zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00136 · 2006-09-27 · de
Linsentausch; keine Nachbehandlung, da zeitlich und sachlich eng zusammenhängender Behandlungskomplex zum Grundleiden fehlt; labiles pathologisches Geschehen


IV.2006.00136


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Werner


Urteil vom 27. September 2006


in Sachen


Progrès Versicherungen AG


rue Daniel-Jean Richard 22


2300 La Chaux-de-Fonds


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: Progrès Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


F.___


 


Beigeladene


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, geboren 1975, leidet seit früher Kindheit an beidseitigem grauem Star. Zudem besteht eine mittlere Kurzsichtigkeit auf beiden Augen. 1984 unterzog sie sich einer beidseitigen Kataraktoperation mit Hinterkammerlinsenimplantation. In der Folge wurde 1998 eine Kapsulotomie durchgeführt (Urk. 11/12/1, Urk. 11/14). Die IV-Stelle des Kantons Bern übernahm die Kosten für die Kataraktoperation und für die Nachstarbehandlung als medizinische Massnahmen (vgl. Urk. 11/35 und Urk. 11/37; Verfügung vom 6. Dezember 1999, Urk. 11/11). 


         Am 21. Februar 2005 (Urk. 11/38) ersuchte die Versicherte die inzwischen zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, um Übernahme der Kosten für den am 14. Februar 2005 durchgeführten operativen Eingriff am rechten Auge, was nach Einholung medizinischer Berichte (Urk. 11/12-14) und nach teilweisem Beizug der Akten der IV-Stelle des Kantons Bern (Urk. 11/41-43, Urk. 11/33, Urk. 11/31, Urk. 11/26-29, Urk. 11/24, Urk. 11/15-16, Urk. 11/9-11) mit Verfügung vom 7. Juli 2005 (Urk. 11/7) abgelehnt wurde, da es sich bei dem in Frage stehenden Linsentausch um eine Leidensbehandlung handle, für welche die Invalidenversicherung nicht leistungspflichtig sei. Die dagegen am 27. Juli/17. August 2005 von der Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès), der Krankenversicherung von F.___, erhobene Einsprache (Urk. 11/6, Urk. 11/4) wurde mit Entscheid vom 4. November 2005 (Urk. 2) abgewiesen. 


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob die Progrès mit Eingabe vom 31. Januar 2006 (Urk. 1) Beschwerde mit folgenden Anträgen:


"1.      Die Beschwerde sei gutzuheissen, und der Einspracheentscheid der IV-Stelle Zürich vom 4. November 2005 sei aufzuheben.


 2.      Die IV-Stelle Zürich sei zu verpflichten, die Kosten der Linsensubluxation (Linsentausch) als medizinische Massnahme gemäss Art. 12 IVG zu übernehmen."


          In der Beschwerdeantwort vom 5. April 2006 (Urk. 10) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 20. April 2006 (Urk. 12) wurde die Versicherte zum Prozess beigeladen und ihr Gelegenheit gegeben, sich zu den Eingaben der Parteien zu äussern. Nachdem sie innert Frist keine Stellungnahme eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 19. Juni 2006 (Urk. 14) als geschlossen erklärt. 


          Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) haben invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) unmittelbar bedrohte Versicherte Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; der Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen besteht unabhängig von der Ausübung einer Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Invalidität. Dabei ist die gesamte noch zu erwartende Arbeitsdauer zu berücksichtigen. 


1.2     Nach Art. 12 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur solche medizinische Vorkehren, die ummittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1, S. 295 Erw. 2a und S. 298 Erw. 1a je mit Hinweisen). 


         Diese Bestimmung bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.; AHI 1999 S. 126 Erw. 2b). 


 


2.       Nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts ist die operative Behandlung des grauen Stars nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b, S. 299 Erw. 2a). 


 


3.       


3.1     Unbestritten und aufgrund der medizinischen Unterlagen belegt ist, dass die Invalidenversicherung die im Jahr 1984 durchgeführte Kataraktoperation an beiden Augen (vgl. Urk. 11/35 und Urk. 11/37) und die Nachstarbehandlung (Urk. 11/11) übernommen hat. Streitig und zu prüfen ist, ob auch die Kosten für den am 14. Februar 2005 am rechten Auge durchgeführten operativen Eingriff (Urk. 11/12/1-2, Urk. 11/14) von der Invalidenversicherung als medizinische Massnahme zu übernehmen sind. 


3.2     Zur Begründung der Leistungsverweigerung führte die Beschwerdegegnerin aus, bei der beantragten Kostenübernahme für den Linsentausch gehe es um eine Behandlung des Leidens an sich, wofür keine Leistungspflicht der Invalidenversicherung bestehe (Urk. 2, Urk. 11/7). 


         Dagegen wendet die Beschwerdeführerin im Wesentlichen ein, dass bei der Linsenverlagerung zwar von einem labilen pathologischen Geschehen im Sinne von Art. 12 IVG auszugehen sei (vgl. Randziffer 661/861.1.20 des Kreisschreibens über die Medizinischen Massnahmen in der Invalidenversicherung; KSME). Da mit dem Linsentausch die Erwerbsfähigkeit der Versicherten dauernd und wesentlich habe verbessert werden können, was auch durch die medizinischen Berichte bestätigt werde, handle es sich entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht um eine Leidensbehandlung. Vielmehr liege eine Spätkomplikation der Staroperation mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit vor (Urk. 1, Urk. 11/4). 


 


4.       


4.1     Den Akten lässt sich entnehmen, dass sich die im Rahmen der 1984 durchgeführten Kataraktoperation implantierte rechte Linse verlagert hat und daher am 14. Februar 2005 ein Linsentausch erforderlich war (Urk. 11/12/1-2, Urk. 11/14). Dies stellt keine Nachbehandlung dar, kann doch unter den Umständen des vorliegenden Falles nicht von einem zeitlich und sachlich eng zusammenhängenden Behandlungskomplex gesprochen werden. Vielmehr ist hinsichtlich des in Frage stehenden operativen Eingriffs zu prüfen, ob die Voraussetzungen des Anspruchs auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG gegeben sind. Dabei ist davon auszugehen, dass sich die strittige Massnahme nicht mehr gegen einen stabilen oder zumindest relativ stabilisierten Defektzustand, sondern gegen ein labiles Leiden gerichtet hat, was die Beschwerdeführerin anerkennt (Urk. 1, Urk. 11/4). Auch wenn mit dem Linsentausch ein Eingliederungserfolg erzielt werden konnte, ändert dies entgegen ihrer Ansicht nichts daran, dass die Invalidenversicherung für einen Eingriff, der sich gegen labiles pathologisches Geschehen richtet, gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG nicht leistungspflichtig ist. 


4.2     Nach dem Gesagten ist festzuhalten, dass in Bezug auf den am 14. Februar 2005 durchgeführten Linsentausch weder ein zeitlich und sachlich eng zusammenhängender Behandlungskomplex zum Grundleiden (Kataraktoperation im Jahr 1984) bestand, noch mit der fraglichen Massnahme ein stabiler oder zumindest relativ stabilisierter Defektzustand korrigiert werden sollte. Daher hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht nach Art. 12 Abs. 1 IVG zu Recht verneint. Bei diesem Ergebnis kann offen bleiben, ob die Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges im vorliegenden Fall überhaupt gegeben war. 


         Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Progrès Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- F.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).