zh_sozialversicherungsgericht · UV.2003.00078 · 2004-05-24 · de
Invalidenrente: Würdigung divergierender medizinischer Zumutbarkeitsbeurteilungen; Einkommensvergleich gestützt auf LSE, Höhe des Abzugs


UV.2003.00078


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 24. Mai 2004


in Sachen


N.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Einspracheentscheid vom 16. Dezember 1997 bestätigte die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) ihre Verfügung vom 29. April 1996, mit der sie dem 1958 geborenen, bei der A.___ AG als Vorarbeiter tätig gewesenen N.___ für die Folgen des Motorradunfalles vom 30. Juni 1992 mit Wirkung ab 1. April 1996 eine auf einem Invaliditätsgrad von 33,33 % beruhende Invalidenrente in Form einer Komplementärrente zu der seit Juni 1993 laufenden Invalidenrente der Eidgenössischen Invalidenversicherung (Urk. 10/50) und eine Integritätsentschädigung von 20 % des höchstversicherten Jahresverdienstes zugesprochen hatte (Urk. 10/94, 10/108). Mit Urteil vom 29. Juni 1999 hob das hiesige Sozialversicherungsgericht den Rentenentscheid auf und wies die Sache zur Vornahme weiterer erwerblicher und medizinischer Abklärungen an die SUVA zurück (Proz.-Nr. UV.1998.00096; vgl. Urk. 10/113).


 


2.       Die SUVA nahm in der Folge weitere erwerbliche Abklärungen vor und beauftragte Dr. med. B.___, Chefarzt der Thurgauer Klinik St. Katharinental, mit einer interdisziplinären Begutachtung (Urk. 10/131, 10/142, 10/144). Zum entsprechenden Gutachten vom 9. Januar 2001 (Urk. 10/153) und zur Ursache der radialen Epikondylitis am rechten Ellbogen nahm SUVA-Arzt Dr. C.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie vom Ärzteteam Unfallmedizin am 23. Mai 2001 Stellung (Urk. 10/157). Ein vom Rechtsvertreter des Versicherten beim Ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH (ABI) veranlasstes Privatgutachten wurde am 5. Juli 2001 fertig gestellt (Urk. 10/167). Dazu und zur Stellungnahme Dr. C.___s äusserte sich Dr. B.___ am 9. Oktober 2001 (Urk. 10/173).


Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, die dem Versicherten mit Verfügung vom 29. November 1994 zugesprochene ganze Invalidenrente am 25. Oktober 2001 revisionsweise bestätigt hatte (Urk. 10/175), setzte die SUVA in ihrer neuen Rentenverfügung vom 7. November 2001 den Invaliditätsgrad auf 45 % fest (Urk. 10/177). Die dagegen gerichtete Einsprache des Versicherten wurde nach weiteren erwerblichen Abklärungen (Urk. 10/185-189) mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2003 abgewiesen (Urk. 2).


 


3.       Am 22. April 2003 liess N.___ durch seinen Rechtsanwalt Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren stellen (Urk.  1 S.  2):


  1.  Es sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 16. Januar 2003 aufzuheben.


2. Es sei dem Beschwerdeführer eine Rente der Beschwerdegegnerin gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 71 % auszurichten.


Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 18. August 2003 auf Beschwerdeabweisung (Urk. 8). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels, der am 2. Dezember 2003 geschlossen wurde (Urk. 21), hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 16. Oktober und Duplik vom 1. Dezember 2003; Urk. 15, 20).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Strittig ist der Anspruch auf eine Invalidenrente. 


         Hinsichtlich der gesetzlichen Grundlagen der Invalidenrente gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der dazu entwickelten Praxis kann auf die Erwägungen des Urteils des hiesigen Gerichts vom 29. Juni 1999 (Urk. 10/113 S. 3 ff.) verwiesen werden.  


Zu ergänzen ist, dass die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG voraussetzt, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2a, 119 V 337 Erw. 1, 118  V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Daran hat sich durch das Inkrafttreten des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am 1. Januar 2003 nichts Wesentliches geändert, wobei in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich ohnehin diejenigen materiellrechtlichen Bestimmungen massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 127 V 467 Erw. 1), und das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b).


 


2.       Die SUVA stützte sich bei der Rentenfestsetzung auf das Gutachten und die ergänzende Stellungnahme der Ärzte der Thurgauer Klinik St. Katharinental vom 9. Januar und 9. Oktober 2001 sowie auf Dr. C.___s Kausalitätsbeurteilung vom 23. Mai 2001. Sie lehnt es ab, auf die Ergebnisse des Gutachtens des ABI vom 5. Juli 2001 abzustellen, auf das sich der Beschwerdeführer beruft.


Somit stellt sich zunächst die Frage nach den massgebenden medizinischen Entscheidungsgrundlagen. Dabei ist zu beachten, dass es hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens entscheidend ist, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen des medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


Im übrigen hat das Sozialversicherungsgericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a).


 


3.       


3.1     Das Gutachten von Dr. med. B.___ von der Thurgauer Klinik St. Katharinental vom 9. Januar 2001, das von Dr. med. D.___, Chefarzt Orthopädie des Kantonsspitals Frauenfeld, und Oberarzt Dr. med. E.___ mitunterzeichnet wurde und dem klinische und radiologische Abklärungen sowie eine am 14. und 15. August 2000 vorgenommene Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) zugrunde liegt, enthält folgende Diagnosen (Urk. 10/153 S. 6):


- 
Fortgeschrittene Femoropatellararthrose links bei Status nach arthroskopischem Débridement 1994 und Status nach Cerclage wegen Patellatrümmerfraktur 1992


- 
Leichtere lateralbetonte OSG-Arthrose links bei Status nach Zuggurtung der mehrfragmentierten Fibulaspitze und Schraubenfixation des imprimierten hinteren Vokmannschen Dreieckes 1992


- 
Leichtere Talo-Metatarsale I-Arthrose links bei Status nach Reposition und temporärer Spickdraht-Fixation wegen Luxation des Metatarsale I 1992


- 
Leichtere Humeroulnararthose links mit leichtem Extensionsdefizit (15°) bei Status nach Schraubenosteosynthese wegen zweitgradig offener Ellbogentrümmerfraktur 1992


- 
Therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts


- 
Übergewicht (BMI 29 kg/m
2
)


Zur Kausalität dieser Gesundheitsstörungen erklärten die Gutachter, die Beschwerden im Bereich des linken Kniegelenks, der linksseitigen Sprunggelenke beziehungsweise linken Mittelfusses und des linken Ellbogens seien sicher, diejenigen im Bereich des rechtsseitigen Ellbogens wahrscheinlich auf den Unfall vom 30. Juni 1992 zurückzuführen. Dabei stelle der Unfall für die linksseitigen Knie-/Sprunggelenk-/Fussbeschwerden und die Ellbogenbeschwerden die alleinige, für die rechtsseitigen Ellbogenbeschwerden zumindest eine Mitursache dar. Zusätzliche krankhafte Gesundheitsbeeinträchtigungen lägen nicht vor (Urk. 10/153 S. 7 ff.).


Gemäss Beurteilung der Gutachter sind für den Versicherten die Knieschmerzen am störendsten, die vor allem beim in die Knie Gehen sowie beim Trepp- und Bergaufgehen auftreten. Stark störend seien auch die rechtsseitigen therapieresistenten Ellbogenschmerzen. Mit der Schuhversorgung seien die Schmerzen im Bereich der Sprunggelenke und des Mittelfusses erträglich. Die Schmerzen im linken Ellbogengelenk stünden eher im Hintergrund. Radiologisch seien im Bereich des linken Ellbogens und des linken Fusses leichtere degenerative Veränderungen feststellbar. Femoropatellär seien sie fortgeschrittenen Ausmasses und hätten in den letzten Jahren weiter zugenommen. Die Schmerzen im rechten Ellbogen seien auf eine Tendinose der Unterarmextensorenmuskulatur zurückzuführen. Die EFL habe vor allem beim Heben und Tragen sowie bei Arbeiten auf und über dem Kopf, beim Bücken und beim Gehen Schwierigkeiten ergeben (Urk. 10/153 S. 6).


Bezüglich einer den Unfallfolgen angepassten Tätigkeit bescheinigten die Gutachter dem Versicherten eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/153 S. 7 ff.). Die EFL unter der Leitung Dr. E.___s hatte ergeben, dass eine körperlich leichte Tätigkeit empfehlenswert sei, die der Versicherte vorwiegend sitzend und gelegentlich auch stehend und herumgehend verrichten könnte. Wegen der Knieschmerzen sei die Dorsalflexion des Fusses ungenügend, so dass Probleme vor allem beim Heben vom Boden auf Taillenhöhe aufträten. Auch bei Tätigkeiten, die wiederholtes Kniebeugen oder Arbeiten in der Hockestellung oder auf den Knien erforderten, sowie beim Gehen, Treppen- und Leitersteigen sei der Versicherte wegen der Knieschmerzen stark eingeschränkt. Die beidseitigen Ellbogenschmerzen behinderten ihn zudem beim Heben auf Kopfhöhe und beim Tragen von schweren Gegenständen. Die Abklärungspersonen wiesen darauf hin, dass der Versicherte sich bei der Durchführung der Tests sehr kooperativ gezeigt und sich soweit belastet habe, bis eine deutliche Zunahme der Schmerzen aufgetreten seien. Die subjektiv schmerzbedingte Grenze der Belastbarkeit habe sich mit der objektiv beobachteten maximalen Leistungsgrenze gedeckt. Ausführung und Einsatz seien an beiden Testtagen konsistent gewesen (Urk. 10/152 S. 5).


3.2     Dr. C.___ wies in seiner Stellungnahme zur Unfallkausalität der Epikondylitis rechts vom 23. Mai 2001 (Urk. 10/157) auf das Fehlen direkter Unfallfolgen im Bereich des rechten Ellbogens hin. Der Tennisellbogen sei erst mehr als sechs Jahre nach dem Unfall symptomatisch geworden. Wenn die Behinderung des linken Ellbogens eine indirekte Teilursache der rechtsseitigen Epikondylitis wäre, so wäre diese wesentlich früher aufgetreten, da der rechte Arm im Alltagsleben durchgehend gefordert gewesen sei, zumal sich die Unfallfolgen im linken Ellbogen seit der Burteilung durch SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ vom 15. Januar 1996 nicht mehr verschlechtert hätten. In der einschlägigen Literatur fehle zudem jeder Hinweis dafür, dass eine chronische Schädigung oder Behinderung einer oberen Extremität (Ellbogen, Handgelenk, Schulter) eine Epikondylitis auf der Gegenseite mitverursachen würde. Ein gehäuftes Vorkommen der Epikondylitis am gesunden Gegenarm sei in solchen Fällen, namentlich bei Einarmigkeit, nicht festgestellt worden. Die vom behandelnden Arzt Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, in den Berichten vom 25. April 2000 und 5. Januar 2001 (Urk. 10/136, 10/150) vertretene Auffassung, wonach die Behinderungen der linken unteren Extremität (Knie, Sprunggelenk) zu einer Mehrbeanspruchung des rechten Arms und Ellbogens führten, bezeichnete Dr. C.___ sinngemäss als nicht nachvollziehbar.


3.3     In dem von Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin, unterzeichneten interdisziplinären Privatgutachten des ABI vom 5. Juli 2001 werden als sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkende Gesundheitsstörungen im Wesentlichen die Diagnose Status nach Polytrauma nach Motorradunfall am 30. Juni 1992 mit konsekutiv deutlicher Femoropatellararthose (ICD-10 M17.3) links, mässiggradiger lateralbetonter OSG-Arthrose (ICD-10 M 19.17) links, mässiggradiger Arthrose in der Lisfranc'schen-Gelenklinie medialbetont und leichter Humeroulnararthrose (ICD-10 M19.12), ferner die Diagnosen chronisch therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis (ICD-10 M77.1) rechts, chronisches zervikobrachiales Schmerzsyndrom (ICD-10 M53.0) linksbetont, Verdacht auf Tarsaltunnelsyndrom links und Verdacht auf koronare Herzkrankheit aufgeführt. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bleibt eine bei der psychiatrischen Abklärung diagnostizierte diskrete Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2; Urk. 10/167 S. 19).


         Zur Unfallkausalität erklärten die Gutachter des ABI, dass die chronisch anhaltenden Beschwerden im Bereiche des linken Ellbogens, des linken Kniegelenks, des linken OSG sowie Mittelfussbereiches sicher auf den Unfall zurückzuführen seien. Die rechtsseitigen chronischen Weichteilbeschwerden im Bereiche des Epicondylus radialis seien wahrscheinlich als Zeichen einer sekundären konsekutiven Überlastung ebenfalls als unfallbedingt einzustufen (Urk. 10/167 S. 21). Als unfallfremd bezeichneten die Gutachter das zur Zeit bestehende chronische zervicobracheale Schmerzsyndrom linksbetont bei muskulärer Dysbalance. Diese Einschränkung führe jedoch zu keiner wesentlichen Beeinträchtigung der gesamten möglichen Leistungsfähigkeit. Eine solche würde sich nur bei einer Arbeit mit Notwendigkeit von Heben und Tragen von Lasten mit der linken oberen Extremität ergeben. Angesichts der unfallbedingt eingeschränkten Belastbarkeit des linken Ellbogens sei dies indes ohnehin nicht möglich (Urk. 10/167 S. 21).


         Zu den übrigen Auswirkungen der Unfallrestfolgen auf die Arbeitsfähigkeit erklärten die Gutachter, dass dem Versicherten repetitives Heben und Tragen von Lasten mit dem linken Arm bleibend nicht mehr zumutbar sei. Hingegen könne ein vollumfänglicher Einsatz der linken oberen Extremität beim Bewegungsumfang im linken Ellbogengelenk zwischen 90° und 30° zugemutete werden, was einem normalen Bewegungsumfang bei sitzender Tätigkeit entspreche. Bleibend nicht mehr zumutbar sei ein wiederholtes Treppensteigen, insbesondere Treppabsteigen. Als bleibend unzumutbar erachteten die ABI-Gutachter demnach die regelmässige Durchführung einer mittelschweren bis schweren belastenden körperlichen Tätigkeit, bei der repetitive Bewegungen mit der linken oberen Extremität und häufiges Tragen und Heben von Lasten notwendig sei, Arbeiten, bei denen der Versicherte öfters und längere Zeit hin und her gehen und insbesondere Treppen steigen müsste, und Arbeiten insgesamt, bei denen eine fixierte Körperhaltung über längere Zeit einzunehmen sei (Urk. 10/167 S. 22).


         Die ABI-Gutachter erklärten, mit dem Ergebnis des Gutachtens der Thurgauischen Klinik St. Katharinental vom 8. Januar 2001 weitgehend übereinzustimmen. Einzig die aus den mannigfaltigen Beschwerden ableitbare zumutbare Arbeitsfähigkeit sei insofern anders zu beurteilen, als nur eine 50%ige Rest-Arbeitsfähigkeit in einer adaptierten Verweisungstätigkeit zumutbar sei. Nicht nur seien die subjektiven Beschwerden mit den somatischen Befunden konsistent und bestünden keinerlei Simulations- oder Aggravationshinweise, sondern angesichts der massiven und verschiedene Stellen des Bewegungsapparates betreffenden Einschränkungen sowie der Schmerzsymptomatik sei eine höhere Arbeitsfähigkeit unrealistisch. Auch in einer adaptierten Tätigkeit müsse nämlich die Möglichkeit bestehen, längere Pausen einzuschalten, sich zu erholen und Kraft zu sammeln, um erneut wieder zu beginnen. Eine leichte, wechselnd belastende berufliche Tätigkeit mit einem Pensum von 50 % sei unter Einhaltung der erwähnten Einschränkungen idealerweise zum Beispiel aufgeteilt auf je 2 x 2 Stunden täglich zumutbar. Insbesondere entspreche die aktuelle Arbeitstätigkeit, die während 4 Stunden in rein stehender Stellung durchzuführen sei, nicht dieser Definition, weshalb sie nach Möglichkeit geändert werden sollte. Durch eine adäquate Arbeitsplatzorganisation und möglichst optimale Einhaltung der Einschränkungen könne medizinisch-theoretisch auch mittel- und langfristig mit einer Arbeitsfähigkeit im erwähnten Rahmen gerechnet werden (Urk. 10/167 S. 22 f.).


3.4     In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 9. Oktober 2001 erklärten die Dres. B.___, D.___ und E.___, die Verfasser des Gutachtens der Thurgauer Klinik St. Katharinental vom 9. Januar 2001 (Urk. 10/153 S. 6), den Ausführungen Dr. C.___s folgen zu können, wonach die Epicondylopathia humeri radialis auf der rechten Seite nicht mit genügender Wahrscheinlichkeit auf die Unfallfolgen im Bereich des linken Armes zurückzuführen sei (Urk 10/173 S. 1).


         Das den Ärzten der Thurgauer Klinik St. Katharinental vorgelegte ABI-Gutachten und die darin enthaltene Zumutbarkeitsbeurteilung veranlasste Dr. B.___, D.___ und Dr. E.___ hingegen nicht zu einer Änderung ihrer ursprünglichen Beurteilung der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit. Sie erklärten dazu (Urk. 10/173  S. 1):


 "Bei unserer Beurteilung stützen wir uns neben den Schmerzangaben des Versicherten und den feststellbaren Funktionseinschränkungen vor allem auf die an zwei Tagen durchgeführte Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, bei welcher sich klar zeigte, dass relevante Probleme vor allem im Bereich des linken Beines (Schmerzen im linken Knie, Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk) und im Bereich des rechten Ellenbogens (Schmerzen) auftraten. Die Beschwerden im Bereich des linken Ellenbogens stehen für den Versicherten im Hintergrund. Aus der EFL geht auch klar hervor, dass eine mehrheitlich sitzende Tätigkeit mit gelegentlichem Stehen und Gehen und ohne die Notwendigkeit von Arbeiten in der Hockestellung ganztags möglich wäre. Die Funktionsfähigkeit des rechten Armes kann mit einer entsprechenden Operation am rechten Ellenbogen wahrscheinlich noch verbessert werden. Einen Grund für vermehrte Pausen sehen wir - wie im Privat-Gutachten erwähnt - aufgrund ungenügender Kraft, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen nicht. Bei unserer Beurteilung handelt es sich also um eine rein medizinisch-theoretische Einschätzung, welche nur aus medizinischer-somatischer Sicht erfolgte."


3.5     Dr. H.___ wies namens der am Gutachten der ABI vom 5. Juli 2001 beteiligten Ärzte in der Stellungnahme vom 24. März 2003 auf die grosse Erfahrung hin, über die diese Institution hinsichtlich der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit mit 550 jährlichen polydisziplinären Gutachten verfüge (Urk. 10/196 S. 2). Hinsichtlich der EFL erläuterte er, dass diese Leistungstests für Patienten geeignet seien, die eine sehr gute Leistungsbereitschaft hätten, und dass sie dann aussagekräftig seien, wenn eine Übereinstimmung zwischen der subjektiven Einschätzung der Testperson mit der ärztlichen beziehungsweise physiotherapeutischen Beurteilung bestehe. Bei einer Differenz zur Selbsteinschätzung bleibe nichts andres übrig, als die Zumutbarkeit aus ärztlicher Sicht festzulegen. Ebenso wie bei der Begutachtung durch die Ärzte des ABI habe sich der Explorand bei der Abklärung in der Thurgauer Klinik St. Katharinental kooperativ gezeigt und sich bis zu einer deutlichen Zunahme der Schmerzen belastet und es hätten sich keine Aggravations- oder Simulationshinweise ergeben. Weshalb die dortigen Ärzte trotzdem die Zumutbarkeit in Abweichung von der Selbsteinschätzung des Exploranden festgelegt hätten, sei im Gutachten nicht begründet worden und die Diskrepanz von mindestens 50 % zwischen der Selbsteinschätzung und der medizinisch-theoretischen Zumutbarkeit sei weder mit IV-fremden Gründen noch mit einer psychischen Überlagerung erklärt worden (Urk. 10/196 S. 3 f.). 


         Ferner hob Dr. H.___ den Umstand hervor, dass beim Versicherten laut übereinstimmender Beurteilung sämtlicher Untersucher die auf den Unfall zurückgehenden linksseitigen Arthrosen im femoropatellaren, talo-metatarsalen und humero-ulnaren Bereich sowie im OSG deutlich zugenommen hätten und sämtliche Gutachter von einer bildgebend und klinisch dokumentierten Verschlechterung der unfallbedingten Probleme seit 1994 ausgingen. Schon damals habe aber der SUVA-Arzt für adaptierte Tätigkeiten eine 25%ige Einschränkung attestiert. Es sei daher nicht nachvollziehbar, warum nun trotz unbestrittenen Fortschreitens der unfallbedingten Probleme die zumutbare Arbeitsfähigkeit höher zu bemessen sei als vor neun Jahren (Urk. 10/196 S. 4 f.).


 


4.


4.1     Die verschiedenen Gutachter sind sich somit darin einig, dass für den Beschwerdeführer aufgrund der Unfallfolgen nur noch eine leichte wechselnd belastende berufliche Tätigkeit in Frage kommt, die vorwiegend sitzend und gelegentlich auch stehend und herumgehend verrichtet werden kann. Einschränkungen ergeben sich insbesondere bezüglich Kniebeugen, Hockestellung oder Knien, Gehen, Treppen- und Leitersteigen sowie Heben auf Kopfhöhe und Tragen von schweren Gegenständen. Während die Ärzte der Thurgauer Klinik St. Katharinental eine volle Arbeitsfähigkeit als zumutbar erachten, gestehen die Ärzte des ABI dem Beschwerdeführer eine Reduktion des Arbeitspensums auf 50 % zu.


4.2     Mit der letztgenannten Einschränkung berücksichtigen die Gutachter des ABI jedoch die Bewegungseinschränkungen und die Schmerzsymptomatik insgesamt. Wenn sie in dem von ihnen als unfallfremd qualifizierten chronischen zervikobrachealen Schmerzsyndrom links angesichts der bereits unfallbedingt eingeschränkten Belastbarkeit des linken Ellbogens auch keine zusätzliche Behinderung erblicken, so kann doch nicht verkannt werden, dass diese im Schulter-/Oberarmbereich angesiedelte und von der Ellbogenproblematik klar abgrenzbare Gesundheitsstörung Teil am allgemeinen Schmerzzustand und an der allgemein eingeschränkten Beweglichkeit hat.


         Hinzu kommt, dass die Arbeits- und Leistungsfähigkeit zusätzlich durch belastungsabhängige Beschwerden, welche die ABI-Gutachter mit einer dringend vermuteten Angina pectoris in Verbindung bringen, sowie durch eine rechtsseitige Epicondylits beeinträchtigt wird. Es ist jedoch nicht ersichtlich, inwiefern zwischen dem Unfall und der vermuteten koronaren Herzkrankheit ein wahrscheinlicher Kausalzusammenhang bestehen könnte, weshalb diesbezüglich - entgegen der in der Beschwerde vertretenen Auffassung (Urk. 1 S. 8) - keine weiteren medizinischen Abklärungen erforderlich sind. Zudem wurde die zunächst in beiden Gutachten übernommene Meinung Dr. G.___s, wonach die Epicondylitis rechts auf den vermehrten Einsatz des rechten Armes zurückzuführen sei und damit eine indirekte Unfallfolge darstelle (vgl. Bericht vom 25. April 2000, Urk. 10/136), von SUVA-Arzt Dr. C.___ mit überzeugender und einleuchtender Begründung widerlegt. Die Dres. B.___ und E.___ erklärten sich denn auch am 9. Oktober 2001 mit Dr. C.___s Ausführungen einverstanden (Urk. 10/173) und Dr. H.___ seinerseits widersprach ihnen in der Stellungnahme vom 24. März 2003 nicht (Urk. 10/196).


         Die von den ABI-Ärzten propagierte Limitierung des zumutbaren Arbeitspensums erklärt sich somit weitgehend mit unfallfremden Gesundheitsstörungen. Insofern ist ihre Schätzung für die im Bereich des UVG vorzunehmende Invaliditätsbemessung nicht relevant.


4.3     Was gegen die Zumutbarkeitsbeurteilung der Dres. B.___, D.___ und E.___ in den Rechtsschriften und von Dr. H.___, dem Verfasser des ABI-Gutachtens, in der Stellungnahme vom 24. März 2003 (Urk. 10/196) vorgebracht wird, ist bei genauerer Betrachtung nicht stichhaltig:


         So stellen die Gutachter B.___, D.___ und E.___ die bei der EFL zutage getretenen Defizite, Belastbarkeitsgrenzen und Behinderungen - entgegen den Ausführungen Dr. H.___s (Urk. 10/196 S. 3, 5) - keineswegs in Frage, vielmehr erklärten sie ausdrücklich, dass sich die subjektive schmerzbedingte Grenze der Belastbarkeit mit der objektiv beobachteten maximalen Leistungsgrenze decke und Ausführung und Einsatz an beiden Testtagen konsistent gewesen seien (Urk. 10/152 S. 5). Die festgestellten Grenzen und Einschränkungen spielen indes bei der allseits als zumutbar erachteten leichten, wechselbelastenden, vorwiegend sitzend und gelegentlich auch stehend und herumgehend zu verrichtenden beruflichen Tätigkeit keine Rolle, zumal gemäss den weiteren Resultaten der EFL bei längerem Sitzen und bei der beidseitigen Handkoordination keine Probleme bestehen, längeres Stehen dem Beschwerdeführer während 30 Minuten und das Gehen in beschränktem Ausmass möglich ist (Urk. 10/152 S. 5). Dass die Belastungsdauer speziell bei vorgeneigtem Sitzen und Stehen nur den mittleren Bereich erreichte (Urk. 10/152 S. 7), leuchtet angesichts des im ABI diagnostizierten zervikobrachialen Schmerzsyndroms ein. Da diese Gesundheitsstörung jedoch unfallfremd ist, muss die mit der entsprechenden Behinderung verbundene Limitierung unberücksichtigt bleiben. Wenn die Dres. B.___, D.___ und E.___ aufgrund der bei der EFL gewonnenen Erkenntnisse dem Beschwerdeführer hinsichtlich einer Tätigkeit, die unabhängig von den unfallbedingten Einschränkungen ausgeführt werden kann, ein volles Arbeitspensum zumuten, so besteht daher kein Grund, diese Beurteilung in Frage zu stellen.


         Gegen die Art und Durchführung der EFL wurden denn auch keine fachlichen Einwände erhoben. Dass im Bericht über die EFL die einzelnen Tests nicht wie in dem von der Ehefrau des Versicherten geführten Protokoll ausführlich beschrieben werden (Urk. 15 S. 7, Urk. 16/7), vermag die ermittelten Resultate jedenfalls nicht in Frage zu stellen. Wenn Dr. E.___, nicht aber die Physiotherapeutin, welche die Evaluation nach Angabe des Beschwerdeführers tatsächlich durchführte, den Bericht und das Gutachten unterzeichnete, so belegt dies, dass dieser Arzt für die Durchführung und Auswertung die Verantwortung übernahm, unabhängig davon, ob er dabei mit dem Beschwerdeführer persönlich in Kontakt kam oder nicht. Die diesbezüglichen Rügen in der Replik (Urk. 15 S. 6, 8) erweisen sich somit ebenfalls als unbegründet.


         Soweit Dr. H.___ die Zumutbarkeitsbeurteilung von SUVA-Kreisarzt Dr. F.___ aus dem Jahre 1994 anführt, der dem Beschwerdeführer bei einer angepassten Tätigkeit eine zeitliche Schonung von 25 % zugestanden hatte (Urk. 10/46), und geltend macht, angesichts der seither eingetretenen Verschlechterung sei die Arbeitsunfähigkeit nunmehr höher anzusetzen (Urk. 10/196 S. 4-5), so werden dadurch die Resultate der EFL nicht entkräftet. Denn die frühere Schätzung beruht nur auf der medizinisch-theoretischen Beurteilung der vorhandenen Befunde, wohingegen bei der EFL die konkreten Auswirkungen der Unfallfolgen auf die verschiedenen in Betracht fallenden körperlichen Betätigungen im einzelnen abgeklärt wurden. Dass der Beschwerdeführer seine Arbeit als Velomechaniker an einem geschütztem Arbeitsplatz aufgeben musste (Urk. 15 S. 2-3, Urk. 16/2), erstaunt im übrigen nicht. Laut Gutachten des ABI sind nämlich in letzter Zeit zusätzliche Gesundheitsstörungen aufgetreten, die wie oben dargelegt, unfallfremd sind. Auch entspricht die an sich als leicht eingestufte Tätigkeit eines Velomechanikers laut der Beurteilung der ABI-Gutachter (Urk. 10/167 S. 23) nicht dem ermittelten Anforderungsprofil, indem sie mehrere Arbeitsanforderungen stellt, die nach den im Rahmen der EFL gewonnenen Erkenntnissen kritisch sind (Urk. 10/152 S. 5).


         Schliesslich ist darauf hinzuweisen, dass die begutachtenden Ärzte der Thurgauer Klinik St. Katharinental die für sie offenbar wesentlichen medizinischen Vorakten angeführt und zusammengefasst haben. Selbst wenn Dr. H.___s Vorwurf, die beigezogenen Akten seien ungenügend dokumentiert (Urk. 10/196 S. 4), zutreffen sollte, ist nicht ersichtlich, inwiefern dadurch die Überzeugungskraft des Gutachtens geschmälert werden sollte, zumal keine Anhaltspunkte dafür bestehen und nicht geltend gemacht wird, dass einzelne medizinische Vorakten übergangen oder ungenügend gewürdigt worden wären. Dass sich die Dres. B.___, D.___ und E.___ laut den Vorbringen in der Replik mit dem Röntgendossier der SUVA nicht explizit auseinander setzten (Urk. 15 S. 8), beeinflusst das Gutachtensergebnis nicht, zumal diese Gutachter mit Dr. H.___ - offenbar aufgrund der im Gutachten aufgeführten aktuellen Röntgenbefunde (Urk. 10/153 S. 5) - darin übereinstimmen, dass die femoropatellären degenerativen Veränderungen in den letzten Jahren weiter zugenommen haben (Urk. 10/153 S. 6). Davon abgesehen kommt den röntgenologischen Untersuchungsergebnissen im Unterschied zu den Resultaten der EFL bei der Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit ohnehin ein untergeordneter Stellenwert zu.


         Zusammenfassend ergibt sich, dass die SUVA bei der Ermittlung der unfallbedingten Erwerbseinbusse zu Recht auf die Zumutbarkeitsbeurteilung der Dres. B.___, D.___ und E.___, wie sie im Gutachten vom 9. Januar 2001 enthalten ist, abgestellt hat. Strittig und nachfolgend zu prüfen bleibt, welche Einkommenseinbusse dem Beschwerdeführer bei der von den Unfallfolgen her als zumutbar erachteten vollzeitlichen angepassten Tätigkeit erwächst.


 


5.


5.1     In der dem angefochtenen Einspracheentscheid zugrunde liegenden Verfügung vom 7. November 2001 hatte die SUVA, ausgehend von den Lohnverhältnissen des Jahres 1997, das Valideneinkommen mit Fr. 80'900.-- und das Invalideneinkommen mit Fr. 47'500.-- bemessen und so einen Invalditätsgrad von 45 % ermittelt (Urk. 10/177, 10/176). Dieser wurde mit dem angefochtenen Einspracheentscheid bestätigt. Doch ermittelte die SUVA im Einspracheverfahren nur noch eine invaliditätsbedingte Einkommenseinbusse von 34 %, indem sie dem für das Jahr 2002 aufgrund von fünf Stellenbeschrieben aus der Dokumentation der Arbeitsplätze (DAP) bemessenen Invalideneinkommen von Fr. 53'933.-- einen Validenlohn von Fr. 82'173.-- gegenüberstellte (Urk. 2 S. 6). Das letztgenannte Einkommen beruht auf den Angaben der Rechtsnachfolgerin der ehemaligen Arbeitgeberin des Versicherten, der I.___ Ltd, im Schreiben vom 29. August 2002 (Urk. 10/187). Diese stehen jedoch in einem gewissen Widerspruch zu den im Schreiben vom 4. Februar 2000 enthaltenen Angaben der I.___ Ltd, auf die sich der Beschwerdeführer beruft und nach denen sich sein Einkommen im Jahre 2000 ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen auf Fr. 85'297.-- belaufen hätte (Urk. 1 S. 9 f., Urk. 10/189).


         Die SUVA weist nun in der Beschwerdeantwort darauf hin, dass nach der neuesten Rechtsprechung auf die Verhältnisse im Zeitpunkt des Rentenbeginns abzustellen sei, womit sich aus dem Vergleich mit dem auf den Arbeitplatzerhebungen aus dem Jahre 1997 beruhenden Invalideneinkommen von Fr. 47'500.-- und dem nunmehr seitens der I.___ Ltd am 11. Juni 2003 (Urk. 10/197) endgültig mit Fr. 84'444.-- (inkl. Fr. 3'600.-- Kinderzulagen) bezifferten Valideneinkommen des Jahres 1997 ein Invaliditätsgrad von 44 % ergebe (Urk. 9 S. 4).


5.2     Das Eidgenössische Versicherungsgericht entschied in BGE 129 V 481 f. Erw. 4.2.2 bezüglich der von der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zur Ermittlung des Invalideneinkommens verwendeten Lohnangaben aus der Dokumentation von Arbeitsplätzen (DAP), das Abstellen auf DAP-Löhne setze voraus, dass im Hinblick auf die geforderte Repräsentativität der DAP-Profile und der daraus abgeleiteten Lohnangaben im Sinne einer qualitativen Anforderung, zusätzlich zur Auflage von mindestens fünf DAP-Blättern, Angaben gemacht werden über die Gesamtzahl der aufgrund der gegebenen Behinderung in Frage kommenden dokumentierten Arbeitsplätze, über den Höchst- und den Tiefstlohn sowie über den Durchschnittslohn der dem jeweils verwendeten Behinderungsprofil entsprechenden Gruppe. Damit werde auch die Überprüfung des Auswahlermessens hinreichend ermöglicht, und zwar in dem Sinne, dass die Kenntnis der dem verwendeten Behinderungsprofil entsprechenden Gesamtzahl behinderungsbedingt in Frage kommender Arbeitsplätze sowie des Höchst-, Tiefst- und Durchschnittslohnes im Bereich des Suchergebnisses eine zuverlässige Beurteilung der von der SUVA verwendeten DAP-Löhne hinsichtlich ihrer Repräsentativität erlaubt. Sodann müsse das rechtliche Gehör dadurch gewahrt werden, dass die SUVA die für die Invaliditätsbemessung im konkreten Fall herangezogenen DAP-Profile mit den erwähnten zusätzlichen Angaben auflegt und die versicherte Person Gelegenheit hat, sich hiezu zu äussern. Sei die SUVA im Einzelfall nicht in der Lage, den erwähnten verfahrensmässigen Anforderungen zu genügen, könne im Bestreitungsfall nicht auf den DAP-Lohnvergleich abgestellt werden. Die SUVA habe diesfalls im Einspracheentscheid die Invalidität aufgrund der Löhne gemäss der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) zu ermitteln. Im Beschwerdeverfahren sei es Sache des angerufenen Gerichts, die Rechtskonformität der DAP-Invaliditätsbemessung zu prüfen, gegebenenfalls die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder an Stelle des DAP-Lohnvergleichs einen Tabellenlohnvergleich gestützt auf die LSE vorzunehmen.


         
Nach der Rechtsprechung ist beim Einkommensvergleich unter Verwendung statistischer Tabellenlöhne zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann ist dem Umstand Rechung zu tragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können. In BGE 126 V 75 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die bisherige Praxis dahin gehend präzisiert, dass die Frage, ob und in welchem Ausmass Tabellenlöhne herabzusetzen sind, von sämtlichen persönlichen und beruflichen Umständen des konkreten Einzelfalls (leidensbedingte Einschränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad) abhängig ist. Der Einfluss sämtlicher Merkmale auf das Invalideneinkommen ist nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen, wobei der Abzug auf höchstens 25 % zu begrenzen ist (BGE 129 V 481 Erw. 4.2.3 mit Hinweisen). 


         
Für die Vornahme des Einkommensvergleichs ist grundsätzlich auf die Gegebenheiten im Zeitpunkt des allfälligen Rentenbeginns abzustellen. Bevor die Verwaltung über einen Leistungsanspruch befindet, muss sie indessen prüfen, ob allenfalls in der dem Rentenbeginn folgenden Zeit eine erhebliche Veränderung der hypothetischen Bezugsgrössen eingetreten ist. Gegebenenfalls hat sie vor ihrem Entscheid einen weiteren Einkommensvergleich durchzuführen (BGE 129 V 223 f. Erw. 4.2 in fine, 128 V 174, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen F. vom 26. Mai 2003, I 156/02). 


5.3     Im Lichte der zitierten Rechtssprechung erweist sich das von der SUVA in der Beschwerdeantwort aufgezeigte Vorgehen, auf die Gegebenheiten im Zeitpunkt des Rentenbeginns abzustellen, grundsätzlich als korrekt und entspricht der vom Eidgenössischen Versicherungsgericht in BGE 129 V 223 f. Erw. 4.2 festgehaltenen Praxis. Indes hat die SUVA die Einwände des Beschwerdeführers, die sich gegen die der Rentenverfügung vom 7. November 2001 zugrund gelegten, sich mehrheitlich auf das Jahr 1997 beziehenden Stellenbeschriebe der DAP (Urk. 10/176, 10/178 S. 4) richteten, weder im Einspracheentscheid noch in der Beschwerdeantwort entkräftet. Soweit sie sich im Einspracheentscheid bezüglich der verwendeten Anforderungsprofile auf die Verdienstverhältnisse von 2002 beruft (Urk. 2 S. 6), so ist dies aktenmässig nicht belegt. Rechtssprechungsgemäss ist daher zur Bestimmung des zumutbaren Invalideneinkommens die LSE heranzuziehen.


         Gemäss Tabelle 1 der LSE belief sich im Jahr 1996 im privaten Wirtschaftssektor der für Männer in einfachen und repetitiven Tätigkeiten (Anforderungsniveau 4) bei einer 40-Stunden-Woche ermittelte Zentralwert auf Fr. 4'294.--. Daraus resultiert unter Berücksichtigung der im Jahre 1996 betriebsüblichen Arbeitszeit von 41,9 Stunden pro Woche ein Jahreseinkommen von Fr. 53'975.60. Auch wenn die unfallbedingten Behinderungen bei einer leidensangepassten wechselbelastenden leichten Tätigkeit nicht ins Gewicht fallen sollten, so kann doch nicht verkannt werden, dass der Beschwerdeführer angesichts seiner Behinderungen im Bereich des linken Beines und Ellbogens auch bei einer leichten Hilfsarbeitertätigkeit im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern lohnmässig benachteiligt ist und deshalb mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen muss. Da laut Tabelle 9 der LSE 1996 bezüglich der an Männer im Alter von 30 bis 39 Jahren bei Tätigkeiten des Anforderungsniveaus 4 ausgerichteten Löhne zwischen dem Median von Fr. 4'379-- und dem unteren Quartilswert von Fr. 3'802.-- immerhin ein Unterschied von gut 13 % statistisch ausgewiesen ist, rechtfertigt sich ein Abzug von 15 %, so dass das Invalideneinkommen mit rund Fr. 45'879.-- zu bemessen ist.


         Gemäss den aktuellsten und nunmehr definitiven Angaben der I.___ Ltd vom 11. Juni 2003 (Urk. 10/197), welche die zuhanden der Haftpflichtversicherung erfolgten Lohnangaben vom 4. Februar 2000 (Urk. 10/189) widerlegen und im Einklang mit denjenigen vom März 1996 (Urk. 10/85) stehen, hätte das Einkommen des Versicherten im Jahr 1996 ohne gesundheitliche Beeinträchtigung und ohne Berücksichtigung der sich auf Fr. 3'600.-- belaufenden Kinderzulagen Fr. 80'225.-- betragen.


         Aus dem Vergleich dieses auf den Gesundheitsfall bezogenen hypothetischen Einkommens mit dem aufgrund der Unfallfolgen noch zumutbaren Invalideneinkommen von Fr. 45'879.-- ergibt sich ein Invaliditätsgrad von rund 43 %. Die auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 45 % zugesprochene Invalidenrente erweist sich somit als grosszügig. Da nicht ersichtlich ist, dass zwischen dem Rentenbeginn und dem angefochtenen Einspracheentscheid eine unter revisionsrechtlichen Gesichtspunkten zu beachtende erhebliche Veränderung einer der beiden hypothetischen Bezugsgrössen eingetreten ist, besteht im übrigen kein Grund für eine Rentenanpassung (vgl. dazu Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 26. März 2004 i.S. H., I 208/03, Erw. 1 mit Hinweisen).


 


6.       Es ergibt sich somit, dass der Rentenentscheid der SUVA nicht zu beanstanden ist. Die dagegen gerichtete Beschwerde ist abzuweisen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).