zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00165 · 2005-11-22 · de
ungenügende Abklärungen nach Schädelhirntrauma im Ausland


UV.2005.00165


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 22. November 2005


in Sachen


I.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Milosav Milovanovic


Beratungsstelle für Ausländer und Steuerpraxis


Weinbergstrasse 147, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft


Steinengraben 41, 4003 Basel


Beschwerdegegnerin


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beigeladene


 


 


Sachverhalt:


1.       I.___, geboren 1957, arbeitete seit mehreren Jahren vollzeitig als Buffetangestellte im Restaurant A.___ in Zürich und war über ihren Arbeitgeber bei der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft gegen Unfälle obligatorisch versichert. Am 13. Juli 1997 kollidierte sie in B.___ am Steuer eines Personenfahrzeuges frontal mit einem Lastwagen. Sie erlitt Frakturen im Bereich der linken Hüfte, des linken Mittelfusses, der linken Rippen, eine Oberarmfraktur rechts, eine Lungenkontusion und diverse Rissquetschwunden an der Stirn und an den Extremitäten. Nach der Erstbehandlung in B.___ erfolgte die Verlegung ins C.___, wo die Versicherte vom 20. Juli bis 20. August 1997 blieb (Urk. 6/8/2). Die National richtete Heilungbehandlungen aus und bezahlte Taggelder. 


         Die Versicherte wurde am rechten Oberarm und am linken Fuss operiert (Urk. 6/8/2). Vor allem die Frakturen im linken Mittelfuss erwiesen sich in der Folge als sehr schmerzhaft, und die Heilung verzögerte sich (Urk. 6/8/4). Nach einer anfänglichen Arbeitsunfähigkeit wurde ab dem 9. Februar 1998 ein Arbeitsversuch mit einem Teilpensum von 50 % unternommen, der jedoch aufgrund der Schmerzen vor allem im linken Fuss scheiterte (Urk. 6/8/5). Neurologisch wurde die Versicherte von Dr. med. D.___, Fachärztin für Neurologie, mehrmals untersucht. Ihr gegenüber berichtete die Versicherte am 17. April 1998 von chronischen Spannungskopfschmerzen und Schwindel, Vergesslichkeit, Nervosität, Schlafstörungen und depressiver Stimmungslage (Urk. 6/1, 6/8/6, 6/8/25). In der E.___ wurde am 28. September 1998 eine Implantatentfernung am linken Fuss vorgenommen (Urk. 6/8/11) und die Versicherte in der Folge dort weiterhin betreut (Urk. 6/8/12, 6/8/13, 6/8/15). Diese Klinik erstattete am 15. September 1999 ihren Schlussbericht (Urk. 6/8/17). Daraufhin veranlasste die National beim Orthopäden Prof. Dr. med. F.___ das Gutachten vom 4. Januar 2001 (Urk. 6/8/19). Dieser hielt die Situation nicht für abgeschlossen und schlug weitere operative Massnahmen vor. Es folgten weitere Untersuchungen Ende 2001 in der G.___, wo die Ärzte von einem operativen Vorgehen einstweilig abrieten und weitere konservative Massnahmen vorschlugen (Urk. 6/8/22). Die National beauftragte im Sommer 2002 die E.___ mit der Begutachtung der Versicherten (Gutachten vom 14. März 2003, Urk. 6/3) und holte einen Bericht des Psychiaters Dr. med. H.___ vom 8. Juli 2003 ein, der die Versicherte seit 4. März 1998 behandelte (Urk. 6/4). Daraufhin veranlasste die National bei Dr. med. J.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie und bei lic. phil. K.___, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, das Gutachten vom 15. Dezember 2003 (Urk. 6/5). 


         Die Versicherte hatte sich am 5. Juli 1999 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug angemeldet. Mit Verfügung vom 9. Juni 2004 sprach ihr die IV-Stelle ab 1. Juli 1998 eine ganze und ab 1. April 2003 eine halbe Rente auf der Basis eines Invaliditätsgrades von 58 % zu. Die National ihrerseits stellte mit Verfügung vom 11. Juni 2004 die Heilbehandlungen für die somatischen Unfallfolgen ein, gleichzeitig sprach sie weiterhin Leistungen für die fortgesetzte Psychotherapie und die medikamentöse Behandlung der psychischen Beschwerden zu. Sie stellte die Taggeldleistungen per 31. März 2003 ein und sprach ab 1. April 2003 eine Invalidenrente im Umfang eines Invaliditätsgrades von 58 % und von monatlich Fr. 2'014.-- zu. Sie errechnete einen Integritätsschaden von 15 % und sprach in diesem Umfang eine Integritätsentschädigung zu (Urk. 6/11/17). Die Einsprache, mit der die Versicherte eine Rente im Umfang eines Invaliditätsgrades von 70 % und eine Integritätsentschädigung für einen Schaden von mindestens 50 % verlangte (Urk. 6/11/18), wies die National mit Einspracheentscheid vom 22. Februar 2005 ab (Urk. 2). 


 


2.


2.1     Gegen den Einspracheentscheid der National liess die Versicherte am 23. Mai 2005 Beschwerde erheben und die Ausrichtung einer Invalidenrente auf der Grundlage eines Invaliditätsgrades von 100 % beantragen. Sie liess sinngemäss auch die Ausrichtung einer höheren Integritätsentschädigung verlangen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 4. Juli 2005 stellte die National den Antrag auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Das Gericht lud am 23. August 2005 die Swica Krankenversicherung AG, den Krankenversicherer der Beschwerdeführerin, zum Verfahren bei (Urk. 10). Diese verzichtete auf eine Stellungnahme (Urk. 12). Am 20. September 2005 wurde der Schriftenwechsel für geschlossen erklärt (Urk. 13).


2.2     Gegen den Einspracheentscheid der IV-Stelle vom 21. März 2005, mit welchem die IV-Stelle die Rentenreduktion auf den 1. April 2003 hin bestätigt hatte, wurde ebenfalls am 19. April 2005 Beschwerde eingereicht (Verfahren Nr. IV.2005.00429). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt. 


         
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.3     Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging in ihrer Verfügung vom 11. Juni 2004 davon aus, dass ab dem 1. April 2003 von keiner namhaften Besserung des Gesundheitszustandes mehr auszugehen sei, und stellte daher die Taggeldleistungen und die Ausrichtung der Leistungen für die somatische Heilbehandlung auf den 31. März 2003 ein. Gleichwohl übernahm sie weiterhin die Kosten der weiterlaufenden psychiatrischen Behandlung. Der ab 1. April 2003 zugesprochenen Invalidenrente legte sie die ärztlichen Beurteilungen der Klinik E.___ hinsichtlich der orthopädischen Unfallfolgen und hinsichtlich der psychischen Beschwerden die Einschätzung von Dr. J.___ und lic. phil. K.___ zu Grunde, aus denen sich gesamthaft eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer sitzenden Tätigkeit ohne Heben von schweren Lasten und ohne Überkopfarbeit ergebe. Die Beschwerdegegnerin errechnete so den Invaliditätsgrad von 58 %. Weil nur in somatischer Hinsicht von einem dauerhaften Schaden auszugehen sei, liess sie bei der Berechnung des Integritätsschadens allfällige psychische Unfallfolgen weg und errechnete einen Schaden von 15 % (Urk. 6/11/17 S. 2 f., Urk. 2).


2.2     Die Beschwerdeführerin erachtet zusammengefasst die medizinische Situation als nicht hinreichend abgeklärt. Im Besonderen habe man den erlittenen Kopfverletzungen mit mehrtägiger Bewusstlosigkeit nach dem Unfall keine Beachtung geschenkt. Bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit und der Ermittlung des Integritätsschadens sei den psychischen Beschwerden nicht hinreichende Bedeutung beigemessen worden (Urk. 1).


2.3     Die Beschwerdegegnerin hält im Einspracheentscheid fest, strittig sei nur die Frage der höheren Leistungen, die Verfügung sei nur insofern angefochten worden (Urk. 2 S. 6 oben). Soweit sie damit die Frage der Leistungseinstellung und des Zeitpunkts der Rentenausrichtung per 1. April 2003 ausgeklammert haben will und meint, diese seien in Rechtskraft erwachsen, kann ihr nicht zugestimmt werden. Denn zum Anspruch auf eine Invalidenrente, der vorliegend den einen Streitgegenstand bildet, gehört in zeitlicher Hinsicht die Frage nach dem Beginn der Rente (vgl. BGE 125 V 416 Erw. 2b). Damit einhergehend muss deshalb die Frage nach dem Zeitpunkt der Einstellung der Taggeldleistungen und Heilbehandlung entschieden werden, die durch die Rentenzahlungen ja abgelöst werden (Art. 19 Abs. 1 UVG). 


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist vorab, welche Verletzungen die Beschwerdeführerin beim Unfall vom 13. Juli 1997 erlitten hat, welches die Folgen dieses Unfalles im Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende März 2003 noch waren, sodann, zu welchen Leistungen diese ab diesem Zeitpunkt berechtigen.


3.1.1   Gemäss dem Bericht des C.___, wohin die Beschwerdeführerin am 20. Juli 1997 verlegt wurde und in der Folge bis 20. August 1997 blieb (Urk. 6/8/2), hatte die Versicherte am 13. Juli 1997 in B.___ eine Acetabulumfraktur links (Teil des Hüftgelenkes; vgl. Farbatlanten der Medizin, Band 7, Bewegungsapparat I, Stuttgart/New York 1992, S. 18), eine Hüftluxation, am linken Fuss eine Fraktur des Metatarsale V-Köpfchens und eine Luxationsfraktur des Metatarso-Cuboidalgelenks, sodann Rippenserienfrakturen 5-8 und eine Lungenkontusion und am rechten Oberarm eine Humerusschaftfraktur erlitten. Sie wies an der Stirn wie auch an den Extremitäten verschiedene Rissquetschwunden auf. Im C.___ wurde operativ mittels Schrauben- und Platten-Osteosynthese am 22. Juli 1997 die Acetabulumfraktur behandelt sowie am 4. August 1997 am linken Fuss eine Spickdraht-Osteosynthese des Metatarsaleköpfchens und eine Teilarthrodese im lateralen Lisfrancgelenk vorgenommen (Urk. 6/8/2). Die Versicherte wurde anschliessend offenbar zur Rehabilitation in die Z.___ verlegt (Urk. 6/5 S. 3, 6/8/2). 


3.1.2   Die Neurologin Dr. D.___ berichtete am 17. April 1998, die Beschwerdeführerin klage seit dem Unfall über starke temporo-occipital betonte diffuse Kopfschmerzen, Schwindel beim Lagewechsel und beim Nachuntenschauen, über Vergesslichkeit, Nervosität, Schlafstörungen und eine depressive Stimmungslage (Urk. 6/8/6). Wegen psychischer Auffälligkeiten hatte sich die Beschwerdeführerin auf Empfehlung ab 4. März 1998 zu Psychiater Dr. H.___ in Behandlung begeben, wie dieser am 8. Juli 2003 berichtete. Bei ihm habe die Beschwerdeführerin über seit dem Unfall bestehende ständige Kopfschmerzen, starke Beschwerden im linken Fuss und in der rechten Schulter geklagt. Der Psychiater erhob den Befund einer stark depressiven, ängstlichen, verspannten, affektiv sehr labilen und kognitiv eingeschränkten Person, die über innere Unruhe und Gereiztheit, Schlafstörungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen klage. Der Arzt behandelte die Versicherte mit Medikamenten und wöchentlichen psychotherapeutischen Gesprächen. Er stellte, nachdem er von einer nach dem Unfall erlittenen sechstägigen Bewusstlosigkeit der Versicherten während des Spitalaufenthalts in B.___ berichtet hatte, die Diagnose eines organischen Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma und erachtete die Versicherte, bei der er von keiner Besserung der Beschwerden berichten könne, als 100 % arbeitsunfähig (Urk. 6/4). 


3.1.3   Am 4. Juni 1998 wurde die Versicherte zur Behandlung der Fussbeschwerden links in die Fusssprechstunde der E.___ überwiesen und fortan dort betreut (Urk. 6/8/8). Es wurde am 28. September 1998 eine Implantatentfernung vorgenommen (Urk. 6/8/11), dennoch klagte die Versicherte trotz Schmerzmitteln und Einlagen über starke belastungsabhängige laterale Vorfussschmerzen, und sie wurde durch die E.___ in ihrem Beruf als Buffetangestellte weiterhin für 100 % arbeitsunfähig erklärt (Urk. 6/8/12, 6/8/13, 6/8/15, 6/8/17). 


3.1.4   Dr. F.___ berichtete im Gutachten vom 4. Januar 2001 von einer deutlich depressiven Beschwerdeführerin, die über Schmerzen im linken (richtig: rechten) Arm klage, die das Heben von schweren Lasten verunmöglichten, von belastungsabhängigen Schmerzen in der linken Hüfte und von starken Schmerzen im linken Fuss. Der orthopädische Gutachter stellte aus dem Unfall resultierende, schmerzhafte Arthrosen im linken TMT IV- und V- sowie im MP IV- und V-Gelenk mit konsekutiver Pronationsfehlstellung des linken Vorfusses und einen vorbestehenden Spreizfuss links, der durch die Pronationsfehlstellung verstärkt werde und durch die Fehlstellung in den MP I-III-Gelenken schmerzhaft überlastet sei, fest. Weiter seien Residualbeschwerden im rechten Schultergelenk und eine Präarthrose im linken Hüftgelenk vorhanden. Er empfahl weitere operative Massnahmen am linken Fuss, der Endzustand sei nicht erreicht. Während dieser Zeit resultiere weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 6/8/19). Von der in Aussicht genommenen operativen Revision des linken Fusses rieten die Ärzte der G.___ im Bericht vom 6. Dezember 2001 vorerst ab und erachteten weitere konservative Massnahmen als erfolgversprechender, zumal die Versicherte einer erneuten Operation skeptisch gegenüberstehe (Urk. 6/8/22). 


3.1.5   Im Gutachten der E.___ vom 14. März 2003 berichteten die Ärzte über von der Beschwerdeführerin geklagte Nacken-, Schulter- und Oberarmschmerzen rechts, belastungsabhängige Schmerzen im linken Fuss und Kopfschmerzen. Die Ärzte stellten hinsichtlich des linken Fusses als unfallkausale Diagnosen eine schmerzhafte Arthrose TMT IV/V, einen Knick-, Senk- und Spreizfuss, einen Hallux valgus mit Metatarsalgien II/III und Hypermobilität des 1. Strahles Grad II links und eine Hammerzehen-Deformität II-IV fest. Es bestünden sodann residuelle Beschwerden am rechten Oberarm aufgrund des Implantats und eine beginnende Coxarthrose links. Auch diese Diagnosen führten die Ärzte auf den Unfall zurück. Die geklagten Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter seien auf festgestellte, degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule zurückzuführen. Es sei nicht ausgeschlossen, dass diese Veränderungen der Halswirbelsäule Folgen des Unfalles vom 13. Juli 1997 seien (Urk. 6/3 S. 15 ff.). Die daneben erhobene, beginnende AC-Gelenkarthrose in der rechten Schulter, die die Schulterschmerzen verursachte, erachteten die Ärzte hingegen nicht als unfallkausal, weil keine Frakturen in diesem Bereich stattgefunden hätten (Urk. 6/3 S. 18.)


         Die Gutachter attestierten der Beschwerdeführerin in der Tätigkeit als Buffetangestellte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Für eine sitzende Tätigkeit ohne Heben von schweren Lasten und Überkopfarbeiten sei sie zu 50 % arbeitsfähig. Mit weiteren orthopädisch-chirurgischen Massnahmen sei keine wesentliche Heilungsmöglichkeit gegeben (Urk. 6/3 S. 20). 


3.1.6   Im psychiatrischen Gutachten kamen lic. phil. K.___ und Dr. J.___ am 15. Dezember 2003 zum Schluss, die Beschwerdeführerin leide an einer unfallkausalen posttraumatischen Belastungsstörung, depressiver und somatoformer Typus (ICD-10: F43.1). Es bestehe bis auf weiteres eine psychotherapeutische Behandlungsbedürftigkeit, wahrscheinlich liege eine Dauerschädigung vor. Aus psychiatrischer Sicht sei eine 50%ige Arbeitsfähigkeit gegeben. Bei einer beruflichen Tätigkeit müsste die Schmerzsymptomatik gebührend berücksichtigt werden. Aus psychiatrischer Sicht könne nicht von einer dauerhaften und erheblichen Schädigung ausgegangen werden, es sei immer wieder möglich, dass sich die Schädigung zurückbilde (Urk. 6/5 S. 6 f.).


3.2     Was die orthopädisch bedingten Unfallfolgen anbelangt, kann in der Hauptsache auf das Gutachten der E.___ abgestellt werden, das unter Berücksichtigung der vorhandenen Vorakten, der Röntgenbilder, der Beschwerden der Versicherten und nach eigenen, auch röntgenologischen Untersuchungen erstellt worden ist (Urk. 6/3 S. 11). Als unfallkausale Folge sind daher die erwähnten, erheblichen Restbefunde nach den nicht sehr geglückten Operationen am linken Mittelfuss anzusehen, wobei sich bereits Spätfolgen in Form einer schmerzhaften Arthrose im Mittelfuss und der erwähnten Deformationen an diesem Fuss eingestellt haben. Auch die beginnende Coxarthrose links, die Halswirbelsäulen-Beschwerden und die Restbeschwerden am rechten Oberarm führen die Gutachter auf das Trauma zurück, und sie haben diese Leiden bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus orthopädischer Sicht einfliessen lassen. Als einzigen Befund ausgenommen haben die Gutachter die beginnende AC-Gelenksarthrose rechts, die für die Schmerzen im Gelenk verantwortlich ist. Nachdem die Beschwerdeführerin am rechten Schultergelenk keine Verletzung erlitten hatte, ist diese Begründung für die Ausnahme von den unfallkausalen Beschwerden nachvollziehbar. Dass sodann in orthopädischer Hinsicht von einem Endzustand ausgehen ist, ist ebenfalls belegt. Dem von Prof. Dr. F.___ am 4. Januar 2001 geäusserten Vorschlag weiterer operativer Behandlungen stimmten sowohl die Ärzte der G.___ als auch die Ärzte der E.___ nicht zu, da mit einer schlechten Prognose zu rechnen sei (Urk. 6/8/22, 6/3 S. 15). Nachdem die Beschwerdeführerin sowohl Einlagen wie auch eine Verordnung für orthopädische Schuhe erhalten hat, ist von einem Endzustand in orthopädischer Hinsicht nach der Begutachtung der Beschwerdeführerin in der E.___ Ende März 2003 auszugehen. 


         Es kann auch der Beurteilung der unfallbedingten Arbeitsfähigkeit aus orthopädischer Sicht gefolgt werden. Den schmerzhaften Einschränkungen im linken Fuss und in der linken Hüfte bei Belastung wird durch die Attestierung einer 50%igen sitzenden Tätigkeit hinreichend Rechnung getragen. Mit dem Verbot, schwere Lasten zu heben und Überkopfarbeiten auszuführen, werden auch die Restbeschwerden im rechten Arm berücksichtigt.


3.3     Nicht begründet wurde hingegen der Integritätsschaden von 15 %, der nach Ansicht der Gutachter gesamthaft für die orthopädischen gesundheitlichen Schädigungen in dieser Höhe gegeben sei (Urk. 6/3 S. 20). 


3.3.1   Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. 


         Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3.  Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung festgesetzt (Abs. 3). Dabei werden die einzelnen Prozentzahlen zusammengezählt, selbst wenn keine Schädigung den Grenzwert von 5 Prozent erreicht. Die Entschädigung ist geschuldet, sobald die Summe der addierten Prozentzahlen den Wert von 5 Prozent oder mehr ergibt (RKUV 1989 Nr. U 78 S. 361). Die Bestimmung regelt grundsätzlich nur das Zusammentreffen von Integritätsschäden, die nach dem UVG als solche versichert sind (BGE 113 V 58).


         
Im Anhang 3 zur UVV hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).


         Die Medizinische Abteilung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a).


3.3.2   Eine Beurteilung des Integritätsschadens basiert auf dem medizinischen Befund. In einem ersten Schritt fällt es dem Arzt oder der Ärztin zu, sich unter Einbezug der in Anhang 3 der UVV und gegebenenfalls in den SUVA-Tabellen aufgeführten Integritätsschäden dazu zu äussern, ob und inwieweit ein Schaden vorliegt, welcher dem Typus von Verordnung, Anhang oder Weisung entspricht. Verwaltung und Gericht obliegt es danach, gestützt auf die ärztliche Befunderhebung die rechtliche Beurteilung vorzunehmen, ob ein Integritätsschaden gegeben ist, im Weiteren, ob die Erheblichkeitsschwelle erreicht ist und, bejahendenfalls, welches Ausmass die erhebliche Schädigung angenommen hat (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Juni 2003 in Sachen G., U 210/01, Erw. 6.2.3). 


3.3.3   Vorliegend sind multiple und komplexe Unfallfolgen vorhanden. Die Beschwerdeführerin leidet zum einen an einer schmerzhaften Lisfranc-Arthrose, die allein gemäss SUVA-Tabelle 5.2 (Integritätsschaden bei Arthrosen) in einem schweren Fall einen Schaden von 10-20 %, bei Arthrodese in diesem Gelenk einen Schaden von 15 % ergibt. Gemäss SUVA-Tabelle 2.2 (Integritätsschäden bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten) ergäbe eine schmerzhafte Funktionsstörung nach einer Luxationsfraktur im Lisfrancgelenk oder nach Mittelfussfrakturen einen Schaden von 10-20 %. Der gesetzliche maximale Referenzwert für den Schaden am Fuss beträgt nach Anhang 3 UVV (Verlust eines Fusses) 30 %. Weshalb nun der Gesamtschaden bei der Beschwerdeführerin, der für sie aus dem Unfall resultiert, 15 % beträgt, ist unklar. Tatsache ist zum Beispiel, dass nach Angaben der G.___ bereits eine schwere Arthrose im Lisfrancgelenk besteht (Urk. 6/8/22). Daneben bestehen mittelbare Deformationsschäden, die auch nicht mehr reversibel sind. 


         Neben dem Umstand, dass die Gutachter die Einreihung des Fussschadens innerhalb der möglichen Werte, die von 0 % bis 30 % reichen, nicht begründeten, blieben sie auch eine Erklärung schuldig für die Aussage, dass hinsichtlich der Coxarthrose, der Armbeschwerden und der Halswirbelsäulenbeschwerden kein Integritätsschaden resultiere (Urk. 6/3 S. 20 f.). Zumindest was die Coxarthrose anbelangt, leuchtet dies nicht ohne Weiteres ein, ist doch unklar, wie schwerwiegend die Arthrose ist. Zudem ist zu berücksichtigen, dass voraussehbare Verschlechterungen des Zustandes zu berücksichtigen sind, ist doch eine Revision der Integritätsentschädigung bei einer Verschlechterung in der Regel nicht möglich (vgl. Art. 36 Abs. 4 UVV). Gerade Arthrosen verlaufen in der Regel progredient. 


         Damit fehlen jedoch die von ärztlicher Seite zu liefernden Informationen hinsichtlich der Schwere der unfallkausalen Schädigungen wie auch hinsichtlich der angewandten Tabellen der SUVA unter Berücksichtigung der gesetzlichen Referenzwerte, so dass eine abschliessende Stellungnahme zum orthopädischen Integritätsschaden nicht möglich ist.


3.4     Sodann leidet die Beschwerdeführerin an erheblichen weiteren Beschwerden. Dr. H.___, der die Beschwerdeführerin sehr gut kennt und sie einige Monate nach dem Unfall erstmals sah und sie seither seit Jahren psychiatrisch betreut, berichtete von einer seit dem Unfall depressiven ängstlichen Versicherten mit Unruhe und Gereiztheit, mit erheblichen Schlafstörungen, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen und täglichen Kopfschmerzen sowie Schwindel (Urk. 6/4 S. 2). Anlässlich der Begutachtung bei Dr. J.___ Ende 2003 klagte die Versicherte immer noch über einen grossen Teil dieser Beschwerden, einzig die Schlafstörungen seien unter mehreren Medikamenten besser geworden. Zusätzlich klagte sie über verschiedene vegetative Symptome wie Herzstechen und Globusgefühle (Urk. 6/5 S. 4). 


         Tatsache ist, dass dieses Beschwerdebild von den Fachärzten H.___ und J.___ gänzlich unterschiedlich beurteilt wird. Entscheidend dabei ist, dass Dr. H.___ seiner Beurteilung eines organischen Psychosyndroms nach durchgemachtem Schädelhirntrauma (vgl. ICD-10: F07.2) die Darstellung der Versicherten zugrunde gelegt hat, dass nach dem Unfall eine mehrtägige Bewusstlosigkeit eingetreten sei. Demgegenüber stellen für die Gutachter J.___ und K.___ die Beschwerden der Versicherten eine Reaktion auf das Geschehene dar, zu einer allfälligen Hirnverletzung äussern sie sich nicht, sie erwähnen einzig die von Dr. H.___ genannte Diagnose (Urk. 6/5 S. 5 f.). 


         Sollte eine mehrtägige Bewusstlosigkeit nach dem Unfall vorgelegen haben, wäre in der Tat auf ein schweres Schädelhirntrauma zu schliessen, das zu einer organischen Hirnfunktionsstörung mit der beschriebenen Ausprägung geführt haben könnte. Ob diese Darstellung der Beschwerdeführerin der Wahrheit entspricht, ist gegenwärtig ungewiss. Erstellt ist, dass die Beschwerdeführerin mit einer Rissquetschwunde auf der Stirn sieben Tage nach dem Unfall ins C.___ eingetreten ist, so dass ein Kopfanschlagen während des Unfalles dokumentiert ist. Die Beschwerdegegnerin hat es unterlassen, die Unterlagen des immerhin siebentägigen Spitalaufenthalts in B.___ einzuholen, während dessen - wie die Beschwerdeführerin ausführt - sie mehrheitlich bewusstlos gewesen sei. Es existieren auch Polizeiunterlagen über den Unfall in B.___, die ebenfalls über den Zustand der Versicherten zumindest bei der Einlieferung ins Spital Auskunft geben könnten (Urk. 6/8/1). Weiter fehlen die Unterlagen der L.___, wohin sich die Beschwerdeführerin nach dem 20. August 1997 begeben hat, die allenfalls Aussagen zum Verlauf und dem Auftreten der beschriebenen diversen psychischen Beschwerden und der Kopfschmerzen machen könnten (vgl. Schreiben des C.___ an Dr. med. M.___, Chefarzt Z.___, vom 27. August 1997, Urk. 6/8/2). In neurologischer Hinsicht wurde die Beschwerdeführerin zwar von Dr. D.___ mittels EEG und MRI untersucht. Deren Einschätzung der Sachlage ist jedoch für den medizinischen Laien nicht nachvollziehbar. Offenbar ergab zwar das MRI des Schädels vom 14. April 1998 einen unauffälligen Befund, jedoch zeigten sich Auffälligkeiten beim Standard-EEG (Urk. 6/8/6). Anlässlich eines Gesprächs mit dem beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. N.___, im Frühjahr 1998 scheint die Ärztin von einer unfallfremden psychischen Überlagerung gesprochen zu haben, die allmählich auftrete (Urk. 6/8/7). In einem Bericht vom 11. Juni 2002 an die Beschwerdegegnerin teilte die Ärztin jedoch die Ansicht von Dr. H.___ vom Vorliegen eines organischen Psychosyndromes nach Schädelhirntrauma (Urk. 6/1) und berichtete am 28. April 2003 erneut über einen auffälligen, kontrollbedürftigen Befund bei der EEG-Standardableitung am 19. März 2003 (Urk. 6/8/25).


         Aufgrund der Umstände, dass wesentliche Unterlagen zum Unfallhergang und den anfänglichen Beschwerden der Versicherten fehlen (Urk. 6/2), dass immerhin anfängliche Stirnverletzungen dokumentiert sind und die Beschwerdeführerin mehrfach von einer mehrtägigen Bewusstlosigkeit berichtet hat und in neurologischer Hinsicht offenbar auffällige Hirnbefunde vorhanden sind, sodann, dass die Beschwerdeführerin über ein erhebliches pathologisches Beschwerdebild klagt, das mit den Folgen einer durchlittenen Hirnverletzung in Einklang gebracht werden kann, kann bei der gegenwärtigen Aktenlage nicht abschliessend entschieden werden, ob es sich bei den Beschwerden um ein auf den Unfall hin reaktives Geschehen oder um Folgen einer organischen Hirnverletzung handelt. Die Beschwerdegegnerin wird dieser Frage in einer polydisziplinären, nämlich neurologischen, eventuell neuropsychologischen und psychiatrischen Begutachtung nachzugehen haben, die nach Vervollständigung der Akten, soweit dies noch möglich ist, durchzuführen ist. Denkbar ist dabei allenfalls eine Befragung der Tochter der Versicherten, die beim Unfall kaum verletzt worden war und die zum Bewusstseinszustand der Beschwerdeführerin nach dem Unfall allenfalls Auskunft geben könnte (Urk. 6/8/1). Anlässlich der Begutachtung der Beschwerdeführerin werden sich diese Fachpersonen auch zur Arbeitsfähigkeit und einem allfälligen Integritätsschaden sowie zum Zeitpunkt des Fallabschlusses aus neurologisch-psychiatrischer Sicht zu äussern haben. Wie gezeigt wurde, war Ende März 2003 aus orthopädischer Sicht der Fall abgeschlossen. Ob in jenem Zeitpunkt auch aus psychiatrisch-neurologischer Sicht von keiner namhaften Besserung der Beschwerden durch eine ärztliche Behandlung im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG ausgegangen werden konnte, ist gegenwärtig unklar. Aus rechtlicher Sicht ist ein Abspalten der neurologisch-psychischen Beschwerden von den orthopädischen Problemen nicht möglich. Mithin kann ein Rentenanspruch am 1. April 2003 nur entstanden sein, wenn auch die ärztliche Behandlung der übrigen gesundheitlichen Probleme abgeschlossen war. Eine fortdauernde psychiatrische Behandlung neben der Zusprache einer Invalidenrente ist nur im Falle von Art. 21 UVG denkbar, worüber sich die Beschwerdegegnerin bis anhin jedoch nicht geäussert hat. Einzig die Frage nach der dauerhaften erheblichen Schädigung einer psychischen Problematik für die Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG) kann unter bestimmten Bedingungen, so wenn darüber aus medizinischer Sicht noch nicht befunden werden kann, aufgeschoben werden (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. August 2005 in Sachen U., U 224/05). 


         Die ergänzende Begutachtung hat die Beschwerdegegnerin in Koordination mit dem Invalidenversicherer zu machen, in dessen Verfahren heute in gleichem Sinne entschieden wird (vgl. Verfahren Nr. IV.2005.00429).


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


4.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. Der Beschwerdeführerin ist eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zuzusprechen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Schweizerischen National-Versicherungs-Gesellschaft vom 22. Februar 2005 aufgehoben und die Sache an diese zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Milosav Milovanovic


- Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).