zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00046 · 2003-09-15 · de
Leistungspflicht Krankenkasse bei Unfällen


KV.2002.00046


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 15. September 2003


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die TCL - Treuhand Consulting Liegenschaften AG


Flüelastrasse 47, 8047 Zürich


 


gegen


 


Öffentliche Krankenkasse ÖKK


Lagerhausstrasse 5, 8400 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1970, erlitt am 2. Februar 1987, damals noch in seinem Heimatland in Portugal lebend, einen Motorradunfall und zog sie hierbei am rechten Bein eine offene Unterschenkelfraktur zu. Diese Verletzung wurde zunächst konservativ mittels Gipsfixation behandelt. Nach der Gipsentfernung wurde eine komplexe Instabilität im rechten Kniegelenk festgestellt, bedingt durch Rupturen des lateralen Seitenbandes und des hinteren Kreuzbandes. Dies machte in der Folge zwei operative Eingriffe nötig. Hernach klangen die Beschwerden ab und die Behandlung konnte abgeschlossen werden (Urk. 8/9/1 S. 1 f., Urk. 8/10/1 S. 1, Urk. 8/11/17 = Urk. 8/12). 


1.2     Am 30. Juni 1994 rutschte der Versicherte, nunmehr in der Schweiz im Hotel B.___ in C.___ als Hilfskoch angestellt, an seinem Arbeitsort in der Küche aus und zog sich dabei am rechten Knie ein Rotationstrauma zu. Die erneute Knieverletzung wurde zunächst konservativ behandelt (Urk. 8/10/1 S. 2). Die SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA) als zuständiger Unfallversicherer richtete im Zusammenhang mit diesem Ereignis Leistungen aus (Taggeldleistungen und Übernahme der Behandlungs- und Heilungskosten; vgl. Urk. 8/11/9-10). 


1.3     Am 18. August 1995 und erneut am 5. November 1995 meldete das Hotel B.___ der SWICA einen Rückfall zum Ereignis vom 30. Juni 1994 (Urk. 8/10/15 = Urk. 8/15/26, Urk. 8/15/24). Gemäss dem Bericht von Dr. med. D.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 2. August 1998 zeigte das hintere Kreuzband des rechten Knies eine Insuffizienz und es bestand eine Reizung des medialen Gelenkkompartiments und eine leichte Atrophie des Oberschenkels, jedoch ohne Einschränkung der Beweglichkeit (Urk. 8/10/7 = Urk. 8/16). Am 3. November 1995 operierte Dr. D.___ den Versicherten am rechten Knie (Urk. 8/10/6). In der Folge klangen die Beschwerden ab und das rechte Knie war wieder voll einsatzfähig (Urk. 8/9/1 S. 2, Urk. 8/10/1 S. 1 f., Urk. 8/10/12 = Urk. 8/11/2). Am 8. Dezember 1995 holte die SWICA zwecks Beurteilung der Kausalität der erneut aufgetretenen Beschwerden am rechten Knie mit dem Unfallereignis vom 30. Juni 1994 bei Dr. med. E.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, das Gutachten vom 8. Januar 1996 ein, worin dieser einen Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 30. Juni 1994 verneinte, hingegen mit dem Unfallereignis vom 2. Februar 1987 den Kausalzusammenhang bejahte (Urk. 8/10/1 S. 3 Ziff. 4-6). In der Folge lehnte die SWICA mit Verfügung vom 25. Januar 1996 eine Leistungspflicht ab (Urk. 8/15/4). 


1.4     Am 19. Januar 2001 meldete die nunmehrige Arbeitgeberin des Versicherten, die F.___ AG, Dietikon, der SWICA erneut einen Rückfall zum Unfallereignis vom 30. Juni 1994 (Urk. 8/8/13). Im Zusammenhang mit der Rückfallmeldung tätigte die SWICA ärztliche Abklärungen, insbesondere holte sie das Gutachten von Dr. med. G.___, Spezialarzt FMH für physikalische Medizin und Rehabilitation speziell Rheumaerkrankungen, vom 24. April 2001 ein (Urk. 8/8/7-9, Urk. 8/9/1-2). Gestützt auf dieses Gutachten - Dr. G.___ kam zum Schluss, die diagnostizierte Gonarthrose und die damit verbundenen Beschwerden am rechten Knie stünden in keinem Zusammenhang mit dem Unfall vom 30. Juni 1994, sondern vielmehr mit dem Ereignis vom 2. Februar 1987 (Urk. 8/9/1 S. 4 Ziff. 4 und S. 5 Ziff. 5 und 7) - verneinte die SWICA mit Verfügung vom 23. Mai 2001 die Leistungspflicht im Zusammenhang mit den in der Rückfallmeldung geltend gemachten Beschwerden (Urk. 3/4 = Urk. 8/3). Kurz zuvor, am 17. Mai 2001, hatte Dr. med. H.___, FMH Orthopädische Chirurgie, eine Arthroskopie am rechten Knie mit Synovektomie und Teilmeniskektomie medial und lateral durchgeführt (Urk. 8/8/4). 


         Am 27. Juni 2001 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an. Er ersuchte um die Zusprechung beruflicher Massnahmen und eventualiter um die Zusprechung einer Invalidenrente (Urk. 8/5/3-4). 


         Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher für die finanziellen Folgen der Beschwerden am rechten Knie ebenfalls um Leistungen nachgesucht worden war, lehnte eine Leistungspflicht mit Verfügung vom 17. September 2001 ab (Urk. 8/7/3). 


1.4     Im Bericht vom 24. Oktober 2001 erachtete die I.___ Klinik, Zürich, angesichts der nach wie vor anhaltenden Beschwerden im rechten Knie einen erneuten chirurgischen Eingriff am rechten Knie für indiziert (Urk. 3/5 = Urk. 8/1). Die Öffentliche Krankenkasse (ÖKK), bei welcher der Versicherte krankenversichert ist, und die er um die Übernahme der Kosten für diese Operation ersuchte, lehnte ihre Leistungspflicht mit Verfügung vom 2. April 2002 mit dem Hinweis ab, es handle sich um die Behandlung von Spätfolgen des Unfallereignisses vom 2. Februar 1987, weshalb die damals zuständige Versicherung leistungspflichtig sei (Urk. 3/2). Nachdem der Versicherte durch seine Vertreterin, die TCL-Treuhand Consulting Liegenschaften AG, Zürich, am 17. April 2002 (vgl. Urk. 2 S. 1) sowie durch seinen Arzt Dr. med. J.___, FMH für Innere Medizin, am 22. April 2002 (Urk. 3/14) gegen diese Verfügung Einsprache erhoben hatte, erliess die ÖKK am 22. Mai 2002 (Urk. 3/14) den Einspracheentscheid, in welchem sie an der Leistungsabweisung festhielt (Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid erhob der Versicherte, weiterhin vertreten durch die TCL-Treuhand Consulting Liegenschaften AG, Zürich, am 27. Mai 2002 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung vom 2. April 2002 (richtig: des Einspracheentscheides vom 22. Mai 2002) sei ihm für die geplante Operation Kostengutsprache zu erteilen. Des Weiteren stellte er sinngemäss den Antrag, die Kostengutsprache sei im Sinne einer vorsorglichen Massnahme bereits zu erteilen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 5. Juni 2002 beantragte die ÖKK die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Verfügung vom 17. Juni 2002 wurde das Begehren um Erlass vorsorglicher Massnahmen abgewiesen (Urk. 9). In der Replik vom 1. Juli 2002 und in der Duplik vom 7. August 2002 hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 11, Urk. 19).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) besteht in der sozialen Krankenversicherung auch bei Unfällen Versicherungsschutz, soweit nicht eine andere Unfalldeckung gegeben ist. Letztere kann eine private oder die obligatorische Unfallversicherung gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) sein. Die Koordinationsregel von Art. 1 Abs. 2 KVG betrifft nicht das Verhältnis zur Haftpflichtversicherung. Dieses ist Gegenstand von Art. 79 KVG (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, S. 82 Rz. 162). 


 


1.3     Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer (vgl. Art. 110 der Verordnung über die Krankenversicherung; KVV) noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 letzter Satz KVG einzustehen hat, gehen zu Lasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenpflegeversicherung der betroffenen versicherten Person führt. Keine Leistungsvoraussetzung ist, dass im Zeitpunkt des Unfallereignisses bei einer anerkannten Krankenkasse für das Unfallrisiko oder für bestimmte Unfallschäden Deckung bestanden hatte (Eugster, a.a.O., S. 83 Rz. 165). 


 


2.


2.1     Die Ablehnung der Leistungspflicht in vorliegender Angelegenheit begründete die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid und in der Verfügung vom 2. April 2002 damit, aus den medizinischen Unterlagen gehe hervor, dass die bestehenden Beschwerden am rechten Knie Folge des am 2. Februar 1987 in Portugal erlittenen Unfalles seien. Es sei somit von Unfallfolgen auszugehen und nicht von einer Erkrankung. Die Helsana Versicherungen AG, welche bis zum 31. Dezember 2001 Taggeldleistungen ausgerichtet habe (vgl. Urk. 8/2), habe diese nicht unter dem Begriff "Krankheit" geleistet. Vielmehr seien die Taggeldleistungen aufgrund der Ablehnung der SWICA und der SUVA als Vorleistung erbracht worden. Da sich der Unfall schon im Jahre 1987 ereignet habe, das KVG aber erst am 1. Januar 1996 in Kraft getreten sei, bestehe keine Leistungspflicht. Leistungspflichtig sei die Versicherung, welche damals für die durch den Unfall entstandenen Kosten aufgekommen sei. Denn für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet hätten, sei gemäss Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG das bisherige Versicherungsverhältnis nicht mit dem Inkrafttreten des KVG weggefallen. Somit bestehe keine Leistungspflicht für Kosten im Zusammenhang mit dem Unfall vom 2. Februar 1987 (Urk. 2 S. 1, Urk. 3/2 S. 1). 


2.2     Zur Begründung der Beschwerde führt der Beschwerdeführer aus, ab Ende 2000 seien am rechten Knie wieder Beschwerden aufgetreten. Diese stünden offensichtlich mit dem 1987 in Portugal erlittenen Motorradunfall im Zusammenhang. Die SWICA, sein Unfallversicherer, habe ihre Leistungspflicht im Zusammenhang mit den Beschwerden am rechten Knie mit Verfügung vom 23. Mai 2001 verneint, denn auch sie sei davon ausgegangen, dass die Beschwerden Folge des 1987 erlittenen Unfalles seien und nicht Folge des bei ihr versicherten Unfalles vom 30. Juni 1994. Gegenüber der SWICA bestehe somit kein Leistungsanspruch. Die Invalidenversicherung, bei welcher er angemeldet sei, rechne fest mit der Durchführung der Operation, damit nach dem Eingriff die Anspruchsvoraussetzungen für berufliche Massnahmen und eventualiter eine Rente geprüft werden könnten (vgl. Urk. 3/10). 


         Zu beachten sei, dass im Zusammenhang mit dem Knieleiden von der Helsana Versicherungen AG bis 31. Dezember 2001 Taggeldleistungen ausgerichtet worden seien. Dieses Leiden sei somit sogar als Krankheit anerkannt worden. Die Beschwerdegegnerin lege zwar ein Schreiben der Helsana Versicherungen AG vor, aus dem hervorgehe, dass die ausgerichteten Taggeldleistungen eine Vorleistung gemäss Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag gewesen seien (vgl. Urk. 8/2). Damit sei aber nicht dargetan, dass es sich bei den bestehenden Beschwerden nicht doch um eine Krankheit handle. 


         Die Beschwerdegegnerin als Krankenversicherung sei leistungspflichtig, wenn keine Unfallversicherung Deckung leiste. Dies ergebe sich klar aus dem Gesetz. Es sei stossend, wenn sich die Beschwerdegegnerin auf die Übergangsbestimmung von Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG berufe. Diese Bestimmung regle das Verhältnis zwischen schweizerischen Versicherungsträgern, nicht jedoch dasjenige zwischen einem schweizerischen und einem ausländischen Versicherungsträger. Der schweizerische Gesetzgeber könne dem ausländischen Versicherungsträger keine Vorschriften machen. Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG sei vorliegend nicht anwendbar. Da ihm die Kostengutsprache für die Operation verwehrt werde, die für die Erhaltung seines Gesundheitszustandes erforderlich sei, müsse geprüft werden, ob nicht ein verfassungsmässiger Anspruch bestehe, dass die Kosten dieses Eingriffs übernommen würden. 


         Nach Einschätzung der Ärzte der I.___ Klinik sei mit einer Besserung der Beschwerden nach der Vornahme der Operation zu rechnen. Ebenso könne mit dem Eingriff eine Invalidität vermieden werden. Die Operation sei somit nötig und wichtig. Ein Leistungsträger in der Schweiz müsse dafür aufkommen (Urk. 1 S. 3 ff. Ziff. II.5 ff.). 


2.3     In der Beschwerdeantwort macht die Beschwerdegegnerin geltend, die Ablehnung der Leistungspflicht im vorliegenden Fall stehe in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; vgl. RKUV 2001 S. 190 ff.). 


         Gemäss den medizinischen Unterlagen sei das aktuelle Leiden am rechten Knie Folge des 1987 in Portugal erlittenen Unfalles, wofür seinerzeit ein portugiesischer Versicherer Leistungen erbracht habe. Der Einwand des Beschwerdeführers, wonach möglicherweise auch eine Krankheit vorliege, sei durch nichts belegt. Die Helsana Versicherungen habe mit Schreiben vom 15. Mai 2002 mitgeteilt, dass sie Taggeldleistungen lediglich als Vorleistung erbracht habe, ohne jedoch letztlich eine Krankheitsursache anzuerkennen (vgl. Urk. 8/2). 


         Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers gelange im vorliegendem Fall Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG zur Anwendung. Art. 102 Abs. 4 KVG mache keinen Unterschied zwischen schweizerischen und ausländischen Versicherungsgesellschaften. Es gehe nicht darum, Portugal Vorschriften zu machen, sondern darum, ob gemäss KVG der schweizerische Krankenversicherer für die Folgen des damaligen Unfalles aufzukommen habe. In den Akten befinde sich ein Schreiben des ehemaligen Arbeitgebers des Beschwerdeführers (Hotel B.___) vom 10. August 1994, dem zu entnehmen sei, dass der Beschwerdeführer im Unfallzeitpunkt in einer Druckerei in K.___ in Portugal angestellt gewesen sei (vgl. Urk. 8/12). Dies lasse darauf schliessen, dass, falls nicht eine Motorfahrzeughaftpflichtversicherung für die Folgen des Unfalles leistungspflichtig gewesen sei, eine UVG-äquivalente Versicherung bestanden habe, welche nun auch für die Spätfolgen aus diesem Ereignis aufzukommen habe. Der Beschwerdeführer habe bis anhin nicht mitgeteilt, welche Versicherung dies sei. Es sei dem Beschwerdeführer zuzumuten, wieder bei dieser Versicherung vorstellig zu werden. Die Sozialrechte der Bundesverfassung vermittelten im Übrigen keinen klagbaren Anspruch auf Leistungen der Krankenversicherung (Urk. 7 S. 2 ff.). 


2.4     In der Replik hielt der Beschwerdeführer fest, der Unfall in Portugal habe sich in der Freizeit und nicht während der Arbeit oder auf dem Weg zu Arbeit ereignet. Nur in den beiden letztgenannten Fällen bestehe in Portugal Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung. In seinem Fall sei denn auch die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers für die durch den Unfall entstandenen gesundheitlichen Kosten aufgekommen. Es habe sich um die Zürich-Companhia de Seguros S.A., Lisabon, gehandelt (vgl. Urk. 12 und Urk. 12a, Urk. 15). Nachdem die damaligen Behandlungen erfolgreich gewesen seien und mit keinem Rückfall mehr zu rechnen gewesen sei, sei die Angelegenheit durch die Versicherung abgeschlossen worden. Sie könne nicht mehr belangt werden. Es sei somit absolut unwahrscheinlich, dass in Portugal noch auf eine Versicherung zurückgegriffen werden könne (Urk. 11 S. 2 f.). 


2.5     In der Duplik führte die Beschwerdegegnerin aus, aufgrund der Ausführungen  in der Replik stehe fest, dass ein Haftpflichtversicherer in Portugal für die Angelegenheit zuständig sei. Vorliegend sei dies die Zürich-Versicherung, welche im Weigerungsfalle sogar in der Schweiz belangt werden könne (Urk. 19). 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin geht davon aus, die Beschwerden am rechten Knie des Beschwerdeführer seien Spätfolgen des am 2. Februar 1987 in Portugal erlittenen Unfalles. Dies anerkennt zwar auch der Beschwerdeführer, macht aber gleichzeitig auch geltend, die Beschwerden seien krankhafter Natur. Somit ist näher auf die medizinischen Akten einzugehen. 


3.2     Dr. E.___ führte im Gutachten vom 8. Januar 1996 aus, der Zustand nach dem Unfall von 1987 habe durch das Rotationstrauma von 1994 eine vorübergehende Verschlimmerung erfahren. Die Folgen des Ereignisses von 1994 seien aber wieder abgeheilt. Aufgrund der ursprünglichen Knieverletzung von 1987 und der dadurch bedingten hinteren Instabilität des Kniegelenks müsse in einigen Jahren mit der Ausbildung einer posttraumatischen Arthrose gerechnet werden. Bei der Operation vom 3. November 1995 sei ein pathologischer Zustand im Zusammenhang mit dem Ereignis von 1987 festgestellt worden, das heisst ein Riss im Hinterhorn des lateralen Meniskus und ein kleiner neuer Riss im teilentfernten inneren Meniskus. Der Unfall vom 30. Juni 1994 sei aufgrund der erhobenen Befunde nicht Ursache der bestehenden Problematik am rechten Knie, sondern der Unfall aus dem Jahre 1987 (Urk. 8/10/1 S. 1 f. Ziff. 1 und S. 3 f. Ziff. 4 ff.). 


3.3     Dr. D.___, welcher die Operation am 3. November 1995 vornahm, führte im Bericht vom 2. August 1995 aus, der Beschwerdeführer leide am rechten Kniegelenk an beginnenden degenerativen Veränderungen bei hinterer Instabilität nach zweimaliger Bandrekonstruktion 1987 und 1990 in Portugal. Der Unfall vom 30. Juni 1994 habe zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes geführt. Bereits vor dem Ereignis vom 30. Juni 1994 seien Belastungsbeschwerden und ein Unsicherheitsgefühl vorhanden gewesen (Urk. 8/10/7). Auch schon im Bericht vom 15. September 1994 hatte Dr. D.___ darauf hingewiesen, der Unfall vom 30. Juni 1994 habe den Vorzustand lediglich verschlimmert. Es habe schon nach der operativen Behandlung in Portugal eine Instabilität bestanden. Durch das Ereignis vom 30. Juni 1994 sei es zu einer Schmerzzunahme, zu vermehrtem Unsicherheitsgefühl und einer Schwellung gekommen (Urk. 8/10/18). Die am 3. November 1995 von Dr. D.___ durchgeführte Operation bestätigte seine Einschätzung (vgl. Urk. 8/10/6). 


3.4     Dr. G.___ führte im Gutachten vom 24. April 2001 aus, auf den ihm vorliegenden aktuellen Röntgenaufnahmen sei eindeutig eine Zunahme der Gonarthrose zu erkennen, welche innerhalb der letzten 5 Jahre aufgetreten sei. Dies habe bereits Dr. E.___ in seinem Gutachten vom 8. Januar 1996 vorausgesehen. Die Gonarthrose habe sich aber nicht, wie von Dr. E.___ erwartet, innert recht kurzer Zeit, sondern erst nach viel längerer Zeit mit seit rund Februar 2001 zunehmenden Beschwerden bemerkbar gemacht. Der Unfall vom 30. Juni 1994 habe lediglich zu einer Verschlimmerung des Vorzustandes geführt. Die aktuellen Beschwerden seien Folge des 1987 erlittenen Unfalls (Urk. 8/9/1 S. 2 und S. 5 Ziff. 7).


3.5     Aus den medizinischen Akten ergibt sich nach dem Gesagten, dass die vorliegend in Frage stehenden Beschwerden am rechten Knie mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Spätfolgen des 1987 in Portugal erlittenen Motorradunfalls sind; mithin kann das Vorliegen eines rein krankhaften Geschehens ausgeschlossen werden. Daran ändert nichts, dass die Helsana Versicherungen AG als Kollektivtaggeldversicherer der K.____ AG, Arbeitgeberin des Beschwerdeführers, vom 27. März bis 31. Dezember 2001 Taggeldleistungen ausrichteten, worauf in den Parteivorbringen hingewiesen wurde. Dem entsprechenden Schreiben der Helsana Versicherungen AG vom 15. Mai 2002 kann entnommen werden, dass die Taggeldzahlungen im Zusammenhang mit dem vorliegend in Frage stehenden Knieleiden erfolgten, denn darin wird bestätigt, die Zahlungen seien im Sinne einer Vorleistung (vgl. Art. 112 KVV) aufgrund der Leistungsverweigerung der SWICA und der SUVA erfolgt (Urk. 8/2). Nähere Einzelheiten zur Taggeldzahlung enthält das Schreiben nicht. Dies ist indessen auch nicht erforderlich. Die erfolgten Taggeldzahlungen sind für die Beurteilung in vorliegendem Fall nicht massgebend. Streitgegenstand ist vorliegend die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die ärztliche Behandlung des Knieleidens des Beschwerdeführers. Dies ist nachfolgend zu prüfen. Auch zur Frage, ob es sich bei den Kniebeschwerden des Beschwerdeführers um ein krankhaftes Geschehen oder um Spätfolgen des Unfalls von 1987 handelt, kann den Unterlagen der Helsana Versicherungen AG nichts Sachdienliches entnommen werden. 


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin verneint eine Leistungspflicht für die Spätfolgen des Unfalles von 1987 unter Berufung auf Art. 102 Abs. 4 KVG, aus dem sich ergebe, dass für Rückfälle und Spätfolgen von Unfällen, die sich vor Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 ereignet hätten, diejenige Versicherung Deckung zu leisten habe, welche bereits für die primären Unfallfolgen aufgekommen sei. 


 


Der Beschwerdeführer bejaht eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin. Er vertritt den Standpunkt, Art. 102 Abs. 4 KVG betreffe nur die Leistungsabgrenzung zwischen inländischen Versicherungsträgern. Stehe aber neben der Leistungspflicht eines inländischen Versicherungsträgers auch diejenige einer ausländischen Versicherung in Frage, liege kein Anwendungsfall von Art. 102 Abs. 4 KVG vor, denn der schweizerische Gesetzgeber könne einem anderen Staat keine Vorschriften machen. Für die primären Folgen des Unfalles von 1987 sei im Übrigen nicht eine Unfallversicherung aufgekommen. Es habe sich um einen Nichtberufsunfall gehandelt, wofür bei der Unfallversicherung keine Deckung bestanden habe. Vielmehr habe die Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers Leistungen erbracht. Diese aber habe den Fall abgeschlossen und werde kaum mehr für die Spätfolgen des Unfalles von 1987 aufkommen. 


4.2     Was die Anwendbarkeit von Art. 102 Abs. 4 KVG betrifft, gilt es zu beachten, was sich auch dem von der Beschwerdegegnerin zitierten Entscheid des EVG, wiedergegeben in RKUV 2001 S. 190 ff., entnehmen lässt, nämlich dass diese Norm übergangsrechtlicher Art ist. Satz 1 bestimmt, dass nach dem Inkrafttreten des KVG am 1. Januar 1996 nach bisherigem Recht bestehende Verträge mit anderen Versicherungen als anerkannten Krankenkassen für Risiken dahinfallen, die nach dem KVG aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gedeckt werden. In Satz 3 von Art. 102 Abs. 4 KVG wird die Frage geregelt, welches Versicherungsverhältnis für einen Unfall gilt, der sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet hat. Der Satz enthält dabei zwei Aussagen: Zum einen die Aussage, dass für solche Unfälle das bestehende Versicherungsverhältnis mit Inkrafttreten des KVG nicht entfällt. Zum anderen, die Aussage, dass der Krankenversicherer nach KVG nicht dafür einzustehen hat. 


4.3     Aus dem Gesagten folgt bezüglich Unfälle, die sich vor Inkrafttreten des KVG ereignet haben, dass derjenige Versicherer leistungspflichtig ist, bei dem die betroffene Person im Zeitpunkt des Unfalles für dieses Risiko versichert war. Gemäss der unbestritten gebliebenen Sachdarstellung des Beschwerdeführers war er im Zeitpunkt des Unfalles von 1987 für dieses Risiko jedoch nicht versichert. Wohl verfügte er laut seinen Angaben über eine Unfallversicherung, der gegenüber aber für den fraglichen Unfall kein Deckungsanspruch bestand, weil sich der Unfall in der Freizeit ereignete, eine Unfalldeckung aber nur im Falle eines Berufsunfalls bestanden hätte (vgl. Urk. 11 S. 2 Ziff. 1-3). Gemäss den ebenfalls nicht bestrittenen Angaben des Beschwerdeführers bestand für die Folgen des Unfalles von 1987 nur gegenüber der Haftpflichtversicherung des damaligen Unfallverursachers in Portugal ein Deckungsanspruch. Der Beschwerdeführer reichte hierzu auch ein Schreiben der Zürich-Companhia de Seguros S.A. vom 6. Juni 2002 ein, aus dem hervorgeht, dass diese in der Eigenschaft als Haftpflichtversicherung des Unfallverursachers - der Name des Versicherungsnehmers ist auf der beigelegten Auszahlungsübersicht aufgeführt (L.___) - für die Folgen des Unfalls vom 2. Februar 1988 (richtig: 1987) in Portugal Leistungen erbrachte (vgl. Urk. 11, Urk. 12 = Urk. 15, Urk. 12a-12l). 


Da für den 1987 erlittenen Nichtberufsunfall in Portugal offensichtlich kein Deckungsanspruch gegenüber einer Unfallversicherung bestand, das heisst kein Leistungsanspruch gegenüber einer Unfallversicherung im technischen Sinn (Eugster, a.a.O., S. 82 Rz. 162 Fn. 342), und auch kein Anspruch für Unfallrisiken gegenüber einer anderen Versicherung, bleibt für die Anwendung von Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG kein Raum und es kommt gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG die subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherer des Beschwerdeführers zum Tragen. Behandlungskosten für Spätfolgen und Rückfälle von Unfällen, die sich vor dem Inkrafttreten des KVG ereignet haben und für die weder ein Sozialversicherer, insbesondere eine Unfallversicherung (vgl. Art. 110 KVV), noch ein Versicherer nach Art. 102 Abs. 4 Satz 3 KVG einzustehen hat, gehen zu Lasten des Versicherers, der im Zeitpunkt der Behandlung die Krankenversicherung der betroffenen Person führt (Eugster, a.a.O., S. 83 Rz. 165). Dass der Beschwerdeführer gegenüber der Haftpflichtversicherung des damaligen Unfallverursachers für die Spätfolgen des Unfalles gegebenenfalls Leistungen beanspruchen kann, ändert an dieser Sachlage nichts. Im Verhältnis zur Leistungspflicht einer Haftpflichtversicherung geht diejenige des Krankenversicherers vor (Eugster, a.a.O., S. 82 Rz. 162). 


Zusammenfassend ergibt sich, dass der Beschwerdeführer für die Behandlung der Spätfolgen Anspruch auf Leistungen der Beschwerdegegnerin hat. Demzufolge ist die Beschwerde gutzuheissen. 


 


5.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen. Als angemessen erweist sich eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen). 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Öffentlichen Krankenkasse ÖKK vom 22. Mai 2002 aufgehoben und es wird festgestellt, dass A.____ Anspruch auf die Übernahme der Kosten für die Behandlung der Spätfolgen des am 2. Februar 1987 in Portugal erlittenen Unfalles durch die Öffentliche Krankenkasse ÖKK hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) zu bezahlen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- TCL - Treuhand Consulting Liegenschaften AG


- Öffentliche Krankenkasse ÖKK


- Bundesamt für Sozialversicherung


- Bundesamt für Privatversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).