zh_sozialversicherungsgericht · UV.2018.00209 · 2019-04-01 · de
Unfallkausalität von Schulterbeschwerden; Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung; Rückweisung zu weiteren Abklärungen im Sinne eines externen Gutachtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2018.00209
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Sozialversicherungsrichterin Sager
Gerichtsschreiberin Peter-Schwarzenberger
Urteil
 vom 
1. 
April 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1963, war zuletzt arbeitslos und in dieser Eigenschaft bei der Suva obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, 
als sie am 12. November 2017 auf einer nassen Treppe ausrutschte und aufs Gesäss fiel, wobei sie sich auch am rechten Arm am Treppenrand stiess (Unfallmeldung vom 20. November 2017, Urk. 7/1).
 
    
Nach getätigten Abklärungen stellte die Suva die bis dahin erbrachten Leistungen
 in Bezug auf die rechtsseitigen Schulterbeschwerden
 mit Verfügung vom 
16. Ap
ril 2018 (Urk. 7/38
 = Urk. 3
) 
per
 28. März 2018
 ein
, wobei sie für die Beschwerden an der Hüfte weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen erbrachte. Die von der Versicherten am 9. Mai 2018 erhobene Einsprache (Urk. 7/47) wies die Suva mit Entscheid vom 
17. Juli 2018
 ab (Urk. 
7/63
 = Urk. 2).
 
2.
    
Die Versicherte erhob am
 11. September 2018
 Beschwerde gegen den 
Einsprache
entscheid
 vom
 17. Juli 2018
 (Urk. 2) und beantragte, 
dieser sei aufzuheben und die Suva sei zu verpflichten, ihr für den Unfall vom 12. November 2017, was die rechtsseitigen Schulterbeschwerden anbelange, auch 
über den
 28. März 2018 
hin
aus
 die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen. Eventuell sei ein Fachgutachten eines unabhängigen Gutachters zur Beantwortung der Frage, ob ihre rechtsseitigen Schulterbeschwerden auf das Unfallereignis vom 12. Novem
ber 2017 zurückzuführen seien, einzuholen
 (Urk. 1 S.
 
2 
Ziff. 1-3
). Mit Beschwer
deantwort vom
 3. Oktober 2018
 (Urk. 
6
) beantragte die Suva die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Beschwerdeführerin am 
9. Oktober 2018
 zur Kennt
nis gebracht (Urk. 
8
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 6 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 werden – soweit das Gesetz nichts 
anderes
 bestimmt – die Versicherungsleistungen bei Be
rufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind (Abs. 2): Knochenbrüche (
lit
. a), Verrenkungen von Gelenken (
lit
. b), Meniskus
risse (
lit
. c), 
Muskelrisse (
lit
. d), Muskelzerrungen (
lit
. e), Sehnenrisse (
lit
. f), Band
läsionen (
lit
. g) und Trommelfellverletzungen (
lit
. h). Ausserdem erbringt die Ver
sicherung ihre Leistungen für Schädigungen, die der verunfallten Person bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).
1.2
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des na
türlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Ent
sprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weg
gedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Ver
waltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm ob
liegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Be
weisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Mög
lichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsan
spruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3
    
Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursa
chen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vor
zustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr.
 
U 142 S.
 
75 E.
 
4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U
 
172/94 vom 26.
 
April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im 
Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegen
den Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr.
 
U 363 S.
 
45; BGE
 
119 V 7 E. 3c/
aa
). Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchs
aufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast – anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist – nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr.
 
U 206 S.
 
328
 
f. E.
 
3b, 1992 Nr.
 
U 142 S. 76). Diese Beweisgrund
sätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11.
 
März 2014 E. 2.3.1 mit Hinweisen).
    
Mit dem Erreichen des Status quo sine 
vel
 ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch der Status quo sine 
vel
 ante noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG in aller Regel neben den Taggeldern auch Pflegeleistungen und Kos
tenvergütungen zu übernehmen, worunter auch die Heilbehandlungskosten nach Art. 10 UVG fallen (Urteil des Bundesgerichts 8C_637/2013 vom 11. März 2014 E. 2.3.2).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.5
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungsinterner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig er
scheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das Anstellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versiche
rungsträger alleine lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und Befangen
heit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 135 V 465 E. 4.4). Soll ein Versicherungs
fall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungs
internen ärztlichen 
Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzuneh
men (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin
 ging in ihrem 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung davon aus, dass sich zusammenfassend mit Blick auf die im Recht liegenden medizinischen Berichte zeige, dass einleuchtend und na
chvollziehbar begründet der Ein
tritt des 
status
 quo
 (wohl gemeint: 
status
 quo sine)
 gut zwei Monate nach dem Ereignis vom 12. November 2017 angenommen und der Fallabschluss gar erst per Ende März 2018 und damit erst nach über vier Monaten habe verfügt werden können. Für die geklagten Beschwerden habe mit Blick auf die bildgebenden Abklärungen und die medizinische Erfahrung keiner
lei klar unfallbedingten strukturellen Schädigungen erhoben werden können, na
mentlich keine Frakturen, dafür aber zumeist degenerativ bedingte Diagnosen. Sodann könne das Alter der 
Beschwerdeführerin
, im Unfallzeitpunkt 
nota
 
bene
 bereits 54-jährig, der Umstand, dass zumindest die linke Hüfte aktenkundig be
reits einschlägig vorgeschädigt und operativ saniert gewesen sei, und das be
scheidene Trauma mit initial lediglich dokumentierten Prellmarken ebenso
 
wenig unbeachtet bl
eiben. Im Lichte all dessen seien
 die fortwährend geklagten
 
Be
schwerden zwar erklärbar, stünden
 jedoch längst nicht mehr überwiegend wahr
scheinlich
 
in einem Kausalzusammenhang zum Ereignis von Mitte November 2017
, 
womit eine
 
weitere Leistungspflicht zu Recht per Ende März 2018 verneint
 worden sei (S. 7 Ziff. 5a)
.
    
Daran hielt die 
Beschwerdegegnerin
 in ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 6) grund
sätzlich fest. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte demgegenüber beschwerdeweise (Urk. 1) geltend, 
vor dem Unfall habe sie ihre rechte Schulter nie gespürt. Nach dem Unfall vom 12. November 2017 sei die Erstversorgung am 13. November 2018
 (richtig: 2017)
 durch 
ihren Hausarzt erfolgt, wobei dieser bezüglich Schulter ein Hämatom am rechten Oberarm und eine Prellmarke an der rechten Schulter festgestellt habe. Im Vordergrund hätten aber für ihn zunächst die Rücken- und Hüftbeschwerden gestanden. Am 13. Februar 2018 sei dann anlässlich einer MRI-Untersuchung eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 rechts festgestellt worden, die gemäss Fach
ärzte klar auf den Unfall vom 12. November 2017 zurückzuführen sei. Der Verlauf lasse auch keine andere Interpretation zu. Es sei auch nicht ersichtlich, weshalb man drei Monate nach 
dem Unfall plötzlich eine vorbestehende 
Rotatorenman
schettenruptur
 feststellen sollte, die früher nie Beschwerden verursacht habe. Da
mit sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit der natürliche Kausalzusammen
hang erstellt 
(S. 2
 f.
 Ziff. 2
-3
)
. 
Auch der adäquate Kausalzusammenhang sei ge
geben (S. 3 Ziff. 4). Zudem sei 
die kreisärztliche Beurteilung nicht nachvollzieh
bar, sei doch die Kreisärztin Fachärztin für Anästhesiologie und deshalb nicht in der Lage
,
 die Unfallkausalität der festgestellten Verletzungen zu beurteilen. Trotz guter, fachgerechter Behandlung und Physiotherapie bestünden ihre Sc
hulterbe
schwerden nach wie vor und die behandelnden Ärzte seien der Ansicht, dass die heute noch bestehenden Beschwerden unfallbedingt seien, weshalb die Beschwer
degegnerin die gesetzlichen Versicherungsleistungen zu erbringen habe (S. 4 Ziff. 6). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin für die Schulterbeschwerden Anspruch auf weitere Leistungen der Beschwerdegegnerin hat und dabei insbe
sondere das Vorliegen des natürlichen Kausalzusammenhangs. 
3.
3.1
    
Der Unfallmeldung vom 20. November 2017 (Urk. 7/1) ist zu entnehmen, dass die 
Beschwerdeführerin
 am 12. November 2017 auf einer nassen Treppe ausrutschte und aufs Gesäss fiel, wobei sie sich auch den rechten Arm am Treppenrand stiess.
3.2
    
Dr. 
med. Y.___
, berichtete am 
1.
 Dezember 
2017
 (Urk. 7/8) über die Erstbehandlung der Beschwerdeführerin am 13. November 2017 und nannte
 mul
tiple Prellungen am Gesäss, der 
Lendenwirbelsäule (
LWS
)
 und am linken Oberarm durch
 Sturz auf das Gesäss am 12. November 2017 als Diagnosen. 
In d
er klini
schen Untersuchung stellte er
 dementsprechend Hämatome am rechten
 Oberarm und
 der Gesässfalte
, 
eine Schürfwunde am linken
 
Handballen
, eine Prellmarke an der rechten Schulter sowie Klopfschmerzen im Kreuzbein und leicht im Bereich der unteren LWS fest. Der Röntgenbefund der LWS zeig
e
 eine
 bekannte 
Antero
listhese
,
 
hingegen keine
 sicheren
 Frakturzeichen. 
3.3
    
Die Ärzte der 
Z.___
 berichteten am 16. Januar 2018 (Urk. 7/25) über die am 15. Januar 2018 erfolgte Hüft-Sprechstunde und nannten folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Bursitis 
trochanterica
 rechts
, d
ifferentialdiagnostisch Partialruptur der Abduktoren 
bei
 Hüftkontusion vom 
12. November 
2017
- 
Status nach 
Refixation
 der 
Hüfta
bduktorensehnen
 links vom 28. Oktober 
2015 
bei
 Partialruptur der zentralen Anteile des 
Musculus
 
gluteus
 
medius
 mit 
Ansatztendinopathie
 Hüfte
 links
- 
Status n
ach Schulterkontusion vom 12. November 
2017
3.4
    
Am 13. Februar 
2018 erfolgte eine bildgebende Abklärung der rechten Schulter mittels 
Arthro
-MRI
 (Urk. 7/21)
, wobei sich eine interstitielle Partialruptur der 
Supraspinatussehne
 und eine Partialruptur der 
Subscapularissehne
 sowie eine 
ten
d
opathische
 
Bizepssehne
 zeigten.
3.5
    
Die Ärzte der 
Z.___
 
berichteten am 
14. Februar 2018 (Urk. 7/20)
 über die am 13. Februar 2018 erfolgte Schulter-Sprechstunde und nannten
 folgende Diagnosen (S. 1):
- 
Rotatorenmanschettenruptur
 rechts bei Status n
ach Schulterkontusion vom 12. November 
2017
- 
Bursitis 
trochanterica
 rechts
, 
differentialdiagnostisch Partialruptur der Abduktoren 
bei
 Hüftkontusion vom 
12. November 
2017 
- 
Status nach 
Refixation
 d
er 
Hüftabduktorensehnen
 links vom
 
gluteus
 
medius
 mit 
Ansatztendinopathie
 
Hüfte links
    
Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie am 12. November 2017 gestürzt sei, dabei sei sie zuerst a
uf die linke Hüfte und dann auf
 die rechte Schulter ge
stürzt. Seither beklage sie Schulterschmerzen rechts ventral über dem 
Humerus
 vor allem in der Nacht. Ausserdem könne sie den Arm seither schlecht innenro
tieren (S. 1 unten). 
Bei der Beschwerdeführerin zeige sich eine Partialruptur der 
Subscapularissehne
. Primär sei 
eine konservative Therapie mit einer Infiltration und Physiotherapie zu verfolgen (S. 2 oben). 
3.6
    
Kreisärztin m
ed. 
pract
. 
A.___
, Fachärztin für Anästhesiologie, 
führte in ihrer ärztlichen Beurteilung vom 6. April 2018 (Urk. 7/36) aus, 
dass die 
Beschwer
deführerin
 am
 12. November 
2017 ein Unfallereignis
 erlitten habe
. Laut Aussen
dienstbericht vom
 12. Januar 
2018
 (vgl. 
Urk. 7/
12
)
 
sei
 die 
Beschwerdeführerin
 leicht nach rechts direkt auf das Gesäss
 gestürzt
 und 
habe 
mit
 
der rechten Schul
ter an einer Kante des Treppentritts an
geschlagen. Prinzipiell weise
 diese Be
schreibung
 
auf einen direkten Anprall hin. Die Verletzungen der 
Rotatorenman
schette
 durch eine
 
d
irekte Krafteinwirkung würden
 immer auch andere St
rukturen an der Schulter wie beispielsweise den
 Kapsel-Band-Apparat, 
den Schleimbeutel oder
 knöcherne und knorpelige Strukturen
 betreffen
. Direkte
 
Krafteinwirkungen könn
t
en nicht zu 
isolierten Verletzungen der geschützt in der Tiefe
 
liegenden 
Supraspinatus
- und/oder 
Su
bscapularissehne
 führen. Im 
vorliegenden Fall
 sei 
ein Hämatom am rechten Oberarm sowie eine Prellmarke an der rechten Schulter,
 
aber keine Verletzungen anderer Schulterstrukturen oder 
Bone
 
bruise
 dokumen
tiert
 worden
, was
 
gegen e
ine hohe Krafteinwirkung spreche (S. 2)
. 
    
Unfallbedingte Verletzungen der 
Rotatorenmanschette
 
führ
t
en typischerweise zu einem spezifischen Funktionsverlust und einer starken unfallbedingten
 
Be
schwerdesymptomatik. Im 
Bericht vom 1. Dezember 
2017 
(vgl. vorstehend E. 3.
2
) 
bezüglich der
 Erstbehandlung am 13. November 
2017 
habe
 Dr
. 
Y.___
 jedoch keine
 
Schmerzen im rechten Schulterbereich und keine Bewegungseinschränkungen
 dokumentiert
. Die nächste
 
dokumentier
te Schulteruntersuchung sei am 13. März 
2018
, zirka
 vier Monate nach dem
 
Unfallereignis in der Schulter/Ellenbogen Sprechstunde der 
Z.___
 erfolgt (vgl. vorstehend 
E. 3.5
).
 
A
n
hand des MRI
 
u
nd des klinischen Befundes sei
 eine Partialruptur der 
Subscapula
rissehne
 diagnostiziert
 worden
.
 
Das MRI vom 13. Februar 
2018
 (vgl. vorstehend 
E. 3.4
), zirka
 drei Monate
 nach dem Unfallereignis, weise
 eine interstitielle
 
Parti
alruptur der 
Supraspinatussehne
 und eine Partialruptur der 
Subscapularissehne
 
mit angrenzenden 
subchondralen
 Zysten sowie eine 
ten
d
opatische
 
Bizepssehne
 auf.
 
Dieser Befund deute eher auf eine degenerative Genese hin. Um eine suffizi
ente Beurteilung
 
der Kausalität zu erreichen, sollte ein MRI innerhalb von sechs Wochen nach 
dem 
Unfallereignis
 erstellt werden. Dabei fä
nden sich dann häufig typische traumatische Zeichen, wie
 
Bone
 
bruise
, 
Hämarth
ros
, 
Hämatobursa
 etc. Vorliegend habe
 jedoch keines der
 
traumatischen
 
Zeichen festgestellt werden
 können. Im vorliegenden Fall seien
 versicherungsmedizinisch
 
neben dem MRI Befund auch andere Faktoren, wie Ereignisablauf, Ver
l
etzungsbild im
 
zeitlichen Verlauf und die unfallnahe Symptomatik sorgfältig analysiert
 worden
. Unter Wertung aller
 
vorlie
genden medizinischen Fakten könne
 nur mit einer möglichen Wahrscheinlichkeit davon
 
ausgegangen werden, dass die Beschwerden im Kau
salzusammenhang zum Unfallereignis
 vom 12. November 2017 stünden
. Aus ver
si
cherungsmedizinischer Sicht seien
 die vorliegenden Daten
 
nicht ausreichend
,
 um eine überwiegende Unfallkausalität zuverlässig belegen zu können.
 
Aus ver
sic
herungsmedizinischer Sicht liege
 eine Kontusion der rechten Schulter vor, der
 
Status quo sine 
sei nach zirka
 zehn Wochen nach
 dem
 Unfallereignis erreicht
 worden (S. 2). 
3.7
    
Am 9. Mai 
2018
 erfolgte eine
 bildgebende Untersuchung der rechten Hüfte mit
tels MRI
 (Urk. 7/56)
, wobei sich eine
 
Tendinopathie
 der 
Gluteus
 
medius
-Insertion am 
Trochanter 
major
 mit kleiner Partialruptur entlang des lateralen Anteiles, eine geringe begleitende Bursitis 
subglutea
 
media
, eine unauffällige 
Gluteus
 minimus-Sehne sowie ein 
normotropher
 
Musculus
 
gluteus
 
medius
 und 
minimus
 ohne 
Ver
fettungen
 zeigte
n
. 
3.8
    
Ein Arzt der 
Z.___
 berichtete am 16. Mai 2018 (Urk. 7/50) über die am 9. Mai 2018 erfolgte Hüft-Sprechstunde und nannte folgende Dia
gnosen (S. 1):
- 
kleine Partialruptur 
Gluteus
 
medius
 bei Hüftkontusion vom 12. November 2017
- 
Status nach 
Refixation
 der 
Hüftabduktorensehnen
 links vom 28. Oktober 2018 bei Partialruptur der zentralen Anteile des 
Musculus
 
gluteus
 
medius
 mit 
Ansatztendinopathie
 Hüfte links 
- 
Rotatorenman
schettenruptur
 rechts bei Status
 nach Schulterkontusion am 12. November 2017
- 
Diabetes mellitus Typ 2
3.9
    
Die Ärzte der 
Z.___
 berichteten am 16. Mai
 2018
 (Urk. 7/51) über die am 
11. Mai 2018 erfolgte Schulter-Sprechstunde und führte
n
, bei gleich gebliebenen Diagnosen (
S. 1; 
vgl. vorstehend 
E. 3.5
) aus, 
dass die Beschwerde
führerin weiterhin an persistierenden Schmerzen leide. Es werde eine Fortführung der konservativen Therapie mit Physiotherapie empfohlen und eine zusätzliche Infiltration verschrieben. Die Beschwerdeführerin werde zur klinischen Kontrolle in drei Monaten vorgeladen. Sofern die Beschwerden persistieren sollten, werde eine operative Sanierung diskutiert (S. 2). 
3.10
    
In ihrer Stellungnahme vom 13. Juni 2018 (Urk. 7/53/1) legte Kreisärztin med. 
pract
. 
A.___
 dar, dass der Bericht der 
Z.___
 vom 11. Mai 2018 bezüglich der 
Schulterbeschwerden (vgl. vorstehend E. 3.9) nichts an ihrer kreisärztlichen Beurteilung vom 12. April 2018 (vgl. vorstehend 
E. 3.6
) ändere. 
4.
4.1
    
Den Akten ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin am 12. November 2017 
auf einer nassen Treppe ausrutschte und aufs Gesäss fiel, wobei sie sich auch am rechten Arm am Treppenrand stiess (vgl. vorstehend E. 3.1). Dies ist unbestritten. 
    
Seither klagt die Beschwerdeführerin
 über
 Schulterbeschwerden (vgl. vorstehend E. 3.5). Am 13. Februar 2018 diagnostizierten die Ärzte der 
Z.___
 eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 rechts bei Status nach Schulterkontu
sion vom 12. November 2017 (vorstehend E. 3.5
, vgl. auch vorstehend E. 3.4
). 
4.2
    
Die Beschwerdegegnerin ging gestützt auf die kreisärztliche Beurteilung von med. 
pract
. 
A.___
 vom 6. April 2018 (vorstehend E. 3.6) davon aus, dass 
die fort
während geklagten Beschwerden der Beschwerdeführerin, namentlich die Schul
terbeschwerden, zwar erklärbar seien, jedoch längst nicht mehr überwiegend wahrscheinlich in einem Kausalzusammenhang zum Ereignis von Mitte Novem
ber 2017 stünden (vgl. vorstehend E. 2.1). 
4.3
    
Kreisärztin med. 
pract
. 
A.___
 kam in ihrer kreisärztlichen Beurteilung (vor
stehend E. 3.6) zum Schluss, dass u
nter Wertung aller vorliegenden medizini
schen Fakten nur mit einer möglichen Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden
 könne
, dass die Beschwerden im Kausalzusammenhang zum Unfallereig
nis vom 1
2. 
November 2017 stünden. Aus versicherungsmedizinischer Sicht seien die vorliegenden Daten nicht ausreichend, um eine überwiegende Unfallkausalität zuverlässig belegen zu können. Aus versicherungsmedizinischer Sicht liege eine Kontusion der rechten Schulter vor, der Status quo sine sei nach zirka zehn Wo
chen nach dem Unfall
ereignis erreicht worden. Kreisärztin
 med. 
pract
. 
A.___
 erachtete somit zwar die Schulterkontusion kausal zum Unfallereignis vom 12. November 2017, nicht jedoch die 
Rotatorenmanschettenruptur
. 
    
Dab
ei ist zu berücksichtigen, dass
 das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein muss
, die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalles genügt nicht (vgl. vorstehend E. 1.3). Die von Kreisärztin med. 
pract
. 
A.___
 festgestellte
 nur mögliche
 Wahrscheinlichkeit einer Unfallkausalität der Schulter
beschwerden genügt demnach nicht für das Dahinfallen der kausalen Bedeutung der Schulterbeschwerden. Ausserdem ist darauf hinzuweisen
, dass 
sich 
Kreisärz
tin med. 
pract
. 
A.___
 als
 Fachärztin für 
Anästhesiologie fachfremd zum or
thopädischen Gesundheitszustand 
der Beschwerdeführerin geäussert hat. 
Eine Be
urteilung oder Stellungnahme eines anderen, über den entsprechenden Facharzt
titel verfügenden Kreisarztes liegt nicht vor. 
    
Nach dem Gesagten bestehen Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der kreisärztlichen Beurteilun
g von
 med. 
pract
. 
A.___
 bezüglich der Unfall
kausalität der Schulterbeschwerden, weshalb nicht darauf abgestellt werden kann (vgl. vorstehend E. 
1.5
). 
4.4
    
Die Ärzte der 
Z.___
 nannten in ihren beiden Berichten vom 14. Februar 2018 (vorstehend E. 3.5) und 11. Mai 2018 (vorstehend E. 3.9) eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 rechts bei Status nach Schulterkontusion vom 12. November 2017 als Diagnosen, äusserten sich jedoch - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (vgl. vorstehend E. 2.2)
 -
 nicht zur Unfallkausalität. 
Wei
tere Berichte, die sich zur Unfallkausalität der Schulterbeschwerden äussern wür
den, liegen nicht vor. 
4.5
    
Aufgrund der oben genannten Ausführungen bestehen demnach hinsichtlich der Unfallkausalität der Schulterbeschwerden Unklarheiten, so dass die
 Frage der Kausalität der verbleibenden Schulterbeschwerden im Rahmen eines unabhängi
gen 
externen Gutachtens
 zu prüfen ist. 
    
Dementsprechend erweist sich die vorliegende Aktenlage für die Beurteilung der Unfallkausalität der verbleibenden Schulterbeschwerden der 
Beschwerdeführerin
 als ungenügend, weshalb der angefochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuheben und die Sache an die 
Beschwerdegegnerin
 zurückzuweisen ist, damit diese nach er
gänzender Abklärung eine neue Beurteilung vornehme 
und 
hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 1
7. 
Juli 2018 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten 
Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannPeter-Schwarzenberger