zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00002 · 2019-03-02 · de
Koordination von Taggeldern der Unfallversicherung und der Krankenversicherung; keine Unfalltaggelder, wenn krankheitsbedingt 100 % arbeitsunfähig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00002
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
2
2. 
März 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Lerch
Grieder
 
Bugada
 Baumann Lerch, Rechtsanwälte
Badenerstrasse
 21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
Helsana Unfall AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Die im Jahre 
1958 geborene 
X.___
 war seit dem 
1. 
Juni 2005 bei der 
Y.___
 in höherer Kaderstellung angestellt und als solche bei der Helsana 
Unfall AG 
obligatorisch unfallversichert. Bei einem Autounfall am 
1. 
Juni 2015 zog sich die Versicherte ein HWS-Schleudertrauma zu, nachdem sie aufgrund multipler Autounfälle bereits in der Vergangenheit 
craniocervicale
 Ver
letzungen erlitten hatte (
Urk. 
9/K2, 
Urk. 
9/M2). In der Folge 
nahm
 die Helsana 
ihre Leistungspflicht auf, bis sie diese mit Verfügung vom 1
6. 
November 2016 infolge fehlender Kausalität ab 
1. 
Dezember 2016 einstellte
 (
Urk. 
9/K56).
 Dagegen liess die Versicherte am 
6. 
Januar 2017 Einsprache erheben (
Urk. 
9/K63).
1.2
    
Am 
1. 
Januar 2017 stürzte die Versicherte beim Skifahren auf den Kopf und wurde von anderen Skifahrern bewusstlos auf der Piste gefunden (
Urk. 
9/A1). 
Dabei zog sie sich ein Schädel-Hirn-Trauma sowie weitere Verletzungen zu (
Urk. 
9/B1). 
Mit Schreiben vom 1
6. 
Januar 2017 übernahm die Helsana die Kosten für den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung (Eintritt 
1. 
Januar 2017, 
Urk. 
9/A6). Mit Schreiben vom 3
1. 
Januar 2017 informierte die Helsana dahin
gehend, dass krankheitsbedingt bereits eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe und sie ab einer Teilarbeitsfähigkeit Taggeldleistungen aus der obligatorischen Unfallver
sicherung für das Ereignis vom 
1. 
Januar 
2017 erbringe (Urk. 9/A10); an dieser Einschätzung hielt die Helsana mit Schreiben vom 1
6. 
März 2017 (
Urk. 
9/A23) sowie Verfügung vom 2
6. 
April 2017 fest (
Urk. 
9/A
44). Dagegen liess die Versicherte am 3
1. 
Mai 2017 Einsprache erheben (
Urk. 
9/A60).
 Mit 
Ein
spracheentscheid
 vom 2
1. 
November 
2017 bestätigte die Helsana die Leistungs
einstellung per 3
0. 
November 2016 mangels adäquater Kausalität. Nach Fallab
schluss seien die noch vorhandenen Beeinträchtigungen als Krankheit zu quali
fizieren, was bis Ende Februar 2017 zur Ausrichtung eines Krankentaggeldes ge
führt habe; ab 
1. 
März 2017 sei allein von einer unfallbedingten Arbeitsunfähig
keit auszugehen, was zur entsprechenden Aufnahme von Taggeldleis
tungen der Unfallversicherung führ
e (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 
3. 
Januar 2018 Beschwerde und beantragte
,
 es sei der angefochtene 
Einspracheentscheid
 soweit aufzuheben, als damit für die Monate Januar und Februar 2017 kein Unfalltaggeld zugesprochen worden sei; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerde
gegnerin (
Urk. 
1 S. 2).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
4. 
März 2018 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), was der Beschwerdeführerin mit Verfü
gung vom 1
9. 
März 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über die Unfallversicherung (UVG)
 Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeits
fähigkeit, mithin im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bis
herigen oder in einem anderen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG in Verbindung mit Art. 6 ATSG; BGE 137 V 199 E. 2.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3), mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Tag
geld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, wenn ein Anspruch auf ein Tag
geld der Invalidenversicherung oder eine Mutterschaftsentschädigung nach dem EOG besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).
    
Die Überwindbarkeitspraxis gemäss BGE 136 V 279 und BGE 130 V 352 findet insbesondere auf den Taggeldanspruch, und damit auch auf den Zeitpunkt des Fallabschlusses, keine Anwendung (vgl. BGE 137 V 199 E. 2.2.4).
1.3
    
Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und 
Hilflosenentschädigungen
 nicht gekürzt, wenn die Ge
sundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist. Dagegen werden nach Art. 36 Abs. 2 UVG die Invalidenrenten, die Integritätsentschädigungen und die 
Hinterlassenenrenten
 angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines Unfalles ist. Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, wer
den dabei nicht berücksichtigt.
    
Diese Bestimmung setzt voraus, dass der Unfall und das nicht versicherte Ereignis eine bestimmte Gesundheitsschädigung gemeinsam verursacht haben. Dagegen ist die Bestimmung nicht anwendbar, wenn die beiden Einwirkungen einander 
nicht beeinflussende Schäden verursacht haben, so etwa, wenn der Unfall und das nicht versicherte Ereignis verschiedene Körperteile betreffen und sich damit die Krankheitsbilder nicht überschneiden. 
Diesfalls
 sind die Folgen des versicher
ten Unfalles für sich allein zu bewerten (BGE 126 V 116 E. 3a, 121 V 326 E. 3c mit Hinweisen).
1.4
    
Verwaltungsweisungen richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entschei
dung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstel
len. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 133 V 587 E. 6.1; 133 V 257 E. 3.2 mit Hinweisen; vgl. BGE 133 II 305 E. 8.1).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen 
Einspracheentscheid
 be
züglich der Ablehnung der 
unfallversicherungsrechtlichen Taggeldleistungen für die Monate Januar und Februar 2017 damit, dass gestützt auf das Urteil des Bun
desgerichts 8C_942/2015 vom 
7. 
Juli 2016 bei einer krankheitsbedingten voll
ständigen Arbeitsunfähigkeit kein Taggeld der Unfallversicherung entstehen könne (
Urk. 
2 S. 12, 
Urk. 
9/A44).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass 
die Einstellung der Leistungen per 
1. 
Dezember 2016 sowie der an
schliessende Bezug von Krankentaggeldern nicht bedeute, dass die Beschwerde
führerin krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei
;
 Vorzustand und Folgen des Unfalles vom 
1. 
Januar 2017 seien vielmehr neu und materiell zu prüfen (
Urk. 
1 S. 5). Für nicht trennbare bzw. sich überschneidende Gesundheitsschäden sei 
Art. 
36 UVG anwendbar. Aus den Berichten der behandelnden Psychiaterin gehe zudem hervor, dass die ab Januar 2017 geklagten Beschwerden eindeutig auf den schweren Skiunfall vom 
1. 
Januar 2017 zurückzuführen 
s
eien
, was die Festsetzung des Leistungsanspruchs auf den 
1. 
März 2017 als willkürlich erschei
nen lasse (S. 6). Sollte eine rein unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit ab 
1. 
Januar 2017 weiterhin bestritten werden, sei diesbezüglich ein Gerichtsgutachten einzu
holen (S. 7).
3.
3.1
    
Die von der Beschwerdegegnerin hinsichtlich der 
F
olgen 
des Unfalls 
vom 
1. 
Juni 2015 vorgenommene Leistungseinstellung per 
1. 
Dezember 2016 blieb vorliegend unangefochten, sodass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 in dieser Hinsicht in Rechtskraft erwachsen ist.
    
Strittig und zu prüfen bleibt damit allein die 
Zusprache
 eines Unfalltaggeldes für die Monate Januar und Februar 201
7. 
Unbestritten ist dabei, dass die Beschwer
deführerin in der fraglichen Zeitperiode Krankentaggelder der 
Helsana
,
 ausge
hend von einer krankheitsbedingten vollständigen Arbeitsunfähigkeit
,
 bezogen hat.
 
Zu prüfen ist dabei vorerst, ob ein Taggeld der Unfallversicherung nach 
Art. 
16 UVG bei vorbestehender krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit entste
hen kann.
3.2
3.2.1
    
Die Empfehlung Nr. 13/85 der 
ac
-hoc-Kommission in der ab 1
2. 
Juni 2006 gel
tenden Fassung führte diesbezüglich aus, dass in Anlehnung an 
Art. 
128 
der 
Ver
ordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 derjenige Versicherer auch aus
serhalb der stationären Behandlung seine Leistungen weiterhin 
erbringen soll
, der für das erste Ereignis leistungspflichtig ist. Verunfallt ein bereits infolge Krank
heit arbeitsunfähiger Versicherter, so rechnet der UV-Versicherer im Rahmen sei
ner Leistungspflicht das von den Krankenversicherern erbrachte Taggeld an. Diese Regelung g
i
lt aus praktischen Gründen für Taggelder sämtlicher Krankenversi
cherer (KVG, VVG). Dies
e
 Empfehlung finde
t
 nur Anwendung, wenn es sich um zwei getrennte Beschwerdebilder hand
e
l
t
, andernfalls geh
t
 
Art. 
36 
Abs. 
1 UVG vor.
    
Der entsprechenden Empfehlung in der ab 
1. 
Januar 2017
 
gültigen Fassung 
ist demgegenüber zu entnehmen, dass solange und soweit vor dem Unfall bereits eine krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit bestanden hat, der Unfall kein Tag
geld auslösen 
kann
. Bei nicht trennbaren Gesundheitsschäden, welche den glei
chen Körperteil betreffen, sei 
Art. 
36 UVG anwendbar.
3.2.2
    
In dem von
 der 
Beschwerdegegnerin ins Feld geführt
en
 Urteil des Bundesgerichts 8C_942/2015 
vom 7
.
 Juli 2016 wurde fes
t
gehalten
, dass bei einer Ausrichtung von Krankentaggeldern im Umfang von 50
 %
 unfallkausal nur 
noch die darüber hinaus gehende
 – maximal 50%ige – Arbeitsunfähigkeit in Be
tracht fallen könne (E. 4.3). Mit
 Urteil 
8C_750/2016 vom 
5. 
Mai 2017 hielt das Bundesgericht 
weiter 
fest, dass bei einer vollständigen krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit ein Tag
geld der obligatorischen Unfallversicherung nicht entstehen könne, da die Ar
beitsunfähigkeit nicht «infolge des Unfalls» entstanden sei (E. 4 unter Hinweis auf die Empfehlung Nr. 13/85).
3.3
    
Die Rechtsprechung des Bundegerichts ist eindeutig, auch wenn sich keine Be
gründung für die Abkehr von der bisherigen Regelung findet und die blosse An
passung von Verwaltungsweisungen kein Grund für eine neue Praxis darstellt. In der Tat gibt es Argumente für die Beibehaltung der bisherigen Rechtsanwendung, so unter anderem der Wortlaut des Gesetzes (
Art. 
6 ATSG), welcher keineswegs ausschliesst, dass bei vollständiger krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit nicht auch aus unfallversicherungsrechtlicher Sicht eine Arbeitsunfähigkeit eintreten kann. Zwei parallel bestehende Gründe für eine Arbeitsunfähigkeit sind nicht ausgeschlossen. Fraglich ist auch, weshalb eine Ungleichbehandlung von Versi
cherten erfolgen soll, je nachdem ob sie zuerst krank werden oder verunfallen. Auch wenn Vorbehalte gegenüber der getroffenen Lösung bestehen, ist es dem kantonalen Gericht verwehrt, einen abweichenden Entscheid zu treffen. 
3.4
    
Betreffend das Vorbringen der Beschwerdeführerin, sie sei ab 
1. 
Januar 2017 gar nicht arbeitsunfähig gewesen ist festzuhalten, dass sie unbestrittenermassen Tag
gelder der Krankentaggeldversicherung bezogen hat. Sie bestätigte am 
6. 
Januar 2017 (
Urk. 
9/K63) denn auch 
einspracheweise
, dass nach wie vor eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit besteht, ohne auf den neuen Unfall vom 
1. 
Januar 2017 Bezug zu nehmen. Dies steht denn auch im Einklang mit dem Bericht der behandelnden Psychiaterin med. 
pract
. 
Z.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, welche am 
8. 
Mai 2017 (
Urk. 
3/4) von Arbeitsversuchen im November 2016 be
richtet, ohne eine Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit ab 
1. 
Januar 2017 zu thematisieren. Der Hinweis, dass ohne Unfall vom 
1. 
Januar 2017 von einem gu
ten Genesungsverlauf hätte ausgegangen werden können, ändert hieran nichts. Die Konzentrations-, Gedächtnis- und Schlafstörungen sowie die Schmerz
problematik waren bis Ende 2016 nicht verschwunden und verschlechterten sich nach dem neuerlichen Unfall erheblich. 
Unbestritten geblieben ist, dass die Beschwerdeführerin in dem Monaten Januar und Februar 2017 Krankentaggelder basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 erhalten hat. Nach der Rechtsprechung ist d
ie
 Rechtfertigung der Leis
tungsausrichtung durch die Krankenversicherung einer Überprüfung im unfall
versicherungsrechtlichen Verfahren nicht zugänglich. Es kann daher nicht gel
tend gemacht werden, die Anerkennung einer Arbeitsunfähigkeit durch die Kran
kenversicherung 
sei 
falsch. 
Solches müsste
, wenn schon, in einem Rechtsmittel
verfahren gegen den Krankentaggeldversicherer vorgebracht werden
.
 Für den Un
fallversicherer bleibt Tatsache, dass die Krankenversicherung - ob zu Recht oder 
nicht, sei dahingestellt - Taggeldleistungen erbracht hat, womit für ihn lediglich noch die 
darüber hinausgehende
 Arbeitsunfähigkeit als unfallkausal in Betracht fallen kann
. 
Nur diese war von der unfallversicherungsrechtlichen Deckung noch erfasst
 (erwähntes Urteil des Bundesgerichts 8C_942/2015 vom 
7. 
Juli 2016 
 
E. 4.3). Diese betrug 0
 %
. 
Bei dieser Rechtslage stehen der Beschwerdeführerin für die Monate Januar und Februar 2017 keine Taggelder der Beschwerdegegnerin zu, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Patrick Lerch
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty