zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00260 · 2010-03-09 · de
Adäquater Kausalzusammenhang zwischen Suizidversuch und persistierenden Beschwerden verneint. (BGE 8C_400/2010)


UV.2008.00260


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Bachofner


Urteil vom 10. März 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Patronato ACLI


Weberstrasse 3, Postfach 24, 8026 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Barbara Klett


Kaufmann Rüedi Rechtsanwälte, Löwenplatz


Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Der 1955 geborene A.___ war seit 1999 als Mitarbeiter in der Speditionsabteilung für die Firma B.___ AG tätig (vgl. Urk. 10/61 S. 3 f.) und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Unfälle versichert. Nachdem sowohl dem Versicherten wie auch seiner bei der gleichen Firma beschäftigten Ehefrau die Stelle per 31. April 2005 gekündigt worden war (vgl. Urk. 10/10 S. 4 unten), versuchte dieser sich am 11. Februar 2005 im Lager des Betriebes an einem Plastikband zu erhängen (Urk. 10/1). Er wurde von einem Mitarbeiter gefunden und vom Band befreit. Die herbei gerufene Sanität fand den Versicherten - bei einem festgestellten Wert von 3 auf der Glasgow-Coma-Scale (GCS) - ohne Pupillenreaktion vor und intubierte ihn am Unfallort. Anschliessend wurde er ins Spital C.___ transportiert (vgl. Urk. 10/10 S. 3), wo ein Strangulationstrauma in suizidaler Absicht und Kontusionen an der Schulter sowie am Thorax links diagnostiziert wurden (Urk. 10/25.31). Ein am 11. Februar 2005 durchgeführtes natives und KM-verstärktes Schädel-Hals-Computertomogramm (CT) sowie ein 3D-Angio-CT ergaben einen Verdacht auf ein diffuses intracerebrales Oedem ohne fokale Läsionen und ohne Einengung im Hirnstammbereich (Urk. 10/25.21). Nach analgetischer Behandlung und durchgeführter psychiatrischer Abklärung wurde der Versicherte, da aus unfallchirurgischer Sicht kein weiterer Therapiebedarf bestand, zur stationären Behandlung (vom 21. Februar bis 21. April 2005) in die psychiatrische Privatklinik des Sanatoriums D.___ überwiesen (Urk. 10/25.31). Dort wurde die Entwicklung einer komplexen affektiven Störung beobachtet, bei der anfangs depressive Symptome überwogen, während im weiteren Verlauf Ängste und körperliche Beschwerden in den Vordergrund traten (Urk. 10/25.17 unten). Es folgte ein Aufenthalt in der Klinik E.___ (vom 12. Oktober bis 23. November 2005), wo eine hypoxische Hirnschädigung bei suizidaler Strangulation durch Erhängen (bifrontotemprale hypoxämische Schädigungen, im Verlauf agitiert depressives Zustandsbild) diagnostiziert und als aktuelle Probleme neuropsychologische Funktionsstörungen, eine depressive Stimmungslage mit Ängstlichkeit und Unruhe sowie Arbeitslosigkeit genannt wurden (Austrittsbericht vom 27. Dezember 2005). Der Versicherte blieb weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 10/10). Im Rahmen eines Arbeitsversuchs in einer geschützten Werkstatt (vom 24. April bis 10. Mai 2007) zur Prüfung der vorhandenen Fähigkeiten kamen die Verantwortlichen zum Schluss, dass für den Versicherten eine Stelle im 1. Arbeitsmarkt unrealistisch sei (Urk. 10/70 S. 3 unten). 


1.2     Gestützt auf die beigezogenen medizinischen Unterlagen und eine psychiatrische Beurteilung ihres Kreisarztes Dr. med. F.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, stellte die SUVA die Leistungen mit Verfügung vom 21. Juni 2007 auf den 30. September 2007 ein und hielt überdies fest, es lägen keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vor. Die jetzt noch geklagten Beschwerden seien organisch als Folge des erlittenen Unfalls nicht mehr erklärbar und stünden in keinem adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis. Die gegen diese Verfügung eingereichten Einsprachen des Versicherten (Urk. 10/82) und der Helsana Versicherungen AG (Urk. 10/78) wies die SUVA nach Durchführung eines MRI (magnetic resonance imaging) des Schädels (vom 4. Oktober 2007 [Urk. 10/95]) mit Entscheid vom 21. Juli 2008 ab (Urk. 2).


 


2.       Dagegen liess der Versicherte am 22. August 2008 Beschwerde führen mit dem sinngemässen Antrag, unter Aufhebung des Einspracheentscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen ab 1. Oktober 2007 weiterhin zu erbringen (Urk. 1). Ferner legte er einen Bericht der behandelnden Psychotherapeutin SPV, Dr. phil. G.___, vom 1. September 2008 (Urk. 5/2) ins Recht. Die SUVA schloss in ihrer Vernehmlassung vom 4. November 2008 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 3. Dezember 2008 (Urk. 13) beziehungsweise Duplik vom 12. Januar 2009 (Urk. 16) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Am 19. Januar 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 17). Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die SUVA hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) nebst anderem erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 129 V 177 Erw. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) richtig wiedergegeben. Ebenfalls zutreffend dargelegt ist die Rechtsprechung über den zusätzlich zum natürlichen Kausalzusammenhang erforderlichen adäquaten Kausalzusammenhang. Danach spielt im Sozialversicherungsrecht die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der sich aus dem natürlichen Kausalzusammenhang ergebenden Haftung des Unfallversicherers im Bereich organisch objektiv ausgewiesener Unfallfolgen praktisch keine Rolle, da sich hier die adäquate weitgehend mit der natürlichen Kausalität deckt (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb S. 103 mit Hinweisen). Anders verhält es sich bei natürlich unfallkausalen, aber organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden. Hier ist bei der Beurteilung der Adäquanz vom augenfälligen Geschehensablauf auszugehen, und es sind je nachdem weitere unfallbezogene Kriterien einzubeziehen (BGE 117 V 359 Erw. 6 S. 366 ff. und 369 Erw. 4 S. 382 ff., 115 V 133 Erw. 6 S. 138 ff.). Objektivierbar sind Untersuchungsergebnisse, die reproduzierbar und von der Person des Untersuchenden und den Angaben des Patienten unabhängig sind. Von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann somit erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hiebei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts vom 7. August 2008, 8C_806/2007, Erw. 8.2 mit zahlreichen Hinweisen). Bei psychischen Fehlentwicklungen nach Unfall werden die Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte geprüft (BGE 115 V 133 Erw. 6c/aa S. 140), während bei Schleudertraumen (BGE 117 V 359 Erw. 6a S. 367) und äquivalenten Verletzungen der Halswirbelsäule (HWS; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) sowie Schädel-Hirntraumen (BGE 117 V 369 Erw. 4b S. 383) auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet wird (vgl. zum Ganzen auch BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb S. 103 und SVR 2007 UV Nr. 8 S. 27, Erw. 2 ff., U 277/04, je mit Hinweisen).


1.2     Zu ergänzen ist, dass das Sozialversicherungsgericht den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen hat, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden hat, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 Erw. 5.1; 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


 


2.       


2.1     Der Bericht des Spitals C.___ vom 18. Februar 2005 hält fest, dass der Beschwerdeführer vom Schockraum auf die unfallchirurgische Intensivstation verlegt worden sei, wo er noch am selben Tag bei kreislaufstabilen Verhältnissen extubiert worden sei. Der anfänglich noch völlig inadäquate Patient sei im Verlauf zunehmend aufgeklart. Sensomotorisch hätten keine Ausfälle bestanden, bis auf eine Halteschwäche im linken Arm, die später auf eine Kontusion habe zurückgeführt werden können. Am 12. Februar 2005 sei die Verlegung auf die Normalstation erfolgt, wo die Diagnostik zum Ausschluss von neurogenen Läsionen ohne auffällige Befunde vervollständigt worden sei (Urk. 10/25.31). Eine neuropsychologische Untersuchung am Spital C.___ vom 16. Februar 2005 ergab leichte rechtsbetonte, fronto-temporale Defizite mit einer Antriebsschwäche, verminderter kognitiver Flexibilität, erhöhter Interferenzanfälligkeit und figural betonten mnestischen Defiziten. Zur Zeit sei nicht sicher beurteilbar, inwieweit eine allfällige zentrale Hypoxie für diese Befunde verantwortlich gemacht werden könne. Hinweise für Störungen der höheren Wahrnehmungsfunktionen, die oft nach Hypoxien beobachtet würden, fänden sich keine (Urk. 10/25.30).


2.2     Im psychiatrischen Gutachten des Sanatoriums D.___ vom 29. Juli 2005 wurde dargelegt, bei der nach dem Suizidversuch aufgetretenen Amnesie handle es sich entweder um die Folge der strangulationsbedingten Hypoxie oder um eine dissoziative Amnesie (ICD-10 F44.0). Das nachfolgende psychopathologische Bild lasse sich als agitiert-depressives Syndrom (ICD-10 F32.9) auffassen, wobei anfänglich mehr depressive Symptome im Vordergrund gestanden hätten und im Verlauf zunehmend Ängste aufgetreten seien. Als Ursache der Störung kämen neben sicher vorhandenen psychologischen (erlebnisreaktiven) auch hirnorganische Faktoren in Frage (Urk. 10/25.17).


2.3     Im Rahmen des stationären Aufenthalts in der Klinik E.___ klagte der Beschwerdeführer vor allem über Kopfschmerzen frontal, die zum Teil seitlich ausstrahlen würden, weiter über Drehschwindel, der vor allem bei geschlossenen Augen und bei Bewegung auftrete, sowie über Konzentrationsstörungen, Ängstlichkeit und Unruhe vor allem bei neuen Situationen (Urk. 10/10 S. 4). Der psychiatrische Berichterstatter der Klinik E.___ kam zum Schluss, von Seiten der hirnorganischen Störung sei wahrscheinlich vor allem die verstärkte Ermüdbarkeit relevant. Gemäss aktuellem Befund stehe die Depressivität - wahrscheinlich auch als Resultat der adäquat dosierten medikamentösen Behandlung - wenig im Vordergrund. Der Beschwerdeführer habe sich nun deutlich besser in der Klinik eingelebt und wirke nicht mehr ängstlich, könne aber wahrscheinlich nach wie vor durch unerwartete Komplikationen schnell verunsichert werden (Urk. 10/9 S. 4). Im Rahmen der etappenweisen neuropsychologischen Verlaufskontrolle in der Klinik E.___ wurde festgestellt, dass der Beschwerdeführer bei spielerischen Anforderungen in einem gewissen Ausmasse mitmachen könne. Bei etwas abstrakteren Anforderungen breche seine Leistungsbereitschaft vollkommen ein. Die vorliegenden Testleistungen wiederspiegelten nicht sein Leistungspotential und könnten daher nicht zum Nennwert interpretiert werden. Es sei spürbar, dass der Beschwerdeführer das bei Eintritt gemeinsam formulierte Ziel, eine Steigerung seiner Belastbarkeit, als eher bedrohlich empfinde. Der Beschwerdeführer habe eine hypoxische Hirnschädigung erlitten. Im Vordergrund stünden jetzt aber die Fixierung auf die Beschwerden und eine akzentuierte Abwehr von Leistungsanforderungen. Die durch die hypoxische Hirnschädigung verminderte geistige Verarbeitungskapazität erschwere es für den Beschwerdeführer, die Unfallfolgen zu verarbeiten. Er sei stark auf seine Beschwerden zentriert und könne nur im spielerischen Rahmen etwas Distanz dazu gewinnen (Urk. 10/8 S. 3).


2.4     Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Neurologie, konnte gestützt auf seine Untersuchung des Beschwerdeführers vom 10. Februar 2006 fokal-neurologisch keine eindeutigen Ausfälle objektivieren. Eine allgemeine Verlangsamung sei nur während der Untersuchung festgestellt worden und damit kaum organisch bedingt. Die EEG-Ableitung (Elektroencephalogramm-Ableitung) habe auch keine Auffälligkeiten ergeben ausser einer stark eingeschränkten Kooperation des Patienten (Urk. 10/26 S. 2).


2.5     Die behandelnde Psychotherapeutin, Dr. G.___, diagnostizierte mit Bericht vom 8. August 2006 eine Reaktion auf schwere Belastung (ICD-10 F43). Der Beschwerdeführer leide unter den physischen und psychischen Folgen des Suizidversuchs durch Strangulation vom 11. Februar 2005. Den Suizidversuch, den er sich nicht erklären könne und an den er keine Erinnerung habe, erlebe er als andauernde existentielle Bedrohung, die sich jederzeit ohne sein Wissen wiederhole könnte. Er lebe in ständiger Angst vor dieser für ihn unkontrollierbaren Bedrohung. Seit dem suizidalen Ereignis vor eineinhalb Jahren lebe er dadurch subjektiv (das heisst in seiner Wahrnehmung) in einer Situation schwerer, lebensbedrohlicher Belastung. Als lang andauernde schwere Belastung erlebe er auch die Folgen des Suizidversuchs, den er durch die fehlende Erinnerung wie einen Unfall wahrnehme, der sich ereignet habe. Seither leide er unter ständigen Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Verlangsamung, rascher Ermüdbarkeit, Panikattacken und Depressionen. Seine Lebensmöglichkeiten seien seit dem Suizidversuch stark eingeschränkt. Der Verlust seiner früheren Identität und der früheren Lebensmöglichkeiten lösten starke Verunsicherung und Ängste aus. Bei der Reaktion des Beschwerdeführers auf die schwere Belastung handle es sich um die beiden Unterkategorien der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) und der längeren depressiven Reaktion (ICD-10 F43.21). Der Beschwerdeführer sei dabei zu lernen, mit seinen veränderten Lebensmöglichkeiten positiv zu leben, die eingeschränkten Fähigkeiten positiv einzusetzen und durch Versuche und Wiederholungen die Fähigkeiten zu erweitern. Er lerne mit seinen Ängsten konstruktiv umzugehen, sich mit ihnen zu konfrontieren und sie so weit als möglich zu überwinden. Er habe begonnen, soziale Kontakte wieder aufzunehmen, auch wenn ihm dies schwer falle (Urk. 10/34 S. 2).


2.6     Dr. F.___ vermochte in seiner psychiatrischen Beurteilung vom 15. März 2007 den diagnostischen Einschätzungen von Dr. G.___ nicht zuzustimmen. Vielmehr bestätigte er in diagnostischer Hinsicht die Angaben der Gutachter der Klinik D.___. Im Übrigen hielt er fest, dass der Beschwerdeführer im Rahmen der erfolgten Untersuchung einerseits ihn sehr belastende Kopfschmerzen und deren Auswirkungen auf seinen Lebensalltag, anderseits aber auch eine manifeste Angstsymptomatik geschildert habe, die sich ebenfalls vorwiegend mit körperlichen Symptomen manifestiere. Hingegen bleibe die depressive Symptomatik, die sich anlässlich der erfolgten Untersuchung nur in geringer Intensität habe eruieren lassen, auch in den Schilderungen des Beschwerdeführers im Hintergrund mit Ausnahme der Beeinträchtigung der Motivation und persönlichen Initiative, sich den Anforderungen des Lebens zu stellen. Neu sei es zudem gemäss den Angaben des Beschwerdeführers zur Diagnose eines behandlungsbedürftigen Diabetes gekommen. Die psychopathologischen Leidenssymptome würden gemäss seinen Angaben befriedigend, wenn auch nicht anhaltend durch eine kontinuierliche psychotherapeutische Begleitung und durch adäquate Psychopharmaka behandelt. Trotz dieser Behandlung sei der Beschwerdeführer seit dem Suizidversuch nicht mehr in die Lage gekommen, sich um eine neue Arbeit zu bemühen, wobei hierbei neben den psychopathologischen Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit auch Kontextfaktoren zu berücksichtigen seien. Auch zeige der Verlauf auf, dass es zu einem weitgehenden Rückzug aus einer aktiven Lebensbewältigung gekommen sei, sodass er heute vorwiegend im häuslichen Umfeld lebe und seine Lebensgestaltung auf wenige grundlegende Aktivitäten reduziert habe. Es lasse sich zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht mehr differenzieren, inwieweit dieser weitgehende Rückzug aufgrund der vorliegenden Psychopathologie bedingt sei, oder inwieweit sich hierbei auch eine Haltung der persönlichen Selbstlimitierung im Rahmen einer Geringschätzung der eigenen Möglichkeiten manifestiere. Bezüglich der Möglichkeiten der Wiederaufnahme einer Arbeit wiesen die erhobenen Befunde keinen realisierbaren Ansatz auf. Die vielfältig sich immer wieder manifestierenden Beschwerden einerseits, der nun schon lange Verlauf ohne wesentliche Tendenz zur eindeutigen Verbesserung und Kontextfaktoren anderseits liessen keine mögliche teilweise oder ganze Arbeitsfähigkeit erkennen, die auf dem Arbeitsmarkt zu verwerten wäre. Ein Wiedereinstieg nach dieser langen Zeit hätte wohl schrittweise zu erfolgen, anfänglich im Rahmen einer geschützten Werkstätte, wie dies auch selber vom Beschwerdeführer erörtert worden sei. Inwieweit auch bei gelingendem Wiedereinstieg noch eine wirtschaftlich relevante Arbeitsfähigkeit errungen werden könnte, bleibe zum derzeitigen Zeitpunkt offen (Urk. 10/48 S. 5).


2.7     Die Untersuchung des Beschwerdeführers am Institut für Radiologie des Spitals I.___ am 4. Oktober 2007 ergab ein altersentsprechend normales Schädel-MR ohne fassbare Pathologie (Urk. 10/95).


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den Suizidversuch vom 11. Februar 2005 für die Zeit ab 1. Oktober 2007, insbesondere die Frage, ob das Ereignis die kausale Ursache für die weiterhin geklagten Beschwerden ist. Die SUVA stellte sich auf den Standpunkt, beim Beschwerdeführer liessen sich keine organisch nachweisbaren Unfallfolgen mehr feststellen. Aus den Akten ergebe sich, dass die psychischen Beschwerden im Vordergrund stünden. Zwar sei davon auszugehen, dass zwischen diesen und dem Ereignis vom 11. Februar 2005 ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe, jedoch sei der adäquate Kausalzusammenhang nach BGE 115 V 133 zu verneinen (Urk. 2 S. 6 ff.). Damit konnte sich der Beschwerdeführer nicht einverstanden erklären (Urk. 1).


3.2     Es ist unbestritten und steht aufgrund der Akten fest, dass der Beschwerdeführer kein Schleudertrauma erlitten hat, sodass die Adäquanzbeurteilung nicht nach den in BGE 117 V 359 dargelegten Grundsätzen zu erfolgen hat. Es stellt sich jedoch die Frage, ob eine hirnorganische Schädigung nachgewiesen ist, sodass die für physische Unfallfolgen massgebende Praxis anwendbar wäre, bei der die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung des Unfallversicherers kaum eine Rolle spielt (BGE 118 V 291 Erw. 3a), oder ob die für psychische Fehlentwicklungen nach Unfällen geltende Rechtsprechung (BGE 115 V 133) massgeblich ist. Dies wirkt sich bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs bei Unfällen aus dem mittleren Bereich insofern aus, als nach geltender Rechtsprechung die Adäquanz psychischer Fehlentwicklungen nicht aufgrund des Unfalls allein beurteilt wird, sondern weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einbezogen werden, wobei unter anderem nur körperliche Dauerschmerzen sowie der Grad und die Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) zu berücksichtigen sind.


3.3     Wie die SUVA zutreffend erkannt hat, konnten keine objektivierbaren Befunde einer Hirnschädigung festgestellt werden. Weder die neurologische Untersuchung durch Dr. H.___ am 10. Februar 2006 (Urk. 10/26) noch die bildgebende Untersuchung vom 4. Oktober 2007 (MRI [Urk. 10/95]) dokumentieren eine hirnorganische Verletzung. Der aufgrund des CT vom 6. Juli 2005 geäusserte Verdacht auf ein diffuses Oedem intracerebral wurde nicht bestätigt. Vielmehr zeigte der Radiologiebefund vom 4. Oktober 2007 ein normal weites, seitengleiches Ventrikelsystem und eine regelrechte kortikomedulläre Differenzierung ohne Nachweis eines Hirnödems (Urk. 10/95). Somit steht gestützt auf die zitierten ärztlichen Stellungnahmen fest, dass kein relevantes unfallbedingtes organisches Substrat gefunden werden konnte, das die über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus geklagten Beschwerden zu erklären vermöchte. Auch aus dem Vorliegen von Schmerzen kann nicht ohne Weiteres auf organisch (hinreichend) nachweisbare Unfallfolgen geschlossen werden. Selbst wenn eine (leichte) Hirnverletzung vorläge, wäre davon auszugehen, dass damit einhergehende gesundheitliche Beeinträchtigungen durch die schon kurz nach dem Unfallereignis aufgetretene psychische Problematik gänzlich in den Hintergrund gedrängt wurden. Im Gegensatz zu somatisch ausgewiesenen Gesundheitsschädigungen nach Unfall, bei welchen der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel mit dem natürlichen bejaht werden kann (vgl. Erw. hiervor), hat demnach eine spezielle Adäquanzbeurteilung zu erfolgen. Da die natürliche Kausalität zwischen dem Ereignis vom 11. Februar 2005 und den aktuellen Gesundheitsbeeinträchtigungen angesichts der Aktenlage von der SUVA zu Recht nicht in Frage gestellt wird, rechtfertigt es sich, die richterliche Überprüfung auf die umstrittene Adäquanz des Kausalzusammenhangs zu beschränken.


3.4     Dass die Beschwerdegegnerin die Adäquanz zu früh geprüft habe, wurde zu Recht nicht vorgebracht, da die adäquanzrelevanten Faktoren spätestens im Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 21. Juli 2008 zuverlässig beurteilbar waren. Die SUVA hat, ausgehend von einem mittelschweren Vorfall, in Anwendung der Kriterien gemäss BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa erkannt, dass dem Ereignis für die Entstehung der psychisch bedingten Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit keine massgebende Bedeutung zukommt. 


3.5     Die Schwere des Unfalles ist im Rahmen einer objektivierten Betrachtungsweise zu prüfen. Massgebend ist der augenfällige Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften, nicht jedoch Folgen des Unfalls oder Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugerechnet werden können (BGE 115 V 133 E. 6 Ingress S. 139; SVR 2008 UV Nr. 8 S. 26, U 2, 3 und 4/07, E. 5.3.1 mit Hinweisen). Zwar fällt im vorliegenden Fall entgegen der Auffassung von Dr. G.___ (vgl. Urk. 5/2 unten) eine Zuordnung zu den schweren Unfällen ausser Betracht. Jedoch ist das Ereignis zu den schwereren Unfällen im mittleren Bereich beziehungsweise im Grenzbereich zu den schweren Unfällen zu zählen. Solche hat das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht etwa in folgenden Fällen angenommen (nebst den nachfolgend erwähnten Beispielen siehe weitere, in RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 ff. Erw. 4b/bb aufgeführte Fälle; vgl. ferner RKUV 1999 Nr. U 335 S. 208 f. Erw. 3b/aa und bb):


-   Die versicherte Person geriet beim Kehlen mit der rechten Hand in die Kehlmaschine mit der Folge, dass die Finger I-III ganz und die Finger IV-V
 
subtotal amputiert werden mussten (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 f. Erw. 4b/bb mit Hinweis);


-   Ein Bauhilfsarbeiter stürzte in einen rund acht Meter tiefen Kaminschacht und zog sich dabei eine offene Fraktur des rechten Fusses zu (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 f. Erw. 4b/bb mit Hinweis);


-   Ein Maler glitt bei Arbeiten auf einer Röhre aus und stürzte mehrere Meter tief auf den Boden; er erlitt dabei eine Basisfraktur Metatarsale IV des rechten Fusses, einen undislozierten LWK I und II-Vorderkantenabbruch sowie ein Glutealhämatom rechts (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 f. Erw. 4b/bb mit Hinweis);


-   Auf einem Gleisschotterband kam eine versicherte Person zu Fall und beim Versuch, sich vor einem Sturz vom Band zu retten, geriet sie mit dem rechten Vorderarm in den Fördermechanismus; der Arm wurde regelrecht abgeknickt mit der Folge einer offenen Fraktur, einer Durchspiessung der Haut und einer schweren Kontusion der Weichteile (RKUV 1999 Nr. U 330 S. 122 f. Erw. 4b/bb mit Hinweis);


-   Reifenplatzer auf der Autobahn bei ca. 95 km/h mit anschliessendem Überschlagen des Fahrzeugs auf das Dach (unveröffentlichte Erw. 3.3.2 des Urteils BGE 129 V 323);


-   Überschlagen eines Fahrzeuges infolge Reifenplatzers mit Kontusionen an Thorax, Schultern und Halswirbelsäule der Versicherten (nicht veröffentlichtes Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 10. November 1992 [U 68/91]);


-   Herausschleudern eines Versicherten durch das Fenster eines Autos nach Frontalzusammenstoss, wobei er mit dem Bein bis zur Hüfte im umgestürzten Wagen eingeklemmt blieb und sich eine Gehirnerschütterung, eine Kopfverletzung, einen Mittelhandbruch und Verletzungen in der Leistengegend zuzog (nicht veröffentlichtes Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen B. vom 8. April 1991 [U 47/90]);


-   Angriff zweier scharfer Wach- und Schutzhunde mit einer Widerristhöhe bis 72 cm und einem Gewicht bis 45 kg, welcher zu einer Rissquetschwunde, mehrere zum Teil klaffende Fleischwunden, ausgedehnte Hämatome sowie Schürfwunden führte (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen J. vom 16. Juli 2001 [U 146/01]);


-   ausser Kontrolle geratener Einsturz eines Garagengebäudes, wobei es durch die einstürzende Seitenwand des Gebäudes zu einer erheblichen Gewalteinwirkung auf den Versicherten kam mit verschiedenen Frakturen und andere Verletzungen als Folge (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen P. vom 10. Juli 2000 [U 89/99]);


-   Sturz aus rund 6-8 Metern auf den mit Bauschutt und Erde bedeckten Boden mit Halswirbelbruch (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 8. Februar 2000 [U 167/99]);


-   Sturz aus einer Höhe von etwa 7-8 Metern auf einen Humusboden (Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen G. vom 8. Oktober 2004, U 168/04).


         Diese Beispiele aus der Praxis lassen deutlich werden, dass sich eine Einordnung des Ereignisses vom 11. Februar 2005 im Grenzbereich zu den schweren Unfällen rechtfertigt, kam es doch im Rahmen der Strangulation zu einer erheblichen - mit den aufgeführten Beispielen vergleichbaren - Gewalteinwirkung auf den Hals und damit die Luftröhre des Beschwerdeführers. Der objektiv relativ harmlose, augenfällige Geschehensablauf ändert nichts daran, dass durch die Funktionseinschränkung des unmittelbar überlebensnotwendigen Atemorgans eine akute Erstickungsgefahr bestand und eine Verzögerung bei der Befreiung vom Plastikband, an dem sich der Beschwerdeführer aufgehängt hatte (vgl. Urk. 10/10 S. 3 oben), wohl zu seinem Tod geführt hätte. Auf die Schwere des Ereignisses deutet schliesslich auch der Umstand hin, dass der Beschwerdeführer auf der Glasgow-Coma-Skala (GCS), die dem Patienten für bestimmte Reaktionen (wie Augenöffnen, Reaktion auf Schmerzreize und sprachliche Äusserungen) eine Anzahl von Punkten zuteilt, mit 3 den schlechtestmöglichen Wert (bestmöglicher Wert: 15) erzielte (vgl. Urk. 10/25.31, 10/10 S. 3 oben). Die Einstufung des Ereignisses vom 11. Februar 2005 als mittelschwer im Grenzbereich zu den schweren Unfällen hat zur Folge, dass für die Bejahung der Adäquanz ein einziges, nicht notwendigerweise in besonders ausgeprägter Weise erfülltes Kriterium genügt (BGE 117 V 359 E. 6b S. 367). 


3.6     Die SUVA bejahte als einziges Kriterium dasjenige der besonderen Eindrücklichkeit beziehungsweise der dramatischen Begleitumstände (Urk. 2 S. 7 unten). Der Vorfall vom 11. Februar 2005 hat sich zwar insofern unter traumatischen Begleitumständen ereignet, als sich der Beschwerdeführer in unmittelbarer Lebensgefahr befand. An diese vermag sich der Beschwerdegegner aber nicht unmittelbar zu erinnern. Im Gutachten des Sanatoriums D.___ vom 29. Juli 2005 wurde festgehalten, der Beschwerdeführer erinnere sich hinsichtlich der Ereignisse des 11. Februar 2005 nur noch daran, wie er den Raum betreten habe, in dem er den Suizidversuch unternommen habe, dann sei es, wie wenn das Licht gelöscht worden sei. An den nachfolgenden Zeitraum von etwa drei Tagen habe er keine Erinnerung mehr (Urk. 10/25.5). Die Gutachter diagnostizierten denn auch eine Amnesie (Urk. 10/25.17). Bereits im Rahmen des Aufenthaltes im Spital C.___ hatte der Beschwerdeführer angegeben, nicht zu wissen, warum er im Spital sei. Er könne sich nicht erinnern und auch nicht vorstellen, dass er Suizid habe begehen wollen (Urk. 10/25.25). Aufgrund des Gesagten ist davon auszugehen, dass sich der Beschwerdeführer weder an das Ereignis selbst, noch an dessen Begleitumstände zu erinnern vermag. Ob damit die genannten Umstände von vorneherein keinen wesentlichen Einfluss auf die Psyche des Beschwerdeführers haben konnten, kann dahingestellt bleiben. Es genügt festzuhalten, dass das Ereignis vom 11. Februar 2005 wegen der Amnesie (beziehungsweise wegen des Komas infolge des Strangulationsversuchs [vgl. Urk. 10/25.13]) zumindest nicht in gleicher Weise wahrgenommen wurde, wie wenn der Beschwerdeführer bei vollem Bewusstsein gewesen wäre. Dem Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann in solchen Fällen daher nicht die gleiche Bedeutung beigemessen werden (vgl. Urteile des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 15. November 2004, U 334/03, Erw. 3.2 sowie vom 12. Februar 2003, U 170/02, Erw. 4.3). Dem steht nicht entgegen, dass nicht auf das subjektive Erleben des Unfallgeschehens, sondern auf dessen objektive Eignung, bei den Betroffenen psychische Beeinträchtigungen auszulösen, abzustellen ist (RKUV 1999 Nr. U 335 S. 209 Erw. 3b/cc). Wegen der Amnesie waren die Umstände des Ereignisses vom 11. Februar 2005 objektiv nicht oder zumindest nicht in gleicher Weise geeignet, sich auf die psychische Gesundheit auszuwirken. Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalls kann daher nicht als erfüllt gelten.


3.7     Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzungen liegt nicht vor. Insbesondere können die nach dem Ereignis vom 11. Februar 2005 diagnostizierten somatischen Verletzungen nicht zu solchen gezählt werden, die erfahrungsgemäss geeignet sind, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Auch ist die somatisch bedingte ärztliche Behandlung nicht als ungewöhnlich lang zu bezeichnen, zumal die ärztliche Behandlung schon kurze Zeit nach dem Ereignis primär auf die Behandlung der psychischen Beschwerden fokussiert war. Eine ärztliche Fehlbehandlung ist nicht ersichtlich. Sodann fehlt es auch an Hinweisen auf einen hinsichtlich der somatischen Beeinträchtigungen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen. Zu einer solchen Annahme bedarf es besonderer Gründe, welche die Heilung beeinträchtigt haben. Solche liegen hier nicht vor. 


3.8     Angesichts der Tatsache, dass der Beschwerdeführer die bisherige Tätigkeit aus - bei der Adäquanzprüfung nicht relevanten - psychischen Gründen nicht mehr ausüben kann, ist das Kriterium der nach Grad und Dauer erheblichen physisch begründeten Arbeitsunfähigkeit ebenso wenig erfüllt. Schon relativ bald nach dem Ereignis vom 11. Februar 2005 fehlte es an erheblichen organischen Befunden und die geltend gemachten Beschwerden (Kopfschmerzen, Schwindel) waren schon früh psychisch überlagert. Dr. F.___ etwa betrachtete die Kopfwehepisoden als stressbedingte Beschwerden (vgl. Urk. 10/48 S. 6). Für eine solche Annahme spricht auch der Umstand, dass die Kopfschmerzen und der Schwindel nicht bereits unmittelbar nach dem Ereignis vom 11. Februar 2005 geklagt wurden (vgl. Urk. 10/25.28-32) sondern offenbar erst im weiteren Verlauf auftraten (Urk. 10/25.7, 10/25.17 unten). Zudem lassen die medizinischen Akten darauf schliessen, dass es sich um intermittierende Beschwerden wechselnder Intensität handelt und auch Perioden weitgehender Beschwerdefreiheit bestehen. Dementsprechend kann auch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen nicht als erfüllt gelten.


3.9     Nach dem Gesagten ist keines der massgebenden Kriterien gegeben. Damit fehlt es am adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Suizidversuch vom 11. Februar 2005 und den über den 30. September 2007 hinaus persistierenden Beschwerden, weshalb die Beschwerdegegnerin einen Anspruch auf weitere Leistungen im Ergebnis zu Recht verneint hat. Unter diesen Umständen kann von den beantragten weiteren medizinischen Abklärungen abgesehen werden. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Patronato ACLI


- Rechtsanwältin Barbara Klett


- Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich (Vers.-Nr. 20176368)


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).