zh_sozialversicherungsgericht · SR.2023.00001 · 2025-08-29 · de
Nicht Vorliegen eines Krankheitsbildes oder einer Situation, welche die physiotherapeutische Behandlung effektiv erschweren würde; damit keine Abrechnungsberechtigung der erbrachten physiotherapeutischen Behandlung über die Tarifziffer 7311 «aufwändige Behandlung».


Schiedsgericht
 
in
 
Sozialversicherungsstreitigkeiten
des
 
Kantons
 
Zürich
SR.2023.00001
Kammer
Sozialversicherungsrichterin Philipp als leitendes Mitglied
Schiedsrichterin Hauser
Schiedsrichter Dietschi
Gerichtsschreiberin Wantz
Urteil
 vom 
29.
 
August
 
2025
in
 
Sachen
X.___
Klägerin
gegen
Sanitas
 
Krankenversicherung
Hauptsitz
Jägergasse
 
3,
 
Postfach
 
2010,
 
8021
 
Zürich
Beklagte
Zustelladresse:
 
Sanitas
Versicherungsrechtsdienst
Postfach,
 
8021
 
Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Mit
 
Eingabe
 
vom
 
2
7.
 
Januar
 
2023
 
(
Urk.
 
1
 
samt
 
Beilagen
 
[
Urk.
 
2/1-4]
)
 
erhob
 
die
 
X.___
 
Klage
 
gegen
 
die
 
Sanitas
 
Krankenversicherung
 
und
 
beantragte
,
 
diese
 
sei
 
zur
 
Anerkennung
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
«Sitzungs
pauschale
 
für
 
aufwändige
 
Physiotherapie»
 
für
 
sämtliche
 
physiotherapeutischen
 
Behandlungen
 
von
 
Y.___
,
 
geboren
 
1944,
 
sowie
 
zur
 
Zahlung
 
des
 
offenen
 
Betrags
 
von
 
Fr.
 
795.87
 
(S.
 
2,
 
vgl.
 
auch
 
Urk.
 
2/1
),
 
zu
 
verpflichten
.
 
Mit
 
Verfügung
 
vom
 
10.
 
Februar
 
2023
 
wurde
 
der
 
Beklagten
 
eine
 
nicht
 
e
r
streckbare
 
Frist
 
von
 
20
 
Tagen
 
für
 
eine
 
freiwillige
 
schriftliche
 
Stellungnahme
 
angesetzt
 
und
 
angedroht
,
 
dass
 
Säumnis
 
als
 
Verzicht
 
auf
 
Stellungnahme
 
und
 
Ablehnung
 
einer
 
Sühnverhandlung
 
gelte
 
(Urk.
 
3)
.
 
Die
 
Beklagte
 
liess
 
die
 
angesetzte
 
Frist
 
unbenutzt
 
verstreichen.
2
.
    
Mit
 
Verfügung
 
vom
 
1
1.
 
April
 
2023
 
wurde
 
der
 
Klägerin
 
Frist
 
zur
 
Ergänzung
 
der
 
Klage
 
sowie
 
zur
 
Einreichung
 
allfälliger
 
weiterer
 
Beweismittel
 
angesetzt
 
(
Urk.
 
5
)
,
 
welche
 
diese
 
ungenutzt
 
verstreichen
 
liess.
 
Die
 
Beklagte
 
erstattete
 
die
 
Klageantwort
 
mit
 
Eingabe
 
vom
 
2
8.
 
August
 
2023
 
und
 
beantragte
 
die
 
Abweisung
 
der
 
Klage
 
(
Urk.
 
11
 
S.
 
2
 
samt
 
Beilagen
 
Urk.
 
12/1-8
).
 
Mit
 
Verfügung
 
vom
 
11.
 
September
 
2023
 
wurde
 
ein
 
zweiter
 
Schriftenwechsel
 
angeordnet
 
(
Urk.
 
13).
 
Die
 
Replik
 
der
 
Klägerin
 
erging
 
am
 
9.
 
Oktober
 
2023
 
(
Urk.
 
15)
 
und
 
wurde
 
der
 
Beklagten
 
m
it
 
Verfügung
 
vom
 
26.
 
Oktober
 
2023
 
zur
 
Stellungnahme
 
zugestellt
 
(
Urk.
 
16).
 
Die
 
Beklagte
 
ersuchte
 
zweimalig
 
um
 
Fristerstreckung
 
von
 
30
 
Tagen,
 
welche
 
ihr
 
jeweils
 
bis
 
zum
 
19.
 
Januar
 
bzw.
 
19.
 
Februar
 
2024
 
bewilligt
 
wurde.
 
Mit
 
Schreiben
 
vom
 
1
6.
 
Februar
 
2024
 
ersuchte
 
die
 
Beklag
t
e
 
um
 
eine
 
letztmalige
 
Fristerstreckung
 
bi
s
 
am
 
2
0.
 
März
 
2024
 
(
Urk.
 
18-
20),
 
welche
 
vom
 
hiesigen
 
Gericht
 
mit
 
Verfügung
 
vom
 
2
3.
 
Februar
 
2024
 
abgelehnt
 
und
 
eine
 
nicht
 
e
r
streckbare
 
Notfrist
 
von
 
5
 
Tagen
 
gewährt
 
wurde
 
(
Urk.
 
21).
 
Die
 
Stellungnahme
 
erging
 
mit
 
Eingabe
 
vom
 
1.
 
März
 
2024
 
(
Urk.
 
23
 
und
 
24).
3.
    
Den
 
Parteien
 
wurde
 
mit
 
Verfügung
 
vom
 
8.
 
März
 
2024
 
Gelegenheit
 
eingeräumt
,
 
aus
 
den
 
sie
 
betreffenden
 
Untergruppen
 
«
nichtärztliche
 
Dienstleistungen
»
 
beziehungs
weise
 
«
Krankenversicherung
»
 
der
 
Liste
 
der
 
vom
 
Kantonsrat
 
gewählten
 
Mitglieder
 
des
 
Schiedsgerichts
 
je
 
eine
 
Schiedsrichterin
 
oder
 
einen
 
Schiedsrichter
 
vorzuschlagen
 
(
Urk.
 
25).
 
Die
 
Klägerin
 
schlug
 
Hauser
 
(
Physio
therapeutin)
 
aus
 
der
 
Untergruppe
 
«
nichtärztliche
 
Dienstleistungen
»
 
(
Urk.
 
28
)
 
und
 
d
ie
 
Beklagte
 
lic.
 
iur.
 
Dietschi
 
aus
 
der
 
Untergruppe
 
«
Krankenversicherung
»
 
(
Urk.
 
29
)
 
vor
.
 
Mit
 
Verfügung
 
vom
 
14.
 
Mai
 
2024
 
wurden
 
Hauser
 
(
Physio
therapeutin)
 
aus
 
der
 
Untergruppe
 
«nichtärztliche
 
Dienstleistungen»
 
als
 
Schiedsrichterin
 
und
 
lic.
 
iur.
 
Dietschi
 
aus
 
der
 
Untergruppe
 
«Krankenversicherung»
 
als
 
Schiedsrichter
 
für
 
den
 
vorliegenden
 
Prozess
 
in
 
Aussicht
 
genommen.
 
Sodann
 
wurde
 
angekündigt,
 
dass
 
die
 
in
 
Aussicht
 
genommenen
 
Schiedsrichter
 
als
 
ernannt
 
gälten,
 
sofern
 
nicht
 
innert
 
einer
 
Frist
 
von
 
20
 
Tagen
 
ab
 
Erhalt
 
der
 
Verfügung
 
Einwände
 
erhoben
 
würden
 
(
Urk.
 
30)
.
 
Da
 
die
 
Parteien
 
keine
 
Einwände
 
erhoben,
 
wurden
 
die
 
in
 
Aussicht
 
genommenen
 
Schiedsrichter
 
mit
 
Verfügung
 
vom
 
1.
 
Juli
 
2024
 
bestellt
 
(
Urk.
 
33
).
Das
 
Schiedsgericht
 
zieht
 
in
 
Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss
 
Art.
 
89
 
Abs.
 
1
 
des
 
Bundesgesetzes
 
über
 
die
 
Krankenversicherung
 
(KVG)
 
sind
 
Streitigkeiten
 
zwischen
 
Versicherern
 
und
 
Leistungserbringern
 
durch
 
ein
 
Schiedsgericht
 
zu
 
entscheiden.
 
Nach
 
§
 
35
 
des
 
Gesetzes
 
über
 
das
 
Sozialver
sicherungs
gericht
 
(GSVGer)
 
beurteilt
 
das
 
hiesige
 
Schiedsgericht
 
als
 
einzige
 
kantonale
 
Instanz
 
unter
 
anderem
 
Streitigkeiten
 
nach
 
Art.
 
89
 
KVG.
 
Das
 
Schiedsgericht
 
ist
 
dem
 
Sozialversicherungsgericht
 
angegliedert
 
und
 
untersteht
 
seiner
 
administrativen
 
Aufsicht
 
(§
 
36
 
Abs.
 
1
 
GSVGer).
1.2
    
Im
 
vorliegenden
 
Verfahren
 
ist
 
eine
 
Streitigkeit
 
zwischen
 
einer
 
Leistungs
erbringerin
 
und
 
einer
 
Krankenversicherung
 
zu
 
beurteilen,
 
weshalb
 
die
 
sachliche
 
Zuständigkeit
 
des
 
Schiedsgerichts
 
gegeben
 
ist.
 
Da
 
sich
 
die
 
s
tändige
 
Einrichtung
 
de
r
 
Klägerin
 
im
 
Kanton
 
Zürich
 
befindet
,
 
ist
 
das
 
hiesige
 
Schiedsgericht
 
auch
 
örtlich
 
zuständig
 
(Art.
 
89
 
Abs.
 
2
 
KVG).
 
Auf
 
die
 
Klage
 
ist
 
damit
 
einzutreten.
1.3
    
Die
 
Bestimmungen
 
des
 
Bundesgesetzes
 
über
 
den
 
Allgemeinen
 
Teil
 
des
 
Sozialver
sicherungsrechts
 
(ATSG)
 
finden
 
gemäss
 
Art.
 
1
 
Abs.
 
2
 
lit.
 
e
 
KVG
 
beim
 
Verfahren
 
vor
 
dem
 
kantonalen
 
Schiedsgericht
 
(
Art.
 
89
 
KVG)
 
keine
 
Anwendung.
 
Das
 
KVG
 
schreibt
 
vor,
 
dass
 
das
 
Verfahren
 
einfach
 
und
 
rasch
 
zu
 
sein
 
und
 
das
 
Schiedsgericht
 
die
 
für
 
den
 
Entscheid
 
erheblichen
 
Tatsachen
 
unter
 
Mitwirkung
 
der
 
Parteien
 
festzu
stellen
 
hat,
 
wobei
 
es
 
die
 
notwendigen
 
Beweise
 
erhebt
 
und
 
in
 
der
 
Beweiswürdigung
 
frei
 
ist
 
(
Art.
 
89
 
Abs.
 
5
 
KVG).
 
Im
 
Übrigen
 
richtet
 
sich
 
das
 
Verfahren
 
nach
 
dem
 
GSVGer
 
(§
 
35
 
-
 
§
 
52)
 
und
 
ergänzend
 
nach
 
der
 
Schweizerischen
 
Zivilprozessordnung
 
(ZPO;
 
§
 
37
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
§
 
28
 
GSVGer).
 
1.4
    
1.4.1
    
In
 
zeitlicher
 
Hinsicht
 
sind
 
vorbehältlich
 
besonderer
 
übergangsrechtlicher
 
Regelungen
 
grundsätzlich
 
diejenigen
 
Rechtssätze
 
massgebend,
 
die
 
bei
 
Erfüllung
 
des
 
rechtlich
 
zu
 
ordnenden
 
oder
 
zu
 
Rechtsfolgen
 
führenden
 
Tatbestandes
 
Geltung
 
haben
 
(BGE
 
146
 
V
 
364
 
E.
 
7.1,
 
144
 
V
 
210
 
E.
 
4.3.1,
 
je
 
mit
 
Hinweisen).
 
Da
 
gemäss
 
dem
 
klägerischen
 
Begehren
 
Leistungen
 
im
 
Zeitraum
 
vom
 
29.
 
September
 
bis
 
11.
 
November
 
2022
 
(
Urk.
 
1
 
S.
 
2
,
 
vgl.
 
auch
 
Urk.
 
2/1
)
 
streitig
 
sind
,
 
sind
 
vorliegend
 
die
 
in
 
diesem
 
Zeitraum
 
geltenden
 
Rechtsvorschriften
 
anzuwenden.
1.4.2
    
Im
 
Rahmen
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
(
Art.
 
1a
 
Abs.
 
1
 
KVG)
 
haben
 
die
 
anerkannten
 
Krankenkassen
 
(
Art.
 
2
 
des
 
Bundesgesetzes
 
betreffend
 
die
 
Aufsicht
 
über
 
die
 
soziale
 
Krankenversicherung,
 
KVAG)
 
und
 
die
 
zugelassenen
 
privaten
 
Versicherungseinrichtungen
 
(
Art.
 
3
 
KVAG)
 
als
 
obligatorische
 
Kranken
pflege
versicherer
 
(
Art.
 
4
 
KVAG)
 
unter
 
anderem
 
im
 
Falle
 
der
 
Krankheit
 
(
Art.
 
1a
 
Abs.
 
2
 
lit.
 
a
 
KVG)
 
nach
 
Art.
 
24
 
KVG
 
die
 
Kosten
 
für
 
die
 
Leistungen
 
gemäss
 
den
 
Art.
 
25
-
31
 
KVG
 
nach
 
Massgabe
 
der
 
in
 
den
 
Art.
 
32-34
 
KVG
 
festgelegten
 
Voraus
setzungen
 
zu
 
übernehmen.
 
1.4.3
    
Gemäss
 
Art.
 
25
 
Abs.
 
1
 
KVG
 
übernimmt
 
die
 
obligatorische
 
Krankenpflege
versicherung
 
die
 
Kosten
 
für
 
Leistungen,
 
die
 
der
 
Diagnose
 
oder
 
Behandlung
 
einer
 
Krankheit
 
oder
 
ihrer
 
Folgen
 
dienen.
 
Diese
 
Leistungen
 
umfassen
 
unter
 
anderem
 
auch
 
ärztlich
 
angeordnete
 
physiotherapeutische
 
Behandlungen
.
 
Als
 
Leistungs
erbringer
 
sind
 
unter
 
anderem
 
Physiotherapeutinnen
 
und
 
Physio
therapeuten,
 
die
 
ihren
 
Beruf
 
selbstständig
 
und
 
auf
 
eigene
 
Rechnung
 
ausüben,
 
und
 
Organisationen
 
der
 
Physiotherapie
 
zugelasse
n
 
(
Art.
 
25
 
Abs.
 
2
 
lit.
 
a
 
Ziff.
 
3
 
und
 
Art.
 
35
 
Abs.
 
2
 
lit.
 
e
 
KVG
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
Art.
 
4
7
 
und
 
Art.
 
52
 
der
 
Verordnung
 
über
 
die
 
Kranken
versicherung
 
[KVV]
 
und
 
Art.
 
5
 
der
 
Verordnung
 
des
 
EDI
 
über
 
Leistungen
 
in
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
[Krankenpflege-Leistungs
verordnung,
 
KLV]
).
1.4.
4
    
Die
 
Leistungen
 
müssen
 
(kumulativ)
 
sowohl
 
wirksam
 
als
 
auch
 
zweckmässig
 
und
 
wirtschaftlich
 
sein
 
(WZW;
 
Art.
 
32
 
Abs.
 
1
 
KVG).
    
Nach
 
ständiger
 
Rechtsprechung
 
ist
 
eine
 
medizinische
 
Leistung
 
wirksam,
 
wenn
 
sie
 
objektiv
 
geeignet
 
ist,
 
auf
 
den
 
angestrebten
 
diagnostischen,
 
therapeutischen
 
oder
 
pflegerischen
 
Nutzen
 
hinzuwirken
 
beziehungsweise
 
den
 
Verlauf
 
einer
 
Krankheit
 
günstig
 
zu
 
beeinflussen
 
(BGE
 
145
 
V
 
116
 
E.
 
3.2.1).
 
    
Die
 
Zweckmässigkeit
 
setzt
 
die
 
Wirksamkeit
 
der
 
Behandlung
 
voraus.
 
Dabei
 
gilt
 
jene
 
Anwendung
 
als
 
zweckmässig,
 
welche
 
gemessen
 
am
 
angestrebten
 
Erfolg
 
und
 
unter
 
Berücksichtigung
 
der
 
Risiken
 
den
 
besten
 
diagnostischen
 
oder
 
therapeutischen
 
Nutzen
 
aufweist
 
(BGE
 
145
 
V
 
116
 
E.
 
3.2.2,
 
137
 
V
 
295
 
E.
 
6.2).
 
    
Die
 
Wirtschaftlichkeit
 
schliesslich
 
setzt
 
die
 
Wirksamkeit
 
und
 
die
 
Zweckmässigkeit
 
voraus.
 
Der
 
Leistungserbringer
 
hat
 
sich
 
in
 
seinen
 
Leistungen
 
auf
 
dasjenige
 
Mass
 
zu
 
beschränken,
 
das
 
im
 
Interesse
 
der
 
Versicherten
 
liegt
 
und
 
für
 
den
 
Behandlungs
zweck
 
erforderlich
 
ist.
 
Wirtschaftlich
 
ist
 
bei
 
vergleichbarem
 
Nutzen
 
die
 
kosten
günstigere
 
Alternative
 
(BGE
 
145
 
V
 
116
 
E.
 
3.2.3
 
mit
 
Hinweisen).
1.5
    
1.5.1
    
Die
 
Leistungserbringer
 
erstellen
 
ihre
 
Rechnungen
 
nach
 
Tarifen
 
oder
 
Preisen,
 
die
 
in
 
Verträgen
 
zwischen
 
Versicherern
 
und
 
Leistungserbringern
 
(Tarifvertrag)
 
vereinbart
 
oder
 
in
 
den
 
vom
 
Gesetz
 
bestimmten
 
Fällen
 
von
 
der
 
zuständigen
 
Behörde
 
festgesetzt
 
werden
 
(vgl.
 
Art.
 
43
 
Abs.
 
1
 
und
 
4
 
KVG).
 
Leitgedanke
 
für
 
die
 
Tarifgestaltung
 
ist
 
eine
 
qualitativ
 
hochstehende
 
und
 
zweckmässige
 
gesundheitliche
 
Versorgung
 
zu
 
möglichst
 
günstigen
 
Kosten
 
(
Art.
 
43
 
Abs.
 
6
 
KVG;
 
BGE
 
131
 
V
 
133
 
E.
 
4).
 
Einzelleistungstarife
 
müssen
 
auf
 
einer
 
gesamtschweizerisch
 
vereinbarten
 
einheitlichen
 
Tarifstruktur
 
beruhen.
 
Können
 
sich
 
die
 
Tarifpartner
 
nicht
 
einigen,
 
so
 
legt
 
der
 
Bundesrat
 
diese
 
Tarifstruktur
 
fest
 
(
Art.
 
43
 
Abs.
 
5
 
KVG).
 
Gemäss
 
Art.
 
43
 
Abs.
 
5
bis
 
KVG
 
kann
 
der
 
Bundesrat
 
auch
 
Anpassungen
 
an
 
der
 
Tarifstruktur
 
vornehmen,
 
wenn
 
sie
 
sich
 
als
 
nicht
 
mehr
 
sachgerecht
 
erweist
 
und
 
die
 
Parteien
 
sich
 
nicht
 
auf
 
eine
 
Revision
 
einigen
 
können.
 
Parteien
 
eines
 
Tarifvertrags
 
sind
 
einzelne
 
oder
 
mehrere
 
Leistungserbringer
 
oder
 
deren
 
Verbände
 
einerseits
 
sowie
 
einzelne
 
oder
 
mehrere
 
Versicherer
 
oder
 
deren
 
Verbände
 
andererseits
 
(
Art.
 
46
 
Abs.
 
1
 
KVG).
    
Die
 
Leistungserbringer
 
müssen
 
sich
 
an
 
die
 
vertraglich
 
oder
 
behördlich
 
festgelegten
 
Tarife
 
und
 
Preise
 
halten
 
und
 
dürfen
 
für
 
Leistungen
 
nach
 
diesem
 
Gesetz
 
keine
 
weitergehenden
 
Vergütungen
 
berechnen
 
(Tarifschutz;
 
Art.
 
44
 
Abs.
 
1
 
KVG;
 
vgl.
 
Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_331/2011
 
vom
 
2
4.
 
August
 
2011
 
E.
 
3.1
 
mit
 
Hinweis).
 
1.5.2
    
Die
 
Tarife
 
für
 
erbrachte
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
wurde
n
 
ursprünglich
 
im
 
nationalen
 
Tarifvertrag
 
mit
 
Wirkung
 
ab
 
1.
 
Januar
 
1998
 
(nachfolgend:
 
Nationaler
 
Tarifvertrag
 
1998)
 
zwischen
 
dem
 
E.___
 
(
E.___
;
 
heute:
 
F.___
 
[nachfolgend:
 
F.___
])
 
u
nd
 
dem
 
Konkordat
 
der
 
Schweizerischen
 
Krankenversicherer
 
(
KSK;
 
heute:
 
santésuisse
)
 
sowie
 
weiteren
 
Versicherern
 
und
 
Institutionen
 
vereinbart
.
 
Nach
 
Kündigung
 
des
 
Nationalen
 
Tarifvertrag
s
 
1998
 
durch
 
F.___
 
lief
 
der
 
Vertrag
 
p
er
 
30.
 
Juni
 
2011
 
aus
 
(vgl.
 
Urteil
e
 
des
 
Bundesverwaltungsgerichts
 
C-2461/2013
 
und
 
C-2468/2013
 
vom
 
28.
 
August
 
2014;
 
Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_331/2011
 
vom
 
24.
 
August
 
2011
)
.
 
Mangels
 
anschliessender
 
Einigung
 
der
 
Tarifpartner
 
über
 
eine
 
gültige
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
legte
 
der
 
Bundesrat
 
im
 
Rahmen
 
seiner
 
subsidiäre
n
 
Kompetenz
 
nach
 
Art.
 
43
 
Abs.
 
5
 
KVG
 
die
 
Tarifstruktur
 
als
 
Übergangslösung
 
vom
 
1
6.
 
Oktober
 
2016
 
bis
 
3
1.
 
Dezember
 
2017
 
gesamt
schweizerisch
 
in
 
Anhang
 
2
 
zu
 
Art.
 
2a
 
der
 
Verordnung
 
über
 
die
 
Festlegung
 
und
 
die
 
Anpassung
 
von
 
Tarifstrukturen
 
in
 
der
 
Krankenversicherung,
 
SR
 
832.102.5,
 
(nachfolgend
:
 
VO
 
SR
 
832.102.5)
 
fest.
 
Diese
 
entsprach
 
weitgehend
 
der
 
bisherigen
 
Regelung
.
 
Da
 
die
 
Tarifpartner
 
auch
 
nach
 
Ablauf
 
dieser
 
Übergangslösung
 
keine
 
einheitliche
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
vorlegen
 
konnten
,
 
griff
 
der
 
Bundesrat
 
erneut
 
ein
 
und
 
legte
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
in
 
Anhang
 
3
 
zu
 
Art.
 
2a
 
VO
 
SR
 
832.102.5
 
eine
 
revidierte
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
fest
 
(vgl
.
 
www.bag.admin.ch>Versicherungen>Krankenversicherung
 
 
 
>Leistungen
 
 
und
 
Tarife>Nicht
-
ärztliche
 
Leistungen>Physiotherapie).
1.5.
3
    
Gemäss
 
der
 
Positionsbeschreibung
 
zur
 
Ziffer
 
7301
 
der
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
gültigen
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
(nicht
 
in
 
der
 
amtlichen
 
Sammlung
 
veröffentlichter
 
Anhang
 
3
 
zur
 
VO
 
SR
 
832.102.5
)
 
gehören
 
zu
 
dieser
 
Tarifziffer
 
alle
 
einfachen
 
oder
 
Kombinations-Behandlungen,
 
die
 
nicht
 
ausdrücklich
 
unter
 
den
 
Tarifziffern
 
7311–7340
 
aufgeführt
 
sind
 
(
Abs.
 
1)
.
    
Die
 
allgemeine
 
Physiotherapie
 
umfasst
 
insbesondere
 
(
Abs.
 
2):
 
a.
 
    
Massnahmen
 
der
 
physiotherapeutischen
 
Untersuchung
 
und
 
Abklärung;
b.
    
Massnahmen
 
der
 
Behandlung,
 
Beratung
 
und
 
Instruktion;
c.
 
    
Physikalische
 
Massnahmen
 
im
 
Rahmen
 
der
 
Physiotherapie.
    
    
Die
 
Tarifziffer
 
7301
 
beinhaltet
 
auch:
    
Kombinationen
 
von
 
allgemeiner
 
Physiotherapie
 
und
 
Elektro-
 
oder
 
Thermotherapie
    
Kombination
 
von
 
allgemeiner
 
Physiotherapie
 
und
 
Instruktion
 
bei
 
Geräte
vermietung
1.5.
4
    
Gemäss
 
der
 
Positionsbeschreibung
 
zu
 
Ziffer
 
7311
 
der
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
gültigen
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
kann
 
diese
 
Ziffer
 
bei
 
Bestehen
 
eines
 
der
 
folgenden
 
Krankheitsbilder
 
oder
 
einer
 
der
 
folgenden
 
Situationen,
 
welche
 
die
 
Behandlung
 
erschweren
 
(Abs.
 
1)
,
 
verrechnet
 
werden
:
a.
    
Beeinträchtigungen
 
des
 
Nervensystems;
b.
 
    
Kinder
 
bis
 
zur
 
Vollendung
 
des
 
sechsten
 
Lebensjahres;
c.
 
    
Lungenventilationsstörungen;
d.
 
    
Störungen
 
des
 
Lymphgefässsystems,
 
welche
 
eine
 
komplexe
 
Behandlung
 
durch
 
speziell
 
dafür
 
ausgebildete
 
Physiotherapeutinnen
 
und
 
-therapeuten
 
erfordern;
e.
 
    
palliative
 
Situation;
f.
    
sensomotorische
 
Verlangsamung
 
oder
 
kognitives
 
Defizit.
 
Zu
 
den
 
für
 
die
 
Physiotherapie
 
relevanten
 
kognitiven
 
Fähigkeiten
 
eines
 
Menschen
 
zählen
 
die
 
Aufmerksamkeit,
 
die
 
Erinnerung,
 
das
 
Lernen,
 
das
 
Planen,
 
die
 
Orientierung
 
und
 
der
 
Wille.
 
Sensomotorische
 
Verlangsamungen
 
äussern
 
sich
 
in
 
verlang
samten
 
Bewegungen
 
oder
 
unkoordinierten
 
Bewegungsabläufen
 
oder
 
einer
 
Beeinträchtigung
 
beim
 
Sprechen
 
oder
 
Schlucken,
 
die
 
aufgrund
 
einer
 
Dysfunktion
 
des
 
Zusammenspiels
 
von
 
sensorischen
 
und
 
motorischen
 
Leistungen
 
der
 
Patientin
 
oder
 
des
 
Patienten
 
bestehen.
 
Defizite
 
sind
 
Verminderungen
 
oder
 
Verzögerungen
 
in
 
der
 
(Weiter)Entwicklung
 
dieser
 
Fähigkeiten,
 
die
 
zu
 
einer
 
Verlangsamung
 
der
 
Patientin
 
oder
 
des
 
Patienten
 
bei
 
der
 
physiotherapeutischen
 
Zielerreichung
 
führen;
g.
    
Behandlung
 
von
 
zwei
 
oder
 
mehr
 
Körperregionen;
h.
 
    
Behandlung
 
von
 
zwei
 
nicht
 
benachbarten
 
Gelenken
 
(kann
 
in
 
derselben
 
Körperregion
 
sein);
i.
 
    
bei
 
einer
 
Erkrankung,
 
die
 
eine
 
aufwändige
 
Hilfestellung
 
benötigt
 
(z.B.
 
Verbrennungen);
j.
 
    
bei
 
behandlungsnotwendiger
 
Instruktion
 
von
 
Pflege-
 
oder
 
Betreuungs
personal.
    
Nach
 
Gesuchstellung
 
kann
 
der
 
Versicherer
 
die
 
Verrechnung
 
der
 
Position
 
7311
 
für
 
weitere
 
Indikationen
 
bewilligen
 
(
Abs.
 
2)
.
2
.
2
.1
    
Die
 
Klägerin
 
führte
 
zur
 
Klagebegründung
 
aus
,
 
die
 
Versicherte
 
sei
 
von
 
der
 
inzwischen
 
verstorbenen
 
Dr.
 
med.
 
B.___
,
 
Fachärztin
 
für
 
Allgemein
e
 
Innere
 
Medizin,
 
mit
 
Verordnung
 
vom
 
16.
 
September
 
2022
 
zur
 
Behandlung
 
starker
 
Verspannungen
 
zur
 
Physiotherapie
 
überwiesen
 
worden
 
(Urk.
 
2/3)
.
 
Aus
 
dem
 
Anamnesegespräch
 
vom
 
29.
 
September
 
2022
 
sowie
 
dem
 
von
 
der
 
Versicherten
 
ausgefüllte
n
 
und
 
unterzeichneten
 
Anmeldeformular
 
(
Urk.
 
2/1)
 
habe
 
sich
 
ergeben
,
 
dass
 
sie
 
zudem
 
an
 
verschieden
e
n
 
Nebendiagnosen
 
leide
,
 
die
 
eine
 
physiotherapeutische
 
Behandlung
 
erschwerten
.
 
So
 
sei
 
eine
 
Behandlung
 
mehrere
r
 
Körperregionen
 
(beide
 
Knie
 
und
 
Rücken)
 
erforderlich
 
gewesen
 
und
 
die
 
Behandlung
 
der
 
Versicherten
 
habe
 
aufgrund
 
der
 
Nebendiagnosen
 
Schwindel
,
 
einge
schränkte
 
Mobilität
 
sowie
 
Instabilität
 
eine
 
besonders
 
intensive
 
Betreuung
 
erfordert
.
 
Am
 
8.
 
Dezember
 
2022
 
habe
 
Dr.
 
B.___
 
bestätigt,
 
dass
 
die
 
Nebendiagnosen
 
(Herpes
 
z
oster
 
Gesicht
 
links,
 
ein
 
S
t
atus
 
nach
 
c
erebrov
a
skuläre
m
 
Insult
 
mit
 
diskretem
 
Hemisyndrom
 
rechts
 
[2002],
 
ein
 
Status
 
nach
 
Mamma
 
CA
 
mit
 
Ablatio
 
m
amma
e
 
rechts
 
[
17.10.2017
],
 
Atopikerin,
 
beginnende
 
Gonarthrose
 
beidseits
 
und
 
ein
 
m
etabolisches
 
Syndrom:
 
arterielle
 
Hypertonie
 
[ED
 
2002],
 
Adipositas
 
WHO
 
l
,
 
Pr
ädiabetes
 
[ED
 
2015])
 
eine
 
aufw
ä
ndige
 
Behandlung
 
erfordern
 
würden
 
(
Urk.
 
2/3)
.
 
Demzufolge
 
seien
 
die
 
Kriterien
 
für
 
die
 
Abrechnung
 
der
 
Tarifposition
 
73
1
1
 
(Sitzungspauschale
 
für
 
aufw
ä
ndig
 
Physiotherapie
)
 
erfüllt
 
(Urk.
 
1).
 
2
.2
    
Die
 
Beklagte
 
begründete
 
ihren
 
Antrag
 
auf
 
Klageabweisung
 
damit
,
 
Dr.
 
med.
 
C.___
,
 
Facharzt
 
für
 
Allgemein
e
 
Innere
 
Medizin,
 
Vertrauensarzt
 
(
D.___)
,
 
habe
 
in
 
seiner
 
Stellungnahme
 
für
 
den
 
vertrauensärztlichen
 
Dienst
 
vom
 
2
9.
 
November
 
2022
 
(Urk.
 
12/4)
 
klar
 
Stellung
 
genommen
 
und
 
ausgeführt,
 
dass
 
«Verspannungen»
 
behandelt
 
würden.
 
Es
 
lägen
 
ein
 
Asthma
 
bronchiale
 
und
 
weitere
 
Komorbiditäten
 
vor.
 
Keine
 
dieser
 
Krankheiten
 
führe
 
dazu,
 
dass
 
mehrere
 
Organe
 
physio
therapeutisch
 
behandelt
 
werden
 
müssten.
 
In
 
der
 
Stellungnahme
 
vom
 
15.
 
Dezember
 
2022
 
(
Urk.
 
12/7)
 
habe
 
Dr.
 
C.___
 
diese
 
Einschätzung
 
bestätigt.
 
Es
 
sei
 
unbestritten,
 
dass
 
bei
 
der
 
Versicherten
 
mehrere
 
Diagnosen
 
vorlägen
 
(vgl.
 
Diagnoseliste
 
vom
 
8.
 
Dezember
 
2022
 
von
 
Dr.
 
B.___
)
.
 
Die
 
aufgeführte
 
Erkrankung
 
am
 
Gesicht,
 
das
 
metabolische
 
Syndrom
 
(
Hypertonie,
 
Adipositas,
 
Diabetes),
 
die
 
Stati
 
nach
 
Insult/Brustkrebs,
 
die
 
Allergiesituation
 
und
 
die
 
Kniebeschwerden
 
liessen
 
sich
 
jedoch
 
nicht
 
unter
 
die
 
in
 
Tarifziffer
 
731
1
 
erwähnten
 
besonderen
 
Krankheitsbilder
/Situationen
 
subsumieren.
 
Auch
 
aus
 
dem
 
undatierten
 
«
erweiterten
 
Befundfragebogen
»
 
liessen
 
sich
 
diesbezüglich
 
keine
 
Erkenntnisse
 
ableiten.
 
Demzufolge
 
könne
 
die
 
Tarifziffer
 
7311
 
für
 
die
 
Behandlung
 
der
 
Versicherten
 
nicht
 
in
 
Rechnung
 
gestellt
 
werden
 
(Urk.
 
11).
2.3
    
Im
 
Rahmen
 
der
 
Replik
 
ergänzte
 
die
 
Klägerin
,
 
dass
 
nach
 
den
 
Bestimmungen
 
von
 
F.___
 
die
 
Tarifposition
 
7311
 
verrechnet
 
werden
 
könne,
 
sofern
 
eine
 
Diagnose
 
vorliege
,
 
die
 
auf
 
ein
 
K
rankheitsbild
 
oder
 
eine
 
Situation
 
gemäss
 
Buchstaben
 
a
 
bis
 
j
 
schli
e
ssen
 
lasse.
 
Dabei
 
könne
 
d
ie
 
Berücksichtigung
 
von
 
Neben
diagnosen
 
und
 
weitere
r
 
Diagnosen
 
ebenfalls
 
hilfreich
 
sein
.
 
D
ie
 
von
 
Dr.
 
B.___
 
in
 
der
 
Physiotherapieverordnung
 
vom
 
16.
 
September
 
2022
 
festgehaltenen
 
„s
tarke
n
 
Verspannungen“
 
(
Urk.
 
2/1)
 
seien
 
durch
 
aktive
 
Therapie
 
-
 
einschliesslich
 
gezielter
 
Übungen
 
-
 
erfolgreich
 
behandelt
 
worden
.
 
Hierdurch
 
hätten
 
bei
 
der
 
Versicherten
 
bessere
 
Ergebnisse
 
hinsichtlich
 
Schmerzreduktion,
 
Funktions
verbesserung
 
und
 
allgemeiner
 
Lebensqualität
 
erzielt
 
werden
 
können
,
 
was
 
durch
 
die
 
aktuelle
 
Studienlage
 
bestätigt
 
werde.
 
Die
 
physiotherapeutische
 
Behandlung
 
der
 
Versicherten
 
habe
 
dabei
 
aufgrund
 
der
 
gestellten
 
Nebendiagnosen
 
eine
 
deutlich
 
höhere
 
Komplexität
 
aufgewiesen
,
 
al
s
 
bei
 
einer
 
üblichen
 
Behandlung.
 
So
 
habe
 
die
 
Versicherte
 
durchgehend
 
eine
 
eingeschränkte
 
Mobilität
 
und
 
Stabilität
 
sowie
 
wieder
kehrend
e
 
Schwindel
anfälle
 
gezeigt,
 
was
 
die
 
aktive
 
Therapie
 
erheblich
 
erschwert
 
habe
.
 
Als
 
Nebendiagnose
 
sei
 
ein
 
Schlaganfall
 
genannt
 
worden
,
 
der
 
vermutlich
 
weiterhin
 
zu
 
sensomotorischen
 
Einschränkungen
 
führe
,
 
die
 
unter
 
Buchstabe
 
f
 
der
 
Tarifziffer
 
7311
 
„
s
ensomotorische
 
Verlangsamung
 
oder
 
kognitive
s
 
Defizit“
 
fielen
.
 
Des
 
Weiteren
 
seien
 
aufgrund
 
der
 
gestellten
 
Neben
diagnosen
 
auch
 
die
 
Kriterien
 
de
s
 
Buchstabe
n
 
h
 
„Behandlung
 
von
 
zwei
 
nicht
 
benach
barten
 
Gelenken
“
 
und
 
des
 
Buchstabe
n
 
l
 
„Behandlung
 
von
 
zwei
 
oder
 
mehr
 
Körperregionen“
 
der
 
Tarifziffer
 
7311
 
als
 
erfüllt
 
zu
 
betrachten
.
 
Infolgedessen
 
habe
 
während
 
der
 
Behandlung
 
der
 
Versicherten
 
ihr
 
gesamter
 
Körper
 
in
 
die
 
Übungen
 
miteinbezogen
 
werden
 
müssen.
 
Dies
 
sei
 
auch
 
darauf
 
zurückzuführen
 
gewesen
,
 
dass
 
die
 
Versicherte
 
zusätzlich
 
an
 
rheumatoider
 
Arthritis
 
leide
,
 
di
e
 
mehrere
 
Gelenke
 
im
 
Körper
 
betreffe
.
 
Eine
 
rein
 
isolierte
 
Betrachtung
 
und
 
Behandlung
 
eines
 
Gelenks
 
oder
 
einer
 
Körperregion
 
hätte
 
bei
 
der
 
Versicherten
 
nicht
 
zum
 
gewünschten
 
Therapieerfolg
 
geführt
 
und
 
würde
 
somit
 
dem
 
Kriterium
 
der
 
Wirksamkeit
 
der
 
Behandlung
 
entgegenstehen
 
(Urk.
 
15).
 
2.4
    
In
 
ihrer
 
Duplik
 
ergänzte
 
die
 
Beklagte,
 
dass
 
Dr.
 
med.
 
G.___
,
 
Vertrauensarzt
 
D.___
,
 
in
 
seiner
 
Stellungnahme
 
vom
 
2
9.
 
Februar
 
2024
 
(
Urk.
 
24)
 
für
 
den
 
vertrauens
ärztlichen
 
Dienst
 
darauf
 
hingewiesen
 
habe,
 
die
 
ärztliche
 
Physiotherapie
v
erordnung
 
sei
 
aufgrund
 
von
 
Verspannungen
 
ausgestellt
 
worden.
 
Bei
 
der
 
Behandlung
 
von
 
Verspannungen
 
würden
 
Triggerpunkte
 
manuell
 
behandelt.
 
Dabei
 
sei
 
nicht
 
eine
 
Diagnoseliste
 
entscheidend
,
 
sondern
 
die
 
konkrete
 
Durchführung
 
der
 
physiotherapeutischen
 
Behandlung.
 
Der
 
geltend
 
gemacht
e
 
Therapieaufwand
 
gehe
 
nicht
 
schlüssig
 
aus
 
den
 
vorliegenden
 
Unterlagen
 
hervor.
 
Auch
 
wenn
 
eine
 
fallbezogene
 
Begründung
 
für
 
die
 
Erschwerung
 
der
 
Therapie
 
nicht
 
erforderlich
 
sei
,
 
setze
 
die
 
Tarifposition
 
7311
 
eine
 
grundsätzliche
 
Erschwerung
 
der
 
Behandlung
 
voraus
.
 
Das
 
Lösen
 
von
 
Verspannungen
 
erfülle
 
den
 
Inhalt
 
der
 
aufw
ä
ndigen
 
Physiotherapie
 
nach
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
nicht
,
 
sondern
 
werde
 
regelmässig
 
m
it
 
der
 
Tarifziffer
 
7301
 
vergütet
 
(
Urk.
 
23).
3.
    
3.1
    
G
emäss
 
Art.
 
25
 
Abs.
 
1
 
KVG
 
i.V.m.
 
Art.
 
5
 
KLV
 
ist
 
f
ür
 
die
 
Abrechnung
 
von
 
physio
therapeutischen
 
Leistungen
 
eine
 
ärztliche
 
Verordnung
 
erforderlich
.
 
Die
 
Abrechnung
 
von
 
Einzel-
 
oder
 
Kombinationsbehandlungen
 
erfolgt
 
grundsätzlich
 
über
 
die
 
T
arifgrundposition
 
7301
 
„
Einzelpauschale
 
für
 
allgemeine
 
Physiotherapie“
 
der
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistunge
n
,
 
sofern
 
für
 
die
 
jeweilige
 
Behandlung
 
nicht
 
explizit
 
eine
 
spezifische
 
Zusatzp
osition
 
(
7311
 
bis
 
73
4
0
)
 
vorgesehen
 
ist
 
(vgl.
 
E.
 
1.5.3)
.
 
Im
 
vorliegenden
 
Fall
 
ist
 
unbestritten,
 
dass
 
bei
 
der
 
Versicherten
 
eine
 
physiotherapeutische
 
Behandlung
 
aufgrund
 
ärztlich
 
diagnos
tizierter
 
„starker
 
Verspannungen“
 
medizinisch
 
indiziert
 
war
 
und
 
diese
 
bei
 
einem
 
zugelassenen
 
Leistungserbringer
 
durchgeführt
 
wurde
.
 
Die
 
Beklagte
 
bestreitet
 
jedoch
,
 
dass
 
die
 
durchgeführten
 
physiotherapeutischen
 
Behandlungen
 
im
 
Zeitraum
 
vom
 
29.
 
September
 
bis
 
1
1.
 
November
 
2022
 
von
 
der
 
Klägerin
 
unter
 
der
 
Tarifpos
i
tion
 
73
1
1
 
„Einzelpauschale
 
für
 
aufwändige
 
Physiotherapie“
 
abzurechnen
 
sind
.
3.2
    
Wie
 
bereits
 
erwähnt,
 
wurde
 
d
ie
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
ursprünglich
 
im
 
Nationale
n
 
Tarifvertrag
 
1998
 
festgelegt
.
 
Nach
 
dessen
 
kündigungs
bedingte
m
 
Ablauf
 
per
 
3
0.
 
Juni
 
2011
 
konnten
 
sich
 
die
 
Tarifpartner
 
auf
 
keine
 
einheitliche
 
Tarifstruktur
 
einigen
,
 
weshalb
 
der
 
Bundesrat
 
im
 
Rahmen
 
seiner
 
subsidiäre
n
 
Kompetenz
 
nach
 
Art.
 
43
 
Abs.
 
5
 
KVG
 
eine
 
gesamtschweizerische
 
Übergangslösung
 
vom
 
1.
 
Oktober
 
2016
 
bis
 
zum
 
3
1.
 
Dezember
 
2017
 
festlegte
,
 
wobei
 
die
 
bisherige
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
i
m
 
Wesentlichen
 
beibehalten
 
wurde
.
 
Indes
 
erzielten
 
d
ie
 
Tarifpartner
 
bis
 
Ende
 
2017
 
noch
 
immer
 
keine
 
Einigung
,
 
weshalb
 
der
 
Bundesrat
 
erneut
 
intervenierte
 
und
 
eine
 
revidierte
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
in
 
Anhang
 
3
 
zu
 
Art.
 
2a
 
der
 
VO
 
SR
 
832.102.5
 
festlegte
 
(E.
 
1
.
5.2)
.
    
Zu
 
den
 
Abrechnungsvoraussetzungen
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
gehörte
 
b
ereits
 
unter
 
der
 
bis
 
zum
 
3
1.
 
Dezember
 
2017
 
geltenden
 
Rechtslage
,
 
dass
 
es
 
sich
 
einerseits
 
um
 
eine
 
„
aufw
ä
ndige
 
Behandlung
“
 
handeln
,
 
die
 
bewegungstherapeutische
 
Behandlung
 
„
mehrere
 
Gliedmassen
“
 
betreffen
 
und
 
der
 
Patient
 
entweder
 
„
mehrfach
 
verletzt,
 
mehrfach
 
operiert
 
oder
 
multimorbid
“
 
sein
 
musste
 
(
Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_331/2011
 
vom
 
2
4.
 
August
 
2011
 
E.
 
7.2
)
.
 
Mit
 
der
 
Änderung
 
der
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
vertrat
 
der
 
Bundesrat
 
die
 
Auffassung
,
 
dass
 
es
 
sich
 
bei
 
der
 
T
arifposition
 
7311
 
um
 
eine
 
Einzelsitzungs
pauschale
 
für
 
aufwändige
 
Physiotherapie
 
handle
.
 
Sie
 
könne
 
für
 
aufwändige
 
Behandlungen
 
abgerechnet
 
werden,
 
wenn
 
eines
 
der
 
unter
 
Punkt
 
1
 
aufgeführten
 
Krankheitsbilder
 
vorlieg
e
.
 
Zu
 
beachten
 
sei
,
 
dass
 
die
 
Behandlungen
 
für
 
Störungen
 
des
 
Lymphgefässsystems
 
künftig
 
über
 
die
 
Position
 
7311
 
anstelle
 
der
 
Position
 
7312
 
abrechenbar
 
seien.
 
Auf
 
Anfrage
 
könne
 
der
 
Versicherer
 
die
 
Verwendung
 
der
 
Position
 
7311
 
auch
 
für
 
andere
 
Indikationen
 
bewilligen
 
(
vgl.
 
Kommentar
 
des
 
Bundesrates
 
zur
 
Änderung
 
der
 
Verordnung
 
über
 
die
 
Festlegung
 
und
 
die
 
Anpassung
 
von
 
Tarifstrukturen
 
in
 
der
 
Krankenversicherung,
 
Oktober
 
2017,
 
S.
 
31).
 
Demnach
 
ergeben
 
sich
 
keine
 
Anhaltspunkte
 
dafür
,
 
dass
 
mit
 
der
 
Einführung
 
der
 
(
erweiterten
)
 
Krankheitsbilder,
 
welche
 
an
 
die
 
Stelle
 
der
 
bisherigen
 
Voraussetzungen
 
«
bewegungstherapeutische
 
Behandlung
 
mehrere
 
Gliedmassen
 
und
 
m
ehrfach
 
verletzt,
 
mehrfach
 
operiert
 
oder
 
multi-morbid
»
 
für
 
die
 
Abrechnung
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
in
 
der
 
per
 
1.
 
Januar
 
2018
 
geltenden
 
Tarifstruktur
 
getreten
 
sind,
 
gleichzeitig
 
auch
 
von
 
der
 
zusätzlichen
 
Voraussetzung
 
«
aufwändige
 
Behandlung
»
 
hätte
 
abgewichen
 
werden
 
soll
en
.
 
Dass
 
am
 
zusätzlichen
 
Erfordernis
 
der
 
«aufwändigen
 
Behandlung»
 
fest
 
zu
 
halten
 
ist,
 
mithin
 
die
 
Behandlung
 
durch
 
die
 
in
 
der
 
Positionsbeschreibung
 
zur
 
Ziffer
 
7311
 
aufgeführten
 
Krankheitsbilder
 
oder
 
Situationen
 
erschwert
 
werden
 
muss,
 
damit
 
der
 
entsprechende
 
Tarif
 
anwendbar
 
ist,
 
ergibt
 
sich
 
denn
 
auch
 
aus
 
dem
 
erläuternden
 
Bericht
 
des
 
Eidgenössischen
 
Departements
 
des
 
Innern
 
(EDI)
 
zur
 
Eröffnung
 
des
 
Vernehmlassungs
verfahrens
 
über
 
die
 
Änderung
 
der
 
Verordnung
 
über
 
die
 
Festlegung
 
und
 
die
 
Anpassung
 
von
 
Tarifstrukturen
 
in
 
der
 
Krankenversicherung
 
vom
 
1
6.
 
August
 
2023:
 
Damit
 
klar
 
werde,
 
dass
 
die
 
Behandlung
 
zusätzlich
 
zum
 
Vorliegen
 
eines
 
der
 
aufgeführten
 
Krankheitsbilder
 
oder
 
einer
 
aufgeführten
 
Situation
 
erschwert
 
sein
 
müsse,
 
wird
 
eine
 
Präzisierung
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
vorgeschlagen
 
(«….
 
diese
 
Ziffer
 
kann
 
verrechnet
 
werden
 
bei
 
Bestehen
 
eines
 
der
 
folgenden
 
Krankheitsbilder
 
oder
 
einer
 
der
 
folgenden
 
Situationen
 
und
 
falls
 
die
 
Behandlung
 
dadurch
 
erschwert
 
wird:
 
…»,
 
S.
 
10
 
f.
 
des
 
Berichts;
 
vgl.
 
auch
 
das
 
Faktenblatt
 
des
 
BAG
 
vom
 
1
6.
 
August
 
2023
 
zur
 
Anpassung
 
der
 
Tarifstruktur
 
für
 
physiotherapeutische
 
Leistungen).
 
Eine
 
Auslegung
 
der
 
fraglichen
 
Tarifziffer
 
dahingehend,
 
dass
 
eine
 
grundsätzliche
 
Erschwernis
 
durch
 
die
 
genannten
 
Krankheitsbilder
 
genügte
 
(vgl.
 
dazu
 
etwa
 
den
 
Newsletter
 
Juni
 
2022
 
von
 
F.___
),
 
widerspräche
 
denn
 
auch
 
der
 
gesetzlichen
 
Regelung
 
von
 
Art.
 
32
 
KVG,
 
wonach
 
die
 
Leistungen
 
nicht
 
bloss
 
wirksam
 
und
 
zweckmässig,
 
sondern
 
auch
 
wirtschaftlich
 
zu
 
sein
 
haben
 
(E.
 
1.4.4).
 
Eine
 
Vergütung
 
der
 
physio
therapeutischen
 
Behandlung
 
unter
 
Tarifziffer
 
7311
 
unabhängig
 
davon
,
 
ob
 
im
 
konkreten
 
Fall
 
die
 
Behandlung
 
tatsächlich
 
durch
 
die
 
genannten
 
Krankheitsbilder
 
oder
 
Situationen
 
erschwert
 
worden
 
ist,
 
lässt
 
sich
 
mithin
 
weder
 
aus
 
deren
 
Formulierung
 
schliessen,
 
noch
 
stünde
 
dies
 
in
 
Einklang
 
mit
 
dem
 
im
 
KVG
 
festgesetzten
 
Auftrag,
 
wonach
 
die
 
Leistungen
 
den
 
WZW-Kriterien
 
zu
 
entsprechen
 
haben.
 
In
 
diesem
 
Sinne
 
argumentierte
 
Dr.
 
G.___
 
in
 
seiner
 
Stellungnahme
 
vom
 
2
9.
 
Februar
 
2024
 
für
 
den
 
vertrauensärztliche
n
 
Dienst,
 
als
 
er
 
ausführte,
 
entscheidend
 
sei
 
nicht
 
die
 
Sammlung
 
an
 
Diagnosen,
 
sondern
 
wie
 
die
 
Behandlung
 
konkret
 
durchgeführt
 
werde.
 
Das
 
Lösen
 
von
 
Verspannungen
 
erfülle
 
nicht
 
den
 
Inhalt
 
der
 
aufw
ä
ndigen
 
Physiotherapie
 
nach
 
Position
 
7311
 
(vgl.
 
Urk.
 
24)
.
 
    
Nach
 
dem
 
Gesagten
 
ist
 
somit
 
f
ür
 
die
 
Abrechnung
 
der
 
Tarifposition
 
7311
 
erforderlich,
 
dass
 
die
 
Physiotherapieverordnung
 
eindeutig
 
auf
 
ein
 
in
 
der
 
Tarifziffer
 
7311
 
des
 
Anhangs
 
3
 
zu
 
Art.
 
2a
 
der
 
VO
 
SR
 
832.102.5
 
aufgeführte
s
 
Krankheitsbild
 
oder
 
auf
 
eine
 
aufgeführte
 
Situation
 
hinweist
 
und
 
die
 
Behandlung
 
dadurch
 
erschwert
 
wird
.
 
3.
3
    
Ausweislich
 
der
 
Akten
 
lag
 
der
 
Klägerin
 
zwar
 
eine
 
Physiotherapieverordnung
 
vor.
 
Diese
 
nannte
 
al
s
 
Behandlungsursache
 
indessen
 
einzig
 
«starke
 
Verspannungen»,
 
ohne
 
ein
 
in
 
der
 
Positionsbeschreibung
 
zur
 
Ziffer
 
7311
 
des
 
Anhangs
 
3
 
zu
 
Art.
 
2a
 
der
 
VO
 
SR
 
832.102.5
 
aufgeführtes
 
Krankheitsbild
 
oder
 
eine
 
aufgeführte
 
Situation
 
zu
 
beschreiben
 
(
Urk.
 
12/6)
.
 
Die
 
Klägerin
 
machte
 
diesbezüglich
 
geltend,
 
das
s
 
das
 
Anamnesegespräch
 
mit
 
der
 
Versicherten
 
sowie
 
das
 
von
 
ihr
 
ausgefüllte
 
und
 
unter
schriebene
 
Anmeldeformular
 
diverse
 
Nebendiagnosen
 
gezeigt
 
hätten
,
 
die
 
eine
 
physiotherapeutische
 
Behandlung
 
erschwerten.
 
Überdies
 
sei
 
am
 
8.
 
Dezember
 
2022
 
eine
 
schriftliche
 
Bestätigung
 
der
 
–
 
eine
 
Physiotherapie
 
erschwerenden
 
–
 
Nebendiagnosen
 
durch
 
Dr.
 
B.___
 
ausgestellt
 
worden
 
(
Urk.
 
1,
 
Urk.
 
2/1
 
und
 
Urk.
 
2/3).
 
Abgesehen
 
vom
 
Status
 
nach
 
cerebrovasculärem
 
Insult
 
deutet
 
keine
 
der
 
von
 
der
 
Hausärztin
 
am
 
8.
 
Dezember
 
2022
 
attestierten
 
Nebendiagnosen
 
(vgl.
 
Urk.
 
12/6)
 
auf
 
ein
 
in
 
Ziffer
 
7311
 
beschriebenes
 
Krankheitsbild
 
hin.
 
Insbesondere
 
bestätigte
 
die
 
Ärztin
 
weder
 
das
 
Vorliegen
 
einer
 
Lungen
ventilationsstörung,
 
noch
 
legte
 
sie
 
dar,
 
dass
 
zwei
 
oder
 
mehr
 
Körperregionen
 
oder
 
zwei
 
nicht
 
benachbarte
 
Gelenke
 
zu
 
behandeln
 
gewesen
 
wären.
 
Weshalb
 
der
 
Status
 
nach
 
im
 
Jahr
 
2002
 
stattgefundenem
 
cerebrovasculärem
 
Insult
 
(noch)
 
zu
 
einer
 
aufwändigen
 
Behandlung
 
führen
 
sollte,
 
ergibt
 
sich
 
sodann
 
nicht
 
ansatzweise
 
aus
 
der
 
Bestätigung
 
der
 
Hausärztin.
 
Die
 
Klägerin
 
hat
 
denn
 
auch
 
bloss
 
ausgeführt,
 
es
 
sei
 
anzunehmen,
 
dass
 
die
 
Nebendiagnose
 
des
 
Schlaganfalls
 
noch
 
immer
 
zu
 
senso
motorischen
 
Einschränkungen
 
führe
 
(
Urk.
 
15
 
S.
 
2).
 
Das
 
vermag
 
nicht
 
zu
 
genügen,
 
fehlen
 
doch
 
konkrete
 
Hinweise
 
auf
 
entsprechende
 
Einschränkungen
 
senso
motorischer
 
oder
 
kognitiver
 
Art.
 
Mithin
 
ist
 
der
 
Einschätzung
 
des
 
Dr.
 
G.___
 
zu
 
folgen,
 
wonach
 
das
 
Lösen
 
von
 
Verspannungen
 
-
 
wohl
 
oft
 
durch
 
die
 
Behandlung
 
von
 
Triggerpunkten
 
mittels
 
manueller
 
Techniken
 
erfolgend
 
-
 
nicht
 
als
 
aufwändig
 
im
 
Sinne
 
von
 
Tarifziffer
 
7311
 
zu
 
erachten
 
ist.
 
Hieran
 
ändert
 
nichts,
 
dass
 
die
 
Versicherte
 
der
 
Klägerin
 
zufolge
 
eine
 
eingeschränkte
 
Mobilität
 
und
 
Stabilität
 
sowie
 
wiederkehrende
 
Schwindelanfälle
 
gezeigt
 
haben
 
soll
 
(E.
 
2.3).
 
Zum
 
einen
 
sind
 
Diagnosen,
 
welche
 
solche
 
Einschränkungen
 
nahelegen
 
würden,
 
nicht
 
aktenkundig
 
und
 
zum
 
andern
 
ist
 
nicht
 
nachvollziehbar
 
dargelegt
,
 
geschweige
 
denn
 
ausgewiesen,
 
dass
 
die
 
beklagten
 
Symptome
 
die
 
Behandlung
 
von
 
Verspannung
 
erschweren
 
würden.
 
Schliesslich
 
ist
 
an
 
dieser
 
Stelle
 
darauf
 
hinzu
weisen,
 
dass
 
e
ntgegen
 
der
 
Auffassung
 
der
 
Klägerin
 
allein
 
das
 
Vorliegen
 
von
 
zwei
 
oder
 
mehr
 
Diagnosen,
 
die
 
unterschiedliche
 
Körperregionen
 
oder
 
nicht
 
benachbarte
 
Gelenke
 
betreffen
,
 
nicht
 
automatisch
 
eine
 
aufw
ä
ndige
 
Behandlung
 
begründe
n
 
(vgl.
 
Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_331/2011
 
vom
 
2
4.
 
August
 
2011
 
E.
 
7.2
).
 
Ebenso
 
ist
 
es
 
ohne
 
eine
 
ärztlich
 
dokumentierte
 
Diagnose
 
und
 
eine
 
entsprechende
 
Physiotherapiev
erordnung
 
unerheblich
,
 
ob
 
die
 
Klägerin
 
davon
 
ausging,
 
dass
 
die
 
Versicherte
 
zusätzlich
 
an
 
r
heumatoider
 
Arthritis
 
litt
.
 
Ph
ysio
therapeuten
 
sind
 
nicht
 
befugt
 
Diagnosen
 
zu
 
stellen
.
 
Vielmehr
 
besteht
 
ihre
 
Aufgabe
 
darin,
 
die
 
vom
 
Arzt
 
verordneten
 
Therapien
 
durchzuführen
,
 
was
 
im
 
Einklang
 
mit
 
der
 
ärztlichen
 
Verantwortung
 
für
 
die
 
Einhaltung
 
des
 
Wirtschaftlichkeits
gebots
 
nach
 
Art.
 
32
 
KVG
 
bei
 
physiotherapeutische
n
 
Behandlungen
 
steht
 
(Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_609/2010
 
vom
 
2
4.
 
März
 
2011
 
E.
 
4.1
 
und
 
4.2).
 
3.
4
    
Zusammenfassend
 
ist
 
festzuhalten,
 
dass
 
weder
 
ein
 
wie
 
in
 
der
 
Positions
beschreibung
 
zu
 
Ziffer
 
7311
 
genanntes
 
Krankheitsbild
 
oder
 
eine
 
genannte
 
Situation
 
dokumentiert,
 
noch
 
eine
 
tatsächliche
 
Erschwernis
 
der
 
Therapie
 
ausgewiesen
 
ist.
 
Ebenso
 
liegt
 
der
 
Klägerin
 
keine
 
Bewilligung
 
für
 
die
 
Behandlung
 
einer
 
weiteren
 
Indikation
 
gemäss
 
Ziffer
 
7311
 
Abs.
 
2
 
des
 
Anhangs
 
3
 
zu
 
Art.
 
2a
 
der
 
VO
 
SR
 
832.102.5
 
vor
.
 
Demnach
 
sind
 
die
 
von
 
ihr
 
im
 
Zeitraum
 
vom
 
2
9.
 
September
 
bis
 
11.
 
November
 
2022
 
erbrachten
 
physiotherapeutischen
 
Behandlungen
 
an
 
der
 
Versicherten
 
über
 
die
 
Tarifposition
 
7301
 
abzurechnen
.
 
4
.
4
.1
    
Gemäss
 
§
 
52
 
GSVGer
 
richtet
 
sich
 
die
 
Bemessung
 
der
 
Kosten-
 
und
 
Entschädigungs
folgen
 
nach
 
den
 
Bestimmungen
 
der
 
ZPO.
 
In
 
Anwendung
 
von
 
Art.
 
96
 
Abs.
 
1
 
ZPO
 
sowie
 
der
 
§
§
 
4
 
ff.
 
der
 
Gebührenverordnung
 
des
 
Obergerichts
 
(GebV
 
OG)
 
ist
 
unter
 
Berücksichtigung
 
des
 
Streitwertes
 
von
 
rund
 
Fr.
 
800.
--,
 
des
 
Zeitaufwandes
 
des
 
Gerichts
 
und
 
der
 
Schwierigkeit
 
des
 
Falles
 
eine
 
verdoppelte
 
Gerichtsgebühr
 
von
 
Fr.
 
4
00
.--
 
zu
 
erheben
 
und
 
ausgangsgemäss
 
der
 
Klägerin
 
aufzuerlegen.
4.2
    
Grundsätzlich
 
hat
 
das
 
Gericht
 
gemäss
 
Art.
 
95
 
Abs.
 
3
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
Art.
 
106
 
Abs.
 
1
 
ZPO
 
zu
 
Lasten
 
der
 
unterliegenden
 
Partei
 
eine
 
Parteientschädigung
 
festzusetzen
 
als
 
Ersatz
 
notwendiger
 
Auslagen
 
(lit.
 
a)
 
oder
 
in
 
begründeten
 
Fällen:
 
eine
 
angemessene
 
Umtriebsentschädigung,
 
wenn
 
eine
 
Partei
 
nicht
 
berufsmässig
 
vertreten
 
ist
 
(lit.
 
c;
 
vgl.
 
dazu
 
BGE
 
110
 
V
 
132
 
E.
 
4d).
 
Da
 
die
 
Beklagte
 
von
 
den
 
Mitarbeitenden
 
des
 
eigenen
 
Rechtsdienst
s
 
vertreten
 
ist
 
(
Urk.
 
11,
 
Urk.
 
23
),
 
ist
 
ihr
 
praxisgemäss
 
mangels
 
eines
 
besonderen
 
Aufwandes
 
keine
 
Parteientschädigung
 
zu
 
sprechen
 
(Urteile
 
des
 
Bundesgerichts
 
4A_355/2013
 
vom
 
2
2.
 
Oktober
 
2013
 
E.
 
4.2
 
und
 
4A_109/2013
 
vom
 
2
7.
 
August
 
2013
 
E.
 
5),
 
zumal
 
die
 
Beklagte
 
nicht
 
aufgezeigt
 
hat,
 
welche
 
Umtriebe
 
ihr
 
durch
 
den
 
Einsatz
 
der
 
ohnehin
 
angestellten
 
Mitarbeitenden
 
entstanden
 
sind.
5.
    
Eine
 
Minderheit
 
des
 
Gerichts
 
hat
 
ihre
 
abweichende
 
Meinung
 
zu
 
Protokoll
 
gegeben
 
(Urk.
 
38).
Das
 
Schiedsgericht
 
erkennt:
1.
    
Die
 
Klage
 
wird
 
abgewiesen.
2.
    
Die
 
Gerichtskosten
 
von
 
Fr.
 
4
00.--
 
werden
 
der
 
Klägerin
 
auferlegt.
 
Rechnung
 
und
 
Einzahlungsschein
 
werden
 
der
 
Kostenpflichtigen
 
nach
 
Eintritt
 
der
 
Rechtskraft
 
zugestellt.
3.
    
Der
 
Beklagten
 
wird
 
keine
 
Parteientschädigung
 
zugesprochen.
4
.
    
Zustellung
 
gegen
 
Empfangsschein
 
an:
- 
X.___
 
unter
 
Beilage
 
von
 
Urk.
 
38
- 
Sanitas
 
unter
 
Beilage
 
von
 
Urk.
 
38
- 
Bundesamt
 
für
 
Gesundheit
 
unter
 
Beilage
 
von
 
Urk.
 
38
- 
Gesundheitsdirektion
 
des
 
Kantons
 
Zürich
 
unter
 
Beilage
 
von
 
Urk.
 
38
sowie
 
an:
- 
Gerichtskasse
 
(im
 
Dispositiv
 
nach
 
Eintritt
 
der
 
Rechtskraft)
5
.
    
Gegen
 
diesen
 
Entscheid
 
kann
 
innert
 
30
 
Tagen
 
seit
 
der
 
Zustellung
 
beim
 
Bundesgericht
 
Beschwerde
 
eingereicht
 
werden
 
(Art.
 
82
 
ff.
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
Art.
 
90
 
ff.
 
des
 
Bundesgesetzes
 
über
 
das
 
Bundesgericht,
 
BGG).
 
Die
 
Frist
 
steht
 
während
 
folgender
 
Zeiten
 
still:
 
vom
 
siebenten
 
Tag
 
vor
 
Ostern
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
siebenten
 
Tag
 
nach
 
Ostern,
 
vom
 
15.
 
Juli
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
15.
 
August
 
sowie
 
vom
 
18.
 
Dezember
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
2.
 
Januar
 
(
Art.
 
46
 
BGG).
    
Die
 
Beschwerdeschrift
 
ist
 
dem
 
Bundesgericht,
 
Schweizerhofquai
 
6,
 
6004
 
Luzern,
 
zuzustellen.
    
Die
 
Beschwerdeschrift
 
hat
 
die
 
Begehren,
 
deren
 
Begründung
 
mit
 
Angabe
 
der
 
Beweismittel
 
und
 
die
 
Unterschrift
 
der
 
beschwerdeführenden
 
Partei
 
oder
 
ihrer
 
Rechtsvertretung
 
zu
 
enthalten;
 
der
 
angefochtene
 
Entscheid
 
sowie
 
die
 
als
 
Beweismittel
 
angerufenen
 
Urkunden
 
sind
 
beizulegen,
 
soweit
 
die
 
Partei
 
sie
 
in
 
Händen
 
hat
 
(
Art.
 
42
 
BGG).
Schiedsgericht
 
in
 
Sozialversicherungsstreitigkeiten
 
des
 
Kantons
 
Zürich
Das leitende MitgliedDie Gerichtsschreiberin
PhilippWantz