zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00197 · 2009-07-06 · de
Nach zweimaliger Operation infolge Kreuzbandruptur und Meniskusläsion mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit Verbesserung des Zustandes im Rahmen der Heilung (BGE 8C_749/2009)


UV.2008.00197


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichter Gräub


Gerichtssekretär Möckli


Urteil vom 6. Juli 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff


Walchestrasse 17, 8006 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1962, war vom 11. Juli bis 31. Dezember 2005 als Chauffeur in einem befristeten Arbeitsverhältnis bei der Y.___ AG beschäftigt und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert. Am 26. November 2005 erlitt er einen Unfall, als er beim Heruntersteigen von der Hebebühne eines Lastwagens auf Eis ausrutschte und das linke Bein abknickte (Unfallmeldung vom 6. Dezember 2005, Urk. 11/1). Dabei zog er sich eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB) sowie eine Läsion des Innenmeniskus zu, weshalb er arbeitsunfähig geschrieben wurde (Bericht von Dr. med. Z.___ vom 17. Februar 2006 [Urk. 11/3] und Bericht des A.___ betreffend MRI-Untersuchung vom 5. Dezember 2005 [Urk. 11/2]). Die SUVA trat auf den Schaden ein und gewährte Heilbehandlung sowie Taggeld.


1.2     Am 14. Dezember 2005 wurde eine Kniearthroskopie mit Shaving der zerrissenen Kreuzbandfasern sowie mit ausgedehnter Teilmeniskektomie des medialen Meniskus durchgeführt (Bericht von Dr. med. B.___, Spezialarzt Chirurgie FMH, Urk. 11/5). In der Folge kam es zu Schwellungen und Ergüssen, wobei sich unter Physiotherapie nur eine leichte Besserung der Beschwerden und unter Belastung sofortige Schmerzen einstellten (Bericht von Dr. B.___ vom 28. März 2006, Urk. 11/14). Im Mai 2006 wurde der Versicherte - zur Stabilisierung des Knies - mit einer Knieschiene versorgt (Bericht der Uniklinik C.___ vom 10. Mai 2006, Urk. 11/15). 


         Da er unter einem persistierenden Instabilitätsgefühl im linken Knie sowie an Schmerzen im Bereich des resezierten Meniskus' litt, erfolgte am 15. September 2006 eine vordere Kreuzbandrekonstruktion an der Uniklinik C.___ (Operationsbericht vom 19. September 2006, Urk. 11/21). Zwei Wochen später zeigte sich im Rahmen einer etwas erschwerten Fadenentfernung eine diskrete perifokale Schwellung im Kniegelenksbereich bei reizlosen und geschlossenen Wundverhältnissen (Bericht der Uniklinik C.___ vom 4. Oktober 2006, Urk. 11/23). Am 10. November 2006 ergab sich anlässlich der postoperativen Kontrolle noch ein leicht geschwollenes Knie mit leichter Erwärmung der Narbe ohne perifokale Rötung und wenig retropatellärem Erguss bei schmerzhafter Kniebeweglichkeit in Flexion und stabilem frontalem Bandapparat. Die Röntgenbilder vom 31. Oktober 2006 zeigten ausser dem tibialen Bohrkanal nach vorderer Kreuzbandplastik einen unauffälligen ossären Status. Die Ärzte empfahlen die Vollbelastung des Knies (Bericht der Uniklinik C.___ vom 10. November 2006, Urk. 11/25). Auch am 22. Dezember 2006 zeigte sich ein deutliches Rehabilitationsdefizit mit Pseudoinstabilitäten und residuellem Reizerguss bei gutem klinischem Resultat für die Rekonstruktion des Kreuzbandes. Die Ärzte empfahlen eine Umschulung auf eine leichte bis mittelschwere körperliche Arbeit mit wechselseitig stehender und sitzender Belastung (Bericht der Uniklinik C.___, Urk. 11/42).


         Anlässlich der Untersuchung vom 30. Januar 2007 (Urk. 11/46) erachtete Kreisarzt Dr. med. D.___, Orthopädische Chirurgie FMH, die Wiederaufnahme einer Arbeit (mit Heben von Gewichten bis maximal 35 kg) im Ausmass von 50 % als zumutbar mit einer Steigerung auf eine vollzeitliche Arbeit innert vier bis sechs Wochen mit Einschränkung in Bezug auf Tätigkeiten in sehr unwegsamem Gelände oder mit dauerndem Treppensteigen, Arbeiten auf Leitern, Dachstöcken oder Tätigkeiten mit der Gefahr eines Sturzes aus der Höhe. 


1.3     Mit Verfügung vom 7. Februar 2007 (Urk. 11/47) stellte die SUVA die Taggeldleistungen ab dem 19. März 2007 unter Hinweis auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ab 12. Februar 2007 und einer vollumfänglichen ab 19. März 2007 ein. Am 13. Februar 2007 (Urk. 11/48) erhob X.___ dagegen Einsprache mit der Begründung, er sei nicht arbeitsfähig, weil er noch Schmerzen habe. Am 9. März 2007 (Urk. 11/54) folgte eine ausführliche Einsprache seitens des Rechtsvertreters des Versicherten.


         Am selben Tag berichteten die Ärzte des Uniklinik C.___ über die Verlaufskontrolle (Urk. 11/56) und schlossen bei stationären Kniebeschwerden auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer leichten Tätigkeit. Da auch am 2. Mai 2007 (Urk. 11/57) weiterhin unveränderte Beschwerden bestanden, welche indes klinisch keinem Korrelat zugeordnet werden konnten (Bericht der Uniklinik C.___ vom 2. Mai 2007, Urk. 11/57), wurde eine MRI-Untersuchung durchgeführt, welche ein intaktes VKB-Transplantat mit korrekter Platzierung zeigte ohne Meniskusläsion und ohne ausgeprägten retropatellären Knorpelschaden (Bericht der Uniklinik C.___ vom 19. Juni 2007, Urk. 11/62). Auch am 30. Juli 2007 (Urk. 11/72) zeigte sich ein unveränderter Zustand ohne klares Korrelat für die persistierenden Schmerzen, indes anhaltendem muskulärem Rehabilitationsdefizit. Die Ärzte der Uniklinik C.___ schlossen nach wie vor auf eine bloss 50%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit.


         Im Rahmen des Einholens einer Zweitmeinung vermutetet Dr. med. E.___, Leitender Arzt Chirurgie am Spital F.___, am 5. September 2007 das Vorliegen einer Chondropathia patellae und attestierte eine 50%ige Arbeitsfähigkeit (gemäss SUVA-Einschätzung) ab 12. Februar 2007. Dr. med. G.___ von der H.___ ersah am 2. Januar 2008 (Urk. 11/89) nach Einblick in die MRI-Bilder vom 5. Juni 2007 keine Notwendigkeit für einen weiteren operativen Eingriff. Er befand die geklagten Schmerzen als glaubhaft und ging von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit aus. 


         Kreisarzt Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Chirurgie, verneinte anlässlich der Untersuchung vom 19. Februar 2008 einen wesentlichen Restschaden bei weder klinisch noch bildgebend nachvollziehbarer Schmerzsituation und schloss auf eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit (Bericht vom 21. Februar 2008, Urk. 11/102). Hierauf wurde die Einsprache mit Entscheid vom 7. Mai 2008 (Urk. 2) abgewiesen.


1.4     In der Folge bestätigten die Ärzte der Uniklinik C.___ am 13. Mai 2008 (Urk. 11/109) eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit für leichte, wechselbelastende Tätigkeiten. Dr. med. J.___, Facharzt für Rheumatologie FMH, Manuelle Medizin SAMM, fand mit Bericht vom 19. Mai 2008 (Urk. 11/110) keine strukturelle Erklärung für die Beschwerden und erachtete mittelfristig keine volle Arbeitsfähigkeit in einer mittelschweren, wechselbelastenden Tätigkeit als gegeben. Am 25. Juni 2008 (Urk. 11/114) stellte die SUVA die Kostenübernahme für hausärztliche Kontrollen in zwei- bis dreimonatigen Abständen in Aussicht sowie für den Bezug von Schmerzmitteln. 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Mai 2008 (Urk. 2) erhob X.___ durch Rechtsanwalt Markus Bischoff am 5. Juni 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei der Einspracheentscheid aufzuheben, und es sei dem Beschwerdeführer auch nach dem 19. März 2007 ein angemessenes Taggeld auszurichten. Sodann ersuchte er um Beigebung seines Rechtsvertreters als unentgeltlicher Rechtsbeistand. Nachdem die SUVA am 14. Juli 2008 (Urk. 11) um Abweisung der Beschwerde ersucht hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 16. Juli 2008 (Urk. 12) als geschlossen erklärt.


 


3.       Auf die einzelnen Vorbringen der Parteien und die Akten wird, sofern für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


1.2     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Für die Beurteilung des Gesundheitszustandes und der rechtlichen Folgen sind Versicherungsträger und Gerichte auf Angaben ärztlicher Expertinnen und Experten angewiesen. Diese Angaben bilden die ausschlaggebenden Beweismittel. Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten.


 


2.


2.1     Kreisarzt Dr. D.___ berichtete am 30. Januar 2007 (Urk. 11/46) über geklagte Schmerzen vor allem bei grösseren Belastungen (Stehen, Gehen, Treppensteigen) und nachts (wechselnd, teils blitzartig einschiessend). Die Schmerzhaftigkeit werde diffus in der Knieregion links geschildert, teilweise auch mit Ausstrahlungen in Ober- und Unterschenkel. Sodann komme es bei längeren Belastungen zu Schwellungen.


         Dr. D.___ schilderte einen schleppenden Gang mit linksseitigem, teilweise verschwindendem Hinken, möglichem Spitzen-, Fersen- und Kauergang mit endgradiger Behinderung durch Flexionsbeschränkung. Beim Gehen bestehe ein funktionell diskreter Knievarus beidseits. Die Narben bezeichnete er als reizlos, wobei über den unteren Anteilen des Knies und über dem Tibiakopf lateral links eine Hypästhesie angegeben werde. Links und rechts gebe es eine diskrete Ergussbildung. Beide Kniegelenke extendierten voll mit leichter Einschränkung links in Flexion. Unter Berücksichtigung der durchgeführten medialen Meniskektomie links erschienen die Kollateralbänder als symmetrisch stabil, eher etwas lax. 


         Dr. D.___ beurteilte den klinischen Befund als zeitgerecht. Es bestehe zwar eine recht deutliche muskuläre Hypotrophie (2,5 cm Oberschenkel, 1 cm Wade), was aber angesichts der lang dauernden Entlastung des linken Beines nicht aussergewöhnlich sei. Die Beweglichkeit und Stabilität seien indes sehr günstig. Hinweis auf eine erhebliche femoropatellare Schmerzsymptomatik oder eine donor-site-Pathologie fehlten. 


         Er erachtete eine andauernde Arbeitsunfähigkeit lediglich für körperliche Schwerstarbeit sowie für Arbeiten in extrem unwegsamen Gelände oder in gefährdender Arbeitsposition für gerechtfertigt. Für andere Arbeiten (mit Belastungen bis maximal 35 kg) schloss er auf eine mindestens teilweise Arbeitsfähigkeit (50 %) mit Steigerung auf eine vollzeitliche Tätigkeit innert vier bis sechs Wochen. Von einem Rehabilitationsaufenthalt riet er ab, um nicht das Krankheitsbewusstsein des Beschwerdeführers zu stärken.


2.2     Dr. E.___ vom Spital F.___ diagnostizierte mit Bericht vom 5. September 2007 (Urk. 11/78) einen Status nach medialer Teilmeniskektomie links im Dezember 2005, einen Status nach VKB-Plastik links an der Uniklinik C.___ am 15. September 2006 sowie eine Chondropathia patellae links. Er verwies auf geklagte retropatelläre Schmerzen nach längerem Gehen und beim Joggen sowie auf einen "Klick" bei maximaler Extension unter Belastung ohne eigentliche Giving way-Episoden und ohne Schwellungszustände. Bei klinisch reizlosen Narben ohne Erguss und leichter Quadrizepsatrophie, medialen und lateraler Stabilität in Streckstellung, sattem Anschlag des Lachmanns (mit vermehrtem Spiel), dorsal deutlich sattem Anschlag und positivem Zohlenzeichen erachtete er die angegebenen Beschwerden aufgrund der nicht ganz unerheblichen Restinstabilität als glaubhaft. Insbesondere weise das Zohlenzeichen auf eine Chondropathia patellae hin, was einen Teil der Beschwerden erklären könne. Er attestierte eine 50%ige Arbeitsfähigkeit ab 12. Februar 2007 (gemäss SUVA-Zeugnis). 


2.3     Dr. G.___ von der H.___ ersah auf den MRI-Bildern vom 5. Juni 2007 (von der Uniklinik C.___) eine Irritation sowie ein leichtes Ödem des vorderen Kreuzbandes bei etwas tief gelegenem femuralem Bohrkanal mit Zustand nach medialer Teilmeniskektomie sowie leichter Narbenbildung im Hoffa (vgl. MRI-Bericht vom 21. Januar 2008 betreffend Untersuchung vom 5. Juni 2007, Urk. 11/94). Er sah keine Indikation für einen operativen Eingriff und beurteilte die geklagten Schmerzen als glaubhaft (Dauerschmerzen im linken Kniegelenk, sich verschlechternd durch Belastung). Er empfahl die Weiterführung der Physiotherapie - allenfalls unter konsequenter antiphlogistisch analgetischer Therapie, womit sich eine bessere Stabilisationsfähigkeit des Kniegelenkes einstellen könnte. Er attestierte eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit.


2.4     Kreisarzt Dr. I.___ berichtete am 21. Februar 2008 (Urk. 11/102) über die Untersuchung vom 19. Februar 2008 und verwies auf den protrahierten Verlauf bei Schmerzangabe, aber klinisch wenig eindrücklichen Befunden und regelrechtem bildgebendem Untersuchungsresultat, insbesondere ohne Reizzustand oder wesentliche Bandinsuffizienz. Er erwähnte ein praktisch hinkfreies Gangbild mit nur leichter Muskelatrophie am Oberschenkel (2-4 cm). Er führte aus, die Fussbeschwielung und die Sohlenabnützung an den Schuhen seien symmetrisch, was eindeutig der angegebenen Belastungsintoleranz des linken Beines widerspreche. Der Beschwerdeführer sei mit einem Amerikanerstock gekommen, obwohl dies in den Unterlagen nirgends festgehalten werde und aufgrund des Gangbildes nicht notwendig sei. Auf entsprechende Nachfrage sei es zu einem verbalen Zusammengeraten gekommen. Am Ende der Untersuchung habe der Beschwerdeführer sodann argumentativ versucht, den Untersucher für seine Beschwerdesituation zu gewinnen, perseverierend, mit stechendem Blick (S. 4). 


         Dr. I.___ erkannte keinen wesentlichen Restschaden und hielt fest, die angegebene Schmerzsituation könne weder klinisch noch bildgebend auf entsprechende pathologisch-anatomische Strukturen zurückgeführt werden und sei nicht nachvollziehbar. Dass nach dieser Knieverletzung eine gewisse Belastungsintoleranz und Schmerzsituation vorliegen könne, sei selbstverständlich und werde in allen Berichten honoriert. Aber die angegebenen exquisiten einschränkenden Schmerzen seien medizinisch nicht einzuordnen. Der Beschwerdeführer perseveriere von einem neuen operativen Eingriff, obwohl ihm von verschiedenen Fachärzten bestätigt worden sei, dass ein solcher keine Verbesserung der Situation bringen werde, weil keine pathologische Situation vorliege (S. 4 f.).


         Der Kreisarzt attestierte eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit in einer mittelschweren, wechselbelastenden Tätigkeit mit einzelnen Zusatzbelastungen statisch bis 20 kg und kurzstreckig bis 15-20 kg, mit nicht ausschliesslicher axialer Belastung beim Stehen. Als nicht zumutbar befand er Zwangshaltungen für das linke Bein, kraftvolle Stoss-, Zug- und Drehbewegungen, ausschliessliches Gehen auf unebenem Untergrund oder Treppensteigen, kraftvolle Schläge, schwere Arbeiten wie Pickeln, Schaufeln, Bohren, Vibrationen (S. 5). 


         Zu den angegebenen, nicht genauer beschriebenen Rückenschmerzen hielt Dr. I.___ fest, solche hätten nicht erkannt werden können. Der Beschwerdeführer habe sich im Bereich der Wirbelsäule geschmeidig, problemlos, uneingeschränkt bewegen können. Bücken, Aufrichten, Treppensteigen sei ohne Probleme möglich gewesen. Im Übrigen lägen keine Unfallfolgen an der Wirbelsäule vor (S. 6). 


2.5     Die Ärzte der Uniklinik C.___ berichteten am 13. Mai 2008 (Urk. 11/109) von nach wie vor geklagten persistierenden Schmerzen im linken Knie, verstärkt bei Belastung, jedoch auch in Ruhe beim Sitzen bestehend. Einzig im Liegen mit gestrecktem Bein sei der Beschwerdeführer schmerzfrei. Insgesamt sei die Schmerzsymptomatik im Vergleich zu den Voruntersuchungen unverändert. Weiterhin werde die Schmerzmedikation unregelmässig eingenommen, die Physiotherapie sei mittlerweile sistiert, ein Instabilitätsgefühl bzw. Giving way-Episoden würden verneint. 


         Die Ärzte schilderten ein vorsichtiges, hinkfreies Gangbild ohne inspektorische Auffälligkeit (keine Rötung, keine Schwellung, keine Überwärmung, kein intraartikulärer Erguss, leichte Oberschenkelatrophie, unauffällige Patella-Verschieblichkeit, kein Kompressions- oder Verschiebeschmerz, negative Meniskus-Zeichen, stabiler medialer und lateraler Bandapparat, deutlicher Anschlag im Lachmann-Test, jedoch leicht elongiert zur Gegenseite, stabiles hinteres Kreuzband, keine Druckdolenzen auch über den Arthroskopieportalen).


         Die Ärzte erwähnten den Wunsch des Beschwerdeführers nach einer erneuten Operation, welche sie aufgrund des klinischen Befundes sowie der schon bis anhin erfolgten Diagnostik nicht anbieten konnten. Im Gegenteil könne die Schmerzsymptomatik nach wiederholten Eingriffen zunehmend sein. Sie erachteten eine Arbeitstätigkeit in einer kniebelastenden Tätigkeiten (wie auf unebenem Untergrund, Treppensteigen, kniende Tätigkeiten) nicht möglich, attestierten indes für eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit. 


2.6     Dr. J.___ bezeichnete den Beschwerdeführer am 16. Mai 2008 (Urk. 11/110) als glaubhaft leidend mit einem Hang zur fordernden Theatralik und speziell bei der ausufernden Diskussion um die Arbeitsfähigkeit übertrieben wirkendem flehendem Hinweis auf seine vier, teilweise allerdings erwachsenen Kinder. Er berichtete von einem nicht konsistent reproduzierbaren Schonhinken links, wobei das Kniegelenk selber keine Ergussbildung zeige mit freier Beweglichkeit und einem positiven Patellaverschiebeschmerz, der sich jedoch ausdrücklich von seinen brennenden Missempfindungen unterscheide. Abgesehen von einer leichten vorderen Schublade bestünden keine Bandinstabilitäten und negative Meniskuszeichen, die Quadrizepsmuskulatur zeige im Vergleich zur Gegenseite eine leichte Atrophie mit einer Umfangsdifferenz von 2 cm, wohl im Rahmen der schmerzbedingten relativen Schonung. 


         Der Arzt fand keine strukturelle Erklärung für die Beschwerden und vermutete angesichts der Chronizität sowie des Ausmasses der Invalidisierung eine somatoforme Schmerzstörung. Dabei bestünden beim Beschwerdeführer fixierte und teilweise absurde Vorstellungen über die Schmerzursache und darüber, wie sie behandelt werden müssten, wovon er sich auch in keiner Art und Weise abbringen lasse. So sei er überzeugt, dass die Schmerzen durch den "fehlenden Meniskus" bedingt seien, wodurch "Knochen auf Knochen reibe". Die Folgerung sei, "dass ein Meniskusersatz aus Silikon implantiert werden müsse".


         Dr. J.___ sah keine Möglichkeit, um dem Beschwerdeführer zu helfen unter Hinweis auf seine fixierte Vorstellung einer operativen Lösung, und hielt fest, genau daran dürften wohl auch medikamentöse analgetische oder zentral den Schmerz modulierende Behandlungsansätze scheitern. Er ging von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit aus mit einer mittelfristigen Steigerung auf eine vollumfängliche. 


 


3.


3.1     Den medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer nach dem Unfall zweimalig operiert werden musste (Teilmeniskektomie des Meniskus am 14. Dezember 2005 und Kreuzbandrekonstruktion am 15. September 2006, Urk. 11/5 und Urk. 11/21). Im weiteren Verlauf zeigte sich bei noch schmerzhafter Kniebeweglichkeit ein unauffälliger ossärer Status, weshalb ab November 2006 die Vollbelastung des Knies empfohlen wurde (Urk. 11/25).


3.2     Dr. D.___ ging in seiner Beurteilung vom 30. Januar 2007 (Urk. 11/46) - bei geklagten Schmerzen - von einem klinisch grundsätzlich unauffälligen Befund aus. So waren der Spitzen-, Fersen- und Kauergang möglich, lagen reizlose Narben vor und bestand lediglich eine diskrete Ergussbildung. Sodann extendierten beide Knie voll mit leichter Einschränkung links in Flexion. Unter Berücksichtigung der durchgeführten medialen Meniskektomie links erschienen die Kollateralbänder sodann als symmetrisch stabil, wenn auch eher etwas lax. In diesem Sinne wurde der Befund als zeitgereicht beurteilt, insbesondere bei günstiger Beweglichkeit und Stabilität. Sodann bestand keine erhebliche femoropatellare Schmerzsymptomatik. 


         Bei sonstigem Fehlen von Anhaltspunkten für eine entsprechende Pathologie ist es damit ohne Weiteres nachvollziehbar, wenn Dr. D.___ eine 50%ige und nach vier bis sechs Wochen eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit in einer Tätigkeit ohne Schwerstarbeiten und unter Ausschluss von Arbeiten in unwegsamem Gelände oder in gefährdender Arbeitsposition attestierte. 


3.3


3.3.1   Die teilweise abweichenden Einschätzungen der Uniklinik C.___ stützen sich auf die im Wesentlichen identischen Erhebungen. Anlässlich der am 12. Dezember 2006 (Bericht vom 22. Dezember 2006, Urk. 11/42) erfolgten Untersuchung waren keine relevanten Befunde zu ersehen und wurde explizit von einem guten Resultat für die Rekonstruktion des Kreuzbandes gesprochen. Dass dabei die Umschulung auf eine leichte bis mittelschwere körperliche Tätigkeit empfohlen wurde, ist insofern irrelevant, als die letzte innegehabte Stelle des Beschwerdeführers ja befristet war, er (in der Schweiz) keine berufliche Ausbildung absolviert hat und als Hilfsarbeiter an verschiedensten Stellen im Einsatz war (vgl. Lebenslauf, Urk. 11/33-34). Es konnte von ihm deshalb ohne Weiteres erwartet werden, ohne Umschulung auf dem Arbeitsmarkt eine neue, geeignete Stelle zu suchen.


3.3.2   Die Attestierung einer bloss 50%igen Arbeitsfähigkeit im Bericht vom 19. März 2007 (Urk. 11/56) stützte sich sodann auf die Annahme der Ärzte, es könnte ein femoropatelläres Geschehen vorliegen. Der Beschwerdeführer hatte weiterhin über Schmerzen geklagt, und die Ärzte hatten - bei guter Beweglichkeit und Stabilität - keine entsprechende pathologische Erklärung finden können.


         In der Folge zeigte die verabreichte Infiltration bloss während eines Tages eine Beschwerdelinderung bei ansonsten unveränderten Beschwerden, welche weiterhin keinem Korrelat zugeordnet werden konnten (Urk. 11/57). Anlässlich der ergänzend durchgeführten MRI-Untersuchung zeigte sich eine leichte vordere Kreuzband Graft-Irritation bei etwas tief gelegenem femoralen Bohrkanal mit etwas vermehrter Narbenbildung im Hoffa-Fettkörper anteromedial (Urk. 11/94). Bei Feststellung eines intakten VKB-Transplantats mit korrekter Platzierung und Ausschluss einer Meniskusläsion sowie eines ausgeprägten retropatellären Knorpelschadens mochten die Ärzte keine Stellung mehr zur Arbeitsfähigkeit nehmen und verwiesen hierzu auf das Unfallversicherungs-Verfahren.


3.3.3   Wenn die Uniklinik C.___ am 30. Juli 2007 (Urk. 11/72) ohne Befundänderung dann wiederum bloss eine 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert, ist dies nicht nachvollziehbar. Unter Hinweis auf das Drängen des Beschwerdeführers auf eine Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit, den aktenkundig gleichen klinischen Befund sowie dem vollständigen Fehlen einer medizinischen Begründung (ausser den subjektiven Schmerzklagen) kann hierauf jedenfalls nicht abgestellt werden. 


3.3.4   Auch am 28. September 2007 (Urk. 11/80) und 3. Januar 2008 (Urk. 11/91) wurde ein pathologisches Korrelat für die Schmerzen ausgeschlossen und keine Stellung zur Arbeitsfähigkeit genommen. Am 13. Mai 2008 (Urk. 11/109) bestätigten die Ärzte der Uniklinik C.___ sodann - bei stationärem Verlauf - eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit in einer leichten, wechselbelastenden Tätigkeit.


3.3.5   Zusammenfassend ergibt sich, dass die Attestierung einer bloss 50%igen Arbeitsfähigkeit im unzutreffenden Verdacht auf das Vorliegen einer Pathologie sowie im Drängen des Beschwerdeführers und jedenfalls nicht in einer nachvollziehbaren Darlegung der medizinischen Umstände begründet war. Nachdem sich gezeigt hatte, dass keine Pathologie vorliegt und auch keine operativen Massnahmen mehr in Frage kommen, bestätigte auch die Uniklinik C.___ eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit. Da sich in dieser ganzen Zeitspanne keine Änderungen in der Klinik ergaben, kann demgemäss ohne Weiteres auf das Vorliegen einer vollumfänglichen Arbeitsfähigkeit bereits von Beginn weg geschlossen werden. 


3.4     Die Attestierung eine 50%igen Arbeitsfähigkeit durch Dr. E.___ vom Spital F.___ am 5. September 2007 (Urk. 11/78) überzeugt ebenfalls nicht. So schilderte er bloss Schmerzen nach längerem Gehen und beim Joggen sowie einen "Klick" bei maximaler Extension unter Belastung ohne eigentliche Giving way-Episoden und ohne Schwellungszustände. Auch er konnte keine Pathologie schildern und verwies zur Hauptsache auf den Verdacht auf eine Chondropathia patellae, was indes nicht bestätigt wurde.


3.5     Bei Fehlen einer Pathologie ist auch die Einschätzung des Dr. G.___ von der H.___ vom 2. Januar 2008 (Urk. 11/89) nicht nachvollziehbar. So standen ihm offensichtlich die medizinischen Akten der Beschwerdegegnerin nicht zur Verfügung und stützte er sich einzig auf das geklagte Schmerzempfinden des Beschwerdeführers ab, was für die Annahme einer objektivierbaren Arbeitsunfähigkeit nicht ausreicht. 


3.6     In diesem Sinn bestätigte Kreisarzt Dr. I.___ am 21. Februar 2008 (Urk. 11/102) eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit und verwies ergänzend auf das appellative Verhalten des Beschwerdeführers. Namentlich konnte er keinen wesentlichen Restschaden erkennen und schloss eine pathologisch-anatomische Struktur für die angegebene Schmerzsituation aus. Für eine gewisse Belastungsintoleranz und eine gewisse Schmerzsituation zeigte er durchaus Verständnis, folgerte hieraus aber nicht auf eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit. 


3.7     Auch der im Februar 2008 erneut beigezogene Dr. B.___, welcher die erste Operation durchgeführt hatte, konnte mit Bericht vom 31. März 2008 (Urk. 11/106) keine neuen Aspekte feststellen und machte Vorbehalte zur Einstellung des Beschwerdeführers. 


3.8     Was die Einschätzung von Dr. J.___ vom 16. Mai 2008 (Urk. 11/110) anbetrifft, so fällt auf, dass auch er kein organisches Substrat für die geklagten Schmerzen finden konnte, indes den Verdacht auf das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung äusserte. In diesem Sinne ist davon auszugehen, dass er mit der Quantifizierung einer 50%igen Arbeitsunfähigkeit vom gesamten Schmerzerleben des Beschwerdeführers ausging und sich nicht auf die objektivierbaren Befunde stützte. Auch er unterliess es indes nicht, längerfristig eine vollumfängliche Arbeitsfähigkeit zu attestieren.


3.9     Damit steht fest, dass wohl verschiedene Ärzte (zwischenzeitlich) eine bloss 50%ige Arbeitsfähigkeit attestiert haben, dies aber lediglich mit (nicht bestätigten) pathologischen Verdachten, dem Schmerzklagen des Beschwerdeführers und seines Druckes hinsichtlich eines entsprechenden Attestes begründeten. Eine derartige Argumentation wird den Anforderungen an die Beweistauglichkeit von medizinischen Einschätzungen nicht gerecht. Im Gegensatz dazu legten die beteiligten Kreisärzte der Beschwerdegegnerin den medizinischen Befund eingehend dar und würdigten diesen in nachvollziehbarer Weise. Es ist in der Tat schlüssig, dass der Beschwerdeführer nach (problemloser) Heilphase im Anschluss an die beiden Operationen und einem verschiedentlich als gut bezeichneten objektiven Resultat ab 19. März 2007 wieder vollzeitlich einer Arbeitstätigkeit nachgehen konnte. 


 


4.


4.1     Bei diesem Ergebnis bleibt für die Weiterausrichtung von Taggeldern wie auch für weitergehende Leistungen (Rente und Integritätsentschädigung) kein Raum. Sämtlich Ärzte rieten von einer weiteren Operation ab und empfahlen lediglich die Fortführung der Physiotherapie unter der Feststellung, dass sich der Zustand nicht mehr verändert habe. Damit aber ist keine weitere, erfolgsversprechende Heilbehandlung mehr ersichtlich, weshalb der Fall abgeschlossen werden konnte. 


4.2     Da der Beschwerdeführer auf dem freien Arbeitsmarkt voll arbeitsfähig ist (mit gewissen Einschränkungen hinsichtlich der Stellenbeschaffenheit), erwächst ihm aus dem Unfall keine Erwerbseinbusse. Und weil er bisher als Hilfsarbeiter (in einer leichteren Arbeit als Chauffeur) tätig war und dies auch weiterhin sein kann, ergibt sich keine Invalidität.


4.3     Anzufügen bleibt, dass die Beschwerdegegnerin nur für kausale Folgen des Unfalls einzustehen hat. Soweit der Beschwerdeführer an einer psychischen Störung leiden sollte (beispielsweise im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung), besteht von vornherein kein Anspruch auf Leistungen (vgl. zu den Voraussetzungen BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa), da von den praxisgemässen Kriterien kein einziges erfüllt ist. So war der Unfall weder von besonders dramatischen Umständen begleitet noch besonderes eindrücklich, erlitt der Beschwerdeführer keine schweren Verletzungen oder solche besonderer Art, liegt keine fortgesetzte spezifische, belastende ärztliche Behandlung und schon gar keine Fehlbehandlung vor, besteht keine (objektiv begründbare) längerdauernde Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen und sind die Schmerzklagen eben gerade nicht objektivierbar. 


4.4     Damit steht fest, dass die Beschwerdegegnerin unter jedem Titel zu Recht die Taggeldleistungen per 19. März 2007 eingestellt sowie den Anspruch auf eine Invalidenrente verneint hat, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.


 


5.       Da die Voraussetzungen für die unentgeltliche Rechtsverbeiständung erfüllt sind, ist dem Beschwerdeführer in Gutheissung des Gesuches vom 5. Juni 2008 (Urk. 1 S. 2) Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren zu bestellen. Dieser ist ausgangsgemäss aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Nach Einsicht in die Kostennote vom 10. Juni 2009 (Urk. 13/1-2) mit einem Aufwand von 7,08 Stunden und Barauslagen von Fr. 137.-- ist in Anwendung von § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht sowie §§ 8 und 9 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht Rechtsanwalt Markus Bischoff mit Fr. 1'671.05 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) für seine Bemühungen zu entschädigen.


         Kommt der Beschwerdeführer künftig in günstige wirtschaftliche Verhältnisse, so kann ihn das Gericht zur Nachzahlung der Auslagen für die unentgeltliche Rechtsvertretung verpflichten (vgl. § 92 der Zivilprozessordnung, ZPO). 


 


 


 


 


Das Gericht beschliesst:


           In Bewilligung des Gesuchs vom 5. Juni 2008 wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren bestellt,


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, wird mit Fr. 1'671.05 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Markus Bischoff


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).