zh_sozialversicherungsgericht · KV.2005.00092 · 2006-11-30 · de
Pflegeleistungen; waren im Ausland durchgeführte Behandlungen Notfallbehandlungen? Vertrauensschutz, wenn KK die Versicherte nicht zur Rückkehr auffordert


KV.2005.00092


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Ersatzrichterin Maurer Reiter 


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 30. November 2006


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Dr. Karin Goy


Goy Blesi & Pulfer


Kleindorf 13, 8702 Zollikon


 


gegen


 


AVENIR Assurances


rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1943, russische Staatsangehörige und wohnhaft gewesen in C.___, war in den Jahren 2003 und 2004 bei den Avenir Assurances obligatorisch krankenpflegeversichert. Daneben hatte sie zahlreiche privatrechtliche Versicherungen, darunter eine Spitalpflegeversicherung für das Ausland bei der gleichen Gesellschaft abgeschlossen (vgl. Urk. 9/2/1, 9/2/2). A.___ starb am D.___ in E.___/F.___ an den Folgen eines Krebsleidens, das sie in F.___ therapiert hatte (Urk. 9/10). 


         Mit Verfügung vom 19. April 2005 zu Handen der Erbengemeinschaft von A.___ verneinte die Avenir eine Leistungspflicht für einen geltend gemachten Betrag von Fr. 53'393.70 für die im Ausland angewandten Therapien und die Spitalaufenthalte, weil es sich dabei um keine Notfallbehandlungen gehandelt habe. Gleichzeitig verlangte sie den Betrag von Fr. 7'919.85 für bereits beglichene Rechnungen zurück (Urk. 9/23). Dagegen liess die Erbengemeinschaft am 20. Mai 2005 Einsprache erheben (Urk. 9/25). Während des Einspracheverfahrens schloss die Erbengemeinschaft einen Teilungsvertrag über den Nachlass ab (Urk. 3/2). Dabei übernahm der Ehemann der verstorbenen Versicherten, B.___, den gesamten Nachlass (Urk. 3/2 S. 3). Am 30. August 2005 bestätigte die Avenir gegenüber B.___ ihre in der angefochtenen Verfügung vertretene Ansicht und verneinte einen Anspruch auf Fr. 53'393.70 aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Sie wies die Einsprache ab (Urk. 2). 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 30. August 2005 liess B.___ am 27. September 2005 Beschwerde einreichen (Urk. 1) und folgenden materiellrechtlichen Antrag stellen: 


                 "Die angefochtene Verfügung vom 19. April 2005 sowie der angefochtene Einspracheentscheid seien aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdeführer die gesetzlich geschuldeten Leistungen zu erbringen, insbesondere die Rückerstattung der Kosten für die Behandlungen von Juni 2003 bis September 2004."


         In der Beschwerdeantwort vom 5. Dezember 2005 (Urk. 8) stellte die Beschwerdegegnerin Antrag auf Abweisung der Beschwerde. In der Replik vom 27. Januar 2006 liess der Beschwerdeführer an seinem Begehren festhalten (Urk. 12). Auch die Beschwerdegegnerin hielt in der Duplik vom 5. April 2006 an ihrem Antrag fest (Urk. 17). Zu den neu eingereichten Unterlagen liess der Beschwerdeführer am 29. Mai 2006 Stellung nehmen (Urk. 20). Das Gericht schloss danach den Schriftenwechsel am 13. Juni 2006 ab (Urk. 21).


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Vorab ist hinsichtlich des Anfechtungs- und Streitgegenstandes dieses Verfahrens festzustellen, dass sowohl die ursprünglich verfügte Rückforderung von Fr. 7'919.85 als auch die Abweisung des Anspruchs auf weitere Kostenerstattungen für die Behandlungen im Ausland im Umfang von Fr. 53'393.70 Gegenstand der Überprüfung bilden (Urk. 9/23). In der Einsprache richtete sich der Beschwerdeführer gegen die Verfügung als Ganzes (Urk. 9/25). Die Beschwerdegegnerin unterliess es zwar in der Folge im Einspracheentscheid sich ausdrücklich zur Rückforderung zu äussern. Sie wies die Einsprache aber im Dispositiv gänzlich ab und damit auch die erhobene Einsprache gegen die Rückforderung (Urk. 2 S. 5). Nachdem sich beide Parteien im vorliegenden Verfahren zu beiden Ansprüchen geäussert haben (Urk. 12 S. 10, 17 S. 3. f.), ist der Mangel der fehlenden Begründung des Anspruchs auf Rückforderung im Einspracheentscheid geheilt. 


 


2.       


2.1     Gemäss Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Leistungen gemäss Art. 25 bis 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 bis 34 festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 34 Abs. 2 KVG kann der Bundesrat unter anderem bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Leistungen nach den Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden. Gestützt darauf hat der Bundesrat in Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) den Anspruch auf Leistungen im Ausland näher umschrieben. Laut Abs. 2 dieser Bestimmung übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben. 


2.2 Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Eine Rückforderung setzt voraus, dass ein Wiedererwägungstitel gegeben ist. Der Versicherungsträger kann auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Art. 53 Abs. 2 ATSG).


 


3.       


3.1     Nach der Sachverhaltsdarstellung des Beschwerdeführers, die soweit unbestritten geblieben und der vorab einmal gefolgt werden kann, reiste A.___ am 14. Mai 2003 für einen mehrwöchigen Aufenthalt nach F.___ zu ihrer dort wohnhaften, damals schwangeren Tochter, um diese vor und nach der Geburt des Kindes zu unterstützen (Urk. 1 S. 3, 13/10 S. 2). Mitte Juli 2003 begab sich die Versicherte wegen gesundheitlicher Probleme in F.___ zu einem Arzt. Gemäss Bericht des Chirurgen Dr. G.___, H.___, vom 4. August 2003 klagte die Versicherte unter anderem über rektale Blutungen, Übelkeit und Gewichtsverlust (Urk. 9/5). Es wurde ein Dickdarmkrebs ("cancer de colon") diagnostiziert. Der Arzt schlug eine chirurgische Entfernung vor, der die Versicherte zustimmte. Vom 21. Juli bis 30. Juli 2003 weilte die Versicherte in der I.___ in J.___, wo der Tumor am 22. Juli 2003 operiert wurde und Metastasen in der Leber entdeckt wurden (Urk. 9/3/5-9/3/11, 9/5). Dr. G.___ wies in seinem Bericht vom 4. August 2003 darauf hin, dass die Versicherte mit der Diagnose eines fortgeschrittenen Darmkrebses mit Metastasen für die postoperative Behandlung an die onkologische Klinik von Dr. K.___ überwiesen worden sei (Urk. 9/5). 


3.2 Aufgrund der Aktenlage ist weiter erstellt, dass sich die Versicherte am 14. August 2003 mit einer schriftlichen Anfrage an die Beschwerdegegnerin in der Schweiz wandte. Sie erwähnte darin ein mit einem Herr X.___ und einem Kollegen geführtes Gespräch, in welchem sie die Gründe für die medizinische Behandlung in F.___ erläutert habe. Sie legte dem Schreiben einen medizinischen Bericht ihres Arztes bei und sandte die Rechnungen der vergangenen Behandlungen. Sie bat um Abklärung ihres Falles und um einen Entscheid darüber, wie hoch die Kostenbeteiligung des Versicherers sei. Sie gab ihre Anschrift und ihre Bankverbindungen in F.___ an (Urk. 9/6). Mit Datum vom 19. September 2003 und adressiert an den in der Schweiz verbliebenen Ehemann schickte die Beschwerdegegnerin einen Fragebogen, damit der Leistungsanspruch der Versicherten für die stationären Behandlungen in F.___ geprüft werden könne (Urk. 3/5=9/8). Nach Ausführungen der Beschwerdegegnerin selber hatte sie diesen Fragebogen am 29. September 2003 ausgefüllt zurück- erhalten (Urk. 8 S. 4). Wie sich aus den Akten weiter ergibt, erstattete daraufhin die Beschwerdegegnerin für die Untersuchung vom 17. Juli 2003 und die Behandlungen in F.___ vom 21. Juli bis 30. Juli 2003 am 6. Oktober 2003 einen Gesamtbetrag von Fr. 7'919.85 (Urk. 3/7). Die Versicherte erhielt in F.___ sodann Chemotherapie und sie wurde am 6. Februar 2004 an der Leber operiert. Es folgten weitere Chemotherapien. Ein drittes Mal wurde die Versicherte ab 6. September 2004 in F.___ hospitalisiert (Urk. 13/3).


         Am 21. Oktober 2004 meldete der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin den Tod der Versicherten in F.___ am D.___ (Urk. 9/10). In der Folge gelangte er mit zahlreichen selber bezahlten Rechnungen an die Beschwerdegegnerin und verlangte deren Rückerstattung. Die Beschwerdegegnerin beauftragte am 20. Januar 2005 die L.___ mit Nachforschungen hinsichtlich ihrer Leistungspflicht (Urk. 9/16), was sie dem Beschwerdeführer am 10. Februar 2005 mitteilte (Urk. 9/18). Die L.___ antwortete nach Rücksprache mit einem Vertrauensarzt am 9. März 2005 (Urk. 9/21), worauf die Beschwerdegegnerin am 19. April 2005 die leistungsabweisende und die Rückforderung enthaltende Verfügung erliess (Urk. 9/23). 


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin bezweifelt in der Beschwerdeantwort, dass aufgrund der Tatsache, dass die Versicherte beabsichtigte, für längere Zeit bei der Tochter in F.___ zu bleiben und sie dort schliesslich bis zu ihrem Tod geblieben war, überhaupt noch von einem Wohnsitz in der Schweiz und damit von einer obligatorischen Versicherung bei ihr ausgegangen werden könne (Urk. 8 S. 8). 


4.2     


4.2.1   Nach Art. 5 Abs. 3 KVG endet die Versicherung, wenn die versicherte Person der Versicherungspflicht nicht mehr untersteht. Dies ist unter anderem dann der Fall, wenn die versicherte Person keinen Wohnsitz mehr in der Schweiz hat (Art. 3 Abs. 1 KVG). Der Versicherungspflicht unterstehen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach den Artikeln 23-26 des Zivilgesetzbuches (ZGB; Art. 1 Abs. 1 KVV). Danach befindet sich der Wohnsitz am Ort, wo sich die Person mit der Absicht dauernden Verbleibens aufhält (Art. 23 Abs. 1 ZGB). Der einmal begründete Wohnsitz bleibt bestehen bis zum Erwerb eines neuen Wohnsitzes (Art. 24 Abs. 1 ZGB). 


4.2.2   Die verstorbene Versicherte verfügte über die Niederlassungsbewilligung in der Schweiz (Bewilligung C; Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Aufenthalt und Niederlassung der Ausländer, Urk. 13/10) und war bei ihrer Abreise nach F.___ in C.___ gemeldet (vgl. Auskunft des Einwohneramtes C.___ vom 14. November 2006, Urk. 22). Zusammen mit ihrem Ehemann wohnte sie an der M.___ in C.___. Dies war vor der Abreise somit ihr Wohnsitz, hatte sie sich doch dort mit der Absicht dauernden Verbleibens aufgehalten. Aus den Akten und der dargelegten Sachdarstellung kann nun nicht von einer Änderung dieses Wohnsitzes ausgegangen werden. Im Besonderen begründete der von Anfang an zwar beabsichtigte längere Aufenthalt in F.___ bei der Tochter keinen neuen Wohnsitz, geht doch nirgends aus den Akten hervor, dass sie nicht mehr zurück zu ihrem Ehemann wollte. Auch als sie sich dafür entschied, die Therapien in F.___ zu absolvieren, änderte sich daran nichts. Es ist somit von einer durchgehenden Versicherungspflicht der Verstorbenen in der Schweiz auszugehen, der sie ja auch nachgekommen ist (vgl. Versicherungsausweise 2003 und 2004, Urk. 9/2/1, 9/2/2).


4.3


4.3.1   Die Beschwerdegegnerin macht weiter geltend, die Verstorbene habe schon länger Beschwerden gehabt. Die am 21. Juli 2003 erfolgte Operation in F.___ hätte nicht sofort erfolgen müssen, sondern es wäre medizinisch gesehen möglich und zumutbar gewesen, dass A.___ in die Schweiz zurückgekommen wäre. Auch der Spitalaufenthalt vom 5. bis 12. Februar 2004 in F.___ wäre nicht nötig gewesen, weil es sich dabei nur um Abklärungen hinsichtlich des Krankheitsverlaufs gehandelt habe. Der Notfallbegriff sei somit nicht erfüllt gewesen (Urk. 2).


         Der Beschwerdeführer lässt dazu zusammengefasst vorbringen, bei den strittigen Behandlungen habe es sich um Notfallbehandlungen gehandelt. Es sei der Versicherten physisch und psychisch nicht zumutbar gewesen, in die Schweiz zurückzukehren (Urk. 1 S. 7). 


4.3.2   Die erste medizinische Untersuchung fand nach der gegenwärtigen Aktenlage am 17. Juli 2003 in F.___ statt. Die vom Beschwerdeführer geltend gemachte erste Behandlung am 15. Juli 2003, oder allenfalls eine solche bereits vom Juni 2003 (vgl. das Rechtsbegehren), findet in den Akten keinen Nachweis (Urk. 1 S. 3, 9/25 S. 4). Nach Darstellung im Bericht von Dr. G.___ vom 4. August 2003 wurde in der Untersuchung eine Lebervergrösserung festgestellt. Es wurde eine Darmspiegelung und eine Kontrastmittelaufnahme des Bauches vorgenommen sowie eine Biopsie entnommen und schliesslich ein Darmkrebs festgestellt (Urk.
 
9/5, 9/3/2). Aus den Akten sind keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass die Versicherte bereits vor ihrer Abreise Beschwerden gehabt oder in ärztlicher Behandlung gestanden hatte. Aufgrund der ärztlicherseits festgehaltenen Beschwerden wie Gewichtsverlust und rektale Blutungen ist davon auszugehen, dass die Beschwerden anlässlich des als vorübergehend geplanten Auslandaufenthaltes bei der Tochter dringlich und am 17. Juli 2003 akut medizinisch behandlungsbedürftig wurden. Fraglich ist nun, ob eine Rückkehr in die Schweiz angemessen gewesen wäre. Dies ist nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts aus den gesamten Umständen zu schliessen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 23. August 2002 in Sachen B., K 7/02, Erw. 3a und 4).


4.3.3   Von einer medizinischen Dringlichkeit, die eine Rückkehr in die Schweiz unzumutbar gemacht hatte, ist bei den Untersuchungen im Juli 2003 vor der ersten Hospitalisation auszugehen. Bekanntermassen verlangt das Auftreten von Blut im Stuhl eine sehr rasche Untersuchung und ist mit einer erheblichen psychischen Belastung verbunden. Zudem wäre es für die Versicherte, die sich auf eine längere Dauer im Ausland eingestellt hatte, nicht zumutbar gewesen, für diese vorab einmal nur diagnostischen Untersuchungen nach Hause zu reisen. 


Anders verhält es sich jedoch bezüglich der ersten und der weiteren Operationen, sowie der in F.___ absolvierten Chemotherapien. Es war nun klar, dass es sich um einen zu operierenden Krebs handelte, der wohl einer längeren Behandlung bedurfte. Auch wenn bei solchen Diagnosen mit der Operation nicht längere Zeit zuzuwarten ist, werden in den Akten keine Beschwerden beschrieben, die eine eigentliche Notsituation darstellen, so dass keine Zeit bestanden hätte, in die Schweiz zurückzukehren. Die Versicherte wurde denn auch nicht sogleich in eine Klinik eingewiesen, sondern man einigte sich auf den Operationstermin am 22. Juli 2003. Der Beschwerdeführer macht denn auch vor allem geltend, die Versicherte habe aus psychischen Gründen nicht in die Schweiz zurückkommen können, weil sie hier keine Unterstützung durch die Tochter gehabt hätte (Urk. 1 S. 7 f.). Zwar ist verständlich, dass es für die Versicherte in dieser belastenden Situation angenehm war, diese Zeit bei der Tochter zu verbringen, die offenbar mehr zu Hause war und die Versicherte unterstützen konnte. Es handelt sich dabei jedoch nicht um einen eigentlichen psychischen Notfall. In der Schweiz war die Versicherte bei ihrem Ehemann und somit nicht gänzlich auf sich alleine gestellt. Sodann ist davon auszugehen, dass es bei den geltend gemachten, typischen Symptomen und bei den eindeutigen Untersuchungsresultaten auch in der Schweiz zu einer sofortigen Behandlung und einer sofortigen Operation gekommen wäre. In Anbetracht dessen, dass die Schweiz von Süd-
F.___
 aus notorischerweise per Flugzeug täglich erreicht werden kann, wäre ihr eine Rückkehr in die Schweiz für die weitere Behandlung ihres Krebsleidens zumutbar gewesen. 


         Ein von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmender Notfall im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV liegt somit nur hinsichtlich der voroperativen Untersuchungen vor. Diesbezüglich liegt bis anhin einzig eine Rechnung von Dr. N.___ über ein Röntgen vom 17. Juli 2003 und über den Betrag von 460 Euros vor, die von der Beschwerdegegnerin nach Abzug von Fr. 230.-- für Franchise und Fr. 48.55 für den Selbstbehalt mit einer Überweisung von Fr. 436.70 beglichen wurde (Urk. 9/3/1, 9/3/2, 9/3/3, 3/7). Ob noch weitere Kosten im Vorfeld des ersten stationären Aufenthalts ab 21. Juli 2003 angefallen sind, wird die Beschwerdegegnerin unter Mithilfe des Beschwerdeführers noch abzuklären haben. 


Keine Notfallbehandlungen liegen nach dem Gesagten ab dem Zeitraum der ersten stationären Behandlung, mithin ab dem 21. Juli 2003, mehr vor, hätten diese doch allesamt in der Schweiz durchgeführt werden können. 


 


5.


5.1     Der Beschwerdeführer macht im Weiteren zusammengefasst eine Leistungspflicht aus der Verletzung der Beratungspflicht der Beschwerdegegnerin geltend (Urk. 1 S. 9).


5.2     Gemäss Art. 27 ATSG sind die Versicherungsträger und Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen verpflichtet, im Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre Rechte und Pflichten aufzuklären (Abs. 1). Jede Person hat Anspruch auf grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind. Für Beratungen, die aufwändige Nachforschungen erfordern, kann der Bundesrat die Erhebung von Gebühren vorsehen und den Gebührentarif festlegen (Abs. 2). Stellt ein Versicherungsträger fest, dass eine versicherte Person oder ihre Angehörigen Leistungen anderer Sozialversicherungen beanspruchen können, so gibt er ihnen unverzüglich davon Kenntnis (Abs. 3).


         Nach der neusten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts beschlägt Abs. 2 ein individuelles Recht auf Beratung durch den zuständigen Versicherungsträger. Jede versicherte Person kann vom Versicherungsträger im konkreten Einzelfall eine unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten verlangen. Das Gericht hat erkannt, dass aufgrund des Wortlautes und des Sinns und des Zweckes der Norm es zum Kern der Beratungspflicht gehört, die versicherte Person darauf aufmerksam zu machen, dass ihr Verhalten eine der Voraussetzungen des Leistungsanspruches gefährden kann. Wird diese Beratungspflicht missachtet, so ist dies einer falsch erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleichzusetzen und dieser hat in Nachachtung der Grundsätze zum Vertrauensprinzip hiefür einzustehen (BGE 131 V 480 f. Erw. 4.3 und 5).


5.3 Die Versicherte hatte die Beschwerdegegnerin erst nach den ersten Untersuchungen und nach der ersten operativen Behandlung über ihr Leiden informiert. Sie bat sie im Schreiben vom 14. August 2003 ausdrücklich um eine Aufklärung hinsichtlich der in F.___ bereits angefallenen und auch der künftig anfallenden Kosten. Sie hatte die Beschwerdegegnerin ausdrücklich darauf hingewiesen, dass bereits eine Operation erfolgt war und dass in der folgenden Woche die Chemotherapie beginnen würde. Sie gab ihre Telefonnummern und ihre Bankverbindung in F.___ an (Urk. 9/6). Sie legte ihrem Schreiben offenbar den Arztbericht von Dr. G.___ vom 4. August 2003 bei, wo dieser genauere Angaben zur Krankheit und zum Behandlungsverlauf machte. Im Besonderen wies er darauf hin, dass nun im Anschluss an die erste Operation eine mehrmonatige Chemotherapie nötig sei (Urk. 9/4/2, 9/5). Mit diesen Unterlagen und dem in der Folge ausgefüllten Formular der Beschwerdegegnerin, in welchem die Versicherte darauf hinwies, dass ihr Auslandaufenthalt aufgrund des Krebses bis ungefähr Dezember 2003 dauern werde, und sie das Datum der Rückreise noch offen liess (Urk. 9/9), verfügte die Beschwerdegegnerin über genügende Sachkenntnis, die es ihr ermöglicht hätte, die Versicherte darüber zu informieren, dass sie in die Schweiz zurückkehren müsse, wenn sie nicht Gefahr laufen wolle, dass die Kosten der künftigen Krebsbehandlungen nicht übernommen werden. Dies unterliess sie jedoch und erstattete am 6. Oktober 2003 die Kosten der ersten Untersuchungen im Betrag von Fr. 715.25 und der Hospitalisation in der Höhe von Fr. 2'452.50 und Fr. 8'134.60 (Urk. 9/3/1-8), gesamthaft einen Betrag von Fr. 7'919.85 und ausdrücklich mit dem Hinweis versehen, dass dies aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bezahlt werde (Urk. 3/7). Mit dieser Überweisung, die sie gestützt auf die Angaben der Versicherten im Fragebogen am 6. Oktober 2003 vorgenommen hatte, legte die Beschwerdegegnerin ein Verhalten an den Tag, aus dem die Versicherte schliessen durfte, dass der künftige Verbleib in F.___ ihr aus der Sicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht schaden würde. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ändert daran nichts, dass sie sich gestützt auf die Angabe der Versicherten im erwähnten Fragebogen, es handle sich um eine "plötzliche Krankheit in den Ferien" (Urk. 9/9), verlassen und einen Notfall angenommen habe (Urk. 17 S. 3). Es hätte an der Beschwerdegegnerin selber gelegen, weitere Auskünfte einzuholen. Der Versicherten kann auf jeden Fall bei dieser Antwort kein Vorwurf gemacht werden, nachdem bereits aus dem Arztbericht vom 4. August 2003 deutlich der Verlauf der Krankheit und der Behandlungen hervorgegangen war. Über den Rechtsbegriff der Notfallbehandlung hatte die Beschwerdegegnerin nach Vorlage der Fakten, die von ihr selber zusammenzutragen waren, zu entscheiden. Damit war das Verhalten der Beschwerdegegnerin für die ab 6. Oktober 2003 angefallenen Kosten in F.___ grundsätzlich kausal. Wie hoch die Rückerstattung schliesslich ist, hat die Beschwerdegegnerin noch festzulegen und dabei auch über das am 24. Juni 2004 durch den Beschwerdeführer bei der O.___-Apotheke in P.___ bezogene Medikament Erbitux von Fr. 7'064.40 zu befinden (Urk. 3/11, 12 S. 9). 


         Nicht kausal war ihr Verhalten hingegen für die bereits erfolgte stationäre Behandlung vom 21. bis 30. Juli 2003 und die weiteren Behandlungen bis zum 6. Oktober 2003. Da für diese Behandlungen keine Notfallsituation mehr bestand und seitens der Beschwerdegegnerin auch noch keine Zusage für die Behandlungen in F.___ vorlag, vielmehr die Beschwerdegegnerin im Begleitschreiben vom 19. September 2003 zum Formular ausdrücklich darauf hinwies, dass sie die Leistungspflicht noch überprüfen müsse (Urk. 9/8), verblieb die Versicherte auf ihr eigenes finanzielles Risiko in F.___. Erst die Überweisung des Geldes nach Erhalt des ausgefüllten Fragebogens bildete die Vertrauensgrundlage. Damit hat die Beschwerdegegnerin die ab 6. Oktober 2003 angefallenen Kosten der Behandlungen bis zum Tode der Versicherten nach dem anwendbaren Tarif einer Notfallbehandlung im Ausland (maximal der doppelte Betrag der Kosten, die in der Schweiz vergütet würden, Art. 36 Abs. 4 KVV) zu übernehmen. 


5.4     Zusammengefasst hatte die Versicherte im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV Anspruch auf die Begleichung der Kosten, die aufgrund der notfallmässigen diagnostischen Untersuchungen in F.___ vor der stationären Einweisung in die Klinik am 21. Juli 2003 angefallen waren. Sodann hatte sie aufgrund der verletzten Informationspflicht im Sinne von Art. 27 Abs. 2 ATSG, die eine Vertrauensgrundlage zur Folge hatte, Anspruch auf die Entschädigung der Krankenpflegekosten ab 6. Oktober 2003 (Art. 36 Abs. 4 KVV). Der Beschwerdeführer hat als Rechtsnachfolger der Versicherten Anspruch auf die Entschädigung dieser Krankenpflegekosten. Zur Festlegung der einzelnen Beträge (vgl. die Darlegungen der Behandlungen im Schreiben der Tochter vom 27. Oktober 2004, Urk. 13/3) über die bereits am 6. Oktober 2003 beglichene Röntgenuntersuchung im Betrag von Fr. 438.70 hinaus (Urk. 3/7), ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Die Beschwerde ist in diesem Punkt und in diesem Sinne gutzuheissen.


5.5


5.5.1   Hingegen besteht - wie erwähnt - kein Rechtsanspruch auf die Erstattung der Kosten der stationären Behandlung vom 21. bis 30. Juli 2003 und allfällige weitere, bis 6. Oktober 2003 angefallene Behandlungskosten. Die bereits am 6. Oktober 2003 beglichenen, zwischen 21. und 30. Juli 2003 angefallenen Spitalkosten von Fr. 7'483.15 verlangte die Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 19. April 2005 zurück (Urk. 9/23). 


5.5.2   Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. (Art. 25 Abs. 2 ATSG). Bei diesen Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen. Geht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einen Fehler des Versicherungsträgers zurück, beginnt die einjährige Frist nicht mit der Leistungsausrichtung zu laufen; massgebend ist vielmehr der spätere Zeitpunkt, in welchem der Versicherungsträger anlässlich einer Kontrolle zumutbarererweise den Fehler hätte entdecken können (BGE 124 V 383; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 25 Rz 27). 


5.5.3   Nach der Überweisung am 6. Oktober 2003 wandte sich die Versicherte offenbar nicht mehr an die Beschwerdegegnerin und reichte vorab einmal bis im Sommer 2004 keine Rechnungen mehr ein. Es bestand für die Beschwerdegegnerin kein Grund, sich von sich aus weiter nach der Versicherten zu erkundigen. Selbst wenn davon auszugehen wäre, dass die Beschwerdegegnerin gleich nach dem Kauf eines Medikamentes am 24. Juni 2004 in einer zürcherischen Apotheke, dessen Rezept durch einen Arzt aus F.___ ausgestellt worden war (Urk. 3/11), um dessen Begleichung angegangen worden wäre, so dass man sagen könnte, dass in jenem Zeitpunkt hinreichende Anhaltspunkte bestanden, um weitergehende Abklärungen hinsichtlich der Auslandbehandlungen generell zu tätigen, wäre mit dem Erlass der Rückerstattungsverfügung am 19. April 2005 die einjährige Verwirkungsfrist gewahrt (Urk. 3/11). Die Begleichung der Kosten der stationären Behandlung vom 21. bis 30. Juli 2003, die sich auf keine Rechtsgrundlage stützen konnte, erweist sich im Weiteren auch als offensichtlich unrichtig, und die dafür ausbezahlten Fr. 7'483.15 sind von erheblicher Bedeutung. Somit erweist sich die Rückforderung in diesem Umfang als berechtigt. Unberechtigt ist die sie hingegen hinsichtlich der Röntgenuntersuchungskosten vom 17. Juli 2003 im Betrag von Fr. 436.70. 


6.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen. 


         Der Beschwerdeführer unterliegt in einem sehr geringen Umfang hinsichtlich der Rückforderung, ansonsten ist das Resultat infolge der Rückweisung als Obsiegen zu würdigen. Unter Berücksichtigung der erwähnten Grundsätze ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Beschwerdeführer eine leicht reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 


 


         


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 30. August 2005, soweit er eine Leistungspflicht verneint, mit der Feststellung aufgehoben wird, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf die Erstattung der in F.___ bis 21. Juli 2003 angefallenen ambulanten Untersuchungskosten und der ab 6. Oktober 2003 bis zum Tod von A.___ angefallenen Behandlungskosten im Sinne von Erw. 5.4 hat, und die Sache wird an die Beschwerdegegnerin zur Abklärung und Entscheidung über die einzelnen Leistungen in betraglicher Hinsicht zurückgewiesen. Hinsichtlich der verfügten Rückforderungen wird der Einspracheentscheid im Betrag von Fr. 436.70 aufgehoben. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Dr. Karin Goy, unter Beilage einer Kopie von Urk. 22


- AVENIR Assurances, unter Beilage einer Kopie von Urk. 22


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).