zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00278 · 2007-01-18 · de
Geburtsgebrechen Minderjähriger


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2006.00278
 
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Engler als Einzelrichter
Gerichtssekretär Brügger
Urteil vom 18. Januar 2007
in Sachen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,
Rechtsanwältin Maria 
Londis
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren am 1. Januar 2004, litt nach einer Frühgeburt unter einem Atemnotsyndrom bei verzögerter Lungenflüssigkeitsresorption, ei
ner Hypoglykämie sowie einer 
Hyperkallämie
 (vgl. Bericht der 
Y.___
 vom 17. Februar 2004, Urk. 6/3). Er wurde deswegen von seiner Mutter, 
Z.___
, am 30. Januar 2004 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Mass
nahmen) 
angemeldet (Urk. 6/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zü
rich, IV-Stelle, nahm Abklärungen vor und sprach dem Versicherten mit Verfü
gung vom 10. März 2004 die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Geburtsgebrechen Nr. 497 (schwere respiratorische Adaptionsstörungen) und Nr. 498 (schwere 
neonatale
 metabolische Störungen) ab dem 1. Januar 2004 bis zum Abschluss der Intensivbehandlung, längstens bis zum 31. Januar 2004, zu (Urk. 6/5). 
1.2
    
Am 31. März 2005 teilte 
A.___
, 
dipl.
 Physiotherapeutin, Zürich, der IV-Stelle mit, sie habe auf 
Verordnung von Dr. med. 
B.___
, Kinderärz
tin, Zürich, am 9. März 2005 mit der Behandlung des Versicherten begonnen, weshalb sie darum ersuche, sie als neue Durchführungsstelle zu vermerken und ihr eine schriftliche Verfügung zukommen zu lassen (Urk. 6/6). Die IV-Stelle holte den Arztbericht von Dr. 
B.___
 vom 19. April 2005 ein (Urk. 6/7). Mit Verfügung vom 12. Mai 2005 (Urk. 6/10) sprach sie dem Versicherten die Über
nahme der Kosten für die Behandlung des Geburts
gebrechens Nr. 395 (leichte 
cerebrale
 Bewegungsstörungen) sowie ärztlich verordnete Behandlungsgeräte ab dem 28. Januar 2005 längstens bis zum vollendeten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) und mit Verfügung vom 13. Mai 2005 (Urk. 6/9) die Kosten für ambu
lante Physiotherapie nach ärztlicher Verordnung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 ab dem 28. Januar 2005 bis zum 31. Dezember 2005 zu. Gegen diese Verfügungen erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 17. Juni 2005 Einsprache mit dem Antrag, es seien die Kosten für die Behand
lung im Zusammenhang mit dem Geburts
gebrechen Nr. 395 (insbesondere Phy
siotherapie) ab dem 1. Mai 2004 zu übernehmen (Urk. 6/11). Die IV-Stelle holte von Dr. 
B.___
 den weiteren Bericht vom 6. September 2005 ein (Urk. 6/17). Mit Entscheid vom 3. März 2006 wies sie die Einsprache ab (Urk. 2). 
2.
    
Gegen diesen 
Einspracheentscheid
 erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 13. März 2006 Beschwerde mit dem Antrag, es seien die Kosten für die Be
handlung im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 395 ab Mai 2005 (richtig: Mai 2004) zu übernehmen (Urk. 1). Die IV-Stelle ersuchte am 26. April 2006 um Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 2. Mai 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erfor
derlich, in den Erwägungen eingegangen.
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be
schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
]).
2.
2.1
    
Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Be
handlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]) notwendigen medizi
nischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenver
sicherung [IVG]). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 
    
    
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Ver
ordnung über Geburtsgebrechen [
GgV
]). Die blosse Veranlagung zu einem Lei
den gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebre
chen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 
GgV
). Die Geburts
gebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Depar
tement des Innern kann die Liste jährlich anpassen, sofern die Mehrausgaben einer solchen Anpassung für die Versicherung insgesamt drei Millionen Franken pro Jahr nicht übersteigen (Art. 1 Abs. 2 
GgV
). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtli
che Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 
GgV
).
2.2
    
Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der 
GgV
 enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 
Erw
. 2 in 
fine
).
2.3
    
Der Beginn des Anspruchs auf medizinische Massnahmen fällt bei rechtzeitiger Anmeldung mit dem Beginn der - objektiv notwendigen - Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit des festgestellten Geburtsgebrechens zusammen. Die ob
jektive Behandlungs- oder Kontrollbedürftigkeit ist rechtsprechungsgemäss erstmals dann ausgewiesen, wenn Anzeichen des Beschwerdebildes vorhanden sind oder Standarduntersuchungen auf das Bestehen des Leidens hinweisen (vgl. 
Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts i.S. E. vom 1. Dezember 2004, I 671/03, 
Erw
. 2.2 mit Hinweisen). 
3.
3.1
    
Unbestritten ist vorliegend, dass der Versicherte unter dem Geburtsgebrechen Nr. 395 (leichte 
cerebrale
 Bewegungsstörungen) leidet und er grundsätzlich bis zum Ende des zweiten Lebensjahres Anspruch auf die Übernahme der Kosten der zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen, insbeson
dere Physio
therapie, hat. Strittig ist einzig, ob ihm diese bereits ab Mai 2004 oder erst ab dem 28. Januar 2005 zu gewähren sind. 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin macht hierzu geltend, der Versicherte sei bereits im Alter von zwei Monaten neurologisch auffällig gewesen. Mit zwölf Monaten sei die Diagnose bestätigt worden, nachdem das Kind mit stark erhöhtem Muskel
tonus beinbetont weder zum Sitzen noch zum Stehen in der Lage gewesen sei. Wegen der neurologischen Auffälligkeiten in Form der deutlichen Verzögerung der motorischen Entwicklung bei 
Spastizität
 sei im Mai 2004 Physiotherapie angeordnet worden. Aufgrund dieser ärztlichen Ausführungen sei klar, dass die Anzeichen der 
cerebralen
 Bewegungsstörung bereits im Säuglingsalter ersicht
lich gewesen seien und zu Behandlungen geführt hätten. Dass die Diagnose erst mit zwölf Monaten habe bestätigt werden können, ändere nichts daran, dass die Beschwerdegegnerin ab Beginn der Behandlung Leistungen schulde. 
3.3
    
Demgegenüber führte die Beschwerdegegnerin aus, gemäss der auf den vorlie
gen
den Fall anwendbaren Rechtsprechung zum POS genüge eine reine Ver
dachtsdiagnose nicht. Die Diagnose der leichten 
cerebralen
 Bewegungs
stö
rung sei beim Versicherten erst per 28. Januar 2005 erfolgt. Vor diesem Zeit
punkt seien die Anzeichen des Beschwerdebildes noch nicht vorhanden gewesen und es hätten auch keine Standarduntersuchungen auf das Leiden hingewiesen, womit die objektive Behandlungsbedürftigkeit im Zusammenhang mit dem Ge
burtsgebrechen Nr. 395 noch nicht ausgewiesen gewesen sei. 
4.
4.1
    
Aus den Angaben von Dr. 
B.___
 geht nicht eindeutig hervor, wann sie die leich
ten 
cerebralen
 Bewegungsstörungen beim Versicherten erstmals diagnosti
ziert hat. Im Bericht vom 19. April 2005 (Urk. 6/7) führt Dr. 
B.___
 aus, die letzte Untersuchung habe am 28. Januar 2005 stattgefunden, weshalb die Be
schwerdegegnerin davon ausging, anlässlich dieser Untersuchung sei auch die 
Diagnose gestellt worden. Aufgrund der Einsprache der Beschwerde
führerin er
kundigte sich die Beschwerdegegnerin ein weiteres Mal bei Dr. 
B.___
, welche am 6. September 2005 (Urk. 6/17) angab, die Diagnose habe sich im Alter von zwölf Monaten bestätigt. Der Versicherte war effektiv im Januar 2005 12 Mo
nate alt, es ist aber unklar, ob sich aus Dr. 
B.___
s Sicht damals lediglich eine Diagnose bestätigte, welche sie bereits zuvor gestellt hatte, oder ob sie dies erstmals tun konnte. 
4.2
    
Selbst
 wenn die Diagnose erst im Januar 2005 (endgültig) gestellt werden konnte, steht aber auf jeden Fall fest, dass der Versicherte schon im Alter von zwei Monaten neurologisch auffällig und sehr 
exzitabel
 war sowie Spontan-Mori und eine gesteigerte 
reflexogene
 Zone mit 
Kloni
 zeigte. Dementsprechend bestand bereits im Mai 2004 eine Behandlungsbedürftigkeit und damit ein An
spruch auf medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 13 IVG. Gemäss Art. 1 Abs. 1 Satz 3 
GgV
 ist nämlich nicht der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebre
chen als solches erkannt wird, entscheidend, sondern rechtsprechungsgemäss 
der Beginn
 der objektiven Behandlungs- und Kontrollbedürftigkeit. Die Recht
sprechung zum POS ist entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar, geht es doch bei diesem Geburtsgebrechen darum, dass es vor Vollendung des 9. Altersjahres eindeutig diagnostiziert und mit der Behandlung begonnen worden sein muss, damit es überhaupt als Ge
burtsgebrechen anerkannt werden kann, ansonsten die unwiderlegbare Rechts
vermutung besteht, dass es sich nicht um ein angeborenes Leiden handelt. Dass es sich bei den leichten 
cerebralen
 Bewegungsstörungen des Versicherten um ein Geburts
gebrechen handelt, steht indessen ausser Frage. Somit hat der Versi
cherte Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Mass
nahmen bis zum Ende des 2. Lebensjahres. 
5.
    
Zusammenfassend ist in Gutheissung der Beschwerde der angefochtene 
Einspra
cheentscheid
 vom 3. März 2006 mit der Feststellung aufzuheben, dass der Ver
sicherte ab Mai 2004 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 395, insbesondere der ärztlich verordneten Physio
therapie, bis längstens zum vollendeten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) hat. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der 
Beschwerde
 wird der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 3. März 2006 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass der Versicherte ab Mai 2004 Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens 
Nr. 395, insbesondere der ärztlich verordneten Physiotherapie, bis längstens zum voll
en
deten 2. Altersjahr (31. Dezember 2005) hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherung
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 90 und 100 des Bundesgesetzes über das Bun
desgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zu
zustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtssekretär
EnglerBrügger