zh_sozialversicherungsgericht · IV.2014.00105 · 2015-03-25 · de
Erstanmeldung, Abstellen auf das polydisziplinäre Gutachten, Statusfrage, Mutter von zwei Kindern, Prozentvergleich


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00105
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Oertli
Urteil
 
vom 
25. März 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Tomas Kempf
Flum Schlegel Kempf Rechtsanwälte
Webernstrasse 5, 8610 Uster
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1. 
Die 1979 geborene 
X.___
, Mutter von zwei Kindern (Jahrgang 2004 und 2010) und gelernte zahnmedizinische Assistentin FA SSO
 (Urk. 10/2)
, meldete sich am 
29. November
 2008 bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug 
(Massnahmen für die berufliche Eingliederung / Rente) 
an 
unter Hinweis auf eine 
am 4. Dezember 2006 durchgeführte 
missglückte Opera
tion 
am 
linken Handgelenk 
(Urk. 10/
3
). Im Anmeldungszeitpunkt war die Versi
cherte als Dentalassistentin bei 
Dr. 
med. dent. 
Y.___
 sowie 
als Raumpflegerin 
bei der 
Z.___
 AG angestel
l
t
 (Urk. 10/3 
Ziff. 
5.4)
.
 Die Sozialversi
cherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte Arbeitgeberauskünfte 
 
(Urk. 10/7
 und Urk. 10/11
)
, 
einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versi
cherten (IK-Auszug, Urk. 10/8) 
und Arztberichte (Urk. 10/10, Urk. 10/12, Urk. 10/19
 
und Urk. 10/
25-
27
) 
ein.
 
Sie
 
gab 
zudem
 beim 
Z.___
, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, 
ein Gutachten 
in Auftrag
, das am 24. März 2010 erstattet (Urk. 10/33)
 
und am 2
2. 
Oktober 2010 
auf
 Rückfrage der IV-Stelle 
hin 
ergänzt wurde (Urk. 10/37).
 Mit Vorbescheid vom 18. Januar 2011 stellte die IV-Stelle der Versicherten in Aussicht, das Be
gehren um eine Invalide
nrente abzuweisen (Urk. 10/46).
Gegen diesen Vorbescheid erhob die Versicherte Einwand (Urk. 10/51)
, dem sie 
einen 
B
ericht des Instituts für Anästhesiologie
, Schmerzambulatorium,
 des 
Z.___
 vom 1. Februar 2011
 bei
legte
 (Urk. 10/50
; vgl. auch Urk. 10/53)
.
 
Die IV-Stelle holte bei der behandelnden Psychologin 
(Urk. 10/60)
 und nach einem Aufent
halt vom 7. September bis 4. Oktober 2011 bei der
 K
linik 
A.___
 
einen Bericht 
(Urk. 10/66)
 ein und nahm in der Folge 
weitere Arztberichte zu den Akten (Urk. 10/71-72 und Urk. 10/77)
.
 
Schliesslich beauftragte sie
 die 
B.___
, 
C.___
 
AG
 mit 
einem polydis
ziplinären Gutachten unter Einschluss
 einer Evaluation der funktionellen Leis
t
ungsfähigkeit (EFL
), das a
m 26. November 2012 
erstattet wurde
 (Urk. 10/89). 
Nach erneuter Durchführung eines Vorbescheidverfahrens (Urk. 10/97 ff.) wies die IV-Stelle das Leistungsbegehren mit Verfügung vom 6.
 
Dezember 2013
 ab und 
verneinte das Vorliegen eines Anspruchs auf eine Invalidenrente (Urk. 2).
2.
    
Gegen die Verfügung vom 6. Dezember 2013 erhob die Versicherte am 27.
 
Januar 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, die IV-Stelle sei zu ver
pflichten, 
ihr
 
entsprechend den Erwägungen in der Beschwerde 
eine Invaliden
rente auszurichten sowie berufliche Massnahmen zu gewähren. Eventuell seien weitere Abklärungen durchzuführen und 
es sei 
die Sache hierfür und zur Neu
beurteilung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Zudem stellte die Be
schwerdeführerin Antrag auf unentgeltliche Prozessführung und 
Bestellung ei
nes unentgeltlichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt Tomas Kempf (Urk. 1 S. 2).
 Die Beschwerdegegnerin 
schloss
 in ihrer Vernehmlassung vom 26. Februar 2014 
auf 
Abweisung der Beschwer
de (Beschwerdeantwort, Urk. 9)
. Die Beschwerdeführerin reichte 
in der Folge
 
am 1
2. 
Juni 2014 
Lohn
ausweise 
betreffend das Jahr 2008 
(Urk. 12 und Urk. 13/1-2) und 
am 17. Juli 2014 
weitere
 Arztberichte (Urk. 18 und Urk. 19/1-3) zu den Akten. Die 
 
Be
schwerdegegnerin verzichtete auf eine Stellungnahme zu den neu einge
- 
gange
nen Unterlagen der Beschwerdeführerin (Urk. 16 und Urk. 22). 
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG
). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Ge
sundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung ver
bleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Er
werbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversi
cherung (IVG)
 aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Einglie
derungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener 
 
Ar
beitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid gewor
den wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der 
Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommens
- 
vergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.3
    
Bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind, wird für diesen Teil die Invalidität nach Art. 16 ATSG festgelegt. Waren sie daneben auch im Aufga
benbereich tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 28a 
Abs. 
2 IVG festgelegt. In diesem Fall sind der Anteil der Erwerbstätigkeit und der An
teil der Tätigkeit im Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad ent
sprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen (Art. 28a 
Abs. 
3 IVG; gemischte Methode der Invaliditätsbemessung).
    
Nach der Gerichts- und Verwaltungspraxis wird zunächst der Anteil der Erwerbs
tätigkeit und derjenige der Tätigkeit im Aufgabenbereich (so unter an
derem im Haushalt) ermittelt; die Frage, in welchem Ausmass die versicherte Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung erwerbstätig wäre, beurteilt sich mit Rücksicht auf die gesamten Umstände, so die persönlichen, familiären, sozi
alen und erwerblichen Verhältnisse. Im Rahmen der gemischten Methode be
stimmt sich die Invalidität dadurch, dass im Erwerbsbereich ein Einkommens- und im Aufgabenbereich ein Betätigungsvergleich vorgenommen wird, wobei sich die Gesamtinvalidität aus der Addierung der in beiden Bereichen ermittel
ten und gewichteten Teilinvaliditäten ergibt (BGE 130 V 393 E. 3.3 mit Hin
weisen; vgl. BGE 134 V 9).
1.4
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich min
destens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertels
rente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 
Abs. 
2 IVG).
1.
5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zu
sammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
stützte ihre
 anspruchsverneinende Verfügung vom 6. Dezember 2013 (Urk. 2) 
auf das 
B.___
-Gutachten vom 26. November 201
2. 
Sie ging davon aus, dass die Beschwerdeführerin
 
sowohl 
in ihrer angestammten 
als auch in angepasster 
Tätigkeit
 
von 
August 2009 bis Oktober 2012 zu 50
 %
 
 
ar
beits(un)fähig 
gewesen sei
. Ab dem 1
2. 
Oktober 
2012 
betrage die Arbeitsfähig
keit 70 % (Urk. 9). Die Beschwerdegegnerin 
stellte zudem darauf ab
, dass die Versicherte bei guter Gesundheit in einem Pensum von maximal 80
 %
 er
werbstätig wäre
,
 und errechnete 
für die Zeitspanne der 50%igen Ar
beits(un)fähigkeit 
einen Invaliditätsgrad von 30
 %
 (Urk. 2).
2.
2
    
Die Beschwerdeführerin hielt dem 
im Wesentlichen 
entgegen, sie wäre bei guter Gesundheit trotz Geburt ihres zweiten Sohnes 
im
 April 2010 zu 100
 %
 er
werbstätig (Urk. 1 
Ziff. 
3).
 Sie bestritt zudem das der Verfügung zugrunde
 
lie
gende Valideneinkommen (
Ziff. 
4)
 und
 stellte neue Arztberichte in Aussicht, 
die
 eine seit dem 
B.___
-Gutachten eingetretene Verschlechter
ung ausweisen würden (
Ziff. 
7).
 In der Folge legte sie Lohnausweise für das Jahr 2008 (Urk. 13/1-3) und Arztberichte (Urk. 19/1-3) zu den Akten.
3.
3.1
    
Im Gutachten 
des 
Z.___
 (
Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin
)
 
vom 24. März 2010 
(Urk. 10/33) nannten 
Dr. 
med. 
D.___
, Assistenzarzt, und PD 
Dr. 
med. 
E.___
, Oberarzt, die folgenden Diagnosen
 (S. 13)
:
1.
    
c
hronisches Schmerzsyndrom des linken Handgelenks
- 
w
ahrscheinlich passageres CRPS Typ I der linken oberen Extremität bei festgehalte
nen vorübergehenden Dy
s
trophiezeichen im Sommer 2009
- 
Status nach Resektion ein
e
s dorsoradiopalmaren Handgelenksganglion
s
 links am 11.12.06
- 
Verdacht auf ein kleines Rezidiv des Handgelenk
s
ganglions lin
k
s (MRI vom 16.11.07)
- 
Ausweitung der Beschwerden in ein chronisches Schulter-Arm-Syndrom beid
seits links > rechts mit Nachweis von myofaszialen Befunden
- 
diffuse Gefühlsstörung der linken Körperhälfte, wahrscheinlich funktionell be
dingt
- 
DD: zusätzliche Reizung des 
N. 
medianus bds. links > rechts
2.
    
reaktive
 Anpassungsstörung
- 
aufgrund von chronischen Schmerzen und körperlicher Funktionseinschränkun
gen bei der Arbeit im Alltag
 
(
Praxis 
L.___
 Zürich 30.10.08
)
3.
    
Schwangerschaft 10. Woche
    
Die Gutachter gaben an
, bei der angestammten Tätigkeit als Dentalassistentin handle es sich um eine Mischtätigkeit mit eigentlichem Assistieren am Patien
ten, Vorbereiten 
sowie
 Aufräumen/Reinigen des Arbeitsplatzes und der Instru
mente. Sie schätz
t
en diesen Anteil auf 70
 %
 und den Anteil der administrativen Aufgaben auf 30
 %
. 
Bei letzteren bestünden
 aus rheumatologischer Sicht 
keine Einschränkungen. Bei der
 Arbeit am Patienten 
bestünden Einschränkungen 
im Sinne einer zeitlichen Reduktion von zwei Stunden mit zusätzlicher Leistungs
minderung, was einer Reduktion von 50
 %
 entspreche. Daraus ergebe sich aus rheuma
tologischer Sicht medizinisch-theoretisch eine Arbeitsfähigkeit von 65
 %
 i
n der angestammten Tätigkeit. I
n einer angepassten wechselbelastenden Tätig
keit ohne Zwangshaltungen mit den oberen Extremitäten oder dem Nacken und ohne hohen Kraftaufwand mit den Händen bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
 (S. 14).
 Auf Rückfrage der IV-Stelle hin präzisierten die Gutachter, die 65%ige Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit bestehe überwiegend wahr
scheinl
ich seit dem 28. Oktober 2009. Medizinisch-theoretisch habe wahr
scheinlich vorgängig in angestammter Tätigkeit seit Juni 2008 eine halbtägige Arbeitsfähigkeit mit zusätzlicher Leistungsminderung, entsprechend zirka 40
 %
 bestanden
 (Zeitpunkt der Beurteilung 
in 
der interdisziplinären Schmerzsprech
stunde)
. I
n einer angepassten Tätigkeit 
best
ehe
 wahrscheinlich seit mindestens Juni 2008, wahrscheinlich aber bereits einige Woche
n nach dem operativen Eingriff und 
überwiegend wahrscheinlich seit der 
vom Krankentaggeldversi
cherer veranlassten Begutachtung
 der Dres. 
F.___
 und 
G.___
 im März 2009 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (
Urk. 
10/37).
3.2
    
3.2.1
    
Im polydisziplinären Gutachten vom 26. November 2012 (
Urk. 
10/89) stellten die begutachtenden Fachärzte 
der 
B.___
, 
Dr. 
med. 
H.___
 Lanz, FMH
 Physikalische Medizin und Rehabilitation, 
Dr. 
med. 
I.___
, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, 
sowie 
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt für Neurologie FMH
,
 
die folgenden Diag
nosen 
(
S. 12
 f.
):
    
chronisches Schmerzsyndrom des linken Handgelenks bei/mit:
- 
Status nach Handgelenksganglion-Exstirpation am 11.12.2006
- 
aktenanamnestisch mögliches passageres CRPS Typ 1 der linken oberen Extremität beschriebene Veränderungen (Dystrophiezeichen Sommer 2009)
- 
kernspintomographisch Verdacht auf kleines Ganglion-Rezidiv (MRI 16.11.2011)
- 
Ausweitung der Beschwerden zu einer chronischen Schmerzerkrankung der linken oberen Körperhälfte und linken Körperhälfte
- 
im Rahmen einer
    
chronischen Schmerzerkrankung mit somatischen psychischen Komponenten bei/mit:
- 
oben aufgelistete
m
 Status nach Operation 2006 und Folgen
- 
aktenanamnestisch Dissoziation der gesamten linken Körperhälfte
- 
Hypästhesie der gesamten linken Körperhälfte
    
Neurologische Diagnose: Keine (vgl. das Gutachten 
Dr. 
J.___
)
    
Psychiatrische Diagnose: gegenwärtig leichte
 depressive Episode (ICD-10 F32.
11/01)
    
Die Gutachter stellten fest, 
es könne i
m Langzeitverlauf seit dem Jahr 2010 keine wirklich relevante subjektive Reduktion der Schmerzausbreitung und der Intensität festgehalten werden (S. 11).
    
Die Gutachter 
gaben im Weiteren an
, in den im Einwandverfahren aufgelegten Berichten der Anästhesiologie des 
Z.___
 
vom 1. Februar und 31. März 2011
 sei kein rhe
umatologisch-klinischer Status enthalten
, so dass Veränderungen im Vergleich zum Vorgutachten 
aus dem Jahr
 2010 nicht diskutiert werden könn
ten. Ebenso sei im Bericht vom 1. November 2011 z
ur Hospitalisation in der K
linik 
K.___
 
keine wirklich konkrete klinische Befundung der linken oberen Extremität hinsichtlich 
des 
Bewegungsumfang
s
 von Schulter, Ell
bogen, Hand und Fingern dargelegt. Es 
würden
 lediglich eine Muskelschwäche der gesamten linken oberen Extremität 
und Hypästhesien 
in der gesamten lin
ken Körperhälfte erwähnt, zum Teil eine Hypästhesie auch im linken Bein. Tro
phische Befunde, assoziierbar mit eine
m
 CRPS würden ebenso weder im Bericht von 
A.___
 noch im Bericht der Anästhesiologie des 
Z.___
 
beschrieben
 (S. 12).
    
Die Gutachter 
stellten fest
, im Längsschnitt zum Status im Jahr 2010 sei aus rheumatologischer Sicht eine zunehmende durch den fehlenden Gebrauch be
dingte, vermehrte Bewegungseinschränkung der Schulter und des Handgelenkes sowie eine durch den Nichtgebrauch bedingte Muskelschwäche und konsekutive Kraftminderung links plausibel nachvollziehbar. Die aktuelle neurologische Untersuchung durch 
Dr. 
J.___
 habe keine Hinweise für eine neurologische Problematik im Sinne einer peripheren oder zentralen neurologischen Läsion ergeben, die eine fehlende Ansteuerung der Muskulatur erklären könnte. Ge
mäss der früheren Bildgebung, inklusive MRI der Halswirbelsäule 
(HWS) 
und des Schädels hätten sich keine die Pathologie abschliessend erklärenden Verän
derungen 
gefunden
 (S. 12).
    
Zusammenfassend müsse unverändert festgestellt werden, dass es sich bei den Beschwerden der Versicherten um eine chronische Schmerzerkrankung mit psy
chischen und somatischen Anteilen handle. Aufgrund der ganzen Geschichte und Entwicklung sei der somatische Anteil, wenn man die chronische Schmerz
verarbeitungsproblematik eher zur psychischen Problematik hinzurechne, höchstens als sehr gering anzusehen. Gesamthaft gesehen habe sich seit der Be
gutachtung im Jahr 2010 somatisch keine irgendwie nennenswerte Verände
rung ergeben.
    
Bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit habe die Versicherte keine zuverlässige Leistungsbereitschaft und zahlreiche Inkonsistenzen gezeigt. Sie limitiere sich vollständig selber, so dass die Arbeitsfähigkeit
s-
/Zumutbarkeitsbeurteilung medizinisch-theoretisch erfolgen müsse (S. 12).
    
In Bezug auf die Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit erachteten die Gut
achter unter Bezugnahme auf eine volle Arbeitsfähigkeit für die Bürotätigkeiten und vermehrten Pausenbedarf bei den restlichen, den Schultergürtel und die Hand belastenden Tätigkeiten, insgesamt eine Arbeitsfähigkeit von 65
 %
 bis 70
 %
 seit d
em 1
2. 
Oktober 2012 als gegeben. Sie stellten fest,
 
aus rein rheuma
tologisch-orthopädischer Sicht bestehe im Längsverlauf seit dem 31. März 2010 keine Änderung
. 
Wegen vermehrter psychischer Defizite attestierten die Gut
achter der Beschwerdeführerin v
on 
Anfang 
August 2009 bis zum 1
2. 
Oktober 2012 in der angestammten Tätigkeit eine Arbeits(un)fähigkeit von 50
 %
. Für eine wechselbelastende Tätigkeit ohne hohe statische Anforderungen an den Schultergürtel, ohne hochrepetitive Schulter- und Handgelenksbewegungen links, ohne hohen Krafteinsatz des linken Armes/Hand bestehe aus rheumatolo
gisch-orthopädischer Sicht eine 100%ige Arbeitsfähigkeit
 und damit keine Än
derung seit dem 31. März 2010
. Aus psychiatrischer 
und interdisziplinärer 
Sicht bestehe eine 70%ige Arbeitsfähigkeit seit dem 1
2. 
Oktober 201
2. 
Von August 2009 bis zum 1
2. 
Oktober 2012 gingen die Gutachter – wiederum 
aus psychi
schen Gründen
 – auch in einer angepassten Tätigkeit von einer 
nur 
50%igen Arbeits(un)fähigkeit aus (S. 14 f.).
3.2.
2
    
Dr. 
J.___
 
stellte im neurologischen Teilgutachten vom 2
9. Oktober 2012 (
Urk. 
10/85
) fest, die Beschwerdeführerin klage über quadra
n
tenförmige Schmerzen der linken Körperhälfte unter Einschluss des Gesichts, die nach ihren Angaben im Verlauf einer Ganglionentfernung am linken Handgelenk im De
zember 2006 aufgetreten und seit etwa Ende 2007 konstant im heutigen Aus
mass vorhanden seien. Es sei ein Morbus Sudeck (CRPS) diskutiert worden, ohne dass anhand der Akten eindeutige neurologische Defizite nachvollziehbar seien. Die heute präsentierte quadra
n
tenförmige Gefühlsstörung sei streng mittig und horizontal begrenzt und nicht auf ein Versorgungsgebiet eines peripheren Nerv
s
 oder einer Nervenwurzel zu beziehen. Die Verteilung entspreche auch keinem zentralen Muster. Auch bei vorausgegangenen neurologischen Untersuchungen am 
Z.___
 hätten sich keine objektivierbaren Befunde gefunden. Anhand der 
vor
liegenden MR-Bildgebung des Kopfes und der Halswirbelsäule sei auch kein bildgebendes Korrelat für die Beschwerden erkennbar. Typische Veränderungen eines CRPS würden nicht vorliegen. Die Beschwerdeführerin sei klinisch neuro
logisch unauffällig. Kopfschmerzen seien bei der aktuellen Untersuchung nicht angegeben worden. Bei der Motorikprüfung sei die Versicherte durch eine aus
gesprochene Selbstlimitierung und Wechselinnervation aufgefallen
 (S. 10 f.)
.
    
Dr. 
J.___
 gab an, auf neurologischem Gebiet könnten keine Diagnosen gestellt werden. Auf rein neurologischem Gebiet sei damit auch keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ausweisbar
 (S. 11)
.
3.2
.
3
    
Dr. 
I.___
 erstattete am 5. November 2012 
sein psychiatrisches 
Teilg
utachten (
Urk. 
10/86). 
Er diagnostizierte eine anhaltende mittelgradige depressive Episode mit somatischen Symptomen (akt
enmässig seit Ende Sommer 2009),
 gegenwär
tig bis zur leichten depressiven Episode mit somatischen Symptomen remittiert (ICD-10 F32.11/01). 
Dr. 
I.___
 berichtete, die Beschwerdeführerin leide 
nach einer
 Ganglion-Operation im Jahr 2006 unter anhaltenden muskuloskelettären Schmerzen, die nach der Zuspitzung der psychosozialen Situation (Verlust der Arbeitsstelle und finanzielle Probleme mit konsequenten Schuld- und Scham
gefühlen) im Rahmen der Anpassungsproblematik seit dem Jahr 2008 zur Ent
wicklung einer Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt gefüh
r
t hätten. Gemäss den Akten sei die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin bis Ende Sommer 2009 trotz Anpassungsstörung aus psychiatrischer Sicht nicht eingeschränkt gewesen. Seit Ende Sommer 2009 – er gehe von August 2009 aus – sei es bei der Beschwerdeführerin zu einer Akzentuierung der depressiven Symptome beziehungsweise zum Ausbruch einer reaktiven mittelgradigen de
pressiven Episode gekommen, die ihre Arbeitsfähigkeit aufgrund der de
pressiv bedingten Einschränkung
 der psychokognitiven Funktionen (Konzentrations
störungen, formale Denkstörungen beziehungswei
se reduzierte geistige Flexibi
lit
ät, reduzierte psychische Belastbarkeit und Antriebsstörungen) anhaltend um zirka 50
 %
 eingeschränkt habe.
 Die ungewollte Schwangerschaft und der vor
übergehende Abbruch der Psychopharmakotherapie seien 
als mit
urs
ä
chlich für die Akzentuierung der dep
ressiven Symptome im Verlauf der Jahre
 2009 und 2010 anzunehmen. Nach neunmonatiger Stillzeit – er gehe von Februar 2011 aus – seien die antidepressiven Medikamente erneut etabliert worden, was ob
jektiv trotz Zuspitzung der Eheprobleme im Dezember 20
1
1 zur Linderung der depressiven Symptome geführt habe. Anlässlich seiner Exploration am 1
2. 
Oktober 2012 habe die Beschwerdeführerin objektiv die Symptome einer leichten depressiven Episode aufgewiesen, weshalb ihr gegenwärtig höchstens eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer Sicht attestiert werden 
könne (S. 9). 
Dr. 
I.___
 gab an
,
 aus psychiatrischer Sicht bestehe bei der Be
schwerdeführerin kein Bedarf nach adaptierten Tätigkeiten. Er attestierte ihr von zirka August 2009 bis Oktober 2012 eine 50%ige Arbeits(un)fähigkeit in der bisherigen sowie in adaptierten Tätigkeiten. Ab Oktober 2012 quantifizierte er die Arbeitsunfähigkeit mit 30
 %
 (S. 10).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdeführerin leidet seit einer Ganglion Operation am linken Handge
lenk 
(Operation vom 4. Dezember
 2006
)
 an 
chronische
n
 Schmerzen 
und
 
in der Folge
 zusätzlich an 
psychischen Beschwerden. 
    
Das für die Beurteilung der Beschwerden sowie deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit umfassende Gutachten der 
B.___
 vom 
26. November 2012
 (vgl. E. 3.
2
) erging nach fachärztlichen Untersuchungen 
in den Gebieten
 Physikali
sche Medizin und Rehabilitation
, 
Psychiatrie und
 Neurolog
i
e
 
unter 
Einschluss einer EFL
.
 
Es wurde in Kenntnis 
und unter Einbezug 
der medizinischen Vorak
ten
 abgegeben, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und
 erfüllt nicht nur die formalen praxisgemässen Anforderungen an den Beweiswert einer medizi
nischen Expertise, sondern leuchtet
 
auch 
in der Beurteilung der medizinischen Situation ein
 und
 die Sc
hlussfolgerungen erscheinen als begründet.
    
In rheumatologischer Hinsicht bestätigten die Gutachter die 
Einschätzungen der Gutachter des
 
Z.___
. Sie kamen zum Schluss
, es bestehe kein Anlass zu einer an
deren medizinischen-theoretischen Arbeitsfähigkeit
seinschätzung
 als die Gut
achter im 
Z.___
. Aus rein rheumatologisch-orthopädischer Sicht 
sei
 im Längs
verlauf seit dem 31. März 2010 keine Änderung
 ersichtlich
. 
Anpassungen nah
men die Gutachter 
in Bezug auf die psychischen
 Einschränkungen vor. Dr.
 
I.___
 
stellte
 bei seiner 
rückwirkend
 attestierte
n
 Arbeits(un)fähigkeit 
be
gründet 
auf den Bericht des behandelnden Psychiaters 
Dr. 
med. 
L.___
 und der behandelnden 
dipl. 
Psychologin 
M.___
 vom 22.
 
August 2011 ab 
(
Urk. 
10/60), der sehr plausibel und nachvollziehbar die Verschlechterung der depressiven Symptomatik seit Ende Sommer 2011 
(richtig: 2009) 
dokumentiert habe, wobei aufgrund der mittelgradigen depressiven Episode keine 100%ige
,
 sondern lediglich eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert werden könne (vgl. 
Urk. 
10/86 S. 11 f.
)
.
    
Nicht abgestellt werden kann auf die Einschätzung der 
Z.___
-Gutachter, wonach seit Juni 2008 (also seit dem Zeitpunkt der Beurteilung in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde
 des 
Z.___
)
 in angestammter Tätigkeit von einer halbtägigen Arbeitsfähigkeit mit zusätzlicher Leistungsminderung, 
entsprechend einer zirka 40%
igen
 Arbeitsfähigkeit aus
zugehen sei
 (vgl. 
Urk. 
10/37), führte die Beschwer
deführerin doch in der Schmerzsprechstunde aus, sie habe zirka 
einen
 bis zwei Tage Arbeitsausfall pro Monat (
Urk. 
10/1
8
 S. 3
)
, was 
im Widerspruch zur
 (rück
wirkend) erfolgte
n
 Beurteilung der 
Z.___
-Gutachter 
steht
. Es erscheint vielmehr als überwiegend wahrscheinlich, dass die erheblichen Einschränkungen am Ar
beitsplatz im November 2008 einsetz
t
en
, wovon ursprünglich auch die 
Z.___
-Gutachter ausgingen (
Urk. 
10/33 S. 16 
Ziff. 
8.2)
. Zu diesem Zeitpunkt attestierte der Hausarzt der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit und die Beschwerdeführerin bezog Krankentaggeld (vgl. 
Urk. 
10/12 und 
10/13). Der Be
ginn des Wartejahres ist somit auf November 2008 anzusetzen.
4.2
    
Auch die
 Beschwerdeführerin stellte den Beweiswert des 
B.___
-
Gutachtens nicht grundsätzlich in Frage. Sie machte vielmehr 
unter Hinweis auf weitere Abklä
rungen in der Klinik 
N.___
, 
geltend, 
das Gutachten sei zeitlich überholt, 
seither sei eine Verschlechterung eingetreten
,
 ohne allerdings die 
neu aufgetre
tenen
 Defizite 
konkret 
zu ben
en
n
en
 (
Urk. 
1 
S. 6 
Ziff. 
7). 
Die
 von der Beschwer
deführerin 
im Beschwerdeverfahren
 aufgelegten
 Berichte 
(
Urk. 
18 und 
Urk. 
19/1-3) 
von Dr.
 
med. 
O.___
, Facharzt FMH Neurologie (Bericht vom 28. Oktober 2013, 
Urk. 
19/1) und vom Spital 
N.___
 (Berichte vom 13. Februar und 
2. 
April 2013, 
Urk. 
19/2-3) weisen
 
keine
 
Verschlechterung aus. 
Dr. 
O.___
 
gab
 in seinem Bericht vom 
28. Oktober 2013 an
, 
vor zwei bis drei Jahren 
habe praktisch
 
die 
gleiche
 Symptomatik 
bestanden (
Urk. 
19/1 S. 1 Mitte). Auch im
 nicht vollständig eingereichten
 Bericht 
des
 Spital
s
 
N.___
 vom 13.
 
Februar 2014 (
Urk. 
19/2) gibt es keine Hinweise auf wesentliche Veränderungen
. D
ie medikamenten-induzierten Kopfschmerzen wurden bereits 
i
m Bericht
 
von 
Dr. 
med. 
P.___
, Oberarzt 
Handchirurgie des 
Z.___
,
 vom 15. Dezember 2008 er
wähnt (Urk.
 
10/10
/6
)
. 
Auch alle
 anderen Diagnosen sind bezogen auf die im Gutachtenszeitpunkt vorhandenen medizinischen Unterlagen nicht neu. 
Das als Verdachtsdiagnose aufgeführte
 CRPS wurde 
mehrfach diskutiert
 (vgl. 
Urk. 
10/10
 und E. 3.1
) und zuletzt 
im
 
neurologischen Gutachten
 
von 
Dr. 
J.___
 
– 
mangels 
CRPS-assoziierbaren klinischen Befunden (
Urk. 
10/89 S. 12)
 
– 
verneint. 
Neue Befunde sind nicht 
ausgewiesen
. D
ie laut Bericht seit zirka einem halben Jahr auch im Bereich des rechten Armes 
und der Finger 
auftretenden Beschwerden 
erwähnte
 die Beschwerdeführerin
 
auch
 gegenüber den Gutachtern 
des 
Z.___
 (
Urk. 
10/33 S. 10) und der 
B.___
 (
Urk. 
10/89 S. 8)
. Im Folgebericht 
des Leiters Schmerzmedizin des Spitals 
N.___
 vom 
2. 
April 2014 (
Urk. 
19/3) wird als Hauptproblem die chronifizierte arzneimittelinduzierte Migräne benannt.
4.3
    
Zusammenfassend steht fest, dass auf die Einschätzung der 
B.___
-Gutachter abge
stellt werden 
kann, wonach die Beschwerdeführerin von zirka August 2009 bis Oktober 2012 in der bisherigen sowie in adaptierten Tätigkeiten zu 50
 %
 ar
beits(un)fähig war. Ab Oktober 2012 besteht in 
der bisherigen
 Tätigkeiten
 eine Arbeitsfähigkeit von 65 - 70
 %
, in einer angepassten Tätigkeit beträgt die Ar
beitsfähigkeit ab diesem Zeitpunkt 70
 %
.
 Der Beginn des Wartejahres ist auf November 2008 festzulegen (100%ige Krankschreibung durch den Hausarzt).
5.
5.1
    
In erwerblicher Hinsicht ist strit
tig, ob die Beschwerdeführerin 
bei guter Gesund
heit zu 80
 
% oder zu 100
 %
 
erwerb
stätig
 wäre
 (vgl. 
Urk. 
1 
Ziff. 
3)
. 
Die Beschwerdegegnerin zog bei ihrer Würdigung zutreffend in Betracht, dass die Beschwerdeführerin im April 2010 zum zweiten Mal Mutter geworden ist
.
 
Ebenfalls zutreffend berücksichtigte die Beschwerdegegnerin, dass die Be
schwerdeführerin
 
das
 Arbeitspensum gemäss ihren Angaben gegenüber dem Gutachter Dr. 
J.___
 bereits nach der Geburt des ersten Kindes (2004) auf 80
 %
 reduzierte 
und 
dass 
ihr
 Ehemann zu 100
 %
 
erwerb
stätig ist (vgl. etwa 
Urteil des Bundesgerichts 9C_582/2012 vom 2
7. 
Mai 2013 E. 4.4)
. 
Aus dem IK-Auszug geht hervor, dass die Beschwerdeführerin nach der Geburt des ersten Kindes 
so
gar 
nur in einem geringen Arbeitspensum tätig war
 (Jahresverdienst im 
Jahr 
2004: Fr.
 
5‘130.--, im 
Jahr 
2005: Fr. 17‘200.-- und im 
Jahr 
2006: Fr. 19‘488.--, 
Urk. 
10/8)
.
 
U
mso mehr scheint die Einschätzung der Beschwerdegegnerin, wo
nach die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall zu 
maximal
 80
 %
 im erwerbli
chen Bereich tätig wäre, die Interessen der Beschwerdeführerin wohlwollend zu 
berücksichtigen
. 
Anzufügen bleibt, dass die Beschwerdeführerin bei Eintritt des Gesundheitsschadens 
erst sei
t
 einigen Monaten 
nebst ihrer 80%igen Haupttätig
keit als Dentalassistentin an den Abenden Reinigungsarbeiten ausführte (vgl. 
Urk. 
10/7). 
Insgesamt erweist sich die Würdigung der Beschwerdegegnerin, wo
nach die Beschwerdeführerin ohne Gesundheitsschaden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einer Erwerbstätigkeit in einem Pensum von maximal 80
 %
 
nachgehen würde
,
 als zutreffend
.
5.2
    
Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung ist für die Ermittlung des Validenein
kommens entscheidend, was die versicherte Person im Zeitpunkt des frühest möglichen Rentenbeginns nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als Gesunde tatsächlich verdient hätte. Dabei wird in der Regel am zuletzt erzielten, nötigenfalls der Teuerung und der realen Einkom
mensentwicklung angepassten Verdienst angeknüpft, da es empirischer Erfah
rung entspricht, dass die bisherige Tätigkeit ohne Gesundheitsschaden fortge
setzt worden wäre. Ausnahmen müssen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt sein (BGE 134 V 322 E. 4.1 mit Hinweisen). 
Für die Bemessung des Vali
deneinkommens ist somit der 
in einem 80%-Pensum erzielte 
V
erdienst als Dentalassistentin b
ei 
Dr. 
med. dent. 
Y.___
 heranzuziehen, der laut Lohnausweis im Jahr 2008 
Fr. 
50‘237.-- brutto
 betrug (
Urk. 
13/1)
.
 
Diese Stelle 
wurde der
 Be
schwerdeführerin 
nach ihrer Erkrankung gekündigt
 (
Urk. 
10/33 S. 6 und 
Urk. 
10/86 S. 6
).
    
Hinsichtlich des Invalideneinkommens 
kann davon ausgegangen werden
, dass die Beschwerdeführerin, die über einen Fähigkeitsausweis für Zahnmedizinische Assistentin
nen und Assistenten FA SSO
 (
Urk. 
10/2)
 und eine über zehnjährige Praxiserfahrung verfügt, dieses Lohnniveau an einem neuen Arbeitsplatz
 
in ei
nem gesundheitsbedingt reduzierten Pensum beibehalten könnte
, zumal es
 in der Bandbreite der Richtlinien für die Saläre der Dentalassistentinnen der schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (SSO) liegt.
    
Zur Ermittlung des Teilinvaliditätsgrad
es
 im 
erwerblichen Bereich
 kann somit ein Prozentvergleich vorgenommen werden, woraus für die Zeitspanne von 
No
vember 
20
09
 
(Ablauf der Wartefrist) 
bis Oktober 2012, in der die Beschwerde
führerin nur zu 50
 %
 arbeitsfähig war, ein Invaliditätsgrad von 
gerundet 38
 %
 (
1 - 0.5
 
/ 0.8
 ) resultiert
. 
Bei einer Gewichtung des 
erwerblichen
 Bereichs
 mit 
80 %
 ergibt sich ein 
Teili
nvaliditätsgrad von 3
0 %
.
5.
3
    
Zu Recht hat die Beschwerdegegnerin auf eine Haushaltabklärung verzichtet. 
Um
 
zusammen mit dem Teilinvaliditätsgrad von 30
 %
 im 
erwerblichen Bereich
 
ein
en rentenanspruchsbegründenden
 Mindestinvaliditätsgrad von 40
 %
 
zu er
reichen
, müsste die 
Beschwerdeführerin im Haushalt zu 50
 %
 eingeschränkt sei
n
, 
so dass bei
 einer Gewichtung mit 20
 %
 ein 
zusätzlicher 
Teilinvaliditätsgrad von 10
 %
 resultieren würde
. 
Derart erhebliche Einschränkungen im Haushalt
bereich lassen sich mit den gutachterlichen Feststellungen
 (vgl. 
auch 
Urk. 
10/33 S. 16 und
 
Urk. 
10/72)
 und unter Berücksichtigung der von der
 Rechtsprechung weit gefasste
n
 Schadenminderungspflicht und zumutbare
n
 Mithilfe der Fami
lienangehörige
n
 
(vgl. BGE 133
 V 504 E. 4.2
; vgl. auch die Hinweise auf Mithilfe 
von Familienangehörigen etwa in 
Urk. 
10/33 S. 7
)
 nicht begrün
den und werden im Übrigen auch 
von der Beschwerdeführerin 
nicht geltend gemacht
.
    
Ab Oktober 2012 besteht in der angestammten Tätigkeit eine gesteigerte Arbeitsfä
higkeit von 65-70%
, weshalb auch ab diesem Zeitpunkt kein Renten
anspruch besteht.
    
Die angefochtene Verfügung erweist sich somit als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
6.
    
Gegenstand
 der Verfügung 
vom 
6. 
Dezember 2013 (
Urk. 
2) 
ist
 ein allfälliger Anspruch auf eine Invalidenrente 
(vgl. 
Überschrift der Verfügung).
 
Im Vorbe
scheid vom 1
8. 
Januar 2011 wurde die Beschwerdeführerin darauf hingewiesen, dass 
aufgrund 
der neuen Mutterschaft
 davon ausgegangen werde, dass zurzeit berufliche Massnahmen nicht in Frage kämen. Sofern die Beschwerdeführerin solche zu einem späteren Zeitpunkt wünsche, könne sie dies der IV-Stelle mit einem kurzen Schreiben mitteilen (
Urk. 
10/46). Dies hat d
ie
 Beschwerdeführer
in
 soweit ersichtlich (noch) nicht getan. Somit fehlt es in Bezug auf die 
beantrag
ten 
beruflichen Massnahmen am entsprechenden Streitgegenstand, so dass dies
bezüglich auf die Beschwerde nicht einzutreten ist.
7
.
7.
1
    
Die Beschwerdeführerin hat in ihrer Beschwerdeschrift unter Beilage und Nachrei
chung diverser Belege ein Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsvertret
ers in der Person von Rechts
anwa
lt Tomas Kempf gestellt (
Urk. 
1 S. 2, 
Urk. 
3, 
Urk. 
7 und 
Urk. 
8/1-20). Die Voraussetzungen zur Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und zur Bestellung einer unentgeltlichen Rechtsvertretung gemäss 
§ 
16 
Abs. 
1 und 
Abs. 
2 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) sind er
füllt.
7
.2 
    
Das Verfahren ist kostenpflichtig. Die Gerichtskosten gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG sind ermessensweise auf 
Fr. 
700.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen, infolge bewilligter unentgeltlicher Prozess
führung jedoch einstweilen auf die Gerichtskasse zu nehmen.
7
.3 
    
Dem mit heutigem Beschluss bestellte
n
 unentgeltliche
n
 Rechtsvertreter
 der
 B
e
schwerdeführerin, Rechtsanwalt
 Tomas Kempf, ist nach Einsicht in seine Ho
norarnote
n
 vom 
1
7. 
März 2015 (
Urk. 
2
5/1-2
)
 
eine Entschädigung in der Höhe von 
Fr. 
1‘118.90 
(inklusive Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse zu
zusprechen. 
Das Gericht 
beschliesst
:
    
In Bewilligung des Gesuchs vom 
2
7. 
Januar 2014 wird der
 Beschwerdeführer
in
 die unentgeltliche Prozessführung gewä
hrt und es wird ihr
 in der Person von Rechtsan
walt Tomas Kempf
 ein
 unentgeltliche
r Rechtsvertreter
 für das vorliegende Verfahren bestellt,
und 
erkennt
 sodann
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen
, soweit darauf eingetreten wird
.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 
auferlegt
, zufolge Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung jedoch einstweilen auf die Gerichts
kasse genommen. 
Die Beschwerdeführerin wird
 
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
3.
    
Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Tomas Kempf, Uster,
wird mit 
Fr. 
1‘118.90 
(inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichts
kasse entschädigt. 
Die Beschwerdeführerin wird
 
auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Tomas Kempf
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubOertli