zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00060 · 2006-09-15 · de
Rückfall: Kausalität der somatischen und psychischen Beschwerden. Mittlerer Unfall im mittleren Bereich.


UV.2003.00060


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 15. September 2006


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     B.___, geboren 1968, war seit Oktober 1997 bei der Zürich Versicherungsgesellschaft (nachfolgend: Zürich) beschäftigt und bei dieser unfallversichert, als sie am 17. März 1999 bei Skifahren stürzte, auf den Rücken fiel und den Hinterkopf auf der Piste aufschlug (Urk. 13/Z1, 13//ZM1; vgl. Urk. 36 S. 2).


         Die Zürich erbrachte Versicherungsleistungen und schloss den Fall - nachdem ab 17. Mai 1999 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert und die Behandlung am 4. August 1999 abgeschlossen worden war (Urk. 13/ZM2-3) - ab. 


1.2     Am 21. März 2001 meldete die Versicherte einen Rückfall (Urk. 13/Z4-5).


         Mit Verfügung vom 23. Juli 2002 verneinte die Zürich eine Leistungspflicht (Urk. 13/Z48 = Urk. 3/4). Dagegen erhob die Versicherte am 30. Juli 2002 (Urk. 13/Z51) und 6. September 2002 (Urk. 13/Z58 = Urk. 3/5) Einsprache. Die Zürich wies die Einsprache mit Entscheid vom 27. Dezember 2002 ab (Urk. 13/Z72 = Urk. 2).


 


2.       


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Dezember 2002 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 27. März 2003 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Versicherungsleistungen zuzusprechen; ferner sei vom Gericht ein verwaltungsunabhängiges polydisziplinäres Gutachten einzuholen; eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-4).


         Mit Beschwerdeantwort vom 15. Juli 2003 beantragte die Zürich die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11).


         Am 26. August 2003 wurde - antragsgemäss (Urk. 1 S. 2 Ziff. 5) - die unent-geltliche Verbeiständung bewilligt und es wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 14).


2.2     Am 9. Januar 2004 zog das Gericht die Akten der Invalidenversicherung (Urk. 18/1-55) bei, darunter das Gutachten des Zentrums für medizinische Begutachtung (ZMB) vom 26. September 2003 (ZMB-Gutachten; Urk. 18/13).


         Mit Gerichtsverfügung vom 26. Februar 2004 wurde eine Reihe von  Zusatzfragen festgehalten und angeordnet, dass sie den ZMB-Gutachtern zu unterbreiten seien (Urk. 26).


         Dagegen erhob die Versicherte am 10. März 2004 Verwaltungsgerichtsbeschwerde (vgl. Urk. 34), welche vom Eidgenössischen  Versicherungsgericht mit Urteil vom 14. Dezember 2005 abgewiesen wurde (Urk. 36).


2.3     Am 28. Mai 2006 beantworteten die ZMB-Gutachter die ihnen unterbreiteten Zusatzfragen (Urk. 38), wozu die Parteien am 6. Juni 2006 (Urk. 42) und 21. August 2006 (Urk. 44) Stellung nahmen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


         
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         
Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden.  Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz.  (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3 Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


         Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.4 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Strittig ist, ob die von der Beschwerdeführerin im März 2001 als Rückfall gemeldeten Beschwerden in rechtsgenüglichem Zusammenhang mit dem Unfall vom März 1999 stehen.


         Die Beschwerdegegnerin verneinte das Bestehen eines natürlichen Kausalzusammenhangs (Urk. 2 S. 15 Ziff. 7).


         Die Beschwerdeführerin vertritt hingegen den Standpunkt, der genaue Hergang des Unfallereignisses vom 17. März 1999 bedürfe näherer Abklärung (Urk. 1 S. 4 f.), ihr Anspruch auf rechtliches Gehör sei verletzt worden (Urk. 1 S. 7 ff.) und die von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten vermöchten nicht zu überzeugen (Urk. 1 S. 10 ff.) Auch das ZMB-Gutachten vom September 2003 und die Zusatzantworten vom Mai 2006 erachtete sie nicht als schlüssig und nachvollziehbar (Urk. 44 S. 1 f.); unter Hinweis auf Ausführungen ihres behandelnden Arztes (vgl. Urk. 45) beantragte sie abermals, es sei ein neues polydisziplinäres Gutachten zu veranlassen (Urk. 44 S. 3 ff.).


 


3.       Die beschwerdeweise erhobene Rüge der Gehörsverletzung betraf das Zustandekommen früherer Gutachten, auf welche sich die Beschwerdegegnerin gestützt hatte.


         Nunmehr stützt sich die Urteilsfindung vorwiegend und in entscheidendem Masse auf das von der Invalidenversicherung veranlasste ZMB-Gutachten vom September 2003 und die Antworten der Gutachter vom Mai 2006 auf die ihnen vom Gericht unterbreiteten Zusatzfragen. Diesbezüglich sind Verfahrensmängel weder ersichtlich noch geltend gemacht worden. 


         Unter diesen Umständen erübrigt es sich, näher auf die erwähnte formelle Rüge einzugehen und allfällig festzustellende Mängel wären als geheilt zu betrachten.


 


4.


4.1     Gemäss Unfallmeldung vom 24. März 1999 stürzte die Beschwerdeführerin am 17. März 1999 beim Skifahren und verletzte sich an Hals, Kopf und Oberkörper (Urk. 13/Z1 Ziff. 6 und 9). Gemäss ihren Angaben verlor sie die Kontrolle über die Skis und stürzte mit relativ hohem Tempo auf Rücken und Hinterkopf. Nach dem Sturz konnte sie wieder aufstehen, die Fahrt beenden und gleichentags mit dem Auto von Savognin nach Hause (Winterthur) fahren (Urk. 13/ZM11 S. 1 unten).


         Am Tag nach dem Unfall suchte die Beschwerdeführerin Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, auf, der als Diagnose Zerrungen und Tendomyosen der Halswirbelsäule (HWS) nannte (Urk. 13/ZM1 Ziff. 5). Zum Unfallhergang vermerkte er: Skisturz nach hinten, keine Amnesie (Urk. 13/ZM1 Ziff. 2).


         In seinem Bericht vom 21. Oktober 1999 nannte Dr. A.___ als endgültige Diagnose eine HWS-Kontusion und eine Kniezerrung rechts (Urk. 13ZM3 Ziff. 2). Die anfänglichen Kopf- und Nackenbeschwerden seien gut; die Periostose am rechten Knie sei bis auf einen kleinen Restschmerz nach starker Beanspruchung ebenfalls ausgeheilt (Urk. 13/ZM3 Ziff. 1). Vom Tag nach dem Unfall (18. März) bis 23. März 1999 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden und vom 24. März bis 16. Mai 1999 eine solche von 50 %; seit 17. Mai 1999 bestehe wieder eine volle Arbeitsfähigkeit; die Behandlung habe bis am 4. August 1999 gedauert (Urk. 13/ZM3 Ziff. 4-5). Ein bleibender Nachteil sei nicht zu erwarten (Urk. 13/ZM3 Ziff. 7).


4.2     Vom 17. Oktober 2000 bis 28. Februar 2001 weilte die Beschwerdeführerin in der psychiatrischen Klinik C.___, wo eine undifferenzierte Somatisierungsstörung mit mittelgradig depressiver Episode, sozialphobischen Anteilen sowie Angst- und Panikattacken diagnostiziert wurde (Urk. 18/29 Ziff. 1.3 und 3).


4.3     Am 21. Mai 2001 erstattete Dr. med. D.___, FMH für Innere Medizin, speziell Rheumakrankheiten, der die Beschwerdeführerin seit 2. März 2001 behandelte, einen Bericht (Urk. 13/ZM4). Die Beschwerdeführerin klage seit dem Unfall über rezidivierende Nacken- und Kopfschmerzen; die zeitweise akuten Kopfschmerzen seien oft von Schwindel sowie weiteren vegetativen Symptomen im Sinne einer Migräne begleitet (Urk. 13/ZM4 Ziff. 1).


         Dr. D.___ diagnostizierte ein cervicocephales Syndrom bei Status nach Schleudertrauma im März 1999 und beginnenden degenerativen Veränderungen auf Höhe L4/5 (Urk. 13/ZM4 Ziff. 3) und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % seit Ende Februar 2001 (Urk. 13/ZM4 Ziff. 9).


         In seinem Bericht vom 28. November 2001 machte Dr. D.___ die gleichen Angaben; als zusätzliche Diagnose nannte er eine psychische Überlagerung des Beschwerdebilds (Urk. 13/ZM6).


4.4     Am 18. März 2002 berichtete Dr. med. E.___, Neurologie FMH, über seine konsiliarische Untersuchung der Beschwerdeführerin (Urk. 13/ZM8). Der neurologische Befund sei in allen Teilen regelrecht (Urk. 13/ZM8 S. 3 unten). Als Diagnose nannte Dr. E.___ ein Distorsionstrauma der HWS am 17. März 1999, anamnestisch ein zervikozephales und zervikobrachiales Syndrom (Urk. 13/ZM8 S. 4 Ziff. 3). Aus neurologischer Sicht seien das aktuelle Beschwerdebild und die Arbeitsunfähigkeit nicht dem Unfall vom 17. März 1999 zur Last zu legen. Die überwiegende Mehrzahl der Beschwerden sei psychiatrischer Natur und bedürfe einer psychiatrischen Behandlung (Urk. 13/ZM8 S. 5 unten).


         Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, welche die Beschwerdeführerin seit 9. März 2001 behandelte, erstattete am 29. Mai 2002 einen Bericht (Urk. 13/ZM9). Sie nannte als Diagnosen eine Somatisierungsstörung mit Angst- und Panikattacken sowie anamnestisch eine mittelgradige depressive Episode, zur Zeit deutlich gebessert (Urk. 13/ZM9 S. 2 Ziff. 3). Das sicher bestehende psychische Leiden erkläre nicht das ganze Beschwerdebild. Vor allem die Konzentrationsstörungen, die rasche geistige Ermüdung und die Schmerzen im Nacken/Kiefer und Kopfbereich könnten posttraumatische Folgen sein (Urk. 13/ZM9 S. 2 unten Ziff. 4). In ihrem Bericht zuhanden der Invalidenversicherung vom 26. Oktober 2001 hatte sie eine anfänglich halbtägige Arbeitsfähigkeit in leidensangepasster Tätigkeit attestiert (Urk. 18/23).


         Dr. D.___ nannte in seinem Bericht vom 21. Juni 2002 (Urk. 13/ZM10) die gleichen Diagnosen wie im November 2001. Die Beschwerdeführerin klage weiter über leichte Nacken-Schultergürtelschmerzen, Kopfschmerzen sowie Schwindelbeschwerden. Diese Beschwerden seien seines Erachtens auf den Unfall zurückzuführen. Die anhaltende Arbeitsunfähigkeit sei vorwiegend auf die vorbestehenden psychischen Probleme zurückzuführen. Vom 1. bis 31. März 2002 habe eine unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden; anschliessend habe diese 0 % betragen.


4.5     Am 28. Juni 2002 erstattete Dr. med. G.___, Spezialärztin FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, ein Gutachten (Urk. 13/ZM11). Sie stellte folgende Diagnosen (Urk. 13/ZM11 S. 3 Ziff. 4):


 Cervico-vertebrales vorwiegend muskuläres Syndrom bei muskulärer Dysbalance und Verspannung


 leichte Fehlform und Fehlhaltung der Wirbelsäule bei Dekonditionierung


 generalisiertes weichteilrheumatisches Schmerzsyndrom (Fibromyalgiesyndrom) bei Verdacht auf zugrundeliegende psychische Störung mit Somatisierungstendenz (psychosomatisch)


 Status nach weitgehend ausgeheiltem Kontusionstrauma Hinterkopf-Wirbelsäule nach Sturz beim Skifahren im März 1999


         Die zur Zeit vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen seien eher unwahrscheinlich auf den Unfall als alleinige Ursache zurückzuführen. Insbesondere seien die generalisierten Schmerzen und Verspannungen im Bereiche der ganzen Wirbelsäule und des Bewegungsapparates sowie die depressiv gefärbten Zusatzssymptome (Nausea, Kribbelparästhesien, Schwindelattacken, Adynamie, Obstipation, Schlafstörungen etc.) mit Sicherheit nicht unfallbedingt (Urk. 13/ZM11 S. 3 Ziff. 5.1).


4.6     Am 8. Juli 2002 erstattete Dr. med. H.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, ein Gutachten (Urk. 13/ZM12). 


4.7     Am 16. Januar 2003 berichtete Prof. Dr. phil. I.___ über die im Auftrag der behandelnden Psychiaterin durchgeführte neuropsychologische Untersuchung (Urk. 13/ZM14). Als Befunde nannte er ein alters- und bildungsbezogen unterdurchschnittliches Gesamtniveau und ein unausgeglichenes Resultateprofil, weil sich sehr bis extrem tiefe Einzelresultate und vergleichbar zahlreiche sehr hohe gegenüberstünden (Urk. 13/ZM14 S. 2 Mitte). 


4.8     Am 26. September 2003 erstatteten Dr. med. J.___, Facharzt Ortho-pädische Chirurgie, und Dr. med. K.___, Facharzt Psychiatrie, Zentrum für medizinische Begutachtung (ZMB) ein Medas-Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 18/13). Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen und zusätzlich eingeholte Akten (Urk. 18/13 S. 1-7), die Angaben der Beschwerdeführerin betreffend Familien- und Sozial-, berufliche und Krankheitsanamnese (Urk. 18/13 S. 7-11) sowie die während des stationären Aufenthalts vom 25. bis 29. August 2003 erhobenen allgemeinmedizinischen, orthopädischen, neurologischen, psychiatrischen und neuropsychologischen Befunde (Urk. 18/13 S. 11-24). 


         Sie stellten folgende Hauptdiagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 18/13 S. 24 Ziff. 4.1):


 Kombinierte Persönlichkeitsstörung


 Panikstörung


 Somatisierungsstörung


         Als Nebendiagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (Urk. 18/13 S. 25 Ziff. 4.2):


 Diskrete Uncovertebralarthrose C4/5


- leichtgradiges linksbetontes Cervicalsyndrom


 Generalisierte Insertionstendinosen bei


- Inaktivitätsdysbalance


 Beginnende Pseudoexostose Grosszehe rechts


 Leichtgradige fibulo-tarsale Bandinsuffizienz Sprunggelenk rechts


 Episodisches Spannungstypkopfweh (im Rahmen der Somatisierungsstörung)


 leichtes Übergewicht (BMI 26)


 Akne vulgaris


 Status nach Pleuropneumonie


 Status nach Kniegelenksarthroskopie links


 Status noch Tonsillektomie


         Zur Arbeitsfähigkeit im bisherigen Arbeitsverhältnis führten die Gutachter aus (Urk. 18/13 S. 25 f. Ziff. 5): 


Im somatischen Bereich konnten wir nur bescheidene Befunde erheben, die die Arbeitsfähigkeit der Versicherten im Berufe einer kaufmännischen Angestellten, einer Moderatorin bei Radio oder Fernsehen oder sonst einer Bürotätigkeit nicht einschränken. Es bestehen auch keine Unfallfolgen mehr aus dem Ereignis vom März 1999.


Im Vordergrund der Beschwerden der Versicherten steht einerseits eine psychosomatische Entwicklung, die Zusammensetzung, Ausprägung und Charakteristik der geklagten Beschwerden spricht eindeutig für diese Diagnose (...). Basis dieser Entwicklung ist eine neurotische Persönlichkeitsstörung mit heute noch selten auftretenden Angst- und Panikzuständen. Im jetzigen Zeitpunkt beurteilen wir die Versicherte in ihrer Arbeitsfähigkeit als zu 40 % in den zuletzt ausgeübten und angestammten Tätigkeiten eingeschränkt, wobei wir davon ausgehen, dass diese Einschränkung sich in den nächsten ein bis maximal zwei Jahren deutlich verbessern sollte. Die jetzige Einschränkung resultiert aus einer verminderten psychischen Belastbarkeit, den psychosomatischen Symptomen sowie der Panik- und Angststörung.


         Die ihnen vom Gericht unterbreiteten Zusatzfragen (Urk. 25) beantworteten Dr. J.___ und Dr. K.___ am 18. Mai 2006 folgendermassen (Urk. 38):


         1. Sind die ab Januar 2000 bestehenden somatischen und psychischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf den Unfall vom 17. März 1999 (...) zurückzuführen (...)? 


Anlässlich unserer stationären polydisziplinären medizinischen Abklärung vom 25.08. bis 29.08.2003 konnten im allgemeinmedizinischen und internistischen Fachbereich, ausser einer Akne vulgaris und einem leichten Übergewicht, keine Diagnosen gestellt werden. Diese genannten Diagnosen stehen mit Sicherheit nicht in einem Zusammenhang mit dem erwähnten Unfall.


Die somatische Abklärung im Bereiche des Bewegungsapparates durch den Orthopäden Dr. J.___ ergab eine initiale Uncovertebralarthrose C4/5, die auch einem altersentsprechenden Normalbefund entsprechen könnte und damit überwiegend wahrscheinlich in keinem Zusammenhang mit dem Unfall vom 17.03.1999 steht. Die weiter festgestellte Inaktivitätsdysbalance der Muskulatur mit generalisierten Insertionstendinosen haben ihre Hauptursache in einer mangelnden Betätigung der Muskulatur, hier besteht noch möglicherweise ein Zusammenhang mit dem Unfall, indem die Versicherte aus den subjektiv empfundenen Schmerzen heraus ihre muskuläre Aktivität einschränkt und es so durch eine muskuläre Selbstlimitierung zu den genannten Dysbalancen und Insertionstendinosen kommen könnte. Die beginnende Pseudoexostose der Grosszehe rechts hat mit Sicherheit keinen kausalen Zusammenhang mit dem Unfall, bezüglich der leichtgradigen fibulotarsalen Bandinsuffizienz besteht lediglich mit dem Wahrscheinlichkeitsgrad einer Möglichkeit ein Zusammenhang.


Gesamthaft beurteilt liessen sich auf der Ebene des Bewegungsapparates keine Befunde erheben, die mit dem Wahrscheinlichkeitsgrad von höher als möglich in einem Zusammenhang mit dem genannten Unfall stehen.


Im neurologischen Fachbereich wurde ein leichtgradiges linksbetontes Cervicalsyndrom festgestellt, dieses steht noch möglicherweise in einem Zusammenhang mit dem genannten Unfall. Die episodischen Spannungstypkopfschmerzen können in keinen kausalen Zusammenhang mit dem Unfall gebracht werden.


Im psychiatrischen Fachbereich haben wir auf Grund des zum damaligen Zeitpunkt erhebbaren psychopathologischen Befundes und der Anamnese die Diagnosen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung sowie einer Panik- und Somatisierungsstörung gestellt. Die kombinierte Persönlichkeitsstörung und Panikstörung sind als neurotische Störungen zu verstehen, die ihre Wurzeln in der kindlichen und jugendlichen Entwicklung haben - diese werden durch in der Kindheit vorhandene neurotische Brückensymptome wie eine Scheuheit, Alpträume und ein Somnabulismus dokumentiert -, und haben überwiegend wahrscheinlich keinen kausalen Zusammenhang mit dem genannten Unfall.


Überwiegend wahrscheinlich war der Unfall Auslöser der diagnostizierten Somatisierungsstörung im Sinne der Entwicklung einer psychosomatischen Symptomatik im Anschluss an den Sturz beim Skifahren am 17.03.1999, bei welchem die Versicherte auf die Körperrückseite fiel und dabei Rücken und Hinterkopf auf der Piste aufschlug.


         2. Falls unfallfremde Faktoren mindestens mit überwiegender Wahrscheinlichkeit an den derzeitigen gesundheitlichen Störungen mitwirken:


         2.1 Welche unfallfremden somatischen und psychischen Ursachen wirken mit?


Auf somatischer Ebene lassen sich keine Befunde objektivieren, die über die unter Punkt 1 aufgeführten unfallfremden Faktoren hinausgehen.


Auf psychischer Ebene haben wir die oben erwähnte kombinierte Persönlichkeitsstörung mit einer Panikstörung diagnostiziert, diese ist überwiegend wahrscheinlich nicht auf den Unfall zurückzuführen. Hingegen ist die psychosomatische Entwicklung als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit durch den Unfall induziert anzunehmen, wobei diese psychosomatische Entwicklung auf der obengenannten Persönlichkeitsstörung als prädisponierendem Faktor basiert.


         2.2 Wirken ab einem noch zu bestimmenden oder jetzt schon bestimmbaren Zeitpunkt nur noch die unfallfremden Ursachen (Erreichen des "status quo sine" bzw. des "status quo ante")? Allenfalls ab wann? Wenn unsicher, mit welchem Beweisgrad?


Wann ein Status quo ante nach dem Unfall vom 17.03.1999 eintrat, kann retrograd nicht mehr mit genügender Sicherheit angegeben werden. Rein somatisch betrachtet sollte aber nach dem zu erwartenden natürlichen Verlauf bei einem Ereignis wie es bei der Versicherten vorliegt, spätestens nach einem Zeitraum von sechs Monaten somatisch ein Status quo ante erreicht worden sein. Es wurde aber bereits früh in den vorliegenden Akten auf eine psychische Überlagerung des Unfalles hingewiesen. (...) Es ist davon auszugehen, dass bereits kurz nach dem Unfall psychische und psychosomatische Symptome im Krankheitserleben der Versicherten die Hauptrolle spielten. Überwiegend wahrscheinlich bestanden damit ab sechs Monate nach dem Unfall keine somatischen Unfallfolgen mehr, sondern Beschwerden auf der Ebene der Psyche und psychosomatisch erlebte Beschwerden.


         3.1 Wie gestaltete sich der Heilungsverlauf der Unfallfolgen vom Unfallzeitpunkt bis Ende 1999 betreffend Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, hinsichtlich der Bedeutung somatischer und psychischer Faktoren, hinsichtlich allfälliger Komplikationen?


Selbstredend ist eine retrograde Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nunmehr annähernd sieben Jahre nach dem Ereignis nur annäherungsweise und aufgrund allgemeiner medizinischer Erfahrung möglich. Wir schätzen, dass die Versicherte aus rein somatischen Gründen höchstens für sechs Wochen in einer Tätigkeit als Moderatorin bei einem Radio- oder Fernsehsender in ihrer Arbeitsfähigkeit voll eingeschränkt gewesen wäre. Das gleiche gilt auch für Verweisungstätigkeiten im Bereiche Büro oder anderer leichter und mittelschwerer Arbeiten.


Dies gilt für die somatischen Beschwerden, die psychischen Faktoren haben in der Folge bis zum Abklärungstermin im August 2003 offensichtlicherweise weiter eine Bedeutung gehabt.


Irgendwelche medizinische Komplikationen sind im Verlaufe der Behandlung nicht aufgetreten.


         3.2 Ist von einer weiteren ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten?


Bezüglich der körperlichen Funktionen ergibt sich aus dem Obengesagten, dass hier kein Behandlungsbedarf besteht. Auf psychosomatischer und psychischer Ebene ist selbstredend eine entsprechende Psychotherapie wünschenswert, dies allerdings auch unabhängig vom Unfall und seinen Folgen.


         3.3 Wie hoch schätzen Sie eine allfällige unfallbezogene Arbeitsunfähigkeit als kaufmännische Angestellte in Prozenten, bezogen auf das bisherige Arbeitspensum, ab dem 1. Januar 2000?


Aus somatischer Sicht bestand am 01.01.2000 keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit der Versicherten als kaufmännische Angestellte.


Bezüglich der psychischen und psychosomatischen Symptomatik können wir die Arbeitsfähigkeit nur aufgrund der bei uns erhobenen Befunde schätzen, hier gehen wir von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 % aus.


         4. Welches ist bezogen auf die gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 17. März 1999 ab Januar 2000 die Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit und in - inwiefern - leidensangepasster Tätigkeit?


Wie oben bereits ausgeführt, bestand auf somatischer Ebene keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die Einschränkung infolge der psychischen und psychosomatischen Problematik schätzen wir ab Januar 2000 ebenfalls mit 40 % ein. Dabei spielt die Art der Tätigkeit keine Rolle, es handelt sich um ein psychosomatisches und psychisches Leiden, das durch eine Arbeitsplatzanpassung unwahrscheinlicherweise eine Verbesserung erfahren würde.


         Fragen nach dem Integritätsschaden:


Es liegt keine unfallbedingte Schädigung der geistigen oder körperlichen Integrität vor. Bezüglich des psychischen und psychosomatischen Leidens ist kein Endzustand erreicht, die Prognose ist hier offen.


4.9     Am 7. Juli 2006 nahm Dr. D.___ zur Beurteilung durch die ZMB-Gutachter Stellung (Urk. 45). Er führte aus, bei dem über Jahre protrahierten Verlauf spielten seines Erachtens psychosoziale Probleme, insbesondere auch die Kündigung im Februar 2000 wegen verminderter Leistungsfähigkeit, eine wichtige Rolle. Bezüglich der seines Erachtens reaktiven Depression habe sich die Beschwerdeführerin zwischenzeitlich recht ordentlich erholt und ihre Umschulung selbst in die Hände genommen, was eher gegen eine wesentliche vorbestehende psychische Beeinträchtigung spreche (Urk. 45 S. 1 unten).


         Er habe immer wieder ein deutliches Cervikalsyndrom mit anfänglich weitgehender Blockierung der Kopfgelenke (C2/3) mit entsprechenden muskulären Verspannungen objektivieren können. Die mit grosser Wahrscheinlichkeit stattgefundene Abknickbewegung der oberen HWS sowie eventuell auch Verschiebekräfte dürften dafür verantwortlich sein. Die im Röntgenbild vom März 1999 noch unauffälligen Befunde zeigten gemäss Befund von Dr. G.___ (im Juni 2002) eine frühzeitige Abnützungserscheinung im Segment C4/5. Insofern handle es sich seines Erachtens um ein protrahiertes cervicocephales Syndrom mit sekundärer psychischer Reaktion sowie zusätzlich ein neuropsychologisches Defizit mit vermehrter Stressintoleranz und verminderter Belastbarkeit (Urk. 45 S. 2 oben). 


         Mit der Beurteilung der ZMB-Gutachter sei er insofern nicht einverstanden. Aus rheumatologischer Sicht seien die somatischen und psychischen Beeinträchtigungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 17. März 1999 zurückzuführen (Urk. 45 S. 2 Mitte).


         Die Einschätzung einer unfallbezogenen Arbeitsunfähigkeit als kaufmännische Angestellte von 40 % ab 1. Januar 2000 sei richtig. Mit der zwischenzeitlich erfolgten beruflichen Umschulung könne seines Erachtens wieder eine Arbeitsfähigkeit von mindestens 80 % erzielt werden (Urk. 45 S. 2).


         Bezüglich der körperlichen und geistigen Integrität liege bei anhaltenden Nacken- und Kopfbeschwerden sowie einem leichten neuropsychologischen Defizit ein anhaltender, noch zu definierender Schaden vor (Urk. 45 S. 2 unten). 


 


5.


5.1     Das Gutachten des ZMB inklusive den Antworten auf die vom Gericht gestellten Zusatzfragen erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vorstehend Erw. 1.4) offensichtlich vollumfänglich, so dass auf die darin enthaltenen Beurteilungen abzustellen ist.


         Als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter eine Persönlichkeits-, eine Panik- und eine Somatisierungsstörung. Die beiden erstgenannten Störungen seien überwiegend wahrscheinlich nicht auf den Unfall zurückzuführen, hingegen habe der Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Somatisierungsstörung ausgelöst. Die psychische Beeinträchtigung sei bereits kurz nach dem Unfall aufgetreten; mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hätten sechs Monate nach dem Unfall keine somatischen Unfallfolgen mehr vorgelegen. Aufgrund der psychischen und psychosomatischen Symptomatik sei ab 1. Januar 2000 von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 40 % auszugehen.


         Daneben nannten die Gutachter zahlreiche weitere Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit: Sie stellten ein leichtgradiges linksbetontes Zervikalsyndrom fest, das höchstens möglicherweise mit dem Unfall in einem Zusammenhang stehe. Die episodischen Spannungstypkopfschmerzen sodann könnten in keinen kausalen Zusammenhang mit dem Unfall gebracht werden. Die auf der Ebene des Bewegungsapparats erhobenen Befunde erachteten die Gutachter als, wenn überhaupt, höchstens wahrscheinlich in einem Zusammenhang mit dem Unfall stehend.


5.2     Dr. D.___, welcher die Beschwerdeführerin seit März 2001 behandelt, ging in seinen früheren Berichten wie in seiner Stellungnahme zum Gutachten seinerseits von einer psychischen Überlagerung des Beschwerdebilds aus: In seinem Bericht vom 21. Juni 2002 führte er aus, die anhaltende Arbeitsunfähigkeit (von 50 % bis 31. März 2002) sei vorwiegend auf die psychischen Probleme zurückzuführen (Urk. 13/ZM10). In seiner Stellungnahme vom 7. Juli 2006 führte er aus, psychosoziale Probleme spielten seines Erachtens beim protrahierten Verlauf eine wichtige Rolle; bezüglich der seines Erachtens reaktiven Depression habe sich die Beschwerdeführerin zwischenzeitlich recht ordentlich erholt.


         Zustimmend äusserte sich Dr. D.___ zur im Gutachten genannten unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit von 40 % ab 1. Januar 2000.


         Nicht einverstanden erklärte er sich mit der Beurteilung, wonach keine durch den Unfall verursachten somatischen Beeinträchtigungen vorlägen. Er begründete dies damit, dass er immer wieder ein deutliches Cervikalsyndrom mit anfänglicher Blockierung der Kopfgelenke (C2/3) habe objektivieren können. Für einen stattgefundenen Abknickmechanismus spreche ferner, dass die Röntgenbilder im Segment C4/5 im März 1999 noch unauffällig gewesen seien, während Dr. G.___ im Juni 2002 eine frühzeitige Abnützungserscheinung C4/5 festgestellt habe.


         Dieser Gedankengang erscheint nur bedingt nachvollziehbar: Erstens wurde auch im ZMB-Gutachten ein Zervikalsyndrom im Zusammenhang mit einer Degeneration C4/5 diagnostiziert, dies ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit, was mit der Beurteilung durch Dr. D.___ insofern übereinstimmt, als er im Juni 2002 die Arbeitsunfähigkeit ebenfalls als  psychisch bedingt erachtete. Betreffend Zervikal- beziehungsweise Zervikocephalsyndrom ist mithin punkto Diagnose und Arbeitsfähigkeit gar keine Differenz zwischen dem Gutachten und der Einschätzung durch Dr. D.___ ersichtlich. Zweitens bleibt unklar, welchen Stellenwert die von Dr. D.___ offenbar aufgeworfene Frage, ob im März 1999 ein Abknickmechanismus stattgefunden haben könnte, für die Beurteilung der Unfallkausalität der mit der Rückfallmeldung geltend gemachten Beschwerden hat. 


         Drittens ist die Begründung, mit welcher Dr. D.___ eben diese Frage bejahte, nicht überzeugend, indem er geltend machte, am Übergang C4/5, der im März 1999 noch unauffällig gewesen sei, seien im Juni 2002 frühzeitige Abnützungserscheinungen festgestellt worden. Einerseits ist nicht nachvollziehbar, inwiefern dies - sollte es zutreffen - auf einen stattgefundenen Abknickmechanismus schliessen lassen sollte. Andererseits erweist sich die Bezugnahme von Dr. D.___ auf Dr. G.___ als unvollständig. Dr. G.___ kommentierte die Röntgenaufnahmen vom 18. März 1999 nämlich wie folgt: Gerade Haltung, normale Lordosierung, normal hohe Intervertebralräume und Wirbelkörper ohne Anhaltspunkte für ossäre oder ligamentäre Verletzungen (Urk. 13/ZM11 S. 3 oben). Die Aufnahmen vom 4. Juni 2002 kommentierte sie wie folgt: Normal mineralisierte Strukturen, in Neutralstellung normales Allignement; bei forcierter Inklination leichte Knickbildung im Segment C4/5; normal hohe Intervertebralräume und Wirbelkörper ohne Anhaltspunkte für ossäre oder ligamentäre Verletzungen, keine Veränderung gegenüber den Voraufnahmen vom 18. März 1999 (Urk. 13/ZM11 S. 3). Dr. G.___ stellte also sogar ausdrücklich fest, dass gegenüber den Voraufnahmen keine Veränderung eingetreten sei; die leichte Knickbildung C4/5 - gemäss ZMB-Gutachten übrigens auch als altersgemässer Normalbefund denkbar (Urk. 18/13 S. 15 Mitte) - wurde von Dr. G.___ keineswegs als neu gewertet, sondern war wohl auf den Voraufnahmen nicht zum Ausdruck gekommen, da im damaligen Zeitpunkt kurz nach dem Unfall auch noch keine Veranlassung bestanden hatte, gezielt auf anderes als auf ossäre und ligamentäre Verletzungen zu achten. 


         Insgesamt erweisen sich die Ausführungen von Dr. D.___ zur Unfallkausalität als argumentativ nicht schlüssig, sondern nur unter Berücksichtigung seiner Funktion als langjähriger Hausarzt der Beschwerdeführerin erklärlich, womit sie allerdings auch mit entsprechender Zurückhaltung zu würdigen sind (vgl. BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). Dies führt zum Schluss, dass sie die im ZMB dargelegten Schlussfolgerungen nicht umzustossen vermögen. 


5.3 Auszugehen ist mithin von einer seit Januar 2000 - und damit auch im Zeitpunkt der Rückfallmeldung im Juni 2001 - bestehenden Arbeitsunfähigkeit von 40 % aus psychischen Gründen, nämlich aufgrund einer durch den Unfall ausgelösten Somatisierunsstörung.


         Zu prüfen ist demnach, ob die psychische Beeinträchtigung in einem adäquaten Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall steht. Ob es beim Unfall zu einer HWS-Distorsion gekommen ist, kann offen bleiben, denn da zu keinem Zeitpunkt ein nach erlittenem Schleudertrauma typisches buntes Beschwerdebild bestanden hat, bleibt für die Anwendung der diesbezüglichen speziellen Praxis gemäss BGE 117 V 369 ohnehin kein Raum. Zur Anwendung kommt vielmehr die mit BGE 115 V 133 begründete Praxis (vgl. vorstehend Erw. 1.2).


5.4     Das Unfallereignis ist der mittleren Kategorie zuzuordnen. Es ist einerseits schwerwiegender als ein geradezu leichter Unfall, weist andererseits aber keines der Merkmale auf, die ein schweres Unfallereignis charakterisieren (vgl. RKUV 2005 S. 228 und 322).


         Der erlittene Sturz beim Skifahren hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch erscheint er von besonderer Eindrücklichkeit.


         Die dabei erfolgte Verletzung - gemäss dem erstbehandelnden Arzt eine HWS-Kontusion und eine Kniezerrung - kann weder als besonders schwer noch als erfahrungsgemäss geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, bezeichnet werden.


         Die Behandlung wurde weniger als fünf Monate nach dem Unfall abgeschlossen und erst rund zwei Jahre später wieder aufgenommen. Dies begründet keine ungewöhnlich lange Dauer.


         Gestützt auf das MZR-Gutachten, wonach unter anderem ein leichtgradiges Cervikalsyndrom und ein episodisches Spannungstypkopfweh bestehen, ist das Kriterium körperlicher Dauerschmerzen zu verneinen.


         Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht ersichtlich, ebensowenig ein schwieriger Heilverlauf oder erhebliche Komplikationen.


         Die physisch bedingte Arbeitsunfähigkeit dauerte rund zwei Monate. Die ab Januar 2000 gutachterlich attestierte Arbeitsunfähigkeit von 40 % ist psychisch bedingt und fällt somit ausser Betracht, womit das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt ist. 


         Zusammenfassend ergibt sich, dass keines der massgebenden Kriterien erfüllt ist. Damit stehen die seit Januar 2000 und die im Zeitpunkt der Rückfallmeldung vom Juni 2001 bestehenden Beschwerden nicht in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfall vom 17. März 1999.


5.5     Somit bleibt festzustellen, dass die im Juni 2001 gemeldeten Beschwerden nicht mehr in einem rechtsgenüglichen Kausalzusammenhang zum erlittenen Unfall standen, weshalb die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid ihre Leistungspflicht zu Recht verneint hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 


 


6.


6.1     Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin machte mit Honorarnote vom 29. August 2006 einen Aufwand von 20,08 Stunden und eine Kleinspesenpauschale von 2 % geltend (Urk. 46).


6.2     Die Entschädigung der unentgeltlichen Rechtsvertreter erfolgt nach den für die Parteientschädigung massgebenden Bemessungsgrundsätzen (§ 9 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht; GebV SVGer). 


         Die Parteikosten werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). Für unnötigen oder geringfügigen Aufwand wird keine Parteientschädigung zugesprochen (§ 8 Abs. 1 GebV SVGer).


6.3     Geltend gemacht wurde unter anderem ein Aufwand über 9 Stunden für das Verfassen der Beschwerdeschrift (Einträge vom 24. und 25. März 2003). Diese erreichte zwar einen Umfang von insgesamt 17 Seiten (Urk. 1); in weiten Teilen ist sie jedoch deckungsgleich mit der am 6. September 2002 erhobenen Einsprache (Urk. 13/Z58 = Urk. 3/5). Von den geltend gemachten 9 Stunden können deshalb lediglich 4 entschädigt werden. Sodann wurden nebst einer rund einstündigen Besprechung mit der Beschwerdeführerin am 2. Februar 2006 insgesamt 9 Telefongepräche (zu je 10 Minuten) fakturiert sowie teilweise fragliche Positionen wie das Schreiben an Frau Dr. F.___ vom 12. September 2003, welche nicht in ihrer Gesamtheit entschädigt werden können.


         Im Hinblick auf die für die Bemessung massgebenden Kriterien ist deshalb insgesamt ein Aufwand von 13 Stunden als angemessen und entschädigungsberechtigt zu bezeichnen, dies zuzüglich der geltend gemachten Spesenpauschale (2 %).6.4 Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ist der unentgeltliche Rechtsvertreter somit mit gerundet Fr. 2'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen (Fr. 200.-- x 13 x 1,02 x 1,076).  


         


         


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtanwalt Massimo Aliotta, Winterthur, wird mit Fr. 2'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse entschädigt.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta unter Beilage des Doppels von Urk. 42


- ''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft unter Beilage des Doppels von Urk. 44 und einer Kopie von Urk. 45


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- die Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).