopathologischen Symptomatik mit ausreichender Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit
 formuliert
. 
Als konkrete Einzelschritte und therapeutische Vorkehren z
ur Erreichung dieses Ziels
 wurden der Beziehungs- und Vertrauen
s
aufbau
, die 
Initiierung e
ines therapeutischen Bündnisses,
 die Förderung der Behandlungsmotivation und die Etablierung einer adäquaten Psychopharmakotherapie mit psychopathologischer Verlaufsbeobachtung aufgeführt (
Urk. 
7/3
.
4/3 S. 3). Die letztgenannte Behandlungsmassnahme der Etablierung einer zureichenden medikamentösen Einst
ellung bildete im Falle der Diagn
ose einer paranoiden Schizophrenie 
(
Urk. 
7/3
.
4/3 S. 1, 
Urk. 
7/3
.4
/4 S. 2 und S. 4) 
ohne Zweifel eine unabdingbare Voraussetzung für die 
weitere Behandlung, und es leuchtet ohne Weiteres ein, dass es für die hierzu erforderliche Verlaufsbeobachtung eines stationären Rahm
ens unter Akutbedingungen bedurfte
.
    
Die Beschwerdegegnerin hat demgemäss ihre Leistungspflicht für den Aufenthalt des Versicherten im 
B.___
 in der ersten Zeit nach der Klinikeinweisung zu Recht anerkannt.
3.3
3.3
.1
    
Was die Folgezeit betrifft,
 
so 
findet sich i
m Behandlungsplan II vom 2
1. 
September 2017
 eine eingehende Schilderung des Therapieverlaufs in den ersten Behandlung
swochen. 
Zusammengefasst 
wurde ausgeführt, dass der Versicher
t
e in Bezug auf die antipsychotische Medikation eine gute Compliance gezeigt habe und immer noch 
zeige, sodass keine suizidalen Gedanken, Stimme
n
 oder Ängste mehr aufgetreten seien und die Dosis bestimmter Medikamente habe reduziert werden können
. Gewisse Schwierigkeiten seien aufgetreten, als der Versicherte vermehrten Körperkontakt zu Mitpatienten habe herstellen wollen (Entfernen 
einer Spinne, Handmassage), und der Versicherte habe sich danach vermehrt zurückgezogen. Im weiteren Verlauf hätten jedoch Verbesserungen erzielt werden können, namentlich 
habe der Versicherte mit einer gewissen Unterstützung Fortschritte in 
der Pünktlichkeit der Terminwahrnehmung
 gemacht und zeige vermehrt Eigenverantwortung, ausserdem sei er absprachefähiger, redseliger und strukturierter, erweise sich in der Arbeitstherapie
 
als geschickt und bewältige in der Ergotherapie auch komplexere Aufgabenstellungen (
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 5 ff.).
    
Dementsprechend wurde
, wie dem
 
Behandlungsplan II vom 2
1. 
September 2017 weiter zu entnehmen ist,
 
am 
2. 
August 2017 befunden, dass dem forensisch personenbezogenen Veränderungsbedarf gut entsprochen werden könne, sofern vom Gericht ei
n
e stationäre therapeutische Massnahme rechtskräftig angeordnet werde. Gleichzeitig wurde das Risikopotential aber 
als sehr hoch bezeichnet, wobei jedoch bei einer stabil etablierten medikamentösen Behandlung von einem kurzfristig stark reduzierten 
D
elinquenzrisiko
 ausz
ugehen sei (
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 8).
    
Als Ziele 
der weiteren Behandlung 
(einschliesslich der bereits erreichten
 Ziele
) wurden die Aufrechterhaltung der psychischen Stabilität und 
Medikamenten
adhärenz
, die Vertiefung eines Problembewusstseins als Grundlage für eine tragfähige Krankheits- sowie Behandlungseinsicht, die Motivations- und Belastungssteigerung einschliesslich Kompetenzaufbau, 
die Verbesserung der Sprachkenntnisse und schliesslich die Versetzung (von der Sicherheitsabteilung) auf eine geschlossene 
Massnahmestation
 festgehalten
 (
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 8 f.). 
Als 
Vorkehren zur 
Zielerreichung 
wurden 
namentlich die Fertigung und Vertiefung des therapeutischen Arbeitsbündnisses mit intensiver Psychoedukation und Rekonstruktion/Detaillierung der Biographie während der letzten 15 Jahre in der Schweiz und die Vorbereitung für die in Aussicht genommene Versetzung auf die geschlossene 
Massnahmestation
 vorgesehen 
(
Urk. 
7/3
.
4/4 S. 9).
3.3.2
    
Bis zur Zeit des 
Verlängerungsgesuch
s
 vom 
3. 
November 2017 
hatte sich der dargelegte Verlauf fortgesetzt. Im Gesuch wurde wiederum auf die 
erfolgte 
Stabilisierung der Verfassung des Versicherten unter der medikamentösen Behandlung, auf die grössere Offenheit 
in den Gesprächen, 
auf die verbesserte Regelmässigkeit und Pünktlichkeit 
bei der Therapieteilnahme und zudem auf eine besondere 
Motivation für den Deu
t
schunterricht hingewiesen
 (
Urk. 
7/3
.
1 S. 2)
. Gleichzeitig wurden jedoch fortbestehende Störungen in Antrieb und Affektivität konstatiert, und es wurde bemerkt, 
d
ass die psychosoziale Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit noch in einem solchen Ausmass beeinträchtigt sei, dass der Versicherte nicht dazu in der Lage sei, alltagsrelevanten Anforderungen vollumfänglich und anhaltend gerecht zu werden.
 Ausserdem wurde die Krankheits- und Behandlungseinsicht als noch nicht ausreichend entwickelt bezeichnet
,
 und 
dementsprechend wurde
n
 gegenwärtig 
die Fortführung 
und 
gegebenenfalls die Optimierung der Psychopharmako
t
herapie 
sowie 
der komplementären therapeutischen Massnahmen nur im stationären Rahmen für möglich gehalten (
Urk. 
7/3
.
1 S. 1 f.).
    
Als konkretes 
Ziel im gegenwär
t
ig anstehenden Behandlungsabschnitt 
wurde die Schaffung der wesentlichen Voraussetzungen für die Fortsetzung der Behandlung auf einer weniger gesicherten, weiterführenden Station formuliert, und zur Erreichung des Ziels wurde der Fokus neben der Aufrech
terhalt
ung und gegebenenfalls der Besserung und Stabilisierung der psychischen Verfassung auf die Erarbeitung eines tiefergehenden Krankheitsverständnisses und einer belastbaren Therapieadhärenz
,
 begleitet von der sukzessiven Steigerung von Anforderungen und Belastungen
,
 gelegt
. Als therapeutisches Konzept wurde die Einbettung der medikamentösen Behandlung in die regelmässigen Einzelgespräche und in das milieutherapeutische Stationssetting mit der Teilnahme an den verschiedenen Therapieangeboten einzeln und in Gruppen (Arbeitsagogik, Ergo-, Sport- und Tanz-/Bewegungstherapie) beschrieben 
(
Urk. 
7/3
.
1 S. 2 f.).
3.3.3
    
Dem 
n
achfolgenden Verlängerungsgesuch vom 2
2. 
Dezember 2017 sind Hinweise auf eine nochmalige Zustandsverbesserung zu entnehmen. 
Die 
florid
e
 psychopathologische Symptomatik war nach den Ausführungen im Gesuch unter der konsequent durchgeführten antipsychotischen Behandlung remittiert geblieben, und im 
E
inzelnen wurde dargetan, dass 
sich 
die teilweise grossen Probleme in der Bewältigung des Tagesablaufes und der Vereinbarungs- und Absprachefähigkeit, die anfänglichen Schwierigkeiten einer pünktlichen Teilnahme an den Therapieangeboten und der konfliktbehaftete 
Umgang mit Mitpatienten weitestgehend zurückgebildet hätten
 (
Urk. 
7/3
.
2 S. 1 f.).
    
Aufgrund dieser Befunde 
wurden die wesent
lichen Voraussetzungen für eine Fortsetzung der Therapie auf einer weniger gesicherten Station als nunmehr 
gegeben erachtet, und es wurde die Einleitung des Übertritts Anfang 2018 in Aus
s
icht 
genommen. Dabei wurde festgehalten, dass 
wegen des nach wie vor eher fragmentarischen Krankheitsverständnisses 
auch im neuen Rahmen 
verschiedene Therapiemassnahmen zur Etablierung einer ausreichenden Tragfähigkeit und weiteren Stabilisierung der Therapieadhärenz notwendig sein würden und die 
voraussichtliche
 stationäre Gesamtaufenthaltsdauer daher noch nicht absehbar sei (
Urk. 
7/3
.
2 S. 2)
.
3.3.4
    
Nach den Darlegungen im
 weiteren Verlängerungsgesuch vom 2
4. 
Januar 2018
 schliesslich
, dessen 
Abweisung Gegenstand des vorli
e
genden Verfahrens ist, 
war der geplante Übertritt
 
in die weniger gesicherte geschlossene 
Massnahmestation
 bislang noch nicht verwirklicht worden. 
Weiterhin waren zwar die 
floriden
 psychotischen Symptome nicht wieder aufgetreten, 
und insgesamt hatte
n
 gemäss Gesuch ein
e
 Besserung der psychosozialen Leistungsfähigkeit erreicht 
und
 
ein 
gewisses Problembewusstsein erarbeitet werden können. Es wurde jedoch auch auf gewisse Rückschläge in der letzten Zeit hingewiesen, indem 
es jüngst wieder vermehrt zu Unpünktlichkeit und 
Unstrukturiertheit
 bei punktuell nur eingeschränkter Absprachefähigkeit und Zuverlässigkeit gekommen sei
, Lerneifer und Fortschritte im Deutschunterricht deutlich nachgelassen hätten und sich auch situative Inadäquatheiten durch wiederholten intensiven Körperkontakt zu einem Mitpatienten und ver
e
inzelt durch gereizt-aggressive Momente geze
igt hätten (Urk. 
7/3
.
3 S. 1 f.).
    
Die gegenwärtige Therapie bestand gemäss dem Gesuch neben der medikamentösen Behandlung 
weiterhin 
in Einzelgesprächen mit 
psychoedukative
n
-psychotherapeutischen Elementen und in einem milieutherapeutischen Stationssetting mit
 -
 na
ch Möglichkeit und Bereitschaft -
 Teilnahme an den verschiedenen Therapieangeboten (Arbeitsagogik, Ergo- und Sporttherapie); ausserdem war die 
Intensivierung des Deutschunterrichts vorgesehen (
Urk. 
7/3
.
3 S. 2).
    
Als therapeutisch zu erreichendes Ziel wurde immer noch die 
geplante
 Fortsetzung der Behandlung auf einer weniger gesicherten Station innerhalb der Klinik 
anvisiert, 
zu 
dessen Verwirklichung die angestrebte Erhaltung beziehungsweise Steigerung der Motivation und Verbesserung des psychophysischen Funktionsniveaus diene
.
 Im Gegensatz zum vorangegangenen Gesuch vom 2
2. 
Dezember 2017 machten die Fachpersonen jedoch keine zeitlichen Angaben mehr 
zu einem Übertritt, sondern gaben lediglich an, dass die Umsetzung nach Möglichkeit in absehbarer Zeit er
folgen solle (
Urk. 
7/3
.
3 S. 2).
 Ausserdem bemerkten sie, dass abzuwarten sei, ob die Therapieerfolge, die unter sehr artifiziellen Bedingungen erzielt worden seien, sich in ein anderes Behandlungssetting mit erhöhten, realitätsnäheren Anforderungen u
nd Belastungen 
werde transferier
en lassen (Urk. 
7/3
.
3 S. 1 f.). Des Weiteren p
rognostizierten
 die Fachpersonen zwar
, dass nach der Verlegung auf eine weniger gesicherte, jedoch mit einem erhöhten Anforderungsprofil ausgestattete Station innerhalb der Klinik in einer überschaubaren Zeit eine ausreichend stabile Konsolidierung des psychischen Zustands 
erreicht werden könne und dann die weitere Behandlung im Sinne einer Anleitungs- und Betreuungssituation mit Fortsetzung der medikamentösen Erhaltu
ngstherapie und einer primär 
sup
portiv
 ausgerichteten Psychotherapie möglich sein werde (
Urk. 
7/3
.
3 S. 3).
 Ang
aben zum Zeitrahmen einer solchen Zielerreichung mit Entlassung des Versicherten aus der Klinik konnten sie jedoch ebenfalls nicht machen.
3.4
3.4.1
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
D.___
 konstatierte am 3
0. 
August 2018, dass aus den Verlängerungsgesuchen, die sich nicht in relevanter Weise unterschieden, ein stabiler Verlauf und eine eingestellte Medikation ersichtlich sei
en
, und folgerte, dass der Versicherte zweifellos einer langfristigen Behandlung bedürfe, dass jedoch bei den bekannten und bereits vor dem Eintritt behandelten Diagnosen eine weitere Akutspitalbedürftigkeit 
nach der Krisenintervention, der initialen Stabilisierung und der Medikamenteneinstellung
 nicht mehr nachvollziehbar sei. 
Es 
bestehe zwar 
ein gewisser pflegerischer Bedarf und der Bedarf zur We
iterführung der Therapie,
 
dies
 
könne 
jedoch auch ambulant beziehungsweise in einem geschützten Aufenthalts- und Betreuungsrahmen erfolgen
.
 Für eine Akutspitalbedürftigkeit werde hingegen vorausgesetzt, dass die medizinischen Massnahmen apparativer oder personeller Voraussetzungen bedürften, die nur im Spital vorhanden sei
en
. Solches liege hier jedoch klarerweise nicht vor; vielmehr würde ein Patient mit vergleichbarer Diagnose ohne 
einen deliktischen Hintergrund nicht über einen derart langen Zeitraum st
ationär behandelt (
Urk. 
7/3
).
 An dieser Beurteilung hielt 
Dr. 
D.___
 auch in 
seiner weiteren Stell
ungnahme vom 1
8. 
Januar 2019 fest (
Urk. 
18/1), und sie bildet die Grundlage für den leistungsablehnenden Entscheid der Beschwerdegegnerin (vgl. 
Urk. 
2 S. 2 f., 
Urk. 
6 S. 2
, Urk. 
17).
3.4.2
    
Das deliktische Verhalten des Versicherten ist allerdings
 mit d
en Diagnosen der paranoiden Schizophrenie und der Verhaltensstörungen untrennbar verknüpft. 
Denn 
eine 
stationäre Massnahme nach 
Art. 
59 StGB se
tzt eine solche Verknüpfung in
 
Abs. 
1 
lit
. a voraus, und die Behandlung des psychischen Leidens im Rahmen dieser Massnahme muss dementsprechend nach 
Abs. 
1 
lit
. b darauf ausgerichtet sein, der Gefahr von weiteren mit dem Leiden verknüpften Straftaten 
zu begegnen.
    
Bei der Frage nach der Akutspitalbedürftigkeit darf 
aber 
die Verknüpfung 
zwischen Diagn
ose und deliktischem Verhalten 
nach der dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung 
nicht gelöst werden, wie dies 
Dr. 
D.___
 mit dem Hinweis auf Patienten mit vergleichbarer Diagnose ohne del
iktische Problematik getan hat.
3.4.3
    
Aus den Verlaufsberichten, die Bestandteil der Verlängerungsgesuche des 
B.___
 sind, geht zwar hervor, dass bis Ende Dezember 2017 eine wirksame, auf Dauer ausgerichtete medikamentöse Einstellung hatte etabliert werden können, unter der 
keine akuten Symptome der paranoiden Schizophrenie, wie insbesondere das Hören von Stimmen, spezifische Ängste und Suizidgedanken, mehr aufgetreten waren (vgl. insbesondere 
Urk. 
7/3
.
2 S. 2 f. und 
Urk. 
7/3
.
3 S. 2 f.). Das Ziel der Entlassung aus den streng geschützten Bedingungen der Sicherheitsstation mit dem Übertritt in eine geschlossene 
Massnahmestation
 hatte jedoch ungeachtet dessen 
auch zur Zeit des aktuellsten Verlängerungsgesuchs vom 2
4. 
Januar 2018 
no
ch nicht erreicht werden können, sondern hatte sich gemäss 
diesem Gesuch 
aufgrund gewisser Rückschritte 
nochmals verzögert.
 
Die 
medizini
schen Fachleute erachteten demnach
 das Erfordernis der Sicherung zur Prävention gegen su
izid
ale und deliktische Handlungen
 auch i
m 
neuesten Gesuch
 immer noch 
als gegeben
.
    
Die Vorkehr
en in der Sicherheitsstation 
beschränkten sich indessen nicht darauf, den Versicherten dort weiter zu beherb
erg
en und die Medikamenteneinstellung und -einnahme zu überwachen. Vielmehr 
hatte sich der Versicherte nach wie vor einem ganzen Setting von 
psychoedukativ
-psychotherapeutischen Gesprächen, Massnahmen und 
Beschäftigungen zu unterziehen. 
Es 
ist zwar denkbar
, dass ein solches Setting bei anderer Ausgangslage
 
auch unter ambulanten Bedingungen oder im Milieu ein
es Wohnheimes durchgeführt werden könnte
. Im Falle des 
Versicherten
 
war das Setting jedoch 
- wie 
der Chefarzt des 
B.___
 dies in der Stellungnahme vom 
7. 
Dezember 2018 einleuchtend dartat (
Urk. 
14/1) -, 
spezifisch auf das Krankheitselement des deliktischen Verhaltens ausgerichtet, aufgrund dessen immer noch ein Aufenthalt unter gesicherten Bedingungen erforderlic
h war. 
Zum einen war hier somit n
aturgemäss eine Therapie in einem Rahmen, wie ih
n 
Dr. 
D.___
 
im Auge hatte, 
gar nicht möglich
.
 Und zum andern hatte das 
Behandlungssetting nicht vorwiegend 
su
pportiven
 und somit pflegerischen Charakter
, wie dies die Fachleute des 
B.___
 im Verlängerungsgesuch vom 2
4. 
Januar 2018 als längerfristige Perspektive anvisierten 
(Urk.
 
7/3
.
3 S. 3), sondern verfolgte vi
elmehr 
kurativ 
das Ziel, die krankheitsimmanenten Selbst- und Fremdgefährdungen zu reduzieren, um eine Lockerung der ge
sicherten Bedingungen 
zu erreichen
.
 Den Ausführungen in der
 Beschwerdesch
rift hierzu (
Urk. 
1 S. 4 f., 
S. 6 f.
 und S. 8 f.
) ist zuzustimmen.
 
3.4.
4
    
Unter diesen Umständen 
und da
 
eine gesundheitliche Veränderung bis zum 
4. 
Februar 2018 weder ersichtlich noch geltend gemacht 
ist,
 
ist die Akutspitalbedürftigkeit
 
entsprechend dem zutreffenden Dafürhalten des Beschwerdeführers (vgl. 
Urk. 
1 S. 6)
 ab dem 
4. 
Februar 2018 bis auf Weiteres
 nach wie vor
 
zu bejahen.
 Zwar haben die Störungen des Versicherten, wie sie 
sich aus den erhobenen Diagnosen ergeben, zweifellos chronischen Charakter. In der aktuellen 
Störungsa
usprägung
, wie sie 
am 
4. 
Februar 2018 
immer noch vorlag, bestand jedoch der Bedarf
 fort
, deren Auswirkungen in der Umgebung eines Spitals im Sinne von 
Art. 
39 
Abs. 
1 KVG zu behandeln. Die Auslegung d
es Begriffs
 der Spitalbedürftigkeit
 ist 
nämlich 
nicht abstrakt vorzunehmen
, sondern 
hat sich 
an der konkreten Situation zu orient
ieren. Dies gilt auch für das, was unter 
«
apparative
n
 und personell
en
 Voraussetzungen, die nur im Spital vorhanden sind
» und unter «
Ina
nspruchnahme eines Spitalbettes» im Sinne der Formulierungen von 
Dr. 
D.___
 (
Urk. 
7/3 S. 2 und Urk. 
1
8/1 S. 1) zu verstehen ist, sofern die zur Diskussion stehende Einrichtung die Voraussetzungen eines Spitals im Sinne von 
Art. 
39 
Abs. 
1 KVG erfüllt. 
Im 
Falle des 
B.___
 
ist dies offenkundig
 und unbestritten
; das 
Z.___
 ist auf der Spitalliste des Kantons Zürich aufgeführt
 (vgl. 
Art. 
39 
Abs. 
1 
lit
. e KVG)
, und ihm ist
 
der Leistungsauftrag der Behandlung und Begutachtung psychisch kranker Personen im Massnahme- und Strafvollzug
 zugewiesen, wofür entsprechend dem zutreffenden Hinweis in der Replik (
Urk. 
13 S. 2) ein Tarif im Sinne von 
Art. 
49 
Abs. 
1 KVG vereinbart worden ist. 
Es 
ist 
zudem 
nicht ersichtlich und wurde auch nicht geltend gemacht, 
dass für die Weiterbehandlung des Versicherten eine andere Einrichtung 
(vgl. 
Art. 
59 
Abs. 
2 
und 3 
StGB) 
als das 
B.___
 in Betracht käme
, die nicht 
unter den Spitalbegriff in 
Art. 
39 
Abs. 
1 KVG fiele
.
3.5
    
Zusammengefasst 
steht 
damit 
fest, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die strittige Zeit ab dem 
4. 
Februar 2018
 bis auf Weiteres
 nicht verneinen kann.
 
    
Zum 
Verlauf
 
bis zum beurteilungsbegrenzenden Datum des angefoch
t
enen 
Einspracheentscheids
 vom 1
3. 
Juni 2018 ist dem eingereichten Dossier der Beschwerdegegnerin 
allerdings noch 
nichts zu ent
nehmen.
 
Dr. 
D.___
 erwähnte zwar in seiner Stellungnahme vom 3
0. 
August 2018 einen Behandlungsplan vom 1
4. 
Februar 2018
 (
Urk. 
7/3 S. 1)
, dieser findet 
sich jedoch nicht in den Akten.
    
Die Beschwerdegegnerin 
wird sich
 daher
 zur Situation ab dem 
4. 
Februar 2018 noch näher zu informieren haben, namentlich durch 
den 
Beizug
 des erw
ähnten Behandlungsplans vom 14. 
Februar 2018 und der Berichte über den Verlauf in der 
Folgez
eit. Hernach wird sie über 
die konkrete Dauer 
ihre
r
 
Leistungspflicht 
für die Behandlung des Versicherten im 
B.___
 ab dem 
4. 
Februar 2018 zu befinden haben.
3.6
    
D
amit ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
3. 
Juni 2018 auf
gehoben wird 
mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die 
stationäre Behandlung de
s
 
Versicherten
 für die 
Zeit 
ab 
4. 
Februar
 2018 
bis auf Weiteres 
leistungspflichtig ist
,
 
und die Sache 
ist 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit 
diese 
die erforderlichen Abklärungen 
in Bezug auf die 
konkrete 
Dauer 
ihrer Leistungspflicht 
im Sinne der Erwägungen tätige und hernach
 darüber
 
neu verfüge.
 
4.
    
Als Behörde ist der Beschwerdeführer
 vom Anspruch auf eine Prozessentschädigung ausgenommen (vgl.
 
Kieser
, 
ATSG
Kommentar, 
4. 
Aufl
age
, 
Zürich 2020
,
 Art. 
61 ATSG N 219
), und hat demgemäss zu Recht keinen ents
p
rechenden 
Antrag gestellt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gut
ge
heissen, dass der angefochtene 
Einspracheentsch
eid
 vom 1
3. 
Juni 2018 aufgehoben
 wird
 
mit der Feststellung, dass 
die Beschwerdegegnerin für die stationäre Behandlung des 
Versicherten
 für die Zeit ab 
4. 
Feb
ru
ar 2018
 
bis auf Weiteres 
leistungspflichtig ist
, 
und die Sache an die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
zurückgewiesen wird
, damit diese
 die erforderlichen Abklärungen 
in 
Bezug auf die konkrete Dauer ihrer
 
Leistungspflicht 
im Sinne der Erwägungen tätige und hernach 
darüber 
neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Amt für Justizvollzug des Kantons Zürich
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, 
z
uzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel