zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00731 · 2003-09-04 · de
Medizinische Massnahmen bei Minderjährigen. Wird die Psychotherapie nach einem einjährigen Unterbruch weitergeführt, muss die Wartezeit nicht von neuem bestanden werden.


IV.2002.00731


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Zünd


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Brügger


 


Urteil vom 4. September 2003


 


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter A.___


 


 


diese vertreten durch den Rechtsdienst für Behinderte


Bürglistrasse 11, 8002 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


Krankenkasse S.___


 


 


Beigeladene


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


 


1.       R.___, geboren 1990, leidet unter einer fixierten emotionalen und Verhaltensstörung (F93.9) bei Entwicklungsverzögerung mit unterdurchschnittlicher intellektueller Leistungsfähigkeit auf dem Hintergrund einer Behinderung (Gehörlosigkeit) beider Eltern mit erzieherischer Überforderung/Vernachlässigung und Parentifizierung. Aufgrund dieser Umstände musste sie ab dem 5. August 2001 im Kinderheim B.___ fremdplatziert werden (vgl. Bericht des C.___, vom 5. August 2002, Urk. 8/6). Am 16. August 2002 stellte der Vater der Versicherten, bei der Invalidenversicherung den Antrag, es seien seiner Tochter medizinische Massnahmen zu gewähren (Urk. 8/8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte den Bericht des C.___ vom 5. August 2002 (Urk. 8/6) ein. Mit Vorbescheid vom 21. Oktober 2002 teilte sie der Versicherten mit, die Behandlung schwerer psychischer Leiden könne übernommen werden, wenn nach fachgerechter Behandlung während eines Jahres keine genügende Besserung erzielt worden sei. Ausserdem müsse von einer weiteren Behandlung erwartet werden können, dass der drohende Defekt mit den negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden könne, während eine medizinische Dauerbehandlung nicht in den Zuständigkeitsbereich der Invalidenversicherung falle. Bei der Versicherten habe vom Sommer 1999 bis zum Sommer 2001 eine Spieltherapie (welche als Psychotherapie gelte) stattgefunden. Diese solle ab August 2002 wieder aufgenommen werden. Da ein Unterbruch von mehr als einem Jahr entstanden sei, beginne das Wartejahr von vorn, weshalb das Leistungsbegehren abgewiesen werden müsse (Urk. 8/6). Mit Schreiben vom 4. November 2002 teilten die Eltern der Versicherten der IV-Stelle mit, dass sie mit diesem Vorbescheid nicht einverstanden seien (Urk. 8/3). Die IV-Stelle hielt indessen an ihrem Entscheid fest und wies das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 15. November 2002 ab (Urk. 2). 


2.       Gegen diese Verfügung liess R.___ durch den Rechtsdienst für Behinderte am 16. Dezember 2002 Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2): 


1. Die Verfügung vom 15. November 2002 sei aufzuheben und es seien der Versicherten medizinische Massnahmen in Form von Psychotherapie zuzusprechen. 


2. Unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin. 


 


Die IV-Stelle schloss mit Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2003 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Die Versicherte liess mit Replik vom 6. Februar 2003 vollumfänglich an ihren Anträgen festhalten (Urk. 11). Nachdem die IV-Stelle keine Duplik eingereicht hatte, wurde der Schriftenwechsel am 27. März 2003 als geschlossen erklärt (Urk. 14). Mit Stellungnahme vom 13. Mai 2002 trat die Krankenkasse S.___ dem Verfahren bei und beantragte die Gutheissung der Beschwerde (Urk. 18). 


Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         Art. 12 IVG bezweckt namentlich, die Aufgabenbereiche der Invalidenversicherung einerseits und der sozialen Kranken- und Unfallversicherung anderseits gegeneinander abzugrenzen. Diese Abgrenzung beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung einer Krankheit oder einer Verletzung ohne Rücksicht auf die Dauer des Leidens primär in den Aufgabenbereich der Kranken- und Unfallversicherung gehört (BGE 104 V 81 Erw. 1, 102 V 41 f.).


         Das Gesetz umschreibt die Vorkehren medizinischer Art, welche von der Invalidenversicherung nicht zu übernehmen sind, mit dem Rechtsbegriff Behandlung des Leidens an sich. Wo und solange labiles pathologisches Geschehen besteht und mit medizinischen Vorkehren angegangen wird, seien sie kausal oder symptomatisch, auf das Grundleiden oder dessen Folgeerscheinungen gerichtet, stellen solche Heilmassnahmen, sozialversicherungsrechtlich betrachtet, Behandlung des Leidens an sich dar. Dem labilen pathologischen Geschehen hat die Rechtsprechung seit jeher im Prinzip alle nicht stabilisierten Gesundheitsschäden gleichgestellt, die Krankheitswert haben. Demnach gehören jene Vorkehren, welche auf die Heilung oder Linderung pathologischen oder sonstwie Krankheitswert aufweisenden Geschehens labiler Art gerichtet sind, nicht ins Gebiet der Invalidenversicherung. Erst wenn die Phase des (primären oder sekundären) labilen pathologischen Geschehens insgesamt abgeschlossen ist und ein stabiler respektive relativ stabilisierter Zustand eingetreten ist, kann sich - bei volljährigen Versicherten - überhaupt die Frage stellen, ob eine Vorkehr Eingliederungsmassnahme sei. Die Invalidenversicherung übernimmt in der Regel nur unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler Defektzustände oder Funktionsausfälle gerichtete Vorkehren, sofern sie die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges im Sinne des Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen. Dagegen hat die Invalidenversicherung eine Vorkehr, die der Behandlung des Leidens an sich zuzuzählen ist, auch dann nicht zu übernehmen, wenn ein wesentlicher Eingliederungserfolg vorausgesehen werden kann. Der Eingliederungserfolg, für sich allein betrachtet, ist im Rahmen von Art. 12 IVG kein taugliches Abgrenzungskriterium, zumal praktisch jede ärztliche Vorkehr, die medizinisch erfolgreich ist, auch im erwerblichen Leben eine entsprechende Verbesserung bewirkt (BGE 120 V 279 Erw. 3a, AHI 2000 S. 64 Erw. 1, 295 Erw. 2a und 298 Erw. 1a je mit Hinweisen).


Nichterwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr mit einem körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden gelten als invalid, wenn ihr Gesundheitsschaden wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


1.3     Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Rz 645-647/845-847 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen; vgl. auch BGE 105 V 20, ZAK 1979 S. 653). 


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin machte zur Begründung der angefochtenen Verfügung geltend, die Beschwerdeführerin sei vom Sommer 1999 bis zum Sommer 2001 psychotherapeutisch in Form einer Spieltherapie behandelt worden. Diese sei aber bis zur Wiederaufnahme im August 2002 für gut ein Jahr unterbrochen worden, weshalb das Wartejahr bis zur Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung von vorn beginne. Ausserdem handle es sich auch nicht um eine zeitlich befristete Massnahme, da sich die Zeitdauer als völlig offen erweise (Urk. 2, Urk. 7 und Urk. 8/5). 


2.2 Demgegenüber liess die Beschwerdeführerin geltend machen, sie benötige die psychotherapeutische Unterstützung dringend, damit sie weiterhin die Kleinklasse der Volksschule besuchen könne. Bereits im Alter von fünf Jahren habe sich vor dem Hintergrund der mit der Erziehung ihrer Kinder überforderten gehörlosen Eltern eine schwere Verwahrlosungsproblematik gezeigt. Die Situation habe sich in der Folge nicht wirklich gebessert, weshalb im Sommer 1999 eine Psychotherapie in Form einer Spieltherapie eingeleitet worden sei. Diese habe gute Erfolge gebracht. Die Beschwerdeführerin habe mit dem Bettnässen aufgehört und eine fast altersgemässe Sprache erreicht. Der familiäre Hintergrund sei jedoch derselbe geblieben, weshalb klar gewesen sei, dass die Psychotherapie allein nicht ausreichen würde, um die psychische Problematik zu behandeln, und eine Platzierung in einem Kinderheim habe vorgenommen werden müssen. Mit der Heimplatzierung sei die Spieltherapie eingestellt worden, um abzuwarten, ob der Wechsel von der Familie in eine extrafamiliäre Institution mit Tagesstruktur genüge, um die erforderliche Besserung zu bringen, was einem gängigen Vorgehen entspreche. Leider habe sich aber in der Folge gezeigt, dass die Heimplatzierung alleine nicht ausreiche, um bei der Beschwerdeführerin die psychische Situation zu stabilisieren und eine altersgerechte Entwicklung zu garantieren. Darum sei die Wiederaufnahme der Psychotherapie ab Sommer 2002 beschlossen worden. Mit dieser werde nach wie vor dasselbe Leiden behandelt wie vom Sommer 1999 bis zum Sommer 2001 und sie sei auch klar indiziert, da ohne weitere Behandlung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit stark negative Auswirkungen auf die Berufsausbildung und die Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu erwarten seien. Die Voraussetzungen für die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung seien damit erfüllt. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin könne insbesondere nicht davon ausgegangen werden, dass durch den gut einjährigen Behandlungsunterbruch das Wartejahr von vorn zu laufen beginne. Es sei vorliegend völlig klar gewesen, dass weiterer Behandlungsbedarf bestanden habe. Offen sei lediglich die Frage gewesen, ob die Fremdplatzierung ausreichen würde. Indem man erst die Beantwortung dieser Frage abgewartet und erst nach deren Verneinung weitere Psychotherapie angeordnet habe, sei man bewusst haushälterisch vorgegangen. Unter diesem Gesichtspunkt würde sich die Ablehnung des Leistungsbegehrens durch die Beschwerdegegnerin kontraproduktiv auswirken. Schliesslich sei auch festzuhalten, dass von der beantragten Massnahme eine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu erwarten sei und dass sie wohl noch über eine gewisse Zeit notwendig sein könnte, aus heutiger Sicht aber nicht als Massnahme mit Dauercharakter zu qualifizieren sei (Urk. 1 und Urk. 11). 


2.3     Die zur Stellungnahme beigeladene Krankenkasse S.___ schloss sich im Wesentlichen den Ausführungen der Beschwerdeführerin an (Urk. 18).


 


3.


3.1     Es ist vorliegend unbestritten, dass die Beschwerdeführerin unter einer fixierten emotionalen und Verhaltensstörung (F93.9) bei Entwicklungsverzögerung mit unterdurchschnittlicher intellektueller Leistungsfähigkeit auf dem Hintergrund einer Behinderung (Gehörlosigkeit) beider Eltern mit erzieherischer Überforderung/Vernachlässigung und Parentifizierung leidet, wobei es sich um ein erworbenes psychisches Leiden handelt. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann aber nicht festgestellt werden, dass sich diese Gesundheitsstörung nicht in absehbarerer Zeit beheben liesse und eine Dauerbehandlung erforderlich wäre. C.___ hat die Gewährung der Kostengutsprache für die Weiterführung der Psychotherapie lediglich für die Dauer von einem Jahr, bis zum 31. Juli 2003, beantragt (Urk. 8/6). Im Weiteren konnten mit der bereits durchgeführten Psychotherapie offenbar auch schon grosse Fortschritte erzielt werden. Das Bettnässen hörte auf, die Beschwerdeführerin erreichte eine fast altersgemässe Sprache und die Entwicklung des Selbstwertgefühls und der Autonomie liess sich ebenfalls erheblich verbessern (Urk. 3). Ausserdem besteht die Gefahr, dass es ohne die beantragte Behandlung zu einem erheblichen, schwer korrigierbaren stabilen Defekt kommen könnte, der die spätere Ausbildung und Erwerbstätigkeit wesentlich behindern oder verunmöglichen könnte. In diesem Zusammenhang ist insbesondere bedeutend, dass die Beschwerdeführerin ihre Sprachfähigkeit in normalem Ausmass erlangen kann, aber auch mangelndes Selbstwertgefühl und fehlende Autonomie können die berufliche Entwicklung wesentlich beeinträchtigen. 


3.2     Was die Voraussetzung anbelangt, wonach die Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung nur möglich ist, wenn nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr keine genügende Besserung erzielt wurde, so ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin unstrittig bereits während mehr als einem Jahr behandelt worden ist. Es konnten damit zwar wesentliche Fortschritte, aber keine genügende Besserung erzielt werden, insbesondere stellte sich heraus, dass die negativen Auswirkungen des familiären Umfeldes sich nicht vollständig kompensieren liessen. Deshalb wurde die Fremdplatzierung der Beschwerdeführerin im Kinderheim B.___ angeordnet. Da die Aussicht bestand, dass sich die Verwahrlosungsproblematik alleine durch den Wechsel in eine extrafamiliäre Institution mit Tagesstruktur, wo unter anderem für schwierige familiäre Situationen spezialisierte Sozialarbeiter tätig sind, beheben lässt, wurde die Psychotherapie einstweilen eingestellt, wobei aber klar war, dass das Leiden der Beschwerdeführerin noch nicht ausreichend therapiert war. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht geltend machen lässt, entspricht dies einer vernünftigen und haushälterischen Vorgehensweise. Es wäre zwar grundsätzlich weitere Psychotherapie notwendig gewesen, es sollte aber zuerst abgewartet werden, ob diese nicht durch die Spezialbetreuung im Kinderheim ausreichend ersetzt werden kann. Nachdem sich aber nach gut einem Jahr herausgestellt hat, dass die Heimbetreuung alleine nicht genügt, ist dieselbe psychotherapeutische Massnahme wieder aufgenommen worden. Unter diesen Umständen erscheint es nicht als sachgerecht, die einjährige Wartefrist zur Kostenübernahme durch die Invalidenversicherung von neuem aufleben zu lassen, sondern es genügt vielmehr, dass diese bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfüllt worden ist und dieselbe Behandlung nunmehr fortgesetzt wird. 


3.3 Demnach ist in Gutheissung der Beschwerde die angefochtene Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 15. November 2002 aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme der beantragten Psychotherapie für die Dauer von August 2002 bis vorerst 31. Juli 2003 hat. 


 


4.       Die obsiegende Beschwerdeführerin hat Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden vom Gericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht). 


         Im Hinblick auf die massgeblichen Kriterien scheint die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) angemessen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird die angefochtene Verfügung der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 15. November 2002 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf die Kostenübernahme der beantragten Psychotherapie für die Dauer von August 2002 bis vorerst 31. Juli 2003 hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsdienst für Behinderte


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- S.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


 


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).