zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00218 · 2023-07-19 · de
Abstellen auf versicherungsinterne medizinische Beurteilung des beratenden Arztes; geplanter operativer Eingriff nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00218
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Kübler
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin R. Müller
Urteil
 vom 
19. Juli 2023
in Sachen
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
Beschwerdeführerin
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Die 1975 geborene 
X.___
 war seit dem 1. Juni 2016 bei der Gemeinde 
Y.___
 
als Sozialsekretärin angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert (Urk. 11/A4). Am 20. Juni 2021 wurde die Versicherte von ihrem Ex-Freund tätlich angegriffen (Urk. 11/A6). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals 
Z.___
 
diagnostizierten gleichentags eine 
Contusio
 capitis, eine Nasenkontusion sowie eine 
Thorax
kontusion
 rechts lateral (Urk. 11/M2). Die AXA erbrachte in der Folge die gesetz
lichen Leistungen (Urk. 11/A9). Am 23. Juli 2021 ersuchte Dr. 
med
 
A.___
, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, die AXA um Erteilung einer Kostengutsprache für die Durchführung einer offenen 
Septorhinoplastik
 (Urk. 11/A39 S. 4). Nachdem die AXA Berichte der behandeln
den Ärzte eingeholt hatte (Urk. 11/M4, M5), legte sie die Akten ihrem beratenden Arzt, Dr. med. 
B.___
, Facharzt FMH für Orthopädie und Unfallchirurgie, vor, der seine Beurteilung am 25. Oktober 2021 erstattete (Urk. 11/M6). Mit Ver
fügung vom 18. November 2021 lehnte die AXA eine Kostenübernahme für den vorgenannten operativen Eingriff ab (Urk. 11/A27). Dagegen erhob die EGK Grundversicherung AG (EGK) unter Beilage einer Stellungnahme ihrer beratenden Ärztin Dr. med. 
C.___
, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Hals
krankheiten, am 13. Dezember 2021 Einsprache (Urk. 11/A33). Auch die Versi
cherte liess am 16. Dezember 2021 Einsprache erheben (Urk. 11/A34), welche sie mit Eingabe vom 26. Januar 2022 unter Beilage einer Stellungnahme von Dr. 
A.___
 ergänzte (Urk. 11/A39). Nach Ergänzung der medizinischen Aktenlage (Urk. 11/M8, M10-16) holte die AXA bei ihrem beratenden Arzt Dr. med. 
D.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie, eine Stellungnahme ein (Beurteilung vom 26. August 2022, Urk. 11/M17). Zur Letzteren wurde sowohl der EGK als auch der Versicherten das rechtliche Gehör gewährt (Urk. Urk. 11/A48-49), woraufhin die Versicherte eine Stellungnahme von Dr. 
A.___
 einreichte (Urk. 11/A51, M18). Mit Entscheid vom 25. Oktober 2022 wies die AXA die Einsprachen ab (
Urk. 
11
/
A53-54 = Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die EGK am 24. November 2022 Beschwerde und beantragte, es sei die Ablehnung der Leistungspflicht seitens der Beschwerdegegnerin aufzu
heben und es sei das Gesuch der Versicherungsnehmerin respektive ihres Arztes um Kostenübernahme der Operation gemäss Unfallversicherungsgesetz gutzu
heissen. Eventualiter sei ein unabhängiger Sachverständiger für die Beurteilung des Falles zu beauftragen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 15. Februar 2023 beantragte die AXA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Mit Verfü
gung vom 16. Februar 2023 wurde die Versicherte zum Verfahren beigeladen (Urk. 13), wobei sich diese nicht vernehmen liess. Die Beschwerdeantwort wurde 
der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 18. April 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 15). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den 
Einspracheentscheid
 berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren bezie
hungsweise dessen Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
[
ATSG
]
)
. Entsprechend dem Grundsatz der Einheit des Verfahrens dürfen an die Beschwerdebefugnis auf kantonaler Ebene nicht strengere Anforderungen gestellt werden, als sie Art. 89 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über das Bundesgericht (BGG)
 für die Legitimation im Verfahren vor dem Bundesgericht vorsieht. Wer im letztinstanzlichen Verfahren beschwerdebefugt ist, muss mithin im erstinstanzlichen Beschwerdeverfahren ebenfalls zum Weiterzug berechtigt sein. Daher sind die mit dieser Bestimmung gesetzten bundesrechtlichen Massstäbe sowie die hierzu ergangene Praxis auch für das kantonale Rechtsmittelverfahren richtungweisend (BGE 131 V 298 E. 2; 130 V 560 E. 3.2). Namentlich ist der Begriff des schutzwürdigen Interesses gemäss Art. 59 ATSG gleich auszulegen wie derjenige nach Art. 89 Abs. 1 
lit
. c BGG für das bundesrechtliche Beschwerdeverfahren (BGE 133 V 188 E. 4.1 mit Hinweis).
    
