zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00284 · 2011-11-08 · de
ungenügende Abklärung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt des Fallabschlusses


UV.2010.00284


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtsschreiber Ernst


Urteil vom 8. November 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi


Gabi Zarro von Gunten, Rechtsanwälte


Flurstrasse 30, Postfach, 8048 Zürich


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Bleicherweg 19, 8002 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


PRD Rechtsdienst


Hohlstrasse 552/556, Postfach, 8048 Zürich


 


 


 


 


 


Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 9. August 2010 die am 5. März 2010 per 31. Oktober 2009 verfügte Einstellung der Versicherungsleistungen (vgl. Urk. 9/143) bestätigt hat (Urk. 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 14. September 2010, mit welcher die Beschwerdeführerin die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen über den 31. Oktober 2009 hinaus beantragt hat (Urk. 1), in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 19. Oktober 2010 (Urk. 8) sowie in die Replik vom 11. Februar 2011 (Urk. 14) und in die Duplik vom 7. März 2011 (Urk. 18),


 


in Erwägung,


dass der Schadenfall in der obligatorischen Unfallversicherung unter Einstellung der Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen sowie Prüfung der Ansprüche auf Rentenleistungen und Integritätsentschädigung abzuschliessen ist, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG),


dass die Frage, ob von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person erwartet werden kann, zunächst eine medizinische ist und daher im Zweifelsfall (d.h. wenn unter den Parteien darüber keine Einigkeit herrscht) von einem Arzt oder einer Ärztin beantwortet werden muss, jedenfalls von der Verwaltung nur gestützt auf eine ärztliche Beurteilung bejaht werden kann, welche bestätigt, dass der medizinische Endzustand erreicht ist,


dass die Beschwerdegegnerin den Fallabschluss gestützt auf das von ihr eingeholte polydisziplinäre Gutachten des Y.___ vom 6. Dezember 2008 (Urk. 9/106) und den Austrittsbericht der Z.___ vom 18. Juni 2009 (Urk. 9/127) verfügte (vgl. Urk. 9/143),


dass das Y.___-Gutachten das Erreichen des medizinischen Endzustands im Zeitpunkt der Begutachtung klar verneinte (Urk. 9/106 S. 29), eine aktuelle Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 33 % attestierte (Urk. 9/106 S. 28), die Durchführung einer stationären Rehabilitationsbehandlung empfahl (Urk. 9/106 S. 30) und nach deren Durchführung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands innert dreier Monate prognostizierte (Urk. 9/106 S. 29),


dass die im Y.___-Gutachten angeregte stationäre Rehabilitationsbehandlung vom 30. März bis zum 27. April 2009 in der Z.___ durchgeführt und dort eine Arbeitsfähigkeit von 60 % bei Austritt attestiert sowie die ambulante Weiterführung von Physio- und medizinischer Trainingstherapie (MTT) empfohlen wurde (Urk. 9/127),


dass die Beschwerdegegnerin in der Folge keine weiteren Abklärungen zum medizinischen Endzustand durchführte und den Fallabschlusses per 31. Oktober 2009 ohne Zusprache einer Rente und einer Integritätsentschädigung damit begründete, dass aufgrund der Ausführungen im Gutachten und der positiven optimistischen Prognose im Austrittsbericht der Z.___ davon ausgegangen werden müsse, dass 3 Monate nach der stationären Rehabilitation, d.h. per Ende Juli 2009, der status quo ante erreicht wäre (Urk. 9/143 S. 5),


dass sich weder aus der im Zeitpunkt des Fallabschlusses (Verfügung vom 5. März 
2010) bereits
 mehr als ein Jahr zurückliegenden prognostischen Aussage der Y.___-Gutachter hinsichtlich des medizinischen Endzustands, noch aus dem Austrittsbericht der Z.___ ableiten lässt, dass per Ende Juli oder per Ende Oktober 2009 tatsächlich der status quo ante erreicht worden ist, 


dass deshalb der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen zur Feststellung des medizinischen Endzustands neu über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin verfüge,


dass die Beschwerdegegnerin bei diesem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung zu bezahlen hat, welche nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§ 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht) auf Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen ist,


dass mit der Bezahlung der zugesprochenen Prozessentschädigung der Anspruch der unentgeltlichen Rechtsvertreterin auf Entschädigung aus der Gerichtskasse (vgl. Urk. 10) hinfällig wird,


 


 


erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 9. August 2010 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen neu über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Dr. Sonja Gabi


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).