zh_sozialversicherungsgericht · KK.2007.00006 · 2009-01-31 · de
Nachweis des Erwerbsausfalls: Krankentaggeld bei Krankheit während Arbeitslosigkeit nach Aussteuerung bei Arbeitsvertrag, der während Arbeitsunfähigkeit geschlossen wird


KK.2007.00006


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Sager


Urteil vom 31. Januar 2009


in Sachen


X.___


 


Klägerin


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer


Schützengasse 7, 8001 Zürich


 


gegen


 


Helsana Zusatzversicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beklagte


 


vertreten durch Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1944, verfügte seit dem 1. Januar 2004 bei der Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend: Helsana) über eine als Einzelversicherung geführte Krankentaggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), welche die Gewährung von maximal 730 Krankentaggeldern in der Höhe von Fr. 117.-- unter Berücksichtigung einer Wartefrist von 30 Tagen vorsah (vgl. Urk. 2/2, Urk. 8 S. 2, Urk. 9/1).


         Die Versicherte ging bis zum 31. Dezember 2003 einer Erwerbstätigkeit nach (vgl. Urk. 1 S. 2, Urk. 11/3/6 S. 2). In der Folge bezog sie vom 1. Januar 2004 bis zum 31. Dezember 2005 Arbeitslosentaggelder, wobei die Rahmenfrist per 31. Dezember 2005 ablief und die Versicherte ausgesteuert wurde (Urk. 9/3, Urk. 11/9/1-3). Am 28. November 2005 erlitt die Versicherte einen Unfall, für welchen die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (nachfolgend: SUVA) bei Vorliegen einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit die gesetzlichen Leistungen bis zu deren Einstellung per 22. Dezember 2005 erbrachte (Urk. 1 S. 2, Urk. 2/3, Urk. 2/5). Auch nach dem 1. Januar 2006 ging die Versicherte keiner Erwerbstätigkeit nach (vgl. Urk. 1, Urk. 2/6 S. 7). Am 20. Februar 2006 meldete sich X.___ bei der Helsana zum Bezug von Krankentaggeldern ab dem 1. Februar 2006 wegen Krankheit an (Urk. 9/2). Nachdem die Helsana die medizinischen Verhältnisse abgeklärt und Arbeitslosentaggeldabrechnungen eingeholt hatte (vgl. Urk. 11/2-3, Urk. 11/9), teilte sie der Versicherten mit Schreiben vom 30. März 2006 mit, dass kein Einkommensausfall nachgewiesen sei, weshalb keine Taggeldleistungen erbracht werden könnten. Man werde somit die Taggeldversicherung per 31. Januar 2006 aufheben, wenn sie - die Versicherte - sich dagegen nicht wehre (Urk. 11/10/1). Im Schreiben vom 12. April 2006 liess die Versicherte an der Versicherung festhalten und weiterhin die Ausrichtung der Taggelder verlangen (Urk. 11/10/2). Nachdem auch der Versicherer hinsichtlich der Ausrichtung der Taggelder an seinem Standpunkt festgehalten hatte (Urk. 11/10/3), liess X.___ mit Schreiben vom 27. Juni 2006 zusammen mit einem weiteren Arztzeugnis eine Kopie eines Arbeitsvertrages der Y.___ vom 12. Juni 2006 einreichen (Urk. 11/10/4). Es folgten weitere Korrespondenzen zwischen den Parteien (Urk. 11/10/5-8), bis schliesslich der Versicherer im Schreiben vom 30. Oktober 2006 eine Leistungspflicht erneut verneinte (Urk. 11/10/9). 


 


2.       Am 1. Februar 2007 erhob die Versicherte, vertreten durch Milosav Milovanovic, Klage gegen die Helsana mit dem Rechtsbegehren, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihr das Krankentaggeld ab dem 23. Dezember 2005 auszurichten. In prozessualer Hinsicht ersuchte sie um unentgeltliche Prozessführung (Urk. 1). In der Klageantwort vom 29. Mai 2007 beantragte die Helsana die Abweisung der Klage (Urk. 8). Nachdem mit Verfügung vom 4. Juni 2007 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet worden war (Urk. 12), hielten die Parteien mit Replik vom 6. Juli 2007 (Urk. 16) und Duplik vom 11. September 2007 an ihren bereits gestellten Anträgen fest (Urk. 21). Mit Verfügung vom 17. September 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 22). In der Folge wurden mit Verfügung vom 6. Oktober 2008 (Urk. 26) die Akten des Regionalen Arbeitsvermittlungszentrums betreffend die Klägerin beigezogen (vgl. Urk. 29/1-5). Beide Parteien verzichteten auf eine Stellungnahme hierzu (vgl. Urk. 34).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Das grundsätzlich anwendbare Versicherungsvertragsgesetz (VVG) enthält ausser in Art. 87 VVG keine spezifischen Bestimmungen zum Krankentaggeld. Es sind deshalb vorab einmal die vertraglichen Vereinbarungen der Parteien massgebend. Einschlägig sind die zusätzlichen Vertragsbedingungen der Taggeldversicherung Salaria nach VVG, Ausgabe 1. Juli 2005 (nachfolgend ZVB Salaria; vgl. Urk. 9/4). 


1.2     Nach Art. 1 ZVB Salaria (Urk. 9/4) deckt die Taggeld-Versicherung Salaria bis zur Höhe des versicherten Taggeldes den nachgewiesenen Einkommensausfall, der durch eine krankheits- oder unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit entsteht. Anspruch auf Leistungen besteht gemäss Art. 6 Satz 1 ZVB Salaria bei nachgewiesenem Einkommensausfall und bei einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 %. Art. 11.2 ZVB Salaria bestimmt schliesslich, dass die versicherte Person den Nachweis von ungedecktem Einkommensausfall zu erbringen hat, ansonsten kein Anspruch auf Taggeldleistungen besteht.


1.3     Im Rahmen des Versicherungsvertrages hat die anspruchsberechtigte Person - in der Regel die Versicherungsnehmerin - die Tatsachen zur Begründung des Versicherungsanspruchs (Art. 39 VVG) zu behaupten und zu beweisen. Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrages regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die Versicherungsnehmerin insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, dass es sich auch anders verhalten könnte, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie darf aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen (vgl. BGE 130 III 325 Erw. 3.3).


 


2.


2.1     Die Klägerin macht im Wesentlichen geltend, sie habe per 1. Juli 2006 eine Arbeitsstelle bei der Y.___ antreten wollen, was sie mit dem entsprechenden Arbeitsvertrag belegen könne. Sie habe die Arbeit jedoch aufgrund ihrer Erkrankung nicht aufnehmen können. Es sei damit ein Erwerbsausfall nachgewiesen, weshalb sie ab dem 23. Dezember 2005, ab welchem Datum eine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei, einen Anspruch auf Krankentaggelder habe (Urk. 1, Urk. 16).


         Gemäss der Ansicht der Beklagten fehlt es am erforderlichen Nachweis eines krankheitsbedingten Einkommensausfalles, nachdem die Klägerin per 1. Januar 2006 von der Arbeitslosenversicherung ausgesteuert worden war. Die Beklagte beruft sich dabei auf die Rechtsprechung, die das Eidgenössische Versicherungsgericht für die Festsetzung des Anspruchs von arbeitslosen Personen auf Krankentaggelder nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) entwickelt hat. Zudem legt die Beklagte in Bezug auf die geltend gemachte Anstellung der Klägerin bei der Y.___ per 1. Juli 2006 dar, die Realisierbarkeit dieser Anstellung sei zu bezweifeln und somit nicht nachgewiesen. Es bestehe daher kein Anspruch auf Krankentaggelder (vgl. Urk. 8 S. 3 ff., Urk. 17 S. 2).


2.2         Zwischen den Parteien unstrittig ist, dass der Vertrag weiterhin Bestand hat. Strittig und zu prüfen ist, ob die Klägerin gegenüber der Beklagten ab dem 23. Dezember 2005 gestützt auf die Taggeldversicherung Salaria Anspruch auf Krankentaggelder hat. Dabei ist unbestritten und es ergibt sich aus dem erwähnten Art. 1 ZVB, dass es sich bei der Taggeldversicherung Salaria um eine Erwerbsausfallversicherung handelt (Urk. 1, Urk. 8, Urk. 9/4), weshalb die Klägerin mit dem Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit den Erwerbsausfall und die Arbeitunfähigkeit beweisen muss.


 


 


 


3.


3.1     Zur Frage des Nachweises des Erwerbsausfalls ist auf die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung, Art. 67 ff., hinzuweisen. Dieses unterscheidet unter dem Hinweis darauf, dass es sich bei der Taggeldversicherung nach KVG um eine reine Erwerbsausfallversicherung handle (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a), zwei Fallkategorien. Wenn eine versicherte Person ihre Stelle durch Kündigung zu einem Zeitpunkt verliert, zu dem sie bereits wegen Krankheit arbeitsunfähig ist, gilt die Vermutung, dass sie immer noch erwerbstätig wäre, wenn sie nicht erkrankt wäre. In diesem Fall hat die versicherte Person grundsätzlich Anspruch auf Krankentaggelder, ohne dass es auf eine Anmeldung bei der Arbeitslosenversicherung ankäme, und die Taggeldhöhe orientiert sich am entgangenen Lohn. Verneint werden kann der Taggeldanspruch hier nur dann, wenn konkrete Indizien dafür vorliegen, dass die versicherte Person mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch dann keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, wenn sie nicht erkrankt wäre. Erkrankt eine versicherte Person hingegen erst dann, wenn sie ihre Stelle schon verloren hat, so ist rechtsprechungsgemäss zu vermuten, dass sie auch ohne Erkrankung weiterhin nicht erwerbstätig wäre. Diesfalls ist ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe des entgangenen Lohnes nur dann gegeben, wenn die versicherte Person nachzuweisen vermag, dass sie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre. Andernfalls fällt lediglich ein Anspruch auf Krankentaggelder nach Massgabe der entgangenen Arbeitslosenentschädigung in Betracht. Voraussetzung für einen solchen Anspruch ist, dass ohne Erkrankung ein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung bestünde (vgl. RKUV 1998 Nr. KV 43 S. 421 Erw. 2a+b; SVR 1998 KV Nr. 4 S. 9 f. Erw. 3a+b; Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai 2008 in Sachen A., 9C_332/2007, Erw. 2.2.2). 


         Gemäss der zutreffenden Ansicht der Beklagten rechtfertigt es sich, diese Rechtsprechung analog auf den hier zur Diskussion stehenden Taggeldanspruch nach VVG anzuwenden, der gemäss den vorstehend zitierten reglementarischen Bestimmungen ebenfalls vom Nachweis eines krankheitsbedingten Einkommensausfalles abhängig ist (vgl. Art. 1, Art. 6 und Art. 11 ZVB Salaria und Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich in Sachen A. vom 30. Mai 2006, KK.2005.00026, Erw. 3.2). 


 


 


3.2


3.2.1   Die Klägerin, welche bis zum 31. Dezember 2003 einer Erwerbstätigkeit nachgegangen war, bezog vom 1. Januar 2004 bis zum Ablauf der Rahmenfrist per 31. Dezember 2005 Arbeitslosentaggelder. Seit dem 1. Januar 2006 besteht kein Anspruch mehr auf Arbeitslosentaggelder und es erfolgte keine Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit. Zumindest seit dem 1. Februar 2006 kann sodann davon ausgegangen werden, dass die Klägerin an den Folgen einer krankheitsbedingten Gesundheitsbeeinträchtigung leidet und arbeitsunfähig ist (vgl. Urk. 2/4, Urk. 11/2/1-5, Urk. 11/3/6, Urk. 11/3/11). Die unter diesen Umständen massgebende Vermutung, dass die Klägerin, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, könnte sie durch den Nachweis widerlegen, dass sie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 29. Mai 2008 in Sachen A., 9C_332/2007, Erw. 2.2.2 und Erw. 6).


3.2.2         Nachdem die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 12. April 2006 hatte mitteilen lassen, sie sei wegen ihrer Erkrankung nicht in der Lage, eine neue Stelle anzutreten, weshalb Versicherungsleistungen zu erbringen seien (Urk. 11/10/2), entgegnete die Beklagte mit Schreiben vom 19. April 2006, die Versicherte habe den Nachweis eines Einkommensausfalles nicht erbracht. Es bestehe daher kein Anspruch auf Taggeldleistungen (Urk. 11/10/3). In der Folge reichte die Klägerin mit dem Schreiben vom 27. Juni 2006 den Arbeitsvertrag der Y.___ vom 12. Juni 2006 ein (Urk. 11/10/4) und machte fortan geltend, sie habe am 1. Juli 2006 eine Arbeitsstelle bei der Y.___ antreten wollen aber wegen ihrer Erkrankung nicht antreten können. Der Arbeitsvertrag und die geführte Korrespondenz würden dies bestätigen (Urk. 1, Urk. 2/1, Urk. 16).


         Das von der Klägerin eingereichte Schreiben ist mit "Arbeitsvertrag ersetzt Vertrag vom 12. Juni 2006" überschrieben und datiert vom 12. Juni 2006. Es weist die Unterschriften der Klägerin und von Z.___ von der Y.___ auf und enthält Angaben zur Kündigung, zur Arbeitszeit, zu Ferien und zum Lohn. Sodann wird darin festgehalten, dass der Vertrag ab dem 1. Juli 2006 gültig sei (Urk. 2/1).


3.2.3   Die Umstände, wie es zum von der Klägerin eingereichten Arbeitsvertrag gekommen ist, wurden von ihr in keiner Weise dargetan, obwohl die Beklagte dies in der Klageantwort moniert hatte (Urk. 8 S. 5). Angesichts des oben geschilderten zeitlichen Ablaufs und der Datumsangaben auf dem eingereichten Vertrag ist davon auszugehen, dass die Klägerin erst im Juni 2006 Vertragsverhandlungen mit der Y.___ geführt hat und die Arbeitsaufnahme am 1. Juli 2006 hätte erfolgen sollen. Damit hat sie für den Zeitraum bis zum 30. Juni 2006 weder behauptet noch nachgewiesen, dass sie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine konkret bezeichnete Stelle angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre. Es besteht daher - mangels nachgewiesenen Erwerbsausfalls - für den Zeitraum bis zum 30. Juni 2006 kein Anspruch auf Krankentaggelder aus der Taggeld-Versicherung Salaria.


3.2.4         Betreffend die ab dem 1. Juli 2006 beantragten Krankentaggelder ist sodann festzuhalten, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen im Juni 2006 bereits seit mehreren Monaten aufgrund von Rücken- und psychischen Beschwerden (vgl. Urk. 11/3/6-9, Urk. 11/3/11) zu 100 % arbeitsunfähig war. Sodann ergeben sich aus den Akten keine Hinweise darauf, dass sich eine Verbesserung des Gesundheitszustandes abzeichnete, welche es der Klägerin ermöglicht hätte, die Stelle bei der Y.___ am 1. Juli 2006 anzutreten. Es ist damit davon auszugehen, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen und des behaupteten Vertragsschlusses mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht damit rechnen konnte, die Arbeitsfähigkeit per 1. Juli 2006 wieder zu erlangen und die Stelle bei der Y.___ anzutreten. Damit stellt sich die Frage, ob die Klägerin mit dem Vertrag für eine - aus ihrer Sicht - nicht antretbare Arbeit den Nachweis einer konkreten Stelle erbracht hat, die sie angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre.


3.2.5         Aufgrund des Wortlauts und des Sinns der erwähnten bundesgerichtlichen Rechtsprechung muss verlangt werden, dass im Zeitpunkt des Vertragsabschlusses beziehungsweise von fortgeschrittenen Vertragsverhandlungen der Gesundheitszustand den Antritt einer konkreten Stelle entweder grundsätzlich zulässt oder eine absehbare und ärztlich bestätigte Verbesserung des Gesundheitszustandes den Antritt einer konkreten Stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erwarten lässt. Nur dann kann angenommen werden, dass die versicherte Person diese konkrete Stelle mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angetreten hätte, wenn sie später nicht erkrankt wäre. Denn beide Vertragsparteien müssen in jenem Verhandlungs- oder Vertragsabschlusszeitpunkt damit rechnen dürfen (und müssen), dass der Stellenantritt mit allen daraus folgenden Konsequenzen im vereinbarten Zeitpunkt stattfinden wird. Anders zu entscheiden würde bedeuten, dass auf rein hypothetische Absichtserklärungen, die ohne Bezug zur Realität wären, abgestellt würde, was als Nachweis - mit dem Mass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nicht genügt.


3.2.6   Indem die Klägerin im Zeitpunkt der Vertragsverhandlungen zu 100 % arbeitsunfähig war und sie - wie oben erwähnt - auch nicht mit einer Verbesserung des Gesundheitszustandes bis zum 1. Juli 2006 rechnen konnte, vermochte sie nicht nachzuweisen, dass sie die Stelle bei der Y.___ mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angetreten hätte, wenn sie nicht erkrankt wäre. Die Klägerin vermochte somit die Vermutung, dass sie weiterhin keine Erwerbstätigkeit ausüben würde, auch wenn sie nicht erkrankt wäre, nicht umzustossen, weshalb auch für die Zeit nach dem 1. Juli 2006 nicht von einem Erwerbsausfall auszugehen ist. Damit besteht auch nach dem 1. Juli 2006 kein Anspruch auf Krankentaggelder aus der Taggeld-Versicherung Salaria. 


         Die Klage ist daher abzuweisen.


 


4.         Aufgrund des Rechtsbegehrens in der Klageschrift (vgl. Urk. 1) ist von einem Streitwert von über Fr. 30'000.-- auszugehen. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass das vorliegende Verfahren gestützt auf Art. 85 Abs. 3 des Bundesgesetzes vom 17. Dezember 2004 betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen (VAG) kostenlos ist, womit sich das Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung erübrigt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Klage wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Privatversicherungen


4.         Da der Streitwert Fr. 30'000.-- übersteigt, kann gegen diesen Entscheid innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).