zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00404 · 2014-09-23 · de
Bejahung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405 GgV Anahng (Autismus-Spektrum-Störungen).


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00404
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Fraefel
Urteil
 vom 
23. September 2014
in Sachen
X.___
, geb. 2004
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten d
urch die Mutter Y.___
diese vertreten durch Rechtsanwältin Gabriela 
Gwerder
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
weitere Verfahrensbeteiligte:
Visana
 AG
Weltpoststrasse 19/21, Postfach 253, 3000 Bern 15
Beigeladene
Sachverhalt:
1.
    
Y.___
 stellte 
bei 
der 
Invalidenversicherung am 2
1. 
Juni 2012 einen Antrag 
um Kostenü
bernahme für die Behandlung von 
Autismus
s
törungen
 
betreffend ihren Sohn 
X.___
, geboren 
im
 
November 2004 
(Urk. 6/1). In der Folge holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Fachärztin für Kinder- und 
Jugendpsychiat
rie
, Bericht
e
 vom 
1
6. 
August 2012 (Urk. 6/4 in Verbindung mit der zugehörigen Datierung der IV-Stelle, Urk. 6/8/1) und 
vom 
1
3. 
November 2012 (
Urk. 6/5
)
 sowie 
von 
lic
. phil. 
A.___
, 
Psychologin, 
einen 
(von der IV-Stelle datier
ten) 
Bericht 
vom 
8. 
Januar 2013 ein (Urk. 6/7
, Urk. 
6/8/2) ein. Gestützt darauf sprach sie dem Versicherten 
für die Zeit vom 
1. 
Mai 2012 bis zum 3
0. 
April 2014 
die Kostenübernahme für eine 
ambulante 
Psychotherapie nach Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung 
(IVG) 
gut (
Mitteilung vom 1
1. 
Januar 2013 
Urk. 6/11). Hingegen verneinte sie nach Einholung eines von 
Dr. 
Z.___
 am 2
6. 
März 2013 eingereichten Berichts des Kindeshauses 
B.___
 vom 2
2. 
Februar 2013 (Urk. 6/14-15) sowie nach durchgeführtem 
Vor
bescheidverfahren
 (Urk. 6/9, Urk. 6/12) 
die Kostenübernahme für die Behand
lung des
 Geburtsgebrechens gemäss Ziff.
 405 
des Anhangs zur
 Verordnung über Geburtsgebrechen (
GgV
; 
Verfügung vom 
4. 
April 2013, Urk. 2).
 
2.
    
Dagegen liess 
Y.___
 als gesetzliche Vertreterin ihres Sohnes am
 
6. 
Mai 2013 Beschwerde erheben
, wobei 
sie das
 Gesuch um 
Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens gemäss Ziff. 405 
GgV
 Anhang 
erneuerte 
(Urk. 1). In der Vernehmlassung vom 1
1. 
Juni 2013 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Die mit Verfügung des Sozial
versicherungsgerichts vom 1
1. 
März 2014 beigeladene 
Visana
 AG reichte am 
1. 
April 2014
 eine Stellungnahme ein (Urk. 
7, Urk. 9). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich,
 in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 2
0. 
Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG) notwendigen medizini
schen Massnahmen (Art. 13 
Abs. 
1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebre
chen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung 
ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 
Abs. 
2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 
Abs. 
1 Satz 1 
GgV
). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeit
punkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 
Abs. 
1 
GgV
). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufge
führt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich an
passen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 
Abs. 
2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines 
Geburtsge
brechens
 notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeuti
schen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 
Abs. 
3 
GgV
).
1.2
    
Nach 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang zählen zu den Geburtsgebrechen Autismus-Spektrum-Störungen, sof
ern diese bis zum vollendeten fünften
 Lebensjahr erkennbar waren. 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellt sich in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) auf den Standpunkt, aus den neu eingereichten Unterlagen gehe deutlich hervor, dass der 
Versicherte
 Zeichen eines Autismus gezeigt habe. Jedoch seien (damals) keine Abklärung
en
 bei einem Therapeuten in die Wege geleitet respektive der Therapiebedarf des Versicherten nicht durch einen zugelassenen Therapeuten abgeklärt worden. Daher seien trotz des auffälligen Verhaltens vor dem Alter von fünf Jahren die Kriterien nach 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang nicht erfüllt. 
    
Demgegenüber macht 
die Vertreterin des Versicherten
 geltend (Urk. 1), nach der Rechtsprechung 
dürf
t
e
n
 
an die Erkennbarkeit der Störungen keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden. Insbesondere sei
en
 bei diesem 
Geburtsgebre
chen
 die Diagnosestellung durch einen Facharzt oder die Durchführung einer Therapie vor dem vollendeten fünften Altersjahr ni
cht Voraussetzung für dessen Anerkennung.
2.2
    
Streitig und zu prüfen ist somit, ob bei
m Versicherten
 bis zum vollendeten fünf
te
n Lebensjahr 
Autismuss
törungen
 im Sinne von 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang erkennbar waren. 
3.
    
Dr. 
Z.___
, welche den 
Versicherten
 seit dem 2
8. 
Februar 2012 behandelt, 
gab 
in ihre
m
 Bericht vom 1
6. 
August 2012 (Urk. 6/4) 
als Diagnose 
Autismus-Spektrum-Störung
en
 gemäss 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang an
. 
In a
namnestisch
er Hin
sicht führte sie weiter aus, s
eit dem Kleinkindalter sei der Versichert
e
 im 
Kin
derhaus
 
B.___
 betreut worden. Früh habe er Sympto
me einer taktilen 
Defensivität
 und 
eine
r
 Entwicklungsstörung in Spiel, Interaktion und Sprache gezeigt. Sein Blickkontakt sei anfangs flüchtig, später konstanter gewesen. Er habe ihn aber nicht zur Modulation sozia
ler Interaktionen einsetzen können
. Er habe immer alleine gespielt, repetitiv und nicht kreativ
. 
Im 
Kinderhaus 
habe er 
speziell unterstützt werde
n
 müssen, vor allem im Verstehen sozialer Abläufe, im Interpretieren eigener und fremder Gefühle und in der Integration in die Gruppe. Zu Hause hätten die Eltern weniger Probleme gehabt. Selbst erfahren im Umgang mit Menschen mit Autismus, hätten sie den Alltag so gestalten können, dass die Integration des Versicherten in die Familie gut gelungen sei. Als Befunde gab 
Dr. 
Z.___
 
unter anderem 
an, grobmotorisch zeige der Ve
rsi
cherte kaum Auffälligkeiten. D
ie 
pro
p
iozeptive
, 
vestibuläre
, akustische und taktile Wahrnehmung seien leicht b
e
einträchtig
t
. Er verweigere die Mitarbeit, zeige Beeinträchtigungen in der sozialen Interaktion und Kommunikation und er habe deutlich eingeschränkte Interessen und Handlungsweisen. 
Ergänzend 
gab 
Dr. 
Z.___
 
an (Urk. 6/4-5)
, ihr sei der Versicherte erst im Alter von sieben Jahren vorgestellt worden. Bereits in der Kinderkrippe 
(Kinderhaus 
B.___
,
 
C.___
),
 wo der Versicherte in den Jahren 2007 bis 2009 betreut worden sei, seien jedoch Auffälligkeiten beobachtet worden. Gemäss dem Bericht 
der Leiterin 
des Kinderhauses seien seine Symptome nachweislich schon vor dem fünften Lebensjahr feststellbar gewesen. Sicher hätten der professionelle Um
gang mit dem 
Versicherten
 im Kinderhaus und die erfahrenen Eltern dazu bei
getragen, dass die Symptome erst nach der Einschulung in die erste Klasse deutlich geworden seien. Im Juni 2011 habe er, überwiesen vom 
Schulpsycho
logischen
 Dienst 
D.___
 und 
von 
Dr. 
med. 
E.___
,
 eine Psychotherapie bei 
lic
. phil. 
A.___
, Psychologin, begonnen
.
4.
4.1
    
Nach einem Kreisschreiben des 
Bundesamtes für Sozialversicherungen 
(
BSV; 
zur Bedeutung von Verwaltungsweisu
ngen
:
 BGE 133 V 587 E. 6.1
) sind hinreichend bestimmte Anhaltspunkte für eine autistische Störung 
gegeben, wenn bis zum vollendeten fünften
 Lebensjahr "krankheitsspezifische, therapiebedürftige Symptome" erkennbar waren (
Randziffer 405 des Kreisschreibens des BSV über medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der seit März 2012 gültigen Fassung)
. Nach der (gesetzmässigen) Konzeption der 
GgV
, namentlich auch im Vergleich mit 
Ziff. 
404 ihres Anhangs, ist jedoch nicht erforderlich, dass die Symptomatik vor dem fünften Geburtstag so spezi
fisch ausgebildet war, dass gestützt darauf bereits damals die definitive Diag
nose hätte gestellt werden können. 
Ziff. 
405 
GgV
 
Anhang 
will sicherstellen, dass die nachträglich diagnostizierte Störung mit derjenigen bei Vollendung des fünften Lebensjahrs identisch ist. Hinreichende Gewissheit darüber, dass die Störung auf die Geburt zurückreicht, besteht schon dann, wenn bis z
um fünften Geburtstag 
autismus
typische
 Befunde verzeichnet wurden. Anhand dieser muss zum einen festgestanden haben, dass überhaupt eine (differentialdiagnostisch noch nicht endgültig spezifizierbare) Störung im fachmedizinischen Sinn vor
lag; zum andern müssen die damaligen Befunde in die spätere definitive Diag
nose einfliessen
. 
Nach dem Gesagten sollten zur späteren Diagnose beitragende Symptome wenigstens ansatzweise vor Vollendung des fünften Lebensja
hrs dokumentiert gewesen sein. 
Nachträgliche Arztberichte können für die rechtzei
tige Erkennbarkeit einer Autismus-Spektrum-Störung soweit beweisend sein, als sie an Befunde vor dem fünften Geburtstag anknüpfen, diese bestätigen und (im Hinblick auf die Diagnose) spezifizieren. Das trifft nicht zu auf ärztliche Ein
schätzungen, mit welchen frühere Beobachtungen, die damals gar noch nicht als Ausdruck einer Entwicklungsstörung begriffen worden sind, erst vor dem Hintergrund späterer Erkenntnisse als diagnostisch bedeutsam interpretiert wer
den (
Urteil des Bundesgerichts 9C_639/2013 vom 2
1. 
März 2014, E. 2.3-4)
.
    
Gemäss 
ICD-10 wird unterschieden zwischen einem frühkindlichen Autismus 
(
ICD-10: F84.0
) 
und einem atypischen Autismus (ICD-10: F84.1). Nach 
der 
Defi
nition 
gemäss ICD-10 (F84.1) 
unterscheidet sich der atypische Autismus vom frühkindlichen Autismus entweder dadurch, dass die beeinträchtigte Entwick
lung erst nach dem dritten Lebensjahr manifest wird, oder durch eine unvoll
ständige Symptomatik
 (vgl. dazu und im Folgenden 
Urteil des Bundesgerichts 9C_
639/2013 vom 2
1. 
März 2014, E. 3.3.1, mit Hinweisen)
. Letzteres trifft zu, wenn nicht in allen drei diagnostischen Bereichen (Auffälligkeiten in den wechselseitigen sozialen Interaktionen oder der Kommunikation, eingeschränk
tes, stereotyp repetitives Verhalten) Symptome nachwe
isbar sind. 
Mit 
Ziff. 
405 
Anhang 
GgV
 hat
 der Verordnungsgeber aufgrund des weit gefassten Begriffs "Autismus-Spektrum-Störungen" auch diese leichtere Form in die Liste der Geburtsgebrechen eingeschlossen
, wes
wegen dort keine allzu hohen Anforde
rungen an die Erkennbarkeit gestellt werden
 dürfen
.
4.2
    
Im 
Kinder
haus
 
B.___
 wurde der 
Versicherte
 ab dem sechsten Monat je zwei halbe Tage und ab dem dritten Lebensjahr zwei ganze Tage in der Woche betreut
 (Schreiben des Kinderhauses 
B.___
 vom 2
2. 
Februar 2003, 
Urk. 
6/15)
. Im Weiteren reichte das Kinderhaus 
B.___
 die Zusammen
fassung des Beobachtungsbogens betreffend den Versicherten 
für die Jahre 2007 bis 2009 ein (
Urk. 
6/15/3). 
Aus diesem Beobachtungsbogen und dem zugehörigen Schreiben des Kinderhauses 
B.___
, deren Beweiskraft unbe
stritten sind, geht - i
n Übereinstimmung mit der Auffass
ung von 
Dr. 
med. 
F.___
 vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), Fachärztin
 für Kinder- und Jugendmedizin – konkret 
und 
deutlich 
hervor, dass der 
Versicherte 
schon damals
 
(auffällige) 
Zeichen 
eines 
Autismus gezeigt hatte (
Urk. 
6/16/1)
. 
Angesichts dieser Befundlage vor dem fünften Geburtstag ist nicht davon aus
zugehen, damals hätten einzig nicht näher bestimmte Auffälligkeiten bestanden, die erst im Lichte späterer Erkenntnisse als 
autismustypische
 Befunde interpre
tiert worden wären. 
Die erwähnten Berichte von 
Dr. 
Z.___
, welche an diese 
v
or
bestandene
 Befundlage anknüpf
e
n
 und diese mit Blick auf die Diagnose von Autis
mus-Spektrum-Störungen bestätig
e
n
, sind daher 
grundsätzlich 
beweis
kräftig (Urteil des Bundesgerichts 9C_639/2013 vom 2
1. 
März 2014, E. 2.4). 
Dies gilt umso mehr als – obwohl 
Dr. 
Z.___
 
in ihren Berichten 
in diagnostischer Hin
sicht 
nicht 
zwischen 
einem frühkindlichen Autismus (ICD-10: F84.0) und einem atypischen Autismus (ICD-10: F84.1)
. 
unterschieden hat - 
aus 
ihren 
Ausführun
gen und den übrigen 
Akten 
gleichwohl 
rechtsgenüglich
 hervor
g
e
ht
, dass vorlie
gend eine leichtere Form von
 Autismus zur Diskussion steht, bei welcher 
nach der obigen Rechtsprechung 
keine allzu hohen Anforderungen an die Erkennbar
keit gestellt werden
 dürfen
. Zudem 
ist die 
Feststellung von 
Dr. 
Z.___
 (
Urk. 
6/4/4), 
wonach 
im Kinderhaus 
B.___
 
schon frühzeitig 
ein professioneller Um
fang mit dem Versicherte
n und dessen Problemen stattgefunden habe, unbe
stritten
. 
Dieser Umstand relativiert jedoch den 
Einwand der 
Beschwerdegegne
rin
, wonach der Therapiebedarf nicht 
rechtzeitig 
durch einen zugelassenen Therapeuten f
estgestellt worden sei (
Urk. 
2)
. 
    
Zusammenfassend bestehen hinreichende Anhaltspunkte, um 
die 
Erkennbarkeit 
von Autismus-Spektrum-Störungen 
beim 
Versicherten 
bis zum 
vollendeten fünften Lebensjahr 
und damit das 
Vorliegen eines 
Geburtsgebrechen
s
 
nach 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang zu bejahen. 
Da die IV-Stelle die Voraussetzungen für die 
Anerkennung des Geburtsgebrechens verneint hat, hat sie nicht geprüft, ob und welche konkreten medizinischen Leistungen zu gewähren sind. Die Sache ist 
hiezu
 an sie zurückweisen. 
Diese Erwägungen führen zur Gutheissung der Beschwerde.
5
.
5
.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 
1
bis
 des Bun
desgesetzes über die Invalidenversicherung [
IVG
]) und auf Fr. 
600
.-- anzuset
zen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
5
.2
    
Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu, die gemäss Art. 61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeit
aufwand und den Barauslagen zu bemessen und unter Berücksichtigung dieser Grundsätze auf Fr. 
1‘100
.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen ist. 
5.3
    
Der Beigeladenen steht keine Prozessentschädigung zu (
Art. 
61 
lit
. g ATSG).
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung vom 
4. 
April 2013 aufgehoben, und 
es wird festgestellt, dass beim Versicherten ein Geburtsgebrechen nach 
Ziff. 
405 
GgV
 Anhang vorliegt. Die Sache wird an 
die Beschwerdegegnerin 
zurückgewiesen, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre. 
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
600
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt. Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine 
Prozess
entschä
digung
 von Fr. 
1‘100
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Gabriela 
Gwerder
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Visana
 AG
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern,  zu
zustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
hal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigFraefel