zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00644 · 2016-10-03 · de
Neuanmeldung, somatisch unveränderter Gesundheitszustand, psychisch weiterhin Aggravation, kein Revisionsgrund ausgewiesen, Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00644
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
1
7. 
Mai 2022
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
MLaw
 Lisa 
Rudin
Advokaturbüro
 Langstrasse 4
Postfach 1063, 8021 Zürich 1
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1960, 
ist Mutter zweier erwachsener Kinder
 (Urk. 
16
/1 Ziff. 
3.1
)
 und war n
ach der Einreise in die Schweiz im Juli 2011 (Urk. 16/1 Ziff. 4.1)
 in einem Pensum von 100 % als Reinigungsangestellte 
tätig 
(Urk. 
16
/1 Ziff. 5.4). Am 23. Juni 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf verschiedene 
somatische wie auch psychische 
Beschwerden 
erstmals 
bei 
der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 
16
/1 Ziff. 6.2)
 und beantragte am 20. Juli 2016 die 
Zusprache
 einer 
Hilflosenentschädigung
 (Urk. 16/59). Nach erwerblichen 
und 
medizinischen Abklärungen 
sowie durchgeführtem 
Vorbescheid
verfahren
 verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 3. Oktober 2016 einen Anspruch der Versicherten auf Leistungen der Invalidenversicherung (Urk. 16/82).
 Die dagegen beim hiesigen Gericht am 3. November 2016 erhobene Beschwerde (Urk. 16/97/3-8) wurde mit Urteil vom 5. Januar 2018 abgewiesen (
Prozess Nr. IV.2016.01222; 
Urk. 16/121).
1.2
    
Am 1
0
. August 2018 meldete sich die Versicherte erneut bei der IV-Stelle zum 
Renten
bezug an (Urk. 16/127, Urk. 16/129)
, worauf die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 24. Oktober 2018 ein Nichteintreten in Aussicht stellte (Urk. 16/137). Am 
4. 
November 2018 beantragte die Versicherte 
die 
Zusprache
 einer 
Hilflosenent
schädigung
 (Urk. 16/149)
.
 Mit Verfügung vom 25. Januar 2019 lehnte die 
IV-Stelle 
die mit Arztbericht vom 25. April 2018 beantragte 
Kostengutsprache für einen Leichtgewicht-Rollator sowie verschiedene Bandagen ab (
Urk. 16/126, 
Urk. 16/163)
.
 Das am 25. März 2019 gestellte Gesuch um Kosten
gutsprache
 für einen Elektrorollstuhl (Urk. 16/170) 
lehnte die IV-Stelle mit Verfügung vom 4. Oktober 2019 zunächst ab (Urk. 16/198)
, übernahm jedoch mit 
Mitteilung
 vom 18. Dezember 2019 die Kosten in der Höhe von Fr. 3'440.-- (Urk. 16/221).
1.3
    
Am 21. Oktober 2020 beantragte die Versicherte wiederum die 
Zusprache
 
einer 
Hilflosenentschädigung
 (Urk. 16/
2
47). Nach ergangenem Vorbescheid (Urk. 16/261) 
wies
 die 
IV-Stelle den Anspruch mit Verfügung vom 30. September 2021 ab (Urk. 16/270). Gleichentags verneinte die IV-Stelle nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 16/264-265) 
sowohl
 einen Rentenanspruch der Versicherten
 als auch einen Anspruch auf berufliche 
Eingliederungsmassnahmen
 (Urk. 16/269 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 1. November 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 30. September 2021 (Urk. 2) und beantragte die 
Zusprache
 einer IV-Rente, eventualiter die Rückweisung zur ergänzenden Abklärung (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2). Am 26. November 2021 sowie 3. Januar 2022 reichte die Versicherte weitere medizinische Bericht
e
 ein (Urk. 8-9, Urk. 12-13). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Januar 2022 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 15), worauf mit Gerichtsverfügung vom 28. März 2022 antragsgemäss (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3) die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt und der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt wurde (Urk. 18).
 Am 1
1. 
April 2022 (
Urk. 
20) äusserte sich die Beschwerdeführerin zur Beschwerde
antwort und liess die Honorarnote (
Urk. 
21)
 
einreichen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen 
Einspracheentscheids
 eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht 
kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krank
heit ist jedoch nicht ohne Weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.4
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.5
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (
Art. 
87 
Abs. 
3 IVV), so ist im Beschwerdeverfahren zu prüfen, ob im Sinne von 
Art. 
17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts I 659/04 vom 
9. 
Feb
ruar 2005 E. 1.1). Ä
ndert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, 
so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entspre
chend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhält
nissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
2.1
    
In der angefochtenen Verfügung vom 30. September 2021 (Urk. 2) führte die Beschwerdegegnerin aus, es hätten keine gesundheitlichen Einschränkungen festgestellt werden können, welche sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkten. Aus dem ausführlichen 
Gutachten
 seien viele Hinweise ersichtlich, die Widersprüch
lichkeiten darstellten. Aus medizinischer Sicht sei jegliche Tätigkeit zu 100 % zumutbar. Auch aus den neu 
einverlangten
 Berichte
n
 
gingen
 keine wesentlichen Einschränkungen hervor, welche sich erklären liessen. Die Einschränkungen seien am ehesten mit einer reduzierten körperlichen Aktivität zu erklären. Mit der nötigen Bewegung und Aufarbeitung der körperlichen Muskulatur verbessere sich diese
,
 und die Beschwerdeführerin sei voll leistungsfähig. Es bestehe kein Anspruch auf berufliche Eingliederungsmassnahmen oder eine Invalidenrente (S. 2)
.
    
Im Rahmen der Beschwerdeantwort 
vom 27. Januar 2022 
(Urk. 15) führte die Beschwerdegegnerin sodann aus, 
gemäss der Stellungnahme des RAD sei der Beschwerdeführerin aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht eine somatisch optimal angepasste Tätigkeit nach wie vor vollumfänglich zumutbar (S. 2 
Rz
 4). Gestützt auf die psychiatrisch-neuropsychologische Begutachtung seien
 sodann
 die angegebenen Einschränkungen nicht plausibel
,
 und es könne keine Diagnose gestellt werden
,
 welche die diagnostischen Leitlinien erfülle. Die geltend gemach
ten Einschränkungen hätten nicht nachgewiesen werden können. Der IQ der Beschwerdeführerin liege sodann über 70 und stelle ebenfalls keine 
IV
-relevante Einschränkung dar (S. 2 
Rz
 5). Die Gutachten erfüllten die rechtlichen Anforde
rungen und hätten vollen Beweiswert. Die Beschwerdeführerin habe keinen Anspruch auf eine Invalidenrente (S. 3 
Rz
 7).
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin geltend (Urk. 1), bereits in der rheumatologischen Begutachtung im Jahre 2016 sei festgestellt worden, dass die bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar sei. In der Zwischenzeit 
lägen
 ärztliche Berichte in den Akten, welche eine Verschlechterung auf der somatischen Ebene nachweise
n
 würden
 (S. 5 
Rz
 9). Im April 2019 sei eine komplexe 
multilokuläre
 Beschwerdesymptomatik im Bereich der linken Hand diagnostiziert worden (S. 5 
Rz
 10). Auch die Klinik für Rheumatologie des 
Y.___
 
diagnostiziere 
neben der Schmerzstörung stets ein chronische
s
 panvertebrale
s
 Schmerzsyndrom
,
 Polyarthralgien, Osteoporose sowie einen Status nach 
osteoporotischer
 Fraktur mit Keilwirbelbildung BWK 9 (S. 6 
Rz
 11). Diese Beschwerden beziehungsweise deren Verschlechterung seien von der Beschwerdegegnerin zu Unrecht nicht medizi
nisch abgeklärt worden, sie habe vielmehr nur ein 
bidisziplinäres
, psychiatrisch-neuropsychologisches Gutachten in Auftrag gegeben (S. 6 
Rz
 12). 
Der medizinische Sachverhalt sei folglich nur ungenügend abgeklärt, weshalb ein Gerichtsgutachten in der Disziplin Rheumatologie einzuholen sei (S. 6 
Rz
 13). Der psychiatrische Gutachter habe sich auf den Standpunkt gestellt, eine Diagnose
stellung sei gar nicht möglich, da 
d
ie 
Beschwerdeführerin 
ein hochgradig inkon
sistentes und nicht authentisches Bild zeige. Ein strukturiertes Beweisverfahren sei gar nicht erst durchgeführt worden (S. 7 
Rz
 15). Der Gutachter habe die behaupteten Diskrepanzen oder Widersprüche nur sehr oberflächlich dargelegt (S. 8 
Rz
 16). Diese würden sich klar entkräften lassen (S. 8 f. 
Rz
 17 ff.). 
Insgesamt 
lägen
 klar keine Ausschlussgründe vor, welche den Verzicht auf ein strukturiertes Beweisverfahren rechtfertig
t
en. Auf das psychiatrische Gutachten könne nicht abgestellt werden, weshalb ein Gerichtsgutachten einzuholen sei (S. 11 
Rz
 26).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente
 und damit verbunden die Frage, ob sich seit Erlass der Verfügung vom 
3. 
Oktober 2016 beziehungsweise des Urteils vom 
5. 
Januar 2018 eine
 
anspruchsrelevante Veränderung ergeben hat
 (vgl. vorstehend E. 
1.5).
3.
3.1
    
Im Rahmen der ersten Rentenbeurteilung wurde die Beschwerdeführerin am 22. sowie 31. März 2016 im Auftrag der Beschwerdegegnerin durch die Ärz
te des Universitätsspitals Z.___, A.___
, 
bidisziplinär
 begutachtet. In ihrem Gutachten vom 11. Juli 2016 (Urk. 16/53), für welches sich die Ärzte auf die vorhandenen Akten sowie die eigenen psychiatrischen und rheumatolo
gischen Untersuchungen stützten (S. 2), nannten sie zusammenfassend folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 3 Ziff. 3):
- 
generalisiertes 
myofasziales
 Schmerzsyndrom (ICD-10 M79.0) mit/bei
- 
Akzentuierung 
zervikothorakaler
 und 
lumbosakraler
 Übergang bei Wirbelsäulenfehlhaltung/-
fehlform
 mit linkskonvexer 
Kyphoskoliose
 der Brustwirbelsäule (BWS)
- 
Status nach Kompressionsfraktur BWK8 sowie Verdacht auf 
lumbo
sakrale
 Übergangsstörung
- 
muskuläre 
Dysbalance
- 
Periarthropathia
 
humeroscapularis
 
partim
 
ankylosans
 beidseits, aktu
ell keine 
Impingement
-Symptomatik
- 
Somatisierungstendenz
 bei psychosozialer Konfliktsituation
- 
chronische 
Zephalgien
- 
Differentialdiagnose (DD): bei Polypharmakologie, 
zervikogene
 Genese
 klinisch im Hintergrund
- 
Schlafstörung bei anamnestisch 
Restless
 
Legs
 Syndrom
- 
fremdanamnestisch starkes Schnarchen, DD Schlafapnoesyndrom?
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Ärzte folgende (S. 3 Ziff. 3):
- 
koronare 
Eingefässerkrankung
 (1997)
- 
adäquat substituierte Hypothyreose nach 
Autoimmunthyreopathie
- 
gastroösophagealer
 Reflux bei Cardiainsuffizienz
- 
Helicobacter
-positive Gastritis
- 
Status nach 
Adnexektomie
 rechts bei Ovarialzyste 2007
- 
Status nach 
Mammareduktionsplastik
 beidseits 2000
    
Aus rheumatologischer Sicht bestehe der Verdacht auf eine Schmerzverarbei
tungsstörung beziehungsweise eine 
Somatisierungstendenz
, da die klinischen und radiologischen Befunde nicht ohne Weiteres mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden korrelierten und die Gesamtstörung eher ausserhalb des rheumatologischen Fachgebietes zu sehen sei. Allerdings habe in der psychiat
rischen Begutachtung keine psychiatrische Diagnose mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit gestellt werden können, da die Beschwerdeführerin Symptome gezeigt habe, welche 
aspektmässig
 an das so genannte Ganser-Syndrom erinnern liessen. Zusammenfassend sei zu konstatieren, dass die Explorandin ein hochgradig inkonsistentes und nicht authentisches Bild während der psychiatrischen Explo
ration präsentiert habe, was auch zur Beurteilung des Rheumatologen passe, welcher die Hauptproblematik ausserhalb des rein rheumatologischen Formen
kreises vermute (S. 3 f.).
    
Aufgrund der 
muskuloskelettären
 Beschwerden sei die Beschwerdeführerin für körperliche schwere Tätigkeiten wie in ihrer angestammten Putztätigkeit in der Baureinigung bleibend nicht mehr arbeitsfähig. Begründet werde dies durch das generalisierte 
myofasziale
 Schmerzsy
n
drom. Aus psychiatrischer Sicht würden sich keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit ergeben. Aus gesamtmedizi
nischer Sicht sei die Beschwerdeführerin in einer leichten Putztätigkeit wie auch in der Haushaltsführung nicht eingeschränkt, für solche Verweistätigkeiten bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Diese Beurteilung gehe alleine auf die rheumatologische Beurteilung zurück, aus psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung für allfällige Verweistätigkeiten (S. 4).
    
Bezüglich medizinischer Massnahmen hielten die Ärzte fest, seitens des Bewegungsapparates sei von passiven physiotherapeutischen Interventionen kein positiver Einfluss auf das bestehende Schmerzbild zu erwarten. Empfehlenswert seien primär aktive, in Eigeninitiative durchgeführte Bewegungstherapien mit Ziel allgemeiner 
Rekonditionierung
 und Kräftigung der rumpfstabilisierenden Muskelgruppen zur Haltungskorrektur. Aus psychiatrischer Sicht könnten keine 
Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit genannt werden, da keine psychiatrischen Diagnosen gestellt worden seien (S. 4 f.).
3.2
    
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 5. Januar 2018 wurde die medizinische Aktenlage 
sodann 
folgendermassen beurteilt (Urk. 16/121 
E. 4 
S. 13 f.):
    
«
Die Beschwerdeführerin kritisiert das Gutachten des 
A.___
 und macht insbeson
dere geltend, es liege eine Diskrepanz zwischen der gutachterlichen Beurteilung und den Ausführungen der behandelnden Ärzte vor (
…
). Ein Vergleich der bei den Akten liegenden Arztberichte zeigt aber ein grundsätzlich übereinstimmen
des Bild der Beschwerdeführerin. So wiesen nicht nur die Gutachter des 
A.___
 darauf hin, dass die geklagten Beschwerden nicht mit den festgestellten Befun
den übereinstimmen wü
rden (…), auch die Ärzte des Y.___
 
bezeichneten das allgemeine Verhalten als demonstrativ und inkonsistent u
n
d äusserten den Verdacht auf ein gezieltes Einsetzen der Beschwerden mit dem Ziel eines sekun
dären Gewinns (…). Hinzu kommt, dass sowohl die behandelnde Psychothera
peutin 
lic
. phil. 
B.___
 als auch die Ärzte des 
Spitals C.___
 
wie auch des Y.___
 auf die hochgradige psychosoziale Belastungssituation hinwiesen (…). Dass die Beschwerden nur teilweise mit festgestellten 
objektiven Befunden erklärt werden können
, wird auch gestützt durch die Tatsache, dass verschiedene wiederholt durchgeführte Abklärungen bei spezialisierten Ärzten keine entzünd
lichen oder nicht behandelbaren Resultate ergeben haben (…). 
Mehrere Ärzte wiesen sodann auf die zu grossen Mengen an Medikamenten hin
, welche die Beschwerdeführerin einnimmt, und empfahlen dringend eine Überprüfung beziehungsweise Neueinstellung der Medikamente (…).
    
Die Argumentation der Beschwerdeführerin, der psychiatrische Gutachter habe die Diagnose einer depressiven Störung mittelgradiger Episode ohne Begrün
dung einfach verworfen sowie ein inkonsistentes Verhalten betont, was nicht nachvollziehbar sei (…), vermag dagegen nicht zu überzeugen. Vielmehr legte der psychiatrische Gutachter unter Ziff. 4.1 auf S. 7-8 seines Fachgutachtens (…) den Befund ausführlich dar und führte nachvollziehbar aus, weshalb er das von der Beschwerdeführerin gebotene Bild keiner authentischen, nach ICD-10 diagnostizierbaren psychischen Störung zuordnen konnte (…). So hielt der Gutachter beispielsweise fest, besonders auffällig seien die inkomplette Orien
tierung sowie das Vorbeireden, wobei das abnorme Verhalten durch Interventio
nen klar modulierbar gewesen sei (…). Dies schilde
rten denn auch die Ärzte des Y.___
 (…). Weiter wies der psychiatrische 
A.___
-Gutachter auf die in der Anam
nese fehlenden mehreren, voneinander durch Remissionen getrennten depres
siven Episoden hin (…).
    
(…)
    
Damit erweist sich die von der Beschwerdeführerin erhobene Kritik am 
A.___
-Gutachten vom 11. Juli 2016 als insgesamt nicht stichhaltig. Das 
A.___
-Gutachten erfüllt die praxisgemässen Kriterien (…) vollumfänglich, sodass darauf abgestellt werden kann.
    
Demgegenüber gab der Hausarzt Dr. 
D.___
 keine Beurteilung der Arbeitsfähig
keit ab, sondern verwies vielmehr auf die diesbezüglichen Ausführungen der Ärzte 
des 
Spitals C.___
 sowie der behandelnden Psychotherapeutin (…). Die behandelnde Psychotherapeutin 
lic
. phil. 
B.___
 
hielt sodann im ersten Bericht 
vom Dezember 2014 die bisherige Tätigkeit zwar nicht mehr für zumut
bar, machte jedoch keine Angaben zu einer behinderungsangepassten Tätigkeit 
(…). Im aktuellen Bericht vom 21. November 2016 machte sie keine Angaben zur Arbeitsfähigkeit (…)
.
 Nachdem die behandelnde Psychotherapeutin keine Angaben zur Zumutbarkeit einer behinderungsangepassten Tätigkeit gemacht hat und die bisherige Tätigkeit in der Baureinigung auch aufgrund der rheuma
tologischen Beschwerden nicht mehr zumutbar ist, kann nicht von einer offen
sichtlichen und damit weiter abklärungsbedürftigen Diskrepanz zwischen der Beurteilung durch die 
A.___
-Gutachter und den behandelnden Ärzten ausgegan
gen werden.
    
Der medizinische Sachverhalt ist damit als dahingehend erstellt zu betrachten, dass der Beschwerdeführerin aus rheumatologischen Gründen die bisherige Tätigkeit als Reinigungsangestellte in der Baureinigung nicht mehr zugemutet werden kann. Eine körperlich leichte Tätigkeit, auch im Reinigungssektor, ist der Beschwerdeführerin hingegen seit der Begutachtung im Juli 2016 in einem Pensum von 100 % 
zumutbar.»
4.
4.1
    
Im Nachgang der Neuanmeldung vom 1
0
. August 2018 (Urk. 16/127) wurden die folgenden medizinischen Berichte eingereicht.
4.2
    
Die Är
zti
n des Universitätsspitals Y.___
, 
Klinik für R
heumatologie, nannte in ihrem Bericht vom 7. März 2018 folgende Diagnosen (Urk. 16/124/11-15 S. 1 ff.)
- 
chronisches panvertebrales, seit September 2017 
exazerbiertes
 
lumbo
spondylogenes
 Schmerzsyndrom
- 
Kopfschmerz durch 
Analgetikaübergebrauch
- 
Fibromyalgie / anhaltende somatoforme Schmerzstörung, bekannt mindestens seit 2013
- 
chronische depressive Störung
- 
milde Polyarthrose, Erstdiagnose 2016
- 
Osteoporose, Erstdiagnose Oktober 2016
- 
wiederholte 
Bewusstlosigkeiten
 unklarer Ursache
- 
substituierte Hypothyreose nach teil- oder partieller 
Thyroidektomie
- 
diffuse, nicht 
stenosierende
 Koronarsklerose, keine 
behandlungsbedürf
tige
n
 Stenosen und koronare Kardiopathie
- 
Status nach unklarer Colitis
- 
Refluxerkrankung
    
    
Anamnestisch stünden wie auch früher die diffusen Schmerzen im Vordergrund (S. 3). In der klinischen Untersuchung zeige sich eine schmerzgeplagte Patientin, sonst aber in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Alle Bewegungen seien schwierig bei starker 
Dekonditionierung
. Erfreulich sei, dass die Beschwerdefüh
rerin die Schmerzmedikation fast völlig abgesetzt 
h
abe. Stark empfohlen werde die regelmässige Durchführung einer Psychotherapie mit kognitiver Therapie. Auch sehr empfehlenswert sei eine leichte, regelmässige körperliche Aktivität, was aber die Beschwerdeführerin ablehne. Es seien wieder die Nachteile des Bett
liegens am Tage diskutiert worden, dies sei auf jeden Fall zu vermeiden. Die Behandlung sei abgeschlossen (S. 4).
4.3
    
Am 27. Septembe
r 2018 nannte die Ärztin des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, bei ansonsten unveränderten Diagnosen folgende neuen Diagnosen (Urk. 16/134
/
3-
16
 S. 1 f.
):
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), differenzialdiagnostisch Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)
- 
Necrobiosis
 
lipoidica
 Unterschenkelbereich rechts
- 
g
emischte 
Urge
-betonte Inkontinenz sowie Stuhlinkontinenz
    
Klinisch fänden sich keine 
d
ermatomspezifischen
 Befunde, die im Untersuch vorliegende nicht-
dermatomspezifische
 Muskelschwäche habe bei Ablenken der Beschwerdeführerin kaum noch festgestellt werden können
. Es fänden sich klinisch zudem eine Fehlhaltung bei Skoliose, Haltungsinsuffizienz sowie deut
liche 
myofasziale
 Befunde. Nebst diesen Befunden sei die vorliegende Schmerzsymptomatik jedoch hauptsächlich durch eine ausgeprägte Schmerzver
arbeitungsstörung und die bekannte Fibromyalgie 
zu erklären. Ein psycholo
gisches Konzil habe 
histrionische
 Züge und eine depressive Symptomatik bei vorliegender Benzodiazepin- und Opiatabhängigkeit sowie Sedativübergebrauch nachgewiesen. Des Weiteren bestehe sicherlich eine psychosozial erschwerte Situation bei Hinweisen für eine Schmerzausweitung. Auch ein sekundärer Krankheitsgewinn könne nicht ausgeschlossen werden. Begleitend bestünden degenerative LWS-Veränderungen sowie Facettengelenksarthrosen. Klinisch fänden sich derzeit jedoch keine wegweisenden Befunde, welche eine erneute Bildgebung rechtfertigen würden (S. 2). Es zeige sich insgesamt ein stationärer Verlauf der Beschwerden, wobei die Beschwerdeführerin sich sowohl für 
physio-/ergotherapeutische als auch psychologische Massnahmen nur schwer zugänglich zeige (S. 3)
.
4.4
    
Nach einer notfallmässigen Selbstzuweisung bei 
Schmerzexazerbation
 eines chronischen 
Panvertebralsyndroms
 war die Beschwerdeführerin vom 
1. 
bis 8. Februar 2019 im Y.___
, Klinik für Rheumatologie, hospitalisiert. Im Austritts
bericht vom 8. Februar 2019 (Urk. 16/167/1-7) führte die Ärztin bei bekannten Diagnosen (S. 1 ff.) aus, die Beschwerdeführerin gebe diffuse Schmerzen an den Hüften beidseits, am ganzen Rücken sowie diffuse Schmerzen an fast allen Gelenken an. Seit Langem habe sie zudem ein Taubheitsgefühl an beiden Beinen, daher wünsche sie sich unbedingt einen Rollstuhl. Klinisch zeige sich eine normale Sensomotorik der oberen Extremitäten, vor allem bei Ablenkung. Bei Angabe von Beinschwäche habe, wenn sie abgelenkt gewesen sei, ein Kraftgrad von fluktuierend M3 bis M5 erziel
t
 werden können, wobei sie jeweils stark ange
strengt gewirkt und gezittert habe (S. 3). Es sei von einer Exazerbation der chronischen panvertebrale
n
 und Fibromyalgie-Schmerzen auszugehen, Hinweise für eine 
radikuläre
 Problematik hätten sich keine ergeben. Bei ausgeprägter Schmerzausweitung seien weitere Abklärungen und Therapien sehr zurückhal
tend ergriffen worden.
 Die Beschwerdeführerin wünsche dringend einen Rollstuhl. Es sei ihr mehrmals erklärt worden, dass keine Hinweise für motorische Ausfälle bestünden und dringend eine 
Rekonditionierung
 sowie physiothera
peutische Unterstützung notwendig sei. Ein Rollstuhl begünstige die bisherige 
Dekonditionierung
,
 und es sei davon abzuraten. Die Beschwerdeführerin habe sich jedoch nicht überzeugen lassen und auf ihrem Wunsch beharrt. Es sei daher ein Rezept 
für einen Rollstuhl 
ausgestellt worden (S. 4). 
4.
5
    
In ihrem Bericht vom 11. April 2019 (Urk. 16/17
9
) nannten die Ärzte der 
Klinik E.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
mittelgradige bis schwere neuropsychologische Störung mit/bei
- 
Verdacht auf depressive Episode
- 
Schmerzverarbeitungsstörungen und 
Somatisierungstendenz
- 
psychosoziale Belastungssituation
    
Die erhobenen Befunde würden weiterhin gegen eine Demenz sprechen. Das neuropsychologische Profil zeige im Vergleich zur Erstuntersuchung im Oktober 2016 einen teils stabilen Befund, teils leichte Verbesserungen, beispielsweise in der Arbeitsgeschwindigkeit sowie der Generierung. Die Symptomvalidierung zeige einen 
uneindeutigen
 Befund. Weiterhin sei
en
 die affektive Lage und 
die 
belastende psychosoziale Situation nun mit aktueller Wohnsituation zentral, die aufgrund der eingeschränkten Mobilität als belastend erlebt werde und die durch die nicht immer sofortige Unterstützung durch die Gemeinde zusätzlich belastet werde. Auch aus den fremdanamnestischen Auskünften würden sich keine Hinweise auf eine Progredienz der kognitiven Situation ergeben
 (S. 1)
. 
Ergänzend 
hielten die Ärzte sodann fest, die Beschwerdeführerin zeige insgesamt stark verlangsamte Bewegungen, wobei sie die Schuhe selbständig ausziehen könne. Es bestehe eine Diskrepanz zum Gangbild in der Cafeteria, wo sich die Beschwer
deführerin unbeobachtet 
ge
fühl
t hab
e, und dem Gangbild während der Unter
suchung, dort schleife sie die Beine nach. Die Beschwerdeführerin klage zudem über Gedächtnisschwierigkeiten, könne aber die zeitliche Einordnung von Unter
suchungen machen, korrigiere ihren Ehemann bezüglich der Angabe, 
wer
 der behandelnde 
Gastroenterologe
 
gewesen 
sei, und könne sofort sagen, dass sie in den letzten zwölf Monaten siebzehn Mal gestürzt sei (Urk. 16/179/11)
.
4.
6
    
Vom 
5. 
bis 7. Juni 2019 war die Beschw
erdeführerin im Spital F.___
 zur Operation einer Subluxation des ersten Strahls der linken Hand im CMC-Gelenk sowie eines symptomatischen 
ulno-palmares
 Ganglions hospitalisiert (Urk. 16/180/1-2 S. 1). Im Austrittsbericht vom 7. Juni 2019 beschrieb der Arzt einen komplikationslosen 
peri
- und
 postoperativen Verlauf (S. 2).
4.
7
    
Am 17. Juni 2019 hielt der RAD-Arzt 
Dr. 
med. G.___
, Facharzt für Chirurgie, fest, es bestehe aktuell ein instabiler Gesundheitszustand, weshalb Anfang Oktober weitere medizinische Berichte anzufordern seien (Urk. 16/263 S. 4). 
4.
8
    
In seinem Bericht vom 3. Septe
mber 2019 nannte der Arzt des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, folgende Diagnosen (Urk. 16/187
/2-3
 S. 1):
- 
somatoforme Schmerzstörung mit chronische
m
 panvertebralem Schmerzsyndrom, Polyarthralgien, Gangunsicherheit und möglicherweise dissoziativen 
Bewusstlosigkeiten
- 
Depression
- 
Osteoporose
- 
s
ubstituierte Hypothyreose nach teil- oder partieller 
Thyroidektomie
- 
Penicillinallergie
    
Bei der Beschwerdeführerin bestehe ein langjährig bekanntes und extensiv abge
klärtes 
chronifiziertes
 Schmerzsyndrom mit hauptsächlich somatoformem Anteil. Die Einschränkungen seien über diese Zeit langsam progredient, mittlerweile invalidisierend. Insgesamt bedürfe die Beschwerdeführerin einer guten Führung und die diagnostischen und vor allem therapeutischen Anstrengungen sollten sicher koordiniert erfolgen. Es sei vorstellbar, dass es bei dieser Patientin gar kontraproduktiv sein könnte, die Aufmerksamkeit mit therapeutischen Interven
tionen weiter auf den Schmerz und den Bewegungsapparat zu fokussieren (S. 2). 
4.
9
    
Der behandelnde Psychiater 
Dr. 
med. H.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte in seinem Bericht vom 18. September 2019 
(
Urk. 
16/189) 
folgende Diagnosen (Ziff. 2.5):
- 
akute Belastungsstörung (ICD-10 F43.0) vor dem Hintergrund einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61
), narzisstisch, 
histrio
nisch
, regressiv mit dissoziativen Elementen
- 
rezidivierende depressive Störung, zuletzt schwer mit Suizidalität (ICD-10 F33.2)
- 
somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3) mit chronischem panver
tebralem Schmerzsyndrom, Polyarthralgien, Gangunsicherheit und disso
ziativen 
Bewusstlosigkeiten
 und Rollstuhlbedürftigkeit
- 
differenzialdiagnostisch dissoziative Bewegungsstörungen im Rahmen von Diagnosen 1 und 2
- 
Medikamentenabhängigkeit
- 
restless
-
legs
-Syndrom
- 
Zustand nach Myokardinfarkt
- 
Epilepsie
- 
Hypercholesterinämie
- 
Zustand nach Brust- und Eierstocktumor
- 
Adipositas
- 
Osteoporose
- 
substituierte Hypothyreose nach teil- oder partieller 
Thyroidektomie
- 
Inkontinenz
    
Das Verhalten der Beschwerdeführerin sei von manchen Stellen als bewusste und absichtliche Täuschung missverstanden worden, dies wohl auch aufgrund der sprachlichen Barrieren. Für ihn als Behandler, der die Beschwerdeführerin seit mehreren Jahren kenne, zeigten sich keine Hinweise auf Simulation oder 
Malingering
. Die kohärenten, das heiss
e
 auch im Privatleben auftretenden Symp
tome, insbeso
ndere die Rollstuhlbedürftigkeit
, würden einen klar medizinischen, pathologischen und 
chronifizierten
 Charakter aufweisen. Bewältigungsstrategien seien praktisch nicht vorhanden. In ihrer körperlich-psychischen Regression sei die Beschwerdeführerin mittlerweile so weit fortgeschritten, dass sie vom 
getrennt lebenden
 Ehemann in die Wohnung im dritten Stock getragen werden müsse. Sie selbst verlasse die Wohnung sitzend und auf einer Matte die Treppe abwärts rutschend. Seitens der Invalidenversicherung sei ein motorgetriebener Rollstuhl verweigert worden, so dass sie nun in weitere finanzielle Bedrängnis und soziale Isolation gerate. Vor diesem Hintergrund hätten sich bei Status nach zwei Suizidversuchen ernstzunehmende Suiziddrohungen gehäuft, so dass die Über
weisung in eine psychiatrische Klinik unumgänglich geworden sei.
 Es seien Konzentrations- und Gedächtnisstörungen vorhanden, inhaltlich fänden sich keine Hinweise auf Wahn- oder Ich-Störungen. Die Beschwerdeführerin berichte 
aber von paranormalen Erlebnissen und übernatürlichen Fähigkeiten und Kontakten (Ziff. 2.2).
 Eine Arbeitsfähigkeit sei seit Jahren nicht mehr gegeben (Ziff. 2.7). Ob der Beschwerdeführerin eine angepasste Tätigkeit zugemutet werden könnte, müsste erprobt werden. Eine beschützte Stelle wäre schon aus therapeutischen Gründen sinnvoll. Es sei jedoch unsicher, ob ein solcher Versuch aufgrund der zahlreichen Einschränkungen gelingen würde (Ziff. 4.2). Die Prog
nose sei schlecht (Ziff. 4.3). 
Seit Beginn der Krise fänden die Behandlungen wöchentlich bis monatlich statt (Ziff. 1.2).
4.
10
    
Vom 11. September bis 3. Oktober 2019 war die Beschwerdeführerin 
erstmals im Sanatorium I.___
 hos
pitalisiert. Im Austrittsbericht vom 7. Oktober 2019 diagnostizierten die Ärzte insbesondere 
eine mittelgradige depressive Episode mit Status nach zwei Suizidversuchen 
(
ICD-10 F32.1; 
Urk. 16/203 S. 1)
. Als psychi
atrische Nebendiagnosen nannten die Ärzte sodann folgende (S. 1 f.):
- 
chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika: Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F13.2)
- 
psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide: Abhängigkeits
syndrom (ICD-10 F11.2)
- 
kombinierte Persönlichkeitsstörung mit 
histrionischen
, narzisstischen und regressiven Zügen (ICD-10 F61)
    
Bei Eintritt habe sich die Beschwerdeführerin im Affekt sehr deprimiert, 
klagsam
 und im formalen Denken eingeengt auf ihre Schmerzen und die Missstände zu Hause
 gezeigt
. Durch die Unterstützung des Sozialdienstes habe eine Kostenüber
nahme des elektrischen Rollstuhls durch die Beschwerdegegnerin bewirkt werden können. Erfreulicherweise sei während des stationären Aufenthaltes zudem bekannt geworden, dass durch das Sozialamt der Umzug in eine rollstuhlgängige Wohnung habe organisiert werden können. Im Verlauf sei die Beschwerdeführe
rin im Affekt deutlich aufgehellter und schwingungsfähiger wahrgenommen worden. Da sie insbesondere auch von den sozialen Kontakten auf der Station profitiert habe, sei ihr die ambulante Mitbetreuung durch eine psychiatrische Spitex empfohlen worden. Die Beschwerdeführerin sei in stabilisiertem und gebessertem Zustandsbild entlassen worden (S. 2 f.).
4.
11
    
In seinem Bericht vom 21. Oktober 2019 (Urk. 1
6/206) erklärte der Arzt des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, der Gesundheitszustand sei bei unveränderten Diagno
sen stationär (Ziff. 1.1-2). Die Arbeitsfähigkeit könne er nicht beurteilen, da er die Beschwerdeführerin kaum kenne (Ziff. 1.3). Im Prinzip sei die Behandlung 
abgeschlossen, er sehe keine Möglichkeit, wie die Beschwerden der Patientin aus 
rheumatologischer Sicht gelindert werden könnten. Die Beschwerdeführerin erscheine allerdings auf eigenes Veranlassen immer wieder. Ein elektronischer Rollstuhl sei aufgrund der rheumatologischen Befunde nicht sinnvoll. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass damit eine psychomotorische Involution kompensiert werde, welche die Beschwerdeführerin im Rahmen einer psychiat
rischen Begleiterkrankung durchmache. Aus Sicht des Bewegungsapparates sei der Rollstuhl kontraproduktiv (Ziff. 3.1). Es sei ihm nicht im Detail bekannt, ob Faktoren bestünden, welche die Krankheit aufrechterhielten. Es sei aber wahr
scheinlich, da die Befunde am Bewegungsapparat die Einschränkungen nicht hinreichend erklärten (Ziff. 4.4). 
4.
12
    
Mit Schreiben vom 22. Oktober 2019 wies 
Dr. 
med. J.___
, Facharzt für Chirurgie,
 darauf hin, dass es nach einem Sturz zu einer offensichtlichen Dislokation der passagären 
Arthrodese
 respektive der eingebrachten 
Kürschner
drähte
 im Bereich der linken Hand gekommen sei, sodass eine Revision erforder
lich geworden und am 21. Oktober 2019 durchgeführt worden sei. Es sei eine massive Einschränkung in den nächsten vier bis sechs Wochen zu erwarten (Urk. 16/207/4).
4.
13
    
De
r Hausarzt med. 
pract
. 
 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
ging in seinem am 25. November 2019 
bei der Beschwerdegegnerin 
eingegangenen Bericht bei bekannten Diagnosen von einem verschlechterten Gesundheitszustand aus (Urk. 16/212/1-3 Ziff. 1.1-2). Bei Gangunsicherheit mit Fallneigung sei die Beschwerdeführerin auf einen Rollstuhl angewiesen. Sie leide an Schmerzen am ganzen Körper (Ziff. 1.3). Es bestehe weder in der früheren noch in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit (Ziff. 2.1). Durch die multiple Erkrankung und Depression sei die Motivation gering, da es keinen Erfolg bezüglich der Arbeitsfähigkeit gebe (Ziff. 4.4). 
4.
14
    
Am 25. November 2019 
diagnostizierte der Arzt des Y.___
, Klinik für Rheumato
logie, eine schwere somatoforme Schmerzstörung in einem palliativen Stadium (Urk. 16/215 S. 1)
.
 Klinisch seien Knie und Sprunggelenke frei beweglich, wenn
gleich alle Bewegungen schmerzhaft seien. Es gebe keine Schwellungen oder andere Entzündungszeichen. Die von der Beschwerdeführerin beanstandeten 
Gelenksregionen, wo sie eine Schwellung feststelle, seien physiologisch, es handle sich um Fettpolster (S. 1). Interessanterweise könne sie sich die Schuhe und die 
Knieklettschiene
 mit der rechten Hand alleine aus- und anziehen (Urk. 16/215/5). Die Beschwerdeführerin verlange nach stärkeren Analgetika, es bestehe allerdings eine komplizierte 
Polypharmacie
, weshalb er nicht interferieren wolle (S. 1 f.). 
4.
15
    
RAD-Arzt 
Dr. 
med. K.___
, Facharzt für Orthopädische Chirur
gie, wies am 20. Dezember 2019 darauf hin, dass der von der Beschwerdeführerin geltend 
gemachte komplexe Gesundheitsschaden entsprechend der von den behandelnden Rheumatologen nachdringlich thematisierten Inkonsistenzen nicht schlüssig 
er
klärt werden könne. Auch psychiatrisch schienen neben den medizi
nischen Aspekten andere Faktoren mitzuspielen. Im Rahmen der Gegebenheiten solle daher zunächst eine psychiatrische respektive interdisziplinäre Fallbe
sprechung erfolgen (Urk. 16/263 S. 5 f.).
    
Am 13. Februar 2020 hielt Dr. 
K.___
 ergänzend fest, orthopädisch-rheumatologisch handle es sich offenbar um ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom ohne 
radikuläre
 Ausfälle bei Fehlhaltungen, 
myofaszialen
 Befunden und 
Dekonditionierung
. Die mit dem Altersprozess im 60. Lebensjahr physiologisch zu vereinbarenden degenerativen Wirbelsäulenveränderungen, die bisher durchgeführten 
blanden
 neurologischen Untersuchungsergebnisse sowie die internistisch eingestellten Gesundheitsstörungen würden den Beschwerde
druck der Beschwerdeführerin nicht erklären. Medizinisch-theoretisch sollten somatisch optimal angepasste Tätigkeiten weiterhin vollumfänglich möglich sein. 
Scheinbar 
würden andere Faktoren zu den Befindungsstörungen der Beschwer
deführerin führen
,
 und es werde um eine ergänzende psychiatrische Beurteilung gebeten (Urk. 16/263 S. 6).
4.
16
    
RAD-Ärztin 
Dr. 
med. L.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 
fasste in ihrer Stellungnahme vom 18. Februar 2020 (Urk. 16/263 S. 6-9) die bei den Akten liegenden psychiatrischen Berichte zusammen (S. 7-8) und hielt fest, aus psychiatrischer Sicht sei der medizinische Sachverhalt nicht plausibel nach
vollziehbar
,
 und es bestehe der Verdacht auf Aggravation bei sekundärem Krank
heitsgewinn. Vorwiegend würden psychosoziale Belastungen beschrieben. Hin und wieder werde die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung genannt, allerdings bleibe unklar, wann es zur Remission gekommen sein solle. Eine mittelgradige depressive Symptomatik habe jeweils nicht gefunden werden können. Weiter sei eine kombinierte Persönlichkeitsstörung diagnostiziert worden, allein jedoch aufgrund des Äusseren und der Verhaltensweisen, die ICD-10-Kriterien seien jedenfalls nicht erfüllt. Unklar sei, wies es zur Diagnose der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren beziehungsweise der somatoformen Schmerzstörung gekommen sei. Hierbei handle es sich nicht um die gleichen Erkrankungen, die ICD-10-Kriterien seien auch nicht klar erfüllt. Ob die mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen tatsächlich vorlägen, sei nicht klar, diese seien im weiteren Verlauf auch nicht mehr genannt worden. Zur Klärung der Diagnosen und deren Auswirkungen werde eine psychiatrische sowie neuropsychologische Begutachtung empfohlen (Urk. 16/263 S. 9).
4.
17
    
Am 29. Mai sowie 24. Juli 2020 wurde die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin psychiatrisch sowie neuropsychologisch begutachtet (Urk. 16/238 S. 1, Urk. 16/239 S. 1). In seinem Gutachten vom 17. August 2020 (Urk. 16/238) vermochte 
Dr. 
med. M.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, keine Diagnose zu nennen (S. 87). 
Er führte aus, im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung sei man für die Diagnostik und die Einschätzung der Leistungsfähigkeit ganz wesentlich auf die subjektiven Angaben der Explo
randen angewiesen. Dies bedinge aber, dass diese Angaben zuverlässig seien. Im vorliegenden Fall fänden sich sehr viele Hinweise dafür, dass dies nicht der Fall sei. Bereits in den Akten fänden sich diesbezüglich eindeutige Hinweise, so beispielsweise im psychiatrischen Gutachten aus dem
 Jahre 2016, dem Bericht des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, vom 8. Februar 2019 sow
ie dem Bericht der Klinik E.___
 vom 11. April 2019 (S. 83 f.). Im Rahmen der aktuellen Begutach
tung sei die Beschwerdeführerin auch neuropsychologisch untersucht worden, wobei insgesamt eine minimale neuropsychologische Hirnfunktionsstörung mit diskreten Minderleistungen im nonverbalen Arbeits-Kurzzeitgedächtnis und eine unterdurchschnittliche Intelligenz mit einem Nonverbal-IQ von 83 beschrieben worden sei. Dies spreche eindeutig dagegen, dass die Angaben der Beschwerde
führerin über ihre Ausbildung und berufliche Karriere zutreffen könnten. Sie habe diesbezüglich dem neuropsychologischen Gutachter gegenüber denn auch ganz andere Angaben gemacht. Aufgrund des Resultates im Intelligenztest müsse wohl davon ausgegangen werden, dass beides nicht zutreffe. 
Auch bezüglich der aktuellen Symptomatik habe die Beschwerdeführerin blumig über Symptome berichtet, die so sicherlich nicht bestünden (S. 85). Die berichteten Symptome seien alle einigermassen widersprüchlich und kaum glaubhaft. Insbesondere sei auch nicht glaubhaft, dass diese Symptomatik seit zehn Jahren bestehe und bisher niemand davon Kenntnis gehabt habe. Auch würde man, wenn die Beschwerde
führerin tatsächlich seit vielen Jahren an einer produktiv-psychotischen Symp
tomatik leiden würde, wie sie vorgegeben habe, erwarten, dass die neuropsycho
logische Leistungsfähigkeit dadurch beeinträchtigt sei. Dem sei aber nicht so. Auch die Angaben zum Tagesablauf respektive zu ihren täglichen Aktivitäten seien etwas widersprüchlich. Verschiedene Medikamente, welche die Beschwer
deführerin nach ihren Angaben regelmässig einnehme, hätten sodann im Blut nicht nachgewiesen werden können. In dieser Situation könne er sich nur der Einschätzung des früheren psychiatrischen Gutachters Dr. 
N.___
 anschliessen und festhalten, dass die Beschwerdeführerin weiterhin ein hochgradig inkonsis
tentes und nicht authentisches Bild präsentiert habe. Es könne in dieser Situation keine psychiatrische Diagnose nach definierten Kriterien gestellt werden (S. 86 f.).
    
Wie bereits der Vorgutachter Dr. 
N.___
 gehe er nicht davon aus, dass die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung erfüllt seien. Zwar werde diese Diagnose vom behandelnden Psychiater gestellt, aber nicht nach den diagnostischen Leit
linien des ICD-10 hergeleitet oder begründet. Letztlich müsse man aber festhalten, dass auch diese Diagnose nur dann gestellt werden könne, wenn man sich dabei auf zuverlässige Angaben abstützen könne (S. 89 Ziff. 7.1.2). Im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung fänden sich viele Hinweise für Diskrepanzen, Widersprüche und starke Aggravation, sodass keine eindeutigen Angaben zum bisherigen Verlauf von Behandlungen, Rehabilitationen und Eingliederungsmass
nahmen, zur Konsistenz und Plausibilität sowie zur Validität und Nachvollzieh
barkeit der Untersuchungsergebnisse gemacht werden könnten. Dies gelte auch für 
die 
Würdigung von Fähigkeiten, Ressourcen und Belastungen. Im Rahmen der neuropsychologischen Abklärung sei die Symptomvalidierung zwar unauffällig ausgefallen, allerdings sei auch das Leistungsprofil der Beschwerdeführerin wesentlich unauffälliger gewesen (S. 90
 f.
 Ziff. 7.2.1, Ziff. 7.3.1-2, Ziff. 7.4.1). Die Behandler würden davon ausgehen, dass die Angaben und Klagen der Beschwer
deführerin zuverlässig seien. Sie würden sich aber exklusiv darauf abstützen und müssten darum zu einer anderen Einschätzung kommen (S. 90 Ziff. 7.3.3). 
Da keine psychiatrische Diagnose nach definierten Kriterien gestellt werden könne, würden sich auch keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in der bisherigen 
oder
 einer angepassten Tätigkeit begründen lassen (S. 91 f. Ziff. 8.1.1, Ziff. 8.2.1). Das Krankheitsbild sei wesentlich durch psychosoziale Belastungsfaktoren geprägt. Hierzu sei auch die Krankheitsüberzeugung respektive das Krankheits
verständnis der Beschwerdeführerin zu zählen. Dieses zeige sich ganz deutlich im Umgang mit dem Rollstuhl, den man ihr schlussendlich verschrieben und dann auch finanziert habe, obwohl dies als kontraindiziert beschrieben worden sei. Aufgrund der sehr deutlichen Diskrepanzen und Widersprüche sowie eindeutiger Aggravation bei der psychiatrischen Untersuchung könne aber letztlich keine Diagnose und damit auch keine Einschränkungen begründet werden (S. 95 Ziff. 8.3.14).
    
    
Der neuropsychologische
 Gutachter 
lic
. phil. O.___
, Fachpsychologe für Neuropsychologie und zertifizierter neuropsychologischer Gutachter, 
führte in seinem Untersuchungsbericht vom 25. Juli 2020 (Urk. 16/239) eine unter
durchschnittliche Intelligenz (Nonverbal-IQ 83) sowie eine minimale neuropsy
chologische Hirnfunktionsstörung mit diskreten Minderleistungen im nonverba
len Arbeits-/Kurzzeitgedächtnis auf (S. 6 Ziff. 13.1). In der neuropsychologischen Untersuchung habe die Beschwerdeführerin bereitwillig und kooperativ mitgear
beitet. In der Beobachtung des Testverhaltens und in der Analyse der Befunde auf Gültigkeit und Konsistenz zeigten sich weitgehend altersentsprechende und konsistente Befunde, 
jedoch 
keine Hinweise auf geringe Leistungsmotivation oder Aggravation von kognitiven Beeinträchtigungen. Auch in sämtlichen durchge
führten Symptomvalidierungstests hätten sich keine auffälligen Resultate gezeigt. Es könne von validen Testbefunden ausgegangen werden (S. 6). In den Jahren 2016 und 2019 seien in der 
Klinik E.___
 jeweils zwei Demenz-Screening-Tests durchgeführt worden. Damals habe sich ein stabiler Verlauf, in der Beschwerdevalidierung ein 
uneindeutiger
 Befund gezeigt
. Ausgehend von den Befunden sei eine mittelgradige bis schwere neuropsychologische Störung diagnostiziert worden. In der aktuellen dezidierten neuropsychologischen Unter
suchung habe die Beschwerdeführerin in einem vergleichbaren Screening-Verfahren einen normvarianten Befund gezeigt, auch im Uhrentest habe sie keine Probleme gezeigt. In der neuropsychologischen Untersuchung habe sie aktuell im Vergleich mit einer hirngesunden Altersreferenzpopulation im mnestischen Bereich eine diskret verminderte Kapazität und Stabilität im nonverbalen Arbeits- und Kurzzeitgedächtnis gezeigt, ansonsten weitgehend altersentsprechende Resultate. Leicht vermindert - jedoch vor dem Hintergrund der guten und exakten qualitativen Leistungen bei den entsprechenden Aufgaben - sei das Verarbei
tungstempo. In diversen Beschwerdevalidierungstests habe die Beschwerdeführe
rin durchwegs unauffällige Resultate gezeigt. Die damals diagnostizierte mittelgradige bis schwere neuropsychologische Störung könne vor dem Hintergrund der vorliegenden Befunde in keiner Weise nachvollzogen werden. Aktuell zeige sich ein weitgehend altersentsprechendes neuropsychologisches Leistungsprofil (S. 8 Ziff. 13.2). In einer beruflichen Tätigkeit, wie der zuletzt ausgeübten, bestünden bezüglich der intellektuell/neuropsychologischen Voraus
setzungen keine berufsrelevanten kognitiven Einschränkungen, wenn die Beschwerdeführerin in ihrem Tempo arbeiten könne (S. 8 Ziff. 13.3). Aus neuropsychologischer Sicht seien bei den intellektuellen/neuropsychologischen Voraussetzungen angepasste Routinetätigkeiten, welche die Beschwerdeführerin in ihrem Tempo jeweils sequenziell nacheinander erledigen könne, ideal adaptierte Voraussetzungen gegeben (S. 8 Ziff. 13.4). Die Beschwerdeführerin 
verfüge über knapp erwartungsentsprechende intellektuelle Fähigkeiten. Auf grundlegender neuropsychologischer Informationsverarbeitungsebene zeigten sich diskrete Minderleistungen in umschriebenen Bereichen (nonverbales Arbeits- und Kurzzeitgedächtnis, leicht vermindertes 
Arbeitstempo). Ansonsten zeige sich im Vergleich mit einer hirngesunden Altersreferenzpopulation mit vergleichbarer Schul- und Berufsbildung 
ein 
alterskonformes Leistungsprofil (S. 8 f. Ziff. 13.5). 
4.
18
    
Vom 2
5. 
bis 29. August 2020 war die Beschwerdeführerin 
aufgrund persistieren
der Schmerzen am Daumenstrahl links 
in der Universitätsklinik 
P.___
 hospitalisiert
. Im Austrittsbericht vom 29. August 2020 
(Urk. 16/254/1-4) 
hielten die Ärzte fest, in der ersten postoperativen Nacht 
habe die Beschwerdeführerin eine Dyspnoe mit stechenden 
Thoraxschmerzen
 entwickelt und sei zur weiteren Betreuung und Diagnostik auf die Intensivstation übernommen worden (S. 2). In der Folge sei das CRP massiv angestiegen und die Nierenfunktion habe sich verschlechtert. In der Gesamtschau der Befunde seien sie von einem subakuten Geschehen bezüglich der Lungenembolien ausgegangen, anschliessend sei es wahrscheinlich zu einer Pneumonie gekommen. Bei drohender respiratorischer Erschöpfung und ausgeschöpften therapeutischen und diagnostischen Möglich
keiten sei die Beschwerdeführerin zur weiteren Betreuung ins 
Spital C.___
 verlegt worden
 (S. 3)
. 
4.
19
    
Nach einer 
Hospitalisation
 vom 
9. 
bis 30. September 2020 mit Aufenthalten auf der Intensivstation vom 
9. 
bis 1
3. 
s
owie vom 1
5. 
bis 19. September 2020 nann
ten die Ärzte des Spitals Q.___
 im Austrittsbericht vom 21. September 2020 folgende 
Diagnosen 
(Urk. 16/241/1-8 S. 1 f.):
- 
Verdacht auf progrediente interstitielle 
Pneumopathie
 mit einer Dominanz der milchglasartigen Trübungen sowie 
Traktionsbronchiektasen
 vor allem im Oberlappen beidseits
 unklarer Genese
- 
Status nach ARDS unklarer Ätiologie August 2020 nach handchirur
gischem Eingriff am 25. August 2020
- 
hypoxisches
 Atemversagen bei 
hypertensivem
 Notfall mit Lungenödem am 15. September 2020
- 
akute 
anurische
 Niereninsuffizienz
- 
unprovozierte
 segmentale und subsegmentale Lungenembolien beidseits
, Erstdiagnose 26. August 2020
- 
autoimmunhämolytische
 Anämie
- 
persistierende Schmerzen im linken Daumenstrahl
- 
koronare 1-Gefässkrankheit, Erstdiagnose 1997
- 
somatoforme Schmerzstörung, Erstdiagnose 2013
    
Die 
Hospitalisation
 sei nach Regionalisierung aus dem 
Spital C.___
 bei kompliziertem postoperativem Verlauf nach handchirurgischem Eingriff am 25. August 2020 erfolgt (S. 3). Am 30. September 2020 habe die Beschwerdefüh
rerin in ordentlichem Allgemeinzustand in die Rehaklinik 
R.___
 verlegt werden können (S. 4). 
4.
20
    
RAD-Ärztin Dr. 
L.___
 empfahl am 25. September 2020 aus versicherungsmedizi
nischer Sicht, auf die Beurteilungen im Gutachten hinsichtlich Gesundheitszu
stand und Arbeitsfähigkeit abzustellen. Das Gutachten beruhe auf eigenen Unter
suchungen, berücksichtige die beklagten Beschwerden, sei in Kenntnis und in Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 erstellt worden und sei in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge weitgehend einleuchtend. Die gezogenen Schlussforderungen würden in nachvollziehbarer Weise hergeleitet (Urk. 16/263 S. 10 f.).
4.
21
    
Die Ärzte
 der Rehaklinik
 
R.___
, hielten im Austrittsbericht vom 19. Oktober 2020 (Urk. 16/243/1-13) bei bekannten Diagnosen 
fest
, beim Eintritt habe sich die Beschwerdeführerin in stabilem Allgemeinzustand gezeigt. Im Vordergrund hätten die allgemeine Kraftminderung mit bekannten ganzkörper
lichen Schmerzen und psychischer Belastung gestanden (S. 5). Während des Aufenthaltes habe sie regelmässig und motiviert am intensivierten, ärztlich supervisierten Trainingsprogramm teilgenommen. Mit Unterstützung durch einen elektrischen Rollstuhl sei in der Ebene, ohne Pausen und ohne Sauerstoff
,
 eine Gehstrecke von mindestens 450 Metern möglich. Die Beschwerdeführerin sei in gebessertem funktionellem Zustand klinisch stabil und kardiopulmonal kompen
siert nach Hause entlassen worden (S. 6). 
4.
22
    
Im Sprechstundenbericht vom 6. Januar 2021
 (Urk. 16/255/1-2)
 
führten
 die Ärzte 
der Universitätsklinik 
P.___
, Orthopädie, aus, die Beschwerdeführerin 
berichte
 über einen beschwerdehaften Verlauf (S. 1). Aus Sicht des Daumens sei die Situation ordentlich, es sei nicht erstaunlich, dass bei dreifacher Revision die kutanen Nerven gereizt worden seien. Es werde unbedingt die noch nicht gestar
tete Ergotherapie empfohlen, um an der Kräftigung, aber auch an den neuro
pathischen Beschwerden arbeiten zu können (S. 2).
4.
23
    
In ihrem Bericht vom 9. März 2021 (Urk. 16/
2
5
6/3-6) hielten die Ärzte des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, bei bekannten Diagnosen (S. 1-3) fest, bereits seit mehreren Jahren bestünden panvertebrale Rückenschmerzen mit wechselnder Ausstrahlung in beide Beine. Mehrere Abklärungen hätten bisher keine klaren Korrelate nachweisen können. Seit zwei Monaten hätten die Schmerzen 
gluteal
 rechts stark zugenommen. Diese seien am ehesten im Rahmen eines 
myofaszialen
 
Syndroms der 
glutealen
 Muskulatur zu interpretieren. Zur Klinik trage ein Trochanter 
major
-Syndrom rechts bei, am ehesten bei einer 
Ansatztendinopathie
 der 
glutealen
 Muskulatur. Es werde die Fortführung der ambulanten Physiothe
rapie mit gezieltem Training und Kräftigung der Hüftabduktoren empfohlen. Bei aktuell fehlenden Hinweisen auf ein 
lumboradikuläres
 Syndrom werde momentan auf eine neue MRI-Untersuchung der LWS verzichtet (S. 3). Bezüglich der unklaren 
autoimmunhämolytischen
 Anämie bestünden keine anamnestischen, klinischen oder laboranalytischen Hinweise auf eine systemisch entzündlich-rheumatische Krankheit. Es seien keine regulären Kontrollen geplant (S. 4). 
4.
24
    
Nach einem Aufenthalt auf der medizinischen Überwachungsstation am 7. April 2021 konnten die Ärzte des 
Spitals C.___
, Klinik für Kardiologie, in ihrem gleichentags erstellten Bericht (Urk. 16/258/7-10) bei bekannten Diagnosen (S. 1 f.) sowohl eine pulmonale Hypertonie als auch eine Herzinsuffizienz oder eine stumme Ischämie als Ursache der ausgeprägten Anstrengungsdyspnoe ausschliessen. 
Aufgrund der Befunde sei eine kardiale Ursache der Dyspnoe sehr unwahrscheinlich (S. 3). 
4.
25
    
Am 12. April 2021 führten die Ärzte des 
Spitals C.___
, Klinik für Kardio
logie, weiter aus, die beklagte Anstrengungsdyspnoe sei weder objektivierbar noch erklärbar. Die Lungenfunktion habe aus Kooperationsgründen nicht konklusiv beurteilt werden können, habe aber initial eine leichte restriktive Ventilationsstörung ohne Obstruktion gezeigt
,
 und es habe eine normale 
Oxyge
nierung
 bestanden. Insgesamt sei die Dyspnoe am ehesten im Rahmen einer 
Dekonditionierung
 und einer generalisierten Muskelatrophie erklärbar
 (Urk. 16/258/11-13
 S. 2
)
.
4.
26
    
Der Hausarzt Dr. 
D.___
 
attestierte 
in seinem Bericht vom 29. April 2021 
bei bekannten Diagnosen (Urk. 16/258/1-6 Ziff. 2.5) bis auf Weiteres eine vollstän
dige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätigkeiten (Ziff. 1.3). Die Prognose sei unsicher, seines Erachtens werde die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage sein zu arbeiten (Ziff. 2.7). 
4.
27
    
RAD-Arzt Dr. 
K.___
 wies 
am
 11. Juni 2021 darauf hin, rein körperlich hätten die wesentlichen Funktionsstörungen nicht organisch zugeordnet werden können. Diese seien am ehesten im Rahmen einer 
Dekonditionierung
 und einer generalisierten Muskelatrophie erklärt worden. 
Aus invalidenversicherungsrecht
licher Sicht liege damit rein körperlich kein relevanter, die Arbeitsfähigkeit dauerhaft einschränkender Gesundheitsschaden vor. Auch in Kenntnis der aktuellen medizinischen Berichte bleibe es bei der Beurteilung gemäss der Stellungnahme vom 13. Februar 2020 (Urk. 16/263 S. 14).
4.
28
    
In seinem Schreiben vom 1. November 2021 (Urk. 6) hielt Dr. 
H.___
 fest, die Beschwerdeführerin werde seit mindestens dem Jahre 2008 psychiatrisch behan
delt, die depressive Symptomatik sei bereits seit der Kindheit bekannt (S. 1). 
Das psychiatrische Teilgutachten von Dr. 
M.___
 sei in mehreren Teilen widersprüch
lich. So habe er die Beschwerdeführerin als psychisch auffällig beschrieben, ihr Verhalten sei hochgradig 
appellativ
 und theatralisch. Wenn er jedoch im nachfolgenden Satz bemerke, sie zeige überdies keine Beeinträchtigung im Verhalten, so stehe dies in diametralem Widerspruch zur Aussage, dass sie hoch
gradig 
appellativ
 und theatralisch sei (S. 1 f.). Die für eine ernsthafte psychische Erkrankung typischen Symptome wie Vorbeireden, übertriebene Mimik sowie fehlende adäquate Kontrolle der Gefühle interpretiere der Gutachter als reine Schauspielerei, wobei unklar bleibe, auf welche wissenschaftlich und objektiv validierbaren Befunde er sich dabei stütze. Die klinische Beobachtung 
klar patho
logischer Züge stehe im Widerspruch zur Annahme einer völlig normalen biografischen Entwicklung, die jedoch im Gutachten an keiner Stelle mit Fakten belegt werde. 
Eine eingehendere psychiatrische Abklärung mit Schilderung biografischer Ereignisse, die sich mit den Kriterien einer Persönlichkeitsstörung eingehender befasse, fände sich im Gutachten nicht. Lapidar werde bemerkt, dass 
psychiatrischerseits
 keine authentischen Funktionsstörungen nachgewiesen würden, obwohl gerade die beschriebenen Auffälligkeiten klar aufzeigten, dass die Beschwerdeführerin sich schon in der einfachen sozialen Interaktion völlig dysfunktional verhalte (S. 2). Dass das «abnorme Verhalten» der Beschwerdefüh
rerin durch Interventionen des Gutachters klar modulierbar gewesen sei, treffe sicher zu und sei typisch für den offensichtlich narzisstischen Anteil der kombinierten Persönlichkeitsstörung, die jedoch im Gutachten an keiner Stelle erwähnt, diskutiert oder in Erwägung gezogen werde
 (S. 3). Die «Beweissiche
rung» des Gutachters überzeuge nicht. Statt nachprüfbarer Fakten würden eigene subjektive Empfindungen präsentiert. An keiner Stelle würden valide, nachprüf
bare medizinisch
e
 oder psychiatrische Befunde vorgelegt. Weitere ärztliche Befunde, welche auf eine ernsthafte psychische Störung hindeuteten, seien igno
riert worden. Es sei zutreffend, dass verschiedene Medikamente im Blut der Beschwerdeführerin nicht hätten nachgewiesen werden können, dabei handle es sich um Benzodiazepine und Opiate, von der Einnahme er der Beschwerdeführerin klar abgeraten habe. Das Antidepressivum nehme sie jedoch korrekt ein. Er kenne die Beschwerdeführerin seit vielen Jahren und könne bestätigen, dass sowohl körperliche als auch psychische Einschränkungen vorhanden seien (S. 4). 
4.
29
    
Nach einer 
Hospitalisation
 vom 
4. 
bis 11. Novembe
r 2021 nannten die Ärzte des Y.___
, Klinik für Rheumatologie, 
im Austrittsbericht vom 11. November 2021 neben den bekannten Diagnosen insbesondere folgende (Urk. 9 S. 1 f.):
- 
somatoforme Schmerzstörung mit chronischem panvertebralem Schmerz
syndrom, Erstdiagnose 2013
- 
manifeste Osteoporose, Erstdiagnose 2016
- 
Status nach 
unprovozierten
 segmentalen und subsegmentalen Lungen
embolien beidseits August 2020
- 
interstitielle 
Pneumopathie
 mit 
Groundglass-Opazitäten
 sowie 
Traktions
bronchiektasen
 vor allem Oberlappen beidseits, Erstdiagnose August 2020
- 
Asthma bronchiale, Erstdiagnose 2016
- 
koronare 
Eingefässerkrankung
 mit Status nach inferiorem Myokardinfarkt vor 1997
- 
rezidivierende Synkopen und Gangunsicherheiten, am ehesten funktio
neller Genese
- 
substituierte Hypothyreose nach partieller 
Thyroidektomie
    
Klinisch zeige sich eine schmerzbedingt reduzierte Beschwerdeführerin ohne Hinweise für eine 
radikuläre
 Symptomatik bei unauffälligem 
Lasègue
 beidseits, regelrechten Reflexe
n
, symmetrischer Hyposensibilität beider Beine und einer symmetrischen Kraftminderung beider Beine. Des Weiteren bestünden diffuse Schmerzen des Rückens 
facettär
 betont und Schmerzen der linken Schulter mit lokaler Schmerz
ausweitung und 
s
chmerzbedingter Schwäche. Als begünstigende Faktoren 
für die Schmerzen seien die 
Dekonditionierung
 bei Adipositas und Roll
stuhlmobilität zu nennen, wie auch die muskuläre 
Dysbalance
, Fehlhaltung mit Skoliose sowie Haltungsinsuffizienz. Des Weiteren bestünden degenerative Schmerzen beider Handgelenke, Daumen und Knie bei radiologisch nachgewie
sener Arthrose (S. 3). Insgesamt sei von einem chronischen Schmerzsyndrom mit psychisch führender Komponente auszugehen, wobei als psychisch begünsti
gende Faktoren eine chronische depressive Störung mit psychosozialer Belastungssituation, eine 
Somatisierungstendenz
, eine Schmerzverarbeitungs
störung, eine Opiatabhängigkeit, hypochondrische Ängste und eine Persönlich
keitsstörung zu nennen seien (S. 4)
.
4.
30
    
Vom 18. November bis 14. Dezember 2021 weilte die Beschwerdeführerin 
zur psychosom
atischen Rehabilitation in der Rehaklinik S.___
. Im Austrittsbericht vom 10. Dezember 2021 (Urk. 13) führten die Ärzte bei bekann
ten Diagnosen (S. 1-4) aus, die Beschwerden der Beschwerdeführerin würden im Sinne einer chronischen Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren bewertet. Die Beschwerdeführerin habe ein multimodales Programm mit Physio-
, Ergo- und Psychotherapie sowie fachärztliche Betreuung erhalten. 
Sie
 habe einen guten Einstieg in das multidisziplinäre Therapieprogramm gefunden und motiviert daran gearbeitet, Lösungsansätze, Entspannungsverfahren und 
Copingstrategien
 zu entwickeln. Das Hauptproblem habe zu Beginn in der Schmerzsymptomatik bestanden. Zentraler Aspekt des Aufenthaltes sei es gewesen, das Aktivitätsniveau zu steigern und den Umgang mit den Beschwerden zu verbessern. Sie habe an der Schmerzbewältigungsgruppe und psychotherapeu
tischen Einzeltherapiesitzungen teilgenommen und die Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungsfaktoren und Schmerzsymptomen besser verstehen können. In der Physiotherapie habe sie gemeinsam mit den Therapeu
ten an einer körperlichen 
Rekonditionierung
 und Kräftigung der Muskulatur gearbeitet. Durch die regelmässige und intensive Physiotherapie während des stationären Aufenthaltes habe sich die körperliche Haltung und Belastbarkeit verbessert (S. 7). Die Beschwerdeführerin habe durch die multimodalen Therapie
angebote profitieren können und ihre Symptomatik habe teilweise remittiert. Sie habe ihre körperliche Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit gesteigert, Selbstsorge erlernt und ihre Selbstwirksamkeit sowie Eigenverantwortung erkannt. Sie sei in stabilem Zustand entlassen worden (S. 8). 
4.
31
    
Die übrigen, bei den Akten liegenden medizinischen Berichte (Urk. 16/124/1-10, Urk. 16/124/16-22, Urk. 16/126, Urk. 16/131
, Urk. 16/
134/
1-2
, Urk. 16/143
, Urk. 16/153
, Urk. 16/167/8-16
, Urk. 16/180/3-4
, Urk. 16/182, 
16/199/5-6
, Urk. 16/207/5-7
, Urk. 16/209
, Urk. 16/255/3-5
)
 enthalten keine für den vorliegenden Fall relevanten Angaben und insbesondere keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit, sodass auf deren Wiedergabe verzichtet werden kann.
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf das 
bidisziplinäre
 Gutachten von Dr. 
M.___
 sowie 
lic
. phil. 
O.___
 vom 17. August 2020 (E. 4.17) 
sowie die Berichte der 
behandelnden Rheumatologen
 
davon aus, dass bei der Beschwerdeführerin aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht 
kein 
relevanter Ges
undheitsschaden ausgewiesen sei (E. 2.1)
.
5.2
    
Was zunächst die somatischen Beschwerden betrifft, liegen zahlreiche Berichte der 
behandelnden Rheumatologen
 vor, in welchen umfangreiche Diagnosen genannt werden (vgl. E. 4.2-4, E. 4.11, E. 4.14, E. 4.23, E. 4.29). Dabei fällt jedoch auf, dass 
sich die Diagnosen seit der ersten Begutachtung im Jahre 2016 insbe
sondere bezüglich der Schmerzsituation 
nicht wesentlich verändert haben
. Die 
Rheumatologen des 
Y.___
 hielten denn 
am 1. November 2021 
auch ausdrücklich 
fest, die somatoforme Schmerzstörung mit chronischem panvertebralem Schmerzsyndrom sei erstmals im Jahre 2013 diagnostiziert worden (E. 4.29). Weiterhin vermögen die
 Befunde die geklagten Beschwerden nicht in ausreichen
dem Masse zu erklären 
(vgl. E. 4.11, E. 4.14, E. 4.23, E. 4.29)
. Vielmehr wiesen die Ärzte durchgehend auf eine starke 
Dekonditionierung
, eine Fehlhaltung sowie Haltungsinsuffizienz hin (E. 4.2-
4, E. 4.29
). Nebst diesen Befunden führten die Ärzte die Schmerzsymptomatik hauptsächlich auf eine ausgeprägte Schmerz
verarbeitungsstörung und damit auf psychische Ursachen zurück (E. 4.3). 
Insgesamt präsentiert sich die 
rheumatologische 
Situation 
im Vergleich zu
r
 gerichtlichen Überprüfung im Januar 2018 weitgehend 
unverändert.
    
Was sodann die anhaltenden Beschwerden nach den im August 2020 im Nachgang der Handoperation erlittenen Lungenembolien betrifft, so wurde die Beschwerde
führerin im April 2021 
im 
Spital C.___
 
eingehend abgeklärt. Die Ärzte konnten dabei sowohl eine pulmonale Hypertonie als auch kardiale Erkrankun
gen als Ursache der ausgeprägten Anstrengungsdyspnoe ausschliessen. 
Als wahrscheinlichste Ursache der weder objektivier- noch erklärbaren Dyspnoe nannten
 die Ärzte die 
Dekonditionierung
 sowie die generalisierte Muskelatrophie (E. 4.24-25)
, welche jedoch invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant sind.
    
Keine Hinweise gibt es sodann darauf, dass die Beschwerden 
am linken Daumen nach 
der Operation im August 2020 (E. 4.18) zu einer langanhaltenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen. Die Ärzte der Universitätsklinik 
P.___
 beschrieben 
den Verlauf zwar als beschwerdehaft, 
die Situation 
insge
samt jedoch 
als ordentlich. 
Dementsprechend 
empfahlen 
sie 
dringend die Aufnahme einer Ergotherapie, attestierten jedoch keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit (E. 4.22).
    
Insgesamt 
ist damit der medizinische Sachverhalt aus somatischer Sicht als dahingehend erstellt zu betrachten, dass der rheumatologische 
Gesundheits
zustand im Wesentlichen unverändert geblieben ist und die nach der letzten Beurteilung im Januar 2018 
neu 
aufgetretenen Beschwerden in der linken Hand sowie die Anstrengungsdyspnoe nicht zu einer relevanten Einschränkung der Leistungsfähigkeit führen. Bezüglich der Einschränkung der Leistungsfähigkeit ist 
mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
davon auszugehen, dass die Feststellungen im Urteil vom 5. Januar 2018 weiterhin Bestand haben und die Beschwerdeführerin die angestammte Tätigkeit in der Baureinigung zwar nicht mehr zugemutet werden kann, 
sie in
 eine
r
 körperlich leichte
n
 Tätigkeit jedoch in einem Pensum von 100 % 
arbeitsfähig ist
 (vgl. E. 3.2).
5.
3
5.3.1
    
B
ezüglich der psychiatrischen-neuropsychologischen Beschwerden 
liegt das Gutachten von Dr. 
M.___
 und 
lic
. phil. 
O.___
 
vom 17. August 2020 
vor (E. 4.17), welches 
die praxisgemässen Kriterien vollumfänglich
 erfüllt
 (vgl. vorstehend E. 1.6)
.
 
Die Ausführungen 
leuchte
n
 in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und enth
alten
 nachvollziehbar begründete Schlussfolgerungen. Dies betrifft auch die Feststel
lungen betreffend das 
aggravatorische
 Verhalten der Beschwerdeführerin. 
Die Gutachter vermochten 
insgesamt 
keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu stellen
, weshalb sie auch keine Einschränkung der Arbeits
fähigkeit festhielten
 (E. 4.17).
5.
3.
2
    
Der psychiatrische Gutachter Dr. 
M.___
 legte in seinem Teilgutachten detailliert dar, aufgrund welcher Faktoren er auf eine Beschwerdeaggravation der Beschwerdeführerin schloss. Zunächst wies er darauf hin, dass bei einer psychiatrischen Begutachtung für die Diagnostik und Einschätzung der Leistungsfähigkeit die subjektiven Angaben 
der 
versicherten Person ganz wesent
lich seien. Im vorliegenden Fall gebe es jedoch auch bereits in den vorliegenden Akten sehr viele Hinweise dafür, dass dies nicht der Fall sei. Namentlich erwähnte Dr. 
M.___
 das Gutachten aus dem Jahre 2016, gemäss welchem die Beschwerde
führerin ein hochgradig inkonsistentes und nicht authentisches Bild präsentiert habe
,
 sowie
 den Bericht der 
Klinik für Rheumatologie des Y.___
 vom 8. Februar 201
9. 
Im Rahmen der Begutachtung selber hatte
 die Beschwerdeführerin als Berufsausbildung angegeben, sie sei gelernte Krankenschwester und habe ein fünfjähriges Studium der Kunstgeschichte abgeschlossen. Dem neuropsycholo
gischen Gutachter gegenüber hatte sie hingegen erklärt, sie sei ausgebildete Modedesignerin und habe ein Theologiestudium angefangen, welches sie jedoch abgebrochen habe. Aufgrund des Nonverbal-IQs von 83 
ging Dr. 
M.___
 davon aus, dass beide Angaben nicht 
zutreffen 
(Urk. 16/238 S. 85). 
Er
 wies sodann darauf hin, dass die Beschwerdeführerin blumig über 
Symptome berichte, die so sicherlich nicht bestünden. Sie höre 
Stimmen von Menschen, die nicht von diesem Planeten seien. Die 
diesbezüglichen 
Angaben seien alle einigermassen widersprüchlich und in Bezug auf die berichteten Symptome, die an psychotische Symptome erinnern könnten, auch kaum glaubhaft. Wenn die Beschwerdeführe
rin tatsächlich seit vielen Jahren an einer produktiv-psychotischen Symptomatik leiden würde, sei zu erwarten, dass die neuropsychologische Leistungsfähigkeit dadurch beeinträchtigt sei, was jedoch nicht so sei (Urk. 16/238 S. 85 f.). Auch die Angaben zum Tagesablauf 
seien
 etwas widersprüchlich, nachdem die Beschwerdeführerin einerseits angegeben hatte, sie verbringe den Vormittag 
immer im Bett, andererseits aber berichtet hatte, die Tochter komme vorbei und bringe sie auf die Terrasse, wo sie dann den ganzen Tag bleibe (Urk. 16/238 S. 86). Verschiedene Medikamente, welche die Beschwerdeführerin nach ihren eigenen Angaben regelmässig einnehme, konnten sodann im Blut nicht nachgewiesen werden (Urk. 16/238 S. 
8
6 f.). Insgesamt hielt Dr. 
M.___
 fest, er könne sich der 
Einschätzung durch den Vorgutachter Dr. 
N.___
 nur anschliessen
 und festhalten, dass die Beschwerdeführerin weiterhin ein hochgradig inkonsistentes und nicht authentisches Bild präsentiere (Urk. 16/238 S. 87). Im Rahmen der psychiatrischen Begutachtung fänden sich so viele Hinweise für Diskrepanzen, Widersprüche und starke Aggravation, dass keine eindeutigen Angaben zum Verlauf von Behandlungen, Eingliederungsmassnahmen und 
Entwicklung der Arbeitsfähigkeit gemacht werden könnten (Urk. 16/238 S. 89 ff. Ziff. 7.2-4). 
    
A
uch in verschiedenen anderen Berichten 
finden sich deutliche Hinweise auf ein 
aggravatorisches
 Verhalten der Beschwerdeführerin. Die 
behandelnden Rheuma
tologen
 wiesen am 2
7. 
September 2018 darauf hin, dass die im Untersuch vorliegende Muskelschwäche bei Ablenken kaum noch 
habe 
festgestellt werden können (E. 4.3). Am 8. Februar 2019 hielten sie fest, die Sensomotorik der oberen Extremitäten sei normal, vor allem bei Ablenkung (E. 4.4). Die Ärzte der 
Klinik E.___
 konstatierten 
sodann 
Diskrepanzen im Gangbild während der Untersuchung sowie in der Cafeteria, wo sich die Beschwerdeführerin unbeobach
tet gefühlt habe (E. 4.5). Weiter führt
en die Ärzte des Y.___
 am 25. November 2019 aus, alle Bewegungen seien schmerzhaft, interessanterweise könne sich die Beschwerdeführerin die Schuhe und die 
Knieklettschiene
 
aber 
mit der rechten Hand alleine aus- und anziehen (E. 4.14).
5.
3.
3
    
An der Schlüssigkeit des Gutachten
s
 vermögen auch die Berichte des behandeln
den Psychiaters Dr. 
H.___
 nichts zu ändern. In seinem ersten Bericht vom 18. September 2019 bezeichnete er 
die Symptome als kohärent und auch im Privatleben auftretend und schloss daraus auf ihren klar medizinischen, patholo
gischen und 
chronifizierten
 Charakter. Dabei verwies er insbesondere auf die Rollstuhlbedürftigkeit (E. 4.9). 
D
ie rhe
umatologischen Fachärzte des Y.___
 
hatten jedoch 
die Benutzung eines Rollstuhls mehrfach ausdrücklich als medizinisch nicht notwendig und gar kontraproduktiv bezeichnet (E. 4.4, E. 4.11). 
Wenn Dr. 
H.___
 also von der Rollstuhlbedürftigkeit Rückschlüsse auf den Gesund
heitszustand macht, so kann dieser Argumentation nicht gefolgt werden. 
In seine
r Stellungnahme
 vom 1. November 2021
 zum Gutachten
 von Dr. 
M.___
 (E. 4.28)
 
sind
 
Dr. 
H.___
 sodann 
offensichtlich Fehler unterlaufen, nachdem er bei seiner Argumentation mehrfach aus dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. 
N.___
 vom 11. Juli 2016 zitiert
 hat
. So finde
n
 sich 
die Ausführungen, wonach 
das
 
Verhalten der Beschwerdeführerin hochgradig 
appellativ
 und theatralisch wirk
e
, sie jedoch keine Beeinträchtigungen im Verhalten zeig
e
, auf Seite 7 des psychiatrischen Teilgutachtens (Urk. 16/53/18), nicht jedoch im Gutachten von Dr. 
M.___
 (Urk. 16/238). Dass die inkomplette Orientierung sowie das Vorbeireden besonders auffällig, das abnorme Verhalten durch Interven
tionen des Untersuchers jedoch klar modulierbar 
sei
, steht sodann auf Seite 8 des psychiatrischen Teilgutachtens (Urk. 16/53/19), Dr. 
M.___
 machte keine diesbe
züglichen Angaben. 
A
u
f
 
das 
Schreiben von Dr. 
H.___
 vom 1. November 2021 
kann demnach nicht abgestellt werden
.
    
Grundsätzlich ist bezüglich der Ausführungen von Dr. 
H.___
 als behandeln
dem Psychiater auch die Erfahrungstatsache zu berücksichtigen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauens
stellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). 
Bei der Würdigung ihrer Berichte ist daher eine gewisse Zurückhaltung angebracht.
5.3.
4
    
Aufgrund des Gesagten ist gestützt auf das beweiskräftige Gutachten von Dr. 
M.___
 und 
lic
. phil. 
O.___
 vom 17. August 2020
 
davon auszugehen, dass 
das Beschwerdebild 
weiterhin und unverändert
 
von einem
 Aggravationsverhalten dominiert 
wird 
und 
aus psychiatrisch-neuropsychologischer Sicht 
kein rechts
erheblicher invalidisierender Gesundheitsschaden vorliegt. Damit 
ist auch aus psychiatrischer Sicht keine anspruchsrelevante Veränderung eingetreten und es
 
erübrigt sich die Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens.
5.4
    
Zusammenfassend ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin 
im Vergleich zu 
2016 beziehungsweise 2018
 unver
ändert
 
in der angestammten Tätigkeit in der Baureinigung nicht mehr arbeits
fähig ist, ihr jedoch jede andere körperlich leichte Tätigkeit 
weiterhin 
in einem vollen Pensum zugemutet werden kann.
 
Ein Revisionsgrund liegt nicht vor
 (vgl. vorstehend E. 1.5)
.
    
Die angefochtene Verfügung vom 
30. September 2021
 erweist sich damit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6
.
6
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des 
Verfahrens 
sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. Die Beschwerdeführerin ist auf 
§ 16 Ab. 4 des Gesetzes über das Sozial
versicherungsgericht (
GSVGer
) 
hinzuweisen.
6
.2
    
Nach
 Einsicht in die 
Honorarnote 
vom 1
1. 
April 2022 (
Urk. 
21)
 ist die Prozess
entschädigung 
unter Berücksichtigung von 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
§ 34 Abs. 3 
GSVGer
 ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache
 und nach
 der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen
 und
 auf
 Fr. 
2’
860
.
30
 (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) 
festzusetzen
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt
, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin MLaw Lisa Rudin, Zürich 1,
 wird mit 
Fr. 
2’860
.
30
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
MLaw
 Lisa 
Rudin
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
20
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensKübler-Zillig