zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00713 · 2005-01-25 · de
Med. Massnahmen; POS; kein Anspruch auf Kostenübernahme nach Art. 13 IVG ( Therapie nach dem 9. Altersjahr begonnen), Rückweisung z.Prüfung nach Art. 12 IVG.


IV.2004.00713


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 25. Januar 2005


in Sachen


S.___


 


Beschwerdeführer


 


gesetzlich vertreten durch den Vater J.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der Vater des am 5. Juli 1995 geborenen S.___ meldete diesen am 17. Mai 2004 unter Hinweis auf das Vorliegen eines angeborenen psychoorganischen Syndroms (POS) bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug (Medizinische Massnahmen) an (Urk. 6/15). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (nachfolgend: IV-Stelle), holte in der Folge die beiden Berichte der behandelnden Ärztin Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Kinder- und Jugendmedizin vom 19. Juni 2004 (Urk. 6/12) und vom 6. Juli 2004 (Urk. 6/11) ein. Mit Verfügung vom 27. Juli 2004 verneinte die IV-Stelle einen Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen gemäss Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG), da vor Erreichen des neunten Altersjahres keine spezifische Behandlung eingeleitet worden sei. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 21. September 2004 fest (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob J.___ als gesetzlicher Vertreter von S.___ am 13. Oktober 2004 hierorts Beschwerde im Wesentlichen mit dem sinngemässen Antrag um Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sowie Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen (Urk. 1). Unter Hinweis auf die Begründung im angefochtenen Einspracheentscheid verzichtete die IV-Stelle am 29. November 2004 auf eine Stellungnahme und schloss auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Daraufhin wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 30. November 2004 geschlossen (Urk. 7).


         Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit für die Entscheidfindung wesentlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). 


         Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen. Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 1 Abs. 1 GgV). Die Geburtsgebrechen sind in der Liste im Anhang aufgeführt. Das Eidgenössische Departement des Innern kann eindeutige Geburtsgebrechen, die nicht in der Liste im Anhang enthalten sind, als Geburtsgebrechen im Sinne von Art. 13 IVG bezeichnen (Art. 1 Abs. 2 GgV). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


         Für die Annahme einer Leistungspflicht der Invalidenversicherung aufgrund von Art. 13 IVG genügt nach konstanter Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in beweisrechtlicher Hinsicht, dass es ein Facharzt oder eine Fachärztin zumindest für wahrscheinlich hält, es liege ein im Anhang der GgV enthaltenes Gebrechen vor (BGE 100 V 108 Erw. 2 in fine).


1.2     Als Geburtsgebrechen gemäss Ziffer 404 GgV Anhang gelten kongenitale Hirnstörungen mit vorwiegend psychischen und kognitiven Symptomen bei normaler Intelligenz (kongenitales infantiles Psychosyndrom, kongenitales hirndiffuses psychoorganisches Syndrom, kongenitales hirnlokales Psychosyndrom), sofern sie mit bereits gestellter Diagnose als solche vor Vollendung des 9. Altersjahres behandelt worden sind. 


1.3     Das Eidgenössische Versicherungsgericht fasste seine bisherige Rechtsprechung zur Auslegung von Ziffer 404 GgV Anhang in BGE 122 V 113-115 wie folgt zusammen: Diese Bestimmung beruhe auf der medizinisch begründeten und empirisch belegten Annahme, dass das Gebrechen vor Vollendung des 9. Altersjahres diagnostiziert und behandelt worden wäre, wenn es angeboren gewesen wäre. Zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Abklärungsmassnahmen könnten nach dieser empirischen Erkenntnis nicht mehr zuverlässig Aufschluss über die Abgrenzungsfrage geben, ob das Leiden angeboren gewesen oder später erworben worden sei (BGE 122 V 120 Erw. 3a/dd mit Hinweisen). Die in Ziffer 404 GgV Anhang umschriebenen Voraussetzungen dienten somit als Abgrenzungskriterien, um ein bestimmtes Leiden als angeboren zu qualifizieren, damit es als Geburtsgebrechen im Sinne des Gesetzes anerkannt werden könne (BGE 122 V 121 Erw. 3b/bb). Dabei sei diese Bestimmung nicht dahingehend umzusetzen, dass bei fehlender Diagnose und Behandlung vor dem 9. Altersjahr bloss die widerlegbare Vermutung begründet werde, es liege kein Geburtsgebrechen im Rechtssinne vor. Vielmehr sei daran festzuhalten, dass fehlende Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr die unwiderlegbare Rechtsvermutung begründeten, dass es sich nicht um ein angeborenes POS handle. Damit entfalle auch der nachträgliche Beweis, dass die Möglichkeit der Diagnosestellung und Behandlung vor Vollendung des 9. Altersjahres bestanden habe (BGE 122 V 122 f. Erw. 3c/bb; AHI 2002 S. 60 ff.).


Nach der verordnungskonformen Verwaltungspraxis (vgl. hierzu BGE 122 V 114 f. Erw. 1b) gelten die Voraussetzungen von Ziffer 404 GgV Anhang als erfüllt, wenn vor Vollendung des 9. Altersjahres mindestens Störungen des Verhaltens im Sinne krankhafter Beeinträchtigung der Affektivität oder der Kontaktfähigkeit, des Antriebs, des Erfassens (perzeptive, kognitive oder Wahrnehmungsstörungen), der Konzentrationsfähigkeit sowie der Merkfähigkeit ausgewiesen sind. Diese Symptome müssen kumulativ nachgewiesen sein, wobei es genügt, wenn sie nicht alle gleichzeitig, sondern erst nach und nach auftreten. Werden bis zum 9. Geburtstag nur einzelne der erwähnten Symptome ärztlich festgestellt, sind die Voraussetzungen für Ziffer 404 GgV Anhang nicht erfüllt (Rz 404.5 des ab 1. November 2000 gültigen Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen [KSME]).


Das Eidgenössische Versicherungsgericht führte dazu im erwähnten Entscheid präzisierend aus, mit dem Erfordernis der Diagnosestellung vor dem 9. Lebensjahr werde nicht verlangt, dass bereits dannzumal sämtliche Symptome, welche den ärztlichen Schluss auf ein Geburtsgebrechen nach Ziffer 404 GgV Anhang stützten, genannt und festgehalten sein müssten. Die Anführung der jeweiligen Krankheitszeichen sei erst für die beweisrechtliche Frage relevant, ob die Diagnose zutreffe oder nicht. Ob bereits bei vollendetem 9. Altersjahr die komplette Symptomatik des Geburtsgebrechens nach Ziffer 404 GgV Anhang bestanden habe, könne auch mit ergänzenden Abklärungen nach Vollendung des 9. Altersjahres nachgewiesen werden (vgl. BGE 122 V 117 f. Erw. 2f und 123 Erw. 3c/cc mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Im Einspracheentscheid hatte die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Versicherten nach Art. 13 IVG mit der Begründung verneint, dass bis zur Vollendung des 9. Altersjahres des Beschwerdeführers keine spezifische Therapie durchgeführt worden sei. Daran ändere nichts, dass der Therapiebeginn nur wegen Kapazitätsschwierigkeiten der Therapiestelle erst nach dem 9. Geburtstag stattgefunden habe. Dies sei durch verschiedene Gerichtsurteile bestätigt (Urk. 2).


2.2     In der Beschwerde wird dazu im Wesentlichen geltend gemacht, der Versicherte befinde sich bereits seit dem Jahre 2000 in logopädischer Behandlung. Sodann habe die Schulpsychologin, Dr. phil. Dr. B.___, bereits im März 2003 einen Verdacht auf POS geäussert, worauf der Versicherte heilpädagogisch betreut worden sei. Die Diagnose POS, welche Dr. A.___ im Mai 2004 gestellt habe, habe den Befund von Dr. B.___ bestätigt. Die Anmeldung zur Ergotherapie sei nach einer gemeinsamen Besprechung am 16. Juni 2004, an welcher alle Beteiligten (Lehrerin, Schulpsychologin, Kinderärztin und Eltern) teilgenommen hätten, erfolgt. Am 18. Juni 2004 habe das Therapiezentrum in C.___ Kontakt aufgenommen und mitgeteilt, dass die Aufnahme des Versicherten aus Platzgründen erst nach den Sommerferien möglich sei (Urk. 1).


 


3.


3.1     Dr. A.___ führte in Beantwortung des ihr von der Beschwerdegegnerin unterbreiteten Fragebogens zum infantilen POS am 19. Juni 2004 aus, beim Beschwerdeführer liege ein angeborenes POS bei durchschnittlicher Intelligenz vor. Diese Diagnose sei von ihr am 5. Mai 2004 sowie von Dr. phil. B.___ gestellt worden. Auf die Frage, wann mit spezifischen Massnahmen, die sich gezielt auf die Therapie des diagnostizierten POS beziehen würden, begonnen worden sei, wobei alle Behandlungsstellen anzugeben seien, führte sie aus, es sei eine Ergotherapie ab ca. August 2004 im C.___ vorgesehen. Es bestehe eine Warteliste (Urk. 6/12). Die Angaben betreffend Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie Durchführung der Behandlung bestätigte sie in ihrem Bericht vom 6. Juli 2004 (Urk. 6/11).


3.2     In ihrem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 9. November 2004 hielt Dr. A.___ abermals fest, dass beim Beschwerdeführer ein infantiles POS gemäss Ziffer 404 GgV ausgewiesen sei. Der Beschwerdeführer sei bereits zum Zeitpunkt des ersten Berichts für die Behandlung angemeldet gewesen. Dass die Behandlung nicht bereits vor dem 9. Geburtstag des Versicherten habe begonnen werden können liege einzig darin begründet, dass kein Platz mehr frei gewesen sei, eine Warteliste bestanden habe und vor den Sommerferien natürlicherweise nicht mehr mit einer Therapie begonnen worden sei (Urk. 6/10). 


 


4.


4.1     Es steht aufgrund der Angaben von Dr. A.___ fest und ist auch seitens der Beschwerdegegnerin unbestritten, dass der Versicherte an einem psychoorganischen Syndrom (POS) leidet. Fraglich und zu prüfen ist zunächst, ob ein Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 GgV vorliegt. Dies ist vermutungsweise unter der kumulativen Voraussetzung der Fall, dass die erstmalige fachärztliche Diagnose vor der Vollendung des neunten Altersjahrs gestellt und der Versicherte deswegen ebenfalls vor jenem Zeitpunkt behandelt worden ist. Aufgrund der Akten ergibt sich dabei und ist unbestritten, dass die Voraussetzung der rechtzeitigen Diagnosestellung erfüllt ist. So hat Dr. A.___ ein POS am 5. Mai 2004 und mithin vor Vollendung des 9. Altersjahrs am 5. Juli 2004 diagnostiziert. 


4.2     Zu Recht hielt die Beschwerdegegnerin indessen fest, dass die von Dr. A.___ angeordnete Ergotherapie erst nach dem kritischen Datum (5. Juli 2004) begonnen wurde und damit nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch dann nicht rechtzeitig war, wenn die Anmeldung zur Therapie noch vor Vollendung des 9. Altersjahres erfolgte. Denn das Eidgenössische Versicherungsgericht hat verschiedentlich betont, dass das klare Kriterium des rechtzeitigen Behandlungsbeginns aus Gründen der Rechtssicherheit nicht aufgeweicht werden dürfe und an dieser Rechtsprechung auch in Fällen, die mit dem vorliegenden vergleichbar sind, festgehalten, wenn es auch einräumte, dass es für den Betroffenen zwar unbefriedigend sei, wenn eine Behandlung wegen der Sommerferien oder Überlastung nicht mehr rechtzeitig begonnen werden konnte (vgl. insbesondere unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen F. vom 7. September 2001, I 37/01, unter Hinweis auf Urteile in Sachen L. vom 28. August 2001, I 323/00, und S., vom 31. August 2001, I 558/00). 


         Spezifisch auf das Leiden POS ausgerichtete Behandlungen vor dem vollendeten 9. Altersjahr des Beschwerdeführers vermögen aber auch die Ausführungen in der Beschwerdeschrift nicht darzutun. So diente die seit dem Jahre 2000 durchgeführte logopädische Behandlung des Versicherten offensichtlich nicht der gezielten Therapie des erst Jahre später diagnostizierten POS sondern vielmehr der Behandlung von Sprachschwierigkeiten (vgl. Urk. 6/17). Aber auch der Hinweis auf die nach POS Verdacht durch Dr. phil. B.___ angeregte und daraufhin erfolgte heilpädagogische Betreuung ist unbehelflich, da es nur Arztpersonen zusteht, eine derartige Diagnose zu stellen, und als Behandlung beziehungsweise medizinische Massnahme im Sinne der invalidenrechtlichen Bestimmungen von vorneherein nur Behandlungen gelten, soweit sie von einer Arztperson selbst oder aber auf deren Anordnung von einer medizinischen Hilfsperson durchgeführt werden, welche Voraussetzungen vorliegend ebenfalls nicht erfüllt sind (vgl. Art. 13 und insbes. 14 IVG). Dessen ungeachtet ist festzustellen, dass auch im Bericht von Dr. A.___, bei welcher der Versicherte seit dem Jahre 2000 in Behandlung steht, im Zusammenhang mit der Frage nach sämtlichen bislang ergriffenen spezifischen Massnahmen, die auf die Therapie des POS ausgerichtet sind, lediglich die von ihr angeordnete Ergotherapie erwähnt wird (Urk. 6/12). 


4.3     Nach dem Gesagten kann damit das Leiden des Versicherten nicht als Geburtsgebrechen im Sinne der invalidenversicherungsrechtlichen Bestimmungen gelten, womit die Kostenübernahme von medizinischen Massnahmen gestützt auf Art. 13 IVG in Verbindung mit Ziff. 404 GgV ausser Betracht fällt. Insoweit erweist sich die angefochtene Verfügung als rechtens.


 


5.


5.1     Zu prüfen bleibt, ob die Invalidenversicherung nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG für die medizinischen Massnahmen (Ergotherapie) leistungspflichtig ist. Die Beschwerdegegnerin hat dies - soweit ersichtlich - bislang nicht geprüft, obwohl sie den Anspruch des Versicherten auf medizinische Massnahmen gesamthaft, und damit auch unter dem Titel von Art. 12 IVG verneint hat (vgl. Verfügung vom 27. Juli 2004).


5.2     Versicherte haben Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (Art. 12 Abs. 1 IVG).


         
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


5.3     Der am 5. Juli 1995 geborene Versicherte hat das 20. Altersjahr noch nicht vollendet, und es ist denkbar, dass sein aktenkundiger Gesundheitsschaden eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird. Aus den vorhandenen medizinischen Akten geht indes nichts Genaueres darüber hervor, ob und gegebenenfalls wie sich die beschriebene gesundheitliche Störung auf die zukünftige Erwerbsfähigkeit auswirken wird. Ohne Kenntnis dieser Auswirkung kann aber nicht beurteilt werden, ob ohne die anbegehrte Massnahme eine Heilung mit Defekt oder ein sonstwie stabilisierter Zustand im Sinne der zitierten Rechtsprechung einzutreten droht, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beides beeinträchtigt würden. Ebenfalls nicht beurteilt werden kann, ob die anbegehrte Ergotherapie geeignet und notwendig ist, einem allfälligen Defekt vorzubeugen, und ob es sich um eine zeitlich begrenzte Vorkehr handelt. Da demnach eine abschliessende Beurteilung aufgrund der vorliegenden Akten nicht möglich ist, ist die Sache zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen und zum Erlass einer neuen Verfügung über den Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 12 IVG an die Verwaltung zurückzuweisen. 


 


6.       Zusammenfassend ergibt sich, dass der Versicherte in Anwendung von Art. 13 IVG keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des psychoorganischen Syndroms hat. Hingegen ist aufgrund der vorhandenen Aktenlage unklar, ob eine Pflicht zur Leistungsübernahme nach Art. 12 IVG in Verbindung mit Art. 5 Abs. 2 IVG besteht, weshalb die Sache zur entsprechenden Abklärung und zum Erlass einer neuen Verfügung an die Verwaltung zurückzuweisen ist.


         In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 21. September 2004 insoweit aufgehoben wird, als damit ein Anspruch auf medizinische Massnahmen auch nach Art. 12 IVG verneint wird, und es wird die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese im Sinne von Erw. 5 vorgehe und hernach über den Anspruch auf medizinische Massnahmen neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- J.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).