zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00238 · 2008-03-13 · de
Fehlentwicklung und Schmerzstörung nach leichtem Sturz, Rechtsprechung zu psychischen Schädigungen, Wegfall des nat. KZ wegen unfallfremden Faktoren kann offen bleiben


UV.2006.00238


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Kübler-Zillig


Urteil vom 14. März 2008


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann


Obere Geerenstrasse 2, 8044 Zürich-Gockhausen


 


gegen


 


''Winterthur'' Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       R.___, geboren 1952, war seit März 1991 als Buffettochter bei der Hotel A.___ AG, B.___, angestellt (Urk. 8/SA1 Ziff. 3) und dadurch bei der Winterthur, Schweizerischen Versicherungs-Gesellschaft, (nachfolgend: Winterthur) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 29. September 1999 stürzte sie gemäss Unfallmeldung vom 4. Oktober 1999 beim Versorgen von Hotelwäsche in einem Schrank vom Stuhl und erlitt Verletzungen am linken Knie (Urk. 8/SA1 Ziff. 4, 6 und 9). Anlässlich der Erstuntersuchung im Spital B.___ wurde ein hämorrhagischer Kniegelenkserguss links diagnostiziert (Urk. 8/M8 Ziff. 5). In der Folge war die Versicherte wechselnd arbeitsunfähig, bis sie seit dem 30. Juli 2003 andauernd voll arbeitsunfähig wurde (Urk. 8/M41 S. 12 Ziff. 7).


         Mit Verfügung vom 15. März 2005 stellte die Winterthur die Leistungen von Taggeldern und Heilungskosten ab 1. März 2005 ein, verneinte einen Anspruch auf eine Rente und sprach der Versicherten eine Integritätsentschädigung von 15 % beziehungsweise Fr. 14'580.-- zu (Urk. 8/K19 Ziff. 6). Die von der betroffenen Pensionskasse am 1. April 2005 sowie von der Versicherten am 12. April 2005 erhobenen Einsprachen (Urk. 8/K20-21) wies die Winterthur mit Einspracheentscheid vom 12. Mai 2006 ab (Urk. 8/K24 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 12. Mai 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 10. Juli 2006 Beschwerde mit dem Antrag auf Zusprache einer halben Rente ab 1. März 2005 (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Oktober 2006 beantragte die Winterthur die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf am 17. Oktober 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 404 Erw. 2.1).


         Die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff und zu den einzelnen begriffscharakteristischen Merkmalen behält auch unter der Herrschaft des hier anwendbaren ATSG weiterhin Geltung (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576)


         Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


Der Beweis des Wegfalls des natürlichen Kausalzusammenhangs kann dabei praxisgemäss nicht nur durch den Nachweis des Dahinfallens (jeglicher) unfallbedingter Ursachen des Gesundheitsschadens erbracht werden; im Falle von ätiologisch unspezifischen Beschwerden sowie einer Ursachenkonkurrenz kann unter Umständen auch aus der Dominanz unfallfremder Gründe in Verbindung mit der fraglichen Eignung des Unfallereignisses, dauernde Schädigungen zu erzeugen, auf den Wegfall der natürlichen Kausalität geschlossen werden (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts i.S. B. vom 16. Juni 2005, U 264/04, Erw. 3.5 [zusammenfassend publiziert in HAVE 2005 S. 351], Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts i.S. O. vom 13. März 2006, U 344/05, Erw. 4.2, Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts i.S. M. vom 2. August 2006, U 69/06, Erw. 2.2).


1.4     Die Verwaltung als verfügende Instanz und - im Beschwerdefall - das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2 und 3.3 S. 324 f.).


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte eine Leistungspflicht ab 1. März 2005 mit der Begründung, der Heilverlauf habe sich zunächst regelkonform entwickelt, bis die Beschwerdeführerin ab 20. August 2000 wieder voll arbeitsfähig gewesen sei. Ab Mai 2001 habe erneut eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden, wobei neben der Knieproblematik anderweitige Beschwerden aufgetreten seien, welche als unfallunabhängige Pathologien beurteilt worden seien. Gestützt auf das M.___-Gutachten sei davon auszugehen, dass der Verlauf der Erkrankung im Wesentlichen von unfallfremden Faktoren beeinflusst werde und die Beschwerden der Beschwerdeführerin lediglich in einem möglichen natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis stehen würden (Urk. 2 S. 3).


2.2     Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, es könne keine Rede davon sein, dass sich der Heilverlauf regelkonform entwickelt habe (Urk. 1 Ziff. 3). Im M.___-Gutachten werde sodann darauf hingewiesen, dass die Beschwerden am Gesäss und linken Fuss sowie die lumbalen Schmerzen einer Schmerzausweitung ausgehend vom linken Knie entsprächen und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit der schmerzbedingten funktionellen Störung im linken Bein nach dem Knietrauma von 1999 stünden. Die Nacken- und Armproblematik hingegen sei als unfallfremd zu taxieren. Ebenso erachte der Psychiater Dr. N.___ die Anpassungsstörung als direkte und kausale Folge des Unfalles (Urk. 1 Ziff. 4). 


2.3     Strittig und zu prüfen ist demnach, ob zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und dem Unfall vom 29. September 1999 ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht.


 


3.


3.1     Die erstbehandelnden Ärzte des Bezirksspitals C.___ diagnostizierten am 26. November 1999 einen hämorrhagischen Kniegelenkserguss links, wobei der Röntgenbefund keine knöchernen Verletzungen ergab (Urk. 8/M8 Ziff. 4-5). Die Beschwerdeführerin sei bis voraussichtlich 14. Oktober 1999 voll arbeitsunfähig (Urk. 8/M8 Ziff. 8).


3.2     Am 23. November 1999 führte Dr. med. D.___, Spezialarzt für orthopädische Chirurgie FMH, Chefarzt Spital E.___, bei einer vorderen Kreuzbandruptur (VKB) links eine Arthroskopie sowie eine arthroskopische VKB-Rekonstruktion mit mittlerem Drittel des Ligamentum Patellae durch (Urk. 8/M12). Gemäss Schreiben vom 15. Februar 2000 zeige sich ein sehr erfreuliches Resultat. Die Beschwerdeführerin klage zwar über Fersenschmerzen medial links, welche seit der Operation vorhanden seien, bei der Untersuchung finde man jedoch ausser einer deutlichen Druckdolenz keine Schwellung und auch keine Funktionsbehinderung (Urk. 8/M13).


3.3     Dr. med. F.___, FMH Allgemeine Medizin, hielt am 18. Mai 2001 zu Handen der Beschwerdegegnerin fest, es bestehe eine langsame Heilung mit Rückfällen. Die Beschwerdeführerin klage über Kniebeschwerden links bei längerer Arbeit sowie Fersenbeschwerden links seit der Operation. Durch die schlechte Haltung und den schlechten Gang sei es zu Problemen der linken Hüfte sowie im rechten Knie gekommen. Im Heilungsverlauf würden sowohl eine depressive Stimmungslage als auch ein gleichzeitiges Zervikobrachialsyndrom als unfallfremde Faktoren mitspielen (Urk. 8/M1 Ziff. 2). Seit dem 7. Mai 2001 sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 8/M1 Ziff. 4).


3.4     Am 11. März 2002 erstattete Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Chirurgie, sein Gutachten und hielt dabei fest, die VKB-Rekonstruktion habe ein stabilitätsmässig gutes Resultat ergeben. Seit der postoperativen Phase gebe die Beschwerdeführerin persistierend ein femoropatelläres Schmerzsyndrom an, welches klinisch bestätigt werden könne. Die Fersenbeschwerden würden wahrscheinlich einem chronifizierten Irritationszustand bedingt durch die Dehnungsverletzung aufgrund des Unfallmechanismus entsprechen. Die später aufgetretenen anderweitigen Beschwerden seien erst während des weiteren Verlaufes und Monate später aufgetreten und müssten seines Erachtens als unfallunabhängige Pathologien beurteilt werden. Die Arbeitsfähigkeit sei aufgrund des persistierenden femoropatellären Schmerzsyndroms glaubhaft eingeschränkt, da die Arbeit als Buffettochter oder Zimmermädchen gerade eine starke Beanspruchung dieser Gelenke beinhalte. Die Beschwerden im Nacken- und Schulterbereich seien jedoch unfallfremd (Urk. 8/M23 S. 2).


3.5     Nach einem stationären Aufenthalt vom 8. April bis 2. Mai 2003 nannten Dr. med. H.___, Leiter a.i., und Dr. med. I.___, Assistenzarzt, Universitätsspital J.___, in ihrem Bericht vom 26. Mai 2003 folgende Diagnosen (Urk. 8/M34 S. 1):


- 
Langandauernde Schmerzstörung bei


- 
Status nach Arbeitsunfall mit Kreuzband- und Seitenbandläsion im Oktober 1999


- 
Seither generalisierte Schmerzen, knie- und schulterbetont, Sensibilitätsstörung und Kraftverminderung der linken Körperhälfte


- 
Affektiv-motorischer Schmerzverarbeitungsmodus


- 
Hypästhesie C7-Th1 links, Sensibilitätsstörung US lateral


- 
Muskuloskelettale Dysbalance mit paravertebralem Hartspann zervikalbetont


- 
Progrediente Osteochondrose HWK 5/6 und 6/7, keine Myelon- oder Wurzelkompression


- 
Ängstlich depressives Zustandsbild


         Die Schmerzen hätten einen klaren organischen Kern, doch vermöge dieser das Ausmass und den chronifizierten Verlauf nicht zu erklären. Das Schmerzbild scheine auf der Basis eines primären adäquaten Auslösers sekundär chronifiziert und zentralisiert worden zu sein. Im Verlauf der Therapie seien verschiedene belastende Faktoren zum Vorschein gekommen und der Verdacht auf ein ängstlich-depressives Zustandsbild habe sich durch zahlreiche Gespräche erhärtet (Urk. 8/M34 S. 2). Bis 9. Mai 2003 habe eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden, seit dem 10. Mai 2003 sei die Beschwerdeführerin jedoch wieder zu 25 % arbeitsfähig (Urk. 8/M34 S. 3).


3.6     Dr. med. K.___, Facharzt Innere Medizin FMH, konnte in seinem Bericht vom 9. September 2003 die Arbeitsunfähigkeit nicht bezüglich Unfall bzw. Krankheit aufteilen, da er die Beschwerdeführerin vor dem Unfall nicht gekannt habe. Er gehe jedoch davon aus, dass die Arbeitsunfähigkeit zu 100 % auf den Unfall zurückzuführen sei, dies vor allem wegen der ausgesprochenen Fehlentwicklung und Schmerzstörung (Urk. 8/M37).


3.7     In seinem Bericht vom 26. November 2003 hielt Dr. G.___ fest, nach einem Rehabilitationsaufenthalt im Reha-Zentrum L.___ vom 18. Juni bis 9. Juli 2002 seien die Diagnosen eines chronischen femoropatellären Schmerzsyndroms links bei Zustand nach VKB-Rekonstruktion 1999 bestätigt worden. Sodann seien eine Osteochondrose C5/6 und C6/7, eine Diskushernie C6/7 links sowie ein Fersensporn links und eine Depression festgestellt worden (Urk. 8/M38 S. 1). Im frühen postoperativen Verlauf sei die Arbeitsunfähigkeit noch durch die Beschwerden im linken Knie und Fersenbereich gegeben gewesen. Im weiteren Verlauf würden nun aber auch unfallfremde gesundheitliche Störungen als relevant erscheinen, welche ab Februar 2003 die Arbeitsunfähigkeit entschieden beeinflusst hätten und nun eindeutig im Vordergrund stehen würden. Die Beschwerdeführerin sei zunächst während langer Zeit 50 % arbeitsunfähig gewesen, was klar den Unfallfolgen zugeschrieben werden könne. Unter der sekundären Ausdehnung der verschiedenen Beschwerden sei es inzwischen zu einer vollen Arbeitsunfähigkeit gekommen, die seines Erachtens zu 50 % als unfallfremd beurteilt werden müsse. Aufgrund des bisherigen Verlaufes müsse sogar die Vermutung geäussert werden, dass sich ein klares Übergewicht der unfallfremden Faktoren abzeichne (Urk. 8/M38 S. 2).


3.8     Am 2. Dezember 2003 wurde die Beschwerdeführerin in der medizinischen Abklärungsstation (M.___) des Universitätsspitals J.___ polydisziplinär untersucht. Für das Gutachten vom 10. Januar 2005 stützten sich Prof. H. J. Peter, Chefarzt, und Dr. M. Lüthi, Facharzt für Innere Medizin FMH, auf die vorhandenen Akten, eigene persönliche Befragungen und klinische Untersuchungen sowie fachärztliche psychiatrische, rheumatologische und orthopädische Beurteilungen (Urk. 8/M41 S. 1) und nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/M41 S. 9 Ziff. 4.1):


- 
chronifiziertes Schmerzsyndrom der linken Körperhälfte mit Inaktivitätshypotrophie der Beinmuskulatur links 


- 
chronische Gonalgie in Folge eines Knietraumas links mit Läsionen des vorderen Kreuzbandes und des Innenbandes im September 1999, später Schmerzausdehnung nach proximal und distal


- 
mässiggradige degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule (Osteochondrose C5/6, Osteochondrose mit Diskusprotrusion C6/7), möglicherweise vorhandenes sensorisches Radikulärsyndrom C8 links


         Sowohl in der rheumatologischen als auch in der orthopädischen Untersuchung seien keine somatischen Befunde erhoben worden, welche das Schmerzausmass vollumfänglich hätten erklären können, weshalb die Zusatzgutachter auf eine relevante psychogene Mitverursachung des Leidens geschlossen hätten. Demgegenüber habe der psychiatrische Gutachter weder Anhaltspunkte für eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung noch für eine anderweitige krankheitswertige psychische Störung gefunden. Somit ergebe sich aus polydisziplinärer Sicht keine schwerwiegende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/M41 S. 10).


         Bezüglich der natürlichen Kausalität hielt Dr. med. N.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in seinem Zusatzgutachten fest, in einem Zeitraum zwischen Beginn 2002 und August 2003 seien psychische Beschwerden aufgetreten, derzeit würden jedoch keine psychischen Störungen mehr bestehen. Der Kausalzusammenhang zwischen der Schmerzsymptomatik mit dem Unfallgeschehen könne von ihm nicht eingeschätzt werden. Er vermute jedoch, dass die von der Beschwerdeführerin geschilderte Entwicklung aus den Kniebeschwerden hin zu den Rückenschmerzen durchaus einen wahrscheinlichen Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen nahe lege. Sollte dies von den übrigen Fachgutachtern ebenso eingeschätzt werden, würde auch die psychische Störung, die als Anpassungsstörung im Jahre 2003 aufgetreten sei, als direkte Folge der sukzessiven Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mit dem letztlichen Verlust des Arbeitsplatzes als direkte und somit kausal abfolgende Zustände nach dem Unfall zu werten sein (Urk. 8/M41 psychiatrisches Zusatzgutachten S. 4 Ziff. 2-3 und 5).


         Dr. med. O.___, Fachärztin für Orthopädie, führte in ihrem Teilgutachten aus, der Unfall sei als auslösendes Agens für die jetzt bestehende Erkrankung der Beschwerdeführerin zu sehen, die erhobenen Befunde würden jedoch nicht mehr im direkten Zusammenhang dazu stehen, sondern lediglich in einem möglichen natürlichen Kausalzusammenhang (Urk. 8/M41 orthopädisches Teilgutachten S. 7 Ziff. 6.2.1). Den Anteil unfallfremder Faktoren schätze sie auf ca. 90 % (Urk. 8/M41 orthopädisches Teilgutachten S. 7 Ziff. 6.2.2). 


         Der Rheumatologe Dr. med. P.___ schliesslich hielt bezüglich der natürlichen Kausalität fest, die Befunde am linken Knie würden nur möglicherweise in natürlichem Zusammenhang zum Unfall stehen, dem Schmerzausmass am linken Knie könne kein adäquates, posttraumatisches somatisches Korrelat gegenübergestellt werden. Die Beschwerden am Gesäss und Fuss links sowie die lumbalen Schmerzen würden einer Schmerzausweitung ausgehend vom linken Knie entsprechen und somit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Zusammenhang mit der schmerzbedingten funktionellen Störung im linken Bein nach Knietrauma 1999 stehen. Die Nacken- und Armproblematik sei als unfallfremd zu taxieren (Urk. 8/M41 rheumatologisches Teilgutachten S. 5 Ziff. 2.1). 


 


4.


4.1     Sowohl die Beschwerdeführerin als auch die Beschwerdegegnerin stützten sich bei ihrer Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhanges auf das M.___-Gutachten, gelangten jedoch bei der Beantwortung der entscheidrelevanten Fragen zu unterschiedlichen Ergebnissen.


4.2     Zum Heilungsverlauf nach der Knieoperation ist zunächst festzuhalten, dass dieser aus objektiver Sicht sowohl radiologisch als auch klinisch normal war (Urk. 8/M41 S. 10). Diese Einschätzung der M.___-Gutachter deckt sich sowohl mit derjenigen von Dr. D.___, welcher die Operation durchgeführt hatte (Urk. 8/M13), als auch von Dr. G.___ (Urk. 8/M23 S. 2). Die Beschwerdeführerin klagte nach der Operation zwar sowohl über andauernde Kniebeschwerden als auch über Schmerzen in der linken Ferse, der Hüfte sowie im Nacken- und Armbereich. Eine organische Ursache für das Ausmass dieser Beschwerden konnte jedoch nicht gefunden werden (Urk. 8/M34 S. 2). Auch die Tatsache, dass es zu kleineren Zwischenfällen wie einem Giving away gekommen war (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3), vermag daran nichts zu ändern, verläuft ein Heilungsprozess doch in den seltensten Fällen absolut problemlos.


         Dass es sodann im späteren Verlauf zu weiteren Beschwerden und insbesondere auch zu einer Ausweitung der Schmerzen gekommen war (Urk. 1 S. 3 Ziff. 3) wird im Übrigen von der Beschwerdegegnerin nicht bestritten (Urk. 2 S. 3). Bereits im Frühling 2003 diagnostizierten Dr. H.___ und Dr. I.___ eine langandauernde Schmerzstörung (Urk. 8/M34 S. 1), was im Folgenden sowohl vom Hausarzt Dr. K.___ (Urk. 8/M37) als auch im M.___-Gutachten (Urk. 8/M41 S. 9 Ziff. 4.1) bestätigt wurde. Dass nun aber ein direkter Zusammenhang der aktuell bestehenden Schmerzstörung mit dem im Jahre 1999 erlittenen Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, lässt sich entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht ohne weiteres den Akten entnehmen.


4.3     Der Rheumatologe Dr. P.___ führte die Beschwerden am Gesäss und linken Fuss sowie die lumbalen Beschwerden auf eine Schmerzausweitung ausgehend vom linken Knie zurück und hielt einen Zusammenhang mit der schmerzbedingten funktionellen Störung im linken Bein nach dem unfallbedingten Knietrauma im Jahre 1999 für überwiegend wahrscheinlich (Urk. 8/M41 rheumatologisches Teilgutachten S.  5 Ziff. 2.1). Diese Einschätzung wird einerseits gestützt durch Dr. H.___ und Dr. I.___, welche festhielten, dass sich das Schmerzbild auf der Basis eines primären adäquaten Auslösers sekundär chronifiziert und zentralisiert habe (Urk. 8/M23 S. 2), als auch durch den Hausarzt, welcher auf eine ausgesprochene Fehlentwicklung und Schmerzstörung nach dem Unfall hinwies (Urk. 8/M37). Die Fersenbeschwerden im linken Fuss beklagte die Beschwerdeführerin im Übrigen bereits unmittelbar nach der Operation (Urk. 8/M13, Urk. 8/M1 Ziff. 2). Es ist somit davon auszugehen, dass die Schmerzstörung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen ist.


4.4     Im Rahmen der Kausalitätsprüfung ist jedoch auch zu berücksichtigen, dass seit dem Unfall im September 1999 eine Reihe von Beschwerden hinzugekommen sind, welche unfallfremd sind. Hierzu gehören etwa die Nacken- und Arm-/ Schulterbeschwerden, welche bereits der frühere Hausarzt Dr. F.___ in seinem Bericht vom 18. Mai 2001 als unfallfremd festhielt (Urk. 8/M1 Ziff. 2). Ebenso bestätigten Dr. G.___ und Dr. P.___, dass diese Beschwerden in keinem Zusammenhang mit dem Unfall stehen würden (Urk. 8/M23 S. 2, Urk. 8/M41 rheumatologisches Teilgutachten S. 5 Ziff. 2.1). Diese Beurteilung wird sodann auch durch den Nachweis der mässiggradigen degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule gestützt (Urk. 8/M34 S. 1, Urk. 8/M38 S. 1, Urk. 8/M41 S. 9 Ziff. 4.1) und im Übrigen von der Beschwerdeführerin auch anerkannt (Urk. 1 S. 3 Ziff. 4).


         Was den Anteil der unfallfremden Faktoren in Bezug auf die Arbeitsunfähigkeit angeht, so stieg dieser in den Beurteilungen durch die Ärzte seit dem Jahre 2001 kontinuierlich an. Im Mai 2001 hielt der damalige Hausarzt Dr. F.___ erstmals fest, im Heilungsverlauf würde eine depressive Stimmungslage sowie die Nacken- und Arm-/ Schulterbeschwerden als unfallfremde Faktoren mitspielen, bezifferte deren Anteil jedoch nicht (Urk. 8/M1 Ziff. 2). Im Wesentlichen gleiche Ausführungen machte im März 2002 auch Dr. G.___ (Urk. 8/M23 S. 2), welcher in seinem Bericht vom 23. November 2003 die Arbeitsunfähigkeit als zu 50 % durch unfallfremde Faktoren verursacht einschätzte und die Vermutung äusserte, dass sich ein klares Übergewicht der unfallfremden Faktoren abzeichne (Urk. 8/M38 S. 2). Diese Vermutung wurde im M.___-Gutachten vom 10. Januar 2005 dahingehend bestätigt, als die Orthopädin Dr. O.___ den Anteil unfallfremder Faktoren auf zirka 90 % schätzte (Urk. 8/M41 orthopädisches Teilgutachten S. 7 Ziff. 6.2.2).


         Ob der Anteil unfallfremder Faktoren jedoch tatsächlich ein Ausmass annahm, welches die Beschwerden derart dominieren, dass auf einen Wegfall der natürlichen Kausalität geschlossen werden muss (vgl. vorstehend Erw. 1.3), kann aus nachfolgenden Gründen offen bleiben.


 


5.


5.1     Bezüglich der bei der Beschwerdeführerin diagnostizierten anhaltenden Schmerzstörung hielten mehrere Ärzte fest, das Ausmass der Schmerzen könne durch den klar vorhandenen organischen Kern nicht erklärt werden (Urk. 8/M34 S. 2, Urk. 8/M41 S. 10). Aus diesem Grund schlossen die M.___-Gutachter denn auch auf eine relevante psychogene Mitverursachung des Leidens, obschon aktuell keine psychischen Störungen festgestellt werden konnten (Urk. 8/M41 S. 10). Der Psychiater Dr. N.___ hielt hierzu ausdrücklich fest, die im Jahre 2003 aufgetretene Anpassungsstörung könne kausal auf den Unfall zurückgeführt werden, sofern auch die anderen Gutachter einen wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen dem Unfall und der Entwicklung aus den Kniebeschwerden bis hin zu den Rückenschmerzen bestätigen sollten (Urk. 8/M41 psychiatrisches Zusatzgutachten S. 4 Ziff. 5).


         Nachdem es sich bei den aktuell bestehenden Beeinträchtigungen somit um Diagnosen handelt, deren Ursprung organisch nicht eindeutig nachgewiesen werden kann, rechtfertigt es sich, die Rechtsprechung anzuwenden, welche in Bezug auf psychische Gesundheitsschädigungen entwickelt wurde.


5.2     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). 


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


5.3     Die Beschwerdeführerin verletzte sich am 29. September 1999, als sie von einem Stuhl auf den linken Unterschenkel ausrutschte (Urk. 8/M8 Ziff. 2) bzw. vom Stuhl herunterstürzte (Urk. 8/M2 Ziff. 2) und sich eine Kreuzbandruptur zuzog (Urk. 8/M12). Ein solcher Sturz ist ohne weiteres als leichter Unfall zu qualifizieren.


         


         Zwar kann auch ein leichter Unfall die adäquate Ursache einer psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit sein, erforderlich ist allerdings, dass die unmittelbaren Unfallfolgen geeignet sind, psychische Störungen hervorzurufen. Zudem müssen die bei Unfällen mittleren Grades herangezogenen Kriterien kumuliert oder in besonderer Schwere auftreten (Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zürich Basel Genf 2003, S. 54 f., mit Hinweisen). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass sich eine Ruptur des Kreuzbandes aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung nicht als Ursache für eine psychische Fehlentwicklung, wie sie bei der Beschwerdeführerin eingetreten ist, eignet. Ein adäquater Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Schmerzstörung ist daher zu verneinen.


5.4     Zusammenfassend ergibt sich, dass die Beschwerdeführerin spätestens ab 1. März 2005 unter keinen objektivierbaren somatischen Unfallfolgen mehr litt und die Fehlentwicklung im Sinne einer Schmerzstörung jedenfalls in keinem adäquat kausalen Zusammenhang zum Ereignis vom 29. September 1999 steht. Die Leistungseinstellung der Winterthur per 1. März 2005 ist daher nicht zu beanstanden.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- ''Winterthur'' Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


- Rechtsanwältin Claudia Mock Eigenmann


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).