zh_sozialversicherungsgericht · KV.2012.00016 · 2013-07-26 · de
MiGeL. Leistungspflicht der Krankenkasse für einen Irrigator für einen an einer Verstopfungssymptomatik leidenden Versicherten verneint.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2012.00016
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Ryf
Urteil
 vom 
26. Juli 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Versicherungsrecht
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1956, ist 
bei der Helsana Versicherungen AG (nach
folgend: Helsana) 
obligatorisch krankenpflege
versichert und 
verfügt ausserdem über eine Zusatzversicherung bei der Helsana (vgl. Urk. 2 S. 2 oben).
 
Mit Schrei
ben
 vom 27. Mai 2010 (Urk.
 
6/2) ers
u
c
hte Dr. med. 
Y.___
 vom 
Z.___
, 
A.___
, die Helsana um Übernahm
e der Kosten für 
einen Irrigator zur Verbesserung der Entleerung
 des
 an einer 
Entle
erungs
störung
 leiden
den
 Versicherten
 (vgl. auch Rückforderungsbeleg vom 30. April 2010, Urk.
 
6/1)
.
    
Mit Verfügung vom 24. November 
2011 (Urk. 6/12) lehnte 
die Helsana die Über
nahme der Kosten für einen Irrigator 
aus
 der obligatorischen 
Kranken
pflege
ver
sicherung
 ab
. 
Die vom Versicherten dagegen am 17. Dezember 2011 erhobene Ein
sprache (Urk. 6
/
14) wies die Helsana mit Entscheid vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) ab
.
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 6. Februar 2012 (Urk. 2) erhob der Ver
sicherte am 4. März 2012 Beschwerde und beantragte die Übernahme der Kosten
 
für 
einen
 
Irrigator aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 
1
 
S. 4
 unten). Mit Beschwerdeantwort vom 10. April 2012 (Urk. 5) schloss die Helsana auf Abweisung der Beschwerde, was dem 
Versicherten
 am 12. April 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk.
 
7).
 Die Eingabe des Versicherten vom 3. Juni 2012 (Urk. 8) wurde der Helsana in der Folge am 8. Juni 2012 (Urk. 9) ebenfalls zur Ke
nntnis ge
bracht.
3.
    
Nachdem der 
Beschwerdeführer
 in seiner Beschwerde vom 4. März 2012 zudem be
antragt hatte, es sei zu prüfen, ob die Helsana (Zusatzversicherungen AG) für den Irrigator aus der von ihm abgeschlossenen Zusatzversicherung 
leistungs
pflichtig
 sei (Urk. 1 S. 5), wurde seine Beschwerde gleichzeitig auch als Klage ent
gegengenommen und ein Verfahren unter
 der 
Prozessnumme
r
 KK.2012.0006 an
gelegt. Am 3. 
Ju
ni 2012 zog 
der Kläger
 seine
 Kla
ge betreffend Übernahme der 
Kos
ten für einen Irrigator aus der Zusatzversicherung zurück (
vgl. Urk. 8
)
, wo
rauf
hin der Prozess Nr. KK.2012.0006 m
it Verfügung vom 11. Juni 2012 als durch
 Rückzug d
er Klage erledigt abgeschrieben
 wurde.
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1
.
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt
 (vgl. Urk. 6/1)
, fällt die Beur
tei
lung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Ge
setzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
).
2.
2.1
    
Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art.
 
32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
 
Gemäss Art. 25 
Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für
 jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Kra
nkheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich ver
ord
neten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und G
egen
stände
 (Art. 25 Abs
. 2 
l
it
. b KVG).
    
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur 
Kos
ten
übernahme
 verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
lichen Methoden nachgewiesen sein muss.
2.2
    
Gemäss
 Art. 52 Abs. 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG erlässt das 
Eidgenössische 
Departement
 des Innern (EDI
)
 
Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenstä
nden
, die der Unter
suchung oder Behand
lung dienen. N
ach Anhören der zuständigen Kommission
 
bezeichnet es 
die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Ge
genstände nach Art. 52 Abs.
 1 
lit
. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 
lit
. e 
der Verordnung über die Krankenversicherung, 
KVV).
    
Gemäss 
Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Kran
ken
pflegeversicherung
 (Krankenpf
lege-Leistungs
verordnung, KLV) leistet die Ver
sicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person 
angewendet werden. 
D
ie Mittel und Gegenstände 
sind 
in der Mittel- und Gegenstände-Liste (
MiGeL
) 
im Anhang 2 der KLV 
nach Arten und Produktgruppen aufgeführ
t
 (Art. 20
a
 Abs. 1 KLV).
2.3
    
Nach de
r Rechtsprechung
 handelt es sich bei der 
MiGeL
 um
 eine abschliessende 
(Positiv-) Liste
. Mittel und Gegenstände, die nicht 
auf der 
MiGeL
 aufgeführt sind, gehen 
nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung 
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_678/2009 vom 25. Februar 2010
,
 E. 2.2
 mit Hin
weisen
). 
Die
 Verrech
n
ung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig 
(RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E
. 5.1).
3
.
    
I
n seinem 
Kostenübernahmegesuch
 vom 27. Mai 2010 (Urk. 6/2)
 führte Dr. 
Y.___
 
aus, der Beschwerdeführer leide an einer sehr schweren 
Entleerungs
störung
. Für die Verbesserung der Entleeru
ng benötige er einen Irrigator.
    
Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9. Juni 2010 (Urk. 6/3)
 
ihre Leistungspflicht verneint hatte, 
ersuchte
 
Dr. 
Y.___
 die Beschwerdegegnerin 
mit Schreiben vom 16. Juni 2010 (Urk. 6/4) 
um eine Vergütung des Irrigators gestützt auf 
Position Nr.
 29.01.01.00.1 
MiGeL
.
    
Nach Konsultation ihres Vertrauensarztes (Urk. 6/6) 
erkundigte sich
 
die 
Be
schwer
degegnerin
 
mit Schreiben vom
 30. Juni 2010 
(Urk. 6/7) bei Dr. 
Y.___
, ob 
b
eim Beschwerdeführer eine 
Colostomie
 
bestehe
. Mit Antwortschreiben vom 7
.
 
Juli 2010
 (Urk. 6/8)
 teilte Dr. 
Y.___
 der Beschwerdegegnerin mit, der Be
schwer
deführer leide an einer Verstopfungs-Symptomatik
, welche sicher auch teil
weise funktionell bedingt sei. Mit Hilfe des Irrigators könne er sich einiger
massen gut entleeren. Dadurch werde es in Zukunft sicherlich auch zu einer Re
duktion der Arztbesuche kommen beziehungsweise sei dieser Apparat die wahr
scheinlich kostengünstigste Lösung für den Beschwerdeführer.
4.
4.1
    
Voraussetzung 
für eine
 Leistungspflicht 
der Beschwerdegegnerin 
aus der obli
ga
torischen Krankenpflegeversicherun
g ist
, dass der Irrigator der 
Produktebe
schreibung
 einer 
MiGeL
-
Positio
n
 
entspricht
 (vgl. vorstehend E. 2.2-3)
.
4.2
    
Der Beschwerdeführer machte eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin 
ge
stützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 
MiGeL
 (Material für 
Colostomie
versor
gung
)
 geltend (Urk. 1 S. 3).
    
Position Nr. 29.01 
MiGeL
 
(
Colostomie
) ist eine Untergruppe von 
Position Nr. 29 
MiGeL
, welche die 
Vergütung von 
Stomaartikeln
 regelt
. Als 
Stomaartikel
 werden
 
Produkte bezeichnet, die der Versorgung von operativ angelegten Körperöffnung
en
 von Dünndarm, Dickdarm oder Harnleiter in der vorderen Bauchdecke die
nen (Zif
f. 5.29 der kommentierten 
MiGeL
).
 
Die seit 1. Januar 1996 unverändert in Kraft stehende 
Position Nr. 29.01.01.00.1 
MiGeL
 sieht eine Vergütung für Ma
terial für 
Colostomieversorgung
 in der Höhe von Fr. 6‘300.-- pro Jahr vor.
    
Der 
Beschwerdeführer 
leidet 
ausweislich 
des Berichts von Dr. 
Y.___
 vom 7. Juli 2010
 a
n einer Verstopfungssymptomatik
. Dass er (aktuell) mit einem künst
lichen Darmausgang versorgt wäre, wurde von Dr. 
Y.___
 auf Anfrage der 
Be
schwer
degegnerin
 hin nicht bestätigt (
vgl. vorstehend E. 3) 
und vom Beschwer
de
führer auch nicht geltend gemacht. 
Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend festgehalten hat
 (
Urk. 2 S. 4, Urk. 5 S. 4 Ziff. 7), ist das Vorliegen eine
r 
Colos
tomie
 
jedoch Voraussetzung für eine Vergütung von Material für die 
Colos
tomie
versorgung
. Nachdem die 
MiGeL
 als abschliessende Liste zu verstehen ist, reicht namentlich das Vorliegen einer - wie vom Beschwerdeführer geltend ge
macht (Urk. 1 S. 4 oben) - „gleichwertigen Problematik“ nicht aus
, um eine 
Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin zu begründen.
 
Für eine Vergütung von
 Material, welches der 
Colostomieversorgung
 dient, jedoch nicht zu diesem Zweck verwendet wird, besteht
 
gestützt auf die 
MiGeL
 
kein Raum
,
 weshalb vor
liegend die Vergütung eines Irrigators gestützt auf Position Nr. 29.01.01.00.1 
MiGeL
 von v
ornherein ausser Betracht fällt
. 
Es ist d
aher nicht weiter zu prüfen, 
ob 
es sich bei
m vom Beschwerdeführer beantragten
 Irrigator 
um
 Material für 
die
 
Colostomieversorgung
 im Sinne
 von Position Nr. 29.01.01.00.1 
MiGeL
 handelt.
    
Soweit der Beschwerdeführer geltend machte, im Rahmen der Behandlung eines Geburtsgebrechens zu einem früheren Zeitpunkt mit einem 
Colostoma
 versorgt gewesen zu sein (Urk. 1 S. 4 Mitte), kann daraus nicht auf eine 
Vergütungs
pflicht
 der Beschwerdegegnerin für einen Irrigator geschlossen werden, nach
dem
 
im vorliegend zu beurteilenden Zeitpunkt unbestrittenermassen kein
e 
Colos
tomie
 bestand, dies jedoch Voraussetzung für eine Vergütungspflicht gestützt auf Po
si
tion Nr. 29.01.01.00.1 
MiGeL
 ist.
4.3
    
Eine Vergütungspflicht der Beschwerdegegnerin ergibt sich schliesslich auch nicht gestützt auf eine
 andere 
MiGeL
-
Position
.
 
Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort zutreffend ausgeführt hat (Urk. 5 S. 4 f. Ziff. 8)
,
 lässt 
sich der Irrigator
 im Falle des Beschwerdeführers
 insbesondere auch nicht unter die seit 1. Januar 2012 in Kraft stehende Position Nr. 15.17.01.00.1 
MiGeL
 (anale
 Irrigation) subsumieren, nachdem beim Beschwerdeführer keine der in dieser 
Po
sitionsnummer
 genannten Diagnosen ausgewiesen ist, und es - aufgrund des abschliessenden Charakters der 
MiGeL
 - auch diesbezüglich nicht ausreicht, dass eine - wie vom Beschwerdeführer geltend gemacht (Urk. 8 S. 2) - „gleich
wertige“ Krankheit vorliegt.
4.
4
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die 
Beschwerdegegnerin
 
ihre 
Leistungs
pflicht
 für
 
einen
 Irrigator
 
zu Recht verneint hat. Die Beschwerde ist daher abzu
weisen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der 
angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerRyf
RA/SR/ESversandt