zh_sozialversicherungsgericht · KV.2025.00090 · 2025-12-17 · de
Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus; Abweisung und Nichteintreten auf zusätzliche Begehren.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2025.00090
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
 vom 
1
7. 
Dezember 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1951, 
beantragte
 
am 4. August 2020 bei der Sozial
versicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), für sich und seine Ehefrau, 
Y.___
, geboren 1951,
 die Ausrichtung von 
individuellen 
Prämienverbilligung
en (IPV)
 für das Jahr 2021
 (vgl. Urk. 6/16). 
Mit als «Überweisungsanzeige» bezeichneten Schreiben vom 
12. November 2020 teilte
 die SVA de
m
 Versicherten mit, die provisorisch auf dem Bruttolohn des Jahres 2018 berechnete Vorschussleistung auf die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 betrage 
je Fr. 1'134.--, 
insgesamt Fr
. 2'268.--
, welcher Betrag an die Krankenversicherung überwiesen werde. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorlägen, werde der definitive Anspruch auf Prämienverbilligung berechnet (Urk.
 6/17
).
    
Mit Verfügung vom 19. Dezember 2024 wies die SVA den Antrag des Versicherten und seiner 
seit April 2022 geschiedenen 
Ehefrau auf IPV für das Jahr 2021 mit der Begründung ab, die definitive Anspruchsbemessung ergebe keinen Anspruch auf IPV, da das massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch seien. Den bereits überwiesenen Betrag der provisorischen Prämien
verbilligung von Fr. 2'268.--
 
werde sie vom Krankenversicherer zurückfordern.
 
Nach Rechtkraft der Verfügung könne innerhalb einer Frist von 30 Tagen bei ihr ein begründetes Gesuch um Erlass der Rückerstattung gestellt werden (
Urk. 6/23
24
).
1.2
    
Am 
12. Februar 2025 
stellte 
der Versicherte
 ein Erlassgesuch 
betreffend
 
Rück
erstattung der provisorisch ausgerichteten Prämienverbilligung 
(Urk. 6/25)
. Mit Verfügung vom 
4. Juni 2025 trat 
die SVA 
auf 
das Erlassgesuch 
nicht ein mit
 der Begründung
,
 
das IPV-System schliesse einen gutgläubigen Bezug aus, womit 
die Erlassvoraussetzung nicht erfüllt 
seien 
(Urk.
 6/36
). Die 
vom Versicherten 
dagegen erhobene Einsprache
 vom
 
26. Juni 2025 (Urk. 6/37
) wies die SVA mit Einsprache
entscheid vom
 28. Juli 2025 ab
 (Urk.
 6/38
 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Vers
icherte erhob am 
18. August 2025
 Beschwerde gegen den Einsprache
entscheid vom 
28. Juli 2025 (Urk. 2)
 und beantragte sinngemäss, dieser sei auf
zuheben und die Rückforderung sei zu erlassen (Urk.
 1
). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
8. September 2025
 die Abweisung der Beschwerde (Urk
. 5
), was 
dem Beschwerdeführer 
am 
9. September 2025
 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
 7
).
    
Mit Eingabe vom 5. Dezember 2025 (Urk. 8) reichte der Beschwerdeführer einen 
gleichentags erstellten Brief an seine Krankenversicherung 
zur Kenntnisnahme 
ein (Urk. 9).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht
, 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver
hältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraus
setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die 
aktuellsten
 Ein
kommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am
 
1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen 
Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass
gebende Einkommen nach der 
aktuellsten
, maximal vier Jahre hinter dem An
spruchsjahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; §
 
6 Abs.
 
1 VEG KVG). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
1.4
    
In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämien
verbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG).
1.5
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzu
erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 ATSV).
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Einspracheentscheids (Urk. 2) an, 
für die IPV 2020 und die vorangehenden Jahre sei das Modell der individuellen Prämienverbilligung, das nach Einkommensgruppen abgestufte Vergütungen vorsehe, massgebend gewesen. Ab 2021 werde die IPV neu zuerst provisorisch festgelegt. In ihrer Mitteilung vom 12. November 2020 für die provisorische Prämienverbilligung in der Höhe von Fr. 2'268.
-- 
sei explizit 
festgehalten worden, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handle, die auf dem Bruttolohn des Beschwerdeführers aus dem Jahr 2018 basiere. Sobald die definitive Steuer
veranlagung für das Jahr 2021 vorliege, werde der Anspruch auf IPV definitiv berechnet (S. 2). Damit gehe aus der Mitteilung klar hervor, dass der provisorisch ausbezahlte Betrag unter dem Vorbehalt 
der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung gestanden habe, was einen gutgläubigen Bezug als Erlass
voraussetzung von Beginn an ausschliesse. Die Voraussetzungen des guten Glaubens und der grossen Härte müssten für den Erlass der Rückforderung kumulativ erfüllt sein. Da es 
nach dem vorstehend Ausgeführten
 bereits am guten Glauben fehle, erübrige sich eine Prüfung der zweiten Voraussetzung der grossen Härte (vgl. Urteil KV.2024.00052 des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 31. Dezember 2024). Deshalb könne dem Gesuch um Erlass der Rück
erstattung zu viel ausgerichteter IPV in der Höhe von Fr. 2'268.-- nicht ent
sprochen werden (S. 3).
2.2
    
Demgegenüber brachte der Beschwerdeführer vor, 
erneut habe die Beschwerde
gegnerin seine Einsprache zur Ablehnung des Erlassgesuches zur Prämien
verbilligung aus dem Jahre 
2018 (richtig: 2021) 
abgelehnt, welche sie im Jahr 2018 angestossen und bis zum 24.
 
Dezember 2024 verschlampt habe. Die Beschwerde
gegnerin
 weise darauf hin, dass die IPV provisorisch sei und deshalb nicht gutgläubig gehandelt werden könne, was bedeute, dass jegliche Einsprache (richtig: 
jegliches 
Erlassgesuch) überflüssig sei, da die Auszahlung provisorisch erfolge. Er sei sich sicher, dass das Volk als Gesetzgeber 
dies
 so nicht gewollt habe
 (S. 1). 
Im Rechtssystem würden die Regeln nicht während des Verfahrens geändert, b
eziehungsweise
 alte Fälle würden nach den Regeln abgewickelt, die zu Beginn gegolten haben 
(S. 2).
 Er lebe finanziell nicht in rosigen Verhältnissen, weshalb es 
die 
Prämienverbilligung gebe. Die Beschwerdegegnerin sei zu ver
pflichten, seine Ansprüche auf IPV ab dem Jahr 2015 bis heute zu überprüfen und diese an seine Krankenkasse zu überweisen (S. 1).
 
2.3
    
Sowohl die Unrechtmässigkeit des Bezuges der zurückgeforderten Prämien
verbilligung als auch die Rechtmässigkeit der Rückforderung in der Höhe von 
insgesamt 
Fr.
 2'268.
-- (Anteil des Beschwerdeführers Fr. 1'134.--) 
wurden mit Verfügung vom 
19. Dezember 2024
 rechtskräftig festgestellt (vgl. Sachverhalt E.
 
1.1). Zu prüfen bleibt im vorliegenden Verfahren einzig, ob die Voraus
setzungen für einen Erlass der Rückerstattung
 des Prämienjahres 2021
 (vgl. 
vor
stehend 
E.
 
1.5) gegeben sind. Zu klären ist diesbezüglich, ob 
dem Beschwerde
führer
 der gute Glaube abgesprochen werden muss.
    
Auf die übrigen Beanstandungen des Beschwerdeführers hinsichtlich der Über
prüfung seiner Ansprüche auf IPV ab dem Jahr 2015 bis heute ist 
– soweit nicht ohnehin verjährt - 
mangels Anfechtungsobjekt nicht einzutreten
, denn im
 ver
waltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraus
setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache
entscheid ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a
).
3.
3.1
    
I
m Jahr 2021 wurde im Kanton Zürich ein neues System zur 
IPV 
eingeführt. Dieses sieht vor, dass eine IPV ausschliesslich Personen gewährt wird, die im jeweiligen Jahr in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen leben
.
 Die ent
sprechende
n
 
Gesetze
 (EG KVG und VEG KVG)
 wurden vom Kantonsrat
 revidiert und vom Regierungsrat
 per 1. April 2020
 in Kraft gesetzt
 (vgl. vorstehend E. 1.2 f.)
. 
Nach den neuen Bestimmungen wird das massgebliche Einkommen anhand
 der 
aktuellsten
, 
höchstens
 vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr 
liegenden Steuereinschätzung
 
ermittelt
, im Falle des Beschwerdeführers 
geschah dies 
an
hand des
 Bruttolohn
s
 
des Jahres 
2018 (Urk. 
6/17 S. 1). Erst nachdem die Beschwerdegegnerin die Steuerdaten für das Anspruchsjahr 2021
 erhalten
 hatte, entschied sie
 am 19. Dezember 2024
 definitiv über den Anspruch
 des Beschwerdeführers
 auf IPV für das Jahr 202
1. 
Dies erklärt die vom Beschwerde
führer monierte lange «Verfahrensdauer». Eine rückwirkende Anwendung des neuen IPV-Rechts hat somit nicht stattgefunden, entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (vgl. Urk. 
6/37
 S. 2).
3.
2
    
Bei der gestützt auf die Überweisungsanzeige vom 12.
 
November 2020 (Urk.
 6/17
) ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im Betrag von 
insgesamt Fr. 2'268.--
 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung im Sinne einer Vorschussleistung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Fest
setzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Über
weisungsanzeige explizit h
inge
wiesen (Urk.
 
6/17
 S.
 
1). Der Beschwerdeführer musste mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der provisorischen Prämien
verbilligung auf Grund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder 
Teile davon gegebenenfalls einer Rückerstattung unterliegen könnten. Unter diesen Umständen kann sich der Beschwerdeführer von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
3.3
    
Der fehlende gute Glaube bedeutet indes nicht, dass der Beschwerdeführer die Leistung nicht hätte entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihm hätte klar sein müssen, dass er gegebenenfalls die im Sinne einer Vor
schussleistung empfangene Leistung, welche lediglich provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung ausgerichtet wurde, nach deren definitiver Bemessung allenfalls gänzlich oder in Teilen zurückzuerstatten haben könnte. Entsprechend fällt mangels Gutgläubigkeit im Sinne der Gesetzgebung ein Erlass der Rückerstattung vorliegend nicht in Betracht. Denn der Umstand, dass die Prämienverbilligung gemäss §
 
19 Abs.
 
1 EG KVG zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung für eine sich infolge der definitiven Berechnung ergebende Rückerstattung von Beginn an aus.
    
Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 
19. Dezember 2024 (Urk. 6/24)
, mit welcher die Prämienverbilligung 202
1
 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich
 – wie nun auch die Beschwerdegegnerin selbst einräumt
 (Urk. 6/36)
 - 
damit als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen aus
geschlossen ist
 (vgl. vorstehend E. 3.2),
 besteht keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung
 (vgl. 
Urteile des Sozialversicherungsgerichts KV.2025.00026 vom 27.
 
Juni 2025 E.
 
4.1–2; KV.2025.00011 vom 31.
 
März 2025 E.
 
4.1 und E.
 
4.3; KV.2024.00020 vom 11.
 
Februar 2025 E.
 
5.1–2; KV.2023.00023 vom 24.
 
Oktober 2023 E.
 
3.1–2
)
. Aus diesem Grund 
ist 
auf die Frage, ob sich der Beschwerdeführer, wie von ihm geltend gemacht (Urk.
 
1
 S.
 1
)
, in einer an
gespannten finanziellen Situation befindet, sodass die Rückerstattung für ihn eine grosse Härte darstellen würde, nicht weiter einzugehen.
3.4
    
I
m Ergebnis verneinte die Beschwerdegegnerin 
zu Recht 
die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens
. 
Dass sie trot
z dieser materiellen Feststellung mit Verfügung vom 
4. Juni 2025
 
formell 
nicht auf das Erlassgesuch
 
des Beschwerdeführers 
ein
getreten ist, anstatt
 das Begehren abzuweisen
, ändert im Ergebnis aber nichts
.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
, soweit darauf 
eingetreten wird.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
, unter Beilage einer Kopie von Urk. 8 und Urk. 9
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
KächBrühwiler