zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00630 · 2009-03-15 · de
Entscheid über Kostenübernahme für stationäre Skoliosebehandlung im Ausland erfordert detaillierte Abklärungen zum gesamten Behandlungskonzept


IV.2008.00630


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 16. März 2009


in Sachen


X.___, geb. 2001


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


 


 


diese vertreten durch Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst Zürich, lic. iur. Christina Guggisberg


Birmensdorferstrasse 108, Postfach 9829, 8036 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 2001, leidet an einer Lumbalskoliose noch nicht geklärter Genese bei Peromelie der rechten oberen Extremität (Urk. 7/29 und Urk. 7/35/7). Nachdem die IV-Stelle des Kantons Neuenburg aufgrund der erstmaligen Anmeldung zum Leistungsbezug vom 15. Februar 2001 (Urk. 7/1) bereits mit Verfügung vom 28. September 2001 (Urk. 7/9) das Vorliegen des Geburtsgebrechens Nr. 176 und einen Anspruch auf medizinische Massnahmen zu dessen Behandlung ab dem Zeitpunkt der Geburt bis zum 31. Januar 2021 anerkannt hatte, wurde die Versicherte am 15. bzw. 17. August 2007 von ihren Eltern bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erneut zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 7/29-30). Die von der IV-Stelle getätigten Abklärungen beim behandelnden Arzt, Dr. Z.___, Kinderorthopädie A.___ Klinik, Zürich, ergaben, dass die Versicherte bereits der ambulanten Physiotherapie zugeführt worden war (Bericht vom 16. Oktober 2007, Urk. 7/35/4), die Eltern jedoch eine Behandlung in der Katharina-Schroth-Klinik, Bad Sobernheim, Deutschland, wünschten (Bericht vom 9. August 2008, Urk. 7/35/7). Am 14. Januar 2008 teilte die IV-Stelle den Eltern einerseits mit, dass sie die Kosten für eine ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung ab dem 6. Juli 2007 bis zum 31. Juli 2009 sowie für ein allfällig benötigtes Korsett übernehme (Urk. 7/38). Andererseits stellte sie mit Vorbescheid vom gleichen Tag die Abweisung des Begehrens um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen im Ausland in Aussicht (Urk. 7/39). Nach Prüfung der vom behandelnden Arzt (Urk. 7/40) sowie von den Eltern (Urk. 7/42) gegen den Vorbescheid erhobenen Einwände durch die Abteilung für Medizinische Massnahmen des Bundesamts für Sozialversicherungen (BSV, Urk. 7/44) wies die IV-Stelle das Begehren um Kostenübernahme für medizinische Massnahmen im Ausland mit Verfügung vom 14. Mai 2008 ab (Urk. 7/46 = Urk. 2).


2.       Gegen die Verfügung vom 14. Mai 2008 wurde am 10. Juni 2008 namens der Versicherten Beschwerde erhoben mit dem Rechtsbegehren, es seien die angefochtene Verfügung unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin aufzuheben und von dieser die Kosten für einen Aufenthalt in der Katharina-Schroth-Klinik zu übernehmen, eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2).


         In ihrer Beschwerdeantwort vom 16. Juli 2008 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 17. Juli 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 8).


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]).


1.2     Die Massnahmen müssen gemäss Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie. Dabei findet die Definition der Wissenschaftlichkeit, wie sie auf dem Gebiet der Krankenpflege definiert worden ist, grundsätzlich auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung. Medizinische Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (Art. 12 und 13 IVG) sowie Analysen und Arzneimittel (Art. 4
bis
 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV) werden nur unter der Voraussetzung gewährt, dass sie wissenschaftlich anerkannt sind. Auch in der Invalidenversicherung gilt das fundamentale Prinzip der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit (vgl. dazu BGE 129 V 170 f. Erw. 3.2 mit Hinweisen), d.h. der wissenschaftlichen Anerkennung (BGE 125 V 28 Erw. 5a in fine, 123 V 60 Erw. 2b/cc; AHI 2001 S. 76 f. Erw. 1b je mit Hinweisen; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 1. Juni 2006, I 135/04, Erw. 4.1 und in Sachen B. vom 11. Dezember 2003, I 519/03).


1.3     Die Eingliederungsmassnahmen werden in der Schweiz, ausnahmsweise auch im Ausland, gewährt (Art. 9 Abs. 1 IVG). Erweist sich die Durchführung einer Eingliederungsmassnahme in der Schweiz als unmöglich, insbesondere weil die erforderlichen Institutionen oder Fachpersonen fehlen, so übernimmt die Versicherung die Kosten einer einfachen und zweckmässigen Durchführung im Ausland. Die Versicherung übernimmt die Kosten für eine einfache und zweckmässige Durchführung medizinischer Massnahmen, die notfallmässig im Ausland durchgeführt werden. Wird eine Eingliederungsmassnahme aus anderen beachtlichen Gründen im Ausland durchgeführt, so vergütet die Versicherung die Kosten bis zu dem Umfang, in welchem solche Leistungen in der Schweiz zu erbringen gewesen wären (Art. 23
bis
 Abs. 1, 2 und 3 IVV).


1.4     In der Regel besteht nur ein Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (BGE 110 V 102). Denn das Gesetz will die Eingliederung lediglich so weit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (BGE 124 V 110 Erw. 2a mit Hinweisen; AHI 2003 S. 213 Erw. 2.3, 2002 S. 106 Erw. 2a). Eine Eingliederungsmassnahme hat neben den in Art. 8 Abs. 1 IVG ausdrücklich genannten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch demjenigen der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Sie muss demnach unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen. Dabei lassen sich vier Teilaspekte unterscheiden, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weitern muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen; schliesslich muss die konkrete Massnahme dem Betroffenen auch zumutbar sein (BGE 132 V 215 ff. Erw. 3.2.2 und 4.3.1, 130 V 491 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts in Sachen W. vom 6. Oktober 2008, 8C_812/2007, Erw. 2.3; MEYER-BLASER, Zum Verhältnismässigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, Diss. Bern 1985, S. 77 ff., insbes. S. 83 ff.; JÜRG MAESCHI, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 18 f. zu Art. 33).


 


2.       Strittig ist, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine stationäre Skoliosetherapie in der Katharina-Schroth-Klinik, Bad Sobernheim, Deutschland, übernehmen muss.


2.1     Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, dass eine Skoliosebehandlung auch in der Schweiz durchgeführt werden könne (Urk. 2 S. 1). Der behandelnde Orthopäde der A.___ Klinik habe in seinem Schreiben vom 30. Januar 2008 hauptsächlich finanzielle Überlegungen für den stationären Rehabilitationsaufenthalt angeführt. Diese Erläuterungen seien, nach schriftlicher Rückfrage, nicht mit Zahlen belegt worden. Es lägen auch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, dass ein Aufenthalt in der gewünschten Klinik in Deutschland einer Therapie in der Schweiz überlegen sei. Die Skoliosetherapie der Katharina-Schroth-Klinik sei zwar von Forschern und Praktikern auf breiter Basis anerkannt und in Deutschland durch den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung abgedeckt (Urk. 6, unter Hinweis auf das Urteil I 601/08 des Bundesgerichts vom 12. März 2008). Da die aus der angeborenen Verkürzung des rechten Armes der Beschwerdeführerin resultierende Skoliose in der Schweiz mit der aktuellen ambulanten Physiotherapie sowie später mit einer Korsett-Therapie behandelbar sei, könne die beantragte stationäre Therapie im Ausland nicht als einfach und zweckmässig qualifiziert werden.


2.2     Demgegenüber wird von Seiten der Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass diese an einer im Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits ausgeprägten und progredienten Deformation der Wirbelsäule leide und dass es therapeutisch vor allem darum gehe, eine Korsettversorgung hinauszuzögern, allenfalls sogar zu vermeiden (Urk. 1 S. 4). Unter diesem Aspekt mache eine initiale intensive stationäre Therapie zur optimalen Einführung der Beschwerdeführerin in eine Therapie, die sie wohl das ganze Leben lang machen müsse, sachlich und persönlich Sinn. Dass es sich bei der Behandlung der Katharina-Schroth-Klinik um eine bewährte medizinische Massnahmen handle, sei nicht zu bestreiten (Urk. 1 S. 3). Selbst wenn - was das BSV behaupte, aber noch zu überprüfen sei - keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vorliegen würden, dass ein Aufenthalt in dieser Klinik einer Therapie in der Schweiz überlegen sei, müsse im vorliegenden Fall zunächst eine Prüfung unter dem Gesichtspunkt der Notwendigkeit und Verhältnismässigkeit des stationären Aspekts der vorgeschlagenen Therapie vorgenommen werden. Erst dann stelle sich die Frage, ob die Massnahme unter Berufung darauf, dass diese Therapie in der Schweiz nicht angeboten werde, und unter der Voraussetzung, dass die Angemessenheitsaspekte bejaht werden könnten, gemäss Art 23
bis
 Abs. 1 IVV zu übernehmen seien oder ob allenfalls Absatz 3 dieser Bestimmung zum Tragen komme (Urk. 1 S. 3 f.).


 


3.


3.1     Bei der Prüfung der Streitfrage, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine stationäre Skoliosetherapie in der Katharina-Schroth-Klinik übernehmen muss, ist in tatsächlicher Hinsicht davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin bereits Kostengutsprache für eine ambulante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen Nr. 176 erteilte (vgl. Urk. 7/38); diese ambulante Physiotherapie stellt sowohl nach Auffassung des behandelnden Arztes (Urk. 7/40) als auch der Eltern der Beschwerdeführerin (Urk. 7/42) eine zweckmässige medizinische Massnahme zur Behandlung des beschwerdeführerischen Leidens dar. Die strittige stationäre Massnahme ist nach beschwerdeführerischer Sachdarstellung somit eine Ergänzung zur ambulanten Physiotherapie im Rahmen des gesamten, auf die Vermeidung oder zumindest Verzögerung einer Korsettversorgung ausgerichteten Behandlungskonzepts (vgl. Urk. 7/40). Um überprüfen zu können, ob dieses Konzept und insbesondere die Bestandteil dieses Konzepts bildende stationäre Behandlung in der Katharina-Schroth-Klinik allen in Erwägung 1 dargelegten Kriterien entspricht und daher von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen ist, muss detailliert abgeklärt werden, welche therapeutischen Massnahmen im Rahmen des gesamten Behandlungskonzepts in welchen Intervallen und mit welcher Dauer erforderlich sind. Erst wenn dies feststeht, kann der Stellenwert der in der Katharina-Schroth-Klinik geplanten (oder allenfalls bereits durchgeführten) Behandlungen innerhalb des gesamten Behandlungskonzepts abgeschätzt werden, kann geprüft werden, ob die in der Katharina-Schroth-Klinik durchzuführenden Behandlungen für die Eingliederungswirksamkeit der gesamten Behandlung erforderlich sind, ob diese Behandlungen stationär durchgeführt werden müssen und schliesslich, ob gegebenenfalls nur die Katharina-Schroth-Klinik als Anbieterin des innerhalb des gesamten Behandlungskonzepts erforderlichen stationären Leistungspakets in Frage kommt, beziehungsweise ob gegebenenfalls beachtliche Gründe für eine Behandlung im Ausland sprechen, die von der Invalidenversicherung nach Massgabe von Art. 23
ter
 Abs. 3 IVG teilweise zu übernehmen wäre.


         Soweit von beschwerdeführerischer Seite geltend gemacht wird, der entscheidrelevante Sachverhalt sei noch nicht hinreichend abgeklärt, ist dem im Lichte der vorstehenden Ausführungen somit zuzustimmen.


3.2     Demnach ist die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne von Erwägung 3.1 über die Übernahme der stationären Behandlung in der Katharina-Schroth-Klinik neu verfüge.


 


4.       Ausgangsgemäss sind die nach Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG auf Fr. 400.-- festzusetzenden Verfahrenskosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen und ist diese zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine auf Fr. 1'200.-- zu bemessende Parteientschädigung auszurichten.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 14. Mai 2008 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen über die Übernahme der stationären Behandlung in der Katharina-Schroth-Klinik neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Winterthur-ARAG Rechtsschutzversicherungs-Gesellschaft


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).