zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2016.00045 · 2017-05-09 · de
Der Verlust einer EL-finanzierten Zahnprothese kann unter den gleichen Voraussetzungen vergütet werden wie der Verlust eines IV-finanzierten Hilfsmittels.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2016.00045
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Fraefel
Urteil 
vom 
9. Mai 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Y.___
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus 
Werdplatz
Strassburgstrasse
 9, Postfach, 8036 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1953, ist Bezügerin von Zusatzleistungen. Mit Verfü
gung vom 
9. 
Mai 2014 (
Urk. 
7/V/82) bezahlte 
das Amt für Zusatz
leistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (im 
Folgenden: AZL) 
ihre 
Rech
nung 
vom 
15. April 2014 betreffend 
eine 
Unterkiefer-Kunststoffprothese 
von 
Z.___
, 
Zahnprothetiker
, im Betrag von Fr. 4‘313.40
 
(
Urk. 
7/V/82
, 
Urk. 
7/216
)
. 
    
Am 13. Mai 2015 
reichte 
die Versicherte dem AZL 
einen Kostenvoranschlag ihres 
Zahnarzt
es
 
Dr. 
med. 
dent
. 
A.___
 vom 6. Mai 2015 betreffend die Anfertigung 
eine
r
 Unterkiefer-Modellgussprothese im Betrag von 
Fr. 3‘592.85 
ein
 
(
Urk. 
7/230/8)
. Nach Einholung eines Bericht
s
 der 
Vertrauens
zahn
ärztin
 
Dr. 
med. 
dent
. 
B.___
 vom 
9. September 2015 (
Urk. 
7/230/4) teilte das AZL der Versicherten mit 
Schr
eiben vom 16. Sep
tember 2015 mit, 
e
s
 genehmige den 
Kosten
-
voranschlag
 nicht (
Urk. 
7/230/3).
 
Nachdem 
sich 
die Versicherte 
zwischenzeitlich ab 
21. August 
2015 
die Unterkiefer-Modellgussprothese 
hatte 
anfertigen 
lassen
, ersuchte sie das AZL um Vergütung der Rechnung von 
Dr. 
A.___
 vom 23. Oktober 2015 im Betrag v
on Fr. 3‘528.85 (
Urk. 
7/230/2). 
Dieses 
Gesuch wies das AZL 
mit Verfügung vom 
16. November 2015 
ab
 (
Urk. 
3/5)
. Daran hielt 
es 
nach 
ergan
gener
 
Einsprache
 vom 7. Januar 2016 (
Urk. 
3/3
) 
mit Entscheid vom 10. Feb
ruar 2016 fest (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen liess die Versicherte am 4. April 2016 Beschwerde erheben
 (
Urk. 
1, 7/V)
 mit dem 
Antrag 
auf
 Vergütung der Rechnung von 
Dr. 
A.___
 vom 
23. Ok
tober 2015 im Betrag von Fr. 3‘
528.85, eventualiter im 
Umfang 
von Fr. 3‘000.-.
 In der Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2016 schloss das AZL auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterin 
zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde 
in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1
    
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invaliden
-
versiche
rung
 haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die 
vergütbaren
 Krankheits- und Behinderungskosten - worunter auch zahn
ärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (
Art. 
14 Abs. 1 und 3 des Bundes
gesetzes über 
Ergänzungsleistun
gen
 zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (
Art. 
14 Abs. 2 ELG). 
    
Im Kanton Zürich si
eht der per 1. Januar 2008 revi
dierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach 
Art. 
14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweck
mässige Leistungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf 
Art. 
9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2
008). In § 8 ZLV, der die Vergü
tung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die 
bis zu diesem Zeitpunkt
 gültig
 gewesene
 Bundesregelung von 
Art. 
8 
der 
Verord
nung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) im W
esentlichen wörtlich übernommen,
 
wes
halb auch die bisherige 
Rechtsprechung und Praxis 
zu 
Art. 
8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Best
immungen zur Vergü
tung der Zahnbe
handlungskosten 
weiterh
in analog angewendet werden kön
nen
. 
2.2
    
Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmäs
sige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Inva
lidenversicherung (UV/MV/IV-Ta
rif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kosten
voranschlag einzureichen (Abs. 3 Satz 1). 
Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3‘000.- über
steigenden Kosten nur übernomm
en werden, wenn die versicherte
 Person 
nachweist, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Abs. 3 Satz 2). 
Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4).
2.3
    
Nach der bisherigen Praxis zu 
Art. 
8 ELKV waren ausgewiesene Ko
sten für Reparaturen 
von Hilfsgeräten, auf die ein Anspruch im Rahmen der 
Ergän
zungsleistungen
 bestand, insoweit grundsätzlich zu vergüten, 
als sie nicht durch ein grobes Verschulden der 
besitzenden Person verursacht wo
rden
 waren
 
(
Wegleitung über die Ergän
zungsleistungen zur AHV und IV [WEL]
 des Bundes
amtes für Sozialversicherungen [BSV], Stand 1. Januar 2007, 
Rz
 5083).
3
.
3.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Voraussetzungen 
für die 
Kostenübernahme für 
die 
Anfertigung 
der Unterkiefer-Modellgussprothese 
als Ersatz der ursprünglich bezahlten Unterkiefer-Kunststoffprothese 
im Betrag von Fr. 3‘528.85 erfüllt sind. 
    
Die Beschwerdegegnerin 
verneint
e
 dies 
im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) 
gestützt auf den Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 9. September 2015 
im Wesentlichen 
mit der Begründung
, die einfache, wirtsc
haftliche und zweck
mässige B
ehandlung hätte darin bestanden, die nicht zufriedenstellende Kunststoffprothese aufgrund 
von 
Garantie
arbeiten 
anpassen zu lassen. 
Da 
die Beschwerdeführerin 
davon 
keinen Gebra
u
ch gemacht
 habe, 
habe 
sie 
die Kosten für die 
Modellgussprothese 
selber zu tragen. 
3
.2
    
Die Beschwerdeführerin macht 
unter Hinweis
 auf den Bericht von 
Dr. 
A.___
 vom 8. Dezember 2015 (
Urk. 
7/231a) zusammengefasst geltend
, entgegen 
den
 Vorbringen der Beschwerdegegnerin habe sie die Garantieleistungen in An
spruch genommen. Die Situation habe sich aber 
damals 
insoweit verän
dert, als sie die Prothese 
verloren habe, weshalb 
danach 
keine weiteren 
Garantie
arbeiten
 mehr 
hätten 
ausgeführt werden 
können
. 
Zudem sei 
es 
nicht möglich gewesen, die Unterkiefer-Kunststoffprothese ihrem Zweck ent
sprechend, 
nämlich 
schmerzlos essen können, anzupassen. Daran hätten auch hundert Nachbesserungen nichts geändert. 
    
4
.
4
.1
    
U
nbestritten
 ist
, dass 
es nach der Anschaffung der 
Unterkiefer
-Kunststoff
prothese
 einen Anpassungsbedarf gab, dass die Versicherte zu
r
 Behebung dieser Mängel im massgebenden Zeitraum 
einen Garantieanspruch (kosten
loser
 Nachbesserungsanspruch
)
 gegenüber 
dem 
Zahnprothetiker
 
Z.___
 hatte und dass die Beschwerdeführerin in erster Linie dieses Garantieversprechen auszuschöpfen hatte. 
Die Beschwerdeführerin brachte jedoch bereits in ihrer Einsprache vom 7. Januar 2016 vor (
Urk. 
3/3), da
ss
 die ursprüngliche 
Unter
kieferprothese
 ständig Schmerzen verursacht habe und dermassen instabil auf den noch vorhandenen Zähnen gewesen sei, dass sie schlussendlich – als sie einmal habe erbrechen müssen – in die Toilette gefallen und verloren gegangen sei. In der Folge habe sie 
aufgrund der fehlenden 
B
e
issm
öglichkeit 
sowie in Anbetracht eines 
schwankenden Körpergewicht
s
 
von nur wenig über 
40 kg trotz der fehlenden Kostengutsprache in die (absolut notwendige) Behandlung bei 
Dr. 
A.___
 eingewilligt. 
    
Auf diese Einwände ging die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Ein
spracheentscheid
 
jedoch 
nicht ein; vielmehr wiederholte sie darin 
bloss 
die Argument
at
ion der Verfügung
 vom 16. November 2015, 
wonach 
die einfache und wirtschaftliche Behandlung in der Anpassung der Unterkieferprothese 
bestanden habe
, 
verbunden 
mit dem 
Hinweis
, die Beschwerdeführerin 
habe 
von dieser 
Möglichkeit 
keinen Gebrauch
 gemacht
. 
4.
2
    
4.2
.
1
    
Wie 
erwähnt
 bringt die 
Beschwerdeführerin 
vor, 
sie habe 
das Garantiever
sprechen des 
Zahnprothetikers
 
schon allein deshalb 
nicht weiter 
ausschöpfen können, 
weil 
sie die 
Unterkiefer-Kunststoffp
rothese auf einer Toilette beim Erbrechen verloren
 habe
. 
4
.2
.2
    
Zum 
Verlust einer Prothese 
äusser
n
 sich Gesetz
 und Verordnung
 nicht. 
In 
Anlehnung an § 8 
Abs. 
1 ZLV und 
Rz
 5083 
WEL 
ist 
jedoch 
davon ausgehen, dass bei einem Verlust einer 
über die Ergänzungsleistungen bezahlten
 
Pro
these während ihrer Funktionsdauer 
grundsätzlich 
dann ein
 
Vergütungsan
spruch
 für eine Ersatzprothese besteht, wenn die versicherte Person nach
weisen kann, 
dass sie 
den Verlust der 
Prothese 
nicht 
durch 
grobes
 Verschul
den
 
verursacht hat. 
 
    
Analog zur Rechtsprechung zum Ersatz von Hilfsmitteln in der Invaliden
-
versiche
rung
 ist dabei vom Begriff der Grobfahrlässigkeit auszugehen, wobei ein strenger Massstab anzulegen ist. 
Grobfahrlässig handelt nach ständiger Rechtsprechung, wer jene elementaren Vorsichtsgebote unbeachtet lässt, die jeder verständige Mensch in der gleichen Lage und unter den gleichen Um
ständen befolgt hätte, um eine nach dem natürlichen Lauf der Dinge voraussehbare Schädigung zu vermeiden
 (BGE 133 V 511 E. 5.1 mit Hin
weis).
4.3
    
Der direkte Nachweis des Verlusts einer Zahnprothese ist 
naturgemäss
 nur schwer zu erbringen. Anderseits ist es keineswegs ungewöhnlich, dass eine Prothese - zumal eine schlecht sitzende - beim Erbrechen herausfällt.
    
Die Beschwerdeführerin bringt indes einzig vor, sie habe auf einem Zollamt, als eine Bekannte sie zum Einkaufen mit nach Deutschland genommen habe, erbrechen müssen und dabei die Unterkieferprothese verloren (
Urk. 
1 und 3/3). Weder nennt sie das Datum und das Zollamt, noch macht sie genaue Angaben zum Hergang, der zum Verlust der Prothese führte. Auch den Namen ihrer Bekannten, der sie den Verlust umgehend mitgeteilt haben will, gab sie nicht bekannt.
    
Gestützt auf ihre Angaben kann nicht beurteilt werden, ob der Beschwerde
-
füh
rerin
 ein grobfahrlässigen Verhalten, das einen Ersatz der Prothese schon aus diesem Grund 
ausschliesst
, vorzuwerfen ist oder nicht. Dies wird das AZL, das auf die entsprechenden Vorbringen der Beschwerde
führerin mit keinem Wort eingegangen ist und damit deren rechtliches Gehör verletzt hat, und an welches die Sache zurückzuweisen ist, abzuklären haben. 
Gemäss
 den Ausführungen in der Einsprache muss die Beschwerdeführerin häufig erbrechen (
Urk. 
3/3). Es ist daher vorab zu klären, ob ihr die Prothese dabei schon mehrmals herausgefallen ist. Trifft dies zu, wäre es der Beschwerde
-
führerin wohl zumutbar gewesen, die Prothese vor dem Erb
rechen aus dem Mund zu nehmen, es sei denn, die Übelkeit kam so über
raschend, dass dazu keine Zeit mehr blieb. Weiter wird das AZL zu prüfen haben, ob und 
inwie
-
weit die Beschwerdeführerin zumutbare 
Massnahmen
 ergriff, um die Prothese wieder aus der Toilette zu holen, wobei insbesondere an das Verständigen des Reinigungsdienstes zu denken ist.
    
Erst wenn diese Fragen geklärt sind, kann beurteilt werden, ob der Beschwer
deführerin ein grobfahrlässiges, 
leistungsausschliessendes
 Verhalten vorzu
werfen ist. Trifft dies zu, wird die Beschwerdegegnerin auch zu prüfen haben, 
ob eine Nachbesserung der Kunststoffprothese überhaupt in dem Sinne mög
lich gewesen wäre, dass die Beschwerdeführerin wieder schmerzfrei hätte essen können.
    
Ist dagegen ein grobfahrlässiges Verhalten der Beschwerdeführerin zu vernei
nen, wird die Beschwerdegegnerin zu prüfen haben, ob der Einsatz der Unterkiefer-Modellgussprothese unter den gegebenen Umständen eine ein
fache, wirtschaftliche und 
zweckmässige
 Behandlung darstellte. Hernach wird sie über die Kostenvergütung und deren Umfang neu zu befinden haben. 
    
In diesem Sinne ist die Beschwerde 
gutzuheissen
.
    
5.
    
Das Verfahren ist kostenlos. 
D
ie Beschwerdeführerin 
liess
 sich im 
Beschwerde
verfahren
 durch eine Privatperson vertreten (Vollmacht 
Urk. 
7V) und macht im Falle des Obsiegens die Zusprechung einer 
Parteientschädi
gung
 geltend (
Urk. 
 1). Da weder vorgebracht wird noch Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die Vertretung gegen Entgelt erfolgte, und die 
Prozessent
schädigung
 grundsätzlich nur die im Rahmen des Prozesses angefallen 
Par
teikosten
 zu decken hat (
§ 
34 
Abs. 
1 des Gesetzes über das 
Sozialversiche
rungsgericht
), ist die der Beschwerdeführerin zuzusprechende 
Prozessent
schädigung
 ermessensweise auf 
Fr. 
300.-- anzusetzen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde 
wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 der Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, vom 1
0. 
Februar 2016 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
gewiesen wird, damit diese 
nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Vergütung der Kosten für die Unterkiefer-Modellgussprothese erneut befinde.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess
-
ent
schädigung
 von 
Fr. 
300.-- zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesge
richt Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
GrünigFraefel