zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00077 · 2003-07-18 · de
Unterschied ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen; Abklärung von Quecksilberallergie ist ärztliche Leistung gem. Art. 25 Abs. 1 KVG.


KV.2002.00077


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Gr?nig als Einzelrichterin


Gerichtssekret?rin H?ny




Urteil vom 18. Juli 2003


in Sachen


W.___


?


Beschwerdef?hrerin


 


gegen


 


Sanitas Krankenversicherung


Stadthausstrasse 12, 8400 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? W.___ ist bei der Sanitas Krankenversicherung (nachfolgend Sanitas) obligatorisch krankenpflegeversichert und hat ausserdem Zusatzversicherungen abgeschlossen (Urk. 6/1). 


Am 18. September 2001 (Urk. 6/1a) reichte sie der Sanitas zwei Rechnungen der Dres. med. dent. A.___ und B.___ in der H?he von Fr. 222.25 und Fr. 472.60 (Urk. 6/1b+c) zur Leistungsabrechnung ein. Die Sanitas verneinte ihre Leistungspflicht mit Schreiben vom 26. September 2001 (Urk. 6/1), da die Voraussetzungen zur ?bernahme der Kosten einer zahn?rztlichen Behandlung nicht gegeben seien. An ihrem ablehnenden Bescheid hielt sie mit Schreiben vom 9. November 2001 (Urk. 6/2) fest. Sie zog Erkundigungen bei Dr. B.___ ein (Urk. 6/3b) und erliess am 12. M?rz 2002 - auf Ersuchen der Versicherten (Urk. 6/3a und 6/3c) - eine einsprachef?hige Verf?gung (Urk. 6/3). Aufgrund der Einsprache von W.___ vom 11. April 2002 (Urk. 6/4a) und weiterer Abkl?rungen bei Dr. med. dent. C.___ und Dr. med. D.___ (Urk. 6/5a, 6/5d und 6/5e) erging der leistungsverneinende Einspracheentscheid vom 31. Juli 2002 (Urk. 2 = 6/5).


 


2.?????? Mit Zuschrift vom 29. April 2002 (richtig: 30. August [Datum der Postaufgabe]) erhob W.___ Beschwerde (Urk. 1) und verlangte die Aufhebung des Einspracheentscheides. Sie machte geltend, den Rechnungen liege die versuchsweise Entfernung eines Zahnb?gels zugrunde, da man versucht habe, die Ursache ihrer Quecksilberallergie herauszufinden. Die Sanitas schloss in der Beschwerdeantwort vom 16. September 2002 (Urk. 5) auf Abweisung der Beschwerde. Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 26. September 2002 ab (Urk. 7).


Auf die einzelnen Parteivorbringen wird - soweit f?r die Entscheidfindung erforderlich - in den nachfolgenden Erw?gungen eingegangen.


 


 


Die Einzelrichterin zieht in Erw?gung:


1.?????? 


1.1???? Da der Streitwert Fr. 20?000.-- nicht ?bersteigt, f?llt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zust?ndigkeit (? 11 Abs. 1 des Gesetzes ?ber das Sozialversicherungsgericht).


1.2???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zugrunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.?????? 


2.1???? Die Kosten f?r Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und deren Folgen dienen, gelten als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 25 ff. des Bundesgesetzes ?ber die Krankenversicherung; KVG). Im Vordergrund stehen die Leistungen der ?rzte und ?rztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie der Personen, die im Auftrag von ?rzten und ?rztinnen Leistungen erbringen.


Die Kosten der zahn?rztlichen Behandlung dagegen werden gem?ss Art. 31 Abs. 1 KVG nur ?bernommen, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (lit. b), oder zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (lit. c). Voraussetzung f?r die Kosten?bernahme bildet zudem die Wirksamkeit, Zweckm?ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Massnahmen, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG). Zahn?rzte und Zahn?rztinnen sind f?r Leistungen nach Art. 31 KVG den ?rzten und ?rztinnen gleichgestellt (Art. 36 Abs. 3 KVG).


2.2???? In Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG ist der Bundesrat beauftragt worden, u.a. die Leistungen nach Art. 31 Abs. 1 lit. a-c KVG f?r zahn?rztliche Behandlungen n?her zu bezeichnen oder diese Aufgabe dem Departement oder dem Bundesamt zu ?bertragen. Der Bundesrat hat von seiner Befugnis zur ?bertragung der Aufgabe Gebrauch gemacht. Er hat das Departement des Innern beauftragt, die zahn?rztlichen Behandlungen gem?ss Art. 31 Abs. 1 KVG nach Anh?ren der zust?ndigen Kommission zu bezeichnen (Art. 33 lit. d der Verordnung ?ber die Krankenversicherung, KVV). Das Departement hat in der von ihm erlassenen Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) diese zahn?rztlichen Behandlungen in den Art. 17-19a aufgelistet. Diese Liste ist abschliessend (BGE 127 V 332 Erw. 3a, 343 Erw. 3b, 124 V 186 f. Erw. 1 und 193 Erw. 4; RKUV 2002 Nr. KV 210 S. 170).


 


3.


3.1???? Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht zur Hauptsache mit dem Hinweis darauf (Urk. 2 und 5 S. 2 ff.), dass es sich bei den in Rechnung gestellten Leistungen nicht um solche gem?ss Art. 31 Abs. 1 KVG handle. Indem der Drahtretainer entfernt und wieder eingesetzt worden sei, habe man die Auswirkungen des m?glicherweise Quecksilber enthaltenen B?gels abkl?ren wollen. Wenn eine zahn?rztliche Leistung als Pflichtleistung geltend gemacht werde, so habe der Zahnarzt vorg?ngig das Formular "Zahnschaden gem?ss KVG - Befunde/Kostenvoranschlag" einzureichen. Dies sei vorliegend unterblieben. Ausserdem basierten die beiden vorgelegten Rechnungen auf Taxpunktwerten von Fr. 3.40 beziehungsweise Fr. 3.50. Zul?ssig sei indes lediglich die Verrechnung eines Wertes von Fr. 3.10 pro Taxpunkt analog der Verg?tung in der Unfallversicherung.


3.2 Demgegen?ber machte die Beschwerdef?hrerin geltend (Urk. 1), sie leide unter einer Allergie an den H?nden, weshalb verschiedene Tests durch Dr. D.___ und im Universit?tsspital Z?rich durchgef?hrt worden seien. Dabei habe sich herausgestellt, dass sie an einer Quecksilberallergie leide, weshalb ihr ein Allergiepass ausgestellt worden sei. Als Ursache der Allergie habe man das Material des Zahnb?gels, den sie im Zusammenhang mit einer Zahnstellungskorrektur trage, in Betracht gezogen. Daher sei dieser B?gel f?r einige Wochen entfernt worden. Die Entfernung des B?gels sei somit zur Abkl?rung der Allergieursache und nicht im Sinne einer zahn?rztlichen Massnahme erfolgt. 


 


4.


4.1???? Es ist unbestritten, dass die Beschwerdef?hrerin an einer Allergie leidet, die sich in Form von Ekzemen an den H?nden ?ussert (Urk. 6/5e). Abkl?rungen haben eine Unvertr?glichkeit gegen?ber Quecksilber(II)-amidchlorid (vorkommend in ?usserlich zur Anwendung gelangenden Arzneimitteln, aber auch in Augen- und Nasensalben) und gegen Phenylquecksilberacetat (vorkommend als Konservierungsstoff in Arzneimitteln und Kosmetika) ergeben (vgl. vom Universit?tsspital Z?rich ausgestellter Allergiepass vom 11. Oktober 2001; Urk. 6/2a). 


???????? Aufgrund einer Zahnstellungskorrektur tr?gt die Beschwerdef?hrerin einen Drahtretainer (Urk. 1 S. 1). Da man, nachdem der fragliche, die Allergie ausl?sende Stoff feststand, auch die Ursache feststellen wollte, und es nahe liegend war, dass der im Mund getragene Drahtb?gel Quecksilber freisetzen k?nnte, wurde dieser vor?bergehend entfernt und dann wieder eingesetzt. Die entsprechenden Behandlungen hatten am 27. und 29. August und am 5. September 2001 stattgefunden (Urk. 6/1b und 6/1c).


4.2???? Der Drahtretainer war im Rahmen einer Zahnkorrektur von einem Zahnarzt eingesetzt und zur Pr?fung der Allergieursache von einem solchen vor?bergehend entfernt und wieder eingesetzt worden. Obwohl die Behandlung von einem Zahnarzt vorgenommen worden ist, kann daraus nicht ohne weiteres? geschlossen werden, es handle sich hierbei um eine zahn?rztliche Behandlung (RKUV 2002 Nr. KV 206 S. 117 Erw. 5). Vielmehr erbringen auch Zahn?rzte und Zahn?rztinnen Leistungen, welche als ?rztliche Leistungen zu qualifizieren sind Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts vom 22. April 2002 in Sachen H., K 159/00). Solche Leistungen hat die Krankenversicherung nicht gest?tzt auf Art. 31 Abs. 1 KVG, sondern - bei gegebenem Krankheitswert - im Rahmen von Art. 25 KVG zu ?bernehmen (BGE 128 V 147 Erw. 5a; Urteil vom 29. April 2002 in Sachen C., K 43/01).


4.3


4.3.1?? Es ist deshalb zun?chst zu pr?fen, ob die Entfernung und erneute Einsetzung des Zahnb?gels als zahn?rztliche oder als ?rztliche Behandlung zu bezeichnen ist. 


F?r die Abgrenzung ist dabei einerseits auf den Ansatzpunkt der Behandlung, andererseits auf die therapeutische Zielsetzung abzustellen. Als zahn?rztliche Behandlungen gelten therapeutische Vorkehren am Zahn und am Zahnhalteapparat (Parodont). Als Parodont gilt das Zahnbett, ein funktionelles System, das aus Zahnfleisch, Wurzelhaut, -zement und Alveolarknochen (zahnumgebendem Knochen) besteht und alle St?tzgewebe umfasst, die die Belastung des Zahns auffangen (vgl. BGE 120 V 195 Erw. 2c). Bei therapeutischen Vorkehren, die ausserhalb dieses Bereiches ansetzen oder vorgenommen werden, muss grunds?tzlich auf ?rztliche oder arzt?quivalente Behandlung geschlossen werden. Die therapeutische Zielsetzung als weiteres Unterscheidungskriterium bestimmt sich danach, welcher K?rperteil oder welche Funktion unmittelbar therapiert oder verbessert werden soll.


Fallen Ansatzpunkt und therapeutische Zielsetzung auseinander, so ist nach der Rechtsprechung des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts der therapeutischen Zielsetzung das gr?ssere Gewicht beizumessen (BGE 128 V 146 Erw. 4b/cc). In diesem Sinne hat das oberste Gericht entschieden (Urteil vom 22. April 2002 in Sachen H,. K 159/00), eine Aufbissschiene, die nicht zur Verbesserung der Funktion der Z?hne bei der Zerkleinerung der Nahrung, sondern zur Entlastung arthrotischer Kiefergelenke angebracht werde, setze zwar am Zahnapparat an, bezwecke aber die Therapierung der Kieferarthrose. Das Anbringen einer solchen Aufbissschiene sei daher als ?rztliche Massnahme anzusehen. Umgekehrt liege eine zahn?rztliche Behandlung vor, wenn sie die Z?hne als solche oder ihre vordringliche Funktion zur Zerkleinerung der Nahrung (Verbesserung der Bissverh?ltnisse) betreffe. Das Eidgen?ssische Versicherungsgericht hat sich zur Unterscheidung von ?rztlichen und zahn?rztlichen Leistungen in weiteren Entscheiden eingehend ge?ussert (vgl. Urteil vom 29. April 2002 in Sachen C., K 43/01 [kieferchirurgischer Eingriff aufgrund einer diagnostizierten ausgedehnten Zyste, u.a. Extraktion zweier Z?hne und Er?ffnung eines Logenabszesses]; Urteil vom 30. April 2002 in Sachen S., K 152/01 [operative Behandlung einer Retromaxille und eines offenen Bisses]; Urteil vom 16. April 2003 in Sachen R. und D., K 129/02 [Dickdarmentz?ndung und Extraktion eines eingewachsenen Milchzahnes mit nachfolgender Br?ckenversorgung]).


4.3.2 Ansatzpunkt der vorliegend streitigen Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtretainers ist zwar der Zahnapparat. Aufgrund der Akten steht jedoch fest, dass der Retainer nicht infolge Beschwerden oder einer zwischenzeitlich aufgetretenen Unvertr?glichkeit hatte entfernt werden m?ssen (Urk. 6/5a), sondern das Ziel der Massnahme bestand darin, eine m?gliche Ursache f?r die Quecksilberallergie zu finden und sie gegebenenfalls zu eliminieren (vgl. Bericht von Dr. B.___ Urk. 6/3b; Urk. Urk. 6/5a). Dies best?tigte auch Dr. D.___ im Bericht vom 26. Oktober 2001 (Urk. 6/5e). Offensichtlich hatte sich aber w?hrend der Zeit, als der B?gel entfernt gewesen war, keine Besserung der Allergie eingestellt (Urk. 6/5a Ziff. 4). Bei der Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtb?gels handelte es sich nach dem Gesagten - dabei ist dem Vertrauenszahnarzt der Beschwerdegegnerin durchaus beizupflichten (Urk. 6/5d) - nicht um eine zahn?rztliche Leistung im Sinne von Art. 31 KVG in Verbindung mit Art. 17-19 KLV.


Da indes dem chronischen Handekzem, weswegen sich die Versicherte seit dem Fr?hjahr 2001 in ?rztlicher Behandlung befindet (Urk. 6/5a und 6/5e), Krankheitswert zuzuerkennen ist, ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gest?tzt auf Art. 25 Abs. 1 KVG zu bejahen. 


4.4???? Damit hat die Beschwerdegegnerin die Rechnung von Dr. B.___ in der H?he von Fr. 472.60 zu ?bernehmen. Der Rechnung von Dr. A.___ vom 31. August 2001 im Betrag von Fr. 222.25 ist zu entnehmen, dass in dieser Summe einerseits Leistungen einer Dentalhygiene(DH)-Behandlung einschliesslich der ?blicherweise durchgef?hrten Fluoridierung des Gebisses (27,5 Taxpunkte; Urk. 6/1b) und andererseits Vorkehren im Zusammenhang mit dem Retainer (Position "Band/Hilfsteilentfernung", 36 Taxpunkte) enthalten sind. Die Beschwerdegegnerin hat jedoch nur diejenigen Leistungen zu verg?ten, welche den Drahtretainer betreffen.


???????? Was die von der Beschwerdegegnerin sodann vorgebrachten Einwendungen hinsichtlich der den beiden Rechnungen zugrunde liegenden Taxpunktwerten anbelangt (Urk. 2 S. 2 und 5 S. 2), so bilden diese nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, da die Tarifgestaltung gem?ss Art. 43 Abs. 4 KVG das Verh?ltnis zwischen Tarifvertragspartnern (Versicherern und Leistungserbringern) beschl?gt (BGE 127 V 411 Erw. 2b) und nicht die versicherte Person im Einzelfall betrifft. Darauf ist daher nicht n?her einzugehen.


In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdef?hrerin die im Zusammenhang mit der Entfernung und Wiedereinsetzung des Drahtretainers entstandenen Kosten zu verg?ten.


 


 


 


Die Einzelrichterin erkennt:


1.???????? In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die Sanitas Krankenversicherung verpflichtet, die der Beschwerdef?hrerin entstandenen Kosten im Sinne der Erw?gung 4.4 zu ?bernehmen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- W.___


- Sanitas Krankenversicherung


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).