zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00123 · 2019-08-07 · de
Unfallversicherung ist weiterhin leistungspflichtig, da der von ihr geltend gemachte Wegfall der Unfallkausalität nicht rechtsgenüglich nachgewiesen wurde; Gutheissung. (BGE 8C_530/2019)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
 
 
 
UV.2019.00123
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
7. 
August 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Mit Urteil des Bundesgerichts vom 
1
3. 
März 2018 wurde die von
 
X.___
, geboren 1969, 
gegen das Urteil des hiesi
gen Gerichts vom 1
7. 
August 2017
 
im Verfahren Nr. UV
.2016.00178
, mit welchem der 
Einspracheentscheid
 der Unfall
versicherung Stadt Zürich 
vom 29. Juni 
2016 (Urk. 7/J010) bestätigt wurde
 
(vgl. 
Urk. 
7/J023 Dispositiv 
Ziff. 
1)
, 
erhobene Beschwerde (
Urk. 
7/J024) 
teilweise 
gut
geheissen
,
 indem das Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
7. 
August 2017 und der 
Einspracheentscheid
 der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 2
9. 
Juni 2016 auf
gehoben wurden und die Sache zu neuer Verfügung an die Unfallversicherung Stadt Zürich zurückgewiesen wurde (
Urk. 
7/J028 Dispositiv 
Ziff. 
1)
. Diese veran
lasste in der Folge bei der 
Y.___
 ein interdisziplinäres Gutachten, das am 
1
9. 
De
zember 2018
 erstattet wurde
 (
Urk. 
7/M043)
. Mit Verfügung vom 1
2. 
Februar 2019 
(
Urk. 
7/G087) 
s
tellte die
 Unf
allversicherung Stadt Zürich die
 von ihr bis dahin erbrachten Leistungen für 
Heilbehandlungen und Taggelder per 
31
. 
August 2018
 ein
 und verneinte einen Anspruch auf eine Integritätsentschädigung
.
 Die 
von der Versicherten am 1
2. 
März 2019 erhobene Einsprache (
Urk. 
7/J033)
 wies die Un
fallversicherung Stadt Zürich mit 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
April 2019 (
Urk. 
7/J035 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Die Versicherte erhob am 16
. 
Mai 2019
 Beschwerde gege
n den 
Einspracheent
scheid
 vom 3
. 
April 2019
 (Urk. 2) und beantragte, dieser 
sei insoweit aufzuheben, als der Anspruch auf eine
 Invalidenrente verneinte werde
 und es sei die Be
schwerdegegnerin zu verpflichten, ihr ab 
1. 
September 2018 eine Invalidenrente auszurichten
 (Urk. 1 S. 2).
    
Die Unfallversicherung Stadt Zürich beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
6
. 
Juni 2019
 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde. 
Dies wurde der Beschwer
deführerin am 11.
 
Juni 2019
 zur 
Kenntnis gebracht (Urk. 8
).
 Am 1
0. 
Juli 2019 (
Urk. 
9) reichte die Beschwerdegegnerin eine bessere Druckversion des 
Y.___
-Gutachtens
 vom 1
9. 
Dezember 2018
 (
Urk. 
10) ein.
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. No
vember 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversiche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am
 
2
5. 
November 2011 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Aus
serdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei 
Schädigungen, die den Ver
unfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden
 (
Abs. 
3).
1.3
    
Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehen
den Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine In
tegritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicher
ten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Un
fallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesge
richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf 
BGE
 
134 V 109, vgl. auch Urteil 8C
_
454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).
    
Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfä
higkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begrif
fes «namhaft» in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Bes
serung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines po
sitiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von wei
teren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger the
rapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognos
tisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).
    
Für die Einstellung der vorübergehenden Leistungen braucht der Entscheid der Invalidenversicherung über Eingliederungsmassnahmen nicht abgewartet zu wer
den, wenn von weiterer ärztlicher Behandlung keine namhafte gesundheitliche Besserung mehr erwartet werden kann (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_588/2013 Urteil vom 16. Januar 2014 E. 3.3) und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass durch allfällige Eingliederungsmassnahmen das der Invaliditäts
bemessung der Suva gestützt auf die medizinischen Abklärungen zugrunde ge
legte Invalideneinkommen verbessert und so der die Invalidenrente der Unfall
versicherung bestimmende Invaliditätsgrad beeinflusst werden kann (vgl. Urteil des Bundesgericht 8C_588/2013 vom 16. Januar 2014 E. 3.5).
1.4
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. 
Ursachen im Sinne des na
türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann
. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
an
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.5
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hie
r
bei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder erreicht ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1
.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (
Urk. 
2) damit, dass
 auf das Gutachten der 
Y.___
 abgestellt werden könne
 (S. 5 
lit
. d
). 
Die durchgeführten Zusatzuntersuchungen
 und Abklärungen hätten weder
 
objekti
vierbare symptomerklärende
 Befunde
 noch Befunde ergeben, 
die für ein noch aktives
 komplexes regionales Schmerzsyndrom (
CRPS
)
 spr
ächen
 
(S. 5 
lit
. e).
 
Grundsätzlich sei festzustellen, dass aufgrund des kantonalen Urteils die Ableh
nung der psychischen Beschwerden in Rechtskraft erwachsen sei (S. 5 
lit
. f.). 
Die Gutachter
 der 
Y.___
 hätten eindeutig 
sowohl 
ein CRPS als auch ein objektivier
bares neuropathisches Schmerzsyndrom
 verneint. Die Einschränkung der Arbeits
fähigkeit in der angestammten Tätigkeit werde auf einen möglicherweise beste
henden Restzustand eines «fixierten Schmerzgedächtnisses» zurückgeführt, wobei es sich um ein unfallfremdes psychisches beziehungsweise psychosomatisches Gesundheitsproblem handle, welches auch nicht mit Sicherheit habe diagnosti
ziert werden können (S. 6 
lit
. g). Das von der Beschwerdeführerin eingereichte 
Parteigutachten überzeuge nicht 
(S. 6 
lit
. h). Grundsätzlich könne somit der na
türliche Kausalzusammenhang der bestehenden Beschwerden per 3
1. 
August 2018 verneint werden (S. 6 
lit
. i). Selbst wenn man die natürliche Kausalität hin
sichtlich des Restzustandes des «fixierten Schmerzgedächtnisses
»
 bejahen würde, feh
le es an der Adä
quanz. Da aktenkundig kein organisches Korrelat betreffend die
 bestehenden Beschwerden 
eruierbar
 sei, habe die Adäquanzprüfung nach der sogenannten Psycho-Praxis nach BGE 115 V 133 zu erfolgen (S. 6 
lit
. j). Diesbe
züglich sei die Adäquanz bei vorliegend
 leichtem 
Unfallereignis
 ohne weiteres per se zu vernein
en. Selbst wenn von einem Unfall mittlerer Schwere im Grenz
bereich zu den leichten ausgegangen würde
,
 wäre die Adäquanz aufgrund zu wenig erfüllter Kriterien nicht gegeben (S. 6 f. 
lit
. k-m).
2.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend,
 es gelinge der Beschwerdegegnerin nicht, das Dahinfallen des Kausalzusammen
hangs rechtsgenüglich zu belegen, weshalb weitere Leistungen, insbesondere eine Invalidenrente basierend auf einer Leistungseinschränkung von 20
 %
,
 geschuldet seien (S. 11 
Ziff. 
13
, S. 9 
Ziff. 
9
). 
    
Auf das 
Y.___
-Gutachten könne nicht abgestellt werden, da es Widersprüche aufweise. So lägen 
zusammenfassend klar
 klinische Befunde vor, welche sich ap
p
arativ hätten nachweisen lassen
 
und reproduzierbar seien. Die Befunde be
schränkten sich auf das verletzte rechte obere Sprunggelenk (OSG) respektive den Mittelfuss. Es 
habe 
sich kei
n
 
Hi
nweis darauf gefunden, dass sie 
simulieren oder aggravieren würde
 
(
S. 5 f. 
Ziff. 
5, 
S. 7 oben, 
S. 8 
Ziff. 
6-7, 
S. 9 
Ziff. 
9-10). 
Der Status quo sine sei nicht gegeben
,
 und auch der Status quo ante lasse sich nicht rechtsgenüglich belegen (S. 8 
Ziff. 
7-8). 
Soweit die Gutachter hinsichtlich der Operation vom Oktober 2014 
allfällige Komplikationen und keine 
Verbesserung der Beschwerden 
respektive ein mögliches in der Folge aufgetretenes neuropathi
sches Schmerzsyndrom im Bereich des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
 
festgestellt hätten, sei zu berücksichtigen, dass die Operation im Rahmen der Behandlung der Unfallfolgen erfolgt sei, mithin in den Leistungsbereich der Beschwerdegegnerin falle
 (S. 7 Mitte, S. 8 
Ziff. 
6)
.
 Weiter sei 
gestützt auf 
den eingereichten Bericht
 von 
eine
r
 Neuralgie de
s 
Nervus
 
sur
alis
 rechts 
auszugehen 
(S. 9 f. 
Ziff. 
11
).
 
Da nach wie vor eine somatische (Teil-) Ursache für die bestehenden Beschwerden vorliege, sei keine gesonderte Kausalitätsprüfung nach der Psychorechtsprechung vorzunehmen (S. 10 
Ziff. 
12). Zu beachten sei jedoch, dass auch nach Ansicht der Gutachter möglicherweise ein Behandlungsfehler zum verzögerten Heilverlauf beigetragen habe und dass sie sich seit dem Unfallereignis vielen belastenden Therapien unterzogen habe. Weiter bestehe bis Ende August 2018 - mithin über knapp 7 Jahre - eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit
,
 und es liege eine ungew
öhn
lich lange Behandlungsdauer 
begleitet von körperlichen Dauerschmerzen vor 
(S. 10 f. 
Ziff. 
12).
2.3
    
In ihrer Beschwerdeantwort (
Urk. 
6) machte die Beschwerdegegnerin geltend, bei den von der Beschwerdeführerin behaupteten reproduzierbaren klinischen Befun
den 
habe 
es 
sich nur um 
nicht pathologische 
Untersuchungsergebnisse im Mini
malb
ereich gehandelt (S. 4 f. 
lit
. c
-i). Fakt sei, dass die klinische Untersuchung seitens der 
Y.___
-Gutach
t
er keine neurologisch objektivierbaren fokalen Aus
fälle erbracht habe (S. 5 
lit
. j). 
Die objektivierbare minimale Differenz zwischen links und rechts (leicht kühlere Hauttemperatur, leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts) sei durch die jahrelange Schonung erklärbar (S. 5 
lit
. k).
 Hinsichtlich der nervenbedingten Beschwerden hätten somit keine organischen Korrelate fest
gestellt werden können, welche die Schmerzen erklären könnten, weshalb dies folglich von den 
Y.___
-Gutachtern als Gesundheitsbeeinträchtigung im Rahmen der Schmerzverarbeitungsstörung beurteilt worden sei (S. 5 
lit
. m). Selbst 
bei der Annahme, es läge 
eine Neuralgie vor, handle es sich dabei nicht um ein mit bild
geben
d
en Verfahren reprod
uzierbares organisches Korrelat (S. 5 
lit
. n). 
2.4
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund des 
Unfallereig
nisses vom 2
5. 
November 2011 
über den 3
1. 
August
 2018
 hinaus eine Leistungs
pflicht trifft. 
3.
    
Das Bundesgericht 
hob 
in seinem Urteil vom 
1
3. 
März 2018 
(
Urk. 
7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1
7. 
August 2017 (
Urk. 
7/J023
) 
sowie den 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 2
9. 
Juni 2016 (
Urk. 
7/J010) auf und wies 
die Sache an die Beschwer
d
egegnerin zurück, damit diese eine ver
sicherungsexterne medizinische Begutachtung v
eranlasse. Begründet wurde dies
 damit, dass in somatischer Hinsicht d
ie
 Ausführungen von 
Dr. 
med. 
O.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie,
 vom 2
6. 
Januar 2016 (
Urk. 
7
/M039
) nicht rechtsgenüglich sei
en
, zumal sich
, obwohl 
Dr. 
O.___
 
geäussert
 
habe
, er gehe von einem Endzustand ohne Aussicht auf eine relevante Verbesserung unter zusätzlicher somatischer Therapieoptionen aus, aus seinen Ausführungen
 
ergeben habe
, dass er die Beschwerden der Beschwerdefüh
rerin weiterhin als unfallkausal angesehen und eine abschliessende Beurteilung erst nach Durchführung der von ihm empfohlenen Abklärungen für möglich ge
halten habe.
 Umstritten sei insbesonder
e auch das Vorliegen eines CRPS.
 
Das Bundegericht wies darau
f hin, dass im Rahmen der Diagnostik und Abklärung 
eines 
CRPS 
apparative Untersuchungen
 angezeigt seien
 wie Röntgen, Szintigra
phie, 
Ninhydrintest
 oder Thermographie. Dies sei unterlassen worden, weshalb der Sachverhalt in somatischer Hinsicht unvollständig abgeklärt sei
 (vgl. 
Urk. 
7/J028 E. 5.2). 
4
.
    
4
.1
    
Am 1
9. 
Dezember 2018 erstatteten 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Neuro
logie, und 
Dr.
 
A.___
,
 Facharzt für Physikalische Medizin und Re
habilitation und für Rheumatologie,
 
Y.___
,
 ihr 
in Umsetzung 
des
 Urteil
s
 des Bundesgerichts 
vom 1
3. 
März 2018 (
Urk. 
7/J028)
 von der Beschwerdegegnerin veranlasstes 
interdisziplinäres Gutachten
 (
Urk. 
7/M043)
.
 Sie stellten folgende Di
agnosen (S. 45 
Ziff. 
6
, S. 46 
Ziff. 
4
):
- 
Status nach OSG-Distorsionstrauma rechts mit Ruptur Ligamentum 
fibulotalare
 anterius und Ligamentum 
fibulocalcaneare
 am 2
5. 
November 2011
- 
abgelaufenes CRPS I möglich
 (Budapest-Kriterien anamnestisch mög
licherweise erfüllt) - in weitgehender Remission
- 
kein Hinweis für 
ein 
persistierendes aktives CRPS
- 
Status nach Release des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
 rechts am 1
3. 
Ok
tober 2014 bei Status nach vermutetem 
Entrapment
 des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
 an der Austrittsstelle des distalen lateralen Unterschenkels; Eingriff ohne Schmerzlinderung
- 
rezidivierende depressive Störung
- 
aktuell unter Medikation remittiert
- 
vorbestehend, aber durch Schmerzsymptomatik passager verschlechtert
    
Die Gutachter führten zur Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Hort
mitarbeiterin aus, die Beschwerdeführerin sei aufgrund des Ereignisses vom 2
5. 
November 2011 in einem 100%igen Pensum voll arbeitsfähig, wobei auf
grund der noch bestehenden Schmerzstörung, die möglicherweise auch zum Teil iatrogen bedingt sein könnte, eine 20%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit anzunehmen sei. In einer an die Behinderung angepassten Tätigkeit mit überwie
gend sitzender und wechselbelastender Tätigkeit ohne längeres Stehen und Gehen sowie ohne Tragen grösserer Lasten sei ein
e
 100%ige Arbeits- und Leistungsfä
higkeit anzunehmen (S. 49 
Ziff. 
6.2 
lit
. a).
    
Die Gutachter führten aus, 
die von der Patientin geschilderten Beschwerden und Befunde seien zum aktuellen 
Zeitpunkt nicht mehr überwiegend wahrscheinlich auf das Unfallereignis vom 2
5. 
November 2011 zurückzuführen
 (S. 47 
Ziff. 
5.1).
    
Möglich erscheine, dass die psychosozialen Belastungsfaktoren, welche gemäss Akten auch 
zu 
rezidivierenden depressiven Episoden geführt hätten, die bereits prätraumatisch bestanden hätten
,
 sowie etwaige Aspekte aus der Vita der Patien
tin mit traumatischen Erlebnisse
n
 eine Rolle für die aktuelle Beschwerdeentwick
lung gespielt hätten. Eine genaue Bezifferung sei nicht möglich, insbesondere, da es sich vorliegend nicht um eine psychiatrische Expertise handle (S. 47 
Ziff. 
5.2
 und 
Ziff. 
5.2.1
).
    
Der Unfall
 
vom 2
5. 
November 2011 habe mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die vorbestehenden reaktiven depressiven Episoden versch
limmert
 respektive re
aktiviert
. Zum Zeitpunkt des Unfalls habe sich die Patientin jedenfalls nicht in psychiatrischer Behandlung befunden und habe auch keine Psychopharmaka ein
nehmen müssen
 (S. 47 
Ziff. 
5.3.1).
    
Das Unfallereignis sei bei der Entstehung der aktuellen Beschwerden im initialen Verlauf nicht wegzudenken, wobei der Verlauf der chronischen Schmerzen und letztlich auch die subjektiven Einschränkungen deutlich über das zu erwartende M
ass hinausgingen. 
Der genaue Zeitpunkt des Erreichens des Status quo sine könne nicht bestimmt werden,
 liege aber spätestens im Zeitpu
nkt der Begutach
tung vor 
(S. 48 
Ziff. 
5.5)
. 
Die Erreichung des S
tatus quo ante könne retrospektiv nicht sicher beurteilt werden. Einen prolongierenden Faktor stelle vermutlich die durchgeführte 
Releaseoperation
 vom Oktober 2014 dar, die aufgrund eine
s
 
Ent
rapments
 durchgeführt worden und insgesamt doch eher als nicht gewinnbrin
gend zu betrachten sei (S. 48 
Ziff. 
5.6).
    
Bezüglich der Schmerzstörung könnte durch ärztliche Behandlung durchaus eine Verbesserung erzielt werden
 (S. 49 
Ziff. 
7.1). Eine konsequent durchgeführte kog
nitive Verhaltenstherapie könnte die Situation bezüglich der Schmerzverarbei
tung und der Belastbarkeit der rechten unteren Extremität wesentlich
 verbessern. Ein Therapieansatz in dies
e
 Richtung sei gemäss den Unterlagen noch nicht er
wogen respektive durchgeführt worden (S. 49 
Ziff. 
7.2
).
    
Die 
Y.___
-Gutachter hielten fest, die klinische Untersuchung habe aus neurolo
gischer Sich
t
 keinerlei objektivierbare fokale
 Ausfälle ergeben. Einzige 
Auffällig
keit sei die Angabe eines Elektrisierens bei Berührung der Haut zirkulär distal des Sprunggelenkes.
 Eine 
Allodynie
 sei nicht feststellbar, der restliche Neurostatus sei komplett unauffällig. Auch zeigten sich derzeit keine Auff
älligkeiten im Be
reich der Hau
t
, insbesondere keine Verfärbung
en
, keine Schwellung
en
, keine tro
phischen Störungen und keine Störung der Sudation. Palpatorisch fin
de sich eine leicht kühlere Hau
t im Bereich des rechten Fussristes im Gegensatz zur linken Seite. Rheumatologisch ergebe sich eine leichte Umfangsdifferenz im Bereich des Unterschenkels zu Ungunsten der rechten Seite, auch hier würden keine Schwel
lungen im Bereich des Sprunggelenkes, des Mittel- oder Vorfusses dokumentiert. Die Venenfüllung rechts sei beim Aufstehe
n
 aus liegender Position verzögert
 
(S. 42 oben)
. Es finde sich eine deutliche 
Druckdolenz
 im Bereich des Ligamentum 
fibulotalare
 anterius und medius rechts. Die Zehenbeweglichkeit aktiv und passiv sei unauffällig. Der Bewegungsumfang im Bereich des Sprunggelenkes sei unauf
fällig. Die objektivierbaren Differenzen zwischen dem gesunden linken und dem rechten Fuss, das heisse die leicht kühlere Hauttemperatur des rechten Fusses und die leichte Atrophie von Wade und Fuss rechts seien durch
 eine
 funktionelle langjährige Schonung erklärbar. Dadurch hätten sowohl die Muskelmasse wie auch die Durchblutungsgrösse abgenomme
n.
    
Die im Rahmen der Begutachtung durchgeführten Zusatzuntersuchungen (kon
ventionelles Röntgen des rechten Sprunggelenkes, 3-Phasen-Skelettszintigraphie und SPECT-CT rechter Fuss sowie 
neuroautonome Abklärungen im 
S
pital 
C.___
) 
seien durchwegs unauffällig und ohne Hinweise für ein komplexes regio
nales Schmerzsyndrom ausgefallen.
 Auch die 
Elektrodiagnostik, die im Rahmen der Begutachtung durchgeführt worden sei, habe keine Hinweise für eine Neuro
pathie des 
Nervus
 
peroneus
, des 
Nervus
 
tibialis
 oder Auffälligkeiten bei der 
Su
domotorik
 ergeben. 
Zusammenfassend ergäben sich anhand der aktuell durchge
führten klinischen und auch ausgedehnten paraklinischen Untersuchungen keine objektivierbaren symptomerklärenden Befunde und auch keine Befunde, die für ein noch aktives CRPS sprächen (S. 42 Mitte). 
Retrospektiv sei die Feststellung oder der Ausschluss
 eines abgelaufenen CRPS kaum möglich. 
Würden die 
anam
nestischen und klinischen Charakteristika
, die in verschiedenen Berichten doku
mentiert seien, zusammengenommen (Temperaturunterschied, 
Ödemneigung
, 
Al
lodynie
 sowie Feststellung livider Verfärbung und klinisches Vorliegen einer 
Al
lodynie
), 
könnte unter Umständen durchaus ein abgelaufenes CRPS angenommen werden
. 
Bemerkenswert sei allerdings der 
Verlauf mit initial fehlender 
Allodynie
, welche ein 
wesentlicher Bestandteil des CRPS sei
, sowie das vollständige Fehlen re
levanter trophischer Störungen
 
(S. 42 unten f.). 
Es 
sei 
jedoch
 insgesamt fraglich, ob jemals ein klinisch manifestes CRPS bestanden habe. Anhand der vorliegenden Dokumentation könne dies nicht als überwiegend wahrscheinlich angenommen
,
 aber auch nicht ausgeschlossen werden.
    
Die Gutachter führten aus, die Indikationsstellung zur Nervenrelease-Operation, die im Oktober 2014 durchgeführt worden sei, sei für sie retrospektiv nicht gut nachvollziehbar, wobei diese wahrscheinlich zu einer gewissen Exazerbation der Schmerzsymptomatik geführt habe. 
Die postoperative Entwicklung eines neuro
pathischen 
Schmerzsyndromes
 erscheine durchaus nachvollziehbar, wobei aktu
ell 
keine Befunde für das Vorliegen eines noch aktiven neuropathischen Schmerzsyndroms feststellbar seien
 (S. 43 oben). 
    
Die Gutachter führten aus, angesichts der nach dem Unfall stattgefunden
en
 Ent
wicklung von Schmerzen
,
 anfänglich im Zusammenhang mit einem OSG-Distorsionstrauma, für welche im Verlauf keine ausre
ichende strukturelle Patho
logie
 od
er ein die Schmerzen erklärender
 physiologischer Prozess habe nachge
wiesen werden können, 
stelle sich im Nachhinein die Frage, ob damals die Diag
nose einer chronischen Schmerzstörung bei somatischen und psychischen Fakto
ren (ICD-10 F45.41) hätte gestellt werden können. Deren Ätiologie leuchte eher ein als die Diagnose eines CRPS I
, bei deren Festlegung gemäss Akten die patho
gnomonischen Symptome und Befunde nicht präsentiert worden seien
 (S. 43 Mitte)
. Die Gutachter führten aus
, 
die aktuell noch vorhandenen Beschwerden seien 
aus ihrer
 Sicht nicht mehr überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Die natürliche Kausalität sei nicht überwiegend wahrscheinlich gegeben
. Einerseits finde 
sich 
ak
tuell keinerlei objektivierbares
 Korrelat der angegebenen Beschwer
den, andererseits würde auch bei angenommen
em
 abgelaufenen CRPS (welches für eher unwahrscheinlich gehalten werde) ein derartiger Verlauf über das zu erwartende Mass hinausgehen
 (S. 43 f. unten)
. 
Die persistierende 
Schmerzsymp
tomatik, die möglicherweise einem Restzustand als «fixiertes Schmerzgedächtnis» ent
spreche, und möglicherweise urs
ächlich mit dem operativen Eingriff (Release des 
Nervus
 
peronaeus
 
superficialis
) zusammenhänge,
 führ
e in der angestammten Tätigkeit als Hortmitarbeiterin zu
 eine
r
 leicht eingeschränkte
n
 Leistungsfähigkeit von 20
 %
 (S. 44)
.
4.2
    
Dr. 
med.
 
B.___
, 
Facharzt für Neurologie, nannte in seinem neurologischen Konsilium vom 
7. 
März 2019 (
Urk. 
7/M044)
 als Diagnose eine Neuralgie des 
Ner
vus
 
suralis
 rechts, am ehestens tra
umatischer Genese (S. 1 Mitte). 
Dr. 
B.___
 führte aus, die Vorstellung der Beschwerdeführerin sei zur Mitbeurteilung der brennend bis stechenden Schmerzen im Bereich des rechtsseitigen, seitlichen Fussrückens mit gleichzeitiger Kälteempfindung im selbigen Areal erfolgt, welches dem Ver
sorgungsgebiet des 
Nervus
 
suralis
 entspreche (S. 2 oben). 
    
Vorausgehend sei ein vor acht Jahren (2
5. 
November 2011) erlittener Unfall am betroffenen Fuss. Aufgrund der Persistenz der Beschwerden sei im Jahr 2014 zu
nächst eine periradikuläre Infiltration im Bereich der Lendenwirbelsäule erfolgt. Diese habe zu keiner ausreichenden Besserung der Schmerzen geführt, so dass, von einer Irritation des 
Nervus
 
suralis
 ausgehend, dieser im unteren Unterschen
keldrittel operativ entlastet worden sei. Postoperativ sei keine Besserung der Schmerzen zu erkennen gewesen (S. 2 oben). 
    
Zum Neurostatus führte 
Dr. 
B.___
 aus, es f
änden
 sich eine 
Dysäst
h
e
sie entlang des 
Nervus
 
suralis
-Versorgungsgebietes,
 keine Parese und keine 
Atrophiezeichen
 
(S. 2 Mitte). 
K
linisch sei von einer 
Nervus
 
s
uralis
-Neuralgie rechts mit Dysästhesien auszuge
h
en. Hierfür w
erde nach Unverträglich
keit des Lyrica die Einstellung auf Gabapentin empfohlen. Zudem 
sei
 die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) über die Physiotherapie sicher sinnvoll. Bei Ang
abe von Fatigue (rasche Erschöp
fung), Schwindel einerseits und dem Vorliegen von gesteigerten Eigenre
flexen und Schmerzen andererseits, w
erde
 zum 
Ausschluss einer chronisch ent
zündlichen Erkrankung des zentralen Nervensystems ein MRT des Schädels in die Wege geleitet
. 
    
Die Frage nach der Ursache der Beschwerden l
asse
 sich retrospektiv nicht einfach zuordnen. Klar 
sei
 jedoch, dass die Patientin vor dem Unfall keinerlei Beschwer
den im Bereich des betroffenen Fusses 
gehabt habe
 und auch keine sonstigen infr
age kommenden Ursachen für die Irritation des 
Nervus
 
suralis
 (wie etwa ein Neurom) vor
gelegen hätten
. Auch die 
drei
 Jahre später erfolgte Operation 
habe
 zu keiner Besserung der Beschwerden
 geführt
. 
Der 
Nervus
 
suralis
 k
önne
 entweder im Rahmen von Polyneuropathien, eines Neuroms oder unfallbedingt irritiert sein.
 Eine Klinik für eine Polyneuropathie 
sei
 nicht vorliegend. 
Ein eventuelles Neurom (Knotenbil
dung) des Nerv
s wäre perioperativ zu erkennen
,
 und es 
sei
 postoperativ eine Besserung zu erwarten. Beides 
sei nicht der Fall. Übrig bleibe die traumatische (unfallbe
dingte) Komponente, sodass hier der Zusammenhang zum Unfall nicht nur aus chronologischer 
Sicht,
 sondern auch durch Ausscheiden sonstiger Ursachen gegeben 
sei
. Auch die Chronifizierung der Schmerzen und die sich daraus entwickelte depressive Störung 
sei
 als Folge dieses Unfalls zu inter
pretieren
 (S. 1 Mitte). 
5
.
5
.1
    
Vorab ist darauf hinzuweisen, dass d
as Bundesgericht in seinem Urteil vom 1
3. 
März 2018 (
Urk. 
7/J028) den Entscheid des hiesigen Gerichts vom 1
7. 
August 2017 (
Urk. 
Urk. 
7/J023
) sowie den 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin vom 2
9. 
Juni 2016 (
Urk. 
7/J010) 
aufgehoben hat, weshalb entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin (vgl. vorstehend E. 2.1) nicht von einer Teilrechtskraft der 
Einstellung
 der Leistungspflicht für psychische Beschwerden 
per 1
5. 
Februar 2016 
ausgegangen werden kann
 (vgl. vorstehend E. 3)
.
5.2
    
Zu prüfen ist
 nachfolgend
, 
ob die Beschwerdegegnerin 
gestützt auf das 
Y.___
-Gutachten vom 1
9. 
Dezember 2018
 (vgl. vorstehend E. 4.1)
 
den Nachweis er
bracht hat, dass die im Zeitpunkt des angefochtenen Entscheids (beziehungsweise 
gemäss
 dem darin eingenommenen Standpunkt: ab 
September 2018
) bestehenden Beeinträchtigungen 
der Beschwerdeführerin 
mit dem Beweisgrad der überwie
genden Wahrscheinlichkeit nur noch und 
ausschliesslich
 auf unfallfremden Ur
sachen beruhten.
5
.3
    
Im Rahmen der Begutachtung bei der
 
Y.___
 wurden verschiedene apparative Abklärungen vorgenommen, welche ei
n CRPS nicht bestätigen konnten
 
(vgl. vor
stehend E. 4.1
, 
Urk. 
7/M043 S. 34 
Ziff. 
4
)
.
 
I
nsbesondere die 
am 1
2. 
September 2018 
durchgeführte 
3-Phasen Skelettszintigraphie und das SPECT/CT des rechten Fusses 
ergab
en
 keine 
Anhaltspunkte 
auf ein CRPS
 (vgl. 
Urk. 
7/M042)
. Auch di
e
 an der Universitätsklinik für Neurologie am 
S
pital 
C.___
 
durchgeführt
e Tem
peraturmessung mittels Hautelektrode ergab am 
rechten 
Fuss eine Temperatur von 29.9 °C und am 
linken 
Fuss eine von 30.8 °C, 
mithin eine
 nicht relevante 
Temperaturdifferenz von 0.9 °C (vgl. 
Urk. 
7/
M
043 S. 41 oben
). 
Ebenfalls zeigte die
 Testung der Schweissbildung formal eine normale qu
antitative Schweissre
sektion an
 den Füssen beidseits 
(vgl. 
Urk. 
7/
M043
,
 Anhang zu
m
 
Y.___
-Gutachten
 
). 
    
Aufgrund der nun als umfassend zu beurteilenden Abklärungen
 und den 
diesbe
züglich 
nachvollziehbaren A
usführungen der 
Y.___
-Gutachter
 
kann
 vorliegen
d ein aktives CRPS zu
m
 Zeitpunkt der Begutachtung im August 2018 verneint und 
ein abgelaufenes zumindest nicht ausgeschlossen werden. 
Entsprechend aner
kannte die 
Beschwerdegegnerin eine
 Leistungspflicht
 bis
 Ende August 2018
.
5.4
    
Nicht vollends schlüssig 
und nachvollziehbar 
erweist sich das Gutachten 
der 
Y.___
 vom 1
9. 
Dezember 2018 (vgl. vorstehend E. 4.1)
 
jedoch hinsichtlich der Ausführungen zur 
Kausalität und zum Endzustand
 sowie zur Einord
n
ung der zum Zeitpunkt der Begutachtung tatsächlich noch vorhandenen Beschwerden.
    
Soweit eine
 natürliche
 
Kausalität 
zwischen den noch bestehenden Beschwerden und dem 
Ereignis vo
m 2
5. 
November 2011 
durch die Gutachter der 
Y.___
 
ver
neint wurde, erscheint unklar, weshalb dann
 gleichzeitig
 im Rahmen der Ausfüh
rungen zur bisherigen Tätigkeit als Hortmitarbeiterin eine
 unfall- respektive ope
rations
bedingt
e
 
 Einschränkung von 20
 %
 
zuerkannt worden ist
.
 
Unter anderem 
führten 
die Gutachter 
aus, dass 
sie es in Anbetracht des in den Akten dargelegten Verlaufes für möglich erachteten, 
d
ass es durch die am 1
3. 
Oktober 2014 durch
geführte operative Release des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
, bei welcher sie die Indikation als fraglich 
befanden
, zur Auslösung eines neuropathischen Schmerzsyndroms im Bereich des 
Nervus
 
peroneus
 
superficialis
 gekommen sei.
 
Eine 
genügende Auseinandersetzung
 damit, weshalb ein allfälliges neuropathi
sches Schmerzsyndrom zum Zeitpunkt der Begutachtung dann nicht mehr vor
handen sein soll, fehlt jedoch, ebenso allfällig
e Ausführungen dazu, weshalb sich
 diese in eine Schmerzstörung respektive in ein die Beschwerden verursachendes Schmerzgedächtnis umgewandelt haben soll, welche dann als nicht mehr unfall
kausal anzusehen sein sollten.
    
In keiner Weise nachvollziehbar sind 
weiter 
die Ausführungen der Gutachter zum 
Status quo sine, z
umal sich aus den Akten keine Anhaltspunkte darauf ergeben, dass die Beschwerdeführerin bereits vor dem Unfallereignis respektive der Ope
ration vom 1
3. 
Oktober 2014 an einem 
für die von ihr beschriebenen Fussbe
schwerden
 relevanten Vorzustand gelitten hätte. So gilt der Status quo sine als erreicht, wenn der schicksalsmässige Verlauf einer Krankheit auch ohne das Un
fallereignis zum gleichen Gesundheitsschaden geführt hätte
 (vgl. vorstehend 
E. 1.5)
. 
Dies ist vorliegend 
hinsichtlich der Fussbeschwerden 
wohl zu verneinen.
 Auch die Ausführungen der Gutachter 
der 
Y.___
 
zum Status quo ante überzeu
gen in Anbetracht der von ihnen festgestellten Befunde, welche sie schlussendlich auf ein Schonverhalten zurückführten, welches dann in einem Überrest eines Schmerzgedächtnisses seine Erklärung finden soll
te
, nicht.
 
So wurde nebst einem Schonhinken ein
e
 auf 
Schonung hinweisende Atrophie 
sowie eine beim Aufste
hen
 auf der rechten Seite verzögerte Venenfüllung
 festgestellt. 
Beschrieben wurde 
überdies 
eine deutliche
 
Druckdolenz
 
im Bereich des Ligamentum 
fibulo
talare
 an
terius und medius rechts, weniger auch im Bereich des Mittelfusses recht
s etwa von der Mitte nach l
ateral sowie eine diskrete 
Druckdolenz
 im Bereich der Syn
desmose 
Tibia/Fibula und des Fersenbein
s rechts lateral. 
Zudem
 wurde ein
e
 ge
genüber links veränderte Wahrnehmung der Oberflächenberührung am ventralen lateralen Unterschenkel sowie im gesamten rechten Fuss festgestellt
. Explizit ver
neint wurden Anhaltspunkte für Verdeutlichungstendenzen oder Übertreibung
 (vgl. 
Urk. 
7/
M0
43 
S. 31 unten, 
S. 32 f. 
Ziff. 
3.2). 
Weiter führten die Gutachter
 der 
Y.___
 
aus, dass durch eine ärztliche Behandlung bezüglich der Schmerzstörung eine wesentliche Verbesserung erzielt werden könnte, welches einerseits gegen das Erreichen des Status quo ante und andererseits gegen das Erreichen eines Endzustandes spricht
 (vgl. vorstehend E. 1.3)
.
    
Zudem
 
steht,
 wie aus dem Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 
7. 
März 2019 (vgl. vorste
hend E. 4.2)
 hervorgeht, 
die Möglichkeit im Raum, dass die Beschwerdeführerin an einer Neuropa
thie des 
Nervus
 
suralis
 leidet, 
welche 
Dr. 
B.___
 unter anderem anhand 
eines
 Ausschlussverfahren
s
 auf eine traumatische Genese zurüc
kführte
. 
Von einer 
Dysästhesie im Bereich des 
Nervus
 
suralis
 sprachen bereits die 
Ärzte der Fusschirurgie der 
D.___
 in ihrem Bericht vom 2
6. 
November 2014 nach Wiedervorstellung der Beschwerdeführerin nach der Operation vom 1
3. 
Ok
tober 2014 (vgl. 
Urk. 
7/M024
)
, weshalb diese Diagnose
, auch wenn der Bericht von 
Dr. 
B.___
 Mängel aufweist, indem er unter anderem fälschlicherweise von einer Operation des 
Nervus
 
suralis
 ausging,
 nicht einfach 
ohne weitere Begrün
dung 
von der Hand gewiesen werden
 kann. 
A
uf eine allfällige Problematik des 
Nervus
 
suralis
 
ist
 jedoch im Gutachten
 der 
Y.___
 
nicht eingegangen
 worden
,
 
und 
auch die durchgeführte
 Elektro
diagnostik bezog sich nicht auf diesen Nerv (vgl. 
Urk. 
7/M043 S. 32 oben).
 
Die Beschwerdegegnerin hat diesbezüglich weitere Abklärungen bisher unterlassen und den Bericht von 
Dr. 
B.___
 den Gutachtern der 
Y.___
 
auch 
nicht zur Stellungnahme zugestellt. Darauf kann aber in Anbe
tracht der aufgezeigten Unstimmigkeiten im Gutachten der 
Y.___
, welche dessen Beweiswert schon bereits ohne die Auseinandersetzung mit dem Bericht von 
Dr. 
B.___
 erheblich schmälern
,
 verzichtet werden.
    
Zusammenfassend kann den Gutachtern 
der 
Y.___
 
soweit gefolgt werden, als dass gestützt auf die im Rahmen der Begutachtung veranlassten Abk
lärung
en
 ein CRPS zum Zeitp
unkt der Begutachtung 
im August 
2018
 verneint werden kann. 
Im Übrigen erweist sich das Gutachten der 
Y.___
 jedoch zu wenig nachvollzieh
bar und schlüssig, als dass die Beschwerdegegnerin gestützt darauf den Wegfall der natürlichen Kausalität zwischen den noch bestehenden Beschwerden und 
dem Unfallereignis vom 
2
5. 
November 2011 respektive der Operation vom 1
3. 
Oktober 2014 
rechtsgenüglich 
nachweisen
 könnte. 
Auch das Erreichen eines Endzustan
des erweist sich mit Hinblick darauf, dass die Gutachter
 der 
Y.___
 bei konse
quent durchgeführter ärztlicher Behandlung 
noch 
von einer 
wesentlichen
 Ver
besserung des Gesundheitszustandes ausgingen, 
als fraglich.
5.5
    
Aufgrund des Gesagten
 ist somit festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin den ihr obliegenden Nachweis dafür, dass der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall 
vom 2
5. 
November 2011 
und den 
vorhandenen
 Beschwer
den nunmehr weggefallen sei, 
gestützt auf das Gutachten der 
Y.___
 
nicht er
bracht hat.
    
Damit bleibt ihre Leistungspflicht grundsätzlich bestehen. In diesem Sinne und mit dieser Feststellung ist die Beschwerde 
gutzuheissen
 und der angefochtene 
E
insprachee
ntscheid
 (
Urk. 
2)
 aufzuheben
.
6
.
    
Die
 obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführer
in
 hat Anspruch auf eine Prozessentschädigung, die beim 
praxisgemässen
 Stundenansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) ermessensweise auf Fr. 3‘0
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
Gutheissung
 der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der 
Unfallversicherung Stadt Zürich
 vom 
3
. 
April 2019
 mit der Feststellung aufgehoben, dass diese grundsätz
lich weiterhin leistungspflichtig ist.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 
eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
3’000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan