zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00224 · 2016-06-29 · de
Unfallkausalität eines CRPS Typ I bejaht; Rentenanspruch gestützt auf ein Gerichtsgutachten bejaht


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00224
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil 
vom 
29. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann
Lischer
 
Zemp
 & Partner, Rechtsanwälte und Notare
Schwanenplatz 4, 6004 Luzern
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Der 1961 geborene 
X.___
 war ab dem 30. Juni 2008 als 
Fassadenisoleur
 bei der 
Y.___
 AG angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Suva gegen Unfälle versichert, als er 
am 7. Juli 2008 beim Schneiden von 
Sagexplatten
 mit einem Teppichmesser abrutschte und sich dabei eine Schnitt
wunde an der Oberseite des linken Daumens zuzog (
Urk. 
9/1, 
Urk. 
9/13
). Die noch am Unfalltag aufgesuchten Ärzte des Spitals 
Z.___
 diagnostizierten in ihrem Bericht vom 
2. 
Oktober 2008 eine Strecksehnenruptur, welche mit einer Strecksehnennaht und anschliessenden Hautnaht versorgt wurde, und verord
neten die Ruhigstellung in einer Daumenrinne für drei Wochen. Weiter attes
tierten sie dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 7. Juli 2008
 (
Urk. 
9/10). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht, kam für die Heilbe
handlung auf und bezahlte Taggelder.
 Infolge einer 
Reruptur
 der durch den Unfall verletzten Sehnen (Extensor 
pollicis
 
brevis
 
und Extensor 
pollicis
 
longus
)
 
nahm
 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Handchirurgie
, am 28. Oktober 2008 ein
e
 operative Sehnenrekonstruktion 
mit 
einem Transplantat der 
Palmaris
 
longus
 
Sehne vor 
(
Urk. 
9/21, 
Urk. 
9/32).
 
Wegen 
der 
weiterhin eingeschränkte
n Beweg
lichkeit des linken Daumens und Narbens
chmerzen 
sowohl im Bereich des Daumens als auch der Entnahmestelle der 
Palmaris
 
longus
 
Sehne (
Urk. 
9/21, 
Urk. 
9/39 S. 2) wurde der Versicherte vom
 
18. Februar bis 18. März 2009 in der
 Rehaklinik 
B.___
 therapiert (
Urk. 
9/39).
 Da 
er über bewegungsabhängiges Elektrisieren im Bere
ich der Entnahmestelle 
Palmaris
 
longus
 
Sehne klagte, nahm 
Dr. 
A.___
 am 7. Mai 2009 einen weiteren operativen Eingriff vor 
(Aus
gedehnte 
Neurolyse
 des 
Nervus
 
medianus
, 
Beugesehne
n
synovektomie
 [
Urk. 
9/49]). Am 7. August 2009 berichtete 
Dr. 
A.___
 von einem ausgeprägten Schmerzsyndrom an der linken Hand mit Tendenz zur Ausbreitung auf den ganzen linken Arm (
Urk. 
9/52; vgl. auch 
Urk. 
9/70).
 Trotz einem multimodalen Behandlungskonzept klagte der Beschwerdeführer in der Folge unverändert über Schmerzen (
Urk. 
9/111/3). 
1.2
    
Gestützt auf Untersuchungen vom
 3. September 2009
 (
Urk. 
9/57)
 sowie vom
 
24. August 2010 
gelangte Suva-Kreisarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie, zur Beurteilung, der Versicherte sei unter Berücksichtigung der Unfallfolgen in einer leichten bis mittelschweren, behinderungsangepassten Tätigkeit arbeitsfähig (
Urk. 
9/111).
 Den durch den Unfall erlittenen 
Integritäts
schaden
 schätzte er 
wegen der verminderten Belastbarkeit der linken Hand 
auf 10
 %
 (
Urk. 
9/112).
 
Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 30. November 2010 ein. Dies teilte sie dem Versicherten mit Schreiben vom 
2. 
September 2010 mit unter 
Hinweis darauf, dass sie von weiteren Behandlungsmassnahmen keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwarte (
Urk. 
9/117; vgl. auch 
Urk. 
2 S. 5 sowie 
Urk. 
9/117
, 
Urk. 
9/129, 
Urk. 
9/143, 
Urk. 
9/166 S. 1
). 
Dr. 
med. 
D.___
, ebenfalls Kreisärztin und Fachärztin für Chirurgie, 
diagnostizierte
 nach 
der 
Untersuchung des Versicherten am 9. November 2011 in ihrem am gleichen Tag erstellten Bericht
 ein chronisches Schmerzsyndrom der linken Hand/des linken Arms, einen Status nach Rekonstruktion der Extensor 
pollicis
 
longus
 Sehne und 
Brevissehne
 mit der 
Palmaris
 
longus
 Sehne links im Oktober 2008 bei Status nach Schnittverletzung mit Durchtrennung der Sehne bei 
dehiszenter
 Primärnaht im Juli 2008 sowie einen Status nach 
Neurolyse
 des 
Nervus
 
medianus
 links am Handgelenk und 
Beugesehnensynovektomie
 im Mai 2009, bestätigte
 das von 
Dr. 
C.___
 definierte 
P
rofil
 an zumutbaren 
Arbeitstätig
keiten
 und
 hielt fest, die Bewegungseinschränkung des Daumens sei 
unfallkau
sal
. Des Weitern 
empfahl 
sie 
ein neurologisches 
Konsil
 zur Klärung, ob die Beschwerden aus neurologischer Sicht erklärbar seien beziehungsweise 
ob 
ein neuropathischer Schmerz vorliege (
Urk. 
9/157). 
Die konsiliarische Untersuchung vom
 2
2. 
November 2011 
bei 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Neurologie, ergab keine Hinweise für eine organisch abstützbare peripher neurogene oder 
radiku
läre
 Ursache der Beschwerden. 
Dr. 
E.___
 äusserte zudem unter Hinweis auf die klinischen Untersuchungsergebnisse erhebliche Zweifel daran, dass überhaupt eine relevante Schmerzproblematik vorliege (
Urk. 
9/162). Unter Berücksichti
gung der Beurteilung von 
Dr. 
E.___
 hielt Krei
särztin 
Dr. 
D.___
 am 5. Dezem
ber 2011 am bereits erstellten Zumutbarkeitsprofil fest (
Urk. 
9/163).
 Mit Verfügun
gen vom 13. Dezember 2011 verneinte die Suva zum einen den Anspruch des Versicherten auf eine Invalidenrente und sprach ihm zum anderen eine 
Integri
tätsentschädigung
 basierend auf einer Integritätseinbusse von 10
 %
 zu (
Urk. 
9/166-167
)
.
 
1.3
    
Gegen die Verfügung vom 13. Dezember 2011 erhob der Versicherte 
am 
27. Januar 2012 Einsprache 
mit dem Antrag auf Zusprechung einer Invalidenrente 
(
Urk. 
9/169) und 
reichte in der Folge 
den Verlaufsbericht des Operateurs 
Dr. 
A.___
 vom 23. Februar 2012 (
Urk. 
9/173) sowie
 das Gutachten von 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Chirurgie, speziell Handchirurgie, vom 
28. Februar 2012
, wonach der Versicherte 
unter anderem an einem Neurom des sensiblen Ausläufers des 
Nervus
 
cutaneus
 
antebrachii
 
lateralis
 mit neuro
-
pathischen
 Schmerzen sowie 
an einem postoperativen CRPS-Typ-II-Syndrom leide und in einer leidensangepassten Tätigkeit zu höchstens 40
 %
 arbeitsfähig sei (
Urk. 
9/
176
), ein.
 
Die Suva holte daraufhin bei ihrem Kompetenzzentrum für Versicherungsmedizin die Beurteilung von 
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Ortho
pädis
che Chirurgie, vom 21. Mai 2012
 
ein, gemäss welcher 
weiterhin auf das 
kreisärztliche Zumutbarkeitsprofil abgestellt
 werden könne
 (
Urk. 
9/179). Der Versicherte nahm am 9. August 2012 zu dieser Beurteilung Stellung 
(
Urk. 
9/182) 
und hielt unter Bezugnahme auf die Entgegnung von 
Dr. 
F.___
 vom 30. Juli 2012 
(
Urk. 
9/182) an seinen Anträgen fest
.
 Mit Entscheid vom 2
2. 
August 2012 wies die Suva die Einsprache ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer, mit Eingabe vo
m 24. September 2012 Beschwerde und beantragte die Zuspre
chung einer Invalidenrente auf 
der 
Basis eines Invaliditätsgrades von 71
 %
 und in prozessualer Hinsicht die Bewilligung der unentgeltlichen Proz
essführung und Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertreters (
Urk. 
1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 29. Oktober 2012 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8). Mit Verfügung vom 6. Dezember 2012 bestellte das Gericht dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Michael Grimmer als unentgeltli
cher Rechtsvertreter und 
erklärte das Gesuch um Gewährung der unentgeltli
chen Prozessführung wegen der Kostenlosigkeit des Verfahrens als gegen
standslos (
Urk. 
11). Mit Beschluss vom 16. April 2013 ordnete das Gericht die Einholung eines Gutachtens zur Beantwortung der aufgeführten Fragen an und setzte den Parteien Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die in Aus
sicht genommene Expertin (Prof. 
Dr. 
med. 
H.___
,
 Fachärztin für Plas
tische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Medizin sowie Handchirurgie
) zu nennen sowie Ergänzungen zur Fragestellung zu beantragen (
Urk. 
13).
 Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (
Urk. 
16-18, 
Urk. 
22) erfolgte die defin
i
tive Bestellung der Gutachterin mit Beschluss vom 25. August 2014 (
Urk. 
26; vgl. auch 
Urk. 
31). Nachdem Prof. 
Dr. 
H.___
 dem Gericht am 30. Dezember 2014 mitgeteilt hatte, sie könne die umfangreiche Begutach
t
ung wegen ander
weitiger beruflicher Verpflichtungen nun doch nicht durchführen (
Urk. 
33), 
nahm
 das Gericht mit Beschluss vom 11. März 2015 neu 
Dr. 
med. 
I.___
, Fach
arzt für Rheumatologie und Chefarzt der MEDAS 
J.___
, 
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie sowie 
Dr. 
med. 
L.___
, Fachärztin für Neurologie
 
als Experten in Aussicht und setzte den Parteien erneut Frist an, um allfällige Ablehnungsgründe gegen die genannten Experten geltend zu machen (
Urk. 
37). Nach Eingang der Stellungnahmen der Parteien (
Urk. 
38, 
Urk. 
40) erfolgte die definitive Gutachtensanordnung mit Beschluss des Gerichts vom 17. April 2015 (
Urk. 
41; vgl. auch 
Urk. 
43). Nach Eingang 
des interdisziplinären Gerichtsgutachtens der MEDAS 
J.___
 vom 
23. Dezember 2015 (
Urk. 
48) setzte das Gericht den Parteien Frist
 
zur Stellung
nahme 
an
 
(
Urk. 
50). Mit seiner Stellungnahme vom 9. Februar 2016
 (
Urk. 
53
; vgl. auch 
Urk. 
51
)
 reichte der Beschwerdeführer 
die Entgegnungen von 
Dr. 
F.___
 sowie 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für Chirurgie, vom 
2. 
Februar 2016 
zum Gerichtsgutachten ein (
Urk. 
53/1-2). Die Suva verzichtete am 25. Februar 2016 
darauf, sich 
zu den vom Beschwerdeführer eingereichten medizinischen Beur
teilungen
 zu äussern
 (
Urk. 
56). 
 
    
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften und ärztlichen Stellungnahmen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
 
 
 
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (
Abs. 
1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (
Abs. 
2). Ausserdem erbringt die Versi
cherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbe
handlung zugefügt werden (
Abs. 
3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
–
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Nach Art. 10 
Abs. 
1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 
Abs. 
1 UVG ein Tag
geld zu. Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialver
sicherungsrechts [ATSG]), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dau
ernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
si
cherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchfüh
rung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
    
    
Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fort
setzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheits
zustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invaliden
-
versicherung
 abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heil
-
behandlung
 und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 
Abs. 
1 UVG).
    
2.
2.1
    
Zur Klärung der 
zwischen den Versicherungsmedizinern der Suva (
Urk. 
9/179) und dem Handchirurgen 
Dr. 
F.___
 (
Urk. 
9/176) u
mstrittenen Fragen, ob
 der Beschwerdeführer an einem CRPS-Typ-II-Syndrom leide, ob dieses unfallkausal sei und inwiefern sich dieses auf die Arbeitsfähigkeit auswirke, holte das Gericht eine Expertise ein (vgl. 
Urk. 
13).
 
Von der zunächst beabsichtigten Ein
holung eines monodisziplinären handchirurgischen Gutachtens 
sah
 es – nach
dem die angefragte Gutachterin sich nicht in der Lage gesehen hatte, die Begut
achtung durchzuführen (
Urk. 
34
) – auf Anraten von 
Dr. 
I.___
, Chefarzt der MEDAS 
J.___
, ab. 
Dr. 
I.___
 hatte am
 28. Januar 2015
 überzeugend dargelegt, 
die zu beurteilende Gesundheitsproblematik berühre auch die 
Fach
disziplinen
 der Rheumatologie und Neurologie, und dem Gericht die Anordnung eines interdisziplinären rheumatologischen, handchirurgischen und neurolo
gischen Gutachtens nahegelegt.
 
Solchenfalls
 verringere sich, da der rheumato
logische Hauptgutachter bereits gewisse Aufgaben für die anderen Gutachter erledige, auch der Aufwand der handchirurgischen Begutachtung, was es ein
facher mache, einen der in der Regel sehr stark ausgelasteten Handchirurgen für den Begutachtungsauftrag zu gewinnen 
(
vgl. 
Urk. 
34
).
 Den Parteien wurde dies mit Beschluss vom 11. März 2015 mitgeteilt (
Urk. 
37).
    
Der Beschwerdeführer wurde am 27. Juli 2015 durch den Rheumatologen 
Dr. 
I.___
, am 21. August 2015 durch die Neurologin 
Dr. 
L.___
 sowie am 
15. September
 
2015 durch den Handchirurgen 
Dr. 
K.___
 in der MEDAS 
J.___
 begutachtet, wobei am 14. Dezember 2012 im Rahmen des Konsensverfahrens unter Federführung von 
Dr. 
I.___
 sämtliche Gutachter dem vollen Wortlaut des Gutachtens vom 23. Dezember 2015 zustimmten (
Urk. 
48 
S. 1, 23 und 40).
    
Der Beschwerdeführer gab den Gutachtern an, 
er habe am ganzen linken Arm Schmerzen und ein Brennen, welche vom linken Daumen und vom Handgelenk 
volarseits
 in den Arm über den Ellbogen und die Schulter in den Hals strahlten. Zudem bestehe ein Brennen und eine intermittierende Schwellung im Bereich der linken Brust. Am schlimmsten sei es vorne im Daumen und am Handgelenk 
volarseits
, den Daumen könne er praktisch gar nicht bewegen, die Hand nur minim
al
. Auch in den Nacken rechts und das rechte Ohr strahlten Schmerzen. Er sei nie schmerzfrei, es gebe aber Tage mit weniger Schmerzen. Er wisse nicht, was den Schmerz lindere oder auslöse. Sein aktueller Schmerzpegel liege bei 6 auf der 10er Skala, schwankend von minimal 3 bis maximal 8. Schmerztab
letten würden nicht viel helfen. Er nehme eine bis drei Tabletten am Tag
, die letzte Schmerztablette habe er vor zwei Tagen eingenommen. Er könne sich selber anziehen, brauch
e
 selten die Hilfe s
einer Ehefrau. Auch Essen könne
 er selber, er könne eine Gabel in der 
l
inken Hand ohne Gebrauch des Daumens 
halten. Er fahre etwa zweimal wöchentlich während fünf bis zehn Minuten Velo, aber es gehe nicht gut
 (
Urk. 
18 ff.)
.
 
    
Die Gutachter diagnostizierten ein chronisches
 Schmerzsyndrom der linken Hand und des linken Armes 
- 
 
bei Status nach Unfall am 7. Juli 2008 mit Schnittverletzung über dem Daumen-MCP-Gelenk dorsal mit Strecksehnenruptur, Strecksehnennaht am gleichen Tag und anschliessender Hautnaht
- 
 
bei Status nach 
Sehnenrekonstruktion am 28. Oktober 2010 mit der 
Palmaris
 
longus
 Sehne bei Re-Ruptur der Extensor 
pollicis
 
brevis
- und Extensor 
pollicis
 
longus
-Sehne auf Höhe des MCP-Gelenkes nach Seh
nennaht
- 
 
bei 
Status nach ausgedehnter 
Neurolyse
 des 
Nervus
 
medianus
 und 
Beuge
s
ehnensynovektomie
 am 7. Mai 2009
- 
 
mit
 einer funktionell schweren
 Einschränkung der Daumenbeweglichkeit
- 
 
mit einer 
tendomyotisch
 bedingte
n
 Einschränkung des linken Ellbogen- und Schultergelenkes
- 
 
ohne
 Hinweis für eine Läsion eines grösseren Arm- oder Handnervs
- 
 
mit einem CRPS Typ I sowie 
Verdacht auf Aggravation
.
    
Der rheumatologische Gutachter führte in seiner Beurteilung zunächst den inter
national gebräuchlichen Kriterienkatalog
, anhand welchem die
 
Diagnose eines CRPS rein klinisch ge
stell
t wird,
 auf und legte 
unter Bezugnahme auf medizinische
 Studien, die letzte aus dem Jahr 2015, den aktuellen Kenntnis
stand zum CRPS dar (
Urk. 
48 S. 29 f.).
 Die klinische Untersuchung 
ergab
 einen weitgehend steifen Daumen mit minimaler Beweglichkeit im Daumengrund- und 
Interphalangealgelenk
. Mit dem Infrarot-Thermometer konnte eine 
Tempe
raturdifferenz
 im Vergleich zur rechten Seite objektiviert werden. D
er Gutachter hielt fest, d
ie eingeschränkte Beweglichkeit
 im linken Ellbogengelenk im Sinne eines leichten Streckdefizits und in der linken Schulter (
Periarthropathia
 
humeroscapularis
) seien am ehesten schmerzbedingt 
tendomyotischer
 Natur. Der Beschwerdeführer sei während der Untersuchung kooperativ gewesen, solange diese nicht die schmerzhaften Stellen betroffen habe; dann sei es zu einer star
ken aktiven Abwehr gekommen
 (
Urk. 
48 S. 32)
.
 Ferner habe er, der Gutachter, in mehreren Untersuchungsgängen die geklagten 
Weichteildruckdolenzen
 am ganzen linken Arm 
(gemäss der dem Gutachten beiliegenden Schmerzzeichnung [
Urk. 
48/1]) 
nicht streng am selben Ort reproduzieren können, und es sei ihm aufgefallen, dass der Beschwerdeführer mit den Fingern II bis V der linken Hand zwar die Faust schliessen könne, bei der Kraftmessung mit dem 
Vigorimeter
 aber 0.0 bar auslöse, was etwas an der Kooperation zweifeln lasse (
Urk. 
48 
S. 22). Die Diagnose eines CRPS bleibe prinzipiell schwierig und sei mit 
Unsicher
heiten behaftet.
 
Da der g
rösste Teil der klinischen Krit
erien erfüllt sei – Anhal
tender Schmerz, der du
r
ch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird, 
Hyper
algesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize) auf spitze Reize, Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, 
Allodynie
) bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln, Asymmetrie der Hauttemperatur, reduzierte Beweg
lichkeit
, Fehlen einer anderen Diagnose, welche die Schmerzen erklärt
 
– 
sprächen mehr Gründe für als gegen das Vorliegen eines CRPS. 
Dazu
 bleibe zu bemerken, dass der Beschwerdeführer bei der mehrstündigen Befragung nicht sch
wer schmerzgequält gewirkt habe;
 
dass 
am linken Arm keine messbare 
Um
fangatrophie
 im Vergleich zur rechten Seite bestehe, was gegen ein
e vollstän
dige Schonung spreche; dass
 die Schmerzmitteleinnahme unregelmässig erfolge, wobei der Beschwerdeführer
 die letzte Tablette zwei Tage vor der Befragung eingenommen habe; dass er beim Aus- und Ankleiden die Finger II bis V der linken Hand (Hilfshand) mitbenutzt habe und lediglich den linken Daumen steif gehalten habe; dass er funktionell nicht vollkommen einarmig sei, sondern die linke Hand (Finger II bis V) als Hilfshand einsetzen könne; dass er gemäss eige
nen Angaben sogar regelmässig kurze Strecken mit dem Velo fahren könne, was auch für eine Restfunktion der linken Hand spreche. 
Dies kontrastiere mit den Klagen des Beschwerdeführers, den linken Arm für gar nichts gebrauchen zu können und andauernd starke Schmerzen zu haben, und bestätige die in den 
Vorakten
 dokumentierte Beobachtung verschiedener Ärzte, dass das Verhalten des Beschwerdeführers inkonsistent und widersprüchlich sei. 
Weiter führte der Gutachter aus, die
 geklagten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit angeb
lich rezidivierender Schwellung 
könne er aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, er sehe keinen Zusammenhang mit der ursprünglichen Verletzung am Daumen beziehungsweise dem CRPS. Die diversen Vorbeurteilungen hätten den Nachteil, dass 
darin 
die Symptomatik 
praktisch immer 
ausführlich diskutiert 
worden sei
, das Ausmass der Behinderung aber nur wenig erfragt und doku
mentiert worden sei. Dies gelte insbesondere für das ansonsten sehr ausführ
liche Gutachten von 
Dr. 
F.___
.
 
Ein Kern eines somatischen Leidens sei zweifellos vorhanden, die Auswirkungen dieses Leidens würden vom Beschwerdeführer aber deutlich übertrieben
 im Sinne einer Aggravation
 (
Urk. 
48 S. 32 f.).
    
Ergänzend zu den Feststellungen des rheumatologischen Gutachters führte der neurologische Gutachter in seiner Beurteilung aus
, bis anhin
 habe nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder 
Armnervs
 nachgewiesen werden können, trotz wiederholter Neurographien des 
Nervus
 
medianus
 und des 
Nervus
 
ulnaris
. Bei der 
Neurolyse
 des 
Nervus
 
medianus
 am 7. Mai 2009 sei der Nerv als unauf
fällig beschrieben worden.
 
Dr. 
F.___
 habe ein „
Tinelphänomen
“ im Bereich des 
schmerzhaften Knötchens am volaren Handgelenk mit einer Ausstrahlung gegen proximal beschrieben und als Ursache ein Neurom des 
Nervus
 
cutaneus
 
ante
brachii
 
lateralis
 postuliert.
 Diese Beurteilung sei aus neurologischer Sicht nicht nachvollziehbar. Aktuell werde keine Ausstrahlung in das 
Dermatom
 des 
Nervus
 
cutaneus
 
antebrachii
 angegeben. Zudem sei gemäss Definition beim 
Tinelphä
nomen
 ein Elektrisieren distal der Läsion des Nervs – und nicht gegen proximal - zu erwarten. Eine solche Reaktion werde aktuell nicht angegeben, sei in den Unterlagen auch nie so beschrieben worden und würde auch nicht dem 
Nervus
 
cutaneus
 
antibrachii
 entsprechen. Da eine evidente Nervenläsion fehle, könne die Diagnose eines CRPS Typ II nicht
 gestellt werden (
Urk. 
48 S. 33 f.
, vgl. auch 
Urk. 
48 S. 36 und 38
).
    
Der handchirurgische Gutachter hielt in seiner Beurteilung fest,
 da weder 
neuro
graphisch
 noch klinisch Nervenläsionen vorlägen, und das CRPS Typ II zwin
gend mit einer Nervenläsion respektive einer neuropathischen Problematik ein
hergehen müsse, könne das Vorliegen eines CRPS Typ II mit Sicherheit ausge
schlossen werden. Hingegen könne aufgrund der subjektiven und objektiven Befunde ein CRPS Typ I diagnostiziert werden. Die Untersuchung habe teilweise etwas widersprüchliche Ergebnisse geliefert: Objektiv seien die relativ extremen Bewegungseinschränkungen im Handgelenk und im Ellbogen nicht nachvoll
ziehbar. Offensichtlich führten die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen z
ur entsprechenden Abwehrhaltung beim Versuch, die Gelenke pas
siv zu mobilisieren. Ferner habe sich die vom Beschwerdeführer angegebene Überempfindlichkeit im Verlauf der Untersuchung immer etwas unterschiedlich gezeigt; sie habe nicht immer gleich reproduziert werden können. Es sei sicher von einer Schmerzverarbeitungsstörung auszugehen. Diese führe zu den geschilderten Dystrophien (Funktionseinbussen) im Sinne eines CRPS (
Urk. 
48 
S. 34 sowie 
Urk. 
48/3 S. 3 f.).
    
In Beantwortung der Fragen des Gerichts hielten die Gutachter abschliessend fest, 
das diagnostizierte CRPS Typ I 
habe sich
 
– soweit sich aus den Unterlagen erschliessen lasse und aufgrund der Angaben des Beschwerdeführers - 
überwie
gend wahrscheinlich 
im Anschluss an die zweite Operation (
Sehnenrekonstruk
tion
) vom 28. Oktober 2008 entwickelt
. Die 
tendomyotisch
 bedingten Ein
schränkungen des linken Ellbogen- und Schultergelenkes seien sekundäre Fol
gen der Schmerzproblematik
 (
Urk. 
48 S. 36 und 38 f
.)
.
 
Die angestammte Tätig
keit als 
Fassadenisoleur
 sei dem Beschwerdeführer seit dem Unfall nicht mehr zumutbar. Zumutbar seien ihm spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik 
B.___
 am 18. März 2009
 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens, der nur eingeschränkt belastbar sei. Mit der linken Hand könnten keine kraftaufwändigen und feinmotorischen Arbeiten 
ausgeführt werden. Der Beschwerdeführer sei aber nicht als funktionell Einarmiger zu betrachten, leichtere Tätigkeiten sowie Kontroll- und Über
wachungsaufgaben seien zumutbar. 
Dabei sei – bei vollschichtiger Präsenz – von einer Leistungseinbusse von 20
 %
 auszugehen.
 
Die Angaben des Beschwer
deführers über das Ausmass seiner Behinderung wirkten nicht durchwegs über
zeugend
 (
Urk. 
48 S. 36 und 39). 
 
2.2
    
Dr. 
F.___
 sowie der behandelnde Arzt 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt für Chirurgie, nahmen jeweils am 
2. 
Februar 2016 zum MEDAS-Gutachten Stellung
 (
Urk. 
53/1-3; 
vgl. dazu die nachfolgende E. 3.1)
.
3
.
    
3.1
    
Während die Suva auch im Beschwerdeverfahren 
unter Verzicht auf eine Stellung
nahme zum Gutachten der MEDAS 
J.___
 vom 23. Dezember 2015 (
Urk. 
50-51, 
Urk. 
56
) 
an ihrer Auffassung festhält,
 der Beschwerdeführer habe keinen Anspruch auf eine Invalidenrente (
Urk. 
8)
, 
stellt
 sich der Beschwer
deführer auf den Standpunkt, ihm stehe eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 71
 %
 zu (
Urk. 
1 S. 2). Auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten könne nicht abgestellt werden, da diese medizinisch nicht 
begründet
 seien.
 Der Meinung der Gutachter, dass eine Nervenläsion aus
geschlossen werden könne, was sie zur Diagnose eines CRPS Typ I und nicht Typ II geführt habe
, könne nicht gefolgt 
werden. Weil seine Schmerzen charak
teristisch für Schmerzen nach Nervenverletzungen seien, könne 
gemäss 
Dr. 
F.___
 
mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, 
dass anlässlich des operativen Eingriffs vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sen
sibler Nervenast beschädigt worden sei, welcher nachweislich zu einem begrenzten Defekt sensibler Qualitäten 
um die Narbe herum geführt habe
. Dieses Areal gehöre zu den sensiblen 
Endästen
 des 
Nervus
 
cutaneus
 
antibrachii
 
lateralis
. Letztlich 
sei die Einteilung des CRPS in Typ I und II 
aber 
belanglos, weil sie nichts zu tun habe mit dem klinisc
hen Bild und den funktionellen Aus
wirkungen, welche für die Beurteilung der A
rbeitsfähigkeit relevant seien 
(
Urk. 
52 S. 4-6).
 
Nicht gefolgt werden könne den Gutachtern ferner, soweit diese eine grosse Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und den Schmerzangaben erblickten. 
Die von 
ihnen
 erwähnte Aggravation 
und Symp
tomausweitung 
sei gemäss 
Dr. 
F.___
 und 
Dr. 
M.___
 subjektiv geprägt
 
und im Gutachten medizinisch nicht nachvollziehbar begründet
 beziehungsweise in den Gesamtkontext des zu berücksichtigenden CRPS gestellt
 worden.
 Auch d
ie von den Gutachtern 
gestellte Diagnose einer
 Schmerzverarbeitungsstörung sei nicht 
überzeugend
. Sie könne die komplexen, streng auf die linke Extremität 
begrenzten Störungen nicht schlüssig erklären
,
 stehe im Widerspruch zur von allen drei Gutachtern anerkannten Diagnose CRPS
 und falle im Übrigen in den Kompetenzbereich eines Psychiaters
. Beim CRPS handle es sich um eine soma
tisch-physische Störung, welche gemäss 
Dr. 
F.___
 seine Beschwerden aus
reichend erkläre. 
Dr. 
M.___
 habe darauf hingewiesen, dass die 
Schmerzaus
breitung
 zu einem 
Quadrantensyndrom
 schmerzmedizinisch keine Seltenheit darstelle und neurophysiologisch mit 
neuromodu
lativen
 Mechanismen, „W
ind-
up
-Phänomenen“ im Rückenmark und zentraler Neuroplastizität erklär- und beweisbar sei. 
Dem Begriff 
Allodynie
 komme bei der Beschreibung von Schmer
zen beim CRPS ein hoher Stellenwert zu. Eine 
Allodynie
 lasse sich gemäss 
Dr. 
F.___
 nicht nur durch oberflächliche Berührung feststellen, sondern es müssten unterschiedlich geartete Tests durchgeführt werden, etwa 
Druckein
-
wir
kungen
 unterschiedlicher Art und Stärke
, an verschiedensten Stellen und in unregelmässigem Takt
. Erst die Summe der differenzierten Untersuchungen e
rgebe schliesslich ein genauere
s Bild über die Ausdehnung und Intensität einer 
Allodynie
. Indes seien von den Gutachtern solche Techniken zur Ermittlung der 
Allodynie
 beziehungsweise des Schmerzes höchstens rudimentär angewendet worden.
 Gemäss 
Dr. 
F.___
 werde im handchirurgischen Teilgutachten nicht angegeben, wo genau die 
vom Gutachter 
festgestell
t
e 
Allodynie
 lokalisiert gewesen sei
,
 mit welcher Intensität diese bestanden habe und 
wie die 
Druckaus
übung
 durch den Gutachter erfolgt sei. 
W
eshalb die passive 
Beweglichkeitsprü
fung
 des Dau
m
engrundgelenks zu
 einer massiv
en 
Abwehrreaktion geführt habe und eine Extension des linken Handgelenks nicht habe aktiv durchgeführt wer
den können, werde 
durch den handchirurgischen Gutachter 
nicht erläutert. Dies wäre aber
 durch eine differenzierte Beschreibung der 
Allodynie
 auf der Basis einer strukturierten klinischen Untersuchung
 durchaus möglich gewesen
.
 
Dr. 
F.___
 habe am Unterarm einige quantitative Messungen erstellt, welche zeigten, dass die Schmerzschwelle innerhalb der festgestellten 
Allodynie
 teils bereits bei 30-fach weniger Druckeinwirkung erreicht werde. Dies sei ein aussa
gekräftiges Mittel zur Bestimmung der Intensität der 
Allodynie
.
 
Eine 
Allodynie
 könne bereits bei aktiver oder passiver Bewegung von Gelenken durch die auf
tretende Spannung innerhalb des Gewebes zu Schmerzen führen. Überstiegen die Schmerzen ein gewisses Niveau, komme es beim CRPS zu einer spontanen und unkontrollierbaren Schmerz-Exazerbation, welch
e
 über einen längeren Zeitabschnitt andauere. Dadurch lasse sich gemäss 
Dr. 
F.___
 erklären, weshalb er sich wie von den Gutachtern mehrfach beschrieben bei gewissen Tests verwei
gert habe oder gegen eine schmerzhafte Bewegung gesperrt habe.
 
Die anlässlich der Untersuchungen geklagten Schmerzen stünden zudem in enger Beziehung zu den festgestellten 
Allodynien
;
 ausserhalb dieser Bereiche würden 
keine Schmerzen geklagt. 
Auch in den neurologischen und rheumatologischen 
Teil
gutachten
 
würden bei den Befunden zahlreiche 
nicht tolerierte Bewegungen und 
Druckdolenzen
 erwähnt
, ohne dass diese mit einer 
Allodynie
 in Beziehung gebracht würden. Hinsichtlich der Bemerkung des rheumatologischen Gutach
ters, er könne die Weichteil-
Druckdolenzen
 am ganzen linken Arm in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduzieren, weise
 
Dr. 
F.___
 darauf hin
, dass es bei einer kritischen Auseinandersetzung mit den für das CRPS spezifischen Fakten
 und mit einer differenzierten Gründlichkeit 
möglich gewesen wäre, einen engeren Bezug zwischen den vorgetragenen Beschwerden und den vielfältigen nachweisbaren, jederzeit reproduzierbaren und teilweise objektivierbaren Befunden herzustellen
. 
Diese
 Unzulänglichkeiten seien gemäss 
Dr. 
F.___
 geeignet, den Verdacht fehlender Sorgfalt der MEDAS-Gutachter bei der Beurteilung des Schmerzes 
aufkommen zu lassen
. 
Dr. 
M.___
 weise schliesslich 
auf eine weitere Widersprüchlichkeit hin: D
er rheumatologische Teilgutachter habe angegeben, die Schmerzen in der linken Brust nicht beurtei
len zu können
, habe dann aber trotzdem Stellung bezogen und keinen Zusam
menhang zum CRPS 
hergestellt.
 
Dies beeinträchtige
 die
 Glaubwürdigkeit des Gutachters
 (
Urk. 
52 S. 
6
-14)
. 
Aus diesen Gründen 
sei die gutachterliche Beur
teilung der durch das CRPS verursachten funktionellen Defizite, welche in Tat und Wahrheit zu einer weitgehenden 
Einhändigkeit
 für manuelle Belastungen geführt hätten, falsch und es könne deshalb auch nicht 
auf 
die von den
 MEDAS-Gutachte
r
n 
vorgenommene Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit 
abgestellt werden 
(
Urk. 
52 S. 3)
.
3.2
    
3.2.1
    
Das MEDAS-Gerichtsgutachten beruht auf drei ausführlichen 
Explorati
onsge
sprächen
 und einer umfassenden Würdigung der medizinischen Situation unter Berücksichtigung der aktuellsten Literatur zum CRPS. Es ist in Kenntnis sämt
licher 
Vorakten
 erstellt worden. Die medizinischen Zusammenhänge werden darin einleuchtend dargelegt und die gutachterlichen Schlussfolgerungen sind überzeugend begründet. Auch wird ausführlich zu abweichenden ärztlichen Meinungen Stellung genommen. Inso
fern erfüllt das Gutachten die recht
sprechungsgemässen Anforderungen an beweiskräftige medizinische 
Beurtei
lungsgrundlagen
 (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Ein Abweichen des Gerichts von der Beurteilung in einem Gerichtsgutachten ist nach der Pra
xis nur bei Vorhandensein zwingender Gründe gerechtfertigt, ins
besondere, wenn gegensätzliche Mei
nungsäusserungen anderer Fachleute dem Gericht als trif
tig genug erschei
nen, die Schlüssigkeit des 
Gerichtsgutach
tens
 in Frage zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/
aa
). 
Die einzelnen Einwendungen des Beschwerdeführers vermögen 
die Schlüssigkeit des 
Gerichtsgutachtens indes nicht in Frage zu stellen
, wie nachfolgend aufzuzeigen ist. 
3.2.2
    
Strittig ist zunächst die diagnostische Einordnung des CRPS unter die Typen I oder II. 
Während 
Dr. 
F.___
 die Voraussetzungen für die Diagnose eines CRPS Typ II 
(mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt) 
als gegeben erachtete, diagnostizierten die MEDAS-Gutachter ein CRPS Typ I
 (ohne defi
nierte Nervenverletzung, auch als 
Algodystrophie
 oder Morbus 
Sudeck
 bezeich
net; vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 27. September 2012, E. 5.3.1 mit Hinweisen)
. 
    
Das
 CRPS Typ II 
bezeichnet brennende Schmerzen und Störungen des Nervensys
tems als Folge einer definierten peripheren Nervenläsion
. Damit die Diagnose gestellt werden kann, wird eine durch eine neurologische Abklärung festgestellte Nervenverletzung vorausgesetzt
 (vgl. 
die
 Urteil
e
 des Bundesgerichts 8C_232/2012
 vom 27. September 2012,
 E. 5.3.1
 sowie 8C_765/2008 vom 20. Februar 2009, E. 5.3
).
 
Der neurologische Gutachter der MEDAS 
legte dar,
 dass
 trotz wiederholter Neurographien bisher nie eine Läsion eines grösseren Hand- oder 
Armnervs
 
nachgewiesen werden konnte.
 
Dr. 
F.___
 leitete seine Vermutung, dass anlässlich der Operation vom 28. Oktober 2008 ein kleiner sensibler 
Ner
venast
 beschädigt worden sei, aus der vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzcharakteristik, welche neuropathischer Natur sei, sowie
 dem von ihm erhobenen begrenzten Defekt sensibler Qualitäten um die Narbe herum her.
 Das Areal gehöre zu den sensiblen 
Endästen
 des 
Nervus
 
cutaneus
 
antibrachii
 
late
ralis
 (
Urk. 
9/176/12, 
Urk. 
9/176/22, 
Urk. 
53/1 S. 3 f.).
 Bei den von 
Dr. 
F.___
 an
geführten Befunden handelt es sich indes nicht um objektivierbare Ergebnisse, welche reproduzierbar sind sowie von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind.
 
Die Vermutung von 
Dr. 
F.___
 konnte denn auch nicht durch eine Neurographie 
oder 
eine 
andere apparative Untersu
chung 
verifiziert werden
, und der neurologische MEDAS-Gutachter konnte den klinischen Befund von 
Dr. 
F.___
 nicht reproduzieren
 (
Urk. 
48 S. 33; 
vgl. Urteil
e
 des Bundesgerichts 
8C_550/2012 vom 1. Februar 2013, E. 3 sowie 
8C_765/2008 vom 20. Februar 2009
, E. 5.3
).
 
Zu
 beachten ist auch, dass der neurologische Teilgutachter der MEDAS bereits aufgrund seiner Fachspezialisierung als besser geeignet erscheint, das Vorliegen eines Nervenschadens zu beurteilen, als der Handchirurg 
Dr. 
F.___
.
 
Der behandelnde Schmerzspezialist 
Dr. 
M.___
 schliesslich 
beanstandete
 die diagnostische Eino
rdnung des CRPS zum Typ I nicht
 (
Urk. 
53/2 S. 1). 
Ein CRPS Typ II ist bei dieser Aktenlage nicht mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen. 
    
Im Übrigen wies 
Dr. 
F.___
 
in seiner Stellungnahme vom 
2. 
Februar 2016 
zu Recht darauf hin, dass die Einteilung des CRPS in Typ I und II nichts zu tun habe mit dem klinischen Bild und den funktionellen Auswirkungen, welche für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit relevant seien
 (
Urk. 
53/1 S. 3)
. 
3.2.3
    
Umstritten
 sind 
sodann
 die vom 
von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierten 
CRPS 
Typ I 
ausgehenden funktionellen Einschränkungen und die daraus folgende Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten.
    
Entgegen der Behauptung von 
Dr. 
F.___
 
und 
Dr. 
M.___
 
haben die Gutachter keine psychiatrische Diagnose gestellt
 (
Urk. 
53/2 S. 1)
; insbesondere haben sie eine differentialdiagnostisch mit zu erwägende somatoforme Schmerzstörung 
als (Mit-)Ursache für die Symptomatik
 ausgeschlossen (
Urk. 
48 S. 39 f.). Die vom Handchirurgen bei den Diagnosen gewählte, möglicherweise etwas miss
verständliche Formulierung einer „Schmerzverarbeitungsstörung“ bezieht sich auf das CRPS. Dies ergibt sich aus dem handchirurgischen Teilgutachten, wo der Gutachter ausführt, der auslösende Faktor eines CRPS sei in der Regel ein nicht zu beherrschender Schmerzfokus (
Urk. 
48/3 S. 4 f.).
 
    
Ferner ist die Bemerkung des rheumatologischen Gutachters, er könne die geklag
ten Schmerzen im Bereich der linken Brust mit rezidivierender Schwel
lung aus rheumatologischer Sicht nicht erklären, wobei ein Zusammenhang dieser Symptomatik mit dem CRPS ausgeschlossen werden könne (
Urk. 
48 
S. 33), entgegen der Ansicht von 
Dr. 
M.___
 
(
Urk. 
53/2 S. 2) 
nicht zwingend widersprüchlich. Der rheumatologische Gutachter, der sich vor Abgabe seiner Beurteilung intensiv mit der Diagnose CRPS auseinandergesetzt hatte, brachte damit lediglich zum Ausdruck, dass er einen Zusammenhang der Symptomatik 
in der linken Brust 
mit dem diagnostizierten CRPS ausschliessen könne, und dass er die
se
 Symptomatik aus rheumatologischer Sicht nicht einer anderen Diagnose zuordnen könne. Wird unter
stellt, dass die Gutachter die Beschwerden im linken Brustbereich
 
in
 ihrer Beurteilung
 nicht gebührend berücksichtigten,
 
so 
kann 
jedenfalls 
ohne W
eiteres davon ausgegangen werden, dass 
sie keinen wesentlichen Einfluss auf das von den Gutachtern festgelegte Profil an zumut
baren Tätigkeiten 
haben
; die entsprechende Beeinträchtigung liegt nämlich in unmittelbarer räumlicher Nähe zu den von den Gutachtern berücksichtigten Beschwerden im linken Ellbogen- und Schultergelenk.
 Ferner ergeben sich weder aus den 
übrigen medizinischen 
Akten
, beispielsweise dem Bericht des Internisten 
Dr. 
med. 
N.___
 vom 9. August 2011 (
Urk. 
9/146),
 noch aus den Berichten von 
Dr. 
F.___
 und 
Dr. 
M.___
 Anhaltspunkte dafür, dass es sich bei den geklagten Schmerzen mit rezidivierender Schwellung im Bereich der linken 
Brust um eine 
internmedizinische
, etwa kardio
- oder 
pulmo
logische
 Problematik handelt. 
    
Aus dem blossen Umstand, dass die MEDAS-Gutachter die erhobenen Befunde in der Expertise 
teils nicht mit dem gleichen D
etaillierungsgrad wiederg
egeben haben
 wie 
Dr. 
F.___
, kann noch nicht geschlossen werden, dass die gutachterli
che Untersuchung nicht mit der erforderlichen Sorgfalt erfolgte. Insbesondere 
ist
 nicht nachvollziehbar, 
wie 
Dr. 
F.___
 zum Schluss gelangte, die Gutachter hätten die medizinischen Techniken zur Ermittlung einer 
Allodynie
 höchstens rudimentär angewendet. Dass sowohl der rheumatologische als auch der 
hand
chirurgische
 Teilgutachter festhielten, die 
Weichteildruckdolenzen
 am linken Arm hätten in mehreren Untersuchungsgängen nicht streng am selben Ort reproduziert werden können
 (
Urk. 
48 S. 22, 
Urk. 
48/3 S. 3 f.)
, spricht im Gegenteil für eine besonders sorgfältige Untersuchung
.
 
Gleiches gilt für die detaillierte Schmerzskizze im Anhang des Gutachtens (
Urk. 
48/1). 
Sodann ändern die
 von 
Dr. 
F.___
 in seinem Gutachten vom
 28. Februar 2012 
(
Urk. 
9/176) 
sehr detailliert wiedergegeben
en
 Befunde nichts daran, dass die MEDAS-Gutachter – im Gegensatz zu 
Dr. 
F.___
 
und 
Dr. 
M.___
 
– 
glaubwürdig auf 
Inkonsisten
zen im Verhalten des Beschwerdeführers
 beziehungsweise 
eine Aggravation 
während der Untersuchung 
hinwiesen.
 Die 
u
nterschiedlichen Auf
fassungen 
zu diesem Thema 
können damit erklärt werden, dass die 
regelmässig mit versicherungsmedizinischen Fragestellungen konfrontierten MEDAS-Gu
t
achter
 im Beobachten von Inkonsistenzen 
während der klinischen Untersuchung 
mehr Übung haben
 und dieser Thematik 
bei der Begutachtung
 des Beschwer
deführers
 wohl 
mehr Aufmerksamkeit widmeten als 
Dr. 
F.___
. Der rheumatolo
gische Gutachter wies denn auch ausdrücklich darauf hin, 
Dr. 
F.___
 
habe 
das Ausmass der von den Symptomen ausgehenden Behinderung nur wenig unter
sucht und dokumentiert 
(
Urk. 
48 S. 33)
. Angaben zu den trotz 
der 
Schmerzan
gaben
 noch möglichen alltäglichen (Freizeit-)Aktivitäten etwa fehlen im Gut
achten von 
Dr. 
F.___
 (vgl. 
Urk. 
9/176/7 ff.).
 
Auch d
as Verhalten des Exploranden in vermeintlich unbeobachteten Momenten,
 die 
Überprüfung der Einnahme der verordneten Schmerzmedikamente sowie der Vergleich 
des
 Umf
angs
 
des 
beein
trächtigten Arms
 mit dem
jenigen
 des nicht 
beeinträchtigten 
Gegenarms zur Prüfung einer allfälligen Schonung
 
sind zur V
alidi
erung der subjektiven Schmerzangaben unabdingbar. 
Es besteht kein Grund zur Annahme, dass die diesbezüglichen Angaben der MEDAS-Gutachter 
(
Urk. 
48 S. 32 f.) 
unzutreffend seien, ebenso wenig wie ihre Beobachtung, die 
Weichteildruckdolenzen
 am lin
ken Arm hätten bei wiederholter Untersuchung nicht streng am selben Ort reproduziert werden können, in Zweifel zu ziehen ist. 
Eine korrekte Beurteilung der effektiven, vom CRPS ausgehenden 
funkt
ionellen Einschränkungen ist 
nur möglich, wenn auf eine Aggravation zurückzuführende Limitierungen unbe
rücksichtigt bleiben. 
Die
 dahingehende
n
 Abklärungen
 von
 
Dr. 
F.___
 waren ungenügend
, zumal in den 
Vorakten
 immer wieder von inkonsistentem Verhal
ten des Beschwerdeführers in der Untersuchungssituation die Rede war
 (vgl. etwa 
Urk. 
9/39/3, 
Urk. 
9/57/3, 
Urk. 
9/111/4, 
Urk. 
9/162
/
5)
. Es kann
 deshalb nicht auf seine Beurteilung, der Beschwerdeführer 
sei 
in einer 
behinderungsan
gepassten
, höchstens leichten bis sehr leichten Tätigkeit noch zu 30-40
 %
 arbeitsfähig (
Urk. 
9/176/19), abgestellt werden.
 Hingegen 
besteht 
nach dem Gesagten
 kein Anlass, an der 
von den MEDAS-Gutachtern nach einem interdis
ziplinären Konsensverfahren attestierten zumutbaren Restarbeitsfähigkeit in qualitativer und quantitativer Hinsicht 
zu zweifeln, zumal die Gutachter durch
aus gewisse funktionelle Einschränkungen anerkannten und die erhobenen schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers nicht generell in Frage stellten. 
Die Beurteilung der zumut
baren Arbeitsfähigkeit weist 
notwendigerweise Ermessenszüge auf (vgl. etwa das Urteil des Bundesge
richts 9C_401/2014 vom 26. November 2014, E. 2)
,
 
wobei die
 in versicherungsmedizinischen Fragen 
bewandten
 MEDAS-Gutachter 
auch diesbezüglich
 mehr Erfahrung und Vergleichsmöglichkeiten 
haben als 
Dr. 
F.___
.
    
Demnach steht gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 23. Dezember 2015 fest, dass 
dem
 Beschwerdeführer 
spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik 
B.___
 am 18. März 2009 körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens
 sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische
 Arbeiten 
m
it der linken Hand 
bei vollzeitlicher Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20
 %
 zumutbar sind.
 
4.
4.1
    
Strittig und zu prüfen ist 
ferner
, ob das CRPS 
Typ I 
mit seinen typischen Sympto
men (schnelles Auftreten heftiger Schmerzen von brennendem und invalidisierendem Charakter, dem sich motorische, trophische und sensomoto
rische Funktionseinschränkungen zugesellen [Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010, E. 4.2.1 mit Hinweisen]) 
innerhalb der 
nach konstanter
 Rechtsprechung geforderten Latenzzeit von maximal sechs bis acht Wochen
 (vgl. etwa die Urteile des Bundesgerichts 8C_807/2014 vom 2
2. 
Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom 4. Oktober 2011, E. 3.2
,
 8C_384/2009
 vom 5. Januar 2010
, E. 4.2.1
 sowie U 436/06 vom 6. Juli 2007, 
E. 3.4.2.1
)
 nach der Operation vom 28. Oktober 2008
 
- welche unbestrittener
massen als Unfallbehandlung im Sinne von Art.
 6 
Abs. 
3 UVG
 zu qualifizieren 
ist (vorstehend E.
 1.1
) - a
ufgetreten ist
 (
Urk. 
1 S. 8, 
Urk. 
2 S. 
9 f., 
Urk. 
8 S. 
5)
. Nur wenn diese Voraussetzung erfüllt ist, kann ein Kausalzusammenhang zwischen der Operation und dem Auftreten des CRPS 
Typ I 
bejaht werden
 und wird die Unfallversicherung für den Gesundheitsschaden leistungspflichtig
.
4.2
    
Nach der operativen Sehnenrekonstruktion mit einem Transplantat der 
Palmaris
 
longus
 Sehne am 2
8. 
Oktober 2008 (
Urk. 
9/21, 
Urk. 
9/32) 
machte der Beschwer
deführer der Suva am 
7. 
November 2008 Angaben zum Heilungsverlauf, erwähnte dabei aber keine für das CRPS Typ I typische
n
 Symptome (
Urk. 
9/13). D
er Operateur und Handchirurg 
Dr. 
A.___
 
berichtete 
erstmals am 2
9. 
Dezember 2008 über den Verlauf
. 
Er hielt fest
, der Patient habe über ausgeprägte 
Narben
schmerzen
 sowohl dorsal wie auch im Bereich der Entnahmestelle der 
palmaris
 
longus
 Sehne geklagt
. Gleichzeitig könne die Flexor 
pollicis
 
longus
 Sehne nicht aktiviert werden
. Er, 
Dr. 
A.___
, bitte um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung, auch im Hinblick auf einen möglichen stationären 
Rehabilitations
aufenthalt
 
(
Urk. 
9/21
). 
Im Austrittsbericht 
der Rehaklinik 
B.___
 
vom 1
8. 
April 2009 
- 
wo der Beschwerdeführer vom 
1
8. 
Februar bis 1
8. 
März 2009 
therapiert wurde
 
(
Urk. 
9/39/1) 
-
 
wird angeg
e
ben, 
bei Eintritt seien die eingeschränkte Beweglichkeit des linken Daumens, eine fehlende Aktivierung des Flexor 
polli
cis
 
longus
 sowie Schmerzen und 
Hypästhesien
 im Bereich beider Narben im Vordergrund gestanden. D
er Beschwerdeführer habe über starke Schmerzen im Bereich der Operationsnarben dorsal am linken Daumen und 
palmar
 am Hand
gelenk links, welche sich bei Bewegung und Belastung verstärkten, 
sowie 
ein unangenehmes Gefühl beim Berühren der Narben
 berichtet. Weiter habe er angegeben, die Haut an der linken Hand sei manchmal rot-weiss gepunktet, der Daumen sei manchmal leicht geschwollen und oft kalt
 (
Urk. 
9/39)
. 
Die MEDAS-Gutachter gelangten zur Beurteilung, das von ihnen diagnostizierte CRPS I
 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Folge der wegen des Unfalls vorgenom
menen operativen Sehnenrekonstruktion vom 2
8. 
Oktober 200
8. 
Die Symptome hätten sich nämlich, wie sich aus den Unterlagen und den anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers ergebe, in zeitlicher Relation zum Trauma, also der Operation vom 2
8. 
Oktober 2008, entwickelt 
(
Urk. 
48 S. 36
 und 38 f.).
4.3
    
Zwar liegt zwischen der operativen Sehnenrekonstruktion vom 2
8. 
Oktober 2008 und dem Bericht des Operateurs 
Dr. 
A.___
 vom 2
9. 
Dezember 2008 
kein 
medizinischer 
Verlaufsbericht vor
, 
in welchem
 für das CRPS typische Symptome dokumentier
t 
wurden
. 
Wie sich aus den Akten ergibt, liegt dies daran, dass
 die Suva den angefragten Arz
t 
Dr. 
A.___
 zur Abgabe seines Verlaufsb
erichts ermahnen
 musste
, der Bericht eigentlich also bereits früher hätte erstellt werden müssen
 (
Urk. 
9/14)
.
 
Deshalb kann dem Beschwerdeführer
 nicht zum Vorwurf gemacht werden
, dass der Verlaufsbericht 
vom 2
9. 
Dezember 2008 
mit den dort 
dokumentierten Symptomen erst ein paar Tage nach Ablauf der Latenzzeit von höchstens acht Wochen 
nach der Operation 
erstellt wurde. Im Übrigen kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die im Bericht dokumentier
t
en Symptome ein paar Tage früher, also noch innerhalb der Latenzzeit, bereits bestanden.
 Im nicht besonders detailliert 
und differenziert 
ausgefallen
en
 Bericht 
des Operateurs
 
Dr. 
A.___
 
vom 2
9. 
Dezember 2008 
sind sodann bereits z
wei
 auffallende und
 typische 
Symptome für das CRPS I aufgeführt, nämlich die ausgeprägten 
(
Narben
-)S
chmerzen 
(ohne weiter
e
 Präzisierung des 
Schmerz
charakters
) 
sowie
 die 
fehlende Aktivierung
 
der Flexor 
pollicis
 
longus
 S
ehne
.
 
Dafür, dass bereits damals eine auffallende Symptomatik bestand, spricht sodann auch der Umstand, dass 
Dr. 
A.___
 in seinem Bericht
 vom 2
9. 
Dezember 2008
 um eine möglichst rasche kreisärztliche Beurteilung und Prüfung eines möglichen stationären Rehabilitationsaufenthalts ersuchte. 
Entgegen der Ansicht der Suva (
Urk. 
2 S. 10) findet sich 
sodann 
im Bericht der Rehaklinik 
B.___
 
über den Aufenthalt vom 1
8. 
Februar bis 1
8. 
März 2009 
praktisch das ganze Spektrum an typischen Symptomen für ein CRPS Typ I. Unter diesen Umständen ist es nachvollziehbar, dass die MEDAS-Gutachter eine 
Unfallkau
salität
 respektive einen Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2
8. 
Oktober 2008
 und dem CRPS Typ I bejahten. 
Auch kann der Umstand, dass in den 
ersten Verlaufsb
erichten
 nach der Opera
tion
 noch kein CRPS diagnostiziert worden war, damit erklärt werden, dass es sich beim CRPS um eine Ausschlussdiagnose handelt, welche auch gemäss den MEDAS-Gutachtern schwierig zu stellen ist
 (
Urk. 
48 S. 28 ff. und S. 32)
, wobei 
ein Teil der
 dafür nötigen Untersuchungen, etwa genaue Temperaturmessungen
 mit dem Infrarot-
Thermometer
,
 von den berichtenden Ärzten mit Ausnahme von 
Dr. 
F.___
 und den MEDAS-Gutachtern (
Urk. 
48 S. 22, 29 und 37) nicht durchgeführt worden waren
. Entscheidend für die Annahme eines Kausal
zusammenhangs sind letztlich die in den Akten dokumentierten echtzeitlichen Befunde
, die mit den Angaben des Beschwerdeführers, welche nach Ansicht der MEDAS-Gutachter einen Zusammenhang der Symptomatik mit der Operation
 vom 2
8. 
Oktober 2008 suggerier
en
, übereinstimm
en
. Auffallend ist 
etwa
, dass der Beschwerdeführer bereits den Ärzten der Rehaklinik 
B.___
 gegenüber angegeben hatte, der Daumen der linken Hand sei oft kalt
.
 
Im Übrigen
 erachtete das Bundesgericht im Urteil U 436/06 vom 
6. 
Juli 2007, E. 3.4.2.2
,
 das Auftreten zweier verschiedener Symptome (anhaltende Schmerzen, Schwellung) innerhalb der Latenzzeit als ausreichend zur Bejahung der Unfallkausalität.
 
Demnach ist, entgegen
 der Ansicht 
der Suva
,
 
ein Kausalzusammenhang zwischen der wegen des Unfalls durchgeführten Operation vom 2
8. 
Oktober 2008 und dem später
 
diagnostizierten 
CRPS Typ I mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausge
wiesen.
5.
5.1
    
Strittig ist sodann
 die Ermittlung des Invaliditätsgrades mittels eines 
Einkommens
vergleichs
 und darauf basierend der Anspruch auf eine Rente
. 
Die Suva stellte die Taggeldleistungen per 3
0. 
November 2010 ein
, weil sie gestützt auf die kreisärztlichen Beurteilungen 
von 
Dr. 
C.___
 vom 
3. 
September 2009 (
Urk. 
9/57) sowie vom 2
4. 
August 2010 (
Urk. 
9/111)
 da
von 
ausging, von 
weiteren Behandlungsmassnahmen 
sei 
keine namhafte Besserung des Gesund
heitszustandes 
mehr zu erwarten
 (
Urk. 
9/117; vgl. auch 
Urk. 
2 S. 5 sowie 
Urk. 
9/117
, 
Urk. 
9/129, 
Urk. 
9/143, 
Urk. 
9/166 S. 1). 
Diese Einschätzung wird von den MEDAS-Gutachtern, welche 
dem Beschwerdeführer ab 
1
8. 
März 2009 
eine unveränderte
 Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten 
attestier
ten
, gestützt. 
Da seitens der Invalidenversicherung keine beruflichen Eingliede
rungsmassnahmen durchgeführt wurden
 (
Urk. 
2 S. 5), 
entsteht
 ein allfälliger Rentenanspruch ab 
1. 
Dezember 2010 (vgl. vorstehend E. 1.4).
 
Für den 
Ein
kommensvergleich
 sind die Verhältnisse im Zeitpunkt des (hypothetischen) Beginns des Rentenanspruchs massgebend
 (
Rumo-Jungo
/
Holzer
, Recht
sprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich
 
2012, S. 128 mit Hinweisen).
5.2
    
D
as von der Suva ermittelte hypothetische jährliche Einkommen in Höhe von Fr. 64‘370.--, welches der Beschwerdeführer ohne die erlittene Handverletzung im Jahr 2010 verdient hätte (
Valideneinkommen
), 
ist 
zu Recht unbestritten geblieben (
Urk. 
2 S. 13, 
Urk. 
1 S. 11). 
5.3
5.3.1
    
Nach dem Gesagten steht aufgrund des MEDAS-Gerichtsgutachtens vom 2
3. 
Dezember 2015 fest, dass 
dem
 Beschwerdeführer 
spätestens seit dem Austritt aus der Rehaklinik 
B.___
 am 1
8. 
März 2009 körperlich leichte bis mittel
schwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens
 sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische
 Arbeiten 
m
it der linken Hand 
bei 
vollzeit
licher
 Präsenz mit einer Leistungseinbusse von 20
 %
 zumutbar sind (vorstehend E. 3.2.3).
    
Zur 
Festsetzung
 des Invalideneinkommens 
zog
 die Suva die Lohnangaben aus ihrer Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP) bei
. 
Sie
 
wählte fünf DAP-Stellen aus, welche den medizinischen Vorgaben gemäss dem kreisärztlichen 
Zumut
barkeitsprofil
 entsprachen, und errechnete ein durchschnittliches Einkommen 
von Fr. 61‘519.--, welches sie als Invalideneinkommen einsetzte. Gemessen am 
Valideneinkommen
 ergab sich bei einem unfallbedingten Minderverdienst von Fr. 2‘851.-- ein Invaliditätsgrad von 4,43
 %
 (
Urk. 
2 S. 12 f.), welcher unter der 
Erheblichkeitsgrenze
 von 10
 %
 
liegt (vorstehend E.
 1.4
).
 
    
Der Beschwerdeführer
 wendet dagegen ein, bei der Ermittlung des 
Invalidenein
kommens
 könne nicht auf die Löhne der von der Suva herangezogenen DAP-Arbeitsstellen abgestellt werden, da er 
einen Teil 
diese
r
 Tätigkeiten wegen sei
nes 
gesundheitlich bedingt eingeschränkten
 Belastbarkeitsprofils und zu wenig guter Deutschkenntnisse gar nicht ausüben könnte. Weiter 
existierten
 die 
her
angezogenen 
DAP-Arbeitsstellen
 teilweise gar nicht mehr beziehungsweise die DAP-Angaben beruhten auf veralteten Angaben (
Urk. 
1 S. 10). Das 
Invaliden
einkommen
 sei aufgrund der Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) zu ermit
teln.
 Ausgehend vom Tabellenlohn für einfache und repetitive Tätigkeiten laut Tabelle A1 der LSE 2010 von Fr. 4‘525.-- bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von 40 Stunden, angepasst an die betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden und unter Berücksichtigung der Nominallohnsteigerung von 1
 %
 beziehungsweise 1,2
 %
 in den Jahren 2011 und 2012 ergebe sich für 2012 ein Jahreseinkommen von Fr. 57‘721.1
5. 
Lohnmindernd wirke sich aus, dass er Kosovo-Albaner sei und seit 1982 mit Aufenthaltsbewilligung C in der Schweiz lebe. Er habe in seiner Heimat lediglich acht Jahre die Grundschule besucht, besitze keine Berufsausbildung, verfüge über schlechte Deutschkenntnisse und habe seit 1982 immer auf dem Bau oder als 
Fassadenisolateur
 gearbeitet. Auf
grund dieser Umstände rechtfertige sich ein Abzug vom Tabellenlohn in Höhe von 20
 %
 (
Urk. 
1 S. 11).
    
Die Suva hält beschwerdeweise an der Anwendbarkeit der herangezogenen DAP-Unterlagen fest und macht für den Fall, dass auf die LSE-Tabellen auszu
weichen 
sei
, geltend, es sei die Berechnung der Invalidenversicherung in der Verfügung
 vom 
6. 
März 2012 heranzuziehen. Da
bei 
sei aber 
lediglich ein 
L
ei
densabzug
 von 5
 %
 vorzunehmen
. Das Alter wirke sich nämlich bei 
Hilfsarbei
ten
 nicht lohnmindernd aus, ebenso wenig wie 
der Aufenthaltsstatus des Beschwerdeführers (Niederlassungsbewilligung C). Der Beschwerdeführer könne ein Vollzeitpensum ausüben, und die Sprachprobleme seien, da er seit 29 Jahren in der Schweiz lebe, nicht zu berücksichtigen (
Urk. 
8 S. 7).
5.3.2
    
Die Suva ging bei der Ermittlung 
des Invalideneinkommens 
auf 
der 
Basis der
 herangezogenen DAP-Blätter 
(vgl. zur grundsätzlichen Zulässigkeit dieser Methode BGE 139 V 592 E. 7, 129 V 472 E. 4) 
davon aus, dass dem Beschwer
deführer trotz seiner anhaltenden unfallkausalen Beeinträchtigungen eine 
Arbeit im 100%-Pensum
 zumutbar sei
 (
Urk. 
2 S. 7 f.)
. 
Nach dem Gesagten ist 
seine
 Leistungsfähigkeit in einer behinderungsangepassten Tätigkeit im 
Voll
zeitpensum
 zu 20
 %
 eingeschränkt, 
im Ergebnis
 ist er also nur noch zu 80
 %
 arbeitsfähig. 
Da bei vier der von der Suva herangezogenen fünf DAP-Blätter eine Teilzeitarbeit als nicht möglich erklärt wurde (
Urk. 
9/164/24-43
)
, und die Diagnose CRPS beziehungsweise die daraus resultierenden Einschränkungen bei der Auswahl der DAP-Blätter unberücksichtigt blieben (vgl. 
Urk. 
2 S. 11),
 
kann zur Ermittlung des Invalideneinkommens nicht darauf abgestellt werden
 
(vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2007 vom 
4. 
Februar 2008, E. 4.3)
. Das Invalideneinkommen ist gestützt auf die statistischen Tabellenlöhne in der Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) festzusetzen
 (BGE 139 V 592 
E. 6.3)
.
5.3.3
    
Zur Festsetzung des Invalideneinkommens ist vom standardisierten Monatslohn für Hilfsarbeiten 
(Vollzeitäquivalent basierend auf 4 1/3 Wochen à 40 Arbeits
stunden) 
in sämtlichen Sektoren (TOTAL) für Männer gemäss Tabelle TA1 der LSE 2010 von Fr. 4‘901.-- auszugehen. Hochgerechnet auf die im Jahr 2010 betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,6 Stunden 
(vgl. Bundesamt für Statistik [BFS], Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschaftsabteilungen in Stunden pro Woche; im Internet abrufbar) 
und angepasst an die noch zumut
bare Leistung von 80
 %
 eines Vollzeitpensums resultiert ein Jahreseinkommen von Fr. 48‘931.60
 (Fr. 4‘901.-- x 41.6 / 40 x 12 x 0.8)
. 
5.3.4
    
Wird das Invalideneinkommen auf der Grundlage von statistischen Durch
-
s
chnitts
werten
 ermittelt, ist der entsprechende Ausgangswert allenfalls zu kürzen. Mit dem sogenannten Leidensabzug wurde ursprünglich berücksichtigt, dass versicherte Personen, welche in ihrer letzten Tätigkeit körperliche Schwer
arbeit verrichteten und nach Eintritt des Gesundheitsschadens auch für leichtere Arbeiten 
nurmehr
 beschränkt einsatzfähig sind, in der Regel das entsprechende durchschnittliche Lohnniveau gesunder Hilfsarbeiter nicht erreichen. Der ursprünglich nur bei Schwerarbeitern zugelassene Abzug entwickelte sich in der Folge zu einem allgemeinen behinderungsbedingten Abzug, wobei die Recht
sprechung dem Umstand Rechnung trug, dass auch weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszuge
hörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll aber nicht automatisch, sondern nur dann erfolgen, wenn im Einzelfall Anhalts
punkte dafür bestehen, dass die versicherte Person wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte (Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unterdurchschnittlichem Einkommen ver
werten kann. Bei der Bestimmung der Höhe des Abzuges ist der Einfluss aller in 
Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkommen unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25
 %
 des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Ganzen BGE 126 V 75). Dabei ist zu beachten, dass allfällige bereits bei der Parallelisierung der 
Vergleichsein
kommen
 mitverantwortliche invaliditätsfremde Faktoren im Rahmen des soge
nannten Leidensabzuges nicht nochmals berücksichtigt werden dürfen (BGE 134 V 322 E. 5.2).
5.3.5
    
Die gesundheitlich bedingte Unmöglichkeit, weiterhin körperlich schwere Arbeit zu verrichten, führt nicht automatisch zu einer Verminderung des hypotheti
schen Invalidenlohnes, weil der Tabellenlohn im Anforderungsniveau 4 bereits eine Vielzahl von leichten und mittelschweren Tätigkeiten umfasst (Urteil des Bundesgerichts 9C_455/2013 vom 
4. 
Oktober 2013 E. 4.4). Dennoch rechtfertigt sich 
ein
 Abzug wegen der funktionellen Einschränkungen in der linken Hand und im linken Arm, da sich diese in einer Verweisungstätigkeit zusätzlich beeinträchtigend auswirken. Wie sich ergeben hat, kann diesbezüglich 
weder
 auf das Belastbarkeitsprofil von 
Dr. 
F.___
 
noch auf dasjenige der Suva-Versicherungsmediziner beziehungsweise –Kreisärzte 
abgestellt werden; viel
mehr ist mit den MEDAS-Gutachtern davon auszugehen, dass der Beschwerde
führer körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten ohne kräftigen Einsatz des linken Daumens sowie ohne kraftaufwändige und feinmotorische Arbeiten ausüben kann. Ferner ist zu beachten, dass es sich bei der 
beeinträchtigten
 lin
ken Extremität nicht um die dominante Seite handelt (vgl. 
Urk. 
52 S. 19) und im Fall des Beschwerdeführers auch keine faktische 
Einhändigkeit
 vorliegt, weshalb der von der Rechtsprechung in solchen Fällen verschiedentlich anerkannte hohe Abzug von 20
 %
 (vgl. etwa das Urteil des Bundesgerichts 8C_1050/2009 vom 2
8. 
April 2010 sowie Ulrich Meyer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 
3. 
Auflage, Zürich 2014, Art. 28a 
Rz
 106) 
im 
vorliegend
en Fall
 nicht gerecht
fertigt erscheint. 
    
Der Beschwerdeführer kann wegen seiner eingeschränkten Leistungsfähigkeit in einem Vollzeitpensum faktisch nur noch eine Teilzeitarbeit ausüben. Da bei Männern statistisch gesehen Teilzeitarbeit vergleichsweise weniger gut 
entlöhnt
 wird als eine Vollzeittätigkeit, ist deshalb ebenfalls ein Abzug vom Tabellenlohn vorzunehmen.
    
Da sich Hilfsarbeiten (Anforderungsniveau 4 bei den Tabellenlöhnen) gerade dadurch auszeichnen, dass sie ohne besondere Ausbildung ausgeübt werden können, und auch in sprachlicher Hinsicht keine grossen Anforderungen bestehen, kann wegen der fehlenden Berufsausbildung
,
 de
r
 eingeschränkten 
Deutschkenntnisse 
und des
 Umstand
s
, dass der Beschwerdeführer bisher immer auf dem Bau oder als 
Fassadenisoleur
 arbeitete, 
kein weiterer Abzug anerkannt werden. Ohnehin kann nicht davon ausgegangen werden, dass die 
Deutsch
kenntnisse
 des Beschwerdeführers besonders schlecht sind. Er lebt und arbeitet nämlich schon seit Jahren in der Schweiz. Zudem musste für die MEDAS-Begutachtung kein Dolmetscher herangezogen werden (vgl. 
Urk. 
52 S. 20). 
Ebenfalls kein weiterer Abzug ist wegen der Nationalität des Beschwerdeführers anzuerkennen, lebt er doch gemäss eigenen Angaben seit 1982 in der Schweiz mit einer Niederlassungsbewilligung C
 (vgl. Ulrich Meyer, a.a.O., Art. 28a 
Rz
 110 mit Hinweis).
    
Unter Würdigung der gesamten Umstände rechtfertigt sich die Vornahme eines leidensbedingten Abzugs von 15
 %
. Dies führt zu einem Invalideneinkommen von Fr. 41‘591.85 (Fr. 48‘931.60 x 0.85).
5.4
    
Der Vergleich des 
Valideneinkommens
 von Fr. 
64‘370.--
 mit dem 
Invalidenein
kommen
 von Fr. 41‘591.85 ergibt bei einer invaliditätsbedingten 
Verdienstein
busse
 von Fr. 
22‘778.1
5 einen Invaliditätsgrad von
 gerundet 35
 %
.
 
Demzufolge 
hat der Beschwerdeführer 
ab 
1. 
Dezember 2010 
(vorstehend E. 5.1) 
Anspruch auf eine Invalidenrente b
ei einem Invaliditätsgrad von 35 %
. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
6.
6.1
    
Das Gerichtsgutachten
 musste angeordnet werden, 
weil 
Dr. 
F.___
 ein sehr ausführ
liches und detailliertes Parteigutachten (
Urk. 
9/176
)
 
verfasst hatte, wel
ches der – weniger eingehenden - Beurteilung der Suva-Ärzte stark wider
sprach
, insbesondere was die diagnostische Einordnung der Symptomatik
, deren Unfallkausalität
 
sowie
 deren Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit anbelangte
.
 Damit weckte das Gutachten von 
Dr. 
F.___
 Zweifel an der Vollständigkeit und Schlüssigkeit der Beurteilungen der Suva-Ärzte. Auch die unter Berücksichti
gung des Gutachtens von 
Dr. 
F.___
 ergangene Beurteilung des Orthopäden 
Dr. 
G.___
 von der Abteilung Versicherungsmedizin der Suva
 vom 2
1. 
Mai 2012 vermochte diese Zweifel nicht auszuräumen (
Urk. 
9/179).
 Dass 
die
 
Abklärungen
 der Versicherungsmediziner
 unvollständig waren, bestätigte die gerichtliche Expertise, worin ausdrücklich festgehalten 
wurde
, dass die Suva-Ärzte 
für eine korrekte Diagnose Temperaturmessungen 
der beiden Daumen/Hände 
hätten vornehmen 
müssen
 
(
Urk. 
48 S. 37
). 
Im Übrigen
 hatte 
Dr. 
F.___
 ein CRPS Typ II (mit/nach Nervenverletzung, auch Kausalgie genannt) und nicht Typ I (auch als 
Algodystrophie
, Morbus 
Sudeck
 bezeichnet) diagnostiziert. 
D
ie höchstrichter
liche Rechtsprechung
 und die dieser zugrunde liegende medizinisch-wissen
schaftliche Literatur
, wonach zur Annahme einer Unfallkausalität eines CRPS-Beschwerdebildes eine kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der typischen Symptomatik von sechs bis acht Wochen vorliegen muss, 
bezieht sich -
 offenbar entgegen der Ansicht der 
Suva
 (
Urk. 
2 S. 9, 
Urk. 
8 S. 5) - 
auf das CRPS Typ I
 beziehungsweise die 
Algodystrophie
 (
vgl. etwa die Urteile des Bun
desgerichts 8C_807/2014 vom 2
2. 
Dezember 2015, E. 5.3 sowie 8C_871/2010 vom 
4. 
Oktober 2011, E. 3.2
, 8C_384/2009 vom 
5. 
Januar 2010, E. 4.2.1 sowie U 436/06 vom 
6. 
Juli 2007, E. 3.4.2.1
)
, 
wo
 keine definierte Nervenläsion vorliegt (vgl. das Urteil des 
Bundesgerichts 8C_232/2012 vom 2
7. 
September 2012, 
E. 5.3.1 mit Hinweisen). 
Aufgrund der damaligen Aktenlage konnte d
eshalb 
nicht von vornherein 
allein aus dem Umstand
, dass die für das CRPS
 Typ I
 typischen Symptome nicht innerhalb 
d
er 
höchstens
 achtwöchigen Latenzzeit 
ärztlich fest
gehalten worden
 waren, auf eine fehlende Unfallkausalität der Symptomatik geschlossen werden
, zumal die Latenzzeit aufgrund der durch das 
Gerichtsgut
achten
 ergänzten Akten als eingehalten und die Unfallkausalität des CRPS als gegeben zu betrachten sind, wie sich vorstehend (E. 
4
) ergeben hat
. Andererseits
 konnte nicht ohne 
Weiteres
 auf die Beurteilung von 
Dr. 
F.___
 abgestellt werden, da dieser im Gegensatz zu zahlreichen anderen Ärzten keine Aggrava
tion beim Beschwerdeführer fest
ges
tellt
 hatt
e, was gewisse Zweifel an der Objektivität seiner Ein
schätzung weckte.
6.2
    
Da das Gerichtsgutachten erforderlich wurde, weil der Sachverhalt 
vom Versiche
rungsträger
 
ungenügend abgeklärt 
worden war
, sind dessen Kosten rechtsprechungsgemäss der Suva aufzuerlegen (BGE 139 V 496 E. 4.4)
. Da die Expertise sowohl für das vorliegende als auch für das Parallelverfahren in Sachen des Beschwerdeführers IV.2012.00389 eingeholt wurde, rechtfertigt es sich, der Suva nur die Hälfte der 
Kosten von 
Fr. 
11‘120.20 (
Urk. 
49)
, also 
Fr. 
5‘560.10, 
aufzuerlegen.
7.
    
Nach 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) und 
Art. 
61 
lit
. g ATSG hat die obsiegende 
beschwerdeführende
 Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. 
    
Der unentgeltliche
 Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, reichte am 2
5. 
April 2016 seine Honorarnote 
ein 
(
Urk. 
60-61
). Dabei wies er das Gericht darauf hin, dass er den Beschwerdeführer auch im
 parallel zum vorliegenden Verfahren geführten Prozess IV.2012.00389 vertreten habe, wobei seine anwaltlichen Aufwendungen mehrheitlich für beide Verfahren 
gleichzeitig angefallen seien, aber jeweils nur in einem Verfahren – hauptsäch
lich im unfallversicherungsrechtlichen Prozess – verbucht worden seien. Er bitte das Gericht, dies bei der Festsetzung seiner Entschädigung in den beiden Ver
fahren zu 
berücksichtigen 
(
Urk. 
60
 S. 2). 
    
Mit Blick auf die Ausführungen des Rechtsvertreters rechtfertigt es sich, das in der Kostennote vom 2
5. 
April 2016 für das vorliegende Verfahren in Rechnung gestellte Honorar für anwaltliche Bemühungen (zuzüglich Barauslagen und Mehrwertsteuer) von 
Fr. 
7
‘
182.
30 (
Urk. 
60
) zum Honoraraufwand
 im 
Parallel
verfahren
 IV.2012.00389 von 
Fr. 
2‘046
.40 
(
Urk. 
61
) hinzuzuaddieren
, und dem Rechtsvertreter die Hälfte des kumulierten Honorars für beide Verfahren von 
Fr. 
9‘228.70, also 
Fr. 
4‘614.35, als Entschädigung für dieses Verfahren zuzu
sprechen, zumal das geltend gemachte Hon
o
rar als eher hoch, aber angesichts des aufwendigen Verfahrens noch im angemessenen Rahmen liegend erscheint.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der 
Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt
 vom 
2
2. 
August 2012
 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass 
der
 Beschwerdeführer
 ab 
1. 
Dezember 2010
 Anspruch auf 
eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 35
 %
 hat
.
2.
    
D
er Beschwerdegegnerin 
werden 
Gutachtenskosten
 in Höhe
 von 
Fr. 5‘560.10
 
aufer
legt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Michael Grimmer, Zürich,
 
eine 
Prozessentschädi
gung
 von 
Fr. 
4‘614.35
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael Grimmer
- 
Rechtsanwalt Reto Bachmann
- 
Bundesamt für Gesundheit
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt