zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00267 · 2012-05-16 · de
Fussverletzung durch Stolpersturz. CRPS. Adäquater Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Beschwerden ohne hinreichendes organisches Substrat nicht gegeben.


UV.2010.00267


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiber Vogel


Urteil vom 16. Mai 2012


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Petra Oehmke


OZB Rechtsanwälte


Bahnhofplatz 9, Postfach 976, 8910 Affoltern am Albis


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1964 geborene A.___ war seit 1. April 1995 für die B.___ als nebenamtliche Hauswartin mit einem Pensum von 18 Stunden pro Woche (entsprechend einem Beschäftigungsgrad von rund 41 %) tätig und daher bei der AXA Versicherungen AG für die Folgen von Unfällen versichert. Am 1. März 2005 nahm sie zusätzlich eine Tätigkeit als Verkäuferin bei der C.___ AG mit einem Beschäftigungsgrad von 80 % auf; daher war sie auch bei der Helsana Unfall AG für die Folgen von Unfällen versichert. Als die Versicherte am 19. Juni 2005 auf einer Autobahnraststätte zu ihrem geparkten Fahrzeug zurückkehrte, stolperte sie und knickte mit beiden Füssen ab (Urk. 10/13; 10/0: Unfallmeldung der B.___ vom 1. November 2005 sowie Unfallmeldung der C.___ AG vom 28. Juni 2005). Am folgenden Tag suchte sie ihren Hausarzt, Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, auf, welcher eine laterale Bandzerrung des oberen Sprunggelenks links und eine Vorfuss- sowie Grosszehen-Grundgelenkszerrung rechts diagnostizierte (Urk. 11/M1). Am 13. Juli 2005 wurde in der Klinik E.___ eine MR-Untersuchung des rechten Fusses durchgeführt; dabei liessen sich Zeichen einer partiellen Ruptur der Flexor hallucis longus Sehne finden (Urk. 11/M2). In der Folge entwickelte sich eine Algodystrophie (Morbus Sudeck) am Fuss rechts, weshalb die Versicherte vom 12. September bis 6. Oktober 2005 in der Klinik F.___ stationär behandelt wurde (Urk. 11/M4). Vom 16. Januar bis 11. Februar 2006 fand ein weiterer stationärer Aufenthalt in der Klinik F.___ statt (Urk. 11/M8 und M9). Am 30. Juni 2006 wurde die Versicherte im Auftrag des Unfallversicherers von Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie FMH, für eine Standortbestimmung untersucht (Urk. 11/M10). Danach folgte vom 12. bis 31. Juli 2006 erneut eine stationäre Behandlung in der Klinik F.___ (Urk. 11/M11). Vom 18. September bis 18. Oktober 2006 hielt sich die Versicherte zur Rehabilitation im Kurhaus H.___ auf (Urk. 11/M13). Mit Stellungnahme vom 3. August 2007 äusserte sich der für den medizinischen Dienst des Unfallversicherers tätige Dr. med. I.___ zur Bemessung des Integritätsschadens (Urk. 11/M18). Am 28. August 2008 fand eine versicherungsmedizinische Untersuchung durch Dr. med. J.___ statt, welcher ebenfalls für den medizinischen Dienst des Unfallversicherers tätig ist (Urk. 11/M25). Am 22. September 2008 ging das von der Invalidenversicherung veranlasste orthopädische Gutachten des Dr. med. K.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH/FMCH, vom 26. August 2008 beim Unfallversicherer ein (Urk. 11/M27). Da die Versicherte vor dem Unfallereignis letztmals für die B.___ tätig gewesen war, übernahm die AXA Versicherungen AG die Kosten der Heilbehandlung und richtete für die attestierte Arbeitsunfähigkeit Taggeldleistungen aus; ferner wurde die Verunfallte mit Case Management-Massnahmen unterstützt (Urk. 10/154).


         Am 26. November 2008 erlitt die Versicherte ein Distorsionstrauma der HWS (Urk. 11/M31). Da sie sich im Oktober 2008 bei der Arbeitslosenversicherung zum Leistungsbezug im Umfang eines Pensums von 50 % angemeldet hatte (Urk. 10/137), wurden die Folgen dieses Vorfalls von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) abgewickelt (vgl. dazu Urk. 10/138, 10/166, 10/176, 10/181).


         Mit Verfügung vom 12. Juni 2009 wurde der Versicherten für den gestützt auf die Stellungnahme des Dr. I.___ vom 3. August 2007 festgelegten Integritätsschaden von 10 % eine Integritätsentschädigung von Fr. 10'680.-- zugesprochen (Urk. 10/180). Am 7. Oktober 2009 nahm Dr. I.___ eine abschliessende Beurteilung der medizinischen Akten vor (Urk. 11/M32); zum danach von der Versicherten eingereichten Bericht des Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 7. Dezember 2009 (Urk. 11/M33) äusserte er sich am 25. Februar 2010 (Urk. 11/M34).


         Mit Verfügung vom 9. März 2010 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der Unfallversicherung per 31. Oktober 2009 ein, da die geklagten Beschwerden nicht mehr in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis stehen würden (Urk. 10/210).


         Die dagegen gerichtete Einsprache der Versicherten vom 9. April 2010 (Urk. 10/211) wurde mit Entscheid vom 20. Juli 2010 abgewiesen (Urk. 2 [= 10/213]).


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid lässt die Versicherte mit Eingabe vom 13. September 2010 Beschwerde führen und folgende Anträge stellen (Urk. 1):


"1.  Es sei der Einsprache-Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 20. Juli 2010 aufzuheben und es sei der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 1. November 2009 eine Erwerbsunfähigkeitsrente aus der Unfallversicherung zuzusprechen.


2.   Des weiteren sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die allfällig vorgeschossenen Gutachterkosten für das M.___-Gutachten zu ersetzen.


3.   Eventualiter sei der Einsprache-Entscheid aufzuheben und es sei eine interdisziplinäre Begutachtung der Beschwerdeführerin vorzunehmen.


Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."


         Mit Beschwerdeantwort vom 30. Dezember 2010 beantragt die AXA Versicherungen AG Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 9). Am 3. Januar 2011 wurde das Doppel der Beschwerdeantwort der Beschwerdeführerin zugestellt (Urk. 12). Mit Eingabe vom 7. Januar 2011 (Urk. 13) nahm die Beschwerdeführerin zur Beschwerdeantwort Stellung und legte zwei Berichte des behandelnden Neurologen Dr. L.___ auf (Urk. 14/1+2).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).


         Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).


         Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 352 E. 5b/aa, 115 V 133 E. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 E. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


1.4         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin kam in Würdigung der medizinischen Akten zum Schluss, für die geklagten Schmerzen seien keine klar fassbaren organischen Ursachen mehr feststellbar. Weiter wurde im angefochtenen Entscheid erwogen, da es sich um einen leichten Unfall gehandelt habe, sei die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem versicherten Unfallereignis vom 19. Juni 2005 zu verneinen. Die Verfügung vom 9. März 2010 - mit welcher die Leistungen per 31. Oktober 2009 eingestellt worden sind (Urk. 10/210) - sei somit zu Recht erfolgt und nicht zu beanstanden (Urk. 2).


2.2         Demgegenüber bringt die Beschwerdeführerin vor, entgegen der unhaltbaren Auffassung der Beschwerdegegnerin leide sie an einer unfallbedingten Verformung des rechten Fusses, welche mit massiven belastungsabhängigen Schmerzen verbunden sei. Dies habe zweifelsohne eine deutliche Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit zur Folge. Indem die Beschwerdegegnerin eine diesbezügliche Abklärung unterlassen habe, habe sie den im Verwaltungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz verletzt. Da ihr - so die Beschwerdeführerin weiter - bloss noch eine mehrheitlich sitzende Tätigkeit zumutbar sei, resultiere in jedem Fall ein unfallbedingter Invaliditätsgrad von deutlich über 10 %, weshalb sie Anspruch auf eine Erwerbsunfähigkeitsrente habe (Urk. 1).


 


3.


3.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a S. 414).


3.2     Am 5. Februar 2010 verlangte die Beschwerdeführerin, es sei ihr eine auf einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 44,8 % basierende Invalidenrente auszurichten (Urk. 10/204). Mit Verfügung vom 9. März 2010 stellte die Beschwerdegegnerin die Leistungen aus der Unfallversicherung per 31. Oktober 2009 ein, da die geklagten Beschwerden nicht mehr in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis stehen würden (Urk. 10/210). Daraufhin verlangte die Beschwerdeführerin einspracheweise die Zusprechung der gesetzlichen Leistungen, insbesondere einer angemessenen Invalidenrente (Urk. 2/211). Mit Einspracheentscheid vom 20. Juli 2010 verneinte die Beschwerdegegnerin die Kausalität wiederum und kam zum Schluss, dass die Verfügung vom 9. März 2010 nicht zu beanstanden sei (Urk. 2). Zur Frage der adäquaten Kausalität als Voraussetzung des Leistungsanspruchs hat sich die Beschwerdegegnerin somit bereits geäussert. Indem sie angenommen hat, es fehle an der Kausalität, hat sie auch den Anspruch auf Invalidenrente verneint. Somit bildete auch die Invalidenrente Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheides. Entgegen der von der Beschwerdegegnerin mit Beschwerdeantwort vertretenen Auffassung (Urk. 9 S. 4 f.) ist daher diesbezüglich auf die Beschwerde einzutreten (vgl. BGE 130 V 502 E. 1.1 mit Hinweisen).


3.3     Soweit die Beschwerdeführerin mit ihrer Beschwerde Ersatz für "allfällig vorgeschossene" Kosten eines M.___-Gutachtens verlangt, kann auf ihr Begehren allerdings nicht eingetreten werden. Ein M.___-Gutachten lässt sich nicht in den Akten finden und wurde auch nicht im Beschwerdeverfahren aufgelegt. Der angefochtene Entscheid enthält sodann keine Erwägungen, welche sich mit einem beantragten Kostenersatz für getätigte Aufwendungen für ein Privatgutachten befassen würden. Auf den entsprechenden Beschwerdeantrag kann daher nicht eingetreten werden.


 


4.


4.1


4.1.1   Der erstbehandelnde Arzt, Dr. D.___, hielt in seinem Bericht vom 6. Juli 2005 fest, die Patientin sei beim Gehen mit Flipflops gestolpert und habe sich dabei Distorsionen an beiden Füssen zugezogen. Links bestehe eine Druckdolenz über dem Malleolus lateralis und dem lateralen Bandapparat mit leichter Schwellung, rechts würden diffuse Schmerzen über dem ganzen Vorfuss und dem Grosszehen-Grundgelenk bestehen. Mittels Röntgen seien keine ossären Läsionen festzustellen gewesen. Dr. D.___ diagnostizierte eine laterale Bandzerrung des oberen Sprunggelenks links und eine Vorfuss- sowie Grosszehen-Grundgelenkszerrung rechts. Er verordnete lokale antiphlogistische Massnahmen, Schmerzmittel und Stockentlastung. Schliesslich attestierte er eine voraussichtlich 1-2 Wochen dauernde vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M1).


         Die MR-Untersuchung des rechten Fusses vom 13. Juli 2005 ergab keinen Hinweis für die vermutete Ermüdungsfraktur des distalen Os metatarsale I. Stattdessen liessen sich auf der Höhe des Grosszehengrundgelenks Zeichen einer partiellen Ruptur der Flexor hallucis longus Sehne mit einer Länge von 2-3 cm mit angrenzend ödematöser Reizung des Fettgewebes finden (Urk. 11/M2).


         Eine weitere MR-Untersuchung des Vorfusses rechts am 3. August 2005 zeigte eine leichte Zunahme des diffusen Weichteilödems im Vorfussbereich medial betont und eine unveränderte Läsion der Flexor hallucis longus Sehne auf Höhe des MTP-Gelenkes I (Urk. 11/M3).


4.1.2   Am 11. August 2005 wurde die Beschwerdeführerin in der Fusssprechstunde der Klinik F.___ untersucht. Dr. med. N.___, Teamleiter Fusschirurgie, berichtete, die Patientin habe im Juni 2005 eine Vorfuss-/Mittelfussdistorsion beidseits erlitten, als sie von einem Trottoir gestürzt sei. Damals seien konservative Massnahmen mit lokal antiphlogistischer Behandlung ohne besondere Ruhigstellung verordnet worden. Im Verlauf hätten sowohl starke belastungsabhängige als auch Ruhebeschwerden im Bereich des rechten Vorfusses persistiert. Bei einer MRI-Untersuchung habe keine wesentliche Läsion festgestellt werden können. Die Patientin könne aber den Fuss nicht mehr richtig belasten. Es habe sich auch eine extreme oberflächliche Überempfindlichkeit vor allem im Bereich des dorsalen Fussrandes auf Höhe MP-I-Gelenk und plantar entwickelt. Die Patientin stelle schliesslich eine starke Reaktion der Haut im Sinne einer Rötung fest, wenn sie den Fuss länger hinunter gehalten habe. Der Barfussgang im Untersuchungszimmer erfolge ohne Belastung des Fusses. Es könne eine starke antalgische Stellung mit Plantarflexion und Supination festgestellt werden; diese Fehlstellung sei bis auf neutral korrigierbar. Es bestehe sodann eine extreme oberflächliche Empfindlichkeit bei nur leichter Berührung sowie eine diffuse Rötung im Bereich des medialen Fussrandes vom TMT-I-Gelenk bis auf Höhe der Grosszehe. Die passive Beweglichkeit der Grosszehe sei auch sehr schmerzhaft, die Sensibilität indes intakt. Es bestehe keine Veränderung der Behaarung, bei der Untersuchung sei auch kein vermehrtes Schwitzen festzustellen. Die Röntgenuntersuchung zeige eine normale Skelettkonfiguration und keinen Anhaltspunkt für eine fleckige Osteopenie. Dr. N.___ hielt fest, es bestehe ein protrahierter Verlauf nach Supinations- oder Distorsionstrauma des Mittelfusses rechts. Klinisch und anamnestisch bestehe ein Verdacht auf Morbus Sudeck. Er empfehle eine symptomatische Behandlung mit Miacalcic Nasenspray für 6 Wochen, dazu Ruhigstellung in OSG-Scotchcast und Entlastung mit 15 kg Teilbelastung. Die Patientin - so Dr. N.___ weiter - solle weiter Mefenacid nehmen; dazu solle eine physiotherapeutische Behandlung mit antiphlogistischen Massnahmen und Wechselbädern durchgeführt werden. Schliesslich attestierte Dr. N.___ der Beschwerdeführerin vom 11. August bis 15. September 2005 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M5).


         Vom 12. September bis 6. Oktober 2005 wurde die Beschwerdeführerin in der Klinik F.___ stationär behandelt. Im Austrittsbericht vom 12. Oktober 2005 wurde eine Sudeck'sche Algodystrophie des rechten Fusses bei Status nach Mittelfuss-/Vorfussdistorsion rechts im Juni 2005 diagnostiziert. Die behandelnden Ärzte führten aus, unter einer peripheren Nervenblockade habe eine intensive Physiotherapie durchgeführt werden können. Ausserdem sei eine Medikation mittels Neurontin eingeschlichen worden. Unter dieser Therapie sei es zu einer deutlichen Schmerzabnahme und verbesserten Beweglichkeit im Bereich des gesamten rechten Fusses gekommen. Es würden jedoch noch Restbeschwerden und insbesondere eine Schmerzhaftigkeit bei Berührung persistieren. Die Patientin habe am 6. Oktober 2005 in gutem Allgemeinzustand und mit deutlich gebesserter Symptomatik im Bereich des rechten Fusses nach Hause entlassen werden können (Urk. 11/M4).


         Am 22. November 2005 berichtete Dr. O.___, Oberarzt an der Klinik F.___, dass die Aktivität der Algodystrophie des rechten Fusses seit der stationären Rehabilitation Ende September 2005 abgenommen habe. Das Hauptproblem sei eine weiterhin ausgeprägte Allodynie mit Unverträglichkeit bereits des Druckes von Socken. Klinisch würden sich Zeichen einer weiterhin aktiven Algodystrophie finden, eine vergleichende konventionelle Radiologie während der Hospitalisation habe keine Asymmetrie der Mineralisation des Fussskelettes gezeigt (Urk. 11/M6).


         Im Bericht der Klinik F.___ vom 3. April 2006 wurde ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin vom 16. Januar bis 11. Februar 2006 stationär behandelt worden sei. Bei Eintritt habe sich der rechte Fuss leicht geschwollen mit rötlich-bläulicher Verfärbung sowie leichter Hypertrichose präsentiert; zusätzlich habe eine Allodynie des ganzen Fusses sowie eine Hypästhesie des gesamten Unterschenkels bestanden. Es seien neun Grenzstrangblockaden rechts sowie intensive Physiotherapie mit Wassergymnastik, Hauffe-Bädern und Lymphdrainage durchgeführt worden. Eine lokale Gelenksmobilisation sei aufgrund der Allodynie nicht durchführbar gewesen. Die Klinikärzte attestierten schliesslich bis Ende Februar 2006 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M8).


4.1.3   Dr. med. P.___, Facharzt FMH Innere Medizin/Rheumatologie, diagnostizierte in seinem Bericht vom 15. Mai 2006 eine Algodystrophie Fuss rechts bei Status nach Distorsions- und Quetschungstrauma. Zum Verlauf nach dem Rehabilitationsaufenthalt von Januar/Februar 2006 in der Klinik F.___ führte er aus, die Antikoagulation mit Marcoumar sei eingestellt worden. Wegen fehlender Besserung der Schmerzen habe er ab März 2006 Surmontil-Tropfen abends verordnet. Im April 2006 sei eine langsame Besserung der Schmerzen eingetreten, und die Morphin-Tabletten hätten abgesetzt werden können. Ebenfalls abgesetzt worden sei Proxen; das Neurontin sei reduziert worden. Anlässlich der letzten Kontrolluntersuchung vom 5. Mai 2006 sei eine deutliche Besserung der Zehenbeweglichkeit festzustellen gewesen. Weiterhin habe aber eine leichte Schwellung und eine starke Druckdolenz sowie eine leicht livide Verfärbung vor allem im Bereich der Grosszehe rechts bestanden. Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M9).


         Dr. G.___, welcher die Beschwerdeführerin im Auftrag des Unfallversicherers für eine Standortbestimmung untersuchte, führte in seinem Bericht vom 30. Juni 2006 aus, er könne die Diagnose einer Algodystrophie beziehungsweise eines CRPS (chronic regional pain syndrome) am rechten Fuss bestätigen. In der vorliegenden Situation scheine ihm ein nochmaliger Versuch mit Grenzstranginfiltrationen sinnvoll, da diese der Patientin am meisten geholfen hätten und es sich dabei um eine allgemein anerkannte Möglichkeit zur Behandlung der Algodystrophie handle (Urk. 11/M10).


         Aus dem Bericht der Klinik F.___ vom 4. August 2006 über die Hospitalisation der Beschwerdeführerin vom 12. bis 31. Juli 2006 geht hervor, dass die Zuweisung der Patientin zu CT-gesteuerten lumbalen Grenzstrangblockaden bei protrahiertem Sudeck Fuss rechts erfolgt sei. Seit der letzten stationären Rehabilitation vom Februar 2006 habe die Schmerzintensität gemildert werden können, wobei die Funktion des Fusses und die daraus folgende Behinderung unverändert geblieben sei. Durch ein erneutes Trauma (Kontusion von einem Haushaltgerät) sei die Algodystrophie des rechten Fusses erneut aktiviert worden. Klinisch habe sich der rechte Fuss leicht geschwollen mit rötlich-bläulicher Verfärbung mit leichtgradiger Hyperhidrose ohne Hypertrichose präsentiert. Zudem habe eine Allodynie über der gesamten medialen Fusshälfte bis zum unteren Drittel des Unterschenkels erhoben werden können. Die Beweglichkeit im OSG sei mit -10 Grad Dorsalextension eingeschränkt gewesen. Während der Hospitalisation hätten acht lumbale Grenzstrangblockaden rechts ohne spezifische vegetative Nebenwirkungen durchgeführt werden können. Gleichzeitig habe die Patientin ein intensives Physiotherapie-Programm mit Wassergymnastik, Hauffe-Bädern und Lymphdrainage absolviert. Lokale Gelenksmobilisationen seien aufgrund der Berührungsempfindlichkeit schlecht toleriert worden. Die Steigerung von Lyrica sei von der Patientin gut vertragen worden. Die behandelnden Ärzte hielten weiter fest, sie würden das Beschwerdebild als protrahierte Algodystrophie des rechten Fusses beurteilen. Aufgrund eines schmerzpsychiatrischen Konsiliums werde eine negative Entwicklung des Krankheitsverlaufs durch somatoforme Einflüsse vermutet. Bei regredienter Schmerzsymptomatik nach den Grenzstranginfiltrationen habe die Funktion des Fusses und die Behinderung im Alltag nicht beinflusst werden können. Bei Austritt habe die Patientin über vollständige Schmerzfreiheit in Ruhe bei persistierender Gehbehinderung berichtet. Die Gehfähigkeit sei nur mittels Stockhilfe bei alleiniger Belastungstoleranz des lateralen Fusses möglich. Die vorgängig angefertigte Orthese sei nicht toleriert worden und habe wegen Überbelastung des Calcaneus nicht weiter angepasst werden können. Die Spitzfussstellung des betroffenen rechten Fusses habe mittels Nachtlagerung und passiver Mobilisation korrigiert werden können. Bei Austritt habe die Patientin aktiv eine Dorsalflexion bis 0° erreicht. Die behandelnden Ärzte attestierten sodann in der Tätigkeit als Mitarbeiterin im Verkauf von Kinderartikeln vom 12. Juli bis 30. September 2006 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Weiter hielten sie fest, ab dem 14. August 2006 bestehe medizinisch-theoretisch aus rheumatologischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 50 % für leichte, wechselbelastende Tätigkeiten; ab dem 1. Oktober 2006 sollte zudem je nach klinischem Verlauf eine schrittweise Steigerung möglich sein (Urk. 11/M11).


         Am 13. September 2006 diagnostizierte Dr. P.___ neben einer protrahierten Algodystrophie am Fuss rechts ein reaktives depressives Zustandsbild mit Erschöpfungszustand. Er berichtete sodann, die Patientin leide auch in den letzten Wochen unter starken Schmerzen im Vorfuss rechts mit Schwellungsneigung gegen Abend. Sie könne den Vorfuss fast nicht belasten. In letzter Zeit seien auch Schmerzen im Gesäss- und Oberschenkelbereich links aufgetreten; diese Beschwerden könnten auf ein lumbospondylogenes Syndrom bei muskulärer Dysbalance und Fehlbelastung zurückgeführt werden (Urk. 11/M12).


         Vom 18. September bis 18. Oktober 2006 hielt sich die Beschwerdeführerin zur Rehabilitation im Kurhaus H.___ auf. Der leitende Arzt des Kurhauses, PD Dr. med. Q.___, Facharzt Innere Medizin FMH, berichtete beim Austritt von einem guten Allgemeinzustand, von noch weiterhin "etwas" bestehenden Myofaszialgien im Nacken-Schulter-Bereich - was beim Gehen an zwei Krücken unvermeidlich sei - sowie von einer weitgehend beschwerdefreien Sakral- und Hüftregion nach Anpassung der Orthese. Bezüglich des rechten Fusses hielt PD Dr. Q.___ fest, dass der vordere Drittel nur angedeutet eine Spur livid verfärbt sei. Auf Berührung von der Fusssohle her bestehe eine massive Dolenz mit dysästhetischer Komponente, jedoch sei bloss noch eine minime Schwellung der Grosszehe festzustellen. Die Patientin sei weiterhin an Krücken mobil; leider sei sie so nicht berufsfähig (Urk. 11/M13).


         Am 31. Januar 2007 berichtete Dr. P.___ von einer langsamen Besserung der Schmerzsensationen im rechten Fuss. Die Patientin sei zunehmend mobiler; sie gehe aber weiterhin praktisch ohne Berühren des rechten Fusses an zwei Stöcken. Im Sitzen könne der rechte Fuss vorsichtig auf dem Boden abgestützt werden. Klinisch würden unveränderte Befunde bestehen (Urk. 11/M14).


         Der an der Klinik R.___ tätige Dr. med. S.___ führte in seinem Bericht vom 23. August 2007 aus, die Patientin könne wieder Schuhe tragen, beginne wieder mit dem Abrollen über den ersten Strahl, habe die Gehtechnik mit Gehstöcken verbessert, arbeite an einem Beinachsentraining ohne Innenrotationsfehlstellung im Kniegelenk und aktiviere die Ballenmuskulatur. Die Dysästhesie und die Allodynie des rechten Vorfusses hätten deutlich abgenommen. Es bestehe nun eine korrekte Fussstellung. Eine dynamische Fussdruckmessung zeige nun im Normbereich liegende Werte (Urk. 11/M20).


         Am 22. April 2008 berichtete Dr. P.___, in den letzten Wochen habe eine Zunahme der Schmerzen im rechten Fuss stattgefunden. Am 20. April 2008 sei sie zufolge Stolpern gestürzt und habe sich eine Distorsion der linken Kleinzehe zugezogen; es bestehe ein Hämatom über der Grundphalanx, radiologisch habe keine Fraktur festgestellt werden können. Am Fuss rechts bestehe keine Schwellung, jedoch eine beeinträchtigte Beweglichkeit im Sprunggelenk sowie in den Zehen. In letzter Zeit seien keine Fortschritte mehr feststellbar. Die Patientin sei allgemein sehr erschöpft. Dr. P.___ attestierte sodann ab dem 21. April 2008 eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für die Dauer einer Woche (Urk. 11/M21). Am 2. Juni 2008 attestierte er für eine weitere Periode von vier Wochen Dauer eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M23).


4.1.4   Dr. J.___, welcher die Beschwerdeführerin am 28. August 2008 versicherungsmedizinisch untersuchte, stellte folgende Diagnosen (Urk. 11/M25 S. 4):


-   Status nach Sudeck-Symptomatik (Algodystrophie) nach Distorsionsverletzung des rechten Vorfusses und partieller Sehnenruptur des Flexor hallucis longus rechts 19.06.05


-     Status nach Schmerzbehandlung mittels Popliteal- und Femoraliskatheter und Status nach lumbaler Grenzstranginfiltration, Status nach mehreren Hospitalisationen in rehabilitativer Absicht


-     Persistierende Schmerzen im rechten Fuss und Gehstörung


-     Persistierende, wechselnde Konzentrationsstörungen und Müdigkeit infolge Schlafstörung und Medikamentennebenwirkung


-     Klinisch-inspektorisch normaler Fuss


-   Status nach problemlos abgeheilter OSG-Distorsion links 19.06.05


         Dr. J.___ führte in seinem Bericht über die Untersuchung vom 28. August 2008 weiter aus, die Patientin habe vor gut drei Jahren ein beidseitiges Fusstrauma erlitten. Linksseitig sei es zu einer problemlosen Heilung gekommen, rechts habe sich eine Algodystrophie entwickelt. Ausser einer leicht lividen Verfärbung, welche nach wenigen Schritten verschwunden sei, habe sich der rechte Fuss bei der Untersuchung äusserlich unauffällig gezeigt. Beide Füsse seien gleich warm gewesen und es hätten sich keine Atrophiezeichen finden lassen. Die Patientin gebe jedoch eine verminderte Berührungsempfindlichkeit an; ausserdem gebe sie an, schmerzbedingt auf der Fussaussenkante und der Ferse gehen zu müssen, was zu einem hinkenden Gangbild führe. Unter Medikation habe die Patientin äusserlich betrachtet keinen schmerzgeplagten oder dysphorischen Eindruck hinterlassen. Rein inspektorisch sei der Morbus Sudeck gut abgeheilt, es bestehe insbesondere keine Atrophie. Wie weit die von der Patientin angegebenen Missempfindungen und die durch die Schmerzen hervorgerufenen Schlafstörungen zu Müdigkeit und Konzentrationsstörungen mit konsekutiver Arbeitsunfähigkeit führten oder wie weit dieses subjektiv empfundene Leiden durch weitere Faktoren aus der Familien- und Sozialanamnese unterhalten werde, sei schwierig zu differenzieren. Aufgrund der zweistündigen Besprechung sei für ihn eine volle Arbeitsunfähigkeit nicht nachvollziehbar. Zumindest aus somatischer Sicht sei ebenfalls nicht nachvollziehbar, weshalb die durch das Case Management organisierten Arbeitsversuche gescheitert seien (Urk. 11/M25).


4.1.5   Im Gutachten vom 26. August 2008 führte Dr. K.___ folgende Diagnosen auf (Urk. 11/M27):


-   Persistierende, massiv protrahiert verlaufende Algodystrophie am rechten Fuss (seit 19.06.2005)


-   Status nach Distorsions-/Quetschtrauma an beiden Füssen rechts wesentlich ausgeprägter als links (seit 19.06.2005)


-   Radiologisch nachgewiesene Teilruptur der Flexor hallucis longus Sehne rechts (seit 19.06.2005)


-   Status nach diversen Therapieversuchen mit Nervenblockade (2005 und 2006)


-   Status nach lumbalen Grenzstranginfiltrationen rechts (2006)


-   Status nach mehreren stationären Rehabilitationsversuchen (2006 und 2007)


-   Übergang von Algodystrophie in Kausalgie (2007)


-   Erschöpfungszustand bei psychosozialer Belastungssituation (seit 2006)


         Dr. K.___ führte aus, die 44jährige Explorandin sei früher vollständig beschwerdefrei und sportlich aktiv gewesen. Sie habe am 19. Juni 2005 einen Stolpersturz mit Distorsionen an beiden Füssen erlitten, rechts wesentlich ausgeprägter als links. Der sofort aufgesuchte Hausarzt habe Distorsionen und Quetschungen diagnostiziert und eine radiologische Abklärung veranlasst, welche dann eine Teilruptur der Flexor hallucis Sehne gezeigt habe, aber ohne knöcherne Läsion. Die Verletzung am linken Fuss sei problemlos abgeheilt, während diejenige am rechten Fuss in ein Sudeck-Syndrom (CRPS) beziehungsweise in eine Algodystrophie übergegangen sei. Trotz korrekter Therapie habe die Algodystrophie persistiert und es habe sich ein chronifiziertes Schmerzsyndrom am rechten Fuss entwickelt, welches radiologisch bald keine Anhaltspunkte für einen Sudeck mehr aufgewiesen habe, weswegen er für die Diagnosebezeichnung einer Kausalgie plädiere. Trotz diversen invasiven Therapieversuchen mit mehreren stationären Aufenthalten habe nur eine geringfügige Verbesserung erzielt werden können; immerhin sei die Explorandin zwischenzeitlich stockfrei geworden und habe von November 2007 bis Mai 2008 einen Arbeitsversuch mit einem Pensum von 40 % absolviert, diesen jedoch wegen psychischem Erschöpfungszustand abgebrochen. Bei der Befragung würden weiterhin belastungsabhängige Vorfussschmerzen rechts angegeben, mit massivem Berührungsschmerz und mit Einnahme von Lyrica und Brufen. Bei der Untersuchung finde er eine durchaus kooperative aber leicht depressiv verstimmte Versicherte mit einer geringfügigen Einschränkung der Beweglichkeit im OSG und USG rechts, aber mit einem Fuss von normaler Hautfarbe ohne trophische Störungen. Die Fusspulse seien symmetrisch palpabel. Es lasse sich also eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen subjektiv angegebenen Beschwerden und objektivem Befund finden, so dass man begrifflich am ehesten mit einer Kausalgie operiere. Weiter führte Dr. K.___ aus, er habe der besorgten Versicherten dazulegen versucht, dass sie selbst jeden Tag ein paar Schritte mehr gehen und ihren Fuss selbst aktiv möglichst häufig bewegen solle. Er habe ihr dargelegt, dass die Prognose insgesamt gut sei und dass sie eines Tages vollständig beschwerdefrei werde, aber dass sie aktuell eine psychiatrisch/psychologische Betreuung mit regelmässigen Gesprächen benötige. Von einer weiteren Physiotherapie habe er abgeraten, womit die Versicherte einverstanden gewesen sei. Sie habe sich dahingehend geäussert, dass sie von allen Therapeuten in Ruhe gelassen werden wolle und dass sie es aus eigener Kraft schaffe, sich wieder auf die Beine zu bringen, um wieder arbeiten zu können. Im Einverständnis mit dem Hausarzt attestiere er ab dem 1. September 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % in einer angepassten, in Wechselbelastung oder vorwiegend im Sitzen auszuübenden leichten bis mittelschweren Tätigkeit ohne Tragen und Heben von Gegenständen über 10 kg pro Seite. Diese Arbeitsfähigkeit solle dann bis zum Erreichen von 100 % Ende 2008 stufenweise gesteigert werden (Urk. 11/M27 S. 6 ff.). Schliesslich hielt der Gutachter fest, dass eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten wechselbelastenden Tätigkeit bereits seit dem 14. August 2006 bestehe (Urk. 11/M27 S. 9 f.).


4.1.6   Am 17. November 2008 attestierte Dr. P.___ zuhanden der Arbeitslosenversicherung eine seit 1. Oktober 2008 bestehende Arbeitsfähigkeit von 50 %; er hielt ausserdem fest, die Versicherte könne keine Tätigkeiten mit viel Gehen ausüben (Urk. 11/M28).


         Im Bericht vom 11. Februar 2009 führte Dr. P.___ aus, leider hätten sich die Fussbeschwerden rechts nicht wesentlich gebessert. Die Patientin habe beim Gehen sehr stark den linken Fuss belastet und sich zunehmend im Bereich des linken Beines und des linken Nackens verspannt. Durch die Einnahme von Lyrica leide die Patientin oft unter Schwindelbeschwerden und sei sehr müde. Allgemein habe sich ein ausgeprägter Erschöpfungszustand mit muskulären Befunden im Bereich der Beine und des Nackens entwickelt. Die vom Gutachter am 21. August 2008 erhobenen Befunde seien ihm nicht bekannt. Im Röntgenbild vom 29. August 2008 zeige sich eine leichte Radifizierung der Knochenstruktur; im übrigen könnten bloss unauffällige ossäre Befunde erhoben werden. Dementsprechend würden sich keine neuen Gesichtspunkte ergeben. Ab dem 1. Oktober 2008 habe er die Patientin zu 50 % arbeitsfähig geschrieben. Am 26. November 2008 sei die Patientin in eine Heckauffahrkollision verwickelt worden und habe ein Distorsionstrauma der HWS erlitten (Urk. 11/M31). In der Folge attestierte Dr. P.___ wiederum eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 11/M29 und M30).


4.1.7   Am 7. Oktober 2009 nahm Dr. I.___ eine abschliessende Beurteilung der medizinischen Akten vor. Nachdem er die im Gutachten des Dr. K.___ und im Bericht des Dr. J.___ enthaltenen Kernaussagen zusammengefasst hatte, führte er aus, im Wesentlichen würden heute Schmerzen im Vordergrund stehen, was einer rein subjektiven Angabe entspreche. Die Etikettierung als "Kausalgie" bedeute nichts anderes, als dass chronische Fussschmerzen angegeben würden, woraus kein objektivierbarer Untersuchungsbefund abgeleitet werden könne. Zwar sei eine Teilruptur der Flexor hallucis longus-Sehne gefunden worden, diese hinterlasse jedoch keine bleibenden Beschwerden; das Unfallereignis sei viel zu lange her, sodass zwischenzeitlich eine Vernarbung dieser Sehne eingetreten sei, was einen objektiven Befund darstelle, jedoch nicht erkläre, weshalb die Versicherte Schmerzen am rechten Fuss empfinde. Zeichen einer aktiven Algodystrophie (Morbus Sudeck) würden sich nicht mehr zeigen, insbesondere liessen sich keine trophischen Störungen (keine Dystrophie), keine Temperaturdifferenzen und keine bleibende Verfärbung der Haut finden. Auch radiologisch seien keine Störungen der Mineralisation des Fussskelettes rechts zu sehen. Damit dürfe die Algodystrophie als abgeheilt bezeichnet werden, die Kausalgie bezeichne ein eigenständiges Schmerzsyndrom ohne objektivierbare Befunde (Urk. 11/M32).


4.1.8   Am 7. Dezember 2009 berichtete Dr. L.___ von einem Status nach Fussverstauchung rechts am 19. Juni 2005 mit hyperpathischer Neuropathie sowie von einem Status nach Auffahrkollision am 26. November 2008 mit ausgeprägtem rechtsbetontem Cervikalsyndrom mit Cervikobrachialgie mit Ausstrahlung C6 rechts mit Verminderung des Bizepssehnenreflexes ohne sensomotorische Ausfälle. Unter dem Titel Befund hielt er folgendes fest: "Der rechte Fuss ist in Inversionsstellung, Fusspulse palpabel, jedoch erscheint der rechte Fuss eher blass gegenüber links. Das Zehenspiel rechts ist praktisch nicht möglich, auf der linken Seite normal. Die Oberflächensensibilität rechts ist hyperpathisch, vor allem in der Gegend der Grosszehe. Die Gegend der Sensibilitätsstörung beim rechten Fuss beginnt auf der Höhe der Malleoli und medial davon, bis zu den Zehenspitzen. Druckdolenz im Bereich der lateralen rechten Fusskante, allerdings ist wegen Überlastung, die Patientin geht auf diese Kante zur Entlastung der medialen Seite. Der Fersengang rechts ist stark erschwert, sowie auch der Zehenspitzgang, Patientin knickt ein" (Urk. 11/M33).


         Dr. I.___ führte in seiner Stellungnahme vom 25. Februar 2010 aus, der Bericht des Dr. L.___ ergebe keine neuen Aspekte. Die von diesem beschriebene Gangstörung sei sowohl durch einen stattgehabten Morbus Sudeck als auch durch eine Schonhaltung bei Schmerzerleben am rechten Fuss erklärbar. Die Ausführungen des Dr. L.___ würden keinen Anlass für weitere medizinische Abklärungen geben (Urk. 11/M34).


4.2


4.2.1   Aus den vorstehend zitierten Arztberichten ergibt sich, dass den geklagten Beschwerden seit längerer Zeit kein hinreichendes objektivierbares organisches Substrat mehr zugrundeliegt. Etwas anderes geht auch nicht aus den im Beschwerdeverfahren aufgelegten Berichten des Dr. L.___ vom 21. September 2010 (Urk. 14/1) und 16. Dezember 2010 (Urk. 14/2) hervor, in welchen im Wesentlichen bloss die von der Beschwerdeführerin aktuell noch geklagten Beschwerden ohne Nennung objektivierbarer organischer Befunde beschrieben werden. Soweit in der Beschwerde ausgeführt wird, die Beschwerdeführerin leide nach wie vor an einer Algodystrophie oder gar an einer Verformung des rechten Fusses, steht dies in klarem Widerspruch zu den von den involvierten Ärzten erhobenen Befunden (vgl. insbesondere vorne E. 4.1.4 und 4.1.5). In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass Schmerzen, Druckdolenzen, klinisch feststellbare Bewegungseinschränkungen, Muskulaturverhärtungen und Verspannungen für sich allein kein klar fassbares organisches Korrelat eines Beschwerdebildes zu begründen vermögen (vgl. etwa Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] U 9/05 vom 3. August 2005 E. 4; Urteile des Bundesgerichts U 354/06 vom 4. Juli 2007 E. 7.2 und U 328/06 vom 25. Juli 2007 E. 5.2 sowie 8C_369/2007 vom 6. Mai 2008 E. 3). Vor diesem Hintergrund ist aber nicht ersichtlich, inwiefern zur Beantwortung der unfallversicherungsrechtlichen Fragestellungen weitere medizinische Abklärungen erforderlich sein sollten. Auch der Umstand, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin bereits zuvor trotz fehlender struktureller organischer Veränderungen am rechten Fuss eine Integritätsentschädigung für die subjektiv empfundenen Schmerzen zugesprochen hat, vermag daran nichts zu ändern.


4.2.2   Ob die geklagten Beeinträchtigungen, welchen kein unfallbedingtes organisches Korrelat mehr zugrundeliegt, in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum versicherten Unfallereignis stehen (was mit Blick auf die in den zitierten ärztlichen Berichten enthaltenen Hinweise auf psychosoziale Belastungssituationen eher zu verneinen wäre), kann offen gelassen werden. Denn diesbezüglich ist - anders als bei Gesundheitsschädigungen mit einem klaren unfallbedingten organischen Substrat, bei welchen der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen bejaht werden kann (BGE 127 V 102 E. 5b/bb mit Hinweisen) - eine besondere Adäquanzprüfung vorzunehmen (BGE 115 V 133).


4.2.3   Die Bestimmung des Schweregrades eines Unfallereignisses erfolgt aufgrund des augenfälligen Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelnden Kräften, wobei eine objektivierte Betrachtungsweise stattzufinden hat. Nicht massgebend sind Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden können. Derartigen, dem eigentlichen Unfallgeschehen nicht zuzuordnenden Faktoren ist gegebenenfalls bei den Adäquanzkriterien Rechnung zu tragen. Dies gilt grundsätzlich etwa für die - ein eigenes Kriterium bildenden - Verletzungen, welche sich die versicherte Person zuzieht, aber auch für - unter dem Gesichtspunkt der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls zu prüfende - äussere Umstände, wie eine allfällige Dunkelheit im Unfallzeitpunkt oder Verletzungs- respektive gar Todesfolgen, die der Unfall für andere Personen nach sich zieht (SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26 [U 2/07] E. 5.3.1).


         Gegenüber dem erstbehandelnden Arzt gab die Beschwerdeführerin am Tag nach dem zu beurteilenden Unfallereignis an, sie sei beim Gehen mit ihren Flipflops gestolpert und habe sich dabei Distorsionen an beiden Füssen zugezogen (Urk. 11/M1). Den Personalverantwortlichen ihrer Arbeitgeber musste sie einen ähnlichen Hergang des Unfalls geschildert haben; während in der Unfallmeldung der C.___ AG vom 28. Juni 2005 ein Sturz über eine Bordsteinkante auf einer Autobahnraststätte genannt wurde, wurde in der Unfallmeldung der B.___ vom 1. November 2005 ausgeführt, die Versicherte sei auf dem Rückweg von der Toilette einer Autobahnraststätte zum Auto mit dem Fuss über einen Trottoir-Absatz abgeknickt und habe sich dabei eine Sehne am rechten Fuss angerissen (Urk. 10/0). Auch Dr. N.___, welcher die Beschwerdeführerin in der Fusssprechstunde vom 11. August 2005 untersuchte, ging aufgrund seiner Anamnese von einem Sturz vom Trottoir aus (Urk. 11/M5). Dass die Versicherte von einer Steinmauer von einem Meter Höhe gestürzt sei und sich danach beide Unterschenkel und Füsse zwischen Mauer und Auto eingeklemmt und gequetscht haben sollte, wird erstmals im Bericht des Dr. O.___ vom 22. November 2005 erwähnt (Urk. 11/M7). Gegenüber der Schadeninspektorin der Beschwerdegegnerin schilderte die Versicherte den Unfallhergang am 5. Mai 2006 dann wie folgt: Sie sei auf einer Autobahnraststätte auf dem Rückweg zum Auto auf dem Rand eines ungefähr 10 bis 20 cm hohen Mäuerchens unmittelbar vor dem Fahrzeug gestolpert, mit beiden Füssen abgeknickt und in der Folge mit dem ganzen Körper gegen das eigene Auto geprallt, welches etwa 20 bis 30 cm vom Mäuerchen entfernt gestanden sei (Urk. 10/13). Da die nachträgliche Darstellung eines Sturzes von einer Höhe von mehr als 50 cm mit nachfolgender Einklemmung und Quetschung beider unterer Extremitäten vor dem Hintergrund der vom erstbehandelnden Arzt erhobenen Befunde (vgl. oben E. 4.1.1) als unglaubhaft zu werten ist, und die ursprünglichen Aussagen von mehreren Seiten übereinstimmend bestätigt wurden, ist mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass es sich beim versicherten Unfallereignis um einen Stolpersturz über eine Bordsteinkante gehandelt hat.


         Ein gewöhnlicher Sturz oder ein Ausrutschen ist nach höchstrichterlicher Rechtsprechung im Allgemeinen dem Bereich der leichten Unfälle zuzuordnen mit der Folge, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den gesundheitlichen Beeinträchtigungen in der Regel ohne weiteres verneint werden kann (vgl. vorne E. 1.3.3). Als mittelschwer bis schwer im mittleren Bereich wurden Unfälle qualifiziert, bei denen der Betroffene aus einer Höhe von mehreren Metern von Leitern, Gerüsten oder einem Dach auf den Boden fiel und erhebliche Verletzungen und Frakturen erlitt. Als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen wurde ein Sturz von einem 1,2 Meter hohen Gerüst mit der Folge einer Calcaneusfraktur qualifiziert; gleich beurteilt wurden der Sturz eines Bauarbeiters in einen Lichtschacht mit Kontusion der rechten Hüfte sowie Distorsion des rechten Knies, der Sturz auf einer schneeglatten Unterlage mit Läsion der Supraspinatussehne an der linken Schulter, der Sturz über eine Treppe mit leicht dislozierter Nasenbeinfraktur und schwerer Commotio cerebri, der Sturz über eine Türschwelle auf den Rücken mit Dorsalkontusion und dringendem Verdacht auf eine Wirbelstauchung sowie ein Sturz an einem steinigen Flussufer hangabwärts auf den Rücken ohne schwere Verletzungen (Urteil des damaligen EVG U 300/03 vom 30. November 2004 E. 3.3 mit Hinweisen). Ein mit dem vorliegend zu beurteilenden Unfallereignis vergleichbarer Sturz wurde schliesslich als leichter Fall qualifiziert: Jene Versicherte fiel beim Inlineskaten auf den Rücken und den Kopf, wobei sie sich keine sichtbaren ossären oder ligamentären Läsionen zuzog und nach dem Sturz mit den Inlineskates weiterfuhr (Urteil des damaligen EVG U 345/04 vom 18. Oktober 2005 E. 2.2 mit weiteren Hinweisen). Damit rechtfertigt es sich, den vorliegenden Sturz als leichten Unfall zu qualifizieren, womit die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den noch geklagten, nicht auf einem klar fassbaren organischen Substrat beruhenden Beschwerden zu verneinen ist.


         Selbst wenn der Stolpersturz als mittelschwerer Unfall an der Grenze zu den leichten zu qualifizieren wäre, wäre der adäquate Kausalzusammenhang nicht gegeben: Dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklichkeit des Unfallereignisses können nicht ausgemacht werden. Die von der Beschwerdeführerin erlittenen Verletzungen waren weder schwer noch von besonderer Art; da vom Hausarzt bereits im September 2006 ein reaktives depressives Zustandsbild mit Erschöpfung beschrieben wurde (Urk. 11/M12), ist auch eine ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung zu verneinen. Eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist nicht aktenkundig. Es trifft zwar zu, dass im Verlauf eine protrahierte Algodystrophie aufgetreten ist, welche sich zurückbildete, ohne strukturelle Veränderungen zu hinterlassen; dies genügt allerdings nicht, damit das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs und der erheblichen Komplikationen zu bejahen wäre. Da der Beschwerdeführerin aus somatischer Sicht eine Arbeitstätigkeit bereits ab 14. August 2006 wieder zu 50 % zumutbar gewesen wäre, sind schliesslich auch die übrigen Kriterien zu verneinen.


         Da keines der relevanten Kriterien erfüllt ist, wäre der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den noch geklagten Beschwerden und dem versicherten Unfallereignis auch dann zu verneinen, wenn der Unfall nicht als leicht zu qualifizieren wäre.


4.3     Nach dem Gesagten ist die Beschwerdegegnerin für die noch geklagten Beeinträchtigungen mangels adäquatem Kausalzusammenhang mit dem versicherten Unfallereignis nicht über den 31. Oktober 2009 hinaus leistungspflichtig, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Petra Oehmke


- AXA Versicherungen AG, unter Beilage des Doppels von Urk. 13 sowie je einer Kopie von Urk. 14/1 und 14/2


- Bundesamt für Gesundheit


- '___'


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).