zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.01360 · 2017-11-06 · de
Neuanmeldung nach rentenanspruchsverneinendem Urteil. Unveränderte gesundheitliche Situation. Auf Gutachten kann abgestellt werden. Statusfrage strittig. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.01360
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Käch
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil vom 6. November 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Stefan 
Galligani
Anwaltskanzlei 
Galligani
Ruederstrasse
 8, Postfach 1, 5040 Schöftland
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Mit Urteil vom 
1. 
Februar 2010 im Verfahren IV.2008.00674 (
Urk. 9
/45) 
bestä
tigte
 das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich 
die Verfügung der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. Mai 2008 (Urk. 9/35), mit welcher ein Leistungsanspruch von X.___, geboren 1954, verneint wurde
. Dieses Urteil erwuchs unangefochten in Rechtskraft.
 Weiter wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 15. April 2013 im Verfahren IV.2012.00248 die leistungsanspruchsverneinende Verfügung der IV-Stelle vom 26. Januar 2012 (Urk. 9/92
) 
bestätigt (Urk. 9/101). Auch dieses Urteil wurde rechts
kräftig.
1.2
    
Am 7. Mai 2015 meldete sich die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf eine Spondylarthritis, Differentialdiagnose Morbus 
Behçet
, erneut bei der Invaliden
versicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 9/105). Die IV-Stelle holte unter anderem ein 
bidisziplinäres
 Gutachten ein, welches am 8. respektive 15. März 2016 erstattet wurde (Urk. 9/129-130). 
Nach
 durchgeführt
em 
Vorbescheid
ver
fahren
 (Urk. 9/132; Urk. 9/133, Urk. 9/136
)
 verneinte die 
IV-Stelle 
mit Verfü
gung vom 8. November 2016
 eine
n Anspruch auf Leistungen der Invaliden
ver
sicherung (Urk. 9/140
 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 6. Dezember 2016
 Beschwerde gegen die Verfügung vom 
8. November 2016
 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr 
eine Rente
 zuzusprechen
. Weiter sei sie als Vollerwerbstätige zu qualifizieren und die Sachlage sei nach der Einkommensvergleichsmethode zu beurteilen. Even
tuell sei eine Haushaltsabklärung vor Ort vorzunehmen, um einen korrek
ten Betätigungsvergleich durchzuführen (Urk. 1 S. 
2
).
 Am 22. Dezember 2016 
zog die Beschwerdeführerin ihr Begehren um unentgeltliche Rechtspflege (Urk. 1
 S. 2) zurück (Urk. 6)
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
7. Februar 2017
 (
Urk. 8
) 
die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 20. März
 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 10
).
    
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge
sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver
bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die 
Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwind
bar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. 
Rechtsprechungsgemäss
 ist bei psychischen Beeinträchtigungen zu prüfen, ob ein seelische
s Leiden
 mit Krankheitswert besteht, welche
s
 die ver
sicherte Person auch bei Aufbietung allen guten Willens daran hindert, ein 
rentenausschliessendes
 Erwerbseinkommen zu erzielen (Art. 7 Abs. 2 Satz 2 ATSG; 
BGE 139 V 547
 E. 5; 
131 V 49
 E. 1.2; 
130 V 352
 E. 2.2.1; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 2015 E. 5
 
und 9C_125/2015 vom 18. November 2015 E. 
5.4.
). 
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt grundsätzlich eine lege 
artis
 auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems 
abgestützte psy
chiatrische Diagnose voraus (vgl. BGE 130 V 396; Urteile des Bundesgerichts 
8C_616/2014 vom 25. Februar 2015 E. 5.3.3.3 und 9C_739/2014 vom 30. Novem
ber
 2015 E. 3.2). Eine fachärztlich festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva
lidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätiologie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Es ist nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilen, ob und inwiefern der versicherten Person trotz ihres Leidens die Verwertung ihrer Restarbeitsfähigkeit auf dem ihr nach ihren Fähigkeiten offen stehenden ausgeglichenen Arbeits
markt noch sozial-praktisch zumutbar und für die Gesellschaft tragbar sei (BGE 141 V 281 E. 3.7.3; 136 V 279 E. 3.2.1; BGE 127 V 294 E. 4c; vgl. Urteile des Bundesgerichtes 8C_614/2015 vom 15. Dezember 20
15 E. 5 und 8C_731/2015 vom 18. 
April 2016 E. 4.1).
1.3
    
War eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert worden und ist die Verwaltung auf eine Neuanmeldung eingetreten (Art. 87 Abs. 3 
der Ver
ordnung über die Invalidenversicherung; IVV
), so ist im Beschwerde
ver
fahren zu prüfen, ob im Sinne von 
Art. 
17 ATSG eine für den Rentenanspruch relevante Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten ist (BGE 117 V 198 E. 3a mit Hinweis).
1.4
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer 
Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs
 (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Aus
wirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht
spre
ch
ung zur 
Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 und 133 V 108 E.
 
5.4 mit Hinweis). 
1.5
    
Sowohl im Rahmen einer erstmaligen Prüfung des Rentenanspruches als auch anlässlich einer Rentenrevision (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG) stellt sich unter dem Gesichtspunkt des 
Art. 
28a 
Abs. 
3 IVG in Verbindung mit 
Art. 
16 und 7 
Abs. 
2 ATSG die Frage nach der anwendbaren Invaliditätsbemessungsmethode. 
    
Ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nicht
erwerbstätig einzustufen ist, führt je zur Anwendung einer anderen Me
thode der Invaliditätsbemessung (Einkommensvergleich, Betätigungsver
gleich, gemischte Methode) und ergibt sich aus der Prüfung, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beein
träch
tigung bestünde. Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbs
tätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, das heisst ohne Gesundheits
schaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre (
Art. 
27
bis
 IVV). Die gemischte Methode bezweckt damit eine möglichst wirklichkeits
ge
rechte Bemessung des Invaliditätsgrades (BGE 133 V 504 E. 3.3 mit Hinweisen).
    
Die Statusfrage beurteilt sich praxisgemäss nach den Verhältnissen, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben. Dabei sind die kon
krete Situation und die Vorbringen der versicherten Person nach Massgabe der allgemeinen Lebenserfahrung zu würdigen. Für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit ist der im Sozialver
sicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erfor
derlich (
BGE 137 V 334
 E. 3.2, 
130 V 393
 E. 3.3, 
125 V 146
 E. 2c, je mit Hin
weisen).
    
Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen (vgl. 
Art. 
27 IVV) sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigung
en und Begabungen zu berücksichtigen (Urteil des Bundesgerichts 9C_915/2012 vom 1
5. 
Mai 2013 mit Hinweisen auf BGE 133 V 504 E. 3.3).
    
Die gemischte Methode findet auch Anwendung, wenn der (in einem Aufgaben
bereich tätigen) versicherten Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (vgl. BGE 133 V 504 E.
 
3.3 in 
fine
). Ist jedoch 
anzu
-
nehmen, die versicherte Person wäre ohne gesundheitliche Beeinträchtigung teilerwerbstätig oder sie arbeitete unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mit, ohne daneben in einem andern Aufgabenbereich nach 
Art. 
5 
Abs. 
1 IVG
 tätig zu sein, ist die Invalidität ausschliesslich nach den Grund
-
sätzen für Erwerbstätige, somit nach 
Art. 
16 ATSG zu bemessen (
Art. 
28a 
Abs. 
3 e 
contrario
 
IVG
). Die gemischte Methode gelangt hier ebenso wenig zur Anwendung wie bei ohne Gesundheitsschaden voll Erwerbstätigen (
Art. 
27
bis
 IVV). Das 
Valideneinkommen
 ist nach Massgabe der ohne Gesundheitsschaden ausgeübten Teilerwerbstätigkeit festzulegen. Entscheidend ist, was die versi
cherte Person als Gesunde tatsächlich an Einkommen erzielen würde, und nicht, was sie bestenfalls verdienen könnte. Wäre sie gesundheitlich in der Lage, voll erwerbstätig zu sein, reduziert sie aber das Arbeitspensum aus freien Stücken, insbesondere um mehr Freizeit zu haben, oder ist die Ausübung einer Ganz
tagestätigkeit aus Gründen des Arbeitsmarktes nicht möglich, hat dafür nicht die Invalidenversicherung einzustehen (
BGE 125 V 157
 E. 5c/
bb
 mit Hinweisen; ZAK 1992 S. 92 E. 4a). Das 
Invalideneinkommen bestimmt sich entsprechend den gesetzlichen Vorgaben danach, was die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch 
eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte
. Dabei kann das – vom Arzt festzulegende – Arbeitspensum unter Umständen grösser sein als das ohne gesundheitliche Beeinträchtigung geleistete (vgl. BGE 131 V 51 E. 5.1.2). 
    
Bei der Bestimmung der im konkreten Fall anwendbaren Invaliditätsbemessungsmethode und damit der Beantwortung der entscheiden
den Statusfrage handelt es sich um eine hypothetische Beurteilung, die auch hypothetische Willensentscheidungen der versicherten Person berücksichtigen muss. Dies gilt auch für die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre. Diese inneren Tat
sachen sind indessen einer direkten Beweisführung nicht zugänglich und müssen in aller Regel aus äusseren Indizien erschlossen werden. Die Beurteilung hypothetischer Geschehensabläufe ist eine Tatfrage, soweit sie auf Beweiswür
digung beruht, selbst wenn darin auch Schlussfolgerungen aus der allgemeinen Lebenserfahrung mitberücksichtigt werden. Rechtsfragen sind hingegen Folge
rungen, die ausschliesslich – losgelöst vom konkreten Sachverhalt – auf die all
ge
meine Lebenserfahrung gestützt werden oder die Frage, ob aus festge
stellten Indizien mit Recht auf bestimmte Rechtsfolgen geschlossen worden ist (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_287/2013 vom 
8. 
November
 
2013 E. 
3.5
 
und 8C_511/2013 vom 3
0. 
Dezember 2013, je 
mit Hinweisen).
1.6
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach 
Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit 
bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen
), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypothetischen 
Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen
übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.7
    
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, wird für diesen Teil die Invalidität nach 
Art. 
16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufga
ben
bereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach 
Art. 
28a 
Abs. 
2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit oder der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (
Art. 
28a 
Abs. 
3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
    
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbs
tätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter anderem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozia
len und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode bestimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im 
Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermit
telten und gewichteten 
Teilinvaliditäten
 ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 mit Hin
weisen; vgl. BGE 134 V 9).
1.8
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertels
rente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.9
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätig
keiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 
4). Im Wei
teren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 
4b/cc).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor
akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihre Verfügung (Urk. 2) damit, die psychia
trisch-rheumatologische Begutachtung habe ergeben, dass sich gegenüber der Vorbegutachtung vom Oktober 2011 eine unveränderte Situation darstelle. Auf das Gutachten vom 15. März 2016 könne abgestellt werden. Die Beschwerde
führerin habe nie ein 100%iges Pensum ausgeübt, weshalb es nicht plausibel sei, sie als Vollerwerbstätige zu qualifizieren. Es werde wie bisher die gemischte Methode angewendet. Eine Haushaltabklärung werde nicht durchgeführt, da die Beschwerdeführerin in ihrer bisherigen Tätigkeit als Stationshilfe sowie in einer angepassten Tätigkeit weiterhin voll arbeitsfähig sei. Da ihr weiterhin eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar sei, werde kein Leidensabzug gewährt (S. 1 f.).
2.2
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, auf das Gutachten vom 15. März 2016 könne nicht abgestellt werden, da es ohne Kenntnis der Befunde des Röntgeninstituts Zürich vom 17. März 2011 erstellt worden sei (S. 9 Ziff. 2.1). Die seit langem bekannte 
Acromioclavicular
 (AC)-Arthrose, welche bei geringer Belastung symptomatisch werde, sei nicht im Gutachten erwähnt worden (S. 9 Ziff. 2.2). Anstatt auf ihr ängstliches Verhalten Rücksicht zu nehmen, seien die von ihr geklagten Schmerzen zu Unrecht als „diffus“ eingestuft worden (S. 10 Ziff. 2.3). Sie leide an einer Spondylarthritis, und die Ausführungen des Gutachters zum Morbus 
Behçet
 seien unzutreffend (S. 10 f. Ziff. 2.4.1-2.4.2). Auch die behandelnde Psychiaterin könne die im Gutachten gezogenen Schlussfolgerungen nicht teilen, und es liege eine erhebliche Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes vor (S. 12 f. Ziff. 2.5, Ziff. 3.1-3). Die gemischte Methode dürfe nicht zur Anwendung kommen, und man dürfe sie nicht aufgrund der von ihr gewählten Rollenverteilung in der Ehe bestrafen (S. 14 Ziff. 4.1). 
Angesichts der prekären finanziellen Lage der Familie und der vielen offenen Stellen im Pflegebereich sei es überwiegend wahr
scheinlich, dass sie im Gesundheitsfall ihr Pensum erhöht hätte (S. 14 Ziff. 4.2). Sofern die gemischte Methode zur Anwendung komme, habe zwingend eine Haushaltsabklärung zu erfolgen (S. 15 Ziff. 4.3.2). Weiter sei in Anbetracht ihres fortgeschrittenen Alters ein Leidensabzug zu gewähren (S. 16 Ziff. 5.2).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob
 seit dem
 Erlass der mit
 Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
5. April 2013 (Urk. 9/101
)
 bestätigten Verfügung der IV-Stelle vom 26. Januar 2012 
eine anspruchsrelevante Verschlechterung des Gesundheitszu
stan
des der Beschwerdeführerin ein
getreten ist
, und wie es sich mit der 
Status
frage
 verhält.
3.
3.1
    
Abgestellt wurde im Rahmen des Erlasses der
 
letzten 
anspruchsverneinend
en Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 26. Januar 2012 (Urk. 9/92
), 
bezieh
ungs
weise im 
Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
5. April 2013 (Urk. 9/101)
 
auf das psychiatrisch-rheumatologische Gutachten der Klinik Z.___ vom Juni respektive August 2011 (Urk. 9/72, Urk. 9/75) sowie auf die Einschätzung des behandelnden Psychiaters Dr. med. Y.___, Facharzt für Psychiatrie 
und Psychotherapie, vom 29. August 2010 (vgl. Urk. 9/46/3-4, Urk. 9/101 E. 4.3)
. Im rheumatologischen Teilgutachten der Klinik Z.___ konnte keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit festgestellt werden (Urk. 9/75 S. 21 Ziff. 5.2). In psychiatrischer Hinsicht wurde als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) mit Somatisierung respektive eine chronifizierte Depression (ICD-10 F32.9) und ein chronisches Schmerzsyndrom im Sinne einer Somatisierungsstörung (ICD-10 F54.4) genannt und von 
einer auf 60 % reduzierten Arbeitsfähigkeit ausge
gangen (Urk. 9/46/3-4 S. 2, Urk. 9/72 S. 9 Ziff. 4.1, S. 10 Mitte). 
    
Im Folgenden ist daher zu prüfen, ob seither eine anspruchsrelevante Ver
schlechterung des Gesundheitszustandes eingetreten ist. 
3.2
    
Im Rahmen der Neuanmeldung zum Leistungsbezug am 7. Mai 2015 (Urk. 9/105
) gingen die folgenden medizinischen Berichte ein
:
    
Dr. med. A.___, 
Facharzt für Radiologie,
 führte in seinem Bericht vom 16. September 2014 (Urk. 9/104/5-6) nach am 11. September 2014 durchge
führtem MRI der gesamten Wirbelsäule und der 
Iliosakralgelenke
 (
ISG) aus, es habe sich eine bilaterale 
Sakroiliitis
 mit chronischen Veränderungen (Erosionen) beidseits bei aktuell 
nur minimaler entzündlicher Aktivität rechts kranial gezeigt. Es hätten keine Hinweise für eine aktive Entzündung im Bereich der 
Halswirbelsäule (
HWS
)
, 
Brustwirbelsäule (
BWS
)
 und 
Lendenwirbelsäule (
LWS
) bestanden sowie eine leichte 
Osteochondrose
 der unteren HWS, vorwiegend C6/7 (S. 1 unten f.).
3.3
    
Dr. med. B.___, Fachärztin für 
Physikalis
che Medizin und Reha
bilitation, für Rheumatologie und für 
Allgemeine Innere Medizin
, nannte in ihrem Bericht vom 26. Januar 2015 (Urk. 9/104/7-8) als Diagnose eine 
Spon
dy-larthritis
 (Differenzialdiagnose Morbus 
Behçet
 bei positivem HLA-B 51). Dr. von B.___ führte aus, sie habe die Patientin zuletzt am 26. Januar 2015 in ihrer Sprechstunde gesehen. 
Die MRI Untersuchung habe eine bilaterale 
Sakroiliitis
 gezeigt und die Verdachtsdiagnose einer Spondylarthritis bestätigt
 (S. 1).
3.4
    
Dr. med. C.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in ihrem Bericht vom 7. Juli 2015 (Urk. 9/109) folgende Diagnosen mit Aus
wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 1.1):
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere depressive Episode (ICD-10 F33.2) bei ängstlich-wahnhaft anmutenden Symptomen latenter Suizidalität
- 
ängstlich (vermeidende) 
Persönlichkeitsstörung
 (ICD-10 F60.6)
    
Dr. C.___ führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit dem 16. Dezember 2010 bei ihr in Behandlung, und die letzte Kontrolle sei am 6. Juli 2015 erfolgt (Ziff. 1.2). Die Patientin sei aus rein psychiatrischer Sicht in der angestammten Tätigkeit arbeitsunfähig (Ziff. 1.6). Sie sei bereits bei den Alltagsanforderungen im häuslichen Rahmen überfordert und für alle Tätigkeiten arbeitsunfähig (Ziff. 1.7).
    
Die Beschwerdeführerin habe im bisherigen Verlauf leider nicht aus ihrer de
pressiven Entwicklung herausgefunden, sondern sei immer depressiver gewor
den. Sie leide an einer chronisch verlaufenden depressiven Störung, aktuell schwere depressive Episode, bei ängstlich-wahnhaft anmutenden Symptomen, 
gekennzeichnet durch psychophysiologische Erscheinungsformen wie moto
ris
che Spannung, vegetative Übererregbarkeit, Erwartungsangst und 
Hypervigilanz
. Sie klage weiterhin über starke Rücken- und Kopfschmerzen sowie Schmerzen in allen Gelenken. Zusätzlich leide sie an Schlafstörungen, innerer Unruhe, Kraft
losigkeit, Erschöpfung, Morgentief, sozialer Rückzug und es bestehe eine latente Suizidalität. Wegen ihrer Angst werde sie von ihrem Ehemann engmaschig betreut (Ziff. 1.4).
3.5
    
Dr. von B.___ nannte in ihrem Bericht vom 12. Juli 2015 (Urk. 9/110/7-9) als Diagnose eine Spondylarthritis, Differentialdiagnose Morbus 
Behçet
 (Ziff. 1.1). Die Beschwerdeführerin sei seit dem 9. September 2014 bei ihr in Behand
lung, und die letzte Kontrolle sei am 7. Mai 2015 erfolgt (Ziff. 1.2). Dr. von B.___ führte aus, es bestehe seit erster Konsultation bei ihr am 
9. September 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für leichte, mittelschwere und schwere Tätigkeiten (Ziff. 1.6).
    
Die Patientin sei als Schwesternhilfe im Spital tätig gewesen. Bei dieser Arbeit komme es häufig zu körperlichen Anstrengungen mit Heben und Tragen von Gewichten von mehr als 10 kg sowie Bücken bei Arbeiten in ungünstigen Positionen. Bei einer 
aktiven Spondylarthritis
 seien diese Tätigkeiten stark eingeschränkt, dies durch die Schmerzen an den peripheren Gelenken. 
Auch das lange Sitzen oder Stehen sei für die Versicherte sehr anstrengend, denn die Schmerzen seien in Ruhe am stärksten. Die bisherige Tätigkeit sei nicht mehr zumutbar
 (Ziff. 1.7). Durch die medikamentöse Behandlung der Entzündung könne eine Erleichterung der Schmerzen erreicht werden, mechanische Ein
schränkungen blieben jedoch weiterhin bestehen (Ziff. 1.8).
3.6
    
Dr. med. D.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, führte in seinem Ärztlichen Zeugnis vom 22. Januar 2016 (Urk. 9/122) aus, er behandle die Versicherte in seiner Funktion als Hausarzt. Die heutige Untersuchung habe eine erneute Verschlechterung der rheumatologischen Problematik mit entzünd
lichen Gelenkveränderungen und starker Schmerzunahme gezeigt, die schon seit Dezember bestünden und zu einer Verstärkung der vorbestehenden depressiven Symptomatik mit Schlaflosigkeit, unproduktiver Nervosität und Gedächtnisleis
tungs
störungen oder Vergesslichkeit führten. Aufgrund dieser Problematik sei es zur Nichtwahrnehmung des Termins vom 18. Januar 2016 beim psychiatrischen Gutachter gekommen.
3.7
3.7.1
    
Med. 
pract
. E.___, Facharzt für Psychiatrie und für Psychotherapie, und Dr. med. F.___, Facharzt für Rheumatologie und für Allgemeine 
Innere Medizin, stellten in ihrem 
bidisziplinären
 Gutachten vom 8. und 15. März
 2016 (Urk. 9/129-130) zusammenfassend folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/130 S. 14 f. Ziff. 9 
lit
. A1):
- 
anhaltendes depressives Zustandsbild aktuell mittelgradiger Ausprägung (ICD-10 F33.1), medikamentös unzureichend behandelt
- 
anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) vor dem Hinter
grund einer massiven Kränkung durch Kündigung mit diesbe
züg
lich dysfunktionaler Fehlverarbeitung (ICD-10 F54) mit/bei:
- 
akzentuierter Persönlichkeit mit ängstlich-abhängigen Zügen und aktuell sekundär deutlichen Aggravationstendenzen im Rahmen einer dysfunktionalen Fehlentwicklung
    
Aus rheumatologischer Sicht konnten keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt werden (S. 15 
lit
. A2). Als rheumatologische Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten die Gutachter ein chronifi
ziertes generalisiertes 
Schmerzsyndrom ohne klares somatisch organisches Kor
relat (S. 15 
lit
. B2). 
    
Rheumatologisch sei die Explorandin für körperlich leichte wechselbelastende Tätigkeiten voll arbeitsfähig. Aus psychiatrischer Sicht ergebe sich bei aktuell unzureichender medikamentöser Behandlung und diesbezüglich nicht erreich
tem medizinischen Endzustand zum Beurteilungszeitpunkt eine maximal ableit
bare Arbeitsunfähigkeit von 40 % (S. 15 
lit
. C).
3.7.2
    
Dr. F.___ führte in seinem rheumatologischen Gutachten vom 8. März 2016 (Urk. 9/129) aus, die klinische Untersuchung der ausgesprochen klag
sa
men und weinerlichen Versicherten sei erschwert und die passive Unter
su
chung des Bewegungsapparates aufgrund von sofortigem aktivem und starkem Gegen
halten und Abwehrreaktionen nicht möglich. Im Bereich des ganzen Körpers finde sich eine diffuse 
Dolenz
 bei bereits minimalem Palpationsdruck, oft auch nur schon beim Auflegen der Finger ohne jeglichen Druck. Zudem fänden sich in der klinischen Untersuchung diverse Diskrepanzen zwischen gezielter Unter
suchung und Beobachtungen bei abgelenkter Versicherten (S. 15 Mitte).
    
Die Differen
t
ialdiagnose eines Morbus 
Behçet
 könne mit 
grösster
 Wahrschein
lichkeit ausgeschlossen werden,
 da keine für diese Krankheit typischen Symp
tome nachweisbar seien oder vorgängig in den Akten beschrieben worden seien. Die Positivität für das HLA-B51-Merkmal für sich alleine rechtfertige diese Diagnose in keiner Weise (S. 15 unten f.).
    
Auch die Diagnose einer Spondylarthritis müsse stark bezweifelt werden (S. 16 oben).
 Die klinische Symptomatik der Versicherten mit dem ausgedehnten, praktisch nicht modulierten Ganzkörperschmerz und der diffusen, am ganzen Körper bestehenden massiven Schmerzhaftigkeit bereits bei geringster Berüh
rung, sei dagegen in keiner Weise typisch für das Vorliegen einer 
Spond
ar
thro
pathie
. Auch die MRI-Befunde sprächen aus seiner Sicht nicht für das Vorliegen einer 
seronegativen
 
Spondarthropathie
. Während der MRI-Befund an der gesamten Wirbelsäule bis auf eine geringe Degeneration im 
cervikalen
 Segment C6/7 völlig unauffällig sei, zeigten sich an beiden ISG vereinzelte 
erosive
 Ver
änderungen und eine gewisse 
subchondrale
 Sklerosierung, welche jedoch nicht pathognomonisch für eine 
Spondylarthropathie
 seien. Eindeutige akute ent
zünd
liche Veränderungen im Sinne einer ISG-Arthritis fänden sich dagegen nicht, auch die neben den Erosionen typischerweise zu findenden produktiven Knochenveränderungen der ISG mit knöcherner Überbrückung des Gelenk
spal
tes bestünden nicht. 
Schliesslich
 sei das HLA-B27 negativ, so dass insge
samt aufgrund der Symptomatik, der Klinik sowie den radiologischen und 
labor
mässigen
 Abklärungen die Diagnose einer 
seronegativen
 
Spondylarthropathie
 nicht 
gestellt beziehungsweise mit 
grosser
 Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden könne
 (S. 16 Mitte). 
    
Schliesslich
 zeigten auch die übrigen Laborabklärungen bis auf den bekannten Vitamin D-Mangel und eine höchstens grenzwertige Erhöhung der Blutsen
kungs
reaktion keine Auffälligkeiten, so dass auch andere entzündliche rheu
ma
tische, internistische oder endokrinologische Erkrankungen als Ursache der chro
nischen Schmerzproblematik ausgeschlossen werden könnten.
    
Somit könne an der früheren Diagnose einer chronischen generalisierten Schmerz
erkrankung ohne somatisch-organisches Korrelat (Rheumaklinik Univer
si
täts
spital
 G.___
, Gutachten des Medizinischen Zentrums 
H.___
; 
Dr. med. I.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabili
tation, Klinik Z.___) festgehalten werden. Die Versicherte zeige ein in den objektiven Befunden inadäquates Schon- und Vermeidungsverhalten mit auch deutlich demonstrativen Zügen (S. 16 unten f.). Dr. F.___ 
hielt weiter fest, die von 
Dr. 
von 
B.___
 
gestellten Diagnosen seien aus seiner Sicht nicht nach
vollziehbar
 (S. 17 oben).
    
Bei seit dem Jahr 2006 unverändert bestehenden subjektiven Beschwerden und auch unveränderten objektiven Befunden halte er die Versicherte aufgrund der objektivierbaren Befunde zumindest medizinisch-theoretisch für eine körperlich leichte und wechselbelastende Tätigkeit 
aus rein rheumatologischer Sicht arbeits
fähig. Die subjektiv von der Versicherten empfundene Unfähigkeit zu jeder körperlichen Betätigung, sei dies im Rahmen einer auch leichten Erwerbs
tätigkeit oder jeglichen Haushalttätigkeiten, müsse in erster Linie auf ein nicht adäquates Schon- und Vermeidungsverhalten zurückgeführt werden und lasse sich nicht mit einer somatischen Erkrankung begründen
 (S. 17 Ziff. 7).
3.7.3
    
In seinem psychiatrischen Gutachten (Urk. 9/130/1-14) führte med. 
pract
. 
E.___
 aus, in Übereinstimmung mit der letzten Vorbegutachtung und der 
aktuellen Stellungnahme der behandelnden Psychiaterin, könne auch im Rahmen
 der vorliegenden Abklärung ein anhaltendes depressives Zustandsbild bestätigt werden. Aufgrund der objektivierten Befundlage und unter zusätzlicher Berück
sichtigung 
der deutlichen Demonstrations- und Aggravationstendenzen
, sei der objektiv abzuleitende Schweregrad als maximal mittelgradig zu gewichten. 
Das Zustandsbild sei - wegen unzureichender Einnahme - aktuell medikamentös nicht adäquat behandelt, diesbezüglich ergebe sich keine Veränderung zur Situa
tion bei der Vorbegutachtung
 im Oktober 2011 (S. 12 Mitte).
    
Med. 
pract
. E.___ führten aus, darüber hinaus seien vor dem Hintergrund der massiven innerpsychischen Konfliktdynamik durch die kränkend erlebte Kündi
gung der letzten Arbeitsstelle im Spital J.___ und unter Berücksichtigung der 
rheumatologischen Beurteilung die Kriterien für eine anhaltende somato
forme Schmerzstörung 
(ICD-10 F45.4) erfüllt
. Diesbezüglich liege eine dysfunk
tional chronifizierende Fehlentwicklung bei nach wie vor unverarbeiteter Kon
fliktdynamik mit massiven Auswirkungen auf die Beschwerdedarstellung und das Verhalten der Explorandin vor. 
    
Persönlichkeitsstrukturell fänden sich Hinweise für ängstlich-abhängige Züge mit aktuell zusätzlichem Einfluss auf die Beschwerdedarstellung und das Ver
halten der Explorandin, 
die Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung seien auf
-
grund der vorliegenden medizinischen Unterlagen und der eigenen Exploration zu
r
 biographischen und beruflichen Entwicklung nicht erfüll
t (S. 12 unten f.).
    
Psychopathologisch sei die Explorandin im Rahmen des depressiven Krankheits
geschehens durch einen reduzierten Antrieb, eine verminderte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung und eine traurige Grundauslenkung mit emo
tio
naler Instabilität und verminderter Belastbarkeit und Durchhaltefähigkeit beeinträchtigt. Zusätzlich einflussnehmend sei ein undifferenziertes chronifi
ziertes Schmerzerleben im Kontext der Konfliktdynamik aus der Vorgeschichte im Rahmen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (S. 13 oben).
    
Funktionell resultierten eine verminderte Belastbarkeit, Durchhaltefähigkeit, Anpassungs- und Interaktionsfähigkeit und eine eingeschränkte Flexibilität insbesondere bezogen auf Arbeits- und Gruppenprozesse, darüber hinaus liege eine kognitive Leistungsminderung vor.
    
Unter dem Titel „Abwägung/Konsistenz/Arbeitsfähigkeit“ führte med. 
pract
. E.___ aus, kritisch abgewogen werden müsse das objektivierbare psycho
pathologische Zustandsbild gegenüber den nicht primär versicherungsmedi
zinisc
h zu gewichtenden Aggravations- und Verdeutlichungstendenzen im Rahmen der jahrelang 
chronifizierten Fehlentwicklung und Fehlverarbeitung der zu Grunde liegenden Konfliktdynamik im Kontext der Kränkung durch den Verlust der letzten Arbeitsstelle. Darüber hinaus müsse berücksichtigt werden, dass das 
massgeblich
 limitierend zu gewichtende depressive Krankheitsgeschehen in Übereinstimmung mit der Situation bei der Vorbegutachtung im Jahr 2011 weiterhin nicht adäquat antidepressiv medikamentös behandelt sei. Es müsse diesbezüglich von einer fehlenden beziehungsweise maximal 
unregelmässigen
 Einnahme der verordneten Antidepressiva ausgegangen werden (S. 13 Mitte).
    
Aus fachärztlich psychiatrischer Sicht könne aktuell objektiv weiter eine leicht- bis maximal zeitweise mittelgradige Leistungseinschränkung bezogen auf das angestammte Tätigkeitprofil als Helferin im Stationsalltag ohne schwere körper
liche Arbeiten und ohne hohe intellektuelle Anforderungen angenommen werden.
 
Diesbezüglich stelle sich eine gegenüber der Vorbegutachtung vom Oktober 2011 unveränderte Situation mit einer psychiatrisch maximal 40%igen Arbeits
unfähigkeit bezogen auf das angestammte Tätigkeitsprofil oder denkbare Ver
weistätigkeiten dar
. Aufgrund der prinzipiellen Behandel- und Besserbarkeit könne medizinisch-theoretisch unter optimierter Behandlung ein Rückgang der Symptomatik mit Erhöhung der theoretischen Leistungsfähigkeit weiterhin mög
lich sein. Die Beurteilung stehe im Gegensatz zur Beurteilung der aktuell 
ambulant psychiatrisch behandelnden Fachärztin und der selbst einge
nomme
nen
 Position der Beschwerdeführerin. 
Die Diskrepanz sei im Rahmen der dysfunk
tionalen Fehlentwicklung und nicht der primär versicherungsmedizinisch zu gewichtenden Faktoren begründet
 (S. 14 oben). 
3.8
    
Dr. D.___ führte in seiner E-Mail zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwer
deführerin vom 8. Juli 2016 (Urk. 3/4) aus, er habe das Gutachten durch
gesehen, und es erscheine ihm soweit sorgfältig und integriere die 
vorhan
denen fassbaren Befunde. Etwas irritierend sei, dass die seit langem bekannte AC-Arthrose der linken Schulter, die bei geringer Belastung bereits sympto
matisch werde, vom Rheumatologen nicht erwähnt worden sei. Dr. D.___ führte aus, er könne sich allerdings gut vorstellen, dass diese Beschwerden bei der minimalen körperlichen Betätigung im Moment nicht 
gross
 störten. Mög
licherweise sei der Röntgenbefund von 2011
 
dem Rheumatologen nicht bekannt gewesen.
    
Dr. D.___
 führte weiter aus, 
er 
wisse 
ausserdem
, dass aufgrund der Angst und 
der Abwehr eine aussagekräftige Untersuchung der Beschwerdeführerin sch
wierig sei, da fassbare Befunde im Meer der Schmerzen untergingen und sich die Patientin sehr stark selbst limitiere.
 
    
Was den psychiatrischen Anteil angehe, habe er der Beurteilung nicht viel bei
zufügen. Das Problem bei dieser Patientin sei, dass gesundheitlich gesehen kein „Killerleiden“ fassbar sei, welches eine Berentung rechtfertige - es sei jedoch die Gesamtheit der Belastungen, die letztlich eine Berufstätigkeit verunmögliche. Nicht vergessen werden sollte in diesem Zusammenhang, dass die Beschwer
de
führerin, aus einfachem bäuerlichem Milieu stammend mit acht Jahren Grund
schule und ohne eine Berufsbildung sehr eingeschränkte Ressourcen habe, um mit den multiplen Belastungen durch ihre Erkrankung fertig zu werden und intellektuell wohl nicht in der Lage sei, die Wichtigkeit der Bewegung trotz Schmerzen einzusehen, womit ein wesentlicher Behandlungspfeiler fehle. Aus hausärztlicher Sicht sei die Arbeitsfähigkeit schon lange nicht mehr gegeben.
3.9
    
Dr. C.___
 führte in ihrem Bericht vom 1
1. 
Juli 2016 (
Urk. 
9/135) aus, die Beschwerdeführerin befinde sich seit dem 1
6. 
Dezember 2010 in ihrer ambu
lanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung. 
Seither 
habe eine Ver
schlechte
rung ihres Zustandes beobachtet werden können, weshalb der Meinung der Gutachter nicht gefolgt werden könne 
(S. 1).
    
Auf der psychisch
-geistigen Ebene werde die Leistungsfähigkeit der Patientin durch die dargestellten affektiven, psychomotorischen, formalgedanklichen und vegetativen Symptome deutlich beeinträchtigt. Auf der psychiatrisch-körper
lichen Ebene bestehe eine ausgeprägte Störung der Vitalgefühle, die die psy
chophysische Leistungsfähigkeit der 
Patientin deutlich einschränke
. 
    
Im Hinblick auf die soziale Interaktion sei sie dur
ch die Antriebsminderung und den
 krankheitsbedi
ngten sozialen Rückzug deutlich
 eingeschränkt. Der bisherige Krankheitsverlauf habe zu einem psychischen Leidenszustand und einer emo
tionalen Beeinträchtigung geführt, die sie hinsichtlich der Fähigkeit zu
r
 aktiven Mitgestaltung im Arbeitsleben, Strukturierung des Tagesablaufes sowie der gesamten funktionellen Leistungsfähigkeit behinderten.
    
Eine Arbeitsfähigkeit unter den Bedingungen sei demnach in der 
freien Wirt
schaft nicht gegeben, und es 
sei von einer Therapieresistenz auszugehen (S. 2). 
3.10
    
Dr. von B.___ nannte in ihrem Bericht vom 29. November 2016 (Urk. 3/5) als Diagnose eine Spondylarthritis (Differentialdiagnose: Morbus 
Behçet
 bei positivem HLA-B 51). Entgegen den Ausführungen von Dr. F.___ seien die Beschwerden der Patientin typisch für eine Spondylarthritis, und diese sei auch im MRI bestätigt worden, auch wenn sich nur ein minimal entzündlicher Befund gezeigt habe. Die Entzündung, welche sich über mehr als einen Ab
schnitt im MRI zeige, begleitet durch die Erosionen in den ISG, sei diagnostisch für die Spondylarthritis. 
    
Hinzu komme, dass die Schmerzen sehr wohl modulierbar seien. Unter 
nicht
steroidale
n
 Antirheumatika
 (
NSAR) komme es zu einer Besserung der Symp
tome, diese Medikamente seien aber leider aufgrund gastrointestinaler Beschwer
den nicht vertragen worden. Unter Behandlung mit 
Salazopyrin
 habe die Patientin bereits eine Besserung ihrer Gelenksbeschwerden beschrieben
. Dieses Medikament sei jedoch bisher nicht ausreichend gewesen, um all ihre Symp
tome unter Kontrolle zu bringen. Eine Behandlung mit einem 
Biologika
 wäre hier wahrscheinlich indiziert.
 Aufgrund der
 mit die
ser 
Medikamentation
 ver
bun
denen
 e
twas stärkeren Immunsuppression
 habe die Patientin jedoch bisher gezögert, sich für diese Therapie zu entscheiden
 (S. 1 unten f.).
    
Was die Diagnose des Morbus 
Behçet
 betreffe, sei sie ebenfalls nicht mit Dr. F.___ einverstanden. Noch während der letzten Konsultation am 30. Mai 2016 habe die Patientin über Thrombosen in den Beinen berichtet, was häufiger im Rahmen eines Morbus 
Behçet
 auftrete (S. 2 oben).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf das 
bidisziplinäre
 Gutachten von 
Dr. 
F.___
 und med. 
pract
. 
E.___
 vom März 2016 (vgl. vorstehend E. 3.
7) von einem seit der letztmaligen Prüfung des Rentenanspruches im Zusammen
hang mit der Verfügung vom 26. Januar 2012 (Urk. 9/92) unveränderten Ge
sund
heitszustand der Beschwerdeführerin und von einer weiterhin aus den psychischen Beschwerden resultierenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 % sowohl in der angestammten wie auch in jeder angepassten Tätigkeit aus (vgl. vorstehend E. 2.1).
4.2
    
Das 
bidisziplinäre
 Gutachten von med. 
pract
. E.___ und Dr. F.___ vom März 2016 
erfüllt die formalen Beweiswert-
Anforderungen (vorstehend E. 1.9
) ohne weiteres, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden 
und das Verhalten der Beschwerdeführerin 
und wurde in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anam
nese) abgegeben.
 
Darüber hinaus leuchtet es auch in der
 Darlegung der medi
zinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein
,
 enthält nachvollziehba
r begründete Schlussfolgerungen, und das psychia
trische Gutachten von med. 
pract
. E.___ erweist sich insbesondere auch vor dem Hintergrund der in 
BGE 141 V 281
 geänderten Rechtsprechung
 
zur somatoformen Schmerzstörung
 für die zu beurteilenden Fragen als umfassend. 
    
In rheumatologischer Hinsicht begründete Dr. F.___ detailliert und in nachvollziehbarer Weise unter Verweis auf das von Dr. A.___ im September 2014 durchgeführte MRI der gesamten Wirbelsäule sowie der ISG (vgl. vorstehend E. 3.2), weshalb der Diagnostik und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. von B.___ 
(vgl. vorstehend E. 3.3, E. 3.5 und E. 3.10) nicht gefolgt werden könne. 
    
Soweit die Beschwerdeführerin 
die Verwertbarkeit des rheumatologischen Teil
gutachtens 
von Dr. F.___ (vgl. vorstehend E. 3.7.2) 
unter Hinweis auf das Fehlen des Berichtes des Zentrums für medizinische Radiologie vom 1
7. 
März 2011 (
Urk. 
3/3) 
bestritt, 
in welchem zum Befund an der linken Schulter aus
geführt wurde, es liege eine bekannte AC-Gelenksarthrose vor ohne Dislokation und eine Tendinitis 
calcarea
, wahrsch
einlich der Supraspinatussehne, ist auszu
führen, dass
 die AC-Gelenksarthrose links ebenfalls im Bericht der Ärzte der Uniklinik 
O.___
 vom 2
5. 
Juni
 
2010 (
Urk. 
9/46/1-2 S.
 
1) aufgeführt wurde. Dieser Bericht lag
 sowohl
 den Vorgutachtern der Klinik 
Z.___
 bei der Erstellung des rheumatologischen Gutachtens vom 3
0. 
August 2011 (vgl. 
Urk. 
9/75/6) und ebenfalls 
Dr. F.___
 vor (vgl. 
Urk. 
9/129 S. 5). 
    
Die beginnende AC-Arthrose wurde vom rheumatologischen Gutachter der Klinik 
Z.___
 als ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
qualifiziert
 (vgl. 
Urk. 
9/75 S.
 
21 f. 
Ziff. 
5.1). N
ach durchgeführter Untersuchung
 hielt der rheumatologische Gutachter der Klinik 
Z.___
 fest, aktuell finde sich kein Anhalt für eine Aktivierung einer AC-Gelenksarthrose links. Hierfür werde derzeit führend ein Dehnungsreiz des 
Musculus
 infraspinatus beklagt, eine wesentliche Funktionseinschränkung entstehe hieraus nicht (S. 23 Mitte). 
Dies
bezüglich wurde von Dr. F.___ in seinem Gutachten keine Veränderung erwähnt, und er schloss sich den Einschätzungen des Vorgutachters der Klinik Z.___ an (vgl. Urk. 9/127 S. 16 unten). Eine seit letztmaliger Renten
an
spruchsprüfung hinsichtlich der AC-Gelenksarthrose dennoch eingetretene Ver
schlechterung lässt sich denn auch nicht der übrigen Aktenlage entnehmen. Die Ausführung von Dr. D.___, dass die AC-Arthrose bei der geringsten Betä
ti
gung aktiviert werde 
(vgl. vorstehend E. 3.8), findet in den Akten keine fach
ärztliche Bestätigung oder objektive Befundbeschreibung. Zudem räumte Dr. D.___ in seiner E-Mail vom Juli 2016 ebenfalls ein, dass es gut sein könne, dass die AC-Arthrose nicht aktiviert gewesen sei.
    
Nichts zu ihren Gunsten ableiten kann die Beschwerdeführerin daraus, dass auf ihr ängstliches Verhalten, welches die rheumatologische Untersuchung bei Dr. F.___ erschwerte, keine Rücksicht genommen worden sei (vgl. vor
stehend E. 2.2), zeigte sie doch dieses Verhalten bereits anlässlich der ersten Begutachtung am H.___ im Jahr 2007 (vgl. Urk. 9/22 S. 13 ff.), ebenfalls anlässlich der Begutachtung in der Klinik Z.___ 2011 (vgl. Urk. 9/75 S. 21 ff. Ziff. 6) und auch Dr. D.___ bestätigte, dass sich eine Untersuchung der Beschwer
deführerin generell schwierig gestalte (vgl. vorstehend E. 3.8). 
    
Betreffend die 
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch 
Dr. D.___
 ist zu beach
ten, dass das Gericht in Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen hat, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
 Im Übrigen nannte er auch Gesichtspunkte, welche seiner Ansicht nach gegen einer Erwerbfähigkeit der Beschwerdeführerin sprächen, welche aus invalidenver
siche
rungsrechtlicher Sicht als unbeachtlich zu werten sind, so ihr sozio
kultu
reller Kontext.
    
Auch hinsichtlich der 
Ausführungen der 
die Beschwerdeführerin 
seit 
Dezember 2010 
behandelnde
 Psychiaterin
 
Dr. C.___ 
vom 
Juli 2015 
und 
Juli 2016 (vgl. vorstehend E. 3.5 und E. 3.9
) gilt es zu berücksichtigen, dass 
ihre
 
auf
tragsrecht
liche 
Vertrauensstellung
 zumindest als hausarztähnlich bezeichnet werden muss,
 weshalb hier eine gewisse Zurückhaltung bei der Würdigung 
ihre
r Berichte 
angebracht ist (vgl. BGE 125 V 351 E. 3b/cc).
 Bereits im Zusammenhang mit der letzten Prüfung des Rentenanspruches der Beschwerdeführerin erachtete Dr. C.___ in ihrem Bericht vom Dezember 2011
 
(vgl. Urk. 9/98) entgegen den Ausführungen der Gutachter der 
Klinik 
Z.___ (vgl. vorstehend E. 3.1) keine Arbeitsfähigkeit mehr als gegeben. Hierzu wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 15. April 2013 festgehalten, dass es sich dabei 
lediglich um eine andere Beurteilung der Arbeitsfäh
igkeit bei gleichem Sachverhalt handle, wobei nicht nachvollziehbar sei
, weshalb keine Arbeitsfähigkeit auf dem freien Arbeitsmarkt mehr gegeben sein soll
e (vgl. Urk. 9/101 E. 3.7 und E. 4.2)
.
 Med. 
pract
. E.___ begründete auch in nachvollziehbarer Weise, weshalb er die von Dr. C.___ gestellte Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht bestätigen könne. Eine konse
quente psychopharmakologische Behandlung fand im Übrigen nicht statt.
4.3
    
Aufgrund des Gesagten ist daher festzuhalten, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der mit Ur
teil des hiesigen Gerichts vom 15. April 
2013 (Urk. 9/101) bestätigten Verfügung vom 26. Januar 2012 (Urk. 9/92) weder
 in somatischer noch in psychiatrischer Hinsicht in invalidenversiche
rungs
recht
lich relevanter Weise verändert respektive verschlechtert hat. Es ist nach wie vor davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin 
ihre ange
stammte und jede 
behinderungsangepa
sste Tätigkeit im Umfang von 60
 % zumut
bar ist. 
5.
5.1
    
Zur Qualifikation der Beschwerdeführerin wurde bereits im Urteil vom 15. April 2013 ausgeführt (vgl. Urk. 
9/
101 E. 5.1-3), dass sie während ihrer Anstellung im Spital J.___ als Stationshilfe vom 1. Dezember 1999 bis 
30. Juni 2006 lediglich ein Pensum von 50 % ausgeübt hatte (vgl. Urk. 9/9 Ziff. 1, Ziff. 6 und 
Ziff. 8-9), obwohl sie keinen Erziehungsverpflichtungen hat nachkommen müssen
. Da sich damit das lediglich ausgeübte Pensum von 50 % nicht mit der Erziehung unmündiger Kinder erklären lässt und sich und auch aus den übrigen Akten keine Hinweise darauf ergeben, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall einem Pensum von 100 % respektive einem höheren Pensum als 50 % nachgehen würde, und nach wie vor der beschwerdeweise vorgebrachte Hinweis auf die schlechte finanzielle Situation nicht genügt, um auf eine höhere Erwerbstätigkeit im Gesundheitsfall zu schliessen, ist an der im Urteil vom 15. April 2013 festgelegten Qualifikation als zu 50 % Erwerbstätige und zu 50 % im Haushalt Tätige festzuhalten.
5.2
    
Soweit die Beschwerdeführerin unter Hinweis auf 
den Fall Di 
Trizio
 geltend
 macht
, die Anwendung der gemischten 
Methode sei rechtswidrig, und sie werde für ihre in der Ehe gewählte Rollenverteilung bestraft (vgl. vorstehend E. 2.2), ist dem entgegen zu halten, 
dass das Bundesgericht in Umsetzung des Urteils des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte (EGMR) in Sachen Di 
Trizio
 vom 
2. 
Februar 2016 festgehalten hat, dass die gemischte Methode nach gelten
der Praxis nicht per se als diskriminierend erachtet w
e
rd
e
. Lediglich sei es konventionswidrig, wenn für die revisionsweise Herabsetzung oder Aufhebung einer Invalidenrente allein familiäre Gründe (wie die Geburt von Kindern und die damit einhergehende Reduktion des Erwerbspensums) für einen Status
wechsel von „vollerwerbstätig“ zu „teilerwerbstätig“ spr
ä
chen (vgl. dazu Urteile des Bundesgerichts 9C_90/2017 vom 
4. 
Juli
 
2017 E.
 
4, 9F_8/2016 vom 
20. Dezember 2016 E. 4 sowie IV-Rundschreiben Nr. 355 vom 31. Oktober 2016).
 
    
Da die Beschwerdeführerin bereits seit der erstmaligen 
Anspruchsprüfung
 als Teilerwerbstätige qualifiziert 
wurde und nicht die Geburt von Kindern und die 
damit hypothetisch verbundene teilweise Aufgabe der Erwerbstätigkeit die ein
zige Grundlage des Statuswechsels bilden und aus der Änderung der Inva
liditäts
bemessungsmethode die revisionsweise Aufhebung der Invalidenrente resultierte, kann die gemischte Methode vorliegend grundsätzlich zur Anwen
dung kommen.
5.3
    
Da die Beschwerdeführerin 
als zu 50 % Erwerbstätige und zu 50 % im Haushalt Tätige zu qualifizieren ist (vgl. vorstehend E. 5.1), 
resultiert bei 
einer Rest
arbeitsfähigkeit von 6
0 %
 (vgl. vorstehend E. 4.3)
 keine 
Erwerbseinbusse
 und damit kein rentenbegründender Invaliditätsgrad. 
    
Hinsichtlich der Beurteilung der Einschränkungen der Beschwerdeführerin im 
Haushalt hat die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Durchführung einer Haus
haltsabklärung verzichtet. So liegen einerseits keine somatischen Diag
nosen vor, welche auf eine Einschränkung im Haushaltsbereich schliessen lassen würden, und ein rentenanspruchsbegründender Invaliditätsgrad von min
destens 40 % würde vorliegend ohnehin nicht resultieren.
5.4
    
Aufgrund des Gesagten resultiert bei einer Qualifikation der Beschwerdeführerin als zu 50 % Erwerbstätige und zu 50 % im Haushalt Tätige bei einer Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit von 40 % kein rentenanspruchsbegründender Invaliditätsgrad.
    
Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei
sung der Beschwerde führt.
5.5
    
Mit Blick auf das relativ tiefe 
Valideneinkommen
 der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 9/6 und Urk. 9/78/5) sowie den Umstand, dass im Bereich Haushalt - wenn überhaupt - lediglich von einer geringen Einschränkung auszugehen ist, würde sich auch dann nichts am Ergebnis ändern, wenn
 die gemischte Methode in der 
nach Suter/
Leuzinger
 modifizierten Handhabung angewendet würde (vgl. - nicht
 
rechtkräftiges - Urteil des hiesigen Gerichts IV.2016.00548 vom 19. Mai 2017).
    
6
.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
800.-- anzusetzen. Ent
sprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwer
deführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Stefan 
Galligani
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
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Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan