zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00116 · 2023-08-28 · de
Es sind weitere Abklärungen betreffend die Frage, ob die Listenverletzung überwiegend (>50 %) auf Abnützung zurückzuführen ist, nötig. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00116
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
28. August 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson
ADVOMED
Bahnhofstrasse 12, 8001 Zürich
gegen
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Dufourstrasse 40, 9001 St. Gallen
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
Rechtsdienst Personenversicherung
Postfach 99, 8010 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 198
9
, 
arbeitet seit dem 1. 
Juni 2020 
als 
Administratorin 
bei der 
Y.___
 GmbH 
(Urk. 11/1 Ziff. 1 und 3) und 
ist
 dadurch bei der 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG 
(nachfolgend: Helvetia) 
obligato
risch unfallversichert. Am 
26
. 
Oktober 
202
1
 
nahm sie während des Krafttrainings ein unangenehmes Gefühl im Knie wahr. Aufgrund weiterer Beschwerden wäh
rend Wanderungen am 29./30. Oktober 2021 suchte sie das Universitätsspital
 Z.___
 am 31.
 
Oktober
 
2021 auf 
(
Schadenmeldung UVG vom 18.
 
November
 
2011, 
Urk. 11/1). 
    
Nachdem die Helvetia der Versicherten mit Schreiben vom 28. Dezember 2021 die Leistungsablehnung in Aussicht gestellt (Urk. 11/45) und sich letztere mit E-Mail 
vom 
1. Januar 2022 
damit nicht einverstanden erklärt hatte (Urk. 11/49), hielt die Helvetia mit Verfügung vom 22. Februar 2022 fest, es handle sich beim Ereignis vom 26. Oktober 2021 weder um einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG noch liege eine unfallähnliche Körperschädigung im Rahmen von Art. 6 Abs. 2 UVG vor, womit keine Leistungspflicht des gesetzlichen Unfallversicherers vor
liege (Urk. 11/59). 
Die vo
n der
 Versicherten am 8. 
März 2022 
erhobene Einsprache (Urk. 11/
62
) wies die 
Helvetia 
mit Einspracheentscheid vom 
1. Juni 
2022 ab (Urk. 11/
7
1 = Urk. 2).
2.
    
Mit Schreiben vom 7. Juni 2022 (Urk. 3) leitete die Helvetia die E-Mail d
er Ver
sicherte
n vom 2. Juni 2022 (Urk. 1) als Beschwerde gegen den Einspracheent
scheid vom 1. Juni 2022 (Urk. 2) ans hiesige Gericht weiter.
 
Daraufhin 
ergänzte
 
die nunmehr vertretene Versicherte am 27. Juni 
2022 
ihre 
Beschwerde 
(Urk. 5) 
und beantragte 
die Aufhebung des 
Einspracheentscheids
 sowie 
die
 Zusprache der gesetzlichen Leistungen. Eventuell sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zwecks Einholung eines radiologischen und knieorthopädischen Gutachtens und Neuentscheid über die gesetzlichen Ansprüche zurückzuweisen (S. 2).
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
8. September 
2022 schloss die 
Helvetia 
auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 10), was de
r
 Beschwerdeführer
in
 am 
9
. 
September 
2022 mitgeteilt wurde (Urk. 1
2
). 
In der Folge reichte die Beschwerdeführerin zusammen mit der medizinischen Stellungnahme vom 28. September 2022 (Urk.
 
15) die Replik vom 2. Dezember 2022 ein, mit welcher sie an den bereits gestellten Anträgen festhielt (Urk. 14). Mit Duplik vom 3. Februar 2023 (Urk. 19) hielt auch die Beschwerdegegnerin an ihren Anträgen fest und reichte zeitgleich die medi
zinischen Stellungnahmen vom 10. und 31. Januar 2023 (Urk. 20/1/1 und Urk. 20/7) nebst weiteren Akten ein. Zur Duplik und zu den 
Dupliknoven
 
äusserte sich
 
die 
Beschwerdeführerin mit Triplik vom 27. März 2023 (Urk. 26) unter Beilage der radiologischen Stellungnahme vom 13. März 2023 (Urk. 27).
 Schliesslich nahm die Beschwerdegegnerin am 23. Mai 2023 zur Triplik Stellung (Urk. 31) und reichte die medizinische Stellungnahme vom 16. Mai 2023 (
Urk.
 
32/9) ein. 
Dies wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 25. Mai 2023 zur Kenntnis gebracht
 (Urk. 34).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden –
 
soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1).
 
Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (lit. a); Verrenkungen von Gelenken (lit. b), Meniskusrisse (lit. c), Muskelrisse (lit. d), Muskelzerrungen (lit. e), Sehnenrisse (lit. f), Bandläsionen (lit. g) und Trommelfellverletzungen (lit. h).
 
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 146 V 51 E. 7.1 sowie BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweck
mässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teil
weise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Einglie
derungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung 
über die Unfallversicherung 
(UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Ver
mu
tung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körperschädigung vorwie
gend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversi
cherung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. Sep
tember 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.).
 
    
Gemäss 
BGE 146 V 51
 ergibt sich a
us der in Art. 6 Abs. 
2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers.
 
Dies setzt voraus, dass 
d
er
 Unfallversicherer
 im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 Abs.
 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts, 
ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleit
umstände der Verletzung genau abklärt
. I
nsoweit ist die Frage nach einem initialen 
erinnerli
chen
 und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versicherten Verdienstes; intertemporalrecht
liche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen 
zu beurteilenden Abgrenzungsfrage
 ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erst
maligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschät
zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
–
 nach
zuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50
 
%, auf Abnützung oder Erkrankung zurück
zuführen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfall
versicherers erbracht ist und sich we
itere Abklärun
gen erübrigen (E. 
8.6
; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_25/2023 vom 26. April 2023 E. 2.3
).
1.3
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
1.4
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrelevante
 Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte i
m
 angefochtenen Einspracheentscheid 
(Urk. 2) 
aus, 
die Beschwerdeführerin habe weder in der Schadenmeldung vom 18. No
vember 2021 noch im Fragebogen Allgemein vom 28. November 2021 in Bezug auf den Ereignishergang während des Trainings im Fitnesscenter oder des Wan
derns etwas Besonderes
 
geschildert
. 
Die Beschwerdeführerin habe nichts beschrie
ben, was den Bewegungsablauf beim Training oder beim Wandern gestört habe, keine Programmwidrigkeit und nichts Sinnfälliges wie ein Ausgleiten, Stol
pern oder reflexartiges Abwehren eines Sturzes. Die Voraussetzung für die Beja
hung eines Unfalles im Rechtssinne durch das erforderliche Merkmal eines unge
wöhnlichen äusseren Faktors sei offensichtlich nicht erfüllt
 
(
S. 7 Ziff. 6
).
 
    
Unbestritten sei mit dem Korbhenkelriss des Innenmeniskus eine Verletzung nach Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG diagnostiziert worden (S. 8 Ziff. 9a). Gestützt auf die Einschätzung des beratenden Arztes, Dr. 
A.___
, sei der Meniskusriss 
jedoch 
über
wiegend wahrscheinlich auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen, womit keine Leistungspflicht des Unfallversicherers bestehe (S. 8 Ziff. 9c-d).
    
Zusammenfassend seien die Voraussetzungen für Versicherungsleistungen au
s
 der obligatorischen Unfallversicherung nicht erfüllt, da weder die Voraussetzun
gen eines Unfalls nach Art. 4 ATSG noch die einer unfallähnlichen Körperschä
digung nach Art. 6 Abs. 2 UVG erfüllt
 seien
 (S. 9 Ziff. 11).
2.2
    
Demgegenüber 
führte 
die Beschwerdeführerin 
aus, es sei unbestritten, dass kein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliege
. Ebenfalls unbestritten sei, dass eine Listendiagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG gegeben sei
 
(
Urk. 5 S. 
3 
f. 
Ziff. 8
). Um die Leistungen verweigern zu können, habe die Beschwerdegegnerin mit dem gehörigen Beweismass nachzuweisen, dass die Verursachung der geklagten Beschwerden vorwiegend krankhafter respektive degenerativer Natur sei (S. 4 Ziff. 9, S. 5 f. Ziff. 17). 
Gestützt auf die Einschätzung von Dr. 
B.___
 
vom 19.
 
Juni 2022 
(S. 4 f. Ziff. 13
; Urk. 6/2
) und a
ufgrund der 
Faktoren, dass sie jung sei, keine
 übermässig
 knieverschle
i
ssende 
Sportart oder berufliche Tätigkeit aufweise, dass die 
Rissform
 und Lokalität auf eine traumatische Genese hinwiesen und bild
gebend gesichert keine erheblichen degenerativen Befunde vorlägen, müsse ein
deutig festgestellt werden, dass diese für eine traumatische Genese respektive richtungsweisende Verschlimmerung sprächen
 (S. 5 f. Ziff. 16
). Der beratende Arzt habe sich mit den einschlägigen Ursachenfaktoren nicht ansatz
weise gesamtheitlich auseinandergesetzt, sondern habe einzig auf die leichte degenera
tive, fokale Knorpelschädigung fokussiert, womit seine Einschätzung aus medizi
nischer Sicht nicht plausibel sei. 
Die Beschwerdegegnerin scheitere folglich am Exkulpationsnachweis 
(Urk. 6 Ziff. 18
; vgl. auch 
Urk. 1).
2.3
    
Ergänzend hielt die Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort
 (Urk. 10)
 fest, auch reinen Aktengutachten komme voller Beweiswert zu, sofern ein lückenloser Befund vorliege und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts gehe. Auf die Einschätzung von Dr. 
A.___
 vom 4. Januar 2022 sei daher abzustellen (S. 3 Ziff. 2). Dr. 
C.___
 habe
 
sich 
am 30. August 2022
 zudem mit der Bildgebung vom 5. November 2021 und der Stellungnahme von Dr. 
B.___
 auseinandergesetzt
. Es liege eine kom
plexe Läsion des 
Meniskus
 
medialis
 vor. Dr. 
C.___
 sei zum Schluss gekommen, dass - 
wenn diese komplexe Läsion als Kombination unzähliger Risse betrachtet werde – sie als Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG zu betrachten sei. Diese sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar ausschliesslich auf 
Abnützung
 zurückzuführen
. Damit gelinge der Entlastungs
beweis, weshalb keine Leistungspflicht bestehe 
(S. 4 f. Ziff. 5)
.
 
Der Bericht von Dr. 
B.___
 
vermöge diese 
Einschätzung
 
nicht in 
Zweifel zu 
ziehen
 
(S. 6 Ziff. 8).
2.4
    
Mit Replik vom 2. Dezember 2022 (Urk. 14) führte die Beschwerdeführerin aus, Dr. 
C.___
 sei nicht ansatzweise auf den Befund eines diskreten peripheren Kno
chenmarködems eingegangen (S. 3 Ziff. 6). Ferner habe Dr. 
C.___
 Dr. 
B.___
 unterstellt, eine falsche Bildgebung verwendet zu haben, 
und
 
er 
verkenne
, dass die Beschwerdegegnerin beweisen müsse, dass die Listenverletzung
 vorwiegend degenerativer Natur sei
 
(S. 4 Ziff. 8).
 Dr. 
C.___
s Schlussfolgerung enthalte schliesslich keine evidenzbasierte Begründung, sondern sei eine simple Behaup
tung (S. 4 Ziff. 8). 
Damit sei die Beurteilung durch Dr. 
C.___
 als nicht schlüssig und nachvollziehbar und vor allem nicht evidenzbasiert
 zu 
werten
. Es habe ein
e
 neutrale Beurteilung zu erfolgen (S. 6 Ziff. 11).
2.5
    
Mit Duplik vom 3. Februar 2023 
(Urk. 19) 
hielt die Beschwerdegegnerin fest, 
das
 von Dr. 
B.___
 in ihrer Stellungnahme vom 19. Juni 2022 verwendete Bild entspreche nicht demjenigen ihrer Stellungnahme vom 28. September 2022, was sich au
s
 der unterschiedlichen Darstellung der Kniebeugung ergebe 
(
S. 3
 unten
).
 Dr. 
C.___
 habe am 10
.
 Januar 2023 erneut Stellung genommen und auf Widersprüchlichkeiten hingewiesen (S. 3 unten f.). Nach weiterführenden Abklä
rungen habe sich herausgestellt, dass das von Dr. 
B.___
 in ihrer Beurteilung vom 19. Juni 2022 verwendete Bild nicht der MR
I
-Untersuchung des rechten Knies vom 5. November 2021 
ent
stamme, sondern das linke Knie anlässlich 
des
 MR
I
 vom 8. Februar 2022 abbilde (S. 4 Mitte).
 Die Ausführungen von Dr. 
C.___
 in seiner radiologischen Beurteilung vom 30. August 2022 seien nicht zu bean
standen
 und würden durch die Einschätzungen von Dr. 
B.___
 nicht in Zweifel gezogen (S. 4 unten). Die zeitnahen, anamnestischen Angaben zu den Ereignissen im Vorfeld des Spitalbesuchs vom 31. Oktober 2021 liessen ein lediglich 
baga
telläres
 Geschehen mit Auswirkung auf das rechte Knie vermuten, weswegen auf weitere Abklärungen des Sachverhaltes verzichtet werden könne (S. 6 oben).
 
Es sei gestützt auf die Ausführungen von Dr. 
C.___
 von einer 
Chondropathie 
Grad II 
auszugehen
,
 und die Form der Läsion sei von Bedeutung (S. 6 Mitte).
 
Eine Degeneration des medialen Meniskus bestehe ferner entgegen der Auffassung von Dr. 
B.___
 
(S. 6 unten).
 Sämtliche Beurteilungen von Dr. 
C.___
 seien schlüs
sig und nachvollziehbar begründet (S. 7 Mitte).
2
.
6
    
Am 27
.
 März 2023 nahm die Beschwerdeführerin 
Stellung
 
zu
r Duplik und den 
Duplik
noven
 (Triplik
, Urk. 26
)
 und hielt fest, gestützt auf die radiologische Stel
lung
nahme von PD Dr. 
D.___
 
vom 13. März 2023
 (Urk. 27)
 erfülle die Bildge
bung des 
posteromedialen
 Meniskusdefektes nicht die Kriterien einer vorwiegend durch 
Abnützung
 oder Erkrankung verursachten Läsion (Urk. 26 S. 4).
2.7
    
Mit 
Quadruplik
 vom 23. Mai 2023 (Urk. 31) führte die Beschwerdegegnerin aus, 
die Einschätzung von Dr. 
D.___
 vermöge - 
gestützt auf die Stellungnahme von Dr. 
C.___
 vom 16. Mai 
2023 (Urk. 32/9)
 
– keine Zweifel an dessen Beurteilun
gen hervorzurufen (Urk. 31 S. 5 unten f.). Der komplexe Riss von 
C
ornu
 posterius et 
P
ars intermedia 
menisci
 
medialis
 sei mit klar überwiegender Wahrscheinlich
keit vorwiegend, wenn nicht sogar vollständig auf 
Abnützung
 zurückzuführen (S. 6).
2.8
    
Es ist im Beschwerdeverfahren unbestritten, dass kein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vorliegt (Urk. 2, Urk. 5), was sich mit der Aktenlage deckt 
(
vgl. 
Urk. 
11/1
, Urk. 11/17, Urk. 11/24
)
 und zur Folge hat, dass darauf 
vorliegend 
nicht weiter einzugehen ist.
 
    
Unbestritten ist ferner, dass eine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt (Urk. 1, Urk. 2, Urk. 5
, Urk. 10 S. 3 II
). 
Strittig und zu prüfen ist somit, ob die Beschwerdegegnerin 
ihre Leistungspflicht 
für die unfallähnliche Körperschädigung 
zu Recht verneint hat.
3.
3.1
    
Gemäss dem 
Austrittsbericht des Instituts für Notfallmedizin des Universitäts
spi
tals Z
.___
 vom 31. Oktober 2021 (Urk. 11/17)
 lagen Knieschmerzen rechts vor. Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie seit zwei Wochen zuneh
mend Knieschmerzen rechts habe. Vor zwei Tagen sei sie wandern gegangen und habe am Vortag dann eine Schwellung des rechten Knies bemerkt mit Schmerz
zunahme, es sei kein Trauma erinnerlich
 (S. 1 unten)
.
 Es lägen beim rechten Knie eine deutliche Schwellung und ein kleines, älteres Hämatom (gelblich-grün ver
färbt) über der Patella vor. Das Röntgenbild sei unauffällig und klinisch zeigten sich keine fassbaren Befunde bis auf die Schwellung (S. 2 oben).
3.2
    
Am 5. November 2021 wurde 
am 
Z.___
 
eine Magnetresonanztomographie (MRI)
 des rechten
 
Knies durchgeführt 
(Urk. 11/18)
. Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Radiologie, hielt 
im Bericht gleichen Datums 
unter anderem 
in Bezug auf die Menisken fest, es liege eine komplexe Läsion des Innenmeniskus mit umgeschlagenem Anteil 
interkondylär
, vertikaler Komponente in der Pars inter
media und horizontaler Komponente im Hinterhorn vor. Der Aussenmeniskus sei 
intakt. 
Femorotibial
 bestünden eine geringe flächige Knorpelausdünnung des medialen Kompartiments (Grad I)
 und ein diskretes peripheres Knochenmarks
ödem im medialen 
Tibiaplateau
, jedoch keine Frakturen oder degenerativen Ver
änderungen
.
 In Beurteilung der Befunde liege ein Korbhenkelriss des Innen
menis
kus mit einem ausgeprägten Begleiterguss vor. Ansonsten gäbe es keine Hinweise auf eine Kniebinnenläsion.
3.3
    
Im Formular «Fragebogen Allgemein» vom 28. November 2021 führte die Beschwerdeführerin hinsichtlich des Unfallereignisses aus, sie habe am 29. 
u
nd 30. Oktober 2021 näher bezeichnete Wanderungen unternommen (Urk. 11/24 Ziff. 1). Beim Wandern handle es sich um eine normale aber gelegentliche Akti
vität (Ziff. 2). Am Abend vom 29. Oktober 2021 habe sich das Knie unangenehm angefüh
l
t, am 
Folgetag manchmal schwach oder kraftlos 
und am 31. Oktober 2021 
sei ein starker Schmerz aufgetreten mit Zeichen eines Ergusses 
(Ziff. 2-3).
3.4
    
Im Bericht der Universitätsklinik 
F.___
 vom 18. November 2021 (Urk. 11/25) wurde als Diagnose ein Korbhenkelriss des medialen Meniskus des rechten Knies festgehalten (S. 1). Es werde ein 
o
peratives Vorgehen empfohlen (S. 2).
    
In der Folge führte 
Prof. Dr. med. 
G.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leitender Arzt an der Uni
versitätsklinik 
F.___
, am 22
. November 2021 
eine Kniearthroskopie mit medi
aler 
Teilmeniskektomie
 des 
Hinterhorns
 und der Pars intermedia aus 
(
Operations
bericht vom 22. November 2021, 
Urk. 11/
41
 und Austrittsbericht vom 24. No
vember 2021, Urk. 11/40
; vgl. auch Urk. 11/64
)
.
3.5
    
Mit Stellungnahme vom 27. Dezember 2021 empfahl Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Chirurgie und beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 11/44), die Ablehnung der Kostenübernahme, da der Meniskusschaden zu mehr als 50 % auf 
Abnützung
 bei Chondropathie 
im medialen Kompartiment zurückzuführen sei
.
 Es liege eine chronische Meniskusläsion vor. 
    
Daraufhin verneinte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 28. Dezember 2021 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung und lehnte einen Anspruch auf Versicherungsleistungen ab (Urk. 11/45)
, mit welcher sich die Beschwerdeführerin nicht einverstanden erklärte (Urk. 11/49)
.
 
3.6
    
Dr. 
A.___
 nahm am 4. Januar 2022 erneut Stellung (Urk. 11/52). Im MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 hätten sich eine flächige Knorpelausdün
nung des medialen Kompartimentes Grad I, ein peripheres Knochenmarksödem im medialen 
Tibiaplateau
,
 prominente Verkalkungen 
dorso
-medial der 
Femur
condyle
 und eine komplexe Läsion des Innenmeniskus mit umgeschlagenem Anteil 
intercondylär
 gezeigt
. 
Anlässlich der Operation vom 22. November 2021 
habe Prof. Dr. 
G.___
 
von einem eingeschlagenen Korbhenkel, der bereits lap
penartig dissoziiert gewesen sei bei noch ordentlichem Knorpel in diesem Kom
partiment 
berichtet
. 
Die MRI-Untersuchung sowie der intraoperative Befund zeig
ten eine chronische Chondropathie im medialen Kompartiment, die dazu geführt habe, dass dieser mediale Meniskus sukzessive 
abradiert
 habe
. Die Meniskusver
letzung sei überwiegend wahrscheinlich zu mehr als 50 % durch chronische 
Abnützung
 entstanden
 
(S. 4).
    
Darauf stellte die Beschwerdegegnerin in ihrer leistungsverneinenden Verfügung vom 22. Februar 2022 ab (Urk. 11/59).
3.7
    
Dr. med. 
B.___
, Fachärztin für 
Chirurgie, 
führ
t
e in ihrem Bericht vom 
19. Juni 2022 zu 
Handen
 der Beschwerdeführerin aus (Urk. 6/2
), in Bezug auf die anlässlich des Muskeltrainings vom 26. Oktober 2021 aufgetretenen Schmerzen seien die genauen Umstände (Art der Maschine, Gewichtsbelastung) nicht erho
ben worden (S. 2 f.). Dr. 
A.___
 argumentiere einzig mit der Morphologie der medialen Meniskusläsion und füge unterstützend an, es zeige sich im medialen Kniekompartiment rechts eine chronische Chondropathie, welche zu einer chro
nischen 
Abnützung
 des medialen Meniskus geführt habe
. Diese Beurteilung sei in zweifacher Hinsicht nicht korrekt. Zum einen sei die Chondropathie im medi
alen Kompartiment erst 
erstgradig
, womit es sich um einen normalen Befund bei einer 32-jährigen Frau handle und nicht um eine Präarthrose. Weiter umfasse diese Chondropathie Grad I nicht das gesamte Kompartiment, sondern sei nur sehr geringgradig lokal überhaupt MR-tomographisch sichtbar. Zum anderen
 
führe die Chondropathie in der Regel nicht zu einer Meniskusläsion, sondern umgekehrt, die Meniskusläsion zu einer Chondropathie 
(S. 3 oben).
 Die MRI-Bildgebung vom 5. November 2021 zeige keine 
mukoide
 Degeneration des medi
alen Meniskus, 
w
omit nicht argumentiert werden könne, es handle sich um eine degenerative Meniskusläsion (S. 3 Mitte).
 Insgesamt liege eine Listendiagnose vor, welche nicht vorwiegend (>50 %) auf 
Abnützung
/Degeneration zurückzuführen sei (S. 4 oben).
3.
8
    
Dr.
 med. 
C.___
, Facharzt für Radiologie und Vertrauensarzt der Beschwer
degegnerin, 
führte in seiner Zweitbeurteilung vom 30. August 2022 betreffend das MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 (Urk. 11/94) aus, 
als Hauptbe
fund zeige sich eine komplexe Läsion des 
M
enis
k
us 
medialis
, die unter anderem zur Ausbildung eines vom 
Cornu
 posterius und zu einem kleineren Anteil auch von der Pars intermedia ausgehenden, zum Zeitpunkt der Untersuchung noch am 
Cornu
 posterius haftenden, nach kranial und medial umgeschlagenen, lappenför
migen Fragment führ
e
 (S. 3 Mitte)
.
 
Im Bereich des extrudierten Anteils der Pars intermedia 
menisci
 
medialis
 
zeigten sich entlang des medialen Randes des Tibia-
Plateaus flaue 
ödemartige
 Knochenmarkverän
derungen
.
 Solche würden an dieser Stelle häufig bei Extrusionen des Meniskus aus dem Gelenkspalt beobachtet und seien auf eine Stressreaktion aufgrund der durch die Extrusion verminderten Funktionalität des Meniskus zurückzuführen (S. 3 unten f.).
 
Entgegen der Auf
fassung von Dr. 
B.___
 zeige das MRI sehr wohl degenerative Veränderungen des Meniskus und zwar sehr stark ausgeprägte und einen Abschnitt des Meniskus betreffend, der weitaus grösser sei, als derjenige, aus dem das umgeschlagene, lappenförmige Fragment stamme. Es sei davon auszugehen, dass Dr. 
B.___
 
das
 MRI einer anderen Person oder des linken Knies der Beschwerdeführerin betrachtet habe (S. 4 Mitte
; vgl. auch S. 6 Ziff. 2
).
 Es zeige sich eine diskrete, homogene Ausdünnung des Knorpelüberzugs der medialen Zweidrittel des Con
d
ylus 
medialis
 
femoris
. Dieser Befund sei aufgrund der Beschränkung auf den maximal belasteten Anteil des Kompartiments – trotz der sehr homogenen Aus
prägung – mit praktisch absoluter Sicherheit degenerativ bedingt. Dabei entspre
che der Befund einer 
zweitgradigen
 Chondropathie und nicht bloss einer 
erstgra
digen
, da diese al
s
 mindestens 
zweitgradig
 zu werten sei, sobald eine Ausdün
nung des Knorpels nachweisbar sei (S. 4 unten). 
Würden sämtliche Befunde und insbesondere das Fehlen von Bandläsionen und die Ausdehnung und Ausprägung der degenerativen Veränderungen des Menis
k
us 
medialis
 und der dadurch bedingten komplexen Läsion berücksichtigt, müsse davon ausgegangen werden, dass auch der in Längsrichtung verlaufende vertikale Spalt, der zur Ausbildung des zum Zeitpunkt der Untersuchung nach kranial und medial geschlagenen, lap
penförmigen Meniskus-Fragments geführt habe, Teil der ausgedehnten kom
plexen Läsion und daher degenerativer Genese sei. Es kö
n
ne zwar nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Anteil der komplexen Läsion, die zur Ausbildung des umgeschlagenen, lappenförmigen Meniskus-Frag
mentes geführt habe, eine traumatische Genese habe, in Anbetracht der sehr aus
gedehnten und stark ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Menis
k
us 
medialis
 sei aber eine degenerative Genes
e
 bei Weitem wahrscheinlicher 
(S. 5 Mitte).
 Zusammenfassend weise der Menis
k
us 
medialis
 eine sehr ausgedehnte und komplexe Läsion auf. Sämtliche im MRI nachgewiesenen, den Meni
sk
us 
medialis
 betreffende
n
 Befunde
 seien
 aus radiologischer Sicht mit klar überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar ausschliesslich auf degenera
tive Prozesse, also auf eine 
Abnützung
, zurückzuführen (S. 5 unten).
3.
9
    
Dr. 
B.___
 hielt in der ergänzenden chirurgisch-versicherungsmedizinischen Stellungnahme vom 2
8
. September 2022 fest (Urk. 15), 
das MRI vom 5. November 2021 zeige keine 
mukoide
 Degeneration des medialen Meniskus
 (S. 1)
. Es sei zudem 
nicht zutreffend
, dass die Bildgebung nicht von der Beschwerdeführerin 
stamme. Dr. 
C.___
 sei schliesslich mit keinem Wort auf die 
Abnützung
, welc
h
e 
gew
e
bliche
 Veränderungen des Innenmeniskus voraussetzend umfassen müsse, damit ein degenerativer Prozess ausgewiesen sei, eingegangen. Die Morphologie der Meniskusläsion erreiche nicht das geforderte Beweismass für einen degene
rativen Prozess
 (
S. 2
).
3.1
0
    
Dr. 
C.___
 nahm im Bericht 
vom 10. Januar 2023 Stellung zu den Ausführungen in der Replik 
sowie
 von Dr. 
B.___
 vom 
28. September 2022 
(Urk. 20/1/1)
 und führte aus, die Form einer Läsion sei bei der versicherungsmedizinischen Beur
teilung von Bedeutung, da sie häufig klare Rückschlüsse auf die Ätiologie der Läsion ermögliche. So komme die Läsion von 
Cornu
 posterius et Pars interm
e
dia 
menisci
 
medialis
 als von der Basis des Meniskus horizontal zu dessen Spitze zie
hende, unregelmässig und teils leicht unscharf begrenzte, 
hyperintense
 Bande zur Darstellung, die mehrere Ausläufer sowohl in die obere als auch in die untere Fläche des Meniskus erkennen lasse. Eben gerade diese Form sei typisch für degenerativ bedingte Meniskus-Läsionen. Es 
handle 
sich um eine komplexe Läsion, also eine, die in unterschiedliche Richtungen verlaufende Komponenten aufweise (S. 2 Mitte).
 Hinsichtlich der Einschätzung von Dr. 
B.___
 betreffend fehlende 
mukoide
 Degeneration 
hielt Dr. 
C.___
 fest, 
die Läsion selbst sei Aus
druck einer deutlichen Degeneration von 
Cornu
 posterius et 
P
ars intermedia 
menisci
 
medialis
. Zudem könnten
 
mukoide
 Veränderungen des lädierten Abschnitts des Menis
k
us 
medialis
 gar nicht ausgeschlossen werden, da die durch die 
mukoiden
 Veränderungen hervorgerufene zentrale, flaue Hyperintensität des Meniskus ohnehin durch die wesentlich stärker 
hyperintense
 und sehr ausge
dehnte komplexe Läsion maskiert würde 
(S. 2 unten).
 
    
Im Weiteren
 setzte sich Dr. 
C.___
 mit den Abklärungsergebnissen hinsichtlich MRI-Bildgebung des rechten beziehungsweise linken Knies 
der Versicherten 
aus
einander 
und kam zum Schluss, dass das von Dr. 
B.___
 in ihrer Beurteilung vom
 
19. Juni 2022 eingefügte Bild nicht vom MRI 
des
 rechten Knie
s
 der Versi
cherten vom 5. November 2021 stamme, sondern 
vom MRI des linken Knies vom 8. Februar 2022. Dr. 
B.___
 habe ausserdem in der das linke Knie abbildenden Aufnahme mit einem blauen Pfeil eine «Läsion» markiert, obwohl der Menis
k
us 
medialis
 des linken Knies gar keine Risse aufweise 
(
Urk. 20/1/1 S. 3, 
Urk. 20/7).
3.1
1
    
In der radiologischen Stellungnahme 
vom 13. März 2023 
(Urk. 27)
 führte 
PD Dr.
 
med. 
D.___
, Facharzt für Radiologie, 
aus, es liege primär ein dislozierter semizirkulärer, vertikaler und langstreckig longitudinaler Meniskus
riss vor
, wel
cher in der Literatur als weitgehend 
traumatologisch
 eingeordnet werde, insbe
sondere bei jungen Patienten zwischen 10 und 30 Jahren
 (S. 2 Mitte).
 Die Sig
nalalteration im mittleren Drittel sei nicht durch eine Degeneration (zum Beispiel 
mucoid
) bedingt, sondern durch den Abriss und dadurch entstehenden Struktur
defekt des Meniskus. Die auf den Bildern abgrenzbare, umstrittene horizontale Komponente im medialen Segment des 
Hinterhorns
 entspreche nicht einer in der Regel als degenerativ eingestuften Horizontalläsion, sondern sei eine Folge des bestehenden Vertikalrisses im Sinne einer Ausfransung mit D
i
ssektion. Die eng umschriebene horizontale Komponente an der Basis der Pars intermedia am vor
deren Rand des Defektes entspreche einer Läsion der 
meniskokapsulären
 B
asis und sei genau am Ort des radiären 
Meniskusfragmentabrisses
 lokalisiert. Durch
 
eine vermehrte Krafteinwirkung sei es an diesem Ort zu dem radiären Einriss gekommen und zur 
Abschärung
 der 
meniskotibialen
 Basis 
(S. 2 unten).
 Dieser Befund müsse in die bestehende Risskonstellation (longitudinal mit radiärer Kom
ponente) eingeordnet werden und entspreche nicht einer typischen degenerativen Horizontalläsion (S. 2 unten, S. 3 oben).
 Das an den radiären 
Meniskusfrag
mentabriss
 benachbarte Knochenmarksödem sei grundsätzlich kontrovers disku
tierbar, da unterschiedliche 
Ätiologien
 dieses verursachen könn
ten. Eine mögli
che Krafteinwirkung, die auch zu einem radiären Abriss des Meniskusfragments geführt habe, sei aufgrund der direkten Nachbarschaft des Abrissortes und des Knochenmarködems 
sehr wahrscheinlich. 
Als andere mögliche Ursache könne d
as bestehende, instabile Meniskusfragment am Abrissrand, das an der Meniskusbasis verblieben sei, für eine entzündliche reaktive Knochenmarksreaktion verantwort
lich 
sein
. Ein stressinduziertes Ödem aufgrund der Meniskusextrusion, wie von der Beschwerdegegnerin postuliert, sei unwahrscheinlich, da 
sich 
die Fehlbelas
tung aufgrund der 
meniskealen
 Dysfun
ktionalität vordergründig in den zentralen gewichtsbelasteten Gelenk
anteilen und nicht am Gelenkrand 
finde und die Folgen auch dort zu erwarten
, jedoch nicht vorhanden
 seien
 
(S. 3 Mitte).
 Betreffend die begleitenden Knor
pelveränderungen sei eine zuverlässige Unterscheidung zwi
schen Typ I oder Typ II 
Chondropathien
 nicht möglich
. Der Befund sei als Arthrose Grad 0 oder Grad 1 (fragliche Veränderung) nach 
Kellgren
-Lawrence einzustufen und somit in der Altersnorm. Daraus könne kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden
 (S. 3 unten). Zusam
menfassend erfülle die Bild
gebung des vorliegenden 
posteromedialen
 Meniskus
defektes nicht die Kriterien einer vorwiegend durch 
Abnützung
 oder Erkrankung verursachten Läsion (S. 4 oben).
3.1
2
    
Dr. 
C.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 16. Mai 2023 (
Urk. 32/9) aus
, die Annahme von Dr. 
D.___
, es liege ein longitudinaler Riss vor, sei nicht korrekt, denn eine Läsion gelte als komplex, sobald sie sich in mehr als zwei Richtungen ausdehne (S. 2 unten f.)
.
 Auch Dr. 
D.___
 beschreibe einen komplexen Riss (S. 3 unten)
. 
Gemäss Literatur seien degenerative 
Meniskus
-Risse typischerweise kom
plex oder horizontal. Aufgrund der Form und der Lokalisation sei davon auszu
gehen, dass der bei der Beschwerdeführerin vorhandene Riss am ehesten degene
rativ bedingt sei (S. 3 oben).
 Es sei kein typischer sogenannter «Korbhenkelriss» vorgelegen, da der 
Meniskus
 nicht ausschliesslich longitudinal, sondern teilweise auch horizontal gespalten sei (S. 3 Mitte). Dass degenerative Läsionen des 
Menis
kus
 erst in höherem Lebensalter aufträten, widerspreche der Literatur
. Entspre
chend zeige sich auch im MRI des linken Knies der Beschwerdeführerin
 
eine frühe Vorstufe einer horizontalen 
Meniskus
-Läsion 
(S. 4 oben).
 Es sei ferner wesentlich wahrscheinlicher, dass die 
ödemartigen
 Knochenmarkveränderungen im Bereich der extrudierten Pars interm
e
dia auf eine Stressreaktion infolge der gestörten Funktionalität des 
Meniskus
 als auf ein Trauma zurückzuführen 
seien 
(S. 5 oben).
 Bereits im Bericht 
von Dr. 
E.___
 
vom 5
.
 November 2021 habe dieser eine Knorpelausdünnung des medialen
 Kompartiments beschrieben, wobei die Chon
dropathie schon als 
zweitgradig
 zu werten sei. Die 
Kellgren
-Lawrence-Klas
sifikation, auf welche sich Dr. 
D.___
 stütze
,
 sei im Weiteren für die konventionelle Radiografie entwickelt worden und sei ungeeignet, um gestützt auf MR-tomo
grafische Befunde den Schweregrad einer Arthrose anzugeben 
(S. 5 unten).
 Zusammenfassend sei - auch nach Kenntnis der Argumentation von Dr. 
D.___
 -
 
der komplexe Riss von 
C
ornu
 posterius et 
P
ars intermedia 
menisci
 
medialis
, der der einzigen im MRI vom 5
.
 November 2021 nachgewiesenen Läsion entspreche und als Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 UVG zu betrachten sei, mit klar überwiegender Wahrscheinlichkeit vorwiegend, wenn nicht sogar vollständig auf 
Abnützung
 zurückzuführen (S. 6 oben).
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die weitgehend unbegründete 
Stellungnahme
 von Dr. 
A.___
 vom 27. Dezember 2021 
am 
28. Dezember 2021 eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Unfallversicherung (Urk. 11/45) 
und holte vor Erlass der 
leistungsverneinenden Verfügung vom 22. Februar 2022 (Urk.
 
11/59)
 eine weitere Stellungnahme von Dr. 
A.___
 ein (Stellungnahme vom 
4. Januar 2022
,
 Urk. 11/52). 
    
Nachdem die Beschwerdeführerin im Rahmen der Beschwerdeerhebung die medizinische Einschätzung von Dr. 
B.___
 vom 
19. Juni 2022 (Urk. 6/2
) 
ein
gereicht
 hatte, 
veranlasste 
auch 
die Beschwerdegegnerin bei 
Dr. 
C.___
 die 
Zweitbeurteilung vom 30. August 2022 betreffend das MRI des rechten Knies vom 5. November 2021 (Urk. 11/94)
, was in der Folge zu weiteren medizinischen Ein
schätzungen von Dr. 
B.___
 und Dr. 
D.___
 
(Urk. 15, Urk. 27) 
sowie Dr. 
C.___
 
(Urk. 
20/1/1, Urk. 20/7, Urk
. 32/9) 
führte
.
 
Dabei kam
en die involvierten Ärzte hinsichtlich der Frage, ob der unbestrittenermassen vorliegende Meniskus
schaden als Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG 
überwiegend auf 
Abnützung
 zurückzuführen ist, zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. 
4.2
    
4.2.1
    
Während 
im Bericht der Universitätsklinik 
F.___
 die Diagnose eines Korbhen
kelrisses gestellt wurde (vgl. vorstehend E. 3.4) und 
Dr. 
C.___
 
im Wesentlichen 
argumentierte, es liege eine komplexe Läsion des Meniskus vor, welcher gestützt auf die Literatur überwiegend bei Degeneration vorkomme und somit zu mehr als 50 % auf 
Abnützung
 zurückzuführen sei (vorstehend E. 
3.8
, E. 3.10
 und E. 
3.
1
2
), kam insbesondere Dr. 
D.___
 zum Schluss, 
es liege primär ein dislozierter semizir
kulärer, vertikaler und langstreckig longitudinaler Meniskusriss vor, welcher in der Literatur als weitgehend 
traumatologisch
 eingeordnet werde, insbesondere bei jungen Patienten zwischen 10 und 30 Jahren (
vorstehend E. 
3.11)
.
 
Somit bestehen betreffend die Frage der genauen Umschreibung und Qualität der Läsion des Meniskus begründete, jedoch sich widersprechende medi
zi
nische Einschätzungen
.
 
Mit der (ebenfalls) plausibel begründeten 
medizinische
n
 Stellungnahme von Dr.
 
D.___
 
wird folglich 
an derjenigen von Dr. 
C.___
 Zweifel erweck
t
.
 Daran vermag auch nichts zu ändern, dass 
Dr. 
C.___
 in seiner Stellungnahme vom 16. Mai 2023
 
aus
führte
, die Annahme von Dr. 
D.___
, es liege ein longitudinaler Riss vor, sei nicht korrekt, denn eine Läsion gelte als komplex, sobald sie sich in mehr als zwei Richtungen ausdehne
, womit auch 
Dr. 
D.___
 einen komplexen Riss
 
beschreibe
 (
vgl. vorstehend E. 3.12
).
 Dies hat zur Folge, dass eine verwaltungs
externe gutachterliche Einschätzung nötig ist.
4.2.2
    
Auch hinsichtlich der Frage, ob die Signalalteration im mittleren Drittel auf Dege
neration zurückzuführen sei, kamen die Fachärzte zu unterschiedlichen Ergeb
nissen. So 
erklärte
 Dr. 
D.___
, die Signalalteration sei durch den Abriss und den dadurch entstehenden Strukturdefekt des Meniskus bedingt
. D
ie horizontale Komponente sei eine Folge des bestehenden Vertikalrisses im Sinne einer Aus
fransung mit Dissektion. Die eng umschriebene horizontale Komponente an der Basis der Pars intermedia am vorderen Rand des Defektes entspreche einer Läsion der 
meniskokapsulären
 Basis und sei genau am Ort des radiären 
Meniskusfrag
mentabrisses
 lokalisiert. Durch eine vermehrte Krafteinwirkung sei es an diesem Ort zum radiären Einriss gekommen und zur 
Abschärung
 der 
meniskotibialen
 Basis. Dieser Befund müsse in die bestehende Risskonstellation (longitudinal mit radiärer Komponente) eingeordnet werden und entspreche nicht einer typischen degenerativen Horizontalläsion
 (vorstehend E. 3.11).
 
Demgegenüber hielt Dr.
 
C.___
 fest, wenn 
sämtliche Befunde und insbesondere das Fehlen von Bandlä
sionen und die Ausdehnung und Ausprägung der degenerativen Verän
derungen des Menis
k
us 
medialis
 und der dadurch bedingten komplexen Läsion berücksich
tigt
 würden
, müsse davon ausgegangen werden, dass auch der in Längsrichtung verlaufende vertikale Spalt, der zur Ausbildung des zum Zeitpunkt der Untersu
chung nach kranial und medial geschlagenen, lappen
förmigen Meniskus-Frag
ments geführt habe, Teil der ausgedehnten komplexen Läsion und daher degene
rativer Genese sei. Es könne zwar nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass der Anteil der komplexen Läsion, die zur Ausbildung des umge
schlagenen, lappenförmigen Meniskus-Fragmentes geführt habe, eine traumati
sche Genese habe, in Anbetracht der sehr ausgedehnten und stark ausgeprägten degenerativen Veränderungen des Menis
k
us 
medialis
 sei aber eine degenerative Genes
e
 bei Weitem wahrscheinlicher (
vgl. vorstehend E. 3.8
).
 Damit ist auch hin
sichtlich dieser Frage eine Klärung mittels einer unabhängigen, verwaltungsex
ternen medizinischen Einschätzung nötig.
4.2.3
    
Dr. 
C.___
 führte aus, i
m Bereich des extrudierten Anteils der Pars intermedia 
menisci
 
medialis
 zeigten sich entlang des medialen Randes des Tibia-Plateaus flaue 
ödemartige
 Knochenmarkveränderungen. Solche würden an dieser Stelle häufig bei Extrusionen des Meniskus aus dem Gelenkspalt beobachtet und seien auf eine Stressreaktion aufgrund der durch die Extrusion verminderten Funktio
nalität des Meniskus zurückzuführen (
vgl. vorstehend E. 3.8
). 
Diesbezüglich hielt Dr. 
D.___
 fest, 
d
as
 an den radiären 
Meniskusfragmentabriss
 benachbarte Kno
chenmarksödem
 sei 
grundsätzlich kontrovers diskutierbar, da unterschiedliche 
Ätiologien
 dieses
 verursachen könnten. Eine mögliche Krafteinwirkung, die auch zu einem radiären Abriss des Meniskusfragments geführt habe, sei aufgrund der direkten Nachbarschaft des Abrissortes und des Knochenmarködems sehr wahr
scheinlich. Als andere mögliche Ursache könne das bestehende, instabile Menis
kusfragment am Abrissrand, das an der Meniskusbasis verblieben sei, für eine entzündliche reaktive Knochenmarksreaktion verantwortlich sein. Ein stressindu
ziertes Ödem aufgrund der Meniskusextrusion, wie von der Beschwerdegegnerin postuliert, sei unwahrscheinlich, da sich die Fehlbelastung aufgrund der 
menis
kealen
 Dysfunktionalität vordergründig in den zentralen gewichtsbelasteten Gelenkanteilen und nicht am Gelenkrand finde und die Folgen auch dort zu erwarten, jedoch nicht vorhanden seien (
vgl. vorstehend E. 3.11
).
 
Somit 
liegen auch hinsichtlich dieser Frage begründete, aber sich widersprechende Einschät
zungen und damit Zweifel an der versicherungsinternen Schlussfolgerung vor, die der 
gutachterlichen Klärung
 bedarf
.
4.2.4
    
Dr. 
C.___
 hielt ferner fest, 
e
s zeige sich eine diskrete, homogene Ausdünnung des Knorpelüberzugs der medialen Zweidrittel des Condylus 
medialis
 
femoris
. Dieser 
Befund sei aufgrund der Beschränkung auf den maximal belasteten Anteil des Kompartiments – trotz der sehr homogenen Ausprägung – mit praktisch absoluter Sicherheit degenerativ bedingt. Dabei entspreche der Befund einer 
zweitgradigen
 Chondropathie und nicht bloss einer 
erstgradigen
, da diese al
s
 mindestens 
zweitgradig
 zu werten sei, sobald eine Ausdünnung des Knorpels nachweisbar sei (vgl. vorstehend E. 3.8).
 Weiter 
habe Dr. 
E.___
 bereits 
im Bericht vom 5
.
 November 2021 eine Knorpelausdünnung des medialen Kompar
timents beschrieben, wobei die Chondropathie schon als 
zweitgradig
 zu werten sei. Die 
Kellgren
-Lawrence-Klassifikation, auf welche sich Dr. 
D.___
 stütze, sei im Weiteren für die konventionelle Radiografie entwickelt worden und ungeeignet, um gestützt auf MR-tomografische Befunde den Schweregrad einer Arthrose anzugeben (vgl. vorstehend E. 3.12).
 
Demgegenüber erklärte Dr. 
D.___
, b
etreffend die begleitenden Knorpelveränderungen sei eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Typ I oder Typ II 
Chondropathien
 nicht möglich. Der Befund sei als Arthrose Grad 0 oder Grad 1 (fragliche Veränderung) nach 
Kellgren
-Lawrence einzustufen und somit in der Altersnorm. Daraus könne kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden (
vgl. vorstehend E.
 
3.11).
 Selbst wenn die Klassifikation nach 
Kellgren
-Lawrence bei einer MR-Bildgebung 
ungeeignet sein sollte, so ergibt sich aus der Stellungnahme von Dr.
 
D.___
 doch klar und begründet, dass eine zuverlässige Unterscheidung zwischen Typ I oder Typ II 
Chond
r
opathien
 nicht möglich sei, da der tibiale und der femo
rale Knorpel direkt aufeinanderliegend seien aufgrund des fehlenden interponier
ten Meniskus
. In allen sagittalen Schichten, die mit korrekter 
Echozeit
 untersucht worden seien, seien keine Knorpelläsionen nachweisbar und subs
tantielle Knor
pelulzerationen lägen definitiv vor
, womit kein Argument für eine degenerative Genese der Meniskusläsion abgeleitet werden könne
 (Urk. 27 S. 3 Ziff. IV).
 
Auch diesbezüglich liegen somit
 begründete,
 sich widersprechende medi
zinische Ein
schätzungen vor, welche 
vorliegend 
eine abschliessende Beur
teilung verunmög
lichen und weitere Abklärungen nötig machen.
4.3
    
Der Vollständigkeit halber ist darauf hinzuweisen, dass a
uf die Einschätzung von Dr. 
D.___
 angesichts der von Dr. 
C.___
 
a
n
geführten medizinischen Argumente und der 
geäusserten Kritik insbesondere hinsichtlich der Verwendbarkeit der 
Kell
gren-Lawrence-Klassifikation
 
ebenfalls nicht abschliessend abgestellt werden 
kann 
(vgl. vorstehend E. 
3.8, 
E. 
3.10
, E. 
3.12).
    
Zu erwähnen ist weiter, dass auf die Einschätzungen von Dr. 
B.___
 nicht weiter einzugehen ist, zumal gestützt auf die begründeten Darlegungen von Dr.
 
C.___
 (Urk. 20/1/1, Urk. 20/7), 
nicht auszuschliessen ist, 
dass sich deren erste Einschätzung (vgl. vorstehend E. 
3.7)
 auf eine unzutreffende Bildgebung bezog
. 
Dies schadet vorliegend jedoch auch nicht, da in der Folge die Ein
schätzung von Dr. 
D.___
 eingereicht wurde.
4.4
    
Zusammenfassend 
hat d
i
e 
Beschwerdegegnerin
 gestützt auf beweiskräftige ärzt
liche Einschätzungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlich
keit - nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf 
Abnützung
 oder Erkran
kung zurückzuführen ist
. Dabei 
ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen 
Abnützung
 oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden
 (vorste
hend E. 1.2)
.
 
Ferner 
sind, falls 
auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
 bestehen
, ergänzende Abklärungen vorzunehmen (
vgl. vorstehend E. 1.3).
 
    
Nachdem 
die Abklärungen der Beschwerdegegnerin im Verwaltungsverfahren 
ungenügend
 
ge
blieben
 waren
, verlagerte sich das Einholen sich widersprechender medizini
s
cher Einschätzungen auf das Beschwerdeverfahren. 
Dabei
 vermag 
nach dem Gesagten 
die Einschätzung insbesondere von Dr. 
D.___
 an der versicherungs
internen Einschätzung von Dr. 
C.___
 Zweifel hervorzurufen, weshalb 
d
er angefochtene Einspracheentscheid vom 
1. Juni 2022 
(Urk. 2)
 aufzuheben und
 
die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese mittels eines verwaltungsexternen Gutachtens die Frage, ob die Listenverletzung überwiegend (>50 %) auf 
Abnützung
 zurückzuführen ist, klär
e 
und hernach über ihre Leis
tungspflicht neu verfüge.
5
.
    
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos
ten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem 
Mass
 des Obsiegens bemes
sen (§ 34 Abs. 3 GSVGer)
. 
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb d
ie
 vertretene Beschwer
deführer
in
 Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.
    
Demzufolge ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, de
r
 Beschwerdeführer
in
 eine angemessene Prozessentschädigung in der Höhe von Fr.  
3‘000.-- 
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass d
er
 angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
1. Juni 2022 
aufgehoben und die Sache an die 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklä
rung im Sinne der Erwägungen, neu entscheide.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG wird 
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Parteientschädigung von Fr. 
3’000
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson
- 
Helvetia Schweizerische Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkun
den sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensTiefenbacher