zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00030 · 2012-12-27 · de
Spitexleistungen. Demente Versicherte. Handlungen, die sich in der physischen und psychischen Begleitung bzw. Betreuung erschöpfen, sind nicht kassenpflichtig.


KV.2012.00030


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender i. V.
 




Sozialversicherungsrichter Bachofner




Ersatzrichterin Romero-Käser




Gerichtsschreiberin Ryf




Urteil vom 27. Dezember 2012


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch die Tochter Y.___


 


 


gegen


 


Atupri Krankenkasse


Zieglerstrasse 29, 3000 Bern 65


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Fürsprecherin Andrea Lanz Müller


III dasadvokaturbuero, advokatur notariat mediation


Herrengasse 22, Postfach 663, 3000 Bern 7


 


 
 




 




 




 




 




Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1917, ist bei der Atupri Krankenkasse (nachfolgend: Atupri) obligatorisch krankenversichert (vgl. Urk. 11/25 S. 2 oben). Die Versicherte, welche an einer gemischten Demenz (Alzheimer und vaskuläre Demenz) leidet (Urk. 15), bewohnt eine Alterswohnung der Residenz Z.___ (nachfolgend: Z.___) und nimmt Pflegeleistungen der Z.___ in Anspruch, welche nach dem Spitextarif abgerechnet werden (vgl. Protokoll der Instruktionsverhandlung S. 3 Mitte, Urk. 19 S. 3 oben).


         Mit Spitex-Auftrag vom 8. März 2011 (Urk. 11/1) ordnete Dr. med. A.___, Allgemeine Medizin FMH, gestützt auf die Quantifizierung des Spitex-Pflegeaufwandes durch die Z.___ vom 4. März 2011 für die Dauer von drei Monaten ab 28. Februar 2011 Spitex-Leistungen im Umfang von insgesamt 119 Stunden an.


         Mit einem weiteren Spitex-Auftrag vom 17. Mai 2011 (Urk. 11/8 = Urk. 3/1) ordnete der Hausarzt der Versicherten, Dr. med. B.___, Allgemeine Medizin FMH, gestützt auf die Quantifizierung des Spitex-Pflegeaufwandes durch die Z.___ vom 16. Mai 2011 für die Dauer von drei Monaten ab 1. Mai 2011 Spitex-Leistungen im Umfang von insgesamt 168 Stunden an.


         Mit Spitex-Auftrag vom 9. August 2011 (Urk. 3/2) ordnete Dr. B.___ gestützt auf die Quantifizierung des Spitex-Pflegeaufwandes durch die Z.___ vom 5. August 2011 für die Dauer von drei Monaten ab 3. August 2011 wiederum Spitex-Leistungen im Umfang von insgesamt 168 Stunden an.


         Nachdem die Atupri die Z.___ am 11. März und am 18. August 2011 um eine Bedarfsabklärung und einen detaillierten Pflegerapport ersucht hatte (Urk. 11/3, Urk. 11/15), welche die Z.___ am 15. März und am 7. September 2011 erstattete (Urk. 11/4, Urk. 11/16), teilte die Atupri der Z.___ und der Tochter der Versicherten, Y.___, am 26. beziehungsweise 27. September 2011 mit, dass sie für die Zeit vom 28. Februar bis 31. Juli 2011 die Kosten für Spitexleistungen im Umfang von 56 Stunden pro Monat als Pflichtleistung übernehme (Urk. 11/17-18). Am 2. November 2011 ersuchte Y.___ um Erlass einer einsprachefähigen Verfügung (Urk. 11/21).


1.2     Mit Verfügung vom 24. November 2011 (Urk. 11/25) hielt die Atupri fest, dass sie die Spitexkosten für die Zeit vom 1. Februar bis 31. Juli 2011 im Rahmen der Kostengutsprache vom 26. September 2011 übernehme. Ab 1. August 2011 übernehme sie die Kosten für 31 Stunden und 20 Minuten pro Monat (Urk. 11/25 Ziff. 14).


         Gegen diese Verfügung erhob Y.___ namens ihrer Mutter am 22. Dezember 2011 Einsprache (Urk. 11/27), welche die Atupri mit Entscheid vom 28. März 2012 (Urk. 11/34 = Urk. 2) teilweise gut hiess. Die Atupri hielt fest, dass sie für die Zeit vom 1. Februar bis 30. September 2011 die kassenpflichtigen Spitexleistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernehme (S. 4 Ziff. 10). Ab 1. Oktober 2011 übernehme sie die Spitexleistungen im Umfang von 94 Stunden pro Quartal (1 Stunde Abklärung und Beratung, 3 Stunden Untersuchung und Behandlungspflege, 90 Stunden Grundpflege beziehungsweise ab 1. Januar 2012 1 Stunde Abklärung und Beratung, 25 ½ Stunden Untersuchung und Behandlungspflege, 67 ½ Stunden Grundpflege (S. 8).


 


2.


2.1     Gegen den Einspracheentscheid vom 28. März 2012 erhob Y.___ namens ihrer Mutter am 6. Mai 2012 Beschwerde und beantragte, dass (Urk. 1 S. 1 unten)


1.     die Kosten für Pflichtleistungen der Z.___ vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2011 im Rahmen des jeweils geltenden ärztlichen Spitex-Auftrags beziehungsweise der entsprechenden Bedarfsmeldung für folgende Anzahl Stunden pro Quartal von Atupri zu übernehmen seien:


        Abklärung und Beratung: 3 Stunden


        Behandlungspflege:          2 Stunden


        Grundpflege:                   165 Stunden, worin im Gegensatz zu 2012   die kontrollierte Medikamentenabgabe von       60 Stunden enthalten sei


2.     die Kosten für Pflichtleistungen der Z.___ im Rahmen des jeweils geltenden ärztlichen Spitex-Auftrags beziehungsweise der entsprechenden Bedarfsmeldung vom 1. Januar 2012 und bis auf weiteres für folgende Anzahl Stunden pro Quartal von Atupri zu übernehmen seien:


        Abklärung und Beratung: 3 Stunden


        Behandlungspflege:          60 Stunden


        Grundpflege:                   105 Stunden


         Mit Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2012 (Urk. 9) schloss die Atupri auf Abweisung der Beschwerde.


2.2     Am 14. September 2012 wurde eine Instruktionsverhandlung zur freien Erörterung des Streitgegenstands durchgeführt, an welcher Y.___ als Vertreterin der Beschwerdeführerin und ihr Ehemann teilnahmen (Urk. 12, Protokoll S. 2-3). Die Beschwerdegegnerin hatte am 30. August 2012 auf eine Teilnahme an der Verhandlung verzichtet (Urk. 14), nachdem ihr das persönliche Erscheinen freigestellt worden war (Urk. 12 S. 2 oben).


         Das Protokoll der Instruktionsverhandlung wurde den Parteien am 14. September 2012 zugestellt und der Beschwerdegegnerin Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 16).


         Die Stellungnahme der Beschwerdegegnerin vom 16. Oktober 2012 (Urk. 19) wurde der Beschwerdeführerin am 18. Oktober 2012 zur Kenntnis gebracht (Urk. 20).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 nach Massgabe der in den Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Gemäss Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG).


1.2     Gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung; KLV) den Leistungsbereich bei ambulanter Krankenpflege und Krankenpflege im Pflegeheim bestimmt. Als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV gelten demnach Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag unter anderem erbracht werden von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV).


         Gemäss Abs. 2 in der bis 31. Dezember 2011 gültig gewesenen Fassung umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und der Beratung (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit "1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin" und "2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen". Zu den Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) gehören unter anderem die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht; Ziff. 1), die Verabreichung von Medikamenten, insbesondere durch Injektion oder Infusion (Ziff. 7) sowie das Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden und von Körperhöhlen (Ziff. 10). Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehören schliesslich die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).


         Per 1. Januar 2012 wurde Art. 7 KLV punktuell geändert. Angepasst wurde unter anderem Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7 KLV, welcher nunmehr festhält, dass zu den Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung die Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie die Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten gehören.


1.3     In Bezug auf die Leistungen der Grundpflege im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV hielt das Bundesgericht konkretisierend fest, dass diese pflegerische Massnahmen zur Überbrückung der von Krankheit oder Abhängigkeit verursachten Unfähigkeit, gewisse Lebensverrichtungen selber auszuführen, darstellten. Nicht im Grundpflegekatalog enthalten seien indes Handlungen, die hauptsächlich die physische und psychische Begleitung beträfen und die der Entwicklung der persönlichen Kapazitäten und sozialen Beziehungen diene. Daher stelle beispielsweise die Begleitung der versicherten Person beim Verlassen ihres Zimmers und beim Gang in den Speisesaal keine Massnahme der Grundpflege dar, selbst im Fall, dass dieser Dienst notwendig sei. Die soziale Dimension, die darin enthalten sei, dass der versicherten Person die Möglichkeit geboten werde, die Mahlzeiten gemeinsam mit anderen im gleichen Heim lebenden Personen einnehmen zu können, falle - so wünschenswert dies auch sein möge - nicht in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 172 E. 5.3.1 und E. 5.3.3, je mit Hinweisen).


1.4     Um den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Sinne von Art. 7 KLV im Allgemeinen und im Detail abzustecken, sind genaue Angaben über die verordneten und erbrachten Leistungen im konkreten Einzelfall notwendig (Art. 42 Abs. 3 KVG). Zudem ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen mittels einer Bedarfsabklärung und gemeinsamen Planung in Bezug auf die notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Art. 8 Abs. 2 KLV). Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars (Art. 8 Abs. 3 KLV). Gemäss Art. 8 Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm die erforderlichen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (BGE 136 V 172 E. 2.2).


         Gemäss Art. 8a Abs. 1 KLV in der seit 1. Januar 2011 in Kraft stehenden Fassung vereinbaren die Leistungserbringer nach Art. 7 Abs. 1 lit. a und b und Versicherer gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) aus, dass die Mitteilung vom 26. September 2011 betreffend den Umfang der Übernahme der Spitexleistungen für die Zeit vom 28. Februar bis 31. Juli 2011 zu spät erfolgt sei, weshalb sie sich bereit erkläre, die kassenpflichtigen Spitexleistungen für den Zeitraum vom 1. Februar bis 30. September 2011 zu übernehmen (S. 4 Ziff. 10). Was die Spitexleistungen für die Zeit ab 1. Oktober 2011 anbelange, so sei der mit ärztlichen Spitex-Aufträgen vom 17. Mai 2011 und vom 9. Dezember 2011 beantragte Zeitbedarf von 168 Stunden pro Quartal nicht ausgewiesen (S. 5 Ziff. 11-13). Für Abklärung und Beratung sei ein Zeitbedarf von einer Stunde pro Quartal zu vergüten, da die Situation der Beschwerdeführerin zwar belastend jedoch stabil und die Pflegeplanung einmalig seien, und die Beschwerdeführerin aufgrund ihres Krankheitsbildes nicht mehr beraten werden könne. Für die Behandlungspflege sei ein Zeitbedarf von einer Stunde pro Monat zu vergüten, da diese lediglich das Richten der Medikamente umfasse. 2011 gehörten die Medikamenteneinnahme unter Kontrolle sowie die Verabreichung der Augentropfen in den Bereich der Grundpflege und würden dort bei der Berechnung des Zeitbedarfs entsprechend berücksichtigt. Für die Grundpflege sei ein Zeitbedarf von 30 Stunden pro Monat zu vergüten. Diese umfasse die Abgabe von Augentropfen dreimal täglich, eine Dusche pro Woche, die Hautpflege inklusive Reinigung, nächtliche Kontrollgänge sowie Hilfe beim Toilettengang (S. 5 f. Ziff. 14). Da ab dem 1. Januar 2012 sowohl das Richten der Medikamente als auch jegliche Art der Medikamentenverabreichung eine Pflichtleistung im Bereich Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung darstellten, seien ab 1. Januar 2012 achteinhalb Stunden Behandlungspflege und 22 ½ Stunden Grundpflege pro Monat sowie eine Stunde Abklärung und Beratung pro Quartal zu vergüten (S. 6 f. Ziff. 15-16). Nicht ausgewiesen und damit nicht zu vergüten sei ein Zeitbedarf für die Versorgung von Wunden (S. 7 Ziff. 17). Schliesslich würden in den Spitex-Aufträgen mehrere Leistungen angeordnet, welche keine von der OKP zu vergütenden Pflichtleistungen darstellten, so etwa die Begleitung zu den Mahlzeiten in den Speisesaal, Kontrollgänge in der Nacht und die Hilfestellung bei der Alarmierung der Notruftaste (S. 8 Ziff. 18).


         In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 9) bekräftigte die Beschwerdegegnerin ihre Auffassung, wonach der in den Spitex-Aufträgen beantragte Zeitbedarf aus rechtlicher Sicht nicht haltbar sei, da auch Leistungen enthalten seien, die nicht KVG-pflichtig seien (S. 3 unten, S. 6 unten) oder welche gestützt auf die Unterlagen nicht erbracht würden (S. 4 unten). Sodann verkenne die Beschwerdeführerin, dass für die Verabreichung der Medikamente und der Augentropfen nur die Leistung an sich KVG-pflichtig sei, jedoch nicht die damit auch noch verbundene Betreuungsleistung, welche die Spitex vorwiegend auch übernehme und welche den grossen Zeitaufwand verursache (S. 5 unten).


2.2     Die Beschwerdeführerin machte in ihrer Beschwerde (Urk. 1) demgegenüber im Wesentlichen geltend, es sei unzulässig, dass die Atupri ab 1. Oktober 2011 nur noch einen Teil der Spitexleistungen vergüte, welche schon lange und in regelmässigen Abständen durch ärztliche Spitex-Aufträge und Bedarfsmeldungen ausgewiesen worden seien. Der beantragte Zeitaufwand für Abklärung und Beratung sei eindeutig nachgewiesen. Der Pflegebedarf müsse regelmässig mit dem Hausarzt und der Familie abgeklärt werden. 2011 habe es immer wieder neue Situationen gegeben, etwa einen Spitalaufenthalt im Januar 2011 mit anschliessendem vierwöchigem Aufenthalt in der Pflegeabteilung, eine Abnahme des Sehvermögens sowie Sturzgefahr. Wegen den Verfügungen der Beschwerdegegnerin seien auch mehrere Treffen mit der Spitexleitung und dem zuständigen Arzt notwendig gewesen. Für die Behandlungspflege seien mindestens drei Stunden pro Quartal zu vergüten, da sie stark sturzgefährdet sei und sich beim kleinsten Anschlagen Wunden zuziehe, die versorgt werden müssten. Der Spitex sei es nicht zuzumuten, für jede kleine Verletzung ein Sturzprotokoll zu erstellen. Sodann sei der von der Beschwerdegegnerin für die Grundpflege vergütete Zeitbedarf von 30 Stunden pro Monat zu knapp bemessen, da täglich bereits ein Aufwand von 45 Minuten für die kontrollierte Verabreichung der Medikamente und der Augentropfen nötig sei, womit für Dusche, Hautpflege inklusive Reinigung, Hilfe beim Toilettengang und beim An- und Ausziehen lediglich noch 15 Minuten pro Tag verblieben (S. 2 f.). Der angefochtene Einspracheentscheid trage ihren Bedürfnissen und auch den Bedarfsmeldungen des Hausarztes in keiner Weise Rechnung. Schliesslich habe der vertrauensärztliche Dienst weder mit dem Hausarzt noch mit der Spitex Kontakt aufgenommen und sie auch nicht untersucht (S. 3 unten).


2.3     Streitig und zu prüfen ist, wie es sich mit dem Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin ab 1. Oktober 2011 verhält.


         Nicht mehr streitig ist der Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Februar bis 30. September 2011, da sich die Beschwerdegegnerin bereit erklärt hat, die in dieser Zeit von der Z.___ erbrachten Spitexleistungen in dem in Rechnung gestellten Umfang zu übernehmen (vgl. auch Urk. 9 S. 3 oben und Urk.19 S. 2 Mitte).


 


 


 


3.


3.1     Die von Dr. B.___ für die Zeitperiode von drei Monaten ab 1. Mai 2011 angeordneten Spitex-Leistungen quantifizierte die Z.___ am 16. Mai 2011 wie folgt (Urk. 3/1): 3 Stunden für Abklärung und Beratung, 60 Stunden für Untersuchung und Behandlung (tägliches Richten und Kontrollieren der Medikamente, zweimal täglich Medikamenteneinnahme unter Kontrolle, dreimal täglich Verabreichung von Augentropfen) und 105 Stunden für die Grundpflege (einmal pro Woche Duschen, tägliche Hilfestellung beim An- und Auskleiden, tägliche Unterstützung bei der Körper- und Hautpflege, zwei Kontrollgänge in der Nacht, tägliche Hilfestellung beim Toilettengang und dem Zubettgehen, vier Mal pro Woche Begleitung zu den Mahlzeiten in den Speisesaal).


         Die von Dr. B.___ für die Zeitperiode von drei Monaten ab 3. August 2011 angeordneten Spitex-Leistungen wurden von der Z.___ am 5. August 2011 identisch quantifizert (Urk. 3/2).


3.2     Am 22. November 2011 verfasste C.___, dipl. Gesundheitsschwester CM FH, eine Stellungnahme, welche vom Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. D.___, Innere Medizin FMH, eingesehen und visiert wurde (Urk. 11/24). Dabei stützte sie sich namentlich auf die Unterlagen, welche die Z.___ der Beschwerdegegnerin am 15. März und am 7. September 2011 eingereicht hatte (Urk. 11/4, Urk. 11/16). C.___ erachtete folgenden Zeitbedarf pro Quartal als ausgewiesen: 1 Stunde für Abklärung und Beratung, 3 Stunden für Behandlung und Untersuchung und 90 Stunden für die Grundpflege.


         In Bezug auf die Abklärung und Beratung begründete sie die Abweichung zum von Dr. B.___ angeordneten Zeitbedarf damit, dass es bei der Beschwerdeführerin für Abklärungsarbeiten nur noch wenig Zeit benötige, da ihre Situation stabil (schlecht) sei. Die Beschwerdeführerin sei chronisch krank und ihre Pflege müsse nicht täglich neu eingeschätzt werden. Die Pflegeplanung sei einmalig und datiere vom 11. und 12. Juli 2011. Für die Zeit davor und danach existiere keine (neue) Pflegeplanung. Aufgrund des Krankheitsbildes könne die Beschwerdeführerin leider nicht mehr beraten, nicht einmal mehr angeleitet werden. Unbestritten sei der enorme und sinnvolle Betreuungsaufwand wie zum Beispiel Motivationsarbeit, Begleitung sowie Hilfeleistung bei der Kleiderauswahl (S. 2 Mitte).


         Was die Behandlung und Untersuchung anbelange, so falle darunter das wöchentliche Richten der Medikamente. Die Abweichung zum von Dr. B.___ angeordneten Zeitbedarf ergebe sich daraus, dass unter diesem Titel nicht KVG-pflichtige Betreuungsleistungen sowie Leistungen, welche unter die Grundpflege fielen, deklariert worden seien (S. 2 unten). So gehöre die Medikamentenabgabe unter Kontrolle bis Ende 2011 in die Grundpflege. Ebenso die Verabreichung der Augentropfen. Ab 2012 fielen diese Leistungen in die Behandlungspflege. Die mit der Abgabe der Medikamente/Augentropfen verbundene Betreuung falle unter keinen KVG-pflichtigen Posten, ebenso wenig die nächtlichen Kontrollgänge um 1.00 und um 5.00 Uhr, sofern dabei keine kassenpflichtigen Leistungen wie zum Beispiel die Messung des Blutdrucks oder Hilfe beim Toilettengang erbracht würden. Sodann stelle auch die Begleitung zum Mittagessen keine kassenpflichtige Spitexleistung dar (S. 1 unten).


         Die Grundpflegeleistungen schliesslich seien mengenmässig bescheiden. Zeitaufwändig sei auch hier der enorme Aufwand rund um die Leistungserbringung, nämlich die engmaschige Betreuung einer hochbetagten, vergesslichen Beschwerdeführerin. Nachgewiesen seien morgens die Hilfe bei der Intimtoilette oder der zusätzlichen Teilwaschung, das Eincrèmen der Beine und des Rückens, die Hilfe beim Anziehen sowie die Abgabe der bereits gerichteten Medikamente, inklusive der Augentropfen, mittags die Verabreichung der Augentropfen, abends die Hilfe beim Ausziehen und bei der Reinigung der Zahnprotese, die Abgabe der gerichteten Medikamente sowie die Verabreichung der Augentropfen und schliesslich die Hilfeleistung beim Toilettengang, tagsüber oder auch nachts, nach Bedarf. Sie berechne eine Stunde pro Tag für die Grundpflege im Wissen darum, dass nur einmal wöchentlich eine Dusche (statt einer Teilwaschung) durchgeführt werde und die Leistungen nicht so viel Zeit beanspruchten, berücksichtige aber in der täglichen Stunde Zeitanteile für die Verlangsamung der Beschwerdeführerin infolge Vergesslichkeit (S. 3).


3.3     Die von Dr. B.___ für die Zeitperiode von drei Monaten ab 2. November 2011 angeordneten Spitex-Leistungen quantifizierte die Z.___ am 6. Dezember 2011 wie folgt (Urk. 11/26): 3 Stunden für Abklärung und Beratung, 60 Stunden für Untersuchung und Behandlung (tägliches Richten und Kontrollieren der Medikamente, zweimal täglich Medikamenteneinnahme unter Kontrolle, dreimal täglich Verabreichung von Augentropfen) und 105 Stunden für die Grundpflege (einmal pro Woche Duschen, tägliche Hilfestellung beim An- und Auskleiden, tägliche Unterstützung bei der Körper- und Hautpflege, Hilfestellung bei der Alarmierung der Notruftaste, tägliche Unterstützung beim Toilettengang und dem Zubettgehen).


3.4     Am 11. Juni 2012 (Urk. 10) nahm C.___ Stellung zu den Vorbringen von Y.___ in ihrer Beschwerde vom 6. Mai 2012 (Urk. 1). Diese Stellungnahme wurde wiederum vom Vertrauensarzt Dr. D.___ eingesehen und visiert.


         C.___ führte aus, die Besprechungen mit dem zuständigen Arzt und der Spitex-Leitung aufgrund von Verfügungen der Beschwerdegegnerin stellten keine gesetzliche Massnahme der Abklärung dar (S. 1 oben). Was die geltend gemachten Verbandswechsel anbelange, so seien in den Akten weder ein entsprechender Bedarf noch geleistete Verbandswechsel ausgewiesen (S. 1 unten).


         Im Zusammenhang mit der Medikamentenabgabe betonte C.___, dass die enormen Betreuungsanteile im Zusammenhang mit der Verabreichung der Medikamente und Augentropfen zeitaufwändig seien. Die Beschwerdeführerin müsse zu jeder Verrichtung aufgefordert werden, verstehe den Sinn der Massnahmen nicht, sei verwirrt und zunehmend vergesslich, gerade wenn man sie morgens wecke und hochlagere. Hierbei handle es sich um sinnvolle aber enorm zeitaufwändige Betreuungsanteile bei hilflosen Menschen, wie sie insbesondere bei hochbetagten, verwirrten Menschen fast immer vorkämen. Diese stellten jedoch keine KVG-pflichtigen Leistungen dar, könnten aber teilweise mittels Hilflosenentschädigung finanziert werden (S. 1 Mitte, vgl. auch S. 2 Mitte). Wichtig sei sodann auch zu wissen, dass die Medikamentenabgabe in der Spitex nicht als losgelöster Akt durchgeführt werde, sondern im Zusammenhang mit einer anderen Pflegeleistung. In der Spitex gebe die Pflegende die Medikamente während der Pflege ab. In einer Seniorenresidenz müsse die Pflegende, welche die Morgenpflege durchführe, nicht identisch sein mit der Pflegenden, welche mit dem Medikamentenplateau von Wohnung zu Wohnung gehe und die gerichteten Medikamente übergebe. Die Z.___ rechne Pflegeleistungen über den Spitextarif ab, ihre Pflegeorganisation entspreche jedoch nicht derjenigen einer Spitex. Die Beschwerdeführerin erhalte zerstückelte Pflegeleistungen, was in der klassischen Spitex aus Effizienzgründen nicht durchführbar wäre (S. 2 Mitte).


         Die Beschwerdegegnerin habe die Kostengutsprache nicht aufgrund des besseren Gesundheitszustands der Beschwerdeführerin eingeschränkt, sondern auf Grund des Umstands, dass folgende Positionen nicht finanzierungspflichtig seien: Betreuungsanteile, Begleitung in den Speisesaal, Betreuung, wenn die Beschwerdeführerin immer wieder läutend nach Hilfe rufe, weil sie verwirrt sei und nicht mehr wisse, was sie wünsche, nächtliche Kontrollen, Hilfe beim täglichen, gemeinsamen Auswählen der Kleider, Motivationsarbeit, damit die Beschwerdeführerin an der frischen Luft spazieren gehe.


3.5     Anlässlich der Instruktionsverhandlung vom 14. September 2012 reichte Y.___ einen undatierten Bericht von Dr. B.___ ein (Urk. 15). Darin hielt Dr. B.___ fest, es treffe nicht zu, dass die Situation der Beschwerdeführerin stabil sei, sie sei vielmehr permanent instabil. Die Beschwerdeführerin leide an einer gemischten Demenz mit einer eindeutigen Tendenz zur Verschlechterung. Wegen ihrem wechselhaften Zustand müsse die Pflege täglich neu eingeschätzt werden, weshalb die Pflegeplanung sicher nicht einmalig sein könne. Die Wundversorgung und die Verbände würden in der Pflegeplanung nicht aufgeführt, da niemand wisse, wann die Beschwerdeführerin wieder stürze. Ausserdem erstaune es ihn sehr, dass die Beschwerdegegnerin ihre abweichende Bewertung der notwendigen Bedarfsleistungen auf angebliche Einschätzungen ihres vertrauensärztlichen Dienstes abstütze und die Beschwerdegegnerin nie mit ihm Kontakt aufgenommen habe. Am 27. Dezember 2011 (Urk. 11/28) hatte er ergänzend auf eine Sehbehinderung sowie Stürze hingewiesen.


 


4.


4.1     Während die Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Oktober 2011 die Vergütung von Spitexleistungen im Umfang von 170 Stunden beziehungsweise ab 1. Januar 2012 von 168 Stunden pro Quartal beantragte (Urk. 1 S. 1 unten), erachtete die Beschwerdegegnerin einen Zeitbedarf von 94 Stunden pro Quartal als vergütungspflichtig (Urk. 2 S. 8 unten).


4.2     Nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin den Pflegebedarf der Beschwerdeführerin einer Prüfung unterzogen hat, nachdem in den Spitex-Aufträgen von Dr. B.___ ein Zeitbedarf von weit über 60 Stunden geltend gemacht worden war (vgl. Art. 8a Abs. 3 KLV).


         Um den Pflegebedarf der Beschwerdeführerin überprüfen zu können, ersuchte die Beschwerdegegnerin die Z.___ mit Schreiben vom 11. März und vom 18. August 2011 unter Hinweis auf Art. 8a Abs. 3 KLV um eine Bedarfsabklärung und einen detaillierten Pflegerapport (Urk. 11/3, Urk. 11/15). Am 15. März und am 7. September 2011 liess die Z.___ der Beschwerdegegnerin diverse Unterlagen zukommen. Diese umfassten einen Bedarfsplan, ein Medikamentenblatt, eine individuelle Pflegeplanung, Verordnungen/Fragen an den Arzt, ein Auftragsblatt für die Spitex, tägliche Pflegeberichte sowie eine Kurzzeitpflegeplanung (Urk. 11/4, Urk. 11/16). Diese Akten unterbreitete die Beschwerdegegnerin der diplomierten Gesundheitsschwester C.___ zur Stellungnahme. Gestützt auf deren Beurteilung vom 22. November 2011, welche vom Vertrauensarzt Dr. D.___ eingesehen und visiert worden war (vorstehend E. 3.2), erliess die Beschwerdegegnerin in der Folge den angefochtenen Entscheid.


4.3     Indem die Beschwerdegegnerin bei der Z.___ eine Bedarfsabklärung sowie einen detaillierten Pflegerapport einholte, ist sie ihrer Abklärungspflicht hinreichend nachgekommen ist, bilden diese doch die gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentationsmittel zur Klärung der Leistungspflicht des obligatorischen Krankenversicherers (vgl. vorstehend E. 1.3). Da die vom Hausarzt Dr. B.___ angeordneten Spitexleistungen durch die Z.___, welche die Leistungen auch effektiv erbringt, quantifiziert wurden, ist auch nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin sich nicht zusätzlich mit Dr. B.___ in Verbindung setzte, zumal die von der Z.___ eingereichten umfangreichen Unterlagen einen guten Eindruck vom Gesundheitszustand der hochbetagten Beschwerdeführerin vermitteln, sodass sich auch diesbezüglich eine Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt jedenfalls nicht zwingend aufdrängte. Auch wenn die eigentliche bei der Beschwerdeführerin zu stellende Diagnose einer gemischten Demenz erst aus dem von Y.___ im Rahmen der Instruktionsverhandlung eingereichten Bericht von Dr. B.___ (Urk. 15) hervorgeht, kann nicht gesagt werden, die Beschwerdegegnerin habe den (schlechten) Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin verkannt, stimmen doch die Schilderungen von C.___ zum Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mit zunehmender Hilflosigkeit, starker Vergesslichkeit und zeitweise eingeschränkter zeitlicher und örtlicher Orientierung mit den in den Unterlagen der Z.___ gemachten Angaben überein.


4.4     In ihren Stellungnahmen vom 22. November 2011 und vom 11. Juni 2011 (vorstehend E. 3.2 und E. 3.4) setzte sich die fachkundige C.___ sorgfältig mit den von der Z.___ eingereichten Unterlagen auseinander und legte in begründeter Weise dar, weshalb bei der Beschwerdeführerin Spitexleistungen im Umfang von lediglich 94 Stunden und nicht wie von Dr. B.___ angeordnet im Umfang von 168 Stunden pro Quartal zu vergüten seien.


         Zentral ist dabei, dass sowohl in den ärztlichen Spitex-Anordnungen als auch in den von der Z.___ eingereichten Unterlagen zahlreiche Handlungen ausgewiesen sind, welche zwar unbestrittenermassen sinnvoll sind und zweifelsohne im Interesse der Beschwerdeführerin liegen, die sich aber in der physischen und psychischen Begleitung beziehungsweise der Betreuung der Beschwerdeführerin erschöpfen und daher keine kassenpflichtigen Leistungen darstellen (vgl. vorstehend 1.4). Gesetzes- und rechtsprechungskonform klammerte C.___ diese Handlungen bei der Bedarfsermittlung aus. Anhand der von der Z.___ eingereichten Unterlagen schälte sie alsdann die effektiv erbrachten und ausgewiesenen kassenpflichtigen Leistungen heraus und legte den dafür benötigten Zeitaufwand in nachvollziehbar begründeter Weise dar. Insgesamt erweisen sich ihre Stellungnahmen als differenziert und schlüssig, weshalb mit der Beschwerdegegnerin darauf abgestellt und ab 1. Oktober 2011 von einem Zeitaufwand von 94 Stunden pro Quartal für kassenpflichtige Spitexleistungen ausgegangen werden kann.


4.5     Soweit beschwerdeweise namentlich ein höherer Zeitbedarf für Abklärung und Beratung geltend gemacht wurde, ist festzuhalten, dass ein höherer als der von C.___ veranschlagte Zeitaufwand von einer Stunde pro Quartal in den von der Z.___ eingereichten Unterlagen nicht ausgewiesen ist. Insbesondere wies C.___ zutreffend (vgl. Urk. 11/16 Individuelle Pflegeplanung) darauf hin, dass die Pflegeplanung der Z.___ erst vom 10., 11. und 12. Juli 2011 datiere, obwohl die Pflege bereits Monate zuvor aufgenommen und geleistet worden sei, und dass für die Zeit davor und danach keine neue Pflegeplanung existiere. Zudem machte sie darauf aufmerksam, dass die Pflegeplanung weder zeitlich festgelegte Ziele ausweise noch Auswertungsergebnisse dokumentiere (vorstehend E. 3.2, Urk. 11/24 S. 1 Mitte). Vor diesem Hintergrund kann mit der Beschwerdegegnerin festgehalten werden, dass aus der Pflegeplanung nicht hervorgeht, dass die Situation der Beschwerdeführerin derart instabil ist, dass die Pflegeplanung dauernd geändert werden müsste (vgl. Urk. 19 S. 1 unten, S. 2 oben).


4.6     Was schliesslich den von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Zeitaufwand für sturzbedingte Wundversorgung und Verbandswechsel anbelangt, wies C.___ darauf hin, dass in den Akten weder ein entsprechender Bedarf noch effektiv geleistete Wundversorgung beziehungsweise Verbandswechsel ausgewiesen sind (Urk. 10 S. 1 unten, S. 2 oben). Auch dies erweist sich nach Prüfung der Unterlagen als zutreffend.


4.7     Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei der Beschwerdeführerin für die Zeit ab 1. Oktober 2011 kassenpflichtige Spitexleistungen im Umfang von 94 Stunden pro Quartal ausgewiesen und von der Beschwerdegegnerin zu vergüten sind.


         Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich somit als rechtens, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist.


         Zu bemerken bleibt, dass der Vorschlag der Beschwerdegegnerin, wonach die Z.___ ihr kleinere Änderungen in Bezug auf den Bedarf, zum Beispiel infolge notwendig gewordener Verbände, telefonisch melden kann (Urk. 19 S. 2 unten, vgl. auch Urk. 11/35), konstruktiv und praktikabel erscheint und so den tatsächlichen Gegebenheiten angemessen Rechnung getragen werden kann. Im Rahmen der Instruktionsverhandlung wurde Y.___ schliesslich auf das Institut der Hilflosenentschädigung aufmerksam gemacht, mittels welcher die im Rahmen der OKP nicht vergütungspflichtigen Betreuungsleistungen abgegolten werden können (Protokoll S. 3).


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Y.___


- Fürsprecherin Andrea Lanz Müller


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).