zh_sozialversicherungsgericht · IV.2020.00559 · 2022-05-08 · de
Neuanmeldung. Einholung eines Gerichtsgutachtens nach Rückweisung durch das Bundesgericht. Abstellen auf Gerichtsgutachten, worin aufgrund von Inkonsistenzen der Beschwerdeführerin keine Angaben betreffend Arbeitsfähigkeit gemacht werden konnten. Weitere Abklärungen würden zu keinen weiteren Erkenntnissen führen, weshalb von Beweislosigkeit zulasten der Beschwerdeführerin auszugehen ist. Veränderung des Gesundheitszustands nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen. Abweisung. Auferlegung der Kosten für Gerichtsgutachten an Beschwerdegegnerin. (BGE 8C_414/2022)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2020.00559
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiberin Schleiffer Marais
Urteil
 vom 
1
8. 
Mai 2022
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
Die 1975 geborene X.___
 meldete sich am 12. Oktober 2010 unter Hinweis auf depressive Verstimmungen, Ängste, Panikgefühle, Konzentrationsstörungen, Hyperaktivität, Anspannung und Nervosität bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 2/7
/
9
). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
verneinte am 7. November 2011 verfügungsweise einen An
spruch der Versicherten auf Leistungen der Inva
lidenversicherung (Urk. 2/7/30
).
    
A
m 
16. Februar respektive 
20
. 
März 
2017
 meldete sich die Versicherte
 
mit Ver
weis
 auf 
Anspannung, Depressionen, Flash-Backs, Weinen, Schlafstörungen, Stuhl- und Blaseninkontinenz respektive Schlafwandeln, Panikattacken, psychische Leiden und Stuhlinkontinenz
 erneut
 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 2/7/34, 
Urk. 2/7/
37
). 
Die IV-Stelle wies mit Ver
fügung vom
 
20
. 
Mai 2019
 (Urk. 2/2)
 
das Leistungsbegehren wiederum ab
. 
1.2
    
Dagegen erhob die Versicherte am 19. Juni 2019 Beschwerde (Urk. 2/1) und beantragte, die Verfügung vom 20. Mai 20
19 sei aufzuheben und 
die IV-Stelle
 sei
 zu verpflichten, ihr die gesetzlichen Leistungen, insbesondere eine Rente,
 zuzusprechen. 
In formeller Hinsicht stell
t
e die Versicherte das Gesuch um unent
geltliche Prozessführung und Rechtsvertretung (S. 2).
 Das 
Sozialversicherungs
gericht
 wies die Beschwerde mit Urtei
l vom 30. März 2020 ab (Urk. 2/14
)
.
 
Dieses wurde 
vom Bundesgericht in teilweise
r 
Gutheissung
 der Beschwerde der Beschwerdeführerin
 mit Urteil 
8
C_
286
/2020 vom 
6. August
 2020
 (Urk. 1)
 auf
gehoben; das Bundesgericht wies die Sache an 
das hiesige Gericht
 zu weiterer Abklärung 
mittels Einholung eines Gerichts
gutachten
s
 und neuer Entscheidung zurück. Im Übrigen wi
es es die Beschwerde ab
 (S. 11)
.
1.
3
    
Das Sozialversicherungsgericht holte in der Fo
lge bei der MEDAS Y.___
 (
Medas
) ei
n polydisziplinäres Gutachten (Allgemeine I
nnere Medizin, Psychiatrie, Gastroenterologie, Neurologie,
 Urologie und Neuropsychologie
) ein.
 Die 
Medas
 erstattete die Expertise am 22. September 2021 (Urk. 23
A),
 
wozu den Parteien mit Verfügung vom 28. September 2021
 (Urk. 25)
 das rechtliche Gehör gewährt wurde. Mit Eingabe vom 21. Oktober 2021 (Urk. 28) 
beantragte die
 Beschwerde
gegnerin die
 Abweisung des Leistungsbegehrens der Beschwerdeführerin
 (S. 2)
. Letztere 
äusserte
 
sich am
 17. November 2021 (Urk. 30) zum Gerichtsgutachten und teilte mit, dass sie an den Anträgen 
in der Beschwerde vom 19. Juni 2019
 
betreffend 
Zusprache
 
einer 
R
ente
 und Gewährung der unentgeltlichen Prozess
führung
 festhalte. 
Im Weiteren
 stellte sie den Eventualantrag, es seien durch das Gericht weitere Abklärungen in Form eines stationären Aufenthalts oder einer 
Arbeitserprobung zu veranlassen, um gestützt darauf ein Urteil zu fällen. Sub
eventuell sei das Verfahren zu sistieren und an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen, um weitere Abklärungen zu tätigen, und es sei erst nach Eingang der Ergebnisse das neue Urteil zu fällen (S. 2). Am 17. Januar 2022 (Urk. 33) nahm die Beschwerdeführerin Stellung zur Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 21. Oktober 2021 (Urk. 28), wobei sie an ihren bisherigen Anträgen festhielt (Urk. 33 S. 2). Die Beschwerdegegnerin verzichtete am 20. Januar 2022 (Urk. 34) und 17. Februar 2022 (Urk. 36) auf eine Stellungnahme zu den Eingaben der Beschwerdeführerin vom 17. November 2021
 (Urk. 30)
 und 17. Januar 2022
 (Urk. 33)
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen 
Einspracheentscheids
 eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die 
Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbs
unfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.4
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades verweigert, so wird nach Art. 87 Abs. 3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn die Voraus
setzungen gemäss Abs. 2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der ver
sicherten Person in einer für den Anspruch erheblichen Weise geändert hat.
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass 
die Vorbringen
 der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrad
es
 auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie bei einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auch dem Gericht (Urteil des Bundes
gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf
 
BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 2b).
1.5
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent
lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 
E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesent
lichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypo
thetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der E
xperten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 
351 E. 3a mit Hinweis).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete 
den Antrag 
auf
 Abweisung des Leistungs
begehrens der Beschwerdeführerin am 21. Oktober 2021 damit, dass
 das
 Gerichts
gutachten im 
Ergebnis die Expertise der Z.___
 vom 16. Mai 2018 (vgl. Urk. 2/7/76) bestätige. Aus somatischer Sicht sei der Beschwerdeführerin eine angepasste Tätigkeit uneingeschränkt zumutbar. Bei der 
gerichtlichen
 Begutachtung 
verunmöglichten
 – wie schon in der Vor
begutachtung – zahlreiche Inkonsistenzen in den Symptomschilderungen, dem Verhalten, der klinischen Beobachtung
 sowie die auffällige Beschwerde
validierung die Beurteilung von 
etwelchen
 Einschränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin. Gemäss dem Gerichtsgutachten könne auch von einer weiteren Begutachtung oder der Beobachtung in einem stationären Aufenthalt keine bessere Beurteilbarkeit erwartet werden (Urk. 28 S. 1). Vorliegend seien 
gesundheitlich bedingte Leistungseinschränkungen nicht nachweisbar
, wobei die versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit trage, wenn es ihr – unter Einbezug der im Rah
men
 des Untersuchungsgrundsatzes gebotenen Abklärungen des Versicherungsträgers respektive des Sozial
versicherungsgerichts – nicht gelinge, den geklagten Gesundheitsschaden und dessen invalidisierende
n
 Auswirkungen nachzuweisen (S. 2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 30), dass bei Betrachtung aller vorliegenden medizinischen Akten – inklusive 
Medas
-Gutachten 
–
 alles dafürspreche, dass bei ihr keine umsetzbare Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt existiere (S. 4
 f. Ziff. 4
). Dabei sei zu berücksichtigen, dass die 
Medas
-Experten bewusst nicht behaupteten, die Inkonsistenzen seien durch Aggravation zu erklären (S. 5 Ziff. 5
, vgl. auch S. 7 f. Ziff. 10 f
.
).
 Die Gutachter hätten nicht genügend berücksichtigt, dass die 
histrionischen
 Anteile der Persönlichkeit
 der Beschwerdeführerin
 in hohem Grade dafür verantwortlich sei
en
, dass sie ihre Leiden überzeichne (S. 8 Ziff. 12).
 D
ie
 
Medas
-
Expertise
 weise
 ein wesentliches Manko auf
, da die 
Gutachter
 mit keinem Wort die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung diskutierten, dies obwohl eine solche Störung im 
Z.___
-Gutachten als einzig gesicherte Diagnose genannt worden sei (S. 5 ff. Ziff. 6 ff.).
 
A
ufgrund der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung
 (PTBS)
, der anhaltenden depressiven Störung, des sozialen Rückzugs, des hohen 
Chronifizierungsgrades
, der kombinierten Persönlichkeits
störung und des therapieresistenten Verlaufs der bisherigen Behandlung
 lägen
 klare Hinweise für das Vorliegen einer vollst
ändigen Arbeitsunfähigkeit vor 
(S. 9 f. Ziff. 14 f.).
 
Im Zusammenhang mit dem
 Eventualantrag führte die Beschwerdeführerin aus, es könne nicht auf das 
Medas
-Gutachten abgestellt wer
den, da sich die Experten bewusst nicht zu den Auswirkungen der gestellt
en
 Diagnosen geäussert
 hätten
. Ein Antrag auf Einholung eines weiteren Gutachtens erübrige, sich, da sich die komplexe Erkrankung der Beschwerdeführerin der Analyse in einer 
einmaligen Exploration entziehe (S. 10 Ziff. 17). W
eitere Ab
klärungen in Form eines stationären Aufenthalts oder einer praktischen Arbeits
erprobung in einem geschützten Rahmen würden demgegenüber gesicherte Auf
schlüsse über die bestehenden Inkonsistenzen 
er
geben 
(
S. 11 ff. Ziff. 20 ff.
)
. Da
mit sei im vorliegenden Fall eine 
rechtsgenügliche
 Beurteilung durch weitere Ab
klärungen noch möglich, weshalb der Schluss auf Beweislosigkeit nicht zulässig sei (S. 13
 ff.
 Ziff. 25
 ff.
).
 In ihrer Eingabe vom 17. Januar 2022 (Urk. 33) 
wies
 die Beschwerdeführerin
 unter anderem auf die hohen Hürden für die Annahme einer Beweislosigkeit hin
 (S. 4 Ziff. 5). Im Weiteren 
führte sie aus
, dass gemäss
 dem
 
Medas
-Gutachten mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine persistierende Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit vorliege (S. 5 f. Ziff. 9 ff.)
.
2.3
    
Unbestritten ist vorliegend, dass die Beschwerdeführerin in 
somatischer Hinsicht
 in einer körperlich 
leichten
 und vorwiegend sitzenden
 Tätigkeit
 in der Nähe zu einer Toilette
 voll 
arbeitsfähig ist
 (Urk. 23A S. 32)
. 
Diese Einschätzung deckt sich mit der Beurteilung durch die 
Medas
-Gutachter, deren Ausführungen 
in dieser Hinsicht 
allesamt nachvollziehbar und 
plausibel
 sind. 
Von internistisch-rheuma
tologischer Seite wurden
 in der 
Medas
-Expertise
 multiple, rezidivierende und inzwischen verheilte S
tressfrakturen (Tibia rechts distale Epiphyse, 
Tu
ber
 
Calcanei
 rechts, Mittel- und 
Vorfuss
 links) sowie eine 
Osteopenie
 erwähnt (Urk. 23A S. 29).
 
Der 
begutachtende Urologe
 diagnostizierte eine neurogene Harnblasenfunktionsstörung und attestierte eine 100%ige Arbeitsfähigkeit, so
fern für die Beschwerdeführerin ein relativ rasche
r und unkomplizierter Zugang zu
 einer Toilette besteh
e
 (Urk. 23C S. 3 f.).
 Die neurologische Expertin ging 
von einer 
episodischen Migräne ohne Aura, einer neurogenen Harnblasen- und Darm
funktionsstörung, einem chronischen Schmerzsyndrom sowie anamnestisch von einem Somnambulismus aus, wobei sie das Vorliegen klinisch und bildgebend objektivierter Befunde zur Begründung einer relevanten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verneinte (Urk. 23E S. 6, S. 10). 
Der 
Gastroenterologe
 stellte die Diagnose einer anamnestischen Stuhlinkontinenz IV und ging in einer körperlich
 leichten Arbeit in der Nähe einer Toilette, zu welcher die Beschwerdeführerin un
mittelbar und uneingeschränkt Zugang hat, von einer 
vollen
 Arbeitsfähigkeit aus (Urk. 23F S. 3f.).
 
Unbestritten blieb auch 
der
 
von
 de
n
 neuro
psycho
logischen Expertinnen
 gestellte Befund einer 
unplausiblen
 und inkonsistenten Symptom
produktion vor dem Hintergrund einer ungenügenden Anstrengungs- und Leistungsbereitschaft sowie einer Symptomverdeutlichung, was dazu führte, dass keine Angaben über die tatsächliche kognitive Leistungsfähigkeit gemacht wer
den konnte
n
 (Urk. 23D S. 7
 f.
).
 Auch diese Beurteilung ist schlüssig und über
zeugend.
 
    
Demgegenüber beanstandete die Beschwerdeführerin das psychiatrische 
Medas
-Gutachten, da sich 
die Expertin
 nicht mit der Diagnose einer somatoformen Schmer
zstörung auseinandergesetzt
 und nicht genügend berücksichtigt habe, dass die Inkonsistenzen in den Angaben der Beschwerdeführerin wesentlich auf die 
histrionischen
 Anteile ihrer Persönlichkeit zurückzuführen seien (
Urk. 30 S. 5 Ziff. 6, 
S. 8 Ziff. 12).
 
Streitig und zu prüfen ist damit, ob sich der Gesundheits
zustand der Beschwerdeführerin in psychischer Sicht revisionsrelevant ver
schlechtert hat, so dass ihr nunmehr ein Anspruch auf eine Invalidenrente zu
steht. 
3.
    
3.1
    
Die gerichtlich bestellten 
Medas
-Gutachter 
Dr. 
med. A.___
, Allgemeine Innere Medizin FMH, 
Dr. 
med. 
B.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, 
Dr. 
med. C.___
, Urologie FMH, 
Dr. 
med. D.___
, Gastroenterologie FMH, 
Dr. 
med
.
 E.___
, Allgemeine Innere Medizin FMH, 
Dr. 
med. F.___
, Neur
ologie FMH sowie 
lic
. phil. G.___
,
 
Fachpsych
o
login für Neuropsychologie FSP,
 stellten in ihrer Konsens
beurteilung vom 22. September 2021 (Urk. 23
A
 S. 1-35) folgende Diagnosen (S. 22 f.)
:
- 
PTBS (ICD-10 F43.1)
- 
rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig nicht quantifizierbares Aus
mass (ICD-10 F33.XX)
- 
kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und 
histrionischen
 Anteilen (ICD-10 F61.0)
- 
neurogene Harnblasenfunktionsstörung bei inkompletter 
Pudendus
-Läsion bei Status nach Spontangeburt des dritten Kindes 2004
- 
Harnblasenentleerung willkürlich per 
Urethram
- 
i
ntermittierende tropfenweise Urininkontinenz
- 
Video-
Urodynamik
 Januar 2017: hypokapazitive, hypersensitive und über
aktive Harnblase mit 
Detrusor
-Sphinkter-
Dyssynergie
- 
Status nach erfolglosem Therapieversuch mit 
Toviaz
 8 mg 2017
- 
Status nach Botox-Injektion in den 
Detrusor
 August 2017 und November 
2017 mit Verschwinden der Urini
nkontinenz (nur vorübergehende Wirkung)
- 
Status nach Versuch einer sakralen Neuromodulation März 2018 (akten
anamnestisch therapeutisch wirksam, jedoch Abbruch wegen Infekt der Elektroden)
- 
MRI-
Schädel 2
2. 
November 2018: einz
e
l
ne Läsionen am Corpus des linken Seitenventrikels und strichförmige Läsion in der optischen 
Radiatio
 links; MRI-Hals-/Brust-/Lendenwirbelsäule 27. November 2018: keine 
demyelinisierende
 oder KM-affine Läsion des Rückenmarks, keine signifikanten degenerativen Veränderungen des Achsenskeletts.
- 
anamnestisch Stuhlinkontinenz IV (CCS-Inkontinenz-Score)
- 
episodische Migräne ohne Aura
- 
anamnestisch Somnambulismus
- 
Status nach multiplen Stressfrakturen Mitte-/
Vorfuss
 beidseits (ED 2018) und Tibia rechts distale Epiphyse (ED 07/2018)
- 
osteodensitometrisch
 
Oste
o
penie
 (DXA 08/2018)
- 
Status nach Lungenembolie mit Lungeninfarkt 2019
- 
bei 
Thrombophlebitis
 Ober- und Unterschenkel rechts
- 
Dauerantikoagulation bei anhaltenden Risikofaktoren (Raucherin, hormonelle Antikonzeption, 
Varicose
), Status nach Immobilisation
- 
unklare Leistungsintol
eranz (Spiro-Ergometrie 04/2021
: keine pulmo
n
al-
ventilatorische
n
 Limitationen)
- 
Asthma bronchiale, Erstmanifestation zirka 2000 (ED in Deutschland)
- 
unter mittelhochdosierter Therapie mit 
Symbicort
 200/6 keine Obst
ru
ktion und keine belastungsinduzierte Bronchialkonstriktion nachweisbar (22. April 2021)
- 
Panvertebralsyndrom
- 
polymorphe Mikrokalkgruppe Mamma links
- 
neuropsychologisch nicht plausible und inkonsistente Symptomproduktion vor dem Hintergrund einer ungenügenden Anstrengungs- und Leistungs
bereitschaft sowie Symptomverdeutlichung
    
Die Experten führten aus, dass sich bei nahezu sämtlichen Teil-Gutachten Inkonsistenzen gezeigt hätten. 
Es 
hätten
 eine ungenügende Anstrengungs- und Leistungsbereitschaft sowie eine Symptomverdeutlichung erhoben werden können. Diese Faktoren könnten teilweise durch die vorliegende 
histrionische
 Persönlichkeitsstörung erklärt werden. Zu welchen Teilen dieses bewusstseinsnah oder krankheitsbedingt zu bewerten sei, könne nicht festgelegt werden (S. 30).
    
Im Weiteren hielten die Gutachter fest, dass die
 Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und in einer angepassten Tätigkeit nicht abschliessend beurteilbar
 sei (S. 30
)
.
    
Betreffend Verä
nderung des Gesundheitszustands 
seit November 2011 
führten die Experten
 aus
, dass aufgrund der inkonsistenten Angaben bei nahezu allen Teil
gutachtern und der Tatsache, dass der Mensch stets Veränderungen unterworfen sei, keine eindeutige Aussage 
gemacht werden könne
 (S. 31)
.
    
Im Weiteren 
wurde festgehalten
, dass v
iele Widersprüche im Ausmass der Beschwerden, der Schweregrade der Diagnosen und somit der Plausibilität und Konsistenz des vorliegenden polydisziplinären Gutachtens und der voraus
gegangenen polydisziplinären Expertisen in einem nicht unerheblichen 
Umfang
 auf die inkonsistenten Angaben der Beschwerdeführerin zurückzuführen
 seien
. Ausgehend von 2011 lägen von somatischer Seite eindeutige Befunde und Diagnosen vor, wobei der Schweregrad
 aufgrund der anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin
 mit grosser Sicherheit Verfälschungen unterliege. Es lasse sich auch feststellen, dass rein von somatischer Seite bei entsprechender intrinsischer Motivation und einem angepassten Arbeitsplatz (leichte körperliche, primär sitzende Tätigkeit in der Nähe einer Toilette) eine volle Arbeitsfähigkeit vorliegen würde. Von psychiatrischer Seite 
bestehe
 eine Komorbidität mit 
einer 
PTBS, 
einer 
rezidivierend
en depressiven
 Störung und
 einer
 kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen
 und 
histrionischen
 Anteilen
. Aufgrund des zeitlichen Verlaufs (Traumatisierung im Kindes- und Jugendalter) 
und der Definition gemäss ICD-10 (Manifestation von Persönlichkeitsstörungen in der Adoleszenz) hätt
en im Jahr 2011 eine PTBS und
 Persönlichkeitsstörung vorgelegen.
 
Aufgrund der Inkonsistenzen und dem gleichzeitigen Vorliegen einer 
histrionischen
 Persönlichkeitsstörung sei eine klare Abgrenzung von einer Aggravation nicht möglich. 
Aus
 psychiatrischer und neuropsychologischer Sicht könnten keine abschliessenden Aussagen zum Schweregrad der Diagnosen und zur Leistungsfähigkeit gemacht werden. 
Dies werde auch nicht durch weitere Gut
achten gelingen. Eine 
histrionische
 Persönlichkeitsstörung benötige ein «Pub
likum» respektive ein soziales Umfeld.
 Das bedeute, dass selbst durch e
ine stationäre 
Hospitalisation
,
 wo sich ein «Publikum» mit Patienten und medizinischem Personal finde, kaum eine Voraussetzung geschaffen
 werde
, um das tatsächlich vor
liegende Funktionsniveau zu eru
ieren
. 
Die Beschwerdeführerin sei fixiert in ihrer Opferrolle, wobei ein 
chronifiziertes
 Zustandsbild vorliege. Sie sei – soweit beurteilbar – primär Opfer ihrer erlebten und konstruierten Lebens
geschichte 
sowie
 fehlenden Lebensperspektive
, 
so 
dass hier erhebliche bewusst
seinsnahe Anstrengungen vermutet werden müssten, um einen tertiären Krank
heitsgewinn zu erzielen 
(S. 32 f.)
.
3.2
    
Die psychiatrische 
Medas
-Gutachterin
 
Dr. 
B.___
 führte in ihrem Teilgutachten vom 12. Juli 2021 (Urk. 23B) aus, dass sich das in 
der
 Untersuchung präsentierte Verhalten der Beschwerdeführerin teilweise kongruent zu den Aussagen, teilweise irritierend und widersprüchlich präsentiert habe. Die Angaben über die Trauma
tisierungen in der Kindheit/Jugendzeit seien in den Akten konsistent und ent
sprächen vollständig den Schilderungen der Beschwerdeführerin während der Begutachtung. Andere Angaben seien 
indes 
teilweise
 
widersprüchlich und un
differenziert. Die Aussagen
 
betreffend immerwährende Niedergeschlagenheit und Ängste
 sowie 
gänzlich fehlende Stimmungsaufhell
ung passten nicht zur
 Schwingungsfähigkeit der Beschwerdeführerin, welche sofort aufgehellt wirke, wenn sie von ihren Kindern, Rosen oder sonstigen Freude bringenden Dinge
n
 berichte. Bei belastenden 
Schilderungen
 sei der Leidensdruck zwar ersichtlich, jedoch nicht in dem Ausmass spürbar, welchen sie verbal ausdrücke. Es sei eine Verdeutlichungstendenz anzunehmen und eine Aggravation könne nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Die Beschwerdeführerin sei im Gespräch stimmungsmässig sehr wechselhaft von lebhaft, läppisch-theatralisch bis hin zu niedergeschlagen gewesen. Sie habe ihre Stimmungslage sowohl von «eher zu
frieden und humorvoll» in «traurig und deprimiert» wechseln können, als auch umgekehrt. Sowohl das «überschwänglich humorvolle» als auch das «zutiefst betrübte» Verhalten hätten einen aufgesetzten, eher theatralischen Eindruck gemacht (S. 6 f.).
    
Im Weiteren hielt die psychiatrische Expertin fest, dass am Vorhandensein der Risikofaktoren, welche eine PTBS begünstigten, keine Zweifel bestünden. Das Ausmass der Beschwerden entspreche indes nicht dem klinischen Eindruck, was einem defizitorientierten Denken entsprechen könnte. Zudem könnte dies durch 
die 
histrionische
n
 Züge der Beschwerdeführerin 
erklärt werden und letztlich könn
e
 auch eine Verdeutlichung bis hin zur Aggravation nicht ausgeschlossen werden. Der behandelnde Psychiater erachte sodann die Beschwerdeführerin ins
gesamt als deutlich stabiler als noch vor einigen Jahren, was auch das Ausmass der PTBS reduzieren könne. Ungeachtet der Berücksichtigung dieser Aspekte erachte Dr. 
B.___
 die Diagnose einer komplexen PTBS als gegeben und mass
geblich beteiligt an den Ängsten und Konzentrationsschwierigkeiten (S. 11). 
    
Betreffend 
Depression 
führte die Gutachterin aus
, dass die entsprechenden Beschreibungen der Beschwerdeführerin zu inkonsistent seien und nicht dem klinischen Eindruck entsprächen. Da das Risiko
,
 an einer Depression zu erkranken
,
 für traumatisierte Personen deutlich erhöht sei, die Expertin von einer 
Traumafolgestörung
 ausgehe und depressive Symptome auch den Akten zu ent
nehmen seien, sei davon auszugehen, dass bei der Beschwerdeführerin rezidivierende depressive Störungen vorlägen. Unter den gegebenen Umständen sei es nicht möglich, die Depression zu quantifizieren. Mit an Sicherheit grenzen
der Wahrscheinlichkeit könne jedoch eine schwere Episode ausgeschlossen wer
den. Selbst für eine mittelgradige Episode sei die Schwingungsfähigkeit besser als dies normale
rweise zu erwarten wäre (S. 12).
    
Im Zusammenhang mit einer Panikstörung und generalisierten Angststörung 
hielt
 die 
Expertin fest
, dass Panikattacken nach 30 Minuten selbstlimitierend seien und – entgegen den Angaben der Beschwerdeführerin – sehr selten über mehrere Stunden andauerten, wobei eine über Tage anhaltende Attacke aus psychiatrischer Sicht nicht erklärbar sei. Aufgrund der Aussage des behandelnden Psychiaters könne davon ausgegangen
 werden
, dass entspr
echende Angst
störungen vorgeleg
en hätten, wobei auch dieser der Meinung sei, dass sich die Situation verbessert
 habe
 und die Symptomatik 
regredient
 sei. Im Zeitpunkt der Exploration seien die Angstzustände (
beispielsweise existentielle Sorgen
) gut nachvollziehbar, die Kriterien einer Angststörung (weder generalisiert noch Panikattacke) seien
 indes nicht
 erfüllt. Angst gehöre ebenfalls zu häufigen 
Traumafolgestörungen
, weshalb davon auszugehen sei, dass diese Symp
tome im Rahmen der PTBS erklärt
 und aktuell nicht als eigenständige Störung gewertet werden könnten (S. 12).
    
Eine wie im 
Z.___
-Gutachten postulierte emotional instabile Persönlichkeits
störung liege nicht vor. Eine solche kennzeichne sich durch häufige Konflikte mit 
and
eren Menschen und durch streitsüchtiges
 Verhalten
. Der Anamnese der Beschwerdeführerin könne 
dies
 nicht entnommen werden, da sie eher über
ange
passt habe sein müssen
, um Gewalttätigkeiten zu vermeiden. Sie zeige in der Exploration
 indes 
ein deutlich theatralisches Verhalten. Da Personen mit 
histrionischen
 Anteilen ihr ganzes Sein dramatisieren und 
katastrophisieren
 könnten, sei damit auch ein Teil der erwähnten Inkonsistenzen erklärbar. Auf
grund von Anamnese und Explorationsbefunden könn
t
en weder die Kriterien einer emotional instabilen noch einer 
histrionischen
 Persönlichkeitsstörung voll
ständig erfüllt werden, weshalb von einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und 
histrionischen
 Anteilen ausgegangen werden könne (S. 13).
    
Die Gutachterin verneinte schliesslich das Vorliegen einer hyperkinetischen Störung, da der Anamnese der Beschwerdeführerin in der Kindheit und Jugend
zeit keine eindeutige Hyperaktivität entnommen werden könne (S. 13).
    
Dr. 
B.___
 führte im Weiteren aus, dass es die Inkonsistenzen in den Symptom
schilderungen, im Verhalten und in der klinischen Beobachtung sowie eine auf
fällige Beschwerdevalidierung unmöglich machten, zu den Einschränkungen der Partizipationsfähigkeit Stellung zu nehmen (S. 14).
    
Das aktuelle Ausmass der Stör
ung könne nicht genau eruiert we
rden, weshalb es nicht möglich sei, eine Prognose zu machen. Die Beschwerdeführerin zeige indes einen über Jahre 
chronifizierten
 Verlauf, weshalb mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit mit einer persistierenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu rechnen sei (S. 14). 
    
Die Beschwerdeführerin habe durch das Erscheinungsbild und das nonverbale Verhalten in Kombination mit den Schilderungen ihrer Einschränkungen mehrere Inkonsistenzen aufgezeigt. Eine Aussage über das Ausmass des eigentlichen Leidens könne deshalb nicht gemacht werden. Als konsistent könnten die An
gaben betreffend Kindheitstraumatisierungen angenommen werden, ansonsten ergäben sich Hinweise für eine Verdeutlichungstendenz. Ob dies im Rahmen der Persönlichkeitsstörung unbewusst erfolg
e
 oder ob eine Aggravation 
besteh
e, könne aufgrund des vorliegenden Gutachtens nicht abschliessend beurteilt wer
den (S. 14 f.).
    
Unter dem Titel Arbeitsfähigkeit hielt die Gutachterin fest, dass Personen mit 
Traumafolge
- und Persönlichkeitsstörungen häufig weniger belastbar seien als gesunde Menschen. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit müsse auch bei der Beschwerdeführerin von einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Um eine genaue Beurteilung der Arbeitsfähigkeit zu machen, müssten 
die Einschränkungen der Partizipationsfähigkeit eruiert werden, was hier auf
grund der zu grossen Inkonsistenzen nicht möglich sei. Unter den gegebenen Umständen könnten auch keine rückblickenden 
Angaben
 gemacht werden. Um eine Aussage betreffend bestehende Arbeitsfähigkeit machen zu können, müsste eine längere Beobachtungsphase vorliegen. Dies könnte im Rahmen eines stationären Aufenthaltes erfolgen und mit einem therapeutischen 
Auftrag ver
bunden werden (S. 15
).
    
Da es aufgrund der Exploration nicht möglich sei, eine Aussage betreffend den Gesundheitszustand zu machen, könnten auch Veränderungen nicht 
nach
voll
zogen werden. Persönlichkeitsstörungen entstünden indes nicht erst im Erwachsenenalter, sondern hätten ihren Ursprung in der Jugendzeit, so dass da
von ausgegangen werden könne, dass eine solche Störung bereits
 im Jahre
 2011 vorgelegen habe. PTBS könnten
 – auch wenn sie ihren Ursprung in der Kindheit hätten – über Jahre bis Jahrzehnte kompensiert sein und keine Einschränkungen verursachen. Im Gutachten von 2011 sei keine entsprechende Diagnose gestellt worden. Dies könne daran liegen, dass die Exploration nicht sorgfältig genug gemacht worden sei oder die Symptome damals kompensiert gewesen seien und entsprechend keine Diagnose gerechtfertigt gewesen sei (S. 17).
    
Die Gutachterin hielt weiter fest, dass es aufgrund von zahlreichen Inkonsistenzen in Bezug auf Aussagen, Verhalten und Symptombeschreibungen der Beschwerdeführerin nicht möglich sei, das Ausmass der Depression und der Ein
schränkungen durch die PTBS zu quantifizieren. Somit könne aufgrund der Exploration am 29. Juni 2021 keine Aussage über die Einschränkungen der Partizipationsfähigkeit gemacht werden und es sei nicht mög
lich, den Verlauf zu beurteilen.
 Dies entspreche der gleichen Situation wie bereits im 
Z.___
-Gutachten vom 1
6. 
Mai 201
8. 
Sinnvollerweise sollte die Beurteilung während eines mehr
wöchigen Klinikaufenthalts in einer spezialisierten Institution erfolgen. Dies würde einen längeren Beobachtungszeitraum ergeben und Einschränkungen im Alltag könnten somit objektiviert werden (S. 18, vgl. auch S. 20). 
4.
4.1
    
Wie d
as 
Medas
-Gutachten
 vom 22. September 2021 (Urk. 23A)
 insgesamt
 
ent
spricht auch 
das psychiatrische Teilgutach
ten vom 12. Juli 2021 (Urk. 23B; 
vgl. E. 3.1 f.
)
 
den 
praxisgemässen
 Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise.
 
So 
ist es 
für die streitigen Belange umfassend, 
gibt 
insbesondere Antwort auf die 
Frage nach dem
 psychischen
 Gesundheitszustand 
und 
äusser
t
 sich zur ver
bleibenden 
Arbeitsfähigkeit der Beschwerdefüh
rerin.
 
Das 
psychiatrische 
Teilgut
achten
 
beruht auf den notwendigen 
psychiatrischen
 
Untersuchungen
 und Dr. 
B.___
 berücksich
tigte
 detailliert die g
eklagten Beschwerden und setzte
 sich 
mit diesen
 
auseinander (Urk. 
23B S. 4 ff., S. 10 ff.
). Die Expertise wurde sodann in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben, wobei sich die 
psychiatrische 
Gutachter
in
 zur
 Krankheitsentwicklung äusserte
 und Bezug auf d
ie medizinischen 
Vorakten
 nahm
 (
Urk. 23B 
S
.
 
1
 
f
f.
 in Verbindung mit Urk. 23A S. 3 ff.
). 
Auch wurde die Einschätzung des behandelnden Psychiaters, 
Dr. 
med. 
H.___
, Psychiatrie und Psychotherapie
, im Rahmen der Fremdanamnese erhoben (Urk. 23B S. 9 f.). 
Die 
Expertin
 schälte insbesondere die Inkonsistenzen zwischen den geschil
derten Beschwerden und den objektiven Befunden respektive dem teil
weise gezeigten Verhalt
en de
r
 Beschwerdeführer
in
 heraus
 und würdigte
 diese in einleuchtender Weise
 
(Urk. 
23B S.
 
6 ff., S. 11 ff.
).
 
Sie kommentierte zudem ab
weichende Einschätzungen anderer Arztpersonen und würdigte diese nachvoll
ziehbar (S. 13).
 
Schliesslich leuchtet die Expertise in der Darlegung der medizinischen Zusam
men
hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein und die Schlussfolgerungen im Gutachten sind begründet.
    
In diesem Sinne diagnostizierte Dr. 
B.___
 aus psychiatrischer Sicht
 in nachvoll
ziehbarer Weise
 eine PTBS, eine rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig nicht quantifizierbares Ausmass
,
 sowie eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und 
histrionischen
 Anteilen (Urk. 23B S. 10)
, wobei es
 aufgrund zahlreicher Inkonsistenzen in 
den
 Angaben, 
dem 
Verhalten und 
der
 Symptombeschreibung der Beschwerdeführerin nicht möglich war, das Ausmass der Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu benennen (S. 15, S. 17 
f
f.).
 
Die Expertise erfüllt demnach die praxisgemässen Kriterien an den Beweiswert eines 
ärztlichen Gut
achtens (BGE 125 V 351 E. 3a; 122 V 157 E. 
1c), weshalb für die 
Entscheidfindung
 darauf abzustellen ist.
4.2
    
An dieser Beurteilung vermag der Hinweis der Beschwerdeführerin
, 
aufgrund des 
Medas
-Gutachtens sei – im Einklang mit der Auffassung des behandelnden Psychiaters – von einer fehlenden Arbeitsfähigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt auszugehen (
Urk. 30, 
S. 4 Ziff. 4
; Urk. 33 S. 5 Ziff. 9 f.
), nichts zu ändern. In den von der Beschwerdeführerin wiedergegebenen Textstellen
 
des 
Medas
-Gutachtens ist zwar
 
namentlich 
von einer 
überwiegenden Wahrscheinlichkeit einer (persistierenden)
 Einschränkung der Arbeitsfähigkeit
 die Rede, was indes nichts daran ändert, dass die 
Medas
-
Experten
 in nachvollziehbarer Weise
 keine 
ab
schliessende
 Beurteilung der 
Arbeits- und Erwerbsfähigkeit
 der Beschwerde
führerin 
vornehmen
 konnten (Urk. 23A S. 32 f.; Urk. 23B S. 15, S. 18
 f.
).
 
    
Gleichermassen geht der Einwand der Beschwerdeführerin, 
die psychiatrische Expertin habe das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung nicht diskutiert
, obwohl die 
Z.___
-Gutachter im Jahre 2018 eine 
solche
 als einzig gesicherte Diagnose betrachteten (Urk. 30 S. 5
 f.
 Ziff. 6; vgl. auch Urk. 2/7/76/3-22 S. 12 f.)
, 
ins Leere
. Die 
Z.___
-Expertise vom 
16
. Mai 2018 lag Dr. 
B.___
 im Rahmen der zu beurteilenden Begutachtung vor, nahm sie doch bei der Begründung der für sie relevanten Diagnosen ausdrücklich Bezug darauf (
Urk. 23B S. 13; vgl. auch 
Urk. 23A S. 5). 
Sodann kommt es im Rahmen 
der Invaliditätsbemessung grundsätzlich nicht auf die 
Art der 
Diagnose, sondern ein
zig darauf an, welche Auswirkungen eine Erkrankung auf die Arbeitsfähigkeit hat. 
Massgebend
 ist der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Symptomatik (Urteil des Bundesgerichts 9C_361/2016 vom 22. August 2016 E. 4.2.1)
.
    
Im Zusammenhang mit 
den 
Vorbringen
 der Beschwerdeführerin betreffend Aggravation (Urk. 30 S. 6 f. Ziff. 7 ff.
, Urk. 33 S. 6 f. Ziff. 10 f.
) ist 
zu berück
sichtigen
, dass die 
Medas
-Gutachter 
nicht von einer solchen
 ausgingen, sondern 
die
 diesbezügliche
 Frage im Rahmen der Begutachtung nicht 
abschliessend
 beurteilen konnten (Urk. 23A S. 
30, S. 33; Urk. 23B S. 15
).
    
Was den Hinweis der Beschwerdeführerin auf ein Telefongespräch ihrer Rechts
vertreterin mit 
Dr. 
H.___
 
vom 10. November 2021 angeht (Urk. 30 S. 9 Ziff. 13), 
ist festzuhalten, dass 
kein entsprechender Bericht des behandelnden Arztes vor
liegt
. Die von Dr. 
H.___
 postulierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit wurde sodann nur rudimentär begründet. 
Abgesehen von der im Rahmen der Beweiswürdigung zu berücksichtigenden 
Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte und Ärztinnen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc)
, hat 
Dr. 
H.___
 im Rahmen der Fremdanamnese ausgeführt, dass sich die Befundlage verbessert habe und eine Stabilisierung eingetreten sei. Er wisse nicht, weshalb die Beschwerdeführerin an
gebe, dass es ihr seit Oktober 2020 schlechter gehe; er könne dies nicht bestätigen (Urk. 23B S. 9 Mitte)
.
 Die Beschwerdeführerin habe einen gewissen Hang zu 
histrionischem
 Verhalten, weshalb es durchaus zu Inkonsistenzen zwischen Selbst- und Fremdwahrnehmung kommen könne. 
Vor diesem Hintergrund ist da
von auszugehen, dass 
Dr. 
H.___
s Einschätzung, dass die Beschwerdeführerin auf dem ersten Arbeitsmarkt vollständig arbeitsunfähig sei, 
deren eigene Wahr
nehmung widerspiegelt.
 
Aufgrund der von ihm beschriebenen Befundlage ist eine vollständige Arbeitsunfähigkeit 
jedenfalls 
ohne differenzierte Begründung nicht nachvollziehbar.
4.3
    
Nach dem Gesagten ist
 gestützt auf das 
Medas
-
Gutachten in psychischer Hinsicht von einer PTBS, 
einer 
rezidivierenden depressiven Störung
 und
 einer kombinierten 
Persönlichkeitsstörung mit emotional instabilen und 
histrionischen
 Anteilen auszugehen, wobei eine 
abschliessende
 Beurteilung der 
Arbeitsfähigkeit
 der Beschwerdeführerin aufgrund der Inkonsistenzen in 
ihren 
Angaben
 und
 ihrem
 Verhalten
 nicht möglich war.
 
In diesem Zusammenhang ist darauf hinzu
weisen, dass 
bereits im Rahmen der 
Z.___
-
Begutachtung im Jahre 2018 zahlreiche Inkonsistenzen in den Angaben der Beschwerdeführerin
 betreffend die geschilderten Beschwerden, Psychopathologie,
 Noxen,
 Medikation, Frequenz der psychotherapeutischen Behandlung, neuropsychologische Testung und die Aus
wirkungen der Blasen- und Darmfunktionsstörung
 
festgestellt wurden
. Ent
sprechend konnten die 
Z.___
-Gutachter
 bereits damals
 keine 
gesicherte 
Diagnose
stellung vornehmen
 und keine 
Aussage zum Umfang der Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin machen 
(Urk.
 2/7
/76
/1-22 S. 15, S. 18)
. 
5.
5.1
    
Der erstinstanzliche Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuc
hungsgrundsatz beherrscht (Art. 61 
lit
. 
c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sor
gen. Dieser Grundsatz gilt indessen nicht uneingeschränkt; er findet sein Korrelat in den Mitwirk
ungspflichten der Parteien (BGE 125 V 
193 
E. 2, 122 V 157 E. 1a, vgl. BGE 130 I 180 E. 
3.2).
    
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne einer Beweis
führungslast begriffsnotwendig aus. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweis
losigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbe
wiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Unter
suchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit z
u entsprechen (BGE 117 V 261 E. 
3b).
5.2
    
Die 
Medas
-Gutachter gingen in ihrer Konsensbeurteilung v
om 22. September 2021
 übereinstimmend
 und in nachvollziehbarer Weise
 davon aus, dass von einer weiteren Begutachtung keine 
abschliessenden
 Aussagen zum Schweregrad der Diagnosen und zur Leistungs- und Erwerbsfähigkeit zu erwarten sind. Gleiches gilt aus Sicht
 der 
Experten
 für eine länger
dauernde 
Beurteilung
 im stationären
 Rahmen, da eine 
histrionische
 Persönlichkeitsstörung ein 
«
Publikum
»
 respektive 
ein soziales Umfeld benötig
e
 und deshalb selbst durch eine 
Hospitalisation
 der Beschwerdeführerin mit einem 
«
Publikum
»
 von Patienten und medizinischem Personal
 
kaum eine Voraussetzung dafür geschaffen 
werde
, um das tatsächlich
e
 Funktionsniveau zu eruieren
 (
Urk. 23A 
S. 33)
. 
Die 
Medas
-
Experten
 
beschrieben eingehend die Inkonsistenzen
 in den Angaben und im Verhalten der Beschwerdeführerin
 respektive die Schwierigkeiten, 
letzteren
 in der gutachter
lichen Beurteilung gerecht zu werden (Urk. 23B S. 6 ff).
 In diesem Zusammen
hang 
ist darauf hinzuweisen, dass im Rahmen der hier in Frage stehenden Neu
anmeldung 
(Urk. 2/7/34, Urk. 2/7/37) bereits bei der 
Z.___
 eine polydisziplinäre Expertise eingeholt wurde, gemäss welcher
 ebenfalls
 unter Hinweis auf Inkonsistenzen keine abschliessenden Aussagen zur Leistungsfähigkeit gemacht werden konnten (Urk. 2/7/76/1-22 S. 15, S. 18). 
Dass
 
das Ausmass der funktionellen Einschränkungen 
im Rahmen der 
hier
 zu beurteilenden 
Begut
achtung weder
 qualitativ noch quantit
ativ erh
o
ben 
werden konnte
, ist haupt
sächlich dem Verhalten der Beschwerdeführerin zuzuschreiben
, was insbesondere gegen eine mehrwöchige stationäre Begutachtung spricht
.
 
Vor diesem Hinter
grund sind von einer weiteren Begutachtung oder der Beobachtung in einem stationären Aufenthalt keine abschliessenden Erkenntnisse betreffend die Leistungs- und Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu erwarten
.
5.3
    
An dieser Beurteilung vermögen die von der Beschwerdeführerin 
betreffend 
den Eventualantrag 
gemachten Einwände (Urk. 30 S. 10 ff. Ziff. 16 ff., Urk. 33 S. 2 ff. Ziff. 1 ff.) nichts zu ändern. Die Beschwerdeführerin räumte am 17. November 2021 selber ein, dass sich der Antrag auf Einholung eines vierten Gutachtens wohl erübrige, weil sich 
ihre
 komplexe E
rkrankung
 der Analyse anhand einer einmalig
en Exploration entziehe (Urk. 30
 S. 10 Ziff. 17).
    
Was den Hinweis der Beschwerdeführerin auf den im psychiatrischen Teilgut
achten erwähnten mehrwöchigen Klinikaufenthalt (Urk. 30 S. 11 Ziff. 19) 
angeht
, ist Folgendes festzuhalten: Dr. 
B.___
 führte am 12. Juli 2021 aus, 
es sei 
eine längerdauernde Beurteilung in einem stationären Setting indiziert und wahr
schein
lich die einzige Möglichkeit
, die Inkonsistenzen 
zu 
erklären und die Funktionseinschränkungen einschätzen zu können (Urk. 23B S. 20).
 In der – 
auch
 von Dr. 
B.___
 unterzeichneten – Konsensbe
urteilung vom 22. September 2021
 (Urk. 23A) wurde demgegenüber nachvollziehbar festgehalten, 
weshalb von einer
 stationäre
n
 Beurteilung keine verlässlichen Aussagen über die Leist
ungsfähigkeit 
der Beschwerdeführerin 
zu erwarten sind (S. 33). Diese 
konsensuale
 
und
 zeitlich
 nach dem psych
i
atrischen Teilgutachten verfasste 
Einschätzung sämtlicher 
Medas
-Gutachter hat Vorrang gegenüber de
r
 
genannten 
T
eilexpertise
. Die Kriti
k der Beschwerdeführerin (Urk. 30
 S. 13 Ziff. 24) an der Begründung in der 
Konsensbeurteilung, weshalb eine stationäre Begutachtung keine verlässlichen Erkenntnisse betreffend Leistungsfähigkeit erbringe
n würde
, geht ins Leere. Die 
Medas
-Gutachter stellten nicht die Kernfachkompetenz des medizinischen Personals in F
rage, sondern wiesen darauf hin, dass das Verhalten der Beschwerdeführerin aufgrund der 
histrionischen
 Persönlichkeitsstörung bei «Pub
likum» 
beeinflusst
 wird
 
(Urk. 23A S. 33)
. 
    
Entgegen der Au
ffassung der Beschwerdeführerin sind auch von
 
einer 
praktische
n
 Arbeitserprobung (Urk. 30 S. 11 Ziff. 20
, S. 13 Ziff. 24
) keine 
gesicherten
 Aufschlüsse über die Inkonsistenzen 
zu erwarten. Auch hier wäre
 
ein
 «Publikum» vorhanden
. Im Übrigen gab 
die Beschwerdeführerin
 
im Rahmen der 
Medas
-Beg
utachtung
 wiederholt
 an, sie 
sei nicht mehr arbeitsfähig
 (Urk. 23A S. 18
,
 Urk. 23B S. 3).
 
Der Beschwerdeführerin ist demgegenüber insoweit zu fol
gen (Urk. 30 S. 13 Ziff. 23), als von einer 
gerichtlich angekündigten 
Observation keine verlässlichen Erkenntnisse zu e
r
warten sind
, soweit dies überhaupt ein zu
lässiges Beweismittel wäre
. 
    
Schliesslich ist auch nicht ersichtlich, inwiefern aus der Einholung weiterer ärzt
licher Berichte (Urk. 33 S. 3 Ziff. 4) gesicherte Aussagen über die Leistungs
fähigkeit der Beschwerdeführerin resultieren
 würden
. Dies gilt insbesondere mit Bezug auf 
den
 
behandelnden Psychiater Dr. 
H.___
, welcher im Rahmen der psychiatrischen 
Medas
-Begutachtung bereits kontaktiert wurde (Urk. 23B S. 9).
6.
    
Im Lichte der obigen Erwägung
en
 ist festzustellen,
 dass weder die Angaben der Beschwerdeführerin noch die Befunde anlässlich der Exploration die Aus
wirkungen der 
von 
ihr
 geklagten Beschwerden zu erfassen und insbesondere deren Folgen auf die A
rbeits- und Erwerbsfähigkeit zu
 
plausibilisieren
 vermögen
. Damit wird eine gesundheitliche Beeinträchtigung der Beschwerdeführerin keineswegs in Abrede gestellt. Indes konnte
n
 deren Auswirkungen auf
 die
 Arbeits- und Erwerbsfähigkeit trotz Ausschöpfung umfangreicher Abklärungen nicht hinreichend erstellt werden
.
 
Auch sind 
von weiteren Beweisabnahmen – insbesondere 
von 
ein
em
 zusätz
lichen
 Gutachten oder eine
r
 stationäre
n
 Beobachtung –keine abschliessenden Erkenntnisse zu erwarten. 
Die dies
bezügliche Beweislosigkeit wirkt sich zu Lasten der Beschwerdeführerin aus
 (vgl. E. 5.1)
, weshalb 
eine wie von 
ihr
 geltend gemachte Verschlechterung 
des
 Gesundheitszustands seit der 
leistungs
vernein
en
den Verfügung vom 7. November 2011 (
Urk. 2/7/30
) (weiterhin) nicht mit dem massgebenden Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit dargetan ist. 
Bei diesem Ergebnis 
erübrigen sich Ausführungen zum 
Antrag
 der Beschwerdeführerin
 auf
 Sistierung des vorliegenden Verfahrens (vgl. Urk. 30 S. 2).
    
Damit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt. 
7.
    
7.1
    
Die Kosten des Verfahrens gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 
IVG sind ermessensweise auf 
Fr.
 8
00
.-- 
anzusetzen
 und entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der un
ter
liegenden 
Beschwerdeführer
in 
aufzuerlegen.
    
Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraus
setzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und 
Verbeiständung
 erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche 
Verbeistän
dung
 not
wendig oder doch geboten
 ist (BGE 103 V 46, 100 V 61, 98 V 
115).
    
Da der vorliegende Prozess nicht als von vornherein aussichtslos bezeichnet wer
den kann und die Beschwerdeführerin bedürftig ist (vgl. 
Urk. 
2/
3/3, Urk. 23A S.
 17),
 i
st ihr antrags
gemäss (Urk. 30 S. 2 in Verbindung mit Urk. 
2/1
 S. 2
) die unentgeltliche Prozessführung zu bewilligen. Die der Beschwerdeführerin auf
erlegten Gerichtskosten sind demnach einstweilen auf die Gerichtskasse zu neh
men
. 
    
Nachdem zudem die anwaltliche 
Verbeiständ
ung
 notwendig ist, ist Rechtsan
wäl
tin Susanne 
Friedauer
, Zürich, als unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwer
de
führerin zu bestellen und mit Fr. 
2'7
00.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.
    
Die Beschwerdeführerin wird auf
 § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversi
cherungsgericht (
GSVGer
) betreffend Nachzahlungspflicht aufmerksam gemacht.
7.2
    
Besteht ein Zusammenhang zwischen Untersuchungsmangel seitens der Ver
waltung und der Notwendigkeit, eine Gerichtsexpertise anzuordnen, können die Kosten eines 
Gerichtsgutachten
s der Verwaltung auferlegt werden. Dies ist unter anderem der Fall, wenn die Verwaltung zur Klärung der medizinischen Situation notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen oder auf eine Expertise abgestellt hat, welche die Anforderungen an eine medizinische Beurteilungsgrund
lage nicht erfüllt (BGE 
140
 
V
 70 E. 
6.1 mit Hinweisen).
    
Das Bundesgericht hat in seinem Rückweisungsurteil festgehalten, dass die Ab
klärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren nicht ausreichend beweis
wertig 
waren 
(Urk. 1 E. 6.5). Damit sind die Voraussetzungen für eine Kosten
über
bindung an die Beschwerdegegnerin gegeben. Diese ist demnach zu ver
pflichten, 
dem Gericht die Kosten des Gerichtsgutachtens im Betrag von 
Fr. 22'756.55 (Urk. 24
)
 
zu ersetzen.
Das Gericht
 beschliesst:
    
In Bewilligung des Gesuchs vom 19. Juni 2019 und 17. November 2021 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Prozessführung gewährt und es wird ihr Rechts
anwältin Susanne 
Friedauer
, Zürich
,
 als unentgeltliche Rechtsvertreterin für das vor
liegende Verfahren bestellt,
und erkennt sodann:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt, zufolge Ge
währung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse 
genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4
 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Gerichtskasse die Kosten des Gerichts-gutachtens von Fr. 
22'756.55
 
zu erstatten. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
4.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, Rechtsanwältin Susanne Friedauer, Zürich,
 wird mit Fr. 2’700
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) aus der Ge
richts
kasse entschädigt. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen
5
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Susanne 
Friedauer
, unter Beilage 
d
es Doppels von 
Urk. 36
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, 
unter Beilage 
des
 
Doppels
 von Urk. 24
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
6
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubSchleiffer Marais