zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.01296 · 2008-11-20 · de
Drittauszahlung an Taggeldversicherer rechtens, da eindeutiges Rückforderungsrecht gemäss Art. 85bis IVV.


IV.2008.01296


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Lienhard


Urteil vom 5. März 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Fürsprecher Walter Krähenmann


Belpstrasse 3a, Postfach 41, 3074 Muri b. Bern


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beigeladene


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1961, wurde mit Einspracheentscheid vom 20. Novem-ber 2008 mit Wirkung ab 1. Juni 2004 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente der Invalidenversicherung sowie zwei Kinderrenten zugesprochen (Urk. 10/5/1-6 = Urk. 2). Dabei bezahlte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, verrechnungsweise Fr. 28'612.-- an die Kollektiv-Krankentaggeldversicherung AXA Versicherungen AG (früher Winterthur-Versicherungen, nachfolgend AXA; Urk. 2/2 S. 2). Den entsprechenden Verrechnungsantrag hatte die AXA am 27. April 2004 sowie am 5. November 2008 gestellt (Urk. 3/2; 10/3/2 = Urk. 10/3/1). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 20. November 2008 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 17. Dezember 2008 Beschwerde mit dem Antrag auf dessen Aufhebung, soweit damit eine Verrechnung von Fr. 28'612.-- an die AXA verfügt werde (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 30. März 2009 (Urk. 9) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Nachdem der Beschwerdeführer mit Replik vom 22. Mai 2009 (Urk. 14) an seinem Antrag festgehalten und die Beschwerdegegnerin auf Duplik verzichtet hatte (Urk. 17), wurde mit Verfügung vom 17. Juni 2009 die AXA zum Prozess beigeladen (Urk. 18). Mit Stellungnahme vom 26. Oktober 2009 (Urk. 22) beantragte die Beigeladene die Abweisung der Beschwerde. Dazu äusserte sich der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 15. Januar 2010 (Urk. 29). Die Beschwerdegegnerin verzichtete auf Stellungnahme (Urk. 32), was den Parteien am 8. Februar 2010 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 33). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Nach Art. 85
bis 
 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) können unter anderem Krankenversicherungen, welche im Hinblick auf eine Rente der Invalidenversicherung Vorschussleistungen erbracht haben, verlangen, dass die Nachzahlung dieser Rente bis zur Höhe ihrer Vorschussleistung verrechnet und an sie ausbezahlt wird. Die bevorschussenden Stellen haben ihren Anspruch mit besonderem Formular frühestens bei der Rentenanmeldung und spätestens im Zeitpunkt der Verfügung der IV-Stelle geltend zu machen (Abs. 1 Satz 1 und 3).


         Als Vorschussleistungen gelten:


a.  freiwillige Leistungen, sofern die versicherte Person zu deren Rückerstattung verpflichtet ist und sie der Auszahlung der Rentennachzahlung an die bevorschussende Stelle schriftlich zugestimmt hat;


b.  vertraglich oder aufgrund eines Gesetzes erbrachte Leistungen, soweit aus dem Vertrag oder dem Gesetz ein eindeutiges Rückforderungsrecht infolge der Rentennachzahlung abgeleitet werden kann (Abs. 2).


         Die Nachzahlung darf der bevorschussenden Stelle höchstens im Betrag der Vorschussleistung und für den Zeitraum, in welchem diese erbracht worden ist, ausbezahlt werden (Abs. 3).


 


2.       


2.1 Streitig und zu prüfen ist die Rechtmässigkeit der Verrechnung von Fr. 28'612.--. Damit steht die Frage nach dem Rückforderungsrecht der Beigeladenen in Zusammenhang.


2.2 Die Beschwerdegegnerin machte geltend, dass der Beschwerdeführer der Verrechnung mit Erklärung vom 19. April 2004 zugestimmt habe, weshalb die Verrechnung rechtens sei (Urk. 9).


2.3 Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, die Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) der Beigeladenen sähen als Bedingung zur Verrechnung eine schriftliche Zustimmung des Versicherten vor, die vorliegend fehle. Zudem seien ihm die AVB nicht zugestellt worden. Die Beigeladene habe es unterlassen, nach Eröffnung der Verfügung seine Zustimmung einzuholen (Urk. 1 S. 3 f.). Zudem müsse das Formular, mit dem die Verrechnung beantragt werde, auch vom Versicherten unterschrieben sein, was vorliegend nicht der Fall sei. An die Einwilligung des Versicherten seien strenge Anforderungen zu stellen, sie dürfe nur Rechtswirksamkeit entfalten, wenn die Tragweite der Zustimmungserklärung klar ersichtlich sei. Diese Tragweite sei erst bekannt, wenn die Rentenleistung bestimmt sei (Urk. 14 S. 2 f.). 


2.4 Die Beigeladene brachte vor, der Beschwerdeführer habe am 19. April 2004 schriftlich der künftigen Verrechnung mit den Rentenleistungen der Invalidenversicherung zugestimmt, sofern diese das versicherte Taggeld überstiegen. Art. 4 B Abs. 1 und 2 der AVB bilde zusammen mit der schriftlichen Ermächtigung des Beschwerdeführers eine genügende Grundlage für die Verrechnung mit den Leistungen der Invalidenversicherung. Zudem handle es sich bei der Verwendung des Antragsformulars rechtsprechungsgemäss um eine blosse Ordnungsvorschrift, so dass der Beschwerdeführer nichts aus der dabei fehlenden Unterschrift ableiten könne.


 


 


3.


3.1 Der Beschwerdeführer war im Rahmen seiner Anstellung ab 1. Januar 1999 bei der Beigeladenen kollektiv krankentaggeldversichert (Urk. 23/4) und bezog vom 29. Juni 2003 bis 13. Juni 2005 Taggelder (Urk. 23/6). Die von einer Krankenkasse auf Grund eines Einzel- oder eines Kollektiv-Versicherungsvertrages ausgerichteten Taggelder gehören zu den vertraglichen Leistungen gemäss Art. 85
bis
 Abs. 2 lit. b IVV (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 11. Oktober 2004 in Sachen M., I 317/03, Erw. 5.2). Demnach ist die Verrechnung anhand der Vorgaben dieser Bestimmung und insbesondere die Frage, ob ein eindeutiges vertragliches Rückforderungsrecht vorliegt, zu prüfen. 


Unstreitig und nicht zu beanstanden ist die rechtzeitige Geltendmachung durch die Beigeladene sowie der Rückforderungsbetrag, zumal letzterer und die Frage einer allfälligen Überentschädigung das Rechtsverhältnis zwischen Versichertem und Versicherung betrifft und nicht im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren zu überprüfen ist. 


3.2 Der Anspruch auf die in Art. 85
bis
 IVV vorgesehene Drittauszahlung geht über den blossen Rückerstattungsanspruch hinaus, welcher einem Versicherungsträger wegen unrechtmässigem Leistungsbezug, etwa aus Gründen der Überversicherung, gegenüber dem Versicherten zusteht. Die Drittauszahlung setzt nicht nur die materiellrechtliche Begründetheit der Rückforderung und die Rückkommensvoraussetzungen voraus, sondern geht mit einem Schuldner- und Gläubigerwechsel einher, welcher die Verrechnung von Nachzahlung und Rückforderung erst möglich macht. Ein gegenüber der Invalidenversicherung bestehender direkter Rückerstattungsanspruch muss deshalb vertraglich oder normativ festgehalten sein, damit von einem eindeutigen Rückforderungsrecht gesprochen werden kann. Ein vertragliches Rückforderungsrecht darf sich nicht nur gegen den Versicherten selbst richten, sondern muss auch an den Leistungen erbringenden Sozialversicherungsträger gerichtet sein, um ein direktes Rück-forderungsrecht gegen letzteren zu begründen. Anders verhielte es sich nur, wenn der Leistungsbezug nur unter ausdrücklichem Vorbehalt der Verrechnung mit einer später für die gleiche Zeit zugesprochenen Invalidenrente erfolgt (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 5. Oktober 2000 in Sachen T., I 31/00, publiziert in AHI-Praxis 4/2003 S. 261-263). 


3.3 Der hier anwendbare und zu prüfende Art. B 4 der AVB (Urk. 23/5) der Beigeladenen (Ausgabe 05.99) lautet wie folgt: 


1.  Hat der Versicherte Anspruch auf Leistungen von staatlichen oder betrieblichen Versicherungen oder von einem haftpflichtigen Dritten, ergänzt die Winterthur diesen Leistungsanspruch im Rahmen ihrer eigenen Leistungspflicht bis zur Höhe des versicherten Taggelds.


2.   Steht der Rentenanspruch einer staatlichen oder betrieblichen Versicherung noch nicht fest, so erbringt die Winterthur das versicherte Taggeld im Sinne einer Vorleistung. Die Vorleistung ist von der Bedingung abhängig, dass uns der Versicherte die schriftliche Zustimmung zur direkten Verrechnung mit den vorerwähnten Versicherern erteilt.


Diese Regelung enthält zwar weder gegenüber dem Versicherten noch gegenüber der Invalidenversicherung ein ausdrückliches Rückforderungsrecht. Dennoch wird dadurch ein eindeutiges Rückforderungsrecht gemäss Art. 85
bis
 IVV begründet, da der Leistungsbezug nur unter ausdrücklichem Vorbehalt der Verrechnung mit den erwähnten Versicherern gewährt wird (vgl. vorstehend Erw. 3.2). Dieser Vorbehalt untersteht dem zusätzlichen Vorbehalt der schriftlichen Zustimmung des Versicherten zur direkten Verrechnung. Die Beigeladene hat dementsprechend dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 7. April 2004 (Urk. 23/7) mitgeteilt, bis zum Rentenentscheid der Invalidenversicherung Vorschussleistungen zu erbringen, sofern er sich durch Unterzeichnung der mitgeschickten Vereinbarung damit einverstanden erkläre, dass die ihm zustehende Invalidenrentennachzahlung mit den ab Beginn des Rentenanspruchs erbrachten Taggeldleistungen insoweit verrechnet würden, als sie das versicherte Taggeld überstiegen. Die Vereinbarung hat folgenden Wortlaut (Urk. 23/7 S. 2): 


Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Winterthur bis zum Entscheid der IV auf eine Kürzung der Taggeldleistungen verzichtet und diese vorschussweise im vertraglich vereinbarten Rahmen weiterhin erbringt. Ich stimme deshalb der Verrechnung der IV-Rentennachzahlung mit den Taggeldleistungen zu, soweit ab Rentenbeginn eine Überentschädigung im Sinne von Art. B 4 Abs. 1 der Allgemeinen Vertragsbestimmungen besteht. Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsträger das Recht hat, seine Forderungen direkt bei der AHV/IV geltend zu machen. 


Dies hat der Beschwerdeführer am 19. April 2004 - entgegen seiner Darstellung (vgl. Urk. 1 S. 3) - unterschriftlich bestätigt (Urk. 23/7 S. 2) und dadurch die Voraussetzung geschaffen, dass die Taggelder nur unter Verrechnungsvorbehalt geleistet werden. Zusammen mit der Formulierung in Art. 4 B AVB genügt dies zur Begründung eines eindeutigen Rückforderungsrechts gemäss Art. 85
bis
 IVV. 


3.4 Erfolgt der Leistungsbezug unter Vorbehalt der Verrechnung mit einer allfälligen Invalidenrente, so hat entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers die Tragweite der Zustimmung zur Verrechnung als genügend bekannt zu gelten. Somit war keine erneute Zustimmung nach Eröffnung der Rentenverfügung einzuholen, zumal es ansonsten der Versicherte in der Hand hätte, die bereits erteilte Zu-stimmung zur Verrechnung - ohne die er vorliegend keine Vorschussleistungen erhalten hätte - zu widerrufen. 


Dass der Beschwerdeführer das Antragsformular Verrechnung von Nachzahlungen der AHV/IV nicht mitunterzeichnet hat (Urk. 23/8; Urk. 3/2), vermag an der Rechtmässigkeit der Verrechnung nichts zu ändern, da dem letzten Satz von Art. 85
bis
 Abs. 1 IVV, wonach die bevorschussenden Stellen ihren Anspruch mit besonderem Formular geltend zu machen haben, nurmehr Ordnungscharakter zukommt (BGE 131 V 242 Erw. 6.2).


Der Einwand, der Beschwerdeführer habe die AVB nicht erhalten, wurde im unter anderem diese Frage betreffenden Entscheid des hiesigen Gerichts von heute in Sachen des Beschwerdeführers gegen die Beigeladene widerlegt (Prozess-Nr. KK.2008.00014). 


 


4.       Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich die verrechnungsweise Zahlung von Fr. 28'612.-- an die Beigeladene und damit der angefochtene Entscheid als rechtens erweisen. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Walter Krähenmann


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Sozialversicherungen


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).