zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00090 · 2003-09-30 · de
Leistungspflicht der Krankenkasse für eine psychonanalytische Therapie


KV.2002.00090


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 30. September 2003


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Sonneggstrasse 55, Postfach 6378, 8023 Zürich


 


gegen


 


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     P.___, geboren 1963, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Concordia) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert. Nachdem er bis Frühjahr 1997 in psychiatrischer Behandlung bei Dr. med. A.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ___, gewesen war, hatte er im Januar 1998 eine analytisch orientierte Psychotherapie bei Dr. med. B.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ___, aufgenommen, im zeitlichen Umfang von drei Stunden pro Woche (vgl. den Bericht von Dr. B.___ vom 18. August 1998, Urk. 8/4).


Mit Verfügung vom 17. Dezember 1998 (Urk. 8/9) und Einspracheentscheid vom 19. Februar 1999 (Urk. 8/13) hatte die Concordia ihre Leistungen für diese Therapie ab dem 1. November 1998 auf eine Wochenstunde begrenzt, worauf der Versicherte mit Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich gelangt war (Prozess Nr. KV.1999.00043). Das Gericht hatte ein psychiatrisches Gutachten von Prof. Dr. med. C.___ und PD Dr. med. D.___ eingeholt (Gutachten vom 17. Oktober 2000, Urk. 31/3, mit den Ergänzungen vom 6. und vom 15. November 2000, Urk. 31/5 und Urk. 31/6) und hatte den angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf dieses Gutachten mit Urteil vom 27. März 2001 (Urk. 7/1) aufgehoben und die Concordia verpflichtet, die Kosten für die psychoanalytische Behandlung des Versicherten bei Dr. B.___ im Zeitraum von deren Aufnahme an bis mindestens zum Zeitpunkt der gerichtlich angeordneten Begutachtung von Oktober 2000 zu übernehmen, im Zeitraum bis zur Begutachtung im Umfang von zwei wöchentlichen Therapiestunden.


1.2     Aufgrund des Urteils vom 27. März 2001, das unangefochten geblieben war, kam die Concordia bis Ende 2001 für zwei Wochenstunden der psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. B.___ auf (vgl. die Sachverhaltsdarstellung in der Beschwerdeschrift vom 10. Oktober 2002, Urk. 1 S. 3). Mit Schreiben vom 3. Januar 2002 ersuchte sie Dr. B.___ daraufhin um Erstattung eines Berichts über den Verlauf der Behandlung (Urk. 7/2). Dieser füllte am 11. Februar 2002 zuhanden der Concordia den zugesandten Fragebogen aus und gab darin insbesondere an, dass die 1998 begonnene analytische Therapie weiterhin in der Frequenz von drei Wochenstunden durchgeführt werde (Urk. 7/3). Die Concordia unterbreitete diese Angaben ihrem Vertrauensarzt Dr. med. E.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Gestützt auf dessen Empfehlung (vgl. das Schreiben von Dr. E.___ an Dr. B.___ vom 13. März 2002, Urk. 7/4) teilte die Concordia dem behandelnden Psychiater mit Schreiben vom 22. März 2002 mit, dass sie fortan lediglich noch die Kosten für eine einzige Therapiestunde pro Woche übernehmen werde, und zwar einstweilen befristet bis Ende März 2003, auf welchen Zeitpunkt hin anhand eines weiteren Verlaufsberichts über eine allfällige weiterführende Kostenübernahme zu entscheiden sein werde (Urk. 7/5). Auf die Einwendungen des Versicherten, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, vom 24. April 2002 hin (Urk. 7/6) legte die Concordia Dr. E.___ die Angelegenheit nochmals zur Beurteilung vor, mit der Bitte, den Ausführungen im bereits erwähnten Gerichtsgutachten vom Oktober 2000 und im Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 27. März 2001 besondere Beachtung zu schenken (vgl. das Schreiben der Concordia an Rechtsanwalt Dr. André Largier vom 27. Mai 2002, Urk. 7/7, und das Schreiben der Concordia an Dr. E.___ vom 29. Mai 2002, Urk. 10/1). Nach Vorliegen des Berichts von Dr. E.___ vom 8. Juli 2002 (Urk. 7/9; richtig wohl 8. 
Juni 
2002) hielt die Concordia mit Schreiben vom 20. Juni 2002 an ihrem Entscheid fest (Urk. 7/8) und bestätigte mit Verfügung vom 15. Juli 2002, dass sie ab dem 1. Januar 2002 bis vorläufig Ende März 2003 noch die Kosten für eine einstündige psychotherapeutische Sitzung pro Woche übernehme (Urk. 7/10). Die dagegen erhobene Einsprache vom 19. August 2002 (Urk. 7/11) wies sie mit Entscheid vom 11. September 2002 ab (Urk. 2 = Urk. 7/12).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. September 2002 liess P.___, wiederum vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, mit Eingabe vom 10. Oktober 2002 (Urk. 1) erneut Beschwerde erheben mit dem folgenden Antrag (Urk. 1 S. 2):


       "In Aufhebung des Einspracheentscheids vom 11. September 2002 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer auch nach dem 31. Dezember 2001 weiterhin zumindest zwei wöchentliche Therapiestunden der psychoanalytischen Behandlung des Einsprechers bei Dr. med. B.___ zu vergüten,


       unter Entschädigungsfolgen zu Lasten der Beschwerdegegnerin."


         Die Concordia schloss in der Beschwerdeantwort vom 12. November 2002 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 3. Februar 2003 (Urk. 12) ordnete das Gericht die Einholung eines Berichts von Dr. B.___ an; die Parteien machten von ihrem Recht zur Stellung von Ergänzungsfragen keinen Gebrauch (Eingabe der Concordia vom 11. Februar 2003, Urk. 14; Eingabe des Versicherten vom 21. Februar 2003, Urk. 15). In der Folge beantwortete Dr. B.___ die ihm unterbreiteten Fragen (Brief vom 3. März 2003, Urk. 18) mit Bericht vom 12. April 2003 (Urk. 19). Der Versicherte liess dazu mit Eingabe vom 28. April 2003 Stellung nehmen (Urk. 23); die Concordia erstattete ihre Stellungnahme am 13. Mai 2003 (Urk. 24) und reichte dabei auch eine vertrauensärztliche Kommentierung des Berichts von Dr. B.___ ein, den Dr. E.___ am 12. April 2003 verfasst hatte (Urk. 25). Nachdem der Versicherte die ihm eingeräumte Gelegenheit zur Stellungnahme zu den Ausführungen von Dr. E.___ mit Eingabe vom 25. August 2003 wahrgenommen hatte (Urk. 29), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 26. August 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 30).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994, in Kraft seit dem 1. Januar 1996 (KVG), verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die ambulant durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen durch Ärzte und Ärztinnen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG).


1.2     In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.


         Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken. Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit voraus und hat ihre eigenständige Bedeutung als Kriterium bei der Auswahl unter den wirksamen diagnostischen oder therapeutischen Alternativen für den konkreten Behandlungsfall. Wirtschaftlichkeit wiederum ist das Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, haben die Krankenversicherer nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], S. 91 f. Rz 184 f.; BGE 119 V 446; RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. Erw. 3a).


1.3     Gemäss Art. 33 Abs. 1 KVG kann der Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden. Diese Kompetenz hat er gestützt auf die Ermächtigung in Art. 33 Abs. 5 KVG dem Eidgenössischen Departement des Innern übertragen (Art. 33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]). Dieses hat in Art. 2 und 3 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) die Leistungspflicht für die ärztliche Psychotherapie wie folgt geregelt:


"Art. 2         Grundsatz


1
Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, welche mit Erfolg an anerkannten psychiatrischen Institutionen angewendet werden.


2
Nicht übernommen werden die Kosten für Psychotherapie, die zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zwecken durchgeführt wird."


"Art. 3         Leistungsvoraussetzungen


1
Unter Vorbehalt begründeter Ausnahmen werden höchstens die Kosten für eine Behandlung übernommen, die entspricht:


a.    in den ersten drei Jahren zwei einstündigen Sitzungen pro Woche;


b.    in den folgenden drei Jahren einer einstündigen Sitzung pro Woche;


c.    danach einer einstündigen Sitzung alle zwei Wochen.


2
Soll die Psychotherapie nach einer Behandlung, die 60 einstün-dige Sitzungen innert zweier Jahre entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Ver-trauensärztin des Versicherers zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten.


3
Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Ver-sicherer vor, ob und in welchem Umfang die Psychotherapie auf Kosten der Versicherung fortgesetzt werden soll. Bei Fortsetzung der Therapie hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.


4
Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 2 und 3 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind."


Die Art. 2 und 3 KLV stimmen inhaltlich mit der altrechtlichen Regelung (Verordnung 8 des Eidgenössischen Departementes des Innern vom 20. Dezember 1985 betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen [Vo 8 des EDI]) überein. Die zum alten Recht ergangene Rechtsprechung ist daher weiterhin massgebend (vgl. BGE 125 V 446 f. Erw. 3b). Nach dieser Rechtsprechung handelt es sich bei den Leistungsfrequenzen in Art. 3 Abs. 1 KLV beziehungsweise in Art. 2 Abs. 1 der Vo 8 des EDI um Richtwerte, die es den Krankenkassen erlauben, von Zeit zu Zeit zu prüfen, ob noch eine Krankheitsbehandlung vorliegt und ob die Gebote der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit beachtet werden (vgl. RKUV 1995 Nr. K 969 S. 170 Erw. 2b). Soll eine Behandlung über diese Richtwerte hinausgehen, so bedarf es einer begründeten Ausnahme, wie sie im Ingress von Art. 3 Abs. 1 KLV vorbehalten ist. Eine solche kann nach der Rechtsprechung nicht nur vorliegen, wenn ein schweres Krankheitsbild diagnostiziert ist, sondern auch in anderen Fällen, in welchen besondere Umstände gemäss überzeugend begründeter ärztlicher Bescheinigung eine den Rahmen von Art. 3 Abs. 1 KLV sprengende Behandlung erforderlich machen (vgl. BGE 125 V 447 Erw. 4b).


 


2.       Strittig und zu prüfen ist, in welchem zeitlichen Umfang die Beschwerdegegnerin die Kosten für die psychotherapeutische Behandlung bei Dr. B.___, in welcher der Beschwerdeführer seit Anfang 1998 steht, ab dem 1. Januar 2002 noch zu übernehmen hat.


         Für die richterliche Beurteilung eines Falles sind grundsätzlich die tatsächlichen Verhältnisse massgebend, wie sie sich bis zum Zeitpunkt des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsentscheids verwirklicht haben (vgl. BGE 121 V 366 Erw. 1b mit Hinweisen), und der angefochtene Einspracheentscheid datiert vom 11. September 2002. Da er jedoch die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin (auch) prospektiv - für die Zeit bis Ende März 2003 - festsetzt und da sich die gerichtlich eingeholten Angaben von Dr. B.___ vom 12. April 2003 (Urk. 19) auf den Zeitraum bis zur Gegenwart beziehen, rechtfertigt es sich, die gerichtliche Beurteilung auf die Verhältnisse auszudehnen, wie sie sich bis Ende März 2003 entwickelt haben.


 


3.


3.1     Dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die Zeit ab Januar 2002 neu geprüft hat, steht ohne weiteres im Einklang mit dem Urteil vom 27. März 2001. Die gerichtliche Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Übernahme von zwei Therapiestunden pro Woche hatte sich lediglich auf den Zeitraum bis zur Begutachtung vom Oktober 2000 erstreckt, und für die Zeit unmittelbar danach hatte sich die Beschwerdegegnerin in Nachachtung der entsprechenden Erwägungen im besagten Urteil (vgl. Urk. 7/1 S. 14) korrektermassen an der Empfehlung der Gerichtsgutachter orientiert, die Behandlung noch bis vorläufig Ende 2001 zu den bisherigen Modalitäten durchzuführen (vgl. Urk. 31/3 S. 29 und S. 32, Urk. 31/5 S. 3), und war bis zu jenem Zeitpunkt weiterhin für zwei wöchentliche Therapiestunden aufgekommen. Für die Zeit ab Januar 2002 hatten die Ersteller des Gerichtsgutachtens demgegenüber eine Neubeurteilung ausdrücklich empfohlen (vgl. Urk. 31/3 S. 29), und überdies besteht aufgrund der zitierten Vorschriften in Art. 3 Abs. 2 und 3 KLV eine grundsätzliche Verpflichtung der Kasse, sich im Falle einer langzeitlichen psychotherapeutischen Behandlung alljährlich vom behandelnden Arzt Bericht erstatten zu lassen und ihre Leistungspflicht für die Zukunft neu zu überprüfen.


3.2     Der Beschwerdeführer liess denn im Grundsatz auch nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin per Anfang 2002 eine derartige Prüfung vorgenommen hatte. Er liess jedoch bemängeln, dass sich die Beschwerdegegnerin bei dieser Prüfung wiederum auf die vertrauensärztlichen Empfehlungen von Dr. E.___ gestützt hatte, den er in Anbetracht dessen, dass das Gericht seiner Auffassung im Urteil vom 27. März 2001 nicht gefolgt war, für voreingenommen hielt (vgl. Urk. 1 S. 4 f. sowie auch Urk. 7/6 und Urk. 7/11 S. 2).


         Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts sind die Empfehlungen des Vertrauensarztes für den Versicherer nicht bindend; die Zustimmung des Vertrauensarztes bildet nicht unabdingbare Voraussetzung für die Leistungspflicht der Kasse, sondern die Kasse muss auch bei ablehnender Empfehlung des Vertrauensarztes materiell auf das Leistungsbegehren der versicherten Person eingehen (vgl. BGE 127 V 49 Erw. 2e). Entsprechendes gilt erst recht für die Rechtsmittelinstanz, welche die Frage nach der Leistungspflicht auf Beschwerde hin zu überprüfen hat; die vertrauensärztliche Meinung steht einer selbständigen gerichtlichen Beurteilung des Leistungsbegehrens nicht entgegen. Demgemäss hat das Gericht vorliegendenfalls beim behandelnden Psychiater selber ergänzende Informationen eingeholt, deren Würdigung im Lichte der Angaben im Gerichtsgutachten vom Oktober 2000 eine unabhängige, von der Empfehlung von Dr. E.___ losgelöste Beurteilung der strittigen Frage nach dem Umfang der Leistungspflicht ab Januar 2002 erlaubt. Es besteht daher kein Anlass, den angefochtenen Einspracheentscheid ohne materielle Prüfung bereits wegen der geltend gemachten Vorbefasstheit von Dr. E.___ aufzuheben (vgl. zu einer solchen Aufhebung etwa BGE 120 V 367 Erw. 4), und es kann offen bleiben, ob dem Vertrauensarzt eine solche Vorbefasstheit überhaupt vorzuwerfen ist.


3.3     Soweit der Beschwerdeführer als weiteren formellen Mangel eine Verletzung seines Anspruches auf rechtliches Gehör rügen liess (vgl. Urk. 1 S. 4 f.), so wäre eine allfällige solche Verletzung ebenfalls nicht als derart schwerwiegend zu erachten, dass sie eine Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids allein aus formellen Gründen rechtfertigen würde. Was den Vorwurf anbelangt, die Beschwerdegegnerin habe sich im Einspracheentscheid nicht mit den Einwendungen gegen Dr. E.___ und mit dem Antrag auf nochmalige Konsultation der Ersteller des Gerichtsgutachtens vom Oktober 2000 auseinandergesetzt (vgl. Urk. 1 S. 4), so ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdegegnerin immerhin im vorangegangenen Schreiben vom 27. Mai 2002 (Urk. 7/7) dargetan hatte, weshalb sie den alleinigen Beizug von Dr. E.___ als korrekt und ausreichend erachtete. Sodann trifft es zwar zu, dass die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid auf das einspracheweise vorgetragene Argument des Beschwerdeführers, eine Reduktion der Behandlungsfrequenz auf eine Wochenstunde laufe auf eine Änderung der Behandlungsmethode hinaus (vgl. Urk. 7/11 S. 2), nicht näher eingegangen ist (vgl. Urk. 1 S. 5). Aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör kann indessen keine Verpflichtung der Behörde abgeleitet werden, sich mit jedem einzelnen Einwand auseinanderzusetzen (vgl. BGE 124 V 181 Erw. 1a). Angesichts dessen, dass die Begründung im angefochtenen Einspracheentscheid recht ausführlich ausgefallen ist, muss es daher als formell ausreichend erachtet werden, dass das besagte Argument erst im vorliegenden Verfahren zur eingehenderen Prüfung gelangt (vgl. zur Heilung einer nicht besonders schwerwiegenden Gehörsverletzung BGE 124 V 183 Erw. 4a).


3.4     Die strittige Frage nach dem zeitlichen Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die zur Diskussion stehende psychotherapeutische Behandlung in der Zeit ab dem 1. Januar 2002 ist somit materiell zu beurteilen.


 


4.


4.1     Gestützt auf das Gutachten von Prof. Dr. C.___ und PD Dr. D.___ vom Oktober 2000 war das Gericht im Urteil vom 27. März 2001 zum Schluss gelangt, dass der Beschwerdeführer im gerichtlich beurteilten Zeitraum bis zur Begutachtung immer noch an einer behandlungsbedürftigen Störung mit Krankheitswert gelitten habe, dass die begonnene psychoanalytische Behandlung in genereller Hinsicht als wirksame und in Bezug auf den konkreten Fall als zweckmässige Behandlungsform zu erachten sei, dass diese Behandlung angesichts dessen, dass die Gutachter unabhängig von der gewählten Behandlungsmethode auf jeden Fall eine langfristige Behandlung für erforderlich hielten, auch das Kriterium der Wirtschaftlichkeit erfülle und dass sie schliesslich aufgrund der Indikationsstellung der Gutachter im zeitlichen Umfang von zwei wöchentlichen Therapiestunden als medizinisch notwendig erscheine (vgl. Urk. 7/1 S. 9 ff.).


4.2     Die Ersteller des Gerichtsgutachtens vom Oktober 2000 hatten als Behandlungsziel, an dem sie ihre Überlegungen zur Zweckmässigkeit der in Frage stehenden psychoanalytischen Behandlung gemessen hatten und aufgrund dessen sie eine Weiterführung dieser Behandlung empfohlen hatten, eine Verbesserung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit und eine länger anhaltende psychische Stabilisierung genannt (Urk. 31/3 S. 28 f., Urk. 31/5 S. 3). Hinsichtlich der Zielsetzung einer vollständigen Behebung der Störung durch Beseitigung des ihr zugrunde liegenden Konflikts im Sinne der psychoanalytischen Theorie hatten sie demgegenüber ihre Vorbehalte angebracht und hatten eine vollständige Heilung mit andauernder gänzlicher Beschwerdefreiheit nicht als realistisches Behandlungsziel erachtet (vgl. Urk. 31/3 S. 28 und S. 31, Urk. 31/5 S. 2 und S. 3). Angesichts dieser gutachterlichen Beurteilung kann die Beschwerdegegnerin für die Fortführung der psychoanalytischen Behandlung insoweit nicht als leistungspflichtig erklärt werden, als damit das Ziel der bleibenden Überwindung der Problematik mit gezielter Eliminierung der bestehenden Störungen angestrebt wird, wie es Dr. B.___ in seinem Bericht vom 12. April 2003 formulierte (vgl. Urk. 19 zu den Fragen c und g). Denn hinsichtlich eines derartigen Behandlungsziels ist die Behandelbarkeit in Anbetracht der zitierten gutachterlichen Überlegungen nicht ausreichend erstellt, und dementsprechend fehlt es in Bezug auf dieses Ziel an der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der zur Diskussion stehenden Behandlung. Dr. B.___ nannte neben einer bleibenden Problemüberwindung allerdings auch die Stabilisierung der neuen Strukturen als Ziel, das mit der Fortführung der Behandlung ab dem 1. Januar 2002 verfolgt werde (vgl. Urk. 19 zu Frage c). Eine solche psychische Stabilisierung war nach dem eben Dargelegten von den Erstellern des Gerichtsgutachtens als realisierbares Behandlungsziel definiert worden, und gemäss den Angaben von Dr. B.___ hatte denn auch bereits auf das Ende des Jahres 2001 hin eine weitere Besserung und Stabilisierung mit dauerhafter Erhöhung des Arbeitspensums erreicht werden können (vgl. Urk. 19 zu den Fragen a und b). Es leuchtet jedoch ein, dass Dr. B.___ zur Gewährleistung der Dauerhaftigkeit dieses Behandlungserfolges die Fortführung der Therapie über eine gewisse Zeitdauer empfahl (vgl. Urk. 19 zu Frage c). Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer daher zu Recht auch für die Zeit ab Januar 2002 noch als behandlungsbedürftig eingestuft. Ihre grundsätzliche Leistungspflicht für die Behandlung des Beschwerdeführers bei Dr. B.___ ist daher zu bejahen, soweit mit dieser Behandlung das Ziel der weiteren Stabilisierung des Gesundheitszustandes angestrebt wird.


4.3


4.3.1   Damit stellt sich die Frage nach der Anzahl der Therapiestunden pro Woche, die zur Erreichung des Therapieziels der Stabilisierung erforderlich und damit von der Beschwerdegegnerin ab Januar 2002 zu übernehmen sind. Vorab ist dabei festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 3 Abs. 1 lit. b KLV zur Übernahme von mehr als einer wöchentlichen Therapiestunde nur dann verpflichtet werden kann, wenn eine begründete Ausnahme im Sinne des Ingresses dieser Bestimmung und der dazu ergangenen Rechtsprechung vorliegt. Dies gilt unabhängig davon, ob die Behandlung bei Dr. A.___ bei der Bemessung der Behandlungsdauer mitberücksichtigt wird, da im Januar 2002 allein die Behandlung bei Dr. B.___ schon vier Jahre gedauert hatte.


4.3.2   Auf die Aufforderung zur Begründung, inwiefern eine Reduktion der Behandlungsfrequenz auf eine Stunde pro Woche per 1. Januar 2002 der Erreichung der ab diesem Zeitpunkt weiter angestrebten Behandlungsziele entgegenstehe, gab Dr. B.___ im Bericht vom 12. April 2003 an, das Therapieziel einer analytischen Behandlung bleibe im gesamten Verlauf der Therapie die dauerhafte Überwindung der bestehenden Problematik, und die Behandlungsintensität im Umfang von drei Wochenstunden gehöre zum Konzept der analytischen Therapie. Im konkreten Falle des Beschwerdeführers sei die Aufrechterhaltung dieser Intensität bis zum Abschluss der Therapie vor allem für die Bearbeitung der Trennungs- und Ablösungsproblematik wichtig, die seit der Kindheit Schwerpunkt der psychischen Probleme sei (Urk. 19 zu Frage g).


Die Darstellung, dass eine Behandlungsfrequenz von mehreren Sitzungen pro Woche während mehrerer Jahre der Therapieform der klassischen Psychoanalyse immanent ist, findet sich auch in der medizinischen Literatur (vgl. Kisker/ Freyberger/Rose/Wulff, Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie, 5. Auflage, Stuttgart 1991, S. 133 f.). Aus diesem Umstand allein lässt sich indessen noch keine begründete Ausnahme im Rechtssinne ableiten, aus der sich eine Pflicht der Beschwerdegegnerin ergäbe, ab dem 1. Januar 2002 weiterhin für mehr als eine Wochenstunde der zur Diskussion stehenden psychoanalytischen Behandlung aufzukommen. Denn es gilt zu beachten, dass der klassischen psychoanalytischen Therapie auch eigen ist, dass Ziele lediglich in sehr offener Form formuliert werden (vgl. Kisker/Freyberger/Rose/Wulff, a.a.O., S. 135). Daraus ist zu schliessen, dass eine klassische Psychoanalyse nicht notwendigerweise auf die Behandlung von Störungen mit Krankheitswert gerichtet sein muss, sondern auch in einem allgemeineren Sinn der besseren Lebensbewältigung dienen kann. Die Ersteller des Gerichtsgutachtens vom Oktober 2000 hielten denn auch fest, dass bei der Durchführung einer mehrjährigen Psychoanalyse und insbesondere auch im begutachteten konkreten Behandlungsfall eine Grenzziehung zwischen medizinischer Indikation und anderweitiger Behandlungsmotivation erforderlich sei (vgl. Urk. 31/3 S. 27 und S. 29, Urk. 31/5 S. 3). Genau dieser Grenzziehung im Falle von psychoanalytischen Behandlungen soll jedoch die Abstufung der Behandlungsintensität in Art. 3 Abs. 1 KLV dienen. Denn vor dem Inkrafttreten der gleichlautenden Bestimmung in Art. 2 Abs. 1 der Vo 8 des EDI am 1. Januar 1986 waren die analytisch-tiefenpsychologischen Methoden von der Leistungspflicht der Krankenkassen gänzlich ausgenommen gewesen (vgl. BGE 103 V 173), und mit der Neuordnung in der Vo 8 wollte der Verordnungsgeber diese Behandlungsformen zwar neu als Pflichtleistungen grundsätzlich zulassen, gleichzeitig aber sicherstellen, dass Leistungen dafür nur in dem Masse erbracht werden, als die betreffenden Methoden der Behandlung eines Leidens mit Krankheitswert dienen (vgl. RKUV 1984 S. 209 f.). Soweit somit in der abnehmenden Behandlungsintensität gegen Ende der psychoanalytischen Therapie im Sinne der Vorbringen des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 7/11 S. 2, Urk. 1 S. 5, Urk. 23 S. 1, Urk. 29 S. 2) eine Änderung oder zumindest eine Modifikation der Behandlungsmethode zu erblicken ist, so liegt über die grundsätzliche medizinische Zumutbarkeit einer solchen Änderung ein positiver Entscheid des Verordnungsgebers vor. Dieser Entscheid erscheint im Übrigen auch als sachgerecht in Anbetracht dessen, dass medizinische Fachleute daran mitgewirkt haben (vgl. Art. 21 Abs. 3 der bis Ende 1995 in Kraft gewesenen Verordnung III über die Krankenversicherung betreffend die Leistungen der vom Bund anerkannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände sowie Art. 33 Ingress KVV) und dass auch in der Literatur modifizierte, von der Aufrechterhaltung einer hohen Behandlungsintensität abweichende Formen der analytisch orientierten Psychotherapieformen beschrieben werden (vgl. Kisker/Freyberger/ Rose/Wulff, a.a.O., S. 135 ff.).


Aber nicht nur aus der Behandlungsmethode als solcher, sondern auch aus der konkreten Behandlungssituation ergibt sich keine begründete Ausnahme für die Übernahme der Kosten für mehr als eine wöchentliche psychotherapeutische Sitzung ab dem 1. Januar 2002. Denn als Grund für die Weiterführung der Behandlung in der bisherigen Frequenz führte Dr. B.___ vor allem die zeitlichen Erfordernisse zur Bearbeitung der Trennungs- und Ablösungsproblematik an (vgl. Urk. 19 zu Frage g), und diese Bearbeitung steht - wie aus den weiteren, oben bereits zitierten Ausführungen von Dr. B.___ zu schliessen ist - zumindest teilweise im Dienste des Ziels der dauerhaften Problemüberwindung, dessen Erreichung die Ersteller des Gutachtens vom Oktober 2000 wie gesagt in Frage gestellt hatten. Dass die Reduktion der Behandlungsfrequenz auf eine Wochenstunde hingegen auch dem erreichbaren Ziel der weiteren gesundheitlichen Stabilisierung entgegenstünde, kann den Angaben von Dr. B.___ nicht entnommen werden.


4.3.3   Liegt somit zusammengefasst keine begründete Ausnahme im Rechtssinn vor, aufgrund welcher die Beschwerdegegnerin für die Zeit ab dem 1. Januar 2002 zur Übernahme von mehr als einer wöchentlichen Therapiestunde der psychoanalytischen Behandlung des Beschwerdeführers durch Dr. B.___ verpflichtet werden könnte, so ist die Beschwerde abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Sozialversicherung


 


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).