zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00354 · 2009-08-27 · de
Invalidenrente. Medizinischer Endzustand noch nicht erreicht. Ersatz der Kosten des Parteigutachtens.


UV.2009.00354


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 18. März 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


Untertor 34, Y.___fach 2197, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Y.___fach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann


Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare


Schwanenplatz 4, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1973, war seit 1991 bei der Y.___ als Betriebsmitarbeiter Logistik tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als er sich bei einem Sturz am 16. März 2007 Verletzungen zuzog (Urk. 6/1 Ziff. 1-6). Er suchte am Folgetag die Chirurgische Klinik und Poliklinik des Kantonsspitals Z.___ (Z.___) auf, wo eine Dens-Basis-Fraktur diagnostiziert wurde (Urk. 6/2 S. 1 Mitte).


          Mit Verfügung vom 15. Mai 2009 stellte die SUVA die von ihr bisher erbrachten Leistungen per 31. März 2009 ein (Urk. 6/102). Dagegen erhob der Versicherte am 16. Juni 2009 Einsprache (Urk. 6/106). Diese hiess die SUVA mit Einspracheentscheid vom 27. August 2009 (Urk. 6/115 = Urk. 2) insofern teilweise gut, als sie die Leistungen nunmehr per 16. Mai 2009 einstellte (S. 8 Erw. 6).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 27. August 2009 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 28. September 2009 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass er unfallbedingt weiterhin als teilweise arbeitsunfähig zu betrachten sei und der ärztlichen Behandlung bedürfe (Urk. 1 S. 2 Ziff. 1-2).


          Mit Beschwerdeantwort vom 30. Oktober 2009 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). 


          Mit Gerichtsverfügung vom 9. Dezember 2009 (Urk. 8) wurde antragsgemäss (Urk. 1 S. 2 Ziff. 4) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt.


          Dem modifizierten Antrag des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 2 Ziff. 3, Urk. 10) entsprechend fand am 10. März 2010 eine Referentenaudienz statt (Prot. S. 3).


          Am 7. Juni 2010 reichte der Beschwerdeführer eine von ihm veranlasste und am 18. Mai 2010 erstattete medizinische Beurteilung (Urk. 16/1) zu den Akten und beantragte, die entsprechenden Kosten von Fr. 2'332.35 seien der Beschwerdegegnerin zu überbinden (Urk. 15 S. 1 Ziff. 2).


          Aufforderungsgemäss (Urk. 18) nahm die Beschwerdegegnerin am 16. Februar 2011 dazu Stellung (Urk. 23-24), was am 21. Februar 2011 dem Beschwerdeführer zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 25).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die massgebenden rechtlichen Bestimmungen betreffend die Leistungspflicht gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 Erw. 1a, S. 4 f. Erw. 2). Darauf kann verwiesen werden.


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, gemäss dem am 27. November 2008 von den Ärzten des Begutachtungsinstituts A.___ (A.___) erstatteten Gutachten seien dem Beschwerdeführer den Unfallfolgen angepasste Tätigkeiten uneingeschränkt zumutbar (Urk. 2 S. 5 f. Erw. 3a)


2.2     Der Beschwerdeführer machte demgegenüber in seiner Beschwerde (Urk. 1) geltend, er leide - auch gemäss den Angaben im A.___-Gutachten - zusätzlich an psychischen Beschwerden, welche die Beschwerdegegnerin zu Unrecht ausgeklammert habe (S. 6 f. Ziff. 9); nach Ansicht der behandelnden Psychiaterin handle es sich um eine posttraumatische Belastungsstörung (S. 7 Ziff. 11). Überdies stelle sich die Frage einer Integritätsentschädigung (S. 7 f. Ziff. 12). 


2.3     Nach Vorliegen der am 18. Mai 2010 von Dr. med. B.___ erstatteten Second Opinion (Urk. 16/1) machte der Beschwerdeführer ferner geltend, es liege eine Arthrose auf der Höhe C1 und C2 vor (Urk. 15 S. 3 f. Ziff. 4), der medizinische Endzustand sei noch nicht erreicht (Urk. 15 S. 4 Ziff. 6) und es bestehe ein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis (Urk. 15 S. 5 Ziff. 7). 


          Die Beschwerdegegnerin verwies demgegenüber auf die von ihr vorgenommene Abklärung am Arbeitsplatz (Urk. 24/1-5) und die am 7. Januar 2011 von Dr. M.___ erstattete ärztliche Beurteilung (Urk. 24/6) und machte geltend, die genannten Arthrosen bewirkten keine nicht schon berücksichtigten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers.


2.4     Strittig und zu prüfen ist somit, ob über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung hinaus Beeinträchtigungen in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang bestehen, welche die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers mindern.


 


3.


3.1     In der Nacht vom 16. März 2007 stürzte der Beschwerdeführer in seinem Wohnzimmer und schlug mit Nacken und Hinterkopf auf der scharfen Kante einer Lautsprecherbox auf (Urk. 6/1 Ziff. 6, Urk. 6/2 S. 1 Mitte).


          Gemäss Austrittsbericht der Chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Z.___ (Z.___) vom 10. April 2007 (Urk. 6/2), wo der Beschwerdeführer vom 17. bis 23. März 2007 hospitalisiert war, zog er sich eine wenig dislozierte Dens-Basis-Fraktur und eine Commotio cerebri zu (S. 1). 


3.2     Dr. med. C.___ berichtete am 18. Mai 2007 (Urk. 6/4) über einen guten Verlauf mit einer langsamen Konsolidierung der Dens-Fraktur (Ziff. 2); die Arbeitsaufnahme sei zirka Ende Juni vorgesehen (Ziff. 4a).


3.3     Am 22. Mai 2007 berichtete Dr. med. D.___, Oberarzt Z.___, eine Wiederaufnahme der Arbeit sei aktuell noch nicht abzusehen (Urk. 6/5 Ziff. 4a), und am 23. Mai 2007 ein Assistenzarzt des Z.___, die Arbeitsunfähigkeit von 100 % dauere bis voraussichtlich 5. Juni 2007 (Urk. 6/6 Ziff. 8).


          Am 13. August 2007 berichtete Dr. D.___ über seine Kontrolle vom 7. August 2007 und führte aus, die Röntgenaufnahmen zeigten eine stabile Situation ohne Veränderung der Winkelverhältnisse. Bei zufriedenstellendem Heilungsverlauf könne der Beschwerdeführer langsam wieder zunehmend normal belasten. Er werde seine Tätigkeit als Y.___angestellter am 13. August 2007 zunächst für 8 Wochen zu 50 % wieder aufnehmen. Danach sollte die normale Arbeitsfähigkeit wieder hergestellt werden (Urk. 6/10).


3.4     Am 28. August 2007 berichtete Dr. med. E.___, Neurologie FMH, über seine Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 6/21). Er führte aus, vier Monate nach traumatischer Dens-Fraktur mit mittlerweile stabiler Abheilung seien zur Zeit die neurologischen, neurosonographischen und elektrodiagnostischen Befunde normal (S. 3 Mitte). Für die vom Beschwerdeführer berichteten Schwindelanfälle und Missempfindungen in einzelnen Fingern fand Dr. E.___ keine konklusive Erklärung (S. 3).


          Dr. C.___ berichtete am 5. September 2007, der Beschwerdeführer arbeite wieder zu 50 %, leide aber unter Schlafproblemen (Urk. 6/13).


          Der Chiropraktor Dr. F.___ berichtete am 6. November 2007 (Urk. 6/20.1) über seine Untersuchung des Beschwerdeführers, wobei er als Diagnose ein thorakospondylogenes Syndrom und einen Status nach konservativ versorgter Dens-Fraktur sowie - im November - ein depressives Zustandsbild nannte.


          Dr. C.___ gab am 6. November 2007 (Urk. 6/20.2) an, der Beschwerdeführer arbeite seit dem 13. August 2007 zu 50 % (Ziff. 4a); eine weitere Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei zur Zeit wegen posttraumatischer Angst und Panikattacken nicht möglich (Ziff. 5). 


3.5     Am 3. März 2008 erstattete Dr. med. G.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, der Beschwerdegegnerin einen Bericht (Urk. 6/32). Sie führte aus, dass sie den Beschwerdeführer seit dem 21. November 2007 behandle (S. 1) und nannte folgende Diagnosen (S. 3):


- 
generalisierte Angststörung und phasenweise Panikattacken ohne Hyperventilation


- 
posttraumatische Belastungsstörung


- 
gemischte dissotiative Störung


- 
thorakospondylogenes Syndrom mit myofascialer Schmerzkomponente und Tendenz zur Symptomausweitung ohne neurokompressive Komponente


- 
Status nach konservativ versorgter Dens-Fraktur 


          Die Arbeitsunfähigkeit als Y.___angestellter bezifferte sie mit 50 % seit dem 13. August 2007 (S. 5). Eine graduelle Steigerung der Arbeitsfähigkeit sei kurz- und mittelfristig nicht zu erwarten (S. 5). 


          Dr. C.___ führte am 17. März 2008 gegenüber der Beschwerdegegnerin aus, dem Bericht von Dr. G.___ könne sie nicht mehr viel beifügen. Der Beschwerdeführer wolle 50 % arbeiten, obwohl er dazu einen Arbeitsweg von 2 Stunden zurücklegen müsse. Die restliche Zeit brauche er zu seiner Erholung; er müsse sich hinlegen, weil seine Rückenschmerzen unerträglich würden. Die Schlafstörungen liessen ihn maximal 4 Stunden pro Nacht schlafen (Urk. 6/46 S. 2).


 3.6    Am 23. April 2008 berichtete SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, über seine Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 6/45). Er hielt fest, die im August 2007 erstellten Funktionsaufnahmen belegten bezüglich der erlittenen Dens-Fraktur eine stabile Situation (S. 4 oben). 


          Die Mobilisation gehe seither nur schlecht vonstatten. Die Geometrie der oberen Halswirbelsäule (HWS) sei leicht geändert, gewisse Bewegungseinschränkungen seien deshalb zu erwarten, allerdings nicht im heute vorliegenden Ausmass. Auffallend sei, dass die Beweglichkeit der HWS unter Ablenkung eher besser sei als in der formellen Prüfungssituation. Der Beschwerdeführer fokussiere sich derart ängstlich auf die Mobilisation, dass wegen der muskulären Anspannung dieses Ziel unerreichbar werde (S. 4 Mitte). 


          Es liege unfallbedingt eine strukturelle Veränderung vor, nämlich eine alterierte Mechanik atlantoaxial; dies habe eine erhebliche Bewegungseinschränkung der HWS zur Folge, die sich mittelfristig wahrscheinlich noch reduzieren werde. Aktuell arbeite der Beschwerdeführer 50 %; angesichts der schlechten Beweglichkeit der HWS müsse vorerst daran festgehalten werden. Auch sehr schwere Gewichte seien vorläufig zu meiden; etwa 12 kg, die der Beschwerdeführer heute handhabe, dürften ihm zugemutet werden (S. 4 unten). 


3.7     Am 19. August 2008 berichtete SUVA-Kreisarzt Dr. med. I.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, über seine Untersuchung des Beschwerdeführers (Urk. 6/60). In seiner Beurteilung führte er aus, der anfängliche Heilungsverlauf werde in den Akten als erwartungsgemäss beschrieben. Ein deutlich differentes Zustandsbild habe sich nach der Wiederaufnahme der Arbeit Mitte August 2007, also rund 5 Monate nach dem Unfall, manifestiert. Es habe sich ein deutlich psychopathologisches Zustandsbild gezeigt, wegen dessen Intensität die Hausärztin eine - im November 2007 aufgenommene - psychiatrische Behandlung eingeleitet habe (S. 7 Mitte). 


          Die berichteten psychopathologischen Symptome der psychiatrischerseits diagnostizierten Angststörung entsprächen den ICD-10-Kriterien (S. 7 unten). Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung hingegen seien, aus näher dargelegten Gründen, nicht erfüllt (S. 7 f.). Es bleibe an persistierender psychopathologischer Symptomatik einerseits die Angstsymptomatik im Rahmen der diagnostizierten generalisierten Angststörung und andererseits eine gemischte dissoziative Störung (S. 8 Mitte). 


          Von behandelnder Seite sei eine stationäre Behandlung empfohlen worden. Allerdings könne sich der Beschwerdeführer diesem Vorschlag nicht anschliessen, sondern habe sich in seinem Alltagsablauf dem begrenzten Leistungsvermögen angepasst (S. 8 unten).


          Am 28. August 2008 nahm Dr. I.___ zu Ergänzungsfragen Stellung (Urk. 6/64) und führte aus, mit mindestens Wahrscheinlichkeit auf das Ereignis vom 16. März 2007 zurückzuführen sei die diagnostizierte Angstsymptomatik, weitere Befunde hingegen nicht (S. 1 Ziff. 1).


          Die Angstsymptomatik sei grundsätzlich behandelbar, so dass diesbezüglich mit einem status quo sine gerechnet werden könne (S. 1 Ziff. 2). Unter einem adäquaten Behandlungsansatz liege eine Wiederherstellung der bisherigen Arbeitsfähigkeit durchaus im Bereich des therapeutisch Möglichen (S. 1 f. Ziff. 4). 


3.8     Am 27. November 2008 erstatteten Dr. med. J.___, FMH Innere Medizin, internistische/allgemeinmedizinische Fallführung, Dr. med. K.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, und Dr. med. L.___, FMH Neurologie, Begutachtungsinstitut A.___ (A.___), ein Gutachten im Auftrag der Invalidenversicherung (Urk. 6/74). 


          Sie stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 2 ff.), eine bei der behandelnden Psychiaterin eingeholte Auskunft (vgl. S. 4) sowie die im Rahmen der am 4. November 2008 erfolgten Untersuchung (S. 1) vom Beschwerdeführer gemachten Angaben (S. 6 ff.) und von ihnen erhobenen Befunde (S. 8 ff.).


          Zusammenfassend stellten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16 Ziff. 5.1):


- 
andere gemischte Angststörung


- 
Status nach Dens-Fraktur im März 2007 mit persistierendem HWS-Syndrom ohne weitere radikuläre oder medulläre Symptomatik


          Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie (S. 16 Ziff. 5.2):


- 
Schmerzverarbeitungsstörung


- 
intermittierende Para- und Hypästhesien Dig IV links ohne Hinweise für radikuläre oder periphere Kompression


          Berufsanamnestisch hielten sie fest, dass der Beschwerdeführer nach einjähriger Ausbildung seit 1991 bei der Y.___ tätig sei. Während der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit sei infolge einer internen Umstrukturierung sein bisheriger Arbeitsplatz aufgehoben worden (S. 17 oben), so dass der Beschwerdeführer einen Arbeitsweg von 2 x 1 ¼ Stunden täglich mit dem Auto, dem Zug und zu Fuss zurücklege (S. 16 Ziff. 6.1). In seiner jetzigen Tätigkeit arbeite er bei der Verarbeitung eingeschriebener Briefe. Er scanne Sendungen und sortiere sie. Diese Tätigkeit könne er ohne Zeitdruck sowohl sitzend als auch stehend ausüben (S. 7 oben). 


          Aus neurologischer Sicht wirke sich das Zervikalsyndrom bei Status nach Dens-Fraktur im März 2007 auf die Arbeitsfähigkeit aus. Körperlich schwere Tätigkeiten sowie Tätigkeiten in Zwangshaltungen, Überkopfarbeiten und Tätigkeiten mit repetitiven Rotationsbewegungen des Kopfes seien bleibend nicht mehr zumutbar. In einer körperlich leichten bis mittelschweren adaptierten Tätigkeit bestehe eine ganztägige Arbeitsfähigkeit ohne Leistungseinbusse, entsprechend einer 100%igen Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Das gelte auch für die aktuelle Tätigkeit im Y.___ (S. 17 Ziff. 6.2). 


          Aus psychiatrischer Sicht wirke sich die Angststörung auf die Arbeitsfähigkeit aus. In einer aus somatischer Sicht adaptierten Tätigkeit resultiere aus psychiatrischer Sicht bei ganztägiger Arbeitstätigkeit eine Leistungseinbusse von 20 %, entsprechend einer 80%igen Arbeits- und Leistungsfähigkeit (S. 17).


          Aus polydisziplinärer Sicht resultiere eine ganztägige Arbeitsfähigkeit in einer körperlich leichten bis mittelschweren adaptierten Tätigkeit mit einer Leistungseinbusse von 20 %, entsprechend einer 80%igen Arbeits- und Leistungsfähigkeit (S. 17 Mitte). 


          Aufgrund der anamnestischen Angaben, der Untersuchungsbefunde, der vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten werde davon ausgegangen, dass die vorliegend festgestellte Arbeitsfähigkeit seit spätestens einem Jahr nach der Dens-Fraktur, also ab März 2008, bestehe (S. 17 Ziff. 6.3).


          Es bestehe eine deutliche Diskrepanz zwischen der gutachterlichen Beurteilung und der Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers, der sich aus gesundheitlichen Gründen für nur noch in einem Pensum von 50 % arbeitsfähig halte. Deren Ursache liege einerseits in einer regressiven Verhaltensweise des Beschwerdeführers, andererseits habe sich durch die Verlegung des Arbeitsplatzes der Arbeitsweg deutlich verlängert. Bei ganztägiger Erwerbstätigkeit müsste er sinnvollerweise umziehen. Ferner seien bei der Untersuchung Diskrepanzen zwischen der stark eingeschränkten Beweglichkeit der Halswirbelsäule im Rahmen der fokussierten Untersuchung und deren spontan weitgehend freien Beweglichkeit aufgefallen (S. 17 Ziff. 6.4). Die vom Beschwerdeführer angegebene Einschränkung der Kopfbeweglichkeit lasse sich zudem nicht mit der Tatsache vereinbaren, dass er regelmässig in städtischer Umgebung Auto fahre (S. 17 f.). 


          Aus neurologischer Sicht bestehe eine gute Befundübereinstimmung zum Bericht von Dr. E.___ vom 28. August 2007. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine Diskrepanz zum Bericht der behandelnden Psychiaterin Dr. G.___ vom 3. März 2008. Die von ihr gestellte Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie einer gemischten dissoziativen Störung habe im Rahmen der gutachterlichen Untersuchung nicht gestellt werden können, und deren Einschätzung einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit teilten die Gutachter nicht (S. 18 Ziff. 6.5). 


          In Beantwortung der ihnen von der Beschwerdegegnerin unterbreiteten Fragen (Urk. 6/75) führten Gutachterin und Gutachter sodann aus, die zervikogen ausgelösten Beschwerden seien überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 16. März 2007 zurückzuführen (S. 1 Ziff. 1.2).


          Die Beschwerden könnten nur zu einem geringen Grad durch objektivierbare Befunde erklärt werden; überwiegend könnten sie nicht erklärt werden (S. 1 Ziff. 1.3). Es bestünden diverse Diskrepanzen zwischen den Angaben und Einschränkungen in fokussierter Untersuchung und bei freier Beobachtung (S. 2 Ziff. 1.3.1).


          Zur Frage nach dem medizinischen Endzustand führten sie aus, die Arbeitsfähigkeit für leichte bis intermittierend mittelschwere, adaptierte Tätigkeiten, so auch die angestammte, sei aus somatischer Sicht bereits jetzt gegeben. Spezifische Behandlungsmassnahmen seien nicht vorzuschlagen (S. 2 Ziff. 1.5).


          Die psychischen Beschwerden betreffend führten sie aus, mit zunehmendem Abstand vom Unfallereignis werde der Zusammenhang zu den Beschwerden und Einschränkungen aus psychiatrischer Sicht immer unwahrscheinlicher, da das auslösende Ereignis und offenbar die somatischen Einwirkungen nicht dergestalt seien, als dass eine andauernde Unterhaltung der auslösenden Faktoren vorhanden wäre. Spätestens 2 Jahre nach dem Unfallereignis sei nur noch ein möglicher Zusammenhang zwischen dem Unfall und den Einschränkungen und Befunden aus psychiatrischer Sicht herstellbar (S. 3 Ziff. 2.1). Die geäusserten Beschwerden könnten mit den erhobenen Befunden erklärt werden, nicht jedoch die subjektive Krankheitsüberzeugung, nur noch mit halber Leistung arbeiten zu können. Bei dieser spielten vor allem psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren, die als solche krankheitsfremd seien, eine Rolle (S. 3 Ziff. 2.2). 


          Bezüglich der psychischen Störung seien die Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft und die Behandlung sollte intensiviert werden. Auch unter adäquater psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung werde sich aber in absehbarer Zeit die subjektive Krankheitsüberzeugung des Beschwerdeführers mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht ändern (S. 4 Ziff. 2.6.1). 


3.9     Am 18. Mai 2010 erstattete Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, ein Gutachten im Auftrag des Beschwerdeführers (Urk. 16/1). Er stützte sich dabei auf den Bericht der behandelnden Psychiaterin vom 23. Januar 2009 (Urk. 6/89/2), den Bericht vom 23. April 2008 über die kreisärztliche Untersuchung (vgl. vorstehend Erw. 3.6), das A.___-Gutachten (vgl. vorstehend Erw. 3.8), die Angaben des Beschwerdeführers sowie seine eigenen Untersuchungen und die aktuell erstellten Röntgenaufnahmen (S. 1). 


          Die aktuelle Tätigkeit bestehe gemäss den Angaben des Beschwerdeführers darin, Wertsendungen aus dem Ausland aus bis zu 30 kg schweren Säcken auszupacken, zu sortieren und mit dem Scanner zu erfassen. Er habe während der ganzen Arbeitszeit eine fixierte Kopfhaltung (S. 2 unten). 


          Zu den am 18. Mai 2010 erstellten Röntgenaufnahmen führte Dr. B.___ unter anderem aus, der linke Gelenkspalt C1, C2 sei obliteriert, der rechte Gelenkspalt deutlich verschmälert (S. 3 unten).


          Als Diagnose nannte er eine posttraumatische Arthrose C1, C2 nach Densbasisfraktur (S. 4 oben). 


          Die Röntgenaufnahmen zeigten zwar eine knöcherne Konsolidation der Dens-Fraktur in minimaler Fehlstellung, aber auch eine posttraumatische Arthrose, welche die vom Beschwerdeführer beklagten Beschwerden mit eingeschränkter Kopfbeweglichkeit sehr wohl erklären könne (S. 4 Mitte). 


          Seines Erachtens verliere das A.___-Gutachten dadurch erheblich an Wert, dass dafür keine aktuelle Röntgenuntersuchung angefertigt worden sei. Es sei durchaus wahrscheinlich, dass bereits erste Zeichen einer Arthrose C1/C2 im November 2008 sichtbar gewesen wären. Aufgefallen sei ihm auch, dass die A.___-Gutachter Zwangshaltungen als bleibend nicht mehr zumutbar erachtet hätten, die vom Beschwerdeführer ausgeführte Tätigkeit mit einer regelmässigen Zwangshaltung des Kopfes aber für ganztägig zumutbar erachteten; dies sei widersprüchlich (S. 5 Mitte). 


3.10    Die Ausführungen im Gutachten von Dr. B.___ veranlassten die Beschwerdegegnerin zu einer Arbeitsplatzabklärung, die am 3. Februar 2010 erfolgte (Urk. 24/1), fotografisch dokumentiert wurde (Urk. 24/2) und ein Gesundheits-Belastungs-Profil (GBP) einschloss (Urk. 24/5).


          Im Anschluss an diese Abklärungen erstattete Dr. med. M.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, am 7. Januar 2011 eine ärztliche Beurteilung (Urk. 24/6). Er führte aus, Dr. B.___ habe Vergleichsaufnahmen zur Verfügung gehabt und deshalb nachweisen können, dass die Dens-Fraktur beidseits intraartikulär verlaufen sei. Dies erkläre denn auch plausibel, weshalb ein Gelenkschaden verblieben sei, was für Dens-Frakturen Typ III eher ungewöhnlich sei (S. 2 Mitte).


          Die von Dr. B.___ im Mai 2010 veranlassten Aufnahmen zeigten als neuen Befund eine schwere einseitige Arthrose C1/2 links und wahrscheinlich im medialen Bereich auch eine leichte Arthrose auf der rechten Seite, bei einer bekannten Fehlstellung des Dens nach ventral nach einer Dens-Basisfraktur Typ III (S. 2 unten). 


          Kreisarzt Dr. H.___ habe seine Beurteilung der beruflich nutzbaren Funktionen (vgl. vorstehend Erw. 3.6) auf die von ihm festgestellte erhebliche schmerzhafte Bewegungseinschränkung an der Halswirbelsäule abgestützt (S. 3 Mitte). Die A.___-Gutachter hätten für leichte bis intermittierend mittelschwere Tätigkeiten eine ganztägige Arbeitsfähigkeit attestiert (S. 4 oben). 


          Diese Einschränkungen beziehungsweise die noch zumutbaren Funktionen seien durchaus auch vereinbar mit dem von Dr. B.___ festgestellten Befund einer erheblichen posttraumatischen Gelenkschädigung C1/2. Die Gutachter hätten die aktuelle Tätigkeit im Y.___ als angepasst eingestuft, während Dr. B.___ davon ausgegangen sei, es sei damit eine fixierte Kopfhaltung während der gesamten Arbeitszeit von 4 ½ Stunden verbunden. Andererseits habe Dr. B.___ ein erhebliches Verbesserungspotenzial in Aussicht gestellt, sofern sich die Diagnose einer stark schmerzhaften und fast einsteifenden atlanto-axialen Arthrose bestätigen sollte, nämlich eine Versteifungsoperation (S. 4). 


          Zusammenfassend führte Dr. M.___ aus, nach der konservativ behandelten Dens-Fraktur sei es zu einer erheblichen posttraumatischen Schädigung mit wahrscheinlich Ausbildung einer schwerwiegenden Arthrose, möglicherweise sogar einer vollständigen Fusion des linken Atlantoaxial-Gelenkes gekommen. Damit seien die seit Jahren schon beobachteten Behinderungen und die geklagten Beschwerden zu erklären (S. 4 Mitte).


          Die Ärzte, welche den Folgezustand und insbesondere die funktionelle Leistungsfähigkeit zu beurteilen gehabt hätten, seien allerdings schon von einer ganz erheblichen Einschränkung der oberen Halswirbelsäule ausgegangen, so dass damit auch der - damals nicht bekannten - nunmehr festgestellten Arthrose gerecht geworden sei (S. 4).


          Dr. B.___ habe zu Recht vorgeschlagen, die Option einer Versteifungsoperation genauer abzuklären. Diese könnte das Segment völlig schmerzfrei machen, was zu einer massiven Verbesserung oder sogar zu einer Schmerzfreiheit an der gesamten oberen Halswirbelsäule führen könne. Dies würde zwar auf Kosten der Beweglichkeit mit bleibender erheblicher Einschränkung der Rotationsfähigkeit gehen, woran sich der Beschwerdeführer aber ohnehin schon gewöhnt habe (S. 4 unten). 


 


4.       


4.1     Betreffend die vom Beschwerdeführer ausgeübte Tätigkeit und dessen Arbeitsfähigkeit enthalten die Akten die folgenden Angaben:


4.2     Im Unfallzeitpunkt (März 2007) war der Beschwerdeführer als Betriebsmitarbeiter Y.___ in einem Pensum von 100 % tätig (Urk. 6/1 Ziff. 3). Nach einer Zeit vollständiger Arbeitsunfähigkeit war er ab August 2007 wieder zu 50 % arbeitsfähig (vorstehend Erw. 3.3). 


4.3     Während der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit wurde infolge einer internen Umstrukturierung sein bisheriger Arbeitsplatz aufgehoben, so dass der Beschwerdeführer nunmehr einen Arbeitsweg von 2 x 1 ¼ Stunden täglich mit dem Auto, dem Zug und zu Fuss zurücklegte (vorstehend Erw. 3.8). 


4.4     Der Beschwerdeführer selber erklärte am 1. Februar 2008, er sei seit 1. November 2007 in der Verarbeitung eingeschriebener Briefe, die er einscannen und sortieren müsse, tätig. Dies könne er sitzend oder stehend machen, wobei er zwischen den Positionen frei wählen könne, was ihm sehr entgegen komme (Urk. 6/24 S. 2 unten). 


4.5     Seitens der Arbeitgeberin wurde am 19. Februar 2008 ausgeführt, der Beschwerdeführer verrichte nach wie vor leichte Arbeit im Innendienst. Eine noch leichtere Arbeit sei bei der Y.___ wohl kaum mehr möglich. Der Arbeitseinsatz könne sehr flexibel gestaltet werden (Urk. 6/26). 


4.6     Im A.___-Gutachten (November 2008) wurde als Angaben des Beschwerdeführers festgehalten, in seiner jetzigen Tätigkeit arbeite er bei der Verarbeitung eingeschriebener Briefe. Er scanne Sendungen und sortiere sie. Diese Tätigkeit könne er ohne Zeitdruck sowohl sitzend als auch stehend ausüben (vorstehend Erw. 3.8). 


4.7     Die Arbeitsplatzabklärung im Februar 2011 (Urk. 24/1) ergab, dass der Beschwerdeführer seit dem 1. Juli 2009 ohne Absenz, mit der betrieblich geforderten Leistung und ohne funktionelle Arbeitseinschränkungen jeweils vormittags von Montag bis Freitag in einem Pensum von 50 % tätig ist (S. 1 oben). Es wurden drei Teilaufgaben unterschieden. Teilaufgabe 1 (2 x maximal 5 Minuten täglich) bestehe im Transfer der (Y.___-) Sammelbehälter an den Arbeitsplatz, Teilaufgabe 2 darin, die 10-20 (maximal 15 kg schweren) Y.___säcke auf die Sortierfläche zu transferieren und zu leeren (S. 1). Als Hauptaufgabe wurde Teilaufgabe 3 beschrieben, nämlich das Anbringen von Strichcodeklebern und deren Einlesen mit einem Handscanner. Diese Tätigkeit könne je nach Vorliebe des Mitarbeiters sitzend oder stehend ausgeführt werden; nach Angabe des Vorgesetzten arbeite der Beschwerdeführer in sitzender Position (S. 1 unten). Die codierten Briefe würden in Briefbehälter eingereiht und diese (zirka 50 pro Arbeitsdienst) wiederum auf ein Förderband gestellt. Die Kleinpakete würden auf ein anderes Band gelegt (S. 1 f.). Das Sichtfeld in sitzender Position sei breit. Die visuelle Aufmerksamkeit wechsle laufend. Während des gesamten Arbeitsablaufes sei es daher praktisch unmöglich, eine fixierte Kopfhaltung einzunehmen. Der Kopf rotiere mindestens leicht, ständig nach Bedarf, innerhalb des Arbeitsfeldes (S. 2).


 


5.


5.1     Zur Beurteilung der strittigen Fragen stehen das A.___-Gutachten, die Second Opinion von Dr. B.___ sowie die ärztliche Beurteilung durch Dr. M.___ zur Verfügung.


5.2     Hinsichtlich des Kausalzusammenhangs zwischen Beschwerden und erlittenem Unfall ergibt sich aus den genannten medizinischen Akten, dass noch bestehende psychische Beschwerden im hier zu beurteilenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Mai 2009) nicht in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem im März 2007 erlittenen Unfall standen. Dies wurde im A.___-Gutachten festgehalten und nachvollziehbar begründet (vorstehend Erw. 3.8). 


          Bekräftigt wird diese Beurteilung durch den Umstand, dass die psychischen Beschwerden nach Lage der Akten im Herbst 2007 aufgetreten sind und deshalb durchaus auch mit dem vorangegangenen erzwungenen Wechsel des Arbeitsorts, was den täglichen Arbeitsweg des Beschwerdeführers komplizierter und um ein Vielfaches länger werden liess, zusammenhängen könnte. 


          Würde dennoch ein natürlicher Kausalzusammenhang angenommen, wäre absehbar die in Anwendung von BGE 115 V 113 zu prüfende Adäquanz desselben zu verneinen, da angesichts der relativen Leichtigkeit des Unfallereignisses die praxisgemässen Kriterien in einem Umfang erfüllt sein müssten, der offensichtlich nicht gegeben ist.


5.3     Andererseits stehen noch bestehende somatische Beeinträchtigungen im HWS-Bereich nach übereinstimmender ärztlicher Beurteilung in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall.


          Dieser Aspekt ist denn auch nicht strittig.


5.4     Strittig ist hingegen, ob die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers weiterhin unfallbedingt eingeschränkt sei. 


          Im A.___-Gutachten wurden körperlich schwere Tätigkeiten sowie Tätigkeiten in Zwangshaltungen, Überkopfarbeiten und Tätigkeiten mit repetitiven Rotationsbewegungen des Kopfes als bleibend nicht mehr zumutbar eingestuft; in einer körperlich leichten bis mittelschweren adaptierten Tätigkeit hingegen bestehe eine ganztägige Arbeitsfähigkeit ohne Leistungseinbusse, das gelte auch für die aktuelle Tätigkeit des Beschwerdeführers (vorstehend Erw. 3.7).


          Dem hielt Dr. B.___ entgegen, die aktuelle Tätigkeit des Beschwerdeführers sei mit einer ununterbrochenen fixierten Kopfhaltung - mithin einer Zwangsposition - verbunden. Es sei deshalb widersprüchlich, sie als zu 100 % zumutbar einzustufen (vorstehend Erw. 3.9).


          Die arbeitsplatzbezogenen Akten, welche Dr. B.___ nicht zu Verfügung standen (vorstehend Erw. 4.4 und 4.5), beziehungsweise später erstellt wurden (vorstehend Erw. 4.7) zeigen in aller Deutlichkeit, dass sich in diesem Punkt Dr. B.___ im Irrtum befunden hat. Seine Kritik an der Arbeitsfähigkeitsbemessung im A.___-Gutachten beruhte somit, und dies in einem von ihm als zentral erachteten Punkt, auf einer unzutreffenden Annahme. 


          Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit ist deshalb auf die Beurteilung im A.___-Gutachten abzustellen. Dies bedeutet, dass die unfallbedingten Beeinträchtigungen im HWS-Bereich das Verrichten schwerer und (ausschliesslich) mittelschwerer Tätigkeiten nicht zulassen, hingegen sehr wohl leichte und intermittierend mittelschwere, womit auch für die angestammte Tätigkeit des Beschwerdeführers wieder eine volle Arbeitsfähigkeit besteht.


5.5     Die Second Opinion von Dr. B.___ ändert somit zwar nichts an der bisherigen, überzeugenden Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Aber sie hat - diesbezüglich ist der Beurteilung durch Dr. M.___ zu folgen - in medizinischer Hinsicht neue Erkenntnisse gebracht. 


          Es hat sich herausgestellt, dass sich im fraglichen Bereich eine Arthrose entwickelt hat, welche die vom Beschwerdeführer geklagten, im A.___-Gutachten noch als wenig objektivierbar eingestuften, Beschwerden und Beeinträchtigungen zu erklären vermag. Dies ändert zwar, wie dargelegt, nichts an der sich daraus ergebenden vollen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit, ist aber für die Frage des medizinischen Endzustandes durchaus von Belang.


          Gemäss Art. 19 Abs. 1 UVG ist der medizinische Endzustand erreicht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann. Bis zu diesem Zeitpunkt besteht ein Anspruch auf Übernahme der Heilbehandlungskosten (BGE 116 V 44 Erw. 3c). 


          Dr. B.___ und im Anschluss daran auch Dr. M.___ haben zumindest die Frage aufgeworfen, ob eine Versteifungsoperation indiziert sein könnte und deren nähere Abklärung empfohlen. Dies lässt erkennen, dass bezüglich der Behandlung der unfallbedingten Arthrose C1/2 der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sein könnte. 


          Diesbezüglich erweist sich die Sache als erneut abklärungsbedürftig und ist dafür an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


5.6     Die Frage einer allfälligen Integritätseinbusse wurde den A.___-Gutachtern nicht gestellt (vgl. Urk. 6/75) und von Dr. M.___ in der aktuellsten Beurteilung ebenfalls nicht angeschnitten. Soweit ersichtlich liegt somit keine ärztliche Stellungnahme zu diesem Aspekt vor.


          Im Rahmen der vorstehend in Aussicht gestellten Rückweisung wird die Beschwerdegegnerin dies deshalb nachzuholen haben. 


5.7     Zusammenfassend bleibt somit festzuhalten, dass in teilweiser Gutheissung der Beschwerde der angefochtene Entscheid insoweit aufzuheben ist, als die Sache zur Prüfung bezüglich medizinischem Endzustand und allfälliger Integritätseinbusse an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen. 


 


6.       


6.1     Die von Dr. B.___ erstattete Second Opinion hat zwar hinsichtlich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit keine neuen Erkenntnisse gebracht. Sie hat jedoch - auch aus der Sicht der Beschwerdegegnerin - zu einer neuen und plausibleren Einschätzung der medizinischen Zusammenhänge geführt.


          Es ist deshalb gerechtfertigt, die entsprechenden Kosten von Fr. 2'332.35 der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


6.2     Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers hat mit Honorarnote vom 7. März 2011 einen Aufwand von 31 Stunden 20 Minuten und Barauslagen von Fr. 284.60 geltend gemacht und die Mehrwertsteuer mit 8 % in Anschlag gebracht (Urk. 26/2 S. 4). 


6.3     Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 9 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.


          Der geltend gemachte Aufwand von 31 Stunden 20 Minuten ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen. Einen substantiellen Anteil am Total der geltend gemachten Stunden haben (mit rund drei Stunden) der im Zusammenhang mit der eingeholten second opinion generierte Aufwand sowie (mit 9 ½ Stunden) Schreiben, Telefenate und Besprechungen zwischen Rechtsvertreter und Beschwerdeführer. Sodann ist der fakturierte Aufwand, von Marginalien abgesehen, vor dem 31. Dezember 2010, entstanden, so dass es nicht angeht, darauf die Mehrwertsteuer mit dem erst ab 1. Januar 2011 geltenden Satz zu verrechnen.


6.4     Für das Studium der Akten, den Instruktionsaufwand, das Verfassen der Beschwerde und einer weiteren Eingabe, die Referentenaudienz, die Beauftragung des Parteigutachters und weitere Bemühungen ist - auch verglichen mit in ähnlichen Fällen zugesprochenen Beträgen - ein Aufwand von rund 18 Stunden als angemessen zu erachten, womit die Entschädigung des unentgeltlichen Rechtsvertreters beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) und gerundet auf Fr. 4'200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer von 7.6 %) festzusetzen.


6.5     Angesichts des teilweisen Obsiegens des Beschwerdeführers ist der genannte Betrag im Umfang von Fr. 2100.-- durch die Beschwerdegegnerin zu übernehmen; im verbleibenden Umfang geht er zulasten der Gerichtskasse.


6.6     Der Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.


 


                    


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 27. August 2009 insoweit aufgehoben wird, als die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)  zurückgewiesen wird, damit diese die Fragen bezüglich medizinischem Endzustand und allfälliger Integritätseinbusse prüfe und gegebenenfalls darüber neu verfüge.


           Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen


2.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer die Gutachtenskosten von Fr. 2'332.35 zu ersetzen.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, den unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, mit Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu entschädigen. Mit weiteren Fr. 2'100.-- wird dieser aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


- Rechtsanwalt Reto Bachmann


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).