zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00247 · 2004-04-29 · de
Keine natürliche Kausalität zwischen Quallenbiss und Asthma wegen mangelnden wissenschaftlichen Erkenntnissen


UV.2003.00247


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Sozialversicherungsrichter Zünd


Gerichtssekretär Gräub


Urteil vom 29. April 2004


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Heinz O. Haefele


Bahnhofstrasse 10, Postfach 146, 8340 Hinwil


 


gegen


 


Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft                  


Steinengraben 41, 4003 Basel


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     S.___, geboren 1970, arbeitete seit dem 19. April 1988 als Fachspezialistin bei der A.___ AG, Zürich, und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft obligatorisch gegen Unfälle versichert. Am 14. Januar 2000 wurde sie in Dunk Island, Australien, beim Schwimmen im Meer von einer Qualle gebissen, worauf sie sofort Atmungsprobleme, Herz- und Gliederschmerzen erlitt (Urk. 7/7/1). Der in der Schweiz am 28. Januar 2000 aufgesuchte Dr. med. B.___, Zürich, befand sie für vollumfänglich arbeitsunfähig vom 26. Januar bis 7. Februar 2000 (Urk. 7/7/2). Die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft trat auf den Schaden ein und gewährte Taggeld sowie Heilbehandlung, welche am 20. März 2000 abgeschlossen wurde (Urk. 7/8/21).


1.2     Am 16. Januar 2001 begab sich die Versicherte in Behandlung bei Dr. med. C.___, FMH Dermatologie und Venerologie, speziell Andrologie, der am 15. Juni 2001 eine rezidivierende Urtikaria acuta diagnostizierte, welche jedoch unter lokalen Massnahmen sowie Antihistaminika zur Zeit praktisch keine Beschwerden verursache (Urk. 7/7/7). Er sah keinen direkten Zusammenhang zum Quallenbiss, empfahl aber eine Abklärung durch einen Allergologen (Urk. 7/7/8). Prof. Dr. med. D.___ und die Assistenzärztin Dr. E.___ von der Dermatologischen Klinik des Universitätsspitals Zürich (USZ) diagnostizierten am 6. Mai 2002 ebenfalls eine chronisch rezidivierende Urtikaria bei Status nach Quallenbiss und Verdacht auf Histamin-Intoleranz, ein Asthma bronchiale sowie eine Rhinoconjunctivitis pollinosa und schlossen auf einen Zusammenhang der erstgenannten Diagnose mit dem Quallenbiss (Urk. 7/7/11). Nachdem der Unfallversicherer am 13. Mai 2002 das USZ unter anderem angefragt hatte, ob das Asthma auf den Quallenbiss zurückzuführen sei (Urk. 7/7/13), erachteten Prof. D.___ und sein Oberassistent Dr. med. F.___ einen solchen als durchaus möglich (Bericht vom 23. Januar 2003, Urk. 7/7/17). Nach nochmaliger Anfrage des Unfallversicherers äusserte Prof. D.___ im Schreiben vom 8. April 2003 die Meinung, dass mit Wahrscheinlichkeit kein Zusammenhang zwischen Asthma und Quallenbiss bestehe (Urk. 7/7/18/1).


1.3     Mit Verfügung vom 12. Mai 2003 (Urk. 7/1) stellte die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft fest, die Wahrscheinlichkeit, dass zwischen dem Quallenbiss vom 14. Januar 2000 und den asthmatischen Beschwerden ein Zusammenhang bestehe, betrage weniger als 50 %, weshalb für das asthmatische Leiden keine Leistungspflicht bestehe. Die dagegen erhobene Einsprache vom 12. Juni 2003 (Urk. 7/9/4) wies sie mit Entscheid vom 2. September 2003 (Urk. 2) ab.


 


2.       Hiergegen liess S.___ am 2. Dezember 2003 durch Rechtsanwalt Heinz O. Haefele Beschwerde erheben mit den folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


1.    Der angefochtene Entscheid sei vollumfänglich aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die vollen UVG-Leistungen zu erbringen.


 2.    Es seien die Akten des Universitätsspitals beizuziehen.


 3.    Eventuell sei ein Obergutachten anzuordnen.


 4.    Der Beschwerdeführerin sei die Vernehmlassung der Beschwerdegegnerin auch dann zuzustellen, wenn kein zweiter Schriftenwechsel erfolgt.


 5.    Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


         Nachdem die Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft in ihrer Vernehmlassung vom 22. Januar 2004 (Urk. 6) auf Abweisung der Beschwerde geschlossen hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 29. Januar 2004 (Urk. 8) als geschlossen erklärt.


         Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin für die asthmatischen Beschwerden leistungspflichtig ist.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt indes voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.3     Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (oder der verfügenden Verwaltungsstelle) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein (BGE 115 V 113 Erw. 3d/bb; Maurer, Sozialversicherungsrecht, Bd. I, 2. unveränderte Aufl., Bern 1983, S. 438 Ziff. 7a). Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 115 V 142 Erw. 8a). Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 264 Erw. 3b). 


 


2.


2.1     Zum Zusammenhang zwischen dem Quallenbiss und dem Asthma-Leiden der Beschwerdeführerin äusserten sich einzig Prof. D.___, seine Assistenzärztin Dr. E.___ und sein Oberassistent Dr. F.___. Im Bericht vom 6. Mai 2002 (Urk. 7/7/11) zu Händen von Dr. C.___ beschränkten sich Prof. D.___ und Dr. E.___ allerdings auf die Diagnostizierung nebst der chronisch rezidivierenden Urtikaria eines Asthmas bronchiale (IgE mediated type) sowie einer Rhinoconjunctivitis pollinosa bei Sensiblisierung gegenüber Gräser-, Eschen- und Roggenpollen mit Decrescendo-Verlauf. Bezüglich der von der Beschwerdeführerin seit dem Quallenbiss im Januar 2000 geklagten asthmoiden Beschwerden sei bei Dr. med. G.___, Innere Medizin FMH, besonders Atmungskrankheiten, eine Provokation mit Methacholin durchgeführt worden, welche eine schwere auf Ventolin reversible Obstruktion gezeigt habe (vgl. auch dessen Bericht vom Juli 2001 zu Händen der Beschwerdegegnerin, Urk. 7/7/6). 


2.2     Im Bericht vom 23. Januar 2003 (Urk. 7/7/17 S. 3) führten Prof. D.___ und Dr. F.___ aus, als Auslöser von asthmatischen Beschwerden gebe die Beschwerdeführerin neben extremem Stress im Büro vor allem Nahrungsmittel an. Ein Teil der fraglichen Nahrungsmittel enthalte unspezifische Histaminliberatoren. Auch hier (wie bei der kausalen Urtikaria) sei das bedrohliche Ereignis auf einen vorbereiteten Grund gefallen. Es sei vorstellbar, dass flash back-Episoden zur Auslösung der beschriebenen Symptome (Atemnot, Herzrasen) geführt haben könnten. Um diese psychischen Faktoren richtig gewichten zu können, müsste allerdings eine fachärztliche Beurteilung durchgeführt werden. Wegen des anamnestisch angegebenen zeitlichen Zusammenhangs erscheine aus allergologischer Sicht eine Auslösung von asthmatischen Beschwerden durch die Quallenverletzung durchaus als möglich. Dafür spreche ein kürzlich erschienener Fallbericht von Professor David Taylor, Australien, über eine Patientin, welche nach einer Verletzung durch eine bisher unbekannte Quallenart über Monate an anhaltenden Beschwerden wie Thoraxschmerzen, Atemnot, Kopfschmerzen, Depression und Angsterkrankung gelitten habe. Diese Fallbeschreibung erinnere stark an die von der Beschwerdeführerin angegebenen Beschwerden. Die Autoren betonten, dass weitere Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet nötig seien.


2.3     Am 2. April 2003 ersuchte die Beschwerdegegnerin Prof. D.___ anzugeben, ob das Asthma der Beschwerdeführerin sicher (100 %), wahrscheinlich (grösser als 50 %) oder möglicherweise (kleiner als 50 %) auf den Quallenbiss zurückzuführen sei (Urk. 7/7/18/2).


         Prof. D.___ antwortete mit Schreiben vom 8. April 2003 (Urk. 7/7/18/1), er sei der Ansicht, dass mit Wahrscheinlichkeit (> 50 %) kein Zusammenhang zwischen dem Persistieren der asthmatischen Beschwerden und der Quallenverletzung bestehe. Er empfahl abschliessend, die Asthma-Symptomatik als unmittelbare Folge des akuten Ereignisses bis zur Konsultation im USZ am 26. April 2002 anzuerkennen.


 


3.


