zh_sozialversicherungsgericht · KV.2014.00110 · 2015-10-02 · de
Mammareduktionsplastik. Leistungspflicht der Krankenkasse verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00110
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
2. Oktober 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG
Rechtsdienst, 
lic
. 
iur
. 
Y.___
Affolternstrasse
 42, Postfach 6944, 8050 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1954, ist bei der SWICA Krankenver
siche
rung AG
 (nachfolgend: 
SWICA
) obligatorisch krankenversichert. Am 
3. 
März 2014
 ersuchte 
Dr. 
m
ed. 
Z.___
, 
Plastische
 und Ästhetische Chirurgie
,
 Klinik 
A.___
,
 die 
SWICA
 um Kostenübernahme für eine
 bei der Versicherten vorgesehene beidsei
tige
 
Mammareduktionsplastik
 
(
Urk. 
1
3
/
3
). Der Eingriff wurde am 
8
. 
April
 201
4
 in der 
Klinik 
A.___
 von 
Dr. 
Z.___
 durchgeführt (
Urk. 
1
3/
5a
).
    
M
it Verfügung vom 
6
. 
Juni
 201
4
 (
Urk. 
1
3
/
7
) 
lehnte es die 
SWICA
 ab, die Kos
ten für
 die operative 
Mammareduktion
 zu übernehmen. 
Die von der Versicher
ten dagegen am 
8
. 
Juli
 201
4 (
Urk. 
13/11) beziehungsweise am 1
8. 
August 2014 (
Urk. 
13/15) 
er
hobene Einsprache 
wies die 
SWICA
 mit Entscheid vom 
19
. 
September
 201
4
 (
Urk. 
1
3
/
17
 = 
Urk. 
2) ab.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 
vom 1
9. 
September
 201
4
 (
Urk. 
2) erhob die Ver
si
cherte am 
22
. 
Oktober
 201
4
 Beschwerde und bea
ntragte, dieser sei aufzu
heben, und es seien die Kosten für die 
Mammareduktionsplastik
 in der Klinik 
A.___
 vom 
8. 
April 2014 im Rahmen von 
Art. 
25 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 zu übernehmen 
(
Urk. 
1 S.
 
2 
Ziff. 
1 und 2
).
    
Am 1
4.
 
November 2014 (
Urk. 
9) reichte die Beschwerdeführerin zwei 
Arztbe
richte
 von 
Dr. 
med. 
B.___
 ein (
Urk. 
10/1-2).
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 1
3
. 
Januar
 2
01
5
 (Urk. 
12
) schloss die 
SWICA auf Abweisung der Beschwerde, 
was der Beschwerdeführerin am 1
6
. 
Januar
 201
5
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
1
4
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
1a 
Abs. 
2 
lit
. a KVG
 
gewährt die soziale Krankenversicherung Leis
tungen bei Krankheit (
Art. 
3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Nach 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG ist Krankheit jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
1.2
    
Art. 
24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 
festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 gehören die Kosten für Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Diese Leistungen umfassen 
gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG 
unter anderem die am
bulant oder stationär durchgeführten Untersuchungen und Behandlun
gen durch Ärzte und Ärztinnen (
lit
. a Ziff. 1
)
 sowie den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (
lit
. e).
    
In 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kosten
übernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
(abgekürzt: WZW) 
sein müssen (Satz
 
1), wobei die Wirk
samkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachge
wiesen sein muss (Satz
 
2).
1.3
    
Nach der unter
 dem alten Krankenversicherungsgesetz (KUVG) 
ergangenen Rechtsprechung (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 und 5), welche 
im Rahmen der in 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG statuierten Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen auch unter der Herrschaft des neuen 
Krankenversiche
rungsrechts
 Gültigkeit
 hat
 (
Urteil des Bundesgerichts K 15/04 vom 2
6. 
August 2004 E. 2.1
; 
RKUV 2000 Nr. KV 138 S. 357
; vgl. auch BGE 130 V 299 E. 2), stellt die operative Brustreduktion zur Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 dann eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar, 
wenn die Hypertrophie körper
liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache is
t (RKUV 1994 Nr. K 931 S. 57 E
. 2b mit Hinweisen). Ent
scheidend ist nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
 (RKUV 1991 Nr. K 876 S. 249 E
. 3b). Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit der 
Mammahypertrophie
 nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
 (BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
)
 erstellt sind; die 
blosse
 Möglichkeit ist nicht ausreichend, anderseits ist ein Zusammen
hang im streng wissenschaftlichen Sinn nicht erforderlich (RKUV 1992 N
r. K 903 S. 231 f. E
. 3b mit Hinweis).
1.4
    
Unter dem alten Recht hat sich die vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in ständiger Rechtsprechung angewendete Praxis herausgebildet, wonach ei
ne 
Mammareduktions
plastik
 medizinisch indiziert ist und 
dem Erfordern
is der Zweck
mässigkeit genügt
, sofern eine Gewebereduktion von gegen 500 
Gramm
 oder mehr beidseits vorgesehen ist 
beziehungsweise
 durchgeführt wurde und wenn gleichzeitig Beschwerden geltend gemacht werden, die auf die Hypertro
phie zurückgeführt werde
n können, 
und keine Adipositas vorliegt. Dabei gilt eine Person als übergewichtig (adipös), wenn der Body Mass Index (BMI), also der Quotient von Körpergewicht (kg) und Körperlänge im Quadrat (m
2
) grösser als 25 ist
.
 Dabei kommt diesem (unteren) Grenzwert lediglich 
Richtwertcharak
ter
 zu. Er bildet den Ausgangspunkt für die Gewichtung des Merkmals „keine Adipositas“ im Rahmen der Prüfung des letztlich entscheidenden Kausalzusam
menhangs zwischen den geklagten körperlichen Beschwerden und der 
Mamma
hypertrophie
 (
BGE 130 V 299 E. 3; 
RKUV 1996 Nr. K 972 S. 3 ff. E.
 
5a
c mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2c).
1.5
    
Schliesslich
 ist bei einer 
Mammareduktionsplastik
 im Hinblick auf deren Ver
gütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung zu fragen, ob kon
servative 
Massnahmen
, insbesondere Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, eine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit darstellen oder dargestellt hätten. Ist das zu bejahen, ist weiter zu prüfen, welche der beiden Leistungen die 
zweckmässigere
 ist. Je nachdem entfällt eine Kostenübernahmepflicht für die Reduktionsplastik (
BGE 130 V 299 
E
. 6.1 und 6.2.3; Urteil des Bundesge
richts K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.1
).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin
 
die im Zusammenhang mit 
der 
am 8. April 2014 durchgeführten beidseitigen 
Mammareduktions
plastik
 
entstandenen Kosten im Rahmen 
der obligatorischen 
Krankenpflegever
siche
rung
 zu übernehmen hat.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin
 stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent
scheids auf die Beurteilung durch ihren Vertrauensarzt und stellte sich auf den Standpunkt, dass
 der Kausalzusammenhang zwischen der 
Mammahypertr
ophie
 und den geltend gemachten 
Nacken
- und Rücken
beschwerden 
nicht mit dem 
erforderlichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen
 sei 
(
Urk. 2 
S
.
 5 
Ziff. 
4
).
 Gemäss Operationsbericht seien ausserdem lediglich 310
 
Gramm Gewebe pro Seite entfernt worden, weshalb aufgrund des deutli
chen Unterschreitens der 500 Gram
m-
Marke nur ganz besondere Umstände körperliche oder psychische Beschwerden
 als
 überwiegend von der 
Mammahy
pertrophie
 verursacht erscheinen würden (S. 5 
Ziff. 
3
;
 
Urk. 
12 S. 2 f.
). 
2.3
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend,
 
Dr. 
Z.___
 habe in seinem Gesuch um Kostengutsprache festgehalten, dass sie an einem chronischen 
Schmerz
syndrom
 wegen ihrer Halswirbelsäule (HWS) leide und das Gewicht der Mammae diese Schmerzsymptomatik vermutungsweise verstärke. 
Die 
Mamma
reduktionsplastik
 könne eine erhebliche Schmer
z
linderung am Nacken bewirken (
Urk. 
1 S. 4 
Ziff. 
3).
 Auch 
Dr. 
B.___
 habe festgehalten, dass die 
Mammare
duktionsplastik
 aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und 
Lendenwir
belsäule
 (LWS)
 mit Folgen indiziert gewesen sei. Die Nackenschmerzen hätten sich nach der 
Mammareduktion
 stark verbessert (S. 4 
Ziff. 
4).
 Das Ziel des Ein
griffs sei einzig die Behebung der Beschwerden gewesen. Der Zusammenhang zwischen den Beschwerden und der 
Mammareduktion
 sei sodann durch den Bericht von 
Dr. 
B.___
 klar erstellt. Ästhetische Motive für den Eingriff 
hätten nicht
 vorgelegen (S. 4 
Ziff. 
6). 
3.
3.1
    
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirurgie, Klinik 
A.___
,
 
nannte im Gesuch um Kostengutsprache vo
m 
3. 
März 2014 (
Urk. 
13/3) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Mammahypertrophie
 beidseits
- 
Status nach 
Mamm
a
reduktionsplastik
 in den 
C.___
 vor 25 Jahren
- 
chronisches Schmerzsyndrom Halswirbelsäule (HWS) bei
- 
schwerer Arthrose, Status nach Operation 
    
Er führte aus, dass die 
59-jährige, leicht adipöse Beschwerdeführerin (62.7 kg, 160 cm, BMI 24.5) 
an einem chronischen Schmerzsyndrom wegen ihrer HWS leide. Seit 2003 fänden regelmässig Physiotherapiesitzungen statt, welche die Symptomatik nur beschränkt beeinflussen könnten. Aufgrund der bestehenden 
Mammahypertrophie
 sei vom Hausarzt die Vermutung geäussert worden, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde.
 Dies bestätige sich laut Beschwerdeführerin, da sie eine erhebliche Lin
de
rung erfahre, wenn sie ihre Brüste bilateral anhebe (S. 1). 
    
Die 
Mammareduktionsplastik
 könne eine erhebliche Schmerzlinderung am Nacken bewirken. Es bestehe deshalb eine gute Indikation für diese Operation. Dabei könnten mindestens 500 G
ramm pro Seite entfernt werden (S. 2).
3.2
    
Dr. 
Z.___
 führte im Operationsbericht vom 
8.
 
April
 
2014 (
Urk. 
13/5a) aus, dass die Beschwerdeführerin
 an chronischen Rückenschmerzen und Schmerzen im HWS
Be
reich bei Arthrose leide und durch die Gewichtsreduktion der Mammae die Symptomatik verbessert werden solle.
 Der Beschwerdeführerin seien pro Seite je 310 Gramm Gewebe entfernt worden. 
 
3.3
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trau
matologie
 des Bewegungsapparates
, Vertrauensarzt der 
Beschwerdegegnerin
,
 nahm am 
2. 
April und am 2
6. 
Mai 2014 Stellung (Urk.
 
13/6) und führte aus, dass
 die 
Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS
Arthroseschmerzen
 durch schwere Brüste bestehe. Wahrscheinlich komme es beim Anheben der Brüste durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer Entlastungsstellung der HWS, das Gewicht der Brüste sei unterhalb der HWS jedoch das gleiche. Eine Indikation zur Verkleinerung der Brüste sei beim beschriebenen L
eidensbild nicht WZW-konform. Die Beschwerden seien ausschliesslich durch die HWS
Arthrose bedingt. Die Arthrose an der HWS verursache die genannten Beschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit unabhängig des Brustgewichts. Somit sei die Verkleinerung der Brüste sicher nicht WZW-konform.
3.4
    
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Neurochirurgie,
 nahm am 
1.
 
Juli 2014
 
Stellung (
Urk. 
3
 = 
Urk. 
13/10
) und führte aus, dass die 
Mammareduktions
plastik
 aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule mit Folge einer 
Spondylarthrose
, Nackenschmerzen und Rückenblockaden indi
ziert gewesen sei. Diese Nackenschmerzen hätten sich nach der 
Mammareduk
tion
 stark verbessert und es sei zu hoffen, dass dadurch auf einen schweren HWS-Eingriff verzichtet werden könne. Das gleiche gelte auch für die LWS
Symptomatik, da diese sehr von der HWS-Haltung abhängig sei. 
3.5
    
Dr. 
B.___
 berichtete 
sodann 
am 
8. 
September 2014 (
Urk. 
10/2) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):
- 
bei L4/5 akzentuierte 
Osteochondrose
 mit 
Diskusbulging
 L4/5 und mini
male 
Ventralkompression
 des Duralsacks. Bei L1/2 auch minimale 
Pseu
dolisthese
 L1/2, L3/4 und L4/5 und bei L5/S1 
Bulging
-Disc mit 
Osteo
chondrose
 Typ 2 nach 
Modic
- 
Status nach Facettengelenksinfiltration und Status nach Hüftinfiltration 
- 
Wunddehiszenz
 linke Brust nach plastischer Chirurgie der Brust
- 
Verdacht auf 
Inpinchment
-Problematik beider Hüften 
- 
progrediente Wurzelkompression L5 rechts und teilweise auch L4 links 
    
Sie führte aus, dass die Beschwerdeführerin wieder eine Infiltration gehabt habe, weil sich die Schmerzen im 
Dermatom
 L5 rechts und L4 links verschlech
tert hätten (S. 1). Priorität habe im Moment eine Rückenoperation mit 
mikro
chirurgischer
 Dekompression L4/5 von rechts her, mit dem Ziel, den Nerv L5 rechts zu dekomprimieren. Die Nackenbeschwerden hätten sich nach der 
Mammaplastik
 und –
reduktion
 stark verbessert (S. 2). 
3.6
    
Vertrauensarzt 
Dr. 
D.___
 nahm am 
9. 
September 2014 erneut Stellung (
Urk. 
13/16) und führte aus,
 
dass die neurochirurgische Stellungnahme vonei
nander unabhängige medizinische Aussagen enthalte, welche hinsichtlich der Kausalitätsprüfung keinen Sinn ergeben würden. E
ine falsche Haltung stelle keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten dar
, zumal
 50
 %
 
der Bevölker
ung 
Haltungsanomalien aufweisen
 würden
.
 
Ein „schwerer HWS
Eingriff“ sei ein schwammiger Begriff. Dass die Beschwerden nach der 
Mammareduktionsplastik
 besser würden, sei möglich, jedoch werde dies medizi
nisch aufgrund der HWS-Arthrose nicht von Dauer sein. Arthrosen würden einen schwankenden Verlauf aufweisen, woran auch die 
Mammareduktion
 nichts zu ändern vermöge. So würden kleinere Brüste nicht 
arthroseprotektiv
 wirken. Die LWS habe mit den Brüsten bezüglich der Schmerzen nichts zu tun, hier bestehe nicht einmal die Möglichkeit eines Kausalzusammenhangs. Dass Schmerzen bei Arthrose schwankend
 seien und sich die Operationsindikationen auch ohne die 
Mammareduktion
 bei Zögern oder Zuwarten wieder ändern
,
 sei in der operativen Medizin Gang und G
ä
be. 
Aus obigen 
G
ründen könne 
vorliegend 
h
iervon keinerlei Ansp
ruch bezüglich rüc
kwirkender 
WZ
W-Anerkennung 
abgeleitet werden. Es benötige keine weiteren Abklärungen mehr. 
3.7
    
Dr. 
B.___
 nahm am 1
3. 
November 2014 Stellung (
Urk. 
10/1) und führte aus, dass die Beschwerdeführerin bereits eine Versteifung C4/5 und C5/6 mit Cages am 2
7. 
Januar 2003 habe operieren lassen müssen. Jetzt gebe es eine Einengung des 
Foramen
 rechts auf Höhe C3/4, wo es auch ein
e
 
Bulging
 Disc und eine beginnende 
epifusionelle
 Stenose habe. Die 
Mammareduktionsplastik
 mit Ver
kleinerung des Brustvolumens sei absolut indiziert gewesen und zwar zur Vor
beugung einer Verschlechterung der HWS-Situation mit Folge einer erneuten Operation auf Etage C3/4, wo im MRI der HWS schon eine Schädigung doku
mentiert sei. Der Schaden an der HWS sei mit überwiegender Wahrscheinlich
keit mit den zu schweren Brüsten in Verbindung zu bringen, wegen der schlechten Haltung der Beschwerdeführerin und der progressiven 
Kyphosierung
 der HWS.
4.
4.1
    
Unbestritten und durch die medizinischen Akten ausgewiesen ist, dass bei der Beschwerdeführerin vor dem operativen Eingriff vom 
8
. 
April
 201
4
 eine 
Mammahyperplasie
 bestand.
    
Zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin 
vor 
der Operation
 
körperliche oder psychische 
Beschwerden vorlagen, die überwiegend wahrscheinlich als 
krank
heitswertig
 und von der 
Mammahyper
plasie
 verursacht zu betrachten waren, wobei gemäss
 übereinstimmender Auffassung der Parteien
 (vgl. vorstehend E. 2.2-3)
 Beschwerden im Nacken- und 
Lenden
bereich zur 
Diskussion stehen.
4.2
    
Ausweislich der Akten betrug das 
Körpergewicht der Beschwerdeführerin unmit
telbar vor dem 
operativen Eingriff 
62.7
 kg
 bei einer Körpergrösse von 
16
0
 
cm (
Urk. 
1
3
/
3
 S. 1
 unten
), was einem BMI von 
24
.
5
 entspricht. Damit war 
die Beschwerdeführerin
 knapp nicht
 
übergewichtig im Sinne des von der Rechtsprechung aufge
stellten Kriteriums (vgl. vorstehend E. 1.4
; BMI von 25), was 
gerade 
noch als Indiz für
 den Kausalzu
sammenhang zwischen den 
geltend gemachten Beschwerden
 und der 
Mamma
hyper
trophie
 zu werten ist
.
    
Fest steh
t 
sodann,
 dass der Beschwerdeführerin 
bei der
 Operation vom 
8
. 
April
 201
4
 an 
beiden
 Br
ü
st
en je 310 Gramm 
Gewebe entfernt
 wurden (vgl. vorste
hend E. 3.2
). D
amit 
wurde 
der untere Grenzwert von 500 Gramm beidseits (vgl.
 
vorstehend E. 1.4) 
nicht erreicht
, was
 somit nicht als Indiz für die medi
zinische 
Indikation und die Zweckmäs
sigkeit der durchg
eführten 
Mamma
reduktions
plastik
 
gewertet werden kann
.
4.3
    
Vorab ist festzuhalten, dass d
ie Wirksamkeit sowie die Zweckmässigkeit einer Leistung prognostisch zu beurteilen 
sind 
(RKUV
 2000 Nr. KV 138 S. 362 E. 5b). 
Daher lässt der Umstand, dass 
gemäss den postop
erativ erstellten Berichten von 
Dr. 
B.___
 (
vorstehend E. 3.4, E. 3.5, E. 3.7) 
nach der Operation
 vom 
8
. 
April
 201
4
 in Bezug auf die 
zervikothorakalen
 Beschwerden
 eine 
V
erbesserung 
ein
getreten ist, 
nicht ohne weiteres darauf 
schliessen
, dass die 
Mammahyperplasie
 die Ursache der geklagten Beschwerden w
ar (vgl. BGE 130 V 299 E. 5.2).
4.4
    
Im Zusammenhang mit der 
Mammahyperplasie
 s
tehende Schmerzen im HWS
Bereich 
wurden
 nach Lage der Akten
 erst im kurz vor der Operation 
am
 
3
.
 
März 2014 
erstellten Bericht
 beziehungsweise 
Kosten
übernahmegesuch
 von Dr. 
Z.___
 (vorstehend E.
 
3.1) 
erstmals erwähnt.
    
Dr. 
Z.___
 berichtete von seit Jahr
en bestehenden 
chronischen S
chmerzen
 der HWS
,
 weswegen die Beschwerdeführerin bereits vor 10 Jahren operiert worden sei. Seit 2003 fänden deswegen regelmässig 
Physiothera
pie
sitzungen
 statt. 
Langjährige 
HWS-Beschwerden 
und diesbezügliche langzeitige Physiotherapien 
sind vorliegend 
durch 
keine
 echtzeitlichen medizinischen Akten ausgewie
sen. 
Diesbezüglich 
ist dem Bericht von 
Dr. 
Z.___
 
lediglich 
zu entnehmen, der Hausarzt der Beschwerdeführerin 
habe die Vermutung geäussert
, dass das Gewicht der Mammae die Schmerzsymptomatik an der HWS verstärken würde
.
 Angesichts des Umstandes, dass keine 
echtzeitlichen 
Berichte vom Hausarzt der Beschwer
deführerin 
vorliegen 
und der sich aus den Berichten von 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
B.___
 ergebenden Erkrankungen
 der Beschwerdeführerin
, ins
besondere die
 HWS-Arthrose, 
erweist sich die Aussage des Hausarztes, wonach die 
Mammahyperplasie
 die Beschwerden verstärken würde, als sehr pauschal und nicht geeignet, das Vorliegen von krankheitswertigen, im Zusammenhang mit der 
Mammahyperplasie
 stehenden Beschwerden mit dem notwendigen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit darzutun.
 Vielmehr ist davon aus
zugehen, dass die HWS-arthrose unabhängig vom Gewicht
 der
 Mammae Schmerzen verursacht. 
 
Das Gleiche gilt für die Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
, zumal
 sie
 die 
Mamma
reduktionsplastik
 explizit aus Gründen einer falschen Haltung der Hals- und Lendenwirbelsäule als indiziert bezeichnete
. Dass die schlechte Haltung der Beschwerdeführerin auf die überschweren Mammae zurückzuführen wäre, wurde von 
Dr. 
B.___
 jedoch nicht klar dargelegt. Selbst wenn davon auszu
gehen wäre, bedeutete dies nicht, dass die überschweren Mammae 
 sozusagen mittelbar aufgrund der schlechten Haltung - mit überwiegender Wahrschein
lichkeit auch für die HWS-Arthrose kausal wären. Solches machten denn auch weder 
Dr. 
B.___
 noch 
Dr. 
Z.___
 geltend. Es wurde somit nicht genügend nachvollziehbar begründet, dass der Schaden an der HWS mit den zu schweren Brüsten in Zusammenhang steht. Ursache der Schmerzen ist denn auch in erster Linie die in der HWS bestehende Arthrose und nicht das Gewicht der Mammae 
(vgl. vorstehend E. 3.4).
 Die Aussage, wonach sich die Nackenschmerzen nach der 
Mammaredukti
on
 stark verbessert hätten, wird von 
Dr. 
B.___
 
sodann 
weder medizinisch begründet noch
 
sonst durch Befunde bestätigt beziehungs
weise gestützt.
 
4.5
    
Vor dem Hintergrund der vorstehenden Ausführungen (E. 4.
2
 
- E. 4.4
) vermag die Beurteilun
g durch den Vertrauensarzt Dr. 
D.___
, wonach die Kausa
lität 
zwi
schen den geltend gemachten 
Nackenbeschwerden und der 
Mamma
hy
perplasie
 nicht überwiegend wahrscheinlich sei (vgl. vo
rstehend E.
 
3.3 sowie E.
 
3.6
), ohne 
Weiteres
 zu überzeugen. Einleuchtend erscheint insbesondere seine Argumentation, wonach 
eine falsche Haltung keine Operationsindikation in Zusammenhang mit den Brüsten darstelle und Arthrosen einen schwankenden Verlauf aufweisen würden, weshalb die Verbesserung in Bezug auf die Schmer
zen bei der Beschwerdeführerin nicht von Dauer sein werde. 
Sodann wies er 
nachvollziehbar
 
dara
uf hin,
 
dass 
zwar die Möglichkeit einer Beeinflussung der HWS-
Arthroseschmerzen
 durch schwere Brüste bestehe, es beim Anheben der Brüste jedoch durch die veränderte Armstellung (Abduktion) zu einer 
Ent
lastungs
stellung
 der HWS komme, zumal sich das Gewicht der Brüste unterhalb der HWS dadurch nicht verändere.
    
Anzumerken bleibt sodann, dass namentlich auch 
das Gewicht
 des entfernten Gewebes von je lediglich 310 Gramm gegen das Vorliegen eines
 Kausalzusam
menhang
s
 zwischen den geklagten Beschwerden und der 
Mammahypertrophie
 spricht
, was ebenfalls
 mit der Beurteilung durch Dr.
 
D.___
 überein
stimmt (vgl. vorstehend E. 1.4, E. 4.2).
4.6
    
In Würdigung der gesamten Umstände 
ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die 
Mammahypertrophie
 keine körperlichen Beschwerden mit Krankheitswert verursachte. 
Damit entfällt eine Übernahmepflicht der 
Beschwer
de
gegnerin
 für die im Zusammenhang mit der am 
8
. 
April
 201
4
 durchgeführten beidseitigen
 
Mammareduktionsplastik
 angefallenen Kosten im Rahmen der obli
gatorischen Krankenversicherung.
    
Unter diesen Umständen kann offen bleiben, ob konservative Massnahmen, ins
besondere Physiotherapie, eine wirksame und verglichen mit der 
Reduktions
plastik
 zweckmässigere alternative Behandlungsmöglichkeit darstellten oder dargestellt hätten.
    
Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
19
. 
September
 201
4
 (
Urk. 
2) eine Übernahme der Kosten für die am 
8
. 
April
 201
4
 durchgeführte 
Mammareduk
ti
ons
plas
tik
 verneinte. Die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
AXA-ARAG Rechtsschutz AG, 
lic
.
 
iur
. Y.___
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach