zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00007 · 2006-05-16 · de
medizinische Massnahme; Katarakt und Nebendiagnose der multiplen Sklerose, Rückweisung zur weiteren med. Abklärung


IV.2006.00007


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Schnellmann


Urteil vom 16. Mai 2006


in Sachen


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse die Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


O.___


 


Beigeladener


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     O.___, geboren 1952, seit 1981 A.___ in ___ (Urk. 8/26 S. 1 Ziff. 1.3, S. 5 Ziff. 6.3.1), meldete sich nach einer Staroperation am rechten Auge, welche im Herbst 2001 erfolgt war, am 18. August 2003 aufgrund einer Netzhautablösung am gleichen Auge bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (medizinische Massnahme) an (vgl. Urk. 8/30). Mit Verfügung vom 2. Oktober 2003 verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, einen Anspruch auf medizinische Massnahmen (Urk. 8/13). Dagegen erhob der Krankenversicherer des Versicherten, Helsana Versicherungen AG, am 13. Oktober 2003 Einsprache (Urk. 8/12), welche am 5. November 2003 zurückgezogen wurde (Urk. 8/10). Damit erwuchs die Verfügung vom 2. Oktober 2003 in Rechtskraft.


1.2     Am 16. August 2005 stellte der Versicherte bei der IV-Stelle sodann das Gesuch um Kostengutsprache für die Staroperation am linken Auge (Urk. 8/26 S. 6 Ziff. 7.8, S. 8). Die IV-Stelle holte in der Folge medizinische Berichte ein (Urk. 8/17-18). Mit Verfügung vom 23. September 2005 verneinte sie einen Anspruch auf eine medizinische Massnahme im Sinne der Staroperation (Urk. 8/7). Die dagegen vom Versicherten am 25. September beziehungsweise am 5. Oktober 2005 (Urk. 3/7; Urk. 8/23) und vom Krankenversicherer am 6. Oktober beziehungsweise am 9. November 2005 erhobene Einsprache (Urk. 8/6; Urk. 8/4) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 (Urk. 2) erhob der Krankenversicherer am 3. Januar 2006 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sowie die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zur Vornahme von weiteren Abklärungen (Urk. 1 S. 2 oben). Mit Beschwerdeantwort vom 16. März 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In der Folge wurde der Versicherte mit Verfügung vom 28. März 2006 zum Prozess beigeladen (Urk. 9). Mit Eingabe vom 7. April 2004 nahm er zur Sache Stellung und beantragte sinngemäss die Gutheissung der Beschwerde (Urk. 11). Daraufhin wurde mit Verfügung vom 10. April 2006 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 12).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Verwaltung hat die massgeblichen Gesetzesbestimmungen über die Voraussetzungen für den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG, in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV) sowie die dazugehörige Rechtsprechung zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 1 ff.). Darauf kann mit nachstehenden Ergänzungen verwiesen werden.


1.2 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c). 


1.3     In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc).


 


2.       


2.1     Mit den Parteien ist vorliegend davon auszugehen, dass es sich beim grauen Star um einen stabilen Gesundheitsschaden handelt, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist. Umstritten ist jedoch, ob ein Anspruch auf eine medizinische Massnahme in Form einer Staroperation am linken Auge des Versicherten besteht oder nicht. Streitpunkt bildet insbesondere die Frage, ob sich die Wesentlichkeit und die Dauerhaftigkeit eines Erfolges mittels operativem Eingriff, trotz Vorliegen der Nebendiagnose der Multiplen Sklerose und Netzhautablösung (Amotio Retinae) am rechten Auge, voraussehen lasse. Von der Beurteilung dieser Fragestellung hängt im weiteren Sinne auch die Beantwortung der Frage ab, ob die medizinische Massnahme unter Berücksichtigung des gesamten Gesundheitszustandes geeignet und darauf ausgerichtet ist, die Erwerbstätigkeit wesentlich zu verbessern oder vor Beeinträchtigungen zu bewahren. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin brachte hierzu - gestützt auf die Auskunft des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV; vgl. Urk. 8/21) - vor, es handle sich bei der Multiplen Sklerose um eine progredient fortschreitende Erkrankung, bei welcher unter anderem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (zu 55 %) mit einer Sehminderung eines Auges zu rechnen sei. Zudem sei es zwei Jahre nach der Kataraktoperation am rechten Auge zu einer Ablatio Retinae gekommen, welche zwar nicht ursächlich mit der Multiplen Sklerose im Zusammenhang stehen müsse, insgesamt aber das Risiko unterstreiche (Urk. 2 S. 2). 


2.3     Die Beschwerdeführerin dagegen machte geltend, die Beschwerdegegnerin berufe sich lediglich auf pauschale, im Einzelfall kaum relevante Aussagen. Es handle sich bei der Multiplen Sklerose um eine Erkrankung, die sich durch diverse Schweregrade und individuelle Entwicklungen auszeichne; sie könne progredient fortschreitend, schubweise fortschreitend oder schubweise mit Rückkehr in den Normalzustand verlaufen (Urk. 1 S. 4 f.). 


2.4     Der Versicherte hielt bezüglich Krankheitsverlauf fest, im November 2003 den ersten und im Mai 2004 den zweiten Schub gehabt zu haben. Beide Störungen (zuerst Kältegefühl am linken Unterschenkel und danach eingeschlafene Hände bis Unterarm) seien völlig verschwunden. Im Juni 2005 sei die Diagnose der Multiplen Sklerose bestätigt worden. Er nehme seit September 2004 Rebif ein und habe seither keinen Schub mehr erlitten; es werde auch keine schleichende Verschlechterung festgestellt. Er scheine Glück zu haben (Urk. 11). 


 


3.


3.1     Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin und Hausarzt des Versicherten, diagnostizierte in seinem Bericht vom 26. August 2005 eine Cataracta praesenilis (links), welche sich auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten auswirke, sowie eine Multiple Sklerose, einen Status nach Katarakt-operation (rechts) und einen Status nach Amotio Retinae rechts, ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/18 S. 1 lit. A). 


         Der Versicherte befinde sich in sehr gutem Allgemeinzustand, leide aber am linken Auge zunehmend unter einer Cataracta praesenilis. Ferner seien Zeichen einer Multiplen Sklerose mit schubweisem Verlauf (unter Therapie) vorhanden. Die Kataraktoperation sei vom behandelnden Augenarzt indiziert worden und sei durchaus angebracht (Urk. 8/18 S. 2 lit. D).


         Bisher sei der Versicherte nicht arbeitsunfähig gewesen; eine Arbeitsunfähigkeit hätte aber bei Zunahme des Kataraktes eintreten können (Urk. 8/18 S. 1 lit. B).


3.2     Im Bericht vom 31. August 2005 diagnostizierte Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Augenkrankheiten, einen Katarakt am linken Auge (Urk. 8/17 S. 1 Ziff. 3). Die Kataraktoperation (links) sei am 24. August 2005 durchgeführt worden. Nebenbefunde in Bezug auf die Operation würden nicht bestehen (Urk. 8/17 S. 1 Ziff. 1.1). Präoperativ habe ein Fernvisus mit Korrektur von 0.8 rechts und von knapp 0.63p links bestanden, der Augendruck sei immer im Normbereich und die vorderen Augenabschnitte seien unauffällig gewesen. Am rechten Auge bestehe ein Status nach Kataraktoperation. Der Fundus sei biomikroskopisch in Mydriase zentral unauffällig (Urk. 8/17 S. 2 Ziff. 4.3). Infolge der Operation habe beim Versicherten vom 23. August bis 5. September 2005 eine volle Arbeitsunfähigkeit bestanden (Urk. 8/17 S. 1 Ziff. 1.5). Postoperativ werde er eine korrigierte Brille benötigen (Urk. 8/17 S. 1 Ziff. 1.8). 


3.3     Der Regionale Ärztliche Dienst der IV-Stelle (RAD) erklärte am 9. November 2005, die Aktenlage sei medizinisch klar. Der Versicherte leide an einer Multiplen Sklerose mit schubförmigem Verlauf bei noch nicht eingetretener Arbeitsunfähigkeit. Zudem bestehe ein Status nach Amotio Retinae. Aus versicherungsrechtlicher Sicht sei unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der gesamte Gesundheitszustand zu berücksichtigen sei, eine Kostenübernahme abzulehnen, da die Nebendiagnosen klar dazu geeignet seien, den Eingliederungserfolg langfristig zu gefährden. Bei Vorliegen einer Multiplen Sklerose sei dies in der überwiegenden Zahl der Fälle tatsächlich der Fall (Urk. 8/2). 


3.4     Im Schreiben vom 25. November 2005 hielt das BSV fest, es schliesse sich den Empfehlungen des Regionalen Ärztlichen Dienstes an. Der Bericht des Hausarztes sei äusserst dürftig; auch weise er keine Befunde aus. Es gehe daraus aber hervor, dass es trotz Therapie zu einem schubweisen Verlauf gekommen sei und Zeichen einer Multiplen Sklerose vorliegen würden, wobei noch unklar sei, von welcher Art und von welchem Umfang diese seien. Es sei anzunehmen, dass auch eine fachärztliche Behandlung bei einem Neurologen stattfinde, doch lägen diesbezügliche Befunde und ein ausführlicher Verlaufsbericht nicht vor (Urk. 8/21 S. 1 oben). 


         Es stehe fest, dass es sich bei der Multiplen Sklerose um eine progredient fortschreitende Erkrankung handle; auch im vorliegenden Fall komme es trotz Therapie zu einem schubweisen Verlauf. Damit verbunden sei eine zunehmende Beschwerdesymptomatik, welche nach und nach auch die Arbeitsfähigkeit einschränken werde. Entsprechend der Fachliteratur liste die Schweizerische Multiple-Sklerose-Gesellschaft das breite Spektrum und die relative Häufigkeit der Beschwerden im Krankheitsverlauf wie folgt auf (Urk. 8/21 S. 1 unten):


               


         - Gang- und Gleichgewichtsstörungen:      78 %


         - Gefühlsstörungen:                        71 %


         - Verstärkte Ermüdung:              65 %


         - Schwäche in den Beinen:                    62 %


         - Sehminderung eines Auges:           55 %


         Aus dieser Aufstellung werde deutlich, dass alleine schon zu 55 % (also mit überwiegender Wahrscheinlichkeit) mit der Sehbehinderung eines Auges zu rechnen sei, abgesehen vom gesamten Spektrum von Symptomen, die ebenfalls und mit deutlich höherer und an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit führen würden. Zudem sei es zwei Jahre nach der Kataraktoperation am rechten Auge zu einer Ablatio Retinae gekommen, welche zwar nicht ursächlich mit der Multiplen Sklerose in Zusammenhang stehen müsse, insgesamt aber das Risiko unterstreiche (Urk. 8/21 S. 2 oben).


         Vorliegend seien - unabhängig von der Einholung der oben erwähnten Facharztberichte - aufgrund der Grunderkrankung die Voraussetzungen zur Kostenübernahme der Kataraktoperation nicht erfüllt (Urk. 8/21 S. 2 unten).


 


4.


4.1 Aufgrund der vorliegenden Arztberichte lässt sich der medizinische Sachverhalt nur ungenügend beurteilen. Dr. B.___ erklärte in seinem Bericht, dass der Versicherte nebst einer Cataracta praesenilis unter Zeichen einer Multiplen Sklerose, welche unter Therapie schubweise verlaufe, leide. Bisher habe zwar keine Arbeitsunfähigkeit vorgelegen, eine solche hätte aber bei Zunahme des Kataraktes eintreten können. Konkrete Angaben über den Verlauf der Multiplen Sklerose machte Dr. B.___ aber in seinem Bericht nicht; er erwähnte lediglich einen schubweisen Verlauf, ohne diesen genauer zu schildern und zu erklären (vgl. Erw. 3.1 vorstehend). Genauere Angaben zum Krankheitsverlauf lassen sich in den Akten nur in der Stellungnahme des Versicherten finden (vgl. Urk. 11). 


         Der Bericht des Facharztes Dr. C.___ setzt sich lediglich mit der Kataraktproblematik auseinander; Angaben bezüglich der Diagnose beziehungsweise dem Verlauf der Multiplen Sklerose lassen sich auch daraus nicht entnehmen. Vielmehr hielt er fest, dass bezüglich der Kataraktoperation keine Nebenbefunde vorliegen würden (vgl. Erw. 3.2 vorstehend). 


         Auch aus den abstrakt-theoretischen Ausführungen des RAD und des BSV lässt sich der gewünschte Aufschluss über die konkrete gesundheitliche Situation des Versicherten nicht herleiten. In beiden Stellungnahmen wurde die Schlussfolgerung des Hausarztes übernommen, welcher ganz generell von einem schubartigen Verlauf sprach; dabei blieb jedoch unbeachtet, dass die Aktenlage - entgegen der Ansicht des RAD - nicht klar und die medizinischen Abklärungen nicht vollständig erfolgten, hielt doch der Hausarzt selbst fest, dass der Umfang und die Art der Multiplen Sklerose unklar sei (vgl. Erw. 3.1, Erw. 3.3 f. vorstehend). Somit kann also nicht auf den eher rudimentären ausgefallenen Bericht des Hausarztes abgestellt werden, den im Übrigen auch das BSV als dürftig bezeichnete, bezüglich der Schlussfolgerungen dann aber trotzdem darauf abstellte (vgl. Erw. 3.4). 


4.2 Aufgrund des zur Multiplen Sklerose Gesagten und da aus den medizinischen Akten auch nicht klar hervorgeht, ob die am rechten Auge operierte Amotio Retinae eine Nebendiagnose für das linke Auge darstellt, welche den Eingliederungserfolg gefährdet, lässt sich nicht schlüssig beurteilen, ob vorliegend die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit und somit der Eingliederungserfolg betreffend das linke Auge bejaht werden kann. 


4.3     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


4.4     Da sich die vorliegenden Abklärungen für die abschliessende Beurteilung des Leistungsanspruchs in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt als unzulänglich erweisen, ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese abkläre, wie aufgrund der vorbestehenden Multiplen Sklerose und der Ablatio Retinae am rechten Auge, die Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges bezüglich einer Staroperation am linken Auge im Sinne von Art. 12 IVG zu beurteilen ist, und sie hernach über einen allfälligen Anspruch betreffend die medizinische Massnahme neu verfüge. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. Dezember 2005 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Helsana Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- O.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).