zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01044 · 2017-03-31 · de
Erstmalige Rentenprüfung bei Schultersteife mit psychischen Folgen; weder aus den Berichten der Behandlungspersonen noch der Klinik des stationären Aufenthalt ergeben sich Indizien für eine langfristige Arbeitsunfähigkeit; eingeholte Zweitmeinung nicht fundiert


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01044
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil vom 31. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1968, verfügt über keine Berufsausbildung. Bei ihrer letz
ten Arbeitgeberin war sie von September 2002 bis März 2013 zu 100 % als Pro
duktionsmitarbeiterin tätig (Urk. 9/10/2). Danach bezog sie Leistungen der Krankentaggeldversicherung (Urk. 6/9/2-6) und meldete sich im August 2013 wegen Schulterbeschwerden, Diabetes und Zöliakie bei der Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), zum Leistungs-
be
zug
 an (Urk. 6/1). Diese klärte den medizinischen Sachverhalt (Urk. 6/8, 6/11/4-6 und 6/14/2 f.) und die erwerblichen Verhältnisse (Urk. 6/6 und 6/10) ab, zog die Akten der Krankentaggeldversicherung bei (Urk. 6/9) und legte die Unterla
gen dem Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) zur Stellungnahme vor (Urk. 6/21/3 f.).
    
Mit Vorbescheid vom 15. Juli 2014 kündigte die IV-Stelle der Versicherten die Verneinung eines Rentenanspruchs an (Urk. 6/22). Dagegen erhob diese sowohl vertreten durch 
lic
. 
iur
. 
Y.___
 (Urk. 6/26 und 6/30) als auch persönlich (Urk. 6/34) Einwand unter Hinweis auf laufende medizinische Abklärungen. In der Folge unterzog sie sich vom 12. bis 28. März 2015 einer stationären Behandlung im Universitätsspital Z
.___
 (Z
.___
), Klinik für Rheumatologie (Urk. 6/48/1), und liess der IV-Stelle weitere Arztberichte zukommen (Urk. 6/37, 6/48 und 6/52). Am 30. Juli 2015 leistete die IV-Stelle aufgrund eines weiteren Gesuchs der Versicherten (Urk. 6/41 f.) Kostengutsprache für orthopädische Serienschuhe (Urk. 6/63). Hierauf teilten ihr 
lic
. 
iur
. 
Y.___
 und die Versicherte die Beendigung des Vertretungsverhältnisses mit (Urk. 6/64 f.). Schliesslich ver
neinte die IV-Stelle gestützt auf eine weitere Stellungnahme des RAD (Urk. 6/68) am 14. September 2015 einen Rentenanspruch (Urk. 6/69 = Urk. 2).
2.
    
Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 8. Oktober 2015 Beschwerde (Urk. 1) unter Beilage zweier Arztberichte (Urk. 3/1-2). Sie beantragte, ihr eine Invalidenrente zuzusprechen, und ersuchte ferner um Gewährung der unent
geltlichen Prozessführung. Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 4. November 2015 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 26. November 2015 gewährte das Sozialversicherungsgericht der Versicherten die unentgeltliche Prozessführung (Urk. 10). Alsdann reichte die Versicherte mit Eingabe vom 25. Juli 2016 (Urk. 12) weitere Arztzeugnisse ein (Urk. 13/1-2), die der IV-Stelle zur Kenntnisnahme zugestellt wurden (Urk. 14).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG)
 Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertels
rente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkom
men), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
; zur sog. 
allge
meine
n
 Methode des Einkommensvergleichs 
vgl. 
BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, 
sind
 Verwaltung 
und Gericht
 auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits
un
fähig ist (BGE 125 V 256 E. 
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 
4b/cc).
    
Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung sind alle Beweismittel, objek
tiv zu prüfen und zwar unabhängig von ihrer Herkunft respektive Bezeichnung als Gutachten, Bericht oder Stellungnahme. Insbesondere darf das Sozialver
sicherungsgericht bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizi
nische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ent
scheidend ist, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
    
Ergänzend ist in Bezug auf Berichte von behandelnden Arztpersonen auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auf
tragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Pati
enten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). 
Die 
Regionalen Ärzt
lichen
 Dien
ste (RAD) stehen den IV-Stellen sodann 
zur Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen des Leistungsanspruchs zur Verfügung
, wobei sie 
in ihrem medizinischen Sachentscheid im Einzelfall unabhängig 
sind 
(Art. 59 Abs. 2
bis
 IVG)
 und die 
geeignete Prüfmethoden 
grundsätzlich 
frei wäh
len
.
 
Bei Bedarf können sie
 Versicherte 
s
elb
er
 ärztlich untersuchen (Art. 49 
der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]; vgl. U
rteil des Bundesge
richts 9C_406/2014 vom 31. Oktober 2014 E. 3.5 mit Hi
nweis auf BGE 135 V 254 E. 3.5). 
Bei eigener Untersuchung ist d
er Beweiswert 
von RAD-Berichten 
mit jenem externer medizinischer Sachverständigengutachten vergleichbar, sofern sie den praxisgemässen Anforderungen an ein ärztliches Gutachten 
(
BGE 134 V 231
 E. 5.1) genügen und die Arztperson über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügt (
BGE 137 V 210
 E. 1.2.1). Da es sich dennoch um eine versicherungsinterne Abklärung handelt, kann aber bereits dann nicht mehr auf das Ergebnis solcher Berichte abgestellt werden, 
wenn auch nur geringe Zweifel an ihrer Zuverlässigkeit
 
und Schlüssigkeit bestehen (Urteil des Bundesgerichts 8C_197/2014 vom 3. Oktober 2014 E. 4.2 mit Hinweisen auf 
BGE 139 V 225
 E. 5.2; 
135 V 465
 E. 4.4 und E. 4.7).
 Einer Aktenbeurteilung des RAD kommt p
raxisgemäss
 ein geringerer Beweiswert zu 
(Urteil des Bundes
-
gerichts
 
8C_971/2012 vom 11. Juni 2013 E. 3.4).
2.
    
Die Beschwerdegegnerin erwog aufgrund der eingeholten RAD-Stellungnahmen, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in angepassten Tätigkeiten sei nicht eingeschränkt. Beim Einkommensvergleich sei die Nominallohnentwicklung 
bis zum Jahr 2014 zu berücksichtigen und dem 
Valideneinkommen
 von Fr. 55‘862.--, basierend auf dem zuletzt effektiv erzielten Lohn, ein Invaliden
einkommen von Fr. 54‘674.60, basierend auf der Schweizerischen Lohnstruk
turerhebung (LSE) des Bundesamtes für Statistik (BFS) für das Jahr 2010, Tabelle 1, Ziff. 2-96, Zentralwert für Hilfsarbeiten, gegenüberzustellen. Ein behinderungsbedingter Abzug rechtfertige sich nicht (Urk. 2 und 8).
    
Dem hielt die Beschwerdeführerin entgegen, es sei auf ein Gutachten verzichtet worden, obschon gemäss den vorliegenden Arztberichten diverse körperliche und psychische Probleme sowie Schmerzen bestünden. Insbesondere würden ihr Dr. 
A.___
, Dr. B
.___
 und der sie seit Dezember 2015 behandelnde Psychiater Dr. 
C.___
 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestieren (Urk. 1).
3.
3.1
    
Am 30. September 2013 diagnostizierte Dr. med. 
D.___
, Oberarzt des Kantonsspitals 
E.___
, Departement Chirurgie, Abteilung Orthopädie, eine die Arbeitsfähigkeit beeinflussende postoperative 
Capsulitis
 
adhäsiva
 im inflamm
atorischen Stadium der rechten Schulter bei einem Status nach Re-Arthroskopie mit subacromialer Re-
Bursektomie
 und Re-
Acromioplastik
 am 8. März 2013 bei (a) einem Rezidiv der subacromialen 
Impingement
-Symptomatik, (b) einem Status nach Schulterarthroskopie mit subacromialer 
Bursektomie
, Kalkentfer
nung und sparsamer 
Acromioplastik
 am 20. Oktober 2011 bei subacromialer 
Impingement
-Symptomatik und Tendinitis 
calcarea
 sowie (c) subacromialen Infiltrationen am 25. März 2011, 6. Januar 2012 und 6. September 2012. Als Diagnosen ohne 
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er einen insulin
pflichtigen Diabetes und eine Zöliakie (Urk. 6/8/1). 
    
Dazu erläuterte er, die Beschwerdeführerin habe bereits in der Kontrolle sechs Wochen nach der zweiten Operation über persistierende Schulterschmerzen berichtet, wobei die Schmerzen aktuell schlimmer seien. Ferner klage sie über einen ausgeprägten Nachtschmerz und eine abnehmende Beweglichkeit. Der postoperative Verlauf gestalte sich deutlich protrahiert. Zum Befund notierte er, die Schultersteife sei symmetrisch ohne Anhaltspunkte für Atrophien. Der 
Sulcus
 
intertubercularis
 sei leicht, die ventrale Kapsel deutlich druckdolent. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt mit einer Flexion/Extension von 80-0-10°, einer Abduktion/Adduktion von 50-0-10° und einer Aussen-/ 
Innenrotation in 0° Abduktion von 0-10-85°. Kombinationsbewegungen wür
den bis zum Mund gehen, der Schürzengriff sei bis zum Trochanter massiv. Eine subacromiale Reizsymptomatik bzw. 
Bizepspathologie
 könne klinisch nicht konklusiv beurteilt werden. Bei forcierter Aussenrotation in 0° Abduktion wür
den endphasig deutliche Schmerzen angegeben. Durchblutung, Motorik und Sensibilität seien intakt (Urk. 6/8/2). Er fügte an, er habe eine 100%-Arbeits
unfähigkeit bis 20. August 2013 attestiert (Ausstelldatum Arztzeugnis 8. Juli 2013, vgl. Urk. 6/9/8). Aufgrund eines Wohnsitzwechsels werde die Beschwer
deführerin künftig im Spital 
F.___
 kontrolliert (Urk. 6/8/3 f.).
    
In der Anamnese wies Dr. 
D.___
 überdies auf den Verlauf nach der ersten Opera
tion hin. Die Beschwerdeführerin habe damals nach sechs Wochen über einen erfreulichen Verlauf berichtet, in der Dreimonatskontrolle indes über zunehmende Schulterschmerzen geklagt. Die subacromiale Reizsymptomatik sei differentialdiagnostisch als postoperativ oder als chemische Reizung bei Kalk
kristallliberation im Rahmen der Operation interpretiert und eine subacromiale Infiltration durchgeführt worden. Diese habe zu einer diskreten Schmerzlinde
rung geführt, wobei Nachtschmerzen und endphasige Schmerzen hinzugekom
men seien. Diese seien im Rahmen einer adhäsiven 
Kapsulitits
 interpretiert wor
den. Die bei fehlender Besserung trotz verordneter NSAR-Therapie und Scho
nung empfohlene intraartikuläre Infiltration mit 
Kenacort
 habe die Beschwer
deführerin aus Angst vor Spritzen abgelehnt. Schliesslich habe sie zehn Monate postoperativ dennoch über das Erreichen einer weitgehenden Beschwerdefreiheit und eines normalen Bewegungsausmasses berichtet. Mit der Wiederaufnahme der Arbeit sei erneut das Beschwerdebild einer subacromialen Reizung in den Vordergrund getreten. Sechs Wochen nach einer weiteren subacromialen Infilt
ration habe sie schliesslich über eine absolute Beschwerdefreiheit berichtet, so dass der Fall Ende 
Oktober 2012 abgeschlossen worden sei. Erst Mitte Februar 2013 sei sie dann erneut mit immobilisierenden Schulterschmerzen vorstellig geworden (Urk. 6/8/2).
3.2
    
Dr. med. 
G.___
, Leitender Arzt der Orthopädischen Klinik des Spitals 
F.___
 übernahm im Bericht vom 7. November 2013 sämtliche von Dr. 
D.___
 gestell
ten Diagnosen zur rechten Schulter. Zusätzlich diagnostizierte er eine Tendinitis 
calcarea
 der linken Schulter. Zum Befund links notierte er: freie aktive Ante
version/Abduktion, schmerzhafter Bogen ab 90°, Flexion 40° mit eingeschränk
ter Kraft ohne Lag-Zeichen, Innenrotation bis Gesäss, Lift-off-Test negativ, Druckschmerz 
Sulcus
 
bicipitalis
, Schultergelenk ohne Druckschmerz, sensomo
torisch ohne Befund. Der Befund rechts lautete: aktive Anteversion bis 70°, Abduktion 40°, Aussenrotation 10°, Innenrotation mit Handfläche bis L4/5, Schmerzen endgradig und vor allem beim Versuch, die Schulter weiter zu mobilisieren, Druckschmerz 
Sulcus
 
bicipitalis
, geringgradiger Druckschmerz Schultergelenk, sensomotorisch unauffällig. Er attestierte in der bisherigen Tätigkeit weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 %, äusserte sich – im Gegensatz zu seinem Vorgänger – aber auch explizit zur Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit. So sollte seines Erachtens in einer Tätigkeit ohne Überkopfarbeiten und ohne schweres Heben von Gegenständen eine 100%-Arbeitsfähigkeit – und zwar ab sofort – erreichbar sein. Dazu bemerkte er, um die Eingliederungsmassnahmen voranzutreiben, benötige es eine intensive Physio- und Schmerztherapie (Urk. 6/11).
    
In einem zweiten Bericht vom 10. Februar 2014 empfahl Dr. 
G.___
 eine statio
näre Rehabilitation zur Verbesserung von Beweglichkeit und Kraft beider Schultern sowie eine adäquate Schmerztherapie. Dazu erläuterte er, das [in
zwischen erfolgte] 
Needling
 der Schulter habe eine 30%ige Schmerzverbesse
rung gebracht, aktuell bestehe keine Therapie mehr. Ferner relativierte er seine Arbeitsfähigkeitseinschätzung. So erklärte er, eine Wiederaufnahme der bisheri
gen Arbeit sei nicht absehbar. In einer Tätigkeit ohne schweres Heben und Tra
gen von Gegenständen von über 5 kg und ohne regelmässige Überkopfarbeiten sollte indes eine 50- bis 100%-Arbeitsfähigkeit erreichbar sein. Diese Beurtei
lung überzeugt allerdings nicht nur aufgrund der gegenüber dem Vorbericht soweit unveränderten Befunde und Diagnosen nicht, sondern auch in Anbe
tracht der daran anschliessenden Schlussbemerkung. So hielt Dr. 
G.___
 aus
drücklich fest, dass aus fachorthopädischer Sicht keine relevante Diagnose bestehe, die zu einem bleibenden Nachteil der Schulter führen könnte. Es bestünden persistierende Beschwerden mit einer Bewegungseinschränkung, wel
che nicht eindeutig verifizierbar seien (Urk. 6/14).
3.3
    
Aus den vorstehend zusammengefassten Unterlagen schlussfolgerte der RAD-Arzt Dr. med. 
H.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, in seiner Aktenbeurteilung vom 26. Mai 2014, es bestünde eine schmerzbe
dingte Bewegungseinschränkung der rechten Schulter sowie eine Kraftreduktion beidseits. Die Arbeitsfähigkeit als Produktionsmitarbeiterin könne mangels Stellenbeschrieb des Arbeitgebers (vgl. zumindest Urk. 6/7/2 oben) nicht defini
tiv beurteilt werden, wobei eine Arbeitsunfähigkeit nach dem 6. November 2013 jedoch fraglich sei. In einer angepassten Tätigkeit gemäss Belastungsprofil (Gewichtslimit < 5 kg, ohne regelmässige Überkopfarbeiten) betrage die Arbeitsunfähigkeit seit 7. November 2013 0 %. Eine Besserung des Gesund-
heitszustandes
 sei zudem innerhalb eines Jahres zu erwarten. Empfohlen würden eine stationäre Rehabilitation und Schmerztherapie (Urk. 6/21/4). Diese Beurteilung ist soweit nachvollziehbar, als sich zuvor bereits die beiden Behandlungspersonen die geklagten Beschwerden nicht vollständig erklären konnten („nicht konklusiv beurteilbar“, „nicht eindeutig verifizierbar“) und nur sehr zurückhaltend eine Arbeitsfähigkeit attestierten (Arztzeugnis für wenige Wochen, Arbeitsfähigkeit von 100 % bzw. zumindest 50 % in einer angepassten Tätigkeit ab sofort erreichbar).
    
Im Übrigen liegen keine Berichte zu Untersuchungen oder Therapien im Zeit
raum von März bis November 2014 vor, auch wenn im Bericht des Z
.___
 vom 30. März 2015 eine erste stationäre Rehabilitation in 
I.___
 im Mai 2014 
er
wähnt wird (vgl. Urk. 6/48) und sich aus dem Schreiben der Krankentaggeld
versicherung vom 14. Mai 2014 weitere Anhaltspunkte für einen stationären Aufenthalt ergeben (Urk. 6/18). Es kann angenommen werden, dass 
die Beschwerdeführerin – im 
Vorbescheidverfahren
 vertreten durch 
lic
. 
iur
. 
Y.___
 – einen zu ihren Gunsten lautenden Austrittsbericht ihrem Einwand beigelegt oder die Beschwerdegegnerin unter Angabe der Institution zur Einho
lung eines solchen aufgefordert hätte.
3.4
    
Stattdessen holte die Beschwerdeführerin – vor dem Hintergrund des ablehnen
den Vorbescheids (Urk. 6/28) und auf Vermittlung eines Bekannten (Urk. 6/37/1) – eine Zweitmeinung bei Dr. med. 
J.___
, Facharzt für Ortho
pädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein. Dieser berichtete am 18. November 2014, eine klinische Untersuchung des Armes sei [am 14. November 2014] nicht möglich gewesen. An beiden Armen sei schon bei geringen Rotationen und Abduktionsbewegungen auch passives starkes Span
nen vorhanden. Die Beschwerdeführerin gebe Ausstrahlungen in beide Hände und Fingersteifigkeit an. Die mitgebrachte Bildgebung, insbesondere das MRI der rechten Schulter ohne 
Kontrastmittel, zeige seines Erachtens im Gegensatz zum Befund eine deutliche 
Synovitis
 im 
Rezessus
, leichte degenerative Verän
derungen, ein angedeutetes Knochenmarksödem im Schultergelenk, eine kau
dale Neigung des 
Akromions
 und eine leichte 
Tendinose
 der Supraspinatus
sehne. Es liege somit eine ausgeprägte 
frozen
 
Shoulder
 beidseits im Rahmen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) vom Typ I vor. 
Miacalcic
 und Schmerzmittel seien bereits eingesetzt worden. Der Risikofaktor dürfte der Diabetes sein. Ein Steroid-Stoss könne nur unter engem Monitoring des Blut
zuckers erfolgen. Von weiteren operativen Interventionen rate er dringend ab (Urk. 6/37/1). Damit versäumte es Dr. 
J.___
, bei mehrheitlich geringfügigen und offenbar aus alten Unterlagen stammenden Befunden ansatzweise plausibel zu erklären, weshalb die Beschwerden im zweiten Jahr postoperativ derart zugenommen haben sollen, dass eine klinische Untersuchung inzwischen schmerzbedingt unmöglich war. Insbesondere unklar ist auch, welche „Kompo
nenten“ eines CRPS seines Erachtens vorlagen, wobei er als einziger diese Diag
nose stellte (vgl. dazu auch Petra Stölting, Komplexes regionales Schmerz-
syn
drom
, in: ARS MEDICI, Schweizerische Zeitschrift für Hausarztmedizin, Heft Nr. 19/2014).
    
Ergänzend berichtete Dr. 
J.___
 am 9. Dezember 2014 zum MRI vom 3. November 2014, dieses zeige bis auf eine Bursitis 
subacromialis
 rechts intakte 
Rotatorenmanschetten
-Verhältnisse. Es bestünden ausgeprägte Veränderungen der Kapsel mit Schwellung und eine Schultergelenksarthrose. Die Beschwerde
führerin reagiere postoperativ aber auch im Rahmen der 
Impingement
-Proble
matik beidseits mit einer starken 
retraktilen
 Kapsulitis auf dem Boden des Risi
kofaktors des Diabetes. Er empfehle eine rheumatologische stationäre Behand
lung zur Steroid-Therapie peroral, allfällig auch intraartikulär, und zum Moni
toring des Diabetes (Urk. 6/37/2). Im Vergleich zu den früheren Arztberichten fallen dabei vorderhand der explizite Hinweis auf die starke 
Kapselschrumfpung
 und die Gelenksarthrose auf.
3.5
    
Die Hausärztin Dr. med. B
.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin sowie Endokrinologie-Diabetologie, führte in ihrem Bericht vom 9. Januar 2015 aus, die Arbeitsfähigkeit hänge in erster Linie von der Schulterproblematik und 
der psychischen Entwicklung (Verdacht auf depressive Verstimmung und Anpas
sungsstörung) ab. Bezüglich der internistischen Diagnosen (Diabetes, Zöliakie und Hypothyreose) bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/37/4). Demnach ist einerseits festzuhalten, dass sich der von der Beschwerdeführerin ursprünglich in den Raum gestellte Verdacht auf eine Tumorerkrankung nicht erhärtet hat (vgl. 
Urk. 6/7/3). Andererseits ist mit Blick auf die von ihr geltend gemachten psychischen Beschwerden anzumerken, dass die Formulierung der Hausärztin keine schwere psychische Erkrankung indiziert.
3.6
    
Im Austrittsbericht des Z
.___
 vom 30. März 2015 wurde der Beschwerdeführerin schliesslich eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % während des Aufenthalts und zwei Wochen danach, konkret vom 12. März bis 12. April 2015, attestiert (Urk. 6/48/4). Sodann wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 6/48/1 f.):
1.
    
Periathropathia
 
humero-scapularis
 
calcarea
 et 
ankylosans
 beidseits, begünstigt durch einen Diabetes mellitus und ein Schonverhalten (MRI beider Schultern vom 3. November 2014),
2.
    
Periathropathia
 
coxae
 beidseits, bei schmerzhaft eingeschränkter Hüftab
duktion mit Schmerzauslösung im Bereich der Adduktorenansätze,
3.
    
rezidivierende depressive Störung bei chronischer Schmerzproblematik (ICD-10: F43.9),
4.
    
Parästhesien der Unterschenkel und Füsse, Differentialdiagnose Small Fiber Polyneuropathie bei DM 1 und Vitamin B12-Mangel, zusätzliche Komponente durch Restless-
legs
-Syndrom (
Elektroneuromyographie
 unauffällig),
5.
    
nicht-
dermatombezogene
 vom Ellbogen in die Hände ausstrahlende Schmerzen (gemäss MRI der Halswirbelsäule vom 26. März 2015 geringe degenerative Veränderungen ohne Nervenkompression, vgl. im Detail Urk. 6/48/6),
6.
    
Diabetes mellitus Typ 1,
7.
    
substituierter Vitamin-D-Mangel,
8.
    
substituierter Vitamin-B12-Mangel,
9.
    
Zöliakie und
10.
    
Hypothyreose
    
Zur Diagnostik bezüglich der Schulterproblematik stützte sich das Z
.___
 auf die bereits Dr. 
J.___
 vorliegenden Bilddokumente vom November 2014. Die Blutentnahme ergab sodann normwertige Entzündungswerte, während die Ult
raschalluntersuchung Verkalkungen im Bereich der Supraspinatussehnen beid
seits sowie rechts wenig Erguss im 
Sulcus
 intertuberkulare zeigte. Zur Behand
lung wurde erläutert, auf die Infiltrationen mit 
Kenacort
 und wenig Lidocain links habe die Beschwerdeführerin zwar gut angesprochen. Eine Infiltration rechts habe sie 
bei steigenden Blutzuckerwerten und erfahrungsgemäss nur kurz andauerndem Ansprechen indes abgelehnt. Bei Schwindelgefühl sei auf ihren Wunsch zudem die Medikation mit Tramal reduziert und dafür 
Ponstan
 fix ver
ordnet sowie durch Dafalgan ergänzt worden. Eine erste stationäre Therapie sei nicht erfolgsversprechend gewesen und auch aktuell sei nur eine leichte Schmerzreduktion und keine Steigerung des Bewegungsausmasses erreicht wor
den. Die langzeitig ohne Erfolg durchgeführte Physiotherapie sei in Absprache mit der Beschwerdeführerin vorerst durch eine Ergotherapie zu ersetzen, da dort mittels Ablenkungsmanövern noch eher ein Ausreizen des Bewegungsausmasses habe erzielt werden können (Urk. 6/48/2).
    
Hinsichtlich der übrigen Diagnosen zu erwähnen ist die Feststellung, dass die Beschwerdeführerin im Rahmen der Schmerzproblematik eine rezidivierende depressive Störung zeige. Man habe deshalb eine schmerzmodulierende, schlaf
regulierende und antidepressive Therapie mit 
Cymbalta
 (60 mg/d) und 
Surmon
til
 (25 mg/d) gestartet. Man empfehle eine Weiterführung der Medikation und eine ambulante Psychotherapie. Insbesondere die Angstkomponente spiele bei der Therapie der Schulterproblematik eine grosse Rolle. Bezüglich der geklagten Parästhesien der Unterschenkel und Füsse habe man auf Empfehlung der Neu
rologen eine Therapie mittels 
Sifrol
, begleitet mit einer antiemetischen Therapie, begonnen. Auch die Therapie mit 
Cymbalta
 könne sich hierbei positiv auswir
ken. Unter Installation dieser Medikation seien die Parästhesien deutlich 
regre
dient
 gewesen. Im Rahmen des infiltrierten Steroids habe man eine leichte Erhöhung der Blutzuckerwerte erzeugt. Allenfalls seien die Blutzuckerwerte während des stationären Aufenthalts durch andere Essgewohnheiten leicht erhöht gewesen. Für die Dauer des Aufenthalts sei daher das Insulinschema an
gepasst worden (Urk. 6/48/2 f.).
    
Damit wird im Bericht des Z
.___
 wiederum nur eine kurzfristige Arbeitsunfähig
keit attestiert, obschon auch die Bilddokumente vom November 2014 beigezo
gen wurden. Dabei war im Blut auch keine Entzündung nachweisbar. Zudem geht aus dem Bericht klar hervor, dass die Beschwerdeführerin auf alle verab
reichten Medikamente und die durchgeführte Infiltration gut ansprach, eine weitere Infiltration aber wegen explizit leicht erhöhter Blutzuckerwerte (offen
bar trotz Monitoring, fraglichem Kausalzusammenhang zum Essen und Anpas
sung des Insulinschemas) sowie der negativen Erwartungshaltung ablehnte 
(vgl. ferner Alfred 
Debrunner, Orthopädie. Orthopädische Chirurgie, 
4. 
Aufl. 2002, S. 
726 zur Behandelbarkeit und den Heilungschancen von Verkalkungen der Sehne bzw. einer Bursitis 
subacromialis
). Ebenfalls begann sie die empfohlene 
Psychotherapie nach eigenen Angaben erst im Dezember 2015, mithin ein Drei
vierteljahr nach dem Klinikaustritt (Urk. 12). Im Bericht wurden dementspre
chend zu Recht das Schonverhalten und die Angstkomponente betont, wobei die bedingte Therapiebereitschaft unter den dargelegten Umständen einen massgeblichen Leidensdruck unwahrscheinlich erscheinen lässt.
3.7
    
In seiner erneuten Stellungnahme vom 22. Juli 2015 erklärte der RAD-Arzt Dr. 
H.___
 zu den neuen Arztberichten, Dr. 
B.___
 habe nun bestätigt, dass wegen internistischer Erkrankungen keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. Im Bericht des Z
.___
 würden zunächst die bekannten Schulterprobleme benannt. Als zweite Diagnose werde neu eine 
Periathropathia
 
coxae
 beidseits gestellt, eine weitergehende Diagnostik oder Therapie aber nicht als notwendig erachtet. Bei der angegebenen ICD-Kodierung für die rezidivierende depressive Störung handle es sich um eine Anpassungsstörung, d.h. eine Reaktion zum somatischen Leiden und keine eigenständige Erkrankung. Bei der vierten und fünften Diag
nose, den Parästhesien und in die Hände ausstrahlenden Schmerzen, sei trotz weiterführender Diagnostik kein Nachweis gelungen. Die weiteren Diagnosen würden suffizient behandelt, so dass die Laborkontrollen normale Blutwerte aufweisen würden. Aufgrund der neuen Diagnose der 
Periarthropathia
 
coxae
 beidseits und der aktualisierten Befunde beider Schultern lasse sich das Belas
tungsprofil wie folgt konkretisieren: leichte Tätigkeiten (Gewichtslimit < 5 kg), ohne weites Spreizen der Beine, ohne weite 
Abspreizbewegungen
 der Arme und ohne weite Aussenrotation in den Schultern. Zu vermeiden seien Überkopftätig
keiten, Stossbelastungen und Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten. Im Übrigen habe seine frühere Stellungnahme zur Arbeitsunfähigkeit weiter Bestand (Urk. 6/68/2 f.). 
3.8
    
Angesichts der vorstehenden Erwägungen ist die RAD-Beurteilung schlüssig und beruht auf einer vollständigen Analyse der medizinischen Akten. Die von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren eingereichten medizinischen Unterlagen vermögen daran keine Zweifel zu wecken.
    
So sind dem Bericht von Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Rheumatologie, vom 30. September 2015 weder neue Diagnosen noch Befunde zu entnehmen. Er wies einzig darauf hin, dass die Schulterpathologie auf alle bisherigen Behand
lungen noch nicht angesprochen habe, was wie dargelegt nur bedingt zutrifft. Sodann schlussfolgerte er, es bestehe eine ausgeprägte Verminderung der Belastung und des Bewegungsumfanges zusätzlich nun auch der Hüftgelenke. Im Bericht des UZS wurde allerdings nur die Hüftabduktion als schmerzhaft beschrieben und darin offensichtlich kein Anlass für eine weitere Abklärung oder Therapie gesehen. Soweit ersichtlich, unternahm die Beschwerdeführerin diesbezüglich selbst auch keine (schmerzbedingten) weiteren Schritte. Es kann Dr. 
A.___
 daher nicht gefolgt werden, dass das – von ihm übrigens nicht näher definierte – Belastungs-/Leistungsprofil so massiv eingeschränkt sei, dass es eine Umsetzung auf dem 
freien Arbeitsmarkt verunmögliche. Angesichts des fachärztlich von Dr. 
G.___
 erstellten und später von Dr. 
H.___
 präzisierten Belastungsprofils sowie der selbst im Z
.___
-Bericht nur kurzfristig attestierten Arbeitsunfähigkeit bedarf es deshalb keiner Durchführung einer arbeitsmedizi
nischen Evaluation (Urk. 3/1).
    
Ebenfalls nichts Neues ergibt sich aus dem Bericht von Dr. 
B.___
 vom 30. September 2015. Sie wies lediglich auf die von Dr. 
A.___
 und Dr. Holz-mann attestierte 100%-Arbeitsunfähigkeit hin. Sodann betonte sie, es würde sehr wohl eine Depression und nicht bloss eine Anpassungsstörung vor
liegen. Eine psychiatrische Abklärung werde stattfinden (Urk. 3/2). Als Indiz für eine bedeutsame Depression genügt dies nicht, was angesichts der psychiat
rischen Verdachtsdiagnose in ihrem vorhergehenden Bericht und bei Beginn der psychiatrischen Behandlung erst nach Erhalt des Vorbescheids umso mehr gel
ten muss. Nur der Vollständigkeit halber sei ergänzt, dass 
na
ch der Recht
sprechung des Bundesgerichtes leichte bis mittelgradige depressive Störungen, seien sie im Auftreten rezidivierend oder episodisch, einzig dann als invalidi
sierende Krankheiten in Betracht
 fallen
, wenn sie 
erwiesenermassen
 therapiere
sistent sind (statt vieler: 
BGE 140 V 193
 E. 
3.3 mit Hinweis). 
Dabei muss 
die Therapie in dem Sinne konsequent gewesen sein, dass die aus fachärztlicher Sicht indizierten zumutbaren (ambulanten und stationären) Behandlungsmög
lichkeiten in kooperativer Weise optimal und nachhaltig ausgeschöpft wurden (
BGE 140 V 193
 E. 3.3
; 
BGE 
137 V 64
 E. 
5.2 mit Hinweis; vgl. Urteile des Bun
desgerichts 9C_13/2016 vom 14. April 2016 E. 4.2 und 9C_89/2016 vom 12. Mai 2016 E. 4.1). Dem Arztzeugnis des seit Dezember 2015 behandelnden 
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 8. Juni 2016 ist überdies nur zu entnehmen: „Frau 
X.___
 ist es zurzeit und bis auf wei
teres aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich, einer Erwerbstätigkeit nach
zugehen“ (Urk. 13/1). Weder lässt dies zwingend auf eine massgebliche psychi
sche Erkrankung als Ursache der attestierten Arbeitsunfähigkeit, noch auf eine Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung schliessen. 
3.9
    
Zusammenfassend ergeben sich aus den Berichten von Dr. 
D.___
, Dr. 
G.___
 und des 
Z.___
 sowie den RAD-Stellungnahmen also keine Anhaltspunkte für eine im Jahr 2014 andauernde höhergradige Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit, wobei die Beschwerdeführerin den Heilungsprozess auch verzögerte, indem sie angebotene zumutbare Behandlungsmöglichkeiten – selbst im kon
trollierten stationären Rahmen – ausschlug.
 Die von ihr ins Recht gelegten anderslautenden medizinischen Unterlagen von Dr. 
A.___
, Dr. 
J.___
, Dr. 
B.___
 und Dr. 
C.___
 vermögen daran keine Zweifel zu wecken, fehlt ihnen doch 
weitestgehend eine fundierte Arbeitsfähigkeitseinschätzung mit Angaben zu den Befunden und nachvollziehbar begründeter Diagnosestellung. Die nicht in E. 3 erwähnten medizinischen Unterlagen, wie z.B. Urk. 13/2, bescheinigen im Übrigen 
bloss
 die Arbeitsunfähigkeit an sich, ohne die hierfür 
massgeblichen
 Gründen zu nennen. Diesen Bescheinigungen ist daher kein Beweiswert beizumessen. 
Demnach besteht kein Anlass für weitere medizinische Abklärungen, zumal die Befunderhebung im Z
.___
 umfassend und polydiszipli
när war. Folglich ist für den Verlauf der Arbeitsfähigkeit und das Belastungs
profil vollumfänglich auf die RAD-Beurteilungen abzustellen.
4.
    
Zum Einkommensvergleich an sich 
äusserte
 sich die Beschwerdeführerin nicht. Es sei dennoch darauf hingewiesen, dass die Rechtsprechung mit dem
 
sog. Lei
densabzug heute 
dem Umstand Rechnung 
trägt, dass Einschränkungen in Bezug auf körperliche Arbeit, aber auch 
weitere persönliche und berufliche Merkmale der versicherten Person wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Höhe des Lohnes haben können. Ein Abzug soll 
indes nur
 erfolgen, wenn 
im Einzelfall Anhaltspunkte dafür bestehen, dass die versicherte Person 
wegen eines oder mehrerer dieser Merkmale ihre gesundheitlich bedingte 
(Rest-)Arbeitsfähigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nur mit unter
-
durchschnitt
lichem Einkommen verwerten kann. 
Bei
 der Bestimmung der Höhe des Abzuges 
ist 
der Einfluss aller in Betracht fallenden Merkmale auf das Invalideneinkom
men unter Würdigung der Umstände im Einzelfall gesamthaft zu schätzen und insgesamt auf höchstens 25
 %
 des Tabellenlohnes zu begrenzen (vgl. zum Gan
zen BGE 126 V 75). 
Angesichts der vorliegend unbestrittenen Berechnungs
grundlagen würde selbst bei Gewährung eines maximal möglichen leidensbe
dingten Abzugs von 25 % kein rentenbegrün-
dender
 Invaliditätsgrad von min
destens 40 % resultieren (
Valideneinkommen
 Fr. 55‘862.--, Invalideneinkom
men Fr. 41‘005.95, Invaliditätsgrad 
ca. 27 %). Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 
Fr. 
200.-- bis 1‘000.-- festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG). Sie sind auf 
Fr. 
800.-- festzusetzen und ent
sprechend dem Verfahrensausgang vollumfänglich der Beschwerdeführerin auf
zuerlegen, zufolge gewährter unentgeltlicher Prozessführung aber einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt
, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigBonetti