zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00153 · 2022-03-04 · de
Auf das Gutachten ist abzustellen. Indikatorenprüfung aufgrund des Gutachtens möglich. Schadenminderungspflicht nicht zu beanstanden. Valideneinkommen aufgrund des zuletzt erzielten Einkommens festzusetzen. Teilweise Gutheissung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00153
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
2
4. 
März 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Laurent Häusermann
AMPARO Anwälte und Notare
Neugasse 26, Postfach 148, 9001 St. Gallen
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
AXA Vorsorgestiftung Winterthur
c/o AXA Leben AG
General Guisan-Strasse 40, Postfach 300, 8401 Winterthur
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1968, war zuletzt
 seit Oktober 2006 zu 100
 %
 als Filial
leiterin in der Modebranche tätig (
Urk. 
11/3 S. 4 
Ziff. 
5.4
). Unter Hinweis auf 
Rückenbeschwerden meldete sich die Versicherte am 2
4. 
Februar 2011 
bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
11/3
).
    
Mit Mitteilung vom 2
5. 
Januar 2012 (
Urk. 
11/35) wurde der Versicherten Kosten
gutsprache für Integrationsmassnahmen ab Januar 2012
 und mit Mitteilung vom 1
2. 
Dezember 2012 (
Urk. 
11/81) Kostengutsprache für eine berufsbegleitende U
mschulung erteilt.
 Am 
2. 
Februar 2015 (
Urk. 
11/116) wurde die Kostengutspra
che für die Umschulung verlängert. 
Die beruflichen Massnahmen wurden
 mit Mitteilung vom 1
1. 
März 2015 (
Urk. 
11/124) per 3
1. 
März 2015 abgeschlossen, da sie aufgrund des Gesundheitszustandes der Versicherten zum jetzigen Zeit
punkt nicht eingliederungswirksam seien. 
 
 
 
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizi
nische und erwerbliche Situation ab, zog Akten der
 Krankentaggeldversicherung 
bei 
(
Urk. 
11/8
) und holte bei
 der 
Y.___
 AG 
ein polydiszi
plinäres Gutachten, das am 2
1. 
April 2016
 erstattet wurde (
Urk. 
11/154)
,
 ein. 
    
Mit Mitteilung vom 2
3. 
Mai 2016 (
Urk. 
11/156) wurde der Versicherten eine Mit
wirkungspflicht im Sinne einer Durchführung einer stationären 
Überprüfung der Medikation 
zur Verbesserung des Gesundheitszustandes auferlegt.
 Mit Mittei
lungen vom 1
9. 
September 2016 (
Urk. 
11/167), 3
0. 
Dezember 2016 (
Urk. 
11/169), vom 
3. 
Mai 2018 (
Urk. 
11/183) und vom 1
0. 
Januar 2019 (
Urk. 
11/197) wurde an der auferlegten Massnahme festgehalten. 
 
    
Die IV-Stelle holte
 sodann
 
bei der 
Z.___
 ein psychiatrisches Gutachten
 ein
, das am 2
6. 
Februar 2020 erstattet wurde (
Urk. 
11/219)
.
    
Mit Mitteilung vom 2
4. 
April 2020 (
Urk. 
11/220) wurde der Versicherten eine Schadenminderungspflicht im Sinne der Weiterführung der ambulanten psycho
therapeutischen Behandlung sowie Kontrollen der 
Methylphenidatdosis
 und labor
medizinische Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der 
Z.___
 auferlegt. 
    
Nach 
durchgeführtem Vorbesc
heidverfahren (
Urk. 
11/224, 
Urk. 
11/228, 
Urk. 
11/
 
239) 
sprach die IV-Stelle 
der Versicherten
 bei einem Invaliditätsgrad von 54
 %
 
mit Verfügung vom 
4. 
Februar 2021 eine halbe Rente mit Wirkung ab dem 
1. 
April 2015 zu (
Urk. 
11/241, 
Urk. 
11/249 = 
Urk. 
2). 
 
2.
    
Die Versicherte erhob am 
8. 
März 2021
 Beschwerde (
Urk. 
1) gegen die Verfügung vom
 
4. 
Februar 2021 
(
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben
 und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen auszurichten, insbesondere sei die Beschwerde
gegnerin anzuweisen, ihr eine ganze Invalidenrente seit Mai 2015 zu bezahlen 
(S.
 
2
 
Ziff. 
1
)
, eventuell sei die Angelegenheit für weitere Abklärungen und zur Neu
entscheidung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (S. 2 
Ziff. 
2). 
 
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
3
0. 
April 2021
 (
Urk. 
10
) die Abweisung der Beschwerde. 
    
Mit Gerichtsverfügung vom 
1
0. 
Mai 2021
 wurden antragsgemäss (vgl. 
Urk. 
1
 S.
 
2 
Ziff. 
3 und 4
) die unentgeltliche Prozessführung und Rec
htsvertretung bewilligt und 
der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort zugestellt (
Urk. 
12
).
    
Mit Gerichtsverfügung vom 2
1. 
Februar 2022 (
Urk. 
15) wurde die AXA Vorsor
ge
stiftung Winterthur zum Prozess beigeladen. Mit Eingabe vom 1
1. 
März 2022 verzichtete die AXA Vorsorgestiftung Winterthur auf das Einreichen einer Stellung
nahme (
Urk. 
17).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
–
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
–
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen 
Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 
210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.
2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch 
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.
3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2).
1.
4
    
Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG sowie Art. 3 Abs. 1 und Art. 6 ATSG setzt eine psychiatrische, lege artis auf 
die Vorgaben eines anerkannten Klassifikationssystems abgestützte Diagnose vor
aus (vgl. BGE 145 V 215 E. 5.1, 143 V 409 E. 4.5.2, 141 V 281 E. 2.1, 130 V 396 E. 5.3 und E. 6). Eine fachärztlich einwandfrei festgestellte psychische Krankheit ist jedoch nicht ohne weiteres gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer Inva
li
di
tät. In jedem Einzelfall muss eine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbs
fähigkeit unabhängig von der Diagnose und grundsätzlich unbesehen der Ätio
logie ausgewiesen und in ihrem Ausmass bestimmt sein. Entscheidend ist die nach einem weitgehend objektivierten Massstab zu beurteilende Frage, ob es der ver
si
cherten Person zumutbar ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen (BGE 145 V 215 E. 5.3.2, 143 V 409 E. 4.2.1, 141 V 281 E. 3.7, 139 V 547 E. 5.2, 127 V 294 E. 4c; vgl. Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.
5
    
Mit BGE 143 V 418 entschied das Bundesgericht, dass grundsätzlich sämtliche psychischen Erkrankungen für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit einem struk
tu
rierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen sind (E. 6 und 7, Änderung der Rechtsprechung; vgl. BGE 143 V 409 E. 4.5.2 speziell mit Bezug auf leichte bis mittelschwere Depressionen).
    
Das strukturierte Beweisverfahren definiert systematisierte Indikatoren, die es 
–
 
unter Berücksichtigung leistungshindernder äusserer Belastungsfaktoren einer
seits und von Kompensationspotentialen (Ressourcen) andererseits 
–
 erlauben, das tatsächlich erreichbare Leistungsvermögen einzuschätzen (BGE 141 V 281 E. 2, E. 3.4-3.6 und 4.1; vgl. statt vieler: Urteil des Bundesgerichts 9C_590/2017 vom 15.
 
Februar 2018 E. 5.1). Die Anerkennung eines rentenbegründenden Inva
li
di
tätsgrades ist nur zulässig, wenn die funktionellen Auswirkungen der medi
zi
nisch festgestellten gesundheitlichen Anspruchsgrundlage im Einzelfall anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit (zumindest) überwie
gender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sind. Fehlt es an diesem Nachweis, hat die materiell beweisbelastete versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 141 V 281 E. 6; vgl. BGE 144 V 50 E. 4.3). 
    
Diese Rechtsprechung ist auf alle im Zeitpunkt der Praxisänderung noch nicht erledigten Fälle anzuwenden (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen).
 
Die für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit bei psychischen Erkrankungen im Regelfall beachtlichen Standardindikatoren (BGE 143 V 418, 143 V 409, 141 V 
281) hat das Bundesgericht wie folgt systematisiert (BGE 141 V 281 E. 4.3.1): 
- 
Kategorie «funktioneller Schweregrad» (E. 4.3)
- 
Komplex «Gesundheitsschädigung» (E. 4.3.1)
- 
Ausprägung der diagnoserelevanten Befunde (E. 4.3.1.1)
- 
Behandlungs- und Eingliederungserfolg oder -resistenz (E. 4.3.1.2)
- 
Komorbiditäten (E. 4.3.1.3)
- 
Komplex «Persönlichkeit» (Persönlichkeitsdiagnostik, persönliche Res
sourcen, E. 4.3.2)
- 
Komplex «Sozialer Kontext» (E. 4.3.3) 
- 
Kategorie «Konsistenz» (Gesichtspunkte des Verhaltens, E. 4.4)
- 
gleichmässige Einschränkung des Aktivitätenniveaus in allen vergleich
baren Lebensbereichen (E. 4.4.1)
- 
behandlungs- und eingliederungsanamnestisch ausgewiesener Leidens
druck (E. 4.4.2)
    
Beweisrechtlich entscheidend ist der verhaltensbezogene Aspekt der Konsistenz (BGE 141 V 281 E. 4.4; vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_604/2017 vom 1
5. 
März 2018 E. 7.4).
1.
7
    
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial
ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 137 V 
210 E. 1.3.4, 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 8C_77/2021 vom 20. April 2021 E. 3 mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass die Beschwerdeführerin ab dem 1
2. 
August 2010 in der Ausübung der angestammten Tätigkeit im Verkauf in unterschiedlichem Ausmass eingeschränkt sei.
 Ein Rentenanspruch entstehe solange nicht, wie im Rahmen der beruflichen Eingliederungsmassnahmen ein IV-Taggeld ausbezahlt werde. Der Beschwerde
führerin sei bis zum 3
1. 
März 2015 durchgehend ein IV-Taggeld ausbezahlt worden. 
Aus medizinischer Sicht (somatisch und psychiatrisch) sei ihr ab Juni 2011 die Ausübung jeglicher den Fähigkeiten entsprechenden leichten, die Wir
belsäule wechselnd belastenden angepassten Tätigkeit zu 50
 %
 möglich und zumutbar. Der Einkommensvergleich gestützt auf die statistischen Werte ergebe einen Invaliditätsgrad von 54
 %
.
 
