zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.00535 · 2008-02-29 · de
Medizinische Massnahmen; elektiver Mutismus; Voraussetzungen der Leistungspflicht der IV beim off-label-use eines Medikaments; Gutheissung.


IV.2007.00535


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Fischer


Urteil vom 29. Februar 2008


in Sachen


P.___, geb. 1999


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___ und V.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     Die 1999 geborene P.___ wurde am 20. Januar 2004 unter Hinweis auf einen elektiven Mutismus zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) angemeldet (vgl. Urk. 8/7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, erteilte daraufhin, nachdem sie einen Bericht (Urk. 8/9) der behandelnden Ärztin Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, eingeholt hatte, mit Verfügung vom 11. März 2004 (Urk. 8/11) für die Dauer vom 2. September 2003 bis 30. September 2005 - und in der Folge mit Verfügung vom 29. Januar 2007 (Urk. 8/18) auch für die Dauer vom 5. Juli 2006 bis 31. Juli 2007 - Kostengutsprache für eine ambulante Psychotherapie.


1.2     Am 19. Dezember 2006 stellte Dr. med. B.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie bei der IV-Stelle ein Gesuch um Übernahme der Kosten der medikamentösen Behandlung des elektiven Mutismus mit Sertralin (vgl. Urk. 8/15 S. 5 f.). Dieses Leistungsbegehren wies die IV-Stelle mit Vorbescheid vom 30. Januar 2007 (Urk. 8/19) und - auf Einsprache der Eltern der Versicherten hin (vgl. Urk. 8/21) - mit Verfügung vom 12. März 2007 (Urk. 2) ab.


 


2.       Gegen die Verfügung der IV-Stelle vom 12. März 2007 (Urk. 2) erhoben die Eltern der Versicherten am 11. April 2007 - unter Beilage verschiedener wissenschaftlicher Berichte betreffend die Behandlung des elektiven Mutismus (Urk. 3/1-4) - Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten der medikamentösen Therapie mit Sertralin zu übernehmen (vgl. Urk. 1 S. 2). Die IV-Stelle schloss am 12. Juni 2007 auf Abweisung der Beschwerde (vgl. Urk. 7). Mit Verfügung vom 14. Juni 2007 (Urk. 9) wurde der Schriftenwechsel geschlossen.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der medikamentösen Behandlung mit Sertralin Sandoz hat.


1.2     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 12. März 2007 erging (vgl. Urk. 2), gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind


1.3         Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 


1.4     Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


 


2.


2.1     Die IV-Stelle begründete ihre Leistungsverweigerung im Wesentlichen mit der Begründung, Mutismus falle nicht in den anerkannten Anwendungsbereich von Sertralin. Ausnahmsweise, nämlich bei Vorliegen einer lebensbedrohenden Situation, würden bei elektivem Mutismus auch die Kosten eines Medikaments, zu dessen zugelassenen Indikationen die fragliche Krankheit nicht zähle, übernommen. Im Falle der Beschwerdeführerin seien die entsprechenden Voraussetzungen aber nicht erfüllt (vgl. Urk. 2 S. 1).


2.2     Die Eltern der Beschwerdeführerin stellten sich demgegenüber - unter Hinweis auf entsprechende wissenschaftliche Erkenntnisse (vgl. Urk. 3/1-4) - im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass Medikamente mit dem Wirkstoff Sertralin bei der Behandlung von Mutismus durchaus zum Einsatz kämen. Zudem weise die fragliche Gesundheitsstörung Komponenten einer Angststörung und damit einer Erkrankung, betreffend welche die pharmakotherapeutische Wirkung von Sertralin unbestritten sei, auf.


 


3.


3.1     Von Mutismus betroffene Personen schweigen - bei intaktem Sprechorgan und erhaltenem Sprachvermögen - beharrlich. Die gesundheitliche Störung kann beispielsweise im Rahmen eines depressiven Syndroms auftreten (vgl. Roche Lexikon Medizin, 5. Aufl., 2003; Bleuler, Lehrbuch der Psychiatrie, 15. Aufl., S. 523). Beim neurotischen beziehungsweise psychogenen (elektiven) Mutismus, unter dem - wie sich aus den Berichten von Dr. B.___ (vgl. Urk. 8/15) ergibt - die Beschwerdeführerin leidet, ist die (selektive) "Stummheit" Symptom konfliktbedingter seelischer Zustände wie Konversions- oder Schockneurosen (vgl. Roche Lexikon Medizin, a.a.O.).


3.2         Sertralin Sandoz ist gemäss Spezialitätenliste (SL) des Bundesamtes für Gesundheit ein Antidepressivum, in dessen Anwendungsbereich - nebst Depressionen - anerkanntermassen auch Zwangs- und Panikstörungen fallen (vgl. Stellungnahme RAD-Arzt Dr. med. C.___ vom 29. Januar 2007, Urk. 8/20).


         Gemäss Randziffer (Rz.) 1205 in Verbindung mit Rz. 1208 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) sind die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der IV bei in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln - sofern die darin genannten Anwendungsbereiche beachtet werden - ohne weiteres erfüllt. Zwar ist Mutismus gemäss den obigen Erörterungen in der Spezialitätenliste nicht als Indikation von Sertralin Sandoz aufgeführt. Allerdings wird (elektiver) Mutismus unter den Begriff der Angststörungen subsumiert (vgl. etwa Urk. 3/1, Urk. 3/2, Urk. 3/4; Steinhausen, Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen, 5. Aufl., S. 114; Brown, "Das Kind, das sich weigerte zu sprechen", www.selektiver-mutismus.de, S. 2) und tritt - wie dargelegt - auch im Rahmen depressiver Syndrome auf; insofern fällt die gesundheitliche Störung der Beschwerdeführerin durchaus in den vom Bundesamt für Gesundheit anerkannten Anwendungsbereich des fraglichen Psychopharmakums.


3.3     Selbst wenn man dies - mangels explizit in der Spezialitätenliste genannter Indikation - verneinte, hätte die IV-Stelle ihre Leistungspflicht - wie nachfolgend aufzuzeigen ist - zu Unrecht verneint. Die erwähnte Regelung gemäss Rz. 1205 in Verbindung mit 1208 KSME lässt nämlich ausdrücklich Raum für Ausnahmen. Eine gesetzliche Grundlage betreffend die Vergütung von Arzneimitteln, die ausserhalb des in der Spezialitätenliste zugelassenen Indikationsbereichs angewandt werden (off-label-use), ist - nicht nur im Invaliden-, sondern auch im Krankenversicherungsrecht, auf das RAD-Arzt Dr. C.___ in seiner Stellungnahme vom 29. Januar 2007 verwies (vgl. Urk. 8/20 S. 1) - bis anhin nicht gesetzlich geregelt (vgl. dazu www.parlament.ch/d/Medienmitteilungen/Seiten/mm_2007-03-28_072_01.aspx). Dass eine Kostenpflicht der IV beim off-label-use eines Arzneimittels in Analogie zur entsprechenden Praxis im Gebiet des Krankenversicherungsrechts ausschliesslich im Falle einer lebensbedrohenden Situation - wie sie in casu offensichtlich nicht gegeben ist - in Betracht zu ziehen wäre (vgl. Stellungnahme Dr. C.___ vom 29. Januar 2007, Urk. 8/20 S. 1), erscheint nicht sachgerecht. Die Prüfung, ob die IV ausnahmsweise für die Kosten eines Medikaments aufzukommen habe, das ausserhalb seines Indikationsbereichs gemäss Spezialitätenliste angewandt wird, hat sinnvollerweise vielmehr gestützt auf die in Art. 2 Abs. 1 IVV aufgeführten - und in Rz. 1205 Abs. 1 KSME wiederholten - generellen Voraussetzungen einer Leistungspflicht der IV für medizinische Massnahmen zu erfolgen.


         Die Beschwerdeführerin leidet mittlerweile seit über fünf Jahren an schwerem elektivem Mutismus, wobei die bereits seit dem 2. September 2003 andauernde logopädische (vgl. Urk. 8/13 S. 1, Urk. 8/15 S. 3) beziehungsweise psychiatrische Behandlung (vgl. Bericht Dr. A.___ vom 6. Februar 2004 [Urk. 8/9]; Bericht Dr. B.___ vom 19. Dezember 2006 [Urk. 8/15]) bis anhin keinen namhaften Erfolg gezeitigt hat. Da P.___ in ihrer schulischen Ausbildung und psychosozialen Entwicklung durch die genannte Gesundheitsstörung massiv beeinträchtigt ist (wobei aktuell in Frage steht, ob sie weiterhin die reguläre Schule besuchen kann oder allenfalls an eine Sonderschule wechseln muss [vgl. Urk. 1 S. 2, Urk. 8/15 S. 3]) und - sofern sich keine Besserung einstellt - auch für die Zukunft (Berufsausbildung, Erwerbsfähigkeit) mit weitreichenden negativen Auswirkungen zu rechnen ist (vgl. Bericht Dr. B.___ vom 19. Dezember 2006, Urk. 8/15 S. 5), erscheint eine medikamentöse Behandlung, welche gemäss Dr. B.___ einen wesentlichen Erfolg zeitigen und damit auch eine stationäre Behandlung erübrigen könnte (vgl. 8/15 S. 5), nicht nur als durchaus sinnvolle, sondern - angesichts des aktuellen Gesundheitszustandes, dessen gegenwärtigen Auswirkungen und der zukünftig zu erwartenden weiteren negativen Konsequenzen einerseits sowie des angestrebten Effekts andererseits - auch als einfache und zweckmässige Massnahme im Sinne von Art. 2 Abs. 1 IVV.


         Wenn in der Spezialitätenliste auch nicht als Indikation von Sertralin Sandoz aufgeführt, so erfolgt die medikamentöse Behandlung des (elektiven) Mutismus in der Praxis doch nicht selten mit dem fraglichen Generikum beziehungsweise dessen Originalpräparat Zoloft (vgl. www.generika.ch) oder ähnlichen Medikamenten auf Basis des Wirkstoffs Sertralin respektive eines anderen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (vgl. dazu etwa Urk. 3/1 S. 14, Urk. 3/3S. 2; Steinhausen, a.a.O., S. 116; www.gesundheitsweb.at/4021.98.html; www. mutismus.de/dgkj.html; Brown, a.a.O., S. 3; www.infomed.org/pharma-kritik/ pk05a-96.html). Insofern ist die Verordnung von Sertralin Sandoz zur Therapie des elektiven Mutismus durchaus als bewährte medizinische Massnahme zu betrachten.


3.4     Da nach dem Gesagten sämtliche Erfordernisse nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 IVV erfüllt sind, trifft die IV-Stelle - unabhängig davon, ob elektiver Mutismus in den Indikationsbereich von Sertralin Sandoz gemäss der Spezialitätenliste fällt - eine Kostenpflicht betreffend das fragliche Psychopharmakum. Anzumerken ist, dass es der Beschwerdegegnerin frei steht, nach einer angemessenen Dauer den Erfolg der medikamentösen Therapie zu überprüfen und entsprechend über ihre weitere diesbezügliche Leistungspflicht zu entscheiden.


 


4.       Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen abweichend von Art. 61 lit. a ATSG vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten in Höhe von Fr. 600.-- der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Verfügung der IV-Stelle vom 12. März 2007 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der Behandlung mit Sertralin Sandoz hat.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- U.___ und V.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).