zh_sozialversicherungsgericht · IV.2011.00612 · 2013-03-29 · de
Abgestufte Rente, Würdigung von Gutachten und Gutachtensergänzungen.


IV.2011.00612


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiberin Condamin


Urteil vom 30. März 2013


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Regula Schwaller


Rütistrasse 45, 8032 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1960 in Portugal geborene X.___ arbeitete an drei verschiedenen Stellen insgesamt zu 100 % als Haus- und Reinigungsangestellte. Nachdem sie am 14. Februar 2003 auf gefrorenem Boden gestürzt war, benötigte sie wegen Rücken- und Kopfschmerzen sowie Schwindel ärztliche Behandlung und galt ab 1. Februar 2004 als in der Arbeitsfähigkeit zu 50 % eingeschränkt. Vom 26. Juni bis 22. Juli 2004 weilte sie in der Klinik Y.___. Eine Schmerzexazerbation im Februar/März 2005 führte zu einer stationären Behandlung in der Klinik für Rheumatologie und Rehabilitation des Spitals Z.___. Bis Ende 2005 war X.___ zudem bei Dr. med. A.___ in psychiatrischer Behandlung.


         Wegen der Beschwerden gab X.___ zwei ihrer Arbeitsverhältnisse per Ende Mai 2004 beziehungsweise Ende März 2005 auf und versah ihre dritte Stelle nur noch mit einem eingeschränkten Pensum bis Mitte 2008. Am 3. Juli 2008 unterzog sie sich einer Rückenoperation mit ventraler Mikrodiskektomie und Spondylodese C5/6 mit CeSpace-Cage durch Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie (Urk. 10/74/66). Im Dezember 2009 musste sie wegen einer bilateralen Pneumonie in der Klinik für Innere Medizin des Spitals Z.___ Zürich hospitalisiert werden.


 


2.       Am 14. September 2005 hatte sich X.___ zum Bezug einer Invalidenrente bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, angemeldet. Diese lehnte nach erwerblichen und medizinischen Abklärungen, insbesondere Beizug des Gutachtens von Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 1. März 2006 (Urk. 10/23 ff.) mit Verfügung vom 6. April 2006 das Leistungsbegehren ab (Urk. 10/27) und bestätigte diesen Entscheid im Einspracheverfahren am 10. April 2007 (Urk. 10/44).


         Das hiesige Sozialversicherungsgericht hielt eine umfassende medizinische Beurteilung der Beschwerden hinsichtlich Objektivierbarkeit und Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit im Verlauf bis zum Zeitpunkt der angefochtenen Verfügung für notwendig. Dementsprechend hob es mit Urteil vom 30. Juni 2009 den angefochtenen Einspracheentscheid auf und wies es die Sache zwecks weiterer Abklärungen im Sinne der Erwägungen und neuer Verfügung über den Rentenanspruch der Versicherten an die IV-Stelle zurück (Urk. 10/62).


 


3.       Die IV-Stelle ordnete daraufhin am 12. Oktober 2009 eine polydisziplinäre medizinische Abklärung bei der Abklärungsstelle MEDAS D.___ an (Urk. 10/68). Das entsprechende Gutachten erging am 25. Januar 2010 (Urk. 10/74). Mit Vorbescheid vom 23. April 2010 kündigte die IV-Stelle der Versicherten die Zusprechung einer Viertelsrente ab 1. Februar 2004 und deren vorübergehende Erhöhung auf eine ganze Rente für den Zeitraum 1. September bis 31. Dezember 2008 sowie deren Herabsetzung auf die bisherige Viertelsrente per 1. Januar 2009 an (Urk. 10/81). Zu den im Einwandverfahren eingereichten weiteren ärztlichen Berichten und Stellungnahmen (Urk. 10/86, 10/89, 10/94, 10/97) äusserten sich die Gutachten der D.___ am 8. und 25. September 2010 (Urk. 10/100). Die Versicherte liess sich zu den Gutachtensergänzungen am 16. November 2010 vernehmen und reichte am 21. Dezember 2010 eine ärztliche Stellungnahme von Dr. med. E.___, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, ein (Urk. 10/103, 10/106-108). Nach Beizug der medizinischen Akten der Klinik F.___ (Urk. 10/113-114) erliess die IV-Stelle am 15. April 2011 die angekündigte Verfügung (Urk. 2).


 


4.       Gegen diese Verfügung reichte die Rechtsvertreterin der Versicherten am 30. Mai 2011 erneut Beschwerde ein mit dem Rechtsbegehren, die Verfügung sei in dem Sinne abzuändern, dass der Versicherten eine höhere Rente zuzusprechen sei, allenfalls sei eine Oberbegutachtung anzuordnen (Urk. 1). Dazu und zur Beschwerdeergänzung vom 7. Juni 2011 (Urk. 5) liess sich die IV-Stelle am 8. August 2011 vernehmen und schloss auf Beschwerdeabweisung (Urk. 9). Von dieser Eingabe wurde der Beschwerdeführerin am 9. August 2011 Kenntnis gegeben (Urk. 11).


 


5.       Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Hinsichtlich der massgebenden gesetzlichen Grundlagen und der dazu entwickelten Praxis kann auf die Erwägungen 1.1 bis 1.4 des Rückweisungsurteils verwiesen werden.


         Zu ergänzen ist, dass am 1. Januar 2004, 1. Januar 2008 und 1. Januar 2012 die im Zuge der Revisionen 4, 5 und 6a geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG), der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) und des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten sind.


         In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 15. April 2011 - und somit nach Inkrafttreten der Revision 6a - ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der bereits vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 4. IV-Revision am 1. Januar 2004 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln auf die jeweils gültig gewesenen Bestimmungen und ab 31. Dezember 2008  auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Bundesgerichts I 428/04 vom 7. Juni 2006 E. 1). Die am 1. Januar 2012 revidierten Bestimmungen gelangen noch nicht zur Anwendung.


         Da die 4. und 5. IV-Revision hinsichtlich Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Rechtslage gebracht haben, ist die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend (Urteil des Bundesgerichts 8C_76/2009 vom 19. Mai 2009 E. 2). Soweit nicht anders vermerkt, werden die massgeblichen Gesetzesbestimmungen im Folgenden in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden und mit der Revision 6a unverändert gebliebenen Fassung zitiert. 


 


2.


2.1     Das in Nachachtung des Rückweisungsentscheides vorgenommene polydisziplinäre Gutachten des D.___ wurde am 25. Januar 2010 von Dr. med. G.___, Facharzt FMH für Allgemeinmedizin, Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, sowie Dr. med. I.___, Facharzt FMH für Rheumatologie, erstellt. Eingangs wurde vermerkt, dass die Anamnese auf Italienisch erhoben worden sei im Beisein einer professionellen Dolmetscherin. Diese habe ab und zu stützend auf Portugiesisch eingreifen müssen (Urk. 10/74 S. 17). Zusammenfassend wurde folgenden Diagnosen eine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zuerkannt (Urk. 10/74 S. 34 f.):


1. Chronisches Cervical-Syndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung bds. bei Status nach Microdiskektomie und Spondylodese HWK5/6 am 3. Juli 2008 bei Diskushernie mit Wurzelkompression C6 rechts und bei symptomatischer Osteochondrose HWK6/7        Status nach Sturz mit Schädelkontusion und möglicher HWS-Distorsion am 01.02.2003        ICD 10 M 53.1


2. Chronisches Lumbovertebral-Syndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung bds. im Sinne von diskogenen Kreuzschmerzen bei ausgeprägter Osteochondrose LWK5/S1 und Diskopathie LWK4/5 mit kleiner medianer Diskushernie ohne Kompression von neuralen StrukturenSpondylarthrosen distal-lumbal      ICD 10 M 54.4


3. Periarthropathische Schulterbeschwerden bds.         Gemäss MRI vom 16.04.2008 Supraspinatustendinopathie links mit Bursitis subacromialis und möglichem Schulterimpingement bei hakenförmigem Acromion ICD 10 M 75.1


4. Leichte reaktive depressive Störung (ICD-10 F 32.0).


         Ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit bleiben laut Gutachten folgende Diagnosen (Urk. 10/74 S. 35):


1. Klinisch deutliche Zeichen eines zusätzlichen nicht-somatischen Schmerzerlebens


2. Muskuläre Dysbalance im Bereich des Trapezius bds.


3. Epicondylopathia humeri radialis und ulnaris links mehr als rechts


4. Hallux valgus bds. (leichten Grades)


5. St. n. Hysterektomie 2000


6. St. n. Zystenoperation rechte Mamma


         Die Versicherte berichtete Dr. G.___ von vorwiegend linksseitigen Dauerschmerzen im HWS-Bereich, die in beide Arme ausstrahlten und oft auch wetterabhängig seien. Generell werde es immer schlechter. Sie finde kaum eine Position, in der es ihr wohl sei. Wenn sie den Kopf nach vorne neigen müsse, werde es ihr schwindlig. Sie habe auch nach rechts ausstrahlende Schmerzen in der Lendenwirbelsäule. Trotz verschiedener Therapien hätten sich die Schmerzen nicht gebessert. Psychisch gehe es ihr nicht gut, oft halte sie es wegen der vielen Schmerzen nicht aus. Sie fühle sich traurig und nervös und sei gereizt. Dank der von ihrer Psychiaterin Dr. E.___ verordneten Medikamente gehe es ihr etwas besser (Urk. 10/74 S. 18 f., 23). Gegenüber dem psychiatrischen Gutachter Dr. H.___ gab die Beschwerdeführerin an, es gehe ihr schrecklich, sie könne kaum mehr Bewegungen durchführen, leide unter heftigen Schmerzen im Nacken und Kopfbereich und könne den Kopf kaum mehr drehen. Auch habe sie Schmerzen in der Wirbelsäule von lumbal bis zum Kopf sowie im linken Arm. Diese strahlten vom Nacken her aus. Die täglich vorhandenen und stets starken Schmerzen hätten sich trotz verschiedener Therapien nicht gebessert; manchmal gehe es etwas besser, dann wieder schlechter. Psychisch gehe es ihr dadurch schlecht. Beim Autofahren bereiteten ihr das Anfahren und Bremsen Beschwerden, so dass sie insbesondere in öffentlichen Verkehrsmitteln eingeschränkt sei. Sie habe auch immer wieder Schwindelgefühle und getraue sich kaum allein aus dem Haus. Aufgrund der dauernden Beschwerden fühle sie sich traurig. Jeder Tag sei ein Kampf. Schon das Anziehen der Kleider bereite ihr grosse Mühe. Ihr Tag sei nicht strukturiert. Meistens gehe sie alleine zur Therapie, manchmal mit dem öffentlichen Verkehr, manchmal zu Fuss. Alleine habe sie aber Angst, da sie immer wieder unter Schwindelbeschwerden leide. Im Haushalt tue sie praktisch nichts mehr, sie sei schnell müde, müsse sich tagsüber mehrmals hinlegen, wobei sie vielleicht kurz schlafe. Durch Geräusche fühle sie sich schnell gestört. Der Appetit sei reduziert. Nachts sei sie unruhig, habe Schmerzen und könne meistens erst gegen Morgen richtig einschlafen. Doch habe sie dann Alpträume. Abends habe sie deshalb Angst, ins Bett zu gehen. Sie habe aber auch Angst vor einer Verschlechterung und davor, dass sie eines Tages im Rollstuhl sei. Allgemein reagiere sie schneller gereizt. Da sie nicht mehr fortgehen könne, hätten die sozialen Kontakte abgenommen. Am liebsten wolle sie nicht mehr leben in diesem Zustand. Sie könne nichts mehr tun; die Grosskinder hielten sie noch am Leben (Urk. 10/74 S. 21 f., 24, 25).


         Dem psychiatrischen Teilgutachter fiel auf, dass die Versicherte mit grosser Mühe vom Stuhl aufstand und nur kleinschrittig und sehr langsam ins Wartezimmer ging. Auch habe sie während der Untersuchung grosse Mühe gehabt, ruhig im Stuhl zu sitzen; sie sei dauernd hin und her gerutscht und habe angegeben, unter Schmerzen zu leiden, habe sich wiederholt an den Nacken gegriffen, sei teilweise kurz aufgestanden und habe sich wieder gesetzt. Der Gutachter beurteilte das Bewusstsein als klar und die Orientierung als allseits erhalten. Es fänden sich leichte Konzentrationsstörungen, die Auffassung und das Gedächtnis seien nicht beeinträchtigt. Der Gedankengang sei ziemlich einfach strukturiert und vor allem auf die verschiedenen Beschwerden fokussiert. Teilweise beschreibe die Versicherte ihre Einschränkungen ausführlich. Sie spreche mit klarer und kräftiger Stimme. Hinweise auf Zwänge, Wahn und psychotische Phänomene hätten sich nicht gefunden. Der Affekt sei gedrückt und insbesondere weinerlich gewesen, wenn die Versicherte auf die verschiedenen Beschwerden und Einschränkungen angesprochen worden sei. Sei das Thema gewechselt worden, habe sie überraschenderweise deutlich gefasster gewirkt. Die Versicherte habe allgemein einen ziemlich dramatisierenden Eindruck hinterlassen. Die affektive Modulation sei erhalten, die Ausführungen seien von einer adäquaten Gestik und Mimik begleitet gewesen. Dr. H.___ kam zum Schluss, dass die seit dem Sturz von 2003 persistierenden körperlichen Beschwerden subjektiv ein gravierendes Ausmass angenommen und die Versicherte auch im Alltag eingeschränkt hätten. Dabei habe sich eine reaktive depressive Störung entwickelt, die Dr. C.___ 2006 als leicht eingestuft habe. Heute lägen deutlich dramatisierende Verhaltensweisen und gewisse Inkonsistenzen in der Untersuchung vor. Teilweise dürften sie mit dem südländischen Temperament zusammen hängen. Objektiv entspreche das Ausmass der Befunde weiterhin einer leichten depressiven Störung. Seit der letzten gutachterlichen Beurteilung habe sich demnach keine gravierende Verschlechterung feststellen lassen. Die Versicherte sei seither auch nicht dauernd in psychiatrischer, sondern vor allem in hausärztlicher Behandlung gestanden. Die Behandlung bei der Psychiaterin Dr. E.___ habe erst vor einigen Monaten begonnen. Es habe damit immerhin eine leichte Beruhigung erzielt werden können. Dr. H.___ konnte die von Dr. C.___ diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung mangels einer psychosozialen, ursächlich mit der Schmerzentwicklung in Zusammenhang stehenden Belastung nicht bestätigen. Eine belastende Situation habe höchstens vor dem Unfall in Form des starken beruflichen Engagements und der Familienpflichten bestanden. Die Schmerzen seien jedoch erst durch den Unfall ausgelöst worden. Insofern finde sich kein ursächlicher Zusammenhang zwischen der psychosozialen Belastung und der Schmerzentwicklung. Zumindest ein Teil der Schmerzen könne aber durch die körperlichen Befunde erklärt werden, allerdings nicht im subjektiv geklagten Ausmass. Eine gewisse Verdeutlichungstendenz könnte durch die Persönlichkeitsstruktur der Explorandin bedingt sein; doch lasse sich dadurch nur eine unspezifische Schmerzfehlentwicklung begründen. Die depressive Störung sei zu gering, um die subjektive Einschränkung erklären zu können. Da keine Hinweise auf eine anderweitige gravierende psychische Störung vorhanden seien, sei die Einschränkung nicht nachvollziehbar. Es wäre der Versicherten daher zumutbar, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Um der verminderten Belastbarkeit und dem Erfordernis längerer Erholungsphasen Rechnung zu tragen, lasse sich aus psychiatrischer Sicht jedoch weiterhin eine 20%ige Leistungseinschränkung begründen (Urk. 10/74 S. 25 ff.).


         Der Rheumatologe Dr. I.___ konstatierte in seinem Teilgutachten, dass sich die Beschwerden nach der durch den Sturz bewirkten schmerzhaften Blockierung der Halswirbelsäule entgegen dem üblichen Verlauf nicht reduziert oder zurückgebildet hätten, sondern stärker geworden seien und sich zunehmend ausgebreitet hätten, so dass sich ein funktionell stark einschränkendes Schmerzsyndrom entwickelt habe. Angesichts der bildgebenden Untersuchungsbefunde und der beschriebenen Unfallsituation sei aus rheumatologischer Sicht ein derart chronifiziertes Schmerzsyndrom mit ausgeprägten Funktionsstörungen nicht mit somatischen Ursachen erklärbar (Urk. 10/74 S. 31). Während der Anamneseerhebung habe die Explorandin eine freie Gestik aufgewiesen, insbesondere hätten zwischen den beiden Armen, die sie immer wieder bewegt habe, um ihren Worten Ausdruck zu verleihen, keine Seitendifferenzen bestanden. Während Prof. Dr. med. J.___ im Bericht von vom 15. Oktober 2007 die Halswirbelsäule noch als frei beweglich beschrieben habe, sei diese aktuell unter Untersuchungsbedingungen ausgeprägt bewegungseingeschränkt gewesen. Die Spontanbewegungen hätten allerdings ein normales Bewegungsausmass erreicht. Im Gespräch mit der seitlich von ihr sitzenden Dolmetscherin sei es wiederholt zu Rotationsbewegungen der Halswirbelsäule nach rechts bis 80° und im Gespräch mit dem Gutachter auch zu mehrmaligen Kopfdrehungen nach links bis etwa 80° gekommen. Ähnliches gelte auch bezüglich der Lendenwirbelsäule und bis zu einem gewissen Grad auch bezüglich der Schultergelenke. In der klinischen Untersuchung seien keine Irritationszonen, keine Tonuserhöhung der paravertebralen Muskulatur im Wirbelsäulenbereich und keine Unterschiede bezüglich der Muskeltrophik feststellbar gewesen. Mit den beschriebenen vier von fünf positiven Waddell-Zeichen, den 17 von 18 positiven Fibromyalgie-Tender points, einem von drei positiven Kontrollpunkten, den Gefühlsstörungen im linken Arm und rechten Bein sowie der Kraftverminderung hätten sich viele klinisch typische Zeichen eines nicht somatisch begründbaren Geschehens gefunden. Bis auf das costo-claviculäre Manöver, das nicht symptomatisch gewesen sei, hätten sich die Tests bezüglich Thoracic Outlet-Syndrom nicht durchführen lassen. Offensichtlich habe die Explorandin während längerer Zeit noch ein 50 %-Pensum tolerieren können. Dass sie nach der aufgrund der Schmerzexazerbation im Bereich der distalen Halswirbelsäule Mitte 2008 durchgeführten Operation nicht mehr arbeitsfähig geworden sei, sei aus rheumatologischer Sicht nicht nachvollziehbar. Denn laut den anamnestischen Angaben hätten sich die Beschwerden postoperativ etwas gebessert. Aus rein rheumatologischer Sicht müsse der Explorandin aufgrund der Kombination mit den symptomatischen degenerativen Veränderungen an der distalen Halswirbelsäule, an der distalen Lendenwirbelsäule und im Bereich der periarthropathischen Schulterstrukturen eine Teilarbeitsunfähigkeit attestiert werden. Aufgrund der hinsichtlich der Lendenwirbelsäule Ende 2004 erfolgten MRI-Untersuchung, den klinischen Angaben, dass seit anfangs November 2004 diesbezügliche Beschwerden vorhanden seien, und der Tatsache, dass die MRI-Untersuchung der linken Schulter vom 16. April 2008 datiere, müsse davon ausgegangen werden, dass nach dem Unfall vom 1. Februar 2003 entsprechend dem erfahrungsgemäss üblichen Verlauf die Arbeitsfähigkeit vorübergehend während etwa drei Monaten um 50 % eingeschränkt gewesen sei. Retrospektiv sei die medizinisch-theoretische Arbeitsfähigkeit anschliessend aus rein rheumatologischer Sicht im Rahmen eines zumutbaren Arbeitspensums von 80 % anzusiedeln. Ab November 2004 habe sie sich aufgrund der zusätzlichen lumbalen Beschwerden wieder auf 60 % reduziert. Von April 2008 bis Ende September habe dann aufgrund der präoperativ verstärkten Schmerzen und der postoperativen Phase eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestanden. Danach habe in der angestammten Tätigkeit wieder eine Arbeitsfähigkeit von 50 % erreicht werden können. In einer adaptierten Tätigkeit, das heisst einer körperlich leichten Arbeit ohne spezifische Belastung der Hals- oder Lendenwirbelsäule oder der Schultergelenke, mithin ohne wiederholte Torsions- oder Bückbewegungen und ohne Arbeitshaltung vornüber geneigt oder rekliniert, respektive auf oder über der Schulterhorizontalen, bestehe aus rein rheumatologischer Sicht von Mai 2003 bis Juni 2008 und ab Oktober 2008 eine Arbeitsfähigkeit von 80 % (Urk. 10/74 S. 26, 31 ff., 46 ff.).


         Im Rahmen der Gesamtbeurteilung wurde der Beschwerdeführerin hinsichtlich einer an die rheumatologischen Befunde adaptierten Tätigkeit von Mai 2003 bis Juni 2008 und ab Oktober 2008 eine auch der psychisch bedingten 20%igen Einschränkung Rechnung tragende 80%ige Arbeitsfähigkeit, von Juni bis Ende September 2008 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert (Urk. 10/74 S. 37).


2.2     Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Neurologie, führte in seiner Stellungnahme zum D.___-Gutachten vom 27. April 2010 aus, dass er die Versicherte seit dem 1. April 2004 wegen ihrer zunehmenden, oftmals von Schwindel begleiteten und in Schultern und Arme ausstrahlenden Nackenschmerzen regelmässig behandle. Die Operation der Diskushernie C6/7 habe wenig Wirkung auf den Beschwerdeverlauf gezeigt. Grundlage der Schmerzen seien die ausgeprägten degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule. Die klinische Untersuchung habe eine teilweise Blockierung der Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule und ausgeprägte Druckdolenzen ergeben. Der Schweregrad des zervikalen und lumbalen Schmerzsyndroms sei mit einer Erwerbstätigkeit nicht vereinbar. Es komme auch keine angepasste Tätigkeit in Frage. Soweit der Versicherten eine behinderungsangepasste Tätigkeit mit einem Pensum von 80 % zugemutet werde, sei davon auszugehen, dass der medizinische Befund in keiner Weise berücksichtigt worden sei (Urk. 10/86).


2.3     Die behandelnde Psychiaterin Dr. E.___ brachte in ihrer Stellungnahme vom 27. Mai 2010 (Urk. 10/89) gegen das D.___-Gutachten aus fachärztlicher Sicht vor, trotz der seit dem 1. April 2004 beziehungsweise Oktober 2007 laufenden Behandlungen bei Dr. med. K.___, Facharzt FMH für Neurologie, und Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, sei keine neurologische Begutachtung durchgeführt worden. Soweit die Beschwerdeführerin gegenüber dem Allgemeinmediziner Dr. G.___ Angaben zur psychischen Situation gemacht habe, so habe dieser nicht nachgefragt, weshalb es ihr psychisch nicht gut gehe und worunter sie psychisch leide. Er habe keine ansatzweise Exploration und keine medizinische Beurteilung bezüglich der Schmerzen vorgenommen, die Dauer und die Gründe für die Behandlungen bei Dr. med. A.___ und ihr selber nicht exploriert, nicht nach den verabreichten Medikamenten und dem Behandlungserfolg gefragt. Angaben zu den Gründen für die Veranlassung eines Medikamentenspiegels und eine Stellungnahme zu den entsprechenden Laborresultaten fehlten. Trotz des angegebenen Schwindels sei kein entsprechender Neuro- respektive Hirnnervenstatus durchgeführt worden. Dr. G.___ habe nicht dargelegt, was er unter demonstrativem Schmerzgebaren verstehe, und aus seiner fachärztlichen Sicht keine Beurteilung beziehungsweise reflektierte Stellungnahme zum Gesundheitszustand abgegeben. Der psychiatrische Fachgutachter habe ihre telefonischen Angaben nicht korrekt widergegeben und nicht angegeben, wie sie die die Explorandin hinsichtlich Erkrankung und Arbeitsfähigkeit einschätze.


         Dr. E.___ selber diagnostizierte eine chronifizierte/anhaltende schwere Depression (ICD-10 F32.2) bei Angsterkrankung (generalisierte Angststörung (ICD-10: F41.1), Agoraphobie (ICD-10: F40.01) sowie bei anhaltenden, tendenziell zunehmenden chronifizierten invalidisierenden Schmerzen aufgrund körperlicher Schädigung durch Unfall mit Bewusstseinsverlust nach Sturz auf Hinterhaupt und HWS-Überdehnung und zusätzlich schweren degenerativen Veränderungen an der gesamten Wirbelsäule. Die depressive Symptomatik zeige sich in den Hauptsymptomen: gedrückte Stimmung, Verminderung von Interesse sowie mangelnde Fähigkeit, Freude zu zeigen und zu empfinden. Ferner seien Konzentration und Aufmerksamkeit, Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen vermindert. Die Versicherte leide unter einem Gefühl von Wertlosigkeit und negativen Gedanken bezüglich Zukunftsperspektiven, habe Suizidgedanken und -impulse, ein mittelgradig ausgeprägtes Morgentief; phasenweise sei sie agitiert, dann aber auch psychomotorisch gehemmt. Nicht nur aufgrund der körperlichen Schmerzen, sondern auch aufgrund der schweren Depression leide sie unter schweren Ein- und Durchschlafstörungen und sei völlig erschöpft. Aufgrund der damit einhergehenden ungenügenden gesundheitlichen Resistenz habe sie beispielsweise im Dezember 2009 wegen einer schweren beziehungsweise lebensbedrohlichen Pneumonie im USZ während mehr als zwei Wochen behandelt werden müssen. Aufgrund ihrer Schmerzen und Depressionen habe sich die Versicherte seit dem Unfall vom Februar 2003 zunehmend von Freunden und Bekannten isoliert; sie ziehe sich auch immer wieder von ihrer Familie zurück. So habe sie nur stundenweise an der Feier der Erstkommunion ihres Enkels teilnehmen können. In Gesellschaft leide sie oft mehr unter den Schmerzen, da sie sich nur schwer zurückziehen könne, wenn sie Erholung brauche. Auch befürchte sie, beobachtet zu werden, habe somit soziophobische Ängste, aber auch Agoraphobie. Ferner bestehe ein deutlicher Libido- und Appetitverlust, allerdings ohne Gewichtsabnahme. Wahrscheinlich habe die Versicherte unmittelbar nach dem Unfall nicht eine Depression, wie ursprünglich erwähnt, sondern eine Anpassungsstörung (ICD-10: F43.2) entwickelt, ohne dass die Symptome in den für diese Diagnose massgebenden zwei Jahren wirklich festgehalten worden wären. Da die Patientin den Anpassungsprozess nicht habe leisten können, habe sie im weiteren Verlauf eine schwere Depression und Angstsymptome mit Krankheitswert entwickelt. Die zusätzlichen existenziellen Ängste und Zukunftsängste hätten ihren Teil zur weiteren Chronifizierung beigetragen. Durch die nunmehrige medikamentöse Behandlung, die bei einer leichten reaktiven Depression nur in den seltensten Fällen zur Anwendung komme, hätten sich die Depression und die Ängste etwas reduziert, doch liege immer noch eine schwere Depression vor. Während der Hospitalisation vom Dezember 2009 sei vorübergehend sogar zusätzlich das Antidepressivum Efexor 150 mg/d eingesetzt worden, was sich damit erkläre, dass die Spitalärzte die psychische Krankheit als schwer eingestuft hätten. Auch bei Weiterführung der Behandlung könne nicht damit gerechnet werden, dass sich das Beschwerdebild reduziere und die Patientin dereinst wieder arbeiten könne.


         Im Übrigen hielt es Dr. E.___ angesichts des dreifachen Anteils des Musculus trapezius an verschiedenen Bewegungen im Schulter- und Halsbereich nicht für nachvollziehbar, dass im D.___-Gutachten unterschieden werde zwischen den sich auf die Arbeitsfähigkeit auswirkenden Diagnosen eines chronischen Cervical-Syndroms mit pseudoradikulärer Ausstrahlung und periarthropathischen Schulterbeschwerden einerseits und einer die Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigenden muskulären Dysbalance im Bereich des Trapezius andererseits. Des weiteren lässt sich ihrer Auffassung nach nicht vereinbaren, dass Dr. H.___ das Vorliegen einer somatoformen Schmerzstörung verneint, jedoch in der Gesamtdiagnose sich auf die Arbeitsfähigkeit nicht auswirkende klinisch deutliche Zeichen eines zusätzlichen nicht-somatischen Schmerzerlebens angeführt werden. Das Gutachten sei auch insofern widersprüchlich, als darin die gegenwärtige intensive Behandlung als adäquat bezeichnet, trotzdem aber eine Arbeitsfähigkeit angenommen werde. Abschliessend wies Dr. E.___ darauf hin, dass die Versicherte nach wie vor intensiver ambulanter Physiotherapie bedürfe und von ihr, dem Hausarzt, dem Neurologen und Neurochirurgen und zusätzlich neu auch vom Rheumatologen regelmässig behandelt werde. Wegen erheblicher Schmerzexacerbation habe der Neurochirurg am 22. Mai 2010 ein neues MRI veranlasst.


2.4     Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Innere Medizin/Rheumatologie, der die Beschwerdeführerin seit dem 27. April 2010 behandelt, stellte in seinem Bericht vom 14. Juni 2010 inhaltlich im Wesentlichen die gleichen Diagnosen wie der rheumatologische Gutachter der D.___. Er wies auf eine Zunahme der lumbalen und thorakalen Schmerzen mit Beschwerden der Unterextremitäten, einer Hypästhesie und Schwäche auf der linken Seite und Dysästhesien rechts in den letzten Monaten hin, die beim Gehen, Sitzen und sich Vornüberneigen besonders bemerkbar sei. Aktuell persistierten die Hinterkopf- und Nackenschmerzen links mit Ausstrahlung in die Schulter und in den Arm bis zu den Fingern III bis V, die Rotation der Halswirbelsäule sei nach links eingeschränkt und schmerzhaft, was insbesondere beim Autofahren als behindernd empfunden werde. Beim Gehen spüre die Versicherte bei jedem Schritt Kopfschmerzen. Je nach Schmerzintensität schlafe sie oft sehr schlecht. Sie sei auf Physiotherapie und Analgetika angewiesen. Mittlerweile habe sich die Depression verstärkt. Dr. L.___ wies darauf hin, dass die Beschwerden nach der Operation vom Juni 2008 nur vorübergehend, zirka während eines Monats, zurückgegangen seien und sich die cervicospondylogene Symptomatik im weiteren Verlauf wieder gesteigert habe. Die starken Beschwerden des linken Armes würden durch die spondylogene und radikuläre Symptomatik, aber auch durch die chronische Periarthropathia humeroscapularis und ein sensibles CTS erklärt. Das im Verlauf der Jahre entstandene thorakovertebrale und lumbospondylogene Syndrom mit radikulären Reizmanifestationen auf der linken Seite könne den bedeutenden degenerativen Veränderungen zugeschrieben werden. All diese Beschwerden, die auf die verschiedenen Behandlungen nicht angesprochen und sogar zugenommen hätten, seien klinisch und radiologisch nachvollziehbar. Soweit die Weichteilbeschwerden mangels entsprechender Diagnose nicht einer somatoformen Schmerzstörung zugeordnet werden könnten und daher offenbar als blosse Symptomerweiterung oder gar Simulation betrachtet würden, so sei zu berücksichtigten, dass Weichteilschmerzen, Muskulatur-Druckdolenzen und Verhärtungen bei chronifizierten spondylogenen Beschwerden fast immer Bestandteil der Gesamtsymptomatik darstellten. Zudem sei die Aussage des Rheumatologen Dr. I.___ bezüglich der Kontrollpunkte falsch und entspreche nicht der Referenz-Definition der Fibromyalgie. Auch wenn in den medizinischen Akten mehrmals die Diagnose eines sensiblen CTS erwähnt und entsprechende Abklärungen durgeführt worden seien, fänden sich dazu im Gutachten keine Angaben. Dies obwohl ein CTS ein weiteres Hindernis bei der Ausübung einer Tätigkeit darstellen würde. Die aus rheumatologischer Sicht nicht sinnvolle Kombination verschiedener NSAR-Medikamente durch die Patientin erkläre sich mit der bisher ungenügenden Schmerzlinderung. Dr. L.___ hielt die Bedingungen für die Wiederaufnahme selbst einer angepassten Arbeit nicht mehr für gegeben (Urk. 10/94).


2.5     In der Stellungnahme des D.___ vom 25. September 2010 wurde in rheumatologische Hinsicht präzisiert, die Explorandin habe am 21. Dezember in Anwesenheit einer Dolmetscherin erklärt, es gehe ihr nicht viel besser als vor der Operation; sie könne die Arme etwas besser heben. Dr. I.___ erläuterte, auch wenn die Diagnosekriterien einer somatoformen Schmerzstörung nicht erfüllt seien, so bedeute dies nicht, dass sämtliches Schmerzerleben somatisch bedingt sei. Es gebe auch ohne diese Diagnose durchaus ein psycho-somatisches Schmerzerleben, und zwar nicht nur im Rahmen einer mittelschweren oder schweren Depression. Die klinischen Untersuchungsbefunde und die Beobachtung der Spontanbewegungen während der Anamneseerhebung und der klinischen Untersuchung hätten ihn zur Aussage veranlasst, dass ein erheblicher Teil der Beschwerdesymptomatik trotz der morphologisch deutlichen degenerativen Veränderungen offensichtlich nicht somatisch begründet sei. Derartige Beobachtungen seien auch im Hinblick auf eine allfällige Operationsindikation von Bedeutung. Bei der Beschwerdeführerin sei denn auch das Resultat der Operation im Halswirbelsäulenbereich unbefriedigend ausgefallen. Wenn nun auch für die Lendenwirbelsäule eine Operation in Betracht gezogen werde, so müsse dies aus gutachterlicher Sicht mit grosser Skepsis zur Kenntnis genommen werden. Die von ihm angeführten Tender points habe er nicht im Zusammenhang mit der Diagnose einer Fibromyalgie angeführt. Vielmehr würden sie und mindestens zwei Kontrollpunkte für ein diffuses Schmerzsyndrom sprechen. Im Übrigen werde die Problematik des Carpaltunnel-Syndroms vom neurologischen Teilgutachter behandelt (Urk. 10/100 S. 5 ff.).


         Der psychiatrische Gutachter des D.___ erklärte in seiner Stellungnahme vom 25. August 2010 zu Dr. E.___s Diagnosen, würde allein auf die subjektiven, allenfalls auch aus Fragebogen und Skalen hervorgehenden Angaben der Versicherten abgestellt, könnte die Depression tatsächlich als mindestens mittelschwer eingestuft werden. Bei Anwendung des ICD-10 genüge dies jedoch nicht; es sei vielmehr abzuschätzen, inwieweit die subjektiven Angaben mit dem vorhandenen Zustand übereinstimmten. Die mit der Pneumonie einhergehende körperliche Schwäche sei kein Kriterium zur Begründung einer Depression. Die in der gutachterlichen Untersuchung zutage getretenen deutlichen Diskrepanzen zwischen dem Verhalten, respektive den objektivierbaren Befunden und den subjektiven Angaben hätten nicht in Einklang gebracht werden können mit einer schweren depressiven Störung. So hätten sich kognitiv nur leichte Konzentrationsstörung gefunden, Auffassung und Gedächtnis seien nicht beeinträchtigt gewesen. Aufgefallen sei auch, wie die Explorandin ihren Zustand sehr ausführlich habe beschreiben können, was bei einer schweren Depression in der Regel nicht möglich wäre. Denn dann seien die betroffenen Leute eher gehemmt, monideistisch und kaum fähig, irgendwelche Zustände zu beschreiben. Dass die Explorandin mit klarer und kräftiger Stimme habe sprechen können, deute ebenfalls gegen eine schwere depressive Störung, denn es wäre eher eine kraftlose monotone Stimme zu erwarten. Bei schweren depressiven Zuständen seien Affekte in der Regel nicht mehr erkennbar in dem Sinn, dass Freude oder auch Trauer gezeigt werden könnten. Bei bestimmten Themen habe die Explorandin ziemlich weinerlich gewirkt und habe bei anderen Themen plötzlich die Affekte wechseln können, was bei einer schweren Depression nicht möglich wäre. Ein dramatisierendes, mit den angegebenen Beschwerden nicht so recht übereinstimmendes Verhalten in dem Sinn, dass versucht werde, die Beschwerden zu verdeutlichen, finde sich bei Depressiven nicht, im Gegenteil seien sie abgeflacht, es müsse alles erfragt werden und die Antworten seien unvollständig. Oft seien die Patienten nicht spürbar. Auch eine affektive Modulation wäre nicht zu erkennen oder mindestens schwerst eingeschränkt, Gestik oder Mimik wären kaum vorhanden. Psychomotorisch könne bei schwer Depressiven eine Unruhe oder aber auch eine eher apathische Haltung vorliegen. Zu der von Dr. E.___ zusätzlich diagnostizierten Angsterkrankung erklärte Dr. H.___, bei depressiven Störungen würden regelmässig zusätzlich Ängste insbesondere existenzieller, allenfalls auch lebensbedrohlicher Art auftreten. Dies sei jedoch keine eigenständige Angsterkrankung, sondern Begleitsymptom einer depressiven Störung. Dr. E.___ nenne keine Gründe dafür, warum die Ängste als eigenständige Störung zu betrachten seien. Die ICD-10-Kriterein einer generalisierten Angststörung seien aufgrund der diesbezüglichen Befragung jedenfalls nicht erfüllt. Auch die von Dr. E.___ angeführte Agoraphobie sei nicht näher begründet worden. Die Höhe der Medikamentendosis sage im Übrigen nichts über den Schweregrad einer Erkrankung aus, zumal nicht alle Personen auf die Medikamente gleich reagieren würden. Könne auf ein Medikament keine Reaktion erzielt werden, werde gerne die Dosis erhöht, bis das Medikament dann allenfalls wegen Wirkungslosigkeit abgesetzt werde.


         Zu der im Einwandverfahren aufgeworfenen Frage nach der Wahl der Dolmetschersprache wurde in der ergänzenden Stellungnahme festgehalten, dass alle Untersuchungen in Anwesenheit einer professionellen Dolmetscherin des HEKS erfolgt seien. Dr. G.___ habe die Versicherte aber gefragt, ob sie auch italienisch rede und verstehe, und sie habe dies bejaht. Die Erhebung der Anamnese sei auf Italienisch problemlos möglich gewesen; wenn nicht, hätte die Dolmetscherin in der Muttersprache eingreifen können.


2.6     In der nachfolgenden Stellungnahme vom 12. Dezember 2010 kritisierte Dr. E.___, der psychiatrische Teilgutachter habe sich zum Tagesablauf nicht geäussert. Die Notwendigkeit der vielen Arztbehandlungen und Physiotherapien in den letzten Jahren zeige das Bild einer schwer kranken Patientin, die keiner Tätigkeit mehr nachgehen könne. Dr. H.___s Beschreibung einer schweren Depression sei grundsätzlich zutreffend. Doch gebe es auch schwere Depressionen, die sich anders zeigten. Bei genauerer Betrachtung und Verlaufsbeobachtung im Rahmen der Therapie seien die Symptome einer schweren Depression durchaus vorhanden. Doch sei diese bei der Beschwerdeführerin nicht rein gehemmt, sondern es lägen auch Anteile einer ängstlich agitierten Depression vor, einerseits somit Zeichen von Gehemmtheit, Blockiertheit, Verlangsamung, Antriebsverlust, eventuell monotone Stimme, andererseits hektische Betriebsamkeit, ängstliche Unruhe, gesteigertes Mitteilungsbedürfnis, ständiges einförmiges Jammern und Klagen. Das von Dr. H.___ beobachtete dranghafte Verhalten sei sowohl als Reaktion auf Schmerzen als auch als Symptom der Depression zu werten. Als typische Symptome einer schweren Depression bei der Versicherten führte Dr. E.___ eine depressive Stimmung sowie Verlust von Interesse und Freude an. Als zusätzliche stark ausgeprägte Symptome, von denen für eine schwere Depression nach der ICD-10-Diagnostik mindestens vier vorhanden sein müssten, nannte sie ein Defizit in Konzentration und Aufmerksamkeit, reduzierten Selbstwert, grosse Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit, negative pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, Schlafstörungen, Libidoverlust und mangelnde Fähigkeit, auf freudige Ereignisse emotional zu reagieren. Im Einklang mit der ICD-10-Diagnose wolle oder könne die Patientin viele Symptome nicht in allen Einzelheiten beschreiben, zumal sie in der Begutachtungssituation nicht die Möglichkeit gehabt habe, sich in ihrer Muttersprache auszudrücken. Als weiteres Symptom komme hinzu, dass die Versicherte häusliche und berufliche Aktivitäten nicht oder nur sehr begrenzt ausführen könne. Eine lediglich leichte Depression sei weder aktuell noch im Zeitpunkt der Begutachtung gegeben. Dank der medikamentösen Behandlung fühle sie sich phasenweise etwas ruhiger, da sie hin und wieder etwas besser schlafen könne, jedoch keineswegs durchgängig. Es sei von einer Chronifizierung und einer gewissen Therapieresistenz auszugehen. Hinzu kämen der komplexe und wenig erfolgreiche Heilverlauf und die damit einhergehenden psychosozialen Belastungsfaktoren wie finanzielle Sorgen und viele soziale Entbehrungen, die weiter zur Chronifizierung beigetragen hätten. Die Patientin, die vor dem Unfall durch ihren Verdienst wesentlich zum Haushaltbudget beigetragen habe, habe nun krankheitsbedingt ihrerseits die Familie in finanzielle Schwierigkeiten gebracht und diesbezüglich schwere Schuldgefühle entwickelt. Sie erlebe sich als wertlos und als Belastung, was sie zusätzlich depressiv mache. Im Übrigen sei bei der Versicherten die Angsterkrankung von der Depression klar zu trennen. Denn die Versicherte habe direkt nach dem Unfall eine Anpassungsstörung entwickelt, was sich anhand der unmittelbar danach aufgetretenen Ängste und Panik zeige. Der Unfall mit dem milden Schädelhirntrauma und den übrigen Beschwerden habe einen traumatischen Schock verursacht. Die Agoraphobie äussere sich darin, dass die Beschwerdeführerin Angst davor habe, was passieren könnte, wenn sie allein sei und keine schützenden und vertrauten Personen um sich habe (Urk. 10/108).


2.7     Prof. Dr. med. M.___, Facharzt FMH für Neurochirurgie, der die Beschwerdeführerin zwischen dem 28. Oktober 2010 und dem 9. März 2011 verschiedentlich untersucht und beraten hatte, erklärte im Bericht vom 16. März 2011, in der aktuellen klinischen Untersuchung präsentiere sich das Bild eines generalisierten Schmerzsyndroms mit Ausbildung eines cervico- und lumbospondylogenen Schmerzsyndroms rechtsbetont mit einer sensomotorischen Pseudoparese des rechten Armes als auch Beines. Bildgebend komme eine schwere HWS-Degeneration zur Darstellung mit nicht kompressiven Diskuspathologien C5/6 und C6/7, welche das Beschwerdebild an der unteren Extremität nicht zu erklären vermöchten, insbesondere nicht die ausgedehnte Pseudoparese des rechten Armes. Im Bereiche der Lendenwirbelsäule sei lediglich eine isolierte radikuläre S1-Störung rechts möglich bei einer Diskusprotrusion und recessoforaminären Stenose L5/S1 rechts, wobei diese bei doch sehr lebhaften symmetrisch auslösbarem Reflexbild inklusive ASR nicht schwer sein könne. Aufgrund der erhobenen klinischen Befunde müsse zudem von einer somatoformen Schmerzverarbeitungsstörung bei Vorliegen einer depressiven Verstimmung ausgegangen werden, dies bei einer generalisierten Schmerzsymptomatik, einem grotesken Gangbild, dem Schmerzverhalten und den sensomotorischen Pseudoparesen der rechten Körperhälfte. Aufgrund des ausgedehnten Beschwerdebildes mit weitgehend fehlendem strukturellem Korrelat könnten dieser Patientin keine operativen Massnahmen angeboten werden. Im Vordergrund stehe die somatoforme Schmerzstörung, die weiterhin konservativ medikamentös behandelt werden sollte (Urk. 6/13).


 


3.


3.1     Anders als die meisten behandelnden Ärzte, insbesondere auch Dr. med. N.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, auf dessen Bericht vom 16. Dezember 2008 sich die Beschwerdeführerin beruft (Urk. 5 S. 2; Urk. 6/5), betrachten die Gutachter somit deren Arbeitsfähigkeit in einer den somatischen Beschwerden angepassten Tätigkeit als weitgehend erhalten, die geklagten Schmerzen und Einschränkungen als mit den pathologischen Befunden nicht vollständig vereinbar und die depressive Symptomatik nur als leichtgradig. Diese unterschiedliche Beurteilung erklärt sich einerseits mit der unterschiedlichen Natur von Behandlungsauftrag des therapeutisch tätigen (Fach-)Arztes und Begutachtungsauftrag des amtlich bestellten medizinischen Experten (vgl. Bundesgerichtsurteil 9C_252/2012 vom 7. September 2012 E. 8.4 mit Hinweis auf BGE 124 I 170 E. 4 S. 175). Andererseits ist auch von Bedeutung, dass die Gutachter die Schmerzangaben und die demonstrierten Behinderungen insofern relativierten, als sie auf vorhandene Verdeutlichungstendenzen, teilweise unplausible Beschwerdeangaben und Diskrepanzen zwischen den bei den Untersuchungen gezeigten Einschränkungen und der beobachteten spontanen Beweglichkeit hinwiesen. Namentlich aus den Stellungnahmen von Dr. K.___ und Dr. L.___ geht jedoch nicht hervor, dass diese Ärzte im Hinblick auf die Objektivierbarkeit der Beschwerden Abklärungen vorgenommen hätten. Dementsprechend äusserten sich weder sie noch Dr. E.___ zu den bei der Begutachtung festgestellten und namentlich von Dr. I.___ anschaulich dargelegten Diskrepanzen und den Beobachtungen von Dr. H.___ zum Verhalten und zur Art der Beschwerdeschilderung.


         Soweit die von den behandelnden Ärzten bescheinigte vollständige Arbeitsunfähigkeit ausschliesslich auf den Schmerzangaben der Beschwerdeführerin und den bei den klinischen Untersuchungen von ihnen erhobenen Einschränkungen beruht, vermag dies daher das Gutachtensergebnis nicht in Frage zu stellen. Dies umso weniger, als Prof. M.___s Beurteilung sich in somatischer Hinsicht mit dem Gutachtensergebnis deckt, indem sich auch nach seiner Auffassung ein derart chronifiziertes Schmerzsyndrom mit ausgeprägten Funktionsstörungen nicht mit somatischen Ursachen erklären lässt.


3.2     Insbesondere die von Dr. E.___ diagnostizierte schwere Depression beruht nicht zuletzt auf der Ansicht, die chronifizierten Schmerzen und Einschränkungen seien vollständig objektivierbar. Bereits unter diesem Gesichtspunkt vermögen die diagnostischen Überlegungen Dr. E.___s nicht zu überzeugen, dies umso weniger, wenn sie aufgrund der intensiven rheumatologischen, neurologischen und physiotherapeutischen Behandlungen auf das Bestehen einer schweren somatischen Krankheit zu schliessen scheint. Soweit Dr. E.___ die Entstehung der schweren Depression auf eine nach dem Unfall aufgetretene, als solche anfänglich nicht wahrgenommene oder erkannte Anpassungsstörung zurückführt, so handelt es sich um eine blosse, nicht weiter belegte Vermutung, der zum Schweregrad der Depression ohnehin keine Bedeutung zukommt. Im Übrigen setzte sich Gutachter H.___ in seiner Gutachtensergänzung ausführlich mit Dr. E.___s diagnostischen Überlegungen zur schweren Depression und Angststörung auseinander. Auch legte er nachvollziehbar dar, dass Art und Dosierung der verschriebenen Psychopharmaka nicht zwingend auf den Schweregrad der psychischen Erkrankung schliessen liessen. Dass er sich, wie von Dr. E.___ beanstandet, nicht näher mit dem Tagesablauf der Beschwerdeführerin auseinandersetzte, schmälert die Überzeugungskraft seiner abschliessenden Einschätzung nicht, zumal auch Dr. E.___ darin nicht ein Symptom für die von ihr diagnostizierten psychischen Krankheiten zu erblicken scheint. Soweit sie auf das Vorhandensein einer psychischen Komorbidät und den sozialen Rückzug der Beschwerdeführerin verweist, so bezieht sie sich auf die Kriterien, die bei einer somatoformen Schmerzstörung für die Rechtsfrage der Überwindbarkeit der organisch nicht erklärbaren Schmerzen massgebend sind (vgl. BGE 130 V 352), und verkennt, dass ein gewisser invalidisierender Charakter der von den Gutachtern bescheinigten leichten Depression in Form einer mit dem Erfordernis längerer Erholungsphasen und einer 20%igen Leistungseinschränkung einhergehenden verminderten Belastbarkeit ausser Frage steht.


         Wenn die Beschwerdeführerin sich unter Hinweis auf Prof. M.___s Aussage indes auf das Vorhandensein einer somatoformen Schmerzstörung beruft (Urk. 5 S. 2), so verkennt sie, dass Prof. M.___ als Neurochirurg in psychiatrischer Hinsicht keine abschliessende Diagnose stellen kann, die das fachspezifische Gutachtensergebnis in Frage zu stellen vermöchte. Dass die diagnostischen Kriterien einer somatoformen Schmerzstörung nicht erfüllt sind, hat Gutachter H.___ im Übrigen ausführlich dargelegt und begründet. Insofern stellt Dr. E.___ dessen Teilgutachten denn auch nicht in Frage. Ihren Einwand, die Verneinung einer somatoformen Schmerzstörung sei nicht vereinbar mit dem diagnostizierten nicht-somatischen Schmerzerleben, wurde in der ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme mit der überzeugender Begründung widerlegt, dass ein psycho-somatisches Schmerzerleben durchaus unabhängig von einer somatoformen Schmerzstörung oder mittelschweren oder schweren Depression bestehen könne. Unter diesem Gesichtspunkt ist es daher auch nachvollziehbar, dass die Gutachter für den Nacken-Schulterbereich einerseits ein die Arbeitsfähigkeit beeinträchtigendes chronisches Cervical-Syndrom mit pseudoradikulärer Ausstrahlung und periarthropathischen Schulterbeschwerden und andererseits eine mit den organischen Befunden struktureller Art nicht vereinbare und insofern die Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigende muskuläre Dysbalance im Bereich des Trapezius diagnostizieren.


         Den überzeugenden Schlussfolgerungen des psychiatrischen Teilgutachtens kann daher ohne Weiteres gefolgt werden. Dies umso mehr, als die psychiatrische Exploration im Beisein eines Dolmetschers stattfand (Urk. 10/74 S. 54, 59) und somit ausgeschlossen werden kann, dass die Versicherte ihrer seelischen Befindlichkeit sprachlich nicht genügend hätte Ausdruck verleihen können, wie dies Dr. E.___ sinngemäss geltend macht.


3.3     In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 25. September 2010 haben die Gutachter im Übrigen die wesentlichen Einwände, welche die behandelnden Ärzte gegen das Gutachten erhoben, widerlegt. Namentlich hatte die Beschwerdeführerin bei der Begutachtung durchaus von einer gewissen Verringerung der Armbeschwerden durch die Operation vom Juli 2008 berichtet (Urk. 10/74 S. 29, 42). Der rheumatologische Gutachter schloss daraus nicht auf eine effektiv eingetretene gesamthafte Verbesserung, wie dies Dr. L.___ anzunehmen scheint, sondern unterstrich damit höchstens die fehlende Plausibilität einer erneuten dauerhaften oder gar zunehmenden Verschlechterung, wenn er es aus rheumatologischer Sicht als nicht nachvollziehbar erachtete, dass die Versicherte nach der Operation, in deren Anschluss sich die Beschwerden etwas gebessert hätten, nicht mehr arbeitsfähig geworden sei (Urk. 10/74 S. 51). Ferner ist darauf hinzuweisen, dass zu keinem Zeitpunkt eine Fibromyalgie in Betracht gezogen wurde und Dr. I.___ die mit dieser Diagnose zusammenhängenden tender points lediglich hinsichtlich der Objektivierbarkeit der Schmerzangaben anführte. Dr. L.___s diesbezügliche Kritik ist daher ebenfalls unbegründet.


         Soweit Dr. E.___ die allgemeinmedizinische Anamneseerhebung bei der Begutachtung, die Befragung zur Art und Wirkungsweise der verordneten Medikamente oder die Auflistung der medizinischen Vorakten als ungenügend erachtet und formale Aspekte des Gutachtens bemängelt, ist festzuhalten, dass die Gutachter keine wesentlichen Aspekte oder Akten unberücksichtigt gelassen haben und die Vorgehensweise betreffend Anamneseerhebung durch die einzelnen Fachärzte dem Entscheid und Ermessen der Gutachter überlassen bleiben muss.


3.4     Wenn Dr. E.___ das Fehlen einer neurologischen Abklärung beziehungsweise eines Neuro- respektive Hirnnervenstatus bezüglich des angegebenen Schwindels bemängelt und auf die anhaltende neurologische und neurochirurgische Behandlung verweist, so ist zu bedenken, dass sich aus der zitierten Stellungnahme des Neurologen Dr. K.___, in der auch Schwindelbeschwerden festgehalten sind, keine Anhaltspunkte für eine eigentliche neurologische Problematik ergeben und der Neurochirurg Prof. M.___ das Vorhandensein bedeutender Nervenkompressionen im Bereich der Wirbelsäule verneinte. Auch aus den verschiedenen Berichten von Dr. med. O.___, Fachärztin für Neurologie FMH, über die im Oktober 2010 erfolgten neurologischen Abklärungen (Urk. 6/10-11) ergeben sich keinerlei Hinweise für eine neurologische Krankheit, die in die gutachterliche Beurteilung hätte miteinbezogen oder gar weiter abgeklärt werden müssen. Im Gegenteil waren die Befunde - bis auf ein leichtgradiges demyelinisierendes sensibles Carpaltunnelsyndrom (CTS) beidseits - normal ausgefallen. Dr. O.___ sah aus neurologischer Sicht keine Therapiemöglichkeiten und konnte für das Ausmass der angegebenen Nackenschmerzen und die Ausstrahlungen in den rechten Arm sowie für die Missempfindungen im Ulnaris-Versorgungsgebiet beider Hände aufgrund der klinischen elektrophysiologischen und radiologischen Untersuchungen kein Korrelat finden. Die von ihr als weichteilrheumatisch beurteilten Schmerzen im rechten Oberschenkel hätten sich weder einer radikulären Irritation noch einer peripheren Nervenkompression zuordnen lassen. Hinsichtlich des beidseitigen CTS seien die elektroneurographischen Untersuchungsbefunde sehr leichtgradig ausgeprägt und gegenüber den Befunden von 2007 unverändert. Das Ausmass der rechtsseitigen Brachialgie lasse sich damit nicht erklären (Urk. 6/11). Angesichts dieses Abklärungsergebnisses entbehrt Dr. L.___s Aussage, auch das CTS behindere die Beschwerdeführerin bei der Ausübung einer Tätigkeit, einer medizinischen Grundlage.


3.5     Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Gutachten der D.___ und dessen Ergänzung den rechtssprechungsgemässen Anforderungen, die an derartige Beweismittel gestellt werden (vgl. BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352), ohne weiteres genügen. Folglich kann auf das Gutachtensergebnis und insbesondere auf die gutachterliche Zumutbarkeitsbeurteilung abgestellt werden, wonach die Beschwerdeführerin zwischen Juni und Ende September 2008 vollständig arbeitsunfähig war, ansonsten aber seit Mai 2003 beziehungsweise Oktober 2008 hinsichtlich einer leidensadaptierten Tätigkeit eine Arbeitsfähigkeit von 80 % besteht.


 


4.       Bei der Zusprechung der ganzen Rente für den Zeitraum September 2008 bis Ende Dezember 2008 wurde der für die Zeit von Juni und Ende September 2008 gutachterlich bescheinigten vollständigen Arbeitsunfähigkeit Rechnung getragen und die Verschlechterung beziehungsweise Verbesserung des Gesundheitszustandes vor und nach der Operation vom Juli 2008 im Rahmen der in Art. 88a IVV für die Erhöhung und Herabsetzung des Anspruchs massgebenden Dauer von drei Monaten berücksichtigt. Dieses Vorgehen blieb zu Recht unbeanstandet.


         Gegen den die Zeit vom 1. Februar 2004 bis Ende August 2008 sowie ab Januar 2009 beschlagenden, den gutachterlich bescheinigten Einschränkungen Rechnung tragenden Einkommensvergleich der IV-Stelle wurden ebenfalls keine Einwände erhoben. Die IV-Stelle verglich das Valideneinkommen des Jahres 2008 in der Höhe von Fr. 71140.-- mit dem anhand der Lohnstrukturerhebung 2008, Tabelle TA1, ermittelten, einem 80%igen Pensum entsprechende Invalideneinkommen von Fr. 41094.-- und ermittelte so einen Invaliditätsgrad von 42 %. Entgegen der in der Rentenverfügung zum Ausdruck gebrachten Auffassung, das Invalideneinkommen verringere sich nicht weiter, da die Einschränkung auf polydisziplinärer Begutachtung beruhe (Urk. 10/117 S. 2), wäre vorliegend angesichts der objektiv durchaus vorhandenen Behinderungen der Beschwerdeführerin ein sogenannter Leidensabzug im Sinne der Rechtsprechung (BGE 126 V 75) angebracht. In Betracht fällt jedoch höchstens ein solcher von 10 %. Damit würde sich zwar das Invalideneinkommen auf Fr. 36984.60 verringern und der Invaliditätsgrad auf 48 % erhöhen. Der für eine höhere als eine Viertelsrente massgebende Schwellenwert von 50 % würde dadurch jedoch nicht erreicht. Die angefochtene Verfügung ist daher im Ergebnis zu bestätigen.


 


5.       Gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Verfahren abweichend von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Angesichts des mit der Würdigung der zahlreichen ärztlichen Stellungnahmen zum D.___-Gutachten verbundenen Verfahrensaufwandes ist bei der Bemessung der Kosten der in Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG vorgegebene Rahmen von Fr. 200.- bis Fr. 1000.- voll auszuschöpfen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 1'000.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Regula Schwaller


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).