zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00007 · 2019-09-09 · de
Neuroborreliose: Kausalzusammenhang zwischen Zeckenstich und Beschwerden ist nicht erstellt


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00007
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichterin Senn
Gerichtsschreiberin Schilling
Urteil
 vom 
1
9. 
September 2019
in Sachen
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse
 2, 4242 Laufen
Beschwerdeführerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die 1957 geborene 
X.___
 ist 
seit August 2009 
beim Volksschulamt des Kantons Zürich
, Abteilung Lehrpersonal,
 als 
Y.___
 angestellt (
Urk. 
7/A1
). Dadurch 
ist
 sie bei der Axa Versicherungen AG obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Gemäss Schadenmeldung vom 
9. 
Okto
ber 2017
 wurde der Unfallversicherung mitgeteilt, dass die Versicherte infolge eines 
am 1
8. 
Juni 2016 erlittenen 
Zeckenstich
es im Kantonsspital 
Z.___
 är
ztlich behandelt worden sei (
Urk. 
7/A1). Die AXA Versicherungen AG kam aufgrund ihrer Abklärungen zum Schlu
ss, dass zwischen dem Zeckenstich
 und den Be
schwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehe, 
und
 verneinte mit Verfügung vom 
1
4. 
August 2018
 einen Leistungsanspruch der Ver
sicherten (
Urk. 
7/A12
).
 
Die von der EGK 
Grundversicherungen AG 
dagegen erho
bene Einsprache (
Urk. 
7/A13) wies 
der Unfallversicherer
 mit Entscheid vom 3
0. 
November 2018 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die EGK Grundversicherungen AG am 1
4. 
Januar 2019 Beschwer
de mit dem Rechtsbegehren, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 sei aufzuhe
ben
 und es seien die aus dem Ereignis vom 1
8. 
Juni 2016 resultierenden Behand
lung
en 
als Folge eines Zeckenstich
es 
von der Beschwerdegegnerin nach UVG zu übernehmen. Eventualiter sei der Fall an die Beschwerdegegnerin zur Einholung 
eines Gutachtens zurückzuweisen (
Urk. 
1).
 Mit Beschwerdeantwort vom 20. Febru
ar
 2019 beantragte die AXA Versicherungen AG die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6), was der EGK Grundversicherungen AG am 2
2. 
Februar 2019 
unter gleich
zeitiger Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels 
zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8). 
Innert Frist reichte die Beschwerdeführerin keine Replik ein. 
Mit Verfügung vom 
4. 
April 2019 wurde 
X.___
 zum Prozess beige
laden (
Urk. 
11). 
Sie reichte innert Frist keine Stellungnahme 
ein
. Davon wurden die Parteien mit Verfügung vom 
5. 
Juni 2019 in Kenntnis gesetzt 
(
Urk. 
13
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch den 
Einspracheentscheid
 berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG
). Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über das Bundesgericht (BGG)
 für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letzt
instanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit 
dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergan
gene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwür
digen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 
lit
. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis).
    
Die Beschwerdeführerin hat als 
vorleistungspflichtiger 
KVG-Versicherer
 
von 
X.___
 
offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse
 an der Auf
hebung des angefochtenen Entscheides
. Entsprechend wu
rden ihr auch die Verfü
gung vom 14. 
August 2018 u
nd der 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2018
 direkt zugestellt
 (Urk. 
7/A12 und 2)
. 
1.2
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September
 
2015 beziehungsweise am 9. Nove
m
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1
8. 
Juni 2016 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.3
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die 
Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrank
hei
ten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.4
    
Ein Unfall ist gemäss 
Art. 
4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende 
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Kör
per, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.5
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natür
lichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise be
ziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.6
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausal
zusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
 
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfall
fol
gen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausal
zusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.7
    
Nach der Recht
sprechung erfüllt der Zeckenstich
 sämtliche Merkmale des Unfall
begriffs gemäss Art. 4 ATSG, wobei massgebend ist, ob aufgrund der fachärztli
chen
 Stellungnahmen darauf geschlossen werden kann, dass im Zeitpunkt der vorhan
denen Versicherungsdeckung überwiegend wahrscheinlich von einem Zecken
stich
 auszugehen ist, der die Gesundheitsschädigung bewirkt hat. Der erfolgte Kontakt 
mit dem Borreliose-Erreger kann mit serologischen Untersu
chungen belegt wer
den
; indessen genügen diese nicht für den Schluss auf eine daraus entstandene Lyme-Borreliose. Deren Diagnose - gleich welchen Sta
diums 
 setzt ein entspre
chendes klinisches Beschwerdebild (Müdigkeit, Malaise, Kopf
schmerzen, Schlaf
störungen, Fieber, Arthralgien, Myalgien, Heiserkeit, Nausea, Erbrechen, Kon
junk
tivitis, Ge
wichtsverlust, Diarrhöe) und den Aus
schluss von Differentialdiag
nosen voraus, wobei je nach Krankheitsstadium ein pathologi
scher laborchemischer Test die Wahrscheinlichkeit der Diagnose erhöhen kann. Ebenso hilfreich können bei rück
blickender Einschätzung der Verlauf und die Ergebnisse einer Therapie sein. Weitere Indizien sind denkbar (Urteil des Bun
desgerichts 8C_831/2016 vom 7. März 2017 E. 2.2 mit Hin
weisen). 
    
Eine Neuroborreliose gilt als wahrscheinlich, wenn neben dem typischen klini
schen Bild Borrelien-spezifische 
IgG
- und/oder IgM-Antikörper im Serum und ein positiver 
Liquorbefund
 mit 
lymphozytärer
 
Pleozytose
, Blut/
Liquor
schranken
stö
rung
 und/oder intrathekaler 
Immunglobulinsynthese
 vorhanden sind; zudem müssen
 andere Ursachen für die Symptomatik ausge
schlossen werden können (Urteil des vormaligen Eidgenössischen Versiche
rungsgerichts U 77/05 vom 22. August 2005 E. 3.2 mit Verweis auf die Leitli
nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen
schaftli
chen Medizinischen Fach
gesellschaften AWMF).
1
.8
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nach
vollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
stän
diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7). 
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht im angefochtenen Ent
scheid mit der Begründung, dass zwischen 
dem Zeckenstich
 vom Juni 2016 und 
den von der Versicherten beklagten Beschwerden kein 
überwiegend wahrschein
licher
 Kausalzusammenhang bestehe. 
Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rückläufige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition 
mit
 Borrelien zurückgeführt werden, jedoch nicht auf eine solche im Juni 201
6. 
Zum fraglichen Zeitpunkt habe bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches 
Liquor
syndrom
 keine aktive Neuroborreliose vorgeleg
en 
(
Urk. 
2
, 6
).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
wandte dagegen
 im Wesentlichen 
ein
, 
dass 
der
 Sachver
halt ungenügend abgeklärt
 
worden sei
. Auf die
 
Berichte ihres Vertrauensarztes
, welcher zum Schluss gekommen sei, es würden überwiegend wahrscheinlich Folgen eines Zeckenstiches vorliegen,
 sei 
die Beschwerdegegnerin gar 
nicht ein
ge
gangen 
(
Urk. 
1)
.
2.3
    
Strei
tig und nachfolgend zu prüfen ist, ob 
zwischen dem an und fü
r sich unbe
strittenen Zeckenstich
 von Juni 2016 und den beklagten Beschwerden ein natür
licher Kausalzusammen
hang
 besteht.
 
3.
3.1
    
Mit Austrittsbericht vom 
3. 
November 2016 
diagnostizierte
n die Ärzte des
 
Kan
tons
spital
s
 
Z.___
 
eine Neuroborreliose (ED 30.09.2016) mit 
lumboradikulärem
 Schmerzsyndrom. 
Sie notierten, d
ie Patientin sei vor rund drei Monaten von einer Zecke in das rechte Bein ge
stoch
en worden. Vor gut vier Wochen habe die be
troffene Extremität angefangen, schwer zu werden. Im Verlauf seien «Nerven
schmerzen» im selb
en Gebiet hinzugekommen. Am 22. 
September 
2016 
sei eine Serologie abgenommen und eine Antibiotikatherapie
 mit 
Supracy
clin
 100 mg 
1-0-1 gestartet worden. 
Am 28. September 2016 sei zum Ausschluss einer Neu
roborreliose eine Lumbalpunktion auf der Notfallstation 
durchgeführt worden
. Bei hochpositivem Befund in der Liquordiagnostik sei am 
1. 
Oktober 
2016 
die stationäre Aufnahme zur intravenösen Antibiotikatherapie mit 
Ceftriaxon
 erfolgt
. 
Der 
zentral
neurologische Status 
sei
 unauffällig
 gewesen
;
 zu keiner Zeit 
hätten 
Hinweise auf eine Fazialisparese bestanden. 
Peripherneurologisch
 
habe
 ein ein
schiessender, elektrifizierender Schmerz L3-L5 und S1 bis S3 rechtes Bein
 bestan
den
. Während
 
keine 
Paraesthesien
 
erhoben worden seien, seien
 zuletzt neuropa
thi
sche Schmerzen auch gürtelförmig unteres Abdomen und dorsal beidseits
 an
ge
geben worden
.
 
Unter antibiotischer und analgetischer Therapie sei es zuseh
ends zu einer Abnahme der neuropathischen Schmerzen und zu einer Besserung des Allgemeinzustandes gekommen, so dass die analgetische Therapie habe ausge
schli
chen werden können. Am 
3. 
November 2016 
sei die Entlassung aus der sta
tionären Behandlung erfolgt (Urk. 
7/M1
).
    
Am 1
3. 
Dezember 2016 wurde
n im Kantonsspital 
Z.___
 eine Blutentnahme und eine Knieergusspunktion durchgeführt (
Urk. 
7/M6).
    
Am 
3. 
Mai 2017 fand im Kantonsspital 
Z.___
 eine neurologische Untersuchung statt. Im anschliessenden Bericht wurde 
ausgeführt
, dass sich 
bei St. n. Borrelien-
Radikulitis
 Bein rechts 
ein persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom mit Punctum maximum im Kniebereich rechts entwickelt habe, welches sich vorwie
gend in Ruhephasen und während der Nacht manifestiere und zu erheblichen Schlafstörungen führe. Klinisch-neurologisch habe sich kein richtungsweisender Befund ergeben, ohne Nachweis eines sensomotorischen Defizits
 (
Urk. 
7/M2)
.
 
    
Am 
2
8. 
August 2017 wurde 
im Kantonsspital 
Z.___
 
wegen weiterhin bestehender Schmerzen 
erneut eine Lumbalpunktion durchgeführt (
Urk. 
7/M3).
3.2
    
Mit Kurzbericht vom 
3. 
Februar 2018 wies 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Facharzt 
für
 
Rheu
matologie, eine a
ktivierte Gonarthrose 
rechts 
aus, welche er einmalig mit einer intraartikuläre
n Steroidinfiltration behandelt habe
 
(
Urk. 
7/M8).
3.3
    
Auf Vorlage der
 Akten hielt der beratende Arzt
 
der Beschwerdegegnerin, 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt 
für
 
Allgemeine 
Innere Medizin, Physikalische Medizin und Reha
bilitation, 
in seiner Kurzbeurteilung vom 2
9. 
März 2018 fest, dass die im Aus
tritts
bericht des Kantonsspitals 
Z.___
 gestellte Diagnose einer Neuroborre
liose mit 
lumboradikulärem
 Schmerzsyndrom nicht mit der dazu nötigen über
wiegenden Wahrscheinlichkeit bestätigt werden könne. Die vorliegenden Werte der Lumbalpunktionen vom 2
8. 
September
 2016 und 28. 
August 2017 seien prak
tisch identisch und völlig normal. Das gleiche gelte für die am 1
3. 
Dezember 2016 durchgeführte Kniegelenkpunktion. Ergänzend sei zu bemerken, dass in den vor
liegenden Laborwertkopien weder 
Serologiewerte
 im Blut noch im Liquor erwähnt würden. Solange diese nötigen 
Serologiewerte
 (Blut und Liquor) sowohl initial 2016 als auch im Rahmen der Nachkontrollen 2016 und 2017 nicht vorliegen würden, müsse die Frage einer überwiegend wahrscheinlichen Kausalität des Krank
heitsbildes mit dem gemeldeten Zeckenstich verneint werden
 (Urk. 
7/M14).
3.4
    
Nach Erhalt der 
Serologiewerte
 vom 2
8. 
August 2017 mit Angabe der Vorwerte vom
 
2
8. 
September 2016 nahm 
Dr. 
B.___
 am 
9. 
Mai 2018 erneut Stellung. 
Die zugestellten 
Serologiewerte
 
würden
 im Blut 2016 für Borrelien negative 
lgM
 (d.h. keine auf einen frischen Infekt hinweise
nde
 Antikörper im Blut)
 
zeigen, 
hingegen – mit jedoch nur zwei Banden – positive 
lgG
 (hinweisend auf einen früheren, älteren
 
Borrelienkontakt
). 2017 seien sowohl die 
lgM
 als auch die 
lgG
 negativ gewesen. Im Liquor habe sich 2016 
für 
lgG
 
ein erhöhter Borrelien
-Anti
körper-Index (AI) von 15.4
 und 2017 noch 
ein solcher 
von 5.4 ergeben. Gemäss Laborkommentar sei
en Antikörper-Index-Werte (AI) von mehr als
 1.5 als patho
logisch einzustufen und würden Hinweis auf eine intrathekale Synthese von Bor
re
lien-Antikörpern geben, wie sie bei Patienten mit Neuroborreliose gefunden würden. Für 
lgM
 sei der Antikö
rper-Index (AI) beide Male mit weniger als
 1.5 im Normalbereich
 gewesen
. Gemäss Laborkommentar sei damit eine intrathekale Syn
these von Borrelien-Antikörpern unwahrscheinlich
. Die Ergebnisse der rou
ti
ne
mässig durchgeführten 
Liquoruntersuchungen
 für Zellen, Eiweiss und Glucose seien sowohl 2016 als auch 2017 völlig normal gewesen. Insbesondere hätten sich dabei mit normaler Zellzahl und normalem Eiweiss keine Hinweise auf eine entzündliche 
Liquorveränderung
 gefunden. Zusammenfassend spreche die Sero
logie-Konstellation im Blut (negative 
lgM
, positive 
lgG
) gegen eine frische Borrelieninfektion im Juni 201
6. 
Die Beschwerden könnten deshalb nicht mit 
überwiegendender
 Wahrscheinlichkeit auf einen am 1
8. 
Juni 2016 erfolgten Zeckenstich zurückgeführt werden. Eine im Sep
t
ember/Oktober 2016 aktive Neu
roborreliose sei zudem auszuschliessen, da bei normaler Zellzahl und normalem Eiweiss kein entzündliches 
Liquorsyndrom
 vorgelegen habe
. Das alleinige Vor
han
densein eines erhöhten 
lgG
-Antikörperindexes beweise das Vorliegen einer aktiven Neuroborreliose nicht. Diesbezüglich 
verwies Dr. 
B.___
 auf 
die Leitli
nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen
schaftli
chen Medizinischen Fachgesellschaften AWMF
, insbesondere auf die beiden Abbildungen zum diagnostischen Algorithmus für die frühe un
d die späte Neuroborreliose, S. 
28/2
9. 
Der erhöhte, zwischen 2016 und 2017 rück
läu
fige Antikörperindex könne auf eine frühere Exposition gegenüber Borrelien zurückgeführt werden, nicht jedoch auf eine Exposition im Juni 201
6. 
Bei einem erhöhten Antikörperindex ohne entzündliches 
Liquorsyndrom
 liege keine aktive Neuroborreliose vor
 (Urk. 
7/M17).
3.5
    
Der KVG-Vertrauensarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt 
für
 Allg
e
me
in
e Innere Medizin,
 
führte
 
in seiner Stellungnahme vom 17. 
Juli 2018
 
aus, dass
 er sich der Beur
teilung von 
Dr. 
B.___
 nicht anschliessen könne. Bei stets negativem 
lgM
 in Serum und Liquor bei den Messungen im September 2016 und August 2017, 
jedoch einem für den Ablauf einer 
Neuroborreliose suggestiven 
lgG
-
Verlauf, st
elle sich die Frage nach möglichen Ursachen 
einer isolierten
 
lgG
-Antikörper
-Kon
stellation
. Dabei würden folgende Möglichkeiten bestehen:
-
länger bestehende Infektion
: 
lgM
-Antikörper könnten vorhanden sei
n
 oder auch fehlen
-
mit oder ohne Behandlung 
überstandene Infektion:
 
lgM
-Antikörper könnten vorhanden sein oder auch fehlen
-
nochmalige Infektion (Re
infek
t
ion): laufe
 oft ohne 
lgM
-Antikörper ab 
    
Aufgrund des Gesamtbildes 
aus Klinik und Laborwerten
 
sei
 er der Meinung, dass die Diagnosestellung des
 Kantonsspitals 
Z.___
 korrekt gewesen 
sei und der Be
weis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit für die Unfallkausalität erstellt sei. 
Es 
handle
 sich am ehesten um eine Neuinfektion durch Borrelien im Rahmen des beschriebenen Zeckenstichs. 
Die
 Beurteilung dur
ch einen Borrelien-Spezia
listen
 
sei zu empfehlen 
(
Urk. 
3/2
, 7/A11
).
    
In einer weiteren Kurzstellungnahme vom 
8. 
Januar 2019 monierte
 
Dr. 
C.___
 die fehlende Auseinandersetzung der AXA Versicherungen AG mit seinen Einwänden (
Urk. 
3/3).
3.6
    
Mit Bericht vom 
6. 
Februar 2019 
nahm
 der beratende Arzt 
der Beschwerde
geg
nerin, 
Dr. 
med. 
D.___
, 
Facharzt 
für
 
Physikalische Medizin und Rehabilitation
, speziell
 Rheumaerkrankungen,
 Stellung. E
r 
hielt fest, er 
könne den Argumenten des KVG-Vertrauensarztes insofern folgen, als isolierte 
lgG
-Antikörper bei chro
ni
schen Borrelieninfektionen unabhängig der antibiotischen Behandlung und vor allem bei Reinfektionen anzutreffen 
seien
.
 Bei einer aktiven Neuroborreliose sei aber im
mer ein entzündliches Liquor-Syn
drom vorhanden, was vorliegend nicht nachzuweisen gewesen sei. Dies gelte auch bei im Liquor erhöhter Borrelien-Antikörper
-Indexpositivität, wie es vorlie
gend im
 
Rahmen der 
Liquorunter
su
c
hung
 vom 2
8. 
August
 
2017 festzu
stellen 
gewesen sei. Ohne gleichzeitigen
 Nachweis eines entzündlichen 
Liquorsyndroms
 sei
 eine aktiv
e Neuroborreliose ausge
schlossen
, wozu insbesondere
 auf den Algorithmus aus 
den Leitli
nien der Deut
schen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen
schaftli
c
hen Medizin
ischen Fachgesellschaften AWMF,
 
2018, S. 28
, zu verweisen sei
. 
Die Ein
wendungen von 
Dr. 
C.___
 würden die serologische
 Gesamtkonstellation im Liquor nicht berücksi
chtigen. Die Erwägungen von Dr. 
B.___
 seien demgegenüber nachvollziehbar und würden den Leitlinien entsprechen (
Urk. 
7/M18).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2018 (
Urk. 
2) in medizinischer Hinsicht auf die Beurteilungen von 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
D.___
, 
welche diese in Kenntnis 
der
 
Vorakten
 abgegeben hatt
en. 
Sie setzten sich ausführlic
h 
- 
und in Übereinstimmung mit 
den am 21. März 2018 vollständig überarbeiteten Leitli
nien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Neuroborreliose der Wissen
schaftli
chen Medizinischen Fach
ge
sellschaften AWMF - 
mit den erhobenen Befunden 
und insbesondere den vor
liegenden Laborwerten
 a
useinander.
 
Dabei
 
na
hmen 
sie
 in nachvollziehbarer 
und begründeter 
Weise zur 
entscheidrelevanten
 Frage Stellung, ob 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
auf 
eine 
aktive Neuroborreliose 
zu schliessen sei und mithin die von der Versicherten geklagten Beschwerden überwiegend wahrscheinlich im Ereignis vom 1
8. 
Juni 2016 (Zeckenstich) gründen würden
. 
Dies verneinten sie 
schlüssig 
mit Blick auf das Fehlen eines entzündlichen 
Liquorsyndroms
. 
Dabei
 schadet nicht, dass die Versicherungsmediziner die 
Versicherte
 nicht selbst unter
sucht haben, da auch reinen Aktengutachten voller Beweiswert zukommt, sofern – wie im konkreten Fall – ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_641/2011 vom
 
2
2. 
Dezember 2011 E.
 
3.2.2 mit Hinweisen
)
. 
4.2
    
Die Stellungnahme des 
KVG-Vertrauensarzt
es 
Dr. 
C.___
 vermag keine Zweifel an dieser Einschätzung zu erwecken. 
Dr. 
C.___
 
legt
e
 
in seiner Kurzbeurteilung 
ver
schie
dene 
Konstellationen
 
dar
, in welchen isolierte 
lgG
-Antikörper 
vorkommen
 können (E. 3.5)
. 
Anschliessend 
sprach
 er sich für die Variante der Neuinfektion aus, ohne hierfür allerdings eine
 
nachvollziehbare
 
medizinischen Begründung
 
zu liefern
. Dabei setzt
e
 er sich 
insbesondere
 nicht mit den fehlenden Entzün
dungs
zeichen im Liquor auseinander. Besteht 
jedoch
 lediglich die Möglichkeit, 
dass der Zeckenstich
 im Sinne einer Reinfektion die beklagten Beschwerden verursacht
 hat
, so ist es beweisrechtlich m
indestens e
benso wahrscheinlich
, dass die erhöhten 
lgG
-Werte auf eine länger bestehende Infektion oder eine mit oder ohne Behand
lung bereits überstandene Infektion zurückzuführen sind. 
Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht
 (E. 1.5)
. 
    
Insoweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe sich
 nicht ausreichend mit der Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 
beschäftigt
, 
kann ihr nicht gefolgt werden.
 Die Beschwerdegegnerin hat sich im 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2018 umfassend mit
 der medizinischen Sachlage
 auseinanderge
setzt.
 Sie begründete ausführlich, dass ohne Nachweis eines entzündlichen 
Liquor
syndroms
 eine aktive Neuroborreliose ausgeschlossen sei. Dies belegte sie anhand des Diagnosealgorithmus aus den oben erwähnten Leitlinien (
Urk. 
6 und 7/M18).
 Indem sie an der Stellungnahme ihres beratenden Arztes 
Dr. 
B.___
 festhielt, war es für die Beschwerdeführerin erkennbar, dass die Beschwerdegegnerin
 die Argumente von 
Dr. 
C.___
 nicht als stichhaltig erachtete. 
Eine sachgerechte An
fechtung 
war damit ohne weiteres möglich, weshalb 
keine 
Verletzung
 der Be
grün
dungspflicht vorliegt.
 Hinzu kommt, dass
 die Beschwerdeführerin ihr Anlie
gen mit der Beschwerde gegen 
den 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2018 
vor einer Beschwerdeinstanz, die sowohl den Sachverhalt als auch die Rechtslage frei überprüft, vortragen konnte, womit eine allfällige Verletzung des rechtlichen Gehörs als geheilt zu betrachten wäre (vgl. BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
).
4.3
    
Auch die Beurteilungen 
der Ärzte 
des Kantonsspitals 
Z.___
 sprechen nicht gegen 
die Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen 
Einschätzung
. Sie
 äussern
 sich ebenso wenig zur serologischen Gesamtkonstellation
 
im Liquor 
wie den ein
schlägigen Leitlinien 
und setzen sich auch nicht im Einzelnen mit der Frage der Kausalität auseinander
. 
4.4
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die versicherungs
interne ärztliche Beurteilung der 
Dres
. 
B.___
 und 
D.___
 abgestellt
, wonach die 
von der Versicherten 
seit September 2016 
geklagten Beschwerden 
jedenfalls 
nicht überwiegend wahrscheinlich auf den 
gemeldeten Zeckenstich
 vom Juni 20
16 zurückzuführen sind
. Es ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegeg
nerin ihre Leistungspflicht in diesem Zusammenhang verneinte. Für weitere medi
zinische Abklärungen besteht kein Anlass, zumal davon keine anderen 
entscheid
relevanten
 Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdi
gung; B
GE 124 V 90 E. 4b, 122 V 157 E. 
1d, 136 I 229 E. 5.3)
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 3
0. 
November 2018 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
EGK Grundversicherungen AG
- 
AXA Versicherungen AG
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelSchilling