zh_sozialversicherungsgericht · IV.2003.00193 · 2003-12-09 · de
Ist eine Staroperation als medizinische Massnahme zu übernehmen? Frage der Notwendigkeit des Binokularsehens für die berufliche Tätigkeit ist entscheidend.


IV.2003.00193


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 9. Dezember 2003


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, B.___


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Mit Verfügung vom 15. Oktober 2001 sprach die Invalidenversicherung A.___ als medizinische Massnahme Leistungen für eine Staroperation links einschliesslich Nachbehandlung zu (Urk. 7/4). 


2.       Am 25. Januar 2003 meldete sich A.___ wegen grauem Star (Katarakt) am rechten Auge und Kapsulomotie des Nachstars links bei der Invalidenversicherung erneut zum Leistungsbezug an (Urk. 7/18). Nach Einholung des Arztberichtes von Dr. med. C.___, Augenarzt FMH, vom 3. März 2003 (Urk. 7/7/1) wies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, das Leistungsbegehren mit der Begründung ab, bei einer einseitigen Sehbeeinträchtigung und normalsichtigem anderen Auge bestehe keine Invalidität, sofern kein Beruf ausgeübt werde, der Binokularsehen erfordere (Verfügung vom 8. Mai 2003, Urk. 7/2). Die vom Versicherten gegen diese Verfügung erhobene Einsprache vom 27. Mai 2003 (Urk. 7/11) wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 6. Juni 2003 ab (Urk. 2 = Urk. 7/1).


 


3.       Mit Eingabe vom 20. Juni 2003 erhob die SWICA Krankenversicherung AG als Krankenversicherer des A.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 6. Juni 2003 mit dem Antrag, in Aufhebung des Einspracheentscheides sei die IV-Stelle zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen für die Katarakt-Operationen zu erbringen (Urk. 1). Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 29. September 2003 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Mit Verfügung vom 7. Oktober 2003 wurde dem Versicherten Gelegenheit gegeben, dem Prozess beizutreten und bejahendenfalls, um sich zur Beschwerde vernehmen lassen (Urk. 8). Der Versicherte hat innert Frist keine Stellungnahme eingereicht.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die invalide oder die von Invalidität unmittelbar bedrohte versicherte Person (vgl. Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG) hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Eine unmittelbar drohende Invalidität liegt nach der Rechtsprechung nur vor, wenn eine Invalidität in absehbarer Zeit einzutreten droht; sie ist dagegen nicht gegeben, wenn der Eintritt einer Erwerbsunfähigkeit zwar als gewiss erscheint, der Zeitpunkt ihres Eintritts aber ungewiss ist (BGE 124 V 269 Erw. 4 mit Hinweisen).


1.2     Gemäss Art. 8 Abs. 2 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) gelten als medizinische Massnahmen unter anderen auch chirurgische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b, S. 299 Erw. 2a).


1.3     Gemäss der Rechtsprechung ist eine Kataraktoperation am zweiten Auge bei erhaltener Sehfähigkeit des andern Auges durch die Invalidenversicherung als medizinische Eingliederungsmassnahme nur dann zu übernehmen, wenn die versicherte Person durch das Augenleiden in der Ausübung der Erwerbstätigkeit behindert oder von einer Invalidität unmittelbar bedroht ist. Andernfalls liegt mangels bleibender oder länger dauernder Erwerbsunfähigkeit keine Invalidität vor. In vielen beruflichen Tätigkeiten ist Binokularsehen nicht zwingend erforderlich (RKUV 1986 Nr. U 3 S. 258 ff.). Die Katarakt ist naturgemäss ein progressives Leiden, das der versicherten Person genügend Zeit lässt, sich auf die Behinderung einzustellen (AHI 2000 S. 296 Erw. 4b).


1.4     Abgesehen von besonderen, ausdrücklich normierten medizinischen Mindestanforderungen an die Sehfähigkeit für die Ausübung anspruchsvoller Berufe gibt es keine allgemeinen Richtlinien, die Auskunft darüber geben, für welche Tätigkeiten Binokularsehen vorausgesetzt ist. Es ist daher - mit Ausnahme der Sonderfälle, für welche bestimmte Visusgrenzwerte gelten - in jedem Einzelfall zu prüfen, ob die invaliditätsmässigen Voraussetzungen für eine Staroperation gegeben sind. Das hängt davon ab, ob die versicherte Person in ihrem Beruf auf Binokularsehen angewiesen ist. Es fragt sich, ob sie mit nur einem normalsichtigen Auge in der Lage ist, ihren Beruf auszuüben, oder ob durch die Sehbeeinträchtigung am zweiten Auge beziehungsweise ohne Binokularsehen eine Invalidität unmittelbar droht oder bereits eingetreten ist (Urteil des EVG in Sachen X. vom 24. Juli 2003, I 29/02, Erw. 7.1). 


 


1.5     In Präzisierung dieser Rechtsprechung betonte das EVG im erwähnten Entscheid in Sachen X. vom 24. Juli 2003, Erw. 7.2, die Frage der Notwendigkeit des Binokularsehens sei für die jeweilige, konkret ausgeübte Berufstätigkeit - bei erfüllter Wesentlichkeit und Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges - vom Spezialarzt zu beantworten. Voraussetzung für die Beurteilung des Erfordernisses des Binokularsehens bilde zunächst eine detaillierte Ermittlung der verschiedenen Tätigkeiten im Rahmen des ausgeübten Berufes. Stehe fest, mit welchen beruflichen Tätigkeiten die versicherte Person befasst sei, obliege es dem Facharzt zu beurteilen, ob die versicherte Person in der visuell anspruchsvollsten dieser Tätigkeiten auf Binokularsehen angewiesen sei. Dabei genüge das alleinige Abstellen auf subjektive Angaben des Versicherten nicht. Entscheidend sei, dass der Bericht für die streitigen Belange umfassend sei, auch die geklagten Beschwerden berücksichtige, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben werde und der konkreten medizinischen Situation Rechnung trage. 


Soweit der einseitige Ausfall der Sehfähigkeit durch Angewöhnung an den Verlust des stereoskopischen Sehens zumutbarerweise kompensiert werden könne (vgl. z.B. die viermonatige Wartefrist nach dem Verlust eines Auges gemäss Verordnung über die Zulassung von Personen und Fahrzeugen zum Strassenverkehr, VZV, Anhang 1), habe dies der Augenarzt im Einzelfall zu berücksichtigen und dazu Stellung zu nehmen. Neben den bereits bisher fachärztlich zu beantwortenden Fragen nach allenfalls vorhandenen erheblichen ophtalmologischen Nebenbefunden, anderen eventuell bekannten nicht ophtalmologischen Erkrankungen und gegebenenfalls notwendig gewesenen optischen Hilfsmitteln, werde der Augenarzt inskünftig demnach zusätzlich die Fragen zu den Anforderungen an das stereoskopische Sehen, zur Angewöhnung, zu den Auswirkungen von störenden Blendeffekten - insbesondere bei der Arbeit am Bildschirm - und zur Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit beantworten müssen. Gestützt auf die einlässliche fachärztliche Meinungsäusserung (und nicht nur auf pauschale Hinweise auf die mögliche Verbesserung beziehungsweise Erhaltung der Erwerbsfähigkeit) werde die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) die Rechtsfrage zu entscheiden haben, ob und inwiefern die versicherte Person durch die Sehbeeinträchtigung respektive ohne Binokularsehen konkret in der Erwerbsfähigkeit (unmittelbar) eingeschränkt, das heisst invalid oder von einer Invalidität unmittelbar bedroht sei.


1.6     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


2.


2.1     Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung ergangen ist (BGE 125 V 414 Erw. 1a, 119 Ib 36 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Die Frage nach der Festlegung des Anfechtungsgegenstandes beurteilt sich nicht ausschliesslich auf Grund des effektiven Inhalts der Verfügung. Wohl bilden zunächst diejenigen Rechtsverhältnisse Teil des Anfechtungsgegenstandes, über welche die Verwaltung in der Verfügung tatsächlich eine Anordnung getroffen hat. Zum beschwerdeweise anfechtbaren Verfügungsgegenstand gehören aber - in zweiter Linie - auch jene Rechtsverhältnisse, hinsichtlich deren es die Verwaltung zu Unrecht unterlassen hat, verfügungsweise zu befinden. Dies ergibt sich aus dem Untersuchungsgrundsatz und dem Prinzip der Rechtsanwendung von Amtes wegen, welche für das gesamte Administrativverfahren der Invalidenversicherung massgeblich sind (BGE 116 V 26 Erw. 3c mit Hinweis). Nach der Rechtsprechung wahrt die versicherte Person mit der Anmeldung alle nach den Umständen vernünftigerweise in Betracht fallenden Leistungsansprüche. Die Abklärungspflicht der IV-Stelle erstreckt sich auf die nach dem Sachverhalt und der Aktenlage im Bereich des Möglichen liegenden Leistungen. Insoweit trifft sie auch eine Beschlusses- bzw. Verfügungspflicht (BGE 111 V 264 Erw. 3b).


 2.3    Obwohl die IV-Stelle bisher gemäss Wortlaut der Verfügung vom 8. Mai 2003 nur den Anspruch auf die Staroperation rechts geprüft und sodann verneint hat, ergab sich sowohl aus dem Leistungsgesuch vom 25. Januar 2003 als auch dem von der IV-Stelle eingeholten Arztbericht des Dr. C.___ vom 3. März 2003 mit Kopie eines Schreibens an Dr. med. D.___, Augenarzt FMH, vom 9. Januar 2003 (Urk. 7/7/1 + 2), dass der Versicherte neben der Kataraktoperation rechts auch die Kostenübernahme der Kapsulotomie des Nachstars links beantragte. Im Einspracheentscheid wurde darauf - obwohl ausdrücklich gerügt (vgl. Schreiben des Dr. C.___ vom 20. Mai 2003, Beilage zu Urk. 7/13) -  nicht eingegangen, sondern ohne Begründung die Voraussetzungen für eine Nachstaroperation als nicht erfüllt erklärt. Das Entfernen des Nachstars kann gegebenenfalls - bei erfüllten Voraussetzungen - als eigenständige Massnahme von der Invalidenversicherung übernommen werden (vgl. dazu Rz 661/861.6 des vom Bundesamt für Sozialversicherung herausgegebenen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung, KSME, gültig ab 1. November 2000, sinngemäss gleichbedeutend schon in der ab 1. Januar 1994 gültigen Fassung). Die IV-Stelle, an welche die Sache gemäss nachfolgenden Erwägungen auch bezüglich der Staroperation rechts  zurückzuweisen ist, wird nach Abschluss der ergänzenden Abklärungen auch über einen allfälligen Anspruch auf medizinische Eingliederungsmassnahmen in Bezug auf die Nachstarbehandlung neu zu verfügen haben.


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme für die Kataraktoperation rechts mit der Begründung, bei einseitiger Katarakt mit normalsichtigem Auge, dass heisst bis zu einem korrigierten Visus von 0,6, sei eine Kostengutsprache nicht möglich. Der Versicherte verfüge mit dem bereits operierten Auge über einen korrigierten Visus von 1,0. Binokulares Sehen sei in seinem Beruf nicht erforderlich. Dies sei nur für Buschauffeure nötig, nicht jedoch für die Arbeit am Computer. Die Kostenübernahmepflicht sei somit nicht gegeben (Urk. 2 S. 3, Urk. 6). 


3.2     Die Beschwerdeführerin macht geltend, die Beschwerdegegnerin habe das Leistungsbegehren ohne Begründung abgewiesen. Die Behauptung, dass die Notwendigkeit binokularen Sehens von Gesetzes wegen nur bei Berufschauffeuren anerkannt werden könne, sei falsch. Der Versicherte arbeite als Regeltechniker mit speziellen Zeichenprogrammen am Computer, was stereoskopes bzw. binokulares Sehen erfordere. Im Übrigen treffe es auch nicht zu, dass das operierte linke Auge normalsichtig sei. Die Sehkraft beider Augen habe sich vor den inzwischen erfolgten Eingriffen verschlechtert, weshalb eine drohende Invalidität bestanden habe (Urk. 1). 


 


4.


4.1     Zur beruflichen Tätigkeit des Versicherten ergibt sich aus den Akten, dass er eine Berufsausbildung als Elektrotechniker absolviert hat und seit 1968 als Regeltechniker bei der E.___ AG arbeitet (Urk. 7/19 Ziff. 6.2 und 6.3). Zur konkret ausgeführten Tätigkeit liegen weder Angaben des Versicherten noch des Arbeitgebers vor. Auch eine ärztliche Beurteilung, welche Sehleistungen für die Weiterführung der beruflichen Tätigkeit im Einzelnen erforderlich sind, findet sich nicht in den Akten. Lediglich im Schreiben des Dr. C.___ an die IV-Stelle vom 20. Mai 2003 wird zur Tätigkeit des Versicherten ausgeführt, dieser arbeite als Regeltechniker mit speziellen Zeichenprogrammen ganztags am Computer. Bei dieser Arbeit müsse er sehr feine Zeichenschemen kontrollieren und spezielle Programme testen. Die Arbeit erfordere ein gutes Stereosehen (vgl. Beilage zu Urk. 7/13).


Aus dem Bericht von Dr. C.___ vom 3. März 2003 ergibt sich zusammengefasst nur, der rechtsseitig an einer Katarakt leidende Versicherte weise am erkrankten Auge einen korrigierten Fernvisus von 0,6 und am bereits operierten rechten Auge einen korrigierten Fernvisus von 1,0 auf, der Zustand verschlechtere sich und könne durch Kataraktoperation rechts und Kapsulotomie links verbessert werden (Urk. 7/7/1 S. 3).  


4.2     Detaillierte Angaben zu den vom Versicherten in seinem Beruf zu erledigenden Arbeiten einerseits und detaillierte ärztliche Angaben zu den hierfür erforderlichen Anforderungen an das Sehen andererseits fehlen. Im Lichte der erwähnten Rechtsprechung des EVG (vgl. vorstehende Erw. 1.3-5) lässt sich die erforderliche Beurteilung der Indikation der Kataraktoperation aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht mit den vorhandenen Informationen nicht abschliessend beurteilen. Der zu schematischen Betrachtungsweise der Beschwerdegegnerin kann nicht gefolgt werden. Zur rechtsgenüglichen Beurteilung der Frage bedarf es weiterer Abklärungen im Sinne von vorstehender Erwägung 1.5. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit aufzuheben, und die Sache ist zur Vornahme weiterer Abklärungen sowie hernach zum Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Juni 2003 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre und neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG, unter Beilage einer Kopie von Urk. 6


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).