zh_sozialversicherungsgericht · MV.2010.00001 · 2011-02-28 · de
Rechtsverzögerung bei Hörgeräteanpassung verneint. Formlose Verfügung betr. Kostengutsprache. (BGE 8C_247/2011)


MV.2010.00001


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiberin Condamin


Urteil vom 28. Februar 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Suva, Abteilung Militärversicherung


Laupenstrasse 11, Postfach 8715, 3001 Bern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1945 geborene X.___ erlitt in verschiedenen Militärdiensten wiederholte akustische Traumatas. Als Folge davon leidet er an einem beidseitigen Hörschaden. Die Militärversicherung gewährte ihm unter anderem Hilfsmittel in Form einer beidseitigen Hörgeräteversorgung.


         Im Zusammenhang mit einer Verschlechterung des Hörvermögens ersuchte X.___ bei der inzwischen mit der Führung der Militärversicherung betrauten Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva, Abteilung Militärversicherung) am 25. November telefonisch und am 3. Dezember 2009 schriftlich um eine adäquate zeitgemässe Hörversorgung und entsprechende Kostengutsprache (Urk. 8/195-196).


         Gestützt auf die Expertise der Klinik für Ohren-, Nasen- und Gesichtschirurgie des Spitals Y.___ vom 12. April 2010 (Urk. 8/206) erklärte sich die Suva, Abteilung Militärversicherung, gegenüber dem Versicherten mit Schreiben vom 22. April 2010 (Urk. 8/208) mit der Anpassung einer beidseitigen Hörgeräteversorgung der Indikationsstufe 3 einverstanden. Zudem hielt sie fest, dass im Rahmen der Besitzstandswahrung der anlässlich der letzten Hörgeräteversorgung im Jahr 2001 ausgerichtete Betrag von Fr. 7'177.20 bezahlt werde. Gleichzeitig wies sie darauf hin, dass nach Erhalt des Kostenvoranschlages des Hörgeräteakustikers und der Schlussexpertise des Ohrenarztes die Kostenbeteiligung der Militärversicherung nochmals überprüft werde, weshalb der Versicherte sich zwecks Anpassung der Versorgung mit einem Hörgerätelieferanten in Verbindung setzten solle.


         Am 27. April 2010 reichte X.___ der Suva, Abteilung Militärversicherung, den am Vortag von den Z.___ AG erstellten Kostenvoranschlag ein, der Kosten von Fr. 8'339.55 vorsah (Urk. 8/210, 8/210.1). Anlässlich eines Telefongesprächs mit der Suva, Abteilung Militärversicherung erklärte der Versicherte am 4. Mai 2010, er sei nicht bereit, einen Kostenbeitrag zu leisten, und wünsche umgehend das Rechtsverfahren (Urk. 8/211). Die Suva, Abteilung Militärversicherung, teilte ihm am 5. Mai 2010 mit, nach Vorliegen des definitiven Kostenvoranschlags des Hörgeräteakustikers und der Schlussexpertise des Ohrenarztes werde die Höhe der Kostenbeteilung festgelegt (Urk. 8/212).


 


2.       Mit Eingabe vom 19. Mai 2010 gelangte X.___ an das hiesige Sozialversicherungsgericht mit dem sinngemässen Antrag, die Militärversicherung sei zu verpflichten, für die zweite beidseitige Hörgeräteversorgung volle Kostengutsprache zu erteilen. Sinngemäss ersuchte er zudem um Erlass einer anfechtbaren Kosten-Gutsprache (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 28. Juni 2010 stellte die Suva, Abteilung Militärversicherung, den Antrag, die Beschwerde sei hinsichtlich der geltend gemachten Rechtsverzögerung abzuweisen, hinsichtlich der weitergehenden materiellen Begehren sei darauf nicht einzutreten (Urk. 6). Unaufgefordert reichte der Beschwerdeführer am 7., 13. und 21. Juli 2010 weitere Eingaben ein und orientierte das Gericht über seine an das Generalsekretariat des VBS gerichtete Eingabe vom 28. Juli 2010 (Urk. 10, 12, 13/1). Die Beschwerdegegnerin machte mit Eingabe vom 16. September 2010 unter Hinweis darauf, dass der Beschwerdeführer die Hörgeräteanpassung bei der Z.___ AG abgebrochen habe, geltend, dass das Rechtsschutzinteresse an der Beurteilung einer allfälligen Rechtsverzögerungsbeschwerde dahingefallen sei, und schloss auch diesbezüglich auf Nichteintreten auf die Beschwerde (Urk. 15). Der Beschwerdeführer wies in der Eingabe vom 8. Februar 2011 darauf hin, dass er im Hinblick auf eine einvernehmliche, kosteneffiziente Lösung mit den in Betracht fallenden Hörgeräteversorgern Verhandlungen aufgenommen habe (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Laut Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, Beschwerde erhoben werden (Abs. 1). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (Abs. 2).


         Die Beschwerdegegnerin anerkannte mit Schreiben vom 22. April 2010 den Anspruch des Beschwerdeführers auf Anpassung der beidseitigen Hörgeräteversorgung der Indikationsstufe 3 gestützt auf das Ergebnis der ohrenärztlichen Expertise des Y.___ vom 12. April 2010 (Urk. 8/206, 8/208). Uneins sind sich die Parteien über eine allfällige Beteiligung des Beschwerdeführers an den Kosten der Anpassung. Von Seiten der Beschwerdegegnerin liegt dazu indes noch keine anfechtbare Verfügung vor. Es kann daher einzig unter dem Gesichtspunkt der Rechtsverzögerung auf die Beschwerde eingetreten werden.


 


 


2.


2.1     Art. 49 ATSG hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffenen Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen (Abs. 1). Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht (Abs. 2).


         Grundlage der fraglichen Leistungen bildet Art. 21 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG). Danach hat der Versicherte unter anderem einen Anspruch auf Hilfsmittel für die Ausübung seiner Erwerbstätigkeit oder für die Tätigkeit in seinem Aufgabenbereich sowie den Kontakt mit der Umwelt (Abs. 1 lit. b und g). Die Hilfsmittel werden zu Eigentum oder leihweise in einfacher und zweckmässiger Ausführung abgegeben oder mit Amortisationsbeiträgen finanziert. Kosten, die darüber hinausgehen, hat der Versicherte selbst zu tragen (Abs. 2 Satz 1 und 2). Schafft der Versicherte auf eigenen Kosten ein Hilfsmittel an, auf das er Anspruch hat, so gewährt ihm die Militärversicherung einen Beitrag (Abs. 3).


         Für bestimmte Hilfsmittel und Hilfsmittelgruppen ist die Kostenvergütung in Tarifverträgen geregelt. Für Orthesen, Prothesen, Schuhe, Schuheinlagen und Hörgeräte gilt der von den UVG-Versicherern, der Militärversicherung und der IV vereinbarte Tarif (Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 47 zu Art. 21 MVG).


         Dem Versicherten steht es frei, anstelle des ihm zustehenden Hilfsmittels in einfacher und zweckmässiger Ausführung eine kostspieligere, möglicherweise auch andern als den versicherten Zwecken dienende Ausführung zu wählen. Er hat die daraus entstehenden Mehrkosten jedoch selber zu tragen. Der Umfang der vom Versicherten zu tragenden Mehrkosten bestimmt sich nach den gesamten Umständen des Einzelfalls unter Berücksichtigung insbesondere des Verwendungszwecks und des zu erwartenden Nutzens. Soweit Tarifvereinbarungen bestehen, bilden diese die Grundlage für die Festsetzung der Vergütung und der vom Versicherten zu tragenden Mehrkosten (Maeschi, a.a.O. N 40, 41 zu Art. 21 MVG).


2.2     Die Beschwerdegegnerin betrachtet ihr Schreiben vom 22. April 2010 als Kostengutsprache und nimmt den Standpunkt ein, dass die Hörgeräteanpassung laut Tarifvertrag erst nach Eintreffen der Schlussexpertise als abgeschlossen gelte, weshalb die Verfügung über die endgültige Kostentragung erst dann zu erlassen sei. Dabei beruft sie sich auf den zwischen ihr und anderen Sozialversicherungsträgern einerseits und der AKUSTIKA Schweizerischer Fachverband der Hörgeräteakustik und HZV Hörzentralen-Verband der Schweiz andererseits geschlossenen Tarifvertrag. Dessen Art. 6 lautet wie folgt (Urk. 7/3 S. 2):


6.1        Die Anpassung des Hörgerätes erfolgt auf Auftrag der Versicherer und muss von einem von den Versicherern anerkannten ORL-Expertenarzt verordnet und abschliessend von diesem überprüft werden. Die Anpassung gilt erst nach Eintreffen der Schlussexpertise durch den ORL-Expertenarzt bei den Versicherern als abgeschlossen.


6.2        Die Art und der Umfang der Leistung werden durch die medizinische Indikation bestimmt.


6.3        Es dürfen zu Lasten der Versicherer nur Hörgeräte abgerechnet werden, welche vom Bundesamt für Metrologie (METAS) homologiert wurden und für welche ein einwandfreier Kunden- und Reparaturdienst durch eine Vertretung in der Schweiz gewährleistet ist. Es werden zwei separate Hörgerätelisten erstellt, eine Liste der zuzahlungsfreien und eine Liste der zuzahlungspflichtigen Hörgeräte.


         Bestandteil des Tarifvertrages bilden laut dessen Art. 1.2 insbesondere die Ausführungsbestimmungen gemäss Anhang 2. Darin ist für die Hörgeräteanpassung folgender Ablauf vorgesehen (Urk. 7/3 Anhang 2 S. 1):


1.1        Die versicherte Person meldet sich beim zuständigen Versicherer an.


1.2        Der Versicherer erteilt dem ORL-Expertenarzt den Auftrag zur Erstellung der Erstexpertise.


1.3        Der Versicherer erteilt dem Vertragslieferanten gestützt auf die Erstexpertise den Auftrag zur Hörgeräteanpassung.


1.4        Der Vertragslieferant nimmt die Anpassung der Hörgeräte vor. Der Vertragslieferant verpflichtet sich zu einer vergleichenden Hörgeräteanpassung. In die vergleichende Anpassung sind grundsätzlich mehrere differente Hörsysteme einzubeziehen, wobei der versicherten Person mindestens eine adäquate, zuzahlungsfreie Versorgungsvariante anzupassen ist, sofern die versicherte Person nicht ausdrücklich darauf verzichtet. Sämtliche Anpassungsarbeiten und deren Ergebnisse hält der Vertragslieferant in einem Anpassbericht fest und stellt diesen dem ORL-Expertenarzt zu. Die Versicherer können die Anpassberichte einfordern.


1.5        Der Vertragslieferant stellt dem zuständigen Versicherer für die Hörgeräteanpassung Rechnung. Eventuelle Mehrkosten werden dem Versicherten direkt in Rechnung gestellt. In diesem Fall ist dem Versicherer die Übernahme der Mehrkosten durch den Versicherten mittels Formular zu belegen.


1.6        Nach Erhalt des Anpassberichts bietet der ORL-Expertenarzt den Versicherten zur Schlussexpertise auf. Der ORL-Expertenarzt hält die Ergebnisse der Schlussexpertise in einem Bericht fest und stellt diese dem Versicherer zu.


1.7        Nach bestandener Schlussexpertise erlässt der Versicherer die Verfügung.


1.8        Bei erfolgloser Anpassung erstellt der Vertragslieferant einen Bericht zuhanden des zuständigen Versicherers und stellt Rechnung für die erfolglose Anpassung.


2.3         Demnach beinhaltet die nach Vorliegen der Schlussexpertise nach Ziff. 1.7 des Tarifvertragsanhangs 2 zu erlassende Verfügung in erster Linie den ordnungsgemässen Abschluss der Hörgeräteanpassung, was bei derartigen Hilfsmitteln, die Sachleistungen darstellen und in erster Linie in Form einer Naturalleistung erbracht werden (vgl. Maeschi, a.a.O., N 36 zu Art. 21 MVG), in der Natur der Sache liegt. Ein Zuwarten mit der Regelung der Kostenbeteiligung bis zum Vorliegen der Schlussexpertise, wie die Beschwerdegegnerin dies beabsichtigt, ist zweifellos dann mit Art. 49 ATSG vereinbar, wenn eine vergleichende Hörgeräteanpassung im Sinne von Ziff. 1.4 des Tarifvertragsanhangs 2 erfolgt ist und die Kosten der adäquaten, zuzahlungsfreien Versorgungsvariante feststehen oder wenn die versicherte Person von vornherein ausdrücklich auf die Anpassung einer derartigen einfachen und zweckmässigen Versorgungsvariante verzichtet und sich zur Übernahme der Mehrkosten gegenüber dem Leistungserbringer bereit erklärt hat.


         Vorliegend ist der Beschwerdeführer an der einfachen und zweckmässigen Versorgungsvariante nicht interessiert, lehnt aber eine Kostenbeteiligung an einem seinen Bedürfnissen optimal angepassten, gemäss Liste offenbar zuzahlungspflichtigen Hörgerät ab. Um eine Kostenbeteiligung zu vermeiden, scheint er die inzwischen bei der Z.___ AG aufgenommene Hörgeräteanpassung unterbrochen zu haben und sich um Angebote anderer Leistungserbringer zu bemühen, die sich im Rahmen der ihm von der Beschwerdegegnerin zugesicherten Besitzstandsgarantie in der Höhe von Fr. 7'177.20 halten (Urk. 15, 16).


         Bei dieser Ausgangslage leuchtet es ein, dass die Beschwerdegegnerin mangels abgeschlossener Hörgeräteanpassung über die endgültige Kostenregelung keine Verfügung erlassen kann. Ein diesbezügliches Rechtsschutzinteresse des Beschwerdeführers ist denn auch nicht ersichtlich und wird von ihm nicht dargetan. Im Umstand, dass die Beschwerdegegnerin über die Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers noch keine Verfügung erlassen hat, kann daher keine Rechtsverzögerung erblickt werden. Zu prüfen bleibt, ob die Militärversicherung das Abklärungsverfahren ungebührlich verzögert hat.


 


 


3.


3.1     Gemäss Art. 43 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Mündlich erteilte Auskünfte sind schriftlich festzuhalten (Abs. 1). Soweit ärztliche oder fachliche Untersuchungen für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind, hat sich die versicherte Person diesen zu unterziehen (Abs. 2). Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann der Versicherungsträger auf Grund der Akten verfügen oder die Erhebungen einstellen und Nichteintreten beschliessen. Er muss diese Personen vorher schriftlich mahnen und auf die Rechtsfolgen hinweisen; ihnen ist eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (Abs. 3).


         Nach dem in Art. 43 ATSG verankerten Untersuchungsprinzip hat die Behörde den rechtserheblichen Sachverhalt von Amtes wegen abzuklären und dabei aus eigener Initiative vorzugehen, ohne an Anträge der Parteien gebunden zu sein. Das Untersuchungsprinzip wird ergänzt durch die Mitwirkungspflicht der Parteien (vgl. Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, Rz 9 zu Art. 43 ATSG).


3.2         Demnach obliegt die Führung des Abklärungsverfahrens eindeutig der Beschwerdegegnerin und nicht dem Beschwerdeführer. Folglich darf die Beschwerdegegnerin es auch nicht zulassen, dass die Hörgeräteanpassung, mit der sie offenbar nach Ziff. 1.3 des Anhangs 2 zum Tarifvertrag die Z.___ AG beauftragt hat und die für die Klärung der Kostenbeteilung unabdingbar ist, vom Beschwerdeführer abgebrochen wird und dieser sich zwecks kostengünstigerer Anpassungsvorschläge an andere Vertragslieferanten wendet. Eine derartige weder im Gesetz noch im Tarifvertrag vorgesehene Eigeninitiative des Versicherten mag zwar allenfalls vor der Auftragserteilung an den Vertragslieferanten sinnvoll sein, sofern im Rahmen des Tarifvertrags überhaupt unterschiedliche Anpassungskosten in Betracht fallen. Vorliegendenfalls verzögert sie jedoch nicht nur die Hörgeräteversorgung und den Entscheid über eine allfällige Kostenbeteiligung des Beschwerdeführers, sondern beinhaltet auch das Risiko höherer Tarife aufgrund der offenbar per 1. Juli 2011 vorgesehenen Änderung des Vergütungssystems (vgl. Urk. 18) sowie das Risiko zusätzlicher, von der Beschwerdegegnerin allenfalls aufgrund von Ziff. 1.8 des Tarifvertragsanhangs 2 zu tragender Kosten. Es läge somit an der Beschwerdegegnerin, den Beschwerdeführer in Anwendung von Art. 43 Abs. 3 ATSG schriftlich auf den Ablauf der Hörgeräteanpassung und auf seine konkrete Mitwirkungspflicht bezüglich der einzelnen, von ihr anzuordnenden Schritte unter Androhung der in Betracht fallenden Säumnisfolgen hinzuweisen.


         Der bisherige Verzicht auf ein derartiges Vorgehen kommt jedoch unter den hier vorliegenden Umständen noch keiner Rechtsverzögerung gleich. Nach Art. 43 Abs. 3 ATSG liegen Anordnung und Zeitpunkt des Mahn- und Bedenkzeitverfahrens nämlich im Ermessen der Verwaltung. Auch erscheint die Dauer des Verwaltungsverfahrens nicht als unangemessen lang. Immerhin waren die Abklärungsmassnahmen nach Eingang des Gesuchs des Beschwerdeführers um Anpassung der Hörgeräteversorgung von Ende November/Anfang Dezember 2009 (Urk. 8/195-196) - zwar nicht formell, aber offenbar in Absprache mit dem Beschwerdeführer - in Gang gesetzt worden (Urk. 8/198-199a), und es ist nicht ersichtlich, dass die Beschwerdegegnerin, während längerer Zeit untätig geblieben wäre. Die Anfragen des Beschwerdeführers zu den geltenden Tarifen und Kostenbeteiligungen waren im Gegenteil von der Beschwerdegegnerin umgehend behandelt und, soweit möglich, beantwortet worden (Urk. 8/195, 8/197-198, 8/200, 8/205, 8/207-209, 8/211-212, 8/215-216; vgl. dazu Kieser, a.a.O., Rz. 18-20 zu Art. 56 ATSG).


 


4.         Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass keine Rechtsverzögerung vorliegt. Die Beschwerde ist folglich, soweit darauf einzutreten ist, abzuweisen, wobei das Verfahren - mangels eindeutig mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung im Sinne von Art. 61 lit. a ATSG kostenlos ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit darauf eingetreten wird, abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- X.___ unter Beilage der Kopien von Urk. 15 und 16


- Suva, Abteilung Militärversicherung unter Beilage der Kopien von Urk. 10, 11, 17 und 18


- Bundesamt für Gesundheit, Aufsicht Militärversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).