zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00064 · 2021-11-06 · de
Liposuktion eines Lipödems Stadium II erfüllt Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, Wirksamkeit mangels hinreichender wissenschaftlicher Evidenz verneint. Abweisung. (BGE 9C_41/2022)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00064
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Barblan
Urteil
 vom 
2
6.
 
November 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr.
 
Volker 
Pribnow
DFP & Z, Advokatur
Stadtturmstrasse
 
10, Postfach 43, 5401 Baden
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse
 
38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1969, 
ist
 im Rahmen der obligatorischen Kran
kenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG) bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolge
nd: SWICA) ver
sichert (
Urk.
 
8/1
). 
A
m 
4.
 
September 2019 
ersuchte 
Dr.
 
med. 
Y.___
, Fach
ärztin für 
Chirurgie und für 
Gefässchirurgie
,
 Phlebologie, die SWICA 
um Kosten
gutsprache
 
für 
eine WAL-Liposukti
o
n
 
der Oberschenkel und Knie der Versi
cher
ten
 in zwei Sitzungen
 
bei
 symptomatischem Lipödem
 (
Urk.
 
8/4, Anhang; Fotodo
kumentation 
Urk.
 
8
/5)
. 
Mit Schreiben vom 
17.
 
September 2019
 
(
Urk.
 
8/6) 
lehnte die 
SWICA
 eine Kostenbeteiligung 
ab
.
    
Am 
9.
 
Oktober 2019 ersuchte
 
Dr.
 
Y.___
 
die SWICA um Wiedererwägung ihres Entscheids (
Urk.
 
8/7).
 
Mit Schreiben vom
 
3
1.
 
Oktober 2019 (
Urk.
 
8/9) hielt die SWICA 
unter Verweis auf die 
Beurteilung
 durch ihren Vertrauensarzt
 
an ihrer A
blehnung fest. Nach
 Eingang einer Stellungnahme der 
Hausärztin der Versi
cherten (
Urk.
 
8/10
)
 sowie 
der
 
Versichert
e
n
 
selbst 
(
Urk.
 
8/11)
 konsultierte die 
SWICA 
erneut ihren
 Vertrauensarzt und hielt m
it
 Schreiben vom 
6.
 
Januar 2020
 (
Urk.
 
8/13)
 an
 ihre
r
 ablehnende
n
 Haltung
 fest
. Am
 2
5.
 
März 2020 
verlangte die Versicherte 
den Erlass einer anfechtbaren Verfügung
 
(
Urk.
 
8/15
).
    
Mit Verfügung vom 1
7.
 
April 2020 (
Urk.
 
8/16) lehnte die SWICA die Kosten
über
nahme für die
 mittlerweile (
am 
6.
 
September
 
und
 2
8.
 
Oktober 2019, 
vgl. S.
 
1 unten sowie 
Urk.
 
8/8) 
durchgeführte 
Liposuktion aus der obligatorischen Kran
ken
pflegeversicherung ab. 
Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 
2
0.
 
Mai 2020 (
Urk.
 
8/18
) wies die SWICA mit 
Einsprachee
ntscheid
 vom 
5.
 
August 2020 ab (
Urk.
 
8/20 = 
Urk.
 
2
).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
5.
 
August 2020 (
Urk.
 
2) erhob die Versicher
t
e 
am 1
4.
 
September 2020
 Beschwerde und beantragte, dieser 
sei 
auf
zuheben
,
 und 
es sei 
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, 
die Kosten der Behandlung des Lipödems, namentlich die Kosten der Eingriffe vom 
6.
 
September und 2
8.
 
Oktober 2019, zu übernehmen (
Urk.
 
1 S. 2 oben).
    
Die SWICA beantragte m
it Beschwerdeantwort vom 
2
7.
 
Oktober 2020 
(
Urk.
 
7) 
die 
Abweisung der Beschwerde, 
was der Beschwerdeführerin am 
9.
 
November 2020
 zur
 Kenntnis gebracht wurde (
Urk.
 
9
).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
D
a der Streitwert Fr.
 
30’000.-- nicht übersteigt (vgl. 
Urk.
 
8/8), fällt die Beur
teilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§
 
11 Abs.
 
1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer, in der ab 1.
 
Juni 2020 gelten
den Fassung).
1.2
    
Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach 
Art.
 
24 
des Bundesge
setzes über die Krankenversicherung (
KVG
)
 die Kosten für die Leistungen gemäss 
Art.
 
25-31 KVG nach Massgabe der in 
Art.
 
32-34 KVG festgelegten Voraus
set
zungen.
    
Nach 
Art.
 
25 
Abs.
 
1 KVG übernimmt d
ie obligatorische Krankenpflege
versiche
rung 
die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer
 Krankheit und ihrer Folgen die
nen
. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der kör
perlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandl
ung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (
Art.
 
3 
Abs.
 
1 des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des So
zialversicherungsrechts, ATSG).
1.3
    
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen
 in der obligatorischen Kranken
pflege
versicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buch
staben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder abe
r nicht übernommen werden (
Art.
 
1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugung) wird darin nicht aufgeführt. Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder
 Nichtpflicht
leis
tun
gen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Leis
tungspflicht
 
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 
1
4.
 
April 2016 E. 3.2)
.
1.4
    
Im
 Zusammenhang mit der Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 
erwog das Bundesgericht, dass d
ie operative B
rustreduktion dann eine Pflicht
leistung der Krankenkassen dar
stelle
, wenn die Hy
pertrophie körperliche oder psy
chische Be
schwer
d
en mit Krankheitswert verursache
 und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände 
als der eigentlichen Krankheits
ursache sei
. Entscheidend 
sei
 
nicht das Vorlie
gen eines bestimmten Beschwerde
bildes, son
dern
 o
b die Beschwerden erheblich seien
 und andere, vor allem ästhetisch
e Motive
 genügend zurückdräng
t
en
 (BGE
 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen).
    
Eine 
Orientierung an diesen Grundsätzen, wen
n es um die Frage der Leis
tungs
pflicht für eine Liposukti
on bei Lipödemen geh
e, 
erscheine 
vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische
 A
spekt im Vordergrund stehen dürfe
, als sach
gerecht (
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 
1
4.
 
April 2016 E. 3.3
).
1.5
    
In 
Art.
 
32 
Abs.
 
1 KVG 
wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass
 
die Leistungen 
nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
s
ein 
müssen
 
(Satz 1)
. 
Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nach
gewiesen sein (Satz 2)
.
 Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit 
muss nach dem Wissen im Zeitpunkt der Anordnung der Therapie beurteilt wer
den
 
(Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, KVG
, 
2.
 
Auflage, Zürich 2018, 
Art.
 
32 
Rz
 1).
1.6
    
Eine Leistung gilt als wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den ange
strebten medizinischen Nutzen hinzuwirken. 
Zweckmässigkeit setzt Wirksamkeit 
voraus. 
Zweckmässig ist jene Anwendung, welche gemessen am angestrebten Erfolg
 und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (Eugster, a.a.O., 
Art.
 
32 
Rz
 2
, 9
). Wirtschaft
lichkeit setzt Wirksamkeit und Zweckmässigkeit voraus und ist das massgebende Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischem Nutzen die kostengünstigste Alternative, wobei unnötige therapeutische Massnahmen oder solche, die durch weniger kostspielige ersetzt werden können, nicht kassenpflichtig sind. Wo es keine Alternative zum Vergleich gibt, beurteilt sich die Wirtschaftlichkeit nach dem Verhältnis von Kosten und Nutzen, wobei nur ein grobes Missverhältnis eine Leistungsverwei
gerung zu rechtfertigen vermag 
(Eugster, a.a.O., 
Art.
 
32 
Rz
 13 f.
).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid (
Urk.
 
2) 
ihre Leis
tungspflicht 
mit der Begründung, dass 
gestützt auf die vorhandenen Akten, ins
besondere die Stellungnahmen ihrer Vertrauensärzte sowie der Beschwerdefüh
rerin
 selbst
,
 zumindest gewisse
 
Zweifel daran bestünden, 
ob die von der Beschwerde
führerin im Zusammenhang mit dem Lipödem geltend gemachten Beschwerden als von genügend erheblicher Intensität zu qualifizieren seien, um einen Krank
heitswert eindeuti
g zu bejahen. Wie es sich damit verhalte, brauche indes nicht abschliessend geklä
rt zu werden, da eine
 Leistungspflicht bereits aus anderen Gründen ausser Betracht falle
 (S. 6 
Ziff.
 
8)
. So seien 
g
emäss Beurteilung 
durch ihren
 vertrauensärztlichen D
ienst die konservati
ven Massnahmen mit lediglich zwei 
Verordnungen L
ymp
hdrainage und dem Bezug von K
ompressionswäs
che im April 2019 nicht konsequent durch
geführt und 
sei 
zudem
 für die langfristige Wirksamkeit und somit Zweckmässigkeit und auch Wirtschaftlichkeit einer Lipo
suktion beim Stadium II noch keine Studienevidenz erbracht worden. Die Vor
aussetzungen gemäss 
Art.
 
32 
Abs.
 
1 KVG seien demnac
h nicht erfüllt
 
(S. 6 
Ziff.
 
9; 
vgl. auch 
Urk.
 
7
).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
machte
 demgegenüber 
zusammengefasst geltend
 (Urk.
 
1
), 
bei ihr liege ein Leiden mit Krankheitswert vor, für welches die leitliniengerechten konservativen Therapien erfolglos eingesetzt worden seien. Die Liposuktion sei offenkundig wirksam gewesen, wie es auch vom Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin zugestanden werde. Sie sei ebenso zweckmässig gewesen, nachdem die konservativen Therapieverfahren nicht zu einem Erfolg geführt hätten. Sie sei schliesslich wirtschaftlich, indem – nach Ausschöpfen der konservativen Therapie – keine andere Behandlung benannt werden könne, welche mit geringerem Auf
wand wirksam gewesen wäre. Die Behandlung, namentlich die operativen Ei
n
griffe 
vom 
6.
 
September und 2
8.
 
Oktober 2019
,
 
erfülle
 damit die für die Kosten
über
nahme erforderlichen Kriterien (S. 7 f. 
Ziff.
 
22).
3.
3.1
    
Im Antrag auf Kostengutsprache vom 
4.
 
September 2019 (
Urk.
 
8/4, Anhang) 
führte
 
Dr.
 
Y.___
 als Diagnose ein symptomatisc
h-progredientes Lipödem Stadium
 
II vom Reiterhosen
-
/Oberschenkeltyp mit Knien
 an, unter Nennung der ICD-10-
Codierungen E88.21 (Lipödem, S
tadium II) sowie I
89.0 (Lymphödem, andernorts nicht klassifiziert). Sie führte aus, g
eplant sei eine Liposuktion der Oberschenkel und Knie in zwei Sitzungen, die zu erwartende abzusaugende Fettmenge belaufe sich auf sechs bis acht Liter (S. 1 Mitt
e). Anamnestisch berichte
 die Beschwer
de
führerin von einer progredienten U
mfangs
zunah
m
e
 besonders an den 
O
ber
sch
e
n
keln und einer progredienten S
chmerzanamnese sei
t
 insgesamt 20 Jahren. Die S
chmer
z
e
n seien im persönlichen und beruflichen All
tag zunehmend limitierend, da s
i
e
 sowohl im S
tehen als auch im 
Sitzen und Liegen vorhanden seien. Zahl
reiche Diäten seien in Bezug auf das O
berschen
k
elvolumen erfolglos gebl
i
e
ben. Die Beschwerdeführerin treibe regelmässig Sport, sei aber auch hier schmerzbe
dingt zunehmend limitiert
 (S. 1 unten). 
Im Befund zeigten sich konturengleiche Beine mit typischen Hauteinziehungen. Die Beschwerdeführerin sei 172 cm gross, wiege 77 kg und trage am Oberkörper die Konfektionsgrösse 40 und am Unter
körper die Konfektionsgrösse 42/44 (S. 2 oben). 
Eine Stamm- oder 
Perforans
ve
neninsuffizienz
 seien ausgeschlossen worden und ein Weichteilödem nicht nach
weisbar. 
D
ie konservativen Massnahmen zur Behandlung der Lipödem-Erkran
kung mittels 
komplexer physikalischer 
Entstauungstherapie
 (KPE) und Flach
strick
versorgung 
seien erfolglos geblieben 
und der Leidensdruck einschliesslich der Alltagslimitierung bestünden
 unverändert
. Entsprechend den Leitlinien sowie den fundierten medizinischen Erfahrungen der vergangenen Ja
hre stelle die ge
plante Liposuk
t
i
on die Behandlungsmethode der Wahl zur Reduktion der patho
logischen Fettanteile bei Lipödem dar und sei die derzeit einzige symptom
be
zogene Behandlung des Lipödems (S. 2 unten).
3.2
    
Dr.
 
med. 
Z.___
, Facharzt für Chirurgie, Vertrauensarzt der Beschwerde
gegnerin, führte in seiner Stellungnahme vom 
9.
 
September 2019 (
Urk.
 
8/12 S. 1 unten) aus, aus der Leistungsabrechnung gehe hervor, dass die Beschwerde
füh
rerin bisher lediglich zwei Lymphdrainagen abgerechnet und im April 2019 Kom
pressionswäsche bezogen habe. Auf den Fotos zeige sich der Befund von der Grad
einteilung bei I-II. Die konservativen Massnahmen seien keinesfalls konse
quent durchgeführt worden und erfolglos verlaufen. 
Er
 empfehle daher, die Kosten
gut
sprache aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abzulehnen.
3.3
    
Im Wiedererwägungsgesuch vom 
9.
 
Oktober 2019 (
Urk.
 
8/7) führte 
Dr.
 
Y.___
 (vor
stehend E. 3.1)
 aus, der Nachweis der durchgeführten konservativen Behand
lung einschliesslich Flachstrickkompression liege der Beschwerdegegnerin in Form der von ihr persönlich ausgestellten Verordnungen für KPE und ent
spre
chende 
Be
strumpfung
 vor. Es sei nicht möglich, anhand von Fotos eine Stadien
einteilung vorzunehmen, da das Lipödem
 
eine klinische Diagnose mit entspre
chendem Pal
pa
tionsbefund darstelle und die Bewertung die klinischen Beschwerden der 
Be
schwerdeführerin
 inkludiere. Da nach erfolgter KPE keine Besserung eingetreten 
sei, sei von 
einer weiteren kostenintensiven 
konservativen 
Behan
d
l
ung abzu
se
hen, zumal die Beschwerdeführer
in langjährig
 über Beschwerden klage, die auf das Lipödem zurückzuführen seien. 
Unter Hinweis 
auf den Kongress der Deutschen Gesellschaf
t für 
Lymphologie
 vom 
3.
 
bis 5.
 
O
ktober
 
2019 hielt 
Dr.
 
Y.___
 schliesslich fest
, dass nach den neusten wissenschaftlichen Untersuchungen die KPE mit 
Flachstrickbestrumpfung
 bei fehlendem Lymphödem über mehrere Monate zunehmend als obsoleter Therapieansatz gewertet und als unnötige Be
lastung der Krankenversicherung dargestellt werde, zumal die KPE ohne jeglichen Einfluss auf die Fettverteilungsstörung sei – die
s
 sei bewiesen.
3.4
    
Dr.
 
med. 
A.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Leiter ver
trau
ensärztlicher 
Dienst, führte in seiner Stellungnahme vom 2
1.
 
Oktober 2019 (
Urk.
 
8/12 S. 2 oben) aus, aus den zur Verfügung stehenden Berichten gehe her
vor, dass sich die Beschwerdeführerin primär an der Umfang
s
zunahme der Beine störe; das alleine genüge nicht. Grundsätzlich sei ein Krankheits- und behand
lungsnotwendiger 
Befund erforderlich. Das Bundesgericht stelle diesbezüglich relativ hohe Hürden. Ein krankheitswertiger Befund könne hier nicht belegt wer
den. Eine klare Disproportion liege nicht vor. Zusätzlich sei zu erwähnen, dass keine klare Evidenz bezüglich der Liposuktion bestehe. Die Studie
 von A.
 
Baumgartner et. al von 2
015, die immer wieder als Beleg für die Evidenz der Langzeit
wirkung der Liposuktion angegeben werde, könne nicht als Evidenz gelten, da nur wenige Patienten mittels eines Fragebogens befragt worden seien und es sich um eine Single Arm-Studie handle ohne einen Komparator. In Deutschland sei eine prospektive Studie geplant, um genauere Daten zu erlangen. Bis dahin habe der Ge
meinsame Bundesausschuss
 (G-BA)
 
in Deutschland die Liposuktion nur als 
Option vorgeschlagen und könne eine solche dort erst ab Grad III vergütet w
erden.
3.5
    
D
ie Hausärztin der Beschwerdeführerin, 
Dr.
 
med. 
B.___
,
 
C.___
 Gruppen
praxis, Zürich,
 gelangte mit Email vom 1
1.
 
November
 2019 (
Urk.
 
8/10) an den vertrauensärztlichen Dienst der B
eschwerdegegnerin. Sie 
hielt fest, dass die Aus
sage, wonach sich die Beschwerdeführer
in pri
mär an der U
mf
a
ng
s
z
unahme der Beine störe, klar nicht stimme. Die zunehmenden Schmerzen in den Beinen seien seit J
a
h
r
en ein Thema, weshalb 
sie 
die Beschwerdeführerin bei hohem 
L
eidens
druck am 
4.
 
März 2019 zur angiologischen Abklärung auf L
ipödem weiter
ver
wiesen 
habe
. Die Indikation zur Liposuktion sei klar gegeben. 
Dr.
 
B.___
 ersuchte u
m ein klärendes Telefon mit dem zuständigen V
ertrauensarzt.
3.6
    
In seiner Stellungnahme vom 1
4.
 
November 2019 (
Urk.
 
8/12 S. 2 unten) 
führte
 
Dr.
 
A.___
 (vorstehend E. 3.4)
 aus,
 
von der
 Hausärztin 
darüber informiert worden zu sein, dass
 die Beschwerdeführerin den Eingriff am 
6.
 
September und 2
8.
 
Okto
ber 2019 bereits habe vornehmen lassen und es ihr seither wieder gut gehe. Sie könne wieder schlafen, nachdem vorher auch das Lyrica nicht geholfen habe. 
Dr.
 
A.___
 
hielt fest
, insgesamt bestehe eine schwierige Situation bei schon vorgenommener Operation ohne Abwarten der Kostengutsprache. Das Lyrica und die 
C.___
 Praxis, die eher zurückhaltend sei, sprächen eher für einen Krankheits
wert. Formal sei aber seine B
eurteilung nach wie vor gültig.
3.7
    
In einer am
 2
5.
 
N
ovember 2019 verfasste
n 
Stellungnahme 
(
Urk.
 
8/11, Anhang)
. führte 
die Beschwerdeführerin 
zusammengefasst aus, 
der Grund der durchge
führten Operationen
 seien
 chronische Schmerzen
 i
n den Oberschenkeln gewesen
, die sie über Jahre immer mehr beim Sitzen und später auch beim Stehen, Gehen und
 Liegen beg
l
eitet hätten und welche sie d
ank viel und leistungsorient
iertem Sp
o
rt v
i
e
le Jahre plus/minus habe «kontrollieren» respektive oft auch habe ver
drängen können. Mit der Reduktion
 des Sp
o
r
ts auf ein normales Sport- und Be
weg
ungsmass hätten sich die Schmer
z
e
n in den Oberschenkeln aber zunehmend 
verstärkt und mit dem Einse
t
zen der Wechseljahre sei es auch zu einem sprung
haften Anstieg des Beinumfanges gekommen
. 
Mit der Diagnose eines Lip
ö
dems hätten ihre Schmerzen endlich einen
 medizinischen Grund gehabt. Um alle
 Möglichk
e
iten auszuschöpfen, sei eine
 erste konsequent durchgeführte Behand
lung mit Lymphdrainage, Bandagieren und Stützstrümpfen über mehrere Monate erfolgt. Diese habe zu überhaupt keinem Ergebnis geführt, was sich auch aus den Unterlagen der Ärzte und Therapeuten ergebe. In der Nacht sei sie weiterhin oft und vermehrt vor Schmerzen wach geworden und der Umfang sei stabil gewesen, was dann zum Entscheid von 
Dr.
 
Y.___
 geführt habe, das Lipödem zu entfernen 
(S. 1). 
Ihre
 Bereitschaft, den Aufwand der Vorbehandlungen, der Operationen, den
 beruflichen und finanziellen Ausfall als selbständig E
rwerbende sowie
 die 
Rekon
valeszenz
 
auf sich zu neh
m
e
n, solle der Beschwerdegegner
in versichern, dass die Schmerzen
 
der Grund für den doch recht grossen Eingriff gewesen seien (S. 2 Mitte).
 Dass die Kostengutsprache mit der Begründung abgelehnt worden sei, sie habe sich primär an der Umfang
s
zunahme der Beine gestört, sei frustrierend, da dies nicht stimme (S. 2 unten).
3.8
    
In 
seiner ergänzenden Stellungnahme vom 1
1.
 
Dezember 2019 (
Urk.
 
8/12 S. 3) 
führte 
Dr.
 
A.___
 (vorstehend E. 3.4) aus, er habe den Brief der 
Beschwerdeführerin 
gelesen. O
ffenbar 
habe sie davon 
(
gemeint wohl 
vom Eingriff)
 profitiert
. 
Dr.
 
A.___
 
v
erwies auf seine Beurteilung vom 1
4.
 
November 2019
 (vorstehend E. 3.6)
, welche immer noch Bestand habe.
4
.
4
.1
    
Gemäss der bisherigen
, bis am 
3
0.
 
Juni 2020
 in Kraft gewesenen (vgl. dazu nach
stehend E. 
6.4
)
 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Lipödems der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie Lipödem, Stand Oktober 2015, www.awmf.org) handelt es sich beim Lipödem um eine chronische und progrediente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhaut
fettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich bestehen Ödeme sowie eine 
Hämatomn
eigung
 nach Bagatelltraumen. Charakteristisch ist a
usserdem 
eine 
ge
steigerte 
Druckschmerzhaftigkeit
; meist bestehen Spontanschmerzen 
(S1-Leitlinie Lipödem S. 2 
Ziff.
 
1).
4.2
    
In der ICD-10 ist die Erkrankung Lipödem seit dem Jahr 2017 
stadienabhängig
 (Stadium I bis III) 
codifiziert
 (ICD-10 E88.20 – E88.22).
5.
5.1
    
Die Parteien sind sich soweit einig, dass bei der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II vom Reiterhosen-/Oberschenkeltyp mit Knien (ICD-10 E88.21), wie es von 
Dr.
 
Y.___
 diagnostiziert wurde (vgl. vorstehend E. 3.1), besteht beziehungs
weise bestand
 (vgl. 
Urk.
 
2 S. 6 
Ziff.
 
9
)
, wenn auch 
Dr.
 
Z.___
 in s
e
i
ner S
tellung
n
ah
m
e
 vom 
9.
 
September 2019 (vorstehend E. 3.2) aufgrund der Fotodoku
men
tation von einem Stadium I bis II ausging und 
Dr.
 
A.___
 in seiner Stellungnahme vom 2
1.
 
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) das Vorliegen einer klaren Dispro
por
tion verneinte.
5.2
    
Z
wischen den Parteien
 strittig ist
 
zunächst, ob 
dem diagnostizierten 
Leiden Krankheitswert 
zukommt. 
Konkret 
stellt sich die Frage,
 ob das
 diagnostizierte 
Lipödem körperliche Beschwerden mit K
rankheitswert verursacht(e) und Ziel der 
geplante
n
 
beziehungsweise 
durchgeführte
n
 L
iposuktion
 
deren Behebung war
 
(vgl. vorstehend E. 1.4
).
 Nach der Rechtsprechung gilt es i
n 
diesem Zusammen
hang
 einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und andererseits die Behand
lungsbedürftigkeit darzutun
 (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4.
 
April 2016 
E. 4.2). Dabei genügt es, wenn sow
ohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem Lipödem nach dem im Sozialversicherungs
recht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).
5
.3
    
In seiner Stellungnahme vom 2
1.
 
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) verneinte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, 
Dr.
 
A.___
, 
das Vorliegen eines krank
heits
wertigen Befundes unter Hinweis darauf, dass sich die Beschwerdeführerin 
primär an der Umfangszunahme der Beine störe
 und eine klare Disproportion nicht ersichtlich sei. 
Die Würdigung der 
Berichte der behandelnden Ärzte sowie auch der Stellungnahme der Beschwerdeführerin 
ergibt 
indes, dass im Falle der Beschwerde
führerin nicht eine als störend empfundene
 Umfangszunahme der Beine
 und damit ein ästhetischer Mangel
, sondern Schmerzen im Vordergrund 
standen. So berichtete 
Dr.
 
Y.___
 im Gesuch um Kostengutsprache 
(vorstehend E.
 
3.1)
 
von 
einer progredienten Schmerzana
mnese seit insgesamt 20 Jahren
 und dass
 die Schmerzen 
die Beschwerdeführerin zunehmend, auch bei der sportlichen Betätigung, limitierten, da sie 
sowohl im Stehen als auch
 im Sitzen und Liegen 
vorhanden seien. Auch 
aus dem Bericht
 der Hausärztin
 
Dr.
 
B.___
 (vorstehend E. 3.
5)
 
geht hervor
, dass zunehmende Schmerzen und der damit zusammenhängende 
hohe Leidensdruck
 
der Grund dafür 
waren, dass sie die Beschwerdeführerin 
zur angiologischen 
Abklärung an 
Dr.
 
Y.___
 weiterverwies. Dass eine störende
 Um
fang
s
zunahme der Beine 
im Vordergrund gestanden habe, verneinte 
Dr.
 
B.___
 
ausdrücklich. Auch die Beschwerdeführerin selbst schilderte in ihrer Stellung
nahme
 (vorstehend E. 3.7)
 glaubhaft, dass sich die Schmerzen in den Oberschenkeln zunehmend verstärkt
 hätten, wobei die Schmerzen sie
 zunächst nur beim S
itz
en, 
später aber auch beim Ste
h
en, Gehen und Liegen begleitet hätten
 und sie sogar in der Nacht oft und vermehrt
 vor Schmerzen wach geworden 
sei.
 
Dr.
 
B.___
 setzte 
Dr.
 
A.___
 sodann darüber in Kenntnis, dass die Beschwerdeführerin 
vor dem strittigen Eingriff
 
mit Lyrica behandelt worden war
, was zu keiner Besserung ge
führt habe
. Nicht zuletzt aufgrund dieser Information relativ
i
erte 
Dr.
 
A.___
 seine
 Beurteilung
 schliesslich insofern, als er sich
 
eher für das Vorliegen eines krankheitswertigen Lei
de
ns aussprach
 (vgl. vorstehend E.
 
3.6
). 
Dr.
 
Y.___
 führte die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden sodann explizit auf das Lipödem zurück 
(vgl. vorstehend E. 3.3)
 u
nd aus den Akten ergeben sich keine Hinweise auf eine andere Ursache für die geklagten Schmerzen
. 
Gemäss 
Dr.
 
Y.___
 war namentlich ke
ine Stamm- oder 
Perforansveneninsuffizienz
 
nachweisbar
 
(vgl. vorstehend E. 3.1)
.
5.4
    
Vor dem Hintergrund dieser Aktenlage 
kann es als überw
iegend wahrscheinlich erstellt g
elten, dass 
das
 bei der Beschwerdeführerin
 
diagnostizierte 
Lipödem
 Schmerzen
 von erheblicher Intensität
 und damit
 körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht(e),
 die a
ngesichts der beschr
i
ebenen schmerzbedingten Limitie
r
u
ngen
 mit 
nicht zuletzt 
ge
störtem
 Schlaf
 auch
 
b
ehandlungsbedürftig waren
.
 
6
.
6
.1
    
Strittig ist sodann
, 
ob die vorliegend in Frage stehende Liposuktion 
die
 Kriterien der
 Wirksamkeit
, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
 (vgl. vorstehend E. 1.6)
 erfüllt.
 
Dies
e Frage
 ist ex ante nach dem Wissen im Zeitpunkt der 
Gesuchseinreichung
 im 
September 2019
 zu prüfen (
vgl. 
vorstehend E. 
1.5
).
6
.2
    
Dr.
 
A.___
 wies 
in seiner
 vertrauensärztlichen
 Stellungnahme vom 2
1.
 
Oktober 2019 (vorstehend E. 3.4) 
darauf hin, dass 
bezüglich der 
Liposkution
 
die
 Evidenz 
für die Langzeitwirkung fehle. Er nahm in diesem Zusammenhang Bezug auf die medizinische Sachlage 
in
 Deutschland, wo eine prospektive S
tudie zur Erla
n
g
ung genauerer Daten geplant sei und der 
G-BA
 bis zum Vorliegen der Ergebnisse die Liposuktion 
nur als Option vorgeschlagen habe sowie eine Vergütung 
erst ab einem Lip
ödem von Grad III 
in Frage komme
. 
Damit verneinte 
Dr.
 
A.___
 die 
– nach wissenschaftli
chen Methoden nachzuweisende (vgl. 
Art.
 
32 
Abs.
 
1 KVG) - Wirksamkeit der Liposuktion.
6
.3
    
Im Urteil 9C_508/2020 vom 1
9.
 
November 2020
 
schützte das Bundesgericht die Feststellung der Vorinstanz, wonach der Beweis der Wirksamkeit der Liposuktion 
bei einem Lipödem nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erbracht sei, als weder offensichtlich unrichtig oder sonst wie bundesrechtswidrig (E. 3.3). Konkret hielt das Bundesgericht fest, die Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Liposuktion bei einem Lipödem insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung verneint. Der Vertrauensarzt habe darauf hingewiesen, dass sich aufgrund mangelnder Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- respektive Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da 
in der vertrauensärztlichen Stellungnahme
 überdies auf die überein
stimmende Auffassung des 
G-BA
 
hingewiesen worden sei
, habe sich die Vorin
stanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinandergesetzt. Zudem habe sie berücksichtigt, dass nach der Schweizerischen Gesellschaft der Versicherungs- und Vertrauensärzte (SGV) Studien nur mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie 
Hämatomneigung
 bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissen
schaftliche Evidenz der Liposuktion bei Lipödem insofern unbefriedigend sei 
- 
wofür im Manual de
r 
SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des 
G-BA
 hingewiesen werde (
E. 3.3).
6.4
    
Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken: Die S1-Leitlinie Lipödem
 (vgl. vorstehend E. 4.1
) wurde per 3
0.
 
Juni 2020 
ausser
 Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der 
G-BA
 am 1
8.
 
Januar 2018 
die
 
«
Richtlinie zur Erpro
bung der Liposuktion 
zur Behandlung des 
Lipödem
s
»
 
(Erprobungs-Richtlinie Lipo
suktion) 
beschlossen hat. In den 
«
Tragenden Gründen
»
 zum Beschluss wird erläu
tert, die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Lipo
suk
tion bei Lipödem sei
en
 nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien ent
sprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom 
G-BA
 in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus be
reits einen
 Nutzen ableiten zu können
. Für die Bewertung des Nutzens würden vielmehr Ergebnisse aus einer randomisierten kontrollierten Studie als erforder
lich und die Durchführung einer solchen Studie als möglich angesehen. Auf Basis der gefun
denen Studien könne jedoch das Potential einer erforderlichen Behand
lungs
alternative angenommen werden
 (S. 3; Dokumente zur Erprobungs-Richt
linie
 abrufbar unter https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/, besucht am 
1
6.
 
Novem
ber
 2021).
    
Mit
 Beschluss 
vom 1
9.
 
September 2019 
über eine Änderung der 
«
Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Liposuktion bei Lipödem im Stadium III
»
 
einschliesslich
 begleitender Vorgaben zur Qualitätssicherung 
schuf der 
G-BA
 
sodann
 eine bis 3
1.
 
Dezember 2024 
befristete Rechtsgrundlage, um 
eine Kosten
übernahme 
für eine Liposuktion bei Patientinnen im Stadium III durch die Kran
kenkasse zu ermöglichen. Den 
«
Tragenden Gründen
»
 zu 
diesem
 Beschluss ist im Wesentlichen zu entnehmen, die Erprobungsstudie, die Lipödem-Patientinnen in den Stadien I bis III 
einschliessen
 werde, befinde sich aktuell in der Vorberei
tungsp
hase. Nach derzeitiger Planung könnten
 die ersten Patientinnen nicht vor dem 4.
 
Quartal 2019 eingeschl
ossen werden. Die noch im Jahr 2019 auf den Weg zu bringende Erprobungsstudie werde
 mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nu
tzen und Schaden der Methode zu 
liefern
 (S. 3
 oben
). 
Im Rahmen der Bewertung der medizinischen Notwendigkeit 
wurde zusammenfassend konstatiert, dass ein Stadium III der Erkrankung, welches
 sich trotz des Einsatzes konservativer 
Massnahmen
 entwickelt habe, als Situation angesehen werden könne, in der keine ausreichenden therapeutischen Alternati
ven zur Liposuktion mehr verf
ügbar seien, und deshalb aufgru
n
d
 der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternati
ven ein
 Versorgungsnotstand bestehe. D
amit sei die medizinische
 Notwendigkeit der L
iposuktion anges
ichts der gege
benen medizinischen R
elevan
z 
d
er Symptomatik und der bislang fehlende
n effek
tiven und nachhaltigen thera
peu
t
ischen Alternativen beim Lipödem im Sta
d
ium III in besonders hohem 
Masse gegeben 
(S.
 
6 Mitte
; 
Dokumente zum Beschluss 
einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter 
https://www.g-ba.de/be
schluesse/
 
3960/, besucht am 
1
6.
 
November 2021
).
6.5
    
Vor dem Hintergrund dieser Sachlage erweist sich der Hinweis von 
Dr.
 
A.___
, wo
nach es in Bezug auf die Liposuktion bei einem L
ipödem an einer klaren 
Evidenz fehle,
 als berechtigt, 
dies umso mehr, als bei
 der Beschwerdeführerin ein Lipödem Stadium II diagnostiziert wurde.
 Wie 
im Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020
 vom 1
9.
 
November 2020
 unter Bezugnahme auf die vorinstanz
li
chen Erwägungen erwähnt,
 
wird im
 
Manual des SGV 
die wissenschaftliche Evi
denz der Lip
osuktion unter Verweis auf den 
Beschluss des G-BA 
vom 2
0.
 
Juli 2017 
über eine Änderung der 
«R
ichtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: 
Lipo
suktion bei Lipödem» beziehungsweise die «Tragenden Gründe»
 zum Besc
hluss
 
(abrufbar unter 
https://www.g-ba.de/beschluesse/3012/
) 
ebenfalls 
als insgesamt unbefried
igend eingestuft. 
Die vorliegenden Studien beleg
t
en
 (nur)
 mit mässiger Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie 
Häma
tomneigung
 bis hin zur v
ollständigen Beschwerdefreiheit 
(
SGV
-
Manual
, 
4.
 
Auflage, fachspezifisches Kapitel Angiologie, Lipödem,
 Januar 2018, S. 2 Mitte
).
 In den 
«T
ragenden Gründen
» 
zum erwähnten Beschluss des G-BA
 
wird 
zwar 
darauf hing
ew
i
e
sen, dass die Studiendaten geeignet seien, das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative zu begründen und 
dass 
sich aus den vor
handenen Daten 
nicht ergebe, dass die Methode schädli
ch oder unwirksam sei, der Nutzen aber (dennoch) als noch nicht hinreichend 
belegt eingestuft.
6.6
    
Nach dem Gesagten
 kann im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs 
durch
 
Dr.
 
Y.___
 vom September 2019 
(vorstehend E. 3.1) 
die Wirksamkeit der
 strittigen
 Liposuktion 
mangels hinreichender 
wissenschaftlicher 
Evidenz 
nicht als mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten.
 Fehlt es an der Wirksamkeit, sind auch die Kriterien der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht gegeben (vgl. vorstehend E. 1.6)
, weshalb diese nicht näher abzuklären sind,
 und die Voraussetzungen gemäss 
Art.
 
32 
Abs.
 
1 KVG 
sind 
somit nicht erfüllt.
 Anzumerken bleibt dennoch, dass angesichts der Ausfüh
rungen im SGV-Manual, wonach eine konservative Therapie während mindestens sechs Monaten konsequent durchzuführen ist, und hernach, bei Fehlen einer signifikanten Beschwerdereduktion, allenfalls eine stationäre Behandlung zu erfol
gen hat (S. 2 f.), sowie angesichts der ausgewiesenen Physiotherapie-Ab
rechnungen (
Urk.
 
3/4) gewisse Zweifel an einer 
konservativen leitliniengerechten 
Behandlung
 und damit an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Liposuktion bestehen.
    
Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtens
, weshalb die Be
schwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt 
Dr.
 
Volker 
Pribnow
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art.
 
82 ff. in Verbindung mit 
Art.
 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5.
 
Juli bis und mit 1
5.
 
August sowie vom 1
8.
 
Dezember bis und mit dem 
2.
 
Januar (
Art.
 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art.
 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserBarblan