zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00052 · 2024-12-31 · de
Erlassgesuch für Differenz zwischen prov. und def. Prämienverbilligung; guter Glaube von vorherein ausgeschlossen (konstante Rechtsprechung)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00052
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
31. Dezember 2024
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 und 
Y.___
 beantragten am 2
1. 
Juli 2020 die Aus
richtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (
Urk. 
6/1). Die Sozial
versicherungsanstalt (SVA) des Kantons Zürich berechnete am 
12.
 
November 2020 
provisorisch eine Vorschussleistung auf dieselbe von Fr. 
5'414.
4
0, nämlich je 
Fr. 
2'707.20 pro Person 
(
Urk. 
6/
5
).
    
Mit Verfügung vom 
1. 
Februar 2024 verneinte die SVA alsdann definitiv einen Anspruch der beiden Versicherten auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 mit der Begründung, ihr massgebendes Einkommen und Vermögen seien zu hoch. Die Rückforderung gegenüber der Krankenkasse setzte sie dabei auf insgesamt Fr. 5'414.40 fest (
Urk. 
6/23). 
In der Folge 
stellte 
X.___
 mit Schreiben vom 1
3. 
Februar 2024 e
in Erlassgesuch (
Urk. 
6/24
). Dieses wies die SVA mit Verfügung vom 
2
5. 
Juni 2024
 ab (
Urk. 
6/
34
). 
Die dagegen von 
X.___
 erhobene Einsprache (
Urk. 
6/35/1 f.) 
wies die SVA mit 
Einspracheentscheid
 vom 
9. 
Juli 2024 ab 
(Urk.
 
2).
2.
    
Gegen diesen Entscheid erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 1
5. 
Juli 2024 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Gutheissung des Erlassgesuchs 
(Urk.
 
1). Die SVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 
1
0. 
September 2024
 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5)
. Die Beschwerdeantwort wurde 
X.___
 mit Verfügung vom 13. September 2024 zur Kenntnis gebracht 
(
Urk. 
7).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Streitgegenstand bildet die Rückforderung von insgesamt 
Fr. 
5'414.40 zu viel ausbezahlter Prämienverbilligung für das Jahr 202
1. 
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzel
richterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des 
Gesetz
es
 über das Sozialver
sicherungsgericht
,
 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Gemäss 
Art. 
65 
Abs. 
1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen 
Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchs
berechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nach
kommen müssen (
Art. 
65 
Abs. 
3 KVG).
2.2
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu 
Art. 
65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Rechtsprechungsgemäss geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen Verhält
nissen» zu verstehen ist. Dementsprechend stellen die kantonalen Vorschriften zur Prämienverbilligung grundsätzlich autonomes kantonales Recht dar (vgl. BGE 136 I 220 E. 4.1; 134 I 131 E. 3; 124 V 19 E. 2a).
2.3
    
Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) sowie in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Beide Erlasse wurden auf den 
1. 
April 2020 revidiert. Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrates des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 2
6. 
Februar 2020 und 
§ 
62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung.
    
Die revidierten Fassungen sehen neu ein System von provisorischer und defini
tiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämien
verbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs
jahres erfolgt (vgl. 
§ 
18 
Abs. 
3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (
§ 
9 
Abs. 
1 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (
Abs. 
2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (
Abs. 
3). Die SVA überweist den Versicherern sodann 60-80
 %
 der so bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (
§ 
19 
Abs. 
1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (
§ 
19 
Abs. 
2 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
3 VEG KVG; 
§ 
27 
Abs. 
5 VEG KVG).
    
§ 
20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden
 
überdies
 
Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden.
 
Im Übrigen
 
ist gemäss
 
§ 
32 
Abs. 
1 EG KVG in verfahrensrechtlicher Hinsicht das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar.
2.4
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu
erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 der 
Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
, 
ATSV
).
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurück
zuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
3.
    
Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung der (provisorisch) ausge
richteten Prämienverbilligung für das Jahr 202
1. 
Die Beschwerdegegnerin verneinte den guten Glauben 
mit der Begründung
, das Jahreseinkommen 2021 
sei 
um 
mehr als 
Fr. 
10'000.--, konkret sogar 
Fr. 
53'000.
--, 
höher gewesen als 
jenes im Jahr
 2019, das der provisorisch berechneten Prämienverbilligung 
zugrunde gelegt worden sei. Dies sei ihr nicht gemeldet worden
. 
Dem wurde in der Beschwerde entgegengehalten
, der 
Versicherte
 sei Alleinverdiener
 und sein 
monatlicher Bruttolohn, von 
d
em 
er monatlich
 die Krankenkassenprämien bezahlen müsse, habe sich kaum verändert. 
Das höhere Jahreseinkommen 2021 beruhe vielmehr auf dem Umstand, dass er die Stelle erst im August 2019 ange
treten und daher im Jahr 2019 nur 5 Monate gearbeitet habe (
Urk. 
1).
4.
4.1
    
In der Überweisungsanzeige vom 1
2. 
November 2020 für die provisorische Prämienverbilligung 2021 von 
Fr. 
5'414.40
 
wurde
 explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, die auf dem Bruttolohn des Jahres 201
9
 basiere. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder die Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 
vorliege
, werde der Anspruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als 
Fr. 
10'000.-- seit 
2019 
zu melden sei, dadurch werde eine Rückforderung vermieden (
Urk. 
6/
5
).
4.2
    
Damit
 geht aus der Überweisungsanzeige explizit hervor, dass der Betrag von Fr.
 
5'414.40 
provisorisch ausbezahlt wurde und 
unter dem Vorbehalt der defi
nitiven Festsetzung der Prämienverbilligung
 stand
. 
Die beiden Versicherten
 mussten 
also schon 
im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der 
Überweisung der Vorschussleistung am 1
2. 
November 2020 
aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass 
der Betrag oder Teile davon 
gegebenenfalls der Rücker
stattung unterliegen w
ü
rden. Unter diesen Umständen 
können sie 
sich von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
 Der fehlende gute Glaube bedeutet zwar nicht, dass 
sie 
die Leistung nicht hätte entgegen
nehmen dürfen, 
aber dass 
ihnen
 jederzeit klar sein musste, dass man allenfalls darauf zurück
komm
en würde.
 
4.3
    
Vor diesem Hintergrund braucht nicht abschliessend geklärt zu werden, ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahr
lässigkeit zu werten 
ist
. Es sei dennoch festgehalten, dass das Bruttoeinkommen des 
Versicherten
 
im Jahr 2019 
Fr. 
32'830.-- (Urk. 3/1) und im Jahr 2021 
Fr. 
86'190.-- (
Urk. 
3/2)
 betrug
, wie er selbst beleg
te.
 
Wie sich aus der Über
weisungsanzeige für die provisorische Prämienverbilligung 2024 vom 15.
 
November 2023 ergibt, wurde aufgrund der Steuerzahlen für das Jahr 2021 letztlich von einem massgebenden Einkommen von
 
Fr. 
62'761.-- für das Jahr 2021 ausgegangen
 (
Urk. 
6/22)
. 
Es ist alsdann unbestritten
, dass 
das 
Ehepaar das 
um 
mehrere 
Fr. 
10'000.-- 
höhere Jahreseinkommen 2021 nicht meldete.
    
Dabei
 ist bereits mit Blick auf den explizit 
in 
Art. 
65 
Abs. 
1 KVG
 verankerten Zweck der Prämienverbilligung, nämlich versicherten Personen
 in 
«
bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen
»
 die wirtschaftliche Last der Krankenver
sicherungsprämien zu
 mildern, offensichtlich, dass sich 
die zur Vermeidung von Rückforderungen zu meldende Einkommensveränderung von 
Fr. 
10'000.-- 
a
uf das jährliche und nicht das monatliche Bruttoeinkommen 
bezieht. Im Übrigen wurde in der Überweisungsanzeige auch eine einheitliche Vorschussleistung für das gesamte Jahr 2021 
(«Periode Jahr 2021, 01.01.-31.12.») 
festgesetzt 
sowie
 auf die definitiven Steuerfaktoren verwiesen, 
die 
ebenfalls immer ein ganzes Jahr 
erfassen. F
ür die Versicherten 
war somit 
von Anfang an erkennbar, dass das Einkommen im Jahr 2021 infolge der Arbeitstätigkeit während 12 Monaten viel höher als im Jahr 2019 ausfallen würde, die provisorische Prämienverbilligung somit auf einer fehlerhaften Annahme beruhte und dies anspruchsrelevant sein würde. 
5.
    
5.1
    
Zusammenfassend schliesst der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. 
    
Die Voraussetzungen des guten Glaubens und der grossen Härte müssten für den Erlass der Rückforderung kumulativ erfüllt sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_100/2020 vom 1
5. 
April 2020 E. 2.1 mit Hinweis). Da es nach dem vorstehend Ausgeführten bereits am guten Glauben fehlt, erübrigt sich eine Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte.
 
Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5.2
    
Wie
 bereits in früheren Entscheiden (etwa Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2023.00041 vom 3
0. 
Oktober 2023 E. 4.2) 
bleibt anzu
fügen, dass 
sich der Hinweis der Beschwerdegegnerin i
n der Verfügung vom 
1. Februar
 2024
 betreffend die definitive Prämienverbilligung
 
für das Jahr 2021 
(
Urk. 
6/
23
), 
nämlich 
dass nach Eintritt der Rechtskraft 
der Verfügung 
ein begrün
detes Erlassgesuch eingereicht werden
 könne, als irreführend
 erweist
.
5.3
    
Der Vollständigkeit halber ist anzufügen, dass 
unter den gegebenen Umständen
 darauf verzichtet wird, weitere Abklärungen im Hinblick auf eine mögliche Verfahrensbeteiligung von 
Y.___
 vorzunehmen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti