zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00015 · 2024-12-12 · de
Kein Anspruch auf Erlass der Rückerstattung der Differenz zwischen provisorischer und definitiver Prämienverbilligung mangels Gutgläubigkeit; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00015
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Volz
Urteil
 vom 
12. Dezember 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Am 
1. 
November
 2020
 beantragte 
X.___
, geboren 19
68
, 
bei
 der
 Sozi
al
versicherungsanstalt des Kantons Zürich
 
(nachfolgend: 
SVA
)
,
 Prämienverbilli
gungen für das Jahr 202
1 (Urk. 
7/37
).
 Mit Schreiben vom 
8. 
Januar 2021 
(Überweisungsanzeige; Urk. 
7/38
) sprach die SVA de
r
 Versicherten 
(und ihrem minderjährigen Sohn) 
eine Vor
schussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von
 insgesamt
 Fr. 
3'079.20 
zu und wies 
die 
Versicherte da
rauf hin, dass dieses Schreiben nicht anfechtbar sei, und dass 
sie den 
definitive
n
 Anspruch auf Prämienverbilligung erst nach Vorliegen der definitiven Steuer
veranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 bemessen werde. 
1.2
    
Mit Verfügung vom 1. Mai 2023 (Urk. 
7/43
) bemass die SVA den Anspruch auf Prämienverbilligung de
r
 Versicherten für das Jahr 2021 definitiv mit Fr. 
2'024.40 
und teilte de
r
 Versicherten mit, dass sie 
die Differenz zur provisorischen Prämienverbilligung mit ihrem 
Krankenversicherer 
ausgleichen werde, und dass sie von ihrem Krankenversicherer einen Betrag von 
Fr. 
1'054.80 zurückfordern 
werde. Die SVA wies d
ie
 Versicherte
 
sodann darauf hin, dass 
sie
 innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein Gesuch um Erlass der Rückerstattung stellen könne (S. 2). 
1.3
    
Am 29. Mai 2023 
ersuchte die Versicherte um Erlass der Rückerstattung im Betrag von 
Fr. 
1'054.80 
(
Urk. 
7/44
). 
Mit 
Verfügung vom 
8. 
September 
2023 
wies die SVA das Erlassgesuch 
ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (
Urk. 
7/46
). 
Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache (
Urk. 
7/50 und 
Urk. 
7/54) wies die SVA mit Entscheid vom 
8. 
Februar 2024 (
Urk. 
7/58 = Urk. 2) ab. 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
8. 
Februar 2024 
(Urk. 2) erhob 
die 
Ver
sicherte am 
1. 
März 2024 
Beschwerde 
und beantragte sinngemäss dessen Auf
hebung und den 
Erlass der Rücker
stattung im Betrag von Fr. 1'
054
.80 (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 
1
1. 
April 2024 
(Urk. 
6
) beantragte die SVA die Ab
weisung der Beschwerde, wovon 
der 
Beschwerdeführer
in
 am 
1
5. 
April 
2024 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 
8
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 65 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewäh
ren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind (Abs. 1 Satz 1 und 2). Für untere und mittlere Einkommen verbilligen die Kantone die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent (Abs. 1
bis
).
 Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf An
trag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familien
ver
hältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen
 (Abs. 3)
.
 Der Kanton meldet dem Ver
sicherer die Versicherten, die Anspruch auf eine Prämienverbilligung haben, und die Höhe der Verbilligung so früh, dass der Versicherer die Prämienverbilligung bei der Prämienfakturierung berücksichtigen kann (Abs. 4
bis
 Satz 1). 
Die Versi
cherer sind verpflichtet, bei der Prämienverbilligung über die Bestimmungen betreffend die Amts- und Verwaltungshilfe nach 
Art. 
82 
KVG 
hinaus mitzuwirken
 (Abs. 5). 
1.2
    
Die Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) enthält Bestimmungen über die Durchführung der Prämienverbilligung. Gemäss Art. 106c KVV gibt der Ver
sicherer die Prämienverbilligung je versicherte Person und Monat auf der Prä
mienrechnung an. Er darf die Prämienverbilligung nicht auf dem Versicherungs
ausweis angeben (Abs. 4). 
1.3
    
Nach 
Art. 
1 
Abs. 
2 
lit
. c KVG findet das
 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG)
 keine Anwendung auf die Ausrichtung der Prämienverbilligung nach den 
Art. 
65, 65a und 66a KVG. Die gestützt auf Art.
 
65 KVG erlassenen kantonalen Regelungen über die individuelle Prämien
ver
billi
gung sind nach konstanter Rechtsprechung autonomes kantonales 
Ausführungs
r
echt 
zu Bundesrecht 
(BGE 131 V 202 E. 3.2, 124 V 19 E. 2)
, 
wobei die Autonomie der Kantone dadurch beschränkt ist, dass die Ausführungsbestimmungen nicht gegen Sinn und Geist der Bundesgesetzgebung verstossen und deren Zweck nicht beeinträchtigen dürfen (BGE 149 I 172 E. 5.3.2 und 145 I 26 E. 3.3 und 6.1).
 Dies gilt 
kraft Sachzusammenhangs auch für einen allfälligen Erlass einer Rückerstat
tungsforderung. 
Art. 
25 ATSG findet darauf nicht direkt Anwendung, sondern 
höchstens - kraft kantonalrechtlicher Verweisung - als subsidiäres kantonales Recht
 (
Urteil des Bundesgerichts 9C_549/2007 vom 
7. 
März 2008 E. 2.1
)
.
1.4
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Kran
kenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steu
ereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den An
forderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steu
er
erklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3
). Die SVA überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (pro
visorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG).
 
Demzufolge wird
 
e
ine allfällige Differenz zwischen provisorischer und definitiver 
Bemessung der Prämienverbil
ligung 
über 
die 
Krankenversicherer ausgeglichen.
 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des 
Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungs
jahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. Ansprüche und Verfahren bis und mit Prämienverbilligungsjahr 2020 richten sich demgegenüber nach bisherigem Recht (vgl. BGE 149 I 172 E. 3.2).
    
Gemäss 
§ 
32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen 
das Verfahrensrecht des 
ATSG.
1.5
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSV
).
1.6
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die 
Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass
voraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er
folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rück
erstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler
haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
führte
 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
8. 
Februar 2024
 (Urk. 2)
 aus
, dass die provisorische P
rämienverbilligung für das Jahr 2021
 
anhand 
der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2018
 berechnet worden sei
, und dass die definitive Prämienverbilligung für das Jahr 2021 auf Grundlage der definitiven Steuerveranlagung für das Jahr 2021 bemessen worden sei. Da die Beschwerdeführerin gewusst habe, dass ein höheres Jahreseinkommen Auswirkungen auf 
ihren 
Anspruch auf eine definitive Prämienverbilligung 
für das Jahr 2021 gehabt 
habe, und da 
sie 
die Änderung 
ihres 
Einkommens nicht gemeldet habe, sei von einer groben Nachlässigkeit auszugehen, welche 
den für den Erlass der Rückerstattung vorausgesetzten guten Glauben ausschliesse (S. 2). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte 
hiegegen
 vor, dass sich ihre finanzielle Situation im Jahre 2021 im Vergleich zum Jahre 2018 nicht erheblich verändert habe. Während sie im Jahre 2021 einen Verdienst aus einer Erwerbstätigkeit erzielt habe, habe sie im Jahre 2018 Sozialhilfeleistungen bezogen. Obwohl die Unter
stützung durch die Sozialhilfe im Jahre 2018 
kein steuerbares Einkommen dargestellt habe, habe sie im Jahre 2021
, als sie ein Erwerbseinkommen erzielt habe,
 insgesamt nur unwesentlich mehr Finanzmittel zur Bestreitung ihres Lebensbedarfs zur Verfügung gehabt. Aus diesem Grunde sei ein Erlass der Rück
erstattung gerechtfertigt (
Urk. 
1). 
3.
3.1
    
Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der Differenz zwischen der provisorisch und der definitiv zugesprochenen Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 1'054.80.
3.2
    
In der Überweisungsanzeige vom 
8. 
Januar 2021
 (
Urk. 
7/38)
 
der 
provisorische
n
 Prämienverbilligung 
für das Jahr 
2021 von 
insgesamt 
Fr. 
3'079.20 wurde 
explizit festgehalten, dass es sich 
dabei 
um eine provisorische Berechnung der Prämien
verbilligung 
gehandelt habe
, 
welche auf Grundlage des 
Bruttolohn
s
 des Jahres 2018 
erstellt worden sei
.
 
Die provisorische Prämienverbilligung wurde darin so
dann als Vorschussleistung (auf die definitive Prämienverbilligung) bezeichnet. 
Der Beschwerdeführerin wurde in Aussicht gestellt, dass ihr 
Anspruch auf Prämienverbilligung 
für das Jahr 2021 
definitiv berechnet
 werde, s
obald die definitive Steuerveranlagung oder die Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorliege. 
Die Beschwerdeführerin wurde 
zudem 
darauf hingewiesen, dass sie verpflichtet sei, der SVA eine Erhöhung des jährlichen Bruttolohnes um mehr als 
Fr. 
10'000.-- zu melden
, um 
eine Rückforderung 
zu vermeiden
.
3.3
    
Den sich bei den Akten befindenden definitiven steuerlichen Veranlagungen (Urk. 3) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 ein steuerbares Erwerbseinkommen von 
Fr. 
1'100.-- und im Jahre 2021 ein solches von 
Fr. 
21'100.-- erzielt hat. Zudem ist der Bestätigung des Sozialdienstes der Gemeinde 
Y.___
 vom 
4. 
März 2024 (
Urk. 
4) zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 Sozialhilfeleistungen im Betrag von Fr. 18'796.40 bezogen hat. 
3.4
    
Von der Beschwerdeführerin werden die in den Jahren 2018 und 2021 erzielten steuerbaren Erwerbseinkommen in masslicher Hinsicht nicht bestritten (
Urk. 
1). 
Ebenfalls ist unbestritten, dass die Beschwerdeführer
in 
die Erhöhung 
ihres 
Bruttoeinkommens 
der Beschwerdegegnerin 
nicht 
gemeldet hat
. 
4.
4.1
    
Bei der 
gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 
8. 
Januar 2021 
(
Urk. 
7/38) 
ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung
 im Sinne einer Vorschussleistung
. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk.
 
7/38 S. 1
). Die Beschwerdeführer
in
 musste
 
mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der ausbezahlten 
(provisorischen) 
Prämienverbilligung auf
 G
rund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen 
kann 
sich die Beschwerdeführer
in 
von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
 
4.2
    
Daran ändert nichts, dass die Beschwerdeführerin im Jahre 2018 Sozialhilfe
leistungen bezogen
 hat
. Denn 
in der 
Überweisungsanzeige vom 
8. 
Januar 2021 (
Urk. 
7/38)
 wurde die Beschwerdeführerin ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die definitive Prämienverbilligung auf Grundlage der definitiven steuerlichen Veranlagung 
für das Jahr 2021 
bemessen werde. 
Bei Erhalt der 
definitiven steuerlichen Veranlagung 
betreffend die Staats- und Gemeindesteuern 
für das 
Jahr 2018 vom 3
0. 
Januar 2020 (Urk. 3) hatte die Beschwerdeführerin zudem Kenntnis davon erhalten, dass die von ihr im Jahre 2018 bezogenen Sozialhilfe
leistungen bei der Bemessung der Staats- und Gemeindesteuern nicht als steuer
bares Einkommen 
zu berücksichtigen sind
. Mithin musste die Beschwerde
führerin, welche im Jahre 2021 keine Sozialhilfe mehr bezog, sondern ein Erwerbseinkommen erzielte, damit rechnen, dass die definitive Prämien
verbilligung 
für das Jahr 2021 
im Vergleich zur provisorischen tiefer ausfallen werde, und dass gegebenenfalls eine Rückerstattung resultieren könnte. Unter diesen Umständen ist ein guter Glauben der Beschwerdeführerin 
im Sinne der Gesetzgebung 
zu verneinen.
4.
3
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet 
indes 
nicht, dass die Beschwerdeführer
in
 die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass 
ihr 
klar sein musste, dass 
sie 
gegebenenfalls die 
im Sinne einer Vorschuss
leistung empfangene 
Leistung
, welche 
lediglich 
provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung 
ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. 
Entsprechend 
fällt mangels Gutgläubigkeit 
im Sinne der Gesetzgebung 
ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. 
De
nn der
 Umstand, 
dass die Prämienverbilligung 
gemäss 
§ 
19 
Abs. 
1 EG KVG 
zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung 
für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung 
von Beginn an aus.
 
4.4
    
Zwar ist 
gestützt auf die Ausführungen der Beschwerdeführerin 
nachvollziehbar, dass 
s
ie infolge de
s
 Erwerbs
einkommens 
nur wenig mehr auf dem Konto hatte als im Rahmen des Sozialhilfebezugs (vgl. 
Urk. 
1 S. 1
 unten
). 
D
er Sozialhilfebezug 
unterscheidet sich jedoch wesentlich von 
einem 
Erwerbseink
ommen, was zu gesetzlich vorgesehenen unterschiedlichen Folgen führt, auch wenn
 sich
 am Schluss gleich viel auf dem Konto einer versicherten Person 
befinden sollte
. Somit führt die unterschiedliche Deckung des Lebensunterhaltes aus Sozialhilfe auf der einen und
 aus
 Erwerbseink
ommen
 auf der anderen Seite zu einer 
(
allenfalls
)
 
ab
weichenden Bezifferung der Prämienverbilligung. Auch wenn der Beschwerde
führerin zugute zu halten ist, dass sie ihren Lebensunterhalt 
trotz enger finanzieller Verhältnisse selbständig bestreitet, kann
 in rechtlicher Hinsicht
 nicht 
unbeachtet
 bleiben
, dass sie im Bezugsjahr 2021 
keine
 Sozialhilfe 
mehr 
bezog, sondern ein Erwerbseinkommen erzielte. Dieses muss bei der Berechnung der definitiven Prämienverbilligung berücksichtigt werden, wie dies bei Personen, die in der Vergangenheit keine Sozialhilfe bezogen haben und ein ebensolches Erwerbseinkommen wie die Beschwerdeführerin erzielten, 
auch 
berücksichtigt wird.
 
Somit führte das Erwerbseinkommen, auch wenn schlussendlich nicht mehr auf dem Konto 
geblieben sein sollte
, trotzdem dazu, dass die definitive Berechnung der Prämienverbilligung gestützt auf das erzielte Einkommen des Jahres 2021 erfolgen musste, gestützt auf die Neuberechnung eine Rückforderung 
resultierte
 und k
ein 
für den
 Erlass e
rforderlicher 
gutgläubiger Bezug im Sinne des Gesetzes vorlieg
t
. 
Unter diesen Umständen 
ist 
auf 
die 
Frage
n
, ob sich die Beschwerdeführerin, wie von ihr geltend gemacht (
Urk. 
1 S. 1), in einer an
gespannten finanziellen Situation befindet, sowie 
ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 2), nicht weiter einzugehen. 
 
5
.
    
Im Ergebnis verneinte die 
Beschwerdegegnerin die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens 
demnach 
zu Recht
, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist
.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizul
egen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
SagerVolz