zh_sozialversicherungsgericht · KV.2018.00016 · 2019-05-17 · de
Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Kniegelenk bei einem sich im Ruhestand befindenden Versicherten erfüllt das Kriterium der Wirtschaftlichkeit nicht (im Sinne von WZW); Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00016
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteil
 vom 
17. Mai 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Patientenstelle Zürich
Posthaus
 
Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1946, ist bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) obligatorisch krankenpflegeversichert. Am 2
9. September 2016 ersuchte die 
Y.___
 gestützt au
f di
e Verordnung von Dr. med. Z.___
, Leiter Technische Orthopädie an der 
A.___
, die SWICA um Kostenübernahme für eine Oberschenkel-Prothese
 mit C-Leg-Knie
gelenk im Betrag von total Fr. 44
'510.70 (Urk. 8/1). Die SWICA holte 
beim SAHB Hilfsmittelzentrum eine fachtechnische Beurteilung ein 
(Urk. 8/3) 
und erteilte m
it Schreiben vom 17. November 2016
 eine reduzierte Kostengutsprache im Umfang von Fr. 9'241.
55 (Urk. 8/4). Nach erfolgtem Wiedererwägungsgesuch (Urk. 8/6) erklärte sich die SWICA am 30. November 2016 bereit
, die Kosten basierend auf einem
 
Kostenvoranschlag einer Oberschenkel-Prot
hese ohne integriertes
 C-Leg-
Kniegelenksystem (
Urk. 
8/7) im Betrag von Fr. 19'825.80 zu übernehmen (Urk. 8
/8 in Verbindung mit 
Urk. 
8/10) und hielt in der Folge daran fest (Urk. 8/9).
 
    
Am 17. Juli 2017 ersuchte Dr. 
Z.___
 die SWICA erneut um Kostengutsprache be
zieh
ungsweise um Wiedererwägung der das Kostengutsprachegesuch betreffen
den Entscheidung (Urk. 8/14). Mit Verfügung vom 21. August 2017 (Urk. 8/15) lehnte die SWICA die Kostenübernahme 
im Fr. 19'825.80
 übersteigenden Betrag
 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die vom Versicherten am 
15. September 2017 erhobene Einsprache (Urk. 8/16) wies die SWICA mit Ent
scheid vom 22. Dezember 2017 (Urk. 8/18 = Urk. 2) ab.
2.
    
Der Versicherte erhob am 1. Februar 2018 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 22. Dezember 2017 (Urk. 2) und beantragte, dieser sei aufzuheben 
und die Kosten für die Oberschenkel-Prothesen-Versorgung mit C-Leg-Knie
g
e
lenk
 seien von der SWICA vollumfänglich zu übernehmen (Urk. 1 S. 1).
 
    
Mit Beschwerdeantwort vom 8. März 2018 (Urk. 7) beantragte die SWICA die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. März 2018 zur Kenntnis gebracht (Urk. 9).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter ande
rem im Falle der
 Krankheit (Art. 1a Abs. 2 
lit
. 
a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach 
Massgabe
 der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. 
    
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG, in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 und Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG).
1.2
    
Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1
; sogenannte WZW-Kriterien
). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leis
tung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder thera
peutische Ziel
 zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 
6.1). Die 
Zweckmässigkeit
 fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Ein
zelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am ange
strebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen
 Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante be
zieh
ungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allge
meinen Grundsatz der 
Verhältnismässigkeit
 (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. 
Eugster
, Kranken
ver
sicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3
. Auflage, Basel 2016,
 
Rz
 329 ff.).
1.3
    
Gemäss
 Art. 52 Abs. 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der 
obligatorischen 
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Geg
en
stände nach Art. 52 Abs. 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 
lit
. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
    
Gemäss
 Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versi
che
rung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirken
den Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produkt
gruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).
1.4
    
Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der 
MiGeL
 um eine 
abschliessende
 (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der 
MiGeL
 aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positions
nummer ist unzulässig 
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 
5.1).
 
Gemäss
 Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag ver
gütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.
    
Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 2 KLV)
.
2.
    
2.1
    
Unstrittig ist die grundsätzliche Vergütungspflicht für eine Oberschenkel-Pro
these gestützt auf die A
uflistung unter Pos. 24.03 
MiGeL
 (Prothesen der Extremi
täten
) und aufgrund der ärztlichen Ver
ordnung durch Dr. 
Z.___
 (vgl. Urk. 8/1 und Urk. 8/6)
.
 Die Beschwerdegegnerin richtete dem Beschwerdeführer 
gemäss der Empfehlung der SAHB-Hilfsmittelberatung und in Anwendung der
 Tarifpositio
nen des Schweizerischen Verbands der Orthopädie-Techniker (SVOT)
 
einen Kostenbeitrag
 
für eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk
 
in der Höhe von Fr. 19'825.90 aus (
Urk. 8/3; 
Urk. 8/7 in Verbindung mit Urk. 8/12).
 
Dieser Betrag blieb unbestritten.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer im Rahmen der obliga
to
ri
schen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für eine Ober
schenkel-Prothesen-Versorgung mit
 computerassistiertem Kniegelenk (
C-Leg
)
 hat
,
 
und damit einzig die Frage, ob 
die WZW-Kriterien
 (vgl. vorstehend E. 1.2)
 
bei dieser Versorgungsart
 erfüllt sind.
 
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren ablehnenden Entscheid
 (Urk. 2)
 damit, dass 
vorliegend zwei verschiedene Ausführungen einer Obersche
nkel-Prothese zur Diskussion stü
nden, welche 
sich in ihren funktionellen Eigenschaften unter
scheiden würden
; z
um einen die vom Beschwerdeführer gewünschte Variante mit computerassistiertem Kniegelenk und zum anderen eine mit mechanischem Kniegelenk (polyzentrisches Modular-Kniegelenk). Bezüglich ihrer Funktionalität seien sie zwar nicht identisch, jedoch seien beide Kniegelenksysteme zweckmässig (S. 7 Ziff. 5). 
Hingegen s
e
i das C-Leg-Kniegelenk sechsmal so teuer wie die her
kömmliche mechanische Prothese und erfülle deshalb das Kriterium der Wirt
schaft
lichkeit n
icht (S. 7 f. Ziff. 6), zumal
 – näher ausgeführt – nicht 
nachvoll
ziehbar sei, weshalb angesichts des Alters und der Erstversorgung beim Be
schwer
deführer eine hohe bis sehr hohe Mobilität erforderlich sei (S. 8 ff. Ziff. 7).
2.3
    
Der Beschwerdeführer stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt
 (Urk. 1), dass er aufgrund einer fortschreitenden schweren Krankheit seit dem 23. August 2016 auf eine Oberschenkel-Prothese angewiesen sei.
 Sein Gesundheitszustand sei sehr vulnerabel, weshalb sich jedes höhere Mass an Stabilität unmittelbar auf seine Lebensqualität auswirke.
 Die Wirtschaftlichkeit sei durch die höhere Stabi
lität und damit einem gesenkten Sturzrisiko bereits gegeben, da er aufgrund seiner Erkrankung eine höhere Frakturgefährdung habe. Durch die grössere Sicher
heit in der Mobilität könne er am sozialen Leben teilnehmen (S. 2).
3.
3.1
    
Prothesen werden mit diversen handwerklichen Techniken aus verschiedenen Kunststoffmaterialien, Metallen und Silikonen hergestellt. Um zielorientiert die geeigneten Passteile der einzelnen Prothesen auszuwählen
,
 arbeiten viele Her
steller mit der Einteilung nach Mobilitätsgraden (vgl. zum Beispiel: https://pro
dukte.ortho-team.ch/de-de/Category/Index/h-kinder-
prothesen?path
=Produktewelt%2Fkinder; Website abgerufen im Mai 2019):
- 
Mobilitätsgrad 0 = nicht 
ge
fähig
- 
Mobilitätsgrad 1 = Innenbereichsgeher
- 
Mobilitätsgrad 2 = eingeschränkter 
Aussenbereichsgeher
- 
Mobilitätsgrad 3 = uneingeschränkter 
Aussenbereichsgeher
- 
Mobilitätsgrad 4 = uneingeschränkter 
Aussenbereichsgeher
 mit besonderen Ansprüchen
3.
2
    
Beim C-Leg (
Computerized
 Leg) handelt es sich um ein mikroprozessor-ge
steu
ertes Prothesenkniegelenk mit aktivitätsabhängiger elektronischer Kontrolle und Regelung der Stand- und Schwungphasenwiderstände 
gemäss
 dem individuellen Gang des Patienten. Eine komplexe Sensorik erfasst kontinuierlich die Daten in jeder Phase des Gehens und reguliert die 
Dämpfung der Hydraulik. Der Prothe
senträger kann sich bei unterschiedlichen Gehgeschwindigkeiten unbeschwert und sicher bewegen. Dies gilt auch für das Gehen auf verschiedenen Unter
grün
den sowie für das alternierende 
Treppabgehen
. Die hydraulische Standphasen
dämpfung sichert das Kniegelenk beim Fersenauftritt. Sie wird am Ende der Standphase bei 
Vorfusslast
 deaktiviert, um die Schwungphase mit geringem Energieaufwand einleiten zu können. Die Regelun
g der Schwungphase basiert auf 
«
Echtzeitmessungen
»
 auch für unterschiedliche Geschwindigkeiten, wobei das elektronische System durch ein Softwareprogramm gesteuert wird, welches im Mikrocontroller gespeichert ist und alle Mess- und Regelvorgänge koordiniert. In Zeitabständen von 20 Millisekunden werden Winkel und Momente ermittelt und von einem Mikroprozessor weiterverarbeitet. Die Energieversorgung erfolgt über einen in die Knieachse integrierten Lithium-Ionen-Akku, dessen Kapazität für 25-30 Stunden ausreicht 
(BGE 132 V 215 E. 2.1
 mit Hinweisen
).
3.3
    
Was die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung anbelangt, be
schränkt sich diese nach Empfehlung der Herstellerfirma und Auffassung von Fachleuten grundsätzlich auf einseitig Oberschenke
lamputierte mit Mobilitäts
grad 
«
uneingeschränkter 
Aussenbereichsgeher
»
 oder 
«
uneingeschränkter 
Aussen
bereichsgeher
 mit besonders ho
hen Ansprüchen an die Mobilität
»
 (BGE 132 V 215 E. 2.2), was 
den Mobilitätsgraden 3 + 4 entspricht.
3.4
    
Unstrittig kann daraus
 geschlossen werden
, dass die Versorgung mittels C-Leg-Prothese wirksam ist, die Mobilität des Beschwerdeführers aufrechtzuerhalten
. Im Gegensatz
 zu
 der von der SAHB
-
Hilfsmittelberatung vorgeschlagene
n
 Ober
schenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk, welche einen zu erwartenden Mobilitätsgrad von 2 + 3 aufweist (vgl. Urk. 8/3 S. 2 Mitte), 
verschafft die C-Leg-Versorgung dem 
Beschwerdeführer
 
eine höhere Mobilität. 
Dieses erhöhte
 Mobili
tätsbedürfnis begründet
 der Beschwerdeführer mit 
grösserer Sicherheit 
und Teil
nahme am sozialen Leben und so
 letztendlich mit erhöhter Lebensqualität (vgl. vorstehend E. 2.2).
 
3.5
    
Aus den
 medizinisc
hen Akten ist 
indes 
nicht ersichtlich, weshalb der Beschwer
deführer anstatt einer Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk ein computer
assi
stiertes Kniegelenk benötig
t
, mithin das C-Leg-Kniegelenksystem die 
einzige zweckmässige
 Massnahme im Sinne der WZW-Kriterien darstellen soll.
 Der
 anfängliche
 Hinweis von Dr. 
Z.___
, wonach es bei der Umrüstung auf ein einfaches
,
 mechanisches Kniegelenk zum Sicherheitsverlust und z
u einer erhöh
ten Sturzgefahr kommen werde
 (Urk. 8/6 S. 2)
, mag
 
- wie nachstehend 
gezeigt
 - 
eine gewisse Berechtigung haben, besteht
 doch
 der vorgebrachte Hauptnutzen der Versorgung mit einer C-Leg-ausgerüsteten Prothese in der Reduktion des Sturz
risikos. Dagegen spricht, dass der
 Beschwerdeführer 
die C-Leg-Kniegelenks
pro
these
 nach erfolgter Oberschenkelamputation vom 23. August 2016 
erhielt 
(vgl. Urk. 8/6 S. 1 unten), womit es sich um eine Erstversorgung hand
elt, wie dies auch die Fachstelle SAHB in ihrer Beurteilung festgestellt hat (Urk. 8/3 S. 2).
 Erfah
rungen und Vergleichswerte hinsichtlich 
Situation und Umgang 
mit einer her
kömmlichen
 mechanischen
 Prothese konnte der Bes
chwerdeführer 
noch gar nicht 
über eine längere Zeitspanne 
sammeln
 beziehungsweise liegen 
noch 
nicht
 in ausreichendem Masse
 
vor
, weshalb auch 
die 
von den behandelnden Ärzten
 vor
gebrachte
n
 Hinweise auf erfolgte Stürze bei der Umstellung auf das mechanische Kniegelenk
 (vgl. Urk. 8/13 S. 3
; Urk. 8/14 S. 1
)
 nichts zu ändern vermögen, da jene auf die Umgewöhnung vom computeras
s
istierten auf das mechan
ische
 Knie
gelenk zurückzuführen sind
 und es bislang auch nicht zu schweren Stürzen ge
kommen ist (Urk. 8/16 S. 2 oben)
.
 Der Umstand, dass der Beschwerdeführer an
fänglich mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese versorgt und mit dieser offenbar besser z
urechtgekommen ist
 (vgl. Bericht von Prof. Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, vo
m 28. Juni 2017; Urk. 8/
13 S. 2 f.)
, vermag ebenso wenig eine ausschliessliche Indikation für diese 
Versorgungslösung zu begründen.
 
Andere medizinische Gründe
 sind nicht ersich
t
lich, welche die 
Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit einer Knieprothese mit manu
ellem Kniegelenk absprechen könnten
.
 So wies Dr. 
Z.___
 zwar auf eine komplexe Schulterrekonstruktion nach Totalresektion der 
Skapula
 sowie auf eine mediale Gonarthrose der Gegenseite hin (Urk. 8/14), vermag aber nicht überzeugend zu begründen, weshalb eine mechanische Prothesenversorgung nicht wirksam wäre und ausschliesslich das C-Leg-Kniegelenk medizinisch indiziert sei.
    
Ebenso
 wenig
 verfängt das Argument der Teilnahme am sozialen Leben, denn es ist nicht ersichtlich
 und wird beschwerdeweise auch
 nicht 
näher 
ausgeführt, wes
halb der Beschwerdeführer 
nur
 mit einer C-Leg-Kniegelenksprothese am gesell
schaftlichen Leben teilnehmen 
könne
 und diese Teilnahme mit einer manuellen Prothese 
nicht 
möglich
 sein soll.
 
Hinsichtlich Mobilitätsgrad
 ist nicht 
dargelegt
, 
weshalb 
er
 
– entgegen der 
unabhängigen 
Fachbeurteilung des Experten der SA
HB, welcher unter Berücksichtigung des Alters sowie des Umstandes der Erst
ver
sor
gung eine mechanische Versorgungsvariante bei einem zu erwartenden Mobili
tätsgrad von 2 + 3 als geeignet und somit zweckmässig erachtet hat (vgl. Urk. 8/3 S. 2) - e
inen Mo
bilitätsgrad 3 + 4 erzielen 
muss
, da er sich im Pensionsalter be
findet und
 
– soweit 
aktenkundig
 - 
keiner Erwerbstätigkeit
 oder einem speziellen Outdoor-Hobby
 
mit
 dem Erfordernis von
 uneingeschränktem Aussenbereichs
gehen mit besonders hohen Ansprüchen an die Mobilität 
nachgeht.
 
Dies wäre indes die medizinische Indikation für eine C-Leg-Ausstattung (vgl. vorstehend E. 3.3). 
Somit wird nicht geltend
 gemacht
, dass es ihm unmöglich wäre, seinen Tagesaktivitäten ohne C-Leg-Prothese nachzukommen. 
    
Das Abstellen auf die SAHB-Fachbeurteilung, welche eine geringere Mobilität als ausreichend erachtet, ist auch vor dem Hintergrund der bundesgerichtlichen Recht
sprechung im Invalidenversicherungs- wie auch im Unfallversiche
rungsver
fahren richtig.
 
Diesbezüglich 
wird vorgesehen
, dass das C-Leg-Kniegelenksystem als Hilfsmittelversorgung grundsätzlich in Betracht kommt, jedoch sein Einsatz auf die Fälle zu beschränken ist, in denen ein besonders gesteigertes Ein
glie
derungsbedürfnis nachgewiesen ist; zusätzlich zur medizinischen Indikation ist 
somit 
verlangt, dass die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk im konkreten Fall berufsbedingt notwendig ist (BGE 132 V 215 E. 4.3.4
, 141 V 30 E. 3.2.3
). U
nter diesem Blickwinkel 
ist
 beim 1946 geborenen Beschwerdeführer keine Arbeitsdauer mehr zu erwarten, da er sich bereits
 im 
Pensionsalter befindet und – soweit ersichtlich - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgeht
 und auch sonst kein besonders gesteigertes Eingli
ederungsbedürfnis geltend macht. 
Was
 im Erwerbs
erleben als 
notwendige 
Voraussetzung
 erachtet wird
 (berufsbedingte Notwendig
keit eines computerassistierten Kniegelenks)
, hat auch im privaten Alltag
 eines sich im Ruhestand befindenden Versicherten
 zu gelten. Eine reine Steigerung 
der
 Lebensqualität vermag nicht den Nachweis zu erbringen, dass der B
eschwerde
führer 
zwingend auf eine
 solcherart ausgerüstete Oberschenkel-Prothese 
ange
wiesen ist
.
3.6
    
Es ist somit mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit 
nicht 
erstellt, dass die mechanische Prothese den Anforderungen des privaten Alltags 
des Beschwerdeführers 
nicht zu genügen vermag
 und der angestrebte Therapie
erfolg mit einer solchen Versorgung nicht erreichbar wäre
. 
Demzufolge liegen
 keine Gründe vor
,
 um 
dem mechanischen Kniegelenk d
ie Zweckmässigkeit im Sinne der WZW-Kriterien abzusprechen. 
Damit steht im Ergebnis fest, dass so
wohl die mechanische als auch die C-Leg-Kniegelenksprothese wirksame
 und zweckmässige
 Massnahmen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG 
darstellen
.
3.7
    
Das dritte Kriterium gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG ist die Wirtschaftlichkeit
 (vgl. vorstehend E. 1.
2
)
, welche die in
 vorstehend
 E. 3.4
 f
f
.
 bejahte Wirksamkeit und 
Zweck
mässigkeit 
der beiden Prothesen-Arten 
voraussetzt. Sie ist das massge
bende
 Kriterium für die Auswahl unter den zweckmässigen Behandlungsalternativen. Wirtschaftlich ist bei vergleichbarem medizinischen Nutzen die kostengünstigste Alternative (BGE 130 V 532 E. 2.2). 
Die Oberschenkel-Prothese mit C-Leg-Knie
gelenksystem 
wird 
gemäss den Akten 
mit 
Fr. 44'510.70
 veranschlagt
 (Urk. 8/1), wohingegen sich die Kosten für eine 
Oberschenkel-Prothese mit mechanischem Kniegelenk 
auf total
 Fr. 19'825.80 
belaufen
 (Urk. 8/8, Urk. 8/10)
. Damit stellt 
L
etztgenannte eine um mehr als die Hälfte
 (vgl. zur Kostendifferenz BGE 124 V 196 E. 3)
 günstigere Variante dar
, weshalb ihr in Anwendung des Wirtschaftlich
keitskriteriums gemäss Art.
 
32 Abs. 1 KVG der Vorzug zu geben ist.
 Damit ist
 vorliegend
 eine der zwingenden Anspruchsvoraussetzungen nach KVG
 für die C-Leg-Kniegelenksystem-Versorgung
 nicht gegeben.
4.
    
Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin die WZW-Kriterien eingehend geprüft und 
bei fehlender Wirtschaftlichkeit 
zu Recht die Übernahme einer C-Leg-Ausstattung verneint. 
    
Erweist sich die als unwirtscha
ftlich qualifizierte Behandlung in medizinischer Hinsicht als zweckmässig und wäre die als wirtschaftlich erachtete Alternative ebenfalls indiziert gewesen, so hat der Krankenversicherer zu entschädigen, was ihn die kassenzugelassene wirtschaftliche Alternative gekostet hätte (BGE 121 V 216 E. 4b). Demzufolge hat die Beschwerdegegnerin zu Recht darauf hingewiesen, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf Kostenübernahme einer Oberschenkel-Prothese mit mech
anischem Kniegelenk im Umfang der bereits bezahlten (vgl. Urk. 8/12)
 
Fr. 19'825.
80 hat
 respektive diesen Kostenbeitrag für e
ine C-Leg-Versorgung aufwenden könne
 (Urk. 2 S. 9 Ziff. 9).
    
Die Beschwerde erweist sich 
folglich
 
als unbegründet und ist abzuweisen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Patientenstelle Zürich
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler