zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00228 · 2014-03-25 · de
Unfall, Schulterproblematik, Dahinfallen der natürlichen Kausalität, Rückweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00228
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil
 vom 
25. März 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten
 durch Rechtsanwalt David Husmann 
schadenanwaelte.ch
Alderstrasse
 40, Postfach 517, 8034 Zürich
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer
Stampfenbachstrasse
 42, 8006 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die 1969 geborene 
X.___
 ist ausgebildete Ökonomin. Ab Dezem
ber 2009
 bezog sie Arbeitslos
en
entschädigung. Im 
Rahmen eines 
Zwischenver
dienstes
 stand sie 
bei 
Y.___
 als Skilehrerin in einem befris
teten Arbeitsverhältnis
, als sie am 2
2. 
Januar 2010 - in ihrer Freizeit - einen S
kiunfall erlitt, bei welchem sie von einem anderen Skifahrer angefahren wurde
 (
Urk. 
12/2/2-6, 
Urk. 
11/M1).
 
In der Folge klagte sie
 über Schulterbeschwerden rechts, unter anderem unterzog sie sich deswegen am 1
6. 
April 2010 einer 
Schultero
peration (
Urk. 
11/M6
). 
Die 
Schweizerische Mobiliar Versicherungsge
sellschaft AG
 (nachfolgend: Mobiliar)
 kam für die Heilbehandlung auf und
 
er
brachte Taggeldleistungen
 (vom 
2
2. 
Januar bis 3
1. 
Dezember 2010
 auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
,
 vom 
1. 
bi
s 3
1. 
Januar 2011 auf der Basis einer Arbeitsunfähigkeit von 50
 %
)
. Mit Verfügung vom
 
1
9. 
März 2012 
teilte die Mobiliar mit, spätestens seit Ende August 2010 stünden die Gesundheits
störungen nicht mehr in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 2
2. 
Januar 201
0. 
Die gesetzlichen Leistungen würden deshalb per Ende August 2010 eingestellt. Auf eine Rückforderung von über diesen Zeitpunkt hinaus er
brachten Leistungen werde verzichtet (
Urk. 
12/185-190). Daran hielt die Mobi
liar mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
4. 
August 2012 fest (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen liess 
X.___
 
am 2
6. 
September 2012 Beschwerde erhe
ben und beantragen, es seien ihr die gesetzlichen Leistungen zu gewähren und die Sache sei zur weiteren Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuwei
sen. Eventualiter seien im Rahmen der im parallel 
laufenden IV-Verfahren an
geordneten Begutachtung UV-spezifische Zusatzfragen zu stellen. 
Subeventua
lier
 
sei das vorliegende Verfahren bis zum Vorliegen des IV-Gutachtens zu sis
tieren (
Urk. 
1 S. 3). Die Mobiliar schloss in der Beschwerdeantwort vom 1
1. 
Januar 2013 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10). Mit Verfügung vom 1
5. 
Januar 2013 wurde
n das Gesuch auf Ergänzungsfragen zum IV-Gutachten und der Antrag auf Sistierung des Verfahrens abgewiesen (
Urk. 
13). 
In der Folge
 liess 
X.___
 ein 
Privatgutachten von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 2
8. 
Februar 2013 sowie weitere Be
richte, unter anderem ihrer neuerlichen Schulteroperation vom 2
8. 
Mai 2013, einreichen (
Urk. 
20/1, 26/1-5, 30/1-3
, 41/1-2
). Die Beschwerdegegnerin ihrer
seits gab das im IV-Verfahren veranlasste Gutachten 
der 
A.___
 
vom 2
6. 
März 2013 zu den Akten (
Urk. 
34/M35). 
Zu diesen Berichten
 wie auch den Ausführungen der Gegenpartei
 nahmen die
 Parteien Stellung (
Urk. 
19, 25, 29, 33, 40, 48
, 50
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Un
fallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie in
folge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie An
spruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt nebst anderem voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursa
chen im Sin
ne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Um
stände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als einge
treten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten ge
dacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürli
chen Kau
salzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die al
lei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass 
das schä
digende Ereignis zu
sammen mit anderen Bedingungen die kör
perliche oder geistige Integrität der versicherten Person beein
trächtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene gesund
heitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang be
steht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht übli
chen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinwei
sen). 
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin, die ihre Leistungspflicht im Anschluss an das Unfallereignis vom 2
2. 
Januar 2010 anerkannte, einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den über den 3
1. 
August 2010
 hinaus
 bestehenden Beschwerden zu Recht verneint hat. Da der 
Einspracheent
scheid
 vom 2
4. 
August 2012 leistungsaufhebend ist, trägt die 
Beschwerdegeg
nerin
 in dieser Hinsicht die objektive Beweislast, was bedeutet, dass sie so lange Versicherungsleistungen zu erbringen hat, als nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit ein Dahinfallen der Kausalität erstellt ist
 (Urteil des Bundesge
richts 8C_303/2013 vom 1
2. 
Dezember 2013 E. 3.1 mit Hinweis auf U 355/98).
2.2
2.2.1
    
Unmittelbar nach dem Unfall wurde die Beschwerdeführerin in die Klinik 
B.___
, 
C.___
, überwiesen, wo Kontusionen der rechten Schulter, des rechten Ellbo
gens und des Steissbeins diagnostiziert wurden. Die Röntgenbilder der Schulter, der Halswirbelsäule und des Beckens
 ergaben keine Hinweise auf 
ossäre
 Läsio
nen 
(
Urk. 
11/M1
+3
). 
Eine am 1
0. 
Februar 2010 durchgeführte Sonographie zeigte mehrere 
kleinvolumige
 
Einblutungen
 im 
Musculus
 
supraspinatus
, diskret im 
Musculus
 
subscapularis
 und etwas Flüssigkeit im Schultergelenk. Die Radio
login,
 
Dr. 
med. 
D.___
, vermutete zudem kleine Partialrupturen im Bereich der langen 
Bizepssehne
 (
Urk. 
11/M4
, v
gl. auch 
Urk. 
11/M2
). 
Am 1
8. 
März 2010 erfolgte ein
 
Arthro
-MRI der rechten Schulter.
 Als Befund wurde eine mögliche 
niedergradige
 SLAP-Läsion angegeben. Die 
Rotatorenmanschette
 wurde als in
takt beurteilt
 (
Urk. 
11/M5). Gestützt 
darauf wurde
 am 1
6. 
April 2010 
eine Schulterarthroskopie rechts durchgeführt. Der Operateur, 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Chirurgie, 
F.___
,
 diagnostizierte eine SLAP II-Läsion
 und nahm eine 
Refixation
 des
 kranialen Labrums und des 
Bize
psan
kers
 mittels dreier resorbierbarer Knotenankern vor
 
(
Urk. 
11/M
6-
7). In 
der Folge
 berichtete 
Dr. 
E.___
 von
 einer langsamen Verbesserung in kleinen Schritten unter Physiotherapie
, indessen klage die Beschwerdeführer
in
 über zeit
weise starke Schmerzen. Ab 1
9. 
Juli
 
2010 
hielt
 er
 
eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 als Ökonomin fest (
Urk. 
11/M
8-
10
, vgl. auch 
Urk. 
11/M11).
2.2.2
    
Die Ärzte der 
G.___
, wo sich die Beschwerdeführerin vom 1
8. 
Oktober bis 
7. 
November 2010 aufg
ehalten hatte, stellten die Diagnose
 eine
r
 postoperative
n
 
Frozen
 
Shoulder
 rechts bei Status nach Unfall vom 2
2. 
Januar 201
0. 
Sie 
erklärten, die Intensität der Schmerzen habe nicht wesentlich verrin
gert werden können (
Urk. 
11/M13). 
In Anbetracht der nach Austritt aus der Kli
nik
 
G.___ 
bestehenden Beweglichkeit
 der rechten Schulter
 
(Flexion 150°, 
Abd
uktion 150°, 
Schürzengriff bis in die mit
tlere Brustwirbelsäule,
 Aussenrotation
 hälftig eingesch
ränkt) bescheinigte die nach
behandelnde Ärztin,
 med. 
pract
. 
H.___
, 
A.___
, ab 1
8. 
November 201
0
 eine Arbeitsfähigkeit von 25
 %
 als Öko
nomin
, wobei sie eine kontinuierliche Steigerung erwartete
 (
Urk. 
11/M14
-15
). 
Ab 
8. 
März 2011 a
ttestierte sie, nachdem eine neuerliche 
Beweglichkeits
prüfung
 die gleichen Werte ergeben hatte, eine volle Arbeitsfähigkeit
 (
Urk. 
11/M19). 
2.2.3
    
Prof. 
Dr. 
med. 
I.___
,
 Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
, Ärztlicher Dire
ktor an der 
J.___
,
 
welcher die Beschwerdeführerin am
 1
5. 
Juni 2011
 konsiliarisch
 untersucht hatte,
 diag
nostizierte posttraumatisch-postoperative Schulterschmerzen. Gestützt auf das von ihm gleichentags veranlasste 
Arthro
-
MRI 
(vgl. 
Urk. 
3/6) 
hielt er fest, es zeige sich ein Status nach 
Refixation
 einer SLAP-Läsion, wobei auf den Hori
z
ontalschnitten ein Anker 
auf Gel
enkhöhe eingesetzt worden sei. Je eine
 par
tielle 
Subscapulari
s
- und
 
Supraspinatusläsion
 
seien
 erkennbar,
 welche wohl
 ir
relevant
 seien
. Weiter führte er aus, eine Begutachtung sei unumgänglich, 
da die Beschwerdeführerin 
unter sehr starken Schmerzen 
leide, die aber mit der 
klinischen Unte
rsuchung und dem MRI von heute 
nicht erklärt werden könnten
. Insgesamt sei die Beweglichkeit der Schulter nicht vollständig wiederhergestellt. Vor allem bestehe ein
 Aussenrotationsdefizit. Dieses sei
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf die Oper
ation zurückzuführen
,
 was
 indessen einer häu
fige
n
 Folge einer SLAP-Läsion entspreche.
 Der Schmerzcharakter und die In
tensität seien aussergewöhnlich. Strukturelle Befunde hie
r
für fehlten. Für die abschliessende 
Begutachtung 
sei
 
eine
 Arthroskopie
 
notwendig, um eine intraar
tikuläre Restpathologie a
uszuschliessen. Aber selbst 
eine solche Pathologie würde
 die Schmerzcharakterist
ika nicht vollständig erklären. 
Weiter
 schlug er
 in Hinblick auf die Begutachtung
 und zum Ausschluss einer 
intraartikuläre
n
 Schmerzursache eine
 
Lidocain
i
nfilt
r
ation
 vor. 
Zur Arbeitsfähigkeit erklärte er, er würde sie provisorisch auf 50
 %
 festlegen. Eine abschliessende Einschätzung habe gutach
terlich zu erfolgen (
Urk. 
11/M22
, vgl. auch
 
Urk. 
11/M24
).
 
2.2.4
    
Auf Veranlassung des Hausarztes der Beschwerdeführer
in
 wurde am 1
6. 
August 2011 ein MRI der Halswirbelsäule angefertigt. Diese
s
 zeigte eine flache 
Dis
kushernie
 auf der Höhe C5/6, jedoch ohne Anhaltspunkte für 
Neurokompressio
nen
. Die Radiologen 
Dr. 
med. 
K.___
 und 
Dr. 
med. 
L.___
 hielten dazu fest, 
Aussagen zur Genese liessen sich nicht machen (
Urk. 
11/M26).
2.2.5
    
Im Auftrag der Mobiliar
 erstatte
te
 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für orthopädische Chirurg
ie
,
 am 
1. 
November 2011
 
ein Aktengutachten
 (
Urk. 
11/M28)
. Er diagnosti
zierte 
ein
en
 Status nach Kontusion der rechten Schulter am 2
2. 
Januar 2010, ein
en
 Status nach operativer Revision des Labrums am 1
6. 
April 2010 sowie ein 
chronifiziertes
 Schme
rzsyndrom der rechten Schulter (S. 
27)
. Unter Bezugnahme
 auf das
 
Arthro
-
MRI vom 1
8. 
März 2010
 hielt er fest, eine SLAP-Läsion könne durch einen plötzlichen und unerwarteten Zug oder Druck auf die bereits vor
gespannte 
Bizepsseh
ne
 hervorgerufen werden. Eine
 SLAP II-Läsion sei schwierig von einem 
Rezessus
 
s
ublabralis
 zu unterscheiden. In über 20
 %
 der
 
Schulter
arthroskopien
 fänden sich anatomische Normvarianten, wobei das 
Sublabral
 hole mit 19,1
 %
 am häufigsten vorkomme. Daraus ergebe sich, dass vorliegend ein 
sublabraler
 
Rezessus
 vorgelegen habe. Dies sei keine Unfallfolge und stelle auch keinen 
behandlungsbedürftigen
 Befund dar
. Eine unfallbedingte Läsion des Labrums sei unwahrscheinlich, weil der Unfallhergang für eine derartige Verle
tzung nicht geeignet und radiologisch keine eindeutige SLAP-Läsion be
schrieben sei
 (S. 2
1 f.
, 28 f.
).
 Das Ausmass der demonstrierten Einschränkungen und Schmerzen liessen sich wegen fehlenden pathologischen Befunden nicht erklären (S. 25). Es liege eine volle Arbeitsfähigkeit vor. Insbesondere die nach dem Rehabili
t
ationsaufenthalt in der 
G.___
 erreichten 
Bewe
gungsamplituden
 reichten bei Weitem aus, um eine Bürotätigkeit 
auszuüben 
 
(S. 23). 
D
ie nachträglich eingebrachte Problematik der Halswirbelsäule
 entspreche
 einer Symptomausweitung im Rahmen der 
Chronifizierung
. Der natürliche Kausalzusammenhang könne nur bis zur Abheilung der Kontusionsverletzungen bejaht werden. Der Status quo im somatischen Sinne sei spätestens am 1
8. 
März 2010 eingetreten
. 
Die Schmerzen könnten noch doppelt so lange, also während sechs Monaten
,
 auf das Unfallereignis zurückgeführt werden 
(S
. 31). 
Spätestens
 sechs bis ac
ht Wochen nach der Operation habe
 eine volle Arbeitsfähigke
it als Ökonomin bestanden
 (S. 33 f.).
2.2.6
    
Das Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 vom 2
8. 
Februar 2013 ist ebenfalls ein Aktengutachten
 (
Urk. 
20/1)
. Dem Privatgutachter standen, anders als 
Dr. 
M.___
, die Videoaufzeichnungen der Schulteroperation vom 1
6. 
April 2010 zur Verfügung
 (vgl. 
Urk. 
16)
.
 
In Kommentierung
 dieser Bilder hielt er fest
, 
es finde sich eine SLAP IV
-Läsion. Die 
Bizepssehne
 sei zu gut d
er
 Hälfte aus dem Labrum herausgerissen. Es handle sich klar um eine traumatische Läsion. Bei der operativen 
Refixation
 werde der 
dorsalste
 von den drei Knotenankern sehr weit ins Gelenk hineingesetzt. Der Längsriss der 
Bizepssehne
 werde nicht ge
flickt. Ebenfalls nicht angegangen werde eine gröbere Läsion des inneren Blat
tes d
er 
Supraspinatussehne
. Das Endresultat dieser Operation sei eine instabile Situation. Der postoperative Verlauf 
habe sich denn auch als durchzogen er
wiesen (S. 3 und 9
)
. 
    
Das von Prof. 
Dr. 
I.___
 veranlasste 
Art
hro
-MRI vom 1
5. 
Juni 2011 wurde erst
mals vom Radiologen 
Dr. 
med. 
N.___
 
befundet
. In seiner
 (erstmaligen)
 Beur
teilung hielt er ein MR-Korrelat einer adhäsiven 
Kapsulitis
 sowie einen intakten SLAP-
Repair
 fest (
Urk. 
3/6). 
Auf Anfrage von 
Dr. 
Z.___
 nahm 
Dr. 
N.___
 am 2
5. 
Januar 2013 eine 
Nachbefundun
g
 vor. Dabei
 beschrieb
 er
 eine intakte 
Rotatorenmanschette
, einen Verdacht auf
 einen
 Längsriss der lan
gen 
Bizepssehne
 im Ankerbereich, drei Anker im 
Glenoid
 
antersuperior
 mit Ab
stand von bis zu 10 mm
 zum 
Tuberculum
 
supraglenoidale
 sowie
 Zeichen einer adhäsiven 
Kapsulitis
 (
Urk. 
20/2). Dieser Beurteilung schloss sich 
Dr. 
Z.___
 an, wobei er hinzufügte, die Ankerlage in der Gelenksfläche sei kritisch zu beurt
eilen. Die Anker überragten 
die Knorpelfläche nicht und der 
dorsalste
 stehe seiner Meinung nach weiter als 10 mm in der Gelenksfläche. D
ie SLAP-Läsion, inklusive
 der
 Längsriss der 
Bizepssehne
 und die Läsionen im 
Supraspi
natus
 und 
Subscapularis
, bestünde
n
 weiterhin (S. 5, 8 und 9
). 
D
ie vorhandenen Pathologien
 in der Schulter führte er
 auf den Unfall vom 2
2. 
Januar 2010 be
ziehungsweise die Operation vom 1
6. 
April 2010 zurück. 
Hinsichtlich der Ar
beitsfähigkeit ging er davon aus, dass 
zur Zeit
 eine Arbeitsfähigkeit von 25
 %
 
bestehe und bei Eingewöhnung eine solche von 60
 %
 erreicht werden könne
. Die von Pr
of. 
Dr. 
I.___
 angeregte Arthroskopie hielt
 er 
für angezeigt.
 Die in
traartikuläre Restpathologie liesse sich damit qualifizieren
 (S. 15 f.).
2.2.7
    
D
as
 
A.___
-Gutachten vom 2
6. 
März 2013, welches zu 
Handen
 der IV-Stelle verfasst wurde, 
hält fest
, dass
 noch 
residuelle
 und wenn überhaupt endphasige Bewegungsschmerzen in der rechten Schulter
 bestünden
. Die diagnostizierte persistierende adhäsive 
Kapsulitis
 falle klinisch nicht mehr ins Gewicht. Eine 
Frozen
 
Shou
lder
 liege nicht vor. Als Ökonomin sei die Beschwerdeführerin zu 100
 %
 arbeitsfähig (
Urk. 
34/M35 S. 21, 22,
 26 und 
28
).
2.2.8
    
Dr. 
med. 
O.___
, Facharzt für 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
 leitender Arzt Orthopädie o
bere Extremitäten an der 
P.___
, 
dem die Beschwerdeführerin
 
im April 2013
 konsiliarisch
 überwiesen worden war, stellte aufgrund der klinischen Befunde und dem von ihm veranlassten 
Arthro
-MRI vom 1
3. 
Mai 2013 die Diagnose einer Rezidiv-SLAP-Läsion der Schulter rech
t
s mit 
subacromialem
 
Impingement
 bei Status nach 
arthroskopischer
 SLAP-
Refixation
 am 1
6. 
April 201
0. 
Die Beschwerden er
achtete er als unfallkausal
 (
Urk. 
26/1+3
+4
)
. 
Am 2
8. 
Mai 2013 führte er eine
 A
rthroskopie
 der Schulter
 
durch. Im
 Operationsbericht beschrieb er
 oberflächli
che
 Knorpelschäden am 
Humeruskopf
.
 Im kranialen 
Labrum würden
 sich zwei lose Fä
den
 zeigen
, die keine Haltefun
ktion mehr hätten. Das gesamte kraniale Labrum sei massiv ausgelockert. Korrespondierend dazu best
ehe
 eine deutliche 
Synovitis
 im kranialen Gelenksabschnitt. Zudem finde sich eine Längsspaltung des kranialen Labrums mit einer kleinen Korbhenkelbildung, die sich vernarbt bis in den Ansatz der langen 
Bizepssehne
 fortsetze. Operativ löste 
Dr. 
O.___
 die Verwachsungen zwischen dem Labrum und der kranialen Gelenkskapsel und
 nahm
 eine Transfixation de
r langen 
Bizepssehne
 vor
 (
Urk. 
30/1). In seinen Be
richten attestierte 
Dr. 
O.___
 bis zur Operation eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 als Ökonomin
. Postoperativ verneinte er
 zunächst
 
unter Hinweis auf die nötige Re
habilitation eine
 Arbeitsfähigkeit. Im Bericht vom 
5. 
September 2013 schätzte er, dass ab 
1. 
November 2013 eine Arbeitsfähigkeit von 50
 %
 wieder möglich sein sollte (
Urk. 
26/2
+4, 
Urk. 
41
/2
).
    
Dr. 
Z.___
 nahm am 1
3. 
Juni 2013 zum Operationsbericht 
Stellung. Er erklärte, die Kno
rpelschäden am 
Humeruskopf
 dürften auf das persistierende Hin- und Herschwingen der nicht richtig 
fixiert
 gewesenen 
Bizepssehne
 zurück
zuführen sein. Dass das kraniale Labrum massiv ausgelockert ge
wesen sei, sei nicht überraschend
. Denn anlässlich der Operation vom 1
6. 
April 2010 sei 
es 
nicht richtig fixier
t worden (
Urk. 
30/2).
3.
3.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 stützte ihre Leistungseinstellung auf das von ihr in Auftrag gegebene Gutachten von 
Dr. 
M.___
. Seine Auffassung, der Unfall vom 2
2. 
Januar 2010 
habe 
lediglich eine Kontusion der Schulter, nicht aber 
eine 
SLAP-
Läsion verursacht, vermag nicht zu überzeugen. 
Gemäss seinen eigenen Ausfü
hrungen kann eine SLAP-Läsion
 durch einen Sturz
 auf
 einen gestreckten Arm respektive 
auf eine
 vorge
spannte 
Bizepssehne
 verursacht werden (
Urk. 
11/
M
28
 S. 21 f.
). Ein vergleichbarer Mechanismus ist hier wahrscheinlich. Die Beschwerdeführerin
 wurde
 von einem anderen Skifahrer von hinten ange
fahren. Es entspricht der allgeme
inen Lebenserfahrung, dass 
die Beschwerde
führerin
 versucht hatte, sich
 
beim Sturz 
aufzufangen, was zu einem erheblichen Druck auf die vorgespannte 
Bizepssehne
 geführt haben dürfte.
 Die Beschwer
deführerin musste nach dem Zusammenprall von der Pistenwache abtranspor
tiert werden und trug 
neben der Schulterverletzung 
einen Zahnschaden
 
davon
 (
Urk. 
11/M1)
, was auf eine erheblich
e
 Krafteinwirkung durch den 
Unfallverursa
cher
 schliessen lässt.
 Weiter lässt die Schlussfolgerung 
von 
Dr. 
M.___
, wonach sich in über 20
 %
 der Schulterarthroskopien anatomische Normvarianten fän
den, 
wo
von das 
Sublabral
 hole mit 19,1
 %
 am häufigsten vorkomme, weshalb dies auch im Falle der Beschwerd
eführerin so sei, eine hinreichende 
Bezug
nahme auf den
 konkreten
 Fall vermissen.
 
D
e
mgegenüber zweifelten die
 übrigen Fachärzte mit Ausnahme der 
A.___
-Gutachter, die aber keine eigene Beurtei
lung der Bildgebungen vornahmen, sondern s
ich lediglich auf die Beurteilung 
von 
Dr. 
M.___
 stütz
ten,
 nicht
 am Vorliegen 
einer 
SLAP-Läsion
 und 
deren Unfall
kausalität
.
 Zudem ist am Gutachten von 
Dr. 
M.___
 zu beanstanden
, 
dass
 
darin 
zwar 
zustim
mend auf die
 Beurteilung von Prof. 
I.___
 Bezug genommen wird
. Die Möglichkeit der von diesem 
in Erwägung gezogenen intraartikulären Ursache der Schmerzen
 wird jedoch nicht diskutiert
. Angesichts dieser Mängel kann das Gutachten
 
offensichtlich 
nic
ht als beweiskräftig eingestuft werden
. Insbesondere lässt sich gestützt darauf die Frage nach dem Nachweis des Da
hinfallens der natürlichen Kausalität nicht beantworten.
 
3.2
3.2.1
    
Dr. 
Z.___
, auf dessen Privatgutachten
 sich die Beschwerdeführerin be
ruft,
 
standen 
die Videoaufzeichnungen der Arthroskopie vom 1
6. 
April 2010 zur Verfügung, was
 ihm
 eine bessere Einschätzung der medizinischen Situation er
laubte
. Dies gilt insbesondere
 für die
 Interpretation des
 
Arthro
-MRI vom 
1
5. 
Juni
 2
01
1. 
Seine Auffassung, wonach kein intakter SLAP-
Repair
, sondern 
ein
 Längsriss der langen 
Bizepssehne
 im Ankerbereich
 best
ehe
, bestätigte sich bei
 der Operation vom 2
8. 
Mai 2013
 
(
Urk. 
30/1, 
vgl. auch 
Urk. 
41/1 S. 4)
.
 
Dass bei diesem neuerlichen Eingriff 
eine ungenügend
 fixierte 
Bizepssehne
 sowie ein
 massiv ausgelockertes kraniales Labrum vorgefunden wurde
, 
scheint
 überdies
 für
 seine Kritik
 zu sprechen, wonach die
 Revision der
 SLAP-Läsion 
anlässlich der Schulterarthroskopie
 vom 1
6. 
April 2010
 nur ungenügend erfolgt sei (
Urk. 
30/2)
. Soweit die Beschwerdegegnerin
 bestreitet, dass es sich bei den von 
Dr. 
Z.___
 begutachteten Videoaufzeichnungen um jene der Arthrosko
pie der Beschwerdeführerin vom 1
6. 
April 2010 handelt
 (
Urk. 
33 S. 3
, 
Urk. 
48 
 
S. 4
)
,
 kann ihr
 nicht gefolgt werden. 
Richtig ist, dass die Beschwerdeführerin 
da
rauf al
s Person nicht zu sehen und nirgends ihr
 Name zu lesen ist (
Urk. 
16
). Die in den Au
fzeichnungen sichtbaren Befunde
 korrelieren indessen mit den weite
ren 
Bildgebungen, was eine 
rechtsgenügliche
 Zuordnung der Aufzeichnung zur
 Beschwerdeführerin erlaubt.
 
Die Beschwerdegegnerin vermag die
 Beurt
eilung von 
Dr. 
Z.___
 auch nicht mit Verweis auf die ursprüngliche 
Befundung
 des 
Arthro
-MRI
 vom 1
5. 
Juni 2011
 durch 
Dr. 
N.___
 
in Zweifel zu ziehen,
 wo von einem intakten SLAP-
Repair
 die Rede ist,
 z
umal diese durch dessen
 Nach
befundung
 vom 2
5. 
Januar 2013
 und die Operation vom 2
8. 
Mai 2013
 überholt ist
 (
Urk. 
33 S. 6 f.)
. Gleich verhält es sich mit dem Umstand, dass
 ärztlicherseits
 eine adhäsive 
Kapsulitis
, unter anderem von 
Dr. 
Z.___
,
 diagnostiziert wurde. 
Es trifft zwar zu,
 dass diese Diagnose in der Regel bei nicht bekannten Ursachen verwendet wird (
Urk. 
1
0
 S. 12).
 
Dies bedeutet
 aber 
nicht
, dass die Unfallkausalität
 deswegen
 per se zu verneinen wäre
. Vorliegend wird sie denn auch mit Ausnahme von 
Dr. 
M.___
 und den 
A.___
-Gutachtern nicht in Frage gestellt.
3.2.2
    
Indessen kann nicht unbesehen auf das Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 abge
stellt werden. Er geht davon aus, dass der Grundfall noch nicht abgeschlossen ist. Demgegenüber lässt die von 
Dr. 
O.___
 gestellte Diagnose
 einer
 Rezidiv-S
LAP-Lä
sion 
einen Rückfall
 vermuten. Zumindest impliziert diese Diagnose, dass sich der Zustand zuvor vorübergehend stabilisiert und sich danach wieder verschlechtert hat.
 
Wie es sich damit verhält, lässt sich gestützt auf
 die Akten
lage nicht abschliessend
 beurteilen. Dazu kommt, dass unterschiedliche 
Ein
schätzungen zur
 Arbeitsfähigkeit
 der Beschwerdeführerin
 als Ökono
min beste
hen. 
Dr. 
Z.___
 legte sie auf 25
 %
 und 
Dr. 
O.___
 auf 50
 %
 fest. Zu einer ganz anderen Beurteilung kamen die behandelnden Ärzte der 
A.___
. Aufgrund der erhobenen klinischen Befunde attestierten sie ab 
8. 
März 2011 eine volle Arbeitsfähigkeit
 (
Urk. 
11/M19)
. In diese Richtung scheint auch die Einschätzung von Prof. 
I.___
 zu gehen. Zwar bescheinigte er im Bericht vom 1
5. 
Juni 2011 
„
provisorisch
“
 eine Arbeitsfähigke
it von 50
 %
, doch ist aus dieser
 Formulierung und dem weiteren Bericht vom 1
3. 
Juli 2011, wo
rin
 er die Beschwerdeführerin als arbeitsfähig bezeichnete (
Urk. 
11/M24), zu schliessen, dass er
 effektiv
 von einer höheren Arbeitsfähigkeit ausging. 
Zu seiner Beurtei
lung ist indessen der Vorbehalt anzubringen, dass er bei der Beurteilung des 
Arthro
-MRI vom 1
5. 
Juni 2011 die Läsionen im 
Supraspinatus
 und 
Subscapula
ris
 erwähnte, nicht aber den Längsriss in der 
Bizepssehne
. Es bleibt daher un
klar, ob er diesen Befund erkannte und ob dies etwas an seiner Beurteilung ge
ändert hätte.
3.2.3
    
Nach dem Gesagten bedarf die Sache der weiteren Abklärung. 
Rechtsprechungs
gemäss
 holt das kantonale Versicherungsgericht in der Regel ein 
Gerichtsgut
achten
 ein, wenn es im Rahmen der Beweiswürdigung zum Schluss kommt, ein bereits erhobener medizinischer Sachverhalt müsse (insgesamt oder in wesentli
chen Teilen) noch gutachtlich geklärt werden oder eine Administrativexpertise sei in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig. Eine Rückweisung an die Verwaltung bleibt hingegen möglich, wenn es darum geht, zu einer bisher vollständig ungeklärten Frage ein Gutachten einzuholen. Ebenso steht es dem Versicherungsgericht frei, eine Sache zurückzuweisen, wenn allein eine Klar
stellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erfor
derlich ist (BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264, 138 V 318, 139 V 349).
    
Nach der gesetzlichen Konzeption obliegt dem Versicherungsträger die Abklä
rung des rechtserheblichen Sachverhalts (Art. 43 ATSG). Hierzu holte die 
Be
schwerdegegnerin
 das Gutachten von 
Dr. 
M.___
 ein. Diesem konnte von vorn
herein kein hinreichender Beweiswert zukommen. Aufgrund der Ausführungen von Prof. 
Dr. 
I.___
, welchem 
Dr. 
M.___
 grundsätzlich beipflichtete, stand die Frage nach einer intraartikulären Ursache der Schmerzen im Raum. Damit setzte sich 
Dr. 
M.___
 nicht auseinander. Insbesondere äusserte er sich nicht dazu, weshalb eine intraartikuläre Restpathologie ohne 
Weiteres
, mithin ohne die von Prof. 
Dr. 
I.___
 geforderten Abklärungen, hätten ausgeschlossen werden kön
nen. Ungeachtet des Privatgutachtens von 
Dr. 
Z.___
 blieb damit eine rechtserhebliche Frage ungeklärt, worauf die Beschwerdeführerin im Übrigen in der Einsprache hingewiesen hatte (
Urk. 
12/244 S. 3). Da sich die (bisherigen) Abklärungen der Beschwerdegegnerin offensichtlich als ungenügend erweisen, rechtfertigt es sich, die Sache an sie zur neuerlichen Abklärung und erneutem Entscheid zurückzuweisen.
    
In Hinblick auf den zu fällenden Entscheid bleibt anzumerken, dass bei der Be
messung der Versicherungsleistungen auf die Arbeitsfähigkeit als Ökonomin ab
zustellen ist. Soweit die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Taggelder geltend macht, 
hiefür
 hätte ihr eine Übergangsfrist angesetzt werden müssen, weil die 
versicherte Tätigkeit beim Unfall Skilehrerin und nicht Ökonomin gewesen sei (
Urk. 
50), geht sie fehl. Im Rahmen ihrer Schadenminderungspflicht hat sie sich die Tätigkeit als Ökonomin anrechnen zu lassen. Die von ihr erwähnte Recht
sprechung, wonach eine Übergangsfrist einzuräumen ist (vgl. etwa 
Bundesge
richtsurteil
 8C_39/2011 vom 1
3. 
Dezember 2011 E. 4.2, Urteil des Eidgenössi
schen Versicherungsgerichts U 301/2002 vom 
1. 
Oktober 2003 E. 1), gilt in Fäl
len, in denen eine berufliche Neuorientierung der versicherten Person erforder
lich ist, was bei ihr gerade nicht der Fall ist. 
4.
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zur Bezahlung einer 
Prozessentschä
digung
 an die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin zu ver
pflichten. Die Entschädigung ist ohne Rücksicht auf den Streitwert ausgehend von der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozess auf rund Fr. 
4‘200
.
 festzusetzen (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer [
MWSt
]; Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 
des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht [
GSVGer
]
).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 2
4. 
August 2012 aufgehoben und die Sache an die 
Be
schwerdegegnerin
 zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen 
neu über ihre Leistungspflicht 
verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessentschä
digung
 von 
Fr. 
4‘200
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt David Husmann
- 
Fürsprecher René W. Schleifer
, unter Beilage des Doppels von 
Urk. 
50
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger