zh_sozialversicherungsgericht · IV.2016.00603 · 2016-09-20 · de
Rentenrevision, Rückweisung zur ergänzenden medizinischen Abklärung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2016.00603
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiber P. Sager
Urteil
 vom 
20. September 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
Procap
 Schweiz
Rechtsanwalt Leo Sigg
Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1958, meldete sich am 
2. 
Oktober 2008 
unter Hinweis auf 
somatische und psychische B
eschwerden
 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 11/2). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr mit Verfügung vom 
1. 
Februar 2012 ab November 2009 bis Juli 2010 eine Dreiviertels- und ab August 2010 eine ganze Rente 
zu 
(Urk. 11/69-72; 
Urk. 
11/73-76). 
    
Mit Verfügung vom 3
0. 
Juli 2013
 teilte
 die IV-Stelle der Versicherten mit, der Rentenanspruch sei unverändert (
Urk. 
11/97).
1.2
    
In der Folge liess die 
IV-Stelle 
die Versicherte durch den Regionalen Ärztlichen Dienst
 (RAD)
 psychiatrisch untersuchen 
(Urk. 
11/113
). Nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 
(
Urk. 
11/122
; 
Urk. 
11/132
)
 
hob die IV-Stelle mit Verfü
gung vom 
2
2. 
April 2016
 die bisher ausgerichtete Rente auf (Urk. 
11/187
 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 
2
4. 
Mai 2016
 Beschwerde 
gegen die Verfügung vom 
2
2. 
April 2016
 (
Urk. 
2) und 
beantragte, diese sei aufzuheben und es sei 
ihr eine ganze Invalidenrente zuzusprechen. Eventuell sei die Angelegenheit zu weiteren Abklärungen zurückzuweisen
 (
Urk. 
1 S. 2
).
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
2
7. 
Juni 2016
 (
Urk. 
10
) die Abweisung der Beschwerde.
 
Die Beschwerdeführerin reichte am 1
7. 
August 2016 einen weiteren Arztbericht ein (
Urk. 
12). 
Mit Gerichtsverfügung vom 
2
2. 
August 2016
 wurden antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
1 
S. 2)
 die unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung bewilligt und der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk. 
14
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
).
Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines 
Rentenbe
zügers
 erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tat
sächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente nicht nur bei einer wesentlichen Änderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann 
revidier
bar
, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 130 V 343 E. 3.5 mit Hinweisen). Eine Veränderung der gesundheitlichen Verhältnisse liegt auch bei gleich gebliebener Diagnose vor, wenn sich ein Leiden in seiner Intensität und in seinen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit verändert hat (Urteile des Bun
desgerichts 9C_261/2009 vom 1
1. 
Mai 2009 E. 1.2 und I 212/03 vom 28. August 2003 E. 2.2.3). Dagegen stellt die bloss unterschiedliche Beurteilung der Auswirkungen eines im Wesentlichen unverändert gebliebenen Gesund
heitszustandes auf die Arbeitsfähigkeit für sich allein genommen keinen 
Revisi
onsgrund
 im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG dar.
    
Zeitliche Vergleichsbasis für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Ände
rung des Invaliditätsgrades bilden die letzte rechtskräftige Verfügung oder der letzte rechtskräftige 
Einspracheentscheid
, welche oder welcher auf einer materi
ellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Invaliditätsbemessung beruht (BGE 133 V 108; vgl. auch BGE 130 V 71 E. 3.2.3; Urteil des Bundesgerichts 9C_438/2009 vom 26. März 2010 E. 1 mit Hinweisen).
1.3
    
Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gege
benenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeits
unfähig ist (BGE 125 V 256 E. 
4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person no
ch zugemutet werden kön
nen (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 
4b/cc).
1.4
    
Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfüg
baren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines 
Arztbe
richtes
 ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfas
send ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwer
den berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grund
sätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gut
achten (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
1.5
    
Die Rech
tsprechung, wonach das Gericht „
nicht ohne zwingende Gründe" von der Einschätzung der medizinischen Experten abweicht, hat den Beweiswert von Gerichtsgutachten zum Gegenstand und findet auf versicherungsinterne ärztli
che Beurteilungen nicht Anwendung. Berichte und Gutachten 
versicherungsin
terner
 Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen
 ihre Zuverlässigkeit bestehen.
1.
6
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheid
re
levante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (
Urk. 
2) davon aus, dass 
in psychiatrischer Hinsicht kein 
invalidenversicherungsrechtlich 
rele
vanter Gesundheitsschaden mehr bestehe (S. 2). Weiter sollten die somatischen Probleme aufgrund der 
erfolgten operativen Eingriffe
 gebessert sein (S. 3 oben). So sei auch gestützt auf die RAD-Untersuchung vom Juni 2014 eine Verbesse
rung des Gesundheitszustandes ausgewiesen. Die Beschwerdeführerin sei sozial aktiv gewesen und es sei auch nur noch eine leichte Symptomatik der depressi
ven Episode diagnostiziert worden. Gestützt darauf bestehe kein Anspruch mehr auf eine Rente (S. 3 oben).
2.2
    
Demgegenüber machte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, den Berichten
 der Ärzte
 des 
Y.___
 könne entnommen werd
en, dass sie auf dem 
ersten
 Arbeitsmarkt keine ausreichende Arbeitsfähigkeit erlangen könne. Diese Einschätzung decke sich mit derjenigen des Aufbautrainings bei der 
Z.___
 (S. 4 
Ziff. 
3). Weiter habe die Beschwerdegegnerin nach der letzten Operation nicht abgewartet, wie sich der Gesundheitszustand entwickle. Die letzte Operation habe zu einer Harninkontinenz geführt und es sei für den Juni 2016 eine weitere Operation geplant. Der Gesundheitszustand könne daher noch nicht als stabil bezeichnet werden (S. 5 oben). Vorliegend bestehe aber auch eine Diskrepanz der medizinischen Einschätzung des RAD zur beruflichen Abklärung (S. 5 
Ziff. 
5).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob
 und allenfalls in welchem Ausmass sich der Gesund
heitszustand und die Arbeitsfähigkeit der
 Beschwerdeführerin seit der Verfügung vom 
1. 
Februar 2012 
(
Urk. 
11/69; 
Urk. 
11/73) verändert haben.
 
In diesem Zusammenhang stellt sich insbesondere die Frage, ob die medizinische Aktenlage eine 
abschliessende
 Beurteilung zulässt.
3.
    
Der 
Rentenzusprache
 mit Verfügung vom 
1. 
Februar 2012 lag im Wesentlichen 
das 
bidisziplinäre
 Gutachten der 
A.___
 vom 2
2. 
Juni 2011 (
Urk. 
11/46) zugrunde.
    
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, und 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannten als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine r
ezidivierende depres
sive Störung, gegenwärti
g mittelgradige Episode (ICD-10
 F33.1)
, 
eine l
eichte, inter
mittierende Stuhlinkontinenz mit/
bei
 Status nach
 Stapler transanaler 
Rek
tumresektion
 bei Outlet-
Obstruction
 bei Intussuszeption und 
anteriorer
 
Rekto
zele
 am 2
0. 
September 
2005
, Status nach
 Stapler transanaler 
Rektum
resektion
 bei Rezidiv-
Rektumprol
aps
 am 
6. 
März 
2006
 sowie Status nach 
Rektumresek
tion
 nach 
Altmeier
, hinterer und vorderer Beckenbodenp
l
astik am 2
7. 
Juni 2006 (S. 33).
    
Dazu hielten sie fest, d
ie Arbeitsfähigkeit sowohl im angestammten Beruf wie auch in einer allfälligen Verweistätigkeit 
werde
 zum gegenwärtigen Zeitpunkt hauptsächlich durch die psychiatrische Diagnose der rezidivierenden depressi
ven Störung, aktuell mittelgradig ausgeprägt, bestimmt. Bei immer noch nicht erreichter Remission der Depression 
betrage
 die Arbeitsf
ähigkeit zum gegen
wärtigen Zeit
punkt 30
 %
, bedingt durch die erheblich herabgesetzte emotio
nale Belastbarkeit durch psycho
motorische Defizite sowie durch formale Denkstö
rungen. Wie sich auch während der 
vier
 Wiedereingliederungsversuche im Jahre 2009 gezeigt 
habe
, 
sei
 die 
Beschwerdeführerin
 aktuell nicht in der Lage, mehr als 30
 %
 zu arbeiten. Bei einer geforderten höheren Arbeitstätigkeit 
komme
 es rasch zu einer Dekompensation mit vollstä
ndigem Verlust der Arbeitsfähig
keit
 (S. 34 
Ziff. 
2). 
Auch für jegliche Verweistätigkeit 
best
e
he
 zum jetzig
en Zeitpunkt eine höchstens 30%
ige Arbeitsfähigkeit, dies wiederum aus psychiatrischen Gründen. Sollte sich diese Arbeitsfähigkeit verbessern, so 
sei
 bei einer 
Ver
weistätigkeit
,
 wie im internistischen Gutachtensteil bereits dargelegt
 worden sei
, darauf zu achten, dass es sich wenn möglich um eine leichte körperliche Tätig
keit 
handle
, bei der die 
Beschwerdeführerin
 nicht in häufigen Kontakt mit anderen Personen 
komme
, dies wegen der Stuhlinkontinenz
 (S. 34 
Ziff. 
3).
4.
4.1
    
Für die Zeit nach der rechtskräftigen Verfügung vom 
1. 
Februar 2012 (
Urk. 
11/69; 
Urk. 
11/73)
 finden sich in den Akten im Wesentlichen die folgen
den Berichte:
4.2
    
Med. 
pract
. 
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im psychiatrischen Untersuchungsbericht vom 
7. 
Juli 2014 (
Urk. 
11/113) als Diagnosen eine chronisch rezidivierende depressive Störung derzeit remit
tiert in eine leichtgradige Störung, Persönlichkeitszüge von obsessiv-kompulsi
ven und abhängigen Zügen, eine 
Alexithymie
 sowie an
amnestisch eine 
Bulimia
 
nervosa
. Als wesentliche krankheitsbedingte funktionelle Einschränkungen nannte er eine Antriebsminderung, eine schnelle Erschöpfbarkeit sowie hohe Anforderungen an sich selbst. Ab Untersuchungsdatum bestehe eine Arbeits
fä
higkeit in bisheriger und angepasster Tätigkeit von 30
 %
 (S. 5 
Ziff. 
10).
4.3
    
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte im Bericht vom 1
2. 
Januar 2015 (
Urk. 
11/127) als Diagnose eine rezidivierende depressive Störung, aktuell schwere Episode ohne psychotische Symptome (ICD-10 F33.2) sowie einen Verdacht auf eine atypische 
Bulimia
 
nervosa
 (ICD-10 F50.3). 
Ende 2013/2014 habe er die Beschwerdeführerin als noch leicht depres
siv beurteilt. Diese Verbesserung sei aber nicht nachhaltig beziehungsweise von langer Dauer gewesen. 
    
Die Beschwerdeführerin sei aktuell zu 100
 %
 arbeitsunfähig, habe durch die angekün
digte Kündigung der 
Rente jeglichen Halt verloren und sehe keine Zukunft mehr. Er halte diesen Zustand für verbesserungsfähig, unter der Bedin
gung, dass die 
Beschwerdegegnerin
 mit der Beschwerdeführerin eine realistische und erfolgsversprechende Planung von beruflichen 
Wiedereingliederungs
mass
nahmen
 an die Hand nehme und ihr so Sicherheit und Perspektive ver
mittle (S.
 
2 unten).
4.4
    
Die Ärzte des 
Y.___
 berichteten am 1
0. 
Dezember 2015 (
Urk. 
11/174) von einer stationären Behandlung seit dem 2
8. 
Oktober 2015 (
Ziff. 
1.3) und nannten als psychiatrische Diagnosen (
Ziff. 
1.1) eine rezidivie
rende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome seit mindestens 2006 (ICD-10 F33.2), differentialdiagnostisch eine Double Depression seit Adoleszenz, eine sonstige Persönlichkeitsstörung (nach Traumatisierung in der Kindheit) vermutlich seit Adoleszenz (ICD-10 F60.8) sowie einen Verdacht auf eine atypische 
Bulimia
 
nervosa
 (ICD-10 F50.3).
 
Die Beschwerdeführerin habe sich bei Eintritt schwer depressiv gezeigt, mit 
Energie
verlust
, teilweise psychovegetativer Agitation, mit jedoch insgesamt reduziertem Antrieb, stark überfordert mit der aktuellen Situation, sehr hoffnungslos bezüg
lich der Zukunftsperspektive, Schlafstörungen, 
Konzentrationseinbussen
, 
Insuf
fizienzerleben
 und Suizidgedanken (
Ziff. 
1.4 S. 3 oben). Aufgrund der langjäh
rig bestehenden depressiven Symptomatik, der schwierigen Vorgeschichte, der bestehenden Persönlichkeitsstörung sei davon auszugehen, dass die Prognose insgesamt ungünstig sei. Es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin auf dem ersten Arbeitsmarkt keine ausreichende Arbeitsfähigkeit wieder erlan
gen könne. Eine Beschäftigung im geschützten Rahmen und eingeschränktem Pensum wäre denkbar (
Ziff. 
1.4 S. 3 Mitte). Zum aktuellen Zeitpunkt sei eine stationär psychiatrische Behandlung bis zirka Ende Dezember geplant. Nach Austritt sei im Januar 2016 eine Darmoperation vorgesehen (
Ziff. 
1.5).
4.5
    
Im Austrittsbericht vom 1
2. 
Januar 2015 (
Urk. 
11/179) führten die Ärzte des 
Y.___
 aus, 
die Beschwerdeführerin sei
 bei bekannter rezidivie
render depressiver Störung in 
die
 stationäre Behandlung ein
getreten
. Es 
habe
 sich ein schwer ausgeprägtes depressives Zustandsbild mit einer zunehmenden Überforderung, starker Niedergeschla
genheit, Lust- und Freudlosig
keit, Antriebsminderung, reduziertem Selbstwert, Hoffnung
slosigkeit, innerer Unruhe, Sui
zidalität, Konzentrationseinbussen und Schlafstörungen
 gezeigt. Die Messung des BDI (Beck-
Depressions-
lnventar
) bei Eintritt 
habe
 einen Wert von 33
 ergeben.
 Als wesentlichen Auslöser 
habe die Beschwerdeführerin
 den IV-Rentenbescheid
 genannt
. 
Die Beschwerdeführerin
 
berichte
 auch von finanziellen Sorgen und zunehmenden Schwierigkeiten ihre administrativen Belange regeln zu können. Zusätzlich sei sie durch eine bestehende Stuhlinkontinenz und redu
zierten Kontakte und die damit einhergehende Einsamkeit beeinträchtigt. Dane
ben besteh
e
 laut Zu
weisungsschreiben eine atypische Bulimie
.
 Im Rahme
n der psychotherapeutischen Ein
zelgespräche 
sei
 eine SKID-
II
 Testung durchgeführt
 worden
. Es 
hätten
 aus dem Screening und der klin
i
schen Symptomatik Anhalts
punkte für eine selbstunsichere und emotional-instabile Persönlichkeit
 bestan
den
, was sich 
im 
SKID-
II
-
lnterview
 nicht
 habe
 bestätigen 
lassen.
 Aufgrund der Vorgeschichte mit verschiedenen traumatisierenden Erfahrungen 
sei davon aus
zugehen
, dass eine Persönlichkeitsproblematik mit eingeschränkte
m
 
Reaktions
muster
 auf emotionaler, gedanklicher und Verhaltensebene vorlieg
e (S. 4 Mitte)
.
    
Die Beschwerdeführerin habe
 sich innerhalb kurzer Zeit auf der Station ein
ge
lebt. Sie 
habe
 sich von Beginn an auf das Therapieprogramm einlassen 
kön
nen 
und erste Fortschritte erzielen. Hauptthemen in der Psychotherapie 
seien
 die Aktivierung sowie
 die Veränderung ihres Interak
tionsstils
 gewesen
, der als mit
verantwortlich für ihre geringen sozialen Kontakte und ihre dadurch ver
stärkten Einsamkeitsgefühle angesehen 
worden sei.
 Hierfür 
seien
 Interventionen aus dem CBASP Programm zur Behandlung chronischer Depression (
Cognitive
 
Behavio
ra
l
 Analysis System 
of
 Psychotherapie) verwendet
 worden
. Nach dem Erarbeiten ihrer Prägungen in der Kindheit 
sei
 anhand durchgeführter 
Situati
onsanalysen
 ihre Bewertungen und ihr Verhalten hinterfragt und neue 
Lösungs
ansätze
 erar
beitet
 worden (S. 5 Mitte).
    
Die Beschwerdeführerin habe
 in einem psychisch stabilen Zustand entlassen werden
 können
. Die depressive Symptomatik 
habe sich gebessert gezeigt. Die zu Beginn geäusserten Suizidgedanken seien in den Hintergrund getreten. 
Sie habe ruhiger werden und in der Distanzierung von zuhause neue Kräfte sammeln können. Die Beschwerdeführerin sei nach wie vor unsicher bezüglich des IV-Bescheids, was eine starke Anspannung auslöse. Die Beschwerdeführerin werde weiterhin bei 
Dr. 
E.___
 eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen (S. 6).
4.6
    
Die Ärzte des 
F.___
 berichteten am 2
8. 
Januar 2016 (
Urk. 
3/3) von einer stationären Behandlung vom 1
3. 
bis 2
6. 
Januar 2016 sowie einer am 1
4. 
Januar 2016 durchgeführten Operation und führten folgende Diagnosen auf:
- 
r
ezidiv Rektum-Vollwandprolaps
- 
k
omplexe Stuhlentleerungsstörung mit Kombination eines 
obstruk
ti
ven Defäkationssyndrom (ODS)
 und einer Stuhlinkontinenz (
Wexner
 Score 20)
- 
Status nach
 
Rektumresektion
 nach 
Altmeier
, 
hintere und vordere Beckenboden
plastik am 2
7. 
Juni 
2006
- 
Status nach Stapler transanal 
Rektumresektion
 (STARR) bei Outlet 
Obstruction
 bei 
Intussusception
 und 
anteriorer
 
Rektozele
 am 2
0. 
September 
2005
- 
Status nach
 Stapler transanal 
Rektumresektion
 (STARR)
 bei Rezidiv- 
Rektumprolaps
 am 
6. 
März 
2006
- 
Status nach
 2 x Pfannenstiel-Laparotomie, Hysterektomie und 
Adnexektomie
 links 1989 sowie mehrmaliger 
Adhäsiolyse
 mit 
Rela
parotomie
 1998
- 
Status nach
 Gummibandligatur von Hämorrhoiden Grad II
I Oktober 
2004
    
Der 
peri
- und postoperative Verlauf 
habe sich 
komplikationslos
 gestaltet
. 
Der intraoperativ eingelegte Dauerkatheter 
sei
 am 1
6. 
Januar 
2016 entfernt
 worden
 mit regelhafter anschliessender Spontanmiktion und 
sonographischem
 Aus
schluss von Restharnbildung. Eine postoperativ aufgetretene 
Hypokaliämie
 
sei
 substituiert
 worden
. Die Beschwerdeführerin habe in gutem Allgemeinzustand sowie trockenen und reizlosen Wundverhältnissen nach Hause entlassen werden können (S. 2).
4.7
    
Med. 
pract
. 
G.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in der Stellungnahme vom 1
8. 
März 2016 (
Urk. 
11/
188/3-5) zum Bericht des behandelnden Psychiaters aus, mit Blick auf die Schweregrad-Kriterien des ICD liege sicher nicht der Schweregrad einer schweren Depression vor. Selbst die Kriterien einer mittelgradigen Depression seien nicht erfüllt (S. 3 Mitte). Zum Bericht
 der Ärzte
 des 
Y.___
 
führte er aus, man schildere Belastungen in der Kindheit, ohne dass aktuelle und biographische Kriterien für eine P
ersönlichkeitsstörung genannt wü
rden (S. 3). 
Die erörterte 
Dysthymie
 
sei
 nicht invalidisierend. Es 
sei
 gut nachvollziehbar, dass 
die Beschwerdeführerin
 durch die Rentenkürzung schmerzhaft betroffen 
sei
, diese Belastung 
bleibe
 jedoch IV-fremd
 (S. 4 oben)
.
 
Der Befund 
enthalte
 objektive Beobachtungen und subjektive Angaben. 
Der BDI gebe
 
eine Selbsteinschätzung wider. 
Eine Arbeits
fähigkeit nur halbtags im geschützten Rahmen 
sei
 so nicht nachvollziehbar
 (S. 4 oben)
.
 
Im Verlauf 
des stationären Aufenthaltes 
schilder
e
 man, 
die Beschwerde
führerin habe
 sich innerhalb kurzer Zeit auf der Station eingelebt. Sie 
habe
 sich von Beginn an auf das Therapieprogramm einlassen
 und erste
 Fortschritte erzielen
 können
. Diese schnelle Besserung 
lasse
 an der Diagnose einer schweren Depression zweifeln und weis
e
 eher auf eine hohe Bedeutung von Umweltfak
toren
 hin (S. 4 Mitte)
.
    
Der
 
Schlussbericht des
 
Aufbautrainings 
vom 1
6. 
September 2015
 schilder
e
 ein
drücklich und nachvollziehbar 
die
 Beeinträchtigung durch eine 
Stuhlinkonti
nenz
. Ebenso 
finde sich aber auch eine Anmerkung „
Hinzu komme
 Frustration 
über die Situation
. Sie sei gezwungen, ihre Freizeit so zu gestalten, dass sie arbeiten könne“.
 Diese belastende Frustration 
sei
 gut verstehbar, aber nicht IV-relevant
 (S. 4 unten).
    
Die Darmproblematik mit Inkontinenz/Geruchsbelästigung 
sei
 sicher eine Beein
trächtigung in der Pflege, allerdings sollte dieser Schaden nun operativ gebes
sert/behoben sein
 (S. 4 unten)
.
    
Im kritischen Rückblick finde sich kein IV-relevanter Gesundheitsschaden.
4.
8
    
Die Ärzte des 
F.___
 führten nach einer entsprechenden 
koloproktologischen
 Sprechstunde im Schreiben vom 
2. 
Mai 2016 (
Urk. 
3/4) aus, dass die Annahme von der Beschwerdegegnerin, wonach „die somatischen Probleme nun aufgrund des operativen Eingriffs gebessert sein sollten“, leider nicht 
zutreffe
. 
Aufgrund 
der
 Operation (
laparoskopische
 
anteriore
 
Mesh-Sakro
kolporektopexie
, dorsale 
Nahtrektopexie
 am 1
4. 
Januar 
2016) 
sei
 nie eine voll
ständige 
Symptomregredienz
 zu erwarten
 gewesen
, dies 
sei
 nur in wenigen Fällen der Fall.
 
Das Beschwerdebild der 
Beschwerdeführerin habe
 sich jetzt geändert, im Ganzen aber noch nicht gebessert.
 Die
 Behandlung 
sei
 noch nicht abgeschlossen, eine nächste Operation
 sei
 auf den 1
6. 
Juni 
2016 
geplant 
und die 
Beschwerdeführerin werde
 auch danach laufend weiter evaluier
t
 und behan
delt.
4.
9
    
Am 2
2. 
Juni 2016 berichteten die Ärzte des 
F.___
 über die 
Hospitalisation
 vom 1
6. 
bis 1
7. 
Juni 2016 (
Urk. 
13)
 mit 
zur 
SNM-Teststimula
tion
 bei schwerer Stuh
l
inkontinenz 
und nannten dabei folgende Diagnosen:
- 
p
assive Stuhlinkontinenz (
Wexner
-Score 20) mit/bei
- 
diagnostische Laparoskopie, 
Adhäsiolyse
, 
laparoskopische
 
anteriore
 
Mesh-
Sakro-KoIpo-Rektopexie
 und distale 
Rektopexie
 (Naht) bei kombinierter Entleerungsstörung und Stuhlinkontinenz am 1
4. 
Januar 
2016
- 
Rektumresektion
 nach 
Al
t
meier
, hintere und vordere 
Beckenboden
plas
tik
 am 2
7. 
Juni 
2006
- 
STARR bei Rezidiv 
Rektumprolaps
 am 
6. 
März 
2006
- 
STARR bei Out
let 
Obstruction
 bei Intussuszept
ion und 
anteriorer
 
Rekto
zele
 am 2
0. 
September 
2005
- 
Gummibandligatur
 
von Hämorrhoiden Grad II
I Oktober 
200
4
- 
2-fach Pfannenstiel-Laparotomie mit Hysterektomie, 
Adnexektomie
 links 1989 sowie mehrmalige 
Adhäsiolyse
 mit Re-Laparotomie 1998
- 
Urininkontinenz sei
t
- 
diagnostischer Laparoskopie, 
Adhäsiolyse
, 
laparoskopische
 
anteriore
 
Mesh
- 
Sakro-Kolpo-Rektopexie
 und distale 
Rektopexie
 (Naht) bei kombinierter Entleerungsstörung und Stuhlinkontinenz am 1
4. 
Januar 
2016
    
Die Beschwerdeführerin sei
 3 Monate nach der letzten Operation vollständig 
stuhlinkontinent
. Im Vergleich zu präoperativ 
trete
 jetzt eine unbemerkte pas
sive Stuhlinkontinenz auf. Die Stuhlqualität 
sei
 seit einer Therapie mit 
Constella
 jetzt weich, die Stuhl
-
Exprimierung
 geling
e
 eher im ganzen Stück. Es persistier
e
 jedoch weiterhin das Gefühl der fraktionierten und teils 
frustranen
 Stuh
l
ent
leerung. Gelegentlich 
sei
 auch ein manuelles Ausräumen notwendig. Zusam
menfassend 
seien die 
Beschwerden nicht besser, jedoch anders als präoperativ
 (S. 2)
.
5.
5.1
    
Die Würdigung der medizinischen Akten ergibt, dass die Beschwerdeführerin aufgrund psychischer und somatischer Beschwerden seit Jahren 
in ärztlicher Behandlung steht und entsprechend seit
 November 2009 eine Dreiviertels- und seit
 August 2010 eine ganze Rente der Invalidenversicherung 
bezieht
 (Urk. 11/69-72; 
Urk. 
11/73-76).
5.2
    
In somatischer Hinsicht vertrat d
ie Beschwerdegegnerin in der angefochtenen Verfügung vom 2
2. 
April 2016
 (
Urk. 
2) die Ansicht, dass die somatischen Prob
leme nun aufgrund des operativen Eingriffs gebe
ssert sein sollten (S. 3 oben).
    
Die letzte umfassende A
bklärung
 der somatischen Beschwerden fand vorliegend im 
A.___
-Gutachten vom 2
2. 
Juni 2011 (vorstehend E. 3). Die Gutachter diag
nostizierten 
damals 
eine leichte, intermittierende Stuhlinkontinenz und gingen dabei von einer 90%igen Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf aus, wobei mittelschwere und schwere körperliche Tätigkeiten aufgrund der dreimaligen 
Rektumoperation
 ungeeignet seien. Insgesamt scheine eine Tätigkeit mit regem Menschenkontakt eher ungünstig, dies wegen der möglichen 
Inkontinenzepiso
den
, welche die Beschwerdeführerin auch wegen der Geruchsbelästigung ver
unsichern würden (vgl. dazu 
Urk. 
11/46/21). 
    
Aus den Akten ergibt sich weiter, dass sich der diesbezügliche G
esundheitszu
stand der Beschwerdeführerin in dem Sinne verschlechtert
 hat
, dass im 
Januar 2016
 
- 
und somit noch vor Verfügungserlass 
- 
sowie im Juni 2016 zwei
 weitere operative Eingriff
e
 notwendig wurde
n
 (vgl. 
vorstehend E. 4.6
, E. 4.8
-
9
).
 
Bereits aus dem Bericht vom 2
8. 
Januar 2016 (vorstehend E. 4.6) ging hervor, dass nun von einer 
k
omplexe
n
 Stuhlentleerungsstörung mit Kombination eines 
obstrukti
ven Defäkationssyndrom (ODS)
 und einer Stuhlinkontinenz (
Wexner
 Score 20)
 auszugehen sei. Im Vergleich zur gutachterlichen Abklärung im Jahr 2011 (vorstehend E. 3) ergibt sich somit nur schon daraus ein
e
 Verschlechterung des somatischen 
Zustandsbildes
, welches weiter abklärungsbedürftig gewesen wäre
. Weitere Abklärungen fand die Beschwerdegegnerin indes nicht als notwendig, sondern begnügte sich mit der Vorlage des entsprechenden Berichts an 
den 
RAD-Psychiater
, welcher 
–
 fach
fremd
 
- davon ausging, dass die 
Darmproblema
tik
 mit Inkon
ti
nenz/Ge
ruchs
belästigung sicherlich eine Beeinträchtigung in der Pflege darstelle, dieser Schaden allerdings nun operativ 
gebessert/behoben sein sollte (vgl. vorstehend E. 4.7
).
    
Aus den Akten des weiteren Verlaufs ergibt sich sodann, 
dass die vom RAD-Psychiater prognostizierte somatische Verbesserung nicht eintrat
, sondern sich die somatischen Beschwerden weiter verschlechterte
n
. So hielten die Ärzte des 
F.___
 bereits mit Schreiben vom 
2. 
Mai 2016 (vorstehend E. 4.
8
) fest, dass 
sich das Beschwerdebild zwar geändert habe, im Ganzen aber noch nicht gebessert sei. Im Austrittsbericht vom 2
2. 
Juni 2016 (
Urk. 
13) hielten die Ärzte des 
F.___
 schliesslich fest, dass die Beschwerde
führerin 3 Monate nach der letzten Operation im Januar 2016 vollständig 
stuhlinkontinent
 sei. Im Vergleich zu präoperativ trete jetzt eine unbemerkte passive Stuhlinkontinenz auf, welche gelegentlich auch ein manuelles Ausräu
men notwendig
 mache
. 
Zudem wurde neu e
ine Urininkontinenz 
- ebenfalls 
seit der entsprechenden Operation
 - diagnostiziert
.
    
Wie sich diese neuen Befunde auf die zumutbare Arbeitsfähigkeit der Beschwer
deführerin auswirken, ist medizinisch ungeklärt.
5.3
    
Gestützt auf die angeführten ärztlichen Berichte und die Stellungnahme des RAD lässt sich der 
somatische 
Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin und insbesondere 
die
 Arbeitsfähi
gkeit 
daher 
nur ungenügend beurteilen, wobei es insbesondere 
an einer 
ärztliche
n
 Beurteilung der Auswirkungen des 
Gesund
heitsschadens
 auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
 mangelt
.
    
Eine Aufhebung der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) und Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin erweist sich daher schon aus 
diese
n
 Gründen als angezeigt.
5.4
    
Weiter 
erlaubt auch 
der medizinische Sachverhalt 
hinsichtlich einer 
anspruchser
heblichen
 Veränderung des 
psychischen
 Gesundheitszustandes
 kein schlüssiges Bild.
 
Inwieweit
 sich das 
depressive Zustandsbilds 
im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung
 im Vergleich mit demjenigen 
im Zeitpunkt der 
ren
tenzusprechenden
 Verfügung vom 
1. 
Februar 2012
 
wirklich 
verbessert haben soll, 
ergibt sich aus den vorliegenden Akten nicht
 mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit
.
    
Insbesondere ist die von der Beschwerdegegnerin vertretene Ansicht, wonach eine Verbesserung aufgrund des RAD-Untersuchungsberichtes vom Juli 2014 (vorstehend E. 4.2) ausgewiesen sei
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 3 oben)
, nicht überzeugend. 
Obwohl med. 
pract
. 
D.___
,
 RAD
,
 in seinem Bericht nur noch eine 
rezidi
vierende depressive Störung
 leichten Grades diagnostizierte, ging er im Ver
gleich zur Beurteilung 
im Zeitpunkt der rentenzusprechenden Verfügung
 vom 
1. 
Februar 2012 weiterhin von einer gleichgebliebenen Arbeitsfähigkeit 
in der Höhe von 30
 %
 
aus. 
Angesichts der 
Tatsache, dass zwischen der Erstattung des RAD-Untersuchungsberichtes und der angefochtenen Verfügung knapp zwei Jahre liegen, in denen die Beschwerdeführerin zudem in zweimonatiger statio
närer psychiatrischer Behandlung war,
 
lässt sich gestützt auf die im Untersu
chungsbericht einzig in diagnostischer Sicht festgehaltene 
Schweregradverän
derung
 - bei gleich gebliebener Einschätzung der Arbeitsfähigkeit - sicherlich keine Verbesserung 
begründen
.
 
Die Beschwerdegegnerin stützt sich in ihrer Beurteilung eines verbesserten depressiven Zustandes zudem auf zwei vor der Untersuchung durch den RAD erstellten Berichte des behandelnden Psychiaters vom November 2013 (
Urk. 
11/103) und Januar 2014 (
Urk. 
11/104). Auch hier übernahm die Beschwerdegegnerin 
- 
unbesehen der ärztlichen 
Folgeabschät
zung
 und Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
 -
 einzig die Diagnose zur Begrün
dung der Verbesserung.
    
Med. 
pract
. 
G.___
 
(vorstehend E. 4.7)
, 
welcher die 
Beschwerdeführer
in
 nicht persönlich untersucht
e, setzte sich mit der Begründung, es liege kein 
invalidi
sierender Gesundheitsschaden vor, über die Beur
teilung sämtlicher Ärzte hinweg. Indes lässt sich 
auch 
seiner Stellungnahme kein Vergleich 
des Gesund
heitszustandes im Zeitpunkt der rentenzusprechenden Verfügung vom 
1. 
Februar 2012 mit dem Gesundheitszustand im Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung entnehmen, weshalb seine Einschätzung nur schon deshalb nicht 
schlüssig ist
. Seine Beurteilung erschöpft sich letztlich vorwiegend in der Kritik an den 
vorliegenden 
Berichten der behandelnden Ärzte
, was ohne die Erhebung eigener oder 
das Abstützen
 auf andere erhobene Befunde nicht ausreicht, um einen verbesserten psychischen Gesundheitszustand auszuweisen.
    
Angesichts der vorliegend wegen der Depression seit mehreren Jahren durchge
führten psychiatrischen Behandlung
,
 der mehrfachen stationären Aufenthalte
, der mehrfach gescheiterten Wiedereingliederungsversuche
, sowie der Tatsache, dass die Beschwerdeführerin aufgrund der 
Depression
 seit November 2009 eine Dreiviertels- und seit August 2010 eine ganze Invalidenrente bezieht, erscheint die Aussage in der angefochtenen Verfügung, wonach eine leichte depressive Episode mittels adäquater Behandlung gut behandelbar sei und rasch abklingen sollte als weltfremd.
5.5
    
Insgesamt ergibt sich aus den vorliegenden Akten kein schlüssiges Bild über den
 somatischen wie auch psychischen
 Gesundheitszustand und das berufliche Leistungsvermögen der Beschwerdeführerin. Angesichts der Polymorbidität fehlt es an einer umfassenden Abklärung und Beurteilung der aktuellen Beschwerden und Arbeitsfähigkeit. Insbesondere mangelt es vorliegend
 auch
 an einer 
nach
vollziehbaren und umfassenden 
Auseinandersetzung, inwiefern sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit der 
Rentenzusprache
 im Jahr 20
12
 verändert haben soll.
 Es fehlt damit an verlässlichen medizinischen Grundlagen zur 
Beurteilung der gesundheitlichen Situation und der Arbeitsfä
higkeit der Beschwerdeführerin und damit an de
r Grundlage für einen Ent
scheid.
    
Die angefochtene Verfügung vom 
2
2. 
April 2016
 ist folglich aufzuheben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen und zu erneutem Entscheid über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
6.
6.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 
des 
Bun
desgesetz
es
 über die Invalidenversicherung
, IVG)
 und auf Fr. 800.-- anzusetzen und, da die Rückweisung an die Verwaltung nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6, mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), 
ausgangsgemäss
 von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG).
6.2
    
Nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialver
sicherungsgericht hat die obsiegende 
beschwerdeführende
 Person Anspruch auf den vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Die teil
weise obsiegende und anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin hat Anspruch auf eine Parteientschädigung, die beim 
praxisgemässen
 Stundenansatz von 
Fr. 
2
20
.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) ermessensweise auf 
Fr. 
3
‘200.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen und von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
gutgeheissen
, dass die Verfügung vom 
22
. 
April
 201
6
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den 
Leistungs
anspruch
 
der
 Beschwerdeführer
in
 neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine 
Prozessent
schädigung
 von 
Fr. 
3200
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Procap
 Schweiz
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
MosimannP. Sager