zh_sozialversicherungsgericht · IV.2005.01181 · 2006-06-14 · de
POS, Rechtskraft vorgängiger Verfügung, Altersgrenze


IV.2005.01181


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Meier


Urteil vom 14. Juni 2006


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     R.___ geboren am 12. Juni 1996, leidet seit Geburt an verschiedenen Gebrechen und wurde von seinen Eltern am 17. Juni 1996 erstmals zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 8/47). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach dem Versicherten verschiedene Leistungen zu (Urk. 8/16-17).


1.2     Mit Neuanmeldung vom 16. September 1999 ersuchte die Mutter um pädagogisch-therapeutische Massnahmen (Urk. 8/44), welche die IV-Stelle mit Verfügung vom 20. Januar 2000 gewährte (Urk. 8/15).


1.3     Am 30. Mai 2004 ersuchte die Mutter erneut um Beiträge an Sonderschulung aufgrund des Geburtsgebrechens Ziff. 404 der Verordnung über die Geburtsgebrechen (GgV; Urk. 8/40). Die IV-Stelle wies das Gesuch um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen aufgrund von Ziff. 404 GgV mit Verfügung vom 5. Juli 2004 zufolge Fehlens einer krankhaften Verhaltensstörung ab (Urk. 8/13), welche in Rechtskraft erwuchs. Mit Verfügung vom 11. Oktober 2004 wurde jedoch eine Sprachheilbehandlung ab 1. August 2004 bis 31. Juli 2006 zugesprochen (Urk. 8/12).


1.4     Am 21. Januar 2005 ersuchte die Mutter erneut mündlich um Kostengutsprache zufolge Ziff. 404 GgV (vgl. Urk. 8/33). Mit Verfügung vom 24. Mai 2005 wurde eine Kostenübernahme für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 404 ab 8. April 2005 bis 30. April 2010 erteilt (Urk. 8/9). Am 25. Mai 2005  sprach die IV-Stelle Kostenübernahme für ambulante Psychomotorik-Therapie nach ärztlicher Verordnung in Zusammenhang mit Ziff. 404 GgV ab 8. April 2005 bis 30. April 2006 zu (Urk. 8/10). Mit Verfügung vom 26. Mai 2005 wurde in Zusammenhang mit Ziff. 404 GgV die Kostenübernahme für ambulante Psychotherapie vom 22. April 2005 bis 30. April 2007 gewährt (Urk. 8/11).


         Gegen die Verfügung vom 25. Mai 2005 erhob die Mutter von R.___ am 26. Juni 2005 Einsprache, welche die IV-Stelle am 21. September 2005 abwies (Urk. 8/3 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 21. September 2005 (Urk. 2) erhob die Mutter von R.___ als dessen gesetzliche Vertreterin am 15. Oktober 2005 Beschwerde und beantragte die Kostenübernahme seit dem ersten Antrag beziehungsweise seit der ersten eindeutigen Diagnose des Gebrechens (Urk. 1 unten).


         Mit Beschwerdeantwort vom 4. Januar 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 13. Januar 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach der Rechtsprechung stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung einer Streitsache in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids (hier: 21. September 2005) eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweis). Ferner sind in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung hatten (BGE 130 V 259 Erw. 3.5, BGE 130 V 333 Erw. 2.3, BGE 130 V 425 Erw. 1.1, BGE 130 V 447 Erw. 1.2.1, je mit weiteren Hinweisen).


         Nachdem der Einspracheentscheid der IV-Stelle am 21. September 2005 ergangen ist, finden bei der Beurteilung des geltend gemachten Anspruchs sowohl die Bestimmungen des auf den 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) einschliesslich der damit verbundenen Änderungen der Invalidengesetzgebung als auch die mit der 4. IV-Revision auf den 1. Januar 2004 neu eingeführten oder geänderten Normen Anwendung.


1.2 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG).


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


1.3     Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.4     Art. 13 IVG bezweckt insbesondere, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung von Gebrechen primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört und ausschliesslich die unter den Voraussetzungen der GgV anerkannten Geburtsgebrechen von der Invalidenversicherung zu tragen sind.


1.5 Kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz gelten als Geburtsgebrechen, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor der Vollendung des neunten Altersjahres behandelt worden sind (Art. 1 GgV i. V. m. Ziff. 404 GgV).


         Das Erfordernis der Behandlung vor vollendetem neunten Altersjahr unter gestellter Diagnose ist gesetzeskonform, stellt eine Anspruchsvoraussetzung und - im Unterschied zu anderen Ziffern der Geburtsgebrechensliste - nicht nur eine widerlegbare Vermutung dar (BGE 122 V 113; ZAK 1984 Nr. 32). Die Praxis hat diese Anforderungen dahingehend gelockert, als dass nicht sämtliche Abklärungsmassnahmen bereits vor dem vollendeten neunten Altersjahr durchgeführt worden oder alle zur Anerkennung erforderlichen Symptome aufgetreten sein müssen (Meyer-Blaser, Rechtsprechung zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, Zürich 1997, S. 107 Mitte, mit weiteren Verweisen).


1.6 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Strittig ist die Frage, ab welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin die Kosten für Psychomotoriktherapie zu übernehmen hat.


2.2     Die Mutter von R.___ brachte in der Beschwerde vom 15. Oktober 2005 vor, dass ihr Sohn seit der Geburt an einem POS gemäss Ziff. 404 der GgV leide (Urk. 1 oben). Die darausfolgenden Auffälligkeiten seien erst in der Schule zum Tragen gekommen, worauf mehrere Gutachten angefertigt worden seien. Diese hätten ein POS ergeben. Da die Beschwerdegegnerin beim ersten Antrag, wie sich später herausgestellt habe zu Unrecht, eine Kostenübernahme verneint habe, erscheine es angebracht, dass sie die Kosten seit der Einreichung des ersten entsprechenden Antrags beziehungsweise seit der ersten eindeutigen Diagnose übernehme (Urk. 1 unten).


         Bereits in der Einsprache vom 26. Juni 2005 hatte die Mutter vorgebracht, dass der Versicherte nicht erst seit dem 30. April 2005, sondern bereits seit Geburt an einem POS gemäss Ziff. 404 leide (Urk. 8/6 S. 1 Mitte). Die Therapie sei bereits ab 15. März 2004 von verschiedenen Ärzten sowie dem Schulamt des Kantons ___ und der Lehrerschaft dringendst empfohlen worden, da der Versicherte sonst nicht hätte in der regulären Schulklasse verbleiben können (Urk. 8/6 S. 1 unten).


         Im Antrag auf Kostengutsprache vom 29. November 2004 hielt die Mutter des Versicherten fest, dass dieser seit Beginn der ersten Schulklasse von verschiedenen Sachverständigen untersucht worden sei und dabei sei eindeutig ein POS festgestellt worden (Urk. 8/35 S. 1 Mitte). 


2.3     Die Beschwerdegegnerin brachte demgegenüber vor, dass die Diagnose POS am 8. April 2005 erstmals gestellt worden sei (Urk. 2 S. 2 unten). Die Psychomotoriktherapie könne somit erst ab 8. April 2005 übernommen werden, da vorher keine genügende Diagnose vorgelegen habe. Eine Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV könne erst ab Diagnosestellung durch einen Facharzt übernommen werden (Urk. 7 Mitte).


 


3.


3.1     Die Berichte der Ärzte des Stadtspitals A.___ in __ (Urk. 8/23-24) sowie von Dr. B.___, Spezialarzt für Säuglinge, Kinder und Jugendliche (Urk. 8/22), betreffen einzig die im Anschluss an die Geburt festgestellten Atemprobleme.


3.2     Dr. C.___, Spezialarzt FMH für Hals-, Nasen und Ohrenkrankheiten, diagnostizierte am 27. Juli 1999 rezidivierende Anginen sowie den Status nach Adenotomie ein Jahr vorher (Urk. 8/21 Mitte).


3.3     Am 12. Mai 2004 stellten die Ärzte des Instituts für Neuropsychologie, Diagnostik und Bildgebung des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums gestützt auf eine Untersuchung vom 6. Mai 2004 (vgl. Urk. 8/20/3 S. 1 oben) fest, dass aufgrund der neuropsychologischen Untersuchungen sämtliche Punkte für ein infantiles POS gegeben seien (Urk. 8/20/3 S. 5 unten f.).


3.4     Dr. med. D.___ diagnostizierte am 14. Juni 2004 ein POS, welches erstmals am 25. März 2004 festgestellt worden sei (Urk. 8/20/1 S. 1 lit. A). Am 15. März 2004 sei mit Psychomotoriktherapie begonnen worden (Urk. 8/20/6 S. 1 Ziff. 4.4).


3.5     Dr. med. E.___, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte am 10. Mai 2005 ebenfalls ein infantiles POS (Urk. 8/19 S. 1 lit. A). Die Diagnose habe er am 8. April 2005 bestätigen können (Urk. 8/19 S. 8 Ziff. 4.1/4.2).


         Es beständen massive Verhaltensstörungen in verschiedensten Bereichen (Urk. 8/19 S. 7 Ziff. 3.1). Das POS sei angeboren aufgrund des Geburtsverlaufs des Versicherten (Urk. 8/19 S. 8 Ziff. 5).


 


4.


4.1     Die Diagnose infantiles POS ist erstmals am 12. Mai 2004 durch die Ärzte des Instituts für Neuropsychologie, Diagnostik und Bildgebung des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums (Urk. Urk. 8/20/3) aktenkundig geworden. Die Begründung für diese Diagnose durch die Ärzte des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums erscheint hinsichtlich der strittigen Frage umfassend, beruhen auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigen die dargestellten Leiden, sind in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden, leuchten in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein, und erscheinen nachvollziehbar begründet.


         Dr. D.___ bestätigte diese Diagnose am 14. Juni 2004 und stützte sich dabei auf den Bericht der Ärzte des Schweizerischen Epilepsie-Zentrums (vgl. Urk. 8/20). Weshalb er ausführte, dass mit einer Psychomotoriktherapie vor Stellung der Diagnose POS begonnen worden sei, lässt sich seinen Ausführungen nicht entnehmen, weshalb eine gewisse Widersprüchlichkeit des Berichts von Dr. D.___ nicht von der Hand gewiesen werden kann (vgl. Urk. 8/20/1 S. 1 lit. A und Urk. 8/20/6 S. 1 Ziff. 4.4).


4.2 Gleichwohl erliess die Beschwerdegegnerin am 5. Juli 2004 eine hinsichtlich medizinischer Massnahmen zufolge Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 GgV ablehnende Verfügung (Urk. 8/13). Da diese Verfügung nicht angefochten wurde, erwuchs sie in Rechtskraft (vgl. Häfelin / Müller, Allgemeines Verwaltungsrecht, 4. Auflage, Zürich 2002, Rz. 1013 f., S. 208). Die Verfügung vom 5. Juli 2004 kann somit nicht mehr vom  Gericht geprüft oder abgeändert werden. Dies hat zur Folge, dass es nicht mehr möglich ist, den Leistungsbeginn auf den Zeitpunkt festzulegen, von dem rechtskräftig festgehalten ist, dass damals ein POS nicht rechtsgenüglich nachgewiesen gewesen sei. Als Leistungsbeginn kommt nur der Zeitpunkt nach Erlass der rechtskräftigen Verfügung, in welchem ein POS (erneut) diagnostiziert wurde, in Frage.


4.3     Eine neuerliche Diagnose eines POS erfolgte am 10. Mai 2005 durch Dr. E.___ (Urk. 8/19). Diese Diagnosestellung erfüllt die in sie gesetzten Anforderungen und erscheint nachvollziehbar begründet (vgl. Urk. 8/19 S. 7 f.), weshalb darauf abgestellt werden kann. Da die Diagnosestellung am 8. April 2005 erfolgte (vgl. Urk. 8/19 S. 8 Ziff. 4.1/4.2), ist für die Gewährung von Kostenübernahme für Psychomotoriktherapie von diesem Datum auszugehen.


         Das Erfordernis der Diagnose vor Vollendung des neunten Altersjahres ist gewahrt, weshalb die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise spätere Gewährung von Kostenübernahmen nicht zu prüfen sind.


4.4 Zusammenfassend ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. Mai 2005 (Urk. 8/10), welche durch den Einspracheentscheid vom 21. September 2005 (Urk. 2) bestätigt wurde, zu Recht eine Kostenübernahme für Psychomotoriktherapie bejaht hat. Aufgrund der unangefochtenen Verfügung vom 5. Juli 2004 (Urk. 8/13) scheidet eine Kostenübernahme für vorgängige Therapien gestützt auf Ziff. 404 GgV aus und es bleibt die Möglichkeit einer Anmeldung zur Kostenübernahme für die vor dem 8. April 2005 vorgenommenen Massnahmen bei der zuständigen Krankenkasse. Insgesamt ist die Beschwerde vom 15. Oktober 2005 (Urk. 1) demzufolge abzuweisen.


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- U.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).