zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00336 · 2012-02-21 · de
HWS-Distorsion bei vorbestehender Armplexusparese; das auf Rückweisung des BGer hin eingeholte neurol. Gerichtsgutachten verneint Unfallkausalität der Armbeschwerden. (BGE 8C_304/2012)


UV.2010.00336


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Klemmt


Urteil vom 21. Februar 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier


Weinbergstrasse 43, 8006 Zürich


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1962 geborene X.___ arbeitete bei der Firma Y.___ AG als Betreuer/Nachtwächter in Asylunterkünften und war bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) unfallversichert (Urk. 2/18/ZM1, Urk. 18/ZM18). Am 30. Juni 2004 wurde er Opfer einer Auffahrkollision (Urk. 2/18/1.1, Urk. 2/18/Z4). Die behandelnden Ärzte diagnostizierten ein HWS-Distorsionstrauma und eine Commotio cerebri und bescheinigten ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Weiter erwähnten sie in ihren Berichten, der Versicherte leide seit der Kindheit unter einer Parese des linken Arms (Urk. 2/18/ZM2, Urk. 2/18/ZM4, Urk. 2/18/ZM10, Urk. 2/18/ZM12). Die Heilung verlief schleppend, im Verlauf kam es auch zu Schmerzausstrahlungen in den linken Arm (Urk. 2/18/ZM26). Am 23. März 2006 wurde der Versicherte als Beifahrer erneut in einen Auffahrunfall verwickelt (Urk. 2/19/Z2, Urk. 2/19/Z21), wobei die gleichentags aufgesuchten Ärzte den Verdacht auf ein kraniozervikales Beschleunigungstrauma sowie eine Sternumkontusion diagnostizierten (Urk. 2/19/ZM8). Die Zürich, welche bis dahin Taggelder ausgerichtet hatte und für die Heilbehandlung aufgekommen war, eröffnete dem Versicherten mit Verfügung vom 5. Oktober 2006, die Leistungen würden per 31. Juli 2006 eingestellt, weil die fortbestehenden Beschwerden weder in einem natürlichen noch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu den erlittenen Unfällen stünden (Urk. 2/18/Z122, Urk. 2/19/Z22). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache wies die Zürich mit Einspracheentscheid vom 29. August 2008 ab (Urk. 2/2).


1.2     Gegen den Einspracheentscheid der Zürich erhob der Versicherte, vertreten zuerst durch Rechtsanwalt Bernhard Gübeli und ab dem zweiten Schriftenwechsel durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde und beantragte, es sei ihm ab 1. August 2006 eine Rente basierend auf einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszurichten; ferner sei ihm Kostengutsprache für die seit dem 31. Juli 2006 aufgelaufenen sowie für allfällig weiterhin anfallende Heilungskosten zu erteilen (Urk. 2/1 S. 2). In der Replik stellte der Beschwerdeführer zusätzlich den Eventualantrag, es sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der Akten zurückzuweisen (Urk. 2/27). Mit Urteil UV.2008.00339 vom 30. April 2010 wies das Sozialversicherungsgericht die Beschwerde ab (Urk. 2/42).


2.       Der Beschwerdeführer liess das Urteil des hiesigen Gerichts mit Beschwerde vom 10. Juni 2010 beim Bundesgericht anfechten und, in Aufhebung des kantonalen Urteils, die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen über den 31. Juli 2006 hinaus beantragen (Urk. 2/44). Das Bundesgericht hiess seine Beschwerde mit Urteil 8C_507/2010 vom 18. Oktober 2010 teilweise gut, hob den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. April 2010 auf und wies die Sache an dieses zurück, damit es eine neurologische Begutachtung hinsichtlich der Ursache der Schmerzen im linken Arm veranlasse und in der Folge diesbezüglich neu entscheide. Im Übrigen wies das Bundesgericht die Beschwerde ab (Urk. 2/47).


3.       In Nachachtung des bundesgerichtlichen Urteils holte das hiesige Gericht bei Prof. Dr. med. Z.___,  leitender Arzt der neurologischen Poliklinik des Universitätsspitals Zürich, das neurologische Gutachten vom 16. August 2011  ein (Urk. 18) und gab den Parteien Gelegenheit, sich zu den Ergebnissen der Begutachtung zu äussern. Hiervon machte der Beschwerdeführer, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier, mit Eingabe vom 6. September 2011 (Urk. 21) Gebrauch. Die Zürich nahm mit Eingabe vom 12. Oktober 2011 (Urk. 24) Stellung.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die massgeblichen rechtlichen und rechtsprechungsgemässen Grundlagen zur Leistungspflicht des Unfallversicherers wurden bereits im Urteil des Sozialversicherungsgerichts UV.2008.00339 vom 30. April 2010 (Erwägung 1.1-1.5 [Urk. Urk. 2/42 S. 3 ff.]) sowie im Urteil des Bundesgerichts 8C_507/2010 vom 18. Oktober 2010 (Erwägungen 2.2 und 5.2 [Urk. 2/47 S. 4 ff.]) dargelegt. Darauf kann verwiesen werden.


1.2     Speziell hervorzuheben ist, dass hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes entscheidend ist, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


1.3     Ergänzend darauf hinzuweisen ist sodann, dass eine manuelle Untersuchung klinische, nicht aber objektivierbare Ergebnisse zu Tage fördert. Objektivierbar sind nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Ergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Würde auf Ergebnisse klinischer Untersuchungen abgestellt, so würde fast in allen Fällen ein organisches Substrat namhaft gemacht, das eine Adäquanzprüfung als nicht erforderlich erscheinen liesse. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann vielmehr erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden. Diese Untersuchungsmethoden müssen zudem wissenschaftlich anerkannt sein (Urteil des Bundesgerichts 8C_806/2007 vom 7. August 2008 E. 8.2 und 8.3 mit zahlreichen Hinweisen).


 


2.       


2.1     Verweist das Dispositiv eines Rückweisungsentscheides ausdrücklich auf die Erwägungen, werden diese zu dessen Bestandteil und haben, soweit sie zum Streitgegenstand gehören, an der formellen Rechtskraft teil. Dementsprechend sind die Motive, auf die das Dispositiv verweist, für die Behörde, an die die Sache zurückgewiesen wird, bei Nichtanfechtung verbindlich (Urteil des Bundesgerichts 9C_591/2008 vom 8. September 2008 E. 2.1 mit weiteren Hinweisen auf die Rechtsprechung).


2.2     Das Dispositiv des Rückweisungsurteils des Bundesgerichts 8C_507/2010 vom 18. Oktober 2010 verweist auf die Erwägungen. Diese haben daher nach der zitierten Rechtsprechung an der formellen Rechtskraft teil und sind für das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich verbindlich. In den Erwägungen befand das Bundesgericht, dass die organisch nicht im Sinne der Rechtsprechung hinreichend nachweisbaren Folgen der Auffahrunfälle vom 30. Juni 2004 und vom 23. März 2006 bei Einstellung der Versicherungsleistungen per Ende Juli 2006 nicht mehr in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu den Unfällen standen. Die Leistungseinstellung für die HWS-Beschwerden auf dieses Datum hin sei somit rechtens. Unklar sei hingegen, ob es durch die zwei Unfälle zu einer leistungsberechtigenden richtunggebenden Verschlimmerung des Status nach posttraumatischer Armplexusparese links im Kindesalter gekommen sei. Den medizinischen Akten sei hierzu keine hinreichend klare Stellungnahme zu entnehmen. Insbesondere sei der nach dem Unfall vom 30. Juni 2004 neu aufgetretene Schmerz im linken Arm im interdisziplinären Gutachten des A.___ vom 14. September 2007 nicht erwähnt worden, und dort sei auch keine neurologische Untersuchung des Beschwerdeführers erfolgt. Falls diese Schmerzen indessen neurologisch erklärbar und mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zumindest teilweise unfallbedingt seien, liege ein organischer Schaden vor, für welchen die Zürich bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen leistungspflichtig sei. Die Sache werde daher an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit diese eine neurologische Begutachtung hinsichtlich der Ursache der Schmerzen im linken Arm veranlasse und in der Folge diesbezüglich neu entscheide (Urk. 2/47).


2.3     Zu prüfen ist mithin einzig aufgrund der neurologischen (Gerichts-)Expertise des Dr. Z.___, ob eine im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung objektivierbare organische Läsion im linken Arm des Beschwerdeführers ausgewiesen ist, welche mit den erlittenen Unfällen in einem natürlichen (Teil-)Kausalzusammenhang stehen.


 


4.


4.1     Das neurologische Gutachten des Dr. Z.___ vom 16. August 2011 basiert auf der klinisch-neurologischen Untersuchung vom 17. Juni 2011, welche drei Stunden dauerte, sowie auf einer elektroneuromyographischen Untersuchung vom 24. Juni 2011 (vgl. Urk. 18 S. 1 und 16). 


         Der Beschwerdeführer gab dem Gutachter an, der ganze linke Arm tue ihm weh, wobei sich das Schmerzmaximum am Oberarm sowie in der linken Brustmuskulatur befinde. Die Schmerzen seien nachts meistens stärker. Daneben bestünden elektrisierende Sensationen im linken Arm, und der Arm sei deutlich kälteempfindlicher geworden. Auch Berührungen seien unangenehm. Die Beschwerden hätten ein paar Wochen nach dem ersten Unfall begonnen. Schmerzmittel würden nur vorübergehend Linderung bringen. Wassertherapie, Physiotherapie sowie Elektrotherapie hätten vorübergehend etwas gebracht (Urk. 18 S. 13). 


         Die klinisch-neurologische Untersuchung ergab die Befunde eines zerviko-spondylogenen Schmerzsyndroms sowie einer schlaffen Parese des linken Armes mit einer Anästhesie im Bereich der unteren Arm-Plexusabschnitte und einer Allodynie, Hyperpathie und leichtgradigen Hyposensibilität für Berührung im Bereich der oberen Plexusabschnitte. Laut Dr. Z.___ ging die schmerzhafte Zone über die radiologisch nachgewiesenen traumatischen Nervenwurzel-läsionen hinaus und umfasste auch die linke Halsseite. Elektroneuromyographisch habe sich bei der Exploration der unteren Plexusabschnitte kein eindeutig identifizierbares, eine Ableitung erlaubendes Muskelgewebe gezeigt. Im Bereich der oberen Plexusabschnitte hätten sich deutliche chronische neurogene Veränderungen gezeigt, jedoch keine eindeutige pathologische Spontanaktivität, welche eine fluoride, akutere Denervation beweisen würde. Auch die MRI-Abklärung der Halswirbelsäule aus dem Jahr 2007 habe keine frischeren Nervenwurzel- beziehungsweise Myelonläsionen gezeigt, welche mit einer traumatischen Schädigung der hohen zervikalen Nervenwurzeln durch einen der Unfälle vereinbar wäre (Urk. 18 S. 16 ff. und 20).  


         Dr. Z.___ diagnostizierte zum einen ein chronisches zervikospondylogenes und zervikozephales Schmerzsyndrom bei Status nach HWS Distorsionstraumata 2004 und 2006, einer schmerzassoziierten kognitiven Funktionsstörung sowie dem Verdacht auf eine reaktive Depression, zum anderen eine perinatal erworbene komplette untere und inkomplette obere Armplexusparese links mit einer schlaffen, sensomotorischen Parese des linken Armes, einem neuropathischen Schmerzsyndrom, wahrscheinlich bedingt durch eine posttraumatische Dekompensation im Rahmen der erstgenannten Diagnose, sowie mit einer funktionellen Schmerzausweitung. In der abschliessenden Beurteilung legte der Gutachter dar, die gemäss den anamnestischen Angaben des Beschwerdeführers einige Wochen nach dem ersten Unfall aufgetretenen Schmerzen im linken Arm hätten einen sogenannt neuropathischen Charakter. Diese Einschätzung basiere auf den klinisch erhobenen Befunden einer Überempfindlichkeit auf taktile Reize, der subjektiven Angabe von elektrisierenden Sensationen und der nächtlichen Betonung der Symptomatik. Aufgrund der Untersuchungsbefunde könne hingegen nicht nachgewiesen werden, dass es bei einem der beiden Unfälle zu einer definierbaren Nerven- beziehungsweise Nervenwurzelverletzung im Sinne eines objektiven Befunds gekommen wäre, welche die neuropathischen Schmerzen direkt kausal erklären könnte. Vielmehr sei anzunehmen, dass es zu einer unspezifischen Dekompensation der vorbestehenden perinatalen Plexusparese mit sekundärer Entwicklung eines neuropathischen Schmerzsyndromes sowie einer funktionellen Schmerzausweitung über die pathologisch-anatomisch von der geburtstraumatischen Schädigung betroffenen Nervenstrukturen hinaus gekommen sei. Dies werde gestützt durch die Tatsache, dass der Beschwerdeführer unmittelbar nach dem ersten Unfall keine neuartigen neurologischen Symptome bemerkt habe und dass mindestens einige Wochen bis zur vollen Ausprägung der Symptomatik im linken Arm verstrichen seien.  Aus neurologischer Sicht sei jedoch festzuhalten, dass die sekundäre Dekompensation der perinatal erworbenen Plexusparese zu einem neuropathischen Schmerzsyndrom mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den ersten Unfall vom 30. Juni 2004 zurückzuführen sei. Die neuropathischen Schmerzen seien aktuell noch ungenügend behandelt. Mit einer antineuropathischen Medikation, schmerzdistanzierenden Medikamenten, einer begleitenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Therapie, einer Fortsetzung der physikalischen Massnahmen, einer allgemeinen Rekonditionierung sowie der Wiederaufnahme einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation als symptomatische Schmerztherapie sei eine Verbesserung der Beschwerden möglich (Urk. 18 S. 18 ff.).


4.2     Die Beurteilung des neurologischen Gutachters Dr. Z.___ lässt an Klarheit nichts zu Wünschen übrig und erfüllt auch sonst - unbestrittenermassen (vgl. Urk. 21 sowie Urk. 24) - die höchstrichterlichen Anforderungen an beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlagen (vorstehend Erwägung 1.2). Demnach ist nun klar ausgewiesen, dass es bei keinem der beiden Unfälle zu einer definierbaren Nerven- beziehungsweise Nervenwurzelverletzung im Sinne eines objektiven Befunds gekommen ist, welche die Schmerzen beziehungsweise die Schmerzzunahme im linken Arm erklären könnte. Beim ebenfalls diagnostizierten neuropathischen Schmerzsyndrom handelt es sich, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 21), nicht um einen objektivierbaren organischen Gesundheitsschaden im Sinne der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. vorstehende Erwägung 1.3), da Dr. Z.___ diese Diagnose allein gestützt auf die klinischen Untersuchungsbefunde und die subjektiven Angaben des Beschwerdeführers stellte. Die Untersuchungsergebnisse der reproduzierbaren apparativen/bildgebenden Abklärungen trugen dagegen nichts zur Diagnose der neuropathischen Schmerzen bei.


4.3     Wird der nicht durch organisch-strukturelle Befunde objektivierbare, nach dem Unfall vom 30. Juni 2004 neu aufgetretene neuropathische Schmerz im linken Arm, welcher gemäss Dr. Z.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in einem natürlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 30. Juni 2004 steht, dem typischen bunten Beschwerdebild nach einem HWS-Distorsionstrauma zugerechnet, ist dessen Unfalladäquanz gemäss den Kriterien von BGE 134 V 109 zu verneinen. Zur Begründung kann auf die Erwägung 4.3 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2008.00339 vom 30. April 2010 (Urk. 2/42 S. 15 ff.) sowie - soweit die Schmerzen im linken Arm überhaupt bei der höchstrichterlichen Adäquanzprüfung berücksichtigt wurden - auf die Erwägungen 5.3-5.4 des Urteils des Bundesgerichts 8C_507/2010 vom 18. Oktober 2010 (Urk. 2/47 S. 6 f.) verwiesen werden.


         Entgegen seiner Ansicht (Urk. 21) kann der Beschwerdeführer auch aus den Therapievorschlägen von Dr. Z.___ zur Behandlung der neuropathischen Schmerzen nichts zu seinen Gunsten ableiten. Die von Dr. Z.___ empfohlenen Therapien waren grösstenteils bereits vor dem Fallabschluss per Ende Juli 2006 angewandt worden, wobei der Beschwerdeführer dem Gutachter selbst angab, Schmerzmittel, Physiotherapie sowie Elektrotherapie hätten nur vorübergehend Linderung gebracht, die linksseitigen Armschmerzen seien seit dem erstmaligen Auftreten einige Wochen nach dem Unfall vom 30. Juni 2004 in ungefähr ähnlicher Ausprägung vorhanden gewesen (Urk. 18 S. 13 und 19). Im Speziellen wurden die von Dr. Z.___ empfohlene antineuropathische Medikation mit Pregabalin, die von ihm befürwortete schmerzdistanzierende Medikation mit Amitryptilin (Urk. 18 S. 22) sowie weitere Therapieoptionen bereits von den Spezialisten des Schweizer Paraplegiker-Zentrums Nottwil in ihrem ausführlichen Bericht vom 30. Oktober 2007 an den Hausarzt empfohlen (Urk. 2/18/ZM48 S. 12). Der darauf folgende, nach den Aussagen des Beschwerdeführers  weitgehend unveränderte Beschwerdeverlauf bestätigt die Richtigkeit der Einschätzung der Zürich, dass bei Einstellung der Versicherungsleistungen mit keiner namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes mehr zu rechnen war. Sodann weist auch Dr. Z.___ darauf hin,  dass die prinzipiell sinnvolle psychologisch-psychiatrische Therapie anlässlich früherer Therapieversuche aufgrund der mangelnden Kooperationsfähigkeit des Beschwerdeführers gescheitert sei (Urk. 18 S. 13 ff. und 22). Dementsprechend handelt es sich bei den Vorschlägen von Dr. Z.___, wie dieser selbst ausführt, lediglich um eine prinzipielle, theoretische Verbesserungsmöglichkeit (Urk. 18 S. 22), welche nichts daran ändert, dass bei Fallabschluss Ende Juli 2006 prospektiv nicht mehr mit einer namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.2 und 4.3 mit Hinweisen) gerechnet werden konnte. Ergänzend kann auf die diesbezüglichen Ausführungen in Erwägung 4.2 des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich UV.2008.00339 vom 30. April 2010 (Urk. 2/42 S. 14 f.) verwiesen werden (vgl. auch Erwägung 5.4 des Urteils des Bundesgerichts 8C_507/2010 vom 18. Oktober 2010 [Urk. 2/47 S. 7]). Aufgrund des Gesagten ist der Fallabschluss durch die Zürich per Ende Juli 2006 nicht zu beanstanden.  


4.4     Es ergibt sich, dass die Zürich ihre Leistungen auch unter Berücksichtigung der Schmerzen im linken Arm per Ende Juli 2006 einstellen durfte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. André Largier


- Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).