zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00287 · 2010-02-23 · de
Schleudertrauma, Rückfall, natürlicher Kausalzusammenhang nicht überwiegend wahrscheinlich (BGE 8C_286/2010)


UV.2008.00287


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 23. Februar 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


Rüegg Rechtsanwälte


St. Urbangasse 2, Postfach, 8024 Zürich


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecher Martin Bürkle


Staiger, Schwald & Partner, Rechtsanwälte


Genferstrasse 24, Postfach 2012, 8027 Zürich


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1956, war vollschichtig als Leiterin des Arbeitsamts der Gemeinde Y.___ tätig und bei den Winterthur Versicherungen (heute: AXA Versicherungen AG, nachstehend zitiert als: AXA Winterthur) unfallversichert (Urk. 14/1), als am 21. Januar 1997 der von ihr gelenkte, vor einem Fussgängerstreifen bremsende Personenwagen durch ein von hinten auffahrendes Motorfahrzeug um zwischen 6 und 10 km/h beschleunigt wurde (Urk. 14/7). Aufgrund dieses Auffahrunfalls begab sich die Versicherte am 10. Februar 1997 in die Behandlung von Dr. med. Z.___, Innere Medizin, speziell Kardiologie FMH, A.___, welche am 20. Februar 1997 Konzentrationsstörung, Nackenschmerzen, Cephalea sowie einen Muskelhartspann im Bereich der Halswirbelsäule (HWS) und des Schultergürtels als Befunde erhob, ein Beschleunigungstrauma der HWS diagnostizierte, Physiotherapie verordnete und der Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % ab 17. Februar 1997 bescheinigte (Urk. 14/M1). Im Fragebogen bei HWS-Verletzungen hielt Dr. Z.___ gleichentags fest, dass die Versicherte sowohl vor dem Unfall als auch während der ersten 24 Stunden nach dem Unfall und im Zeitpunkt der ersten Konsultation an Schwindel, Schlafstörung bzw. Depression, einem spontanen Kopfschmerz frontal sowie beidseitigem Spontanschmerz im Nacken gelitten habe; während der ersten 24 Stunden nach dem Unfall und bei der ersten Konsultation seien nach Angaben der Versicherten zusätzlich Benommenheit oder Verwirrung, Übelkeit und Schmerzausstrahlungen in die linke Schulter sowie in den linken Arm aufgetreten. In ihrem Zwischenbericht vom 2. Mai 1997 bestätigte Dr. Z.___ ihre Befunde und verordnete einen Arbeitsversuch mit 100 % (Urk. 14/M3); ab dem 23. Mai 1997 bescheinigte sie der Versicherten wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit bei weiter bestehender Behandlungsbedürftigkeit (Urk. 14/M5 und Urk. 14/M7). Diese Beurteilung wurde durch das neurologische Gutachten des Dr. med. B.___, Neurologie FMH, vom 9. Januar 1998 bestätigt; dieser empfahl bei in jeder Hinsicht normalem neurologischen Status indolenter, in der Beweglichkeit nicht eingeschränkter Halswirbelsäule und der Diagnose von Migräne, Cervikocephalgie, Adipositas sowie einer Streckhaltung der HWS die Weiterführung der Physio- und Craniosacral-Therapie für weitere drei Monate (Urk. 14/M8). Auch die am 18. Juni 1998 durchgeführte Magnetresonanz-Untersuchung des Gehirns der Versicherten im Neuroradiologischen Institut der Klinik C.___, Zürich, ergab keine Hinweise für traumatische Veränderungen (Urk. 14/M10). Am 22. Juni 1998 wertete Dr. B.___ bei unveränderter neurologischer Befundlage die geklagten leichten Cervikocephalgien und leichten Konzentrationsstörungen noch als teilweise Unfallfolgen und prognostizierte, dass bei Weiterführung der Craniosacral-Therapie der Status quo ante voraussichtlich in drei Monaten erreicht werde (Urk. 14/M11). Dr. med. D.___, Neurologie FMH, äusserte in seinem Bericht vom 21. Dezember 1998 bei abgesehen von der Feststellung einer schmerzbedingt in allen Richtungen endgradig eingeschränkten Kopfbeweglichkeit und palpatorisch feststellbaren deutlich druckdolenten Myogelosen im Bereich der Nacken- und Schultermuskulatur blander Befundlage und der Diagnose eines Status nach Beschleunigungstrauma der HWS den Verdacht auf das Vorliegen von neuropsychologischen Defiziten (Urk. 14/M11). Die neuropsychologische Abklärung durch Dr. phil. E.___, Zürich, vom 29. Juli 1999 zeigte jedoch bei insgesamt über dem Durchschnitt liegendem kognitiven Leistungsniveau eine nur minimale neuropsychologische Funktionsstörung (Urk. 14/M18). Dr. med. F.___, Neurologie FMH, stellte in seiner Untersuchung vom 23. September 1999 keinen Muskelhartspann und eine normale HWS-Beweglichkeit sowie einen unauffälligen Neurostatus fest; seine Diagnosen lauteten: residuelles leichtes Zervikalsyndrom ohne Bewegungseinschränkung der HWS, minimale neuropsychologische Funktionsstörung ohne Krankheitswert und episodisch leichter Spannungskopfschmerz (Gutachten vom 18. Oktober 1999, Urk. 14/M19). Dementsprechend erachtete er den Status quo ante bzw. Status quo sine als annähernd erreicht und empfahl, die Kosten eines zwischenzeitlich erfolgten Kuraufenthalts sowie der noch laufenden Akupunkturbehandlung bis Ende März 2000 zu übernehmen. Dieser Empfehlung folgend teilte die AXA Winterthur der Versicherten und ihrem damaligen Rechtsvertreter mit Schreiben vom 22. März 2000 mit, dass sie ihre Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung für das Unfallereignis vom 21. Januar 1997 per Ende März 2000 einstellen werde (Urk. 14/50 und Urk. 14/51). Am 30. Juli 2000 reichte die Versicherte bei der AXA Winterthur die letzte Rechnung für Heilungskosten aus dem Unfallereignis vom 21. Januar 1997 zur Begleichung ein (Urk. 14/53).


1.2     Am 2. April 2001 zog sich X.___, welche seit dem 1. Oktober 2000 vollschichtig als Fürsorgesekretärin der Gemeinde G.___ tätig und wiederum bei der AXA Winterthur unfallversichert war (Urk. 13/1), bei einem Sturz an ihrem Arbeitsplatz eine nicht dislozierte subkapitale Humerusfraktur mit grossem Tuberculum majus-Abriss an der rechten Schulter zu (Urk. 13/M5). Als Folge dieses Unfalls war die Versicherte bis zum 25. Mai 2001 100 % (Urk. 13/M4) sowie anschliessend bis zum 15. Juli 2001 50 % arbeitsunfähig (Urk. 13/M5). Am 12. September 2001 berichtete Dr. Z.___, dass bei vollständiger Arbeitsfähigkeit noch eine endständig eingeschränkte Schulterfunktion nach konservativ therapierter Teilfragmentur des rechten Humeruskopfes bestehe (Urk. 13/M6). Gemäss den Berichten von Dr. med. H.___, Orthopädische Chirurgie FMH, vom 18. Oktober 2001 und 20. Dezember 2001 konnten die Beweglichkeit der rechten Schulter in der Folge durch intensive Physiotherapie verbessert und die Schulterbeschwerden vermindert werden, gleichzeitig hätten jedoch die - nicht näher bezeichneten - Beschwerden des 1997 erlittenen Schleudertraumas wieder zugenommen und stünden nun im Vordergrund (Urk. 13/M8 und Urk. 13/M9). Dr. med. I.___, Orthopädische Chirurgie FMH, stellte in seiner Beurteilung vom 14. November 2002 ein nur noch minimales Beschwerdebild fest. Er empfahl die Therapie noch bis Ende des Jahres fortzusetzen und den Versicherungsfall dann ohne weitere Folgen abzuschliessen (Urk. 13/M17). Dieser Einschätzung schloss sich der beratende Arzt der AXA Winterthur, Dr. J.___, Orthopädische Chirurgie FMH, in seiner Stellungnahme vom 27. Februar 2003 an (Urk. 13/M19). Demgegenüber empfahl Dr. med. K.___, Neurologie FMH, in seiner Beurteilung vom 6. März 2003, die Schulterrehabilitation noch einmal aufzugreifen, da - obwohl klinisch keine eindeutigen Verletzungsmomente der HWS-Distorsion mehr bestünden - ein Zusammenhang von diskreten HWS-Störungen mit der noch nicht ganz abgeheilten Schulterverletzung denkbar sei (Urk. 13/M20). In der Folge weilte die Versicherte vom 5. Mai bis zum 7. Juni 2003 zur Rehabilitation in der L.___. Gemäss Austrittsbericht vom 13. Juni 2003 wurde der Versicherten eine medizinische Trainingstherapie verordnet und ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % für zwei Monate ab dem 7. Juni 2003 bescheinigt (Urk. 13/M23).


1.3     Am 1. März 2004 wurde die Versicherte durch Dr. med. M.___, Orthopädische Chirurgie FMH, begutachtet. Auch dieser konnte keinerlei auf die beiden Unfallereignisse zurückführbare strukturelle Veränderungen bzw. Schädigungen feststellen, bejahte jedoch die Unfallkausalität der noch geklagten schmerzbedingten Funktionseinschränkungen von HWS sowie rechter Schulter und wertete die aktuelle Situation als mit weiteren Behandlungsmassnahmen kaum mehr verbesserbaren Endzustand der durch die beiden Unfälle ausgelösten Entwicklung (Gutachten vom 17. März 2004, Urk. 13/M31). Gestützt auf seine Beurteilung verfügte die AXA Winterthur am 14. Juni 2004 die Zusprechung einer Integritätsentschädigung von Fr. 20'400.-- (Integritätseinbusse von je 10 % für die beiden Unfallereignisse vom 21. Januar 1997 und 2. April 2001, Urk. 13/46).


1.4     Prof. Dr. med. N.___, Neurologie FMH, konnte in seiner neurologisch-neuroangiologisch-konsiliarischen Untersuchung vom 14. Oktober 2004 keine cerebrovaskuläre Schädigung feststellen; hingegen sah er im deutlich erhöhten BMI der Versicherten eine Erschwerung für die Behandlung der noch bestehenden Residuen der beiden Unfälle (Urk. 13/M34). Nachdem die Hausärztin am 19. April 2005 wegen dauernder Überlastung der Versicherten eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit um 20 % - 40 % im Folgejahr prognostiziert hatte (Urk. 13/M35), erteilte die AXA Winterthur Dr. med. O.___, Neurologie FMH, mit Schreiben vom 23. November 2005 den Auftrag, die Federführung einer polydisziplinären (neurologisch und orthopädisch, gegebenenfalls unter Beizug von Ärzten weiterer Fachrichtungen) Begutachtung zu übernehmen (Urk. 13/58). In Ausführung dieses Auftrags wurde die Versicherte am 14. Januar 2006 durch Dr. O.___ und Dr. med. P.___, Neurologie FMH, neurologisch (vgl. Urk. 13/M38) sowie am 22. Februar 2006 durch Dr. med. Q.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparats FMH, orthopädisch untersucht (vgl. Urk. 13/M37). Sowohl gemäss der neurologischen (Interdisziplinäres Gutachten vom 24. Juli 2006, Urk. 13/M38) als auch gemäss der orthopädischen (Orthopädisches Teilgutachten vom 23. Februar 2006, Urk. 13/M37) Begutachtung bestanden noch behandlungsbedürftige Residuen der Unfälle von 1997 und 2001; von den neurologischen Gutachtern wurden die Restbeschwerden als die Arbeitsfähigkeit leicht (20 %) einschränkend bewertet (Urk. 13/M38 S. 27). Aufgrund von Hinweisen auf das Vorliegen einer - im Rahmen der polydisziplinären Begutachtung nicht fachärztlich abgeklärten - psychischen Problematik (vgl. Stellungnahme Dr. F.___s vom 15. August 2006 zum Interdisziplinären Gutachten, Urk. 13/M39; Stellungnahme des beratenden Psychiaters der AXA Winterthur, Dr. med. R.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 8. November 2006, Urk. 13/M42; Berichte der behandelnden Psychotherapeutin S.___, Psychotherapeutin SPV, vom 16. Februar und 3. September 2007, Urk. 13/M44 und Urk. 13/M50) erteilte die AXA Winterthur mit Schreiben vom 28. August 2007 Dr. med. T.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, den Auftrag, die Versicherte psychiatrisch zu begutachten (Urk. 13/108); am 25. September 2007 lieferte Dr. T.___ sein Gutachten ab, in welchem er aus psychiatrischer Sicht das Vorliegen von Unfallresiduen verneinte und der Versicherten eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit bescheinigte (Urk. 13/M51).


1.5     Gestützt auf diese medizinischen Abklärungen verfügte die AXA Winterthur am 14. November 2007 die Einstellung sämtlicher Leistungen aus dem Unfallereignis vom 21. Januar 1997 (Urk. 14/58). Mit Verfügung vom gleichen Tag stellte sie bis auf die Kostengutsprache für drei bis vier Serien Physiotherapie pro Jahr auch die Leistungen aus dem Unfallereignis vom 2. April 2001 ein (Urk. 13/127). Am 10. Dezember 2007 erhob die Versicherte Einsprache gegen beide Verfügungen (Urk. 13/130 = Urk. 14/60). Diese wurde mit Einspracheentscheid vom 11. August 2008 abgewiesen (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. August 2008 erhob die Versicherte am 11. September 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es sei dieser unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin aufzuheben und es seien die gesetzlich geschuldeten Leistungen aus UVG, insbesondere das Taggeld und die Kosten der Heilbehandlungen wieder aufzunehmen (Urk. 1 S. 2). Als Beschwerdebeilage reichte sie eine Beurteilung des sie seit August 2007 hausärztlich betreuenden Dr. med. U.___, Innere Medizin FMH, vom 19. Dezember 2007 zu den Akten. Dieser erklärte, dass die Beschwerdeführerin zufolge der ihr von der Beschwerdegegnerin am 8. Oktober 2007 in Aussicht gestellten Leistungseinstellung gezwungen gewesen sei, wieder eine 100%ige Arbeitsleistung zu erbringen, sie aber seiner Einschätzung nach lediglich zu 80 % arbeitsfähig sei 
(Urk. 3
). Mit Eingabe vom 16. Oktober 2008 (Urk. 6) ergänzte die Beschwerdeführerin die Akten mit einem Schreiben ihres Vorgesetzten vom 30. September 2008, aus welchem ersichtlich ist, dass sie ihr Arbeitspensum wieder auf 90 % reduziert hatte (Urk. 7).


         Am 5. Januar 2009 liess sich die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag vernehmen, es sei die Beschwerde abzuweisen (Urk. 12).


         Mit der Zustellung der Beschwerdeantwort an die Beschwerdeführerin wurde der Schriftenwechsel am 7. Januar 2009 abgeschlossen (Urk. 15).


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


         Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.2     Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3     In BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa hat das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) in Präzisierung seiner sogenannten Schleudertraumapraxis gemäss BGE 117 V 360 Erw. 4b festgehalten, dass ein für ein Schleudertrauma der HWS typisches Beschwerdebild als Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen den Beschwerden und einem vorangegangenen Unfall nicht genüge, sondern vorab die medizinischen Fakten, wie die fachärztlichen Erhebungen über Anamnese, objektive Befunde, Diagnose, Verletzungsfolgen, unfallfremde Faktoren, Vorzustand usw. die massgeblichen Grundlagen der Kausalitätsbeurteilung durch Verwaltung und Gerichtsinstanzen bilden würden; das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssten somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Nur wenn dies zutreffe und die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten sei, so könne der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären. Bei fehlendem Nachweis eines organischen Substrats der geklagten Beschwerden ist gemäss BGE 119 V 340 Erw. 2b/aa somit zunächst zu prüfen ist, ob die geklagten Beschwerden klinisch fassbar sind, d.h. als regelrecht erhobene und validierte ärztliche Befunde aus der klinischen Untersuchung gelten können. Blosse Klagen über bestimmte Beschwerden nach einem Unfall genügen - auch wenn sie von Ärzten als glaubhaft angesehen werden und in deren Berichte einfliessen - nicht als medizinische Fakten, um das Vorliegen solcher Beschwerden und den Unfall als deren natürliche (Teil)Ursache bejahen zu können. In BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht diese Rechtsprechung bestätigt und präzisiert; soweit sie die Anforderungen an den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen nicht objektivierbaren Beschwerden und einem Unfall umschreibt, gilt sie auch bzw. erst recht, wenn das Beschwerdebild nicht typisch und der Kausalzusammenhang fachärztlich umstritten ist oder gar keine fachärztliche Diagnose eines Beschleunigungstraumas der HWS oder einer ähnlichen Unfallverletzung vorliegt.


1.4     Im Entscheid U 12/06 vom 6. Juni 2006 beurteilte das EVG angebliche Rückfall-Beschwerden einer zwei Jahre zuvor erlittenen HWS-Distorsion (Erw. 4 Ingress mit falscher Datumsangabe für den Unfall; korrekte Daten von Unfall und Rückfallmeldung in Sachverhalt lit. A), deren Kausalität ärztlicherseits unterschiedlich beurteilt, aber nie fachärztlich geklärt worden war (Erw. 4.3.1). In diesem Zusammenhang anerkannte das EVG das Vorliegen von Brückensymptomen für ein bereits nach dem Unfall aufgetretenes, vor der Rückfallmeldung aber weitgehend abgeklungenes Zervikalsyndrom, meinte aber, eine dauerhafte "Reaktivierung" von nicht objektivierbaren Unfallverletzungen müsste nach einleuchtender ärztlicher Einschätzung einem auslösenden Faktor zugeordnet werden können. Mangels eines solchen Elements, das geeignet wäre, allfällige Unfallresiduen symptomatisch werden zu lassen, sei es wahrscheinlicher, dass sich in den neuen Beschwerden, wiewohl gleichartiger Natur, nunmehr ein anderer, unfallunabhängiger Kausalverlauf manifestiere (Erw. 4.3.2). Hinsichtlich einer vom Beschwerdeführer als Unfallfolge geltend gemachten psychischen Problematik führte das EVG aus, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen sei, desto strengere Anforderungen seien an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen. Denn medizinische Aussagen über den Kausalverlauf bei psychischen Beschwerden, welche erst mehrere Jahre nach einem Unfall aufträten, würden mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer schwieriger und hypothetischer. Bei konkurrierenden Ursachen komme einem ärztlich als Auslöser bezeichneten Faktor daher nicht ohne weiteres die Bedeutung einer relevanten Teilursache zu. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang angenommen oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen werde (Erw. 4.4.1).


1.5     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinandersetzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.). Bei fehlendem Nachweis eines organischen Substrats der geklagten Beschwerden erfordert die Darlegung des natürlichen Kausalzusammenhangs aus ärztlicher Sicht auch eine für das Gericht nachvollziehbare Auseinandersetzung mit der Validität der klinisch erhobenen Befunde für funktionelle Einschränkungen im Alltag unter Berücksichtigung der aktenkundigen anamnestischen Angaben über solche Einschränkungen.


 


2.       Im Lichte der vorstehenden Erwägungen ist der medizinische Sachverhalt wie folgt zu würdigen:


2.1     Was die HWS-Beschwerden in der Zeit zwischen dem ersten Unfall vom 21. Januar 1997 und vor dem zweiten vom 2. April 2001 anbelangt, konnte trotz mehrfachen neurologischen Abklärungen abgesehen von einem - zeitweiligen - Muskelhartspann bzw. druckdolenten Myogelosen im Schulter-Nackenbereich zu keinem Zeitpunkt eine unfallbedingte strukturelle oder sonst wie objektivierbare Pathologie gefunden werden, welche die geklagten HWS-Beschwerden hätte erklären können (vgl. Berichte Dr. B.___ vom 22. Juni 1998, Urk. 14/M11; Dr. D.___ vom 21. Dezember 1998, Urk. 14/M11; Dr. F.___ vom 18. Oktober 1999, Urk. 14/M19). Die Beschwerdeführerin war auch trotz ihrer Beschwerden nicht nur bereits rund vier Monate nach dem Unfall wieder zu 100 % arbeitsfähig (vgl. Verlaufsbericht Dr. Z.___ vom 19. Juni 1997, Urk. 14/M5), sondern konnte sich sogar intensiv in einen neuen Arbeitsbereich einarbeiten und sich diesbezüglich weiterbilden (Bericht der Psychotherapeutin S.___ vom 16. Februar 2007, Urk. 13/M44). Ebenso zeigte die genauere Abklärung der von der Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 21. Januar 1997 gegenüber ihrer Hausärztin geklagten neuropsychologischen Problematik nach rund zweieinhalb Jahren eine höchstens minimale neuropsychologische Funktionsstörung (Bericht der Neuropsychologin Dr. E.___ vom 29. Juli 1999, Urk. 14/M18) ohne Krankheitswert (Beurteilung Dr. F.___ vom 18. Oktober 1999, Urk. 14/M19).


2.2     Hinsichtlich des weiteren Verlaufs ist festzuhalten, dass der HWS zugeschriebene Beschwerden nicht unmittelbar nach dem zweiten Unfall vom 2. April 2001 wieder auftraten, sondern gemäss den Feststellungen des Orthopäden Dr. H.___ erst nach einem halben Jahr, zu einem Zeitpunkt, als die Beschwerdeführerin bereits wieder (seit 16. Juli 2001, Urk. 13/M8a) vollständig arbeitsfähig war (Bericht Dr. H.___ vom 18. Oktober 2001, Urk. 13/M8). Nach der Beurteilung Dr. H.___s war denn auch nicht der Unfall vom 2. April 2001 Auslöser des Beschwerderezidivs, sondern vielmehr die intensive Physiotherapie zur Mobilisierung der beim Unfall vom 2. April 2001 verletzten rechten Schulter (Urk. 13/M9). Des Weiteren waren gar keine Befunde hinsichtlich einer aktuellen HWS-Problematik aktenkundig, als Dr. J.___ in seiner Aktenbeurteilung vom 16. März 2002 die Auffassung vertrat, diesbezügliche Befunde stünden überwiegend wahrscheinlich in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 21. Januar 1997 (Urk. 13/M12). Auch gemäss der Aktenbeurteilung Dr. M.___s vom 24. Juli 2002 gab es zu jenem Zeitpunkt keine objektiven Befunde für eine unfallbedingte HWS-Problematik, weshalb er die von der Beschwerdeführerin geklagten Zervikalgien als - wie bereits 1990 - unfallunabhängig ansah (Urk. 13/M15). Erst Dr. I.___ stellte am 8. November 2002 befundmässig eine praktisch normale HWS-Beweglichkeit mit nur minimaler endphasiger Einschränkung fest. Diesen Befund wertete er als mit überwiegender Wahrscheinlichkeit in natürlichem Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 21. Januar 1997 stehend. Aufgrund der Geringfügigkeit des Befunds prognostizierte er in seinem Gutachten vom 14. November 2002, dass bis Ende des Jahres der Status quo sine bei vorbestandenem chronischen Zervikalsyndrom sowie Migräne und ohne weitere Behandlungsbedürftigkeit erreicht werde (Urk. 13/M17). Diese Einschätzung wurde am 27. Februar 2003 durch Dr. J.___ (Urk. 13/M19) sowie am 6. März 2003 durch Dr. K.___ bestätigt (Urk. 13/M20). Letzterer konnte anlässlich seiner Untersuchung vom 4. März 2003 klinisch keine eindeutigen Verletzungselemente mehr feststellen; einen Zusammenhang von diskreten HWS-Störungen mit der seiner Ansicht nach noch nicht vollständig abgeheilten Schulterverletzung bezeichnete er jedoch als denkbar. Da in der Folge keine nachhaltige Verbesserung der Schulterbeweglichkeit erreicht werden konnte, wertete Dr. M.___ in seinem Gutachten vom 17. März 2004 die noch bestehende Bewegungseinschränkung im Schulter-HWS-Bereich als durch weitere Behandlungsmassnahmen nicht mehr verbesserbaren Endzustand nach den beiden Unfällen vom 21. Januar 1997 und 2. April 2001 (Urk. 13/M31).


2.3     Dem Bericht der Hausärztin, Dr. Z.___, vom 19. April 2005 ist zu entnehmen, dass im weiteren Verlauf eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Beschwerdeführerin eintrat. Aus dem Bericht geht jedoch nicht hervor, inwiefern nach Ansicht Dr. Z.___s Rückfallbeschwerden aus einem der beiden Unfälle vorlagen und aufgrund welcher Befunde - wie von ihr prognostiziert - im nächsten Jahr mit einer Reduktion der Arbeitsfähigkeit um 20 % - 40 % zu rechnen sei (Urk. 13/M35).


2.4     Auch aus der gutachterlichen Beurteilung der Dres. O.___ und P.___ vom 24. Juli 2006 (Urk. 13/M38) ist nicht ersichtlich, aus welchen anamnestischen oder in der Untersuchung vom 14. Januar 2006 erhobenen klinischen Befunde die Gutachter auf welche nach Art und Ausmass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin einschränkende Symptomatik schlossen. Ihre Beurteilung der aktuellen Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin beruht auf einer nicht nachvollziehbaren Würdigung der Gesamtheit der zervikozephalen Beschwerden (HWS) (Urk. 13/M38 S. 27) bzw. der HWS-assoziierten Beschwerden (Urk. 13/M38 S. 24). Zu diesen - als teilweise Folgen der Unfälle von 1997 und 2001 bezeichneten - Beschwerden zählten Dr. O.___ und Dr. P.___ Nacken-Kopf-Schmerzen, kognitive Defizite, unsystematischer Schwindel und Tagesmüdigkeit (Urk. 13/M38 S. 24). Soweit die Gutachter bei ihrer Kausalitätsbeurteilung darauf hinweisen, dass die Beschwerden glaubwürdig und in mehreren Gutachten konsistent vorgetragen worden seien (Urk. 13/M38 S. 24), mag dies zutreffen. Nur lassen die Gutachter bei dieser auf die subjektive Beschwerdeschilderung bezogenen Feststellung ausser Acht, dass die geklagten Beschwerden nicht nur möglicherweise glaubwürdig vorgetragen, sondern auch fachärztlich abgeklärt wurden und dass dabei keine Befunde für eine die Arbeitsfähigkeit tatsächlich einschränkende Symptomatik erhoben werden konnten. Weder bei Erreichen des medizinischen Endzustandes des Unfalles vom 21. Januar 1997 gegen Ende des Jahres 1999, noch bei Erreichen des medizinischen Endzustandes des Unfalles vom 2. April 2001 (bzw. des Rückfalls des ersten Unfalles) zu Beginn des Jahres 2004 lagen - abgesehen von nicht invalidisierenden Nacken-Schulter-Myogelosen - Befunde für krankheitswertige Störungen im Sinne der von den Gutachtern erwähnten HWS-assoziierten Beschwerden vor. Ebenso wenig ist ein auslösender Grund ersichtlich, welcher dazu hätte führen können, dass zu Beginn des Jahres 2004 allenfalls noch als diskrete Residuen der Unfälle von 1997 und 2001 vorhanden gewesene Gesundheitsstörungen aus dem Kreis der von den Gutachtern so genannten HWS-assoziierten Beschwerden ein Jahr später in einem die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin einschränkenden Ausmass symptomatisch werden. Schliesslich ist auch nicht klar, auf welchen Zeitpunkt sich die Beurteilung der aktuellen Arbeitsfähigkeit im interdisziplinären Gutachten vom 24. Juli 2006 bezieht. Denn die klinische Untersuchung der Beschwerdeführerin durch die beiden für das interdisziplinäre Gutachten verantwortlich zeichnenden Neurologen Dr. O.___ und Dr. P.___ fand am 14. Januar 2006 statt (Urk. 13/M38 S. 1). Zu jenem Zeitpunkt war die Beschwerdeführerin jedoch sowohl gemäss ihren eigenen Angaben gegenüber dem Orthopäden Dr. Q.___ als auch nach dessen Einschätzung in seiner Untersuchung vom 22. Februar 2006 trotz ihrer Restbeschwerden uneingeschränkt arbeitsfähig. Dr. Q.___ konnte auch keine Anzeichen für eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausmachen (Urk. 13/M37 S. 9 f.). Dass die Beschwerdeführerin ihr Arbeitspensum laut ihrer Mitteilung vom 25. April 2006 an die Beschwerdegegnerin ab Mai 2006 um 20 % auf 80 % (Urk. 13/69) sowie gemäss ihrem Schreiben vom 21. Juni 2006 um weitere 20 % auf 60 % reduzierte (Urk. 13/69), wird im interdisziplinären Gutachten vom 24. Juli 2006 nicht erwähnt und kann für die fachärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit auch nicht ausschlaggebend sein.


2.5     Im Gegensatz zur blossen Auflistung der von der Beschwerdeführerin als vorbestehend und aktuell bestehend bezeichneten Beschwerden im Gutachten der Neurologen vom 24. Juli 2006 (Urk. 13/M38 S. 13-17) hat der Psychiater Dr. T.___ in seinem Gutachten vom 25. September 2007 die von der Beschwerdeführerin geschilderten neurologisch-psychischen Defizite aufgrund konkreter anamestischer Angaben (Urk. 13/M51 S. 2-10) und seiner klinischen Befunderhebung (Urk. 13/M51 S. 19 f.) überprüft. Dabei stellte er ausgeprägte Diskrepanzen zwischen den von der Beschwerdeführerin geklagten Leistungseinschränkungen zufolge ihrer HWS-assoziierten Beschwerden und ihrer anamnestisch und klinisch feststellbaren Leistungsfähigkeit fest (Urk. 13/M51 S. 22). Gestützt darauf kam er zum Schluss, dass mangels einer somatischen Erklärung für die von der Beschwerdeführerin beklagte Leistungseinbusse von einer anhaltenden somatoformen Störung (ICD-10 F45.8) mit multiplen und unterschiedlichen, somatisch nicht ausreichend erklärbaren Beschwerden sowie mit deutlicher Aggravationstendenz mit Symptomausweitung auszugehen sei. Diese Störung sei weder eine Unfallfolge, noch schränke sie die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ein, noch sei sie behandlungsbedürftig (Urk. 13/M51 S. 23 ff.).


2.6     Weder aus dem von der Beschwerdeführerin im vorliegenden Verfahren nachgereichten Bericht des Dr. U.___ vom 19. Dezember 2007 (Urk. 3), noch aus dem Nachweis ihrer Reduktion des Arbeitspensums um 10 % per Oktober 2008 (Urk. 7) ergeben sich sodann neue Anhaltspunkte für die medizinische Beurteilung.


2.7     Zusammenfassend ist daher festzuhalten, dass gemäss der von der Beschwerdeführerin als zutreffend anerkannten (vgl. Urk. 1 S. 7) gutachterlichen Einschätzung Dr. M.___s vom 17. März 2004 zu jenem Zeitpunkt eine Bewegungseinschränkung im Schulter-HWS-Bereich bei voller Arbeitsfähigkeit als durch weitere Behandlungsmassnahmen nicht mehr verbesserbarer Endzustand nach den beiden Unfällen vom 21. Januar 1997 und 2. April 2001 vorlag (vgl. Erw. 2.2 sowie Sachverhalt Erw. 1.3). Ein nach diesem Zeitpunkt eingetretener Rückfall ist durch keine zuverlässigen ärztlichen Angaben nachgewiesen (vgl. Erw. 2.3, 2.4 und 2.6). Es liegen keinerlei Befunde für eine die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin beeinträchtigende neurologisch/orthopädische Symptomatik vor, und die als somatisch imponierende psychische Störung der Beschwerdeführerin ist - wie die Beschwerdeführerin anerkennt (vgl. Urk. 1 S. 6) - nicht invalidisierend (vgl. Erw. 2.5).


 


3.       Demzufolge schuldet die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin aktuell nur die aufgrund der mit Verfügung vom 14. November 2007 aus dem Unfallereignis vom 2. April 2001 bereits erfolgten (vgl. Urk. 13/127) Kostengutsprache drei bis vier Serien Physiotherapie pro Jahr. Für weitere Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus den Unfallereignissen vom 21. Januar 1997 und 2. April 2004 sind die Anspruchsvoraussetzungen nicht dargetan. Die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Bernadette Zürcher


- Fürsprecher Martin Bürkle


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).