zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00195 · 2023-04-28 · de
Achillessehnenriss. Rückweisung vom Bundesgericht zur Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unter dem Gesichtspunkt einer Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG. Medizinische Aktenlage ungenügend, es bestehen Zweifel an der versicherungsinternen Beurteilung. Die Frage, ob die Verletzung zu mehr als 50 % degenerativ bedingt ist, wurde nicht nachvollziehbar beantwortet. Rückweisung zu weiteren Abklärungen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00195
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
28. April 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr.
 
Massimo 
Aliotta
Anwaltskanzlei 
Aliotta
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
Direktion Bern
Bundesgasse 35, Postfach, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1956,
 ist
 seit 2016 Geschäftsführer der 
Y.___
 AG und 
war 
dadurch bei der Schweizerischen Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG (nachfolgend: Mobiliar) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 23. Oktober 2019 eine Verletzung an der linken Achillessehne erlitt (Urk. 
2/
8/2/1-2). 
    
Mit Verfügung vom 9. März
 
2020 (Urk. 
2/
8/1/29) lehnte 
die Mobiliar
 ihre Leistungspflicht ab. Die dagegen am 9. März
 
2020 erhobene Einsprache (Urk. 
2/
8/1/36) wies 
die Mobiliar
 mit 
Ein
spracheentscheid
 vom 15. Oktober 2020 ab (Urk. 
2/
8/1/55 = Urk. 
2/
2).
1.2
    
Die a
m 12. November
 
2020 erhob
ene 
Beschwerde
 (
Urk. 
2/1)
 gegen den 
Ein
sprache
entscheid
 vom 15. Oktober
 
2020 (Urk. 2
/2
)
 hiess das hiesige Gericht im Ver
fahren UV.2020.00257 mit Urteil vom 1
1. 
November
 
2021 gut mit der Fest
stellung, dass es sich beim Ereignis vom 2
3. 
Oktober
 
2019 um einen Unfall im Sinne von 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
 handle, für dessen Folgen die Mobiliar im Sinne der Erwägungen leistungspflichtig sei (
Urk. 
2/19). 
2.
    
Die dagegen von der Mobiliar am 1
3. 
Januar
 
2022 erhobene Beschwerde (
Urk. 
2/22) wurde mit Urteil des Bundesgerichts 8C_24/2022 vom 2
0. 
September 2022 teilweise gutgeheissen und die Sache zu neuer Entscheidung hinsichtlich 
der Beurteilung 
einer Leistungspflicht unter dem Gesichtspunkt einer Listen
verletzung nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 
an das hiesige Gericht zurückgewiesen. Im Übrigen wurde die Beschwerde abge
wiesen (
Urk. 
2/23 = 
Urk. 
1).
 
    
Dazu nahmen die Parteien am 1
2. 
Januar 2023 (
Urk. 
7), 1
7. 
Januar 2023 (
Urk. 
9) und 
1. 
Februar 2023 (
Urk. 
11) Stellung. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Das Bundesgericht hielt in seinem Urteil vom
 2
0. 
September
 
2022 fest,
 
das Absinken der Ferse 
auf den tiefer liegenden Tritt
 sprenge den Rahmen des zu Erwartenden bei der Ausgangslage nicht und stelle kein besonderes Vorkommnis dar. Trotz aufgetretener Gesundheitsschädigung erfülle allein die Absenkung der 
Ferse beim alltäglichen Treppensteigen ohne zusätzliche Programmwidrigkeit die Anforderungen an den zur Bejahung des Unfallbegriffs 
unabdingbaren äusseren Faktor im Sinne von 
Art. 
4 ATSG nicht (
Urk. 
1 E. 5.3).
 D
as hiesige Gericht werde 
somit 
eine Leistungspflicht unter dem Gesichtspunkt einer Listenverletzung nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG zu beurteilen haben
 (E. 6)
. 
1.2
    
Zu prüfen ist somit, ob vorliegend
 die Voraussetzungen für
 eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unter dem Gesichtspunkt einer Listenverletzung nach 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG
 erfüllt sind.
2.
2.1
    
Gemäss Art. 6 Abs. 2 UVG erbringt die Versicherung ihre Leistungen auch 
bei folgenden
 Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: Knochenbrüche (
lit
. a); Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskusrisse (
lit
. c), Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Bandläsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h).
    
Diese Aufzählung der den Unfällen gleichgestellten Körperschädigungen ist abschliessend (BGE 146 V 51 E. 7.1 sowie BGE 116 V 136 E. 4a, 147 E. 2b, je mit Hinweisen).
2
.
2
    
Seit dem Inkrafttreten der Revision des UVG und der dazugehörigen Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) per 1. Januar 2017 ist das Bestehen einer vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung nicht länger vom Vorliegen eines äusseren Ereignisses abhängig. Die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 UVG genannte Körperschädigung vorliegt, führt zur Vermutung, dass es sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Dieser kann sich aber von der Leistungspflicht befreien, wenn er beweist, dass die Körper
schädigung vorwiegend auf Abnützung oder Krankheit zurückzuführen ist (Zusatzbotschaft zur Änderung des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [Unfallversiche
rung und Unfallverhütung; Organisation und Nebentätigkeiten der Suva] vom 19. September 2014, 
BBl
 2014 7922 7934 f.). 
    
Gemäss BGE 146 V 51 ergibt sich aus der in Art. 6 Abs. 2 UVG vorgesehenen Möglichkeit des Gegenbeweises weiterhin die Notwendigkeit der Abgrenzung der vom Unfallversicherer zu übernehmenden unfallähnlichen Körperschädigung von der abnützungs- und erkrankungsbedingten Ursache einer Listenverletzung und damit letztlich zur Leistungspflicht des Krankenversicherers. Insoweit ist die 
Frage nach einem initialen 
erinnerlichen
 und benennbaren Ereignis - nicht zuletzt auch aufgrund der Bedeutung eines zeitlichen Anknüpfungspunktes (Versicherungsdeckung; Zuständigkeit des Unfallversicherers; Berechnung des versicherten Verdienstes; intertemporalrechtliche Fragestellungen) - auch nach der UVG-Revision relevant. Lässt sich dabei kein initiales Ereignis erheben oder lediglich ein solches ganz untergeordneter respektive harmloser Art, so vereinfacht dies zwangsläufig in aller Regel den Entlastungsbeweis des Unfall
versiche
rers. Denn bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilen
den Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweis
kräftige ärztliche Einschät
zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzu
weisen, dass die fragliche Listenverletzung vor
wiegend, das heisst im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu
führen ist. Besteht das Ursachenspektrum einzig aus Elementen, die für Abnützung oder Erkrankung sprechen, so folgt daraus unweigerlich, dass der Entlastungsbeweis des Unfallversicherers erbracht ist und sich weitere Abklärun
gen erübrigen (E. 8.6; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_593/2021 vom 6. Januar 2022 E. 2.3).
2.
3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_529/2021 vom 26. Juli 2022 E. 3.2.1).
2.
4
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Ver
siche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch 
nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
3.
3.1
    
Am
 2
4. 
Oktober
 
2019 wurde beim Beschwerdeführer mittels Röntgen- und Ultraschalluntersuchung eine hochgradige Partialruptur der Achillessehne, ins
besondere im medialen Anteil mit 
intratendinösen
 Hämatomen festgestellt (vgl.
 
Urk. 
2/8/3/1). 
    
    
Diese
 Achillessehnenruptur 
fällt als Listenverletzung 
unbestrittenerweise
 unter Art. 6 Abs. 2 
lit
. f UVG
 (vgl. auch nachstehend E. 4.11 und 4.12)
.
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin machte diesbezüglich geltend (
Urk. 
9)
, beim Beschwer
deführer 
bestünden Prädispositionsfaktoren wie eine 
Tendinose
 und eine kalzifi
zierende 
Tendinopathie
, welche bildgebend gesichert worden seien. Zudem sei er bereits zuvor in medizinischer Behandlung beim Rheumatologen 
Dr. 
Z.___
 gestanden. Dieser habe im September
 
2019 eine 
Kortisoninfiltration
 in den Ansatz der Achillessehne vorgenommen, welche ebenfalls das Risiko einer Achillessehnenruptur erhöhen würde (S.
 
2 oben). Aktenkundig habe der B
eschwerdeführer 
bereits vor dem Bagatellereignis vom 2
3. 
Oktober 20
19 unter Rückfuss-/Unterschenkelbeschwerden gelitten. Die Beschwerden seien als 
Enthesitiden
 bezeichnet worden, was Entzündungen im Ansatzbereich von Sehnen und Bändern seien (S. 2 unten).
 
Fest stehe, dass der im Ereigniszeitpunkt 63-jährige
,
 etwas übergewichtige B
eschwerdeführer
 bereits seit einiger Zeit bei 
Dr. 
Z.___
 wegen Achillodynien in Behandlung gestanden sei. Es handle sich vorliegend eindeutig um Beschwerden krankhaft-degenerativer Natur (S. 3). Es sei davon auszugehen, dass es beim B
eschwerdeführer
 beim Schritt mit seinem linken Fuss auf die 
nächst höher gelegene Treppenstufe
 beim Belasten mit einem Knall zum Reissen der Achillessehne links gekommen sei (S. 4). Es stehe somit fest, dass die zu beurteilende Achillessehnenruptur links ausschliesslich auf Elemente zurückzuführen sei, die für Abnützung sprechen würden (Allgemein
wissen zur Beschaffenheit der Achillessehne, bildgebend durch Sonografie und Röntgen gesicherte Befunde, intraoperativ festgestellter Vorzustand, dokumen
tierte Abklärungsergebnisse; S. 4 unten).
    
    
I
m Sinne der antizipierten Beweiswürdigung sei auf eine persönliche Unter
suchung des B
eschwerdeführers
 zu verzichten. Das Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
 sei vollständig. Ihm sei einzig ein Fehler durch Weglassen einer Textpassage bei der Wiedergabe eines Berichts unterlaufen, somit noch vor einer medizinischen Auseinandersetzung mit der Materie. Dies sei rechtlich irrelevant 
(
Urk. 
11)
.
3.3
    
Der Beschwerdeführer machte hingegen geltend (
Urk. 
7)
, 
dem Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
 komme keine Beweistauglichkeit zu, weder für die Beurteilung der Unfallkausalität, noch für die Führung des Entlastungsbeweises. Das Aktengut
achten sei inhaltlich unvollständig. 
Dr. 
A.___
 habe ihn nicht persönlich untersucht. Im Aktengutachten 
fänden sich 
zudem zahlreiche Fehler in tatsächlicher wie auch formeller Hinsicht 
und 
auf S. 4 fehle zudem ein Teil des Textes.
 
Dr. 
A.___
 stütze seine zusammenfassende Schlussfolgerung betreffend Vorliegen einer Abnützung von über 50
 %
 nachweislich auf eine
n
 falsch wiedergegebenen Unfallhergang ab.
 
Zudem habe 
Dr. 
B.___
 festgestellt, dass die vorliegende Verletzung nur durch ein Unfallereignis habe entstehen können
.
4.
    
4.1
    
Dr. med. 
Z.___
, Facharzt für Rheumatologie, nannte in seinem Bericht vom 22. August 2019 (Urk. 
2/
8/3/13) folgende Diagnosen:
- 
rezidivierende Rückfussirritationen beidseits, teils rechts-, teils linksbetont
- 
Enthesitis
 der Achillessehnen, interkurrent leichte 
Fasciitis
 plantaris, Senkspreizfusstendenz
- 
sonografisch
 beidseits 
Subkutanödem
, beidseits degenerative Ver
gröberungen am Sprung- und den 
Intertarsalgelenken
, links minim Flüssigkeit im oberen Sprunggelenk (OSG) und vereinzelt 
intertarsal
, keine 
Synovitiszeichen
, Achillessehne beidseits distal etwas verdickt und inhomogen mit echoreichen streifigen und punktförmigen Einlagerungen, rechts und fraglich auch links Inhomogenität am Ansatz, Differentialdiagnose Partialläsion der Sehne, 
Haglund
-Exostose beid
seits, deutliche Bursitis 
subachillea
 beidseits linksbetont, übrige Sehnenverläufe perimalleolär unauffällig (September 2019)
- 
mässige Hyperurikämie, möglicherweise symptomatisch
- 
keine entzündliche humorale Aktivität, Rheumafaktoren/Anti-CCP/ANA alle negativ
- 
rezidivierendes 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom
- 
koronare Ein-Gefäss-Erkrankung
- 
Übergewicht
- 
rezidivierendes Gesichtsekzem, 
Rhinophym
- 
Status nach 
Hemikolektomie
 links bei Kolonkarzinom 2007
- 
leichter Heuschnupfen 
    
Er führte aus, vor Jahren sei ein intermittierendes schmerzhaftes Ziehen im Bereich der Waden und Fusssohlen beidseits rechtsbetont aufgetreten, unter Magne
sium sei es rückläufig gewesen. Seit Mai
 
