zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00182 · 2011-09-05 · de
HWS-Distorsion, vorbestehende psychische Erkrankung: Adäquanzbeurteilung bei psychischen Unfallfolgen; Zeitpunkt Fallabschluss; Kürzung Honorarnote


UV.2010.00182


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni


Urteil vom 5. September 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


Untertor 34, Postfach 2197, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1976, war seit dem 4. September 2008 als Monteur bei der Firma Y.___, Z.___, angestellt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert (vgl. Urk. 6/1). 


         Am 20. April 2009 erlitt der Versicherte als Lenker eines Lieferwagens seines Arbeitgebers einen Verkehrsunfall, als er vor einem Fussgängerstreifen anhielt und ein nachfolgender Stadtbus auf das Heck seines Fahrzeugs auffuhr (vgl. Urk. 6/1; Urk. 6/13). In der Folge traten sofort starke Kopf- und Nackenschmerzen auf (vgl. Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 20. Juni 2009, Urk. 6/4). Deshalb suchte der Versicherte am 23. April 2009 seinen Hausarzt Dr. A.___ auf, der ein HWS-Distorsionstrauma Grad II diagnostizierte und ihm Medikamente und Physiotherapie verordnete (vgl. Urk. 6/4 Ziff. 1, Ziff. 7 und Ziff. 8). Die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen. 


1.2     Mit Verfügung vom 19. Januar 2010 teilte die SUVA mit, die Adäquanz der heute noch geklagten Beschwerden sei zu verneinen, weshalb die Versicherungsleistungen per 31. Januar 2010 eingestellt würden (Urk. 6/51).


         Hiergegen erhob die Progrès Versicherungen AG als zuständige Krankenversicherung am 21. Januar 2010 Einsprache (Urk. 6/53), zog diese indessen am 25. Februar 2010 zurück (Urk. 6/59). Mit Eingabe vom 10. Februar 2010 erhob der Versicherte Einsprache (Urk. 6/55c), welche mit Einspracheentscheid der SUVA vom 5. Mai 2010 abgewiesen wurde (Urk. 6/66 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 5. Mai 2010 (Urk. 2) erhob der Versicherte mit Eingabe vom 8. Juni 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien die bisherigen Leistungen (Taggeld, Behandlungskosten) über den 31. Januar 2010 hinaus zu erbringen (S. 2 Ziff. 1 und 2). Zur Beurteilung der Frage, ob und allenfalls für welchen Zeitraum Unfallfolgen vorliegen, sei ein interdisziplinäres Gutachten zu veranlassen (S. 2 Ziff. 3). In prozessualer Hinsicht verlangte er die Durchführung einer öffentlichen Verhandlung mit Zeugenbefragung (S. 2 Ziff. 4 und 5) sowie die Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsvertretung (S. 2 Ziff. 6). Die SUVA schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 6. August 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 24. August 2010 wurde das Gesuch des Beschwerdeführers um unentgeltliche Rechtsvertretung vorläufig abgewiesen (Urk. 10). 


         Am 24. August 2010 wurde zur mündlichen Verhandlung am 1. Oktober 2010 vorgeladen (Urk. 11). Die Beschwerdegegnerin teilte mit Eingabe vom 30. August 2010 mit, dass sie nicht an der Verhandlung teilnehmen werde und somit auf den ihr zustehenden mündlichen Vortrag verzichte (Urk. 13). Der Beschwerdeführer war kurzfristig an der Verhandlungsteilnahme verhindert (vgl. Protokoll S. 4). Anlässlich der Verhandlung vom 1. Oktober 2010 verlas der Vertreter des Beschwerdeführers seine Plädoyernotizen und reichte diese ins Recht (Urk. 16). Am 4. Oktober 2010 wurde den Parteien eine Kopie des Verhandlungsprotokolls zugestellt (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 337 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 461 E. 5a).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung (Ende Januar 2010) hinaus gehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, mithin der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 20. April 2009.


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) aus, beim Beschwerdeführer würden keine organisch objektivierbaren Unfallfolgen im Sinne struktureller Veränderungen vorliegen (S. 5 Ziff. 4). Es hätten schon vor dem Unfall psychische Beschwerden bestanden, die durch das Unfallereignis verstärkt worden seien. Der adäquate Kausalzusammenhang sei folglich nach der für psychische Fehlentwicklungen massgebenden Rechtsprechung zu beurteilen (S. 6 Ziff. 5b). Bei der Kollision vom 20. April 2009 habe es sich höchstens um einen mittelschweren Unfall gehandelt. In Prüfung der entsprechenden Kriterien könne dem Unfallereignis keine massgebende Bedeutung für die Entstehung der psychischen Beschwerden respektive der unfallbedingt organisch nicht (hinreichend) nachweisbaren Leiden beigemessen werden, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang verneint werden müsse (S. 7 f. Ziff. 5.d). 


2.3     Der Beschwerdeführer machte in der Beschwerde (Urk. 1) insbesondere geltend, es sei eine interdisziplinäre Begutachtung durchzuführen. Dies sei für eine korrekte Kausalitätsbeurteilung angemessen und notwendig. Ohne ein solches Gutachten sei eine korrekte und für den Versicherten gerechte Gesamtwürdigung kaum möglich (S. 4 Ziff. 7). In den Plädoyernotizen vom 1. Oktober 2010 (Urk. 16) verwies der Beschwerdeführer auf die Schleudertraumapraxis des Bundesgerichts (BGE 134 V 109) und hielt fest, es stelle sich die Frage, inwieweit sich die Unfallfolgen und der Vorzustand gegenseitig beeinflusst hätten und ob die Unfallfolgen im Vergleich zum Vorzustand tatsächlich derart in den Hintergrund getreten seien, dass sie keine Rolle mehr spielen würden (S. 1 Ziff. 2 und S. 2 f. Ziff. 6 ff.). Schliesslich beanstandete er, dass die Beschwerdegegnerin den Fall bereits rund 9 Monate nach dem Unfall abgeschlossen habe (S. 2 Ziff. 4).


 


3.


3.1     Der erstbehandelnde Dr. med. A.___, Facharzt Allgemeinmedizin FMH, diagnostizierte im Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 20. Juni 2009 (Urk. 6/4) ein HWS-Distorsionstrauma Grad II und eine (seit 2005) vorbestehende psychiatrische Erkrankung (Ziff. 5 und Ziff. 7). Die neurologische Untersuchung ergab einen Normalbefund (Ziff. 6.c).


3.2     Dr. med. B.___, Neurologie FMH, nannte im Bericht vom 9. Juli 2009 (Urk. 6/10) folgende Diagnosen (S. 1):


- 
Exazerbation eines vorbestehenden episodischen Spannungskopfschmerzes nach HWS-Distorsion am 20. April 2009


- 
zerviko-vertebrales Syndrom nach HWS-Distorsion vom 20. April 2009


- 
rezidivierende wahnhafte Störung


- 
neuroleptikainduziertes extrapyramidal-motorisches Syndrom


         Dr. B.___ führte aus, der Beschwerdeführer sei unmittelbar nach dem Unfall schmerzfrei gewesen. Einen Tag später seien Kopfschmerzen im Vertexbereich und Nackenverspannungen aufgetreten (S. 1). Als klinische Befunde nannte Dr. B.___ eine verminderte HWS-Beweglichkeit, einen leichten Nackenrigor sowie einen mässigen Hartspann der paravertebralen zervikalen Muskulatur. Das EEG zeige eine normale Grundaktivität mit leichter Schläfrigkeit sowie einzelne frontale Dysrhythmien. Epileptiforme Potentiale seien nicht ableitbar. Es fänden sich keine Hinweise auf eine diffuse oder fokale Hirnschädigung (S. 2 Mitte). Der Beschwerdeführer habe seit dem Pubertätsalter rezidivierendes Kopfweh, das als episodischer Spannungskopfschmerz zu klassifizieren sei. Diese Schmerzen seien nun durch die im Anschluss an den Auffahrunfall vom 20. April 2009 aufgetretene zerviko-vertebrale Symptomatik vermehrt getriggert worden. Bei vorbestehender Kopfwehbereitschaft könne man nicht von eigentlichen zervikogenen oder posttraumatischen Kopfschmerzen sprechen. Man könne mit gutem Grund annehmen, dass der Unfall vom 20. April 2009 für ein halbes Jahr für die Exazerbation der Kopfwehproblematik verantwortlich zeichne, danach sei der Status quo sine wieder erreicht. Zur Behandlung des zerviko-vertebralen Schmerzsyndroms sei die Einleitung einer Physiotherapie indiziert, begleitet von Medikamenten. Wegen der Gefahr einer Dekonditionierung sei eine baldige behutsame Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit anzustreben (S. 2 unten). 


3.3     Dem Bericht der Rehaklinik C.___, Arbeitsorientierte Rehabilitation, vom 19. August 2009 (Urk. 6/22) über das ambulante Assessment vom 18. August 2009 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (S. 1):


- 
Unfall vom 20. April 2009: Heckauffahrkollision mit HWS-Distorsion QTF II


- 
psychosoziale Belastungssituation


- 
Spannungskopfschmerz


- 
zervikales Syndrom


- 
anamnestisch vorbestehende Depression


- 
Adipositas


         Die untersuchenden Ärzte nannten als aktuelle Probleme Kopfschmerzen und Nackenschmerzen, Einschlafstörungen mit vermehrter Tagesmüdigkeit sowie eine depressive Stimmung nach Familientragödie (S. 1). Im Vordergrund stünden die okzipital nach frontal ausstrahlenden Kopfschmerzen sowie Nackenbeschwerden mit bewegungs- und belastungsabhängigen Schmerzen (S. 5 Mitte). Zur bisherigen Behandlung gaben sie an, dass initial nur eine medikamentöse Therapie durch den Hausarzt erfolgt sei. Seit etwa zwei Monaten sei eine Wassertherapie begonnen worden, anfangs zwei Mal und seit zwei Wochen nur noch ein Mal pro Woche. Dies sei angesichts der aktuellen Einschränkungen deutlich zu gering (S. 2 oben). Als erhebliche psychosoziale Belastungssituation sei das Tötungsdelikt an seiner Mutter sowie der ehemaligen Verlobten seines mittleren Bruders zu erwähnen, welche im Jahr 2005 erschossen worden seien. Seit diesem Ereignis seien erstmalig auch akustische Halluzinationen in Form von Geräuschen wie beispielsweise Türklopfen oder Telefonklingeln aufgetreten, weshalb er in psychiatrischer Behandlung gewesen sei. Der Psychiater habe eine Depression diagnostiziert. Seit dem letzten Unfallereignis seien nun die akustischen Halluzinationen wieder vermehrt erschienen, was aber unter medikamentöser Therapie (Tropfen für Depression) wieder regredient sei (S. 3 oben).


         Abschliessend wurden eine psychiatrische Konsiliaruntersuchung sowie eine multimodale stationäre Rehabilitation empfohlen. Das Ziel der stationären Rehabilitation bestehe in der psychischen Stabilisierung, Förderung und Erarbeitung von Copingstrategien zur Schmerzbewältigung und Tagesstrukturierung. Zusätzlich zur körperbezogenen Behandlung sei eine psychosomatisch orientierte Abklärung beziehungsweise Behandlung notwendig. Zur beruflichen Situation wurde festgehalten, dass die Kündigung ausgesprochen worden sei. Der Beschwerdeführer habe wenig berufliche Ressourcen, zudem bestehe eine schwierige psychosoziale Situation. Bis zum Eintritt in die Klinik sei weiter von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen (S. 3 unten).


3.4     Vom 3. bis zum 18. September 2009 befand sich der Beschwerdeführer im stationären Aufenthalt in der Rehaklinik C.___. Aus dem Austrittsbericht vom 22. September 2009 (Urk. 6/41) ergeben sich folgende Diagnosen (S. 1): 


- 
psychosoziale Belastungssituation


- 
Spannungskopfschmerz


- 
zervikales Syndrom


- 
komplizierte Trauer (tragischer Tod der Mutter und der Schwägerin) mit Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung und schwere gehemmte Depression; Differentialdiagnose: psychotische Störung aus schizophrenem Formenkreis


- 
Adipositas


- 
Nikotinabusus


         Die behandelnden Ärzte führten aus, dass fünf Monate nach der Heckauffahrkollision dauerhafte BWS- und Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die Schultern beidseits, intermittierend ein Stechen im BWS-Bereich, intermittierend Kopfschmerzen, eine psychosoziale Belastungssituation, eine reduzierte Schlafqualität, eine schmerzbedingte Einschränkung der HWS-Beweglichkeit sowie Konzentrationsprobleme und Vergesslichkeit bestünden. Während des Aufenthaltes sei die psychiatrische Problematik im Vordergrund gestanden. Als Primärdiagnostik sei extern ein konventionelles Röntgen der HWS/Dens erfolgt, wobei diese Untersuchung keine posttraumatischen Läsionen gezeigt habe (S. 1 Mitte; S. 2 unten). Insgesamt könne die Beschwerdeproblematik mit den Diagnosen und den Befunden schwierig erklärt werden. Eine klare Trennung von unfallkausal bedingter und nicht unfallkausal bedingter Einschränkung sei schwierig. Im Bereich des Nackens und des Schultergürtels seien die Beschwerden am ehesten als myofasziale Restbeschwerden zu betrachten. Die noch aktuell geklagten Beschwerden bei fehlendem strukturellem Schaden sollten sich innert der nächsten zwei bis drei Monate vollständig normalisieren (S. 3 Mitte). Dem Beschwerdeführer wurde eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht ab dem 19. September 2009 attestiert (S. 4).


         Im Rahmen des stationären Aufenthaltes in der Rehaklinik C.___ fand am 4. September 2009 ein psychosomatisches Konsilium statt. Im entsprechenden Bericht vom 14. September 2009 (Urk. 6/40) wurde festgehalten, beim Beschwerdeführer bestehe eine lang andauernde Schlafproblematik (Ein- und Durchschlafstörungen) und eine gehemmte, depressive Stimmungslage mit Antriebslosigkeit, Verlust der Lebensfreude, Lustlosigkeit, Motivationslosigkeit und Gleichgültigkeit, die vom Hausarzt mit Psychopharmaka behandelt worden seien. Anlässlich der Exploration habe der Beschwerdeführer berichtet, unter erheblichen Intrusionen und aufdrängenden Gedanken, die kontinuierlich vorhanden seien, zu leiden. Diese stünden im Zusammenhang mit dem tragischen Tod seiner Mutter, an welche er emotional sehr gebunden gewesen sei. Er könne ihren Tod nicht verkraften, sei durchgehend sehr traurig, weinerlich, mit Gefühlen der Sinnlosigkeit und inneren Leere. Grundsätzlich sei davon auszugehen, dass es sich um eine komplizierte Trauerreaktion handle mit den Symptomen der posttraumatischen Belastungsstörung und einer schweren gehemmten Depression. Eine komplizierte Trauer sei oft ein chronischer Zustand und vielfach von anderen psychischen und somatischen Symptomen begleitet (S. 4 f.). Im Zusammenhang mit der Diagnosestellung und gleichzeitig erheblichem Leidensdruck des Beschwerdeführers, der seit vier Jahren unbehandelt in seinem Alltag schwierig und nach dem Unfallereignis vom April 2009 kaum noch in seinen Funktionsfähigkeiten durchkomme, dränge sich ein Klinikaufenthalt auf. Die weitere Abklärung, psychiatrisch-psychotherapeutische und medikamentöse Behandlung werde im stationären Rahmen der psychiatrischen Klinik D.___ durchgeführt (S. 5 unten).


3.5     Vom 1. bis zum 22. Oktober 2009 erfolgte eine stationäre Behandlung in der Klinik D.___. Im Austrittsbericht vom 3. Dezember 2009 (Urk. 6/46) wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1):


- 
komplizierte Trauer mit Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung und einer depressiven Störung, aktuell mittelgradig


- 
belastende psychosoziale Situation mit Verschuldung


- 
zervikales Schmerzsyndrom mit/bei:


- 
Status nach Heckauffahrkollision im April 2009 mit HWS-Distorsion


         Die behandelnden Ärzte gaben an, der Beschwerdeführer sei zur Krisenintervention bei depressiver Symptomatik zugewiesen worden. Er habe starke Rachegefühle gegenüber einem Polizisten, der auf 11-malige Anzeigen wegen Familienbelästigung nicht reagiert habe und welchen er für den Tod der Mutter verantwortlich mache. Es gehe ihm sehr schlecht seit dem Tötungsdelikt an seiner Mutter, er habe starke Schuldgefühle, glaube, er hätte die Tat verhindern können (S. 1 unten). Bei Eintritt habe sich der Beschwerdeführer deprimiert, antriebslos und stark auf seine Rachegedanken eingeengt gefühlt. Die antidepressive Medikation sei umgestellt worden, was bewirkt habe, dass er affektiv zunehmend spürbarer, schwingungsfähiger und stabiler geworden sei. Die Teilnahme an den Spezialtherapien habe dem Beschwerdeführer kurzfristig geholfen, sich von den Rachegedanken abzulenken und den Antrieb zu steigern. In Bezug auf die Rachegedanken sei keine zwanghaft-impulsive Symptomatik bemerkt worden, sondern diese seien im Rahmen der Trauer als unverarbeiteter Prozess eingeschätzt worden. Zur Bewältigung und Strukturierung des Alltags sei ein längerfristiger Aufenthalt in einer Tagesklinik im Anschluss an die stationäre Therapie dringend nötig (S. 2 unten).


3.6     Am 13. Oktober 2009 erstellte die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik, G.___, eine biomechanische Kurzbeurteilung (Urk. 6/38) und errechnete eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (delta-v) des Fahrzeugs des Beschwerdeführers unterhalb oder knapp innerhalb eines Bereiches von 10-15 km/h. Der Lenker habe sich relativ zu seinem Fahrzeug nach hinten und möglicherweise leicht nach rechts bewegt (S. 2). Biomechanisch relevante Besonderheiten seien nicht aktenkundig. Aus biomechanischer Sicht ergebe sich, dass die anschliessend an das Ereignis beim Beschwerdeführer festgestellten, von der HWS ausgehenden Beschwerden und Befunde isoliert durch die Kollisionseinwirkung im Normalfall eher nicht erklärbar seien (S. 3).


3.7     Am 17. November 2009 wurde eine Magnetresonanztomographie (MRI) der HWS durchgeführt (Urk. 6/44). Daraus ergab sich kein Nachweis eines posttraumatischen Knochenmarködems. Im Segment Th1/2 fand sich eine Osteochondrose mit begleitender nach foraminal reichender Diskushernie. Ebenso zeigte sich im Segment Th2/3 eine kleine thorakale Diskushernie rechts nach foraminal reichend. Myelopathiezeichen fanden sich keine.


3.8     Kreisarzt Dr. E.___ verneinte in der Stellungnahme vom 23. November 2009 (Urk. 6/45) die Frage, ob aufgrund des Berichts über das MRI noch eine objektivierbare organische gesundheitliche Beeinträchtigung vorliege. Zudem gab er an, dass von einer weiteren medizinischen Behandlung keine namhafte Besserung (der unfallbedingten Beschwerden) zu erwarten sei.


 


4.


4.1     Aufgrund der medizinischen Unterlagen steht fest, dass der Beschwerdeführer in der Folge der Auffahrkollision vom 20. April 2009 eine HWS-Distorsion mit anschliessend aufgetretenen Kopf- und Nackenschmerzen erlitten hat. Im Verlauf ergab sich keine wesentliche Besserung. Auch fünf Monate nach dem Unfall klagte der Beschwerdeführer noch über BWS- und Nackenschmerzen sowie intermittierend Kopfschmerzen; ferner über eine reduzierte Schlafqualität, eine schmerzbedingte Einschränkung der HWS-Beweglichkeit sowie Konzentrationsprobleme und Vergesslichkeit. Aus psychiatrischer Sicht wurden eine komplizierte Trauer mit Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung und eine Depression diagnostiziert.


4.2     Die vom Beschwerdeführer geklagten Beschwerden sind nicht einem organisch nachweisbaren unfallbedingten Substrat zuzuordnen. So ergab die neurologische Untersuchung einen Normalbefund und die Röntgenaufnahmen zeigten keine posttraumatischen Läsionen. Ebenso fanden sich im MRI der HWS mit Ausnahme einer Osteochondrose sowie Diskushernien in Höhe Th1/2 und Th2/3 - bei welchen es sich um Veränderungen degenerativer Natur handelt - keine pathologischen Auffälligkeiten. Auch den übrigen ärztlichen Berichten können keine unfallrelevanten Befunde entnommen werden, abgesehen von einem Muskelhartspann, Druckdolenzen und einer Bewegungseinschränkung der HWS (vgl. Urk. 6/4; Urk. 6/10; Urk. 6/41).


         Fünf Monate nach dem Unfall stand die psychiatrische Problematik klar im Vordergrund, wie dem Austrittsbericht der Rehaklinik C.___ vom 22. September 2009 zu entnehmen ist. Darin wurde dem Beschwerdeführer aus psychiatrischer Sicht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Dabei ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer bereits vor dem Unfall, nämlich seit dem Tötungsdelikt an seiner Mutter im Jahre 2005, an psychischen Beschwerden gelitten hat.


4.3     Der natürliche Kausalzusammenhang ist mit Blick auf die Darlegungen der medizinischen Experten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest im Sinne einer Teilkausalität gegeben. Da ein Schleudertrauma der HWS festgestellt wurde und ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit Kopf- und Nackenschmerzen sowie weiteren einschlägigen Beschwerden vorliegt, ist entsprechend BGE 117 V 360 E. 4b ein natürlicher Kausalzusammenhang anzunehmen. Betreffend die psychischen Beeinträchtigungen wurde im Bericht der Ärzte der Rehaklinik C.___ vom 19. August 2009 festgehalten, dass seit dem Unfallereignis die akustischen Halluzinationen wieder vermehrt aufgetreten seien. Auch die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass die vorbestehenden psychischen Beschwerden durch das Unfallereignis verstärkt worden seien (Urk. 2 S. 6 Ziff. 5b).


4.4     Nach dem Gesagten ist der zunächst vorausgesetzte natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem am 20. April 2009 erlittenen Verkehrsunfall und den über den 31. Januar 2010 hinaus anhaltenden Beschwerden zu bejahen.


 


5.


5.1     Damit stellt sich die Frage der Adäquanz und wie diese zu beurteilen ist. Während die Beschwerdegegnerin die Prüfung nach der Praxis zu psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) vornahm (Urk. 2 S. 6 Ziff. 5b), ging der Beschwerdeführer von der Anwendbarkeit der Schleudertraumapraxis des Bundesgerichts (BGE 134 V 109) aus (Urk. 16 S. 3 Ziff. 7).


5.2     Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist die Beurteilung unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall vorzunehmen, wenn die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 123 V 98 E. 2.a mit Hinweisen). Gleiches gilt, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Zu prüfen ist, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige (sekundäre) Gesundheitsschädigung handelt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 457/04 vom 23. März 2005 Erw. 3 mit Hinweisen).


5.3     Vorliegend weist die psychische Komponente eine eindeutige Dominanz auf. So handelt es sich bei den psychischen Störungen nicht um blosse Symptome des erlittenen Schleudertraumas, sondern um eine selbständige Gesundheitsschädigung, welche bereits vor dem Unfall bestanden hat. Die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS gehörenden Beeinträchtigungen stehen klar im Hintergrund, weshalb der adäquate Kausalzusammenhang nach der für psychische Fehlentwicklungen massgebenden Rechtsprechung (BGE 115 V 133) zu beurteilen ist.


5.4     Ein interdisziplinäres Gutachten, wie vom Beschwerdeführer - insbesondere zur Beurteilung der Frage, ob die psychische Problematik als Teil des für Schleudertraumas typischen Beschwerdebildes zu betrachten sei - gefordert (vgl. Urk. 16 Ziff. 6 und Ziff. 8), ist angesichts der vorliegenden medizinischen Akten nicht notwendig. Auch der Beweisantrag des Beschwerdeführers, es sei Dr. med. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, als Zeuge zu befragen (Urk. 1 S. 2 Ziff. 5), erweist sich als entbehrlich, zumal der Sachverhalt aus psychiatrischer Sicht durch die Ärzte der Rehaklinik C.___ und der Klinik D.___ umfassend abgeklärt wurde und auch der Beschwerdeführer die entsprechenden Untersuchungsergebnisse nicht beanstandete.


 


6.


6.1     Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


6.2     Bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und nachfolgenden Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung, aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen. Bei schweren Unfällen dagegen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Folgen in der Regel zu bejahen, denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, entsprechende
 
Gesundheitsschäden zu bewirken (vgl. BGE 115 V 133 E. 6a und 6b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


6.3     Angesichts des Ereignisablaufs und der Angaben in der biomechanischen Kurzbeurteilung (Urk. 6/38) hat die Beschwerdegegnerin das Unfallereignis zurecht als höchstens mittelschwer eingestuft (vgl. Urk. 2 S. 7 unten). Dies bedeutet, dass zur Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen der psychischen Beeinträchtigung und dem Unfall mehrere der praxisgemässen Kriterien oder eines in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sein müssen (vgl. vorstehende E. 6.2).


         Von besonders dramatischen Begleitumständen oder besonderer Eindrücklichkeit kann bei diesem Auffahrunfall nicht gesprochen werden. Es ergab sich kein aussergewöhnlicher Sachschaden und der Beschwerdeführer hat erst drei Tage später seinen Hausarzt aufgesucht (vgl. Urk. 6/4). Eine ausgeprägte Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere bezüglich ihrer allfälligen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, sind nicht ersichtlich. So liegen keinerlei strukturelle Schädigungen vor (vgl. E. 4.2). Ferner kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung gesprochen werden. Auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen lagen nicht vor, ebenso wenig eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte. Zur Arbeitsfähigkeit ist zu erwähnen, dass dem Beschwerdeführer im Austrittsbericht der Rehaklinik C.___ vom 22. September 2009 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestiert wurde. Hingegen war von einer Arbeitsunfähigkeit aus physischer Sicht, welche vorliegend massgebend ist, nicht die Rede. Zum Kriterium erhebliche Beschwerden ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer offenbar noch immer an typischen Beschwerden einer HWS-Distorsion leidet, insbesondere an Nacken- und Kopfschmerzen.


         Zusammenfassend steht fest, dass von den praxisgemässen Kriterien nur dasjenige der erheblichen Beschwerden als erfüllt gelten könnte, dies jedoch nicht in der erforderlichen Ausprägung. Folglich sind die beim Beschwerdeführer nach Ende Januar 2010 noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr adäquat kausal zum Unfallereignis vom 20. April 2009.


6.4     Schliesslich beanstandete der Beschwerdeführer den Fallabschluss rund 9 Monate nach dem Unfall als verfrüht (Urk. 16 S. 2 Ziff. 4).


         Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall ist der Zeitpunkt für den Fallabschluss massgebend, in welchem von einer Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung mehr erwartet werden kann. Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, bestimmt sich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3 und E. 6.1). 


         Wie gesehen (E. 6.3), wurde dem Beschwerdeführer keine Arbeitsunfähigkeit aus somatischer Sicht attestiert. Dementsprechend ist auch keine Steigerung der Arbeitsfähigkeit zu erwarten. Im Übrigen wurden in den vorliegenden Akten lediglich psychiatrische Abklärungen und Behandlungen als notwendig erachtet. Demgegenüber sollten sich die noch geklagten somatischen Beschwerden - bei fehlendem strukturellem Schaden - gemäss Bericht der Ärzte der Rehaklinik C.___ vom 22. September 2009 innert der nächsten zwei bis drei Monate vollständig normalisieren. Eine Therapie wurde nicht empfohlen. Ähnliches ergibt sich auch aus dem Bericht des Neurologen Dr. B.___ vom Juli 2009 betreffend die Kopfschmerzen, wonach der Unfall vom 20. April 2009 für ein halbes Jahr für die Exazerbation der Kopfwehproblematik verantwortlich zeichne und danach der Status quo sine wieder erreicht sei. Vor diesem Hintergrund ist nicht ersichtlich, inwiefern von einer weiteren medizinischen Behandlung eine namhafte Verbesserung der somatischen Beschwerden erwartet werden könnte.


6.5     Zusammenfassend ist die Einstellung der Leistungen der Beschwerdegegnerin per 31. Januar 2010 nicht zu beanstanden. Somit ist der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.


 


7.


7.1     Das Verfahren in der Unfallversicherung ist kostenlos. Auf den Antrag des Beschwerdeführers auf unentgeltliche Prozessführung (vgl. Urk. 1 S. 2 Ziff. 6) ist somit nicht einzutreten.


7.2     Da, in Abweichung von der erfolgten vorläufigen Beurteilung (Urk. 10), die Beschwerde nicht als geradezu aussichtslos zu erachten ist und dementsprechend die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsvertretung im vorliegenden Gerichtsverfahren erfüllt sind, ist Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, als unentgeltlicher Rechtsvertreter des Beschwerdeführers zu bestellen und bei diesem Ausgang des Verfahrens aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


         Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. Gemäss § 9 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht (GebV SVGer) wird - auch im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung - namentlich für unnötigen Aufwand kein Ersatz gewährt.


         Der von Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau mit Eingabe vom 16. August 2011 geltend gemachte Aufwand von 15 Stunden und 35 Minuten sowie Fr. 99.20 Barauslagen (Urk. 20) ist der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses nicht angemessen, insbesondere aufgrund der Tatsache, dass er den Beschwerdeführer schon im Vorbescheidverfahren vertrat und die Akten somit bekannt waren. Sodann entsprechen die Beschwerdeschrift und die Replik in weiten Teilen der Einsprache vom 10. Februar 2010 (Urk. 6/55c). 


         Angesichts der zu studierenden gut 60 Aktenstücke der Beschwerdegegnerin, der etwa 5- und 3-seitigen Rechtsschriften, den Aufwendungen im Zusammenhang mit der Verhandlung und dem Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung sowie der in ähnlichen Fällen zugesprochenen Beträgen ist die Entschädigung von Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


         Der Beschwerdeführer ist auf § 16 Abs. 4 GSVGer hinzuweisen, wonach er zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern er dazu in der Lage ist.


 


 


Das Gericht beschliesst:


1.         Auf den Antrag auf unentgeltliche Prozessführung wird nicht eingetreten.


2.         In Bewilligung des Gesuchs vom 8. Juni 2010 wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt.


Sodann erkennt das Gericht:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau, Winterthur, wird mit Fr. 2800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Kurt Pfau


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).