zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00027 · 2025-06-26 · de
Prämienverbilligung nach EG KVG und VEG KVG; Rückforderung der provisorisch ausgerichteten Prämienverbilligung rechtens.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00027
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Widmer
Urteil
 vom 
26. Juni 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
2002
, 
stellte am 
2. 
August 2020 unter Beilage ihres für die Zeit vom 
1. 
August 2019 bis zum 3
1. 
Juli 2023 abgeschlossenen Lehrvertrags 
Antrag auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 (vgl. 
Urk. 
5/16 und 
Urk. 
5/
18
20
). D
ie Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), 
teilte 
ihr 
daraufhin 
am 1
2
. November 2020
 beziehungsweise am 2
3. 
Dezember 2020
 mit, sie habe 
ihren
 Anspruch auf individuelle Prämien
verbilligung für 
das Jahr 
2021 provisorisch berechnet und 
ihrer
 Krankenversi
cherung eine Vorschussleistung in Höhe von Fr. 
1'584.60
 überwiesen (Urk. 
5/13-14
). 
    
Mit Verfügung vom 
3. 
November
 2023 entschied die SVA definitiv über den Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 und verneinte einen solchen
 mit der Begründung, dass
 das massgebende Einkommen und Vermögen 
(von ihr und ihren Eltern zusammen) 
zu hoch sei
en
. Gleichzeitig kündigte sie an, den provi
sorisch ausgerichteten Betrag von Fr. 
1'584.60
 von der Krankenkasse zurück
zufordern (Urk. 
5/5
). Die vo
n
 
der 
Leistungsansprecher
in
 am 
2
7. 
November
 2023 dagegen erhobene Einsprache 
(
Urk. 
5/4)
 wies die SVA mit 
Einsprache
entscheid
 vom 
2
6. 
März 2024 
ab (Urk. 
5/3 = 
Urk. 
2
).
2.
    
G
egen
 den 
Einspracheentscheid
 vom 2
6. 
März 2024
 erhob 
die
 
Leistungsan
sprecher
in
 
mit Eingabe vom 
1
9. 
April 2024
 Beschwerde
 mit dem sinngemässen Antrag, es sei auf die Rückforderung der ihr
 für das Jahr 2021 provisorisch 
gewähr
ten
 Prämienverbilligung 
zu verzichten (
Urk. 
1)
. Mit Beschwerdeantwort vom 
1
6. 
Mai 2024
 
schloss
 die SVA 
auf
 Abweisung der Beschwerde (Urk. 
4
), was de
r
 Beschwerdeführer
in mit Gerichtsverfügung vom 1
7. 
Mai 2024
 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
6
). 
    
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
des 
Gesetz
es
 über das Sozialversicherungsgericht
; 
GSVGer
).
1.2
    
Gemäss
 
Art. 65
 
Abs. 1 Satz
 
1
 des 
Bundesgesetz
es
 über die Krankenversicherung (KVG)
 gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienver
billigung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65
 
Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kan
tone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlas
senen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenver
sicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E.
 
4.1, 134 I 313 E.
 
3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E.
 
3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am
 
1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenver
sicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienver
billigungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
1.3
    
Kein Anspruch auf Prämienverbilligung besteht, wenn die vom Regierungsrat festgelegten Vermögensgrenzen überschritten werden (§ 3 Abs. 5 EG KVG). Der Regierungsrat hat diese Beträge 
für das Jahr 2021 im Beschluss Nr. 1058/2020 vom 4. November 2020
 festgelegt. Danach liegen die Vermögensobergrenzen für den Anspruch auf Prämienverbilligung 2021 für Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300'000.-- und bei den übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150'000.--. 
1.4
    
Nach § 6 Abs. 1 EG KVG wird die Höhe der Prämienverbilligung unter anderem für die Eltern oder den Elternteil und ihre erwachsenen Kinder gemeinsam bestimmt, wenn das Kind höchstens 25 Jahre alt ist und in Ausbildung steht, die Eltern oder der Elternteil unterhaltspflichtig sind, das Kind im Kanton Zürich einen Antrag auf Prämienverbilligung gestellt hat sowie das Kind nicht mit eige
nen Kindern eine Familie bildet (
lit
. e Ziff. 1-4).
    
Junge Erwachsene im Sinne von § 11 Abs. 1 VEG KVG gelten als in Ausbildung stehend, wenn sie 
gemäss
 Art. 49
bis
 und Art. 49
ter
 der Verordnung über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) in Ausbildung sind (§ 11 Abs. 2 VEG KVG). Die Eltern von in Ausbildung stehenden jungen Erwachsenen gelten insbe
sondere dann als unterhaltspflichtig im Sinne von § 6 Abs. 1 
lit
. e Ziff. 2 EG KVG, wenn für das Kind eine Ausbildungszulage 
gemäss
 Art. 3 Abs. 1 
lit
. b des Bundes
gesetzes über die Familienzulagen (
FamZG
) bezogen wird (§ 16 Abs. 1 VEG KVG).
    
Wohnen die Eltern im Kanton Zürich, kann für die finanziellen Verhältnisse auf die Steuerdaten abgestellt werden (vgl. §
 
4 Abs.
 
1 VEG KVG). Andernfalls ist die entsprechende Deklaration der bzw. des jungen Erwachsenen in Ausbildung mass
gebend (vgl. §
 
24 Abs.
 
2 VEG KVG).
    
Liegt
 eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Andernfalls werden die massgebenden Einkommen zusammengezählt (§
 
6 Abs.
 
2 EG KVG). 
1.5
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und defi
nitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienver
billigung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchs
jahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das mass
gebende Einkommen nach der aktuellsten, maximal vier Jahre hinter dem Anspruchs
jahr zurückliegenden Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abge
stellt (Abs. 3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete proviso
rische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 27 Abs. 5 VEG KVG).
2.
    
2.1
    
Die SVA begründete die am 
3. 
November
 2023 (definitiv) verfügte Verneinung eines Anspruchs auf Prämienverbilligung für das Jahr 2021 im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
vom 2
6. 
März 2024 
damit, 
dass das mit den Steuerzahlen 2021 ermittelte massgebende Einkommen und Vermögen zu hoch gewesen seien. Da sie (die Beschwerdeführerin) im Jahr 2021 in Ausbildung und noch
 
nicht über 25 Jahre alt gewesen sei und überdies ihre Eltern unterhaltspflichtig gewesen seien, 
habe 
die Bestimmung ihrer 
Prämienverbilligung
 
gestützt auf 
§ 
6 
Abs. 
1 
lit
.
 
e EG KVG gemeinsam mit ihren Eltern erfolgen müssen (
Urk. 
2)
.
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde vom 1
9. 
April 2024 geltend, die SVA hätte ihren Antrag stoppen können, bis Klarheit über ihren Anspruch geherrscht habe. Im Übrigen befinde sie sich immer noch in der Zweitausbildung und verfüge über kein Einkommen (
Urk. 
1).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin hat die massgeblichen rechtlichen Grundlagen im angefoch
tenen 
Einspracheentscheid
 dargelegt (
Urk. 
2). Die Beschwerdeführerin 
b
estreitet 
nicht, dass sie in Anwendung dieser Bestimmungen 
und unter Berück
sichtigung von Einkommen und Vermögen ihrer Eltern 
keinen Anspruch auf indivi
duelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2021 hat. Vielmehr macht sie sinngemäss geltend, 
es sei der
 Beschwerdegegnerin 
anzulasten, dass sie
 ihr (beziehungs
weise ihrer Krankenversicherung) 
überhaupt eine provisorische IPV ausbezahlt habe, weswegen sich nun deren Rückforderung nicht rechtfertige (
Urk. 
1). 
Eine 
Rückforderung
 ist indes gemäss konstanter Rechtsprechung
 auch 
dann 
zulässig, wenn die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung beruht
 (vgl. 
zum Beispiel 
BGE 148 V 217
 mit Hinweisen). 
So sieht auch 
§ 
27 
Abs. 
5 VEG KVG
 vor, dass 
die Differenz 
zwischen der vergüteten proviso
rischen und der definitiven Prämienverbilligung zulasten der versicherten Person dem Krankenversicherer in Rechnung gestellt wird, sofern die definitive tiefer ist als die provisorische 
- 
dies 
unabhängig von einem Verschulden der 
versi
cherte
n Person. Die provisorisch ausgerichtete IPV kann daher zurück
gefordert werden, obwohl die Beschwerdegegnerin vermutlich bei der Ausrich
tung der provisorischen IPV zu Unrecht die finanziellen Verhältnisse der Eltern der 
Leistungsansprecherin
 ausser Acht gelassen hat (vgl. 
Urk. 
5/15-16, wo nur Angaben zum Lehrlingslohn der Beschwerdeführerin von Fr. 600.-- pro Monat gemäss 
Urk. 
5/17 beziehungsweise von Fr. 7'200.-- hochgerechnet aufs ganze Jahr zu finden sind).
3.2
    
Da es 
für die Festlegung der definitiven Prämienverbilligung 
auf die 
Steuerein
schätzung für das Anspruchsjahr 
und damit auf die finanziellen Verhältnisse
 beziehungs
weise die Einkünfte
 im Anspruchsjahr ankommt (
E. 1.5 vorstehend
), ist es
 hinsichtlich des definitiven Anspruchs auf IPV sowie 
betreffend
 d
ie
 Zuläs
sigkeit einer Rückforderung 
nicht von Belang, dass sich die Beschwerdeführerin bei Beschwerdeerhebung im Jahr 2024 in einer Zweitausbildung befindet und kein Einkommen erzielt (vgl. 
Urk. 
1).
 
Die aktuellen finanziellen Verhältnisse der Beschwerdeführerin könnten höchstens bei der Prüfung eines Erlassgesuchs zu berücksichtigen sein (vgl. E
. 
4
 nachstehend). 
3.
3
    
Auch verfahrensrechtlich ist das Vorgehen der SVA nicht zu beanstanden: Dass sie die Prämienverbilligung zuerst mit Mitteilung vom 1
2
. November 2020 
- respek
tive nach einem Versicherungswechsel 
mit diese ersetzender Mitteilung
 vom 2
3. 
Dezember 2020 - 
provisorisch 
mutmasslich 
anhand eines 
Jahrese
in
kommens von 
Fr. 
7’200
.--
 festgesetzt hatte, entspricht der Regelung in § 
10 
Abs. 
1
 EG KVG. Dabei wies sie d
i
e Beschwerdeführer
in
 ausdrücklich darauf hin, dass es sich um eine Vorschussleistung beziehungsweise um eine provisorische Berechnung handle 
(
Urk. 
5/13-14)
. Erst nach Vorliegen der Steuereinschätzung für das Jahr 2021 
verfügte die SVA
 gestützt auf § 19 Abs. 2 EG KVG in Verbin
dung mit § 27 Abs. 2 VEG KVG definitiv über den Prämienverbilligungsanspruch 
für das Jahr
 2021 und 
verneinte 
einen solchen. 
Richtig ist auch, dass sie in der entsprechenden Verfügung vom 
3. 
November
 2023 darauf hinwies, sie werde den bereits provisorisch überwiesenen Betrag von Fr. 
1'584.60
 
von der Krankenkasse zurückverlangen und diese
 werde
 de
r
 Beschwerdeführer
in
 den entsprechenden Betrag in Rechnung stellen (
Urk. 
5/5
). Dieses Vorgehen ist in § 19 Abs. 2 EG KVG und § 27 Abs. 5 VEG KVG festgelegt
 (vgl. dazu vorstehende E. 1.5)
, von welchen
 Bestimmungen nicht abgewichen werden kann
.
 Nach dem Gesagten entspricht es
 der vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Vorgehensweise
, die Prämienverbilligung vorerst provisorisch auszurichten und den definitiven Anspruch erst später fest
zulegen.
 
3.
4
    
Hinsichtlich der Höhe der Rückforderung von der Krankenkasse im Betrag von Fr. 
1'584.60
 ist zu bemerken, dass 
die Beschwerdeführerin 
das Quantitativ der streitgegenständlichen Rückforderung zu Recht nicht in Zweifel gezogen hat, denn diese deckt sich mit der provisorisch zugesprochenen Vorschussleistung (Urk. 
5/5/2
). 
3.5
    
Nach dem Gesagten
 ist der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 
2
6. 
März 2024
, 
mit welchem
 die Verfügung vom 
3. 
November
 2023 
bestätigt
 wurde, 
nicht zu beanstanden
. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
4.
    
Das
 von der Beschwerdeführerin geltend gemachte fehlende Einkommen bei Beschwerde
erhebung (
Urk. 
1 am Ende)
 könnte gegebenenfalls
 
bei der Prüfung eines Erlassgesuchs relevant sein. Diesbezüglich verhält es sich jedoch so, dass 
im
 verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich nur Rechtsver
hältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen
 sind
, zu denen die zustän
dige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungs
weise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der 
Einspracheentscheid
 den beschwerde
weise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein 
Einspracheentscheid
 ergangen ist (BGE 144 I 11 E. 4.3, 131 V 164 E. 2.1, 125 V 413 E. 1a).
    
D
ie 
SVA
 hat
 in ihrer Verfügung 
vom 3. November 2023 ausgeführt, 
die Beschwerde
führerin könne bei ihr innert 30 Tagen ab Eintritt der Rechtskraft der Rückforderung ein begründetes Erlassgesuch einreichen (Urk. 5/5/2)
. Dies hat die Beschwerdeführerin soweit aktenkundig bisher nicht getan, insbesondere nicht in ihrer Einsprache vom 2
7. 
November 2023 (
Urk. 
5/4). 
Ein Entscheid über ein Erlass
gesuch liegt dementsprechend nicht vor (vgl. insbesondere 
Urk. 
5/5 und 
Urk. 
2) und kann nach dem Gesagten auch nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens bilden.
 
    
Im Hinblick auf ein allfälliges Erlassgesuch ist 
die 
Beschwerdeführer
in
 indes bereits an dieser Stelle 
auf die diesbezügliche
 
konstante Gerichtspraxis des Sozialver
sicherungsgerichts des Kantons Zürich 
hinzuweisen
: Demnach ist
 das Vorliegen des guten Glaubens
 
von vornherein ausgeschlossen 
bei provisorischen Prämienverbilligungen, welche naturgemäss 
unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung 
ausgerichtet werden (Urteile 
des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich 
KV.2023.00041
 vom 3
0. 
Oktober 2023 E. 4, 
KV.2023.00089
 vom 1
8. 
März 2024 E. 4.3, 
KV.2023.00074
 vom 1
0. 
Mai 2024 E. 4.3-4.5, 
KV.2024.00052
 vom 3
1. 
Dezember 2024 E. 4.1-4.2 und E. 5.1-5.2, 
KV.2024.00020
 vom 1
1. 
Februar 2025 E. 5.1-5.2, 
KV.2024.00058
 vom 1
3. 
März 2025 E. 4.3
)
. 
Auch vorliegend handelte es sich
 bei der 
im Jahr 2020
 ausgerichte
ten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 um eine provisorische
, bei deren Ausrich
tung die Beschwerdeführerin in de
n
 Überweisungsanzeige
n
 explizit darauf hingewiesen wurde
, dass 
es sich um eine anhand einer provisorischen Berech
nung ermittelte Vorschussleistung handle und dass 
d
er definitive
 
Anspruch auf
 Prämienverbilligun
g 
zu einem späteren Zeitpunkt berechnet werde
 (
Urk. 
5/13-14)
.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterWidmer