zh_sozialversicherungsgericht · UV.2022.00002 · 2022-09-08 · de
Patellaluxation oder Subluxation


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2022.00002
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Schetty
Urteil
 vom 
2
8. 
September 2022
in Sachen
X.___
 
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Michael 
Ausfeld
Werdstrasse
 36, Postfach, 8036 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
Der im Jahre 1979 geborene 
X.___
 war ab 
dem 1
7. 
Januar 2020 bei der 
Y.___
 AG 
im Rahmen eines Einsatzvertrages für maximal drei Monate 
als 
Baufacharbeiter
 angestellt und als solcher 
bei der 
Suva
 obligatorisch gegen die
 Folgen von Unfällen versichert (
Urk. 
14/1). Bei einem Arbeitsunfall am 1
3. 
März 2020 zog sich der Versicherte eine Kniedistorsion rechts zu; die Erstbe
handlung erfol
gte am Universitätsspital Z.___
, Institut für Notfallmedizin, am 1
4. 
März 2020 (konservative Behandlung; 
Urk. 
14/15). Mit Schreiben vom 1
8. 
März 2020 
teilte
 die Suva 
mit, die Versicherungsleistungen 
für die Folgen des Berufsunfalls vom 1
3. 
März 2020 
zu übernehmen 
(
Urk. 
14/5). Nach einer ersten versicherungsmedizinischen Einschätzung (
Urk. 
14/44) informierte die Suva mit Schreiben vom 1
4. 
Juli 2020 über die Leistungseins
tellung per 2
8. 
Juli 2020 (Urk. 
14/46)
.
1.2
    
Infolge persistierender Beschwerden unterzog sich der Versicherte am 1
2. 
August 2020 einem operativen Eingriff am rechten Knie (
Urk. 
14/70). Nach weiteren versicherungsinternen medizinischen Beurteilungen vom 1
5. 
Oktober 2020 (Urk. 14/78) sowie 1
9. 
März 2021 (
Urk. 
14/92) bestätigte die Suva mit Verfügung vom 2
4. 
März 2021 die Leistungseinstellung per 2
8. 
Juli 2020 (
Urk. 
14/95). 
Mit der Einsprache vom 1
3. 
April 2021 (
Urk. 
14/96)
 reichte der Versicherte den ausführlichen Bericht von 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt FMH für 
O
rthopä
dische Chirurgie, vom 
7. 
April 2021 zu den Akten (
Urk. 
14/97);
 die entsprechende orthopädisch
-chirurgische Beurteilung der Suva datiert vom 
3. 
September 2021 (
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Orthopädie und Chirurgie; 
Urk. 
14/102). Mit 
Einspracheentscheid
 vom 2
0. 
November 2021 hielt die Suva an der Verfügung vom 2
4. 
März 2021 fest (
Urk. 
2).
2.
Dagegen erhob der Vertreter des Beschwerdeführers am 
4. 
Januar 2022 Beschwerde und beantragte, es 
sei 
die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, 
dem Beschwerdeführer 
auch über das Datum des 2
8. 
Juli 2020
 die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Weiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die Kosten für die ärztliche Beurteilung von 
Dr. 
A.___
 in der Höhe von 
Fr. 
1'500.
--
 und eine weitere, 
zur Zeit
 noch ausstehende Rechnung 
zu erstatten; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (
Urk. 
1 S. 2).
 Weiter liess der Beschwerdeführer eine ergän
zende Stellungnahme von 
Dr. 
A.___
 vom 2
2. 
Dezember 2021 einreichen (
Urk. 
3)
 und 
mit Schreiben vom 
1. 
Februar 2022 
(
Urk. 
8) 
eine medizinische Einschätzung von 
Dr. 
med. 
C.___
, Oberärztin Radiologie am Universitätsspital 
D.___
 (
Urk. 
9/1).
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
8. 
Februar 2022 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
12) unter Hinweis auf die orthopädisch-chirurgische B
eurteilung
 von 
Dr. 
B.___
 vom 2
8. 
Januar 2022 (
Urk. 
13). 
Zur Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 nahm die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 2
2. 
Februar 2022 
(
Urk. 
16) 
Stellung unter 
Hinweis 
auf die orthopädisch-chirur
gische Beurteilung 
von 
Dr. 
B.___
 
vom 
9. 
Februar 2022 (
Urk. 
17).
    
Mit Replik vom 
4. 
April 2022 hielt der Vertreter des Beschwerdeführers an den beschwerdeweise gestellten Anträgen fest (
Urk. 
19); die Beschwerdegegnerin verzichtete in der Folge auf die Einreichung einer umfassenden Duplik (
Urk. 
23), was dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 2
7. 
Mai 2022 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
24).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Ein Unfall ist gemäss Art. 4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (
ATSG
)
 die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (
UVG
)
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausal
zusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammen
hangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheit
licher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheits
schadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfall
fremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegrün
dende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfall
versicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 3. März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 E. 2.2, je mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen
 
Einspracheentscheid
 damit, dass 
vorliegend kein Anlass bestehe
,
 die Einschätzung des erfahrenen Versicherungsmediziner
s
 
Dr. 
B.___
 sowie diejenige des Kreisarztes in Frage zu stellen. Damit stehe fest, dass der Beschwerdeführer am 1
3. 
März 2020 eine 
Patellasubluxation
 erlitten habe, deren Folgen spätestens am 
4. 
Juni 2020 abge
heilt gewesen seien. 
Entsprechend 
sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgewiesen, dass der Zustand, wie er sich auch ohne diesen Unfall eingestellt hätte, spätestens zu diesem Zeitpunkt erreicht gewesen sei
 
(
Urk. 
2 S. 13).
2.2
    
Demgegenüber machte der Vertreter des Beschwerdeführers geltend, dass gestützt auf den Bericht von 
Dr. 
A.___
 vom 2
2. 
Dezember 2021 die Annahme eines 
status
 quo sine beziehungsweise 
status
 quo ante nicht gerechtfertigt sei. Zu berücksichtigen sei dabei, dass der Beschwerdeführer auch heute noch unfallbe
dingt nicht arbeitsfähig sei. Zumindest sei der genannte Bericht geeignet, massgebende Zweifel an der Einschätzung der Suva-Ärzte 
zu wecken, was zu einem verwaltungsexternen Gutachten führen müsse 
(
Urk. 
1 S. 3)
.
2.3
    
Im Rahmen der Beschwerdeantwort führte die Beschwerdegegnerin ergänzend aus, dass das Unfallereignis vom 1
3. 
März 2020 keine strukturelle Läsion zur Folge gehabt habe. Es sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Sub
luxation der Patella nach lateral, mit Knochenkontusionen am lateralen 
Femur
kondylus
 und an der lateralen 
Patellafacette
 sowie einer Zerrung des MPFL
 
gekommen. Die Unfallfolgen seien spätestens am 
4. 
Juni 2020 abgeheilt gewesen. Die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 zu den gelösten 
Knorpelflakes
 könn
t
e
n
 nicht schlüssig nachvollzogen werden, da im Operationsbericht zwar instabile Knorpelschäden erwähnt w
ü
rden, aber keine gelösten 
Knorpelflakes
 (
Urk. 
12).
2.4
    
Im Rahmen der Replik wies der Vertreter des Beschwerdeführers insbesondere darauf hin, dass bezüglich des rechten Knies kein relevanter Vorzustand bestanden habe, wie dies die Beschwerdegegnerin anführe. Dabei hätten es die Suva-Ärzte unterlassen, den von ihnen angenommenen relevanten Vorzustand zu definieren, auch was
 dessen Schadensneigung betreffe
. Zudem habe der Beschwerdeführer seit dem Unfallereignis in regelmässiger ärztlicher Behandlung gestanden (
Urk. 
19 S. 2).
3.
3.1
    
Am 1
8. 
März 2020 wurde ein 
erstes 
MRI des rechten Knies erstellt. D
er
 involvierte 
Facharzt 
beurteilte die Sachlage aufgrund der angetroffenen Befunde wie folgt:
- 
Zustand nach 
Patellaluxation
 mit typischen Kontusionsödemen bei Patella Alta als prädisponierendem anatomischem Faktor.
- 
Verdacht auf begleitende Ruptur des medialen 
femor
opatellären
 Ligaments im Bereich
 der 
femoralen
 Insertion.
- 
Intakte Abbildung der 
Menisci
, Kreuz- und Kollateralbänder.
- 
Femoropatelläre
 Knorpel
schäden im Bereich der lateralen Anteile, sonst gut erhaltener Gelenkknorpel (
Urk. 
14/68).
3.2
    
Am 
4. 
Juni 2020 wurde 
erneut 
ein MRI des rechten Knies erstellt. Die involvierten Fachärzte 
konnten
 dabei die folgenden Befunde
 ermitteln
 (
Urk. 
14/32 S. 3)
:
- 
Medial: Meniskus intakt. Geringe Signalalteration de
s tiefen Blattes des medialen Ko
llateralbande
s. Im Übrigen normaler 
femorotib
ialer
 Gelenk
kopf. Kleinste Impression am 
anterioren
 Aspekt der 
Femurcondyle
 und minimes angrenzendes Knochenmarködem.
- 
Lateral: Signalalterierte Wurzel des Vorderhorns des Meniskus. Kollate
ralband intakt. 
Popliteussehne
 intakt. 
Bizepssehne
 intakt. Geringe Konturirregularität des 
Femurcondylus
 hi
e
r ebenfalls mit zentral kleins
tem Knochenmarködem.
- 
Intercondylär
: Vorderes und hinteres Kreuzband intakt. 
Kleinvolumiges
 
intraossäres
 Ganglion am Ansatz des VKB in der Tibia.
- 
Femoropatellar
: Aufgehobener Gelenkknorpel der lateralen 
Patellafacette
 am inferioren Aspekt. Kein Gelenkerguss. In Kontinuität erhaltenes 
Retinakulum
 
patellae
. 
Trochleadysplasie
. TAGT von 2
 
cm. 
Femurante
torsion
 von 8°.
    
Ausgehend von den angeführten Befunden sei von folgender Beurteilung auszu
gehen:
- 
Breitflächige tiefe Knorpeldefekte lateral an der Patella und am 
Femur
condylus
 bei 
Trochleadysplasie
 mit 
Lateralisierung
 der Patella.
- 
Signalalterierte Meniskus-Vorderhornwurzel lateral, DD: Wurzelteilaus
riss.
3.3
    
In seiner kreisärztlichen Stellungnahme vom 1
3. 
Juli 2020 führte 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Allgemeinmedizin, aus, dass die Beschwerden nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen seien. Der Beschwerdeführer habe schon vor dem Unfall an der komplexen Anlagestörung der unteren Extremitäten gelitten. Der Unfall habe zu keinen strukturellen Läsionen geführt und spiele für das Beschwerdebild in 
zwei bis drei 
Monaten nach dem Ereignis keine Rolle mehr (
Urk. 
14/44 S. 3).
3.4
    
Dem Operationsbericht vom 1
2. 
August 2020 sind die folgenden Diagnosen zu entnehmen:
- 
Verdacht auf traumatische 
Patellasubluxation
 rechts vom 1
4. 
März 2020 mit/bei:
- 
Breitflächige
n
 tiefen Knorpeldefekten 
retropatellär
, betont der lateralen Facette
- 
Patella 
alta
 (
Caton
 Deschamps Index 1.48)
- 
Trochleadysplasie
 
Déjour
 C mit 
Lateralisierung
 der Patella
- 
TAGT 20
 
mm
- 
Femorale
 Antetorsion 8°
- 
Traumatisierung laterales Meniskusvorderhorn mit möglichem partiel
lem Ausriss
- 
Persistierendes Streckdefizit
.
    
Im Rahmen der Operation wurden die folgenden Eingriffe durchgeführt:
- 
Kniearthroskopie, 
Débridement
 Knorpel 
retropatellär
 und Aussenmenis
kusvorderhorn
- 
Laterale 
Patellafacettektomie
 und laterales 
Lengt
h
ening
, Abtragung 
supratrochleärer
 Spur
- 
Medialisierende
 
Tuberositasosteotomie
 
- 
Mobilisation in Narkose Knie rechts
.
    
Femoropatellär
 habe sich eine 
Chondropathie
 Grad IV flächig der betonten lateralen Facette
 
und
 gegen medial hätten sich instabile Knorpelschäden Grad II-III gezeigt. Die laterale 
Trochlea
 habe kranial eine Schleifspur mit 
Chondropathie
 Grad II-III aufgewiesen. Beim medialen Kompartiment sei der Meniskus intakt gewesen, 
Chondropathie
 
femoral
 Grad I, 
tibial
 Grad 0, 
i
nterkondylär
 intaktes VKB und HKB. Beim lateralen Kompartiment seien die Knorpelverhältnisse intakt gewesen, das laterale Vorderhorn habe eine Einblutung auf gegen die Insertion des VKB 
hin gezeigt
, hier einzelne lose Fasern (
Urk. 
14/70 S. 2 f.).
3.5
    
In seiner kreisärztlichen Stellungnahme vom 1
5. 
Oktober 2020 führte 
Dr. 
E.___
 insbesondere aus, dass die anhaltende Beschwerdesymptomatik und der am 1
2. 
August 2020 erfolgte operative Eingriff nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis vom 1
3. 
März 2020 zurückzuführen seien. Der Gesundheitsschaden des Beschwerdeführers am rechten Knie sei schon vor dem Ereignis in stummer oder manifester Weise beeinträchtigt gewesen, was sich sowohl aus der bildgebenden Diagnostik als auch der operativen Behandlung ergebe (
Urk. 
14/78 S. 6). Das Unfallgeschehen 
habe 
sich nur vorübergehend, nicht aber richtungsgebend auf das Beschwerdebild ausgewirkt und nach
 
zwei bis drei 
Monaten keine Rolle mehr gespielt (S. 7; vgl. auch 
Urk. 
14/92 S. 2).
3.6
    
Dr. 
A.___
 hielt in seinem ärztlichen Bericht vom 
7. 
April 2021 fest, dass es zwar stumme Auffälligkeiten am rechten Knie gegeben habe, jedoch ohne Klinik, der Beschwerdeführer sei als Bauarbeiter arbeitsfähig gewesen. Der Unfall vom 1
3. 
März 2020 habe zu einer traumatischen 
Patellaluxation
 nach lateral geführt, eindeutig sichtbar im MRI vom 1
8. 
März 2020 und noch im Verlaufs-MRI vom 
4. 
Juni 202
0. 
Im MRI vom 1
8. 
März 2020 w
ürden sich ein ausgeprägter 
Hämarthros
 und ein ausgeprägter 
Bone
 
bruise
 am lateralen 
Femurkondylus
 sowie an der Patella finden. Das MPFL sei ze
r
rissen worden. Der Unfall vom 1
3. 
März 2020 habe zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der Situation geführt. Die Schäden seien auch noch im MRI vom 
4. 
Juni 2020 sichtbar; ein Status quo sine werde nicht mehr erreicht. Alle nachfolgenden Beschwerden seien unfall
bedingt; auch durch die Operation im August 2020 sei die Situation nicht verbessert, eher verschlimmert worden, wobei auch eine Integritätsentschädigung geschuldet sei (
Urk. 
14/97 S. 10 f.).
3.7
    
In seiner orthopädisch-chirurgischen Beurteilung vom 
3. 
September 2021 führte 
Dr. 
B.___
 aus, dass es im Rahmen des Ereignisses vom 1
3. 
März 2020 mit über
wiegender Wahrscheinlichkeit zu einer Subluxation der Patella nach lateral gekommen sei mit Knochenkontusion am lateralen 
Femurkondylus
 und an der lateralen 
Patellafacette
 sowie zu einer Zerrun
g des MPFL. Strukturelle Läsione
n könn
t
en im zeitnahe durchgeführten MRI vom 1
8. 
März 2020 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen 
w
erden, dafür könne eine bereits fortgeschrit
tene
,
 vorbestehende lateral betonte 
femoropatelläre
 Arthrose diagnostiziert werden. Mit dem MRI komme ein unauffälliges MPFL zur Darstellung. Die über den 
4. 
Juni 2020 geklagten Beschwerden könnten mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit der vorbestehenden Arthrose und der angeborenen Kniegelenks
anatomie zugeschrieben werden. Der am 1
2. 
August 2020 durchgeführte Eingriff adressiere vollumfänglich die vorbestehende Anatomie
 beziehungsweise die degenerativen Veränderungen des Knorpels und lasse keinerlei Verbindung zum Ereignis erkennen (
Urk. 
14/102 S. 9).
3.8
    
In seiner Stellungnahme vom 2
2. 
Dezember 2021 führte 
Dr. 
A.___
 ergän
zend aus, dass das MPFL im MRI vom 1
8. 
März 2020 
zwar 
nicht zerrissen sei, wie zuvor ausgeführt. Der Kniegelenkserguss im erwähnten MRI sei 
aber 
beträchtlich und sicher kein leichter Erguss. Das MRI vom 
4. 
Juni 2020 zeige eindeutig eine Vernarbung des MPFL nach Zerrung/Partialruptur. Instabile Knorpelanteile würden nicht zur Arthrose passen, sondern zum traumatischen Geschehen, ebenfalls die Einblutung ins Vorderhorn des lateralen Meniskus. Aufgrund des OP-Berichts sei von strukturellen Verletzungen auszugehen.
    
Zusammenfassend sei anzumerken, dass die 
Patellaluxation
 oder 
die 
Subluxation zur Loslösung von 
Knorpelflakes
 in der 
Trochlea
 geführt hätten. Es habe eine richtunggebende Verschlechterung des bekanntlich vorgeschädigten Knies statt
gefunden (
Urk. 
3).
3.9
    
In ihrem E-Mail vom 2
7. 
Dezember 2021 führte 
Dr. 
C.___
 aus, dass gestützt auf das MRI vom 
4. 
Juni 2020 das MPFL am Übergang in das MCL verbreitert und signalalteriert sei. Eine vorangegangene Verletzung sei hier möglich. Da der Unfall 
drei
 Monate vor dieser Bildgebung stattgefunden habe, könne zwischen
zeitlich auch eine Vernarbung des MPFL nach Luxation stattgefunden haben. Fest stehe, dass der Beschwerdeführer Risikofaktoren für eine 
Patellaluxation
 aufweise und eine solche bei dem Sturz nicht unwahrscheinlich sei (
Urk. 
9/1).
3.10
    
In seiner Stellungnahme vom 2
8. 
Januar 2022 führte 
Dr. 
B.___
 im Wesentlichen aus, dass es entgegen der Einschätzung von 
Dr. 
A.___
 eminent wichtig sei, zwischen einer 
Patellaluxation
 und einer Subluxation zu unterscheiden. 
Unbestritten sei, dass es beim MPFL zu einer Zerrung gekommen sei, wie dies auch aus der Beurteilung vom 
3. 
September 2021 hervorgehe. Entsprechend dem MRI vom 
4. 
Juni 2020 sei eine solche aber als abgeheilt zu interpretieren. Der Gelenkerguss sei als leicht zu bezeichnen. Dass instabile Knorpelschäden nicht zur Arthrose passen würden, werde nicht durch entsprechende Fachliteratur untermauert. Aufgrund des zeitnahen MRIs vom 1
8. 
März 2020 sei vielmehr von einem grossen Knorpelverlust auszugehen, welcher nicht innerhalb von 
fünf
 Tagen erfolgt sei. Aufgrund der Operation könne weiter eine Verletzung/
ein 
Riss am Aussenmeniskus ausgeschlossen werden. Entscheidend sei weiter, dass anlässlich der Operation eine Überprüfung des Vorderhorns stattgefunden habe, welches sich als fest erwiesen habe, sodass sich eine strukturelle Schädigung ausschliessen lasse. 
Die abgetragenen Fasern seien auf Degeneration zurückzu
führen (
Urk. 
13).
4.
4.1
    
Hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Aktenlage ist anzumerken, dass 
d
en Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte nach der Rechtsprechung Beweiswert zu
kommt
, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchs
frei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
bb
/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fach
personen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
stän
diger. Soll ein Versicherungsfall ohne Ein
holung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweis
würdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9. Dezember 2016 E. 2.4).
4.2
    
Bei der Würdigung der vorliegenden medizinischen Unterlagen stellt sich insbe
sondere das Problem der Gewichtung der unfallbedingten Schäden gegenüber den vorbe
stehenden degenerativen und anla
gebedingten Probleme
n
. 
Während 
Dr. 
A.___
 die aktuell bestehenden Beschwerden klar im Zusammenhang mit dem Unfallgeschehen sieht, geht 
Dr. 
B.___
 von einer Abheilung der unfall
bedingten Einwirkungen per 
4. 
Juni 2020 aus.
    
Unbestritten ist dabei, dass 
beim Beschwerdeführer im Bereich des rechten Knies anatomische Besonderheiten vorliegen (Patella 
alta
, 
Trochleadysplasie
), welche sich zusammen mit der erheblichen 
retropatellären
 Arthrose auf den Heilungs
verlauf nachteilig auswirken dürften. D
emgegenüber ist anzumerken, dass noch im Operationsbericht vom 1
2. 
August 2020 von einer Schleifspur an der lateralen 
Trochlea
 die Rede 
war
, welche 
Dr. 
A.___
 als strukturelle Verletzung aufgrund des Unfalls interpretiert. Ob sich eine solche Schleifspur wesentlich auf das aktuelle Beschwerdebild auswirkt, ist aber für einen medizinischen Laien nicht zu beurteilen. Immerhin erscheinen die Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung von 
Dr. 
B.___
 zu wecken, zumal vor dem Unfall wohl von einem stummen Vorzustand bei gegebener Arbeitsfähigkeit auf dem Bau auszugehen ist. 
Gleich verhält es sich mit der fachmedizinischen Diskussion, ob nun ein leichter oder erheblicher Gelenkerguss vorgelegen hat und wie es sich mit der Vernarbung des MPFL, den instabilen Knorpelanteilen 
sowie der
 Einblutung ins Vorderhorn des lateralen Meniskus
 verhält. Auch diese Problemkreise sind ohne weitere
 medizinische
 Abklärungen nicht in 
rechtsgenüglicher
 Weise zu klären.
 Mangels externer, unabhängiger Beurteilung der sich stellenden fachärztlichen Fragen kann keine der Einschätzungen ohne weiteres bevorzugt werden.
    
Zusammenfassend ergeben sich insbesondere aufgrund der Ausführungen von 
Dr. 
A.___
 zumindest geringe Zweifel an der Einschätzung von 
Dr. 
B.___
 
und derjenigen von 
Dr. 
E.___
, 
was 
unter Beachtung der einschlägigen Recht
sprechung zu einer Rückweisung der Sache an die Vorinstanz 
zu weiteren Abklärungen im Sinne eines externen medizinischen Gutachtens führt.
5.
5.1
    
Ausgangsgemäss ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerde
führer eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen, welche in Anwendung von 
Art. 
61 
lit
. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwi
erigkeit des Prozesses auf 
Fr. 
2'2
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
5.2
    
Die Würdigung der vorliegenden medizinischen Akten (vgl. E. 4.2) hat gezeigt, dass die Stellungnahme
n
 von 
Dr. 
A.___
 für die 
Entscheidfindung
 unerlässlich war
en
. 
Nach der Rechtsprechung sind unter dem Titel Parteientschädi
gung auch die Kosten privat eingeholter Gutachten
 respektive Berichte
 zu vergüten, soweit die Parteiexpertise für die 
Entscheidfindung
 
– wie vorliegend 
–
 
unerlässli
ch war (BGE 115 V 62 E. 5c
; RKUV 2000 Nr. U 362 S. 44 E. 3b; Urteil des 
Bunde
sgerichts I 591/06 vom 1
5. 
Dezember 2006 E. 5.1). Dieser Grundsatz ist für das Verwaltungsverfahren ausdrücklich in 
Art. 
45 
Abs. 
1 ATSG festgehalten (
Urteil des Bundesgerichts I 1008/06 vom 2
4. 
April 2007 E. 3.1; vgl. auch: 
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
4. 
Auflage, 
Rz
 27 ff. zu 
Art. 
45
). 
    
Die geltend gemachte Entschädigung 
in der Höhe von 
insgesamt 
Fr. 
3’000
.-- (
Urk. 
5
, 9/2
) erscheint 
in Bezug auf die Rechnung vom 
6. 
April 2021 über 
Fr. 
1'500.-- (
Urk. 
5) 
unter Berücksichtigung des erforderlichen Aktenstudiums sowie 
des Ausführungsgrades der
 Stellungnahme vom 
7. 
April 2021
 (Urk. 14/97)
 als den Schwierigkeiten und der Wichtigkeit der Streitsache
 
sowie den recht
sprechungsgemässen Bemessungsgrundsätzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_673/2009 vom 2
2. 
März 2010 E. 8.3.1) 
angemessen.
 Hinsichtlich der ebenfalls pauschal in Rechnung gestellten Kosten von 
Fr. 
1'500.-- für die «Zweitbegutach
tung» vom 2
2. 
Dezember 2021 (
Urk. 
9/2) fällt die volle Abgeltung angesichts der 
bereits vorhandenen Aktenkenntnis, der noch
 zusätzlich zu studierenden medizi
nischen Akten
 von begrenzter Anzahl
 (Urk.
14/98, 14/100, 14/102, 14/106) sowie des Umfangs der Stellungnahme vom 2
2. 
Dezember 2021 (
Urk. 
3) ausser Betracht. Gründe zur Rechtfertigung desselben Aufwandes wie für die erste, noch ohne Fallkenntnis erstellte, ausführlichere Stellungnahme werden keine vorgebracht. In Würdigung der gesamten Umstände erscheint ein Betrag von insgesamt 
Fr. 
2'250.-- zur Abgeltung der Aufwendungen des 
Dr. 
A.___
 als angemessen.
    
Die Beschwerdegegnerin ist damit zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die entsprechenden Kosten zu ersetzen, was zu einer Prozessentschädigung in der Höhe von insgesamt 
Fr. 
4’450
.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) führt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass 
der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
0. 
November 2021
 aufgehoben und die Sache an die 
Beschwerdegeg
nerin
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne
 der Erwägungen, über den Leistungs
anspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessentschä
digung von 
Fr. 
4’450
.-- (
inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Michael 
Ausfeld
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubSchetty