zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00374 · 2012-01-10 · de
Diagnose HWS-Distorsion fraglich. Leichte Commotio cerebri genügt nicht zur Annahme eines Schädel-Hirn-Traumas. Kein diffuses Beschwerdebild. (BGE 8C_135/2012)


UV.2010.00374


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichterin Käch


Gerichtsschreiberin Fehr


Urteil vom 10. Januar 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


Rechtsanwälte Pugatsch


Beethovenstrasse 11, Postfach, 


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle


Raggenbass Rechtsanwälte


Kirchstrasse 24a, 8580 Amriswil


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___, geboren 1948, war seit 1. Oktober 1997 als Head IT bei der Y.___ GmbH, Z.___, angestellt und damit bei der Winterthur Versicherungen (heute: AXA Versicherungen AG) gegen Unfälle versichert. Am 2. November 2004 erlitt er einen Verkehrsunfall, als er auf seinem Motorrad fahrend mit einer Fahrzeuglenkerin kollidierte, welche seinen Vortritt missachtet hatte und aus einer Seitenstrasse unvermittelt auf seine Fahrspur gefahren war (Urk. 12/0 und Urk. 12/PR S. 4). Dabei zog er sich unter anderem eine Commotio cerebri sowie Frakturen an Hand, Fuss und Schlüsselbein zu (Urk. 13/M1). Die AXA erbrachte die gesetzlichen Leistungen und stellte diese mit Verfügung vom 16. Juni 2010 (Urk. 12/248) rückwirkend per 1. Mai 2010 ein.


          Der Krankenversicherer zog seine hiergegen am 21. Juni 2010 (Urk. 12/256) erhobene Einsprache am 15. Juli 2010 (Urk. 12/260) wieder zurück. Der Versicherte erhob seinerseits am 16. August 2010 (Urk. 12/263) Einsprache, welche mit Entscheid vom 9. November 2010 (Urk. 12/266 = Urk. 2) abgewiesen wurde.


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 9. November 2010 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 9. Dezember 2010 Beschwerde und beantragte die Weiterausrichtung der gesetzlichen Leistungen über den 30. April 2010 hinaus, eventualiter die Durchführung einer ergänzenden neurologischen Begutachtung (Urk. 1 S. 2). Am 6. April 2011 schloss die AXA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11 S. 2). 


          Am 23. Mai 2011 (Urk. 15) ersuchte das Gericht die Ärzte der Gutachterstelle B.___, B.___, welche zu Handen der AXA eine Expertise erstellt hatten (datierend vom 5. Mai 2010, Urk. 13/M58), um eine ergänzende Stellungnahme. Diese erging am 17. August 2011 (Urk. 17), wozu sich lediglich der Versicherte - unter Verweis auf eine neue medizinische Stellungnahme (Urk. 24) - vernehmen liess (Urk. 23). Diese Urkunden wurden der AXA am 25. Oktober 2011 zugestellt (Urk. 25).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). 


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.4          Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


 


2.


2.1     Die erstbehandelnden Ärzte des Kantonsspitals M.___, wo der Beschwerdeführer vom 2. bis 3. November 2004 hospitalisiert war, stellten im Austrittsbericht vom 4. November 2004 (Urk. 13/M3) folgende Diagnosen:


-         Commotio cerebri


-         Thoraxkontusion links


-         laterale Clavicula-Fraktur links


-         mehrfragmentäre undislozierte OS metacarpale I Fraktur links


-         mehrfragmentäre zweitgradig offene Os metatarsale V Fraktur links


-         mehrfragmentäre Ulnaschaftfraktur links


          Sie erwähnten eine Amnesie für das Ereignis bei ansonsten neurologisch unauffälligem Beschwerdeführer mit einen Glasgow Coma Scale von 15 auch während der Commotioüberwachung über Nacht. Radiologisch zeigten sich unauffällige Bilder des Schädels, der Halswirbelsäule (HWS) und des Thorax. Auf der Notfallstation wurde er mit einer Daumen- und Oberarmgipsschiene links, einem Gilet orthopédique links sowie einem Vacoped links versorgt. 


2.2     In der Folge wurde der Beschwerdeführer wie folgt operiert: Am 5. November 2004 erfolgte eine blutige Reposition und Osteosynthese des Metacarpale I sowie der Ulna links (Urk. 13/M2) und am 9. November 2004 wurde eine offene Reposition und Stabilisierung der lateralen Clavicula links durchgeführt (Urk. 13/M7).


2.3     Dr. med. C.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, berichtete am 22. Dezember 2004 (Urk. 13/M5) über die Untersuchung des Beschwerdeführers vom 20. Dezember 2004, stellte die Diagnose eines Status nach Commotio cerebri sowie postcommotionelle Beschwerden (leichtes Kopfweh, Ermüdbarkeit, reduzierte Merkfähigkeit) und verwies auf einen unauffälligen neurologischen Status. Ein von Dr. C.___ veranlasstes MRI des Schädels (vom 6. Januar 2005, Urk. 13/M10) ergab ein altersentsprechendes Cerebrum ohne traumatische intra- oder extrazerebrale Läsionen.


2.4     Dr. D.___, Chiropraktor SCG/ECU, diagnostizierte am 14. Juni 2005 (Urk. 13/M16) ein zervikospondylogenes Syndrom nach HWS-Distorsion bei Facettengelenksirritation C2/3 links, bei schweren tiefzervikalen degenerativen Schäden, bei Gleitinstabilität ohne radikuläre Komponente. Er berichtete von seit dem Unfall deutlich gehäuften Nackenbeschwerden und bifrontalen Kopfschmerzen, welche sich bis zum praktisch konstanten Dauerschmerzzustand chronifiziert hätten.


2.5     Die operierenden Ärzte Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, speziell Handchirurgie, (Handgelenk) und PD Dr. med. F.___, FMH Orthopädische Chirurgie, (Schulter) berichteten am 19. Dezember 2005 (Urk. 13/M25) und 3. Mai 2006 (Urk. 13/M35) über gute Heilungsergebnisse ohne relevante Einschränkungen bei voller Arbeitsfähigkeit bezogen auf die operierten Körperpartien und erachteten keine weiteren Behandlungen mehr als erforderlich. Am 2. Mai 2007 (Urk. 13/M43) wurden die Platten an der Ulna sowie am Metacarpale I bei klinischem und radiologischem Durchbau entfernt.


2.6     Am 14. August 2006 (Urk. 13/M40) hatte Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH Physikalische Medizin und Rehabilitation, speziell Rheumaerkrankungen, ein Gutachten zu Handen der Beschwerdegegnerin erstattet. Gestützt auf die Vorakten (S. 1 ff.) sowie eine Untersuchung vom 14. August 2006 (S. 1) erwähnte er als aktuell geklagte Leiden Kopfschmerzen und Ermüdungszustände sowie gewisse Nackenbeschwerden. Mit einer diagnostischen Facetteninfiltration C2/3 hätten die zervikalen Beschwerden deutlich von den Kopfschmerzen abgegrenzt werden können. Röntgenbilder der unteren HWS zeigten massive degenerative Veränderungen, vor allem der Segmente C5/6 und C6/7, welche wie auch die entsprechenden Spondyl- und Unkovertebralarthrosen keinesfalls innerhalb eines halben Jahres auftreten würden. Die segmentale Instabilität C4/5 sei ebenfalls klar degenerativ bedingt. Das Unfallgeschehen habe wohl beschwerdeauslösend gewirkt, heute sei aber der Status quo sine erreicht, so dass im Bereich der HWS kaum mehr von unfallkausalen Beschwerden gesprochen werden könne (S. 25 f.). Bezüglich zervikovertebraler Beschwerden (unter Ausklammerung der postcommotionellen Beschwerden) attestierte er wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 6.1-6.3).


2.7     In neurologischer Hinsicht untersuchte Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Neurologie, den Beschwerdeführer am 13. und 27. September 2006 (S. 1). Im Gutachten vom 22. Dezember 2006 (Urk. 13/M41) führte er aus, der Beschwerdeführer habe sich anlässlich des Unfalls sicher eine milde traumatische Hirnschädigung (Commotio cerebri) zugezogen. Die erlittenen Skelettverletzungen seien teilweise operativ angegangen worden bei gutem Heilverlauf, Beschwerden von dieser Seite seien keine mehr vorhanden. Hingegen bestünden noch jetzt immer Kopfschmerzen und Erschöpfungszustände, daneben Schmerzen im Nacken-Hinterkopf. Auch wenn in der klinisch-neurologischen Untersuchung keine Ausfälle nachgewiesen werden könnten und auch das EEG normal sei, könne kein Zweifel daran bestehen, dass die Kopfschmerzen im Stirnbereich unfallkausal seien. Ein derartiges Trauma sei durchaus geeignet, solche Beschwerden zu verursachen. Diese seien zwar mit einer gewissen Latenz nach dem Unfall in den Vordergrund getreten, in den ersten Wochen und Monaten habe der Beschwerdeführer indes die Skelettverletzungen kuriert und sich damit weitgehend geschont. Gleiches gelte für die Erschöpfungszustände, welche im Zusammenhang mit den Kopfschmerzen zu sehen seien. Eigentliche bleibende neuropsychologische Beeinträchtigungen seien nicht anzunehmen, könne er doch in guten Phasen seine Tätigkeit qualitativ einwandfrei ausführen (S. 4).


          Die Schmerzen im Nackenbereich seien überwiegend auf die degenerativen Veränderungen der HWS zurückzuführen und damit nicht als unfallkausal anzusehen. Diese spielten in der Genese der Kopfschmerzen im Stirnbereich keine messbare Rolle. Auch gebe es keine Anhaltspunkte für eine zervikale radikuläre oder zervikale medulläre Schädigung (S. 5).


          Dr. H.___ empfahl die Weiterführung der chiropraktischen Behandlung bei günstigem Einfluss auf die Stirnkopfschmerzen, eine medikamentöse Basisbehandlung sowie eine spezifische Behandlung in einem Kopfwehzentrum (S. 8 Ziff. 7.1). 


2.8     Die Ärzte des Kopfwehzentrums der Klinik I.___ berichteten am 4. Juli 2007 (Urk. 13/M46) über ihre Untersuchung vom selben Tag und diagnostizierten einen chronischen posttraumatischen Kopfschmerz sowie einen Verdacht auf eine zusätzliche Komponente eines zervikogenen Kopfschmerzes bei schweren, mehrsegmentalen degenerativen Veränderungen der HWS (S. 1). Die frontalen Kopfschmerzen interpretierten sie als chronisch posttraumatisch. Inwiefern die nuchalen Beschwerden posttraumatisch beziehungsweise auf degenerative Veränderungen zurückzuführen seien, lasse sich nur schwer quantifizieren. Bei unauffälligem Neurostatus und typischer Anamnese erachteten sie anderweitige sekundäre Genesen der Beschwerden als unwahrscheinlich, weshalb weitergehende Untersuchungen nicht indiziert seien. Die Ärzte empfahlen in therapeutischer Hinsicht verschiedene medikamentöse Ansätze (S. 2 Mitte.).


2.9     PD Dr. med. J.___, Oberarzt, Leiter Abteilung Kopfweh und Schmerz, Neurologische Klinik und Poliklinik des Universitätsspitals K.___ (K.___), berichtete am 25. Juni 2008 (Urk. 13/M52) über die Untersuchung vom selben Tag und diagnostizierte einen Status nach Commotio cerebri, einen chronischen posttraumatischen Kopfschmerz bei leichter Kopfverletzung, eine Migräne ohne Aura (posttraumatisch aufgetreten) sowie einen Verdacht auf Medikamentenübergebrauchskopfschmerz (S. 1). Er thematisierte die pharmakologische Therapie und attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % (S. 3 f.).


          Am 6. April 2009 (Urk. 13/M55) berichtete PD Dr. J.___ bei unveränderter Arbeitsunfähigkeit von weiterhin täglichen, mindestens leichtgradigen Kopfschmerzen samt Exazerbationen mit Einschränkung der alltäglichen Aktivitäten an etwa 50 bis 60 % der Tage. 


2.10


2.10.1 Am 5. Mai 2010 erstatteten die Ärzte der B.___ das von der Beschwerdegegnerin angeforderte Gutachten (Urk. 13/M58). Sie stützten sich auf die zur Verfügung gestellten Akten (S. 3 ff.), die Untersuchungen vom 12. November 2009 (chirurgisch und neurologisch), 26. November 2009 und 26. Februar 2010 (neuropsychiatrisch) und 26. November 2009 (rheumatologisch), ein neu angefertigtes MRI des Neurocraniums vom 15. März 2010 (S. 51 f.) sowie die Konsensbesprechung vom 29. April 2010 (S. 2).


2.10.2 Die Gutachter hielten in chirurgischer/traumatologischer/rheumatologischer Hinsicht fest, von Seiten der Claviculafraktur (trotz Pseudarthrose im weiteren Verlauf), der Ulnafraktur, der linken Daumen- und auch der linken Metatarsalefraktur sei der Beschwerdeführer weitestgehend beschwerdefrei; jedenfalls seien diesbezüglich keine nennenswerten Einschränkungen ersichtlich. Der Beschwerdeführer werde einzig von Nackenschmerzen geplagt, die er auf den Unfall zurückführe, da er vorher beschwerdefrei gewesen sei. Die radiologischen und klinischen Abklärungen hätten indes ergeben, dass an der HWS vor dem Unfall ein wesentlicher Vorzustand mit degenerativen Veränderungen bestanden habe. Dagegen seien radiologisch keinerlei unfallkausale strukturelle Veränderungen festgestellt worden. Relevante strukturelle Verletzungen im HWS-Bereich als Folge des Unfalls seien deshalb mit praktischer Sicherheit auszuschliessen. Eine Traumatisierung der HWS ohne strukturelle Läsion heile in aller Regel innerhalb von drei bis höchstens sechs Monaten vollständig und residuenfrei ab. Beim primären Fehlen von wesentlichen Nackenbeschwerden unmittelbar nach dem Unfall habe das Trauma bei der radiologisch festgestellten Situation keine richtungweisende, sondern lediglich eine vorübergehende Verschlimmerung bewirkt. Die entsprechenden Beschwerden stünden heute nur noch in möglichem unfallkausalem Zusammenhang (S. 58).


2.10.3 Aus neurologischer Sicht verwiesen die Ärzte auf fehlende Hinweise auf Hirnparenchymläsionen in den durchgeführten MRI-Untersuchungen des Kopfes. Aktenkundig hätten anfänglich leichte und mit einer Latenz von ungefähr fünf Monaten subjektiv erhebliche Kopfschmerzen bestanden. Sie interpretierten die Kopfschmerzen als Spannungskopfschmerz links hinten und rechts vorne, was annehmen lasse, dass eine zervikogene Genese wahrscheinlich sei, zumal erhebliche degenerative Veränderungen der HWS festgehalten worden seien. Aus neurologischer Sicht seien die Kopfschmerzen nicht überwiegend wahrscheinlich unfallkausal, sondern im Zusammenhang mit dem Vorzustand zu sehen. Als andere Problematik verwiesen sie auf geklagte Erschöpfungszustände, welche gemäss den Akten und dem Kopfschmerzprotokoll des Beschwerdeführers im Vordergrund stünden (S. 59 unten f.).


2.10.4 Aus neuropsychiatrischer Sicht verneinten die Experten bei gutem bis überragendem Leistungsprofil bei den Tests sowohl retrospektiv als auch aktuell das Vorliegen einer psychopathologischen Diagnose. Sie führten aus, die dokumentierte Erschöpfung erfülle phänomenologisch die wichtigsten Diagnosekriterien einer Neurasthenie, wobei es sich ätiologisch um eine unspezifische Störung handle. Eine Störung auf Grundlage der erlittenen Hirntraumatisierung erscheine als unwahrscheinlich (S. 61). 


2.10.5          Zusammenfassend diagnostizierten die Gutachter - nebst den bekannten organischen, mittlerweile abgeheilten Schädigungen - einen Status nach diagnostiziertem postcommotionellem Syndrom, mittelhoch-frequente Spannungskopfschmerzen mit zervikogener Triggerung bei degenerativen Veränderungen der HWS, einen Verdacht auf eine Neurasthenie, eine mögliche minimale bis höchstens leichte kognitive Beeinträchtigung sowie einen Status nach offenbar seit Jahren inaktiver rheumatoider Arthritis, anamnestisch eher Verdacht auf reaktive Arthritis (S. 63). Sie verwiesen auf die im Vordergrund stehenden Kopfschmerzen und Erschöpfungszustände, aufgrund welcher Beschwerden dem Beschwerdeführer zuletzt während längerer Dauer eine Arbeitsunfähigkeit von 40 % attestiert worden sei. Obwohl in den Akten - wie auch vom Beschwerdeführer aktuell angegeben - die Kopf- und Nackenschmerzen sowie Erschöpfungszustände als miteinander im Auftretensmuster koinzidierende Probleme dokumentiert worden seien, ergebe sich diesbezüglich insbesondere aufgrund des seit Jahren geführten Kopfwehprotokolls ein anderes Bild: Gemäss diesem handle es sich nicht um chronische, sondern intermittierende Kopfschmerzen, welche abgesehen von ganz vereinzelten Tagen, an welchen sie in einer höchstens mittelhohen Stärke aufträten, von sehr geringer Intensität seien. Die Kopfschmerzen entsprächen am ehesten Spannungskopfschmerzen mit zervikogener Triggerung (ausgelöst durch bestimmte Bewegungen des Kopfes) bei vorbestehenden, starken degenerativen Veränderungen der HWS. Das Kopfwehprotokoll deute ferner darauf hin, dass die Erschöpfung für den Beschwerdeführer ein wichtigeres Problem darstelle, welches nicht von der Intensität der Kopfschmerzen abhängig sei und oft sogar ohne Schmerzsymptome auftrete. Diese Erschöpfungszustände erfüllten die wichtigen Kriterien der Neurasthenie, welche phänomenologisch an das postcommotionelle Syndrom erinnere, welches beim Beschwerdeführer diagnostiziert worden sei. Indessen finde sich beim Beschwerdeführer kein Schwindel, welcher in 90 % der Fälle angegeben werde. Dafür, dass es sich heute nicht überwiegend wahrscheinlich um ein postcommotionelles Syndrom handle, spreche insbesondere das Ergebnis der neuropsychologischen Testung (S. 62). Da die Neurasthenie ätiologisch unspezifisch sei, könne diese Störung im Besonderen auch bei psychosozialen Belastungen auftreten. Diesbezüglich biete sich beim Beschwerdeführer als mögliche Ursache, dass es im Jahr 2006 zur Auflösung des Arbeitsverhältnisses mit dem langjährigen Arbeitgeber gekommen sei. Die Experten gingen zusammenfassend davon aus, dass die aktuellen Beschwerden nur möglicherweise (60 %) und nicht überwiegend wahrscheinlich (40 %) auf den Unfall zurückzuführen seien (S. 62 f.).


2.11    Am 13. August 2010 (Urk. 13/M60) kommentierte PD Dr. J.___, mittlerweile Leitender Arzt Neurologie, Leiter akutnahe Neurorehabilitation, RehaClinic, das B.___-Gutachten und führte aus, die Experten hätten sich bei der Diagnose Spannungskopfschmerzen mit zervikogener Triggerung auf keinerlei praxisgemässe Kriterien bezogen. Spannungsartige Kopfschmerzen würden unter Fachleuten als primäre Kopfschmerzen bezeichnet, das heisse, sie kämen vom Gehirn und nicht von einer Läsion. Die vorliegenden Beschwerden erfüllten diese Kriterien nicht, sondern, folge man der Argumentation der Gutachter, seien sekundär, nämlich durch die Läsionen der HWS verursacht, was ein Widerspruch sei. Im Gegenteil erfüllten die vom Beschwerdeführer beschriebenen Kopfschmerzen die Kriterien chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen nach leichter Kopfverletzung (S. 1 f.).


          Zur thematisierten Neurasthenie brachte PD Dr. J.___ vor, nach Einschätzung der Gutachter seien nur die wichtigsten, nicht aber alle Kriterien erfüllt. Sodann werde nicht klar, welche Kriterien gemeint seien (S. 2).


2.12    In seiner Stellungnahme vom 29. Oktober 2010 (Urk. 13/M61) führte der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. L.___, Facharzt für Neurologie, aus, er könne die Klassifizierung von PD Dr. J.___ nicht unterstützen. Es handle sich vorliegend um einen primären Kopfschmerz, der mit Nackenverspannungen einhergehe (wie sehr oft) und wesentliche Merkmale von Spannungskopfschmerzen aufweise (S. 1). Sodann wies er darauf hin, dass die Kopfschmerzen bei degenerativ bedingten Veränderungen der HWS einen fluktuierenden Verlauf zeigten, wie dies auch die Gutachter der gusto eingeschätzt hätten. Zwar zählten eine zervikale Spondylose und Osteochondrose nicht zu den akzeptierten Läsionen, welche die Diagnose von zervikogenen Kopfschmerzen erlaubten. Dass diese jedoch Kopfschmerzen verursachen könnten, welche meist im Sammelbegriff spannungstypartige Kopfschmerzen zusammengefasst würden, entspreche klinischer Erfahrung. Schliesslich sei anzufügen, dass die anfänglich bloss leichten Kopfschmerzen nach rund fünf Monaten erheblich ausgeprägt gewesen seien, welche Zunahme mit einer unfallkausalen Schädigung nicht zu erklären sei (S. 2).


2.13    In ihrer Stellungnahme vom 17. August 2011 (Urk. 17) zur Gutachtenskritik von PD Dr. J.___ führten die Gutachter der B.___ zur thematisierten Kopfschmerzdiagnose aus, nach den Kriterien der IHS (International Headache Society) sei die gewählte Diagnose (Kopfschmerz vom Spannungstyp) zu verwenden, wenn myofasziale Tenderpunkte die Kopfschmerzen verursachten, was vorliegend der Fall sei (Nackenmuskulatur). Im Gutachten werde sodann bewusst nicht von zervikogenem Kopfschmerz gesprochen, obschon eine solche Diagnose nicht auszuschliessen sei, zumal eine Facettenblockade C2/3 zu einer eindeutigen Besserung nicht nur der Nacken-, sondern auch der Kopfschmerzen geführt habe (S. 2). Der von PD Dr. J.___ verwendeten Diagnose posttraumatischer Kopfschmerz hielten sie entgegen, dass ein Kopfschmerz erst mehrere Wochen nach dem Unfall angegeben worden sei und damit nicht als posttraumatisch bezeichnet werden könne. Nach der IHS-Klassifikation werde ein Auftreten von Kopfschmerzen innerhalb von sieben Tagen gefordert, um diese als posttraumatisch bezeichnen zu können (S. 3 unten). Erschwerend komme hinzu, dass der Beschwerdeführer bereits vor dem Unfall ab und zu über eine typische Migräne und - etwas seltener - über gewöhnliches Kopfweh geklagt habe. Diese Arten von Kopfweh schienen beim Beschwerdeführer verschwunden zu sein. Im Besonderen sei es bei der Migräne bekannt, dass diese im Alter einer phänomenologischen Wandlung unterliege und sich durchaus als Spannungskopfschmerz manifestieren könne (S. 3 unten f.).


          Zur Kritik an der Diagnosestellung der Neurasthenie führten die Gutachter aus, es sei zutreffend, dass nicht ausdrücklich spezifiziert worden sei, dass die Kopfschmerzen im Rahmen der Neurasthenie tatsächlich dem Spannungstyp entsprächen. Damit erübrige sich weitgehend die Diskussion um die Phänomenologie der Kopfschmerzen (S. 4).


2.14    In seiner Stellungnahme vom 21. Oktober 2011 (Urk. 24) kritisierte PD Dr. J.___ die Ausführungen der B.___-Gutachter zu den Kopfschmerzen nicht mehr substantiiert unter dem Hinweis, dass diese nun mit Hilfe der geforderten Klassifikation diagnostisch betrachtet worden seien (S. 1). Zur Thematik der Neurasthenie hielt er an seiner Kritik fest, dass die entsprechenden Kriterien subjektiv gewichtet worden seien (S. 2 Mitte). Zusammenfassend hielt er an seiner bisherigen Auffassung fest (S. 2 unten). 


 


3.


3.1     Die Parteien gingen betreffend Kausalitätsprüfung übereinstimmend von der Anwendbarkeit der Schleudertraumapraxis aus (Urk. 2 S. 8 f. Ziff. 2.6 und Urk. 1 S. 11 ff. Ziff. 11), wobei der Beschwerdeführer - entgegen der Beschwerdegegnerin - seine Kopfschmerzen als organischen Befund qualifizierte und damit die Kausalität ohne weiteres als gegeben erachtete. Dabei stellte er - an anderer Stelle - indes das Vorliegen eines HWS-Traumas in Frage (Urk. 1 S. 10 Mitte).


3.2     Das Bundesgerichts bringt die erwähnte Rechtsprechung nur dann zur Anwendung, wenn einerseits ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert wurde, und im fraglichen Zeitpunkt nicht bloss ein singuläres Beschwerdeklagen, sondern im Gegenteil das praxisgemässe bunte Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vorliegt (BGE 134 V 109 E. 6.2.1).


3.3          Vorliegend fehlt es bereits an der (in nachvollziehbarer Weise gestellten) Diagnose einer HWS-Distorsion. Weder die erstbehandelnden Ärzte des Kantonsspitals M.___ (E. 2.1) noch die nachfolgend beurteilende Neurologin Dr. C.___ gingen von einer Solchen aus (E. 2.3). Erstmals findet sich die Diagnose einer HWS-Distorsion im Bericht des Chiropraktors Dr. D.___ vom 14. Juni 2005 (E. 2.4), wobei sich keine Begründung hierfür findet. Auch die  begutachtenden Dr. G.___ und Dr. H.___ stellten ebenso wenig die Diagnose einer HWS-Distorsion (Urk. 13/M40 S. 24 und Urk. 13/M41 S. 6 Ziff. 4) wie die übrigen Ärzte (E. 2.8-2.9 und E. 2.12). Soweit die B.___-Gutachter eine HWS-Distorsion thematisierten (Urk. 13/M58 S. 58 Mitte), so bezog sich dies einzig auf Verneinung allfälliger knöcherner Verletzungen, da solche innerhalb von drei bis sechs Monaten abheilten. Bei dieser medizinischen Aktenlage kann demgemäss nicht von der gesicherten Diagnose einer HWS-Distorsion ausgegangen werden.


          Ferner genügt eine leichte Commotio cerebri, wie sie vorliegend dokumentiert ist, nicht zur Annahme eines Schädel-Hirntraumas (als äquivalente Verletzung) mit Anwendbarkeit der Schleudertrauma-Praxis (Urteil des Bundesgerichts U 285/05 vom 22. März 2006 E. 3.2.1 mit Hinweis).


3.4     Weiter kann vorliegend auch nicht von einem im Sinne der Rechtsprechung diffusen Beschwerdebild gesprochen werden. Im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Mai 2010 klagte der Beschwerdeführer nurmehr über Kopfschmerzen samt Erschöpfungszuständen und finden sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die weiteren praxisgemässen Beschwerden vorlagen. Ein Schwindel wurde von den B.___-Gutachtern explizit ausgeschlossen (E. 2.10.5), was unbestritten geblieben ist. Eine reduzierte Merkfähigkeit wurde von Dr. C.___ im Jahr 2004 geschildert (E. 2.3), nicht aber eigentliche Konzentrations- und Gedächtnisstörungen mit Krankheitswert. Eine Ermüdbarkeit wurde zuletzt im Jahr 2006 erwähnt (so zuletzt von Dr. G.___ und Dr. H.___, E. 2.6-2.7), nicht mehr aber im Jahr 2010. Die übrigen Beschwerden wie Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression und Wesensveränderung wurden zu keinem Zeitpunkt ärztlich festgestellt.


3.5     Damit sind die einzig noch vorliegenden Kopfschmerzen sowie damit zusammenhängende Erschöpfungszustände grundsätzlich anhand der allgemeinen unfallversicherungsrechtlichen Kausalitätsregeln zu beurteilen. 


 


4.


4.1


4.1.1   In beweisrechtlicher Hinsicht ist vorwegzuschicken, dass das Gutachten der B.___ vom 5. Mai 2010 (E. 2.10) den praxisgemässen Kriterien des Beweiswerts einer Expertise entspricht. So ist es für die streitigen Belange umfassend, gibt es doch Auskunft über die relevante Frage der massgeblichen Zusammenhänge im Rahmen der Kopfschmerzproblematik. Sodann beruht es auf allseitigen Untersuchungen, namentlich in chirurgischer, neurologischer, neuropsychiatrischer und rheumatologischer Hinsicht und wurde in Kenntnis sowie in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben. Schliesslich leuchtet es in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen in der Expertise sind begründet.


4.1.2   Soweit der Beschwerdeführer den Kopfschmerz als organischen Befund qualifizieren will (Urk. 11 S. 11 Ziff. 11 oben), so ist darauf zu verweisen, dass das B.___-Gutachten gerade insofern überzeugt, als vorweg das Fehlen von Hinweisen für eine strukturell-organisch nachweisbare Hirnverletzung geschildert wurde, hatten doch vergangene wie auch eigens angefertigte aktuelle MRI-Bilder keine Hirnparenchymläsionen beziehungsweise keine intra- oder extrazerebrale Läsionen gezeigt (E. 2.3 und E. 2.10.3). Auch ein angefertigtes EEG war - bereits im Jahr 2007 - unauffällig gewesen (E. 2.7). In objektivierbarer Hinsicht wurde wohl eine Commotio cerebri (E. 2.1) beziehungsweise eine milde traumatische Hirnverletzung (E. 2.7) diagnostiziert, doch gilt dies nach der Rechtsprechung gerade nicht als organische Unfallfolge (Urteil des Bundesgerichts 8C_57/2008 vom 16. Mai 2008 E. 6.2).


4.1.3   In diesem Lichte überzeugt die von den B.___-Ärzten gestellte Diagnose Spannungskopfschmerzen mit zervikogener Triggerung (E. 2.10.5) in Anlehnung an die IHS-Codierung, da sie die vom (degenerativ geschädigten) Nacken ausgehenden Schmerzimpulse als (Teil)-Ursache für die gesamten Kopfschmerzen interpretierten. Bei Fehlen von sonstigen organisch-objektivierbaren Schäden und mangelnden anderslautenden ärztlichen Angaben überzeugt sodann, dass die B.___-Expertise unter Hinweis auf das vom Beschwerdeführer während Jahren geführte Kopfschmerzprotokoll keine chronische, sondern intermittierende Schmerzen von grundsätzlich geringer Intensität schilderten und Gründe für die Schmerzauslösung beziehungsweise -verstärkung benennen konnten (bestimmte Bewegungen des Kopfes, E. 2.10.5). Weiter hielten die Gutachter in überzeugender Weise fest, dass der Beschwerdeführer bereits vor dem Unfall über migräniforme Kopfschmerzen geklagt hatte und sich diese in fortgeschrittenem Alter häufig als Spannungskopfschmerzen manifestieren können (E. 2.13). 


          Auch die Diagnose einer Neurasthenie (betreffend Erschöpfungszustände) erscheint als einleuchtend, verwiesen doch die B.___-Ärzte auf das Vorliegen der wichtigsten Kriterien (E. 2.10.5), welche gemäss ICD-10-Codierung (F.48.0) Folgendes beinhalten: vermehrte Müdigkeit nach geistigen Anstrengungen, häufig verbunden mit abnehmender Arbeitsleistung oder Effektivität bei der Bewältigung täglicher Aufgaben. Dass dies vorliegend gegeben ist, ist ausgewiesen und nicht bestritten.


4.1.4          Schliesslich überzeugen die Schlussfolgerungen der B.___-Experten, wonach die noch bestehenden Beschwerden nicht überwiegend wahrscheinlich auf den Unfall vom 2. November 2004 zurückzuführen sind, wurde doch in Würdigung der gesamten Umstände sämtlichen Aspekten Rechnung getragen und die getroffene Qualifikation namentlich auch nicht als einzig richtige Würdigung bezeichnet, sondern die fehlende Kausalität lediglich als zu 60 % wahrscheinlich geschildert (E. 2.10.5). Dies spricht - entgegen der Annahme des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 7 Ziff. 8 unten) - gerade für den Beweiswert des Gutachtens.


4.2     Auch Dr. L.___ erachtete diese Einschätzung als zutreffend. Hierbei leuchtet namentlich der Hinweis ein, dass der Beschwerdeführer anfänglich nur leichte Kopfschmerzen thematisierte und die Zunahme derselben nach einer Latenzzeit von fünf Monaten gegen eine unfallkausale Schädigung sprechen (E. 2.12).


4.3          Demgegenüber erweist sich die Gutachtenskritik von PD Dr. J.___ als nicht schlüssig: Währenddem er in seiner ersten Stellungnahme von 13. August 2010 vorweg die Begründung der getroffenen Diagnosen bemängelte (E. 2.11), akzeptierte er die (nachträglichen) gutachterlichen Ausführungen am 21. Oktober 2011 und brachte keine substantiierte Kritik mehr an. Dass er trotzdem an seiner bisherigen Auffassung festhielt (E. 2.14), kann insofern mangels entsprechender Begründung nicht nachvollzogen werden.


          In medizinischer Hinsicht fehlt den Einschätzungen von PD Dr. J.___ (auch derjenigen vom 25. Juni 2008, E. 2.9) jedwede nachvollziehbare Begründung für das Vorliegen eines Kausalzusammenhangs. Insbesondere mangelt es an einer kritischen Auseinandersetzung mit den fehlenden bildgebenden Befunden, den Vorzuständen des Beschwerdeführers an der HWS sowie dem Umstand, dass er bereits vor dem Unfall unter (sporadischen) Migräneanfällen gelitten hat. Damit aber verkommt die Kausalitätsbeurteilung des PD Dr. J.___ im Wesentlichen zur Figur post hoc ergo propter hoc, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage Bern 1989, S. 460, Anm. 1205). Dies genügt für die Annahme eines Kausalzusammenhangs indessen rechtsprechungsgemäss nicht (BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb). 


4.4     Aus den übrigen medizinischen Akten lässt sich nichts anderes entnehmen: Wohl sprachen einige Ärzte von posttraumatischen (so die Ärzte des Kopfwehzentrums, E. 2.8) oder gar unfallkausalen (Dr. H.___, E. 2.7) Kopfschmerzen, jedoch handelt es sich dabei um Beurteilungen von gut drei Jahren vor der Leistungseinstellung und findet sich auch in diesen Beurteilungen keine detaillierte Auseinandersetzung mit den übrigen möglichen Ursachen. Dr. H.___ verwies diesbezüglich wohl auf die überlange Latenzzeit der Kopfwehklagen, erachtete aber die Schonung im Rahmen der Heilung der Skelettverletzungen als Grund hierfür. Dies erscheint indes als blosse Hypothese und jedenfalls nicht als nachvollziehbare Begründung für fünfeinhalb Jahre nach dem Unfall noch bestehende Kopfschmerzen. 


4.5     Von weiteren neurologischen Abklärungen - wie sie der Beschwerdeführer eventualiter beantragt (Urk. 1 S. 2) - sind keine weiteren Erkenntnisse zu erwarten, zumal kein einziger Arzt objektivierbare Befunde nennen konnte und solches auch nicht behauptet wurde. Zur lediglichen Interpretation der feststehenden Umstände im Sinne einer allfällig zugunsten des Beschwerdeführers abweichenden second opinion rechtfertigen sich keine weiteren Beweismassnahmen.


4.6          Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei Fehlen von organischen Unfallfolgen im Kopfbereich aufgrund der gesamten Umstände, namentlich der langen Latenzzeit sowie der vorbestehenden degenerativen HWS-Veränderungen samt Migräneepisoden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass im Zeitpunkt der Leistungseinstellung per 1. Mai 2010 weder die Kopfschmerzen noch die damit zusammenhängenden Erschöpfungszustände in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall standen. 


          Demgemäss erweist sich der angefochtene Einspracheentscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Daniel Richter


- Fürsprecher Martin Bürkle


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).