zh_sozialversicherungsgericht · UV.2020.00063 · 2020-03-02 · de
Aktuelle Rotatorenmanschetten-Problematik kein Rückfall zu Schulteranprall-Verletzung von 2008, da damals bildgebend festgestellte Supraspinatus-Läsion nicht traumatischen, sondern degenerativen Ursprungs war; Abweisung. (BGE 8C_253/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2020.00063
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
2
3. 
Februar 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Gabathuler
Schifflände 22, Postfach, 8024 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1960, war bei der Suva obligatorisch unfallversichert, als er sich 
a
m 
2. 
August
 
2008 eine Schulterverletzung zuzog (
Urk. 
9/
19/24)
.
 Am 22. September 2008 nahm er gemäss eigenen Angaben d
ie Arbeit wieder
 voll 
auf (
Urk. 
9/
5 S.
 
1
 
Mitte
) und am 1
0. 
November
 
2008 wurde die Behandlung abge
schlossen (
Urk. 
9/
12
 
Ziff. 
2
). 
1.2
    
Am 3
0. 
Oktober 2018 wurde eine Rückfallmeldung wegen 
erneuter Behandlung
 der rechten Schulter eingereicht (
Urk. 
9/
15
). Die Suva veranlasste eine erneute Befundung der 2008 erfolgten Bildgebung (vgl. 9/
44/2
) und verneinte mit Ver
fügung vom 
6. 
August 2019 eine Rückfallkausalität der Schulterbeschwerden (
Urk. 
9/51 = 
Urk. 
9/
52/2-3 = 
Urk. 
9/53/2-3
). Die dagegen am 1
1. 
September 2019 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/
57
) wies sie mit Einspracheentscheid vom 
2. 
März 2020 ab (
Urk. 
9/
66
 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 
2. 
März 2020 (
Urk. 
2) erhob der Versicherte am 2
3. 
März 2020 Beschwerde (
Urk. 
1) und beantragte, es sei festzustellen, dass die Beschwerden an der rechten Schulter auf den Unfall vom 
2. 
August 2008 zurückzuführen seien und es seien die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (S. 2 oben). 
    
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 2
0. 
Juli 2020 (
Urk. 
8) die Ab
weisung der Beschwerde.
    
Der Beschwerdeführer erstattete am 
1. 
September 2020 eine Replik (
Urk. 
12)
, die 
Beschwerdegegnerin am 1
8. 
November 2020 eine Duplik (
Urk. 
17), die dem Be
schwerdeführer am 1
8. 
November
 
2020 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 19).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausge
bro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
 
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
2. 
August 2008
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
    
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidi
tät, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt. Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psy
chische Veränderungen bewirkt, die zu einem andersgearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2c mit Hinweisen).
1.4
    
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfall
ereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversiche
rung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in fine).
2.
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2)
, in der Be
schwerdeantwort (
Urk. 
8) und in der Duplik (
Urk. 
17) 
davon aus, gemäss den ein
geholten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität der 2018 aufgetre
tenen Schulterbeschwerden aus näher dargelegten Gründen zu verneinen.
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, gemäss den 
von ihm angeführten ärztlichen Beurteilungen sei die Rückfallkausalität aus nä
her dargelegten Gründen zu bejahen (
Urk. 
1, 
Urk. 
12).
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die 2018 aufgetretenen Schulterbeschwerden in 
natürlichem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 
2. 
August
 
2008 stehen
, mithin einen Rückfall darstellen.
3.
3.1
    
Gemäss seinen eigenen Angaben (
Urk. 
9/5
 = 
Urk. 
9/19/11-12
) stiess der Be
schwerdeführer am 
2. 
August 2008 beim Fussballspielen mit einem Mitspieler zusammen und hatte sofort starke Schmerzen in der rechten Schulter, die nach einigen Minuten wieder etwas zurückgingen (S. 1 oben). Am 
7. 
August 2008 suchte er einen Arzt auf (S. 1 Mitte).
3.2
    
Am 1
0. 
September 2008 erfolgte eine 
MR-Arthrographie der rechten Schulter (
Urk. 
9/4/3
 = 
Urk. 
9/19/19
)
. Dabei wurde folgender Befund genannt:
Es findet sich ein Acromiontyp 
2. 
Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge
lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo
phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromial ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier kein Kontrastmittel aus, jedoch zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Femurkopfes mit Ödem am Femurkopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur. Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regel
recht dar. 
Als Beurteilung wurde genannt:
Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am 
Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung
. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen 
und keine fettige
 Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli
cher
weise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Suba
cromialraumes.
3.3
    
Dr. 
med
.
 
Y.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
führte mit Bericht vom 1
5. 
Oktober 2008 (
Urk. 
9/4/1-2
 = 
Urk. 
9/19/16-17
) aus, die Erstbehandlung sei am 
7. 
August
 
2008 erfolgt (
Ziff. 
1), und nannte als Befund an der rechten Schulter eine deutliche Druck
dolenz im ventralen Gelenkanteil (
Ziff. 
4). 
    
Im Überweisungsschreiben vom 3
0. 
September 2008 nannte er als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion rechts mit massiven Beschwerden (
Urk. 
9/4/4
 = 
Urk. 
9/19/18
).
3.4
    
Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital 
Z.___
,
 
nannten
 mit Bericht vom 
3. 
November 2008 (
Urk. 
9/6
 = 
Urk. 
9/19/8
)
 folgende Diagnosen
 (
Ziff. 
1)
:
- 
zervikobrachiales Syndrom
- 
therapieresistente Epicondylopathia humeri radialis rechts seit Kontu
sion Juni 2006
- 
Hypomobilität Brustwirbelsäule (BWS)
- 
Fehlhaltung mit Kyphose und leichter Skoliose nach links mit Schulter
tiefstand rechts
- 
monotone schwere körperliche Tätigkeit in Druckerei
    
Zum Verlauf führten sie aus, die Erstkonsultation sei mit bereits vorliegendem Arthro-MRI vom 1
0. 
September 2008, welches ein hochgradiges 
Ö
dem und eine Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz beschreibe, am 
6. 
Oktober 2008 erfolgt. Sonografisch habe sich der Verdacht auf eine Supra
spinatus-Teilruptur
 
bestätigt.
 
In der Verlaufskontrolle am 2
0. 
Oktober 2008 habe sich eine Beschwerdebesserung gezeigt, so dass nun eine Intensivierung der passi
ven Massnahmen angestrebt worden sei (
Ziff. 
2 f.). 
Gemäss seinen Angaben arbeite der Patient 
derzeit zu 
100
 %
 (
Ziff. 
4)
.
3.5
    
Mit 
Bericht vom 2
7. 
November 2008 (
Urk. 
9/10
 = 
Urk. 
9/19/4-5
) 
nannten die Är
zte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital 
Z.___
, 
folgende 
Diagnosen 
(
Ziff. 
1):
- 
Verdacht auf Teilruptur Supraspinatussehne rechts
- 
nach Zusammenstoss beim Fussball am 
2. 
August 2008
- 
Arthro-MRI 1
0. 
September 2008: Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptions
zone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehne und keine fettige Degeneration der Muskulatur. Reizung mögli
cherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einen
gung des Subacromialraumes
- 
Status nach zervikobrachialem Syndrom
- 
aktuell im Hintergrund
    
In der
 
Kontrolle am 1
0. 
November 2008 
habe 
der P
atient von einer insgesamt 40
%
i
gen Besserung 
berichtet, 
eine
 
medikamentöse Analgesie 
sei 
bereits seit einigen Tage
n nicht mehr eingenommen worden (
Ziff. 
2 f.).
    
Mit 
Bericht vom 2
9. 
Januar 2009 (
Urk. 
9/11/2
 = 
Urk. 
9/19/3
) 
wurde ausgeführt, die Physiotherapie sei fortgeführt worden, seit November 2008 sei eine nur zöger
liche weitere Besserung eingetreten, klinisch bestehe weiterhin 
ein 
angedeutetes Impingement rechts bei Anteversion und Abduktion über 90°, ferner eine Druck
dolenz im Bereich der Bicepssehne. Der Patient arbeite aktuell zu 100
 %
 (
Ziff. 
2
 
ff.). 
4.
4.1
    
Eine MR Arthrographie der rechten Schulter vom 1
9. 
Februar 2019 
(
Urk. 
9/28) 
ergab 
folgenden Befund:
Bewegungsartefakte. Leichte AC-Arthrose. Ausgedehnte Totalruptur der Rotato
renmanschette (Supraspinatus und Infraspinatus). Der Defekt misst in der koro
nalen Ebene mindestens 4.5 cm und in der sagittalen Ebene gut 5 cm. Die Subscapularissehne zeigt deutliche tendinotische Veränderungen mit partiellem 
Einriss kranial. Hochgradige Volumenatrophie und massige Verfettung des Supraspinatusmuskels. Ausgeprägte Atrophie und Verfettung auch des Infra
spinatus. Der Subscapularis ist nicht atroph ebenso wenig wie der Teres minor. Beginnende Omarthrose mit diffusem Knorpelabbau humeroglenoidal und leichter Osteophytenbildung am Humeruskopf. Diffuse synovale Verdickungen im gesamten Gelenksraum vor allem dorsokaudal. Lungen vielleicht retrover
tiertem Gelenkspfanne ist soweit abgrenzbar intakt. Degenerative Verände
rungen des Labrums, am ausgeprägtesten dorsokranial. Der Humeruskopf ist nach kranial und etwas nach dorsal verlagert. Ausgeprägte diffuse Signal
ver
än
de
rung und Tendinose der kranialen langen Bizepssehne ohne Defekt derselben.
    
Die Beurteilung lautete: 
Ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie. Beginnende Omarthrose. Ausgeprägte proximale Tendinose der langen Bizepssehne. Synovitis.
4.2
    
Dr. 
med. 
A.___
, Oberärztin Obere Extremitäten, 
Klinik B.___
, führte mit Bericht vom 1
9. 
Februar 2019 (
Urk. 
9/27) 
zur Anamnese 
aus, der Patient berichte von einem Sturz 2008, anschliessend sei ein MRI gemacht worden, wo man heute bereits eine transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne erkennt. Damals sei eine einwandfreie Trophik der betroffenen Muskulatur doku
mentiert worden. Im Anschluss habe man ihm nie eine Operation angeboten, sondern immer wieder Spritzen gemacht. Mit diesen Spritzen seien die Schmerzen jeweils besser geworden, so dass er weiter als Zaunbauer habe arbeiten können. Zwischenzeitlich sei dann die linke Schulter ein Problem gewesen und sei mittlerweile erfolgreich mit einem Latissimus-dorsi-Transfer behandelt worden und es sei eine gute Funktion ohne Schmerzen aber mit natürlich eindrücklicher Krafteinbusse wie beim Latissimus-dorsi-Transfer normal geblieben. Nun sei die rechte Schulter schmerzmässig im Vordergrund, der Patient 
sei
 aus Gründen der linken wie auch der rechten Schulter als körperlich schwer arbeitender Mann nicht mehr arbeitsfähig.
    
In der Beurteilung (durch 
Dr. 
med. 
C.___
, 
Senior Consultant Schulter- und Ellbogenchirurgie
) wurde ausgeführt, der Patient zeige heute eine nicht rekonstruierbare Situation der Rotatorenmanschette, ursächlich dafür sei ein Unfall vor 11 Jahren. Bereits damals habe man eine Ruptur der heute be
troffenen Sehnen
 
erkannt, welche damals nicht operativ angegangen worden sei. Heute zeige der Patient eine Einschränkung der Beweglichkeit, allerdings ohne Aussenrotationslag. Klinisch stehe die Bizepssehne im Vordergrund. Insofern werde als nächster Schritt eine Arthroskopie mit Bizepssehnen-Tenotomie und Débridement
 
vorgeschlagen, in der Hoffnung, den durch den Bizeps ausgelösten 
Schmerz zu lindem. Dadurch würde sich an der Funktion sicherlich nichts bessern. Sollte dies nicht zum gewünschten Erfolg führen und die intraartikuläre Situation einen Latissimus-dorsi-Transfer zulassen, wäre dies als weitere Option zu erwägen. Jedoch wäre auch dadurch eine Wiederaufn
a
hme einer körperlich schweren Arbeit niemals zu erreichen. Die Beschwerdegegnerin werde gebeten, zu prüfen, ob sie diesen Fall übernehmen würde (S. 2).
4.3
    
Dr. 
A.___
 
(vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 
2. 
Mai 2019 
zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers 
(
Urk. 
9/40/2-3) 
aus,
 nach einem 
Sturz 2008
 sei e
ine MRI Untersuchung 
erfolgt
. In diesem MRI 
sehe
 man eine
 
transmurale Rup
tur der Supra-
 und Infraspinatussehne, jedoch ohne Retrak
tion und soweit beurteilbar
 
einwandfreier Trophik. Aus welchen Gründen
 
auch immer
 sei 
damals die Therapie konservativ
 geblieben
. In den letzten 10 Jahren 
sei
 die Situation stetig schlechter
 
geworden, man 
sehe
 radiologisch eine typische Veränderung mit leichtem Höhertreten des Humeruskopfes
 
a
ls Hinweis auf eine zunehmende Rotatorenmanschetten-I
nsuffizienz. Im neuen MRI vom 19.
 
Februar 
2019 zeig
e 
sich nun eine ausgedehnte postero-superiore Rotatorenmanschetten-Ruptur bei deutlicher Trophik-Veränderung der Musku
latur mit Verfettung der Supra-
 und Infraspinatusmuskulatur 
Gou
t
tallier 
III
-IV
 
sowie
 
deutlicher Atrophie. Die Subscapularissehne/Subscapularismuskulatur wie auch die Teres minor
 
Muskulatur 
seien
 intakt, der Teres minor zeig
e
 die klassische Hypertrophie als Kompensation für den
 
defekten zweiten Aussenrotator (Infraspinatus). Der Ver
gleich 
der beiden
 MRI leg
e
 sehr nahe,
 
dass mit an
 
Sicherheit grenzender Wahr
scheinlichkeit die 
2008 frisch und überhaupt nicht chronisch anmutende Ruptur 
nun über die letzten 10 Jahre chronisch 
geworden sei 
mit einer Degeneration der Muskulatur, einem
 
Rückzug der Sehnen und einem beginnenden Höhertreten des Humeruskopfes. Somit ist die Ruptur
 
mittlerweile nicht mehr rekonstruierbar und stell
e
 ein grosses Problem dar. Für 
sie lieg
e
 hier der k
ausale
 
Zusammenhang auf der Hand
 (S. 1)
.
 
    
Eine 
Arbeitsfähig
keit
 als 
Hilfsdrucker mit schweren Ü
berkopfarbeiten
s sei 
bereits von der linken Seite her nicht mehr gegeben. Auch eine völlige Wiederherstellung der rechten
 
Schulter würde eine Arbeitsfähigkeit nicht erlauben. Theoretisch wäre in einer angepassten Tätigkeit ohne
 
körperfernes Heben von Lasten, ohne Arbeiten über Brusthöhe, ohne repetitive Zwangsarbeiten und ohne
 
Rückschläge eine Erwerbsfähigkeit gegeben
 (S. 1 unten)
.
4.4
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Radiologie, nahm am 
9. 
Juli 2019 im Auftrag der Beschwerdegegnerin im Sinne einer Zweitmeinung eine 
Befundung 
des MRI von 2008 vor 
(
Urk. 
9/44/2)
. Er nannte folgenden Befund:
Es findet sich ein Acromiontyp 
2. 
Das AC-Gelenk zeigt einen erweiterten Ge
lenkspalt, die Gelenkfläche ist deutlich irregulär, es zeigen sich kleine Osteo
phyten und die Kapsel ist verdickt. Ein Os acromiale ist nicht vorhanden. Der subacromiale Raum ist leicht auf 8 mm eingeengt. In der Bursa subacromialis findet sich ein Reizerguss. Die Supraspinatussehne ist deutlich ödematös im Bereich des distalen Ansatzes. Es tritt hier Kontrastmittel aus und es zeigt sich unmittelbar am Ansatz eine ausgedehnte Resorptionszone des Humeruskopfes mit 
Ö
dem am Humeruskopf und der Umgebung. Die Sehne ist nicht verkürzt, es zeigt sich keine fettige Degeneration der Muskulatur (Gouttallier I). Das Labrum ist intakt. Der M. subscapularis ist intakt. Die glenohumeralen Ligamente stellen sich regelrecht dar. Die lange Bizepssehne ist durchgängig und nicht media
lisiert.
Als Beurteilung nannte er:
Hochgradiges 
Ö
dem und Schwellung der distal eingerissenen Supraspinatus
sehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein voll
ständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des Subacromialraumes.
4.5
    
Kreisarzt 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
erstattete am 
1
9. 
Juli 2019 
eine Beurtei
lung 
(
Urk. 
9/47)
. Er führ
te aus, in der MR-Arthrograf
ie des rechten Schulter
ge
lenks vom 1
0. 
September 2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlich
keit länger als einen Monat vorbestanden habe. Als Risikofaktoren für ein dege
neratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks hätten sich eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des suba
kromialen Raums und eine Bursitis subacromialis gefunden. Bildgebend hätten keine 
überwiegend wahrscheinlich auf das Ereignis vom 
2. 
August 2008 zurück
zuführen 
Pathologien dargestellt werden können
 (S. 3 oben)
.
    
In der neuerlichen MR-Arthrografie des Schultergelenks rechts z
ehn Jahre nach dem Ereignis 
habe
 sich eine ausgedehnte Ruptur der Rotatorenmanschette mit hochgradiger muskulärer Atrophie, beginnender Omarthrose und ausgeprägter Tendinose der langen Bizepssehne, begleitet von Synovitis
 gezeigt
. Bildgebend 
sei
 somit der natürliche Verlauf der Rotatorenmanschettenteilruptur bis zur Kom
plettruptur zehn Jahre später dokumentiert
 (S. 3)
.
    
Aus versicherungsmedizinischer Sicht 
sei
 das Ereignis 2008 nicht geeignet
 ge
wesen
, die am 1
0. 
September 
2008 bildgebend dargestellten Pathologien herbei
zu
führen, überwiegend wahrscheinlich 
habe 
es sich um vorbestehende Defekt
arthropathien
 
gehandelt
, welche vorübergehend verschlimmert 
worden seien
. 
Die 
Rückfallkausalität 
sei
 somit ni
cht überwiegend wahrscheinlich gegeben 
(S. 3 Mitte
)
.
4.6
    
Dr. 
A.___
 
(vorstehend E. 4.2) führte in einer Stellungnahme vom 
1
6. 
August 2019 
zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers (
Urk. 
9/57/10-11) bezogen auf das MRI von 2008 aus, für sie als Schulterorthopädin stelle sich hier klar eine bursaseitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne dar. Die Sehne selber sei ödematös verändert. Dass das AC-Gelenk im Alter von 48 Jahren degenerative Zeichen aufweise, sei völlig normal. Mit zirka 30 Jahren sei der Gelenksdiskus des AC-Gelenks zerstört und mit etwa 40 Jahren seien meistens erst degenerative Zeichen zu finden. Dies alleine reiche jedoch nicht, um eine solche Ruptur zu erklären. Das Argument des eingeschränkten suba
cromialen Raumes gelte im MRI nicht, da dies eine liegende Aufnahme sei und der Raum subacromial im Sitzen oder im Stehen definiert werde. Insofern seien einige Argumente gegen einen unfallbedingten Zustand für sie nicht zulässig. Die Entwicklung der Rotatorenmanschette sei tatsächlich der natürliche Verlauf und zeige erneut eindrücklich, was passieren könne, wenn man eine Ruptur über 10 Jahre mit zunehmenden Schmerzen ignoriere. Es zeige sich nun ein nicht rekonstruierbares Bild mit einer Defektarthropathie, welche möglicherweise durch eine Erkennung der damaligen Verletzung hätte verhindert werden können.
4.7
    
PD 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Radiologie, gab am
 2
1. 
August 2019 
zuhanden von 
Dr. 
A.___
 eine Zweitmeinung zum MRI von 2008 ab 
(
Urk. 
9/57/12-13)
. Er hielt folgende Befunde fest:
Schultergelenksdach: Mässige Arthrose im AC-Gelenk mit Kapsel-Hypertrophie ohne Reizzustand. Unauffällige coracoclaviculäre Bänder. Mässiger lateraler Down-slope des Akromions. Akromiontyp II nach Bigliani. Leicht hypertrophes Ligamentum coracoacromiale. Spitzwinkliger kleiner Enthesophyt an der late
ralen Kontur des Akromions. Insgesamt mässige subakromiale Impingement
konfiguration.
Rotatorenmanschette: Tiefe bursaseitige, annähernd transmurale, Partialruptur der Supraspinatussehne (sagittal 15 mm) unmittelbar an der Insertion der Supra
spinatussehne mit angrenzendem Ödem in der Sehnensubstanz sowie Delamination der Supraspinatussehne. Keine substantielle Retraktion des Sehnenstumpfes. Der Sehnenstumpf ist scharfkantig konfiguriert und zeigt keine degenerativen Veränderungen. Deutliches Knochenmarksödem im Tuberculum
 
majus angrenzend an die Partialruptur
 
der
 
Supraspinatussehne mit leichten sklerotischen Veränderungen am
 
Tuberculum majus an der Insertion der Supra
spinatussehne.
 
Unauffällige Infraspinatussehne. Unauffällige Subscapularis
sehn
e. Kräftige Rotatorenmanschetten-Muskulatur
 
(Goutallier II). Keine Muskelödeme.
Rotatorenintervall 
und lange
 Bicepssehne: Unauffälliges Rotatorenintervall. Normale Darstellung des Bizepssehnenankers.
 
Keine Tendinopathie der langen Bizepssehne. Orthotoper Verlauf der langen Bizepssehne durch das Gelenk.
Glenohumerales Gelenk: Unauffälliger Knorpe
l
 glenoidal und am Humeruskopf. Normale Darstellung des Labrum
 
glenoidale. Keine Knochenmarksödeme. Keine Osteophyten. Syno
v
ale Proliferationen an der anterioren Kontur des
 
Glenoides 
und 
des Collum
 
des Glenoides mit
 
Abhebung der
 
Gelenkskapsel 
ve
reinbar mit einem stattgehabten
 
Hämatom oder
 
synovialen Proliferationen.
Periartikuläre Weichteile: Kräftiger Musculus deltoideus. Reizlose periartikuläre Weichteile.
    
Er gab folgende 
Beurteilung
 ab:
- 
m
orphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale
 
Partial
ruptur
 
der
 
Supraspinatussehne ohne
 
vorbestehende degenerativ
e
 Veränderun
gen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum
 
majus.
 
Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte
 
kausale Folge des rubrizierten Ereignisses vom 
2. 
August 2
008.
- 
mä
ssige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der
 
laterale Rand des 
Ac
romions unmittelbar angrenzend
 
an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt
.
 Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das
 
Acro
mion erscheint gut möglich
, z.B
. aber nicht ausschliesslich im Rahmen einer Hyper
abduktion.
- 
v
orbestehende m
ä
ssige AC-G
elenksarthrose ohne Reizzustand
- 
Die Beurteilung der Verletzung der
 
Supraspinatussehne im initialen schriftli
chen Befund 
vom 1
0. 
September 
2008 ist
, 
nebst
 
anderen substantiellen Unzu
länglichkeiten, nicht korrekt.
4.8
    
Kreisarzt 
Dr. 
E.___
 
(vorstehend E. 4.5) gab am 
3
0. 
September 2019 
eine erneute
 Beurteilung ab 
(
Urk. 
9/60)
.
 Er führte aus, 
Dr. 
A.___
 attestiere «klar eine bursa
seitige möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne», gehe aber nicht darauf ein, dass am unmittelbaren Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf bildgebend dargestellt sei, und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitäts
durch
trennung der Supraspinatussehne dieser Lokalisation überwiegend wahrschein
lich länger als 5 Wochen zurückliege. PD 
Dr. 
F.___
 befunde eine «insgesamt 
mässige subacromiale Impingementkonfiguration» und eine «morphologisch tra
u
matische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspi
natus
sehne ohne vorbestehende degenerative Veränderungen der Sehne mit an
grenzendem Knochenmarksödem im Tuberculum majus». Er gehe aber nicht darauf ein, dass unmittelbar am Ansatz der Supraspinatussehne eine ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf (im Befund vom 1
5. 
September 2008 fälsch
licherweise als Femurkopf bezeichnet) bildgebend dargestellt sei und dass diese Resorptionszone ein Hinweis dafür sei, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne an dieser Lokalisation überwiegend wahrscheinlich länger als 5 Wochen zurückliege, dem Zeitintervall zwischen dem Ereignis und der Bild
gebung. Zusammenfassend werde daran festgehalten, dass überwiegend wahr
scheinlich kein kausaler Zusammenhang bestehe zwischen dem Ereignis beim Fussballspiel 2008, als der Versicherte mit einem anderen Spieler kollidierte, und der bildgebend dargestellten Partialruptur der Supraspinatussehne, welche sich im Verlauf richtungsgebend verschlimmerte und 2019 als Komplettruptur bild
gebend dargestellt wurde.
 
4.9
    
Dr. 
A.___
 
(vorstehend E.
 
4.2) 
berichtete mit Datum vom 
1
2. 
Februar
 
2020 (
Urk.
 
9/65) 
über eine Arthroskopie, Tenotomie der langen Bicepssehne, D
é
bride
ment der 
Rotatorenmanschette (
RM
)
, Entfernung von freien
 
Gelenkkörpern
 und 
sanfte anterolaterale
 
Acromioplastik
 (wohl der rechten Schulter), die zwischen dem 1
4. 
und 1
6. 
Februar 2020 (so lauten die Hospitalisationsdaten) durchgeführt wurde.
4.10
Dr. 
A.___
 
(vorstehend E. 4.2) nahm am 
1
7. 
März 2020 
zuhanden des Rechtsver
treters des Beschwerdeführers zur These von Kreisarzt 
Dr. 
E.___
 Stellung, wonach die beschriebene ausgedehnte Resorptionszone am Humeruskopf ein Hin
weis darauf sei, dass die Supraspinatussehnenruptur mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit im Zeitpunkt der Erstellung des Arthro-MRI länger als einen Monat vorbestanden habe, und führte aus, es scheine sich um kleine Zysten im Hume
ruskopf zu handeln, welche oft zu sehen seien, meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber. Ein Impingement alleine erkläre noch keine Sehnenruptur. Das Ödem und die Schwellung in der Sehne, wie vom Radiologen beschrieben, spreche eher gegen eine langsam entstandene degenerative Ruptur und für ein Trauma.
4.11
    
Dr. 
med. 
G.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, 
Z
entrum 
H.___
, erstattete am
 2
6. 
Juni 2020 
eine Beurteilung (
Urk. 
10). Er führte aus, 
s
trittig 
sei
, ob der 
im Oktober 2018 festgestellte 
ausgedehnte Rotatorenmanschettenschaden
 
auf eine Ruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses
 
vom 
2. 
August 
2008 oder auf eine bereits zu diesem Zeitpunkt bestehende degenerative Veränderung
 
an der 
Rotatorenmanschette der rechten Schulter zurückzuführen 
sei
.
 
Der Ver
sicherte 
habe nach dem Zusammenprall mit einem anderen 
Fussballspiel
er
 Schmerzen am rechten Schultergelenk
 
beklagt
. Ein Sturzereignis 
sei
, nachdem
 
der Unfallhergang im Rahmen der Aussendienstbefragung vom 
November 
2008 identisch geschildert
 worden sei
, auszuschliessen.
 
Die 
Beschwerdegegnerin habe 
den Hergang als Unfall
 gewertet (S. 3)
.
 
    
Im Anschluss an das Ereignis 
seien
 Schmerzen im rechten Schultergelenk beklagt
 worden
, eine akute
 
Funktionseinschränkung der rechten Schulter 
sei
 nicht doku
mentiert. Der Versicherte 
habe
 offenbar
 
aufgrund der Schmerzen das Fussball
spiel nicht fortsetzen
 können und habe b
ei Beschwerdepersistenz 
5 Tage später 
Dr. 
Y.___
 aufgesucht (vgl. E. 3.3). 
Offensichtlich 
sei er
 seiner angestammten
 
Tätigkeit in einer Druckerei in diesem Zeitraum weiter nach
gegangen, e
ine Arbeitsunfähigkeit 
sei 
auch nach dem Erstbesuch bei 
Dr. 
Y.___
 erst ab dem 15.
 
September 
2008, also nach der MRI-Untersuchung
 
der rechten Schulter vom 1
0. 
September 
2008, dokumentiert
 (S. 3 unten)
.
    
Dr. 
Y.___
 habe im Erstuntersuchungsbericht 
a
n der Schulter ein
en
 Druckschmerz ventral
, keine namhafte Einschränkung von 
Abduktion 
beziehungsweise Eleva
tion und 
einen angedeutet positiven Jobe-Test
 
dokumentiert
. Eine Behandlungs
diagnose 
sei
 nicht vermerkt
 (S. 4 oben)
. 
    
In der - näher bezeichneten - Literatur werde 
dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwi
schen einer traumatischen Ruptur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zu
gemessen
. Danach komm
e es aufgrund des starken «
schnei
denden
»
 Schmerzes bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, das heisst, der Arm 
könne
 aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben wer
den. Eine solc
he Pseudoparalyse 
sei 
von 
Dr. 
Y.___
 nicht dokumentiert. 
Gemäss der Literatur suche 
der Versicherte zeitnah ärztliche Behandlung, was vorliegend
 
mit einer Latenz von 5 Tagen auch erfolgt
 s
e
i
. Allerdings 
werde auch postuliert, 
da der Schmerz von der Intensitä
t
 her inva
lidisierend sei, das
s der Versicherte sofort seine b
erufliche Tätigkeit einstell
e
. Dies 
sei vo
rliegend nicht gegeben. Im Dossier 
sei
 eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1
5. 
September 2
008, also 
zirka
 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte 
habe
 also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine trauma
tische Ruptur der Rotatoren
manschette gä
ben, 
seien
 daher nicht erfüllt. Es 
sei
 bei dem Ereignis nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer frischen Ruptur der Supraspinatussehne gekommen
 (S. 4)
.
    
Die MRI-Untersuchung vom 1
0. 
September 2008 habe neben einem ödematös veränderten Ansatz der Supraspinatussehne erhebliche knöcherne Veränderun
gen am Tuberculum majus im Sinne einer Knochenresorption gezeigt. Der Ansatz selbst habe sich sehr kontrastmittel-heterogen
 
gezeigt, was für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich spreche. Die Literatur setze diese Veränderungen einer Tendinose gleich, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. Diese Tendinose befinde sich im Übrigen im sogenannten Crescent-Komplex des Rotatorenmanschettenansatzes am Tubercu
lum majus. Hierbei handle es sich um ein halbmondförmiges Areal direkt am Ansatz der Rotatorensehnen, welches durch den «Cable-Komplex», also um das Ligamentum semicirculare humeri begrenzt werde. Der halbmondförmige Bereich innerhalb des Cable-Komplexes sei nachgewiesenermassen schlecht durchblutet und Ausgangspunkt von degenerativen Veränderungen (Tendinosen, Auffaserun
gen der einzelnen Sehnenlamellen, Zusammenhangstrennungen), insbesondere anfällig hierfür 
seien
 Individuen, die beruflich auf oder über Schulterhöhe arbeite
te
n. Diese Veränderungen beg
ä
nnen an der Unterseite (Gelenkseite) der Supraspinatussehne ansatznah. In den Kontext dazu pass
t
en die zystischen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig lokalisiert 
seien (S. 4 Mitte).
    
Diese Resorptionszonen 
würden von zwei der drei 
das MRI vom 1
0. 
September 
2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. 
PD 
Dr. 
F.___
 schilder
e
 die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. Er definier
e
 diese offensichtlich nicht als degenerativ, was
 der Fachliteratur widerspreche (S. 4 unten). 
    
Zu diskutieren sei weiterhin die von 
Dr. 
F.___
 beschriebene bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatussehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen benannten Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatussehne unter dem Acromionrand. Tat
sächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Auf
nah
men nachweisen. Der Acromionrand sei leicht nach unten gebogen (Typ Bigliani II) und weise am äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, die in der Literatur als «acromial spurs» beschrieben würden. Es handle sich hierbei um eine exophytäre (knöcherne) Anlagerung, welche zunächst in der Sehnen-Struktur des Ligamentum coracoacromiale beginne, also nicht unbedingt bei der Arthroskopie erkennbar sei. Diese Struktur weise keine Knochentrabekel auf. Sie wirke aber einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöch
erne Veränderung lasse sich sowohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2
0. 
September 2018 nachweisen (S. 5).
    
Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auf
faserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. Es hand
le
 sich hierbei um ein «extrinsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. Unter dieser Differenzierung sei der Aussage von 
Dr. 
A.___
 zu widersprechen, ein Impingement erkläre noch keine 
Sehnenruptur
. Schliesslich könne es sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorliegenden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supra
spinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radiologen beschrieben worden seien. Dies erklär
e
 das Ödem auch plausibler als die von 
Dr. 
A.___
 postulierte Traumafolge (S. 7 oben). 
    
Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erstuntersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert 
worden sei
. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten 
sei
 es aber über
wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese 
habe 
bereits vorher vor
gelegen
. Zudem
 hätten sich auch Ö
deme oder Hämatome im darüber
 
liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig 
gewesen wäre, dass er zu einem Ö
dem in de
r Supraspinatussehne geführt hätte
. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus l
ie
ssen sich dem MRI 
jedoch nicht entnehmen (S. 7).
    
Einen Hinweis auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schul
tergelenk biete auch die Tatsache, dass bereits eine deutliche Arthrose im Acro
mioclaviculargelenk (ACG) vorgelegen habe. Das ACG sei zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich arthrotisch verformt und verdickt gewesen, dies zeige sich im MRI. Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschichten gekommen sei (S. 7 Mitte). 
    
Die Aussage von 
Dr. 
A.___
, eine Einengung des Subacromialraumes sei nur am hängenden Arm, also an Aufnahmen im Stehen oder Sitzen zu beurteilen, 
sei 
nicht haltbar, wie in der Literatur nachgewiesen worden sei. Der gemessene Wert 
im MRI müsse lediglich um durchschnittlich 0.6 mm nach oben korrigiert werden, um die tatsächliche acromiohumerale Distanz zu ermitteln (S. 7 unten).
    
Der zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druck
schmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahr
scheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine berufliche Tätigkeit offenbar un
v
er
züglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer erheblichen strukturellen Unfall
folge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supra
spi
natussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degene
ration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 festgestellten Cuff-Arthropathie geführt (S. 8).
4.12
    
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 4.2) 
nahm 
am 
2
8. 
August 2020 
noch einmal zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers Stellung 
(
Urk. 
13/1)
. Sie führte aus, die von 
Dr. 
G.___
 zitierte Studie sei
 
ein deutsches gutachterliches Heft, welches auf Pubmed nicht auffindbar sei, weshalb sie sich nicht zu der zitierten Arbeit äussern könne. Aus Erfahrung jedoch könne sie ganz klar sagen, dass eine aus
geprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen könne; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudo
para
lyse zu generieren (S. 1 
Ziff. 
1). Die erneute Diskussion des radiologischen Be
fundes von PD 
Dr. 
F.___
 sei für sie nicht schlüssig. Nirgendwo habe PD 
Dr. 
F.___
 beschrieben, dass leichte sklerotische Veränderungen nicht degenerativ seien. Dennoch müsse ganz klar gesagt werden, dass weder eine AC-Gelenksarthrose noch eine Tendinopathie eine Ruptur automatisch als degenerativ definierten. Die Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen vor 50 sei in der Literatur sehr gering, der Patient sei damals 48-jährig gewesen (S. 1 f. 
Ziff. 
2). 
    
Zu den Ausführungen von 
Dr. 
G.___
, 
das
 auf den MRI-Aufnahmen nachweisbare Impingement führe 
zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspina
tus
sehne
, was für das Öd
em d
ie 
plausiblere Erklärung 
sei als eine Traumafolge 
als Erklärung
, führte 
Dr. 
A.___
 aus, 
das Ödem werde von PD 
Dr. 
F.___
 nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies g
elte
 als gemäss Literatur korrelierend mit einer 
traumatischen Läsion
. Die reine Impingement
konstellation 
sei
 kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48
 
Jahren ohne Trauma
 (S. 2 
Ziff. 
3)
.
    
Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im 
darüber liegenden
 Musculus deltoideus hätten
 zeigen müssen
, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen
 wäre
, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten (S. 2 
Ziff. 
4). 
    
Zur von 
Dr. 
G.___
 postulierten sukzessiven Delam
in
ierung der einzelnen Seh
nenschichten führte 
Dr. 
A.___
 aus, es sei aus der Literatur bekannt, dass eine AC-
Gelenksarthrose keine Korrelation mit Rotatorenmanschettenläsionen direkt habe
, sondern eine altersbedingte Veränderung sei, die sehr häufig 
ge
sehen werde. Ausserdem führe eine AC-Gelenksarthrose nur 
im 
Fall von nach inferior ragenden Osteophyten zu einer deutlichen Einengung des subakromialen Raumes, und nicht zu der beschriebenen Ruptur wie im vorliegenden Fall. Im Bereich der AC-Gelenksarthrose im MRI vom 2008 sei keinerlei Irritation oder Einengung nach
zuweisen (S. 2 
Ziff. 
5). 
4.13
    
Dr. 
G.___
 
(vorstehend E. 4.11) 
erstattete am 
1
2. 
November 2020 
eine weitere Stellungnahme (
Urk. 
18).
 Er führte aus, 
Dr. 
A.___
 verwende mit Bezug auf die Pseudoparalyse bei (Teil-)Rupturen der Supraspinatussehne Formulierungen wie «... führen kann», «... in den meisten Fällen...» und «... Ruptur der Supraspinatus
sehne allein in den meisten Fällen nicht ausreichend»
.
 Diese Ausdrücke stellten jeweils eine Möglichkeit in den Raum, was versicherungsmedizinisch nicht ausreichend sei. Für die Kausalitätsfrage sei der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich. Daher könne daraus im vorliegenden Fall nicht abgeleitet werden, dass trotz Fehlens einer Pseudoparalyse ein Kausalzusammen
hang zwischen dem Anpralltrauma und den 2008 festgestellten Schäden bestan
d
en
 habe. Verschiedene Autoren gingen bei akuten Rupturen der Supraspinatus
sehne von einer initialen Pseudoparalyse aus (S. 3 
Ziff. 
1).
    
Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotato
ren
manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die 
Impingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu struktu
rellen Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Schweizer Expertengruppe für Schulter- und Ellbogenchirurgie widerspreche dieser Auffassung unter Hinweis auf zwei Arbeiten. Die erste Arbeit beschäftige sich mit dem Einfluss der Acromionform nach Bigliani auf Schädigungen der Rotatorenmanschette. In der anderen Arbeit sei nachgewiesen, dass Zysten im Tuberculum majus wie auch ein «acromion spur» zu Schädigungen der Rota
to
renmanschette führten. Hingegen werde der Einfluss der ACG-Arthrose auf Läsionen der Rotatorenmanschette in der zweiten Arbeit als gering eingestuft. Im vorliegenden Fall könne aber eindeutig eine Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Gelenk nachgewiesen werden. Diese Beeinträchtigung habe 
wie beschrieben 
überwiegend wahrscheinlich Aus
wirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung. Die von 
Dr. 
A.___
 angeführte geringe Prävalenz degenerativer Schäden vor dem 5
0. 
Lebens
jahr beschreibe nur die geringe Möglichkeit degenerativer Verände
rungen vor dem 5
0. 
Lebensjahr. Aufgabe der Versicherungsmedizin sei es jedoch, im Einzelfall den Kausalzusammenhang mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit festzustellen (S. 3 
Ziff. 
2).
    
Dr. 
A.___
 postulier
e
, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. 
In der von ihr
 dazu 
zitieren
 Arbeit 
fänden sich
 unter 863 MRI-Befunden 11 Patienten mit einem Knochenmarködem im Bereich des Tuberculum majus
, von denen 
8 Patienten anamnestisch auf die Schulter gefallen
 seien ohne 
einen direkten Schlag auf das Schultergelenk erlitten 
zu haben
, ein Patient 
habe
 einen Verkehrsunfall
 gehabt
 und ein weiterer 
habe
 einen Schlag direkt auf die Schulter
 erhalten
. Die Autoren 
zögen
 daraus den Schluss, dass ein Knochenmarködem im Bereich des
 
Tuber
culum majus selten auftrete und meist mit einer Avulsion der Supraspinatussehne am Tuberculum majus einhergehe. Im vorliegenden Fall 
sei
 es zu einem direkten Schulteranprall
 gekommen
, der aufgrund seiner Schmerzhaftigkeit als durchaus heftig anzusehen 
se
i. Die zitierte Arbeit untersuch
e
 nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet 
sei
, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der übrigen 852 Patienten eine Avulsion der Supraspinatussehne ohne Knochenmarködem hatten. Sie 
sei
 argumentativ somit nicht
 zu verwerten. Abgesehen davon sei
 das Knochenmark
ö
dem im vor
liegenden Fall nicht angrenzend an die Ansatzstelle der 
Supraspinatussehne,
 sondern tief im Kopf lokalisiert. Angrenzend an den Sehnenansatz 
sei
 eine kon
trastmittelgefüllte zystische Formation hinweisend auf typische degener
a
tive Pro
zesse (
S. 3 f. Ziff. 3
).
    
Es sei 
von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge
h
en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall ge
kommen 
sei
. Der Musculus deltoideus (Haubenmuskel) umschliess
e
 das
 Schulter
gelenk weitgehend und sei
 den inneren glenohumeralen Strukturen, ein
schliess
lich der Rotatorenmanschette
,
 vorgelagert. Es 
sei
 daher nicht nach
zu
vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder 
Ö
deme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben soll
te
. 
Dies werde i
n einem Werk über die Schadensbeur
tei
lung am
 
Bewegungsapparat auch nachvollziehbar aus
geführt
. Der Rückzug da
rauf, dass über diesen Verletzungsmechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumentation nicht sonderlich
 (S. 4 f. 
Ziff. 
4)
.
    
Dr. 
A.___
 führ
e
 an, nur osteophytäre Ausziehungen einer AC-Gelenksarthrose mit nach inferior ragenden Osteophyten führ
t
e
n
 zu einer deutlichen Einengung des Subacromialraumes. Entgegen ihrer Meinung beschreib
e
 der Radiolog
e
 im MRI-Befund von 2008 einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es 
habe
 also offensichtlich doch ein die Sehne des Musculus supraspinatus beeinträchtigendes Hindernis vo
rgelegen (S. 5 
Ziff. 
5). 
5.
5.1
    
Es ist unstrittig, dass 
2018 
beim Beschwerdeführer eine ausgedehnte Totalruptur der Rotatorenmanschette diagnostiziert wurde (vorstehend E. 4.1 f., E. 4.5), die im Februar 2020 operiert wurde (vorstehend E. 4.9). 
    
Strittig ist hingegen, ob diese Totalruptur der Rotatorenmanschette 
als 
Spätfolge 
beziehungsweise Rückfall (vorstehend E. 1.3) 
bezogen auf die
 
Verletzungen 
einzustufen ist
, die sich der Beschwerdeführer beim (versicherten) Ereignis von 2008 zugezogen hat, oder ob sie auf schon 2008 vorbestehende und seither fort
geschrittene degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen ist.
    
Der Beschwerdeführer trägt die Beweislast für das Bestehen des Kausalzu
sam
menhangs des von ihm behaupteten Rückfalls zum Ereignis von 2008 (vorstehend E. 1.4).
5.2
    
Die 2008 erfolgte Beurteilung des MRI vom 1
0. 
September 2008 lautete wie folgt (vorstehend E. 3.2): «
Hochgradiges Ödem und Schwellung der Supraspinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leicht knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa subacromialis. Kein vollständiger 
Riss, keine Verkürzung der Sehnen und keine fettige Degeneration der Muskula
tur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des 
Subacromialraumes.
»
    
In der im Juli 2019 auf Anfrage der Beschwerdegegnerin erstatteten Zweit
mei
nung zum MRI vom 1
0. 
September 2008 lautete die Beurteilung wie folgt (vor
stehend E. 4.4): «
Hochgradiges Ödem und Schwellung der distal eingerissenen Supra
spinatussehne unmittelbar am Sehnenansatz mit Resorptionszone des Knochens und leichter knöcherner Reizung. Reizerguss in der Bursa suba
cro
mialis. Kein vollständiger Riss, keine Verkürzung der Sehnen ohne Degeneration der Muskulatur. Reizung möglicherweise bei Status nach Kontusion des AC-Gelenkes, leichte Einengung des 
Subacromialraumes.
»
    
Die im August 2019 auf Veranlassung von 
Dr. 
A.___
 erstattete weitere Beur
teilung des MRI vom 1
0. 
September 2008 
durch PD 
Dr. 
F.___
 
lautete wie folgt (vorstehend E. 4.7): «Morphologisch traumatische bursaseitige tiefe, annähernd transmurale Partialruptur der Supraspinatussehne ohne vorbestehende degene
ra
tive Veränderungen der Sehne mit angrenzendem Knochenmarksödem im Tuber
culum majus. Aus radiologischer Sicht ist die Partialläsion der Supraspinatus überwiegend wahrscheinlich eine direkte kausale Folge des rubrizierten Ereig
nisses vom 
2. 
August 200
8. 
Mässige subakromiale Impingementkonfiguration, wobei der laterale Rand des Acromions unmittelbar angrenzend an die tiefe bursaseitige Partialläsion der Supraspinatus liegt
.
 Eine traumatische Lazeration der Sehne durch das Acromion erscheint gut möglich, z.B. aber nicht aus
schliesslich im Rahmen einer Hyperabduktion. Vorbestehende mässige AC-Ge
lenksarthrose ohne Reizzustand. Die Beurteilung der Verletzung der Supra
spina
tussehne im initialen schriftlichen Befund vom 1
0. 
September 2008 ist, nebst anderen substantiellen Unzulänglichkeiten, nicht 
korrekt.»
5.3
    
Der nach dem Ereignis vom 
2. 
August 2008 am 
7. 
August 2008 konsultierte orthopädische Chirurg 
Dr. 
Y.___
 nannte im September 2008 als Diagnose einen Status nach Schulterkontusion mit massiven Beschwerden (vorstehend E. 3.3). Die Ärzte der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation, Stadtspital 
Z.___
, nannten im November 2008 als Diagnose einen Verdacht auf Teilruptur Supra
spinatussehne rechts (vorstehend E. 3.5).
5.4
    
Die seit 2019 behandelnde Schulterorthopädin Dr. 
A.___
 führte im Februar 2019 aus, der Beschwerdeführer habe von einem Sturz im Jahr 2008 berichtet und im MRI vom 1
0. 
September 2008 (vgl. vorstehend E. 3.1) erkenne man eine trans
murale Ruptur der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne (vorstehend E. 4.2). Dies führte sie auch im Mai 2019 aus, verbunden mit der Feststellung
, nachdem 
2008 die Behandlung konservativ geblieben sei, sei die Situation in den letzten 10 Jahren zunehmend schlechter geworden (vorstehend E. 4.3). Im August 2019 bezeichnete sie die im MRI von 2008 dokumentierte Verletzung sodann als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur der Supraspinatussehne» (vorstehend E. 4.6). 
5.5
    
Kreisarzt 
Dr. 
E.___
 führte in seiner Beurteilung vom Juli 2019 
(vorstehend E. 
4.5) unter anderem 
aus, im MRI von 
2008 hätten sich Resorptionszonen im Bereich des Ansatzes der Supraspinatussehne gezeigt, 
und bezeichnete dies 
als Hinweis dafür, dass die bildgebend dargestellte Supraspinatussehnenteilruptur mit überwiegender Wahrscheinlichkeit länger als einen Monat vorbestanden habe. 
Ferner wies er 
auf 
eine AC-Gelenksarthrose, Osteophyten am AC-Gelenk, eine Einengung des subakromialen Raums und eine Bursitis subacromialis 
a
ls Risikofaktoren für ein degeneratives Verschleissleiden im Bereich des rechten Schultergelenks 
hin
.
    
In seiner Beurteilung vom September 2019 (vorstehend E. 4.8) wies er darauf hin, dass PD 
Dr. 
F.___
 auf die genannte Resorptionszone, als Hinweis darauf, dass die Kontinuitätsdurchtrennung der Supraspinatussehne länger als 5 Wochen zurück
liege, nicht eingegangen sei.
5.6
    
Dr. 
A.___
 führte im März 2020 aus, bei den von 
Dr. 
E.___
 genannten Resor
p
tionszonen scheine es sich um kleine Zysten am Humeruskopf zu handeln, die meist durch ein Impingement ausgelöst würden, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber (vorstehend E. 3.10). 
5.7
    
Dr. 
G.___
 führte in seiner Beurteilung vom Juni 2020 (vorstehend E. 4.11) aus, 
i
n der Literatur werde dem Verhalten des Versicherten direkt nach dem Ereignis eine massgebliche Bedeutung zur Differenzierung zwischen einer traumatischen Rup
tur und einer vorübergehenden Verschlimmerung eines Vorzustandes zuge
mes
sen
. A
ufgrund des starken «schneidenden» Schmerzes 
komme es 
bei einer akuten Ruptur der Supraspinatussehne sofort zu einer Pseudoparalyse des Armes, 
mithin könne 
der Arm aktiv nicht über Schulterhöhe gehoben werden. 
D
a der Schmerz von der Intensität her invalidisierend sei, 
werde auch postuliert, 
dass der Ver
sicherte sofort seine berufliche Tätigkeit einstelle. Dies sei vorliegend nicht ge
geben. Im Dossier sei eine Arbeitsunfähigkeit erst ab dem 1
5. 
September 2008, also zirka 6 Wochen nach dem Ereignis, attestiert worden. Der Versicherte habe also offenbar bis zu diesem Zeitpunkt seine Arbeit in einer Druckerei fortgesetzt. Die Kriterien, die einen starken Hinweis auf eine traumatische Ruptur der Rota
torenmanschette gäben, seien daher nicht erfüllt (S. 4).
    
Weiter führte er aus, dass sich 
erhebliche knöcherne Veränderungen am Tuber
culum majus im Sinne
 einer Knochenresorption und der 
Ansatz selbst sich sehr kontrastmittel-heterogen
 
gezeigt
 
habe
, 
spreche 
für eine Auffaserung der einzelnen Schichten der Sehne in diesem Bereich
, was die 
Literatur einer Tendi
nose 
gleich
 setze
, welche als Degeneration über einen längeren Zeitraum zu verstehen sei. 
Zu deren
 
- näher umschriebenen - Lokalisation 
pass
t
en die zysti
schen Resorptionszonen am Tuberculum majus, die ebenfalls gelenkseitig loka
lisiert seien (S. 4 Mitte).
 
Diese Resorptionszonen würden von zwei der drei das MRI vom 1
0. 
September 2008 beurteilenden Radiologen auch beschrieben. PD 
Dr. 
F.___
 schildere die Situation als Delamination mit Knochenmarködem am Tuberculum majus und leicht sklerotischen Veränderungen an diesem. 
Dass er
 
definiere
, 
widerspreche 
der Fachliteratur (S. 4 unten). 
    
PD
 
Dr. 
F.___
 beschr
eibe eine
 bursaseitige tiefe Partialruptur der Supraspinatus
sehne, angrenzend an den lateralen Rand des Acromions. Die beiden anderen Radiologen beschrieben ebenfalls eine bursaseitige Einengung der Supraspinatus
sehne unter dem Acromionrand. Tatsächlich lasse sich ein solches Impingement (Einengung) auf den MRI-Aufnahmen nachweisen. Der Acromionrand weise am 
äusseren Ende eine raumfordernde Veränderung auf, 
sogenannte 
«acromial spurs»
.
 Diese 
exophytäre (knöcherne) Anlagerung
 
wirke einengend auf den Gleitweg der bursaseitigen Supraspinatussehne. Diese knöcherne Veränderung lasse sich so
wohl im MRI wie auch auf dem Nativröntgen vom 2
0. 
September 2018 nach
weisen (S. 5).
 
Dieser Acromion-Sporn bewirke langfristig eine Delaminierung - also Auffaserung - der einzelnen Schichten des Sehnenansatzes am Tuberculum majus, nämlich an der schwächsten Stelle. 
Dabei
 hand
le
 sich um ein «extri
nsisches» Impingement, also eine von aussen einwirkende Störung des Gleitweges der Supraspinatussehne. 
Dabei 
könne es 
schliesslich 
sogar zu einer kompletten Zusammenhangstrennung der Sehne vom Tuberculum majus kommen. Im vorlie
genden Fall sei dieser Prozess aber noch nicht so weit fortgeschritten gewesen. Eine komplette Zusammenhangstrennung könne nicht angenommen werden, da kein Kontrastmittel durchgetreten sei. Der Engpass habe allerdings zu erheblichen ödematösen Aufquellungen der Supraspinatussehne geführt, wie sie von allen drei Radio
logen beschrieben worden seien 
(S. 7 oben). 
    
Es sei denkbar, dass das Ereignis infolge einer Kontusion zu einer zusätzlichen Ödembildung der Sehne am Tuberculum majus geführt habe, zumal bei der Erst
untersuchung ein Druckschmerz in diesem Bereich dokumentiert worden sei. Zu einer Kontinuitätsunterbrechung einzelner Sehnenschichten sei es aber über
wiegend wahrscheinlich nicht gekommen, diese habe bereits vorher vorgelegen. 
Zudem hätten sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus zeigen müssen, wenn der Anprall beim Fussballspiel so heftig gewesen wäre, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte. Anzeichen für Beeinträchtigungen des M. deltoideus liessen sich dem MRI jedoch nicht ent
nehmen (S. 7).
    
Auch 
dass bereits eine deutliche Arthrose im Acromioclaviculargelenk (ACG) vor
gelegen habe
, weise
 
auf vorbestehende degenerative Veränderungen am rechten Schultergelenk hin. 
Die gelenksseitige Verformung des ACG habe bereits zu diesem Zeitpunkt zu einer Beeinträchtigung des Gleitweges der Supraspinatus
sehne weiter medial geführt. Hieraus lasse sich durchaus ableiten, dass die Sehne des Musculus supraspinatus durch diverse degenerative Veränderungen gestresst gewesen und es sukzessive zu einer Delaminierung der einzelnen Sehnenschich
ten gekommen sei (S. 7 Mitte). 
    
Zusammenfassend hielt 
Dr. 
G.___
 fest, 
d
er zweifach beschriebene Unfallhergang sowie die Erstbefunde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulter
bereich liessen darauf schliessen, dass es bei dem Ereignis 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatus
sehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht überwiegend wahrscheinlich. Das Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne im Rahmen des Ereignisses 2008 schliessen. Es habe offensichtlich keine primäre Pseudoparalyse des rechten Armes vorgelegen. Der Versicherte habe seine beruf
liche Tätigkeit offenbar unverzüglich fortsetzen können. Dies wäre bei einer 
erheblichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nich
t 
möglich gewesen. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische
 Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstandene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supra
spinatussehne im Jahr 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu der 2018 fest
gestellten Arthropathie geführt
 (E. 4.11 am Ende).
5.8
    
Dr. 
A.___
 führte dazu im August 2020 (vorstehend E. 4.12) aus, eine ausgeprägte Partialruptur mit möglicherweise knapp transmuraler Ausdehnung im Bereich der Supraspinatussehne könne initial schmerzbedingt zu einer Einschränkung der Be
weglichkeit führen; nach einiger Zeit jedoch werde die Beweglichkeit in den meisten Fällen wieder normal werden oder sei primär aus Schmerzgründen weiter eingeschränkt. Eine Ruptur der Supraspinatussehne selber sei mechanisch in den allermeisten Fällen nicht ausreichend, um eine mechanische Pseudoparalyse zu generieren. 
    
Das Ödem werde von PD 
Dr. 
F.___
 nicht in der Sehne, sondern ihm Tuberculum majus beschrieben. Dies gelte als gemäss Literatur korrelierend mit einer trau
matischen Läsion. Die reine Impingementkonstellation sei kein Grund für eine Ruptur der Supraspinatussehne mit 48 Jahren ohne Trauma.
    
Dafür, dass sich auch Ödeme oder Hämatome im darüber liegenden Musculus deltoideus hätten zeigen müssen, wenn der Zusammenprall so heftig gewesen
 wäre
, dass er zu einem Ödem in der Supraspinatussehne geführt hätte, bestünden keine evidenzbasierten Daten. 
5.9
    
Dr. 
G.___
 führte dazu im November 2020 (vorstehend E. 4.13) unter anderem aus, Einengungen durch eine hypertrophe AC-Gelenksarthrose wie auch knöcherne Anbauten an der Unterseite des Acromions (acromial spurs) führten dauerhaft zu einer Impingementsituation. Durch die ständige Reizung werde die Rotatoren
manschette durch Einlagerungen von Wasser (Ödembildung) dicker, was die Im
pingementsituation weiter fördere (Tendinose), und schliesslich zu strukturel
len Läsionen bis hin zur kompletten Zusammenhangstrennung führe. Die Beeinträch
tigung des Gleitweges der Supraspinatussehne unter dem hypertrophen AC-Ge
lenk habe wie beschrieben überwiegend wahrscheinlich Auswirkungen auf Sehne und Muskel im Sinne einer ständigen Reizung.
    
Dr. 
A.___
 postuliere, dass ein Knochenmarködem am Tuberculum majus mit einer traumatischen Läsion der Supraspinatussehne korreliere. Im vorliegenden Fall sei es zu einem durchaus heftigen direkten Schult
eranprall gekommen. Die von Dr. 
A.___
 zitierte Arbeit untersuche nicht, inwieweit der direkte Schulteranprall geeignet sei, ein Knochenmarködem am Tuberculum majus hervorzurufen und auch nicht, wie viele der 
untersuchten
 852 Patienten 
ohne Knochenmarködem 
eine Avulsion der Supraspinatussehne 
gehabt hätten, weshalb sie ar
gumentativ nicht zu verwerten
 sei
.
    
Es sei von einem heftigen Anpralltrauma der Schulter des Versicherten an dessen Gegner auszuge
h
en, da es zu einem Knochenmarködem durch diesen Anprall gekommen sei. Der Musculus deltoideus umschliesse das Schultergelenk weitge
hend und sei den inneren glenohumeralen Strukturen, einschliesslich der Rotato
renmanschette, vorgelagert. Es sei daher nicht nach
zu
vollziehen, warum eine solche direkte Gewalteinwirkung auf das Schultergelenk nicht auch Prellmarken, Hämatome oder Ödeme im Bereich der Haut und des Deltamuskels hinterlassen haben sollte. 
Der Hinweis von 
Dr. 
A.___
 
darauf, dass über diesen Verletzungs
mechanismus keine evidenzbasierten Daten vorlägen, entkräfte die Argumenta
tion nicht sonderlich (S. 4 f. 
Ziff. 
4).
    
Der Radiolog
e im MRI-Befund von 2008 
beschreibe 
einen erweiterten Gelenkspalt des ACG, mit deutlich irregulärer Gelenkfläche und kleinen Osteophyten sowie eine Kapselverdickung. Es habe also offensichtlich doch ein die Sehne des Muscu
lus supraspinatus beeinträc
htigendes Hindernis vorgelegen.
6.
6.1
    
Ein Kausalzusammenhang zwischen der 2018 akuten Rotatorenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 
2. 
August 2008 wurde von der seit 2019 be
handelnden Schulterorthopädin 
Dr. 
A.___
 postuliert. Als Begründung dafür führte 
sie an, der Beschwerdeführer habe von einem 2008 erfolgten Sturz berichtet und auf dem MRI vom 1
0. 
September 2008 sei 
eine 
«
transmurale Ruptur der Supra- und Infraspinatussehne
» zu erkennen (vorstehend E. 4.2). 
    
Aktenkundigerweise hat 2008 kein Sturz stattgefunden, sondern ein Zusam
men
stoss des Beschwerdeführers mit einem Mitspieler (vorstehend E. 3.1). Zum MRI vom 1
0. 
September 2008 liegen drei B
eurteilungen vor (vorstehend E. 
5.2): Zwei
mal wurde betreffend die Supraspinatussehne «kein vollständiger Riss» festge
hal
ten, einmal eine «annähernd transmurale Teilruptur». Eine teilweise oder gar kom
plette (transmurale) Ruptur der Infraspinatussehne wurde auf der Aufnahme von 2008 nicht befundet. 
Die
 Infraspinatussehne wurde 
lediglich von PD 
Dr. 
F.___
 erwähnt, und zwar als unauffällig (vorstehend E. 4.7). 
6.2
    
Festzuhalten ist somit, dass die Aufnahme von 2008 lediglich eine Teilruptur der Supraspinatussehne erkennen liess und lässt. 
Dr. 
A.___
 ist somit diesbezüglich von unzutreffenden Annahmen ausgegangen. Dies gilt auch bezüglich des von ihr fälschlicherweise angenommenen Sturzes statt des effektiv erfolgten Schul
teranpralls in 
aufrecht
er Position.
 
Auch andere ihrer Feststellungen vermögen nicht auf Anhieb einzuleuchten: 
    
So führte sie in Zusammenhang mit der in der Aufnahme von 2008 sichtbaren ausgedehnten Resorptionszone am Humeruskopf aus, 
es scheine sich 
um kleine Zysten im Humeruskopf zu handeln
. Diese würden «
meist durch ein Impingement ausgelöst, aber nicht durch eine Ruptur der Sehne selber
» (vorstehend E. 4.10). 
Sie nahm damit Bezug auf die Ausführungen von 
Dr. 
E.___
, der diese zysti
sch
en Resorptionszonen als Hinweis dafür beurteilte, dass die bildgebend dar
gestellte Kontinuitätsunterbrechung (also Teilruptur) der Supraspinatussehne länger als 5
 
Wochen zurückliege (vorstehend E. 4.8), also nicht durch den Schulteraufprall am 
2. 
August 2008 verursacht worden sei. Dies wurde mit der erwähnten Fest
stellung ins Gegenteil verkehrt beziehungsweise 
es 
war von keiner Seite geltend gemacht worden, die Sehnenteilruptur habe die zystischen Resorptionszonen 
bewirkt
, sondern vielmehr kontrovers erörtert, ob die am 10. September 2008 dokumentierte Sehnenteilruptur degenerativen Ursprungs oder am 
2. 
August 2008 eingetreten sei
. 
Immerhin ging 
Dr. 
A.___
, wie die zitierte Feststellung zeigt, ihrerseits vom Bestehen eines Impingements im Zeitpunkt der Bildgebung aus. 
    
Nachdem sie zuerst ausführte, im MRI vom 1
0. 
September 2008 sei eine trans
murale (also komplette) Sehnenruptur zu erkennen (vorstehend E. 4.2 f.), bezeich
nete sie diese im August 2019 nur noch als «möglicherweise knapp transmurale Ruptur» (vorstehend E. 4.6), nahm aber im August 2020 wieder Bezug auf eine «
Prävalenz transmuraler Rotatorenmanschettenläsionen
», die im damaligen Alter des Beschwerdeführers niedrig sei (vorstehend E. 4.12). 
6.3
    
Der von 
Dr. 
A.___
 postulierte Kausalzusammenhang zwischen der aktuellen Rota
torenmanschetten-Problematik und dem Ereignis vom 
2. 
August 2008 liesse sich nur bejahen, wenn mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststünde, dass die am 1
0. 
September 2008 bildgebend festgestellte Sehnenteilruptur durch das gen
annte Ereignis bewirkt worden ist
.
 
Wenn dies nicht der Fall ist, so war die damals fest
gestellte Sehnenteilruptur degenerativ bedingt und die aktuelle Rotatorenman
schetten-Problematik mag 
zwar 
bezüglich der 
damals festgestellten 
Sehnenteil
ruptur einen Rückfall oder eine Spätfolge darstellen, aber 
nicht 
bezogen auf das 
(versic
herte
) Ereignis vom 
2. 
August 2008.
6.4
    
Dass die am 1
0. 
September 2008 festgestellte Sehnenpartialruptur nicht durch das 
Ereignis vom 
2. 
August 2008 verursacht wurde, hat namentlich 
Dr. 
G.___
 schlüssig
 dargelegt und nachvollziehbar begründet: 
Der Unfallhergang sowie die Erstbe
funde mit Druckschmerz im vorderen und lateralen Schulterbereich liessen darauf schliessen, dass es 
am 
2. 
August
 2008 lediglich zu einem Anprall der Schulter, nicht aber zu einer Zugbelastung auf die Supraspinatussehne gekommen sei. Daher sei eine Teilruptur der Sehne im Rahmen dieses Ereignisses nicht über
wiegend wahrscheinlich. 
Auch d
as Verhalten des Versicherten nach dem Ereignis lasse nicht auf eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne
 schliessen
. Es habe keine primäre Pseudoparaly
se des rechten Armes vorgelegen und der Beschwer
deführer 
habe seine berufliche Tätigkeit fortsetzen können
, was b
ei einer erheb
lichen strukturellen Unfallfolge mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht möglich gewesen
 wäre
. Die MRI-Befunde sprächen morphologisch nicht für eine frische Teilruptur der Supraspinatussehne, sondern für eine langfristig entstan
dene Degeneration. Diese Degeneration, nicht aber eine frische Verletzung der Supraspinatussehne 
am 
2. 
August
 2008, habe dann über zirka 9 Jahre zu de
n
 
2018 aufgetretenen Beeinträchtigungen 
geführt
 (vorstehend E. 4.11 am Ende). 
6.5
    
Damit steht fest, dass der - dem Beschwerdeführer obliegende - Nachweis eines Kausalzusammenhangs zwischen der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problema
tik und dem versicherten Ereignis vom 
2. 
August 2008 - namentlich gestützt auf die Argumentation von 
Dr. 
A.___
 - nicht erbracht ist. Vielmehr ist mit über
wie
gender Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die am 1
0. 
September 2008 bildgebend festgestellte Teilruptur der Supraspinatussehne degenerativen Ursprungs war. Da sich dies aus verschiedenen, näher dargelegten und alle zum gleichen Schluss führenden Umständen ergibt, kann davon abgesehen
 werden
, bezüglich des MRI vom 1
0. 
September 2008 
als lediglich Teil der Argumentation 
noch eine vierte Beurteilung zu veranlassen.
6.6
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass der Nachweis eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem versicherten Ereignis vom 
2. 
August 2008 und der aktuellen Rotatorenmanschetten-Problematik nicht erbracht ist.
    
Somit hat die Beschwerdegegnerin einen Rückfall oder eine Spätfolge bezüglich des Ereignisses vom 
2. 
August 2008 zu Recht verneint, womit der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas Gabathuler
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher