zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00074 · 2004-03-22 · de
Kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und gut ein Jahr danach noch bestehenden Rücken-, Fuss- und Kniebeschwerden


UV.2003.00074


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 23. März 2004


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       W.___, geboren 1948, selbständig erwerbender Maler und Gipser, bei geringer Auftragslage zudem für die A.___ in ___ als Maler tätig (vgl. Urk. 7/18 S. 2, Urk. 7/1 Ziff. 1) und über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherung (SUVA) unter anderem gegen Nichtberufsunfälle versichert, rutschte am 16. Juni 2001 auf einer steilen, nassen Strasse aus und verletzte sich dabei am Rücken im Bereich Wirbelsäule/Steissbein (Urk. 7/1 Ziff. 6 und Ziff. 9). Die SUVA erbrachte in der Folge Leistungen (Heilungskosten und Taggelder).


         Mit Verfügung vom 19. April 2002 attestierte sie dem Beschwerdeführer gestützt auf den kreisärztlichen Bericht vom 18. April 2002 eine Arbeitsfähigkeit von 50 % per 22. April 2002 (Urk. 7/24). Mit Verfügung vom 24. Juni 2002 stellte sie ihre Leistungen (Heilungskosten und Taggelder) gestützt auf die Beurteilung durch Dr. med. B.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 23. Mai 2002 (Urk. 7/27) sowie die Stellungnahme durch den Kreisarzt Dr. C.___ vom 18. Juni 2002 (Urk. 7/30) per 1. Juli 2002 ein (Urk. 7/32).


         Gegen die Verfügung vom 24. Juni 2002 erhob der Versicherte am 2. Juli 2002 Einsprache (Urk. 7/34), und am 16. Juli 2002 erhob die Wincare Versicherungen, Krankenversicherer von W.___, eine vorsorgliche Einsprache (Urk. 7/37), welche sie mit Schreiben vom 5. August 2002 zurückzog (Urk. 7/40). Mit Entscheid vom 10. Januar 2003 (Urk. 7/49 = Urk. 2) wies die SUVA die Einsprache ab.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, am 17. April 2003 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Erbringung der gesetzlichen Leistungen (Taggelder, Heilungskosten) über den 1. Juli 2002 hinaus (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 27. Mai 2003 beantragte die SUVA, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf, Sursee, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 28. August 2003 wurde Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, antragsgemäss (vgl. Urk. 1 S. 3) als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt und der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Strittig ist, ob zwischen dem erlittenen Unfall vom 16. Juni 2001 und den Beschwerden des Beschwerdeführers im Zeitpunkt, auf den die Beschwerdegegnerin den Fall als abgeschlossen betrachtete (1. Juli 2002), ein rechtserheblicher Kausalzusammenhang besteht. Dies ist aufgrund der vorhandenen medizinischen Unterlagen zu beurteilen.


 


3.


3.1     Dr. med. D.___, Innere Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom 25. August 2001 fest, dass er den Beschwerdeführer am 24. Juli 2001 untersucht habe (Urk. 7/3 Ziff. 5). Er diagnostizierte lumbosakrale Schmerzen nach Sturz auf den Rücken am 16. Juni 2001. Radiologisch lägen eine Spondylosis deformans, ein Hartspann mit verschmälerter L5/S1, eine abgeflachte Lordose-Skoliose sowie eine Arthrose im ISG vor (Urk. 7/3 Ziff. 1).


3.2     Am 26. Juli 2001 hielt Dr. med. E.___, FMH für Röntgendiagnostik, Chefarzt Röntgenabteilung, Kreisspital Männedorf, zuhanden von Dr. D.___ fest, es liege ein Hartspann mit abgeflachter Lordose, eine minime S-Skoliose und eine Spondylosis deformans thorakolumbal vor. Das Segment L5/S1 sei leicht eingeschränkt und es lägen minime Arthrose-Veränderungen vor. Ein Ventralgleiten bestehe nicht (Urk. 7/5).


3.3     Vom 18. Oktober bis 20. November 2001 weilte der Beschwerdeführer in der Rehaklinik Bellikon (Urk. 7/11 S. 1). In ihrem auf Anamnese, Aktenstudium sowie eigenen Befunden beruhenden Austrittsbericht vom 21. November 2001 stellten Dr. med. F.___, Oberarzt, FMH Orthopädische Chirurgie, und Dr. med. G.___, Assistenzarzt, die folgenden funktionellen Diagnosen (Urk. 7/11 S. 1):


"Bewegungs- und belastungsabhängiges lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit


- 
statisch muskulärer Dysbalance


- 
Hypertonus lumbal paravertebral


- 
eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit."


         Für eine Pathologie des ISG bestünden keine Hinweise. Röntgenologisch liessen sich an der Lendenwirbelsäule (LWS), an den Wirbelkörpern 1 bis 5, beginnende degenerative Veränderungen objektivieren. Hinweise für posttraumatische Veränderungen hätten sich nicht ergeben. Nach anfänglicher Besserung der Beschwerdesymptomatik unter der physiotherapeutischen und physikalischen Therapie sei es ab der vierten Woche zu einer erneuten Verstärkung der Beschwerden gekommen. Dies, nachdem zuvor bei der Visite die Arbeitsfähigkeit diskutiert worden sei. Ob hier eine Koinzidenz bestehe, lasse sich nicht beurteilen. Bei in der Folge stagnierendem Verlauf sei mit dem Beschwerdeführer eine weiterführende Diagnostik in Form eines MRI vereinbart worden. Sollte das MRI keine weitere Pathologie zeigen (insbesondere keine posttraumatischen Veränderungen), so sei ein halbes Jahr nach dem Unfall davon auszugehen, dass die Beschwerden nicht mehr als Traumafolge, sondern aufgrund der degenerativen Veränderungen zu werten seien (Urk. 7/11 S. 2 f.).


3.4     Am 30. November 2001 wurde am Institut für Radiologie der Klinik Hirslanden das erwähnte MRI durchgeführt. Dr. med. H.___, FMH für Radiologie, führte aus, es lägen leichte, mehrsegmentale degenerative Veränderungen der LWS, eine leichte paramedian linksseitige Diskusprotrusion mit Zeichen eines anulären Risses L4/5 und leichter Dorsalverlagerung der linken Nervenwurzel L5 sowie eine leichte vorwiegend ossäre Einengung des rechten Neuroforamens L5/S1 vor (Urk. 7/12).


3.5     In der ärztlichen Beurteilung vom 18. Dezember 2001 führte Dr. med. C.___, SUVA-Kreisarzt, aus, die Seitwärtsneigung sei um einen Drittel eingeschränkt, der lumbale Schober sei etwa im Normbereich. Die paravertebrale Muskulatur sei bei der Palpation indolent. Aufgrund der bildgebenden Verfahren bestünden degenerative Veränderungen. Zudem könnte eine leicht paramedian linksseitige Diskusprotrusion als Zeichen eines anulären Risses L4/5 dokumentiert werden. Eine klare, posttraumatische Veränderung liege nicht vor. Wenn man die klinischen Befunde mit denjenigen der Ärzte der Klinik Bellikon vergleiche, so bestehe nun eine Druckdolenz über den Dornfortsätzen. Beim Menell-Test gebe der Beschwerdeführer wieder Schmerzen an. Das immer noch vorhandene Beschwerdebild nach einem Sturz auf den Rücken vor nun ungefähr sechs Monaten sei ihm nicht ganz klar. Eine nochmalige stationäre Rehabilitation dürfte nichts bringen. Er werde eine Stellungnahme von Dr. B.___ einholen, bei welchem der Beschwerdeführer für eine Beurteilung und einen Therapievorschlag anzumelden sei. Die Frage, welche Prognose bezüglich der Arbeitsfähigkeit als Gipser und Maler zu stellen sei, sei unabhängig von derjenigen, wie die Unfallkausalität im weiteren Verlauf zu beurteilen sei. Als Gipser bestehe weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %. Bei einem allfälligen Arbeitsversuch, müsste vor Ort eine Leistungsprüfung durchgeführt werden (Urk. 7/14 S. 2 f.).


3.6     Dr. B.___, der den Beschwerdeführer auf Anmeldung des SUVA-Kreisarztes hin untersuchte, stellte in seinem Bericht vom 24. Januar 2002 folgende Diagnosen (Urk. 7/16 S. 1):


"-    Persistierendes Schmerzsyndrom nach Sturz Juni 2001


- 
Radiologisch leichte Diskusveränderungen L4/5


- 
Neu Schmerzen im Knöchel links."


         Weiter führte er aus, dass die Diagnose beziehungsweise die Ursache für die Beschwerden klar (richtig wohl: unklar) seien. Neu gebe es einen tiefen Schmerz im Knöchel, der nicht radikulär aussehe. Die Schmerzen im Rücken seien ebenfalls nicht ganz geklärt, wobei die Diskopathie L4/5 einen Teil erklären lasse. Therapeutisch sei es schwierig, diesen Schmerz anzugehen. Zur weiteren Abklärung schlage er die Vornahme einer Szintigraphie vor, damit Knochen und Rücken besser abgeklärt werden könnten. Zudem wäre es sinnvoll in den SIG-Bereich oder allenfalls in die Gelenke L4/5 zu infiltrieren, da möglicherweise noch eine Stabilitätsproblematik vorliege. Zum Schluss schlage er eine Ausdauermessung und eine Muskulaturbeurteilung bei Dr. med. I.___, Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen FMH, vor. Therapeutisch sehe er derzeit keine Lösung. Eventuell sei eine Umschulung ins Auge zu fassen. Derzeit könne die Arbeitsfähigkeit nicht verbessert werden und eine Umschulung werde mit der Zeit diskutiert werden müssen (Urk. 7/16 S. 1 f.).


3.7     Am 21. Februar 2002 erfolgte im Institut für Röntgendiagnostik, Kreisspital Männedorf, eine Skelettszintigraphie. Dr. J.___ führte aus, im Bereich der LWS liege eine nur geringgradige Nukleidmehrbelegung, vereinbar mit diskreten degenerativen Veränderungen, vor. Im rechten Kniegelenk (lateral mehr als medial), im oberen Sprunggelenk rechts und im Schultergelenk rechts liege eine deutliche Nukleidmehrbelegung vor, wobei diese im Schultergelenk sowie im Grosszehengrundgelenk links geringer seien. Fraglich sei, ob im Bereich der Maxilla links, dentogen, eine Nukleidmehrbelegung vorläge sowie ob sich Arthritis-Arthrosen manifestierten (Urk. 7/19).


3.8     Dr. I.___, welcher den Beschwerdeführer auf Zuweisung von Dr. B.___ hin am 26. Februar und 7. März 2002 konsiliarisch untersuchte, stellte in seinem Bericht vom 8. März 2002 folgende Diagnosen (Urk. 7/20 S. 1):


"-         Chronifiziertes und invalidisierendes lumbovertebrales Syndrom          nach Kontusion am 16.6.2001


- 
Arthralgien rechtes Knie und rechtes Sprunggelenk,         wahrscheinlich bei diskreten degenerativen Veränderungen


- 
Arterielle Hypertonie? Lebersteatose?".


         Die bildgebenden Verfahren zeigten leichtgradige degenerative Veränderungen lumbal und der Befund der Sklettetszintigraphie lasse auch vermuten, dass im rechten Knie und im rechten Sprunggelenk degenerative Veränderungen vorlägen, die aber auf den konventionellen Röntgenbildern nicht eindeutig zur Darstellung kämen. Eine entzündliche oder eine metabolische Gelenkkrankheit wage er auszuschliessen. Es bestehe eine Kluft zwischen den intensiven Schmerzen und der hochgradigen Funktionseinschränkung auf der einen und den objektiv fassbaren Befunden auf der anderen Seite. Auch die leichte Palpation der Dornfortsätze der lumbalen Wirbelsäule werde als äusserst schmerzhaft empfunden. Er postuliere deshalb eine Hyperalgesie, mit anderen Worten sei davon auszugehen, dass sich im Nervensystem Veränderungen ausgebildet hätten, wie man sie bei Patienten mit chronischen Schmerzen kenne. Die Prognose sei nicht günstig. Der Beschwerdeführer sehe die Verschlechterung in einer falschen Behandlung in Bellikon. Auf die eindringliche Aufforderung, sich mehr zu bewegen, habe er sehr zurückhaltend reagiert, weil alles die Schmerzen verstärke. Ausserdem hätten die Ärzte der Klinik Bellikon vermerkt, dass die genannte Verschlechterung eingetreten sei, nachdem die Arbeitsfähigkeit diskutiert worden sei. Eine interdisziplinäre Rehabilitation wäre am ehesten wirksam. Eine Möglichkeit wäre, eine intensive Behandlung, mit dem Programm der ambulanten arbeitsbezogenen Rehabilitation, an der Rheumapoliklinik im Universitätsspital Zürich, durchzuführen (Urk. 7/20 S. 2 f.).


3.9 Daraufhin konsultierte der Beschwerdeführer Dr. B.___ zur Besprechung des weiteren Vorgehens. Dieser stellte in seinem Bericht vom 22. März 2002 zuhanden der Beschwerdegegnerin im Wesentlichen dieselben Diagnosen wie in seinem Bericht vom 24. Januar 2002. Weiter hielt er fest, dass wenig fassbare Befunde vorlägen, wobei er die Röntgenbilder nicht eingesehen habe. Dr. E.___ habe das Oberschenkel (OSG)- und das Kniegelenk als normal befunden und auch das Szintigramm zeige höchstens etwas LWS-Veränderungen. Er denke, es sei richtig, wenn man versuche, die arbeitsbezogene Rehabilitation durchzuführen. Operativ sei derzeit keine Massnahme indiziert. Klinisch werde man das Knie- und Sprunggelenk im Auge behalten müssen. Er schlage eine erneute kreisärztliche Untersuchung vor (Urk. 7/21 S. 1).


3.10   Am 18. April 2002 fand die zweite kreisärztliche Untersuchung statt. Dr. C.___ hielt in seinem gleichentags erstellten Bericht fest, seit der Untersuchung vom 18. Dezember 2001 bestünden nun zudem progrediente Beschwerden im rechten Kniegelenk und im rechten Sprunggelenk. Bezüglich der Kniebeschwerden zeigten die konventionellen Bilder keinen pathologischen Befund. Die Knochenstrukturen seien seitengleich. Die Szintigraphie zeige allerdings eine deutlich vermehrte Anreicherung am rechten Kniegelenk. Die Ursache dieser vermehrten Anreicherung sei ihm nicht klar, zumal Hinweise für arthrotische Veränderungen fehlten. Die gleiche Problematik stelle sich am rechten Sprunggelenk, bei welchem allenfalls die Dorsalextension eingeschränkt sei und bei forcierter Kraftaufwendung ein Schmerz angegeben werde. Ansonsten finde er auch hier äusserlich unauffällige Befunde. Wegen des Knie- und des Sprunggelenks werde ein Termin mit Dr. B.___ vereinbart. Was die Restbeschwerden am Rücken betreffe, so empfehle er, dass der Beschwerdeführer die Physiotherapie fortsetze und ein Selbsttraining mit Schwimmen durchführe. Was die Restunfallfolgen am Rücken betreffe, habe er nunmehr eine Arbeitsfähigkeit von 50 % attestiert. Dadurch sei der Beschwerdeführer wenigstens für ein Teilzeitpensum vermittlungsfähig. Auf eine Aufteilung der krankheitsbedingten und der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit habe er bis zur Klärung der Knie- und Sprunggelenksbeschwerden vorläufig verzichtet (Urk. 7/25 S. 3 f.).


3.11   Bei gleichen Diagnosen wie im Bericht vom 22. Januar 2002 führte Dr. B.___ in seinem Bericht vom 23. Mai 2002 aus, dass ihm jetzt zwei Röntgenaufnahmen vom OSG vorlägen, welche absolut bland seien. Die Hyperalgesie am Unterschenkel (US) könne nicht eingeordnet werden. Bezüglich der lumbalen Schmerzen bestünde ein ungenügendes Korrelat, weshalb die Ursache für die geklagten Schmerzen unklar sei. Indessen finde sich eine leichte Einengung des rechten Neuroforamens L5/S1. Er glaube nicht, dass die Foramenstenose grundsätzlich eine solche szintigraphisch positive Anreicherung verursache. Die Fussproblematik sollte weiter abgeklärt werden (Urk. 7/27).


3.12   Am 18. Juni 2002 hielt der Kreisarzt Dr. C.___ fest, vergleiche man die Bilder der LWS vom 16. November 2001 mit den neuesten Bildern vom 6. Juni 2002, so sei keine nennenswerte Veränderung gegenüber den Aufnahmen vom 21. Juni 2001 sichtbar. Insbesondere sei keine überproportionale Progredienz einer Osteochondrose zu sehen. Nach der immer noch gültigen aktuellen Lehrmeinung sei der organische Zustand des Rückens nach Verletzungen wie Prellung, Verstauchung oder Zerrung in der Regel sechs Monate beziehungsweise spätestens ein Jahr bei degenerativen Veränderungen nach dem Unfall soweit wieder hergestellt, wie er wäre, wenn sich der Unfall nicht ereignet hätte. Das Unfallereignis liege nun ein Jahr zurück. Die noch vorhandenen Beschwerden seien durch das Sturzereignis nicht mehr erklärbar, weshalb er empfehle, die Leistungen zu terminieren (Urk. 7/30).


3.13   Nach Erlass der entsprechenden Verfügung vom 24. Juni 2002, hielt Dr. B.___ in seinem Bericht vom 28. Juni 2002 im Wesentlichen fest, mit den vorliegenden Befunden könne man nicht sicher eine Unfallursache für die Beschwerden eruieren und nicht sicher angeben, dass diese vom Rücken her stammten. Es sei mit der Literatur vereinbar, die Beschwerden im Knie und im Sprunggelenk nicht mehr auf den Sturz zurückzuführen. Er habe nach wie vor keine Diagnose und sei aufgrund der szintigraphisch aktiven Veränderung der Ansicht, dass weitere Abklärungen angezeigt seien (Urk. 7/33 S. 1).


3.14   Dr. med. K.___, Oberarzt Fusschirurgie, Ambulatorium Orthopädie, Schulthess Klinik, hielt in seinem Bericht vom 31. Oktober 2002 fest, der Zusammenhang zwischen den Rücken- und den Sprunggelenksbeschwerden sei ihm unklar. Zusätzlich bestünden Kribbelparästhesien, welche ebenfalls nicht mit einem lokalen Problem im OSG erklärt werden könnten. Er würde deshalb vor einem allfälligen operativen Eingriff am OSG eine neurologische Abklärung begrüssen (Urk. 7/42).


3.15   In seinem Bericht vom 19. November 2002 hielt Dr. B.___, wiederum bei im Wesentlichen gleichbleibender Diagnose fest, eine klare neurologische Affektion beziehungsweise eine sichere radikuläre Symptomatik könne er nicht eruieren. Die LWS sei radiologisch mehrfach untersucht worden und habe bisher kein Substrat für eine Operation zugelassen. Auch die heutige Reaktion auf die Weichteiluntersuchung sei derart, dass man eher von einer Rückenoperation selbst, hätte man gewisse Indikationen, Abstand nehmen würde. Eine neurologische Standortbestimmung sei sicher angezeigt (Urk. 7/44).


3.16   Am 11. Dezember 2002 fand eine Untersuchung durch Prof. Dr. med. L.___, Chefarzt Neurologie, und Dr. med. M.___, Assistenzarzt Neurologie, Ambulatorium Neurologie, Schulthess Klinik, statt. In ihrem Bericht vom 12. Dezember 2002 hielten diese Ärzte fest, das Beschwerdebild und die klinischen und radiologischen Befunde passten am ehesten zu einem lumbospondylogenen Schmerzsyndrom mit myofaszialer Schmerzausweitung, allenfalls zu einem begleitenden lumboradikulären Reizsyndrom S1 rechts bei degenerativen Bandscheibenprotrusionen mit Beeinträchtigung des Nervenwurzelabganges S1 rechts. Anamnese und klinische Befunde wiesen auf eine mögliche Schmerzverarbeitungsstörung hin. Es bestehe auch ein gewisser Widerspruch zwischen Beschwerdeangabe und klinische Befunde. Therapeutisch hätten sie heute nach Ausschluss der Kontraindikationen einen Sakralblock appliziert, welchen der Beschwerdeführer kurzfristig gut vertragen habe. Bei gutem Ansprechen könnte der Sakralblock wiederholt werden, was auf eine relevante lumbalradikuläre Schmerzursache hindeutete. Gleichzeitig hätten sie Termine zur gezielten Infiltration der klinisch und radiologisch schmerzhaft veränderten kaudalen lumbalen Facettengelenke vereinbart. Anschliessend wäre die Wiederaufnahme einer aktiv stabilisierenden und muskelaufbauenden Physiotherapie sinnvoll. Bezüglich der Problematik am rechten Knie und Sprunggelenk seien weitere Abklärungen im Gange (Urk. 7/47 S. 2).


3.17   Im Anschluss an die nächste Konsultation vom 13. Februar 2003 im Ambulatorium Neurologie, Schulthess Klinik, hielten Dr. med. N.___, Leitender Arzt Neurologie, und Dr. med. M.___, Assistenzarzt Neurologie, in ihrem Bericht vom 14. Februar 2003 fest, von Seiten des lumbospondylogenen Schmerzsyndroms mit Bandscheibendegeneration L4/S1 hätten die Beschwerden mittels Sakralblock und gezielten Invertebralgelenksinfiltrationen deutlich gemindert werden können. Neu beklage der Beschwerdeführer Zervikobrachialgien rechtsseitig und einen umschriebenen Schmerzfokus im Bereich der 5./6. Rippe rechts. Klinisch finde sich ein mögliches zervikoradikuläres Reizsyndrom C7 (C6) rechts. Die Beschwerden könnten durch entsprechende HWS-Bewegungen provoziert werden. Allerdings finde sich auch eine Gereiztheit am Sulkus ulnaris. Die klinischen Aspekte passten jedoch eher zu einem Karpaltunnelsyndrom (CTS). Es sei daher eine elektrophysiologische Abklärung durchzuführen sowie je nach Befunden ein MRI der HWS zum Ausschluss einer stenosierenden Diskopathie der unteren HWS-Segmente (Urk. 7/51 S. 1 f.).


 


4.


4.1


4.1.1   Die Beschwerdegegnerin stützte die Verneinung der Frage, ob die am 1. Juli 2002 bestehenden Rückenbeschwerden auf den Unfall vom 16. Juni 2001 zurückzuführen sind, auf die kreisärztliche Stellungnahme vom 18. Juni 2002 (Urk. 7/30) und die Beurteilung durch Dr. B.___ vom 23. Mai 2002 (Urk. 7/27). Gemäss der kreisärztlichen Stellungnahme geht die aktuelle Lehrmeinung davon aus, dass der organische Zustand des Rückens nach Verletzungen wie Prellungen, Verstauchungen und Zerrungen in der Regel nach sechs Monaten beziehungsweise bei degenerativen Veränderungen spätestens ein Jahr nach dem Unfallereignis soweit wieder hergestellt ist, wie er es ohne das Unfallereignis wäre. Die noch vorhandenen Beschwerden seien durch das nunmehr ein Jahr zurückliegende Sturzereignis nicht mehr erklärbar (vorstehend Erw. 3.12).


         Dr. B.___ hielt fest, dass bezüglich der lumbalen Beschwerden das Korrelat eigentlich ungenügend sei. Es liege zwar eine leichte Einengung des rechten Neuroforamens L5/S1 vor; die Ursache für die geklagten Beschwerden sei aber unklar (vorstehend Erw. 3.11).


4.1.2   Auch die übrigen medizinischen Berichte ergeben kein anderes Bild. Bei all ihren Beurteilungen gingen die sich zur Kausalitätsfrage äussernden Ärzte davon aus, dass die am 1. Juli 2002 bestehenden Rückenbeschwerden nicht beziehungsweise nicht mit Sicherheit auf den Unfall vom 16. Juni 2001 zurückzuführen seien. In diesem Sinne hielten die Ärzte der Rehaklinik Bellikon fest, dass, sollte das MRI keine weitere Pathologie, insbesondere keine posttraumatischen Veränderungen, zeigen - wovon aufgrund des Berichts von Dr. H.___ ausgegangen werden kann (vgl. vorstehend Erw. 3.4) - ein halbes Jahr nach dem Unfall davon auszugehen sei, dass die Beschwerden nicht mehr als Traumafolge, sondern als degenerative Veränderungen zu werten seien (vorstehend Erw. 3.3). Dr. C.___ hielt bereits anlässlich seiner Beurteilung vom 18. Dezember 2001 fest, dass ihm das immer noch vorhandene Beschwerdebild nach einem Sturz auf den Rücken vor nun ungefähr sechs Monaten nicht ganz klar sei (vorstehend Erw. 3.5). Dr. B.___ ging in seinem nach Erlass der Verfügung vom 24. Juni 2002 erstellten Bericht vom 28. Juni 2002 erneut davon aus, dass für die vorliegenden Rückenbeschwerden nicht mit Sicherheit eine Unfallursache eruiert werden könne (vorstehend Erw. 3.13).


         Es kann daher nicht mit dem notwenigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die am 1. Juli 2002 noch bestehenden Rückenbeschwerden auf das Unfallereignis vom 16. Juni 2001 zurückzuführen sind.


4.2


4.2.1 Aufgrund der medizinischen Aktenlage steht fest, dass beim Beschwerdeführer anlässlich des MRI vom 30. November 2001 eine leichte paramedian linksseitige Diskusprotrusion mit Zeichen eines anulären Risses L4/5 und leichter Dorsalverlagerung der linken Nervenwurzel L5 zur Darstellung kam (Urk. 7/12).


4.2.2 Definitionsgemäss handelt es sich bei einer Bandscheibenprotrusion um eine Vorwölbung der degenerierten, in der äusseren Faserschicht aber noch intakten Bandscheibe aus ihrem Bett (inkompletter Bandscheibenprolaps), wogegen bei der Diskushernie das Herausquellen des Gallertkerns im Vordergrund steht (vgl. Roche Lexikon Medizin, 4. Auflage, München).


         Aufgrund dieser aus medizinischer Sicht verwandten Beschwerdebilder spricht einiges dafür, die Rechtsprechung bezüglich Diskushernien auch auf Diskusprotrusionen anzuwenden.


4.2.3   Im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann eine Diskushernie betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen, und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten (zur Berücksichtigung medizinischer Erfahrungssätze vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen H. vom 18. September 2002, U 60/02, Erw. 2.2). Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind (zum Ganzen RKUV 2000 Nr. U 379 S. 193 Erw. 2a mit Hinweisen; vgl. auch RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a; Urteile des EVG in Sachen K. vom 21. Februar 2003, U 306/02, Erw. 5.2, in Sachen R. vom 29. Januar 2003, U 230/02, Erw. 3.2, in Sachen S. vom 29. Oktober 2002, U 22/01, Erw. 5.1, in Sachen B. vom 29. August 2002, U 112/02, Erw. 3.3.1, in Sachen V. vom 24. Juni 2002, U 109/01, Erw. 6b und in Sachen G. vom 23. April 2002, U 176/01, Erw. 3c). 


4.2.4   Die Diskusprotrusion kann schon deshalb nicht als weitgehend unfallbedingt betrachtet werden, weil ihre Symptome gemäss den medizinischen Akten nicht unverzüglich nach dem Unfall auftraten. Diese wurden vielmehr erst rund ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis mittels des MRI vom 30. November 2001 nachgewiesen (vgl. vorstehend Erw. 3.4), und eindeutige Anhaltspunkte für eine traumatische Schädigung der LWS beziehungsweise eine sichere radikuläre Symptomatik fehlten überhaupt (vorstehend Erw. 3.3-5, Erw. 3.15).


         Daher geht auch der Einwand des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 5), dass die Beurteilung der Ärzte der Rehaklinik Bellikon unter dem Vorbehalt erfolgte, dass sich keine weitere Pathologie, insbesondere keine posttraumatischen Veränderungen zeigten, fehl (vgl. Urk. 1 S. 5 f.). Die Ärzte gingen vielmehr übereinstimmend davon aus, dass beim Beschwerdeführer insbesondere degenerative Veränderungen vorlägen (vorstehend Erw. 3.3-5, Erw. 3.7-8, Erw. 3.16-17).


         Weiter verlangt der Beschwerdeführer eine ergänzende Stellungnahme der Ärzte der Schulthess Klinik zur Frage der Unfallkausalität (vgl. Urk. 1 S. 6). Hierzu ist festzuhalten, dass sich aufgrund der erwähnten ärztlichen Beurteilungen diese Frage abschliessend beurteilen lässt, weshalb auf diese Stellungnahme verzichtet werden kann.


         Aber auch die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Möglichkeit (vgl. Urk. 1 S. 5), dass die Diskusprotrusion durch den Unfall ausgelöst worden sein könnte, scheidet gemäss den medizinischen Akten aus, findet sich doch kein Hinweis auf die erforderlichen Brückensymptome (vgl. vorstehend Erw. 4.2.3) und muss - wie bereits erwähnt (vgl. vorstehend Erw. 4.1.3) - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass kein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 16. Juni 2001 und der rund sechs Monate später festgestellten Diskusprotrusion besteht.


         Im Weitern kann aus der Tatsache, dass sich die Diskusprotrusion nach dem Unfallereignis manifestiert hat, nicht einfach - in Anwendung der Formel "post hoc, ergo propter hoc", wonach ein Gesundheitsschaden schon dann als durch einen Unfall verursacht gilt, weil er nach diesem aufgetreten ist (vgl. BGE 119 V 341 f. Erw. 2b/bb) - auf einen Zusammenhang geschlossen werden.


         Demzufolge ist die Unfallkausalität der Diskusprotrusion mit Zeichen eines anulären Risses L4/5 auch aufgrund des medizinischen Erfahrungswissens beziehungsweise gestützt auf die zitierte ständige Gerichtspraxis zu verneinen.


         Es ist festzuhalten, dass die am 1. Juli 2002 geklagten Rückenbeschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall vom 16. Juni 2001 zurückzuführen sind.


 


5.


5.1     Es stellt sich weiter die Frage, ob die vom Beschwerdeführer gut ein halbes Jahr nach dem Unfallereignis vom 16. Juni 2001 geltend gemachten Fuss- und Kniebeschwerden unfallbedingt sind. Der Facharzt für Orthopädische Chirurgie, Dr. B.___, hielt in seinem nach Verfügungserlass erstellten Bericht vom 28. Juni 2002 fest, es sei durchaus mit der Literatur vereinbar, dass man diese Beschwerden nicht mehr auf den Sturz vom 16. Juni 2001 zurückführte (vorstehend Erw. 3.13).


         In seinem früheren Berichten hielt er hierzu fest, die Ursache für die Beschwerden sei unklar beziehungsweise die vorliegenden Befunde könnten nicht mit Sicherheit auf den Unfall zurückgeführt werden (vorstehend Erw. 3.6, Erw. 3.11, Erw. 3.13), es lägen wenig fassbare Befunde vor und er verwies auch darauf, dass Dr. E.___ das Oberschenkel- und das Kniegelenk als normal befunden habe (vorstehend Erw. 3.9).


5.2     Die Beurteilung durch Dr. B.___ stimmt auch mit den übrigen medizinischen Beurteilungen überein. In diesem Sinne führte Dr. C.___ aus, bezüglich der Kniebeschwerden zeigten die konventionellen Bilder keinen pathologischen Befund. Die Ursache für szintigraphisch nachweisbare Anreicherungen am rechten Kniegelenk seien ihm nicht klar, zumal Hinweise für arthrotische Veränderungen fehlten (vorstehend Erw. 3.10). Dr. K.___ hielt fest, der Zusammenhang zwischen den Rücken- und den Sprunggelenksbeschwerden sei unklar (vorstehend Erw. 3.14). Weiter ist auch darauf hinzuweisen, dass Dr. I.___ festhielt, dass eine Kluft zwischen den intensiven Schmerzen und der hochgradigen Funktionseinschränkung auf der einen und den objektiv fassbaren Befunden auf der anderen Seite bestehe. Auch Dr. L.___ vermerkte, dass ein gewisser Widerspruch zwischen Beschwerdeangabe und klinischen Befunden bestehe (vorstehend Erw. 3.8, Erw. 3.14). Aufgrund der Tatsachen, dass die Ursachen für die Beschwerden weitgehend unklar blieben - insbesondere zumeist keine Pathologien gefunden werden konnten - beziehungsweise die Fuss- und Kniebeschwerden nicht mit Sicherheit auf den Unfall zurückgeführt werden konnten, ist nach einer Latenzzeit von über einem halben Jahr davon auszugehen, dass die vorhandenen Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 16. Juni 2001 zurückzuführen sind.


         Daran vermag auch der Einwand des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 1 S. 6), wonach die Beschwerdegegnerin auch für indirekte Unfallfolgen, die sich in der unbestritten leistungspflichtigen Periode ergeben hätten, einzustehen habe, nichts zu ändern, fehlen doch konkrete Hinweise in den Akten, dass die Fuss- und Kniebeschwerden auf die Rückenbeschwerden und damit indirekt auf den Unfall zurückzuführen wären. Aufgrund der medizinischen Akten ist davon auszugehen, dass die Knie- und Fussbeschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht auf den Unfall vom 16. Juni 2001 zurückzuführen sind, weshalb diesbezüglich auch keine weiteren Abklärungen vorzunehmen sind.


 


6.       Nach dem Gesagten besteht kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 16. Juni 2001 und noch bestehenden Rücken-, Fuss- und Kniebeschwerden.


         Der Einspracheentscheid vom 10. Januar 2003 ist somit rechtmässig, und die Beschwerde ist abzuweisen.


 


7.       Mit Schreiben vom 10. März 2004 machte Rechtsanwalt Dominique Chopard Aufwendungen von insgesamt 6,64 Stunden und Auslagen von Fr. 83.20 (zuzüglich Mehrwertsteuer) geltend, was angesichts der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Falles angemessen erscheint. Die Entschädigung ist demnach beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 1'512.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, wird mit Fr. 1'512.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) aus der Gerichtskasse entschädigt.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


            sowie an


- die Gerichtskasse


            


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).