2019 bestünden erneut akzentuierte Wadenschmerzen und interkurrente wechselhafte Schmerzen an den Fusssohlen, später eher an den Achillessehnen beidseits rechtsbetont (S. 1). Physio
therapie habe bis vor einem Monat stattgefunden, aktuell sei diese pausiert. Nach anfänglicher Besserung unter intensiver Behandlung sei es in den letzten Tagen wieder zu einer Schmerzzunahme gekommen. Es sei am 17. September 2019 mit Einverständnis des Beschwerdeführers 
sonografisch
 gezielt eine Infiltration an den Achillessehnenansatz beziehungsweise in die Bursa 
subachillea
 beginnend links durchgeführt worden. Je nach Verlauf und Rest
schmerzen könnte die Infilt
ration auch rechts Sinn machen (S. 2).
4
.2
    
Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Radiologie, berichtete am 4. September 2019 (Urk. 
2/
8/3/14) über das am gleichen Tag durchgeführte Röntgen des Calcaneus sowie der Füsse und nannte als Befund unter anderem beidseits einen kleinen Fersensporn, links assoziierte kleine Weichteilverkalkungen, beidseits eine mässig kräftige Weichteilverdickung über dem Tuber 
calcanei
, vereinbar mit einer chronischen 
Ansatztendinopathie
 der Achillessehne. 
4
.3
    
Dr. 
Z.___
 berichtete am 17. September 2019 (Urk. 
2/
8/3/15) über die gleichen
tags durchgeführte Ultraschalluntersuchung der oberen Sprunggelenke und führte aus, es bestünden beidseits ein 
Subkutanödem
, beidseits degenerative Vergröberungen am Sprung- und den 
Intertarsalgelenken
, links minim Flüssig
keit im OSG und vereinzelt 
intertarsal
, keine 
Synovitiszeichen
, Achillessehne beidseits distal etwas verdickt und inhomogen mit echoreichen streifigen und punktförmigen Einlagerungen, rechts und fraglich auch links Inhomogenität am Ansatz, Differentialdiagnose Partialläsion der Sehne, 
Haglund
-Exostose beidseits, deutliche Bursitis 
subachillea
 beidseits linksbetont, die übrigen Sehnenverläufe perimalleolär seien unauffällig.
4
.4
    
Die Ärzte des Kantonsspitals 
D.___
 berichteten am 24. Oktober 2019 (Urk. 
2/
8/3/1) über das Röntgen des OSG sowie den Ultraschall der linken Achilles
sehne vom gleichen Tag und führten aus, es bestehe eine hochgradige Partial
ruptur der Achillessehne, insbesondere im medialen Anteil mit 
intratendi
nösen
 Hämatomen. 
Sonografisch
 bestehe kein Hinweis auf eine sekundäre 
Ruptur
ursache
. Bezüglich dieser Frage sollte jedoch nach Abklingen der Beschwerden eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden. 
4
.5
    
Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie, berichtete am 29. Oktober 2019 (Urk. 
2/
8/3/3) über die gleichentags durchgeführte Achillessehnenrekonstruktion links mit transossärer 
Refixation
 am Calcaneus bei der Diagnose einer ansatz
nahen, distalen, hochgradigen (90 %) Achillessehnenruptur links und führte aus, der Beschwerdeführer sei schon seit einiger Zeit in Behandlung wegen Achillo
dynien. Am Abend des 23. Oktober 2019 sei er beim Treppensteigen abgerutscht und habe sich beim Sturz ein maximales Dorsalextensionstrauma des linken Fusses zugezogen, dabei habe es einen Knall gegeben und er habe Schmerzen in der Ferse und Schwierigkeiten beim Gehen gehabt. Klinisch zeige sich eine Delle knapp über dem Calcaneus, hier zeige sich auch schon eine 
hämatöse
 Verfärbung. Die Abklärungen 
mittels Ultraschall
 hätten die Achillessehnenruptur bestätigt, zusätzlich zeige sich radiologisch noch ein dorsaler Fersensporn, ventral etwas kleiner. 
4
.6
    
In der Unfallmeldung vom 5. November 2019 (Urk. 
2/
8/2/1-2) wurde das Ereignis vom 23. Oktober 2019 wie folgt beschrieben (Ziff. 6): «Beim Materialtransport auf einer Treppe mit dem linke
n
 Fuss schlecht aufgetreten und bei der folgenden Belastung mit der Ferse eingebrochen». Die Verletzung betreffe den linken Unter
schenkel, die Achillessehne sei abgerissen (Ziff. 9).
4
.7
    
Dr. 
B.___
 berichtete am 27. November 2019 (Urk. 
2/
8/3/9) und führte aus, vier Wochen postoperativ zeige sich eine strichförmige Wunde, welche reizlos verheilt sei. Es könne schon problemlos aktiv eine 90°-Dorsalextension ohne grössere Schmerzen erreicht werden. Es zeige sich ein unkomplizierter post
operativer Verlauf. Die Belastung könne nach Massgabe der Schmerzen erfolgen. 
4
.8
    
Dr. med. 
E.___
, Fachärztin für Chirurgie und Traumatologie, beratende Ärztin der Beschwerdegegnerin, nahm am 11. Dezember
 
2019 Stellung (Urk. 
2/
8/3/11) und führte aus, es bestehe beim Beschwerdeführer ein Vorzustand. Er sei seit Januar 2019 bei Dr. 
Z.___
 in Behandlung wegen Achillodynien. Radiologisch zeige sich ein dorsaler Fersensporn. Eventuell sei eine Therapie mit Kortison-Spritzen 
peritendinös
 erfolgt. Dann sei eine iatrogene Sehnenläsion wahrscheinlich. Es seien Berichte über die Behandlung wegen Achillodynien anzufordern.
4
.9
    
Dr. 
Z.___
 berichtete am 21. Januar 2020 (Urk. 
2/
8/3/17) und führte aus, der Beschwerdeführer habe anlässlich der Fussdistorsion links am 21. (richtig: 23.) Oktober 2019 eine Achillessehnenruptur links erlitten, welche operativ versorgt worden sei mit anschliessender Ruhigstellung im 
VacoPed
-Schuh. Diesbezüglich hätten sich die Irritationen am linken 
Rückfuss
 allmählich zurückgebildet. Wahr
scheinlich durch Entlastung/
Umbelastung
 seien im Verlauf vermehrt Schmerzen im Bereich des Achillessehnenansatzes rechts sowie später auch am Mittelfuss 
links aufgetreten. In der klinischen Verlaufskontrolle habe eine 
Druckdolenz
 und leichte Schwellung über der distalen Achillessehne rechts ohne Kontinuitäts
unterbruch bestanden. Der 
Kalkaneus
 und das Sprunggelenk seien reizlos. Nach der operativen 
Refixation
 der Achillessehnenruptur links im Oktober 2019 sei der Verlauf diesbezüglich weitgehend regelrecht mit 
regredienten
 Rückfuss
irritationen links. Bei demnächst geplanter Nachkontrolle mit Röntgen-Stellungs
kontrolle beim Operateur könnte bei der Gelegenheit ergänzend ein Röntgen des linken Vorfusses erfolgen, mit der Frage nach allfälligen ossären Läsionen oder ausgeprägten degenerativen Veränderungen als Schmerzursache links. 
4
.10
    
Dr. 
E.___
 nahm am 29. Januar 2020 erneut Stellung (Urk. 
2/
8/3/18) und führte aus, es bestünden beim Beschwerdeführer Vorzustände. Die gesundheitliche Störung gehe nicht überwiegend wahrscheinlich, sondern nur möglicherweise auf das Ereignis vom Oktober 2019 zurück. Seit Mai 2019 bestünden erneut akzen
tuierte Wadenschmerzen und interkurrente wechselhafte Schmerzen an den Fusssohlen, später eher an den Achillessehnen beidseits rechtsbetont sowie intermit
tierende leichtere Schwellungen. Im Röntgen vom September
 
2019 bestün
den links assoziierte kleine Weichteilverkalkungen sowie beidseits eine mässig kräf
tige Weichteilverdickung über dem Tuber 
calcanei
, vereinbar mit einer chroni
sche
n
 
Ansatztendinopathie
 der Achillessehne. Es bestehe zirka eine acht- bis zehnwöchige Arbeitsunfähigkeit, allerdings krankheitsbedingt, kein Unfall. 
4
.11
    
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, nahm am 4. März 2020 Stellung (Urk. 
2/
8/3/19) und führte aus, es liege eine Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 
lit
. f UVG vor. Diese sei vorwiegend (mehr als 50 %) auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen. Es bestünden rezidivierende Achillodynien seit Januar 2019.
4
.12
    
Dr. 
A.___
 erstattete am 27. September
 
2020 ein Aktengutachten (Urk. 
2/
8/3/42) und führte aus, der Beschwerdeführer habe sich nach Kenntnis der zeitnahen medizi
nischen Berichte am 23. Oktober
 
2019 beim Begehen einer Treppe eine Achilles
sehnenruptur links zugezogen. Laut Aktennotiz der Beschwerdegegnerin sei es nicht zu einem Sturz gekommen. Der Beschwerdeführer habe mit den Zehen
spitzen auf einer Stufe gestanden, beim Belasten sei der Fuss eingesackt. In der Erstuntersuchung vom 24. Oktober
 
2019 beschreibe der Hausarzt eine Delle am Ansatz der linken Achillessehne mit 
Hämatomverfärbung
 und positivem Thomp
son-Test. Die Ruptur werde im Ultraschall gesichert. Der oben dokumen
tierte Hergang der Aktennotiz sei nach Kenntnis der wissenschaftlichen Literatur ohne Zweifel nicht geeignet, eine traumatische Achillessehnenruptur verursachen zu können. Der Hergang entspreche einer alltäglichen Verrichtung. 
    
In diesem Schadenfall liege ein dokumentierter Vorzustand der linken und rechten Achillessehne zugrunde. Der Rheumatologe Dr. 
Z.___
 behandle den Beschwerdeführer nach Kenntnis des Berichts vom 17. September 2019 bereits vor dem Ereignis wegen intermittierendem, schmerzhaftem Ziehen im Bereich der Wade und Fusssohlen beidseits. Seit Mai 2019 bestünden akzentuierte Waden
schmerzen und wechselhafte Schmerzen an den Fusssohlen und an der Achilles
sehne beidseits (S. 4).
    
Am 17. September 2019 sei eine gezielte 
Kortisoninfiltration
 an den Achilles
sehnenansatz links erfolgt. Gemäss wissenschaftlicher Literatur lägen geeignete Mechanismen vor, die eine Ruptur der Achillessehne verursachen könnten, so zum Beispiel Abstossbewegungen beim Sport, ruckartiges Anschieben eines Gegenstandes, plötzliche Dorsalextension bei vorgespannter Wade beim Aufkom
men nach einem Sprung oder eine plötzliche Dorsalextension des fixierten Fusses beim Tritt in ein Erdloch oder bei einem Fall 
treppabwärts
.
    
Eine plötzliche Kraftanstrengung sei keine Unfallursache, da die Zugfestigkeit der Sehne grösser sei als die vom Muskel aufgebrachte Kraft. Es bedürfe der Abgren
zung des Schadens aus innerer Ursache (Degeneration) sowie der Abklärung lokaler und allgemeiner Erkrankungen des Muskel-Sehnen-Systems. Im Falle einer Ruptur der Achillessehne wären eher knöcherne 
ligamentäre
 Begleit
verletzungen des Bandapparates beziehungsweise Frakturen am OSG zu erwarten. Die im OP-Bericht beschriebene Achillessehnenruptur liege an der Kreuzungs
stelle der Sehnenfasern proximal vor dem Ansatz beziehungsweise am medialen Achil
lessehnenansatz am Calcaneus der USG-Achse und stelle eine der Schwachstellen der Achillessehne dar. 
    
Insbesondere bei einer 
Tendinose
 und der kalzifizierenden 
Tendopathie
, wie sie im Bericht von Dr. 
Z.___
 vom 17. September 2019 und bildgebend beschrie
ben worden seien, sei ohne Zweifel von einer vorbestehenden Texturstörung der Achillessehne auszugehen. In diesem Zusammenhang sei vor allem auf die 
Kortisoninfiltration
 vom September 2019 an den linken Achillessehnenansatz hinzuweisen. Die Lokalisation entspreche exakt der Region der Achillessehnen
ruptur links vom 23. Oktober 2019. Der wissenschaftliche Zusammenhang zwischen lokalen 
Kortisoninjektionen
 und spontanen Sehnenrupturen sei hinlänglich bekannt (S. 5 f.).
    
Zusammenfassend sei festzustellen, dass aufgrund des nicht geeigneten Hergangs des Ereignisses vom 23. Oktober 2019, aufgrund des nachgewiesenen erheblichen Vorzustandes einer 
Tendinose
 beziehungsweise kalzifizierender 
Tendopathie
 der Achillessehne 
links die Ruptur
 der Achillessehne links nur möglicherweise in 
natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 23. Oktober 2019 stehe. Hinsichtlich einer Listenverletzung sei zu konstatieren, dass eine Listenverletzung 
lit
. f vorliege. Diese sei jedoch zu über 50 % auf eine Abnützung zurückzuführen (S. 6). 
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf d
as
 
Aktengutachten
 ihres beratenden Arztes Dr. 
A.___
 (vorstehend E.
 4.12
) davon aus, dass das bildgebend festgestellte Verletzungsbild an der 
linken Achillessehne 
de
s
 Beschwerdeführer
s
 zu über 50
 %
 
auf Abnützung
 
zurückzuführen sei, weshalb sie hierfür nicht leistungspflichtig sei
 
(vorstehend
 
E. 
3
.
2
).
    
Dagegen stellte sich d
er
 Beschwerdeführer
 unter Bezugnahme auf die Ausfüh
rungen von 
Dr. 
B.___
 (vorstehend E. 4.5) auf den Standpunkt, die vorliegende Verletzung habe nur durch ein Unfallereignis entstehen können und 
auf das Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
 könne nicht abgestellt werden, es sei nicht beweis
tauglich
,
 und es bestünden Zweifel an seiner Einschätzung (vorstehend E. 3.3).
 
 
5.2
    
Vorliegend 
führt 
Dr. 
A.___
 in seinem Aktengutachten
 aus, der genannte Hergang sei nach Kenntnis der wissenschaftlichen Literatur ohne Zweifel nicht geeignet, eine traumatische Achillessehnenruptur verursachen zu können.
 Wie bereits im Urteil vom 1
1. 
November 2021 (
Urk. 
2/19 E. 4.8) ausgeführt,
 nannte 
Dr. 
A.___
 jedoch eine plötzliche Dorsalextension bei vorgespannter Wade beim Auf
kommen nach einem Sprung oder eine plötzliche Dorsalextension des fixierten Fusses beim Tritt in ein Erdloch oder bei einem Fall 
treppabwärts
 als eine der möglichen Ursachen für eine Achillessehnenruptur.
 Dass 
Dr. 
B.___
 
gerade 
davon ausging, der Beschwerdeführer
 habe ein maximales Dorsalextensionstrauma des linken Fusses erlitten (vgl. vorstehend E. 4.5), berücksichtige 
Dr. 
A.___
 in seinem Gutachten nicht beziehungsweise nahm dazu keine Stellung. Selbst wenn 
beim Beschwerdeführer eine Vorschädigung der Achillessehne bestand,
 was vorliegend 
unbestritten
 ist, hätte 
Dr. 
A.___
 die Aussage von 
Dr. 
B.___
 würdigen sollen, 
damit 
zweifelsfrei 
auf sein Gutachten abgestellt werden kann
.
 
Dr. 
A.___
 
machte
 hingegen vielmehr gestützt
 
auf 
wissenschaftliche
, 
medizinische Literatur
 
allgemeine 
Anga
ben zur Zug
- und Reiss
festigkeit der 
(Achilles-)
Sehne
 und
 wies darauf hin
,
 dass
 die Lokalisation der 
Kortisoninfiltration
 von September 2019
 
exakt der Region der Achillessehnenruptur links vom 2
3. 
Oktober 2019
 entspreche
, wobei der wissenschaftliche Zusammenhang zwischen lokalen 
Kortisoninjektionen
 und spontanen Sehnenrupturen hinlänglich bekannt sei.
 
Diese allgemeine
n
 Fest
stellung
en
 genüg
en
 jedoch nicht, um in 
casu
 die 
Verletzung als überwiegend degenerativ verursacht 
zu betrachten
. 
Zu s
eine
r
 Beurteilung, wonach die Verletzung zu über 50
 %
 auf eine Abnützung zurückzuführen sei,
 machte 
Dr. 
A.___
 in seinem Gutachten
 weder nähere, konkret auf den Beschwerdeführer bezogene Angaben, noch begründete er diese in irgendeiner Weise
. Er 
hielt zur hier interessierenden Frage nach dem Entlastungsbeweis 
lediglich in lapidarer Weise fest, dass hinsichtlich einer Listenverletzung zu konstatieren sei, dass eine solche vorliege, jedoch zu über 50
 %
 auf eine Abnützung zurückzuführen sei
 
(vgl. vorstehend E. 4.12)
.
 Dies genügt nicht
, denn es ist eine nachvollziehbar begrün
dete Einschätzung vorzunehmen, weshalb 
im konkreten Fall
 die Ruptur 
zu mehr als 50
 %
 auf degenerative beziehungsweise krankheitsbedingte Faktoren zurück
zuführen ist
.
 
Daran vermögen auch die Interpretationen der Beschwerdegegnerin in ihren Stellungnahmen (
Urk. 
9 und 11) nichts zu ändern, ist die Beurteilung, ob die Achillessehnenruptur vorwiegend abnützungs- oder krankheitsbedingt ist, doch von medizinischen Fachpersonen vorzunehmen.
    
Es ist daran zu erinnern, dass gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung d
er Entlastungsbeweis des Unfallversicherers bei Vorliegen einer Listenverletzung im Sinne von 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG  nicht bereits mit dem Nachweis von vorbestehen
den degenerativen Veränderungen geleistet
 
ist
, zumal bei Eintritt einer der Listenverletzungen praktisch immer krankheits- und/oder degenerative (Teil-) Ursachen im Spiel sind (
BGE 146 V 51
 E. 8.4). Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat die Unfallversicher
ung
 gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschät
zungen - mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit - nachzu
weisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50
 %
, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzu
führen ist
.
5.3
    
Aufgrund der vorliegenden Akten steht nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass die Listenverletzung
 des Beschwerdeführers
, d
ie Achillessehnenruptur
, 
zu mehr als 50
 %
 
auf Abnützung zurückzuführen wäre. Die medizinische Aktenlage ist widersprüchlich
. So steht 
die Beurteilung von Dr. 
B.___
 im Raum 
und wird durch
 das Aktengutachten von 
Dr. 
A.___
, der darauf nicht im Einzelnen eingeht, nicht 
ohne Weiteres 
entkräftet.
 
Zusammenfassend ist nicht beurteilbar, ob die Auffassung von Dr. 
A.___
 
zutrifft, weshalb Zweifel an der Richtigkeit 
seiner
 Akteneinschätzung
 
bestehen. Die Zweifel an der Beurteilung durch Dr. 
A.___
 haben, selbst bei geringer Aus
prägung, bei einem beratenden Arzt zur Folge, dass nicht auf dessen Beurteilung abgestellt werden kann (vgl. vorstehend E.
 2.6
).
    
    
Auch reichen die 
anderweitigen 
Beurteilungen
, insbesondere
 von 
Dr. 
B.___
 
(vgl. vorstehend E.
 4.5
)
 und 
Dr. 
Z.___
 (vgl. vorstehend E. 4.9)
,
 für sich alleine nicht aus, um unbesehen darauf abstellen zu können
. 
Zudem ist
 diesbezüglich 
auf die Erfahrungstatsache hinzuweisen, dass in Bezug auf Berichte von behandelnden Arztpersonen beziehungsweise Therapie
kräften, diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc)
. 
5.4
    
Im Lichte der obigen Ausführungen bestehen Zweifel an der
 als rein verwaltungs
intern 
zu wertenden medizinischen Beurteilung
 des 
beratenden Arztes 
Dr. 
A.___
, wonach die Achillessehnenruptur zu über 50
 %
 auf eine Abnützung zurück
zuführen sei
.
    
Die Beschwerdegegnerin ist gehal
ten, eine medizinische Abklärung vor
zu
nehmen, welche sich mit der strittigen Frage, ob die Achillessehnenruptur des Beschwerdeführers vorwiegend auf Abnützung zurückzuführen sei, unter Bezug
nahme auf die bildgebende
n
 Untersuchung
en
 
sowie 
die divergierenden fachärzt
lichen Einschätzungen
, 
fundiert 
auseinandersetzt
.
    
Dementsprechend erweist sich die vorliegende Aktenlage für die Beurteilung der strittigen Frage als ungenügend, weshalb der 
Einspracheentscheid
 vom
 1
5. 
Oktober 2020 
aufzuheben und die Sache zur ergänzenden medizinischen Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
6.
6.1
    
Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 
lit
. 
f
bis
 ATSG).
6.2
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständi
ges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis), weshalb 
der
 vertreten
e Beschwerdeführer
 Anspruch auf eine Parteientschädigung hat.
    
Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeu
tung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 Abs. 3 
des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Als weitere Bemessungskriterien nennt 
§ 
7 
der 
Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor 
dem Sozialversicherungsgericht, 
(
GebV
 
SVGer
)
 den Zeitaufwand und die Baraus
lagen.
    
Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist die dem Beschwerdeführer zustehende Prozessentschädigung beim praxisgemässen Ansatz von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf Fr. 2’
9
00.-- (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und ausgangsgemäss der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
1
5. 
Oktober
 202
0
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach ergänzenden Abklärungen im Sinne der Erwägun
gen über ihre Leistungspflicht erneut befinde.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessentschä
digung von Fr. 
2’900
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt
 
Dr. 
Massimo 
Aliotta
- 
S
chweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten;
 
der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach