zh_sozialversicherungsgericht · KV.2019.00083 · 2020-06-05 · de
Einseitiges Vorverlegen des Versicherungsbeginns durch KK nicht zulässig, kein Prämienzuschlag, da verspäteter Beitritt entschuldbar; Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00083
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
5. 
Juni 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Visana
 AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1991, beantragte - nach längerer, noch darzustel
lender Vorgeschichte -
 
am 28./2
9. 
Dezember 2018 (
Urk. 
7/4-5) 
bei der 
Visana
 AG die Aufnahme in die obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss dem
 
Bun
desgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 ab 
1. 
Januar 2019.
    
Die 
Visana
 teilte ihm mit Schreiben vom 2
1. 
Januar 2019 mit, sein Eintritt werde per 
7. 
Januar 2019 vollzogen 
und es werde infolge verspäteter Anmeldung bis am 1
5. 
September 2019 ein Prämienzuschlag von 30
 %
 erhoben 
(
Urk. 
7/7). 
    
Mit Verfügung vom 2
8. 
Mai 2019 (
Urk. 
7/12) führte 
d
ie 
Visana
 
aus, der
 Versi
cherte habe sich am 
4. 
Juni 2018 bei der Wohngemeinde angemeldet und am 1
8. 
Juni 2018 einen Versicherungsantrag unterzeichnet. Danach habe er sich we
der abgemeldet noch von der Versicherungspflicht befreien lassen. Die 
Visana
 sei deshalb verpflichtet, ihn per 
4. 
Juni 2018 
ohne Prämienzuschlag aufzunehmen 
(S. 2 oben).
    
Die vom 
Versicherte am 2
0. 
Juni 2019 
dagegen erhobene 
Einsprache (
Urk. 
7/13)
 
wies die 
Visana
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
5. 
Oktober 2019 ab (
Urk. 
7/14 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versicherte erhob am 1
0. 
November 2019 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 1
0. 
November 2019 (
Urk. 
2) und bean
tragte sinngemäss, erst per 
1. 
Januar 2019 
(vgl. 
Urk. 
7/13) 
aufgenommen zu werden (
Urk. 
1). 
    
Die 
Visana
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
9. 
Dezember 2019 (
Urk. 
6) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 3
0. 
Dezember 2019 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
9). 
3.
    
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich 
hielt
 mit Verfügung vom 2
7. 
August 2019 fest, 
der Beschwerdeführer habe vom 
1. 
Juni bis 3
1. 
Dezember 2018
 der Krankenversicherungspflicht unterstanden (
Urk. 
11
 
Ziff. 
2). 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
 in der bis 3
1. 
Mai 2020 geltenden Fassung
).
1.2
    
J
ede Person mit Wohnsitz in der Schweiz 
muss sich 
innert drei Monaten unter anderem nach der 
Wohnsitznahme
 in der Schweiz für Krankenpflege versichern
 (
Art. 
3 
Abs. 
1 KVG). 
1.3
    
Bei rechtzeitigem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt unter anderem der 
Wohnsitznahme
 in der Schweiz (
Art. 
5 
Abs. 
1 KVG).
    
Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Beitritts. Bei nicht entschuldbarer Verspätung entrichtet die versicherte Person einen Prämien
zuschlag (
Art. 
5 
Abs. 
2 KVG).
1.4
    
D
ie vom Kanton bezeichnete Behörde 
weist 
Personen, die ihrer Versicherungs
pflicht nicht rechtzeitig nachkommen, einem Versicherer zu
 (
Art. 
6 
Abs. 
2 KVG
). 
    
Gemäss 
§ 
1 
Abs. 
1 des (kantonalen) Einführungsgesetzes zum 
Bundesgesetz üb
er die Krankenversicherung (EG KVG, LS 832.1)
 prüfen
 die 
Gemeinden, ob Personen, die sich dort niederlassen oder Aufenthalt begründen, für Krankenpflege gemäss dem KVG
 
versichert sind. Sie weisen versicherungspflichtige Personen, die nicht versichert sind, einem Versicherer zu.
1.5
    
Gemäss 
Art. 
23 
Abs. 
1 
des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB)
 befindet sich der Wohnsitz einer Person an dem Orte, wo sie sich mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält. Der einmal begründete Wohnsitz einer Person bleibt beste
hen bis zum Erwerb eines neuen Wohnsitzes (
Art. 
24 
Abs. 
1 ZGB). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, der Beschwerdeführer habe sich am 2
9. 
August 2017 bei seiner damaligen Wohn
sitzgemeinde abgemeldet
 (vgl. 
Urk. 
7/2)
, da er ab 
7. 
Oktober 2017 
auf Weltreise gegangen sei. Sie (die Beschwerdegegnerin) habe damals seinem Sistierungsge
such (vgl. 
Urk. 
7/1) stattgegeben und die Grundversicherung aufgehoben, was sie nicht hätte tun dürfen, weil der Beschwerdeführer angegeben habe, dass er seinen Wohnsitz nicht verlege (S. 4 
Ziff. 
3). Am 2
5. 
Mai 2018 habe er sich bei der jetzi
gen Wohngemeinde angemeldet und auch der Beschwerdegegnerin mitgeteilt, dass die Grund- und Zusatzversicherung wieder aktiviert werden solle. Da er der Aufforderung, das Formular «Absichtserklärung der Wohnsitzaufnahme in der 
Schweiz» 
(vgl. 
Urk. 
3/2) 
unterzeichnet zu retournieren, 
nicht nachgekommen sei, 
sei sie (fälschlicherweise) davon ausgegangen, dass er weiterhin im Ausland wohnhaft sei, und habe nichts weiter unternommen
. Tatsächlich habe er ab Juni 2018 in der Schweiz gewohnt und sich auch korrekt bei der Wohngemeinde und der Beschwerdegegnerin angemeldet. Mithin sei er (spätestens) ab Juni 2018 wie
der in der Schweiz versicherungspflichtig gewesen. Daran vermöge der Umstand, dass er noch einmal auf Reisen gegangen und erst seit dem 1
9. 
Dezember 2018 wieder fix in der Schweiz sei, nichts zu ändern (S. 5 oben). Diese Einschätzung entspreche zudem der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 2
7. 
August 2019
 (vgl. Urk. 11)
, mit welcher sein Gesuch um Befreiung von der Versicherungs
pflicht vom 
1. 
Juni bis 3
1. 
Dezember 2018 abgelehnt worden sei (S. 5 Mitte). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), er habe die «Absichtserklärung der Wohnsitzaufnahme in der Schweiz» nicht unter
schrieben, weil er im damaligen Zeitpunkt diese Absicht nicht gehabt habe. Er habe 
sich bei der Beschwerdegegnerin und der Gesundheitsdirektion gemeldet und den Sachverhalt erklärt. Mit Schreiben vom 2
8. 
September 2018 (vgl. Urk. 3/3) habe ihm die Wohngemeinde mitgeteilt, dass er keine Krankenversi
cherung abzuschliessen habe. Gleichzeitig habe er von Herrn 
Y.___
 von der Gesundheitsdirektion (der im Schreiben der Gemeinde auch erwähnt werde) münd
lich die Zusage erhalten, dass er unter diesen Umständen keine Krankenver
siche
rung abschliessen könne. Er habe in guten Treuen gehandelt, und seines Erach
tens sollte die Wohngemeinde die für 2018 geschuldeten Prämien über
nehmen oder die Beschwerdegegnerin auf diese verzichten. 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer - gegen seinen Willen - als ab 
1. 
Juni 2018 bei der Beschwerdegegnerin versichert zu gelten hat, oder erst ab 
1. 
Januar 201
9. 
3.
3.1
    
Die Wohngemeinde erklärte mit Schreiben vom 2
6. 
Februar 2019 (
Urk. 
7/11), der Beschwerdeführer habe sich am 2
5. 
Mai 
2018 
angemeldet und sei mehrmals auf
gefordert worden, 
den Nachweis für den Beitritt zur Krankenversicherung vorzu
legen (S. 1 Mitte). Am 1
4. 
September 2018 sei er erneut aufgefordert worden. Er habe erklärt, er würde sich bereits im Oktober 2018 wieder abmelden. Herr 
Y.___
 von der Gesundheitsdirektion habe der Gemeinde auf Anfrage mitge
teilt, dass angesichts der bevorstehenden Abmeldung ins Ausland ein Abschluss der Grundversicherung nun gar nicht mehr zustande kommen könne, auch nicht mit einer Zwangszuweisung (S. 1
 Mitte
).
    
Am 1
8. 
Oktober 2018 habe der Beschwerdeführer am Schalter erklärt, dass er nun doch nur für zwei Monate ins Ausland gehe und angemeldet bleibe und bei der Gesundheitsdirektion einen Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht stellen werde (S. 1 unten). 
3.2
    
Der Beschwerdeführer erklärte am 2
9. 
Dezember 2018 gegenüber der Beschwer
degegnerin (
Urk. 
7/5), er und seine Partnerin hätten sich im Juni 2018 in der Schweiz wieder angemeldet. Die nächste Reise von rund einem Jahr sei bereits in Planung gewesen. 
W
egen der im August 2018 
festgestellten Schwangerschaft der Partnerin hätten sie beide sich dann für einen kürzeren Urlaub entschieden. 
    
In ihrer Stellungnahme vom 2
8. 
Januar 2019 (
Urk. 
7/8) erklärten der Beschwer
deführer und seine Partnerin, nach der Anmeldung am 3./
6. 
Juni 2018 seien sie vom 2
6. 
Juli bis 2
8. 
September 2018 sowie vom 2
1. 
Oktober bis 1
9. 
Dezember 2018 auf Auslandreisen gewesen. 
3.3
    
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich lehnte mit Verfügung vom 2
7. 
August 2019 (
Urk. 
11
) das Gesuch des Beschwerdeführers um Befreiung von der Versicherungspflicht vom 
1. 
Juni bis 3
1. 
Dezember 2018 ab (
Ziff. 
1) und hielt fest, er habe in dieser Zeit der Krankenversicherungspflicht unterstanden (
Ziff. 
2). Zur Begründung führte sie aus, gemäss 
Art. 
24 
Abs. 
1 ZGB bleibe der einmal begründete Wohnsitz einer Person bis zum Erwerb eines neuen Wohnsitzes be
stehen und mit einer Weltreise werde kein neuer Wohnsitz begründet (S. 1).
4.
4.1
    
Aufgrund 
der 
Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 2
7. 
August 2019 (vorste
hend E. 3.3) steht fest, dass der Beschwerdeführer 
seit 
der 
Wohnsitznahme
 bezie
hungsweise ab 
1. 
Juni 2018 der Versicherungspflicht unterstand. Er hat sich denn auch 
im Juni 2018 
bei der Beschwerdegegnerin angemeldet
, was - 
obgleich sich der in der Verfügung erwähnte Antrag vom 1
8. 
Juni 2018
 
nicht in 
den 
einge
reichten Akten 
befindet
 - unbestritten ist. In der Folge unterzeichnete der Be
schwerdeführer das ihm von der Beschwerdegegnerin unterbreitete Formular «Absichtserklärung der Wohnsitzaufnahme in der Schweiz» nicht, weil er - in Unkenntnis der den Wohnsitz betreffenden rechtlichen Regelungen - davon aus
ging, angesichts der damals in Aussicht genommenen erneuten mehrmonatigen Reise könne er nicht bestätigen, dass er die Absicht zur Wohnsitzaufnahme habe. Daraus schloss die Beschwerdegegnerin gemäss ihrer eigenen Darstellung, dass der Beschwerdeführer «weiterhin im Ausland wohnhaft sei», was der Annahme gleichkam, das Aufnahmegesuch vom Juni 2018 sei hinfällig geworden. Der Be
schwerdeführer seinerseits 
erhielt 
im September 2018 gemäss eigener Darstellung 
mündlich von der Gesundheitsdirektion und 
belegtermassen
 von der Wohnge
meinde 
(
Urk. 
3/3) die Auskunft, er müsse beziehungsweise könne unter den ge
gebenen Umständen keine Krankenversicherung abschliessen. 
4.2
    
Die Beteiligten 
gingen 
echtzeitlich davon aus, der Beschwerdeführer unterstehe bei den damals bestehenden Umständen keiner Versicherungspflicht
. Dass dies unzutreffend war, ergab sich erst rund ein Jahr später aufgrund der Verfügung der Gesundheitsdirektion (vorstehend E. 3.3). Dementsprechend
 
unterblieb eine Zuweisung 
der Wohngemeinde 
an einen Versicherer gemäss 
§ 
1 
Abs. 
1 Satz 2 EG KVG (vorstehend E. 1.4
). Der Beschwerdeführer wurde
 
für die fragliche Zeit kein
em Versicherer zugewiesen
, auch und insbesondere nicht der Beschwerde
gegnerin. 
4.3
    
Die
 im Juni 2018 erfolgte Anmeldung hatte die Beschwerdegegnerin als hinfällig geworden erachtet. Die erneute Anmeldung im Dezember 2018 per 1. Januar 2019 löste das Aufnahmeverfahren aus, 
das zum Schreiben vom 2
1. 
Januar
 
2019 (Urk. 7/7), zur Verfügung vom 2
8. 
Mai 2019 (
Urk. 
7/12) 
und 
schliesslich zum hier angefochtenen 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) führte. Streitgegenstand ist mithin die vom Beschwerdeführer per 
1. 
Januar
 
2019 beantragte Aufnahme in die Grund
versicherung.
    
Es ist nicht ersichtlich, unter welchem Titel die Beschwerdegegnerin berechtigt sein könnte, ihn ab einem früheren als dem von ihm beantragten Zeitpunkt in die Versicherung aufzunehmen. Ihr zugewiesen wurde er nicht (vorstehend E. 4.2), und angesichts des Rechts zur freien Wahl unter den zugelassenen Versi
cherern (
Art. 
4 KVG) obliegt die Entscheidung, beim welchem Anbieter er die Krankenversicherung abschliessen will, dem Beschwerdeführer. 
    
Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin ursprüng
lich eine Aufnahme ab dem beantragten Datum in Aussicht stellte, verbunden mit einem Prämienzuschlag von 30
 %
 während rund 9 Monaten (Urk. 7/7). Nach
dem der Beschwerdeführer mit dem genannten Zuschlag nicht einverstanden war, verfügte sie die Aufnahme bereits ab 
1. 
Juni 201
8. 
Materiell bedeutete dies eine erhebliche Schlechterstellung des Beschwerdeführers, nämlich 6 zusätzliche Monatsprämien anstelle des rund 3 Monatsprämien entsprechenden Zuschlags. Die Beschwerdegegnerin wäre mithin gehalten gewesen, dies als 
reformatio
 in 
peius
 dem Beschwerdeführer in Aussicht zu stellen und ihm Gelegenheit zum Rückzug (der Anmeldung) zu geben. Auch unter diesem Blickwinkel kann das einseitige Vorverlegen des Aufnahmedatums nicht als rechtens erachtet werden.
 
    
Nach dem Gesagten ist der Beschwerdeführer ab dem von ihm beantragten Datum (
1. 
Januar 2019) von der Beschwerdegegnerin i
n die Versicherung aufzunehmen.
5.
5.1
    
Zu prüfen bleibt, wie es sich mit einem allfälligen Prämienzuschlag infolge 
nicht entschuldbarer Verspätung (vorstehend E. 1.3) verhält. 
5.2
    
Gemäss Rechtsprechung (BGE 143 V 95 E. 3.6.2) kann nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben eine un
richtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Um
ständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: 
a) 
es sich um eine vorbehaltslose Auskunft der Behörden handelt;
b) 
die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht;
c) 
die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie 
aus zureichenden
 Gründen als zuständig betrachten durfte;
d) 
der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; 
e) 
der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteile rückgängig zu ma
chende Dispositionen getroffen hat; 
f) 
die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeit
punkt der Auskunftserteilung;
g) 
das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt. 
    
Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sons
tigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten. Unterbleibt eine Auskunft entgegen gesetzlicher Vorschrift (vgl. Art. 27 ATSG) oder obwohl sie nach den im Einzelfall gegebenen Umständen geboten war, hat die Rechtsprechung dies der Erteilung einer unrichtigen Auskunft gleichgestellt (BGE 131 V 472 E. 5).
5.3
    
Der Beschwerdeführer liess seine im Juni 2018 erfolge Anmeldung hinfällig wer
den, weil er fälschlicherweise davon ausging, längere Auslandreisen liessen die Versicherungspflicht entfallen. Diese Annah
me gründete darin, dass die Be
schwerdegegnerin im August 2017 im Hinblick auf die ab Oktober 2017 bevor
stehende «Weltreise» seine Versicherungsdeckung 
aufhob
, dies zu Unrecht, wie sie im angefochtenen Entscheid selber einräumte (vorstehend E. 2.1). 
    
Der zweite Irrtum des Beschwerdeführers - angesichts des im August 2018 noch aktuellen Projekts einer wiederum längeren Reise habe er nicht die Absicht, hier dauernd «Wohnsitz» zu nehmen
 -
 gründet in seiner Unkenntnis der Regelung von 
Art. 
24 
Abs. 
1 ZGB, wonach ein einmal begründeter Wohnsitz bis zur Begrün
dung eines neuen bestehen bleibt (vorstehend E. 1.5)
, was in seinem Fall bedeu
tete, dass er seit der Anmeldung bei der damaligen Wohngemeinde bereits einen Wohnsitz im Rechtssinn begründet hatte. 
    
Schliesslich wurde ihm im September 2018 von der Gesundheitsdirektion und der Wohngemeinde mitgeteilt, er müsse beziehungsweise könne keine Krankenversi
cherung abschliessen. Dass diese Stellen ihrerseits von jedenfalls teilweise unzu
treffenden Annahmen ausgingen, ändert nichts daran, dass er sie als kompetent erachten durfte. 
    
Die Würdigung dieser Umstände führt zum eindeutigen Schluss, dass der Beitritt zwar verspätetet erfolgt, dass diese Verspätung 
aber 
entschuldbar ist. Somit be
steht keine Veranlassung für einen Prämienzuschlag.
6.
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Beschwerdeführer ab 
1. 
Januar 2019 bei der Beschwerdegegnerin 
ohne Prämienzuschlag 
obligatorisch kranken
versichert ist. Mit dieser Feststellung 
der angefochtene Entscheid abzuändern. 
    
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Der 
Einspracheentscheid
 der 
Visana
 AG vom 
1
5. 
Oktober 2019 wird dahin abgeändert, dass der Beschwerdeführer 
bei ihr 
ab 
1. 
Januar 2019 ohne Prämienzuschlag nach KVG versichert ist. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Visana
 AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher