zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00728 · 2003-04-30 · de
Anspruch auf Übernahme der Psychotherapie bei Minderjährigen; keine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie


IV.2002.00728


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekret?rin Randacher




Urteil vom 30. April 2003


in Sachen


S.___, geb. 1988


 


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch den Vormund A.___


 


? 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich (SVA)


IV-Stelle


R?ntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Z?rich


Beschwerdegegnerin


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? S.___, geboren 1988, leidet an einer kombinierten St?rung des Sozialverhaltens und der Emotionen mit depressiver St?rung und gelegentlich depressiven Krisen, verursacht durch soziale Deprivation in fr?hester Kindheit. Mit Verf?gung vom 30. August 1999 wurde ihm von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, im Rahmen einer medizinischen Massnahme die ?bernahme der Psychotherapie vom 12. Oktober 1998 bis 31. Oktober 2000 zugesprochen (Urk. 11/11) und mit Verf?gung vom 1. Dezember 2000 (Urk. 11/9) f?r ein weiteres Jahr verl?ngert. Eine nochmalige Verl?ngerung wurde nach Durchf?hrung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 11/3-7) mit Verf?gung vom 15. November 2002 (Urk. 2 = Urk. 11/2) abgelehnt. 


 


2.?????? Gegen diese Verf?gung erhob S.___, vertreten durch seine Vormundin A.___, mit Eingabe vom 12. Dezember 2002 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verf?gung sei aufzuheben und die Kosten f?r die Psychotherapie vom 1. November 2001 bis am 31. Oktober 2002 seien durch die IV zu ?bernehmen. Nachtr?glich wurde dazu der Bericht von Dr. med. B.___, Spezialarzt f?r Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie, Z.___, vom 30. Dezember 2002 (Urk. 6/2 = Urk. 11/34) eingereicht.


???????? Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 7. M?rz 2003 (Urk. 10) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverf?gung vom 19. M?rz 2003 (Urk. 12) f?r geschlossen erkl?rt. 


???????? Auf die weiteren Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erw?gungen n?her eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.?????? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1???? Nach Art. 12 Abs.1 des Bundesgesetzes ?ber die Invalidenversicherung (IVG) hat ein Versicherter Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsf?higkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeintr?chtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV ?bernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzust?nde oder Funktionsausf?lle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Best?ndigkeit des angestrebten Erfolges gem?ss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbst?tigen minderj?hrigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden k?nftig wahrscheinlich eine Erwerbsunf?higkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung k?nnen daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann ?berwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV ?bernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand eintr?te, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbst?tigkeit oder beide beeintr?chtigt w?rden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderj?hriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die sp?tere Ausbildung und Erwerbsf?higkeit erheblich behindernden oder gar verunm?glichenden stabilen pathologischen Zustand f?hren w?rde.


???????? Die Voraussetzungen f?r die Gew?hrung von medizinischen Massnahmen an Minderj?hrige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erf?llt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine gen?gende Besserung erzielt wurde und gem?ss spezial?rztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsf?higkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 i.S. C. M., in AHI-Praxis 2/2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).


2.2???? Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zur?ckweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungen?gend festgestellt wurde (? 26 GSVGer). 


 


3.


3.1???? Die Beschwerdegegnerin macht zur Begr?ndung ihrer angefochtenen Verf?gung geltend, dass sie die Kosten f?r die Psychotherapie w?hrend 3 Jahren ?bernommen habe. Nachdem der Beschwerdef?hrer heute nach wie vor auf eine psychotherapeutische Behandlung angewiesen sei, seien die Voraussetzungen f?r eine weitere Kosten?bernahme nicht mehr erf?llt (Urk. 10).


3.2 Dagegen l?sst der Beschwerdef?hrer vorbringen, er spreche gut auf die Therapie an. Die Sitzungen w?rden deshalb nur noch alle 2 Wochen stattfinden. Bei der Therapie w?rde es sich nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose handeln. Das Ziel sei, die Behandlung in 1 bis 2 Jahren abzuschliessen (Urk. 1).


 


4.


4.1???? Gem?ss den Ausf?hrungen von Dr. B.___ (Bericht vom 30. Dezember 2002, Urk. 6/2) entspreche das gegenw?rtige St?rungsbild des Beschwerdef?hrers nicht einer stabilen psychischen Beeintr?chtigung, sondern zeige eher Aspekte einer Anpassungsst?rung. Durch die Therapie werde ein Regelabschluss auf Realschulniveau und eine regul?re Berufslehre m?glich werden. Seines Erachtens handle es sich demnach nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose bei einem stabilen Behinderungsbild. Von der Behandlung k?nne erwartet werden, dass ein drohender Effekt mit negativen Wirkungen auf die Berufsbildung und Erwerbsf?higkeit ganz oder in wesentlichen Ausmassen verhindert werden k?nne.


4.2???? Dem Beschwerdef?hrer wurde ab August 1995 bis Ende August 1997 zur Behandlung des dazumal f?lschlicherweise diagnostizierten infantilen psychoorganischen Syndroms (POS, Urk. 11/32 und 11/30) von der Beschwerdegegnerin unter anderem eine Psychomotorik-Therapie zugesprochen (Urk. 11/21). Danach wurde mit Verf?gung vom 30. August 1999 (Urk. 11/11) f?r die Zeit vom 12. Oktober 1998 bis 31. Oktober 2000 eine Psychotherapie nach ?rztlicher Verordnung aufgrund der bestehenden massiven Verhaltensst?rung mit Entwicklungsr?ckstand nach Deprivation (Urk. 11/28) bewilligt, nachdem die Kosten f?r die Therapie w?hrend eines Jahres von der Krankenkasse getragen worden waren (Urk. 1). Mit Verf?gung vom 1. Dezember 2000 (Urk. 11/9) wurde die Therapie f?r ein weiteres Jahr bis 31. Oktober 2001 von der Beschwerdegegnerin ?bernommen, mit Verf?gung vom 15. November 2002 (Urk. 11/2) dann eine weitere ?bernahme aber abgelehnt. 


???????? Gem?ss Rechtsprechung und Verwaltungspraxis (siehe Erw?gung 2.1) k?nnen medizinische Massnahmen bei Jugendlichen nur dann von der Invalidenversicherung ?bernommen werden, wenn nicht eine Dauerbehandlung im Sinne einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist. Sowohl der Beschwerdef?hrer (Urk. 1) wie auch Dr. B.___ (Bericht vom 30. Dezember 2002, Urk. 6/2) machen geltend, dass es sich bei der anbegehrten Psychotherapie nicht um eine Dauerbehandlung mit unbestimmter Prognose handle. Das Ziel sei es, die Therapie in 1 bis 2 Jahren abzuschliessen (Urk. 1). Diese Ausf?hrungen widersprechen hingegen eindeutig dem Gesuch des Beschwerdef?hrers um Verl?ngerung der Kosten?bernahme vom 13. Juni 2002 (Beilage zu Urk. 11/37), wurde doch dazumal von der Vormundin des Beschwerdef?hrers festgehalten, dass die Massnahme auf unbestimmte Zeit weitergef?hrt werden m?sse. Auch die behandelnde Psychologin, Dr. phil. C.___, Fachpsychologin f?r Psychotherapie FSP, f?hrte in ihrem Bericht vom 6. September 2002 (Urk. 11/35) aus, dass die gegenw?rtige Situation noch weiterhin dringend therapeutischer Betreuung bed?rfe und eine Verl?ngerung der Psychotherapie f?r die n?chsten 2 Jahre beantragt werde. Dr. B.___ erachtete sowohl in seinem Arztbericht vom 4. Mai 1999 (Urk. 11/28) wie auch in demjenigen vom 30. Oktober 2000 (Urk. 11/27) eine ambulante Psychotherapie noch f?r weitere 2 Jahre beziehungsweise bis am 31. Juli 2001 als notwendig. In seinem Bericht vom 30. Dezember 2002 (Urk. 6/2) diagnostizierte er aber weiterhin eine kombinierte St?rung des Sozialverhaltens und der Emotionen und stellte eine Behandlungsbed?rftigkeit fest. Insofern haben sich bereits seine damals gestellten Prognosen nicht bewahrheitet, und der Beschwerdef?hrer ben?tigt nach wie vor eine regelm?ssige psychologische Betreuung.


Aufgrund der Akten ist somit lediglich ausgewiesen, dass der Beschwerdef?hrer seit Oktober 1997 in psychotherapeutischer Behandlung steht. Nicht mit hinreichender Zuverl?ssigkeit beantworten l?sst sich hingegen die Frage, ob die Therapie weiterhin ?ber eine unbeschr?nkte Dauer oder zumindest ?ber lange Zeit hinweg n?tig sein wird, um die derzeitigen labilen gesundheitlichen Verh?ltnisse anzugehen und einen drohenden Defekt zu verhindern, oder ob sich ?ber einen damit allenfalls erreichbaren Erfolg eine zuverl?ssige Prognose stellen l?sst. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zur?ckzuweisen, damit diese den Bericht eines unabh?ngigen kinderpsychiatrischen Gutachters einholt. Dieser hat sich vorab dar?ber auszusprechen, welches Krankheitsbild beim Beschwerdef?hrer vorliegt, wie sich dieses auf die Schulung beziehungsweise auf die sp?tere Berufsausbildung auswirkt und ob durch eine Psychotherapie diese negativen Auswirkungen allenfalls vermieden werden k?nnen. Im Weiteren hat er darzulegen, wie sich die psychische Verfassung des Beschwerdef?hrers ohne Therapie darstellen w?rde, wie lange der Beschwerdef?hrer aufgrund der gestellten Diagnosen voraussichtlich noch therapiert werden muss, und ob zum heutigen Zeitpunkt eine zuverl?ssige Prognose ?ber den Erfolg der Therapie gestellt werden kann. Nach dieser Aktenerg?nzung hat die Beschwerdegegnerin ?ber den Anspruch des Beschwerdef?hrers auf medizinische Massnahmen neu zu verf?gen. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 




1.???????? Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verf?gung vom 15. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle, zur?ckgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen ?ber den Anspruch des Beschwerdef?hrers auf medizinische Massnahmen neu verf?ge.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Z?rich, IV-Stelle


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).