zh_sozialversicherungsgericht · KV.2013.00107 · 2015-02-27 · de
Kostenvergütung für mehrfach wöchentliche Physiotherapie.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2013.00107
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 
vom 
27. Februar 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sanitas
 Grundversicherungen AG
Hauptsitz
Jägergasse 3, 8004 Zürich
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: 
Sanitas
Rechtsdienst Departement Leistungen
Postfach 2010, 8021 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1959, 
war bis Dezember 2008 bei der 
Y.___ 
AG und ist seit Januar 2009
 bei der 
Sanitas
 Grund
ver
sicherungen AG
 (nach
folgend: 
Sanitas
) 
obligatorisch 
gemäss dem Bundesgesetz über die Kranken
ver
sicherung (KVG) 
kranken
pflege
versichert
 (Urk. 7 S. 2)
. 
Sie leidet an einer 
chronischen 
weichteilrheumatischen 
Be
schwer
de
problematik
 und 
Kopfschmerzsymptomatik (
Urk. 3/12
, Urk. 
8/1
, Urk. 
8/6
, Urk. 8/37
), für welche sie physiotherapeutische Leistungen bean
sprucht (Urk. 1, Urk. 2). 
1.2
    
Die 
Y.___
 übernahm diverse Physiotherapiesitzungen, welche sie 
ab dem 1. 
Januar 2004 
auf
 
maximal 50 
Sitzungen 
nach der
 
Tarifp
o
si
tion
 
7301 
pro Jahr 
be
schränkte (
Einspracheentscheid
 vom 12. Januar 2007)
. 
Die dage
gen erhobene Be
schwerde wurde vom Sozialversicherungsgericht des 
Kan
tons Zürich im Ver
fahren Nr. KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 
in Bezug auf den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung in den Jahren 2002 und 2003 in dem Sinne teilweise gutge
heissen, als die Sache zum Entscheid darüber an die 
Y.___
 zurückgewiesen wurde. 
Abgewiesen wurde d
ie Beschwerde inso
fern, als festgestellt wurde, dass kein Anspruch auf 
die
 Ver
gütung einer 
Physio
therapiebehandlung
 nach der Tarifposition 7311 
und auf die beantragten 
Scha
den
ersatztherapien
 sowie
 man
gels ärztlicher Anord
nung kein An
spruch auf eine zweimalige Behandlung ge
mäss Tarifposition 7301 pro Woche, mithin 
auf
 mehr als maximal 50 Sitzun
gen pro Jahr
,
 bestün
den. Betreffend den Anspruch auf physiotherapeutische Behandlung ab Januar 2007 wurde auf die Beschwerde mangels Anfechtungsgegenstand nicht eingetreten 
(Urk. 16 S. 2
 und
 S. 6 f
f.
).
1.3
    
Mit Schreiben vom 
15
. Mai 2012 ersuchte Dr. med. Z.___
, Fachärztin für Innere Medizin, für die Versicherte bei der 
Sanitas
 um Kostengutsprache für zwei Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physiotherapie pro Woche (Urk. 8/1). Die 
Sanitas
 
h
olte darauf den Bericht von 
Dr. 
Z.___
 vom 19. Juni 2012 
ein 
(Urk. 8/6
-7
). Nach Rücksprache mit 
dem beratenden Physiotherapeuten 
A.___
 (
Urk. 7 S. 4, 
Urk. 8/8) 
und dem Vertrauensarzt Dr. med. 
B.___
, Fach
arzt für 
Physikalische Medizin und Rehabilitation
 sowie Rheumatologie (Urk. 8/11), sprach die 
Sanitas
 der Versicherten mit Verfügung vom 16. August 2012 für den Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014 die Kosten für 
60 Sitzungen pro 12 
Monate für die allgemeine Physiotherapie 
nach der 
Tarif
posi
tion
/Sitzungs
pauschale
 7301 und zusätzlich für 52 Sitzungen pro 12 Monate für Gruppen
therapie mit der Zuschlagsposition für die Benützung des Geh-/Schwimmbades 
nach den
 
Tarif
posi
tion
en
/Sitzungs
pauschale
n
 7330 und 7352 zu (Urk. 8/12-14).
 
Dagegen erhob die Versicherte mit undatiertem 
Schrei
ben
 
(Urk. 8/15-17
), ergänzt mit Schreiben vom 16. Januar 2013 (Urk. 8/34
-35
), Ein
sprache und beantragte 
zwei Therapieeinheiten
 nach der Tarifposition 7301
 je
 an zwei Tagen pro Woche. 
Die 
Sanitas
 
hob die Verfügung vom 16. 
August 2012 
mit 
Einsprache
entscheid
 vom 10. Oktober 2012 
in Gut
heissung der Ein
sprache auf
 und 
stellte fest, dass die Vers
icherte Anspruch auf die Kosten
übernahme für 112 Physiotherapie-Sitz
ungen mit der Sitzungs
pau
schale 
7301 pro Jahr im Zeitraum vom 26.
 Juni 2012 bis 30. Juni 2014 habe, wobei jedoch nicht drei Sitzungspauschalen pro Sitzung verrechnet werden könnten (Urk. 2 S. 2)
.
2.
    
Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 
6. November 2013 
Be
schwerde und bean
tragte sinngemäss, der 
Einsprache
entscheid
 vom 
10. Oktober 2012 
sei 
insofern abzuändern, als die
 Beschwerdegegnerin zu verpflichten
 sei
, 
die Kosten für zwei Physiotherapieeinheiten nach der Tarifposition 7301 je an zwei Behandlungs
tagen pro Woche
 
zu übernehmen
, und zwar rückwirkend seit 
dem Jahr 
2005,
 und
 
innert 30 
Tagen nach Erlass des Urteils an sie auszu
zahlen
; even
tualiter sei
en ihr rückwirkend je 
Ein
fach-
Behandlungen (eine Sitzungs
pauschale pro Therapietag)
 
für die bisheri
gen Kostengutsprachen von 50, 45, 60 und 112 Sitzungen pro Jahr zu vergüten
. Aus
serdem 
seien die Ver
trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. 
Z.___
 und ihrem Physio
thera
peuten 
C.___
 Kontakt aufzu
nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera
pien pro Tag zu unterhalten, sofern noch Fragen offen 
seien
, sowie es 
sei eine schriftliche Ver
einbarung darüber ab
zuschliessen, 
dass ihr
 alle neuen Kosten
gut
sprachen für die nächste Zeitspanne 
durch die Beschwerdegegnerin 
immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeit
spanne
 
mitge
teilt würden
. In prozessualer Hinsicht stellte die Beschwerde
führe
rin das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung
 
(Urk. 1
 S. 
1 f.
). Die 
Be
schwer
de
geg
nerin
 schloss in der Beschwerde
antwort vom 
27. November 2013
 auf Abwei
sung der Be
schwerde (Urk. 7 S. 2
). 
Die Beschwerdeführerin liess sich zu einer Stellung
nahme 
(Replik) innert Frist 
nicht verlauten (Urk. 15).
 
Das Urteil vom 31. August 2007 im Ver
fahren Nr. KV.2007.00013 wird als Urk. 16 zu den Ak
ten genommen. 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1
.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Kranken
kassen, aus der obligatorischen 
Krankenpflegeversiche
rung
 die Kosten für die in den Ar
t.
 25-31 KVG aufgelis
teten Leistungen nach Massgabe der in den Artikeln 32-34 KVG festgelegten Vor
aussetzungen zu übernehmen. Zum Leistungsbereich gemäss den Artikeln 25-31 KVG gehören die Kos
ten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Fol
gen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen unter anderem auch ärztlich angeordnete physioth
erapeutische Behandlungen (Art. 25 Abs. 2 
lit
. a Ziff. 
3 in Verbindung mit Art. 46 f. der Verordnung über die Kranken
versiche
rung [KVV] und Art. 5 der Verordnung des E
idgenössischen Departements des Inneren [E
DI
]
 über Leistungen in der obliga
to
rischen
 
Krankenpflegeversiche
rung [Krankenpflege-Leistungs
verordnung, KLV]).
1
.2
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Lei
stungs
pflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leis
tun
gen nach den Artikeln 25-31 KVG wirk
sam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. 
    
Wirksam ist e
ine Leistung ist im Sinne von Art. 32 
Abs. 
1 KVG, wenn sie objek
tiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. 
Die Wirk
samkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (
BGE 130 V 299
 
 E. 
6.1). 
Der Begriff der Wirksamkeit definiert sich in erster Linie vom Ziel her, auf welches die in Frage stehende Massnahme gerichtet ist. Dagegen differen
ziert er nicht danach, ob es um die Bekämpfung der Ursachen der gesund
heitlichen Beein
trächtigung geht oder um die Behandlung der Symptome der Krankheit. Diese Unterscheidung ebenso wie die Dauer des Erfolges der Mass
nahme sind erst, aber immerhin bei der Beurteilung der Zweckmässigkeit von Bedeutung. Unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit der Leistung als Voraus
setzung für deren Übernahme durch die obligatorische 
Kranken
pflege
versiche
rung
 ist somit nicht in erster Linie die möglichst vollständige Be
seitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung entscheidend. Viel
mehr ist danach zu fragen, ob das Ziel der Behandlung (Beschwerdefreiheit und/oder Wieder
herstellung der körperlichen, geistigen und psychischen Funktionalität namentlich im Hinblick auf die Arbeitsfähigkeit) objektiv erreichbar ist (BGE 130 V 299 E. 6.1 und 
E. 6.2.1.1 mit Hinweisen; 
Eugster
 
Krankenversicherung, in: Schweizeri
sches Bun
desverwaltungsrecht [SBVR], 
2. 
Auflage 2006,
 S. 494 
Rz
 
291).
 
Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst voll
ständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148
 E. 5
), lässt sich indes
 nicht schliessen, dass nur kurative, nicht aber 
adjuvante
 oder palliative Therapien wirksam wären (vgl. Urteil 9C_334/2010 vom 23. Novem
ber 2010 E. 5.2). 
So kann e
iner bestimmten Behandlung daher die Wirksamkeit nicht
 
allein mit der Begründung abge
spro
chen werden, sie ändere nichts an der Progredienz des Leidens
 (
Urteil 
des Bun
des
gerichts 
9C_374/2010
 
vom 
23. Dezember 2010
 E. 4.2)
.
    
Ob eine Leistung zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der mög
lichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beein
träch
tigung. Die Zweckmässigkeit fragt unter anderem nach der medi
zinischen Indi
kation der Leistung. Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Be
tracht fallenden medi
zinischen Massnahmen die zweckmässigere und im Hin
blick auf den Umfang der Kostendeckung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung grund
sätzlich zu wählen ist (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). 
    
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistun
gen auf das Mass zu beschränken haben, 
das im Interesse der Ver
sicher
ten liegt und 
das für den Behandlungszweck er
forderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig meh
rere Massnahmen als wirksam und zweck
mässig zu qualifizieren sind, nur für die kosten
güns
ti
gere dieser Massnahmen aufzukom
men (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen; vgl. 
Eugster
, 
a.a.O., 
S. 495 ff. 
Rz
 297 ff.
). 
1
.
3
    
Gemäss Art. 5 
Abs. 
2 KLV (in der seit 1. 
Januar
 2010
 in Kraft stehenden Fassung) 
werdend d
ie Kosten 
für die in 
lit
. a bis c genannten Massnahmen (
physiotherapeutische Untersuchung und Abklärung
; 
Behandlung, Beratung und Instruktion
; physikalische Therapie)
 übernommen, wenn sie auf ärztliche An
ord
nung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der 
Art.
 46 und 47 KVV oder von Org
anisationen im Sinne von Art.
 52a KVV und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des 
muskuloskelettalen
 oder neu
ro
logischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugä
nglich sind, erbracht werden. 
    
    
Gemäss Art. 5 
Abs. 
2 KLV (in der seit 1. Juli 2009 in Kraft stehenden Fassung) übernimmt die Versicherung je ärztliche Anord
nung die Kosten von höchstens 9 
Sitzungen. Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen ent
spricht (Langzeitbehandlung), zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die 
Ver
trauensärztin
 prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Um
fang die Physiotherapie zu Lasten der Krankenversicherung fortgesetzt werden kann (Art. 5 
Abs. 
4 KLV).
    
Die gesetzliche Vermutung, wonach die Krankheitsbehandlung den gesetzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit entspricht, gilt für Ärzte und 
Chiropraktoren
 grundsätzlich (Art. 33 
Abs. 
1 KVG), für Phy
siotherapeuten hingegen nur, soweit deren (ärztlich angeordnete) Leistungen von der Positivliste nach Art. 5 
Abs. 
1 KLV erfasst sind (Art. 33 
Abs. 
2 KVG; BGE 129 V 167 E. 3.2 und E. 4). Überdies ist diese
 Vermutung aufgrund der in Art. 
5 
Abs. 
4 KLV festgehaltenen formellen Anforderung einer vertrauensärzt
li
chen Überprüfung auf den Umfang von 36 physiotherapeutischen Sitzungen beschränkt (Urteil des Bundesgerichts 9C_37
4/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 
3.2). Darüber hinausgehend soll der Miteinbezug des Vertrauensarztes sicher
stellen, dass nicht über das erforderliche Mass therapiert wird (
Eugster
, a.a.O., 
S. 
519 f.
 
Rz
 368)
.
1.4
    
1.4.1
    
Nach Art. 43 
Abs. 
4 KVG werden Tarife und Preise in Verträgen zwischen Ver
sicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen B
ehörde festgesetzt. 
Gemäss
 Art. 
43 Abs.
 2 
lit
. 
a - c KVG kann der Tarifvertrag namentlich auf den be
nötig
ten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif), für die einzelnen Leistungen 
Tax
punkte
 festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif) oder pau
schale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif). Dabei ist auf eine betriebswirt
schaftliche Bemessung und eine sachgerechte Stru
ktur der Tarife zu achten (Art. 
43 
Abs. 
4 zweiter Satz KVG). Einzelleistungstarife müssen auf einer 
ge
samt
schweizerisch
 vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest (Art. 43 
Abs. 
5 KVG). 
Gemäss
 
Abs. 
5
bis
 
(gültig 
seit dem 1. Januar 2013) kann d
er Bundesrat Anpas
sungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht au
f eine Revision einigen können
. 
Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und 
zweckmässige
 gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird (Art. 43 
Abs. 
6 KVG). Die 
Leistungs
er
bringer
 müssen sich an die vertraglich oder behördlich festge
legten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weiter
gehen
den Vergütungen berechnen (Tarifschutz; Art. 44 
Abs. 
1 KVG
; 
vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_252/201
1 vom 14. Juli 2011 E. 3.1 mit Hinweis). 
1.4.2
    
Der am 1. Januar 1998 in Kraft getretene Tarifvertrag 
vom 1. September 1997 zwischen dem Schweizerischen Physiotherapeutenverband (SPV; später: 
physio
swiss
) und dem Konkordat Schweizerischer Krankenversicherer (KSK; danach: 
santésuisse
; heute: 
tarifsuisse
 AG) sowie weiteren Versicherern und Institu
tio
nen (MTK, IV/BSV, BAMV
; nachfolgend: Tarifvertrag
)
 
beruht auf einer 
ge
samt
schweizerisch
 verein
barten einheitlichen Tarifstruktur. Er basiert grund
sätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann 
grundsätzlich 
nur eine Sitzungs
pauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden. Die Hono
rierung der Leistungen erfolgt nach den Be
stim
mungen des Tarifs im Anhang 1 des Vertrages, welcher auf dem Taxpunktwertsystem beruht (Ar
t. 8 Abs. 
3 des Tarif
vertrages; vgl. 
Urteil des Bun
des
gerichts 9C_331/2011 
vom 24. August 2011 E. 
4
).
1.4.3
    
Im Dezember 2009 hatte 
p
hysioswiss
 den nationalen Tarifvertrag gekündigt. Nach dem Scheitern der Tarifverhandlunge
n zwischen 
Physioswiss
 und der 
t
arifsuisse
 AG
 
lief der Vertrag am 30. Juni 2011 ab und 
hinterliess
 eine gewisse Rechtsunsicherheit.
 
Am 5. Juli 2011 legte die 
Tarifsuisse
 AG im Namen der Ver
tragsparteien (49 Krankenversicherer und der Schweizerische Verband frei
be
ruflicher Physiotherapeuten, SVFP) dem Bundesrat einen nationalen 
Tarif
ver
trag für die Physiotherapie zur Genehmigung vor. Helsana (auch im Namen von KPT und 
Sanitas
) und der SVFP reichten am 9. August 2011 einen weiteren gleichlautenden Tarifve
rtrag ein. Beide Verträge verwei
sen auf die Tarifstruktur, auf der die gekündigte Vereinbarung beruhte
, und wurden vom Bundesrat ge
neh
migt.
 
Sie galten bis zum 
31. 
Dezember 2012 
(vgl. Medien
-
mitteilung des Bundesrates vom 18.
 
April 2012; 
h
ttp://www.bag.admin.ch/
aktuell/007
18/01220/
index.html?lang
=
de&msg-i
d
=44171
, eingesehen am 6.
 
Feb
-
ruar
 2015).
 
Gegenstand 
der 
folgenden 
Tarif
v
er
handlungen war insbesondere der Taxpunktwert
. 
Mit Entscheid vom 7. Juni 2013 trat der Bundesrat auf das Begehren um Festsetzung eines (neuen) Natio
nalen Taxpunktwertes nicht ein und hielt fest, die am 1. Juli 1998 genehmigte T
arifstruktur habe weiterhin Gül
tigkeit
.
 
Das Bundesverwaltungsgericht kam im Urteil vom 28. August 2014 hingegen zum Schluss, 
dass 
seit der
 
Vertrags
kündi
gung
 und dem Wegfall des Nationalen Tarifvertrags per 30. Juni 2011 keine nationale Tarifstruktur für in freier Praxis erbrachte 
Physiotherapie
leistungen
 mehr besteh
e
 
(Urteil des Bundes
verwaltungs
gerichts 
C-2461/2013, C-2468/2013
 
vom 28. August 2014, vgl. Sachverhalt 
lit
. A-C und E. 5)
    
A
m 1. 
April 2014 
schlossen die 
physioswiss
 und die 
tarifsuisse
 AG sowie zahl
reiche Versicherer (jedoch ohne die CSS-Gruppe, 
Sanitas
, Helsana und KPT)
 
den 
Nationale
n
 Rahmenvertrag Physiotherapie be
treffend 
Physiotherapie
leistun
gen
 gemäss KVG 
ab, wonach 
gemäss A
rt. 5 und Anhang 1 weiterhin
 an der bisheri
gen Tarifstruktur 
gemäss dem Tarifvertrag von 1997 
fest
gehalten wird
. 
Und zwar gilt danach insbe
sondere weiter
hin Folgendes (Anhang 1, Tarif Allge
mei
nes): 
    
Der Physiotherapeut ist im Rahmen der ärztlichen Verordnung, der gesetzlichen
 
Bestimmungen und seines Fachwissens frei in der Wahl seiner Be
handlungs
methoden.
 
Gestützt darauf wählt der Physiotherapeut die Therapie nach den Aspekten der
 
Wirtschaftl
ichkeit und Zweckmässigkeit aus (
Abs. 
1).
 
Der Tarif basiert grundsätzlich auf Sitzungspauschalen. Pro Therapiesitzung kann nur eine
 
Sitzungspauschale (Ziffern 7301 bis 7340) verrechnet werden
 (Abs. 2). 
Sitzungspauschalen (Ziffern 7301 bis 7340) können zweimal pro Tag verrechnet werden,
 
sofern die zweifache Behandlung pro Tag vom Arzt aus
drücklich ver
ordnet wurde
 (
Abs. 
3)
.
 
Wenn die im Rahmen einer 
Therapie
sitzung
 durchge
führ
ten Leistungen durch den
 
Physiotherapeuten auf den Tag verteilt werden, so ergibt dies nicht Anspruch auf eine
 
zweimalige Verrechnung der Sitzungs
pau
schale
 (
Abs. 
4)
.
    
Gemäss Anhang 1 zum Tarifvertrag entspricht die Ziff. 7301 einer Sitzungs
pau
schale für allgemeine Physiotherapie mit 48 Taxpunkten. Unter allgemeiner Physio
therapie sind unter anderem die Behandlungsmethoden der Bewegungs
therapie, der manuel
len Massage und Bewegungstherapie, der 
Mus
kelmassage
 als Teil- oder Ganz
massage und der Bindegewebsmassage zu verstehen. 
2.
    
2.1
    
Die 
Sanitas
 stellte sich im angefochtenen
 
Einspracheentscheid
 vom 
10. Oktober 2013
 auf den Standpunkt
, 
die Abklärungen hätten zwar ergeben, dass im Rah
men von Einzelphysiotherapiesitzungen meistens eine unspezifische 
Weichteil
be
handlung
 mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte, vorgenommen werde und daher eine 
Wasser
gymnastik-Gruppenthera
pie mit Einwirkung auf mehrere Körpersysteme sowie Förderung sozialer Kom
petenzen von Vorteil wäre. Da jedoch bei der Beschwerde
führerin
 die 
Fibro
my
algie
 nicht im Vordergrund stehe respektive 
die Diagnose nicht hätte bes
tä
tigt werden können und ihre Immunschwäche sowie die Lärmunverträglichkeit 
den Besuch von Hallenbädern oder das Zusammenkommen mit vielen Men
schen erschwere, könne die Physiotherapie der Sitzungspauschale 7301 als Pflicht
leistung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung quali
fiziert werden
 und 
in Gutheissung der Einsprache 
die Kostenübernahme von 112 Sit
zungen pro Jahr im Zeit
raum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014
 zuge
spro
chen werden
. 
Aus Abs. 3 des
 Anhang
s 3 des Tarifvertrages vom 1. Sep
tem
ber 1997 ergebe sich indessen klar, dass pro Sitzung nicht drei 
Sitzungs
pau
schalen
 verrechnet werden könnten 
(
Urk. 
2
 S. 
1 f.
).
 
2.2
    
Dagegen 
bringt
 die Beschwerdeführerin vor, 
die Notwendigkeit von Zwei- bis Dreifach-
Behandlungen pro Behandlungstag seien durch sie und ihre Ärztin mehrfach begründet worden Es handle sich dabei um die Behandlung von je verschiedenen Diagnosen
. 
Gemäss dem Tarifvertrag (Anhang
, Allgemeiner Tarif
) Abs.
 
3 könnten die Positionen 7301-7340 zweimal pro Tag verrechnet werden, wenn die zweifach Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wor
den sei, was bei ihr der Fall und sehr sinnvoll sei. 
Es handle sich bei ihr ins
be
sondere nicht um eine Verteilung der Behandlung desselben Leidens am glei
chen Tag im Sinne von Abs. 4. Die Kostengutsprache von 112 Therapien pro Jahr würde ihr konkret nur etwas bringen, wenn sie zwei der drei Behandlungen pro Behandlungstag abrechnen dürfe. 
Nach Auskunft der 
Santésuisse
 sei bei 
der Tarifposition 
7301 im Berechnungsmodell ein zeitlicher Richt
wert von 22 
Minu
ten hinterlegt. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin im Schreiben vom 23. Oktober 2013, der Therapeut könne bei Tarifziffer 7301 30 oder 60 Minuten lang arbeiten, treffe daher nicht zu. Dieser Spielraum beziehe sich nicht auf die Behandlung von verschiedenen Diagnosen. Die Zweifach-Behandlung 
an ein und demselben Behandlungstag sei erfahrungsgemäss 
seit 2005 zweckmässig, sinnvoll, 
erforderlich
 und ärztlich begründet sowie verordnet. Es könne ja nicht sein, dass 
sie 
die meisten Behandlungen selber habe finanzieren müssen, obschon sie jeweils Kostengutsprachen von 50/45/60 Therapien pro Jahr erhal
ten habe. 
Zudem möchte sie jeweils im Voraus wissen, wie hoch die Kosten
gutsprache ausfallen werde. Denn bis anhin habe sie die Kostengutsprache ziemlich spät erhalten (
Urk. 
1
).
2.3
    
2.3.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grund
sätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen 
beziehungsweise
 zu beur
teilen, zu denen die zuständige Verwaltungs
behörde vorgän
gig verbindlich 
-
 in Form einer Verfü
gung 
beziehungsweise
 eines 
Einspracheentscheids
 
-
 Stellung genom
men hat. Insoweit bestimmt die Verfügung 
beziehungsweise
 der 
Einspracheentscheid
 den 
be
schwerde
weise
 weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer 
Sachurteilsvoraus
setzung
, wenn und insoweit keine Verfügung 
beziehungsweise
 kein 
Einsprache
entscheid
 er
gangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
2.3.2
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 hat einzig den Anspruch auf die 
Kosten
vergütung
 für physiotherapeutische Behandlung 
im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis 30. Juni 2014
 zum Gegenstand
 (Urk. 2)
. Soweit die Beschwerde
führe
rin eine Beurteilung 
ihres
 Anspruch
s
 vor diesem Zeitraum 
rückwirkend bis ins Jahr 2005 
beantragt, ist auf die Beschwerde daher m
angels Anfechtungsgegenstand 
nicht einzutreten
. 
Der Anspruch auf Kostenvergütung der physiotherapeutischen 
Behandlung im Jahr 2006 wurde zudem bereits im Verfahren KV.2007.00013 mit Urteil vom 31. August 2007 abschliessend beurteilt (E. 3.4). Auch war die Be
schwerdeführerin bis Ende 2008 nicht bei der Beschwerdegegnerin, sondern bei der 
Y.___
 versichert. 
    
Auch in Bezug auf den Antrag
 der Beschwerdeführerin
, es sei durch eine schrift
li
che Vereinbarung festzulegen, dass alle neuen Kostengutsprachen immer drei Monate vor Beginn der neuen Zeitspanne an die Beschwerdeführerin mit
ge
teilt würden, besteht kein Anfecht
ungs
gegenstand, weshalb darauf nicht ein
zu
treten ist, zumal die Gesetz
mässigkeit der Verwaltungsverfügungen be
zie
hungsweise der 
Einsprache
ent
scheide
 grundsätzlich nach dem Sachverhalt zu prüfen sind, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war. Tatsachen, die jenen Sach
verhalt seither verändert haben, sollen im 
Nor
mal
fall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung sein (BGE 121 V 362 E. 1b).
2.3.3
    
Ohne Weiteres nicht zu folgen ist sodann dem Antrag der Beschwerdeführerin, es seien die Ver
trauensärzte der Beschwerdegegnerin aufzufordern, mit Dr. 
Z.___
 und ihrem Physio
thera
peuten 
C.___
 Kontakt aufzu
nehmen, um sich über die Komplexität der Leiden und die Begründung für zwei Thera
pien pro Tag zu unterhalten (Urk. 1). Das Gericht und auch die Versicherer haben gegenüber den Vertrauensärzten keine Weisungsbefugnis (Art. 57 Abs. 4 und 
Abs. 
5 KVG).
2.4
    
2.4.1
    
Die Parteien sind sich darin einig, dass 
bei der Beschwerdeführerin eine Krank
heit oder deren Folgen vorliegen, und sie gestützt auf Art. 24 f. KVG grund
sätz
lich An
spruch auf Leistungen der obligatorischen 
Krankenpflegeversiche
rung
 in Form von Physiotherapie zur Be
handlung ihrer Beschwerden hat.
 
Unstrittig ist auch, dass die Beschwerdeführerin
 für die Zeit vom 
2
6. Juni 2012 bis Ende Juni 2
014
 
Anspruch auf 
mindestens 112 S
itzungen
 der allgemeinen Physiotherapie pro Jahr hat
, was zwei Physiotherapiesitzungen pro Woche und acht zusätzli
chen Sitzungen pro Jahr entspricht
.
 
Die Parteien gehen dabei un
strittig wie bis anhin von der Tarifstruktur des gekündigten Tarifvertrages von 1997 und der Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie in Ziff. 7301 mit 48 Tax
-
punkten 
(Anhang 1
 des Tarifvertrages vom 
1. 
September 1997
)
 aus
. 
An
gesichts dessen und des in Erwägung 1.
4
 hiervor geschilderten Verlaufs der Tarifver
hand
lungen
 ist 
hier 
trotz des Umstandes, dass die 
Be
schwerde
gegnerin
 dem am 1. April 2014 zwischen der 
physioswiss
 und die 
tarifsuisse
 AG sowie zahlreichen Versicherern abgeschlossenen Nationalen 
Rah
men
vertrag
 Physio
therapie be
treffend 
Physiotherapie
leistun
gen
 gemäss KVG nicht 
beige
treten ist, mit den Parteien von der 
Anwendbarkeit der 
bisher gültig gew
esenen Tarif
struktur auszugehen. 
2.4.2
    
Zu
 prüfen 
ist 
gestützt darauf 
einzig
, ob 
die Beschwerdeführerin 
antragsgemäss 
Anspruch auf zwei Sitzungen pro Behandlungstag
 jeweils an zwei Tagen pro Woche
, mithin 
auf 208 
Sitzungen (2 Sitzungen x 2 Tage x 52 Wochen) der all
ge
meinen Physio
therapie pro Jahr 
im Zeitraum vom 26. Juni 2012 bis Ende Juni 2014 
hat.
3.
3.1
    
3.1.1
    
Von Dr. 
Z.___
 befinden sich drei Verordnungen zur Physiotherapie bei den Akten
, eine datiert vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/42) und zwei vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40
; 
vgl. 
E. 3.1.3
)
. Ausserdem ist den Akten eine Ver
ordnung zur Physiotherapie von 
Dr. 
med. D.___
, Fachärztin für Neuro
logie, vom 2. August 2012 zu entnehmen (Urk. 8/41; vgl. E. 3.1.2).
    
Die 
Verordnung zur Physiotherapie vom 7. 
Februar 2012
 sieht eine 
Langzeit
behand
lung
 von 2 Stunden pro Woche mit dem Ziel zur Anal
gesie, Verbes
se
rung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Als Diagnosen wurden chro
ni
sche Nacken- und Rückenschmerzen, chronische intermittierende 
Lumbo
ischi
al
gien
, chro
nische Kopf
schmerzen und Migräne, Knieschmerzen linksbetont etc. aufgeführt
. Das Feld „pro Tag 2 Behandlungen“ auf dem Formular wurde nicht angekreuzt
 (Urk. 8/42)
. 
    
De
r
 Antrag auf Kostengutsprache 
vom 15. Mai 2012 
an die Beschwerdegegnerin 
wurde
 
von Dr. 
Z.___
 
für 2 Stunden respektive 4 x ½ Stunde Physio
thera
pie pro Woche 
gestellt und 
damit begründet, dass die Beschwerdeführerin an multiplen körper
lichen Beschwer
den, nament
lich täglicher Migräne, Cluster Kopfschmerzen, Schulter-/Nacken-/Lenden- und Knie
schmerzen, chronischen Rückenschmerzen und anderen. Sie benötige ver
schiedenste Arten von Physio
therapie, so Binde
gewebsmassage bei 
Physio
 
E.___
, klassische Physio
thera
pie, 
Neural
therapie
 in 
F.___
 (Urk. 8/1). 
    
Im Schreiben vom 19. Juni 2012 führte Dr. 
Z.___
 mit Bezug auf die von der Beschwerdegegnerin gestellten Fragen (Schreiben
 vom 30. Mai 2012, Urk. 8/5) zudem aus,
 als Diagnosen seien chronische
 Nacken- und Kopf
schmer
zen, Migränen und Clusterkopfschmerzen, chronische Rücken
schmerzen, 
be
las
tungs
abhängige
 Knieschmerzen, 
Konzentrations
störun
gen
, Schwindel seit dem 30. Januar 2011 nach Synkope und multiple andere Ge
lenkschmerzen variabler Intensität zu nennen, wie zum Beispiel an den Hüften. Die chro
nischen starken Schmerzen könnten dadurch ge
lindert und tragbar ge
macht werden. 
Behand
lungsziel
 sei, dass im Dauer
zustand 
die Schmerzstufe VAS 3/10 nicht über
schritten werde, wobei es (zu
sätzlich) immer Schmerzspitzen geben werde. Prognostisch werde die Be
schwerde
führerin wohl zeitlebens an Schmer
zen leiden, wobei sie hoffentlich den jetzigen Stand der Ge
sundheit, Mobilität und Selbständigkeit erhalten könne. Schon jetzt sei sie seit Jahren auf regel
mässige Unterstützung durch Spitex und private Helfer angewiesen. Die 
Sitzungsfre
quenz
 der Physiotherapie betrage vier Mal pro Woche eine halbe Stunde (Bindegewebsmassage zwei Mal pro Woche gegen Migräne und Schwin
del, zwei Mal pro Woche klassische Physiotherapie für Schultern, Nacken, 
Hals
wirbel
säule
 (HWS), 
Brustwirbelsäule (BWS), 
Lenden
wirbelsäule
 (LWS), Knie und Hüf
ten. Da so viele verschiedene Körperregionen betroffen seien, könne in einer halben Stunde nur ein kleiner Teil abgedeckt werden. Es brauche daher diese vielen fast täglichen Therapien, damit alle 
Be
schwerde
zonen
 behandelt werden könnten. Der polymodale Ansatz mittels Physio
therapie bei zwei ver
schiedenen 
Leistungserbingern
 sei sehr sinnvoll. Was die Wirksamkeit be
treffe, könne man keine Wunder erwarten. Immerhin könne
 der Schmerzpegel dadurch tiefer und in einem erträglichen Rahmen gehalten werden und die relative Selb
ständigkeit erhalten werden. Die Beschwerdeführerin führe zudem 
täglich 
ein 
Heim
pro
gramm
 durch, es sei denn, sie habe Migräne. Ausserdem verwende sie ver
schie
dene Hilfsmittel im Haushalt, im Auto und in fast allen Bereichen im Alltag (Urk. 8/6-7).
3.1.2
    
Dr. 
D.___
 sah in ihrer Verordnung zur Physiotherapie vom 
2. 
August 2012 eine Langzeitbehandlung aufgrund der Diagnose eines chroni
schen 
Schmerz
syndroms
 vor. Sie machte 
des Weiteren 
weder Angaben zur Anzahl der Behand
lungen noch zu weiteren Modalitäten (Urk. 8/41). Ein Arztbericht von 
Dr. 
D.___
 ist den Akten nicht zu entnehmen.
3.1.3
    
Im ärztlichen Zeugnis vom 14. Januar 2013, mithin in der Zeit des 
Einsprache
verfahrens
 nach der Verfügung vom 16. August 2012 (Urk. 8/12-14), 
hielt
 Dr. 
Z.___
 fest
, dass zwei P
hysiotherapie-Sitzungen pro (Be
handlungs-)Tag indiziert seien. Dies gelte auch rückwirkend für die letzten Jahre (Urk. 8/38). 
    
Die am 28. Januar 2013 
von Dr. 
Z.___
 ausge
stellten zwei Verord
nun
gen zur Physiotherapie sahen 
wiederum 
eine Langzeit
behandlung mit dem Ziel zur Anal
gesie, Verbesserung der Gelenks- und Muskelfunktionen vor. Die eine Ver
ord
nung wurde bezüglich der Diagnosen chro
nischer 
Lumboischialgien
 und inter
mittierende Blockaden des 
Illio
sakralgelenkes
 (ISG) rechts (Urk. 8/39) und die andere be
treffend die Diagnosen chronischer 
Zervikobrachialgien
 mit Span
nungskopf
schmer
zen und Migräne (Urk. 8/40) ausgestellt. Bei beiden Ver
ord
nungen wur
den zudem zwei Be
hand
lungen pro Tag und 
Domizil
behand
lungen
 mit dem Vermerk in der Grippezeit sowie bei starker Migräne ange
kreuzt. Die Frage nach der Anzahl der Behand
lungen wurde offengelassen (Urk. 8/39-40).
    
Im Schreiben vom 4. Februar 2013 
hielt
 Dr.
 
Z.___
 die folgenden Diag
no
sen 
fest
: Chronisches Schmerzsyndrom mit chronischen 
Cer
vico
brachialg
ien
 mit 
Myelogelosen
, chronischen Spannungskopfschmerzen und Migränen, chro
ni
schem 
Lumboischialgien
 rechtsbetont mit 
Myelogelosen
, 
intermittiernden
 ISG-Blockaden rechts, chronische intermittierenden Knieschmerzen linksbetont bei 
Chondropathia
 
patellea
 sowie rezidivierende 
Plantarsehnenentzündungen
 und Polyarthrose, inklusive 
Spondylarthrose
. 
Aufgrund dieser multiplen kör
per
li
chen Beschwerden sei regelmässige 
Physiotherapie indiziert. Da sie wegen der Schmerzen oft nicht mobil sei, solle sie bevorzugt jeweils zwei Be
hand
lungen am Tag erhalten, in grossen Schmerzphasen zuhause. 
Die Physiotherapie könne nicht durch medikamentöse Behandlung oder psychologische Betreuung ersetzt werden. Dies sei schon mehrfach ausprobiert worden, jedes Mal wieder mit einem Rückfall und massiver Verstärkung der Beschwerden. Auch
 Gruppen
the
rapie oder 
Gehbäder
 würden keinen Sinn machen, da sie individualisierte Physiotherapie brauche. Ihre Immunschwäche und Lärmunverträglichkeit wür
den den Besuch von Hallenbädern und das Zusammenkommen mit vielen Men
schen erschweren. Mit den Therapien könne das durchschnittliche Schmerz
-
niveau um mindestens 50
 %
 gesenkt werden und ein einigermassen erträglicher Zustand bewahrt werden. 
Mit regelmässiger 
Physiotherapie habe bisher auch ein Aufenthalt in einer Schmerzklinik oder sonstiger Spitalaufenthalt oder 
Notfall
konsultation
 verhindert werden können. Regelmässige Physiotherapie von ein bis zwei Stunden pro Woche sei 
daher absolut indiziert (Urk. 8
/37).
3.1.4
    
Der Vertrauensarzt 
Dr. 
B.___
 führte in seiner Stellungnahme vom 18. Septem
ber 2013 nach Einsicht in die Akten 
und in Erläuterung seiner gleichlautenden Empfehlung vom 8. August 2012 (Urk. 8/11) 
aus, das 
Sozialver
sicherungs
ge
richt
 habe 2007 entschieden, dass 50 Physiotherapiesitzungen pro Jahr in der Zeit von 2004 bis 20
0
6 geschuldet seien. Im Verlauf habe sich das Krank
heits
bild nicht wesentlich verändert. Im Vordergrund stünden die Beschwerden der 
Fibromyalgie
 im Sinne einer chronischen Schmerzerkrankung. An der Bewilli
gung vom 26. Juni 2012 
(gemäss seiner unbegründeten Empfehlung gleichen Datums, Urk. 8/8) 
für 60 x 7301 pro 12 Monate 
(für zwei Jahre) 
sei nichts mehr zu ändern. Zusätzlich habe er 
52 x Gruppengymnastik im 
C.___
 empfohlen. Diese sei aus medizinischer Sicht bei der vorliegenden chronischen Erkrankung am besten geeignet, der Versicherten Linderung zu verschaffen, vor allem wenn die Gruppentherapie in Form von 
Wasser
therapie stattfinde. Dies werde in der medizinischen Literatur bestätigt. Die 
Einzelphysiotherapie
sitzun
gen
 seien weniger 
geeignet, würden im betreffenden Fall jedoch trotzdem durch
geführt, was vom vertrauensärztlichen Dienst intern so empfohlen worden sei. Die (massgeblichen) Fragen seien, was im Rahmen dieser 
Einzel
physio
therapie
sitzun
gen
 an Behandlungen durchgeführt werde und welches ana
tomische Substrat zu behandeln sei. Es sei aus den Akten nicht ersichtlich, welcher Kör
perteil und aus welchem Grund im Rahmen dieser Behandlungsform behandelt werde. Nach seiner Erfahrung werde im Rahmen der Behandlungen nach der Tarifposition 7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung appliziert mit praktisch keiner Wirkung, die als nachhaltig bezeichnet werden könnte. In der 
Wasser
gymnastik- und Gruppentherapie dagegen fänden einer
seits eine körperliche Aktivierungsbehandlung statt, die auf mehrere 
Kör
per
systeme
 ein
wirke (Muskulatur, Herz-Kreislauf etc.) und andererseits 
würden auch soziale Kompetenzen gefördert, die bei Patienten mit 
Fibromyalgie
 häufig defizitär seien. In der Regel würden solche Behandlungen nicht häufiger als einmal pro Woche durchgeführt, weshalb im vorliegenden Fall maximal 52 Sitzungen pro Jahr empfohlen würden (Urk. 8/58-59).
3.1.5
    
Der
 behandelnde Physiotherapeut 
C.___
 mit Praxis in 
F.___
 erklärte im Schr
eiben vom 29. Oktober 2013, Dr. 
Z.___
 
habe zwei Physiotherapie-Verordnungen mit zwei verschiedenen Diagnosen ausgestellt. Die eine Diagnose erfasse die Beschwerden der oberen Rumpfpartie (Schulter-Nacken-Syndrom), die andere die untere Körperhälfte (chronische LWS- und Kniebeschwerden). Norm
aler
weise würde in der Physiotherapie ein Bereichskomplex in einer Sitzung 
behan
delt. Diese zwei Verordnungen müssten also in zwei unter
schied
lichen Behandlungssitzungen angegangen werden. Aufgrund der schwe
ren Migrä
neattacken könne die Beschwerdeführerin
 nur an migränefreien Ta
gen in die Physiopraxis fahren. Da dies 
in der Vergangenheit 
nicht regelmässig mög
lich 
gewesen 
sei, 
sei es sinnvoll gewesen, die zwei Beschwerdegebiete an einem Tag zu behandeln. Da 
dies 
laut Tarifvertrag vom 1. September 1997 
in 
Abs. 
3 des Anhangs 
möglich sei und von 
Dr. 
Z.___
 so verordnet worden sei, seien in seinen Rechnungen die gleichen Abrechnungstage bezüglich der beiden Verordnungen zu finden (Urk. 8/90). 
3.1
.6
    
Im Schreiben vom 4. November 2013 führte Dr. 
Z.___
 zudem aus, 
es sei zu betonen, dass sie der Beschwerdeführerin zwei Physiotherapien am Tag ver
ordnet habe und verordne, weil sie bei mehreren Leiden auch mehrere Be
hand
lungen brauche. Mit Zeittarif oder anderem Tarif habe dies nichts zu tun
 (Urk. 3/14)
. 
    
Im ärztlichen Zeugnis betreffend Physiotherapie vom 6. November 2013 hielt Dr. 
Z.___
 schliesslich fest, 
es seien aus medizinischen Gründen (vielfache körperliche Beschwerden entsprechen der vorliegenden Diagnoseliste) zwei 
Phy
sio
therapiesitzungen
 pro Tag indiziert. Dies sei gemäss 
Abs. 
3 (des allge
meinen Tarifs) des Tarifvertrages erlaubt und gelte rückwirkend für die letzten Jahre. Die Beschwerde
führerin
 habe 
ein- bis dreimal pro Woche starke und langan
dauernde Migräneattacken. Es sei ihr nicht möglich, mehrmals pro Woche zur Physio
therapie zu fahren oder gefahren zu werden, unabhängig davon ob die Praxis nah oder fern sei. Die Zwei- bis Dreifach-Behandlung an demselben 
Be
handlungstag
 finde bereits seit 2005 statt und sei zweckmässig (Urk. 3/15).
3.2
3.2.1
    
Die grundsätzliche Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit 
der Physio
therapie 
im Sinne einer Langzeit
behandlung mit regel
mässigen 
wöchent
lichen 
Be
handlungen wurde von der Beschwerdegegnerin nicht in Frage ge
stellt. 
Mit der
 im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
gewährte
n
 Kosten
gut
-
spra
che
 
wurde
 es der 
Beschwerdeführerin
 
nicht 
grundsätzlich 
verwehrt, 
zwei Sit
zungen mit der Sitzungs
pauschale nach 
Ziff. 
7301 des 
Anhang
s 
1 des Tarif
ver
trages an ein und dem
sel
ben Tag 
zu beziehen und in Rechnung stellen zu lassen. 
Beschränkt wurde die Verrechnung allerdings zu Recht und unstrittig grundsätzlich für Dreifach-Behandlungen pro Tag (Urk. 2 S. 2). 
    
Abs. 
3 des An
hangs 1
, Tarif, Allgemeines, 
sieht allerdings 
vor, dass die hier un
strittig mass
gebliche Sitzungspauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff
. 
7301 mit 48 Taxpunkten 
nur dann 
zweimal pro Tag verrechnet werden 
kann
, 
wenn
 
die Zweifach-
Behandlung pro Tag vom Arzt ausdrücklich verordnet wurde. Eine aus
drück
liche Verordnung zur Physiotherapie 
zur Zweifach-Be
hand
lung lag indes erst mit den Verordnungen von Dr. 
Z.___
 vom 28. Januar 2013 vor (Urk. 8/39-40), weshalb eine solche Verrechnung grund
sätzlich überhaupt erst ab diesem Zeitpunkt als zulässig anzusehen ist.
 
Die Ver
ordnung zur Physio
therapie von Dr. 
Z.___
 vom 7. Februar 2012 (Urk. 8/
42
) und 
jene von Dr. 
D.___
 vom 2. August 2012
 
(Urk. 8/41) hatten
 dagegen 
noch 
keine aus
drückliche Verordnung zur Zweifach-Behandlung pro Tag
 enthalten
, wes
halb jeden
falls im Jahr 2012 bis am 27. Januar 2013 von der Beschwerdegegnerin allein Einfach-Behandlungen, das heisst 
nur 
eine Sitzungs
pauschale für allgemeine Physiotherapie nach Ziff. 7301 mit 48 Taxpunkten 
an einem
 Tag zu über
nehmen waren
. 
    
Daran änder
n
 auch 
die Schreiben von Dr. 
Z.___
 vom 15. Mai (Urk. 8/1) und vom 
19. Juni 2012 (
Urk. 
8/6-7)
 
nichts. Damit wurde nicht aus
drücklich eine Zweifach-Behandlung pro Tag verordnet. Dr. 
Z.___
 erläu
terte 
im Gegenteil 
die Notwendigkeit von fast täglichen Thera
pien vier Mal pro Woche bei zwei verschiedenen Leistungserbringern
 (in 
E.___
 und in 
F.___
)
, 
und zwar 
zwei Mal pro Woche Bindegewebsmassagen in Bezug auf die Migräne und den Schwindel sowie zwei Mal pro Woche klassische Physio
therapie für Schul
tern Nacken, HWS, BWS, LWS, Knie und Hüften.
 
3.2.2
    
Auch die nachfolgenden im Jahr 2013 verfassten Schreiben von Dr. 
Z.___
, worin diese 
nunmehr ausdrück
lich 
die Indikation für zwei Physiotherapie-Sit
zungen pro Behandlungstag rückwirkend auch für die letzten Jahre 
erklärte
 (
vgl. E. 3.1.3 und E. 3.1.6; 
Urk. 3/14-15
, 
Urk. 8/37-40
)
, ändern nichts daran, dass 
noch 
im Jahr 2012 
die entsprechende ausdrückliche Verordnung zur Physio
therapie 
gemäss 
Abs. 3 des 
Anhang
s 1 des Tarif
vertrages, Tarif Allge
mei
nes, 
nicht vorgelegen hatte 
und damit eine Grund
voraussetzung
 nicht erfüllt war, zumal 
die Ver
ordnung
 nicht nachträglich 
erlassen
 werden
 kann
. 
3.2.3
    
Es ist somit festzuhalten, dass die Kostenübernahme für zwei 
Sitzungs
pau
scha
len
 pro Tag mangels Vorliegens einer entsprechenden ärztlichen aus
drück
lichen Verordnung erst ab den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40)
 in Frage kommt
. 
Es war der Beschwerdeführerin aufgrund der mit dem ange
foch
tenen 
Ein
sprache
entscheid
 zugesprochenen Kostengutsprache von 112 
Physio
therapie
sitzungen
 pro Jahr folglich nicht verwehrt, ab dem 28. Januar 2013 jede Woche zwei Sitzungen an demselben Behandlungstag und zusätzlich 8 weitere Sitzun
gen an andere
n
 Tagen zulasten der 
Beschwerde
gegnerin
 in Rechnung stellen zu lassen. Für die Zeit vom 26. Juni 2012 bis zum 27. Januar 2013 waren respektive sind von der Beschwerdegegnerin dagegen nur dann zwei res
pektive ver
einzelt drei Sitzungen pro Woche zu vergüten, sofern sie nicht an demselben Tag 
stattgefunden haben
. 
3
.
3
3.3.1
    
Damit ist indes noch nichts darüber gesagt, ob
 ab dem 28. Januar 2013 die Zwei
fach-Behandlung 
pro Woche zweimal 
respektive insgesamt 208 Sitzungen pro Jahr zu vergüten 
sind
. 
Wie dem Bericht des behandel
nden Physio
therapeu
ten
 
C.___
 
vom 29. Ok
tober 2013 
zu entnehmen ist, behandelte er 
zwei Beschwerdegebiete entsprechend den
 Ver
ordnungen vom 28. Januar 2013
 
an einem Tag 
(Urk. 8/90).
 
Daraus geht 
somit
 nicht hervor, dass dies zweimal pro Woche erfolgt sei. 
Auch 
aus 
den Verordnungen vom 28. Januar 2013 (Urk. 8/39-40) geht keine solche 
Anordnung zur 
mehrmalige
n
 
Doppel-
Be
hand
lung pro Woche hervor
. Es ist ihnen 
vielmehr 
weder etwas zur Anzahl noch zur Häufigkeit der Be
handlungen zu entnehmen
. 
In den Berichten von Dr. 
Z.___
 aus dem Jahr 2013 wird wohl je die Not
wendigkeit von 
zwei
 Physiotherapie-Sitzungen an einem Tag betont (
Urk. 8/37
-38
, 
Urk. 3/14-15)
, nicht jedoch
,
 
dass dies zwe
imal pro Woche stattfinden soll
e. Im Schreiben vom 6. November 2013 erklärte
 Dr. 
Z.___
 
im Gegenteil
, dass es der Be
schwer
de
führerin wegen der ein- bis dreimal wöchent
lich auftretenden und langan
dauernden Migräneattacken nicht möglich sei, mehrmals pro Woche in die Physiotherapie zu fahren oder gefahren zu werden (
Urk. 
3/15). 
3.3.2
    
Somit war f
ür die Zeit ab dem 28. Januar 2013 die Voraussetzung gemäss Abs. 3 des 
Anhang
s 1 des Tarif
vertrages, Tarif Allge
meines, nämlich die aus
drückliche Verordnung der zweifachen Behandlung pro Tag zwar gegeben. Hin
gegen 
lag
 auch für diese Zeit keine Anspruchsgrundlage für mehr als die zuge
sprochenen insgesamt 112 Sitzungspauschalen pro Jahr 
vor
. 
Zu Recht weist die Beschwerdegegnerin zudem darauf hin, dass es sich beim Tarif in 
Ziff. 
7301 des Anhangs 1 des Tarifvertrages um eine Sitzungspauschale handle und nicht um ein
en
 Zeittarif, weshalb mit 112 Sitzungs
pauschalen pro Jahr die gemäss Schrei
ben von Dr. 
Z.___
 vom 4. Februar 2013 als notwendig bezeichneten ein bis zwei Stunden Physio
therapie pro Woche (Urk. 8/37) durchaus finanziert werden können
 respektive konnten.
3.4
    
Da es 
sich um eine Langzeitbehandlung handelt
(e)
, 
gilt
 zudem die 
gesetzliche Ver
mutung, wonach die Krank
heits
be
handlung den ge
setzlichen Prinzipien der Wirksamkeit, 
Zweckmässigkeit
 
und 
Wirtschaft
lichkeit 
entspricht, 
nicht
. Denn
 
die Kostenübernahme für 
physiotherapeutischen 
Be
hand
lungen 
unterliegt
 
der 
formellen An
forderung 
der
 vertrauensärztlichen Überprüfung
 im Sinne 
Art. 5 Abs. 4 KLV 
(Urteil des Bundesgerichts 
9C_374/2010
 
vom 23. 
Dezember 2010
 E. 3.2).
 
Der
 Vertrauensarzt Dr. 
B.___
, Chefarzt der 
RehaClinic
 
G.___
,
 
gab 
in seiner Stell
ungnahme vom 18. 
September 2013
 nachvollziehbar zu bedenken
, dass im Rahmen von allgemeinen physiotherapeu
tischen Behandlungen nach Ziff. 
7301 meistens eine unspezifische Weichteilbehandlung mit praktisch keiner Wirkung
 appliziert werde, die als 
nachhaltig bezeichnet werden könnte
 (Urk. 8/58)
. Zwar 
kann eine Krankheitsbehandlung im Sinne von 
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG
 
auch eine
 
blosse Symptombekämpfung
 sein
, so namentlich 
eine Behand
lung, die einzig 
der Linderung oder Behebung von Schmerzen und B
eschwerden dient
 (
Eugster
, a.a.O., 
Rz
 322).
 
Die 
grundsätzliche Wirksamkeit und Zweckmäs
sigkeit der 
Behandlung des Schmerzsyndroms mit regelmässiger Physiotherapie ist hier denn auch nicht bestritten. Jedoch ist d
ie
 Wirksamkeit und 
Zweck
mäs
sigkeit
 von 
fast einer Verdoppelung 
der Anzahl 
S
itzungen 
der allgemeinen Physio
therapie nach Ziff. 7301 Anhang 1 Tarifvertrag 
respektive von 
mehr als 112 
Physio
therapie
sitzungen
 pro Jahr in den Monaten Juni 2012 bis Juni 2004 
- auch 
v
or
 dem 
(
obgenannten
) 
Hintergrund 
einer 
nicht umfassend 
ent
sprechen
den 
ärztlichen Ver
ordnungs
grundlage - 
zu ver
neinen. 
3.5
    
Die Beschwerde ist nach dem Gesagten abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
4
.
    
Das Verfahren ist kostenlos. Das Gesuch der Beschwerdeführerin auf unent
geltli
che Prozessführung 
(Urk. 1 S. 1) 
ist gegenstand
s
los. 
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird.
 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
 unter Beilage einer Kopie von Urk.16
- 
Sanitas
 unter Beilage einer Kopie von Urk.16
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann