zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00212 · 2011-01-10 · de
Tinnitus nach mehreren Auffahrunfällen, kein nachweisbarer organischer Gehörschaden, keine relevante Integritätseinbusse, Feststellung der Unfallkausalität unzulässig.


UV.2009.00212


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 10. Januar 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


Rechtsanwälte Pugatsch


Beethovenstrasse 11, Postfach, 8027 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett


Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1974, arbeitete seit August 1998 bei der Y.___ als Angestellte "Front Office" und war in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Von Ende 2002 bis Juli 2006 erlitt sie insgesamt vier Verkehrsunfälle (26. November 2002, 10. Juli 2004, 18. Mai 2006 und 23. Juli 2006), für deren Folgen (zervikocephaler Symptomenkomplex sowie Ohrenrauschen) die SUVA jeweils die Heilungskosten sowie Taggelder leistete. Gestützt auf die kreisärztliche Untersuchung vom 16. Mai 2007 durch Dr. med. A.___, Orthopädische Chirurgie FMH, (Urk. 9/70), wonach ab dem 1. Juli 2007 wiederum von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei und keine Integritätseinbusse vorliege, stellte die SUVA ihre Taggeldleistungen von zuletzt 20 % (vgl. Urk. 9/66/2) per 30. Juni 2007 ein (Urk. 9/71). Da sich die Versicherte im März 2008 im vorzeitigen Mutterschaftsurlaub befand (Niederkunft am 16. April 2008), wartete die SUVA mit dem definitiven Fallabschluss vereinbarungsgemäss noch bis zum Ende desselben zu (Urk. 9/82-85). Mit Schreiben vom 16. Juli 2008 liess die Versicherte durch ihren Anwalt darüber informieren, dass sie die unfallbedingt notwendigen Arztkonsultationen infolge der Schwangerschaft auf ein Minimum beschränkt habe. Nach wie vor leide sie jedoch unter dem mit dem ersten Unfall aufgetretenen Tinnitus. Ferner träten seit dem dritten Unfall auch Rücken- und Beckenbeschwerden auf. Sie werde im Herbst dieses Jahres versuchen, eine Teilzeitstelle bei der Y.___ zu finden, und ersuche die Unfallversicherung, mit dem Fallabschluss zuzuwarten, bis man wisse, wie sich der gesundheitliche Zustand Ende Jahr (2008) präsentiere (Urk. 9/86). Die SUVA stellte sich auf den Standpunkt, dass die noch geklagten Beschwerden organisch nicht hinreichend nachweisbar seien und die Adäquanz zum Unfall zu verneinen sei, und stellte deshalb die Versicherungsleistungen (Heilkosten und Taggeld) für alle vier Unfallereignisse per 31. Oktober 2008 unter Verneinung weiterer Geldleistungen in Form einer Invalidenrente oder einer Integritätsentschädigung mit Verfügung vom 24. Oktober 2008 ein (Urk. 9/89). Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 12. November 2008 insoweit Einsprache erheben, als sie in Form einer Präzisierung und Ergänzung der Verfügung vom 24. Oktober 2008 eine ausdrückliche Zusicherung verlangte, dass für den unfallbedingten Tinnitus eine Leistungspflicht für allfällige Rückfälle und Spätfolgen bestehe (Urk. 9/90). Nach Vorlage der Akten an Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Allergologie, klinische Immunologie und Arbeitsmedizin, (ärztliche Beurteilung vom 21. November 2008, Urk. 9/94), hielt die SUVA am Inhalt ihrer Einstellungsverfügung vom 24. Oktober 2008 fest und gab der Versicherten Gelegenheit, ihre Einsprache zu ergänzen (Urk. 9/96). Mit Eingabe vom 12. Januar 2009 (Urk. 9/98) liess die Versicherte vorbringen, dass der Tinnitus organische Folge der mehreren Auffahrunfälle sei und mittels eines ORL-Gutachtens weiter abgeklärt werden müsse, und ausserdem für das Dahinfallen der Unfallkausalität die Unfallversicherung die Beweislast trage.


         Mit Entscheid vom 7. Mai 2009 hielt die SUVA an ihrer Verfügung fest und wies die Einsprache ab (Urk. 2).


 


2.         Hiergegen liess X.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter, am 2. Juni 2009 Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


"1.        In Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien der Beschwerdeführerin die gesetzlichen Leistungen aus UVG für ihre Tinnitus-Beschwerden zu gewähren;


2.        Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, anhand der einschlägigen Tabelle den Integritätsschaden für den unfallbedingten Tinnitus festzusetzen und die entsprechende Integritätsentschädigung auszurichten.


unter Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin."


         Zur Begründung wird ausgeführt, aufgrund gesicherter, in Fachzeitschriften publizierter Kenntnisse der medizinischen Wissenschaft über die pathophysiologischen Zusammenhänge sei davon auszugehen, dass Tinnitus bei chronischen Schleudertrauma-Patienten häufiger auftrete als in Akutfällen. Laut fachärztlicher Beurteilung von Dr. B.___ liege ein mittelschwerer bis schwerer chronischer Tinnitus vor, der nach den versicherten Unfällen aufgetreten sei, wobei ohne Belang sei, nach welchem Unfallereignis genau. Jedenfalls medizinisch gesichert habe die Beschwerdeführerin vor dem ersten Unfall nicht an Tinnitus-Beschwerden gelitten. Handle es sich beim Tinnitus ausschliesslich um eine somatisch-organische, d.h. ohne Weiteres objektivierbare Beschwerdefolge nach Schleudertrauma, gehe es nicht an, die Kausalitätsbeurteilung desselben über die "Psycho"-Rechtsprechung bzw. Schleudertrauma-Rechtsprechung des Bundesgerichts abzuhandeln. Das Bundesgericht gehe davon aus, dass es sich beim Tinnitus um ein körperliches Leiden handle (Urteil vom 27. März 2004, U 71/02), und führe unter Berufung auf Prof. Dr. med. C.___ aus, dass dessen eigentliche Ursache in einem kleineren oder grösseren Innenohrschaden zu suchen sei. Ferner führe die Beschwerdegegnerin eine eigene Integritätsschadenstabelle für den Tinnitus, wobei dieser in drei Schweregrade unterteilt werde. Unabhängig davon, ob die Dekompensation in psychischer Hinsicht zum Charakter eines sehr schweren Tinnitus gehöre, könne auch bei einem schweren oder leichten Tinnitus aufgrund dessen somatischen Charakters der natürliche und damit auch der adäquate Kausalzusammenhang, der Ersterem in der Regel auf den Fuss folge, bejaht werden. Es gehe daher nicht an, den von der Beschwerdeführerin nach wie vor verspürten und sie auch im Alltag behindernden Tinnitus einfach über die Schleudertrauma- bzw. Psycho-Praxis abzuhandeln. Zusammenfassend sei daher die Unfallkausalität des Tinnitus-Leidens der Beschwerdeführerin zu bejahen, womit die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gegeben sei.


         Mit Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2009, die der Beschwerdeführerin am 12. Oktober 2009 zugestellt wurde (Urk. 13), hielt die Beschwerdegegnerin an ihrem Entscheid, insbesondere an der Verneinung eines adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen den erlittenen vier Unfällen und den Tinnitus-Beschwerden, fest (Urk. 8).


 


3.       Auf weitere Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). 


         Ferner besteht nach Art. 24 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet. Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens mindestens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 3 zur UVV.


1.2     Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Unfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 181 Erw. 3). Dabei spielt die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebende Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 134 V 109 Erw. 2 S. 111 f.; 127 V 102 Erw. 5b/bb S. 103). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar sind und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich auf breiter Basis anerkannt sind (BGE 134 V 231 Erw. 5.a, 122 Erw. 9; SVR 2009 UV Nr. 30 S. 105 Erw. 2.1). Sind die geklagten Beschwerden natürlich unfallkausal, nicht aber in diesem Sinne objektiv ausgewiesen, so ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind gegebenenfalls weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 134 V 111 Erw. 2.1). Hat die versicherte Person einen Unfall erlitten, welcher die Anwendung der Schleudertrauma-Rechtsprechung rechtfertigt, so sind hierbei die durch BGE 134 V 109 Erw. 10 S. 126 ff. präzisierten Kriterien massgebend.


 


2.       


2.1     Am 26. November 2002 fuhr die Beschwerdeführerin auf ein vor ihr stehendes Fahrzeug auf (Urk. 12/1). Anlässlich der erstmaligen hausärztlichen Untersuchung am 2. Dezember 2002 klagte die Beschwerdeführerin über ein Rauschen im Kopf sowie Kopf- und Rückenschmerzen (Urk. 12/8). Die ärztliche Behandlung konnte am 28. Dezember 2002 abgeschlossen werden, und ab dem 30. Dezember 2002 bestand wieder volle Arbeitsfähigkeit bei völliger Beschwerdefreiheit (Urk. 11/8, Urk. 12/6, Urk. 12/8 und Urk. 9/70/1).


2.2     Rund eineinhalb Jahre später, am 10. Juli 2004, wurde das vor einem Fussgängerstreifen stehende Auto, in dem die Beschwerdeführerin als Beifahrerin sass, von hinten gerammt (Urk. 11/1). Der am 28. Juli 2004 aufgesuchte Hausarzt notierte verspannte Nackenmuskulatur beidseits, blande Gehörgänge sowie ein zehn Tage nach dem Unfall aufgetretener Tinnitus und schrieb sie ab dem 9. August 2004 voll arbeitsunfähig, vorerst bis zum 22. August 2004. Über die Ursache des Tinnitus bzw. dessen Kausalität zum Unfall konnte der Hausarzt keine Angaben machen (Urk. 11/2). Der am 27. September 2004 aufgesuchte Facharzt Dr. med. D.___, ORL-Zentrum, Klinik Z.___, stellte ohrmikroskopisch beidseits freie Gehörgänge sowie ein reizloses und intaktes Trommelfell fest. Unter Frenzelbrille konnte er weder ein Spontan- noch ein Provokationsnystagmus feststellen. Das Reintonaudiogramm zeigte eine symmetrische Hörschwelle im Normbereich. Er schloss seinen Bericht mit der Feststellung, dass die Beschwerdeführerin an einem posttraumatischen Tinnitus capitis (nach Schleudertrauma) leide und gemäss dem bisherigen Verlauf und den erhobenen Befunden eine günstige Prognose zu stellen sei. Er empfahl lockernde Physiotherapie der HWS und allenfalls stimmungsaufhellende Medikation, da die Beschwerdeführerin mit ihren psychischen Kräften am Ende sei. Weitere Massnahmen drängten sich aus ORL-Sicht zur Zeit nicht auf (Urk. 11/18). Am 29. Oktober 2004 berichtete der neue Hausarzt Dr. E.___, FMH Allgemeine Medizin, dass in Folge der seit 4. Oktober 2004 im Umfang von 50 % wieder aufgenommenen Arbeit die Rückenbeschwerden und das Cervikalsyndrom exazerbiert hätten sowie ein verstärktes Rauschen, vornehmlich im rechten Ohr, aufgetreten und seither unverändert sei (Urk. 11/21). Wegen der nicht mehr zu bewältigenden Belastungssituation privat wie am Arbeitsort ersuchte er um psychiatrisch-psychologische Betreuung (Bericht vom 3. November 2004, Urk. 11/23). Im Konsiliarbericht vom 19. November 2004 hielt Dr. med. F.___, Spezialärztin für Neurologie FMH, fest, dass die Schwindelsensationen deutlich besser geworden und der Tinnitus verschwunden seien. Der Neurostatus sei nun bis auf eine leicht verspannte Schulter-Nacken-Muskulatur unauffällig (Urk. 11/38). Hingegen berichtete Dr. E.___ am 6. März 2005, dass der Tinnitus sich immer wieder bemerkbar mache, wenn auch nicht im Masse wie zuvor und deutlich weniger häufig (Urk. 11/51). Am 9. Mai 2005 wurde die Arbeitszeit auf 80 % gesteigert und seit Juli 2005 versah die Beschwerdeführerin wieder ein volles Pensum (Urk. 11/58-59 und Urk. 11/64). Am 23. August 2005 ersuchte Dr. E.___ um weitere Abklärung und Beratung wegen eines chronischen, posttraumatischen Tinnitus rechts mehr als links (Urk. 11/57). Der am 13. September 2005 (Bericht vom 15. September 2005, Urk. 11/59) untersuchende Spezialarzt für HNO, Prof. Dr. med. C.___, diagnostizierte einen nicht dekompensierten, beidseitigen Hochton-Tinnitus ohne Hyperakusis bei kleinsten C5-Senken beidseits und Status nach zweimaligem HWS-Trauma. Laut seinem Bericht vom 15. September 2005 nahm die Beschwerdeführerin den Tinnitus erstmals zwei Wochen nach dem zweiten Unfall wahr und ertrug ihn anfänglich schlecht (Schlafstörung, Irritation durch Nebengeräusche etc.). Weder Physiotherapie noch Chiropraktik hätten den Tinnitus vermindert. Seine Lautheit habe jedoch bis heute abgenommen. Es störe in der Stille mehr als im Lärm. Bei der klinischen Untersuchung fand sich kein relevanter Befund im Kauapparat. Im Audiogramm lägen die Schwellenkurven beidseits bis 12 kHz im Normbereich, aber er finde beidseits kleinste Senken bei 6 kHz. Der Tinnitus werde mit einem Reinton von 12 kHz verglichen, seine Lautheit liege bei 10 dB SL. Obwohl die Tinnitusfrequenz bei 12 kHz liege, müssten die 6 kHz-Senken als dessen Ursache betrachtet werden. Mit diesem objektiv nachweisbaren kleinsten Innenohrschaden und der Tatsache, dass die Tinnitusmessung sowohl in Bezug auf die Frequenz wie auf die Lautheit absolut plausible Werte ergebe, sei auch die Existenz des Tinnitus versicherungsrechtlich über jeden Zweifel erhaben. Auch der Kausalzusammenhang von Tinnitus und dem Ereignis vom 10. Juli 2004 sei gegeben. Die Latenz zur Tinnituswahrnehmung sei absolut typisch für ein HWS-Trauma. In Bezug auf den Schweregrad handle es sich nach Tabelle 13 um einen schweren Tinnitus. Die Bedingungen für einen sehr schweren Tinnitus würden nicht erfüllt. Er beantragte im Sinne des Retrainings eine leise Dauerbeschallung sowie die Fortsetzung regelmässiger Akupunktur- und Massagebehandlung als Dauerbehandlung zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit. Die Prognose bezüglich Tinnitus erachtete er als gut. Die 100%ige Arbeitsfähigkeit bleibe aber gefährdet, wobei der Tinnitus insofern eine Rolle spiele, als er jederzeit durch ungünstige Faktoren dekompensieren könne. Ein MRI (magnetiv resonance imaging) vom 30. September 2005 ergab ausser einer kleinen Protrusion auf Niveau C5/6 unauffällige Befunde (Urk. 11/61). Gestützt auf die Empfehlung von Dr. B.___ vom 19. Oktober 2005 (Urk. 11/62 und Urk. 11/66) gewährte die SUVA Kostengutsprache für die Retrainingstherapie (Urk. 11/67). Diese Therapie wurde infolge beruflicher Belastung und Zeitknappheit erst Ende März 2006 eingeleitet und hätte am 30. Mai 2006 beginnen sollen (Bericht Dr. E.___ vom 22. Mai 2006, Urk. 10/3; vgl. auch Urk. 11/71).


2.3     In dieser Situation erlitt die Beschwerdeführerin am 18. Mai 2006 einen weiteren Auffahrunfall und konsultierte gleichentags die Notfallstation des Spitals W.___, wo weder Bewusstseinsstörungen noch neurologische Ausfälle und keine Arbeitsunfähigkeit vermerkt wurden (Urk. 10/2). Dr. E.___ beantragte wegen der psychischen Situation (Verunsicherung, mnestische Störungen, Konzentrationsmängel, Affektlabilität) eine stationäre Behandlung (Verlaufsbericht vom 22. Mai 2006, Urk. 10/3). Die Beschwerdeführerin klagte anlässlich des Rapportes am 29. Mai 2006 in der Anwaltskanzlei ihres Rechtsvertreters über seit diesem Ereignis wieder stärker auftretenden Tinnitus (Urk. 10/6). Vom 30. Mai bis 4. Juli 2006 hielt sich die Beschwerdeführerin in der Rehaklinik V.___ auf, deren Ärzte einen persistierenden, zervikocephalen Symptomenkomplex, einen persistierenden, nicht dekompensierten Tinnitus, vegetative Dysregulation und Anpassungsstörung mit gemischen Gefühlen diagnostizierten und sie mit einer Arbeitsfähigkeit von 50 % ab 10. Juli 2006 entliessen, einen möglichst baldigen sukzessiven Arbeitsaufbau nach ärztlicher Beurteilung anratend (Urk. 10/23).


2.4     Rund drei Wochen nach ihrer Entlassung aus der stationären Rehabilitation, am 23. Juli 2006, wurde das Auto der Beschwerdeführerin von hinten gerammt (Urk. 9/1). Ein am 4. August 2006 angefertigtes MRI der HWS und LWS ergab Normalbefunde (Urk. 9/4 und 9/21). Die Beschwerdeführerin trat anschliessend den bereits geplanten vierwöchigen Ferienaufenthalt in den USA und Hawaii an und nahm ihre Arbeit ab 2. Oktober 2006 zu 30 % mit Steigerung auf 50 % bis 20. Oktober 2006 wieder auf (Urk. 9/24). Danach arbeitete sie durchschnittlich (vorwiegend aus betrieblichen Gründen) zu 80 % (Urk. 9/24, Urk. 9/27, Urk. 9/29, Urk. 9/37, Urk. 9/66). Am 30. März 2007 (Urk. 9/68) berichtete Dr. E.___, dass die Beschwerdeführerin weiterhin unter den posttraumatischen Beschwerden in Form anhaltender Müdigkeit und belastungsabhängiger Zunahme des Tinnitus leide. Es hätten sich keine neuen Gesichtspunkte zu seinem früheren Bericht vom 23. September 2006 ergeben, worin er die medizinischen Möglichkeiten weitgehend für erschöpft hielt (Urk. 9/23). Die Beschwerdeführerin werde sich im Falle einer Verschlechterung ihres Zustandsbildes wieder melden, fixe Termine seien somit keine mehr vereinbart.


2.5         Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 16. Mai 2007 (Urk. 9/70) hielt Dr. A.___ aus somatisch-medizinischer Sicht eine Steigerung des Arbeitseinsatzes auf 100 % für vertretbar, auf subjektiver Ebene werde dies nur mit Mühe toleriert werden. Die Beschwerdeführerin zeige Schwierigkeiten die "Work-Life-Balance" zu finden, und mit einem Arbeitseinsatz von 80 % habe sich ein für sie befriedigendes Gleichgewicht eingestellt. Es gebe aber keine medizinischen Elemente, um daran festzuhalten. Es sei dies vielmehr ein psychologisches und psychoziales Problem, das mit medizinischen Mitteln weder beantwortet noch gelöst werden könne. Bei rein biomechanischer Betrachtung bestehe kein wesentlicher Unterschied der Beanspruchung des Bewegungsapparates bei der wechselnden Belastung der Beschwerdeführerin bei der Arbeit oder beim Sport. Die Beschwerdeführerin sei auf dem richtigen Weg, ihre Kondition und Kraft langsam zu steigern, eine Physiotherapie sei nicht mehr notwendig. Der Trainingszustand erlaube es heute, so weiterzufahren. Auch der Tinnitus trete laut Beschwerdeführerin unter psychophysischer Beanspruchung vermehrt auf, weshalb auch hier auf Massnahmen mit fraglicher Wirkung zu verzichten sei. Es könne somit aus medizinischer Sicht nicht von einer verminderten Arbeitsfähigkeit gesprochen werden, auch eine relevante Integritätseinbusse liege nicht vor.


2.6     Dr. med. B.___ führte in seiner abschliessenden ärztlichen Beurteilung vom 21. November 2008 (Urk. 9/94) aus, dass die fachärztliche Abklärung durch Prof. C.___ bei der Beschwerdeführerin einen nicht dekompensierten beidseitigen Hochtontinnitus ohne Hyperakusis ergeben habe. Das Reintonaudiogramm widerspiegle ein altersentsprechend normales Gehör beidseits. Es sei davon auszugehen, dass ohne objektivierbaren Gehörschaden ein als erheblich zu bezeichnender Tinnitus unfallbedingter Art sehr unwahrscheinlich sei. Tinnitus sei eine rein subjektive Wahrnehmung, die objektiven Untersuchungsmethoden nicht zugänglich sei. Jeder Mensch nehme mehr oder weniger ein leises Pfeifen in den Ohren wahr, das sich bei Schlafmangel, während Infekten der oberen Luftwege oder bei Infektionskrankheiten wie Grippe jeweils verstärke. Dies habe aber keinen Krankheitswert. Häufig könne auch die Beobachtung gemacht werden, dass der Tinnitus durch ein Unfallereignis, häufig durch das sogenannte Schleudertrauma, plötzlich bewusst werde, ohne per se krankhaft zu sein. Schliesslich sei auch erwähnt, dass es an gesicherten Kenntnissen über die zugrunde liegenden pathophysiologischen Zusammenhänge beim gegenwärtigen Stand des Wissens noch fehle. Bei der Beschwerdeführerin liege ein mittelschwerer bis schwerer chronischer Tinnitus beidseits vor, der im zeitlichen Zusammenhang mit dem genannten Unfallereignis aufgetreten sei. Inwiefern der Tinnitus als Projektionsfläche anderer Probleme diene, oder tatsächlich als deren Auslöser gelte, könne aus HNO-ärztlicher Sicht nicht beurteilt werden. Festzuhalten bleibe aber, dass der Tinnitus für die Beschwerdeführerin gemäss Schreiben ihres Anwalts vom 12. November 2008 spürbar omnipräsent sei und die Angst berechtigt sei, dass sich dieser Tinnitus zu einem späteren Zeitpunkt verstärken und allenfalls auch behandlungsbedürftig werden könnte. Diese Entwicklung entspreche nicht der Norm, sondern sei Ausdruck einer Persönlichkeitsstruktur, die im Rahmen von Verarbeitungsstrategien, wie im vorliegenden Fall bezüglich des Tinnitus, zum Ausdruck kommen könne. Zu empfehlen sei aus ORL-ärztlicher Sicht aufgrund des Gesagten allfällige Kostengutsprache für ein Tinnitus-Retrainingsprogramm bzw. für Wiederaufnahme der physiotherapeutischen Sitzungen, inklusive Akupunktur und Massage.


2.7         Nachzutragen bleibt, dass alle drei von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen biomechanischen Kurzbeurteilungen (Triage) der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik, Prof. Dr. med. G.___, Facharzt für Rechtsmedizin, Spez. Forensische Biomechanik, Dr. sc. techn. H.___, dip. Ing. ETH, Dozent für Traumabiomechanik ETH Zürich, und Dr. med. I.___, Facharzt für Rechtsmedizin, dipl. NDS Medizinphysik ETH Zürich, eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung (Delta-V) des Fahrzeuges, in welchem die Beschwerdeführerin jeweils sass, für die klassischen Auffahrunfällen der Jahre 2004 und 2006 einen Bereich von unterhalb oder (knapp) innerhalb 10-15 Km/h ergaben (Kurzbeurteilungen vom 26. Januar 2006, Urk. 11/42, vom 10. August 2006, Urk. 10/26, und vom 20. Dezember 2006, Urk. 9/48).


 


3.


3.1         Gestützt auf die medizinische Aktenlage ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin mit einer Latenz von 10 bis 14 Tagen seit dem zweiten Unfall vom 10. Juli 2004 an einem subjektiven, d.h. nur von ihr wahrnehmbaren, Tinnitus unklarer Ätiologie leidet. Dieser war zwar zwischenzeitlich, nämlich im November 2004 (vgl. Urk. 11/38), offenbar verschwunden, in der Folge persistierte jedoch ein deutlich belastungsabhängiges Ohrenrauschen (Urk. 11/47, Urk. 11/51, Urk. 11/57-58, Urk. 10/23, Urk. 9/23, Urk. 9/66, Urk. 9/68). Die fachärztlichen Abklärungen erbrachten keine Hinweise für periphere oder zentrale vestibuläre Störungen (Urk. 11/38), keine Hyperakusis, bei symmetrischer Hörschwelle bis 12 kHz im Normbereich (Urk. 11/18 und Urk. 11/59). Sämtliche Ärzte schilderten einen nicht dekompensierten Tinnitus (Urk. 11/18, Urk. 11/59, Urk. 11/62, Urk. 10/23).


         Auch Prof. C.___ berichtete am 15. September 2005 (Urk. 11/59) von einem Audiogramm mit Schwellenkurven beidseits bis 12 kHz im Normbereich, fand indes beidseits kleinste Senken bei 6 kHz und qualifizierte diese Senken als nachweisbarer "kleinster" Innenohrschaden. Dieser Umstand sowie die Tatsache, dass die Tinnitusmessung plausible Werte ergeben hatten, liessen ihn zur Überzeugung kommen, dass der Tinnitus existiere. 


         Daran ist - auch angesichts der übrigen ärztlichen Stellungnahmen - nicht zu zweifeln. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin kann indes damit nicht bereits von objektiv organisch ausgewiesenen Unfallfolgen im Sinne der in Erwägung 1.2 zitierten Rechtsprechung ausgegangen werden. Wohl hat das Bundesgericht (bzw. das frühere Eidgenössische Versicherungsgericht) den Tinnitus in einzelnen, vor allem mit einem Knalltrauma verbundenen Fällen, als körperliches Leiden, dessen eigentliche Ursache in einem kleineren oder grösseren Innenohrschaden zu suchen sei, bezeichnet (RKUV 2004 Nr. U 505 S. 246 Erw. 2.1 mit Hinweis; Urteile vom 27. März 2003 in Sachen D., U 71/02, Erw. 6.1, und vom 16. April 2010 in Sachen N., 8C_1048/2009, Erw. 6; vgl. auch Urteil vom 18. August 2010 in Sachen L., 8C_451/2009, Erw. 5.1.). Damit wird über die (natürliche) Kausalität des Tinnitus bzw. eines Hochtonabfalls, welcher seinerseits auf eine Schädigung des Innenohrs hindeutet, indes nichts ausgesagt, denn ein solch (vermuteter) organischer Schaden kann auch krankheitsbedingt auftreten bzw. seine Ursache in einer früheren akustischen Belastung haben. Kann der Tinnitus oder die Hörschädigung keiner organisch objektiv ausgewiesenen Folge des Unfalles zugeordnet werden, so wird dessen Adäquanz zum Unfall - zusammen mit den übrigen "typischen" Schleudertrauma-Symptomen, welche ärztlicherseits als natürlich kausal anerkannt sind - praxisgemäss nach den von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien geprüft (Urteile vom 2. Februar 2009 in Sachen K., 8C_666/2008, Erw. 4.2.3.3, vom 14. Dezember 2009 in Sachen J., 8C_357/2009, Erw. 7.4 und 7.5, vom 29. Januar 2009 in Sachen P., 8C_847/2008, Erw. 3; vgl. auch Urteil vom 14. Juni 2005 in Sachen M., U 95/05, Erw. 2, in Bezug auf die Hörschädigung).


         Ob die von Prof. C.___ am 25. September 2005, noch nicht jedoch von Dr. D.___ am 27. September 2004 vorgefundene, "kleinste" C5-Senkung beidseits und der damit von ihm als nachgewiesen bezeichnete, kleinste Innenohrschaden eine natürlich kausale Organschädigung durch einen der drei Auffahrunfälle darstellt, kann aufgrund der vorliegenden Akten nicht abschliessend beurteilt werden. Immerhin ist darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin bei keinem der versicherten Unfälle ein akustisches Trauma erlitt, welches zur typischen C5-Senke mit Tinnitus zu führen vermag (vgl. Alexander Berghaus, Gerhard Rettinger, Gerhard Böhme, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Stuttgart 1996, S. 177) und dass von einer relevanten Hörschädigung bei kleinster C5-Senkung und ansonsten altersentsprechendem Audiogramm nicht gesprochen werden kann. Andererseits bleibt zu vermerken, dass die fachärztlichen Abklärungen vorliegend keine krankheitsbedingte Hörschädigung feststellen konnten und Prof. C.___ eine familiäre oder frühere Lärmbelastung anamnestisch ausschloss, weshalb er - auch gestützt auf die zeitliche Konnexität und des Umstandes, dass das Auftreten eines Tinnitus zum typischen Post-Whiplash-Symptomenkomplex zu zählen ist (vgl. D. Marincic, Funktionsstörungen des posturalen Kontrollsystems nach HWS-Beschleunigungstrauma und das "Late Whiplash Injury"-Syndrom, in: Graf/Grill/Wedig, Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule, Stuttgart 2008, S. 111 ff.) - von einer natürlichen Unfallkausalität ausging. 


         Ob bei der Beschwerdeführerin ein organischer Schaden, d.h. eine Schädigung des Innenohrs vorliegt und dieser Schaden auf einen der versicherten Unfälle zurückzuführen ist, kann jedoch gestützt auf die nachfolgenden Erwägungen offenbleiben. Weitere Abklärungen sind daher nicht angebracht (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 18. März 2009 in Sachen D., 8C_725/2008, Erw. 4). 


3.2     Die Beschwerdegegnerin hat die Behandlung und Folgen des Tinnitus als unfallkausal anerkannt und hierfür auch bis zum 31. Oktober 2008 Leistungen gesprochen. Massgebend ist, dass die Behandlung nunmehr abgeschlossen ist. So erfolgten nach Ende Februar 2007 keine einer Behandlung dienenden Konsultationen bei Dr. E.___ mehr (Urk. 9/68 und Urk. 9/85). Die von Prof. C.___ im September 2005 als noch möglich erachteten Therapien würden kaum mehr zu einer wesentlichen Verbesserung der Symptomatik oder Arbeitsfähigkeit führen, sondern dienten bereits damals nach seinen eigenen Ausführungen ausschliesslich der Prävention. Auch der Facharzt Dr. B.___ und der Kreisarzt Dr. A.___ erachteten eine Weiterführung ärztlicher Behandlung als nicht mehr zweckmässig. Ferner ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit Abschluss der ärztlichen Behandlung bzw. seit der kreisärztlichen Untersuchung vom 16. Mai 2007 in ihrer angestammten Tätigkeit wieder vollzeitlich arbeitsfähig war bzw. wäre. Es sind keine anderslautenden medizinischen Stellungnahmen aktenkundig.


3.3     Wenn die Beschwerdeführerin festgestellt haben will, dass der Tinnitus unfallkausal sei und sie Anspruch auf Leistungen für Spät- und Rückfallfolgen habe, so kommt dies einem Feststellungsbegehren gleich, dessen Voraussetzungen, nämlich in erster Linie ein aktuelles Rechtsschutzinteresse, nicht gegeben sind. Dem Begehren um Erlass einer Feststellungsverfügung ist zu entsprechen, wenn die gesuchstellende Person ein schützenswertes Interesse glaubhaft macht (Art. 49 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Erforderlich ist ein rechtliches oder tatsächliches und aktuelles Interesse an der sofortigen Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, dem keine erheblichen öffentlichen oder privaten Interessen entgegenstehen und welches nicht durch eine rechtsgestaltende Verfügung gewahrt werden kann (BGE 130 V 391 Erw. 2.4, 129 V 290 Erw. 2.1, je mit Hinweisen). Das virtuelle Interesse an der Zusicherung von Leistungen bei einem allenfalls zukünftig eintretenden Rückfall oder von Spätfolgen reicht nicht aus, zumal zum gegebenen Zeitpunkt nebst der Unfallkausalität (inkl. Adäquanz) weitere Voraussetzungen der Leistungspflicht zu prüfen wären (vgl. auch Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG], Bern 2000, N 8 zu Art. 98, mit Hinweis).


         Diesbezüglich ist auf die Beschwerde daher nicht einzutreten.


 


4       Es bleibt der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung zu prüfen.


4.1     Die von der Medizinischen Abteilung der SUVA in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala erarbeiteten Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) sehen unter der Tabelle 13 Richtwerte für die Integritätsschäden bei Tinnitus vor (zur Bedeutung bzw. Gesetzmässigkeit solcher Tabellen vgl. BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 Erw. 3a). Danach wird zwischen einem leichten, geringfügigen Tinnitus, einem schweren und einem sehr schweren Tinnitus unterschieden. Richtlinien für den geringfügigen Tinnitus werden umschrieben als: intermittierend oder dauernd bestehendes ein- oder doppelseitiges Ohrgeräusch von geringer subjektiver Belästigung mit leichtem Störcharakter, ohne wesentliche Beeinträchtigung der Alltags- und Berufsverrichtungen - also praktisch voll kompensiert und ohne erheblichen Persönlichkeitswert (Leidensdruck). Die Richtlinien des als schwer klassifizierten Tinnitus dagegen erfordern: ein überwiegend dauernd bestehendes ein- oder doppelseitiges Ohrgeräusch mit deutlicher subjektiver Belästigung, durch Umgebungsschall des Alltags häufig verdeckt, in Ruhe störend empfunden, öfters am Einschlafen hindernd, Verrichtungen (Lesen, Schreiben, Zuhören usw.) sowie Konzentration erfordernde Arbeiten in ruhiger Umgebung dauernd mässig ausgeprägt oder zeitweise sehr stark beeinträchtigend - also höchstens mittelgradig kompensiert und von mittelgradigem Persönlichkeitswert (Leidensdruck). Bei diesem Tinnitus wird der Integritätsschaden mit 5 % bemessen.


4.2         Nachdem sämtliche Ärzte bei der Beschwerdeführerin von einem nicht dekompensierten Tinnitus ausgehen, erscheint die Qualifizierung durch Dr. B.___ als mittelschwerer bis schwerer chronischer Tinnitus (Urk. 9/94/2) und die Beurteilung von Dr. A.___, wonach keine relevante Integritätseinbusse vorliegt (Urk. 9/70/8), als zutreffend. Immerhin erfordert die Integritätsentschädigung eine gewisse Dauerhaftigkeit der Integritätseinbusse, weshalb für die endgültige Beurteilung derselben beim Tinnitus ein Zeitablauf von 2-3 Jahren gefordert wird (Tabelle 13.3; vgl. auch Maeschi/Schmidhauser, Die Abgeltung von Integritätsschäden in der Militärversicherung, Bern 1999, S. 31). Soweit Prof.  C.___ in seiner Beurteilung vom 13. September 2005 von einem schweren Tinnitus ausgegangen war, widerspiegelt dies die damals noch geklagten Einschränkungen an der Arbeit und die Einschlafstörungen bei einer Einschlafzeit von 1-2 Stunden (Urk. 11/59). Nach Angaben der Beschwerdeführerin selber (Schreiben ihres Rechtsvertreters vom 12. November 2008, Urk. 9/90) schränkt der Tinnitus, welcher zwar weiterhin vorhanden und auch spürbar ist, sie in ihrer Arbeitsleistung bei der Y.___ nicht (mehr) ein (Urk. 9/90). Ferner fanden sich während des stationären Aufenthaltes in der Rehaklinik V.___ (Austritt 4. Juli 2006) bloss noch leichte Einschlafschwierigkeiten (Urk. 10/23/6). Ein eigentlicher Gehörschaden konnte durch die fachärztlichen Abklärungen ebenfalls nicht erhoben werden. Eine stark beeinträchtigende Wirkung, wie sie beim entschädigungspflichtigen Tinnitus als Ausdruck der Erheblichkeit einer Integritätseinbusse gefordert wird, ist daher nicht gegeben. Wie bereits ausgeführt, bleibt kein Raum für ein Feststellungserkenntnis betreffend allfällige Rückfälle und Spätfolgen.


 


5.       Nach diesen Erwägungen besteht der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Mai 2009 im Ergebnis zur Recht und ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf eingetreten wird.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit auf sie eingetreten wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


- Rechtsanwältin Barbara Klett


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).