zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.00112 · 2005-06-16 · de
Geburtsgebrechen Ziff. 404 GgV Anhang, Leistungspflicht der IV-Stelle einer homöopathischen Behandlung


IV.2005.00112


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretär Sonderegger


Urteil vom 16. Juni 2005


in Sachen


G.___


Schorenstrasse 9, 8603 Schwerzenbach


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch den Vater W.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       G.___, geboren 1996, leidet an einem infantilen psychoorganischen Syndrom (POS; Urk. 8/12-13). Am 13. August 2003 meldeten ihn seine Eltern bei der Invalidenversicherung an, ohne zunächst Leistungen zu beantragen (Urk. 8/20). Mit Schreiben vom 2. Dezember 2003 ersuchten sie alsdann um medizinische Massnahmen in Form einer homöopathischen Behandlung (Urk. 8/19). Daraufhin holte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), den Bericht des Spitals X.___, Abteilung Wachstum und Entwicklung, vom 26. Januar 2004 (Urk. 8/13) ein und unterbreitete ihn ihrem Regionalen Ärztlichen Dienst (Urk. 8/9). Gestützt auf dessen Stellungnahme, wonach die Wirksamkeit einer homöopathischen Behandlung für Störungen des POS wissenschaftlich nicht nachweisbar sei, lehnte sie mit Verfügung vom 13. Mai 2004 das Leistungsbegehren ab (Urk. 8/8), worauf der Vater des Versicherten Einsprache erhob (Urk. 8/7). Nachdem die IV-Stelle einen weiteren ärztlichen Bericht eingeholt hatte (Bericht von Dr. med. B.___, prakt. Arzt, vom 28. September 2004; Urk. 8/12), wies sie mit Entscheid vom 16. Dezember 2004 die Einsprache ab. Ihre ablehnende Haltung begründete sie damit, dass zum einen die Voraussetzungen für die Anerkennung des POS als Geburtsgebrechen nicht gegeben seien, zumal es an der nötigen Schwere des krankhaften Verhaltens des Versicherten fehle, und dass zum andern die Wirksamkeit einer homöopathischen Behandlung nicht wissenschaftlich belegt sei (Urk. 2).


2. Dagegen erhoben die Eltern von G.___ als dessen gesetzliche Vertreter mit Eingabe vom 25. Januar 2005 Beschwerde und beantragten die erneute Überprüfung des Leistungsbegehrens (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 7. März 2005 schloss die IV-Stelle auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 10. März 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Zu prüfen ist der Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen in Form einer homöopathischen Behandlung. Es ist unbestritten, dass der Versicherte seit Geburt an einem psychoorganischen Syndrom (POS) leidet (Urk. 1, Urk. 2). Streitig ist zum einen, ob das POS eine derartige Schwere aufweist, dass es als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) anzuerkennen ist. Für den Fall, dass von einem Geburtsgebrechen auszugehen ist, ist zum andern streitig, ob die IV-Stelle für die Kosten der homöopathischen Behandlung aufzukommen hat.


 


2.


2.1 Zunächst ist die Frage zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Anerkennung des POS als Geburtsgebrechen erfüllt sind.


2.2


2.2.1 Versicherte, die unter Geburtsgebrechen leiden, haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung der Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang der GgV aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


         Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


2.2.2 Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom) gelten gemäss Ziffer 404 des Anhangs der GgV als Geburtsgebrechen, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind.


         Nach der Verwaltungspraxis gelten die Voraussetzungen von Ziff. 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne einer krankhaften Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebes, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziff. 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des vom Bundesamt für Sozialversicherung (BSV) in Bern herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME] in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung [gleichbedeutend: Rz 404.5 in der ab 1. Januar 2003 gültigen Fassung]).


         Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat sowohl die Gesetzmässigkeit der Ziff. 404 GgV Anhang (in der seit 1. Januar 1986 geltenden Fassung) als auch die Verordnungskonformität der seit 1. Juni 1986 im Wesentlichen unveränderten Verwaltungsweisung (Rz 404.5 KSME) wiederholt bestätigt (BGE 122 V 114 f. Erw. 1b mit Hinweisen, Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 3. Mai 2004, I 756/03, Erw. 3.1).


2.3     Soweit die IV-Stelle die für die Anerkennung als Geburtsgebrechen geforderte Krankheitswertigkeit des seit Geburt bestehenden psychoorganischen Syndroms in Zweifel zieht, kann ihr nicht gefolgt werden. Die untersuchenden Ärzte des Spitals X.___, Prof. Dr. med. C.___ und Dr. med. D.___, diagnostizierten das infantile psychoorganische Syndrom am 30. Juni 2003 (vgl. die Berichte vom 10. Juli 2003 und 26. Januar 2004, Urk. 8/12-13). Zu jenem Zeitpunkt war der Versicherte sieben Jahre alt, und somit erfolgte die Diagnose klar vor Vollendung des 9. Altersjahres. Zudem bejahten die Ärzte zumindest im Bericht vom 26. Januar 2004 (Urk. 8/13) eindeutig sämtliche weiteren nötigen qualifizierten Voraussetzungen für die Annahme eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang und begründeten ihre Beurteilung hinreichend. So führten sie aus, die Affektivität und Kontaktfähigkeit seien durch die Impulsivität, das verstärkte aggressive Verhalten, die Distanzlosigkeit, die emotionale Verunsicherung und das schlechte Selbstwertgefühl deutlich gestört. Bezüglich des Merkmals des Antriebs seien die Hyperaktivität und die erhöhte Ermüdbarkeit festzuhalten, unter anderem falle der Versicherte seinem Gegenüber ständig ins Wort und zeige motorische Stereotypien wie Nesteln und Klatschen. Die Fähigkeit, soziale Situationen zu erfassen, sei gestört; es bestehe eine taktil-kinästhetische Wahrnehmungsstörung. Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen verbunden mit motorischer Unruhe bestünden anamnestisch in der Schule und hätten sich in der Test- und Untersuchungssituation bestätigt. Sodann hielten die untersuchenden Ärzte insbesondere unter Hinweis auf den durchgeführten K-ABC-Test (Kaufmann-Assessment Battery for Children) eine auditive Merkfähigkeitsstörung fest. Zur Behandlung des POS empfahlen sie Ritalin (Urk. 8/13; vgl. auch den Bericht vom 10. Juli 2003, Urk. 8/12). 


         Gestützt auf die Berichte des Spitals X.___ vom 10. Juli 2003 und 26. Januar 2004 ist somit von einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs der GgV auszugehen.


 


3.


3.1     Zu prüfen ist weiter, ob die homöopathische Behandlung als medizinische Massnahme gemäss Art. 13 IVG durch die Invalidenversicherung zu übernehmen ist.


3.2


3.2.1   In der Invalidenversicherung besteht eine Leistungspflicht bei medizinischen Massnahmen im Allgemeinen (Art. 12 IVG) und bei Geburtsgebrechen im Besonderen (Art. 13 IVG) nur, wenn die Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind (Art. 2 Abs. 1 in fine der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und Art. 2 Abs. 3 GgV). Nach der Rechtsprechung gilt eine Behandlungsmethode dann als bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft entsprechend, wenn sie von Forschern und Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis anerkannt ist. Das Schwergewicht liegt auf der Erfahrung und dem Erfolg im Bereich einer bestimmten Therapie. Dabei findet die Definition der Wissenschaftlichkeit, wie sie auf dem Gebiet der Krankenpflege definiert worden ist, grundsätzlich auch auf die medizinischen Massnahmen der Invalidenversicherung Anwendung (BGE 123 V 60 Erw. 2b/cc; AHI 2001 S. 76 f. Erw. 1b je mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen B. vom 11. Dezember 2003, I 519/03, Erw. 5.1).


3.2.2 Abzustellen ist somit auf die Ordnung, wie sie für Pflichtleistungen der Krankenkassen nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) statuiert ist. 


         Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden im Falle einer Krankheit (Art. 2 Abs. 1 des KVG) die Krankenkassen nach Art. 24 KVG verpflichtet, die Kosten für die in den Artikeln 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim von Ärzten oder Ärztinnen durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). 


         Der Bundesrat kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden (Art. 33 Abs. 1 KVG). Sodann bestimmt er schliesslich nach Art. 33 Abs. 3 KVG, in welchem Umfang die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten einer neuen oder umstrittenen Leistung übernimmt, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet. 


         Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 33 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) vorgesehen, dass das Departement nach Anhören der zuständigen Kommission die von Ärzten/Ärztinnen erbrachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), und die neuen oder umstrittenen Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich in Abklärung befindet, bezeichnet und die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung bestimmt (lit. c).


Das Eidgenössische Departement des Innern hat hierzu die Verordnung über die Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) erlassen. In deren Anhang 1 werden nach Art. 1 KLV diejenigen Leistungen bezeichnet, die gemäss Art. 33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b) und nicht übernommen werden (lit. c). 


         Unter dem Titel "Komplementärmedizin" sieht Ziffer 10 des Anhangs 1 der KLV vor, dass Homöopathie als Pflichtleistung zu übernehmen ist, sofern sie durch Ärztinnen oder Ärzte vorgenommen wird, deren Weiterbildung in dieser Disziplin durch die Verbindung Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) anerkannt ist. Diese Regelung gilt seit 1999 und ist einstweilen bis zum 30. Juni 2005 befristet. Während dieser Zeit soll diese Leistung auf die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit geprüft werden.


3.2.3   Aus dem Gesagten erhellt, dass die Homöopathie einen gesetzlich statuierten, befristeten Ausnahmefall des Grundsatzes darstellt, wonach die Krankenversicherung und mithin die Invalidenversicherung die Kosten für ärztliche Leistungen nur zu übernehmen hat, wenn diese nachgewiesenermassen sowohl wirksam, zweckmässig als auch wirtschaftlich sind. Daher kann sich die Invalidenversicherung nicht unter Hinweis auf die fehlende wissenschaftlich nachgewiesene Wirksamkeit der homöopathischen Behandlung eines POS von ihrer Leistungspflicht entbinden, zumal im Übrigen unbestritten ist, dass der behandelnde Arzt Dr. B.___ über einen von der Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) anerkannten Fähigkeitsausweis auf dem Gebiet der Homöopathie verfügt (vgl. Urk. 3/2, Urk. 8/9). Von dieser Rechtslage ist zumindest bis 30. Juni 2005 auszugehen. Alsdann wird die Invalidenversicherung ihre Leistungspflicht aufgrund der allenfalls geänderten Rechtslage neu zu bestimmen haben.


 


4. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerde gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2004 aufzuheben ist mit der Feststellung, dass der Versicherte im Sinne der Erwägungen Anspruch auf homöopathische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang hat.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.       In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 16. Dezember 2004 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Versicherte im Sinne der Erwägungen Anspruch auf homöopathische Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang hat.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- W.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).