zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00067 · 2025-06-20 · de
Verletzung des rechtlichen Gehörs; Begründung der Verfügung und des Einspracheentscheids ungenügend; keine Heilung, da geltend gemachte Prämienforderung auch für Gericht nicht nachvollziehbar; Rückweisung zur gehörigen Eröffnung des Einspracheentscheids.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00067
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
20. Juni 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
EGK-Gesundheitskasse
Birspark
 1, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 ist bei der EGK-Gesundheitskasse (im Folgenden EGK) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 8/1/64-66). Mit Zahlungsbefehl in der Betreibung Nr. 
…
 des Betreibungsamtes Rüti ZH vom 23. Februar 2024 (zugestellt am 7. März 2024, Urk. 8/3 S. 2) forderte die EGK vom Versicherten Prämien von April bis November 2023 im Betrag von Fr. 1'670.80 zuzüglich Zins zu 5 % seit 
dem 
23. Februar 2024, aufgelaufenem Zins 
bis zum 22. Februar 2024 
von Fr. 52.75, Mahn- und 
Umtriebsspesen
 von Fr. 50.
,
 Bearbeitungskosten von Fr. 50.
 sowie Betreibungskosten von Fr. 101.25 (Urk. 8/3 S. 1). Nachdem der Versicherte am 7. März 2024 gegen den Zahlungs
befehl Rechtsvorschlag erhoben hatte (Urk. 8/
3
 S. 2), verpflichtete ihn die EGK mit Verfügung vom 11. März 2024 zur Bezahlung von Fr. 1'823.55
 zuzüglich Verzugszins zu 5 % von Fr. 52.75 
bis 
zum 
22. Februar 2024 
und von Fr. 4.20 ab dem 23. Februar 2024, Mahngebühren und 
Umtriebsspesen
 von je Fr. 50.
 sowie Betreibungskosten von Fr. 101.25
 und
 hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung 
Nr
. 
…
 des Betreibungsamtes Rüti ZH im Betrag von Fr. 1'823.55 zuzüglich Verzugszins zu 5 % auf Fr. 1'670.80 seit dem 11. März 2024 auf (Urk. 
8/4 S. 2). 
    
Gegen die Verfügung vom 11. März 2024 erhob der Versicherte am 26. April 2024 Einsprache 
(Urk. 8/6) 
und beantragte die ersatzlose Aufhebung der Ver
fügung sowie de
n
 Rückzug der Betreibung und forderte
 doppelt geleistete Krankenversicherungsprämien der Jahre 2019 und 2020 im Betrag von Fr. 5'208.
 beziehungsweise Fr. 5'232.
 zurück
 (S. 2). Mit 
E
insprachee
ntscheid
 vom 2. Mai 2024 trat die EGK auf die Einsprache mangels Rechtzeitigkeit nicht ein (Urk. 8/7). Nachdem der 
Versicherte
 am 31. Mai 2024 auf den Fristenstillstand an Ostern hingewiesen hatte (Urk. 8/8)
,
 stellte die EGK am 13. Juni 2024 die Wiedererwägung des 
Einspracheentscheids
 in Aussicht (Urk. 8/9)
,
 
hiess
 daraufhin
 die Einsprache mit 
Einspracheentscheid
 vom 5. Juli 2024 
(Urk. 2) sinngemäss teil
weise gut und verpflichtete den Versicherten zur Bezahlung von Fr. 1'438.40 zuzüglich 5 % Verzugszins
 von Fr. 52.75
 bis 
zum 
22. Februar 2024 sowie Mahn- und 
Umtriebsspesen
 von Fr. 100.
 (S. 2 Dispositiv-Ziffer 1) und hob den Rechts
vorschlag in der Betreibung Nr. 
…
 des Betreibungsamte Rüti ZH im Betrag von Fr. 1'591.15 auf (S. 2 Dispositiv-Ziffer 2). Im Übrigen trat sie auf die Ein
sprache nicht ein (S. 2 E. 2).
2.
    
Am 12. September 2024 erhob der Versicherte Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom 5. Juli 2024 
(Urk. 2) 
und beantragte sinngemäss dessen ersatzlose Aufhebung (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 19. November 2024 schloss die 
EGK auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worüber der Beschwerdeführer am 20. November 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 9).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Ver
fügung beziehungsweise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein 
Einspracheentscheid
 ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).
    
Richtet sich die Beschwerde gegen den vorinstanzlichen 
Nichteintretensentscheid
, hat das Sozialversicherungsgericht
 zu
 prüfen, ob die Vorinstanz zu Recht auf die bei ihr erhobene Einsprache nicht eingetreten ist. Dagegen kann auf den in der Beschwerde gestellten materiellen Antrag nicht eingetreten werden (BGE 132 V 74 E. 1.1 mit Hinweis).
2.2
    
Mit Verfügung vom 11. März 2024 forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer die Bezahlung der Krankenversicherungsprämien der Monate April bis November 2023 (Urk. 8/4 in Verbindung mit Urk. 8/3). Die von der Beschwerdegegnerin behaupteten unbezahlt gebliebenen Prämien bildeten damit Anfechtungsgegenstand im 
Einspracheverfahren
. Insoweit 
der Beschwerdeführer mit
 Einsprache die Rückvergütung angeblich doppelt bezahlter Prämien der Jahre 
2019 und 2020 forderte, ging sein Rechtsbegehren über den Anfechtungs
gegenstand hinaus, weshalb
 die Beschwerde
gegnerin
 zu Recht nicht darauf ein
tr
at
.
 In Bezug auf 
den 
mit Beschwerde gestellten 
materiellen Antrag auf 
Rück
vergütung der 
geltend gemachten 
doppelt bezahlten Prämien der Jahre 2019 und 2020 
(
Urk. 
1 S. 2 f.) 
ist 
auf 
die Beschwerde folglich 
nicht einzutreten. 
3
.
3
.
1
    
Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des 
ATSG), das heisst eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen. Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden 
Einspracheentscheide
 begründet.
 
Die Begründungspflicht ist ein wesentlicher Bestandteil des verfassungsrechtlichen Gehörsanspruchs (BGE 132 V 368 E. 3.1 und 4.1 mit Hinweisen), wie er sich aus Art. 29 der Bundesverfassung ergibt. 
Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können.
3
.2
    
Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des recht
lichen Gehörs führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels in der Sache selbst zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des an
gefochtenen Entscheids (BGE 144 I 11 E. 5.3, 137 I 195 E. 2.2). Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das 
heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 127 V 431 E. 3d/
aa
, 126 V 130 E. 2b mit Hinweisen.).
3
.3
    
Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann. Unter dieser Voraussetzung ist darüber hinaus – im Sinne einer Heilung des Mangels – selbst bei einer schwerwiegenden Verletzung des Gehörs von einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung abzusehen, wenn und soweit die Rückweisung zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem (der Anhörung gleichgestellten) Interesse der betroffenen Partei an einer beförderlichen Beurteilung der Sache nicht zu vereinbaren wären (BGE 142 II 218 E. 2.8.1, 137 I 195 E. 2.3.2, je mit Hinweisen.).
4
.
4
.1
    
Die Beschwerdegegnerin forderte vom Beschwerdeführer mit Zahlungsbefehl die Bezahlung der offenen Prämienrechnungen vo
n
 April bis November 2023 im Betrag von Fr. 1'670.80 (Urk. 8/3 S. 1). Nach erhobenem Rechtsvorschlag forderte sie von ihm mit Verfügung vom 11. März 2024 die Bezahlung der Prämien
rechnung vom 1. August 2023 im Betrag von Fr. 1'317.55 sowie derjenigen vom 1. September 2023, 1. Oktober 
2023 
und 1. November 2023 im Betrag von je Fr. 117.75
, mithin von insgesamt Fr. 1'670.80
 (Urk. 8/
4
 S. 2). Mit 
Einsprache
entscheid
 vom 5. Juli 2024 
(Urk. 2) 
reduzierte sie den offenen Rechnungsbetrag aus einer «PV-Rückvergütung April - November 2023» um Fr. 232.40 auf Fr. 1'438.40 (S. 2 Dispositiv-Ziffer 
1
). Laut der Versicherungspolice betrug die monatliche Prämie für die obligatorische Krankenpflegeversicherung mit Unfall
deckung 
im Jahr 2023 
Fr. 282.80 (Urk. 8/
1/
65 S. 2).
4
.
2
    
Aus der Verfügung 
vom 11. März 2024 
(Urk. 8/4) 
geht hervor, dass die Prämien
rechnungen vom 1. August
 2023
, 1. September
 2023
, 1. Oktober 
2023 
und 1. November 2023 in der Höhe von Fr. 1'670.80 nicht vollständig bezahlt und deshalb zweimal gemahnt worden seien (
S
.
 1
 Sachverhalt
-
Ziff
.
 1). Ausserdem geht aus der 
Begründung
 hervor, dass allfällige Prämienverbilligungen berück
sichtigt worden seien
 (S. 1 Sachverhalt-Ziff. 2)
. 
Allerdings ist der Verfügung w
eder zu entnehmen, für welche Monate die 
unbezahlt gebliebenen 
Prämien in Rechnung gestellt 
worden sind
,
 
noch wie hoch die einzelne Prämienrechnung 
gewesen ist
,
 noch welche Betr
äge
 an die einzelnen Prämien bezahlt 
worden 
sind
.
 
Auch die Höhe der angerechneten Prämienverbilligung
en
 ist nicht ersichtlich. 
Aus der Aufstellung über die unbezahlten Beträge kann lediglich 
gemutmasst
 werden, dass in der Rechnung vom 1. August 2023
, mit welcher Fr. 
1'317.55 gefordert worden
 sein sollen,
 die Prämien mehrerer Monate enthalten sein m
üssen
.
 
Allerdings ist in den Akten die Rechnung vom 1. August 2023 nicht 
zu finden, ebenso wenig eine solche vom 1. September 2023, 1. Oktober 2023 oder 1. November 202
3. 
Eine
n
 Betrag von Fr. 1'317.55
, welcher 
sich aus der Prämien
verbilligung von April bis Juli 2023 von Fr. 1'199.80 sowie der Prämie für August 2023 von Fr. 287.90 abzüglich 
der Prämienverbilligung 
von Fr. 165.05 und der Umweltabgabe von Fr. 5.10 zusammensetzt
, stellte die Beschwerdegegnerin am 1. Juli 2023 in Rechnung (Urk. 8/1/50).
 
Sodann stellte 
sie 
am 29. Juli 2023 
Rechnung für 
die Prämie 
von
 September 2023 (Urk. 8/
1/
51), am 26. August 2023 
für diejenige von
 Oktober 2023 (Urk. 8/
1/
52)
,
 am 30. September 2023 
für die
jenige von
 November 2023 (Urk. 8/
1/
53) und am 28. Oktober 
2023 
für diejenige
 
von
 Dezember 2023 (Urk. 8/
1/
54)
, jeweils im Betrag von Fr. 117.75 (Versicherungsprämie abzüglich Prämienverbilligung und Umwelt
abgabe)
. 
Die Begründung des
 
Einspracheentscheid
s
 vom 5. Juli 2024 
(Urk. 2) beschränkt sich im Wesentlichen auf den Hinweis 
auf die Verfügung vom 11. März 2024
.
    
Worauf die Beschwerdegegnerin die gegenüber dem Beschwerdeführer geltend gemachte Forderung gründet, kann weder anhand der Verfügung 
noch 
anhand des 
Einspracheentscheid
s
 schlüssig nachvollzogen werden, 
weshalb
 sie ihre Begründungspflicht verletzt hat.
4
.
3
    
Gemäss Ausführungen der Beschwerdegegnerin in der Beschwerdeantwort (Urk. 7) hat der Beschwerdeführer Anspruch auf Prämienverbilligung. 
Dabei w
ird
 der Betrag der Prämienverbilligung direkt 
der Beschwerdegegnerin
 überwiesen, welche diesen von der geschuldeten Prämie abzieht (vgl. statt vieler
: 
Rechnung vom 25. Februar 2023, 
Urk. 8/
1/4
6
). 
Für die Monate
 April bis 
Juli 2023
 zog die Beschwerdegegnerin 
von der
 monatliche
n Krankenversicherungsprämie eine monatliche
 Prämienverbilligung von Fr. 465.
 ab
 
(Urk. 8/
1/
46, 
Urk. 
8/
1/
47, Urk. 8/
1/
48
 und Urk. 8/
1/
49
)
, was zu einer monatlichen Gutschrift führte, welche sie dem Beschwerdeführer ausbezahlt
e
 (Urk. 8/
1/
46a, Urk. 8/
1/
47a, Urk. 8/
1/
48a und Urk. 8/
1/
49a). 
Gemäss Prämienrechnungen vom 1. Juli 
2023 
(Urk. 8/
1/
50), 29. Juli
 2023
 (Urk. 8/
1/
51), 26. August 
2023 
(Urk. 8/
1/
52) und 30. September 2023 (Urk. 8/
1/
53) zog 
die Beschwerdegegnerin 
ab August 2023 
von der geschuldeten Prämie nur noch eine Prämienverbilligung von Fr. 165.05 ab
. Mit Rechnung vom 1. Juli 2023 (Urk. 8/
1/
50)
 forderte 
sie ausserdem 
Prämien
verbilligungen der Monate April bis Juli 2023 im Betrag von Fr. 1'199.80 (4 x [Fr. 465.
 - Fr. 165.05]) zurück
 (Urk. 8/1/50)
. 
A
us den Akten 
geht indessen 
nicht hervor, 
weshalb 
die Beschwerdegegnerin
 
für die Monate von April bis Juli 2023 
von einer monatlichen Prämienverbilligung 
von Fr. 465.
 
ausging und worauf sie die Korrektur der Prämienverbilligung 
auf Fr. 165.05 
ab April 2023 stützte. 
Auch wenn die Beschwerdegegnerin keine Kenntnis über den Inhalt der von der Sozialversicherungsanstalt verfügten Prämienverbilligung hat, sondern ihr ledig
lich die Beträge 
mittels 
Y.___
 übermittelt
 werden
, 
hat sie die übermittelten Beträge zu dokumentieren. Da entsprechende Dokumente, aus denen die über
mittelten Beträge ersichtlich wären,
 
in den
 Akten
 fehlen
, sind 
die mit Verfügung gegenüber dem Beschwerdeführer geltend gemachten und mit 
Einsprache
entscheid
 bestätigten Prämienforderungen 
durch das Gericht 
nicht überprüfbar
,
 weshalb die Verletzung des rechtlichen Gehörs von Vornherein nicht heilbar ist.
    
Abgesehen davon ist es nicht Sache des Gerichts, die Grundlage der geltend gemachten Forderung aus den Akten zusammenzutragen, sondern es wäre die Pflicht der Beschwerdegegnerin gewesen, die geltend gemachte Forderung 
von Anfang an 
zu substanziieren. Denn 
der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs
 
liegt 
nicht darin
, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom 
durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es nicht, auf die 
rechtsgenügliche Begründung 
eines Entscheides zu verzichten
. 
Abgesehen davon, dass 
der betroffenen Person
 dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird 
ihr auch
 zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mit
wirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.
4.4
    
Unabhängig davon, ob vorliegend von einer schweren oder nur leichten Ver
letzung des rechtlichen Gehörs auszugehen ist, ist die Heilung der Gehörs
verletzung unmöglich
, weshalb 
der angefochtene 
Einspracheentscheid
 soweit er die Prämienforderung betrifft
,
 aufzuheben und 
die Sache 
an die Beschwerde
gegnerin zurückzuweisen, damit sie in einem rechtsgenüglich begründeten 
Ein
spracheentscheid
 die Prämienforderung für den relevanten Zeitraum lückenlos und nachvollziehbar darlege.
 In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver
waltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als voll
ständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).
 
    
Dem
 
Beschwerdeführer
 ist 
dennoch
 
keine Parteientschädigung zuzusprechen, da 
sein
 Arbeitsaufwand und 
seine
 Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne 
zumutbarerweise
 nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 
m.w.H
.; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
teilweise 
gutgeheissen, dass der 
Einspracheentscheid
 
vom 5. Juli 2024
 betreffend die Prämienausstände von April bis November 2023 
auf
gehoben und die Sache 
an 
die EGK-Gesundheitskasse zurückgewiesen wird, damit diese einen im Sinne der Erwägungen begründeten 
Einspracheentscheid
 erlasse. 
Im Übrigen wird
 auf
 die Beschwerde 
nicht eingetreten
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Dem Beschwerdeführer
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
EGK-Gesundheitskasse
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerTiefenbacher