zh_sozialversicherungsgericht · IV.2015.01071 · 2017-01-12 · de
Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV-Anhang. Sowohl Diagnose als auch Behandlungsbeginn müssen zur Begründung des Anspruches auf Leistungen der Invalidenversicherung vor Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgen. Behandlungsbeginn verspätet. Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2015.01071
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil
 vom 
12. Januar 2017
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
X.___
, geb. 2005
Beigeladener
gesetzlich vertreten
 durch die Mutter Y.___
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren am 2
8. 
September 2005, wurde im Zusammenhang mit 
dem Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 des Anhangs der Verordnung über Geburtsgebrechen
 (
GgV
; 
ADS bzw. ADHS; vormals „p
sychoorganisches Syndrom“, POS
)
 
von seiner Mutter 
Y.___
 
am 2
3. 
Oktober 2014 bei der Inva
lidenversicherung zum B
ezug 
von medizinischen 
Massnahmen
 
angemeldet (
Urk. 
5/1
 
Ziff. 
5.1
).
    
Nachdem die 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, 
IV-Stelle
,
 
einen 
 Bericht von 
Dr. 
med. 
Z.___
, praktische Ärztin,
 und 
Dr. 
med. 
A.___
, 
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin 
(
Urk. 
5/7/1-3) sowie deren Beantwortung des
 entsprechenden
 Fragebogens vom 
8. 
Dezember
 
2014 (
Urk. 
5/7/4-7) 
eingeholt hatte, 
stellte sie mit Vorbescheid vom 
9. 
April
 
2015 (
Urk. 
5/9) in Aussicht, dass keine Kostengutsprache für medizinische 
Massnahmen
 erteilt werde. 
Dagegen
 erhoben
 die 
Eltern des Versicherten am 2
0. 
April und am 
7. 
Mai
 
2015 (
Urk. 
5/13, 
Urk. 
5/19)
 
und die 
Swica
 Gesundheitsorganisation (nachfolgend 
Swica
) am 
6. 
Mai 2015 (
Urk. 
5/17) Einwände
. Mit Verfügung vom 
2. 
Oktober
 
2015
 lehnte die IV-Stelle das Begehren um Kostenübernahme für medizinische 
Massnahmen
 ab
 (
Urk. 
5/24 = 
Urk. 
2)
.
2.
    
Die 
Swica
 erhob gegen die Verfügung vom 
2. 
Oktober
 
2015 (
Urk. 
2) am 1
5. 
Oktober
 
2015
 Beschwerde und beantragte, es sei die IV-Stelle 
zu verpflic
h
ten
,
 das 
Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang
 anzuerkennen und die ent
sprechenden Eingliederungsmassnahmen zuzusprechen (
Urk. 
1 S.
 
2). Mit 
Be
schwerdeantwort
 vom 1
0. 
November 2015 (
Urk. 
4) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde. Mit Gerichtsverfügung vom 
8. 
Dezember
 
2015 (
Urk. 
6) wurde 
X.___
, gesetzlich vertreten durch die Mutter 
Y.___
, zum Prozess beigeladen. Dieser liess sich innert Frist nicht vernehmen, was den Parteien am 
8. 
Februar 2016 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
8).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG
) notwendigen medizini
schen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invaliden
versicherung; IVG
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
).
 Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). 
Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Er
kenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben
 (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
)
.
1.2
    
Als Geburtsgebrechen im Sinne von 
Ziff
. 
404
 
GgV
-Anhang
 
gelten Störungen des Verhaltens bei Kindern mit normaler Intelligenz, im Sinne krankhafter Beein
trächtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit, bei Störungen des Antriebes, des Erfassens, der perzeptiven Funktionen, der Wahrnehmung, der Konzentra
tionsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des 9. Altersjahres auch behandelt worden sind
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_932/2010 vom 11. Januar
 
2011 E. 2.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Bei der Beurteilung eines Antrages um Kostengutsprache für 
medizinische
 
Mass
nahmen
 geht es um die Zuordnung des Leistungsträgers und nicht um die Beurteilung der Therapiebedürftigkeit eines Kindes. Die Ablehnung eines Antra
ges durch die IV-Stelle
 ist nicht ein Entscheid gegen das Kind oder eine Vernei
nung seiner Behandlungsbedürftigkeit, sondern ein versicherungsrechtlicher Entscheid bezüglich der Zuordnung des Leistungsträgers (Einleitung des An
hangs 7 zum 
Kreisschreiben über die medizinischen 
Eingliederungsmassn
ahmen
 der Invalidenversicherung; 
KSME
, gültig ab Juli 2016
).
2.
    
2.1
    
Streitig und zu prüfen ist, ob der minderjährige Versicherte gestützt auf 
Art. 
13 IVG Anspruch auf Kostengutsprache für medizinische 
Massnahmen
 hat. D
er Versicherte hat am 2
7. 
September 2014
 das 
9. 
Altersjahr vollendet.
2
.
2
    
Die 
Beschwerdegegnerin 
verneinte 
in ihrer Verfügung (
Urk. 
2) 
den Anspruch
 auf medizinische 
Massnahmen
 mit der Begründung, dass vor Vollendung des 
9. 
Altersjahres des Versicherten 
zwar am 1
2. 
September 2014 die Diagnose einer ADS gestellt worden
 sei
,
 jedoch 
keine gezielte
n
 
Therapie
n
 eingeleitet worden sei
en
. 
Mit 
der 
Psychotherapie sei erst ab November
 
2014 begonnen worden. Der Versicherte habe jedoch sein 
9. 
Altersjahr schon am 2
7. 
September
 
2014 beendet, wes
halb das Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang 
nicht mehr anerkannt 
werden könne. Die reine Anmeldung zu einer Therapie zähle nicht als Beginn der Therapie. Die Frage der Verfügbarkeit eines Therapeuten
 werde nicht berück
sichtig
 (S. 1 f.
).
2.3
    
Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (
Urk. 
1) geltend, 
die Diagnose des 
Geburtsgebrechen
s
 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang 
sei am 1
2. 
September 2014 gestellt worden.
 Nachweislich seien Psychomotorik
-
 und 
Neurofeedback
therapien
 durchgeführt worden, nachdem der Versicherte bereits seit dem Kleinkindalter Verhaltensauffäl
ligkeiten habe erkennen lassen.
 
Die Anmeldung beim Arzt zur spezifischen Therapie sei
 durch die Mutter des Versicherten am 1
8. 
September 2014 und
 damit rechtzeitig vor dem 
9. 
Altersjahr erfolgt. Die Gründe für den späteren Beginn 
der Therapie erst am 
8. 
November 2014 
h
ätten
 im Kapazitätsengpass bei
m Arzt und in den Herbstferien 
gelegen
 (S. 3 f. 
Ziff. 
2
3).
3.
    
3.1
    
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 
nannten
 in ihrem 
undatierten, am 
9. 
Dezember
 
2014 bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht
 (
Urk. 
5/7/1-3) 
folgende, erstmals
 am 1
2. 
September
 
2014 gestellten
 Diagnose
n (
Ziff. 
1.1):
- 
ADHS (ICD-10 F90.0) im Sinne einer anlagebedingten Entwicklungsstö
rung, die dem Symptomkomplex gemäss 
Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang 
entspreche
- 
dissoziiertes altersentsprechendes kognitives Entwicklungsprofil
- 
Teilleistungsstörung in der auditiven und visuellen serielle
n Merk
fähigkeit (ICD-10 F80.2)
- 
kombinierte Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten (ICD-10 F81.0) 
- 
umschriebene Entwicklungsstörung de
r motorischen Funktionen (ICD-1
0 F82)
    
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 führten aus, d
er Versicherte habe seit 
Kleinkindesalter Verhaltensauffälligkeiten gezeigt und ein hohes Mass an strukturierend
er Präsenz von Seiten
 der Lehrpersonen und der Familie gebrauch
t (
Ziff. 
1.2
).
 Die 
Psychomotoriktherapie
 sei im März 2014 sistiert worden, da der Versicherte keine Fortschritte mehr mache. Aufgrund einer Lese-Rechtschreibestörung werde 
seit 2014 eine logopädische Therapie durchgeführt (
Ziff. 
1.6).
    
Zum 
Behandlungspla
n führten 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 aus, es sei eine Verhaltenstherapie bei 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
,
 geplant
,
 un
d es werde von ihm eine medikamentöse Therapie mit Ritalin erwogen (
Ziff. 
2.7).
3.2
    
In Beantwortung des Fragboge
ns
 
der Beschwerdegegnerin zum 
Geburtsgebre
chen
 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang
 
führten 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 aus, sie hätten die Diagnose am 1
2. 
September 2014 gestellt (
Ziff. 
4.1-2).
 Zu der Frage, wann mit den spezifischen Massnahmen, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS bezögen, begonnen worden sei
,
 führten sie aus, 
zur 
Ver
besserung der Konzentrationsfähigkeit sei eine Neurofeedbacktherapie bei Frau 
C.___
 von September
 
2013 bis Juni
 
2014 durchgeführt worden.
 Seit Schulbeginn werde IF-Unterricht erteilt. Im Anschluss an die Abklärung (November
 
2014) 
werde eine verhaltenstherapeutische Unterstützung
 des Versicherten
 durch 
Dr. 
B.___
 du
rchgeführt,
 und
 in diesem Rahmen werde eine
 medikamentös
e Therapie
 mit Ritalin
 erwogen
.
3.3
    
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in ihrer Stellungnahme vom 1
3. 
März
 
2015 (
Urk. 
5/8/2) aus, gemäss 
Dr. 
A.___
 sei die Diagnose eines ADS beim Versicherten am 1
2. 
September 2014 gestellt worden. Es seien nachvollziehbare Befunde angegeben worden für die fünf Störungsbereiche gemäss Anhang
 
7 KSME. Bisher seien aber nur Psychomotorik und Neurofeedback als Therapien durchgeführt worden. Beide Therapien könnten von der Invalidenversicherung 
nicht als spezifische medizinische Behandlung anerkannt werden. Für die Aner
kennung eines 
Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang müsse sowohl die 
Diag
nosestellung
 als auch der Beginn einer anerkannten medizinischen Therapie vor Vollendung
 des 
9. 
Altersjahres dokumentiert sein. Die Psychotherapie sei erst ab 
November
 
2014 und damit nach Beendung des 
9. 
Altersjahres am 2
7. 
September 2014 begonnen worden. Daher könne das Gebu
rtsgebrechen
 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang nicht anerkannt werden.
 Ab dem 
2. 
Behandlungsjahr könne die 
Kosten
übernahme
 der Psychotherapie unter 
Art. 
12 IVG geprüft werden.
3.4
    
Dr. 
B.___
 führte in seiner 
E-Mail vom 
4. 
Mai
 
2015 (
Urk. 
5/16) sowie in seiner 
Bestätigung vom 
6. 
Mai 2015 (
Urk. 
5/18) aus, die Anmeldung zur 
Kinderpsychi
atrischen
 Behandlung des Versicherten sei am 1
8. 
September 2014 durch dessen Mutter erfolgt. 
Aufgrund der bevorstehenden Herbstferien und aus 
Kapazitäts
gründen
 habe die Behandlung jedoch erst am 
8. 
November 2014 begonnen wer
den können.
4.
4.1
    
Unbestrittenermassen 
ist
 die Diagnose des 
Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang 
am 1
2. 
September
 
2014 und damit vor Vollendung 
des 
9. 
Lebensjahres
 
des Versicherten 
am 2
7. 
September
 
2014
 gestellt
 worden
 (vgl. vorstehend 
E.
 
2.2-3
 und E. 3.1-3
)
. 
Zu prüfen ist jedoch, wie es sich mit dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns verhält.
4.2
    
Den Berichten von 
Dr. 
Z.___
 und 
Dr. 
A.___
 (vorstehend E. 3.1-2) 
lässt sich entnehmen, dass bis März
 
2014 eine 
Psychomotoriktherapie
 und
 von Sep
tem
ber
 
2013 bis Juni
 
2014 eine Neurofeedbacktherapie
 durchgeführt
 wurde
. 
Zudem besucht der
 
Versicherte
 eine logopädische Therapie und es w
ird
 IF-Unterricht erteilt. 
Diese Massnahmen wurden jedoch nicht spezifisch zur Behandlung des 
Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang durchgeführt. 
 Dies wurde sodann auch nicht
 von der Beschwerdeführerin geltend gemacht. Vielmehr beantragte sie die Gleichsetzung der Anmeldung zu einer spezif
ischen Therapie
 mit deren
 Behandlungsbeginn (vgl. vorstehend E. 2.3).
4.3
    
Wie ausgeführt (vorstehend E. 1.2) ist zur Anerkennung eines 
Geburtsgebre
chens
 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang 
nebst der Diagnosestellung vor Vollendung des 
9. 
Lebensjahres der 
rechtzeitige 
Behandlungsbeginn
 
ebenfalls vor Vollendung des 
9. 
Lebensjahres kumulative 
Anspruchsvoraussetzung für entsprechende Leistungen der Invalidenversicherung. 
    
Fehlende Diagnose und fehlende Behandlung vor Vollendung des neunten Altersjahres schaffen die unwiderlegbare Rechtsvermutung, dass es sich nicht um ein angeborenes 
Geburtsgebrechen 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang
 handelt (BGE 122
 
V 113 E. 3c/
bb
, Urteil des Bundesgerichts I 451/06 vom 2
3. 
Januar
 
2007, E.
 
3.1).
 
Wird die Behandlung aufgrund von langen Wartezeiten bei den mit dem Versicherten befassten Ärzten erst nach dem neunten Geburtstag begonnen, ändert dies nichts daran, dass die Behandlung für die Annahme eines angeborenen 
Geburtsgebrechens 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang
 zu spät begonnen wurde (Urteil des Bundesgerichts I 508/06 vom 
6. 
Februar
 
2007, E. 4). Ebenso wenig reicht eine 
blosse
 Behandlungsbedürftigkeit vor dem neunten Geburtstag aus, um die Leistungspflicht der Invalidenversicherung 
gemäss
 der erwähnten 
GgV
-Ziffer auszulösen (Urteil des Bundesgerichts I 52/04 vom 1
6. 
Juli
 
2004, E
 
2.1 mit Hinweisen). An den klaren Kriterien der rechtzeitigen 
Diagnose
stellung
 und des rechtzeitigen 
Behandlungsbeginn
s
 ist aus Gründen der Rechts
sicherheit festzuhalten (Urteil des Bundesgerichts I 362/02 Urteil vom 1
3. 
Januar 2003, E.
 
2.2 mit Hinweis).
    
In Anbetracht dessen, dass diese Kriterien streng gehandhabt werden und eine Planung der Behandlung nicht mit dem Beginn gleichgesetzt werden kann
, geht das 
Vorbringen der Beschwerdeführerin
, dass die 
Anmeldung zur Behandlung rechtzeitig erfolgt und 
lediglich aus organisatorischen Gründen nicht r
echtzeitig 
mit der Behandlung 
begonnen worden sei,
 somit fehl.
4.4
    
Aufgrund des Gesagten kann der Zeitpunkt der Anmeldung zu einer spezifi
schen Therapie nicht mit deren Behandlungsbeginn gleichgestellt werden, wes
halb der Behandlungsbeginn am 
8. 
November
 
2014 
beim
 am 28. September 2005 geborenen Versicherten 
als nach Vollendung des 
9. 
Lebensjahres zu sehen ist.
 Damit sind die Voraussetzungen einer Leistungspflicht der 
Beschwerdegeg
nerin
 aus
 
Art. 
13 
Abs. 
1 IVG mangels Erfüllen
s
 der Voraussetzungen für das Vorliegen eines
 
Geburtsgebrechen
s
 
Ziff. 
404 
GgV
-Anhang
 nicht gegeben.
    
Die angefochtene Verfügung erweist sich damit als rechtens, was zur Abwei
sung der Beschwerde führt.
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
6
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie der
 unterliegenden Be
schwerdeführer
in aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt. 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Y.___
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan