zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00306 · 2005-03-10 · de
UVV 11: Ein Rückfall oder eine Spätfolge des Unfalls nach rechtskräftiger Verneinung des Kausalzusammenhangs der Beschwerden ist nicht beweisbar


UV.2004.00306


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Gasser Küffer


Urteil vom 11. März 2005


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1942, Bauarbeiter bei der B.___ war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfall versichert, als er am 24. Juni 1991 bei einem Sturz aus zirka 2 Metern         Höhe eine Calcaneusfraktur rechts erlitt (Urk. 6/1). Nach einer am 9. Juli 1991 im C.___ durchgeführten Schraubenosteosynthese zeigte sich in chirurgischer Hinsicht ein unauffälliger Verlauf (Urk. 6/4-6). Der Versicherte klagte jedoch über anhaltende Schmerzen im Bereich des rechten Fersens (Urk. 6/9-11). Der Kreisarzt Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, bescheinigte gestützt auf seine Untersuchung vom 9. Dezember 1991 ab 1. Januar 1992 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/12)


         Am 30. September 1992 meldete die Arbeitgeberin des Versicherten einen Rückfall (Urk. 6/13). Aufgrund der anhaltenden Schmerzen wurde am 14. Oktober 1992 im C.___ das Osteosynthesematerial entfernt (Urk. 6/18). Die SUVA erbrachte auch hierfür die gesetzlichen Leistungen. Am 17. November 1992 nahm der Versicherte die Arbeit wieder auf (Urk. 6/22). 


         Vom 6. Juni bis 2. Juli 1994 war der Versicherte in der Rheumaklinik des E.___ hospitalisiert. Die Diagnose im Bericht der Rheumaklinik vom 11. Juli 1994 lautete auf ein rechtsbetontes Panvertebralsyndrom bei Fehlform und degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule sowie Fehlbelastung, einen Verdacht auf ein leichtes sensomotorisches Hemisyndrom rechts, einen Status nach Calcaneus-Fraktur rechts und eine arterielle Hypertonie (Urk. 6/21). 


         Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 6. September 1994 lehnte die SUVA eine weitere Leistungspflicht aufgrund der im Juni 1994 als Rückfall gemeldeten Fussbeschwerden ab (Urk. 6/24). Seit der Hospitalisation hat der Versicherte seine Arbeit mit Ausnahme kurzer Versuche nicht mehr aufgenommen (Urk. 6/22). 


         Mit Schreiben vom 5. Juni 1997 meldete der damalige Rechtsvertreter des Versicherten unter Beilage eines Berichts von Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, vom 26. März 1997 (Urk. 6/31) eine weitere Schmerzzunahme (Urk. 6/30). Mit Verfügung vom 8. Oktober 1997 stellte die SUVA fest, dass der Schadenfall abgeschlossen bleibe, da keine organischen Befunde vorlägen, welche die Beschwerden zu erklären vermöchten. Allfälligen psychischen Störungen sprach sie die Adäquanz ab (Urk. 6/41). Die Einsprache des Versicherten vom 7. November 1997 (Urk. 6/42) wies sie mit Entscheid vom 4. März 1998 ab (Urk. 6/48). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hob mit Urteil vom 24. Februar 2000 den angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies die Sache zur weitern medizinischen Abklärung an die SUVA zurück (Urk. 6/49).


         


         Zwischenzeitlich hatte die Eidgenössische Invalidenversicherung, Schweizerische Ausgleichskasse, dem mangels Verlängerung der Aufenthaltsbewilligung nach G.___ zurückgekehrten Versicherten mit Wirkung ab 1. März 1998 eine ganze Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 83 % zugesprochen (Urk. 6/47).


         In Nachachtung der ihr gerichtlich auferlegten Abklärungspflicht liess die SUVA den Versicherten durch das Fussteam der I.___ begutachten (Gutachten vom 17. Dezember 2002, Urk. 6/84). Am 4. August 2003 wurde er im I.___ zusätzlich neurologisch untersucht (neurologisch-neurophysiologisches Zusatzgutachten vom 8. Oktober 2003, Urk. 6/103). Mit Verfügung vom 2. April 2004 lehnte die SUVA einen Anspruch auf Versicherungsleistungen weiterhin ab, da weder orthopädisch noch neurologisch eine Pathologie feststellbar sei und die psychischen Probleme in keinem adäquaten Kausalzusammenhang stünden (Urk. 6/113). Auch dagegen liess der Versicherte am 4. Mai 2004 Einsprache erheben (Urk. 6/114). Mit Eingabe vom 4. Juni 2004 liess er zudem drei ärztliche Berichte aus J.___ mit beglaubigten Übersetzungen (Urk. 6/116/1-4) einreichen. Mit Einspracheentscheid vom 2. September 2004 hielt die SUVA an ihrer Verfügung vom 2. April 2004 fest (Urk. 2 = Urk. 6/118).


 


2.       Gegen diesen Entscheid erhob A.__ am 24. November 2004 Beschwerde und beantragte die Zusprechung einer Invalidenrente und einer Integritätsentschädigung. Bei der Beurteilung seines gesundheitlichen Zustandes seien - in Abweichung vom Vorgehen der Beschwerdegegnerin - die von ihm eingereichten medizinischen Unterlagen aus dem Kosovo zu berücksichtigen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 17. Januar 2005 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Hierauf wurde der Schriftenwechsel am 20. Januar 2005 geschlossen (Urk. 8).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. Mit ihnen sind verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden. In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben, und das Sozialversicherungsgericht stellt bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 2. September 2004) eingetretenen Sachverhalt ab (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 22. Juni 2004 in Sachen G., U 192/03 Erw. 1.1, BGE 129 V 4 Erw. 1.2, 169 Erw. 1, 356 Erw. 1, je mit Hinweisen).


1.2     Vorliegend kann offen bleiben, ob aufgrund von Art. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 UVG die ATSG-Normen insbesondere diejenige zur Frage der Unfallkausalität (Art. 4) zu berücksichtigen sind. In BGE 130 V 343 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht anlässlich der Prüfung eines Rentenanspruchs in der Invalidenversicherung erkannt, dass es sich bei den in Art. 3-13 ATSG enthaltenen Legaldefinitionen in aller Regel um eine formellgesetzliche Fassung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu den entsprechenden Begriffen vor In-Kraft-Treten des ATSG handelt und sich inhaltlich damit keine Änderung ergibt, weshalb die hiezu entwickelte Rechtsprechung übernommen und weitergeführt werden kann. Davon ist auch in der obligatorischen Unfallversicherung auszugehen. Hinsichtlich der allgemeinen, mit der Einführung des ATSG verfolgten Zielsetzung wie auch in Bezug auf die Entstehungsgeschichte der einzelnen, hievor genannten Legaldefinitionen kann dabei auf das erwähnte Urteil (BGE 130 V 343 ff.) verwiesen werden. 


1.3


1.3.1   Die verfahrensrechtlichen Bestimmungen sind mangels gegenteiliger Übergangsbestimmungen mit dem Tag des Inkrafttretens sofort und in vollem Umfang anwendbar (vgl. dazu BGE 129 V 115 Erw. 2,2, 117 V 93 Erw. 6b).


1.3.2   In formeller Hinsicht lässt der Beschwerdeführer sinngemäss eine Verletzung des rechtlichen Gehörs rügen, da sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Entscheid nicht mit den im Rahmen des Einspracheverfahrens eingereichten ärztlichen Berichten von Dr. med. K.___ vom 20. Mai 2004 (Urk. 6/116/2), von Dr. med. L.___ und Dr. med. M.___ vom 24. Mai 2004 (Urk. 6/116/3) und von Dr. med. N.___ vom 20. Mai 2004 (Urk. 6/116/4) auseinandergesetzt habe (Urk. 1).


1.3.3   Dass der Einspracheentscheid zu begründen ist, ergibt sich aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör im Sinne von Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft (BV). Auf gesetzlicher Ebene findet sich der Gehörsanspruch und sein Teilgehalt, der Anspruch auf Begründung des Entscheides ist nunmehr verankert in Art. 42 und Art. 49 Abs. 3 ATSG. Danach muss die Begründung wenigstens kurz die Überlegungen nennen, von denen sich die Einspracheinstanz hat leiten lassen und auf welche sich ihr Entscheid stützt. Aus der Begründung muss mithin ersichtlich sein, ob und gegebenenfalls warum die Behörde ein Einsprachevorbringen für unzutreffend beziehungsweise unerheblich hält. Jedenfalls muss sich aus der Begründung ergeben, dass sich die Einspracheinstanz mit den vom Einsprecher oder von der Einsprecherin erhobenen Einwänden beziehungsweise Rügen in angemessener Weise auseinandergesetzt hat. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Einspracheinstanz ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken und gegebenenfalls auf im Einzelnen weiterhin als zutreffend erachtete Ausführungen in der angefochtenen Verfügung verweisen (vgl. dazu etwa BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd, mit Hinweis, und 118 V 58 Erw. 5b; s. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, N 21 zu Art. 52 ATSG in Verbindung mit N 23 zu Art. 49 ATSG).


1.3.4   Die Beschwerdegegnerin beschränkte sich im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen darauf, ihre Würdigung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers auf die Gutachten der Universitätsklinik Balgrist (Urk. 6/84, 6/103) abzustützen, ohne sich explizit mit sämtlichen übrigen medizinischen Unterlagen, so auch den ärztlichen Berichten aus der Heimat des Beschwerdeführers, auseinander zu setzen. In den rechtlichen Erwägungen legte sie jedoch in zutreffender Weise die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum Beweiswert ärztlicher Berichte im Allgemeinen sowie von im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten, von hausärztlichen Berichten und von Parteigutachten im Speziellen dar (vgl. Erw. 3a-3c in Urk. 2 S. 5) und brachte damit zum Ausdruck, dass sie den Berichten aus dem V.___ keine Beweisrelevanz für die von ihr vorzunehmende Beurteilung der Unfallfolgen zusprach.


         Unbesehen davon, ob auf diese Berichte in materieller Hinsicht abzustellen ist, ist die Beschwerdegegnerin damit ihrer Begründungspflicht in genügender Weise nachgekommen. Den Anspruch des Beschwerdeführers auf rechtliches Gehör hat sie damit gewahrt.


2.


2.1     In materieller Hinsicht ist streitig, ob die mit Schreiben vom 5. Juni 1997 (Urk. 6/30) gemeldeten Beschwerden als unfallkausale Folgen zu betrachten sind und der Beschwerdeführer Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung hat.


2.2     


2.2.1.  Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


2.2.2   Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


2.2.3   Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2.4   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


2.2.5   Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


2.2.6   Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung haben Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Streitig ist der Anspruch auf eine Invalidenrente sowie auf eine Integritätsentschädigung. Zu prüfen ist in dieser Hinsicht, ob ein Rückfall oder eine Spätfolge zum Unfall vom 24. Juni 1991 vorliegt und sich demzufolge der Sachverhalt, der der in Rechtskraft erwachsenen Verfügung vom 6. September 1994 (Urk. 6/24) zugrunde gelegen ist, seither verändert hat.


3.1.1   Festzuhalten ist zunächst, welche Verletzungen der Beschwerdeführer beim Unfall vom 24. Juni 1991 erlitten hat.


         Gemäss Operationsbericht des C.___ vom 16. Juli 1991 ist der Beschwerdeführer von einer 2 Meter hohen Mauer gestürzt und hat sich dabei eine atypische Calcaneusfraktur medial rechts mit Verbreiterung des Rückfusses zugezogen (Urk. 6/3). 


         An dieser Beurteilung rechtfertigen sich aufgrund der medizinischen Aktenlage wie auch der Parteivorbringen keine Zweifel.


3.1.2   Der Verfügung vom 6. September 1994 lag in medizinischer Sicht im Wesentlichen der kreisärztliche Untersuchungsbericht von Dr. D.___ vom 31. August 1994 zugrunde. Gemäss den Angaben des Beschwerdeführers anlässlich der Untersuchung vom selben Tag litt er zum damaligen Zeitpunkt an Schmerzen in der ganzen rechten Körperhälfte sowie unter Schlafstörungen. Dr. D.___ diagnostizierte einen Status nach operativ versorgter extraartikulärer Calcaneusfraktur rechts mit objektiv gutem Befund, multiple unfallfremde Beschwerden bei sich angewöhnter Fehlhaltung und Fehlbelastung und einen hohen Verdacht auf ein Rentenbegehren (gemeint wohl: eine Rentenbegehrlichkeit; Urk. 6/23).


         Gemäss Anamnese im Bericht der Rheumaklinik des E.___ vom 11. Juli 1994 zur Hospitalisation vom 6. Juni bis 2. Juli 1994 litt der Beschwerdeführer seit dem Unfall 1991 an chronischen Fersenschmerzen, die belastungsabhängig in das rechte Bein ausstrahlten und Schmerzen im ganzen rechten Rücken und der rechten Schulter wie auch im Nacken verursachten. Der Beschwerdeführer sei postoperativ während 6 Monaten arbeitsunfähig gewesen, danach habe er bis Ende 1993 wieder als Maurer gearbeitet. In dieser Zeit hätten sich die Bein- und Rückenschmerzen verstärkt. Die Wiederaufnahme der Arbeit sei bisher nicht mehr möglich gewesen.


         Dr. O.___, Oberärztin, und Dr. P.___ kamen zum Schluss, dass der Beschwerdeführer eine eindrückliche Fehlbelastung der Wirbelsäule als Folge der Calcaneusfraktur mit Fehlform und Fehlhaltung sowie asymmetrischem, rechts schonendem Gangbild aufweise. Zusätzlich bestünden leichte bis mittelschwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Die Calcaneus-Fraktur sei vollständig konsolidiert, die Weichteile im medialen Fersen- und Trittbereich seien jedoch bei Druck, Belastung und Mobilisation dolent. Klinisch fanden die zuständigen ärztlichen Fachpersonen hierfür kein Korrelat, doch kamen sie zum Schluss, dass eine Irritation der Fersenweichteile vorliegen müsse, welche den Patienten zum Schongang rechts mit den erwähnten Folgen zwinge. Die neurologische Abklärung des Verdachts auf ein leichtes sensomotorisches Hemisyndrom ergab keine objektivierbaren neurologischen Ausfälle, jedoch eine vermehrte Verspannung der rechten Körperseite mit Myogelosen (Urk. 6/21).


3.1.3   Die medizinische Aktenlage zu den mit Schreiben vom 5. Juni 1997 (Urk. 6/30) gemeldeten Beschwerden sieht wie folgt aus:


         Dr. F.___ führte in seinem der Rückfallmeldung beigelegten Bericht vom 26. März 1997 (Urk. 6/31) aus, dass nach der Calcaneusfraktur im Jahr 1991 ein Schmerzsyndrom zurückgeblieben sei, welches sich mit den Jahren eher noch verschlimmert und ausgeweitet habe. Wie im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Februar 2000 festgehalten, kann gestützt auf den Bericht von Dr. F.___ die Frage, ob sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers im Jahr 1997 verschlechtert hat und ob eine allfällige Verschlechterung als unfallkausal zu betrachten ist, nicht beantwortet werden (Urk. 6/49 S. 5).


         In der I.___ wurde der Beschwerdeführer am 27. September 2002 untersucht. Als aktuelle Beschwerden wurden im Gutachten vom 17. Dezember 2002 Belastungs- und Ruheschmerzen im rechten Fuss mit Störung der Nachtruhe, Ausstrahlungen der Schmerzen vom Calcaneus posterior am rechten Bein entlang sowie in den Rücken bis in den Nacken sowie ein lokales Wärmegefühl und bei Belastung Schwellung und Rötung des Fusses erwähnt. Ausserdem notierten die zuständigen Ärzte Lumbalgien mit Blockierungsepisoden, welche mehrere Infiltrationen benötigt hätten. Die Untersuchungsbefunde ergaben im Wesentlichen eine schmerzhafte Palpationsempfindlichkeit an der rechten Ferse und eine teilweise schmerzhafte Beweglichkeit im rechten Fussgelenk. Der Beschwerdeführer zeige ein deutliches Schonhinken rechts. Die Palpation und Perkussion der gesamten Wirbelsäule sowie paravertebral sei schmerzhaft gewesen, die Muskulatur angespannt, die Bewegungen in der rechten Hüfte seien schmerzhaft. Ausser einer leichten Irregularität der medialseitigen Kontur des Calcaneus postoperativ war der Röntgenbefund des rechten Fusses unauffällig. Im rechten Kniegelenk zeigte sich eine leichte femorotibiale Arthrose sowie eine geringe femoropatellare Arthrose. Die Röntgenbilder des Rückens liessen neben leichten degenerativen Änderungen eine Kyphose im Bereich der Brustwirbelsäule und eine rechtskonvexe Skoliosehaltung der Lendenwirbelsäule sowie eine Retrolisthesis C3/4 um 3 mm erkennen.


         Die Diagnose lautete auf Restbeschwerden bei einem Status nach Tuber calcanei-Fraktur rechts, disloziert, geschlossen am 24. Juni 1991, einen Status nach Schrauben-Osteosynthese des Calcaneus rechts am 9. Juli 1991 und einen Status nach Osteosynthesematerialentfernung Calcaneus rechts am 14. Oktober 1992. Ausserdem wurden ein rechtsbetontes panvertebrales Syndrom und eine arterielle Hypertonie, ein Status nach Gastroskopie mit Diagnose einer Hiatushernie 1994 sowie ein Verdacht auf ein leichtes sensomotorisches Hemisyndrom rechts diagnostiziert. 


         Zur Unfallkausalität der Beschwerden äusserten sich die zuständigen Ärzte dahingehend, dass die Restbeschwerden des Fusses rechts wahrscheinlich mit dem Unfall in Zusammenhang stünden. Ossäre Läsionen seien keine sichtbar. Wahrscheinlich lägen Weichteilprobleme vor, doch seien diese morphologisch nicht klar definierbar. Die Begleitschmerzen seien möglicherweise eine Konsequenz der Fehlbelastung des rechten Fusses und des falschen Gangbildes. Die Chronifizierung der Schmerzen hätte wohl zu einer ungünstigen Schmerzverarbeitung geführt. Der Beschwerdeführer sei in seiner Tätigkeit als Bauarbeiter zu 100 % arbeitsunfähig. In einer sitzenden Tätigkeit wäre eine Tätigkeit von 50 % zumutbar (Urk. 6/84).


         Die neurologische Abklärung in der I.___ vom 8. Oktober 2003 hat gemäss Dr. med. Q.___ und PD Dr. med. R.___, Leitender Arzt, keinen begründeten Hinweis auf ein leichtgradiges neurogenes Hemisyndrom rechts ergeben. Aus neurologischer Sicht sei ein unmittelbarer oder überwiegender Kausalzusammenhang zwischen der 1991 erlittenen Calcaneusfraktur und der seit 1994 anhaltenden somatoformen Schmerzstörung nicht ausreichend begründbar. In der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit schlossen sich Dr. Q.___ und PD Dr. R.___ derjenigen der Orthopädischen Universitätsklinik an (Urk. 6/103).


         Dr. K.___, Spezialarzt für Orthopädie-Traumatologie, stellte in seinem Bericht vom 20. Mai 2004 folgende Diagnose:


         - Status post fractura calcanei dex. operata, 


         - Arthrosis subtalaris pedis dex. dolorosa


         - Spondyloarthrosis lumbalis deformans


         - Syndroma lumbo-ischialgia chr. lat. in.


         Wegen des rechtsseitigen Hinkens sei es zu Entartungsänderungen im Bereich der LWS gekommen, die sich in der Radiographie als Lumbalspondylarthrose mit Lumboischialgiesyndrom zeigten. Wegen dieses Zustandes sei der Beschwerdeführer bereits während 10 Jahren ohne wesentliche Verbesserung in medikamentöser und physikalischer Behandlung (Urk. 6/116/2).


         Die Neuropsychiater Dr. L.___ und Dr. A M.___ der Klinik für Neurologie und Psychiatrie S.___ erkannten gemäss ihrem Bericht vom 24. Mai 2004 aufgrund einer elektrophysiologischen Untersuchung eine Neuropathie im Bereich L5/S1. Ausserdem diagnostizierten sie eine depressive Störung. Der Beschwerdeführer leide trotz der diversen chirurgischen und konservativen Therapien weiterhin an Fersenschmerzen. Im letzten Jahr habe er zudem Schmerzen im Lumbalbereich unter Schmerzerweiterung ins linke Bein verspürt. In der gleichen Zeit seien Unstimmigkeit, Schlaflosigkeit, Appetitverlust und Interesselosigkeit aufgetreten. Ausser den organischen, neurologischen und orthopädischen Veränderungen läge beim Beschwerdeführer eine ausreichende psychiatrische Symptomatologie vor, welche eine anhaltende psychiatrische Behandlung verlange. Die Arbeitsunfähigkeit liege bei über 60 % (Urk. 6/116/3).


         Auch die Neuropsychiaterin Dr. N.___, Neuropsychiatrische Klinik T.___, erkannte am 20. Mai 2004 aufgrund der EMG-Untersuchung eine schwere chronische Radikularabschwächung beidseitig im Bereich L5/S1. Der Beschwerdeführer leide an Schmerzen im Lumbalbereich, erschwertem Gehen beider Beine, meistens rechts, Starrheit des rechten Beins und der rechten Ferse (Urk. 6/116/4).


3.2     


3.2.1   Fraglich ist nun, ob die mit Schreiben vom 5. Juni 1997 (Urk. 6/30) gemeldeten Beschwerden als Rückfall oder Spätfolge des Unfalls vom 24. Juni 1991 zu betrachten sind. Mit Verfügung vom 6. September 1994 hat die SUVA den Kausalzusammenhang zwischen den damals geklagten Beschwerden und dem Unfall rechtskräftig verneint (Urk. 6/24). Zu prüfen ist folglich, ob sich das Beschwerdebild seit 6. September 1994 in anspruchsbegründender Weise verändert hat.


         Da es sich beim Erfordernis eines erneuten natürlichen Kausalzusammenhanges um eine anspruchsbegründende Tatfrage handelt, liegt die diesbezügliche Beweislast insofern beim Versicherten, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu seinen Lasten ausfällt (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b). Ferner ist zu beachten, dass umso strengere Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen sind, je grösser der zeitliche Abstand zwischen Unfall und Eintritt gesundheitlicher Störungen ist (RKUV 1997 Nr. U 275 S. 191 Erw. 1c).


3.2.2   Beim Vergleich der medizinischen Unterlagen sticht ins Auge, dass die Diagnosen im Bericht der Rheumaklinik des E.___ vom 11. Juli 1994 (Urk. 6/21) und diejenigen im Gutachten der I.___ vom 17. Dezember 2002 (Urk. 6/84 S. 7) beinahe deckungsgleich sind. Ebenso stimmen die erhobenen somatischen Befunde wie auch die Angaben über die subjektiv geklagten Beschwerden im Wesentlichen überein. Der Beschwerdeführer machte bereits im Jahre 1994 neben den chronischen Fersenschmerzen belastungsabhängige Ausstrahlungsschmerzen ins rechte Bein und den ganzen rechten Rücken bis in den Nacken geltend. Gegenüber Dr. D.___ beklagte er am 31. August 1994 ausserdem Schlafschwierigkeiten aufgrund von Wärme- und Kältegefühlen im rechten Fuss (Urk. 6/23). Im Gutachten der I.___ vom 17. Dezember 2002 wurden damit übereinstimmend im Wesentlichen Belastungs- und Ruheschmerzen im rechten Fuss mit Störung der Nachtruhe, Ausstrahlungen der Schmerzen vom Calcaneus posterior am rechten Bein entlang sowie in den Rücken bis in den Nacken und ein lokales Wärmegefühl sowie bei Belastung Schwellung und Rötung des Fusses erwähnt (Urk. 6/84 S. 3). Wie im Jahr 1994 zeigten die Röntgenaufnahmen eine vollständig konsolidierte Calcaneusfraktur und grundsätzlich unauffällige Verhältnisse in diesem Bereich, doch lagen weiterhin glaubhafte Weichteilprobleme vor, welche weiterhin organisch nicht zugeordnet werden konnten. In beiden Fällen wurden der Schongang in einen möglichen Zusammenhang mit der Weichteilreaktion gestellt und ausserdem die Schmerzen im Bereich der rechten Körperhälfte als mögliche Konsequenz der Fehlbelastung des rechten Fusses gesehen. Schon im Bericht des E.___ vom 11. Juli 1994 waren leichte bis mittelschwere degenerative Veränderungen der Wirbelsäule sowie eine Fehlform notiert worden (Urk. 6/21 S. 2 f., Urk. 6/84 S. 8). Weiter konnten damals wie auch im Jahr 2003 in der I.___ gestützt auf entsprechende fachärztliche Untersuchungen keine neurologischen Ausfälle objektiviert werden (Urk. 6/21 S. 3, 6/103 S. 6). 


         Der Vergleich der Berichte der I.___ mit den der Verfügung vom 6. September 1994 zugrunde gelegenen medizinischen Akten lässt folglich - zumindest in somatischer Hinsicht - kein neues Beschwerdebild - und damit keine Veränderung des Sachverhaltes - erkennen, welches eine Neuanmeldung infolge Rückfalls oder Spätfolge im Jahr 1997 ermöglicht hätte. 


         In den vom Beschwerdeführer im Rahmen des Einspracheverfahrens eingereichten ärztlichen Berichten aus J.___ werden zwar teilweise neue gesundheitliche Störungen erwähnt, doch kann auf diese Berichte - wie im Folgenden erläutert - nicht abgestellt werden. 


         So diagnostizierte Dr. K.___ am 20. Mai 2004 neu eine subtalare Arthrose rechts, welche in den medizinischen Akten bisher keinen Niederschlag gefunden hatte. Abgestützt wurde diese Erkenntnis angeblich auf eine radiographische Untersuchung. Dabei ist dem Bericht von Dr. K.___ aber weder zu entnehmen, wo und wann diese bildgebende Abklärung durchgeführt worden ist, noch legte er die entsprechenden Unterlagen bei. Ausserdem scheint er seine Beurteilung lediglich auf seine klinische und die erwähnte radiographische Untersuchung gestützt zu haben. Eine Erwähnung der medizinischen Vorakten findet sich in seinem Bericht nicht. Nichts desto trotz erwähnte er einen seit 10 Jahren im Wesentlichen unveränderten Zustand. Mit den Weichteilbeschwerden im rechten Fuss und einem allfälligen Zusammenhang mit der von ihm nunmehr diagnostizierten Arthrose setzte er sich jedoch nicht auseinander (Urk. 6/116/2). Angesichts dieser Ungereimtheiten und der Unvollständigkeit der Grundlagen kann auf den Bericht von Dr. K.___ nicht abgestellt werden. Ausserdem geht auch er - wie oben erwähnt - von einem seit 10 Jahren unveränderten Beschwerdebild aus. Sollte sich tatsächlich in neuerer Zeit - mithin nach der Begutachtung in der I.___ vom 27. September 2002 (vgl. Urk. 6/84) - eine Arthrose im rechten Fussgelenk entwickelt haben, ist in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 122 II 469 Erw. 4a, 122 III 223 Erw. 3c, 120 Ib 229 Erw. 2b, 119 V 344 Erw. 3c mit Hinweis; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, S. 212, Rz 450; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2. Aufl. S. 39, Rz 111 und S. 117, Rz 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. Aufl., S. 274) davon auszugehen, dass dieselbe angesichts des sehr langen zeitlichen Abstandes zum Unfall und des im Wesentlichen unveränderten Beschwerdebildes nicht zu einer abweichenden Kausalitätsbeurteilung führen würde.


         In den beiden neuropsychiatrischen Berichten von Dr. L.___ und Dr. M.___ vom 24. Mai 2004 und von Dr. N.___ vom 20. Mai 2004 (Urk. 6/116/3 und 6/116/4) wird gestützt auf eine elektromyographische Untersuchung neu eine Radikularabschwächung im Bereich L5/S1 auf beiden Seiten erwähnt. Im Rahmen der klinisch-neurologischen und neurophysiologischen Untersuchung in der I.___ vom 4. August 2003 konnte dagegen, wie bereits im Jahr 1994 (Urk. 6/21 S. 3), kein neurogenes Defizit basierend auf einer neurogenen spinalen oder peripheren Nervenstörung objektiviert werden (Urk. 6/103). Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht feststellte (Urk. 5 S. 4), handelt es sich sowohl bei Dr. L.___ als auch bei Dr. M.___ und Dr. N.___ um Fachpersonen aus dem Bereich der Neuropsychiatrie. Ob bei den Beurteilungen und der Diagnosestellung eine ärztliche Fachperson aus dem Bereich der Neurologie mitgewirkt hat, ist den Berichten nicht zu entnehmen. Ausserdem findet sich den Ausführungen von Dr. N.___ zwar eine Abbildung der elektrophysiologischen Untersuchung beigelegt, nicht aber eine solche des Elektromyogramms. Dem Bericht von Dr. L.___ und Dr. M.___ sind keine entsprechenden Abbildungen beigelegt. Erheblich in Zweifel gezogen wird die beweisrechtliche Verwertbarkeit dieses Berichts ausserdem aufgrund des Umstandes, dass die anamnestisch angeführten Beschwerden vom bisher in den medizinischen Akten erfassten Beschwerdebild abweichen, wird doch in bezug auf die lumbalen Schmerzen festgehalten, dass diese erst im letzten Jahr unter Schmerzerweiterung ins linke Bein aufgetreten seien. In den Akten dagegen werden die lumbalen Schmerzen seit 1994 erwähnt (vgl. Urk. 6/21 S. 1 und 2). Der Beurteilung von Dr. L.___ und Dr. M.___, wonach der Beschwerdeführer an einer chronischen neurologischen Krankheit, welche Folge des Stehens, der Statik und des gezwungenen Gehens mit verschiedenen irreversiblen Änderungen sei, leide, liegt folglich eine falsche Anamnese zugrunde, so dass ihr auch aus diesem Grunde nicht gefolgt werden kann. Dr. N.___s Bericht ist weder eine Anamnese noch eine Auseinandersetzung mit dem Unfall aus dem Jahr 1991 und dessen Folgen zu entnehmen, weshalb er beweisrechtlich ebenfalls nicht verwertbar ist.


         Nicht gänzlich ausgeschlossen werden kann aber, dass es seit der neurologisch-neurophysiologischen Untersuchung in der I.___ vom 4. August 2003 tatsächlich zu einer Radikularabschwächung im Bereich L5/S1 gekommen ist. Ob dieselbe - sofern vorhanden - auf den Unfall vom 24. Juni 1991 zurückzuführen wäre, lässt sich den im Recht liegenden medizinischen Akten nicht entnehmen. Zwar führen Dr. L.___ und Dr. M.___ die von ihnen diagnostizierte Neuropathie auf die Fehlhaltung und den Schongang des Beschwerdeführers zurück (Urk. 6/116/3 S. 2 unten), doch fehlt es auch diesbezüglich an einer nachvollziehbaren Begründung. Angesichts der erheblichen zeitlichen Latenz zwischen dem Unfall und dem erstmaligen Feststellen der gesundheitlichen Störung wären ausserdem auch hier sehr hohe Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis zu stellen (vgl. Erw. 3.2.1). Aufgrund der bereits 1994 dokumentierten degenerativen Veränderungen und der Fehlform der Wirbelsäule im lumbalen Bereich (vgl. Urk. 6/21 S. 2) dürfte dieser Beweis zusätzlich erschwert werden. Ausserdem gilt es zu berücksichtigen, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 6. September 1994 den Kausalzusammenhang zwischen den damals geklagten Beschwerden und dem Unfall rechtskräftig verneint hat (Urk. 6/24). Unter Hinweis auf die kreisärztliche Untersuchung vom 31. August 1994 (Urk. 6/23) sind damals sowohl die Rückenschmerzen als auch die Fehlform der Wirbelsäule und die Fehlhaltung implizit als unfallfremd aufgefasst worden. Wenn der Beschwerdeführer heute geltend machen will, die Nervenabschwächung im lumbalen Bereich sei eine Folge der Fehlhaltung, stellt er in der Konsequenz die Richtigkeit der Verfügung vom 6. September 1994 in Frage, macht er doch geltend, die Fehlhaltung sei Folge des Unfalls. Hierfür hätte er jedoch dannzumal den ordentlichen Rechtsmittelweg beschreiten müssen. 


         Auch eine prozessuale Revision im Sinne von Art. 53 Abs. 1 ATSG ist ausgeschlossen, bildet doch die - bisher unbewiesene - Neuropathie im Bereich L5/S1 keine neue Tatsache, welche den diesbezüglich damals als richtig erkannten Sachverhalt - nämlich den des fehlenden Zusammenhangs zwischen Fehlhaltung und Schongang respektive der Rückenschmerzen zum Unfall - als unrichtig erscheinen lässt.


         Zusammenfassend ist damit festzuhalten, dass nicht bewiesen ist respektive nicht bewiesen werden kann, dass sich der Zustand des Beschwerdeführers in somatischer Hinsicht seit 1994 im Sinne eines Rückfalls respektive einer Spätfolge gemäss Art. 11 UVV verschlechtert hat. Daran ändert auch das erst am 10. März 2005 nachgereichte, unbegründete Zeugnis der neurologischen Klinik J.___ nichts (Urk. 9/1 und 9/2).


3.3     Nicht ausgeschlossen werden kann aufgrund der medizinischen Akten (vgl. Urk. 6/84 S. 8; 6/116/3), dass sich der psychische Zustand des Beschwerdeführers verschlechtert hat. Die Beschwerdegegnerin hat in diesem Zusammenhang die Adäquanz des Kausalzusammenhangs verneint und die Frage nach der natürlichen Kausalität offen gelassen. Auf die im angefochtenen Entscheid richtig dargelegten rechtlichen Grundlagen wie auch die überzeugende Subsumtion der Beschwerdegegnerin kann vollumfänglich verwiesen werden (Urk. 2 S. 7 f., Erw. 5).


3.4     Zusammenfassend ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden. Die Beschwerde ist vollumfänglich abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf, unter Beilage einer Kopie von Urk. 9/1 und 9/2


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).