zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00363 · 2019-09-02 · de
Erstmalige Rentenprüfung Handleiden/Schwerhörigkeit; RAD-Aktenbeurteilung überzeugt nicht restlos; Rückweisung für ergänzende medizinische, berufliche und erwerbliche Abklärungen (möglich Tätigkeiten ohne/mit nur gelegentlichem Einsatz der Hände ohne Belastung und Verdienstmöglichkeiten, vgl. BGer-Urteil 9C_399/2010) sowie zur Prüfung von Eingliederungsmassnahmen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00363
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
2. 
September 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg
Sigg Schwarz 
Advokatur
Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1962, 
verfügt über keine Berufsausbildung
 (
Urk. 
11/4/6)
 und arbeitete ab April 2007 
in einem 80%-Pen
sum 
als 
Raumpflegerin 
in einem Spital
 (
Urk. 
11/4/7
 und 11/16/2
).
 Im März 2017 
meldete
 
Dr. 
med. 
Y.___
, Fachärztin für Handchirurgie, 
die Versicherte
 
zur Früher
fassung bei der 
Sozialversicherungsanstal
t des Kantons Zürich, IV-Stelle,
 an
 (
Urk. 
11/1)
. 
Im Folgemonat reichte 
diese 
eine Anmeldung zum Leistungsbezug ein (
Urk. 
11/4).
    
Im
 Mai (
Urk. 
11/20) und Oktober 2017 
(
Urk. 
11/37/14)
 wurde die Versicherte 
an der linken Hand operiert.
 
Die IV-Stelle 
klärte
 derweilen 
ihre 
erwerblichen Ver
hältnisse
 ab
 
(
Urk. 
11/11
 und 
11/16)
 und
 nahm 
laufend
 
Berichte der 
behandelnden Handchirurgin 
zu den Akten
 (
etwa
 
Urk. 
11/17
, 
11/27
, 
11/30/3
-6
 und 11/37/7 ff.
)
. 
Zudem
 
liess
 sie sich von der
 
BVK, Personalvorsorge des Kantons Zürich,
 
die
 
vertrauensärztliche
n
 Beurteilungen
 
vom 2
8. 
Juni (
Urk. 
11/34/13 ff.) und 
6. 
Dezember 2017 (
Urk. 
11/34/1 ff.) zustellen, welche diese bei 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Innere Medizin mit Spezialgebiet Kardiologie,
 in Auftrag gegeben hatte
. 
Die Unterlagen legte 
die IV-Stelle 
Dr. 
med. 
A.___
 vom Regionalen Ärzt
lichen Dienst (RAD), Facharzt für Chirurgie sowie Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des 
Bewegungsapparates, zur Prüfung 
vor (
Urk. 
11/39/5-8).
 
    
Bereits am 1
5. 
September 2017 hatte 
die IV-Stelle
 der Versicherten formlos 
mit
geteilt, dass 
aufgrund ihrer Gesundheit
 keine Eingliederungsmassnahmen mög
lich seien (
Urk. 
11/29/1)
. 
Mit
 Vorbe
scheid vom 5. 
Februar 2018 
stellte sie ihr 
die Verneinung eines Rentenanspruchs 
in Aussicht
 (
Urk. 
11/41). 
Dagegen erhob die Versicherte Einwand (
Urk. 
11/48) 
unter Beilage 
eine
r
 Stellungnahme der Hand
chirurgin, 
eines
 
ergotherapeutischen und eines ohrenärztlichen 
B
ericht
s
 
sowie des
 Renten
bescheids
 der 
BVK
 
betreffend Berufsinvalidität 
(
Urk. 
11/52
 und 
11/46).
 Nach Rücksprache mit dem RAD (
Urk. 
11/53/3) verfügte die IV-Stelle 
am 1
9. 
März 2018 wie angekündigt und verneinte einen Rentenanspruch (
Urk. 
11/54). Indes leistete sie auf entsprechenden Antrag
 
(
Urk. 
11/61) am 1
0. 
Juli 2018 Kostgutsprache für eine beidseitige Hörgeräteversorgung (
Urk. 
19/2).
2.
    
Gegen 
die Verfügung vom 1
9. 
März 2018 
erhob die Versicherte mit Eingabe vom 2
0. 
April 2018 Beschwerde
 mit dem Antrag, ihr 
eine Invalidenrente zuzu
sprechen. Ferner ersuchte sie um Gewährung der unentgeltli
chen Rechtspflege (
Urk. 
1 S. 2) und reichte innert 
Frist gemäss 
Verfügung vom 2
4. 
April 2018 
(
Urk. 
5) 
das ausgefüllte 
Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (
Urk. 
7
) samt 
Belegen zu ihren finanziellen Verhältnisse (
Urk. 
8/1-18) 
nach
. 
Die IV-Stelle
 schloss 
in der Bes
chwerdeantwort vom 2
4. 
Mai 2018 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
10). Mit Verfügung vom 3
0. 
Mai 2018 bewilligte das Sozialver
sicherungsgericht der Versicherten die unentgeltliche Prozessführung und bestellte ihr in der Person von Rechtsanwältin Sigg eine un
entgeltliche Rechts
vertreterin 
(
Urk. 
12). 
In der
 Replik vom 5. Oktober 2018 
beantragte
 
die Ver
sicherte zusätzlich
 
berufliche Eingliederungsmassnahmen; eventualiter seien weitere medizinische Abklärungen durchzuführen (
Urk. 
16 S. 2). 
Die IV-Stelle verzichtete 
unter Beilage neuer Akten (
Urk. 
19/1-2) auf eine Duplik (
Urk. 
18). 
Davon wurde der Versicherten mit Verfügung vom 2
3. 
Oktober 2018 Kenntnis gegeben (
Urk. 
20).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSG
). Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung
, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen
übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
erwog
 im angefochtenen Entscheid, 
dass die Schmerzen an der linken Hand
 nach den Operationen
 
erheblich 
ge
bessert
 hätten.
 Gleiches sei nach der Operation an der rechten Hand zu erwarten. 
In angepassten Tätigkeiten sei d
ie Beschwerdeführerin daher 
zu mindestens 80
 %
 arbeitsfähig (
Urk. 
2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin
 hielt indes dafür, die
 Aktenbeurteilung des RAD
 finde 
in den vo
rhandenen medizinischen Berichte
n
 
keine hinreichende Grundlage
. 
Zudem 
bestünden
 
zusätzlich eine Hörbehinderung sowie
 Beschwerden am Arm
,
 Ellbogen 
und
 infolge der Mehrbelastung an der rechten Hand
.
 
Die Beschwerdegegnerin habe die Verwertbarkeit der Restarbeitsfähigkeit unter Berücksichtigung aller Leiden zu prüfen und sie 
aufgrund der 
massgeblichen 
Einschränkungen 
gegebe
nenfalls 
bei der berufliche
n
 Eingliederung zu unterstützen
.
 
Schliesslich sei zu berücksichtigen, dass sie 
ihr Arbeitspensum 
nur wegen der Handbeschwerden auf 80
 %
 reduziert habe 
(
Urk. 
1
 und 
16)
.
3.
    
3.1
    
Einem ärztlichen Bericht kommt Beweiswert zu, wenn er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und der medizinischen Situation einleuchtet und wenn die Schlussfolgerungen des Arztes begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1). 
    
Nach der Rechtsprechung ist es zulässig, im Wesentlichen oder einzig auf ver
sicherungsinterne medizinische Unterlagen abzustellen. In solchen Fällen sind an die Beweiswürdigung jedoch strenge Anforderungen in dem Sinne zu stellen, dass bei auch nur geringen Zweifeln an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärzt
lichen Feststellungen ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 142
 V 58 E. 5.1; 122 V 157 E. 1d).
 
Selbst nicht auf eigenen Untersuchungen beruhende Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hinter
grund rückt (Urteile des Bundesgerichts 9C_822/2017 vom 1
9. 
Februar 2018 
E. 4.1.1-2 und 9C_25/2015 vom 
1. 
Mai 2015 E. 4.1 mit Hinweisen; vgl. zum Ganzen Urteil des Bundesgerichts 9C_730/
2018 vom 2
7. 
März 2019 E. 5.1).
3.2
    
3.2.1
    
Der RAD-Arzt 
Dr. 
A.___
 
erläuterte
 a
m 1
0. 
Januar 
2018, d
ie 
Beschwerdeführerin 
leide 
seit 20 Jahren an Beschwerden im Daumensattelgelenk 
und nehme 
gele
gentlich Schmerzmitt
el ein. Es seien 
Rhizarthrosen
 beidseits
 diagnostiziert worden (
Urk. 
11/39/5).
    
Dr. 
Y.___
 beschreibe 
die Beschwerdeführerin
 als wenig kooperativ und mit der Neigung 
zur Verdeutlichung. Gemäss 
ihren
 Berichten sei 
eine konservative Infilt
rationsbehandlung erfolgt
. Am
 
1. 
März 2017 
sei 
ein Weichteiltumor in Höhe des Daumen-Grundgelenks rechts 
reseziert, am 3
1. 
Mai 2017 eine
 
Trapezium-Resek
tionsarthroplastik
 
durchgeführt worden. 
Im weiteren Verlauf beschreibe 
Dr. 
Y.___
 die 
Schmerzen am Sattelgelenk
 
als 
regredient
, 
aber neue
 Beschwerden über den A1-Ringbändern des Zeige-, Mittel- und Ringfingers. Durch eine Mehrbelastung rechts seien 
zudem 
die Beschwerden dort zunehmend.
 
Am
 27. September 2017 habe 
sie schliesslich
 eine Beschwerdefreiheit über dem Daumensattelgelenk und anhaltende 
Beschwerden übe
r den Ringbändern festgestellt. Ferner habe sie darauf hingewiesen, e
s 
sei eine Ringbandspaltung am führenden Mittelfinger geplant (
Urk. 
11/39/5 f.).
    
Dr. 
Z.___
 habe 
in seinem
 Gutachten vom 
6. 
Dezember 2017 mitgeteilt, dass die 
Resektionsarthroplastik
 des rechten Daumensattelgelenks am 1
3. 
Dezember 2017 geplant sei. 
Weiter
 habe er festgestellt, dass die angestammte Tätigkeit im Reini
gungsdienst aufgrund der starken Belastungsschmerzen, Kraftlosigkeit und 
Fein
motorikstörungen
 der linken Hand nicht mehr zumutbar sei (
Urk. 
11/39/6). 
3.2
.2
    
In Würdigung der 
medizinischen Akten
 konstatierte der RAD-Arzt
, bei der Beschwerdeführerin 
bestehe
 nach den Handoperationen im März, Oktober und Dezember 2017 ein instabiler, besserungsfähiger Gesundheitszustand.
 
Das ver
trauensärztliche Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 sei nicht verwertbar. Der fachfremde Gutachter erkenne nicht, dass die 
Resektionsarthroplastik
 vom März 2017 erfolg
reich gewesen sei und zu einer lokalen Beschwerdebesserung geführt habe. Die Ringbandstenose des Mittelfingers, die im Oktober 2017 eine erneute Operation 
erfordert
 habe, sei eine vom Ersteingriff unabhängige Pathologie. Zudem handle es sich bei einer Ringbandspaltung nicht um eine 
Arthroplastik
. Aussagen zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit ohne Belastung der Hände, insbe
sondere 
einer 
Greifbelastung des Daumens, fänden sich
 im Gutachten
 keine. Die Beurteilung der 
P
rognose in Unkenntnis des Ergebnisses der noch ausste
henden Operation sei 
zudem spekulativ (
Urk. 
11/39/6)
3.2
.3
    
Dr. 
A.___
 schlussfolgerte, a
us versicherungsmedizinischer Sicht nachvollziehbar sei die Einschätzung, 
dass 
die 
manuell belastende Tätigkeit im Reinigungsdienst dauerhaft nicht zumutbar
 sei
. In einer angepassten, nicht-manuellen Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 
indes 
nach Ab
schluss der Rehabilitation nach 
Resek
tionsarthroplastik
 rechts medizinisch-theoretisch arbeitsfähig.
 Es werde empfoh
len
, einen aktuellen 
B
ericht 
bei der Handchirurgin 
einzuholen, 
wobei diese 
auch zu den Funktionseinschränkungen, zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit und zum 
Belastungsprofil Stellung nehmen solle 
(
Urk. 
11/39/6).
    
Das Belastungsprofil definierte 
Dr. 
A.___
 
folgendermassen: Zu vermeiden seien Tätigkeiten, die ständigen oder häufigen Gebrauch, repetitive Tätigkeiten, grob
motorische Belastung oder Vibrationsbelastung der Hände erfordern würden. Leichte und mittelschwere (angepasste) Tätigkeiten in Wechselbelastung, die den Einsatz der Hände nicht oder nur gelegentlich ohne Belastung erfordern würden, 
seien
 der Beschwerdeführerin medizinisch-theoretisch zumutbar (
Urk. 
11/39/5).
3.3
3.3.1
    
In 
der
 Stellungnahme vom 3
0. 
Januar 2018 erörterte 
Dr. 
A.___
 
vorab
 die neuen Berichte
. 
Dr. 
Y.___
 habe am 1
3. 
Dezember 2017 über einen günstigen Verlauf berichtet. Die Beschwer
den seien deutlich
 rückläufig, es bestehe jedoch ein Kraft
mangel. Die Beschwerden der 
Rhizarthrose
 rechts würden persistieren. 
Sie habe
 eine handbelastende Tätigkeit 
für
 nicht zumutbar
 erachtet
. Am 1
2. 
Januar 2018 habe 
Dr. 
Y.___
 angegeben, dass in den nächsten Monaten eine 
Resektionsarthro
plastik
 des Daumensattelgelenks rechts geplant sei. Ferner 
sei sie
 von einem andauernden Kraftmangel beider Hände aus
ge
g
ang
en. Die Tätigkeit in der Reini
gung sei deshalb nicht mehr zumutbar. Für handbelastende Tätigkeiten bestehe keine Arbeitsfähigkeit. Eine Tätigkeit mit geringer Belastung der Hände sei wegen sprachlicher Einschränkungen nur mässig günstig (
Urk. 
11/39/8).
3.3.2
    
Dies führte 
Dr. 
A.___
 
zu Einschätzung
, die Schmerzsymptomatik der linken Hand habe durch die Operationen erheblich gebessert werden können. Eine Kraftlosig
keit erschwere man
uelle Tätigkeiten. Eine Verbesserung rechts sei nach der geplanten 
Resektionsarthroplastik
 ebenfalls zu erwarten. Die angestammte Tätig
keit sei ebenso wie andere handbelastende Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. In einer manuell gering belastenden Tätigkeit bestehe medizinisch-theore
ti
sch eine Arbeitsfähigkeit von mindestens 80
 %
. Die Einschränkung durch fehlende Sprachkenntnisse sei 
unbeachtlich
 (
Urk. 
11/39/8).
 Dabei berücksichtigte er bei den Diagnosen sowohl eine mögliche 
Epicondylitis
 
humeri
 
medialis
 links als 
auch einen Gehörverlust links, denen er jedoch ke
ine dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
beimass
 (
Urk. 
11/39/7).
3.4
    
3.4.1
    
Zu
erst
 nahm 
Dr. 
Y.___
 
m
it Schreiben vom 7. 
Februar 2
018 
Stellung 
zum
 ihr mit
geteilte
n
 Abklärungsergebnis, wonach die Beschwerdeführerin in leichten und mittelschweren Tätigkeiten in Wechselbelastung medizinisch-theoretisch mindes
tens zu 80
 %
 arbeitsfähig sei. 
Sie
 erklärte, nach wie v
or der Auffassung
 zu sein
, die Beschwerdeführerin 
sei 
für jegliche manuelle Tätigkeit mit moderater
 Belas
tung, auch wenn die Operationen erfolgreich verlaufen sollten, nicht mehr einsetzbar (
Urk. 
11/52/5).
 Im Bericht vom 1
7. 
Januar 2018 hatte sie zudem fest
gehalten, aktuell sei keine angepasste Tätigkeit zumutbar (
Urk. 
11/37/11).
3.4.2
    
Die
 Ergotherapeutin FH, 
B.___
, 
berichtete am
 1. 
März 2018, die Beschwerdeführerin 
leide 
seit der Operation 
an 
wiederkehrenden entzündlichen Prozessen am medialen 
Ellbogen und Tendovaginitiden von Zeige-
 bis Ringfin
ger
. Vor allem der Mittelfinger und 
der 
Epicondylus
 
medial
i
s
 würden immer wieder eine Schwellung aufweisen. 
Ein Kraftaufbau sei w
egen der Beschwerden nicht möglich gewesen.
 
Die Beschwerdeführerin 
klage
 
über stärker werdende Schmerzen bei jeglicher H
ausarbeit und der Körperpflege. 
Sie sei eingeschränkt beim Putzen, Abwaschen
, Anziehen und Schminken.
    
Hinsichtlich der linken 
oberen 
Extremität seien die
 Beschwerden am 
Thenar
 nach dem Eingriff weniger geworden, jedoch nicht abgeklungen. 
Das Hauptproblem 
seien die wiederkehrenden Schmerzen mit paraästhetischen und 
dysästhetischen
 Ausprägungen von 
Epicondylus
 links nach distal und proximal ausstrahlend. 
Die Beschwerdeführerin
 beschreibe 
diese
 als elektrisierend, einschiessend bei Bewe
gungen oder bei Krafteinsatz. Zudem klage sie über einen ständig müden und kalten Arm und reagiere mit Schmerzen am dorsalen Handgelenk und in der 
palmaren
 Handfläche bei jeglicher Berührung und Druck.
 Sodann kompensiere sie seit der Operation bei täglichen Verrichtungen mit ihrer rechten oberen Extremität. Es sei auffällig, dass sie sich ein maladaptives Schonverhalten antrai
niert habe. Seit Oktober 2017 klage sie zunehmend über Schmerzen im Daumen
sattelgelenk rechts und seit Anfang des Jahres in der rechten Schulter bei Bewe
gungen und Tragen bzw. Halten von Gegenständen. Diese seien auf eine mögliche Überbelastung der rechten Seite zurückzuführen.
    
Die Beschwerdeführerin nehme regelmässig Analgetika ein, die ihr aber nur wenig helfen würden
. Zudem zeige sie
 
eine ausgeprägte Ängstlichkeit bezüglich ihrer Schmerzen und Zukunft. Sie äussere, dass sie Angst habe, durch Bewegun
gen und Tätigkeiten ihr Schmerzen zu verschlimmern. Seit Januar 2018 würden wieder Panikattacken 
wie in
 ihrer Kindheit auftreten. Sie habe deshalb im Moment Angst, auf die Strasse zu gehe
n
.
    
Zusammenfassend bestünden somit folgend
e
 Hauptprobleme: zunehmender Ver
lust der Selbständigkeit, 
Sensitivierung
 des Nervensystems bei möglicher Neuro
pathie, maladaptives Verhalten, erhöhtes Angsterleben bei möglicher depressive Verstimmung (
Urk. 
11/52/3 f.).
3.4.3
    
Schliesslich diagnostizierte 
d
er Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten, 
Dr. 
med. 
C.___
, 
im Bericht vom 1
3. 
April 2018 
eine ausgeprägte Innenohrhoch
tonschwerhörigkeit beidseits, vermutlich degenerativer Natur. 
B
ei einem Zustand nach wiederholten Otitiden in der Kindheit
 
bestehe 
zusätzlich
 ein Schallleitungs
anteil links, vermutlich 
ausgelöst 
durch narbige Prozesse
. 
Dr. 
C.___
 schlussfol
gerte, d
erzeit bringe 
ein operatives Vorgehen nur eine minimale Teilverbesserung, da vor allem eine Innenohrhörstörung 
vorliege (
Urk. 
3).
    
Im Formularbericht vom 
8. 
Juni 2018 
notierte
 er einen Gesamthörverlust von 64 
% 
bei einem Hörverlust im Sprachaudiogramm 
von 
beidseits
 je 70
 %
. Bei unauffälligen Gehörgängen und Trommelfellen diagnostizierte er eine linksbe
tonte 
sensorineurale
 Schwerhörigkeit beidseits und befürwortete eine 
binaurale
 Hörgeräteversorgung (
Urk. 
19/1), für welche die Beschwerdegeg
nerin inzwischen Kostengutsprache geleistet hat
 (
Urk. 
19/2).
3.4.4
    
Bei den Akten liegen ferner
 
ein
 Rentenbescheid 
und
 
eine
 Rentenabrechnung der BVK, beide datiert vom 
6. 
Februar 201
8. 
Daraus ist ersichtlich, dass 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Berufsinvalidenrente bei einem Invaliditätsg
rad von 100
 %
 mit Wirkung ab 1. 
Februar 2018 zugesprochen wurde (
Urk. 
11/42-43).
3.5
    
3.5.1
    
Entgegen der Auffassung der Beschwerde
führerin
 besteht zw
ischen den fachärzt
lichen Beurteilung
en
 der Handbeschwerden kein Widerspruch. 
So 
hielt 
Dr. 
A.___
 ausdrücklich fest, angepasst sei eine Tätigkeit, die «den 
Einsatz der Hände
 nicht
 oder 
nur 
gelegentlich
 ohne Belastung erfordere». Dies deckt sich mit 
der
 
zuletzt abgegebenen 
Feststellung
 von 
Dr. 
Y.___
, die Beschwerdeführerin 
sei für 
«
jegliche 
manuelle Tätigkeit mit 
[auch nur] 
moderater Belastung»
 arbeitsunfähig. 
Auch die
 vom RAD postulierte
 Einschränkung auf leic
hte 
und
 mittelschwere Tätigkeiten
 ist daher dahingehend zu verstehen, dass
 
ein
 Gewichtslimit von mehreren Kilo
gramm 
für die Hände
 
nicht zumutbar ist
. 
Dr. 
Z.___
 ist, w
ie 
der
 RAD zutreffend bemerkt
e
, 
ein 
auf Kardiologie spezialisierter 
Facharzt für Innere Medizin
 
und äusserte sich nicht zur Arbeitsfähigkeit in angepassten Tätigkeiten
 (
Urk. 
11/34/1 und 11/34/11).
3.5.2
    
Einig sind sich die Fachä
rzte
 und die Parteien
, dass die 
von der Beschwerdefüh
rerin 
langjährig ausgeübte Tätigkeit in der Reinigung handbelastend und
 ihr 
infolgedessen 
dauerhaft 
nicht mehr zumutbar ist
. Es bleibt anzumerken, dass 
die BVK
 ihr allein aufgrund der vollen Arbeitsunfähigkeit im 
aktuellen 
Beruf (
Berufs
invalidität) eine ganze Rente zu
sprach, ohne die verbliebenen Verdienstmöglich
keiten weiter abzuklären
. Da sich der Invaliditätsgrad von erwerbstätigen 
Ver
sicherten in der Invaliden
versicherung indes nach 
Art. 
16 
ATSG richtet, kann 
die Beschwerdeführerin
 daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten.
3.5.3
    
Trotz des 
somit 
weitgehend unstrittigen medizinischen Sachverhalts drängen sich ergänzende Abklärungen 
bezüglich der konkreten Auswirkungen auf die Arbeits
fähigkeit 
auf. Grund hierfür ist, 
dass 
sowohl 
Dr. 
A.___
 als auch 
Dr. 
Y.___
 ihrer Arbeitsfähigkeitseinschätzung die Annahme zugrunde legten, dass 
auch 
die rechte Hand erfolgreich operiert und die 
(zeitlich nicht näher bestimmte, vgl. aber 
Urk. 
 11/17/3
 oben
) 
Rehabilitation abgeschlossen 
ist.
 
Eine Handoperation rechts ist indessen nicht aktenkundig
 und 
- 
wie 
Dr. 
A.___
 selbst darlegte
 -
 eine Prognose in Unkenntnis des Ergebnisses einer noch ausstehenden Operation spekulativ
(vgl. 
Urk. 
11/39/6)
 und vermag nichts über die Verhältnisse bei Erlass des ange
foch
tenen Entscheids auszusagen
. 
Wie es sich 
mit der Arbeitsfähi
gkeit 
vor dem rechts
seitigen Eingriff 
verhält
, ob 
die Operation
 zumutbar ist und weshalb sie 
bei
 Ablauf des Wartejahres 
im März 2018
 
noch nicht erfolgt war
 (z.B. verzögert
e Rehabili
tation der linken Hand
), ist unklar. 
Weiter
 ist 
das vom RAD definierte Belastungs
profil 
insgesamt
 
nur 
bedingt nachvollziehbar
. So fehlt es 
vor allem 
an einer 
Erläute
rung der
 
L
eistungseinbusse von 20
 %
 in einer nicht-manuellen Tätigkeit oder 
der
 Beschränkung auf wechselbelastende Tätigkeiten
.
 Nachdem der RAD 
die Beschwerdeführerin nicht selbst untersuchte, 
um 
etwa
 die von der Ergotherapeu
tin beschriebenen e
ntzündlichen Prozesse
 mit Schwellungs
zuständen
 zu beurtei
len, 
sich 
Dr. 
Y.___
 
jeweils 
nur zurückhaltend 
zu
 den
 Befunden 
(z.B. 
Urk. 
11/25/5) 
und zur
 Arbeitsfähigkeit äusserte und 
der Einschätzung
 von 
Dr. 
Z.___
 
aus den 
vom RAD dargelegten Gründe
n
 
von vor
n
herein kein Beweiswert zukommt, 
ist die RAD-Beurteilung zu wenig fundiert.
    
Es kommt hinzu, dass 
d
ie 
Beschwerdegegnerin 
inzwischen 
Kostengutsprache für eine 
binaurale
 Hörgeräteversorgung
 leistete
.
 Da Ursache 
für den Hörverlust k
ein plötzliches Ereignis 
(z.B. 
Hörsturz
)
, sondern 
überwiegend wahrscheinlich 
eine degenerative Entwicklung ist, dürfte die im April 2018 festgestellte Schwerhörig
keit bereits bei Erlass der angefochtenen Verfügung bestanden haben.
 Zu den konkreten zusätzlichen Auswirkungen auf das Belastun
g
sprofil 
– in Verlauf unter Berücksichtigung der erfolgten Hörgeräteversorgung - 
äussern sich 
die vorhan
denen Berichte nicht. Zu prüfen wären 
z.B. Einschränkungen bei der 
Kommuni
kation, 
bezüglich der 
Lärm
belastung
 am Arbeitsplatz
, bei der 
Wahrnehmung 
akustische
r
 Reize
 oder beim 
Richtungshören
.
4.
4.1
    
Das trotz der gesundheitlichen Beeinträchtigung 
zumutbarerweise
 erzielbare Einkommen ist alsdann bezogen auf einen ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu ermitteln 
(BGE 138 V 457 E. 3.1 mit Hinweis). 
Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes gemäss Art. 16 ATSG ist ein theoretischer und abstrakter Begriff, welcher die konkrete Arbeitsmarktlage nicht berücksichtigt und dazu dient, den Leistungsbereich der Invaliden- von jenem der Arbeitslosenversicherung abzu
grenzen (BGE 134 V 64 E. 4.2.1, BGE 110 V 273 E. 4b; vgl. auch BGE 141 V 351 E. 5.2, 141 V 343 E. 5.2). Er umschliesst einerseits ein gewisses Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeich
net er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer verschieden
artiger Stellen offenhält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten 
beruf
lichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körper
lichen Einsatzes (BGE 110 V 273 E. 4b; ZAK 1991 S. 320 f. E. 3b; Urteile des Bundesgerichts 9C_830/2007 vom 29. Juli 2008 E. 5.1 und 9C_192/2014 vom 23. September 2014 E. 3.1, je mit Hinweisen).
    
Es
 ist 
allerdings 
nicht von realitätsfremden Einsatzmöglichkeiten auszugehen. Es können nur Vorkehren verlangt werden, die unter Berücksichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzelfalles zumutbar sind. An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind jedoch rechtsprechungsgemäss 
keine übermässigen Anforderungen
 zu stellen (Urteil des Bundesgerichts 9C_910/2011 vom 30. März 2012 E. 3.1 mit Hinweis; vgl. BGE 138 V 457 E. 3.1). Der ausgeglichene Arbeitsmarkt umfasst auch sogenannte Nischenarbeitsplätze, also Stellen- und Arbeitsangebote, bei denen Behinderte mit einem sozialen Entgegenkommen von Seiten des Arbeitgebers rechnen können (Urteil des Bundesgerichts 8C_582/2015 vom 8. Oktober 2015 E. 5.11 mit Hinweisen). Von einer Arbeitsgelegenheit kann nicht mehr gesprochen werden, wenn die zumutbare Tätigkeit nur noch in so eingeschränkter Form möglich ist, dass sie der ausgeglichene Arbeitsmarkt praktisch nicht kennt oder sie nur unter nicht realistischem Entgegenkommen eines durchschnittlichen Arbeitgebers möglich wäre und das Finden einer entsprechenden Stelle daher von vornherein als ausgeschlossen erscheint (vgl. statt vieler: Urteile des Bundesgerichtes 8C_434/2017 vom 3. Januar 2018 E. 7.2.1 und 9C_253/2017 vom 6. Juli 2017 E. 2.2
.1, je mit weiteren Hinweisen).
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin erwog 
in der angefochtenen Verfügung
,
 die Beschwer
deführerin 
könne 
in einem 80%-Pensum in einer angepassten Tätigkeit ein Einkommen von 
Fr. 
44'295.90 erzielen. Als Beispiel nannte sie Telefonistin oder 
eine Tätigkeit am Empfang
 (
Urk. 
11/
54/2)
. Aus dem internen Einkommensver
gleich vom 
5. 
Februar 2018 ist ersichtlich, dass sie für die Bestimmung des Invalideneinkommens 
auf den Zentralwert für Hilfsarbeiten gemäss 
der Schwei
zerischen Lohnstrukturerhebung (LSE)
 2014, Tabelle TA1[_
tirage_skill_level
], abstellte. 
Dazu merkte sie an, e
in leidensbedingter Abzug sei nicht erforderlich. Angepassten Tätigkeiten seien auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu finden (
Urk. 
11/38/1).
4.3
    
Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_399/2010 vom 1
3. 
Juli 2010 E. 2.2 
festhielt
, darf eine
r
 
versicherten Person
, welche in einer Weise limitiert ist, dass manuelle Arbeiten kaum noch in den Anforderungen eines durchschnittlichen Betriebs genügender Weise geleistet werden können, nicht einfach 
ein Invaliden
einkommen basierend auf dem Zentralwert für Hilfsarbeiten
 gemäss 
LSE 
ange
rechnet werden. Vielmehr 
ist
 in einem solchen Fall eine 
arbeitsmarktliche
 Kon
kretisierung der angepassten Tätigkeiten durch die Fachleute der Berufsberatung
 erforderlich
. Deren Ergebnissen 
ist
 bei der Wahl des Tabellenlohnes 
respektive beim leidensbedingten Ab
zug Rechnung zu tragen
.
 Dies gilt 
vorliegend 
umso mehr, als bei der Beschwerdeführerin 
zusätzlich 
Hörbeschwerden bestehen
. 
E
s 
bedarf 
folglich
 
einer näheren Prüfung der Frage, inwiefern 
ihr
 vielfältig medizi
nisch eingeschränkte
s
 Leistungsvermögen 
arbeitsmarktlich
 verwertbar ist. 
In diesem Zusammenhang wird auch die Frage zu klären sein, inwiefern 
sie
 
nach dem Grundsatz «Eingliederung vor Rente» 
Anspruch auf eine berufliche Einglie
derung hat 
respektive 
für die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf 
die 
Unterstützung der Invalidenversicherung angewiesen ist.
4.4
    
Die
 Methode der Invaliditätsbemessung 
bzw. die Statusfrage braucht bei dieser Ausgangslage nicht abzuschliessend geklärt zu werden. Der Vollständigkeit halber sei jedoch erwähnt
, dass die Beschwerdeführerin offen
bar
 seit vielen Jahren in einem Teilzeitpensum arbeitet (
vgl. 
Urk. 
11/16/2 und 11/11
) 
und 
keinerlei Anhaltspunkte dafür bestehen
, dass die Reduktion dannzumal 
wie behauptet aufgrund der Handbeschwerden
 
erfolgte.
5.
    
Die Sache ist deshalb zur Durchführung der notwendigen ergänzenden 
medizi
nischen
, 
beruflichen
 und erwerblichen
 
Abklärungen sowie
 
allfälligen
 Eingliede
rungsmassnahmen 
an die Vorinstanz zurückzuweisen (
§ 
26 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
; vgl. Urteil des Bundesgerichts 
U 209/02 vom 1
0. 
September 2003 E. 5.2). In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen und die angefochtene Verfügung aufzuheben.
    
Die Beschwerdeführerin
 ist 
aufgrund 
der Hinweise auf 
ein maladaptives Schon
verhalten und eine 
Tendenz zur Verdeutlichung und Ausweitung ihrer Beschwer
den
 
(
vgl. 
Urk. 
11/17/2 und 
11/52/3 f.)
 
d
arauf aufmerksam zu machen, dass recht
sprechungsgemäss kein versicherter Gesundheitsschaden vorliegt, wenn die Leis
tungseinschränkung auf Aggravation oder einer ähnlichen Konstellation beruht (z.B. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5. 
März 2018 E. 6.1). Sollte also eine übertriebene Darstellung 
der Beschwerden 
Grund dafür sein
, 
dass sich 
die tatsächlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen
 nicht 
mit genügender Sicherheit 
erstellen 
lassen oder dass eine allfällige berufliche Eingliederung schei
tert
, 
besteht 
in der Folge 
weder Anspruch auf eine Rente noch 
auf 
Unterstützung bei der beruflichen Integration.
6.
    
6.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand unabhängig vom Streitwert i
m Rahmen von 
Fr. 
200.-- bis Fr. 
1‘000.-- festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
6
00.-- festzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als Obsiegen (BGE 137 V 57 E.2.2), weshalb die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.
6.2
    
Nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen. 
Rechtsanwältin Sigg machte in ihrer Honorarnote vom 2
7. 
November 2018 einen Aufwand von knapp 12
 
½ Stunden à 
Fr. 
220.
--
 zuzüglich Barauslagen von Fr. 81.95 (Pauschale von 3
 %
) und 7.7
 %
 Mehrwertsteuer geltend (
Urk. 
21). Dies erscheint u
nter Berücksichtigung der vorstehenden Grundsätze 
noch als knapp angemessen. D
ie Beschwerdegegnerin 
ist daher 
zu verpflichten, 
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerde
führerin eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3
'030.25 
(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als die angefochtene Verfügung vom 
1
9. 
März 2018
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach Durchführung 
der
 Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Lotti Sigg, Winterthur,
 eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3’030
.
25
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Lotti Sigg
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
21
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrBonetti