zh_sozialversicherungsgericht · IV.2018.00913 · 2019-10-31 · de
Geburtsgebrechen nach Ziff. 427 GgV-Anhang nicht mehr ausgewiesen. Anspruch auf medizinische Massnahmen zu Recht verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2018.00913
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Ersatzrichterin Bänninger Schäppi
Gerichtsschreiberin Stadler
Urteil
 vom 
31. Oktober 2019
in Sachen
X.___
, geb. 2007
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch den Vater 
Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren am 2
9. 
Mai 2007, leidet an einem angeborenen Stra
bis
mus 
convergens
 auf der re
chen Seite sowie einem hyperopen
 Astigma
tismus (vgl. Arztbericht der Augenklinik 
Z.___
 vom 2
4. 
September 2008, Urk. 5/5) und wurde durch seine Eltern unter Hinweis auf dieses Leiden am 21. August 
2008 (Eingangsdatum) bei der IV-Stelle des Kantons 
A.___
 zu
m Leistungsbezug (medizinische Mass
nahmen) ange
meldet (Urk. 5/1). Die IV-Stelle des Kantons 
A.___
 qualifizierte das Lei
den als Geburtsge
bre
chen Ziffer 427 des Anhangs zur Verordnung über die Ge
burts
gebrechen (
GgV
) und gewährte dem Versicherten vom 2
4. 
Juni 2008 bis 30. Juni 2013 Kos
ten
gut
sprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 427 sowie die ärzt
lich 
ver
ordneten Behand
lungs
geräte (vgl. Mitteilung vom 31. Oktober 2008, 
Urk. 
5/10)
. 
Mit Mitteilung vom 1
2. 
August 2013 verlängerte die IV-Stelle des Kantons 
A.___
 die Kostengutsprache für medizinische Mass
nahmen vom 
1. 
Juli 2013 bis 3
1. 
Mai 2018 (
Urk. 
5/21). 
1.2
    
Aufgrund eines Wohnortwechsels des Versicherten in den Kanton Zürich über
wies die IV-Stelle des Kantons 
A.___
 mit Schreiben vom 22. August 2013 sämtliche Akten an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (
Urk. 
5/22). 
    
Mit Schreiben vom 1
8. 
Juni 2018 reichte eine Mitarbeiterin der 
B.___
 AG ein Gesuch um Übernahme der Kosten für eine Brille des Versicherten ein (
Urk. 
5/35). Die IV-Stelle nahm dieses Gesuch als ein Zusatzgesuch um Ver
längerung der medizinischen Massnahmen entgegen und ersuchte den Versicher
ten mit Schreiben vom 1
8. 
Juni 2018 um weitere Angaben oder Unterlagen (Urk. 5/33), woraufhin der Vater des Versicherten die Einreichung des Arztbe
richtes der 
orthoptischen
 Abteilung
 der Augenklinik des 
C.___
 vom 2
5. 
Juni 2018 veranlasste (Urk. 5/39). Gestützt darauf lehnte die IV-
Stelle nach durchgeführtem 
Vorbescheidverfahren
 (Vorbescheid vom 
9. 
Juli 2018
, 
Urk. 
5/42) die Verlängerung der Kostengutsprache für das Geburtsge
brechen 
Ziff. 
427 mit Verfügung vom 1
9. 
September 2018 ab (
Urk. 
5/43 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen erhob der Vater des Versicherten mit Eingabe vom 1
8. 
Oktober 2018 
(
Urk. 
1) Beschwerde und beantragte, die angefochtene Verfügung vom 19. Sep
tem
ber 2018 sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die Verlängerung der Kostengutsprache zu gewähren. Eventualiter sei die Ablehnung detailliert zu begründen. 
    
Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 2
0. 
November 2018 (
Urk. 
4) auf Abweisung der Beschwerde und führte zusammengefasst aus, die Vor
aus
setzungen zur Übernahme der Kosten von weiteren medizinischen Mass
nahmen unter dem Titel Geburtsgebrechen 
Ziff. 
427 seien nicht mehr erfüllt. Mit Verfügung vom 4. De
zember 2018 wurde dem Beschwerdeführer die Beschwer
deantwort zugestellt (
Urk. 
6). 
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (
Art. 
3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den All
ge
meinen Teil des 
Sozialversicherungsrechts [ATSG]
) notwendigen medizinischen Massnahmen (
Art. 
13 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über
 die Invalidenversicherung [IVG]
). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (
Art. 
13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (
Art. 
3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (
Art. 
1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (
Art. 
1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (
Art. 
2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von 
Art. 
13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts in be
weisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der 
GgV
 enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 104 E. 2 in 
fine
).
1.3
    
Nach Art. 21 Abs. 1 Satz 2 IVG werden die Kosten für Brillen nur übernommen, 
wenn dieses Hilfsmittel eine wesentliche Ergänzung medizinischer Eingliede
rungs
mas
snahmen bildet
.
1.4
    
Ziff. 
427 des Anhanges der 
GgV
 umschreibt folgendes Geburtsgebrechen: 
Strabis
mus und Mikrostrabismus 
concomitans
 
monolateralis
, wenn eine 
Amblyopie
 von 0,2 oder weniger (
mit Korrektur
)
 vorliegt
. 
    
Gemäss 
Rz
 427.1 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliede
rungs
massnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 
1. 
Juli 2019) des Bun
des
amtes für Sozialversicherung (BSV) fällt darunter jedes einseitige Begleit
schielen, wenn das Schielauge einen verminderten 
Visus
 von 0,2 oder weniger mit Korrektur aufweist. 
1.
5
    
Das 
BSV
 hat im 
KSME
 die Voraussetzungen der Leistungspflicht für solche Ge
burts
gebrechen näher umschrieben. Danach ist die Behandlung prinzipiell bis zum
 vollendeten 1
1. 
Lebensjahr zu übernehmen. Liess sich der 
Visus
 bis zu die
sem Zeitpunkt nicht oder nur unwesentlich verbessern, muss von einer Therapie
resistenz ausgegangen werden. In diesen Fällen kann die IV Brillen und ophthal
mologische Kontrollen auch nach dem vollendeten 1
1. 
Lebensjahr über
nehmen, sofern die 
Visuskriterien
 zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens weiterhin erfüllt sind, jedoch maximal bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr.
 
Wer
den medi
zi
nische Massnahmen über das vollendete 1
1. 
Lebensjahr beantragt und sind die Kriterien zur Anerkennung eines Geburtsgebrechens nicht mehr erfüllt, so ist die Verlängerung zu begründen (vgl. KSME 
Rz
 427.1 
i.V.m
. 
Rz
 425.2 und 3). Ferner wird präzisiert: Wird die Anerkennung als Geburtsgebrechen von einem be
stimmten Grad der 
Visusverminderung
 abhängig gemacht, so ist der entsprech
ende Wert nach erfolgter optischer Korrektur massgebend. Ist der 
Visus
 nicht messbar, ist dem 
Visus
 von 0,2 oder weniger die Tatsache gleichzustellen, dass das betreffende Auge nicht zentral fixieren kann (
Ziff. 
416, 418, 419, 423, 425, 427 
GgV
). Ist die für die Anerkennung als Geburtsgebrechen erforderliche 
Visus
verminderung
 (nach Korrektur) nachgewiesen, übernimmt die IV in jedem Falle die Brille als Behandlungsgerät, solange medizinische Massnahmen auf Kosten der IV gewährt werden können (KSME 
Rz
 411-428.1-3).
2.
    
2.1
    
In der angefochtenen Verfügung vom 1
9. 
September 2018 (
Urk. 
2) ging die Be
schwerdegegnerin gestützt auf den Arztbericht 
des C.___
 vom 2
5. 
Juni 2018 (
Urk. 
5/39) davon aus, dass der Beschwerdeführer mit optimaler Korrektur eine 
Visusminderung
 über einem Wert von 0,2 an einem Auge oder über dem Wert von 0,4 an beiden Augen erreiche, weshalb ein An
spruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens der 
Ziff. 
427 gemäss dem Anhang zur 
GgV
 nicht ausgewiesen sei. 
2.2
    
Demgegenüber brachte der Vater des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom 1
8. 
Oktober 2018 (
Urk. 
1) zusammengefasst vor, die Verlängerung der Kosten
gut
sprache habe man beantragt, da das 
C.___
 im Rahmen einer regelmässigen Kon
sultation sowohl einen Folgetermin vereinbart habe, was für die Notwendig
keit der weiteren Behandlung spreche, als auch ein Rezept zum Bezug einer neuen Sehhilfe ausgestellt habe, was auf die Notwendigkeit der weiteren Nutzung einer Sehhilfe hinweise. Somit sei eine weitere Behandlung im bisherigen Rahmen nötig und es liege kein Grund zur Verweigerung der Kostengutsprache vor. 
2.3
    
Die Beschwerdegegnerin präzisierte in ihrer Beschwerdeantwort vom 20. Novem
ber 2018 (
Urk. 
4), die IV übernehme die Kosten für die medizinischen Mass
nah
men für angeborenes einseitiges Begleitschielen, wenn eine Schwach
sich
tig
keit 
von 0,2 oder weniger (mit Korrektur) vorliege. Sobald das Sehver
mögen über 20
 %
 liege, falle die Kostenübernahme nicht mehr in den Leis
tungs
bereich der 
Invali
denversicherung. Die korrigierten 
Visuswerte
 des Be
schwer
de
führers würden
 bei 1,0 liegen. Mithin hätte bis zum vollendeten 11. Le
bens
jahr eine wesentliche Ver
besserung des 
Visus
 erreicht werden können, weshalb die IV weitere medizi
ni
sche Massnahmen unter dem Titel Geburtsgebrechen Ziff. 427 nicht mehr übernehme. 
2.4
    
Streitig und zu prüfen ist, ob beim Beschwerdeführer ein Geburtsgebrechen im Sinne von 
Ziff. 
427 
GgV
-Anhang vorliegt. 
3.
3.1
    
Im Arztbericht vom 2
4. 
September 2008 der Augenklinik 
Z.___
 (
Urk. 
5/5) wurde
n
 ein Verdacht auf eine beginnende 
Amblyopie
 auf der rechten Seite, ein Strabismus 
convergens
 rechtsseitig sowie ein 
hyperoper
 Astigmatismus festge
halten. Der 
Visus
 rechts (0,15) sei tiefer als links (0,21), bei adäquater Therapie bestehe jedoch eine gute Prognose (
Urk. 
5/8). Der Arzt des Regional
en Ärztlichen Dienstes (RAD) 
D.___
 erachtete die medizinischen Anspruchsvoraus
setzung
en des Geburtsgebrechens nach 
Ziff. 
427 
GgV
 als erfüllt (
Urk. 
5/9). 
3.2
    
Im augenärztlichen Verlaufsbericht vom 2
9. 
Juli 2013 (
Urk. 
5/19) hielten die Ä
rzte der Augenklinik 
Z.___
 die Diagnosen eines Mikrostrabismus rechts, einer 
Schiel
amblyopie
 rechts sowie eine 
Hyperopie
 und Astigmatismus beidseits bei Status nach Schieloperation im Juni 2009 fest. Der 
korrigierte 
Visus
 rechts habe sich von 0,286 im September 2011 auf 0,4 im Oktober 2013 verbessert, der 
Visus
 links von 0,25p im September 2011 auf 0,5 im Oktober 201
3. 
Der beur
teilende RAD-Arzt 
D.___
 konstatierte in seiner Stellung
nahme vom 
8. 
August 2013, mit den 
Visuswerten
 von 0,5 beidseitig seien die medizi
ni
schen Anspruchs
vor
aus
setzung
en des Geburtsgebrechens nach 
Ziff. 
427 
GgV
 und der medizinischen Mass
nahmen nach 
Art. 
13 IVG nicht mehr ausge
wiesen (Urk. 5/20). 
3.3
    
Im Zuge der Abklärungen betreffend Verlängerung der medizinischen Mass
nahmen im Juni 2018 hielten die Ärzte der Augenklinik des 
C.___
 in ihrem Arzt
bericht vom 25. Juni 2018 (
Urk. 
5/39) folgende Diagnosen fest: 
- 
Konsekutiver Mikrostrabismus rechts
- 
Status nach 
1. 
Augenmuskeloperation im Juni 2009 am Kantonsspital 
Z.___
 (
Oculus
 Dexter: Rücklagerung 
Musculus
 
rectus
 
medialis
 5mm, Faltung 
Musculus
 
rectus
 
lateralis
 9.5mm)
- 
Status nach 
Amblyopietherapie
- 
Hyperopie
 und Astigmatismus beidseits
    
Die korrigierten 
Visuswerte
 seien beidseits 1,
0. 
Ein grosser 
Visusanstieg
 sei nicht zu erwarten, da der 
Visus
 bereits sehr gut sei. Weitere Massnahmen seien im Rahmen von Kontrollen und gegebenenfalls Brillenanpassungen erforderlich. 
4.
    
Aus dem Arztbericht des 
C.___
 geht hervor, dass der 
Visus
 mit Korrektur bei jedem einzelnen Auge mehr als 0,2, aber auch an beiden Augen mehr als 0,4 beträgt, nämlich 1,0 beidseits. Damit sind die Voraussetzungen für das Vorliegen des Ge
burtsgebrechens gemäss 
Ziff. 
427 
GgV
-Anhang (vgl. E. 1.3 und E. 1.4 vorstehend) nicht (mehr) gegeben. Daran ändert auch das Vorbringen des Beschwerdeführers, wonach die Ausstellung eines Rezepts zum Bezug einer neuen Sehhilfe auf die Notwendigkeit der Nutzung einer Sehhilfe hinweise, nichts, wird die Aner
ken
n
ung als Geburtsgebrechen nach 
Ziff. 
427 doch von einem bestimmten Grad der 
Visusverminderung
 - nach erfolgter optischer Korrektur - abhängig gemacht (vgl. E. 1.4 hiervor). Der 
Visus
 des Beschwerdeführers konnte mithilfe optischer Kor
rek
tur bis zum vollendeten 1
1. 
Lebensjahr (am 2
9. 
Mai 2018) wesentlich ver
bessert werden, nämlich von 0,15 rechts respektive 0,21 links (E. 3.1) auf 1,0 beidseits (E. 3.3). Demnach ist nicht zu beanstanden, dass die Be
schwer
de
gegnerin am 1
9. 
September 2018 den Anspruch des Beschwerde
führers auf Ver
längerung der Kostengutsprache für medizinische Massnahmen 
zur Behand
lung des Ge
burtsgebrechens der 
Ziff. 
427 gemäss dem Anhang zur 
GgV
 verneinte (Urk. 2). Unter diesen Umständen ist die Beschwerde vom 1
8. 
Oktober 2018 abzu
weisen. 
5.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG) und auf 
Fr. 
4
00.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausg
ang des Verfahrens sind sie der 
beschwerdeführenden
 Partei 
aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
400
.-- werden 
dem Beschwerdeführer
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
dem
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstStadler