zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00393 · 2011-06-30 · de
Schulterbeschwerden als Rückfall; Observation; Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit nicht ausgewiesen; Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen (BGE 8C_723/2011)


UV.2009.00393


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiber Klemmt


Urteil vom 30. Juni 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi


Sigg Schwarz Advokatur


Theaterstrasse 3, Postfach 2336, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1958 geborene X.___ war ab dem 20. Dezember 2004 arbeitslos und bezog Arbeitslosentaggelder der Y.___ Arbeitslosenkasse, nachdem er zuvor jahrelang als Gipser gearbeitet hatte. Am 3. Dezember 2006 stürzte er eine Treppe hinunter und zog sich eine dislozierte Schaftfraktur des proximalen Phalanges Dig V der rechten Hand zu. Die behandelnden Ärzte bescheinigten dem Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 13/1, Urk. 13/4). Die Suva, bei welcher er über die Arbeitslosenkasse gegen Unfälle versichert war, anerkannte ihre Leistungspflicht, richtete Taggelder aus und übernahm die Kosten der Heilbehandlung (Urk. 13/3). Am 8. Dezember 2006 erfolgte in der chirurgischen Klinik des Spitals Z.___ eine offene Reposition und Platten-Osteo-synthese der Fraktur (Urk. 13/7). 


         Der weitere Heilungsverlauf war langwierig und schwierig. Nach der Gipsentfernung bemerkte der Versicherte eine schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit des rechten Schultergelenks. Diese wurde mit Physiotherapie behandelt, zumal Röntgenbilder zwar eine alte laterale Clavicula-Fraktur, aber keine aktuelle traumatische Läsion zeigten (Urk. 13/13). Die Suva ging davon aus, dass die Schulterproblematik am wahrscheinlichsten einen Rückfall zu einem versicherten Unfall vom 24. Januar 1990 darstellt, und anerkannte auch diesbezüglich ihre Leistungspflicht (Urk. 13/57-59, Urk. 13/63; vgl. auch Urk. 13/32, Urk. 13/37). 


         Anfang 2007 absolvierte der Versicherte eine stationäre Behandlung zur Alkoholentwöhnung (vgl. Urk. 13/10 S. 2, Urk. 13/15). Dr. med. A.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, diagnostizierte nach einer Untersuchung vom 11. April 2007 eine posttraumatische Arthrose im AC-Gelenk rechts und wies darauf hin, es bestehe zweifellos eine Aggravation (Urk. 13/16). Am 8. Oktober 2007 erfolgte im Spital Z.___ einer operative Revision der rechten Schulter (laterale Clavicularesektion, Acromioplastik und Supraspinatussehnennaht rechte Schulter [Urk. 13/42, Urk. 13/48]). Die anschliessend eingeleitete Physiotherapie musste abgebrochen werden, da der Versicherte jeweils bei geringsten Bewegungen zusammenzuckte und laut aufschrie (vgl. Urk. 13/53). 


         Hinsichtlich der Fingerfraktur konnte die Behandlung am 18. Februar 2008 abgeschlossen werden (Urk. 13/55). Da Dr. A.___ die weitere Behandlung der nach wie vor schmerzhaften rechten Schulter des Versicherten wegen mangelnder Compliance ablehnte, wurde dieser den Orthopäden der B.___ zur Zweitbeurteilung zugewiesen. Diese hielten in ihrem Bericht vom 29. Mai 2008 fest, eine Untersuchung der Funktion der rechten Schulter sei aufgrund der ausgeprägten Schmerzsymptomatik völlig unmöglich (Urk. 13/72). Aufgrund von Hinweisen auf eine Symptomausweitung und Selbstlimitierung des Versicherten (vgl. Urk. 13/73-74) ordnete die Suva eine Observation an (Urk. 13/75). Die Ermittlungen erfolgten vom 28. August bis 18. Oktober 2008 (Urk. 13/76). 


         Aufgrund der Ergebnisse der Observation und nach Beizug von Stellungnahmen von Kreisarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 5. Dezember 2008 sowie 10. Februar 2009 (Urk. 13/78, Urk. 13/84) stellte die SUVA mit Verfügung vom 3. März 2009 die Versicherungsleistungen rückwirkend per 3. September 2008 ein mit der Begründung, dass spätestens ab diesem Zeitpunkt keine Unfallfolgen mehr nachweisbar gewesen seien. Gleichzeitig forderte die SUVA vom Versicherten die Rückerstattung von unrechtmässig bezogenen Taggeldleistungen vom 3. September 2008 bis zum 31. Januar 2009 im Betrag von Fr. 19'750.80 (Urk. 13/88). Die Gewerkschaft Y.___ Zürich-Schaffhausen erhob gegen die Verfügung am 9. März 2009 namens des Versicherten vorsorglich Einsprache (Urk. 13/93), zog diese am 16. April 2009 aber wieder zurück (Urk. 13/97). Der Versicherte hielt an der Einsprache fest (Urk. 13/98-99), welche mit Entscheid der Suva vom 29. September 2009 abgewiesen wurde (Urk. 2).


2.         Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 11. November 2009 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, es seien ihm weitere Versicherungsleistungen zuzusprechen (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 15. März 2010 beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). 


         Mit Eingabe vom 12. November 2010 reichte Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi eine vom Beschwerdeführer unterzeichnete Anwaltsvollmacht zu den Akten (Urk. 15-16). Am 19. November ersuchte sie um direkte Zustellung des Endentscheids (Urk. 17) und nahm Einsicht in die Akten (Urk. 18-19).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen.


1.2     


1.2.1   Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). 


1.2.2         Arbeitsunfähigkeit ist gemäss Art. 6 ATSG die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt.1.3     


1.3.1         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


1.3.2   Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (BGE 125 V 353 f. Erw. 3b/ee mit Hinweis).


 


2.       


2.1     Die Suva begründete die Einstellung der Versicherungsleistungen per 3. September 2008 damit, aufgrund der Ergebnisse der Observation des Beschwerdeführers und gestützt auf die ausführliche, voll beweiskräftige Beurteilung des Dr. C.___ vom 5. Dezember 2008 sei ausgewiesen, dass der Beschwerdeführer spätestens ab 3. September 2008 nicht mehr in seiner Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen sei. Die Berichte der behandelnden Ärzte der B.___ liessen keine anderen Schlüsse zu. Auf ihre Einschätzung der Arbeitsfähigkeit könne zudem aufgrund ihrer offensichtlichen Unkenntnis des Observationsmaterials nicht abgestellt werden. Deshalb sei auch die Rückforderung von Taggeldern im Betrag von Fr. 19'750.80 zu Recht erfolgt. Ebenfalls bestehe keine Behandlungsbedürftigkeit mehr (Urk. 2, Urk. 11).


2.2     Der Beschwerdeführer ist dagegen der Meinung, Anspruch auf weitere Unfallversicherungsleistungen zu haben, da er aufgrund starker Schmerzen nicht mehr in der Lage sei, seiner Arbeit als Gipser nachzugehen, und deshalb in finanziellen Nöten sei (Urk. 1).


 


3.


3.1     Die Suva ordnete eine Observation des Beschwerdeführers durch Privatdetektive an. Die diesbezüglichen Voraussetzungen (vgl. BGE 135 I 169 Erw. 4) waren in seinem Fall klar erfüllt. Insbesondere bestand aufgrund des von Dr. A.___ mehrmals beobachteten inkonsistenten Verhaltens ein Verdacht auf Aggravation/Simulation (vgl. seine Berichte vom 11. April sowie 28. November 2007 [Urk. 13/16, Urk. 13/53 S. 2]), und die Observation war erforderlich, weil der Beschwerdeführer eine Untersuchung und Beurteilung seiner rechten Schulter durch die Angabe starker Schmerzen bei geringsten Bewegungen verunmöglichte (vgl. Urk. 13/72-74). Sodann ist nicht ersichtlich und wird beschwerdeweise auch nicht geltend gemacht, dass die Observation in übermässiger Weise in die Privatsphäre des Beschwerdeführers eingegriffen hätte (vgl. Urk. 13/76).


3.2     


3.2.1         Hinsichtlich der Fingerfraktur erfolgte der Behandlungsabschluss am 18. Februar 2008, wobei keine relevanten Einschränkungen verblieben (Urk. 13/55).


3.2.2         Bezüglich der rechten Schulter klagte der Beschwerdeführer nach wie vor über Beeinträchtigungen. 


         Anlässlich der am 29. Mai 2008 erfolgten Untersuchung durch die Schulter-spezialisten der Abteilung für Orthopädie der B.___ konnte die von ihm beklagte ausgeprägte Schmerzsymptomatik mit einer beinahe funktionslosen rechten Schulter von den Ärzten nicht erklärt werden. Die rechte Schulter war inspektorisch unauffällig bei symmetrischem Schulterrelief, wobei keine Atrophien festgestellt werden konnten. Radiologisch fand sich ein Acromion Typ II bei Status nach Acromioplastik sowie eine AC-Gelenksarthrose. Funktionell war eine gezielte Untersuchung der Schulter völlig unmöglich, da der Beschwerdeführer bereits eine geringfügige Bewegung des Gelenks aufgrund von Schmerzen nicht tolerierte. Aus diesem Grund war offenbar auch eine axiale Aufnahme der Schulter (benötigt eine Abduktion der Schulter von 70°) durch die Radiologen nicht möglich. Nach Auffassung der Ärzte der B.___ konnten die Befunde die ausgeprägte Schmerzsymptomatik nicht gänzlich erklären. Auch konnte aufgrund des Verhaltens des Beschwerdeführers nicht geklärt werden, ob die Befunde allenfalls für einen Teil der Beschwerden verantwortlich waren (Urk. 13/72).


         Gestützt auf eine eigene Untersuchung des Beschwerdeführers am 28. Mai 2008 (Urk. 13/65 S. 2), den Bericht über die Untersuchung vom 29. Mai 2008 in der B.___ (Urk. 13/72) und die Ergebnisse der Observation vom 28. August bis 18. Oktober 2008 (Urk. 13/76) erstellte Kreisarzt Dr. C.___ seine Beurteilungen vom 5. Dezember 2008 sowie vom 10. Februar 2009. Nach Auffassung von Dr. C.___ stehen die anlässlich der Observation beobachteten und festgehaltenen Bewegungsabläufe, insbesondere beim Boccia-Spielen, wo der Beschwerdeführer den rechten Oberarm und das Schultergelenk wiederholt und ohne jegliche Anzeichen für Beschwerden über 90 ° flektieren und belasten und um etwa 90 ° abduzieren konnte, aus medizinischer Sicht in krassem Widerspruch zu den angegebenen Beschwerden und der Unmöglichkeit einer Untersuchung der Schulter in der B.___. Die beobachteten Aktivitäten würden eine vollständige Gebrauchsfähigkeit des rechten Schultergelenks voraussetzen. Aufgrund der Beobachtungsdaten sei von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit auszugehen (Urk. 13/78). Mit Blick auf die medizinischen Vorakten sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer für die angestammte Tätigkeit spätestens ab dem 3. September 2008, dem Datum der ersten Observation, 100%ig arbeitsfähig sei (Urk. 13/78).


3.2.3   Die Stellungnahmen vom 5. Dezember 2008 sowie vom 10. Februar 2009 von Dr. C.___ sind nachvollziehbar und schlüssig, weshalb ihnen voller Beweiswert zukommt (vorstehend Erwägung 1.3). Es kann gestützt darauf davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer spätestens ab dem 3. September 2008 unter Berücksichtigung der Situation in der rechten Schulter uneingeschränkt in der bisherigen Tätigkeit arbeitsfähig war. 


         Die hiervon abweichende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die Ärzte der Rheumasprechstunde der B.___, welche dem Beschwerdeführer in ihren Attesten vom 28. August sowie vom 28. Oktober 2009 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigten (Urk. 5/2-3), führt zu keinem anderen Schluss. Diese Ärzte hatten nämlich keine Kenntnis von den Ergebnissen der Observation vom 28. August bis 18. Oktober 2008. Dem Bericht der Rheumasprechstunde der B.___ vom 29. Juni 2009 lässt sich sodann zwar entnehmen, dass ein Arthro-MRI der rechten Schulter vom 25. März 2009 auf eine Bizepstendinopathie sowie eine fragliche Partialruptur der Supraspinatussehne schliessen liess, die Ärzte von einem mechanisch bedingten chronischen Schmerzsyndrom ausgingen und physiotherapeutische Massnahmen zum Aufbau der Schultergürtelmuskulatur verordneten. Im Verlaufsbericht der Orthopäden der Schultersprechstunde der B.___ vom 1. Juli 2007 war aber vermerkt worden, dass die Rheumatologen die Schulterschmerzen nicht erklären konnten, wobei diese Beschwerden nicht auf eine spezifische anatomische Läsion zurückgeführt werden konnten. Die Ärzte empfahlen eine Schmerztherapie (Urk. 13/102/1-3). Soweit die von den Ärzten der B.___ erwähnten Röntgen- und MRI-Befunde überhaupt in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 3. Dezember 2006 stehen, müssen diese bereits anlässlich der Observation bestanden haben - eine danach eingetretene wesentliche Verschlechterung des subjektiven Beschwerdebildes ist nämlich nicht aktenkundig. Sodann müssen diese nicht zwingend eine schmerzhafte Beeinträchtigung der Schulter zur Folge haben. Sonst hätten die Ärzte nämlich nicht erwähnt, dass sie sich die geklagten Schmerzen nicht erklären können. Da das rechte Schultergelenks des Beschwerdeführers im Zeitraum der Observation vollständig gebrauchsfähig war, ohne dass bei ihm Anzeichen für eine Schmerzhaftigkeit der Bewegungen ersichtlich gewesen wären, ist davon auszugehen, dass sich die genannten Befunde nicht einschränkend auswirkten und dass die Einschätzung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit durch Dr. C.___ korrekt ist.


3.2.4         Aufgrund des zuvor Gesagten ist auch keine Behandlungsbedürftigkeit der rechten Schulter über die Einstellung dieser Leistungen per 3. März 2009 (vgl. dazu Urk. 2 S.2) hinaus ausgewiesen. Die von den Ärzten der B.___ erneut verordnete Physiotherapie hatte bereits Ende 2007 wegen mangelnder Compliance des Beschwerdeführers abgebrochen werden müssen (Urk. 13/53 S. 2, Urk. 13/55, Urk. 13/81). Damit ist die Zweckmässigkeit dieser Behandlungsmassnahme nicht ausgewiesen (vgl. Erwägung 1.1). Die Ergotherapie erfolgte wegen "massiver Einschränkung der Schulterbeweglichkeit rechts" (Urk. 5/5). Da aufgrund der Akten anzunehmen ist, dass eine solche Einschränkung eben gerade nicht besteht, ist auch diese Therapie nicht nötig. Die weiteren von den Ärzten der B.___ empfohlenen Therapien zielen auf eine Schmerzlinderung ab. Weil die Observation gezeigt hat, dass die Bewegung der rechten Schulter keine Schmerzen verursacht, müssen auch diese therapeutischen Massnahmen als unzweckmässig eingestuft werden. In den Akten fehlen sodann Anhaltspunkte dafür, dass andere Heilbehandlungsmassnahmen nötig und zweckmässig wären.


3.2.5   Es ergibt sich, dass die Suva die Versicherungsleistungen per 3. September 2008 einstellen durfte.


         Auf Folgendes ist noch hinzuweisen: Ginge man davon aus, dass auf die von Dr. C.___ attestierte 100%ige Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers in der bisherigen Tätigkeit und die fehlende Behandlungsbedürftigkeit ab dem 3. September 2008 nicht abgestellt werden kann, so wäre jedenfalls aufgrund des Verhaltens des Beschwerdeführers anlässlich der medizinischen Untersuchungen und Therapien, welches eine objektive Ermittlung der gesundheitlichen Situation in der rechten Schulter verunmöglichte und gleichzeitig in einem unauflösbaren Widerspruch zu den Observationsergebnissen steht, hinsichtlich der Schmerzsituation und der noch zumutbaren Funktion des rechten Armes Beweislosigkeit anzunehmen. Die Beweislosigkeit würde zulasten des Beschwerdeführers gehen, da dieser aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt (Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit des rechten Arms) das Recht auf Versicherungsleistungen ableiten möchte (vgl. BGE 117 V 261 Erw. 3b S. 264). Auch bei einer solchen Würdigung des Falles bestünde der angefochtene Einspracheentscheid im Ergebnis zu Recht. 


 


4.       


4.1     Gemäss Art. 25 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Abs. 1). Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat (Abs. 2).


4.2     Aus den vorstehenden Erwägungen hat sich ergeben, dass der Beschwerdeführer ab dem 3. September 2008 keinen Anspruch mehr auf Taggeldleistungen hat. Vom 3. September 2008 bis zum 31. Januar 2009 wurden ihm unbestrittenermassen Taggelder im Gesamtbetrag von Fr. 19'750.80 ausgerichtet. Die Rückforderung dieser unrechtmässig bezogenen Leistungen durch die Suva mit Verfügung vom 3. März 2009 (Urk. 13/88), bestätigt durch den angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2 S. 3), erfolgte somit ebenfalls zu Recht.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Lotti Sigg Bonazzi


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).