zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00257 · 2015-01-08 · de
Mangels Adäquanz keine weitere Leistungspflicht betreffend früheren Unfall (2004); fehlende beweistaugliche Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit betreffend späteren Unfall (2010), diesbezüglich Rückweisung; teilweise Gutheissung. (BGE 8C_108/2015)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00257
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
8. Januar 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube
Anwaltskanzlei 
Kieser
 Senn Partner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
Bretschger
 
Leuch
 Rechtsanwälte
Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Dr. 
med. 
X.___
, geboren 1970, erlitt am 6. August 1993 einen Unfall;
 
der zuständige Unfallversicherer (heute: 
Axa
) sprach ihr 
mit 
Verfügung vom 4. April 2000 eine Integritätsentschädigung von 30
 %
 und eine Invalidenrente von 10
 %
 von April
 1997
 bis Dezember 2000 und von 5
 %
 ab Januar 2001 zu
 (
Urk. 
15/1)
.
1.2
    
Am 19. November 2004 wurde die Versicherte als Fussgängerin von einem 
Mo
torrad (
Urk. 
12/1
 
Ziff. 
6) / 
Motorfahrrad (
Urk. 
12/P
1 S. 4 unten
)
 / 
Moped (
Urk. 
12/M2 S. 1 Mitte) angefahren. 
    
Die 
Axa
 stellte mit Verfügung vom 19. März 2012 die bis anhin erbrachten Leis
tungen per Ende 2011 ein (
Urk. 
12/183). Der zuständige Krankenversicherer zog seine dagegen vorsorglich erhobene Einsprache wieder zurück (
Urk. 
12/187, 
Urk. 
12/197). Die Versicherte erhob am 26. März 2012 Einsprache (
Urk. 
12/191).
1.3
    
Am 
2. 
Februar 2010 zog sich die Versicherte bei einem Sturz eine 
Humerusfrak
tur
 rechts zu (
Urk. 
11/6).
    
Die 
Axa
 stellte mit Verfügung vom 13. November 2012 die bis dahin erbrachten Leistungen per Ende November 2012 ein und sprach der Versicherten
 ab 1. De
zember 2012 
eine Invalidenrente von 30
 %
 zu (
Urk. 
11/A160). 
    
Dagegen erhob die Versicherte am 5. Dezember 2012 Einsprache (
Urk. 
11/A161). 
1.4
    
Die 
Axa
 wies die beiden Einsprachen mit 
Einspracheentscheid
 vom 26. Septem
ber 2013 ab (
Urk. 
12/A220 = 
Urk. 
2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 25. Oktober 2013 Beschwerde gegen den 
Ein
-
spracheent
scheid
 vom 26. September 2013 (
Urk. 
2) und beantragte, es sei ihr eine Invalidenrente von mindestens 95
 %
 ab Dezember 2012 und eine 
Integri
tätsentschädigung
 von mindestens 30
 %
 zuzusprechen (
Urk. 
1 S. 
2 Mitte 
Ziff. 
1 und 2
).
    
Die 
Axa
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 6. Februar 2014 (
Urk. 
10) die Abweisung der Beschwerde.
    
Am 26. August 2014 erstattete die Beschwerdeführerin eine Replik (
Urk. 
14)
. A
m 1. Dezember 2014 
erstattete 
die Beschwerdegegnerin eine Duplik (
Urk. 
20), was der Beschwerdeführerin am 
2. 
Dezember 2014 zur 
Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
22
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
dem Bundesgesetz
 über die Unfallversicherung (UVG)
 setzt zunächst voraus, dass zwischen dem 
Unfaller
eignis
 und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen
 Beweisgrad 
der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1
.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1
.3
    
Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Un
fall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Be
einträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zu
rückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesge
richts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie 
für psychische Stö
rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- bezie
hungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adä
quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträch
tigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne 
weiteres
 zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne 
weiteres
 zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittle
ren Bereichs weitere Krite
rien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig da
von, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.
    
Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 
- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des
 
Un
falls;
- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 
- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;
 
- 
erhebliche Beschwerden; 
- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;
- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 
- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.
Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das Bun
desgericht in seiner Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des ad
ä
quaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychi
schen Fehl
entwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzie
rung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwer
den medizinisch eher als orga
nischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 
S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 359 E. 5d/
aa
 und 367 E. 6a).
1
.4
    
Hat die versicherte Person mehrere Unfälle mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung erlitten, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs 
grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu beurteilen. Einer nachgewiesener
massen durch einen früheren Unfall verursachten erheblichen Vorschädigung der HWS kann zwar im Rahmen der Prüfung der Adäquanzkriterien Rechnung getragen werden (vgl. SVR 2007 UV Nr. 1 
= 
U 39/04 E. 3.3.2; Urteil 
des Bun
desgerichts 
8C_593/2012 vom 19. Deze
mber 2012 E. 2.4.1
), nicht aber bei der Beurteilung der Unfallschwere. Letztere bestimmt sich nach Massgabe des au
genfälligen Geschehensablaufs mit den sich dabei entwickelnden Kräften beim konkret zur Diskussion stehenden Unfall. Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugerechnet werden können, mithin auch andere Unfälle, sind hier nicht zu berücksichtigen, sondern wie dargelegt allenfalls bei den einzelnen Adäquanzkriterien (
Urteil des Bundesgerichts 8C_317/2013 vom 16. August 2013 E. 7.5.2). 
1
.5
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungs
rechts
), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invali
dität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Ein
gliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum 
Erwerbseinkom
men
, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, der erste Unfall von 1993 sei rechtskräftig erledigt; es lägen weder ein Rückfall noch Spätfolgen vor
, a
ktuelle Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS) seien durch den Unfall von 2004 verursacht worden (S. 9 f. 
Ziff. 
3.2). Aus keine
m
 der drei zur Diskussion stehenden Unfälle hätten objektivierbare strukturelle Verän
derungen der HWS resultiert (S. 10); die Adäquanzprüfung sei gemäss BGE 134 V 109 E. 10 vorzunehmen (S. 11). 
    
Der Unfall von 2004
 stelle ein im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegen
des mittelschweres Ereignis dar (S. 12 Mitte); von den massgebenden Kriterien sei - aus näher dargelegten Gründen - nur eines erfüllt (S. 12 ff.), somit bestehe keine über den Fallabschluss per Ende 2011 hinaus andauernde Leistungspflicht (S. 14 oben). 
    
Seit November 2011 habe keine Verbesserung der Beweglichkeit der rechten Schulter mehr erreicht werden können und die Beweglichkeit sei nur noch 
ge
ringgradig
 eingeschränkt; weitere Therapien sei
en
 nicht mehr zweckmässig 
(S. 15 Mitte). Eine am 1. Februar 2012 erfolgte Operation (HWS-
Spondylodese
) sei nicht wegen unfallbedingte
r
 Beschwerden und Veränderungen indiziert gewe
sen (S. 15). Seit Februar 2012 sei die Arbeitsfähigkeit vor allem durch die 
Spon
dylodese
 bestimmt und nicht mehr durch die Schulterbeschwerden (S. 16 Mitte). 
    
Mit der 
Zusprache
 einer Rente von 30
 %
 seien alle Ansprüche aus den drei 
Un
-
fäl
len abgegolten (S. 16 unten). 
Ein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestehe nicht (S. 16 f. 
Ziff. 
3.7).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), die Unfälle von 2004 und 2010 hätten sie als bereits durch den Unfall von 1993 vorgeschädigte Patientin getroffen (S. 3 
Ziff. 
4)
; d
em 2010 im Auftrag der 
Be
schwerdegegnerin
 erstatteten Gutachten seien zahlreiche, einzeln genannte Einschränkungen aufgrund des Unfalls von 20
04 zu entnehmen (S. 4 
Ziff. 
6); b
eim dritten Unfall von 2010 seien die Folgen des Unfalls 
von 
2004 an der Wirbelsäule wiederum 
exazerbiert
 (S. 5 
Ziff. 
8)
; d
ie Folgen der drei Unfälle seien gesamthaf
t zu betrachten (S. 5 
Ziff. 
9); d
ie Fehlhaltung der mittleren HWS mit 
Kyphosierung
 der Elemente C3-
C
7, die 
Osteochondrose
 C4/5 und leicht seg
mentale Instabilitäten 
würden
 aus sich heraus, aus eigener Dynamik, zu keiner Arbeitsunfähigkeit 
geführt 
haben (S. 5 f. 
Ziff. 
11); u
nfallbedingt seien ihr meh
rere Karrierechancen en
tgangen (S. 6 f. 
Ziff. 
13 ff.); g
emäss der Beurteilung des Vertrauensarztes der Vorsorgeeinrichtung sei sie im jetzigen Zustand als nicht arbeitsfähig einzustufen (S. 7 
Ziff. 
16). 
    
Ferner äusserte sie sich zu verschiedenen Aspekten der Invaliditätsbemessung (S.
 
8 ff. Abschnitt III) und zur (als Genugtuung bezeichneten) 
Integritätsent
schädigung
 (S. 10 f
f. 
Ziff. 
IV
). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist 
somit in erster Linie
, welche unfallkausalen 
Beein
-
trächti
gungen
 im Zeitpunkt des 
Einspracheentscheids
 bestanden.
3.
3.1
    
Am 
25. September 1997 erstattete 
Dr. 
med. 
Y.___
, Oberärztin, Neurologische Poliklinik, 
Z.___
, ein Gutachten im Auftrag der 
Beschwerde
gegnerin
 (
Urk. 
21). 
    
Zur Diagnose führte die Gutachterin aus (S. 9 
Ziff. 
4): Status nach indirektem Distorsionstrauma der Halswirbelsäule ohne Kopfanprall (
Beschleunigungsme
chanismus
) am 6. August 1993 und Commotio cerebri mit persistierendem 
cer
vico-cephalem
 und
 
cervico
-spondylogenem
 Schmerzsyndrom und neuropsy
chologischen Minderleistungen. Aufgrund des langen Verlaufes besteht bei fehlender klinisch neurologischer sowie radiologischer Pathologie der Verdacht auf eine posttraumatische Anpassungsstörung.
    
Die 
initialen
 Beschwerden seien direkt auf das Unfallereignis zurück
zuführen
, der protrahierte Verlauf und die immer noch bestehenden Beschwerden gingen je
doch über das zu erwartende Mass hinaus (S. 9 f. 
Ziff. 
5b). 
    
Die Beschwerdeführerin sei als Ärztin zu 100
 %
 arbeitsfähig, wobei die Arbeitsfä
higkeit bei starken 
Schmerzexazerbationen
 wieder eingeschränkt wer
den könne (S. 10 
Ziff. 
6a). Die ärztlichen Tätigkeiten seien der Beschwerdefüh
rerin vollumfänglich zumutbar. Es sei zu beachten, dass gewisse medizinische Vorgänge eine starke körperliche Belastung mit sich brächten und auch für Ärztinnen und Ärzte, die keinen Unfall erlitten hätten, nicht zumutbar seien 
(S. 10 
Ziff. 
6b).
    
Aus neurologischer Sicht bestehe kein Integritätsschaden, aus neuropsychologi
scher Sicht könne dies erst nach erfolgter Therapie beurteilt werden (S. 12 
Ziff. 
11b). 
3.2
    
Am 11. Februar 1999 erstattete 
Dr. 
med. 
A.___
, Chefarzt der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, 
Spital B.___
, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
15/2). 
    
Er nannte folgende Diagnose
n
 (S. 6):
- 
Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule (Frontalaufprall) am 6. Au
gust 1993 mit Commotio cerebri, ohne Kopfaufprall
- 
chronisches 
zervikozephales
 und 
zervikovertebrales
 Schmerzsyndrom bei segmentaler Dysfunktion C3/4 (Hypomobilität) und C/Th1 (
Hypermobi
lität
) mit 
Spondylarthrosen
 C7/Th
1
- 
anamnestisch Verdacht auf posttraumatische Anpassungsstörung
    
Zur Arbeitsfähigkeit 
führte er aus, der Versicherten seien in Zukunft ärztliche Tätigkeiten im normalen Umfang zumutbar (S. 7 
Ziff. 
6a). 
    
Betreffend Integritätsschädigung führte er aus, es habe sich eine deutliche 
Hyper
mobilität
 im Segment C7/Th1 herausgebildet, entsprechend bestehe ein erhöhtes Risiko für den vorzeitigen Verschleiss dieser Bandscheibe und/oder ei
nen Bandscheibenvorfall. Ein vorzeitiger Verschleiss würde die bereits vorhan
denen 
Spondylarthrosen
 ungünstig beeinflussen. Eine Integritätseinbusse von 5
 %
 gemäss der anwendbaren Tabelle scheine ihm daher vorhanden (S. 8 
Ziff. 
10). 
4.
4.1
    
Vom 20. November bis 7. Dezember 2004 weilte die Beschwerdeführerin statio
när im 
Spital C.___
, worüber am 6. Dezember 2004 berichtet wurde (
Urk. 
12/M2). 
    
Anamnestisch wurde unter anderem ausgeführt, sie sei am 19. November 2004 als Fussgängerin von einem Moped angefahren worden (S. 1 Mitte). Als Diag
nosen wurden genannt (S. 1):
- 
Commotio cerebri
- 
HWS-Distorsion
- 
Kontusion der linken Niere
- 
Kontusion der Brustwirbelsäule (BWS)
- 
Kontusion Sternum
- 
Vertigo
 bei HWS-Distorsion
    
Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 vom 20. November bis 31. Dezem
ber 2004 attestiert (S. 2). 
4.2
    
Vom 9. Dezember 2004 bis 20. Januar 2005 weilte die Beschwerdeführerin statio
när in der Klinik 
D.___
, worüber am 7. Februar 2005 berichtet wurde (
Urk. 
12/M7). Dabei wurden die folgenden - hier verkürzt angeführten - Diag
nosen gestellt (S. 1):
- 
Verkehrsunfall als Fussgängerin mit einer Kollision mit einem Töff am 19. November 2004
- 
Commotio cerebri
- 
schwere HWS-Distorsion mit 
zervikozephalem
 Schmerzsyndrom, 
zer
-
vi
kogenem
 Schwindel und ausgeprägten Einschränkungen der 
kogni
-
tiven
 Fähigkeiten
- 
Schulterkontusion links
- 
Status nach HWS-Distorsionstrauma 1993
- 
Schulterkontusion links bei Verkehrsunfall am 19. November 2004
    
Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bis 31. März 2005 attestiert (S. 3).
    
Es folgten ambulante Verlaufskontrollen in der Klinik 
D.___
 im Jahr 2005 (
Urk. 
12/M9, 
Urk. 
12/M10, 
Urk. 
12/M12), im Jahr 2006 (
Urk. 
12/M13, 
Urk. 
12/M14), im Jahr 2007 (
Urk. 
12/M16), im Jahr 2008 (
Urk. 
12/M19/1, 
Urk. 
12/M21, 
Urk. 
12/M23), 
und 
im Jahr 2009 (
Urk. 
12/M29, 
Urk. 
12/M
30).
4.3
    
Dr. 
med. 
E.___
, Chefarzt Stellvertreter, Klinik für Neurologie und Neurore
habilitation, Klinik 
D.___
, berichtete am 31. März 2008, die aktuelle Schmerzsymptomatik dürfte einem 
lumbospondylogenen
 Schmerzsyndrom entsprechen, wie es bereits im letzten Jahr aufgetreten sei. Damals hätten sich 
im MRI keine Hinweise auf eine 
radikuläre
 Kompression ergeben, auch aktuell ergäben sich klinisch keine Hinweise auf ein 
radikuläres
 Syndrom. Es dürfte sich am ehesten um ein Facettengelenkssyndrom handeln (
Urk. 
12/M19/2).
    
Am 29. Mai 2008 berichtete 
Dr. 
E.___
, die intermittierenden 
lumbospondyloge
nen
 Beschwerden links hätten durch eine Infiltrationsbehandlung etwas gebes
sert werden können (
Urk. 
12/M19/1= 
Urk. 
12/M20/5).
4.4
    
Dr. 
med. 
F.___
, Chefarzt Rheumatologie, 
G.___
, berichtete am 23. Oktober 2008 (
Urk. 
12/M20), die Anpassung der beruf
lichen Belastung durch die Reduktion des Arbeitspensums auf 80
 %
 wirke sich positiv aus; die verfügbare Zeit werde in die notwendige Trainingstherapie in
vestiert. Bei intensiver Arbeitsbelastung oder längeren Arbeitszeiten komme es zu Schmerzen und Verspannungen im Nacken- und im Schulterbereich (S. 1 Mitte). 
    
In seiner Beurteilung führte er aus, es bestehe Übereinstimmung mit den neuro
-
lo
gischen Befund
en von 
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 4
.3); im Vordergrund stünden die posttraumatischen Veränderungen an HWS und LWS (S. 2 oben).
4.5
    
Am 
18.
 
Februar 2009
 nahm 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt Neurologie, 
als bera
tender Arzt der 
Beschwe
rdegegnerin Stellung (
Urk. 
12/M2
5)
 und führte un
ter anderem aus, der gesamte Heilverlauf sei höchst auffällig, indem sich im Laufe der Zeit nach einer anfänglichen Besserung eine Verschlechterung gezeigt habe, welche sich auch darin äussere, dass die Versicherte früher 100
 %
 und nun 80
 %
 arbeite; er könne diese Verschlechterung unfallkausal nicht erklären (S. 3 unten).
    
Ein Kausalzusammenhang zwischen der Statik und Mechanik der oberen H
WS
 und den Schmerzen und den vegetativen Symptomen sei höchstens möglich 
(S. 3 
Ziff. 
1). Die Entwicklung der instabilen HWS sei nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall von 2004 oder 1993 zurückzuführen (S. 3 
Ziff. 
2). 
4.6
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend
 E. 4
.3) führte in seiner Stellungnahme vom 6. April 2009 (
Urk. 
12/M28) unter anderem aus, 
die Patientin sei von Anfang an nicht zu 100
 %
 arbeitsfähig gewesen, sondern habe aufgrund der damaligen 
Arbeitssitu
ation
 und auf Druck des Arbeitgebers eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert haben wollen (S. 1 Mitte). 
    
Die ebenfalls angeführte vegetative Symptomatik sei bei HWS-Problemen häu
fig und geradezu typisch, sie widerspiegle nicht einfach eine psychische Überla
gerung (S. 1). 
4.7
    
Nach internistischer, rheumatologischer, neurologischer und neuropsychologi
scher Untersuchung am 26. und 31. August 2009
 
erstattete PD 
Dr. 
med.
 
I.___
, 
Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, fallverantwortlicher Ober
arzt, 
J.___
, 
am 2
2. 
März 2010 
ein Gut
achten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
12/M34
)
.
    
Der Gutachter stellte folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 30 
Ziff. 
6.1):
- 
zervikozephales
 und 
zervi
kobrachiales
 Schmerzsyndrom mit/
bei
- 
schwerer Fehlhaltung der mittleren HWS mit 
Kyphosierung
 der Seg
mente C3-7, diskreter 
Osteochondrose
 C4/5, minimen 
Bandscheiben
protrusionen
 und leichten ‚segmentalen Instabilitäten‘ (Röntgen vom 13. November 2006, diverse MRI)
- 
ausgeprägtem leptosomem Habitus
- 
Thoracic
-
outlet
-Symptomatik beidseits
- 
Spannungskopfschmerzen mit 
migräniformer
 Komponente
- 
chronisches 
lumbovertebrales
 Schmerzsyndrom
- 
nicht-
radikuläre
 Ausstrahlung ins linke Bein
- 
keine 
radikuläre
 Reiz- oder Ausfallsymptomatik
- 
tieflumbale mögliche 
Spondylarthrosen
, sonst keine signifikanten dege
nerativen Veränderungen (Röntgen vom 20. September 2006)
- 
unsystematischer Schwindel
- 
leichte neuropsychische Störung (Aufmerksamkeit); Differentialdiagnose (DD) Schmerzsyndrom und Ermüdbarkeit
- 
Status nach Verkehrsunfall am 6. August 1993 mit
/
bei
- 
Status nach möglicher Commotio cerebri
- 
Status nach milder traumatischer Hirnverletzung Kategorie 2
- 
Status nach HWS-Distorsion
- 
Status nach Commotio 
spinalis
 laut Aktenlage
- 
Status nach Verkehrs
unfall am 19. November 2004 mit/
bei
- 
Status nach Commotio cerebri
- 
Status nach milder traumatischer Hirnverletzung Kategorie 1
- 
Status nach HWS-Distorsion
    
In seiner Beurteilung führte der Gutachter unter anderem aus, für die aktuell ausgeübte Tätigkeit als gynäkologische Oberärztin einer 
K.___
 mit Notfall- und Nachtdienstverpflichtung sowie mit operativer Tätigkeit bestehe aus 
muskuloskelettärer
 Sicht eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40
 %
, wobei die neurologisch und 
neuropsychologischerseits
 attestierten Einschrän
kungen nicht additiv wirksam würden. Im Haushaltbereich bestehe eine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit von 20
 %
, welche ebenso wie die berufliche Einschränkung als unfallkausal zu werten sei (S. 32 Mitte).
    
Aus 
muskuloskelettärer
 Sicht sei gemäss der entsprechenden Tabelle unter An
nahme von unter Belastung verstärkten Dauerschmerzen und unter Berücksich
tigung der auffälligen Kyphose-
Fehlform
 der HWS ein Integritätsschaden von 
10
 %
 zuzumessen. 
Aus neuropsychologischer Sicht bestehe bei leichter neu
ropsychologischer Funktionsstörung eine Integritätseinbusse von 25
 %
, welche addiert werden müsse
 (S. 37 
Ziff. 
9.2).
4.8
    
Im rheumatologischen Teilgutachten zum 
J.___
-Gutachten (
Urk. 
12/M34 Beilage 2) wurden unter anderem die bisher bekannten bildgebenden Befunde wie folgt referiert: 
    
Ein MRI vom 26. Oktober 1993 zeigte eine Fehlhaltung der HWS mit abnormer 
Kyphosierung
 C2-C6, ohne Nachweis einer 
atlanto
-axialen Instabilität, mit leicht vermehrter Beweglichkeit im Segment C4/5 (S. 2 oben). 
    
Die Aufnahmen im Zusammenhang mit dem Gutachten von 1999 (vorstehend E. 3.2) ergaben erneut den Nachweis einer massiven Fehlhaltung der HWS mit fixierter Kyphose und vollständig blockiertem Bandscheibensegment C3/4, da
neben beginnende 
Spondylarthrosen
 C7/Th1 bei vermutlich 
überlastungsbe
dingter
 leichter Hypermobilität (S. 2 unten). 
    
CT-Aufnahme
n
 nach dem Unfall von 2004 waren ohne Auffälligkeiten; erneut imponierte eine umschriebene 
Kyphosierung
 der mittleren HWS (S. 3 oben).
    
Eine HWS-Aufnahme vom 13. November 2006 zeigte unter anderem erneut eine deutliche 
Kyphosierung
 in den Segmenten C3-C7 mit disharmonischer Bewe
gung bei der Inklination und mit stark eingeschränkter 
Reklination
. D
azu äus
serte sich 
Prof. 
Dr. 
L.___
 (nachstehend E. 
5.
3
) am 8. März 2007 dahingehend, dass nach zweimaligem HWS-
Distorsionstrauma
 jetzt eine segmentale zervikale Dysfunktion mit 
Kyphosierung
 im oberen wie mittleren HWS-Bereich und mit chronischem 
zerviko-zephalem
 Schmerzsyndrom vorliege; die massiv persistie
renden Nackenschmerzen seien auf die stark gestörte HWS-Statik zurückzufüh
ren (S. 4). 
    
In seiner Beurteilung führte der rheumatologische Gutachter unter anderem aus, die radiomorphologisch schon nach dem ersten Ereignis (1993) feststellbare 
Fehlform
 des oberen Achsenskeletts könne ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden, sei jedoch als abnorm zu bezeichnen und dürfte zu sowohl 
ligamentä
ren
 wie auch muskulären und 
facettogenen
 Beschwerden disponieren. In wel
chem Masse diese 
Fehlform
, die erstmals nach dem ersten Unfallereignis (aber anscheinend in leichterer Form als nach dem zweiten) dokumentiert
 sei, als Unfallfolge anzusehen sei, sei schwer zu beurteilen (S. 13 oben). Die beschrie
benen Auslenkungen in den radiomorphologischen Beschreibungen könnte
n
 si
cherlich nicht ohne weiteres 
unfallläsionell
 zugeordnet werden. Insgesamt müsse aber doch festgehalten werden, dass die beiden Unfallereignisse von bi
o
mechanisch nicht abschätzbarer Energiehöhe 
residuelle
 Beschwerden hinter
lassen hätten (S. 13 Mitte). Indirekt sei doch wohl mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit eine Unfallfolge zu bejahen (S. 14 oben). Eher nicht mit überwie
gender Wahrscheinlichkeit unfallkausal scheine die 
lumbovertebrale
 
Schmerz
problematik
 einzuschätzen 
zu 
sein (S. 14 Mitte).
4.9
    
Am 24. April 2010 nahm 
Dr. 
H.___
 (vorstehend E. 4.5) auf Anfrage der 
Be
schwerdegegnerin
 Stellung (
Urk. 
12/M35) und führte unter anderem aus, das 
J.___
-Gutachten sei in manchen Punkten etwas dürftig, indem vor allem im Hauptgutachten keine Diskussion der Schwindelbeschwerden, der 
Augenprob
leme
 und der lumbalen Beschwerden vorgenommen werde (S. 5 oben). 
5.
5.1
    
Am 
2. 
Februar 2010 erlitt die Beschwerdeführerin eine geschlossene, dislozierte, 
subcapitale
 
Humerusfraktur
 rechts, die am 6. Februar 2010 
durch PD 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, 
mit einer 
Platte
n
osteosynthese
 operativ versorgt wurde (
Urk. 
11/M2; 
Urk. 
11/M4 = 
Urk. 
12/M33 S. 1 Mitte). 
5.
2
    
Am 1. März 2011 berichtete
n
 PD 
Dr. 
med. 
N.___
, Teamleiter Stellvertre
ter, und Prof. 
Dr. 
med. 
O.___
, Ärztlicher Direktor, Orthopä
die, 
Klinik P.___
, 
über die am 28. Februar 2011 erfolgte Untersu
chung (
Urk. 
11/M25). Sie nannten folgende Diagnosen (S. 1):
- 
leichte Schultersteife rechts
- 
Status nach offener Reposition und 
Philosplatten
-Osteosynthese rechts vom 6. Februar 2010 nach subkapitaler 
Humerusfraktur
 rechts vom Februar 2010
- 
Status nach mehrfacher Schädigung der Halswirbelsäule mit 
kyp
hoti
scher
 Fehlhaltung.
    
Anamnestisch führten sie unter anderem aus, die Heilung (nach 
Humerusfraktur
 und Operation im Februar 2010) sei problemlos erfolgt, es persistiere aber eine mittelgradig schmerzhafte Schulterbeweglichkeitseinschränkung (S. 1 unten). 
    
Die Fraktur sei schön verheilt. Die geplante Plattenentfernung dürfte die Beweg
lichkeit verbessern (S. 2 oben). 
    
Bezüglich der deutlich 
kyphotischen
 HWS-Fehlhaltung werde PD 
Dr. 
Q.___
 um eine Beurteilung gebeten (S. 2 Mitte). 
    
PD 
Dr. 
med.
 
Q.___
, Teamleiter Wirbelsäulenchirurgie, 
Klinik P.___
, führte 
a
m 1. März 2011 aus, von Seiten der HWS sei keine invasive Behandlung indiziert. Die Beschwerden seien unspezifischer sowie vegetativer Genese. Die sagittale 
Form der HWS stehe 
bekanntlicherweise
 nicht im Zusam
menhang mit den HWS-Beschwerden, eine Instabilität liege zudem nicht vor (
Urk. 
12/M51).
    
Am 7. März 2011 erfolgte die Plattenentfernung (
Urk. 
11/M26). 
5.
3
    
Gemäss Bericht vom 
2. 
Februar 2012 (
Urk. 
11/M42 = 
Urk. 
12/M44 = 
Urk. 
3/4) nahm PD 
Dr. 
med. 
L.___
, Chefarzt Neurochirurgie Wirbelsäulenchirurgie, Klinik
 R.___
, am 1. Februar 2012 eine ventrale Mikrodiskektomie und Cage-
Spondylodese
 C3/4 und C4/5 mit ventraler Titanplatte vor (S. 1 Mitte). Er führte unter anderem aus, aufgrund der radiologisch dokumentierten 
Schwa
nenhalsdeformität
 bei Hyperextensionstrauma und Instabilität C3/4 
wie auch
 C4/5 sei die Operationsindikation gegeben, um die Patientin aus dem Circulus 
vitiosus
 herauszulösen (S. 1 unten). 
5.
4
    
Dr. 
med. 
S.___
, medizinischer Dienst der Beschwerdegegnerin, erstattete am 15. Mai 2012 eine Stellungnahme (
Urk. 
11/M38). Er führte unter anderem aus,
 
von Seiten der rechten Schulter sei eine andauernde ärztliche Behandlung und Pflege nicht notwendig (S. 1 unten). Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, mit Ausnahme gewisser gynäkologischer Operationen sei die tägliche und wöchent
liche Arbeitszeit der Patientin nicht eingeschränkt (S. 2 
Ziff. 
3). Durch die Ver
letzung der rechten Schulter bestehe zurzeit keine dauernde erhebliche Schädi
gung der körperlichen Integrität (S. 2 
Ziff. 
4).
5.
5
    
PD 
Dr. 
M.___
 (vorstehend E. 
5.1
) führte in seinem Bericht vom 2
2. 
Mai 2012 (
Urk. 
11/M39) unter anderem aus, die aktuelle Behandlung bestehe aus Cortison-Injektionen im Schulterbereich rechts, ansonsten bestehe eine abwar
tende Haltung bezüglich der rechten Schulter (S. 1 
Ziff. 
8). 
    
Die Arbeitsfähigkeit der Patientin sei 
initial
 durch die Schulterfraktur rechts nach Sturz vom 
2. 
Februar 2010 verursacht gewesen. Diese habe aber auch zu einer Exazerbation der vorbestehenden Nackenbeschwerden geführt, welche schliesslich dazu geführt habe, dass am 1. Februar 2012 eine ventrale 
Spondy
lodese
 habe durchgeführt werden müssen. Die Arbeitsfähigkeit sei seither vor allem durch 
die 
Spondylodese
 bestimmt und nicht mehr durch die 
Schulterbe
schwerden
 (S. 1 
Ziff. 
9A). 
5.
6
    
Am 18. Juli 2012 erstattete 
Dr. 
med. 
T.___
, Facharzt Kardiologie und Allgemeine Innere Medizin, ein Gutachten im Auftrag der zuständigen 
Berufs
vorsorgeeinrichtung
 (
Urk. 
11/M43 = 
Urk. 
12/M47), dies im Anschluss an ein von ihm bereits am 9. März 2011 erstattetes Gutachten (S. 1 Mitte) und gestützt auf seine am 13. Jun
i
 2012 erfolgte Untersuchung (S. 1).
    
Anamnestisch hielt der Gutachter unter anderem fest, seit dem 14. Juni 2010 sei die Versicherte unfallbeding
t
 zu 50
 %
 arbeitsunfähig eingestuft; ab 9. März 2011 sei ihr eine Berufsunfähigkeit von 40
 %
 attestiert worden (S. 14). 
    
Aktuell befinde sich die Versicherte nach der 
Spondylodese
 vom 1. Februa
r 2012 in einem Rekonvaleszenz-/
postoperativen Rehabilitationszustand (S.
 
17 Mitte); es sei daher sinnvoll, in einem halben Jahr einen Nachuntersuch durch
zuführen (S. 17 unten). 
    
Der Gutachter nannte die folgenden, hier verkürzt angeführten, Diagnosen 
(S. 18 = S. 19 f. 
lit
. d):
- 
rheumatologisch
- 
chronisches 
zervikovertebrales
 Schmerzsyndrom
- 
chronisches 
lumbovertebrales
 Schmerzsyndrom
- 
Status nach Sturz auf die rechte Schulter mit geschlossener dislozier
ter subkapitaler 
Humerusfraktur
 rechts am 
2. 
Februar 2010
- 
vorbestehende aktuell verstärkte 
Zerviko-Thorako-Lumboischialgien
- 
neurologisch
- 
zervikozephales
 und 
zerviko
brac
h
i
ales
 Schmerzsyndrom
- 
leichtes lumbales Schmerzsyndrom mit Schmerzausstrahlung ins linke Bein ohne 
radikuläre
 Reiz- oder Ausfallsymptomatik
- 
unsystematischer Schwindel
- 
kognitive Minderleistung leichte
n
 Grades laut Aktenlage
- 
Status nach Verkehrsunfall am 6. August 1993
- 
Status nach Verkehrsunfall am 19. November 2004
- 
neuropsychologisch
- 
leichte neuropsychologische Störung (Aufmerksamkeit); DD Schmerz
-
syndrom und Ermüdbarkeit
    
Aktuell sei die Versicherte als 100
 %
 arbeitsunfähig einzustufen (S. 19 
lit
. a).
5.7
    
Dr. 
E.___
 (vorstehend E. 4.3) attestierte am 2
2. 
August 2012 eine Arbeitsunfähig
keit von 100
 %
 vom 1. Juli bis 
31. August 2012 (
Urk. 
11/M44). Im Bericht über die Verlaufskontrolle vom 31. August 2012 (
Urk. 
11/M48
 = 
Urk. 
11/M53
) attes
tierte er ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 (S. 2 unten). 
5.
8
    
Dr. 
S.___
 (vorstehend E. 
5.
4
) führte in seiner Stellungnahme vom 11. Septem
ber 2012 (
Urk. 
11/M45) unter anderem aus, PD 
Dr. 
M.___
 habe am 2
2. 
Mai 2012 ausdrücklich festgehalten, die Arbeitsunfähigkeit sei seit dem 
1. Februar 2012 durch die zervikale 
Spondylodese
 bestimmt und nicht mehr durch die Schulterbeschwerden (S. 1 
Ziff. 
1 am Ende). 
    
Die HWS-Instabilität habe mit dem Unfall vom 
2. 
Februar 2010 an der rechten Schulter objektiv gesehen nichts mehr zu tun. Es sei möglich, dass dieser zu ei
ner vorübergehenden Verschlechterung geführt habe; die zwei Jahre später durchgeführte HWS-
Spondylodese
 wäre jedoch unabhängig vom 
Schulter
trauma
 ohnehin notwendig geworden (S. 2 
Ziff. 
3). 
5.
9
    
Dr. 
H.___
 (vorstehend E. 
4.5
) nahm a
m 19. September 2012 ein weiteres Mal Stellung (
Urk. 
12/M52). 
Er führte unter anderem aus, der
 
Gesundheitszustand habe sich wesentlich später verschlechtert. Zwischen Anfang 2011 und am 
2. 
Februar 2012 sei eine segmentale Instabilität beschrieben worden, die er nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf die Traumata von 1993 und 2004 zurückführen könne. Die von PD 
Dr. 
L.___
 (vorstehend 
E. 
5.
3
) im Operationsbericht beschriebene Teilruptur des hinteren Längsbandes sei zwanglos mit der von ihm beschriebenen Instabilität vereinbar, ein Zusammen
hang zu den Unfällen sei nicht überwiegend wahrscheinlich (S. 3 oben).
5.
10
    
PD 
Dr. 
M.___
 berichtete am 10. Dezember 2012 über die 
Verlaufskon
trolle
 vom 5. Dezember 2012 (
Urk. 
11/M50). Die Beschwerdeführerin beklage relevante Nackenbeschwerden, aber auch wieder Schulterbeschwerden; in die
sem Zustand erachte er sie als nicht arbeitsfähig (S. 1 unten). Ursachen der ein
geschränkten Arbeitsfähigkeit seien vorwiegend der Nacken, aber auch natür
lich die Schulter mit schmerzhafter Bewegungs- und Belastungseinschränkung (S. 1 f.). 
    
Am 10. April 2013 berichtete PD 
Dr. 
M.___
 über 
die 
gleichentags er
folgte Untersuchung und Infiltrations-Behandlung; die Beschwerdeführerin sei noch immer zu 100
 %
 arbeitsunfähig geschrieben; sie arbeite jetzt zwei halbe Tage pro Woche (
Urk. 
11/M51). 
5.1
1
    
Dr. 
T.___
 (vorstehend E. 
5.6
) erstattete am 29. Juli 2013 einen weiteren Bericht (
Urk. 
3/4a), dies gestützt auf seinen Nachuntersuch vom 3. Juni 2013 (S. 2 un
ten). 
    
Er führte unter anderem aus, die Patientin habe eine - quasi ad 
personam
 ge
schaffene - Stelle als Leitende Ärztin 
Senologie
 (Brusterkrankungen) in einem Regionalspital antreten können (S. 22 unten). Hier sei es ihr möglich, in einem Pensum von 20
 %
 weiterhin berufstätig zu sein. Die Lösung sei aus 
Gutachter
sicht
 als Glücksfall einzustufen. Für das bisher zu bewältigende Tätigkeitsprofil sei die Versicherte als 100
 %
 berufsunfähig einzustufen (S. 23 oben, S. 30 
lit
. a).
 
6.
6.1
    
Den Unfall von 1993 betreffend steht
, 
da diesbezüglich weder ein Rückfall noch Spätfolgen vorliegen
,
 
eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über die im 
Jahr 2000 
- 
nach entsprechenden
 Verhandlungen (vgl. 
Urk. 
21/2) - 
zugespro
chenen Leistungen
 hinaus
 nicht zur Debatte.
6.2
    
Beim Unfall von 2004 zog sich die Beschwerdeführerin in erster Linie eine HWS-Distorsion zu. Dafür, dass die damals ebenfalls erlittenen Kontusionen (vorstehend E. 4.1) noch heute relevante Gesundheitsschäden bewirkt hätten, gibt es keine Anhaltspunkte; auch die Beschwerdeführerin machte nichts der
gleichen geltend.
6.3
    
Falls die heutigen Beschwerden, soweit sie auf die erlittene HWS-Kontusion zurückgehen, nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzu
führen sind, tritt die Frage des natürlichen Kausalzusammenhanges in den Hin
tergrund und es ist in erster Linie diejenige des adäquaten Kausalzusammen
hangs zu prüfen, dies nach Massgabe von BGE 13
4
 V 
109
. 
    
Bildgebend 
dokumentiert ist 
eine 
Fehlform
/
-haltung des oberen 
Achsenske
letts
, die ätiologisch nicht sicher zugeordnet werden kann und auch gemäss der Beurteilung durch 
den 
Rheumatologen im 
J.___
-Teilgutachten „sicherlich nicht ohne weiteres“ als unfallkausal zu erachten ist
 
(vorstehend E. 4.8).
 Eigentliche strukturelle Läsionen, die auf die HWS-Distorsion zurückzuführen wären, sind keine dokumentiert. Dass der Rheumatologe im 
J.___
-Teilgutachten davon aus
ging, die Unfallereignisse von 1993 und 2004 hätten „
residuelle
 Beschwerden“ hinterlassen, womit 
‚
indirekt
‘
 eine Unfallfolge zu bejahen sei (vorstehend 
E. 4.8)
,
 ändert nichts daran, dass 
keine objektivierten Anhaltspunkte für bei der HWS-Distorsion erlittene Verletzungen vorhanden sind. Es handelt sich somit um die Ausgangslage, die zur Anwendbarkeit der genannten Rechtsprechung
 
führt 
(welche trotz Fehlens nachgewiesener organischer Läsionen eine 
Unfall
kausalität
 annimmt, fal
ls die Adäquanz zu bejahen ist
; vgl. vorstehend E. 1.3
)
.
6.
4
    
Zum Ereignishergang am 19. November 2004 
führte die Beschwerdeführerin in der Unfallmeldung (
Urk. 
12/1 
Ziff. 
6) aus: „Beim Marschieren am rechten Strassenrand wurde ich von einem Motorrad (Lenker: …) von hinten gerammt und in die Wiese geschleudert“.
    
Gemäss Polizeirapport (
Urk. 
12/P1) kollidierte der Unfallverursacher mit einem Motorfahrrad 
Cilo
 mit zirka 30 km/h von hinten mit der Fussgängerinnen
gruppe, di
e er nicht gesehen hatte, weil sein Helmvisier angelaufen war. Die eine Fussgängerin stürzte und schlug auf der Strasse auf, die Beschwerdeführe
rin wurde durch die Kollision auf die benachbarte Wiese geschleudert (S. 4 un
ten). 
    
Gemäss Kurzaustrittsbericht des 
Spitals C.___
 vom 
2. 
Dezember 2004 
(
Urk. 
12/M2 = 
Urk. 
12/P19) 
wurde die Patientin als Fussgän
gerin von einem 
Moped angefahren
,
 mit der Ambulanz ins Spital gebracht und nach erfolgten Untersuchungen auf eigenen Wunsch zurück in das Hotel ent
lassen, wo sie zur Kur weilte
. Im Laufe
 der Nacht und tags darauf ging
 es ihr zunehmend schlechter, so dass sie notfallmässig erneut eingewiesen wurde
 
(S. 1 Mitte). 
6.5
    
Zur Einordnung des geschilderten Ereignisses als schwerer, mittlerer oder leich
ter Unfall ist ein Blick auf die entsprechende Praxis angezeigt.
    
Als mittelschwere, an der Grenze zu den leichten Unfällen liegende - und in gewissen Fällen als leichte - Ereignisse qualifiziert werden etwa regelmässig Auffahrkollisionen, bei welchen das Auto (dessen Insasse eine HWS-Distorsion erleidet) vor einem Fussgängerstreifen oder Lichtsignal stillsteht (SVR 2010 UV Nr. 10 
Erw
. 4.2.2, UV Nr. 25 E. 4.1).
    
Zu den schweren Ereignissen im mittleren Bereich hat die Rechtsprechung 
(vgl. Urteil vom 2
3. 
Juni 2009, 8C_138/2009, E. 4.4) beispielsweise einen Unfall ge
zählt, bei dem ein Personenwagen auf der Überholspur der Autobahn bei einer Geschwindigkeit von rund 130 km/h plötzlich ins Schleudern geriet, die Nor
malspur und den Pannenstreifen überquerte, mit der Böschung kollidierte und sich überschlug; der Personenwagen wurde auf die Überholspur zurückge
schleudert und kam auf den Rädern stehend zum Stillstand, wobei der Beifahrer beim Überschlagen aus dem Dachfenster auf die Böschung geschleudert wurde und die versicherte Person das Fahrzeug nicht mehr eigenständig verlassen konnte (Urteil 8C_799/2008 vom 1
1. 
Februar 2009 E. 3.2.2). 
Gleiches gilt für d
en Zusammenprall mit einem aus der Gegenrichtung komm
enden Fahrzeug in einem Tunnel
 mit drei beteiligten Autos, 
wobei 
ein
 Tote
r
 und mehrere
 
Verletzte zu beklagen waren
 (
RKUV 1999 Nr. U 335 S. 207 
= 
U 287/97)
.
 
    
Vor diesem Hintergrund ist das hier zu beurteilende Ereignis weder im 
Grenzbe
reich
 zu einem schweren noch im Grenzbereich zu einem leichten Unfall einzu
ordnen, sondern als Unfall im eigentlichen mittleren Bereich.
    
6.6
    
Ob besonders dramatische Begleitumstände oder eine besondere Eindrücklich
keit des Unfalls vorliegen, beurteilt sich objektiv und nicht aufgrund des sub
jektiven Empfindens 
beziehungsweise
 Angstgefühls der versicherten Person. Zu beachten ist, dass jedem mindestens mittelschweren Unfall eine gewisse Ein
drücklichkeit eigen ist, welche somit noch nicht für eine Bejahung des Kriteri
ums ausreichen kann. Es wird nur das Unfallgeschehen an sich und nicht die dabei erlittene Verletzung betrachtet. Der nachfolgende Heilungsprozess wird bei diesem Kriterium nicht einbezogen (Urteil des Bundesgerichts 8C_372/2013 vom 2
8. 
Oktober 2013 E. 7 m
it Hinweisen auf nicht publ
izierte
 E. 
3.5.1 des Ur
teils 
BGE 137 V 199
 
; SVR 2013 UV Nr. 3 S. 7 E. 6.1 sowie Urteil 8C_15/2013 vom 24. Mai 2013 E. 7.1)
.
    
D
ie Beschwerdeführerin 
hatte, bevor sie 
von hinten 
angefahren wurde, nichts bemerkt und wurde somit vom Geschehen überrascht. Dies genügt jedoch nicht, um dem Unfallgeschehen eine besondere Eindrücklichkeit zuzusprechen.
    
Dieses Kriterium ist somit nicht erfüllt.
6.7
    
Die Diagnose einer HWS-Distorsion (oder einer anderen, adäquanzrechtlich gleich zu behandelnden Verletzung) genügt für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums der Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung. Zur Bejahung dieses Kriteriums bedarf es einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma beziehungsweise für die adäquanzrechtlich äquivalente Verlet
zung typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, die das Beschwerdebild beeinflussen können. Es kann sich dabei zum Beispiel um eine beim Unfall ein
genommene spezielle Körperhaltung und die dadurch bewirkten Komplikationen handeln. Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die versicherte Person ne
ben dem Schleudertrauma, der äquivalenten Verletzung der HWS oder dem Schädel-Hirntrauma beim Unfall zugezogen hat, können bedeutsam sein (
BGE 134 V 109
 E.
 
10.2.2).
    
Eine Verletzung besonderer Art ist nicht schon deshalb anzunehmen, weil die versicherte Person bereits in der Vergangenheit Autounfälle erlitten hat. Viel
mehr rechtfertigt sich eine entsprechende Qualifikation der erlittenen Verlet
zungen nur bei Vorliegen einer erheblich vorgeschädigten Wirbelsäule 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_682/2013 vom 14. Februar 2014 E. 11.1 mit Hinweis auf Urteil 
8C_413/2008 E. 6.3.2
).
 
Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits erheb
lich vorgeschädigte Wirbelsäule trifft, ist speziell geeignet, die 
„t
ypischen" Symptome hervorzurufen, weshalb sie als Verletzung besonderer Art zu qualifi
zieren
 ist
. Dabei ist allerdings in der Regel vorausgesetzt, dass die versicherte Per
son aufgrund der Vorschädigung unmittelbar vor dem Unfall mindestens teil
weise arbeitsunfähig war 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_757/2013 vom 
4. 
März 2014 E. 4.3 mit Hinweisen, insbes. auf 
SVR 2007 UV Nr. 1 S. 
1)
.
 
    
Die Beschwerdeführerin hat zwar mehr als zehn Jahre vor dem hier zu beurteilen
den Unfall eine HWS-Distorsion erlitten. Gemäss den damals erstat
teten Beurteilungen (vorstehend E. 3.1 und 3.2) resultierte daraus jedoch keine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit. Auch aus der damals zugesprochenen In
validenrente von 5
 %
 kann nicht auf eine im Jahr 2004 erheblich 
vorgeschä
digte
 HWS geschlossen werden.
    
Das Kriterium 
ist somit nicht erfüllt.
6.8
    
Das Kriterium der fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung bis zum Fallabschluss (
BGE 134 V 109
 E. 10.2.3) bedingt, gesamthaft betrachtet, 
eine kontinuierliche, mit einer gewissen Planmässigkeit auf die Verbesserung des Gesundheitszustandes gerichtete ärztliche Behandlung von ungewöhnlich langer Dauer. Blosse ärztliche Verlaufskontrollen und Abklärungsmassnahmen sowie 
manualtherapeutische
 und medikamentöse Behandlungen vermögen das Kriterium nicht zu erfüllen (
Urteil des Bundesgerichts 8C_62/2013 vom 1
1. 
September 2013 E. 8.3
). Dies gilt auch für ärztlich/physiotherapeutische Be
handlungen, medizinische Trainingstherapie sowie für einen stationären Auf
enthalt in einer Rehaklinik, soweit sich die Behandlungen in einem nach HWS-Distorsionen üblichen Umfang bewegen. Insbesondere können Behandlungen mit Massage, Heimgymnastik, Atlastherapie, 
Kraniosakraltherapie
, 
Neuralthera
pie
 sowie 
Kortisoninfiltration
 oder Lymphdrainage nicht als überdurchschnitt
lich belastend im Sinne der Rechtsprechung bezeichnet werden; praxisgemäss werden an dieses Kriterium deutlich höhere Anforderungen gestellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_635/2013 vom 9. April 2014 E. 
4.4.3 
mit Hinweis auf Urteil 8C_910/2009 vom 13. Januar 2010 E. 4.4
). 
Daran ändert auch nichts, wenn Schmerzmittel verabreicht oder Psychopharmaka eingenommen wurden und letztere allenfalls Nebenwirkungen aufwiesen (vgl. Urteile des Bundesge
richts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 
7.3.2 und 
8C_29/2010 vom 27. Mai 2010 E. 5.3).
 
    
Im Lichte dieser Rechtsprechung ist das Kriterium vorliegend nicht erfüllt.
6.9
    
Das Kriterium erheblicher Beschwerden wurde auch von der 
Beschwerdegegne
rin
 als erfüllt erachtet (
Urk. 
2 S. 13 Mitte). 
    
Es kann als erfüllt gelten.
6.10
    
Eine Bejahung des Kriteriums der ärztlichen Fehlbehandlung, welche die 
Un
-
fallfol
gen
 erheblich verschlimmerte, ist nur dann 
angezeigt,
 wenn in der medi
zinischen Wissenschaft und Praxis ein gewisser Konsens über die Schäd
lichkeit einer Therapiemethode besteht (Urteil des Bundesgerichts 8C_1020/2008 vom 
8. 
April 2009 E. 5.6.1 mit Hinweis auf
 
BGE 134 V 231
 E. 5.3
).
    
Hinweise auf eine ärztliche Fehlbehandlung gibt es nicht; das Kriterium ist nicht erfüllt.
6.11
    
Auf einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen (BGE 134 V 109 E. 10.2.6) darf nicht schon aus der blossen Dauer der ärztlichen Be
handlung und der geklagten Beschwerden geschlossen werden. Es bedarf viel
mehr besonderer Gründe, welche die Genesung bis zum Fallabschluss beein
trächtigt oder verzögert haben. Der Umstand, dass trotz verschiedener Therapien keine Beschwerdefreiheit erreicht werden konnte und der Heilungsverlauf nicht 
linear verlief, genügt 
hiefür
 nicht (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_682/2013 vom 1
4. 
Februar 2014 E. 11.3 und 8C_29/2010 vom 2
7. 
Mai 2010 E. 5.3). 
    
Aktenkundig sind weder Hinweise auf eine Fehlbehandlung noch auf einen schwierigen Heilungsverlauf mit erheblichen Komplikationen.
    
Das Kriterium ist nicht erfüllt.
6.12
    
Was das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener An
strengungen anbelangt, ist dem Umstand Rechnung zu tragen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher mass
gebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwin
den die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr 
Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung 
raschmöglichst
 wieder op
timal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versi
cherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitli
chen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 
Abs. 
1 UVG in erhebli
chem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (Urteil des Bundesgerichts 8C_252/2007 vom 1
6. 
Mai 2008 E. 7.7.1 mit Hinweis 
auf
 
BGE 134 V 109
 E. 10.2.7; vgl. auch 
Urteil 8C_635/2013 vom 
9. 
April 2014 E. 4.4.5
).
 
    
Ausweislich der Akten betrug die Arbeitsunfähigkeit nach dem Unfall für unge
fähr ein Jahr 100
 %
 (vorstehend E. 4.2). Anschliessend bewältigte die Be
schwerdeführerin wieder ein volles Pensum, das 2008 auf 80
 %
 reduziert wurde (vorstehend E. 4.4). Im 2010 erstatteten Gutachten wurde sodann eine Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit 
von
 40
 %
 attestiert (vorstehend E. 4.7).
    
Unübersehbar und ausgesprochen anerkennenswert sind die Anstrengungen der Beschwerdeführerin 
zur Überwindung der Arbeitsunfähigkeit. Stellt man auf ihre Angaben ab, so hat sie über Jahre ein volles Pensum bewältigt, obwohl ein solches von 80
 %
 ihren Ressourcen besser entsprochen hätte. Damit ist sie aller
dings - ausser in der Zeit unmittelbar im Anschluss an den Unfall - in einem Umfang wieder erwerbstätig gewesen, der es als fraglich erscheinen lässt, ob 
überhaupt eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit im Sinne des hier zu prüfenden Kriteriums angenommen werden kann. 
    
Angesichts dessen, dass im 2010 erstatteten Gutachten dann aber die 
Ein
-
schrän
kung
 nicht nur mit 20
 %
, sondern nunmehr mit 40
 %
 veranschlagt wurde, ist das Kriterium als - wenn auch nur schwach ausgeprägt - erfüllt zu erachten.
6.13
    
Zusammenfassend ergibt sich, dass von den massgebenden Kriterien deren zwei - wovon eines allerdings nur schwach ausgeprägt - erfüllt sind.
    
Nachdem das Unfallereignis als mittelschwer einzuordnen ist (vorstehend 
E. 6.5), müssen für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs drei Krite
rien erfüllt sein (SVR 2010 UV Nr. 25 E. 4.5). 
    
Da dies nicht zutrifft, ist die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen fortbestehenden Beschwerden und der 2004 erlittenen HWS-Distor
sion zu verneinen. 
Damit vermag der Unfall von 2004 keine weitergehenden Leistungspflichten mehr zu begründen.
    
Die per Ende 2011 erfolgte Leistungseinstellung erweist sich somit als rechtens; diesbezüglich ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen er
hobene Beschwerde abzuweisen.
7.
7.1
    
Am 
2. 
Februar 2010 erlitt die Beschwerdeführerin eine 
Humerusfraktur
, die am 
6. 
Februar 2010 operiert wurde (vorstehend E. 5.1). 
    
Rund ein Jahr später - am 
1. 
März 2011 - wurde berichtet, die Fraktur sei schön verheilt; es persistiere eine mittelgradig schmerzhafte Schultersteife, wobei die geplante 
Osteosynthesematerialentfernung
 die Beweglichkeit verbessern dürfte (vorstehend E. 5.2). 
    
Ein weiteres Jahr später - am 
1. 
Februar 2012 - wurde eine 
Spondylodese
 der Übergänge C3/4 und C4/5 vorgenommen. Als Indikation nannte der Operateur eine radiologisch dokumentierte Schwanenhalsdeformität bei 
Hyperextensions
trauma
 und Instabilität C3/4 und C4/5 (vorstehend E. 5.
3
). Die Arbeitsfähigkeit wurde gemäss ärztlicher Beurteilung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr durch die Schulterbeschwerden, sondern vor allem durch die 
Spondylodese
 bestimmt (vorstehend E. 5.5).
 
7.2
    
Die ab diesem Zeitpunkt vorhandenen Angaben zur Arbeitsfähigkeit sind ausge
sprochen rudimentär. 
    
Von behandelnder Seite und vom G
utachter der Berufsvorsorgeeinrichtung 
wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 in der bisherigen Tätigkeit attestiert (vorstehend E. 
5.6, 
5.7
, 
5.9
, 5.10
)
. Dabei wurde jedoch nicht spezifiziert, ob und allenfalls in welchem Umfang dies dem Unfall von 2010 zuzuschreiben sei. Zu
dem wurden keinerlei Angaben zu besser leidensangepassten Tätigkeiten ge
macht. 
    
Die Beschwerdegegnerin ist umgekehrt von einer vollen Arbeitsfähigkeit in 
lei
densangepasster
 Tätigkeit ausgegangen
 (
Urk. 
11/A160 S. 3). Sie stützte sich da
bei 
ausschliesslich auf eine 
im Mai 2012 erstattete Aktenbeurteilung
 ihres medi
zinischen Diensts
, wonach die Arbeitszeit der Beschwerdeführerin mit Aus
nahme gewisser gynäkologischer Operationen nicht eingeschränkt sei
 (vorste
hend E. 5.
4). 
7.3
    
Die genannten Beurteilungen genügen nicht zur Beantwortung der Frage, w
el
che Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit in der 
vorher
 ausgeübten Tätigkeit
 und namentlich 
in dem Leiden angepasste
n Tätigkeiten aus der im Jahr 2010 erlittenen 
Humerusfraktur
 resultieren.
    
Somit fehlt die Grundlage für die Bestimmung des hypothetischen 
Invalidenein
kommens
 und damit für eine rechtskonforme Invaliditätsbemessung.
    
Bezogen auf den Unfall von 2010 ist der angefochtene Entscheid deshalb aufzuhe
ben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie in geeigneter Weise die Grundlagen 
für die Beantwortung der genannten Frage beschaffe und sodann neu verfüge.
    
8.
    
Bei diesem Ausgang steht der anwaltlich vertretenen und teilweise obsiegenden Beschwerdeführerin eine um die Hälfte reduzierte Prozessentschädigung zu, die beim praxisgemässen Stundenansatz von 
Fr. 
200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) für bis Ende 2014 angefallene Bemühungen ermessensweise auf 
Fr. 
1‘900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 vom 2
6. 
Sep
-
tember
 2013 betreffend die Folgen des 2010 erlittenen Unfalls aufgehoben und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit sie 
erwä
gungsgemäss
 (E. 7.3) verfahre. 
    
Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
reduzierte 
Prozessentschädigung von 
Fr. 
1'900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Laube
- 
Rechtsanwältin Marianne I. Sieger
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der 
Be
-
weismit
tel
 und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher