zh_sozialversicherungsgericht · UV.2013.00161 · 2014-12-08 · de
Kausalität: Beschwerden (u.a. Beinlähmung) können nicht mehr auf den erlittenen (Reit-)Unfall zurückgeführt werden.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00161
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner
Urteil
 vom 
8. Dezember 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Yves 
Minnier
WEISSBERG 
Advokatur
 - Notariat
Plänkestrasse
 32, Postfach 93, 2501 Biel/Bienne
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1985 geborene 
X.___
 
war als kaufmännische Angestellte 
für den Kanton 
Y.___
 
tätig und bei der AXA Versicherungen AG
 
gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 
24. Juli 2007 
in einer Reithalle 
vom Pferd 
stürzte
 
und 
mit 
Rücken und Steissbein
 
auf de
m
 Boden 
auf
schlug
. 
Seither leidet
 
sie 
an einer Lähmung des linken Beines 
sowie 
an einer 
Blasen
störung
.
 
D
ie AXA Versicherungen AG 
gewährte die gesetzlichen
 
Leistungen
, darunter Kostengutsprache für Hilfsmittel
. 
Mit Verfügung vom 24. August 2012 stellte sie die Versicherungsleistungen 
mangels eines
 natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhanges 
rückwirkend per 31. Dezember 2007 
unter Verzicht auf eine Rückforderung der zu viel 
ausgerichteten
 Leistungen 
ein 
und bestätigte dies mit 
Einspracheentscheid
 vom 27. Mai 2013 (
Urk. 10/A126, 
Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 
am 
24. Juni 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um weitere Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, eventualiter um Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks Vornahme weiterer Abklärungen 
(Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2013 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Dazu nahm die Beschwerdeführerin am 13. Januar 2014
 unter Festhalten an den ge
stellten Anträgen Stellung (Urk. 14). Mit Eingabe vom 4. Februar 2014 nahm die Beschwerdegegnerin das ihr gewährte rechtliche Gehör wahr und bestätigte die beantragte Beschwerdeabweisung (Urk. 18). Darüber wurde die Beschwer
deführerin am 7. Februar 2014 orientiert (Urk. 19).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
Bundesgesetz
 über die Unfall
versicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem 
Unfaller
eignis
 und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausal
zusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetre
tene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bezie
hungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entspre
chend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sam
menhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare 
Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereig
nis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
genden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 
 
V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.3
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
    
Von organisch objekt
iv ausgewiesenen Unfallfolgen 
kann erst gesprochen wer
den, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt werden und die angewendeten Untersuchungsmethoden 
wissenschaft
lich auf breiter Basis anerkannt sind (Bundesgerichtsurteil 
8C_691/2013 
vom 19. März 2014 E. 5.1 mit Hinweis auf
 
BGE 134 V 231 
E. 5.1 und SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 E. 2.1
).
2.
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwer
den in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang mit dem am 
24. Juli 2007
 erlittenen 
Reitu
nfall stehen.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin 
bringt zur Begründung der 
rückwirkende
n
 
Leistungsein
stellung
 
vor
, die Erstbefunde, der zeitliche Verlauf sowie die zahl
reichen fachärztlichen Abklärungen 
zeigten 
auf, dass die geltend gemachten Beschwerden nicht oder nicht mehr organischen Ursprungs seien. 
Ein natürli
cher Kausalzusammenhang zwischen den geltend gemachten Beschwerden und dem Ereignis vom 24. Juli 2007 sei 
ebenso wenig gegeben wie der
 adäquate Kausalzusammenhang (Urk. 2 S. 4 ff.).
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, 
der Sachverhalt sei nicht umfassend festgestellt und die Akten willkürlich gewür
digt worden. Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin trotz Vorliegen
s
 eines Gutachtens weitere Abklärungen durchgeführt, bis 
sie 
eine für sie günstigere Stellungnahme erhalten habe
, anstatt eine erneute umfassende Abklärung in Auftrag zu geben
.
 
Das Gutachten von Prof. 
Dr. 
med. 
Z.___
 vom 
Spital A.___
 sei - aus einzeln genannten Gründen - weder nachvollziehbar noch schlüssig, weshalb die Sache weiter abzuklären sei 
(Urk. 1 
S. 5 ff.
).
    
Die Beschwerdegegnerin vertrat sodann die Auffassung, auf das Gutachten von Prof. 
Dr. 
Z.___
 und den damit im Wesentlichen deckungsgleichen Berichten von 
Dr. 
med. 
B.___
 und 
Dr. 
med. 
C.___
 sei abzustellen (
Urk. 
9 S. 7 f.). Dagegen komme dem MEDAS-Gutachten, auf das sich die Beschwerdeführerin berufe, wie auch den Berichten der behandelnden Ärzte kein Beweiswert zu (
Urk. 
9 S. 12). Im Weiteren legte sie im Einzelnen dar, weshalb nach der sogenannten Psycho-Rechtsprechung die Adäquanz der geklagten Beschwerden zu verneinen sei (
Urk. 
9 S. 13 f.; vgl. auch 
Urk. 
18). 
    
Die Beschwerdeführerin brachte 
replicando
 zudem vor, sie leide nach wie vor an einer Lähmung des linken Beines sowie an einer Blasenfunktionsstörung, wes
wegen sie bloss zu 80
 %
 arbeitsfähig sei (
Urk. 
14 Art. 12). Falls wider Erwarten Prof. 
Dr. 
Z.___
 zu folgen und anzunehmen wäre, ihre Beschwerden seien zu ei
nem überwiegenden Anteil psychogenen Ursprungs, würde es sich um eine Konversionsneurose im Sinne einer durch den Unfall ausgelösten dissoziativen Störung handeln, welche in adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfall stehe (
Urk. 
14 
Art. 
13 f). 
3.
3.1
    
Laut Bericht 
über die E
rstbehand
lung im
 
Spital D.___
 vom 31. Juli 2007 (Urk. 10/M1) 
klagte die Beschwerdeführerin 
bei Eintritt am 25. Juli 2007 
über Schmerzen im Kreuzbein, 
Parästhesien
 in den Beinen 
und Dysurie. M
ittels k
onventionellen Röntgens 
sowie einer
 Computertomographie der Lendenwirbelsäule und des 
Sakrums
 
am 25. Juli 2007 
habe 
eine 
ossäre
 Verletzung ausgeschlossen werden 
können. Gestützt darauf diagnostizierten die Spitalärzte einen 
Verdacht
 auf 
Läsion des Plexus 
lumbosacralis
 links mit/bei Sturz vom Pferd am 24. Juli 2007 und 
Sakrumkontusion
 
(vgl. dazu auch Bericht vom 21. Februar 2008, Urk. 10/M16)
.
3.2
    
Am 27
. Juli 2007 wurde die Beschwerdeführerin 
infolge Zunahme der 
Bein
parese
 links 
ins
 
Zentrum für Paraplegie 
der 
Klinik E.___
 (damals 
F.___
)
 
verlegt. Eine erste 
neurologisch
e
 und neurophysiologisch
e
 
Untersuchung am darauffolgenden Tag führte gemäss 
Bericht vom 31. Juli 2007 
(Urk. 10/M2) 
zur Diagnose einer 
Contusio
 
spinalis
 mit stark linksbetonter 
Para
parese
, inkomplett mit diffusem thorakalem Niveau.
 Weiter wurden keine mass
geblichen Blasen- oder Mastdarmstörungen festgestellt.
    
Eine 
erneut
e
 neurologisch
e
 und neurophysiologisch
e
 
Untersuchung 
zwei Tage später 
ergab laut Bericht vom 7. August 2007 (Urk. 10/M3) keine pathologisch sicher verwertbaren Befunde, weshalb die berichtende Spitalärztin von einer funktionellen Ausgestaltung, allenfalls von einer leichten 
Contusio
 
spinalis
,
 ausging.
    
Im Austrittsbericht vom 17. September 2007 
(Urk. 10/M4) wurde nach 
d
er bis 13. September 2007 dauernden 
Hospitalisation
 lediglich 
die Diagnose 
eine
r
 schlaffe
n
 sensomotorische
n
 Parese des linken Beines ohne organisches Korrelat 
und die Differenzialdiagnose einer 
Contusio
 
s
pinalis
 oder eines 
Konversions
syndroms
 gestellt
.
    
Am 26. Oktober 2007 wurde die Beschwerdeführerin 
in der 
Klinik E.___
 nochmals 
neurologisch und neuropsychologisch untersucht. Laut Be
richt vom 31. Oktober 2007
 (Urk. 10/M6) 
war
 ein lumbales Schmerzsyndrom infolge eines Sturzes nach hinten auf eine Stuhlkante am 13. Oktober 2007 auf
getreten. Im Gegensatz zur Voruntersuchung vom 30. Juli 2007 fänden sich nun 
floride
, mässig ausgeprägte 
Denervierungszeichen
 im 
Musculus
 
tibialis
 
anterior
 links, im 
Musculus
 
extensor
 
hallucis
 
longus
 links sowie im 
Musculus
 
gas
trocnemius
 
caput
 
medialis
 links. Entgegen der 
initialen
 Einschätzung einer ausschliesslich zentralen spinalen Genese der Paraparese im Sommer und 
der 
persistierenden Beinparese links 
sei
 eine zusätzliche Schädigung des 
Nervus
 
tibialis
 
beispielsweise im Rahmen des Sturzes auf Rücken und Gesäss im Som
mer 2007 
a
nzunehmen. 
Sicherheitshalber sei mit der Frage einer lumbalen Schädigung beim Sturz zweieinhalb Wochen zuvor ein
e
 
Magnetresonanztomo
graphie
 (
MRI
)
 der Lendenwirbelsäule
 (LWS)
 sowie eine Bildgebung des kleinen Beckens
 
zu veranlassen
. Weiterhin bestehe kein Nachweis für eine Läsion spinal oder des Plexus 
lumbosacralis
, so dass davon auszugehen sei, dass die Sympto
matik im Rahmen einer traumatisch bedingten, inkomple
tten 
peroneal
 betonten 
Ischiadik
usläsion
 links zu sehen sei.
3.3
    
Im Gutachten der MEDAS 
G.___
 vom 23. September 2008 
(Urk. 10/M27) wurden folgende
 
Diagnosen mit Einschränkung der Arbeitsfähig
keit gestellt (S. 37):
Status nach Sturz vom Pferd am 24.07.2007
-
s
chlaffe Parese der linken unteren Extremität infolge traumatisch bedingter 
pe
ron
eal
 betonter 
Nervus
 
ischiadicus
-
Läsion links
-
möglicherweise 
initiale
 
Contusio
 
spinalis
 mit passagerer Paraparese
-
unklare Harnblasenstörung
-
rezidivierende Harnwegsinfekte anamnestisch
-
passagerer 
rotatorischer
 Nystagmus unklarer Genese
-
Kontusion von 
Sakrum
 und LWS
-
chronisches 
spondylogenes
 und 
vertebragenes
 
lumbosakrales
 Schmerzsyndrom linksbetont
    
Laut Gutachten klagte die Beschwerdeführerin hauptsächlich über die 
lum
bosakralen
 Schmerzen und die Beinlähmung links. Daneben bestünden eine Blasenentleerung
sstörung mit häufigem Harndrang sowie
 Sehstörungen, 
kogni
tive Störungen und erhöhte
 Müdigkeit (S. 28 f.).
    
Weiter stellten die Gutachter fest, dass weder ein Vorzustand noch ein psychi
sches Leiden am aktuellen Beschwerdebild beteiligt sei. Die Beschwerdeführerin leide aktuell überwiegend wahrscheinlich an posttraumatischen organischen Folgen des Reitunfalls. Der neurologische Konsiliarius sei darum bezüglich der spätere
n
 Rückenprellung an der Tischkante davon ausgegangen, dass dieses Er
eignis wohl kaum geeignet gewesen sei, die vorliegende Nervenverlet
zung zu verursachen.
 
Neurologischerseits
 liege nach wie vor eine unfallbedingte schlaffe Parese des linken Beines infolge einer 
peroneal
 betonten Läsion des 
Nervus
 
is
chi
adi
cus
 links vor. In diagnostischer Hinsicht sei aber das volle Ausmass der heute noch geklagten Beschwerden nicht allein auf die durchgemachte spinale Kontusion beziehungsweise 
auf 
die 
Ischi
a
di
k
usläsion
 zurückzuführen. Unklar bleibe zudem die andauernde Störung der Har
n
blasenfu
n
ktion. Der psychiatri
sche Konsiliararzt habe im Hinblick auf eine dissoziative Störung weder eine typische prätraumatische Vulnerabilität und 
peritraumatische
 Konflikte fest
stellen noch habe er überhaupt irgendeine manifeste psychische Krankheit oder 
eine Persönlichkeitsstörung mit Krankheitswert diagnostizieren können
. Die ge
klagten kognitiven Defizite seien im psychiatrischen Interview nicht aufgefal
len. Somit bleibe in pathophysi
o
lo
gischer Hinsicht eine gewisse Erklärungslücke bestehen. 
Aus rheumatologischer Sicht liege im Wesentlichen ein 
spondyloge
nes
 und 
vertebragenes
 
lumboiliakales
 Schmerzsyndrom linksbetont vor. Dabei hätten die radiologisch-fassbaren leichten degenerativen Veränderungen nicht als relevante Schmerzursache aufgeführt werden können. Ohne die 
Beinläh
mung
 links und dem damit im Zusammenhang stehenden hinkenden Gang wäre die Beschwerdeführerin am Bewegungsapparat schmerzfrei. 
Schliesslich habe d
er Augenarzt keine Unfall
folgen feststellen können (S. 35 f.
).
    
Gestützt darauf 
kamen die Gutachter zum Schluss, dass der stehend-gehende Anteil in der aktuell ausgeübten Tätigkeit wegen der Beinparese längerfristig nicht mehr zumutbar sei. In einer adaptierten, sitzenden Tätigkeit bestehe dage
gen eine 70 %
ige
 Arbeitsfähigkeit. Dabei sei die ganze, somatisch begründete, Arbeitsunfähigkeit überwiegend wahrscheinlich unfallkausal. Man könne weder einen interferierenden Vorzustand noch ein relevantes psychopathologisches Geschehen als kausalen Faktor im aktuellen Krankheitsbild feststellen (S. 36 
f
f
.
).
3.4
    
Im Aktengutachten vom 3
0. Januar 2009 (Urk. 10/M33
) nahm Dr. med. 
C.___
, Fachärz
t
in
 für Neurologie und Psychiatrie sowie Physikalische Medizin und Re
habilitation, zum 
neurologischen Teil des 
MEDAS-Gutachten
s
 vom 23. September 2008 Stellung
.
 Dabei führte sie aus, im klinischen neurologischen Status fänden sich keinerlei Angaben zum spontanen Bewegungsverhalten. Es fehlten Angaben zum Muskeltonus, speziell auch der Oberschenkelmuskulatur links, bezüglich trophischer Störungen und vegetativer Auffälligkeiten
. Auf die vielfältigen geschilderten weiteren Beschwerden, wie Schmerzen, Blasenstörung, Fieber, Schweissausbrüche, 
sei 
nicht eingegangen
 worden
. Diskrepante Befunde wie Reflexstatus, Lähmungsbild und Ausmass der funktionellen Beeinträchti
gung 
seien
 nicht diskutiert 
worden 
(S. 17).
 Bei allseits symmetrischen 
Muskelei
genreflexen
, fehlenden Pyramidenbahnzeichen, isolierter Kraftminderung im linken Bein und normalem 
rectalem
 
Sphinkter
tonus
 gemäss Untersuchungsbe
fund bei Eintritt im 
Spital D.___
 am 25. Juli 2007 fänden sich keine Anhaltspunkte für einen spinalen Schock beziehungsweise eine akute Ko
nus-
Kauda
-Läsion
. Weiter würden die im neurologischen Gutachten dokumen
tierten klinisch-neurologischen Untersuchungsbefunde durch die Diagnose einer traumatisch bedingten 
peroneal
 betonten Läsion der 
Nervus
 
ischiadicus
 links nicht erklärt (S. 18).
    
Aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen sei hinreichend belegt, dass Art und Ausmass der von der Beschwerdeführerin gezeigten motorischen 
und sensiblen Ausfälle und vegetativen Störungen
,
 die damit einhergehende schwere Gangstörung und 
die 
erheblichen Beeinträchtigungen
 im privaten und beruflichen Alltag durch eine unfallbedingte Nervenläsion nicht erklärbar seien. Auf neurologischem Fachgebiet gebe es aktuell an objektiven Befunden den pathologischen Befund 
der 
Elektromyographie
 (EMG) 
vom 26. Oktober 2007 mit 
mässiggradig
 ausgeprägter pathologischer Spontanaktivität in der 
Unterschen
kelmuskulatur
 links, der mit einem im Seitenvergleich abgeschwächten 
Triceps
-
sur
ae
-Reflex (ASR) links korrelier
e
 und auf eine partielle 
axonale
 periphere Nervenläsion der 
Nervus
 
tibialis
 und 
Nervus
 
peronaeus
 hinweise. Differenzial
diagnostisch liege eine 
Ischiadikusläsion
 beziehungsweise eine 
radikuläre
 Läsion L5/S1 vor. V
or dem stattgehabten Reitunfall vom 24. Juli 2007 und dem an
schliessenden Verlauf
 dürfte diese Nervenläsion mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführen sein. In dieser Situation sollte eine erneute neurologische Abklärung erfolgen (S. 24 f.).
3.5
    
Auch Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Neurologie, 
kam 
in seinem Aktengutachten vom 16. Juli 2011 (Urk. 10/M46) 
zum Schluss
,
 dass viele Unklarheiten bestün
den. Er sei sich nicht sicher, ob ein kleinerer Teil der Beschwerde durch eine 
peroneal
 betonte partielle 
Ischiadikusläsion
 mitbedingt sei. Der grösste Teil der Beschwerden dürfte jedoch einer psychogenen Parese entsprechen und sei orga
nisch nicht zu erklären. Gestützt darauf schloss er sich der Meinung von Dr. 
C.___
 
an 
und empfahl 
eine erneute konsiliarische neurologische Untersu
chung oder ein Gutachten auf der Abteilung für 
Elektroneuromyographie
 im 
A.___
 
(S. 10).
3.6
    
Am 28. Juni 2012 erstattete Prof. Dr. 
Z.___
, Leitender Arzt an der Universitätskli
nik für Neurologie des 
A.___
,
 
ein neurologisches Gutachten (Urk. 10/M53).
    
In seiner Beurteilung
 führte er aus, die Beschwerdeführerin habe über eine Läh
mung des linken Beins, über Schmerzen im Bereich des linken 
Iliosakralgelenks
 sowie über Probleme mit Wasserlösen und Stuhlgang
 geklagt
.
 Bei der Untersu
chung finde sich eine 
Plegie
 (vollständige Lähmung, ohne jegliche auch noch so kleine Muskelkontraktion) fast aller Muskelgruppen des linken Beines. Nur im Hüftbereich seien minime Rotationsbewegungen möglich. Gleichzeitig sei die Sensibilität des linken Beines deutlich vermindert. Diese Ausfallserscheinungen beruhten vorwiegend nicht auf einer Verletzung von peripheren Nerven oder von Nervenbahnen des Rückenmarks oder des Gehirnes. Sie seien zu einem überwiegenden Anteil nicht-organisch beziehungsweise psychogenen Ursprun
ges. Diese Beurteilung lasse sich mi
t mehreren Befunden untermauern (S. 22 ff.):
1)
D
ie Muskeleigenreflexe des linken Beines 
seien 
erhalten. Wäre eine Verlet
zung peripherer Nerven die Ursache der 
Plegie
 der Beinmuskeln, müssten diese Reflexe fehlen. Wäre eine Läsion des Rückenmarkes oder des Gehirnes Ursache der 
Plegie
, so müssten diese Reflexe gesteigert s
ein. Beides sei nicht der Fall.
2)
Zwar 
liege 
eine gewisse Atrophie der Muskeln des linken Beines vor. Diese sei aber für eine Nervenverletzung viel zu gering ausgeprägt. Es handle sich vom Ausmass her eher um eine Inaktivitätsatrophie, wie sie bei jeder länger andauernden Inaktivität von Muskeln entstehe. Dies spreche gegen eine Verletzung von peripheren Nerven inklusive des lumbalen beziehungsweise 
lumbosakralen
 P
l
exus als Ursache der Atrophie
.
3)
Das Ausfallsmuster entspreche nicht einer Funktionsstörung eines einzelnen Nervs wie zum Beispiel des 
Nervus
 
ischiadicus
 oder des 
Nervus
 
femoralis
.
4)
D
ie aktuelle elektrophysiologische Untersuchung zeige weder eine pe
riphere, noch eine zentrale Lei
tungsstörung. Mehrere Nerven des linken Beins wiesen normale Leitverhältnisse auf
. Mehrere klinisch völlig gelähmte Muskeln führten durch elektrische Stimulation des sie versorgenden Nervs ganz nor
male Muskelzuckungen aus
. Wäre es in der Vergangenheit zu einer vollstän
digen Durchtrennung peripherer Nerven ohne spätere Regeneration gekom
men, könnte eine elektrische Stimulation keine Zuckung und auch keine elektrophysiologische Reizantwort hervorrufen. Eine Verletzung eines peri
pheren Nervs könnte theoretisch 
auch 
nadelmyographisch
 festgestellt werden durch das Vorliegen von Spontanaktivität (
Denervationszeichen
). Solche 
Denervationszeichen
 seien in keinem der drei untersuchten Muskeln (
Mus
culus
 
tibialis
 
anterior
, 
Musculus
 
vastus
 
lateralis
 und 
M
u
s
culus
 
gastrocnemius
 links) in signifikantem Ausmass festgestellt worden
.
5)
Die elektrophysiologische Untersuchung des H-Reflexes zeige seitengleiche 
Re
flexantworten
. Beim H-
Reflex werde nicht nur der motorische 
Nevenanteil
 untersucht, dessen Schädigung zur Muskelschwäche führe), sondern auch der sensible Nervenanteil, dessen Schädigung zur Gefühlslosigkeit führe. Damit entspreche der Befund nicht dem klinischen Befund einer deutlichen 
Sensi
bilitätsverminderung
 des linken Beines und weise darauf hin, dass nicht eine Verletzung peripherer Nerven die Ursache der Gefühlsstörung 
am linken Bein sei.
6)
Die motorisch evozierten Potentiale fielen auf beiden Seiten normal aus. Da
mit sei belegt, dass die Nervenbahnen vom Hirn bis zum Muskel funktions
fähig seien, war in starkem Gegenspruch zu einer 
vollständigen Lähmung 
stehe. Auch
 hier seien Zuckungen der Muskeln zu sehen, welche durch den am Hirn applizierten Reiz ausgelöst werden könnten. Der Befund ergänze die Untersuchungen der peripheren Nerven: Er belege, dass auch keine zentrale Leitungsunterbrechung vom Hirn über das Rückenmark (und weiter bis zum Muskel) vorliege, welche die 
Plegie
 des 
linken Beines erklären könnte.
7)
Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe nicht zu einer peripheren Nervenlähmung: Wäre ein peripherer Nerv verletzt wor
den, so wäre es in der Folge zu einer Rückbildung der Ausfälle gekommen. Diese Rückbildung wäre unter Umständen nicht vollständig gewesen, doch sei es absolut untypisch, dass es 
 wie hier 
 zu keinerlei Verbesserung ge
kommen sei.
8)
Der zeitliche Verlauf der hier beklagten Lähmungserscheinungen passe auch nicht zu einer Verletzung von Rückenmarksbahnen. Hätte eine 
Commotio 
spinalis
 vorgelegen, so hätten sich die Lähmungserscheinungen nach spä
testens 40 Stunden erholt. Wäre eine 
Contusio
 
spinalis
 eingetreten, d.h. eine mechanische Verletzung des Rückenmarks, so hätte sich diese unter Umstän
den nicht verbessert. Im vorliegenden Fall sei es aber zu einem schwanken
den Verlauf (direkt nach dem Unfall vollständige Lähmung des linken Beins, bei der Kontrolle 
im 
Oktober 2007 bis auf eine 
Fussheberschwäche
 links
 normale seitengleiche Kraft, bei
m neurologischen Konsiliararzt der MEDAS 
G.___
 200
8
 Schw
ächen der Kniestreckung und 
Beug
ung von
 
M3-4, aktuell wieder 
Plegie
 M
0
)
. Dies entspreche nicht dem Lähmungs
- 
verlauf aufgrund einer organischen Rückenmarksverletzung.
9)
Eine 
Contusio
 
spinalis
 sei auch in Anbetracht der normalen Resultate der 
bild
gebenden
 Verfahren, in welchem man keine Hinweise auf eine Verlet
zung des Rückenmarkes gefunden habe, sehr unwahrscheinlich.
    
Zusammengefasst gebe es eine überwältigend klare Evidenz dafür, dass die hier vorliegenden Störungen des l
inken Beines zu einem deutlich
 überwiegenden Anteil nicht organischen Ursprungs seien (S. 24).
    
Prof. Dr. 
Z.___
 räumte sodann ein, dass einige Untersuchungsbefunde und anam
nestische Details es möglich erscheinen liessen, dass dennoch eine orga
nische Teilursache vorliege, wenn auch in geringem Umfang (S. 24 f.)
:
1)
Im 
Oktober 2007 seien elektrophysiologisch 
Denervationszeichen
 in einigen Muskeln des linken Beins gefunden worden. Dieser Befund sei in seiner Wertigkeit zwar nicht ganz sicher einzuordnen, 
je
doch könnte er einer da
mals bestehenden peripheren Nervenschädigung entsprechen. Diese sei auf
grund der Befundbeschreibung aber 
leichtgradig
 und habe schon damals die 
bestehenden schweren klinischen Lähmungserscheinungen nicht erklären können.
2)
Bei der Untersuchung sei das linke Bein etwas kälter als das rechte gewesen. Dieser Befund könnte auf eine partielle Nervenschädigung hinweisen, sei aber von seiner Signifikanz insofern nicht ganz sicher, als die Beschwerde
führerin ihre beiden Beine aufgrund der Schiene links nicht gleich bekleide.
3)
Der Seitenunterschied der Muskeleigenreflexe zu Ungunsten links b
eruhe wahrscheinlich auf der In
a
k
tivitätsatrophie des linken Beins. Es sei aber möglich, dass eine partielle Nervenschädigung dazu beitrage. Diese wäre al
lerdings aufgrund des Ausmasses der Reflexdifferenz nur 
geringgradig
 aus
geprägt.
    
Im Übrigen verwies Prof. Dr. 
Z.___
 auf die als ausgezeichnet 
bewertete
 Analyse von Dr. 
C.___
 (Aktengutachten vom 30. Januar 2009, E. 3.5)
.
 
Weiter führte er aus, mit Bezug auf die Lähmungen des linken Beines liege möglicherwiese eine 
geringgradige
 organische Teilursache
 vor, welche als Unfallfolge betrachtet werden könnte. Diesem Anteil an den Gesamtbeschwerden entspringe aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wesentliche Einbusse der Leistungs- und Arbeitsfähigkeit
 (S. 25 f.)
.
    
Etwas komplizierter sei die Beurteilung der Unfallkausalität der 
Blasenfunktions
störung
. Hier liege ein Befund vor, welcher wahrscheinlich or
ganischen Ursprunges sei (beigezogener Befund der 
Klinik E.___
 vom 1. Dezember 2011, Urk. 10/M56). Gegen die Unfallkausalität dieses Befun
des spreche aber stark der Umstand, dass 
die 
Blasenstörungen unmittelbar nach dem Unfall nur wenig stark ausgeprägt gewesen seien. Einige zeitnahe 
D
oku
mente 
erwähnten keine Blasenstörung beziehungsweise verneinten diese sogar aktiv. Die Symptomatik habe sich etwa im September 2007 entwickelt
 (vgl. Be
richt der 
Klinik E.___
 vom 6. November 2007; Urk. 10/M21)
. Der Befund der 
Klinik E.___
 vom 1. Dezember 2011 
(Urk. 10/M56) 
sei der erste neuro-urologische Befund, welcher eine organische Störung nahelege, 
während vorherige Befunde keine organische Ursache der Blasenstörung fest
gestellt hätten
. Insgesamt lasse sich daraus schliessen, dass 
kurz nach dem Un
fall am 24. Juli 2007 keine relevante Blasenstörung
 vorgelegen habe
. Diese habe 
sich subjektiv erst frühestens zwei Monate später entwickelt
. Dabei handle es sich um eine Sphinkter-
Detrusor
-
Dyss
y
nergie
. Der Verlauf sei mit einer 
Un
fallverursachung
 kaum vereinbar, hätte 
doch 
eine Blasenstörung bei einer 
Un
fallverursachung
 von Beginn an auftreten müssen. Damit sei für diesen Symp
tomenkomplex eine Unfallkausalität nicht wahrscheinlich (S. 26 f.).
    
Mit Bezug auf die Schlussfolgerungen im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 (Urk. 10/M27) erklärte Prof. Dr. 
Z.___
, dass die neurologi
sche Beurteilung insoweit fachlich falsch
 sei
, als die damals bestandenen neu
rologischen Lähmungen 
 selbst unter Annahme einer organischen Natur 
 nicht a
uf eine „
peroneal
 betonte 
Isch
ia
di
kusverletzung
“ hätten zurückgeführt werden dürfen, 
weil
 viele der vom neurologischen Konsiliararzt als gelähmt beschriebenen Muskeln nicht vom 
Nervus
 
ischiadicus
 versorgt würden, so ins
besondere die Knie- und Hüftstrecker sowie die Hüftbeuger (S. 27).
    
Hinsichtlich der natürlichen Kausalität fasste Prof. Dr. 
Z.___
 zusammen, die Beinlähmung sei in zeitlichem Zusammenhang mit dem Unfall aufgetreten. Hätte der Unfall nicht stattgefunden, so wäre es wahrscheinlich nicht zu dieser Beinlähmung gekommen. Insofern bestehe ein natürlicher Kausalzusammen
hang. Allerdings sei die aktuell bestehende Beinlähmung zu einem weit über
wiegenden 
Teil nicht Folge einer direkten Schädigung einer Nervenbahn (Rü
ckenmark oder periphere Nerven). Die Störung der Blasenfunktion sei erst Mo
nate nach dem Unfall aufgetreten. Der Unfall habe auch keine nachweisbare Läsion des Rückenmarks verursacht, welche zu der Art der hier diagnostizierten Blasenfunktionsstörung führen könnte
, wes
halb für diesen Teil der Beschwerden kein natürlicher Kausalzusammenhang 
bestehe 
(S. 29).
    
Abschliessend sch
loss
 Prof. Dr. 
Z.___
, dass keine unfallbedingte neurologische Krankheit vorliege, welche die Tätigkeit als Vollzugsbeamtin oder eine weitere, angepasste Tätigkeit einschränke. Auch bestehe keine unfallbedingte neurolo
gische Krankheit, welche dauernder
 Behandlung und Pflege bedürfte
 
(S. 31 f.)
.
3.7
    
Am 23. Juli 2012 nahm 
Vertrauensarzt 
Dr. 
B.___
 zur Aktenlage erneut Stel
lung (Urk. 10/M57)
. Dabei hielt er fest, die aktuell bestehende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit dürfe gänzlich als durch unfallfremde Befunde bedingt er
klärt werden. Es sei auch nicht so, dass der Unfall zu einer psychiatrischen Ver
änderung beziehungsweise zu einer erhöhten Bereitschaft einer 
Konversions
symptomatik
 geführt hätte, so dass dem Unfall vom 24. Juli 2007 eine 
Mitursa
che
 an der heutigen Symptomatik anzulasten wäre.
 Durch den Unfall seien keine bleibenden strukturellen Veränderungen entstanden. Es sei eine vorüber
gehende Läsion im Sinne einer Commotio 
spinalis
 denkbar. Ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe heute nicht mehr.
3.8
    
Am 5. September 2012
 nahm Dr. med. 
H.___
, damals Oberarzt (heute leiten
der Arzt) am Zentrum für Paraplegie der 
E.___
, zur Frage der Kausalität Stellung (Urk. 10/M58) und führte aus, der am 24. Juli 2007 un
vermittelt erfolgte Sturz vom Pferd, über dessen Kopf hinweg und mit Aufprall auf den Rücken und Gesäss, sei forensisch gesehen durchaus geeignet, wesentli
che Schädigungen an knöchernen Strukturen des Rückens/Beckens oder deren Weichteile hervorzurufen. Für das protrahierte Auftreten der Lähmungen komme am ehesten eine Quetschung der Weichteile im linken Gesäss, bezie
hungsweise eine sekundäre lokale Einblutung und 
Kompromittierung
 von 
Ner
venstrukturen
 in diesem Bereich (Plexus 
sacralis
/
Ischiasnerv
)
 in Frage. Insge
samt sehe er mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen direkten Zusammen
hang des aktuellen Beschwerdebildes mit dem Unfallereignis vom 24. Juli 2007 in Form einer „
conditio
 sine qua non“. Inwiefern eine psychosomatische Aus
weitung der Symptomatik erfolgt sei, lasse sich aufgrund von rein klinischen Befunden nicht beurteilen.
4.
4.1
    
Das neurologische Gutachten von Prof. Dr. 
Z.___
 vom 28. Juni 2012 erfüllt die von der Rechtsprechung aufgestellten Anforderungen an eine beweistaugliche beziehungsweise beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage: Es be
ruht auf einer eingehenden 
klinischen 
neurologischen
 und 
elektrophysiologi
schen
 Untersuchung, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich 
da
mit 
ausführlich 
auseinander. Weiter leuchtet das Gutachten in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge sowie in Bezug auf die gezo
genen Schlussfolgerungen ein. 
Der Gutachter 
nimmt
 
zu 
den wesentlichen
 bisher 
erhobenen Befunden und den 
von den 
übrigen 
involvierten Ärzten 
zur Erklä
rung der Beschwerden aufgestellten Hypothesen 
Stellung
. Insbesondere 
schloss
 
er eine Verletzung von periphe
ren Nerven, von Nervenbahnen des
 Rückenmarks oder des Gehirnes als Ursache der angegebenen Beinlähmung links
 aus
. 
Seine 
ausführliche Begründung dafür
 
b
eruht
 auf den 
fachär
zt
lich 
erhobenen Untersu
chungsbefunden sowie auf dem sich 
aus 
den 
Vorakten
 ergebenden 
Beschwerde
verlauf
. Prof. Dr. 
Z.___
 Überlegungen sind 
klar 
formuliert 
und für 
den 
Rechts
anwender
 
 nachvoll
ziehbar
. 
Der Gutachter äussert sich mit der im vorliegenden Fall gebotene
n
 Vorsicht und verzichtet auf über seinen Fachbereich hinausge
hende Mutmassungen. 
Damit bleibt die Genese der 
Beinlähmung in dem Aus
mass, wie 
si
e sich bei der Beschwerdeführerin präsentiert, 
weiterhin im Dunkeln, zumal trotz allseitigen fachärztlichen Untersuchungen keine 
relevante 
organi
sche Ursache ausgemacht werden konnte und aus psychiatrischer Sicht keine krankheitswertigen Auffälligkeiten festgestellt wurden. Diese Umst
ä
nd
e
 
zeigte 
Prof. Dr. 
Z.___
 
transparent auf
.
4.2
    
Gegen das Gutachten von Prof. Dr. 
Z.___
 
vom 28. Juni 2012 
wendet die Be
schwerdeführerin zunächst ein, es handle sich lediglich um eine neurologische Beurteilung, obwohl sie unter Einschränkungen orthopädischer beziehungsweise neurologisch-
paraplegiologischer
 Natur leide. Möglicherweise könnten auch psychische beziehungsweise psychosomatische Umstände eine Rolle spielen
 (Urk. 1 S. 7 f.)
.
    
Dem ist entgegen zu halten, dass die 
Beschwerdeführerin seit dem Unfall 
am 24. Juli 2007 
im 
Zentrum für Paraplegie 
der 
E.___
 
behan
delt wird
. 
Ein
e Behandlung oder zumindest eine konsiliarische Untersuchung 
in der hausinternen Orthopädie sind nicht aktenkundig. 
Wurde im 
Behandlungs
setting
 auf eine orthopädische Stellungnahme verzichtet, 
ist 
nicht 
davon auszu
gehen
, 
dass 
eine orthopädische Begutachtung 
im heutigen Zeitpunkt 
zu neuen Erkenntnissen führen 
würde
.
 
Weiter 
wurde s
elbst 
in dieser auf Paraplegien spe
zialisierten Klinik 
trotz verschieden
st
en Untersuchungen kein Nachweis für eine 
spinale 
Läsion oder 
eine Läsion 
des Plexus 
lumbosacralis
 gefunden
. Die von den 
Klinikä
rzten postulierte traumatisch bedingte, inko
mplette 
peroneal
 betonte 
 
Is
chi
a
di
kusläsion
 links 
könnte höchstens
 einen kleinen Teil der Beschwerden er
klären
, was bereits im MEDAS-Gutachten vom 23. September 2008 festgestellt (Urk. 10/M27 S. 36)
 und von 
den 
Dr
es
. 
C.___
 und 
B.___
 sowie 
von 
Prof. Dr. 
Z.___
 bestätigt wurde
.
 
Sodann legt die Beschwerdeführerin nicht dar, wel
che Beschwerden
 
paraplegiologischer
 Natur
 vorl
ie
gen
, 
die 
nicht zum Fachgebie
t der Neurologie gehören. 
Solches
 lässt 
sich 
auch 
den zahlreichen medizinischen Akten nicht entnehmen
. 
Mit Bezug auf eine allfällige psychische Erkrankung konnten w
eder die behandelnden Ärzte noch der psychiatrische Konsiliarius der MEDAS 
G.___
 Hinweise 
für ein
 krankheitswertiges Leiden 
fest
stellen
. 
Zur 
Abklärung
 der von der Beschwerdeführerin präsentierten Beschwerden war somit eine 
reine 
neurologische Begutachtung ausreichend.
    
Diese war darüber hinaus notwendig, weil 
die Vertrauensärzte der 
Beschwerdegeg
nerin
, 
Dres
. 
C.___
 und 
B.___
, Unstimmigkeiten im neurologi
schen Teil des MEDAS-Gutachtens vom 23. September 2008 mit überzeugenden, auf ihr Fachwissen abgestützten Argumenten 
bemängelten
. Von einer unzuläs
sigen 
second
 
opinion
 kann 
daher 
nicht die Rede sein (Urk. 1 S. 6 f.).
4.
3
    
Entgegen der Meinung der Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 
8) setzte sich Prof. Dr. 
Z.___
 eingehend mit den früheren ärztlichen Stellungnahmen
 auseinander
, 
unter anderem auch
 mit der abweichenden neurologischen Beurteilung der MEDAS 
G.___
.
 
Auch liegt hinsichtlich der natürlichen Kausalität der Beschwerden 
kein 
erheblicher
 Widerspruch 
zwischen dem MEDAS-Gutachten
 vom 23. September 2008 und Prof. Dr. 
Z.___
 Gutachten vom 28. Juni 2012 
vor
 (Urk. 1 S. 9)
, denn in beiden Gutachten 
 wie übrigens auch seitens Dr. 
H.___
 (Urk. 10/M58 S. 2) 
 
wird ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 24. Juli 2007 und der Beinlähmung 
im Sinne einer 
conditio
 sine qua non 
bejaht. 
Auch hinsichtlich der 
Nichtorganizität
 eines Grossteils der Beschwerden besteht Einigkeit zwischen den beiden Gutachten
 (Urk. 10/M27 S. 36 und S. 39, Urk. 10/M53 S. 29)
.
    
A
uch im Übrigen 
sind 
keine Gründe ersichtlich, welche geeignet sind, die Beweis
kraft des neurologischen Gutachtens von Prof. 
Dr. 
Z.___
 vom 28. Juni 2012 zu schmälern, weshalb darauf ab
zustellen ist
.
5.
    
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass m
it Bezug auf die 
Blasenfunkti
onsstörung
 
kein kausaler
 Zusammenhang zum erlittenen Unfall
 ausgewiesen
 
ist
, weshalb für diese Beschwerden eine Leistungspflicht der 
Be
schwerdegegnerin
 bereits mangels natürlicher Kausalität zu verneinen ist.
    
Hinsichtlich
 Beinlähmung 
links 
ist lediglich 
für einen kleinen
 Teil der Beschwer
den 
eine organische
 
Ursache ausgewiesen
. 
D
iese 
 
neurologisch 
erklär
baren 
 
Beschwerden 
wirken sich nicht auf die 
Arbeitsfähigkeit 
aus 
und bedür
fen keiner 
weiteren 
Behandlung (Urk. 10/M53 S. 
30 ff.), weshalb insoweit
 ebenfalls
 keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht.
6.
    
Im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 27. Mai 2013 wandte die 
Beschwerde
gegnerin
 
mit Bezug auf den organisch nicht nachweisbaren 
T
eil der Beinbeschwerden 
die Kriterien 
für die 
Prüfung der Adäquanz 
bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall an.
 
Mangels ausgewiesenen psychischen Folge
schäden des Reitunfalls 
vom 24. Juli 2007 
liegt kein Grund für die Prüfung der Adäquanz im Rahmen von 
BGE 1
15
 V 133
 vor
;
 
ebenso wenig wie für die
 orga
nisch nicht nachweisbaren Beschwerden
. Demnach
 
hat die 
Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht über den 
31. Dezember 2007 
hinaus zu
 Recht verneint
.
    
Dies führt zur vollumfänglichen Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Yves 
Minnier
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubMeier-Wiesner