zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.01003 · 2019-02-15 · de
Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt, Rückweisung zur polydisziplinären Begutachtung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.01003
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil vom 15. Februar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
Samuelsson Recht
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1984 geborene 
X.___
 war zuletzt vom 
17. September 2012
 bis 
15. Juli 2013
 als 
Fachfrau Betreuung bei der Stadt Y.___ angestellt und dabei im Pflegezentrum Z.___ tätig. Am 22. November 2013 meldete sie sich unter Hinweis auf starke Schmerzen (neuropathisch) im Nackenbereich, Diskushernie und 
Torticollis
 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 7/2/2 und Urk. 7/3). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tä
tigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und sprach der Versicherten Frühinterventionsmassnahmen in Form eines vom 21. Oktober 2014 bis 31. Ok
tober 2015 dauernden Ausbildungskurses zur Arzt- und Spitalsekretärin zu (Urk. 7/41). Die berufliche Abklärung in einer Arztpraxis (1. Dezember 2014 bis 28. Februar 2015) wurde per 4. Februar 2015 abgebrochen (Urk. 7/61 und Urk. 7/81). Die IV-Stelle liess die Versicherte daraufhin durch die MEDAS A.___ 
polydisziplinär
 (allgemeininternistisch, psychiatrisch und 
rheu
matologisch) begutachten (Expertise vom 2
2. 
September 2016; 
Urk. 
7/135, er
gänzt am 1
0. 
April 2017, 
Urk. 
7/156). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfah
ren
 (
Urk. 
7/161, 
Urk. 
7/163, 
Urk. 
7/168 und 
Urk. 
7/171) wies sie das Leistungs
begehren mit Verfügung vom 2
8. 
Juli 2017 (Urk. 2) ab.
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 13. September 2017 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die Verfügung vom 28. Juli 2017 sei aufzuheben, es sei ein psychiat
risches Gerichtsgutachten bei Dr. med. B.___ einzuholen und es sei hernach erneut über die gesetzlichen Ansprüche (insbesondere über einen Rentenanspruch) zu entscheiden. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zwecks Einleitung einer Arbeitsvermittlung zurückzuweisen (S. 2). In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um die Durchführung einer öffentlichen Ver
handlung (S. 3). Am 12. Oktober 2017 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle, die Be
schwerde sei abzuweisen. 
    
Am 1
7. 
Dezember 2018 wurde eine öffentliche Verhandlung durchgeführt, wobei der Beschwerdegegnerin das persönliche Erscheinen freigestellt wurde (Protokoll 
Hauptverhandlung S. 1). Die Beschwerdeführerin reichte dabei zwei neue Berichte
 ein, welche als 
Urk. 
12/1-2 zu den Akten genommen und der Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1
8. 
Dezember 2018 zur Kenntnis gebracht wurden (
Urk. 
13).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit 
dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG).
 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen 
Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver
fügung vom 28. Juli 2017 (Urk. 2) damit, dass der Beschwerdeführerin ein Aus
bildungskurs zur Arzt- und Spitalsekretärin finanziert worden sei. Diese Ausbil
dung habe sie erfolgreich abgeschlossen. Als weitere berufliche Massnahme sei anschliessend eine Abklärung der Leistungsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt zugesprochen worden. Diese Massnahme habe abgebrochen werden müssen (S. 1). Am daraufhin eingeholten Gutachten werde festgehalten. Ihr sei die ange
stammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung seit Januar 2013 nicht mehr zumutbar. Für angepasste körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten bestehe hingegen eine 80%ige Arbeitsfähigkeit. Mit diesem Belastungsprofil könne sie die erfolg
reich abgeschlossene Ausbildung zur Arzt- und Spitalsekretärin verwerten. Es bestehe ein rentenausschliessender Invaliditätsgrad von 19 % (S. 1 f.).
2.
2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
 das eingeholte Gutachten und dabei insbesondere das psychiatrische Teilgutach
ten seien - aus näher dargelegten Gründen - nicht beweiskräftig, weshalb ein psychiatrisches Gerichtsgutachten - eventualiter ergänzt durch ein neurologi
sches Teilgutachten - beantragt werde (S. 4-10). Sie sei nicht mehr arbeitsfähig, dies unter anderem, da sie unter erheblicher Medikation mit schwerwiegenden Nebenwirkungen stehe, was von den Gutachtern nicht berücksichtigt worden sei. Diese seien der Ansicht, dass ein falsches Behandlungskonzept vorliege. Ein the
rapeutisches Neukonzept stehe tatsächlich im Raum, spreche aber nicht gegen einen Rentenanspruch. Auch habe sie mehrfach täglich Phasen intensiver Schmerzepisoden. Selbst bei ihrer Freiwilligenarbeit (mehrere Stunden pro Woche für das C.___) komme es immer wieder zu Fehlzeiten (S. 4-7). Die Invaliditätsbe
messung sei zudem falsch. Es bestehe auch bei Annahme der festgelegten zumut
baren Restarbeitsfähigkeit ein IV-Grad von 20 % und damit Anspruch auf beruf
liche Massnahmen (S. 11; vgl. zum Ganzen auch Protokoll S. 1).
3.
3
.1
    
Stv
. Chefarzt 
Dr. 
med. 
D.___
 und
 Assis
t
e
nzarzt prakt. med. 
E.___ vom Rehazentrum F.___, wo die Beschwerdeführerin vom 24. November bis 22. De
zember 2015 ein interdisziplinäres Schmerzprogramm absolvierte, hielten in ih
rem überarbeiteten Versicherungsbericht vom 9. Februar 2016 (Urk. 7/107) fol
gende Diagnosen fest (S. 1):
- 
chronische 
Zervikobrachialgie
 rechts seit 12/2012
- 
Diskushernie C5/6 rechts ohne sicheren Kontakt zur Nervenwurzel C6
- 
Status nach ventraler Dekompression C5/6 und 
Spondylodese
 mittels Cage und Platte 08/2015 Klinik G.___ (Dr. H.___)
- 
Sensomotorikstörung
 der rechten Hand
- 
PCO-Syndrom (polyzystische Ovarien)
- 
Therapie mit 
Androcur
- 
Status nach Hysterektomie
- 
Adipositas Grad III
- 
Status nach chronischer Sinusitis 2012
- 
Status nach 
Septumkorrektur
 / Septum und 
Turbinoplastik
 2012 (Universi
tätsspital I.___)
- 
akute Sinusitis rechts max. und Otitis 
media
 2015
- 
Schlafstörung schmerzbedingt
- 
Ein- und Durchschlafstörungen
- 
leichte depressive Episode
    
Dazu führten sie aus, insgesamt sei es während des Aufenthalts zu einer gewissen Erholung und geringen Teilremission der Schmerzsymptomatik gekommen. Die allgemeine Kraftausdauer und Belastbarkeit hätten gesteigert werden können. Die Beschwerdeführerin gebe einen leicht reduzierten Grundschmerz in der Halswir
belsäule (HWS) und im rechten Arm an, die Schmerzattacken jedoch seien gleich geblieben. Der Test für Angst und Depression sei bei Austritt leicht rückläufig gewesen, bei Depression leicht zunehmend, allerdings habe sich beim Test für angstbedingtes Vermeidungsverhalten eine Verschlechterung von 10 Punkten er
geben (S. 2 f.).
3
.2
    
Der Hausarzt der Beschwerdeführerin, med. 
pract
. 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, führte in seinem Bericht vom 
8. 
März 2016 (
Urk. 
7/111) aus, 
sie
 sei seit ungefähr März 2013 in ihrer angestammten Tätigkeit als Fachfrau Betreuung zu 100
 %
 arbeitsunfähig. Aufgrund einer Einschränkung von Belast
barkeit, Konzentration und Aufmerksamkeit sei die Leistungsfähigkeit vermindert (S. 2). In welchem Umfang in einer angepassten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit bestehe, sei unklar, die Einschränkungen würden sich jedoch mit Hilfsmitteln (Walking-Stöcke, Nacken-Heizkissen, spezieller Flaschenöffner, 
Pedalo
, Lage
rungskissen) vermindern lassen und zu einer geringfügigen Linderung der Schmerzen führen (S. 3).
3.3
    
Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte in sei
nem Bericht vom 29. April 2016 (Urk. 7/114/2-6) folgende Diagnosen (S. 1):
- 
depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung (ICD-10 F32.1)
- 
im Rahmen einer chronischen 
Zervikobrachialgie
 rechts (seit 2012)
    
Dazu hielt er fest, eine Persönlichkeitsstörung habe er nicht festgestellt. Die Be
schwerdeführerin stehe seit dem 3. Februar 2016 in seiner Behandlung, inzwi
schen habe er sie viermal gesehen. Eine medikamentös-antidepressive Behand
lung finde 
derzeit nicht statt. Eine günstige Prognose des psychischen Zustands hänge im Wesentlichen davon ab, ob eine Verbesserung der somatischen Situa
tion, an welcher ihre Zukunftsperspektive hänge, erreicht werden könne. Seit dem 3. Februar 2016 sei sie in der angestammten Tätigkeit zu 100 % arbeitsunfähig, eine Tätigkeit im ersten Arbeitsmarkt sei zurzeit nicht möglich. In welchem Um
fang eine behinderungsangepasste Tätigkeit möglich sei, könne er nicht beurtei
len (S. 1 f.).
3.4
    
Dr. med. L.___, Innere Medizin und Endokrinologie / Diabetologie FMH, Dr. med. M.___, Rheumatologie FMH, Dr. med. N.___, Facharzt FMH Rheumatolo
gie, und Dr. med. O.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellten in ihrem Gutachten vom 22. September 2016 (Urk. 7/135) folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (S. 26):
- 
c
hronif
i
ziertes 
zervikobrachiales
 Schmerzsyndrom rechts, mit
- 
möglichem 
residuellem
 
zervikoradikulärem
 Syndrom C6/C7, bei
- 
Status nach Dekompression un
d 
Spondylodese
 des 5. und 6. Hal
swirbels 08/2015, bei
- 
Diskushernie daselbst mit möglichem Kontakt zur Ne
rv
enwurzel C7 rechts
- 
radikulärer Reizsymptomatik der Nerven C5 und C6 rechts
- 
elektromyographisch diskreten Zeichen einer chronischen Schädigung der Nerven C6 und C7 rechts
- 
muskulär bedingtem 
Thoracic
 outlet 
syndrome
 rechts
    
Zudem führten sie folgende Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Ar
beitsfähigkeit aber mit Krankheitswert auf (S. 26):
- 
m
orbide Adipositas 
«Simplex»
 (160 cm/123.5 kg, Body Mass Index 48.2), mit
- 
Genua 
valga
- 
multiplen Striae 
albae
 an den Fettansatzstellen
- 
Acanthosis
 
nigricans
 (Hals)
- 
stark positiver Familienanamnese (Frauen mütterlicherseits)
- 
a
kzentuierte Persön
l
ichkeitszüge (ICD-10 Z 73.1) bei
- 
Verdacht auf emotiona
l
 instabile/infantil-histrionische Persönlichkeitsstö
rung
- 
Status nach depressiven Episoden
- 
Syndrom der polyzystischen Ovarien (Stein-
Leventhal
), mit
- 
leichtem Hirsutismus
- 
Latex-All
ergie (05/2015)
    
Weiter hielten sie folgende Nebenbefunde fest (S. 26 f.):
- 
Myopie (Brille)
- 
s
tark erhöhte Blutsenkungsreaktion
- 
Colon 
irri
tabile
 (anamnestisch)
- 
Status nach
- 
2009 Operation eines radio-palmaren Handgelenksganglions rechts
- 
2010 
Reoperation
 desselben
- 
2011 Menorrhagie bei Endometrium-Polypen (Curettage)
- 
2011 Tonsi
l
lektomie
- 
2012
Nasenseptum
-Korrektur und Septum- und 
Turbinoplastik
 bei 
chronischer Sinusitis
- 
2013 Beginn der ambulanten psychiatrischen Therapie
- 
2013 
Peridurale
 Infiltration zervikal
- 
2014 laparoskopische Hysterektomie wegen Blutung
- 
2014 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie
- 
2015 
Spondylodese
 des 
5. 
und 
6. 
Zervikalwirbels
 bei dortiger Diskushernie
- 
2015 Rehabilitations-
Hospitalisation
 (
F.___
)
- 
2016 erneuter Beginn einer ambulanten psychiatrischen Therapie
    
Dazu führten sie aus, die Beschwerdeführerin klage 
subjektiv 
in erster Linie über «chronischen Schmerz», nachdem es 12/2015 bei einer brüsk
en Kopfbewegung im Nacken «
geklö
pft
» habe und dieser augenblicklich «blockiert» gewesen sei; der Arzt habe eine 
Torticollis
 diagnostiziert und ihr Schmerzmittel und Physiothera
pie verschrieben, ohne Erfolg, so dass er sie zunächst zu 50
 % 
und dann zu 100
 %
 arbeitsunfähig geschrieben habe und schliesslich im 
Magnetresonanztomogramm
 eine Diskushernie zum Vorschein gekommen sei. Über die 3.5 inzwischen ver
gangenen Jahre seien diese Nackenschmerzen (allerdings unter Einführung von zwei Opiaten) mehr oder weniger gleich geblieben, mit Ausstrahlungen vom 
5. 
bis 
6. 
Halswirbel in den rechten Arm bis in die drei Schwurfinger und nach kranial in den Hinterkopf. 
Schmerzeshalber
 müsse sie jede Nacht fünf- bis siebenmal aufstehen und ein «Hot pack» oder das spezielle Heizkissen auf den Nacken legen und eventuell zusätzlich Opiat-Tropfen schlucken. Die zweitwichtigste Schmerz
region befinde sich im Kreuz und die drittwichtigste in den Stirnhöhlen. Ihr zweit
schlimmstes Gesundheitsproblem sei das «PCO» (Syndrom der polyzystischen Ovarien), weswegen sie unter vermehrter Körperbehaarung, besonders in der Bartregion am Kinn, leide und sich täglich dort rasieren müsse. Mit ihrem Über
gewicht habe sie sich inzwischen abgefunden, da mütterlicherseits quasi alle Frauen «dick»
 seien. 
Im Gemüt fühle sie sich seit 02/2016 wieder vermehrt de
pressiv, nachdem sie schon 02/2013 in ähnlichem Rahmen einen Psychiater auf
gesucht habe, welcher ihr ein Antidepressivum verschrieben habe, welches zu Automutilation (Kratzen bis aufs Blut) und zu einem «Nervenzusammenbruch» mit mehreren Schnitten am linken Vorderarm geführt habe. Inzwischen sei sie von zwei anderen Psychiatern ambulant und einem dritten während der 
Rehabi
litationshospitalisation
 in 
F.___
 behandelt worden, wo ihr die Therapie beim 
neuen Psychiater 
arrangiert worden sei, von dem
 sie sich gut ver
standen fühle (S. 25).
    
Objektiv wirke die morbid-adipöse 
Beschwerdeführerin
 altersentsprechend, psy
chisch etwas auffällig und etwas verlangsamt, anderseits sehr gut über ihre 
Krankheiten, deren Daten sowie medizinische Ausdrücke orientiert und stim
mungsmässig nicht depressiv. 
Die Hände seien 
unbeschwielt
, es beständen 
Genua 
valga
, viele feine Striae 
albae
 an Schultern, Oberarmen, Brüsten und im Becken- und Gesässbereich, 
Acan
thosis
 
nigricans
 am Hals, Hirsu
tismus nur a
m Kinn, zwei 
Cafe
-au-
lait
-
Naevi
, 
horizontale Ritz- oder Schnitt-Streifen-Narben am linken vo
laren Vorderarm
 und ein 
Achsenorgan mit lumba
l
er Hyperlordose
. Die 
aktive Be
weglichkeit aller drei Wirbe
l
säulenabschnitte
 sei
 normal ausser 
einer 
leicht ein
geschränkte
n
 Seitneigung der 
HWS
 nach links. 
Es bestehe eine 
Druckdolenz
 über dem rechten Beckenkamm. 
Der 
Bogen
 sei
 normal, aber mit Schmerzangabe in der rechten Schulter. Beim Fersenfall 
werde
 Nackenschmerz
 angegeben
.
 Es beständen eine Myopie (Brille),
 Tachykardie von 100/min, (schwierig zu messender)
 Blut
druck 100/80 
mmHg
 und ein
 Verdacht auf leichte 
Thenar
-Atrophie rechts. Im Neurostatus 
gebe sie eine
 Hyposensibilität an Schulter, Ober- und Vorderarm so
wie den drei Schwurfingern, alles rechts, auf Berührung und Vibration
 an, die r
estliche Untersuchung 
sei 
unauffällig. Im Labor 
fänden
 sich eine stark erhöhte Blutsenkungsr
eaktion, leicht erhöhte Absolut
werte von 
Lympho
- und Throm
bozyten, ein HbA1c an der obersten Normgrenze und ein leicht vermehrtes LDL-Cholesterin bei normalem 
atherogenem
 Index. 
Die
 Serum-Spiegel von Amitrip
tylin 
und
 
Nortriptylin
 
befänden
 sich a
m untersten Rand des therapeuti
s
chen Fensters (S. 25).
    
Aus rheumatologischer Sicht bestehe
 ein chronisches 
zervikobrachiales
 Schmerzsyndrom rechts mit möglichem 
residue
l
lem
 sensiblem 
zervikoradikulä
rem
 Syndrom C6/C7 rechts, bei Status nach ventrale
r Dekompression zwischen dem 5. 
und 
6. 
Zervikalwirbel
 und dortiger 
Spondylodese
 08/2015, ferner ein mus
kulär bedingtes 
Thoracic
 outlet 
syndrome
 sowie eine Adipositas Grad III
. Die Ar
beitsunfähigkeit 
als Fachfrau Betreuung für schwere Pflegefälle 
betrage 100 %. Hingegen sei die Beschwerdeführerin f
ür jegliche körperlich leichte
, gelegentlich mittelschwere
 Verweistätigkeit ohne solche an oder kranial der Schulterhorizon
talen
 voll arbeitsfähig (S. 25 f.)
.
    
Aus psychiatrischer Sicht lägen
 akzentuierte Persönlichkeitszüge vor
 und es seien 
die in den Akten aufgeführten Verdachtsmomente auf 
eine emotional instabile und
 eine infantil-histrionische Persönlichkeitsstörung sowie depressive Episoden 
erwähnt. Es bestehe e
ine generelle Arbeitsunfähigkeit von 20
 %
 der Norm
 (S. 26).
    
Zusammengefasst bestehe f
ür die angestammte Tätigkeit als Fachfrau Betreuung 
eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, dies 
vor allem aus rheumatologischen 
und
 viel weniger aus psychiatrischen
 Gründen
. 
In einer
 körperlich leichte
n
, gelegentlich mittelschwere
n Verweistätigkeit
 ohne solche an oder kranial der Schulterhori
zontalen 
bestehe aufgrund der psychischen Beschwerden eine Arbeitsunfähigkeit von 20 % (S
. 27
).
3
.
5
    
Dr. 
rer
. nat. med. 
pract
. 
P.___
, Facharzt Anästhesiologie und Intensivmedizin, Facharzt interventionelle Schmerztherapie, hielt in einer Stellungnahme vom 11. Januar 2017 (
Urk. 
7/166) fest, im rheumatologischen Gutachten seien die ganzen Vorbefunde aufgeführt, aber falsch gewichtet und interpretiert worden. Die Beschwerdeführerin leide nicht an einem rheumatologischen, 
also
 entzündli
chen Problem. Die rheumatologische Begutachtung sei somit als fachfremd zu sehen. Die objektiven neurologischen Befunde seien im Gutachten zwar korrekt erwähnt worden aber hätten gemäss Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit. Aus der Schmerztherapie sei jedoch bekannt, dass solche neurologischen Schädigungen sehr wohl für die Auslösung von neuropathischen Schmerzen ver
antwortlich sein könnten und im Falle der Beschwerdeführerin wohl auch seien. Diese neuropathischen Schmerzen seien immer sehr schwer zu behandeln, vor allem medikamentös. Trotzdem seien 
sie
 vorhanden und hätten zweifelslos einen bedeutenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1).
3.6
    
Dr. M.___
 von der MEDAS 
A.___
 führte dazu am 1
0. 
April 2017 (Urk. 7/156) aus, die Ausbildung der Schweizer Rheumatologen umfasse die ganze konservative Behandlung von Problemen am Bewegungsapparat, nicht al
lein den Bereich entzündlich-rheumatischer Affektionen. An der Einschätzung im polydisziplinären Gutachten werde festgehalten (S. 1 f.).
3
.
7
    
Am 2
4. 
Mai 2017 hielt med. 
pract
. 
P.___
 in seiner Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin (
Urk. 3/3
) ergänzend fest, in ihrer bisherigen gelernten Tä
tigkeit in der Krankenpflege sei sie arbeitsunfähig. Ob eine Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bestehe und ob eine solche Tätigkeit gefunden werden könne, müsse eine arbeitsmedizinische Untersuchung abklären. 
Es seien bei den Untersuchungen am Uni-Spital 
S.___
 bei ihr
 Schäden am Nerven nachgewiesen worden und ein wesentliches gesundheitliches Problem von ihr bestehe 
in
 den neuropathischen Schmerzen. Eine Beurteilung des neurologischen Schadens müsse deshalb von Neurologen 
und
 Schmerztherapeuten erfolgen, Internisten und Rheumatologen seien vom Fach her nicht geeignet, kompliziertere neurolo
gisch
e Pathologien zu beurteilen (S. 3 
f.).
3
.
8
    
Der behandelnde Psychiater 
Dr. K.___
 hielt in seinem Bericht vom 2
4. 
Juni 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin (
Urk. 3/5
) fest, diagnostisch handle es sich um eine rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradig, phasenweise schwere Ausprägung mit Suizidalität im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik (ICD-10 F33.1). Bei der depressiven Symptomatik handle es sich um eine Folge des schwer chronifizierten Schmerzsyndroms, welches dazu geführt habe, dass 
d
ie
 
Beschwerdeführerin
 in ihrer Lebensbewältigung und Zukunftsperspektive schwer beeinträchtigt sei. Die teilweise abrupt eskalierenden Schmerzen und das dadurch verursachte Scheitern auch bei der Alltagsroutine führ
t
e
n
 zu wiederkeh
renden auch schweren depressiven Einbrüchen bei dauernd vorhandener depres
siver Symptomatik. Auf diesem Hintergrund sei sie nicht arbeitsfähig in einem strukturierten Rahmen, da sie aufgrund der Schmerz- und depressiven Sympto
matik nicht in der Lage sei, eine vernünftige, vorausschauende Tagesplanung einzuhalten. 
Die psychiatrische Begutachtung könne nur ungenügend sein. Als behandelnder Psychiater und Psychotherapeut sei er eindeutig im Vorteil, da er den depressiven Verlauf eindeutig besser und objektiver beurteilen könne. Der Gutachter habe sie nur einmal gesehen und eine Depression ausgeschlossen, da sie gemäss dessen Befund «nicht depressiv war». Die dauernd vorhandene depres
sive Symptomatik bedürfe dringend einer psychotherapeutischen Behandlung (S. 3 f.).
3
.
9
    
Hausarzt med. 
pract
. 
J.___ 
führte in seinem Bericht vom 
4. 
Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin (
Urk. 3/4
) aus, sie sei in einer ihren Leiden angepassten Tätigkeit arbeitsfähig. Aufgrund mehrmaliger (2-3/Tag) intensiver Schmerzepiso
den tagsüber mit in Folge Einschränkung der Arbeitsfähigkeit sei eine generelle Arbeitsfähigkeit nicht festlegbar. 
Aktuell sei sie freiwillig mehrere Stunden wö
chentlich (bis 2x4h/Woche)
 für das 
C.___
 
aktiv, wobei es auch dort
 immer wieder zu Fehlzeiten aufgrund von 
Schmerzexacerbationen
 komme
. Für diese habe sie einen Ketamin-Nasenspray in Reserve erhalten, was sicher auch eine vorüberge
hende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nach Anwendung nach sich ziehe. Eine 80%ige Arbeitsfähigkeit als Arzt- und Spitalsekretärin sei unrealistisch. Beispiels
weise könnten auch die sensiblen Ausfälle beim Schreiben mit Zehnfingersystem störend und einschränkend sein. Zudem habe sie wohl auch eine reduzierte Leis
tungsfähigkeit gegenüber Gesunden (S. 
4
).
3
.
10
    
Dr. 
med. 
Q.___
, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin
 sowie Interventionelle Schmerztherapie SSIPM
, 
stellte
 in seinem Bericht vom 1
3. 
De
zember 2018 zu Händen der Beschwerdeführerin (Urk. 12/2)
 unter anderem fol
gende Diagnosen:
- 
neuropathische Schmerzen Wurzel C6 rechts
- 
Radikulopathie
 Wurzel C6 rechts
- 
Failed
 Neck 
Surgery
 Syndrom
- 
Status nach ventraler Dekompression und 
Spondylodese
 C5/6
    
Die Diagnose von neuropathischen Schmerzen im Bereich der Wurzel C6 sei ein
deutig bestätigt. Bei der Untersuchung im Schmerzzentrum des I.___ vom 23. Au
gust 2016 (quantitative sensorische Testung, QST) seien pathologische Befunde erhoben worden, die eindeutig die Schädigung von sensorischen Fasern der Wur
zel bestätigt hätten. Diese Schädigungen beträfen nur die sensorischen afferenten Fasern dieser Nervenwurzel. Die weiteren Fasern dieser Nervenwurzel, die Sensi
bilität und Motorik leiten würden, seien nicht wesentlich geschädigt worden. Die typischen neurologischen Untersuchungen wie SEP und EMG seien deshalb nicht beeinträchtigt. Eine Schädigung der Nervenwurzel C6 sei damit zweifelsfrei nach
gewiesen. Das Krankheitsbild sei somit zum einen als 
Radikulopathie
 Wurzel C6 zu bezeichnen. Zum anderen werde ein solcher Zustand von persistierenden Schmerzen nach einer Operation an der HWS unter dem Begriff des «
Failed
 Neck 
Surgery
 Syndroms» zusammengefasst. Es sei ein bekanntes Phänomen, dass durch die Schädigungen dieser Fasern neuropathische Schmerzen auftreten könnten (S. 1 f.). Übliche Schmerzmedikamente seien dabei meistens nicht oder nur einge
schränkt wirksam. Bei der 
Beschwerdeführerin
 seien alle wesentlichen medika
mentösen Therapieoptionen versucht worden. Gute Wirksamkeit habe nicht er
zielt werden können. Sie erhalte mit mässiger Wirkung eine seit langer Zeit stabile Dosis eines Opiates. Von einer Sucht könne keinesfalls gesprochen werden, da dafür typische Kriterien wie beispielsweise Dosissteigerung oder fehlende medi
zinische Indikation nicht vorlägen (S. 2). Weiterhin sei die Arbeitsfähigkeit durch die starken neuropathischen Schmerzen im rechten Arm auch in einer angepass
ten Tätigkeit nicht gegeben (S. 3).
4.
4
.1
    
Bei der Beschwerdeführerin wurde am 7. April 2014 eine QST-Messung durchge
führt, welche auffällig pathologische Werte zeigte (vgl. Urk. 7/18/2). Anschlies
send erfolgte am 20. August 2015 in der Klinik G.___ eine ventrale Dekom
pression C5/6 und 
Spondylodese
 mittels Cage und Platte (Urk. 7/91/3 und Urk. 7/89). Die daraufhin am 24. August und 9. November 2015 durchgeführten Röntgen der HWS hätten intaktes Material ohne Lockerungszeichen gezeigt (Urk. 7/91/1 und Urk. 7/91/3). 
Die Beschwerdeführerin wurde am 1
6. 
August 2016 allgemeininternistisch, am 1
7. 
August 2016 rheumatologisch und am 2
5. 
August 2016 
psychiatrisch begutachtet (Urk. 
7/132/1). Gemäss 
dem behan
delnden 
Dr.
 Q.___
 sei anlässlich einer am 23. August 2016 im Schmerz
zentrum des 
I.___
 durchgeführten QST eine Schädigung der Nervenwurzel C6 nachgewiesen worden (E. 
3
.10 
hievor
). Der 
entsprechende
 Bericht 
des I.___ 
liegt nicht bei den Akten und lag - da 
erst 
nach der 
rheumatologischen
 Begutachtung erstellt - auch 
Dr. N.___ 
nicht vor. 
Die dem rheumatologischen Gutachter bekannten Unterlagen sind in Bezug auf allfällig nach der Operation vom 20. Au
gust 2015 aufgetretene Nervenschädigungen nicht aussagekräftig, nachdem diese in Röntgenbildern nicht sichtbar sind. Die Beschwerdeführerin ist nach eigenen Angaben und denjenigen 
ihrer behandelnden Ärzte aufgrund von neuropathi
schen Schmerzen erheblich in der Arbeitsfähigkeit eingeschränkt (vgl. etwa E. 3.5, E. 3.7 und E. 3.10 
hievor
). Diesbezüglich wären vor Erlass der 
ange
- 
fochtenen
 Verfügung ergänzende 
Abklärungen und insbesondere der 
Beizug
 des fehlenden 
I.___
-Berichts erforderlich gewesen. Ob aus somatischer Sicht auch im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung weiterhin eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit besteht, kann so nicht beurteilt werden.
4
.2
    
Bei der Beschwerdeführerin wurde seit der Erstanmeldung vom 2
2. 
November 2013 verschiedentlich eine depressive S
törung mit im Verlauf leichter, mittelgra
diger und phasenweise schwerer Ausprägung diagnostiziert (vgl. etwa E. 3.1 und 3.3 
hievor
). Ohne sich mit den entsprechenden Berichten auseinanderzusetzen, hielt Gutachter Dr. O.___ fest, sie sei während des Gesprächs nicht depressiv gewesen, ob früher leichtere depressive Episoden bestanden hätten oder nicht, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Seit ihrem letzten Arbeitstag - also dem 25. Januar 2013 (vgl. Urk. 7/10/1) - sei sie aufgrund ihrer psychischen Beschwer
den zu 20 % arbeitsunfähig (Urk. 7/135/54 f.). Ohne Auseinandersetzung mit den 
Vorakten
 - gemäss welchen jedenfalls eine zumindest vorübergehende höhergra
dige Arbeitsunfähigkeit nicht ausgeschlossen werden kann - kann jedoch eine seit dem 25. Januar 2013, also im Zeitpunkt der Begutachtung seit mehr als 3.5 Jahren bestehende 80%ige Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht nicht nachvoll
zogen werden. 
4.3
    
Am 2
2. 
August 2016 scheint im Schmerzambulatorium des 
I.___
 eine Medika
mentenaustestung stattgefunden zu haben und seit September 2016 seien im Ab
stand von 2-3 Monaten Ketamin-Infusionen verabreicht worden 
(vgl. Urk. 
12/1). Berichte 
über die Behandlung im Schmerzzentrum des I.___ finden sich in den Unterlagen keine. Die erst nach der Begutachtung geänderte Schmerzmedikation, welche nach Angaben der Beschwerdeführerin einen erheblichen Einfluss auf ihre Leistungsfähigkeit hat (Urk. 1 S. 4 ff.), konnte von den Gutachtern nicht berück
sichtigt werden. Ob und in welchem Umfang sich die Arbeitsfähigkeit zwischen September 2016 und dem Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung aufgrund der Anpassung der Medikation
 
verändert hat, kann anhand der vorlie
genden Akten nicht festgestellt werden. Der diesbezügliche Sachverhalt erweist sich als nicht ausreichend abgeklärt.
4.4
    
Nach dem Gesagten kann aufgrund der Akten nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit festgelegt werden, 
ob und 
in welchem Umfang die 
Beschwerdefüh
rerin arbeits
un
fähig ist
 beziehungsweise seit der Erstanmeldung allenfalls vorübergehend war
.
 Nachdem der Sachverhalt in Bezug auf die somatischen Be
schwerden nicht ausreichend abgeklärt und die Begutachtung durch die MEDAS 
A.___ vor bald 2.5 Jahren durchgeführt wurde, ist ein durch das Gericht angeordnetes psychiatrisches Teilgutachten - wie von der Beschwerdeführerin beantragt (Urk. 1 S. 2) - nicht zielführend. Vielmehr ist der angefochtene Ent
scheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die fehlenden Berichte einhole, eine neue polydisziplinäre Begutach
tung mit mindestens den Disziplinen Psychiatrie und Neurologie sowie wahlweise Rheumatologie oder Orthopädie durchführen lasse und anschliessend über die Leistungsansprüche der Beschwerdeführerin erneut entscheide.
5.
5
.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 
IVG sind ermessensweise 
auf 
Fr. 
1’0
00.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un
terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5
.2
    
Der Beschwerdeführerin steht eine Prozessentschädigung zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge
setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des 
Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Entsprechend ist ihr eine Prozessentschädigung von Fr. 
3
‘
2
00.--
 (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
28. Juli 2017
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de
r Beschwerdeführerin
 neu ver
füge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
1’0
00.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine 
Prozessent
-schädigung von Fr. 
3
‘
2
00.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Evalotta
 Samuelsson
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher