zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00012 · 2023-09-27 · de
Die Beschwerdeführerin stürzte im Zug auf der Treppe, als Zug abrupt bremste. Beweiskräftige versicherungsinterne ärztliche Stellungnahme. Die Leistungseinstellung ist rechtens. (BGE 8C_732/2023)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00012
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichter Sonderegger
Gerichtsschreiber Hübscher
Urteil
 vom 
27. September 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
Advokatur 
Glavas
 AG, Haus zur alten 
Dorfbank
Dorfstrasse 33, 9313 
Muolen
gegen
Visana Versicherungen AG
Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1993
,
 arbeitete seit dem 
1. 
September 2020 als Fachfrau Gesundheit für die 
Y.___
 
AG und war in dieser Eigenschaft bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) gegen die Folgen von Unfällen versichert (
Urk. 
9/1, 
Urk. 
9/6).
 
Sie liess der Visana mit Unfallmeldung vom 1
2. 
November 2020 (Versand am 1
6. 
November 2020 per E-Mail: 
Urk. 
9/2) melden, dass sie am 1
1. 
November 2020 im Zug
 auf der Treppe
 gestürzt
 sei
, als
 der
 Zug abrupt gebremst habe. Dabei habe sie 
sich das rechte Fussgelenk verletzt (
Urk. 
9/1). 
Die Versicherte begab sich
 noch
 am Unfalltag zu med. 
pract
. 
Z.___
, Praktischer Arzt,
 welcher ihr bis 2
2. 
November 2020 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestierte (
Urk. 
9/5). Die Visana erbrachte Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen (
Urk. 
9/6-8). Die weitere 
Behandlung erfolgte
 ab dem 16. November 2020
 
bei
 
Dr. 
med. univ. 
A.___
, Facharzt FMH 
o
rtho
pä
dische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
 (Urk. 3, Urk. 9/10-11)
. 
Dr. 
A.___
 veranlasste 
in der 
Praxis B.___
 
die MR
I
-Unter
suchung des 
rechten 
Fusses/oberen Sprunggelenks (OSG) nativ
 
vom 1
9. 
Novem
ber 2020 (
Urk. 
9/
74
). Hernach 
verordnete
 er der Versicherten
 eine konservative 
Behand
lung
 mit einer OSG-Schiene und Physiotherapie
 (Urk. 9/10, Urk. 9/39
, Urk. 9/137
). 
Dr. 
A.___
 
schrieb die
 Ver
sicherte 
zudem weiterhin
 
zu
 100
 %
 
a
rbeits
fähig (Urk. 9/2
1
)
.
 
In der Folge kündigte die 
Y.___
 AG das Arbeits
verhältnis mit 
X.___
 am 15.
 
Januar 2021 
auf den
 30. April 2021 
hin 
(
Urk. 
9/62). 
Weil die Versicherte über nach wie vor bestehende Beschwerden klagte, wurde a
m 16.
 
Februar 2021 eine weitere MR-Untersuchung des OSG durchgeführt (Urk.
 
9/
7
5
, 
Urk. 
9/220-221
).
 Nach der 
Untersuchung
 vom 9.
 
März 2021 wies Dr.
 
A.___
 die Versicherte für eine Zweitmeinung der 
Klinik C.___
 
zu (Urk.
 
9/72).
 
Dr.
 
D.___
, Oberärztin Fusschirurgie, 
Klinik C.___
, diag
nostizierte am 2
6. 
März 2021 einen 
Zustand nach OSG-Distorsionstrauma am 11.
 
November 2020 mit 
o
steochondraler
 Läsion mediale Talus Schulter sowie Verdacht auf wenig disloziertes kleines Volkmann-Dreieck und
 auf
 aktivierten pro
minenten Processus 
tali
 
posterior
 (
Urk. 
9/131).
 Alsdann
 
hielt 
Dr.
 
A.___
 nach der 
Verlaufskontrolle
 vom 
9. 
April 2021
 fest
, dass sich bei der orthopädischen Unter
suchung weiterhin eine deutliche Schwellung und 
Druck
dolenz
 im Bereich des oberen Sprunggelenks zeige. Das Arbeitsunfähig
keits
zeugnis müsse daher bis 18.
 
Mai 2021 verlängert werden
 (Urk.
 
9/
154).
 
Am 22.
 
April 2021 nahm der beratende Arzt der Visana,
 PD
 Dr.
 
med. 
E.___
, Facharzt FMH für Chirur
gie und Intensivmedizin, Stellung (Urk.
 
9/138-141). 
Gestützt 
darauf
 teilte die Visana der Versicherten mit Schreiben vom 29.
 
April 2021 mit, dass sie ihre Ver
sicherungsleistungen rückwirkend per 16.
 
Februar 2021 einstelle und auf die Rückforderung der darüber hinaus 
erbrachten Leistun
gen verzichte (Urk.
 
9/167).
 Mit Schreiben vom 
5. 
Mai 2021 nahm 
Dr. 
A.___
 gegenüber der Visana zum Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 11. November 2020 und den 
Beschwerden 
der Versicherten Stellung (Urk. 9/250-251).
 Am 2
5. 
Juni 2021 
wurde 
in der 
Klinik F.___
 
eine 3-Phasen
-
Skelettszintigrafie
 durchgeführt
 (Urk.
 
9/313).
 
Nachdem die Versicherte eine 
einsprachefähige
 Verfügung verlangt hatte (Urk.
 
9/2
02
), 
hielt 
die Visana 
das mit Schreiben vom 2
9. 
April 2021 Mitge
teilte 
am 
9. 
Juli 2021 mit einer V
erfügung fest
 (
Urk. 
9/210-212).
 Am 2.
 
September 2021 in der 
Klinik C.___
 eine Arthro
skopie und 
Microf
r
actu
r
ierung
 mediale 
Talusschulter
 
vorgenommen
 
(
Urk. 
9/
308
).
 
D
ie Ver
sicherte
 erhob sodann
 a
m 7.
 
Sep
tem
ber 2021 
Einsprache
 gegen die Verfügung vom 9.
 
Juli 2021
 (Urk.
 
9/217-218
, 
unter Beilage der 
Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom
 selben Tag
, Urk.
 
9/220-221
).
 
Am 24.
 
August 2022
 kam es
 
in der 
Klinik C.___
 zu einer
 Operation 
mit
 AMIC-
Plastic
 der medialen 
Talusschulter
 und Narben-Revision des lateralen 
Arthroskopieportals
 
(Urk.
 
9/330
-332
).
 
Nach
 der Verlaufs
kontrolle in der 
Klinik C.___
 vom 1.
 
November 2022 
notierte
 
Dr.
 
G.___
, Oberarzt Fuss
chirurgie, dass sich insgesamt ein zeitge
rechter Befund 
acht
 Wochen postopera
tiv
 gezeigt habe
.
 Mit der Versicherten werde eine Kontrolle in zwei Monaten vereinbart. In der Zwischenzeit solle mit der Physio
therapie 
und dem schritt
weisen Ausbau der Mobilisation fortgefahren werden (Urk. 9/367). 
Die Visana legte das Dossier ihrem beratenden Arzt, 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für orthopädische Chirurgie FMH, vor.
 Abstellend auf
 dessen Beurteilung vom 30.
 
November 2022 (Urk.
 
9/369-376)
 wies 
sie danach
 die Ein
sprache der Ver
sicherten vom 7.
 
September 2021 mit 
Einspracheentscheid
 vom 
6. 
Dezember 2022 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 
23
. 
Januar
 202
3 Beschwerde
 (Urk. 1)
. Sie beantragte, es sei der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
6. 
Dezember 2022 aufzuheben und die vorliegende Streitsache zu weiteren Abklärungen (insbesondere einer Begutachtung) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk.
 
1 S.
 
2). 
Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
30
. 
Mä
r
z
 202
3
 Abweisung der Beschwerde (Urk. 
8
, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 
9
/1-
412
), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 
3. 
April 2023 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
10).
3.
    
Auf die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gegenstand der Unfallversicherung, Leistungsübersicht
05.2021
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversiche
rung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei den im Einzelnen in Abs. 2 auf
geführten Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind. Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leis
tungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
    
Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmäs
sige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente, sofern sich der Unfall vor Erreichen des ordentlichen Ren
tenalters ereignet hat (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungs
massnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Renten
beginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG). Erleidet die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität, so hat sie Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG).
1.2
    
Die Pflegeleistungen und Kostenvergütungen sowie die Taggelder und Hilflosen
entschädigungen werden nicht gekürzt, wenn die Gesundheits
schädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist
 (
Art. 
36 
Abs. 
1 UVG)
.
 Die Invalidenrenten, Integritätsentschädigungen und die 
Hinterlassenenrenten
 werden angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung oder der Tod nur teilweise die Folge eines Unfalles 
ist
. Gesundheitsschädigungen vor dem Unfall, die zu keiner Ver
minderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berück
sichtigt (
Art. 
36 
Abs. 
2 UVG).
1.
3
    
1.
3
.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfall
versicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der 
gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper
liche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die ein
getretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
3
.2
    
UV170060
03.2022
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksals
mässigen Ver
lauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später einge
stellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungs
begründende natürliche Kausalzusam
menhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens mit dem im Sozialver
sicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der über
wiegenden Wahrschein
lichkeit nachge
wiesen sein. Die blosse Möglichkeit nun
mehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatsache handelt, liegt die ent
sprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungs
begründender natürlicher Kausalzu
sam
menhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfall
versi
cherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rück
fäl
len und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten mass
gebend (Urteile des Bun
desgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.
4
1.
4
.1
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 402 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a; Urteil des Bundesgerichts 8C_698/2021 vom 3. August 2022 E. 3.4).
1.
4
.2
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (vgl. BGE 134 V 109 E. 2.1, 127 V 102 E. 5b/
bb
 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_499/2020 vom 19. November 2020 E. 2.2.1).
1.
5
    
1.
5
.1
    
Versicherungsträger und das Sozialversiche
rungs
gericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizi
nische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) ab
gegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
1.
5
.2
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer ver
siche
rungsinternen Fachperson zum Ver
sicherungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Ver
sicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge An
forderungen zu stellen. Be
stehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Ab
klärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die von ihr aufgrund des Unfalls vom 1
1. 
November 2020 erbrachten Versicherungsleistungen zu Recht per 1
6. 
Februar 2021 eingestellt hat.
2.2
    
Mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 6. Dezember 2022 erwog die Beschwerdegegnerin insbesondere, dass gemäss der Beurteilung von Dr. 
H.___
 vom 30. November 2022 (Urk. 9/369-376) beim Trauma vom 11. November 2020 möglicherweise bei der Beschwerdeführerin vorbestehende und damit unfall
fremde Pathologien im Sinne einer vorüber
ge
henden Verschlim
merung schmerz
haft aktiviert worden seien. Eine richtungs
ge
bende Veränderung im Sinne von frischen strukturellen Läsionen daselbst habe sich 
bereits 
durch die MRI-Untersuchung vom 1
9
. 
November
 202
0
 ausschliessen lassen (Urk. 2 S. 5). Wie PD Dr. 
E.___
 zuvor sei 
Dr. 
H.___
 in seiner Expertise zum nach
vollziehbaren Schluss gekommen, dass der Status quo sine im Zusam
men
hang mit dem Ereignis vom 11. November 2020 spätestens per 16. Februar 2021 er
reicht gewesen sei und sämtliche nachfolgende
n
 medizinische
n
 Massnahmen überwiegend wahr
scheinlich aus
schliess
lich in Zusammenhang mit einer unfallfremden Patho
logie gestanden seien (Urk. 2 S. 5-6). Des Weiteren habe 
Dr. 
H.___
 sämt
liche mit der Einsprache der Beschwerdeführerin vom 7. September 2021 vorge
brachten Ein
wendungen in medizinische
r
 Hinsicht widerlegen können. Es würden keine konk
reten und differenzierten Einwände des behandelnden Facharztes
 vorliegen
, die geeignet seien, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung des versicherungs
internen Arztes zu wecken. Das Erreichen des Status quo sine per 16. Februar 2021 sei mit den schlüssigen Expertisen ihrer beratenden Ärzte rechtsgenüglich nachgewiesen. Au
f
 deren Beurteilungen könne somit ab
gestellt werden. Bei dieser Sach- und Rechtslage seien die Versicherungs
leistun
gen aus der obligatorischen Unfallversicherung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 1
1. 
November 2020 richtigerweise per 1
6. 
Februar 2021 eingestellt wor
den (Urk. 2 S. 7).
2.3
    
Dem hält die Beschwerdeführerin im Wesentlichen entgegen, dass 
Dr. 
D.___
 im Bericht vom 26. März 2021 in ihrer Beurteilung einen Zustand nach OSG-Distor
sionstrauma mit 
osteochondraler
 Läsion mediale Talus Schulter sowie Verdacht auf wenig disloziertes kleines Volkmann-Dreieck und aktivierten prominenten Processus 
tali
 
posterior
 festgehalten habe. Dabei
 habe
 sie die Beschwerden immer im Zusammenhang mit dem Unfall gesehen. Die wei
tere Heilbehandlung habe aber leider keinen Erfolg gebracht, weshalb am 2. Sep
tember 2021 in der 
Klinik 
C.___
 eine Arthroskopie durchgeführt worden sei. Alsdann habe Dr. 
A.___
 in seiner Beurteilung vom 7. September 2021 erklärt, dass im MRI
 sich
 ein Knochenmarksödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 gezeigt habe, 
d
as
 auch als 
un
dislozierte
s
 
trabekuläre
s
 Volkmann-Dreieck nach entsprechendem Trauma ge
wertet werden müsse. Der Facharzt habe somit aufgrund des MRI-Befundes er
klären können, dass weiterhin Unfallfolgen vorliegen 
würden 
(Urk. 1 S. 4). Dem habe 
Dr. 
H.___
 entgegengehalten, dass die Radiologen im Verlaufs-MRI vom 1
6. 
Februar 2021 dasjenige vom 1
9. 
November 2020 nicht korrekt gewürdigt hätten. Diese Aktenbeurteilung sei 
Dr. 
A.___
 ebenfalls zugestellt worden. Er sei unter anderem gebeten worden, sich
 noch einmal
 zur Frage, ob eine frische (Volk
mann-)Fraktur vorgelegen habe
,
 zu äussern. In seiner Stellungnahme vom 26. De
zember 2022 habe Dr. 
A.___
 erklärt, dass kleinere Frakturen - wie eben die Volkmann
-
Fraktur - häufig schwierig abzugrenzen seien. Die zweite MRI-Untersuchung habe die Schädigung aber zweifelsohne belegen können (Urk. 1 S. 5). Dabei könne sich Dr. 
A.___
 auf
 die
 Radiologin, welche das MRI vom 16.
 
Februar 2021 befundet habe, berufen. 
Dies hätte die Beschwerdegegnerin
 zu
mindest 
veranlassen
 
müssen
, eine 
weitere 
radiologische 
Beurteilung
 in Auftrag zu geben. Wenn sich - wie hier - zwei gegenteilige fachmedizinische Beurtei
lungen 
gegenüber stünden
, dürfe die Rechtsanwenderin oder der Rechts
anwender nicht 
einfach
 diejenige bevorzugen, welche zu Gunsten der Ver
siche
rung aus
gefallen sei
.
 Die Beschwerdegegnerin habe nur auf die Aktenbeurteilung von 
Dr. 
H.___
 abgestellt.
 Dieses Vorgehen verletz
e
 den Unter
suchungsgrundsatz ge
mäss 
Art. 
43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
ver
sicherungsrechts (ATSG). 
Deswegen
 sei die vorliegende Streitsache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein radiologisches und ortho
pädisches Gutachten in Auftrag gebe und hernach neu entscheide (Urk. 1 S. 6). 
Unter Berücksichtigung
 von 
Art. 
36 UVG werde dabei auch geprüft werden müssen, inwie
weit - wie 
dies 
von 
Dr. 
A.___
 in seiner Stellungnahme vom 26. De
zember 2022 eben
falls erwähnt worden sei (Urk. 1 S. 5) - ein Mischbild von degenerativen und unfallkausalen Beschwerden vorliege und die Beschwerde
gegnerin (auf
grund dessen) weitere Unfallversicherungsleistungen zu erbringen habe (
Urk. 
1 S. 6-7).
3.
3.
1
    
Es liegen die folgenden 
entscheidwesentlichen
 medizinische
n
 Berichte und Beur
teilungen vor
:
 
3.2
    
Im Eintrag in die Krankengeschichte von med. prakt. 
Z.___
 wurde zur Anamnese festgehalten, die 
Beschwerde
führerin sei 
ausgerutscht 
und 
habe 
den 
rechte
n
 Fuss in eine 
Supinationsstellung
 gedreht. 
Es wurde die Diagnose einer OSG Distorsion rechts gestellt, 
Flectoparin
®
-
Tissugel
 und Olfen®
-
Gel verordnet und eine 
100%ige 
(Urk. 9/5) 
Arbeitsunfähigkeit attestiert
 (
Urk. 
9/324).
3.3
    
In seinem Bericht vom 27.
 
November 2020 hielt 
Dr. 
A.___
 
fest, 
er habe die 
MRI-Untersuchung vom 19. November 2020 veranlasst, da die Beschwerdeführerin den rechten Fuss
 nicht belasten 
könne und um 
mögliche freie 
Gelenkskörper
 
im 
OSG
 auszuschliessen. Die
 Orthese 
werde
 angepasst und
 eine
 schmerzadaptierte Mobilisation 
sei mögl
ich
. Bei der MRI-Untersuchung vom 19. November 2020 habe sich eine Bandläsion des Ligamentum 
fibulotalare
 anterius gezeigt. Im Bereich der medialen 
Talusschulter
 sei eine alte 
osteochondrale
 Läsion erkennbar gewesen. 
Er habe der Versicherten
 eine konservative Therapie
 empfohlen, 
wobei
 die Beschwerdeführerin
 die OSG
-
Schiene für 
sechs
 Wochen Tag und Nacht tragen sollte. In 
drei
 Wochen
 sei eine
 Schwellungskontrolle geplant
. Der Beschwerde
führerin werde
 ein 
PT S
chein
 für LD (gemäss 
Dr. 
H.___
 wahrscheinlich: Verord
nung einer Lymphdrainage, Urk. 9/369)
 mitgegeben
. Es werde
 in 
sechs
 Wochen 
mit der 
Physiotherapie
 begonnen
 
(
Urk. 
9/10-11
). 
3.
4
    
Bei der von 
Dr. 
med. 
I.___
, Fachärztin FMH Radiologie, befun
deten MRI-Untersuchung des Fusses/OSG nativ rechts
 vom 1
9. 
November 2020
 zeigte sich der folgende Befund
 (Urk. 9/74)
: «
Gelenke/ossär
: Defekt und Stufen
bildung an der medialen 
Talusschulter
 (ca. 6 mm), am ehesten einer älteren, 
osteochondralen
 Läsion ent
sprechend. Tiefere Rissbildung des darüberliegenden Knorpels. Hier auch dis
kretes Knochen
marksödem sowie kleine 
osteophytäre
 Aus
ziehungen. Minimale Ergussbildung im OSG. Kleine 
osteophytäre
 Ausziehungen auch im lateralen Gelenksanteil des OSG. Kein Frakturnachweis. 
Bandapparat: 
Rupturiertes LFTA. Das LFC sowie das LFTP sind intakt. Narbige Veränderungen am medialen Kollateralband (oberflächliche und tiefe Anteile). Etwas signal
alterierte und ver
dickte, 
posteriore
 Syndesmose, in Kontinuität erhalten. Anteriore Syndesmose unauffällig. 
Sehnen/Achillessehne/
Plantarfaszie
:
 Unauf
fällige 
Plantarfaszie
 und Achillessehne. Keine Tendovaginitis. 
Weichteile
:
 Unauf
fällig.
»
    
Dazu hielt sie in ihrer Beurteilung Folgendes fest (Urk. 9/74): «Rupturiertes LFTA (
lig
. 
fibulotalare
 anterius). Perifokales Weichteilödem. Leichter Reizzustand im OSG. Älter imponierende, 
osteochondrale
 Läsion an der medialen 
Talusschulter
 mit wenig assoziiertem Knochenmarksödem und bereits sichtbaren, leichten sekundär degenerativen Veränderungen. Keine frischen Frakturen. Kein Nachweis einer 
bone
 
bruise
».
3.
5
    
Dr. 
med. 
J.___
, Fachärztin FMH Radiologie und Neuroradiologie, hielt in ihrer Beurteilung fest, dass sich bei der MRI-Unter
suchung des OSG nativ/intravenös Kontrastmittel 
rechts vom 16. Februar 2021 
gegenüber
 
der Untersuchung vom
 1
9. 
November 2020 ein diskret progredientes Knochen
marks
ödem der 
osteochondralen
 Läsion der medialen 
Talusschulter
, 
kein
 
Dissekat
, ein leicht pro
gredientes Knochenmarksödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 und leicht pro
gre
diente zystisch-ödematöse Veränderungen am Processus 
posterior
 
tali
, ein leicht progredienter Gelenkserguss im OSG, eine 
Kapsuloligamentäre
 und 
syno
viale
 Reizung am OSG betont 
posterior
 und anterolateral entlang des deutlich ver
narbten anterioren 
talofibularen
 Ligaments und im Übrigen keine wesentliche Befundänderung gezeigt habe (Urk. 9/75).
3.
6
    
Dr. 
D.___
 notierte im Sprechstundenbericht vom 26.
 
März 2021, dass sich nach klinischer und 
auswärts erfolgter 
radiologischer Untersuchung eine 
o
steo
chondrale
 Läsion me
diale 
Talusschulter
, mit Verdacht auf zusätzlich Zustand nach Volkmann Dreieck-Fraktur wenig disloziert sowie Verdacht auf aktivierter Processus 
tali
 
posterior
 gezeigt habe. Die Verletzung sei auf den Unfall vom 11.
 
November 2020
 zurückzuführen
 (wört
lich: «Die Verletzung nach oben ge
nanntem Unfall»). Es werde empfohlen, hier zunächst nach Rücksprache mit 
Dr. 
K.___
 
die Physiotherapie mit Kraftauf
bau und Stabilisierung sowie Gangschulung
 
fort
zu
setzen. Die Aktivitäten könnten belastungsabhängig weiter gesteigert werden. Es sei eine Wiedervorstellung in 8
 
Wochen geplant. Sollten sich die Schmerzen über die nächsten Monate insgesamt nicht weiter verbessern, wäre gege
benenfalls ein operatives Vorgehen in Bezug auf die 
o
steo
chondrale
 Läsion zu diskutieren
 (
Urk.
 
9/132
).
3.
7
    
Nach Einsicht in die Bilddatensätze zu de
n
 MRI-Untersuchungen des rechten OSGs vom 1
9. 
November 2020 und 1
6. 
Februar 2021 hielt PD Dr. 
E.___
 in seiner Beurteilung vom 2
2. 
April 2021 fest, die Pathologie des gezerrten 
Lig
. 
fibulotalare
 anterius habe im Bildverlauf als abgeheilt dokumentiert werden können. Hinge
gen 
habe 
eine Problematik im Bereich einer alten 
osteochondralen
 Läsion im Bereich der medialen 
Talusschulter
 
persistiert
. Diese Problematik 
sei
 als Vor
zustand überwiegend wahrscheinlich durch das geltend gemachte Ereignis vom 11.
 
November 
2020 nicht richtunggebend verschlimmert worden. Es finde sich insbesondere kein frisches Knochenmarködem in der Bildgebung vom 19.
 No
vember 
2020 acht Tage nach geltend gemachtem Ereignis im Bereich der 
osteo
chondralen
 Läsion (
Urk.
 
9/13
8
).
3.8
    
Den Nachtrag von 
Dr. 
J.___
 vom 
3. 
Mai 2021 gab 
Dr. 
A.___
 in 
seiner Stellungnahme vom 
5. 
Mai 2021 zum Kausalzusammenhang zwischen Unfall vom 1
1. 
November 2020 und den Beschwerden der Beschwerdeführerin
 wie folgt wieder (
Urk. 
9/251): «Lieber Bernhard, nach heutiger expliziter Rückfrage deiner
seits, kann das o.g. Knochenmarksödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 auch als 
undisloziertes
 
trabekuläres
 Volkmann-Dreieck nach entsprechendem Trauma gewertet werden. Die Untersuchung wurde fachärztlich betreut.»
 Dazu 
führte
 
er im Wesentlichen
 
aus, dass anhand des MRI-Befundes vom 1
6. 
Februar 2021 immer noch 
eindeutige Unfallfolgen erkennbar seien (Urk. 9/250).
3.9
    
Dr. 
A.___
 hielt in seiner Stellungnahme zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vo
m 7.
 September 
2021
 zusammengefasst fest, dass bei der Beschwerdeführerin
 ein Zustand nach OSG-Distorsionstrauma am 1
1. 
November 
2020 mit 
osteochondraler
 Läsion der medialen 
Talusschulter
 sowie dem Verdacht auf ein wenig disloziertes kleines Volkmann-Dreieck und aktivierten prominen
ten Pro
cessus 
tali
 
posterior
 
bestehe
. 
Sie sei 
aktuell
 
zu 100
 %
 arbeitsunfähig
. Bis zur 
Operation
 vom 2. September 2021
 
habe eine 
persistierende Schwellneigung und belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des 
OSG
 mit 
einer 
ein
ge
schränkte
n
 Gehstrecke 
bestanden
. 
Nun
 sei am 2.
 September 
2021 eine OSG-Arthroskopie erfolgt und der Verlauf werde zeigen, ab wann die 
Beschwerde
führerin
 wieder arbeitsfähig sein werde.
 Die Beurteilung von
 
PD 
Dr. 
E.___
 sei grundsätzlich richtig. Er sei aber nur auf die 
osteochondrale
 Läsion eingegangen. Wenn diese 
medialseits
 des Talus erkennbar sei, müsse davon aus
gegangen werden, dass sie schon vorbestehend gewesen sei. Hingegen sei eine 
osteo
chondrale
 Läsion im Bereich der Aussenseite des Talus ein sichtbares Zeichen für ein ursächliches Trauma. PD 
Dr. 
E.___
 sei auf die auf den MRI-Bildern erkenn
bare Fraktur des Volkmann-Dreieck nicht eingegangen. Dazu sei der ent
sprechende Befund im 
Praxis B.___
 (von 
Dr. 
J.___
) ergänzt worden. 
Bei der ersten MRI-Untersuchung vom 19.
 
November 2020
 
habe sich das klassische Bild einer Bänderverletzung gezeigt. Damals sei auch ein 
b
one
 
b
ruise
 an der distalen 
Tibia
hinterkante
 erkennbar gewesen (Urk. 9/220). Da die Beschwerden der Beschwerdeführerin persistiert hätten, sei am 16. Februar 2021 eine neuerliche MRI-Untersuchung durchgeführt worden. Dabei habe sich ein Knochenmarksödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 gezeigt. Dieses müsse als 
un
disloziertes
 
trabekuläres
 Volkmann-Dreieck nach entsprechendem Trauma ge
wertet werden. In der 
Klinik C.___
 sei ebenfalls ein Verdacht auf ein wenig disloziertes Volkmann-Dreieck 
und eine
n
 aktivierte
n
 prominente
n
 Processus 
tali
 
posterior
 geäussert worden (
Urk. 
9/221).
 
3.10
3.10.1
    
Dr. 
H.___
 
führte
 in seiner Beurteilung vom 30.
 
November 2022 
insbesondere
 
aus
, 
wenn 
die 
Beschwerdeführerin beim Sturz auf der Treppe vom 11.
 
November 2020 tatsächlich
 eine höhergradige Distorsion ihres rechten Rückfusses erlitten
 hätte
, so wäre zu erwarten gewesen, dass dies in den Berichten zur Erstkonsul
ta
tion 
vom selben Tag 
in der 
Arztpraxis 
L.___
 AG 
sowie 
zu den
 Untersuchungen durch 
Dr. 
A.___
 
vo
m 1
6. 
und 19.
 
November 2020 erwähnt worden
 wäre
. Auf
grund allgemeiner medizinischer Erfahrung würden derartige Traumata fast zwingend zu einer deutlichen Weichteilschwellung und einer damit verbundenen stark ein
geschränkten Gehfähigkeit
 führen
. Es bleibe allerdings weitestgehend unklar, welche klinischen Befunde anlässlich 
der genannten
 Untersuchungen erhoben worden seien (Urk.
 
9/373).
 Hinzu komme, dass sich auch in den Bildern zur MRI-Untersuchung vom 1
9. 
November 2020 nur geringe Weichteilverände
rungen erkennen liessen, indem lediglich das LTFA leicht ödematös verändert, bei erhaltenem Ansatz an der Fibula aber bis zum Talus abgrenzbar und daselbst überwiegend wahrscheinlich nur partiell desin
seriert gewesen sei. Es seien auch keine 
bone
 
bruises
, wie sie für frische 
distor
sionelle
 Traumata relevanten Aus
masses ebenfalls sehr typisch seien, zu erkennen gewesen. Insgesamt könne somit zwar im Grundsatz bestätigt werden, dass die 
Beschwerdeführerin
 am 11.
 
Novem
ber 2020 eine Distorsion des rechten Rückfusses erlitten
 
habe. In Anbetracht der zeitnah erfassten nur sehr geringen objektivierbaren klinischen und bildgebenden pathologischen Befunde sei es allerdings als überwiegend wahrscheinlich anzu
sehen, dass es sich nur um eine leichte Verletzung gehandelt ha
b
e. Eindeutig inkorrekt sei jedenfalls die Aussage von 
Dr. 
A.___
 in seinem Bericht vom 19.
 
November 2020, wonach die 
Beschwerdeführerin
 eine «
sublux
 
t
al
i
 rechts» er
litten
 
habe
, da Subluxationen definitionsgemäss 
einer
 schweren Form einer Dis
torsion entsprechen
 würden
, wie sie
 hier
 nicht stattgefunden 
habe
 (Urk. 9/373)
.
3.10.2
    
Dr. 
H.___
 hielt 
überdies
 fest, dass sich MR-tomografisch
 zwar
 weitere Patholo
gien
 
gezeigt hätten.
 
Diese seien 
jedoch überwiegend wahrscheinlich als vor
be
stehend einzustufen seien
.
 
Dazu habe 
namentlich eine gemäss dem Bericht von Dr.
 
I.___
 vom 1
9. 
November 2020
 «älter imponierende, 
osteo
chon
drale
 Läsion an der medialen 
Talusschulter
 mit (...) bereits sichtbaren, leichten sekundär degenerativen Veränderungen»
 gehört
. Ein ähnliches Bild 
sei
 auch im Bereich des Processus 
posterior
 
tali
 zu sehen
 gewesen
, wiederum ohne irgen
d
einen konkreten Hinweis auf eine frische Verletzung
 (Urk.
 
9/373)
. Neben den Ver
änderungen an der medialen 
Talusschulter
 hätten sich auch Unregelmässig
keiten im Processus 
posterior
 
tali
 gezeigt, wo sich zentral bereits eine intraossäre Zyste finden lasse. 
D
amit korrespondierend sei 
der Befund 
ein
es
 ganz dis
kret
en
 Knochen
marködem
s
 an der dorsalen 
Tibiakante
,
 im Sinne einer «
kissing
 
lesion
» bei beginnender dorsaler OSG-Arthrose. Alle genannten Altera
tionen an Knorpel und Knochen 
seien
 von ihrem Aspekt her jedoch eindeutig chronisch, wohin
gegen sich frische 
osteochondrale
 Läsionen beziehungsweise 
bone
 
bruises
 zuver
lässig ausschliessen lassen
 würden
, wie dies auch 
Dr. 
I.___
 bestätigt
 habe
 (Urk.
 
9/370)
.
 Auf den Bildern zur SPECT/CT-Untersuchung vom 25.
 
Juni 2021
 lasse sich sodann die wesentliche morphologische Problematik an der me
dialen 
Talusschulter
 erkennen. Ebenso sei zu bestätigen, dass sich an der Hinter
kante der Tibia im Bereich des Volkmann-Dreiecks keine Residuen einer Fraktur zeigen würden. Vielmehr liegt hier eine beginnende Arthrose mit zys
tischen Veränderungen vor, wobei diese Region insgesamt nur eine geringe Akti
vität auf
weisen würde (Urk. 9/371).
 
Der operative Eingriff in der 
Klinik C.___
 vom 2.
 
September 2021 
habe
 
g
emäss dem 
dazugehörigen 
Bericht die er
warteten Befunde 
an der medialen 
Talusschulter
, wo ein 
Micro
fracturing
 durch
geführt w
o
rde
n sei, gezeigt
. Strukturelle Residuen des stattgehabten Traumas 
seien
 nicht erwähnt
 worden
, namentlich auch keine Hinweise auf ein post
trauma
tisches Narben-
Impingement
, wie es vor der Infiltration vom 1
2. 
Mai 
2021 postuliert worden 
sei
 (Urk. 9/37
2
). 
Es bleib
e
 somit
 vollkommen unklar, wo Dr.
 
A.___
 «ein wenig disloziertes kleines Volkmann-Dreieck»
 - damit 
würden
 Frakturen im 
tibialen
 Ansatzbereich der dorsalen 
tibiofibularen
 Syndesmose bezeichnet - zu erkennen glaubte. Daran änder
e
 auch nichts, dass 
Dr. 
J.___
 in einem von Dr.
 
A.___
 explizit gewünschten Nachtrag vom 
3
.
 
Mai 
2021 zur M
RI-Untersu
chung vom 
16.
 
Februar 
2021 fest
gehalten habe
,
 das
s
 ein Knochen
marksödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 auch als 
undisloziertes
 
trabekuläres
 Volkmann-Drei
eck nach entsprechendem Trauma gewertet werden
 könne
. 
Wenn 
die Bilder vom 19.
 
November 
2020 betrachtet
 
würden,
 könne 
eine Fraktur daselbst aus
ge
sch
lossen
 
werden
, da eine solche fast zwingend mit deutlichen Alterationen des angrenzenden Knochenmarks (
bone
 
bruises
) vergesellschaftet gewesen wäre. Das Fehlen einer derartigen Pathologie 
sei 
von 
Dr. 
I.___
 
mit der Formu
lierung «keine frischen Frakturen, kein Nachweis einer 
bone
 
bruise
» aber bereits explizit bestätigt worden
 (Urk.
 
9/37
3
)
. Zusammenfassend beschreib
e
 die Haupt
diagnose von 
Dr. 
A.___
 im Wesentlichen das am 11.
 
November 
2020 statt
gehabte Trauma einer Distorsion des rechten Rückfusses
 (Urk.
 
9/37
3
)
. In An
betracht
 der nur sehr geringen klinischen oder bildgebenden pathologischen Befunde handle es sich dabei um die milde Form einer Distorsion und auf struktureller Ebene 
sei 
es dadurch aus
schliesslich zu einer überwiegend wahr
scheinlich lediglich partiel
len Desinsertion des LTFA an seinem distalen Ansatz
 gekommen (Urk. 9/373-374). Eine 
osteochondrale
 Läsion an der medialen 
Talus
schulter
 sei hingegen ohne namhafte Zweifel chronischer Natur und sei bei der Beurteilung der MR
I-Untersuchung
 vom 19. November 2020 durch Dr. 
I.___
 auch als «älter imponierend» bewertet worden. Sie stehe damit nicht in kausalem Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11. November 202
0. 
Von ihrem Aspekt her ähnliche Veränderungen im dorsalen OSG-Anteil 
seien
 nur knapp erkennbar und 
würden
 im fachärztlich-radiologischen Bericht nicht ein
mal erwähnt. Das Vorliegen einer frischen Fraktur werde jedoch explizit verneint, womit auch hier ein kausaler Zusammenhang mit dem Ereignis vom 11.
 
Novem
ber 
2020 überwiegend wahrscheinlich auszuschliessen 
sei
. 
Die a
nders lautende
n
 Angaben von Dr.
 
A.___
, der das Vorliegen einer fri
schen Fraktur der dorsalen 
Tibiakante
 postuliert
e
, 
seien
 somit als eindeutig in
korrekt zu bewerten und viel
mehr hand
le
 es sich beim von ihm 
erwähnten
 Befund um eine beginnende dorsale OSG-Arthrose
 (Urk. 9/374)
.
3.10.3
    
Alsdann führte 
Dr. 
H.___
 aus, das
s es
 betreffend d
a
s beim besagten Trauma in leichtem Umfang frisch verletzte LTFA zwischenzeitlich zu einer stabilen Aushei
lung gekommen sei. Dies habe sich nicht nur in der Verlaufs-MRT vom 16.
 
Feb
ruar 2021, wo lediglich noch eine leichte narbige Verdickung der genannten Struktur bei vollständiger Durchgängigkeit zu erkennen 
sei,
 
gezeigt
. Auch im Rahmen der klinischen Untersuchung in der 
Klinik C.___
 vom 26.
 März 
2021 
seien
 «keine Instabilität, kein 
Talusvorschub
, keine laterale Aufklappbarkeit im Vergleich zur Gegenseite» dokumentiert
 worden
. Nicht zuletzt 
seien
 auch im Bericht über die Arthroskopie vom 2.
 September 
2021 aus der 
Klinik C.___
 
keinerlei Hinweise auf eine Pathologie des Bandapparates am OSG oder sonstige posttraumatische Veränderungen zu finden
 gewesen.
 
D
er Fokus des Eingriffs 
habe 
ausschliesslich auf einer Behandlung der 
osteochondralen
 Läsion an der medialen 
Talusschulter
 gelegen
 (Urk. 9/374)
.
3.
11
    
Dr. 
A.___
 führte
 in seiner
 Stellungnahme
 zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin
 vom 26.
 
Dezember 2022 
(Urk. 3) aus, dass die Beschwerde
führerin nach dem
 Unfall 
vom 
11.
 November 
2020 
am 16. November 2020 das erste Mal (bei ihm) in Behandlung gewesen
 war. 
Initial habe sich
 eine deutliche OSG
-
Schwellung im Vergleich zur gesunden Seite
 gezeigt. Bei der ersten MRI
-Untersuchung
 vom 19. November 2020
 habe
 sich ein Knochenmarksödem im Be
reich der distalen Tibia gezeigt. Die Fraktur (Volkmann
-
Fraktur) sei erst in der 
MRI-Untersuchung
 vom 16.
 Februar 
2021 zu erkennen b
eziehungsweise
 
abgrenz
bar gewesen
. 
Oft seien i
n der MRI
-
Abklärung kleinere Frakturen
,
 die 
unverscho
ben
 
seien,
 schwierig abzugrenzen. 
So sei es auch hier gewesen. Bei der MRI-Untersuchung
 vom 16.
 Februar 
2021 
sei die Fraktur
 eindeutig als 
Kortikalis
unter
brechung
 der
 
tibialen
 Gelenkfläche
 zu
 erkennen 
gewesen. Der Unfall vom 11. November 2020 sei ursächlich
 
für diese Fraktur, denn die Beschwerdeführerin sei (seit der MRI-Untersuchung vom 1
9. 
November 2020) nicht erneut gestürzt
.
 Es liege ein Mischbild aus degenerativen und 
traumatologischen
 Pathologien
 vor
. Die Patientin 
sei
 wegen der 
osteochondralen
 Läsion operiert
 worden
. Da diese sich 
medialseitig
 befindet
, sei von einem 
Vorschaden aus
zugehen.
 Es könne mit
hin nicht 
argumentier
t
 
werden
, dass 
dies
 eindeutig unfallbedingt 
sei
. Die Volkmann
-
Fraktur 
sei 
nunmehr 
abg
eheilt
.
 
Dies sei in der 
MRI
-Untersuchung 
vom 4.
 
Feb
ruar 2022 
sichtbar gewesen
. 
Auf den d
or
tigen Bildern
 
habe 
sich im Bereich der Fissur eine leichte Dehiszenz
, mithin
 
ein 
Klaffen
,
 jedoch kein Knochen
marks
ödem
 ge
zeigt
. 
Die
s
 spreche dafür, dass der Bruch zu jener
 Zeit geheilt gewesen
 sei
. Es best
ünden aber
 weiterhin eindeutige Unfallfolgen
. Die Beschwerdeführerin sei 
bis auf 
W
eiteres aufgrund der Folgen des Unfalles zu 100% arbeitsunfähig
 (
Urk. 
3)
.
4.
    
Diese und die 
vorangegangenen
 Stellungnahmen 
des behandelnden Arztes be
gründen 
gemäss den Vorbringen
 der Beschwerdeführerin mehr als nur geringe Zweifel an der versicherungsinternen Beurteilung
 von
 
Dr. 
H.___
 vom 30. No
vember 2022
 (E. 3.10)
, weshalb diese
 keinen Beweiswert habe 
(E.
 
2.3)
. Dem ist 
zunächst 
zu entgegen, dass 
Dr. 
H.___
 wie der die Beschwerdeführerin behan
delnde 
Dr. 
A.___
 Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH ist (
Urk. 
3 S.
 
2, 
Urk. 
9/376)
. 
Dr. 
H.___
 hat
 
sodann - nebst den übrigen medizinischen Akten - 
die 
Bilder zu den MRI-Untersuchungen und 
zur SPECT/CT-Untersuchung selber ein
gesehen und beurteilt (vgl. dessen Ausführungen zum medizinischen Sachver
halt 
Urk. 
9/369-372). Er
 
hat mit seiner Beurteilung 
schlüssig und nachvollziehbar auf
gezeigt, dass 
es 
aufgrund des Unfalls vom 11.
 
November 20
20 keiner rich
tung
gebende Veränderung im Sinne von frischen strukturel
len Läsionen 
gekom
men ist.
 Dabei ging 
Dr. 
H.___
 nicht nur auf den für die Beschwerdeführerin (E.
 
2.3) ausschlaggebenden radiologischen Befund ein. In seiner Beurteilung führte 
Dr. 
H.___
 ebenfalls nachvollziehbar aus, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz vom 11.
 
November 2020 keine 
schwere Form einer 
OSG-
Distorsion 
erlitten 
haben konnte, da 
sich
 
in den Berichten zu den am Unfalltag und vom 1
6. 
und 1
9. 
November 2020 
durchgeführten Unter
suchungen keine 
mit dieser Diagnose 
korrespon
dierende
n
 Befunde finden liessen
. 
Somit
 könne
 die Beschwer
deführerin
 auch 
den von 
Dr. 
A.___
 
erwähnten 
«
sublux
 
tali
 rechts»
, welcher 
definitionsgemäss einer
 schweren Distorsion
 entsprechen würde, 
nicht 
e
rlitten haben
 
(
E. 3.10.1
).
 Zwar führte 
Dr. 
A.___
 in seiner Stellungnahme vom 26. Dezember 2022 
(E. 3.11) - mit welcher er sich 
zur Beur
teilung von 
Dr. 
H.___
 
äusserte -
 aus, dass 
sich
 nach dem Unfall vom 11. Novem
ber 2020 eine deutliche OSG-Schwellung im Vergleich zur gesunden Seite gezeigt
 habe, in seinem Bericht vom 2
7. 
November 2020 wurde dies aber nicht festgehalten (
Urk. 
9/10-11)
.
 In seiner Stellungnahme vom 2
6. 
Dezember 2022 notierte 
Dr. 
A.___
 überdies, dass die Volkmann
-
Fraktur erst in der in der MRI-Untersuchung vom 16. Februar 2021 zu erkennen beziehungsweise ab
grenzbar gewesen 
sei 
(E. 3.11). Demgegenüber führte 
Dr. 
H.___
 aus,
 dass
 bereits bei der MRI-Untersuchung vom 1
9. 
November 2020 
eine Fraktur habe 
ausgeschlossen werden können, da eine solche fast zwingend mit deutlichen Alterationen des angrenzenden Knochen
marks (
bone
 
bruises
) vergesellschaftet gewesen wäre. Dr. 
I.___
 habe bestätigt, dass bei dieser Untersuchung keine frischen Frakturen und kein Nachweis einer 
bone
 
bruise
 festgestellt worden seien
 
(E.
 
3.10.2).
 Die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 in der Stellungnahme vom 7.
 
September 2021, wonach bei der MRI-Unter
suchung vom 19. November 2020 auch ein 
bone
 
bruise
 an der distalen 
Tibia
hinterkante
 erkennbar gewesen (E.
 
3.9), stehen somit im Widerspruch zur Beur
teilung der Radiologin
, welche die Untersuchung vom 1
9. 
November 202
0
 befundet
 hat
 (E. 3.4).
 Alsdann ist es n
ach 
Lage der Akten 
zwar 
zutreffend, dass die Radiologin 
Dr. 
J.___
, welche die Befunde der zweite
n
 MRI-Untersuchung vom 1
6. 
Februar 2021 beurteilte
 (E. 3.5),
 gegenüber
 Dr. 
A.___
 
- 
nach 
dessen
 expliziter Rückfrage 
- erklärte, dass
 das Knochen
marks
ödem an der 
posterioren
 
Tibiakante
 auch als 
undisloziertes
 
trabekuläres
 Volkmann-Dreieck nach ent
sprechendem Trauma gewertet werden
 könne (E.
 
3.8)
.
 Anders als diejenige von 
Dr. 
H.___
 blieb diese Beurteilung aber unbe
gründet. Die Beschwerdeführerin beruft sich weiter auf die Fuss
chirurgin
 
Dr. 
D.___
 (E. 2.3)
. Diese
 stellte
 bezüglich des Volkmann-Dreiecks aber
 nur eine Verdachts
diagnose (E. 3.6)
, was ebenfalls keine Leistungspflicht begründet, 
d
ie
 eine
n
 Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit 
voraussetzt
.
 
Es kommt hinzu, dass 
Dr. 
H.___
 für seine Beurteilung
 nebst den MRI-Befunden vom 19.
 
November 2020 und 16.
 
Februar 20
21 ebenfalls 
die 
SPECT/CT-Untersuchung vom 25. Juni 2021 sowie auch die Befunde, die sich bei der Operation vom 
2. September 2021
 gezeigt
 habe
n, ein
bezogen hat. 
Dr. 
H.___
 hat begründet, weshalb diese
 Befunde
 ein
 
s
eine Beur
teilung
 
stützendes stim
miges Gesamtbild abgeben
, wonach nach dem Sturz vom 11. November 2020 
keine frische strukturellen Läsionen
 und in der Folge keine 
Residuen des stattgehabten Traumas
 festgestellt worden seien 
(E. 3.10.2).
 
Die un
bestritten unfallbedingte Läsion der LTFA ist stabil abgeheilt, ebenso wie die hin
sichtlich Kausalität strittige, jedoch von sämtlichen Ärzten ausser 
Dr. 
A.___
 als höchstens möglicherweise vorliegende Volkman
n
-
Fraktur. Unbestrittenermassen (vgl. E. 3.11) zielte die Operation vom 
2. 
September 2021 in der 
Klinik C.___
 auf die einhellig als vorbestehend erkannte 
osteochondrale
 Läsion an der medialen 
Talusschulter
. Damit liegen entgegen der Ansicht der Beschwerde
führerin (E. 2.3) letztlich lediglich sich widersprechende Ansichten zur Unfall
kausalität vor, wofür 
Dr. 
A.___
 entgegen 
Dr. 
H.___
 keine Befunde benennen kann; schlüssig begründete, sich widersprechende ärztliche Beurteilungen des
selben bildgebend nachgewiesenen Sachverhalts bestehen jedoch nicht. Die Ausführungen des behandelnden Arztes begründen damit keine Zweifel an der Beurteilung von 
Dr. 
H.___
. Die Beschwerdegegnerin durfte folglich auf die Ein
schätzung ihres beratenden Arztes abstellen. Weitere Abklärungen waren und sind nicht nötig.
    
Es ist 
somit
 auch nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung von 
Dr. 
H.___
 vom 30. November 2022 (E. 3.10) ihre Leistungs
einstellung per 1
6. 
Februar 2021 
mit dem angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
6. 
Dezember 2022 (
Urk. 
2) 
bestätigt hat.
5.
    
Diese Erwägungen führen zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Mark A. 
Glavas
- 
Visana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstHübscher