zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00116 · 2006-09-23 · de
Rechtsverweigerungsbeschwerde, mutwillige Verweigerung des Erlasses einer Verfügung, Kosten für den Krankenversicherer


KV.2005.00116


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Maurer Reiter


Urteil vom 23. September 2006


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser


Kernstrasse 8, Postfach 2122, 8026 Zürich


 


gegen


 


Intras Krankenkasse


Rue Blavignac 10, case postale 1256, 1227 Carouge GE


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1. Zwischen der Intras Krankenkasse und P.___ besteht ein Streit über seitens der Intras auszurichtende Taggelder einer Krankentaggeldversicherung, die zwischen den Parteien bis Ende 2000 in Form einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung und vom 1. Januar 2001 bis 30. Juni 2003 in Form einer Einzeltaggeldversicherung bestand. Im Urteil vom 30. Mai 2005 legte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich den zwischen den Parteien strittigen Grad der Arbeitsfähigkeit fest. Es entschied, dass ab 13. Oktober 2000 bis 30. November 2002 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, ab 1. Dezember 2002 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und ab 1. Mai 2003 wieder eine gänzliche Arbeitsfähigkeit bestand. Es wies die Sache an die Intras zurück, damit sie in diesem Sinne die Taggelder in betraglicher Hinsicht festlege (Verfahren Nr. KV.2003.00047, Urk. 2/2). Dieses Urteil erwuchs in Rechtskraft.


 


2.       Am 29. Juli 2005 bat der Versicherte unter Hinweis auf das erwähnte Urteil um Berechnung der Taggelder und Überweisung auf sein Konto (Urk. 2/7). Als Antwort auf dieses Schreiben gab die Intras in einem Schreiben vom 16. August 2005 ihre Zustimmung zu einem vom Versicherten unterbreiteten Vergleichsvorschlag vom 21. Mai 2003 (Urk. 2/8/1, 2/8/2). Dagegen wehrte sich der Versicherte und wies darauf hin, dass diese Vergleichsofferte schon längstens nicht mehr gelte, dass vielmehr damit der vom Gericht mit Urteil vom 30. Mai 2005 entschiedene Streit hätte beigelegt werden sollen. Er setzte der Intras Frist bis 30. September 2005 zur Erstellung einer Abrechnung über den Taggeldanspruch (Urk. 2/9). Die Intras erstellte daraufhin am 12. September 2005 eine Taggeldabrechnung über die Zeit vom 29. Januar 2001 bis 31. August 2001 (Urk. 2/3). Dagegen wehrte sich der Versicherte am 1. Oktober 2005 erneut, legte eine eigene Berechnung seines Anspruchs dar und bat um eine Stellungnahme dazu bis 17. Oktober 2005 (Urk. 2/4). Weil keine Antwort darauf kam, gelangte der Versicherte am 7. November 2005 wieder an die Intras und stellte eine Rechtsverweigerungsbeschwerde in Aussicht (Urk. 2/5). Es erreichte ihn daraufhin eine Taggeldabrechung der Intras vom 10. November 2005 hinsichtlich der Dauer vom 1. Juli 2002 bis 31. Oktober 2002 (Urk. 2/6).


 


3.       Am 8. Dezember 2005 reichte P.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser, eine Rechtsverweigerungsbeschwerde ein mit folgendem Rechtsbegehren:


          "1. Die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, den Anspruch des Beschwerdeführers auf ein KVG-Taggeld entsprechend den Erwägungen des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Mai 2005 (KV.2003.00047) betraglich zu ermitteln und festzusetzen.


          2. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer den Betrag von CHF 19'380.15 zuzüglich folgendem Zins zu bezahlen: 5 % auf dem Betrag von Fr. 14'895.15 ab dem 18. November 2005.


          3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."


         In der Beschwerdeantwort vom 19. Januar 2006 beantragte die Intras die Abweisung der Beschwerde und wies gleichzeitig auf eine am 18. Januar 2006 erlassene Verfügung hin, mit der sie einen Anspruch des Versicherten auf Taggelder ab 1. November 2002 verneinte (Urk. 6, 7/1). In der Replik vom 27. Februar 2006 hielt der Versicherte an seinen Anträgen fest (Urk. 14). In der Duplik vom 15. Mai 2006 hielt die Intras ebenfalls an ihrem Antrag fest (Urk. 17). Am 18. Mai 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 18). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können nach Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, wobei die betroffene Person gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung den Erlass einer Verfügung verlangen kann. Im Bereich des Krankenversicherungsrechts werden nach Art. 80 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) alle Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Art. 51 ATSG gewährt, in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch die erheblichen Leistungen. Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden, und gegen Einspracheentscheide ist gestützt auf Art. 56 Abs. 1 ATSG (in Verbindung mit Art. 57 ATSG) das Rechtsmittel der Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht gegeben.  


1.2     Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann auch dann Beschwerde erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt. Gegenstand einer solchen Rechtsverweigerungs- oder Rechtsverzögerungsbeschwerde bilden - wie bereits vor Inkrafttreten des ATSG (RKUV 2000 Nr. KV 131 S. 246 Erw. 2d) - nicht die materiellen Rechte und Pflichten, sondern einzig die Frage der Rechtsverweigerung oder -verzögerung (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen J. vom 23. Oktober 2003, K 55/03; vgl. auch Kieser, ATSG-Kommentar, Rz 12 zu Art. 56). 


1.3     Eine Rechtsverzögerung und damit eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung (BV) liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Verwaltungsbehörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint. Ausnahmsweise kann eine Rechtsverzögerung aber auch in Form einer positiven Anordnung begangen werden, wobei hiefür namentlich Verfahrensverlängerungen durch unnötige Beweismassnahmen oder Einräumung ungehörig langer Fristen in Betracht fallen (vgl. BGE 131 V 409 f. Erw. 1.1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 28. Dezember 2001, K 65/01, Erw. 3a).


 


2.


2.1     Im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Mai 2005 wurde unmissverständlich und rechtsverbindlich festgelegt, dass ab 13. Oktober 2000 von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit auszugehen war. Diese dauerte gemäss dem Urteil über das Ende des Arbeitsverhältnisses bei diesem Arbeitgeber Ende 2000 bis zum 30. November 2002 an. Ab 1. Dezember 2002 bestand nach dem Urteil bis Ende April 2003 noch eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Ab 1. Mai 2003 war der Beschwerdeführer wieder gesund. Das Gericht folgte bei dieser Auffassung den medizinischen Darlegungen und Einschätzungen der durch die Invalidenversicherung zur Erstellung eines Gutachtens beauftragten Psychiaterin Dr. med. A.___ (Urk. 2/2 S. 10). Das Gericht wies die Sache an die Beschwerdegegnerin im Sinne dieser Erwägungen zur Festlegung der Taggelder in betraglicher Hinsicht zurück (Urk. 2/2 S. 12 Dispositivziffer 1). 


2.2     Vorab ist festzuhalten, dass bei dieser Sachlage für die von der Beschwerdegegnerin am 18. Januar 2006 verfügte Anspruchsverneinung ab 1. November 2002 mit der Begründung, der Versicherte sei ab diesem Zeitpunkt nicht mehr arbeitsunfähig gewesen, kein Raum mehr bleibt. Die Beschwerdegegnerin stützte sich für ihren Entscheid auf die Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 22. Februar 2005, mit der nur eine bis 31. Oktober 2002 befristete Rente zugesprochen worden war. Die IV-Stelle hatte sich für diesen Entscheid auf eine vom behandelnden Psychiater Dr. med. B.___ geäusserte Ansicht und nicht auf die Ansicht von Dr. A.___ gestützt (Urk. 9/2). Auch dem Gericht war anlässlich seiner Urteilsfällung am 30. Mai 2005 diese Ansicht von Dr. B.___ bekannt. Es ist ihr jedoch nicht gefolgt mit der Begründung, dieser Arzt habe widersprüchliche Angaben zum Verlauf der gesundheitlichen Entwicklung gemacht, so dass auf seine Angaben nicht abgestellt werden könne. Vielmehr sei der erwähnten Ansicht der Gutachterin Dr. A.___ zur Arbeitsfähigkeit zu folgen (Urk. 2/2 S. 9 f.). Damit handelt es sich bei der Frage des Grades der Arbeitsunfähigkeit um eine vom Gericht beurteilte Anspruchsgrundlage, die von der Beschwerdegegnerin, nachdem sie kein Rechtsmittel gegen das Urteil des Gerichts erhoben hatte, zu übernehmen und bei den Berechnungen der Taggelder zu berücksichtigen ist (res iudicata).


2.3     Was die Frage der Rechtsverzögerung beziehungsweise der Rechtsverweigerung betrifft, ist diese zu bejahen. Am 30. Mai 2005 erging das klare Urteil des Gerichts. Nach den darin enthaltenen Gesichtspunkten zu den strittigen Fragen des Grades der Arbeitsunfähigkeit und deren Dauer waren die Taggelder zu berechnen. Absichtlich wurde durch das Gericht nicht festgelegt, dass eine Verfügung zu erfolgen habe, in der Meinung, dass - gemäss dem allgemeinen Grundsatz im Bereich der Krankenversicherung (Art. 80 Abs. 1 KVG) - Leistungen formlos ausgerichtet werden. Nachdem die Leistungen nicht wie vorgeschrieben ausgerichtet worden waren, musste der Beschwerdegegnerin nach der detaillierten Berechnungsaufstellung des Versicherten im Schreiben vom 1. Oktober 2005 und der darin enthaltenen Aufforderung zu einer allfälligen Stellungnahme bei abweichender Auffassung (Urk. 2/4) und der erneuten Aufforderung des Versicherten im Schreiben vom 7. November 2005 mit der Androhung einer Rechtsverweigerungsbeschwerde (Urk. 2/5), klar sein, dass nun eine Verfügung zu erlassen war. Der Einwand der Kasse in der Beschwerdeantwort, sie habe keine Rechtsverzögerung begangen, weil der Beschwerdeführer nicht ausdrücklich oder sinngemäss eine Verfügung verlangt habe (Urk. 6), ist überspitzt formalistisch und unzutreffend. Mindestens in der Androhung der Rechtsverweigerungsbeschwerde im Brief vom 7. November 2005 (Urk. 2/5) muss sinngemäss auch eine Aufforderung zum Erlass einer Verfügung gesehen werden. Das Verhalten der Beschwerdegegnerin mit den jeweils nur Teilbeträge enthaltenden Abrechnungen, das völlige Ausser-Acht-lassen der ausführlichen Darlegungen des Versicherten zur Berechnungsweise der Taggelder und schliesslich das Verfügen in Abweichung des rechtskräftigen Urteils müssen als treuwidrig bezeichnet werden. Die Rechtsverzögerungsbeschwerde ist daher im Hauptantrag gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, ohne Verzug über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers gesamthaft und in Nachachtung des Urteils vom 30. Mai 2005 nicht nur eine formlose Abrechnung zu erlassen, sondern nun - wie verlangt - darüber zu verfügen.


 


3.


3.1     Gemäss Art. 61 lit. a ATSG ist das Verfahren vor dem kantonalen Versicherungsgericht in der Regel kostenlos; einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden. 


         Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Partei Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. 


3.2     Der Beschwerdegegnerin musste bereits nach dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 30. Mai 2005 klar sein, dass sie innert nützlicher Frist und von sich aus über den Taggeldanspruch während der ganzen vom Gericht festgelegten Dauer der Arbeitsunfähigkeit eine nachvollziehbare Abrechnung zu erstellen hatte. Spätestens nach der Androhung der Rechtsverweigerungsbeschwerde im Schreiben vom 7. November 2005 musste es ihr auch bewusst sein, dass sie - falls sie der Darstellung des Beschwerdeführers über den restlichen Anspruch nicht folgen wollte - eine Verfügung zu erlassen hatte. In Anbetracht dessen, dass der Beschwerdeführer mehrfach an die Beschwerdegegnerin gelangen musste und sie dem Urteil des Gerichts bewusst keine Nachachtung verschafft hat, ist ihr Verhalten als mutwillig zu bezeichnen. Es sind ihr die Kosten dieses Verfahrens aufzuerlegen und sie hat dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die Intras Krankenkasse verpflichtet, ohne Verzug über den gesamthaften Taggeldanspruch des Beschwerdeführers im Sinne der Erwägungen des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Mai 2005 eine Verfügung zu erlassen. 


2.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


3.         Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:


           -  Spruchgebühr:             Fr. 2'000.--


           -  Schreibgebühren:              Fr. 328.00


           -  Zustellungsgebühren:             Fr. 209.00


           werden der Intras Krankenkasse auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden     der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser


- Intras Krankenkasse


- Bundesamt für Gesundheit


           Schriftliche Mitteilung nach Eintritt der Rechtskraft:


           - an die Gerichtskasse 


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).