zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00264 · 2011-02-28 · de
Natürliche Kausalität verneint, da Prothesenlockerung im rechten Knie beim Sturz nur möglich, jedoch nicht überwiegend wahrscheinlich


UV.2009.00264


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtsschreiber Hübscher


Urteil vom 28. Februar 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Patientenstelle Zürich


Y.___, Posthaus Schaffhauserplatz


Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Morgartenstrasse 9, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1945 geborene X.___ arbeitete seit dem 1. Juli 2007 bei der Z.___ AG, A.___, als Betriebstechniker und war dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfallfolgen versichert (Urk. 9/1). Am 20. November 2007 wurden ihm im rechten Knie durch Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, eine Hemiprothese implantiert (Urk. 9/13). X.___ stürzte am 12. Februar 2008 im Lagerhaus der Z.___ AG von einer Rampe in einen engen Zwischenraum und landete auf den Beinen (Schadenmeldung UVG vom 18. Februar 2008, Urk. 9/1). Die Erstbehandlung erfolgte am 13. Februar 2008 durch Dr. med. C.___, Allgemeinmedizin FMH, welcher eine Schürfung des rechten Unterschenkels und eine Distorsion des linken medialen oberen Sprunggelenkes (OSG) diagnostizierte (Urk. 9/2). Ungefähr zwei Wochen nach dem Unfallereignis traten zunehmende Kreuz- und Beinschmerzen rechts auf (Urk. 9/4), wobei sich bei einer am 6. März 2008 durchgeführten Magnetresonanztomografie (MRI) der Lendenwirbelsäule (LWS) eine rechts paramediane Diskushernie im Segment L5/S1 mit Dorsalverlagerung der S1-Wurzel zeigte (Urk. 9/3). Es wurden drei epidurale Steroidinfiltrationen vorgenommen (Urk. 7/12). 


1.2     Am 15. April 2008 erfolgte eine kreisärztliche Untersuchung durch Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Chirurgie (Urk. 9/7). Die SUVA stellte daraufhin am 16. Mai 2008 fest, dass der Versicherte zum Unfallzeitpunkt aus unfallfremden Gründen zu 50 % arbeitsunfähig war. Sie richtete ihm vom 15. Februar 2008 bis zum 2. März 2008 ein Taggeld für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit aus und erachtete X.___ ab dem 3. März 2008 unfallbedingt wieder als voll arbeitsfähig (Urk. 9/16). Der Versicherte litt weiterhin an Rückenschmerzen, was eine vierte epidurale Infiltration, die Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und Physiotherapie nötig machte. Gemäss Schreiben von Dr. C.___ vom 15. Juli 2008 war X.___ weiterhin zu 50 % arbeitsunfähig (Urk. 9/19).


1.3     Der Versicherte begab sich in der Folge zu Dr. med. B.___, Orthopädie/Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, welcher posttraumatische Knieschmerzen rechts bei Status nach Kniehemiprothese vor einem Jahr diagnostizierte (Bericht vom 5. September 2008, Urk. 9/22). Gestützt auf die Ergebnisse der am 18. September 2008 im Spital E.___ vorgenommenen Drei-Phasen-Ganzkörperskelett-Szintigraphie (Urk. 9/41.4) stellte Dr. B.___ eine Lockerung des Femur (Oberschenkelknochen)-Anteils der Prothese fest (Urk. 9/23), woraufhin die Femurkomponente durch diesen Arzt beim operativen Eingriff vom 9. Dezember 2008 ausgewechselt wurde (Urk. 9/24-25). Am 16. Februar 2009 nahm X.___ die Arbeit bei der Z.___ AG in einem 50%-Pensum wieder auf (Urk. 9/27). Mit Verfügung vom 20. Februar 2009 entschied die SUVA, dass der Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der Lockerung des Fermuranteils der Prothese höchstens möglich sei und lehnte die Übernahme der Operations- und Spitalaufenthaltskosten (8. bis 13. Dezember 2008), der Kosten der daraus resultierenden Arbeitsunfähigkeit sowie der entsprechenden Nachbehandlungskosten ab (Urk. 9/40). Dagegen erhob X.___ durch die Patientenstelle Zürich am 3. März 2009 Einsprache (Urk. 9/41), welche mit Entscheid vom 12. Juni 2009 abgewiesen wurde (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen liess X.___ durch die Patientenstelle Zürich am 7. Juli 2009 Beschwerde führen und sinngemäss beantragen, der angefochten Einspracheentscheid vom 12. Juni 2009 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, für die Operations- und Spitalaufenthaltskosten vom 8. bis 13. Dezember 2008, den aus dem Spitalaufenthalt resultierenden Erwerbsausfall, die Nachbehandlungskosten und die übrigen Versicherungsleistungen aufzukommen (Urk. 1 S. 1). Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer, ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 15. Oktober 2009 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 8 S. 2), was dem Beschwerdeführer am 20. Oktober 2009 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, sofern erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 


1.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


2.       


2.1     Zu prüfen ist, ob zwischen dem Unfallereignis vom 12. Februar 2008 und der Lockerung der Prothese im rechten Knie des Beschwerdeführers ein Kausalzusammenhang besteht. Nach dem Unfall vom 12. Februar 2008 präsentierte sich die medizinische Aktenlage wie folgt:


2.2     Dr. C.___ diagnostizierte beim Beschwerdeführer nach dem Unfall vom 12. Februar 2008 eine Schürfung des rechten Unterschenkels und eine Distorsion des linken medialen OSG. Dr. C.___ erhob ein leichtes Ödem am rechten Unterschenkel, prätibial auf halber Unterschenkellänge mit oberflächlicher Schürfung entlang der Tibiakante und eine leichte Rötung des OSG links mit leichter Schwellung medial, eine Druckdolenz über dem medialen Malleolus, eine Druckdolenz am Ligamentum deltoideum, stabil, frei beweglich, ossär intakt sowie als Röntgenbefund keine ossäre Läsion des linken OSG (Urk. 9/2).


2.3     Im Bericht zur kreisärztlichen Untersuchung vom 15. April 2008 hielt SUVA-Kreisarzt Dr. D.___ fest, es fänden sich eine Hyposenibilität am lateralen Fussrand sowie distalen Unterschenkel rechts bei negativem Lasègue. Die Achillessehnenreflexe seien beidseits nicht auslösbar. Beim Zehenspitzengang sinke der Beschwerdeführer rechts ein. Beim Fersengang habe er ziehende Beschwerden in der Wade (Urk. 9/7 S. 3).


2.4     Gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 5. September 2008 diagnostizierte dieser beim Beschwerdeführer posttraumatische Knieschmerzen rechts bei Status nach Kniehemiprothese vor einem Jahr. In der klinischen Untersuchung finde sich ein rechtes Knie ohne Erguss. Es seien eine volle Streckung und eine Biegung bis 130 Grad möglich und es liege eine reizlose Narbe vor. Es bestehe eine Druckdolenz parapatellär medial, über dem medialen Hoffa Fettkörper und am Epicondylus tibialis medialis. Der Varus Valgusstress sei stabil und ohne Schmerzprovokation. Bildgebend zeige sich im Vergleich zur Voruntersuchung keine Veränderung an der Implantatlage, insbesondere nicht im tibialen Plateau, das gelegentlich noch gerne Frühlockerungen zeigen könne, vor allem unter starken Belastungen (Urk. 9/22). Nach durchgeführter Szintigraphie (Urk. 9/41.4) diagnostizierte Dr. B.___ eine posttraumatische Prothesenlockerung, weil die Beschwerden nach dem Unfall begonnen hätten. Ob die Wadenkrämpfe eventuell auch mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) zusammenhängen könnten, könne er nicht definitiv beantworten (Bericht vom 28. Oktober 2008, Urk. 9/23).


2.5     Im Einspracheverfahren reichte die Beschwerdeführerin den Bericht von Dr. med. F.___, Oberärztin im Spital E.___, Klinik für Radio-Onkologie und Nuklearmedizin, vom 25. September 2008 ein (Urk. 9/41.4). Gestützt auf die von ihr bei der Szintigraphie vom 18. September 2008 erhobenen Befunde gelangte Dr. F.___ zur folgenden Beurteilung: Laut Angaben des Patienten Sturz im März 08 auf das rechte Knie, mit persistierenden Schmerzen; bei praktisch unauffälliger tibialer Komponente deutlich erhöhter Knochenumbau mit Hyperämie in der femoralen Komponente, vereinbar mit Traumatisierung respektive Lockerung der Prothese. Links leicht erhöhter Knochenumbau ohne relevante Hyperämie in der tibialen Komponente (Auflagefläche der Prothesenplatte), 3 Jahre nach OP grenzwertiger Befund, keine sichere Lockerung. Die umschriebene Anreicherung femoral dürfte durch eine Femoropatellararthrose bedingt sein. Beidseits leichte synoviale Reaktion. Die übrigen beschriebenen Veränderungen sind vereinbar mit degenerativen Prozessen.


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin holte hinsichtlich der Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 12. Februar 2008 und der Lockerung der Femurkomponente der Hemiprothese im rechten Kniegelenk des Beschwerdeführers bei Kreisarzt Dr. D.___ die Stellungnahme vom 3. Februar 2009 ein (Urk. 9/28). Dr. D.___ hält dafür, falls es posttraumatisch zu einer Lockerung einer Prothese komme, müsse ein entsprechender Mechanismus nachgewiesen sein. Zudem sei eine Schmerzprovokation direkt nach dem Trauma lokal zu erwarten. In den echtzeitlichen Akten werde entsprechend keine Symptomatik festgehalten, so dass der Kausalzusammenhang höchstens in einem möglichen Rahmen zu sehen sei (Urk. 9/28 S. 2). Dr. D.___ vertritt diese Auffassung auch in seiner Stellungnahme vom 16. April 2009: Nach der Traumatisierung wären eine rasche Lockerung (der Prothese) und eine konventionell radiologische Veränderung zu erwarten gewesen. Dies sei in den beigelegten Röntgenbildern nicht nachvollziehbar, so dass eine unfallbedingte Verletzung nicht zumindest wahrscheinlich zu diskutieren sei. Da der Beschwerdeführer eine Distorsion des linken OSG gehabt habe, sei die Landung beim Sturz zumindest wahrscheinlich auf dem linken Bein erfolgt (Urk. 9/44 S. 2). 


3.2     Wie Dr. D.___ zu Recht festgehalten hat (Urk. 9/28 S. 2), ist in den echtzeitlichen Dokumenten nach dem Unfall kein Verdrehen des rechten Knies dokumentiert. In der Schadenmeldung UVG vom 18. Februar 2008 wurde der Unfallhergang wie folgt umschrieben: "Bei der Arbeit von der Laderampe gestürzt durch engen Zwischenraum, auf Beinen gelandet." (Urk. 9/1). Eine praktisch identische Beschreibung findet sich im Bericht von Dr. C.___ vom 26. Februar 2008 (Urk. 9/2): "Am 12.02.08 bei der Arbeit von der Laderampe gestürzt durch engen Zwischenraum, auf Beinen gelandet. Zunehmende OSG-Schmerzen links, Unterschenkelschmerzen rechts.". Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. April 2008 gab der Beschwerdeführer an, in der zweiten Woche Februar 2008 sei er zwischen einer 1,40 m hohen Rampe und einem ca. 2 m hohen Container herunter gestürzt. Der Container sei etwa 50 cm von der Rampe weg gestanden. Er habe sich dabei das rechte Schienbein aufgeschürft und das linke Spunggelenk verdreht. Er denke, dass er sich ebenfalls am Rücken leicht gestossen/geschürft habe. Eine Wunde oder Prellmarke sei nicht aufgefallen. Er habe anschliessend weiter sein Arbeitspensum von 50 % absolviert. Ca. 10 - 14 Tage später habe er massive Rückenschmerzen bekommen und kaum noch gehen können. Zu diesem Zeitpunkt sei ihm auch das rechte Bein eingeschlafen. Man habe ein MRI gemacht und anschliessend insgesamt drei Infiltrationen durchgeführt. Inzwischen sei es vom Rücken her soweit wieder gut. Schmerzmedikamente benötige er keine. Beim Hochlagern des rechten Beines habe er noch ein Kribbeln. Inzwischen sei er bezüglich des linken Sprunggelenkes beschwerdefrei. Rechtsseitig habe er beim Gehen noch ziehende Schmerzen im Bereich der Wade (Urk. 9/7 S. 1 f.). Erst Dr. B.___ führte in seinem Bericht vom 5. September 2008 aus, der Beschwerdeführer berichte, es sei ihm beim Sturz auch das rechte Knie etwas verdreht worden. Daraufhin habe er vor allem auf der medialen Seite wieder Schmerzen bekommen (Urk. 9/22). In den Arztberichten, welche unmittelbar nach dem Unfall verfasst wurden, wird eine Verdrehung des rechten Knies jedoch klar nicht erwähnt. Die Beurteilung von Dr. B.___, für ihn stehe die Diagnose einer posttraumatischen Prothesenlockerung aus dem Grunde fest, weil die Beschwerden nach dem Unfall begonnen hätten (Urk. 9/23), läuft zudem auf einen unzulässigen "post hoc, ergo propter hoc"-Schluss hinaus, was zum Nachweis des fraglichen Kausalzusammenhangs praxisgemäss unzureichend ist (siehe statt vieler: Urteil des Bundesgerichts vom 22. Juni 2010 in Sachen P., 8C_309/2010, mit Hinweisen).


3.3     Bei der Kontrolle durch Dr. B.___ im September 2008 ist eine Röntgenuntersuchung durchgeführt worden. Gemäss dem Bericht von Dr. B.___ vom 5. September 2008 stellte dieser hinsichtlich des rechten Knies des Beschwerdeführers im Vergleich zur Voruntersuchung keine Veränderung an der Implantatlage fest, insbesondere nicht im tibialen Plateau (Erw. 2.4). Auch Dr. D.___ kommt in seiner Stellungnahme vom 16. April 2009 zum Schluss, dass die Röntgenbilder vom 4. September 2008 im Vergleich zur Voruntersuchung vom 21. November 2007 eine unveränderte Stellung (des Implantats) zeigen würde. Konventionell/radiologisch würden sich keine eindeutigen Hinweise für eine Lockerung der Prothese zeigen (Urk. 9/44 S. 1). Hingegen ergab die von Dr. F.___ am 18. September 2008 durchgeführte Szintigraphie gemäss dieser Ärztin bei praktisch unauffälliger tibialer Komponente einen deutlich erhöhten Knochenumbau mit Hyperämie in der femoralen Komponente, vereinbar mit einer Traumatisierung respektive einer Lockerung der Prothese (Erw. 2.5). Gestützt darauf und weil die Beschwerden erst nach dem Unfall eingetreten seien, diagnostizierte Dr. B.___ eine posttraumatische Prothesenlockerung (Erw. 2.4). 


3.4         Aufgrund der medizinischen Akten ist es zwar möglich, dass es bereits beim Sturz am 12. Februar 2008 zu einer Lockerung der Prothese gekommen ist. Hingegen ist in den unmittelbar nach dem Unfall erstellten medizinischen Akten keine Verdrehung des rechten Knies dokumentiert (siehe Erw. 3.3). Ebenfalls finden sich in diesen Unterlagen keine Hinweise auf Schmerzen im rechten Knie. Zusammenfassend besteht somit die Möglichkeit, jedoch nicht die überwiegende Wahrscheinlichkeit, dass die Prothesenlockerung im rechten Kniegelenk des Beschwerdeführers in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 12. Februar 2008 steht. Da ein natürlicher Kausalzusammenhang zu verneinen ist, hat die Beschwerdegegnerin die vom Beschwerdeführer geforderten Leistungen nicht zu erbringen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Patientenstelle Zürich


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).