2.2
Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1),
 es könne ihr keine Verletzung der Schadenminderungspflicht entgegengehalten werden und eine Verpflichtung zu einem Klinikaufenthalt 
sei 
nicht zumutbar. Die Ausführungen im ersten Gutachten würden nicht auf vollständigen Unterlagen beruhen und überzeugten auch fachlich nicht. 
Das erste Gutachten sei nicht nach
vollziehbar und leuchte nicht ein, erst recht nicht die Schlussfolgerung. Beim zweiten Gutachten bestehe der Mangel, dass sich die Beschwerdeführerin nicht habe zum Gutachter 
Dr. 
A.___
 äussern können, was ihr rechtliches Gehör verletzt habe. Inhaltlich 
wird 
moniert, dass 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
C.___
 die dissoziativen Zustände als Folgen einer 
Methyl
phenidatüberdosierung
 beurteilt hätten, obschon aufgrund der von 
Dr. 
D.___
 eingereichten Unterlagen keine Überdosie
rung vorhanden gewesen sei und aus der Geschichte der Beschwerdeführerin eine schwere Traumatisierung in der Kindheit sowie später weitere Traumatisierungen in der Lehre und dann wieder ab der Kündigung 
hervorgingen 
(S. 12 f.).
 
2.3
Strittig und zu prüfen ist der Rentenanspruch der Beschwerdeführerin und in diesem Zusammenhang insbesondere, ob auf das psychiatrische Gutachten vom 2
6. 
Februar 2020 abgestellt werden kann.
3.
3.1
Dr. 
med. Werner Fuchs, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und Facharzt für Rheumatologie, erstattete sein rheumatologisches Gutachten zuhanden der Kran
kentaggeldversicherung am 2
4. 
Januar 2011 (
Urk. 
11/8/14-31)
 gestützt auf die Untersuchung der Beschwerdeführerin sowie die Akten. Er nannte folgende Diag
nosen (S. 17 
Ziff. 
4):
- 
chronifizierte Kreuz- und Beinschmerzen links unklarer Ätiologie bei
- 
fehlendem organischem Korrelat
- 
nicht-organischen Befunden
- 
seit Jahren bestehendem generalisierten Schmerzsyndrom
 
 
 
 
 
- 
Verdacht auf somatoforme Störung
- 
Adipositas
- 
arterielle Hypertonie und Ruhetachykardie
 
 
 
Er führte aus,
 das angegebene Behinderungsbild werde nicht plausibel
. Die von der Beschwerdeführerin angegebene Schmerzhaftigkeit tieflumbal sowie der seit
lichen Hüfte links sei subjektiv und lasse sich klinisch nicht objektivieren. Eine leicht vermehrte 
Beschwielung
 unter dem linken Vorfuss lasse eine habituelle ver
mehrte Belastung dieses Bereichs vermuten, was gegen ein länger dauerndes Schonen der linken unteren Extremität spreche. Zudem zeige sich auch keine scho
nungsbedingte 
Verschmächtigung
 des linken Beines.
 Auch wenn das aktuell auffallende Gangbild, das kaum die linke untere Extremität entlaste, während und nach der Untersuchungssituation recht konstant habe beobachtet werden können, fänden sich somit keine objektivierbaren Schonungszeichen. Während der Unter
suchung hätten zudem Selbstlimitierungen dominiert, welche die Untersuchung stark erschwert hätten. 
So seien muskuläre und konditionelle D
efizite dringend zu vermuten, hätten durch die Untersuchung jedoch nicht objektiviert werden können (S. 14 f.).
Aus orthopädisch-rheumatologischer Sicht bestehe ein unklares Schmerzsyn
drom, das diagnostisch nicht eingereiht werden könne. Für die Diagnose einer Fibromyalgie fehlten die notwendigen generalisierten Tenderpoints. Allenfalls müsste von einem lokalisierten weichteilrheumatischen Syndrom im Sinne einer 
Periarthropathia
 
coxae
 gesprochen werden, was den kleinsten Teil der Sympto
matologie und schon gar nicht die vorliegende Chronifizierung
 
erkläre.
 Der konstant hohe, durch keine Massnahmen signifikant beeinflussbare Schmerz
pegel spreche für eine Schmerzvera
rb
eitungsstörung, also eine Problematik auf Verhal
tensebene.
 Die eindeutig nachweisbaren nicht-organischen Befunde sprächen gegen eine ausschliesslich unbewusste Problematik. Als Rheumatologe könne er jedoch allein auf die Diskrepanzen zwischen den geklagten Beschwerden und Behinderungen sowie den objektivier
baren klinischen Befunden hinweisen, was eine somatoforme 
Schmerzstörung nahelege
 (S. 15)
.
 Zumindest eine länger dauernde Arbeitsunfähigkeit lasse sich nur begründen mit einer relevanten Diag
nose und einem entsprechenden Schweregrad. Als Rheumatologe könne er keine solche Diagnose stellen (S. 15 unten).
 Das von der Beschwerdeführerin präsen
tierte Störungsbild erstaune durch seinen 
Chronifizierungsgrad
, wenn diese ihre Beschwerden erst seit nicht einma
l
 einem Jahr angebe
 (S. 16)
.
 
3.2
    
Dr. 
med. Hanno 
Lührssen
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, erstattete sein psychiatrisches Gutachten zuhanden der Krankentaggeldversicherung am 
7. 
März 2011 (
Urk. 
11/8/1-5) gestützt auf die Untersuchung der Beschwerde
führerin sowie die Akten. 
    
Er führte aus, es gebe Hinweise für eine emotionale Instabilität im Zusammen
hang mit belastenden Themen, bei denen die Beschwerdeführerin wiederholt weinen müsse und Kränkungs- und Belastungserleben im Zusammenhang mit ihren letzten Arbeitsplätzen und dort subjektiv empfundenen Schikanierungen vermittle. In der Persönlichkeitsstruktur bestünden 
dependente
, zur Überforde
rung neigende Züge bei hohem Leistungsanspruch an sich selbst. Die Schmerz
beschwerden würden im Rahmen der psychiatrischen Untersuchung ohne demonst
rative oder aggravierende Komponenten berichtet (S. 3). 
    
Bei der Beschwerdeführerin habe sich im Zusammenhang mit der berichteten Überlastung am letzten Arbeitsplatz ein psychophysischer Erschöpfungszustand mit einer beschriebenen Symptomatik, die retrospektiv einer Anpassungsstörung (ICD-10 F43.21) zugeordnet werden könne, sowie ein berichtetes ubiquitäres Weichteilschmerzsyndrom, das rheumatologisch in einer entsprechenden Begut
achtung im Januar 2011 mit der somatischen Befundlage nicht habe hinreichend erklärt werden können, entwickelt. 
    
Psychiatrisch fänden sich aufgrund der angedeuteten, ein Schmerzerleben poten
tiell mit verstärkenden biographischen Belastungen und daraus resultierenden innerpsychischen Konfliktdynamiken Verdachtsmomente für die Diagnose einer durch psychische Faktoren verstärkten erschwerten Schmerzverarbeitung (ICD-10 F54). Differentialdiagnostisch müsse auch an die Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) gedacht werden. Aufgrund der aktuell vorliegenden Informationen und Befunde könne letztere Diagnose aber zum jetzigen Zeitpunkt nicht definitiv gestellt werden und es müsse diesbezüglich eine Evaluation des Verlaufs erfolgen. 
    
Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin müsse im vorliegenden Fall integra
tiv interdisziplinär beurteilt werden. Allein aus psychiatrischer Sicht könne aus der 
aktuellen Befundlage und den abgeleiteten Diagnosen beziehungsweise Ver
dachtsdiagnosen keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit abgeleitet werden (S.
 
4). 
3.3
    
Die Ärzte der 
Z.___
 berichteten am 2
4. 
August 2011 (
Urk. 
11/25) und nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 1 
Ziff. 
1.1):
- 
Verdacht auf Persönlic
hkeitsstörung aus dem Cluster B mit histrionischen und emotional instabilen Zügen (ICD-10 F61.0), seit der Jugend
- 
leichte bis mittelgradige depressive Störung (ICD-10 F32.0), seit zirka Frühjahr 2010
Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei seit Juni 2011 bei ihnen in ambu
lanter Behandlung (S. 2 
Ziff. 
1.2). Bei entsprechender Psycho- und Pharmako
therapie sowie Behandlung der Schmerzen könne von einer positiven Prognose ausgegangen werden. Erschwerend könne die psychiatrische Doppeldiagnose, beste
hend aus einer affektiven Erkrankung und Persönlichkeitsstörung gewertet werden. Prognostisch günstig zu werten sei der Wunsch der Beschwerdeführerin, endlich wieder Arbeit zu finden (S. 3 
Ziff. 
1.4). Als Filialleiterin in der Textilbran
che bestehe seit dem 
1. 
Juni 2011 bis auf Weiteres eine 100%ige Arbeitsunfähig
keit (S. 3 
Ziff. 
1.6). Eine Arbeitsleistung in einer angepassten Tätigkeit sei zu prüfen. Eine Arbeitsleistung von bis zu 50
 %
, orientiert an den Ressourcen der Beschwerdeführerin wäre gut vorstellbar (S. 4 
Ziff. 
1.7). 
 
3.4
    
Die Ärzte der 
Z.___
 berichteten am 2
9. 
März 2012 (
Urk. 
11/45), nannten die bereits am 2
4. 
August 2011 gestellten Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit und neu folgende Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 3 
Ziff. 
1.1):
- 
posttraumatische Belastungsstörung bei Typ II Trauma (angebliche körper
liche Misshandlung durch den Vater über Jahre; ICD-10 F43.1)
- 
Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
    
Sie führten aus, 
die Beschwerdeführerin nehme ihre ambulanten Termine in einer Frequenz von einmal wöchentlich regelmässig wahr. Eine medikamentöse anti
depressive Therapie habe etabliert werden können. Darunter zeig
t
e
n
 sich das impulsive Verhalten und die gedrückte Stimmung leicht rückläufig. Vor allem die Einbindung in das Arbeitsbelastungstraining der Invalidenversicherung habe sich sehr positiv auf das Selbstwertgefühl der Beschwerdeführerin ausgewirkt. 
Diag
nostisch lasse sich der Verdacht der aufgeführten Persönlichkei
t
sstörung erhär
ten.
 Die Arbeitsfähigkeit sollte nach Abschluss des Belastungstrainings erneut beurteilt werden. Für die weitere psychische Genesung sei der Erhalt einer Arbeits
tätigkeit von grosser Bedeutung (S. 2).
 In den vergangenen Monaten sei es zu einer leichten Verbesserung im psychischen Befinden der Beschwerde
führerin gekommen.
 Unter 
Fortführung der ambulanten psychiat
risch/psycho
therapeutischen Behandlung sei durchaus von einer positiven Prog
nose auszu
gehen, wobei der mittlerweile länger andauernde psychische Krank
heitsverlauf mitberücksichtigt werden müsse
 (S. 4 
Ziff. 
1.4)
.
 
3.5
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, berichtete am 1
1. 
November 2013 (
Urk. 
11/98) und
 nannte als Diagnose eine einfache 
Aktivi
täts
- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0). Er führte aus, klinisch zeige die Beschwerdeführerin keine depressive Symptomatik
,
 und es seien keine Anhalts
punkte für eine Persönlichkeitsstörung vorhanden (S. 1)
.
 Unter dreimal 60-70mg Methylphenidat pro Tag sei es zu einer deutlichen Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung gekommen
 (S. 2)
.
3.6
    
Die Ärzte der 
Y.___
 AG erstatteten ihr polydisziplinäres Gutachten am 2
1. 
April 2016 (
Urk. 
11/154) gestützt auf die Untersuchungen der Beschwerde
führerin sowie 
die Akten. Sie nannten folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 35 
Ziff. 
5.5.1):
- 
deutliche Affektlabilität im Rahmen der Differentia
l
diagnose (DD) Nebenwir
kung der Therapie mit 
Elvanse
- 
posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1)
- 
Persönlichkeitsstörung mit selbstunsicheren, leistungsorientierten, aber auch histrionischen Anteilen (ICD-10 F61.0)
- 
einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0) 
 
 
    
Sie führten aus, 
aus psychiatrischer Sicht gebe es zusammenfassend Funktions
einschränkungen im Rahmen der deutlichen Affektlabilität. Die diagnostische Zuteilung dieser Symptomatik sei aufgrund der Akten und der Exploration weiterhin sehr schwierig. Als gegeben könne die Aufmerksamkeits- und Hyper
aktivitätsdiagnose erachtet werden, die auch neuropsychologisch belegt sei. 
Daneben kämen verschiedene differentialdiagnostische Fragestellungen
 (S. 33)
.
 Da aus den Akten wie aber auch aus den Schilderungen der Beschwerdeführerin die Verbesserung der Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätssymptomatik nicht belegt sei, sei eine Korrektur der Medikation sinnvoll, am besten im stationären Rahmen, und nach erfolgter «Normalisierung» der Therapie wäre eine Neubeur
teilung notwendig.
 Es handle sich bezüglich der jetzigen Therapie um eine Off-label-Medikation in einer Dosierung, die nicht nachvollzogen werden könne. 
Aggravation oder ähnliche Erscheinungen liessen sich nicht nachweisen.
 Auffal
lend sei, dass die Beschwerdeführerin zurzeit in einem Umfeld lebe, wo sie sehr eng
 
betreut werde, auf den Zug gebracht und auch abgeholt werde. Inwieweit sich dadurch auch ein sekundärer Krankheitsgewinn ergebe, sei schwer feststell
bar. Als persönliche Ressourcen sei zu erwähnen, dass die Beschwerdeführerin deutlich ziel- und 
leistungsorientiert sei und dies auch genutzt werden könne, um weiterzukommen
.
 (S. 34)
.
 Aktuell sei die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit schwie
rig, da es nicht ganz klar sei, inwieweit die Symptomatik als Nebenwirkung der medikamentösen Therapie zu betrachten sei. Aus psychiatrischer Sicht bestehe ein instabiler Zustand, der angegangen werden sollte, sinnvollerweise in einem stationären Aufenthalt. Im Sinne von objektivierbaren Befunden sei die Beurtei
lung von Handicaps und Funktionen und Ressourcen aufgrund der Akten und der Exploration schwierig zu formulieren. Im Vordergrund stehe die Affektlabilität, in der die Beschwerdeführerin mittelgradig in der Durchhaltefähigkeit einge
schränkt sei (s. 35).
 
    
Internistisch zeige die Untersuchung keine Hinweise für eine radikuläre lumbale Läsion bei Fehlen sensibler und motorischer Ausfälle der Beine. Typische Symp
tome einer lumbalen Nervenwurzelreizung lägen nicht vor. Die berichteten Schmerz
einstrahlungen in Richtung Hüfte seien pseudoradikulär, gingen also von der Segmentdegeneration der Lendenwirbelsäule (LWS), vorwiegend durch Über
lastung myofaszialer Strukturen und der Wirbelgelenke aus
. Dadurch ergäben sich Einschränkungen für LWS-belastende Tätigkeiten 
(S. 44).
 
    
Zurzeit sei die Beschwerdeführerin aufgrund der psychiatrischen Gesundheits
störung nicht in der Lage, einer geregelten Arbeit nachzugehen. Im Vordergrund stehe derzeit ein instabiler Zustand, wobei es nicht ganz klar sei, inwieweit Nebenwirkungen von 
Elvanse
 einen Teil der geäusserten Symptomatik ausma
chen würden, so dass weitere diagnostische und therapeutische stationär psychi
atrische Massnahmen nötig seien.
 Die Symptomatik müsse objektiviert und durch medikamentöse Therapie normalisiert werden. Insofern bestehe nach den gut
achterlichen Untersuchungsergebnissen Einigkeit 
darüber
, dass die Beschwerde
führerin zurzeit nicht arbeitsfähig sei
. Aus rein somatischer Sicht l
ie
ge eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 seit dem 
2. 
August 2010 vor 
(S. 48).
 
3.7
    
Dr. 
D.___
 berichtete am 1
3. 
Juli 2016 (
Urk. 
11/163) und führte aus, das Aufmerk
samkeit
sdefizit und die Überaktivitätsstörung im Erwachsenenalter würden nach evidenzbasierter Medizin beziehungsweise Behandlungsalgorithmen behandelt. Initial sei die Beschwerdeführerin mit Methylphenidat (MPH) und sekundär mit 
Lisdexamfetamin
 behandelt worden
 (S. 1)
.
 Es könne mit hoher Wahrscheinlich
keit davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin eine CES1 Gen Variante habe, die zu einer erhöhten 
Clearence
 von MPH führe. Während der ganzen Behandlungsdauer mit MPH habe die Beschwerdeführerin keine klini
schen Zeichen einer Überdosierung gezeigt. 
Wegen der nachlassenden Wirkung von MPH sei im März 2015 aus 
Lisdexamfetamin
 gewechselt worden.
 Die Wir
kung von 
Lisdexamfetamin
 sei bei der Beschwerdeführerin insgesamt nicht opti
mal gewesen. Trotz Wirkungsverlust sei die Beschwerdeführerin immerhin knapp in der Lage, ihre persönlichen Angelegenheiten zu erledigen. Aufgrund des Wir
kungsverlustes des 
Lisdexamfetamin
 sei erneut auf die Substanz MPH in der retardierten Form gewechselt worden.
 Für eine stationäre Überprüfung der aktu
ellen Pharmakotherapie bestehe seines Erachtens keine Indikation. Die jetzige Dosierung von MPH sei nicht im Hochdosisbereich. Ein Absetzen der Stimulan
zien wie MPH könne aus pharmakologischer Sicht abrupt erfolgen. Die Beschwer
deführerin habe bei Absetzen beziehungsweise Wechsel der Präparate auch nie Entzugssymptome gehabt. 
Eine stationäre oder ambulante Entzugsbehandlung sei nicht angezeigt.
 Eine Überprüfung der ADHS-Medikation beziehungsweise das Einholen einer Zweitmeinung könne im ambulanten Setting durchgeführt werden, da es keine plausiblen Gründe für eine stationäre Beobachtung über Wochen gebe (S. 2).
3.8
    
Die Ärzte der 
Z.___
 berichteten am 2
8. 
Juli 2017 (
Urk. 
11/177) und nannten folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 
Ziff. 
1.1):
- 
Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsstörung (ICD-10 F90.0)
 
 
 
 
 
 
- 
Sie führten aus, die Beschwerdeführerin sei vom 1
5. 
Februar 2017 bis 1
5. 
März 2017 ambulant bei ihnen behandelt worden (S. 2 
Ziff. 
1.2). Das Ziel sei die Stabilisierung der Symptomatik (S. 3 
Ziff. 
1.4). Bei ihnen erfolge keine Behandlung. Die Empfehlung sei weiterhin Methylphenidat in hohen Dosen (S. 3 
Ziff. 
1.5). Aufgrund der komplexen psychischen Stö
rungen sei von einer hohen Arbeitsunfähigkeit auszugehen, mindes
tens 80
 %
 für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit (S. 3 
Ziff. 
1.6). 
3.9
    
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Pharmazeutische Medizin, und med. pract. 
C.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, 
Z.___
, erstatteten ihr psychiatrisches Gutachten am 2
6. 
Februar 2020 (
Urk. 
11/219) gestützt auf die Akten sowie die Untersuchung der Beschwerdeführerin. Sie
 nannten folgende Diagnosen (S. 62 
Ziff. 
8):
- 
Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2)
- 
Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2)
 
 
 
 
 
 
    
Sie führten aus,
 während der Exploration seien d
as Auffassungsvermögen und die Aufmerksamkeit unbeeinträchtigt
 gewesen
. Die Konzentration der 
Beschwer
deführerin sei
 in den Untersuchungssituationen auch über mehrere Stunden hinweg grundsätzlich vorhanden
 gewesen. 
Bezüglich Alltagsinhalten und bei Rück
bezug auf Inhalte d
es ersten Untersuchungstermins hätten
 sich keine Anhalts
punkte für Gedächtnisstörungen
 gefunden (S. 53)
.
 
Affektiv 
sei
 die 
Beschwer
de
führerin
 
euthym
 gewesen
. Beim zweiten Termin 
sei
 auch mehrfaches Weinen zu beobachten
 gewesen
, dies 
habe
 jedoch eher oberflächlich
 gewirkt
, so dass nicht von einer 
Affektlabilität aus
zugehen sei
. Die emotionale Schwingungs
fähigkeit 
sei
 erhalten
 gewesen. 
Im Antrieb 
sei
 die
 Beschwerdeführerin
 unauffällig
 gewesen
 (S. 54)
.
 
    
Bereits die Hauptbeschwerde der 
Beschwerdeführerin
, von ihr meist als «Weg 
sein» bezeichnet und als wesentl
icher Grund für die Arbeitsunfähigkeit darge
stellt, 
sei
 eine Herausforderung bezüglich der diagnostischen Einordnung
.
 
An der diagnostischen Einordnung als Form der dissoziativen Störung, Trance- und Besessenheits
zustände (ICD-10 F44.3), lasse
 einerseits die unklare und kaum durch unabhängige Beobachtung 
verifizierte Symptoma
tik
,
 andererseits vor allem die Hochdosis-
Met
hylphenidatbehandlung
 zweifeln. 
Aktuell 
sei
 eine durch die Hochdosis-
Methylphenidatbe
handlung
 ausgelöste vegetative Ü
bererregbar
keit als besser erklärend für die Schreckreaktion als eine dissoziative Störung
 (S.
 
57 f.)
.
 
    
Auch wenn bei der 
Beschwerdeführerin
 zumindest zeitweise Symptome im Bereich der Aufmerksamkeitsleistung vor
gelegen hätten
 (und ja einmalig 2013 auch neuropsychologisch 
verifiziert wo
rden
 seien), lie
ssen sich auch gegenteilige Testergebnisse und alternative Erklärungen als ein 
ADHS finden.
 Diese alterna
tiven Erklärungen (Hochdosis-
Stimulanzientherapie
, Reaktion auf 
life
-
events) hätt
en eine höhere Erklärungskraft als ein ADHS, so dass diese Diagnose nicht 
gestellt werde (S. 59)
.
    
Obwohl die 
Beschwerdeführerin 
mit ihrer von Gewalt und sexueller Gewalt (letz
teres in den Vorakten nicht dokumentiert) geprägten Kindheit und Jugend über längere Zeit Ereignissen ausgesetzt 
gewesen sei
, die eine posttraumatische Belas
tungsstörung 
(PTBS) hätten auslösen können, habe
 sich eine solche bei ihr nicht 
manifestiert.
 
Mit Ausnahme
 
des berichteten Vermeidens von Einkaufszentren 
hätten
 sich anamnestisch oder in der Befunderhebung keine Beschwerden gefun
den, die einem der typischen Merkmale einer 
PTBS zugeordnet werden könnten. Es sei 
allerdings davon aus
zugehen
, dass ein Zustand «vegetativer 
Ü
bererregtheit mit 
Vigilanzsteigerung
» bestehe
. Dieser 
sei
 aber naheliegender auf die Hochdosis- 
Stimulanzientherapie
 zurückzuführen. Auch die Kriterien für eine 
komplexe post
traumatische Belas
tungsstörung nach ICD-11 
sei
 bei Fehlen der Hauptkriterien als nicht gegeben an
zusehen
. Dass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer komplexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel
l
en 
sei, bedeute
 nicht, dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der 
Beschwerdeführerin
 vorbeigegangen wäre. 
Es sei davon auszugehen
, das
s die muskuloskelettalen Sympto
me, die Selbst
wertproblematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st
ünd
en
 (S. 60 f.)
.
    
Angesichts von Dosiserhöhung und Toleranzentwicklung, verschi
edener körper
licher Beschwerden, 
kognitiver Folgen (Kopf erst abends klar, wenn volle Dosis 
gehabt), dem Versuch mit weniger Tabletten auszuk
o
mmen, 
seien
 wesentliche Merkmale eines Abhängigkeitssyndroms erfüllt.
 Nicht unmittelbar nachweisen lie
ssen sich
 die Vernachlässigung an
derer Aktivitäten und das körper
liche Ent
zugssyndrom. Dies lasse
 sich aber gut dadurch erklären, dass durch die problem
lose medizinische Bereitstellung der Substanz derartige 
Probleme auch vermieden wü
rden. 
Es sei
 die Diagnose eines Methylphenidat-Abhängigkeitssyndroms (
ICD-10 
F15.2)
 zu stellen (S. 61)
.
    
Die Beschwerdeführerin 
scheine
 im Längss
chnitt trotz widriger Umstände i
n Kindheit
 und Jugend hochgradig adaptiv, habe 
Schule und Berufsausbildung abschliessen
 können
, 
sei
 von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei
tungsposi
tionen tätig
 gewesen
 und 
habe
 mehrjährige Paarbeziehungen
 gehabt
. Erst 2010 
sei
 es zum biographischen Bruch im Sinne einer Anpassungsstörung
 gekommen. 
Auch in der Gutachtensituation ha
be
 
es
 im Querschnitt in der zwischenmensch
lichen Interaktion keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik
 gegeben
. Aus diesen Gründen 
sei
 die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht zu stellen. Auch für die Diagnose einer Persönlichkeitsakzentuierung 
gebe es
 n
icht hinreichend Anhaltspunkte. Es 
seien
 fun
damental die spezifischen äusse
ren Umstände, nicht die Persönlichkeit als solche, die bei der 
Beschwerdeführerin dysfunktionale, sich wie
derholende Interaktionsmuster unterhalten
 würden (S. 61 f.)
.
    
E
ine der wesentlich gutachterlich zu beurteilenden Fragen 
sei
 im vorliegenden Fall, ob eine Behandlung mit Methylphenidat in der vorli
egenden Dosis gerecht
fertigt sei
. Leider 
habe
 
Dr. 
D.___
 hierzu nicht direkt befragt werden
 können
, da eine diesbezügliche Anfrage per E
-M
ail unbeantwortet 
ge
blieb
en sei
. Gemäss Angaben der 
Beschwerdeführerin
 
nehme
 sie a
ktuell Ritalin LA 40mg 9-15 bezie
hungsweise
 9-18 (Angabe bei erstem Gut
achtertermin) Tabletten am Tag, das heisse
 360 bis 720mg Methylphenidat pro Tag. Gemäss Medikations
liste des Hausarztes belaufe
 sich die Dosierung hingegen auf 25
0mg pro Tag. Die Behand
lung werde
 von 
Dr. 
med. 
D.___
 in der Indikation einfache Aktivitäts- und Aufmerk
samkeitsstörung durchgeführt. Im 
pol
ydisziplinären Vorgutachten und durch den RAD 
sei
 auf die off-label-Natur der Behandlung hingewiesen
 worden
, sowie auf die Möglichkeit, dass zumindest ein Teil der Beschwerden der 
Beschwer
deführerin
 Folge
 der Behandlung seien. «Off-label» beziehe
 sich dabei nicht auf die Auswahl des Pharmakons
,
 sondern auf den Einsatz in der aktuellen Dosierung. Soll eine Pharmakot
herapie durchgeführt werden, sei
 gemäss der aktuellen deutschen (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitäts
störung (ADHS) im Kin
des-, Jugend- und Erwachsenenalter" 
der Einsatz von Methylphenidat mit einem hohen Evidenzgrad 
untermauert und werde
 stark empfohlen. Gemäss Swissmedic-genehmigten Fachinformation
en betrage
 die Maximaldosis jedoch 60
mg Methylphenidat täglich, 
das heisse
 die 
Beschwerde
führerin
 
werde
 aktuell off-label mit dem 4-12fachen der empfohlenen täglichen Höchstdo
sis behandelt
 (S. 65)
.
 
    
Zur 
Plausibilität der Einnahme
 sei davon auszugehen, dass die Beschwerde
führerin
 tatsächlich in der geschildert
en Menge Methylphenidat einnehme
. Die 
Beschwerdeführerin habe
 plastisch
 berichtet
, dass sie erst gegen abends «einen klaren Kopf» bekomme, wenn sie die volle Dosis eingenommen habe. Sie
 habe auch berichtet, wie sie versuche
, an bestimmten Ta
gen weniger Tabletten zu nehmen.
 Ausser
dem fä
nden sich in der Auflistung der zu Lasten der Concordia abge
rechneten Gesundheitskosten hohe Ausgaben für Medikamente, die mit Hoch
dosis-
Stimulanzientherapie
 vereinbar s
eien. 
Dementsprechend 
gebe es
 keinen Grund
,
 das Ausmass der Einnahme grundsätzlich anzuzweifeln.
 Zur 
gewünschten Wirkung
 gebe
 die 
Beschwerdeführerin
 an, dass sie körperlich ruhi
ger sei, besser funktioniere und die Konzentration besser sei. Nach der ersten Einnahme habe
 
sie gedacht «Wow, jetzt geht es mir wieder gut». Dieser Effekt stelle sic
h jetzt aber nicht mehr so ein. 
Auch die fortgesetzte E
innahme des Medikaments an sich, könne
 als Hinweis herangezogen werden, dass die 
Beschwerdeführerin
 bei sich einen positiven Effekt bemerk
e
.
 
Insofern
 sei davon auszugehen, 
dass eine erwünschte Hauptwirkung vorhanden 
sei
. Weitere erwünschte Wirkungen der Behandlungen dürften gemäss Angaben der 
Beschwer
deführerin
 
das Sistieren der Migräne 
sowie eine Fö
rderung der starken Gewichtsreduktion sein.
    
Bezüglich 
möglichen Nebenwirkungen
 sei mit der Einschätzung von 
Dr. 
D.___
 über
einstimmend davon auszugehen, 
dass bei d
er Beschwerdeführerin
 die Krite
rien einer 
Stimulant
 
Intoxication
 nach
 DSM-5 nicht erfüllt seien
.
 Es fänden sich 
keine Hinweise auf eine akute
,
 unter Umständen sogar lebensbedrohliche Vergif
tung durch 
Ü
berdosierung von Methylphenidat.
 
Dies allerdings als 
Beleg für The
ra
piesicherheit oder gute Verträglichkeit heranzuziehen, 
sei
 ein Fehlschluss. 
Es fänden sich
 verschiedene Beschwerden, die durchaus auf die Behandlung zurückzuführen sein könnten. Für sehr plausibel 
sei dies bei den Magenbeschwer
den zu sehen. 
Als mögliche negative Konsequenzen st
ünden weiterhin e
ine Blut
druckerhöhung mit Notwendigkeit einer antihypertensiven Therapie, die kardio
va
skuläre Monitoring-Notwendigkeit
, Sehstörungen mit Notwendigkeit eine
r 
Pris
menbrille
 und Arthralgien im Raum. 
Eine besondere 
Tragweite habe 
die Frage, ob die Behandlung mit Methylphenidat bei der 
Beschwerdeführerin «Nervosität» auslöse
, eine sehr häufige, aber schle
cht operationalisierte Nebenwir
kung des Medi
kaments.
 E
s
 sei
 zumindest 
nicht sicher auszuschliessen
, 
dass die 
einmalig beobachtete und anamnestisch sehr prävalente Hypervigilanz eine Form von Methylphenidat-assoziierter «Nervosität» 
sei
. Da es sich beim «Weg sein» um eine der subjektiven Hauptbeschwerden der 
Beschwerdeführerin handle, komme
 der Klärung dieses 
Zusammenhangs hohe
 
Bedeutung zu. Zuletzt 
sei
 bei der Bewer
tung des Nebenwirkungsprofils die Frage der Abhängigkeitsentw
icklung zu berücksichtigen, die 
bei der 
Beschwerdeführerin 
eingetreten 
sei (S. 66 f.).
 
    
D
ie Rechtfertigung des behandelnden Psychiaters 
Dr. 
D.___
 für die Hochdosisthe
rapie 
bestehe 
im Wesentlichen darin, dass ein therapeutischer Nutzen in der Indikation Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitä
t
sstörung vorliege
,
 und dass es sich eigent
lich gar nicht um eine Hochdosistherapie hand
le, da bei der 
Beschwerde
führerin
 ein beschleunigter Me
dikamentenabbau bestehe. Prinzipiell sei
 eine solche Argumentation 
pharmakologisch nachvollziehbar.
 Zugespitzt formuliert 
sei
 ja nicht die Anzahl Tabletten, die
 ein Patient einnehme
 (Dosis), sondern der 
Spiegel, der sich dadurch im Pa
tienten aufbau
e
, für die Wirkung eines Medika
ments e
ntscheidend. Dieser Spiegel werde
 beeinflusst durch die Freisetzung des Medikamentes, die Aufnahme in den Körper, die
 
Verteilung im Körper, den Stoff
wechsel und die Ausscheidung.
 Die
 Argumente 
von 
Dr. 
D.___
 seien
 im Wesentli
chen, dass die hohe Dosis klinisch vertragen werde
,
 und dass bei einer Spiegel
bestimmung am 1
3. 
Dezember 
2013 dr
ei Stunden nach Methylphenidat-
Ein
nahme ein Methylphenidat-Spiegel von 20
m
g/l (Referenzbereich; 
8-30m
g/l) und ein 
Ritalinsäure
-
Spiegel von 1120
m
g/l 
(Referenzbereich: 80-300
m
g/l, 
Ri
talin
säure
) gemessen worden sei. Die klinisch gute Verträglichkeit und die 
–
 in der Interpretation von 
Dr. 
D.___
 unauffälligen oder akzeptablen 
–
 Spiegel seien erklär
bar durch eine bislang in der Literatur noch nicht beschriebene, den Abbau von Methylphenidat beschleunigende Genvariante des 
Hauptabbauenzyms von Methyl
pheni
dat, 
Car
boxylesterase
.
 D
iese Schlussfolgerung 
sei 
auf Grundl
age der vorhandenen Daten mindestens voreilig
, vielleicht sogar falsch. Die nahelie
gendste Ursache für tiefer als erwartete Medikamentenspiegel 
sei
 Nichteinnahme des 
Medikaments. 
Die zweite noch wahrscheinlicher erscheinende Ursache für die
 
gegenüber der Dosis tiefen 
Spiegel sei
 ein F
ehler in der Probenverarbeitung. Methyl
phenidat sei
 im Blut bei Raumtemperatur instabil. Aus diesem Grund müss
t
en Blutproben baldmöglichst a
bzentri
fugiert und eingefroren werden, ansonsten w
ü
rden
 falsch tiefe Spiegel gemessen. 
Sollte tatsächlich ein präanaly
tischer Fehler gemacht worden sei
n
, 
wäre der 
Methylpheni
datspiegel
 möglich
weise deutlich über dem Referenzbereich. Damit würde eine wesentliche Säule der Rechtfertigung für die Hochdosistherapie wegfallen
 (S. 67)
.
 
Sollten tatsächlich beide naheliegenden Ursachen für den tiefer als zu erwartenden 
Methylphenidat
s
piegel
 von 
Dr. 
D.___
 beachtet worden sein, 
sei
 
davon auszugehen, 
dass eine ein
zige Spiegelbestimmung (Ende 2013) angesichts der mittlerweile jahrelangen Hoch
dosistherapie mit einer Reihe von möglichen Nebenwirkungen nicht ausrei
ch
e
, um Therapiesicherheit zu gewährleisten. Weiterhin 
sei
 zu beachten, dass die 
Beschwerdeführerin
 aktuell vermutlich zeitw
eise noch deutlich mehr einnehme
 (bis 
720m
g täglich) als zum Zeitpunkt der 
Spiegelbestimmung. Ausserdem sei
 durch die Gewichtsreduktion der 
Beschwerdeführeri
n (im Ausmass von 30
 %
 ihres Körpergewichts seit 2013) das Verteilungsvolumen von Methylphenidat deutlich geringer geworden, was wiederum die Spiegel aktuell deutlich erhöhen dürfte
 (S. 68
 oben
)
.
    
Wie das polydisziplinäre Vorgutachten komm
e auch dieses Gutachten zum
 Schluss, dass eine valide psychiatrische Diagnostik und Einschätzung der Defizite
 erst nach Anpassung der Methyl
phenidat-Therapie möglich 
sei
. Dies ha
be
 für die 
Beschwerdeführerin
 zweifellos massive Auswirkungen in der Lebensp
lanung. Zuletzt sei
 bezüglich der Rechtfertigung der Behandlung konkret zu überlegen, ob ü
berhaupt eine Indikation bestehe. 
    
B
ezüglich der Methylphenidat-Therapie
 werde ein schrittweises Vorgehen emp
fohlen
. Erstens sollten rasch neue Spiegelbestimmungen erfolgen, da es sich bei der aktuelle
n
 Hochdosisbehandlung mit Methylphenida
t
 klar 
um eine dosismäs
sige off-label-Behandlung hand
l
e
. An off-label-Behandlungen 
seien
 hinsichtlich des Therapiemonitorings generell hö
here Anforderungen zu stellen. 
Konkret sollte die Einnahme der Medikation vor der Blutentnahme überwacht werden, um nicht durch Nichteinnahme
 falsch zu tiefe Spiegel zu mes
sen. Ausserdem sollte der Ent
nahmezeitpunkt so gewählt werden, das
s die für die Toxizität relevan
ten Spit
zenspiegel gemessen w
ürden. 
Ausserdem sollte die Probenbehandlung vorgängig mit dem analysierenden Labor besprochen und e
ntsprechend durchgeführt werden. 
Ideal wäre die Bestimmung mehrerer Spiegel über den Tag hinweg ver
teilt, um die
 Pharmakokinetik wirklich zu be
stätige
n. I
n Abhängigkeit von den so methodisch sauber erhaltenen Methylphenidat-Spiegeln sollte dann das weitere Prozedere überlegt werden. Wenn 
–
 wie 
erwartet
 
–
 deutlich erhöhte Spiegel gemessen 
wü
rden, sollte 
–
 zunächst ambulant 
–
 eine Dosisreduktion von Methyl
phenidat erfolgen. 
Es sei
 auch nicht von einer zwangsläufigen Abnahme der klinischen Wirksamkeit des 
Methylphenidats
 bei Dosisredu
ktion unter diesen Bedingungen auszugehen
. Entscheidend für die 
Wirksamkeit eines Medi
kaments 
sei
 schlussendlich nicht der Spiegel im Blut
, 
sondern das Ausmass der Besetzung seiner 
Zielstruktur
.
 
Bezüglich allfälliger Nebenwi
r
kungen 
sei
 jedoch mit einer deutlicheren Reduktion zu rechnen
 (S. 68)
. 
    
Die ambulante psychotherapeutische Behandlung bei 
Dr. 
Steinacher sei als bis
lang zielführend und wirksam einzuschätzen. Die Beschwerdeführerin selbst 
berichte
 über die Fortschritte, die sie in der Behandlung gemacht habe und auch über die Erwartungen an weitere Therapieerfolge. Da in der Vergangenheit durch mehrere 
Therapeutenwechsel ein ungünstiger Krankheitsverlauf entstanden sei, wäre eine Konstanz hier wünschenswert. Eine Fortsetzung der ambulanten Psy
chotherapie werde die Alltagsbewältigung weiter verbessern. Es sei bewusst, dass hier die Weiterführung einer Therapie empfohlen werde, für die formal keine Diagnose bestehe. Dies sei jedoch nur ein scheinbarer Widerspruch: Zwar sei keine PTBS-Diagnose zu stellen, eine erhöhte Vulnerabilität bezüglich affektiver und Angststörungen sowie Somatisierungen aufgrund der geschilderten 
life
-events (Konflikte im Elternhaus mit nachfolgendem Bruch, Aufwachsen im Heim) bestehe durchaus (S. 69).
    
Erst nach grundsätzlicher Überprüfung der Methylphenidat-Therapie 
sei 
die 
diagnostische wie auch progno
stische Einordnung der Beschwerden der 
Beschwer
deführerin sinnvoll möglich.
 
Die langjährige Berufstätigkeit 
in der Vor
geschichte, ihre Teil
na
hme an den Wiedereingliederungsmassnahmen und ihre Fähigkeit ein soziales Netz aufrecht zu erhalten, 
sei
 als prognostisch günstig an
zusehen. Umgekehrt bestünd
en mehrere Faktoren, die sich negativ auf die Prognose auswirken dürften: Erstens wären hier die Krankheitskonzepte der 
Beschwerdeführerin
 zu nennen, die eher zu Passiv
ität führen dürften (Unaus
weichl
ichkeit des Zustands als Miss
brauchsfolge,
 Biologie-nahe und deswegen kaum beeinflussbare 
D
ysorthographie
, Dyskal
kulie, Le
gas
thenie und ADHS). Zweitens liege
 die letzte Berufstätigkeit nun schon neun Jahre zurück. Die Mög
lichkeit und Bereitschaft
,
 sich den Ansprüchen einer Erwerbsarbeit auszusetzen, dürften über die Zeit immer geringer werden
 (S. 69 f.)
.
 
    
Aus der Lebensgeschichte der 
Beschwerdeführerin lasse
 sich ableiten, dass
 sie
 die notwendigen personalen und in
terpersonalen Ressourcen besitze (oder zumindest besessen habe
), um 
Adversitäten
 zu bestehen und so
gar als Motivationsfaktore
n für sich nützlich zu machen. 
Die 
Beschwerdeführerin
 
sei
 grundsätzlich 
l
eistungs- und 
e
rfolgsorientiert
 gewesen und habe
 jahrelang zur Zufriedenheit ihrer Vorge
setzten in leitender Funktion gearbeitet.
 
Im 
Privaten verfüge sie 
über die Fähig
keit, ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten. Sie 
sei
 zu langjährigen Partnerschaften fähig, gleichzeitig aber auch in der Lage
 gewesen
, diese zu beenden, wen
n sie ihr nicht mehr entsprochen hätten. Weiterhin verfüge
 die 
Beschwerdeführerin
 über eine ganze Reihe lebenspraktischer Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte. Sie 
sei
 sogar in der Lage, sich Hilfe zu organisieren, um ihre Rechte nötigenfalls vor Gericht durchzusetzen. 
Als Belas
tungen bestehe
 bei der 
Beschwerdeführerin
 allem voran die erwähnten 
life
-events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt 
gewesen sei
. Wie bereits beschrieben
, sei
 davon aus
zugehen
, dass diese Erfahrungen die 
Beschwerde
führerin 
vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich
 
empfundenen 
Situationen belaste. Ein weiterer Belastun
gsfaktor sei
 das Erleben der körperlichen Versehrtheit und des Verlustes des Nachgehens zuvor praktizier
ter handwerklicher Hobbies. Ausserdem zu nennen
 seien
 der enge finanzielle Spielraum, der die soziale Teilhabe der 
Beschwerdeführerin
 nach ihren Angaben einsc
hränke 
und die fehlende Einbürgerung, die eine
n zusätzlichen Unsicher
heitsfak
tor beim 
Umgang mit dem Sozialamt schaffe
. Als aufrechterhaltende Fak
toren 
seien
 die Krankheitskonzepte der
 Beschwerdeführerin bezüglich
 Lern
schwächen und ADHS
 zu erachten. Diese wü
rden von ihr als unbeeinflussbare Determinanten ihres Zustandes betrachtet
 (S. 71 f.)
.
    
Aufgrund der beeinträchtigten Konzentration, Schreckhaftigkeit, verringerten Durchhaltefähigkeit sowie der Tendenz zu inadäquater Kom
munikation in Druck
situationen sei 
die 
Beschwerdeführerin
 
in der bisherigen Tätigkeit 0
 %
 arbeits
fähig (S. 72).
 Diese Arbeitsunfähigkeit bestehe s
eit dem Zeitpunkt des Vorgutach
tens 2016
, 
damals
 habe grössenordnungsmässig eine 
vergleichbare Symptomlast 
bestanden (S. 74).
    
Eine den aktuellen Beschwerden (beeinträchtigte Konzentration, Schreckhaf
tig
keit, verringerte Durchhaltefähigkeit
 
sowie Tendenz zu inadäquater Kommu
nika
tion in Drucksituationen) optimal angepasste Tätigkeit müsste sich in einem ruhigen Umfeld ohne 
grösseren Zeitdruck vollziehen, 
im Sinne einer Bürotätig
keit. Aufgrund der eingeschränkten Fähigkeit mit Kritik umzugehen, wäre eine Tätigkeit mit einem eigenen Aufgabenbereich wünschenswert. Aus der aktuellen Hochdosis-
Methylphenidattherapie
 mit dem resultierenden Abhäng
igkeitssyn
drom und vegetativer Ü
bererregbarkeit l
asse
 sich aktuell eine mittelgradige Reduk
tion der Belastbarkeit ableiten. Dementsprechend sei eine Präsenzzeit von 5 Stunden (60
 %
) möglich. 
Es bestehe
 während dieser Anwesenheitszeit eine 15%ige Einschränkung der Leistungsfähigkeit. 
Grund hierfür seien
 kognitive Beeinträchtigungen (v
or allem 
der Konzent
ration) und eine Hypervigilanz. Gesamt
haft bestehe somit 
seit 
April 
2016 
(Zeitpunkt Vorgutachten 
Y.___
 AG) 
eine 
Arbe
i
tsfähigkeit in angepasster Tätigkeit im freien Arbeitsmarkt 
von
 50
 %
 bezogen auf ein 100%
-
Pensum
 (S. 74
 f.
)
. 
4.
4.1
    
Die psychiatrischen Gutachter konnten in ihrem Gutachten vom Februar 2020 (vgl. vorstehend E. 3.9) als Diagnose eine Anpassungsstörung (ICD-10 F43.2) sowie ein Methylphenidat-Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F15.2) nennen und gingen davon aus, dass die Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätig
keit zu 100
 %
 arbeitsunfähig sei und in einer angepassten Tätigkeit eine
 50%ige Arbeitsfähigkeit bestehe.
 
4.2
    
Das Gutachten von 
Dr. 
A.___
 und med. pract. 
C.___
 vom Februar 2020 
erfüllt die formalen Beweiswert-Anforderungen (vorstehend E. 1.6) ohne weiteres, ist es doch für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchun
gen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden und wurde in Kenntnis der 
ihnen
 zur Verfügung ge
stellten Vorakten (Anamnese) abgegeben.
 
Darüber hinaus leuchtet es in der Dar
legung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medi
zi
ni
schen Situation ein und ent
hält nachvollziehbar begrün
dete Schlussfolge
run
gen, weshalb darauf abge
stellt wer
den kann. 
    
Eine entsprechende Pr
üfung ergibt denn auch, dass die
 psychiatrische
n
 Gutachter die heute massgebenden Standardindikatoren (vorstehend E. 1.5) in 
ihre
 Beurtei
lung weitestgehend einbezogen ha
ben
. 
    
So 
haben sie 
sich einlässlich mit den diagno
serelevanten Befunden und deren Aus
prägung auseinandergesetzt (Urk. 
8
/
219 S.
 51 f., S. 52 ff., S. 56 ff.), ebenso mit dem Behandlungserfolg (S.
 64 ff.). Sie
 legte
n
 in nachvollziehbarer Weise dar,
 dass für die diagnostische Einordnung der Hauptbeschwerde der Beschwerdefüh
rerin, welche von dieser als «Weg sein» bezeichnet werde, aktuell eine 
durch die
 
Hochdosis-
Methylphenidatbe
handlung
 ausgelöste vegetative 
Ü
bererregbar
keit als besser erklärend für die Schreckreaktion
 sei
 als eine dissoziative Störung
 (S. 57 f.)
.
 Das Vorliegen einer posttraumatischen Belastungsstörung verneinten die Gutachter 
in ausführlicher Weise
 und begründete
n
 dies schlüssig und nach
voll
ziehbar.
 A
namnestisch oder in der Befunderhebung 
hätten sich bei der Beschwer
deführerin 
keine Beschwerden gefunden, die einem der typischen Merk
male einer 
PTBS zugeordnet werden könnten. Zudem machten die Gutachter darauf auf
merksam, d
ass die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 oder einer kom
plexen PTBS nach ICD-11 nicht zu stel
l
en 
sei
,
 
bedeute jedoch nicht
, 
dass das fortgesetzte Gewalterleben folgenlos an der 
Beschwerdeführerin
 vorbeigegangen wäre. 
Es sei davon auszugehen
, das
s die muskuloskelettalen Sympto
me, die Selbst
wert
prob
lematik und natürlich auch wichtige Lebensentscheidungen aufs Engste damit in Verbindung st
ünd
en
 (S. 60 f.).
 Zum Explorationszeitpunkt habe sich die Beschwerdeführerin klinisch-psychiatrisch unauffällig präsentiert (S. 54). 
Bisher hätten
 
(medikamentöse) Behand
lungs
ange
bote im ambulanten 
Setting statt
ge
funden (S. 
42
, S. 51
),
 eine berufliche Wiedereingliederung sei an die Bedin
gung einer erneuten Bestimmung des Methylphenidat- und 
Ritalinsäurespiegels
 und eine Dosisreduktion beziehungsweise langsames Ausschleichen der 
Methyl
pheni
dat
therapie
 zu knüpfen (S. 75).
 Z
um Aspekt der Persönlichkeit wies
en
 
die
 Gut
achter darauf hin, dass
 die Beschwerdeführerin 
im Längss
chnitt trotz widriger Umstände i
n Kindheit
 und Jugend hochgradig adaptiv scheine, 
Schule und Berufsausbildung 
habe 
abschliessen
 können,
 von Arbeitgebern geschätzt und sogar in Lei
tungsposi
tionen tätig
 gewesen
 
sei 
und mehrjährige Paarbeziehungen
 gehabt
 habe
.
 
Auch in der Gutachtensituation ha
be
 
es
 
keine Hinweise auf eine Persönlichkeitsproblematik
 gegeben
, es sei weder die 
Diagno
se einer Persönlich
keitsstörung noch 
einer Persönlichkeitsakzentuierung
 zu stellen (S. 61 f.).
 Als Belastungen bestehe
 bei der 
Beschwerdeführerin
 allem voran die erwähnten 
life
-events, denen sie als Kind und Jugendliche ausgesetzt 
gewesen sei, welche 
die 
Beschwerdeführerin 
vor allem im Bereich des Selbstwerts und im Umgang mit als bedrohlich
 
e
mpfundenen Situationen belaste. W
eiterer Belastun
gsfaktoren seien
 das Erleben der körperlichen Versehrtheit 
sowie der enge finanzielle Spielraum (S. 71 f.)
.
 Als persön
liche Ressourcen könn
t
en dem Gutachten das Besitzen der 
notwendigen personalen und in
terpersonalen Ressourcen entnommen werden
, um 
Adversitäten
 zu bestehen und so
gar als Motivationsfaktore
n für sich nützlich zu machen. Weiter 
seien 
die 
grundsätzlich
e
 
L
eistungs- und 
E
rfolgsorientiert
heit, das jahrelange Arbeiten in leitender Funktion und 
zur Zufriedenheit 
der Vorge
setzten, die Fähigkeit privat 
ein enges soziales Netz langjährig aufrechtzuerhalten
 sowie lebenspraktische
 Fähigkeiten wie Haushaltsführung und Behördenkontakte
 zu nennen (S. 71). 
Hinsichtlich des Gesichtspunkts der Konsistenz
 seien die zum Teil unterschiedlichen Angaben zu Jahreszahlen und Abfolgen von Ereignissen zwischen Akten und Anamnese, die Zunahme der Berichte über traumatische Ereignisse in Kindheit und Jugend, der Wandel der Präsentationssymptome und des 
Hauptbeh
andlung
s
bedarfs
 von körperlichen Beschwerden hin zu psychischen Symptomen sowie die Schlafstörungen festzuhalten (S. 70 f.).
 Hinsichtlich der Plau
sibilität sei vor allem die Frage nach dem Ausmass und Gestalt der Episoden
 von «Weg sein» diskussionswürdig. Bereits das polydisziplinäre Vorgutachten habe darauf hingewiesen, dass derartige Episoden nur anamnestisch, nicht aber durch direkte Beobachtung gesichert seien. Dies habe sich aktuell kaum geändert. Dementsprechend bestehe immer noch keine Sicherheit darüber, worüber hier wirklich gesprochen werde, und welche Beeinträchtigung allenfalls davon aus
gehe.
 Die Gutachter waren der Meinung, e
in stationär-psychiatrischer Aufenthalt nach Prüfung und Reduktion der Methylphenidat-Medikation
 würde hier die not
wendige Klarheit schaffen (S. 71). 
    
Die Bestim
mung der Arbeitsfähigkeit (S. 72
 
f
f.) ist zudem so erfolgt, dass sie sich gleichsam aus dem Saldo aller wesentlichen Belastungen und Ressourcen (BGE 141 V 281 E. 3.4.2.1) ergibt. 
4.3
    
Nachdem sich die Gutachter Dr. 
A.___
 und med. pract. 
C.___
 in ihrer Beurteilung (auch) an den Stan
dardindikatoren orientiert haben, ist die von der Rechtsanwen
dung zu prüfende Frage, ob sie sich an die massgebenden normativen Rahmen
bedingungen gehal
ten und das Leistungsvermögen in Berücksichtigung der ein
schlägigen Indika
to
ren einge
schätzt haben (BGE 141 V 281 E. 5.2.2), klar zu bejahen. Die funk
tionellen Aus
wirkungen der medizinisch festgestellten gesund
heitlichen Anspruchsgrund
lage lassen sich anhand der Standardindikatoren schlüssig und widerspruchsfrei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachwei
sen (BGE 144 V 50 E. 3.4). Mithin erfüllt das Gutachten sowohl die praxisge
mässen herkömmlichen Anforderungen (vorstehend E. 1.6) als auch diejenigen des strukturierten Beweis
verfahrens (vor
stehend E. 1.3-1.5). Somit ist betreffend die Diag
nosen wie auch hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit auf das Gutachten von Dr. 
A.___
 und med. pract. 
C.___
 abzustellen.
4.4
    
Die Beschwerdeführerin wurde mit Schreiben vom 2
1. 
November 2019 (
Urk. 
8/213) sowie mit Schreiben vom 
8. 
Januar 2020 (
Urk. 
8/217) zur Begutachtung aufge
boten und gleichzeitig darüber informiert, dass 
Dr. 
A.___
 (neben med. pract. 
C.___
) am Gutachten mitwirken werde. 
Das Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass sie 
nicht vorab über das Mitwirken von Dr. 
A.___
 
informiert worden sei
, schlägt ent
sprechend fehl. Darüber hinaus werden keine Einwände gegen das Mitwirken von 
Dr. 
A.___
 vorgebracht und auch keine konkreten 
Ausstands- und Ablehnungs
gründe geltend gemacht. Aus den Akten sind denn solche auch nicht ersichtlich.
4.5
4.
5
.1
    
Am
 2
4. 
April 2020 (
Urk. 
11/220) 
auferlegte 
die Beschwerdegegnerin der Beschwer
deführerin eine Schadenmind
er
ungspflicht. 
Sie verlangte die Durchführung folgen
der Massnahmen:
 Die ambulante psychotherapeutische
 Behandlung
 sei weiter
zufüh
ren. Es seien Kontrollen der 
Methylphen
idatdosis
 und labormedizinische
 Kontrollen gemäss Vorgaben im Gutachten der 
Z.___
 vom 2
6. 
Februar 2020
 durchzuführen,
 wobei auf eine korrekte Probeentnahme und den Versand zu achten sei
. Die Kontrolle sei vorzugsweise stationär durchzuführen, da die Einnahmeüberwachung im ambulanten Bereich schwierig sei. Bei Vorliegen einer 
Methylphenidatüberdosierung
 sei ein Wechsel auf alternative Produkte zu prüfen. Im Begründungsteil der angefochtenen Verfügung vom 
4. 
Februar 2021 (
Urk. 
2) 
wird darauf verwiesen, dass die Beschwerdeführerin zusätzlich zur 
Renten
zusprache
 eine Verpflichtung zur Schadenminderung erhalten habe. 
Die Einhal
tung dieser Verpflichtung werde mit einer Rentenrevision überprüft.
4.
5
.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt sich auf den Standpunkt
 (
Urk. 
1 S. 12 f.)
, die Ver
pflichtung zu einem Klinikaufenthalt sei nicht zumutbar, da die Invalidenversiche
rung die Kosten nicht übernehme und auch keine Indikation 
dafür bestehe. Im Übrigen hätte ein Mahn- und 
Bedenkzeitverfahren
 durchgeführt werden müssen. 
4.
5
.3
    
Im Gebiet der Invalidenversicherung gilt ganz allgemein der Grundsatz, dass die invalide Person, bevor sie Leistungen verlangt, alles ihr Zumutbare selber vorzu
kehren hat, um die Folgen ihrer Invalidität bestmöglich zu mildern (BGE 113 V
 
22 E. 4a mit Hinweisen). Dieses Gebot der Selbsteingliederung ist Ausdruck des in der ganzen Sozialversicherung geltenden Grundsatzes der Schadenminde
rungspflicht (vgl. BGE 120 V 368 E. 6b, 117 V 275 E. 2b), wobei jedoch von der versicherten Person nur Vorkehren verlangt werden können, die unter Berück
sichtigung der gesamten objektiven und subjektiven Gegebenheiten des Einzel
fal
les zumutbar sind (BGE 113 V 22 E. 4a mit Hinweisen auf Lehre und Recht
sprechung; ZAK 1989 S. 214 E. 1c). Als Ausdruck der allgemeinen Schadenmin
derungspflicht geht die Pflicht, die notwendigen Schritte zur Selbsteingliederung zu unternehmen, nicht nur dem Renten-, sondern auch dem gesetzlichen Einglie
derungsanspruch vor (Urteil des Bundesgerichts 9C_356/2014 vom 14. November 2014 E. 3.1 mit Hinweisen auf Urteile I 116/03 vom 10. November 2003 E. 3.1 und I 145/01 vom 12. September 2001 E. 2b).
    
Für die Beantwortung der Frage nach der Zumutbarkeit der Behandlung oder Ein
gliederungsmassnahme im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
4 ATSG kann auf die zu Art. 31 
Abs. 
1 IVG in der bis 3
1. 
Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung ergangene Rechtsprechung verwiesen werden, da sich diesbezüglich mit dem neuen Recht nichts geändert hat (vgl. auch SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1, I 744/06; Urteile des Bundesgerichts I 1068/06 vom 3
1. 
August 2007 E. 2.2 und I 824/06 vom 13. März 2007 E. 3.1.1). Danach sind die gesamten persönlichen Ver
hältnisse, namentlich die berufliche und soziale Stellung der versicherten Person, zu berücksichtigen. Massgebend ist aber das objektiv Zumutbare, nicht die sub
jektive Wertung des Versicherten (ZAK 1982 S. 495, E. 3; Urteil des Bundes
gerichts I 105/93 vom 11. März 1994 E. 2a; Meyer-Blaser, Zum Verhältnismäs
sigkeitsgrundsatz im staatlichen Leistungsrecht, 
Diss
. Bern 1985, S. 189). Die gesetzliche Vorgabe, wonach Massnahmen, die eine Gefahr für Leben und Gesund
heit darstellen, nicht zumutbar sind, bedeutet nicht, dass eine Vorkehr, die keine solche Gefahr darstellt, automatisch zumutbar ist (ZAK 1985 S. 326, E.
 
1; Kieser, a.a.O., N 60 zu Art. 21; Meyer-Blaser, a.a.O., S. 138 f.); sie weist aber doch darauf hin, dass nur Gründe von einer gewissen Schwere zur Unzumutbar
keit führen. Die Zumutbarkeit ist sodann in Relation einerseits zur Tragweite der Massnahme, andererseits zur Bedeutung der in Frage stehenden Leistung zu beur
teilen. Insbesondere bei medizinischen Massnahmen, die einen starken Ein
griff in
 
die persönliche Integrität der versicherten Person darstellen können, ist an die
 
Zumutbarkeit kein strenger Massstab anzulegen (ZAK 1985 S. 325 f., E. 1). Umgekehrt ist die Zumutbarkeit eher zu bejahen, wenn die fragliche Massnahme unbe
denklich ist (RKUV 1995 Nr. U 213 
S. 68 f., E. 2b). Sodann sind die Anfor
derun
gen an die Schadenminderungspflicht dort strenger, wo eine erhöhte Inan
spruchnahme der Invalidenversicherung in Frage steht, namentlich wenn der Ver
zicht auf schadenmindernde Vorkehren Rentenleistungen auslöst (BGE 113 V 22 E. 4d.; SVR 2007 IV Nr. 34 S. 121, E. 3.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_128/2007 vom 14. Januar 2008 E. 3.1 mit Hinweisen).
4.
5
.4
    
Es ist
 festzuhalten, dass gemäss Gutachten eine berufliche Wiedereingliederung beziehungsweise eine Ver
besserung der Arbeitsfähigkeit an die Bedingu
ng einer dringenden Bestimmung des Methylphenidat
- sowie 
Ritalinsäure
spiegels
 und einer Dosisreduktion beziehungs
weise langsames Ausschleichen der Therapie zu knüpfen sei
. Dabei sei zu beachten, dass die Einnahme des 
Methylphenidats
 vorher durch Beobach
tung zu verifizieren sei
,
 und der Abnahmezeitpunkt sei in Abhängigkeit von den galenischen Formen zu wählen. 
Darüber hinaus sei das Handling der Blut
proben mit dem Labor abzu
sprechen
. Es sollten über den Tag verteilt mehrere Spiegel
bestimmungen erfolgen.
 Auch wenn bei den Bestimmungen tiefe Spiegel gefunden würden, werde empfoh
len, ein Wechsel der Pharmakotherapie in Erwä
gung zu ziehen. In der Querschnitts
untersuchung und in Würdigung des Längs
schnitts gebe es nicht hinreichend Gründe für die Stellung der Diagnose eine
r
 ADHS. Insofern wäre die Therapie als Ganzes zu hinterfragen. Ausserdem sei davon auszugehen, dass sich eine 
Methyl
phenidatabhängigkeit
 entwickelt habe, weshalb die Dosisreduktion unter entspre
chender Überwachung stattfinden sollte
 
(S. 75 f.).
 
4.
5
.5
    
D
er Beschwerdeführerin 
wurde 
eine halbe Rente der Invalidenversic
herung zuge
sprochen und ihre Erwerbsunfähigkeit 
könnte gemäss fundierter gutachterlicher Ausführungen (E. 4.4.5) 
allenfalls durch eine Anpassung der Medikat
ion reduziert werden. Es besteht entsprechend ein gewichtiges Interesse der Beschwerdegegnerin an der Durchführung der auferlegten Massnahmen. 
Die
 auferlegten Massnahmen 
bergen 
für die Beschwerdeführerin die Chance auf eine erhebliche Verbesserung ihres Gesundheitszustands
,
 und 
es sind 
keine persönlichen G
ründe ersichtlich
, welche ihr einen stationären Aufe
nthalt unzumutbar machen würden
. 
In einem ersten Schritt geht es bei den auferlegten Massnahmen um eine Abklärung, ob eine 
Methylphenidatüberdosierung
 vorliege, erst in einem zweiten Schritt
, nach sorg
fältiger Abklärung, um 
eine Reduktion
 und somit um einen grösseren Eingriff in die persönliche Integrität der Beschwerdeführerin
. 
Der Verweis auf die Kostenprob
lematik erscheint vorgeschoben, da keine erfolglosen Bemühungen um Kostengut
sprache durch die obligatorische Krankenversicherung dokumentiert sind. 
Sollte die Frage der Kostentragung nicht geklärt werden können, wäre es an der Beschwerdeführerin mit der Beschwerdegegnerin die Verhandlungen betreffend Modi
fikation der Durchführung der Massnahmen aufzunehmen.
 Die Durchführung eines Mahn- und 
Bedenkzeitverfahrens
 
ist
 – entgegen der Ausführungen der 
Beschwerdeführerin 
(E. 4.4.2) 
– 
erst angezeigt, wenn inskünftig wegen Verletzung der Schadenminderungspflicht eine Kürzung beziehungsweise Verweigerung der Versicherungsleistungen zur Diskussion stehen sollte.
4.6
    
Die Beschwerdeführerin ist unbestrittenermassen seit 
1
2. 
August 2010 
in ihrer Arbeitsfähigkeit dauerhaft eingeschränkt
 (
Urk. 
1 S. 4, 
Urk. 
2
)
. 
Für die 
Renten
zu
sprache
 relevant ist die Zeit ab 
1. 
April 2015, da bis zu diesem Zeitpunkt die Ausrichtung von Taggeldern der Invalidenversicherung 
(
Urk. 
11/124) 
die Entste
hung des Rentenanspruchs in Anwendung von 
Art. 
29 
Abs. 
2 IVG hinderte. 
Die 
Arbeits
fähigkeit der Be
schwerdefüh
rerin 
ist 
aus psychiatrischer Sicht seit April 2016 
(Zeitpunkt Vorbegutachtung durch 
Y.___
 AG) 
in angepassten Tätigkei
ten gemäss beschriebenem Profil zu 50
 %
 eingeschränkt.
 Über die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit vor diesem Zeitpunkt machen die Gut
achter
 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
C.___
 keine eigenen Aussagen
 (
Urk. 
11/219 S. 75
, S. 77 f.
)
. 
Es liegt die
 Angabe der Ärzte der 
Z.___
 vom 2
4. 
August 2011
 bei den Akten
, gemäss deren eine angepasste Tätigkeit zu 50
 %
 denkbar war (E. 3.3)
. 
Weiter schätzte 
Dr. 
D.___
 am 1
3. 
Oktober 2014 die Arbeitsfähigkeit bei einer Praktikums
stelle auf 60
 %
 bei 50
 %
 Leistung (
Urk. 
11/110 S. 3). 
Es ist damit mangels sicherer Rekonstruierbarkeit des Verlaufs der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit 
und mangels dokumentierter dauerhafter Schwankungen 
davon auszugehen, dass die Angabe von 
einer 
Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit 
von 50
 %
 
über den ganzen 
zu beurteilenden Zeitraum
,
 ab 
1. 
April 2015
,
 Gültigkeit hatte.
 
    
5.
5.1
    
Zu prüfen bleibt, wie sich die Einbusse des Leistungsvermögens vorliegend in wirt
schaftlicher Hinsicht auswirkt.
    
Der für die Invaliditätsbemessung und damit den Rentenanspruch massge
bende Ein
kommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (BGE 130 V 343 E. 3.4.2).
5.2
5
.2
.1
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validen
einkommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest
möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkommensentwicklung 
angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfahrung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortgesetzt worden wäre. Aus
nahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (vgl. BGE 145 V 141 E. 5.2.1, 139 V 28 E. 3.3.2, 135 V 58 E. 3.1, 134 V 322 E. 4.1).
    
Ist
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die versicherte Person die bisherige Tätigkeit unabhängig vom Eintritt der Invalidität nicht mehr ausgeübt hätte, kann das Valideneinkommen auf Grundlage der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung (LSE) berech
net werden, wobei die für die Entlöhnung im Einzelfall gegebenenfalls rele
vanten persönlichen und beruflichen Faktoren zu berücksichtigen sind (BGE 139 V 28 E. 3.3.2; Meyer/Reichmuth, Bundesgesetz über die Invalidenver
sicherung, 3. Auflage 2014, Rn 55 f. zu Art.
 28a
). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt bezogen auf den Zeitpunkt des Rentenbeginns aktu
ellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_202/2021 vom 17. Dezember 2021 E. 6.2.2 mit Hin
weis; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1).
5.2.2
    
Die Beschwerdeführerin macht geltend, sie habe vor Eintritt des Gesundheitsscha
dens einen Jahreslohn von 
Fr. 
66'500.-
-
 erzielt (
Urk. 
1 S. 4)
.
    
Die Beschwerdeführerin absolvierte eine Lehre als Coiffeuse und als Schneiderin, war jedoch seit 1992 hauptsächlich in der Modebranche im Verkauf tätig, seit 1999 in der Funktion als Filialleiterin (
Urk. 
11/30). Zuletzt war sie
 vom 
1. 
Oktober 2006 bis 3
1. 
Dezember 2010 als Filialleiterin
 
bei der 
E.___
 
SA 
angestellt
 (
Urk. 
11/19 S. 2). 
Diese Anstellung wurde ihr nicht infolge der Erkrankung, sondern infolge der Filialschliessung gekündigt (
Urk. 
11/19). 
Gemäss Arbeit
geberbericht (
Urk. 
11/19) bezog sie 
in dieser Stellung seit 2007 
einen Bruttolohn von 
Fr. 
66'300.-
-
 
jähr
lich (S. 2)
. 
Diese Angabe entspricht in etwa dem IK-Auszug, gemäss welchem sie bei der 
E.___
 SA im Jahr 2007 ein AHV-beitragspflichti
ges Einkommen von 
Fr. 
62'709
.-
, im Jahr 2008 von 
Fr. 
66'123.-
-
, 
im Jahr 2009 von 
Fr. 
74'610
.-
 und im Jahr 2010 von 
Fr. 
66
’127.-
-
 erzielte
 (
Urk. 
11/225)
. 
Die Beschwerdegegnerin stellte für die Bestimmung des Validen
einkommens auf den
 
Tabellenlohn für Dienstleistungsberufe und 
Verkauf ab, wobei sie 
für das Jahr 2015 
ein Einkommen im Gesundheitsfall von 
Fr. 
58'412.10 errechnete. 
Sie begrün
dete den Beizug der Tabellenlöhne mit dem Umstand, dass die letzte Anstel
lung der Beschwerdeführerin aus wirtschaftlichen Gründen gekündigt worden sei (
Urk. 
11/221 S. 1). Letzteres ist zwar zutreffend
 (
Urk. 
11/19)
, aber der herangezogene Tabellenlohn wird vorliegendem Fa
ll nicht gerecht, 
erzielte
 doch die 
Beschwerdeführerin 
als 
Filialleiterin 
bereits bei der vor
hergehenden Arbeit
geberin, der 
F.___
 AG, ab dem Jahr 2004 ein Jahreseinkom
men
 von
 deutlich über 
Fr. 
60'000.-
-
 (
Urk. 
11/225 S. 2)
. 
Es ist davon auszugehen, 
dass die Beschwerde
führerin im Gesundheitsfall nach der Kündigung infolge Geschäftsaufgabe eine gleichwertige Stelle als Filialleiterin in der Modebranche gefunden 
hätte 
und das Lohnniveau von 
Fr. 
66'127.
--
 aus dem Jahr 2010 
hätte halten können.
 
Hochge
rechnet
 auf den Zeitpunkt des frühestmöglichen
 Renten
beginns im Jahr 
2015
 
ist entsprechend von einem Valideneinkommen von 
Fr. 
70'822.-
-
 auszugehen 
(
vgl. Bundesamt für Statistik, Entwicklung der Nomi
nallöhne, Nominallohnindex Detail
handel 2015 Frauen 107.1 Punkte, Basis 2010 = 100 Punkte).
5.3
    
Nicht zu beanstanden ist das seitens der Beschwerdeführerin für das Jahr 2015 anhand der Tabellenlöhne festgesetzte Invalideneinkommen von 
Fr. 
27'031.
--
 für die Verrichtung von Hilfsarbeiten in einem Pensum von 50
 %
 (
Urk. 
11/221, 
Urk. 
2). 
5
.4
    
Aus dem Vergleich des Valideneinkommens von 
Fr. 
70'822.-
-
 mit dem Invaliden
einkommen von 
Fr. 
27'031.-
-
 errechnet sich eine Erwerbseinbusse von 
Fr. 
43'791.-
, was einem Invaliditätsgrad von 61
 %
 entspricht
 und einen Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung ab 
1. 
April 2015 begründet (vgl. E. 1.3)
. 
Die Beschwerde ist in diesem Sinne teilweise gutzuheissen. 
6
.
6
.1
    
Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind 
nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69
 Abs. 1
bis
 IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. Entsprechend dem Aus
gang des Ver
fahrens sind sie der unterliegenden 
Beschwerdegegnerin 
aufzu
er
legen. 
6
.2
    
Nach § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) bemisst sich die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert. In Berücksichtigung der vorstehend genannten Kriterien ist die Entschädigung 
des unentgeltlichen Rechts
vertreters 
Laurent Häusermann bei Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 220.-- (zuzüglich Mehrwert
steuer) ermessensweise auf Fr. 1
‘
9
00.-- (inklusive Baraus
lagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
 Ausgangs
gemäss sind die Entschädigungskosten durch die Beschwerdegegnerin zu über
nehmen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 
4. 
Februar 2021 aufgehoben
,
 und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin ab 
1. 
April 2015 Anspruch auf eine Dreiviertelsrente der Invalidenversicherung hat
.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden 
der 
Beschwer
d
egegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem 
unentgeltliche
n
 Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Laurent Häusermann, St. Gallen,
 
eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
1
’900
.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) 
zu bezahlen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Laurent Häusermann
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
17
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage einer Kopie von 
Urk. 
17
- 
AXA Vorsorgestiftung Winterthur
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse 
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach