zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00037 · 2012-07-30 · de
Adäquanz organisch nicht nachweisbarer Beschwerden nach Schädelhirntrauma bei im Vordergrund stehender psych. Störung verneint. (BGE 8C_772/2012)


UV.2011.00037


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter


Gerichtsschreiberin Condamin


Urteil vom 30. Juli 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Evalotta Samuelsson


Rüegg Samuelsson Antoniadis Rechtsanwälte


St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


Rebhalde 3, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       X.___ war seit dem 7. Juli 2006 bei der Y.___ AG, Personalverleih, als Bauarbeiter angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert. Am 20. Juni 2007 erlitt er auf einer Baustelle im Rahmen des am Vortag aufgenommenen Arbeitseinsatzes bei der Z.___, Tiefbau, einen Unfall, bei dem sein Kopf zwischen einem Betonkessel und einer Betonwand eingeklemmt wurde (Urk. 14/1, 14/12 S. 4).


         Im Spital Uster, wo X.___ notfallmässig eingeliefert wurde, wurde eine Commotio cerebri diagnostiziert (Urk. 14/11, 14/127/3). Nach der Spitalentlassung am 25. Juni 2007 stürzte er am 30. Juni 2007 aufgrund eines Schwindelanfalles und klagte daraufhin über starke linksseitige Schmerzen in der Schulter und Hüfte sowie über eine Sensibilitätsminderung des linken Armes und des linken Beines, weshalb der Versicherte ins Spital A.___ eingewiesen wurde (Urk. 14/3-5, 14/128/2-5). Von dort wurde er am 12. Juli 2007 wegen weiter bestehender starker rechtsseitiger Kopfschmerzen, einem ausgeprägten Schwächegefühl und Andersempfinden in der linken Körperhälfte, Schmerzen im Hüftgelenk links und in der linken oberen Extremität, vor allem in der Schulter, in die Rehaklinik B.___ überwiesen. Nachdem er im Rahmen einer tätlichen Auseinandersetzung einen Mitpatienten verletzt hatte, musste der Versicherte am 26. Oktober 2007 wegen Gefährdung Dritter und allenfalls Selbstgefährdung in die psychiatrische Klinik C.___ verlegt werden, wo er bis am 1. November 2007 hospitalisiert blieb (Urk. 14/13, 14/29, 14/35, 14/110). Nach einem erneuten Sturz zufolge plötzlicher Bewusstlosigkeit überwies Hausarzt med. pract. D.___, Facharzt für Allgemeinmedizin FMH, den Versicherten am 21. Februar 2008 zur neurologischen und neuropsychiatrischen Abklärung im Spital E.___, die am 26. März 2008 erfolgte (Urk. 14/53, 14/65). Wegen Visusstörungen fanden am 9. Juni und 11. Juli 2008 Abklärungen bei Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Ophthalmologie, statt (Urk. 14/81). Am 8. September 2008 folgte eine Abklärung in der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals E.___ (Urk. 14/89). Die nebst Physiotherapie bei lic. phil. G.___, Psychotherapeutin SGGT, und Dr. phil. H.___, Fachpsychologe für Psychotherapie PSP, vom Hausarzt veranlassten Behandlungen wurden nach kurzer Zeit wieder abgebrochen oder gar nicht aufgenommen (Urk. 14/91, 14/120, 14/184, 14/219). Am 24. November 2009 fand eine Untersuchung bei Dr. med. I.___, Fachärztin FMH für Neurologie, statt (Urk. 14/265). Am 3. Juni 2010 folgte eine Untersuchung bei SUVA-Kreisarzt Dr. med. J.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie (Urk. 14/252-256). SUVA-Arzt Dr. med. K.___, Facharzt für Ophthalmologie und Ophthalmochirurgie FMH, nahm am 2. Juli 2010 gestützt auf die Ergebnisse der in der Augenklinik des Spitals E.___ durchgeführten Kontroll- und Spezialuntersuchungen eine Kausalitätsbeurteilung bezüglich der Augenbeschwerden vor (Urk. 14/119, 14/186, 14/259).


         Am 10. August 2010 verfügte die SUVA die Einstellung der Versicherungsleistungen per sofort (Urk. 14/270). Der Versicherte erhob dagegen am 14. September 2010 Einsprache und ergänzte diese am 5. November 2010 (Urk. 14/283, 14/292). Der Krankenversicherer Assura hatte am 1. Oktober 2010 seine vorsorglich erhobene Einsprache vom 18. August 2010 wieder zurückgezogen (Urk. 14/276, 14/287). Mit Entscheid vom 20. Dezember 2010 wies die SUVA die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid der SUVA erhob die Rechtsvertreterin des Versicherten am 1. Februar 2010 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid vom 20. Dezember und die Verfügung vom 10. August 2010 seien aufzuheben und es sei die Sache zur Vornahme weiterer medizinischer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, unter Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2). Das gleichzeitig gestellte Gesuch um unentgeltliche Rechtsverbeiständung wurde nach Eingang der Unterlagen zur prozessualen Bedürftigkeit mit Verfügung vom 30. Juni 2011 abgewiesen (Urk. 7-9, 15). Die SUVA schloss mit Beschwerdeantwort vom 26. Mai 2011 auf Beschwerdeabweisung (Urk. 13). Nach unbenutztem Ablauf der dem Beschwerdeführer für die Replik angesetzten Frist wurde der Schriftenwechsel am 23. September 2011 geschlossen (Urk. 17, 19-21).


3.       Auf die Parteivorbringen und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachstehenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.


         Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen). 


         Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 461 E. 5a).Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).


         Bei organisch nachweisbarer Behandlungsbedürftigkeit der Gesundheitsstörung deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche, Kausalität weitgehend mit der natürlichen und die Adäquanz hat gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung. Insbesondere bei psychogenen Störungen, den typischen Beschwerden nach einem Schleudertrauma der HWS, einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung oder einem Schädel-Hirntrauma ist die Adäquanz als rechtliche Eingrenzung der aus dem natürlichen Kausalzusammenhang sich ergebenden Haftung hingegen zu prüfen (BGE 128 V 172 E. 1c, 118 V 291 E. 2a, mit Hinweisen).


1.3     Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 E. 3.1, 119 V 338 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).        


         Diese Beweisgrundsätze gelten auch in Fällen mit Schleuderverletzungen der Halswirbelsäule (HWS) oder Schädel-Hirntraumata. Ist namentlich ein Schleudertrauma der HWS diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 E. 4b).


1.4     Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Bundesgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 98 E. 3b, 122 V 415 E. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls, die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung, erhebliche Beschwerden, ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert, schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen und erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen. Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 E. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 E. 4a; BGE 117 V 363 E. 5d/aa und 367 E. 6a).


         Die zum Schleudertrauma entwickelte Rechtsprechung wendet das Bundesgericht sinngemäss auch bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas (BGE 117 V 369 f. E. 4b) oder den Folgen einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung der Halswirbelsäule an (vgl. RKUV 1999 Nr. U 341 S. 408 E. 3b; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 2).


         
Die Beurteilung der Adäquanz in denjenigen Fällen, in welchen die zum typischen Beschwerdebild eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule gehörenden Beeinträchtigungen zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zu einer ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten, ist nach der Praxis des Bundesgerichts nicht nach den für das Schleudertrauma in BGE 117 V 359 entwickelten Kriterien, sondern nach den in BGE 115 V 133 für psychische Fehlentwicklungen nach einem Unfall aufgestellten Kriterien vorzunehmen (BGE 127 V 102 E. 5b/bb, 123 V 98 E. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 E. 1).


1.5     Führen die im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen den Versicherungsträger oder das Gericht bei umfassender, sorgfältiger, objektiver und inhaltsbezogener Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so liegt im Verzicht auf die Abnahme weiterer Beweise keine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör (antizipierte Beweiswürdigung; Bundesgerichtsurteil 8C_929/2011 vom 7. Mai 2012 E. 2.2 mit Hinweisen, u.a. auf BGE 134 I 140 E. 5.3132 V 393 E. 4.1).


         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor-akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 


 


2.       Laut angefochtenem Einspracheentscheid betrachtet die SUVA eine regrediente Akkommodationsschwäche und eine Photophobie als unfallbedingt, wobei diese Augenbeschwerden keine Arbeitsunfähigkeit zur Folge habe. Das Vorhandensein anderweitiger objektivierbarer somatischer Unfallfolgen struktureller Art könne aufgrund der vorhandenen Akten verneint werden, weshalb auf weitere Beweisvorkehren verzichtet werden könne. Es sei davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer nicht in der Lage gewesen sei, den Unfall adäquat zu verarbeiten. Diese psychische Fehlentwicklung stelle eine eigenständige psychische Krankheit dar, deren Unfalladäquanz nach den für die psychischen Unfallfolgen entwickelten Rechtsprechung, mithin unter Ausklammerung der psychischen Aspekte, zu beurteilen sei. Es sei kein Kriterium erfüllt, das den Kausalzusammenhang zwischen dem als mittelschwer einzustufenden Unfall und dem heute bestehenden Beschwerdebild als adäquat erscheinen lasse (Urk. 2). 


         In der Beschwerde wird vorgebracht, die bei den medizinischen Abklärungen mangelhafte Kooperation und das aggressive Verhalten erweckten bei den Abklärungspersonen zweifellos eine gewisse ablehnende Haltung, seien aber auf den Unfall zurückzuführen. Zudem leide der Versicherte unter einer Klaustrophobie. Aufgrund dessen dürften die erforderlichen Abklärungen jedoch nicht unterbleiben, zumal zu vermuten sei, dass neben der posttraumatischen Belastungsstörung auch andere anspruchsbegründende Beschwerden bestünden. Auch sei die von lic. phil. G.___ genannte Konversionsproblematik nicht vertieft überprüft worden. Die Kopfschmerzen, Lähmungserscheinungen am linken Arm und Bein, die Gesichtsfeldeinschränkungen und die Akkomodationsstörung sowie die kognitiven Defizite und die nach dem Unfall eingetretenen Wesensveränderung sprächen angesichts der Tatsache, dass der Beschwerdeführer eine starke Commotio cerebri erlitten habe, für eine wahrscheinliche organische Läsion des Gehirns. Die in der neurologischen Klinik des Spitals E.___ erfolgte MRI-Aufnahme sei allerdings unvollständig. Auch sei keine Kopfschmerzabklärung nach den anerkannten wissenschaftlichen Diagnosekriterien der International Headache Society (IHDS) erfolgt, und die bei Schädelkontusion/schwerer Commotio cerebri mit Vermutung eines MTBI erforderlichen, den internationalen Standards genügenden Abklärungen seien nicht ansatzweise durchgeführt worden (Urk. 1).


 


3.


3.1     Das unmittelbar nach dem Unfall im Spital Uster am 20. Juni 2007 erstellte Schädel-Computertomogramm (CT) ergab ebenso wenig wie die zwei Tage später erfolgte Kontrolluntersuchung oder die im Spital A.___ durchgeführten CT-Abklärungen vom 30. Juni 2007 eine intrazerebrale Blutung oder Läsion, eine Schädelkalottenfraktur oder eine ossäre Läsion im Bereich der HWS. Wie bereits im Spital Uster beschränkten sich die Schädel-Befunde vom 30. Juni 2007 auf eine leicht eingedrückte Nasenbeinfraktur paramedian links und auf ein grosses Galeahämatom links, das auch am 5. Juli 2007 noch unverändert vorhanden war. Von der anfänglich beschriebenen Sprengung der Sutura fronto-zygomatica links ist im Bericht des Stadtspitals Triemli nicht mehr die Rede. Im Übrigen ergaben die aufgrund des Sturzereignisses vom 30. Juni 2007 erstellten Röntgenbilder von Schulter, Becken und Hüfte links sowie das CT der Halswirbelsäule keine frischen ossären Läsionen (Urk. 14/11, 14/13 S. 2).


3.2     Gemäss Austrittsbericht vom 31. September 2007 zeigte das in der Rehaklinik B.___ am 31. Juli 2007 durchgeführte MRI des Schädels eine altersentsprechende Darstellung des Hirnparenchyms ohne Hinweise auf eine intracerebrale Läsion und ohne Nachweis von frischen ischämischen Läsionen beim bekannten Galeahämatom links fronto-parietal. Das MRI der Halswirbelsäule ergab eine regelrechte Darstellung des Myelons und trotz leichten, die Beschwerden des Versicherten allerdings nicht erklärenden degenerativen Veränderungen in den Segmenten HWK2 bis HWK5 mit leichtem Wasserverlust der Bandscheiben keinen Hinweis für einen umschriebenen Bandscheibenprolaps oder für eine Einengung des Spinalkanals. Bei der zur Beurteilung der zentralen motorischen Leitung in Gehirn und Rückenmark durchgeführten Magnetstimulation habe sich eine Seitendifferenz zu Ungunsten von links ergeben. Diese deute jedoch nicht auf eine differentialdiagnostisch in Betracht fallende Pyramidenbahnläsion hin, sondern erkläre sich durch eine - beispielsweise durch eine dissoziative Störung bedingte - Minderinnervation der linken Körperhälfte. Da das MRI von Kopf und Halswirbelsäule ebenfalls ohne Befund geblieben sei, bestehe kein Anhalt für eine Läsion im Bereich des Zentralnervensystems. Im Übrigen ist dem Austrittsbericht der Rehaklinik B.___ zu entnehmen, dass auf der körperlichen Ebene von Beginn weg ein kaum beeinflussbares Schmerzsyndrom mit fluktuierenden Kopfschmerzen rechtsbetont und bewegungsabhängigen Schmerzen in den linken Extremitäten imponierten und die Kooperation des Beschwerdeführers wechselhaft war; bei den Versuchen, seine Extremitäten links passiv zu bewegen, sei sein Gesicht schmerzverzehrt gewesen. Bei der Untersuchung der mentalen Funktionen sei die Kooperation mässig gut und die Grundstimmung wechselnd euphorisch bis betrübt und weinend gewesen. Hinweise für ein Wahnerleben oder Halluzinationen hätten sich nicht ergeben, ebenso wenig sichere Anzeichen für eine Störung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Kontrollfunktionen. Ein Hemineglect finde sich nicht.


         Im Bericht über das in der Rehaklinik durchgeführte psychiatrische Konsilium werden ein kaum beeinflussbares Schmerzsyndrom mit fluktuierenden Kopfschmerzen rechtsbetont und bewegungsabhängigen Schmerzen in den linken Extremitäten, eine armbetonte Hemiparese links, für die sich kein neurologisches Korrelat finde und die als psychogen/dissoziativ beurteilt werden müsse, angeführt. Die auf der psychischen Ebene zwei Wochen nach dem Unfall aufgetretene Symptomatik - szenische und akustische Flashbacks, Albträume, Vermeidungsverhalten gegenüber Baustellen und erhebliche affektive Irritabilität mit raschen Stimmungswechseln - betrachteten die Psychiater als akute Belastungsreaktion; doch spreche der weitere Verlauf mit noch anhaltender, aber insgesamt eher in den Hintergrund getretenen spezifischen psychotraumatologischer Symptomatik für eine posttraumatische Belastungsstörung. Das psychische Zustandsbild sei zunehmend von einer instabilen Affektlage, einer gewissen Distanzlosigkeit und niederen Hemmschwelle gegenüber fremden Personen und gereizt-verbal-aggressiven Reaktionen geprägt worden. Der Versicherte habe die anfängliche antidepressive Medikation verweigert und schliesslich, als sich ein bipolar-affektives Zustandsbild zu manifestieren begonnen habe, jegliche psychiatrische Behandlung und Medikation abgelehnt. Es sei zu vermuten, dass er sich möglicherweise schon seit Jahren in einer höchst schwierigen sozialen Situation befinde, stehe doch eine weitere Aufenthaltsbewilligung aus und habe der Versicherte wegen einer Auseinandersetzung seinen bisherigen Wohnsitz aufgeben müssen (Urk. 14/29/1).


3.3     In der psychiatrischen Klinik C.___ wurde laut Bericht vom 6. Dezember 2007 eine posttraumatische Belastungsstörung mit Mindergebrauch der linken Extremitäten (ICD-10 F.43.1) diagnostiziert; eigentliche Hinweise auf eine bipolar affektive Störung hätten sich nicht ergeben. Auffallend sei eine leichte Affektlabilität gewesen, die insbesondere dann zutage trete, wenn der Versicherte auf den Arbeitsunfall zu sprechen komme und dabei häufig in Tränen ausbreche (Urk. 14/35).


3.4     Die nach einem weiteren Sturz am 26. März 2008 erfolgte Abklärung in der Neurologischen Klinik des Spitals E.___ ergab als Hauptdiagnose bei einer ätiologisch wahrscheinlichen posttraumatischen Belastungsstörung einen hochgradigen Verdacht auf eine Somatisierungsstörung bei progredientem sensomotorischem Hemisyndrom links, bei anamnestisch im Verlauf auch kognitiven Defiziten beim Lesen und in der Konzentration, mit aktuell normalem MRI, EEG und SEP und ohne klinisch objektivierbare fokal-neurologische Defizite. Das mit einer Latenz von zehn Tagen nach dem Arbeitsunfall aufgetretene und im Verlauf progrediente, mit einem subjektiven sensomotorischen Hemisyndrom links verbundene Schmerzsyndrom könne auch nach den erneuten ausgedehnten Untersuchungen keinem neurologischen Korrelat zugeordnet werden. In der klinischen Untersuchung, die sich zum Teil wegen fehlender Compliance beziehungsweise heftiger funktioneller Reaktionen bei der Untersuchung der linken Körperseite - Zittern am ganzen Körper, Kopfdrehung nach rechts hinten, heftigsten rechtseitigen Kopfschmerzen - schwierig gestaltet habe, hätten keine objektivierbaren fokal-neurologischen Defizite nachgewiesen werden können. Es hätten sich auch deutliche Diskrepanzen zwischen der Einzelmuskelprüfung und der dennoch bestehenden Fähigkeit selbständig zu gehen ergeben. In der MRI-Untersuchung, die wegen Malcompliance nur zum Teil durchführbar gewesen sei, seien keine Hinweise auf eine zerebrale Läsion erkennbar gewesen. In der EEG-Untersuchung habe eine typische Reaktion des Patienten mitbeobachtet und aufgezeichnet werden können mit gleichzeitig durchwegs normalem Alpha-EEG, weshalb eine epileptische Ursache der motorischen Reaktionen auszuschliessen sei. Eine Prüfung der Pyramidenbahnfunktion habe der Beschwerdeführer abgelehnt. Die somatosensorisch evozierten Potentiale seien normal, weshalb die subjektive links-hemikorporelle Sensibilitätsstörung nicht objektiviert werden könne. Auch in der neuropsychologischen Untersuchung, die durch Fremdsprachigkeit und zeitweise mangelnde Kooperation erschwert gewesen sei, hätten sich keine Hinweise auf fokale Defizite ergeben. Die Genese der Symptomatik sei funktioneller Art, weshalb eine eingehende psychiatrische Begleitung zu empfehlen sei (Urk. 14/65).


3.5     Gemäss Bericht vom 12. September 2008 (Urk. 14/89) konnte in der Klinik für Ohren-, Nasen-, Hals- und Gesichtschirurgie des Spitals E.___ ein normales peripheres Hörvermögen links erhoben und damit die ursprünglich von Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten und Konsiliararzt der Rehaklinik B.___, aufgrund unklarer Angaben in der Reintonaudiometrie gestellten Diagnose, eine Taubheit links und ein leicht reduziertes Gehör rechts, widerlegt werden - dies aufgrund einer während der Konsultation im Spital E.___ durchgeführten Messung der otoakustischen Emissionen (Bericht vom 15. Oktober 2007; Urk. 14/29 S. 3, 7; Urk. 14/115).


3.6     Im Bericht vom 30. September 2009 (Urk. 14/91) hielt die Psychotherapeutin G.___, die den Beschwerdeführer seit dem 16. Juni 2008 behandelte, fest, dieser leide seit dem Arbeitsunfall an einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) mit Mindergebrauch und Lähmungsgefühl der linken Extremitäten. Insofern könne sie die bisherigen psychiatrischen Diagnosen bestätigen. Die Körpersymptome und Zustände verminderter Ansprechbarkeit seien vereinbar mit einer dissoziativen Störung (ICD-10: F.44). Im Zeugnis vom 31. August 2008 wiederholte sie die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, ergänzte sie aber mit dem Hinweis auf eine Konversionssymptomatik (Urk. 3/17).


3.7     Die Neurologin Dr. I.___ stellte in ihrem Untersuchungsbericht vom 25. November 2009 zuhanden des Hausarztes unter Bezugnahme auf die bisherigen Abklärungsergebnisse die Diagnosen Somatisierungsstörung bei Status nach Arbeitsunfall 06/07 mit Commotio cerebri und Verdacht auf depressive Episode. Bezüglich des damals geltend gemachten Schwindels verwies sie auf das Fehlen eines pathologischen Nystagmus, bezüglich des armbetonten sensomotorischen Hemisyndroms links auf die symmetrischen Muskeleigenreflexe und den beidseits negativen Babinski. Die Hirnnerven hätten wegen des Schwindels kaum geprüft werden können. Koordination und Sensibilität seien ebenfalls nicht schlüssig beurteilbar (Urk. 14/265).


3.8     In der Untersuchung vom 3. Juni 2010 machte der Beschwerdeführer laut Bericht von Kreisarzt Dr. J.___ geltend, seine linke Körperhälfte, insbesondere den linken Arm, nur schlecht oder überhaupt nicht einsetzen zu können und nur für einige hundert Meter gehfähig zu sein. Bei den häufigen und zunehmenden Beschwerden in der rechten Kopfhälfte werde er aggressiv. Er brauche viele Medikamente, schlafe schlecht und sei vor allem morgens lichtempfindlich. Für die alltäglichen Verrichtungen und die Körperpflege könne er nur noch die rechte Hand einsetzen.


         Dr. J.___ wies darauf hin, dass unmittelbar nach dem Unfall nur eine Commotio cerebri diagnostiziert worden und weder eine Schädelfraktur noch eine intrazerebrale Blutung vorhanden gewesen sei. Lediglich das Nasenbein sei gebrochen und die Sutura frontozygomatica geringfügig gesprengt gewesen. Die subjektive Gefühlsstörung links habe sich zu einer proximal betonten Pseudohemiparese links ausgeweitet. Linksseitig sei die Muskulatur nicht hyperton, die demonstrierten Kontrakturen - so beispielsweise des Ellbogens oder des linken Schultergelenks - würden nicht konsequent durchgehalten, wie es bei Organizität obligat wäre. Würde die in der Untersuchung gezeigte Unbeweglichkeit der linken Schulter der Realität entsprechen, würde dies zu einer Mazeration der Axilla mit einem entsprechenden Foetor führen. Die beim Versicherten festgestellte Tendenz zur Hyperventilation erkläre die anamnestisch geschilderten Krampfanfälle. Die kardinale Problematik sei eine psychische und müsse von dieser Seite eingeschätzt werden. Therapeutisch bestünden auf somatischer Ebene keine valablen Optionen mehr. Die seit drei Jahren einmal wöchentlich durchgeführte Physiotherapie könne eingestellt werden (Urk. 14/252-254).


3.9     SUVA-Augenarzt Dr. K.___ hielt am 30. Januar 2009 fest, dass im Anschluss an die Commotio cerebri eine Photophobie, eine konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung und eine Akkomodationsschwäche aufgetreten seien. Diese und pathologische Gesichtsfeldbefunde seien bei einem morphologisch normalen Augenstatus beidseits erst nach mehr als einem Jahr nach dem Unfall erhoben worden, obwohl Akkomodationsprobleme nach einem Trauma in der Regel innerhalb eines halben Jahres besserten (Urk. 14/119). Nach Eingang der Resultate der von Dr. K.___ angeordneten Abklärung in der Augenklinik des Spitals E.___ vom 7. Oktober 2009 und 18. Februar 2010 (Urk. 14/186, 14/226) bezeichnete er am 2. Juli 2010 im Einklang mit der Beurteilung von Dr. F.___ im Bericht vom 5. November 2008 (Urk. 14/101) die Hyperopie [Weitsichtigkeit] als nicht unfallbedingt, die regrediente Akkomodationsschwäche und Photophobie jedoch als unfallbedingt beziehungsweise als aktuell noch unfallbedingt (Urk. 14/259).


 


4.


4.1     Bei dieser klaren und widerspruchsfreien Aktenlage erübrigen sich weitere Abklärungen zur Organizität und Ursache der Beschwerden. Als einzige der geklagten Beschwerden erweisen sich die Akkomodationsschwäche und die Photophobie, die als regredient bezeichnet wurden, als mit dem erlittenen Schädelhirntrauma vereinbar. Ob dies auch für die konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung zutrifft, kann den augenärztlichen Akten nicht entnommen werden. Immerhin bildete sich auch diese zurück; während die Gesichtsfeldeinschränkung im Bericht der Augenklinik des Spitals E.___ vom 7. Oktober 2009 noch als nicht altersentsprechend bezeichnet worden war (Urk. 14/186), ergaben sich bei der Abklärung vom 18. Februar 2010 intakte Aussengrenzen des konfrontatorischen Gesichtsfeldes und bei der Goldmann-Perimetrie wurde nur noch eine leichte konzentrische Gesichtsfeldeinschränkung festgestellt (Urk. 14/226). Der morphologisch normale Augenstatus spricht jedenfalls gegen ein organisches Korrelat sämtlicher Sehstörungen. Namentlich bezüglich der beidseitigen konzentrischen Gesichtsfeldeinschränkung hatte Dr. F.___ im Bericht vom 5. November 2008 in erster Linie eine neuropsychologische Überlagerung angenommen und sie nur möglicherweise mit dem Trauma in Zusammenhang gebracht (Urk. 14/101).


         Soweit der Beschwerdeführer unter Berufung auf die in den Medizinischen Mitteilungen der SUVA 2007 Nr. 7 enthaltene Publikation von Maja Steinlin und Luca Remonda, Bildgebung bei der leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI), geltend macht, die Frage der Organizität seiner Beschwerden sei ungenügend abgeklärt worden (Urk. 1 S. 8), so geht aus dieser Publikation lediglich hervor, dass die dargestellten Methoden moderner Bildgebung wie das Diffusion tensor imaging (DT) oder die MR Spektroskopie vor allem in einer frühen Phase für die Erhebung abnormer Befunde und für die Langzeitprognose von Bedeutung sein können, an der vorrangigen Bedeutung der CT-Untersuchung bei akuten traumatischen Hirnverletzungen aber nichts ändern. Es wird sogar darauf hingewiesen, dass die Auswertung der modernen Modalitäten aufwändig und weder automatisiert noch standardisiert sei und die Validierung ihrer Rolle bei der Prognose noch fehle. Folglich handelt es sich bei den beschriebenen bildgebenden Untersuchungen nicht um wissenschaftlich anerkannte Methoden, weshalb allenfalls daraus resultierende Befunde nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung von vornherein keine zuverlässige Beurteilungsgrundlage bilden könnten (BGE 134 V 231 E. 5.1). Die in der erwähnten Publikation angeführten modernen bildgebenden Verfahren waren somit keineswegs geboten, um die Organizitiät der Beschwerden des Versicherten abzuklären. Dementsprechend stellt der Verzicht auf derartige Abklärungsmethoden die vorhandenen Befunde und Diagnosen nicht in Frage.


         Auch angesichts den in der Beschwerde angeführten Umstands, dass sowohl das im Spital A.___ auf den 11. Juli 2007 geplante Schädel-MRI wegen Klaustrophobie überhaupt nicht und die MRI-Untersuchung in der Neurologischen Klinik des Spitals E.___ am 28. März 2008 nur teilweise möglich war (Urk. 1, S. 7 f.), sind keine weiteren Abklärungen mehr erforderlich. Bei der unvollständigen MRI-Untersuchung im Spital E.___ konnten immerhin eine Raumforderung und ein Hypdrocephalus ausgeschlossen werden und die Differenzierung zwischen grauer und weisser Substanz konnte als regelrecht beurteilt werden; auch Blutabbauprodukte waren nicht erkennbar (Urk. 14/65/3). Am 31. Juli 2007 hatte in der Rehaklinik B.___ sogar ein vollständiges Schädel-MRI durchgeführt werden können, und dieses hatte bis auf das damals noch vorhanden gewesene Galeahämatom links frontoparietal keine Auffälligkeiten ergeben.


         Abgesehen von diesen eindeutigen Abklärungsresultaten spricht aber auch der Verlauf gegen eine hirnorganische Schädigung, indem sich die anfängliche subjektive Gefühlsstörung links zu einer proximal betonten Pseudohemiparese links entwickelte. Auch die von den Ärzten angeführten Diskrepanzen zwischen den gezeigten Schmerzen und Lähmungserscheinungen und den objektiven Befunden beziehungsweise zwischen der Einzelmuskelprüfung und der dennoch bestehenden Fähigkeit, selbständig zu gehen, sprechen nicht für eine hirnorganischen Verletzungsfolge wie intracerebrale Läsion, fokal-neurologische Defizite oder Pyramidenbahnläsion. Zudem fehlen eine linksseitige Hypertonizität der Muskeln und anderweitige Konsequenzen einer organisch bedingten Lähmung. Angesichts dieser eindeutigen bildgebenden und klinischen Abklärungsresultate war auch von der in der Beschwerde postulierten Kopfschmerzabklärung (Urk. 1 S. 8) zur Organizität der Beschwerden kein weiterer Aufschluss mehr zu erwarten. Bei dieser Beweislage erweist sich der Vorwurf, dass die Abklärungspersonen aufgrund der mangelhaften Kooperation und des aggressiven Verhaltens des Beschwerdeführers diesem gegenüber eine negative Haltung eingenommen und deshalb auf die erforderlichen Abklärungen verzichtet hätten (Urk. 1 S. 6), als haltlos.


4.2     Die vorhandenen Schmerzen und Beeinträchtigungen entsprechen in ihrer Gesamtheit indes auch nicht dem für ein Schädelhirntrauma typischen, organisch nicht fassbaren Beschwerdebild. Wohl waren rechtsseitige Kopfschmerzen anfänglich stetig und im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung immerhin noch häufig vorhanden (Urk. 14/254). Auch erweisen sich die Akkomodationsschwäche und die Photophobie aufgrund der getätigten augenärztlichen Abklärungen offenbar als mit dem erlittenen Schädelhirntrauma vereinbar, und das nach dem Unfall zutage getretene aggressive Verhalten wirft entsprechend den Vorbringen in der Beschwerde (Urk. 1 S. 8) die Frage nach einer dafür typischen Wesensveränderung auf. Die bereits von den psychiatrischen Fachärzten der Rehaklinik B.___ gestellte Grunddiagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung, die nicht nur die linksseitige Hemiparese, sondern auch die Kopfschmerzen erklärt, wurde indes von keinem Psychiater und auch nicht von der behandelnden Psychotherapeutin in Zweifel gezogen, sondern im Gegenteil durchwegs bestätigt oder durch die Diagnose einer Somatisierungsstörung ergänzt. Folglich kann davon ausgegangen werden, dass Anhaltspunkte für eine für das Schädel-Hirn-Trauma typische Wesensveränderung von Anfang an fehlten und das Beschwerdebild schon nach kurzer Zeit von der linksseitigen Hemiparese beziehungsweise der dieser zugrunde liegenden psychischen Störung dominiert wurde. Inwiefern dabei - entsprechend den Vorbringen in der Beschwerde (Urk. 1 S. 6) - die von der Psychotherapeutin G.___ erwähnte Konversionssymptomatik eine Rolle spielt, kann offen gelassen werden, da bei fehlenden organischen Befunden die Unfalladäquanz der vorhandenen psychischen Störung unabhängig von deren genauen diagnostischen Zuordnung beurteilt wird.


4.3     Demnach ist wenn nicht von einer eigenständigen, so doch von einer schon kurz nach dem Unfall in den Vordergrund getretenen, das Beschwerdebild dominierenden psychischen Störung auszugehen. Zu Recht hat die SUVA daher die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen dem von dieser geprägten Beschwerdebild und dem Unfall anhand der in BGE 115 V 138 Erw. 6 für Unfälle mit psychisch bedingten Folgeschäden aufgestellten Grundsätzen geprüft, nach denen zwischen physischen und psychischen Komponenten eines Beschwerdebildes zu differenzieren ist. Dass sie dabei den Unfall vom 20. Juni 2007 als mittelschwer einordnete, keines der für die Adäquanz sprechenden Kriterien als gegeben erachtete und daher das Vorhandensein adäquater Unfallfolgen verneinte, ist nicht zu beanstanden. Folglich muss es bei der per 10. August 2010 erfolgten Leistungseinstellung sein Bewenden haben.


         Daran würde sich auch nichts ändern, wenn die unfallbedingten Augenbeschwerden organischer Art wären. Denn diese sind regredient und fallen somit als Integritätsschaden von vornherein ausser Betracht. Auch besteht gemäss Bericht der Augenklinik des Spitals E.___ vom 18. Februar 2010 (Urk. 14/226) aus ophthalmologischer Sicht keine Arbeitsunfähigkeit, weshalb die im Zeitpunkt der Leistungseinstellung noch vorhandenen Augenbeschwerden keinen Anspruch auf weitere Taggeldleistungen oder auf eine Invalidenrente begründen.


         Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Evalotta Samuelson


- Rechtsanwalt Dr. Christian Schürer


- Bundesamt für Gesundheit


- Assura 


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).