zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00067 · 2018-02-01 · de
Die ausgeprägte Gynäkomastie des Beschwerdeführers stellt einen ästhetischen Mangel mit Krankheitswert dar; die operative Korrektur desselben hat Pflichtleistungscharakter.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00067
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
2
7. 
Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer
Peyer Partner Rechtsanwälte
Löwenstrasse 17, Postfach, 8021 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren
 1978, ist bei 
der 
SWICA Krankenversicherung AG obli
gatorisch krankenpflegeversichert. Mit Schreiben vom 1
0. 
Oktober 2017 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Fachärztin FMH für Ästhetische Plastische Chirurgie, 
die 
Krankenversicherung 
um Kostengutsprache für eine 
beim Versicherten 
vorge
seh
ene ambulante operative Gynäkomastie-Korrektur bei seit der Pubertät bestehen
der Gynäkomastie (
Urk. 
13/9). Mit Schreiben vom 1
8. 
Oktober 2017 lehnte die SWICA nach Rücksprache mit dem vertrauensärztlichen Dienst eine Kostenüber
nahme ab (
Urk. 
13/10, 13/12
 S. 1
). 
    
Am 2
1. 
November 2017 ersuchte 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, um Wiedererwägung dieses Entscheids (
Urk. 
13/11). Die neuer
liche formlose Ablehnung einer Kostenübernahme vom 
5. 
Dezember
 
2017 
(
Urk. 
13/13) bestätigte die SWICA mit Verfügung vom 
1. 
Februar
 
2018 (
Urk.
 
13/16). Mit der Einsprache vom 2
8. 
Februar 2018 liess der Versicherte mehrere ärz
tliche Berichte einreichen (
Urk. 
13/17-21). Die Einsprache wies die SWICA mit Entscheid vom 1
9. 
Juni 2018 ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
13/23).
2.
    
Dagegen liess der Versicherte am 2
0. 
Juli 2018 Beschwerde erheben und bean
tragen, es seien ihm unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetz
lichen Leistungen zu erbringen und die Beschwerdegegnerin sei insbesondere zu verpflichten, die Kosten für die operative Behandlung der Gynäkomastie aus der 
obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen (
Urk. 
1 S. 2). Am 2
4. 
Juli
 2018 liess er eine Bestätigung der diplomierten Psychologin FH, Psycho
thera
peu
tin FSP, SBAP und EMDR, Gesprächspsychotherapeutin SGGT, Diplo
mierte Be
rufs- und Laufbahnberaterin, 
A.___
, einreichen (
Urk. 
5-6) und am 1
7. 
August 2018 eine weitere vom 1
7. 
Juli 2018 (
Urk. 
9-10). Die Beschwerde
geg
nerin schloss am 1
4. 
September 2018 auf Abweisung der Beschwerde
 (
Urk. 
12). Mit der Replik vom 
1
9. 
November 
2018 
liess der Beschwerdeführer an seinem 
eingangs gestellten Antrag festhalten und einen Bericht von 
Dr. 
med. 
B.___
, Fac
h
arzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 
9. 
November 2018 einreichen (
Urk. 
18 und 19). Die Beschwerdegegnerin wich in der Duplik
 vom 1
5. 
März 2019
 ebenfalls nicht von ihrem Antrag auf Beschwerdeabweisung ab (
Urk. 
2
4), wovon dem Beschwerdeführer am 1
8. 
März 2019 Kenntnis gegeben wurde (
Urk. 
26).
    
Auf 
die Vorbringen
 der Parteien und die Akten wird, soweit für die 
Ent
scheid
findung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Streitig ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für die vorgesehene opera
tiv
e Korrektur der beidseitigen Gynäkomastie hat.
1.2
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt unter anderem die Kosten
 für die Leistungen, die der Diagnose und der Behandlung einer Krankheit und ihr
er Folgen dienen (
Art. 
24 in Verbindung mit
 
Art. 
25 
Abs. 
1 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung, KVG), sofern die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (
Art. 
32 
Abs. 
1 Satz 1 KVG). Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psy
chi
schen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
si
cherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 und 
Art. 
1a 
Abs. 
2 lit. a KVG). 
    
Die Kostenübernahme für operative Eingriffe richtet sich im Rahmen von Wirk
samkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (
Art. 
32 
Abs. 
1 
KVG) grundsätzlich nach der unter dem alten Krankenversicherungsgesetz (KU
VG) gültig gewesenen Gerichts- und Verwaltungspraxis (
BGE 130 V 299 E. 2; 
RKUV 2004 
Nr. 
KV 285 S. 242).
1.3
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann 
die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von
 der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestim
m
ten Bedingungen übernommen werden (
Art. 
33 
Abs. 
1 und 5 KVG in Verbindung mit 
Art. 
33 lit. a der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV). Laut 
Abs. 
1 
der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (K
LV), erlassen durch das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI), bezeich
net der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach 
Art. 
33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) oder nicht über
nommen werden (lit. c).
    
    
Die operative Korrektur eine Gynäkomastie ist im Anhang 1 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung nicht aufgeführt. Dies bedeutet allerdings nicht, dass ein solcher Eingriff in jedem Fall keine im Rahmen der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung zu vergütende medizinische Leistung darstellt (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 85/99 vom 2
5. 
September 
2000 E. 3).
1.4
    
Im Zusammenhang mit der Leistungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren gilt grundsätzlich, dass ein ausschliesslich ästhetischer Mangel nicht zu dem durch das KVG versicherten (Krankheits-)Risiko zählt (BGE 111 V 229 E. 1a; Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2
2. 
Juni 2005 E. 2.2 sowie K 87/02 vom 2
4. 
Dezember 2002 E. 1.2). Auch die Behebung ästhetischer Einbussen, die Folge einer Krankheit oder eines Unfalles sind, ist an sich keine Pflichtleistung der Krankenkasse. So sind Schönheitsfehler, die im Rahmen einer natürlichen Entwicklung entstehen, wie etwa abstehende Ohren oder nicht dem angeblichen Schönheitsideal entsprechende Brüste
,
 nicht Krankheit, soweit damit keine erheblichen Funktionsstörungen verbunden oder konkret zu erwarten sind (Urteile des Bundesgerichts K 132/04 vom 
2. 
Februar 2006 
E. 2.2 und
 K 1/05 vo
m 
1
6. 
August 2005
 E. 3). 
1.5
    
Doch kann eine
m weit von der Norm abweichenden ästhetischen Mangel
, der nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen ist
, vor allem an sicht
baren und in ästhetischer Beziehung beson
ders empfindlichen Körperteilen
 K
rank
heitswert zukommen, wenn er
 in einem erheblichen Masse von der Ideal- 
oder Normalvorstellung abweicht
 und infolgedessen als entstellend empfunden 
wird
 (
Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2
2. 
Juni 2016 E. 2 mit Hin
weisen
).
 
    
Dabei beurteilt sich 
grundsätzlich nach objektiven Kriterien, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche An
schau
ung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abwei
chende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten (
Art. 
13 
Abs. 
2 
lit. a KVG und 
Art. 
8 
Abs. 
1 der Bundesverfassung, BV) ist von einem engen B
e
griffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbeson
de
re
 die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben (Urteil des Bun
des
ge
richts 9C_319/2015 vom 
9. 
Mai 2016 E. 3.1). Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. 
nachfolgende E. 1.6
; Urteile des Bundesgerichts 
9C_560/2014 vom 
3. 
November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 3
0. 
Okt
ober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3). 
1
.6
    
Verursacht ein rein ästhetischer 
Mangel Beschwerden mit 
Krankheitswert im Rechtssinne, so ka
nn die medizinische Behandlung 
dieser krankhaften Folgeer
scheinungen durch ope
rative Behebung des 
ästhetischen Mangels als der eigent
lich
en Krankheitsursache ebenfalls 
eine Pflichtleistung der Krankenkasse sei
n. Voraussetzung ist, dass die 
Beschwerden erheblich sind und andere
, vor allem ästhetische Motive 
genügend zurückdrängen. In solchen Fällen 
stellt die (ope
rative) Beseiti
gung des ästhetischen Mangels eine Pfli
chtleistung dar, wenn das Ziel 
dieser Behandlung nicht primär die Be
seitigung des ästhetischen Man
gels, sondern der hierdurch verursachten
 erheblichen körperlichen oder 
psychischen 
Be
schwerden ist (vgl. BGE 12
1 V 213 E.4). Dabei genügt es, 
wenn die Beschwer
d
en wie auch de
ren Kausalzusammenhang mit dem 
ästhetischen Mangel nach dem 
im Soz
ialversicherungsrecht üblichen 
Beweisgrad der überwiegenden Wahr
schein
l
ichkeit erstellt sind (BGE 121 
V 208 E.6b, 119 V 9 E.3c/
aa
). Ei
n Zusammenhang im streng wissen
schaftlichen Sinn ist demnach nicht erfor
derlich, wohingegen die blosse 
Möglichkeit eines solchen Zusammenhan
gs nicht genügt (BGE 121 V 208 
E.4). 
1
.7
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2
.
2
.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung ihres ablehnenden Ent
scheids auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
C.___
, Praktischer Arzt, Arzt für Prävention und Gesundheitswesen, vom 1
7. 
Oktober und 2
9. 
November 2017
 (
Urk. 
13/12), wonach weder
 
ein
 Krankheitswert der Gynäkomastie 
noch ein
 Folgeleiden im 
Rechtssinne gegeben sei
. Bei der diagnostizierten Gynäkomastie handle es sich nicht um eine Krankheit, sondern um ein Symptom 
(
Urk. 
2 S. 5 f.). Im gerichtlichen Verfahren stellte sie sich zudem auf den Standpunkt, dass auf die Bestätigung der Psychotherapeutin 
A.___
, wonach eine Anpassungsstörung im Sinne 
von ICD-10 F43.2 ausgewiesen sei, welcher Krankheitswert zukomme (
Urk. 
10), nicht abzustellen sei, 
handle es sich doch bei Frau 
A.___
 nicht um eine Psychiaterin respektive Ärztin (
Urk. 
12 S. 7).
2
.2
    
Der Beschwerdeführer lässt demgegenüber im Wesentlichen geltend machen, der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin sei als Facharzt für Prävention und Ge
sund
heitswesen fachlich nicht in der Lage zu beurteilen, ob einer Gynäkomastie 
Krankheitswert zukomme. Auch sei der Schluss, dass es sich dabei lediglich um ein
 Symptom handle, falsch, sei doch eine hormonelle Störung labormässig aus
ge
schlossen worden
, auch leide er nicht an Übergewicht. Selbst wenn der Gynä
ko
mastie als solcher fälschlicherweise kein Krankh
eitswert zugesprochen würde, tr
ä
fe
 die Beschwerdegegnerin aufgrund der körperlichen und psychischen Be
schwer
den, welche dadurch verursacht w
ü
rden, eine Leistungspflicht (
Urk. 
1 S. 4 ff.)
3
.
3
.1
    
Den medizinischen Akten ist Folgendes zu entnehmen:
    
Bereits mit Gesuch vom 1
5. 
Juni 1999 ersuchte 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bei der Beschwerdegegnerin um Kostengutsprache für 
eine plastisch-chirurgische Korrektur der
 beim Beschwerdeführer
 
seit dem Kindesalter 
bestehende
n Gynäkomastie beidseits, beziehungsweise der stark vergrösserten Fett
polster 
retromammillär
. Der Beschwerdeführer sei 1995 186 
cm 
gross gewesen und habe 74 Kilogramm gewogen, 1998 sei er bei einer Grösse von 188 cm 98 Kilo
gramm schwer gewesen. Seit Herbst 1998 habe er 13 Kilogramm abge
nommen. Das lokalkosmetische Problem sei
 jedoch 
gleich
 
geblieben
; 
es bestün
den auch 
striae
 (Streifen) über den deutlichen Vorwölbungen. D
e
r Leidensdruck des Beschwerdeführers 
sei 
objektivier- und einfühlbar (
Urk. 
13/1). 
    
Dr. 
med. 
E.___
, 
Facharzt FMH für Plastische, Wiederherstellende und Ästhe
ti
sche Chirurgie
, 
Medizinischer Leiter der 
F.___
, erklärte in einem Be
richt an 
Dr. 
D.___
 vom 1
3. 
Dezember 1999 gestützt auf seine Untersuchung vom 1
0. 
Dezember 1999, dass eine ausgeprägte beidseitige Gynäkomastie vorliege, welche den Beschwerdeführer verständlicherweise störe. Er habe dem Beschwer
deführer eine subkutane 
Maskektomie
 mit 
submammärem
 Zugang 
beidseids
 bei gleichzeitiger Exzision der zusätzlich festgestellten akzessorische
n
 
Mamille
 vor
geschlagen. Beim Grad der Gynäkomastie sei es nicht auszuschliessen, dass sich die Haut nicht völlig 
retrahiere
, weshalb allenfalls eine spätere sekundäre Haut
korrektur notwendig werde. Ein 
Operationstermin sei vorläufig noch nicht festge
legt worden, jedoch habe der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin gemäss An
gaben des Beschwerdeführers bereits sein Einverständnis zur Kostenüber
nahme gegeben (
Urk. 
13/2).
 Im Kostengutsprachegesuch vom 1
7. 
Dezember 1999 an den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin führte 
Dr. 
E.___
 aus, es liege eine aus
geprägte echte Gynäkomastie mit diffusen fibrösen Bändern vor (
Urk. 
13/3).
    
Dr. 
m
e
d. 
G.___
, Fachärztin FMH für 
Neurologie,
 
untersuchte den Beschwerde
führer am 
2
6. 
Januar 2012 zur Abklärung eines Verdachts auf eine Neuropathie im Bereich des 
Nervus
 
suprascapularis
 
(
Urk. 
13/4
). Mit Bericht
 vom 1
0. 
Februar 2012
 an die Plastische 
Chirugie
 des 
H.___
 erklärte 
sie,
 dass ihr eine deutlich
e
 Gynäkomastie aufgefallen 
sei
, welche den Beschwerde
füh
rer seit Jahren störe. Offenbar sei im Jugendalter von einer Operation abge
raten word
en, weil angenommen worden sei
, die Gynäkomastie bilde sich spon
tan zu
rück
. Der Beschwerdeführer neige zu einer vornübergebeugten Haltung, was die Schulterprobleme verstärke
.
 
Er wünsche
 eine Abklärung der Therapie
möglich
keiten 
betreffend 
Gynäkomastie (
Urk. 
13/5). 
3
.2
    
Dr. 
Y.___
 führte in ihrem Kostengutsprachegesuch vom 1
0. 
Oktober 2017
 unter Beilage einer Fotodokumentation aus, dass die Gynäkomastie beid
seits seit der Pubertät bestehe und keine sexuellen Störungen vorlägen, weshalb sie auf eine Hormonuntersuchung verzichte (
Urk. 
13/8/1-4, 
13/9). 
    
Nachdem sich 
Dr. 
C.___
 am 1
7. 
Oktober 2017
 dafür ausgesprochen hatte
, dass weder ein Krankheitswert noch Folgeleiden im Rechtssinne ausgewiesen seien 
und die Fotodokumentation (
Urk. 
13/8/1-4
) bei objektiver Betrachtung keinen ent
stellenden Befund 
habe 
erkennen lasse
n
 
(
Urk. 
13/12), führte 
Dr. 
Z.___
 in seinem Wiedererwägungsgesuch vom 2
1. 
November 2017 aus, dass die seit der Pubertät bestehende ausgeprägte Gynäkomastie für den Beschwerdeführer mittler
weile 
physisch und psychisch unerträglich geworden sei.
 Durch das Schamgefühl habe er
 eine Fehlhaltung der Schultern und des oberen Rückens entwickelt, wodurch 
sich physiotherapie-induzierte Beschwerden entwickelt hätten. Auf die vor 17
 
Jahren
 
bereits geplante Operation, für welche der Beschwerdeführer von der Be
schwerdegegnerin eine Kostengutsprache erhalten habe, sei vom Beschwerde
füh
rer aus Respekt vor dem operativen Eingriff vorläufig verzichtet worden. Er habe sich verschiedenster Methoden und Geräte be
dient
, um das immer belastender werdende gesundheitliche Problem aus der Welt zu schaffen. Da aber keine Adipositas bestehe, habe er mit den alternativen Methoden leider nicht den ge
wünschten Erfolg gehabt. Weil zudem ein
e
 
hormonelle Stö
rung ausgeschlossen werden könn
e, sei eine medikamentöse Behandlung weder indiziert noch erfol
gs
versprechend.
    
Für die von ihm und dem Facharztkollegen empfohlene Operation bestehe eine 
Doppelindikation (orthopädische Probleme wegen dauernder Kaschierhaltung und
 depressive Verstimmung als Folge von Schamgefühlen). Der Beschwerdeführer sei zeitweise auf psychologische Betreuung angewiesen gewesen und dürfte es, wenn das ihn sehr belastende Problem fortbestehe, zunehmend wieder sein (
Urk. 
13/11).
    
Die Fachärztin für Endokrinologie
,
 
Dr. 
med. 
I.___
,
 schloss aufgrund ihrer Labor
untersuchung vom 
7. 
Februar 2018 eine hormonelle Störung als Ursache der 
gemäss ihrem Befund ausgeprägten Gynäkomastie aus. Der Beschwerdeführer leide zunehmend unter dieser Störung und
 habe auch Rückenprobleme desweg
en. Wegen der Grösse sei die Operationsindikation klar gegeben (
Urk. 
13/17). Dem schloss sich 
Dr. 
Y.___
 mit Schreiben vom 1
5. 
Februar 2018 ausdrücklich an (
Urk. 
13/18).
    
Die
 den Beschwerdeführer
 seit 1
8. 
Mai 2012 behandelnde Psychotherapeutin
,
 
A.___
,
 führte anamnestisch aus, dass die Gynäkomastie gemäss Angaben des Beschwerdeführers seit der Ausprägung der Brüste in der Pubertät ein sehr belastendes Thema sei. So sei er schwer gehänselt worden und habe fast nichts mehr gegessen. Schon seit langem fühle er sich in seiner beruflichen Stellung gehemmt und traue sich nicht, aufrecht zu stehen und aufzutreten. Während der Sitzungen sitze er mit angezogenen Schulter
n
 und schiefer Haltung, um die Brustausprägung möglichst zu verbergen. Diese Kaschierhaltung beschere ihm
 eine
 andauernde körperliche Anspannung und Ermüdung. Neuerdings fühle er sich auch im privaten Umfeld eingeschränkt, 
so sei er zum Beispiel
 gehemmt bei Schwimmbadbesuchen mit den Kindern. Gemäss Beurteilung der Psycho
the
rapeutin sei das Problem keine subjektive Übertreibung, sondern ein wirklich be
stehender starker Störfaktor in seinem Gesamterleben. Es dürfe davon ausge
gan
gen werden, dass eine Operation wesentliche Verbesserungen vor allem im Bereic
h Selbstsicherheit und
 ein 
freieres Auftre
ten mit sich bringen würde (
Urk. 
13/19).
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Spezialist für Rheumatologie und medizinische Kräftigungstherapie, bei welchem der Beschwerdeführer vom 
9. 
August bis 
8. 
November 2017 wegen chronische
r
 
Rückenprobleme in Behandlung stand, stellte in einem Kurzbericht vom 2
6. 
Febru
ar 2018 die Diagnos
e eines rezidivierenden 
cervico
- 
beziehungsweise 
thorako
verte
bralen
 Schmerzsyndroms bei ausgeprägter muskulärer 
Dekonditionierung
 in Rumpf- und 
Nackenbereich und bei ausgeprägter Kaschierhaltung bei bestehen
der Gynäkomastie.
 
Die belastungsabhängigen, aber auch in Ruhe auftretenden Nacken- und Rückenbeschwerden wären gemäss Beurteilung von 
Dr. 
J.___
 funktionell durch das Aufrichten der Wirbelsäule korrigierbar. Dies finde im All
tag 
aber 
nicht statt, weshalb die Beschwerden fortdauern würden. Seines Erach
tens sei die Indikation für eine operative Sanierung (gemeint wohl: der Gynäko
mastie) gegeben (
Urk. 
13/20).
3
.3
    
Mit einem im gerichtlichen Verfahren eingereichten undatierten Schreiben (
Urk.
 
5) und einem fast identischen 
Schreiben 
vom 1
7. 
Juli 2018 (
Urk. 
10) bestätigte die Psychotherapeutin 
A.___
, dass 
die Gynäkomastie des Beschwerdeführers ein
schränkende Folgen auf der sozialen und beruflichen Ebene und einen Krank
heitswert im Sinne einer Anpassungsstörung gemäss ICD-10 F43.2 habe. Das letzte Mal habe sie den Beschwerdeführer im Februar 2018 gesehen. Es sei nicht anzunehmen, dass die jahrelangen Beschwerden sich seither aufgelöst hätten (
Urk. 
5).
    
Der Psychotherapeut 
Dr. 
B.___
, welchen der Beschwerdeführer am 1
6. 
Oktober 2018 aufgesucht hatte, bestätigte in einem Bericht zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers vom 
9. 
November 2018 die Diagnose einer Anpassungs
störung gemäss ICD-10 F43.
2. 
Diese psychische Krankheit stelle eine erhebliche Belastung für ihn dar und isoliere ihn zunehmend von der Umwelt. Der Be
schwer
deführer strebe die Operation nicht aus ästhetischen Gründen an, sondern auf
grund der erheblichen psychischen Belastung. Wenn die Operation nicht durch
geführt werde, entwickle er höchstwahrscheinlich eine Depression mit all ihren Konsequenzen (
Urk. 
20).
4
.
4
.1
    
Unbestritten und aufgrund der Akten 
ist 
erstellt, dass der Beschwerdeführer seit der Pubertät an einer Gynäkomastie beidseits, mithin einer Vergrösserung des männlichen Brustdrüsenparenchyms (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 26
6. 
Auflage, Berlin, Boston 2014, S. 826
 und S. 1752 zur Pseudogynäkomastie), 
leidet, 
welcher
 gemäss Beurteilung der 
Endokrinologin
 
Dr. 
I.___
 keine hormo
nelle
 Störung zugrunde liegt (vgl. 
Urk. 
13/17)
 und welche ihre Ursache auch nicht in einer Adipositas findet (vgl. 
Urk. 
13/1, 13/3
, 13/11 S
. 1
)
. 
    
Unabhängig von der Frage, ob
 es
 sich
 bei der Gynäkomastie des Beschwerde
führers
 um eine eigenständige Krankheit oder um ein Symptom handelt (vgl. dazu
 
die 
Argumentation der Beschwerdegegnerin, in
: 
Urk. 
2 S. 5), ist im Folgenden zu prüfen, ob die 
gemäss Aktenlage auf keiner nachweisbaren Pathologie beruhende 
Gy
näkomastie einen ästhetischen Mangel darstellt, der von einer solchen Schwere ist, dass ihm 
per se 
Krankheit
s
wert beizumessen ist, oder ob 
die Gynäkomastie
 krankheitswertige körperliche oder psychische Beschwerden nach sich zieht, welche eine Korrektur der Brust als indiziert erscheinen lassen.
    
Zu Recht berief sich der Beschwerdeführer dabei nicht auf eine 
allenfalls
 
bereits im Jahr 1999
 erteilte Zusage der Kostenübernahme durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin 
für die 
schon
 dannzumal geplante 
subcutane
 
Maskektomie
 (vgl. 
Urk. 
13/2, 
13/3), konnte er doch, nachdem er im Jahr 1999 auf eine operative Behandlung verzichtet hatte, nicht darauf vertrauen, dass 
eine entsprechende Zusage 
18 Jahre später weiterhin Geltung beansprucht. 
4
.2
    
Was die Ausprägung der Gynäkomastie anbelangt, zeigen die von 
Dr. 
Y.___
 mit dem Kostengutsprachegesuch vom 1
0. 
Oktober 2017 (
Urk. 
9) einge
reichten Fotografien (
Urk. 
13/
8/1-4) den nackten Oberkörper des Beschwerde
führers von vorne, von beiden Seiten und mit nach oben gestreckten Armen. Zwar wird durch die über der Brust besonders stark ausgeprägte Körperbehaarung das Erscheinungsbild de
s Oberkörpers männlich geprägt, 
doch tritt sowohl die linke als auch die rechte Brust als Wölbung deutlich hervor, was 
vor allem
 in den Seitenaufnahmen klar erke
nnbar ist (
Urk. 
13/
8/2 und 
13/
8/3). Insbesondere in der Seitenaufnahme von rechts 
(
Urk. 
13/
8/3) 
ist ersichtlich, dass die linke Brust 
vom Oberkörper gut sichtbar hervortritt
 und eine typ
isch weibliche Rundung aufweist, mithin vom Bild einer männlichen Brust erheblich abweicht. 
Auch sind die Wöl
bungen selbst bei nach oben gestreckten Armen noch 
erkennbar
 (vgl. 
Urk. 
8/4). 
Wäre die Brust unbehaart, würde 
der Schweregrad der Gynäkomastie auf den Fotografien fraglos deutlicher zu Tage treten. Auch ist davon auszugehen, dass die Wölbungen unter leichter Kleidung wie einem Baumwollshirt oder einem Hemd deutlich sichtbar sind.
    
Sämtliche ärztl
ichen Fachpersonen
, welche den Beschwerdeführer einer körper
lichen Untersuchung unterzogen haben,
 
erachteten denn auch die Ausprägung der Gynäkomastie als erheblich
 und als für den Beschwerdeführer erheblich be
lastend
. 
So 
sprach 
Dr. 
D.___
 bereits am 1
5. 
Juni 1999 von deutlichen Vorwöl
bungen (
Urk. 
13/1) und 
Dr. 
E.___
 beurteilte die beidseitige Gynäkomastie am 1
0. 
Dezember 1999 als ausgeprägt (
Urk. 
13/2). Sodann 
schlossen
 
Dr. 
G.___
 am 1
0. 
Februar 2012 
auf 
eine deutliche (
Urk. 
13/5) und 
Dr. 
Z.___
 am 2
1. 
November 2017 ebenso wie 
Dr. 
I.___
 am 
7. 
Februar 2018 
auf 
eine ausgeprägte Gynä
ko
mastie (
Urk. 
13/11).
 
Einzig 
Dr. 
C.___
 erachtete
 
den Befund bei objektiver Betrach
tung der Fotodokumentation
 
als nicht entstellen
d und damit als nicht krankheits
wertig
 
(
Urk. 
1
3
/12 S. 1). 
    
Dabe
i gilt es aber zu beachten
, dass die Brust für das ästhetische Empfinden des Mannes bedeutsam ist und in ästhetischer Hinsicht einen speziell empfindlichen Körperteil darstellt. So stellte das Bundesgericht
 fest, dass auch die männliche Brust von einer schweren körperlichen Beeinträchtigung betroffen sein kann und
 dass im Zusammenhang mit der Brust und deren Erscheinungsbild das ausge
prägte Interesse an sexueller Identität zu beachten ist. Gleich wie bei der Opera
tion einer 
tuberösen
 Brust einer Frau handle es sich beim operativen Eingriff zur Korrektur einer ausgeprägten Gynäkomastie eines Mannes um die chirurgische Korrektur eines ästhetischen Mangels an einer sichtbaren Stelle, welchem Krank
heitswert zuzuerkennen sei, weil er zufolge Abweichung vom Üblichen als ent
stellend empfunden werde und die sexuelle Integrität des Versicherten beein
träch
tige (Urteil des Bundesgerichts 9C_572/2015 vom 2
2. 
Juni 2016 E. 4.2).
 
    
Im Lich
te dieser Rechtsprechung und unter Berücksichtigung des
 mit der Foto
dokumentation erstellten ästhetischen Mangel
s
, welcher bezüglich des Schwere
grades vergleichbar ist mit einer ausgeprägten bilateralen Hypoplasie bei einer Frau, deren chirurgische Behandlung 
ebenfalls 
eine krankenkassenpflichtige Leis
tung darstellt (Urteil des Bundesgerichts K 50/99 vom 
8. 
Februar 2000 E. 4c
, RKUV 2005 KV 345 S. 366
), sowie 
den 
übereinstimmenden ärztlichen Beurtei
lungen des Schweregrades der Gynäkomastie kann im hier zu beurteilenden Fall nicht davon gesprochen werden, dass die operative Behebung der Gynäkomastie einen bloss kosmetis
chen Eingriff darstellt.
 
Vielmehr 
weist die Gynäkomastie des Beschwerdeführers einen Schweregrad auf, welcher auch unter Berücksichtigung der Erfahrungstatsa
che, dass Form und Grösse 
männlicher Brüste erheblich vari
ie
ren, nicht mehr eine Normvariante, sondern eine eigentliche Fehlbildung, welche deutlich von der Normalvorstellung abweicht, darstellt. 
Dass 
Dr. 
C.___
 in seinen Beurteilungen vom 1
7. 
Oktober und 2
9. 
November 2017 zu einem abwei
chen Schluss kam (
Urk. 
13/12), ändert an dieser Schlussfolgerung nichts, ver
zichtet er doch nicht nur auf eine Begründung seiner Beurteilung, sondern auch darauf, 
den Beschwerdeführer persönlich zu untersuchen, was angesichts der abweichenden übrigen ärztlichen Meinungen, welchen allesamt eine persönliche Untersuchung zugrunde lag, angezeigt gewesen wäre.
4.3
    
Wie das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2
2. 
Juni 2016 unter E. 4.2 weiter
 ausführte, ist zudem nicht massgebend, dass die Gynäkomastie verhältnis
mässig weit verbreitet ist (vgl. entsprechende Ausführungen der Beschwerde
geg
nerin in: 
Urk. 
2 S.
 
5). Entscheidend sind vielmehr die konkrete Ausprägung und der Schweregrad des Leidens. Di
ese
 dürfte
n
 in den meisten Fällen – anders als im hier zu beurteilenden Fall 
- nicht zu einer derartigen Abweichung von der Norm
vorstellung führen, dass deswegen von einer korrekturbedürftigen massiven Ent
stellung der männlichen Brust ausgegangen werden müsste. 
4.4
    
4.4.1
    
Vorausgesetzt für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Kran
ken
versicherung sind die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung (
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreic
hen (BGE 137 V 295 E.
 
6.1
). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder thera
peu
tischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der da
mit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft
lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die
 kostengünstigste Variante beziehungsweise 
diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzenverhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhält
nismässigkeit (
Art. 
5 
Abs. 
2 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Auf
wand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E. 7.4). 
4.4.2
    
Die Voraussetzungen von 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG sind im vorliegenden Fall erfüllt. Die Wirksamkeit der chirurgischen 
Korrektur der Fehlbildung der Brust
, einer Mas
t
ektomie, ist unbestritten. Es handelt sich um einen anerkannten Eingriff. Dass er geeignet ist, die angestrebte Korrektur der Gynäkomastie zu erreichen, wird von keiner Seite bestritten. Ebenso zu bejahen ist die Zweckmässigkeit des chirurgischen Eingriffs, liegt doch der therapeutische Nutzen mit Blick auf die angestrebte Beseitigung des erheblichen ästhetischen Mangels auf der Hand. Was die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs anbelangt, 
ist den Akten kein Kostenvor
anschlag für den ambulant vorgesehenen 
Eingriff 
(vgl. 
Urk. 
13/9) zu entnehmen. Jedoch rechtfertigen sich, nachdem das Bundesgericht im Urteil 9C_572/2015 vom 2
2. 
Juni 2016 die Wirtschaftlichkeit einer Korrektur einer beidseitigen Gynä
komastie im Rahmen eines
 kurzstationären Auf
enthalts von zwei bis drei Tagen, welche 
in jenem Fall 
mit 
Fr. 
10'500.-- veranschlagt worden war (vgl. E. 4.4 des zitierten bundesgerichtlichen Entscheids)
,
 als gegeben erachtet
 hat
, keine Zweifel an der Wirtschaftlichkeit einer im ambulanten Rahmen geplanten Mas
t
ektomie. Die 
gesetzlichen Voraussetzungen für die Kostenübernahme für die operative Korrektur der Gynäkomastie sind somit allesamt erfüllt.
4.5
    
Damit kann offenbleiben, ob
 m
it der von 
Dr. 
B.___
 bestätigten
 Anpas
sungs
störung gemäss ICD-10 F43.2
 (
Urk. 
19)
 
ein psychisches Leiden vorliegt, 
welches eine Folgeerscheinung des ästhetischen Mangels darstellt 
und eine operative Behebung der Fehlbildung 
indiziert. 
    
Auch muss nicht abschliessend 
darüber 
entschieden werden
, ob das rezidivie
rende 
cervico
-
 beziehungsweise 
thorakovertebrale
 Schmerzsyndrom, welches von 
Dr. 
J.___
 zumindest teilweise auf die ausgeprägte Kaschierhaltung bei besteh
ender Gynäkomastie zurückgeführt wurde (vgl. 
Urk. 
13/20), 
erheblich ist und die ästhetischen Motive genügend zurückdrängt, so dass die operative Korrektur der Brust als Krankheitsbehandlung der Rückenprobleme von der Krankenkasse als Pflichtleistung zu üb
ernehmen wäre (vgl. obige E. 1.6
).
4.6
    
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten gutzuheissen 
und der angefochtene Ent
scheid mit der Feststellung, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme der Operationskosten hat, aufzuheben
.
5.
    
Entsprechend 
dem Ausgang des Verfahrens 
hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach 
Art. 
61 lit. g ATSG in Verbindung mit 
Art. 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwie
rigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer 
Prozessentschädigung von 
Fr. 
2’6
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwer
de wird der 
Einspracheentscheid
 vom 1
9. 
Juni 2018 auf
ge
hoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Übernahme
 der Kosten für die operative Korrektur der beidseitigen Gynäkomastie 
hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’600
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael Grimmer
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).1.
    
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrGasser Küffer