zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00111 · 2010-02-15 · de
Mehrere Auffahrunfälle, keine strukturlle Verletzungen nachweisbar, ausführliche Adäquanzprüfung


UV.2008.00111


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 15. Februar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Urs Christen


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1977 geborene X.___ war bei Dr. med. A.___, als medizinische Praxisassistentin und teilzeitlich als Reinigerin bei der Y.___ AG angestellt und damit gegen die Folgen von Unfällen bei der Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch versichert (Urk. 8/1-2). Am 30. Juni 2002 kollidierte sie mit ihrem Personenwagen beim Einbiegen in eine mehrspurige Strasse mit einem vortrittsberechtigten, von links auf der äussersten Fahrspur entgegenkommenden Fahrzeug (vgl. Polizeirapport vom 30. Juni 2002 [Urk. 8/18] und biomechanische Kurzbeurteilung vom 4. November 2003 [Urk. 8/68) sowie technische Unfallanalyse vom 23. Februar 2005 [Urk. 8/132]). X.___ suchte noch gleichentags das Stadtspital B.___ auf, wo mit den Befunden von Kribbelparästhesien am linken Arm, Klopfdolenzen am thorakolumbalen Übergang und Halsschmerzen die Diagnose HWS-Distorsion mit Myogelosen am thorakolumbalen Übergang gestellt und eine Arbeitsunfähigkeit für eine Woche attestiert wurde (Bericht vom 11. November 2002, Urk. 8/14). Die Weiterbehandlung übernahm der Hausarzt, Dr. med. C.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, Zürich, der in seinem (nur schwer lesbaren) Bericht vom 19. Juli 2002 ein Reihe weiterer Befunde erhob und den Zeitpunkt für eine Wiederaufnahme der Arbeit offen liess (Urk. 8/3). Nebst medikamentöser Behandlung verordnete er Physiotherapie (Urk. 8/4 und Urk. 8/7). Jeweils auf Veranlassung von Dr. C.___ folgten radiologische (Urk. 8/5-6), neuropsychologische (Urk. 8/16) und neurologische (Urk. 8/17) Abklärungen. Ihre Arbeit nahm die Versicherte nicht wieder auf, und per 31. Januar 2003 erfolgte die Kündigung der Arbeitsstelle als Praxisassistentin bei Dr. A.___ (Urk. 8/28 und Urk. 8/25). Keine Besserung brachte ein Therapieaufenthalt in der Rehaklinik D.___ vom 19. Juni bis 17. Juli 2003 (Bericht vom 31. Juli 2003 [Urk. 8/64]; vgl. auch Urk. 8/62-63).


         Am 24. Februar 2004 erlitt X.___ als Beifahrerin im Personenwagen ihres Ehemannes einen weiteren Autounfall, als ein Lastwagen auf ihr vor einem Rotlicht stehendes Fahrzeug auffuhr (Urk. 7/1 und biomechanische sowie technische Unfallanalyse vom 4. April bzw. 23. Mai 2005, Urk. 7/26-27). Der gleichentags aufgesuchte Dr. C.___ diagnostizierte ein "aufgepfropftes Peitschenhiebtrauma nach Vorunfall" (Bericht vom 18. August 2004, Urk. 7/6). Die alternativ-medizinische Behandlung in der Klinik E.___ brachte wohl eine gewisse Besserung des Befindens (stationärer Aufenthalt vom 19. April bis 7. Mai 2004, vgl. Bericht vom 7. Juni 2004, Urk. 8/102), aber keine grundsätzliche Änderung der Situation. Zwischenzeitlich hatte sich die Versicherte auch bei der Invalidenversicherung angemeldet. Diese veranlasste bei der MEDAS F.___ ein Gutachten (vgl. Urk. 8/122), wo die Versicherte am 28. und 29. November 2005 untersucht wurde. Das F.___ erstattete den Bericht am 12. Juli 2006 (Urk. 6/73). Die Experten legten die Arbeitsunfähigkeit auf 50 % für die angestammte oder eine ähnlich adaptierte Tätigkeit seit dem ersten Unfall vom 30. Juni 2002 fest (Urk. 6/73 S. 24 Mitte).


         Noch vor der Begutachtung im F.___ wurde die Versicherte am 14. Mai 2005 in G.___ (D) in einen weiteren Auffahrunfall verwickelt. Sie befand sich als Beifahrerin im Auto ihrer Mutter, als beim Linksabbiegen das nachfolgende Fahrzeug in das Heck ihres Wagens prallte (Urk. 6/1 und 6/6). Die Erstversorgung fand gleichentags im Spital H.___ (praktisch unleserlicher Bericht, Urk. 6/3) sowie am 18. Mai 2005 an der Rheumaklinik des Universitätsspitals I.___ statt. In deren Bericht vom 20. Mai 2005 (Urk. 6/12) wurde im Wesentlichen der bekannte Status nach zwei HWS-Distorsionstraumen erhoben, wobei sich nach Angaben der Versicherten die vorbestehenden Beschwerden generell verstärkt hätten (vgl. auch Zwischenbericht vom 25. Juli 2005, Urk. 6/23). 


         Da die Versicherte auf das Angebot der SUVA, in der Rehabilitationsklinik J.___ eine intensive Trainingstherapie und eine berufsorientierte Ergotherapie zu absolvieren, nicht nutzen wollte (vgl. Urk. 6/81-85), reduzierte diese ihre Taggeldleistungen ab 11. September 2006 auf 50 % und verwies die Versicherte an die Arbeitslosenversicherung (Urk. 6/86-88; vgl. auch Bericht zur beruflichen Standortbestimmung der Rehabilitationsklinik J.___ vom 7. September 2006, Urk. 6/89). Auch ein von der Invalidenversicherung vorgeschlagenes Arbeitstraining in der Stiftung für Integration Erwerbsbeeinträchtigter (Z.___) kam nicht zustande (vgl. Besprechungsprotokoll vom 12. März 2007 [Urk. 6/102] und Urk. 6/104).


         Mit Verfügung vom 23. August 2007 (Urk. 6/120) stellte die SUVA ihre Leistungen per 30. September 2007 ein und verneinte mangels adäquater Unfallfolgen einen Anspruch auf Invalidenrente und/oder Integritätsentschädigung. Die von der Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies die SUVA mit Entscheid vom 15. Februar 2008 ab (Urk. 2). 


         Die vorsorglich Einsprache erhebende Helsana Versicherungen AG zog ihre Einsprache nach Einsicht in die Akten wieder zurück (Urk. 6/124-126).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 15. Februar 2008 liess X.___ am 1. April 2008 durch Rechtsanwalt Urs Christen, Zürich, Beschwerde erheben und beantragen, es seien der Beschwerdeführerin über den 30. September 2007 hinaus die gesetzlichen Leistungen zu erbringen.


         Die Beschwerdegegnerin ersuchte mit Beschwerdeantwort vom 7. Mai 2008 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 14. Mai 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10).


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129  V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.5     Hat eine Person mehrere versicherte Unfälle mit psychischer Fehlentwicklung oder HWS-Schleudertrauma bzw. äquivalenter Verletzung erlitten, ist die adäquate Kausalität grundsätzlich für jeden Unfall gesondert zu beurteilen. Es ist jedoch nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen; dies ist insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen der verschiedenen Unfälle auf gewisse Beschwerden und/oder auf die Arbeitsfähigkeit nicht voneinander abgegrenzt werden können. Einer nachgewiesenermassen durch einen früheren Unfall verursachten erheblichen HWS-Vorschädigung kann bei der Beurteilung der Adäquanzkriterien Rechnung getragen werden (Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 12. August 2009, 8C_177/2009, Erw. 2 unter Hinweis auf SVR 2007 UV Nr. 1 S. 1 Erw. 3.2.2 und 3.3.2).


1.6     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in denen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117  V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; ferner BGE 134 V 127 Erw. 10.2 f.). 


 


2.       Strittig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin über den 30. September 2007 hinaus anhaltend geklagten Beschwerden noch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu den Unfallereignissen vom 30. Juni 2002, 24. Februar 2004 und 14. Mai 2005 stehen.


2.1


2.1.1   Einen Tag nach dem Unfall vom 30. Juni 2002 gab die Beschwerdeführerin gegenüber Dr. C.___ folgende Beschwerden an: Benommenheit und Gedächtnisstörungen unmittelbar nach dem Unfall bezüglich Unfallgeschehen. Ca. 1 Stunde nach dem Unfall Gefühlsstörungen in der linken Körperhälfte. Danach Nacken- und Kopfweh, Schwellungs- und Schwindelgefühl im Kopf-Schulterbereich links, Denk- und Konzentrationsstörung und Gedächtnisschwäche. An Befunden erhob Dr. C.___: ausgeprägte Ataxie, Strichgang nicht möglich, Dysdiadochokinese links, repetitiv leichtes konstantes Absinken links im Armhalteversuch, massiver Hartspann HWS und BWS paravertebral links mit Betonung C1 und BWK 4-6, diskret paravertebraler Hartspann links Betonung C3 und Th2, Rotation HWS nach links in Flexion aufgehoben, in Neutralstellung ca. 1/4 weniger, in Retroflexion nach beidseits ca. 2/3 aufgehoben. Im Weiteren vermutete Dr. C.___ eine kurzfristige Durchblutungsstörung auf Ebene der Arteria vertebralis bei nachgewiesener asymmetrischer Ausbildung derselben (rechts dünner als links). Anamnestisch habe die Beschwerdeführerin beim Unfall eine Schiefhaltung des Kopfes nach links gehabt. Gemäss jetzigen Angaben der Beschwerdeführerin sei die Exploration direkt nach dem Unfall (gemeint ist wohl die Erstuntersuchung im Stadtspital B.___) unergiebig bis falsch gewesen (Urk. 8/3; vgl. auch Dokumentationsbogen bei HWS-Verletzungen der Helsana [Urk. 8/7] und Urk. 8/8).


2.1.2   Die Magnetresonanz(MR)-Untersuchungen im Medizinisch Radiodiagnostischen Institut an der Privatklinik K.___ ergaben für die HWS, den Schädel, die intercraniellen und die grossen Halsgefässe durchwegs normale Befunde. Einzig die Arteria vertebralis zeigte eine diskrete Asymmetrie, indem die rechte dünner ist als die linke (Urk. 8/5-6). Ein geringer Seitenunterschied des V2-Segments der Arteria vertebralis (rechts 3.0 mm, links 3.5 mm) wurde im Übrigen auch durch die neuroangiologische Untersuchung vom 16. April 2004 in der Klinik L.___ bestätigt, indessen als in der Norm liegend und ohne Einwirkung auf den Fluss in den hirnzuführenden Gefässen beurteilt (Urk. 8/45).


2.1.3   Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Neurologie, hielt aufgrund seiner Untersuchungen vom 4. und 9. Juli 2002 fest, der anfängliche senso-motorische Ausfall facio-brachial links habe sich erfreulich zurückgebildet, ansonsten zeige die Beschwerdeführerin das typische posttraumatische zerviko-zephale Beschwerdebild mit leicht verdickter und druckdolenter Nacken- und Schultermuskulatur (Bericht vom 11. Juli 2002, Urk. 8/17). Dr. phil. N.___, welche die Beschwerdeführerin neuropsychologisch abklärte, hielt im Bericht vom 5. Oktober 2002 (Urk. 8/16) fest, die erhobenen Befunde entsprächen einer leichten bis mittelschweren kognitiven Funktionsstörung im Bereich bifrontaler Strukturen mit Schwerpunkt links und unter Einbezug tieferer Strukturen (Hirnstamm). Hinzu kämen eine starke Verlangsamung, eine deutlich herabgesetzte Belastbarkeit, eine erhöhte Ermüd- und Erschöpfbarkeit sowie eine interferierende massive Schmerzproblematik. Die Beschwerdeführerin sei aus neuropsychologischer Sicht als Arztgehilfin aufgrund der kognitiven Minderleistungen zu 50 % eingeschränkt.


2.1.4   Während des Aufenthaltes in der Rehaklinik D.___ wurden verschiedenste rehabilitative Massnahmen durchgeführt, wodurch sich der Zustand der Beschwerdeführerin aber eher verschlechterte. Diagnostisch hielten die Ärzte einen zerviko-zephalen Symptomenkomplex, ein panvertebrales Schmerzsyndrom, den Verdacht auf neuropsychologische Funktionsstörungen (eine valide Untersuchung war wegen der raschen Schmerzzunahme nicht möglich), vegetative Dysregulation und eine Anpassungsstörung (ICD 10: F43.2) fest (Bericht vom 31. Juli 2003, Urk. 8/64).  


2.1.5   Nach dem Auffahrunfall vom 24. Februar 2004 berichtete Dr. C.___, die Beschwerdeführerin klage neu über Lumboischialgien rechts. Die Beweglichkeit vor allem der HWS in Flexion sei wegen Schmerzen nicht prüfbar (Bericht vom 18. August 2004, Urk. 7/6). Vom 19. April bis 7. Mai 2004 weilte die Beschwerdegegnerin in der Klinik E.___ zur komplementärmedizinischen Behandlung. Laut Austrittsbericht vom 7. Juni 2004 (Urk. 8/102) brachte der Aufenthalt eine gewisse Besserung der vielfältigen Beschwerden (vgl. auch Urk. 8/142). 


2.1.6   Die neurologische Kontrolluntersuchung durch Dr. M.___ vom 11. Januar 2005 ergab erneut keine Hinweise auf traumatische Gefässschäden und einen normalen EEG-Befund; neurologische Ausfälle fanden sich keine. Einzig die Beweglichkeit der HWS war laut Dr. M.___ verschlechtert und nun etwa um 50 % eingeschränkt. Ebenso zeigte sich die Nacken- und Schultermuskulatur nun deutlich verdickt und druckdolent (Bericht vom 14. Januar 2005, Urk. 7/23).


2.1.7   Dem - nur schwer lesbaren - Bericht vom 14. Mai 2005 des nach dem dritten Unfall erstbehandelnden Arztes des Spitals H.___ ist im Wesentlichen zu entnehmen, dass weder röntgenologisch noch neurologisch auffällige Befunde feststellbar waren, und die Beschwerdeführerin mit der Diagnose einer HWS-Distorsion gleichentags wieder entlassen wurde (Urk. 6/3). Gegenüber den Ärzten der Rheumaklinik des Universitätsspitals I.___, welche die Beschwerdeführerin notfallmässig am 18. Mai 2005 aufsuchte, gab sie an, die vorbestehenden Beschwerden hätten sich durch den erneuten Unfall generell verstärkt, neu dazugekommen seien Schmerzen im oberen Drittel der Thoraxapertur sowie Kribbelparästhesien der Hände beidseits. An Diagnosen werden im Bericht vom 20. Mai 2005 (Urk. 6/12; vgl. auch Urk. 6/23) ein chronisches zervikospondylogenes und zervikozephales Schmerzsyndrom bei Wirbelsäulenfehlfunktion/-fehlhaltung, Haltungsinsuffizienz und muskulärer Dysbalance, Bandhyperlaxizität sowie eine Kontusion des Thorax durch den Gurt festgehalten. Von einer aktiven Physiotherapie wurde vorerst abgeraten und die medikamentöse Therapie ausgebaut. Eine weitere Behandlung im Universitätsspital I.___ erfolgte offenbar nicht (Urk. 6/13).


2.1.8   Dr. med. O.___, Facharzt FMH für Neurologie, der die Beschwerdeführerin am 3. November 2005 untersuchte, führte im Bericht vom 16. November 2005 (Urk. 6/44) aus, die Beschwerdeführerin zeige eine ausgeprägte myofasziale Symptomatik im gesamten Nacken- und Schulterbereich, im oberen Thorax- und BWS-Bereich sowie der oberen Extremitäten, ohne radikuläre Ausfälle des Plexus brachialis. Weiter bestehe eine Lumboischialgie links, ebenfalls mit myofaszialer Symptomatik. Die durchgeführten CT-Untersuchungen der LWS und der Kopfgelenke hätten durchwegs normale Verhältnisse ergeben (S. 5). Die Neuropsychologin R.___ kam aufgrund ihres Gesprächs, das sie mit der Beschwerdeführerin am 14. November 2005 an Stelle der vorgesehenen, aber wegen der Schmerzen nicht durchführbaren Abklärung führte, zu einem andern Schluss als ihre Fachkollegin N.___, indem sie - wie bereits die Ärzte der Rehabilitationsklinik D.___ - die vorgebrachten Klagen als Folgen einer Anpassungsstörung interpretierte. Dass es der Beschwerdeführerin nicht gelungen sei, das Unfallgeschehen adäquat zu verarbeiten, könne mit dem hohen Stressniveau, der in etwa gleichzeitig ablaufenden Scheidung, dem Stellenverlust und allfälligen weiteren unfallfremden Faktoren erklärt werden. Zudem hätten die vielen Untersuchungen, Begutachtungen und Therapieversuche sowie die Attestierung einer fortgesetzten 100%igen Arbeitsunfähigkeit zur Aufrechterhaltung der Beschwerden beigetragen. Heute sei die Beschwerdeführerin komplett funktionsunfähig und die ausgedehnten extremen Beschwerden hätten sich als therapieresistent erwiesen (Bericht vom 23. November 2005, Urk. 6/48). 


2.1.9   Die medizinischen Experten des F.___ erhoben im Gutachten vom 12. Juli 2006 (Urk. 6/73) folgende Diagnosen: Mässiges bis mittelstark ausgeprägtes mittleres und oberes Zervikalsyndrom (ICD-10 M53.0), mässig bis mittelstark ausgeprägte zervikozephale Beschwerden, keine radikulären oder spinalen Funktionsausfälle, Zustand nach Halswirbelsäulendistorsionen am 30. Juni 2002, 24. Februar 2004 und 14. Mai 2005 (ICD-10 S13.4), Symptomausweitung, leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0) sowie leichte kognitive Störung (ICD-10 F06.7). Weiter stellten die Gutachter eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und ein leicht ausgeprägtes Lumbovertebralsyndrom (ICD-10 M54.5) fest, welche sie als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufführten. In ihrer Gesamtbeurteilung kamen die Gutachter zum Schluss, der Beschwerdeführerin seien seit dem ersten Unfall vom 30. Juni 2002 sowohl die angestammte wie ähnlich adaptierte, leichte bis gelegentlich mittelschwere Tätigkeiten unter Einbezug sämtlicher Leistungseinbussen, medizinisch-theoretisch zu 50 % zumutbar. Berufliche Massnahmen seien keine angezeigt. Die früher attestierten höheren Arbeitsunfähigkeiten seien aufgrund der objektivierbaren Befunde nicht bzw. nicht im entsprechenden Ausmass nachvollziehbar, da die Symptomausweitung für einen erheblichen Teil der Selbstlimitierung verantwortlich sei (S. 23 f.; vgl. auch Beantwortung des Fragenkatalogs der Beschwerdegegnerin, Urk. 6/75).


2.2     Aufgrund der mittels verschiedener bildgebender Verfahren durchgeführten Untersuchungen der HWS, BWS und LWS sowie der Hals- und Kopfgefässe steht zweifelsfrei fest, dass die drei Unfälle weder zu organischen im Sinne von strukturellen, bildgebend nachweisbaren Verletzungen geführt haben, noch dadurch neurologisch objektivierbare Ausfallerscheinungen bewirkt wurden. Wenn im Gutachten des F.___ steht, die Genick- und Kopfschmerzen seien organischer Genese, bzw. das Beschwerdebild zeige einen erheblichen organischen Kern (Urk. 6/75), dann handelt es sich dabei nicht um organisch objektiv ausgewiesene Unfallfolgen im Sinne der Rechtsprechung, wovon erst dann gesprochen werden kann, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/ bildgebenden Abklärungen bestätigt werden, die Ergebnisse reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. So können etwa Verhärtungen und Verspannungen der Muskulatur, Druckdolenzen im Nacken sowie Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden (Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 7. August 2008, 8C_806/2007, Erw. 8.2 und 8.3 mit weiteren Hinweisen auf Literatur und Rechtsprechung). 


         Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 8 oben) kann somit der adäquate Kausalzusammenhang mangels eines klaren unfallbedingten organischen Substrats nicht mit dem natürlichen bejaht werden (BGE 127 V 103 Erw. 5b/bb), sondern es ist eine besondere Adäquanzprüfung nach der Schleudertrauma-Praxis (vgl. vorstehend Erw. 1.4) vorzunehmen. Zu beachten ist dabei, dass die adäquate Kausalität bei einer Mehrzahl von Unfällen mit Schleudertrauma der HWS oder gleichgestellter Verletzung für jeden Unfall gesondert zu beurteilen ist. Nach der Rechtsprechung ist es jedoch nicht generell ausgeschlossen, die wiederholte Betroffenheit desselben Körperteils bei der Adäquanzprüfung zu berücksichtigen; dies ist insbesondere dann denkbar, wenn die Auswirkungen der verschiedenen Unfälle auf gewisse Beschwerden und/oder auf die Arbeitsfähigkeit nicht voneinander abgegrenzt werden können. Einer nachgewiesenermassen durch einen früheren Unfall verursachten erheblichen HWS-Vorschädigung kann bei der Beurteilung der Adäquanzkriterien Rechnung getragen werden (Urteil des Bundesgerichts in Sachen H. vom 12. August 2009, 8C_177/2009, Erw. 2 mit weiteren Hinweisen).


 


3.


3.1     Die Schwere des Unfalles ist allein nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften zu bestimmen, wovon die Folgen des Unfalles oder die Begleitumstände zu trennen und gegebenenfalls bei den Adäquanzkriterien Rechnung zu tragen ist (Urteil des Bundesgerichts vom 8. Februar 2008, U 587/06 Erw. 3.3.2 mit zahlreichen Hinweisen). Einfache Auffahrunfälle werden rechtsprechungsgemäss in der Regel als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert. Bei Frontalkollisionen ist zu beachten, dass sich die kollisionsbedingten Kräfte nicht in gleicher Weise auf den Körper auswirken wie bei einem eigentlichen Schleudertrauma der HWS, wo der Kopf zunächst nach hinten flektiert wird; die Harmlosigkeitsgrenze für HWS-Beschwerden liegt in einem Bereich von 20-30 km/h (Urteil des Bundesgerichts in Sachen Z. vom 29. April 2008, 8C_582/2007, Erw. 4.1).


3.2     Der erste Unfall 30. Juni 2002 war eine seitlich-frontale Kollision. Aufgrund dieser speziellen Konstellation (das Fahrzeug der Beschwerdeführerin wurde in Längsrichtung abgebremst, seitlich nach rechts beschleunigt und dabei um etwa 25 Grad im Uhrzeigersinn gedreht) erfuhr die Beschwerdeführerin an der Sitzposition eine, gegenüber dem Fahrzeug selber verminderte, kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (delta-v) von 8-13 km/h (vgl. technische Unfallanalyse, Urk. 8/132 Ziffer 5.3). Das delta-v liegt somit weit unterhalb der vorerwähnten Harmlosigkeitsgrenze von 20-30 km/h. 


         Bei den beiden Unfällen vom 24. Februar 2004 und 14. Mai 2005 handelte es sich um Auffahrkollisionen. Im Bericht der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik vom 23. Mai 2005 zum Ereignis vom 24. Februar 2004 wird von einem delta-v von einem oberen, noch wahrscheinlichen Wert von etwas unter 12 km/h ausgegangen, was grundsätzlich noch innerhalb der Harmlosigkeitsgrenze von 10-15 km/h liegt (Urk. 7/27 S. 3). Für das Ereignis vom 14. Mai 2005 liegen keine entsprechenden Berechnungen vor, aufgrund der Unfallbeschreibung im Bericht des erstbehandelnden Arztes (Urk. 6/3) kann jedoch ohne Weiteres von ähnlichen Verhältnissen ausgegangen werden.


         Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Qualifikation aller drei Unfälle als mittelschwer im Grenzbereich zu den leichten Unfällen (Urk. 2 S. 6, 9 und 10) ist aufgrund der (zumindest für die ersten beiden Unfälle) dokumentierten und technisch analysierten Geschehensabläufe nicht zu beanstanden.


3.3     Damit der adäquate Kausalzusammenhang bejaht werden könnte, müssten somit entweder mehrere der sieben massgeblichen Kriterien erfüllt sein oder hätte eines davon in besonders ausgeprägter Weise vorzuliegen (BGE 134 V 126 Erw. 10.1 mit weiteren Hinweisen).


 


4.       


4.1     Jeder der drei Unfälle hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet, noch waren sie - objektiv betrachtet (vgl. Erw. 3.1) - von besonderer Eindrücklichkeit. 


4.2     Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der Verletzungen verneint die Beschwerdegegnerin (Urk. 2 S. 8-10), während die Beschwerdeführerin dieses Kriterium beim ersten Unfall vom 30. Juni 2002 wegen der besonderen Körperhaltung, bei den beiden Auffahrunfällen wegen der erneuten Traumatisierung einer vorgeschädigten HWS als erfüllt ansieht (Urk. 1 S. 8 und 10).


         Gegenüber der Polizei sagte die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Frontalkollision vom 30. Juni 2002 aus, der Beifahrer habe den von rechts kommenden Verkehr beobachtet. Nachdem von rechts nichts mehr gekommen sei, sei sie langsam weiter gefahren und habe nach links abbiegen wollen. Sie habe ein rotes Auto auf dem linken äusseren Fahrstreifen herannahen sehen, welches aber noch ca. 30 m entfernt gewesen sei. Plötzlich sei das Fahrzeug da gewesen und es sei zur Kollision gekommen. Diese Darstellung stimmt mit derjenigen ihres Beifahrers, P.___, überein (Urk. 8/18 S. 6/7). Anders als in der polizeilichen Aussage erwähnt die Beschwerdeführerin in der Beschwerdeschrift nicht, dass der Beifahrer den Verkehr von rechts beobachtete. Ihre nachträgliche Behauptung, sie habe im Zeitpunkt der Kollision den Kopf nach rechts gedreht gehabt, ist daher wenig glaubhaft (vgl. Urk. 1 S. 8). Angesichts der örtlichen Verhältnisse (die Beschwerdeführerin stand mit ihrem Fahrzeug quer auf den ersten beiden Fahrspuren der dreispurigen Strassenseite, vgl. Urk. 8/18 S. 11) war mehr als eine leichte Kopfdrehung, ob nach rechts oder links, nicht notwendig, um die Verkehrssituation zu beobachten. Eine besondere Körperhaltung, welche die anschliessenden Beschwerden erklären könnte, ist damit nicht ausgewiesen. 


         Bezüglich des Auffahrunfalles vom 24. Februar 2004 macht die Beschwerdeführerin geltend, die seit dem ersten Unfall immer noch bestehenden Beschwerden hätten durch die erneute Traumatisierung erheblich zugenommen, was als besondere Art der Verletzung zu qualifizieren sei (Urk. 1 S. 10). Die Folgen dieses Unfalles sind aktenmässig nur dürftig dokumentiert. Einzig Dr. C.___, den die Beschwerdeführerin gleichentags aufsuchte, erwähnt akute Nackenschmerzen, BWS- und Schulterschmerzen (vgl. Urk. 7/6). Inwieweit diese Angaben aber eine Verschlimmerung gegenüber dem unmittelbaren Vorzustand darstellen, lässt sich dem Bericht nicht entnehmen. Bemerkenswert ist immerhin, dass im Bericht der Klinik E.___, in welche die Beschwerdeführerin nur zwei Monate später eintrat, nichts von diesem zweiten Unfall steht und sich die Angaben lediglich und ausschliesslich auf die Folgen des ersten Unfalles vom 30. Juni 2002 beziehen (Urk. 8/102). Damit kann davon ausgegangen werden, dass eine allfällige Verschlimmerung der Nacken- und Schulterschmerzen vorübergehender Natur waren. Eine besondere Art der Verletzung lässt sich damit nicht begründen. 


         Nach dem zweiten Auffahrunfall vom 14. Mai 2005 schliesslich stellte Dr. med. T.___ von der Rheumaklinik des Universitätsspitals I.___ die Diagnose eines erneuten HWS-Distorsionstraumas. Zu den sich - nach Angaben der Beschwerdeführerin - generell verstärkten bisherigen Beschwerden seien neu Schmerzen im Thorax und Kribbelparästhesien dazugekommen. Dr. T.___ empfahl, vorerst keine aktive Physiotherapie zu betreiben (Urk. 6/12). Verglichen mit dem Austrittsbericht der Klinik E.___, worin doch von einer gewissen Besserung in Bezug auf die Schmerzen im HWS-Schulter-Bereich, der Rotation der HWS und einer generell besseren Körperhaltung die Rede ist, muss davon ausgegangen werden, dass dieser erneute Auffahrunfall zu einer deutlichen Symptomverstärkung geführt hat. Nach der Rechtsprechung entspricht es der allgemeinen Erfahrung, dass pathologische Zustände nach HWS-Verletzungen bei erneuter Traumatisierung stark exazerbieren können. Eine HWS-Distorsion, welche eine bereits durch einen früheren versicherten Unfall erheblich vorgeschädigte HWS trifft, ist demnach speziell geeignet, die charakteristischen Symptome hervorzurufen und deshalb als Verletzung besonderer Art zu qualifizieren (Urteil des Bundesgerichts in Sachen R. vom 19. Dezember 2008, 8C_477/2008, Erw. 6.3.2.2). In diesem Sinne hat dieses Kriterium für den Unfall vom 14. Mai 2005 als erfüllt zu gelten. Da das erneute Trauma aber keine zusätzliche erwerbliche Leistungseinbusse bewirkte, bzw. eine solche angesichts der bereits bestehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit nicht messbar ist, ist das Kriterium nicht in besonders ausgeprägter Form erfüllt.


4.3


4.3.1   Die Behandlung nach dem ersten Unfall bestand vorerst in der Einnahme von Medikamenten gegen Schmerzen (Ketesse 25) und zur Muskelentspannung (Mydocalm, zeitw. Sirdalud) sowie ab der sechsten Woche nach dem Unfall Physiotherapie in Form von stabilisierender HWS-Gymnastik und Heublumenwickel (Urk. 8/4 und 8/7). Später leistete die Beschwerdegegnerin auch eine Kostengutsprache für drei Monate an den Besuch eines Fitnesscenters (Urk. 8/39). Ob sie dieses Training auch wahrnahm, ist aus den Akten nicht ersichtlich. Ein Hirnleistungstraining bei Dr. N.___ wurde Anfang Mai 2003 wieder abgebrochen, nachdem die Beschwerdeführerin seit Mitte Februar wegen der starken Schmerzen nur an vier Sitzungen teilgenommen hatte (Urk. 8/48). Parallel dazu besuchte sie aber offenbar alternativmedizinische Therapien bei der Naturärztin Q.___, zunächst ohne ärztliche Verordnung (Urk. 8/58), später erklärte sich dann Dr. C.___ auf Wunsch der Beschwerdeführerin mit der Behandlung einverstanden (Urk. 8/63). Der stationäre Aufenthalt vom 19. Juni bis 17. Juli 2003 in der Rehabilitationsklinik D.___ brachte trotz Anwendung verschiedener therapeutischer Massnahmen (Physiotherapie, Ergotherapie, psychologische Gespräche) keine Besserung (vgl. Urk. 8/64). Danach besuchte die Beschwerdeführerin ab Anfang 2004 einige Therapie-Sitzungen beim Psychiater Dr. U.___, worüber lediglich eine Telefonnotiz aktenkundig ist (Urk. 8/77). 


         Der neue Unfall vom 24. Februar 2004 erforderte keine zusätzlichen therapeutischen Massnahmen (vgl. Bericht von Dr. C.___ vom 18. August 2004, Urk. 7/6). Bereits vorher in die Wege geleitet wurde ein weiterer Rehabilitationsaufenthalt (vgl. Urk. 8/86). An Stelle der von der Beschwerdegegnerin vorgesehenen Klinik S.___ wünschte die Beschwerdeführerin indessen die Klinik E.___ (vgl. Urk. 8/89-91), wo sie am 19. April 2004 den dreiwöchigen Aufenthalt antrat (Bericht vom 7. Juni 2004, Urk. 8/102). Danach führt die Beschwerdeführerin vor allem die alternativmedizinische Therapie bei Q.___ weiter (vgl. Rechnungsstellung, Urk. 8/112). 


         Nach dem weiteren Auffahrunfall vom 14. Mai 2005 empfahl Dr. T.___ ambulante Physiotherapie mit psychotherapeutischer Begleitung (Bericht vom 25. Juli 2005, Urk. 6/23); beides lehnte die Beschwerdeführerin ab (vgl. Besprechung vom 6. Oktober 2005, Urk. 6/25), besuchte aber offenbar weiterhin die Therapien bei Q.___ (Urk. 6/30) und ging schwimmen (Urk. 6/42). Es folgten die bereits erwähnten Abklärungen bei der Neuropsychologin R.___ bzw. beim Neurologen Dr. O.___ (vgl. Erw. 2.1.8) sowie die Begutachtung im F.___, welche ergab, dass seit dem ersten Unfall eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit von 50 % bestanden hatte (vgl. Erw. 2.1.9). Der Versuch, die Beschwerdeführerin zur Vorbereitung auf eine Berufsabklärung zu einem Aufenthalt mit berufsorientierter Ergotherapie in der Rehabilitationsklinik J.___ zu bewegen, scheiterte (vgl. Urk. 6/79-85). Es fand lediglich eine Standortbestimmung statt, welche in die Empfehlung mündete, den Fall ohne berufliche Massnahme abzuschliessen, da die Diskrepanz zwischen der Begutachtung aus medizinischer Sicht und der Selbsteinschätzung der Beschwerdeführerin zu gross sei (Bericht vom 7. September 2006, Urk. 6/89). Auch das seitens der Invalidenversicherung vorgeschlagene Arbeitstraining im Bürobereich lehnte die Beschwerdeführerin ab (Urk. 6/102 und 6/104).


4.3.2   In Anbetracht dieser Aktenlage ist festzuhalten, dass sich die Beschwerdeführerin seit dem ersten Unfall vom 30. Juni 2002 neben der Physiotherapie, die aber nicht besonders intensiv war, einzig in der Rehabilitationsklinik D.___ einer ärztlich angeordneten, wissenschaftlich anerkannten Behandlung unterzog. Auch die medikamentöse Behandlung hielt sich im Rahmen, bzw. wurde vom Kreisarzt als zum Teil unnötig beurteilt (vgl. Urk. 8/36 und 8/40). Im Übrigen bestand die Behandlung praktisch ausschliesslich in alternativmedizinischen Massnahmen (Shiatsu, Akupunktur, Kraniosakraltherapie bei Q.___ und Aufenthalt in der Klinik E.___). In der höchstrichterlichen Rechtsprechung wurde das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung in Fällen, in denen alternativ- bzw. komplementärmedizinische Behandlungen durchgeführt wurden, wegen deren umstrittener Wirksamkeit als nicht als erfüllt angesehen (Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 6. Februar 2007, U 479/05, Erw. 8.3.3 mit zahlreichen Hinweisen). Im vorliegenden Fall hat die Beschwerdegegnerin die Behandlung in der Klinik E.___ und damit zumindest implizit einen möglichen Nutzen letztlich bejaht (Aktennotiz vom 22. März 2004, Urk. 8/93), weshalb diese Behandlungsmassnahme in der Adäquanzbeurteilung berücksichtigt werden kann. Nicht einzubeziehen sind indessen die bei Q.___ durchgeführten alternativmedizinischen Therapien, welche sich ab Anfang 2003 bis zum Fallabschluss erstreckten (vgl. Urk. 8/58, 8/112 und 6/102). Trotz der mehrjährigen Behandlung findet sich in den Akten erstaunlicherweise kein einziger Bericht der Therapeutin, der über das Konzept, den Verlauf und die Wirksamkeit der Behandlung Auskunft gäbe (vgl. Urk. 6/30, worin Q.___ aber lediglich über die Art der durchgeführten Therapien orientierte).


         Angesichts dessen, dass nebst den beiden Klinikaufenthalten in den Jahren 2003 und 2004 keine ins Gewicht fallenden medizinisch-therapeutischen Massnahmen durchgeführt wurden, kann gesamthaft betrachtet nicht von einer fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung gesprochen werden. Anzufügen ist, dass den Abklärungsmassnahmen und blossen ärztlichen Kontrollen nicht die Qualität einer regelmässigen, zielgerichteten Behandlung zukommt (Urteil des Bundesgerichts in Sachen G. vom 6. Februar 2007, U 479/05, Erw. 8.3.3 am Schluss). Das Kriterium ist daher zu verneinen.


4.4     Als eher ungewöhnlich ist der Genesungsprozess nach dem ersten Unfall vom 30. Juni 2002 zu bezeichnen, indem sich das Befinden der Beschwerdeführerin trotz adäquater Therapie in der Rehabilitationsklinik D.___ sogar verschlechterte und sich auch nach dem Aufenthalt in der Klinik E.___ nur marginal besserte, sodass über ein Jahr nach dem Unfall nicht einmal eine Berufsabklärung vorgenommen werden konnte (vgl. Urk. 8/109). Sicherlich wurde der Heilungsprozess vor allem durch den zweiten Auffahrunfall vom 14. Mai 2005 negativ beeinflusst, was sich darin zeigt, dass anlässlich der Begutachtung im F.___ immer noch Genick- und Kopfschmerzen, vermehrte Ermüdbarkeit und verminderte Belastbarkeit als typische Beschwerden nach HWS-Distorsionstraumen vorlagen. Die Gutachter wiesen aber darauf hin, dass das gesamte Beschwerdespektrum weit über das "typische" HWS-Beschwerdebild hinausgehe (Urk. 6/75 S. 1). Dementsprechend stellten sie denn auch die Diagnosen einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sowie Symptomausweitung (vgl. Urk. 6/73 S. 23). Dabei handelt es sich um Beschwerdebilder, die rechtsprechungsgemäss nicht als typische Folge einer HWS-Verletzung gelten (vgl. Erw. 1.2). Die Gutachter schätzten den Anteil unfallfremder psychischer Faktoren auf etwa die Hälfte des Beschwerdebildes (Urk. 6/75 S. 2). Bereits im Bericht der Rehabilitationsklinik D.___ wurde als Diagnose eine Anpassungsstörung erwähnt (vgl. Urk. 8/64), was von der Neuropsychologin R.___ bestätigt wurde. Eine Erklärung hierfür sah die Psychologin u.a. in der inadäquaten Unfallverarbeitung, der gleichzeitig stattfindenden Scheidung und in einem sekundären Krankheitsgewinn (Urk. 6/48 S. 5). In Anbetracht des erheblichen Anteils unfallfremder psychischer Faktoren, die zweifellos zum langwierigen Heilungsverlauf beitrugen, kann das Kriterium "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" nicht bejaht werden, zumal auch keine Komplikationen bekannt sind.


         Dieselben Überlegungen gelten grundsätzlich auch für das Kriterium der erheblichen Beschwerden. Solche sind wohl glaubhaft vorhanden, angesichts des rund hälftigen Anteils der unfallfremden psychogenen Ursache aber nicht in ausgeprägter Form.


4.5     Von einer ärztlichen Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, kann vorliegend nicht gesprochen werden. Zu bemerken ist allerdings, dass mit einer zielgerichteten Umsetzung der von der Rehabilitationsklinik D.___ empfohlenen Massnahmen zur psycho-physischen Stabilisierung (Physiotherapie zur Aktivierung und psychotherapeutische Begleitung) wohl bessere Chancen auf eine Wiedereingliederung in den Erwerbsprozess bestanden hätten, als durch das jeweils den Wünschen der Beschwerdeführerin angepasste, aber im Ergebnis das Schmerzverhalten verstärkende "Therapieshopping" und die ebenfalls keine neuen Erkenntnisse bringenden immer neuen Abklärungen (vgl. dazu die Empfehlungen der Psychologin R.___, Urk. 6/48 S. 5). 


4.6     Was das Kriterium der Arbeitsunfähigkeit anbelangt, gilt es zu berücksichtigen, dass bei leichten bis mittelschweren Schleudertraumen der HWS ein längerer oder gar dauernder Ausstieg aus dem Arbeitsprozess vom medizinischen Standpunkt aus als eher ungewöhnlich erscheint. Nicht die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist daher massgebend, sondern eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit als solche, die zu überwinden die versicherte Person ernsthafte Anstrengungen unternimmt. Darin liegt der Anreiz für die versicherte Person, alles daran zu setzen, wieder ganz oder teilweise arbeitsfähig zu werden. Gelingt es ihr trotz solcher Anstrengungen nicht, ist ihr dies durch Erfüllung des Kriteriums anzurechnen. Konkret muss ihr Wille erkennbar sein, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern. Solche Anstrengungen der versicherten Person können sich insbesondere in ernsthaften Arbeitsversuchen trotz allfälliger persönlicher Unannehmlichkeiten manifestieren. Dabei ist auch der persönliche Einsatz im Rahmen von medizinischen Therapiemassnahmen zu berücksichtigen. Sodann können Bemühungen um alternative, der gesundheitlichen Einschränkung besser Rechnung tragende Tätigkeiten ins Gewicht fallen. Nur wer in der Zeit bis zum Fallabschluss nach Art. 19 Abs. 1 UVG in erheblichem Masse arbeitsunfähig ist und solche Anstrengungen auszuweisen vermag, kann das Kriterium erfüllen (Urteil des Bundesgerichts in Sachen R. vom 19. Dezember 2008, 8C_477/2008, Erw. 6.3.4.1 mit Hinweis auf BGE 134 V 109).


         Während die Beschwerdeführerin seit dem ersten Unfall vom 30. Juni 2002 keine Erwerbstätigkeit mehr aufnahm und ihr auch von verschiedener Seite durchgehend eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt wurde (vgl. Urk. 8/3; 8/64 S. 5; 7/6, 7/23), attestierten die Gutachter des F.___ im bisherigen Beruf (medizinische Praxisassistentin) oder einer anderen angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 50 % (Urk. 6/73 S. 24 und Urk. 6/75 S. 3). Wie sich aus den Akten ergibt, unternahm die Beschwerdeführerin überhaupt keine Anstrengungen, im Arbeitsprozess zu verbleiben oder sich wieder zu integrieren. Ihre im Rahmen der Begutachtung im F.___ gemachte Äusserung, sie habe nach dem ersten Unfall noch versucht, ihre angestammte Tätigkeit wieder aufzunehmen (Urk. 6/73 S. 20), wurde durch die Ehefrau von Dr. A.___, des ehemaligen Arbeitgebers, nicht bestätigt (Telefonnotiz vom 10. Januar 2003, Urk. 8/25). Versuche der Beschwerdegegnerin wie der Invalidenversicherung, die Beschwerdeführerin zu beruflichen Massnahmen oder wenigstens entsprechenden Abklärungen zu bewegen, scheiterten, da sie sich hierzu nicht in der Lage fühlte (vgl. Urk. 6/102; 6/107-108; 8/109). Ein Wille, sich durch aktive Mitwirkung möglichst rasch wieder ins Erwerbsleben zu integrieren, ist nirgends erkennbar, was sich auch daran zeigt, dass sie sich im ganzen Heilungsprozess mit vorwiegend passiven (alternativmedizinischen) Therapien und der Einnahme von Medikamenten begnügte. Da jegliche Anzeichen eigener Anstrengungen zur Überwindung der Unfallfolgen fehlen, ist das Kriterium der erheblichen Arbeitsunfähigkeit nicht erfüllt. 


 


5.       Zusammenfassend sind höchstens zwei der sieben relevanten Kriterien, und diese in nicht ausgeprägter Form, erfüllt, was für die Bejahung der Adäquanz des Kausalzusammenhanges nicht genügt (vgl. Erw. 1.4). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Urs Christen


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).