zh_sozialversicherungsgericht · UV.2004.00257 · 2005-09-21 · de
Kausalität zwischen durchgeführter Knietotalprothesenimplantation und zwei erlittenen Unfällen verneint.


UV.2004.00257


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 21. September 2005


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Eugster


Schmidt Eugster Rechtsanwälte


Bahnhofstrasse 10, Postfach 1491, 8700 Küsnacht ZH


 


gegen


 


Zürich Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Isler Partner


Kronenstrasse 9, Postfach 426, 8712 Stäfa


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     S.___, geboren 1943, gelernte Verkäuferin (vgl. Urk. 16/42 Ziff. 6.2), meldete sich am 19. Februar 2000 zum Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung (Berufsberatung, Umschulung, Arbeitsvermittlung) an (Urk. 16/42 Ziff. 7.8). Seit 1. April 2000 arbeitete sie als Modeberaterin bei der A.___ in ___ (vgl. Urk. 12/Z1 Ziff. 3 = Urk. 11/ZM1 Ziff. 3) und ist über diese bei der Zürich Versicherungsgesellschaft (Zürich) unter anderem gegen Nichtberufsunfälle versichert.


1.2     Am 5. Oktober 2000 stürzte sie auf dem Arbeitsweg auf einer sich in schlechtem Zustand befindenden Strasse und erlitt Verletzungen am rechten Fuss beziehungsweise an den Bändern (vgl. Urk. 12/Z1 Ziff. 4, Ziff. 6 und Ziff. 9). Die Zürich erbrachte in der Folge Leistungen (Heilungskosten und Taggelder). Am 29. Januar 2001 stürzte die Versicherte erneut (Urk. 14/ZM1/3 Ziff. 4, Ziff. 6 und Ziff. 9). Die Zürich erbrachte in der Folge wieder Leistungen (Heilungskosten und Taggelder).


1.3     Mit Verfügung vom 2. Mai 2001 trat die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, auf das Gesuch der Versicherten um berufliche Massnahmen nicht ein mit der Begründung, dass unter Berücksichtigung des Gesundheitszustandes keine beruflichen Massnahmen durchführbar seien (Urk. 16/9) Mit Verfügungen vom 9. Juli 2001 sprach sie der Versicherten sodann eine halbe Rente für die Zeit vom 1. Februar 1999 bis 31. Dezember 2000 mit Zusatzrente für den Ehegatten (Urk. 16/4 = Urk. 16/3) und eine ganze Rente mit Wirkung ab 1. Januar 2001 mit Zusatzrente für den Ehegatten (Urk. 16/5 = Urk. 16/2) zu.


1.4     Mit Verfügung vom 12. Februar 2002 (Urk. 15/Z32 = Urk. 12/Z17 = Urk. 3/3) verneinte die Zürich ihre Leistungspflicht hinsichtlich der Kniebeschwerden mit der Begründung, die Beurteilung ihres beratenden Arztes, Dr. med. B.___, habe ergeben, dass ein Zusammenhang zwischen den Unfallereignissen vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 und den angegebenen Kniebeschwerden nicht mit der mindestens erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden könne. Am 5. März 2002 erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 15/Z36 = Urk. 12/Z20) gegen die Verfügung vom 12. Februar 2002. Die Zürich veranlasste ein Gutachten bei Dr. med. C.___, Orthopädische Chirurgie FMH (Urk. 14/ZM33 = Urk. 3/10), und wies die Einsprache mit Entscheid vom 30. Juni 2004 (Urk. 15/Z109 = Urk. 2) ab.


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 30. Juni 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwältin Claudia Eugster, Küsnacht, Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen. Insbesondere seien die Heilungskosten für die Knieoperation zu übernehmen, vom 17. März 2001 bis 31. Mai 2002 Taggelder im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % und ab 1. Juni 2002 eine Rente der Unfallversicherung zu bezahlen. Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, den Invaliditätsgrad ab 1. Juni 2002 festzulegen und entsprechende Rentenleistungen zu erbringen. Subeventualiter sei die Sache zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 1 S. 2). In ihrer Beschwerdeantwort vom 6. Dezember 2004 (Urk. 9) schloss die Zürich, vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg, Zürich (später: Stäfa, vgl. Urk. 26 S. 2 oben), auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei. Mit Replik vom 14. April 2005 (Urk. 22) hielt die Versicherte an ihren Anträgen fest und reichte weitere Arztberichte (Urk. 23/1-2) ein. Nachdem auch die Zürich mit Duplik vom 23. Mai 2005 (Urk. 26) an ihrem Antrag festgehalten hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 24. Mai 2005 als geschlossen erklärt (Urk. 27).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3  Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       Strittig ist, ob zwischen den Unfällen vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 einerseits und der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation vom 14. Juni 2001 und den damit in Zusammenhang stehenden Heilungskosten andererseits ein rechtserheblicher Kausalzusammenhang besteht. Zudem macht die Beschwerdeführerin einen Anspruch auf Taggelder im Rahmen einer Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Zeit vom 17. März 2001 bis 31. Mai 2002 und ab 1. Juni 2002 einen Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung geltend. Die geltend gemachten Ansprüche sind aufgrund der vorhandenen medizinischen Unterlagen zu beurteilen.


 


3.


3.1     Am Tag des Unfalls vom 5. Oktober 2000 wurde die Beschwerdeführerin im Chirurgischen Ambulatorium des Kantonsspitals N.___ behandelt. Dr. med. D.___, Stationsarzt, stellte die Diagnose einer Distorsion des rechten oberen Sprunggelenks mit Aussenbandruptur (Urk. 11/ZM3 Ziff. 5) und attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis voraussichtlich 10. Oktober 2000 (vgl. Urk. 11/ZM3 Ziff. 8).


         Der Hausarzt, Dr. med. E.___, FMH für Allgemeine Medizin, stellte am 15. April 2001 die Diagnose eines Status nach Distorsion des oberen rechten Sprunggelenks (Urk. 11/ZM6 Ziff. 1 lit. a) und attestierte der Beschwerdeführerin eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 6. Oktober bis 30. November 2000, eine solche von 50 % vom 1. Dezember 2000 bis 7. Januar 2001 (Urk. 11/ZM6 Ziff. 3) und schloss die Behandlung ab (Urk. 11/ZM6 Ziff. 9).


3.2     Am 29. Januar 2001 stürzte die Beschwerdeführerin erneut und zog sich wiederum ein Distorsionstrauma zu (Urk. 14/32/1 Ziff. 3). Am 1. März 2001 wurde sie notfallmässig von Dr. med. F.___, Leitender Arzt Neurologie, und Dr. med. G.___, Assistenzarzt Neurologie, H.___ Klinik, behandelt. Die Ärzte verordneten der Beschwerdeführerin eine ambulante Physiotherapie zum Beinachsentraining und propriozeptiven Training und überwiesen sie in die Fusssprechstunde (Urk. 14/32/1 Ziff. 5). Weiter attestierten sie eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für die Tätigkeit als Verkäuferin (Urk. 14/32/1 Ziff. 6).


3.3     Dr. med. I.___, Assistenzarzt Orthopädie, H.___ Klinik, stellte in seinem Bericht vom 21. Mai 2001 sodann folgende Diagnosen (Urk. 14/25/1 S. 1 Ziff. 1):


           -  OSG-Instabilität rechts


             -  Gonarthrose links ausgeprägter als rechts bei Status nach rezidivierenden         Patellaluxationen


             -  G.___er lateraler Osteophyt am Kniegelenk rechts.


         Es bestehe ein rezidivierendes Supinationstrauma und Instabilitätsgefühl im Bereich des rechten Sprunggelenks. Dadurch komme es zusätzlich zu einer Überlastung im Bereich des linken Kniegelenks bei vorbestehender Gonarthrose infolge rezidivierender Patellaluxationen (Urk. 14/25/1 S. 1 Ziff. 2).


         Hinsichtlich der Problematik des oberen Sprunggelenks rechts schlug er einen konservativen Therapieversuch mit Physiotherapie für drei Monate vor. Anschliessend sei eine Standortbestimmung vorzunehmen und eventuell eine Indikation zur operativen Revision gegeben. Hinsichtlich des linken Kniegelenks sei eine Kniearthroplastik und beim rechten Kniegelenk eine Abtragung des störenden Osteophyten angezeigt (Urk. 14/25/1 S. 1 Ziff. 3).


         Die Prognose bezüglich des oberen Sprunggelenks sei vom Erfolg der Physiotherapie abhängig. Bei Stabilisierung durch diese Therapie verbleibe das Restrisiko einer Arthroseentwicklung. Falls die Instabilität persistiere, müsse eine operative Stabilisierung erfolgen, auch hier verbleibe ein Restrisiko einer Arthrosebildung. Bezüglich des linken Kniegelenks sei nach der Kniearthroplastik von einer guten Prognose auszugehen. Am rechten Kniegelenk sei zu hoffen, dass eine Exostosenabtragung die wahrscheinliche Kniearthroplastik zeitlich verzögern werde (Urk. 14/25/1 S. 1 f. Ziff. 10).


         Die Arbeitsunfähigkeit betrage weiterhin und bis auf weiteres 100 % (Urk. 14/25/1 S. 1 Ziff. 6).


         Vom 13. bis 29. Juni 2001 war die Beschwerdeführerin in der H.___ Klinik hospitalisiert (Urk. 14/22/1 S. 1). Am 14. Juni 2001 wurde eine operative Kniearthroplastikimplantation links Typ Innex durchgeführt (Urk. 14/23/1 S. 1).


3.3     Am 19. Dezember 2001 fand eine Beurteilung durch den beratenden Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. B.___, statt. Dieser hielt in seiner aufgrund der medizinischen Akten vorgenommenen Beurteilung fest, dass die Beschwerdeführerin bereits vorbestehend unter erheblichen Kniebeschwerden gelitten habe. Sie habe bereits im Alter von elf Jahren aufgrund der Kniebeschwerden in ärztlicher Behandlung gestanden. Es seien verschiedene Operationen, hauptsächlich am linken Knie, durchgeführt worden. Am 22. Februar 2000, mithin vor dem ersten Unfall, sei es dann aufgrund der Kniebeschwerden und der fortgeschrittenen Gonarthrose auch zu einer Anmeldung bei der Invalidenversicherung gekommen. In diesem Sinne habe Dr. E.___ in seinem Bericht vom 16. März 2000 festgehalten, dass es in den letzten Jahren zu einer progredienten Verschlechterung der Kniegelenkssituation gekommen sei. Der seinerzeitige radiologische Befund habe auch eine deutliche Gonarthrose im medialen Kompartiment mit einer Osteonekrose im Femurkondylenbereich gezeigt. Aufgrund des Berichts der Ärzte der H.___ Klinik vom 29. September 1998 hätten die Ärzte bereits seinerzeit die Durchführung einer Arthroplastik früher oder später als notwendig erachtet (Urk. 14/17 S. 1 = Urk. 11/ZM9 S. 1 = Urk. 3/13 S. 1).


         Unbestritten und dokumentiert habe bereits vor den beiden Traumen ein invalidisierender Vorzustand in beiden Kniegelenken bestanden (Urk. 14/17 S. 2 oben).


3.4     Nach Erhebung der Einsprache am 5. März 2002 hielt Dr. med. J.___, Chefarzt Chirurgie, speziell Kniechirurgie, Spital K.___, in seiner Beurteilung vom 8. Mai 2002 zuhanden der Beschwerdegegnerin fest, aufgrund der vorliegenden Akten leide die Beschwerdeführerin schon seit langer Zeit unter Kniebeschwerden. Bereits 1954 seien extreme Schlottergelenke der Hüfte und der Knie erwähnt. Scheinbar hätten bereits seinerzeit die Knie versteift werden sollen, was die Beschwerdeführerin abgelehnt habe. Im Laufe der Jahre seien an beiden Knien verschiedene Operationen durchgeführt worden. Bereits 1998 sei erwähnt worden, dass früher oder später eine Knieprothese nötig würde. Bereits vor dem Unfall vom 5. Oktober 2000 sei aufgrund der Kniebeschwerden eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung erfolgt (Urk. 15/ZM40 S. 1 = Urk. 14/14 S. 1 = Urk. 3/14 S. 1).


         Der erste Unfall habe sich am 5. Oktober 2000, der zweite am 29. Januar 2001 ereignet. Bereits im Mai 2001 sei ein grosser, palpierbarer Osteophyt am rechten Knie beschrieben worden. Ein solcher könne aber in dieser kurzen Zeit nicht entstehen. Der Osteophyt stehe daher nicht in Zusammenhang mit den Unfällen (Urk. 14/14 S. 1 unten).


         Im Mai 2001 seien die Kniebeschwerden zum ersten Mal erwähnt worden. Es sei davon auszugehen, dass, wenn es durch die Unfälle zu einer erheblichen Verletzung des Knies gekommen wäre, diese Kniebeschwerden bereits früher erwähnt worden wären. Es sei daher davon auszugehen, dass es durch die Unfälle nicht zu einer richtunggebenden Verschlimmerung der vorbestehenden Gonarthrose gekommen sei. Die Unfälle könnten daher nicht in einen Zusammenhang mit der Knieprothese gebracht werden. Eine gute Behandlung der Instabilität der oberen Sprunggelenke sei nicht geeignet, Kniebeschwerden hervorzurufen, die eine Knieprothese nötig machten. Zudem hätte vor der Knieprothesenimplantation diesfalls zuerst die Instabilität der oberen Sprunggelenke behandelt werden müssen (Urk. 14/14 S. 2 oben).


         Die erfolgte Implantation einer Knieprothese sei nicht als Folge der Unfälle anzusehen, sondern müsse als schicksalhafter Verlauf einer vorbestehenden Krankheit angesehen werden (Urk. 14/14 S. 2).


         Die Instabilität der oberen Sprunggelenke sei mit Sicherheit durch die beiden Unfälle verursacht worden. Weitere mögliche Behandlungen müssten von der Unfallversicherung übernommen werden (Urk. 14/14 S. 2 Mitte).


3.5     Am 14. November 2002 hielt Dr. med. L.___, Assistenzarzt Orthopädie, H.___ Klinik, fest, die vorhandenen Kniebeschwerden seien teilursächlich für die anlässlich der Unfälle erlittenen Verletzungen der oberen Sprunggelenke und des Fallens auf die Knie. Es sei möglich, dass der im Mai 2001 festgestellte Osteophyt am rechten Knie seit dem zweiten Unfall entstanden sei. Grundsätzlich sei dieser aber Ausdruck eines degenerativen Krankheitsprozesses und keine eigentliche Unfallfolge. Ohne die beiden Unfälle hätte möglicherweise mit der Arthroskopie erst zu einem späteren Zeitpunkt gerechnet werden müssen. Dies könne man aber nicht genau voraussehen (Urk. 14/9 = Urk. 3/7).


3.6  Zuhanden der Beschwerdegegnerin erstattete Dr. C.___ am 10. Februar 2004 ein Gutachten (Urk. 14/1 = Urk. 3/10). Er stützte sich auf die ihm überlassenen Akten (vgl. Urk. 14/1 S. 1), bildgebende Dokumente (vgl. Urk. 14/1 S. 1), von ihm anlässlich der Untersuchung vom 11. November 2003 selbst angefertigte Vergleichsbilder des rechten Knies (vgl. Urk. 14/1 S. 1), die Anamnese (vgl. Urk. 14/1 S. 2 ff.), die von ihm erhobenen Befunde (vgl. Urk. 14/1 S. 8 ff.) und stellte folgende Diagnosen (Urk. 14/1 S. 12 f. Ziff. 4):


             -  Status nach Knietotalprothesenimplantation links nach/bei


                -  Status nach medialer Meniskektomie und mehreren arthroskopischen               Gelenktoiletten


                -  Status nach Ventralisierung und Medialisierung der Tuberositas tibiae            wegen rezidivierenden Patellaluxationen


                -  Status nach nachgewiesener lateraler Femurkondylennekrose


                -  Status nach Kniekontusion (nach Sturz wegen OSG/USG-Distorsion rechts          am 05.10.00 und 29.01.01)


             -  Pangonarthrose rechts nach/bei


              -  Status nach medialer Teilmeniskektomie und postoperativer                            arthroskopischer Gelenktoilette (nach dem Eingriff an der Tuberositas)


              -  Ventralisierung und Lateralisierung der Tuberositas tibiae wegen                     rezidivierenden Patellaluxationen


             -  Status nach zweimaliger OSG/USG Distorsion rechts und konsekutiver              lateraler Kapselbandinsuffizienz


             -  Senkfüsse beidseits mit Abflachung der Längswölbung


             -  Rhizarthrose rechts.


         In seiner Beurteilung führte Dr. C.___ aus, bei einem direkten Sturz auf die Knie (im konkreten Fall auf die Tuberositas tibiae) könne grundsätzlich eine Verletzung im Kniebinnenraum ausgelöst werden. Zudem habe nach dem zweiten Sturz die Beschwerdeführerin (angeblich aber der behandelnde Arzt nicht) eine Schürfung gesehen (Urk. 14/1 S. 14 f.).


         Aufgrund der Schilderung des Unfallvorganges an sich sowie der beschriebenen Verletzung sei die Beschwerdeführerin nicht direkt auf das Knie oder die Patella gestürzt, sondern auf den proximalen Teil der Tibia (Schienbein). Aus diesem Mechanismus heraus sei es aber nur möglich, dass in flektierter Stellung des Knies der Oberschenkel relativ zum Unterschenkel ventralisiert werde, was sehr wohl in der Kniekehle einen Schmerz auslösen könne, weil dadurch die Gelenkkapsel ebenda überdehnt werden könne. Dass es anschliessend zu so genannten Pseudoblockaden (schmerzbedingten Blockaden) kommen könne, sei hinlänglich bekannt. Eine mechanische Blockade habe aber sicherlich nicht stattgefunden. Diese hätte zu einer sofortigen Behandlungsbedürftigkeit (Deblockierung und allenfalls Arthroskopie zur Evaluation) geführt. Auch der dorsale (degenerative) Osteophyt am Tibiaplateau habe durch den Unfallmechanismus nicht verletzt werden können, da der Oberschenkel über den Unterschenkel und nicht umgekehrt gedrückt worden sei, so dass der Osteophyt gar nicht habe tangiert werden können (Urk. 14/1 S. 15).


         Dass allfällige schmerzinnervierte Weichteile innerhalb von sechs bis acht Wochen (plus minus vier Wochen) ausheilten, sei eine anerkannte Tatsache. Darüber hinausgehende Schmerzen (nicht gleichzusetzen mit Leistungsminderung) während noch einmal drei Monaten seien nicht selten (in vorher schmerzfreien, respektive unverletzten Arealen). Die Heildauer und Dauer der Schmerzhaftigkeit sei zudem bei vorbestehenden Schäden respektive degenerativen Veränderungen, wie vorliegend, zirka doppelt so lang (Urk. 14/1 S. 15). 


         Nachdem nach dem ersten Unfall keine Behandlung am Knie links ausser der vorher schon geplanten Hyaluronsäurebehandlung habe erfolgen müssen, könne davon ausgegangen werden, dass das Erstereignis vom 5. Oktober 2000 am Knie keine behandlungsrelevanten Schäden ausgelöst habe. Die Beschwerdeführerin sei - zeitgerecht - drei Monate nach dem ersten Unfall ihrer Arbeit im vorherigen Ausmass nachgegangen. Es habe sich somit klar um eine zeitlich beschränkte und nicht um eine richtunggebende Verschlimmerung eines Vorschadens gehandelt (Urk. 14/1 S. 15).


         Am 29. Januar 2001 habe die Beschwerdeführerin erneut ein - weitgehend identisches - Trauma erlitten. Dies habe nun dazu geführt, dass die vermehrten Schmerzen im linken Knie weitere Abklärungen erforderten. Noch vor Abschluss der Heilung habe die Beschwerdeführerin aufgrund ihres damaligen Leidensdruckes eingewilligt, die Implantation einer Knieprothese durchführen zu lassen, dies insbesondere auch aufgrund der Aussage des Operateurs, dass die Angelegenheit nach drei Monaten durchgestanden sein werde (Urk. 14/ZM15 f.).


         Dass die Knietotalprothese jedoch schon seit längerer Zeit - spätestens 1998 - als einzige Möglichkeit angesehen worden sei, das Leiden der Beschwerdeführerin zu lindern, sei der Beschwerdeführerin selbst bekannt gewesen und es sei auch in den Akten festgehalten worden und nach Durchsicht des Röntgendossiers zudem nachvollziehbar (Urk. 14/1 S. 16).


         Dass das Schmerzbild am linken Knie durch den zweiten Unfall verstärkt worden sei, sei unbestritten. Es müsse und dürfe aber davon ausgegangen werden, dass dieser zweite schmerzauslösende Weichteilschaden - eine richtunggebende Verschlimmerung des degenerativen Vorzustandes habe wiederum nicht stattgefunden - ausgeheilt wäre. Es gebe keine medizinische Erklärung dafür, warum die Heilung nicht ebenfalls eingetreten wäre beziehungsweise hätte eintreten können, ohne dass bereits zu diesem Zeitpunkt die Knietotalprothesenimplantation notwendig gewesen wäre (Urk. 14/1 S. 16).


         Zusammengefasst kam Dr. C.___ daher zum Schluss, dass die Kausalität der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation links zum Ereignis vom 5. Oktober 2000 absolut nicht gegeben sei und zum Ereignis vom 29. Januar 2001 als praktisch unwahrscheinlich zu bezeichnen sei. Die Operation und alle zukünftigen Behandlungen an beiden Knien seien allein auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Folgen zurückzuführen (Urk. 14/1 S. 16).


         Als unfallfremde Ursachen wirkten eine vorbestehende Pangonarthrose beidseits bei Status nach multiplen Eingriffen inklusive Ventralisierung der Tuberositas tibiae und Meniskektomie sowie mehrere Gelenktoiletten (Urk. 14/1 S. 16).


         Der Status quo sine am linken Knie sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ungefähr ein Jahr nach dem zweiten Unfallereignis eingetreten, da weder ein nachweisbarer richtunggebender Einfluss auf die vorbestehende Degeneration nachgewiesen worden und es nicht nachvollziehbar sei, warum die Heilung nicht hätte erfolgen sollen (Urk. 14/1 S. 17).


         Dass nach wie vor eine die Beschwerdeführerin störende Einschränkung in Bezug auf Beweglichkeit und Schmerzen vorliege, sei einerseits sicher auf die bereits vorbestehenden Schmerzen zurückzuführen. Diese Schmerzen seien erlernt. Andererseits sei es möglich, dass das Schmerzbild noch durch die Patella, die prothetisch nicht ersetzt worden sei, unterhalten werde oder, als letzte Möglichkeit, davon ausgegangen werden müsse, dass zwar ein mechanisch korrektes Ergebnis vorliege, die Aethiologie der Schmerzen aber nicht gefunden werden könne (Urk. 14/1 S. 17).


         Von einer weiteren ärztlichen Behandlung der Unfallfolgen sei keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes zu erwarten (Urk. 14/1 S. 17).


         In Bezug auf die bei den Unfällen erlittenen Verletzungen der oberen und der unteren Sprunggelenksdistorsionen rechts und konsekutiver lateraler Kapselbandinsuffizienz sei für ungefähr zwei Wochen nach dem ersten Unfall und höchstens vier Wochen nach dem zweiten eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit von 100 % und je eine etwa gleich lange Arbeitsunfähigkeit von 50 % eingetreten. Aufgrund der Vorschädigung (Degeneration) des linken Knies sei aber die Arbeitsunfähigkeit wegen der subjektiven Knieschmerzen - bei Vorliegen einer kurzzeitigen Verschlimmerung des Vorzustandes - in Prozenten gemäss dem Verlauf ab dem 5. Oktober 2000 zwar als prolongiert zu bezeichnen, aber nachvollziehbar. Es sei ausdrücklich nochmals darauf hinzuweisen, dass die Schmerzen im linken Knie und nicht am eigentlich echt verletzten oberen und unteren rechten Sprunggelenk mit konsekutiver lateraler Bandinsuffizienz als Ursache für die längerdauerende Arbeitsunfähigkeit als dies bei einer banalen Distorsion/Supination im oberen und unteren Sprunggelenk und konsekutivem Stolpersturz üblicherweise der Falle wäre, ausschlaggebend gewesen seien (Urk. 14/1 S. 18).


         Die längere Arbeitsunfähigkeit nach dem Zweitereignis sei durch die Operation vom 14. Juni 2001 zu erklären. Allerdings sei auch hier zu bemerken, dass die immer noch andauernde Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis zum Zeitpunkt der Beurteilung nicht medizinisch objektiv begründbar sei. Dies umso mehr, als einerseits die radiologischen Befunde eine korrekte Stellung und Implantation der Totalprothese bestätigten und andererseits die Beweglichkeit im linken Knie in Bezug auf die Gegenseite und in Anbetracht der Tatsache, dass eine Knietotalprothesenimplantation erfolgte, nicht massgebend eingeschränkt sei. Dass eine übermässige Schonung des linken Beines auch nicht notwendig sei und auch nicht durch das Unterbewusstsein der Beschwerdeführerin ausgelöst werde, beweise die Tatsache, dass kein massgebender Beinmuskelschwund eingetreten sei. Spätestens fünf bis sechs Monate nach der Knietotalprothesenimplantation habe aus rein medizinisch orthopädischen Gründen ein Drei-Tages-Pensum wieder erbracht werden können, wobei allerdings das häufige Treppen auf- und absteigen zwar mühsam gewesen wäre, aber als Therapie hätte angesehen werden dürfen und sicherlich keinen Schaden angerichtet hätte (Urk. 14/1 S. 18 f.).


         Grundsätzlich sei nach der korrekten Implantation einer Knietotalprothese, unabhängig davon, ob die Prothese wegen Unfall- oder Krankheitsfolgen habe eingesetzt werden müssen, die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin als Modeberaterin nach drei bis sechs Monaten wieder gegeben gewesen. Es dürfe dabei davon ausgegangen werden, dass sogar eine Arbeitsleistung von 100 % wieder hätte erbracht werden können und auch zumutbar gewesen sei. Daraus lasse sich ableiten, dass auch die halbe Invalidenrente, die vor dem Jahre 2001 wegen der linksbetonten Knieschmerzen ausgelöst worden seien, hinfällig würde (Urk. 14/1 S. 19).


         Als Modeberaterin müsse die Beschwerdeführerin Kundinnen beraten und teilweise auch bei der Anprobe von Kleidern behilflich sein und Kleider in verschiedenen Stockwerken zur Anprobe holen. Ausserdem müsse sie auch Kleidersäume abstecken, was bedinge, dass sie teilweise in der Hocke oder auf den Knien arbeiten müsse. Instabilität im rechten oberen und unteren Sprunggelenk sei bei dieser Arbeit nicht relevant oder hinderlich. Bereits vor dem ersten Unfall seien diese Arbeiten jedoch für die Beschwerdeführerin wegen der Knieprobleme belastend und teilweise kaum durchführbar beziehungsweise schmerzauslösend gewesen. Dies habe ja auch dazu geführt, dass sie sich für eine andere Tätigkeit interessiert und sich deswegen bei der Invalidenversicherung angemeldet habe. Aus unfallkausalen Gründen habe sich an der gesamten Situation nichts geändert. Die Beweglichkeit des linken Knies sei gegenüber der Gegenseite zudem nicht massgeblich eingeschränkt. Insgesamt seien für Gonarthrosen in diesem Ausmass die Arbeiten in Hockestellung oder kniende Tätigkeiten immer als ungünstig, im äussersten Fall gar als unzumutbar, zu bezeichnen. Auch das häufige Treppensteigen oder das Absolvieren von langen Gehstrecken sowie das Tragen von grösseren Lasten könnten nur noch beschränkt oder gar nicht mehr zugemutet werden. Diese Einschränkung seien aber eindeutig auf die Degeneration zurückzuführen und nicht als Unfallfolgen zu bezeichnen und bestünden in Bezug auf die allgemeine Gehleistung postoperativ - ausgenommen in Bezug auf die Arbeit in der Hocke und auf den Knien - nicht mehr (Urk. 14/1 S. 19 f.).


         Hinsichtlich der Frage der natürlichen Kausalität im Zusammenhang mit den beiden Unfällen sei darauf hinzuweisen, dass das im Beurteilungszeitpunkt beklagte Beschwerdebild die Knieproblematik links und nicht die rechte obere und untere Bandinsuffizienz betreffe. Die Beschwerdeführerin leide seit ihrer Kindheit an beidseitigen Knieproblemen. Die Beschwerden seien links immer grösser als rechts gewesen und daher seien links auch mehr Eingriffe als rechts durchgeführt worden. Obschon die Beschwerden links stärker als rechts angegeben worden seien, seien die Röntgenbilder in Bezug auf die nachgewiesene Degeneration praktisch identisch. Als einziger Unterschied sei links die Tuberositas tibiae etwas weniger stark angehoben als dies rechts der Fall sei, was möglicherweise dazu geführt habe, dass die retropatelläre Symptomatik weiterhin links stärker ausgeprägt als rechts gewesen sei. Beim Sturz auf die Knie sei beim ersten Ereignis keine äussere Verletzung festgestellt und beim zweiten Ereignis eine Schürfung an der Tuberositas tibiae ausgelöst worden. Es müsse mit einer stattgehabten Weichteilverletzung (schmerzinnervierte Strukturen) gerechnet werden, doch wäre diese Verletzung auch ohne Operation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit zeitgerecht ausgeheilt. Die Notwendigkeit der Knietotalprothesenoperation sei ausschliesslich auf den schicksalhaften Verlauf bei Pangonarthrose zurückzuführen (Urk. 14/1 S. 21 f. Ziff. 2).


         Als Hauptverletzung anlässlich der beiden Ereignisse sei zu erwähnen, dass der Kapselbandapparat am rechten oberen und unteren Sprunggelenk massivst geschädigt beziehungsweise verletzt worden sei. Es bestehe auch im Beurteilungszeitpunkt noch eine Instabilität, obschon die Beschwerdeführerin korrekt mit einer Aircast nachversorgt worden sei. Glücklicherweise sei es zwischenzeitlich nicht zu neuen Distorsionen/Supinationen an den Sprunggelenken gekommen, da gleichzeitig krankheitsbedingt noch Senkfüsse vorlägen. Mit Schuheinlagen, die lateral zusätzlich eine Erhöhung aufwiesen, könnten allenfalls Tendenzen zum Übertreten korrigiert werden. Am linken Knie habe die Beschwerdeführerin beim ersten Ereignis wohl eine leichte Kontusion lateral und beim zweiten Ereignis eine mässige Kontusion der Tuberositas tibiae erlitten. Daraus resultierten wahrscheinlich Weichteilverletzungen im Sinne von Zerrungen und Kontusionen des Kapselapparates, die aber auch ohne ärztliche Behandlung ausheilten. Zudem habe die Beschwerdeführerin eine Kontusion der rechten Hand mit kurzzeitiger Schmerzauslösung im Bereiche der vorbestehenden Rhizarthrose erlitten, die aber auch folgenlos und zeitgerecht ausgeheilt sei (Urk. 14/1 S. 23 f. Ziff. 2.3).


         Die beiden Unfälle hätten, indem sie die Entwicklung des Krankheitsgeschehens temporär beeinflussten, zu einer Verschlimmerung der vorbestehenden Gesundheitsschädigung geführt (Urk. 14/1 S. 24 Ziff. 2.4).


         Nach dem Erstereignis habe die Beschwerdeführerin zwar eine prolongierte, aber doch medizinisch vertretbare Arbeitsunfähigkeit von zunächst 100 % und anschliessend 50 % aufgewiesen. Die Unfallfolgen seien daher zeitgerecht ausgeheilt und so der Status quo ante anfangs Januar 2001 wieder erreicht gewesen. Nach dem Ereignis vom 29. Januar 2001 habe der Status quo ante nicht mehr erreicht werden können, weil vor dem Erreichen dieses Zustandes die Operation am linken Knie durchgeführt worden sei. Der Status quo sine wäre mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ein Jahr nach dem Zweitereignis wieder erreicht gewesen (Urk. 14/1 S. 24 Ziff. 2.4).


         Unfallkausale Folgen, mithin die Ausheilung der Weichteile, die eine Arbeitsleistungsminderung auslösten, hätten während drei bis sechs Monaten vorgelegen. Aus unfallfremden Gründen sei die Beschwerdeführerin bereits vor den beiden Ereignissen lediglich zu 50 % arbeitsfähig gewesen. Die Invalidenrente habe sie aufgrund der beidseitigen Knieproblematik, die links stärker als rechts gewesen sei, bezogen. Deshalb seien ihr Arbeiten, die kniend oder in der Hocke zu verrichten seien, ebenso wenig uneingeschränkt zumutbar, wie das Absolvieren von langen Gehstrecken oder das Heben von schweren Gegenständen oder das Transportieren von Gewichten. Auch das häufige Treppensteigen sei bereits vor der Ereigniskaskade als ungünstig zu bezeichnen gewesen und auch von der Beschwerdeführerin entsprechend empfunden worden. Daher habe sie sich auch um eine Verlegung ihrer Arbeitstätigkeit beziehungsweise für eine Umschulung bei der Invalidenversicherung gemeldet (Urk. 14/1 S. 25 Ziff. 3).


         Die Arbeitsunfähigkeit nach dem ersten Unfallereignis vom 5. Oktober 2000 sei zeitgerecht gewesen. Die Beschwerdeführerin habe ihre ursprüngliche Arbeitsleistung ab dem 5. Januar 2001 wieder im Rahmen ihrer Invalidenrente erbracht (Urk. 14/1 S. 25 Ziff. 3.1).


         Das ausschliesslich stehende Arbeiten, zum Teil verbunden mit Knien und in die Hocke gehen, wie dies Modeberaterinnen tun müssten, sei der Beschwerdeführerin aus krankheitsbedingten Gründen beschränkt zumutbar. Der Einsatz müsse sich darauf beschränken, dass die Beschwerdeführerin auf der gleichen Etage arbeiten könne und nicht häufig beziehungsweise regelmässig Treppen steigen müsse. Zudem müsse sie auch von der Absteckarbeit dispensiert werden. Die Einschränkung sei auf höchstens 5 % der Gesamttätigkeit zu schätzen (Urk. 14/1 S. 26 Ziff. 3.2 lit. a).


         Bei einer Tätigkeit wie Sekretärin, Telefonistin oder am Fliessband mit beispielsweise Kleinmontage, Verpackungsarbeiten oder Kontrollarbeiten sei die Beschwerdeführerin dagegen zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 14/1 S. 26 Ziff. 3.2 lit. b).


         Es lägen keine invalidisierenden Unfallfolgen vor, da keine Funktionsbehinderung im oberen und unteren Sprunggelenk bestünden. Die medizinisch-theoretische Invalidität als Folge der Unfälle betrage somit 0 % (Urk. 14/1 S. 27 Ziff. 6).


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin stützte die Verneinung der Frage, ob die Knieoperation vom 14. Juni 2001 aufgrund der Unfälle vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 notwendig wurde, auf die Beurteilungen von Dr. B.___ vom 24. Dezember 2001 (Urk. 14/17), Dr. J.___ vom 13. Mai 2002 (Urk. 14/14) und das Gutachten von Dr. C.___ vom 10. Februar 2004 (Urk. 14/1). 


         Dr. C.___ kam zum Schluss, dass die Kausalität der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation links zum Ereignis vom 5. Oktober 2000 absolut nicht gegeben sei und zum Ereignis vom 29. Januar 2001 als praktisch unwahrscheinlich zu bezeichnen sei. Die Operation und alle zukünftigen Behandlungen an beiden Knien seien allein auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Folgen zurückzuführen (vgl. vorstehend Erw. 3.6).


4.2     Das Gutachten von Dr. C.___ ist für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt auch die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden, leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation ein, und die Schlussfolgerungen sind nachvollziehbar begründet. Es kann daher auf die in diesem Gutachten vorgenommenen Beurteilungen abgestellt werden (vgl. vorstehend Erw. 1.3).


         Daran vermag der Einwand der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 11 Ziff. 12), der Satz auf Seite 16 des Gutachtens die Operation und alle künftigen Behandlungen seien an beiden Knien allein auf unfallfremde Folgen zurückzuführen dürfe nicht aus dem Zusammenhang heraus gerissen werden, nichts zu ändern. Insbesondere vermag ihre Auslegung der Ausführungen des Gutachters nicht zu überzeugen, wenn sie geltend macht, unter der gleichen Fragestellung führe der Gutachter aus, dass der Sturz sehr wohl in der Kniekehle einen Schmerz auszulösen vermöge, weil durch den Sturz die Gelenkkapsel überdehnt werden könne. Die Möglichkeit von anschliessenden Pseudoblockaden sei hinlänglich bekannt. In diesem Sinne legte der Gutachter in der Diagnose präzisierend dar, die Beschwerdeführerin habe beim zweiten Unfall eine mässige Kontusion der Tuberositas tibiae erlitten. Hieraus hätten wahrscheinlich die Weichteilverletzungen im Sinne von Zerrungen und Kontusionen des Kapselbandapparates resultiert. Die Beschwerdeführerin habe noch vor Abschluss der Heilung (Auswirkungen des Unfalles auf das Knie) infolge ihres damaligen Leidensdruckes der Knietotalprothesenoperation zugestimmt. Aus diesen Darlegungen sei zu schliessen, dass der Unfall Teilursache der Kniebeschwerden gewesen sei und zur Zeit der Knietotalprothesenoperation immer noch eine Teilursache vorgelegen habe.


         Unbestritten zeitigte der Unfall vom 29. Januar 2001 Auswirkungen auf die vorbestehenden Knieleiden der Beschwerdeführerin. Aus dem Gutachten von Dr. C.___ geht hervor, dass zwar im Zeitpunkt der Knietotalprothesenoperation die im Zusammenhang mit dem zweiten Unfall vorhandenen Kniebeschwerden noch nicht vollständig abgeheilt waren. Die vorliegend zu beurteilende Notwendigkeit der Knieoperation und die damit in Zusammenhang stehenden Behandlungen waren jedoch auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Faktoren zurückzuführen.


         Auch der Einwand der Beschwerdeführerin, die Ausführungen des Gutachters, wonach davon ausgegangen werden müsse, dass auch der zweite schmerzauslösende Weichteilschaden ausgeheilt wäre, ohne dass bereits zu diesem Zeitpunkt die Knietotalprothesenimplantation notwendig gewesen wäre, weshalb der Gutachter von einer hypothetischen Annahme ausgehe, die sich nicht habe verwirklichen können (vgl. Urk. 1 S. 11 f. Ziff. 12), geht fehl. Die Feststellung, dass die durch den zweiten Unfall verursachten Schmerzen beziehungsweise der Weichteilschaden - auch ohne den operativen Eingriff - ausgeheilt wäre, ist keine hypothetische Annahme, sondern vielmehr eine medizinische Tatsache, die ohne weiteres nachvollziehbar ist. Möglicherweise hätte auch die Knieoperation - wäre es nicht zu dem Weichteilschaden und den damit in Zusammenhang stehenden Schmerzen gekommen - zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden können. Diese Annahmen - die im Übrigen nicht nachweisbar sind - vermögen jedoch nichts daran zu ändern, dass die Knietotalprothesenimplantation aufgrund der vorbestehenden Gonarthrose und damit als schicksalhafter Verlauf einer bereits vor den Unfällen bestehenden Krankheit notwendig wurde.


         Sodann argumentierte die Beschwerdeführerin, zusammenfassend sei das Ergebnis des Gutachtens, dass der zweite Unfall Teilursache der Kniebeschwerden gewesen sei, zu einem schmerzauslösenden Weichteilschaden geführt habe und dass - theoretisch - der status quo sine ohne Totalprothesenoperation ungefähr Ende Januar 2002 erreicht gewesen wäre (vgl. Urk. 1 S. 12 Ziff. 12). Wie die Beschwerdeführerin selbst ausführt, ist der status quo sine per Ende Januar 2002 lediglich theoretisch eruierbar, als die unfallbedingten Beschwerden zwar mit der Totalprothesenoperation wegfielen, diese Beschwerden die Operation aber nicht notwendig machten. Die Operation hätte auch ohne diese unfallbedingten Schmerzen - nämlich aufgrund der vorbestehenden Kniebeschwerden - durchgeführt werden müssen. Dass die unfallbedingten Beschwerden mit der Operation wegfielen, vermag daran nichts zu ändern.


         Die Beurteilung der Frage, ob die Knietotalprothesenimplantation mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aufgrund der Unfallereignisse notwendig wurde, durch Dr. C.___ steht zudem in Übereinstimmung mit den fachärztlichen Beurteilungen durch Dr. B.___ und Dr. J.___. Gemäss der Beurteilung durch Dr. B.___ litt die Beschwerdeführerin bereits vor den Unfällen unter erheblichen Kniebeschwerden. In diesem Sinne sei sie bereits im Alter von elf Jahren in ärztlicher Behandlung gewesen und es seien in diesem Zusammenhang bereits verschiedene Operationen durchgeführt worden. Der radiologische Befund vom März 2000 - mithin vor dem ersten Unfall vom 5. Oktober 2000 - habe eine deutliche Gonarthrose im medialen Kompartiment mit einer Osteonekrose im Femurkondylenbereich gezeigt. Bereits 1998 sei die frühere oder spätere Durchführung einer Arthroplastik von den Ärzten als notwendig erachtet worden. Daher habe bereits vor den beiden Traumas ein invalidisierender Vorzustand in beiden Kniegelenken bestanden (Urk. 14/17 S. 1).


         Dr. J.___ hielt fest, die Beschwerdeführerin leide bereits seit langer Zeit unter Kniebeschwerden und es seien bereits verschiedene Operationen durchgeführt worden. Erst nach den beiden Unfällen, mithin im Mai 2001, seien die Kniebeschwerden erwähnt worden. Es sei davon auszugehen, dass, wenn es durch die Unfälle zu einer erheblichen Verletzung des Knies gekommen wäre, die Beschwerden bereits früher erwähnt worden wären. Durch die Unfälle sei es zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung der vorbestehenden Gonarthrose gekommen. Die Unfälle könnten daher nicht in einen Zusammenhang mit der Knieprothese gebracht werden. Die Behandlung der Instabilität der oberen Sprunggelenke sei nicht geeignet, Kniebeschwerden hervorzurufen, die eine Knieprothese nötig machten. Zudem hätte vor der Knieprothesenimplantation diesfalls zuerst die Instabilität der oberen Sprunggelenke behandelt werden müssen. Die erfolgte Implantation einer Knieprothese sei nicht als Folge der Unfälle anzusehen, sondern müsse als schicksalhafter Verlauf einer vorbestehenden Krankheit angesehen werden (Urk. 14/14 S. 1).


         Von den die Frage der Kausalität beurteilenden Fachärzten beantwortete Dr. L.___ in seinem Bericht vom 14. November 2002 lediglich die Frage, ob die vorhandenden Kniebeschwerden teilweise auf die Unfälle vom 5. Oktober 2000 und 29. Januar 2001 zurückzuführen seien, dahingehend, die vorhandenen Kniebeschwerden seien teilursächlich für die anlässlich der Unfälle erlittenen Verletzungen der oberen Sprunggelenke und des Fallens auf die Knie (vgl. Urk. 14/9). Die massgebende Frage, ob die Knietotalprothesenimplantation und die damit in Zusammenhang stehende Behandlung aufgrund der Unfälle notwendig wurde, beantwortete er indessen nicht. Daher kann auf die Beurteilung durch Dr. L.___ nicht abgestellt werden.


         Auch der Hausarzt Dr. E.___ beurteilte die massgebende Frage, ob die im Juni 2001 durchgeführte Knieoperation aufgrund der erlittenen Unfälle notwendig wurde, nicht, weshalb auch auf seine Beurteilung nicht abgestellt werden kann. In seinem Bericht vom 11. November 2002 führte er lediglich aus, die Kniebeschwerden dürften zumindest teilweise durch die diversen Unfälle und Verletzungen des Sprunggelenkes bedingt sein. Eine Knieoperation sei Ende Oktober 2000 zeitlich nicht definiert oder in absehbarer Zeit terminiert gewesen (Urk. 14/11 Ziff. 2 und Ziff. 4).


4.3  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Kausalität der Notwendigkeit der Knietotalprothesenimplantation links zum Ereignis vom 5. Oktober 2000 nicht und zum Ereignis vom 29. Januar 2001 nur unwahrscheinlich gegeben ist. Vielmehr waren die Operation und alle, damit zusammenhängenden Behandlungen an beiden Knien allein auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Beeinträchtigungen zurückzuführen. Daher besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Knietotalprothesenimplantation links vom 14. Juni 2001 und auf damit in Zusammenhang stehende Heilungskosten. 


4.4     Eine weitere Frage ist, inwiefern die Beschwerdeführerin durch die Unfallfolgen in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt ist. Auch diesbezüglich kann auf die Beurteilung durch Dr. C.___ abgestellt werden. Dr. C.___ kam zum Schluss, in Bezug auf die bei den Unfällen erlittenen Verletzungen der oberen und der unteren Sprunggelenksdistorsionen rechts und konsekutiver lateraler Kapselbandinsuffizienz sei eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit von 100 % für ungefähr zwei Wochen nach dem ersten Unfall und höchstens vier Wochen nach dem zweiten und je eine etwa gleich lange Arbeitsunfähigkeit von 50 % eingetreten. Aufgrund der Vorschädigung (Degeneration) des linken Knies sei aber die Arbeitsunfähigkeit wegen der subjektiven Knieschmerzen - bei Vorliegen einer kurzzeitigen Verschlimmerung des Vorzustandes - in Prozenten gemäss dem Verlauf ab dem 5. Oktober 2000 zwar als prolongiert zu bezeichnen, aber nachvollziehbar. Es sei ausdrücklich nochmals darauf hinzuweisen, dass die Schmerzen im linken Knie und nicht am eigentlich echt verletzten oberen und unteren rechten Sprunggelenk mit konsekutiver lateraler Bandinsuffizienz als Ursache für die längerdauernde Arbeitsunfähigkeit als dies bei einer banalen Distorsion/Supination im oberen und unteren Sprunggelenk und konsekutivem Stolpersturz üblicherweise der Falle wäre, ausschlaggebend gewesen seien (Urk. 14/1 S. 18).


         Gestützt auf die Beurteilung von Dr. C.___, die den beweisrechtlichen Anforderungen genügt (vgl. vorstehend Erw. 1.3), ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin aufgrund des zweiten Unfallereignisses vom 29. Januar 2001, bei dem sie sich die rechten Sprunggelenke verletzte, in ihrer angestammten Tätigkeit als Modeberaterin sechs Wochen nach dem Unfall, mithin vorerst zu 50 % und ab Mitte März 2001, wieder zu 100 % arbeitsfähig war. Daher bestand auch nach dem zweiten Unfallereignis weder eine voraussichtliche bleibende noch eine längere Zeit dauernde Beeinträchtigung in der Erwerbsfähigkeit im Sinne von Art. 18 Abs. 1 UVG in Verbindung mit Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, weshalb kein Anspruch auf Taggeldleistungen über den 16. März 2001 (vgl. Urk. 17/5) hinaus besteht und auch kein Anspruch auf eine Invalidenrente ab 1. Juni 2002 ausgewiesen ist.


 


5.  Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Knietotalprothesenimplantation links und die damit in Zusammenhang stehenden Heilungskosten nicht auf das Ereignis vom 5. Oktober 2000 und nur unwahrscheinlich auf das Ereignis vom 29. Januar 2001 zurückzuführen sind. Vielmehr waren die Operation und alle künftigen, damit zusammenhängenden Behandlungen an beiden Knien allein auf unfallfremde, vorbestehende und degenerative Folgen zurückzuführen. Weiter lag aufgrund der Unfälle keine voraussichtlich dauernde oder längere Zeit andauernde Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit der Beschwerdegegnerin vor, weshalb die Beschwerdegegnerin die Taggeldleistungen zu Recht per 16. März 2001 einstellte. Der angefochtene Entscheid ist somit nicht zu beanstanden, war zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.  Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Claudia Eugster


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).