zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00169 · 2003-11-04 · de
natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang; Dominanz der psychischen Beschwerden; Unfall im mittleren Bereich


UV.2002.00169


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 4. November 2003


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch das Kupferschmid + Partner Anwaltsbüro


Dr. Ronald Pedergnana


Beethovenstrasse 24, 8002 Zürich


 


gegen


 


Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich


c/o Reich & Bortoluzzi


Münchhaldenstrasse 24, Postfach, 8034 Zürich


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1963, Mutter von drei Kindern (Jahrgang 1988, 1990, 1995), war seit 1989 als Pflegemitarbeiterin im Altersheim B.___, ___, mit einem Pensum bis 1990 von 100 %, dann 70 % und seit 1995 von 50 % tätig, und damit bei der Winterthur Schweizerische Versicherungs-Gesellschaft versichert, als sie am 11. März 1998 einen Autounfall erlitt (Urk. 12/A1, Urk. 13/M21 S. 3 Mitte). 


         Mit Verfügung vom 28. Juli 2000 stellte die Winterthur ihre bis dahin erbrachten Leistungen per 31. August 2000 ein (Urk. 12/A48). Dagegen erhoben die Versicherte am 22. August (Urk. 12/A51) und am 6. September 2000 (Urk. 12/A56) und ihr Krankenversicherer am 20. Februar 2001 (Urk. 12/A60) Einsprache.


         Die Winterthur wies die Einsprachen am 13. September 2002 ab (Urk. 12/A73, Urk. 12/A74 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 13. September 2002 (Urk. 2) erhob die Versicherte, vertreten durch Dr. Ronald Pedergnana, Zürich, am 2. Dezember 2002 Beschwerde mit dem Antrag, es sei dieser aufzuheben und die Beschwerdegegnerin anzuweisen, die gesetzlichen Leistungen für medizinische Behandlung sowie im Rahmen der gerichtlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit zu erbringen (Urk. 1 S. 2 oben).


         Die Winterthur, vertreten durch Rechtsanwalt Guy Reich, Zürich, beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. Februar 2003 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). 


         Mit Replik vom 26. Mai 2003 (Urk. 23) und Duplik vom 10. September 2003 (Urk. 32) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Am 11. September 2003 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 33).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung bzw. im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden  wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


2.3     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


2.4     Bei organisch nachweisbaren Unfallfolgen spielt indessen die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung praktisch keine Rolle, indem die Unfallversicherung auch für seltenste, schwerwiegendste Komplikationen haftet, welche nach der unfallmedizinischen Erfahrung im Allgemeinen gerade nicht einzutreten pflegen (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 118 V 291 Erw. 2a, vgl. auch BGE 117 V 365 Erw. 5d/bb, mit Hinweisen auf Lehre und Rechtsprechung).


2.5     Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- bzw. Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale bzw. leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.6     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa):


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit.


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes bzw. ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


2.7               Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


2.8     Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, wo die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff., 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1).


2.9     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Standpunkt, die weiterhin geltend gemachten Beschwerden stünden mit weit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum Unfall vom 11. März 1998; ein solcher Kausalzusammenhang könne allerhöchstens möglicherweise vorhanden sein (Urk. 2 S. 8 Ziff. 2.7).


3.2     Die Beschwerdeführerin stellte die Aussagekraft des von der Beschwerdegegnerin veranlassten neurologischen Gutachtens in Frage (Urk. 1 S. 2 Ziff. II.2), wies auf ein komplexes Unfallgeschehen (Urk. 1 S. 3 Ziff. II.3) und den Umstand hin, die Ärzte seien sich einig, dass sie in ihrem angestammten Beruf 100 % arbeitsunfähig sei (Urk. 1 S. 3 Ziff. II.4-5), und machte geltend, die anfängliche Verordnung eines Halskragens stelle eine Fehlbehandlung dar, die möglicherweise invalidisierend gewirkt habe (Urk. 1 S. 3 Ziff. II.6). 


 


4.


4.1     Die Beschwerdeführerin fuhr gemäss ihren Angaben im Polizeirapport (Urk. 3/4) am 11. März 1998 um zirka 17.30 Uhr mit ihrem Auto mit rund 30 km/h in einer entsprechend signalisierten Zone. Als sie eine Kreuzung überquerte, sah sie in der einmündenden Strasse kein Fahrzeug; danach knallte es plötzlich, da ein anderes Auto hinten rechts in ihres prallte. Dadurch wurde ihr Auto auf das Trottoir auf der rechten Seite abgetrieben und prallte mit dem vorderen rechten Kotflügel in eine Gartenmauer. Anschliessend gelang es der Beschwerdeführerin, ihr Auto zwischen zwei parkierten Fahrzeugen hindurch vom Trottoir wieder auf die Strasse zu lenken (Urk. 3/4 S. 6; vgl. Urk. 3/4 S. 4 unten). Laut Polizeirapport erlitt die Beschwerdeführerin eine Nackenprellung, eventuell eine leichte Hirnerschütterung (Urk. 3/4 S. 2 unten) und ihr auf dem Rücksitz mitfahrender, zehnjähriger Sohn eine leichte Hirnerschütterung (Urk. 3/4 S. 3 Mitte).


4.2     Die Beschwerdeführerin führte gemäss Polizeirapport aus, sie habe bei der Kollision mit dem Kopf gegen die Seitenscheibe geschlagen (Urk. 3/4 S. 6 unten). Dementsprechend vermerkte auch der am Folgetag erst- und später nachbehandelnde Dr. med. C.___, Allgemeine Medizin FMH, einen Kopfanprall (Urk. 13/M1 Ziff. 2, Urk. 13/M2 S. 1 Ziff. 1c) und diagnostizierte nebst einer Halswirbelsäulen- (HWS-) Distorsion eine Schädelkontusion (Urk. 13/M1 Ziff. 5). In seinem Überweisungsschreiben vom 25. Mai 1998 an Dr. med. Fernando D.___, Spezialarzt für Innere Medizin FMH, speziell Rheumatologie, erwähnte Dr. C.___ einen Kopfanprall rechts und links (Urk. 13/M3/1). 


         Am 24. September 1998 erstellte der bei der Beschwerdegegnerin beschäftigte Unfallanalytiker Ing. HTL E.___ ein unfallanalytisches Gutachten (Urk. 12/A8). Er führte aus, durch den Aufprall sei die Beschwerdeführerin gegen die Mittelkonsole bewegt worden. Ein Kopfanprall zum Beispiel gegen die Seitenscheibe sei aus technischer und unfallanalytischer Sicht extrem unwahrscheinlich (Urk. 12/A8 S. 8 unten). Aus technischer Sicht wäre ein Kopfanprall nur bei der energiearmen Reboundphase (Rückbewegung des Körpers) denkbar (Urk. 12/A8 S. 9 oben).


         Prof. Dr. med. F.___, FMH für Rechtsmedizin, Forensische Biomechanik, nahm am 21. Oktober 1998 Stellung (Urk. 12/A9). Er wies darauf hin, dass Dr. C.___ zwar eine Schädelkontusion diagnostiziert, jedoch keine Begleitverletzungen festgehalten habe (Urk. 12/A9 S. 1 unten). Werde von einer Situation mit Sicherheitsgurt ausgegangen, so seien aufgrund der schrägen Vorverlagerung nach rechts keine Erklärungen für einen Kopfanprall vorhanden, weder gegen die linke Seitenscheibe noch gegen das Lenkrad (Urk. 12/A9 S. 2 unten). Im vorliegenden Fall handle es sich um wahrscheinlich komplexe Insassenbewegungen. Es müsse letztlich offen bleiben, wie es allenfalls zu dem zwar beschriebenen, aber verletzungsmässig ärztlich nicht dokumentierten Kopfanprall, entweder beidseits oder nur rechts, habe kommen können (Urk. 12/A9 S. 3 oben).


4.3     Im Arztzeugnis vom 24. März 1998 berichtete Dr. C.___ über eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS in alle Richtungen, interspinale Druckdolenzen von C3 bis C7 und eine Druckdolenz der Nackenmuskulatur links mehr als rechts und vor allem des Trapezius. Der Röntgenbefund der HWS sei unauffällig (Urk. 13/M1 Ziff. 4). Im HWS-Fragebogen, ausgefüllt am 23. März 1998, berichtete Dr. C.___, es habe ein Kopfanprall stattgefunden, der Kopf sei seitlich abgedreht gewesen und die Beschwerdeführerin sei auf die Kollision gefasst gewesen (Urk. 13/M2 S. 1 Ziff. 1c-e); 2 Stunden nach dem Unfall und anlässlich der Erstkonsultation am Folgetag seien Kopfschmerzen okzipital und Nackenschmerzen links aufgetreten (Urk. 13/M2 S. 1 Ziff. 2). 


         Im Überweisungsschreiben vom 25. Mai 1998 an Dr. D.___ (Urk. 13/M3/1) führte Dr. C.___ aus, es seien anlässlich des Unfalls keine Bewusstseinsstörung, aber sofort Nackenschmerzen aufgetreten. Bei der Untersuchung vom 22. Mai 1998 habe die Beschwerdeführerin über starke Nacken- und Kopfschmerzen, neu Nausea mit zeitweiligem Erbrechen sowie neu auch Knieschmerzen rechts geklagt. Der Verlauf sei absolut unbefriedigend. Er frage sich bereits, ob in diesem Fall nicht schon eine Anpassungsstörung bestehe.


         Im Zwischenbericht vom 5. Juni 1998 nannte Dr. C.___ als Diagnose eine Distorsion der HWS und stellte einen protrahierten und unbefriedigenden Verlauf mit ständigen Nacken- und Kopfschmerzen fest (Urk. 13/M3/2 Ziff. 1-2).


4.4     Am 29. Juli 1998 stellte Dr. D.___ folgende Diagnose (Urk. 13/M5 Ziff. 1):


chronisches myofasziales Schmerzsyndrom im Schulter-Nacken-Bereich rechts


 
mit Ausstrahlung parietal rechts und in den rechten Arm


 
Status nach HWS-Distorsion/Kontusion am 11.3.98 (Autounfall)


 
Tendenz zu Anpassungsstörung.


Die Frage, ob ein bleibender Nachteil zu erwarten sei, beantwortete Dr. D.___ mit Eher nein (Situation scheint psychisch überlagert) (Urk. 13/M5 Ziff. 4d).


4.5     Am 21. September 1998 fand eine von Dr. D.___ veranlasste Konsultation in der Schulthess Klinik, Zürich, statt (Urk. 13/M8). Es wurde berichtet, die Beschwerdeführerin beklage seit dem Unfall rechts parietale, ständig vorhandene Spannungstypkopfschmerzen, welche sich über die Monate nach cervikal und über die proximale Schulter ausgebreitet hätten. Sämtliche therapeutischen medikamentösen und physiotherapeutischen Massnahmen seien unwirksam (Urk. 13/M8 S. 2 unten). Nachdem ein MRI der HWS keinen Nachweis einer Diskushernie erbracht hatte, wurde am 5. Oktober 1998 empfohlen, neben Tryptizol einen selektiven Serotenin-Wiederaufnahmehemmer (antidepressiv wirkende Substanz; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, 2002, S. 1533) einzusetzen (Urk. 13/M9), und am 17. November und 14. Dezember 1998 wurden ein indirektes HWS-Trauma bei Verkehrsunfall vom 11. März 1998, chronische Spannungstypkopfschmerzen und ein chronisches rechtsbetontes Cervicalsyndrom diagnostiziert (Urk. 13/M10 Ziff. 1, Urk. 13/M13 Ziff. 2).


         Am 7. Februar 1999 berichtete Dr. D.___, der Verlauf sei tendenziell besser, die HWS sei deutlich besser beweglich, und attestierte eine Arbeitsfähigkeit von 50 % seit 15. Januar 1999 (Urk. 13/M12 Ziff. 2 und 4). Dr. C.___ attestierte am 15. und Dr. D.___ am 16. Februar 1999 wieder eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 8. Februar 1999 (Urk. 13/M15).


4.6     Am 17. Januar 2000 erstattete Dr. med. G.___, Neurologie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 13/M17). Er stützte sich auf die vorhandenen Akten und seine Untersuchung vom 6. September 1999 (Urk. 13/M17 S. 1) und hielt fest, die Beschwerdeführerin berichte über persistierende permanente Schmerzen in der rechten Kopfhälfte mit zeitweiser Ausstrahlung in Schulter und Oberarm, ab Herbst 1998 zusätzlich Dauerschmerzen im rechten Ohr. Verschiedenste medikamentöse Therapieversuche hätten das Schmerzbild nicht beeinflussen können (Urk. 13/M17 S. 4 Mitte). Die Beschwerdeführerin negiere Kopf- oder Nackenschmerzen vor dem Unfall. Sie bejahe häufigen ungerichteten Schwindel, insbesondere nach schnellem Aufstehen. Rund zwei bis drei Monate nach dem Unfall habe sie Kurzzeitgedächtnisstörungen bemerkt (Urk. 13/M17 S. 4 f.).


         Dr. G.___ stellte folgende Diagnose (Urk. 13/M17 S. 6 Ziff. V):


"1. Chronisches zerviko-cephales und zerviko-brachiales Schmerzsyndrom rechts nach HWS-Distorsion und fraglicher Schädelkontusion am 11.03.98


2. Posttraumatische Anpassungsstörung.


Dr. G.___ führte in seiner Beurteilung aus, der bisherige Verlauf mit absolut therapierefraktären zerviko-cephalen und zerviko-brachialen Schmerzen sei für ein HWS-Distorsionstrauma insofern ungewöhnlich, dass selbst in den Fällen, in denen Beschwerden chronifizierten, zumindest eine partielle Regredienz der Schmerzen zu beobachten sei. Bei der Beschwerdeführerin sei eher das Gegenteil der Fall. Auch die erstmalige Wahrnehmung von Kurzzeitgedächtnisstörungen zwei bis drei Monate nach dem Unfall sei für eine HWS-Distorsionstrauma unüblich (Urk. 13/M17 S. 7 unten). 


Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin immer noch an sehr starken Beschwerden leide, lasse auf eine posttraumatische Anpassungsstörung schliessen; diese Vermutung werde durch das Überweisungsschreiben von Dr. C.___ vom 25. Mai 1998 (vgl. Urk. 13/M3/1), den Bericht von Dr. D.___ vom 29. Juli 1998 (vgl. Urk. 13/M5) und das auffällig demonstrative Verhalten während des Untersuchs vom 6. September 1999 unterstützt (Urk. 13/M17 S. 8 oben). 


Zur Frage der Unfallkausalität führte Dr. G.___ aus, der therapierefraktäre Schmerzverlauf sei für ein HWS-Beschleunigungstrauma mit geringer Geschwindigkeitsänderung unüblich, daher sei ursächlich von einer posttraumatischen Anpassungsstörung auszugehen. Es sei die Regel, dass die Beschwerden spätestens ein Jahr nach dem HWS-Distorsionstrauma abgeklungen seien; die objektiven Befunde vom 6. September 1999 stünden daher nur möglicherweise (Unfallursache unter 50 %) in natürlichem Zusammenhang zum Unfall vom 11. März 1998 (Urk. 13/M17 S. 8 Ziff. VII.5.1). 


Unter der Annahme, dass ein weitgehendes Abklingen der Beschwerden spätestens ein Jahr nach erlittenem HWS-Trauma die Regel sei, legte Dr. G.___ die Arbeitsunfähigkeit als Folge des Unfalls vom 11. März 1998 für die bisherige Tätigkeit und für andere, zum Beispiel vorwiegend sitzende oder wechselseitig belastende Tätigkeiten wie folgt fest: 100 % ab 11. März 1998 bis 31. Januar 1999, 50 % ab 1. Februar bis 31. März 1999, 0 % ab 1. April 1999 (Urk. 13/M17 S. 9 Ziff. 6.2).


Es sei eine psychiatrische Exploration angezeigt. Es stünden die Symptome der posttraumatischen Anpassungsstörung im Vordergrund; Symptome, die als direkte Folge des Unfalls vom 11. März 1998 anzusehen wären, seien derzeit nicht feststellbar. Die Beschwerdeführerin sei derzeit wegen ihrer Anpassungsstörung vollständig arbeitsunfähig (Urk. 13/M17 S. 10 Ziff. 7.1-2).


4.7     Am 13. Juni 2000 erstattete med. pract. H.___, Oberarzt, Integrierte Psychiatrie, Kantonsspital Winterthur, gestützt auf die Akten und eine ambulante Untersuchung vom 29. Mai 2000 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 13/M21 S. 1). 


         Der Gutachter berichtete, die Beschwerdeführerin leide seit dem Unfall rechtsseitig (Kopf, Nacken, Schulter, Arm) unter ständigen starken Schmerzen, während die linke Körperhälfte völlig beschwerdefrei sei (Urk. 13/M21 S. 4 Mitte). Sie sei gemäss eigenen Angaben durch den Unfall äusserlich nicht verletzt worden und nicht bewusstlos gewesen. In der Nacht seien Nacken- und Kopfschmerzen aufgetreten, so dass sie am nächsten Tag zum Hausarzt (Dr. C.___) gegangen sei (Urk. 13/M21 S. 5 unten). 


         In der Gesprächssituation habe sich nicht der geringste Hinweis auf eine hirnorganische Schädigung ergeben, auch habe die Beschwerdeführerin selber nichts über Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen berichtet. Sie habe körperlich und geistig einen vitalen Eindruck gemacht; im Vergleich zu den geschilderten Beschwerden habe sie sogar auffallend wenig leidend gewirkt (Urk. 13/M21 S. 6 f.). 


         Es sei eine anhaltende somatoforme Störung (ICD-10 F45.4) zu diagnostizieren. Die Beschwerdeführerin leide seit dem Unfall unter hartnäckigen rechtsseitigen Schmerzen in Kopf, Nacken, Schultern und Arm. Den Akten sei zu entnehmen, dass eine somatische Störung, durch welche die Schmerzen erklärt wären, nicht habe gefunden werden können. Ausserdem bestünden leichte Hinweise auf eine depressive Symptomatik, jedoch nicht so ausgeprägt, dass die Diagnose einer Depression nach den Kriterien des ICD-10 gerechtfertigt wäre (Urk. 13/M21 S. 7 Ziff. 1). Es gebe keine Hinweise auf eine endogene oder hirnorganische Störung; der Diagnose entsprechend liege eine psychogene Schmerzerkrankung vor (Urk. 13/M21 S. 8 Ziff. 4). 


         Aus psychiatrischer Sicht sei der Unfall von seinem Ablauf, seinen Begleitumständen und seinen Folgen mit den heutigen Beschwerden der Beschwerdeführerin in keinen plausiblen Zusammenhang zu bringen. Zudem seien streng halbseitige Schmerzen als Folge eines Schleudertraumas ganz untypisch. Die Lokalisation des unfallbedingten Schmerzes (Tage bis wenige Wochen) dürfte die Körperregion vorgegeben haben, in die anschliessend der Schmerz als Somatisierungsstörung projiziert worden sei. Es liege kein somatischer chronischer Schmerz vor, der sekundär zur psychischen Belastung geworden wäre und dann erst die psychische Fehlentwicklung ausgelöst hätte (Urk. 13/M21 S. 9 unten). 


Zur Frage unfallfremder Belastungsfaktoren führte der Gutachter aus, diese sei in aller Regel nur unter grossem Vorbehalt oder gar nicht zu beantworten. Eine differenzierte psychodynamische Hypothese würde eine vertiefte Exploration erfordern. Es gebe jedoch einen deutlichen Hinweis auf Schwierigkeiten: Der Ehemann der Beschwerdeführerin leide seit einem Unfall im Sommer 1997 an chronischen Schmerzen der rechten Schulter und beziehe offenbar eine Teilrente. Es wäre zum näheren Verständnis der Krankheitsentwicklung bei der Beschwerdeführerin abzuklären, ob vielleicht auch bei ihrem Mann eine somatoforme Schmerzstörung vorliege. Eine posttraumatische Anpassungsstörung, die im neurologischen Gutachten erwähnt werde, liege bei der Beschwerdeführerin nicht vor. Die diagnostischen Kriterien von ICD-10 F43.1 und F43.2 seien nicht erfüllt (Urk. 13/M21 S. 10). 


Zur Frage, ob die geäusserten Beschwerden und die objektiven Befunden sicher, überwiegend wahrscheinlich oder nur möglicherweise auf das Unfallereignis zurückzuführen seien, antwortete der Gutachter: Aus psychiatrischer Sicht sind keine Unfallfolgen zu verzeichnen. Es gibt keine Hinweise auf eine hirnorganische Schädigung mit alltags- und arbeitsrelevanter Symptomatik. Es liegt ein chronischer Schmerzzustand vor, der nicht plausibel auf den Unfall zurückgeführt werden kann. Wieweit es zu Schäden an der Halswirbelsäule gekommen ist, kann ich als Psychiater nicht beurteilen. In den mir vorliegenden Unterlagen kann ich aber keinen Hinweis auf eine somatische Erkrankung/Störung erkennen, die das Beschwerdebild erklären könnte (Urk. 13/M21 S. 10 Ziff. 5.6). 


Weiter führte der Gutachter aus, er habe im Untersuchungsgespräch eine deutliche Diskrepanz erlebt zwischen den von der Beschwerdeführerin geschilderten Beschwerden und ihrem persönlichen Auftreten und ihrem Spontanverhalten. In der Untersuchung sei eine Situation entstanden, in der die Beschwerdeführerin im Grunde gesund wirkte, während sie gleichzeitig über schwer beeinträchtigende Schmerzen klagte. Ich interpretiere dies als eine deutliche Aggravierung der Beschwerden. Den Verdacht auf psychische Überlagerung hatte schon zehn Wochen nach dem Unfall der Hausarzt geäussert. Ich denke, dass spätestens ab diesem Zeitpunkt die anfänglich für mich plausiblen Nacken- und Kopfschmerzen als Unfallfolge dann zunehmend durch die Symptomatik einer Somatisierungsstörung abgelöst wurden (Urk. 13/M21 S. 11 Ziff. 7.1). 


4.8     Am 27. März 2001 gab Dr. med. I.___, Beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, eine Stellungnahme ab (Urk. 13/M25 = Urk. 3/8), und am 15. August 2001 Dr. med. J.___, Beratender Psychiater der Beschwerdegegnerin (Urk. 13/M26).


4.9     Am 4. Januar 2002 erstattete Dr. med. K.___, Spezialarzt für Neurologie FMH, ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdeführerin (Urk. 13/M27 = Urk. 3/5), dies gestützt auf die Akten (vgl. Urk. 13/M27 S. 8-12) und eine eigene Untersuchung vom 28. August 2001 (Urk. 13/M27 S. 1 unten).


Dr. K.___ hielt fest, die Beschwerdeführerin leide unter fast täglichen Kopfschmerzen. Bei ausgeprägten Kopfschmerzen sei ihr auch übel, selten müsse sie sich auch übergeben. Weiter genannt wurden leicht rechtsbetonte Genickschmerzen, vom Genick her einstrahlende Ohrenschmerzen, vermehrte Ermüdbarkeit, eine Durchschlafstörung und insbesondere in Phasen mit vermehrten Schmerzen Gedächtnis- und Konzentrationsdefizite (Urk. 13/M27 S. 3 oben). 


         Dr. K.___ stellte folgende Diagnose :


         Status nach Verkehrsunfall vom 11.03.1998 mit Halswirbelsäulenabknickverletzung


         mit heute noch bestehendem/n


 
zumindest mässig ausgeprägtem mittleren und oberen Cervicalsyndrom


 
leicht bis mässig ausgeprägten cervicocephalen Beschwerden


 
leicht ausgeprägten kognitiven Störungen


und fügte an, es sei kein relevanter Vorzustand abgrenzbar (Urk. 13/M27 S. 12 Ziff. 6).


Dr. K.___ führte aus, die Beschwerdeführerin habe eine Halswirbelsäulenabknickverletzung erlitten. Von diesem Verletzungsmechanismus sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auszugehen, zumal ein Kopfanprall in den Unterlagen verschiedentlich dokumentiert sei, unter anderem auch im Polizeirapport. Wie bereits Prof. F.___ erwähnt habe, sei von einem komplexen Unfallmechanismus auszugehen. Bei zusätzlichem stattgefundenem Kopfanprall sei die Annahme einer einfachen Halswirbelsäulendistorsion nicht gerechtfertigt (Urk. 13/M27 S. 12 unten Ziff. 7). 


Als Folge der Halswirbelsäulenabknickverletzung sei auch heute noch von einem mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Unfallereignis zurückzuführenden zumindest mässig ausgeprägten mittleren und oberen Cervicalsyndrom auszugehen. Dr. G.___ habe in falscher Interpretation der Unfallanalyse und trotz der von ihm erhobenen klinischen Befunde körperliche Unfallfolgen zu Unrecht ausgeschlossen, worauf sich wiederum der psychiatrische Gutachter abgestützt habe (Urk. 13/M27 S. 13 Mitte).


Die von der Beschwerdeführerin beklagte kognitive Störung sei nicht mit Sicherheit als Folge einer milden traumatischen Gehirnverletzung anzunehmen, sie sei überwiegend wahrscheinlich Folge von Schmerzinterferenzen und sei leicht ausgeprägt (Urk. 13/M27 S. 13 unten).


Für Tätigkeiten mit Schultergürtelbeanspruchungen sowie in ungünstigen Körperhaltungen, was insbesondere auf die Tätigkeit als Krankenpflegerin zutreffe, sei keine Arbeitsfähigkeit mehr gegeben. In einer angepassten Tätigkeit mit wechselnd sitzender, stehender Körperhaltung, ohne Kopfzwangshaltung und ohne arbeitsmässige Belastung der Oberarmmuskulatur sei von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit auszugehen. Im Haushalt sei  eine Beeinträchtigung von 30 % (in etwa den schwereren Arbeiten entsprechend) auszugehen. Mehr als drei Jahre nach dem Unfall sei von einem Residualzustand auszugehen (Urk. 13/M27 S. 14 oben).


In Beantwortung der entsprechenden Fragen führte Dr. K.___ aus, der Unfall vom 7. August (richtig: 11. März) 1997 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit alleinige Ursache der geklagten Beschwerden und erhobenen Befunde (Urk. 13/M27 S. 14 Ziff. 5) und es liege bei der Beschwerdeführerin ein typisches Beschwerdebild nach HWS-Abknicktrauma vor (Urk. 13/M27 S. 15 Ziff. 8). 


         Am 26. März 2002 äusserte sich Dr. I.___ zum Gutachten von Dr. K.___ (Urk. 13/M28).


4.10   Vom 19. November bis 17. Dezember 2002 weilte die Beschwerdeführerin in der Rehaklinik Rheinfelden (Urk. 15/1). Im Austrittsbericht vom 5. Februar 2003 wurden folgende Diagnosen gestellt (Urk. 15/1 S. 1 Mitte):


         Status nach zweizeitigem Verkehrsunfall (Frontal- und anschliessend Seitkollision) am 3. November 1998 mit HWS-Distorsion und möglicher leichter traumatischer Hirnverletzung


Konsekutiv:


 
persistierendes Zervikozephal- und Zervikobrachialsyndrom rechtsbetont


 
thorakolumbales Schmerzsyndrom


 
vegetative Dysregulation


 
neuropsychologische Funktionsstörungen


 
depressive Entwicklung


 
anhaltende somatoforme Schmerzstörung.


Im Bericht über Therapie und Verlauf wurde ausgeführt, in der neuropsychologischen Abklärung hätten sich insgesamt mässige Minderfunktionen ergeben (Urk. 15/1 S. 5 Mitte). Insgesamt sei der Therapieverlauf wechselhaft gewesen. Es sei ein psychiatrisches Konsilium in die Wege geleitet. Eine Arbeitsfähigkeit in der Krankenpflege sei nach vier Jahren Arbeitsunfähigkeit sicher nicht mehr gegeben. Ob, wie wiederholt postuliert, eine Teilzeitarbeitsfähigkeit für eine leichte angepasste Tätigkeit wieder möglich sein werde, sollte von weiteren Untersuchungen abhängig gemacht werden (Urk. 15/1 S. 6).


Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin wurde mit 50 % im Haushalt, 0 % in der Krankenpflege und 50 % in angepasster Tätigkeit beziffert (ergänzende Angabe vom 22. April 2003; Urk. 24/12). 


4.11   Am 28. Februar 2003 erstattete Dr. med. L.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, ein Gutachten im Auftrag des Krankenversicherers der Beschwerdeführerin (Urk. 15/2). 


         Dr. L.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide an Schmerzen im Bereich der oberen HWS, an schmerzhaften Verhärtungen der paravertebralen Muskulatur und einer Druckdolenz der HWS, sowie Ohrenschmerzen (Urk. 15/2 S. 5 f.). Vor dem Aufenthalt in der Rehaklinik Rheinfelden habe sie auch an starker Übelkeit, einmal sogar mit Erbrechen und Schwindelattacken gelitten (Urk. 15/2 S. 6 Mitte). 


         Dr. L.___ stellte die folgenden psychiatrischen Diagnosen (Urk. 15/2 S. 13 Mitte):


"1. Anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F 45.4)


  2. Leichte rezidivierende depressive Episoden, v.a. abhängig von den Schmerzexazerbationen (ICD-10: F33.1).


Aus psychiatrischer Sicht bestehe zwischen dem Unfallereignis von 1998 und der heutigen Symptomatik eindeutig ein Zusammenhang. Es fänden sich in der Lebensgeschichte der Beschwerdeführerin keine Anhaltspunkte, die mit grosser Wahrscheinlichkeit von sich aus, ohne das Unfallereignis, zu einer ähnlichen Symptomatik geführt hätten. Der Unfall könne aus der Kausalitätskette nicht weggedacht werden (Urk. 15/2 S. 15 Ziff. 4).


Bei der affektiven Störung der Beschwerdeführerin handle es sich um eine Reaktion auf die Schmerzen. Die Schmerzsymptomatik an sich sei auch somatisch begründet, wie die verschiedenen Diagnosen durch die Neurologen Dr. G.___, Dr. K.___ und die Rehaklinik Rheinfelden zeigten. Die Schmerzproblematik sei aber wahrscheinlich auch aufgrund der Tendenz der Beschwerdeführerin zur Somatisierung entstanden (Urk. 15/2 S. 15 Ziff. 5).


Die Beschwerdeführerin sei aus psychiatrischer Sicht im Haushalt zu zirka 20 % und in der angestammten Tätigkeit als Schwesternhilfe zu 40 % und in  einer der Behinderung angepassten Tätigkeit (d.h. einer körperlich nicht anstrengenden, leichten, z.B. Büroarbeit) zu 30 % eingeschränkt (Urk. 15/2 S. 16 Ziff. 7).


4.12   Am 18. und 19. März 2003 äusserten sich Dr. I.___ und Dr. J.___ zum Austrittsbericht der Rehaklinik Rheinfelden und zum Gutachten von Dr. L.___ (Urk. 19/M29-30). 


 


 


5.


5.1     In den vorliegenden medizinischen Beurteilungen wird übereinstimmend ausgeführt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 11. März 1998 eine Verletzung der Halswirbelsäule erlitten hat.


5.2     Bezogen auf bestimmte Einzelheiten bestehen Differenzen: So berichtete die Beschwerdeführerin und ihr folgend der erstbehandelnde Dr. C.___ von einem Kopfanprall. Der Verfasser des unfallanalytischen Gutachtens bezeichnete einen Kopfanprall als technisch extrem unwahrscheinlich, denkbar allenfalls bei der energiearmen Rückbewegung des Körpers. Prof. F.___ wies auf das Fehlen äusserer Verletzungen hin und befand, es müsse letztlich offen bleiben, wie es 
allenfalls
 zu dem beschriebenen Kopfanprall habe kommen können (vorstehend Erw. 4.2). Dementsprechend diagnostizierte Dr. G.___ eine fragliche Schädelkontusion (vorstehend Erw. 4.6), während Dr. K.___ den Kopfanprall als erstellt erachtete (vorstehend Erw. 4.9).


         Gegen die Annahme, es habe ein Kopfanprall stattgefunden, sprechen die einleuchtenden Überlegungen aus unfalltechnischer und biomechanischer Sicht sowie der Umstand, dass der erstbehandelnde Arzt über keinerlei äussere Verletzungen berichtet hat, und zwar, obwohl die Beschwerdeführerin ihm gegenüber wie schon gegenüber der Polizei angegeben hatte, sie habe den Kopf - an der Seitenscheibe oder sogar links und rechts - angeschlagen. Das Argument von Dr. K.___, ein Kopfanprall sei verschiedentlich dokumentiert, vermag nicht zu überzeugen, da lediglich die entsprechende Angabe der Beschwerdeführerin mehrmals wiedergegeben worden ist. Insgesamt erscheint es als zwar möglich, dass ein - allerdings geringfügiger - Kopfanprall stattgefunden hat; mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist dies aber nicht. 


Unterschiede finden sich auch im Wortlaut der gestellten Diagnosen: Dr. C.___ und Dr. G.___ sprachen von einer HWS-Distorsion (vorstehend Erw. 4.3 und 4.6), Dr. D.___ von einer HWS-Distorsion/Kontusion (vorstehend Erw. 4.4), die Ärzte der Schulthess-Klinik von einem indirekten HWS-Trauma (vorstehend Erw. 4.5), Dr. K.___ von einer HWS-Abknickverletzung im Gegensatz zu einer einfachen HWS-Distorsion (vorstehend Erw. 4.9). Ein entscheidender Einfluss dieser unterschiedlichen Wortwahl auf die Entscheidungsfindung ist nicht ersichtlich, so dass nicht weiter darauf einzugehen ist.


Die Ärzte der Rehaklinik Rheinfelden diagnostizierten im Dezember 2002 zusätzlich eine mögliche leichte traumatische Hirnverletzung (vgl. vorstehend Erw. 4.10). Diese Beurteilung vermag nicht zu überzeugen, hatte doch sogar Dr. K.___ diese Diagnose ausdrücklich verworfen (vgl. vorstehend Erw. 4.9). Zudem ist die von den Ärzten der Rehaklinik Rheinfelden gestellte Diagnose noch mit weiteren Mängeln behaftet: Nicht nur wurde ein komplett unzutreffendes Unfalldatum genannt, es wurde auch davon ausgegangen, es habe eine Frontal- und dann eine Seitkollision stattgefunden, was ein ganz anderer Geschehensablauf wäre als jener, der tatsächlich stattgefunden hat. Nachdem im gleichen Bericht durchaus Akten erwähnt wurden, denen die anamnestisch zutreffenden Informationen hätten entnommen werden können, erscheint der fragliche Austrittsbericht als insgesamt derart widersprüchlich, dass sich sein weiterer Einbezug in die Entscheidfindung erübrigt.


5.3     Zu prüfen ist nunmehr, ob die (im Zeitpunkt der Leistungseinstellung - Ende August 2000 - vorhandenen) somatischen und psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin in einem natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 11. März 1998 standen.


         Die Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs ist - als Tatfrage - gestützt auf medizinische Beurteilungen zu entscheiden (vgl. vorstehend Erw. 2.1). Ist der natürliche Kausalzusammenhang gegeben, ist die Adäquanz - als Rechtsfrage - eines typischen Beschwerdebildes nach erlittener HWS-Verletzung gemäss der mit BGE 117 V 359 begründeten Praxis (vgl. vorstehend Erw. 2.7) zu beurteilen, beziehungsweise gemäss der Praxis bei psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133, 123 V 98), falls die zum typischen Beschwerdebild nach HWS-Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, aber im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund treten (vgl. vorstehend Erw. 2.8).


5.4     Der Neurologe Dr. K.___ bejahte einen natürlichen Kausalzusammenhang der geklagten Beschwerden zum erlittenen Unfall (vgl. vorstehend Erw. 4.9).


Der Neurologe Dr. G.___ diagnostizierte ein chronisches Schmerzsyndrom nach HWS-Distorsion und eine posttraumatische Anpassungsstörung. Er verneinte einen natürlichen Kausalzusammenhang der somatischen Beschwerden zum erlittenen Unfall mit der Begründung, in der Regel würden die Beschwerden nach einem HWS-Distorsionstrauma spätestens nach einem Jahr abklingen. Bei der Beschwerdeführerin sei eher das Gegenteil der Fall. Daraus sei auf eine psychische Problematik (posttraumatische Anpassungsstörung) zu schliessen (vgl. vorstehend Erw. 4.6). 


         Die Überlegungen von Dr. G.___ sind zwar nachvollziehbar und in sich nicht widersprüchlich. Dass er als Neurologe die psychische Problematik als posttraumatische Anpassungsstörung klassifizierte, während die Psychiater H.___ und Dr. L.___ eine somatoforme Schmerzstörung diagnostizierten, ändert nichts am Kerngehalt der Argumentation von Dr. G.___. Diese ist dahingehend zu verstehen, dass er einen natürlichen Kausalzusammenhang der somatischen Beschwerden zum Unfall deshalb verneinte, weil er die psychische Problematik, erstmals im Mai 1998 erwähnt, als ausschlaggebend erachtete.


         Auf den Stellenwert der psychischen Problematik ist zurückzukommen (nachstehend Erw. 5.7)


Nicht gefolgt werden kann Dr. G.___ jedoch in seiner wesentlichen Schlussfolgerung, es fehle am natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den somatischen Beschwerden und dem Unfall. In der Tat erscheint nämlich der Unfall durchaus als conditio sine qua non für die somatischen Beschwerden, als Umstand, ohne den der eingetretene Erfolg nicht oder nicht so als eingetreten gedacht werden kann. Die von Dr. G.___ genannten Abweichungen im Krankheitsverlauf vom zu Erwartenden genügen nicht, um den Unfall nicht wenigstens als Teilursache des somatischen Beschwerdebilds erscheinen zu lassen.


Es ist gerade der Sinn der mit BGE 117 V 359 begründeten Praxis, in solchen Fällen den natürlichen Kausalzusammenhang als gegeben anzunehmen (vgl. vorstehend Erw. 2.2), sodann aber anhand der Unfalleinteilung und allenfalls der praxisgemässen Kriterien unter dem Titel der Adäquanz zu prüfen, ob ein solcher Zusammenhang auch als rechtserheblich zu werten ist. 


5.5     Nahezu analoge Bemerkungen sind zum psychiatrischen Gutachten H.___ zu machen, wo der unfallbedingte Schmerz als Auslöser für eine sich verselbstständigt habende somatoforme Störung bezeichnet und ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen aktuellen psychischen Beschwerden und dem Unfall verneint wurde (vgl. vorstehend Erw. 4.7). Das Gutachten ist nachvollziehbar, stringent und genügt den praxisgemässen Kriterien (vgl. vorstehend Erw. 2.9) an sich vollumfänglich. 


         In einem zentralen Punkt erscheint die vom Gutachter gezogene Schlussfolgerung jedoch als fraglich: Aus dem Umstand, dass sich die somatoforme Störung verselbstständigt hat, lässt sich nicht zwingend eine Verneinung des natürlichen Kausalzusammenhanges zum erlittenen Unfall in dem Sinne ableiten, dass ohne den Unfall das aktuelle psychische Beschwerdebild weggedacht werden könnte. Wenn der Unfall - und dafür gibt es auch im Gutachten H.___ Anhaltspunkte - mit den anfänglich ausgelösten Schmerzen die aktuell bestehende psychische Problematik in Gang gesetzt hat, so wäre er - mit Dr. L.___ (vgl. vorstehend Erw. 4.11) - zumindest als Teilursache zu betrachten und der natürliche Kausalzusammenhang deshalb zu bejahen. Die Frage der Intensität des Kausalzusammenhangs wäre im Rahmen der Adäquanzprüfung zu beantworten.


         Diese Frage kann hier offen bleiben, wenn die nachstehend durchzuführende Adäquanzprüfung zum Schluss führt, dass mangels Adäquanz kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang besteht. 


5.6     Im Rahmen der Adäquanzprüfung ist vorerst die Schwere des Unfallereignisses zu beurteilen. Der Unfall vom 11. März 1998 ist weder als schwer noch als nachgerade leicht zu bezeichnen. Gestützt auf die vorhandenen Informationen (vgl. vorstehend Erw. 4.1) und im Quervergleich (vgl. Urs Müller, Die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zum adäquaten Kausalzusammenhang beim sog. Schleudertrauma der HWS: Leitsätze, Kasuistik und Tendenzen, SZS 2001 S. 413 ff.) ist der Unfall im mittleren Bereich einzuordnen, ohne dass ein Grenzfall nach oben oder unten anzunehmen wäre. 


         Zur Bejahung der Adäquanz ist somit erforderlich, dass mehrere der praxisgemässen Kriterien erfüllt sind (vgl. vorstehend Erw. 2.6).


         Welcher Kriterienkatalog zur Anwendung kommt, hängt vom Stellenwert der psychischen im Vergleich zu den übrigen Beschwerden ab (vgl. vorstehend Erw. 2.8).


5.7     Die vorhandenen medizinischen Berichte zeigen eine klare Dominanz der psychischen Beschwerden. Es liegen zwei psychiatrische Gutachten vor, die diesbezüglich übereinstimmen. Beide Gutachter diagnostizierten eine somatoforme Schmerzstörung und stellten damit verbunden namhafte psychische Beeinträchtigungen fest. Bereits der erstbehandelnde Hausarzt äusserte rund zehn Wochen nach dem Unfall die Vermutung, es liege schon eine Anpassungsstörung vor. Auch in sämtlichen späteren Berichten wurde eine zunehmend ausgeprägte psychische Komponente registriert, dies auch im Rahmen der somatisch fokussierten Abklärung in der Schulthess Klinik, wo eine antidepressive Medikation empfohlen wurde (vgl. vorstehend Erw. 4.5), und lediglich mit Ausnahme des - mangels Begründung in diesem Punkt unverständlichen - Gutachtens des Neurologen Dr. K.___ (vgl. Urk. 13/M27 S. 5 unten).


         Sodann sind die psychischen Aspekte so frühzeitig auf- und in den Vordergrund getreten, dass auch in Nachachtung des Entscheids, welcher auf diesen Punkt besonderes Gewicht legt (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437 ff.), der Schluss geboten ist, dass die Adäquanz anhand der bei psychischen Unfallfolgen massgebenden Praxis vorzunehmen ist (vorstehend Erw. 2.6). Dies bedeutet, dass bei der Prüfung der Kriterien zwischen physischen und psychischen Komponenten zu differenzieren ist und zur Vermeidung eines Zirkelschlusses lediglich physisch begründete Einschränkungen zur Erfüllung einzelner Kriterien führen können (vgl. vorstehend Erw. 2.7).


5.8     Der Unfall hat sich weder unter besonders dramatischen Begleitumständen ereignet noch kann er als besonders eindrücklich bezeichnet werden (vgl. vorstehend Erw. 4.1).


         Die Verletzungen, welche sich die Beschwerdeführerin beim Unfall zugezogen hat (vgl. vorstehend Erw. 4.3), sind weder schwer noch als solche erfahrungsgemäss geeignet, psychische Fehlentwicklungen auszulösen.


         Nach übereinstimmender Darstellung der beteiligten Ärzte war bereits im Mai 1998 (Dr. C.___) beziehungsweise Juli 1998 (Dr. D.___) eine psychische Überlagerung festzustellen; auch die Ärzte der Schulthess Klinik empfahlen im Herbst 1998 eine antidepressive Medikation. Im Januar 1999 registrierte Dr. D.___ sodann eine Verlaufsverbesserung und attestierte eine hälftige Arbeitsfähigkeit ab 15. Januar 1999, die jedoch nach drei Wochen wieder auf Null veranschlagt wurde (vorstehend Erw. 4.5). In Würdigung des gesamten Verlaufs ist die Annahme gerechtfertigt, dass spätestens ab diesem Zeitpunkt die psychischen Faktoren den Verlauf dominierten und für die ausgesprochene Therapieresistenz verantwortlich waren. 


         Sind die ärztliche Behandlung wie auch die geklagten Kopfschmerzen ab Januar 1999 durch die psychische Problematik verursacht, so sind die Kriterien der Behandlungsdauer und der Dauerschmerzen lediglich bis Januar 1999 der physischen Seite zuzurechnen und können somit im Hinblick auf die zu prüfende Adäquanz der psychischen Beschwerden nicht als erfüllt betrachtet werden.


         Von der Beschwerdeführerin ausdrücklich geltend gemacht wurde das Vorliegen einer ärztlichen Fehlbehandlung, nämlich die Verordnung eines Halskragens durch Dr. C.___, da schon länger bekannt sei, dass das Tragen eines Halskragens sich bei HWS-Verletzungen negativ auswirkt und invalidisierend wirken kann (Urk. 1 S. 3 Ziff. 6), dies mit Hinweis auf die Ausführungen eines Biomechanikers, wonach dies der Heilung nicht förderlich sei, weil die Muskulatur sich rasch abschwäche (Urk. 3/7 Beilage). Dieser Argumentation kann nicht gefolgt werden. Erstens ist durch nichts belegt, in welchem Umfang (dauernd oder nur gelegentlich) das Tragen des Halskragens verordnet wurde. Zweitens hat der verordnende Arzt die Beschwerdeführerin bereits im Mai 1998 zur Weiterbehandlung an Dr. D.___ überwiesen, von dem zu Recht nicht geltend gemacht wurde, auch er habe einen Halskragen verordnet. Drittens ist unter dem Aspekt der Verhältnismässigkeit schlechterdings nicht nachvollziehbar, inwiefern eine allfällige vorübergehende Schwächung der Muskulatur im März/April 1998 mit der seit Januar 1999 aus psychischen Gründen bestehenden Therapieresistenz in einem Zusammenhang stehen könnte. Das Kriterium der ärztlichen Fehlbehandlung ist somit nicht erfüllt.


         Das Kriterium des schwierigen, komplikationsbehafteten Heilungsverlaufs ist, da nur bis Januar 1999 nicht psychisch bedingt, ebenfalls nicht erfüllt.


         Vom Unfall am 11. März 1998 bis Januar 1999, also während rund zehn Monaten, kann die (vollständige) Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin als physisch bedingt erachtet werden. Damit ist - namentlich im Quervergleich (vgl. RKUV 2001 Nr. U 422 S. 544 ff.) - auch dieses Kriterium nicht erfüllt.


         Somit ist keines der massgebenden Kriterien erfüllt.


5.9     Zusammenfassend ist festzustellen, dass zwischen den anhaltenden Beschwerden der Beschwerdeführerin und dem erlittenen Unfall kein rechtsgenüglicher Kausalzusammenhang mehr besteht, da bei den dominierenden psychischen Beschwerden die Adäquanz eines allfälligen Kausalzusammenhangs zu verneinen ist.


         Die Beschwerdegegnerin hat somit im Ergebnis zu Recht ihre Leistungen eingestellt, so dass der angefochtene Entscheid zu bestätigen und die Beschwerde abzuweisen ist.


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Kupferschmid + Partner Anwaltsbüro


- Rechtsanwalt Guy Reich


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).