zh_sozialversicherungsgericht · KV.2022.00036 · 2022-11-24 · de
Aufgrund fehlender Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann weder gestützt auf Art. 2 Abs. 8 noch gestützt auf Art. 6 Abs. 3 KVV eine Befreiung von der Versicherungspflicht erfolgen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2022.00036
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
24. November 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die Gemein
d
e 
Y.___
 
stellte für 
X.___
, geboren 1955, am 1
7. 
November 2017 bei der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich ein Gesuch um Befreiung vom 
Krankenversicherungsobligatorium
 (
Urk. 
7/1). 
In der Folge forderte die Ge
sundheitsdirektion des Kantons Zürich 
X.___
 a
m 2
0. 
November 2017
 (
Urk. 
7/3)
, am 3
0. 
April 2019
 (
Urk. 
7/4)
 und ein weiteres Mal am 
5. 
Juni 2019 
(
Urk. 
7/7) 
auf, zweck
s
 Prüfung des Gesuches verschiedene U
nterlagen einzu
reichen, insbesondere das eigenhändig ausgefüllte Antragsformular und Dokumente zur vorhandenen ausländischen Krankenversicherung. In der Folge gingen bei der Gesundheitsdirektion verschiedene Unterlagen ein 
(
Urk. 
7/
5-6, 
Urk. 
7/8
). Mit Verfügung vom 1
8. 
Juni 2021 wies die Gesundheitsdirektion 
des Kantons Zürich 
das Gesuch 
von 
X.___
 
um Befreiung von der Versiche
rungspflicht ab (
Urk. 
7/11). 
Die gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 1
2. 
Juli 2021 (
Urk. 
7/14) wies die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich mit Einspracheentscheid vom 1
2. 
April 2022 ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
7/18).
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom
 1
2. 
April 2022 erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 1
9. 
Mai
 2022 Beschwerde mit dem Antrag
 auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Befreiung vom schweizerischen 
Krankenver
sicherungsobligatorium
 (
Urk. 
1). 
Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich beantragte in der Beschwerdeantwort vom 2
3. 
August 2022 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Dies wurde 
X.___
 am 2
5. 
August 2022 zur Kennt
nis gebracht (
Urk. 
8). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss 
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei
er Monate
 nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern lassen, untersteht also dem 
Krankenversicherungsobli
gatorium
 nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach 
Art. 
23-26 des Zivilge
setzbuches (ZGB; 
Art. 
13 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts [
ATSG
]
, und 
Art. 
1 
Abs. 
1 KVV).
    
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard Eugster, 
Krankenver
sicherung, 
in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
, Band XIV, Soziale Sicherheit, 
3. 
Aufl., Basel 2016, 
S. 418 
Rz
 29). In Anbetracht dieser gesetzgebe
rischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Ausnahmen von der Versicherungs
pflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Solidargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des Obligatoriums besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risiko
eintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten aufkommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6).
1.2
    
Art. 
3 
Abs. 
2 KVG ermächtigt den Bundesrat, 
auf dem 
V
erordnungsweg 
Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätz
lich einer restriktiven Interpretation (
Gebhard 
Eugster, a.a.O., S. 423 
Rz
 46).
    
Unter anderem ermöglicht 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).
    
Ferner werden gemäss 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV Personen, die ihre Tätigkeit bei einem institutionellen Begünstigten nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe a, b, i oder k des Gaststaatgesetzes eingestellt haben, auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreit, sofern ihr Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz gleich
wertig ist. Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen Stelle ihres früheren institutionellen Begünstigten mit allen erforderlichen Angaben beizulegen. Die betreffende Person kann die Befreiung oder den Verzicht auf eine Befreiung nicht widerrufen. 
    
Mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken sind die Ausnahmen von der Versicherungspflicht generell eng zu halten, und es ist der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen, dass sich das schweizerische Obligatorium unterlaufen liesse, wenn beispielsweise der Nachweis einer ausländischen freiwilligen privaten Versicherung allgemein als 
Befreiungsgrund akzeptiert würde. 
Es haben daher
 strenge Massstäbe zu 
gelten
. Insbesondere 
dürfen die Befreiungstatbestände
 nicht dazu dienen, blosse Nach
teile zu verhindern, die eine Person dadurch erleidet, dass das schweizerische System den Versicherungsschutz, den sie bisher unter dem ausländischen System genoss, überhaupt nicht oder nicht zu gleich 
günstigen Bedingungen vorsieht 
(Urteil des Bundesgerichts 9C_858/2016 vom 2
0. 
Juni 2017 E. 2.2.1 mit diversen Hinweisen, insbesondere auf BGE 132 V 310 E. 8.5.6).
1.3
    
Das Kriterium der
 
Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes 
nach 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV 
bemisst sich nach Massgabe des KVG (Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 
5. 
November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3) und ist als Gleich
wertigkeit in materieller Hinsicht zu verstehen. Gleichwertiger Versicherungs
schutz liegt vor, wenn die ausländische Versicherung während der ganzen Geltungsdauer der Befreiung die Kosten des Aufenthalts nach den Standards der allgemeinen Abteilung eines zugelassenen Spitals in der Schweiz im Wesent
lichen in gleicher Weise voll deckt wie das KVG. Keine Gleichwertigkeit besteht bei erheblichen Lücken im Versicherungsschutz (BGE 134 V 34 E. 5.9).
    
Von Gleichwertigkeit kann
 ferner
 nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert wäre. Es dürfen beispielsweise bei der ausländischen Krankenversiche
rung keine im KVG unbekannte, ins Gewicht fallende Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkommen (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_182/2009 vom 
2. 
März 2010). Die Leistungspositionen der ausländischen Versicherung müssen in der Hauptsache im Minimum dem gesetzlichen Pflichtleistungskatalog entsprechen (BGE 134 V 34 E. 5.8; Urteil des Bundesgerichts 9C_313/2010 vom 
5. 
November 2010 E. 4.3 = SVR 2011 Nr. 3). Die Gleichwertigkeit muss im Zeitpunkt des Befreiungs
gesuches auf der Grundlage des dann geltenden KVG für die gesamte Dauer der Befreiung garantiert
 
(vgl. Ge
bhard Eugster, a.a.O., S. 426
 
Rz
 58 mit weiteren
 Beispielen und Hinweisen) und der Versicherungsschutz muss prinzipiell unbegrenzt sein, da im Ausland versicherte Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz geniessen (BGE 134 V 34 E. 5.8). 
1.4
    
Mit der Bestimmung von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV soll vermieden werden, dass Personen im Ruhestand mit einer ausländischen Krankenversicherung, die in der Schweiz Wohnsitz nehmen, entweder eine Doppelversicherung führen oder zur Vermei
dung einer solchen die höherklassige ausländische Versicherung aufgeben müssen, weil wegen des Alter
s
 oder des Gesundheitszustandes eine Ergänzungs
versicherung zur obligatorischen Grundversicherung nur unter Leistungsaus
schlüssen oder unter 
hohen
 Prämienlasten abgeschlossen werden kann
 (Urteil des Bundesgerichts 9C_750/2009 vom 1
6. 
Juni 2010 E. 2.3)
. 
Bei der Beurteilung 
der 
vorausgesetzten 
klaren Verschlechterung 
des Versicherungsschutzes 
(Ebenbürtig
keit allein genügt ni
cht;
 vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_86/2016 vom 1
8. 
November 2016 E. 4.3) 
sind
 
insbesondere 
auch die Nachteile der bisherigen Versicherung zu berücksichtigen, wenn dadurch die KVG-Versicherungsdeckung unterschritten wird. 
Obschon überdies
 mit dem Wortlaut von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV nicht ausdrücklich ein gleichwertiger Versicherungsschutz verlangt wird, ist die Tatsache 
von dessen Fehlen
 
bereits
 aus gesetzessystematischen Gründen und mit Blick auf einen umfassenden (Mindest-)Versicherungsschutz 
auch hier 
relevant. Ausserdem ist eine Lücke in der Versicherungsdeckung (im Vergleich zu den Mindestvorschriften des KVG) – jedenfalls wenn sie erheblich ist – auch angesichts der mit dem 
Versicherungsobligatorium
 angestrebten Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als klarer Mangel zu werten, der durch Unter
stellung unter die Vers
icherungspflicht behoben wird (Urteil
e
 des Bundesgerichts
 9C_858/2016 
vom 2
0. 
Juni 2017 
E. 2.2.2 
und 
9C_510/2011 vom 1
2. 
September 2011 E. 4.4.2
 je 
mit weiteren Hinweisen).
 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres Entscheides aus, 
die Beschwerdeführerin habe im Abklärungsverfahren kein von ihrer ausländischen Versicherung unterzeichnetes Formular W
 eingereicht, welches die Gleichwertig
keit 
ihrer
 Versicherung mit 
der 
schweizerischen belege. Die Durchsicht der eingereichten Versicherungsunterlagen habe vielmehr gezeigt, dass für diverse Leistungen die Deckung auf 80
 %
 beschränkt und die jährlichen Versicherungs
leistungen auf EUR 1'040'000.-- respektive auf USD 1'000'000.-- begrenzt seien. Damit könne nicht von einer unbegrenzten Versicherungsdeckung entsprechend dem KVG gesprochen werden. Aus diesem Grund sei eine Befreiung gestützt auf 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV
 nicht möglich. Ob 
die 
Z.___
 
als frühere Arbeitgeberin der Beschwerdeführerin ein
 institutionelle
r
 Begünstigte
r
 im Sinne der betreffenden Be
stimmung sei, könne daher offen
bleiben. 
Da die Gleichwertigkeit zu verneinen sei, komme auch eine Befreiung von der Versicherungspflicht gestützt auf 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV nicht in Betracht. Es könne dann auch nicht von einer klaren Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ablehnung des Gesuches erweise sich vor diesem Hintergrund als korrekt. Die Beschwerdeführerin sei verpflichtet, einer schweize
rischen Krankenpflegeversicherung beizutreten (
Urk. 
2 S. 1 f.). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerdeschrift geltend, sie besitze die schweizerische Staatsbürgerschaft und habe für die 
Z.___
 gearbeitet. Seit 2017 sei sie pensioniert und nunmehr 
zusammen mit ihrem Ehemann, einem pensionierten schwedischen Dipl
oma
ten
,
 
in der Schw
eiz wohnhaft. Die Eigenschaft der institutionellen Begünstigten im Sinne von 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV sei bei der 
Z.___
 gegeben. 
Richtig sei zwar, dass die 
Z.___
 das Formular W nicht ausgefüllt habe, was aber daran liege, dass die 
Z.___
 grundsätzlich keine von and
e
ren Stellen ausgegebene
n
 Dokumente unterzeichne und überdies sei das Formular W in keiner der offiziellen Sprachen der Vereinten Nationen verfügbar. 
Eine Bestäti
gung der 
Z.___
 mit vollständiger Beschreibung des Leistungsumfanges der Krankenversicherung
 
sei im Abklärungsverfahren 
aber 
beigebracht worden. 
Die Krankenversicherung decke im Wesentlichen die Gesundheitsleistungen der schweizerischen obligatorischen Krankenpflegever
sicherung ab. Hinzu komme, dass ihre
 Versicherung für eine Krankenhausbetreuung in privater oder halb
privater Umgebung aufkom
me und auch
 zahnärztliche 
sowie
 zahnhygienische Leistungen versichert 
seien. Ferner leiste 
die Versicherung 
Beiträge an Hilfsmittel wie 
Brillen und Hörgeräte. 
Ihre Versicherung
 komme sodann auch für im Ausland erbrachte Leistungen auf. Angesichts dessen liege eine substantielle Gleichwer
tigkeit vor. 
Die Kostendeckung betrage durch 
die
 Kombination einer Grundver
sicherung (BMIP, 80
 %
) und einer Zusatzversicherung (MMBP, 20
 %
 von den vorgenannten 80
 %
) nahezu 100
 %
, wobei Medikamente und Krankenhaus
aufenthalte voll gedeckt seien. Die 
jährliche 
Kostenlimite
 
betrage
 total USD 1,2 Mio., das heisst 
USD 1 
Mio.
 das Modul BMIP betreffend und USD 0,2 Mio. das Modul MMBP betreffend. Die Deckung 
sei 
damit 
insgesamt 
beträchtlich. Was den fehlenden Tarifschutz betreffe
,
 sei zu berücksichtigen, dass bei den bisherigen Behandlungen in der Schweiz keine Tarifunsicherheiten aufgetreten seien. Insbesondere ihr Ehemann
, der denselben Versicherungsschutz geniesse,
 habe sich bereits mehrmals 
hier in der Schweiz 
einem operativen Eingriff unterziehen müssen und alle Spitalkosten seien von der 
Versicherung
 
ohne Beanstandung 
übernommen worden. 
Die Versicherung
 habe
 mit den Leistungserbringern vorteilhafte Konditionen ausgehandelt (
Urk. 
1 S. 3 ff.). 
2.3
    
In der Beschwerdeantwort wies die Beschwerdegegnerin erneut darauf hin, 
die Leistungen der Versicherung der Beschwerdeführerin seien auf ein jährliches Maximum beschränkt, anders als die 
obligatorische Grundversicherung nach KVG, b
ei welcher keine Deckungsbeschränkung bestehe
. Hinzu komme, dass bei der Krankenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen bei einer Beteili
gung an Gesetzesverstössen oder 
bei gewollter
 Herbeiführung einer Krankheit 
ausgeschlossen seien. Bei der Grundversicherung nach KVG sei dies 
hingegen 
nicht der Fall. Aus den eingereichten Akten ergebe sich auch, dass bei der Krankenversicherung Leistungen teilweise beschränkt seien oder nur deutlich unter den effektiven Kosten vergütet würden. Verweigert werden könnten sodann Vergütungen für Leistungen
,
 
wenn die
 Kosten nicht angemessen oder nicht ortsüblich seien. Auch dies sei der Grundversicherung nach KVG fremd. Insge
samt könne nicht von einem gleichwertigen Versicherungsschutz gesprochen werden. 
Eine Befreiung gestützt auf 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV sei demnach nicht möglich, woran der Umstand nichts ändere, dass die Versicherung der Beschwer
deführerin in gewissen Teilen über die Leistungen nach KVG hinausgehe. 
Für den Befreiungsgrund von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV sei zusätzlich der Aspekt der 
klaren Verschlechterung des Versicherungsschutzes beim Wechsel zur Krankenversiche
rung nach KVG 
massgebend. Da es aber bereits an der Gleichwertigkeit mangle, könne eine klare Verschlechterung des Versicherungsschutzes oder der Kosten
deckung bei Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung nicht vorliegen (
Urk. 
6 S. 2 ff.). 
3.
3.1
    
Zunächst einzugehen ist auf den Aspekt der Gleichwertigkeit des Versicherungs
schutzes und in diesem 
Zusammenhang auf die Frage des maximalen Deckungs
umfangs
.
 
Gemäss 
Bestätigung (
Certificat
)
 der vormaligen Arbeitgeberin, der 
Z.___
, vom 
7. 
Dezember 2017 
verfügt
e
 die Beschwerdeführerin 
nach ihrer Pensionie
rung 
bei der Allianz Worldwide Care Services 
über einen Krankenversicherungs
schutz (
Urk. 
7/
6/2
; vgl. auch 
Urk. 
7/6/8
). Eine Police, gültig ab 
1. 
Januar 2020, ist ebenfalls aktenkundig (
Urk. 
7/
6/3
; 
zur Police 2018 
vgl. 
Urk. 
7/2/1 = 
Urk. 
7/6/9
). Die Versicherung umfasst 
gemäss Bestätigung der 
Z.___
 
eine 
weltweit gültige 
Basisdeckung
 (Basic Medical Insurance Plan; BMIP). Diese deckt 
bis zu 
80
 %
 der Kosten, die medizinisch nötig, angemessen und üblich 
(
necessary
, 
reasonable
, 
customary
) 
sind. 
D
ie konkreten Leistungen und Ausschlüsse 
sind separat def
iniert (Administrative Manual). 
    
Ergänzt wird dieses Basismodul durch eine 
zusätzliche Versicherung
 (Major Medical Benefits Plan; MMBP) 
für nötige, angemessene und übliche
 Leistungen im Umfang von 
bis zu 
80
 %
 der Differenz zwischen den effektiven Kosten und den Kosten, die nach dem Modell BMIP
 vergütet werden. Als jährliches Maximum 
für alle medizinischen Kosten im Rahmen beider Module 
wird
 der Betrag von USD 1'000'000.-- 
pro versicherter Person
 genannt
 (
Urk. 
7/
6/2). 
    
Ferner a
ktenkundig ist eine Zusammenstellung der Vergütungen
 für die Versicherungsmodule BMIP und MMBP,
 gegliedert nach maximaler jährlicher Leistung
, und der
 Umfang der Vergütungen bei stationärer und bei ambulanter Behandlung (Table 
of
 
Benefits
; 
Urk. 
7/6/4; vgl. auch 
Urk. 
7/2/2 u. 
Urk. 
7/6/10
). Hier genannt ist betreffend das Modul BMIP ein jährliches Maximum von USD 1'000'000.-- (EUR 1'040'000.--; ohne Selbstbehalt) und für das Modul MMBP USD 200’000.-- (EUR 172'000.--
;
 mit maximalem jährlichem Selbstbehalt 
von USD 360.-- resp. EUR 260.--
 
[
Urk. 
7/6/4 S. 1
]
). 
3.2
    
Laut
 Bestätigung der 
Z.___
 (
Certificat
) vom 1
6. 
Juli 2021 
änderte sich 
im Verlauf
 der Versicherer. N
icht mehr die Allianz Worldwide Care Services, sondern die CIGNA 
International Health Services
 
führt nunmehr 
die Krankenversicherung der Beschwerdeführeri
n, jedoch weiterhin 
zu unveränderten Bedingungen
, nament
lich
 das Deckungsmaximum betreffend (
Urk. 
7/17/1 S. 1
; vgl. auch 
Urk. 
7/15/1
). Dies deckt 
sich mit den von der Beschwerdeführerin zusammen mit der Beschwer
deschrift eingereichten Unterlagen. Hierbei handelt es sich um eine weitere Bestätigung der 
Z.___
 (
Certificat
) vom 1
6. 
Juli 2021 (
Urk. 
3/3/2). Des Weiteren reichte die Beschwerdeführerin betreffend die beiden Versicherungsmodule 
BMIP und MMBP eine Leistungsübersicht ein, zum einen in der Version 4 vom 2
6. 
Juni 2020 und als Version 8 vom 
1. 
April 2022 (
Urk. 
3/4-5). 
Gemäss beiden Versionen ist die maximale jährliche Deckung (Overall maximum) auf USD 1'000'000.-- oder EUR 1'040'000.-- für das Modul BMIP respektive auf USD 200'000.-- oder EUR 172'000.-- für das Modul MMBP beschränkt (
Urk. 
3/4 und 
Urk. 
3/5 je S. 5). 
F
ür die Beurteilung der Befreiun
gsgründe ist auf diese aktuellst
en Angaben zur Versicherung der Beschwerdeführerin abzustellen, denn massgebend ist der Sach
verhalt
 im Zeitpunkt des 
Erlass
es
 des 
Einspracheentscheid
es
 
(BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis).
3.3
    
D
er auf einen jährlichen Maximalbetrag beschränkten Deckung 
der 
Krankenver
sicherung bei der 
CIGNA International Health Services
 
steht der Deckungsumfang gemäss KVG gegenüber. In 
der obligatorischen Grundversicherung besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht, solange die einzelnen medizinischen Massnah
men die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlich
keit gemäss 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG erfüllen (BGE 145 V 116 E. 6.3). 
Analoge Kriterien liegen auch der aktuellen Versicherung der
 Beschwerdeführerin zu Grunde, das heisst, d
ie Deckung ist auf 
medizinisch nötig
e
, angemessen
e
 und üblich
e 
(
necessary
, 
reasonable
, 
customary
) 
Massnahmen beschränkt (
Urk. 
7/17/1 S. 1)
. An der grundsätzlichen Beschränkung der jährlichen Deckung der Versicherung der Beschwerdeführerin ändert 
indes wenig
. 
Von einer Gleichwertigkeit des Versicherungsschutzes kann unter dem 
sehr 
wesentlichen Gesichtspunkt des 
grundsätzlichen Deckungsumfanges nicht gesprochen werden. Gemäss den Darlegungen in vorstehender E. 1.3 kann v
on Gleichwertigkeit nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person im Versicherungsfall nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der obligato
rischen Krankenpfl
egeversicherung versichert wäre. Der Hinweis der Beschwer
degegnerin unter Bezugnahme auf BGE 142 V 478, dass gegebenenfalls bereits ein einziges benötigtes Medikament Kosten in ungeahnter Höhe zur Folge haben kann (vgl. 6 S. 8 
Rz
 9), illustriert den entscheidenden Vorteil einer betraglich unbegrenzten Versicherungsdeckung einleuchtend. 
Im Übrigen gewinnt 
auch 
mit fortschreitendem Alter der Aspekt, dass die 
obligatorische 
Krankenpflegever
sicherung keine betragliche Deckungsbegrenzung vorsieht, entscheidend an Bedeutung.
3.4
    
Die Beschwerdegegnerin 
betonte
 im Einspracheentscheid 
des Weiteren
, auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die im Ausland versicherte
n
 Personen in der Schweiz keinen Tarifschutz genösse
n
, sei eine grundsätzlich unbegrenzte Deckung erforderlich (
Urk. 
2 S. 2 
Rz
 2.2, 
Urk. 
6 S. 3 
Rz
 7)
. D
ie
s
er Auffassung ist beizupflichten. 
Gemäss 
Art. 
44 KVG 
müssen sich 
die 
Leistungs
erbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistung
en nach diesem Gesetz keine wei
ter
gehenden Vergütun
gen berechnen (
Abs. 
1)
.
 
Von Gleichwertigkeit unter diesem Aspekt kann 
mithin nur 
dann gesprochen werden, wenn die ausländische Versicherung die Mehrkos
ten aus der fehlenden Tarifbindung übernimmt 
(BGE 134 V 34 E. 5.8)
. Aufgrund der 
grundsätzlich 
beschränkten jährlichen Deckung (vgl. vorstehende E. 3.3) 
ist dieses Erfordernis 
aber 
als nicht erfüllt zu betrachten. 
Das 
Argument der Beschwerdeführerin, ihr bei derselben Einrichtung versicherter Ehemann sei in der Schweiz bereits mehrfach 
stationär behandelt worden und 
die Vergütung der Kosten 
durch die Krankenversicherung habe zu
 keinen Be
anstandungen Anlass gegeben
 (
Urk. 
2 S. 7 lit. e)
, ändert daran nichts
. Aufgrund von einzelnen Leistun
gen, deren Vergütung durch den ausländischen Krankenversicherer zu keinen Schwierigkeiten geführt hat, kann nicht auf die Vergütung zukünftiger Leistungen 
im Allgemeinen 
geschlossen werden. Von Gleichwertigkeit kann nur gesprochen werden, wenn die versicherte Person 
im Versicherungsfall nur nicht oder nicht wesentlich höhere Kosten selber zu tragen hätte, als wenn sie in der Schweiz versichert wäre; insbesondere dürfen bei der ausländischen Krankenver
sicherung keine im KVG nicht bekannte
n
 ins Gewicht fallende
n
 Limitierungen wie maximale Kosten pro Tag oder Beschränkungen der Leistungsdauer vorkom
men (Gebhard Eugster, 
a.a.O.
, S
. 426 
Rz
 58 mit Hinweisen). 
Dies ist im Falle der Beschwerdeführerin nicht nachgewiesen. 
Eine Bestätigung der Kostenübernahme 
im Sinne der Bestimmungen des KVG mittels des Formulars W (vgl. 
Urk. 
7/10/1) lehnte der Krankenversicherer der Beschwerdeführerin unbestrittenermassen ab (
Urk. 
1 S. 4; vgl. auch 
Urk. 
7/9). 
3.5
    
Die
 Beschwerdegegnerin 
verneinte die Gleichwertigkeit 
auch 
mit der Begründung, im Versicherungsmodell der Beschwerdeführerin würden im Zusammenhang mit Gesetzesverstösse
n
 
erforderlich gewordene 
Leistungen 
nicht vergütet
 (
Urk. 
6 S. 3 f. 
Rz
 10). Tatsächlich schliesst die 
Versicherung der Beschwerdeführerin 
Leistungen für Behandlungen 
aus, 
die als Folge von 
besonderem Risikov
erhalten oder von Gesetzesbrüchen nötig werden (
Urk. 
3/5 S. 42). 
Dem KVG ist e
ine derartige Beschränkung fremd (vgl. Darlegungen der Beschwerdegegnerin in 
Urk. 
6 S. 3 f. 
Rz
 10). 
Leistungsvoraussetzung ist 
allein 
das Vorliegen einer Krank
heit 
(
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Die 
K
rankheitsursache ist hierbei unmassgeblich (
Gebhard 
Eugster, a.a.O., S. 493 f. 
Rz
 291 mit weiteren Hinweisen). 
3.6
    
Ein weiterer Aspekt ist 
auch, dass 
im Versicherungsmodell der Beschwerdeführe
rin die 
Kosten einer Psychotherapie 
bei Konsultation eines Psychiaters im Umfang von
 80
 %
, 
bei 
Konsultation 
einer nicht-ärztlichen Fachperson 
hingegen 
lediglich im Umfang von 50
 %
 vergütet werden (
Urk. 
3/5 S. 22)
. Im 
KVG ist demgegenüber die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin tätige nichtärztliche Fachperson dem Arzt oder der Ärztin gleichgestellt
, was die Vergütung betrifft
 (
Art. 
25 
Abs. 
2 lit. a 
Ziff. 
3 KVG
; 
vgl. 
Art. 
50c KVV, 
Art. 
11b der
 Verord
nung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflege
versicherung,
 Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV
). Richtigerweise weist die Beschwerde
gegnerin schliesslich auch darauf hin, dass im Unterschied zur Versicherungs
lösung der Beschwerdeführerin
 (vgl. 
Urk. 
3/5 S. 20
)
 die obliga
torische Kranken
pflegeversicherung nach KVG physiotherapeutische Leistungen ohne Limitierung vergütet (
Urk. 
6 S. 4 
Rz
 11
; vgl. 
Art. 
5 KLV
). 
Analog verhält es sich mit den Leistungen eine
s
 
Chiropraktors
 (vgl. 
Urk. 
3/5 S. 21). Diese Leistungen werden gestützt auf 
Art. 
25 
Abs. 
2 lit. a 
Ziff. 
2 KVG wie die unmittelbar ärztlichen Leistungen vergütet (
Art. 
25 
Abs. 
1 lit. a 
Ziff. 
1 KVG). 
3.7
    
Nach der Rechtsprechung 
kann im Falle einer Deckung von 80
 %
 der Krankheits
kosten aus einer gesetzlichen Krankenversicherung, auf die es alleine ankommt, und einer Zusatzversicherung für die restlichen 20
 %
 die Gleichwertigkeit nicht als gegeben erachtet werden, wohingegen bei den Leistungsdifferenzen in der Höhe der gesetzlichen Kostenbeteiligung nach KVG die Gleichwertigkeit gewahrt bleibt (BGE 134 V 34 E. 5.8
, 
Urteil des Bundesgerichts K 167/00 vom 
4. 
Oktober 2001 E. 3c
; vgl. dazu auch Gebhard Eugster, a.a.O., S. 427 oben). 
M
it den Basis
modul BMIP 
der Beschwerdeführerin 
und dem Zusatzmodul MMBP (
Urk. 
7/17/1
 S. 1
) 
liegt 
eine 
der beschriebenen Konstellation 
vergleichbare Deckungslösung 
vor. Das 
Basismodul BMIP 
deckt 
im Unterschied zur obligatorischen Kranken
pflegeversicherung nach schweizerischem Recht nicht die gesamten Kosten, sondern einen prozentualen Anteil 
von 80
 %
. Für die Kosten bei stationärer Behandlung gilt dies teilweise, für die Kosten bei ambulanter Behandlung grund
sätzlich (
Urk. 
3/5 S. 9 ff. u S. 14 ff.)
. 
Das Zusatzmodul MMBP deckt wiederum 80
 %
 der Differenz (
Urk. 
7/17/1 S. 1). Offen ist, inwiefern es sich bei der von der 
Z.___
, das heisst einer internationalen Organisation angebotenen Krankenver
sicherung um eine gesetzliche handelt. Fest steht aber, dass die Beschwerdefüh
rerin im Rahme
n
 der von der 
Z.___
 zur Verfügung gestellten Lösung 
in Abweichung von der Grundversicherung nach KVG 
eine zusätzliche 
Versicherung abschliessen musste
, um 
eine Vergütung von 
mehr als 80
 %
 der Kosten für 
die bezogenen 
medizinische
n
 Leistungen zu erhalten. 
Von einer Gleichwertigkeit kann somit auch in diesem Punkt nicht gesprochen werden. 
3.8
    
Von geringer
er
 Tragweite 
ist 
dafür
, dass die Versicherungseinrichtung der Beschwerdeführerin maximale Zimmerpauschalen 
(
hospital
 
room
 
charges
)
 
bei stationärer Behandlung 
vorsieht
 
(vgl. 
Urk. 
3/5 S. 8, 
Urk. 
7/17/1 S. 1). 
Nach Auffassung der
 Beschwerdegegnerin 
fällt auch dies ins Gewicht 
(
Urk. 
6 S. 4 
Rz
. 1
1. 
U
nter Berücksichtigung des Umstandes
 aber
, dass die eigentlichen Spitalleis
tungen, 
verstanden als
 medizinische Leistungen bei stationärer Behandlung
, überwiegend - 
ebenso wie nach KVG (
Art. 
25 
Abs. 
3 lit. e KVG)
 
- 
voll vergütet werden (
Urk. 
3/5 S. 9
)
,
 ist ein wesentlicher Unterschied zur schweizerischen Ordnung 
hier
 
zu verneinen.
 
Die von der Beschwerdegegnerin errechneten Differenzen erweisen sich nicht als gravierend. 
G
esamthaft betrachtet 
vermag dieser Aspekt aber nicht darüber hinwegzutäuschen
, dass 
die Krankenversiche
rung der CIGNA International Health Services der Beschwerdeführerin keinen mit 
der 
Krankenpflegeversicherung nach KVG vergleichbaren Versicherungsschutz bietet. 
Im V
ordergrund steht dabei, dass der Versicherungsschutz gemäss KVG - anders als derjenige
,
 den die Beschwerdeführerin über die CIGNA International Health Services geniesst - im Deckungsumfang nicht im vornherein jährlich begrenzt ist
, und dass 
ohne eine zusätzliche Versicherung 
nur ein prozentualer Anteil 
von 80
 %
 
der Kosten von der Versicherung übernommen wird
. Damit ist die für den Befreiungsgrund von 
Art. 
6 
Abs. 
3 KVV entscheidende Voraussetzung 
der Gleichwertigkeit 
nicht erfüllt. 
3.9
    
Ebenso wenig kann der Befreiungsgrund von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV zur Anwendung gelangen, da auch in diesem Z
usammenhang ein 
gleichwertige
r
 V
ersicherungs
schutz vorausgesetzt ist
. 
Die 
Lücke in der 
bestehenden Versicherungsdeckung
, das heisst insbesondere die betraglich
e Obergrenze der jährlichen
 Deckung, 
ist 
im Vergleich zu 
den Mindestvorschriften des KVG
 und mit Blick auf die 
mit dem 
Versic
herungsobligatorium
 angestrebte
 Solidarität zwischen Gesunden und Kranken als 
erheblicher
 Mangel zu werten, der durch Unterstellung unter die V
ersicherungspflicht 
aber 
behoben wird.
 
Da somit die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen gerade nicht deutlich höherwertig ist, kann 
der Abschluss der obligatorischen Krankenversicherung 
nach KVG 
nicht als klare Verschlechterung im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV gelten (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7).
 
Nachdem damit die erste der zwei kumulativ zu er
füllenden Befreiungs
bedingungen, das heisst die Gleichwertigkeit, 
nicht erfüllt ist, kann offen
bleiben, ob sich 
die
 Beschwerdeführer
in
 aufgrund 
ihres
 Gesundheitszustandes und 
ihres
 Alters 
in der Schweiz 
nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte.
 
Demnach ist festzuhalten, dass die bestehende Versicherung im Vergleich zur schweizerischen Versicherung nicht deutlich höherwertig ist, weshalb der Abschluss der obligatorischen Krankenver
sicherung nicht als klare Verschlechterung im Sinne von 
Art. 
2 
Abs. 
8 KVV gelten kann (vgl. auch BGE 134 V 34 E. 7). 
An dieser Beurteilung vermögen der Umstand, dass 
sich 
die monatliche Prämie für die Beschwerdeführerin 
und 
ihren
 Ehemann
, der bei derselben Einrichtung versichert ist (
Urk. 
7/15/2), 
insgesamt
 nur auf 
Fr. 
460.-- beläuft
 und weiter
e
 
von der Beschwerdeführerin genannte 
Vorteile, wie die ebenfalls gedeckten Zahnarztkosten oder die Wahl einer privaten Unterbringung
 (
Urk. 
1 S. 9)
,
 nichts zu ändern. Dies 
macht
 
die bestehenden 
Mängel nicht 
wett
.
 Ebenfalls nichts ändert, dass der 
Ehemann 
der Beschwerdeführerin 
seinerseits von der Versicherungspflicht befreit worden
 ist, denn dessen Befreiung
 stützt sich auf einen 
vollständig anderen Rechtsg
rund (
Urk. 
3/
1
). 
    
Zusammenfassend ist der Entscheid der
 Beschwerdegegnerin, die Beschwerdefüh
rerin unterstehe der schweizerischen Versicherungspflicht (
Urk. 
2 S. 3, 
Urk. 
7/11 S
. 2
)
,
 nicht zu beanstanden
. 
Aus den dargelegten Gründen ist die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde abzuweisen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensWilhelm