zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00198 · 2014-10-31 · de
Wegfall der Kausalität von geklagten Schulterbeschwerden bei im Wesentlichen unauffälligen MRI-Bildern (BGE 8C_899/2014) (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2012.00198
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Ersatzrichterin Buchter
Gerichtsschreiber Sonderegger
Urteil 
vom 
31. Oktober 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
Aliotta
 Rechtsanwälte
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
,
 geboren 1961, war seit 2
3. 
Oktober 2007 als 
Reinigungs
mit
arbeite
rin
 in einem Pensum von 33
 %
 bei der 
Y.___
 ange
stellt und damit bei der AXA Versicherungen AG gegen Unfälle versichert. Am 2
2. 
September 2009 stürz
t
e sie am Arbeitsort auf einer Treppe (
Urk. 
14/1), wobei sie sich Kontusionen der Schulter, des Ellbogens und des Gesässes links mit Schmerzausstrahlung in den linken Arm zuzog (
Urk. 
15/M3). Die AXA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.
    
Aufgrund persistierender Schulterbeschwerden veranlasste der Hausarzt eine MR-Tomographie der linken Schulter, welche eine 
niedergradige
 Partialruptur der Supra-
,
 
Infraspinatus
-
 und 
Subscapularissehne
 sowie eine Bursitis 
subacro
mialis
 zeigte (
Urk. 
15/M4). Weitere Untersuchungen erfolgten im 
Z.___
.
 In der Folge veranlasste die AXA eine Begutachtung bei der 
A.___
 (Expertise vom 
6. 
Juli 2011, 
Urk. 
15/M25), welches die Versicherte am 1
6. 
September 2011 (
Urk. 
14/33) in verschiedener Hinsicht kritisierte. 
1.2
    
Mit Verfügung vom 
7. 
Dezember 2011 (
Urk. 
14/37) stellte die AXA ihre Leis
tungen per 3
1. 
Juli 2011 ein mit der Begründung, dass es sowohl an der natür
lichen wie auch der adäquaten Kausalität zwischen dem Unfall vom 2
2. 
September 2009 und den geklagten Beschwerden mangle. Die dagegen am 1
3. 
und 2
0. 
Januar 2012 (
Urk. 
14/39 und 
Urk. 
14/41) erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 1
2. 
Juli 2012 (
Urk. 
2) ab. 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 1
0. 
September 2012 (
Urk. 
1) Beschwerde mit dem folgenden Rechtsbegehren (S. 2):
„1.
    
Es seien die Verfügung vom 
7. 
Dezember 2011 und der 
Ein
spracheentscheid
 vom 1
2. 
Juli 2012 aufzuheben.
2.
    
Es sei festzustellen, dass die 
Beschwerdegegnerin
 der 
Beschwer
deführerin
 die ihr ab dem 3
1. 
Juli 2011 weiterhin zustehenden Versicherungsleistungen auszurichten hat (
Hei
lungskosten
 und Unfalltaggelder).
3.
    
Es sei eventualiter ein polydisziplinäres Gerichtsgutachten in den Fachdisziplinen Orthopädie, Rheumatologie, Neurolo
gie/Neuropsychologie sowie Psychiatrie einzuholen.
4.
    
Es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen.
5.
    
Es sei eine öffentliche Verhandlung im Sinne von 
Art. 
6 EMRK durchzuführen.“
    
Mit Beschwerdeergänzung vom 2
6. 
November 2012 (
Urk. 
9 S. 2) ersuchte die Versicherte sodann um 
Zusprache
 einer Integritätsentschädigung in der Höhe von 15
 %
 sowie um Übernahme der Kosten für das eingehol
te Gutachten der 
B.___
 vom 
6. 
September 2012 (
Urk. 
10/2). Die AXA beantragte am 
7. 
Januar 2013 (
Urk. 
13) die Abweisung der Beschwerde. Am 
6. 
Dezember 2013 (
Urk. 
18) zog die Versicherte ihren Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung zurück. 
    
Mit Replik vom 
7. 
April 2014 (
Urk. 
23) hielt sie an den gestellten Anträgen fest und ergänzte diese wie folgt (S. 2):
„1.
    
Es sei bei der 
A.___
 eine schriftliche Auskunft einzuholen betreffend die Anzahl der von privaten Versicherungsgesell
schaften bei der 
A.___
 in Auftrag gegebenen Gutachten.
2.
    
Es sei bei der 
Beschwerdegegnerin
 eine schriftliche Auskunft darüber einzuholen, bei wie vielen Fällen im UVG die 
A.___
 ein Gutachten erstellt hat.
3.
    
Es sei bei der 
Beschwerdegegnerin
 eine schriftliche Auskunft darüber einzuholen, bei wie vielen Fällen gestützt auf ein Gutachten der 
A.___
 eine Leistungsabweisung erfolgt ist.
4.
    
Es sei Herr Prof. 
Dr. 
C.___
 als Zeuge einzuver
ne
h
men zur Geschäftstätigkeit der 
A.___
.
5.
    
Es sei Herr Rechtsanwalt Lorenzo 
Manfredini
 als Zeuge einzu
vernehmen zur Geschäftstätigkeit der 
A.___
.
6.
    
Es sei bei der Geschäftsleitung der AXA Versicherungen AG eine 
schriftliche
 Auskunft einzuholen über die Anzahl Fälle, mit welcher die 
A.___
 jährlich mit Begutachtungen beauftragt wird.
7.
    
Es sei vom Gericht ein Augenschein am Unfallort durchzu
führen.
8.
    
Es sei durch das Gericht ein unfallanalytisches Gutachten ein
zuholen.
“
    
Die AXA hielt am 2
8. 
August 2014 (
Urk. 
29) am gestellten Antrag auf Abwei
sung der Beschwerde fest (S. 1), was der Versicherten am 
1. 
September 2014 (
Urk. 
31) zur Kenntnis gebracht wurde. 
3.
    
Mit Verfügung vom 1
8. 
Juni 2012 wies die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, das Rentengebegehren der Versicherten ab. Die dagegen erhobene Beschwerde wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom heutigen Tag abgewiesen (Prozess-Nr. IV.2012.00801).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach 
Art. 
10 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfall
folgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (
Art. 
6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungs
recht
s
, ATSG), so steht ihr gemäss 
Art. 
16 
Abs. 
1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (
Art. 
8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (
Art. 
18 
Abs. 
1 
UVG
). 
Der Rentenanspruch ent
steht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Ein
gliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (
Art. 
19 
Abs. 
1 
Satz 1 
UVG).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die allei
nige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E.
 
4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlim
mert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusam
menhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und aus
schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn ent
weder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem 
schicksals
mässigen
 Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S.
 
75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 2
6. 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von 
unfallbe
dingten
 Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im 
Sozialversiche
rungsrecht
 üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nach
gewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/
aa
). Da es sich 
hiebei
 um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entspre
chende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Per
son, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die erstbehandelnde 
Dr. 
med. 
D.___
 diagnostizierte mit Bericht vom 
4. 
März 2010 (
Urk. 
15/M3) einen Status nach Sturz mit Kontusionen der Schul
ter, des Ellbogens und Gesässes mit Schmerzausstrahlung in den Arm und überwies die 
Beschwerdeführerin
 an 
Dr. 
med.
 
E.___
,
 Innere Medizin und 
Rheu
matologie
 FMH.
2.2
    
Dr. 
E.___
 berichtete am 2
5. 
Januar 2010 (
Urk. 
15/M1) über die bisherige sympto
matische Therapie und verneinte unter Hinweis auf 
angefertigte
 Rönt
genaufnahmen das Vorliegen 
ossärer
 Läsionen an Ellbogen
,
 Schulter und Becken (
Urk. 
15/M8). 
Sonographisch
 habe sich keine relevante 
Rotatorenman
schettenruptur
 ergeben, ein neurologisches Konsilium habe keine relevante Neuropathie gezeigt (
Urk. 
15/M11).
2.3
    
Bei persistierenden Schulterschmerzen links erfolgt
e
 am 1
9. 
Februar 2010 (
Urk. 
15/M4) eine MR-
Arthrographie
, welche eine 
niedergradige
 Partialruptur 
der Supra-, 
Infraspinatus
- un
d 
Subscapularissehne
 sowie eine
 Bursitis 
subacro
mialis
 zeigte. Weiter äusserte der untersuchende 
Dr. 
med. 
F.___
 vom 
G.___
,
 einen Verdacht auf eine Verletzung ins
besondere des inferioren 
glenohumeralen
 Ligaments im Sinne einer möglichen HAGL-Läsion.
2.4
    
Dr. 
med
. 
H.___
,
 Oberarzt Klinik für Rheumatologie am 
Z.___
,
 diagnostizierte mit Bericht vom 2
1. 
März 2011 (
Urk. 
15/M23) einen Status nach Sturz am 2
2. 
September 2001 (richtig: 2009
, mit
 
Periarthropathia
 
humeroscapularis
 
[
PHS
]
 
tendopathica
 links, 
niedriggradige
r
 Partialruptur M. 
Supraspinatus
, Verdacht auf HAGL-Läsion
)
, ein chronisches 
lumbospondylogenes
 Syndrom der unteren Lendenwirbelsäule (LWS) links (differenzialdiagnostisch im Rahmen der Diag
nose 3, mit kleiner fokaler Diskushernie L3/4 
foraminal
 links, L4/5 
foraminal
 links und L5/S1 
recessal
/
foraminal
 rechts ohne Kontakt zur Nervenwurzel sowie mit einem kleinen Hämangiom Lendenwirbelkörper [LWK] 2), ein inter
mittierendes Carpaltunnelsyndrom (CTS) links mit 
Brachialgia
 
nocturna
 (posi
tive elektrophysiologische Untersuchung durch 
Dr. 
I.___
 vom 1
1. 
November 2009, keine Anhaltspunkte für ein CTS in der elektrophysiologischen Untersu
chung vom 2
1. 
Januar 2011) sowie einen Verdacht auf ein 
symptomatisches
 
femoro-acetabuläres
 
Impingement
 Hüfte links (
Herniation
 
pit
 links, MRI Becken vom 1
8. 
Oktober 2010).
    
Dr. 
H.___
 verwies auf 
multilokuläre
 Schmerzen mit diskreten Befunden sowohl lumbal als auch im Bereich der linken Schulter. Das bekannte CTS links sei aktuell wenig symptomatisch. Ebenso sei klinisch die linke Hüfte bezüglich 
Impingement
 asymptomatisch. Bei Beschwerdepersistenz sei eine Verlaufs-
Arthro
-MRI-Untersuchung der Schulter respektive eine erneute Infiltration der Wurzel L5 links in Erwägung zu ziehen, aktuell fehlten jedoch diesbezügliche Hinweise. Aus rheumatologischer Sicht sollte eine 80%ige Arbeitsfähigkeit bei einem 50
 %
 Arbeitspensum in der angestammten Tätigkeit als 
Reinigungsfach
frau
 möglich sein.
2.5
    
Dr. 
med. 
J.___
 vom 
G.___
 berichtete am 
9. 
Mai 2011 (
Urk. 
15/M26) über die 
triplanare
 
Arthro
-MRT-Untersuchung des Schulterge
lenkes links vom selben T
a
g
 und verwies vorweg auf eine intakte 
Rotatoren
manschette
. Er verwies auf einen 
Acromiontyp
 l mit leichter lateraler Absen
kung
 
und entsprechender Einengung des 
subacromialen
 Gleitraumes. Mehr diffuses Flüssigkeitssignal
 
in der Bursa 
subdeltoidea
/
subacromialis
 
interpretierte er 
als Hinweis auf eine m
ä
ssige Bursitis
 
im Rahmen der klinischen 
Impinge
mentsymptomatik
. Daneben 
we
rd
e
 jedoch bei lax verlaufendem
 
Ligamentum 
glenohumerale
 
superior
, der diskreten Subluxation der langen 
Bizepssehne
 
am 
Oberrand
 des 
Sulcus
 sowie der lokalen Signalstörung am 
Subscapularissehnen
ansatz
 
eine 
Pulleyläsion
 
vermutet. 
Weiter erwähnte er eine k
leinste subkortikale Zyste im 
Humeruskopf
 
craniodorsal
 
im Rahmen einer 
Enthesiopathie
. Im Übri
gen 
schilderte er ein 
normales 
Arthro
-MRT des Schultergelenkes
 
links mit regelrechter Darstellung der verbleibenden Manschettenanteile, der 
labralen
 
Strukturen und der Schulterblattmuskulatur, wobei sich keine Hinweise auf das Vorliegen
 
einer 
l
igamentären
 
A
vulsion
 im 
Glenoid
 inferior ergä
ben.
2.
6
2.
6
.1
    
Am 
6. 
Juli 2011 (
Urk. 
15/M25) erstatteten 
Dr. 
med. 
K.___
,
 Facharzt FMH Ortho
pädische Chirurgie, 
Dr. 
med. 
L.___
,
 Facharzt FMH Neurologie, und 
Dr. 
med. 
C.___
,
 Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, von der 
A.___
 ihr polydisziplinäres Gutachten zu 
Handen
 der Beschwerdegegnerin. 
2.
6
.2
    
Die Ärzte hielten un
ter
 Hinweis auf die 
medizinischen Dokumente unmittelbar nach dem Unfall 
fest
 (S. 26 f.)
, 
die Beschwerdeführerin habe 
Kontusionen pri
mär der Weichteile der linken Körperseite (Schulter, Gesäss) sowie des linken Ellbogens
 erlitten
. Es 
habe k
eine Bewusstseinsstörung und somit keine trauma
tische Hirnverletzung als mögliche Grundlage eines 
postcommotionellen
 Syn
droms
 bestanden
. Dazu 
sei
 aufgrund der Befunde vorerst keine 
Rotatoren
manschettenläsion
 nachgewiesen b
e
z
iehungsweise
 als mögliche Grundlage der Beschwerden diskutiert
 worden
. 
E
s handle sich gemäss medizinischer Doku
mentation um Verletzungen, welche keine unmittelbare medizinische Interven
tion erfordert
 hätten
. Aufgrund der verfügbaren Unterlagen 
hätten
 keine rele
vanten Verletzungen nachgewiesen werden
 können
. Insbesondere 
seien
 rele
vante strukturelle Läsionen ausdrücklich ausgeschlossen
 worden
, worauf ba
sierend eine Erholung innerhalb von wenigen Tagen bis höchstens einigen Wochen 
habe
 erwartet werden
 müssen.
 Statt einer Restitution 
sei 
es im weiteren Verlauf zur Eskalation der Symptome
 gekommen
.
    
Die i
m
 
Arthro
-MRI der linken Schulter rund 5 Monate nach Unfall nachge
wiese
nen Partialrupturen de
r
 Supra-, 
Infraspinatus
- und 
Subsca
pularissehne
 
seien 
vorerst als Folge des Unfalls interpretiert
 worden
. Der Ver
lauf im Rahmen der eingeleiteten Behandlungen 
habe 
sich als protrahiert
 gezeigt
. Insbesondere 
sei 
eine 
Kapsulitis
 der linken Schulter erwogen 
(
allerdings nicht bestätigt
)
 und eine orthopädische Konsultation eingeleitet
 worden
. Im Verlauf bis zur 
schulter
orthopädischen
 Untersuchung finde sich in den verfüg
baren Akten keine Erwähnung von anderen Beschwerden
 
ausser den Sympto
men an der linken Schulter. Bereits vor der orthopädischen Untersuchung 
sei
 allerdings explizit auf ein Missverhältnis zwischen den angegebenen Beschwer
den und objekti
vierbaren Befunden hingewiesen
 worden
.
 
    
Anlässlich der orthopädischen Untersuchung im 
Z.___
 
im Mai 2010 sei
 keine offensichtliche traumatisch ausgelöste Pathologie in der linken Schulter erkannt b
e
z
iehungs
w
eise
 diskutiert
 worden
. Die Diagnose 
sub
acromiales
 
Impingement
 der linken Schulter deute auf eine unspezifische Beschwerdeverursachung
 hin
. Die 
leichtgradige
 
Rotatorenmanschettenläsion
 
sei 
zwar auf den Sturz zurückgeführt, diese Zuordnung 
jedoch 
nicht eingehend diskutiert
 worden
. Auch anlässlich der Kontrolle 
i
m 
Juli 
2010 
seien
 Hinweise auf 
eine 
fehlende positive Korrelation zwischen den Befunden und den Beschwerden hervorgehoben
 worden
. Anlässlich der ersten orthopädischen Konsultation 
sei 
die fehlende positive Wirkung der 
im Mai 2010 durchgeführten 
Infiltration der linken Schulter auffallend
 gewesen
. Die Infiltration 
habe 
gar zu einer Akzentuierung der Beschwerden
 geführt
, was bei Störungen vor
 
dem Hintergrund der strukturellen Läsionen kaum, hingegen bei somatisch nicht ausreichend erklärbaren Symptomen häufig beobachtet w
e
rd
e
. Es 
sei im Juli 2010 
beidseitig eine kräftige 
Rotatorenmanschette
 nachgewiesen w
o
rde
n
, womit die partielle Läsion, welche im MRI vom 
Februar 
2010 diagnostiziert w
o
rde
n sei, 
ungeachtet der Genese die von der 
Beschwerdeführerin 
geäusserten Beschwer
den offensichtlich nicht erklär
e. 
2.
6
.3
    
Die Gutachter führten in ihrer Beurteilung aus (S. 26 f.), d
ie Synopsis der Anga
ben in den Akten seit
 dem
 Unfall 
erg
e
be 
unter Berücksichtigung der klinischen und der bildgebenden Untersuchungen kaum Hinweise auf Beschwerden, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf 
eine Verursachung 
durch 
strukturelle Läsion hindeute
te
n
, die durch 
den erwähnten Unfall ausgelöst
 worden seien
. Ohne eine strukturelle Läsion lasse sich weder die Persistenz der Beschwerden, noch die Wirkungslosigkeit der durchaus adäquaten Therapiemassnahmen erklären. Zudem f
ä
nden sich Angaben in der Anamnese, mit welchen eine Nei
gung der 
Beschwerdeführerin 
zu protrahierten, therapieresistenten Beschwerden möglicherweise unter dem Einfluss von psychosozialen Belastungen hervorge
hoben w
e
rd
e
. Die Angaben zu früheren Beschwerden und der mutmasslich belasteten psychosozialen Situation st
ünden
 allerdings in einem deutlichen Widerspruch zur aktuell erhobenen Anamnese und auch zu Angaben, welche nach 
dem 
Unfall dokumentiert w
o
rden
 seien
. 
So würden
 psychosozial
e 
Belastungen und frühere, länger andauernde Symptome verneint, obwohl beispielsweise gemäss 
Aktenlage 
bereits früher ein generalisiertes 
Schmerzsyn
drom
 mit Verdacht auf Symptomausweitung dokumentiert w
o
rde
n sei
. Fass
e
 man ferner die Ergebnisse der Untersuchungen im Verlauf (insbesondere die Befunde der rheumatologischen Klinik des 
Z.___
)
 gemäss zugestellten Akten zusammen, erg
ä
ben sich klare Elemente, welche auf eine massive Diskrepanz zwischen den nachweisbaren strukturellen Befunden (an der linken Schulter zu 
keinem Zeitpunkt ausreichend schwere strukturelle Verän
derung, welche die Beschwerden erklären könnte) und Beschwerden hinw
i
esen. Damit und mit de
n
 psychosozialen Belastungen w
ü
rden die wichtigsten Krite
rien einer 
somatoformen
 Störung hervorgehoben, welche offensichtlich bereits vor dem Unfall bei der Entwicklung der Beschwerden eine Rolle 
ge
spielt
 hätten
. Vor diesem Hintergrund 
sei
 (im weitesten Sinne) eine psychosozial determi
nierte Grundlage der geäusserten subjektiven Beschwerden überwiegend wahr
scheinlich und eine traumatische Genese ausgehend vom Unfall allerhöchstens möglich. 
2.
6
.4
    
Aus neurologischer Sicht 
(S. 28) wiesen die Ärzte darauf hin
, dass die 
Beschwer
deführerin 
seit dem Unfall ein stationäres Beschwerdebild beklag
e
, wobei sie die Symptomatik ganz lapidar schilder
e
, als ob es völlig logisch wäre, dass aus einem banalen Treppensturz ein 
chronifiziertes
 
hemikorporelles
 
Schmerz
syndrom
 resultier
e
. Die aktuelle klinisch-neurologische Untersuchung s
ei
 normal. Es finde sich ein auffallendes 
appellatives
 schmerzgeplagtes Ver
halten, welches vom Ehemann noch durch zahlreiche Bemerkungen unter
stützend ergänzt w
e
rd
e
. Die Prüfung des Gangbildes 
sei
 etwas auffällig und l
a
ss
e
 am ehesten an eine psychogene Störung denken (
walking
 on 
ice
), dieser Eindruck w
e
rd
e
 verstärkt durch das völlig normale 
Gangbild
 beim unbeobach
teten Verlassen d
er Untersuchungspraxis. Die aufg
rund der neurologischen Voruntersuchung durch 
Dr. 
I.___
 vom November 2009 erwogene und durch die nochmalige Untersuchung im Januar dieses Jahres am 
Z.___
 offenbar wieder verworfene Verdachtsdiagnose eines Karpaltunnelsyndroms 
könne
 aktuell klinisch nicht nachgewiesen werden. Dies betr
e
ff
e
 sowohl die rechte als auch die linke Hand. Das 
initial
 rechtsbetonte Karpaltunnelsyndrom 
sei
 mit Sicherheit nicht als unfallkausal einzustufen. Aktuell k
ö
nn
e
 aus neuro
logischer Sicht keine traumatisch bedingte Schädigung des zentralen oder peri
pheren Nervensystems festgestellt werden, aus neurologischer Sicht l
a
ss
e
 sich dementsprechend auch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit infolge von unfallkausalen Störungen attestieren.
2.
6
.5
    
Aus orthopädischer Sicht 
hielten die Gutachter fest (S. 29 f.)
, dass bei der 
Beschwerdeführerin 
als Folge des Sturzes keine gravierenden Verletzungen auf
getreten 
seien
. Dafür spr
e
ch
e
 bereits die Tatsache, dass die 
Beschwerdeführerin 
kein Bedürfnis 
gehabt habe
, sich einer raschen ärztlichen Untersuchung zu unterziehen
.
 
Sie 
sei
 nämlich erst zu ihrer Hausärztin
 gegangen
, nachdem diese einige Zeit nach dem Unfall wieder nach einer Abwesenheit in der Praxis 
gewesen sei
. Auch die Tatsache, dass sich die 
Beschwerdeführerin 
an die Ereig
nisse der ersten Tage nach dem Unfall nicht mehr genau erinner
e
, 
sei
 ein Hin
weis dafür, dass der Sturz nicht dermassen gravierend empfunde
n w
o
rde
n sei
, 
wie es nun angegeben we
rd
e
. Gemäss Akten 
sei
 die 
Beschwerdeführerin 
aber relativ rasch zu Spezialärzten geschickt
 worden
, was eventuell darauf hindeute, dass die Hausärztin bereits befürchtet
 habe
, dass sich ein protrahierter 
Heilver
lauf
 einstellen könn
t
e. Tatsache 
sei
, dass weder klinisch noch basierend auf bildgebenden Verfahren posttraumatische und insbesondere keine schwer
wiegende
n
 Veränderungen 
hätten 
erkannt
 werden
 k
ö
nnen. Die linke Schulter
 sei
 mehrfach mittels MRI untersucht
 worden
, das letzte Mal 
i
m 
Mai 201
1. 
Die Befunde 
seien
 äusserst diskret und nicht typisch für eine durchgemachte Ver
letzung. Im Vergleich zum MRI vom 
Februar 
2010 besteh
e
 praktisch keine Ver
änderung. Somit k
ö
nn
e
 beim dokumentierten Verlauf nicht davon ausgegangen werden, dass durch den Unfall allenfalls eine richtunggebende Verschlechterung eines pathologischen Vorzustandes vorlieg
e
.
    
Im Bereich der LWS 
hätten
 im MRI vom 
Oktober 
2010 degenerative Verände
rungen festgestellt werden
 können
. Aktuell besteh
e
 kein 
radikuläres
 
Reizsyn
drom
. Es l
a
ss
e
 sich höchstens ein leichtes 
lumbospondylogenes
 
Schmerzsyn
drom
 und insbesondere ein 
myofasziales
 Beschwerdebild nachweisen. Sowohl im Bereich der oberen wie auch der unteren Extremität
 
sowie der LWS besteh
e
 bezüglich den von der 
Beschwerdeführerin geltend 
gemachten subjektiven Beschwerden und den objektivierbaren Befunden eine erhebliche Diskrepanz. Die Diskrepanz besteh
e
 zwischen allen angegebenen Beschwe
rden und objekti
ven Befunden, namentlich
 betreffend die linke Schulter, den linken Arm, die linke Hüfte und die lumbalen Beschwerden. Es m
ü
ss
e
 aufgrund der Diskrepanz zwischen den Beschwerden und objektiven Befunden davon ausgegangen wer
den, dass bei der Patientin eine 
so
matoforme
 Schmerzstörung bestehe
 mit Ten
denz zu einer Symptomausweitung. Bei dieser Entwicklung spiel
t
en die psy
chosozialen Belastungen eine Rolle. Sicherlich ungünstig 
sei
 auch der Faktor, dass der Gatte der 
Beschwerdeführerin 
arbeitsunfähig 
sei
 und nur eine beschei
dene Rente erh
a
lt
e
. Dies könnte den oben gemachten Aussagen (
Unzufrieden
heiten
, Frustrationen) Vorschub leisten. Ungünstig 
sei
 wohl auch, dass nicht früher nach dem Unfall konsequente Arbeitsversuche eingeleitet w
o
rden
 seien
. Es s
ei
 bereits jetzt sicherlich eine ungünstige 
Chronifizierung
 
ein
getreten, wel
che die weitere Re-
Integration
 zweifelsohne erschweren w
e
rd
e
.
 
Objektiv gesehen besteh
e 
aus orthopädischer Sicht
 keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Es best
ünden
 auch keinerlei Gründe, hier eine Integrations
- (richtig: Integritäts-)
e
ntschädigung
 auszusprechen. 
2.
6
.6
    
Aus neuropsychiatrischer Sicht 
führten die Ärzte aus (S. 30), es 
l
a
ss
e
 sich aktu
ell kein psychopathologisches Syndrom nachweisen und ein solches
 sei
 auch in den Akten nicht beschrieben
 worden
. Eine 
psychopathologische
 Diagnose k
ö
nn
e
 nicht gestellt werden.
2.
6
.7
    
Die Experten stellten folgende Diagnose
n
 (S. 30):
-
    
Diffuses 
myalgieformes
 (
myofasziales
) Beschwerdebild im Bereich der linken
 
Schulter im Sinne einer 
Periarthropathia
 
humeroscapularis
 bei 
niedriggradiger
 Partialruptur
 
des 
Mus
culus
 
supraspinatus
 und Verdacht auf HAGL-Läsion (gemäss
 
Arthro
-MRI 1
9. 
Februar 
2010)
-
    
Chronisches 
lumbospondylogenes
 Syndrom der unteren LWS links, differentialdiagnostisch
 
im Zusammenhang mit einer kleinen fokalen Diskushernie L3/4 
foraminal
 
links, L4/5 
fora
minal
 links und L5/S1 
recessal
/
foraminal
 rechts ohne Kontakt zur
 
Nervenwurzel, kleines Hämangiom LWK 2 (gemäss MRI der LWS vom 1
8. 
Oktober 
2010)
-
    
Intermittierend auftretende nächtliche 
Parästhesien
 (
Brachial
gia
 
nocturna
), gegenwärtig
 
keine sicheren Hinweise auf 
Kar
paltunnelsyndrom
 links (gemäss Bericht vom
 
1
1. 
November 
2009 positive elektrophysiologische Untersuchung, keine Anhaltspunkte für
 
ein Karpaltunnelsyndrom in der 
elektro
physiologischen
 Untersuchung vom
 
2
1. 
Januar 
2011)
-
    
Verdacht auf symptomatisches 
femoro-acetabuläres
 
Impinge
ment
 Hüfte links
 
-
    
Somatoforme
 Schmerzstörung bei psychosozialen Belastun
gen (in erster Linie Einkommensverhältnisse)
2
.6
.8
    
Die Gutachter 
attestierten als Folgen des Unfalls (abgesehen von einer kurzen
 
Phase von allerhöchstens wenigen Wochen) keine Einschränkung in der Leis
tungsfähigkeit (S. 34). Eine weitere Heilbehandlung erachteten sie nicht als notwendig, da die geklagten Beschwerden nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf den Unfall zurückgeführt werden könnten (S. 37). Das Vor
liegen eines Integritätsschadens verneinten sie ebenfalls (S. 47).
2.7
2.7.1
    
Am 
6. 
September 2012 (
Urk. 
10
/2) erstatte
te
n 
Dr. 
med. 
M.___
,
 Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie FMH, 
Dr. 
med. 
N.___
,
 Facharzt für Neurologie FMH, und 
Dr. 
med. 
O.___
,
 Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, von der 
B.___
 ihr Gutachten zu 
Handen
 der Beschwerdeführerin. 
    
Sie diagnostizierten ein a
usgeprägtes Schmerzsyndrom links bei St
atus
 n
ach
 Treppensturz mit/bei
 
Kon
t
usion im Bereich der linken Schulter mit Partialruptur der 
Supraspinatus
-, 
Infraspinatus
-
 
und 
Subscapularissehne
 sowie eine 
Becken
kontusion
 links
 (S. 35). 
2.7.2
    
Der neurolo
gische Teil
gutachter f
a
nd in seiner Untersuchung 
(S. 35 f.) 
aktuell keine
 
Hinweise auf zentrale oder periphere Pathologien b
e
z
iehungs
w
eise
 kein 
Hemisyndrom
 im neuro
l
ogischen
 
Sinne und keine 
radikulären
 oder peripheren Ausfälle. 
Er hielt fest, d
ie Schwäche der oberen und unteren
 
Extremität 
sei
 rein schmerzbedingt durch die erheblichen k
l
inischen 
muskuloskeletta
l
en
 
Befunde auf der linken Seite.
 Er führte aus, 
in den Akten 
sei 
eine 
Bandscheibenprotru
sion
 
L3-S1 links beschrieben, welche zu Wurzelreizungen führen könnte.
 I
n 
der 
aktuellen CT-Untersuchung der 
Halswirbelsäule (
HWS
)
 vom 1
9. 
Juli 
2012 f
ä
n
de
n
 
sich 
eine leichte 
Osteochondrose
 
und Spondy
l
ose C5/6 mit Einengung der 
Foramina
 b
eidseits ohne 
Hinweise 
auf
 eine 
Diskushe
rn
ie oder
 eine 
fokale 
Protrusion
 b
eziehungsweise 
ohne
 Hinweise auf eine Neurokompression.
 In diesem CT der HWS fän
de
n
 sich hypertone und verdickte 
Musc
ul
i
 
scaleni
 links, diese Verdickung
 sei
 CT-mässig eindeutig (Hypertonus der linksseitigen 
Scale
nusmuskulatur
)
 
für die linke Seite, rechts finde sich ein Normalbefund.
    
D
er neurologische Gutachter h
ie
lt fest, dass sich durch die Kontusion in der linken Schulter
 
und der linken Hüfte ein Schmerzsyndrom mit Ausstrahlung im Bereich des linkes Armes,
 
der linken HWS, des Schultergürtels und des linken Beines entwickelt habe. Diese Beschwerden
 seien 
als erheblich und invalidi
sierend
 zu taxieren.
 
Trotz 
fehlenden neurologischen Defizits
 bestehe 
vor allem bei
 
der Kraftprüfung der linken oberen Extremität eine starke 
Ü
berlagerung durch Schmerzen
.
2.7.3
    
Aus rein orthopädischer Sicht f
a
nd
 der Facharzt (S. 
36)
 
fast eine seitengleiche Beweglichkeit in beiden
 
Schultern. Die linke Schulter zeig
e
 jedoch gegenüber rechts signifikante Einschränkungen, so
 sei
 der Schürzengriff eingeschränkt, der Test für die 
Bizepssehne
, der O'Brien-Test, 
sei 
für
 
links klar positiv und bleib
e
 rechts negativ.
 
Die Schmerzen 
hätten
 sich nach dieser Zeit generalisiert im linken Schultergelenk. Es s
e
i
en 
sämtliche Strukturen der linken Schulter 
druck
dolent
. Die einzelnen spezifischen Schultertests
 
für die 
Rotatorenmanschette
 
s
e
i
e
n nicht mehr verwertbar. Hier besteh
e
 jedoch aus orthopädischer
 
Sicht eine eindeutige Pathologie, die MRI-mässig klar dokumentiert s
ei
: 
Es finde sich eine deutliche M. supra- und 
infraspinatus
-Atrophie links gegenüber rechts.
 
Dies 
sei
 deutlich palpabel.
 
Es finde sich weiter eine 
„
eingeschränkte Halswirbelsäule
“
, eine eingeschränkte Halswirbelsäulenbeweglichkeit
 
mit einem auffälligen Kinn-Sternum-Abstand von 2/23 cm. Es besteh
e 
eine ausgeprägte 
Fl
è
che
 
cervicale
 von gut 5 cm. Die ganze 
autochtone
, paravertebrale
 
Halsmuskulatur sowie der M. 
trapezius
 links s
e
i
e
n verhärtet und 
druckdolent
.
 
2.7.4
    
Aus psychiatrischer Sicht 
hielten die Ärzte fest (S. 36 f.)
, dass sich in der
 
Anam
nese keine Hinweise auf
 
eine psychiatrische Erkrankung vor dem hier relevan
ten Unfall finden 
liessen
. Ebenfalls 
habe die Beschwerdeführerin 
nach dem Arbeitsunfall zu keiner Zeit an einer affektiven
 
Störung oder an einer 
Angst
krankheit
 oder gar an einer Psychose
 gelitten
. Ebenfalls w
e
rd
e
 eine 
Persönlich
keitsstörung
 
klar ausgeschlossen. 
Die Beschwerdeführerin habe 
nie in
 
einer psy
chiatrischen Therapie 
ge
stand
en
 und aus derzeitiger psychiatrischer Sicht 
sei 
eine solche
 
auch nicht angezeigt. Eine differenzialdiagnostisch
 
in Frage kom
mende anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung k
ö
nn
e
 bei
 
der 
Beschwerde
führerin 
ebenfalls ausgeschlossen werden. Aus psychiatrischer Sicht g
ebe
 es keine
 
Einschränkung der Arbeitsfähigkeit und es k
ö
nn
e
 aus psychiatrischer Sicht keine Diagnose
 
im eigentlichen Sinne gestellt werden.
2.7.5
    
In ihrer integrativen Beurteilung führten die Gutachter aus (S. 38), r
etrospektiv 
sei festzuhalten
, dass die Abklärung und Therapie der 
Beschwerdeführerin 
äus
serst schleppend erfolgt
 sei
, sie ha
be
 zudem das Pech 
gehabt, 
den Schmerzvor
stellungen der Orthopäden
 
im 
Z.___
 für eine posttraumati
sche Läsion b
e
z
iehungs
w
eise
 einer Partialruptur
 der
 
Supra
/
lnfraspinatus
- und 
Subscapularissehne
 nicht zu entsprechen und 
sei 
deshalb
 
auf die Rheumatologie abgeschoben
 worden
, wo si
e konservativ weiterbehandelt wo
rde
n sei
 und
 
sich bei ihr, wie der Verlauf 
ge
zeigt
 habe
, eine chronische Schmerzsymptomatik etabliert
 habe
, die bis
 
heute anh
a
lt
e
 und sich auf die linke Seite, insbesondere auch in die HWS ausgebreitet ha
be
,
 
wo sich heute im CT der HWS klar eine Hyperdensität der 
Scalenusmuskulatur
 
auf der linken Seite dokumentieren l
a
ss
e
.
    
Die vorbestehenden krankhaften Befunde der LWS sowie der linken Hüfte dürf
ten durch den
 
stattgehabten Treppensturz gleichfalls eine massgebende Akti
vierung erfahren haben, so
 
dass die heutige linksseitige Schmerzsituation der Explorandin zwanglos als unfallbedingt
 
erklärt werden kö
nn
e
 aus orthopädi
scher und neurologischer Sicht.
 
    
Eine psychiatrische Auffälligkeit finde sich im ganzen Krankheitsverlauf nicht.
2.7.6
    
Zur 
Kausalität
 hielten die Experten fest (S. 38), d
ie heute geschilderten Beschwer
den s
e
i
e
n mit grösster Wahrscheinlichkeit
 
auf den Treppensturz zurück
zuführen. Da medizinische Akten bereits vor dem hier relevanten Unfall vorhanden s
e
i
e
n, d
ü
rf
e
 insbesondere für die linke
 
Schulter angenommen wer
den, dass sie durch den hier stattgefundenen Unfall erheblich,
 
d.h. richtungge
bend geschädigt w
o
rde
n sei
.
2.7.7
    
Die Ärzte hielten schliesslich fest (S. 39), f
ür die linke Schulter besteh
e
 heute ein Zustand nach dokumentierter traumatischer 
Rotatorenmanschettenruptur
.
 
Auf
grund der bisherigen Unfallanamnese und der Beurteilung der Schultersituation durch
 
das 
Z.___
 d
ü
rf
e
 man annehmen, dass dieser Befund nicht operativ saniert
 
w
e
rd
e
 b
eziehungsweise
 auch nach einer Operation nicht mehr bessern dürfte, so dass von einem bleibenden
 
Schaden der Integrität gesprochen werden k
ö
nn
e
. Gemäss Tabelle 1 der Suva „Integritätsschaden
 
bei Funktionsstörungen an den oberen Extremitäten" 
k
ö
nne
 analog ein Listenfall
 
einer „Schulter bis zur Hori
zontalen beweglich" eingesetzt werden. Hier resultier
e
 eine 
I
ntegritätsentschädi
gung
 
von
 
15
 %
, was für den Schaden, der an der linken Schulter gesetzt w
o
r
de
n sei
, adäquat 
er
schein
e
.
2.
8
    
Dr. 
med. 
P.___
,
 Spezialarzt FMH Chirurgie, beratender Arzt der 
Beschwer
de
geg
nerin
, erachtete in seiner Stellungnahme vom 1
8. 
Dezember 2012
 (
Urk. 
15/M31) die Schlussfolgerungen im 
A.___
-
Gutachten als begründet und schlüssig. Er hielt fest, das linke Schultergelenk 
z
eige sehr diskrete struk
turelle Veränderungen, die gemäss erstem MRI vom 1
9. 
Februar 2010 eher als Ausdruck degenerativer Veränderungen zu interpretieren seien. In einer erneu
ten MRI-Untersuchung vom 
6. 
Mai 2011 seien diese nicht mehr nachweisbar gewesen. Dagegen sei neu eine leichte Subluxation der 
Bizepssehne
 aus dem 
Sulcus
 festgeste
llt worden, was einer 
Pulleyl
äsion
 entspreche. Auch diese Ver
änderung sei grossmehrheitlich degenerativ bedingt. Demgemäss erscheine die Kausalitätsbeurteilung (in Bezug auf die Schultersituation höchstens möglich) als durchaus nachvollziehbar. Im Rahmen der erwähnten 
somatoformen
 Schmerzstörung werde auf eine massive Diskrepanz zwischen subjektiven und objektivierbaren Befunden hingewiesen im Sinne einer Symptomausweitung.
    
Dr. 
P.___
 führte weiter aus, das 
B.___
-
Gutachten erscheine als deutlich weni
ger differenziert. Es würden alle von der 
Beschwerdeführerin
 geschilderten Beschwerden mit grösster Wahrscheinlichkeit in Zusammenhang mit dem Treppensturz gestellt. Es werde nicht zwischen den Befunden an den Händen (CTS), den Befunden an der lumbalen Wirbelsäule und der Schultersymptomatik einerseits und einer anlässlich der gutachterlichen Untersuchung erstmals beschriebenen 
Osteochondrose
 und Spondylose C5/6 mit Einengung der 
Fora
mina
 andererseits 
differenziert
. Dass die letzteren Befunde an der HWS und LWS sowie die angedeuteten 
Kompressionsneuropathien
 des 
Nervus
 
medianus
 rechts und vermehrt links mit praktischer Sicherheit Ausdruck eines degenerati
ven Geschehens seien, werde mit keinem Wort erwähnt.
    
Der beratende Arzt fügte sodann an, die verdickte 
Scalenusmuskulatur
 links möge Ausdruck einer Überlastung dieser Muskelgruppe bei Schonung anderer Muskelgruppen im Schultergürtelbereich sein. Nachdem im ersten MRI vom Februar 2010 diskrete Veränderungen an der 
Rotatorenmanschette
 beschrieben worden seien, zeige das MRI vom 
6. 
Mai 2011 im Gegensatz dazu keine diesbe
züglichen Veränderungen. Auch im Bereich des inferioren 
glenohumeralen
 Bandes zeige sich keine Veränderung. Die Diagnose einer Partialruptur der 
Rotatorenmanschette
 lasse sich deshalb nicht 
aufrechterhalten
.
3.
3.1
    
Das Gutachten der 
A.___
-
Ärzte entspricht 
den praxisgemässen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise vollumfänglich
:
 So ist es für die streitigen Belange umfassend, beantwortet es doch die Frage nach den gesundheitlichen Beeinträchtigungen und d
i
e
 Frage der Kausalität.
 Sodann beruht es auf (den angezeigten) allseitigen Untersuchungen, wurde die Beschwerdeführerin doch in orthopädischer, neurologischer und psychiatrischer Hinsicht abgeklärt. Die Expertise berücksichtigt die geklagten Beschwerden und würdigt diese in über
zeugender Weise. Das Gutachten wurde sodann in Kenntnis der 
Vorakten
 abge
geben und leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation 
- namentlich im Hinblick auf die Kausalität - 
ein. Schliesslich sind die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet.
    
So legten die 
A.___
-
Ärzte dar, dass die Untersuchungen sowie die 
Vorakten
 kaum Hinweise auf mit der durch den Unfall ausgelösten strukturellen Läsion im Zusammenhang stehende Beschwerden ergeben hätten
 (E. 2.6
.3). Dies begründeten sie hauptsächlich mi
t den in mehrfach durchgeführten
 MRI
Untersuchungen erhobenen Befunden in der Schulter, welche sie 
- zu Recht - 
als äusserst diskret einschätzten (E. 2.
6
.5). So sei beispielweise bereits im Juli 2010 beidseitig eine kräftige 
Rotatorenmanschette
 nachgewiesen worden, weshalb die partielle Läsion, welche im MRI vom Februar 2010 diagnostiziert worden sei, die geklagten Beschwerden nicht erkläre (E. 2.
6
.2). In Bezug auf die LWS-Problematik verw
i
esen sie auf ein (höchstens) leichtes 
lumbospondyloge
nes
 Schmerzsyndrom sowie ein 
myofasziales
 Beschwerdebild 
(E. 2.
6
.5). In neu
rologischer Hinsicht konnten sodann gar keine Befunde erhoben werden (E. 2.
6
.4) wie auch in neuropsychologischer (E. 2.
6
.6).
3.2
    
Diese Einschätzung stimmt mit der Aktenlage betreffend die bildgebenden 
Unter
suchungsresultate
 überein: Aus dem im Rahmen der 
A.___
-
Begutachtung ange
fertigten 
Arthro
-MR-Bild
 des linken Schultergelenks vom 
9. 
Mai 2011 (und damit zweieinhalb Monate vor der Leistungseinstellung) ergaben sich im Wesentlichen unauffällige Verhältnisse. Namentlich zeigte sich eine intakte 
Rotatorenmanschette
 bei nur leichter lateraler Absenkung des 
Acromions
 und entsprechender Einengung des 
subacromialen
 Gleitraumes. Weiter wurden ein Hinweis auf eine mässige Bursitis im Rahmen der klinischen 
Impingement
symptomatik
, eine vermutete 
Pulleyläsion
 sowie eine kleinste Zyste erwähnt. Ansonsten wurde auf ein normales 
Arthro
-MRT des linken Schultergelenkes verwiesen mit regelrechter Darstellung der verbleibenden Manschettenanteile, der 
labralen
 Strukturen und der Schulterblattmuskulatur ohne Hinweise auf das Vorliegen einer 
ligamentären
 
Avulsion
 im 
Glenoid
 inferior (E. 2.5).
    
Vergleicht man diese Bilder mit den ersten aktenkundigen MR-Aufnahmen vom 1
9. 
Februar 2010 (fast fünf Monate nach dem Unfall [E. 2.3] nachdem frühere 
Röntgenaufnahmen
 ergebnislos 
ge
blieben 
waren 
unter explizitem Ausschluss 
ossärer
 Läsionen sowie einer 
Rotatorenmanschettenruptur
 [E. 2.2]), so ergibt sich, dass der damals im Vordergrund 
gestandene
 Verdacht auf eine Verletzung des inferioren 
glenohumeralen
 Ligaments ausgeräumt werden konnte beziehungsweise eine Heilung eintrat; auf den aktuellen Bildern ist jedenfalls keine solche Verletzung (mehr) zu sehen
.
    
In 
diesem Sinne legte auch 
Dr. 
P.___
 dar, dass die im ersten MRI vom 1
9. 
Februar 2010 festgestellten Veränderungen am 
6. 
Mai 2011 nicht mehr nachweisbar gewesen seien. Die später festgestellt
e leichte Subluxation der 
Bizepssehne
 entsprechend einer 
P
u
lley
l
äsion
 sei grossmehrheitlich degenerativ bedingt (E. 2.8). Angesichts fehlender entsprechender Befunde auf den ersten Bildern erscheint diese Einschätzung als nachvollziehbar.
    
Damit lassen die Bilder der Schulter nur den Schluss zu, dass die (allenfalls beim Unfall) verletzten Anteile abgeheilt und neuere (ebenfalls diskrete) Befunde erst nach dem Unfall aufgetreten sind. Eine Kausalität der nach dem 3
1. 
Juli 2011 - mithin ein Jahr und zehn Monate nach dem Unfall - geklagten Schulterbeschwerden ist damit nicht überwiegend wahrscheinlich.
3.3
    
In Bezug auf die 
Rücken
beschwerden ist eine unfallbedingte Verursachung von vornherein fraglich, wurden doch echtzeitlich keine Beschwerden beklagt. Das
s das 
chronische 
lumbospondylogene
 Syndrom der LWS mit kleiner fokaler 
Dis
kushernie
 L3/4 
foraminal
 links, L4/5 
foraminal
 links und L5/S1 
recessal
/
fora
minal
 rechts ohne Kontakt zur Nervenwurzel sowie mit einem klei
nen Hämangiom LWK 2
 E. 2.4
)
 unfallbedingt sei, machte selbst die Beschwer
deführerin nicht geltend. 
Dr. 
P.___
 
erachtete diese
n
 Befund 
- wie auch jenen in der HWS - 
als 
mit praktischer Sicherheit Ausdruck eines degenerativen Geschehens
 (E. 2.4), was von keinem Arzt substantiiert in Frage gestellt wurde. 
    
Auch betreffend zwisch
en
zeitlich 
thematisiertes
 Karpaltunnelsyndrom ist eine unfallbedingte Verursachung weder behauptet noch erstellt. 
    
In Bezug auf die Hüftproblematik fand sich zuletzt eine asymptomatische Klinik (E. 2.4) und gingen die Ärzte von einem pathologischen Vorzustand aus (E.
 
2.7.5)
, weshalb sich Weiterungen erübrigen.
3.
4
    
Die gegenteilige Meinung der 
B.___
-
Ärzte vom September 2012 vermag demge
genüber nicht zu überzeugen:
 
Der orthopädische Spezialist verwies - in objektivierbarer Hinsicht - einzig auf den MRI-Befund einer M. supra- und 
infraspinatus
-Atrophie links. Die klinischen Befunde erscheinen ebenfalls als eher diskret (fast seitengleiche Beweglichkeit der Schultern, links Ein
schränkungen bei einigen Tests, verhärtete und 
druckdolente
 Halsmuskulatur, E.
 
2.7.3).
 Rechtsprechungsgemäss sind 
Verhärtungen, Verspannungen, 
Druckdo
lenzen
 und auch 
Bewegungseinschränkungen 
nicht als 
organisches Substrat
 zu fassen (Urteil des Bundesgerichts 8C_721/2008 vom 
2
4. 
April 2008 E. 4.2
). Ansonsten wurden keine objektivierbaren Befunde geschildert. Auch in neuro
logischer Hinsicht 
konnte 
Dr. 
N.___
 kein Defizit beschreiben und verwies auf 
Bandscheibenprotrusionen
 (E. 2.7.2), welche allerdings oh
ne 
Nervenwurzelkon
takt
 blieben (E. 2.6.7), sowie auf einen Hypertonus der 
Scalenusmuskulatur
 links
. Auch die Veränderungen der HWS verursachten keine Neurokompression (E. 2.7.2). In psychiatrischer Hinsicht wurde keine Diagnose gestellt (E. 2.7.4). 
    
Bei dieser Sachlage erübrigt sich eine vertiefte Auseinandersetzung mit der Ansicht der 
B.___
-
Gutachter, die 
aktuell
 geschildeten Beschwerden seien mit grösster Wahrscheinlichkeit auf den Treppensturz zurückzuführen
 und es liege eine richtunggebende Schädigung der linken Schulter sowie eine unfallbedingte Aktivierung der vorbestehenden krankhaften Befunde der LWS und der linken Hüfte vor. Bei 
Fehlen
 entsprechender objektivierbarer Untersuchungsbefunde erschöpfen sich die Beschwerden im Wesentlichen in einer subjektiven Schmerzproblematik, für welche die Beschwerdegegnerin nicht einzustehen hat.
3.
5
    
Die von der Beschwerdeführerin gegen das 
A.___
-
Gutachten erhobenen Einwen
dungen erweisen sich als wenig begründet: 
    
Dass den Gutachtern verschiedene Berichte nicht vorgelegen haben (
Urk. 
1 S. 
7
 f
f
. 
Ziff. 
2.
3
) ist insofern irrelevant, als in Bezug auf jene von 
Dr
. 
E.___
 eine 
jüngere und wesentlich detailliertere Einschätzung vorlag und die Berichte, über de
r
en Existenz im Übrigen die Beschwerdeführerin Stillschweigen bewahrt hat, 
aus der Zeit unmittelbar nach dem Unfall datieren
 und mangels detaillierter objektivierbarer Befunderhebung für die Einschätzung 
der vorliegend relevanten Thematik einer Kausalität nach 3
1. 
Juli 2011
 ohne Belang sind. Inwiefern 
 
ebenfalls von der Beschwerdeführerin zurückgehaltene - 
Physiotherapie
ver
ordnungen
 von Belang sein sollten, ist angesichts der Auflage detaillierter 
Arzt
berichte
 nicht einzusehen. Bei der 
(angeblich fehlenden) 
Stellungnahme des 
Dr. 
med.
 
Q.___
 
vom 1
8. 
Januar 2011 (
Urk. 
15/M20) 
handelt es sich um 
eine 
reine Aktenbeurteilung und nicht um einen Untersuchungsbericht, welcher sich im Dossier de
r Beschwerdegegnerin 
bef
in
d
et
 und den 
A.___
-
Ärzten vorgelegen haben muss, aber nicht von derartigem Gewicht war, dass er separat hätte refe
riert werden müssen.
 
Sodann wurde seine Annahme einer massgeblichen unfallbedingten Schädigung der Schulter mit dem MRI-Befund vom 
9. 
Mai 2011 (
Urk. 
15/M26) obsolet.
    
Eine 
allfällige 
Verletzung des rechtlichen Gehörs 
durch die Invalidenversiche
rung 
(
Urk. 
1 S. 
9. Ziff. 
2.
4
) 
ist nicht Gegenstand dieses Verfahrens.
    
Da die 
A.___
-Expertise von allen Teilgutachtern unterzeichnet wurde
,
 ist nicht ersichtlich, inwiefern ein formeller Mangel darin bestehen soll, dass die einzel
nen (im Gutachten zitierten) fachärztlichen Einschätzungen nicht nochmals separat unterzeichnet wurden (
Urk. 
1 S. 1
1
 f. 
Ziff. 
2.
6
). Es steht fest, dass die Beurteilung von allen Teilgutachtern geteilt wird.
    
Die monierte angeblich suggestive Fragestellung anlässlich aller drei Explora
tionen (
Urk. 
1 S. 1
2
 ff. 
Ziff. 
2.
7
) wurde nicht näher dargelegt. Dass dabei die Antworten - weil aus dem Italienischen übersetzt - nach der Auffassung der Beschwerdeführerin in der deutschen Sprache eher blumig wirken, ist vor
liegend ohne Belang. Die Einschätzung 
der Kausalität
 wurde aufgrund der objektivierbaren Untersuchungsresultate vorgenommen und auch die Schmerz
klagen
 werden
 detailliert und durchaus objektiv zu Kenntnis genommen.
    
Was die Beschwerdeführerin mit ihrer Kritik am neurologischen Tei
lgutachten (
Urk. 
1 S. 15
 ff. 
Ziff. 
2.
8
) bezweckt, ist nicht nachvollziehbar, nachdem das von ihr aufgelegte Parteigutachten zum selben Schluss gekommen ist, nämlich dass keine neurologische Pathologie vorliegt. 
    
Die 
replicando
 
gestellten
 Beweisanträge 
1-6 (Sachverhalt 
Ziff. 
2) beschlagen die Unabhängigkeit der 
A.___
.
 Da g
emäss gefestigter bundesgerichtlicher Rechtspre
chung der regelmässige 
Beizug
 eines Gutachters oder einer 
Begutachtungsin
stitution
 durch den Versicherungsträger, die Anzahl der beim selben Arzt in Auftrag gegebenen Gutachten und Berichte sowie das daraus 
resultierende Honorarvolumen für sich allein genommen nicht zum Ausstand führ
t
 (BGE 137 V 210 E. 1.3.3 mit Hinweis auf SVR 2009 UV Nr. 32 S. 111, 8C_509/2008 E. 6; SVR 2008 IV Nr. 22 S. 69, 9C_67/2007 E. 2; RKUV 1
999 S.
 
193, U 212/97 E.
 
2
a/
bb
), ist nicht zu ersehen, inwiefern diese Beweisabklärungen von Relevanz für das vorl
iegende Verfahren sein könnten. 
Welchen Erkenntnisgewinn sodann ein Augenschein am Unfallort haben sollte
,
 ist - angesichts der einzig relevan
ten organischen Unfallfolgen - ebenso wenig ersichtlich wie die Frage, was ein unfallanalytisches Gutachten genau zum Gegenstand haben sollte
 (vgl. 
Urk. 
2
3. 
S. 3 Beweisanträge 7-8)
.
    
Dass die Vertrauensärztin der Pensionskasse 
R.___
,
 
S.___,
 Fachärztin FMH für Innere Medizin, 
im Bericht vom 
2. 
Mai 2012 (
Urk. 
24/2) 
ohne Auseinandersetzung mit der medizinischen Aktenlage
 und
 ohne Darlegung objektivierbarer Befunde von einer 
seit dem Unfall anhaltenden vollumfänglichen Berufsunfähigkeit ausging
 (vgl. 
Urk. 
23 S. 
21)
, ist - mangels nachvollziehbarer Begründung 
- 
ohne Belang.
3.
6
    
Von weiteren medizinischen Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf zu verzichten ist (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 124 V 94 E. 4b; 122 V 162 E. 1d).
4.
    
Zusammenfassend
 ist festzuhalten, dass die nach der Leistungseinstellung per 3
1. 
Juli 201
1
 geklagten Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf den Treppensturz und die dabei erlittenen Verletzungen zurückzuführen sind. Demgemäss erweist sich der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
5.
    
Die vo
n der
 Beschwerdeführer
in
 geltend gemachten Gutachtenskosten (Urk. 
9 S.
 
2
) fallen unter den Begriff der Parteikosten im Sinne von Art. 61 
lit
. g ATSG. Da d
i
e Beschwerdeführer
in
 in diesem Verfahren unterliegt, hat 
si
e - unabhängig davon, ob die medizinischen Angaben in Bezug auf dieses Verfahren sachdien
lich und beachtlich waren - keinen Anspruch auf Ersatz dieser Kosten (vgl. BGE 115 V 62 E. 5c; SVR 2011 IV Nr. 13 S. 35 E. 2 [Urteil des Bundesgerichts 9C_178/2010 vom 14. April 2010]). Gründe für ein ausnahmsweises Abweichen davon (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 2. Aufl., Art. 61 
lit
. g 
Rz
 118) liegen nicht vor.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdeführerin wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Massimo 
Aliotta
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSonderegger