zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00087 · 2005-11-30 · de
Invalidenrente, Integritätsentschädigung. Zur Kausalitätsbeurteilung und Bemessung des Integritätsschadens sind weitere Abklärungen erforderlich. Rückweisung.


UV.2005.00087


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 30. November 2005


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Christe


c/o Gamma Hug Christe Stehli


Bahnstrasse 5, Postfach 403, 8603 Schwerzenbach


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, Jahrgang 1956, war seit April 1986 bei der A.___ AG als Bau- und Fassadenreiniger/Vorarbeiter angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Am 31. März 2000 verletzte er sich beim Beladen eines Fahrzeugs die rechte Schulter und den rechten Ellbogen. Der am 3. April 2000 konsultierte Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Allgemeine Medizin, diagnostizierte nebst einer Ellbogenkontusion eine Muskelzerrung und eine Kontusion der rechten Schulter und bescheinigte eine bis am 19. April 2000 bestehende Arbeitsunfähigkeit von 100 % (Urk. 9/1-2).


Nach der Wiederaufnahme der Arbeit bestanden in der rechten Schulter trotz medikamentöser Behandlung weiterhin Schmerzen, weshalb am 19. Mai 2000 ein MRI durchgeführt wurde. Dieses ergab eine Ruptur der Subscapularissehne (Urk. 9/4-5). Wegen Parästhesien im ulnaren Fingerbereich rechts folgte am 7. November 2000 eine Abklärung bei Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Neurologie (Urk. 9/9). SUVA-Kreisarzt Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, erhob am 9. Januar 2001 nebst den seit dem Sturz von Ende März 2000 bestehenden Beschwerden auch einen Status nach HWS-Stauchungstrauma 1985 mit einem seither bestehenden chronischen Zervikalsyndrom mit zeitweise ausstrahlenden Schmerzen in den rechten Arm. Er überwies den Versicherten an die Klinik E.___ (Urk. 9/12). Die von den dortigen Ärzten empfohlene Rotatorenmanschettenrekonstruktion wurde am 20. September 2002 durchgeführt, nachdem sie zuvor auf Drängen des Arbeitgebers mehrmals hatte verschoben werden müssen (Urk. 9/19, 9/24-27, 9/30).


Trotz Physiotherapie gingen die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich der Schulter kaum zurück. Ein MRI ergab im März 2003 erneut eine komplette Subscapularis-Ruptur und eine ausgedehnte Supraspinatus-Partialruptur an der artikulären Seite (Urk. 9/48). Wegen der Schmerzen und in zwei Fingern der rechten Hand bestehender Einschlafgefühle folgten weitere Abklärungen in der Klinik E.___, wobei nebst der Schulterproblematik auch ein symptomatisches Carpaltunnelsyndrom (CTS) rechts diagnostiziert wurde (Urk. 9/38-40, 9/46-48).


Die Ärzte der Klinik E.___ und Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, zogen verschiedene Operationen und eine Umschulung in Betracht (Urk. 9/48, 9/50, 9/52, 9/54). Nach dem Scheitern des von SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, veranlassten Arbeitsversuches vom 22. September 2003 stellte die SUVA dem Versicherten mit Schreiben vom 23. September 2003 per 31. Oktober 2003 die Einstellung der Heilkosten- und Taggeldleistungen und die Zusprechung einer Invalidenrente und Integritätsentschädigung in Aussicht (Urk. 9/56, 9/9/69-70, 9/72). Am 25. September 2003 kündigte die A.___ AG das Arbeitsverhältnis per Ende Dezember 2003 (Urk. 9/76).


 


2.       Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bemass den Invaliditätsgrad des Versicherten mit 25 % und lehnte mit Verfügung vom 26. Januar 2004 die Ausrichtung einer Invalidenrente ab (Urk. 9/91). Die SUVA ihrerseits sprach dem inzwischen durch den Rechtsdienst für Behinderte vertretenen F.___ mit Verfügung vom 31. Januar 2004 mit Wirkung ab 1. November 2003 eine auf einem Invaliditätsgrad von 25 % beruhende Invalidenrente und eine 10%ige Integritätsentschädigung zu (Urk. 9/94). Nachdem am 20. Februar 2004 ein MRI der Halswirbelsäule durchgeführt worden war (Urk. 9/95), liess der Versicherte am 23. und 27. Februar 2004 gegen beide Verfügungen Einsprache erheben (Urk. 9/96-97), worauf die SUVA die Klinik E.___ 29. April 2004 mit der Klärung der Frage nach der Unfallkausalität der zervikalen Beschwerden beauftragte (Urk. 9/102).


Der entsprechende Bericht der Klinik E.___ erging am 25. Juni 2004 (Urk. 9/107), und es folgten noch Untersuchungsberichte dieser Klinik vom 17. und 25. August, vom 1. und 18. Oktober 2004 (Urk. 9/111-112, 9/119, 9/125) sowie der Abschlussbericht vom 1. November 2004 (Urk. 9/125). Mit Eingabe des den Versicherten nunmehr vertretenden Rechtsanwalt Christe vom 16. September 2004 wurde geltend gemacht, dieser leide inzwischen unter einer depressiven Störung, und es wurde eine psychiatrische Abklärung beantragt (Urk. 9/115). 


Nach Vorliegen des die Verfügung vom 26. Januar 2004 bestätigenden Einspracheentscheides der IV-Stelle vom 20. Oktober 2004 (Urk. 9/122), gegen den am 22. November 2004 beim hiesigen Gericht Beschwerde erhoben wurde (Proz.-Nr. IV.2004.00839), und nach Vorliegen der Kausalitätsbeurteilung von SUVA-Arzt Dr. H.___ vom 29. November 2004 (Urk. 9/126) bestätigte die SUVA mit Einspracheentscheid vom 10. Dezember 2004 ihre Leistungsverfügung (Urk. 2).


 


3.       Gegen den Einspracheentscheid der SUVA vom 10. Dezember 2004 liess F.___ am 14. März 2005 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren erheben, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei nach weiteren medizinischen Abklärungen über Invalidenrente und Integritätsentschädigung neu zu entscheiden. Eventualiter sei ihm eine Invalidenrente auf der Basis eines Invalditätsgrades von mindestens 37 % zuzusprechen, und die Parteikosten seien ihm zu ersetzen (Urk. 1).


Die SUVA beantragte mit der Beschwerdeantwort vom 31. Mai 2005 eine Erhöhung des Invaliditätsgrades auf 33 % und im übrigen Beschwerdeabweisung (Urk. 8). Mit Verfügung vom 13. Juni 2005 wurde dem in der Beschwerde enthaltenen Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung des Beschwerdeführers entsprochen (Urk. 10). Dieser hielt in der Replik vom 16. August 2005 an seinen Anträgen fest (Urk. 13). Nach dem Verzicht der SUVA auf weitere Vorbringen wurde der Schriftenwechsel am 5. September 2005 geschlossen (Urk. 17, 18).


Das vorliegende Verfahren erweist sich als spruchreif. Auch in dem den IV-Rentenentscheid betreffenden Prozess IV.2004.00839 wird heute mit Urteil entschieden.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat sie ausserdem Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht.


Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).
    


         Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a). Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 128 V 172 Erw. 1c, 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 3a, 117 V 365 Erw. 5d/bb mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung; RKUV 2004 Nr. U 505 S. 249 Erw. 2.1). Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS), einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist jedoch die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung zu prüfen (118 V 291 Erw. 2a mit Hinweisen). 


         Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a). Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit hingegen in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: Besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung, körperliche Dauerschmerzen, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen, Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.3     Gemäss Art. 36 Abs. 1 UVG werden die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflosenentschädigungen nicht gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist.


Dagegen werden nach Art. 36 Abs. 2 UVG die Invalidenrenten, die Integritätsentschädigungen und die Hinterlassenenrenten angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines Unfalles ist. Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berücksichtigt. 


Diese Bestimmung setzt voraus, dass der Unfall und das nicht versicherte Ereignis eine bestimmte Gesundheitsschädigung gemeinsam verursacht haben. Dagegen ist die Bestimmung nicht anwendbar, wenn die beiden Einwirkungen einander nicht beeinflussende Schäden verursacht haben, so etwa, wenn der Unfall und das nicht versicherte Ereignis verschiedene Körperteile betreffen und sich damit die Krankheitsbilder nicht überschneiden. Diesfalls sind die Folgen des versicherten Unfalles für sich allein zu bewerten (BGE 121 V 333 Erw. 3c mit Hinweis). 


1.4     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a).


Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). 


 


2.       


2.1     Über die seit der Schulteroperation bestehenden Beschwerden sowie deren Zuordnung und Verlauf finden sich in den medizinischen Akten die folgende Angaben:


2.2     SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ verwies im Bericht vom 14. Juli 2003 (Urk. 9/55-56) auf die seit der Operation bestehende und mit Ausstrahlungen bis in den Vorderarm verbundene Schmerzhaftigkeit des Schultergelenks, die zu Bewegungseinschränkungen führe, auf Schlafprobleme sowie rechtsseitige leichte Dysästhesien in den Fingern I bis III, die sich bei Hyperflexion oder Kompression im Carpaltunnel verstärkten. Er bezeichnete den Verlauf als schwierig und verzögert. Ohne weitere invasive Massnahmen, denen gegenüber der Beschwerdeführer verständlicherweise skeptisch eingestellt sei, sei der Endzustand nunmehr erreicht. Im Sinne eines konservativen Vorgehens seien zur Erhaltung des Status quo Schmerzmittel und vereinzelte Physiotherapie-Sequenzen denkbar. Als Restfolgen verblieben eine erhebliche Belastungsintoleranz der rechten Schulter; bis Hüfthöhe axial liege die Belastbarkeit bei maximal 5 kg, über Hüfthöhe bis knapp über Schulterhöhe bei 1 bis 2 kg. Aufgrund der nachgewiesenen Reruptur der Subscapularissehne rechts bestehe zudem eine Bewegungseinschränkung über 110° Abduktion/Elevation. Eine bereits seit längerer Zeit festgestellte und nachgewiesene CTS-Symptomatik der rechten Hand sei nicht unfallbedingt. 


Dr. H.___ bezeichnete den Befund als erheblich, dauerhaft und eindrücklich. Da kein Ruheschmerz bestehe, ordnete er den Integritätsschaden einem mittleren Bereich zu, wobei sich die Vergleichswerte zwischen 10 bis 25 % bewegten. Des weiteren verneinte Dr. H.___ bezüglich der Arbeit als Gebäudereiniger das Bestehen einer Arbeitsfähigkeit. Denn rasche, repetitive Bewegungen des rechten Schultergelenks, schwere Arbeiten wie Bohren, Spitzen, Hämmern, Pickeln und Schaufeln oder Vibrationen seien unzumutbar. Zumutbar seien für die rechte Schulter hingegen wechselbelastende Tätigkeiten, vereinzelte axiale Belastungen entlang des Beines vom Boden bis zum Hüftgelenk mit maximal 5 kg, vereinzelt über Hüfthöhe bis knapp über Schulterhöhe mit 1 bis 2 kg sowie unbelastet repetitive Bewegungen bis knapp über Schulterhöhe. Vorstellbar seien somit Arbeiten von Boden bis Tischhöhe und auf tischhoher Arbeitsfläche sowie Bewegungen und leichte Manipulationen bis zur Schulterhöhe.


2.3     Das seit dem HWS-Stauchungstrauma von 1985 bestehende chronische Zervikalsyndrom mit zeitweise in den rechten Arm ausstrahlenden Schmerzen war bereits in der kreisärztlichen Untersuchung vom 10. Januar 2001 zur Sprache gekommen (Urk. 9/12 S. 2f.).


Die daraufhin am 19. Februar 2002 erfolgte Abklärung in der Klinik E.___ ergab lediglich diskrete degenerative, seit den Voraufnahmen von 1993 gleich gebliebene Veränderungen ohne Hinweise für Wurzelirritationen im Bereich der Halswirbelsäule (Urk. 9/18).


2.4     Bei der im Rahmen des Einspracheverfahrens (Urk. 9/97, 9/102) von Dr. med. L.___ in der Klinik E.___ am 30. Februar 2004 durchgeführten Abklärung berichtete der Beschwerdeführer über unveränderte Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die Schulter, gelegentlich auch in den Brustkorb und in den linken Oberarm. Aufgrund der Schmerzen könne er nicht schlafen. Dr. L.___ diagnostizierte ein zervikales Syndrom, eine Diskushernie C5/C6 medio-linkslateral links, einen Status nach Rotatorenmanschettenrekonstruktion und ein symptomatisches CTS rechts. Dazu erklärten er und PD Dr. K.___, die unspezifischen Nackenschmerzen im Sinne eines Zervikalsyndroms stünden im Vordergrund. Die bekannte Diskushernie C5/C6 medio-lateral links finde klinisch kein Korrelat und sei klinisch nicht relevant, zumal der Subarachnoidalraum gemäss MRI noch erhalten sei. Es handle sich ausschliesslich um eine degenerative Erkrankung. Die neu aufgetretenen Beschwerden in Form eines Zervikalsyndroms seien nicht auf den Unfall vom 31. März 2000 zurückzuführen. PD Dr. K.___ und Oberarzt Dr.  L.___ sahen keine Indikation für eine Dekompressionsoperation und empfahlen die Fortsetzung der physikalischen Therapie. Bezüglich der linksthorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Oberarm schloss er eine kardiale Ursache nicht aus (Urk. 9/107).


2.5     Bei der notfallmässigen Abklärung vom 17. August 2004 wurden in der Klinik E.___ eine Zervikobrachialgie rechts bei bekannter Reruptur Subscapularissehne rechts und Schultersteife bei Status nach offener Rotatorenmanschettenrekonstruktion bei traumatischer Subscapularis-Ruptur, ein symptomatisches CTS rechts und ein bekanntes zervikales Syndrom bei Diskushernie C5/C6 medio-linkslateral links diagnostiziert (Bericht vom 17. August 2004, Urk. 9/111).


         Am folgenden Tag klagte der Beschwerdeführer über vermehrte Schmerzen, vor allem im Nacken und Kopf rechts und im ganzen Brust- und Rückenbereich. Teils seien auch in der linken Schulter geringgradige Schmerzen vorhanden. Dass die Schmerzen durch tiefes Einatmen und Husten provoziert würden, bezeichnete Oberarzt Dr. I.___ als atypisch. Er veranlasste eine Infiltration des glenohumeralen Gelenkes. Bei Nichtansprechen auf diese Massnahme müsste allenfalls noch eine AC-Infiltration diskutiert werden, ansonsten bei unverändertem Beschwerdebild davon auszugehen sei, dass die geklagten Beschwerden mehrheitlich nicht im Zusammenhang mit der Schultererkrankung stünden (Bericht Klinik E.___ vom 25. August 2004, Urk. 9/112).


         Bei der Untersuchung vom 20. September 2004 war der Befund unverändert. Der Beschwerdeführer klagte über diffuse, bei jeder Bewegung der Schulter auftretende Schmerzen der oberen Brustwirbelsäule thorakal und paravertebral. Die Infiltration des glenohumeralen Gelenkes habe weder in Ruhe noch in Bewegung eine Beschwerdebesserung gebracht. Dr. I.___ und Assistenzarzt Dr. J.___ erklärten, die unspezifischen Beschwerden des Versicherten könnten keinem eindeutigen anatomisch-pathologischen Korrelat zugeordnet werden. Da die letzte subacromiale und die aktuell durchgeführte glenohumerale Infiltration keine Beschwerdeminderung gebracht habe, sei mit grosser Wahrscheinlichkeit auszuschliessen, dass die Beschwerden mit den Schulterbefunden korrelierten. Als letzte diagnostische Option werde nunmehr noch eine Infiltration des AC-Gelenkes durchgeführt. Wenn auch dies keine Besserung der Beschwerden bringe, könne dem Versicherten aus orthopädisch-chirurgischer Sicht nicht geholfen werden (Bericht vom 1. Oktober 2004, Urk. 9/119).


         Die Infiltration des AC-Gelenkes, die schliesslich am 18. Oktober 2004 vorgenommen wurde, führte zu keiner Beschwerdeverbesserung. Nach Ansicht der Ärzte kam die Schulter daher nicht als Auslöser der chronischen Schmerzen in Betracht. Da von Seiten der Schulter- und Wirbelsäule die Diagnostik erschöpft sei, sei eine weitere Vorstellung des Patienten nicht mehr vorgesehen (Bericht Klinik E.___ vom 1. November 2004, Urk. 9/125).


2.6     SUVA-Arzt Dr. H.___ äusserte sich am 29. November 2004 zur Kausalität der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen rechts wie folgt (Urk. 9/126):


 Nachgewiesen sind eine Reruptur des Subscapularissehne rechts nach offener Rotatorenmanschettenrekonstruktion, ein zervikales Syndrom bei Diskushernie C5/C6 medio links lateral und ein symptomatisches CTS rechts.


Die Einschränkungen und Restfolgen aufgrund der strukturellen Beeinträchtigungen im Bereich der rechten Schulter sind festgehalten im kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 14. Juli 2003. In der Folge wurden verschiedene Abklärungen durchgeführt wegen eines anhaltenden Schmerzsyndroms rechtsseitig in Nacken, Schulter und Arm mit Beweisführung für unfallbedingte Restbeschwerden. Mit den bildgebenden, klinischen und infiltrativen Untersuchungen der rechten Schulter wurde nachgewiesen, dass das chronische Schmerzsyndrom nicht mit den strukturellen Läsionen im Bereich der Rotatorenmanschette vereinbar ist, sondern unfallfremd eingeordnet werden muss, allenfalls im Rahmen der vorbestehenden Wirbelsäulenveränderungen oder einer psychischen Konstellation, welche natürlich-kausal nicht mit dem Unfallereignis erklärt werden kann.


         Dr. H.___ kam zum Schluss, dass das chronische, persistierende Nacken-Schulter-Arm-Schmerz-Syndrom nicht auf somatisch strukturelle Läsionen der rechten Schulter zurückzuführen und daher nicht unfallbedingt sei, denn durch das Unfallereignis sei nur die rechte Schulter betroffen worden.


 


3.


3.1 Aufgrund der ärztlichen Beurteilungen im Laufe der postoperativen Behandlung ging die SUVA im Einspracheentscheid davon aus, dass sie einzig für die in Dr. H.___s Bericht vom 14. Juli 2003 beschriebenen unfallbedingten Einschränkungen des rechten Schultergelenkes leistungspflichtig sei. Die CTS-Symptomatik stelle ebenso wenig wie das chronische, persistierende Nacken-Schulter-Arm-Syndrom eine natürliche Unfallfolge dar. Dies gelte auch für allfällige psychische Unfallfolgen; denn diese seien von vornherein als inadäquat zu beurteilen (Urk. 2).


3.2     Dr. H.___s abschliessende Kausalitätsbeurteilung gründet einzig auf den in den medizinischen Akten enthaltenen Stellungnahmen zur Kausalität einzelner Beschwerdebilder. Weder untersuchte er den Beschwerdeführer nochmals persönlich, noch nahm er eine umfassende Beurteilung der vorhandenen Befunde und der Beschwerdebilder vor. Auch die im Bericht vom 14. Juli 2003 (Urk. 9/55) enthaltene Aussage, die bereits seit längerer Zeit festgestellte und nachgewiesene CTS-Symptomatik der rechten Hand sei nicht unfallbedingt, begründete Dr. H.___ nicht näher. Zur Tatsache, dass vom Unfall auch der rechte Ellbogen betroffen worden war, äusserte er sich nicht.


Was die Feststellung im Bericht vom 25. Juni 2004 von PD Dr. K.___ und Oberarzt Dr. L.___ (Urk. 9/107) anbelangt, das Zervikalsyndrom sei nicht auf den versicherten Unfall zurückführen, so wird diese insofern relativiert, als anlässlich der notfallmässigen Wiederaufnahme der Behandlung im August 2004 die Frage nach der Unfallkausalität der Zervikobrachialgie rechts erneut aufgeworfen wurde (Urk. 9/111). Soweit dann Dr. I.___ und Assistenzarzt Dr. M.___ im Bericht vom 1. November 2004 (Urk. 9/125) aufgrund der durchgeführten Infiltrationen die Schulter nicht als Auslöser der chronischen HWS-Schmerzen betrachten, kann darin bezüglich der Nackenbeschwerden keine abschliessende Kausalitätsbeurteilung erblickt werden. Immerhin hatte Dr. I.___ im Bericht vom 25. August 2004 noch erklärt (Urk. 9/112), dass bei Nichtansprechen auf die verschiedenen Infiltrations-Massnahmen und unverändertem Beschwerdebild davon auszugehen sei, die geklagten Beschwerden stünden mehrheitlich nicht im Zusammenhang mit der Schultererkrankung. Zumindest als direkte oder indirekte Teilursache der HWS-Beschwerden kommt der Unfall somit nach wie vor in Betracht, weshalb allein das Ergebnis der in der Klinik E.___ vorgenommenen Infiltrationen die Leistungspflicht der SUVA bezüglich des Nackens nicht auszuschliessen vermag.


         Dass sich das Zervikalsyndrom nicht direkt mit den in der rechten Schulter vorhandenen Befunden erklärt und dafür nach Ansicht von Dr. L.___ und PD Dr. K.___ auch nicht die linksseitige Diskushernie C5/C6 medio-linkslateral verantwortlich ist (Urk. 9/107), spricht im übrigen nicht von vornherein für eine psychogene Ursache der Zervikobrachialgie. Immerhin hatte der Beschwerdeführer laut Kreisarzt Dr. D.___ 1985 ein HWS-Stauchungstrauma erlitten und angegeben, seither unter einem chronischen Zervikalsyndrom mit zeitweise in den rechten Arm ausstrahlenden Schmerzen zu leiden (Urk. 9/12). Selbst wenn das Zervikobrachialsyndrom aber, wie von Dr. H.___ in der Stellungnahme vom 29. November 2004 (Urk. 9/126) vermutet, ausschliesslich psychogener Natur wäre, könnte diesbezüglich die Leistungspflicht der SUVA nicht von vornherein verneint werden. Angesichts des langwierigen und schmerzhaften Verlaufs der Beschwerden und der langdauernden Arbeitsunfähigkeit kann nämlich die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zwischen einer psychischen Störung und dem Unfall ohne Kenntnis des Zeitpunktes ihres Auftretens und ihres Verlaufs nicht von vornherein verneint werden. Entgegen der Auffassung der SUVA (Urk. 2 S. 4, Urk. 8 S. 2) bedeutet der Umstand, dass der Beschwerdeführer die Operation mehrmals verschoben hat, jedenfalls kein Selbstverschulden, das bei der Gewichtung der Adäquanzkriterien zu seinen Ungunsten bewertet werden müsste. Denn dies würde in formeller Hinsicht voraussetzen, dass die SUVA das Mahn- und Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 21 Abs. 4 ATSG durchgeführt hätte, was jedoch nicht der Fall war.


3.3     Davon abgesehen ist zu beachten, dass es sich bei den Einschränkungen in der rechten Schulter und dem Zervikobrachialsyndrom um sich überschneidende Krankheitsbilder handelt. Solange sich das letztgenannte Beschwerdebild nicht ausschliesslich mit einer unfallfremden psychischen Störung erklären lässt, kann sich die Leistungspflicht der SUVA daher nicht ausschliesslich auf die in der rechten Schulter vorhandenen Einschränkungen beziehen und kann bezüglich der Bemessung von Invalidität und Integritätsschaden nicht ohne weiteres auf Dr. H.___s Beurteilung vom 14. Juli 2003 (Urk. 9/55-56) abgestellt werden, in der ausschliesslich den in der rechten Schulter bestehenden Beweglichkeits- und Belastbarkeitseinschränkungen Rechnung getragen wird (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts 7. August 2001 i.S. K., U 240/99, Erw. 3.a). 


         Je nach Ausgang der Kausalitätsbeurteilung wird daher die im Schulter-Nacken-Arm-Bereich bestehende Behinderung bei der Invaliditätsbemessung unabhängig davon zu berücksichtigen sein, ob sich die Beschwerden in der Halswirbelsäule und im rechten Arm ausschliesslich mit einem unfallfremden beziehungsweise degenerativen Zustand oder mit dem von Dr. D.___ erwähnten, allenfalls nicht UVG-versicherten HWS-Stauchungstrauma von 1985 (Urk. 9/12) erklären. Denn diese haben vor dem hier zu beurteilenden Unfall zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von Art. 36 Abs. 2 UVG geführt.


         Je nach Ausgang der Kausalitätsbeurteilung wird auch der Integritätsschaden allenfalls unter Berücksichtigung des gesamten Krankheitsbildes zu bemessen sein, bevor eine angemessene Kürzung wegen allfälliger unfallfremder Kausalanteile vorzunehmen sein wird (BGE 113 V 59 Erw. 2, 113 V 137 Erw. 5a). Im übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die der Schätzung Dr. H.___s vom 11. Juli 2003 (Urk. 9/55) zugrunde liegende Feststellung, es handle sich um einen Befund ohne Ruheschmerz, nicht nachvollziehbar ist. Immerhin hatte Kreisarzt Dr. H.___ gleichentags festgehalten, der Beschwerdeführer gebe an, beim Schlafen Probleme zu haben, weil er nicht mehr auf der rechten Seite liegen könne und bei gleichbleibender Position des rechten Armes Schmerzen aufträten (Urk. 9/56 S. 1). Auch in den Berichten der Klinik E.___ vom 17. August und 1. November 2004 ist von nachts auftretenden Schmerzen beziehungsweise von vorwiegendem Nacht- und Ruheschmerz die Rede (Urk. 9/111, 9/125). 


3.4 Bezüglich der Unfallkausalität der Schulter-Nacken-Arm-Beschwerden und allfälliger psychischer Gesundheitsstörungen sind folglich weitere medizinische Abklärungen erforderlich. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die erforderlichen Abklärungen vornehme und hernach über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung neu verfüge.


         Dabei wird die Beschwerdegegnerin bei der Ermittlung des Valideneinkommens entsprechend ihrem Zugeständnis in der Beschwerdeantwort (Urk. 8 S. 2) von einem Valideneinkommen von Fr. 77'400.-- auszugehen haben, wie es sich aus dem von der IV-Stelle eingeholten Arbeitgeberbericht vom 30. August 2003 (Urk. 19) und den darin enthaltenen Angaben zum aktuellen hypothetischen Verdienst ergibt. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte Hochrechnung des im Jahr 2002 bis September effektiv erzielten Lohnes auf Fr. 82'500.-- (Urk. 1 S. 5) ist angesichts der unmissverständlichen Lohnangabe des Arbeitgebers und der Tatsache, dass in den Monaten Oktober bis Dezember der Vorjahre jeweils eher tiefe Löhne erzielt wurden, nicht angebracht.


 


4.       Dieser Verfahrensausgang kommt einem Obsiegen des Beschwerdeführers gleich (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen). Nach Einsicht in die Honorarnote vom 7. November 2005 (Urk. 20) ist die SUVA daher gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) zu verpflichten, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter des Beschwerdeführers eine Prozessentschädigung von Fr. 1'665.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 10. Dezember 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Invalidenrente und Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die SUVA wird verpflichtet, Rechtsanwalt Christe, Schwerzenbach, eine Prozessentschädigung von Fr. 1'665.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Daniel Christe


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- BVG-Sammelstiftung der Rentenanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).