Die Beschwerdeführerin hat als vorleistungspflichtiger KVG-Versicherer von 
X.___
 offensichtlich ein schutzwürdiges Interesse an der Aufhe
bung des angefochtenen Entscheides. Entsprechend wurden ihr auch die Verfü
gung vom 18. November 2021 und der 
Einspracheentscheid
 vom 25. Oktober 2022 direkt zugestellt (Urk. 11/A27 und Urk. 2).
1.2
    
UV170040
Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht
05.2021
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die
 
Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 aufgeführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des 
natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
UV170510
Beweiswert eines Arztberichts
11.2022
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
1.5
    
UV170530
Beweiswert von versicherungsinternen ärztlichen Einschätzungen
01.2021
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen, die Ausführungen von Dr. 
D.___
 seien umfassend, berücksichtigten die gesamte Aktenlage und seien nachvollziehbar begründet, weshalb darauf abzustellen sei. Es lägen keine medizinischen Berichte in den Akten, welche auch nur geringe Zweifel an der versicherungsmedizinischen Beurteilung zu wecken vermöchten. Insgesamt sei ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen der Operationsin
dikation zur 
Septorhinoplastik
 mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht geforderten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, weshalb für den geplanten Eingriff kein Leistungsanspruch gemäss UVG bestehe (Urk. 2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber geltend, die Beschwerdegegnerin halte fest, dass es zum Zeitpunkt der Hospitalisierung keine Hinweise auf eine ossäre Verletzung gegeben habe. Dies sei ein Umstand, der aufgrund der unbe
strittenen Schwellung zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht erkennbar gewesen sei, erst später sichtbar werden könne und in der Folge aufgrund des entstan
denen Knorpelschadens zum Absinken der Nase zu einem späteren Zeitpunkt 
führe
n könne
. 
Der 
Einspracheentscheid
 enthalte alsdann diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen. Schliesslich sei d
as Argument, dass seit der Operationsindikation mehr als ein Jahr vergangen sei, ohne dass der Eingriff durchgeführt worden sei, was gegen dessen absolute Notwendigkeit spreche, mehr als stossend. Die Beschwerdegegnerin habe sich für den Einsprache
-
entscheid 10 Monate Zeit gelassen und damit die Verzögerung des Verfahrens min
destens in Kauf genommen (Urk. 1).
3.
    
3.1
    
Die Ärzte des Spitals 
Z.___
 nannten in ihrem Bericht vom 20. Juni 2021 über die gleichentags erfolgte ambulante Behandlung der Versicherten folgende Diag
nosen (Urk. 11/M2 S. 1):
    
    
Kombinierte Kontusionen nach tätlichem Angriff vom 20. Juni 2021
- 
Contusio
 capitis
- 
Nasenkontusion
- 
Thoraxkontusion
 rechts lateral
Die Versicherte habe berichtet, von ihrem Ex-Mann angegriffen und mehrmals mit seinem Fuss ins Gesicht und an den Kopf geschlagen worden zu sein mit Zuzug mehrerer Prellmarken besonders über beiden Nasenflügeln (S. 1). Die Com
putertomografie (CT) des Schädels und Gesichtsschädels habe auf einen Status nach osteoplastischer Kraniotomie 
frontotemporal
 links hingewiesen. Zudem habe sich ein mögliches subkutanes Hämatom an der Oberlippe in der Mittellinie sowie ein mögliches Hämatom zum kartilaginären 
Nasenseptum
 mit Hinweis auf frühere Nasenbeinfrakturen gezeigt. Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion oder eine intrakranielle Einblutung seien nicht vorhanden gewesen (S. 2). 
3.2
    
Dr. med. 
E.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, erhob im Rahmen der am 21. Juni 2021 erfolgten Konsultation folgende Befunde: Hämatom und Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig; Zahnstatus intakt; deutliche 
Druckdolenz
 am Rippenbogen rechts und dorsal rechts, aber kein Fern
kompressionsschmerz. Am 25. Juni 2021 hielt er zum Verlauf fest, dass die Ver
sicherte weiter über starke Schmerzen im Nacken, am ganzen Rücken sowie an der Schulter geklagt habe. Auch die Nase sei noch schmerzend gewesen. Am 5. Juli 2021 habe die Versicherte weiterhin über Rückenschmerzen, Kopfschmer
zen, ein Schwindelgefühl sowie eine Mattscheibe berichtet (Urk. 11/M10 S. 1).
3.3
    
Gegenüber Dr. 
A.___
 klagte die Versicherte am 6. Juli 2021 über eine wässrige 
Rhinorrhoe
 sowie einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen. Den ORL-Status beschrieb Dr. 
A.___
 wie folgt: Empty 
Columella
, Breitnase, Kontur vor allem links uneben, Septum mittig, Status nach 
Septumplastik
 vor einigen Jahren, endoskopisch keine Auffälligkeiten 
endonasal
, Schleimhaut Mund und Rachen bland, Gehörgänge und Trommelfelle beidseits normal. Als Diagnose hielt Dr. 
A.___
 einen Status nach Nasentrauma durch häusliche Gewalt vom 20. Juni 2021 mit einer Anosmie, einer Nasenatmungsbehinderung sowie einer wahrscheinlichen Impressionsfraktur fest (Urk. 11/M5). 
3.4
    
Zur am 13. Juli 2021 durchgeführten Computertomografie hielt Dr. med. 
F.___
, Facharzt FM
H
 für Radiologie, fest, es hätten sich weder ein Anhalt für eine Traumatisierung im Bereich der vorderen Schädelgrube noch für eine Sinu
sitis finden lassen. Insbesondere habe sich eine unauffällige Riechrinne und ein symmetrischer, unauffälliger Gyrus rectus gezeigt. Es hätten sich eine 
Septumde
viation
 nach rechts sowie eine 
concha
 
bullosa
 
media
 rechts finden lassen. Unter dem Titel «Addendum» führte Dr. 
F.___
 aus, ergänzend zu den genannten 
Befunden habe sich eine nicht dislozierte Fraktur des linken Nasenbeins, dessen Schuppe leicht eingedrückt sei, finden lassen. Zusätzlich habe sich eine deutliche Verjüngung der linken temporalen Knochenschuppe mit mehreren kleinen ossären Defekten im Bereich der 
Sutura
 
parietotemporalis
 und 
lambdoidea
 DD Status nach Trepanation, kongenital, gezeigt (Urk. 11/M8).
3.5
    
Anlässlich der Konsultation vom 19. Juli 2021 hielt Dr. 
E.___
 zum Verlauf fest, die Versicherte habe mit der Physiotherapie angefangen. Sie habe berichtet, dass es langsam besser gehe, sie aber noch täglich Kopfschmerzen habe (Urk. 11/M10 S. 2).
3.6
    
Mit Gesuch vom 23. Juli 2021 ersuchte Dr. 
A.___
 um Erteilung einer Kostengutsprache für eine offene 
Septorhinoplastik
 (Korrektur Nasenrücken). Als Diagnose nannte er eine Sattelnase und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur und wies auf eine wässrige 
Rhinorrhoe
, einen fehlenden Geruchssinn seit den Schlägen sowie eine deutliche Veränderung der Nasenform hin (Urk. 11/A39 S. 4).
3.7
    
Am 25. Oktober 2021 nahm Dr. med. 
B.___
, Facharzt FMH für Ortho
pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, eine Aktenbeur
teilung vor und hielt fest, die Computertomografie des Schädels und des Thorax vom 20. Juni 2021 habe multiple Hämatome im Gesicht aber keine ossären 
Traumafolgen
 gezeigt. Es habe eine mässige Schwellung und allenfalls eine Hämatombildung im kartilaginären 
Nasenseptum
 inferior, welches leicht asym
metrisch imponiert habe, festgestellt werden können. Gemäss dem Ambulanz
bericht vom 20. Juni 2021 habe eine kombinierte Kontusion nach tätlichem Angriff mit 
Contusio
 capitis, Nasenkontusion und 
Thoraxkontusion
 rechts lateral bestätigt werden können. Gemäss Auszug aus der Krankengeschichte sei sodann ein Status nach 
Septumplastik
 vor einigen Jahren bekannt. Beklagt würden eine wässrige 
Rhinorrhoe
 mit einem Geruchssinnverlust seit dem Ereignis (Urk. 11/M6 S. 3). 
    
Die geplante Operation mit offener 
Septorhinoplastik
 sei nicht auf die erlittene Körperschädigung zurückzuführen. Beim Fehlen einer sicheren ossären 
Trauma
folge
, wie z.B. eine Nasenbeinfraktur, in der Schnittbilddiagnostik vom 20. Juni 2021 sei von einer Kontusion mit Hämatombildung im inferioren kartilaginären 
Nasenseptum
 auszugehen. In Anbetracht des bekannten Vorzustandes mit 
Septumplastik
 in der Vergangenheit s
ollte
 eine unfallfremde Ursache der aktu
ellen Symptomatik aus dem bekannten Vorzustand in Betracht 
gezogen werden
 (Urk. 11/M6 S. 3). 
3.8
    
Die Vertrauensärztin 
der EGK, Dr. 
C.___
, führte in ihrer Stellungnahme vom 30. November 2021 aus, die beschriebene Verletzung im CT, die Gewaltein
wirkung durch einen Fuss sowie die Unfallzeichnung und Skizze der Hauthäma
tome auf der Nase würden zeigen, dass eine erneute Stauchung des 
Nasenseptums
 durch den Unfall stattgefunden habe. Diese unfallbedingte Schädigung des Knor
pels habe Spätfolgen. Durch die Knorpelresorption ergäben sich Formverände
rungen der Nase und dadurch eine behinderte Nasenatmung. Dies passiere auch bei nicht voroperierten Nasen, jedoch sei die Wahrscheinlichkeit überwiegend gegeben, wenn vorgängig eine 
Septumplastik
 stattgefunden habe, welche gecrashten, wiedereingesetzten Knorpel beinhalte. Die Knorpelresorption führe zur 
empty
 
sella
 und aufgrund des Absinkens der Nase bei fehlendem 
Septum
gerüst
 zur Breitnase. Letztere führe wiederum zur behinderten Nasenatmung. Die Einschätzung des Vertrauensarztes der AXA sei inkorrekt. Die erlittene Unfall
schädigung habe durch Knorpelresorption zu unfallbedingten Spätfolgen geführt (Urk. 11/A33 S. 6 f.). 
3.9
    
In seiner Stellungnahme vom 24. Januar 2022 führte Dr. 
A.___
 aus, an seiner Einschätzung der Situation habe sich nichts geändert. Es bestehe eindeutig ein Kausalzusammenhang zwischen Trauma und Befund. Im Übrigen bezweifelte er die Kompetenz des beurteilenden Vertrauensarztes (Urk. 11/A39 S. 3).
3.10
    
Dr. med. 
D.___
, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatolo
gie des Bewegungsapparates, beratender Arzt
 der Beschwerdegegnerin
, erstattete am 26. August 2022 eine Beurteilung. Er führte aus, dass 
wegen des fehlenden sichtbaren Hämatoms eher von einer älteren Veränderung am knöchernen Nasenbein auszugehen sei. Zeichen einer frischen Fraktur 
des Os
 nasale sei
en
 nicht erkennbar
. Die (Zusatz-)Schädigung der knorpeligen Insertion des Nasen
stegs s
ei
 höchstens möglicherweise frisch entstanden und könne ebenso mit früheren Ereignissen (traumatisch oder krankheitsbedingt) zusammenhängen. Die Hauptschwellung habe sich am 20. Juni 2021 im Bereich der Nasenflüge
l
 inferior befunden und zeige topographisch einen Bezug zur 
kontusionierten
 Ober
lippe (Urk. 11/M17 S. 8). Die von 
Dr. 
A.___
 zur Indikation der Operation genannten Symptome (Sattel- und Breitnase nach Nasenimpressionsfraktur, eine wässerige Diarrhoe [recte: 
Rhinorrhoe
] und fehlender Geruchssinn) 
könnten 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeord
net werden. Es gebe keine logisch nachvollziehbare Erklärung über den topogra
phischen Zusammenhang der Befunde im inferioren Nasenbereich und einer frischen Schädigung der olfaktorischen Reizleitung und des Nasenflusses als Ausdruck eines 
Liquorlecks
, welches mit der erneuten Schädel-CT-Untersuchung vom 13. Juli 2021 denn auch habe ausgeschlossen werden können. Eine relevante Traumatisierung der Nasenwurzel sei bildgebend nicht festgehalten worden. Es zeige sich photographisch auch keine relevante, entstellende Nasendeformität wegen traumatisch bedingter Impression, was allenfalls eine Indikation für eine zeitnahe Durchführung der Operation hätte bedeuten können. Seiner Ansicht nach liege keine Sattelnase vor und die Feststellung einer Breitnase scheine ihm diskret und somit arbiträr. Seit dem Kostengutsprachegesuch von Dr. 
A.___
 sei zwischenzeitlich ein Jahr vergangen, ohne dass die Operation erfolgt sei, was gegen eine zwingende absolute Operationsindikation spreche. Gestützt auf die Aktenlage lasse sich folglich nicht nachweisen, dass die Indikation des geplanten Eingriffs mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Folge des Unfallereignisses vom 21. Juni 2021 (recte: 20. Juni 2021) zu qualifizieren sei (Urk. 11/M17 S. 9).
3.11
    
Am 22. September 2022 wandte Dr. 
C.___
 gegen die Beurteilung von Dr. 
D.___
 ein, dass es um eine Knorpelschädigung der Nase aufgrund des Unfalls und nicht um ossäre Frakturen gehe (Urk. 5/2).
3.12
    
In seiner Stellungnahme vom 28. September 2022 führte Dr. 
A.___
 aus, eine Traumatisierung der knorpeligen Nase habe auch durch Dr. 
D.___
 nicht weg
diskutiert werden können. Die korrekte und sinnvolle Behandlung sei in einem solchen Fall immer noch eine offene 
Septorhinoplastik
, wobei es um die Rekon
struktion der knorpeligen Stütze/
Columella
 gehe. Es gehe primär um eine funkti
onelle Verbesserung, wobei die gleichzeitige Korrektur von Form und Sattel damit einhergehe und den Eingriff nicht teurer mache (Urk. 11/M18).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid vom 25. Oktober 2022 im Wesentlichen auf die Beurteilung ihres beratenden Arztes Dr. 
D.___
 vom 26. August 2022 (Urk. 11/M17). Diese wurde in Kenntnis der und in Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 erstellt und ist für die streitigen Belange umfassend. Unter Berücksichtigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden nahm er insbesondere zur 
entscheid
relevanten
 Frage Stellung, ob ein Kausalzusammenhang zwischen der Operations
indikation zur 
Septorhinoplastik
 mit Korrektur des Nasenrückens und dem Vorfall vom 20. Juni 2021 besteht, was er ebenso nachvollziehbar begründet wie auch überzeugend verneinte.
 Dabei setzte er sich auch eingehend mit den abweichenden Stellungnahmen von Dr. 
A.___
 und Dr. 
C.___
 auseinander. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entspre
chende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor
 (vgl. vorstehend E. 1.4)
, weshalb darauf abgestellt werden kann. 
4.2
    
Dr. 
D.___
 nahm zunächst eine Beurteilung der Fotodokumentation vom Unfalltag (Urk. 11/M11) vor, wobei er ausführte, dass der Bereich um die Nasenspitze ein
deutig geschwollen und deutlich gerötet sei. Die Nasenwurzel erscheine leicht verbreitert und diffus geschwollen, jedoch nicht gerötet und ohne 
Hämatom
zeichen
. An der rechten Oberlippe finde sich eine schräg streifenförmig verlau
fende gerötete 
Striemenbildung
. Ein Vergleich mit den von Dr. 
A.___
 am 15. Juli 2021 erstellten Bildern (Urk. 11/M14-M16) zeige, dass in der Zwischen
zeit eine erhebliche Abschwellung vor allem im Bereich der Nasenspitze statt
gefunden habe. Die Nasenwurzel erscheine weitgehend in der Form unverändert. Basierend auf diesen Erkenntnissen schloss Dr. 
D.___
 insgesamt auf eine unfall
bedingte Kontusion des Nasenspitzenbereichs zusammen mit einer Blessur an der rechten Oberlippe (Urk. 11/M17 S. 4 f.). Eine frische knöcherne Verletzung am Nasenbein schloss er demgegenüber aus (Urk. 11/M17 S. 8). Diese 
Beurteilung
 überzeugt und steht im Einklang mit den am Unfalltag erhobenen bildgebenden Befunden, welche keine Hinweise auf eine frische traumatische ossäre Läsion zeigten. Klinisch zeigte sich alsdann eine Schwellung beider Nasenflügel, jedoch kein Hämatom (Urk. 11/M2 S. 2). Auch Dr. 
E.___
 dokumentierte am Folgetag zwar ein Hämatom und eine Schwellung an der Oberlippeninnenseite mittig, jedoch kein Hämatom an der Nase (Urk. 11/M10 S. 1).
    
Sodann s
etzte sich Dr. 
D.___
 mit den Beurteilungen der 
Dres
. 
A.___
 und 
C.___
 auseinander, welche die Operationsindikation im Wesentlichen mit einer unfallbedingten Sattel- und Breitnase, einer damit zusammenhängenden Nasen
atmungsbehinderung sowie einem Verlust des Geruchsinns begründeten (Urk. 11/A39 S. 4, Urk. 11/A33 S. 6 f.). Unter Bezugnahme auf die von Dr. 
A.___
 am 15. Juli 2021 erstellten Fotografien (Urk. 11/M13-M16) hielt Dr. 
D.___
 fest, darauf sei eine minimale 
Verbreiterung der Nasenwurzel in der frontalen und tangentialen Projektion zu erkennen. Eine Sattelnasenform, wie sie von Dr. 
A.___
 festgehalten werde, liege 
nicht vor, auch wenn in der Fron
talebene eine solche leichten Grades vorstellbar sei. Der gesamte Nasenrücken präsentiere sich geradlinig. Insgesamt habe das Ereignis vom 20. Juni 2021 bezüglich Nasenform nicht zu einer Entstellung des Gesichts geführt (Urk. 11/M17 S. 4). Diese Beurteilung 
überzeugt
. 
    
Die Nasenatmungsbehinderung w
urde
 von Dr. 
A.___
 zwar in der Diagno
seliste aufgeführt, ist aufgrund seiner erhobenen Befunde jedoch nicht nachvoll
ziehbar, wies er doch ausdrücklich auf unauffällige 
endonasale
 Verhältnisse hin (Urk. 11/M5). 
In Bezug auf den von der Beschwerdeführerin geklagten Verlust des Geruchsinns zeigte die am 13. Juli 2021 durchgeführte Schädel-
CT-
Untersuchung 
alsdann 
eine unauffällige Riechrinne (Urk. 11/M8). 
Gegen eine
 (unfallbedingt)
 behinderte Nasenatmung 
sowie einen (unfallkausalen) Verlust des Geruchsinns 
spricht denn auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin gegen
über ihrem behandelnden Hausarzt
 – 
welchen sie nach dem Vorfall vom 20. Juni 2021 
bis zum 19. Juli 2021 
immerhin vier Mal aufsuchte
 –
 
nie über 
derartige Beschwerden
 klagte (Urk. 11/M10). Vor diesem Hintergrund 
sind
 die Schluss
folgerung
en
 von Dr. 
D.___
, wonach eine Behinderung der Nasenatmung anhand der Befunde nicht nachvollzogen werden könne (Urk. 11/
M17 S. 6)
 und 
der fehlende Geruchssinn nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
dem Vorfall vom 20. Juni 2021 zugeordnet werden könne (Urk. 11/M17 S. 9)
, 
schlüssig und nachvollziehbar
.
4.3
    
Daran vermögen weder die Stellungnahme von Dr. 
C.___
 vom 22. September 2022 (Urk. 5/2) noch diejenige von Dr. 
A.___
 vom 28. September 2022 (Urk. 11/M18) 
etwas 
zu ändern, benannten sie darin doch keine Aspekte, welche Dr. 
D.___
 in seiner Beurteilung ungewürdigt liess.
    
Unbehelflich
 ist auch der Einwand der Beschwerdeführerin, 
eine ossäre Verlet
zung habe aufgrund der Schwellung erst später sichtbar werden können, wobei der entstandene Knorpelschaden zum Absinken der Nase geführt habe
n könne (Urk. 1 S. 3)
. Mit ihrem diesbezüglichen Vorbringen beschränkt sie sich darauf, eigene laienhafte medizinische Schlussfolgerungen an die Stelle der fachärzt
li
chen Ausführungen von Dr. 
D.___
 zu setzen, was keine Zweifel an Letztere
n
 zu begründen vermag. 
    
Soweit die Beschwerdeführerin sodann geltend machte, der 
Einspracheentscheid
 enthalte diverse für den vorliegenden Fall irrelevante Ausführungen
 (Urk. 1 S. 3)
, vermag sie daraus nichts zu ihren Gunsten abzuleiten.
 
Aus dem 
Einspracheent
scheid
 wird ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin für ihren Entscheid im Wesentlichen auf die Beurteilung von Dr. 
D.___
 abstellte, welche dieser wiederum hauptsächlich in Würdigung der erhobenen klinischen und bildgebenden Befunde sowie der geklagten Beschwerden in Bezug auf die Nase erstattete. 
Ausschlag
gebend für die Schlussfolgerung von Dr. 
D.___
, wonach keine Kausalität zwischen der Operationsindikation und dem Unfallereignis bestehe, waren mithin medizi
nische Aspekte und nicht der Zeit
ablauf, weshalb auch der diesbezügliche Ein
wand der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 3) ins Leere geht. 
4.
4
    
Zusammenfassend ist gestützt auf die 
beweiskräftige
 Beurteilung von Dr. 
D.___
 erstellt, dass zwischen der Operationsindikation zur 
Septorhinoplastik
 mit Kor
rektur des Nasenrückens und dem Unfallereignis keine Kausalität besteht. Folge
richtig hat die Beschwerdegegnerin deshalb einen Leistungsanspruch für den ge
planten Eingriff abgelehnt. 
    
Für weitergehende medizinische Erhebungen (vgl. Urk. 1 S. 2) besteht kein Anlass, zumal davon keine neuen Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 144 V 361 E. 6.5, 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweis).
5.
    
Damit erweist sich der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 25. Oktober 2022 (Urk. 2) als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
EGK Grundversicherungen AG
- 
AXA Versicherungen AG
- 
X.___
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelR. Müller