zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00637 · 2005-10-27 · de
somatoforme Schmerzstörung, Rückweisung zur Abklärung der Kriterien der Rechtsprechung zur Zumutbarkeit


IV.2004.00637


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Kobel


Urteil vom 27. Oktober 2005


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein


Obergasse 20, Postfach 2154, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     W.___, geboren 1973, ist gelernte Lebensmittelverkäuferin und arbeitete ab November 1996 als Charcuterie-Verkäuferin bei X.___. Im Jahr 1998 unterzog sie sich aufgrund von diagnostizierten Carpaltunnelsyndromen (CTS) einer Carpaltunneloperation an beiden Händen. Als die Schmerzen in der Folge persistierten und sich auf den ganzen Körper ausweiteten, meldete sich W.___ im Januar 1999 ein erstes Mal bei der Invalidenversicherung zur Umschulung auf eine neue Tätigkeit an (Urk. 12/54). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), IV-Stelle, holte die Berichte der behandelnden medizinischen Fachpersonen und der Arbeitgeberin ein (vgl. hierzu die zitierten Unterlagen im Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Juni 2002, Urk. 12/14 S. 1 f., namentlich den Bericht des Hausarztes Dr. med. A.___, vom 3. Februar 1999, Urk. 17/21, und den Arbeitgeberbericht vom 12. August 1999, Urk. 12/53), liess durch Dr. med. B.___, Spezialarzt für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, das rheumatologische Gutachten vom 6. September 1999 erstellen (Urk. 12/33) und verneinte den Umschulungsanspruch daraufhin mit Verfügung vom 18. November 1999 (Urk. 12/23).


1.2 Nachdem die Verfügung vom 18. November 1999 unangefochten geblieben war, meldete sich W.___ im November 2000 erneut bei der Invalidenversicherung an, diesmal mit dem Antrag auf Zusprechung einer Rente (Urk. 17/36). Die SVA, IV-Stelle, holte wiederum Arztberichte (Bericht des Spitals C.___ vom 8. Dezember 2000, Urk. 12/32, Berichte des neuen Hausarztes Dr. med. D.___ vom 17. Dezember 2000 und vom 3. April 2001, Urk. 12/31 und Urk. 12/29, Bericht des Spitals N.___ vom 20. April 2001, Urk. 12/28) und einen Arbeitgeberbericht ein (Bericht vom 8. Januar 2001, Urk. 12/52) und liess durch ihre Berufsberatungsstelle berufliche Abklärungen durchführen (Bericht vom 10. August 2001 einschliesslich Beilagen, Urk. 12/51/1-8). Mit Verfügung vom 20. August 2001 verneinte sie den Anspruch von W.___ auf berufliche Massnahmen und auf eine Rente (Urk. 12/15); das Arbeitsverhältnis der Versicherten mit X.___ war unterdessen per Ende April 2001 aufgelöst worden (vgl. Urk. 12/51/1 S. 1).


         W.___ erhob gegen die Verfügung vom 20. August 2001 unter Berufung auf weitere medizinische Unterlagen (vgl. die Zitate in Urk. 12/14 S. 2) Beschwerde. Mit Urteil vom 28. Juni 2002 hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die angefochtene Verfügung auf und wies die Sache zur Durchführung einer interdisziplinären Begutachtung unter Zusammenwirken von Ärztinnen und Ärzten somatischer und psychiatrischer Fachrichtungen an die SVA, IV-Stelle, zurück (Urk. 12/14; Prozess Nr. IV.2001.00599).


1.3 Gestützt auf das Urteil vom 28. Juni 2002, das unangefochten in Rechtskraft erwuchs, beauftragte die SVA, IV-Stelle, die MEDAS mit der gerichtlich vorgeschriebenen interdisziplinären Abklärung (Gutachten von Dr. med. E.___ und Dr. med. F.___, Spezialarzt für Innere Medizin/Rheumatologie, vom 19. Januar 2004, Urk. 12/26/1; Konsiliargutachten von Dr. med. G.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 18. September 2003, Urk. 12/26/2) und schaltete danach nochmals ihre Berufsberatungsstelle ein (Verlaufsprotokoll vom 19. März 2004 Urk. 12/38).


         Mit Verfügung vom 19. März 2004 teilte die SVA, IV-Stelle, der Versicherten daraufhin mit, dass keine erfolgversprechenden beruflichen Massnahmen durchgeführt werden könnten, weil sich die Versicherte auch zur Verrichtung einer körperlich weniger belastenden Tätigkeit nicht in der Lage fühle (Urk. 12/9). Die Versicherte liess diese Verfügung unbeanstandet.


         Auf Anraten ihres medizinischen Dienstes (vgl. die Notiz von Dr. med. H.___ vom 13. April 2004 im Feststellungsblatt für den Beschluss vom 7. Juni 2004, Urk. 12/8 S. 3) liess die SVA, IV-Stelle, anschliessend durch X.___ nochmals einen Arbeitgeberbericht erstellen (Fragebogen vom 22. April 2004, Urk. 12/37) und holte danach bei ihrer IV-Ärztin Dr. med. J.___ die Stellungnahme vom 28. Mai 2004 ein (Urk. 12/8 S. 3 f.). Gestützt darauf verneinte sie mit Verfügung vom 7. Juni 2004 den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 12/7). W.___ reichte mit Eingabe vom 6. Juli 2004 Einsprache ein (Urk. 12/5) und berief sich insbesondere auf einen Bericht der Klinik K.___ vom 27. Dezember 2001 über eine dreiwöchige stationäre Behandlung im Oktober 2001 (Urk. 12/6/2) und auf einen Bericht der Klinik L.___ vom 11. Februar 2003 über eine Abklärung in der interdisziplinären Sprechstunde (Urk. 12/6/3). Nach Anhörung der Einrichtung der beruflichen Vorsorge (Schreiben an die Pensionskasse M.___ vom 8. Juli 2004, Urk. 12/4) und nach nochmaliger Anfrage beim medizinischen Dienst (Notiz von Dr. J.___ vom 20. Juli 2004, Urk. 12/2) wies die SVA, IV-Stelle, die Einsprache mit Entscheid vom 20. August 2004 ab (Urk. 2 = Urk. 12/1).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 20. August 2004 liess W.___, vertreten durch Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein, mit Eingabe vom 20. September 2004 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit den Anträgen (Urk. 1 S. 2):


"1.        Es sei der Einspracheentscheid vom 20. August 2004 aufzuheben.


 2.        Es sei der Beschwerdeführerin mindestens eine halbe Invalidenrente auszurichten.


 3.        Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Beschwerdegegnerin."


         In prozessualer Hinsicht liess die Versicherte um die Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes in der Person ihres Rechtsvertreters ersuchen (Urk. 1 S. 2). Die SVA, IV-Stelle, schloss in der Beschwerdeantwort vom 1. November 2004 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 11). Nachdem das Gericht von der Versicherten eine Stellungnahme zum allfälligen Vorhandensein einer Rechtsschutzversicherung eingeholt hatte (Eingabe vom 14. Oktober 2004, Urk. 9) und danach die SVA, IV-Stelle, zur Aktenergänzung aufgefordert hatte (Verfügung vom 9. Dezember 2004, Urk. 14; Eingabe der SVA, IV-Stelle, vom 22. Dezember 2004), gab es dem Gesuch um die unentgeltliche Rechtsverbeiständung mit Verfügung vom 28. Dezember 2004 statt und ordnete gleichzeitig einen zweiten Schriftenwechsel an (Urk. 18). Die Versicherte liess in der Replik vom 21. April 2005 (Urk. 22) an ihren Anträgen festhalten; die SVA, IV-Stelle, liess sich innert angesetzter Frist nicht vernehmen. Mit Verfügung vom 7. Juni 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 25).


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1 Invalidität ist nach Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit; sie kann nach Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) die Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein. Die Invalidität gilt als eingetreten, sobald sie die für die Begründung des Anspruchs auf die jeweilige Leistung erforderliche Art und Schwere erreicht hat (Art. 4 Abs. 2 IVG).


1.2     Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG in der ab Januar 2004 gültigen Fassung haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 70 %, auf eine Dreiviertelsrente, wenn sie mindestens zu 60 %, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 % oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 % invalid sind. Bis Ende 2003 war der Anspruch auf eine ganze Rente bereits bei einem Invaliditätsgrad von 66 
2
/
3
 % und der Anspruch auf eine halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad zwischen 50 % und 66 
2
/
3
 % gegeben, wogegen die Dreiviertelsrente noch nicht eingeführt gewesen war.


1.3     Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens in dem Zeitpunkt, in dem die versicherte Person mindestens zu 40 % bleibend erwerbsunfähig geworden ist (lit. a) oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 % arbeitsunfähig gewesen war (lit. b).


         Während bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades die Erwerbseinbusse und damit die Höhe des Einkommens eine entscheidende Rolle spielt, das auf dem gesamten in Frage kommenden Arbeitsmarkt mit einer dem Gesundheitsschaden angepassten zumutbaren Tätigkeit erzielbar ist (vgl. ab Januar 2003 Art. 7 ATSG), beurteilt sich die Arbeitsunfähigkeit (vgl. ab Januar 2003 Art. 6 ATSG) im Sinne von Art. 29 Abs. 1 lit. b IVG nach der durch einen Gesundheitsschaden bedingten Einbusse an funktionellem Leistungsvermögen, und es kommt dabei in der Regel einzig auf die Einschränkungen im bisherigen Beruf an (vgl. BGE 105 V 159 Erw. 2a, 97 V 231 Erw. 2). Zwischen der durchschnittlichen Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit während eines Jahres und der nach Ablauf der Wartezeit bestehenden Erwerbsunfähigkeit besteht aber insofern ein Zusammenhang, als beides kumulativ und in der für die einzelnen Rentenabstufungen erforderlichen Mindesthöhe gegeben sein muss, damit eine Rente im entsprechenden Umfang zugesprochen werden kann (vgl. BGE 121 V 274 Erw. 6b/cc).


1.4     Mit dem Inkrafttreten des ATSG sind die vorstehend definierten Begriffe der Invalidität, des Invaliditätsgrades, der Erwerbsunfähigkeit und der Arbeitsunfähigkeit, die in den verschiedenen Zweigen des Sozialversicherungsrechts eine Rolle spielen, einheitlich umschrieben worden. Inhaltlich hat sich aber gegenüber den Definitionen, wie sie vorher galten, nichts geändert. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat dementsprechend auch die bisherige Rechtsprechung hierzu als weiterhin anwendbar erklärt (vgl. BGE 130 V 343).


         Das intertemporalrechtliche Prinzip, wonach grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Verwirklichung des zu Rechtsfolgen führenden Sachverhalts galten, und wonach somit der Rentenanspruch als Dauerleistung nach den im Zeitverlauf jeweils gültigen Normen zu prüfen ist (vgl. BGE 130 V 445), ist daher im vorliegenden Zusammenhang nur in Bezug auf die per 1. Januar 2004 geänderten Rentenstufen von massgeblicher Bedeutung (vgl. hierzu auch lit. d-f der Schlussbestimmungen der Änderung vom 21. März 2003).


 


2.


2.1     Die Notwendigkeit zur interdisziplinären Begutachtung der Beschwerdeführerin hatte sich gemäss den Ausführungen im Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 28. Juni 2002 daraus ergeben, dass den damals vorhandenen medizinischen Unterlagen keine Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von abschliessendem Charakter entnommen werden konnte und dass verschiedene Hinweise auf eine psychische Komponente des persistierenden Schmerzbildes bestanden (Urk. 12/14 S. 7 ff. Erw. 2c).


2.2


2.2.1   Im daraufhin erstellten Gutachten vom 19. Januar 2004 figurieren unter dem Titel "Hauptdiagnosen (mit Einschränkung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit" (Urk. 12/26 S. 11 f.):


"-         Generalisiertes, diffuses Schmerzsyndrom mit im Vordergrund stehenden chronifizierten therapierefraktären Zervikobrachialgien rechtsbetont und panvertebralem Schmerzsyndrom bei/mit


o 
Haltungsinsuffizienz


o 
thorakaler Hyperkyphose, Hohlrundrücken


o 
Sacrum acutum


o 
Chondrose L4/5 
<
 L5/S1, Spondylarthrose der distalen LWS


- 
Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) bei histrionischer Persönlichkeitsstörung (ICD-10: F60.4)".


         Der zweite Diagnosekomplex ist dem psychiatrischen Konsiliargutachten von Dr. G.___ entnommen (vgl. Urk. 12/26/2 S. 10).


         Als "Nebendiagnosen (ohne wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit)" sind ferner aufgeführt (Urk. 12/26/1 S. 12):


"-         CTS-Operation links 18.03.98, Re-Operation 22.05.03


- 
CTS-Operation rechts 13.05.98, Re-Operation 25.08.03


- 
Struma multinodosa


- 
Sakraldermoid-Operationen 1990 und 1994


- 
Anamnestisch Fremdkörperextraktion Weichteile Knie (Seitenlokalisation?) 1980


- 
Diverse Prellungen und Kontusionen bei Sturz aus Zug, 1989


- 
Übergewicht (BMI 28.5)".


2.2.2 Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit gab der Ersteller des psychiatrischen Konsiliargutachtens an, in Bezug auf die Tätigkeit als Charcuterie-Verkäuferin dürfte die Beschwerdeführerin aus psychischen Gründen nach Ausheilung der beiden CTS-Revisionen zeitlich zu 100 % arbeitsfähig sein, mit Dispensation vom Heben schwerer Fleischstücke und vom Arbeiten unter massivem Zeitdruck und in extremen Temperaturverhältnissen (Kühlraum), und der Arbeitseinsatz könne nach einer Einarbeitungszeit von wenigen Wochen ganztags erwartet werden. Was andere, adaptierte Tätigkeiten anbelange, so sei die Beschwerdeführerin in einer Verkaufstätigkeit, bei der keine repetitiven Arbeiten (Kasse), kein Heben von schweren Lasten (Harrassen etc.) erforderlich seien, aus psychiatrischen Gründen nach einer Einarbeitungszeit von wenigen Wochen normal belastbar (Urk. 12/26/2 S. 10 f.).


         Die Ersteller des Gesamtgutachtens führten unter Einbezug der vorstehenden Beurteilung aus, aus psychiatrischer Sicht sei - abgesehen von einer Einschränkung für Tätigkeiten unter massivem Zeitdruck und extremen Temperaturverhältnissen - keine Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Aus internistisch-rheumatologischer Sicht habe im Zeitpunkt der Begutachtung eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bestanden, da die Beschwerdeführerin nach der Ende August 2003 durchgeführten Carpaltunnelsyndrom-Operation noch eine Vorderarmgipsschiene an der dominanten rechten Hand getragen habe. Die Entwicklung der Arbeitsfähigkeit lasse sich nicht sicher abschätzen; spätestens drei Monate nach der Carpaltunnelsyndrom-Operation könne aber mit einer Arbeitsfähigkeit von mindestens 50 % sowohl in der zuletzt ausgeführten Tätigkeit als Lebensmittelverkäuferin als auch in allen anderen körperlich leichten, wechselbelastenden Tätigkeiten gerechnet werden, wie dies bereits die früher beurteilenden rheumatologischen Fachärzte postuliert hätten. Demgegenüber lasse sich eine 70%ige Arbeitsunfähigkeit, entsprechend dem Attest des Hausarztes, weder aus somatischer noch aus psychiatrischer Sicht nachvollziehen (Urk. 21/26/1 S. 13). Zumindest theoretisch könnte sogar mit einer Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit für wechselbelastende, körperlich leichte Tätigkeiten gerechnet werden, wobei die Versicherte aufgrund ihres subjektiven Krankheitserlebens und der psychiatrischen Diagnose auch rein körperlich gesehen kaum eine Leistung von mehr als 50 % erbringen dürfte (Urk. 12/26/1 S. 14).


2.3


2.3.1   Die Beschwerdegegnerin gelangte im angefochtenen leistungsabweisenden Einspracheentscheid und in der ihm zugrunde liegenden Verfügung zur Auffassung, die Beschwerdeführerin sei lediglich vorübergehend - bedingt durch die Carpaltunnel-Operationen - in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen. Demgegenüber begründe die vorhandene generalisierte Schmerzproblematik keine Arbeitsunfähigkeit, so dass vor und nach den erwähnten Operationen von einer 100%igen Arbeitsfähigkeit sowohl für die angestammte als auch für eine angepasste andere Tätigkeit auszugehen sei (Urk. 12/7, Urk. 2 S. 3).


         Diese Beurteilung basiert auf der Stellungnahme von Dr. J.___ zum interdisziplinären MEDAS-Gutachten. Die IV-Ärztin fand im Gutachten keine Hinweise auf Befunde, welche die geklagten Schmerzen und eine daraus resultierende Teilarbeitsunfähigkeit hinreichend erklären könnten, und folgerte daraus unter Hinweis auf von der Rechtsprechung aufgestellte Kriterien, dass es der Beschwerdeführerin zumutbar sei, ihre Schmerzen zu überwinden und wieder (vollumfänglich) in den Arbeitsprozess einzusteigen (Urk. 12/8 S. 4).


2.3.2   Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in seiner neueren, von Dr. J.___ erwähnten Rechtsprechung immer wieder betont, dass die subjektiven Schmerzangaben der versicherten Person für sich allein keine ganze oder teilweise Arbeitsunfähigkeit zu begründen vermöchten, sondern dass die Schmerzangaben durch damit korrelierende, fachärztlich schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar und mithin zuverlässiger medizinischer Feststellung und Überprüfung zugänglich sein müssten (vgl. BGE 130 V 353 Erw. 2.2.2, 399 Erw. 5.3.2, je mit Hinweisen).


         Im Hinblick auf diesen Grundsatz hat das Eidgenössische Versicherungsgericht insbesondere bei Vorliegen einer "anhaltenden somatoformen Schmerzstörung" - die vorherrschende Beschwerde ist hier ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann (Code F45.4 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen der Weltgesundheitsorganisation, ICD-10) - die Vermutung aufgestellt, dass die Schmerzen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar seien (vgl. BGE 131 V 50 Erw. 1.2) beziehungsweise dass ein Umgang mit diesen Schmerzen möglich sei, der die Erhaltung der Arbeitsfähigkeit erlaube (vgl. BGE 130 V 355 Erw. 2.2.4 mit Hinweisen). Demgemäss müssen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung Umstände vorliegen, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, damit ausnahmsweise von einem die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigenden Ausmass der Schmerzstörung ausgegangen werden kann. In Anlehnung an eine bestimmte medizinische Lehrmeinung (vgl. BGE 130 V 401 Erw. 6.2 sowie Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, S. 76 ff., in: Schaffhauser/Schlauri [Hrsg.], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003) nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht als Hauptkriterium eine psychische Komorbidität, also die Diagnose einer weiteren, von der somatoformen Schmerzstörung zu unterscheidenden psychischen Krankheit, von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Fehlt es an dieser psychischen Komorbidität, so werden weitere Faktoren erwähnt, die bei entsprechender Intensität auf eine Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit hinweisen können, nämlich chronische körperliche Begleiterkrankungen und ein mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne länger dauernde Rückbildung, ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (so genannter primärer Krankheitsgewinn, "Flucht in die Krankheit") sowie unbefriedigende Ergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter oder stationärer Behandlungs- oder Rehabilitationsbemühungen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person (vgl. BGE 131 V 50 Erw. 1.2, 130 V 354 f. Erw. 2.2.3).


         Rechtsprechungsgemäss ist es Aufgabe der begutachtenden Fachperson der Psychiatrie, der Verwaltung beziehungsweise dem Gericht aufzuzeigen, ob und inwiefern eine versicherte Person - mit Blick auf die aufgezählten Kriterien - über psychische Ressourcen verfügt, die es ihr erlauben, mit ihren Schmerzen umzugehen (vgl. BGE 130 V 355 Erw. 2.2.4).


2.3.3   Die Beschwerdeführerin liess gegen die Beurteilung durch die Beschwerdegegnerin beziehungsweise durch deren beratende Ärztin einwenden, die vorstehend dargelegte Rechtsprechung gelange in ihrem Fall deshalb nicht zur Anwendung, weil bei ihr die massgebliche Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von immerhin bis zu 50 % nicht auf der psychiatrischen Diagnose der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, sondern vielmehr auf der weiteren, aus rheumatologischer Sicht gestellten Diagnose des generalisierten diffusen Schmerzsyndroms gründe, das auch Anteile einer Fibromyalgie aufweise (Urk. 22 S. 3 ff.).


         Nun hatte allerdings der Rheumatologe der MEDAS, wie Dr. J.___ zu Recht bemerkte (vgl. Urk. 12/8 S. 3), von seiner Fachrichtung her keine Befunde erheben können, welche das von ihm beschriebene generalisierte Schmerzsyndrom vollumfänglich hätten erklären können, und es fiel ihm auch auf, dass die festgestellten Druckdolenzen die Tenderpoints zur Diagnostizierung eines Fibromyalgiesyndroms bei weitem überstiegen (vgl. Urk. 12/26/1 S. 9). Hinzuweisen ist auch darauf, dass das Fibromyalgiesyndrom selber wohl als rheumatologisches Krankheitsbild definiert ist, aber als solches, bei dem keine objektiven organischen Befunde auszumachen sind und bei dessen Entstehung oft körperliche und psychische Faktoren zusammenwirken (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin und New York 2002, S. 521; Müller/Keel, Fibromyalgie, in: dolor - Schmerztherapie in der Praxis, 97.1, www.dolor.ch). Die beiden Diagnosen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung und des generalisierten diffusen Schmerzsyndroms charakterisieren somit nicht voneinander unabhängige, nebeneinander bestehende Krankheitsbilder, sondern kennzeichnen dasselbe, durch organische Befunde nicht hinreichend erklärbare Beschwerdebild einmal aus der Sicht der Psychiatrie und einmal aus der Sicht der Rheumatologie. Dies zeigt sich auch darin, dass die Gutachter - etwas widersprüchlich - am einen Ort zwar ausführten, aus rein psychischen Gründen bestehe keine namhafte Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit, an anderer Stelle dann aber doch das subjektive Krankheitserleben und die psychiatrische Diagnose als limitierend bei der theoretisch möglichen Wiedererlangung einer vollen Arbeitsfähigkeit bezeichneten (vgl. Urk. 12/26/1 S. 14). Unter diesen Umständen macht das Vorliegen einer rheumatologischen Diagnose und insbesondere auch der Diagnose einer allfälligen Fibromyalgie die Frage nach der Überwindbarkeit beziehungsweise nach einem die Arbeitstätigkeit erlaubenden Umgang mit den Schmerzen noch nicht entbehrlich (vgl. hierzu auch Meyer-Blaser, a.a.O., S. 64 Fn 93).


         Entgegen der Beschwerdegegnerin und Dr. J.___ lässt sich diese Frage indessen aufgrund der vorhandenen Angaben nicht abschliessend zugunsten einer vollen Arbeitsfähigkeit für sämtliche Tätigkeiten beantworten.


2.3.4 Zunächst einmal ist die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung der MEDAS zu stark auf den Moment der dort durchgeführten Untersuchungen beschränkt. Damit wird zum einen dem Umstand zu wenig Rechnung getragen, dass der Rentenanspruch in der gesamten Zeit, seit sich das Schmerzsyndrom nach den Carpaltunnel-Operationen im Jahr 1998 zu entwickeln begann, zur Diskussion steht. Und zum andern sind auch die Angaben zur Arbeitsfähigkeit in der Gegenwart und in der nächsten Zukunft mit zu grosser Unsicherheit behaftet, wiesen die Gutachter doch explizit darauf hin, dass die weitere Entwicklung der Arbeitsfähigkeit nach vollständiger Ausheilung der Carpaltunnelsanierung rechts schwer abzuschätzen sei (vgl. Urk. 12/26/1 S. 14). Unter diesen Umständen hätte sich eine ergänzende Kontrolluntersuchung nach Ablauf der postulierten drei Monate voraussichtlicher Heilungszeit aufgedrängt.


         Was sodann die Kriterien zum Umgang mit den generalisierten Schmerzen anbelangt, so erscheint eine psychische Komorbidität in Form der diagnostizierten histrionischen Persönlichkeitsstörung als ausgewiesen. Der Einfluss dieser Störung auf die Fähigkeit der Beschwerdeführerin zur Schmerzbewältigung wird hingegen im Gutachten nicht mit der erforderlichen Ausführlichkeit diskutiert. So enthält das psychiatrische Konsiliargutachten wohl detaillierte, auf psychische Probleme hin fokussierte Aktenauszüge, hingegen ist die Wiedergabe des Explorationsgesprächs sehr knapp gehalten. Insbesondere fehlen Angaben darüber, wie die Beschwerdeführerin, die nach dem Verlust ihrer Arbeitsstelle bei X.___ noch während etwa zwei Jahren eine Halbtagesstelle bei Y.___ innegehabt hatte (vgl. Urk. 12/26/1 S. 2) und die in einer langjährigen, seit etwa drei Jahren jedoch beendeten Partnerschaft gelebt hatte (vgl. Urk. 12/26/2 S. 3), ihren Alltag heute und in der Vergangenheit bewältigt und gestaltet beziehungsweise bewältigt und gestaltet hat. Erwähnt werden sodann zwar Anhaltspunkte für eine Situation mit primärem Krankheitsgewinn (vgl. Urk. 12/26/2 S. 10 und Urk. 12/26/1 S. 11), deren Bedeutung für die Zumutbarkeit der Entwicklung von Schmerzbewältigungsstrategien wird hingegen nicht klar. Was ferner die körperlichen Faktoren anbelangt, die nach der dargelegten Rechtsprechung in die Arbeitsfähigkeitsbeurteilung bei Schmerzstörungen einzubeziehen sind, so steht zwar fest, dass am Anfang der Entstehungsgeschichte des Schmerzbildes die beidseitige Carpaltunnel-Symptomatik stand, die der Beschwerdeführerin auch in neuerer Zeit immer noch oder wieder zu schaffen machte. Deren Rolle sowie diejenige der zahlreichen, sich über mehrere Jahre erstreckenden therapeutischen Bemühungen bei der Schmerzbewältigung bedarf jedoch ebenfalls noch der näheren Erläuterung.


         Die Beschwerdegegnerin wird daher im Sinne der vorstehenden Erwägungen die erforderliche ergänzende Untersuchung noch durchführen zu lassen und die ergänzenden Informationen noch einzuholen haben, wobei sie sich zweckmässigerweise primär noch einmal an dieselbe Begutachtungsstelle wenden wird. Danach wird sie über die Ansprüche der Beschwerdeführerin neu zu entscheiden haben. An dieser Stelle ist auch darauf hinzuweisen, dass die Verfügung vom 19. März 2004, mit der die Beschwerdegegnerin den Anspruch der Beschwerdeführerin auf berufliche Massnahmen abgewiesen hatte (Urk. 12/9), zwar unangefochten geblieben war, dass es der Grundsatz der "Eingliederung vor Rente" (vgl. Art. 7 ATSG) jedoch gebietet, dass die Eingliederungsmöglichkeiten vor der allfälligen Festsetzung einer Rente wiederum geprüft werden.


2.4     Der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. August 2004 ist damit aufzuheben, und die Sache ist zum weiteren Vorgehen im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 


3.       Nach Art. 61 lit. g ATSG hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die nach dem zu beurteilenden Sachverhalt beziehungsweise nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die sozialversicherungsgerichtlichen Gebühren, Kosten und Entschädigungen) den Zeitaufwand und die Barauslagen.


         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin hat gemäss der eingereichten Aufstellung vom 10. Oktober 2005 (Urk. 27) zeitliche Aufwendungen von 11.16 Stunden gehabt und macht Barauslagen in der Höhe von Fr. 44.65 geltend. Diese Aufwendungen erscheinen als angemessen. Die Entschädigung, die dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin auszurichten ist, beläuft sich daher in Anwendung des gerichtsüblichen Stundenansatzes von Fr. 200.-- und unter Berücksichtigung der Mehrwertsteuer von 7,6 % auf die ausgewiesenen Fr. 2'449.70.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 20. August 2004 aufgehoben und die Sache zum weiteren Vorgehen im Sinne der Erwägungen an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'449.70 zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Silvan Meier Rhein


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 27


- Bundesamt Sozialversicherung


- Pensionskasse M.___, Basel


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).