zh_sozialversicherungsgericht · KK.2020.00028 · 2021-07-05 · de
Keine Versicherungsleistungen für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums von Alkohol. Gültige AVB-Ausschlussklausel, da weder unbestimmt noch zweideutig. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2020.00028
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Barblan
Urteil
 vom 
1
5. 
Juli 2021
in S
achen
X.___
Klägerin
vertreten durch Rechtsanwalt Christoph 
Birgelen
Birgelen
 
Wehrli
 Rechtsanwälte
Zollikerstrasse
 27, Postfach 56, 8032 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
Y.___
 
sel. 
(nachfolgend: Versicherter)
, geboren 1945, 
war
 
im Jahr 2019 
bei der SWICA Krankenversicherung AG 
(nachfolgend: SWICA) 
unter anderem 
mit der
 Zusatzversicherung 
«
HOSPITA 
PRIVAT WELTWEIT
»
 gemäss dem 
Bundes
gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)
 
versichert 
(
vgl. 
Urk. 
9
/1). 
Er
 verstarb am 2
3. 
Dezember 2019.
    
Am 2
1. 
November 2019
 (
Urk. 
2/6)
 
hatt
e das Spital Z.___
 die SWICA um Kostengutsprache ersucht, 
nachdem
 der Versicherte 
dort 
ab
 dem
 2
0. 
November 2019 
auf d
er privaten Abteilung hospitali
siert 
war
.
 
Am 
2
2. 
November 2019 
(
Urk. 
2/7 = 
Urk. 
9/3) erteilte die SWICA 
dem 
Z.___
 
Kostengutsprache
 bis 
2
7. 
November 2019
, 
unter 
Vorbehalt von - 
näher 
ange
führte
n -
 
Bestimmungen der
 Allge
meinen Versicherungsbedin
gungen (
AVB)
. Am
 2
5. 
November 2019 bestätigte
 sie die Kostengutsprache zuhanden des Versi
cher
ten
 (
Urk. 
2/8). Nach Erhalt der Rechnung
 des 
Z.___
 vom 1
3. 
Januar 2020
 
in der Höhe von 
Fr. 
27'460.-- für den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 2
0. 
November bis 1
7. 
Dezember 2019 
(
Urk. 
2/9
 = 
Urk. 
9/5
) 
und 
nach Eingang der beim 
Z.___
 eingeholten medizinische
n
 Unterlagen
 
(
vgl. 
Urk. 
9/14)
 
lehnte die SWICA 
mit Schreiben vom 2
3. 
Januar 2020 (
Urk. 
2/10 = 
Urk. 
9/7) 
eine Über
nahme der Kosten unter Hinweis auf 
Art. 
8 
Ziff. 
12 
A
VB ab
, da es sich um eine Heilbehandlung infolge missbräuchlichen Konsums von 
Arzneimitteln, Drogen und 
Alkohol 
und deren
 Auswirkungen gehandelt habe
. 
Dagegen erhob 
X.___
 in ihrer Funktion als Willensvollstreckerin im Nachlass des Versicherten
 
(vgl. 
Urk. 
9/4) 
am 3
0. 
Januar 2020 Ei
nwand (
Urk. 
2/11
 = 
Urk. 
9/8
). Na
ch 
Ein
ho
lung weiterer Unterlagen und 
Konsultation ihres Vertrauensarztes 
hielt
 die SWICA
 
mit Schreiben vo
m 1
5. 
April 2020 (
Urk. 
2/12
 = 
Urk. 
9/17
) an 
ihrem abschlägigen Entscheid f
est
.
2.
    
Am 1
2. 
Mai 2020 erhob X.___
 Klage gegen die SWICA und beantragte, es sei die Beklagte zu verpflichten, die Kosten für den Spitalaufenthalt des 
Ver
sicherten
 im 
Z.___
 vom 2
0. 
November bis 1
7. 
Dezember 2019 im Umfang von 
Fr. 
27'460.
--
 zu b
ezahlen. Die SWICA beantragte mit Klageantwort vom 1
8. 
Septem
ber 2020 (
Urk. 
8) die Abweisung der Klage.
    
Mit V
erfügung vom 
8. 
Dezember 2020 
(
Urk. 
10) 
wurde den Parteien Frist ange
setzt, um eine schriftliche Mitteilung zu machen, falls eine Hauptverhandlung gewünscht wird, mit dem Hinweis, dass im Säumnisfall Verzicht angenommen 
und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wird. Nach Ausbleiben einer ent
sprechenden Mitteilung hielten die Parteien in der jeweils fristgem
äss (vgl. 
Urk. 
13-14, 
Urk. 
18-19
) erstatteten Replik vom 1
7. 
Februar 2021 (
Urk. 
16) und Duplik vom 
8. 
April 2021 (
Urk. 
20) an ihren Anträgen fest. 
Die Duplik wurde der Klägerin am 1
9. 
April 2021 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
21).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach 
Art. 
12 
Abs. 
3 KVG dem 
VVG
. 
Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 2 E. 1.1
). 
Die Kantone können ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für solche Streitigkeiten zuständig ist (
Art. 
7 der Schweizeri
schen Zivilprozessordnung; ZPO). Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim Sozialversicherungsgericht (
§ 
2 
Abs. 
2 
lit
. b des Gesetzes über das Sozialversiche
rungsgericht, 
GSVGer
). Das Verfahren richtet sich nach 
Art. 
24
3 ff. ZPO
 (
ver
einf
ach
t
es Verfahren; 
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO). Die Klage wird direkt beim Gericht anhängig gemacht (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6).
    
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der eingereichten Klage ist 
unstreitig 
gegeben (vgl. 
Urk. 
9/2 S. 14 
Art. 
23 
Ziff. 
2)
.
1.2
    
Nach der Rechtsprechung (BGE 116 II 131 E. 2 und 
E. 
3a) steht einem mit der Verwaltung der Erbschaft im Sinne von 
Art. 
518 
des 
Schweizerische
n
 Zivilge
setzbuch
es
 (ZGB)
 betrauten Willensvollstrecker an Stelle des materiell Berechtig
ten die aktive oder passive Prozessführungsbefugnis im eigenen Namen und als Partei zu.
 Die 
A
ktivlegitimation der 
Klägerin ist unbestrittenermassen 
zu bejahen
.
1.3
    
Als Teil des Privatrechts räumt das VVG den Parteien weitgehende Vertrags
frei
heit ein, solange sie die Schranken der Rechtsordnung beachten. Der Vertrags
inhalt richtet sich häufig nach vorformulierten 
AVB (
Michael Iten, Der private Versicherungsvertrag: Der Antrag und das Antragsverhältnis, unter Ausschluss der Anzeigepflicht, Freiburg, 1999, S. 23 N 72). Das Schweizerische Obligationen
recht (OR) gilt immer subsidiär, wenn das VVG - das hinsichtlich des (Zusatz-)Versicherungsvertrages zahlreiche vom OR abweichende oder 
dieses ergänzende Bestimmungen
 enthält - eine Frage nicht regelt (vgl. 
Art. 
100 
Abs. 
1 VVG).
1.4
    
Vorformulierte Vertragsbestimmungen sind grundsätzlich nach den gleichen Re
geln wie individuell verfasste Vertragsklauseln auszulegen. So erfolgt denn auch 
bei den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Ermittlung des mutmass
li
che
n Parteiwillens nach dem Vertrauensgrundsatz. Dabei hat das Gericht vom Wortlaut auszugehen und zu berücksichtigen, was sachgerecht erscheint. Es orientiert sich dabei am dispositiven Recht, weil derjenige Vertragspartner, der dieses verdrän
gen will, das mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck bringen muss. Schliess
l
ich und subsidiär müssen mehrdeutige Klauseln nach der Unklarheitsregel gegen den Versicherer als deren Verfasser ausgelegt werden (BGE 122 III 118 E. 2a).
2.
2.1
    
Unstrittig
 und aufgrund der Akten ausgewiesen ist, dass der Versicherte i
m Zeit
punkt der 
Hospitalisation
 im 
Z.___
 vom 
2
0. 
November bis 1
7. 
Dezember 2019
 bei der Beklagten die Zusatzversicherung «HOSPITA PRIVAT WELTWEIT»
 führte
, welche unter anderem die Kosten in der privaten Abteilung weltweit in allen Spitälern trägt (v
gl. die ab 
1. 
Januar 2019 gültige Versicherungspolice, 
Urk. 
9/1).
 
Auf die infrage 
stehende 
Zusatzversicherung 
sind 
sodann 
unbestrittenermassen 
die AVB
 und Zusatzbeding
un
gen 
(ZB)
, Ausgabe 2013
 (
Urk. 
9/2)
, 
anwendbar.
    
Strittig und zu prüfen ist
, ob die Beklagte die Kosten von 
Fr. 
27'460.-- für den
 
stationären 
Auf
e
ntha
l
t
 des Vers
icherten in der privaten Abteilung des 
Z.___
 
zu übernehmen hat
,
 und in diesem Zusammenhang, ob
 
Art. 
8 
Ziff. 
12
 der AVB für Versicherungen nach VVG (
Urk. 
9/2 S. 12 ff.
, vgl. auch 
Urk. 
2/2
; nachfolgend: AVB VVG) zum Tragen kommt
 (vgl. 
Urk. 
1 S. 5 
Ziff. 
15, 
Urk. 
8 S. 4 oben).
 Gemäss dieser
 - 
auch in der Kostengutsprache vom 
2
2. 
November 2019 (
Urk. 
2/7) vorbe
haltenen -
 Bestimmung erbringt 
die Beklagte aus den Zusatzversicherungen keine 
Versicherungsleistungen für Heilbehandlungen infolge missbräuchlichen Konsums
 von Arzneimitteln, Drogen und Alkohol. Festgehalten wird, dass der Missbrauch dieser Suchtmittel ausdrücklich nicht als Krankheit gelte und für die Beklagte keine Leistungspflicht auslöse.
2.2
    
Die Klägerin stellte sich auf den Standpunkt
 (
Urk. 
1)
, der Versicherte habe weder missbräuchlich Alkohol konsumiert
,
 noch sei die
 infrage stehende 
Behandlung
 infolge missbräuchlichen Konsums erfolgt (vgl. 
Ziff. 
15). Bereits der Konsum legaler Substanzen könne kein
en
 Missbrauch darstellen. 
Nur weil sich durch den (allenfalls auch risikoreichen) Alkoholkonsum (potentiell) gesundheitliche Schä
di
gungen ergeben könnten, könne daraus kein Missbrauch abgeleitet werden, ebenso wenig wie «risikoreich» mit «missbräuchlich» gleichgesetzt werden könne (
Ziff. 
16). Die Behandlung im 
Z.___
 sei offensichtlich nicht 
aufgrund 
eines ein
maligen Alkoholmissbrauchs (zum Beispiel
 
im Rahmen einer 
Alkoholvergiftung)
 erfolgt
 und dem V
ersicherten
 könne auch kein andauernder missbräuchlicher 
Alkoholkonsum nachgewiesen werden, welcher Ursache gewesen sei für die Hos
pitalisierung 
beziehungsweise
 die gesundheitlichen Schäden, welche zur Hospita
lisierung geführt hätten
. Von den Folgen eines «persistierenden Alkoholkon
sums»
, namentlich unter 
anderem einer Leberzirrhose
, könne nicht einfach im Umkehr
schluss auf den missbräuchlichen andauernden Alkoholkonsum ge
sch
lossen werden.
 Solche gesundheitlichen Folgen könnten ganz generell beim Alkohol
konsum auf
t
reten, ohne dass dieser missbräuchlich gewesen sein müsse 
(
S. 6 f. 
Ziff. 
17
). 
E
ine Heilbehandlung infolge missbräuchlichen Alkoholkonsums 
liege nicht vor, denn d
er Versicherte sei infolge eines Stolpersturzes und einer Allge
meinzustandsverschlechterung hospitalisiert worden. Die darauffolgende
 Diagno
se habe
 
unter anderem
 (vermutlich) mit dem Alkoholkonsum in medizinischem 
Zusammenhang stehende Krankheitsbilder ergeben, welche auch behandelt worden
 seien. Gem
äss
 Austrittsbericht des 
Z.___
 seien aber auch andere «multiple Komo
r
biditäten» festgestellt worden
 (S. 7 f. 
Ziff. 
18).
 Der Gesundheitszustand
 des Versicherten sei 
auch
 in den Jahren davor äusserst schlecht und dies
 der Be
klagten bekannt gewesen
, zumal sie di
e Kosten 
früherer 
Behandlungen vorbe
haltlos 
übernommen habe. 
Die langjährige Krankheitsgeschichte zeige, dass es sich um einen «normalen» Krankheitsverlauf gehandelt habe und nicht um direkte, unmittelbare Folgen eines Alkoholmissbrauchs (S. 8 f. 
Ziff. 
19 f.).
2.3
    
Die Beklagte machte demgegenüber (
Urk. 
8) geltend, a
ls Hauptdiagnose für die Hospitalisierung werde im Austrittsbericht des 
Z.___
 eine 
dekompensierte
 äthyl
toxische Leberzirrhose 
angeführt. Sodann
 werde eine chronische Alkoholab
hän
gig
keitserkranku
ng diagnostiziert
 (S. 5 Mitte)
. 
Bereits aus dem Begriff «äthyl
toxisch» ergebe sich eindeutig, dass die für den stationären Aufenthalt verant
wortliche Leberzirrhose Folge eines Alkoholabusus gewesen sei und damit auf einem missbräuchlichen 
Konsum von Alkohol basiert habe. Die meisten Fälle von Leberzirrhose entstünden durch Alkoholmissbrauch 
(S. 5 unten). 
Es sei auf die medizinische Beurteilung durch den Vertrauensarzt abzustellen, gemäss welcher 
ein klarer Zusammenhang zwischen der 
Hospitalisation
 und dem missbräuch
li
chen
 Konsum von Alkohol vorliege (S. 6 
Ziff. 
3). 
Zudem 
werde im Austritts
bericht
 
eine 
«Substanzabhängigkeit Alkohol» sowie 
ein 
hepatorenales
 Syndrom und da
mit eine Form von akutem Nierenversagen, welches bei schweren und fortge
schritte
nen Erkrankungen der Leber auftrete, erwähnt. Sämtliche medizinischen Leis
tungen hätten im Zusammenhang mit der äthyltoxischen Leberzirrhose ge
stan
den. 
Auch
 gehe aus der gestellten Diagnose einer chronischen Alkoholab
hän
gigkeitserkrankung eindeutig hervor, dass ein missbräuchlicher Alkoholkon
sum vorgelegen habe (S. 6 f.
 
Ziff. 
4
).
 
Bei den 2015 beziehungsweise 2017 über
nom
menen Heilbehandlungskosten hätten
 Herzprobleme 
im Vordergrund gestan
den. 
Dass bereits damals die Leberzirrhose diagnostiziert worden sei, zeige, dass es sich um einen langjährigen
,
 übermässigen und persistierenden Alkoholkonsum gehandelt habe 
(S. 7 
Ziff. 
5).
2.4
    
Replikweise
 (
Urk. 
16
) bestritt
 die Klägerin 
vorab 
die Gültigkeit von 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB
 VVG
 mit der Begründung, dass
 insbesondere in Bezug auf den Konsum von Alkohol, bei welchem es sich um eine legale Substanz handle, aufgrund des Wortlauts der fraglichen AVB-Bestimmung nicht eindeutig festgestellt werden kö
nne, wann ein 
Missbrauch vorliegen solle beziehungsweise was konkret einen Missbrauch im Sinne dieser Bestimmung darst
elle (S. 2 f. 
Ziff. 
5). Sei von der 
grundsätzlichen Gültigkeit der Bestimmung auszugehen, sei sie im Gesamt
kon
text
 von 
Art. 
8 AVB 
VVG 
zu lesen, womit ers
ichtli
c
h
 werde, dass mit dem Kon
sum eine unmittelbare gesundheitliche Schädigung 
– zum Beispiel eine Alkohol
ver
giftung infolge Rauschtrinkens, eine Verletzung infolge Trunkenheit, eine Be
hand
lung aufgrund übermässigen Arzneimitte
l
- beziehungsweise Drogenkon
sums - 
zumindest in Kauf genommen werden müsse. Langzeitfolgen des nicht miss
bräuchlichen Konsums könnten nicht unter die fragliche AVB-Be
stimmung fallen (S. 3 f. 
Ziff. 
7
 f.). Die von der Beklagten 
erwähnte
n Diagnosen
 seien nicht der unmittelbare Auslöser für die 
Hospitalisation
 gewesen
, sondern der Stolpersturz 
und die Allgemeinzustandsverschlechterung
. Sodann spreche gerade die Diagnose
 einer chronischen Alkoholabhängigkeitserkrankung gegen einen Missbrauch im vorliegend relevanten Sinn
 (S. 4 f. 
Ziff. 
11).
 Weshalb sich aus der Diagnose einer äthyltoxischen Leberzirrhose im Umkehrschluss «eindeutig» ergeben solle, dass diese auf einen missbräuchlichen Konsum von Alkohol zurückzuführen sei, könne nicht nachvollzogen werden und werde von der Beklagten auch nicht weiter begründet. Bereits im Jahr 2017 sei beim Versicherten eine vorbekannte äthyltoxische Leberzi
rrhose diagnostiziert worden, womit die Ereignisse Ende 2019 nachweislich nicht unmittelbare Folge eines vorhergehenden missbräuch
lichen Alkoholkonsums gewesen sein könnten (S. 5 
Ziff. 
12). Weiter stellte die Klägerin die Unabhängigkeit des Vertrauensarztes in Frage und legte dar, dass dieser in Bezug auf die Konsummenge fälschlicherweise von 3.5 Litern statt Dezilitern Wein pro Tag
 ausgegangen sei. Der Konsum des Versicherten habe an der unteren Grenze von «chronisch risikoreichem Alkoholkonsum» gelegen, wo
mit er sich – wie bereits in der Klage 
unter Hinweis auf das Faktenblatt des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) über den Alkoholkonsum in der Schweiz im Jahr 2016 (vgl. 
Urk. 
2/13
; nachfolgend: Faktenblatt des BAG
) 
dargelegt - mit etwa einem Fünftel der Bevölkerung in guter Gesellschaft befunden habe
. V
on einem Missbrauch könne unter diesen Umständen nicht die Rede sein. Mit der vertrauensärztlichen Stellungnahme sei ein Missbrauch seitens des Versicherten 
nicht nachgewiesen (S. 6 f. 
Ziff. 
15). Es werde bestritten, dass von einer Substanz
abhängigkeit auf einen Missbrauch geschlossen werden könne
 (S. 7 
Ziff. 
17). Die von der Beklagten heute als unmittelbarer Missbrauch von Alkoholkonsum dar
gestellten Leiden hätten bereits über viele Jahre bestanden, in Bezug auf die Leberzirrhose wohl als Folge des langjährigen Alkoholkonsums, was aber eben nicht mit einem Missbrauch gl
e
ichgesetzt werden könne
 (S. 8 
Ziff. 
21).
2.5
    
In der Duplik
 (
Urk. 
20) verwies die Beklagte vollumfänglich auf 
ihre 
Ausfüh
run
gen in der Klageantwort.
3.
3.1
    
Im Kostengu
t
s
prachegesuch 
des 
Z.___
 
vom 2
1. 
November 2019 (
Urk. 
2/6) wurde als Eintrittsdiagnose 
«
R2
»
 genannt. Gemäss den diagnostischen Leitlinien der 
Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10)
 erfassen die Codierungen R20-R23 Symptome, die die Haut und das Unterhautgewebe 
betreffen (vgl. auch 
Urk. 
9/17 S. 1 unten)
.
3.2
    
Im Austrittsbericht (Zusammenfassung
 der Krankengeschichte) vom 16. 
Dezem
ber 2019 (
Urk. 
2/5; vgl. auch 
Urk. 
9/14) nannten die Ärzte des 
Z.___
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
dekompensierte
 äthyltoxische Leberzirrhose CHILD C (11 Punkte), MELD-Score 25 Punkte
- 
mit 
portaler
 Hypertension und vier grossen distalen 
Ösophagusvarizen
 mit Einengung des Lumen, Gastroskopie 2
0. 
November 2019
- 
bei akuter 
Pfortaderthrombose
- 
bei hochgradigem Verdacht auf HCC in Lebersegment 3 (2.5 cm), AFP 2.0µg/l
- 
Hepatitis-Serologien negativ
- 
h
epatorenales
 Syndrom mit akut auf chronische Niereninsuffizienz, AKIN 1, CKD G3a
- 
September 2019 Baseline-Kreatinin 125µmol/l
- 
grosse, bisher asymptomatische 
Aneurysmata
 der abdominalen Aorta (max. 98mm), Erstdiagnose 2
1. 
November 2019
- 
chronische Alkoholabhängigkeitserkrankung
- 
persistierender Konsum von etwa 3.5 dl Wein täglich (vgl. Kurzaus
trittsbericht vom 1
3. 
Dezember 2016, enthalten in 
Urk. 
9/14)
- 
COPD GOLD 2-3
- 
persistierender Nikotinkonsum, insgesamt 40 
py
- 
koronare Herzkrankheit
- 
3. 
September 2015 
Aortenklappenersatz
 bei 
Aortenstenose
 und ACBP, postoperative 
Perikardtamponade
- 
September 2015 LVEF 60
 %
- 
paroxys
males Vorhofflimmern
- 
September 2015 
Pulmonalvenenisolation
 und Ligatur des linken Vor
hofs mit Clip
- 
Januar 2015 EKV mit anschliessendem Sinusrhythmus
    
Zur Epikrise führten die Ärzte aus, der Versicherte sei notfallmässig mit der 
Ambulanz zugewiesen worden nach Betätigung des Notfallknopfes nach Stolper
sturz im häuslichen Umfeld sowie Allgemeinzustandsverschlechterung seit eini
gen Tagen mit Bauch- und Beinumfangsv
erme
hrung über die letzten Tage (S. 
1 unten). Nach Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis seien unter ande
rem acht Liter Aszites abgelassen worden. Eine Verbesserung der deutlich ein
ge
schr
ä
n
kten 
Nierenfunktion habe 
mit der eingeleiteten (näher dargelegten) The
ra
pie 
nicht erzielt werden können. Als Ursache des Aszites sei bei hohem Serum-Aszites-Albumin-Gradienten die Leberzirrhose mit akuter 
Pfortaderthrombose
 und 
portaler
 Hypertension gesehen w
orden. Am 
4. 
Dezember 2019 seien erneut etwa s
i
e
ben Liter Aszites abgelassen worden, weiterhin ohne Hinweise für eine s
pontan bakterielle Peritonitis (S. 2 oben). Das interdisziplinäre Tumorboard vom 
4. 
Dezember 2019 habe bei diesen multiplen Komorbiditäten die Empfehlung einer best-
supportive
 Care-Therapie ergeben. Der Versicherte habe eine rein symp
tomatische Komforttherapie gewünscht und sei schliesslich am 1
7. 
Dezem
ber 
2019 ins Pflegezentrum A.___
 verlegt worden.
3.3
    
Am 
9. 
April 2020 (
Urk. 
9/15 S. 2) nahm 
Dr. 
med. B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Vertrauensarzt der Beklagten, Stellung zur ihm von Letzterer unterbreiteten Frage, ob anhand der Unterlagen 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB VVG angewendet werden könne (vgl. 
Urk. 
9/15 S. 1). 
Dr. B.___
 führte aus, nach Studium des Austrittsberichts bestehe ein klarer Zusammenhang zwischen der 
Hospitalisation
 und dem missbräuchlichen Konsum von Alkohol. Er sehe hier einen Anwendungsfall von 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB VVG als gegeben an. Das 
Z.___
 habe bei Eintritt eine 
dekompensierte
 
äthylische
 Leberzirrhose Child C diagnos
tiziert, dies bei einem persistierenden Konsum von 3.5 Litern Wein pro Tag. 
Zudem hätten sich vier grosse Ö
sophagus Varizen und ein massiver Aszites von acht Litern gezeigt, auch dies untrügliche Zeichen des Alkoholabusus. Damit sei der medizinische Zusammenhang hier klar belegt.
 Bei solch einem Alkoholkon
sum müsse die Leber früher oder später 
dekompensieren
 und der Fall zeige exem
plarisch, zu was ein übermässiger Alkoholkonsum führen könne.
4.
4.1
    
Strittig und z
u prüfen ist, ob dem vom 
Z.___
 für den Aufenthalt
 des Versicherten
 vom 2
0. 
November bis 1
7. 
Dezember 2019 in Rechnung gestellten Betrag Heil
behandlungen infolge missbräuchlichen Kon
sums von Alkohol im Sinne von 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB VVG zugrunde lagen
.
4.2
    
Gemäss Austrittsbericht des 
Z.___
 
(vorstehend E. 3.2) 
wurde der Versicherte nach einem Stolpersturz sowie einer 
seit einigen Tagen eingetretenen 
Allgemein
zustandsverschlechterung mit Bauch- und Beinumfangsvermehrung 
über die letzten Tage 
notfallmässig hospitalisiert.
 In der Diagnoseliste nannte
n
 die Ärzte insgesamt sieben (Ober-)Diagnosen, wobei sie in der Epikrise
 -
 abgesehen von zwei als Neben
be
fund erwähnten ausgeprägten 
Aneurysmata
 
- 
(einzig) die erst
genannte (
dekompensierte
 äthyltoxische Leberzirrhose CHILD C) samt den damit in Zusammenhang stehenden Befunden sowie die zweitgenannte (
hepatorenal
e
s
 Syndrom) aufgriffen.
 Diese 
Leiden waren es denn auch, welche zu den
 in der Epikrise
 beschriebenen Behandlungsmassnahmen führten. 
Nebst einem Versuch zur Behandlung der deutlich eingeschränkten Nierenfunktion, welche die Ärzte am ehesten in Zusammenhang mit dem 
hepatorenalen
 Syndrom sahen, 
wurde
n
 insbesondere
 
zweimal erhebliche Mengen 
Aszites 
abgelassen
, 
als dessen 
Ursache die 
Ärzte die Leberzirrhose und die damit in Zusammenhang stehenden Befunde nannten. Damit steht klar fest, dass 
im Zentrum der Behandlung 
im 
Z.___
 
die 
dekompensierte
 äthyltoxische Leberzirrhose
 beziehungsweise die sich daraus ergebenden Komplikationen
 sowie das 
hepatorenale
 Syndrom standen
,
 und 
dass 
die 
Hospitalisation
 des Versicherten auf diese Krankheitsbilder
 
zurückzuführen war
.
    
Bei diagnostizierter äthyltoxischer, mithin alkoholtoxischer, Leberzirrhose und in der Diagnoseauflistung des
 Austrittsberichts 
zudem genannter chronischer Alko
holabhängigkeitserkrankung ist sodann ohne Zweifel davon auszugehen, dass der Substanzgebrauch des Versicherten zu d
en 
behandlungsbedürftigen
 Krank
h
e
its
bildern geführt hat
.
 
In diesem Zusammenhang hat die Beklagte auch zutreffend darauf hingewiesen, dass ein 
hepatorenales
 Syndrom
, welches definiert w
ird als ein progressives Nierenversagen unbekannter Ätiologie ohne Ansprechen auf Volumenga
b
e,
 
eine häufige
 Komplikation 
bei P
atienten mit 
Leberzirrhose
 
und Aszites darstellt
 (vgl. Riemann
/Fischbach/Galle/
Mössner
, Gastroenterologie, 
Band 2: Leber, Galle, Pankreas, Stuttgart 2008, S. 1482
 und S. 1528
).
 
Mang
els sich aus den Akten ergebend
e
n
 Hinweisen auf eine andere renale Pathologie
 
erscheint im Falle des Versicherten 
ein Zusammenhang
 zwischen der Nieren
in
suffizienz und 
der diagnostizierten äthyltoxischen Leberzirrhose überwiegend wahrsch
einlich. 
Diese 
Annahme
 wird insofern 
durch die Beurteilung durch den 
Vertrauensarzt der Beklagten (vorstehend E. 3.3) 
gestützt
, als auch 
dieser
 einen 
medizinischen 
Z
u
s
ammenhang zwischen dem Alkoholkonsum und der 
dekom
pen
sierten
 Leberzirrhose 
mit
 vier grossen 
Ö
sophagusv
a
rizen
 und massi
vem As
zi
tes 
sah
. 
Ob von 
einem
 
– wie von 
ihm und der Beklagten 
postulierten 
–
 
mi
ss
bräuchlichen
 Konsum im Sinne des
 den Versicherungsschutz ausschli
e
ssenden 
Art. 
8 
Ziff. 
12 
AVB VVG gesprochen werden k
ann, bleibt im Folgenden zu 
prüfen
.
4.3
    
Die Klägerin bestritt 
in der Replik
 (vgl. vorstehend E. 2.4) unter Berufung auf 
Art. 
33 VVG sowie die Unklarheitsregel (vgl. vorstehend E. 1.4) vorab die Gültig
keit der infrage stehenden Ausschluss
klausel
 mit der Begründung, dass aufgrund des Wortlauts der Bestimmung nicht eindeutig festgestellt werden könne, wann in Bezug auf Alkoholkonsum von Missbrauch auszugehen sei (
Urk. 
16 S. 2 f. 
Ziff. 
5).
    
Gemäss 
Art. 
33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merk
male der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, 
i
n sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzwei
deutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Dabei ist eine gefahrenbe
schränkende Abrede nur insofern wirksam, als sie einzelne Ereignisse in be
stimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung ausschliesst. Ob diese Voraussetzung im konkreten Falle erfüllt ist, beurteilt sich in erster Linie nach der Bedeutung, die den verwendeten Wörtern im täglichen Sprachgebrauch üblicherweise 
zukommt (BGE 116 II 189 E. 2a).
    
Der
 in der vorliegenden Ausschluss
klausel
 verwendete Begriff des «missbräuch
lichen Konsums» 
ist 
weder unbestimmt noch zweideutig.
 
Missbräuchlichkeit
 beim 
Konsum von Alkohol 
ist
 im täglichen Sprachgebrauch 
üblicherweise dahinge
hend
 
zu verstehen
, dass ein übermässiger
,
 über das sozialübliche Mass hinausgehender Konsum vorliegt. Davon erfasst sein kann sowohl ein einmaliger, aber auch ein chronisch
er
 und kontinuierlich
er
 
oder
 periodisch übermässiger Konsum, 
wie er 
im Allgemeinen unter der Bezeichnung Alkoholismus verstanden wird 
(vgl. 
Horst 
Dilling
, Weltgesundheitsorganisation: Lexikon zur ICD-10-Klassifikati
on psychi
scher Störungen, Bern 2002, S. 9 Stichwort «Alkoholismus»
)
.
 D
amit steht 
Art. 
33 VVG der Anwendbarkeit von 
Art. 
8 
Ziff. 
12 AVB VVG nicht entgegen.
4.4
    
Die Ärzte des 
Z.___
 diagnostizierten b
eim Versicherten 
(unter anderem) eine chronische Alkoholabhängigkeitserkrankung, welche Diagnose unbestritten ist. Diese Diagnose lässt darauf schliessen, dass der Alkoholkonsum des Ver
sicherten c
h
r
onisch un
d kontin
u
ierlich 
übermässig 
war. Dies wird nicht zuletzt durch den 
Umstand untermauert, dass
 der Alkoholkonsum
 beim Versicherten 
eine
 irreversi
ble Schädigung der Leber in Form einer äthyltoxischen Leberzirrhose 
zur Folge hatte.
    
Offensichtlich ist zwar, dass die Feststellung des Vertrauensarztes, wonach der 
Versicherte
 persistierend
 3
.5 Liter Wein pro Tag konsumiere (vgl. vorstehend E.
 
3.3),
 
falsch 
ist
,
 
oder zumindest nicht im E
i
nkla
n
g mit 
den 
Angaben im 
(Kurz-)
Austrit
t
sbericht des 
Z.___
 steht, ist dort doch von einem 
persistierenden 
Konsum von 3.5 Dezilitern Wein täglich die Rede
 (vgl. vorstehend E. 3.2)
. Dass bei diagnostizierter chronischer Alkoholabhängigkeitserkrankung 
und äthyltoxi
scher Leberzirr
hose von einem missbräuchlichen, im Sinne eines üb
ermässigen, über das soz
ial
übliche Mass hinaus
gehenden
,
 Alkoholkonsum auszugehen ist, kann jedoch als überwiegend wahrscheinlich erstellt gelten. Soweit die Klägerin 
unter Hinweis auf das Faktenblatt des BAG 
argumentierte, der Konsum des
 Ver
sicherten habe an der unter
en Grenze eines «
c
h
r
onisch risikoreichen Alkohol
konsums» gelegen, sei auf den von ihr eingereicht
en Bericht der Klinik C.___
 vom 
4. 
August 2017 (
Urk. 
2/15) verw
i
e
sen, 
wo 
in der Systemanamnese 
(S. 3 oben) der 
Konsum von 0.5 Liter Rotwein sowie einem Glas Whiskey täglich festgehalten
 wurde
. Gemäss Faktenblatt
 des BAG entspricht dies einem K
onsum von
 vie
r und 
mehr Standardgläsern Alkohol
 täglich
 (Reinalkohol >40g/Tag; vgl. 
Urk. 
2/13 S. 2
 oben)
, wie er im Jahr 2016 im Durchschnitt von (lediglich) 4.3
 %
 der Männer 
betrieben
 wurde
 (vgl. 
Urk. 
2/13 S. 1 oben)
. 
Nicht zuletzt auch v
or diesem Hin
tergrund hat im Falle des Versicherten ein missbräuchlicher Konsum von Alkohol als überwiegend wahrscheinlich erstellt zu gelten, womit die stationäre Behand
lung der 
durch den
 
Alkoholkonsum
 
herbeigeführten
 
Krankheitsbilder von der Versicherungsdeckung der Zusatzversicherung «HOSPITA PRIVAT WELTWEIT» nicht erfasst ist.
    
Aus dem Umstand, dass die Beklagte in der Vergangenheit bei bereits damals diagnostizierter 
(
dekompensierter
) 
Leberzirrhose (vgl. 
Urk. 
2/14-17) 
offenbar Heilbehandlungskosten
 übernommen hat, kann die Klägerin in Bezug auf die vorliegend infrage stehenden Heilbehandlungen nichts zu ihren Gunsten ableiten
.
4.5
    
Nach dem Gesagten ist die Leistungspflicht der Beklagten zu verneinen und die Klage dementsprechend abzuweisen.
5.
5.1
    
Gemäss 
Art. 
114 
lit
. e ZPO ist das Verfahren kostenlos.
5.2
    
Die Beklagte macht
e
 Entschädigungsfolgen zulasten de
r
 Kläger
in
 geltend (
Urk. 
8 S. 2 
Ziff. 
I.). Die Prozessentschädigung an die Parteien ist nicht Gegenstand von 
Art. 
114 
lit
. e ZPO (vgl. Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. 
Novem
ber 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47). Es gilt nach wie vor die Praxis des Bundesgerichts, dass dem nicht anwaltlich vertretenen Versicherungs
träger grundsätzlich keine Parteientschädigung zusteht (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 4A_109/2013 vom 2
7. 
August 2013 E. 5). Da die Beklagte im vorliegen
den Verfahren nicht durch einen externen Anwalt vertreten war, ist ihr für ihr Obsiegen keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christoph 
Birgelen
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde in Zivilsachen nach Art. 72 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht (BGG) eingereicht werden. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 1000 Lausanne 14, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensBarblan