zh_sozialversicherungsgericht · IV.2023.00232 · 2023-11-27 · de
Beurteilung durch RAD und Hausärztin beweiswertig, keine weiteren Abklärungen erforderlich, gesundheitliche Verschlechterung nicht ausgewiesen; Abweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2023.00232
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiber Brugger
Urteil
 vom 
27. November 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
lic.
 
iur
. 
Y.___
c/o recht und 
beratung
Weberstrasse 10, 8004 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1965, war von 2004 
bis Ende 
September 2018 als Sigristin beim Verein 
Z.___
 
in 
A.___
 
angestellt (
Urk. 
9/6 S. 2 f. 
Ziff. 
2, 
Urk. 
9/17 
Ziff. 
1, 2.1 und 2.2). Die Versicherte meldete sich am 
7. 
November 2018 unter Hinweis auf die Folgen einer Bypass-Operation und eines Hirnschlages bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (
Urk. 
9/2 
Ziff. 
6.1). Mit Verfügung vom 
2. 
November 2020 (
Urk. 
9/43, 
Urk. 
9/40) sprach ihr die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, 
ab dem 
1. 
Mai befristet bis 3
0. 
September 2019 eine ganze Rente zu. Ab dem 
1. 
Oktober 2019 verneinte sie einen Rentenanspruch. 
1.2
    
Die Versicherte meldete sich am 
1. 
April 2021 erneut bei der Invalidenversiche
rung an (
Urk. 
9/49). Mit Verfügung vom 2
8. 
Juni 2021 (
Urk. 
9/61) trat die 
IV-Stelle auf das neue Leistungsgesuch nicht ein. Die 
von der Versicherten
 am 3
0. 
August 2021 (
Urk. 
9/62/3-1
2
) 
dagegen 
erhobene Beschwerde hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 1
7. 
März 2022 (
Urk. 
9/65/1-14; 
Verfahren
-
Nr. IV.2021.00515) 
gut, hob die
 Verfügung vom 2
8. 
Juni 2021 
auf und
 verpflichtete die IV-Stelle, auf die Neuanmeldung einzutreten und diese materiell 
zu prüfen
 (
Urk. 
9/65 S. 13 Dispositiv 
Ziff. 
1). 
    
Die IV-Stelle holte
 in der Folge
 medizinische Berichte (
Urk. 
9/78-80, 
Urk. 
9/84
/
6-7
) und eine Stellungnahme ihres regionalen ärztlichen Dienstes (RAD
; 
Urk. 
9/88 S. 4 f.)
 ein. 
Mit 
Vorbescheid vom
 1
5. 
November 2022 (
Urk. 
9/90
) stellte 
sie
 
die
 Abweisung des Gesuches in Aussicht
. Mit Mitteilung gleichen Datums auferlegte sie der Versicherten eine Schadenminderungspflicht im Sinne einer Gewichts
reduktion zur Aufrechterhaltung ihres Gesundheitszustandes (
Urk.
 
9/91)
. Die Versicherte brachte dagegen Einwände (
Urk. 
9/94, 
Urk. 
9/97-98, 
Urk. 
9/102) vor
 und reichte einen Arztbericht (
Urk. 
9/101) ein. 
    
Mit Verfügung vom 1
4. 
März 2023 (
Urk. 
9/104 = 
Urk. 
2) verneinte die IV-Stelle einen Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung. 
2.
    
Die Versicherte erhob am 
3. 
Mai 2023 Beschwerde gegen die Verfügung vom 1
4. 
März 2023 (
Urk. 
2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es seien die gesetzlichen Leistungen
 gemäss dem Bundesgesetz über die Invalidenversiche
rung (IVG)
 zu erbringen. 
Des 
Weiteren
 sei die Streitsache
 im Sinne der Erwägun
gen 
zur Neubeurteilung an die IV-Stelle zurückzuweisen. Eventuell sei ihr eine Invalidenrente zuzusprechen (
Urk. 
1 S. 2
 
Ziff. 
1-4 oben). Verfahrensrechtlich 
beantragte die Versicherte die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
5 oben). 
    
Die IV-Stelle verzichtete am 1
4. 
Juli 2023 (
Urk. 
8) auf eine Vernehmlassung. Die Beschwerdeführerin reichte am 1
4. 
August 2023 (
Urk. 
10) einen Arztbericht (
Urk. 
11) sowie das ausgefüllte Formular zur Abklärung der prozessualen Bedürftigkeit (
Urk. 
12) mit Belegen (
Urk. 
13/2-3 + 5)
 ein.
 Das Schreiben der Beschwer
degegnerin vom 1
4. 
Juli 2023 wurde der Beschwerdeführerin am 
1. 
September 2023 zugestellt (
Urk. 
14). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des IVG sowie der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). 
Da der Zeit
punkt des Invaliditätseintritts (Art. 28 Abs. 1 und 1
bis
 IVG) und jener des Renten
anspruchs nicht unbedingt identisch sind, fällt eine Invalidenrente unter das neue Recht, wenn der Anspruchsbeginn ab dem 1. Januar 2022 liegt, auch wenn die Invalidität vor diesem Zeitpunkt eingetreten ist. Neurechtliche Invalidenrenten sind somit Renten, auf die gemäss Art. 29 Abs. 1 und 2 IVG der Anspruch ab dem 1. Januar 2022 entsteht (
vgl. 
Rz
. 1008
 des Kreisschreibens 
des Bundesamtes für Sozialversicherungen zu den Übergangsbestimmungen zur Einführung des linearen Rentensystems [
K
S ÜB WE IV],
 gültig ab 1. Januar 2022
).
    
Die angefochtene Verfügung erging nach dem 1. Januar 202
2. 
Da die Entstehung eines Rentenanspruchs vorliegend bereits vor dem 1. Januar 2022 in Betracht fällt, sind die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden
. 
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit 
verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind 
ausschliesslich die Folgen
 der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Wurde eine Rente wegen eines zu geringen Invaliditätsgrades
 verweigert, so wird nach Art. 
87 Abs.
 
3 IVV eine neue Anmeldung nur geprüft, wenn 
die Voraus
setzungen gemäss Abs. 
2 dieser Bestimmung erfüllt sind. Danach ist im Revisionsgesuch glaubhaft zu machen, dass sich der Grad der Invalidität der versicherten Person in einer für den Anspruch erheblich
en Weise geändert hat.
    
