zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00392 · 2011-06-27 · de
Revision: Verschlechterung aus somatischer Sicht, gestützt auf Gutachten jedoch Verbesserung aus psychiatrischer Sicht; Herabsetzung nicht zu beanstanden


IV.2010.00392


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni


Urteil vom 27. Juni 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Sophie Dorschner


Kanzlei rechtschaffen


Technoparkstrasse 1, 8005 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1970, ohne Berufsausbildung, konsumierte seit dem 14. Altersjahr harte Drogen. Seit 1987 ist ihre HIV-Positivität bekannt. In den Jahren 1987 und 1988 arbeitete sie als Hilfspflegerin in einem Altersheim und einem Pflegeheim (vgl. Urk. 10/3; Urk. 10/9). Seitdem hatte sie weitere Aushilfsjobs inne, wobei sie zwischenzeitlich Taggelder der Arbeitslosenversicherung bezog (Urk. 10/2; Urk. 10/7). Im Januar 1989 brachte sie eine gesunde Tochter zur Welt (vgl. Urk. 10/3; Urk. 10/9). Am 14. März 1991 meldete sich die Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Rentenbezug an, da sie HIV-positiv und psychisch krank sei (Urk. 10/3). Mit Verfügung vom 22. Dezember 1992 sprach ihr das Sozialversicherungsamt des Kantons Schaffhausen bei einem Invaliditätsgrad von 100 % ab September 1992 eine ganze Rente zuzüglich einer Kinderrente für die Tochter zu (Urk. 10/15).


1.2     Bei einer im Juni 1995 eingeleiteten Revision (Urk. 10/19) wurde gestützt auf die Angaben der Versicherten (Urk. 10/19/8-9) sowie des behandelnden Arztes (Urk. 10/17) keine Änderung festgestellt, welche sich auf die Rente auswirkt (Urk. 10/19/1-2). Im Oktober 1998 leitete die inzwischen zuständige Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eine weitere Revision ein und bestätigte angesichts des Revisionsfragebogens (Urk. 10/28) sowie eines Berichtes der behandelnden Ärztin (Urk. 10/29) mit Mitteilung vom 3. Mai 1999 (Urk. 10/30) den bisherigen Rentenanspruch. Auch bei einer erneuten Revision im Juni 2004 ergab sich aufgrund der Angaben der Versicherten (Urk. 10/34) sowie des behandelnden Arztes (Urk. 10/37) keine rentenbeeinflussende Änderung (Mitteilung vom 20. September 2004, Urk. 10/39).


1.3     Im Rahmen einer im September 2008 eingeleiteten Rentenrevision (Urk. 10/41) holte die IV-Stelle einen medizinischen Bericht (Urk. 10/43) sowie einen Auszug aus dem individuellen Konto (Urk. 10/42) ein und liess die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in Beruf und Haushalt abklären (Bericht vom 8. Januar 2009, Urk. 10/47). Zudem holte sie beim Zentrum Y.___ (Y.___) ein interdisziplinäres Gutachten ein, welches am 29. August 2009 erstattet wurde (Urk. 10/51). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 10/56-58) setzte die IV-Stelle mit Verfügung vom 18. März 2010 die bisherige ganze Invalidenrente der Versicherten - ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 60 % - auf eine Dreiviertelsrente herab (Urk. 10/62-63 = Urk. 2).


 


2.       Gegen die Verfügung vom 18. März 2010 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 30. April 2010 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr weiterhin eine ganze Invalidenrente zuzusprechen. Eventuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen und zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen (S. 2 Ziff. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 28. Mai 2010 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Diese Eingabe wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 8. Juni 2010 zur Kenntnis gebracht (Urk. 11).


         Gleichzeitig wurde ihr antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) Rechtsanwältin Sophie Dorschner als unentgeltliche Rechtsvertreterin bestellt (Urk. 11). Mit Schreiben vom 31. Dezember 2010 teilte die Anwaltskanzlei von Sophie Dorschner mit, dass diese per Ende Dezember 2010 aus der Kanzlei ausgeschieden sei, weshalb das Mandat der Beschwerdeführerin neu durch eine andere Rechtsanwältin betreut werde (Urk. 13). In der Folge wurde mit Schreiben des hiesigen Gerichts vom 10. Januar 2011 festgehalten, dass im Rahmen der unentgeltlichen Rechtsvertretung nicht etwa eine Kanzlei, sondern immer eine Rechtsanwältin persönlich bestellt werde, weshalb nach wie vor Rechtsanwältin Sophie Dorschner als unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin bestellt sei (Urk. 15).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a S. 414).


1.2     Die Beschwerdeführerin machte im Rahmen der Beschwerde (Urk. 1) unter anderem geltend, dass sie Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen hätte, wenn sich ihre Situation tatsächlich dahingehend verbessert haben sollte, dass ihr eine behinderungsangepasste Tätigkeit zugemutet werden könnte (S. 9 Ziff. 26). Dabei erwähnte sie neben Massnahmen beruflicher Art auch medizinische Massnahmen (S. 11 Ziff. 32 ff.).


         Der Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens ergibt sich aus der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 18. März 2010 (Urk. 2), mit welcher die ganze Invalidenrente der Beschwerdeführerin auf eine Dreiviertelsrente herabgesetzt wurde. Über den Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen hat die Beschwerdegegnerin darin nicht verfügt. Somit fehlt es in Bezug auf allfällige Eingliederungsmassnahmen am entsprechenden Streitgegenstand, so dass diesbezüglich nicht auf die Beschwerde einzutreten ist.


         Es ist der Beschwerdeführerin unbenommen, sich bei der Invalidenversicherung zum Bezug von Eingliederungsmassnahmen anzumelden und eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.


         Streitgegenstand bildet vorliegend lediglich der Rentenanspruch.


 


2.


2.1     Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend die Invaliditätsbemessung (Art. 16 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) und den Rentenanspruch (Art. 28 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG), sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 Verfügungsteil 2 S. 1). Darauf kann, mit den nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.


2.2     Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 E. 3.4.2 mit Hinweisen).


2.3     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Die Invalidenrente ist somit nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 349 f. Erw. 3.5, 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). 


         Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommensvergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und prozessualen Revision (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 f. und 133 V 108 E. 5.4 S. 114 mit Hinweis). Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist eine Verfügung verzichtbar, wenn bei einer von Amtes wegen durchgeführten Revision keine leistungsbeeinflussende Änderung der Verhältnisse festgestellt wurde (Art. 74
ter
 lit. f der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV) und die bisherige Invalidenrente daher weiter ausgerichtet wird. Wird auf entsprechende Mitteilung hin keine Verfügung verlangt (Art. 74
quater
 IVV), ist jene in Bezug auf den Vergleichszeitpunkt einer (ordentlichen) rechtskräftigen Verfügung gleichzustellen (Urteile des Bundesgerichtes vom 10. September 2010 und vom 15. Oktober 2010, 9C_771/2009 und 9C_586/2010, je E. 2.2, mit Hinweisen).


2.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Strittig ist die revisionsweise Herabsetzung der bis anhin ausgerichteten ganzen Rente, wobei namentlich zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin wesentlich verbessert hat respektive sich die für die Invaliditätsbemessung massgebende Arbeitsfähigkeit verändert hat. 


         Für die Beurteilung der Frage, ob eine anspruchserhebliche Änderung eingetreten ist, wird somit der Sachverhalt zur Zeit der strittigen Herabsetzung der ganzen Rente (hier: März 2010) verglichen mit dem Sachverhalt, wie er im Zeitpunkt der letztmaligen materiellen Prüfung des Rentenanspruchs (hier: September 2004; vgl. Erw. 2.3) bestanden hat. Dabei sind auch die Verhältnisse im Zeitpunkt der erstmaligen Rentenzusprache (Dezember 1992) zu berücksichtigen, da bis September 2004 keine rentenbeeinflussende Änderung festgestellt wurde.


3.2     Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 18. März 2010 (Urk. 2) - gestützt auf das Y.___-Gutachten - davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin (aus psychiatrischer Sicht) seit 2004 verbessert habe und ihr eine angepasste Tätigkeit (körperlich leicht bis sehr leicht, funktionell einarmig) zu 50 % zumutbar sei. Sie stellte einem Valideneinkommen von Fr. 52'483.-- ein Invalideneinkommen von Fr. 20'993.-- (unter Berücksichtigung eines Leidensabzugs von 20 %) gegenüber und ermittelte einen Invaliditätsgrad von 60 % (Verfügungsteil 2 S. 1 f.). 


3.3     Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, aufgrund der getätigten Abklärungen hinsichtlich der psychischen Situation könne nicht von einer Verbesserung in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Ihr körperlicher Zustand habe sich seit der ursprünglichen Rentenzusprache noch verschlechtert und mangels einer Ausbildung und aufgrund ihrer langjährigen Erwerbslosigkeit ergebe sich kaum eine Chance auf dem Arbeitsmarkt (S. 8 f. Ziff. 23). Es sei ihr fast unmöglich, eine angepasste Tätigkeit zu finden, zumal sie keine Ahnung habe, in welchen Bereichen sie beschwerdefrei tätig sein könnte (S. 10 Ziff. 29). 


 


4.


4.1     Medizinische Grundlage für die ursprüngliche Rentenzusprache waren insbesondere die folgenden Berichte:


4.2     Dr. med. Z.___, Innere Medizin FMH, nannte im Bericht vom 9. April 1991 (Urk. 10/6) folgende Diagnosen (S. 2 Ziff. 3): 


- 
Toxikomanie, zur Zeit im Methadonprogramm


- 
neurotisch depressive Entwicklung 


- 
chronische Lumbalgien bei statischen Rückenbeschwerden und degenerativer Wirbelsäulenkrankheit 


- 
HIV-positiv 


         Dr. Z.___ führte aus, die Beschwerdeführerin stamme aus sehr schwierigen Verhältnissen, habe mit 11 Jahren Alkohol konsumiert, mit 12 Jahren leichte Drogen und mit 14 Jahren habe dann die Toxikomanie mit Heroin, Kokain, Rohypnol und Valium begonnen. Es seien verschiedene Therapien versucht worden, seit August 1987 stehe sie im Methadonprogramm. Seit 1987 sei eine HIV-Positivität bekannt, intermittierend bestünden häufige Infektionsschübe. Zudem würden immer wieder Phasen länger dauernder Rückenbeschwerden auftreten, welche durch Physiotherapie nur mässig gebessert würden. Nach zwei Jahren, in denen sich die Beschwerdeführerin ganz ihrer Tochter habe widmen können, sollte sie nun einer Arbeit nachgehen. Eine mindestens 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe aber sicher seit Herbst 1989, dies aufgrund einer neurotisch-depressiven Entwicklung mit Phasen, in denen die Beschwerdeführerin überhaupt nichts unternehmen möge, im Bett liegen bleibe und sich nur um ihre Tochter kümmere. Seines Erachtens solle der Beschwerdeführerin jedoch keine Rente ausgerichtet werden, sondern sie solle, wenn möglich, über die Invalidenversicherung einen Beruf erlernen. Falls dies nicht möglich sein sollte, sei eine Teilrente sicher gerechtfertigt, dies wegen der vor allem psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit und der auch somatisch mitbedingten Arbeitsunfähigkeit (Lumbalgien; S. 2 Ziff. 4.1). 


4.3     Im Bericht vom 3. September 1992 (Urk. 10/13) nannte Dr. Z.___ dieselben Diagnosen wie im Bericht vom 9. April 1991 (Ziff. 2). Er gab an, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich seit einem Jahr zunehmend verschlechtert. Sie halte sich aufgrund ihrer schweren psychosozialen Probleme nur schlecht an das Methadonprogramm und nehme immer wieder Drogen ein. Auch psychisch gehe es ihr wegen ihrer sozialen Probleme zunehmend schlechter. Eine Integration in den Arbeitsprozess scheine bei dieser doch schwer gestörten Persönlichkeit nicht mehr möglich. Nach langem Zögern sei sie nun zu einer Psychotherapie bereit. Die momentane Arbeitsunfähigkeit im Service betrage 100 %, dies seit etwa einem Jahr (Ziff. 3).


4.4     Gestützt auf diese Berichte von Dr. Z.___ sprach die IV-Kommission des Kantons Schaffhausen der Versicherten bei einem Invaliditätsgrad von 100 % mit Wirkung ab dem 1. September 1992 eine ganze Rente zu (Urk. 10/15).


4.5     Des Weiteren liegt ein Verlaufsbericht von Dr. Z.___ vom 7. September 1995 (Urk. 10/17) im Recht, welcher im Zusammenhang mit der Revision im Jahr 1995 eingeholt wurde. Darin wurden dieselben Diagnosen wie im Bericht vom 9. April 1991 aufgeführt (Ziff. 2), jedoch eine leichte Verschlechterung des Gesundheitszustandes angegeben. Die Beschwerdeführerin habe an Gewicht verloren. Zur Zeit bestünden aber noch keine Zeichen, dass die Aids-Krankheit ausgebrochen sei (Ziff. 3). 


4.6     Bei der Revision im Jahr 1999 wurde auf den Bericht von A.___, praktische Ärztin, vom 10. März 1999 (Urk. 10/29) abgestellt. Als Diagnose nannte sie eine HIV-Positivität und eine Drogenabhängigkeit (S. 2 Ziff. 3). Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei im Moment stationär (S. 1 Ziff. 1.4). Im Moment sei sie in einem sehr schlechten Allgemeinzustand, sie sei stark anämisch (S. 2 Ziff. 4.1). Es bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 1 Ziff. 1.5).


4.7     Im Rahmen der Revision im Jahr 2004 wurde ein Bericht bei Dr. med. B.___, Spezialarzt für Innere Medizin FMH (Bericht vom 14. September 2004, Urk. 10/37/3-4) eingeholt. Darin wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1 lit. A): 


- 
HIV-Infektion CDC-Stadium A3 


- 
Hepatitis C (virologisch inaktiv 12/02) 


- 
fortlaufender parenteraler Drogenkonsum 


- 
riesiges spritzenbedingtes Hautulcus am linken Vorderarm


- 
Methadonsubstitution


         Dr. B.___ führte aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sei unter der laufenden antiretroviralen Behandlung stationär (S. 2 lit. D). Sie sei im Rahmen der erwähnten Diagnosen bis auf Weiteres 100 % arbeitsunfähig (S. 1 lit. B). 


 


5.


5.1     Die im Rahmen des im September 2008 eingeleiteten Revisionsverfahrens eingegangenen Berichte ergeben über den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin folgendes Bild:


5.2     Im Bericht von Dr. B.___ vom 10. November 2008 (Urk. 10/43/7-9) wurden folgende Hauptdiagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit genannt (S. 1 Ziff. 1):


- 
HIV-Infektion Stadium A3


- 
vollständige Flexionskontraktur im linken Ellbogen und Handgelenk nach Vernarbung einer grossflächigen injektionsbedingten Entzündung des Vorderarms


         Dr. B.___ beurteilte den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin als stabil (S. 2 Ziff. 4). Sie konsumiere seit längerem keine unverordneten Substanzen mehr (S. 3 Ziff. 8). Aufgrund der schweren Deformation der linken oberen Extremität sei die Beschwerdeführerin praktisch für alle manuellen Tätigkeiten erwerbsunfähig (S. 1 Ziff. 2). Der linke Arm beziehungsweise die linke Hand seien funktionell nicht einsetzbar für motorische Tätigkeiten. Im Übrigen seien die motorischen Fähigkeiten nicht beeinträchtigt. Weitere Einschränkungen, auch bezüglich psychischer Ressourcen, bestünden nicht (S. 3 Ziff. 5). Eine gewisse Verbesserung der Arbeitsfähigkeit wäre theoretisch durch eine operative Korrektur der Situation des linken Armes zu erreichen, dies sei jedoch momentan sehr unsicher. Angesichts der gesamten Situation - die Beschwerdeführerin habe keine Ausbildung absolviert und sei nie regulär berufstätig gewesen - sei das Erreichen einer Erwerbsfähigkeit auf dem Arbeitsmarkt nicht realistisch (S. 2 Ziff. 4).


5.3     Dem Bericht über die Abklärung der Arbeitsfähigkeit in Beruf und Haushalt vom 8. Januar 2009 (Urk. 10/47) ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin drei Kinder (geboren 1989, 1998 und 2008) hat, wobei die beiden älteren Kinder seit Jahren bei einer Pflegefamilie leben. Sie wohnt mit ihrem Lebenspartner und der jüngsten Tochter, welche mit einem Herzfehler zur Welt kam, zusammen (S. 1 f. Ziff. 1 und Ziff. 2.5). Gemäss eigenen Angaben hätte die Beschwerdeführerin bei guter Gesundheit trotz Kleinkind aus finanziellen Gründen keine andere Möglichkeit, als einer Erwerbstätigkeit im Umfang von 100 % nachzugehen (S. 2 Ziff. 2.5). Trotz der massiv eingeschränkten Arm- beziehungsweise Handfunktion links vermöge sie den Haushalt und die Kinderbetreuung zu übernehmen (S. 3 Ziff. 10).


5.4     Das Gutachten der Ärzte des Y.___ vom 29. August 2009 (Urk. 10/51) basiert auf den vorhandenen Akten sowie einer internistischen, einer rheumatologischen und einer psychiatrischen Untersuchung (vgl. S. 1). Die Gutachter nannten als Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit eine hochgradige Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität bei Flexionskontraktur im linken Ellbogen- und Handgelenk (S. 26 Ziff. 6.1). Als ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit beurteilten sie die folgenden Diagnosen (S. 26 Ziff. 6.2): 


- 
HIV-Infektion CDC-Stadium A3


- 
panvertebrales, rezidivierend pseudoradikuläres Schmerzsyndrom


- 
Varikosis beider Beine Stadium I nach Marshall


- 
Polytoxikomanie, unter Methadonsubstitution derzeit abstinent


- 
akzentuierte emotional instabile Persönlichkeitszüge


         Aus internistischer Sicht wurde festgehalten, dass aufgrund der langjährigen antiretroviralen Therapie eine stammbetonte Fettverteilung vorliege. Die klinische Untersuchung sei ansonsten altersentsprechend normal. Unter laufender antiretroviraler Behandlung bestehe eine stabile Immunitätslage. Aus rein internistischer Sicht lasse sich aktuell keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit begründen, weder in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit noch in angepassten Verweistätigkeiten (S. 29 f.).


         Bei der rheumatologischen Untersuchung habe vor allem die ausgeprägte Funktionsstörung der linken oberen Extremität mit erheblicher Beugekontraktur des linken Ellbogen- und Handgelenks imponiert. Bei anamnestisch Status nach Spritzenabszess mit in der aktuellen Bildgebung hochgradigem Verdacht auf chronische Osteomyelitis könne von einer ischämischen Kontraktur aufgrund von Mangeldurchblutung und Nervenschädigung bei Status nach initialem Spritzenabszess ausgegangen werden. Daneben bestehe eine ausgeprägte Insuffizienz insbesondere der wirbelsäulenstabilisierenden Muskulatur mit erheblicher schlaffer Fehlhaltung und somit ständiger Fehl- und Überbelastung insbesondere des Achsenorgans. Erschwerend komme die funktionelle Einarmigkeit hinzu, welche die Beschwerdeführerin zwinge, bei den Verrichtungen des täglichen Lebens nahezu ständig Ausweichbewegungen durchzuführen beziehungsweise Schonhaltungen einzunehmen. Dadurch komme es zu einer zusätzlichen Überbelastung des muskuloskelettalen Systems. Für die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten als Hilfspflegerin sowie als Aushilfe in einem Restaurant mit regelhaft anfallenden, beidarmigen Arbeiten sei die Beschwerdeführerin seit 2004 zu 100 % arbeitsunfähig. Aus rheumatologischer Sicht sei ihr auch in einer behinderungsangepassten, sehr leichten bis leichten, funktionell einarmigen Tätigkeit eine limitierte Arbeitsfähigkeit von 50 % zu attestieren (S. 30 f.).


         Bei der psychiatrischen Exploration habe sich eine psychomotorisch etwas unruhige und leichtgradig besorgte, ansonsten aber gut kompensiert wirkende Beschwerdeführerin gezeigt. Gewisse akzentuierte emotional instabile Persönlichkeitszüge seien erkennbar gewesen, das Ausmass einer Persönlichkeitsstörung sei gemäss ICD-Klassifikation aber nicht erreicht worden. Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sich ihre Stimmung seit der Geburt ihrer Tochter im Mai 2008 stabilisiert habe, seither habe sie auch keine Drogen mehr konsumiert. Die Glaubwürdigkeit dieser Angaben werde durch die Ergebnisse des aktuellen Drogenscreenings im Urin untermauert, in dem nur Methadon habe nachgewiesen werden können. Bei der Beschwerdeführerin sei von einer primären Suchterkrankung auszugehen. Eine sonstige psychische Störung mit Krankheitswert sei derzeit nicht ausgewiesen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Mitte).


         Zusammenfassend kamen die begutachtenden Fachärzte zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Aushilfe in einem Restaurant mit regelhaft anfallender beidarmiger Tätigkeit seit 2004 zu 100 % arbeitsunfähig sei (S. 32 Ziff. 7.6). Auch in einer dem Leiden optimal angepassten, körperlich sehr leichten bis leichten, funktionell einarmigen Tätigkeit bestehe aus interdisziplinärer Sicht eine limitierte Arbeitsfähigkeit von 50 % (S. 32 Ziff. 7.7). 


5.5     Dr. B.___ nahm am 12. Januar 2010 Stellung zum Vorbescheid der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/58). Er führte aus, die Beschwerdeführerin sei seit vielen Jahren durch eine praktisch vollständige und fixierte Kontraktur des Ellbogen- und Handgelenks des linken Arms in unphysiologischer Stellung schwer behindert. Die Fehlstellung wirke sich auf die ganze Motorik des Oberkörpers aus mit kompensatorischer Fehlhaltung, Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Sie benötige eine regelmässige Schmerzmedikation, ohne die sie die häuslichen Arbeiten nicht bewältigen könne (S. 1 Mitte). Daneben benötige sie Medikamente gegen das HI-Virus. Dies bedeute eine zusätzliche Belastung, welche die Arbeits- und Leistungsfähigkeit nebst der motorischen Behinderung weiter einschränke (S. 1 f.). Bei der Beschwerdeführerin liege weiterhin - und im Vergleich mit dem Jahr 1992 in verstärktem Masse - keine wirtschaftlich verwertbare Arbeitsfähigkeit vor (S. 2).


 


6.


6.1     Aus somatischer Sicht ergibt sich aus den Berichten von Dr. B.___ sowie dem Y.___-Gutachten, dass die Beschwerdeführerin an einer Flexionskontraktur im linken Ellbogen und Handgelenk leidet. Dr. B.___ hielt fest, dass sie deshalb praktisch für alle manuellen Tätigkeiten erwerbsunfähig sei. Dies steht grundsätzlich nicht im Widerspruch zur Beurteilung der Ärzte des Y.___. Diese gaben an, dass sich seit 2004 durch eine therapieresistente, chronische Infektion eine ausgeprägte Bewegungseinschränkung des linken Armes und der linken Hand entwickelt habe, die funktionell einer Einarmigkeit gleichkomme (Urk. 10/51 S. 33 oben). Insgesamt stimmen die (somatischen) Diagnosen und Befunde in den Berichten von Dr. B.___ sowie des Y.___ im Wesentlichen überein.


         Abweichungen bestehen demgegenüber bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Während die Ärzte des Y.___ zum Schluss kamen, dass in einer optimal angepassten, körperlich sehr leichten bis leichten, funktionell einarmigen Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit besteht, hielt Dr. B.___ fest, dass keine wirtschaftlich verwertbare Arbeitsfähigkeit vorliege.


6.2     Die ursprüngliche Rentenzusprache erfolgte zu einem erheblichen Teil aufgrund der psychischen Probleme der Beschwerdeführerin. Dies ergibt sich aus dem Bericht von Dr. Z.___ vom April 1991, in welchem über eine neurotisch-depressive Entwicklung berichtet und die Arbeitsfähigkeit als vor allem psychisch bedingt beurteilt wurde. Seinem Bericht vom September 1992 ist zu entnehmen, dass es der Beschwerdeführerin (auch) psychisch zunehmend schlechter ging und eine Integration in den Arbeitsprozess aufgrund ihrer schwer gestörten Persönlichkeit nicht möglich war (vgl. Erw. 4.2 und 4.3).


         Die im Rahmen der Revisionen eingereichten Arztberichte befassten sich nicht mit der psychischen Problematik. Aktuell liegt aus psychiatrischer Sicht lediglich das Y.___-Gutachten vor. Darin wurde festgehalten, dass - mit Ausnahme der Suchterkrankung - derzeit keine psychische Störung bestehe. Durch die fachpsychiatrische Untersuchung sei ausgewiesen, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in psychischer Hinsicht stabilisiert habe. Dafür spreche auch der Verzicht auf den jahrelang zusätzlich zur Methadonsubstitution betriebenen Drogenkonsum. Auf psychiatrischem Fachgebiet bestehe somit eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit (Urk. 10/51 S. 32 f. Ziff. 8). Zu bemerken ist, dass auch Dr. B.___ keine Einschränkungen bezüglich der psychischen Ressourcen feststellte (Urk. 10/43/7-9 S. 3 Ziff. 5).


6.3     Die ausführliche Expertise des Y.___ erfüllt die Anforderungen an den Beweiswert medizinischer Berichte im Sinne der Rechtsprechung (vgl. vorstehend Erw. 2.4) vollumfänglich. Sie setzt sich mit allen Aspekten der gesundheitlichen Beeinträchtigungen auseinander und berücksichtigt insbesondere auch sämtliche bis dahin angefallenen ärztlichen Untersuchungsberichte. Insgesamt erscheint das Y.___-Gutachten nachvollziehbar und vermag zu überzeugen.


         Soweit Dr. B.___ - bei welchem die Beschwerdeführerin seit November 2001 in Behandlung steht (vgl. Urk. 10/43/8) - (weiterhin) von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausging, kann diese Einschätzung das eingehend begründete Untersuchungsergebnis gemäss Gutachten der Ärzte des Y.___ nicht entkräften, zumal bei der Beweiswürdigung der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen ist, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (vgl. BGE 125 V 352 ff.). Für eine Teilarbeitsfähigkeit spricht im Übrigen auch die Tatsache, dass es der Beschwerdeführerin trotz der massiv eingeschränkten Arm- beziehungsweise Handfunktion links möglich ist, den Haushalt und die Kinderbetreuung zu bewältigen (vgl. Erw. 5.3). Sodann begründete Dr. B.___ sein Arbeitsunfähigkeitsattest vorweg mit wirtschaftlichen und nicht medizinisch-theoretischen Argumenten, welche Gegebenheiten indes erst im Rahmen des Einkommensvergleichs zu berücksichtigen sind und einer grundsätzlichen Teilarbeitsfähigkeit nicht entgegen stehen.


6.4     Zusammenfassend ist in somatischer Hinsicht aufgrund der hochgradigen Funktionseinschränkung der linken oberen Extremität eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin seit 2004 ausgewiesen. Demgegenüber zeigt sich in psychischer Hinsicht gestützt auf das Y.___-Gutachten eine Stabilisierung respektive Verbesserung. So konsumiert die Beschwerdeführerin auch keine Drogen mehr. 


         Unter Berücksichtigung der psychischen und der somatischen Beschwerden kann insgesamt von einer Verbesserung ausgegangen werden. 


6.5     Nach dem Gesagten kann auf das Gutachten der Ärzte des Y.___ abgestellt werden, wonach in einer angepassten, körperlich sehr leichten bis leichten, funktionell einarmigen Tätigkeit eine 50%ige Arbeitsfähigkeit besteht.


         Der medizinische Sachverhalt ist als in diesem Sinne erstellt zu betrachten.


         Da sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit der letztmaligen materiellen Prüfung ihres Rentenanspruchs im September 2004 verbessert hat, erweist sich die Revision der bisherigen Rente als zulässig. Zu prüfen bleiben die erwerblichen Auswirkungen.


 


7.


7.1     Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Bestimmung von Valideneinkommen und Invalideneinkommen auf die Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE). Dabei ging sie für beide Vergleichseinkommen vom standardisierten Durchschnitt für einfache und repetitive Tätigkeiten von Frauen in sämtlichen Wirtschaftszweigen des privaten Sektors aus, wobei sie beim Invalideneinkommen jedoch einerseits das Pensum von 50 % sowie andererseits einen Abzug vom Tabellenlohn von 20 % berücksichtigte. Dadurch ermittelte sie einen Invaliditätsgrad von 60 % (vgl. Urk. 2 Verfügungsteil 2 S. 1 f.). 


7.2     Die Beschwerdeführerin machte in der Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass sich mangels einer Ausbildung und aufgrund ihrer langjährigen Erwerbslosigkeit kaum eine Chance auf dem Arbeitsmarkt ergebe (S. 8 f. Ziff. 23). Es sei ihr fast unmöglich, eine angepasste Tätigkeit zu finden, zumal sie keine Ahnung habe, in welchen Bereichen sie beschwerdefrei tätig sein könnte. Die vorgeschlagene Tätigkeit im Telefonverkauf oder in einer Überwachungsfunktion scheine problematisch, da sie bei der Bedienung von Apparaten höchstwahrscheinlich starke Schmerzen in den Händen hätte und nicht abgeklärt sei, ob sie für solche Tätigkeiten trotz der zunehmenden Beeinträchtigung von Gedächtnis und Konzentration und der mangelnden Fremdsprachenkenntnisse überhaupt in Frage käme. Des Weiteren sei es Sache der Beschwerdegegnerin zu prüfen, welche Tätigkeiten ihr beschwerdefrei zumutbar seien. Erst aufgrund der zumutbaren Tätigkeiten seien in der Folge das Invalideneinkommen und der Invaliditätsgrad zu bestimmen (S. 10 Ziff. 29 f.).


         Dazu ist festzuhalten, dass das Invalideneinkommen dem Erwerbseinkommen entspricht, das die versicherte Person bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (vgl. Art. 16 ATSG). Der Begriff des ausgeglichenen Arbeitsmarktes ist ein theoretischer und abstrakter Begriff, welcher dazu dient, den Leistungsbereich der Invalidenversicherung von jenem der Arbeitslosenversicherung abzugrenzen. Er umschliesst einerseits ein bestimmtes Gleichgewicht zwischen dem Angebot von und der Nachfrage nach Stellen; anderseits bezeichnet er einen Arbeitsmarkt, der von seiner Struktur her einen Fächer verschiedenartiger Stellen offen hält, und zwar sowohl bezüglich der dafür verlangten beruflichen und intellektuellen Voraussetzungen wie auch hinsichtlich des körperlichen Einsatzes. Nach diesen Gesichtspunkten bestimmt sich im Einzelfall, ob die invalide Person die Möglichkeit hat, ihre restliche Erwerbsfähigkeit zu verwerten, und ob sie ein rentenausschliessendes Einkommen zu erzielen vermag oder nicht (BGE 110 V 276 E. 4b; ZAK 1991 S. 321 E. 3b und 1985 S. 462 E. 4b; vgl. auch BGE 130 V 346 E. 3.2). An die Konkretisierung von Arbeitsgelegenheiten und Verdienstaussichten sind praxisgemäss nicht übermässige Anforderungen zu stellen; diese hat vielmehr nur soweit zu gehen, als im Einzelfall eine zuverlässige Ermittlung des Invaliditätsgrades gewährleistet ist. Für die Invaliditätsbemessung ist nicht darauf abzustellen, ob eine invalide Person unter den konkreten Arbeitsmarktverhältnissen vermittelt werden kann, sondern einzig darauf, ob sie die ihr verbliebene Arbeitskraft noch wirtschaftlich nützen könnte, wenn die verfügbaren Arbeitsplätze dem Angebot an Arbeitskräften entsprechen würden (AHI 1998 S. 290 f. E. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 29. März 2005, I 273/04, in Sachen V. vom 5. Mai 2004, I 591/02, in Sachen K. vom 13. März 2000, I 285/99, und in Sachen K. vom 17. April 2000, U 176/98).


         Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin zur Bestimmung des Invalideneinkommens davon ausging, dass der Beschwerdeführerin eine leichte, funktionell einarmige Tätigkeit wie beispielsweise leichte Überwachungs- oder Kontrolltätigkeiten oder eine Arbeit im Telefonverkauf (zu 50 %) zumutbar sei. Dies erscheint nachvollziehbar und eine weitere Konkretisierung ist nicht erforderlich.


7.3     Die in Erw. 7.1 dargelegte Berechnung des Invaliditätsgrades ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Angesichts der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin keine Ausbildung absolvierte und seit rund 20 Jahren nicht mehr erwerbstätig war, hat die Beschwerdegegnerin zur Bestimmung des Valideneinkommens zurecht auf den Tabellenlohn für Hilfsarbeiten abgestellt. Auch die Ermittlung des Invalideneinkommens ist korrekt; insbesondere erscheint ein Abzug vom Tabellenlohn im Ausmass von 20 % angemessen, da der Beschwerdeführerin nur noch leichte und funktionell einarmige Tätigkeiten zumutbar sind. Die Berechnung des Invaliditätsgrades wurde denn auch durch die Beschwerdeführerin nicht beanstandet. 


         Demnach hat die Beschwerdegegnerin zurecht die Herabsetzung der ganzen Invalidenrente auf eine Dreiviertelsrente verfügt. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


8.       Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind ermessensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.


 


9.       Mit Honorarnote vom 16. Juni 2011 machte Rechtsanwältin Sophie Dorschner einen Aufwand von 8 Stunden und 45 Minuten sowie Barauslagen von Fr. 52.50 (zuzüglich Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 16), was angesichts der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Falles angemessen erscheint. Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- ist die unentgeltliche Rechtsvertreterin somit mit Fr. 1'939.50 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Sophie Dorschner, Zürich, wird mit Fr. 1939.50 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Sophie Dorschner


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).