3.1


3.1.1   Währenddem sich die Beschwerdegegnerin zur Kausalitätsverneinung auf die Einschätzung von Prof. D.___ vom 8. April 2003 abstützte (Urk. 2), machte die Beschwerdeführerin geltend, entweder sei der Quallenbiss kausal oder nicht. Er könne nicht nur ein bisschen kausal sein, zumal dann nicht, wenn die Symptome unverändert andauerten, was unbestritten sei. Somit gehe aus den medizinischen Berichten klar hervor, dass er kausal für die genannten Symptome sei (Urk. 1 S. 3). 


3.1.2   Hierzu ist zu bemerken, dass Prof. D.___ in keinem seiner Berichte mit Bestimmtheit ausführte, der Quallenbiss sei kausal zur aufgetretenen Asthma-Problematik. Im letzten Schreiben vom 8. April 2003 (Urk. 7/7/18/1) ersuchte er die Beschwerdegegnerin durch den Hinweis auf die Anerkennung des Asthmas als Folge des Quallenbisses mitunter um die Tragung der Abklärungs- und Behandlungskosten bis zum 26. April 2002. Im Bericht vom 23. Januar 2003 (Urk. 7/7/17) schloss er unter Verweis auf australische Studien auf die Möglichkeit eines Zusammenhanges. Im erwähnten australischen Bericht gestaltete sich die Sachlage aber derart, dass die Patientin nach einem Quallenbiss bis zu einem Jahr an Thoraxschmerzen, Atemnot, Kopfschmerzen, Depressionen und Angsterkrankungen litt. Dass sie danach noch Beschwerden hatte, wird nicht erwähnt. Die asthmatischen Beschwerden der Beschwerdeführerin traten aber über ein Jahr nach dem massgeblichen Ereignis auf, weshalb nicht zu beanstanden ist, dass Prof. D.___ im Rahmen des Abklärungsverfahrens getätigte Untersuchungen als im Zusammenhang mit dem Quallenbiss sah, für eine dauernde Asthma-Problematik aber keine überwiegend wahrscheinliche Kausalität feststellen konnte.


3.2


3.2.1   Die Beschwerdeführerin fand es weiter unverständlich, weshalb der Gutachter im Widerspruch zu seinen Ausführungen und entgegen seiner ursprünglichen Meinung drei Jahre nach dem Unfall nachträglich erklären könne, es bestehe mit Wahrscheinlichkeit (> 50 %) doch kein Kausalzusammenhang zum Quallenbiss, obwohl alle Symptome schon ursprünglich bestanden hätten und fast unverändert (gedämpft nur durch Medikamente) bis heute andauerten (Urk. 1 S. 4). Die Fragestellung sei von Anfang an klar gewesen und sei von Anfang an klar beantwortet worden, indem der Gutachter die Kausalität bejaht habe (Urk. 1 S. 5).


3.2.2   Inwiefern die Beschwerdeführerin auf einen Widerspruch in den Äusserungen von Prof. D.___ schliessen will, ist nicht zu ersehen. Insbesondere schloss er in seinem Bericht vom 23. Januar 2003 (Urk. 7/7/17 S. 3) nicht etwa auf einen überwiegend wahrscheinlichen Zusammenhang, sondern liess es bei der Aussage bewenden, dass wegen des anamnestisch angegebenen zeitlichen Zusammenhangs aus allergologischer Sicht eine Auslösung von asthmatischen Beschwerden durch die Quallenverletzung durchaus möglich sei. Von der Attestierung einer überwiegend wahrscheinlichen Relevanz kann also keine Rede sein. Auch der Hinweis auf den erwähnten Fachartikel des australischen Professors David Taylor lässt keineswegs auf eine Kausalität schliessen, sondern wird als Diskussionsgrundlage genannt unter dem sinngemässen Hinweis, dass keine gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse vorlägen, sondern weitere Forschungsanstrengungen nötig seien. 


         Ebenfalls nicht nachvollziehbar ist der Vorhalt der Beschwerdeführerin, wonach die Einschätzung drei Jahre nach dem Unfall erfolgt sei. Denn nach der Kostenübernahme während der Abklärungszeit stellte sich die Frage der Kausalität erst Jahre nach dem Unfall, weshalb klar ist, dass eine aktuelle ärztliche Einschätzung vonnöten ist.


3.3


3.3.1   Die Beschwerdeführerin machte ferner geltend, beim Baden im Meer anlässlich von Ferienaufenthalten in Spanien im Sommer 2001 und 2002 habe sie wieder Asthma und Hautausschläge erlitten, weshalb die zeitliche Einschränkung der von Prof. D.___ attestierten Kausalität unbeachtlich sei (Urk. 1 S. 5 f.).


3.3.2   Hierzu ist abermals zu bemerken, dass Prof. D.___ eben gerade nicht auf eine Kausalität zwischen Quallenbiss und Asthma schloss, obwohl er die Möglichkeit einer solchen unter Hinweis auf den erwähnten australischen Fachartikel nicht verneinte.


3.4


3.4.1   Die Beschwerdeführerin monierte sodann, aus den Akten gehe nicht hervor, dass australische und amerikanische Spezialisten mit entsprechender Erfahrung konsultiert worden seien (Urk. 1 S. 4).


3.4.2   Aus dem Bericht von Prof. D.___ vom 23. Januar 2003 (Urk. 7/7/17) geht hervor, dass dieser sehr wohl auf die Angaben von ozeanischen Spezialisten - wenn auch bloss in der Form von E-Mails - zurückgriff. Zur Beurteilung der Asthma-Problematik stützte er sich weiter auf einen Fachartikel eines australischen Professors und liess die daraus gewonnenen Erkenntnisse in seine Stellungnahme einfliessen. Dass die Beschwerdeführerin nicht auf Kosten der Unfallversicherung nach Australien in eine entsprechende Abklärung geschickt wurde, kann angesichts der vom schweizerischen Gutachter detailliert geschilderten und schlüssigen Sachlage nicht beanstandet werden.


3.5


3.5.1   Schliesslich wurde vorgebracht, es sei zu wenig berücksichtigt worden, dass keine gefestigten Erkenntnisse über die vorliegende Problematik bestünden (Urk. 1 S. 5).


3.5.2   Der Gutachter erkannte sehr wohl, dass nicht auf gefestigte wissenschaftliche Erkenntnisse zurückgegriffen werden kann, und wies ausdrücklich auf die Notwendigkeit weiterer Forschungsergebnisse hin (Urk. 7/7/17). Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Zulässigkeit eines Rückschlusses von Asthma-Beschwerden auf einen Quallenbiss eben nicht wissenschaftlich gefestigt ist und sogar die von der Beschwerdegegnerin anerkannte Kausalität der Urtikaria als Folge eines Quallenkontaktes von ozeanischen Spezialisten als sehr aussergewöhnlich beurteilt wird, erscheint die Schlussfolgerung von Prof. D.___ als nachvollziehbar und schlüssig. 


         Zu berücksichtigen ist mit Blick auf die zitierte Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts, dass die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht genügt. Die Folgen der bis heute noch ungenügenden wissenschaftlichen Erkenntnisse zum fraglichen Problemkreis führt dazu, dass der Nachweis der Kausalität zwischen einem Quallenbiss und Asthmabeschwerden nicht erbracht ist. Diese Folge hat die Beschwerdeführerin zu tragen, die aus dem unbewiesen gebliebenen Umstand Rechte - Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin - ableiten wollte (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 23. Mai 2003, B 90/02, mit Hinweisen).


3.6     Auf die Einholung eines Obergutachtens (Urk. 1 S. 6) kann verzichtet werden. Die Einschätzung von Prof. D.___ entspricht in jeder Hinsicht den höchstrichterlichen Anforderungen an den Beweiswert eines ärztlichen Berichtes, und es ist angesichts der aktenkundigen wissenschaftlichen Defizite nicht zu ersehen, inwiefern ein anderer Spezialist schlüssig zu einem anderen Ergebnis gelangen könnte.


3.7     Schliesslich ist der Vorhalt der Beschwerdeführerin unzutreffend, die Beschwerdegegnerin habe ihre Einschränkungen nicht abgeklärt (Urk. 1 S. 6). Nachdem Dr. C.___ am 15. Juni 2001 eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit aus dermatologischer Sicht bestätigt hatte, bestand keine Veranlassung zur weiteren Abklärung der Arbeitsfähigkeit.


 


4.       Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Asthma-Erkrankung der Beschwerdeführerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den am 14. Januar 2000 erlittenen Quallenbiss zurückzuführen und demnach die natürliche Kausalität nicht gegeben ist. Demgemäss erweist der angefochtene Einspracheentscheid vom 2. September 2003 (Urk. 2) als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Heinz O. Haefele


- Schweizerische National Versicherungs-Gesellschaft


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).