zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00404 · 2006-12-18 · de
Rückweisung zur Vornahme einer polydisziplinären Abklärung. Formelle Mängel des Gutachtens verneint, aber materielle Mängel bejaht


UV.2005.00404


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Vieli


Urteil vom 18. Dezember 2006


in Sachen


C.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Louis A. Capt


Bahnhofstrasse 15, Postfach 1410, 8620 Wetzikon


 


gegen


 


''Zürich'' Versicherungs-Gesellschaft


Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz


Postfach, 8085 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg


Isler Partner Rechtsanwälte


Kronenstrasse 9, Postfach 426, 8712 Stäfa


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     C.__, geboren 1957, erlitt mehrere Unfälle, welche alle bei der "Zürich" Versicherungs-Gesellschaft, Zürich (nachfolgend: "Zürich"), versichert waren: Am 25. Oktober 1999 kollidierte C.__ auf der Autobahn mit einem anderen Auto (Urk. 13/ZP1) und erlitt eine HWS-Distorsion. Am 21. August 2001 kippte sie mit einem Stuhl nach vorne und erlitt eine Kopf- und Nackenkontusion (Urk. 13/Z139). Am 13. Juni 2002 meldete C.__ einen dritten Unfall vom 19. Mai 2002 (Urk. 13/Z196). Sie war beim Inline-Skaten gestürzt und hatte sich dabei eine Beckenkompressionsfraktur links mit oberer und unterer Schambeinastfraktur links sowie Sakrumfraktur links zugezogen. Bei einem vierten Unfall am 24. August 2003 glitt C.__ auf einem nassen Stein aus, stürzte und erlitt eine Kniedistorsion rechts mit Zerrung des medialen Seitenbandes, Prellung des rechten Beckenkammes und Supinationstrauma des linken Fusses (Urk. 13/Z366). 


1.2     Die "Zürich" kam für alle genannten Unfälle im Rahmen ihrer Leistungspflicht als obligatorische Unfallversicherung auf, gewährte Taggelder und übernahm Heilungskosten. 


1.3     Im September 2004 wurde C.__ in der Klinik Valens unter Federführung von Dr. med. A.___, Chefarzt Rheumatologie, rheumatologisch-orthopädisch, neurologisch und internistisch untersucht. Neben der Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit wurden auch ergänzende bildgebende Verfahren veranlasst (Gutachten vom 22. November 2004, Urk. 13/ZM132, und Ergänzung dazu vom 22. April 2005, Urk. 13/ZM143). 


1.4 Gestützt auf das Gutachten lehnte die "Zürich" mit Verfügung vom 23. Juni 2005 per Zeitpunkt der Begutachtung, d.h. per 30. September 2004, ihre Leistungspflicht für drei der versicherten Unfälle mit der Begründung ab, der natürliche Kausalzusammenhang zwischen den zur Zeit noch vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen und den Unfällen vom 25. Oktober 1999, 21. August 2001 und 19. Mai 2002 sei nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ausgewiesen (Urk. 13/Z504). Bezüglich des Unfalles vom 24. August 2003 anerkannte die "Zürich" den Kausalzusammenhang, folgte jedoch der Auffassung von Dr. A.___, wonach die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit aufgrund der nach wie vor bestehenden eingeschränkten Flexion des rechten Kniegelenks und einer noch leicht verminderten Stabilität ab dem 1. Februar 2005 lediglich noch 10 % beträgt (Urk. 13/Z504). 


1.5 Hiergegen erhob die SWICA als Krankenkasse von C.__ am 24. Juni 2005 vorsorglich Einsprache (Urk. 13/Z516), zog diese jedoch mit Schreiben vom 1. Juli 2005 wieder zurück (Urk. 13/Z520). 


1.6     Die Versicherte selbst liess durch ihren Rechtsvertreter, Rechtsanwalt Dr. Louis A. Capt, Wetzikon, mit Eingabe vom 15. Juli 2005 Einsprache erheben (Urk. 13/Z522). 


1.7     Am 30. November 2005 wies die "Zürich" die Einsprache vollumfänglich ab (Urk. 2).


 


2.


2.1 Hiergegen liess C.__ mit Eingabe vom 19. Dezember 2005 Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


 "        1.        Es sei der Einspracheentscheid aufzuheben.


         2.        Es sei festzustellen, dass der Beschwerdeführerin Leistungen aus UVG weiterhin zustehen.


         3.        Es sei der Beschwerdeführerin in der Person ihres derzeitigen Rechtsvertreters ein unentgeltlicher Rechtsbeistand i.S.v. Art. 61f ATSG zu bestellen;


         unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin." 


         Zur Begründung liess sie geltend machen, die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht in erster Linie auf das Gutachten der Klinik Valens abgestellt, welches weitgehend den übrigen medizinischen Akten widerspreche und unter merkwürdigen Umständen zustande gekommen sei. Ausserdem weise es inhaltliche Mängel und Widersprüche auf und entbehre der nötigen Grundlagen, da weder eine neurologische noch eine neuropsychologische Untersuchung stattgefunden habe. Schliesslich sei auch das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin verletzt worden, da ihr nicht die Möglichkeit eingeräumt worden sei, zu den Fragen vorgängig Stellung zu nehmen und anschliessend dem Gutachter die von ihr gestellten Ergänzungsfragen nicht zur Beantwortung unterbreitet worden seien. Schliesslich habe die Beschwerdeführerin auch keine Gelegenheit erhalten, zum ergänzenden Gutachten Stellung zu nehmen. 


2.2     Mit Schreiben vom 30. Januar 2006 kam die Beschwerdeführerin der Auflage zur Einreichung von Belegen zum Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung nach (Urk. 5 und Beilagen dazu, Urk. 6 und 7/1-18). 


2.3     Die Beschwerdegegnerin, vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg, Stäfa, erstattete am 27. April 2006 die Beschwerdeantwort mit dem Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Neubeurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 11 S. 2). 


2.4     Mit Verfügung vom 8. Mai 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 14). 


2.5     Die Krankenkasse der Beschwerdeführerin, die SWICA Gesundheitsorganisation, Winterthur, bat mit Zuschrift vom 9. Mai 2006, ihr zu gegebener Zeit eine Kopie des Urteils zuzustellen (Urk. 15). 


2.6     Am 12. Juli 2006 erkundigte sich die Beschwerdeführerin erstmals, ob ein zweiter Schriftenwechsel vorgesehen sei und wann mit einem Entscheid gerechnet werden könne (Urk. 16). Die Anfrage wurde am 17. Juli 2006 telefonisch beantwortet (Urk. 17). Die zweite Anfrage erfolgte am 17. Oktober 2006 (Urk. 18). Am 30. Oktober 2006 liess die Beschwerdeführerin mitteilen, sie werde in der Zwischenzeit vom Sozialamt unterstützt und bitte, mit einem Entscheid betreffend unentgeltliche Prozessführung noch zuzuwarten, bis entsprechende Unterlagen vorliegen würden (Urk. 19). Mit Eingabe vom 3. November 2006 legte die Beschwerdeführerin die in Aussicht gestellten Unterlagen ins Recht und erkundigte sich erneut danach, bis wann mit einem Gerichtsentscheid gerechnet werden könne (Urk. 20 und Beilagen dazu, Urk. 21/1-3). Nachdem die Anfrage telefonisch beantwortet worden war (vgl. Urk. 22), sandte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin am 15. November 2006 seine Kostennote (Urk. 23 und 24). 


 


3.       Auf die Ausführungen der Parteien im einzelnen und auf die Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch nach dem 1. Februar 2005 noch an gesundheitlichen Folgen der Unfälle vom 26. Oktober 1999, vom 21. August 2001 und vom 19. Mai 2002 litt, und ob die anerkanntermassen auf den Unfall vom 24. August 2003 zurückzuführenden Gesundheitsschäden eine höhere Arbeitsunfähigkeit begründen als 10 %. Schliesslich ist zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin für die Folgen des Unfalles vom 3. Januar 2005 (Sturz zu Hause im Treppenhaus, vgl. Bagatellunfallmeldung, Urk. 13/Z509) aufzukommen hat. 


1.2


1.2.1   Zum letzten Unfall vom 3. Januar 2005 ist vorab festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin diesen in ihrer Verfügung vom 23. Juni 2005 noch ausdrücklich als Gegenstand des Streites bezeichnet hatte (Urk. 13/Z504 S. 2 oben). Sie führte jedoch aus, die Unfallversicherung der aktuellen Arbeitgeberin, B.___ AG, ___, und nicht sie sei für diesen Unfall zuständig. Die Beschwerdeführerin habe es in Verletzung ihrer Mitwirkungspflicht unterlassen, der Beschwerdegegnerin den Unfallschein zuzustellen, damit sie abklären könne, ob sie allenfalls gestützt auf Art. 100 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) zu Leistungen verpflichtet sei (Urk. 13/Z504 S. 8 Ziff. 17a). Weiter habe es die Beschwerdeführerin unterlassen, über die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ab dem 9. März 2005 Auskunft zu geben, wozu sie mit Schreiben vom 23. März 2005 (Urk. 13/Z482) und Erinnerung vom 19. April 2005 (Urk. 13/Z488) aufgefordert worden sei (Urk. 13/Z504 S. 9 Ziff. 17d). Damit trat die Beschwerdegegnerin auf das Leistungsgesuch in Bezug auf den Unfall vom 2. Januar 2005 nicht ein. 


1.2.2   Im Einspracheentscheid vom 30. November 2005 wird der Unfall vom 2. Januar 2005 mit keinem Wort erwähnt (Urk. 2), dies obwohl die Beschwerdeführerin in der Zwischenzeit die Bagatellunfallmeldung nachgereicht hatte (Urk. 13/Z509). Allerdings ist dem Schreiben der Beschwerdeführerin vom 23. Juni 2005 (Urk. 13/Z510) zu entnehmen, dass neben der durch Dr. med. D.___, RheumaZentrum Hirslanden, Zürich, angeordneten Röntgenuntersuchung vom 4. März 2005 (Urk. 13/ZM140), welche ursprünglich als einzige Folge des fraglichen Unfalles bezeichnet worden war, noch weitere Heilungskosten anfielen (u.a. eine vom selben Arzt verordnete "Kur"), wobei unklar bleibt, inwieweit jeweils krankheits- oder unfallbedingte Ursachen die einzelnen Behandlungsmassnahmen nötig machten. 


1.2.3   Es ist daher vom Ergebnis her nicht zu beanstanden, dass sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid nicht zum Unfall vom 2. Januar 2005 geäussert hat und so materiell an ihrem verfügungsweise getroffenen Nichteintretensentscheid festhielt. Zwar ist davon auszugehen, dass die Röntgenuntersuchung vom 4. März 2005 in der Klinik Hirslanden, welche Dr. D.___ veranlasst hatte (vgl. 13/ZM140), unfall- und nicht krankheitsbedingt nötig geworden war. Es erscheint aber sinnvoll, zuerst Klarheit über die gesamte gesundheitliche Situation nach dem genannten Unfall zu schaffen, um alsdann über die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin zu befinden. 


1.2.4   Auf die Beschwerde ist daher, soweit sie den Unfall vom 2. Januar 2005 betrifft, nicht einzutreten. 


 


2.


2.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


2.2     Der Umstand, dass eine Gesundheitsschädigung bei gegebener Unfallkausalität nicht mit Sicherheit oder überwiegender Wahrscheinlichkeit einem von mehreren Unfallereignissen zugeordnet werden kann, darf nicht dazu führen, dass eine Leistungspflicht des Unfallversicherers entfällt und die Kosten von der versicherten Person zu tragen sind. Denn anders als beim Beweis des Unfallereignisses (RKUV 1996 Nr. U 247 S. 171 Erw. 2a) und der Unfallkausalität als solcher (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b) rechtfertigt es sich nicht, die versicherte Person die Folgen der Beweislosigkeit tragen zu lassen, wenn eine eindeutige Zuordnung der Gesundheitsschädigung zu mehreren versicherten Unfällen aus medizinischer Sicht nicht möglich ist, die Unfallkausalität aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht (RKUV 2002 Nr. U 469 S. 528 Erw. 3a).


2.3     Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen oder hat die Versicherung ihre Leistungspflicht anerkannt, indem sie Leistungen erbracht hat, so entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht (BGE 117 V 360 Erw. 4a und 376 Erw. 3a, 115 V 142 Erw. 8b mit Hinweisen). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76). 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stützte sich zur Begründung der Leistungseinstellung schwergewichtig auf das Gutachten der Klinik Valens vom 22. November 2004 (Urk. 13/ZM132) sowie die Ergänzungen dazu vom 19. Januar und 22. April 2005 (Urk. 13/ZM138 und Urk. 13/ZM143). 


3.2


3.2.1   Da die Beschwerdegegnerin verschiedene Verletzungen des rechtlichen Gehörs im Zusammenhang mit der Auftragserteilung sowie der Erstattung und Würdigung des Gutachtens geltend macht, sind diese vorab zu prüfen. 


3.2.2   Mit Schreiben vom 28. Juni 2004 teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, sie beabsichtige im Hinblick auf die anhaltende Teilarbeitsunfähigkeit eine Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL-Abklärung) durchzuführen und schlage hierfür die Klinik Valens und als Fachspezialisten den Rheumatologen Dr. med. A.___ vor. Es werde von der EFL-Abklärung eine Klärung der durch die verschiedenen Ärzte abgegebenen Arbeitsunfähigkeitsatteste ("10 % 
und
 40 %") sowie der Frage, auf welchen körperlichen Beeinträchtigungen diese beruhten, erwartet. Weiter solle die Frage beantwortet werden, von welchem Arbeitspensum die Ärzte ausgehen würden und ob diese Einschränkungen in zeitlicher oder qualitativer Hinsicht bestünden (Urk. 13/Z415). Die Beschwerdeführerin liess daraufhin mit Brief vom 5. Juli 2004 ihr Einverständnis zur Person des Gutachters mitteilen (Urk. 13/Z416). Mit Schreiben vom 3. August 2004 erteilte die Beschwerdegegnerin an Dr. A.___ den Auftrag zur EFL-Abklärung (Urk. 13/Z422). 


         Am 14. September 2004 fand die Untersuchung der Beschwerdeführerin durch Dr. A.___ in der Klinik Valens statt. Gleichentags schrieb die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin, der Gutachter habe in einer telefonischen Anfrage darum gebeten, ihm einen Fragenkatalog zukommen zu lassen, welchen er detailliert beantworten könne. Hierbei würden die Resultate der EFL-Abklärung in die medizinischen Erhebungen miteinfliessen, womit der Beschwerdegegnerin eine aktuelle Gesamtbeurteilung in diesem verflochtenen Sachverhalt vorliegen würden und nicht nur ein Puzzleteil. Die Beschwerdegegnerin stimme dieser Vorgehensweise natürlich zu und überlasse der Beschwerdeführerin in der Beilage den massgebenden Fragenkatalog für den medizinischen Experten. Sollte die Beschwerdeführerin hierzu Ergänzungsfragen anbringen wollen, so werde ihr ausformulierter Fragenkatalog innert einer Frist von 10 Tagen erwartet (Urk. 13/Z432). Der Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin enthielt neben der Frage nach Anamnese, Beschwerden laut Darstellung der Versicherten, medizinischem Befund und Diagnose insbesondere Fragen nach der Kausalität der noch vorhandenen Beschwerden zu den Unfällen vom 25. Oktober 1999, 21. August 2001, 19. Mai 2002 und 24. August 2003 (Urk. 13/Z431). Die Beschwerdeführerin liess daraufhin mit Brief vom 17. September 2004 rügen, die Aufteilung in drei Wahrscheinlichkeitsgrade (überwiegend wahrscheinlich, möglich, eher unwahrscheinlich) widerspreche Rechtsprechung und Praxis. Weiter sei nach dem Kausalzusammenhang zwischen den einzelnen Unfallereignissen zu fragen und nach der Beeinträchtigung im Haushaltsbereich sowie dem medizinisch theoretischen Invaliditätsgrad (Urk. 13/Z433). 


         Mit Schreiben vom 20. September 2004 teilte die Beschwerdegegnerin dem Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit, sie halte an ihrem Fragenkatalog fest und werde die Ergänzungsfragen dem Gutachter zur separaten Beantwortung vorlegen. Gleichzeitig wurde die Beschwerdeführerin darauf aufmerksam gemacht, dass sie den Unfall vom 24. August 2003 in ihren Ergänzungsfragen nicht erwähnt habe (Urk. 13/Z434). Dies holte die Beschwerdeführerin mit Brief vom 21. September 2004 nach (Urk. 13/Z436). 


         Am 22. September 2004 liess die Beschwerdegegnerin Dr. A.___ ihren Fragenkatalog zur Beantwortung zukommen. Weiter führte sie aus: "Ebenso mögen Sie bitte das Schreiben vom 21. September 2004 (act. Z435) des Rechtsvertreters beachten. Die Beantwortung seiner Ergänzungsfragen mögen Sie bitte im Anschluss an Ihre gutachterlichen Ausführungen auf einem separaten Blatt vornehmen" (Urk. 13/Z437). 


         Nachdem das Gutachten vom 22. November 2004 der Klinik Valens (Urk. 13/ZM131 und 132) bei ihr eingegangen war, setzte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Frist zur Stellungnahme an (Urk. 13/Z446). 


         In der Zwischenzeit entbrannte ein Streit zwischen den Parteien über die Höhe des zur Auszahlung gelangenden Taggeldes. Während sich die Beschwerdeführerin nach wie vor auf den Standpunkt stellte, sie sei im Umfang von 40 % arbeitsunfähig, und falls die Beschwerdegegnerin dies nicht anerkenne, müsse sie über die Höhe des Taggeldanspruches verfügen (vgl. u.a. Schreiben vom 10. Dezember 2004, Urk. 13/Z450), befand die Beschwerdegegnerin, es bestehe bezüglich des Unfalles vom 25. Oktober 1999 gestützt auf das Gutachten keine Leistungspflicht mehr, und bezüglich der Unfallfolgen vom 24. August 2003 sei lediglich eine Arbeitsunfähigkeit von 10 % attestiert worden, weshalb sie bereit sei, ohne Präjudiz auf dieser Basis weiterhin ein Taggeld bis zum 31. Dezember 2004 abzurechnen (Urk. 13/Z448). 


         Am 20. Dezember 2004 nahm die Beschwerdeführerin zum Gutachten Stellung (Urk. 13/Z456). 


         Drei Tage später, am 23. Dezember 2004, formulierte die Beschwerdegegnerin einen Katalog von Ergänzungsfragen an den Gutachter. Ihrem Schreiben legte sie die Stellungnahme der Beschwerdeführerin vom 20. Dezember 2004 (Urk. 13/Z456) bei mit der Bemerkung, diesem sei eine Reihe von Kritikpunkten an der fachärztlichen Beurteilung zu entnehmen. Diese Stellungnahme werde aber zum heutigen Zeitpunkt lediglich als Orientierungskopie beigelegt. Da der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine ergänzende medizinische Stellungnahme in Aussicht gestellt habe, sei diese abzuwarten. Alsdann werde sich zeigen, inwiefern sich weiterführende Ergänzungsfragen noch aufdrängen würden. Aus Gründen der Praktikabilität und der eindringlich geforderten Leistungserbringung durch den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erachte die Beschwerdegegnerin es aber für erforderlich, bereits zum heutigen Zeitpunkt die von ihr gestellten Fragen zu beantworten (Urk. 13/Z458). 


         Mit Brief vom 26. Januar 2005 (Urk. 13/Z466) überwies die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die ergänzenden Ausführungen von Dr. A.___ vom 19. Januar 2005 (Urk. 13/ZM138). Diese nahm am 28. Januar 2005 dazu Stellung, legte eine Stellungnahme von Dr. med. E.___ vom 25. Januar 2005 (Urk. 13/ZM139) bei und machte neben inhaltlichen Kritikpunkten am Gutachten auch geltend, der Gutachter sei befangen (Urk. 13/Z467). 


3.2.3   Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV sowie Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (BGE 129 II 504 Erw. 2.2, 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 131 Erw. 2b; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).


         Muss der Versicherungsträger zur Abklärung des Sachverhaltes ein Gutachten einer oder eines unabhängigen Sachverständigen einholen, so gibt er der Partei deren oder dessen Namen bekannt. Diese kann den Gutachter aus triftigen Gründen ablehnen oder kann Gegenvorschläge machen (Art. 44 ATSG). 


         Nach der Rechtsprechung gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richter vorgesehen sind. Danach ist Befangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind, Misstrauen in die Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es sich allerdings um einen inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann. Es braucht daher für die Ablehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die sachverständige Person tatsächlich befangen ist. Es genügt vielmehr, wenn Umstände vorliegen, die den Anschein der Befangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der Beurteilung des Anscheins der Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände kann jedoch nicht auf das subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das Misstrauen muss vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztgutachten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab anzusetzen (BGE 132 V 109 Erw. 7.1, 120 V 364 Erw. 3).


3.2.4   Aus dem dargelegten Ablauf der Geschehnisse geht hervor, dass Dr. A.___ von der Klinik Valens ursprünglich lediglich den Auftrag erhalten hat, die funktionelle Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin abzuklären. Damit sollte der Grad der Arbeitsunfähigkeit, welcher aus den jeweiligen Unfällen resultierte, verbindlich festgelegt werden. Zu diesem Vorgehen erteilte die Beschwerdeführerin ausdrücklich ihre Zustimmung. Im Anschluss an den ersten Untersuchungstag pries sich der Facharzt bei der Beschwerdegegnerin als Gutachter zur Beurteilung der gesamten medizinischen Situation an, was bedeutete, dass nicht nur die Arbeitsunfähigkeit, sondern auch die Frage der Kausalität der Beschwerden sowie Vorhandensein und Ausmass einer allfälligen Invalidität zur Beurteilung gelangen sollten. Indem die anwaltlich vertretene Beschwerdeführerin in diesem Zeitpunkt mit keinem Wort geltend machte, sie lehne Dr. A.___ als Gutachter unter diesen Umständen ab, sondern vielmehr Ergänzungsfragen zum Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin stellte, anerkannte sie ihn konkludent als Experten, und zwar nicht nur für die Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit, sondern auch zur umfassenden Beurteilung der medizinischen Situation. 


         Auch wenn das Vorgehen des Gutachters zur Erwirkung des Gutachterauftrags etwas fragwürdig ist, ergibt sich allein daraus noch kein Anschein der Befangenheit. Vielmehr erscheint der Vorschlag des Gutachters - Einverständnis der Versicherten vorausgesetzt - sogar als durchaus sinnvoll, war er doch bereits mit der Sachlage vertraut. Die Person des Gutachters wurde von der Beschwerdeführerin denn auch erst 
nach
 dem Vorliegen des Gutachtens - und damit des für die Beschwerdeführerin ungünstigen Ergebnisses - in Frage gestellt. Für den von der Beschwerdeführerin erhobenen Vorwurf, der Gutachter habe ein für die Beschwerdegegnerin günstiges Ergebnis in Aussicht gestellt (vgl. z.B. Urk. 1 S. 10), findet sich kein einziger Anhaltspunkt in den Akten. Dieser Vorwurf ist daher als haltloser Verdacht nicht weiter zu prüfen. 


         Das Gutachten von Dr. A.___ ist damit aus formellen Gründen nicht zu beanstanden. 


         Hieran ändert auch die Tatsache nichts, dass die Beschwerdegegnerin nach Eingang des Gutachtens dem Experten ihre Ergänzungsfragen zusammen mit etwas tendenziösen Bemerkungen zu den Ergänzungsfragen der Beschwerdeführerin zustellte. Dieses Vorgehen ist zwar unglücklich, begründet aber - auch zusammen mit den bereits geschilderten Ereignissen - noch keine Befangenheit des Gutachters. Ausserdem trug der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit seinen persönlichen Anwürfen gegen den für die Fallführung zuständigen Sachbearbeiter der Beschwerdegegnerin (vgl. z.B. Urk. 13/Z450 S. 2 oben oder Urk. 13/Z460) sowie den Gutachter (vgl. z.B. Urk. 13/Z467 S. 2 unten) nicht unwesentlich zum angespannten Verhältnis bei. Nichtsdestotrotz beantwortete der Gutachter die ihm gestellten Fragen sachlich. Andere objektive Anhaltspunkte, welche an seiner Unabhängigkeit zweifeln liessen, finden sich ebenfalls nicht. 


3.3


3.3.1   Es ist daher zu prüfen, ob das Gutachten vom 22. November 2004 der Klinik Valens (Urk. 13/ZM132) eingeschlossen der Ergänzungen dazu (Urk. 13/ZM138 und Urk. 13/ZM143) in inhaltlicher Hinsicht schlüssig ist. 


3.3.2   Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


3.3.3   Dr. A.___ erstattete sein Gutachten nach einer persönlichen Befragung der Beschwerdeführerin und nachdem diese rheumatologisch-orthopädisch sowie neurologisch untersucht worden war. Ebenso fand eine Evaluation der arbeitsbezogenen funktionellen Leistungsfähigkeit in der Ergonomieabteilung der Klinik statt. Dem Experten lagen die gesamten medizinischen Akten der Beschwerdegegnerin sowie Röntgenbilder vom 14. September 2004 vor (vgl. Urk. 13/ZM132 S. 2). 


3.3.4 Zusammengefasst kommt Dr. A.___ in der genannten Expertise (Urk. 13/ZM132) zum Schluss, die nach wie vor bestehenden Beschwerden der Beschwerdeführerin seien im Untersuchungszeitpunkt nur noch möglicherweise die Folge der Unfälle vom 25. Oktober 1999 (S. 27 Ziff. 5.1), 21. August 2001 (S. 28 Ziff. 5.3 i.V.m. Urk. 13/ZM138 S. 2) und 19. Mai 2002 (S. 29 Ziff. 5.5 i.V.m. Urk. 13/ZM138 S. 2). Bei den beiden ersten Unfällen geht Dr. A.___ davon aus, dass deren Folgen jeweils nach Ablauf von 2 Jahren abheilten. Unfallfremde Ursachen für die bestehenden Beschwerden verneinte er. Beim letztgenannten Unfall gab der Gutachter als unfallfremde Ursachen vorbestehende degenerative Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule an (S. 29 Ziff. 5.6.1). Bezüglich des Unfalles vom 24. August 2003 bezeichnete der Gutachter die von der Beschwerdeführerin geklagten Restbeschwerden von Seiten des rechten Kniegelenkes im Sinne von eingeschränkter Flexion und noch leicht verminderter Stabilisierung infolge möglicher Teilruptur des medialen Seitenbandes und Kontusionen peripräpatellär rechts als alleinige Unfallfolge (S. 30 Ziff. 5.7). 


         Die bis zur Erreichung des Endzustandes bestehende Arbeitsfähigkeit bezeichnete Dr. A.___ im angestammten Tätigkeitsfeld mit 60 % (S. 33). Bezüglich des Unfalles vom 24. August 2003 sollte dieser mittels einer weiteren Stabilisation und Kräftigung der Knieextensoren sowie einer weiteren Mobilisation (vgl. S. 31 Ziff. 6.1) und bezüglich der Unfälle vom 25. Oktober 1999 und vom 21. August 2001 durch Ausdauer- und Kraftausdauertraining erreicht werden. Unter Vermeidung von vorgeneigt stehenden oder sitzenden Körperhaltungen, Rotationsbewegungen im Stehen und Sitzen sowie Arbeiten über Kopf betrage die Arbeitsfähigkeit 100 % (Urk. 13/ZM138 S. 3). 


3.3.5   Das strittige Gutachten basiert zu einem wesentlichen Teil auf den Beobachtungen aus der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit. Hier fällt auf, dass die Beschwerdeführerin bereits zum Untersuchungszeitpunkt klagte, sie leide unter einer Migräneattacke und könne wegen Schwindels und Übelkeit gewisse Übungen nicht ausführen (Urk. 13/ZM132 S. 21 ff.). Ihr Rechtsvertreter führte später dann allerdings aus, es sei ihr wegen der vielen Kurven auf dem Weg zur Klinik übel gewesen, was die Untersuchung beeinträchtigt habe (Urk. 1 S. 11 Ziff. 3.1). Es ist unklar, was nun der Grund für die genannte Übelkeit sein soll. Dass es der Beschwerdeführerin durch die Fahrt übel geworden sei, erstaunt immerhin insofern, als aus den Akten verschiedentlich hervorgeht, dass sie wiederholt darauf bestanden hatte, alle Wege mit dem Auto - und nicht etwa mit dem öffentlichen Verkehr - zurückzulegen, was ihr in der Regel offensichtlich keine Beschwerden verursacht. Dennoch erscheint es problematisch, diese Untersuchung als Grundlage für den Entscheid zu nehmen, wie die Folgen von immerhin vier Unfällen zu bewerten seien. 


         Zwar fanden sich in der Abklärung diverse Unstimmigkeiten, welche mit Schmerzen oder Schwindel allein nicht erklärt werden können (Anhang zu Urk. 13/ZM131 S. 4 und Urk. 13/ZM143 S. 2 zu Ziff. 3.5). So können insbesondere die Diskrepanzen bei der Kraftverteilung bei unterschiedlichen Übungen nicht mit Schmerzen oder Übelkeit erklärt werden. Ebenso wenig ist dies bei der Tatsache der Fall, dass das angeblich unfallgeschädigte, schmerzhafte Knie als Kraftbein eingesetzt wird. Dennoch rechtfertigt es sich, eine erneute Begutachtung vorzunehmen. Dies auch darum, weil das Gutachten der Klinik Valens in weiteren Punkten nicht zu befriedigen vermag: 


3.3.6   Zu Recht macht die Beschwerdeführerin geltend, eine neurologische Untersuchung habe nicht eigentlich stattgefunden. Zwar prüfte Dr. A.___, der selber kein Neurologe ist, kursorisch den Neurostatus (vgl. Urk. 13/ZM132 S. 19/20). Die Untersuchung ging aber nicht über eine Grundprüfung hinaus. Insbesondere bleibt unklar, woher die von der Beschwerdeführerin geklagten Schwindelbeschwerden - soweit medizinisch verifizierbar - kommen. 


         Weiter geht aus dem Gutachten auch nicht hervor, wie es sich mit den geklagten Migräneschmerzen verhält. Dies ist aber insoweit von Bedeutung, als die Beschwerdeführerin geltend macht, sie leide erst seit dem Unfall vom 25. Oktober 1999 an Kopfschmerzen bzw. in der Folge an Migräne (vgl. z.B. Urk. 13/ZM96 S. 1 Ziff. 1.1). Hier müsste sich ein Gutachten über die medizinische Qualifikation dieser Kopfschmerzen ebenso aussprechen wie über deren Herkunft. Das Gutachten von Dr. A.___ ist diesbezüglich nicht schlüssig, bleibt doch unklar, ob er die geklagten Migräneschmerzen als nicht im geklagten Ausmass vorhanden oder als Teil des von ihm diagnostizierten zervikozephalen und zervikobrachialen Schmerzsyndroms (Urk. 13/ZM132 S. 26) betrachtet und davon ausgeht, dass diese keine Beeinträchtigung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit zur Folgen haben. Angesichts dieser Tatsachen, erscheint es problematisch, ohne sorgfältige neurologische Untersuchung abschliessend über die Unfallfolgen zu urteilen. 


3.3.7   In Bezug auf die Kausalität der geltend gemachten Beschwerden kommt Dr. A.___ im Gutachten zum Schluss, diese seien (bis auf gewisse Restbeschwerden im Knie) lediglich möglicherweise Folgen des Unfalles. Unfallfremde Ursachen verneint er, bis auf kleinere degenerative Veränderungen, welche aber im Normbereich liegen, einer Osteochondrose L5/S1 sowie einer leichten Fehlform der Wirbelsäule in Sinne einer Torsionsskoliose (Urk. 13/ZM132 S 29 f. Ziff. 5.6.1, vgl. auch Urk. 13/ZM143 S. 3 Ziff. 5.6.1). Trotz Nachfrage durch die Beschwerdegegnerin bleibt unklar, wie sich die geklagten massiven Beschwerden dann erklären lassen (Urk. 13/ZM138). Aus dem Gutachten geht weder hervor, dass diese Beschwerden auch ohne Unfallereignis(se) früher oder später aufgetreten wären (status quo sine), noch dass die Unfallfolgen abgeheilt und der krankhafte Gesundheitszustand von vor dem Unfall erreicht sei (status quo ante). Letzteres wird zudem von der Beschwerdeführerin bestritten, die geltend macht, sie sei vor dem ersten Unfall gesund und beschwerdefrei gewesen. Anhaltspunkte, die gegen diese Darstellung sprechen, ergeben sich nicht aus den Akten. Soweit schliesslich Dr. A.___ das Ausmass der geklagten Beschwerden in Zweifel zieht, unterlässt er es, dies im Gutachten auch nachvollziehbar darzulegen. So bleibt unklar, weshalb der Gutachter einen Zusammenhang mit den strittigen Unfällen nur noch als möglich und nicht mehr als überwiegend wahrscheinlich betrachtet. Einzige plausible Erklärung ist, dass die sich im Laufe der Zeit eingestellte Dekonditionierung Grund für das Anhalten der Beschwerden bildet. Der Gutachter erwähnt diese aber lediglich im Zusammenhang mit der Frage, ob weitere medizinische Behandlungen eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwarten liessen, und nicht als Grund für die Beschwerden (vgl. Urk. 13/ZM132 S. 31 Ziff. 6 und Urk. 13/ZM143 S. 3 zu Ziff. 6.1). 


 


4.       Aus den dargelegten Gründen kann auf das Gutachten der Klinik Valens vom 22. November 2004 nicht abgestellt werden. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die Beschwerdeführerin polydisziplinär (insbesondere auch neurologisch und psychologisch bzw. psychiatrisch) abklären lasse. Hierbei wird die Beschwerdeführerin ihrer Mitwirkungspflicht insofern Genüge zu tun haben, als sie dafür zu sorgen hat, dass sie zur Begutachtung weder mit leerem Magen zu erscheinen noch die Anreise so zu gestalten hat, dass ihr bereits zu Beginn der Untersuchung übel ist (vgl. Urk. 13/Z456 S. 2 und Urk. 13/Z476). 


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 


5.


5.1     Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


5.2     Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu; damit erweist sich ihr Antrag auf Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung als gegenstandslos. Der vom Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 15. November 2006 (Urk. 24) geltend gemachte Aufwand (9,7 Stunden und Fr. 285.40 Barauslagen) ist sachgerecht, weshalb die Beschwerdegegnerin zu verpflichten ist, der Beschwerdeführerin  eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit auf sie eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 30. November 2005 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Louis A. Capt


- Rechtsanwalt Hermann Rüegg unter Beilage je einer Kopie bzw. eines Doppels von Urk. 16-21 und von Urk. 24


- SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst SWICA Krankenversicherung, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur, 


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).