zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00132 · 2003-12-01 · de
POS; Behandlung nach vollendetem 9. Altersjahr, weshalb kein Geburtsgebrechen vorliegt; allenfalls Anspruch auf medizinische Massnahmen


IV.2003.00132


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich




III. Kammer




Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Müller


Gerichtssekretär Guggisberg




Urteil vom 1. Dezember 2003




in Sachen




K.___


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die Eltern U.___ meldeten am 18. Juli 2002 K.___, geboren am 12. Juni 1993, bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 10/14). Die IV-Stelle holte in der Folge den Bericht von Dr. med. A.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -Psychotherapie FMH, vom 18. August 2002 ein (Urk. 5/2 = Urk. 10/9 = Urk. 10/10). Mit Verfügung vom 23. Januar 2003 verneinte die IV-Stelle den Anspruch auf medizinische Massnahmen "für das Geburtsgebrechen 404 und Ergotherapie" (Urk. 3/3 = Urk. 10/7). Die dagegen erhobene Einsprache vom 19. Februar 2003 (Urk. 3/4 = 10/13) wies die Verwaltung mit Entscheid vom 27. März 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 10/12).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob K.___, gesetzlich vertreten durch seine Eltern U.___, am 7. Mai 2003 Beschwerde und beantragte medizinische Massnahmen, insbesondere Kostengutsprache für die bereits begonnene Ergotherapie und einer inzwischen notwendigen Psychotherapie (Urk. 1). Die Verwaltung schloss am 29. Juli 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 11. September 2003 liess der Beschwerdeführer an seinem Begehren festhalten (Urk. 14). Nachdem die Verwaltung die Frist zur Einreichung der Duplik ungenutzt hatte verstreichen lassen, wurde der Schriftenwechsel am 29. Oktober 2003 geschlossen (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


1.3     Das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang im Urteil vom 13. Juni 1996 (BGE 122 V 113 ff.) wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes psychoorganisches Syndrom (POS) handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb).


 


2.       Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn die Verwaltung auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


Von der Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur Gewährung des rechtlichen Gehörs ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 116 V 186 Erw. 3c und d).


 


3.       Streitig ist der Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen. Die Beschwerdegegnerin begründet den abweisenden Entscheid damit, dass die Behandlung des vorliegenden Leidens nur übernommen werden könne, wenn es mit bereits gestellter Diagnose vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sei. Diese Voraussetzung sei nicht erfüllt, da mit der Therapie erst nach Vollendung des 9. Altersjahres begonnen worden sei (Urk. 2).


Demgegenüber machten die Eltern des Beschwerdeführers geltend, dass sein Verhalten vorerst nicht stark aufgefallen sei, weil die beiden jüngeren Söhne bereits ein POS mit hyperkinetischem Syndrom hätten. K.___ leide unter anderem an sehr niedrigem Muskeltonus (hypokinetisches Syndrom), was meistens lange Zeit nicht auffalle. Die Diagnose sowie die Anmeldung für die Ergotherapie-Abklärung seien vor dem 9. Geburtstag erfolgt. Die dringend notwendige Therapie habe zufolge Wartefrist bei der betreffenden Fachperson erst im Oktober 2002 begonnen werden können (Urk. 2).


 


4.       Dr. A.___ führte im Bericht vom 18. August 2002 aus, dass der Beschwerdeführer an einem POS mit Wahrnehmungsschwierigkeiten leide und dass die Diagnose erstmals am 31. Mai 2002 gestellt worden sei (Urk. 5/1 = Urk. 10/9 = Urk. 10/10). Die Voraussetzung der Diagnosestellung vor dem 9. Lebensjahr ist somit erfüllt. 


Gemäss Bericht von B.___, Zentrum für Ergotherapie Zürcher Oberland, vom 3. Mai 2003 wurde im Gespräch mit Dr. A.___, der Lehrerin und den Eltern des Beschwerdeführers beschlossen den Beginn der Ergotherapie auf Oktober 2002 festhalten (Urk. 3/5). Ebenso bestätigten die Eltern des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 7. Mai 2003, dass mit der dringend notwendigen Therapie im Oktober 2002 begonnen worden sei (Urk. 1 S. 2). Somit ist aufgrund der Akten erwiesen und im Übrigen auch unbestritten, dass die Behandlung des Leidens mittels Therapie erst nach dem 9. Geburtstag vom 12. Juni 2002 erfolgte. Entgegen der Ansicht der Eltern spielt demgegenüber keine Rolle, wann die Anmeldung bei der Invalidenversicherung erfolgte. Nach der wiederholt bestätigten Rechtsprechung wird damit unwiderlegbar vermutet, dass es sich beim Leiden des Versicherten nicht um ein Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes, sondern um ein erworbenes Leiden handelt (BGE 122 V 113 ff. mit Hinweisen), weshalb die Kostenübernahme der beantragten Psycho- und Ergotherapien durch die IV aufgrund eines Geburtsgebrechens ausser Betracht fällt. Insoweit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens.


 


5.


5.1     Zu prüfen bleibt, ob die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit (Art. 5 Abs. 2 IVG und) Art. 8 Abs. 2 ATSG leistungspflichtig ist. Die versicherte Person hat Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 IVG).


Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


5.2     Abklärungsmassnahmen der Verwaltung sind während des laufenden gerichtlichen Beschwerdeverfahrens (pendente lite) nicht schlechthin ausgeschlossen. Wegleitende Gesichtspunkte für die Beantwortung der Frage, was in diesem Verfahrensstadium noch als zulässiges Verwaltungshandeln bezeichnet werden kann - sofern es von der rechtsuchenden Partei beanstandet und damit zu einem vom Richter im Rahmen seiner Prozessleitung zu entscheidenden Streitpunkt wird - bilden die inhaltliche Bedeutung der Sachverhaltsvervollständigung für die (Streit-) Sache und die zeitliche Intensität der Abklärungsbedürftigkeit im Verfügungszeitpunkt. Punktuelle Abklärungen (wie das Einholen von Bestätigungen, Bescheinigungen usw. oder auch Rückfragen beim Arzt oder anderen Auskunftspersonen) werden in aller Regel zulässig sein, nicht aber eine medizinische Begutachtung oder vergleichbare Beweismassnahmen wegen ihrer Tragweite für den verfügten und richterlich zu überprüfenden Standpunkt (BGE 127 V 227 f. Erw. 2b/bb).


5.3     Die Verwaltung beantragte in ihrer Vernehmlassung vom 29. Juli 2003 die Abweisung der Beschwerde und wies darauf hin, dass sie entgegen der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts den Anspruch nach Art. 12 IVG nicht geprüft habe. Unter Hinweis auf den während des Verfahrens eingeholten Bericht des ärztlichen Dienstes der IV-Stelle gelange sie jedoch zur Ansicht, dass sei ein solcher Anspruch zu verneinen sei, weshalb von einer Rückweisung zur Abklärung des Art. 12 IVG abzusehen und der Anspruch auf medizinische Massnahmen (insgesamt) abzuweisen sei (Urk. 9).


         Der 1993 geborene Beschwerdeführer hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet, und es ist denkbar, dass sein aktenkundiger Gesundheitsschaden eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Aus den vorhandenen medizinischen Akten geht indes nichts Genaueres darüber hervor, ob und gegebenenfalls wie sich die beschriebene gesundheitliche Störung auf die zukünftige Erwerbsfähigkeit beziehungsweise Berufsbildung des Beschwerdeführers auswirken wird. Ohne Kenntnis dieser Auswirkung kann nicht beurteilt werden, ob ohne die anbegehrte Massnahme eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand im Sinne der zitierten Rechtsprechung einzutreten droht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt würden.


Insoweit die Verwaltung einem Verweis auf einen Bericht ihres ärztlichen Dienstes sowie ein anonymisiertes Gutachten eines scheinbar vergleichbaren Falles im Sinne der Verfahrensökonomie beantragte, im vorliegenden Verfahren betreffend medizinische Massnahmen mit auch den Anspruch nach Art. 12 IVG zu verneinen, übertraf ihre Abklärung die noch zulässigen Handlungen während des laufenden Verfahrens. Der Bericht des ärztlichen Dienstes der IV-Stelle, welcher zur Begründung der Ablehnung des Leistungsbegehrens auf das anonymisierte Gutachten abstützt, war somit rechtsprechungsgemäss als Abklärungsmassnahme pendente lite nicht mehr zulässig. Da aber eine abschliessende Beurteilung aufgrund der übrigen vorliegenden Akten nicht möglich ist, ist die Sache zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung über den Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG an die Verwaltung zurückzuweisen. Diese hat darüber zu entscheiden, ob und gegebenenfalls welche der zur Diskussion stehenden Massnahmen (Ergotherapie und Psychotherapie) übernommen werden können. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:




1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 27. März 2003 insoweit aufgehoben wird, als damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen auch nach Art. 12 IVG verneint wird, und die Sache wird an die IV-Stelle zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen vorgehe und über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- U.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).