zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00142 · 2003-05-06 · de
Adäquanz des Kausalzusammenhangs bei HWS-Schleudertrauma aber weit überwiegend psychischen Gründen verneint


UV.2002.00142


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-K?ser


Gerichtssekret?r Volz




Urteil vom 6. Mai 2003


in Sachen


E.___


? 


Beschwerdef?hrerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 8004 Z?rich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich


c/o Reich & Bortoluzzi


M?nchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Z?rich


 


 


 


 


 


 




Sachverhalt:


1.?????? 


1.1???? E.___, geboren 1953, war als Hauswirtschaftsangestellte im A.___, ?___?, t?tig und ?ber dieses bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft, Winterthur (nachfolgend: Winterthur), obligatorisch gegen Unf?lle, unfall?hnliche K?rpersch?digungen und Berufskrankheiten versichert, als sie am 21. M?rz 1995 auf einer Treppe st?rzte (Urk. 11/1) und sich dabei eine Commotio cerebri, diverse Kontusionen und eine Coccyx-Fraktur (Steissbeinbruch) zuzog (Urk. 12/M3).? Am 12. Juni 1995 war sie als Beifahrerin im Personenwagen ihres Ehegatten an einem Verkehrsunfall beteiligt, wobei das Fahrzug ihres Ehemannes seitlich mit mehren jungen??? B?umen kollidierte (Urk. 15/3). Dabei zog sie sich unter anderem ein Schleudertrauma der Halswirbels?ule (HWS) zu (Urk. 13/M5). Mit Verf?gung vom 29. M?rz 1996 sprach die Winterthur der Versicherten eine einer Integrit?tseinbusse von 15 % entsprechende Integrit?tsentsch?digung zu und schloss den Fall im ?brigen ab (Urk. 11/13 S. 3). Am 13. August 1997 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, Z?rich, Beschwerde und beantragte, die Winterthur sei anzuweisen, ?ber den Rentenanspruch der Versicherten zu verf?gen (Urk. 11/24 S. 3). Mit Urteil vom 20. September 1999 in Sachen der Beschwerdef?hrerin (Prozess Nr. UV.97.00216; Urk. 11/24) hiess das hiesige Gericht die Beschwerde gut und wies die Winterthur an, ?ber den Rentenanspruch der Versicherten infolge der beiden Unf?lle vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 zu verf?gen (Urk. 11/24 S. 8).


1.2???? In Nachachtung des Urteils des Sozialversicherungsgerichts vom 20. September 1999 verneinte die Winterthur mit Verf?gung vom 10. Dezember 2001 mangels eines nat?rlichen und ad?quaten Kausalzusammenhangs zu den versicherten Unf?llen einen Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 11/40 S. 4). Nachdem die Versicherte am 11. Januar 2002 dagegen Einsprache erhoben hatte (Urk. 11/41), holte die Winterthur bei der Klinik Schl?ssli AG, Private Klinik f?r Psychiatrie und Psychotherapie, Oetwil am See, eine Zusammenfassung der Krankengeschichte (Urk. 13/M22/2) sowie bei ihrem beratenden Psychiater, Dr. med. B.___, zwei Berichte (Urk. 13/M21, Urk. 13/M23) ein und wies mit Einspracheentscheid vom 10. Juli 2002 (Urk. 2 = Urk. 11/49) die Einsprache der Versicherten ab. 


 


2. ????? Dagegen erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard, am 4. Oktober 2002 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):






?
1. Es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, den Sachverhalt zu ermitteln. 


 
2. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdegegnerin (richtig: Beschwerdef?hrerin) eine Invalidenrente auszurichten;


 
 unter Entsch?digungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin.?






In der Beschwerdeantwort vom 3. M?rz 2003 beantragte die Winterthur, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich, Z?rich, die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10), worauf der Schriftenwechsel mit Verf?gung vom 12. M?rz 2003 als geschlossen erkl?rt wurde (Urk. 14). 


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen gef?hrt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine ?bergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen f?hrende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gest?tzt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2???? Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grunds?tzlich nur Rechtsverh?ltnisse zu ?berpr?fen bzw. zu beurteilen, zu denen die zust?ndige Verwaltungsbeh?rde vorg?ngig verbindlich - in Form einer Verf?gung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verf?gung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verf?gung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3???? Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 10. Juli 2002. Hingegen geh?rt die unangefochten in Rechtskraft erwachsene Verf?gung vom 29. M?rz 1996 nicht zum Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens. Darin verneinte die Beschwerdegegnerin einen Anspruch der Beschwerdef?hrerin auf Taggeldleistungen und Heilbehandlung ab 1. Februar 1996 (Urk. 11/13 S. 3) mit der Begr?ndung, dass es an einem nat?rlichen und ad?quaten Kausalzusammenhang zwischen den nach dem 31. Januar 1996 weiterbestehenden Beschwerden und den versicherten Unf?llen vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 fehle (Urk. 11/13 S. 2). Nachdem die Beschwerdegegnerin in dem in Rechtskraft erwachsenen Urteil des hiesigen Gerichts in Sachen des Beschwerdef?hrers vom 20. September 1999 (Prozess Nr. UV.97.00216; Urk. 11/24) angewiesen worden war, ?ber den Rentenanspruch der Beschwerdef?hrerin infolge der Unf?lle vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 zu entscheiden, steht vorliegend somit der Rentenanspruch der Beschwerdef?hrerin im Streite, wobei vorab die Unfallkausalit?t der geltend gemachten Gesundheitsbeeintr?chtigung zu pr?fen ist.


 


2.


2.1???? Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gem?ss dem Bundesgesetz ?ber die Unfallversicherung (UVG) setzt zun?chst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidit?t, Tod) ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des nat?rlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umst?nde, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist f?r die Bejahung des nat?rlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher St?rungen ist; es gen?gt, dass das sch?digende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die k?rperliche oder geistige Integrit?t der versicherten Person beeintr?chtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche St?rung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem sch?digenden Ereignis und einer gesundheitlichen St?rung ein nat?rlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, wor?ber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweisw?rdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse M?glichkeit eines Zusammenhangs gen?gt f?r die Begr?ndung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2???? Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder ?berhaupt erst manifest, f?llt der nat?rliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsm?ssigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall fr?her oder sp?ter eingestellt h?tte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht ?blichen Beweisgrad der ?berwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegr?ndender nat?rlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


2.3???? Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als ad?quate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuf?hren, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als beg?nstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


2.4???? F?r die Beurteilung des ad?quaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbels?ule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden Arbeits- bzw. Erwerbsunf?higkeit, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausf?lle zur?ckzuf?hren ist, rechtfertigt es sich, im Einzelfall analog zur Methode vorzugehen, wie sie f?r psychische St?rungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c, 117 V 365 Erw. 5d/bb, vgl. auch 115 V 138 Erw. 6).


2.5???? Die Beurteilung der Ad?quanz in denjenigen F?llen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbels?ule geh?renden Beeintr?chtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgepr?gten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgen?ssischen Versicherungsgerichts (EVG) nicht nach den f?r das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 f?r psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1). Gem?ss der Praxis des EVG ist die Ad?quanz des Kausalzusammenhangs jedoch nur dann im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufwies. Denn bei Opfern eines Schleudertraumas der HWS, bei welchen keine organischen Befunde vorliegen, stehe mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer h?ufiger die psychische Problematik im Vordergrund. Wird die Rechtsprechung gem?ss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem sp?teren Zeitpunkt angewendet, ist zudem zu pr?fen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Ad?quanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (unver?ffentlichtes Urteil des EVG in Sachen W. vom 18. Juni 2002 Erw. 3b, U 164/01). 


2.6???? F?r die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitssch?digung herbeizuf?hren, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu geh?ren auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung f?r psychische St?rungen anf?lliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnism?ssige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erh?htem Risiko geh?ren, weil sie aus versicherungsm?ssiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b). ?? 


???????? F?r die Bejahung des ad?quaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitssch?digungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall f?r die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunf?higkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht f?llt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). F?r die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzukn?pfen, wobei - ausgehend vom augenf?lligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale bzw. leichte Unf?lle einerseits, schwere Unf?lle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.7???? Bei banalen Unf?llen wie z.B. bei geringf?gigem Anschlagen des Kopfes oder ?bertreten des Fusses und bei leichten Unf?llen wie z.B. einem gew?hnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der ad?quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsst?rungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


2.8???? Bei schweren Unf?llen ist der ad?quate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunf?higkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gew?hnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unf?lle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitssch?den zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


2.9???? Bei Unf?llen aus dem mittleren Bereich l?sst sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein ad?quater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schl?ssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umst?nde, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtw?rdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumst?nde oder besondere Eindr?cklichkeit des Unfalls; die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgem?sse Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen; 


- 
ungew?hnlich lange Dauer der ?rztlichen Behandlung; k?rperliche Dauerschmerzen; 


- 
?rztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug s?mtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtw?rdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umst?nden kann f?r die Beurteilung des ad?quaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium gen?gen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren F?llen im mittleren Bereich zu z?hlen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium gen?gen, wenn es in besonders ausgepr?gter Weise erf?llt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so m?ssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unf?llen zuzuordnen ist, m?ssen die weiteren zu ber?cksichtigenden Kriterien in geh?ufter oder auffallender Weise erf?llt sein, damit die Ad?quanz bejaht werden kann. Diese W?rdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien f?hrt zur Bejahung oder Verneinung der Ad?quanz. Damit entf?llt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die m?glicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunf?higkeit mitbeg?nstigt haben k?nnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.10?? Bei der Einteilung der Unf?lle mit psychischen Folgesch?den in leichte, mittelschwere und schwere Unf?lle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91).


 


3.


3.1???? Die ?rzte des Kantonsspitals Winterthur erw?hnten in der Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 5. April 1995, dass die Beschwerdef?hrerin anl?sslich eines Sturzes auf einer Treppe am 21. M?rz 1995 eine Commotio cerebri sowie eine Coccyxfraktur erlitt und in der Folge unter wandernden Schmerzen im Bereich der Schultern und der Wirbels?ulenmuskulatur litt. Laut den Angaben der Beschwerdef?hrerin seien diese Schmerzen f?r ein bestehendes depressives Zustandsbild verantwortlich (Urk. 12/M3).


3.2???? Im Austrittsbericht vom 27. April 1995 stellten die ?rzte des Kreisspitals R?ti folgende Diagnosen (Urk. 12/M5 S. 1):






?
1. Treppensturz 21.03.95


 
? 
St. nach Commotio cerebri


? 
Coccyx-Fraktur


? 
generalisierter Bewegungsapparatschmerzen


? 
reaktive depressive Verstimmung DD: Schock


 
2. Soorvulvitis?.












3.3???? Im Bericht vom 26. Mai 1995 stellte Dr. med. C.___, Arzt f?r Allgemeine Medizin FMH, fest, dass die Beschwerdef?hrerin unter anderem unter?? einer reaktiven Depression leide. Vor dem Unfall vom 21. M?rz 1995 habe sie nicht unter depressiven Verstimmungen oder anderen psychischen Problemen gelitten (Urk. 12/M7). 


3.4???? Die ?rzte des Kreisspitals R?ti erw?hnten in ihrem Austrittsbericht vom 20. Juni 1995, dass die Beschwerdef?hrerin nach einem Verkehrsunfall vom 12. Juni 1995 erneut im Kreisspital R?ti hospitalisiert worden sei und diagnostizierten eine Commotio cerebri, ein HWS-Schleudertrauma sowie eine Wirbels?ulenkontusion. Die Beschwerdef?hrerin beklage Schmerzen im Bereich der gesamten Wirbels?ule. Im Vordergrund stehe jedoch eine deutliche depressive Verstimmung (Urk. 13/M5/2). 


3.5???? Dr. C.___ erw?hnte im Zwischenbericht vom 7. September 1995, dass die Beschwerdef?hrerin wegen einer psychosomatischen ?berlagerung mit einem Anxiolytikum behandelt werde (Urk. 13/M4). Im Bericht vom 22. September 1995 stellte Dr. C.___ sodann fest, dass eine wechselhaft akzentuierte Pandorsalgie, ein Schulter-Nacken-Syndrom sowie eine reaktive psychosomatische ?berlagerung im Vordergrund st?nden (Urk. 13/M5/1).


3.6???? Die ?rzte der Z?rcher H?henklinik Wald, Faltigberg-Wald, stellten im Hospitalisationsbericht vom 27. Oktober 1995 folgende Diagnosen (Urk. 13/M7 S. 1):? 


 


 






?
1. Schwere Depression mit somatoformer Schmerzst?rung 


2. Generalisierte Pandorsalgie und Schulter-Nackensyndrom linksbetont bei 


 
? 
Status nach Treppensturz (21.03.95) mit Commotio cerebri, Coccyx-Fraktur, diffusen Kontusionen, reaktiver Verstimmung


? 
Autounfall (12.06.95) mit Commotio cerebri, HWS-Schleudertrauma, multiplen Weichteilkontusionen, insbesondere linke Schulter?.












Insgesamt sei das Zustandsbild als eine Kombination aus schwerer Depression, somatoformer Schmerzst?rung und einem Konversions-Syndrom zu interpretieren (Urk. 13/M7 S. 2). 


3.7???? Im ?berweisungsschreiben an die psychiatrische Klinik Schl?ssli vom 1. Februar 1996 erw?hnte Dr. C.___ als Einweisungsgrund eine in ambulanter Behandlung therapierefrakt?re Somatisierungsneurose bei schwerer Depression bei Status nach Unf?llen im M?rz und Juni 1995. Er nehme an, dass eine neurotisch bedingte Fixierung der k?rperlichen Symptome bestehe (Urk. 13/M10 S. 1). 


3.8???? Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, erw?hnte in seinem Bericht vom 20. Februar 1996, er glaube auf Grund der Akten nicht, dass die Depression durch die beiden versicherten Unfallereignisse ausgel?st worden sei. M?glicherweise sei eine schon vorbestehende depressive Grundstimmung durch die Unfallereignisse lediglich verst?rkt worden. Die weitere Heilbehandlung ab Februar/M?rz 1996 sei von der Krankenversicherung zu ?bernehmen. Die Beschwerdef?hrerin habe hingegen durch die beiden versicherten Unf?lle eine Einbusse ihrer k?rperlichen Integrit?t von 15 % erlitten (Urk. 13/M11 S. 3). 


3.9???? Die ?rzte der psychiatrischen Klinik Schl?ssli stellten im Bericht vom 3. April 1996 fest, dass die Beschwerdef?hrerin nach dem Austritt aus der H?henklinik Wald im Oktober 1995 durch das pflegerische Angebot regredierte und vereinsamte. Sie leide unter einer schweren depressiven posttraumatischen Belastungsreaktion. Das Krankheitsbild werde zwar durch die vorbestehende Pers?nlichkeitsstruktur und die kulturellen Verh?ltnisse im portugiesischen Heimatland der Beschwerdef?hrerin mitbestimmt, sei jedoch durch die versicherten Unf?lle ausgel?st worden (Urk. 13/M16). 


3.10?? In der Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 19. Juni 1996 erw?hnten die ?rzte der Klinik Schl?ssli erneut, dass die Beschwerdef?hrerin nach dem Austritt aus der H?henklinik Wald regredierte. So habe sie sich von ihren Verwandten pflegen und ern?hren lassen und sei tags?ber mehrheitlich alleine in ihrem Bett gelegen (Urk. 13/M22/2 S. 2). Die Beschwerdef?hrerin scheine ?aus Schmerz zu bestehen?. Beim Treppensteigen habe sie bei ihr g?nstig erscheinenden Gelegenheiten versucht, sich fallen zu lassen, habe aber verbal davon abgebracht werden k?nnen. Das zuvor leistungsbetonte Selbstkonzept scheine bei der Beschwerdef?hrerin infolge der beiden versicherten Unf?lle vollst?ndig zusammengebrochen zu sein. Es bestehe eine posttraumatisch persistierende depressive Reaktion mit ausgepr?gter Konversionssymptomatik (ICD F32.11, F60.40; Urk. 13/M22/2 S. 3).


3.11?? Die ?rzte der Rehaklinik Bellikon, Bellikon, stellten im Austrittsbericht vom 26. Juli 1996 fest, dass bei der Beschwerdef?hrerin eine erhebliche Symptomausweitung, eine Konversionsneurose, eine depressive Antriebslosigkeit und?? eine gedr?ckte Stimmung im Vordergrund st?nden. Die Kopf-, Nacken- und R?ckenschmerzen seien zumindest teilweise als postcommotionell und somit unfallbedingt anzusehen. Das gesamte Ausmass der Symptomatik - insbesondere der fehlende Armeinsatz links und die pseudo-epileptischen Anf?lle - sowie die ?brigen generalisierten Schmerzen seien medizinisch nicht fassbar und im Rahmen der Konversionsneurose zu sehen (Urk. 13/M18 S. 4).


3.12?? Dr. C.___ f?hrte im Zwischenbericht vom 13. September 1996 aus, dass die nach dem 31. Januar 1996 weiterbestehende volle Arbeitsunf?higkeit psychogener Ursache sei und durch die Depression verursacht werde (Urk. 13/M19 Ziff. 4). 


3.13?? Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, Spezialarzt f?r Psychiatrie und Psychotherapie FMH, stellte in seinem Bericht vom 21. November 2001 auf Grund der Akten fest, dass die psychische Problematik eindeutig im Vordergrund stehe. Der katastrophale Verlauf mit grotesker Symptomausweitung sei durch die beiden versicherten Unf?lle nicht zu erkl?ren. Hingegen seien die Kopf-, Nacken- und R?ckenschmerzen sowie der Schwindel zumindest bis zum Austritt aus der Rehaklinik Bellikon als teilweise unfallkausal anzusehen (Urk. 13/M20).


3.14?? Dr. B.___ stellte in seinem Bericht vom 5. Juni 2002 auf Grund der Akten fest, dass eine schwere regressiv-depressive Reaktion bestehe, welche im Ausmass und in den Auswirkungen auf die Arbeitsf?higkeit in keiner Weise durch die versicherten Unf?lle zu erkl?ren sei. Auch die Konversionsneurose mit erheblicher Symptomausweitung sei nicht unfallkausal (Urk. 13/M23 S. 1). Es k?nne davon ausgegangen werden, dass aufgrund der beiden Unf?lle f?r ungef?hr ein halbes Jahr eine leichte depressive Reaktion im Sinne einer Anpassungsst?rung vorgelegen habe. Hingegen sei die ?beraus massive Regression mit grotesker Infantilisierung sowie die massive Symptomausweitung mit organisch nicht zu begr?ndendem Nichtgebrauch der linken K?rperseite nicht auf die Unf?lle zur?ckzuf?hren. Vermutlich seien die Pers?nlichkeit der Beschwerdef?hrerin oder allenfalls weitere unfallfremde Faktoren, wie beispielsweise psychosoziale Belastungen, daf?r verantwortlich (Urk. 13/M23 S. 2).


 


4.


4.1???? In W?rdigung der obenerw?hnten medizinischen Aktenlage f?llt auf, dass die Beschwerdef?hrerin schon unmittelbar nach dem ersten versicherten Unfall vom 21. M?rz 1995 und noch vor Eintritt des zweiten Unfalles vom 12. Juni 1995 unter psychischen Problemen im Sinne eines depressiven Zustandsbildes (Kantonsspital Winterthur, Urk. 12/M3), einer reaktiven depressiven Verstimmung (Kreisspital R?ti, Urk. 12/M5) oder an einer reaktiven Depression (Dr. C.___, Urk. 12/M7) gelitten hat. Aus den Akten geht sodann hervor, dass sich der psychische Gesundheitsschaden der Beschwerdef?hrerin unmittelbar nach dem zweiten versicherten Unfall vom 12. Juni 1995 in einer Weise verschlechterte, als dass die beteiligten ?rzte feststellten, es stehe eine deutliche depressive Verstimmung (Kreisspital R?ti, Urk. 13/M5/2) oder eine reaktive psychosomatische ?berlagerung (Dr. C.___, Urk. 13/M5/1) im Vordergrund, es sei das Zustandsbild als eine Kombination aus schwerer Depression, somatoformer Schmerzst?rung und einem Konversions-Syndrom zu interpretieren (Z?rcher H?henklinik Wald, Urk. 13/M7 S. 2), oder es liege eine therapierefraktion?re Somatisierungsneurose bei schwerer Depression vor (Dr. C.___, Urk. 13/M10 S. 1). Die ?rzte der Klinik Schl?ssli stellten sodann eine posttraumatisch persistierende depressive Reaktion mit ausgepr?gter Konversionssymptomatik fest (Urk. 13/M22/2 S. 3). 


4.2???? Es ist unbestritten und steht auf Grund der Akten sodann fest, dass die Beschwerdef?hrerin anl?sslich des zweiten Unfalles vom 12. Juni 1995 ein Schleudertrauma der HWS oder eine dem Schleudertrauma ad?quate Verletzung (vgl. SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Ers. 2) erlitten hat. Anschliessend litt sie zumindest teilweise an Beschwerden, welche zum typischen bunten Beschwerdebild einer Schleuderverletzung der HWS geh?ren, wie Depression, Wesensver?nderung, Schwindel, Nacken- und Kopfbeschwerden. Aus den medizinischen Akten ist sodann ersichtlich, dass die psychische Problematik sp?testens bereits unmittelbar nach dem Unfall vom 12. Juni 1995 eindeutig im Vordergrund stand (Urk. 13/M5/2). Bei den bereits unmittelbar nach den Unf?llen vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 eindeutig dominierenden psychischen Beeintr?chtigungen handelt es sich somit nicht um blosse Symptome des erlittenen Schleudertraumas, sondern um eine selbst?ndige sekund?re psychische Gesundheitssch?digung. 


4.3???? Daran ?ndert nichts, dass die ?rzte der Rehaklinik Bellikon noch am 26. Juli 1996 feststellten, dass die Beschwerdef?hrerin an Kopf-, Nacken- und R?ckenschmerzen leide, welche zumindest teilweise als unfallbedingt anzusehen seien (Urk. 13/M 18 S. 4). Denn es ist davon auszugehen, dass die verbleibenden organischen Unfallfolgen keinen massgebenden Einfluss auf die Erwerbsf?higkeit mehr hatten. Dr. C.___ hat denn auch ausdr?cklich festgestellt, dass die auch nach dem 31. Januar 1996 weiterbestehende volle Arbeitsunf?higkeit der Beschwerdef?hrerin psychogene Ursachen habe (Urk. 13/M19 Ziff. 4). Es hat somit als erstellt zu gelten, dass nach dem 31. Januar 1996 keine f?r die Erwerbsf?higkeit massgeblichen organisch fassbaren unfallbedingten Gesundheitssch?digungen mehr ausgewiesen sind. 


4.4???? Fehlt es an einem klaren organischen Substrat und treten die zum Beschwerdebild des Schleudertraumas geh?renden Beschwerden im Vergleich zur psychischen Problematik ganz in den Hintergrund, so beurteilt sich der Kausalzusammenhang, wie oben unter Erw. 2.5 erw?hnt, nicht nach der f?r Schleudertraumen der HWS, sondern nach der f?r psychische Unfallfolgen geltenden Rechtsprechung (BGE 123 V 99 Erw. 2a), wenn denn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufwies. 


4.5???? Auf Grund der medizinischen Akten bleibt unklar, ob die Beschwerdef?hrerin schon vor den beiden fraglichen Unf?llen bereits an einer psychischen Gesundheitsbeeintr?chtigung litt. Ob ein nat?rlicher Kausalzusammenhang zwischen der psychischen Gesundheitssch?digung und den versicherten Unf?llen besteht, kann vorliegend jedoch dahingestellt bleiben. Denn selbst wenn von einer in? einer nat?rlichen Kausalbeziehung zu den versicherten Unf?llen stehenden psychogenen St?rung von Krankheitswert auszugehen w?re, w?rde eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin f?r die Folgen des psychischen Leidens an der fehlenden Ad?quanz des Kausalzusammenhangs scheitern, wie sich aus den nachfolgenden Erw?gungen ergibt. 


4.6???? Da der Sachverhalt f?r die vorliegend im Streite stehende Frage der Unfallkausalit?t somit als rechtsgen?gend abgekl?rt erscheint, kann, entgegen den diesbez?glichen Vorbringen der Beschwerdef?hrerin (Urk. 1 S. 2), von weiteren Beweismassnahmen - und insbesondere vom Beizug der Akten der Invalidenversicherung, von der Anordnung eines erg?nzenden medizinischen Gutachtens oder der R?ckweisung der Sache zur Vornahme weiterer Sachverhaltsabkl?rungen - abgesehen werden (antizipierte Beweisw?rdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b, 122 V 162 Erw. 1d, 119 V 344 Erw. 3c je mit Hinweisen). 


 


5.


5.1???? Zu pr?fen bleibt die objektive Schwere der Unfallereignisse vom 21. M?rz und 12. Juni 1995. 


5.1.1?? Aus der Unfallmeldung des A.___ vom 28. M?rz 1995 geht hervor, dass die Beschwerdef?hrerin am 21. M?rz 1995 eine Treppe hinuntergest?rzt ist (Urk. 11/1).?? 


5.1.2?? Im Polizeibericht vom 22. Juni 1995 ist folgende Schilderung des Hergangs des Unfalls vom 12. Juni 1995 enthalten (Urk. 15/3 S. 3):






?
G.___ fuhr mit seinem Personenwagen von R?ti herkommend auf der R?tistrasse in Richtung Wolfhausen. Ausgangs einer leichten Linkskurve kam ihm nach seinen Angaben in der Mitte der Fahrbahn ein weisser Personenwagen (vermutlich Ford, kann nicht n?her beschrieben werden) entgegen, sodass er stark bremsen musste und folglich auf der regennassen Fahrbahn ins Schleudern kam. Darauf prallte sein Fahrzeug fahrerseitig gegen zwei am Strassenrand stehende B?ume, sodass diese umgeknickt wurden. E.___ wurde dabei verletzt. Vom unbekannten weissen Fahrzeug fehlt jede Spur. Zudem sind keine Zeugen vorhanden.?






5.2


5.2.1?? Das EVG hat in BGE 115 V 401 Erw. 11b ein Unfallereignis, bei dem die versicherte Person eine Treppe hinunterst?rzte und anschliessend mit der Stirn an der Kante einer Stufe anschlug und sich dabei eine kleine Rissquetschwunde zuzog, als mittelschweren Unfall bezeichnet. In BGE 123 V 141 Erw. 3d hat es einen schweren Sturz auf den R?cken (?lourde chute sur le dos?) und in BGE 115 V 144 Erw. 11a-b ein Unfallereignis, bei dem die versicherte Person beim Hinuntersteigen von einer B?schung ausrutschte und mit dem R?cken auf einem Betonst?ck am Boden aufschlug, als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unf?llen qualifiziert. 


5.2.2?? In einem in RKUV 1995 Nr. U 122 S. 114 auszugsweise ver?ffentlichten Entscheid hat das EVG ein Unfallereignis, bei dem das von der versicherten Person gelenkte Fahrzeug bei einer Kollision mit einem anderen Personenwagen durch einen Aufprall hinten links nach links abgedreht wurde und anschliessend an einen Pfosten prallte und um 180? abgedreht wurde und schliesslich nach rund sieben Metern zum Stillstand kam, als mittelschweren Unfall (im engeren Sinne) qualifiziert. Desgleichen bezeichnete das EVG ein Unfallereignis, bei dem die versicherte Person in ihrem Personenwagen seitlich von einem Tram gerammt wurde und anschliessend an einem seitlichen Distorsionstrauma der HWS, an einer Commotio cerebri und an einer reaktiven Depression litt (SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 ff.), als Unfall im mittleren Bereich (im engeren Sinne). 


5.3???? Auf Grund der augenf?lligen Geschehensabl?ufe und der Verletzungen, die sich die Beschwerdegegnerin dabei zuzog, k?nnen die Unf?lle vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 weder als leicht noch als schwer qualifiziert werden. Insbesondere fehlen Hinweise auf ein schweres lebensbedrohendes Geschehen (vgl. RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91). Die versicherten Unf?lle sind vielmehr der Kategorie der mittelschweren Unf?lle (im engeren Sinne) zuzuordnen. Zur Bejahung des ad?quaten Kausalzusammenhangs ist daher erforderlich, dass ein einzelnes der nach der Rechtsprechung massgebenden unfallbezogenen Kriterien in besonders ausgepr?gter Weise erf?llt ist oder dass mehrere Kriterien gegeben sind (BGE 115 V 141 Erw. 6c/bb). Diese Kriterien sind bei psychischer Fehlverarbeitung von Unf?llen nur zu ber?cksichtigen, soweit sie somatisch bedingt sind (BGE 115 V 140, RKUV 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b).


 


6.


6.1???? Die Unf?lle vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 haben sich nicht unter besonders dramatischen Begleitumst?nden ereignet, noch waren sie von besonderer Eindr?cklichkeit. Auch wenn dem zweiten Unfallereignis vom 12. Juni 1995 eine gewisse Eindr?cklichkeit nicht abzusprechen ist, erweist sich vorliegendes Unfallgeschehen, objektiv betrachtet, jedoch nicht als derart gravierend, dass das Erfordernis einer besonderen Eindr?cklichkeit des Unfallgeschehens zu bejahen w?re. 


6.2???? Auch hat die Beschwerdef?hrerin keine Verletzungen von besonderer Schwere und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgem?ss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszul?sen. Zwar k?nnen Schleudertraumen und schleudertrauma?hnliche Verletzungen der HWS grunds?tzlich zu psychischen Fehlentwicklungen f?hren; dies setzt in der Regel jedoch ein schweres Trauma voraus, wof?r im vorliegenden Fall jegliche Anhaltspunkte fehlen. Entgegen den diesbez?glichen Vorbringen der Beschwerdef?hrerin (Urk. 1 S. 8) sind insbesondere seitliche Kollisionen sodann keineswegs generell unter das Kriterium der besonderen Art von Verletzungen zu subsumieren (vgl. unver?ffentlichtes Urteil des EVG in Sachen B. vom 7. August 2002 Erw. 2.3, U 313/01). 


6.3???? Nicht erf?llt ist sodann das Kriterium der ungew?hnlich langen Dauer der ?rztlichen Behandlung. Denn es ist davon auszugehen, dass das Beschwerdebild schon verh?ltnism?ssig kurze Zeit nach den beiden versicherten Unf?llen durch behandlungsbed?rftige psychische St?rungen ?berlagert war und mit physiotherapeutischen Massnahmen nicht mehr wesentlich zu beeinflussen war, weshalb das f?r die Ad?quanzbeurteilung massgebende Kriterium der ungew?hnlich langen Dauer der ?rztlichen Behandlung ebenso wenig erf?llt ist wie dasjenige k?rperlicher Dauerschmerzen. Von einer ?rztlichen Fehlbehandlung, welche die k?rperlichen Unfallfolgen erheblich verschlimmert h?tte, oder einem schwierigen Heilungsverlauf und erheblichen Komplikationen kann nicht die Rede sein. 


6.4???? Nicht als erf?llt gelten kann sodann das Kriterium von Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunf?higkeit. Nach ?rztlicher Beurteilung war die Arbeitsunf?higkeit sp?testens nach dem 31. Januar 1996 auf psychische Gr?nde zur?ckzuf?hren und nicht mehr als unfallbedingt anzusehen.


6.5???? Da somit weder ein einzelnes Beurteilungskriterium in besonders ausgepr?gter Weise noch mehrere der massgebenden Beurteilungskriterien erf?llt sind, ist der ad?quate Kausalzusammenhang zwischen den nach dem 31. Januar 1996 weiterbestehenden Beschwerden der Beschwerdef?hrerin und den versicherten Unfallereignissen vom 21. M?rz und 12. Juni 1995 zu verneinen.


 


7.?????? Da es somit am ad?quaten Kausalzusammenhang zwischen der nach dem 31. Januar 1995 weiterbestehenden ?berwiegend auf psychischen Gr?nden beruhenden Leistungsbeeintr?chtigung der Beschwerdef?hrerin und den versicherten Unf?llen mangelt ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin in der Verf?gung vom 10. Dezember 2001 und in dem diese best?tigenden Einspracheentscheid vom 10. Juli 2002 einen Anspruch der Beschwerdef?hrerin auf eine Invalidenrente verneinte. Die gegen den angefochtenen Einspracheentscheid vom 10. Juli 2002 erhobene Beschwerde ist daher abzuweisen.? 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


 


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- Rechtsanwalt Guy Reich


- Bundesamt f?r Sozialversicherung


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgen?ssischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgen?ssischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdef?hrenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugeh?rige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdef?hrende Person sie in H?nden hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).