Ergibt die Prüfung durch die Verwaltung, dass 
die Vorbringen
 der versicherten Person nicht glaubhaft sind, so erledigt sie das Gesuch ohne weitere Abklärungen durch Nichteintreten. 
Tritt die Verwaltung auf die Neuanmeldung ein, so hat sie die Sache materiell abzuklären und sich zu vergewissern, ob die von der versicherten Person glaubhaft gemachte Veränderung des Invaliditätsgrades auch tatsächlich eingetreten ist; sie hat demnach in analoger Weise wie be
i einem Revisionsfall nach Art. 17 Abs. 1 ATSG vorzugehen (BGE 
117 V 198 E. 3a, vgl. auch BGE 133 V 108 E. 5.2). Stellt sie fest, dass der Invaliditätsgrad seit Erlass der früheren rechtskräftigen Verfügung keine Veränderung erfahren hat, so weist sie das neue Gesuch ab. Andernfalls hat sie zunächst noch zu prüfen, ob die festgestellte Veränderung genügt, um nunmehr eine anspruchsbegründende Invalidität zu bejahen, und hernach zu beschliessen. Im Beschwerdefall obliegt die gleiche materielle Prüfungspflicht auc
h dem Gericht (
Urteil des Bundes
gerichts 9C_351/2020 vom 21. September 2020 E. 3.1, insbesondere mit Hinweis auf
 
BGE 117 V 198 E. 3a, 109 V 108 E. 
2b
).
1.
4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, her
abgesetzt oder aufgehoben (Art. 
17 Abs
. 
1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent
lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabe
nbereich von Bedeutung (BGE 141 
V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer 
wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetisc
hen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 
28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE
 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen).
 Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE
 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.5
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der 
versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswirkungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Recht
sprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4)
. 
Dabei braucht es sich nicht u
m eine formelle Verfügung (Art. 
49 ATSG) zu handeln. Ändert sich nach durchgeführter Rentenrevision als Ergebnis einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs nichts und eröffnet die IV-Stelle deswegen das Revisionsergebnis gestützt auf Art. 74
ter
 
lit
. f IVV auf dem W
eg der blossen Mitteilung (Art. 51 ATSG), ist im darauf
folgenden Revisionsverfahren zeitlich zu vergleichender Ausgangssachverhalt derjenige, welcher der Mitteilung zugrunde lag (Urteil des Bun
desgerichts 9C_599/2016 vom 29. März 2017 E. 
3.1.2 unter Hinweis auf 8C_441/2012 vom 25. Juli 201
3 E. 
3.1.2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) fest, 
mit Verfügung vom 
2. 
November 2020 sei 
der Beschwerdeführerin 
ab dem 
1. 
Mai 
und befristet bis
 3
0. 
September 2019 eine ganze Rente zugesprochen worden. 
Aus medizinischer Sicht seien ihr die
 Tätigkeit als Sigristin und jede andere
 angepasste
 Tätigkeit seit dem 1
3. 
Juli 2019 wieder in vollem Umfang zumutbar gewesen. Die nach der Neuanmeldung der Beschwerdeführerin vom 
1. 
April 2021 
erfolgten medizinischen 
Abklärungen hätten ergeben, dass aus 
pulmol
ogischer Sicht 
aufgrund 
einer
 Lungenerkrankung 
keine Einschränkung bestehe. Eine medikamentöse Therapie sei nicht indiziert. 
Die
 Luftnot sei durch die Adip
ositas 
permagna
 begründet. Das Schlafapnoe-Syndrom werde 
mit dem
 Tragen einer Maske adäquat therapiert. 
Der 
Diabetes mellitus begründe 
aufgrund der vorliegenden
 medizinischen Berichte keine Arbeitsunfähigkeit. Die Herzfunktion sei bei einem Status nach einer Bypass-Operation grenzwertig normal gewesen (S. 1 f.). 
    
Die Belastbarkeit
 der Beschwerdeführerin
 werde einzig durch die Adipositas 
permagna
 eingeschränkt
, welche keine
 langanhaltende Invalidität im Sinne des Gesetzes aus
löse
. Körperlich leichte Tätigkeiten mit der Möglichkeit zur Wechsel
belastung seien aus versicherungsmedizinischer Sicht weiterhin zumutbar. Die 
angestammte Tätigkeit als Sigristin im Tempel entspreche d
ies
em Belastungs
profil. Diese und 
andere angepasste
 Tätigkeit
en
 seien
 der Beschwerdeführerin
 weiterhin möglich und zumutbar (S. 2 oben). Der RAD der Beschwerdegegnerin sei zum Schluss gekommen, dass 
ein neu
 eingereichter Bericht der Hausärztin keinen neuen medizinischen Sachverhalt 
beinhalte
. 
Der Bericht bestätige, dass bei fehlender pulmonaler Einschränkung und einer nahezu normalen Herzfunk
tion für eine körperlich leichte Tätigkeit keine Arbeitsunfähigkeit vorliege (S. 2 Mitte). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin brachte vor, 
sie
 könne den Beruf als Sigristin
 
gesund
heitshalber nicht mehr ausüben. Ihr Ehemann habe seine Arbeit als «Temple Chief» wegen schwerer gesundheitlicher Probleme ebenfalls aufgeben müssen
 (
Urk. 
1 
S. 3 
Ziff. 
2). 
    
Die Beschwerdegegnerin habe weder ein externes Gutachten in Auftrag gegeben noch habe der RAD eigene Untersuchungen vorgenommen. Die Berichte der behandelnden Ärzte und weiterer Leistungserbringe
r
 könnten
 bei dieser Ausgangslage
 nicht per se vom RAD verdrängt werden beziehungsweise 
es 
müssten diese bei der medizinischen Sachverhaltsabklärung und der rechtlichen Würdigung berücksichtigt werden (
S. 6 
Ziff. 
17). 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin,
 betreue die Beschwerdeführerin seit 201
7. 
Die Hausärztin habe sie
 in den vergangenen Jahren wiederholt untersucht, behandelt und an andere Leistungserbringe
r
 zur erweiterten Abklärung und Behandlung überwiesen. 
Sie könne
 somit objektive Aussagen hinsichtlich der bestehenden chronischen Krankheiten 
und
 über die Gewichtszunahme und den Kausalzusammenhang vornehmen (
S. 7 
Ziff. 
18
).
 
    
Die Beschwerdeführerin habe bis zum kardiologischen Eingriff im Jahr 2017 ein wesentlich tiefer
es Gewicht 
als Ende 2022
 
gehabt
. 
Der 
Body-Mass-Index (BMI) 
sei 
von 35.5 
im Jahr 2017 auf einen Wert von 41.6 Ende 2022 angestiegen (S. 7 
Ziff. 
21). Obwohl sie sehr motiviert sei, ihr Gewicht zu reduzieren und versuche, alle Therapiemöglichkeiten umzusetzen, habe sich ihr Gewicht stetig erhöht (S. 8 
Ziff. 
22). Die Beschwerdeführerin leide unverschuldet an den Folgen der Adi
positas 
permagna
, welche zeitgleich mit ihren anhaltenden gesundheitlichen Schwierigkeiten 
seit 2017 
entstanden sei. Weiter sei darauf hinzuweisen, dass 
sie sich
 sowohl 2017 als auch 2019 mehrere Wochen in stationärer Behandlung befunden habe. Trotzdem habe im August 2020 ein BMI von 42 bestanden
, der sich auf einen Wert von 41.6 abgesenkt habe
.
 Die gesundheitlichen Einschrän
kungen hätte
n
 unter anderem zu einer Adipositas 
permagna
 geführt, die einen grossen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit habe. Zudem müsse davon ausgegangen 
werden, dass auch eine Magenbypass-Operation keine Verbesserung bringen würde. 
Eine solche würde zu
 
anderen 
Nebenwirkungen 
führen
, welche wiederum Auswirkungen auf die Gesundheit und die Arbeitsfähigkeit hätten (S. 8 
Ziff. 
23-24). Die Adipositas habe sich gleichzeitig mit den chronischen Erkrankungen entwickelt, so dass 
es bei der
 Beschwerdeführerin
 im Zusammenspiel
 
zu einer 
Kurzatmigkeit und Atemnot 
gekommen sei, was einen 
invalidisierenden Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit aufweise. Alle involvierten Leistungserbringe
r
 bestätig
ten diesen medizinischen Sachverhalt (S. 8 
Ziff. 
25). Die Beschwerdegegnerin habe 
weder 
ein strukturiertes Beweisverfahren 
noch 
eine Einzelfallabklärung vorgenommen. Weiter habe sie weder eigene Untersuchungen vorgenommen noch externe Gutachten in Auftrag gegeben. 
Sie habe damit gegen
 den Unter
suchungsgrundsatz verstossen (S. 8 f. 
Ziff. 
26-27). 
2.3
    
Die Beschwerdeführerin meldete sich am 
1. 
April 2021 erneut bei der Invaliden
versicherung
 an
. Mit Verfügung vom 2
8. 
Juni 2021 trat die Beschwerdegegnerin auf das Gesuch nicht ein. Die Verfügung wurde mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
7. 
März 2022 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, 
das Gesuch 
der Beschwerdeführerin 
materiell zu prüfen
 (
Urk. 
9/65 S. 13 Dispositiv 
Ziff. 
1). 
    
Im
 vorliegenden Verfahren
 ist
 zu prüfen, ob sich der medizinische Sachverhalt verglichen mit dem Zeitpunkt der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 
2. 
November 2020
, mit welcher eine von Mai bis September 2019 befristete Rente zugesprochen worden war,
 im Sinne eines Revisionsgrundes
 massgeblich verändert
 hat und ob neu ein Rentenanspruch besteht
. 
Des Weiteren ist zu prüfen, ob auf die vorliegenden medizinischen Berichte abgestellt werden kann. 
3.
3.1
    
Die Ärzte des Stadtspitals 
C.___
, Klinik für Kardiologie, stellten im 
A
ustritts
bericht vom 
4. 
Juli 2017 (
Urk. 
9/10/1-3) nach der 
Hospitalisation
 der Beschwer
deführerin vom 
3. 
bis 
4. 
Juli 2017 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
koronare Dreigefässerkrankung
- 
Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig 
- 
Adi
positas WHO Grad II
    
Die Ärzte führten weiter aus, seit zirka einem Jahr bestehe eine stabile Angina Pectoris CCS II-III mit einer Dyspnoe NYHA III
. 
In der transthorakalen Echo
kardiographie sei eine knapp mittelschwer eingeschränkte Pumpfunktion des linken Ventrikels nachgewiesen worden
 
(S. 1 unten). 
3.2
    
Die Beschwerdeführerin wurde am 2
8. 
August 2017 im Stadtspital 
C.___
, Klinik für Herzchirurgie, operiert (dreifacher 
aorto
-koronarer Bypass, Off-Pump, 
Urk. 
9/10/6 unten). 
3.3
    
Dr. 
B.___
 stellte im Bericht vom 1
4. 
Januar 2019 (
Urk. 
9/11/2-5) folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 2 
Ziff. 
2.5):
- 
koronare Herzerkrankung mit Status nach ACBP-Operation 2017
- 
Hypertonie
- 
Diabetes mellitus, Typ 2
- 
Status nach 
cerebrovaskulärem
 Insult 2017
- 
Adipositas 
- 
g
eneralisie
rtes
 Schmerzsyndrom
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte sie eine 
Hyper
lipidämie
 und rezidivierende Harnweginfekte (S. 2 
Ziff. 
2.6). 
    
Dr. 
B.___
 gab zur Symptomatik an, es bestünden ein schwer einstellbarer Diabetes mellitus, ein generalisiertes Schmerzsyndrom und eine arterielle Hyper
tonie, welche teilweise schlecht kontrollierbar sei (S. 1 
Ziff. 
2.2). Die Patientin sei körperlich wenig belastbar und es bestehe eine rasche Ermüdung (S. 2 
Ziff. 
2.7). Eine angepasste Tätigkeit sei für maximal ein bis zwei Stunden pro Tag zumutbar. Die Prognose sei schlecht (S. 4 
Ziff. 
4.2 und 4.3). 
3.4
    
Dr. 
med. 
D.___
, Assistenzarzt, und Prof. 
Dr. 
med. 
E.___
, Fach
arzt für Allgemeine Innere Medizin und für Kardiologie, Stadtspital 
C.___
, Klinik für Kardiologie, führten im Bericht vom 2
5. 
April 2019 (
Urk. 
9/30/8-10) zur Anamnese aus, die Beschwerdeführerin habe über eine seit zirka sechs Monaten bestehende zunehmende Belastungsdyspnoe (NYHA II-III) sowie einen inter
mittierenden thorakalen Druck berichtet. Die Beschwerden würden sowohl in Ruhesituationen als auch unter körperlicher Belastung auftreten (S. 1 unten). Die Patientin habe sich zur Verlaufskontrolle vorgestellt. Sie sei kardi
opulmonal kompensiert bei bekannter koronarer Dreigefässerkrankung und einem Status nach dreifach AC-Bypassoperation im August 2017 (S. 2 Mitte). 
    
Echokardiographisch bestehe bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion (visuell 50
 %
) im Vergleich zur Voruntersuchung ein unveränderter Befund bei diastolischer Dysfunktion
. Differentialdiagnostisch könne die Dyspnoe aufgrund mangelnder regelmässiger Bewegung im Sinne einer 
Dekonditionierung
 sowie im Rahmen einer Gewichtszunahme diskutiert werden (S. 2 unten). 
3.5
    
Dr. 
D.___
 und Prof. 
E.___
 gaben im Bericht vom 1
2. 
Juli 2019 (
Urk. 
9/24) an, 
aktuell bestehe
 eine systolische linksventrikuläre Funktion von 50
 %
 (stabil 
im Vergleich zu den Voruntersuchungen). Aus kardialer Sicht bestehe eine Arbeits
fähigkeit im Rahmen der körperlichen Möglichkeiten und Beschwerden der Beschwerdeführerin. Von ihrer Seite sei keine Arbeitsunfähigkeit attestiert worden (S. 1 
Ziff. 
1.3). Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bestünden am ehesten im Rahmen des metabolischen Syndroms und der Adipositas Grad II. 
Die koronare Herzerkrankung mit nahe
zu
 erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfrak
tion und fehlendem Nachweis einer Ischämie 
in 
der Myokardperfusionsszinti
graphie im Mai 2019 trage nicht wesentlich zu einer Arbeitsunfähigkeit bei 
(S. 2 
Ziff. 
2.5
 und 2.6)
. In Anbetracht der Gesamtsituation liege eine gewisse Einschränkung im Alltag vor
. In welchem Mass 
diese
 eine
 Einschränkung im angestammten Arbeitsumfeld 
darstelle
, könne nicht beurteilt werden
 (S. 2 
Ziff. 
2.7). Die Patientin übe aktuell keine regelmässige berufliche Tätigkeit aus 
(S. 2 
Ziff. 
3.1). 
3.6
    
Dr. 
B.___
 hielt in einem am 
3. 
Dezember 2019 (
Urk. 
9/30/1-4) bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Verlaufsbericht fest, 
dass alle neurolo
gischen Ausfälle 
fast vollständig
 abgeklungen seien und aktuell keine weitere neurologische Behandlung stattfinde. Ferner gab sie eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin an (
Ziff. 
1.1). Als veränderte Befunde hielt sie fest, die Adipositas und die Dyspnoe seien progredient. Der Diabetes mellitus sei schlecht eingestellt. Ausserdem bestünden ein Muskelhart
spann und Schmerzen an der Lendenwirbelsäule (
Ziff. 
1.3). 
Dr. 
B.___
 nannte als aktuelle Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine progrediente Adipositas, ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) und eine Anstren
gungsdyspnoe (
Ziff. 
1.2). 
3.7
    
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Chirurgie, RAD der Beschwerdegegnerin, führte 
in der Stellungnahme vom 2
0. 
Februar 2020 (
Urk. 
9/32 S. 6 f.) aus, es bestünden folgende Diagnosen mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit:
Zustand nach Mobilitäts- und Funktionsbeeinträchtigung bei
- 
Zustand nach 
cerebrovaskulärem
 Insult im Mediastromgebiet rechts (
1. 
September 2017) mit
- 
Hemiparese linksbrachial
- 
Dysarthrie
- 
Zustand nach dreifacher 
aorto
-koronarer Bypass-Off-Pump (2
8. 
August 2017)
    
Als Diagnosen ohne dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestünden ein Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig, eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas 
permagna
 (
BMI von 38.2; 
S. 6 unten). 
Für die bisherige Tätigkeit als Sigristin habe vom 2
8. 
August 2017 bis 1
2. 
Juli 2019 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bestanden. Seit dem 1
3. 
Juli 2019 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 0
 
%. Bezüglich der bisherigen Tätigkeit sollte das Heben, Tragen und Transpor
tieren von Lasten sowie das Verharren in Zwangshaltungen
 vermieden werden. In einer angepassten Tätigkeit habe vom 2
8. 
August 2017 bis 1
2. 
Juli 2019 eben
falls eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 %
 bestanden. Seit dem 1
3. 
Juli 2019 bestehe 
für diese Tätigkeit 
eine Arbeitsunfähigkeit von 0
 %
 (S. 6 f.). Als Belastungsprofil seien der Beschwerdeführerin leichte angepasste Tätigkeiten in Wechselbelastung möglich, ohne Heben, Tragen 
und 
Transportieren von Lasten von mehr als 5 kg. Zu vermeiden sei sodann das Verharren in Zwangshaltungen (S. 7 oben). 
3.8
    
Mit Verfügung 
vom 
2. 
November 2020 (
Urk. 
9/43, 
Urk. 
9/40) sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin vom 
1. 
Mai befristet bis zum 3
0. 
September 2019 eine ganze Rente zu. Ab dem 
1. 
Oktober 2019 verneinte sie einen Rentenanspruch. Die Beschwerdegegnerin ging dabei von einer gesundheit
lichen Verbesserung seit Juli 2019 entsprechend der Beurteilung durch ihren RAD aus (
Urk. 
9/40 S. 1 unten). 
4.
4.1
    
Die Ärzte des Spitals 
G.___
 
stellten im Austrittsbericht vom 1
3. 
Januar 2021 (
Urk. 
9/51/16-18) nach der 
Hospitalisation
 der Beschwerdeführerin vom 
5. 
bis 1
0. 
Januar 202
1
 folgende Diagnosen (
Urk. 
9/51/18):
- 
Covid-19 Pneumonie Phänotyp 4 (Erstdiagnose 2
1. 
Dezember 2020)
- 
schwere obstruktive Schlafapnoe
- 
schwere koronare Dreigefässerkrankung
- 
insulinpflichtiger Diabetes mellitus
- 
cerebrovaskuläre
 Ischämie im Stromgebiet der 
Arteria
 cerebri 
media
 rechts am 
1. 
September 2017
- 
subklinische Hypothyreose
 
    
Die Ärzte führten aus, dass die Beschwerdeführerin in gebessertem Gesamt
zustand habe entlassen werden können, dass sie Wohlbefinden bis auf leichte Kopfschmerzen angebe und keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Bauch
schmerzen und keinen Schwindel habe (
Urk. 
9/51/16-17).
4.2
    
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Endo
krinologie
 und 
Diabetologie, Chefarzt, Spital 
G.___
, führte im Bericht vom 1
6. 
März 2021 (
Urk. 
9/51/1) über die ambulante Behandlung vom 1
5. 
März 2021 aus, Mitte Dezember 2020 seien bei der Beschwerdeführerin 
typische Corona-verdächtige Beschwerden (Fieber, Husten, Dyspnoe) aufgetreten. Der diagnos
tische Nachweis sei am 2
1. 
Dezember 2020 erfolgt. Nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation des Spitals 
I.___
 
vom 3
1. 
Dezember 2020 bis 
5. 
Januar 2021 sei es zu einer langsamen Stabilisierung des Zustandes 
gekommen 
mit anschlies
sendem stationäre
m
 Aufenthalt im Spital 
G.___
 bis am 1
0. 
Januar 202
1. 
Es bestehe eine allgemeine Einschränkung des Zustandes
 und d
ie Belastbarkeit sei deutlich reduziert. Die Dyspnoe habe sich mehr oder weniger zurückgebildet. 
Die Beschwerdeführerin habe eine Reise nach Sri Lanka geplant.
4.3
    
Dr. 
B.___
 gab im Bericht vom 1
6. 
März 2021 (
Urk. 
9/48) an, die Beschwer
deführerin leide seit Jahren an diversen chronischen Erkrankungen. Es handle sich um eine koronare Herzerkrankung, einen Status nach 
cerebrovaskulärem
 Insult, von dem sie sich erstaunlich gut erholt habe, und einen akzeptabel einge
stellten Diabetes mit Folgeerkrankungen
 (Nephropathie, Neuropathie)
. Aktuell stünden vor allem eine Dyspnoe und die Adipositas im Vordergrund. Die Situation habe sich im Dezember 2020 verschlechtert, als die Beschwerdeführerin am 2
1. 
Dezember 2020 an Corona erkrankt sei. Vom 3
1. 
Dezember 2020 bis 
5. 
Januar 2021 sei sie im Spital 
I.___
 auf der Intensivstation behandelt worden, mit anschliessendem stationärem Aufenthalt im Spital 
G.___
. Die Dyspnoe NYHA III habe sich trotz Inhalation und Anpassung der Therapie nicht verändert. 
Neben den bestehenden Erkrankungen sei sicherlich auch die Adi
positas ein grosses Problem. 
Weiter stehe eine nicht weiter abgeklärte pulmonale Hypertonie im Raum. 
    
Aktuell bestehe eine deutliche Einschränkung der körperlichen Leistungsfähig
keit. Die Patientin sei nach wenigen Schritten erschöpft, ermüde rasch und die Muskulatur habe sich durch die wenige Bewegung deutlich abgebaut. Eine Gehstrecke von sieben Metern sei ihr mit Hilfe von Stützen knapp möglich. Der Zustand habe sich im Vergleich zu 2019 und seit ihrem letzten Kontakt mit der Patientin deutlich verschlechtert. Eine Arbeitsfähigkeit sei aktuell nicht gegebe
n. 
4.4
    
Dr. 
med. 
J.___
, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, RAD, führte in der Stellungnahme vom 1
1. 
Mai 2021 (
Urk. 
9/52 S. 2 unten) aus, nach den vorliegenden Berichten bestehe ein Status nach einer Covid-19-P
neumonie mit Symptombeginn am 1
9. 
Dezember 202
0. 
Dabei
 handle es sich um eine passagere Verschlechterung. Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen.
 Die Beschwerdeführerin sei in gutem Allgemeinzustand aus der Klinik entlassen worden. Die übrigen Diagnosen seien bekannt. 
    
Bezüglich eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms könne die Beschwerdefüh
rerin von einer CPAP-Therapie profitieren und sei diesbezüglich beschwerdefrei. Eine empfohlene Gewichtsreduktion sei nicht erreicht worden. Sie fühle sich nun derart fit, dass sie eine Reise nach Indien plane. Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes werde nicht glaubhaft gemacht. Eine andauernde höhergradige Arbeitsunfähigkeit sei nicht begründet. 
4.5
    
Die Ärzte des Spitals 
G.___
 nannten im Bericht vom 2
9. 
Dezember 2021 (
Urk. 
9/80/1-2) als Diagnosen (S. 1):
- 
mittelschwere restriktive Ventilationsstörung unklarer Ätiologie
- 
Differentialdiagnose
n
: im Rahmen Adipositas 
permagna
, Long-
Covid
-Syndrom, interstitielle 
Pneumopathie
- 
aggravierte Dyspnoe seit Covid-19-Infekt sowie ein
malig nach ACBP
- 
2019 Computertomographie (CT) Thorax: keine Hinweise für eine interstitielle 
Pneumopathie
 bei restriktiver Ventilationsstörung
- 
schwere obstruktive Schlafapnoe (Erstdiagnose 2019)
- 
Status nach Covid-19-Infekt (Dezember 2020
)
- 
schwere 
koronare Dreigefässerkrankung (Erstdiagnose August 2017)
- 
April 2019 Myokardszintigraphie: keine Ischämien
- 
April 2021: keine Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung, ansonsten unveränderter Befund mit grenzwertiger linksventrikulärer Ejektionsfraktion (50
 %
)
- 
cvRF
: Hypercholest
er
inämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Adipositas 
permagna
- 
cerebrovaskulärer
 Insult Mediastromgebiet rechts
- 
Diabetes mellitus
    
Die 
Ärzte führten aus, die 
Beschwerdeführerin habe sich zur Verlaufskontrolle mit thorakalem Röntgenbild 
vorgestellt. 
Sie
 berichte, dass 
ein
 CT 
aufgrund von Atemnot und Schwindel im Liegen 
nicht habe durchgeführt werden können. Der Schwindel sei 
unverändert 
seit Jahren bekannt. Atemnot sei ihr ebenfalls bekannt
. Diese trete 
im Liegen auf. Gemäss ihrem Sohn bestehe weiterhin eine eingeschränkte Mobilität mit einer maximalen Gehstrecke von 
total 40-50 Metern
 mit mehreren Atempausen. Bezüglich einer Physiotherapie seien noch keine klaren Effekte zu beobachten. Die Beschwerdeführerin habe von einem Dreh
schwindel berichtet, der nach Veränderung
en
 der Lage mehrere Minuten andauere, ohne Erbrechen. Sie müsse deswegen teilweise mehrere Tage im Bett liegen und könne sich kaum mehr bewegen. Die letzte kardiologische Kontrolle im März 2021 sei unauffällig gewesen. Seither 
bestehe eine
 
leicht
 z
unehmende
 Dyspnoe
. Eine weitere Ursache der restriktiven Ventilationsstörung sei nicht abgrenzbar
 (S. 2 oben). 
4.6
    
Dr. 
med. 
K.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Lungenkrankheiten, Leitender Arzt, Spital 
G.___
, führte im Bericht vom 3
1. 
März 2022 (
Urk. 
9/80/3-4) aus, 
die Funktionsprüfung der Lungen habe sich wiederum schwierig gestaltet, so dass die erhobenen Messwerte mit Vorsicht zu interpretieren seien. 
In Ruhe sei das Blutgas unauffällig. 
E
ine Ventilationsstörung mit vor allem Pseudo-Restriktion sei möglich. Vor drei Jahren sei ein CT des Thorax durchgeführt worden
, welche
s
 keinen Hinweis für eine interstitielle Lungenerkrankung ergeben habe. 
Eine Kontrolluntersuchung (CT Thorax) sei nicht durchgeführt worden, da die Patientin nicht ausreichend mitarbeitsfähig gewesen sei. 
Bei bekanntem OSAS werde die APAP
 -Therapie
 
regelmässig durch
geführt. 
In der letzten kardiologischen Untersuchung im April 2021 sei die links
ventrikuläre Pumpfunktion als grenzwertig normal (50
 %
) beschrieben worden. 
Die beklagte Dyspnoe sei am ehesten 
als 
durch das Übergewicht 
bedingt 
zu erklären. Für eine spezielle medikamentöse Therapie werde derzeit keine Möglichkeit gesehen (S. 2). 
4.
7
    
Med. 
pract
. L.___
, Assistenzarzt, 
Pneumologie, 
Spital 
G.___
, nannte im Bericht vom 2
2. 
Juni 2022 (
Urk. 
9/78/2-5) als Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit eine mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, eine schwere obstruktive Schlafapnoe, eine schwere koronare Dreigefässerkrankung und ein
en
 Hirnschlag rechts im Mediastromgebiet (2017). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit bestehe ein Diabetes mellitus (
Ziff. 
2.5-2.6). 
Die Blutgasanalyse sei normal. Die Lungenfunktion habe bei schlechter Mitarbeit der Beschwerdeführerin eine Vitalkapazität von 68
 %
 des Sollwertes und ein FEV1 von 75
 %
 des Sollwertes ergeben (
Ziff. 
2.4). 
    
Med. 
pract
. L.___
 gab zur
 Arbeitsfähigkeit
 
eine eher schlechte Prognose an
 (
Ziff. 
2.7). Es sei eine Gewichtsreduktion vorgesehen (
Ziff. 
2.8). Als Einschrän
kungen 
bestünden
 eine Belastungsdyspnoe unklarer Ätiologie, eine Adipositas und eine Herzerkrankung (
Ziff. 
3.4).
4.
8
    
Dr. 
B.___
 
gab im
 am 
5. 
Juli 2022 (
Urk. 
9/79) bei der Beschwerdegegnerin eingegangenen Bericht zur Vorgeschichte a
n
, die Adipositas sei trotz einer versuchten Ernährungsberatung progredient, so dass diese 
für die
 Mobilität der Patientin deutlich einschränkend wirke. 
Von einer
 
Covid-19-Erkrankung habe sie sich nicht gut erholt. Es bestehe eine Belastungsdyspnoe NYHA III, zeitweise auch eine Ruhedyspnoe. Im Spital 
G.___
 sei eine pneumologische Abklärung erfolgt. Es sei eine mittelschwere Restriktion nachgewiesen worden, die am ehesten durch eine Long-
Covid
-Erkrankung und die Adipositas bedingt sei. Ein CT des Thorax habe wegen fehlender Mitarbeit der Patientin nicht wiederholt werden können. Weiter bestehe ein myofasziales Schmerzsyndrom mit multiplen, schmerzhaften Verspannungen der Muskulatur (
Ziff. 
2.1). 
    
Die Beschwerdeführerin habe früher im Tempel ihres Mannes mitgearbeitet. Dies gehe aktuell nicht mehr (
Ziff. 
3.2). Anamnestisch sei eine Gehstrecke von maxi
mal 40-50 Metern möglich, wobei sie mehrmals anhalten und Pausen machen müsse (
Ziff. 
3.4). Den Haushalt könne sie aktuell nicht führen. Der Ehemann und die Kinder würden ihr
 
dabei 
helfen (
Ziff. 
4.5). 
4.9
    
Dr. 
H.___
 führte im Bericht vom 1
1. 
Juli 2022 (
Urk. 
9/84/6-7) zur Diabetes
sprechstunde vom 
7. 
Juli 2022 aus, er betreue die Patientin aufgrund 
eines 
suboptimal eingestellten Diabetes mellitus Typ 
2. 
Es bestehe eine Adipositas mit assoziierten metabolischen Erkrankungen (Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie, Dyslipidämie) und dem Vollbild der mikro- und makrovaskulären Komplika
tionen (
Ziff. 
2.1). Die Beschwerdeführerin sei zirka zwei- bis dreimal jährlich bei ihm in Behandlung (
Ziff. 
1.2). 
Dr. 
H.___
 habe keine Arbeitsunfähigkeit attestiert (
Ziff. 
1.3). 
4.10
    
Dr. 
J.___
 führte in der Stellungnahme vom 2
6. 
Juli 2022 (
Urk. 
9/88 S. 4 f.) aus, nach dem Bericht
 von 
Dr. 
L.___
 vom 2
2. 
Juni 2022 bestehe eine mittelschwere restriktive und eine schwere obstruktive Lungenerkrankung. Subjektiv leide die Beschwerdeführerin 
an
 einer belastungsabhängigen Luftnot. In der Lungenfunk
tion zeige sich bei schlechter Mitarbeit
 der Beschwerdeführerin
 eine einge
schränkte Vitalkapazität
 
und dem
 Erreichen 
von 75
 %
 der Sollleistung
 
nach
 FEV
1. 
In Ruhe sei die 
Blutgasanalyse
 normal. Die Luftnot sei eher durch die Adipositas 
permagna
 begründet. Eine medikamentöse Therapie sei aus pulmo
logischer Sicht nicht indiziert. 
Das
 obstruktive Schlafapnoe-Syndrom werde mit einer CPAP-Maske therapiert. Bei der letzten kardiologischen Kontrolle 
im Spital 
C.___
 
habe sich eine grenzwertig normale Herzfunktion gezeigt (
Ejektionsfrak
tion 59 %). Eine Stellungnahme zur Arbeitsfähigkeit liege nicht vor. 
    
Gemäss dem Bericht von 
Dr. 
B.___
 vom 
5. 
Juli 2022 
lägen 
neben
 einer koronaren Herzkrankheit
 und einem Status nach zerebralem Insult eine morbide Adipositas, ein schweres Schlafapnoe-Syndrom sowie ein Diabetes mellitus vor. Die Beschwerdeführerin habe bereits bei leichter Belastung Luftnot und sei wegen der progredienten Adipositas und einer 
Dekonditionierung
 zunehmen
d
 in ihrer Mobilität eingeschränkt. Eine Arbeitsfähigkeit sei nicht mehr gegeben. 
Nach dem Bericht von 
Dr. 
H.___
 vom 1
1. 
Juli 2022 sei aus endokrinologischer Sicht wegen des Diabetes mellitus bei einer Adipositas keine Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen. 
    
Zusammengefasst werde aus pulmologischer Sicht nach der durchgeführten umfangreichen Diagnostik keine Einschränkung wegen der Lungenerkrankung gesehen. Eine medikamentöse Therapie sei nicht indiziert
 gewesen
. Die Luftnot sei durch die Adipositas 
permagna
 begründet. Das Schlafapnoe-Syndrom werde durch das Tragen einer 
C
PAP-Maske adäquat therapiert. Der Diabetes mellitus begründe keine Arbeitsunfähigkeit. Die Herzfunktion bei einem Status nach einer Bypassoperation sei grenzwertig normal (S. 4). Einschränkend für die Belastbar
keit sei einzig die Adipositas 
permagna
 bei einem BMI von 36.
6. 
In der Stellung
nahme des RAD vom Februar 2020 sei eine Gewichtsabnahme von mindestens 25 kg dringend empfohlen worden. Gemäss 
Dr. 
B.___
 sei es zwischenzeitlich eher zu einer weiteren Zunahme des Gewichts gekommen, weswegen neben der Luftnot auch die Mobilität bei Muskel- und Gelenkschmerzen eingeschränkt sei. 
Die Beschwerdeführerin sei gesamthaft für körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeit
en
 nach der Covid-19-Erkrankung 
seit
 Januar 2021 zu 100
 %
 arbeits
unfähig. In einer angepassten, körperlich leichten Tätigkeit mit der Möglichkeit der Wechselbelastung sei bei objektiv fehlender pulmonaler Einschränkung und nahezu normaler Herzfunktion eine Arbeitsunfähigkeit nur 
aufgrund der
 Adi
positas nicht begründet (S. 5 oben). 
4.1
1
    
Dr. 
B.___
 führte im Bericht vom 1
1. 
Januar 2023 (
Urk. 
9/101) aus, bereits 2017 habe eine Adipositas mit einem BMI von 35.5 bestanden. Im Rahmen der Rehabilitation seien eine eingeschränkte Ausdauer und Gehfähigkeit beschrieben worden. Diese hätten sich über die Jahre nicht verbessert. Der BMI liege nun bei 4
1. 
Die Gehfähigkeit werde dadurch nicht besser (S. 3 
Ziff. 
4). Die körperliche Aktivität sei leider eingeschränkt. Je höher das Gewicht sei, umso schw
er
er
 falle es der Beschwerdeführerin, sich zu bewegen (S. 3 
Ziff. 
5). Die koronare Herz
krankheit mit einer leicht eingeschränkten Herzfunktion habe insofern einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit, als sie keine schweren körperlichen Tätigkeiten mehr verrichten könne. Eine leichte Arbeit sei ihr zumutbar. Ein CT habe nicht durchgeführt werden können, da die Patientin wegen Atemnot nicht liegen könne (
S
. 3 
Ziff. 
7). 
Es bräuchte längerfristige Massnahmen, di
e
 einerseits zu einem Gewichtsverlust führten, andererseits die Ausdauer und Muskelkraft 
wieder herstellen
 könnten
. Sollte die Therapie mit 
Ozempic
 nichts bringen, habe sie mit ihr auch schon die Option eines Magenbypasses besprochen, sei aber nicht sicher, ob die Beschwerdeführerin eine geeignete Kandidatin sei (S. 3 
Ziff. 
8). 
Die Thera
pieoptionen seien erschöpft. Je mehr das Gewicht der Beschwerdeführerin steige, desto weniger bewege sie sich (S. 3 
Ziff. 
10). 
4.1
2
    
Dr. 
J.___
 
gab
 in einer weiteren Stellungnahme vom 
8. 
März 2023 (
Urk. 
9/103 
S. 4 oben) a
n
, nach dem aktuellen Bericht von 
Dr. 
B.___
 bestehe wegen der leicht eingeschränkten Herzfunktion für körperlich schwere Tätigkeiten eine volle Arbeitsunfähigkeit. 
L
eichte körperliche Tätigkeiten
 seien
 zumutbar.
 Dies stehe in Übereinstimmung 
mit der Stellungnahme des RAD 
vom 2
6. 
Juli 202
2. 
Die bishe
rige Tätigkeit als Sigristin im Tempel entspreche einer körperlich leichten Tätigkeit, für welche keine Arbeitsunfähigkeit bestehe. 
4.1
3
    
Die Ärzte 
der Klinik für Urologie, Spital 
G.___
,
 stellten im Bericht vom 
9. 
August 2023 (
Urk. 
11) nach einem stationären Aufenthalt vom 
2. 
bis 
9. 
August 2023 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
unklare Harnblasenwandverdickung (Differentialdiagnosen: maligne, 
Schistomiasis
, entzündlich) bei unklarer klinischer Harnblasenfunktions
störung
- 
Diabetes mellitus
- 
leichtgradige restriktive Ventilationsstörung bei Adipositas 
permagna
 Grad III (BMI 40)
- 
schwere obstruktive Schlafapnoe
- 
schwere koronare Dreigefässerkrankung
- 
cerebrovasulärer
 Insult Mediastromgebiet rechts (2017)
    
Die Ärzte führten aus, das die mittels CT festgestellte Blasenwandverdickung am ehesten auf die chronische Entzündung zurückzuführen sei, die Beschwerde
führerin unter abführenden Massnahmen und Analgesie schmerzkompensiert und stets afebril gewesen sei und dass sie in gutem Allgemeinzustand habe nach Hause entlassen werden können (
Urk. 
11 S. 2 unten).
5.
5.1
    
Adipositas bewirkt
 grundsätzlich keine 
zu Rentenleistungen berechtigende
 Invalidität, wenn sie keine körperlichen
 oder
 geistigen Schäden 
verursacht
 und nicht die 
Folge
 von solchen Schäden ist. 
Liegen diese Voraussetzungen nicht vor,
 muss sie unter Berücksichtigung der besonderen Gegebenheiten des Einzelfalles 
dennoch 
als invalidisierend betrachtet werden, wenn sie weder durch geeignete Behandlung noch durch zumutbare Gewichtsabnahme auf ein Mass reduziert werden kann, bei welchem das Übergewicht in Verbindung mit allfälligen Folge
schäden keine voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Beeinträch
tigung der Erwerbsfähigkeit beziehungsweise der Betätigung im bisherigen Aufgabenbereich zur Folge hat (
Urteil
 des Bundesgerichts 
8C_663/2017 vom 12. Dezember 2017 E. 3.2 mit Hinweisen
).
5.2
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
6.
6
.1
    
Den 
im Rahmen der Neuanmeldung eingegangenen Arztberichten sind 
als Diag
nosen eine mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, eine schwere obstruk
tive Schlafapnoe, ein Status nach einem Covid-19-Infekt, eine schwere koronare Dreigefässerkrankung, ein Status nach einem 
cerebrovaskulärem
 Insult und ein Diabetes mellitus
 zu entnehmen
. Als Beschwerden stehen
 aktuell
 
eine Dyspnoe und eine zunehmende Adipositas im Vordergrund 
(vorstehend E. 
4.3 und 
4.5
). 
    
N
ach der Einschätzung durch RAD-Ärztin 
Dr. 
J.___
 besteht für körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten seit Januar 2021 eine Arbeitsunfähigkeit von 100
 
%. Für eine körperliche leichte und für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Sigristin ist 
gemäss 
Dr. 
J.___
 dagegen
 von einer vollen Arbeitsfähigkeit auszuge
hen
 (E. 4.
10
, E. 4.12
). 
    
Zu prüfen ist, ob der medizinische Sachverhalt genügend abgeklärt 
worden ist
 und 
ob seit Erlass der letzten rechtskräftigen Verfügung am 
2. 
November 2020
 eine 
revisionsrelevante
 Änderung des Gesundheitszustandes eingetreten ist.
6.2
    
Dr. 
J.___
 legte dar, dass die
 Schlafapnoe mit einer CPAP-Maske
 adäquat
 therapiert werden
 kann und der 
Diabetes mellitus keine Arbeitsunfähigkeit
 
begründet
. 
Auch wegen der Lungenerkrankung und der Luftnot besteht nach umfangreicher Diag
nostik keine Arbeitsunfähigkeit, eine medikamentöse Therapie ist nicht indiziert. 
Aufgrund der
 Herzerkrankung ist die Beschwerdeführerin in einer körperlich schweren und mittelschweren Tätigkeit zu 100
 %
 arbeitsunfähig (E. 4.10).
 
Dr. 
J.___
 trug
 in ihrer Beurteilung
 
somit 
de
r
 körperlichen 
Einschränkung 
aufgrund 
der
 Herzkrankheit Rechnung. 
Die Stellungnahmen von 
Dr. 
J.___
 vom 2
6. 
Juli 2022 und vom 
8. 
März 2023 stimmen mit den Berichten der behandeln
den Ärzte überein
 und sind in sich widerspruchsfrei
. 
Die 
Einschätzung durch 
Dr. 
J.___
 erweist sich
 sodann
 als schlüssig und nachvollziehbar begründet. Zweifel, die gegen ihre Beurteilung sprechen würden, bestehen nicht
 (vgl. E. 5.2)
.
 Entgegen 
den Ausführungen der
 Beschwerdeführerin (
Urk. 
1 S. 7 
Ziff. 
18)
 
bestätigte 
Dr. 
B.___
 im Bericht vom 1
1. 
Januar 2023, dass 
der Beschwerde
führerin
 eine körperlich leichte Tätigkeit möglich ist (vorstehend E. 4.11)
. Um eine solche handelt es sich auch bei 
der angestammten Tätigkeit als Sigristin. 
Die Beschwerdeführerin vermag mit dem Hinweis
 auf die Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
 
somit
 nichts zu ihren Gunsten abzuleiten. 
    
Die Beschwerdegegnerin hat den medizinischen Sachverhalt nach dem Urteil des hiesigen Gerichts vom 1
7. 
März 2022 
ausreichend abgeklärt. Eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes 
liegt entgegen den Ausführungen der Beschwerde
führerin 
(
Urk. 
1 S. 9 
Ziff. 
27) nicht vor.
 
Nach 
Lage 
de
r
 Akten liegt 
sodann 
keine
 psychische Erkrankung 
vor. Der 
Hinweis 
in der Beschwerde 
auf 
die nicht erfolgte
 Durchführung eines strukturierten Beweisverfahrens nach BGE 141 V 281 (
Urk. 
1 S. 8 
Ziff. 
26) 
geht daher 
fehl (BGE 143 V 418 E. 6 und 7). 
Eine Einzelfallabklärung wurde durchgeführt. 
Da auf 
die Einschätzung durch 
Dr. 
J.___
 abgestellt werden kann, ist auf ergänzende medizinische Abklärungen 
in antizipierter Beweiswür
digung (BGE 144 V 361 E. 6.5) 
zu verzichten. Zudem ist darauf hinzuweisen, dass 
etwa 
eine CT-Untersuchung des Thorax in der Vergangenheit wiederholt nicht möglich war, nachdem die Beschwerdeführerin
 bei der Untersuchung
 über Atemnot und Schwindel klagte, wobei auch eine schlechte Mitarbeit der Patientin 
erwähnt wurde
 (E. 4.5-4.6 und 4.8). Damit ist fraglich, 
ob ergänzende
 medizi
nische Abklärungen
, wie von der Beschwerdeführerin beantragt (
Urk. 
1 S. 2 
Ziff. 
3 oben),
 erfolgversprechend durchgeführt werden könnten.
 
Bei den
 im Zusammenhang mit der unklaren Harnblasenwandverdickung 
im Austrittsbericht der Klinik für Urologie des Spitals 
G.___
 genannten Diagnosen (E. 4.13) handelt es sich sodann lediglich um Verdachtsdiagnosen, welche zudem nach Verfügungserlass erhoben wurden und – soweit sich daraus eine funktionelle Einschränkung ergeben sollte – gegebenenfalls in einem neuen Verfahren zu prüfen wären.
6.3
    
D
ie Adipositas
 der Beschwerdeführerin
 führte
 vorliegend
 nicht zu einem körper
lichen oder geistigen Schaden im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts
 (vgl. E. 5.2). 
Weder 
d
er diagnostizierte Diabetes mellitus
 
noch die Lungen
beschwerden mit Dyspnoe, welche 
als mögliche Folge der Adipositas
 
genannt wurden, haben 
eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 der Beschwerdeführerin
. 
    
Weitere 
therapeutische 
Massnahmen gegen die Adipositas
,
 wie
 insbesondere
 eine medikamentöse oder eine operative Therapie
,
 wurden bislang nicht 
ausführlich 
diskutiert. 
Dr. 
B.___
 wies darauf hin, dass eine 
Magenbypassoperation
 besprochen wurde, falls die Therapie mit dem Diabetes-Medikament 
Ozempic
 nichts bringe (
Urk. 
9/101 S. 3 
Ziff. 
8). 
Damit wurden 
keineswegs 
sämtliche in Frage kommenden Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft. Die Adipositas kann daher 
auch nicht aufgrund der Gegebenheiten des Einzelfall
e
s als invalidisierend betrachtet werden. Damit ist der Beurteilung durch 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
J.___
 zu folgen, wonach der Beschwerdeführerin trotz 
einer Adipositas 
permagna
 die angestammte Tätigkeit als Sigristin 
sowie eine andere
 körperliche leichte Tätig
keit vollumfänglich zugemutet werden kann. 
6.4
    
Dr. 
F.___
, RAD,
 
nannte im
 
Zeitpunkt
 der Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 
2. 
November 2020 
als sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkende Diagnosen einen Zustand nach 
c
erebrovaskulärem
 Insult und nach dreifachem 
aorto
-koronarem Bypass-Off-Pump im August beziehungsweise September 2017 sowie als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit einen insulinpflichtigen Diabetes mellitus Typ II, eine arterielle Hypertonie und eine Adipositas 
permagna
 mit einem BMI von 38.
2. 
Davon ausgehend attestierte er 
für die Tätigkeit als Sigristin und 
für 
eine körperlich leichte Tätigkeit 
aufgrund einer Verbesserung des Gesundheitszustandes seit dem 1
3. 
Juli 2019 eine Arbeit
sfähigkeit von 100
 %
. Im Rahmen der bisherigen Tätigkeit sollte das Heben, Tragen und Transportieren von Lasten 
von mehr als 5 kg 
sowie das Verharren in Zwangspositionen vermie
den werden
 (vorstehend E. 3.7).
 
Gemäss 
Dr. 
B.___
 und 
Dr. 
J.___
 besteht für diese Tätigkeiten
 bei unverändertem Belastungsprofil
 weiterhin eine Arbeits
fähigkeit von 100
 %
. 
Es fehlt daher an einer massgeblichen funktionellen Einschränkung. 
Der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hat sich somit trotz einer progredienten Adipositas 
und der Dyspnoe 
nicht massgeblich verändert und eine Invalidität ist 
bei einer Arbeitsfähigkeit von 100 % in der angestammten Tätigkeit nach wie vor zu verneinen. 
 
6.
5
    
Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin einen Rentenanspruch
 mangels 
einer 
Invalidität 
zu Recht verneint
 und es ist seit Erlass der als Vergleichsbasis massgeblichen Verfügung vom 
2. 
November 2020 keine revisionsrelevante Änderung des Gesundheitszustandes eingetreten
. Die angefochtene Verfügung vom 1
4. 
März 2023 erweist sich nach dem Gesagten als rechtens. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 
7.
    
Die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung sind vorliegend erfüllt.
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrens
aufwand und unabhängig vom Streitwert festzulege
n
 (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG). Vorliegend sind die Kosten auf 
Fr. 
8
00.-- festzusetzen. Ausgangsgemäss sind sie der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sind die Kosten jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen. 
Das Gericht 
beschliesst
:
    
In Bewilligung des Gesuchs vom 
3. 
Mai 2023 wird der Beschwerdeführerin die un
ent
geltliche Prozessführung gewährt
,
und erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 
GSVGer
 hingewiesen.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic.
 
iur
. 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
, unter Beilage 
je einer Kopie
 von 
Urk. 
10-11
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
Grieder-MartensBrugger