zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2008.00030 · 2009-12-29 · de
Zahnbehandlungen müssen einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein. Implantat bei Altersrentner. (BGE 9C_102/2010)


ZL.2008.00030


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine als Einzelrichterin


Gerichtssekretärin Häny


Urteil vom 29. Dezember 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Gemeinde Y.___


 


 


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1931, ist Altersrentner und bezieht Zusatzleistungen. Mit Verfügung vom 25. Februar 2008 (Urk. 7/4) und bestätigendem Einspracheentscheid vom 17. März 2008 (Urk. 2) verneinte die  der Gemeinde Y.___ einen Anspruch des Versicherten auf Übernahme der Kosten einer Zahnbehandlung durch die Ergänzungsleistung. 


2.       Dagegen erhob X.___ mit Zuschrift vom 2. März 2008 (zur Post gegeben am 2. April) Beschwerde und ersuchte sinngemäss um Vergütung der Zahnarztrechnung im Betrag von Fr. 3'250.-- (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort schloss die Durchführungsstelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Das Gericht schloss den Schriftenwechsel mit Verfügung vom 4. Juni 2008 (Urk. 8).


         Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


Die Einzelrichterin zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).


1.2     In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 132 V 220 Erw. 3.1.1, 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1). Damit richtet sich der hier zu beurteilende Anspruch auf Vergütung der Kosten gemäss Kostenvoranschlag für eine im Februar 2008 durchgeführte zahnärztliche Behandlung (Urk. 7/5) nach den ab 1. Januar 2008 gültigen Bestimmungen. 


          Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Gemäss den nunmehr geltenden Bestimmungen werden die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung vom 6. Oktober 2006, ELG) durch die Kantone bezeichnet (Art. 14 Abs. 2 ELG), wobei jedoch die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) während einer Dauer von höchstens drei Jahren ab 1. Januar 2008 anwendbar bleibt, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hat (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts in Sachen B. vom 27. Februar 2008, 8C_147/2007, Erw. 2.1).


2.       


2.1     Der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) beschränkt die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung und sieht die Regelung der Einzelheiten durch eine Verordnung des Regierungsrates vor. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten mit der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008, rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008, in den §§ 3 ff. ZLV geregelt, und insbesondere in Bezug auf die Vergütung von Zahnbehandlungskosten in § 8 ZLV die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernommen. Auch aufgrund der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom 18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2007 (ABl 2007, 898) vorgelegen hatte und wonach in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht bestand, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) praktizierten Leistungsumfang beizubehalten (ABl 2007, 909), kann von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV von einer inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung ausgegangen werden. 


         Daher gilt die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten (§ 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiterhin.


2.2     Gemäss § 8 Abs. 1 und 2 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (BGE 131 V 263 und 130 V 188 Erw. 4.3.3 sowie Urteile des Bundesgerichts in Sachen B. vom 18. Februar 2009, 8C_609/2008, Erw. 3.2, und des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 29. März 2006, P 59/05, Erw. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (vgl. zum Ganzen: Gabriela Riemer-Kafka, Der Zahnarztpatient - sozialversicherungs- und sozialhilferechtliche Fragen, Luzerner Beiträge zur Rechtswissenschaft Band 27, Zürich 2008, S. 130 ff.).


         Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen (§ 8 Abs. 3 Satz 1 ZLV).


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stellte sich gestützt auf die Stellungnahme ihres Vertrauenszahnarztes auf den Standpunkt (Urk. 2 und 6 in Verbindung mit der Beilage zu Urk. 7/2), die vorgesehene Behandlung entspreche nicht einer einfachen und wirtschaftlichen Lösung. Die noch vorhandenen zehn Antagonistenpaare erlaubten eine ausreichende Kaufähigkeit.


3.2     Demgegenüber wendet der Beschwerdeführer sinngemäss ein (Urk. 1 und 7/5 in Verbindung mit Urk. 7/3), die angestrebte Versorgung seiner Zahnlücke mit einem Implantat entspreche den vorausgesetzten Kriterien. Diese Lösung sei zu bevorzugen, da die Zähne des Oberkiefers infolge der Zahnlücke im Unterkiefer nicht übereinanderstehen würden, was eine Mehrbelastung der linken Kieferhälfte zur Folge habe.


4.


4.1     Streitig und zu prüfen ist die Frage, ob eine Versorgung der Zahnlücke im rechten Unterkiefer mit einem Implantat einer einfachen, wirtschaftlichen und zweckmässigen Zahnbehandlung entspricht.


         Gemäss den Akten wurde der Beschwerdeführer am 30. Juli 2007 zahnärztlich behandelt, wobei Dr. med. dent. Z.___, eidg. dipl. Zahnarzt, im rechten Unterkiefer einen Zahn extrahierte und im Hinblick auf die Schliessung dieser Zahnlücke gemäss seinem Kostenvoranschlag vom 6. August 2007 die Versorgung mit einem Implantat vorschlug, wobei mit Kosten in der Höhe von Fr. 3'250.-- zu rechnen sei (Urk. 7/1 und Beilage zu Urk. 7/2). Am 30. August 2007 legte der Zahnarzt des Beschwerdeführers einen neuen Kostenvoranschlag im Betrag von Fr. 3'300.-- vor (Beilage zu Urk. 7/2).


4.2     Grundsätzlich ist festzuhalten, dass es dem Beschwerdeführer - entgegen seiner Auffassung (Urk. 1) - nicht verwehrt ist, die bestehende Zahnlücke im rechten Unterkiefer wieder schliessen zu lassen. Umstritten ist hingegen die Art der Versorgung der Zahnlücke. 


         Die Bezüger von Ergänzungsleistungen sind hinsichtlich der Zahnbehandlung an die Kriterien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS) gebunden. Gemäss deren Empfehlungen (
www.skos.ch
) wird unterschieden in primäre, nicht aufschiebbare Massnahmen im Sinne einer Notfall- und Schmerzbehandlung und in sekundäre Massnahmen, welche der Sanierung und Weiterbehandlung von Zahnschäden dienen. Es ist unbestritten, dass vorliegend keine Notfallbehandlung, sondern im Zusammenhang mit einer Zahnextraktion die Versorgung der entstandenen Lücke und damit die Weiterbehandlung im Rahmen einer Sanierung zur Diskussion stehen. Gemäss den SKOS-Richtlinien besteht eine zweckmässige Sanierung in der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhaltung strategisch wichtiger Zähne, im Legen von Füllungen und in der Erhaltung der zur längerfristigen Kaufähigkeit nötigen Lückenversorgung mit teilprothetischen Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brückenversorgung fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung, solange die Gebissfront nicht betroffen ist (SKOS-Richtlinien 12/07 H.2-1). In diesem Zusammenhang ist auf die Rechtsprechung hinzuweisen, wonach diese gewisse Vorteile beim Einsatz von Implantaten in ästhetischer Hinsicht, bezüglich des Komforts und gar eventuelle Vorteile bezüglich der Kaufunktion eingeräumt hat, diese Vorzüge jedoch als zu wenig gewichtig betrachtete, um deutlich höhere Kosten zu rechtfertigen ("Behinderung und Recht" 2/04 [
www.integrationhandicap.ch/index
] mit Hinweis auf BGE 128 V 54).


         In seiner Stellungnahme vom 24. September 2007 (Beilage zu Urk. 7/2) hatte der Vertrauenszahnarzt, Dr. med. dent. A.___, die vorgeschlagene Lösung mit einer Implantatversorgung zwar als zweckmässig, nicht aber als einfach und wirtschaftlich bezeichnet. Er ging davon aus, dass die Kaufähigkeit mit den vorhandenen zehn Antagonistenpaaren ausreichend gewährleistet sei. Diese Auffassung vertrat er mit Schreiben vom 1. März 2008 auch gegenüber Dr. Z.___ (Urk. 3/5). 


         Dieser fachärztlichen Meinung ist grundsätzlich beizupflichten, denn auch dem Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen S. vom 29. März 2006, in welchem es um die Beurteilung einer VMK-Krone ging (P 59/05; Erw. 2), lässt sich in entnehmen, dass mit den heute angebotenen Kompositmaterialien praktisch jeder Zahn wieder aufgebaut werden könne, womit eine Lebensdauer von fünf Jahren verbunden sei. Schliesslich ergibt sich auch aus den von der Vereinigung der Kantonszahnärzte und Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS) herausgegebenen Behandlungsempfehlungen (
www.vkzs.ch
), dass eine Versorgung einer Einzelzahnlücke mit einer festsitzenden, implantatgetragenen Prothetik nur bei einem gepflegten, kariesarmen Gebiss, und nur im Falle, dass sich die Lücke nur übermässig invasiv oder funktionell unbefriedigend mittels eines abnehmbaren Zahnersatzes versorgen lasse, in Frage kommen könne. Insbesondere wird in der zitierten Behandlungsindikation darauf hingewiesen, dass eine funktionelle Indikation gegeben sei, wenn nach einem Zahnverlust eine Kauunfähigkeit ohne funktionelle Adaptation vorliege und weniger als zehn funktionierende Antagonistenpaare vorhanden seien (vgl. VKZS Empfehlung G Kronen, Brücken, Implantatprothetik). Nach der vom Vertrauenszahnarzt abgegebenen Stellungnahme sind beim Beschwerdeführer zehn Antagonistenpaare vorhanden, was durch die übrigen Akten (wie Zahnschema, Röntgenbilder; Beilagen zu Urk. 7/2 und Urk. 7/5) belegt ist. Angesichts der gegebenen Situation erachtete Dr. A.___ die Kaufähigkeit sogar ohne Schliessung der Zahnlücke als genügend. 


4.3     Der Beschwerdeführer kann auch dadurch nichts zu seinen Gunsten ableiten, dass Dr. Z.___ schliesslich mit Fr. 1'850.-- einen deutlich unter Fr. 3'000.-- liegenden Kostenvoranschlag erstellt hat und sich gemäss seinem Schreiben vom 12. Februar 2008 (Urk. 7/3) bereit erklärte, wesentliche Kosten der Behandlung gar nicht in Rechnung zu stellen (Beilage zu Urk. 7/3), denn die Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit einer Behandlung richtet sich nicht danach, ob die Kosten den Betrag von Fr. 3'000.-- erreichen oder übersteigen (BGE 131 V 269 Erw. 5.2.3). Dieser Betrag stellt vielmehr den Grenzwert dar, welcher ausschlaggebend ist, ob vor einer Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen ist. 


         Schliesslich lässt sich der vom Beschwerdeführer geltend gemachte Leistungsanspruch auch nicht mit der sogenannten Austauschbefugnis begründen, da die Substitution einer Leistung nicht dazu führen darf, dass Pflichtleistungen durch Nichtpflichtleistungen ersetzt werden (BGE 127 V 123 Erw. 2a mit Hinweisen; Riemer-Kafka, a.a.O., S. 136).


4.4     Zusammenfassend ist davon auszugehen, dass die in Aussicht genommene Versorgung der Zahnlücke im rechten Unterkiefer mit einem Implantat nicht einer einfachen und wirtschaftlichen Behandlung entspricht, weshalb die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme zu Recht abgelehnt hat.


         Der Vollständigkeit halber sei darauf verwiesen, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Zahnextraktion (Position Nr. 4202) und das eingereichte Tarif-Formular (Position Nr. 4040) im Gesamtbetrag von Fr. 189.10 nie abgelehnt hat (vgl. das Schreiben vom 9. Oktober 2007; Urk. 7/2). 


         Der Einspracheentscheid der Durchführungsstelle vom 17. März 2008 ist zu bestätigen. Das führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


Die Einzelrichterin erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___


- Gemeinde Y.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Sicherheitsdirektion des Kantons Zürich


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).