zh_sozialversicherungsgericht · SR.2018.00017 · 2023-11-20 · de
Unwirtschaftliche Behandlungsweise für das Statistikjahr 2016 gemäss der ANOVA-Methode ausgewiesen. Teilweise Rückerstattung der Honorare an die Krankenkassen. (hängig)


Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Zürich
SR.2018.00017
 
 
 
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Schiedsrichter Dietschi
Schiedsrichter Buck
Gerichtsschreiberin Stadler
Urteil
 vom 
20. November 2023
in Sachen
1.
    
CSS Kranken-Versicherung AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
2.
    
Aquilana
 Versicherungen
Bruggerstrasse
 46, 5401 Baden
3.
    
SUPRA-1846 SA
Avenue de la 
Rasude
 8, Case postale 765, 1001 Lausanne
4.
    
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG
Hauptsitz, Rechtsdienst
Bundesplatz 15, 6002 Luzern
5.
    
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3001 Bern
6.
    
Avenir Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
7.
    
KPT Krankenkasse AG
Wankdorfallee
 3, 3014 Bern
8.
    
ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG
Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart
9.
    
Vivao
 Sympany AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
10.
    
Easy Sana Krankenversicherung AG
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, Postfach, 1919 Martigny 
Groupe
 Mutuel
11.
    
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
12.
    
Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK
Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich
13.
    
Progrès
 Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
14.
    
Stiftung Krankenkasse Wädenswil
Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil
15.
    
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
16.
    
Galenos AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
17.
    
Mutuel Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
18.
    
Sanitas Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
19.
    
INTRAS Kranken-Versicherung AG
Avenue de Valmont 41, 1010 Lausanne
20.
    
Assura-Basis SA
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully
21.
    
Visana AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
22.
    
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
23.
    
sana24 AG
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern
24.
    
Arcosana
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
25.
    
Sanagate
 AG
Hauptsitz, Abteilung Recht & Compliance
Tribschenstrasse
 21, Postfach 2568, 6002 Luzern
Klägerinnen
alle vertreten durch 
santésuisse
Römerstrasse 20, Postfach, 4502 Solothurn
diese vertreten durch Rechtsanwalt Felix Weber
Schärer Rechtsanwälte
Hintere Bahnhofstrasse 6, 5001 Aarau 1
gegen
med. prakt. X.___
Beklagte
vertreten durch Rechtsanwalt Marc 
Tomaschett
St. Martinsplatz 8, Postfach 619, 7001 Chur
Sachverhalt:
1.
    
Die Klägerinnen, vertreten durch 
santésuisse
, erhoben mit Eingabe vom 1
3. Juli 2018 
(Urk. 1 samt Beilagen [Urk. 2/3-
4+6]) Klage gegen
 med
. 
prakt. X.___
 und beantragten, 
die
 Beklagte sei für das Jahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 
59’206
.--, eventuell gemäss der Rechnungssteller-Statistik (RSS) zur Rückzahlung von Fr. 
93’686
.--, an die Klägerinnen zu ver
pflichten.
 
Es sei davon 
Vormerk
 zu nehmen, dass sich die Klägerinnen das Recht vorbehielten, den Rückforderungsbetrag nach Abschluss des Beweis
ver
fahrens anzupassen.
 
In prozessualer Hinsicht wurde die Sistierung des Gerichts
verfahrens bis zum Abschluss des Verfahrens vor der Kantonalen 
Paritätischen Kommission (KPK) 
beantragt. Bei Wiederaufnahme des Klage
verfahrens vor Schieds
gericht sei, so
fern gesetzlich beziehungsweise sachlich notwendig, ein Vermittlungs
verfah
ren durchzuführen (Urk. 1 S. 3).
 Mit 
Verfügung vom 1
4. 
Au
gust 2018 wurde de
r
 Beklagten Frist angesetzt zur Erstattung einer freiwilligen schriftlichen Stellung
nahme (Urk. 3
). 
Mit der freiwilligen schriftlichen Stellung
nahme vom 30. August 2018 (Urk. 5) ersuchte die Beklagte um Sistierung des Verfahrens, da sie eine aussergerichtliche Verhandlungslösung anstrebe
. Mit Ein
gabe vom 9. Oktober 2018 beantragten die Klägerinnen die Gutheissung der ge
stellten Sistierungs
anträge zugunsten von Vergleichsverhandlungen (Urk. 6). An
lässlich der 
Sühn
verhandlung
 vom 21. Januar 2019 (Protokoll S. 2) erklärte die Beklagte, dass am 21. Februar 2019 eine Vermittlungsverhandlung bei der KPK vorgesehen sei und ersuchte erneut um Sistierung des Verfahrens während der Dauer des KPK-Verfahrens. Mit Verfügung vom 22. Januar 2019 wurde das Ver
fahren bis zum Abschluss des eingeleiteten KPK-Verfahrens sistiert (Urk. 13). 
2.
    
Rechtsanwalt Felix Weber wies sich mit Eingabe vom 
5. September 2019 (Urk. 18
) sowie der beigelegten Vollmacht vom 2
7
. 
Juni
 2019 als Rechtsvertreter der 
santé
suisse
 aus (Urk. 
19
) und 
teilte dem hiesigen Schiedsgericht mit, dass die KPK am 13. August 2019 festgestellt habe, dass ihr Vermittlungsvorschlag vom 13. Juni 2019 durch die Beklagte widerrufen worden sei, womit das Verfahren vor der KPK seit diesem Zeitpunkt abgeschlossen sei (vgl. Urk. 20/2-3). Er 
ersuchte um 
Fristansetzung zur Klageergänzung. 
3.
    
Anlässlich der Instruktionsverhandlung am 26. November 2019 (Protokoll S. 4) schlossen die Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt (Urk. 23). Mit Ein
gabe vom 3. Dezember 2019 (Urk. 26) widerrief die Beklagte den Vergleich. In der 
Folge wurde den Klägerinnen Frist angesetzt, um 
ihr Rechtsbegehren zu prä
zisieren, die Klagebegründung zu ergänzen und allfällige weitere Beweismittel einzureichen
 (Urk. 27). Nach mehr
maliger Fristerstreckung (Urk. 29, Urk. 30) reichten die Klägerinnen am 2. April 2020 die Klageergänzung (Urk. 31) 
sowie diverse Beilagen (Urk. 
32/1-8
) 
ein
 und beantragten, 
die
 Beklagte sei für das Sta
tistikjahr 2016 gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 
59’206
.--, even
tuell gemäss RSS-Index zur Rückzahlung von Fr. 
93'686.--, jeweils nebst Zins zu 5 % seit wann rechtens,
 an die Klägerinnen zu verpflichten
. In prozessualer Hin
sicht beantragten sie zudem die Vereinigung des vorliegenden Verfahrens mit demjenigen betreffend das Abrechnungsjahr 2017 (Urk. 31 S. 3). 
4.
    
Die Beklagte erstattete die Klageantwort mit Eingabe vom 8. Mai 2020 und be
an
trag
te, die Rückforderungsklage für das Jahr 2016 sei vollumfänglich abzuwei
sen, sofern überhaupt darauf einzutreten sei. Eventualiter sei zur Überprüfung der Zahlen die systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden. In prozessualer Hinsicht beantragte sie die Durch
führung eines zweiten Schriftenwechsels (Urk. 35). Mit Replik vom 24. Au
gust 2020 
hielten die Klägerinnen an ihren in der Klageergän
zung vom 
2. April 2020 formulierten Rechtsbegehren
 fest (Urk. 
41
). 
Mit Verfügung vom 3. Septem
ber 2020 wurde der Beklagten Frist zur Erstattung der Duplik sowie zur Einrei
chung einer Dignitäts
be
stäti
gung angesetzt. Gleichzeitig wurde sie ersucht anzu
geben, ob beziehungs
weise in welchem Umfang sie TARMED-Positionen abge
rechnet habe, für deren Abrechnung gemäss dem TARMED Tarifsystem im Rah
men der qualitativen Dignität ein Facharzttitel vorausgesetzt werde (Urk. 43). Mit Duplik vom 16. Dezember 2020 hielt die Beklagte an ihren bisherigen Anträgen fest (Urk. 50) und reichte diverse Beilagen zu den Akten (Urk. 51/4-20). Innert angesetzter Frist nahmen die Klägerinnen am 12. April 2021 nochmals Stellung (Urk. 53), worüber die Beklagte mit Verfügung vom 13. Juli 2021 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 54). 
5.
    
Den Parteien wurde ausserdem mit Verfügung vom 13. Juli 2021 eine Frist von 30 Tagen angesetzt, um dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts je eine Person als Schiedsrichterin oder Schiedsrichter vorzuschlagen (Urk. 54). Die
 Kläger
innen
 schlug
en
 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 sowie Christof Schaerer
 aus der Untergruppe «Krankenversicherung» (Urk. 
57
) und d
ie
 Beklagte Dr. med. 
Florian Buck
 aus der Untergrupp
e «ärztliche Leistungen» (Urk. 58
) vor.
 
    
Mit Verfügung vom 25. April 2022 wurden Prof. 
Dr. med. 
Florian Buck
 aus der Untergruppe «ärztliche Leistungen» und 
lic.
 
iur
. Reto 
Dietschi
 aus der Untergruppe 
«Krankenversicherung» als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess in Aus
sicht genommen. Sodann wurde angekündigt, dass die in Aussicht genom
menen Schiedsrichter als ernannt gälten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen ab Erhalt der Verfügung Einwände erhoben würden
 (Urk. 60)
.
 
    
Die Klägerinnen erklärten in der Eingabe vom 28. April 2022, keine Einwände gegen die in Aussicht genommenen Schiedsrichter zu erheben (Urk. 63). Die 
Be
klagte liess die angesetzte Frist unbenutzt verstreichen
. Die in Aussicht ge
nom
menen Schiedsrichter wurden daher mit Verfügung vom 31. Mai 2022 ernannt (Urk. 64
)
. 
Das Schiedsgericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen 
Kan
tons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Im Kanton Zürich werden Streitigkeiten nach Art. 89 KVG vom Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten, welches dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich angegliedert ist, als einziger kantonaler Instanz beurteilt (§ 35 f. des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
1.2
    
Im Klageverfahren ergibt sich der Streitgegenstand einzig aus den Rechts
begehren der Klage. Innerhalb des Streitgegenstands ist das Schiedsgericht in Sozial
versicherungsstreitigkeiten in Durchbrechung der Dispositionsmaxime an die Begehren der Parteien nicht gebunden (vgl. BGE 135 V 23 E. 3.1 sowie § 37 in Verbindung mit § 25 
GSVGer
). Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest; es erhebt die notwen
di
gen Beweise und ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 5 zweiter Halb
satz KVG und § 37 in Verbindung mit § 23 Abs. 1 
GSVGer
).
1.3
    
Die zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechneten Leis
tungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Leistungserbringer haben sich in ihren Leistungen auf das Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungs
zweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden (Art. 56 Abs. 2 KVG). 
Leistungserbringer und Versicherer legen vertrag
lich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest (Art. 56 Abs. 6 KVG).
1.4
    
Gemäss Art. 59 Abs. 1 KVG
 (in der von 1. Januar 2005 bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung)
 werden gegen Leistungserbringer, welche gegen die im Gesetz vorgesehenen Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsanforderungen (Art. 56 und 58 KVG
 [ebenfalls in der bis 31. März 2021 in Kraft gewesenen Fassung]
) oder gegen vertragliche Abmachungen verstossen, Sank
tionen ergriffen. Diese umfassen unter anderem die gänzliche oder teilweise Rück
er
stattung der Hono
rare, welche für nicht angemessene Leistungen bezogen wurden (
lit
. b). Über Sanktionen entscheidet das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG auf Antrag eines Versicherers oder eines Verbandes der Ver
sicherer (Art. 59 Abs. 
2 KVG). Obschon die Rückerstattung der Honorare (Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG) neu unter dem Begriff «Sanktionen» (Art. 59 Abs. 1 Satz 1 KVG) steht, bleibt die zu Art. 56 Abs. 2 KVG ergangene Rechtsprechung anwendbar, wonach kein Ver
schulden des Leistungs
erbringers vorausgesetzt wird (BGE 141 V 25 E. 8.4).
1.5
    
Die Kontrolle der Einhaltung der Wirtschaftlichkeit stellt eine der zentralen Auf
gaben der Krankenversicherer dar und ist eine öffentlich-rechtliche Aufgabe (
BBl
 2011 2519 S. 2521; Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, Seminar für Statistik ETH Zürich, Die ANOVA-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Leistungs
erbringern nach Artikel 56 KVG, Gutachten zu 
Handen
 von 
santésuisse
, S. 3). Der Branchenverband 
santésuisse
 übernimmt diese Aufgabe im Auftrag der Kranken
versicherer seit Langem. 
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Daten
basis sowohl für die Methode des Durchschnittskostenvergleichs (DKV) als auch des Varianzanalysenmodells (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaft
lich
keit der Leistungen von praktizierenden Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit.
 
In der Rechnungssteller-Statistik werden sämt
liche Leistungen aus
gewiesen, welche im entsprechenden Geschäftsjahr durch die niedergelassene
n
 Ärztinnen und Ärzte 
zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet
 wurden; nicht erfasst sind alle Rechnungen, die den Kranken
versicherern nicht eingereicht wurden (
beispielsweise
 von Selbst
zahlern bei hoher Franchise). 
Die Ende 2008 im Handels
register eingetragene SASIS AG (www.zefix.ch) betreibt im Auftrag von 
santé
suisse
 den Datenpool, welcher als Grundlage für die Rechnungssteller-Statistik dient. Die SASIS AG wurde als 100-Prozent-Tochter von 
santésuisse
 gegründet
.
    
Gemäss der aktuellen Broschüre der SASIS AG «Der innovative Datenlogistiker für das Gesundheitswesen» liefern die Versicherer ihre aggregierten Daten (Rech
nun
gen der Leistungserbringer, welche beim Versicherer pro Zahlstellen-Nummer abgerechnet werden) monatlich an den Datenpool. Diese Daten sind die Basis der Rechnungssteller-Statistik, womit sich die Entwicklung der abgerechneten Leis
tun
gen darstellen und überwachen lässt. Sie sind die Basis der gesetzlichen Wirt
schaftlichkeitsverfahren, die bei den Ärzten durchgeführt werden 
(S. 45-47 der genannten Broschüre [Dokument zu finden auf www.sasis.ch]; vgl. auch Hans-Rudolf Roth/Werner Stahel, a.a.O., S. 15). 
Die Prüfinstanzen stellen auf diese Sta
tistik ab, welche praxisgemäss als beweistauglich gilt 
(vgl. Gebhard Eugster, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG [Hrsg. Stauffer/
Cardinaux
], 2. Aufl. 2018, Zürich/Basel/Genf, Art. 56 
Rz
.
 12 mit Hinweisen)
. 
1.6
    
Zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit kann rechtsprechungsgemäss sowohl die statistische Methode (Durchschnittskostenvergleich) als auch die analytische Methode (Einzelfallprüfung) – oder eine Kombination beider Methoden – zur An
wendung gelangen (BGE 135 V 237 E. 4.6.1 S. 
245; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 
5.2). Voraussetzung für die Anwendbarkeit der statistischen Methode ist, dass sich das Vergleichsmaterial hinreichend ähnlich zusammensetzt und sich der Ver
gleich über einen genügend langen Zeitraum erstreckt, wodurch bloss zu
fällige Unterschiede mehr oder weniger ausgeglichen werden. Eine 
Überarztung
 liegt vor, wenn eine ins Gewicht fallende Zahl von Rechnungen desselben Arztes oder derselben Ärztin an eine Krankenkasse im Vergleich zur Zahl von Rech
nungen von Ärzten des gleichen Fachbereichs in geographisch gleichem Tätig
keitsbereich und mit etwa gleichem Krankengut im Durchschnitt erheblich höher ist, ohne dass den Durchschnitt beeinflussende Besonderheiten geltend gemacht werden können. Falls die Wirtschaftlichkeit in Anwendung der statistischen Methode be
urteilt wird, darf eine Unwirtschaftlichkeit nicht schon bei Über
schrei
tung des statistischen Mittelwertes (100 Indexpunkte) vermutet werden. Vielmehr ist den Ärzten und Ärztinnen einerseits ein Toleranzbereich und zudem allenfalls ein Zuschlag zu diesem Toleranzwert (zu dem den Toleranzbereich begrenzenden Indexwert) zuzugestehen, um spezifischen Praxisbesonderheiten Rechnung zu tragen. Nach der Rechtsprechung liegt der Toleranzbereich zwischen 120 und 130 Indexpunkten (
BGE 137 V 43 E. 2.2
; SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.3).
1.7
    
In BGE 130 V 377 hat das Bundesgericht entschieden, dass bei der Wirtschaft
lichkeitsprüfung grundsätzlich die Vergütungen sämtlicher verursachten (direk
ten und veranlassten) Kosten zu berücksichtigen sind, und zwar bei der Bestim
mung der Indizes im Rahmen der statistischen Methode ebenso wie bei der Be
mes
sung der Rückerstattungspflicht. In BGE 133 V 37 hat es – in Änderung seiner 
früheren
 
Rechtsprechung – erkannt, dass bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung grund
sätzlich eine Gesamtbetrachtung Platz zu greifen hat und dementsprechend auf den die Arzt-, die Medikamenten- und – soweit möglich – die veranlassten Kosten berücksichtigenden Gesamtkostenindex abzustellen ist. Schliesslich hat das Bundesgericht in BGE 137 V 43 die Rechtsprechung gemäss BGE 130 V 377 dahingehend geändert, dass von der Rückerstattungspflicht nach Art. 56 Abs. 2 KVG nur die direkten Kosten (einschliesslich der abgegebenen Medikamente), nicht hingegen die vom Arzt veranlassten Kosten erfasst werden. Nach wie vor ist jedoch die Frage, ob das Wirtschaftlichkeitserfordernis erfüllt ist, aufgrund einer Gesamtbetrachtung im Sinne von BGE 133 V 37 zu beantworten, wobei ein überdurchschnittlicher Anteil an selber erbrachten – bei unterdurchschnittlich aus
gelagerten – Leistungen zumindest im Sinne einer Praxisbesonderheit zu be
rück
sichtigen ist (Entscheid des Bundesgerichts vom 5. Juli 2012, 9C_110/2012, E.
 
2.2). Massgebend ist somit der Gesamtkostenindex. Liegt dieser innerhalb des Toleranzbereichs, ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt. Andernfalls ist – in einem zweiten Schritt – zu prüfen, ob 
der Index der totalen
 direkten Kosten den Toleranzwert über
trifft (Urteil des Bundesgerichts 9C_656/2020 vom 22. Sep
tember 2021 E. 4.2)
. Trifft das nicht zu, besteht trotz 
Überarztung
 keine Rück
erstattungs
pflicht. Es können sich jedoch allenfalls Massnahmen nach Art.
 
59 Abs.
 
1 
lit
.
 
a, c oder d KVG aufdrängen (SVR 2015 KV Nr. 8 S. 31 E. 5.4).
2.
    
Vorweg bleibt anzumerken, dass in diesem Verfahren wie im Verfahren SR.2019.00013 zwar die gleichen Parteien beteiligt sind, sich aber 
angesichts der 
unterschiedlich angewandten Prüfmethoden
 in den Jahren 2016 und 2017 aus prozessökonomischen Gründen keine Vereinigung der Verfahren aufdrängt. 
3.
    
Vorliegend ist zu prüfen, ob 
die
 Beklagte, welche im Kanton Zürich praktiziert, den Klägerinnen, welche von ihrem Branchenverband vertreten werden (
Art. 16 der Statuten von 
santésuisse
 in der Fassung vom 24. Juni 2011 bzw. Art. 17 in der Fassung vom 11. Dezember 2015, vgl. auch BGE 127 V 281 E. 5d
), für das Jahr 201
6
 erhaltene Vergütungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise zurück
erstatten
 muss und gegebenenfalls wie hoch der entsprechende Betrag ist.
 Vorab ist auf die Rüge der Beklagten, der Rückforderungsanspruch sei bei Klage
erhebung bereits verwirkt gewesen, einzugehen (E. 4).
4.
4.1
    
Die Daten betreffend die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit ambulant tätiger Leis
tungs
erbringer wurden am 1
7. Juli 2017
 von der SASIS AG aufbereitet (
Urk.
 2/4
). Die Klage vom 1
3
. Juli 201
8
 wurde gleichentags – und damit noch vor Ablauf eines Jahres seit Aufbereitung der Daten – zur Post gegeben (Urk. 1).
4.2
    
Die Beklagte bringt vor, 
massgeblich für die einjährige Verwirkungsfrist sei der
jenige Zeitpunkt, in welchem die Klägerschaft von der SASIS-Statistik des Jahres 201
7
 Kenntnis erlangt habe. Dies müsse sich nicht zwingend mit dem Datum des Ausdruckes respektive der Erstellung der Statistik im individuellen Einzelfall decken
. Vorliegend habe die SWICA bereits am 17. Juni 2017 ein Schreiben ver
sandt, in dem sie mitgeteilt habe, dass eine Analyse der Leistungs
daten für 2016 ergeben habe, dass der Gesamtkostenindex nicht den Auswahl
kriterien entspre
che und der betroffene Arzt daher nicht auf der provisorischen Ärzteliste für das Jahr 2018 aufgeführt werden könne (vgl. Urk. 36/1). Die Beklagte gehe davon aus, dass die Klägerschaft bereits vor dem 17. Juli 2017 Kenntnis von den statis
tischen Grundlagen erlangt habe (Urk. 35 S. 3). 
4.3
    
Wie bereits gesagt, wird auf die Statistik von 
santésuisse
 abgestellt; diese gilt als beweistauglich (E. 
1.5
).
 Es ist gerichtsnotorisch, dass die konsolidierten Daten aus dem Datenpool der 
santésuisse
 seit Jahren im Monat Juli aufbereitet und die Kla
gen entsprechend ein Jahr später wiederum im Monat Juli am hiesigen Gericht anhängig gemacht werden. Es ist kein Grund ersichtlich und wird von der Be
klagten nicht substantiiert dargetan, dass die Klägerinnen bereits vor dem 17. Juli 2017 (vgl. hierzu die Bestätigung der SASIS AG vom 17. Juli 2017 [Urk. 2/4]) Kenntnis der notwendigen (konsolidierten) Daten gehabt hätten. Der Verweis auf ein Schreiben der SWICA vom 17. Juni 2017 (Urk. 36/1) genügt nicht. Abgesehen davon, dass die Authentizität dieses Dokuments fraglich ist, geht daraus lediglich hervor, dass der SWICA gewisse Branchendaten zur Verfügung standen, welche sie aufbereitet hatte; dass die SWICA über die der Rechnungssteller-Statistik zu
grundeliegenden massgebenden Daten der SASIS AG bereits vor Juli 2017 verfügt haben sollte, kann diesem Schreiben indes nicht entnommen werden. Die schrift
liche Bestätigung der SASIS AG über den Zeitpunkt der Datenaufbereitung der Rechnungssteller-Statistik genügt daher praxisgemäss als Nachweis für die frü
hestmögliche Kenntnisnahme der Daten durch die Klägerinnen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_649/2007 vom 23. Mai 2008 E. 5).
4.4
    
Bei Kenntnisnahme der konsolidierten Daten der 
SASIS AG durch 
santésuisse
 am 17. 
Juli 201
7
 und bei Klageerhebung am 1
3
. Juli 201
8
 ist eine Verwirkung der Rück
forderung rechtsprechungsgemäss noch nicht eingetreten.
5.
5.1
    
Die Klägerinnen stellten den Hauptantrag, die Beklagte sei für das Statistikjahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gemäss ANOVA-Index zur Rückzahlung von Fr. 59’206
.
-- zu verpflichten (Urk. 1 
S. 3 ff
.). 
5.2
    
Der Auffassung der Beklagten, wonach die Rechnungssteller-Statistik (RSS) vor
liegend nicht anwendbar sei (Urk. 50 S. 3), kann nicht gefolgt werden. 
Die Ver
einigung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) auf der einen Seite, 
santé
suisse
 und 
curafutura
 auf der anderen S
eite haben sich in einem am 27. 
De
zember 2013/16. Januar 2014 gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG geschlossenen Ver
trag auf die Varianzanalyse (ANOVA) als statis
tische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaftlichkeit ver
stän
digt
 (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_517/2017 vom 8. No
vember 2018, E. 5.1; vgl. auch Urk. 2/6)
.
 
Mit Urteil vom 20. Dezember 2018 (publiziert in BGE 144 V 79) erkannte das Bundesgericht, dass die Verständigung der Leis
tungs
erbringer und Versicherer auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Metho
de) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von praktizie
ren
den Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare we
gen nicht wirt
schaftlicher ambulanter Tätigkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet wer
den könne
 (vgl. auch 
Urteil des Bundesgerichts 9C_5
58/2018, 9C_559/2018 vom 12. 
April 2019 E. 7.1 mit Hinweisen
)
.
 
    
Die Rechnungssteller-Statistik (RSS) bildet die Datenbasis für die ANOVA-Metho
de (E. 1.5 hiervor). 
Vergleichsgruppe bilden die Ärzte und Ärztinnen einer Fach
arzt
gruppe (gemäss Einteilung der FMH) in der Schweiz. Im Unterschied zum Durch
schnitts
kostenvergleich werden die Kosten der einzelnen Leistungs
er
brin
ger in Bezug auf die statistisch signi
fi
kanten, d.h. nicht zufälligen Merkmale «Alter und Ge
schlecht» der Patienten sowie «Kanton», in dem die ambulante ärzt
liche Tätigkeit ausgeübt wird, stan
dar
disiert. Damit werden die Kosten so aus
gewiesen, als hätte der betreffende Arzt die gleiche Alters- und Geschlech
ter
ver
teilung wie die Ver
gleichsgruppe als Gan
zes und wie wenn alle Leistungs
er
brin
ger im selben Kanton tätig wären. Die ANOVA-Methode ergibt Indizes betreffend die direkten Kosten (ohne Medika
mente), die Medikamentenkosten (direkt und ver
anlasst) so
wie die totalen Kosten (jeweils pro Erkrankten). 
Die ANOVA-Methode ist weder als mathematisches Modell noch in Bezug auf die (RSS-)Da
ten
basis in Frage zu stellen. Da das Varianzanalysenmodell als ak
zep
tiert zu gel
ten hat (BGE 144 V 79 E. 5.3.2), bedarf es ausserdem keiner Dar
legung der Metho
dik, namentlich wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie 
kan
tonale Kosten
unterschiede im ANOVA-Index berücksichtigt werden (Urteil des Bundes
gerichts 9C_517/2017 vom 8. November 2018 E. 5.4).
 Nicht von Bedeutung sind mithin die Ausführungen der Beklagten, wonach in der Rechnungssteller-Statistik die Anzahl der Er
krankten (306) nicht mit den von ihr behandelten Patienten (324) überein
stim
me (Urk. 50 S. 13). Die Daten 
der RSS basieren auf den Angaben der Beklagten (E. 1.5 hiervor). Darauf ist abzustellen. 
5.3
    
5.3.1
    
Die Beklagte, welche als 
praktische Ärztin zur Selbstdispensation berechtigt ist und über die Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise Praxislabor (KHM) 
verfügt, prakti
zier
te im Jahr 2016 im Kanton Zürich unter der Zahlstellennummer S258901. Gemäss Rechnungssteller-Statistik vom 17. Juli 2017 
betrugen die totalen direk
ten Kosten (Bruttoleistung
, korrigiert aufgrund unterdurch
schnitt
licher veran
lass
ter Medi
ka
mentenkosten gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_517/2017) im Jahr 2016 Fr. 299’730
.--, bei einem ANOVA-Index direkte K
osten (ohne Medi
ka
mente) von 162
 Punkten und einem A
NOVA-Index totale Kosten von 148
 Punk
ten
 (Urk. 2/3)
. Damit überschritt 
die Beklagte 
bei einem Vergleichskollektiv von 
1242
 
Ärztinnen und Ärzten derselben Facharztgruppe den Toleranzbereich von 
130
 Punkten (
Urk. 1 S. 5 und Urk. 2/3; vgl. auch Urk. 31
). 
D
ie Krankenversicherer 
haben daher 
den Anscheinsbeweis erbracht, dass die Wirtschaftlichkeit nicht ge
geben ist.
5.3.2
    
Im Besonderen wiesen die Klägerinnen zusätzlich darauf hin, dass bei der Analyse des Abrechnungsverhaltens gemäss den Auswertungen des SASIS-Tarifpools ver
schiedene Tarifpositionen aufgefallen seien, welche die Beklagte im Vergleich zur Facharztgruppe Praktische Ärztin/Arzt überdurchschnittlich oft abgerechnet habe (beispielsweise bei den TARMED-Positionen 
Grundleistungen mit der Ziffer 00.0140 [Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten inkl. Aktenstudium, pro 5 Min.], 00.0
5
10 [
Spezifische Beratung durch den Facharzt für Grundversor
gung, pro 5 Min.] und
 00.
041
0 [
Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung]). Allein die Tarifposition 00.0410 sei seitens der Beklagten bei insgesamt 306 Erkrankten im Jahr 2016 321 Mal verrechnet worden, mithin min
destens einmal pro Patient. Die Untersuchung zur Be
wer
tung des Allgemein
zustandes würde in der Regel jedoch nur bei neuen Patienten anfallen und selbst bei diesen nicht in jedem Fall. Auch wenn ein gleicher Patient bei der Beklagten in ver
schiedenen Facharztbereichen behandelt werden würde, würde dies nicht recht
fertigen, dass diese gleiche Untersuchung mehrfach verrechnet werden wür
de (Urk. 41 S. 9). Eine standardmässige jährliche Durchführung bei allen Patien
ten sei offenkundig nicht wirtschaftlich (Urk. 31 S. 10). 
In Kombination mit der überdurchschnittlichen Anwendung der aufgeführten Grundleistungs
posi
tionen und der Untersuchung durch den Facharzt (Pos. 0
0
.0010) entstünden über
durch
schnittlich lange Konsultationszeiten, 
durchschnittlich 50 Minuten. Die seitens der Beklagten verrechneten Leistungen würden sich als unwirtschaftlich er
wei
sen. Praxisbesonderheiten, die einen anderen Schluss zulassen würden, lä
gen nicht vor 
(Urk. 
31 S. 11
).
 Ebenso habe die Beklagte die Tarifposition 00.0140 «
Ärztliche Leistung in Abwesenheit des Patienten
 (inkl. Aktenstudium), pro 5 Min.» im Vergleich zum Vergleichskollektiv deutlich mehr abgerechnet. Selbst wenn man die sechs Heimpatienten im Jahr 2016 besonders berücksichtigen würde, so seien 109.6 Stunden (1'316 x 5 Min. / 60) verrechnete ärztliche Leis
tun
gen in Abwesenheit des Patienten vor dem Hintergrund dieser geringen An
zahl Heimpatienten schlichtweg unwirtschaftlich (Urk. 41 S. 10). Im Übrigen liege bezüglich Anzahl Hausbesuche keine Abweichung vom Vergleichskollektiv vor (Urk. 41 S. 6). 
5.3.3
    
Ferner ergebe sich aus den Daten des Tarifpools der SASIS, dass die Beklagte in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie der Dermatologie und Venerologie jeweils nur geringe Umsätze verrechne. So habe die Beklagte bei
spiels
weise die TARMED-Position 22 «Diagnostik und Therapie der weiblichen Genital
organe, Geburtshilfe» und 23 «Diagnostik und Therapie der Mamma» le
diglich im Umfang von Fr. 2'897.-- abgerechnet, was 1.68 % des gesamthaft er
brachten Volumens entspreche (Urk. 31 S. 8). Selbst bei gesamthaftem Einbezug der bild
gebenden Verfahren betrage der Umsatz im Bereich Gynäkologie und Ge
burts
hilfe lediglich 2.5 % des gesamten im Jahr 2016 erzielten Umsatzes. Es seien auch keine nennenswerten Laboruntersuchungen im Bereich der Gynäkologie oder Geburtennachkontrollen durch
geführt worden (Urk. 41 S. 7). Dasselbe gelte für den Bereich Dermatologie und Venero
logie. Die hierbei spezifische TARMED-Posi
tion 04 «Haut, Weichteile» seien von der Beklag
ten lediglich im Umfang von Fr. 1'761.-- verrechnet worden, was 1.02 % des gesamten Volumens entspreche. Mit diesen vernachlässigbaren Ab
rech
nungs
positionen lasse sich keine Praxis
besonderheit begründen (Urk. 31 S. 8, Urk. 41 S. 8). 
5.4
    
Demgegenüber brachte die Beklagte vor, sie sei als praktische Ärztin zur Selbst
dispensation berechtigt und verfüge über die Fähigkeits-/Fertig
keits
aus
weise 
Praxis
labor (KHM) sowie die
 Fortbildun
gen Dermatologie und Venero
logie SGDV, Allg
e
mein Innere Medizin SGAIM und Gynäkologie/Geburtshilfe SGGG
. Bei der Bildung von Vergleichsgruppen dürfe nicht nur auf den Facharzttitel ab
gestellt werden. Vielmehr sei von der eigentlichen Tätigkeit der betreffenden Ärztin aus
zugehen (Urk. 35 S. 5 f.). Betreffend die im Bereich Dermatologie und Venerologie sowie Gynäkologie und Geburtshilfe verrechneten TARMED-Positio
nen führte die Be
klagte aus, dass weite
re TARMED-Positionen, insbesondere mehr Konsultatio
nen und Ultraschall
unter
suchungen, anfallen würden und zu berück
sichtigen seien. Aufgrund ihrer Tätig
keit im Bereich Gynäkologie und Ge
bur
ten
hilfe behandle sie überdurchschnittlich viele Frauen, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 35 S. 8 f.). Weiter verfüge sie über besondere Ausrüstungen in ihrer Praxis, um die gynäkologischen und dermatologischen Leistungen erbringen zu können. Insofern 
erhöhe sich der Index pro Patient deutlich, wenn sämtliche Leistungen in Anspruch genommen werden, da sich die Kosten pro Patient erhöhen würden. Sie dürfe daher nicht mit dem Vergleichskollektiv «Praktische Ärztin/Praktischer Arzt» verglichen werden, bei denen Leistungen und Kosten für Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie nicht anfallen würden (Urk. 35 S. 9 f.). Massgeblich sei nicht, in welchem Umfang sie Leistungen in den Berei
chen Gynäkologie und Geburtshilfe respektive Dermatologie und Venerologie abge
rechnet habe, sondern dass sie Leistungen in diesen Bereichen abgerechnet habe. Kosten, für die eine besondere Fortbildung notwendig sei, könnten nicht mit den Kosten für Allgemeinmedizin gleichgesetzt werden (Urk. 50 S. 15 und S. 19). Darüber hinaus sei ihr Patien
ten
kollektiv älter als der Durchschnitt. Inso
weit sei eine Korrektur von 3 % zu be
rück
sichtigen (Urk. 35 S. 8). Sie betreue ausserdem sechs Patientinnen und Patienten in Heimen und habe deshalb im Jahr 2016 72 Haus
besuche getätigt. Die Hausbesuche würden deutlich höhere Kosten verur
sachen und seien ebenfalls als Praxisbeson
der
heit zu berücksichtigen (Urk. 35 S. 11, Urk. 50 S. 14). Ihr überaltertes, polymorbides Patientengut werde durch die ANOVA-Methode nicht korrigiert. Ebenso wenig würden im Rahmen der RSS Alter und Geschlecht berücksichtigt werden (Urk. 35 S. 12). Was die Ab
rechnung der Tarifpositionen 00.0410, 00.0140, 00.0510 und 00.0010 betreffe, würden diese auf den Besonderheiten ihres Patientenkollektivs beruhen. Sie biete mehr Leistungen als das Vergleichskollektiv an, was zu mehr (telefonischen) Kon
sul
ta
tionen und Beratungen in den drei Fachbereichen führe (Urk. 35 S. 12 ff.). Es seien deshalb nur Ärzte, die zur Selbstdispensation berechtigt seien, in Kom
bination mit den Fachdisziplinen Allgemeinmedizin, Gynäkologie und Dermato
logie, als Vergleichskollektiv heranzu
ziehen. Alternativ seien für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxis der Beklagten die Kosten für Allgemein Innere Medizin, für Dermatologie und Vene
ro
logie sowie für Gynäkologie und Geburts
hilfe herauszurechnen und getrennt von den Kosten als Praktische Ärztin zu ana
lysieren (Urk. 50 S. 8 mit Verweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_570/2015 E. 7.3). Im Übrigen hätten die Kläger
innen die von der Beklagten angeblich zu Unrecht abgerechneten TARMED-Posi
tionen im Rahmen der Rechnungskontrolle beanstanden müssen und nicht im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeits
kontrolle (Urk. 50 S. 9). 
5.5
5.5.1
    
Hinsichtlich des Vergleichskollektivs ist zunächst festzuhalten, dass die Kläger
in
nen lediglich den Beweis zu erbringen haben, dass der geprüfte Arzt bezie
hungs
weise 
die geprüfte Ärztin mit den Ärztinnen und Ärzten der eigenen FMH-Facharztgruppe verglichen wird. Der geprüfte Arzt beziehungsweise die geprüfte Ärztin hat alsdann den Gegenbeweis anzutreten und trägt dafür die Beweislast (vgl. 
Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 681 
Rz
. 895
).
5.5.2
    
Die Klägerinnen legten auf Ersuchen de
r
 Beklagten eine Liste mit den Namen der Ärztinnen und Ärzte, welche die Vergleichsgruppe bilden
 (Urk. 25
), 
sowie den grafischen Vergleichsbericht (L60) der SASIS AG (Urk. 32/7, Urk. 42/2-3) offen
. Dass diese Liste
n
 ungenügend wäre
n
, trifft 
entgegen dem Vorbringen der Beklag
ten nicht zu
. Die Kenntnis der Namen der Ärztinnen und Ärzte der Vergleichs
gruppe er
laubt der eingeklagten Ärztin oder dem eingeklag
ten Arzt zu verifizie
ren, ob da
runter Ärztinnen und Ärzte figurieren, die zu einer anderen Gruppe gehören, oder ob Ärztinnen und Ärzte nicht in der Vergleichs
gruppe sind, in wel
che sie hätten aufgenommen werden müssen. 
Aus dem grafischen Vergleichs
bericht geht be
züg
lich einzelner verrechneter Positionen ausserdem hervor, in welchem Aus
mass die Beklagte vom Vergleichskollektiv abweicht. Von einer Ver
letzung des Ge
hörs
anspruchs der Beklagten kann folglich nicht gesprochen wer
den. 
5.5.3
    
Soweit die Beklagte geltend machte, sie sei nur mit praktischen Ärztinnen und Ärzten in der Schweiz zu vergleichen, die ebenfalls zur Selbstdispensation be
rech
tigt seien (Urk. 50 S. 4ff.), ist sie darauf hinzuweisen, dass es zwar zutrifft, dass 
gemäss der bisherigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung bei der Bildung der Vergleichsgruppen, zumindest bezogen auf die Facharztgruppe «Allgemeine Innere Medizin», grundsätzlich zu unterscheiden ist, ob eine Praxisapotheke ge
führt wird oder nicht (Urteil des Bundesgerichts 9C_67/201
8 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3;
 
vgl. auch Urteil 9C_259/2019, 9C_260/2019 vom 29. August 2019 E. 8.3). Weshalb die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke ein Praxismerkmal darstellen soll, welches bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen wäre, ist indes nicht einsichtig. Ob und welche Medikamente vom Arzt verordnet werden, darf nicht davon abhängen, ob der Arzt zur Selbstdispen
sation berechtigt ist oder nicht. Mithin kann der Umstand, dass ein Arzt Medika
mente selbst abgibt, keinen Einfluss auf die Art und Menge der verordneten Arzneimittel und damit auf die daraus resultierenden Kosten haben. Folgerichtig haben die Tarifpartner denn auch nicht vorgesehen, Ärztinnen und Ärzte mit Selbstdispensation bloss untereinander zu vergleichen. Zutreffend ist zwar, dass die Kosten der abgegebenen Medikamente Einfluss auf die Höhe des Gesamtfall
werts im Bereich der direkten Arztkosten haben; die Bildung differenzierender Vergleichsgruppen, wie dies Eugster in seiner Dissertation postulierte (Eugster, Wirtschaftlichkeitskontrolle ambulanter ärztlicher Leistungen mit statistischen Methoden, Bern/Stuttgart/Wien 
2003, S. 157 
Rz
. 423), wird dadurch allerdings nicht gerechtfertigt. Um die Gleichbehandlung mit nicht zur Selbstdispensation berechtigten Kollegen zu gewährleisten, sind vielmehr die direkten Kosten nach Massgabe der unterdurchschnittlich veranlassten Medikamentenkosten zu korri
gieren; falls der ANOVA-Index der Medikamentenkosten inner- oder unterhalb der Bandbreite liegen sollte, wäre der Leistungssektor Medikamente sodann ganz von den direkten Arztkosten auszunehmen.
5.5.4
    
Dass die Beklagte Leistungen sowohl im Bereich der Gynäkologie und Geburts
hilfe sowie Dermatologie und Venerologie erbringt, ändert nichts an ihrer statis
ti
schen Auffälligkeit. Es ist aufgrund der Akten zwar ausgewiesen, dass die Be
klagte TARMED-Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburts
hilfe sowie Derma
tologie und Venerologie häufiger verrechnete als das Vergleichskollektiv (vgl. Urk. 32/7 S. 2/4). Wie die Klägerinnen jedoch zutreffend ausführten, zeigt ein Blick in den Tarifpool der SASIS, dass die Beklagte vergleichsweise geringe Umsätze in den Fachbereichen der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Derma
to
logie und Venerologie ab
rech
nete, selbst wenn die bildgebenden Verfahren mit
be
rücksichtigt werden, nämlich 2.5 % im Bereich der Gynäkologie und Ge
burts
hilfe und 1.02 % im Bereich Der
ma
tologie (vgl. Urk. 41 S. 7f., Urk. 42/2). Ent
sprechend zeigt sich die statistische Auffälligkeit der Beklagten in erster Linie bei den Grund
leistungen im Bereich der spezifischen Beratung durch den Facharzt für Grund
versorgung bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren (Pos. 001.00.0510), der kleinen Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung (Pos. 001.00.0410) sowie der ärztlichen Leistung in Abwesenheit des Patienten (Pos. 001.00.0140; vgl. Urk. 32/7 S. 2/12), was jeweils dem Bereich der Allge
mei
nen und Inneren Medizin zugeordnet wird. Aus diesen TARMED-Positionen, die von der Beklagten überdurchschnittlich verrechnet wurden, ergibt sich keine Spe
ziali
sie
rung in den Bereichen Gynäkologie und Geburtshilfe oder Dermatologie und Venerologie. Die von der 
Beklagten angeführten Fortbildungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie stellen die Vergleichbarkeit mit der Referenzgruppe der 
praktischen Ärzte
 daher
 nicht in Frage.
 Der Einwand der Beklagten, es würde sich dabei nicht um die Wirtschaft
lich
keits
kontrolle, sondern vielmehr um die Rechnungskontrolle handeln (Urk. 50 S. 9), geht fehl. Im Rahmen der Rechnungskontrolle geht es darum, die Überein
stim
mung der einzelnen Positionen der Honorarrechnungen mit den tarifvertrag
li
chen Vereinbarungen sowie den für bestimmte Therapien gesetzlich umschrie
be
nen Vorgaben zu prüfen. Darüber hinaus kann sich die Frage stellen, ob in Rechnung gestellte Leistungen überhaupt erbracht worden sind, und ob allenfalls eine betrügerische Rechnungstellung und damit ein strafbares Verhalten vorliegt (Urteil des 
ehemaligen Eidgenössischen [Eidg.] Versicherungsgerichts K 124/03 vom 16. Juni 2004 E. 6.1.2). Gegenstand der Wirtschaftlichkeitskontrolle bezie
hungsweise der 
Über
arztung
 ist hingegen das medizinisch und kostenmässig Erforderliche (Urteil des ehema
li
gen Eidg. Versicherungsgerichts K 23/03 vom 14. Mai 2004 E 8.5). Vorliegend geht es um die Frage der Rückforderung wegen Unwirtschaftlichkeit der ambulanten Tätigkeit der Ärztin oder des Arztes.
5.5.5
    
Nach dem Gesagten sind die Einwendungen de
r
 Beklagten nicht geeignet, um ernsthafte Zweifel an der Homogenität der Vergleichsgruppe (
praktische Ärztin
nen und praktische Ärzte
) und der Aussagekraft der Statistik als Basis der Wirt
schaft
lichkeitskontrolle zu erwecken
. 
5.6
    
5.6.1
    
Es bleibt nachfolgend zu prüfen, ob bei der vorliegend anwendbaren ANOVA-Methode weitere allfällige Praxisbesonderheiten gegeben sind, die einen Zuschlag zum Toleranzwert rechtfertigen. 
Die Beweislast für das Vorliegen solcher Beson
der
heiten liegt rechtsprechungsgemäss beim Arzt
 respektive bei der Ärztin
; sind die behaupteten Praxisbesonderheiten nicht zu beweisen, so schlägt die Beweis
losigkeit zu dessen Nachteil aus. Allfällige besondere Praxismerkmale müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan sein (Urteil 
des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K
 83/05 vom 4. De
zem
ber 2006 E. 7). Zudem ist eine Ausweitung des Toleranz
bereichs über den Wert von 130 hinaus nicht leichthin vor
zunehmen, dieser er
laubt nämlich bereits eine Anzahl nicht genau beziffer
barer Besonderheiten der Arztpraxis aufzufangen
 (Urteil des Bun
des
gerichts 9C_656/2020 vom 22. Sep
tember 2021 E. 4.5.1 mit Hinweisen). 
5.6.2
    
Eine Praxisbesonderheit liegt vor, wenn kein Notfalldienst geleistet wird
, denn Notfallpatientinnen und -
patienten bleiben grundsätzlich während kürzerer Zeit beim betreffenden Arzt oder bei der betreffenden Ärztin in Behandlung und ver
ursachen damit weniger Kosten als die anderen Patientinnen und Patienten, wel
che er oder sie schon längere Zeit behandelt und ein überdurchschnittliches Alter aufweisen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018
, 
9C_559/2018 vom 12.
 
April 2019 E. 8.2.4 mit Hinweisen). D
i
e Beklagte machte geltend,
 dass sie keine Stellvertretung für andere Ärzte ausübe (Urk. 35 S. 5 und 12). Vor diesem Hin
tergrund ist aber die überdurchschnittliche Verrechnung der Tarifposition 00.0410 (Kleine Untersuchung durch den Facharzt für Grundversorgung) umso weniger gerechtfertigt. Soweit der geltend gemachte Umstand überhaupt eine Praxisbesonderheit darstellen kann, rechtfertigt sich jedenfalls keine Ausweitung des Toleranzbereichs über den Wert von 130 hinaus.
5.6.3
    
Eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen bei einem sehr grossen Ein
zugsgebiet kann als untypisches Praxismerkmal einen erhöhten Fallkostendurch
schnitt rechtfertigen (Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 83/05 vom 4. De
zember 2006 E. 4.3, vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.1). Vorliegend wurden im Jahr 2016 mit 72 Hausbesuchen zwar deutlich mehr solche Besuche als in den Vorjahren (11 im Jahr 2012, 21 im Jahr 2013, 19 im Jahr 2014 und 35 im Jahr 2015 [Urk. 2/3 S. 1]) getätigt, von einer ins Gewicht fallenden überdurchschnittlichen Zahl kann aller
dings nicht ernsthaft gesprochen werden (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_558/2018, 9C_559/2018 vom 12. April 2019 E. 8.2.2, wo es um 2'832 und 3'357 Hausbesuche ging).
 
Dass 
die
 Haus
besuche kostentreibend
 gewesen
 wären, lässt sich aus dem 
Grafischen Vergleichsbericht
 der
 SASIS AG
 
auch
 nicht schlies
sen
.
 Vielmehr ergibt sich daraus, dass bezüglich der Positionen 001.00.0060 «Besuch, erste 5 Min. (Grundbesuch)» sowie 001.00.0080 «+ Besuch, letzte 5 Min. (Besuchszuschlag)» keine relevante Abweichung vom Ver
gleichs
kollek
tiv vor
liegt. Bei der Beklagten umfassen diese 0.66 % resp. 0.64 % der Grund
leis
tun
gen gegenüber 0.67 % resp. 0.62 % beim Vergleichskollektiv (Urk. 32/7 S. 3/12). 
Auch lässt sich aus de
r Rechnungssteller-Statistik der
 Be
klagten kein Zusammenhang zwi
schen der Anzahl Hausbesuche und den 
K
osten pro Erkrankten (
Index Kosten pro Erkrankten
) feststellen; trotz 
deutlicher Er
höhung
 der Hausbesuche im Jahr 201
6
 gegenüber den Vorjahren 
erhöhte
 sich die statistische Auffälligkeit de
r
 Be
kla
gten nicht konsequent (Index 149
 im Jahr 
2012
, 1
68
 im Jahr 201
3
, 1
42
 im Jahr 201
4
, 1
70
 im Jahr 201
5 und 175 im Jahr 2016
 [Urk. 2/
3
]).
 Eine Praxis
besonderheit diesbezüglich liegt somit nicht vor.
5.6.4
    
Das weitere Vorbringen der Beklagten, wonach ihr Patientinnen- und Patienten
kollektiv älter als der Durchschnitt sei und sie ausserdem überdurchschnittlich viele Frauen behandle, die bekanntermassen teurer seien (Urk. 35 S. 8), geht von vornherein fehl, da die nicht zufälligen Merkmale «Alter» und «Geschlecht» bei der Bestimmung der ANOVA-Indizes berücksichtigt worden sind; die Kosten des betroffenen Arztes werden mithin so ausgewiesen, wie wenn sein Patientengut dieselbe Alters- und Geschlechterverteilung wie dasjenige der Vergleichsgruppe als Ganzes aufweisen würde (vgl. vorne E. 5.2). Angesichts dessen, dass die Varianzanalyse (ANOVA) als statistische Methode zur Kontrolle der Wirt
schaft
lichkeit nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden kann (BGE 144 V 79) und bei einem Ver
gleichs
kollektiv von mehr als 1’000 Ärztinnen und Ärzte aussage
kräftige Werte ent
stehen, erübrigen sich weitere Ausführungen diesbezüglich. Im Übrigen 
weisen 
d
ie Patient
inn
en 
und Patienten 
de
r
 Beklagten mit 
49.8
 Jahren denn auch in etwa das gleiche Durchschnittsalter wie diejenigen des Vergleichs
kollektivs von 
47.11
 Jahren auf 
(vgl. Rechnungs
steller-Statistik, Urk. 2/3).
    
Irrelevant ist auch, dass die Beklagte nur in einem Teilzeitpensum als Ärztin tätig sein soll (Urk. 35 S. 11, Urk. 50 S. 13). Entscheidend sind die Kosten pro Erkrank
ten, welche nicht vom Arbeitspensum des Leistungserbringers abhängen.
5.6.5
    
Dass die Beklagte im Vergleich zu den übrigen Ärztinnen und Ärzten ihrer Ver
gleichsgruppe über ein Patientinnen- und Patientenkollektiv mit einer höheren Morbidität verfügt, ist nicht dargetan. Die Beklagte unterliess es, zur Begründung ihres Einwandes aussagekräftige Krankengeschichten einzureichen (vgl. dazu Ur
teil des ehemaligen Eidg. Versicherungsgerichts K 9/00 vom 24. April 2003 E. 6.3). Entsprechend erübrigt sich auch die Einholung eines fachärztlichen Gut
achtens zur Frage des Schweregrades und der Behandlungsintensität der Patien
tinnen und Patienten der Beklagten. Der Morbiditäts
struk
tur wird ausserdem mit dem (maximal möglichen) Toleranzbereich von 130 Punk
ten hinreichend Rech
nung getragen.
5.6.6
    
Nach dem Gesagten rechtfertigt sich kein Zuschlag zum Toleranzwert aufgrund von Praxisbesonderheiten. 
6.
6.1
    
Zum ANOVA-Index ist zu bemerken, dass der Totalwert (hier 148 Punkte; Urk. 2/3 S. 3) neben den direkten Kosten auch veranlasste Kosten berücksichtigt. Dieser liegt ausserhalb des Toleranzbereichs, womit das Wirtschaftlichkeitsgebot verletzt ist. Da auch der ANOVA-Index der direkten Kosten ohne Medikamente (162 Punkte) und jener der (direkten und veranlassten) Medikamentenkosten (158 Punkte) deutlich über dem Toleranzbereich von 130 liegt, hat grundsätzlich eine Rückforderung zu erfolgen.
6.2
    
In Anwendung der Formel der ANOVA-Methode errechneten die Klägerinnen eine Rückforderungssumme von Fr. 59’206.-- (Fr. 299’730.-- [Totale direkte Kos
ten, korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamen
ten
kos
ten] / 162 [ANOVA-Index direkte Kosten] x [162 {ANOVA-Index direkte Kosten} – 130 {Toleranzbereich}]). Da kein ANOVA-Index für die gesamten direkten Kos
ten ermittelt wird, sind die Rückforderungen für die direkten Kosten ohne Medi
kamente und für die direkten Medikamentenkosten separat zu berechnen. Dies ergibt bei direkten Kosten ohne Medikamente von Fr. 237'188.-- und direkten Medikamentenkosten (korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten) von Fr. 62'542.-- (Fr. 105'052.-- - [Fr. 5'254.-- x 100/11 - Fr. 5'254.--]) eine Rückforderungssumme von Fr. 57'935.-- ([Fr. 237'188.-- / 162 x {162 - 130}] + [Fr. 62'542.-- / 158 x {158 - 130}]; 162 = ANOVA-Index direkte Kosten 
ohne Medikamente; 158 = ANOVA-Index Medikamentenkosten direkt und veranlasst).
6.3
    
Vorliegend bestehen 
keine
 Gründe, von einer gänzlichen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Ab
s. 1 
lit
. b KVG abzusehen und die
 Beklagte bloss zur teilweisen Rückerstattung der Honorare gemäss Art. 59 Abs. 1 
lit
. b KVG zu ver
pflichten.
 Damit
 ist 
die
 Beklagte – in teilweiser Gutheissung der Klage –
 
zur Rück
erstattung der für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 201
6
 bezogenen Honorare von 
Fr. 
57’935
.--
 an die Klägerinnen
 zu verpflichten. 
6.4
    
Was die Frage nach einem Verzugszins betrifft, so sind nach ständiger Recht
sprechung im Bereich der Sozialversicherungen grundsätzlich keine Verzugs
zinsen geschuldet, sofern sie nicht gesetzlich vorgesehen sind; von diesem Grund
satz wurden Ausnahmen zugelassen in Einzelfällen, in denen das Rechts
empfin
den in besonderer Weise tangiert ist (BGE 119 V 78 mit Hinweisen). Diese Praxis ist auch in schiedsgerichtlichen Forderungsstreitigkeiten aus geltend ge
machter 
Überarztung
 in der Krankenversicherung zu befolgen (vgl. BGE 103 V 145 E. 7), wobei in solchen Fällen bei der Beurteilung des Verzugszinsanspruchs eine über die Folgen verspäteter Zahlung allenfalls getroffene Abmachung zwi
schen den Vertragspartnern zu beachten ist (BGE 117 V 351 E. 2; vgl. zum Ganzen Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 108/01 vom 15. Juli 2003).
    
Eine gesetzliche Verzugszinsregelung für schiedsgerichtliche Streitigkeiten zwi
schen Krankenversicherern und Ärzten besteht hier nicht. Den Nachweis einer tarifvertraglichen Vereinbarung erbrachten die Klägerinnen nicht. Ein Verzugs
zins ist daher nicht geschuldet.
6.5
    
Die Beklagte scheint zu verkennen, dass ein reiner Durchschnittskostenvergleich, welcher vorzunehmen wäre, wenn ihrer Argumentation gefolgt würde (vgl. dazu Urteil des Bundesgerichts 9C_721/2020, 9C_722/2020 vom 19. Oktober 2021 E. 4.3) kaum zu ihren Gunsten ausfallen würde. Selbst mit einem grosszügigen Zuschlag von 10 Punkten zum Toleranzwert würde sich nämlich eine Rückforde
rungssumme von Fr. 65'304.-- ergeben (Fr. 299’730.-- [Totale direkte Kosten, korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten] / 179 Index totale direkte Kosten] x [179 {Index totale direkte Kosten} – 140 {aus
geweiteter Toleranzbereich}]).
7.
7.1
    
Bundesrechtlich werden lediglich Mindestanforderungen an das schiedsgericht
liche Verfahren festgelegt; im 
übrigen
 beruht dieses auf selbständigem kantona
lem Recht (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Auflage, 
Zürich/Basel/Genf 2018, Art. 89 N 19). Für das kantonale Verfahren besteht keine bundesrechtliche Norm, welche Kostenfreiheit vorschreiben würde. Vor dem Hin
tergrund der im schiedsgerichtlichen Verfahren vorherrschenden Parteien
konstellation hielt der Gesetzgeber die Anwendung der sozialpolitisch motivier
ten Bestimmungen über die Verlegung von Kosten und Entschädigungen im Sozialversicherungsgerichtsverfahren (grundsätzliche Kostenlosigkeit des Ver
fahrens gemäss § 33 
GSVGer
 und kein Entschädigungsanspruch des obsiegenden Versicherungsträgers oder Gemeinwesens gemäss § 34 Abs. 2 
GSVGer
) für nicht gerechtfertigt. Entsprechend wurde vorgesehen, dass im Verfahren vor dem Schiedsgericht die Bestimmungen der Zivilprozessordnung (ZPO) über die Pro
zesskosten und die unentgeltliche Rechtspflege (1. Teil, 8. Titel) sinngemäss an
wendbar sind (§ 52 
GSVGer
). Mithin besteht im kantonalen schiedsgerichtlichen Klageverfahren 
 anders als im Beschwerdeverfahren vor dem Bundesgericht (vgl. das zur Publikation vorgesehene Urteil des Bundesgerichts 9C_259/2023 vom 18. September 2023 E. 7.3) 
 eine hinreichende gesetzliche Grundlage für die Zu
sprache einer Parteientschädigung an die obsiegenden Versicherer.
7.2
    
Gemäss § 52 
GSVGer
 richtet sich die Bemessung der Kosten- und Entschä
di
gungsfolgen nach den Bestimmungen der ZPO. Demgemäss werden die Prozess
kosten der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). In Anwendung von
 Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 
1 der Gebührenverordnung des Obergerichts (
GebV
 OG) ist die Gerichts
gebühr bei einem Streitwert von Fr. 
59'206.
-- auf gerundet Fr. 
6’200.-- (Fr. 
3'150.-
- zuzüglich 8
 
% des Fr. 20'000 übersteigenden Streitwerts
) fest
zu
set
zen und 
der praktisch gänzlich unterliegenden Beklagten 
aufzu
erlegen.
7.3
    
Gemäss Art. 95 Abs. 3 in Verbindung mit Art. 106 Abs. 1 ZPO hat das Gericht zu Lasten der unterliegenden Parteien eine Parteientschädigung festzusetzen. Eine Partei hat in der Regel nur Anspruch auf eine Prozessentschädigung, wenn sie berufsmässig (anwaltlich) vertreten ist. In begründeten Fällen wird eine ange
mes
sene 
Umtriebsentschädigung
 zugesprochen, wenn eine Partei nicht berufs
mässig vertreten ist (Art. 95 Abs. 3 
lit
. b und c ZPO).
    
Die Klägerinnen sind berufsmässig vertreten. In Anwendung von Art. 96 ZPO sowie von § 4 Abs. 1 der Verordnung über die Anwaltsgebühren (
AnwGebV
) ist bei einem Streitwert von Fr. 59'206.-- eine der Grundgebühr entsprechende Ge
bühr von gerundet Fr. 7'800.-- (Fr. 6'100.-- zuzüglich 9 % des Fr. 40'000 über
steigenden Streitwerts) festzusetzen. Die praktisch gänzlich unterliegende Be
klagte ist somit zu verpflichten, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'800.-- zu bezahlen.
8.
    
Anzufügen bleibt zum Schluss, dass bei Namensänderungen und Fusionen der Kran
kenversicherer die Ansprüche der rückforderungsberechtigten Versiche
rungs
träger nicht einfach unter-, sondern auf ihre Rechtsnachfolger übergehen. Im Rahmen der zulässigen und von Amtes wegen vorzunehmenden Berichtigung der Parteibezeichnung ist das Rubrum entsprechend anzupassen (vgl. das Urteil des ehemaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 30/05 vom 6. Oktober 2005 E. 5.2).
Das Schiedsgericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Klage wird die Beklagte dazu verpflichtet, den Klägerinnen die für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2016 bezogenen Honorare im Betrag von insgesamt Fr. 57’935.-- zurückzuerstatten. 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
6’200
.-- werden 
der Beklagten
 auferlegt.
 
Rechnung und Ein
zahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beklagte wird verpflichtet, den Klägerinnen eine Parteientschädigung von Fr. 7'800.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Felix Weber
- 
Rechtsanwalt Marc 
Tomaschett
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelStadler