zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00452 · 2006-09-19 · de
Medizinische Massnahmen; Vorliegen von Ziff. 404 GgV Anhang verneint, da fachärztlich ein ADS und nicht ein POS diagnostiziert wurde


IV.2006.00452


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Dall'O


Urteil vom 19. September 2006


in Sachen


Progrès Versicherungen AG


rue Daniel-Jean Richard 22


2300 La Chaux-de-Fonds


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse: Progrès Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


Z.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die am 14. November 1997 geborene Z.___ wurde von ihrer Mutter am 3. Juni 2005 wegen einer Aufmerksamkeitsstörung bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Beiträge an die Sonderschulung, Ergotherapie) angemeldet (Urk. 7/1). Nachdem die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, medizinische Berichte eingeholt hatte (Urk. 7/4/1-2, Urk. 7/6), verneinte sie mit Verfügung vom 26. September 2005 einen Anspruch auf medizinische Massnahmen, da ein infantiles POS (Psychoorganisches Syndrom) nicht ausgewiesen sei (Urk. 7/5). Die von der Progrès Versicherungen AG, Zürich, als zuständigem Krankenversicherer dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/7 und Urk. 7/9) wurde mit Einspracheentscheid vom 10. April 2006 (Urk. 7/14 = Urk. 2) abgewiesen.


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 10. April 2006 (Urk. 2) erhob die Progrès Versicherungen AG mit Eingabe vom 10. Mai 2006 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung sowie die Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Juni 2006 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Am 23. Juni 2006 erging die Verfügung, mit der Laura Zeoli zum Prozess beigeladen wurde (Urk. 8). Nachdem die Mutter der Versicherten ihre Stellungnahme eingereicht hatte (Urk. 10), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 24. Juli 2006 geschlossen (Urk. 11).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.2     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es fachärztlich zumindest für wahrscheinlich gehalten wird, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.3     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei sie nicht unbedingt gleichzeitig, sondern sukzessive auftreten können. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen, KSME, Stand November 2005).


1.4     Zur Frage, ob ein ADS mit einem POS im Sinne der Ziffer 404 GgV Anhang gleichzustellen sei, führte das EVG mit Urteil in Sachen A vom 15. März 2004, I 572/03, in Erw. 2.6 das Folgende aus:


 






 


Die Vorinstanz bejaht das Vorliegen eines POS mit der Begründung, der Terminus ADS sei die im deutschen Sprachgebrauch übliche Bezeichnung für ein kongenitales Psychoorganisches Syndrom. Einen Nachweis für seine Behauptung bleibt das kantonale Gericht jedoch schuldig. Aus Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin, New York 2002, lässt sich dieser Schluss nicht ziehen, behandelt das genannte Nachschlagwerk doch das Aufmerksamkeitsdefizit (a.a.O. S. 154) getrennt vom organischen Psychosyndrom (a.a.O., S. 1381), beschreibt sie unterschiedlich und verweist nicht vom einen auf das andere Stichwort. Auch auf die psychische Fachliteratur lässt sich die Gleichsetzung der Vorinstanz nicht stützen. In der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegebenen Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, 4. Auflage, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 2000, wird die von Dr. med. S.__ genannte Klassifikation ICD-10 F 90.0 unter dem Sammeltitel hyperkinetischer Störungen als einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung beschrieben. Der Begriff POS findet sich in diesem Kapitel nicht. Im ebenfalls von der WHO herausgegebenen Lexikon zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen (ebenda, 2002), S. 98, wird ausgeführt, dass der Begriff des organischen Psychosyndroms wegen seiner Mehrdeutigkeit keinen Eingang in die ICD-10-Klassifikation gefunden hat (mit Ausnahme des organischen Psychosyndroms nach Schädelhirntrauma). Unter Aufmerksamkeitsstörung (a.a.O., S. 20) wird auf den Begriff der hyperkinetischen Störung (F90) hingewiesen. Möller/Laux/Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie, Berlin, Heidelberg, New York 2000, S. 844, führen unter dem Begriff Psychoorganische Syndrome ersten Ranges eine Reihe von näher spezifizierten Leiden an. Die Aufmerksamkeitsstörung wird hingegen unter dem Titel hyperkinetischer Störungen auf S. 1623 ff. behandelt. Aus diesen Zitaten lässt sich erkennen, dass die Vorinstanz mit ihrer Gleichstellung von ADS und POS zu undifferenziert vorgegangen ist. Auch in AHI 2003 S. 104 Erw. 1 erfüllte eine hyperkinetische Störung die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang nicht. 








         Daraus ist ersichtlich, dass ein ADS als hyperkinetische Störung nicht einem psychoorganischen Syndrom gleichgestellt werden kann. Auf die Diagnose eines POS kann somit nicht verzichtet werden, ist diese doch die Anspruchsvoraussetzung für medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 IVG nach Ziffer 404 GgV Anhang (BGE 122 V 122 Erw. 3c/bb).


 


2.       


2.1     Strittig und zu prüfen ist, ob bei der Versicherten das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vorliegt.


2.2     Die Beschwerdegegnerin verneinte das Vorliegen eines solchen, da die Diagnose ADS nach der Rechtsprechung nicht mit dem infantilen POS im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang gleichzustellen sei (Urk. 2 S. 2, Urk. 7/5).


2.3     Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, aufgrund des Arztberichts von Dr. med. B.___, Kinderärztin FMH, sei unklar, ob ein POS oder ein ADS ausgewiesen sei. Die Ärztin habe zwar kein POS diagnostiziert, jedoch das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang bejaht und den POS-Fragebogen ausgefüllt. Aufgrund der sich widersprechenden Aussagen der Ärztin sei davon auszugehen, dass sich diese der unterschiedlichen Terminologie nicht bewusst gewesen sei. Mithin sei der Sachverhalt nicht genügend abgeklärt worden (Urk. 1 S. 4 Ziff. 3 f.). 


2.4     Die Mutter der Versicherten brachte in ihrer Stellungnahme vom 23. Juni 2006 vor, Dr. B.___ habe ihr erklärt, dass ihre Tochter ein Aufmerksamkeitsdefizit habe, das früher unter dem Namen POS bekannt gewesen, neu jedoch ADS heisse (Urk. 10).


 


3.


3.1     Dr. B.___ nannte in ihrem Bericht vom 19. August 2005 als Diagnose ADD (attention deficit disorder; in Deutsch: ADS Aufmerksamkeitsdefizitstörung; vgl. zur Terminologie: Ruf-Bächtiger, Frühkindliches psychoorganisches Syndrom - POS, ADS, 4. Auflage, Stuttgart 1987, S. 11). Die Diagnose sei erstmals am 3. Mai 2005 gestellt worden (Urk. 7/4/1 S. 1 lit. A). Es liege das Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vor (Urk. 7/4/1 S. 1 lit. B). 


         Dr. B.___ berichtete, die Mutter habe sich an sie gewandt, da die Versicherte seit dem Kindergarteneintritt schwieriger geworden sei, viel weine, vermehrt Versagensängste habe und häufig unter Bauch- oder Kopfschmerzen leide. Der IQ-Test nach Raven zeige ein leicht überdurchschnittliches Resultat. Die Versicherte besuche die Regelklasse. Das Verhalten sei bereits im Kleinkindalter auffällig gewesen (starke Wutausbrüche und häufige Missstimmungen) und seit dem Kindergarteneintritt zeige sich zusätzlich ihre soziale Unreife. Durch das Nichtakzeptiertwerden von anderen Kindern leide sie noch mehr und ihre Reaktionen würden noch heftiger. Die Wahrnehmungsstörungen verhinderten, dass sie die Situation oder neue Aufgaben richtig erfasse und dann richtig verarbeite und reagiere. Die mangelhaft aufgenommenen Informationen könnten auch nicht genügend im Gedächtnis verankert werden. Dies führe zu Problemen, wenn sie selbständig Hausaufgaben erledigen soll, weil sie das notwendige Wissen nicht abrufen könne (Urk. 7/4/1 S. 3). 


         Nach der neuromotorischen Untersuchung mit den erwähnten Resultaten und der typischen Anamnese und mit der Zunahme der Probleme nach Eintritt in das Kollektiv sei die Diagnose am 3. Mai 2005 gestellt worden. Die Versicherte habe keine Hirnerkrankungen oder Verletzungen erlitten. Die familiären Verhältnisse seien stabil und es seien keine Hinweise auf eine milieubedingte psychische Störung vorhanden. Die ärztliche Behandlung erfolge in Form von Ergotherapie für die voraussichtliche Dauer von zwei Jahren. Derzeit seien keine weiteren Untersuchungen oder Abklärungen notwendig (Urk. 7/4/1 S. 4). 


3.2     Die Ergotherapeutin C.___ berichtete am 16. Juli 2005 über Störungen der Wahrnehmungsverarbeitung und sensorischen Integration, der Steuerung des Verhaltens und der Aufmerksamkeit, der Selbständigkeit im Alltag sowie über sekundäre psychosomatische und psychosoziale Probleme. Ziel der Ergotherapie sei die Verbesserung der senso-motorischen Fähigkeiten, die Förderung der Bewegungsplanung und des Körperschemas, die Verbesserung der Steuerung des Verhaltens und der Aufmerksamkeit sowie die Stärkung des Selbstwertgefühls (Urk. 7/4/2). 


3.3     Dr. med. D.___ vom Regionalen ärztlichen Dienst der Beschwerdegegnerin hielt am 25. August 2005 fest, das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang sei nicht ausgewiesen. Es sei die Diagnose ADD (=ADS) gestellt worden, welche nach der Rechtsprechung nicht mit einem infantilen POS gleichzusetzen sei (Urk. 7/6).


 


4.


4.1     Vorliegend ist für die Beurteilung des Leistungsanspruchs entscheidend, dass Dr. B.___ ein ADS und nicht ein POS diagnostiziert hat (Urk. 7/4/1 S. 1 lit. A). Das ADS als hyperkinetische Störung kann nach der Rechtsprechung (vgl. vorstehend Erw. 1.4) nicht mit einem psychoorganischen Syndrom gleichgestellt werden. Die Diagnose eines POS ist jedoch unerlässlich, da sie eine Anspruchsvoraussetzung für Leistungen der Invalidenversicherung nach Ziff. 404 GgV Anhang bildet. Der Umstand, dass Dr. B.___ feststellte, es liege ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang vor, genügt nicht. Zudem muss vorausgesetzt werden, dass Dr. B.___ als Fachärztin FMH für Pädiatrie die Unterschiede von POS und ADS geläufig sind. Wenn sie vor diesem Hintergrund ein ADS diagnostizierte, aber im Widerspruch dazu das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 404 GgV Anhang bejaht und von sich aus den POS-Fragebogen ausgefüllt hat, so stellt dies mangels näherer Begründung keinen abklärungsbedürftigen Hinweis darauf dar, dass möglicherweise ein POS vorliegen könnte. Entscheidend ist vielmehr, die von ihr gestellte Diagnose ADS. Wenn Dr. B.___ den Standpunkt hätte vertreten wollen, ihres Erachtens sei dies dasselbe wie ein POS, oder es liege zusätzlich ein POS vor, so hätte sie sich entsprechend äussern können und müssen. 


         Zu einer Nachfrage besteht sodann unter dem Aspekt der antizipierten Beweiswürdigung keine Veranlassung, denn wenn Dr. B.___ auf Nachfrage durch das Gericht ihre Erstdiagnose ausweiten würde, so wäre dies unter Kompetenzaspekten als wenig überzeugend und im Sinne einer Korrektur der Aussagen der ersten Stunde (BGE 121 V 47 Erw. 1a, 115 V 143 Erw. 8c mit Hinweis) als möglicherweise von versicherungsrechtlichen Überlegungen geleitet anzusehen und damit von wenig Aussagekraft. 


         Somit ist nicht als überwiegend wahrscheinlich erstellt, dass bei der Versicherten ein angeborenes POS vorhanden ist, für welches die Invalidenversicherung unter Ziffer 404 GgV Anhang medizinische Leistungen nach Art. 13 IVG zu erbringen hätte. 


4.2     Allenfalls könnte sich die Frage stellen, ob die Kosten für die beantragte Ergotherapie gestützt auf Art. 12 IVG (Anspruch auf medizinische Massnahmen im Allgemeinen) von der Invalidenversicherung zu übernehmen wären.


         Darüber hat die Beschwerdegegnerin nicht verfügt (vgl. vorstehend Erw. 2.2). Sie hat nur das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 404 verneint und damit zusammenhängend einen Leistungsanspruch gemäss Art. 13 IVG. Die Beschwerdeführerin könnte deshalb bezüglich einer Leistungspflicht nach Art. 12 IVG eine begründete Verfügung der Beschwerdegegnerin verlangen.


         Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts Massnahmen zur Behandlung von sogenannten hyperkinetischen Störungen, das heisst Hyperaktivität, Impulsivität, Konzentrationsstörungen und mangelnde Verhaltenssteuerung, in den Bereich der Krankenversicherung gehören und von der Invalidenversicherung auch nicht im Rahmen von Art. 12 IVG zu übernehmen sind. Bei diesen Leiden stehe eine Therapie von unbeschränkter Dauer oder zumindest über eine längere Zeit hinweg in Frage, wobei sich über den damit erreichbaren Erfolg keine zuverlässige Prognose stellen lasse, weil klinische oder wissenschaftlich sichere Faktoren, welche für individuelle Patienten eine Vorhersage gestatten würden, nicht existierten. Darüber hinaus komme der Massnahme, da sie nicht geeignet sei, den Eintritt eines stabilisierten Zustandes, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden, zu verhindern, kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zu (AHI 2003 S. 103 ff., Urteil vom 14. Oktober 2003 in Sachen F., Nr. I 298/03). 


4.3     Damit erweist sich der ablehnende Einspracheentscheid als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Progrès Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).