zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.00930 · 2017-03-29 · de
Unklarheit ob CRPS oder Schmerzstörung vorliegt ist irrelevant, da lediglich die linke Hand betroffen ist. (BGE 8C_358/2017)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00930
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil 
vom 
29. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Flum
 Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1976 und Mutter von drei schulpflichtigen Kindern
,
 
da
mals 
arbeitslos 
sowie
 im Zwischenverdienst in einem
 Teilzeitpensum in der Rei
nigung tätig
, meldete sich am 1
0. 
Juli 2013 unter Hinweis auf eine gesundheit
liche Beeinträchtigung an der linken Hand und am linken Arm seit einem An
griff eines Schuldners am 2
8. 
Februar 2013 zum Bezug von Leistungen der In
validenversicherung an
 
(
Urk. 
7/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Akten des Unfallversicherers 
Visana
 Versicherungen AG bei (
Urk. 
7/15/1-75
 und 
Urk. 
7/31/1-59
)
 und
 
nahm Arztberichte
 
(
Urk. 
7/16, 
Urk. 
7/21
, 
Urk. 
7/34, 
Urk. 
7/36
) 
sowie 
einen 
Polizeirapport (
Urk. 
7/42) zu den Akten. Zudem holte die IV-Stelle 
einen Auszug aus dem individuellen Kon
to der Versicherten (IK-Auszug, 
Urk. 
7/3 und 
Urk. 
7/17)
 sowie einen 
Arbeitgeberbe
richt
 (
Urk. 
7/37) ein
. Am 
7. 
Mai 2014 teilte sie der Versicherten mit, dass 
vor
läufig 
keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen möglich seien (Urk.
 
7/27
; vgl. auch die Begründung in 
Urk. 
7/33 auf Wunsch der Versicherten, 
Urk. 
7/32
)
.
 
In der Fol
ge veranlasste sie eine polydisz
iplinäre medizinische Untersuchung 
in der 
Y.___
 
(
nachfolgend: 
Y.___
; 
vgl. 
das Gutachten vom 1
5. 
April 2015, 
Urk. 
7/60).
 Mit Vorbescheid vom 2
1. 
April 2015 stellte 
die IV-Stelle
 
X.___
 die Abweisung des 
Leistungs
begehrens
 in Aussicht (Urk. 7/64). Die 
Versicherte
 erhob dagegen 
am 1
3. 
Mai und
 1
8. 
Juni 2015 Einwand (
Urk. 
7/69 und Urk.
 
7/72) und reichte neue 
Arztbe
richt
e
 zu den Akten (
Urk. 
7/71, 
Urk. 
7/77 und 
Urk. 
7/79), worauf die IV-Stelle die 
Y.___
 um ergänzende Stellungnahme bat (
Urk. 
7/82; vgl. die gutachterli
che Stellungnahme vom 1
8. 
März 2016, Urk.
 
7/97). 
In der Zwischenzeit 
waren
 weitere Arztberichte ein
gegangen
 (
Urk. 
7/92-93
 und 
Urk. 
7/82; vgl. auch die Stellungnahme 
des Rechtsvertreters der Versicherten 
vom 
7. 
Juli 2016, 
Urk. 
7/102
)
. Die IV-Stelle nahm hierauf Rücksprache mit ihrem Regionalen Ärztlic
hen Dienst (RAD; Stellungnahme 
vom 1
2. 
und 
telefonische Rücksprache vom 
2
5. 
Mai 2016, 
Urk. 
7/104 S. 4 ff.) und wies das Leistungsbegehren wie an
gekündigt mit Verfügung vom 1
3. 
Juli 2016 ab (Urk.
 
2).
 Zudem forderte sie die Versicherte mit Schreiben vom gleichen Tag auf, sich im Rahmen ihrer 
Mitwir
kungspflicht
 
der empfohlenen
 
Komplextherapie unter stationären Bedingungen in der Rheumaklinik des 
Z.___ 
zu unterziehen (Urk. 7/105).
1.2
    
Zuvor hatte die 
Visana
 Versicherungen AG die Versicherungsleistungen mit Bezug auf den Unfall vom 2
8. 
Februar 2013 mit Verfügung vom 4. Juli 2013 per 30. Juni 2013 ein
gestellt
 (
Urk. 
7
/
15/26-28
)
 und die dagegen von der Versi
cherten erhobene Einsprache 
mit Entscheid vom 8. Mai
 
2014 
(
Urk. 
7/31/2-8) 
abgewiesen
.
 Dieser 
Einspracheentscheid
 erwuchs in Rechtskraft
,
 nachdem das hiesige Gericht die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 2
3. 
November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 abgewiesen hatte und das Bundesgericht auf die dagegen erhobene Beschwerde mit Urteil vom 11. Februar 2016 nicht ein
getreten war
 (Verfahren Nr. 8C_10/2016).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 1
3. 
Juli 2016
 
(
Urk. 
2) 
liess 
X.___
 am 2.
 
September 2016 Beschwerde (
Urk. 
1) erheben und beantragen (S. 2), 
diese sei aufzuheben und es sei i
hr eine Rente der Invalidenversicherung auszurichten. Eventuell sei die Sache für weitere Abklärungen und zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Mit Eingabe vom 
5. 
September 2016 (
Urk. 
3) liess die Beschwerdeführerin einen Bericht der Klinik für Rheumatologie des 
Z.___
 
betreffend einen stationären Aufenthalt v
om 
8. 
bis 2
4. 
August 2016 (
Urk. 
4) nachreichen. Die IV-Stelle schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 4.
 
Oktober 2016 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6), wovon die Beschwer
deführerin mit Verfügung vom 
5. 
Oktober 2016 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
8). Mit Eingabe vom 2
5. 
Oktober 2016 (
Urk. 
9) liess die Beschwerdeführe
rin den bereits 
am
 
5. 
September 2016 (
Urk. 
3) aufgelegten Bericht erneut einrei
chen (
Urk. 
10), weshalb eine kurze telefonische Rücksprache erfolgte (
Urk. 
11).
    
3.
    
Mit Gesuch vom 
4. 
März 2016 ersuchte 
X.___
 
um Revision
 
des Urteils 
des 
hiesigen Gerichts vom 2
3. 
November 2015 im Prozess Nr. UV.2014.00141 
betreffend 
die Leistungspflicht des Unfallversicherers 
Visana
 Versicherungen AG. Dieses Gesuch
 wurde mit Urteil heutigen Datums abgewiesen (Prozess UV.2016.00171).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG
). 
Sie kann Folge von 
Ge
burtsgebrechen
, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 
des Bundesgesetzes 
über die Invalidenversicherung, IVG
). 
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beein
trächtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verur
sachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze 
oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommen
den ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesund
heitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertels
rente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete 
die
 d
as Leistungsbegehren abweisende
 Verfü
gung vom 1
3. 
Juli 2016 
(
Urk. 
2) 
damit, dass der errechnete 
Invaliditäts
grad
 
unter der rentenbegründenden Schwelle von 40
 %
 liege. Sie führte hierzu aus, die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit sei nach wie vor strittig. Einerseits stehe eine psychiatrische Diagnose im Raum, dieser gegenüber stehe eine soma
tische Erkrankung. Welche Diagnose nun zutreffe, sei anhand der Aktenlage nicht beurteilbar. Bei Vorliegen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) müsse aus versicherungsmedizinischer Sicht von einer funktionellen 
Einarmigkeit
 ausgegangen werden. Allerdings sei selbst bei Vorliegen einer sol
chen Einschränkung von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funk
tionsfähigkeit der linken Gebrauchshand auszugehen.
    
In der Beschwerdeantwort vom 
4. 
Oktober 2016 
(
Urk. 
6) 
hielt die 
Beschwer
- 
degeg
nerin
 
unter Verweis auf die Akten und insbesondere auf das 
po
lydis
- 
ziplinäre
 Gutachten der 
Y.___
 vom 15. April 2015, die zusätzliche Stel
lungnahme vom 1
8. 
März 2016 sowie die Stellungnahmen des RAD 
an der Verfügung fest
.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
machte
 dagegen
 in der Beschwerde vom 
2. 
September 2016 
(Urk.
 
1) im Wesentlichen 
geltend
, 
selbst die IV-Stelle räume ein, dass die Ursache für die Arbeitsunfähigkeit nach wie vor strittig sei und nebst dem CRPS auch weitere Diagnosen Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit haben könnten. Diese würden in der angefochtenen Verfügung vom 1
3. 
Juli 2016 jedoch nicht berücksichtigt und entsprechend seien
 weitere Abklärungen zu tätigen
. Zudem sei der Invaliditätsgrad –
 selbst wenn lediglich ein CRPS mit funktioneller 
Ein
armigkeit
 
anerkannte würde – höher als von der 
Beschwerdegegnerin
 ange
nommen (Ziff. 3 ff. S. 5 ff.).
    
Mit Eingabe vom 
5. 
September 2016 liess die Beschwerdeführerin einen 
Bericht der Klinik für Rheumatologie des 
Z.___
 
(
Urk. 
4) 
einreichen
 und den Antrag
 wie
derholen, wonach die Sache zu weiteren Abklärung
en
 und 
zur 
Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen sei (
Urk. 
3; vgl. auch 
Urk. 
8-11).
3.
    
3.1
    
Bei der am Unfalltag, 28. Februar 2013, erfolgten Erstkonsultation im Ambula
to
rium des 
A.___
 (Bericht vom 1
1. 
März 2013, 
Urk. 
7/15/73) wurde eine Handkontusion links, eine Kontu
sion der Lendenwirbelsäule sowie eine Kontu
sion des linken Ellbogens diagnos
tiziert. Die untersuchenden Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin spreche nur wenig Deutsch, die Tochter habe erzählt, ihre Mutter sei beim Streit zurück an einen Tisch geschubst worden. Initial habe sie kaum Schmerzen verspürt, im Tagesverlauf seien jedoch zunehmend Rü
ckenschmerzen im Bereich der 
Len
denwirbelsäule
 sowie Schmerzen im Bereich der linken Hand und des linken Ellbogens aufgetreten. 
    
Die Ärzte gaben die folgenden Befunde an: An der 
Len
denwirbelsäule
 bestehe paravertebral links eine leichte 
Klopfdolenz
. Eine 
Prell
marke
 sei nicht sichtbar. Die linke Hand sei 
inspektorisch
 unauffällig. Es liege eine 
Druckdolenz
 über dem Os metacarpale III vor. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die 
Motorik seien intakt. Beim linken Ellbogen sei eine leichte 
Druckdolenz
 ubiqui
tär vorhanden. Es liege keine Schwellung vor und die Beweglichkeit sei voll
umfänglich erhalten. Die periphere Durchblutung, die Sensibilität und die Mo
torik seien ebenfalls intakt. Das Röntgen der linken Hand habe keine 
ossäre
 Lä
sion gezeigt. Sie attestierten der Beschwerdeführerin bis zum darauffolgenden Tag eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit.
3.
2
    
Im Bericht
 vom 2
8. 
Mai 2013 
(
Urk. 
7/77/4-
6
) 
an die Hausärztin med. 
pract
. 
B.___
, 
Fachärztin Allgemeinmedizin (D)
, nannte 
Dr. 
med. 
C.___
, leitender Arzt Handsprechstunde am 
A.___
 die folgenden Diagnosen:
- 
Rehabilitationsdefizit der linken Hand bei Schmerzverarbeitungsstörung nach vermutlichem Distorsionstrauma der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.02.2013
- 
Vorbestehende 
Ulnaplusvariante
 mit Verkalkungszone distal des 
Processus
 
sty
loideus
 
ulnae
- 
Nebendiagnosen: Depression / Diabetes Mellitus Typ 2, medikamentös behan
delt
    
Dr. 
C.___
 gab an, die Beschwerdeführerin sei nach durchgeführter 3-Phasenske
lettszintigraphie am 
D.___
 zur Verlaufskontrolle erschienen und 
habe 
über unveränderte Beschwerden berichtet, die hauptsächlich 
streck
seitig
 über dem Radiokarpalgelenk sowie unter 
Aktivierung am III. und IV. Fin
g
er der linken Hand beschrieben würden. Sie gehe zweimal wöchentlich in die Ergotherapie. Nach telefonischer Rücksprache mit dem Ergotherapeuten habe dieser bislang in der Therapie keine sicheren Anzeichen eines CRPS gesehen und teile den Eindruck einer Schmer
z
verarbeitungsstörung. Nachdem er das Gespräch auf die psychische Verarbeitung des Unfallgeschehens gelenkt habe, habe die Beschwerdeführerin berichtet, dass sie aktuell bereits in psychiatrischer Betreuung sei.
    
Dr. 
C.___
 gab an, mittels MRI-Abklärung vom März 2013 sowie ergänzender Szintigraphie vom 
5. 
Mai 2013 hätten relevante strukturelle Läsionen im Be
reich der linken Hand weitestgehend ausgeschlossen werden können. Als Hauptbefund habe sich die vorbestehende 
Ulnaplusvariante
 sowie das 
Ossikel
 am 
Ulnaköpfchen
 gezeigt, was auf eine 
– 
Jahre zurückliegende 
– 
Verletzung (
Styloidfraktur
) zurückzuführen und keine Folge des Ereignisses vom 28.
 
Februar 2013 sei. Nach wie vor sehe er keine klaren Anhaltspunkte für ein manifestes CRPS. Er denke eher an eine Schmerzverarbeitungsstörung in Folge des offenbar recht traumatisierenden Ereignisses vom 2
8. 
Februar 201
3. 
Im Vordergrund stehe somit die regelmässige Ergotherapie, begleitet durch eine intensive psychotherapeutisch/psychiatrische Betreuung. Unmittelbar 
handchi
rurgisch
 könnten der Beschwerdeführerin keine weiteren Optionen angeboten werden.
3.
3
    
Am 2
0. 
September 2013 berichtete di
e Hausärztin med. 
pract
. 
B.___
 
der IV-Stelle
 (
Urk. 
7/16/1-6
)
. Sie attestierte eine 100%ige Arbeits
un
fähigkeit vom 28.
 
Februar bis 2
7. 
September 2013 unter Nennung der folgenden Diagnosen
 (mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit)
:
- 
Verdacht auf
 
Complex
 Regional 
Pain
 Syndrome linker dominanter Unterarm nach 
Distorsionstrauma am 28.02.2013
- 
Vorbestehende alte Fraktur am 
Prozessus
 
styloi
deus
 
ulnae
 distal links Datum?
- 
Schmerzverarbeitungsstö
rung Datum unklar ?
- 
Verdacht auf
 
p
osttraumatische Belastungsstörung seit dem Ereignis 28.02.2013 
    
Med. 
pract
.
 
B.___
 gab an, der Ehemann der Beschwerdeführerin habe vor eini
gen Jahren mehrere Myokardinfarkte erlitten, worauf die Beschwerdeführerin Existenzängste entwickelt habe, da er der Hauptverdiener und die Kinder noch im Kleinkindalter gewesen seien. Eine depressive Entwicklung habe sich in die
ser Lebensphase eingeschlichen. Am 2
8. 
Februar 2013 hätten sie und ihr Mann sich mit einem Schuldner getroffen, wobei sich ein Streit entwickelt habe und der Schuldner sie am dominanten linken Arm verletzt habe. Seither sei es nicht zu einer Heilung gekommen trotz Ausschluss von ernsthaften Verletzunge
n. Sie gab weiter an, der linke
 
Arm
 werde am Ellbogen gebeugt und in Schonhaltung getragen. Er sei diskret geschwollen. Es zeige sich eine Hyperalgesie am Hand
gelenk, entlang des Mittelfingers
,
 dorsal bestehe eine Hypoästhesie
. Die Prog
nose sei unklar. Es bestehe eine Bewegungseinschränkung des dominanten lin
ken Armes. Feinmotorische und Kraft benötigende Bewegungen könnten nicht durchgeführt werden, wie zum Beispiel das Wringen von nassen Putztüchern oder 
das 
Halten und Wischen mit Teleskopstangengeräten (Staubsauger, Wischapparate etc.). Psychisch besteh
e
 der Eindruck einer posttraumatischen Belastungsstörung. Mehrere Arbeitsversuche seien aus diesen Gründen geschei
tert. 
Es sei momentan unklar, ob und in welchem Umfang eine 
behinderungs
angepasste
 Tätigkeit möglich sei. 
Eine Einladung der Beschwerdeführerin zur Begutachtung bei den Fachärzten der IV-Stelle wäre empfehlenswert, da die Sa
che ihre 
„
Urteilsfähigke
it
“
 als Hausärztin überschreite.
3.
4
    
Am 
7. 
Oktober 2013 berichtete 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Neurologie, der 
Haus
ärztin
 med. 
pract
. 
B.___
 (
Urk. 
7/21). Er diagnostizierte 
Beweglichkeitsein
schränkungen
, eine Kraftminderung, Schmerzen im 
Handbe
reich
 links sowie den dringenden Verdacht auf ein CRPS I, entstanden durch ein 
Distorsions
trauma
 der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28. Februar 2013, sowie eine durch das obige Bild entstan
dene motorische 
axonale
 Störung 
des 
Nervus
 
medianus
 links (EN
G-Befund) im Bereich des Karpal
tunnels. Er gab an, beim Ereignis vom 28. Februar 2013 habe der Täter nach Angaben der Be
schwerdeführerin ihre linke Hand so massiv ver
dreht, dass sie diese seither nicht mehr benützen könne. Sie habe unmittelbar nach der Tätlichkeit eindeutige Beschwerden an der linken Hand verspürt. Er beurteilte die Beschwerdeführerin als 
unfallbedingt 
zu 100 % arbeitsunfähig und gab seinen Unmut über die Ein
stellung der Unfalltaggelder kund.
    
Am 16. Dezember 2013 berichtete Dr. 
E.___
 (Urk. 7/31/23-24), er habe am 12. De
zember 2013 eine Verlaufs-ENG-Untersuchung durchgeführt und eine Ver
schlechterung festgestellt. Er habe diesmal auch eine 
leichtgradige
 Kom
pression des 
Nervus
 
medianus
 links sowohl auf den motorischen als auch auf den sensiblen Fasern festgestellt. Ausserdem sei als neuer Befund ein 
leichtgra
diges
 sensomo
torisches Karpaltunnelsyndrom rechts aufgetreten, das auf die intensive Bean
spruchung der rechten Hand zurückzuführen sei.
    
Im Bericht vom 2
7. 
Juni 2014 zuhanden der IV-Stelle (
Urk. 
7/36/5-7) nannte Dr. 
E.___
 die Diagnosen:
- 
Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I, entstanden durch ein 
Distorsions
trauma
 der linken Hand im Rahmen eines Handgemenges vom 28.
 
Februar 2013 mit deutlicher Beweglichkeitseinschränkung, Kraftminderung, Schmerzen in der Hand und im Unterarm, sich verschlechternd
- 
Durch das obige Krankheitsbild und unkorrekte Behandlung durch Ärzte und Versi
cherung bedingte depressive Verstimmung
    
Da die Beschwerdeführerin die linke Hand ni
cht mehr brauchen könne, sei sie
 auf dem freien Markt für jegliche Tätigkeiten zu über 70
 %
 arbeitsunfähig. Sie könne in diesem Zustand nicht einmal einfache Tätigkeiten in einer geschützten Werkstätte erledigen oder nur mit Mühe und Not.
3.
5
    
Die Gutachter 
der 
Y.___
 stellten in ihrer Expertise zuhanden der IV-Stelle in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin (
m
ed. 
pract
. 
F.___
, 
Allge
meine Innere Medizin
), Orthopädie (Dr. med. 
G.___
, 
Facharzttitel 
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
), Neurologie (Dr. med. 
H.___
 und Prof. 
Dr. 
med. 
I.___
, Neurologie FMH
) und Psychiatrie (
med. 
pract
. 
J.___
, Psychiatrie und Psycho
therapie
 FMH
) vom 
1
5. 
April 2015
 (Urk. 
7
/
60
/
1
-
5
3) nach Untersuchungen am 
2
2. 
und 2
8. 
Oktober sowie 
4. 
November 2014
 
un
ter 
Beizug
 einer Dolmetscherin für die türkische Sprache 
keine Diagnose
 mit Ein
fluss auf die Arbeits
fähig
keit. Die
 Diagnosen eines Senk-Spreiz-Platt-Knickfuss
es
 beidseits, einer Hypertonie, eines Diabetes mellitus sowie eines Opi
oid Fehlgebrauchs haben nach Einschätzung der Gutachter keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 50).
    
Die allgemeinmedizinische Gutachterin 
führte aus
, es gebe keinen Anhaltspunkt für eine eigenständige allgemeinmedizinisch-internistische Erkrankung mit Ein
fluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die 
a
rterielle Hypertonie sei medikamentös ein
gestellt. Zudem bestehe ein 
insulinpflichtiger Diabetes
 mellitus (
S. 20 f.).
    
Der neurologische Gutachter 
gab an
, im neurologischen Befund werde eine 
Sensi
bilitätsstörung
 des linken Armes ab dem distalen Oberarm links
 angege
ben, die weder peripher 
n
erval
 noch 
radikulär
 zuzuordnen sei. Bei unzureichen
der Mitarbeit der Begutachteten sei die Kraft der linken Hand nicht beurteilbar; die fehlende
n Hinweise für eine muskuläre A
trophie würden jedoch gegen eine namhafte Inaktivität sprechen. Es 
werde
 weiter 
ein
 linksbetonter Klopfschmerz im Bereich des 
Retinaculum
 
flexorum
 
manus
 angegeben. Trophische Störungen hätten sich keine gefunden. Auch der weitere neurologische Befund sei regel
recht gewesen. 
Eine
 ergänzende elektroneurographische Zusatzdiagnostik der Arme 
habe
 beidseitig regelrechte Befunde und insbesondere keinen Anhalt für ein Karpaltunnelsyndrom oder eine anderweitige Schäd
igung de
r
 Nervi 
mediani
 gezeigt
. Aktendokumentierte Vorbefunde mit vermeintlicher Schädigung der Nervi 
mediani
 – wobei zum Begutachtungszeitpunkt keine Detailbefunde 
ele
k
-
 
trophysiologischer
 Voruntersuchungen vorgelegen hätten – hätten sich somit nicht bestätigt. Es sei offensichtlich zwischenzeitlich unter der konservativen Therapie mit volarer Handgelenksschiene zu einer Besserung und Normalisie
rung der elektrophysiologischen Befunde gekommen
 (S. 28)
.
    
Für ein aktendokumentiert mehrfach diskutiertes komplexes regionales Schmerzsyndrom finde sich bei fehlenden trophischen Störungen nach klini
schen Kriterien kein Anhalt. Zudem hätten sich auch in den radiologischen Be
funden einschliesslich des MRI der linken Hand vom Mai 2014 keine hierfür ty
pischen Befunde gezeigt. Die Diagnose eines komplexen
 regionalen Schmerzsyndroms sei somit aus neurologis
cher Sicht nicht haltbar
. Bei fehlen
dem organischem Korrelat der geschilderten Beschwerden sei 
d
er bisherige, po
tentiell suchtinduzierte Schmerzmittelkonsum kritisch zu hinterfragen
 (S. 28 f.)
.
    
Zusammenfassen
d
 ergebe sich aus neurologischer Sicht kein ausreichender An
halt für eine organische Ursache der geschilderten Beschwerden und der 
Bewe
gungseinschränkung
 der linken Hand. Eine Minderung der Arbeitsfähigkeit sei aus neurologischer Sicht nicht 
attestierbar
 (S. 29).
    
Die orthopädische Gutachterin gab an, 
es habe sich bei der Untersuchung eine eingeschränkte Beweglichkeit des linken Handgelenkes unter Schmerzangabe gezeigt. Die Versicherte sei Linkshänderin. Die grobe Kraft der linken 
Hand 
sei 
stark vermindert dargeboten worden. Die Streckung des linken Daumens sei ak
tiv nicht geführt worden. Der Daumen sei spontan in Oppositionsstellung mit Beugung des Daumengrund- und 
endgelenkes
 gehalten worden. Der 
Faust
schluss
 sei inkomplett und die Fingerstreckung unvollständig gewesen. Inter
mittierend sei ein Tremor der linken Hand aufgefallen. Am linken 
Unterarm
 sei eine Hypästhesie angegeben worden. Im Bereich der linken Hand ab knapp pro
ximal des Handgelenkspaltes seien komplette Missempfindungen bei Berührun
gen beschrieben worden (S. 3
7 f.
).
    
Die objektiven Achsenkriterien eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms seien nicht erfüllt: eine typische 
ossäre
 Bildmorphologie sei nicht belegt. Kutane Veränderungen im Sinne einer Hautverfärbung oder Glanzhaut, eine 
Tempera
turdifferenz
 oder ein vermehrtes Schwitzen hätten nicht vorgelegen. Die darge
botene Bewegungsstörung und Schonhaltung sei ebenso gut im Rahmen einer gewillkürten Minderbewegung vorstellbar. Die neurologische Mitbegutachtung habe ebenfalls keinen Beleg für die genannte Diagnose und insbesondere auch keinen 
nervalen
 Störungsanhalt ergeben, der die demonstrierte motorische Ein
schränkung erklären könnte. Die Diagnose eines Morbus 
Sudeck
 beziehungs
weise eines CRPS sei also allenfalls a
uf
 dem Boden der subjektiven Angaben vermehrten Schwitzens und einer Bewegungseinschränkung der Hand sowie lo
kaler Schmerzangaben als möglich anzusehen. Versicherungsmediz
inisch reich
e
 dies
 nicht aus. Im Fall der Beschwerdeführerin bleibe bei fehlenden objektiven Kriterien auch eine 
Artefaktstörung
 zu erwägen, zumal das reklamierte 
Schädi
gungsereignis
 ohne namhafte Ver
letzung einhergegangen 
sei
, ein
 biologisch
 ad
äquates Trauma hier also fehle
 (S. 38)
.
    
Der psychiatrische Gutachter gab an, 
im aktuellen AMDP-konform erhobenen Untersuchungsbefund falle eine Affektinkontinenz, die themenabhängig sei, bei ansonsten adäquater Affektivität und allenfalls leicht eingeschränkter Modula
tion auf. Die Darstellung der psychischen Beeinträchtigungen in den aktenkun
digen medizinischen Unterlagen wirke insgesamt diffus und eine
 nachvollzieh
bare ICD-10-
Diagnose werde letztlich nicht gestellt. Die 
Versicherte wirke 
weitstreckig
 adäquat und in der Gegenübertragung zeige sich ein nur geringer Leidensdruck. Erst nach Ansprechen allfälliger Einschränkungen zeige sich eine demonstrativ wirkende schmerzverzerrte Mimik und Gestik, die dann wieder aufhöre (S. 44 f.).
    
G
egen eine nachhaltige psychische
 Beeinträchtigung spreche
, dass die Beschwer
deführerin eine intensivierte stationäre psychiatrisch
-
psychotherapeu
tische Massnahme abgelehnt habe und auch weiterhin nicht für notwendig halte und bezogen auf die Therapiefrequenz bei ihrer Psychotherapeutin sehr vage 
und widersprüchliche Angaben mache. Die Achsensymptome einer depressiven Störung entsprechend den ICD-10-Kriterien, wie tiefe Traurigkeit, 
Antriebsmin
derung
, Freud- und Interessenverlust und Schuldgefühle liessen sich nicht nachweisen. Albträume, Flashbacks, ein erhöhtes Angstniveau, mithin Symp
tome einer posttraumatischen Be
l
astungsstörung seien nicht feststellbar und würden verneint. Ein unlösbarer psychischer Konflikt und eine massive Schmerzbeeinträchtigung als Indizien für eine 
somatoforme
 
Schmerzverarbei
tungsstörung
 seien nicht nachweisbar. 
Psychiatrischerseits
 lasse sich somit le
diglich eine 
subsyndromale
 psychische Beeinträchtigung als Reaktion auf von der Versicherten empfundenes Unrecht feststellen. Eine die Arbeitsfähigkeit be
einträchtigende Diagnose könne nicht gestellt
 werden. Zusammenfassend be
stehe
 von Seiten des psychiatrischen Fachgebietes somit keine Einschränkung der 
Arbeitsfähigkeit
 (S. 45)
.
    
In der 
z
usammenfass
enden Konsensbeurteilung
 gaben die Gutachter an, die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der zuletzt a
usgeübten sowie 
jedwelch
er
 vergleichbarer
 oder auch einer anderen Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarkts sei nicht hinreichend wahrscheinlich als eingeschränkt anzusehen. Eine inter
nistische Erkrankung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. Ein komplexes regionales Schmerzsyndrom sei allenfalls als möglich anzusehen. Eine namhafte psychiatrische Erkrankung liege ebenfalls nicht vor, insbeson
dere kein wesentliches depressives Syndrom
 (S. 46)
. 
3.
6
    
Im Verlaufsbericht zuhanden der Hausärztin 
med. 
pract
.
 
B.___
 nannte 
Dr. 
med. 
K.___
, Fachärztin FMH für Rheumatologie und Innere Medizin
,
 am 2
0. 
Juli 2015 (
Urk. 
7/77/1) die folgenden Diagnosen:
1. 
Handschmerzen links bei 
Status nach
 Distorsions
trauma Hand links am 28.02.2013
- 
V.a. CRPS Hand links
- 
MRI-Hand vom 15.05.2014: 
Synoviale
 Reizung im 
Carpusbereich
. Pseudoarthrose des 
Proc
. 
styloideus
 mit leichter Reiz
ung des 
Pseudoarthrosenspalt
es
- 
Status 
nach
 intraartikul
ä
rer Steroidinfiltration mit 
Kenacort
 10mg und 
Lidocain
 1% am 19.05.2014
2. 
Karpaltunnelsyndrom links
3. 
Arterielle Hypertonie
4. 
Diabetes mellitus OAD
5. 
Dyslipidämie
 
    
Dr. 
K.___
 berichtete, die Beschwerdeführerin leide weiterhin an stark immobilisie
renden Handschmerzen links. Trotz bisheriger Therapien mit Ausbau der Analgesie und Ergotherapie sei keine Verbesserung der Symptomatik er
reicht worden. Es zeige sich ganz im Gegenteil eine Beschwerdezunahme. Des
wegen sei die Zuweisung in die Klinik für Rheumatologie 
des 
Z.___
 für eine 
multimodale Schmerztherapie sowie Evaluation der arbeitsbezogenen Leis
tungsfähigkeit erfolgt.
3.
7
    
Im Bericht der Klinik für Rheumatolog
i
e, 
Z.___
, 
vom 
2. 
September 2015 
über zwei Konsultationen am 4. 
u
nd 2
5. 
August 2015 an die Hausärztin (
Urk. 
7/79) nannten die 
Ärzte die folgenden Dia
g
nosen:
1.
    
Handschmerzen links, V.a. CRPS
- 
    
Zunehmende
 Schmerzen am radiocarpalen Gelenk, Ruheschmerzen, Flexion- und 
Extensi
ondefizit
 
Dig
 III und IV
- 
    
28.02.2013: traumatische Handdistorsion
- 
    
Bildgebung:
– 
28.02.2015: 
Rx
 Hand links 
dp
/schräg: kein Hinweis auf traumatisch bedingte 
ossäre
 Läsionen, deutliche 
Ulnaplusvariante
 mit starker Verkalkungszone oder
 Os
sifikation distal des 
Proc
. 
s
tyloideus
 
ulnae
– 
15.05.
2014: MRI Hand links: 
Synoviale
 Reizung im 
Carpusbereich
. Pseudoarthrose des 
Proc
. 
s
tyloideus
, mit leichter Reizung des 
Pseudoarthrosespaltes
– 
3-Phasenskel
ettszintigraphie vom 06.05.2013: Im arteriellen Einstrom der 
Vorder
arme
 symmetrische 
Trophik
 beider Hände. Im 
Frühbild
 keine Hinweise für eine 
Sy
novitis
 oder ein CRPS. Im 
Spätbild
 minimale Umbauzone am 
UInaköpfchen
 links
– 
28.03.2013: MRI Hand links: 
Ossikel
 distal des 
Ulnaköpfchen
s
 mit einem Durchmes
ser bis 1 cm bei ausgeprägter 
Ulnaplusvarianz
. Entsprechend einer chro
nischen 
ulno-carpalen
 
Impaktion
 zeigt 
sich
 eine leichte Signalalteration des Knor
pels am 
Lunatum
. Unauffällige Darstellung des 
luno-triquetralen
 Bandes, leichte Signalalteration in der Pars 
membranacea
 des 
scapho
-lunaren Bandes
- 
    
Therapie
– 
07.05.2015: DSMO-Salbe und 
Micalcic
 Nasenspray ohne Besserung
– 
19.05.2015: intraartikuläre Steroidinfiltration mit 
Kenacort
 10mg, und 
Lidocain
 1% ohne Schmerzansprechen
2. 
Diabetes Mellitus
3. 
Aktenan
amnestisch 
Karpaltunnersyndrom
4. 
Arterielle Hypertonie
5. 
Dyslipidämie
6. 
V.a. depressive Verstimmung 
    
Die Ärzte gaben an, insgesamt wiesen die Akten sowie der Verlauf mit laut An
gabe der Hausärztin 
fortlaufender 
Verschlechterung der Befunde im Laufe der Zeit auf eine massive Schmerzverarbeitungsstörung hin. Diese Hypothese werde unterstützt durch den sehr traumatischen Ablauf des initialen Unfalls mit 
Ge
waltsituation
. Die vorgeschlagene Komplextherapie 
mit zweiwöchigem statio
närem Aufenthalt 
komme
 für die Beschwerdeführerin zurzeit 
wegen Angstzu
ständen ihres Sohnes nicht in Frage
. Es werde die Weiterführung der Ergothera
pie
 zur Verhinderung 
eines
 Mobilitätsverlust
s
, eine erneute Aufnahme der un
terbrochenen 
Psychotherapie und sobald möglich eine stationäre 
Komplexthe
rapie
 empfohlen.
3.
8
    
Auf 
Bitte um eine Stellungnahme 
(
Urk. 
7/82)
 gaben die Gutachter der 
Y.___
 am 1
8. 
März 2016 an (
Urk. 
7/97), der Bericht der Rheumaklinik des 
Z.___
 vom 2.
 
September 2015 nenne unter dem Rubrum „Diagnose“ den Verdacht auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom („V.a. CRPS“), beschreibe im Befund und in den Zusatzuntersuchungen jedoch keine ausreichenden Zeichen eines CRPS und spreche in der Beurteilung von einer „massiven 
Schmerzverarbei
tungsstörung
“. Der Bericht sei also in sich unschlüssig und in seiner Konklusion paradox. Die schliesslich im Bericht vorrangig postulierte Diagnose einer Schmerzverarbeitungsstörung repräsentiere zudem eine psych
iatrische Entität.
 
E
ine psychiatrische Untersuchung sei jedoch gar nicht dokumentiert. Die Be
richtenden hätten also mangels einer ausreichenden somatischen Erklärung „qua Ausschluss“ zu einer fachfremden Interpretation ohne Prüfung der diag
nostischen Kriterien gegriffen, was versicherungsmedizinisch nicht genügen könne.
 Die 
Gutachter 
zitierten
 
sodann 
die Ausführungen im psychiatrischen Teilgutachte
n
,
 wonach 
aus psychiatrischer Sicht keine die Arbeitsfähigkeit be
einträchtigende Diagnose gestellt werden könne
.
3.
9
    
Im an die Beschwerdeführerin adressierten Bericht vom 1
2. 
Februar 2016 über die Sprechstunde 
in der 
L.___
 
vom 
3. 
Februar 2016 
nach einer Selbstzuweisung
 
(
Urk. 
7/9
2
/1-2
) 
nannte
n
 
Dr. 
med. 
M.___
, Assistenzarzt Orthopädie
,
 und PD 
Dr. 
med. 
N.___
, 
Stv
. Chefarzt Handchirurgie, die Diag
nosen:
1.
    
Ausgeprägtes CRPS Hand links mit/bei:
- 
Status nach Handgelenksdistorsionstrauma am 2
8
.2.2016 (gemeint ist offensicht
lich 2013)
- 
Status nach r
adiologisch alter 
Ulnastyloidfraktur
 und wahrscheinlich distaler 
Radi
usfraktur
2.
    
Diabetes mellitus Typ 2 
- 
unter Insulintherapie
3.
    
Arterielle Hypertonie
4.
    
Dyslipidämie
    
Die Ärzte gaben an, die Beschwerdeführerin habe sich erneut vorgestellt mit der Frage bezüglich Unfallereignis vom Februar 2013, da ein solches durch die Un
fallversicherung nicht anerkannt werde. Hier sei die Beschwerdeführerin initial notfallmässig im 
A.___
 zum Ausschluss einer frischen 
ossären
 Läsion ge
wesen. Anschliessend sei sie ihnen bei Schmerzpersistenz zugewiesen worden, in dessen Rahmen sie die Beschwerdeführerin im Mai 2013 das erste Mal beur
teilt hätten. 
Dort seien die Schmerzen im Rahmen der Handgelenksdistorsion interpretiert worden.
 Radiologisch habe man damals eine alte 
Styloidfraktur
 sowie eine dorsale 
Verkippung
 des distalen Radius gesehen, ohne dass sich die Beschwerdeführerin an ein früheres Unfallereignis erinnert habe. Die damals 
klinisch objektivierbare distale 
Radioulanergelenksinstabilität
 sei klinisch nicht schmerzhaft gewesen. Somit sei die Beschwerdeführerin ergotherapeutisch nachbehandelt worden. Auswärtig sei dann im Verlauf ein CRPS diagnostiziert und die Beschwerdeführerin von mehreren Stellen behandelt worden, sowohl von der Rheumatologie wie auch der Schmerzklinik des 
Z.___
. Ergotherapie be
treibe die Beschwerdeführerin seit dem Unfallereignis regelmässig ohne wirkli
che Verbesserung des Zustandes, aber auch ohne eine deutliche Verschlechte
rung zu verspüren. Bereits im Bericht aus dem Jahr 2013 sei erwähnt worden, dass es sich um eine Handgelenksdistorsion gehandelt habe. 
Bei der 
damaligen 
Vorstellung habe sich kein eindeutiges CRPS gezeigt. Dies habe sich im Verlauf entwickelt.
 Anamnestisch und in der Zusammenschau der Berichte sei aus ihrer Sicht eindeutig klar, dass dieses CRPS durch eine Handgelenksdistorsion aus
gelöst worden sei. Diesbezüglich spielten die Vorschäden wie die bereits vor
handene 
Ulnastyloidfraktur
 und 
Dorsalverkippung
 des Radius keine wesentliche Rolle. Die Beschwerdeführerin sei stark invalidisiert, weshalb sie dem CRPS
-
Spezialisten im Haus, PD 
Dr. 
O.___
 von der Rheumatologie
,
 zu allfälligen weiteren Optionen einer CRPS-Therapie zugewiesen werde. 
Zur Arbeitsfähigkeit nahmen die Orthopäden der 
L.___
 keine Stellung.
3.
1
0
    
Im Sprechstundenbericht vom 2
4. 
Februar 2016 
(
Urk. 
7/93) 
nannte PD 
Dr. 
med. 
O.___
, Chefarzt Rheumatologie der 
L.___
,
 die 
folgenden 
Diagnosen
:
1.
    
C
RPS 
I 
Hand links 
(Erstmanifestation 2013)
- 
Status nach Handgelenksdistorsionstrauma 
links 
am 2
8
.2.201
3
2.
    
Diabetes mellitus Typ 
II (
i
nsulinpflichtig)
 
3.
    
Arterielle Hypertonie
4.
    
Dyslipidämie
    
Er gab an, es bestehe eine leichte Schwellung und 
ein 
Lymphoedem
 über den Langfingern. Im Verlauf der Untersuchung zeige sich eine bläulich rötliche Verfärbung. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine Temperaturdifferenz von -0,5 °C. Es bestehe keine Hyperhidrose und keine Hypertrichose. An der linken Hand sei keine aktive Beweglichkeit möglich; am Handgelenk lediglich 
Prona
tion
 und 
Supination
 60-10-0°. Es bestehe eine deutliche 
Allodynie
 an der linken Hand. Unter den gegebenen Umständen seien die therapeutischen Massnahmen limitiert. Es sei kein konkreter Verlaufstermin vereinbar worden. Die Beschwer
deführerin werde das weitere Vorgehen mit der behandelnden Rheumatologin besprechen. 
Zur Arbeitsfähigkeit nahm 
Dr. 
O.___
 keine Stellung.
3.
1
1
    
Der RAD-Arzt 
Dr. 
med. 
P.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tologie
,
 gab in seiner Aktenbeurteilung vom 1
2. 
Mai 2016 (
Urk. 
7/104 S.
 
5 f.) an, die Gutachter der 
Y.___
 hielten an ihrer Beurteilung fest, 
dass
 kein 
sicherer Hinweis für ein CRPS und kein Anhalt für eine 
Schmerzverarbeitungs
störung
 bestehe. Demgegenüber würde
n
 sowohl die 
Q.___
 
(März 2015) 
als auch die Abteilungen Handchirurgie und Rheumatologie der 
R.___
 
(Februar 2015) 
die Diagnose eines CRPS I als gesichert an
sehen
, wohin
gegen die Rheumaklinik des 
Z.___
 
(August 2015) 
aufgrund der Aktenlage und des Verlaufs von einer „massiven Schmerzverarbeitungsstörung“ 
ausgegangen sei
 und eine stationäre Komplextherapie 
empfohlen habe
, welche die Versi
cherte damals und offenbar noch immer au
s psychosozialen Gründen ablehn
e. Es stünden sich also eine somatische wie auch eine 
psychiatrische
 Diagnose dia
metral gegenüber, wobei es für jede gute Argumente dafür und 
dagegen
 gebe. Rein nach Aktenlage sei eine Entscheidung, welche Diagnose zutreffe
,
 in diesem Fall nicht möglich. Aus versicherungsmedizinischer Sicht sei unter Berücksich
tigung der aktuellen Arztberichte der 
L.___
 im Rahmen der „normativen Kraft des Faktischen“ von einer derzeit 
tatsächlich 
vorhandenen Funktionslosigkeit der (dominanten) linken Hand auszugehen, ungeachtet deren letztendlichen Ursache
. Im Rahmen der Mitwirkungspflicht sei jedoch aus medi
zinischer Sicht von der Beschwerdeführerin zu verlangen, dass sie zumindest die von der Rheumaklinik des 
Z.___
 empfohlene, nichtinvasive sogenannte 
Kom
plextherapie
 unter stationären Bedingungen wahrnehme. Aus 
versicherungsme
dizinischer
 Sicht sei selbst bei Anerkennung einer „funktionellen 
Einarmigkeit
“ von einer quantitativ uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit für eine körperlich sehr leichte Tätigkeit ohne Anforderungen an die Funktionsfähigkeit der (domi
nanten) linken Gebrauchshand auszugehen.
3.12
    
Im dem im Beschwerdeverfahren aufgelegten Austrittsbericht der Klinik für Rheu
matologie des 
Z.___
 vom 2
4. 
August 2016 betreffend eine Hospitalisierung vom 
9. 
bis 2
4. 
August 2016 (
Urk. 
4
) nannten 
Dr. 
med. 
S.___
, Assistenzarzt, und 
Dr. 
med. 
T.___
, Oberarzt, die folgenden Diagnosen:
1. 
CRPS Stadium I Hand links, EM 2013
- 
    
n
ach
 Handgelenksdistorsionstrauma 02
/13
- 
    
Klinik:
– 
Dauerschmerzen am Radiokarpalgelenk mit Nachtschmerzen. Ausgeprägte 
Berüh
rungsempfindlichkeit
, intermittierende Schwellungsneigung
en
 mit Verfärbungen, abwechselnd Hitze und Kältegefühl, Hyperhidrose sowie ausgeprägte 
Funktions
einschränkungen
- 
    
Bildgebung
:
– 
Rx
 Hand links 
02/13
: kein Hinweis auf traumatisch bedingte 
ossäre
 Läsionen, deutli
che 
Ulnaplusvariante
 mit starker Verkalkungszone oder
 Ossifikation distal des 
Proc
. 
s
tyloideus
 
ulnae
– 
MRI Hand links
 03/13
: 
Ossikel
 distal des 
Ulnaköpfchen
s
 mit einem Durchmesser bis 1
 
cm bei ausgeprägter 
Ulnaplusvarianz
. Entsprechend einer chronischen 
ulno-carpalen
 
Impaktion
 zeigt 
sich
 eine leichte Signalalteration des Knorpels am 
Luna
tum
. Unauffällige Darstellung des 
luno-triquetralen
 Bandes, leichte 
Signalaltera
tion
 in der Pars 
membranacea
 des 
scapho
-lunaren Bandes
– 
3-Phasenskel
ettszintigraphie 
05/13
: Im arteriellen Einstrom der Vorderarme sym
metrische 
Trophik
 beider Hände. Im 
Frühbild
 keine Hinweise für eine 
Synovitis
 oder ein CRPS. Im 
Spätbild
 minimale Umbauzone am 
UInaköpfchen
 links
– 
MRI Hand links
 05/14
: 
Synoviale
 Reizung im 
Carpusbereich
. Pseudoarthrose des 
Proc
. 
s
tyloideus
, mit leichter Reizung des 
Pseudoarthrosespaltes
- 
    
Therapie
n:
Status nach
– 
03/15: diagnostische Blockade und Infiltration mit 
Bupivacain
 
0.25
 
% 3
 
ml des 
G.stellatum
 links, Schmerzreduktion von 9 auf 7/10 NRS, 
U.___
– 
05/15: 
Infiltrafion
 mit 
L
i
docain
 2
 
% 1
 
ml, gepulste Radiofrequenztherapie 
Spinalwur
zel
 C8 links mit Schmerzreduktion von 10 auf 6/10 NRS, 
U.___
– 
05/15: 
intraartikuläre Steroidinfiltration mit 
Kenacort
 10
 
mg, und 
Lidocain
 1
 
% ohne Schmerzansprechen
– 
05/15: DSMO-Salbe und 
Micalcic
 Nasenspray ohne Besserung
aktuell
– 
Multimodale rheumatologische Komplexbehandlung vom 
9. 
bis 2
4. 
August 2016
2. 
Schwere Depression (ICD-10 F32.2)
3. 
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
4. 
Diabetes Mellitus Typ II, insulinpflichtig
5. 
Arterielle Hypertonie
Sie gaben an, bei der Beschwerdeführerin beständen seit dem Jahr 2013 chro
nische Schmerzen an der linken Hand im Sinne eines CRPS, die sich nach einer Handgelenksdistorsion im Februar 2013 entwickelt hätten. Die bisher erfolgten ausgiebigen A
bklärungen mit medikamentösen, 
interventionel
len
 und ergothe
rapeutischen Massnahmen hätten zu keiner Besserung der Beschwerden geführt. Die Beschwerdeführerin sei im Februar 2016 von PD 
Dr. 
O.___
, seines Zei
chens CRPS-Spezialist, in der 
R.___ 
beurteilt worden, der die Be
schwerden im Rahmen eines CRPS Stadium I bestätigt habe. Klinisch habe sich bei Eintritt eine Schonhaltung der linken Hand mit ausgeprägter 
Berührungs
empfindlichkeit
 und ausgeweiteter Schmerzangabe entlang der Streckseite des Unterarmes gefunden. Im Vergleich zur Gegenseite bestehe eine leichte 
ödem
töse
 Schwellung mit vermehrter 
Sudomotorik
. Es sei keine Atrophie der Mus
kulatur objektivierbar gewesen. Es sei auch eine psychiatrische Standortbe
stimmung erfolgt, in der sich eine schwere Depression mit begleitender Schmerzverarbeitungsstörung bestätigt habe, die einen grossen Anteil zu den chronischen Schmerzen beitragen würden. Die Spitalärzte gaben weiter an, ins
gesamt bestehe weiterhin eine schwierige Situation mit marginalen 
Behand
lungsmöglichkeiten
. Am meisten trage die zentrale Komponente zur 
Chronifi
zierung
 der Beschwerden bei. Hierbei spiele zurzeit auch die familiäre finanzi
elle Situation eine wichtige Rolle. Bezüglich der psychiatrischen Betreuung sei 
bereits durch die Hau
s
ärztin eine neue Anschlusslösung geplant. Hier würden sie das grösste Potential zur Verbesserung der Beschwerden sehen. 
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) einen Leistungsanspruch gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 4
 %
. 
Sie ging 
dabei
 von einer funktionellen 
Einarmigkeit
 
und einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit 
aus
.
 
Die Ursache der 
Einschränkungen
 ist aber nach wie vor 
strittig und auch nach Einschätzung der IV-Stelle unklar
. 
Die IV-Stelle 
zitierte in diesem Zusammenhang 
aus der Stellungnahme ihres
 RAD
, wonach aufgrund der Aktenlage nicht entschieden werden könne, 
welche der
 beiden sich diametral gegenüberstehenden Diagnosen 
eines 
CRPS oder 
einer psychiat
rischen Erkrankung
 
(
namentlich eine Schmerzverarbeitungsstörung
) 
zutreffen würden
, wobei es für jede gute Grunde dafür und dagegen gebe
 (E. 3.
1
1
).
4.2
    
Wie es sich damit genau verhält, kann indes offen bleiben. In Bezug auf die Handproblematik räumte die Beschwerdeführerin selber ein, dass jedenfalls kein anspruchsbegründender Invaliditätsgrad vorliegt (
Urk. 
1 S. 7). Angesichts des Umstandes, dass die Beschwerdeführerin bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit teil
weise arbeitslos war, rechtfertigt es sich, für die Ermittlung des 
Invaliditätsgra
des
 (rechnerisch) einen Prozentvergleich vorzunehmen. Bei identischen Grössen für das Validen- und das Invalideneinkommen entspricht der Invaliditätsgrad dem Abzug vom Tabellenlohn, welcher von der Rechtsprechung auf maximal 25
 %
 festgelegt wurde. Bei diesen Werten ist ein Rentenanspruch aufgrund der Handproblematik ausgeschlossen. 
4.3
    
Die Beschwerdeführerin brachte vielmehr vor, es sei darüber hinaus zu berück
sichtigen, dass noch zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Ar
beitsfähigkeit denkbar seien. Diesbezüglich seien allenfalls noch weitere Ab
klärungen notwendig, weshalb die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung und Neubeurteilung zurückzuweisen sei. In diesem Zusammenhang seien dann die neusten medizi
nischen Erkenntnisse aus dem aktuellen stationären Aufenthalt im 
Z.___
 zu be
rücksichtigen, da die entsprechenden Beschwerden schon längere Zeit hätten existent gewesen sein müssen und sich nicht erst nach Erlass der angefochtenen Verfügung sozusagen über Nacht eingestellt hätten (
Urk. 
1 S. 7 f). 
4.4
4.4.1
    
Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin stets ausschliesslich wegen den Beschwerden an der linken Hand hat behandeln lassen. Nach dem Unfall vom 2
8. 
Februar 2013 war sie zuerst im 
A.___
 und später beim Neurologen 
Dr. 
E.___
 sowie am 
R.___
 in Behandlung. Der Fokus lag dabei ausschliesslich auf der linken Hand. In den Akten finden sich - bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung - als weitergehende (poten
tiell relevante) Diagnosen solche psychiatrischer Natur (Depression [E. 3.2] res
pektive depressive Verstimmung [E. 3.3, E. 3.7], Schmerzverarbeitungsstörung, Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung [E. 3.3]). Diese wurden aller
dings nicht von Fachärzten gestellt, sondern vorwiegend von den behandelnden Ärzten organischer Fachrichtungen, namentlich der Hausärztin, dem behan
delnden Neurologen und den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des 
Z.___
. An
deren behandelnden Ärzten fiel dagegen keine psychische Pathologie auf.
4.4.2
    
Soweit eine Schmerzverarbeitungsstörung thematisiert wurde, geht diese vollum
fänglich in der Handproblematik auf. Die Beschwerdeführerin klagte zu keinem Zeitpunkt über andere als Handbeschwerden. Sollte also tatsächlich kein CRPS, sondern eine Störung aus dem 
somatoformen
 Formenkreis vorliegen, bleiben die - von der Beschwerdegegnerin anerkannten Folgen - dieselben, nämlich die weitgehende Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand. Dass eine entsprechende Störung zu einer weitergehenden Arbeitsunfähigkeit führen könnte, ist nicht naheliegend, wurde doch eine Beteiligung weiterer 
Körperregi
onen
 nie thematisiert. 
    
Zum geäusserten Verdacht auf das Vorliegen einer depressiven Verstimmung - soweit denn überhaupt eine eigenständige Depression vorliegen sollte - stehen einer invalidenversicherungsrechtlichen Relevanz bereits die fehlenden 
Thera
piebemühungen
 entgegen (vgl. zum ganzen Themenkreis etwa Urteile des Bun
desgerichts 9C_892/2015 vom 2
2. 
Januar 2016 E. 2, 9C_551/2016 vom 
5. 
Dezember 2016 E. 5.3.2). Was der Grund für die - nichtfachärztlich gestellte Diagnose - posttraumatische Belastungsstörung sein soll, ist sodann unklar. Das Handgemenge imponierte jedenfalls nicht als katastrophenartiges Ereignis, das bei jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Dies jedenfalls bis zum Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung, welcher den massgeben
den Überprüfungszeitpunkt bestimmt.
4.4.3
    
Damit bleibt als noch mögliche thematisierte Erkrankung die von den Ärzten der Klinik für Rheumatologie des 
Z.___
 am 2
4. 
August 2016 diagnostizierte schwere Depression. Die 
Z.___
-Ärzte waren die ersten, welche eine derartige - versicherungsrechtlich relevante - Ausprägung des depressiven Geschehens an
nahmen (E. 3.12). 
    
Hierzu ist zu bemerken, dass bis zum Erlass der angefochtenen Verfügung am 1
3. 
Juli 2016 nie von einer entsprechenden Pathologie ausgegangen wurde und auch keine Befunde geschildert wurden, welche auf eine derartige Erkrankung schliessen liessen. Insoweit hat eine allfällige Veränderung des Gesundheitszu
standes Gegenstand eines allfälligen Neuanmeldeverfahrens zu bilden. Anzufü
gen bleibt, dass auch diese Diagnose nicht von psychiatrischen Fachärzten ge
stellt wurde. Wohl erfolgte eine „psychiatrische Standortbestimmung“ (
Urk. 
10 S. 2 Mitte), wobei unklar bleibt, wer diese Diagnose stellte und auf welche Be
funde dabei abgestützt wurde. 
4.4.4
    
Soweit die Beschwerdeführerin auf denkbare zahlreiche weitere Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit verweist, ist festzuhalten, dass es nicht Aufgabe der Beschwerdegegnerin ist, ohne konkrete medizinische Anhalts
punkte eine umfassende Gesamtuntersuchung jeder versicherten Person vorzu
nehmen, um sich auf die Suche nach möglichen unentdeckten und sich bislang nicht manifestierten Krankheiten zu machen. Im Gegenteil reduziert sich die Beschwerdekonstellation vorliegend auf die verletzte linke Hand, welche Proble
matik umfassend gewürdigt wurde, und allenfalls die psychische Verfassung, welche sich bis zum massgebenden Zeitpunkt nicht in relevanter Weise ver
dichtet hat. 
4.5
    
Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde. 
    
5
.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG)
,
 auf Fr. 700
.-- 
anzusetzen
 und
 
e
ntsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerde
führerin
 aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird 
abgewiesen. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 700
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zuge
stellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tomas Kempf
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubOertli