zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00244 · 2011-09-21 · de
Rentenbefristung. Rückweisung zwecks Gutachtensergänzung betreffend Drogensucht und Einholung weiterer medizinischer Akten.


IV.2010.00244


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Ersatzrichterin Condamin


Ersatzrichter Peter


Gerichtsschreiber Sonderegger


Urteil vom 21. September 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsdienst SOD


Rechtsanwältin Barbara Heer, Verwaltungszentrum Werd


Werdstrasse 75, Postfach, 8036 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der am 18. August 1970 geborene X.___ absolvierte eine Lehre als Sanitärinstallateur und Heizungsmonteur. 1991 erlitt er bei einem Arbeitsunfall eine Verletzung des linken Ellbogens (Urk. 8/195/41). Wegen Delikten in Zusammenhang mit Drogenkonsum hielt er sich von 1993 bis 1996 in der therapeutischen Gemeinschaft Y.___ auf. Die dort aufgenommene Ausbildung zum Forstwart musste er wegen Rückenbeschwerden nach einem Jahr abbrechen (Urk. 8/7 S. 3). Im Jahr 1997 arbeitete X.___ aushilfsweise als Hilfsarbeiter in einer Gartenbau- und in einer Speditionsfirma (Urk. 8/6, 8/7 S. 4). Ein aufgrund seiner Anmeldung vom 15. Mai 1997 im Rahmen einer Umschulung zum Sozialpädagogen aufgenommenes Praktikum mit anschliessendem Arbeitstraining brach er im Juli 1998 ab (Urk. 8/34). Nach einem Motorradunfall am 11. Oktober 1999 in Z.___ meldete er sich erneut zu einer Umschulung zum Sozialpädagogen an (Urk. 8/7, 8/35, 8/43). Eine solche wurde indes von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 13. Dezember 2000 abgelehnt (Urk. 8/64-65). Weitere Gesuche im Zusammenhang mit verschiedenen von ihm belegten sozialpädagogischen Kursen stellte X.___ am 30. April 2001 und 17. März 2004 (Urk. 8/70, 8/84). Die jeweils zuständig gewesenen IV-Stellen traten darauf jedoch nicht ein beziehungsweise lehnten sie ab (Urk. 8/80).


         Ohne über einen entsprechenden Abschluss zu verfügen, arbeitete X.___ in verschiedenen Gemeinden als Jugendhausleiter und Sozialpädagoge. Nach der Kündigung seiner letzten Stelle im März 2006 bezog er Sozialhilfe. Am 7. Dezember 2006 geriet er beim Versuch, die Türe eines abfahrenden Zugs zu öffnen, ins Stolpern und stürzte von der Perronkante. Dabei zog er sich schwere Weichteilverletzungen und mehrere Knochenbrüche am rechten Bein zu (Urk. 8/92/30-31, 8/97, 8/108/5, 8/110/12). Die Erstbehandlung erfolgte im Kantonsspital A.___ (Urk. 8/108/8). Nach der vom 5. Februar bis 20. März 2007 dauernden Rehabilitation in der Klinik U.___ (Urk. 8/108/11-14) folgten noch weitere chirurgische Eingriffe im Kantonsspital A.___ (Urk. 8/112/7-10, 8/130/3-5). Vom 20. März bis 7. April 2008 und vom 29. Mai bis 11. Juli 2008 musste X.___ im Sanatorium B.___ hospitalisiert werden (Urk. 8/130/1-2, 8/165). Am 23. Oktober 2008 trat er in die Klinik C.___ in D.___ zur stationären Behandlung ein (Urk. 8/136).


 


2.       Im Zusammenhang mit den Folgen der Verletzungen am rechten Bein meldete sich X.___ am 6. Juni 2007 erneut zum Bezug von IV-Leistungen an (Urk. 8/92/1-8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zog die Berichte der behandelnden Spitäler und Ärzte bei (Urk. 8/101, 8/114, 8/119, 8/130). Mit Verfügung vom 20. Juni 2008 lehnte sie eine Kostengutsprache für Gehstöcke ab (Urk. 8/128). Am 21. August 2008 ordnete sie eine medizinische Abklärung in einer Medizinischen Abklärungsstelle (MEDAS) an (Urk. 8/132). Das Gutachten erging am 27. März 2009 (Urk. 8/150), nachdem der Versicherte der SUVA am 11. Februar 2009 eine am 27. Dezember 2008 aufgetretene Blockade des linken Ellbogens als Rückfall zum Unfall von 1991 gemeldet hatte (Urk. 8/163, 8/195).


         Mit Vorbescheid vom 3. Juni 2009 stellte die IV-Stelle dem Versicherten mit Wirkung ab 1. Dezember 2007 die Zusprechung einer bis 30. April 2009 befristeten zunächst ganzen und ab 1. November 2008 halben Rente in Aussicht (Urk. 8/154). Dessen Rechtsvertreterin wandte sich unter Einreichung medizinischer und erwerblicher Unterlagen am 25. Juni beziehungsweise 9. September 2009 gegen die Rentenbefristung und beantragte die Durchführung beruflicher Massnahmen (Urk. 8/156, 8/161-163, 8/165, 8/167, 8/169-170). Nach der Eingliederungsberatung vom 25. Januar 2010 (Urk. 8/179) kündigte die IV-Stelle dem Versicherten mit Vorbescheid vom 28. Januar 2010 den Abschluss der Arbeitsvermittlung an (Urk. 8/182). Die angekündigte Rentenverfügung erging am 11. Februar 2010 (Urk. 8/188). Am 1. März 2010 wandte sich die Rechtsvertreterin des Versicherten gegen den Abschluss der Arbeitsvermittlung (Urk. 8/191).


 


3.       Gegen die Rentenverfügung liess X.___ am 10. März 2010 Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


 1.        Es sei die angefochtene IV-Verfügung teilweise aufzuheben und dem Beschwerdeführer ab 1. Dezember 2007 bis auf weiteres eine ganze IV-Rente zuzusprechen.


2.        Evt. sei ein aktueller polydisziplinärer Arztbericht beizuziehen.


3. Es sei ein zweiter Schriftenwechsel anzuordnen.


Unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.


Eventuell sei dem Beschwerdeführer die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren.


         Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 12. April 2010 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Der Beschwerdeführer verzichtete auf eine Replik (Urk. 13). Davon wurde der IV-Stelle am 6. Mai 2010 Kenntnis gegeben (Urk. 14).


4.       Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Parteivorbringen und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach der per 1. Januar 2004 erfolgten 4. IV-Revision haben am 1. Januar 2008 im Zuge der 5. IV-Revision einzelne Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG), der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV), des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) geändert oder sind neu in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch weiterhin der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 E. 1, 126 V 136 E. 4b, je mit Hinweisen). Dies fällt materiellrechtlich insoweit nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 19. Mai 2009 E. 2).


1.2     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent, auf eine Dreiviertelsrente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent, auf eine halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent und auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind.


         
Gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG (in der bis Ende 2007 gültig gewesenen Fassung) entsteht der Rentenanspruch frühestens in dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person mindestens zu 40 Prozent bleibend erwerbsunfähig (Art. 7 ATSG) geworden ist (lit. a) oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen war (lit. b).


         Die rückwirkend ergangene Verfügung über eine befristete oder im Sinne einer Reduktion abgestufte Invalidenrente umfasst einerseits die Zusprechung der Leistung und andererseits deren Aufhebung oder Herabsetzung. Letztere setzt voraus, dass Revisionsgründe (BGE 133 V 263 E. 6.1 mit Hinweisen) vorliegen, wobei der Zeitpunkt der Aufhebung oder Herabsetzung nach Massgabe des analog anwendbaren (AHI 1998 S. 121 E. 1b mit Hinweisen) Art. 88a der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) festzusetzen ist (vgl. BGE 121 V 275 E. 6b/dd mit Hinweis). Ob eine für den Rentenanspruch erhebliche Änderung des Invaliditätsgrades eingetreten und damit der für die Befristung oder Abstufung erforderliche Revisionsgrund gegeben ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts im Zeitpunkt der Rentenzusprechung oder des Rentenbeginns mit demjenigen zur Zeit der Aufhebung bzw. Herabsetzung der Rente (BGE 125 V 418 E. 2d am Ende, 369 E. 2, 113 V 275 E. 1a, 109 V 265 E. 4a, je mit Hinweisen; vgl. BGE 130 V 349 E. 3.5). Spricht die Verwaltung der versicherten Person eine befristete Rente zu und wird beschwerdeweise einzig die Befristung der Leistungen angefochten, hat dies nicht eine Einschränkung des Gegenstandes des Rechtsmittelverfahrens in dem Sinne zur Folge, dass die unbestritten gebliebenen Bezugszeiten von der Beurteilung ausgeklammert bleiben (BGE 125 V 417 f. E. 2d mit Hinweisen). Die gerichtliche Prüfung hat vielmehr den Rentenanspruch für den gesamten verfügungsweise geregelten Zeitraum und damit sowohl die Zusprechung als auch die Aufhebung der Rente zu erfassen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes I 526/06 vom 31. Oktober 2006 E. 2.3 mit Hinweisen).


1.3         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).


         Alkoholismus (wie auch Drogensucht und Medikamentenabhängigkeit) begründet für sich allein keine Invalidität im Sinne des Gesetzes. Vielmehr wird er invalidenversicherungsrechtlich erst relevant, wenn er eine Krankheit oder einen Unfall bewirkt hat, in deren Folge ein körperlicher, geistiger oder psychischer, die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigender Gesundheitsschaden eingetreten ist, oder wenn er selber Folge eines körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheitsschadens ist, dem Krankheitswert zukommt (Urteil des Bundesgerichts 8C_694/2008 vom 5.  März 2009 E. 2). Dabei ist das ganze für die Alkoholsucht massgebende Ursachen- und Folgespektrum in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen, was impliziert, dass einer allfälligen Wechselwirkung zwischen Suchtmittelabhängigkeit und psychischer Begleiterkrankung Rechnung zu tragen ist (Urteile des Bundesgerichts I 758/01 vom 5. November 2002 E. 3.2, und I 390/01 vom 19. Juni 2002 E. 2b). Was die krankheitsbedingten Ursachen der Alkoholsucht betrifft, ist für die invalidenversicherungsrechtliche Relevanz der Abhängigkeit erforderlich, dass dem Alkoholismus eine ausreichend schwere und ihrer Natur nach für die Entwicklung einer Suchtkrankheit geeignete Gesundheitsstörung zugrunde liegt, welche zumindest eine erhebliche Teilursache der Alkoholsucht darstellt (Urteil des Bundesgerichts I 192/02 vom 23. Oktober 2002 E. 1.2.2 mit Hinweis); es genügt nicht, wenn es sich nur um eine ganz untergeordnete Teilursache handelt (nicht veröffentlichtes Urteil des Bundesgerichts I 130/93 vom 29. August 1994). Mit dem Erfordernis des Krankheitswerts einer allfälligen verursachenden psychischen Krankheit wird verlangt, dass diese die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränkt (BGE 99 V 28 f. E. 2; Urteil des Bundesgerichts I 940/05 vom 10. März 2006 E. 2.2; erwähntes Urteil I 758/01 E. 3.1). Wenn der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen Alkoholsucht und krankheitswertigem psychischem Gesundheitsschaden besteht, sind für die Frage der noch zumutbaren Erwerbstätigkeit die psychischen und die suchtbedingten Beeinträchtigungen gesamthaft zu berücksichtigen. Um diese Frage beantworten zu können, sind Verwaltung und Gericht auf möglichst detaillierte medizinische Auskünfte über die Verhältnisse zur Zeit der Entstehung der Alkoholsucht auf der einen und der allfälligen psychiatrischen Komorbidität auf der andern Seite sowie über den allfälligen ursächlichen Zusammenhang zwischen den beiden Aspekten angewiesen (vgl. zur Bedeutung medizinischer Auskünfte zur Bestimmung der Invalidität BGE 115 V 133 E. 2; BGE 124 V 265 E. 3c mit Hinweis, 99 V 28 E. 2; SVR 2001 IV Nr. 3 S. 7 E. 2b; AHI 2002 S. 30 E. 2a, 2001 S. 228 f. E. 2b mit Hinweisen; Urteile des Bundesgerichts I 169/06 vom 8. August 2006 E. 2.2 und 4.2 mit Hinweisen und des Bundesgerichts 8C_672/2010 vom 27. September 2010 E. 2).


         
Gemäss ständiger Rechtsprechung begründet demnach eine Drogensucht für sich allein keine Invalidität, sondern nur in Verbindung mit einem die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigenden geistigen, körperlichen oder psychischen Gesundheitsschaden mit Krankheitswert, der zur Sucht geführt hat oder als deren Folge eingetreten ist (BGE 102 V 167, 99 V 28 E. 2; AHI 2002 S. 30 E. 2a, 2001 S. 228 f. E. 2b; SVR 2001 IV Nr. 3 S. 7 E. 2b; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes I 940/05 vom 10. März 2006 E. 2.1 mit Hinweisen).


         Eine psychisch bedingte Invalidität im Sinne des Gesetzes liegt nur dann vor, wenn ein psychisches Leiden mit Krankheitswert fachärztlich ausgewiesen ist und es der betroffenen Person trotz Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, wegen ihrer Beschwerden nicht zuzumuten ist, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen, wobei das Mass des Forderbaren weitgehend objektiv bestimmt wird (BGE 130 V 353 f. E. 2.2.1, 131 V 50).


1.4         Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt.


         
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).


 


2.       Dem angefochtenen Rentenentscheid liegt die Annahme zugrunde, dass der Versicherte seit dem 7. Dezember 2006, dem Beginn des Wartejahres im Sinne von Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG in der bis Ende 2007 gültig gewesenen Fassung, zu 100%ige arbeits- und erwerbsunfähig gewesen sei. Per 1. August 2008 habe sich sein Gesundheitszustand laut Gutachten der MEDAS soweit verbessert, dass er eine behinderungsangepasste Tätigkeit wie diejenige eines Sozialpädagogen zu 50 % hätte ausüben und dabei ein Jahreseinkommen von Fr. 36'216.25 hätte erzielen können. Seit dem 25. Februar 2009 sei ihm ein 80%iges Pensum mit einem Jahreseinkommen von Fr. 57'946.- zumutbar. Aus dem Vergleich der bei einem 50%igen und 80%igen Pensum erzielbaren Invalideneinkommen zum Valideneinkommen von Fr. 72'432.- resultiere ein Invaliditätsgrad von 50 beziehungsweise 20 % (Urk. 2).


         Mit der Beschwerde werden die von der IV-Stelle angenommenen gesundheitlichen Verbesserungen bestritten. Dem Gutachten der MEDAS wird der Beweiswert insofern abgesprochen, als dieses sich mit den übrigen Arztberichten nur rudimentär auseinandersetze (Urk. 1).


 


3.


3.1     Dem Gutachten der MEDAS vom 27. März 2009 ist in anamnestischer Hinsicht zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer aufgrund des Motorradunfalls von 1999, bei dem er im Gesichtsbereich viele Knochenbrüche erlitten habe, abgesehen von zeitweiligem Stechen bei Wetterwechsel keine Probleme mehr habe. Hingegen leide er - als Folge des Zugsunfalls vom Dezember 2006 - immer noch unter Bewegungseinschränkungen und dauernden Schmerzen im rechten Bein, vor allem im Kniegelenk. Der Grundschmerz sei nicht mehr so stark. Vor allem bei Belastung und bestimmten Bewegungen komme es aber zu einschiessenden Schmerzen. Zweimal wöchentlich habe er Physiotherapie, er mache tägliche Bewegungsübungen und gehe schwimmen. Nach den zahlreichen Operationen sei es auch auf der psychischen Ebene zu Problemen gekommen. Immer wieder habe er die Bilder des Unfalls gesehen, habe Panikattacken und Angst vor Zügen gehabt, unter Schlaflosigkeit gelitten, aufgrund der Unmöglichkeit, arbeiten zu können, sei er depressiv verstimmt gewesen und es sei zu einer zunehmenden sozialen Vereinsamung gekommen. Er habe sich einer spezifischen Traumabehandlung an der psychiatrischen Poliklinik des Spitals V.___ unterzogen, wodurch er eine gute Distanz zur posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) habe entwickeln können. Das ihm damals verschriebene Medikament Trittico nehme er heute noch täglich ein. Einige Restsymptome wie Ängste bei einem in den Bahnhof einfahrenden Zug seien noch vorhanden. Generell habe er Angst vor der Rückkehr ins Leben und in die Verantwortung. Diese Probleme sollten ihn aber nicht mehr an einer Arbeitsaufnahme hindern. Alle drei Wochen konsultiere er den Hausarzt, einmal pro Woche den Psychiater und dreimal pro Woche gehe er halbtags in die Tagesklinik E.___ der Klinik S.___, wo er mit einer Psychologin die posttraumatische Belastungsstörung aufarbeite. Er brauche dies auch, um eine Struktur zu haben. Mit der Aussicht auf den kommenden Frühling gehe es ihm jetzt aber besser. Drogen nehme er keine mehr, den letzten Rückfall habe er vor zirka zweieinhalb Jahren gehabt. Nach dem Arbeitsunfall von 1991 sei er erstmals in die Drogen abgestürzt. Während der von 1993 bis 1995 dauernden Entzugstherapie im Y.___ habe er sich für Sozialarbeit zu interessieren begonnen. Um weiterhin im Sozialbereich tätig sein zu können, möchte er sich mit Hilfe der IV wieder eingliedern lassen; für einen Wiedereinstieg brauche er einen richtigen Abschluss mittels berufsbegleitender vierjähriger Ausbildung. Er möchte unbedingt wieder in den Arbeitsprozess zurückkehren und suche auf den Sommer 2009 eine Stelle als soziokultureller Animator in einem Gemeindezentrum mit einem Pensum von 70 bis 80 %, mehr sei ihm nicht möglich. Eine Rente wünsche er nicht (Urk. 8/150 S. 6-9, 13).


         Die Gutachter der MEDAS gelangten gestützt auf internistische/allgemeinmedizinische, psychiatrische und orthopädische Untersuchungen im Wesentlichen zu folgende Diagnosen, denen sie einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannten (Urk. 8/102 S. 1, 18 f.):


1.        Status nach offener distaler Femurfraktur III B am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel und Fraktur des lateralen Femurkondylus rechts am 7. Dezember 2006 (ICD-10 T93.1)


     bei Status nach Schraubenosteosynthese des lateralen Femurkondylus und Anlage eines gelenksüberbrückenden Fixateur externe am 07.12.2006, second look am 13.12.2006 und wiederholter Revision, Débridement, Jet lavage und Coldexwechsel, plastischer Deckung im lateralen Kniegelenksbereich mittels Gastrocnemiuslappen am 04.01.2007, Débridement und Spalthautdeckung am 12.01.2007, Entfernung des distalen Fixateur externe am 18.01.2007, intraartikulärem Knieinfekt, Entfernung des übrigen Fixateur externe am 09.03.2007, Marknagelung Femur am 23.03.2007 bei delayed union, offener Arthrolyse nach Judet und Schraubenentfernung am lateralen Femurkondylus bei ausgedehnter Knorpeldestruktion am 18.04.2008, Arthrofibrose und vernarbungsbedingter Flexionseinschränkung, Wundrevision am 25.04.2008 bei Wundheilungsstörung


     mit massiver Flexionseinschränkung und Instabilität des Kniegelenkes und motorischer Schwäche im Fussbereich


2.        Posttraumatische Arthrose Ellbogen links (ICD-10 M19.12)


     bei Status nach hinterer Ellbogenluxation mit Abriss des Processus coronoideus ulnae und mehrfragmentärer Luxationsfraktur des Radiusköpfchens am 10.12.1991, offener Reposition und Schraubenosteosynthese des Processus coronoideus ulnae sowie Osteosynthese des Radiusköpfchens am 11.12.1991, Metallentfernung Radiusköpfchen links am 09.03.1992, Arthrolyse und Teilentfernung einer Schraube sowie Exzision eines Sehnenscheidenganglions am ersten Strecksehnenfach links am 12.03.1998


     bei deutlichen arthrotischen Veränderungen humeroradial und -ulnar samt multipler ossärer Fragmente sowie Sensibilitätsstörung im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris


3.        Posttraumatisch Belastungsstörung, weitgehend remittiert (ICD-10 F43.1)


         Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bleiben nach Ansicht der Gutachter die folgenden Diagnosen (Urk. 8/150 S. 19):


1.        Status nach Störung durch multiplen Substanzgebrauch (ICD-10 F19.20)


2.        Status nach Naht des Retinakulums am 17.12.2001 bei Peronealsehnenluxation am OSG rechts (ICD-10 Z98.8)


3.        Anamnestisch Hepatitis C (ICD-10 B18.2)


4.        Fortgesetzter Nikotinkonsum, schädlicher Gebrauch (ca. 40py; ICD-10 F17.1).


         Nach Beurteilung der Gutachter bilden die Folgen des Unfalls vom 7. Dezember 2006 die Hauptproblematik des Exploranden. Durch die komplizierte Verletzung des rechten Beines sei dessen Funktion immer noch deutlich eingeschränkt. Zudem bestehe eine posttraumatische Arthrose des linken Ellbogens aufgrund des Unfalls von 1991. Weder aus den anamnestischen Angaben noch aus den Untersuchungsbefunden hätten sich Hinweise dafür ergeben, dass der Explorand noch regelmässig Drogen konsumiere. Im internistischen Status hätten keine pathologischen Folgen des Drogenkonsums festgestellt werden können. Bei der psychiatrischen Untersuchung sei noch eine Restsymptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung festgestellt worden (Urk. 8/150 S. 20 f.).


         Bei der psychiatrischen Abklärung hatte sich der Versicherte laut Gutachten bei klarem Bewusstsein und als zeitlich, örtlich und autopsychisch voll orientiert und im Verhalten als freundlich und kooperativ erwiesen. Der Gedankengang sei formal geordnet und inhaltlich unauffällig gewesen, so auch Mimik und Gestik. Hinweise für ein psychotisches Geschehen, für Angst- oder Zwangsstörungen beständen nicht, insbesondere könnten Wahnideen, Halluzinationen oder eine Ich-Störung ausgeschlossen werden. Wahrnehmung, Auffassung und Gedächtnis seien klinisch als nicht beeinträchtigt erschienen. Die komplexen Ich-Funktionen wie Urteilsfähigkeit, Realitätsprüfung, Beziehungsfähigkeit, Impulskontrolle und Willensbildung seien intakt. Konzentration und Aufmerksamkeit seien in genügendem Ausmass vorhanden. Im Gespräch seien keine Ermüdungsanzeichen aufgetreten. Affektiv erweise sich der Versicherte als ausgeglichen und gefasst, euthymische Stimmungsschwankungen fänden nicht statt. Der affektive Rapport zum Untersucher könne gut hergestellt und gehalten werden, eine niedergedrückte Stimmung lasse sich nicht beobachten. Suizidgedanken würden verneint (Urk. 8/150 S. 10).


         In orthopädischer Hinsicht wurde festgehalten, dass sich bei der im April 2008 durchgeführten offenen Arthrolyse neben massiven Vernarbungen auch eine ausgeprägte Knorpeldestruktion im rechten Kniegelenk bei hervorstehendem Schraubenkopf gezeigt habe. Trotz ausgiebiger Arthrolyse habe aufgrund der verminderten Patellabeweglichkeit die Flexion von 20° präoperativ nur auf 40° gesteigert werden können. Die Extension sei dagegen frei, in der Frontalebene liege eine deutliche Instabilität vor, das Gelenk sei überwärmt, und es bestehe eine ausgeprägte Krepitation. Die permanent vorhandenen Beschwerden würden durch gelegentlich medialseitig stromartig einschiessende Schmerzen verstärkt. Unter zweimal wöchentlich durchgeführter Physiotherapie und täglichem Heimprogramm mit freier Gehstrecke bis zu zwei Stunden habe die Beweglichkeit verbessert werden können. Es bestehe ein Versteifungshinken beim ebenen Gang, und die Treppe könne nicht im Wechselschritt überwunden werden, in der rechten Hüfte sei die Innenrotation im Seitenvergleich vermindert. Die Schmerztherapie erfolge mittels Durogesic-Pflaster; die gelegentliche Schmerzzunahme im Kniebereich lasse sich damit nicht vollständig bekämpfen. Der Versicherte habe manchmal den Eindruck, die Schmerzpflaster zeigten keine Wirkung mehr, da er sich daran gewöhnt habe. Nehme er das Pflaster ab, würden die Schmerzen allerdings deutlich zunehmen. Seien die Beschwerden sehr stark ausgeprägt, nehme er nachts eine Tablette Dormicum. Im vom Unfall von 1991 betroffenen linken Ellbogen bestünden ebenfalls eine ausgeprägte Krepitation und eine deutliche Bewegungseinschränkung. Seit längerer Zeit komme es am Vorderarm und an der Hand ulnarseitig zu Gefühlsstörungen. Die am Jahresende 2008 aufgetretenen, mit zunehmenden Gefühlsstörungen verbundenen Schmerzen und Blockaden erklärten sich mit einer ausgeprägten Arthose mit mehreren ossären Fragmenten, die gemäss Angaben des Versicherten in Bälde operativ entfernt werden sollten. Auf der neurologischen Ebene bestünden eine Schwäche am rechten Fuss für die Grosszehenhebung, Pro- und Supination sowie Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des Nervus ulnaris links; Hinweise für eine spinale Kompressionsproblematik lägen nicht vor. Der orthopädische Gutachter hielt zusammenfassend fest, dass sich die vom Versicherten angegebenen Beschwerden durch die objektiven Befunde und die vorliegenden Bilddokumente vollumfänglich begründen liessen (Urk. 8/150 S. 13 f., 16 f.). 


         Zur Arbeitsfähigkeit erklärten die Gutachter, aus internistischer Sicht ergebe sich keine Einschränkung. Aus orthopädischer Sicht sei der Explorand durch die vorhandenen Befunde, die degenerativen Veränderungen am rechten Knie- sowie linken Ellbogengelenk, für die ursprünglich gelernte Tätigkeit als Sanitärinstallateur und Heizungsmonteur wie auch für jede andere körperlich schwere oder mittelschwere Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig. Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit im sozialpädagogischen Bereich bestehe aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs - stündlich zehn Minuten zwecks Lockerungs- und Entspannungsprogramm für die Muskulatur von Stamm und Extremitäten - eine Arbeitsfähigkeit von 80 %. Daran würden die vorgesehene Revisionsoperation im linken Ellbogen und die im Frühjahr 2009 stattfindende Metallentfernung im rechten Oberschenkel nichts ändern. In psychiatrischer Hinsicht betrage die Einschränkung 10 %. Diese geringen Leistungseinbussen seien nicht kumulierbar, könnten doch dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen benutzt werden. Aufgrund der anamnestischen Angaben, der Untersuchungsbefunde, der ihnen vorliegenden Dokumente sowie der früher attestierten Arbeitsunfähigkeiten gingen die Gutachter davon aus, dass die vollständige Arbeitsunfähigkeit für körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten seit dem Unfall vom 7. Dezember 2006 bestehe. Aufgrund der Schwere des Unfalls und der posttraumatischen Belastungsstörung könne die nach dem Unfall bestehende lang andauernde Arbeitsunfähigkeit auch für angepasste Tätigkeiten bestätigt werden. Die posttraumatische Belastungsstörung habe sich in den letzten Monaten allmählich zurückgebildet und auch die Funktion des rechten Beines habe sich durch die Rehabilitationsbehandlung verbessert. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit von 80 % gelte ab Untersuchungsdatum, ab August 2008 habe die Arbeitsfähigkeit 50 % betragen. Der Versicherte fühle sich für eine körperlich leichte Tätigkeit denn auch wieder arbeitsfähig. Er möchte weiterhin im sozialen Bereich tätig sein. Es werde die Weiterführung der derzeitigen medizinischen Massnahmen und die Durchführung von beruflichen Massnahmen zur Wiedereingliederung in den Erwerbsprozess empfohlen. Aus medizinischer Sicht bestehe dafür eine gute Prognose, sofern es nicht zu einem Rückfall in den Drogenkonsum komme (Urk. 8/150 S. 18, 20 f.).


3.2     Aus dem Bericht von med. pract. F.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ärztlicher Leiter der Tagesklinik W.___, vom 29. August 2009 zuhanden der Rechtsvertreterin des Versicherten geht hervor, dass ab dem 12. Januar 2009 ein Pensum von einem, dann von zwei und schliesslich von drei Halbtagen pro Woche vereinbart worden sei. Insgesamt sei der Versicherte aber nur acht Mal halbtags in der Tagesklinik erschienen, letztmals am 16. beziehungsweise 30. März 2009. Von Anfang an sei es ihm nicht gelungen, pünktlich und regelmässig zu kommen. Mehrheitlich sei er unabgemeldet fern geblieben, teilweise sei er wegen anderer Termine entschuldigt verhindert gewesen. Dieses Verhalten sei krankheitsbedingt. Es liege ein Suchtverhalten vor bei bekannter Benzodiazepin- und Opiatabhängigkeit sowie Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung bei posttraumatischer Belastungsstörung vor. Wiederholt habe der Versicherte um Rezepte für Dormicum ersucht, das er wegen der chronischen Schmerzen einnehme und wodurch er zunehmend abhängig geworden sei. Das Verlangen nach Substanzen habe die wenigen Konsultationen bei ihm zunehmend dominiert. Da er diesem Anliegen nicht genügend entgegenkommen sei, habe sich der Versicherte nicht mehr gemeldet. Wegen diesem instabilen Verhalten sei eine genauere Diagnostik oder stetige Behandlung nicht möglich gewesen. Med. pract. F.___ kam zum Schluss, dass er den Versicherten für die Zeit vom 12. Januar bis 16. März 2009 aus psychiatrischer Sicht kaum als arbeitsfähig beurteilen würde, sei dieser doch nicht einmal in der Lage gewesen, die wenigen wöchentlichen Termine in der Tagesklinik einzuhalten (Urk. 8/162).


 


4.


4.1     Durch den der IV-Stelle vor Verfügungserlass zugegangenen Bericht des Leiters der Tagesklinik E.___ werden die der psychiatrischen Teilbegutachtung der MEDAS zugrunde liegenden, offenbar einzig auf den Angaben des Versicherten beruhenden Annahmen, dieser sei seit 1995 beziehungsweise seit dem letzten Rückfall vor zirka zweieinhalb Jahren drogenfrei und sei weiterhin daran, mit psychotherapeutischer Unterstützung die posttraumatische Belastungsstörung aufzuarbeiten, und die darauf gründende Schätzung einer 50- beziehungsweise 80%igen Arbeitsfähigkeit ernsthaft in Frage gestellt.


         Hinzu kommt, dass die umfangreichen IV-Akten zahlreiche Hinweise darauf enthalten, dass der Versicherte nie während längerer Zeit drogenfrei lebte. So wurde beispielsweise von der Drogenberatung G.___ am 31. August 2006 eine vom 1. August 2004 bis 31. Oktober 2005 dauernde Behandlung bestätigt (Urk. 8/110/3). Ferner geht aus den Berichten des Kantonsspitals A.___ hervor, dass wegen bekanntem Drogenabusus und Entzugserscheinungen die psychosomatische Abteilung in die Behandlung einbezogen wurde und eine Methadonsubstitution stattfand (Berichte vom 7. Februar 2007, 27. April, 8. Mai, 27. Juli und 10. Oktober 2007; Urk. 8/101/1-11, 8/114/8, 8/114/20, 8/114/42). Auch hielt der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, im Bericht vom 17. Dezember 2007 fest, dass dieser vor der Hospitalisation drogensüchtig gewesen sei (Urk. 8/114/6-7). Ferner wies Dr. H.___ am 12. Juli 2008 auf eine postoperative depressive Entwicklung mit erneutem Drogenkonsum hin (Urk. 8/130/1).


4.2     Bei dieser Aktenlage hätte die IV-Stelle aufgrund der ihr gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG obliegenden Abklärungspflicht eine Gutachtensergänzung einholen und namentlich in psychiatrischer Hinsicht eine sich nicht bloss auf klinische Beobachtungen beschränkende, genauere Abklärung der Verdachtsdiagnose einer Persönlichkeitsstörung bei posttraumatischer Belastungsstörung einfordern, die Gutachter nach dem Vorhandensein eines Medikamentenmissbrauchs und dazu befragen müssen, ob und inwieweit der genannte Bericht der Tagesklinik E.___ und die in den Akten enthaltenen Hinweise auf eine vor und nach dem Bahnunfall vom Dezember 2006 weiterhin vorhandene Suchtmittelabhängigkeit an den im Gutachten vom 27. März 2009 gestellten Diagnosen und der darin enthaltenen Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit etwas ändere. Auch hätte die IV-Stelle den Gutachter der MEDAS die Frage stellen müssen, ob und inwieweit ein allfälliger Medikamentenmissbrauch und der Suchtmittelkonsum auf die unfallbedingten Schmerzen, die posttraumatische Belastungsstörung oder anderweitige Gesundheitsstörungen zurückzuführen sei beziehungsweise in Wechselwirkung dazu stehe und ob der Suchtmittelkonsum oder Medikamentenmissbrauch seinerseits zu einer Gesundheitsstörung geführt habe.


         Unabhängig von den nunmehr vorhandenen Anhaltspunkten für eine durch die Suchtmittelabhängigkeit bestehende Arbeitsunfähigkeit wäre bei den Gutachtern ohnehin nachzufragen gewesen, inwieweit der zeitliche Aufwand, der mit der im Untersuchungszeitpunkt an sich noch laufenden physio- und psychotherapeutischen Behandlungen verbunden war, mit der ausschliesslich den erhöhten Pausenbedarf für Lockerungsübungen berücksichtigenden Arbeitsfähigkeit von 50 % und 80 % zu vereinbaren sei. Bezüglich der 50%igen Arbeitsfähigkeit stellt sich ausserdem die Frage nach den medizinischen Grundlagen der rückwirkend ab August 2008 vorgenommenen Zumutbarkeitsbeurteilung.


         Zudem wäre namentlich in orthopädischer Hinsicht der weitere Verlauf zwischen der im MEDAS am 25. Februar 2009 durchgeführten Untersuchung und dem 11. Februar 2010, dem Verfügungszeitpunkt, zu klären gewesen. Denn in diesem Zeitraum hätten noch eine Metallentfernung und eine Ellbogenoperation stattfinden sollen. Es hätte bei den behandelnden Ärzten nachgefragt werden müssen, ob und mit welchem Erfolg diese Operationen tatsächlich durchgeführt wurde. Deren Auskünfte wie auch die nachträglich bei der IV-Stelle eingegangenen SUVA-Akten, aus denen hervorgeht, dass der Beschwerdeführer schliesslich auf die Ellbogenoperation verzichtet hatte, wären den Gutachtern vorzulegen gewesen und diese hätten dazu befragt werden müssen, ob der weitere Verlauf seit der gutachterlichten Abklärung an der bisherigen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit aus orthopädischer Sicht etwas ändere (Urk. 8/195/1, 8/195/3-4).


4.3     Im Einklang mit Erwägung 4.4.1.4 des zur Publikation bestimmten Bundesgerichtsurteils 9C_243/2010 vom 28. Juni 2011 ist die Sache unter Aufhebung des angefochtenen Entscheides an die IV-Stelle zur Ergänzung des Gutachtens zurückzuweisen. Diese wird den Gutachtern die massgebenden Fragen zu stellen haben. Dabei wird sie ihnen nicht nur die nachträglich eingegangenen medizinischen Unterlagen, sondern auch die obgenannten Berichte und sämtliche anderweitigen Akten, die zu Art und Verlauf der Suchtmittelabhängigkeit Aufschluss geben können, zur Verfügung zu stellen haben. Auch wird sie, soweit nicht bereits aktenkundig, gestützt auf Art. 28 ATSG vom Beschwerdeführer - nötigenfalls unter Androhung von Sanktionen im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG - genaue Angaben zu den seit dem Zugsunfall ambulant und stationär erfolgten psychiatrischen, psychotherapeutischen und orthopädischen Behandlungen zu verlangen, die Berichte der entsprechen Institutionen, Ärzte und Therapeuten beizuziehen und diese den Gutachtern der MEDAS ebenfalls vorzulegen haben.


         Nach Ergänzung der Akten in diesem Sinn wird die IV-Stelle über den Rentenanspruch des Versicherten neu zu verfügen haben. Angesichts der schweren Unfallfolgen stehen dabei geringere Rentenleistungen als die bereits im Rahmen der angefochtenen Verfügung ausgerichteten ausser Frage. Für ein Vorgehen nach Art. 61 lit. d ATSG besteht daher kein Anlass (vgl. zur Publikation bestimmtes Bundesgerichtsurteil 9C_310/2011 vom 18. Juli 2011 E. 3.2.4).


 


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 54 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3).


         Die gestützt auf Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG auf Fr. 800.- festzusetzenden Gerichtskosten sind daher der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. Das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung wird damit gegenstandslos. Praxisgemäss entfällt die Zusprechung einer Parteientschädigung an den Beschwerdeführer, da dieser durch eine Fürsorgebehörde vertreten ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die Verfügung vom 11. Februar 2010 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter ergänzender Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dieser nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Eine Prozessentschädigung wird nicht zugesprochen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Stadt Zürich, Soziale Dienste, Rechtsdienst SOD


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).