zh_sozialversicherungsgericht · KV.2011.00029 · 2013-01-30 · de
Freie Wahl des Leistungserbringers beim Bezug eines in der SL aufgeführten Medikaments; kein Zwang zur Wahl des kostengünstigsten Leistungserbringers


KV.2011.00029


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons ZÃ¼rich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin GrÃ¼nig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichter Wilhelm


Gerichtsschreiberin Gasser KÃ¼ffer


Urteil vom 30. Januar 2013


in Sachen


X.___




BeschwerdefÃ¼hrer


 


vertreten durch Y.___


 


Â 


 


diese vertreten durch RechtsanwÃ¤ltin Susanne Friedauer


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 ZÃ¼rich


 


diese substituiert durch RechtsanwÃ¤ltin Regula Aeschlimann Wirz


Anwaltskanzlei Kieser Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 ZÃ¼rich


 


gegen


 


Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK


Hofwiesenstrasse 370, Postfach, 8050 ZÃ¼rich


Beschwerdegegnerin


Sachverhalt:


1.Â Â Â Â Â Â  X.___, geboren 1981, leidet an der seltenen Stoffwechselkrankheit Morbus Fabry und unterzieht sich zur Behandlung derselben seit FrÃ¼hling 2003 einer Enzymersatztherapie mit dem Medikament Replagal. Nachdem er sich die hierzu notwendige zweiwÃ¶chentliche Infusion zunÃ¤chst Ã¼ber fast drei Jahre in einem Spital verabreichen liess, erhÃ¤lt er die Infusionen seit 2006 ambulant bei sich zu Hause. Geliefert wird das Medikament von der Z.___ AG (vgl. Urk. 16/3/19), verabreicht durch PflegefachkrÃ¤fte der A.___ (vgl. unter anderem: Urk. 1, 20, 16/3/7), ein Dienstleistungsunternehmen, welches sich auf die ambulante Behandlung und Betreuung von Fabry-Betroffenen spezialisiert hat (vgl. unter: www.___).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Krankenkasse SLKK, bei welcher X.___ unter anderem krankenpflegegrundversichert ist (Urk. 16/3/22), teilte dem Versicherten am 30. November 2010 mit, dass es ihr gelungen sei, in Zusammenarbeit mit einem Medikamentengrossisten Medikamente der Langzeittherapie gÃ¼nstiger zu beschaffen, da der Grossist auf Teile seiner Marge verzichte. Sie forderte den Versicherten auf, einen Arzneilieferungsvertrag zu unterzeichnen, mit welchem er die Krankenkasse beauftragt hÃ¤tte, das Medikament Replagal mit dem notwendigen Applikationsset und der NaCl-LÃ¶sung zu kaufen und distribuieren zu lassen (Urk. 16/3/17-18). Der Versicherte erklÃ¤rte hierauf, die Medikamente weiterhin Ã¼ber die Z.___ AG beziehen zu wollen, da er mit dem bisherigen Betreuungskonzept sehr zufrieden sei (Urk. 16/3/16). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Mit VerfÃ¼gung vom 31. Januar 2011 erklÃ¤rte die SLKK, nach einer Ãbergangsfrist von 30 Tagen lediglich noch diejenigen Kosten des Medikaments Replagal zu Ã¼bernehmen, welche dem angebotenen Preis ihres Distributors entsprÃ¤chen. Unter Dispositiv Ziffer 2 wurde der aktuell dispensierenden Apotheke das Recht eingerÃ¤umt, das Medikament Replagal zu diesem Preis an den Versicherten oder die Therapiestelle A.___ zu liefern (Urk. 16/3/15). Mit Einspracheentscheid vom 3. MÃ¤rz 2011 wies die Krankenkasse die Einsprache des Versicherten ab und hielt an ihrer Forderung, dass der Versicherte nach einer angemessenen Ãbergangsfrist das Medikament Replagal Ã¼ber den von ihr vorgeschlagenen Distributions- und Rechnungskanal zu beziehen habe, fest (Urk. 2).


2.Â Â Â Â Â Â  Dagegen liess X.___ am 4. April 2011 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern zu gewÃ¤hren und die Kosten gemÃ¤ss den gesetzlichen Vorgaben zu Ã¼bernehmen (Urk. 1 S. 2). Nach gerichtlicher AbklÃ¤rung der VertretungsverhÃ¤ltnisse des verbeistÃ¤ndeten BeschwerdefÃ¼hrers (vgl. Urk. 5, 7, 8) ersuchte die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 20. Juli 2011 unter anderem um Sistierung des Verfahrens bis zum Abschluss des hÃ¤ngigen Ãquivalenzfalles Nr. KV.2011.00025 (Urk. 12). Nach Eingang der Stellungnahme des BeschwerdefÃ¼hrers (Urk. 17) wies das Gericht den Antrag auf Sistierung mit VerfÃ¼gung vom 20. April 2012 ab und setzte das Verfahren fort (Urk. 18). Darauf schloss die Krankenkasse in der Vernehmlassung vom 15. Mai 2012 auf Abweisung der Beschwerde und bezifferte die jÃ¤hrliche Kostenersparnis unter Beilage eines Schreibens der B.___ vom 16. Februar 2011, in welchem diese erklÃ¤rte, sie habe Ã¼ber die Firma C.___ mit dem Schweizer Importeur/Hersteller von Replagal eine Direktlieferung fÃ¼r die beiden Kunden der Beschwerdegegnerin vereinbart und gewÃ¤hre der Krankenkasse einen Spezialpreis von Fr. 2Â918.92 pro Ampulle Ã  3,5 mg (Urk. 21/19), auf zirka Fr. 25Â000.- jÃ¤hrlich (Urk. 7). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Mit der Replik vom 13. September 2012 liess der BeschwerdefÃ¼hrer an seinem Antrag festhalten (Urk. 27). In einem der Replik beigelegten Schreiben vom 6. Juni 2011 erklÃ¤rte die D.___ die Herstellerin von Replagal (vgl. unter: Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, 
www. kompendium.ch
), unter anderem, weder mit der C.___ noch mit der B.___ eine Vereinbarung betreffend Distribution von Replagal getroffen zu haben (Urk. 28/5). In der Duplik vom 6. Dezember 2012 wich die Beschwerdegegnerin nicht von ihrem Antrag auf Abweisung ab (Urk. 33).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit fÃ¼r die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.


 


Das Gericht zieht in ErwÃ¤gung:


1.


1.1Â Â Â Â  Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsÃ¤tzlich nur RechtsverhÃ¤ltnisse zu Ã¼berprÃ¼fen bzw. zu beurteilen, zu denen die zustÃ¤ndige VerwaltungsbehÃ¶rde vorgÃ¤ngig verbindlich - in Form einer VerfÃ¼gung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die VerfÃ¼gung beziehungsweise der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine VerfÃ¼gung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichts kann das verwaltungsgerichtliche Verfahren aus prozessÃ¶konomischen GrÃ¼nden auf eine ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes, das heisst ausserhalb des durch die VerfÃ¼gung beziehungsweise durch den Einspracheentscheid bestimmten RechtsverhÃ¤ltnisses liegende spruchreife Frage ausgedehnt werden, wenn diese mit dem bisherigen Streitgegenstand derart eng zusammenhÃ¤ngt, dass von einer Tatbestandsgesamtheit gesprochen werden kann, und wenn sich die Verwaltung zu dieser Streitfrage mindestens in Form einer ProzesserklÃ¤rung geÃ¤ussert hat (BGE 130 V 501, 122 V 34 E. 2a mit Hinweisen).


1.2Â Â Â Â  Anfechtungsgegenstand des hier angefochtenen Einspracheentscheids vom 3. MÃ¤rz 2011 bildet die Frage, ob der BeschwerdefÃ¼hrer unter Anspruch auf volle KostenvergÃ¼tung (abzÃ¼glich gesetzlicher und vertraglicher Kostenbeteiligung) dazu berechtigt ist, das von ihm benÃ¶tigte Medikament Replagal wie bisher von der Z.___ AG zu dem von dieser verrechneten Preis zu beziehen, oder ob er entsprechend Dispositiv Ziffer 1 des angefochtenen Entscheids im Rahmen seiner Mitwirkungs- und/oder Schadenminderungspflicht verpflichtet ist, das Medikament nach einer angemessenen Ãbergangsfrist Ã¼ber den von der Krankenkasse vorgeschlagenen Distributions- und Rechnungskanal zu beziehen. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Ausserhalb des Anfechtungsgegenstandes liegen Fragen zur Applikation des Replagal durch die A.___, versicherte die Beschwerdegegnerin dem BeschwerdefÃ¼hrer in der VerfÃ¼gung vom 31. Januar 2011 doch ausdrÃ¼cklich, dass der vorgeschlagene Distributionsweg fÃ¼r ihn keinerlei Nachteile nach sich ziehen werde; er erhalte die gleichen Medikamente in denselben Therapierhythmen und von derselben Vertrauensperson appliziert (Urk. 16/3/15 S. 2 f.). Auf diese AusfÃ¼hrungen verwies sie im angefochtenen Entscheid (Urk. 2 S. 1).


Â Â Â Â Â Â Â Â  In der Beschwerdeantwort vom 15. Mai 2012 (Urk. 20) und der Duplik vom 6. Dezember 2012 (Urk. 33) Ã¤usserte sich die Beschwerdegegnerin dann aber in wesentlichen Teilen zur Thematik, ob die Applikation durch die A.___ den sogenannten ÂWZWÂ (Wirksamkeit-ZweckmÃ¤ssigkeit-Wirtschaftlichkeit)-Kriterien entspreche, und ob dieselbe beim BeschwerdefÃ¼hrer, der sich im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung in einem Wohnheim aufhielt und seit 10. Oktober 2011 gemÃ¤ss Aktenlage im E.___ wohnt (vgl. Urk. 33, 34/1-4), Ã¼berhaupt notwendig (gewesen) sei.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Zwischen der Streitfrage, ob der BeschwerdefÃ¼hrer zu einem gÃ¼nstigeren Medikamentenbezug gezwungen werden kann, und der Frage, ob der das Medikament applizierende Leistungserbringer den gesetzlichen und rechtsprechungsgemÃ¤ssen Voraussetzungen zu genÃ¼gen vermag, respektive eine Applikation durch denselben notwendig ist, liegt keine Tatbestandsgesamtheit im Sinne der oben zitierten Rechtsprechung vor (E. 1.1). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Entsprechend ist von einer Ausdehnung des Anfechtungsgegenstandes abzusehen; die folgende Zusammenfassung der Parteivorbringen sowie die nachfolgenden ErwÃ¤gungen beschrÃ¤nken sich folglich auf das durch den angefochtenen Einspracheentscheid bestimmte RechtverhÃ¤ltnis und damit einzig auf die Frage, ob der BeschwerdefÃ¼hrer das Medikament Replagal weiterhin auf Kosten der obligatorischen Krankenversicherung Ã¼ber die Z.___ AG zu dem von dieser verrechneten Preis beziehen kann oder ob er das Medikament Ã¼ber den von der Beschwerdegegnerin vorgeschlagenen Distributionsweg beziehen muss, respektive, ob die Beschwerdegegnerin allenfalls berechtigt ist, lediglich die Kosten auf der Grundlage eines tieferen Preises zu Ã¼bernehmen. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Streitig ist dabei nur die FortfÃ¼hrung der Therapie zu den bisherigen Bedingungen, nicht die seit 2006 bereits durchgefÃ¼hrte und bezahlte Therapie.


 


2.


2.1Â Â Â Â  Die Beschwerdegegnerin begrÃ¼ndete die Verpflichtung des BeschwerdefÃ¼hrers zum Bezug des von ihm benÃ¶tigten Medikamentes Replagal Ã¼ber den von ihr vorgeschlagenen, gÃ¼nstigeren Distributions- und Rechnungskanal im angefochtenen Entscheid damit, dass der BeschwerdefÃ¼hrer aufgrund seiner Mitwirkungs- und Schadenminderungspflicht gehalten sei, das Medikament Ã¼ber ihren Distributor, die B.___, welche ihr im Gegensatz zur Z.___ AG einen Rabatt gewÃ¤hre, zu beziehen. Dass der BeschwerdefÃ¼hrer bei absolut identischer Leistung und QualitÃ¤t eine Distribution Ã¼ber diesen Kanal verwehre, stelle einen Verstoss gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip dar (Urk. 2). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  In der Vernehmlassung vom 15. Mai 2012 fÃ¼hrte sie hierzu im Wesentlichen aus, dass das Beharren des BeschwerdefÃ¼hrers auf die freie Wahl des Leistungserbringers im vorliegenden Fall geradezu rechtsmissbrÃ¤uchlich sei, da das Konstrukt A.___/Z.___ AG jeden anderen Leistungserbringer auszuschliessen versuche und dadurch eine unwirtschaftliche Monopolsituation geschaffen werde (Urk. 20). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Nachdem der BeschwerdefÃ¼hrer mit der Replik das Schreiben der F.___ vom 6. Juni 2011, in welcher diese eine Vereinbarung mit der B.___ und der C.___ verneinte (Urk. 28/5), hatte einreichen lassen, bestÃ¤tigte die Beschwerdegegnerin in der Duplik vom 6. Dezember 2012, dass das von ihr vorgesehene Distributionskonzept Ã¼ber die B.___ dahingefallen sei. Das Verhalten der Firma F.___ sowie der Z.___ AG werde sie je nach Prozessausgang von der EidgenÃ¶ssischen Wettbewerbskommission (WEKO) prÃ¼fen lassen (Urk. 33).


2.2Â Â Â Â  Der BeschwerdefÃ¼hrer lÃ¤sst dem in der Beschwerde im Wesentlichen entgegen halten, dass er seit Anfang 2006 auf das von den Spezialisten des M.___ und des N.___ zusammen mit der Z.___ AG und der A.___ entwickelte ambulante Betreuungskonzept vertraue. GemÃ¤ss diesem werde Replagal zum Publikumspreis gemÃ¤ss SpezialitÃ¤tenliste Ã¼ber die Z.___ AG abgerechnet unter Verzicht auf die Verrechnung der Apotheken- und Patiententaxe. Dieses Konzept, welches unter anderem die Verrechnung der kantonalen Pflegeleistungstarife fÃ¼r die Verabreichung der Infusion anstatt der viel teureren Spitaltarife nach sich ziehe, werde seit mehr als fÃ¼nf Jahren komplikationslos mit einem fÃ¼r ihn wesentlichen QualitÃ¤ts- und Sicherheitssystem zu seiner vollsten Zufriedenheit durchgefÃ¼hrt. Die Mehrheit der Morbus Fabry-Patienten in der Schweiz vertraue darauf.


Â Â Â Â Â Â Â Â  GemÃ¤ss Art. 41 Abs. 1 des Bundesgesetzes Ã¼ber die Krankenversicherung (KVG) bestehe bei ambulanten Behandlungen die freie Wahl des Leistungserbringers. Die Z.___ AG sei eine nach Art. 37 KVG zugelassene Apotheke mit Versandhandelsbewilligung des Kantons ___ und sei somit zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 35 Abs. 2 lit. b KVG. Das Medikament Replagal sei auf der SpezialitÃ¤tenliste aufgefÃ¼hrt und damit bereits auf die WZW-Kriterien geprÃ¼ft worden. Die Beschwerdegegnerin mache weder eine Ãberschreitung des von der SpezialitÃ¤tenliste vorgegebenen Preises geltend noch eine andere Verletzung der Pflichten nach KVG. Somit fehle es an einer rechtlichen Grundlage, ihn zum Bezug von Replagal bei einem andern, ihm nicht bekannten Leistungserbringer zu verpflichten. Das von der Beschwerdegegnerin zitierte Urteil des Bundesgerichts 9C_334/2010 betreffe ein Medikament, welches nicht auf der SpezialitÃ¤tenliste aufgefÃ¼hrt sei, und sei auf diesen Fall nicht anwendbar (Urk. 1 insbesondere S. 7 ff.).


Â Â Â Â Â Â Â Â  In der Replik lÃ¤sst er sodann unter anderem geltend machen, da die F.___ die behauptete Vereinbarung mit der B.___ beziehungsweise der C.___ negiere, sei vÃ¶llig unklar, wie die Einsparung von Fr. 25Â000.-- zustande kommen solle. Sollte das Gericht wider Erwarten zum Schluss kommen, dass dem BeschwerdefÃ¼hrer die freie Wahl unter den Leistungserbringern entzogen werden dÃ¼rfe, mÃ¼sse die Beschwerdegegnerin ein Ã¼berzeugendes und legales Distributions- und Therapiekonzept sowie ein entsprechendes Finanzierungskonzept vorlegen. Es sei ihm angesichts der Schwere der Krankheit und der Notwendigkeit der prompten und sicheren Verabreichung des Replagal nicht zumutbar, sich auf Experimente einlassen zu mÃ¼ssen, zumal die Einsparung nicht bewiesen sei (Urk. 27 insbesondere S. 9 ff.). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Nicht bestritten werde, dass es zu den gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen gehÃ¶re, die hohen Gesundheitskosten mÃ¶glichst zu senken. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit brauche jedoch verschiedene Alternativen zur gegenseitigen AbwÃ¤gung. Heute existierten lediglich die MÃ¶glichkeiten, das Replagal in einer Arztpraxis respektive im Spital applizieren zu lassen oder die Applikation durch die Z.___ AG/A.___ zu Hause vornehmen zu lassen. Die Beschwerdegegnerin habe bis anhin kein zulÃ¤ssiges und realistisches Konzept vorlegen kÃ¶nnen, welches effektiv tiefere Kosten ausweise und die erforderliche QualitÃ¤t und Sicherheit bieten kÃ¶nne (Urk. 27 S. 16 ff.).


 


3.


3.1Â Â Â Â  Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung haben die anerkannten Krankenkassen die Kosten fÃ¼r die Leistungen gemÃ¤ss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu Ã¼bernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen gemÃ¤ss Art. 25 - 31 KVG umfassen einerseits solche, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die Ã¤rztlich verordneten Arzneimittel gehÃ¶ren (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Â Â Â Â Â  


3.2Â Â Â Â  Die Leistungen nach Art. 25 - 31 KVG mÃ¼ssen wirksam, zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch Ã¼berprÃ¼ft (Art. 32
 
Abs. 2 KVG). Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der fÃ¼r das Leistungsrecht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fundamentalen Prinzipien der wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, ZweckmÃ¤ssigkeit und Wirtschaftlichkeit ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor.


3.3Â Â Â Â  GemÃ¤ss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG (in Verbindung mit Art. 34 und Art. 37e der Verordnung Ã¼ber die Krankenversicherung, KVV) erstellt das Bundesamt nach AnhÃ¶rung der EidgenÃ¶ssischen Heilmittelkommission und unter BerÃ¼cksichtigung der GrundsÃ¤tze nach Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen SpezialitÃ¤ten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (SpezialitÃ¤tenliste, SL). Diese hat auch die mit OriginalprÃ¤paraten austauschbaren preisgÃ¼nstigeren Generika zu enthalten. Nach dem Wortlaut von Art. 73 KVV kann die Aufnahme in die Liste unter der Bedingung der Limitierung erfolgen; diese kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinische Indikation beziehen.


Â Â Â Â Â Â Â Â  ZulassungsfÃ¤hig sind nur Arzneimittel im Sinne des Heilmittelgesetzes (HMG). Die SL enthÃ¤lt die bei Abgabe durch die Apotheker, selbstdispensierende Ãrzte, SpitÃ¤ler und Pflegeheime massgebenden HÃ¶chstpreise (Art. 67 Abs. 1 KVV). Die Leistungserbringer dÃ¼rfen gemÃ¤ss Art. 52 Abs. 3 KVG die Arzneimittel hÃ¶chstens nach den SL-Preisen verrechnen, womit das allgemeine Tarifschutzprinzip fÃ¼r den Medikamentensektor auch hier bekrÃ¤ftigt wird.


3.4Â Â Â Â  Die Preise der Arzneimittel der SL unterliegen einer behÃ¶rdlichen WirtschaftlichkeitsprÃ¼fung. Es findet ein hauptsÃ¤chlich preisbezogener Wirtschaftlichkeitsbegriff Anwendung. Ein Arzneimittel gilt als wirtschaftlich, wenn es die indizierte Heilwirkung mit mÃ¶glichst geringem finanziellem Aufwand gewÃ¤hrleistet (Art. 65b der Verordnung des EDI Ã¼ber Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV). Der HÃ¶chstpreis besteht aus dem Fabrikabgabepreis und dem Vertriebsanteil (Art. 67 Abs. 1
bis
 KVV; zu den Begriffsbestimmungen: Art. 67 Abs. 1
ter
 und Abs. 1
quater
 KVV; zu den Bemessungsgrundlagen: Art. 35 und 35a KLV). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  GemÃ¤ss Art. 65d KVV in der seit 1. Oktober 2009 geltenden Fassung Ã¼berprÃ¼ft das Bundesamt fÃ¼r Gesundheit (BAG) sÃ¤mtliche Arzneimittel, die in der SL aufgefÃ¼hrt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfÃ¼llen. Ergibt die ÃberprÃ¼fung der Wirtschaftlichkeit aufgrund der umsatzstÃ¤rksten Packung, dass der geltende HÃ¶chstpreis zu hoch ist, so verfÃ¼gt das BAG auf den 1. November des ÃberprÃ¼fungsjahres eine angemessene Preissenkung (Art. 65d Abs. 2 KVV).


3.5Â Â Â Â  Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessenderÂ  Charakter zukommt, weil die Krankenversicherer gemÃ¤ss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen Kosten als diejenigen fÃ¼r Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG Ã¼bernehmen dÃ¼rfen. Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Ãbernahme der Kosten von nicht auf einer Positivliste aufgefÃ¼hrten Leistungen grundsÃ¤tzlich aus (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 24. Oktober 2005 E. 1). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Aufgrund des verpflichtenden Charakters der SL (vgl. BGE 128 V 161 E. 3b/bb) mÃ¼ssen die Versicherer auf der andern Seite die Kosten der darin aufgefÃ¼hrten Arzneimittel Ã¼bernehmen, wenn, soweit und solange sie eine wirksame, zweckmÃ¤ssige und wirtschaftliche Leistung im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG darstellen. Die Wirtschaftlichkeit der Behandlung als gesetzliche Voraussetzung fÃ¼r die KostenÃ¼bernahme wird bei den Listenmedikamenten in genereller Weise im Rahmen der Aufnahme in die SpezialitÃ¤tenliste geprÃ¼ft und durch Preisfestsetzung sichergestellt. Eine EinzelfallprÃ¼fung wie bei Medikamenten, die nicht auf der Liste stehen, entfÃ¤llt (vgl. e contrario: BGE 136 V 395 E. 7.1). 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Der Gesetzgeber hat den Versicherern denn auch weder die Befugnis eingerÃ¤umt, Ã¼ber die Frage der Wirtschaftlichkeit von Arzneimitteln im Zusammenhang mit der KostenÃ¼bernahme selber zu entscheiden, noch dÃ¼rfen sie sich direkt mit den Pharmaherstellern verstÃ¤ndigen (vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: SBVR, Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 595 Rz 589 mit Hinweis auf die Rechtsprechung). 


3.6Â Â Â Â  Die Versicherten kÃ¶nnen unter den zugelassenen Leistungserbringern, die fÃ¼r die ambulante Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wÃ¤hlen (Art. 41 Abs. 1 KVG), sofern sie sich keiner besonderen Versicherungsform im Sinne von Art. 62 Abs. 1 KVG unterstellt haben. Stehen verschiedene zugelassene Leistungserbringer in den Ã¶rtlichen Grenzen von Art. 41 Abs. Abs. 1 KVG im Wahlrecht der versicherten Person, so hat diese nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht denjenigen mit dem fÃ¼r den Krankenversicherer gÃ¼nstigsten Tarif zu wÃ¤hlen (BGE 127 V 138). Erweist sich eine Massnahme als zweckmÃ¤ssig und wirtschaftlich, kann der Krankenversicherer das Erbringen der Pflichtleistung nicht im Einzelfall unter Hinweis auf die Schadenminderungspflicht wieder in Frage stellen (BGE 118 V 107). BehÃ¶rdlich geprÃ¼fte Tarife dÃ¼rfen per se als wirtschaftlich gelten (vgl.: Engster, SBVR, a.a.O., S. 614 Rz 648).


3.7Â Â Â Â  Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern Ã¼ber Fragen der Anwendung des richtigen Tarifs, der Wahrung des Tarifschutzes sowie die mit diesen Streitpunkten verbundenen Feststellungen, welche VergÃ¼tung der Grundversicherer richtigerweise schuldet, ob der Leistungserbringer Honorare zu Unrecht bezogen hat und wie viel er davon gegebenenfalls zurÃ¼ckzuerstatten hat, fallen in die schiedsgerichtliche ZustÃ¤ndigkeit gemÃ¤ss Art. 89 KVG. Macht der Versicherer einen Verstoss gegen die Pflicht zur Rabattweitergabe im Sinne von Art. 56 Abs. 3 KVG gegenÃ¼ber dem Leistungserbringer geltend, entscheidet gemÃ¤ss Art. 59 KVG ebenfalls das Schiedsgericht.


 


4.


4.1Â Â Â Â  Der BeschwerdefÃ¼hrer leidet unbestrittenermassen an der seltenen genetisch bedingten StoffwechselstÃ¶rung Morbus Fabry. Seit 2003 unterzieht er sich einer Enzymersatztherapie mit dem Medikament Replagal. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  GemÃ¤ss Fachinformation im Arzneimittelkompendium der Schweiz (abgerufen unter: 
www.compendium.ch
) ist das EnzymprÃ¤parat Replagal zur Behandlung von Morbus Fabry indiziert. Die Behandlung muss unter der Aufsicht eines Arztes erfolgen, der Ã¼ber Erfahrungen in der Behandlung von Patienten mit Morbus Fabry oder anderen ererbten Stoffwechselkrankheiten verfÃ¼gt. Replagal wird jede zweite Woche in einer Dosierung von 0,2 mg/kg KÃ¶rpergewicht durch intravenÃ¶se Infusion Ã¼ber einen Zeitraum von 40 Minuten verabreicht. GemÃ¤ss besonderem Lagerungshinweis muss das Arzneimittel in der Originalpackung im KÃ¼hlschrank (2-8 Â°C) gelagert werden. Das unter dem Swissmedic-Code 55774 zugelassene Heilmittel Replagal wurde per 1. Juli 2002 ohne Limitierung in die SL aufgenommen. Der Publikumspreis fÃ¼r eine Durchstechflasche zu 3,5 ml betrÃ¤gt Fr. 3Â186.65. 


4.2Â Â Â Â  Zwischen den Parteien ist zu Recht unbestritten, dass der Einsatz des Medikaments Replagal im Rahmen der von der HeilmittelbehÃ¶rde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikation und Dosierung (BGE 131 V 349) erfolgt. Des Weitern steht weder die ZweckmÃ¤ssigkeit noch die Wirksamkeit der Behandlung als solche in Frage; auch steht keine Behandlungsalternative mit einem andern, gÃ¼nstigeren Medikament oder die DurchfÃ¼hrung der Behandlung im - unstreitig teureren - stationÃ¤ren Rahmen zur Diskussion. Damit steht auch die Wirtschaftlichkeit der medikamentÃ¶sen Behandlung mit Replagal in ambulanter Form als solche nicht im Streit. Infolge dessen ist der ohne besondere Versicherungsform gemÃ¤ss Art. 62 Abs. 1 KVG grundversicherte BeschwerdefÃ¼hrer berechtigt, entsprechend Art. 41 Abs. 1 KVG unter den zugelassenen Leistungserbringern frei zu wÃ¤hlen (vgl. obige E. 3.7).


4.3Â Â Â Â  Die Z.___ AG ist zugelassene Leistungserbringerin im Sinne von Art. 37 Abs. 1 KVG und verfÃ¼gt Ã¼ber eine kantonale Versandhandelsbewilligung fÃ¼r Replagal gemÃ¤ss Art. 27 HMG (vgl. dazu die unbestrittenen AusfÃ¼hrungen des BeschwerdefÃ¼hrers in Urk. 1 S. 8 und die telefonische BestÃ¤tigung der Versandhandelsbewilligung fÃ¼r Replagal von J.___ vom 15. Januar 2013, Urk. 36). Der von ihr verrechnete Preis (vgl. Urk. 16/3/19) liegt innerhalb des Publikumspreises gemÃ¤ss der SL und damit innerhalb des behÃ¶rdlich zugelassenen HÃ¶chstpreises gemÃ¤ss Art. 67 Abs. 1
bis
 KVV. Eine zusÃ¤tzliche Apothekertaxe im Sinne von Art. 25 lit. h KVG wurde von der Z.___ AG gemÃ¤ss Aktenlage (Urk. 16/3/19, 16/3/23) nie in Rechnung gestellt. 


4.4Â Â Â Â  Wie unter ErwÃ¤gungen 3.5 und 3.6 dargelegt, steht eine einzelfallweise Preiskontrolle durch den Versicherer unter dem Titel der Schadenminderungspflicht fÃ¼r ein in der SL enthaltenes Medikament, welches innerhalb der von Swissmedic gemÃ¤ss Art. 9 HMG zugelassenen medizinischen Indikation verschrieben wird, ausser Diskussion. Die der SL zugrunde liegende behÃ¶rdliche Preiskontrolle geht Ã¼ber eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-VerhÃ¤ltnisses (vgl. BGE 109 V 207 E. 4, 127 V 275 E. 2). Nichts anderes ist dem von der Beschwerdegegnerin zitierten Entscheid des Bundesgerichts (BGE 136 V 395), welcher die KostenÃ¼bernahme ausserhalb der SL behandelt, zu entnehmen (vgl. insbesondere BGE 136 V 395 E. 5.1 und E. 7.4), zumal vorliegend nicht ein grobes MissverhÃ¤ltnis zwischen dem Aufwand und dem Heilerfolg zur Diskussion steht.


Â Â Â Â Â Â Â Â  Da Streitgegenstand in diesem Verfahren einzig die Frage bildet, ob der BeschwerdefÃ¼hrer das Medikament Replagal weiterhin von der Z.___ AG zu dem von dieser maximal zum Publikumspreis gemÃ¤ss SL verrechneten Preis beziehen kann, und der Versicherte unter dem Titel der Schadenminderungspflicht nicht den tarifkostengÃ¼nstigsten - sofern ein solcher existieren wÃ¼rde - Leistungserbringer zu wÃ¤hlen hat, weil hier das Recht auf die freie Wahl des Leistungserbringers vorgeht, ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid aufheben. 


4.5Â Â Â Â  SÃ¤mtliche Ã¼brigen Anliegen der Beschwerdegegnerin - wie diejenige der Applikation durch die A.___ oder die angebliche Monopolstellung des Konstrukts Z.___ AG/A.___ - wÃ¤ren in einem neuen oder in einem andern Verfahren zu thematisieren. 


Â Â Â Â Â Â Â Â  Insbesondere steht dieses Verfahren nicht zur VerfÃ¼gung, um einen allfÃ¤lligen Verstoss gegen die Marktordnung im Sinne von Art. 33 HMG Âauf dem RÃ¼ckenÂ der versicherten Person zu sanktionieren. HierfÃ¼r ist die Beschwerdegegnerin an die Swissmedic zu verweisen. Auch kann die versicherte Person nicht gegen ihren Willen gezwungen werden, die Pflicht zur Rabattweitergabe im Sinne von Art. 56 Abs. 3 und 4 KVG gegenÃ¼ber dem Leistungserbringer durchzusetzen. Wie erwÃ¤hnt (vgl. obige E. 3.7), ist die Beschwerdegegnerin diesbezÃ¼glich auf die Schiedsgerichtsbarkeit zu verweisen, welche unter anderem auch in Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern Ã¼ber die Zulassung letzterer zur sozialen Krankenversicherung zustÃ¤ndig ist (vgl. Eugster, SBVR, a.a.O. S. 814 Rz 1204 mit Hinweisen).


4.6Â Â Â Â  Zusammenfassend ist die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Entscheid mit der Feststellung, dass der BeschwerdefÃ¼hrer berechtigt ist, das Medikament Replagal bei entsprechender Ã¤rztlicher Verordnung und weiterbestehender Indikation weiterhin Ã¼ber die bisherige Apotheke maximal zum Publikumspreis gemÃ¤ss der SpezialitÃ¤tenliste zu beziehen.


 


5.Â Â Â Â Â Â  Nach Â§ 34 Abs. 1 des Gesetzes Ã¼ber das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende beschwerdefÃ¼hrende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne RÃ¼cksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (Â§ 34 Abs. 3 GSVGer).


Â Â Â Â Â Â Â Â  Dem obsiegenden BeschwerdefÃ¼hrer ist unter BerÃ¼cksichtigung dieser GrundsÃ¤tze eine ProzessentschÃ¤digung von Fr. 2Â900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.Â Â Â Â Â Â Â Â  In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Genossenschaft Krankenkasse SLKK vom 3. MÃ¤rz 2011 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der BeschwerdefÃ¼hrer berechtigt ist, das Medikament Replagal bei entsprechender Ã¤rztlicher Verordnung und weiterbestehender Indikation weiterhin Ã¼ber die bisherige Apotheke (bei gegebener Zulassung) maximal zum Publikumspreis gemÃ¤ss der SpezialitÃ¤tenliste zu beziehen.


2.Â Â Â Â Â Â Â Â  Das Verfahren ist kostenlos.


3.Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem BeschwerdefÃ¼hrer eine ProzessentschÃ¤digung von Fr. 2'900.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.Â Â Â Â Â Â Â Â  Zustellung gegen Empfangsschein an:


- RechtsanwÃ¤ltin Regula Aeschlimann Wirz


- Genossenschaft KRANKENKASSE SLKK


- Bundesamt fÃ¼r Gesundheit


5.Â Â Â Â Â Â Â Â  Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes Ã¼ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht wÃ¤hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


Â Â Â Â Â Â Â Â Â Â  Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren BegrÃ¼ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des BeschwerdefÃ¼hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in HÃ¤nden hat (Art. 42 BGG).


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