zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00291 · 2005-06-16 · de
Im Rahmen der Sachleistungsaushilfe ist für die Einstellung einer Heilbehandlung in Deutschland der zuständige Unfallversicherer in der Schweiz nicht zuständig


UV.2004.00291


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär S. Gasser


Urteil vom 16. Juni 2005


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Fürsprecher Dr. Andreas Edelmann


Hauptstrasse 48, 8437 Zurzach


 


gegen


 


Gerling-Konzern


Allgemeine Versicherungs-AG Direktion für die Schweiz


Dufourstrasse 46/48, 8034 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey


Genferstrasse 24, Postfach 677, 8027 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       W.___, wohnhaft in Waldshut-Indlekofen, Deutschland, war als Grenzgängerin durch ihren schweizerischen Arbeitgeber, dem Spital A.___, beim Gerling-Konzern Allgemeine Versicherungs-AG (nachfolgend: Gerling) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als sie sich am 17. Februar 2002 bei einem Skiunfall eine Fraktur am linken Fussgelenk und eine Distorsion des linken Kniegelenks zuzog (Urk. 14/K1). In der Folge richtete der Unfallversicherer Taggelder aus (Urk. 14/K2) und übernahm die Kosten für die Notfallbehandlung im Regionalspital B.___ (Urk. 15/M1-M3), für die Metallentfernung im Spital A.___ (Urk. 15/M12, 15/M13) und für die weitere Behandlung in Deutschland bei Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädie, Chirotherapie und Osteopathie (Urk. 15/M4, 15/M5, 15/M9, 15/M10, 15/M14, 15/M16, 15/M17, 15/M18, 15/M20). Ab 3. Juli 2002 war die Versicherte wieder ganz arbeitsfähig (Urk. 15/M9, 15/M10), sie befand sich jedoch immer noch in Therapie in Deutschland bei Dr. C.___. Gestützt auf das vom Unfallversicherer eingeholte Gutachten von Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, Dübendorf, vom 13. April 2004 (Urk. 15/M19) stellte der Unfallversicherer mit Verfügung vom 13. Mai 2004 weitere Heilbehandlungen mit der Begründung ein, von einer weiteren ärztlichen Behandlung sei keine namhafte Verbesserung zu erwarten, und sprach der Versicherten gleichzeitig eine Integritätsenschädigung von 20 % zu (Urk. 14/K39). Dagegen erhob die Versicherte am 20. Mai 2004 Einsprache und rügte die Einstellung der Heilbehandlungen durch Dr. C.___ (Urk. 14/K40), worauf die Gerling nach Eingang der Stellungnahme von Dr. C.___ vom 23. Juni 2004 (Urk. 15/M20) zur Frage der Zweckmässigkeit der Weiterbehandlung die Zweitmeinung von Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, Küsnacht, einholte (Urk. 14/K43). Nach Eingang der Stellungnahme von Dr. E.___ vom 6. August 2004 (Urk. 15/M21) wies der Unfallversicherer mit Entscheid vom 11. August 2004 die Einsprache ab, da von einer weiteren Behandlung keine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei und die weitere Behandlung durch Dr. C.___ weder zweckmässig noch wirtschaftlich sei (Urk. 2).


         Dagegen erhob W.___ am 9. November 2004 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des Einspracheentscheids und die weitere Ausrichtung von Heilbehandlungen durch Dr. C.___, da die Behandlung durch Dr. C.___ ihr weitgehende Schmerzfreiheit bringe (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 10. März 2005 hielt die Gerling, vertreten durch Rechtsanwalt Christoph Frey, an ihrem Entscheid fest und beantragte die Abweisung der Beschwerde (Urk. 13). Am 14. März 2005 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 16). Mit Beschluss vom 18. April 2005 (Urk. 17) teilte das Gericht den Parteien mit, es ziehe in Betracht, die strittige Leistungsfrage unter den im Beschluss erwähnten Rechtsnormen zu prüfen, und es gab den Parteien die Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen. Mit Schreiben vom 10. Mai 2005 verzichtete die Beschwerdeführerin auf eine Stellungnahme (Urk. 19). Die Beschwerdegegnerin reichte hingegen am 30. Mai 2005 ihre Stellungnahme ein (Urk. 21).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Beschwerdegegnerin hat die strittigen Heilbehandlungsleistungen, die die Beschwerdeführerin in Deutschland bei Dr. C.___ weiterhin beziehen will, in rechtlicher Hinsicht unter den Voraussetzungen von Art. 6 Abs. 1, Art. 10 Abs. 1 und Art. 19 Abs. 1 (e contrario) des schweizerischen Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) geprüft und so einen weiterhin bestehenden Anspruch darauf verneint (Urk. 2, Urk. 14/K39, Urk. 13 S. 5 f.).


2.


2.1     Seit dem 1. Juni 2002 ist das Abkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten einerseits und der Schweizerischen Eidgenossenschaft andererseits über die Freizügigkeit in Kraft (Personenfreizügigkeitsabkommen, FZA). Gemäss Art. 8 FZA regeln die Vertragsstaaten die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, indem sie unter anderem die anwendbaren Rechtsvorschriften in Übereinstimmung mit Anhang II des Abkommens bestimmen. Gemäss Abschnitt A/1 Anhang II FZA wenden die Vertragsstaaten zum Zweck dieser Koordinierung die Normen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 zur Anwendung der Systeme der Sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, an (nachfolgend: VO Nr. 1408/71). In den sachlichen Anwendungsbereich fallen die in Art. 4 VO Nr. 1408/71 abschliessend aufgelisteten Zweige der Sozialen Sicherheit, wobei unter anderem auch "Leistungen bei Krankheit und Mutterschaft" (Art. 4 Abs. 1 Bst. a VO Nr. 1408/71) sowie "Leistungen bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten" (Art. 4 Abs. 1 Bst. e VO Nr. 1408/71) dazu gehören. Dabei zählen die Leistungen für Nichtberufsunfälle zu jenen bei Krankheit im Sinne von Art. 4 Abs. 1 Bst. a VO Nr. 1408/71. Bei Nichtberufsunfällen gelten somit für die Versicherungspflicht wie auch für die zwischenstaatliche Abgrenzung der Leistungspflicht grundsätzlich die Regelungen der VO Nr. 1408/71 betreffend Krankheit und Mutterschaft (Titel III Kapitel 1 VO; vgl. Kreisschreiben Unfallversicherung Nr. 19 vom 18. Januar 2002 des Bundesamtes für Sozialversicherung betreffend die Auswirkungen des Abkommens über den freien Personenverkehr auf die Unfallversicherung gemäss UVG, S. 14).


2.2 Grundsätzlich erhalten Staatsangehörige eines EU-Staates, welche den Rechtsvorschriften der Schweiz unterliegen, sowohl Sach- wie auch Geldleistungen nach schweizerischem Recht vom zuständigen Unfallversicherer der Schweiz. Dabei gilt die Schweiz als zuständiger Staat und der Unfallversicherer als zuständiger Träger der Versicherung. Nach Art. 19 Abs. 1 Bst. a VO Nr. 1408/71, der für den Bereich des Nichtberufsunfalls Anwendung findet, erhält ein Arbeitnehmer oder Selbständiger, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Artikels 18, erfüllt, in dem Staat, in dem er wohnt, Sachleistungen für Rechnung des zuständigen Trägers vom Träger des Wohnorts nach den für diesen Träger geltendenden Rechtsvorschriften, als ob er bei diesem versichert wäre. 


         Eine analoge Regelung haben bereits Art. 21 Abs. 2/3 und Art. 23 Abs. 1 des Abkommens zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft und der Bundesrepublik Deutschland über Soziale Sicherheit in Verbindung mit Nummer 3 des Schlussprotokolls (SR 0.831.109.136.1) enthalten, weshalb mit dem In-Kraft-treten des FZA am 1. Juni 2002 in Bezug auf die Staaten Deutschland/Schweiz keine Änderung der Rechtslage eingetreten ist.


 


3. Unabhängig davon, ob die Versicherte in der Schweiz oder in Deutschland krankenversichert ist, hätte sie sich für die Leistungserbringung nach dem Prinzip der Sachleistungsaushilfe an den aushelfenden Träger der Krankenversicherung in Deutschland wenden müssen, der die Sachleistungen nach seinen Rechtsregeln erbringt und die entsprechenden Kosten vom zuständigen Versicherer in der Schweiz zurückerstattet erhält.


         Da im Rahmen der Sachleistungsaushilfe der aushelfende deutsche Träger die Leistungen nach seinen eigenen Rechtsregeln erbringt und der schweizerische Unfallversicherer dem deutschen Träger hiefür einzig die Kosten zu erstatten hat, kann der zuständige Unfallversicherer bezüglich der streitigen Behandlung in Deutschland nicht einwenden, von einer weiteren Behandlung in Deutschland sei keine weitere Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten, beziehungsweise die dortige Behandlung sei weder wirtschaftlich noch zweckmässig, weshalb diese Behandlung nicht mehr zu erstatten sei (vgl. hiezu: Ulrich Raschke, in Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 2, Hrsg. Bertram Schulin, München 1996, § 74 Rz. 28). Die Beschwerdegegnerin ist gar nicht zuständig gewesen, über die Weiterführung der strittigen Heilbehandlung bei Dr. C.___ zu entscheiden. Der Einspracheentscheid ist daher mangels Zuständigkeit der Beschwerdegegnerin aufzuheben und die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.


4.       Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen.


         Aufgrund der massgeblichen Kriterien ist die Prozessentschädigung für die vertretene obsiegende Beschwerdeführerin auf Fr. 300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird im Sinne der Erwägungen gutgeheissen und der Einspracheentscheid wird aufgehoben.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 300.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Dr. Andreas Edelmann


- Rechtsanwalt Christoph Frey


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).