zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00756 · 2020-01-08 · de
Medizinische Massnahmen bei angeborener Epilepsie (GgV 387); Gesuch um Beteiligung an Kosten für kohlenhydratarme Lebensmittel bei ketogener Diät abgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00756
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Würsch
Urteil
 vom 
2
8. 
Januar 2020
in Sachen
X.___
,
 geb. 2017
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der 2017 geborene 
X.___
 
leidet am Geburtsgebrechen Ziffer 387 (angeborene Epilepsie) gemäss Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
-Anhang), weswegen ihn seine Eltern am 2
2. 
Januar 2018 bei der Invaliden
versicherung zum Leistungsbezug anmeldeten (
Urk. 
8/3, 8/7/5). Die Sozialversi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte beim 
Z.___
 einen Arztbericht ein (
Urk. 
8/7/5 ff.). Mit Schreiben vom 2
4. 
April 2018 
orien
tierte sie die Mutter des Versicherten darüber, dass sie die Kosten für die Behand
lung des Geburtsgebrechens und die ärztlich verordneten Behandlungsgeräte in einfacher und zweckmässiger Ausführung vom 1. November 2017 bis 3
1. 
Oktober 2022 übernehme. Für allfällig beantragte Therapien erfolge eine separate Mittei
lung (
Urk. 
8/8).
    
Im weiteren Verlauf erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für Ernährungsbera
tung (
ketogene
 Diät, 
Urk. 
8/9) sowie Leistungen der 
Kinderspitex
 (
Urk. 
8/15, 8/17). 
Mit Schreiben vom 
4. 
April 2019 ersuchten die Eltern des Versicherten 
mit der Begründung, dass die 
ketogene
 Diät ohne zusätzliche teure kohlenhydratarme Produkte nicht durchführbar sei, 
um Zusprechung eines monatlichen oder jährli
chen Ergänzungsbetrages (
Urk. 
8/18). Die IV-Stelle holte daraufhin eine Stellung
nahme des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD
; Urk. 
8/20) ein und stellte den Eltern des Versi
cherten mit Vorbescheid vom 16. 
Juli 2019 die Abweisung des Leistungsbegehrens in Aussicht (
Urk. 
8/21). In diesem Sinne verfügte sie 
in der Folge
 am 2
7. 
September 2019 (
Urk. 
8/22
 = Urk. 2
).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
, gesetzlich vertreten durch seinen Vater, am 24. Oktober 2019 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die angefochtene Verfü
gung sei aufzuheben und 
die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, sich an den Kosten der 
ketogenen
 Diät zu beteiligen (
Urk. 
1 S. 2).
 
Mit Beschwerdeantwort vom 3
0. 
Dezember 2019 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
7), worüber der 
Vater des Versicherten
 mit Verfügung vom 
8. 
Januar 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
9).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über
 die Invalidenversi
cherung, IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Bei einem Kreisschreiben handelt es sich um eine von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Die Weisung ist ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Solche Verwaltungsweisungen sind wohl für die Durchfüh
rungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich (BGE 118 V 206 
E. 
4c, vgl. auch 123 II 16 E. 7, 119 V 255 E. 3a mit Hinweisen). Das Gericht soll sie bei seiner Entscheidung mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall ange
passte und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestim
mungen zulassen. Es weicht anderseits insoweit von den Weisungen ab, als sie mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 123 V 70 E. 4a mit Hinweisen).
2.
2.1
    
In der angefochtenen Verfügung vom 2
7. 
September 2019 hielt die Beschwerde
gegnerin im Wesentlichen fest, dass die Kosten für die kohlenhydratarme Diät im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Ziffer 387 nicht von der Invaliden
versicherung zu übernehmen seien. Bei einer Zöliakie sei eine 
glutenfreie
 
Ernäh
rung
 lebensnotwendig, was bei einer 
ketogenen
 Diät nicht zutreffe. 
Ferner handle es sich b
ei den im Leistungsgesuch genannten Lebensmitteln um frei käufliche Produkte, welche auch von Menschen ohne therapierefraktäre Epilepsie genutzt werden könnten
 (
Urk. 
2 S. 2)
.
2.2
    
Demgegenüber machte der 
Vater des Versicherten
 
mit
 Beschwerdeschrift vom 24. Oktober 2019 geltend, dass
 sein Sohn
 an einem Glucose-Transporter-1-Defekt 
leide, was zu verminderter Glucose im Liquor und zu einem 
Glucosemangel
 für die Nervenzellen des Gehirns führe. Die 
ketogene
 Diät diene dazu, dem Gehirn Alternativenergielieferanten zur Verfügung zu stellen (Fettabbauprodukte statt Glucose). Diese medizinische Ernährungstherapie sei somit lebensnotwendig, um einerseits die Epilepsie zu behandeln und andererseits die Entwicklung massgeb
lich zu verbessern. Seit Einführung der 
ketogenen
 Diät 
seien keine epileptischen Anfälle mehr aufgetreten und die Einnahme zusätzlicher 
Antiepileptika
 sei mitt
lerweile nicht mehr notwendig. Die Invalidenversicherung sei daher zu verpflich
ten, sich an den Kosten der 
ketogenen
 Diät zu beteiligen
 (
Urk. 
1 S. 2)
.
2.3
    
In ihrer auf Abweisung der Beschwerde schliessenden Beschwerdeantwort vom 3
0. 
Dezember 2019 (
Urk. 
7) hielt die Beschwerdegegnerin ergänze
nd fest, dass die Kosten für Mik
ronährstoffsupplemente im Rahmen der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen geprüft werden könnten.
3.
3.1
    
Dem Bericht 
des 
Z.___
 vom 1
3. 
April 2018 ist folgende Diagnose zu entnehmen (
Urk. 
8/7/5):
- 
GLUT 1-Transporter-Defizienz mit/bei
- 
heterozygoter Mutation im SLC2A1-Gen
- 
auf 
Antiepileptika
 therapierefraktären fokalen Anfällen
- 
intermittierender Bewegungsstörung mit drehenden, wurmartigen 
Bewegungen
- 
anfallsfrei seit Beginn der 
ketogenen
 Diät am 2
1. 
November 2017
    
Aufgrund der frühen Behandlung mit 
ketogener
 Diät und darunter bisher alters
entsprechender Entwicklung sowie 
perzentilengerechtem
 Kopfwachstum sei von einer recht guten Prognose auszugehen. Erfreulicherweise bestehe seit Beginn der 
ketogenen
 Diät Anfallsfreiheit (
Urk. 
8/7/6).
3.2
    
Am 
8. 
Juli 2019 nahm 
Dr. 
med. A.___
, Facharzt für 
Kinder- und Jugendmedizin, vom RAD zur Frage Stellung, ob ein Kostenbeitrag an die koh
lenhydratarmen Produkte übernommen werden könne. Er hielt fest, dass bei einer Zöliakie die 
glutenfreie
 Diät lebensnotwendig sei; dies sei bei einer 
ketogenen
 Diät nicht der Fall. Die im Gesuch um Kostengutsprache genannten Lebensmittel [kohlenhydratarme Mehle, Teigwaren und Reis; 
Urk. 
8/18] seien frei käufliche Produkte und könnten auch von Menschen ohne therapierefraktäre Epilepsie genutzt werden. Vor diesem Hintergrund werde keine Kostenübernahme empfoh
len (
Urk. 
8/20).
3.3
    
Mit Bericht vom 2
4. 
Oktober 2019 wies 
Dr. 
med. 
B.___
, Fach
ärztin für Kinder- und Jugendmedizin, 
Oberärztin am 
Z.___
,
 darauf hin, dass der Glucose-Transporter-1-Defekt zu verminderter Glucose im Liquor und damit zu einem 
Glucosemangel
 für die Nervenzellen des Gehirns führe. Die 
ketogene
 Diät diene dazu, dem Gehirn Alternativenergielieferanten zur Verfü
gung zu stellen (Fettabbauprodukte statt Glucose). Die medizinische Ernährungs
therapie «
ketogene
 Diät» sei deshalb die Behandlung der Wahl, um die Epilepsie zu behandeln, aber auch um die Entwicklung massgeblich zu verbessern. Seit Einführung der 
ketogenen
 Diät bestehe Anfallsfreiheit, im Verlauf auch ohne zusätzliche 
Antiepileptika
. Die Entwicklung sei normal, was ohne 
ketogene
 Diät
 nicht zu erwarten wäre (
Urk. 
3).
4.
4.1
    
Unbestrittenermassen leidet der Beschwerdeführer an einer angeborenen Epilep
sie im Sinne von Ziffer 387 
GgV
-Anhang und ernährt sich 
ketogen
. 
Zu prüfen ist, ob Anspruch auf einen Kostenbeitrag 
für kohlenhydratarme Lebensmittel besteht.
4.2
    
Gemäss 
Rz
 1207 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmass
nahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 
1. 
Juli 2019) 
werden 
unter dem Titel «Abgabe von Arzneien» 
unter anderem Nährmittel und Diätetika von der Invalidenversicherung nicht übe
rnommen, auch wenn sie ärztlich
 verordnet sind. 
Vorbehalten bleiben die in Anhang 2, Beilagen 1 und 2 
KSME 
genannten Ausnahmen. 
    
Anhang 2 
KSME 
sieht vor, 
dass die Invalidenversicherung bei Versicherten, die an einem Geburtsgebrechen leiden und deshalb auf Diätmittel mit Arzneimit
telcharakter angewiesen sind, bis zum vollendeten 2
0. 
Lebensjahr die in der Liste (Beilage 1) aufgeführten Mittel übernimmt.
 Die Mittel müssen nachweisbar medizinisch notwendig und ärztlich verordnet sein. Die Verordnung muss die Dosierung der Diätmittel und die Dauer der Verabreichung beinhalten (lit. a). 
    
Bei 
Gliadinintoleranz
 
(Zöliakie) 
werden bei Versicherten bis zum vollendeten 20. Lebensjahr an die Kosten für ärztlich verordnete und überwachte Spezialdiät jährliche Pauschalbeiträge ausgerichtet (lit. b). Bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen, speziell Phenylketonurie, werden bei Versicherten bis zum vollendeten 2
0. 
Lebensjahr die Kosten für ärztlich verordnete und über
wachte Spezialdiät mit eiweissarmen Lebensmitteln vergütet (lit. c). 
Betreffend den GLUT-1-Defekt und die Epilepsie werden in der Beilage 1 unter lit. A und lit. C 
verschiedene
 von der Invalidenversicherung zu übernehmende Produkte bezeichnet. Die vom 
Versicherten genannten Nahrungsmittel 
wie kohlenhydrat
armes Mehl, Teigwaren und Reis 
sind
 jedoch nicht 
erwähnt und werden daher von der Ausnahmebestimmung von 
Rz
 1207 
KSME
 nicht erfasst
.
    
Werden
 laut Anhang 2 lit. d
 KSME
 Diätmittel geltend gemacht
, die in der Beilage 1 nicht aufgeführt sind oder für Geburtsgebrechen, für welche die Liste keine Abgabe vorsieht, sind die Akten zur Beurteilung der nachvollziehbaren medizi
nischen Notwendigkeit und Zweckmässigkeit dem RAD vorzulegen. Dieser prüft, ob die Präparate im direkten Zusammenhang mit dem verfügten Geburtsgebre
chen stehen und im Sinne des Arzneimittelcharakters notwendig sind. In Zwei
felsfällen sind die Akten dem Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) zu unterbreiten.
 Die vom Beschwerdeführer genannten Produkte stellen keine Arznei dar, weshalb die Beschwerdegegnerin zu Recht davon abgesehen hat, die Sache dem BSV zu unterbreiten.
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin stellt nicht in Abrede, dass 
die Invalidenversicherung bei Stoffwechselerkrankungen wie dem beim Beschwerdeführer diagnostizierten GLUT-1-Defekt grundsätzlich die Kosten für die in Beilage 1 von Anhang 2 KSME genannten Diätetika zu übernehmen hat (vgl. 
Urk. 
7). 
Der Vater des Beschwerde
führers beantragt jedoch 
unter Hinweis auf den 
hohen
 Preis von kohlenhydrat
armen Produkten wie unter anderem kohlenhydratarmen Mehlen
,
 
Teigwaren
 und Reis
 
die Zusprechung eines monatlichen oder jährlichen Ergänzungsbetrages, wie es beispielsweise bei 
Zöliakiepatienten
 
im
 
KSME
 definiert sei
 
(
Urk. 
8/18). 
    
Einerseits hielt 
Dr. 
A.___
 in seiner RAD-Stellungnahme vom 
8. 
Juli 2019 
zu Recht 
fest, dass es sich bei den im Leistungsgesuch genannten Lebensmitteln um frei käufliche Produkte hand
elt
, welche auch von Menschen ohne therapierefrak
täre Epilepsie genutzt werden (
Urk. 
8/20/2). Mit anderen Worten handelt es sich bei den vom Beschwerdeführer beispielhaft aufgezählten Produkten 
- wie gesagt - 
um alltägliche Nahrungsmittel und 
nicht um 
eigentliche Diät
etika 
mit Arznei
mittelcharakter
 im Sinne von Anhang 2 lit. d 
KSME
. Es fehlt 
zudem 
auch insbe
sondere die in Anhang 2 
lit. a 
wie auch in der Produkteliste laut Beilage 1 
KSME 
geforderte ärztliche Verordnung der Produkte mit genauer 
Festlegung der Dosie
rung und der Dauer der Verabreichung. 
    
Andererseits 
wird in Beilage 2 von Anhang 2 KSME 
ausdrücklich festgehalten, dass «lediglich» bei 
Gliadinintoleranz
 jährliche Pauschalbeiträge gewährt werden
 (vgl. dazu auch Anhang 2 lit. b KSME)
. Vergütet werden 
ausserdem
 
im Einzelnen bezeichnete 
eiweissarme Spezialnahrungsmittel bei angeborenen Aminosäuren-Stoffwechselerkrankungen wie Phenylketonurie
 (vgl. auch BGE 142 V 425 E. 3.3 und E. 5.4)
. 
Da 
beim
 Beschwerdeführer 
unbestrittenermassen 
keine
 der in Beilage 2 abschliessend genannten Erkrankungen 
diagnostiziert wurde
, fällt die Zuspre
chung eines Pauschalbe
i
trages 
folglich 
ausser Betracht
, obschon aus ärztlicher Sicht die 
ketogene
 Diät indiziert ist (
Urk. 
3)
. 
Dieser Schlussfolgerung steht im Übrigen auch nicht entgegen, dass
 d
as
 KSME als Verwaltungsweisung für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich 
ist
, zumal
 
kein begrün
deter Anlass
 
ersichtlich ist oder geltend gemacht wurde
, 
weshalb davon 
abzuweichen
 wäre
. So bestehen insbesondere keine Anhaltspunkte dafür
, dass die einschlägigen Wei
sungen den anwendbaren gesetzli
chen Bestimmungen widersprechen (vgl. E. 1.2 vorstehend)
.
    
Damit ermangelt es an einer hinreichenden 
Rechts
g
rundlage, um die IV-Stelle bei 
GLUT-1-Defekt 
zur Übernahme von Pauschalbeiträgen zu verpflichten.
4.4
    
Nach dem Gesagten ist die angefochtene Verfügung vom 2
7. 
September 2019 (
Urk. 
2) nicht zu beanstanden, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
5.
    
Da die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen zu prüfen war, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert nach dem Verfahrensaufwand festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
400.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
400
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eint
ritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWürsch