zh_sozialversicherungsgericht · IV.2012.00477 · 2013-09-12 · de
POS; Diagnosestellung und Behandlungsbeginn vor Vollendung des 9. Altersjahres; beweisrechtliche Bestätigung der Diagnose erst nach Vollendung des 9. Altersjahres ist zulässig


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2012.00477
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 
vom 
12. September 2013
in Sachen
X.___
, geb. 2001
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Am 27. März 2011 meldeten die Eltern des am 18. Juli 2001 geborenen 
X.___
 ihren Sohn zum Bezug von IV-Leistungen für minderjährige Versicherte an und ersuchten unter Hinweis auf ein ADHS um Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen (Urk. 8/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, holte daraufhin den Arztberich
t von 
A.___
, Ärzt
in für Psychiatrie und Psychotherapie vom 28. Juni 2011 
(Urk. 8/5/1-
3
; 
unter Beilage des Fragebogens zum infantilen POS vom 
30. Juni 2011 [Urk. 8/5/
4
-6] und des Auszugs aus der
 Entwicklungsgeschichte der 
staat
lichen
 therapeutisch-prophylaktischen Einrichtung der Stadt Done
z
k, Ukraine
,
 vom 
1
8. Juli 2003 [Urk. 8/5/7-11
]
) ein. Mit Vorbescheid vom 4. August 2011 teilte die IV-Stelle den Eltern des Versicherten mit, dass sie gedenke, das 
Leis
tungsbegehren
 abzuweisen, da kein Geburtsgebrechen vorliege
 (Urk. 8/
7
)
. Hier
gegen erhoben die Eltern mit Eingabe vom 22. August 2011 Einwand (Urk. 8/11)
 u
nd legten das Schreiben der 
behandelnde
n
 Ärztin 
A.___
 und de
r
 behandelnde
n
 Psychotherapeutin 
B.___
, 
lic
. phil. Psychotherapeutin SPV, vom 22. August 2011 (Urk. 8/11/2-3) 
sowie
 
deren
 
(undatierten) 
ergänzten Bericht (Urk. 8/10) bei. Mit Schreiben vom 6. Dezember 2011 
reichten
 
die Ärztin 
rsp
. Psychotherapeutin 
den 
Abklärungs
bericht
 über die Intelligenz des 
X.___
 von 
C.___
, 
dipl.
 Psy
chologin FH, Neuropsychologin für Kinder und Psychotherapeutin ASP, vom 3. Dezember 2011 (Urk. 11/18) nach (Urk. 8/19). Nachdem die Eltern hierzu keine Stellung bezogen hatten (vgl. Urk. 8/20), wies die IV-Stelle das 
Leistungs
begehren
 mit Verfügung 
(richtig: Vorbescheid) 
vom 13. Februar 2012 ab (Urk. 
8/22). An dieser Abweisung hielt sie nach Ein
w
and der Eltern vom 2. März 2012 (Urk. 8/13) mit Verfügung vom 21. März 2012 fest (Urk. 2). 
2.
    
Hiergegen erhob 
X.___
 vertreten durch 
die Eltern 
Y.___
 und 
Z.___
 
am 
6. Mai 2012
 Beschwerde und beantragte 
die Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 sowie die Übernahme
 der
 Kosten der neuropsycho
logischen Tests (Urk. 1). Der Beschwerde legten sie den Abklärungsbericht zur visuellen Wahrnehmung 
und 
Merkfähigkeit von 
C.___
 vom 4. Mai 2012 (Urk. 3/1-2) bei. Mit Beschwerdeantwort vom 19. Juni 2012, welche de
n Eltern des
 Beschwerdeführer
s
 am 21. Juni 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9), schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde
 (Urk. 7)
.
3.
    
Auf die Ausführungen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Mass
nahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebre
chen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen, 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vor
kehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft ange
zeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV
).
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der 
GgV
 enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in 
fine
).
1.2
    
Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 
GgV
 Anhang gelten kongenitale Hirn
störungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei norma
ler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales 
hirndiffu
ses
 psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9.
 
Altersjahres behandelt worden sind.
1.3
    
Das POS ist ein komplexes Leiden. Damit die Voraussetzungen für dessen Diag
nose erfüllt sind, müssen kumulativ eine Reihe von Symptomen nachgewiesen sein (BGE 122 V 117 E. 2f; 
Rz
 404.5 des Kreisschreibens des BSV über medizi
nische Eingliederungsmassnahmen [KSME]): Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigungen der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrations- sowie der Merkfähigkeit. Bei allen diesen Symptomen han
delt es sich um nicht leicht fass- und messbare Elemente. Obwohl sie zu einem Geburtsgebrechen gehören können, treten sie nicht schon bei Säuglingen, son
dern erst in den nachfolgenden Lebensjahren in unterschiedlicher Schwere und zu unterschiedlichen Zeitspannen auf. In vielen Fällen, in welchen schlussend
lich ein 
POS
 diagnostiziert wird, sind anfänglich nur einzelne der genannten Symptome augenfällig und führen bereits zu Behandlungen, welche mangels ausdrücklicher POS-Diagnose von der Krankenkasse oder gegebenenfalls von der Invalidenversicherung, jedoch nicht unter Ziff. 404 
GgV
 Anhang, über
nommen werden (Urteil A. vom 19. August 2004, I 508/03).
2.
    
2.1
    
Ärztin 
A.___
 diagnostizierte 
im 
Bericht vom 28. Juni 2011
 (Urk. 8/5/1
3) 
und dem undatierten Ergänzungsbericht 
(Urk. 8/10) 
eine einfache 
Aufmerk
samkeitsstörung
 (ICD-10: F90.0)
,
 eine reaktive Bindungsstörung 
durch elterliche Vernachlässigung 
(F94.1)
 sowie eine stereotype Bewegungsstörung (pers
i
stieren
des Kopfanschlagen, F
98.4).
 
Im dritten Lebensjahr
 sei der Beschwer
de
führer als Kind einer HIV-positiven und drogenabhängigen Mutter mit einem Geburtsgewicht von 2‘300 Gramm aus der Ukraine 
in einem mangelernährten Zustand mit vielen psychischen Symptomen in der Schweiz 
adoptiert worden. Er habe be
reits als Zweijähriger unter Hos
pital
ismus-Symptomen wie Kopfan
schlagen zur Selbstvergewisserung sowie einer 
Asperger
-Symptomatik im leichten Sinn (z.B. Tanzbär ähnliche Stereotypien)
 gelitten
. Er habe noch lange den Blickkontakt bei abgedrehtem Kopf vermieden. Noch heute esse er wahllos Nahrung auf, die er irgendwo sehe. Er sei äusserst angepa
ss
t und zum Teil 
dis
tanzlos
. Er verfüge über eine schlechte Impulskontrolle und leide unter einem grossen Aufmerksamkeitsdefizit.
    
Zu den im Fragebogen zum Infantilen POS 
(Urk. 8/5/4-6
, zu den Fragen vgl. Urk. 8/14
) 
aufgezählten Störungen 
Stellung nehmend 
erachtete Ärztin 
A.___
 eine Verhaltensstörung im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder Kontaktfähigkeit (Ziff. 3.1 des Fragebogens) als gegeben. Diese äussere sich in den Hospitalismus-Symptomen wie Kopf
an
sch
l
agen zur 
Selbst
vergewisserung
, Vermeiden des Blickkontaktes bei abgedrehtem Kopf, wahllo
sem Essen von Nahrung, einer äusserste
n
 Angepasstheit
 und
 zum Teil 
Distanz
losigkeit
, 
einer schlechten
 Impulskontrolle
 und einem
 grossen 
Aufmerksam
keitsdefizit
.
 
Die Antriebsstörung (Ziff. 3.2 des Fragebogens) äussere sich in einer schnellen Ermüdbarkeit und Ablenkbarkeit bei Reizen. Störungen des Erfassens und Erkennens (Ziff. 3.3 des Fragebogens) äusserten sich nur im emotionalen Bereich durch mangelnde 
Mentalisierungsfähigkeit
. Die 
Konzentrationsstörun
gen
 (Ziff. 3.4 des Fragebogens) seien sehr stark ausgebildet. Gedächtnis- und Merkfähigkeitsstörungen (Ziff. 3.5 des Fragebogens) bestünden nicht kognitiv, der Beschwerdeführer könne die Bezugspersonen noch nicht genügend verin
nerlichen, so dass er sich 
z.B. 
nicht an Anweisungen in Abwesenheit der 
anweisenden 
Personen erinnern könne. Es liege eine mangelnde Objekt-Kon
stanz vor.
2.2
    
Die Abklärung der Intelligenz ergab laut Bericht der Psychologin 
C.___
 vom 3. Dezember 2011 (Urk. 8/18)
, dass die Intelligenz und Gesamtentwicklung des Beschwerdeführers im mittleren Durchschnitt seiner Altersgruppe liegt. Sein Entwicklungsprofil sei etwas unausgeglichen, wobei der sprachliche Bereich dem visuell-räumlichen überlegen sei. Der Beschwerdeführer habe die Figuren der visuellen Wahrnehmung beispielsweise alle sprachlich benannt, habe aber versagt, wenn er keinen Begriff gefunden habe. Es sei möglich, dass hier eine Teilleistu
ngsschwäche vorliege. Auffallend
 seien auch die ausgeprägten 
Ver
ständnisverzögerungen
 bei neuen Aufgaben gewesen, welche mehrmals die Wiederholung der Aufgabenstellung notwendig gemacht hätten. Daneben sei eine geringe Flexibilität des Denkens aufgefallen, welche es dem Beschwerde
führer verunmöglicht habe, spontane Reaktionen wieder zu verwerfen und nach einer besser passenden Lösung zu suche
n. Wenn er davon ausgegangen sei
, eine Aufgabe verstanden zu haben, 
sei
 er durch keine Kontrollmechanismen gebremst worden. Die reduzierte Impulskontrolle habe zur 
dreinschiessenden
 Arbeitsweise geführt, welche für mehrere Flüchti
gkeitsfehler verantwortlich sei. Zusammen mit der motorischen Ungeschicktheit könne dies in vielen Fällen als Ursache für seine zum Teil leicht reduzierten Leistungen angesehen werden.
2.3
    
Über die Abklärung zur visuellen Wahrnehmung und Merkfähigkeit berichtete Psycho
lo
gin 
C.___
 am 4. Mai 2012 (Urk. 3/1), der Beschwer
d
eführer habe eine visuelle Teilleistungsschwäche und eine reduzierte visuelle und figurale Merkfähigkeit, die er aber sprachlich und durch systematisches Vorgehen teil
weise kompensieren könne. Auffallend sei, dass Analyse-Synthese-Prozesse, d.h. das Zerlegen einer Figur in ihre Einzelteile und das anschliessende 
Wieder
zusammenfügen
, nicht funktionierten. Der Beschwerdeführer erkenne nur Ein
zelteile, welche er in mühseliger 
visu
o
motorischer
 Kleinarbeit systematisch 
zusammenfüge und erst so lerne, einen Teil der Struktur zu erfassen. Auch das räumliche Vorstellungsvermögen sei von dieser Wahrnehmungsstörung betrof
fen. Es habe sich gezeigt, dass der Beschwerdeführer sehr gut gefördert sei und bereits seit 1 ¾ Jahren zwei Stunden pro Woche Therapie erhalten und dabei gelernt habe, sich visuelle Darbietungen sprachlich zu merken und seine Schwächen mit sehr systematischem Vorgehen und logischem Denken teilweise zu kompensieren. Seine hohe Intelligenz komme ihm dabei zugute.
3.
3.1
    
Streitig und zu 
prüfen
 ist, ob die Invalidenversicherung die medizinischen Mass
nahmen zur Behandlung des POS zu übernehmen hat. Dies kann nach Ziff.
 
404 
GgV
 Anhang nur dann der Fall sein, wenn die Diagnosestellung und der Behandlungsbeginn vor dem vollendeten 9. Altersjahr, d.h. vor dem 18. Juli 2010, erfolgt sind.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, dass 
sich 
beim Beschwerdeführer eine Störung des Erkennens und Erfassens sowie eine Merkfähigkei
tsstörung nicht eruieren lasse
n
 (Urk. 2)
. 
Dagegen wendet der Beschwerdeführer im Wesentlichen ein, die neuropsychologischen Tests hätten ergeben, dass er eine visuelle 
Teil
leistungsschwäche
 und eine reduzierte visuelle und figurale Merkfähigkeit habe
 (Urk. 1)
.
3.2
    
Vorab ist festzustellen, dass 
Ärztin 
A.___
 
laut ihre
n
 Bericht
en
 
(
E.
 2.1
) im Juni 2010 eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung, eine reak
tive Bindungsstörung durch elterliche Vernachlässigung und eine stereotype Bewegungsstörung, nicht aber 
ausdrücklich 
ein POS diagnostizierte. Sie bejahte 
indessen einerseits d
as Vorliegen 
eines
 Geburtsgebrechens
 Ziff. 404
 
und 
erach
tete andererseits sämtliche
 Kriterien zum infantilen POS
 als erfüllt
. Zu den strit
tigen Punkten f
ührte 
sie 
aus, dass
 eine Störung des Erfassens und Erken
nens nur im emotionalen Bereich vorliege 
und 
sich 
in einer mangelnden 
Mentali
sierungsfähigkeit
 äussere
. 
Eine
 Störung der Merkfähigkeit 
liege nicht kognitiv vor, 
d
er Beschwerdeführer könne aber die Bezugspersonen noch nicht genügend verinnerlichen, so dass zum Beispiel Anweisungen in Abwesenheit der 
Personen nicht erinnert w
ü
rden.
    
Erst 
aus 
dem 
nach Verfügungserlass erstatteten Bericht 
über 
die 
von Psycholo
gin 
C.___
 durchgeführten 
Abklärung zur visuellen Wahrnehmung und Merkfähigkeit (E. 2.3) geht hervor, dass der Beschwerdeführer unter einer visu
ellen Teilleistungsschwäche und einer reduzierten visuellen und figuralen Merkfähigkeit leidet. 
Auch wenn Ärztin 
A.___
 
vor dieser Abklärung noch davon 
ausgegangen war, dass eine Störung des Erfassens und Erkennens nur im emotionalen Bereich vorliege und die Störung der Merkfähigkeit nicht kognitiv
 
sei
, sondern 
auf die mangelhafte Verinnerlichung von Personen zurückzuführen s
ei
, hat sie die Symptome der Störung des Erfassens und Erken
nens sowie der Merkfähigkeit vor Vollendung des 9. Altersjahres des Beschwer
deführers er
kannt
. Dass diese (auch) 
die kognitiven Bereiche betreffen,
 ist dabei unerheblich. Die von ihr 
erhobenen Symptome 
sind
 durch
 die neuropsycholo
gische Testung 
spezifiziert und 
bestätigt 
worden
,
 womit sich die von
 ihr vor Vollendung des 9.
 Altersjahres
 des Beschwerdeführers gestellte Diagnose eines POS als zutreffend
 erweist
. Dass die 
beweisrechtliche Frage, ob die rechtzeitig gestellte Diagnose eines POS zutraf, erst mit nach dem 9. Altersjahr vorgenom
menen ergänzenden Abklärungen beantwortet wurde, 
lässt die Rechtsprechung zu (BGE 122
 V 117 E. 2f und 123 E. 3c/cc).
 
3.4
    
Nach dem Dargelegten ist davon auszugehen, dass die Diagnose POS
 vor Voll
en
dung des 9. Altersjahres
 gestellt und die Behandlung desselben 
vor diesem Zeitpunkt 
begonnen wurde, weshalb der Beschwerdeführer Anspruch hat auf medizinische Massnahmen.
4.
4.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung – Stel
lung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise 
weiter
ziehbaren
 Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem 
Anfech
tungsgegenstand
 und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und inso
weit keine Verfügung ergangen ist (BGE 119 
Ib
 36 E. 1b, 118 V 313 E.
 
3b, je mit Hinweisen
)
.
4.2
    
Hinsichtlich des Begehrens, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Abklärungskosten zu übernehmen hat die Beschwerdegegnerin nicht verfügt, weshalb ein diesbezüglicher Anspruch nicht Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens bilden kann. Auf die Beschwerde ist insoweit nicht ein
zutreten. Es bleibt dem Beschwerdeführer unbenommen, das Gesuch um Über
nahme der Abklärungskosten bei der Beschwerdegegnerin direkt geltend zu machen.
5.
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind 
nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art.
 
69 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 600.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass 
die angefochtene Verfügung vom 
21. März
 
2012
 aufgehoben
 wird mit der Feststellung,
 dass 
der Beschwerdeführer
 Anspruch auf Kostengutsprache für die im Zusammenhang mit der Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 404 
GgV
 Anhang nötigen medizinischen Massnahmen hat
.
 Im Übrigen wird auf die Beschwerde nicht eingetreten.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr.
600
.--
 werden 
der Beschwerdegegnerin
 
auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
 und 
Z.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstTiefenbacher