zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00023 · 2014-11-03 · de
Bei Akut- und Übergangspflege hat der Versicherer nach gemäss Art. 25a Abs. 2 KVG nicht nur für die Pflegekosten, sondern bei stationärer Pflege auch für die Kosten der Unterbringung und der Verpflegung aufzukommen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00023
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
3. November 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
kmu
-Krankenversicherung
Bachtelstrasse
 5, 8400 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
(OKP) 
von 
X.___
, geboren 1940, 
führte im Jahr 2012 und 2013 die 
kmu
 Krankenversicherung (nachfolgend: 
kmu
; vgl. 
Urk. 
7/3). Ende September 2012 musste sich die Versi
cher
te einer Tumoroperation an ihrer
 rechten Grosszeh
e
 unterziehen. Anfang Oktober 2012 musste 
die Grosszehe
 amputiert werden. Das 
Kostengutsprache
gesuch
 für eine anschliessende stationäre Rehabilitation 
lehnte
 die 
kmu
 
in der Folge wegen fehlender Spitalbedürftigkeit ab (vgl. 
Urk. 
7/8-13). 
Am 2
0. 
November 2012 erliess die 
kmu
 auf Begehren der Versicherten (Urk. 3/5) eine entsprechende Verfügung. Darin bestätigte sie überdies die Kostengutsprache für eine Akut- und Übergangspflege im Heim 
Y.___
 in 
Z.___
 (Urk. 7/6). Gegen diese Verfügung erhob die Versicherte am 3
1. 
Dezember 2012 Einsprache (Urk. 3/7). Mit 
Einspracheentscheid
 
vom 29. 
Januar 2013 hielt die 
kmu
 an ihrem Entscheid fest und wies die Einsprache der Versicherten ab (Urk. 2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
2
9. 
Januar 2013 
erhob die Versicherte am 
2
4. 
Februar 2013 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien (abzüglich Selbstbehalt) die gesamten Kosten 
von
 
Fr. 
2‘413.05 für die Akut- und 
Über
gangspflege
 im Pflegzentrum 
Z.___
 von der 
kmu
 zu übernehmen (Urk. 1). Die 
kmu
 beantragte in der Beschwerdeantwort v
om 20. 
März 2013
,
 die Beschwerde sei abzuweisen (Urk. 6). Die Beschwerdeantwort wurde der Versi
cherten am 2
1. 
März 2013 zugestellt (Urk. 8). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (
§ 
11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
    
Gegenstand der 
Verfügung vom 2
0. 
November 2012
 ist in erster Linie die Frage des 
A
nspruchs 
auf
 die von den behandelnden Ärzten der Beschwerdeführerin 
anfänglich 
vorgesehene stationäre Rehabilitation
 der Beschwerdeführerin
. Die Beschwerdegegnerin verneinte diesbezüglich einen Kostenerstattungsanspruch mit der Begründung, es habe an der dafür nötigen Spitalbedürftigkeit gemangelt
 (vgl. 
Urk. 
2
 S. 1
, Urk. 
7/6 S. 1).
 
Nachdem die Beschwerdeführerin in der Folge 
nicht in eine Rehabilitationsklinik eingetreten ist, sondern in eine 
Pflegeein
richtung
 zwecks stationärer Akut- und Übergangspflege, wofür die 
Beschwerde
gegnerin
 in der Verfügung vom 2
0. 
November 2012 ausdrücklich Kostengut
sprache erteilt hatte (
Urk. 
7/6 S. 2), war im 
Einspracheverfahren
 die Frage strit
tig, ob die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu tragen
 hat
, das heisst die Pflegekosten einschliesslich der Kosten für die Unter
kunft und die Verpflegung in der Pflegeeinrichtung (vgl. 
Urk. 
3/7). 
Die Über
nahme der gesamten Kosten 
lehnte die Beschwerdegegnerin im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 ausdrücklich ab (Urk. 2 S. 1). 
3.
3.1
    
Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, 
die Beschwerdegegnerin habe nur unzureichend darzulegen vermocht, dass im Anschluss an die operative Behandlung keine Spitalbedürftigkeit mehr vorgelegen habe. Insbesondere habe sie ihren Standpunkt nicht begründet. Anstelle der Rehabilitation sei ihr der Aufenthalt im Pflegeheim gleichsam aufgezwungen worden. Wäre sie, wie es medizinisch indiziert gewesen wäre, in die Rehabilitationsklinik eingetreten, wären vorbehältlich des Selbstbehaltes sämtliche Kosten zu Lasten der Kran
kenversicherung gegangen, zumal diese deutlich höher ausgefallen wären, als diejenigen in der Pflegeeinrichtung. Deswegen habe die Beschwerdegegnerin die gesamten Kosten für die stationäre Pflege zu übernehmen (Urk. 1 S. 1-2). 
3.2
    
Zur Begründung
 
ihres Standpunktes führte die Beschwerdegegnerin aus, 
eine Spitalbedürftigkeit habe nicht bestanden, weswegen der Anspruch auf 
Kosten
übernahme
 für eine stationäre Rehabilitation zu Recht verneint worden sei. Was den Antrag betreffe, im Zusammenhang mit der zugesprochenen 
Übergangs
pflege
 im Heim 
Y.___
 in 
Z.___
 seien di
e gesamten Kosten zu erstatten
, sei 
zu beachten, dass g
emäss 
dem 
Bundesgesetz über die Krankenver
sicherung (KVG) keine Austauschbefugnis zwischen Pflicht- und 
Nichtpflicht
leistungen
 bestehe
. Es sei somit nicht möglich, im Zusammenhang mit dem stationären Pflegeaufenthalt Kosten zu übernehmen, die über das im KVG vor
gesehene Mass hinausgingen (Urk. 
2 S. 
1). 
4.
    
Ausgangspunkt der Kontroverse zwischen den Parteien ist die Frage der 
Spitalbe
dürftigkeit
 im Zusammenhang mit der im Anschluss an die operative Behandlung der Beschwerdeführerin vorgesehene
n
 stationäre
n
 Rehabilitation (vgl. 
Urk. 
7/11). Nachdem die Beschwerdeführerin sich 
anstatt in
 
eine 
Rehabili
tation
sklinik
 
in die 
stationäre 
Akut- und Übergangspflege 
im Heim 
Y.___
 in
 
Z.___
 begeben hat (
der Pflegeaufenthalt dauerte vom 2
4. 
Oktober bis 
8. 
November 2012 
und kostete total 
Fr. 
2‘413.
05; vgl. 
Urk. 
7/7), 
diese 
Mass
nahme
 zielführend war und ihren 
Zweck
 erfüllt hat, 
was nicht bestritten ist, 
erweis
t
 sich die Einschätzung der Beschwerdegegnerin nachträglich als richtig. 
Auf die Frage der Spitalbedürftigkeit 
und damit den Anspruch auf eine statio
näre Rehabilitation 
ist bei dieser Sachlage nicht weiter einzugehen. 
5.
5.1
    
Die Übernahme der gesamten Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin 
im H
eim 
Y.___
 
verneinte die Beschwerdegegnerin mit dem Argument
, das KVG sehe dies 
nicht 
so 
vor, insbesondere falle eine 
Aust
a
uschbefugnis von Pflicht- und Nichtpflichtleistungen 
ausser
 Betracht. 
Eine 
Austauschk
onstellation ist vor
liegend 
indessen 
nicht gegeben, 
insbesondere nicht eine zwischen einer Pflicht- und einer Nichtpflichtleistung. S
owohl bei einer stationären Rehabilitation als auch bei der Akut- und Übergangspflege 
handelt es sich 
um Pflichtleistungen im Sinne d
es KVG (vgl. 
Art. 
25 Abs. 2 
lit
. d 
KVG
, 
Art. 
25a Abs. 2 KVG). 
Hinzu kommt, dass die Beschwerdeführerin a
uf Leistungen im Sinne der Akut- 
respektive
 Übergangspflege 
unbestrittenermassen Anspruch
 
hat 
(vgl. 
Urk. 
7/6 
S. 1, 
Urk. 
7/8
 S. 1, 
Urk. 
7
/5 S. 2)
,
 hingegen die Behandlung in einer 
Reha
-
bilitati
onsklinik
 bereits in tatsächlicher Hinsicht nicht (mehr) in Frage kommt. 
5.2
    
Art. 
25a Abs. 2 KVG bestimmt, dass die notwendigen und ärztlich angeordneten Leistungen der Akut- und Übergangspflege im Anschluss an einen 
Spitalaufent
halt
 von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und vom Wohnkanton der versicherten Person während längstens zwei Wochen nach den Regeln d
er Spitalfinanzierung vergütet 
werden
.
 
Leistungserbringer und Versicherer verein
baren Pauschalen 
(vgl. auch 
Art. 
7 Abs. 3 der 
Kr
ankenpflege-Leistungsverord
nung
;
 KLV
). 
    
Akutpflege knüpft beim Begriff der Akuterkrankungen an und versteht sich als Pflege in der Akutmedizin. Von
 Übergangspflege 
wird gesprochen, wenn V
ersi
cherte als Folge der Verringerung der Verweildauer in einem Spital nach einer stationären Behandlung noch einen begrenzten Pflegebedarf haben
 (Gebhard 
Eugster
, Bundesgesetz über di
e Krankenversicherung [
KVG
], in: Erwin 
Murer
/Hans-Ulrich Stauffer [
Hrsg
]
, 
Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 
Zürich 2010, 
Rz
 
4 zu 
Art. 
25a
 
KVG 
mit Hinweisen
). 
    
Sowohl bei der Akut- als auch bei der Übergangspflege weicht der Gesetzgeber vom Beitragsprinzip gemäss 
Art. 
25a Abs. 1 KVG ab, indem er eine 
Vollfinan
zierung
 in Form 
einer Kostenrückerstattung nach einem Ve
r
tragstarif vorsieht. 
Dies wird damit begründet, dass die Akut- und Übergangspflege eine Folge der frühen Entlassung von Spitalpatienten im Zuge der Anwendung der Fallpau
schalen gemäss 
Art. 
49 Abs. 1 KVG 
ist
, was es rechtfertigt die Akut- und 
Über
gangspflege
 gleich zu finanzieren wie die Spitalpflege (Gebhard 
Eugster
, a.a.O., 
Rz
 6 zu 
Art. 
25a KVG
 u. 
Rz
 52 zu 
Art. 
25 KVG
). 
5.3
    
Für die der Beschwerdeführerin im Anschluss an die Spitalbehandlung gewährte stationäre Akut- und Übergangspflege hat die Beschwerdegegnerin als OKP-Versicherer der Beschwerdeführerin für d
ie Kosten nach Massgabe von 
Art. 
25a Abs. 2 KVG aufzukommen
, das heisst für die Pflegekosten und die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung
. 
Art. 
50 KVG bestimmt zwar mit dem Ver
weis auf 
Art. 
25a KVG, dass der Versicherer beim Aufenthalt in einem Pflege
heim die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege vergütet, doch sieht Abs. 2 von 
Art. 
25a KVG von diesem Grundsatz die in vorstehender Erwä
gung 5.2 erläuterte Ausnahme vor. Die Beschwerdegegnerin hat somit zu Un
recht die Kosten für die Unterbringung und die Verpflegung (vgl. 
Urk. 
7/7 S. 1, Position A) nicht gedeckt. 
Hingegen hat die Beschwerdegegnerin nicht die gesamten Kosten zu übernehmen. 
Die Kosten für die persönlichen Ausgaben der Beschwerdeführerin im Heim 
Y.___
 im Betrag von 
Fr. 
77.05 (Auslagen für Telefonate, 
Porti
 etc.; vgl. 
Urk. 
7/7 S. 1 Position B) gehen zu Lasten der Beschwerdeführerin. 
Diesbezüglich besteht seitens der Beschwerdegegnerin keine Leistungspflicht. 
5.4
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde ist 
nach dem Gesagten
 die 
Beschwerde
gegnerin
 zu verpflichten, 
nebst den Pflegekosten (vgl. 
Urk. 
7/7 S. 1 Position C) auch 
die Kosten für die 
Unterbringung und 
die 
Verpflegung
 der Beschwerdeführerin im Heim 
Y.___
 in 
Z.___
 
zu vergüten
 (
vgl. 
Urk. 
7/7 S. 1 Position A)
. 
Zu Lasten der Beschwerdeführerin 
gehen
 nebst der gesetzlichen vorgesehenen
 Kostenbeteiligung (
Art. 
64 KVG) die persönlichen Ausgaben während des Pflegeaufenthaltes. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 der 
kmu
 Krankenversicherung vom 2
9. 
Januar 2013 
insoweit 
aufgehoben, als damit die Kostenübernahme für die Unterbringung und Verpflegung von 
X.___
 im 
Heim 
Y.___
 in 
Z.___
 vom 2
4. 
Oktober bis 
8. 
November 2012 verneint worden ist. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
kmu
-Krankenversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm