zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00004 · 2020-03-02 · de
Die Zusprache einer Viertelsrente ist rechtens. (BGE 9C_288/2020)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00004
 
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna
Sozialversicherungsrichterin Fankhauser
Gerichtsschreiber Hübscher
Urteil
 vom 
2. 
März 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Stéphanie Baur
Baur 
Imkamp
 & Partner, Rechtsanwälte
Bahnhofstrasse 55, 8600 Dübendorf
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1965, 
absolvierte nach der obligatorischen Schulzeit keine Berufsausbildung
 und
 
war mehrheitlich als Serviceangestellte in der Gastronomie tätig 
(
Urk. 
10/5/5, 
Urk. 
10/39/2
,
 
Urk. 10/55/11
). 
Ab 
dem Jahre
 2011 
arbeitete
 sie
 in einem 80%-Pensum als Telefonverkaufssachbearbeiterin und da
ne
ben für einige Stunden pro Woche 
als Raumpflegerin
 (Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20).
 
Am 7. August 2015 wurde 
X.___
 w
egen eines Platten
epithel
-K
ar
zinom
s
 am 
anokutanen
 Übergang 
im Spital 
Y.___
 operiert (Urk.
 
10/10/4). Sie nahm ihre bisherigen beruflichen Tätigkeiten danach nicht wieder auf (
Urk. 
10/4/2, 
Urk. 
10/20/2).
 
Am 1
2. 
Februar 2016 meldete sie sich 
bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
unter Hinweis auf 
die
 Krebserkrankung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
10/5, 
Urk. 
10/8). 
Die IV-Stelle tätigte Abklärungen in beruflich-erwerblicher und medizinischer Hinsicht.
 Am 23. Juni 2017 teilte sie der Versicherten mit, dass eine poly
diszi
pli
näre medizi
nische Untersuchung (All
gemeine/
Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie, Psychiatrie) notwendig sei (Urk. 10/41). Die Untersuchungen fanden am 2
2. 
August und 1
4. 
September 2017 bei der 
MEDAS 
Z.___
 
statt (
Urk. 
10/55/1). Die MEDAS 
Z.___
 erstattete ihr Gut
achten am 
6. 
November 2017 (nachfolgend: Gutachten der MEDAS 
Z.___
 vom 
6. 
November 2017, 
Urk. 
10/55). 
Danach kündigte die IV-Stelle 
X.___
 mit Vorbescheid vom 2
2. 
März 2018 die Ausrichtung einer 
Viertelsrente
 mit Wirkung ab 
1. 
August 2016 an (
Urk. 
10/62).
 Dagegen erhob die Versicherte am 2
7. 
März 2018 Einwand (
Urk. 
10/65). 
Ferner veranlasste sie, dass ihre
 
be
han
delnden Ärztinnen 
bei der IV-Stelle 
weitere
 Berichte 
einreichte
n
 (
Urk. 
10/72, 
Urk. 
10/80/4-5, 
Urk. 
10/83, 
Urk. 
10/88).
 
Nach der Prüfung des Einwandes s
prach die IV-Stelle der Ver
sicher
ten mit Verfügung
en
 vom 2
0. 
November 2018 
wie vor
beschieden 
mit Wirkung 
ab dem
 
1. 
August 2016 
eine 
Viertelsrente
 zu
 (
Urk. 
10/114 [= 
Urk. 
2
]
, 
Urk. 
10/118
).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 am 3
1. 
Dezember 2018 Beschwerde und bean
tragte, dass 
ihr in Abänderung der
 angefochtene
n
 Verfügung vom 
20
. 
November 2018 mit Wirkung ab 
1. 
August 2016
 eine ganze Rente zuzusprechen
 sei
 (
Urk. 
1 S. 2).
 Alsdann
 reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 1
1. 
Januar 2019 (
Urk. 
6) den Bericht von 
Dr. 
med. 
A.___
, FMH Psychiatrie und Psycho
therapie sowie FMH Kinder- und Jugendpsychiatrie, und 
Dr. 
phil. 
B.___
, Fachpsychologin für Psycho
therapie FSP, vom 
9. 
Januar 2019 (
Urk. 
7)
 ein
.
    
Mit Beschwerdeantwort vom 
6. 
Februar 2019 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung
 der Beschwerde
 (
Urk. 
9, unter Beilage der IV-Akten, 
Urk. 
10/1-127), 
wa
s der Beschwerdeführerin am
 
7. 
Februar 2019 
zur Kenntnis gebracht wurde 
(
Urk. 
11).
    
In der Folge reichte die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 3
1. 
Mai 2019 
(Urk. 12) 
den Austrittsbericht des 
Rehazentrums
 
C.___
 vom 1
6. 
Mai 2019 (
Urk. 
13/1) und den Bericht von 
Dr. 
D.___
, Chef Rheumatologie und Reha
bi
litation, Z
entrum 
E.___
, vom 1
6. 
Mai 2019 (
Urk. 
13/2) ein. 
Der Beschwerdegegnerin wurde eine Kopie dieser Eingabe zugestellt (
Urk. 
14).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin ab dem 
1. 
August 2016 Anspruch auf eine höhere Invalidenrente als eine 
Vier
telsrente
 hat.
2.
    
2.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des 
Bundesgesetz
es
 über den Allge
meinen Teil
 des Sozialversicherungsrechts, 
ATSG
). Erwerbs
unfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Ein
gliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbs
möglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind aus
schliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
2.2
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
2.3
    
2.3.1
    
Bei erwerbs
tätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. 
Valideneinkommen
). Der Einkommens
ver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invali
ditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommens
vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2, 128 V 29 E. 1).
2.3.2
    
Für die Bestimmung des Invalideneinkommens können nach der Rechtsprechung Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgege
benen Lohnstrukturerhebungen (LSE) herangezogen werden (BGE 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2, 129 V 472 E. 4.2.1). Dabei sind grundsätzlich die im Verfügungszeitpunkt aktuellsten veröffentlichten Tabellen der LSE zu verwenden (BGE 143 V 295 E. 4.1.3; zur Verwendung der aktuellsten statistischen Daten bei Rentenrevisionen vgl. BGE 143 V 295 E. 4.2.2, 142 V 178 E. 2.5.8.1, 133 V 545 E. 7.1). Die Verwendung der Tabellenlöhne ist subsidiär, das heisst deren 
Beizug
 erfolgt nur, wenn eine Ermittlung des Invalideneinkommens aufgrund und nach Massgabe der konkreten Gegebenheiten des Einzelfalles nicht möglich ist (vgl. BGE 142 V 178 E. 2.5.7, 139 V 592 E. 2.3, 135 V 297 E. 5.2; vgl. auch Meyer/
Reichmuth
, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 
3. 
Auflage 2014, 
Rn
 55 und 89 zu Art. 28a, mit weiteren Hinweisen auf die Recht
sprechung).
2.4
    
2.4.1
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Sie haben alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverläs
sige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere dürfen sie bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzu
geben, warum sie auf die eine und nicht auf die andere medizinische Th
ese abstellen (BGE 125 V 351 E. 
3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 
V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a).
2.4.2
    
Den von Versicherungsträgern im Verfahren nach Art. 44 ATSG eingeholten, den Anforderungen der Rechtsprechung entsprechenden Gutachten externer Spezial
ärzte (sogenannte Administrativgutachten) ist Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverlässigkeit der Expertise sprechen (BGE 135 V 465 E. 4.4; Urteil des Bundesgerichts 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 2 mit Hinweisen).
2.4.3
    
Auch reine Aktengutachten
 können beweiskräftig sein, sofern ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die fachärztliche Beurteilung eines an sich 
fest stehenden
 medizinischen Sachverhalts geht, mithin die direkte ärztliche Befassung mit der versicherten Person in den Hintergrund rückt. Dies gilt grundsätzlich auch in Bezug auf Berichte und Stellungnahmen regionaler ärztlicher Dienste (RAD
; 
Urteile des Bundesgerichts 
9C_780/2015 vom 7. Januar 2016 E. 3.1.1 
und 
9C_196/2014 vom 18. Juni 2014 E. 5.1.1, 
je mit weiteren Hinweisen)
.
2.5
    
Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des 
Einspracheentscheides
 ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwal
tungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 156 E. 2d; ZAK 1984 S. 349 E. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des 
Entscheiderlasses
 zu beeinflussen (BGE 99 V 98 E. 4 mit Hinweisen).
3.
    
3.1
    
3.1.1
    
Am Gutachten der 
MEDAS 
Z.___
 vom 
6. 
November 2017 waren 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin, Klinische Pharmako
logie und Toxikologie, University Professional Insurance 
Medicine
 (Universität 
G.___
), Ärztlicher Leiter, 
Dr. 
med. 
H.___
, Fachärztin 
All
gemeine Innere Medizin, Prof. 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt FMH Chirurgie, 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Zertifizierter Gutachter SIM,
 und
 
Dr. 
med. K.___
, Facharzt FMH Pneumologie und Allgemeine Innere Medizin, beteiligt (Urk.
 
10/
55/24).
 
    
Die Gutachter stellten folgende Diagnosen mit Auswirkungen auf die Arbeits
fähigkeit (
Urk. 
10/55/20):
- 
Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierender Depression ohne depressives somatisches Syndrom (ICD-10: F33.10)
- 
Chronische obstruktive Lungenerkrankung (
chronic
 
obstructive
 
pulmo
nary
 
disease
, COPD), GOL
D Stadium III bis II, Lungenemphysem, J44.91
    
Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter auf (
Urk. 
10/55/20):
- 
Zustand nach Platten
e
pithel-Karzinom des Analkanals, Erstdiagnose (ED:) 08/2015, nach Radiochemotherapie 
rezidivfrei
 (ICD-10: C21.1)
- 
Schädlicher Gebrauch von Nikotin und Alkohol (ICD-10: F17.1, ICD-10: F10.1)
- 
Vermehrte Schläfrigkeit bei möglicher schlafassoziierter Atemstörung 
3.
1.
2
    
Der medizinisch interdisziplinären Beurteilung der Gutachter ist zu entnehmen, 
dass 
bei der Beschwerdeführerin 
am 
7. 
August 2015 
eine Tumorexzision anal eines ausgedehnten, mässig differenzierten 
Plattenepithelkarzinom
s durchge
führt worden sei. Danach sei eine Nachbehandlung mit Radiochemotherapie er
folgt. Im Rahmen der präoperativen Abklärung sei die 
pneumologische
 Diagnose eines Asthma
s
 bronchiale/COPD-Syndroms gestellt worden. Der onkologische Behand
lungs
abschluss sei im Februar 2016 erfolgt und die weiteren onkolo
gischen Kontrollen hätten einen 
rezidivfreien
 Verlauf gezeigt
 (
Urk. 
10/55/16).
 Im März 2016 sei unter den Diagnosen einer gegenwärtig mittelgradigen depressiven Episode und einer Reaktivierung einer posttraumatischen Belastungsstörung
 eine psychi
atrische und psychotherapeutische Behandlung begonnen worden
 (Urk. 10/55/16-17)
. Im Sommer 2016 sei die Beschwerdeführerin durch die 
Pneu
mologin
 
Dr. 
L.___
 als körperlich völlig 
dekonditioniert
 mit deutlicher Gewichtsabnahme beschrieben worden. Aufgrund einer schweren obstruktiven Ventilationsstörung und Verdacht auf Lungenemphysem sei die Zuweisung zur Rehabilitation erfolgt. Diese sei im Oktober 2016 im 
Rehazentrum
 
C.___
 mit 
gutem Erfolg durchgeführt worden. Anfangs 2017 sei die Beschwerdeführerin
 aus onkologischer Sicht für voll arbeitsfähig eingestuft worden. Aufgrund der mittelschweren depressiven Episode und der chronischen Lungenerkrankung habe aber aus 
Behandlersicht
 eine deutliche Einschränkung der Leistungsfähig
keit bestanden
 (Urk. 10/55/17)
.
    
Die Gutachter hielten sodann fest, dass bei der internistischen Untersuchun
g über allen Lungenbezirken ein Giemen hörbar gewesen sei. Bei tiefstehendem Zwerch
fell und geringer Atemumfangsdifferenz bestehe ein Verdacht auf ein Lungen
emphysem. Sonst sei der internistische Befund weitgehend unauffällig und es würden sich keine Leistungseinschränkungen
 für eine nur leichte, angepasste Tätigkeit ergeben. Bei der chirurgischen Untersuchung seien anamnestisch 
und klinisch keine Spätfolgen der Radiochemotherapie nach Operation eines Anal
kar
zi
noms 2015 feststellbar gewesen. Bezüglich des Analkarzinoms sei die Beschwerdeführerin somatisch betrachtet geheilt und voll arbeitsfähig (Urk. 10/55/17). 
    
B
ei der 
pneumologischen
 Untersuchung
 sei
 festgestellt worden, dass der 
Epworth
-Score als Massstab für die Tagesschläfrigkeit deutlich erhöht gewesen sei. Im Befund hätten sich zudem ein leicht ab
geschwächtes Atemgeräusch und bei der Lungenfunktions
prüfung eine starke bis mittelstarke Obstruktion mit nur grenz
wertiger Besserung im 
Broncholysen
-Test gezeigt. Somit bestehe eine COPD GOLD Stadium III bis II. Hinweise auf eine asthmatische Aktivität hätten sich nicht gefunden. Ursächlich sei der leider noch nicht sistierte Nikotinkonsum zu nennen. Ein auffälliger Herd im linken Lungenoberlappen bei der CT-Thorax-Untersuchung sollte in einem Jahr kontrolliert werden. Leistungseinschränkend sei die COPD, mittelschwere und/oder schwere Arbeiten seien nicht zumutbar. Eine leichte körperliche Arbeit in allergen- und rauchfreier Umgebung sei im vollen Pensum zumutbar, aller
dings nur mit einer 20%igen Leistungsminderung (
Urk. 
10/55/17).
 
    
Die psychiatrische Untersuchung habe
 bei der Beschwerdeführerin das Vorliegen eines 
chronifizierten
 depressiven Zustandsbildes mit mittelgradiger depressiver Episode aufgezeigt. Eine früher festgestellte posttraumatische Belastungsstörung lasse sich aktuell aufgrund der fehlender Symptomatik nicht bestätigen. Auch bei dieser Begutachtung habe die Beschwerdeführerin über grosse Stimmungs
schwankungen, rasche Überforderung, i
nsbesondere bei Administrativem
,
 und
 fehlen
dem Antrieb berichtet. Beruflich sei sie wiederholt in Erschöpfungskrisen geraten. Aufgrund der aktuellen Befundlage sei aus psychiatrischer Sicht von einer gegen
wärtigen Einschränkung
 der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdefüh
rerin
 von 40 % auszugehen
 (
Urk. 
10/55/17).
3.1.3
    
Die Gutachter 
führten
 
weiter
 
aus
, sie 
hätten 
bei der Konsensbesprechung festge
stellt, dass ein erfreulicher 
rezidivfreier
 Verlauf nach Analkarzinom
 vorliegen würde. Die regelmässigen onkologischen Kontrollen
 hätten dies bestätigt. Die 
ur
sprüngliche IV-Anmeldung sei wegen de
s
 Analkarzinoms erfolgt. Hieraus 
wür
de
 sich nun aber keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit mehr ergeben. Vielmehr liege nun
 eine Leistungseinschränkung aus somatischer
 (COPD)
 und
 
psychiatrischer 
Sicht bei rezidi
vierender depressiver Episode, gegenwärtig mittel
gradig, vor. Wegen der Lungen
erkrankung seien grundsätzlich nur noch leichte 
Tätigkeiten in rauch- und aller
genarmer Umgebung möglich. Für eine solche angepasste Tätigkeit, aber auch grundsätzlich
 für
 alle anderen Tätigkeiten, bestehe aus psychiatrischer Sicht eine Leistungseinschränkung von 40
 %
. Die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit im bisherigen Beruf als 
Telefonver
kaufssachbearbeiterin
 in einem Call-Center erscheine nicht
 günstig.
 Dies wegen der reinen Sprechtätigkeit, aber auch ein hoher Arbeits
druck und 
die 
Tätigkeit in einem Grossraumbüro könnten die einfach strukturierte
 Beschwerdeführerin schnell überfordern. Auch eine Tätigkeit in der Gastronomie sei typischerweise nicht ruhig, nicht überschaubar und nicht gut strukturiert und körperlich nicht immer leicht (
Urk. 
10/55/18).
    
Zum zeitlichen Verlauf der Arbeitsunfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass 
für die bisherige Tätigkeit als 
Telefonverkaufssachbearbeiterin
 seit der Krebs
erkran
kung am 
7. 
August 2015 eine aufgehobene Arbeitsfähigkeit 
bestehe 
(
Urk. 
10/55/22). Aus onkologischer Sicht 
habe ab dem 1. Juli 2016 wieder eine volle Arbeitsfähigkeit bestanden (Urk. 10/55/22-23). Allerdings sei im März 2016 die psychiatrische Behandlung wegen mittelgradiger Episode einer rezidivieren
den Depression eingeleitet worden. Diese Diagnose sei auch aktuell festzuhalten und bedinge eine Minderung der Arbeitsfähigkeit um 40
 %
. Aufgrund der Lun
generkrankung sei die Arbeitsfähigkeit um 20
 %
 eingeschränkt, dies seit mindes
tens 2
9. 
August 201
6. 
Somit ergebe sich gesamthaft ab 
7. 
August 2015 eine Arbeitsfähigkeit von 0
 %
 und ab 
1. 
Juli 2016 von 60
 %
 (Urk.
 
10/55/23).
3.2
    
Dr. 
med. 
L.___
, Leitende Ärztin Pneumologie, Spital 
Y.___
,
 stellte
 in ihrem Bericht vom 1
1. 
April 2018 d
ie folgenden Diagnosen 
(
Urk. 
10/72
/1
)
:
- 
Chronisch obstruktive 
Pneumopathie
 GOLD-Stadium 
III
, Risikoklasse D mit/bei rezidivierenden Exazerbationen
- 
Neu entdeckter Immunglobulin G (
IgG
)-Mangel und 
IgG
-Subklassen
mangel
- 
Tennisellbogen links
- 
Schwere reaktive Depression 
    
Dazu hielt 
Dr. 
L.___
 fest, dass es hinsichtlich der pulmonalen Situation im vergangenen Jahr leider zu einer deutlichen Verschlechterung gekommen sei. Die Beschwerdeführerin habe ein forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde (FEV
1
) das sich zwischen minimal 37
 %
 (880 ml) und 1.07 Liter (45
 %
) bewege. Es komme leider immer wieder zu 
Infektexazerbationen
, weshalb bei der Beschwerdeführerin die Gesamt-
IgG
 bestimmt worden seien. Die Beschwerde
füh
rerin habe tatsächlich einen schweren 
IgG
-Mangel, welcher sie wahrscheinlich bezüglich Infektionen empfänglich mache. Zwischenzeitlich sei eine intravenöse monatliche Gabe von Immunglobulinen veranlasst worden (
Urk. 
10/72/1). Auf
grund der sehr instabilen gesundheitlichen Situation sei die Beschwerdeführerin in der bisherige
n Tätigkeit als Büroangestellte nur noch 20 bis 30
 %
 arbeitsfähig, dies sowohl aufgrund somatischer als auch psychischer Ein
schränkungen. In einer angepassten Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin 1 bis 2 Stunden täglich arbeitsfähig, wobei der Arbeitsweg bereits ein grosses Hindernis für die Beschwer
deführerin darstellen könnte
. Aufgrund der somatischen Situa
tion sei es so, dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit an einem trockenen warmen Arbeitsplatz in einem eingeschränkten Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Auch hier sei natürlich der Arbeitsweg zu berücksichtigen
 (
Urk. 
10/72/2).
3.3
    
Dem Bericht von 
Dr. 
med. 
M.___
, FMH für Medizinische Onkologie, Hämatologie, Innere Medizin, 
MSc
 Palliative Care, vom 2
2. 
Mai
 2018 sind die folgenden 
Hauptd
iagnosen zu entnehmen 
(
Urk. 
10/80/4-5):
 
- 
Plattenepithelkarzinom
 des Analkanals pT2 cN2, cM0, G2, ED: August 201
5
, aktuell in kompletter 
Remission (März 2018)
- 
Chronisch obstruktive 
Pneumopathie
 COLD-Stadium 2, Risikoklasse A
    
Als weitere Diagnosen nannte sie (
Urk. 
10/80/5):
- 
Verdacht auf 
Mukositis
,
 Radiodermatitis
- 
Malnutrition, NRS 5 Punkte
- 
Herzr
hy
thmusstörungen unklarer Ätiologie mit häufigen 
monomor
phe
n
 ventrikuläre
n
 Extrasy
s
tole
n
 (VES)
- 
Verdacht auf 
intrakavitäres
 Myom von ca. 15 mm Durchmesser, differen
tialdiagnostisch (DD:) suspektes 
Endometrium
 von 15 mm 
    
Dr. 
M.___
 führte in ihrem Bericht sodann aus, dass die Beschwerdeführerin
 (bezüglich des 
Plattenepithelkarzinom
s)
 in kontinuierlicher Remission ohne Hin
weise für 
ein Rezidiv beziehungsweise ein
schränkende Spätkomplikationen der durchgeführten kombinierten Chemo-Radiotherapie sei. Aus onkologischer Sicht bestehe keine Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/80/5).
    
Am 2
1. 
Juni 2018 hielt 
Dr. 
M.___
 fest, dass 
die Beschwerdeführerin monatlich im 
Ambulatorium 
N.___
 zur 
Immun
globulin
substitution
 
bei einem dok
umentierten 
IgG
-Mangel und rezidivierenden pul
mo
nalen Infekten 
sei 
(
Urk. 
10/83/1).
3.4
    
Dr. 
med. 
O.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte im Bericht vom 2
3. 
Juli 2018 die folgenden Diagnosen
 (
Urk. 
10/88/3)
:
- 
Rezidivierende depressive Episode, mittelschwere Episode (ICD-10: F33.1)
- 
Reaktivierung posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1)
- 
Akzentuierte Persönlichkeitsstörung, emotional-instabile Anteile (ICD-10: Z73.1)
- 
Cancer 
related
 
Fatigue
 (ICD-10: Z73.3)
- 
Kognitive Störungen (ICD-10: 
F06.9)
- 
COPD Asthma bronchiale
- 
Herzrhyt
h
musstörungen unklarer Genese
- 
Plattenepithelkarzinom des Analkanals
- 
Radiodermatitis
    
Dr. 
O.___
 
führte in ihrem Bericht sodann aus, dass bei der Beschwerde
führerin aus psychiatrischer Sicht reduzierte kognitive Ressourcen bestünden. Sie habe Schwierigkeiten in zwischenmenschlichen Interaktionen und 
sei 
in der Emotions
kontrolle schnell überfordert (
Urk. 
10/88/4).
 Die Beschwerdeführerin könne in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit aktuell nur zwei Stun
den pro Tag arbeiten. Es werde empfohlen im Rahmen einer Wiedereinglie
derungsmass
nahme ein Belastungsprofil zu erstellen (
Urk. 
10/88/6).
 
3.5
    
3.5.1
    
RAD-Ärztin
 
dipl.-med.
 
P.___
,
 Fachärztin für Innere Medizin/
Präven
tion und Gesundheitswesen, hielt in ihrer Stellungnahme vom 
3. 
August 2018 fest, dass durch die behandelnde Fachärztin für Psychiatrie weiterhin eine mittel
schwere depressive Episode attestiert werde. Sie stimme hierin mit dem MEDAS-Gutachten vom Dezember 2017 (richtig: vom 6. November 2017) überein (Urk. 10/99/5). Während durch die MEDAS-Stelle hieraus eine Arbeitsunfähigkeit von 40
 %
 abgeleitet werde, komme 
Dr. 
O.___
 als 
Behandlerin
 zu einer anderen Bewertung. Sie attestiere eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für alle Tätig
keiten
 (Urk. 10/99/5-6)
. Es handle sich aus versicherungsmedizinischer Sicht hierbei
 aber
 um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. 
Das Vorliegen einer post
traumatischen Belastungsstörung habe durch die MEDAS-Stelle bei fehlender Symptomatik nicht bestätigt werden können
 (Urk. 10/99/6)
. 
3.5.2
    
Die RAD-Ärztin führte ferner aus,
 im Rahmen des Gutachtens 
sei 
festgestellt worden, dass die Beschwerde
führe
rin infolge einer COPD Stadium II-III
, hervor
gerufen durch einen nicht sistier
t
en Nikotinabusus, in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt sei. Schwere körperliche Arbeiten könnten
 nicht verrich
tet werden. Für leichte körperliche Arbeiten sei eine Leistungsminderung um 20 % festgestellt worden. Durch die behandelnde 
Pneumologi
n
 werde nun ein verschlechterter Gesundheitszustand und eine COPD Stadium 
III
, Risikoklasse D attestiert 
mit rezidivierenden 
Infektexacerbationen
. Es sei ein 
IgG
-Mangel ent
deckt worden, 
der 
zu rezidivierenden Infekten
 
führe
. Gemäss der Beurteilung der 
Pneumo
login
 
könne 
die Beschwerdeführerin an einem warmen und trockenen Ort 1 bis 3 Stunden täglich arbeiten. Damit habe sie ihre Auffassung aus dem Jahr 2016 (Arbeitsfähigkeit von 20 bis 40
 %
 an einem warmen Ort) bekräftigt.
 Auch bei der Beurteilung der 
Pneumologi
n
 handle es sich um eine andere Beurteilung des gleichen Sachverhaltes. Selbst wenn 
man 
die tendenzielle Verschlechterung der COPD von Gold Stadium 
II-III auf Gold Stadium III
 berücksichtige, so resultierte daraus keine derart eingeschränkte Arbeitsfähigkeit, wie dies von der 
Pneumo
login
 attestiert werde. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 40
 %
, wie d
iese im Gut
achten 
psychiatrischerseits
 festge
legt worden sei, wäre auch der pulmonalen Ein
schränkung Rechnung getragen worden (
Urk. 
10/99/6).
3.5.3
    
Alsdann habe der Hausarzt 
Dr. 
Q.___
 der Beschwerdeführerin (in sei
nem 
Arztzeugnis
 vom 
2
5. 
April 2018, 
Urk. 
10/76) wegen einer COPD und einer depressive
n
 Verstimmung eine
 vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Hausarzt habe seine Beurteilung nicht weiter begründet. Diesbezüglich könne auf die Stellungnahmen zu den Berichten der behandelnden Psychiaterin und 
Pneu
mologin
 verwiesen werden. Die Chirurgin 
Dr. 
M.___
 habe sodann eine anhaltende Remission der Tumorerkrankung ohne Hinweis auf 
ein 
Rezidiv und Spätkompli
kationen bestätigt. Es werde bekräftigt, dass aus onkologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit vorliege
. Das Vorliegen eines Cancer 
Related
 
Fatigue
-Synd
rom
s
 sei nicht erwähnt worden. Die Veränderung der Genitalschleimhaut (vgl. dazu die Telefonnotiz vom 
5. 
April 2018, 
Urk. 
10/70)
 sei fachärztlich nicht belegt worden und könne daher nicht berücksichtig
t
 werden 
(
Urk. 
10/99/6).
3.5.4
    
Zusammenfassend sei im Rahmen des Einwandes der Beschwerdeführerin vom 27. März 2018 gegen den Vorbescheid vom 22. März 2018 (Urk. 10/62, Urk. 10/65) als relevante neue medizinische Tatsache
 einzig eine Zunahme der pulmonalen Beschwerden geltend gemacht worden. Diesbezüglich könne eine graduelle Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit angenommen werden. Da es durch die 
Infektexacerbationen
 jedoch nur partiell und nicht dauerhaft zu einer Zunahme der Beschwerden komme, könne hieraus keine dauerhaft 
schwergradig
 eingeschränkte Arbeitsunfähigkeit 
abgeleitet
 werden. Mit der 
gutachter
licherseits
 
festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 40
 %
 sei auch dieser Erkrankung Rechnung getragen worden. Es sei im Übrigen möglich, dass die Beschwerde
füh
rerin ihre gesundheitliche Situation durch einen Rauchstopp verbesser
e
 (Urk. 10/99/6).
4.
    
4.1
    
Die Gutachter 
der MEDAS 
Z.___
 
erstellten ihr Gutachten vom
 6. November 2017
 in Kenntnis d
er Akten der Beschwerdegegnerin und
 den weiteren Befund
berichten, welche sie vor der Begutachtung von der Beschwerdeführerin erhalten hatten, sowie eines von 
Dr. 
K.___
 angeforderten Berichtes (vgl. 
Urk. 
10/55/4-11).
 Am 22. August und 14. September 2017 wurde die Beschwerdeführerin
 sodann
 in der MEDAS 
Z.___
 von
 einer
 Ärztin
 der Fachrichtung Allgemeine Innere Medizin
 und
 von
 Ärzten der Fachrichtungen Allgemeine Innere Medizin, Pneumologie, Chirurgie und Psychiatrie 
untersucht (vgl. Urk. 10/55/1
, Urk. 10/55/24
), wobei die Gutachterin und die Gutachter die Beschwerde
füh
rerin unter anderem auch zu ihren Beschwerden befragt haben (vgl. Urk. 10/55/25-26, Urk.
 
10/55/32-33
, Urk.
 
10/55/46-47
).
 Insoweit erfüllt das Gutachten die von der Rechtsprechung bezüglich Beweiswert einer Expertise formulierten Anforde
run
gen (E. 2.4.1).
 
Die Beschwerdeführerin stellt 
auch 
nicht
 
in Frage, dass in de
r
 MEDAS 
Z.___
 
grundsätzlich 
die für die Abklärung des medizinischen Sach
verhaltes nötigen Unter
suchun
gen erfolgt sind. Für sie hat das Gutachten vom 
6. 
November 2017 jedoch keinen Beweiswert
. Dies begründet sie 
insbeson
dere
 
damit
, 
dass
 die
 Beurteilung
en
 der Gutachter
 in den Fachgebieten Psychiatrie und Pneumologie nicht nach
vollziehbar seien (Urk. 1 S. 6
, Urk. 1 S. 8-9
). 
Zudem hält sie fest
, dass es seit der Begutachtung in der 
MEDAS 
Z.___
 zu einer 
Verschlechterung 
ihres
 phy
sischen und psychi
schen Gesundheits
zustandes
 gekommen
 
sei 
(
Urk. 1 S.
 
9
)
.
 Aus diesen Gründen könne nicht auf das Gutachten der MEDAS 
Z.___
 abgestellt werden.
 Darauf ist im Folgenden einzugehen.
4.2
    
Die
 Beschwerdeführerin 
führt zunächst aus
, dass ihre Leidensgeschichte mit einem Plattenepithelkarzinom des Analkanales begonnen habe. Das Karzinom sei am 
7. 
August 2015 operativ entfernt worden. Durch die Krebsbehandlung habe 
s
ie als Folge der Chemotherapie und Bestrahlung auch eine schmerzhafte 
Musko
sitis
 der Vaginalschleimhaut und des Verdauungstraktes 
sowie 
eine ebenso schmerzhafte Radiodermatitis erlitten (
Urk. 
1 S. 3). Dazu ist
 fest
zuhalten,
 
dass sie gemäss dem Gutachter Prof. 
Dr. 
I.___
 
aus somatischer Sicht als vom
 Analkar
zinom geheilt
 gilt
 und voll arbeitsfähig 
ist 
(Urk. 10/55/27).
 Die Onkologin
 
Dr. 
M.___
, bei welcher die Nachkontrollen 
nach der Krebsbehandlung 
durchge
führt 
wurden (
Urk. 
10/25)
, hielt in ihrem Bericht vom
 22. Mai 2018
 
sodann 
fest
, dass 
sich 
die Beschwerdeführerin in konti
nuierlicher Remission ohne Hinweise 
für ein Rezidiv
 befinde
. Zudem fänden sich keine Hinweise für ein
schränkende Spätkompli
ka
tio
nen der durchgeführten kombi
nierten Chemo-Radiotherapie. 
Laut 
Dr. 
M.___
 besteht aus
 onkologischer Sicht keine Arbeitsun
fähigkeit (Urk. 10/80/5).
 Bezüglich der Krebserkrankung und deren Behandlung wird der Beschwerde
führerin somit keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert.
 
4.
3
4.
3
.1
    
Die Beschwerdeführerin bringt weiter vor, dass sie - ebenfalls als Folge ihrer Krebserkrankung - an psych
ischen Beschwerden leiden würde (
Urk. 
1 S. 4). Zur Beurteilung des 
psychiatrischen 
Gutachters 
Dr. 
J.___
 sei festzuhalten, dass 
der Gutachter zwar von einer 
erhebliche
n Beeinträchtigung ihrer
 Leistungsfähigkeit
 ausgehen würde, ihr aber dennoch 
nur
 
eine Arbeitsunfähigkeit von 
40
 %
 
attes
tiert habe (
Urk. 
1 S. 6)
. 
Diesbezüglich ist darauf hinzu
weisen, dass eine
 psychiat
rische Exploration
 
von der Natur der Sache her ni
cht ermessensfrei erfolgen kann. Dies 
eröffnet
 d
er begutachtenden Fach
person des
halb praktisch immer einen gewissen Spielraum, innerhalb dessen verschie
dene medizinisch-psychiatrische Interpretationen möglich, zulässig und zu respek
tieren sind, sofern der Experte lege 
artis
 vorgegangen ist (Urteil
 des Bundes
gerichts
 8C_8/2019 vom 2
3. 
April 2019 E.
 
5.2.1).
 
Entgegen der Dar
stellung der Beschwerdeführerin trifft es sodann nicht zu (Urk. 1 S. 6), dass Dr. 
J.___
 nur auf Testresultate abgestellt hat. Bei
 der Befundaufnahme orientierte er sich am
 AMDP-System 
der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Do
kumentation in der Psychiatrie
, wie dies in den Qualitäts
leitlinien für versicherungspsychiatrische Gutachten der schweizerischen Gesell
schaft für Psychiatrie und Psychotherapie
 SGPP (
3. 
Auflage vom 1
6. 
Juni 2016
)
 vorgesehen ist, sowie an dem von der AMDP
 erarbeiteten Modul
 für Depression
 (vgl. Urk. 10/55/33-36). Als Gutachter kommt ihm bei der Wahl der Methode zur Erstellung des Gut
achtens aber ein grosses Ermessen zu (Urteil des Bundesgerichts 8C_820/2016 vom 27. September 2017 E. 5.2). Entscheidend ist, dass das Gutachten von Dr. 
J.___
 vom 16. Oktober 2017 (Urk. 10/55/28-41) die von der Rechtsprechung an den Beweiswert eines Gutachtens aufgestellten Anforderun
gen erfüllt (E. 2.4.1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass d
er Psychiater 
Dr. 
J.___
 über die 
Vorakten
 
verfügte 
(
Urk. 
10/55/29-31
)
.
 
Er
 
führte eine 
ei
gene
 Unter
suchung
 
der Beschwerdeführerin
 durch
,
 zu welcher 
unter anderem 
die
 Befragung der Beschwerdeführerin zu ihren 
Beschwer
den
 (
Urk. 
10/55/32-33)
 und der 
Erhe
bung eines
 klinischen
 Psychostatus
 gehörten
 (Urk.
 10/55/33
)
. 
In 
seiner
 Beurtei
lung 
Dr. 
J.___
 finden sich keine Widersprüche.
 Seiner Expertise kommt grund
sätzlich voller Beweiswert zu.
 Zu prüfen
 bleibt
, ob andere fachärztliche Beurtei
lungen vorliegen, welche Zweifel am Gutachten von 
Dr. 
J.___
 begründen.
4.
3
.2
    
Die
 frühere Psychiaterin der Beschwerde
führerin, 
Dr. 
O.___
,
 
stellte in ihren Berichten 
vom
 2
1. 
August 2016
, 1
9. 
März 2017 und
 23.
 
Juli 2018
 (Urk. 10/28/1, Urk. 10/34/1, Urk. 10/88/3)
 
-
 
zusätzlich
 zu einer
 rezidivierenden depressiven 
Epi
sode 
-
 als weitere
 Diagnosen
 insbesondere eine (reaktivierte) posttraumatische Belastungsstörung sowie eine Cancer
-
related
 
Fatigue
 (vgl. E. 3.4)
.
 Anders als 
Dr. 
J.___
 attes
tierte
 Dr. 
O.___
 der Beschwerde
führerin
 zunächst
 eine 100%ige Arbeitsunfähig
keit
 (Berichte vom 2
1. 
August 2016
 und
 1
9. 
März 2017
,
 
Urk. 10/28/2, Urk. 10/34/4) beziehungsweise eine Arbeitsfähigkeit von 2 Stunden pro Tag 
(
Bericht vom 2
3. 
Juli 2018, 
Urk. 
10/88/6). 
Dr. 
J.___
 erstellte sein Gut
achten in Kenntnis der Berichte von Dr. 
O.___
 vom 21. August 2016 und 19. März 2017 (Urk. 10/28, Urk. 10/34; Urk. 10/55/30-31). Der Gutachter begrün
dete, weshalb die Diagnose einer posttraumatische
n
 Belastungsstörung
 nicht bestätigt und der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden könne (Urk. 10/55/38).
 
Nach der Rechtsprechung des Bundes
gerichts 
lässt es die 
unter
schiedliche Natur von Behandlungsauftrag der therapeutisch tätigen (Fach)Person einerseits und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten fachmedizi
nischen Experten anderseits (BGE 124 I 170 E. 4) nicht zu, ein Administrativ- oder Gerichtsgutachten stets in Frage zu stellen und zum Anlass weiterer Abklärungen zu nehmen, wenn die behandelnden Arztpersonen bzw. Therapie
kräfte zu anderslautenden Einschätzungen gelangen. Vorbehalten bleiben Fälle, in denen sich eine abweichende Beurteilung aufdrängt, weil die anderslautenden Einschätzungen wichtige 
-
 und nicht rein subjektiver Inter
pretation entsprin
gende 
-
 Aspekte benennen, die bei der Begutachtung unerkannt oder ungewür
digt geblieben sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_677/2014 vom 2
9. 
Oktober 2014 E. 7.2 mit Hinweisen, u.a. auf SVR 2008 IV Nr. 15 S. 43 E. 2.2.1 [I 514/06])
.
 Dies ist vorliegend nicht der Fall. 
Es kommt hinzu, dass der von Dr. 
O.___
 in ihren Berichten vom 1
9. 
März 2017 und vom 2
3. 
Juli 2018 wiedergegebene psycho
pathologische Befund im Wesentlichen derselbe ist (
Urk. 
10/34/2, 
Urk. 
10/88/6). 
Es steht 
Dr. 
J.___
 zu, dass er als Facharzt für Psychiatrie
 und Gut
achter
 zu einer
 
anderen
 Beurteilung
 gelangt.
 
Aufgrund der
 Berichte von 
Dr. 
O.___
 
ist
 weder
 
vom Gutachten von 
Dr. 
J.___
 abzuweichen noch sind weitere Abklärungen nötig.
 
4.
3
.3
    
Alsdann ist i
m Bericht, welcher von der Psychiaterin Dr. 
A.___
 und der Psycho
login Dr. phil. 
B.___
 am 9. Januar 2019 ver
fasst wurde (Urk. 7), von einer akut destabilisierten Beschwerdeführerin die Rede (Urk. 7 S. 2). Des Weiteren 
ist
 d
iesem 
Bericht zu entnehmen, dass die Verschlechterung der Lungenwerte während den letzten Monaten bei der Beschwerdeführerin zu massiven Zukunft
sängs
ten und pessimistischen Zukunftsperspektiven geführt habe, was wiederum eine Verstärkung des depres
siven Zustandsbildes zur Folge 
gehabt 
habe (Urk. 7 S.
 
4). 
Dr. 
A.___
 und Dr. phil. 
B.___
 gingen in ihrem Bericht vom 9.
 
Januar 2019 zwar auch auf die Beurteilung von 
Dr. 
J.___
 ein (Urk.
 
7 S.
 
3-4).
 Sie beziehen sich 
aber auf eine Verschlechterung des psychischen Gesund
heitszustandes, welcher gemäss ihrem Bericht vom 9.
 
Januar 2019 akut destabilisiert sei (Urk. 7 S. 2).
 Dies vermag keine 
Zweifel an
 der Beurteilung von 
Dr. 
J.___
 zu begründen, da er die Beschwerdeführerin am 1
4. 
September 2017 untersucht hat (
Urk. 
10/55/1). Bezüglich einer allfälligen seitherigen Verschlech
terung des 
psychischen 
Gesundheitszustandes gilt, dass das Sozialversicherungs
gericht grundsätzlich nur den Sachverhalt bis zum Erlass der angefochtenen Verfügun
gen vom 20. November 201
8
 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118) beurteilen kann (E. 2.5).
 Der Bericht vom 
9. 
Januar 2019 hat vorliegend unberücksichtigt zu bleiben.
 
Zum einen ergibt sich bereits aufgrund 
dieses
 Berichtes, dass die dort erwähnte Verschlech
terung des psychischen Gesundheits
zustandes nach dem Verfügungserlass vom 2
0. 
November 2019 eingetreten sein muss. Zum and
eren hat
 
Dr. 
O.___
 -
 
wie ausgeführt
 -
 
in ihren Berichten vom 1
9. 
März 2017 und vom 2
3. 
Juli 2018 im Wesentlichen denselben psychopa
tholo
gische Befund 
fest
gehalten (
Urk. 
10/34/2, 
Urk. 
10/88/6). Dies spricht dagegen, dass sich der psychi
sche Gesundheitszustand bereits im Juli 2018 verschlechtert 
haben könnte
. 
Auch mit dem
 Bericht des 
Rehazentrums
 
C.___
 vom 1
6. 
Mai 2019 (
Urk. 
13/1)
 muss sich das Gericht nicht
 befassen. Immerhin ist jenem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin vom 2
8. 
Februar bis 26. März 2019 zur psycho
somatischen 
Rehabiliation
 im 
Reha
zentrum
 
C.___
 befand und gemäss Bericht beim Austritt «psychisch deutlich aufgehell
ter» war (Urk. 13/1 S. 4).
 Dies würde 
dafür sprechen
, dass sich der im Bericht vom 
9. 
Januar 2019 beschriebene schlechte psychische Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin in der Folge wieder gebessert hat.
4.
3
.4
    
Des Weiteren ist festzuhalten, dass d
as Vorbringen der Beschwerdeführerin, wonach 
Dr. 
J.___
 nicht explizit auf die von 
Dr. 
O.___
 
angeführte Diagnose
 
tumorassoziizierte
 
Fatigue
 beziehungsweise Cancer-
related
 
Fatigue
 
(
Urk. 
10/28/1) 
ein
gegangen sei
 (
Urk. 
1 S. 7)
,
 
- soweit er
sicht
lich -
 zwar zu
trifft
.
 Da es sich hierbei aber nicht um eine psychiatrische Diagnose handelt
 (vgl. BGE 139 V 346 E. 3.4)
, wäre er zu deren Beurteilung auch nicht kompetent gewesen
.
 Vorliegend hat 
die behandelnde
 Onkologin Dr. 
M.___
 in ihre
n
 Bericht
en
 vom
 
8. 
Juni 2016 und
 22. Mai 2018 (
Urk. 10/26/4, 
Urk. 10/80/4-5)
 
keine Cancer-
related
 
Fatigue
 diagnostiziert
 (vgl. dazu auch die Stellungnahme von RAD-Ärztin 
P.___
 vom 3. August 2018, 
Urk. 
10/99/6). 
Damit muss es be
züglich dieses 
Vor
bringen der Beschwerde
führerin sein Bewenden haben (
vgl. 
Urteil des Bundes
ge
richts 8C_909/2013 vom 1
4. 
Juli 2014 E. 3.2).
4.
4
    
Die Beschwerdeführerin bringt sodann vor, dass ihr allein schon aufgrund der Lungenproblematik, bei einer verbleibenden Restarbeitsfähigkeit von maximal 30 %
,
 eine ganze Rente zuzusprechen sei (
Urk. 
1 S. 10). Dem Bericht von Dr.
 
L.___
 vom 1
1. 
April 2018 sei zu entnehmen, dass es seit den Unter
suchungen bei der MEDAS 
Z.___
 
vom 1
4. 
September 2017 zu einer deut
lichen Verschlechterung seitens der COPD-Problematik gekommen sei (Urk. 1 S. 8).
 
Dazu ist auszuführen
, dass 
Dr. 
L.___
 der Beschwerdeführerin
 bereits im Bericht vom 19. September 2016
 eine Arbeits
fähigkeit von maximal 20 bis 40
 %
 in rein sitzender Tätigkeit an warmen Orten ohne Staubexposition attes
tierte 
(Urk. 10/32/4). In ihrem Bericht vom 11.
 
April 2018 hielt 
Dr. 
L.___
 fest, 
dass die Beschwerdeführerin eine sitzende Tätig
keit an einem trockenen war
men Arbeitsplatz ein Pensum von 1 bis 3 Stunden pro Tag bewältigen könnte. Jedoch könnte bereits der Arbeitsweg ein grosses Hindernis für die Beschwerde
führerin darstellen
 (
Urk. 
10/72/2).
 Damit führte 
Dr. 
L.___
 einerseits in ihrem Bericht vom 11. April 2018 aus, dass es im vergangenen Jahr zu einer Ver
schlech
terung der Arbeitsfähigkeit gekommen sei. Anderseits umschreibt sie die Arbeits
fähigkeit der Beschwerdeführerin aber im Wesentlichen so, wie sie dies
 bereits
 in ihrem Bericht vom 
19. September 2016 getan hat. Daraus kann die Beschwerde
führerin nichts zu ihren Gunsten ableiten. Weitere Abklärungen sind ebenfalls nicht nötig. Gemäss
 der überzeugenden Stellung
nahme von
 RAD-Ärztin 
P.___
 würde auch bei Berücksichtigung einer
 tendenzielle
n
 Verschlechterung der COPD
 höchstens eine 
Arbeits
un
fähigkeit von 40 %
 resultieren
, wie 
sie von den Gutachtern der MEDAS 
Z.___
 in ihrer Gesamtbeurteilung bereits festge
legt 
wurde
 
(Urk. 10/99/6).
4.
5
    
Der Vollständigkeit halber ist
 schliesslich
 zu erwähnen,
 
dass 
im Sprechstunden
bericht Rheumatologie des Ärztezentrums 
E.___
 vom 1
6. 
Mai 2019 die Diagnosen Osteoporose der Lendenwirbelsäule -
4. 
OSD und 
Osteopenie
 der linken Hüfte -2.3 SD gestellt wurden. Weiter ist jenem Bericht zu entnehmen, dass 
bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Anamnese und der Werte der 
Ostedensito
metrie
 ein Risiko für eine 
osteoporotische
 Fraktur in den nächsten 10 Jahren von 38
 %
 errechnet werden könne, was absolut behandlungsbedürftig sei (
Urk. 
13/2). Dies ist aber nicht mit einer Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin gleichzu
setzen. 
In Bericht
 des Ärztezentrums 
E.___
 vom 1
6. 
Mai 2019 wurde der Beschwerdeführerin denn auch keine Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Beschwer
deführerin kann somit auch aus diesem Bericht nichts zu ihren Gunsten ableiten.
4.
6
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass 
die Vorbringen
 der Beschwerdeführerin und die von ihr eingereichten Berichte keine Zweifel
 am Gutachten der MEDAS 
Z.___
 respektive
 an der Beurteilung des psychiatrischen Gutachters 
Dr. 
J.___
 begründen. Die geltend gemachte Ver
schlechterung des psychischen 
Gesundheitszustand
s
 der Beschwerdeführerin im Januar 2019 
ist nicht im vorlie
genden Verfahren zu beurteilen, da sie nicht mehr zum 
zeitlich 
massgebenden Sachverhalt gehör
t
. 
Sodann würde sich i
n 
pneumologischer
 Hinsicht laut RAD-Ärztin 
P.___
 auch bei Berücksichtigung einer die tenden
zielle Verschlechte
rung der COPD
 der Beschwerdeführerin
 
an der Gesamt
beurteilung der Gutachter der MEDAS 
Z.___
 nichts ändern. Die Berichte der behandelnden 
Pneumo
lo
gin
 
Dr. 
L.___
 sprechen nicht für eine wesentliche Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit im Zeitraum von 2016 bis 201
8. 
Sie begründen mithin keine Zweifel an der Einschätzung der RAD-Ärztin.
    
Aufgrund des Gutachtens der
 
MEDAS 
Z.___
 vom 6. November 2017
 ist somit mit de
m
 erforderlichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit erstellt, dass die Beschwerdeführerin 
ab 1. Juli 2016 
in einer Verweisungstätigkeit zu
 60 %
 arbeitsfähig war (Urk. 10/55/23).
 
5.
5.1
    
Zu prüfen bleibt, wie sich diese Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
 der Beschwer
deführerin
 in erwerblicher Hinsicht auswirkt.
 Diesbezüglich 
ist unbestritten ge
blieben, dass das Wartejahr
 (Art. 28 Abs. 1 
lit
. b IVG)
 vorliegend am
 
6. 
August 2016 abgelaufen ist (
Urk. 
10/60/8), womit 
ab dem 
1. 
August 2016 Anspruch auf eine Invalidenrente besteht (
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG, 
Art. 
29 
Abs. 
3 IVG).
 Dies bedarf keiner weiteren Erörterungen.
5.2
    
Gemäss 
den 
ebenfalls 
unbestritten gebliebenen Feststellungen der Beschwerde
gegnerin erzielte die Beschwerdeführerin mit ihren zuletzt ausgeübten 
beruf
lichen Tätigkeiten
 als Telefonverkaufssachbearbeiterin und als Raum
pflegerin (vgl. Urk. 10/4, Urk. 10/5/6, Urk. 10/20) im Jahr 2014 ein Einkommen von
 total
 
Fr. 
59'678.-- 
(
Urk. 
10/60/8).
 Bereinigt um die Nominallohnentwicklung/Frauen (2014: 2673, 2016: 2709, vgl. die Tabelle «T 39 Entwicklung der Nominal
löhne, der Konsumentenpreise und der Reallöhne, 2010-2018» des Bundesamtes für Stati
stik, BFS) führt dies zu einem hypothe
tischen 
Validen
ein
kommen
 2016 von 
Fr. 
60'481.
75
.
5.
3
    
Alsdann ist d
em Gutachten der MEDAS 
Z.___
 vom 6. November 2017
 (
Urk. 
10/55) 
zu entnehmen, dass
 die Umsetzung der 60%igen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Telefonverkaufs
sachbearbeiterin
 nicht günstig erscheint. Gleiches gelte für die der Beschwerde
führerin zuvor ausgeübten Tätig
keit als Serviceangestellte in der
 Gastronomie 
(
Urk. 
10/55/18). Zwar äusserten sich die Gutachter nicht 
explizit 
zur
 Zumutbar
keit einer Arbeit
 als Raumpflegerin.
 
S
ie haben aber festgehalten, dass die 
Beschwerdeführerin wegen ihrer COPD in einer allergen- und rauchfreien Um
ge
bung arbeiten müsse (Urk. 
10/55/17)
. Es kommt hinzu, dass gemäss der
 behan
delnde 
Pneumologin
 
Dr. 
L.___
 der Beschwerdeführerin nur noch Tätig
kei
ten 
ohne Staubexposition 
zumutbar
 
sind 
(Urk. 10/32/4)
. Weil eine
 Raumpflegerin
 aber berufsbedingt Staub ausgesetzt ist, ist der Beschwerdeführerin auch diese Tätigkeit nicht mehr möglich
.
 
Es rechtfertigt sich daher, hinsichtlich des 
Inv
ali
deneinkommens 
von den
 
lohn
statistischen Angaben der Schweizerischen Lohn
strukturerhebung (LSE) 2016 des BFS für Hilfsarbeiterinnen
 von Fr. 4'363.--
 (LSE 2016 TA1 
Ziff. 
5-96
 «Total»
) 
auszugehen
. Aufgerechnet auf die durchschnittliche Wochenarbeitszeit 2016 von 41,7 Stun
den (vgl. die Tabelle «Betriebsübliche Arbeitszeit nach Wirtschafts
abteilungen» des BFS) ergibt dies
 in einem Zwischen
schritt
 ein Einkommen von Fr.
 
4'548.
45
 
pro Monat beziehungsweise von Fr. 54'5
81
.
15
 pro Jahr (100%-Pensum). Die Beschwerdeführerin hält dafür, 
dass 
zusätzlich ein Abzug von 25
 %
 vom Tabellenlohn zu berücksichtigen sei (
Urk. 
1 S. 11). Zu ihren diesbezüglichen Vor
bringen ist zunächst festzuhalten, dass 
sich die
 psychischen und pul
monalen Einschränkungen
 der Beschwerdeführerin
 
bereits im
 Zumut
barkeits
profil
 der Gutachter finden
 (vgl. 
Urk. 10/55/18
)
.
 Ihr 
ist daher 
nicht zusätzlich noch
 ein 
sogenannter
 leidensbedingter Abzug zu gewähren
 (Urteile
 des Bundesgerichts
 8C_805/2016 vom 2
2. 
März 2017 E. 3.1,
 8C_536/2014 vom 2
0. 
Januar 2015 E.
 
4.3,
 je mit Hinweisen)
. Auch
 ein Abzug vom Tabellen
lohn aufgrund des Alters der 1965 geborenen Beschwer
deführerin rechtfertigt sich nicht. Hierbei ist zu berücksich
tigen, dass nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
 sich
 
das 
Alter bei Beschäf
tigungen mit niedri
gem Anforderungsprofil lohnmässig weit weniger stark auswirkt als bei
 den
 Gruppen der anspruchsvollen und schwierigen Arbeiten (Urteil
e
 des Bundesgerichts 9C_733/2008 vom 1
5. 
Januar 2009 E. 4.3 mit Hinweis
, 9C_439/2018 vom 31. Januar 2019 E. 4.3.2 
mit Hinweisen
). 
Der Umstand, dass die Beschwerdeführerin keinen Beruf erlernt hat
 (Urk. 10/5/5, Urk. 10/39/2,
 
Urk. 10/55/11)
, führt ebenfalls nicht zu einem Abzug vom Tabel
lenlohn, weil vorliegend von den lohnstatischen Angaben für Hil
f
s
arbeiterinnen ausgegangen wurde. 
Andere Umstände, die einen
 Abzug vom Tabellen
lohn
 rechtfertigen könnten,
 sind nicht ersichtlich.
    
Unter Berücksichtigung des der Beschwerdeführerin no
ch zumutbaren 60%-
Pen
sums
 (Urk. 10/55/23)
 
führt dies zu einem
 hypothetische
n
 Invaliden
einkom
men 2016 von 
Fr. 
32'74
8
.
7
0. 
5.4
    
Beim Einkommensvergleich (
Valideneinkommen
: Fr. 60'481.
75
, Invaliden
ein
kommen: 
Fr. 
32'74
8
.
70
) resultiert eine Erwerbseinbusse von 
Fr. 
27'73
3
.
05
 
be
ziehungsweise ein Invaliditätsgrad von gerundet 46
 %
. Bei einem Invaliditätsgrad von 46
 %
 besteht Anspruch auf eine 
Viertelsrente
 (E. 2.2).
 
Anzufügen ist, dass 
die von
 der Beschwerdeführerin
 geltend gemachte
 
Arbeitsunfähigkeit von 100 %
 
während des stationären Aufent
halts vom 22. Sep
tember 2016 bis zum 12. Okto
ber 2016 
(Urk. 1 S. 5), 
keine Auswirkungen auf den 
Rentenanspruch 
hat
 (vgl. 
Art. 
88a 
Abs. 
2 der 
Verordnung 
über die In
vali
denversicherung, 
IVV)
.
6.
    
Demnach erweisen sich die angefochtenen Verfügung
en vom 20. November 2018 (Urk. 10/114 [= Urk. 2], Urk. 10/118)
 im Ergebnis als rechtens, was zur Abwei
sung der Beschwerde führt.
7.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das vorliegende Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem
 
Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
b
is
 IVG) und auf Fr. 800.-- anzusetzen. 
Ausgangsgemäss
 sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Stéphanie Baur
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
HurstHübscher