zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00140 · 2009-03-19 · de
Medizinische Massnahmen, Geburtsgebrechen 404: Behandlung des POS vor Vollendung des 9. Altersjahres nicht ausgewiesen.


IV.2008.00140


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Heine


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Hartmann


Urteil vom 20. März 2009


in Sachen


A.___, geb. 1997


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern B.___ und K.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Beim am 2. Oktober 1997 geborenen A.___ wurde aufgrund der Abklärung vom 22. September bis 12. November 2005 durch Dr. med. C.___, Spezialarzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie, gemäss Bericht vom 27. Juli 2006 eine Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblematik (ADHD) erhoben (Urk. 7/9 S. 1). Am 18. Juli 2007 meldete ihn seine Mutter B.___ bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, wegen eines Geburtsgebrechens, und zwar des psychoorganischen Syndroms (POS) und Aufmerksamkeitsdefizit-Syndroms (ADS) zum Leistungsbezug (medizinische Massnahmen) an (Urk. 7/1 S. 3). Die IV-Stelle holte daraufhin den Bericht vom Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst des Kantons Zürich, Regionalstelle L.___, (nachfolgend: KJPD) vom 22. August 2007 (Urk. 7/4) ein. Mit Vorbescheid vom 15. Oktober 2007 kündigte die IV-Stelle die Abweisung des Leistungsbegehrens an (Urk. 7/8). Mit Schreiben vom 29. Oktober 2007 erhob die Mutter des Versicherten Einwände dagegen (Urk. 7/10). Mit Verfügung vom 7. Januar 2008 wies die IV-Stelle das Begehren um Kostengutsprache für medizinische Massnahmen nach Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) ab (Urk. 2).


2.       Gegen diese Verfügung erhoben die Eltern des Versicherten, B.___ und K.___, mit Eingabe vom 31. Januar 2008 Beschwerde (Urk. 1) und beantragten die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 7. März 2008 ersuchte die Beschwerdegegnerin um Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Die Eltern des Versicherten nahmen dazu innert Frist keine Stellung, weshalb mit Verfügung vom 5. Mai 2008 der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt wurde (Urk. 10).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Eine versicherte Person, die an einem im Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV) aufgeführten Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) leidet, hat bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zu dessen Behandlung notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Als solche gelten nach Art. 2 Abs. 3 GgV sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben.


1.2     Gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom) als Geburtsgebrechen, sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. Diese Kriterien, welche das angeborene vom erworbenen POS abgrenzen sollen, wurden vom höchsten Gericht als gesetzmässig bestätigt, wobei fehlende Diagnose und Behandlung vor dem vollendeten 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründen, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Denn die Verordnungsregelung beruht auf der medizinisch begründeten Annahme, dass das Gebrechen vor der Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Mit anderen Worten müssen sowohl die Diagnose eines POS als auch der Behandlungsbeginn vor Vollendung des 9. Lebensjahres erfolgt sein, damit daraus auf ein leistungsbegründendes Geburtsgebrechen im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang geschlossen werden kann (vgl. BGE 122 V 114 ff.). 


 


2.       Die Beschwerdegegnerin stellte sich in der angefochtenen Verfügung vom 7. Januar 2008 und in der Beschwerdeantwort vom 7. März 2008 auf den Standpunkt, es sei keine spezifische Therapie zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 404 GgV Anhang vor der Vollendung des 9. Altersjahres durchgeführt worden, weshalb die sich stellende Frage, ob überhaupt ein solches Geburtsgebrechen vorliege, offen bleiben könne (Urk. 2, Urk. 6). Die Eltern des Versicherten wendeten dagegen in der Beschwerde ein, die Diagnose eines psychoorganischen Syndroms (POS) sei deutlich vor dem 9. Altersjahr gestellt und das POS sei vor dem 9. Altersjahr mit Ergotherapie behandelt worden (Urk. 1 S. 1).


         Der Versicherte vollendete das 9. Altersjahr am 2. Oktober 2006. Strittig und zu prüfen ist somit, ob eine auf das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang gerichtete Behandlung vor diesem Zeitpunkt begonnen wurde und ob die Invalidenversicherung die medizinischen Massnahmen zur Behandlung des POS zu übernehmen hat. 


 


3.


3.1     


3.1.1   Der KJPD kam gemäss Bericht vom 22. August 2007 zum Schluss, dass der Versicherte an einem psychoorganischen Syndrom im Sinne von Ziffer 404 des Anhangs zur GgV leide. Diese Diagnose sei zusammen mit den Diagnosen einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens mit Wutausbrüchen und verbalen Drohungen (ICD-10 F90.1) und einer Enuresis nocturna (ICD-10 F98.0) am 27. September 2006 erstmals gestellt worden (Urk. 7/4 S. 1). Sodann finden sich in den Akten keine Hinweise darauf, dass vor Vollendung des 9. Lebensjahres am 2. Oktober 2006 eine Behandlung des POS als solches stattfand, welche als medizinische Massnahme nach Art. 13 IVG in Verbindung mit Art. 2 Abs. 3 GgV qualifiziert werden kann. 


         Zwar wurde der Versicherte gemäss dem Bericht der Ergotherapeutin D.___ vom August 2005 an mit einer Ergotherapie behandelt. Jedoch erfolgte diese vor der erstmaligen Diagnosestellung eines POS durch das KJPD am 27. September 2006 (Urk. 7/18 S. 1) und ebenfalls vor jener durch Dr. C.___, welcher den Versicherten vom 22. September bis 12. November 2005 abgeklärt und im Bericht vom 27. Juli 2006 (lediglich) auf eine Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsproblematik (ADHD) geschlossen und nicht ausdrücklich die Diagnose eines POS gestellt oder/und das Geburtsgebrechen Ziffer 404 GgV Anhang erwähnt hatte (Urk. 7/9 S. 1). Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht (heute: Bundesgericht) unter Hinweis auf die medizinische Fachliteratur festgehalten hat, kann die Diagnose eines ADS (Aufmerksamkeits-Defizit-Syndroms) ohne Hyperaktivität nicht einem kongenitalen POS im Sinne von Ziff. 404 GgV-Anhang gleichgestellt und ebenso wenig können die Diagnosen POS, ADS und ADHD als identisch betrachtet werden. Insofern vermag die Diagnose eines ADHD diejenige des POS nicht zu ersetzen, weil eine Aufmerksamkeitsdefizitstörung verschiedenen Krankheitsbildern inhärent ist, weshalb mit ihrer alleinigen Erwähnung das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziff. 404 GgV Anhang nicht rechtsgenüglich belegt ist (Urteile in Sachen T. vom 10. Juni 2005, I 833/04, Erw. 2.2 und in Sachen E. vom 14. Januar 2008, 8C_300/2007, Erw. 3.5). Die Ergotherapie war denn auch mit der Behandlung der Entwicklungsverzögerung der Motorik (ICD-10 F82) und nicht mit dem POS begründet worden (Urk. 3/2 S. 1). 


3.1.2   Gemäss dem Bericht von Dr. C.___ vom 27. Juli 2006 hatten die Eltern ausserdem eine homöopathische Behandlung eingeleitet (Urk. 7/9 S. 1). Nach der Darstellung der Eltern im Einwandschreiben vom 29. Oktober 2007 ist diese anschliessend an die Abklärung durch Dr. C.___, mithin nach dem 12. November 2005 (Urk. 7/9 S. 1) bei E.___, diplomierter Homöopath, begonnen worden (Urk. 7/10). Ob eine homöopathische Behandlung als eine gezielt auf die Behandlung eines POS gerichtete leistungsbegründende Behandlung im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang genügt, was die Beschwerdegegnerin verneinte (Urk. 2 S. 2, Urk. 6 S. 2), kann hier offen bleiben. Denn es ist angesichts der Abgrenzungsfunktion dieser Verordnungsbestimmung und wegen der erforderlichen Bestimmtheit des Rechtsbegriffs der Behandlung (vgl. ZAK 1984 S. 33) zumindest erforderlich, dass eine solche von einem Arzt oder einer Ärztin (im Hinblick auf die gestellte Diagnose) initiiert wird, was hier nicht der Fall war. Auf die von Dr. C.___ empfohlene Behandlung mit Methylphenidat (Ritalin) (Urk. 7/9 S. 1) verzichteten die Eltern vorerst (vgl. den Untersuchungsbericht des KJPD vom 13. März 2007, Urk. 7/18 S. 1) und sie begannen gemäss der durch die Beschwerdegegnerin telefonisch eingeholten Auskunft von der Oberärztin des KJPD, Dr. med. F.___, erst im Juni 2007 damit (Urk. 7/5). 


3.1.3   Im Bericht des KJPD vom 22. August 2007 wurde sodann auf die Frage, wann mit den spezifischen medizinischen Massnahmen begonnen worden sei, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS bezogen hätten, der 27. September 2006 angegeben (Urk. 7/4 S. 4). Konkrete, durchgeführte medizinische Massnahmen wurden jedoch nicht genannt. Aus dem Untersuchungsbericht des KJPD vom 13. März 2007, der in einer zweiten Version auf der ersten Seite um die Information ergänzt wurde, dass ein beratender telefonischer Kontakt mit der Kindsmutter am 27. September 2006 stattgefunden habe (vgl. Urk. 7/9 S. 2 und Urk. 7/18 S. 1), geht hervor, dass das Erstgespräch mit den Kindseltern am 20. November 2006 und die Abklärung beim KJPD von November 2006 bis Januar 2007 und stattgefunden hätten (Urk. 7/18 S. 1). Nach der Rechtsprechung genügen Beratungen der Eltern indessen nicht, um den Begriff des Behandlungsbeginns zu erfüllen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 22. September 2004 in Sachen C., I 200/04, Erw. 2.2 mit Hinweisen). Der Behandlungsbeginn war erst mit der eigentlichen Therapie des Versicherten selbst gegeben, was zufolge dieser Angaben jedenfalls beim KJPD nicht vor November 2006 gewesen sein konnte. 


3.1.4   Weitere Behandlungen des POS nach der Diagnosestellung vom 27. September und vor dem 2. Oktober 2006 sind den Akten nicht zu entnehmen und werden auch nicht geltend gemacht.


3.2     Die beweisrechtlich geforderte, anspruchsbegründende Voraussetzung einer mit entsprechender Diagnose erfolgten Behandlung des POS im Sinne von Ziffer 404 GgV Anhang vor dem vollendeten 9. Altersjahr ist damit nicht ausgewiesen. Die Beschwerdegegnerin verneinte den Leistungsanspruch auf medizinische Massnahmen unter Ziffer 404 GgV Anhang gemäss Art. 13 IVG zu Recht. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.


 


4.       Da der Streitgegenstand die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen betrifft, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG in der seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Fassung) und ermessensweise auf Fr. 400.- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind die Gerichtskosten den Eltern des Versicherten aufzuerlegen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 400.- werden den Eltern des Versicherten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.    Zustellung gegen Empfangsschein an:


- B.___ und K.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


- Krankenkasse KPT, Zürich


sowie an:


- die Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).