zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00343 · 2020-08-09 · de
Neuanmeldung nach Rentenabweisung. Eine Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes ist nach erneuter MEDAS Abklärung nicht ausgewiesen. Keine Überprüfung der Indikatoren bei Fehlen einer revisionsrechtlich relevanten Sachverhaltsänderung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00343
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens
Ersatzrichterin Tanner Imfeld
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
1
9. 
August 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Nadja Hirzel
Lorentz Schmidt Partner, Rechtsanwälte
Weinbergstrasse 29, 8006 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1978 und gelernte Büro- und Industriekauffrau sowie Mutter von zwei Kindern
 Jg. 1998 und 2001
, war zuletzt ab dem 
1. 
Juni 2008 in einem 100%-Pensum als Sachbearbeiterin Investitionsplanung und Pro
jektcontrolling beim 
Y.___
 tätig (
Urk. 
10/4 und 
Urk. 
10/35). Nach längerer Arbeitsunfähigkeit und einer Anmeldung zur Früher
fassung durch die Arbeitgeberin (
Urk. 
10/4) meldete 
sie sich
 ein erstes Mal am 2
2. 
Mai 2010 bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Hinweis auf die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose zum Leistungsbezug an (
Urk. 
10/9). Nach er
werblichen und medizinischen Ab
klärungen verfügte die IV-Stelle am 1
7. 
Februar 2011, dass kein Anspruch auf Leistungen der Invaliden
versicherung bestehe (
Urk. 
10/24).
 
    
A
m 
6. 
November 2011 meldete 
sie sich
 unter Hinweis auf einen verzögerten Heilungsverlauf nach einem am 1
6. 
April 2011 er
littenen Treppen
sturz erneut zum Leistungsbezug an (
Urk. 
10/31
). Die IV-Stelle tätigte 
wiederum
 Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsic
ht, zog die Akten der Suva bei und ver
anlasste beim 
Z.___
 ein
e
 polydis
ziplinäre
 Abklärung
 (Gutachten vom 2
0. 
Oktober 2014, 
Urk. 
10/108/2-33). Nach durch
geführtem Vorbescheidverfahren (
Urk. 
10/114, 10/119) verneinte 
sie
 mit Verfü
gung vom 6. 
Januar 2015 den Anspruch
 auf eine Invalidenrente (
Urk. 
10/121
).
 Die dagegen gerichtete Beschwerde wies das hiesige Sozialversicherungsgericht mit Urteil vom 3
1. 
Oktober 2016 
im Prozess
 IV.2015.00130 
ab (
Urk. 
10/144)
.
1.2
    
Während pendentem Beschwerdeverfahren meldete sich
 die Versicherte am 18. 
Juli
 2016 (
Urk. 
10/134) unter Angabe einer Verschlechterung ihres Gesundheits
zustandes erneut zum Leistungsbezug an. 
Nach 
dem 
Eingang ärztlicher Berichte (vgl. 
Urk. 
10/158/6-12) liess die IV-Stelle eine Verlaufsbegutachtung im 
Z.___
 
durchführen (Gutachten vom 1
9. 
September 2017
 mit ergänzender Stellung
nah
me
 vom 2
0. 
Februar 2018
, 
Urk. 
10/169
, 
Urk. 
10/186
). Mit Vorbescheid vom 3
1. 
Okto
ber 2017 (
Urk. 
10/175) 
stellte sie 
die 
erneute 
Verneinung eines Rentenanspruchs in Aussicht. 
Nach erhobenem Einwand (vgl. 
Urk. 
10/176; 10/184, 10/187) und 
nachdem verschieden
e
 
mediz
inische
 Berichte 
eingegangen waren 
(
Urk. 
10/188, 10/192, 10/193/7-19), wies die IV-Stelle 
das Leistungsbegehren 
mit Verfügung vom 
1. 
April 2019 ab (
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte am 
1
5. 
Mai 2019 Beschwerde (
Urk. 
1) mit dem Rechtsbegehren (S. 2)
,
 die Verfügung vom 
1. 
April 2019 sei aufzuheben und 
es seien 
die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine IV-Rente
,
 zuzusprechen. Eventualiter seien weitere Abklärungen zu tätigen. In prozessualer Hinsicht ersuchte die Beschwerdeführerin um unentgeltliche Prozessführung und Rechts
vertretung. 
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer 
Beschwerdeantwort
 vom 
1
9. 
Juni 2019 die Abweisung der Beschwerde 
(
Urk. 
9). Am 2
1. 
Oktober 2019 reichte die Beschwerdeführerin weitere Unterlagen ein (
Urk. 
12 und 
Urk. 
13)
. D
ie Beschwerdegegnerin 
verzichtete 
am 1
8. 
November 2019 (
Urk. 
15) auf ein
e
 
wei
tere Stellungnahme, was 
der Beschwerdeführerin am 1
9. 
November 2019 zur Kenntnis gebracht 
wurde 
(
Urk. 
16).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kom
menden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der ge
sundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von 
Art. 
4 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) in Verbindung mit 
Art. 
8 ATSG bewirken
. 
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychia
trische, lege artis auf die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose voraus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festge
stellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Invalidität. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit unabhängig von der Diagnose und grund
sätzlich unbesehen der Ätiologie 
ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der versicherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleis
tung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Wurde eine Rente
 
wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 
der 
Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV)
 eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraussetzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den An
spruch erheblichen Weise geändert hat. 
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass 
die Vorbringen
 der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der ver
sicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Inva
lidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
    
Ein Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 454 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand. Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik. Aus einer anderen Diagnose oder einer unter
schiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsachenänderung geschlossen werden (Urteil des Bundesgerichts 9C_602/2016 vom 1
4. 
Dezember 2016 E. 5.1 mit weiteren Hinweisen).
1.4
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Be
schwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebe
nenfalls 
auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Praxisgemäss darf das Gericht Gutachten externer Spezialärzte, welche von Ver
sicherungsträgern im Verfahren nach 
Art. 
44 ATSG eingeholt wurden und den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechen, vollen Beweiswert zuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
bb
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
begründete ihren Entscheid (
Urk. 
2) damit
, dass auf
grund des Verschlechterungsgesuchs und nach dem Urteil des 
Sozialversiche
rungsgerichtes 
vom 3
1. 
Oktober 2016 die gesundheitliche Situatio
n abgeklärt worden sei.
 Dabei sei ein ärztliches Gutachten eingeholt worden und 
die 
Unter
suchungen hätten ergeben, dass sich die Arbeitsfähigkeit seit dem letzten ärztlichen Gutachte
n nicht wesentlich verändert habe. Nach wie vor bestehe
 für eine körperlich leichte, überw
iegend sitzende Tätigkeit unter 
Wechselbelastung eine zeitlich und leistungsmässig unei
ngeschränkte Arbeitsfähigkeit und das Be
lastungsprofil entspreche
 der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Sachbearbeiterin. 
A
uch 
die nach erhobenem Einwand
 eingeholten Akten 
wiesen
 keine Verschlech
terung des 
Gesundheitszustandes 
aus. Dringend empfohlen werde aber
 ei
ne Reduktion des Körpergewichts und
 die sofortige Entwöh
nung vom elektrischen Rollstuhl
 
sowie
 die Reduktion des Schmerz
mittelkonsums
. 
2.2
    
Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (
Urk. 
1 S.
 
8 unten
), 
sie 
habe am
 2
7. 
März 2018 einen Bericht eines
 MR an der Wirbelsäule des 
A.___
 vom 1
2. 
Februar 2018 sowie ein
en
 Bericht des 
B.___
 vom 1
8. 
März 2018 eingereicht. Aus diesen 
Berichten 
dürfte erstellt sein, dass sie unter einer gesundheitlichen Einschränkung
 leide, welche sie daran hindere
, einer Arbeitstätigkeit in angestammter wie auch angepasster Tätigkeit nachzugehen. 
Es seien d
ie Abklärungen im 
A.___
 
aufgrund der unvollständigen Abklärung des 
Z.___
 durchgeführt worden. 
Das 
Z.___
 habe
 auf das Erstellen neuer Röntgenbilder der LWS und HWS verzichtet und stattdessen auf die
jenigen von
 2013 und 2014 abgestellt. 
Es 
stehe 
auch die
 immer 
noch 
n
icht anerkannte Diagnose einer Small-Fiber-Neuropathie
 im Raum. 
Das 
C.___
 habe diese im Jahr 2010 noch nicht validieren können, was nun aber möglich sei und die Diagnose 
sei gestellt worden
. Weder im Gut
achten des
 
Z.___
 noch vom RAD sei dies gewürdigt
 
worden
 (S. 8 f
.
)
. 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin im Zeitraum zwischen dem Erlass der mit Urteil des hiesigen Gerichts bestätigten (
Urk. 
10/144) Verfügung vom 
6. 
Januar 2015 bis zum Erlass der vorliegend ange
fochtenen Verfügung vom 
1. 
April 2019 in einer für den Rentenanspruch rele
vanten Weise verschlechtert hat.
3.
3.1
    
3.1.1
    
Im polydisziplinären Gutachten 
des 
Z.___
 vom 20. Oktober 2014 (Urk. 10/108/2-33
), welches 
in den Fachgebieten Allgemeine Innere Medizin, Orthopädie, Neurologie 
und Psychiatrie erstellt wurde
,
 nannten die Experten 
die folgenden Diagnos
en
    
mit Einfluss auf die Arbeits
fähigkeit (S. 27 f.)
:
 
1.
Chronische, vorwiegend belastungsabhängige Rückfussschmerzen rechts
-
diskret vermehrter 
Talusvorschu
b
 und fraglich leicht vermehrte 
Aufklapp
barkeit des unteren Sprunggelenkes bei allgemeiner 
Bandlaxität
-
Status nach diagnostischer 
OSG
-Arthroskopie mit 
Meniskoidresektion
 
und 
Ganglio
nexstirpation
 am 16. Juni 2011 und nach 
Rearthroskopie
 sowie offener lateraler B
andplastik am 1. November 2012 
- 
Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 16. April 2011
- 
anamnestisch postoperatives CRPS Typ I, aktuell diesbezü
glich unauf
fälliger Be
fund 
2.
Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links
-
klinischer Verdacht auf beginnende degenerative Veränderungen
-
Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich G
elenktoilette etwa 1994 ohne nä
here diesbezügliche Unterlagen
-
aktuell kein Hinweis auf ein akutes Geschehen mit Ergussbildung, Rötung oder Überwärmung 
Zudem gaben sie folgende 
Diagnose
n ohne Einfluss auf die Arbeitsfähig
keit an:
1.
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
-
zervikozephales Syndrom ohne Anhalt für radikuläre oder 
medulläre
 Beteiligung (MRI 03/2013)
-
Verdacht auf funktionelle 
Hemihypästhesie
 bei früherem aber nicht weiter bestä
tigtem Verdacht auf Multiple Sklerose
-
anamnestisch Migräne
-
anamnestisch Verdacht auf Small-
Fiber
-
Neuropathie
-
anamnestisch 
multilokuläres
 Schmerzsyndrom mit Bevorzugung der linken Seite, auf orthopädischer Ebene nicht näher zuzuordnen
2.
Arterielle Hypertonie
-
unter medikamentöser Behandlung kompensiert
3.
Adipositas (BMI 36 kg/m
2
)
4.
Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale
-
aktuell unter Inhalationsbehandlung klinisch und subjektiv beschwerde
frei
3.1.2
    
Die Gutachter gaben an, aus allgemeininternistischer Sicht sei die Arbeitsfähig
keit der 36-jährigen Beschwerdeführerin in unauffälligem Allgemein- und adi
pösem Ernährungszustand in der bisherigen Tätigkeit wie auch anderen körper
lich leichten bis mittelschweren Tätigkeiten nicht eingeschränkt. Die Hypertonie und das Asthma seien bei klinisch unauffälligen Befunden medikamentös gut eingestellt. Ungünstig seien Arbeiten in Kälte und Nässe od
er mit Staubbelas
tung (S. 11 f. und S. 28).
3.1.3
    
Der orthopädische Untersucher berichtete, 
insgesamt wirkten die anamnesti
schen Angaben der Beschwerdeführerin wenig strukturiert und es entstehe der Eindruck einer Ganzkörperproblematik, ohne dass dabei einzelne Lokalisationen eine über
mässige Rolle spielen würden. Die 
Beschwerdeführerin habe dazu er
wähnt, dass man auch eine psychische Ursache ihrer Problematik in Betracht gezogen habe. Die aktuell 
behandelnden Ärz
te seien allerdings der Überzeu
gung, dass es sich ausschliesslich um organisch bedingte Beschwerden handle (S. 17).
    
Zusammenfassend hätten sich auf orthopädisch
-traumatologischer Ebene anläss
lich seiner Untersuchung nur relativ geringe pathologisch
e Befunde erge
ben. So seien die Restbeschwerden am rechten Fuss als Folge der erlittenen Distorsions
traumata und der beiden durchgeführten Operationen zwar plausibel, ohne dass sie jedoch die von der Beschwerdeführerin angegebene hochgradige Einschrän
kung zu begründen vermöchten. Auch am linken Knie sei bereits eine arthros
kopische Operation durchgeführt worden, so dass gewisse degenerative Verän
derungen daselbst denkbar seien. An beiden genannten Lokalisationen würden sich aber keine Hinweise auf ein akutes Geschehen ergeben, das grös
sere Ein
schränkungen begründen würde. Als wesentlicher negativer Einfluss auf die Situation an den Beinen sei sicherlich das stark erhöhte Körpergewicht der Be
schwerdeführerin zu benennen, 
das
 zu eine
r konstanten intrinsischen Über
las
tung vor allem der untere
n
 Körperhälfte führe,
 die nicht selten von chroni
schen Beschwerden begleitet werde (S. 21 f.).
    
Zumindest für körperlich leichte Tätigkeiten mit gelegentlichen Positionswech
seln, die vornehmlich im Sitzen durchgeführt werden können und bei denen keine längeren Gehstrecken notwendig seien,
 bestehe eine zeitlich und leis
tungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Dabei werde von Seiten des Untersuchers primär an administrative Arbeiten gedacht, die an den meisten Arbeitsorten zeit
lich und leistungsmässig uneingeschränkt ausgeführt werden könnten. Auch wenn
 sich das Ausmass der 
von der Beschwerdeführerin ange
gebenen Beschwerden auf orthopädischer Ebene nicht ausreichend erklären lasse, sei zu postulieren, dass gewisse Einschränkungen im Stehen und Gehen bestünden. Entsprechend könne für Arbeiten
, in denen die genannten Körper
positionen regelmässig vorkommen, vorläufig e
ine volle Arbeitsunfähigkeit at
testiert werden (S. 22).
    
Nach dem Ereignis im April 2011 sei initial eine
 volle Arbeitsunfähigkeit ein
ge
treten und es sei im Verlauf zu einer Verzög
erung der Heilung gekommen. Den
noch wäre es aus heutiger Sicht zu erwarten gewesen, dass spätestens ein Jahr nach dem Unfall zumindest für Tätigkeite
n gemäss dem formulierten Belas
tungsprofil wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bes
tanden habe. Im Zusammen
hang
 mit dem Eingriff im November 2012 sei 
wiederum eine volle Arbeitsunfä
higkeit für sämtliche Tätigkeiten eingetreten, die beim dokumentier
t
en Verlauf für Tätig
keiten gemäss dem geschilderten Belastungsprofil jedoch für höchstens 
sechs
 Monate begründbar sei. Danach dürfe von einer vollen Arbeitsfähigkeit für adap
tierte Tätigkeiten ausgegangen werden. Anhand 
eigener Befunde könne diese Einschätzung jedenfalls zumindest sei
t dem Untersuchungszeitpunkt be
stätigt werden (S. 22).
    
Der orthopädische Gutachter bemerkte weiter, au
s seiner Sicht entstehe der Ein
druck, als ob die Gesamtproblematik stark durch nichtorganische Faktoren über
lagert werde, wie dies bereits in der Vergangenheit wiederholt postuliert worden sei, wofür aber im Wesentlichen die 
Angaben des psychiatrischen Kol
legen mass
gebend seien (S. 23).
3.1.4
    
Bei der neurologischen Untersuchung wurde
 ein zervikozephales Schmerz
syn
drom ohne Hinweise für eine radikuläre Symptomatik diagnostiziert. Für die übrigen Beschwerden mit 
Hemihypästhe
s
ie
 sowie für den früheren Verdacht auf eine Multiple Sklerose und eine Small 
Fiber
-Neuropathie hätten sich klinisch keine konkreten Hinweise gefunden. Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 26).
3.1.5
    
Der psychiatrische Teilgutachter gab an, bei der Beschwerdeführerin bestünden Klagen über somatische Probleme mit vor allem auch ausgeweiteten diffusen Schmerzen im Bewegungsapparat. Sie führe 
die Symptomatik auf eine somati
sche Ursache zurück, wobei sie noch nicht sicher sei, um was für eine Diagnose es sich handle, wie sie angab, aber ein Morbus Fabry vermutet werde. Zu den somati
schen Problemen müsse auch aus somatischer Sicht Stellung genommen werden. Das Ausmass der somatischen Beschwerden und die Überzeugung, nicht mehr arbeiten zu können, liessen sich aber durch die somatischen Befunde nicht hin
reichend objektivieren, so dass ei
ne psychische Überlagerung ange
nommen werde
n müsse. Diagnostisch handle es sich um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychi
schen Faktoren. In der Lebensge
schichte falle der frühe Unfalltod des erste
n Ehemannes auf. Die Beschwerde
führerin sei ursprünglich wegen der Arbeit von ihrer Heimat Deutschland in die Schweiz gekommen. Sie sei in guter Ehe zusammen mit ihrem jetzigen zweiten Ehemann, einem Schweizer verheiratet. Aus d
er ersten Ehe habe sie zwei Kin
der, die in der Schule seien und mit denen sie zusammen mit ihrem jetzigen Ehemann wohne. Sie habe gute Kon
takte in 
ihrem Umfeld. Viele Haushaltsar
beiten würden auch von der Spitex erledigt
. Es könne ein sekundärer Krank
heitsgewinn entstehen. Eine schwere psy
chische Störung wie eine psychotische Störung oder eine schwere Persönlich
keitsstörung bestünden nicht. Gegen die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung spreche vor allem auch der Verlauf mit vor der Erkrankung normaler Soziali
sation und voller Leistungsfähigkeit. Die Beschwerdeführerin sei sehr auf ihre somatischen Beschwerden fixiert. Sie sei auch verunsichert, da sich trotz Behand
lungen
, auch mit einer 
Analgetikamedi
kation
 vom 
Opioidtyp
, keine 
hinreichende Besserung zeige. Sie sei vor allem auch verunsichert, da sie noch immer keine sichere somatische Diagnose wisse. In der 
D.___
 werde nun laut ihren
 Angaben weiterhin somatisch ab
geklärt. Sie erhoffe sich dadurch umso mehr eine somatische Diagnose. Der Gutachter gab an, eine psychiatrische Diagnose
 mit Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit könne nicht gestellt werden. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der deutlich ausgeprägten Krankheits- und Behin
de
rungsüberz
eugung sei die Prog
nose aber ungünstig (S. 15).
3.1.6
    
Zusammenfassend sei die Beschwerdeführerin aus polydisziplinärer Sicht für eine körperlich leichte Tätigkeit ohne längeres Stehen oder längere Gehstrecken zu 100 % arbeits- und leistungsfähig. Administrative Arbeiten seien insgesamt ohne Einschränkungen möglich (S. 29 und S. 30).
3.2
    
Im Bericht vom 2
6. 
Oktober 2016 (
Urk. 
10/158/6-10) hielt 
Dr. 
med. 
E.___
, Fach
arzt für Neurologie FMH, fest (S. 2), seit der Erstbeurteilung im Frühjahr 2014 bestehe ein problematischer Verlauf mit weiterer Progredienz eines 
multilo
ku
lären
 Schmerzsyndroms und einer therapieresistenten chronischen somatoformen Schmerzstörung. Eine ausgedehnte Untersuchung im 
F.___
 inklu
sive MLPA-Analyse hätten einen unauffälligen Befund und insofern keine Kon
fir
mation eines Morbus Fabry ergeben und auch im übrigen Laborscreening letztmals am 1
7. 
August 2016 hätten sich keine weiterführenden Auffälligkeiten gezeigt. Daneben seien leichte bis mässige degenerative Veränderungen der HWS und LWS mit möglichen radikulären Irritationen C7 und S1 beidseits aber ohne sichere 
Kompromittierungen
/ Kompressionen und klinische Zeichen einer 
Epi
condylitis
 
humeri
 
medialis
 mit Verdacht auf 
Sulcus
 ulnaris-Reizsyndrom beid
seits bestätigt worden, neben einem schon letztmals festgehaltenem Verdacht auf ein Karpaltunnelsyndrom. Als wesentlich ungünstiger Faktor bestehe neben der Immobilisation die weitere Gewichtszunahme mit 
Peradipositas
, was zusammen mit der arteriellen Hypertonie auch die Frage eines zusätzlichen Schlafapnoe
syndroms neben der RLS/PLMS aufwerfe. Ferner sei schon früher die Diskussion einer ev
en
tuellen Small-Fiber-Polyneuropathie unklarer Genese geführt worden, welche allerdings vorderhand für das weitere therapeutische Vorgehen ohne Relevanz sei.
3.
3
    
Dr. 
med
. 
G.___
, Facharzt FMH Innere Med
izin führt
e
 im Schreiben vom 29. 
August 2017 (
Urk. 
10/167) ans 
Z.___
 aus, er möchte darauf hinwe
isen, dass die Diagnose einer Small-
Fiber
-
Neuropathie bereits 2010 im 
C.___
 gestellt und
 sogar 
bioptisch
 gesichert
 worden sei
. Ebenso 
lägen 
bei der Be
schwer
deführerin ein 
Fibromyalgiesy
ndrom
, ein Verdacht auf Morbus F
abry, 
ein 
R
est
less-
Legs-
Syndrom
, 
eine 
rezidivierende 
chronische Migräne und 
eine 
arterielle Hyper
tonie
 vor
, wie aus den früheren 
Berichten 
entnommen werden
 könne
. Es sei für ihn deshalb unerklärbar, weshalb 
die 
Beschwerdeführerin
 keine Rente erhalten sollte.
3.4
3.4
.1
    
Im Verlaufsgutachten des 
Z.___
 vom 1
9. 
September 2017 (
Urk. 
10/169
/2-38
), wel
ches wiederum auf allgemeininternistischen, 
orthopädischen, neurologischen und 
psychiatrischen Untersuchungen 
beruhte
, nannten die Experten die folgen
den Diagnosen:
 
    
Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 
33
) 
1.
Chronische Rückfussschmerzen rechts 
- 
Status nach Rückfuss-Distorsionstrauma bei Treppensturz vom 1
6. 
April 2011
- 
Status nach diagnostischer 
OSG
-Arthroskopie mit 
Meniskoidresektion
 und 
Ganglionexstirpation
 am 1
6. 
Juni 2011
- 
Status nach Re-Arthroskopie sowie offe
ner lateraler Bandplastik am 1. 
November 2012
- 
anamnestisch postoperatives CRPS Typ 
I
, aktuell diesbezüglich unauf
fälliger Befund
2.
Chronische, belastungsabhängige Knieschmerzen links 
-
Status nach Arthroskopie mit wahrscheinlich Gelenktoilette etwa 1994
Diagnosen 
ohne Einfluss auf
 die Arbeitsfähigkeit
 (S. 34)
1.
Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41)
-
somatoforme multiple Beschwerden mit Schmerzen im Sinne eines unspe
zifischen 
multilokulären
 Schmerzsyndroms (ICD-10 R52.9), motorischen und sensiblen Symptomen
2.
Dissoziative Störung, gemischt (ICD-10 F44.7)
3.
Leichtes degeneratives Wirbelsäulensyndrom mit anamnestischen Diskus
pro
lapsen ohne Anhalt für radikuläre oder 
medulläre
 Beteiligung
4.
Konstitutionelle vermehrte 
Bandlaxizität
 
5.
Arterielle Hypertonie
-
unter aktueller Medikation gut eingestellt
6.
Adipositas WHO Grad 2
-
BMI 38 kg/m2
7.
Anamnestisch allergisches Asthma bronchiale 
8.
Migräne 
9.
Pinealiszyste
 (MRI-Befund) ohne klinisches Korrelat 
    
Die Gutachter 
führten aus
, 
zur 
Frage der aktuellen gesundheitlichen Situation im
 Vergleich zur letzten Begutacht
ung
 gebe die Beschwerdeführerin an (S. 15), sie
 leide an dauerhaften Schmerzen im Bereich
 der Wirbel
säule, der Beine beidseits sowie der Arme. Es
 würde intermittierend zu einem 
Taubheitsgefühl aller vier Extremitäten kommen und zudem z
u Vibrationsparästhesien beider 
Beine. Ihre Gehfähigkeit habe sich in den letzten drei Jahren deutl
ich verschlechtert, sie sei nun 
vermehrt auf den elektrischen Rollstuhl angewiesen. 
Sie
 beklage zudem eine starke Müdigkeit, 
Konzentratio
nsstörung und Schlafstörung und dass die
 regel
mässige Ein
nahme der Analgetika 
ihr 
Beschwerden mit der Verdauung verur
sachen
 würden. Sie leide
 an einer Small-
Fiber
-
Neuropathie sowie einer fraglichen Schwermetallvergiftung und es sei auch die Diagnose eines Morbus Fabry gestellt worden. Die Hauptursache für den Grossteil i
hrer Beschwerden sei die Small-
Fiber
-
Neuropathie, die unter anderem in der 
D.___
 auch mittels Nerven
biopsie bestätigt worden sei.
3.4
.2
    
A
us allgemeininternistischer Sicht 
sei 
die 
39-jährige Beschwerdeführerin in redu
ziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. 
Der 
Blutdruck betrage 131/95 
mmHg
, der Puls 87/Min. sei regelmässig und das Gewicht 
von 
115 kg bei einer Grösse 
von 
1.75m entspreche einem BMI 
von 
37.6 kg/m
2. 
Aus den festge
stellten internistischen Diagnosen resultiere keine relevante Einschränkung der Arbeitsfähigkeit. Die arterielle Hypertonie sei unter der bestehenden medika
men
tösen Therapie kompensiert, das
 anamnestisch angegebene Asthma bronchiale z
eige
 sich a
ktuell ebenfalls kompensiert und es bestehe
 eine im Vergleich zum
 Vorgutachten zunehmende Adipositas (aktuell WHO Grad 2), welche an sich je
doch keine Reduktion der Arbeitsfähigkeit verursache. Aus rein allgemeinin
ter
nistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit für die bisherige Tätigkeit sowie auch alle körperlich leichten bis intermittierend mittelschweren Verweistätigkeiten nicht eingeschränkt (S. 17 f.).
3.4
.3
    
Aus orthopädischer Sicht führte der Experte aus
 (S.
 
28 f.)
, 
seitens des Be
we
gungsapparates beklage die Beschwerdeführerin chronische Beschwerden an 
der 
Wirbelsäule sowie 
an 
sämtlichen Extremitäten ohne 
punctum
 
maximum
. Sie gebe an
,
 dadurch im Alltag massiv eingeschränkt und unter anderem beim Ankleiden immer wieder auf Hilfe angewiesen zu sein. In der Wohnung gelinge die Fort
bewegung zeitweise an Stöcken, 
sonst sei sie 
au
f einen Rollstuhl angewiesen
. Lindernde Faktoren könne sie nicht nennen 
und 
aufgrund der jahrelang durch
geführte
n
 Physiotherapie 
habe sie 
eine 
Beschwerdezunahme erfahren. Sie sei mit einem elektrischen Roll
stuhl gekommen und demonstriere
,
 nur kürzeste Zeit ohne Abstützen stehen zu können, während das Gehen ohne Hilfe unmöglich wäre. Bei der Untersuchung der Wirbelsäule zeige sich die Beweglichkeit unter Verspan
nung in sämtlichen Abschnitten mittelgradig eingeschränkt, an den Extremitäten aber frei. Eine 
höhergradige
 Instabilität am rechten 
Rückfuss
 könne ausge
schlossen werden. Die gesamte ausführliche Untersuchung könne dann im Stehe
n, Sitzen und Liegen bei guter Kooperation ohne grössere Probleme durchgeführt werden. Auffallend seien die sehr diffus geäusserte
n
 
Druckdolenzen
 an Stamm sowie 
an den 
unteren Extremitäten, welche anatomisch nicht klar zuordenbar seien. Nachvollziehbar sei eine Restsymptomatik am rechten 
Rückfuss
 nach wieder
holter Verletzung 
mit 
Operation 
sowie auch seitens des linken Kniege
lenkes nach vor Jahren vorg
enommenem Eingriff und 
desgleichen 
bei genannten Veränderungen der zervikalen und lu
mbalen Wirbelsäule. Die gesamte 
anam
nestische und klinische Präsentation mit erheblicher, vordergr
ündig neurologisch 
anmutender 
Symptomatik l
asse
 al
lerdings an eine führende nicht
organische Be
schwerdekomponente 
denken. 
    
Für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen unter Wechsel
be
lastung bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeits
fähigkeit. Das wiederholte Heben und Tragen von Lasten über 5 kg sowie das häufige Überwinden von Treppen und 
Gehen auf 
unebenem Grund sollten dabei vermieden wer
den. Aufgrund der Beschwerden am rechten 
Rückfuss
 und linken
 Knie sollten überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen nicht zugemutet werden (S. 29).
    
3.4
.4
    
Zur
 n
eurologischen 
Untersuchung führte der Experte
 aus
 (S. 32)
, für die Be
schwerdeführerin stünden multiple Schmerzen sowie eine Gang- und Gefühls
störung im Vordergrund. Der klinische Ersteindruck sei dabei geprägt von einer im Elektrorollstuhl kommenden
,
 übergewichtigen jungen Frau, die sich vom Vor
l
iegen zweier schwerwiegender neurologischer Diagnosen, nämlich einem Mor
bus Fabry, einer sehr seltenen metabolischen Erkra
nkung
,
 und einer Small–
Fiber
-
Neuropathie, sehr überzeugt 
zeige
. Letztere Diagnose sei bereits bei der Unter
suchung 2014 zur Diskussion gestanden und es 
könne nochmals auf die damalige 
Beurteilung hierfür verwiesen werden, wie auch auf den aktuelle
n ausführlichen Bericht von 
Dr. 
E.___
 vom 2
6. 
Oktober 
201
6. 
So 
sei
 
zur
 Small-
Fiber
-
Neur
o
pathie wiederum zu sagen, dass 
die klinische Untersuchung diese Annahme nicht stütz
e
 und die
 alleinige Angabe von Schmerzen 
ohne Berücksichtigung des Ge
samtkontextes d
iese Diagnose nicht 
rechtfertige
.
 
E
s 
lägen 
auch keine neuen
 Befunde vor
, die 
die 
Diagnose einer Small-
Fiber
-
Neuropathie stützen
 könnten
. Betreffend die 
Diagnose eines Morbus Fabry 
könne ebenso auf den Bericht von 
Dr. 
E.___
 verwiesen werden und letz
tlich 
sei
 diese Diagnose nicht bes
tätigt wor
den
. Es sei von einer ausgeprägten multipl
en somatoformen Störung auszugeh
en, welche sowohl motorische und sensibl
e Symptome wie Schmerzen umfass
e. Die Frage der Bewusstseinsnähe oder -ferne sei durch den Psychiater mit zu beurtei
len. Die auffallende Fluktuation des Gehvermögens spreche eher für die Bewusst
seinsnähe und für die mitbeklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen ergebe sich kein 
Korrelat. Gesamthaft liege
 auf neurologischem Gebiet keine 
Erkrankung vor, welche 
die Arbeitsfähigkeit
 wesentlich einschränke.
3.4
.5
    
Der psychiatrische Teilgutachter gab an, 
zum Tagesablauf berichte
 
die 
Be
schwer
deführerin
, sie nehme um 6 Uhr morgens d
ie Medikation und stehe auf. An schlechten Tagen bleibe sie auch länger l
iegen. Sie brauche zwei Stunden
 bis sie aus dem Bett sei, da die Gelenke steif seien. Der Sohn und die Tochter würden beim Aufstehen helfen. An besseren Tagen stehe sie auch selber auf und ziehe sich auch selber an. Bezüglich der Körperpflege sei sie selbständig, auch auf dem WC. Sie beschäftige sich mit Besuchen von Freunden und Freundinnen, sie werde auch abgeholt. So sei sie auch am heutigen Tag zur Untersuchung nach 
H.___
 von einem Freund gefahren worden. Sie versuche, selber zu kochen, was an bestim
mten Tagen auch gehe. Sie 
lege 
die Wäsche in die Waschmaschine in der Wohnung. Die Kinder würden dann die Wäsche aufhängen. Freunde würden für sie einkaufen, auch der Ehemann und sonst die Kinder. Sie gehe nicht alleine ohne Hilfe aus dem Haus wegen der Rampe bei der Eingangstüre. Ohne Begleitung bewege sie sich auch draussen im Rollstuhl nicht fort, da es bei den Fuss
gängerstreifen nicht behindertengerecht sei. Sonst beschäftige sie sich gerne mit Lesen. Vor allem bei wissenschaftlichen Büchern könne sie sich aber nicht mehr so lange konzentrieren. Sie höre auch gerne Musik, sie fotografiere nach wie vor gerne. Sie mache auch Handarbeiten für die Konzentration und die Beweglichkeit der Finger. Sonst müsse sie sich immer wieder hinlegen, da sie müde sei. Nach der letzten Medikation gehe sie um 24 Uhr zu Bett
 (S. 18)
. 
    
Der Experte führte aus, es
 bestehe eine somatische Problematik mit seit 2009 therapieresistenten invalidisierenden zunehmend generalisierenden Schmerzen bei wechselhaften 
Dys
-/Parästhesien und durchgehender 
Hemihypästhesie
 rechts, die bereits seitens des Neurologen 
Dr. 
E.___
 2016 im Sinne einer Symptom
aus
weitung interpretiert worden sei. Diagnostisch hand
l
e es sich um eine chronische 
Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren, da die Schmerzen im Vordergrund stünden. Differentialdiagnostisch sei eine Symptomausweitung (Schmerzverarbeitungsstörung) schwierig abzugrenzen, da doch auch Inkonsi
stenzen und eine Selbstlimitierung bestünden, die für diese Diagnose bezeichnend wären. Bezüglich der Einschätzung 
der Arbeitsfähigkeit spiele
 es aber keine Rolle, welche dieser beiden Diagnosen gestellt werde. Eine andere psychiatrische Diag
nose könne sonst nicht gestellt werden. Die Beschwerdeführerin leide nicht unter 
depressiven Verstimmungen oder deutlichen Konzentrationsstörungen. Der Selbst
wert sei erhalten, sie könne ihren Willen gut kundtun. Es bestünden auch keine Schuldgedanken oder allumfassende negative Zukunftsperspektiven, die nicht nur bezüglich der gesundheitlichen und beruflichen Situation ausgeprägt seien. Sie 
schlafe zwar 
schlecht und sei am Tag
e entsprechend müde,
 könne sich nicht so gut konzentrieren und habe 
auch keinen richtigen Appetit me
hr und würde
 trotzdem an Gewicht zune
hm
e
n. Dies führe sie aber 
alles auf die somatische Problematik und die damit b
estehende Medikation zurück
. 
Tatsächlich k
önne
 das Opioid, da
s sie gegen die Schmerzen erhalte, auch zu vermehrter Müdigkeit 
führen. Die Anamnese 
sei
 sons
t psychiatrisch 
bland
. Es bestünden
 psychosoziale und emotionale 
Belastungsfaktoren, die eine Rolle spielen könn
t
en
,
 
die jedoch keine deutliche Relevanz hätten, um sich negativ auf die Gesundheitsentwicklung auszuwirken. Bei der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl könne eine dissoziative Störung diskutiert werden.
 
Aus psychiatrischer Sicht 
be
stehe 
aber 
in einer aus somatischer Sicht angepassten Tätigkeiten eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (S. 
21 f.
).
3.4
.6
    
Aus gesamtmedizinischer Sicht hielten die Gutachter fest (S. 36), für eine kör
perlich leichte, überwiegend sitzende Tätigkeit unter Wechselbelastung, somit auch in der angestammten, bestehe eine zeitlich und leistungsmässig unein
ge
schränkte Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Überwiegend stehende und gehende sowie körperlich mittelschwere und schwere Verrichtungen seien ungeeignet. Im Verlauf könne für körperlich leichte, überwiegend sitzende Verrichtungen spätes
tens 
seit dem
 
Z.___
 Gutachten vom 2
0. 
Oktober 2014 von einer zeitlich und leis
tungsmässig uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden und obje
k
tiv bestehe seit 2014 im Wesentlichen keine Veränderung. Es sei explizit darauf hinzuweisen, dass für die schweren neu
rologischen Diagnosen der Small-
Fiber-Neuropathie und des Morbus Fabry, von dessen Vorliegen die B
eschwerdeführerin
 überzeugt 
sei
, anamnestisch, 
aktenanamnestisch sowie aktuell klinisch kein Korre
lat bestehe
. 
3.5
    
Im Bericht des 
A.___
 über die bildgebende Unter
su
chung der Wirbelsäule mittels 
Magnetresonanztomografie vom 12
.
 
Februar 2018 (
Urk. 
10/188
/1-2
) führte der zuständige Oberarzt aus, 
klinisch bestünden c
hro
ni
sche
, diffuse
 
Rückenschmerzen ohne neurologische Ausfälle und 
ein 
hochgra
di
ger Verdacht auf eine psychosomatische Störung. An der Halswirbelsäule zeig
t
e
n
 sich eine vorbestehende mehrsegmentale Bandscheibendegeneration unterschied
licher Ausprägung mit zunehmender Osteochondrose Typ 
Modic
 2 auf Höhe HWK
 
5/6 und leichtgradige 
Foramenstenosen
. An der Brustwirbelsäule 
seien
 keine relevanten pathologischen Befunde 
vorhanden 
und an der Lendenwirbel
säule zeigten sich vorbestehend mehrsegmentale Bandscheibendegenerationen unterschiedlicher Ausprägung mit Hauptbefund auf Höhe L5/S
1. 
Auf dieser Höhe 
seien
 eine 
flache mediane Residualhernie und 
eine 
b
ilaterale 
Recessusstenose
 mit I
rritation der Wurzel S1
 ersichtlich
.
3.6
    
Im Bericht des 
B.___
 
des 
I.___
 
vom 1
8. 
März 2018 (
Urk. 
10/188/
3
-4) über eine Biopsie 
von Nervenfasern 
am Ober- und Unterschenkel links
 nannte
 die zuständige Ärztin 
als Diagnose eine s
igni
fikant reduzierte intraepidermale Nervenfaserdichte am Unterschenkel
. Sie wies
 
darauf hin, 
dass 
mit einem Wert von 4,9 Fasern pro mm am Unterschenkel die Nervenfaserdichte im Vergleich zum Medianwert signifikant reduziert 
sei 
und zudem deutlich unterhalb der 5er Perzentile
 
liege
. Bei entsprechender klinischer Symptomatik wären die histolog
ischen Befunde mit einer Small-Fiber-
Neu
ro
pathie vereinbar. Am Oberschenkel finde sich mit 7,9 Fasern pro mm eine (phy
sio
logisch) höhere Zahl an Nervenfasern im Vergleich zum Unterschenkel. 
3.7
    
Am 3
0. 
Mai 2018 (
Urk. 
10/192) führte 
Dr. 
G.___
 aus, 
es best
ünden lang
jährige Schmerzen im 
Bereiche des Be
wegungsapparates. In der Zwischenzeit 
hätten 
sich der Allgemeinzustand 
und
 insbesondere auch die Mobilität
 ver
schlechtert. Es sei b
ereits im Jahre 2010 erstmals 
die Diagnose 
eine
r
 Small-
Fi
ber-
Neuropathie und erneut im Februar 
2018 in der Klinik für Neurologie des 
I.___
 gestellt worden. Ebenso bestünden im 
Bereiche des Bewegungsapparates degenerative Ve
ränderungen der Wirbelsäule und 
Band
schei
benvorfälle
. Als Diagnosen mit Auswirkung auf die 
Arbeitsfähigkeit sei eine Small-Fiber-
Neuropathie nachgewiesen und es bestünden ein Panvertebral
syn
drom, 
ein 
lumbospondylogenes Syndrom, Asthma bronchiale, 
eine 
arterielle Hyper
tonie, Adipositas, 
ein 
RestlessLegs
-
Syndrom, ein chronisches Fatigue-Syn
drom sowie ein nachgewiesenes 
Fibromyalgiesyndrom
. 
D
ie b
isherige
 
Tätigkeit 
und eine
 dem Leiden angepasst
en
 Tätigkeit 
seien 
nicht
 zumutbar
.
3.8
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Gut
achten vom 15. September 2019 (
Urk. 
13), 
das die Beschwerdeführerin
 im hän
gigen Beschwerdeverfahren 
einreichen liess
, 
die folgenden Diagnosen (S. 17):
- 
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0)
- 
Iatrogene Opiatabhängigkeit (ICD-10
 
F11.8
)
Der Gutachter hielt fest, auf Befundebene präsentiere
 sich die Beschwerdeführerin 
mit 
mittelgradige
n
 
konzentrative
n
 Defizite
n
, eine
r
 mittelgradige
n
 gedankliche
n
 Einengung, eine
r
 leichte
n
 psychomotorische
n
 Steigerung und ein
em
 leicht be
schleunigten
 Denktempo, was durch die Komorbidität aus Somatisierungsstörung und iatrogener Opiatabhängigkeit restlos erklärt werden könne und kein
en
 
Beizug
 von anderen diagnostischen Entitäten erfordere. So könne die im letzten ver
sicherungspsychiatrischen Gutachten vorgenommene diagnostische Konzipie
rung
 (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren und dissoziative Störung gemischt
)
 optimiert werden (S.11). Es sei in der Vergan
genheit wiederholt eine versicherungspsychiatrische 
Evaluation durchgeführt und die 
Arbeitsfähigkeit 
sei aus 
psychiatrischer Sicht als nicht beeinträchtigt beurteilt
 worden. 
Der wesentliche Unterschied z
ur aktuellen Beurteilung bestehe in der Einschätzung der 
Schwere der somatoformen Störung
 (S. 12). 
Derzeit bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 20
 %
 und eine angepasste Tätigkeit, in welcher ein höheres Pensum realisiert werden könne, 
lasse 
sich nicht ausmachen. Es sei ü
berwiegend wahrscheinlich, dass die 
Beschwerdeführerin
 seit ihrem letzten effektiven Arbeitstag im Jahre 2014 keine höhere Arbeitsfähigkeit als 20
 %
 sowohl in der angestammt
en
 
als auch in sämtlichen anderen 
Tätigkeiten aufge
wiesen habe (S. 1
7
 f.).
4.
    
4.1
    
Das ausführliche Gutachten des
 
Z.___
 erfüllt die praxisgemässen Kriterien (vor
stehend E.
 
1.4), setzt sich mit den Aspekten der gesundh
eitlichen Beeinträch
ti
gungen der Beschwerdeführerin
 auseinander, berücksichtigt auch die medizi
ni
schen Vorakten und begründet Abweichungen, soweit die Beurteilung mit diesen nicht im Einklang steht. Insgesamt erweist sich das Gutachten als nachvollziehbar und vermag zu überzeugen. Dabei legten die Experten insbesondere auch dar, dass die geklagten Beschwerden und Einschränkungen aufgrund der Klinik und Diagnostik
, wie bereits anlässlich der Erstbegutachtung
 nur teilweise und nur auf orthopädisc
hem Fachgebiet erklärbar sind. 
4.2
    
Zum Vorbringen der
 Beschwerdeführerin
, das Gutachten 
setze sic
h nic
ht mit der Diagnose einer Small-Fiber-
Neuropathie (Nervenschädigung)
 auseinander
, 
ist 
einerseits 
festzustellen, dass nämliche
 Diagnose bereits anlässlich der Erstbegut
acht
ung im Oktober 2014 diskutiert und 
von neurologischer Seit 
her 
ausge
schlossen 
worden war 
(vgl. 
Urk. 
10/108, S. 26). 
Anderseits setzte sich der Neu
rologe auch anlässlich der Verlaufsbegutachtung erneut und ausführlich mit 
der 
Diagnose
 einer 
Small-F
iber Neuropathie 
auseinander
,
 nachdem sich die Be
schwerdeführerin in der Untersuchung
 davon überzeugt 
ge
zeigt
 hatt
e
, dass ihre Einschränkungen 
hauptsächlich 
auf die
 Diagnose
n
 eines
 Morbus Fabry und eine
r
 Small-F
ibe
r-
Neuropathie 
zurückzuführen seien 
(
Urk. 
10/169, S. 32). Dabei legte 
d
er 
Neurolog
e
 
nachvollziehbar dar, dass aufgrund der 
klinische
n
 Untersuchung 
ohne
 neue
 Befunde 
wie auch
 gestützt auf den 
Bericht 
des behandelnden Neu
rologen
 
Dr. 
E.___
 
im 
Oktober 2016
 (vgl. E. 3.
2
 hiervor) 
nämliche
 Diagnosen 
nach wie vor 
nicht 
gestützt werden können respektive 
sich 
das gezeigte Be
schwerdebild und die geltend gemachten Einschränkungen 
damit nicht erklären lassen
.
 
Entsprechende Diagnosen 
konnten
 denn auch im Bericht der Neuro
pa
thologie des 
I.___
 im März 2018 nicht 
gestellt beziehungs
weise
 nicht gesichert werden
 (
vgl. 
E. 3.
6
 hiervor). 
Insofern
 
Dr. 
G.___
 
als Internist 
im August 2017 
und 
erneut 
im Mai 2018 
unter 
anderem auch mit 
Be
zugnahme auf einen Bericht des 
C.___ 
aus dem Jahr 2010, welcher bereits anlässlich der Erstbegutachtung 
vorgelegen hat
te
 (
E. 3.
3
 und E.
 
3.
7
)
,
 
die Diagnosen einer 
Small-Fiber-
Neuropathie 
aufführt
e
,
 
kann ihm 
damit 
nicht gefolgt werden. D
ie Diagnose eines
 
Morbus Fabry führte er sodann 
lediglich als Verdachtsdiagnose und im späteren Bericht
 gar nicht mehr auf
 
(E.
 
3.
3
 und E.
 
3.
7
)
. Im Übrigen wurde dies im Verlaufsgutachten des 
Z.___
 ebenfalls geprüft und das Vorliegen dieser Diagnose verneint (
Urk. 
10/169 S. 32)
. 
Im Weiteren stellt auch seine Auffassung, es sei unerklärbar
,
 weshalb die Beschwerdeführerin bei diesen Diagnosen keine Rente erhalte, keine medizinisch begründete Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Sinne von 
Art. 
6 ATSG (vgl. E. 1.2 hiervor) dar. 
In diesem Zusammenhang ist
 auch der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass Haus
ärzte wie auch andere behandelnde Ärzte im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc). 
Auch sonst ergeben sich keine 
An
haltspunkte, dass 
der 
die Abklärung des 
somatische
n
 
Gesundheitszustand
s
 nach 
erneuter 
polydi
sziplinäre
r
 Untersuchung 
im August 2017 
im Verfügungszeit
punkt überholt
 war
.
 
    
I
n psychiatrischer Hinsicht erweisen sich die von den Experten gezogenen, der Konsensbeurteilung zugrunde gelegten Schlussfolgerungen
 
als überzeugend und begründet
, wonach das psychosomatische Leiden unter zusätzlicher Berü
cksich
tigung der unter ICD-10 F45.41 
geführten 
chronische
n
 Schmerzstörung mit so
ma
tischen und psychischen Faktoren 
und 
auch 
die 
im Zusammenhang mit
 der somatisch nicht erklärbaren Abhängigkeit vom Rollstuhl 
diskutierte
n
 
gemischten 
dissoziative
n
 Störung 
gemäss ICD-10 F44.7 
weiterhin keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermag und mithin im massgeblichen Zeitraum keine Verschlech
terung des psychischen Gesundheitszustandes 
eingetreten ist (vgl. 
Urk. 
10/169 S.
 
36
)
. 
Die Beschwerdeführerin befindet sich denn auch nicht in einer psychia
trischen Behandlung. 
Neue Erkenntnisse i
n Bezug auf eine allfällige Verschlech
terung des Gesundheitszustandes 
sind auch 
dem nachgereichten psychiatrischen Gutachten von 
Dr. 
J.___
 
nicht 
zu entnehmen
,
 nachdem er unter Bezugnahme 
auf die 
bereits seit dem Jahr 2014 bestehende 
und seither nicht veränderte 
Be
fundlage 
lediglich 
eine 
andere
 
Bewertung
 
des bisherigen Sachverhaltes vornahm
 
und von einer seither unveränderten Arbeitsfähigkeit ausging
 
(E. 3.8)
, was 
in
 revisionsrechtlich
er
 
Hinsicht unberücksichtigt zu bleiben hat
 (
vgl. E. 1.3
 hiervor
)
. 
    
Vor diesem Hintergrund kann auch a
uf eine Prüfung der Standardindikatoren gemäss BGE 141 V 281 angesichts der Beweisw
ertigkeit der Beurteilung, 
de
s
 Fehlen
s
 einer 
revisionsrechtlich relevanten 
Sachverhaltsänderung und einer 
anderslautenden, ebenfalls beweiswertigen psychiatrischen Einschätzung verzich
tet werden (BGE 143 V 409 E. 4.5.3; 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 8C_309/2018 vom 
2. 
August 2018 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen). 
    
Zusammenfassend ist e
ine leistungsrelevante 
Sachverhaltsänderung sei
t letzt
maligem Entscheid vom 6. 
Januar 201
5 nicht ausgewiesen und der
 angefochtene Entscheid erweis
t
 sich damit als zutreffend. Dies führt 
zur Abweisung der Beschwerd
e
. 
5.
5.1
    
Die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege gemäss 
§ 
16 
Abs. 
1 und 2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind vorlieg
end erfüllt (vgl. 
Urk. 
1 
Ziff. 
40
, 
Urk. 
3
 und 
Urk. 
8
). Demzufolge ist der
 Beschwerdeführer
in
 antragsgemäss (
Urk. 
1 S. 2) die unentgeltliche Prozessfüh
run
g zu bewilligen und Rechtsanwältin
 
Nadja Hirzel
, 
Zürich, als unentgeltliche
 Rechtsvertreter
in
 für das vorliegende Verfahren zu bestellen.
 
5.2
    
Die Kosten des Verfahrens gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG sind auf 
Fr. 
800.
-- 
fest
zusetzen und ausgang
sgemäss der
 Beschwerdeführer
in
 aufzuerlegen, zufolge Ge
währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse zu nehmen.
5.3
    
Bei di
es
em Verfahrensausgang steht der
 unentgeltlichen Rechtsvertreter
in der Beschwerdeführerin
, Rechts
anwältin
 
Nadja Hirzel
, 
Zürich
, eine Entschädigung aus der Gerichtskasse zu (
§ 
34 
Abs. 
3 GSVGer in Verbindung mit 
§ 
7 
Abs. 
1 und 
§ 
8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht, GebV SVGer), welche 
auf 
Fr. 
1‘700.--
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 
    
Die
 Beschwerdeführer
in
 ist auf 
§ 
16 
Abs. 
4 GSVGer hinzuweisen, wonach 
sie
 zur Nachzahlung der Prozesskosten verpflichtet ist, sobald 
sie
 dazu in der Lage ist.
Das Gericht beschliesst: 
    
In B
ewilligung des Gesuchs vom 15
. 
Mai 2019 wird der
 Beschwerdeführer
in
 die unent
geltliche Prozessf
ührung gewährt und Rechtsanwältin Nadja Hirzel
, 
Zürich, als unent
geltliche
 Rechtsvertreter
in
 für das vorliegende Verfahren bestellt, 
und erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt
, zufolge 
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse
 genommen. Die
 Beschwerdeführer wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss 
§ 
16 
Abs. 
4 GSVGer hingewiesen.
 
3.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Nadja Hirzel
, Zürich,
 wird mit 
Fr. 
1’700
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Nadja Hirzel
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse
 (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef