zh_sozialversicherungsgericht · KV.2016.00037 · 2017-06-27 · de
Behandlung mit Memantin bei therapieresistenter Schizophrenie. Voraussetzungen für Off-Label-Use nicht erfüllt. Keine Leistungspflicht der Krankenkasse. Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2016.00037
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
27. Juni 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch die 
Beiständin
 
Y.___
Stadt Zürich, Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB)
Stauffacherstrasse 45, Postfach 8225, 8036 Zürich
diese vertreten durch Stadt Zürich Soziale Dienste
Rechtsanwalt Oliver Streiff, Sozialversicherungsrecht, Team Recht
Hönggerstrasse 24, 8037 Zürich
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1966, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfo
lgend: Atupri
) obligatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schrei
be
n vom 1
2. 
Oktober 
2015 (Urk. 12/1.1) ersuchte Dr. med. 
Z.___
, Fach
arzt für Psychiatrie un
d Psychotherapie, die Atupri um Kostengutsprache für die Be
hand
lung der Versi
cherten mit 
Memanti
n
. 
Mit Schreiben vom
 2
0. 
November 2015
 
(
Urk. 
12/1.2
) ver
neinte die 
Atupri
 ihre Leistungspflicht und hielt in der Folge daran fest
 (vgl. 
Urk. 
12/1.4
). Mit Verfügun
g vom 1
7. 
Februar 2016
 (
Urk. 12
/
1.6
) bestätigte die 
Atupri
 ihren ablehnenden Entscheid. 
Die von der Versicherten dagegen am
 1
7. 
März 2016 
erhobene Einsprache (Urk. 
12
/
1.7
)
 wies die 
Atupri
 mit 
Einsprache
entscheid
 vom
 
1. 
April 2016
 (
Urk. 12/1 = Urk. 2) ab.
2.
    
Die Versicherte erhob am 
2. 
Mai 2016
 Beschwerde g
egen den 
Einspracheent
scheid
 vom 
1. 
April 2016
 (Urk. 
2)
 und beantragte dessen Aufhe
bung und die Ver
pflichtung der 
Atupri
 zur Übernahme der Kosten für die Be
hand
lun
g mit 
Memantin 
(Urk. 1). Die 
Atupri
 schloss mit Beschwerdeantwort vom 
2
1. 
Juni 2016
 
(Urk. 
11) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 2
0. 
Juli 2016 hielt die Beschwerdeführerin an ihren Anträgen fest (
Urk. 
16) und reichte
 eine weitere 
ärztliche Stellungnahme (
Urk. 
17) zu den Akten. Mit Duplik vom 2
4. 
August 2016
 (
Urk. 
20) hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest, was der Beschwerdeführerin am 2
5. 
August 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
21). 
 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss
 Art. 
24 in Verbindung mit 
Art. 25 Abs. 
2 lit. b des Bundesgeset
zes über 
die Krankenversicherung (KVG) sind ärztlich verordnete Arzneimittel nach Mass
gabe der in Art. 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu vergü
ten. 
Gemäss Art. 
32
 Abs. 1 KVG 
müssen
 
die Leistungen der Krankenversicherung wirksam, zweck
mässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.2
    
D
as Bundesamt erstellt laut Art. 
52 
Abs. 
1 lit. b KVG in Verbindung mit 
Art. 
34 
der Verordnung über die Krank
enversicherung (KVV) sowie Art. 
30 ff. der Kran
kenpflege-Leistungsverordn
ung (KLV) eine Liste der pharma
zeutischen Speziali
täten und konfektionierten Arzneimittel mit Pre
isen (Spe
zia
litätenliste, SL). Die 
gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von
 nicht auf der - abschliessenden und verbind
lichen - Spezialitätenliste auf
ge
führ
ten Arznei
mit
teln durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung recht
sprechungsgemäss grundsätzlich aus (BGE 130 V 540 E. 3.4 mit Hinweisen, RKU
V 2003 Nr. KV 260 S.
 
303 f. E.
 
3.2 mit Hinweisen). Die Kosten für ein in der Spezialitätenliste ent
haltenes Medikament werden
 sodann
 nur übernommen,
 
wenn der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der Heilmittelbehörde (
Swiss
medic
) genehmig
ten medizinischen Indikationen und Dosierungen (BGE 
131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen (BGE 130 V 532 E. 3.1) nach Art. 73
 KVV erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1).
1.3
    
Nach
 der 
Rechtsprechung sind ausnahmsweise die Kosten für ein Arzneimittel 
der Spezialitätenliste auch zu übernehmen, wenn es für eine Indikation abgege
ben
 wird, für welche es kei
ne Zulassung besitzt 
(
sogenannter Off-Label-U
se; 
Urteil des Bundesgerichts 2C_93/2008 vom 1. Oktober 2008 E. 4.2). Vorausset
zung
 ist, dass ein so genannter Behandlungskomplex vorliegt
 (BGE 130 V 532 E. 6.1)
 oder dass für eine Krankheit, die für die versicherte Person tödlich ver
laufen oder schwere und chronische
 gesund
heitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame Be
handlungsmethode verfügbar ist; diesfalls muss das Arzneimittel einen hohen 
therapeutischen (kurativen oder palliativen) Nutzen haben (BGE 136 V 395 E. 5.2
 mit Hinwiesen).
1.4
    
Mit dem am 1. 
Mär
z 2011 in Kraft getretenen Art. 71a KVV wurde diese Recht
sprechung kodifiziert. 
Nach Art. 71a Abs. 
1 KVV übernimmt die obligatorische 
Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die Spezialitätenliste aufge
nom
me
nen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom 
Institut ge
neh
mig
ten Fachinformation oder ausserhalb der i
n der Spezialitätenliste festge
legten Limitierung nach Artikel 73 KVV, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obli
ga
torischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese
 eindeutig im Vordergrund steht (lit. a); oder wenn vom Einsatz des Arz
nei
mittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet wird, 
die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni
sche ge
sundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen fehlen
der therapeutischer Alternativen keine andere wirksame und zugelassene 
Behand
lungs
methode verfügbar ist.
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, 
ob die Beschw
erdegegnerin im Rahmen der obliga
to
rischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Behandlung der Be
schwer
deführerin mit 
Memantin
 zu übernehmen hat.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte ihre Leistungspflicht mit der Begründung, dass
 
die Behandlung der Beschwerdeführerin mit 
Memantin
 weder den durch Swiss
medic zugelassenen Indikationen entspreche, noch die 
Voraussetzungen für eine
n Off-Label-Use erfüllt seien (Urk. 2 S. 
2
 f.
, 
Urk. 
11
 S
. 2 ff.)
.
2.3
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend,
 
Memantin
 in Kombi
nation mit 
Clozapin
 einzunehmen und die Voraussetzungen für einen Off-Label-
Use zu erfüllen
, da bei ihr eine leitliniengerechte Behandlung gegen Schizo
phrenie bereits ausgeschöpft sei und unter Abgabe von Exiba (Memanin) eine deut
liche Linderung der Symptomatik eingetreten sei (
Urk. 
1
 S. 3 f.
). 
3.
3.1
    
In seinem 
Kostengutsprachegesuch vom 1
2. 
Oktober 2015
 (
Urk. 
12/1.1
) führte Dr. 
Z.___
 aus
,
 dass sich die Beschwerdeführerin im Zeitraum vom 2
5. 
März bis 
1
3. 
Mai
 
2015 in der stationären psychiatrischen Behandlung der Psychiatri
schen
 
A.___
 befunden habe. Bei ihr bestehe eine chronisch-psy
chotische Störung mit sowohl akustischen als auch optischen Halluzina
tionen, welche mit einem erheblichen Leidensdruck einhergehen würden. Aus diesem Grund habe sie sich bereits mehrmals in stationärer psychiatrischer Be
handlung befunden. Im Verlauf der Jahre habe sich die medikamentöse 
antipsy
chotische
 Behandlung als extrem schwierig erwiesen. Trotz der Behandlung mit mehreren Antipsychotika, welche sowohl als Monotherapie als auch in Kombi
nation gegeben worden seien, sei es zu keiner ausreichenden Besserung der Symptomatik gekommen. 
Unter der antipsychotischen Behandlung sei es zudem zu erheblichen, hauptsächlich motorischen Nebenwirkungen gekommen, welche 
weitere Kombinationen oder Dosiserhöhungen verunmöglicht hätten. Aus diesem
 Grund sei die Augmentationstherapie mit Memantin erfolgt. Unter Memantin habe eine erhebliche Linderung der psychotische
n Symptome und des 
Leidens
drucks
 erzielt werden können. Aus diesem Grund werde die weitere Verordnung von Memantin als erforderlich betrachtet. 
Beim Absetzen von Memantin sei mit einer Verschlechterung des Zustandes zu rechnen, welcher sicherlich zu einem erneuten stationären Aufenthalt 
f
ü
h
ren werde. Die weitere Verordnung von Memantin werde deshalb als medizinisch-psychiatrisch indiziert erachtet.
 Wenn die daraus entstehenden Kosten mitberücksichtigt würden, sei die weitere Ver
ord
nung auch zweckmässig. 
3.2
    
Dr. 
Z.___
 führte am 
7. 
März 2016 aus (
Urk. 
12/1.7 S. 4), dass es sich bei der Verordnung von Ebixa um einen Heilversuch im Off-Label Bereich handle, weil es nur bei Demenz zugelassen sei. Es gebe dennoch Hinweise in der Literatur, dass das Ebixa in Kombination mit 
Clozapin
 bei therapieresistenten Schizophre
nien vorteilhaft sei.
 Dies sei auf den Wirkmechanismus von 
Ebixa
 zurückzu
führen. Eine Alternative gebe es im Falle der Beschwerdeführerin nicht. Die leitlinienkonforme Behandlung sei bereits ausgeschöpft. Sämtliche alternativen 
medikamentösen Behandlungsversuche seien somit auch von der Literatur wenig
 abgedeckt. Im Falle der Beschwerdeführerin habe unter der Gabe von Ebixa eine deutliche Linderung der Symptomatik beobachtet werden können.
3.3
    
Dr. 
Z.___
 führte am 1
1. 
April
 
2016 aus (
Urk. 
3/4), dass 
sich 
die Beschwerdefüh
rerin 
mehrmals in stationärer psychiatrischer Behandlung in der 
A.___
 
befunden habe. Bei der Beschwerdeführerin 
besteh
e
 diagnostisch eine 
therapie
re
sistente
 Schizophrenie, die Symptome persistier
ten trotz einer 
lei
tlinienkon
formen
 Behandlung
. A
uch die Kombinationen von mehreren antipsych
otisch wirksamen Medikamenten hätt
en nur eine geringfügige Besserung gebracht. Wäh
rend ihres vorletzten stationären Aufenthaltes in der 
A.___
 im Zeit
raum vom 2
3. 
März
 bis zum 1
3. 
Mai 
2015 
sei
 die Einstellung auf Memantin als Augmentation
 erfolgt
. Unter Memantin 
sei
 es zu einer deutlichen 
Symptom
linderung
 sowie einer damit verbundenen Funktionssteigerung und Besserung der Lebensqualität
 gkeommen
. Die Kosten für die ambulante Behandlung von Memantin 
seien
 
s
eitens der Krankenkasse abgelehnt
 worden
, was zur Folge 
gehabt habe
,
 dass das Medikament nicht mehr 
eingenommen w
orden sei
. Kurz darauf 
habe 
sich 
der
 psychische Zustand 
der Beschwerdeführerin verschlechtert 
mit erneuter Zunahme der bekannten optis
c
hen und akustischen Halluzina
tio
nen, einer verminderten Funktionsfähigkeit sowie 
einem erhöhten Leidensdruck, was
 mit einem depressiven Zustandsbild und Suizidalität einherg
egangen sei
. Dies 
habe
 zur akut-psychiatrischen Einweisung am 1
1. 
Februar 
2016
 geführt.
 Während des stationären Aufenthaltes 
sei
 erneut die Einstellung auf Memantin
 erfolgt
, worunter die Symptome rückläufig 
gewesen seien, d
as Funktionsniveau sich gesteigert und die
 Lebensqualität sich verbessert habe
. In Anbetracht dieser Entwicklung 
werde
 erneut um die Kostenübernahme der ambulanten Behand
lung mit 
Memantin
 gebeten
. Aus Sicht
 der Ärzte
 besteh
e
 eine ausreichende Lite
ratur, die den Behandlungsversuch mit Memantin an Patienten mit einer thera
pieresistenten (
post
 
Clozapine
 S
chizophrenie/Psychose) stütz
e
.
3.4 
    
Dr. 
med. 
B.___
, Vertrauensarzt der 
Atupri
, nahm am 1
6. 
Juni 2016 
(
Urk. 
12/3) Stellung und führte aus, dass
 er mit dem behandelnden Arzt 
Dr.
 
Z.___
 Ende 2015 ein telefonisches Gespräch geführt habe. Zwischenzeitlich liege noch ein neues Schreiben vom 1
1. 
April 2016 vor
. 
    
Memantin werde vorliegend als Zusatztherapie zu einer Kombinationstherapie mit atypischen Antipsychotika eingesetzt. Damit solle die Wirkung der 
Basis
the
rapie
 verstärkt werden. Ob eine solche Augmentationstherapie überhaupt unter die Ausnahmebestimmung von 
Art. 
71a KVV fallen könne, sei fraglich. 
Meman
tin
 sei nicht für die Anwendung im Rahmen von Schizophrenie-Therapien zu
ge
lassen. Die Anwendung erfolge auch ausserhalb der ihm bekannten 
Behand
lungs
leitlinien
 für die Behandlung der Schizophrenie. 
    
Sämtliche ihm bekannten Arbeiten (inklusive der von 
Dr. 
Z.___
 Aufgeführten) seien einem tiefen Evidenzlevel zuzordnen. Entweder handle es sich um kleine Patientengruppen oder um kurze Studiendauern. Insbesondere kämen aber alle Studien zum Schluss, dass diese Resultate noch von weiteren Studien bestätigt werden müssten. Es bestehe offenbar auch noch keine wissenschaftliche Klar
heit über die konkrete Wirkung auf die Positiv- und Negativsymptome der Schizophrenie respektive auf die Wechselwirkungen in der Basistherapie.
    
Dr. 
Z.___
 selbst beschreibe
 den wissenschaftlichen Datenstand zutreffend als „Literatur" und die Anwendung bei der Patientin als „Behan
d
lungsversuch". Für den therapeutischen Nutzen nach 
Art. 
71a K
VV
 resp
ektive 
nach 
Art. 
32 KVG w
erde
 jedoch ein wissenschaft
l
ich nachgewiesener objektivierter 
Wirksamkeits
nachweis
 gefordert. Der vorhandene Evidenzlevel genüg
e
 diesen Anforderungen definitiv nicht.
 
Behandlungsversuche könn
t
en den allgemeinen WZW-Nachweis für eine Therapie ausserhalb der swissmedic-Zulassung nicht
 ersetzen. Es werde 
deshalb
 
weiterhin keine Kostenübernahme zulasten Grundversicherung
 empfoh
len.
3.5
    
Dr. 
Z.___
 führte am 
8. 
Juli 2016 aus (
Urk. 
17), dass i
m Schreiben der Atupri primär die derzeitigen Daten- und Publikationen diskutiert
 würden
, 
wobei kaum 
auf den Fall 
der Beschwerdeführerin
 selbst eingegangen
 werde
. Bei
 der Be
schwer
deführerin bestehe diagnostisch eine Schizophrenie (ICD-10 F20.0), wobei
 ab den
 Jahren 2011/2012 eine markante Verschlechterung zu verzeichnen
 sei 
mit längeren stationären Aufenthalten von 123 Tagen im Jahr 2012, 126 Tage
n
 im Jahr 2013, 199 Tage
n
 im Jahr 201
4. 
Während diesen Aufenthalten 
sei die Beschwerdeführerin
 auf verschiedenste 
Antipsychotika
 in der 
1. 
und 
2. 
Genera
tion eingestellt
 worden
, eine Linderung der psychotischen Symptomatik 
sei
 dadurch nicht eingetreten. Bei 
der Beschwerdeführerin habe 
die Serie von län
ge
ren, mehrmonatigen stationäre
n
 Aufenthalten letztendl
ich durch die Gabe von Memantin
 durchbrochen werden
 können
. B
eim Aufenthalt, wo das 
Meman
tin
 erstmals verordnet w
o
rde
n sei, habe 
die Behandlungsdauer auf 49 Tage reduziert werden
 können. Zwei
 Wochen nach 
der 
Ein
s
tellung 
sei 
die Entlassung
 erfolgt
. Die restliche Medikation 
sei
 praktisch unverändert fortgeführt
 worden
, 
weswegen die Besserung 
auf das Memantin zurückzuführen sei
. Nach der Ent
lassung 
der Beschwerdeführerin 
im Mai 2015 
habe 
sich ein stabiler Verlauf ab
ge
zeichnet
, bis das 
Memantin
 abgesetzt w
orden sei
. Es 
sei
 zur rapiden Dekom
pensation mit einer 
florid
-psychotischen Symptomatik und einer akuten 
Suizidalität gekommen, welche zur stationären Einweisung am 1
1. 
Februar 2016 
ge
führt
 habe
. In Anbetracht der
 
zuvor beschriebenen Besserung und de
r
 Ver
schlechterung nach Absetzen
 sei 
die erneute Einstellung auf Memantin
 erfolgt
. Es 
sei 
erneut zur Linderung der psychotischen Symptomatik während des statio
nären Aufenthaltes vom 1
9. 
Februar bis 
1
5. 
April 
2016
 gekommen
, ohne dass weitere Medikamente verändert w
o
rden
 seien
. Die Behandlung 
der Beschwerde
führerin
 
sei
 bis zum Aufenthalt im Jahr 2014 gem
äss
 den derzeitig gültigen Leitlinien
 erfolgt
. Allerdings m
ü
ss
e
 hier bemerkt 
werden, dass die Leitlinien beziehungsweise
 die Evidenz
,
 auf welcher die Leitlinien basier
t
en
,
 nur bis zur Gabe von Clozapin auf robuste Daten beruh
e
. Die Datenlage für die Behandlung 
der therapieresistenten Schizophrenie, vor allem
 nach der Gabe von Clozapin, se
i
 sehr dünn. Die Datenlage für die Kombination von zwei Antipsychoti
ka (obwohl gängige Praxis) inklusive
 der Kombination mit Clozapin 
sei
 ebenfalls dürftig. 
Hierbei mü
ss
e
 vermerkt werden, dass die Wirksamkeit der 
Antipsychotika
 ein
ge
schränkt 
sei
 (mit Ausn
ahme von Clozapin). D
ies 
sei
 auch auf die Umstände zurückzuführen, dass sämtliche 
b
ekannte
n
 antipsychotisch
 
wirksame
n
 Medika
mente den Dopamin D2-Rezeptor blockieren
 würden. O
bwohl es mehrere zuge
lassene Wirkstoffe g
ebe, hätten
 alle einen identischen Wirkmechanismus. Auch die Datenlage zur Kombination b
eziehungsweise 
Augmentation mit anderen Substanzen (An
tidepressiva, Mood Stabilizer, B
enzodiazepine
)
 
sei
 limitiert. Da es sich bei der therapieresistenten Schizophrenie um eine sehr hetero
gene Patientenpopulation handle, sei 
die Planung und Durchführung von systema
tischen, kontrollierten und randomisierten Stu
dien 
erheblich erschwert.
 Daher sei 
auch hier in Zukunft keine grosse Neuerung zu erwarten. Im konkreten Fall
 der Beschwerdeführerin sei 
eine deu
tliche Wirksamkeit von 
Memantin
 in Kom
bi
nati
on mit bestehender antipsychotischer Medikation
 zu sehen
. Die 
Symptom
last
 habe sich reduziert und 
die Lebens
q
ualität gesteigert. 
4.
4.1
    
Das Medikament „Ebixa“ enthält den Wirkstoff Memantin
 und ist
 
g
emäss der 
von Swissme
dic genehmigten Fachinformation (
www.swissmedicinfo.ch
 
) indiziert
 zur Be
hand
lung
 
von Patienten mit mittelschwerer und schw
erer Alzheimer-
Demenz.
 In der SL ist es für die gleiche Indikation mit zusätzlichen Limitationen aufgeführt. 
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten der 
Ebixab
e
handlung der Beschwerdeführerin ausnahmsweise ausserhalb der von Swissme
dic
 
genehmigten Fachinformation im Sinne eines Off-Label-Use zu übernehmen hat.
4.2
    
Gemäss 
Dr. 
Z.___
 (vgl. vorstehend E. 3.1-3.3, E. 3.5) erfolgt d
ie Behandlung mit „Ebixa“ aufgrund der diagnostizierten Schizophrenie. Die Gabe von „Ebixa“ erfolgt in Kombination mit verschiedenen Arzneimitteln
, so auch mit 
Leponex (Wirkstoff 
Clozapin
) und 
Solian
 (Wirkstoff
 
Amisulprid
)
, welche
 gemäss 
Swiss
medic
 
zur Behandlung einer therapieresistenten, akuten und chronischen 
Schizo
phrenie zugelassen
 sind.
 Die Kombination bewähre sich bei der Beschwer
de
führerin gut.
 
Mit «
Ebixa
» soll
 gemäss 
Dr. 
Z.___
 
die Wirkung der beiden 
Anti
psychotika
 verstärkt werden (
sogenannte Augmentations
therapie).
4.3
    
Wie 
bereits ausgeführt, 
ist «Ebixa» jedoch nur für die Behandlung der Alz
heimer-Demenz zugelassen. Die Anwendung erfolgt deshalb sowohl ausserhalb der behördlichen wie auch der sozialversicherungsrechtlichen Zulassung (off-label und off-limitation).
    
Ein off-label-use kann auch zur Pflichtleistung werden, wenn für eine Krank
heit, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und chroni
sche gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann, wegen fehlender thera
peutischer Alternativen keine andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist, und das eingesetzte Arzneimittel einen hohen therapeutischen Nutzen hat
 (vorstehend E.
 
1.3).
 Eine Kostenübernahme zulasten der obligatorischen 
Kran
ken
pflegeversicherung
 
ist 
somit 
ausnahmsweise und nach 
den Voraussetzungen von 
Art. 
71
a K
VV
 möglich. Vorausgesetzt wird 
hierfür 
eine schwere und 
chro
ni
fizierende
 Erkrankung sowie ein hoher therapeutischer Nutzen des Arznei
mittels.
 Dass d
ie Schizophrenie-Erkrankung
 die Voraussetzung von 
Art. 
71a
 KVV erfüllt, ist vorliegend unbestritten
.
4.4
    
Von Bedeutung ist im vorliegenden Verfahren,
 dass ein hoher therapeutischer Nutzen des Einsatzes von „Ebixa“ zur Behandlung einer therapieresistenten Schizophrenie gemäss wissenschaftlichen Studien nicht grossmehrheitlich und grundsätzlich ausgewiesen ist.
 Der
 behandelnde 
Dr. 
Z.___
 beschreibt
 in seinem 
Bericht
 vom 1
1. 
Apri
l
 
2016 (vgl. vorstehend E.
 
3.3) den wissenschaftlichen 
Daten
stand
 denn auch selber als „Literatur“ und die Anwendung bei der Beschwerdeführerin als „Behandlungsversuch“. 
    
Die von 
Dr. 
Z.___
 genannten Publikationen (
Urk. 
3/5) kommen sodann eben
falls zum Schluss, dass die gezeigten Wirkungen n
och durch weitere Studien 
bestätigt werden müss
t
en
. 
So schliesst die von J. P. John et al im Jahre 2014 durchgeführte, rückblickende Fallauswertung mit 26 Patienten
 
damit, dass wei
tere Studien zum Nachweis der Wirksamkeit nötig seien (
«
Randomized
 
con
trolled
 
trials
, 
wherein
 
memantine
 
is
 
administered
 at 
adequate
 
dos
es
 
for
 an 
adequate
 
period
 
of
 ti
me 
to
 
ongoing
 
antipsychotic
 
treatment
 
are
 
required
 
to
 
confi
r
m
 
its
 
efficacy
 in 
alleviating
 
symptoms
 
of
 
schizophrenia
»; S. 1). D
ie klinische Studie von David d
e Lucena et a
l aus dem Jahre
 2009
 
relativiert sodann 
ihre Resultate selbst unter ver
schiedenen Gesichtspunkten (
vgl. „
Dis
cussion
“
 
S.
 
14
19
) und
 kommt zum Schluss, 
dass die Resultate noch in zukünftigen Studien bestätigt werden müss
t
en
 (
«
However
, 
our
 
findings
 
need
 
to
 
be
 
replicat
ed
 in a larger sample 
size
 
and
 
over
 a 
lo
nger
 follow-
up
 in 
order
 
to
 
better
 
evaluate
 
the
 potential 
benefits
 
of
 
this
 
adjunctive
 
treatment
»
;
 S.
 
1421 unten
)
.
 Die Publikation von S. R. T. 
Veerman
 et al aus dem Jahre 2015 nimmt in der Diskussion der Resultate Bezug auf die soeben er
wähnte Studie von de Lucena und kam sodann zum selben Schluss 
(S. 10): 
«
Although
 
our
 
study
 
inclu
ded
 
more
 
patients
 
t
han
 
the
 
first
 
investigation
 
by
 d
e Lu
cena et al
. (2009) 
our
 sample 
size
 
is
 still 
relatively
 
small
. The 
results
 
of
 
our
 
study
 
need
 
to
 
be
 
validated
 in a 
randomized
 
multicenter
 
long
-term 
treatment
 
study
 
with
 a large sample 
size
 
and
 
enough
 power 
to
 
clearly
 
show
 a 
reduction
 
of
 at least 25
 
% 
of
 
the
 
baseline
 score in 
order
 
to
 
help
 
further
 
evaluate
 pro-
cognitive
 
properties
 
of
 
memantine
 in 
combination
 
with
 
clozapine
 in 
refractory
 
patients
 
and
 
its
 potential 
to
 
reduce
 negative Symptoms 
associated
 
with
 
schizophrenia
.»
.
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin kam schliesslich gestützt auf d
i
e Akten zum Schluss, dass der therapeutische Nutzen von „Ebixa“ als 
zusätzliche
 Medikation zu 
einer Kombinationstherapie mit Antipsychotika 
nicht genügend nachgewiesen sei.
 Er ordnet
e
 das vorhandene Material einem tiefen 
Evidenz
level
 zu und bezeichnet
e
 in Übereinstimmung mit dem behandelnden 
Dr. 
Z.___
 
die vorhandenen Publikationen als «Literatur"
. Sodann
 stuft
e er
 die Anwendung in der 
vorliegenden 
Situation als «Behandlungsversuch" ausser-halb der medi
zinischen Schizophrenie-Leitlini
en ein. Der Vertrauensarzt wies
 zudem 
darauf hin, dass aufgrund der vorliegenden Publikationen (noch) keine wissen
schaft
liche Klarheit bezüglich der Wirkung von «Ebixa» auf die Symptome der Schizo
phrenie respektive auf die Wech
selwirkungen
 in der Basistherapie
 best
ehe. 
Der therapeutische Nutzen 
sei
 deshalb nicht nachgewiesen
 (vgl. vorstehend E. 3.4)
.
4.5
    
Nach dem Gesagten steht fest, dass ein grosser therapeutischer Nutzen der „Ebixa“-Behandlung der schizophrenen Beschwerdeführerin nicht wie gefordert durch wissenschaftliche Studien grossmehrheitlich und grundsätzlich ausge
wie
sen ist. 
De
r Nutzennachweis müsste
 in allgemeiner, objektivierter Form vor
liegen. Eine Wirkung im Einzelfall genügt nicht.
 
Ein solcher Therapieversuch 
ohne objekti
vierten wissenschaftlichen Nach
weis des therapeutischen Nutzens widerspricht jedoch den gesetzlichen Grundlagen. 
Es liegt des
halb kein grosser therap
eutischer Nutzen gemäss 
Art. 
71a KVV vor. Zu beachten bleibt sodann, dass f
ür die Beurteilung eines grossen therapeutischen Nutzens
 auch 
das
 
Evi
denz
level
 rele
vant
 ist. Zumal das Medikament 
«Ebixa» 
bereits seit 14
 Jahren zugelassen
 ist und davon ausgegangen werden kann, dass e
ine 
therapie
resi
stente
 
Schizophrenie keine seltene Erkrankung
 ist, 
wären auch breit abgestützte und längere Studien mit einem hohen Evidenzlevel möglich gewesen. Der Nach
weis der Wirksam
keit in den vorhandenen Publikationen
 und das Evide
nzlevel sind
 jedoch sehr tief
. So muss die Wirkung g
emäss den vorhandenen Publika
tionen und der Einschätzung des Vertrauensarztes
 jedoch 
erst noch in weiteren Studien objektiviert werden. Entsprechend des fehlenden Nutzennachweises und des tiefen Evidenzlevels kann die Wirkung von «Ebixa» i
m rechtlichen Sinne von 
Art. 
71a KVV
 deshalb nicht als «gross» bezeichnet werden.
 Der Stellung
nahme des Vertrauensarztes kann sodann entnommen werden, dass vorliegend auch die 
Zweckmässigkeit der «
Ebixa
»-Anwendung fraglich ist
. 
Die Beschwerde
führerin wendet gemäss den 
Akten eine Kombinati
onstherapie zweier 
Antipsy
chotika
 an. Die vorliegenden Publikationen lassen
 jedoch
 keine Rückschlüsse darauf zu, dass sich die Resultate überhaupt auf diese angewe
ndete 
Kombina
tionstherapie
 über
tragen
 beziehungsweise welche 
Wechselwirkungen mit den übrigen Medikamente
n resultieren 
würden.
5.
    
Nach dem Gesagten kann zusammenfassend festgehalten werden, dass d
er grosse 
therapeutische Nutzen der «Ebixa
»-Therapie im Sinne von 
Art. 
71
a K
VV
 nicht nachgewiesen
 ist
.
 Vielmehr handelt e
s sich um einen Behandlungsversuch ge
s
tützt auf Literaturhinweise, de
ren Wirksamkeitsbeschreibungen no
ch weiter geprüft werden müssen. Die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der Behandlung der Beschwerdeführerin mit „Ebixa“ ausserhalb der von Swissmedic genehmigten Fachinformationen sind nicht erfüllt, weshalb nicht zu bean
stan
den ist, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht verneinte.
    
Der angefochtene Entscheid 
erweist sich somit als rechtens,
 was zur Abweisung der dagegen erhobenen Beschwerde führt
.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsanwalt Oliver Streiff
- 
Atupri Krankenkasse
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach