zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00653 · 2022-03-01 · de
Medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG. Rückweisung beantragt seitens IV-Stelle.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00653
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiberin Casanova
Urteil
 vom 
1
1. 
März 2022
in Sachen
X.___
, geb. 2013
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 2013, wurde von seinen Eltern am 
3. 
Februar 2021 (Eingangsdatum) aufgrund von suizidalen Äusserungen und Handlungen bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, angemeldet (
Urk. 
8/1). 
Die IV-Stelle tätigte medizinische Abklärungen und holte insbesondere den Bericht vom 3
1. 
März 2021 der behandelnden Fachpsychologin für Psycho
therapie FSP MSc 
Z.___
 ein
 (
Urk. 
8/7/9-11)
. Nach durchgeführtem Vor
bescheidverfahren (Vorbescheid vom 
9. 
August 2021, 
Urk. 
8/9) wies die IV-Stelle mit Verfügung vom 2
4. 
September 2021 eine Kostengutsprache für Psycho
therapie 
gestützt auf
 
Art. 
12 des 
Bundesgesetz
es
 über die Invalidenversicherung (IVG)
 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Hiergegen erhob die gesetzliche Vertreterin am 1
6. 
Oktober 2021 Beschwerde (
Urk. 
7/11, vgl. 
Urk. 
1/1-1/2 und 
Urk. 
3) und beantragte sinngemäss, dass die angefochtene Verfügung aufzuheben und Kostengutsprache zu erteilen sei (
Urk. 
1/1). Mit Beschwerdeantwort vom 
1. 
Februar 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung im Sinne einer Rückweisung der Angelegenheit an die IV-Stelle zur weiteren Abklärung (
Urk. 
6 unter Beilage ihrer Akten, 
Urk. 
7 und 
Urk. 
8/1-12), worüber die gesetzliche Vertreterin am 
8. 
Februar 2022 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
9). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
In der angefochtenen Verfügung hielt die Beschwerdegegnerin dafür, dass sie die Behandlung schwerer psychischer Leiden übernehme, wenn nach fachgerechter Behandlung während eines Jahres keine genügende Besserung erzielt worden sei. Dabei müsse aber von einer weiteren Behandlung erwartet werden können, dass der drohende Defekt mit den negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Masse verhindert werden könne. Im Therapiebericht werde ein Rückgang der Symptome beschrieben und es handle sich bei den genannten ther
a
piebedürftigen Symp
t
omen um die Behandlung eines Leidens. Der Hauptfokus liege nicht auf der schulischen/beruflichen Laufbahn, w
eshalb
 die Kostenübernahme abgewiesen werde (
Urk. 
2). 
    
Die Mutter des Versicherten brachte demgegenüber im Wesentlichen vor, dass der Versicherte neben regelmässigen Gesp
rächen mit der Schulleitung, den
 Betreuungsperson
en
, den Lehrpersonen und den Schulsozialdiensten zwingend eine kontinuierliche und langfristig angelegte psychotherapeutische Betreuung benötige, um in der Schule bestehen zu können und sich sozial erfolgreich integrieren zu können (
Urk. 
1/1). 
    
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
1. 
Februar 2022 die Rückweisung, da sie einen weiteren Bericht der behandelnd
en Therapeutin einholen möchte
, welcher die aktuellen eingliederungsrelevanten Indikationen der Psychotherapie und die voraussichtliche Therapiedauer bezogen auf diese Indikation darlegen könne, um danach erneut
 den Leistungsanspruch
 zu prüfen (
Urk. 
7). 
2.
2.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (
ATSV
), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
2.2
    
Versicherte haben gemäss 
Art. 
12 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr An
spruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu ver
bessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (
Abs. 
1).
    
Der Bundesrat ist befugt, die Massnahmen gemäss 
Abs. 
1 von jenen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind, abzugrenzen. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn und Dauer des Anspruchs regeln (
Abs. 
2)
.
2.3
    
Nach der Rechtsprechung fällt bei Minderjährigen die Übernahme von Psycho
therapie als medizinische Massnahme nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits mehrere Jahre andauernden Behandlung geht. Bei nicht erwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist nicht entscheidend, ob eine Sofortmassnahme oder eine zeitlich ausgedehntere (aber nicht unbegrenzte) Vorkehr angeordnet wird. Die Massnahmen zur Verhütung einer Defektheilung oder eines sonst wie stabilisierten Zustandes können sehr wohl eine gewisse Zeit andauern. Sie dürfen jedoch nicht Dauercharakter haben, das heisst zeitlich un
begrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenien und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Solche Krank
heiten schliessen medizinische Massnahmen der Invalidenversicherung auch gegenüber Jugendlichen aus. Dies gilt auch für Krankheiten, bei denen im Einzelfall keine hinlängliche Zuverlässigkeit dafür besteht, dass die Prognose günstig ist. Bleibt eine Störung (z. B. psychotischer Zustand im Gegensatz zu einer ausgeprägten Psychose) bei einem Kind lange fortschreitend, dient eine psychotherapeutische Massnahme in der Regel nicht der Verhinderung eines stabilen Defektzustandes, der sich in naher Zukunft einstellen würde, weshalb die Invalidenversicherung nicht dafür aufzukommen hat. Hingegen sind nach der vom Bundesgericht ausdrücklich als gesetzeskonform bezeichneten Verwaltungs
praxis die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 2
0. 
Altersjahr unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern – abgesehen von weiteren Erfordernissen – gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Bundesgerichts I 165/03 vom 17. Juli 2003 E. 3.2 u.a. mit Hinweis auf BGE 105 V 19).
2.4
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, 
besonders
 wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 GSVGer).
    
Bei ungenügenden Abklärungen durch den Versicherungsträger holt die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten ein, wenn sie einen (im 
Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt über
haupt für gutachterlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativ
expertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist. Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der – 
anschliessend
 reforma
torisch entscheidenden – Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt hin
gegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher voll
ständig ungeklärten Frage begründet ist. 
Ausserdem
 bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (B
GE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210
 E. 4.4.1.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 
9C_354
/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1)
.
3.
    
3.1
    
Die 
folgenden medizinischen Berichte liegen im Recht: 
3.
1.
1
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, diagnostizierte in seinem von der IV-Stelle eingeholten Bericht vom 
7. 
April 2021 (1) eine emotionale Störung des Kindesalters (ICD-10 
F93
) und (2) eine 
Enuresis
 (ICD-10 
F98.0
). Der Gesundheitszustand wirke sich durch starke Konflikte auf den Schulbesuch aus, der Versicherte benötige
 die Fortführung der
 Psychotherapie für mindestens zwei Jahre
 (
Urk. 
8/7/4-6)
. 
3.
1.
2
    
MSc Z.___
 führte in ihrem Bericht vom 3
1. 
März 2021 folgende Diagnosen und 
behandlungsbedürftige
 Symptome an (
Urk. 
8/7/9 ff.): 
- 
Emotionale Störung des Kindesalters (ICD-10 
F93
)
- 
Enuresis
 (ICD-10 
F98.0
)
- 
massive emotionale Ausbrüche mit Androhung von suizidalen Hand
lungen und Fremdverletzung
- 
Geschwisterrivalität
- 
Adoption
- 
im subklinischen Bereich: diverse Ängste, zwanghaftes Verhalten (besonders in Bezug auf Hygiene in der Öffentlichkeit)
    
Der Versicherte lebe mit seiner älteren 
Adoptivschwester
 bei den Adoptiveltern zusammen. Er sei im Alter von ca. 6 Monaten aus der Elfenbeinküste adoptiert worden. Zu den Adoptionsumständen und der frühen Entwicklung sei wenig be
kannt. Aufgrund der Geschichte sei aber klar, dass er eine frühe Bindungs
traumatisierung durch den Verlust der leiblichen Eltern respektive der ersten Bezugspersonen erlebt habe, welche sich bekanntermassen schwerwiegend auf die psychische Entwicklung auswirken könne. 
    
Zu Beginn der Therapie sei sehr deutlich die suizidale Thematik im Vordergrund gestanden. Es sei einmalig zu einer Notfalleinweisung in die 
B.___
 gekommen
,
 nach wiederkehrenden suizidalen Absichten. Im weiteren Verlauf habe er sich zunehmend davon distanzieren können und zeige aktuell keine suizidalen oder parasuizidalen Handlungen mehr. Die 
Enuresis
 habe erfolgreich behandelt wer
den können. Der Versicherte habe letzten Sommer in die erste Klasse gewechselt. Er habe sich schon vor dem Übertritt selber das Lesen beigebracht und zeige sich sehr interessiert an schulischen Dingen. Stofflich sei er gut dabei und halte sich gut an die Schulregeln. Wenn er jedoch ein Gefühl des Versagens bekomme, dass er etwas nicht könne oder nicht verstehe, raste er völlig aus. In der Schule zeige sich weiter zunehmend ein aggressives Verhalten gegenüber anderen Kindern, auch ältere
n
, durch welche er sich angegriffen oder beleidigt fühle. So gerate er zunehmend in handgreifliche Auseinandersetzungen. Die Schule habe dies
bezüglich äusserst besorgt reagiert. 
    
Es zeige sich insgesamt eine Entspannung in der anfänglich hoch akuten Thematik, 
jedoch noch nicht auf einem bef
r
i
edigenden Niveau. 
Nach wie vor gebe es tägliche Ausraster daheim, in welchen er die Eltern angreife. Gleichzeitig gebe es eine andere Seite, in welcher er sehr anhänglich und ängstlich reagiere. Er benötige daher dringend weitere psychotherapeutische Unterstützung, um so seine 
Mentalisierungsfähigkeit
 zu steigern und damit verbunden die Emotionen besser kontrollieren zu können. 
    
Aufgrund des hohen Anspannungsniveaus und de
r
 raschen Ausraster mit tätlichen Auseinandersetzungen sei seine schulische Entwicklung gefährdet. Er zeige ein gutes bis sehr gutes kognitives Potential, welches er nur in Leistung umsetzen könne, wenn die emotionale Belastung tiefer werde. Für sein weiteres schulisches Gelingen sei daher die Erarbeitung von Bewältigungsstrategien im therapeutischen Rahmen massgeblich entscheidend, damit er die Schullaufbahn erfolgreich absolvieren und eine seinem Potential entsprechende Berufs
ausbildung erlangen könne. 
3.2
    
Gestützt auf die 
im Recht liegenden Berichte von 
Dr. 
A.___
 und 
MSc Z.___
 lässt sich nicht abschliessend beurteilen, ob 
von einer weiteren Behandlung 
des Ver
sicherten 
erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die 
schulische Laufbahn bzw. spätere 
Berufsausbildung und 
Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann
 und wie lange die Therapiedauer wäre bezogen auf diese Indikation
. Entsprechend ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, um weitere Abklärungen 
- auch unter Berücksichtigung des per 
1. 
Januar 2022 in Kraft ge
tretenen veränderten 
Art. 
12 IVG
 und der dazugehörigen Ver
ordnungs
bestimmungen
 - 
vorzunehmen und hernach neu zu entscheiden. 
4.
    
Das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten über IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht ist kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt (Art. 69 Abs. 
1
bis
 IVG). Im vorliegenden Verfahren sind sie ermessensweise auf Fr. 
500.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 210 E. 7.1, 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
2
4. 
September 2021
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch 
des Versicherten
 neu 
entscheide
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
500
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstCasanova