zh_sozialversicherungsgericht · IV.2010.00435 · 2010-11-03 · de
Sowohl unfallkausale als auch unfallfremde Beschwerden berücksichtigt. Somatoforme Schmerzstörung: Prüfung der Kriterien.


IV.2010.00435


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 3. November 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard


Werdstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     X.___, geboren 1953, war seit dem 2. August 2000 als Kassiererin im Y.___ in ___ tätig (Urk. 7/7/1 Ziff. 1 und Ziff. 5), als sie am 16. Oktober 2003 bei der Arbeit ausrutschte und stürzte (Urk. 7/13/1). Dabei zog sie sich eine Radiusfraktur am linken Handgelenk zu (vgl. Urk. 7/13/2). Der Arbeitsvertrag wurde seitens des Arbeitgebers per 30. September 2005 aufgelöst (Urk. 7/17).


1.2     Am 23. Februar 2005 meldete sich die Versicherte wegen anhaltender teilweiser und voller Arbeitsunfähigkeit unter Hinweis auf Schmerzen an der linken Hand, vor allem am Daumen, zum Bezug einer Invalidenrente an (Urk. 7/4). Nach erfolgten Abklärungen in medizinischer und erwerblicher Hinsicht wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, mit Verfügung vom 17. Januar 2006 das Rentenbegehren der Versicherten ab (Urk. 7/27). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten vom 15. Februar 2006, mit welcher diese um eine Teilrente und um Berufsberatung, Umschulung und Arbeitsvermittlung ersuchte (Urk. 7/29), wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 31. März 2006 ab, wobei sie festhielt, Berufsberatung und weitere Abklärungen der beruflichen Eingliederungsmöglichkeiten und allenfalls Arbeitsvermittlung würden gewährt (Urk. 7/42). 


1.3          Dagegen erhob die Versicherte am 10. Mai 2006 Beschwerde mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und Verpflichtung der IV-Stelle zur Ausrichtung einer Invalidenrente (Urk. 7/47/3-17). Mit Urteil vom 21. August 2006 hiess das hiesige Gericht die Beschwerde in dem Sinne gut, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache zu weiteren Abklärungen an die IV-Stelle zurückgewiesen wurde (Urk. 7/49). Die IV-Stelle wurde hierbei insbesondere dazu verhalten, die Auswirkungen des lumbo- und des zervikospondylogenen Syndroms auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in rechtsgenüglicher Weise abzuklären und hernach unter Berücksichtigung sämtlicher invalidisierender Gesundheitsstörungen über den Anspruch auf eine Invalidenrente neu zu verfügen (Urk. 7/49 Erw. 4.1). 


1.4     In der Folge holte die IV-Stelle Arztberichte ein (Urk. 7/60, Urk. 7/62) und veranlasste zuerst eine Begutachtung durch die Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Z.___, die ihr Gutachten am 27. April 2007 erstattete (Urk. 7/63), und hernach eine polydisziplinäre Begutachtung durch das Begutachtungsinstitut A.___ (A.___). Das entsprechende Gutachten datiert vom 4. März 2008 (Urk. 7/83/1-23).


          Nach getätigten beruflichen Abklärungen (Urk. 7/90 und Urk. 7/96) schloss die IV-Stelle mit Mitteilung vom 30. Juli 2008 die Arbeitsvermittlung ab, da die Versicherte der Ansicht sei, ihre gesundheitliche Situation erlaube derzeit keine Stellensuche (Urk. 7/89). Mit Vorbescheid vom 7. August 2008 wurde sodann die Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht gestellt (Urk. 7/94). Daraufhin ersuchte die Versicherte um Sistierung des Vorbescheidverfahrens bis zum Vorliegen der vom Unfallversicherer an der MEDAS B.___ veranlassten Expertise (Urk. 7/101), worauf die IV-Stelle die Sistierung vornahm (Urk. 7/102). Am 16. Oktober 2008 erstattete die MEDAS B.___ ihr Gutachten (Urk. 7/104/3-29). Am 13. März 2009 nahmen die begutachtenden Ärzte des A.___ Stellung zuhanden des Unfallversicherers (Urk. 7/105/21-23). Mit Verfügung vom 4. August 2009 sprach der Unfallversicherer der Versicherten gestützt auf das A.___-Gutachten eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 5 % sowie eine auf einem Invaliditätsgrad von 23 % basierende Invalidenrente zu (Urk. 7/105/2-5 = Urk. 7/107/1-4). Am 12. November 2009 nahm die IV-Stelle das Verfahren wieder auf (Urk. 7/109). Am 26. Januar 2010 nahm die Versicherte Stellung (Urk. 7/112). Mit Verfügung vom 23. März 2010 verneinte die IV-Stelle gestützt auf das A.___-Gutachten einen Rentenanspruch der Versicherten (Urk. 7/114 = Urk. 2).


 


2.       Gegen die Verfügung vom 23. März 2010 erhob die Versicherte am 10. Mai 2010 Beschwerde und beantragte, es sei die angefochtene Verfügung aufzuheben und ihr mit Wirkung ab 1. Oktober 2004 eine Invalidenrente zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Zugleich beantragte sie, es sei ihr die unentgeltliche Prozessführung zu gewähren und Rechtsanwalt Dominique Chopard als unentgeltlicher Rechtsvertreter einzusetzen (Urk. 1 S. 3). Mit Vernehmlassung vom 15. Juni 2010 (Urk. 6) beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde, worauf der Versicherten mit Verfügung vom 2. Juli 2010 antragsgemäss die unentgeltliche Prozessführung sowie die unentgeltliche Rechtsvertretung gewährt und die Vernehmlassung zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (Urk. 11).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 23. März 2010 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1). Dies fällt materiellrechtlich jedoch nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Urteil des Bundesgerichts in Sachen A. vom 19. Mai 2009, 8C_76/2009, Erw. 2). Im Folgenden werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nichts anderes vermerkt ist - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert. 


1.2     Die massgeblichen rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 2 IVG) sowie Bemessung des Invaliditätsgrades bei Erwerbstätigkeit (Art. 16 ATSG), sind in der angefochtenen Verfügung zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 1). Darauf kann, mit folgender Ergänzung, verwiesen werden.


1.3          Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente hat. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin führte aus, gemäss A.___-Gutachten vom 4. März 2008, das eine globale medizinische Beurteilung vorgenommen habe, sei der Beschwerdeführerin eine behinderungsangepasste Arbeit zu einem Pensum von 80 % zumutbar. Das Gutachten der MEDAS B.___ sei dagegen in Unkenntnis des A.___-Gutachtens erstellt worden und weise zudem einzeln genannte Mängel auf, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne. Ausgehend von einem Valideneinkommen von Fr. 44'513.-- und einem aufgrund von Tabellenlöhnen unter Berücksichtigung einer um 10 % unter dem Branchendurchschnitt liegenden Entlöhnung und eines Abzugs vom Tabellenlohn von 10 % errechneten Invalideneinkommen von Fr. 32'049.-- resultiere ein Invaliditätsgrad von 28 %, der keinen Anspruch auf eine Invalidenrente verleihe (Urk. 2 S. 2). 


2.3     Die Beschwerdeführerin brachte dagegen vor, die Beschwerdegegnerin habe lediglich die unfallkausale Arbeitsunfähigkeit berücksichtigt. Gestützt auf das Gutachten der MEDAS B.___ sei insbesondere eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung und eine diesbezügliche 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit festgestellt worden. Insgesamt sei von einer Restarbeitsfähigkeit von 50 % in körperlich leichten Tätigkeiten auszugehen (Urk. 1 S. 5 f. Ziff. 4 und 5).


 


3.


3.1     Mit Urteil vom 21. August 2006 wurde festgehalten, dass die vorliegenden medizinischen Akten als Grundlage zur Invaliditätsbemessung nicht genügten. Zwar berücksichtige Dr. med. C.___ aus psychiatrischer Sicht die geklagten Beschwerden vollumfänglich und bescheinige - unabhängig von der Kausalität der von ihm gestellten psychiatrischen Diagnosen - eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 %. Dagegen erweise sich die medizinische Aktenlage in somatischer Hinsicht als unzureichend (Urk. 7/49 Erw. 4.1). 


3.2     Hierbei würdigte das hiesige Gericht insbesondere das am 29. November 2005 durch PD Dr. med. D.___, Neurologie FMH, zuhanden des Unfallversicherers erstattete interdisziplinäre Gutachten, das dieser gestützt auf seine neurologische Untersuchung und die psychiatrische Untersuchung durch Dr. C.___, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, verfasst hatte (Urk. 7/22). In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierte Dr. C.___ eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (F43.21 nach ICD-10) im Sinne eines leichtgradig reaktiv depressiven Zustandsbildes und erschwerter Schmerzverarbeitung (F54 nach ICD-10). Das Zustandsbild sei primär bedingt durch die anhaltende chronische Schmerzbelastung. Die Schmerzverarbeitung sei durch die Zukunftsängste sowie die subjektiv erlebten Kränkungen durch den Arbeitgeber mitaufrecht erhalten. Das Beschwerdebild erreiche aktuell Krankheitswert und schränke die Arbeitsfähigkeit maximal zu 30 % ein. Unabhängig von den somatischen Schmerzbeschwerden komme den unfallfremden Belastungsfaktoren (gescheiterte Wiedereingliederung, Verhalten des Arbeitgebers) eine das Beschwerdebild mitverursachende und mitaufrechterhaltende Bedeutung zu. Angesichts der Ressourcen der Beschwerdeführerin sei prognostisch eine Wiedereingliederung möglich (Urk. 7/22/27-29). 


          Gemäss PD Dr. D.___ beklagte sich die Beschwerdeführerin anlässlich seiner Untersuchung, die den Kopf/Halswirbelsäule, Hirnnerven, das Stand-/Gangbild, Rumpf/Bauch und Arme/Beine beschlug, über Probleme an den Händen, Schmerzen/Spannungsgefühl im linken Arm, Kopfschmerzen und Depression (Urk. 7/22/5 Ziff. 3.1 und Urk. 7/22/7-8 Ziff. 4.1). 


          Die Gutachter stellten folgende unfallkausale Diagnosen (Urk. 7/22/10 Ziff. 4):


          -          Status nach distaler Radiusfraktur und Tenolyse der Hand links


          -          Schulter-Arm-Syndrom links


          -          Analgetikaüberkonsum


          -          Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion und erschwerter           Schmerzverarbeitung (F 43.21 und F 54 nach ICD-10)


          Weiter stellten sie folgende unfallfremde Diagnosen:


          -          lumbo- und zervikospondylogenes Schmerzsyndrom


          -          Missempfindung Hand rechts


          -          Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom links


          Die Gutachter befanden die Probleme an den Händen, die Schmerzen am linken Arm und auch die Kopfschmerzen als nicht objektivierbar (Urk. 7/22/9 Ziff. 3.1). Sie bezeichneten das lumbospondylogene Schmerzsyndrom, das bildgebend objektiviert werden konnte, als zum Unfall vorbestehend (Urk. 7/22/9-10 Ziff. 3.3). Im Weiteren blieb es als unfallfremd unberücksichtigt (vgl. auch Urk. 7/22/12 Ziff. 5.6). Die somatisch bedingte Prognose sei gut, wenn das depressive Zustandsbild unter Kontrolle gebracht werde (Urk. 7/22/14 Ziff. 7.2). Unter Berücksichtigung der Unfallfolgen und dabei insbesondere der psychiatrischen Diagnose betrage die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit 30 %. Dabei sei die Beschwerdeführerin beim Heben schwerer Lasten mit dem linken Arm und bei Überkopfarbeiten unfallbedingt eingeschränkt. Die Tätigkeit als Kassiererin sei ihr wohl nicht mehr zumutbar (Urk. 7/22/14-16 Ziff. 8).


3.3     Das hiesige Gericht gelangte in seinem Urteil zum Schluss, die aus Sicht von PD Dr. D.___ einzig objektivierbaren Lumbalbeschwerden habe dieser offensichtlich nicht in seine Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit miteinbezogen und auch das Zervikalsyndrom habe er - da unfallfremd - unberücksichtigt gelassen. Da sich auch die Ärzte der Universitätsklinik E.___ nicht zur Restarbeitsfähigkeit geäussert hätten (vgl. hiezu Urk. 7/13/2-6; Urk. 7/13/8-12; Urk. 7/14/2-4 und dargelegt in Urk. 7/49/5-6 Erw. 3.2), sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese die Auswirkungen des lumbo- und des zervikospondylogenen Syndroms auf die Arbeitsfähigkeit abkläre und hernach unter Berücksichtigung sämtlicher invalidisierender Gesundheitsstörungen über den Rentenanspruch neu verfüge (Urk. 7/49 Erw. 4.1).


          Auf diese Feststellungen zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Urteilsfällung im August 2006 ist vorliegend abzustellen.


 


4.


4.1     In Nachachtung des Urteils des hiesigen Gerichts holte die Beschwerdegegnerin zuerst Berichte der behandelnden Ärzte ein. 


          So hielten med. pract. F.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sowie Dr. med. G.___, Psychotherapeutin SPV/ASP, welche die Beschwerdeführerin seit dem 13. September 2006 behandelt (Urk. 7/60/2 lit. D.1), am 4. April 2007 fest, die Beschwerdeführerin sei bewusstseinsklar und allseits orientiert, es bestünden keine Hinweise auf Störungen der Wahrnehmung, der Auffassung und des Gedächtnisses. Das Denken sei formal unauffällig. Die Beschwerdeführerin sei inhaltlich mit Körperbeschwerden sowie mit Zukunftssorgen beschäftigt (Urk. 7/60/4 lit. D.6). Zur diagnostischen Erfassung einer Depression sei eine Untersuchung gemäss Hamilton Depressionsskala durchgeführt worden, wobei der Befund nicht für das Vorhandensein einer klinisch relevanten Depression spreche (Urk. 7/60/4 lit. D. 7). Die Beschwerdeführerin betone, dass sie körperlich und nicht psychisch krank sei. Aus diesem Grunde lehne sie eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva ab (Urk. 7/60/4 lit. D.6). Unter Fortsetzung der psychotherapeutischen Behandlung, medikamentösen Behandlung und physiotherapeutischen Massnahmen wäre eine Stabilisierung des Zustandes auf dem jetzigen Funktionsniveau zu erwarten (Urk. 7/60/4 lit. D.8). Die Ärzte diagnostizierten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Symptomausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung (ICD 10 F45.4) bei verschiedenen somatischen Leiden (Urk. 7/60/1 lit. A). Sie hielten ausdrücklich fest, dass weder das Konzentrations- noch das Auffassungsvermögen eingeschränkt sei. Die Anpassungsfähigkeit und die Belastbarkeit seien durch die anhaltenden Schmerzen eingeschränkt (Urk. 7/60/6). Dennoch hielten sie die Beschwerdeführerin für vollständig arbeitsunfähig in der freien Wirtschaft. Sie sei lediglich in der Lage, während zwei bis drei Stunden pro Tag Hausarbeit zu verrichten (Urk. 7/60/2 lit. B). Auch befanden sie den Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin als sich verschlechternd (Urk. 7/60/2 lit. C.1).


4.2     Dr. med. H.___, Oberärztin an der Klinik E.___, Abteilung Rheumatologie, berichtete am 17. April 2007 über die letzte Untersuchung vom 15. März 2007 (Urk. 7/62/4 lit. D.2). Aktuell würden zunehmende Beschwerden generalisierter Natur angegeben. Es zeige sich ebenfalls eine zunehmende depressive Komponente, weshalb die Beschwerdeführerin psychologisch mitbegleitet werde (Urk. 7/62/4 lit. D.4). Alternierend würden einmal wöchentlich einzelphysiotherapeutische Massnahmen beziehungsweise craniosacrale Behandlungen durchgeführt, wobei die Beschwerdeführerin insbesondere auf die craniosacrale Behandlung gut anspreche (Urk. 7/62/4 lit. D.7). Eine medizinische Beurteilung und die umfassende Beantwortung der gestellten Fragen erübrige sich, da die Beschwerdeführerin im Auftrag der Beschwerdegegnerin bereits am Universitätsspital Z.___ abgeklärt worden sei (Urk. 7/62/4 oben und lit. D. 8). Bei gestellter Diagnose - residuelle Handschmerzen beidseits, zunehmendes zervikospondylogenes Schmerzsyndrom beidseits und lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechtsbetont (Urk. 7/62/3 lit. A) - nannte Dr. H.___ eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Kassiererin seit Behandlungsbeginn am 10. Januar 2004. Für körperlich leichte Tätigkeiten sei die Beschwerdeführerin zu 50 % arbeitsfähig (Urk. 7/62/3 oben, Urk. 7/62/3 lit. B und Urk. 7/62/4 lit. D.1).


4.3     In Umsetzung des Urteils vom 21. August 2006 beauftragte die Beschwerdegegnerin die Rheumaklinik des Universitätsspitals Z.___ (Z.___) mit der Begutachtung der Beschwerdeführerin, die am 22. Februar 2007 stattfand. Das am 27. April 2007 erstattete Gutachten (Urk. 7/63), gezeichnet von Dr. med. I.___, Oberärztin, Dr. med. J.___, Assistenzärztin, und Prof. Dr. med. K.___, Klinikdirektor, basiert auf Aktenstudium, insbesondere des Austrittsberichts der Klinik L.___ vom 10. November 2006, Röntgenbildern, den Angaben der Beschwerdeführerin sowie den eigenen Untersuchungsbefunden und ergänzend veranlassten Abklärungen (S. 1).


Die Ärzte berichteten, die Beschwerdeführerin habe im Zeitpunkt der Untersuchung über Schmerzen im Nacken, lumbal, plantar sowie im Bereich der linken Hand geklagt. Bezüglich des psychischen Zustandes habe sie angegeben, dass es seit Sommer 2006 leicht besser gehe und sich die psychische Situation stabilisiert habe (S. 7).


Die Beschwerdeführerin leide seit dem Sturzereignis vom 16. Oktober 2003 an chronischen Handgelenksbeschwerden links. In den weiterführenden Untersuchungen hätte die Schmerzsymptomatik nicht durch die erhobenen Befunde erklärt werden können. Nach dem Unfall sei sekundär eine Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktionen und erschwerter Schmerzverarbeitung aufgetreten und es sei im weiteren Krankheitsverlauf zu einer zunehmenden Generalisierung der Schmerzen cervicospondylogen und lumbospondylogen beidseits gekommen (S. 13 f., S. 16 und S. 20).


Die Gutachter nannten einzeln die in der klinischen Untersuchung erhobenen Befunde von Wichtigkeit (S. 14). Im Bereich des linken Handgelenks, cervical, lumbal und im Bereich der Füsse bestünden strukturelle Veränderungen, die Schmerzen in diesen Bereichen erklären könnten, doch ergäben sich klinisch Hinweise für eine Ausdehnung der Schmerzen im Areal und der Intensität, welche die Gutachter im Rahmen der Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktionen beurteilten (S. 16 f. und S. 20).


Der Basistest der körperlichen Leistungsfähigkeit vom 23. Oktober 2006 in der Klinik L.___ habe eine deutlich reduzierte Belastbarkeit ergeben, die nicht alleine durch die Funktionsstörung der Wirbelsäule habe erklärt werden können, mit Dekonditionierung und fraglicher Bereitschaft, an den effektiven Leistungslimiten zu arbeiten. Daneben habe sich ein auffälliges Schmerz- und Schonverhalten sowie eine Tendenz zur Selbstlimitierung gezeigt. Infolge der Tendenz zur Selbstlimitierung habe das physische Leistungsmaximum nicht genau definiert werden können. Aufgrund der erreichten Testresultate habe mindestens davon ausgegangen werden können, dass eine wechselbelastende Arbeit mit seltenem Hantieren von Lasten bis maximal 12,5 kg zumutbar sei (S. 13).


          Die Ärzte der Rheumaklinik stellten folgende Diagnosen (S. 15 f. und S. 18 f.):


          1.          Chronisch generalisiertes Schmerzsyndrom mit/bei


                    -          chronischen Handgelenksschmerzen beidseits, linksbetont mit/bei


                             Status nach distaler Radiusfraktur links, Status nach Tenolyse,                beginnender Rhizarthrose links, leichtem Karpaltunnelsyndrom                 links


                    -          chronischem zerviko- und lumbospondylogenem Syndrom                           beidseits


                    -          Anpassungsstörung mit längeren depressiven Reaktionen und              erschwerter Schmerzverarbeitung


          2.          Senk- und Spreizfüsse, Hallux valgus beidseits


          3.          Osteopenie


          4.          Vitamin D-Mangel


          Bezüglich der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bezogen sich die Gutachter neben den klinischen, laborchemischen und radiologischen Befunden auf die Testung der körperlichen Leistungsfähigkeit der Klinik L.___ vom Oktober 2006 und attestierten der Beschwerdeführerin seit dem Unfall vom 16. Oktober 2003 aus rheumatologischer Sicht eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Kassiererin, da diese manuell intensiv sei und eine grosse Belastung für Schultergürtel- und Nackenbereich darstelle. Für eine den Beschwerden angepasste, körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Heben von Lasten über 12,5 kg und mit vermehrten Pausen bestehe indes eine 100%ige Arbeitsfähigkeit. Aufgrund der vermehrten Pausen bestehe insgesamt eine Arbeitsleistung von maximal 70 % bis 80 %. Ob aufgrund der psychischen Komorbidität eine höhere Arbeitsunfähigkeit vorliege, konnten die Gutachter nicht beurteilen (S. 17 f., S. 19 und S. 21).


4.4


4.4.1   In der Folge beauftragte die Beschwerdegegnerin das A.___ mit der polydisziplinären Begutachtung der Beschwerdeführerin, die am 22. Januar 2008 stattfand (vgl. Urk. 7/83/1). Das am 4. März 2008 erstellte Gutachten (Urk. 7/83/1-23), gezeichnet von sämtlichen beteiligten Gutachtern, beruht auf umfassendem Aktenstudium (S. 3 ff.), persönlicher Anamnese (S. 7 f.), fachärztlichen internistischen/allgemeinmedizinischen Untersuchungen (S. 8), psychiatrischen (S. 9 ff.) und orthopädischen Konsilien (S. 13 ff.) und einer multidisziplinären Konsensbesprechung (S. 20 ff.).


4.4.2   Die internistische/allgemeinmedizinische Untersuchung durch Dr. med. M.___ ergab unauffällige Befunde (S. 8 Ziff. 3.3). Anlässlich der Erhebung der Sozial- und Arbeitsanamnese gab die Beschwerdeführerin unter anderem an, den Haushalt weitgehend selbständig zu besorgen. Den Tagesablauf schilderte sie wie folgt: Sie stehe zwischen sieben und acht Uhr auf, führe dann Heimübungen durch und gehe einkaufen. Dann bereite sie gleichzeitig das Mittag- und das Abendessen zu und erledige kleinere Putzarbeiten. Nachmittags gehe sie spazieren oder fahre mit dem Tram oder Bus herum. Oft besuche sie auch ihren ältesten Sohn oder Freunde. Das Abendessen nehme sie zusammen mit dem jüngeren Sohn ein, der im gleichen Haushalt wohne und sie auch finanziell unterstütze. Nachher schaue sie fern oder lese und gehe zwischen 23 Uhr und ein Uhr früh schlafen (S. 7 f. Ziff. 3.2.2).


4.4.3   In der psychiatrischen Untersuchung durch Dr. med. N.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, beschrieb die Beschwerdeführerin erneut ihren Alltag mit verschiedenen Kontakten (S. 9 Ziff. 4.1.1.2). Sie selber befand, sie leide nicht unter psychischen Problemen (S. 12). Sie klagte vielmehr über zahlreiche körperliche Beschwerden und schilderte ihre Auseinandersetzungen mit dem Arbeitgeber. Während der Untersuchung seien nie Zeichen akuter Schmerzwahrnehmung feststellbar gewesen. Beim Schluss der Untersuchung habe die Beschwerdeführerin ein deutlich schmerzverzerrtes Gesicht gezeigt, ihr Schmerzverhalten habe etwas demonstrativ gewirkt. Die Stimmung sei ausgeglichen gewesen. Sie habe eine lebhafte Mimik und Gestik gezeigt, der affektive Kontakt zum Begutachter sei gut gewesen. Auch sei sie allseits orientiert und bewusstseinsklar gewesen. Die Wahrnehmung, die Auffassung und das Gedächtnis seien nicht beeinträchtigt und das Denken sei formal und inhaltlich unauffällig gewesen. Wahnhafte Störungen, Sinnestäuschungen, Halluzinationen und Ich-Störungen lägen keine vor (S. 10 f. Ziff. 4.1.2). 


          Dr. N.___ konnte keine Diagnose mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit stellen (S. 11 Ziff. 4.1.3). Das Ausmass der geklagten Beschwerden und die subjektive Krankheitsüberzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, seien somatisch nicht objektivierbar, so dass eine psychische Überlagerung angenommen werden müsse, die vor dem Hintergrund der zahlreichen Belastungen (Krieg, Vertreibung, Flucht in die Schweiz, Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, Kritik des Arbeitgebers) gesehen werden könne. Dr. N.___ diagnostizierte eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F.45.4). Mit Hilfe der Beschwerden habe die Beschwerdeführerin vor sich und ihrem Umfeld die Rechtfertigung dafür, nicht mehr arbeiten zu müssen, sich nicht mehr der als sehr schwierig erlebten Arbeitssuche aussetzen zu müssen, was allenfalls zur Symptomerhaltung beitragen könne. Ausser der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung sei keine weitere psychiatrische Diagnose zu stellen (S. 11 f. Ziff. 4.1.4). Die 2005 und 2006 vorhandenen depressiven Verstimmungen hätten sich zurückgebildet. Es lägen keine Hinweise auf unbewusste Konflikte vor, ein primärer Krankheitsgewinn sei nicht vorhanden. Aus psychiatrischer Sicht sei es der Beschwerdeführerin zumutbar, trotz der geklagten Beschwerden die nötige Willensanstrengung aufzubringen, um ganztags einer beruflichen Tätigkeit nachzugehen (S. 12 Ziff. 4.1.5). Die Beschwerdeführerin fühle sich aufgrund ihrer körperlichen Beschwerden nicht mehr arbeitsfähig. Dazu müsse aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Im Alltag sei sie jedenfalls durch psychopathologische Symptome nicht eingeschränkt, so dass aus psychischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden könne. Es sei darauf hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin entgegen ihren Angaben das verordnete Antidepressivum gar nicht einnehme (S. 12 Ziff. 4.1.6). Dr. N.___ nahm auch ausdrücklich zu den anderen psychiatrischen Beurteilungen Stellung (S. 12 f. Ziff. 4.1.7). Sodann befand er, dass die ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung ohne Krankheitswert durch eine psychiatrische Therapie kaum beeinflussbar sei und auch berufliche Massnahmen kaum erfolgsversprechend durchführbar seien (S. 13 Ziff. 4.1.8).


4.4.4   Die orthopädische Untersuchung durch Dr. med. O.___, FMH Orthopädische Chirurgie, umfasste die Wirbelsäule, die Hüfte, die Knie, die Füsse, die Schulter, die Ellbogen und die Hände (S. 15 f. Ziff. 4.2.2.1). Auch erhob er den neurologischen Status, wobei sich hier keine Hinweise für das Vorliegen einer Pathologie im Bereich des peripheren Nervensystems zeigten (S. 16 Ziff. 4.2.2.2 und S. 18 Ziff. 4.2.4). Auf orthopädischer Ebene sei es bei linksseitiger Beinverkürzung zum Beckenschiefstand mit skoliotischer Fehlhaltung lumbal gekommen. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule hätten sich in sämtlichen Abschnitten eine mässiggradige Bewegungseinschränkung mit weitgehender Schmerzfreiheit gezeigt. An den oberen und unteren Extremitäten bestehe eine freie Beweglichkeit, die Kraftentfaltung sei dabei an der gesamten linken oberen Extremität vermindert. Die beklagten Beschwerden liessen sich durch die objektivierbaren Befunde und vorliegenden Bilddokumente sowie radiologischen Befunde nicht vollständig begründen. Am linken Daumen und an der zervikalen und lumbalen Wirbelsäule bestünden leicht- bis mässiggradige degenerative Veränderungen, die grundsätzlich bei körperlich hohen Belastungen zu Schmerzen führen könnten. Die Beschwerden in vielen anderen Bereichen des Bewegungsapparates wie auch die Tatsache, dass trotz langdauernder Schonung und verschiedener Therapien keine deutliche Schmerzreduktion zu verzeigen sei, blieben indessen nicht geklärt. Insgesamt bestünden deutliche Anzeichen einer Ausweitung der Schmerzproblematik (S. 18 Ziff. 4.2.4). 


          Dr. O.___ diagnostizierte mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit chronische Handgelenksbeschwerden beidseits und ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom ohne radikuläre Ausfälle (S. 17 Ziff. 4.2.3). Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit blieben der Senk-Spreizfuss mit Hallux valgus beidseits und ein hochgradiger Verdacht auf Schmerzausweitung. Für die angestammte Tätigkeit als Kassiererin bestehe aufgrund der Beschwerden an den oberen Extremitäten eine volle Arbeitsunfähigkeit. Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten bestehe indessen aus orthopädischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei ganztägigem Pensum aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs (S. 18 f. Ziff. 4.2.5). Dr. O.___ nahm auch zu früheren ärztlichen Einschätzungen Stellung (S.19 Ziff. 4.2.6). Sodann hielt er fest, dass auf beruflicher Ebene eine Reintegration in den Arbeitsprozess anzustreben sei (S. 19 Ziff. 4.2.7).


4.4.5          Gesamthaft wurden folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 20 Ziff. 5.1):


          1.          chronische Handgelenksbeschwerden beidseits (ICD-10 M79.63)


          2.          chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom ohne radikuläre Ausfälle           (ICD-10 M54.8)


          Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit blieben die diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung, der Senkspreizfuss mit Hallux valgus beidseits, die Medikamenten-Malcompliance und der Nikotinabusus (S. 20 Ziff. 5.2).


4.4.6   Die Schlussbesprechung ergab folgende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (S. 21 Ziff. 6.2 und Ziff. 6.3):


          Aus orthopädischer Sicht wirkten sich die chronischen Handgelenksschmerzen beidseits, trotz weitgehendem Fehlen eines klinischen und radiologischen Korrelats, abgesehen von der mässiggradigen Rhizarthrose links, sowie das chronische panvertebrale Schmerzsyndrom im Rahmen degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule auf die Arbeitsfähigkeit aus. Der angestammte Beruf als Kassiererin sei der Beschwerdeführerin somit bleibend nicht mehr zumutbar. Für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit bestehe aus orthopädischer Sicht eine ganztägige Arbeitsfähigkeit mit einer Leistungseinbusse von 20 %. Aus psychiatrischer Sicht liege keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit vor. Der Beschwerdeführerin sei die Willensanstrengung zumutbar, sich trotz der geklagten Beschwerden in einer aus somatischer Sicht zumutbaren Tätigkeit beruflich zu reintegrieren. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe daher eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit als Kassiererin. Für eine angepasste Tätigkeit bestehe aber eine Arbeits- und Leistungsfähigkeit von 80 %. Die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit bestehe wohl seit dem Unfall vom Oktober 2003. 


          Die Diskrepanz zur Selbsteinschätzung durch die Beschwerdeführerin lasse sich durch die ausgeprägte Selbstlimitierung erklären. Sodann sei die Beschwerdeführerin seit 2004 keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgegangen und von der Arbeit entwöhnt. Auch liessen sich die subjektiv geklagten Beschwerden nur teilweise objektivieren. Zudem nehme die Beschwerdeführerin entgegen ihrer Angabe einen Teil der verordneten Medikamente gar nicht oder nur sporadisch ein (S. 22 Ziff. 6.5). Die Gutachter nahmen auch nochmals zu den früheren ärztlichen Beurteilungen Stellung (S. 22 Ziff. 6.6). Es seien keine weiteren medizinischen Massnahmen angezeigt (S. 23 Ziff. 6.7). Berufliche Massnahmen seien aufgrund der Selbstlimitierung und Behinderungsüberzeugung nicht zu empfehlen (S. 23 Ziff. 6.8).


4.5     RAD-Arzt Dr. med. P.___, Facharzt für Neurologie, befand am 26. März 2008, dass auf das nachvollziehbare A.___-Gutachten abzustellen sei (Urk. 7/92/4). In der Folge erging der Vorbescheid vom 7. August 2008 (Urk. 7/94), mit welchem die Abweisung des Rentenanspruchs in Aussicht gestellt wurde. Auf Begehren der Beschwerdeführerin (Urk. 7/101) wurde das Verfahren bis zum Vorliegen des durch den Unfallversicherer beantragten MEDAS-Gutachtens sistiert (Urk. 7/102).


4.6


4.6.1   Am 16. Oktober 2008 wurde schliesslich das MEDAS-Gutachten erstattet (Urk. 7/104/3-29). Die polydisziplinäre Beurteilung durch Dr. med. Q.___, Innere Medizin FMH, und Dr. med. R.___, Rheumatologie FMH, Chefarzt MEDAS, basierte auf Aktenstudium, Anamneseerhebung, der Darstellung der geklagen Beschwerden, fachärztlichen internistischen Untersuchungen und rheumatologischen, neurologischen und psychiatrischen Konsilien sowie einer Schlussbesprechung. Den Gutachtern standen aber weder das A.___-Gutachten vom 4. März 2008 noch dasjenige der Rheumaklinik des Universitätsspitals Z.___ vom 27. April 2007 zur Verfügung (vgl. Urk. 7/104/3-11).


4.6.2   Die Beschwerdeführerin klagte in der internistischen Untersuchung vor allem über Fuss- und Beinprobleme. Sie sei an einem Gehstock laufend erschienen, welchen sie links geführt habe, obschon sie links eine Daumenschutzmanschette getragen habe (Urk. 7/104/17 und Urk. 7/104/20). 


4.6.3          Anlässlich des rheumatologischen Konsiliums vom 19. Juni 2008 stellte Dr. med. S.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, fest, die Beschwerdeführerin leide an chronischen bilateralen Zervikobrachialgien und Zervikozephalgien bei zervikaler Streckfehlform, okzipitozervikaler Übergangsstörung und partieller Blockwirbelbildung C2/3, Spondylarthrosen und Unkovertebralarthrosen bei C5/6 und C6/7 sowie an chronischen bilateralen Lumboischialgien bei Fehlhaltung und degenerativen Veränderungen und an einer Rhizarthrose links. Im Weiteren bestünden Anhaltspunkte für eine Symptomenausweitung. Objektiv stehe die reduzierte funktionelle Kapazität im Bereiche der linken Hand im Vordergrund, wo eine fortgeschrittene Rhizarthrose bestehe. Subjektiv im Vordergrund stünden aber die Zervikobrachialgien beidseits (Urk. 7/104/32-33). In der ursprünglichen Tätigkeit als Kassiererin sei die Beschwerdeführerin weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig, da bei dieser Tätigkeit der kraftaufwändige Faustschluss sowie die Griffsicherheit auch im Bereiche der nicht dominanten Hand (links) gewährleistet sein müsse. Für eine wechselbelastende Tätigkeit mit Ausschluss von stundenlanger Sitzbelastung ohne Möglichkeit des Positionswechsels, vor allem ohne länger dauernde vornübergeneigte Kopfhaltung, mit Auschluss von manueller Schwerarbeit und stereotypen manuellen Tätigkeiten und ohne Heben schwerer Lasten über zehn Kilogramm schätzte Dr. S.___ die Arbeitsfähigkeit auf 50 %. Die Angaben gälten seit dem Sturzereignis am 16. Oktober 2003 (Urk. 7/104/34).


4.6.4   Das neurologische Konsilium bei Dr. med. T.___, Neurologie FMH, vom 17. Juni 2008 ergab kein neurologisches Leiden. Der klinisch neurologische Status sei unauffällig, die von der Beschwerdeführerin demonstrierte Sensibilitätsstörung sei eindeutig als psychogen beziehungsweise nicht organisch bedingt zu werten (Urk. 7/104/41-43).


4.6.5          Anlässlich der psychiatrischen Begutachtung durch Dr. med. U.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 19. Juni 2008 berichtete die Beschwerdeführerin über ihr jetziges Leiden, die psychosoziale Situation zum Unfallzeitpunkt, das Unfallereignis, die Krankheitsepisteme und den Tagesablauf (Urk. 
7/104/44-50)
. Hierbei wies sie insbesondere darauf hin, dass soziale Kontakte für sie sehr wichtig seien (Urk. 7/104/48). Aufgrund der klinischen Befunde beschrieb Dr. U.___ die Beschwerdeführerin als bewusstseinsklar und allseits orientiert. Sie beklage sich über seit dem Unfall zunehmende Schmerzen am Körper. Es bestehe eine Diskrepanz zwischen dem subjektiven Schmerzempfinden und dem beobachtbaren Verhalten. Trotz subjektiv empfundener Schmerzintensität zwischen 7 und 8 seien die averbalen Schmerzäusserungen diskret und von wenig Gefühl begleitet. Es bestünden keine Anhaltspunkte für eine Verdeutlichungsmachungstendenz. Bei der Prüfung der kognitiven Fähigkeiten sei die Beschwerdeführerin leicht verlangsamt bei sonst unauffälliger Konzentrationsfähigkeit. Die affektive Schwingungsfähigkeit sei eingeschränkt. Die Beschwerdeführerin mache aber keinen depressiven Eindruck. Die Beschwerdeführerin pflege rege soziale Kontakte. Es bestünden keine Anhaltspunkte für eine posttraumatische Belastungsstörung (Urk. 7/104/52-53). 


          Dr. U.___ nahm auch zur Beurteilung durch Dr. C.___ aus dem Jahre 2005 Stellung. Die damals gestellte Diagnose sei für ihn nachvollziehbar. Seit dieser Begutachtung habe sich aber das psychische und somatische Zustandsbild verändert. Die Beschwerdeführerin scheine zum heutigen Zeitpunkt auf der psychischen Ebene weniger belastet zu sein als damals. So erscheine sie heute affektiv kontrolliert, fokussiere aber mehr auf die Schmerzen. Es sei auch zu einer Schmerzausweitung gekommen. Die von Dr. C.___ diagnostizierte Anpas-  sungsstörung mit längerer depressiver Reaktion sei nicht mehr beobachtbar. So seien keine weiteren depressiven Zeichen wie Anhedonie, Antriebsverminderung oder kognitive Einschränkungen zu finden. Die diagnostischen Kriterien für eine Erkrankung aus dem depressiven Formenkreis seien nicht erfüllt (Urk. 7/104/53-54).


          Im klinischen Untersuch seien aber deutliche Zeichen von Dissoziation feststellbar. Die verminderte affektive Resonanz sei als Dissoziation auf der affektiven Ebene zu interpretieren. Die Diskrepanz zwischen dem Schmerzerleben und dem beobachtbaren Verhalten sei dahingehend zu interpretieren, dass bei der Krankheitsgenese konversionsneurotische Faktoren eine Rolle spielten. Die Beschwerdeführerin leide an einer somatoformen Schmerzstörung. Es bestehe ein hoher primärer und sekundärer Krankheitsgewinn. Die Prüfung der Foersterschen Kri- terien ergebe, dass eine auffällige prämorbide Persönlichkeitsstruktur beziehungsweise -entwicklung teilweise zu bejahen sei. Erfüllt sei das Kriterien des hohen primären und oder sekundären Krankheitsgewinns, des primär chronifizierenden Krankheitsverlaufs ohne länger dauernde Remissionen, der mehrjährigen Krankheitsdauer mit stabiler oder progredienter Symptomatik und der unbefriedigenden Behandlungsergebnisse trotz konsequent und lege artis durchgeführten Behandlungsmassnahmen. Bei einer kategorialen Betrachtung sei abgestützt auf die Foersterschen Kriterien eine zumutbare Willensanstrengung, die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen zu überwinden, eher zu verneinen. Bei einer dimensionalen Betrachtung sei diese Frage aber eher zu bejahen (Urk. 7/104/54-55).


          Betreffend die Arbeitsfähigkeit hielt Dr. U.___ fest, dass unter emotionalem Disstress mit einer Schmerzzunahme zu rechnen sei, weshalb die Beschwerdeführerin vermehrter Ruhepausen bedürfe. Daher schätze er die Arbeitsfähigkeit sowohl in der angestammten Tätigkeit als Kassiererin als auch in einer körperlich angepassten Tätigkeit aus psychischer Sicht auf 50 % (Urk. 7/104/55). 


4.6.6   In ihrer zusammenfassenden Beurteilung hielten Dres. Q.___ und R.___ als Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit die physischen Leiden fest, indes nicht die von Dr. U.___ diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung (Urk. 7/104/24 Ziff. 4.1).


          In ihrer abschliessenden Einschätzung der Arbeitsfähigkeit erachteten sie die Beschwerdeführerin als Kassierin zu 100 % arbeitsunfähig. Eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne Heben schwerer Lasten und ohne repetitives Heben über zehn Kilogramm und ohne kräftiges Zupacken mit der linken Hand, sei der Beschwerdeführerin zu 50 % zumutbar (Urk. 7/104/27-28 Ziff. 10.1 und 10.2). Ihre Beurteilung sei zurückdatierbar auf die vergleichbare Beurteilung durch die Klinik E.___ vom 25. April 2008 (Urk. 7/104/25 Ziff. 5.4).


4.7     Am 13. März 2009 nahmen die A.___-Gutachter zuhanden des Unfallversicherers Stellung. Dabei hielten sie fest, dass einzig die linksseitigen, chronischen Handgelenksbeschwerden als Ursache der festgestellten gesundheitlichen Störung nachvollziehbar und somatisch begründbar seien. Die durch sie in ihrem Gutachten weiteren gestellten Diagnosen stünden nicht in unfallkausalem Zusammenhang (Urk. 7/105/21). Für körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeiten bestehe aus rein orthopädischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 80 % bei ganztägigem Pensum mit erhöhtem Pausenbedarf. Dieser Einschätzung liege die Annahme einer mit beiden Händen auszuübenden Tätigkeit zugrunde, für ausschliesslich mit der rechten  Hand zu bewerkstelligende Tätigkeiten wäre dagegen eine zeitlich und leistungsmässige uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit gegeben (Urk. 7/105/22-23).


4.8     Dr. med. V.___, Praktischer Arzt FMH, und PD Dr. med. P.___, Facharzt Neurologie, Regionaler Ärztlicher Dienst der Beschwerdegegnerin, hielten am 26. Februar 2010 fest, es sei weiterhin auf das A.___-Gutachten abzustellen. Das MEDAS-Gutachten sei in Unkenntis des A.___-Gutachtens erstattet worden. Sodann sei die diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung ohne psychische Komorbidität nicht als invalidisierend zu betrachten. In der abschliessenden Diagnoseliste sei sie denn auch nicht erwähnt worden (Urk. 7/113/2).


 


5.


5.1     Aus den oberwähnten medizinischen Akten ergibt sich in somatischer Hinsicht, dass sowohl die A.___- als auch die MEDAS-Gutachter wie auch die Ärzte der Klinik E.___ und der Rheumaklinik des Z.___ chronische Handgelenksbeschwerden beidseits, linksbetont, und ein chronisches zerviko- und lumbospondylogenes Syndrom beziehungsweise ein chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom festhielten (Urk. 7/62/3 lit. A; Urk. 7/63 S. 15 f. und S. 18 f.; Urk. 7/83 S. 20 Ziff. 5.1; Urk. 7/104/32-34; Urk. 7/105/21), wobei sowohl die A.___- als auch die MEDAS-Gutachter die reduzierte funktionelle Kapazität der linken Hand als objektiv im Vordergrund stehend beurteilten (Urk. 7/83 S. 21; Urk. 7/104/33 und Urk. 7/105/21). Ausgewiesen und unstreitig ist sodann, dass die Beschwerdeführerin dadurch in ihrer angestammten Tätigkeit als Kassiererin seit dem Unfallereignis vom 16. Oktober 2003 vollumfänglich eingeschränkt ist (vgl. Urk. 7/62/3 oben und lit. B; Urk. 7/63 S. 17 und S. 19; Urk. 7/83 S. 18 und S. 21 und Urk. 7/104/27).


5.2     In somatischer Hinsicht erfüllt das A.___-Gutachten vom 4. März 2008 sämtliche nach der Rechtsprechung für eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage vorausgesetzten Kriterien. Den Ärzten waren die medizinischen Vorakten bekannt. Sie berücksichtigten die von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden und gründeten ihre Beurteilung auf den Ergebnissen eigener Untersuchungen. Die nachvollziehbare Beurteilung vermag sodann auch inhaltlich zu überzeugen. Insbesondere vermag zu überzeugen, dass sie der Beschwerdeführerin in einer angepassten Tätigkeit eine 80%ige Arbeitsfähigkeit bei ganztägigem Pensum aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs attestierten. Dies, da sich die von der Beschwerdeführerin beklagten Beschwerden durch die objektivierbaren Befunde und vorliegenden Bilddokumente nicht vollständig objektivieren liessen. Am linken Daumen bestünden ebenso wie an der zervikalen und lumbalen Wirbelsäule leicht- bis mässiggradige degenerative Veränderungen, die grundsätzlich bei körperlich hohen Belastungen zu Schmerzen führen könnten. Nicht geklärt blieben aber die Beschwerden in vielen anderen Bereichen des Bewegungsapparates und die Tatsache, dass es trotz langandauernder Schonung und verschiedener Therapien nicht zu einer deutlichen Schmerzreduktion gekommen sei. Es bestünden deutliche Anzeichen einer Ausweitung der Schmerzproblematik (vgl. Urk. 7/83/18). 


5.3     Dies wurde bereits durch die Ärzte der Rheumaklinik des Z.___ anlässlich ihrer Untersuchung im Februar 2007 festgestellt (Urk. 7/63 S. 16 f. und S. 20). Auch sie schlossen auf eine Restarbeitsfähigkeit von 70 % bis 80 % aufgrund eines erhöhten Pausenbedarfs (Urk. 7/63 S. 17 f., S. 19 und S. 21). Der Basistest der körperlichen Leistungsfähigkeit vom 23. Oktober 2006, in der Klinik L.___ durchgeführt, widerspricht dieser Beurteilung ebenfalls nicht. Damals wurde eine deutlich reduzierte Belastbarkeit festgehalten, die nicht alleine durch die Funktionsstörung der Wirbelsäule habe erklärt werden können. Es habe sich ein auffälliges Schmerz- und Schonverhalten sowie eine Tendenz zur Selbstlimitierung gezeigt. Es sei mindestens davon auszugehen, dass der Beschwerdeführerin eine wechselbelastende, körperlich leichte Arbeit zumutbar sei (vgl. Urk. 7/63 S. 13). 


5.4     Auf den Bericht vom 17. April 2007 von Dr. H.___, Oberärztin an der Klinik E.___, die ohne weitere Begründung eine 50%ige Restarbeitsfähigkeit festhielt (Urk. 7/62/3 oben), kann nicht abgestellt werden, erscheint diese Einschätzung der Restarbeitsfähigkeit doch nicht nachvollziehbar begründet. Dr. H.___ selbst hielt unter Hinweis auf die in Auftrag gegebene Begutachtung der Beschwerdeführerin an der Rheumaklinik des Z.___ fest, dass sich ihrerseits eine medizinische Beurteilung und umfassende Beantwortung der gestellten Fragen erübrige (Urk. 7/62/4 oben und lit. D.8).


5.5


5.5.1   Die Beschwerdeführerin macht geltend, gemäss A.___-Gutachen seien lediglich die als unfallkausal erklärten linksseitigen, chronischen Handgelenksbeschwerden berücksichtigt, nicht aber die Beschwerden im Zusammenhang mit dem diagnostizierten panvertebralen Schmerzsyndrom, dies im Widerspruch zum MEDAS-Gutachten (Urk. 1 S. 5 Ziff. 4). 


          Dies stimmt so nicht. Richtig ist zwar, dass die A.___-Gutachter in ihrer nachträglichen Stellungnahme vom 13. März 2009 zuhanden des Unfallversicherers einzig die chronischen Handgelenksbeschwerden als unfallkausal bezeichneten (Urk. 7/105/21). In ihrem Gutachten vom 4. März 2008 hielten sie aber ausdrücklich fest, aus orthopädischer Sicht wirkten sich die chronischen Handgelenksbeschwerden sowie das chronische panvertebrale Syndrom im Rahmen degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule auf die Arbeitsfähigkeit aus (Urk. 7/83/21 Ziff. 6.2). Die Beschwerdeführerin sei auf einen erhöhten Pausenbedarf angewiesen, da sie während etwa zehn Minuten stündlich die Möglichkeit dazu haben müsse, ein Lockerungs- und Entspannungsprogramm für die Muskulatur von Stamm und Extremitäten durchzuführen. Auch soll das Heben und Tragen schwerer Lasten vermieden werden (Urk. 7/83/19 Ziff. 4.2.5). 


5.5.2   Aus Gesagtem erhellt, dass die A.___-Gutachter bei ihrer Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit das diagnostizierte chronische panvertebrale Schmerzsyndrom durchaus berücksichtigten. Sie schätzten einzig das Ausmass der verbliebenen Restarbeitsfähigkeit im Gegensatz zu den MEDAS-Gutachtern, die eine solche von 50 % festhielten, auf 80 % ein. Auf die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung durch die MEDAS-Gutachter kann indes nicht abgestellt werden. Einerseits leidet das MEDAS-Gutachten an dem grundsätzlichen Mangel, dass es in Unkenntnis des A.___-Gutachtens erstellt wurde und daher keine Auseinandersetzung mit diesem enthält. Sodann ist der rheumatologischen Beurteilung durch Dr. S.___ in Übereinstimmung mit dem A.___-Gutachten zu entnehmen, dass objektiv die reduzierte funktionelle Kapazität im Bereiche der linken Hand im Vordergrund stehe. Durch die verminderte Faustschlusskraft und die herabgesetzte Griffsicherheit sei jegliche manuelle kraftaufwändige Arbeit erschwert. Auch seien stereotype, monotone Belastungen der linken Hand nicht zumutbar. Die Streckfehlform der Halswirbelsäule erschwere zudem sitzende Arbeitspositionen, bei der der Kopf häufig in vornübergeneigter Position gehalten werden müsse (Urk. 7/104/33 Ziff. 5). Daraus folgt, dass auch die MEDAS-Gutachter die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in somatischer Hinsicht vor allem auf die Handbeschwerden zurückführten, was angesichts der übrigen medizinischen Aktenlage eine Einschränkung von 50 % als zu hoch erscheinen lässt. Hierbei ist auch auf den durch die MEDAS-Gutachter festgestellten Umstand hinzuweisen, dass die Beschwerdeführerin trotz Daumenschutz links den mitgeführten Stock in der linken Hand geführt habe, dort also den Griff gepackt und zeitweise ihr ganzes Gewicht auf den Stock verlegt habe, mithin eine gute Zupackkraft der linken Hand demonstriert habe (Urk. 7/104/17 Ziff. 1.2.5, Urk. 7/104/20 Ziff. 2.1 und Urk. 7/104/31 Ziff. 3.1).


5.6     Nach Gesagtem ist gestützt auf die nachvollziehbare Beurteilung durch die A.___-Gutachter von einer Restarbeitsfähigkeit in somatischer Hinsicht von 80 % auszugehen, dies bestehend seit dem Unfall vom Oktober 2003.


 


6.


6.1     In psychischer Hinsicht stellt sich die Aktenlage wie folgt dar:


          Mit Urteil vom 21. August 2006 befand das hiesige Gericht den psychischen Status und die Einschätzung der noch verbleibenden Arbeitsfähigkeit gestützt auf die Beurteilung durch Dr. C.___ vom September 2005 (Urk. 7/22/18-29) als grundsätzlich genügend geklärt (Urk. 7/49 Erw. 4.1). Daher kann für den Zeitpunkt des damals angefochtenen Einsprachentscheides vom 31. März 2006 von einer Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion im Sinne eines leichtgradig reaktiv depressiven Zustandsbildes und erschwerter Schmerzverarbeitung ausgegangen werden, die die Arbeitsfähigkeit höchstens zu 30 % einschränkte (Urk. 7/49 Erw. 3.3.1).


6.2     In der Zwischenzeit hat sich der psychische Gesundheitszustand aber ausgewiesenermassen verändert. Die Ärzte des A.___ und der MEDAS sowie auch der behandelnde Psychiater med. pract. F.___ stellten übereinstimmend eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Symptomausweitung und Schmerzverarbeitungsstörung ohne Vorliegen einer Depression und ohne Einschränkung des Konzentrations- und Auffassungsvermögens fest (Urk. 7/60/1 lit. A, Urk. 7/60/4 lit. D.6-7 und Urk. 7/60/6; Urk. 7/83/10-11 Ziff. 4.1.2 und Ziff. 4.1.3, Urk. 7/83/12 Ziff. 4.1.4 und Ziff. 4.1.5; Urk. 7/104/52-54 Ziff. 4.1 und Ziff. 5). Das psychische Zustandsbild habe sich verändert, die Beschwerdeführerin scheine heute psychisch weniger belastet zu sein als früher (Urk. 7/104/46, Urk. 7/104/53). Sie habe die Psychotherapie abgebrochen und nehme keine Antidepressiva ein (Urk 7/83/12 Ziff. 4.1.4, vgl. auch Urk. 7/60/4 Ziff. 6 und Urk. 7/104/47). Die durch Dr. C.___ diagnostizierte Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion sei nicht mehr beobachtbar (Urk. 7/104/54). Die depressiven Verstimmungen hätten sich zurückgebildet (Urk. 7/83/12 Ziff. 4.1.5).


6.3          Abweichend von den A.___-Gutachtern, welche die diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung als die Arbeitsfähigkeit nicht einschränkend beurteilten (Urk. 7/83/11-12 Ziff. 4.1.3 und Ziff. 4.1.5), ging der MEDAS-Psychiater von einer Einschränkung der Restarbeitsfähigkeit von 50 % aus (Urk. 7/104/55 Ziff. 6.2). Dass die MEDAS-Gutachter in der zusammenfassenden Beurteilung die diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nicht nannten, ist dadurch erklärbar, dass sie ihr Gutachten zuhanden des Unfallversicherers erstellten. Daher hatten sie die Unfallfolgen zu beurteilen, wobei die anlässlich der psychiatrischen Untersuchung festgestellte 50%ige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nur mit dem Grade der Möglichkeit auf Unfallfolgen basierte (vgl. Urk. 7/104/27-28 Ziff. 10.1). Med. pract. F.___ hielt die Beschwerdeführerin in der freien Wirtschaft gar für vollständig arbeitsunfähig (Urk. 7/60/2 lit. B), wobei auf diese nicht näher begründete Einschätzung unstreitig nicht abgestellt werden kann.


6.4     In diesem Zusammenhang gilt es zu beachten, dass einer somatoformen Schmerzstörung nach der Rechtsprechung in der Regel kein invalidisierender Charakter zukommt, weil davon ausgegangen wird, dass sie willentlich überwindbar ist (BGE 130 V 352). Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte, gelten nämlich nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens, und sind daher invalidenversicherungsrechtlich nicht relevant (BGE 102 V 165; AHI 2001 S. 228 Erw. 2b mit Hinweisen; BGE 127 V 298 Erw. 4c). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche daher noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass sie oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. 


          Allerdings können ausnahmsweise bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne länger dauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 131 V 49 Erw. 1.2 mit Hinweisen; Urteil des EVG in Sachen N. vom 16. Juni 2005, Erw. 1.2, I 77/05). Gleiches gilt für die ebenfalls zum Formenkreis der somatoformen Störungen gehörende Somatisierungsstörung (Urteil des EVG in Sachen W. vom 25. Oktober 2005, I 437/05, Erw. 3.3.2). Sodann sind psychosoziale und soziokulturelle Faktoren aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht grundsätzlich unbeachtlich (BGE 130 V 356 Erw. 2.2.5 in fine mit Hinweisen; vgl. auch BGE 131 V 51 Erw. 1.2 in fine mit Hinweisen).


6.5          Vorliegend liegt - wie erwähnt - unbestrittenermassen keine psychische Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer vor, die ausnahmsweise die Annahme der Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und daher die Versicherungsrelevanz einer allfälligen Arbeitsunfähigkeit rechtfertigen würde.


          Somit bleiben die praxisgemäss alternativ in Frage kommenden Kriterien in ihrer Gesamtheit zu prüfen. Dabei geht es, wie die entsprechende Formulierung im Leitentscheid deutlich zeigt, nicht bloss darum, pro Kriterium im Entweder-oder-Modus festzustellen, es sei erfüllt oder nicht erfüllt, und sodann die Kriterien abzuzählen. Das zu prüfende Kriterienbündel ist keine Checkliste, sondern eine Hilfestellung, um die - wertende - Antwort auf die (Rechts-)Frage der Zumutbarkeit strukturiert zu beantworten.


6.6     Im A.___-Gutachten wurde einlässlich und differenziert dargelegt, dass keine depressive Störung vorliege (Urk. 7/83/10-12 Ziff. 4.1.2-Ziff. 4.1.4). Eine allfällige Arbeitsunfähigkeit, die aus medizinischer Sicht aus der somatoformen Schmerzstörung resultieren würde, wurde verneint. Daher bestand grundsätzlich kein Anlass, die alternativ in Frage kommenden Kriterien eingehend zu prüfen. Ausdrücklich festgehalten wurde, dass keine Hinweise auf unbewusste Konflikte vorlägen. Es sei kein primärer Krankheitsgewinn vorhanden (Urk. 7/83/12 Ziff. 4.1.5). Die Beschwerdeführerin pflege auch regelmässig soziale Kontakte (Urk. 7/83/12 Ziff. 4.1.4), so dass kein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens anzunehmen ist.


          Letzteres geht auch aus dem MEDAS-Gutachten klar hervor (Urk. 7/104/48-49). Verneint wurden auch chronische körperliche Begleiterkrankungen (Urk. 7/104/54-55). Ansonsten bejahte der untersuchende Psychiater das Vorliegen eines mehrjährigen Krankheitsverlaufs bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, eines verfestigten, therapeutisch nicht mehr angehbaren innerseelischen Verlaufs einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) und das Vorliegen unbefriedigender Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter Behandlungsmassnahmen, weshalb er bei einer kategorialen Betrachtungsweise die zumutbare Willensanspannung, die Schmerzen zu überwinden, eher verneinte. Allerdings hielt er ausdrücklich fest, dass bei einer dimensionalen Betrachtung diese Frage eher zu bejahen sei.


6.7     Da die Prüfung der praxisgemäss alternativ in Frage kommenden Kriterien in ihrer Gesamtheit zu erfolgen hat (vgl. vorn Erw. 6.5), ist auch aufgrund der Beurteilung durch den MEDAS-Psychiater davon auszugehen, dass eine allfällige Einschränkung der Arbeitsfähigkeit nicht invalidisierend, mithin die willentliche Schmerzüberwindung der Beschwerdeführerin zumutbar wäre.


          Sodann gilt es insbesondere bezüglich des Kriteriums des therapeutischen Misserfolgs unter anderem trotz kooperativer Haltung der versicherten Person anzumerken, dass bereits anlässlich des Basistests der körperlichen Leistungsfähigkeit vom 23. Oktober 2006 in der Klinik L.___ eine Dekonditionierung und fragliche Bereitschaft, an den effektiven Leistungslimiten zu arbeiten, ein auffälliges Schmerz- und Schonverhalten sowie eine Tendenz zur Selbstlimitierung festgehalten wurden. Im A.___-Gutachten wurde ebenfalls eine ausgeprägte Selbstlimitierung erwähnt (Urk. 7/83/22 Ziff. 6.5). Med. pract. F.___ berichtete sodann am 4. April 2007, die Beschwerdeführerin lehne eine medikamentöse Behandlung mit Antidepressiva ab (Urk. 7/60/4 lit. D Ziff. 6). Auch im A.___-Gutachten wurde vermerkt, dass die Beschwerdeführerin entgegen ihren Angaben das verordnete Antidepressivum nicht einnehme (Urk. 7/83/12 Ziff. 4.1.6 und Urk. 7/83/22 Ziff. 6.5). Vor dem Hintergrund dieser Feststellungen ist das entsprechende Kriterium zu verneinen.


6.8          Würdigt man die genannten Kriterien in ihrer Gesamtheit, so ergibt sich ein Bild, welches die Annahme, eine aktive Bewältigung der Schmerzproblematik könne ausnahmsweise als unzumutbar gelten, ausschliesst.


          Somit ist weder infolge erheblicher psychischer Komorbidität noch in Würdigung der dazu alternativen Kriterien die Annahme gerechtfertigt, eine Bewältigung der Schmerzproblematik sei unzumutbar. Dementsprechend ist eine daraus resultierende allfällige Arbeitsunfähigkeit invalidenversicherungsrechtlich nicht zu berücksichtigen. 


6.9          Fraglich ist, ab wann die Änderung des psychischen Zustandes im Sinne des nunmehrigen Vorliegens einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin anzunehmen ist. Sicher besteht sie seit den Untersuchungen im A.___ im Januar 2008. Dem A.___-Gutachten ist diesbezüglich ansonsten lediglich zu entnehmen, dass sich die 2005 diagnostizierte Depression seither vollständig zurückgebildet habe. Auch der behandelnde Psychiater habe keine depressive Störung diagnostiziert (Urk. 7/83/12-13 Ziff. 4.1.7). Auch aus dem MEDAS-Gutachten geht einzig hervor, dass die durch Dr. C.___ gestellte Diagnose nachvollziehbar erscheine, das psychische Zustandsbild sich seither indes verändert habe und die damals diagnostizierte Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion heute nicht mehr beobachtbar sei (Urk. 7/104/53-54). 


          Angesichts des Berichts von med. pract. F.___, der die Beschwerdeführerin seit September 2006 behandelt und am 4. April 2007 über die letzte Untersuchung vom 30. März 2007 berichtete, wobei er lediglich eine somatoforme Schmerzstörung diagnostizierte, indes keine Hinweise für eine Depression feststellte und sich aus seiner Beurteilung diesbezüglich keine Änderung seit Behandlungsbeginn ergibt (Urk. 7/60/1 lit. A, Urk. 7/60/2 lit. D Ziff. 1 und 2, Urk. 7/60/4 Ziff. 6 und 7), ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die durch Dr. C.___ diagnostizierte Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion und Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bereits im September 2006 nicht mehr vorlag. Seit diesem Zeitpunkt ist mithin von keiner Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in psychischer Hinsicht auszugehen.


 


7.          Zusammenfassend bleibt festzustellen, dass die Beschwerdeführerin in ihrer angestammten Tätigkeit als Kassiererin seit dem Unfall vom Oktober 2003 vollständig eingeschränkt ist. Eine behinderungsangepasste Tätigkeit ist ihr indes seither aus somatischer Sicht zu 80 % zumutbar (vgl. Erw. 5.6). Sodann besteht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit seit September 2006 (vgl. hiezu Erw. 6.9) aus psychischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit, mithin weiterhin die attestierte Restarbeitsfähigkeit von 80 % aufgrund somatischer Leiden. Ab wann die am 29. September 2005 durch Dr. C.___ aufgrund gestellter psychiatrischer Diagnose eingeschätzte Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 30 % Geltung haben soll, ist nicht gänzlich klar. Dr. C.___ spricht von aktuell (Urk. 7/22/27) und dürfte damit den Untersuchungszeitpunkt vom August 2005 gemeint haben (Urk. 7/22/18). Es erübrigen sich aber nähere Abklärungen hierüber. Denn auch für die Zeit seit dem Unfall vom Oktober 2003 bis September 2006 könnte nicht einfach von einer 50%igen Einschränkung (20 % aus somatischer Sicht und maximal 30 % aus psychischer Sicht gemäss Dr. C.___) in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen werden, da die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit gesamthaft vorzunehmen ist und nicht in einer blossen Addition der einzeln genannten Arbeitsfähigkeitsbeurteilungen bestehen kann. Angesichts der somatischen und psychischen Befunde kann auch in Berücksichtigung der Beurteilung durch Dr. C.___ von einer höchstens 30%igen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit ausgegangen werden, die indes, was zu zeigen sein wird (vgl. folgende Erw. 8), zu keinem rentenrelevanten Invaliditätsgrad führt. 


 


8.


8.1     Zu prüfen bleibt, wie sich die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in erwerblicher Hinsicht auswirkt.


          Die Beschwerdegegnerin ging bei der Bemessung des Valideneinkommens davon aus, dass die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden weiterhin ihrer angestammten Tätigkeit zu einem Pensum von 100 % nachginge. Dabei könnte sie im Jahre 2006 ein Einkommen von Fr. 44'513.-- erzielen. Das Invalideneinkommen von Fr. 32'049.-- ermittelte sie - ausgehend von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % - aufgrund von Tabellenlöhnen unter Berücksichtigung einer um 10 % unter dem Branchendurchschnitt liegenden Entlöhnung und eines Abzugs vom Tabellenlohn von 10 % (Urk. 2 S. 2).


8.2


8.2.1          Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Valideneinkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dies ist hier das Jahr 2004. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 129 V 222 Erw. 4.3.1 S. 224 mit Hinweisen). 


Bezog eine versicherte Person aus invaliditätsfremden Gründen (z.B. geringe Schulbildung, fehlende berufliche Ausbildung, mangelnde Deutschkenntnisse, beschränkte Anstellungsmöglichkeiten wegen Saisonnierstatus) ein deutlich unterdurchschnittliches Einkommen, ist diesem Umstand bei der Invaliditätsbemessung nach Art. 16 ATSG Rechnung zu tragen, sofern keine Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie sich aus freien Stücken mit einem bescheideneren Einkommensniveau begnügen wollte (BGE 125 V 146 Erw. 5c/bb S. 157 mit Hinweisen). Nur dadurch ist der Grundsatz gewahrt, dass die auf invaliditätsfremde Gesichtspunkte zurückzuführenden Lohneinbussen entweder überhaupt nicht oder aber bei beiden Vergleichseinkommen gleichmässig zu berücksichtigen sind (BGE 129 V 222 Erw. 4.4 S. 225). Diese Parallelisierung der Einkommen kann praxisgemäss entweder auf Seiten des Valideneinkommens durch eine entsprechende Heraufsetzung des effektiv erzielten Einkommens oder durch Abstellen auf die statistischen Werte (vgl. SVR 2008 IV Nr. 2 S. 3, I 697/05 und Urteil I 750/04 vom 5. April 2006, E. 5.5) oder aber auf Seiten des Invalideneinkommens durch eine entsprechende Herabsetzung des statistischen Wertes (vgl. Urteil U 454/05 vom 6. September 2006, E. 6.3.3 mit Hinweisen) erfolgen (BGE 134 V 322 Erw. 4.1 mit Hinweisen). Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichtes ist der Erheblichkeitsgrenzwert der Abweichung des tatsächlich erzielten Verdienstes vom branchenüblichen LSE-Tabellenlohn, ab welchem sich eine Parallelisierung der Vergleichseinkommen im Sinne von BGE 134 V 322 rechtfertigen kann, auf 5 % festzusetzen. Es ist daher nur in dem Umfang zu parallelisieren, in welchem die prozentuale Abweichung den Erheblichkeitsgrenzwert von 5 % übersteigt (BGE 135 V 304 Erw. 6.1.3).


8.2.2   Im Detailhandel betrug das Durchschnitteinkommen für Frauen ohne Berufs- und Fachkenntnisse im Jahre 2004 Fr. 3'792.-- (Lohnstrukturerhebungen, LSE, 2004, TA1, Ziff. 52), was unter Berücksichtigung einer wöchentlichen Arbeitszeit im Jahre 2004 von 41.9 Stunden (Die Volkswirtschaft 6/2010, S. 94, Tabelle B9.2, lit. G) ein Jahreseinkommen von rund Fr. 47'665.-- (Fr. 3'792.-- x 12 : 40 x 41.9) ergibt. Nachdem die Beschwerdeführerin gemäss Bericht der Y.___ im Jahr 2004 als Kassiererin ein monatliches Einkommen von Fr. 3'350.-- (Urk. 7/7/2 Ziff. 12), mithin jährlich Fr. 43'550.-- erzielt hätte, wird die Erheblichkeitsgrenze von 5 % erreicht. Die Beschwerdeführerin hätte also auch ohne Gesundheitsschaden ein um rund 9 % unter dem Durchschnitt liegendes Einkommen erzielt. Somit hat die Beschwerdegegnerin grundsätzlich zu Recht eine Parallelisierung vorgenommen, allerdings mit 10 % anstatt 4 % (9 % minus 5 %) eine um 6 % zu hohe. 


8.3


8.3.1   Für die Bestimmung des Invalideneinkommens ist primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Ist kein solches tatsächlich erzieltes Erwerbseinkommen gegeben, namentlich weil die versicherte Person nach Eintritt des Gesundheitsschadens keine oder jedenfalls keine ihr an sich zumutbare neue Erwerbstätigkeit aufgenommen hat, so können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 126 V 76 f. Erw. 3b/aa und bb, vgl. auch BGE 129 V 475 Erw. 4.2.1). Für die Invaliditätsbemessung wird praxisgemäss auf die standardisierten Bruttolöhne (Tabellengruppe A) abgestellt (BGE 129 V 476 Erw. 4.2.1 mit Hinweis), wobei jeweils vom so genannten Zentralwert (Median) auszugehen ist. Bei der Anwendung der Tabellengruppe A gilt es ausserdem zu berücksichtigen, dass ihr generell eine Arbeitszeit von 40 Wochenstunden zugrunde liegt, welcher Wert etwas tiefer ist als die 2004 und 2005 betriebsübliche durchschnittliche Arbeitszeit von wöchentlich 41,6 Stunden  (Die Volkswirtschaft 10-2009 S. 90 Tabelle B9.2; BGE 129 V 484 Erw. 4.3.2, 126 V 77 f. Erw. 3b/bb, 124 V 322 Erw. 3b/aa; AHI 2000 S. 81 Erw. 2a).


8.3.2   Die Beschwerdegegnerin stellte im Rahmen der Invaliditätsbemessung zu Recht auf die Tabellenlöhne der LSE ab (Urk. 2 S. 2).


          Das im Jahr 2004 von Frauen im Durchschnitt aller einfachen und repetitiven Tätigkeiten erzielte Einkommen betrug Fr. 3'893.-- (LSE 2004 S. 53 Tabelle TA1, Total, Niveau 4), mithin Fr. 46'716.-- im Jahr (Fr. 3'893.-- x 12). Angepasst an die 2004 übliche Wochenarbeitszeit von 41,6 Stunden (Die Volkswirtschaft, 6-2010 S. 94, Tabelle B9.2), ergibt das den Betrag von Fr. 48'585.-- (Fr. 46'716.-- : 40 x 41,6). Bei einem angenommen zumutbaren Beschäftigungsgrad ab Unfallereignis bis September 2006 von 70 % entspricht dies einem hypothetischen Invalideneinkommen für das Jahr 2004 von Fr. 34009.--.


          Gemäss den obgenannten Ausführungen betreffend Valideneinkommen ist das Invalideneinkommen von Fr. 34'009.-- um 4 % (9 % minus 5 %) auf Fr. 32'649.-- zu kürzen.


8.3.3   Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte sodann einen zusätzlichen Abzug vom Tabellenlohn von 10 % (Urk. 2 S. 2). Das Bundesgericht hat erkannt, dass hinsichtlich des Leidensabzugs, welcher praxisgemäss in einem gegenseitigen Abhängigkeitsverhältnis zu den Voraussetzungen der Einkommensparallelisierung steht, dieselben einkommensbeeinflussenden Faktoren nicht sowohl eine Parallelisierung als auch einen Leidensabzug zu begründen vermögen (BGE 135 V 297 Erw. 6). Angesichts dieser Rechtsprechung erweist sich ein weiterer Abzug von 10 % als grosszügig. Das Invalideneinkommen beläuft sich nach Berücksichtigung eines solchen auf Fr. 29'384.--.


8.4     Der Vergleich des Valideneinkommens für das Jahr 2004 von Fr. 43'550.-- mit dem Invalideneinkommen von Fr. 29'384.-- ergibt eine Einkommenseinbusse von Fr. 14'166.--, was einem rentenausschliessenden Invaliditätsgrad von rund 33 % entspricht. 


8.5     Da bereits - für das Jahr 2004 - ausgehend von einer zumutbaren Restarbeitsfähigkeit von 70 % kein rentenbegründender Invaliditätsgrad resultiert, erübrigt sich ein weiterer Einkommensvergleich für die Zeit ab September 2006, ab wann mit der Beschwerdegegnerin von einer zumutbaren Restarbeitsfähigkeit von 80 % ausgegangen werden kann, da dieser sicher unter der rentenbegründenden Grenze von 40 % zu liegen kommt.


8.6     Die angefochtene Verfügung vom 23. März 2010 erweist sich daher im Ergebnis als rechtens. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


9.


9.1          Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 1'000.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen, zufolge gewährter unentgeltlicher Prozessführung aber einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 


9.2     Nach Einsicht in die Honorarnote von Rechtsanwalt Dominique Chopard vom 29. Oktober 2010 (Urk. 12) ist dieser für seine Bemühungen als unentgeltlicher Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin mit Fr. 1'200.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse genommen. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, wird mit Fr. 1200.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dominique Chopard


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).