zh_sozialversicherungsgericht · KV.2023.00008 · 2024-02-16 · de
Ablehnung Kostengutsprache für weitere Verlängerung der stationären (kardiovaskulären) Rehabilitation bestätigt, da in 6 Monaten weder nennenswerte noch nachhaltige Fortschritte erzielt hatte (POTS/Long-Covid)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2023.00008
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichterun Philipp, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichterin Curiger
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
16. Februar 2024
in Sa
chen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Gabriel 
Hüni
DFP & Z, Advokatur
Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Birspark
 1, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1967, 
war 
insbesondere 
in den Jahren 2021 und 2022
 bei der EGK Grundversicherungen AG gemäss dem 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 obligatorisch krankenpflegeversichert (
Urk. 
9/4-5). Am 2
5. 
April 2021 wurde sie gegen das Coronavirus geimpft. Hernach ent
wickelte sie diverse Beschwerden, insbesondere eine orthostatische Intoleranz
, Präsynkopen
 und Fatigue (
Urk. 
9/6), die mehrfach stationär behandelt wurden.
 
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernahm die EGK Grundversicherungen AG hierbei die Kosten für die neurologische Rehabili
tation vom 14. Juli bis 1
7. 
August 2021 (
Urk. 
9/15 und 9/18), die Spitalbehand
lung ab dem 10. Januar 2022 (
Urk. 
9/20), die kardiale Rehabilitation vom 1
8. 
Januar bis 5. März 2022 (
Urk. 
9/42; Urk. 9/24, 9/27, 9/31, 9/34 und 9/37), die Spitalbehandlung ab dem 14. März 2022 (
Urk. 
9/39) und eine weitere kardiale Rehabilitation vom 2
5. 
März bis 1
4. 
Mai 2022, während der die Versicherte an Covid-19 erkrankte (
Urk. 
9/45, 9/47, 9/49 und 9/54). Als Zusatzversicherer beteiligte sie sich zudem an den Kosten einer Erholungskur ab dem 1
6. 
Mai 2022 (
Urk. 
9/55-56). Am 
3. 
Juni 2022 wurde die Versicherte erneut hospitalisiert (
Urk. 
9/57-58) und begann am 1
7. 
Juni 2022 eine weitere kardiovaskuläre Rehabilitation, deren Kosten die EGK Grundversicherungen AG bis und mit 2
8. 
Juli 2022 übernahm (
Urk. 
9/63, 9/67 und 9/75).
    
Indessen lehnte die EGK Grundversicherungen AG m
it Schreiben vom 
2
8. 
Juli 2022 die Kostenübernahme für 
eine nochmalige
 Verlängerung 
jener
 stationären kardiovaskulären Rehabilitation 
um
 21 Tage (effektives Austritts
-
datum: 17.
 
Sep
tember 2022, 
Urk. 
2 
Ziff. 
5) ab (
Urk. 
9/79). Daran hielt sie auch mit Schreiben vom 1
1. 
August 2022 (Urk. 9/84) und 2. September 2022 (
Urk. 
9/87) sowie 
mit
 Verfügung vom 7. Oktober 2022 (
Urk. 
9/91) fest. Die 
von der Versicherten 
dagegen
 erhobene Einsprache (
Urk. 
9/97) wies sie mit 
E
ntscheid vom 28.
 
Dezem
ber 2022 ab (Urk. 2). 
Hingegen
 leistete 
sie 
Kostengutsprache für eine 
erstmalige 
psychosomatische Rehabilitation ab 
dem 
3. 
Oktober 2022 (
Urk. 
9/95; ergänzend 
Urk. 
9/94).
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
8. 
Dezember 2022 erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt 
Hüni
, Beschwerde (
Urk. 
1; Beilagen 
Urk. 
3/3-4). Darin beantragte sie, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die EGK 
Grundversicherungen AG zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für ihre stationäre Rehabilitation vom 2
9. 
Juli bis 1
7. 
September 2022 zu übernehmen; eventualiter sei die Sache an die EGK Grundversicherungen AG zurückzuweisen, 
damit 
diese
 nach weiteren Abklärungen neu über 
jene 
Leistungen verfüge; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der EGK Grundversicherungen AG (
Urk. 1. 
S. 2).
 
Diese
 schloss in der Beschwerdeantwort vom 
6. 
April 2023 (
Urk. 
8) auf Abweisung der Beschwerde; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten (
Urk. 
8 S. 1). Mit Verfügung vom 
2. 
Mai 2023 ordnete das Gericht einen zweiten Schriftenwechsel an (
Urk. 
10). 
In der Replik vom 7.
 
Juni 2023
 
(
Urk. 
12 S. 2
) und der Duplik vom 2
0. 
Juli 2023 (Urk. 15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Letztere Eingabe wurde der Versicherten mit Verfügung vom 2
1. 
Juli 2023 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
16).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1
.
    
1
.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss den 
Art. 
25-31 KVG nach Massgabe der in den 
Art. 
32-34 festgelegten Voraussetzungen (
Art. 
24 
Abs. 
1 KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Die Leistungen umfassen unter anderem 
die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation
 (
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. d KVG).
 Eine stationäre Rehabilitation bedarf der vorgängigen Kostengutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes
 
berücksichtigt (vgl. Anhang 1 
Ziff. 
11 zur Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV).
1.2
    
Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von 
Art. 
25 
Abs. 
2 
lit
. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben (BGE 126 V 323 E. 2c). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 
2. 
Juni 2020 E. 2.1). 
    
    
Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kur
anstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, 
welch
e nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflege
bedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierende
r
 Krankheiten zu beurteilen ist (BGE 126 V 323 E. 2c). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Mass
nahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (vgl. oberwähntes Bundesgerichtsurteil 9C_253/2020 E. 2.2). 
1.3
    
Um eine Leistungspflicht des Krankenversicherers aus der OKP zu begründen, muss eine medizinische Massnahme g
emäss Art. 32 Abs. 1 KVG 
sodann
 wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sein
 (sogenannte WZW-Kriterien), wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. 
    
Nach ständiger Rechtsprechung ist eine medizinische Leistung wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken 
bzw. 
den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 145 V 116 E.
 
3.2.1).
    
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeu
tischen Nutzen aufweist (BGE 145 V 116 E.
 
3.2.2, 137 V 295 E. 6.2).
    
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (
vgl. 
Art.
 
56 Abs.
 
1 KVG
). Die Wirtschaftlich
keit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der 
Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme
. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht wie 
z.B.
 geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen 
(BGE 145 V 116 E
. 
3.2.3 mit Hinweisen).
 Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt. Besteht zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis, ist die Leistung jedoch nach
 dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) zu verweigern (
vgl. 
BGE 145 V 116 
5.1
 mit Hinweisen
, insbesondere auf
 BGE 136 V 395 E. 7.4
).
2.
    
2.1
    
Umstritten ist die Kostenübernahme
 
für die
 Verlängerung der stationären kardi
ovaskulären
 Rehabilitation vom 2
9. 
Juli bis 17.
 
September 202
2. 
Die Beschwerdegegnerin erwog, 
die schwerwiegenden Funktionsstörungen hätten 
durch die 
vorangegangenen 
Rehabilitationen 
nicht reduziert werden können
, v
ielmehr h
ab
e 
die Beschwerdeführerin
 teils Rückschritte hinnehmen müssen
. Von der angestrebten Wiederherstellung der
 Selbständigkeit bei alltäglichen Verrich
tungen
 s
ei sie 
weit entfernt
 gewesen
. 
Es habe 
damals 
somit 
kein Rehabili
t
ations
potenzial 
mehr 
bestanden
. 
Die Beschwerdeführerin sei
 
zudem
 
nur teilweise rehabilitationsfähig gewesen
. Ihre
 Leistungsfähigkeit 
habe 
stark 
geschwankt
;
 
sinnvolle Therapien 
seien 
erst nachmittags durchführbar gewesen
 
(
Urk. 
2 
Ziff. 
9-13
 und 16-18
; 
Urk. 
8 
Ziff. 
12-15
 und 19
; 
Urk. 
13 
Rz
 5
).
 
Im Gesuch vom
 
3. 
Okto
ber 2022 
sei vom Behandler 
eingeräumt worden
, 
dass 
der körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden
 könne, weshalb es 
zu psychischen Beschwerden gekommen sei
. Um 
damit besser umgehen und ein Leben
 mit Unters
tützung 
ambulanter Hilfsdienste 
zu Hause führen zu können, 
sei
 eine psychosomatische Rehabilitation 
beantragt worden 
(
Urk. 
8 
Ziff. 
16 und 20). 
Ob eine 
solche
 indiziert und 
d
ie Beschwerdeführerin 
davor
 nicht mehr auf Pflege angewiesen gewesen sei, bilde nicht Prozessgegenstand 
(Urk.
 
13 
Rz
 
4)
. 
Die vertrauensärztliche Stellungnahme sei nachvollziehbar und der Sachverhalt genügend abgeklärt (
Urk. 
2 
Ziff. 
14
; Urk.
 
8 
Ziff. 
17
; 
Urk. 
13 
Ziff. 
3
)
, womit e
ine Kostengutsprache entgegen 
derselben
 
Ziffer
 11 
Anhang 1 
KLV 
widerspräche 
(
Urk. 
1
5
 
Rz
 8).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin hielt 
indessen 
dafür, 
sie habe 
im Jahr 2022 
aufgrund von Fehlmedikationen (überdosierter Versuch mit 
Naltrexon
,
 
IsoM-C19 XMK) Rückfälle erlitten. Zudem hätten eine
 Covid-
19-
Infektion
 und 
-
Isolation 
sowie
 ein Infekt der oberen Atemwege 
eine
 
Dekonditionierung
 
bewirkt
 
(
Urk. 
1 
Rz
 1
, 
19
 und 23
 f.
; 
Urk. 
12 Ziff. 9
).
 
Ein
 posturales 
Tachyk
ar
diesyndrom
 (POTS)
 
gelte 
grundsätzlich 
als 
heilbar
 und
 
werde 
vorab
 
mit körperlichem Konditions- und Aktivierungstraining behandelt (
Urk. 
1 
Rz
 12).
 
Es s
ei nirgends vermerkt, dass 
sie das 
notwendige Training nicht 
habe absolvieren können
, wie auch der B
ehand
lungsplan 
bestätige
 
(
Urk. 
1 
Rz
 28
; 
Urk. 
12 
Rz
 13
).
 Die Ärzte hätten dargelegt, dass 
durch die stationäre Rehabilitation
 
nicht nur die funktionelle
n
 Einbussen weiter 
reduziert
 
würden, sondern die Behandlung im ambulanten Setting 
gar 
nicht 
möglich sei
 und ohne Rückschritte eintreten würden
 
(
Urk. 
1 
Rz
 13
, 
15
 und 22
; 
Urk. 
12 
Ziff. 
9
 und 11
)
. 
Als
 
Rehabilitationspotenzial
 genüge es
, dass mit einer Stabilisierung der Erkrankung gerechnet werden könne (
Urk. 
12 
Ziff. 
6)
. 
Das
 Rehabilitationsziel, mit Unterstützung zuhause 
zu 
leben, 
sei 
auch 
erreicht worden. 
Sie habe
 mit Rollator 300 m und 
auch 
60 Treppenstufen 
gehen
 können
 und sei 
nicht mehr auf pflegerische Hilfe angewiesen 
gewesen 
(
Urk. 
1 
Ziff. 
14
; 
Urk. 
12 
Rz
 10
).
 
Auch
 im Gesuch vom 
3. 
Oktober 2022 
sei 
die muskuloskeletta
le
/
kardiovaskuläre Rehabilitation als wirksamste Therapie angegeben
 worden
, womit sie 
ein Niveau erreicht
 habe
, 
das 
ein Leben im häuslichen Umfeld erlaube. Einer weitere
n
 
Dekonditionierung
 habe durch hochfrequentes, angepasstes Training entgegengewirkt werden können. Im Herbst sei dann eine psychische Verschlechterung eingetreten 
(
Urk. 
12 
Rz
 10
 und 12
).
    
Bei ärztlicher Anordnung und Durchführung in der Schweiz 
sei die Wirksamkeit der Rehabilitation
 
zu vermuten
 
(
Urk. 
1 
Ziff. 
18)
. 
Diese könne nicht 
aufgrund der bisherigen Rehabilitationen
, 
die
 
auch verschiedene
 Beschwerden betroffen hätten,
 
verneint werden
. Damit umgehe 
die Beschwerd
e
gegnerin
 das eigentliche Beweis
thema der Kausalität zwischen Behandlung und zu erwartender Wirkung. Wenn überhaupt 
seien die Kosten bzw. die Verhältnismässigkeit
 
der Massnahme 
unter dem Titel der Wirtschaftlichkeit abzuhandeln
. Diese sei 
aber
 unbestritten. Dank der Rehabilitation sei sie nicht auf kostenintensive Pflege angewiesen
 (Urk.
 
1 
Ziff. 
21 f.
 und 25 f.
; 
Urk. 
12 
Ziff. 
7
).
 
M
assgebend seien die gesetzlichen Voraus
setzungen
,
 nicht die vertrauensärztliche Empfehlung (
Urk. 
12 
Rz
 15).
3.
    
3.1
    
Mit Blick auf die Argumentation der Parteien ist vorweg festzuhalten, dass es sich ge
mäss der Rechtsprechung bei der im Anhang 1 der KLV vorgeschriebenen 
Rücksprache mit dem Vertrauensarzt
 bzw.
 der darin vorgeschriebenen Berück
sichtigung der Empfehlung des Vertrauensarztes nicht um eine vorgeschriebene vertrauensärztliche Zustimmung im Sinne von 
Art. 
58h 
Abs. 
1 
lit
. a KVG
 (in der ab 
1. 
April 2021
 gültigen Fassung)
 handelt
 (
vgl. 
Urteil des Bundesgerichts 9C_224/2009 vom 1
1. 
September 2009 E. 4.3). 
Eine
 im Anhang 1 zur KLV vorgeschriebene Einholung einer Kostengutsprache durch den Versicherer 
ist
 zudem nicht Anspruchsvoraussetzung im einzelnen Leistungsfall, da sie in 
Art. 
58h 
Abs. 
1 
lit
. a KVG nicht als solche vorgesehen ist (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 
3. 
Aufl., Basel 2016, S. 526 
Rz
. 3
9
2, zu 
Art. 
58 
Abs. 
2 
lit
. a KVG, in der bis 3
1. 
März 2021 in Kraft gewesenen Fassung).
3.2
    
Wie 
e
ingangs
 erörtert, schliesst die
 medizinische Rehabilitation im Sinne von 
Art. 
 
25 
Abs. 
2 
lit
. d KVG 
alsdann 
an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, sie ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktions
fähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet
.
 
Zu ergänzen ist, dass sie b
ei 
Chronischkranken
 insbesondere der Erhaltung und allenfalls Verbesserung des verbliebenen Funktionsvermögens
 dient
.
 
E
in Rehabilitationspotenzial setzt somit 
letztlich 
voraus, dass nach wissenschaftlich begründeten Erfahrungen mit einer Verbesserung des Funktionsvermögens unter vernünftigem Therapieaufwand gerechnet werden kann bzw. bei progredienten Erkrankungen - wenigstens - mit einer Stabilisierung
 (vgl. 
von Parteien zitiertes 
Urteil des Bundesgerichts 9C_413/2012 vom 1
4. 
Februar 2013 E. 4.1).
4.
4.1
    
Das 
ursprüngliche 
Rehabilitationsziel
, 
zu Hause zu wohnen ohne Unterstützung, 
wurde
 bereits in 
der 
Rehabilitation mit Austritt am 
5. 
März 2022 aufgegeben (vgl. 
Urk. 
9/42/4). 
Damals e
rreichte die Beschwerdeführer
in 
im Sechs-Minuten-
Gehtest
 mindestens 500 m
 (bzw. 310 m 
als 
Abschlusswert) und 100 Treppenstufen
; 
im Aussenbereich und für längere Strecken 
benötigte sie 
eine Begleitperson. In den ADL 
(
A
ctivities
 
of
 Daily Living
) 
war sie selbständig, 
benötigte
 aber schon damals bei allen anderen Verrichtungen Hilfe (vgl. 
Urk. 
9/42/8; 
Urk. 
9/43/1). Gemäss Angaben in einem späteren Gesuch konnte 
sie 
den Alltag 
damals nach dem Austritt
 einige 
Tage mit viel Unterstützung durch Familie
 und 
Freunde im 
gewohnten Umfeld bewältigen und die Physiotherapie ambulant im Spital 
Y.___
 sowie eine Domizilergotherapie wahrnehmen (vgl. 
Urk. 
9/48/2 f.).
4.2
    
Bereits
 am 1
5. 
März 2022 
stellte 
da
s Spital 
Y.___
 
ein
 
Gesuch 
um Kostengutsprache für eine 
weitere 
stationäre Rehabilitation, da die Beschwerdeführerin sich nur noch wenige Meter selbständig mobilisieren und nur sehr kurze Zeit sitzen könne
. B
ei weitgehend ausgeschöpften medikamentösen Therapiemöglichkeiten 
habe 
jene 
eine Tablette 
Naltrexin
 eingenommen
,
 worauf es zu einer mehrstündigen Schwindelattacke und Bewegungsunfähigkeit 
schon 
im Liegen und der beschrie
benen Verschlimmerung der POTS-Symptomatik gekommen sei. Einen direkte
n
 Zusammenhang mit der 
Naltrexineinnahme
 erachteten 
die Ärzte 
dabei
 als fraglich und begründeten das Rehabilitationspotential insbesondere mit der im Jahr 2021 erreichten mehrmonatigen Stabilisierung (vgl. 
Urk. 
9/4
0
/2).
    
Gemäss Gesuch 
um Verlängerung der Kostengutsprache 
vom 1
0. 
April 2022 war die Beschwerdeführerin beim 
Eintritt am 2
5. 
März 2022
 mit Hilfe einer Begleit
person mobil und bei den ADL auf Pflege angewiesen
 gewesen
. 
N
ach einer 
Covid
-Infektion
 und 
Isolation 
erreiche sie nun 
im Sechs-Minuten-
Gehtest
 50 m und maximal 350 m
 mit fünf Pausen
.
 Aufgrund der anhaltend ausgeprägten Einschränkungen sei eine Entlassung noch unrealistisch (vgl. 
Urk. 
9/46).
 
Im 
nachfolgenden Gesuch
 vom 2
2. 
April 2022 wurde die Gehstrecke mit 200 m am Rollator angegeben und die Beschwerdeführerin in der Selbstversorgung 
(
unter entsprechender körperlicher Anstrengung und mit entsprechendem Zeitaufwand
) 
als selbständig beschrieben. Es sei 
aber 
noch nicht realistisch, dass sie wie
der
 eine ambulante Physiotherapie im Spital wahrnehme; der Weg sei nicht machbar. Zudem sei sie in allen Bereichen auf Hilfe angewiesen (vgl. 
Urk. 
9/48/2).
 Dabei blieb es 
gemäss G
esuch vom 2
6. 
April 202
2. 
Darin wurde
 ausgeführt, n
ach einer 
Covid
-Infektion (29. März 2022) 
sei die Beschwerdeführerin 
am Rollator mit Pausen flurmobil, erreiche im 
Gehtest
 135 m und sei im häuslichen Bereich nicht auf Pflege angewiesen, doch seien ihr weder die Haushaltsführung noch eine ambulante Physiotherapie möglich (vgl. Urk. 9/50/2).
    
Am 1
4. 
Mai 2022 trat 
die Beschwerdeführerin 
aus der Rehabilitation in eine Kur über
 – mit anamnestisch deutlicher Besserung von Schwäche und Schwindel
 (vgl. 
Urk.
 
9/62/1
 und 
Urk. 
3/3 S. 2
).
 
Gemäss Angaben der Klinik 
Z.___
 scha
ffte sie damals im Sechs-Minuten-
Gehtest
 200 m
 und 
konnte 60 Treppenstufen 
bewälti
gen 
sowie
 mit Sitzpausen im Rollstuhl 90 Minuten im Freien gehen (vgl. 
Urk. 
9/68/3).
 
4.3
    
Schon a
m
 
2.
 
Juni 2022 
ersuchte der Hausarzt 
um nochmalige kardiovaskuläre Rehabilitation und 
auch um 
Organisation bzw. Evaluation einer längerfristigen Betreuungsmöglichkeit
. Als
 
Rehabilitationsziel 
gab er 
nur noch
 
«Leben zuhause ohne dauernde Überwachung»
 an
. Nach einem Infekt am 30.
 
Mai 2022 hätten sich POTS und Long-
Covid
 verschlechtert.
 
Seither habe die Beschwerdeführerin zwei Präsynkopen erlitten, sei kaum in der Lage auf das WC zu gehen, könne noch knapp 5 m gehen und benötige rund um die Uhr Überwachung. 
Keine 
E
inschränkungen bestünden 
bezüglich
 
Anziehen
, Verständigung, Körperpflege, Essen und Toilettengang
 (vgl. U
rk. 9/59).
    
Am Folgetag wurde die Beschwerdeführerin 
notfallmässig
 im Spital 
Y.___
 hospitalisiert (vgl. 
Urk. 
9/57).
 
De
n
 
Gesuch
en
 der Klinik 
Z.___
 um Verlängerung der Rehabilitation
 
ist zu entnehmen, 
dass es 
am 
3. 
Juni 2022
 zu einer Exazerbation der Schwäche nach der Einnahme von homöopathischen Kügelchen 
(am 3
1. 
Mai 2022, vgl. 
Urk. 
9/72 und 
Urk. 
3/3 S. 2) 
im Rahmen eines oberen viralen Atem
weginfekts gekommen
 sei
. 
D
er Übertritt 
in die Rehabilitation 
sei am 17.
 
Juni 2022 erfolgt
, wobei die
 Beschwerdeführerin in den ADL selbständig und mit Hilfe von Walkingstöcken mobil gewesen
 sei
. Aufgrund von orthostatischem Schwindel
gefühl sei sie grösstenteils an eine liegende Position gebunden
, die
 Stehfähigkeit nicht gegeben gewesen. 
Initial sei sie nur WC-mobil gewesen, habe nicht weiter als 3
 bis 
4 m gehen können
 (
Urk. 
9/64/2 und 9/68/2)
. 
Das 
G
esuch vom 2
4. 
Juni 2022 wurde damit begründet, dass die Beschwerdeführerin
 
100 m 
mit 5-6 Sitz
pausen
 erreiche und 
eine weitestgehend unabhängige Lebensführung zu Hause sowie die Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit an
strebe
 
(vgl. 
Urk. 
9/64)
.
 Gemäss 
G
esuch vom 
8. 
Juli 2022 
waren
 einige Fortschritte 
zu 
beobachte
n
. 
Bei
 ausgepräg
te
r
 Symptomatik am Morgen 
würden
 Mobilität und Handlungsfähigkeit im Verlauf des Tages bessern. Die maximale Gehstrecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
 betrage 
nun 
50 bis 100
 
m, die Sitztoleranz 15 bis 
maximal 
30 Minuten und am Handlauf seien 20 Treppenstufen mit 
2
 Sitzpausen möglich. Einfache Handlungen im Stehen seien am späteren Nachmittag 
ebenfalls 
möglich. Ziel sei es, 
ein 
Niveau 
wie 
beim Austritt am 1
4. 
Mai 2022 zu erreichen. Derzeit wäre die Beschwerde
führerin zuhause 
sozial 
isoliert
 bzw.
 könnte nicht am Familienleben (z.B. gemeinsame Essen, Ausflüge) teilnehmen
, was zu einer psychischen Belastung führen würde
. Aufgrund der Gangunsicherheit und Präsynkopen bestehe zudem eine Sturzgefahr. 
Ferner
 gelte es eine erneute Dekompensation bei verfrühtem Austritt
 zu verhindern (vgl. 
Urk. 
9/68/2 f.).
4.4
    
Das 
vorliegend strittig
e
 Gesuch um Kostengutsprache für die Verlängerung über den 2
8. 
Juli 2022 hinaus, datiert vom 26. Juli 202
2. 
Es wurde von der Klinik 
Z.___
 damit begründet, 
dass es aufgrund externer Einflüsse ab letzter Woche zu 
einer Zunahme der Schwindelsymptomatik mit vermehrten Präsynkopen und einer Stagnation der bis dato erreichten klinischen Fortschritte gekommen sei. Aktuell sei es im Rahmen eines viralen Infekts der oberen Atemwege und der Hitze zu einer Belastung des Herz-Kreislauf-Systems mit Reduktion der 
Orthostasetoleranz
 gekommen. Gegenwärtig gebe es keine alternative medizinische Einrichtung als die Rehabilitation mit intensivierten stationären Therapien wie Physiotherapie, MTT, 
Iliosakraltherapie
, Entspannung und 
Orthostasetraining
. Zusätzlich solle die akute Hitzeperiode überbrückt werden. Zur Verhinderung einer weiteren 
Dekon
ditionierung
 würden die Therapeuten am Kraft- und Konditionsaufbau arbeiten, um die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern. Ziel sei es zudem, die 
Orthostasetoleranz
 zu erhöhen und das Sturzrisiko zu minimieren, damit die Beschwerdeführerin in verbessertem Ausgangsniveau zur weiteren Erholung in ein privat organisiertes Ambiente übertreten könne (
Urk. 
9/76).
    
Im 
Wiedererwägungsgesuch vom 
3. 
August 2022
 wurde betont, dass der
 physische Zustand noch keine Fortsetzung der Physiotherapie im ambulanten Setting erlaube. Der Morgen sei vor allem durch Tachykardien und Schwindel geprägt, erst am frühen Nachmittag könne effektiver geübt werden. Die Strecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
 liege mit 94 m noch weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltagslebens. Eine 
Pausierung
 würde die Beschwerdeführerin erneut zurückwerfen. Ziel seien die häusliche Selbstversorgungsfähigkeit und Fortsetzung der Physiotherapie im häuslichen Bereich (vgl. 
Urk. 
9/80).
    
Im Gesuch vom 3
0. 
August 2022 wurde angefügt, dass aufgrund 
ausgewiesener Antikörperspiegel gegen Alpharezeptoren eine 
Immunglobulingabe
 am Spital in 
A.___
 geplant
 sei
. 
Im Übrigen wurde erneut auf eine Verschlechterung im Rahmen einer Covid-19-Isolation, das Ziel der 
Teilnahme am häuslichen Leben
 in Selbstversorgung und die starke
 tageszeitliche Schwankung der Orthostatik-Problematik
 (v
ormittags überwiegend bettlägerig
, 
am frühen Nachmittag 
wenige 
Gehmeter
 
mit der Krankengymnastik im Zimmer
) hingewiesen 
(
vgl. 
Urk. 
9/85).
4.
5
    
Im
 Austrittsbericht 
zur
 
schliesslich 
auf eigene Kosten 
bis 1
7. 
September 
2022 
verlängerten kardiovaskulären Rehabilitatio
n wurde 
erörtert
, im 
Vordergrund 
der Rehabilitation 
h
abe 
die 
Unfähigkeit
 gestanden
, längere Zeit zu sitzen oder in Bewegung zu sein. 
Das 
Reha
bilitations
ziel
, zusammen mit einer Bezugsperson sowie 
mit 
der Unterstützung von Bezugspersonen und/oder externen Organisa
tionen zu Hause zu wohnen, sei erreicht worden
.
 Im
 Rahmen ein
e
s viralen Infektes der oberen Atemwege, aggraviert durch akute 
lumbovertebrale
 Schmerzen, 
sei 
eine Verschlechterung der POTS-Symptomatik mit zunehmender 
Orthostaseintoleranz
 beobachtet worde
n
. Nach Abklingen der Symptome
 und 
unter Fortführung der intensiven Therapie seien die bis dato erreichten klinischen Fortschritte langsam wiedererlangt worden. 
Der
 
Schellongtest
 
wie
 auch die Spiroergometrie 
hätten 
aufgrund von 
Hyperventilation 
vorzeitig beendet 
werden müssen
. Im Laufe der Zeit sei es 
überlagernd zu einer Angstentwicklung mit Vermeidungsverhalten gekomme
n
. Es sei deshalb e
ine Betreuung in einer psychosomatisch ausgerichteten Einrichtung erforderlich
, 
um die Teilhabe am Alltags- und Familienleben zu ermöglichen
.
 
Gemäss 
Zusammenfassung 
zur
 Physiotherapie 
waren
 in der Ebene mit Rollator, mehreren Sitzpausen und in Begleitung eine Gehstrecke von mindestens 300 m 
sowie
 am Handlauf alternie
rend hoch und runter in Begleitung 60 Treppenstufen möglich
 (
Urk. 
3/3).
4.
6
    
Es
 
ist anzufügen
, dass 
die Beschwerdeführer
in
 im Januar 2022 
für Abklärungen an den 
Neurologen 
Dr. 
med. 
B.___
 
überwiesen 
worden war
, welche 
aufgrund der Rehabilitationen 
erst 
Anfang September 2022
 durchgeführt wurden
. 
Gemäss 
Dr. 
B.___
 
entwickelte sich nach der Covid-19-Impfung eine Orthostase, verbun
den mit körperlicher und kognitiver Fatigue. Diese spreche nur partiell auf die Medikation an – bei auch Verträglichkeitsproblemen. Das wiederholt versuchte körperliche Aufbautraining sei mit vorübergehender Besserungstendenz ohne nachhaltigen Erfolg geblieben. Aufgrund des therapieresistenten Verlaufs sowie prolongierter Rehabilitationsaufenthalte und 
Akuthospitalisationen
 –
 verbunden mit teils pendenten Kostengutsprachen
 –
 bestehe zunehmend eine psychosoziale Stresssituation. 
Daneben 
bestünden chronische Durchschlafstörungen und eine chronifizierte Kopfschmerzproblematik seit dem 18. Lebensjahr, verbunden mit einem erheblichen Schmerzmittelübergebrauch. 
Dr. 
B.___
 empfahl eine POTS-Behandlung mittels 
Privigen
. Weitere Medikamente schlug er im Hinblick auf eine Kopfschmerzprophylaxe und hinsichtlich der Schlafstörung vor (
Urk. 
3/4).
4.
7
    
Aktenkundig stellte der Hausarzt a
m
 3
0. 
September 2022 
sodann
 
ein Gesuch um Kostengutsprache für eine stationäre psychosomatische Rehabilitation. 
Er
 begründete dieses mit dem sehr belastenden Verlauf und erneut verschlechterten Gesundheitszustand infolge des frustrierenden Therapieverlaufs der intravenösen Immunglobuline. 
Die
 vorgängige 
Kortisongabe
 
habe 
das POTS verschlechtert
 und 
es sei unklar, ob die Therapie ohne 
eine 
solche fortgesetzt werden könne. Medikamentöse Therapieversuch
e
 mit 
Naltrexin
 (1
3. 
März 2022), Antidepressiv
a
, 
Ivabradin
, 
Impfnosode
 «IsoM-C19 XMK»
, 
Kortison sowie 
Privigen
 (19. Septem
-
ber
 2022) hätten unmittelbar zu einer deutlichen Verschlechterung 
des 
POTS und 
einer 
zunehmenden Bettlägerigkeit geführt. Virale Infekte hätten ebenfalls zu temporären Rückschritten geführt. Die im April 2022 durchgemachte 
Covid
-Infektion, verbunden mit Isolierung und Immobilisierung, habe 
die Beschwerde
führerin
 über mehrere Wochen deutlich geschwächt. Die bisher wirksamste 
Therapie sei die physiotherapeutische, muskuloskelettale und kardiovaskuläre Rehabilitation gewesen. Damit habe sie jeweils
 
ein Niveau erreicht, das ein Leben im häuslichen Umfeld erlaubt habe.
    
Derzeit könne 
die Beschwerdeführerin 5 
Minuten sitzen und 10 m gehen, ansonsten Synkopen mit Sturzgefahr aufträten. Sie sei praktisch bettlägerig. Nachdem ihr 
langsam 
klar werde, dass der aktuelle körperliche Zustand nicht mehr wesentlich verbessert werden könne, träten vermehrt psychische Probleme im Sinne einer Anpassungsstörung mit Depression, Angst, Wut und Suizidge
danken auf. Der Ehemann sei überfordert, das Familiensystem drohe in eine tiefe Krise zu stürzen. 
W
eitere medikamentöse Therapieversuche 
seien 
zu sistieren
, 
einer weiteren 
Dekonditionierung
 und 
I
mmobilität 
sei 
mit Trainingstherapien entgegenzuwirken. 
Den drohenden
 Übertritt in ein Pflegeheim
 könne sich 
die Beschwerdeführerin nicht vorstellen. Ein beschränktes selbständiges Leben zu Hause sei noch nicht möglich, weshalb sie vom 
2. 
bis 22.
 
Oktober 2022 auf eigene Kosten die 
«
Rehabilitation
»
 fortführe. Anschliessend müsse nochmals eine Rehabilitation mit Einbezug der hinzugekommenen psychiatrischen Problematik durchgeführt werden mit dem Ziel, den psychischen Zustand zu verbessern und wieder zu Hause leben zu können – betreut mit Spitex,
 C.___
, Domizil-Physiotherapie und Haushaltshilfe. 
Gelinge diese Option, sei diese 
längerfristig günstiger als der dauernde Aufenthalt in einem Pflegeheim. Ein Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik sei nicht indiziert; die Suizidalität sei nur latent. Einen Versuch mit Antidepressiva 
sei
 schlecht vertragen
 worden
, weshalb diese Möglichkeit wegfalle (
vgl. 
Urk. 
9/93).
5.
5.
1
    
Berichten und Gutachten von v
ersicherungsinterne
n
 und b
eratende
n
 Ärzte
n
 eines Versicherungsträgers
 
kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (
vgl. 
BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
 mit Hinweis). Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung 
jedoch 
strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der Feststellungen
 versicherungsinterner 
oder den Versicherungsträger beratender 
Ärzte
, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (
vgl. 
BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4;
 zum Ganzen:
 
Urteil des Bundesgerichts 8C_234/2021 vom 1
2. 
August 2021 E. 3.2
).
    
Auch 
Akten
beurteilungen können 
beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte fachärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt (
vgl. Urteil des Bundegerichts 9C_223/2014 vom 
4. 
Juni 2014 E. 6.1). 
5.2
    
Die Beschwerdegegnerin stützte
 
sich bei der Ablehnung de
r
 Gesuch
e
 
um 
Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation über de
n
 2
8. 
Juli 2022 hinaus auf die 
Aktenbeurteilungen
 ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie.
    
Bereits am 1
3. 
Juni 2022 wies 
jener
 darauf hin, dass 
es unwahrscheinlich sei, dass ein
 
Naltrexon
-induziertes Entzugssyndrom 
oder
 ein
 homöopathische
s
 Medika
ment (
Covid-Impfnosode
)
 Auslöser 
einer 
Verschlechterung 
der Symptomatik 
seien.
 
Die
 Beschwerdeführerin 
scheine derzeit
 
aber 
ambulant nicht behandelbar zu sein
.
 
Die
 Rehabilitation 
sei 
dabei 
auf zwei Wochen zu begrenzen, da die bisherigen Therapieerfolge unter stationären Bedingungen den Zustand nicht soweit hätten bessern können, dass sie nicht mehr auf fremde Hilfe angewiesen gewesen wäre (
vgl. 
Urk. 
9/62)
.
 
Am 2
7. 
Juni 2022 stimmte er e
iner Verlängerung 
d
er
 Rehabilitation nur bei explizitem Hinweis zu, dass die Therapieziele selbstän
diges Wohnen und Wiederaufnahme des Berufs, insbesondere in Anbetracht der bisherigen Erfolglosigkeit der stationären Massnahmen über mehr als ein Jahr, völlig unrealistisch seien. Selbst nach dem Aufenthalt vom 2
5. 
März bis 14. Mai 2022 habe 
sie
 lediglich 500 m mit Hilfe eines Rollators/Rollstuh
l
s in 30
 
Minuten bewältigen können. Kaum sei sie in die häusliche Umgebung ausgetreten, habe der Schwindel 
überhand genommen
; sie sei nicht in der Lage gewesen, ambulante Therapie
n
 aufzusuchen. Rückblickend scheine kein Rehabilitationspotential gegeben (vgl. 
Urk. 
9/65). Am 1
4. 
Juli 2022 betonte er
 nochmals
, 
das
 im Mai 2022 erreichte Niveau 
habe 
nach wenigen Tagen eine erneute 
Hospitalisation
 zur Folge gehabt. Eine Wiedereingliederung in die häusliche Umgebung sei nie erreicht worden. Nach sechs bis zwölf Wochen ohne Fortschritte sei eine stationäre Massnahme 
abzubrechen
/
zu unterbrechen (vgl. 
Urk. 
9/69).
 
Auf Einwand 
(vgl. 
Urk. 
9/72) empfahl 
Dr.
 
D.___
 
am 
1
9. 
Juli 2022 
lediglich 
als Kompromiss
, den Aufenthalt 
doch noch 
um zwei
 Wochen zu verlängern. Dabei legte er nochmals ausführlich dar, dass ein Zusammenhang der Symptomatik mit der Impfung und Medikation (etwa der 
Nosode
, in der kein Molekül des Impfstoffes mehr vorhan
den sei) nicht gesichert sei und die
 Symptomatik
 erfahrungsgemäss unter Belastung
 
bzw. im Zeitverlauf nach der Covid-19-Infektion abnehme. Eine stationäre Rehabilitation bei einem POTS sei die Ausnahme; 
einer solchen 
sei nur aufgrund der Schwere der Beschwerden und der Unfähigkeit, ambulante 
Therapien aufzusuchen, zugestimmt worden. Eine stationäre Rehabilitation sei 
jedoch 
abzubrechen, wenn sich über vier bis sechs Wochen keine messbaren Verbesserungen in der Selbständigkeit 
einstellen würden
. Vorliegend seien über sechs Monate keine nennenswerten Fortschritte erzielt worden (vgl. 
Urk. 
9/73).
 
    
An dieser Beurteilung hielt 
Dr. 
D.___
 auch in seiner Stellungnahme vom 27. Juli 2022 zum umstrittenen Gesuch fest
 (vgl. 
Urk. 
9/77).
 Ergänzend erörterte er am 1
0. August 202
2
, um den Schweregrad und Verlauf der Funktionsstörun
gen aufzuzeigen, werde die Betroffenheit mit Assessmentinstrumenten darge
stellt. Dabei sei die maximale Strecke im Sechs-Minuten-
Gehtest
 am 
8. 
Juli 2022 mit 50 bis 100 m und am 3. August 2022 mit 94 m angegeben worden. Die Ergebnisse seien vergleichbar und lägen weit hinter den Erwartungen und Anforderungen des Alltags. Fast ununterbrochene Spitalaufenthalte im Jahr 2022 hätten gezeigt, dass die schwerwiegenden Funktionsstörungen der Beschwerde
führerin durch rehabilitative Massnahen nicht reduziert werden könnten. Auch mit dem Assessmentinstrument lasse sich während knapp einem Monat kein Fortschritt objektivieren. Eine stationäre Rehabilitation sei nur dann medizinisch indiziert, wenn Aussicht auf Behandlungserfolg unter Spitalbedingungen gegeben sei. Davon könne man rückblickend über die letzten sieben Monate nicht ausgehen. Das angegebene, vorrangige Ziel - die Wiederherstellung der Selbstän
digkeit bei alltäglichen Verrichtungen – sei unrealistisch. Diesbezüglich bestehe derzeit kein Rehabilitationspotenzial. Die Beschwerdeführerin sei zudem nur eingeschränkt in der Verfassung, an der Rehabilitation teilzunehmen. Rehabilita
tionsbedürftigkeit, Rehabilitationspotenzial und Rehabilitationsfähigkeit lägen somit nicht oder nur teilweise vor, so dass eine weitere stationäre Rehabilitation auch mit Blick auf die WZW-Kriterien nicht befürwortet werden könne (
Urk. 
9/82).
 Die Empfehlung vom 
4. 
Oktober 2022, einer psychosomatischen Rehabilitation zuzustimmen, begründete er mit einem anderen Zugangsweg zu den Problemen sowie der Gesamtsituation (vgl. 
Urk. 
9/94).
5.3
    
D
en
 in E. 4
.1-4.8
 zitierten medizinischen Unterlagen lässt sich 
ohne weiteres
 entnehmen, dass im Rahmen der Rehabilitationen 
im ersten Halbjahr
 2022 nur geringfügige und insbesondere keine nachhaltigen Fortschritte mit Bezug auf das POTS erzielt wurden, während die übrigen Leiden (Schlafstörung, Kopfschmerzen, Schmerzmittelübergebrauch
 und
 psychische Beschwerden) von vornherein keine Kostengutsprache für eine kardiovaskuläre 
Rehabilitation
 zu rechtfertigen vermögen.
 
Dass eine massgebliche Reduktion der Gefahr von Synkopen bzw. Stürzen erzielt worden wäre, ist nirgends dokumentiert.
    
Die Beschwerdeführerin 
wurde 
vor, während 
und
 nach den mehrmonatigen 
Rehabilitationen 
stets
 
beschrieben 
als
 
praktisch
 
bettlägerig
, in 
den ADL weitest
gehend selbständig und ansonsten bei allen Verrichtungen auf Hilfe angewiesen.
 
Sie
 kann aus dem Krankheitsverlauf somit weder prospektiv noch retrospektiv betrachtet etwas zu ihren Gunsten ableiten. 
Die bis zum effektiven Austritt aus der Rehabilitation am 17. September 2022 erreichte Strecke von 300 m im Sechs-Minuten-
Gehtest
 und die 60 Treppenstufen waren nur in Begleitung möglich und nach wie vor weit von den Anforderungen des Alltags entfernt
 (vgl. E. 4.6)
. Das in den 
vorliegend umstrittenen
 
(Wiedererwägungs-)
Gesuchen der Klinik 
Z.___
 
angegebene Rehabilitationsziel einer selbständigen Lebensführung mit Erwerbs
tätigkeit und Teilhabe am Familienleben 
(vgl. E. 4.4) 
war nicht ansatzweise realisierbar. Im Austrittsbericht wurde es auf ein Wohnen zusammen mit einer Betreuungsperson sowie mit Unterstützung – wie vom Hausarzt bereits am 
2. 
Juni 2022 postuliert
 (vgl. E. 4.3)
 – geändert, 
nur deshalb wurde es als erreicht
 beurteilt
 (vgl. E. 4.
5
)
.
    
Zwischen den stationären Rehabilitationen verbrachte die Beschwerdeführerin
 nur
 wenige Tage zu Hause
 bzw. in der Kur, bevor sie erneut dekompensierte.
 
Dabei legte der Vertrauensarzt nachvollziehbar dar, dass – wie von den Behand
lern 
erwähnt (vgl. E. 4.2)
 – zu bezweifeln ist, dass die angegebenen medikamen
tösen Faktoren das POTS tatsächlich beeinflusst haben
 (vgl. E. 5.2)
.
 
Damit 
führte
 letztlich
 bereits eine zufolge Erkältungssymptomen oder Isolation reduzierte A
ktivierung während weniger Tage 
jeweils 
zum vollständigen Verlust der in den Wochen zuvor errungenen kleinen Fortschritte
 (vgl. zusammenfassend Bericht des Hausarztes in E. 4.
7
)
.
    
Schliesslich indizieren der jüngste Austrittsbericht der Klinik 
Z.___
 
(vgl. E. 4.
5
) 
wie auch die neurologische Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 
(vgl. E. 4.
6
) 
eine
 
erhebliche psychische Komponente
 
und
 
weitere 
massgebliche Komorbiditäten im Sinne 
chronische
r
 
Kopfbeschwerden
 
und eines
 
Schmerzmittelübergebrauchs.
 Ein Indiz 
für eine 
relevante 
psychische Komponente ist
 auch die Tatsache, 
dass
 nach Angabe der Beschwerdeführerin 
a
lle
 medikamentösen Therapieversuche 
– sei es mit Bezug auf das POTS, die psychischen Beschwerden oder die Erkältung – nur (teils 
sogar 
unwahrscheinliche) Nebenwirkungen, aber keinen Erfolg zeitigten
. Ob die Komorbiditäten den ausgebliebenen Therapieerfolg zu erklären vermögen oder teils erst später hinzutraten, ändert 
im Übrigen 
nichts am Ergebnis, dass die Fortsetzung einer kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 überwiegend wahrscheinlich nicht zielführend war. 
Erst wenn sich in Bezug auf die Komorbi
ditäten ein relevanter Behandlungserfolg einstellt, wird sich die Frage stellen, ob und inwieweit 
damit 
die Erfolgsaussichten von 
anderen 
Behandlungen 
der
 POTS-Symptomatik relevant verbessert 
werden k
ö
nnten.
5.4
    
O
b die Beschwerdeführerin 
nach einer mehrmonatigen stationären Behandlung 
einige Meter mehr 
mit 
etwas 
weniger Pausen gehen kann
, etwas mehr Treppen
stufen schafft oder 
wenige
 M
inuten
 
länger 
sitzen kann, ändert an ihrer Selbst
versorgungsfähigkeit 
letztlich nichts
 und ermöglich
t 
ihr 
weder eine Teilnahme am Familienleben noch die Erledigung von Haushaltsaufgaben
 oder gar die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit
.
 
In den ADL war sie auch in den akuten Phasen 
soweit
 selbständig.
 
Was sich zwischen dem Gesuch um Kostengutsprache für eine Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation im Juli 2022 und dem Gesuch um Kostengutsprache für eine psychosomatische Rehabilitation im September 2022 veränderte, ist – wie vom Vertrauensarzt festgehalten 
– 
allein
 der 
Zugang zu den gesundheitlichen Problemen
.
 
Es kann somit vollumfänglich auf 
seine
 Beurteilung abgestellt werden.
6.
    
Nachdem alle Therapien 
– wie von 
Dr. 
D.___
 dargetan – 
entgegen dem üblichen Verlauf eines POTS (auch im Rahmen von Long-
Covid
) die Symptomatik nicht 
zu verbessern 
vermochten, 
bestand
 
Ende
 Juli 2022
 im Rahmen einer noch
maligen Verlängerung der kardiovaskulären Rehabilitation 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein relevantes Verbesserungspotential 
der 
 Selbständigkeit 
mehr 
und 
eine solche ist rückwirkend betrachtet auch nicht eingetreten.
 
In den ADL war die Beschwerdeführerin 
zu allen Zeiten weitestgehend 
selbständig
; den 
umstrittenen 
Gesuchen lässt sich denn auch nicht entnehmen, dass mit der Rehabilitation dieses tiefe Niveau hätte stabilisiert werden sollen
 (vgl. E. 4.4)
. 
Damit erfüllte der beantragte
 
stationäre kardiovaskuläre
 Aufenthalt zur Behand
lung der POTS-Symptomatik E
nde Juli 2022
 die WZW-Kriterien nicht
 mehr
. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Gabriel 
Hüni
- 
EGK Grundversicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
PhilippBonetti