zh_sozialversicherungsgericht · UV.2021.00088 · 2022-12-07 · de
Verneinung eines natürlichen Kausalzusammenhangs zum Unfallereignis mit komplexer Ellbogengelenk-/Humerusfraktur für die über zehn Jahre später aufgetretenen Schulterbeschwerden rechts, die zu einer Schulterarthroskopie führten.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2021.00088
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiberin Wantz
Urteil
 vom 
7. Dezember 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Solida
 Versicherungen AG
Saumackerstrasse 35, Postfach, 8048 Zürich
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle
Thouvenin
 Rechtsanwälte
Klausstrasse
 33, 8024 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Die 1965 geborene 
X.___
 arbeitete seit dem 
1. 
Oktober 2007 als Agentur
mitarbeiterin für die 
Y.___ 
AG (nachfolgend: 
Y.___
) und war damit bei dieser obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 28. August 2009 beim Fenster putzen das Gleichgewicht verlor und ca. 2.5 m in die Tiefe stürzte (
Schadenmeldung vom 
8. 
September 2009, 
Urk. 
9/AK
;
 
Urk. 
10/M7). In der erstversorgenden Klinik für Chirurgie im Spital 
Z.___
 wurden am 2
9. 
August 2009 die Diagnosen einer 
erstgradig
 
offene
n
 distalen intraartikulären mehrfragmentären Humerusfraktur rechts bei Verdacht auf eine Commotio cerebri erhoben und gleichentags operativ mittels 
Olekranonosteotomie
 und Osteosynthesen versorgt (Urk. 10/M1). Am 1
4. 
Oktober 2009 erfolgte im Spital 
Z.___
 die Re-Osteosynthese bei sekun
därer 
Olekranondislokation
 rechts (
Urk. 
10/M9). Aufgrund einer im Verlauf 
pseudarthrotischen
 Entwicklung mit erneuter langsamer Sekundärdislokation fand am 2
7. 
Januar 2010 die 
E
ntfernung einer 
Olekranonplatte
 statt (
Urk. 
10/M26). In der Zwischenzeit 
trat
 die Versicherte per 
1. Juli 2010 
eine neue Vollzeitstelle
 als Sachbearbeiterin für die 
A.___
 
an
 (
Urk. 
9/AK). Insbesondere aufgrund progredienter Streckhemmung im rechten Ellbogen unterzog sie sich am 23. Dezember 2010 im Spital 
Z.___
 einer Osteosyn
thesematerialentfernung der ulnaren Platte sowie einer Neurolyse des 
Nervus
 
ulnaris
 (
Urk. 
10/M45). Am 2
5. 
Januar 2011 nahm die Versicherte ihre Arbeit wieder zu 50
 %
 auf (
Urk. 
10/M52). Ab dem 
7. 
Februar 2011 arbeitete sie 70
 %
 (
Urk. 
10/M53) und ab 
7. 
März 2011 wieder 100
 %
 (Urk. 10/M54). Aufgrund eines ziehenden Schmerzes im Bereich des distalen Vorderarmes wurde die Versicherte am 3
0. 
Mai 2011 zur Ausmessung des 
Nervus
 
ulnaris
 Prof. 
Dr. 
B.___
, Facharzt Neurologie, des 
Zentrums C.___
 zugewiesen (Urk. 10/M66). Dieser konnte eine neurologische Schädigung 
ausschliessen
 (Urk. 10/M67-68). In der Folge wurde aufgrund der anhaltenden Schmerzen am rechten Arm am 22. August 2011 im Spital 
Z.___
 die Osteosynthesematerialentfernung 
am
 distalen Humerus durchgeführt (
Urk. 
10/M71). Insbesondere wegen eines Kraftverlustes im Bereich der 
Triz
e
psmuskulatur
 wurde der Versicherten nach einer zwischenzeitlich voll aufgenommenen Arbeitstätigkeit ab 
5. 
Dezember 2011 eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Urk. 
10/M
79
-81, 
Urk. 
10/M88, 
Urk. 
10/M104). Mit Schreiben vom 1
7. 
September 2012 zeigte die 
Y.___
 der Versicherten an, dass sie die vorübergehenden Leistungen per Ende Dezember 2012 einstellen werde (
Urk. 
9/AK). Da die Partnerunternehmung 
Solida
 Versiche
rungen AG (nachfolgend: 
Solida
) die Leistungen im Invaliditätsfall zu erbringen hatte, wurde dieser das Dossier zur Prüfung der Leistungen für Erwerbsunfähig
keit und Integritätsschaden überwiesen. Diese sprach der Versicherten am 1
0. 
April 2013 
eine Integritätsentschädigung entsprechend einer 
Integritäts
einbusse
 von 15 % zu (
vgl. 
Urk. 
10/M1
18
). Per 
1. 
Mai 2013 trat die Versicherte eine neue Stelle als Kundenbetreuerin bei der 
D.___
 in einem 100%-Pensum an. Am 
6. 
Dezember 2013 
liess
 die 
Solida
 eine versicherungs
medizinische Abklärung zur verbliebenen Restarbeitsfähigkeit durchführen (
Urk. 
10/M109) und sprach der Versicherten am 
7. 
April 2014 eine Rente gestützt auf eine Erwerbsunfähigkeit von 20 % ab 1. März 2014 zu
.
 
Diese
 stellte die 
Solida
 am 3. Dezember 2014 auf Ende Jahr wieder ein (
vgl. 
Urk. 
10/M118). Aufgrund einer Verschlechterung der Symptomatik am rechten Arm sowie einer erneuten vorübergehenden vollen Arbeitsunfähigkeit (
vgl. 
Urk. 
10/M118) wurde die Versicherte vom Hausarzt in die Sprechstunde von PD 
Dr. 
med. 
E.___
 am Zentrum für Endoprothetik und Gelenkchirurgie der 
Klinik F.___
 über
wiesen. Dieser riet mit ärztlichem Zwischenbericht vom 10. Februar 2015 (Urk. 10/ M119) infolge des aufgetretenen Reizzustandes mit Partialruptur der 
Trizespssehne
 und der Insuffizienz des Caput mediale zu einer Revisions
opera
tion, welche im Juni 2015 stattfand (Urk. 10/M123). 
Hierfür
 übernahm die 
Y.___
 erneut die 
vorübergehenden 
Leistungen (
vgl. 
Urk. 9/M118). Per 1.
 
August 2015 
verliess
 
die Versicherte ihre erst per 
1. 
März 2015 angetretene Arbeitsstelle bei der Ärztekasse 
und begann bei der
 
G.___
 AG 
eine
 Tätig
keit wieder i
n
 volle
m
 Pensum (
vgl. 
Urk. 
10/
M158; Email vom 2
7. 
Juli 2015, 
Urk. 
9/AK
). Wegen Parästhesien in der rechten Hand fand am 1
4. 
März 2016 ein neurologisches Konsilium bei Dr. 
H.___
, Fachärztin für Neurologie, statt. 
Dr. 
H.___
 diagnostizierte ein leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts und verschrieb der Versicherten eine Nachtschiene (
Urk. 
10/M133). Nach einer Beschwerdezunahme am rechten Arm wurde die Versicherte zur weiterer Abklä
rung 
Dr. 
I.___
, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, des Handzentrums der Klinik 
J.___
 zugewiesen. 
Dr. 
I.___
 untersuchte die Versicherte am 3
1. 
August 2016 (
Urk. 
10/M143). Bis auf vereinzelte kurze 
Perioden
 blieb die Versicherte voll arbeitsfähig (
Urk. 
10/M134, Urk. 10/144, 
Urk. 
10/M149, 
Urk. 
10/M151, 
Urk. 
10/M160-166).
    
Per 
1. 
Januar 2019 übernahm die 
Solida
 das UVG-Geschäft der 
Y.___
. Am 3
1. 
Januar 2019 überwies die neue Hausärztin die Versicherte aufgrund von gelegentlichen Parästhesien der Hand und Schulterschmerzen rechts in die neurologische Sprechstunde des Spitals 
Z.___
, wo der Versicherten Physio
therapie verordnet wurde (
Urk. 
10/M172). Die im März 2019 konsultierten Ärzte des Zentrums für Unfallchirurgie i
n der Klinik 
K.___
 diagnostizierten neu eine kleine 
Supraspinatussehnenläsion
 der rechten Schulter und empfahlen eine konservative Behandlung mit Physiotherapie (
Urk. 
10/M174). Zur Zweitmeinung wurde die Versicherte in die Sprechstunde vom 
4. 
Oktober 201
9
 von PD 
Dr. 
L.___
, 
Facharzt Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, überwiesen. Dieser sah ebenfalls keine dringliche Operationsindikation (
Urk. 
10/M178). Am 
5. 
Dezember 2019 führte 
Dr. 
M.___
 
vom
 Zentrum für Unfallchirurgie im 
Spital N.___
 eine Schultergelenksarthrosko
pie durch (Urk. 10/M180). Nach versicherungsmedizinischer Vorlage (Urk. 10/M182) verneinte die 
Solida
 mit Schreiben vom 
6. 
April 2020 ihre Leistungspflicht für die Schulterbeschwerden rechts (
Urk. 
9/A6). Die Leistungs
ablehnung bestätigte sie mit Verfügung vom 28. April 2020 (
Urk. 
9/A11). Dagegen erhob die Versicherte am 1
4. 
Mai 2020 Einsprache (
Urk. 
9/A15). Am 1
1. 
August 2020 konsultierte die Versicherte die Sprechstunde von PD 
Dr. 
E.___
 wegen vermehrter S
chmerzen nach abruptem Hinsetzen auf ein Sofa vor fünf Wochen
. PD 
Dr. 
E.___
 verordnete 
ihr
 
Physiotherapie
 (
Urk. 
9/A16). Mit Schreiben vom 2
1. 
September sowie 
8. 
Oktober 2020 lehnte die 
Solida
 Leistung
en in Zusammenhang mit diesem Ereignis
 aufgrund fehlender Unfalldeckung ab (
Urk. 
9/A17 und Urk. 9/A21). Mit Schreiben vom 15. Oktober 2020 nahm die Hausärztin 
da
zu Stellung und bat um eine neue Beurteilung (
Urk. 
9/A23). Nachdem die 
Solida
 am 2
7. 
Oktober 2020 detaillierte Auskünfte von der Versicherten zum Ereignis vom 1
6. 
Juli 2020 eingeholt hatte (
Urk. 
9/A25), anerkannte sie die Leistungsübernahme 
im Zusammenhang mit dem Grundfall vom 2
8. 
August 2009
 
(
Email vom 
5. 
November 2021
,
 
Urk. 
9/A26). Mit Einspracheentscheid vom 2
8. 
April 2021 lehnte sie jedoch die Einsprache vom 1
4. 
Mai 2020 
betreffend rechtsseitige Schulterbeschwerden 
ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob die Beschwerdeführerin am 
4. 
Mai 2021 Beschwerde und beantragte, es seien unter Aufhebung des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 die Kosten für die aus dem Unfallereignis vom 2
8. 
August 2009 resultierenden Behandlungen der Schulterbeschwerden rechts zu übernehmen, eventualiter sei ein versicherungsexternes Gutachten in Auftrag zu geben (
Urk. 
1). Die Beschwer
degegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 1
4. 
Juli 2021 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
8), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 1
5. 
Juli 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
11). 
3.
    
Auf die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 
1. 
Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 2
5. 
September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 
1. 
Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 2
8. 
August 2009 ereignet, weshalb die bis 3
1. 
Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss 
Art. 
6 des UVG werden – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt.
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (Urteil des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 1
8. 
April 2016 E. 2.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
1.6
    
Weder aus 
Art. 
29 
Abs. 
1 und 2 
der Bundesverfassung (
BV
)
 noch aus 
Art. 
6 
Ziff. 
1 
der Europäischen Menschenrechtskonvention (
EMRK
)
 folgt eine Regel, wonach bei streitigen Leistungsansprüchen stets auch versicherungsexterne medizinische Entscheidungsgrundlagen einzuholen sind. Im Rahmen der freien Beweiswürdi
gung ist es grundsätzlich somit zulässig, dass Verwaltung und Sozialversiche
rungsgerichte den Entscheid allein auf versicherungsinterne Entscheidungs
grundlagen stützen. An die Unparteilichkeit und Zuverlässigkeit solcher Grundlagen sind jedoch strenge Anforderungen zu stellen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc, 122 V 157 E. 3; Urteil des Bundesgerichts 8C_1051/2008 vom 
6. 
Februar 2009 E. 3.2 mit Hinweisen).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Entscheid insbesond
e
re damit, dass die umfangreichen medizinischen Akten sowie die schlüssige und den Beweisanforderungen vollumfänglich genügende versicherungsmedizinische Beurteilung von 
Dr. 
O.___
 vom 2
7. 
März 2020 die 
massgebliche
 Grundlage für die zu beantwortende Frage hinsichtlich einer Leistungspflicht bildeten. Vor dem Hintergrund der in der Beurteilung von 
Dr. 
O.___
 enthalt
enen überzeugenden Ausführungen
 ergebe sich als schlüssiges und plausibles Ergebnis, dass die geltend gemachten Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahrschein
lichkeit im Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 28. August 2009 stünden und damit in dieser Hinsicht keine Leistungspflicht bestehe. Sodann stehe die Aktenbeurteilung von 
Dr. 
O.___
 vom 2
7. 
März 2020 in Einklang mit allen übrigen medizinischen Akten, weshalb keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit sprächen. Im Übrigen gehe der 
entscheidrelevante
 Sachverhalt aus den medizi
nischen Akten mit genügender Klarheit hervor, weshalb sich weitere Abklärungen – auch die beantragte Begutachtung – erübrigen würden (
Urk. 
2).
2.2
    
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf den Standpunkt, bei den medizinischen Abklärungen habe sich die Beschwerdegeg
nerin ausschliesslich auf die Beurteilung ihres Konsiliararztes 
Dr. 
O.___
 gestützt. Sein Bericht vom 
6. 
Dezember 2013 stehe jedoch im Widerspruch zu
 den Ausführungen auf
 S. 2 
Ziff. 
3 der Verfügung. Zudem widerspreche sich 
Dr. 
O.___
 selbst, wenn er in der Beilage M181 ausführe, dass er an der Schulter nichts habe feststellen können, als er sie untersucht habe, die Schulterbeschwerden aber von ihm im Bericht vom 
6. 
Dezember 2013 auf S. 2 im letzten Abschnitt aufgeführt worden seien. Zudem bemängle sie, dass die medizinische Beurteilung einzig und allein auf Grundlage der Akten erfolgt sei. Ferner müsse auch der Umstand berücksichtigt werden, dass die rechte Schulter bei der Behandlung im Jahr 2009 und auch später gar nie kontrollier
t
 worden sei, was eine zeitnahe Diagnose verhindert habe. Gestützt auf ein MRT sei 
Dr. 
M.___
 dann zum Schluss gekom
men, dass an der rechten Schulter klare Unfallfolgen des seinerzeitigen Sturzes 
vorlägen. Die medizinischen Beurteilungen seien daher kontrovers. Bei einer Diagnose, die typischerweise mit einem Sturzereignis aus erheblicher Höhe verbunden sei, könne nicht auf dieser widersprüchlichen Beweisgrundlage 
abgestellt werden
. Um diese Mängel zu beheben
,
 werde ein neutrales versiche
rungsexternes Gutachten beantragt (
Urk. 
1). 
3.
3.1
    
Dr. 
P.___
, Facharzt Chirurgie
 und Versicherungsmediziner
 der Suva
,
 untersuchte die Beschwerdeführerin am 
9. 
Mai 2012 und führte in seiner fachärztlichen Beurteilung vom 1
4. 
Mai 2012 aus, grundsätzlich sei das Ausheilungsergebnis der komplexen El
l
enbogengelenkstrümmerfraktur nach dem Unfallereignis vom 
28. August 2009
 aus chirurgischer Sicht als sehr gut zu bezeichnen. Die Beweglichkeit im 
humeroulnaren
 Gelenk sei weitgehend wieder
hergestellt worden. Die 
Umwendbewegung
 des Unterarms sei uneingeschränkt. Die von der Beschwerdeführerin geklagten funktionellen Beeinträchtigungen seien durch den bildgebend
en
 und den somatischen, klinisch objektivierbaren Befund nur zum Teil zu erklären. So sei insbesondere das Ergebnis eines totalen Kraftverlustes mit der rechten Hand, gezeigt mit dem 
Jamar
-Gerät, nicht durch die Verletzung des Ellenbogengelenks zu erklären und erscheine auch in Anbetracht fehlender Muskelminderung am rechten Unter
a
r
m nicht plausibel. Inwieweit tatsächlich eine mechanisch bedingte Insuffizienz 
des Trizepses
 bestehe, sei klinisch kaum zu überprüfen. Dass der Trizeps noch eine Restfunktion für die Armstreckung habe, sei aber objektivierbar. Primär seien von orthopä
disch-chirurgischer Seite keine weiteren 
Massnahmen
 zur Verbesserung der Situation möglich. Es bestehe jedoch noch die Möglichkeit durch gezielte physiotherapeutische 
Massnahmen
 die Funktionalität des rechten Arms zu verbessern, wobei vorgängig psychische Begleitumstände dieses faktischen funk
tionellen Ausschlusses des rechten Arms noch zu untersuchen seien. Vorerst seien die medizinischen Voraussetzungen für den administrativen Fallabschluss noch nicht als gegeben anzusehen, da unklar sei, ob es sich tatsächlich auch in funktioneller Hinsicht um das Erreichen eines Dauerzustandes handle. In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit sei an der aktuell erbrachten Leistung von 80
 %
 festzu
halten, wobei das von der Beschwerdeführerin zurzeit praktizierte Arbeitspensum an vier Tagen mit jeweils acht Stunden ungünstig sei. Es werde empfohlen, an fünf Tagen in der Woche zu jeweils 80
 %
 der täglichen Arbeitszeit zu arbeiten (
Urk. 
10/M91).
3.2
    
Dr. 
O.___
, Praktischer Arzt, Manuelle Medizin (SAMM), Vertrauensarzt (SGV), untersuchte die Beschwerdeführerin und erhob in seiner versicherungs
medizinischen Beurteilung vom 6. Dezember 2013 (
Urk. 
10/M109) die Diagnosen einer wesentlichen Belastungsintoleranz des rechten dominanten Armes wegen Schmerzen, allerdings bei fast seitengleicher Oberarmmuskulatur mit reizlosen Verhältnissen im Bereich des Ellenbogens, beim Stand nach einer distalen intra
artikulären Humerusfraktur mit teilweise kompliziertem Heilverlauf sowie der Notwendigkeit einer Re-Osteosynthese, sekundärer Neurolyse des 
N. 
ulnaris
 und Verlagerung des Nerve
n
 bei vorübergehender Wundheilungsstörung. Aus psychischer Sicht bestünden gewisse Zeichen einer Überforderung mit peripherer Sensitivierung resp. Ausbereitung des Schmerzes bis in die Schultergürtelmusku
latur rechts, weniger links. Aktuell werde eine namhafte Besserung durch irgend
eine geführte Therapie nicht mehr möglich sein. 
In Bezug der Schulterfunktionen führte 
Dr. 
O.___
 aus, diese seien beidseits erhalten. Die resistierte Austestung sei wegen Schmerzen etwas erschwert, aber ohne typische Hinweise für eine zusätz
liche Problematik im Bereich der 
Rotatorenmanschette
 oder im Bereich des AC-Gelenkes 
rechts. Ebenso bestünden keine A
nhaltspunkte für eine Problematik der langen Bizepssehne. Die Schulter erscheine klinisch sowohl 
ap
 wie auch vertikal stabil
 (
Urk. 
10/M109 S. 
2
).
3.3
    
Wegen persistierender Restbeschwerden am Ellbogen rechts wurde die Beschwer
deführerin an PD 
Dr. 
E.___
 vom Zentrum für Endoprothetik und Gelenk
chirurgie an der 
Klinik F.___
 überwiesen, welcher in seinem Bericht vom 1
0. 
Februar 2015 folgende Diagnose erhob: 
- 
Reizzustand mit wahrscheinlich partialer Ruptur der 
Trizepssehne
 sowie Insuffizienz vor allem des Caput mediale des 
Trizepsmuskels
 bei
- 
St. n. 
erstgradig
, offener, distaler, intraartikulärer, mehrfragmentärer Humerusfraktur rechts vom 29.08.09, behandelt mit Osteosynthese
- 
St. n. Re-Osteosynthese Olecranon mit Platte am 14.10.09
- 
St. n. Plattenentfernung Olecranon rechts am 27.01.10
- 
St. n. Plattenentfernung distaler Humerus, Neurolyse 
N. 
ulnaris
 mit Vorverlagerung am 23.12.10
Die Beschwerdeführerin sei konservativ austherapiert. Es sei ihr die Möglichkeit der Revisionsoperation 
(vgl. nachfolgend E. 3.4) 
erläutert worden. Die Prognose werde als günstig erachtete, so dass die relevanten Schmerzen abnehmen würden. Die Streckung sei vor allem endständig sehr schwach. Dies entspreche in der Regel einer Schädigung des Caput mediale des 
Trizepsmuskels
. Dies könne durchaus unfallbedingt sein. Ob dies durch die Operation verbessert werden könne, sei nicht sehr wahrscheinlich (
Urk. 
10/M119).
3.4
    
Im Spital 
Q.___
 wurde am 1
9. 
Juni 2015 
die
 Revisionsoperation mit Entfer
nung aller drei Schrauben im 
Humerusbereich
, Entfernung mehrerer Knochen
fragmente, Split und Doppelung der 
Trizepssehne
, Neurolyse und subkutaner Vorverlagerung des 
N. 
ulnaris
 sowie Neurolyse des 
N. 
radialis
 am Ellbogen rechts durchgeführt (
Urk. 
10/M123).
3.5
    
Dr. 
H.___
 erhob anlässlich ihrer neurologischen 
Konsiliaruntersuchung
 vom 14. März 2016 (Bericht vom 1
5. 
März 2014, 
Urk. 
10/M133), welche aufgrund von Parästhesien in der rechten Hand erfolgte, folgende Diagnose:
- 
leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts, EM 12/2015
- 
St. n. distaler Humerusfraktur rechts 08/2009 nach Sturz und mehr
facher Operation, initial mit osteosynthetischer Versorgung u.a. Plattenentfernung distaler Humerus, mit Neurolyse 
N. 
ulnaris
 und Vorverlagerung 12/2010, bei geringer 
residuell
 sensible
r
 
Ulnarisneuro
pathie
 rechts
- 
St. n. Revisionsoperation 06/2015 mit Neurolyse 
N. 
radialis
 in Höhe Ellbogen
Als Ursache der neu
 
aufgetretenen und vor allem nächtlichen Parästhesien der rechten Hand habe sich neurographisch eine leichte distale Läsion des 
N. 
media
nus nachweisen lassen. Somit sei diese Symptomatik auf ein leichtes Karpal
tunnelsyndrom 
(CTS) 
zurückzuführen. Sichere klinische Ausfälle des Nervs lägen nicht vor. Zur symptomatischen Behandlung der nächtlichen Parästhesien sei der Beschwerdeführerin eine volare Handgelenksschiene für die Nacht verschrieben worden. Der weitere Verlauf bleibe darunter abzuwarten. Klinisch und neurogra
phisch ergäben sich keine Hinweise auf eine Läsion des rechten 
N. 
radialis
. Der 
N. 
ulnaris
 zeige eine geringe axonale Läsion der sensiblen Nervenfasern, wahrscheinlich 
residuell
 aufgrund der erlittenen Verletzungen bzw. beim Stand nach Neurolyse mit Vorverlagerung. Ein Leitungsblock in der Höhe des Ellbogens oder des Handgelenks finde sich aktuell aber nicht.
3.6
    
Im Verlaufsbericht vom 2
5. 
Mai 2016 hielt PD 
Dr. 
E.___
 fest, es bestehe eine unbefriedigende Situation. Die Beschwerdeführerin könne zwar ganztags arbeiten, nach sechs bis sieben Stunden nähmen aber die Schmerzen zu. Sie benötige auch weiterhin Physiotherapie zum Lösen der Verspannungen. Thera
pieoptionen 
seien
, die Situation so zu 
akzeptieren
 oder eine Revisionsoperation mit allenfalls Ersatz der geschädigten 
Trizepssehne
 mittels Achillessehnen-Allograft
 durchzuführen
. Die Prognose diesbezüglich sei nicht sehr sicher. Diese sei daher nur zu empfehlen, wenn der Leidensdruck sehr 
gross
 werde, was im Moment nicht der Fall sei. Wegen der Gefühlsstörungen in der Hand mit elektro
physiologisch nachgewiesenem CTS werde die Beschwerdeführerin mit der Frage, 
ob allenfalls eine Karpaltunnelspaltung indiziert sei, 
Dr. 
I.___
 des Handzentrums der Klinik 
J.___
 zugwiesen (
Urk. 
10/M138).
3.7
    
Dr. 
I.___
 hielt im Bericht vom 
7. 
September 2016 fest, es bestünden erhebliche Restbeschwerden an der rechten oberen Extremität im Zusammenhang mit der mehrfach operierten Humerusfraktur (2009, 2010, 2015), mit der zweimaligen Vorverlagerung des 
Ulnarisnerve
n
 am Ellbogen, der Neurolyse des 
Radialisnerve
n
 am Ellbogen sowie wechselnder, zurzeit erheblicher, 
Medianuskompressionsprob
lematik
 im Carpalkanalbereich rechts. Neurologisch habe neben einer 
residuellen
 sensiblen 
Ulnarisneuropathie
 rechts zumindest 
auch ein 
mildes Carpaltunnel
syndrom rechts nachgewiesen werden können. In der klinischen Untersuchung sei ein ausgeprägtes Hoffman-
Tinel
-
Phänomen im Carpalkanalbereich aber auch entlang dem 
Medianusnerven
 bis zum Oberarm aufgefallen. Zudem seien der 
Phalen
- wie auch der 
Durkan
-Test rechts deutlich positiv mit Akzentuierung der erwähnten Sensibilitätsstörungen ausgefallen. Diese klinischen Befunde erschienen deutlich ausgeprägter, als die Messwerte der Neurographie habe vermuten lassen, weswegen der Beschwerdeführerin vor einer CTS-Operation vorsichtshalber die Steroidinfiltration des Carpalkanals zur besseren Abschätzung des Operationseffekts empfohlen werde. Am 
2. 
September 2016 habe die Beschwerdeführerin 
telefonisch darauf verzichtet
 (
Urk. 
10/M14
3
).
3.8
    
Aufgrund von Schulterschmerzen erfolgte am 
5. 
Januar 2017 ein
e
 MR
-
Arthrographie
 der Schulter rechts im Spital 
Z.___
. Die bildgebenden Befunde wurden als leichte 
Tendinopathie
 am ventralen Ansatz der Supraspinatussehne ohne transmurale Ruptur beurteilt (Urk. 10/M146).
    
Das am 1
0. 
Januar 2017 veranlasste MRT des rechten Oberarmes zeigte eine bekannte posttraumatisch alterierte 
Trizepssehne
 bei kräftig ausgebildeter übriger 
Trizepsmuskulatur
 und 
ohne
 Hinweis auf
 eine relevante Insuffizienz (Urk. 
10/M147).
3.9
    
Die von der Hausärztin aufgrund gelegentlicher Parästhesien der Hand und Schulterschmerzen rechts veranlasste neurologische Untersuchung bei 
Dr. 
R.___
 im Spital 
Z.___
 am 31. Januar 2019 zeigte eine 
P
eriarthropathia
 
humeroscapularis
 
(PHS) 
rechts mit subjektivem Kraftdefizit der rechten Hand seit anfangs Januar 201
9. 
Der subjektive Eindruck der Beschwer
deführerin, dass die rechte Hand paretisch sei, könne nur partiell nachempfunden werden. Im klinischen Untersuch ergebe sich zwar eine generelle Minderinnervation der rechten Armmuskulatur, diese sei aber nicht fokal akzen
tuiert im Sinne einer Mononeuropathie. Es sei zu diskutieren, ob es sich um eine Schoninnervation handle bei einer 
Periarthropathia
 
humeroscapularis
, eventuell verstärkt durch 
eine ängstliche Erwartungshaltung. Es seien keine objektivier
baren Zeichen für eine Nervenminderfunktion rechts zu erkennen, auch elektro
neurographisch seien die Werte des 
Nervus
 
ulnaris
, medianus und 
radialis
 rechts normal. Unter der Arbeitshypothese einer schmerzbedingten Minderinnervation werde der Beschwerdeführerin Physiotherapie, insbesondere gezielt auf die PHS-Problematik rechts, v
erordnet 
(
Urk. 
10/M172.1).
3.10
    
Im KG-Eintrag vom 
1. 
März 2019 des Zentrums für Unfallchirurgie wurde aktuell eine kleine 
Supraspinatussehnenläsion
 der rechten Schulter festgehalten. Der MRI-Befund des rechten Schultergelenks vom 
5. 
Januar 2017 zeige mehrere subkortikale Zysten im Ber
ei
ch der Supraspinatussehne. Die Schulter sehe sonst aber gut aus. Eine Sehnenruptur sei nicht zu sehen (
Urk. 
10/M174). 
    
Die am 1
2. 
März 2019 veranlasste MRT der rechten Schulter in der Klinik 
K.___
 
habe
 nun als bildgebender Befund eine Ansatzpartialruptur der Supraspinatus
sehne sowie eine SLAP-Läsion Typ 3
 ergeben
 (
Urk. 
10/M173). 
    
Im gleichentags erstellten KG-Eintrag wurde festgehalten, bei dem geringen Befund und der geringen Symptomatik bestehe keine Operationsindikation, d.h. es werde Physiotherapie durchgeführt (
Urk. 
10/M174). 
    
Im KG-Eintrag vom 1
3. 
Juni 2019 wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin sei mit der MTT eigentlich sehr zufrieden und führe diese sowie die Physiotherapie weiter (
Urk. 
10/M176).
    
Im KG-Eintrag vom 1
7. 
September 2019 wurde vermerkt, in der rechten Schulter bestünden wieder zunehmend Schmerzen, auch Nachtschmerzen. Es würden noch zwei Serien Physiotherapie verordnet (
Urk. 
10/M177).
3.11
    
Anlässlich der am 
4. 
Oktober 2019 durchgeführten Untersuchung in der schulter- und ellbogenorthopädischen Sprechstunde zur Zweitmeinung erhob PD 
Dr. 
med.
 
L.___
 die Diagnose einer Schulterkontusion/-distorsion rechts. Betreffend d
i
e rechte Schulter werde sowohl klinisch wie auch MR-tomografisch keine dringliche Operationsindikation gesehen. Der Spontanverlauf könne durch
aus weiter abgewartet werden. Allenfalls sei eine 
subakromiale
 Infiltration bei 
bursaseitiger
 Par
t
ialläsion der Supraspinatussehne und Bursitis subacromialis im Verlauf in Erwägung zu ziehen. Bei insgesamt schwerer, initialer Verletzung im Ellbogenbereich und daraus folgend mehreren Operationen, w
as
 auch zu einem Verlust von 
Olecranonknochensubstanz
 und somit vermindertem Streckapparat und auch zu Nervenirritationen geführt habe, sei es schwer zu beurteilen, ob die Schulter- und Armschmerzen auf eine neue Veränderung im Schulterbereich oder doch auf die alte Verletzung zurückzuführen sei
en
. Somit sei mit einer allfälligen Operation im Schulterbereich auch nicht damit zu rechnen, dass die Beschwerden 
der Beschwerdeführerin vollumfänglich behoben werden könnten, allenfalls aber ein Teil davon. Dafür sei aber vorgängig sicher
 die Durchführung einer
 
Kortisoninfiltration
 
subakromial
 
empfohlen
 (
Urk. 
10/M178).
3.12
    
Im 
Spital N.___
 wurden am 
5. 
Dezember 2019 eine Arthroskopie mit einer 
Bizepssehnentenotomie
 und einer Naht der Supraspinatussehne einreihig an der rechten Schulter durchgeführt (
Urk. 
10/M179).
3.13
    
Schliesslich nahm 
Dr. 
O.___
 am 2
7. 
März 2020 für die Beschwerdegegnerin eine versicherungsmedizinische Beurteilung vor (
Urk. 
10/M182). Die Lokalisation der beschriebenen Läsion im Bereich des 
Footprints
 weise auf eine Degeneration der Supraspinatussehne hin. Sowohl bei der fachärztlichen Untersuchung durch 
Dr. 
P.___
 der Suva als auch bei seiner persönlichen Untersuchung seien keine klinischen Befunde feststellbar gewesen, welche auf eine 
Rotatorenmanschetten
läsion
 hingewiesen hätten. Ebenso sei in den Echtzeitdokumenten keine Schulterproblematik beschrieben worden. Damit sei ein Zusammenhang der 
Rotatorenmanschetten
-Problematik 10 Jahre nach dem Ereignis mit Sicherheit 
auszuschliessen
 und die Schulterproblematik sei überwiegend wahrscheinlich auf Krankheitsfolgen zurückzuführen.
4.
4.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aufgrund der von der Beschwerdeführerin beklagten Schulterbeschwerden rechts leistungspflichtig ist. 
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich im angefochtenen Entscheid in medizi
nischer Hinsicht auf die aktenbasierte 
versicherungsmedizinische Beurteilung von 
Dr. 
O.___
 vom 2
7. 
März 2020
 (E. 3.13). Ein medizinischer Aktenbericht als 
Entscheidgrundlage
 ist zulässig, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (Urteil des Bundesgerichts 9C_154/2021 vom 1
0. 
März 2022 E. 2.1). Anhand der ihm zur Verfügung gestellten 
Vorakten
 konnte sich der 
Vertrauensa
rzt ein vollständiges Bild über die Anamnese, den Behandlungsverlauf sowie den gegenwärtigen gesundheitlichen Status der Beschwerdeführerin verschaffen. Demnach vermag der Umstand, dass er vorliegend keine eigene Untersuchung durchgeführt hatte, den Beweiswert seiner Beurteilungen nicht zu schmälern, zumal es mit der Frage nach der Unfallkausalität einen feststehenden medizinischen Sachverhalt zu erörtern galt, ohne dass zusätzliche Untersuchungen notwendig gewesen wären.
    
Als wesentlich sah 
Dr. 
O.___
 in seiner Beurteilung vom 2
7. 
März 2020 an, dass die Schulterproblematik weder bei der fachärztlichen Untersuchung von 
Dr. 
P.___
 am 
9. 
Mai 2012 (E. 3.1) noch in seiner Untersuchung am 
6. 
Dezember 2013 
(E. 3.2) 
im Vordergrund stand und bei der resistierten Austestung durch ihn keine typischen Hinweise für eine Problematik der 
Rotatorenmanschette
 feststellbar waren. Ferner 
hielt er übereinstimmend mit der Aktenlage
 fest, dass auch in den Echtzeitdokumenten keine Schulterproblematik beschrieben worden sei
,
 und 
legte dar, dass 
die Lokalisation der beschriebenen Läsion im Bereich des 
Footprints
 auf eine Degeneration der Supraspinatussehne hinweise. Demnach schloss er, dass die geltend gemachten Schulterbeschwerden nicht mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit im Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 2
8. 
September 2009 stünden. Die Argumentation von 
Dr. 
O.___
 vermag in jeder Hinsicht zu überzeugen, da sie plausibel ist und sich daraus keine Widersprüche ergeben. Hinsichtlich der von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Argumen
ten bezüglich der sich widersprechenden Aussage von 
Dr. 
O.___
 (E. 2.2) kann auf die zutreffenden Ausführungen der Beschwerdegegnerin verwiesen werden (
Urk. 
2 S. 8), denen das Gericht nichts hinzuzufügen hat. Damit erfüllt die Beurteilung vom 2
7. 
März 2020 von 
Dr. 
O.___
 die rechtsprechungsgemässen Anforderungen an eine beweiskräftige 
Entscheidgrundlage
 (E. 1.5).
4.3
    
Konkrete Indizien, die gegen die Zuverlässigkeit der versicherungsmedizinischen Beurteilung sprechen, sind nicht ersichtlich. In den medizinischen Akten nach dem Unfallereignis wurden weder Schmerzen an der rechten Schulter noch äussere Verletzungen, die darauf hindeuteten, dass die rechte Schulter im Zuge des Sturzes tangiert resp. verletzt 
worden wäre
, dokumentiert. Auch anlässlich der Untersuchung vom 
9. 
Mai 2012 durch 
Dr. 
P.___
 standen die Schmerzen am Oberarm nahe dem Ellbogengelenk im Vordergrund. An der rechten Schulter erwähnte die Beschwerdeführerin insbesondere Schmerzen bzw. eine Blockierung der rechten Schulter im Zusammenhang mit einer Blockierung der Nacken- und Rückenmuskulatur aufgrund von Bewegungseinschränkungen wegen der erlitte
nen komplexen
 E
l
lenbogengelenkstrümmerfraktur
 
mit kompliziertem Verlauf (Urk. 10/M91 S. 4-5). Eine wesentliche Verspannung der Schultergürtelmuskula
tur und Schmerzen an der rechten Schulter konnte auch 
Dr. 
O.___
 in seiner Untersuchung vom 
6. 
Dezember 2013 feststellen, weshalb er eine resistierte Austestung der rechten Schulter vornahm, welche aber ohne Hinweise für eine zusätzliche Problematik im Bereich der 
Rotatorenmanschette
 oder im Bereich des AC-Gelenkes rechts blieb (
Urk. 
10/M109 S. 2). Diesem Befund widerspricht 
Dr. 
M.___
 nicht. Er führte im KG-Eintrag vom 
1. 
März 2019 unter 
Diagnose
n
 den Sturz der Beschwerdeführerin vom 2
8. 
August 2009 auf, berichtete jedoch 
übereinstimmend mit dem Befund von 
Dr. 
S
.___
 der Radiologie im Spital 
Z.___
, dass im bildgebenden Befund des MRT vom 5. Januar 2017 der rechten Schulter des Spitals 
Z.___
 keine 
Sup
raspinatussehnenruptur
 
zu erkennen sei
 
und 
berichtete 
ebenfall
s
 über 
keine SLAP-Läsion (E. 3.8 und E. 3.10). Im Übrigen lagen ihm im Unterschied zu 
Dr. 
O.___
 die Unfalldokumentation sowie die umfassenden Akten
 ohnehin
 nicht vor. Damit ist festzuhalten, dass sich keine Zweifel an den Beurteilungen von 
Dr. 
O.___
 aufdrängen und davon auszugehen ist, dass die Beschwerdeführerin durch das Ereignis vom 2
8. 
August 2009 überwiegend wahrscheinlich keine Verletzung an der rechten Schulter erlitten hat, welche 
zehn Jahre später 
zu einer 
Supraspinatussehnenruptur
 geführt und eine 
Sch
ulterarthroskopie 
notwendig gemacht
 hätte
, zumal selbst PD 
Dr. 
L.___
 
ausführte
, es sei schwer zu beurteilen, ob die Schulter- und Arm
schmerzen auf eine neue Veränderung im Schulterbereich oder doch auf die alte Verletzung zurückzuführen sei. Somit sei mit einer allfälligen Operation im Schulterbereich auch nicht damit zu rechnen, dass die Beschwerden der Beschwerdeführerin vollumfänglich behoben werden könnten, allenfalls aber ein Teil davon
, weshalb er vor einer Schulterarthroskopie eine 
Kortisoninfiltration
 empfahl
 (E. 3.10).
4.4
    
Nach dem Gesagten fehlt es bereits am initialen natürlichen Kausalzusammen
hang zwischen den über zehn Jahre später auf
ge
tretenen 
und behandlungs
bedürftigen 
Beschwerden an der rechten Schulter und dem Unfallereignis vom 2
8. 
August 2009, wodurch auch eine mögliche durch das Unfallereignis entstandene Teilursächlichkeit entfällt. Der 
entscheidrelevante
 Sachverhalt geht aus den medizinischen Akten mit genügender Klarheit hervor, weshalb sich weitere Abklärungen in antizipierter Beweiswürdigung erübrigen (BGE 127 V 491 E. 1b mit Hinweisen). Bei diesem Ausgang des Verfahrens kann auch auf die Einholung eines versicherungsexternen medizinischen Gutachtens verzichtet werden (E 1.
6
).
5.
    
Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kausalität zwischen dem Unfall und den geklagten Beschwerden an der rechten Schulter, welche zu einer Schulterarthroskopie führten
,
 verneint hat, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Rechtsanwalt Martin Bürkle
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstWantz