zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00221 · 2010-05-31 · de
Rentenanspruch wegen Fehlens des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen Unfall mit Schleudertrauma und Beschwerden verneint; keine objektivierbaren Unfallfolgen an HWS (BGE 8C_685/2010)


UV.2008.00221


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichter Hurst


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 31. Mai 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Cordula Spörri


Ileri & Spörri Rechtsanwälte


St. Urbangasse 2, 8001 Zürich


 


gegen


 


Metzger-Versicherungen, Versicherungsverband Schweizer Metzgermeister


Irisstrasse 9, Postfach, 8032 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Adelrich Friedli


Stationsstrasse 66 A, 8907 Wettswil


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren am A.___, arbeitete bei der B.___ und war in diesem Rahmen bei der Metzger-Versicherungen (nachfolgend: Unfallversicherung) obligatorisch für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als sie am 10. Mai 2003 als Beifahrerin eine Heckauffahrkollision erlitt (Unfallmeldung vom 12. August 2003, Urk. 10/1). Dr. med. C.___ von der Chirurgischen Klinik des D.___ diagnostizierte gleichentags eine HWS-Distorsion, verschrieb gegen Schmerzen Analgesie und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit einstweilen bis zum 18. Mai 2003 (Urk. 10/M1). Die weitere Behandlung erfolgte durch Dr. med. E.___, Spezialarzt für Allgemeinmedizin, F.___, der mit Bericht vom 8. Juli 2003 (Urk. 10/M7) unverändert eine vollständige Abeitsunfähigkeit festhielt. Die Unfallversicherung trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung und Taggelder. Im weiteren Verlauf erhielt X.___ antiphlogistische Massnahmen, Physiotherapie und besuchte Alternativtherapien (Ärztliches Zeugnis von Dr. E.___ vom 6. Oktober 2003, Urk. 10/M12) und wurde neurologisch durch Dr. med. G.___, Facharzt für Neurologie, (vgl. Bericht vom 12. Dezember 2003 an die Rechtsvertreterin der Versicherten, Urk. 10/M15) und psychiatrisch durch Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. Bericht vom 22. November 2003, Urk. 10/M13) betreut. Bei weiterhin attestierter 100%iger Arbeitsunfähigkeit (vgl. Berichte von Dr. E.___ vom 17. Februar 2004, Urk. 10/M16, und von Dr. H.___ vom 11. April 2004, Urk. 10/17) untersuchte Dr. phil. I.___ die Versicherte am 1. November 2004 neuropsychologisch (Bericht vom 11. November 2004, Urk. 10/M23). Ab dem 31. März 2005 begab sie sich zusätzlich zu PD Dr. med. J.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, in Behandlung (Bericht von PD Dr. J.___ vom 12. April 2005, Urk. 10/M26). Im Sinne einer beruflichen Umorientierung und Reintegration begann sich die Versicherte ab Mai 2005 im Bereich Sterbehilfe und Betreuerin von Betagten und Demenzkranken weiterzubilden (Urk. 2 S. 2 und Aktennotiz der Unfallversicherung vom 16. Januar 2006, Urk. 10/92). Nachdem Dr. E.___ mit Bericht vom 17. Dezember 2005 weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit Unfalldatum attestierte (Urk. 10/M31), gab die Unfallversicherung in Absprache mit der Rechtsvertreterin der Versicherten, Rechtsanwältin Cordula Spörri, der Invalidenversicherung sowie der Haftpflichtversicherung mit Schreiben vom 19. Juli 2006 bei der MEDAS K.___ eine interdisziplinäre Begutachtung in Auftrag (Urk. 10/103a). Das Gutachten wurde am 12. Oktober 2007 erstattet (Urk. 10/35). 


         Mit Brief vom 1. November 2007 (Urk. 10/140) teilte die Unfallversicherung der Rechtsvertreterin von X.___ mit, das ausführliche Gutachten der MEDAS K.___ sei zum Schluss gekommen, dass der Endzustand noch nicht erreicht sei und durch eine adäquate, mehrmonatige Kopfwehbasisbehandlung der aktuelle Gesundheitszustand möglicherweise noch verbessert werden könnte. Zusätzlich werde ein stationärer Rehabilitationsaufenthalt befürwortet. Sie wies darauf hin, sie habe Letzteres schon anlässlich einer Besprechung vom 24. Juni 2004 empfohlen. Die Versicherte habe sich damals aber dazu aus persönlichen Gründen (Heimwehproblematik) nicht in der Lage gefühlt. Sie würden davon ausgehen, dass die vorgeschlagenen medizinischen Massnahmen in den nächsten Monaten umgesetzt würden, weshalb mit der Berentung noch zugewartet werde. 


         Die Rechtsvertreterin von X.___ antwortete am 27. November 2007 (Urk. 10/143), rheumatologisch sei von einem Endzustand auszugehen, weshalb ein stationärer Aufenthalt sinn- und zwecklos wäre. Hingegen werde sich ihre Mandantin im Kopfwehzentrum der Klinik melden, damit eine Kopfschmerzbehandlung durchgeführt werden könne. 


1.2     Mit Verfügung vom 25. März 2008 (Urk. 10/150) stellte die Unfallversicherung die Taggeldzahlungen per Ende Oktober 2007 und die Übernahme der Heilungskosten per 13. Februar 2008 ein und verneinte jegliche weitere Leistungspflicht mangels adäquaten Kausalzusammenhangs. Die am 25. April 2008 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 10/153), mittels welcher X.___ die Zusprache einer Rente aufgrund eines IV-Grades von mindestens 50 % beantragen liess, wies die Unfallversicherung mit Entscheid vom 3. Juni 2008 ab (Urk. 2). 


 


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid liess X.___ am 4. Juli 2008 Beschwerde erheben und beantragen, die Unfallversicherung sei zu verpflichten, ihr eine Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 50 % zuzusprechen (Urk. 1). Am 21. August 2008 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Im Rahmen des mit Verfügung vom 25. August 2008 (Urk. 11) angeordneten zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Replik vom 26. November 2008, Urk. 15; Duplik vom 11. Dezember 2008, Urk. 18). Mit Verfügung vom 12. Dezember 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 19). 


         Auf die Vorbringen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der Erwägungen eingegangen. 


 


3.       Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, bei welcher sich die Beschwerdeführerin am 11. Februar 2004 zum Leistungsbezug angemeldet hatte, verneinte mit Verfügung vom 24. April 2008 bei einem IV-Grad von 36 % einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin (Urk. 10/156). Die dagegen erhobene Beschwerde hat das Sozialversicherungsgericht mit Entscheid heutigen Datums abgewiesen (Prozess Nr. IV.2008.00582). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über denAllgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.3     


1.3.1   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3.2   Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.4


1.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.4.3   Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Übernahme von Heilkosten sowie der Taggeldzahlungen mit Hinweis darauf, dass von weiteren Heilbehandlungen keine namhafte Verbesserung mehr zu erwarten sei. Einen Rentenanspruch verneinte sie damit, es könne offen gelassen werden, ob der natürliche Kausalzusammenhang zweifelsfrei nachgewiesen sei. Da die HWS-Distorsion keine organischen Schäden bewirkt habe, unterliege die Beurteilung der Kausalität der entsprechenden spezifischen Prüfung der Adäquanz, die vorliegend zu verneinen sei (Urk. 10/150 S. 3 und Urk. 2 S. 3). Die Beschwerdeführerin wandte dagegen im Wesentlichen ein, es liege ein unfallbedingter, objektiver Befund an der HWS vor. Deshalb sei nicht die Adäquanzformel nach der Schleudertraumapraxis, sondern die allgemeine Adäquanzformel anwendbar, wonach bei Vorliegen von objektivierbaren Unfallverletzungen der adäquate Kausalzusammenhang ohne Weiteres zu bejahen sei (Urk. 153 S. 4 und Urk. 1 S. 8 f.). Vorsorglicherweise machte sie bezüglich der einzelnen Adäquanzkriterien nach der sog. Schleudertraumapraxis geltend, erstens erhebliche Beschwerden, zweitens erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen und drittens die Schwere oder die besondere Art der erlittenen Verletzungen seien objektiv gegeben (Urk. 1 S. 9 f.). 


 


3.       


3.1     Die Beschwerdeführerin erklärte anlässlich der polizeilichen Befragung am Unfallort, sie sei zusammen mit ihrem Mann über die Sihlstrasse in Richtung Langnau am Albis gefahren. Der PW-Lenker vor ihnen habe gebremst und ihr Mann habe auch gebremst. Kaum seien sie still gestanden, habe es von hinten gekracht. In der Folge sei ihr schlecht geworden und sie habe Schmerzen im Nacken verspürt. Mehr könne sie zum Unfallhergang nicht sagen (Unfallprotokoll vom 23. Mai 2003, Urk. 10/A). 


3.2     Gegenüber Dr. C.___, der sie am Unfalltag behandelte, gab sie an, beim Unfall sei die Kopfstellung nach links rotiert gewesen und sie habe eine Angst- und Schreckreaktion erlitten. Einen Kopfanprall, Bewusstlosigkeit, Gedächtnislücke oder andere Bewusstseinsstörungen verneinte sie. Sie habe sofort mittelschwere rechtsseitige Nackenschmerzen, Schwindel und Übelkeit verspürt, aber weder erbrochen, noch Kopfschmerzen bekommen. Die Beweglichkeit der HWS war unter Schmerzangaben allseits endständig wenig eingeschränkt und sie gab in Richtung rechte Schulter ausstrahlende Druckschmerzen an der HWS an. Das Röntgen und die Computertomographie dokumentierten als degenerative Veränderungen am Halswirbel C5/C6 eine mässiggradige Osteochondrose mit erosiven Bodenplattenveränderungen, links betont mit links betonter Spondylarthrose, ohne frische ossäre Läsion. Bei im Übrigen blandem Befund notierte Dr. C.___ als vorläufige Diagnose eine HWS-Distorsion, verordnete als Therapie Analgesie und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab sofort bis voraussichtlich am 18. Mai 2003 (Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma vom 10. Mai 2003, Urk. 10/M1, sowie Bericht des Instituts für Radiologie des D.___ vom 12. Mai 2003, Urk. 10/M2).


3.3     Dr. E.___ füllte am 16. Mai 2003 gestützt auf die Angaben der Beschwerdeführerin ebenfalls den Dokumentationsbogen für Erstkonsultation nach kranio-zervikalem Beschleunigungstrauma aus. Im Unterschied zum Untersuch bei Dr. C.___ erklärte die Beschwerdeführerin, sofort starke Nackenschmerzen rechts, weniger ausgeprägt links, sofort in den Kopf ausstrahlend, und auch starke Kopfschmerzen verspürt zu haben (Urk. 10/M3). Am 8. Juli 2003 berichtete Dr. E.___ an die Haftpflichtversicherung, unter vorsichtiger Physiotherapie gebe es eine langsame Verbesserung bezüglich der körperlichen Symptome. Die Patientin sei weniger erschöpft, klage über weniger Kopfschmerzen, weniger Übelkeit. Kleine Hausarbeiten (Putzen, Staubsaugen etc.) würden unter vermehrtem Zeitaufwand wieder möglich. Die früheren Tätigkeiten als Verkäuferin, Kochdemonstrantin und Bankettserviceangestellte kämen im Moment nicht in Frage. Psychisch gehe es unterdessen deutlich besser unter dem Einsatz eines Antidepressivums (Cipralex). Prognostisch sei die Therapie weiterzuführen und die Arbeitsfähigkeit in den nächsten Tagen oder Wochen zu steigern (Urk. 10/ZM2). Am 24. September berichtete Dr. E.___ an die Beschwerdegegnerin, die Patientin klage über rasche Ermüdbarkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen und entsprechend über eine stark reduzierte Belastbarkeit. Er diagnostizierte ein HWS-Distorsionstrauma mit neurologischen Symptomen, attestierte weiterhin eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit bis ungefähr Ende Oktober 2003; Haushaltsarbeiten seien seit Anfang September 2003 zu 50 % möglich (Urk. 10/M11). Mit Bericht vom 6. Oktober 2003 ergänzte er, von Beginn weg seien antiphlogistische Massnahmen getroffen und physiotherapeutische Behandlungen durchgeführt worden. Aus eigener Initiative habe die Beschwerdeführerin Alternativtherapien besucht. Im Verlauf sei es zu einer depressiven Entwicklung gekommen (Urk. 10/M12).


3.4     Dr. H.___ berichtete am 22. November 2003 von persistierenden Beschwerden im Bereich des Nackens und des Kopfes rechts, ausstrahlend in den rechten Arm mit Kraftlosigkeit, von Hinweisen auf eine neuropsychologische Funktionsstörung, von einem Tinnitus rechts und Schwindel, sowie von einer sich nach dem Unfall entwickelten Angstsymptomatik. Als psychiatrische Diagnose hielt er eine Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10 F40.01) fest (Urk. 10/M13/4). Mit Bericht vom 11. April 2004 fügte er die Diagnose einer depressiven Störung hinzu und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres (Urk. 10/M17 S. 2). Am 31. August 2004 rapportierte er der Beschwerdegegnerin, mit Hilfe der Psychotherapie, die weiterhin zweimal monatlich durchzuführen sei, habe eine weitere Stabilisierung erreicht und vor allem eine Verschlimmerung des Gesamtzustandes verhindert werden können. Die depressive Komponente stelle sich derzeit gelindert dar (Urk. 10/M20).


3.5     Dr. G.___ interpretierte die Verspannungen im Bereich des Sternoclaidomastoideus, die zeitweiligen Ausstrahlungen in den rechten Arm mit Kribbeln in den Fingern, die erheblich schmerzhaft eingeschränkten Rotationen nach links bei Verkürzung der Muskulatur auf der rechten Seite und die Druckdolenz des rechten Sternoclaidomastoideus und der lateralen Muskulatur sowie über Höhe Dornfortsätze C5/6 als myofasciale Symptomatik auf der rechten Seite mit Einschränkung der Beweglichkeit, auch im Bereich der Kopfgelenke. Er bestätigte ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und verschrieb beschwerdelindernde Medikamente (Bericht vom 12. Dezember 2003, Urk. 10/M15). Am 27. Mai 2004 unterrichtete er Dr. E.___ darüber, dass nach wie vor eine ausgeprägte Tendomyose am Hals rechts mit Ausstrahlung in den Musculus temporalis rechts bestehe. Entsprechend sei die Armelevation schmerzbedingt gehemmt, die Innenrotation in den Schultergelenken verursache Schmerzen im rechten Pectoralis (Bericht vom 27. Mai 2004, Urk. 10/M18). Am 7. Juli 2004 berichtete er der Beschwerdegegnerin, eine Rehakonferenz mit Patientin, Anwältin und Versicherung habe stattgefunden. Man habe zunächst L.___ vorgeschlagen, was die Patientin abgelehnt habe, weil sie nicht so weit gehen wollte. Man habe sich jetzt auf eine Frau M.___ in N.___ geeinigt, welche N.O.T.-Therapie durchführe (Urk. 10/M19). M.___ teilte der Beschwerdegegnerin am 2. Oktober 2004 mit, die Beschwerdeführerin habe bereits nach zwei Behandlungen die Schmerzmedikamente wie auch das Antidepressivum abgesetzt und scheine sehr gut auf ihre Therapie anzusprechen (Urk. 10/M21). 


3.6     Auf Zuweisung von Dr. H.___ wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. phil I.___ am 1. November 2004 neuropsychologisch getestet. Sie erhob eine neuropsychologische Funktionsstörung nach HWS-Trauma. Das Leistungsvermögen sei beeinflusst von visueller Störbarkeit sowie reduzierter mentaler Dauerbelastbarkeit durch starke Kopfschmerzen. Der Schweregrad der eigentlichen neuropsychologischen Funktionsstörung könne deshalb zurzeit nicht festgelegt werden. Als Massnahme sei es dringend notwendig, in absehbarer Zeit eine Tätigkeit zu therapeutischen Zwecken in Angriff zu nehmen, damit eine angepasste Hirnstimulation und langsam gesteigerte Belastbarkeit erfolgen könne. Dank der begonnenen Ausbildung zur Pflegehelferin stehe ein idealer Tätigkeitsbereich für die Rehabilitation zur Verfügung (Bericht vom 11. November 2004, Urk. 10/M23 S. 3 f.). 


3.7     PD Dr. J.___, welchem die Beschwerdeführerin von Dr. G.___ aufgrund persistierender belastungsabhängiger Schulterbeschwerden zugewiesen wurde, vemutete, dass der Unfall offensichtlich auch zu einer Kontusion der Schulter geführt habe. Das führe zu einer Periarthropathie der Schulter. Gegenwärtig liege das Bild einer Periarthritis humero-scapularis (PHS) vor, wozu das Bild einer retraktilen Kapsulitis passe. Die Therapie gestalte sich schwierig, da die Patientin diverse Medikamente nicht vertrage. Sie erhalte eine Physiotherapie mit Interferenzbehandlung und mobilisierender Gymnastik, daneben habe er Tramal-Tropfen verschrieben (Bericht vom 12. April 2005, Urk. 10/M26). 


3.8     Der weitere Verlauf der Therapiebemühungen gestaltete sich zusammengefasst wie folgt: M.___ berichtete am 15. Mai 2005 der Beschwerdegegnerin, die Beschwerdeführerin habe sich wieder bei ihr angemeldet, nachdem die Physiotherapie nicht das gewünschte Resultat gebracht habe. Während der Dauer der Behandlungen vom März bis Mai 2005 habe sich eine enorme Verbesserung des rechten Armes und der rechten Schulter sowohl in der Beweglichkeit wie auch in der Verminderung des Schmerzes gezeigt. Kopfschmerzen träten nicht mehr so gehäuft auf, auch der Nacken fühle sich entspannter an (Urk. 10/M28). PD Dr. J.___ meldete der Beschwerdegegnerin am 20. Dezember 2005, die Beschwerdeführerin habe Dank der Physiotherapie eine Verbesserung betreffend die Beweglichkeit der rechten Schulter erfahren, die aber in den letzten Wochen stagniert habe (Urk. 10/M29). Im Bericht vom 11. Januar 2006 an PD Dr. J.___ beschrieb Dr. G.___ eine psychisch unauffällige Patientin ohne Zeichen von Depression. Im Gegenteil wirke sie optimistisch und sehe zuversichtlich in die Zukunft. Laut Angaben bestünde weiterhin keine Verträglichkeit für Lärm, bevölkerte Orte würden gemieden. Die Migräne sei seit ca. Anfang 2005 aufgetreten, und zwar vermehrt bei Wetterwechsel. Die Störung dauere bis zwei Tage, jedoch über das Jahr gerechnet würden sie gemäss Angaben der Patientin nicht so häufig auftauchen, allerdings durch Stresssituationen und Belastungen vermehrt ausgelöst. Die Patientin absolviere die Ausbildung zur Betreuung von Demenzkranken, die erste Ausbildung habe sie im Mai 2006 fertig, dann könne sie arbeiten gehen bzw. ein Praktikum absolvieren. Die Rückkehr zur angestammten Tätigkeit sei nicht in Aussicht zu stellen, die Rolle der Migräne in der Arbeitsunfähigkeit eher als gering einzustufen. Massgebend sei jedoch die zerviko-zephale und Schultersymptomatik (Urk. 10/M32). In der Folge besserten die Schmerzen an der Schulter sowie im Schultergürtel und Nacken nicht mehr wesentlich (vgl. Bericht PD Dr. J.___ vom 4. Juli 2006, Urk. 10/M33, Bericht Dr. G.___ vom 25. Juli 2006, Urk. 10/M34). 


3.9     Am 12. Oktober 2007 erstattete die MEDAS K.___ das von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten, das ein rheumatologisches (Dr. med. O.___, Facharzt für Rheumatologie, Sarnen), ein neurologisches (Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie, Aarau), ein neuropsychologisches (lic. phil. Q.___, Fachpsychologe für Neuropsychologie FSP, Aarau) und ein psychiatrisches Konsilium (Dr. med. R.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Hergiswil) enthält  (Urk. 10/M35). Die Schlussbesprechung fand mit Dr. med. S.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, sowie Dr. med. T.___, Facharzt für Rheumatologie, Chefarzt der MEDAS, statt (Urk. 10/M35/17). 


         Die Gutachter erhoben mit wesentlicher Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit folgende Diagnosen: 


         Zervikozephaler Symptomenkomplex rechts


- 
Status nach HWS-Distorsionstrauma infolge Heckauffahrunfall am 10. Mai 2003


- 
fortgeschrittene Segmentdegeneration C5/6 mit erosiver Osteochondrose und Spondylarthrose (CT 05/2003) mit degenerativ bedingter segmentaler Gefügelockerung C5/6


- 
Spondylarthrose C7/Th1 (CT 05/2003)


- 
zervikale Streckhaltung mit leichter Kyphosierung im Segment C5/6 und leichter rechtskonvexer Torsionsskoliose


- 
chronifiziertes Kopfweh vom Spannungstyp, teils mit Übergang in Migräne


- 
minimale neuropsychologische Funktionsstörung


- 
keine Anhaltspunkte für radikuläre Schädigung


- 
keine Anhaltspunkte für milde traumatische Hirnschädigung (MTBI)


- 
keine Anhaltspunkte für aktuelle psychische Gesundheitsstörung nach erfolgreicher Psychotherapie (Status nach Agoraphobie mit Panikstörung und nach Depression)


         Retraktile Capsulitis Schulter rechts, in Rückbildung begriffen


         Als Diagnosen ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, aber mit Krankheitswert, hielten sie Schwindelbeschwerden, nicht vestibulärer Genese, einen Tinnitus rechtsbetont sowie eine Adipositas (BMI 40.2) fest. Sie erachteten die zuletzt ausgeübten Tätigkeiten als Verkäuferin in einer Metzgerei, als Kochberaterin bei SIBIR sowie im Bankettservice noch zu 50 % der Norm zumutbar, soweit es sich dabei um ausgesprochen nackenbelastende Tätigkeiten gehandelt habe mit Zwangshaltungen, Arbeiten über Kopf oder in Inklinaton, Arbeiten ausserhalb der Körperachse mit gehäuft vorgeneigtem Oberkörper und angehobenen beziehungsweise vorgehaltenen Armen, kraftaufwändige manuelle Verrichtungen mit Heben, Stossen, Ziehen oder Halten von Lasten über 5 kg, Tätigkeiten in Kühlräumen und/oder Arbeiten mit elevierten Armen. Eine körperlich leichte und wechselbelastende Tätigkeit mit der Möglichkeit, vermehrte Pausen einzulegen, sei der Versicherten noch zu 80 % der Norm zuzumuten. Als limitierend würden sich vor allem die rheumatologischen Befunde erweisen. Durch medizinische Massnahmen könne die Arbeitsfähigkeit möglicherweise verbessert werden. Gemäss rheumatologischer Beurteilung sei medizinisch-theoretisch aufgrund des bisherigen Verlaufes eine intensive, mehrwöchige stationäre Rehabilitationsbehandlung an einem für HWS-Distorsionstraumata spezialisierten Zentrum indiziert. Betreffend chronisches Kopfweh vom Spannungstyp mit teilweisem Übergang in Migräne sei gemäss neurologischer Beurteilung der Endzustand noch nicht sicher erreicht, eine Basisbehandlung des Kopfwehs sei vorzuschlagen, erst danach werde eine Stellungnahme zur Frage nach dem Endzustand möglich sein. Der weitere Verlauf sei ungewiss; eine Besserung der Kopfschmerzsymptomatik sei unter einer Basisbehandlung des Kopfwehs zumindest möglich (S. 20 f.). 


 


 


4.       


4.1     Die Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann. Dies ist aufgrund der Aktenlage nicht zu beanstanden. Die MEDAS-Gutachter hielten durch eine stationäre Behandlung an einem für HWS-Distorsionstraumata spezialisierten Zentrum eine gewisse Besserung aus rheumatologischer Sicht bloss noch für möglich und schätzten die Chancen einer Basisbehandlung des Kopfwehs ebenfalls zurückhaltend ein (Urk. 10/M35 S. 23). Im Übrigen wehrte sich die Beschwerdeführerin nach der Erstellung des Gutachtens mit Brief vom 27. November 2007 selber dagegen, dass mittels Therapie in rheumatologischer Hinsicht noch eine namhafte Besserung zu erwarten sei. Was das Kopfweh anbelangt, hatte die Beschwerdeführerin angekündigt, sie werde eine Kopfschmerzbehandlung durchführen (Sachverhalt Erw. 1.1). Da seit diesem Zeitpunkt in dieser Hinsicht nichts anderes mehr aktenkundig ist, darf davon ausgegangen werden, dass diese Kopfschmerzbehandlung jedenfalls soweit durchgeführt worden ist, als davon noch eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustandes hat erwartet werden dürfen. Wäre das Gegenteil der Fall, wäre es - aufgrund der Pflicht zur Begründung von Einsprache und Beschwerde - der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin obgelegen, Gegenteiliges zumindest zu behaupten. 


4.2     Die Einschätzung des Umfangs der Zumutbarkeit der angestammten und der angepassten Tätigkeit durch das MEDAS-Gutachten wird durch die Beschwerdeführerin dem Grundsatze nach ebenfalls nicht bestritten. Sie macht einzig geltend, gemäss MEDAS-Gutachten würde sich eine zusätzliche neurologische und neuropsychologische Beeinträchtigung von 20 % bis 25 % zur rheumatologischen Einschränkung von 20 % additiv verhalten (Urk. 10/153 S. 5 und Urk. 1 S. 5 f.). Diese Behauptung steht allerdings in Widerspruch zum Gutachten, welches in der Gesamtbeurteilung von einer Beeinträchtigung von insgesamt 20 % in angepasster Tätigkeit ausgeht (Erw. 3.9). Die Frage nach Art und Umfang noch zumutbarer Tätigkeit kann aber offen bleiben, weil - wie zu zeigen sein wird (Erw. 5) - kein adäquater Kausalzusammenhang zwischen den nunmehr noch verbliebenen Einschränkungen und dem Unfall besteht und nicht adäquat-kausale Einschränkungen, unabhängig von ihrer Art und Schwere, von vornherein keine Leistungspflicht des Unfallversicherers begründen (vgl. Erw. 1.4.1). 


4.3     Bei Verneinung der Adäquanz kann ebenfalls offen bleiben, ob zwischen Unfall und den geklagten Beschwerden ein natürlicher Zusammenhang besteht (Entscheid des Bundesgerichts in Sachen E. vom 14. April 2008, 8C_42/2007 Erw. 3 mit Hinweisen), was von der Beschwerdegegnerin zumindest teilweise angezweifelt wird (Urk. 8).


4.4     Entgegen der Behauptung der Beschwerdeführerin (vgl. Erw. 2) bestehen keine objektivierbaren Unfallfolgen an der Halswirbelsäule. Bei der bildgebend erhobenen Osteochondrose und Spondylarthrose C5/C6 mit segmentaler Gefügelockerung und leichter Segmentkyphose handelt es sich um unfallfremde degenerative Veränderungen, wie bereits am Unfalltag im Triemlispital festgestellt worden war (Erw. 3.2) und wie auch die MEDAS-Gutachter bemerkten (Urk. 10/35 S. 22). Zwar gehen Letztere davon aus, dass es durch das Unfallereignis zu einer Traumatisierung des Vorzustandes bzw. zu einer Vergrösserung des Schadens bzw. Verschlimmerung des Vorzustandes gekommen sei. Dass diese Traumatisierung bzw. Verschlimmung des Vorzustandes objektivierbar wäre, lässt sich aber dem MEDAS-Gutachten - oder den übrigen Akten - nicht entnehmen. Im Gegenteil stellte Dr. O.___ einerseits fest, es lägen keine bildgebenden Hinweise für eine relevante osteo-disco-ligamentäre Läsion vor (Urk. 10/35/34). Andererseits beschrieb er die Beschwerden an der Halswirbelsäule als Symptomenkomplex (Urk. 10/35/34). Letzteres ist gleichzusetzen mit einem definierten Krankheitsbild "unbekannter Ätiologie und Pathogenese" (Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl., Berlin/New York 2002, S. 1617). Im Übrigen können Druckdolenzen im Nacken und Einschränkungen der HWS-Beweglichkeit für sich allein nicht als klar ausgewiesenes organisches Substrat der Beschwerden qualifiziert werden (Urteil des Bundesgerichts in Sachen T. vom 24. April 2009, 8C_721/2008, Erw. 4.2 mit Hinweisen). Auch myofasciale Befunde sind für sich allein nicht als organisch hinreichend nachweisbare Unfallfolgen zu betrachten (Urteil des Bundesgerichts in Sachen M. vom 20. August 2008, 8C_33/2008, Erw. 5.1 mit Hinweisen). 


         Demnach ist die gemäss Rechtsprechung vorgesehene besondere Prüfung und Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs vorzunehmen (vgl. Erw. 1.4.3). 


 


5.


5.1     Der Heckauffahrunfall ist der Kategorie der mittelschweren Unfälle an der Grenze zu den leichten zuzuordnen (siehe Unfallanalyse der U.___ vom 30. August 2008, Urk. 10/122a: kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) zwischen 11 und 14,8 km/h, sowie Urteil des Bundesgerichts in Sachen L. vom 16. Februar 2009, 8C_327/2008, Erw. 4). Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges müssten somit von den weiteren massgeblichen Kriterien entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein (Erw. 1.4.3).


5.2     Der Unfall war weder besonders eindrücklich noch von besonders dramatischen Umständen begleitet (vgl. Schilderung der Beschwerdeführerin gegenüber der Polizei, Erw. 3.1). Etwas anderes wird von der Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht.


5.3     Nach der Rechtsprechung genügt die Diagnose einer Distorsion der Halswirbelsäule, wie sie bei der Beschwerdeführerin vom erstbehandelnden Arzt am 10. Mai 2003 gestellt worden war (Erw. 3.2), für sich allein nicht zur Bejahung des Kriteriums "Schwere und besondere Art der erlittenen Verletzungen". Es bedarf hiezu einer besonderen Schwere der für das Schleudertrauma typischen Beschwerden oder besonderer Umstände, welche das Beschwerdebild beeinflussen können. Diese können beispielsweise in einer beim Unfall eingenommenen besonderen Körperhaltung und den dadurch bewirkten Komplikationen bestehen. Auch erhebliche Verletzungen, welche sich die versicherte Person neben dem Schleudertraum hinzugezogen hat, können bedeutsam sein (BGE 134 V 127 Erw. 2.2 mit Hinweisen). 


         Die Beschwerden der Beschwerdeführerin waren initial weder besonders schwer, noch zog sie sich irgendwelche anderen Verletzungen zu. Hingegen war der Kopf nach links rotiert und dazu passend zeigten sich in der Folge Druckschmerzen vor allem auf der rechten Seite des Halses und der Schulter (vgl. Erw. 3.2 und Erw. 3.3). Dieses Kriterium kann daher als erfüllt betrachtet werden, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise, da in der Folge vor allem Kopfschmerzen persistierten (vgl. insbesondere Erw. 3.6 und Erw. 3.9). 


5.4     Was das Kriterium der "fortgesetzt spezifischen, belastenden ärztlichen Behandlung" anbelangt, ist festzuhalten, dass sich die Beschwerdeführerin - obwohl von der Beschwerdegegnerin schon sehr früh (vgl. Sachverhalt Erw. 1.1) und später noch durch die MEDAS K.___ (Erw. 3.9) vorgeschlagen - unbestrittenermassen nie einer stationären Behandlung unterzogen hat, sondern stets ambulant therapiert wurde (vgl. Erw. 3.8). Bei dieser Sachlage waren die getroffenen Vorkehren nicht mit der durch das hier zur Diskussion stehende Kriterium anvisierten, erheblichen zusätzlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. Das Kriterium kann daher nicht als erfüllt gelten. 


5.5     Das Kriterium der erheblichen Beschwerden beurteilt sich nach den glaubhaften Schmerzen und nach der Beeinträchtigung, welche die verunfallte Person durch die Beschwerden im Lebensalltag erfährt (BGE 134 V 128 Erw. 10.2.4). 


         Unbestrittenermassen hat die Beschwerdeführerin bald nach dem Unfall - spätestens im Jahre 2004 - eine Ausbildung als Pflegehelferin aufgenommen (Erw. 3.6). M.___ berichtete am 15. Mai 2005 von einem deutlichen Rückgang der Beschwerden und Dr. G.___ schrieb am 11. Januar 2006, über das Jahr gesehen würden die Kopfschmerzen gemäss Angaben der Patientin nicht so gehäuft auftreten (Erw. 3.8). Dieses Kriterium kann daher nicht als ausgewiesen betrachtet werden. 


5.6     Über eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätten, oder über einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen finden sich in den Akten keine Anhaltspunkte. Es wird auch nicht geltend gemacht, dass diese beiden Kriterien erfüllt seien. 


5.7     Schliesslich kann die Beschwerdeführerin auch keine erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen geltend machten. Wenn sie stationäre Therapien ablehnt und eine mehrjährige Ausbildung antritt, ist der von der Rechtsprechung im Zusammenhang mit diesem Kriterium geforderte Wille, sich durch aktive Mitwirkung raschmöglichst wieder optimal in den Arbeitsprozess einzugliedern (BGE 134 V 129 Erw. 10.2.7), nicht erkennbar. 


5.8     Zusammenfassend ist nur ein Adäquanzkriterium gegeben, nämlich die "Schwere und besondere Art der erlittenen Verletzungen". Da dies nicht in ausgeprägter Weise der Fall ist, hat die Beschwerdegegnerin die weitere Leistungspflicht mangels rechtserheblichen Zusammenhangs zwischen den noch bestehenden Beschwerden und dem Unfall vom 10. Mai 2003 im Ergebnis zu Recht verneint, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Cordula Spörri


- Rechtsanwalt Adelrich Friedli


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).