zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00072 · 2017-01-12 · de
Rückforderungsanspruch für von der Gemeinde übernommene Krankenversicherungsprämien nur teilweise verjährt; teilweise Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00072
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
1
7. 
April 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialbehörde der Stadt Zürich
Einspracheinstanz
Werdstrasse
 75, Postfach, 8036 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Mit durch 
Einspracheentscheid
 der Sonderfall- und 
Einsprachekommission
 der Stadt Zürich, Sozialbehörde, vom 12. Januar 2017 (Urk. 2/2) bestätigter Ver
fü
gung vom 8. Februar 2016 
wurde 
X.___
 verpflichtet, 
den Sozialen Diensten Zürich
 die vom 20. Oktober 2003 bis 31. Oktober 2011 zu Unrecht bezogenen Leistungen im Betrag von Fr. 212'764.55 zurückzuerstatten (Urk. 
2/4/1/3/5)
. In diesem Betrag enthalten sind nebst Leistungen der Sozialhilfe von 
den Sozialen Diensten
 bezahlte Krankenkassenprämien in Höhe von Fr. 22'249.15 (Urk. 
10/
16/2).
2.
2.1
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 12. Januar 2017 (Urk. 2/2) 
erhob 
X.___
 am 13. Februar 2017 beim Bezirksrat Zürich Rekurs 
und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege und die Bestellung eines nament
lich genannten unentgeltlichen Rechtsbeistands 
(Urk. 2/1/1
 S. 6 f.
). 
Mit Beschluss vom 20. April 2017 wies 
der Bezirksrat das Gesuch um unentgeltliche Prozess
führung und unentgeltliche Rechtsver
tret
ung ab (Urk. 10/11). 
2.2
    
Mit Beschluss vom 
20. Ju
l
i 2017 
wies 
d
er 
Bezirksrat
 den Rekurs 
in Bezug auf die Leistungen der Sozialhilfe im Betrag von Fr. 190'515.40 ab, in Bezug auf die Krankenkassenprämien im Betrag von Fr. 22'249.15 trat er 
mangels sachlicher Zuständigkeit
 auf den Rekurs
 nicht
 ein und überwies die Sache zuständigkeits
halber an das hiesige Gericht (Urk. 1).
    
Nachdem die Beschwerdeführerin am 26. Juli 2017 informiert worden war, dass das Verfahren in Bezug auf die Krankenkassenprämien nunmehr am hiesigen Gericht hängig sei (Urk. 4), 
teilte deren Rechtsvertreter am 31. August 2017 mit, dass er die Beschwerdeführerin nicht mehr vertrete (Urk. 5).
3.
    
Die von 
X.___
 
gegen den Entscheid des Bezirksrats vom 20. Juli 2017 
erhobene Beschwerde an das Verwaltungsgerich
t des Kantons Zürich 
vom 13. Sep
tember 2017 (Urk. 10/21
/2
) 
wies dieses mit Urteil vom 17. Mai 2018 ab
 (Urk. 10/25)
. Das Urteil ist in Rechtskraft erwachsen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss §
 18 Abs. 1 des Einführungsgesetzes
 zum Krankenversicherungsgesetz
 (EG KVG) 
übernimmt die Gemeinde die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von ver
si
cherten Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Gemeinde, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewähr
leistet ist.
 
1.2
    
Die Gemeinde fordert Leistungen gemäss § 18 Abs. 1 EG KVG, die unrechtmässig ausgerichtet wurden, zurück und leitet sie dem Kanton weiter (§ 20 Abs. 2 EG KVG).
1.3
    
Der Rückforderungsanspruch gemäss § 20
 EG KVG
 verjährt zwei Jahre, nachdem die Gemeinde Kenntnis von der Unrechtmässigkeit der Ausrichtung der Beiträge erhalten hat, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit der Ausrichtung der Beiträge (§ 21 Abs. 2 EG KVG).
 Die Verjährung ist von Amtes wegen zu beachten (
Häfe
lin
/Müller/Uhlmann, Allgemeines Verwaltungsrecht, 7. Auflage, 2016, N 744).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Rückforderung im Wesentlichen damit
 (Urk. 2/2)
, 
dass die Beschwerdeführerin zwischen Oktober 2003 und Oktober 2011 Sozial
hilfeleistungen im Betrag Fr. 2
12'764.55 bezogen
 habe
. Sie sei mit rechts
kräftigem Urteil des Bezirksgerichts Zürich vom 6. November 2014 des gewerbs
mässigen Betrugs zum Nachteil der Stadt Zürich schuldig gesprochen worden. Dabei sei der Urteilsvorschlag der Staatsanwaltschaft vom 24. September 2014
 im abgekürzten Verfahren 
zum Urteil erhoben worden, wobei die Anklageschrift von einer Deliktssumme von Fr. 212'764.55 ausgegangen sei. 
Die Beschwerde
führerin habe den für das Strafurteil wesentlichen
 Sachverhalt eingestanden und das 
Strafurteil decke sich mit dem Ergebnis der Einvernahme der Beschwerde
führerin vom 16. September 2014 (Ziff. 3.1 S. 6).
2.2
    
Dagegen brachte die Beschwerdeführerin vor (Urk. 2/1/1), der Sachverhalt in dem gegen sie geführten Strafverfahren 
sei 
zu ihrem Nachteil unzureichend und zudem falsch abgeklärt worden (Ziff. 3 S. 2). Da das Verfahren im sogenannten abgekürzten Verfahren erledigt worden sei, sei strittig, ob Urteile dieser Erledi
gungsart einer Revision zugänglich seien. Ein entsprechender Entscheid sei noch vor Bundesgericht hängig (Ziff. 4 S. 2 f.). Es sei mit dem Rückforderungsentscheid zuzuwarten, bis ein rechtskräftiges Revisionsurteil vorliege.
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin 
die von der Beschwerde
gegnerin übernommenen
,
 durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Krankenversicherungsprämien
 im Umfang von 
Fr. 
22'249.15
 
zurück
zu
erstatten hat.
3.
3.1
    
Mit Urteil vom 17. Mai 2018 in Sachen 
der
 Parteien betreffend Rückerstattung von Sozialhilfeleistungen
 
kam das Verwaltungsgericht 
des Kantons Zürich 
zum Schluss
 (Urk. 10/25)
, es bestehe kein Anlass, von den tatsächlichen Feststellungen im Strafurteil beziehungsweise vom in der Anklageschrift geschilderten und von der Beschwerdeführerin anlässlich der Einvernahme durch die Staatsanwaltschaft am 16. September 2014 
bestätigten Sachverhalt abzuweich
en. Indem die Beschwerdeführerin ihre Konten jeweils nicht deklariert habe, habe sie in zivil
rechtlich vorwerfbarer Weise klar ihre Auskunfts- und Mitwirkungspflicht nach § 18 des Sozialhilfegesetzes (SHG) verletzt. Da davon auszugehen s
ei
, dass die Beschwerdegegnerin in Kenntnis dieser Umstände der Beschwerdeführerin keine wirtschaftliche Hilfe ausgerichtet hätte, liege damit ohne Weiteres ein unrecht
mässiger Leistungsbezug nach § 26 
lit
. 
a 
SHG vor, welcher eine Rückerstattungs
verpflichtung zur Folge habe. Dies umso mehr, als bei unrechtmässigem Bezug von Sozialhilfeleistungen - soweit die strengen Voraussetzungen des Betrugstat
bestandes wie vorliegend erfüllt seien - auch die weniger strengen Voraus
setzungen von § 26 SH
G
 als davon miterfasst beziehungsweise als ebenso erfüllt zu betrachten seien
 (E. 5.7)
.
3.2
    
Mit
 
dem 
Verwaltungsgericht 
ist 
ohne Weiterungen davon auszugehen, dass kein Anlass besteht, von den tatsächlichen Feststellungen im Strafurteil beziehungs
weise vom in der Anklageschrift geschilderten und von der Beschwerdeführerin anlässlich der Einvernahme durch die Staatsanwaltschaft bestätigten Sachverhalt abzuweichen
,
 und die Beschwerde
führerin
 somit
 nie einen Anspruch auf Über
nahme der Krankenversicherungsprämien hatte. 
D
amit 
liegt 
ein unrechtmässiger Leistungsbezug vor, weshalb die 
Beschwerdeführerin die von der Beschwerdegeg
nerin bezahlten
 
Krankenversicherungsp
rämien grundsätzlich 
zurückzuerstatten 
hat
.
3.3
    
Laut Übersicht der Beschwerdegegnerin vom 29. Juni 2017 (Urk. 10/16/2) über
nahm diese die Krankenversicherungsprämien zwischen dem 1. Oktober 2003 und dem 31. Oktober 201
1. 
Mit 
Verfügung
 vom 8. Februar 2016 forderte sie diese zurück (
Urk. 2/4/1/3/5
). 
Zu diesem Zeitpunkt waren die vor dem 8. Februar 2011 
übernommenen
 Prämien absolut verjährt
 (vgl. vorstehend E. 1.3)
.
    
Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin spätestens mit dem Urteil des Bezirksgerichts Zürich vom 6. November 2014 vom unrechtmässigen Leistungsbezug der Beschwerdeführerin
 Kenntnis hatte
. 
Die relative Verjährungs
frist begann damit am 6. November 2014
 zu laufen
, womit 
die Beschwerde
gegnerin die Rückforderung vom 8. Februar 2016 
fristgerecht verfügte.
 Damit 
hat die Beschwerdeführerin die nach dem 8. Februar 2011 von der Beschwerde
gegnerin übernommenen Krankenversicherungsprämien im Betrag von Fr. 947.40 (vgl. Urk. 
10/
16/2) zurückzuerstatten.
3.4
    
Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der 
Einspracheentscheid
 der Beschwerdegegnerin dahingehend zu korrigieren ist, als die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Krankenkassenprämien im Betrag von Fr. 947.40 zurückzuerstatten hat.
4.
    
Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat die im Zeitpunkt der Beschwerde
erhe
bung vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine 
reduzierte 
Partei
entschä
digung. 
Diese ist ohne Rücksicht auf den Streitwert, nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses (§
 
34 Abs.
 
3 
GSVGer
) zu bemessen und beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr.
 220
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr
. 
5
00.
-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) fest
zusetzen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
teilweiser 
Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der Beschwer
de
gegnerin 
vom 12. Januar 2017 
betreffend die Rückforderung der Kranken
ver
siche
rungsprämien 
dahingehend 
abgeändert, dass die Beschwerdeführerin
 Fr. 947.40 zurückzuerstatten hat
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 ei
ne Prozessent
schädigung von Fr. 
5
00
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialbehörde der Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher