zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00016 · 2020-08-03 · de
Versicherungsobligatorium. Keine Befreiung gestützt auf Art. 2 Abs. 8 KVV, da das Erfordernis der klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes nicht erfüllt ist: in Bezug auf ausländische Leistungen entspricht der Versicherungsschutz der spanischen Versicherung bloss einer Reiseversicherung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00016
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
 vom 
3. August 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
Stampfenbachstrasse
 30, Postfach, 8090 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1961
, ist 
schweizerischer
 Staatsangehöriger mit Wohnsitz in der Schweiz
 und weder in der Schweiz noch im Ausland erwerbs
tätig. 
Nachdem er im Jahr 2011 auf die Balearen ausgewandert war, 
kehrte 
er 
am 
20. Januar 2014 nach Zürich
 zurück
. Am 11. März 2019 ersuchte 
er 
di
e Gesund
heits
direktion des Kantons Zürich
 
(nachfolgend: Gesundheitsdirektion) um Befrei
ung von der Kranke
nversicherungspflicht, da er im Ausland privat versicher
t sei (Urk. 6/1, Urk. 6/3/2 und Urk. 6/20/1
). Mit Verfügung vom 23. April 2019
 
wies die Gesundheitsdirektion
 das Gesuch ab
 (Urk. 6/4
). Die dagegen am 
22. Mai 2019 erhobene Einsprache (Urk. 6/6
/2
) wies sie mit Entsche
id vom 16. Januar 2020 ab (Urk. 2 = Urk. 6/25
).
2.
    
Dagegen erhob 
X.___
 mit Eingabe vom 16. Februar 2020
 Beschwerde 
beim hiesigen Gericht 
und beantragte sinngemäss, der 
angefochtene 
Entscheid sei aufzuheben und er sei von der Krankenversich
erungspflicht zu be
freien (Urk. 
1). Mit Beschwerdeantwort vom 
21. April 2020 schloss die 
Gesund
heitsdirektion 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5
), was dem Beschwerde
führer 
mit Verfügung vom 23. April 2020 
zur 
Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7
). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Gemäss Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in 
Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV
) muss sich grundsätzlich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der 
Wohnsitznahme
 oder der Geburt in der Schweiz für Kran
kenpflege versichern lassen, untersteht also dem 
Krankenversicherungsobli
gato
rium
 nach KVG. Der Wohnsitz bestimmt sich nach Art. 23-26 des Zivilge
setz
buches (ZGB; Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG] und Art. 1 Abs. 1 KVV).
Dieses allgemeine 
Versicherungsobligatorium
 für die gesamte schweizerische Wohnbevölkerung stellt ein unverzichtbares Instrument zur Gewährleistung der 
Solidarität zwischen Gesunden und Kranken dar (Gebhard 
Eugster
, in: Schwei
ze
risches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sich
erheit, Ulrich Meyer, 
Hrsg., 3. 
Aufl
., Basel/Genf/München, 2016, E. 
Krankenversic
herung, S. 418 
Rz
 
29). In Anbetracht dieser gesetzgeberischen Absicht ist es folgerichtig, dass die Aus
nahmen von der Versicherungspflicht und damit von der Zugehörigkeit zur Soli
dargemeinschaft eng umschrieben werden. Der Zweck des 
Obligatoriums
 besteht nicht nur darin zu verhindern, dass infolge Fehlens einer Versicherung unter Umständen bei Risikoeintritt das Gemeinwesen für höhere oder alle Kosten auf
kommen muss, sondern auch darin, die Solidarität zwischen Gesunden und Kran
ken zu gewährleisten (BGE 132 V 310 E. 8.3, E. 8.5.6). 
1.2
    
Art. 3 Abs. 
2 KVG ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versiche
rungs
pflicht vo
rzusehen. Die gestützt auf Art. 3 Abs. 
2 KVG erlassenen Ausnahmeb
e
stimmungen finden sich in Art. 2 Abs. 
1-8 
KVV
 und in Art.
 6 Abs. 1 KVV. In Art. 2 Abs. 
2-8 KVV ist die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom 
Versicherungsobligatorium
 befreit zu werden. Die Ausnahmen gemäss Verordnung stellen abschliessende Aufzählungen dar und unterliegen grundsätzlich einer restriktiven Inte
rpretation (
Eugster
, a.a.O., S. 423 
Rz
 
46). 
Unter anderem ermöglicht Art. 
2 Abs.
 
8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für welche eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten (Satz 1). Dem Gesuch ist eine schriftliche Bestätigung der zuständigen ausländischen Stelle mit allen erforderlichen Angaben beizulegen (Satz 2).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid 
im Wesentlichen
, a
us
 den eingereichten Unterlagen in Bezug auf
 die bestehende 
ausländische 
Kranken
versicherung sei
 ersichtlich, dass 
die Deckung, welche die
se
 Privatversicherung des 
Beschwerdeführers vorsehe
, deutlich hinter der Leistungspalette des KVG zurück
liege
, sodass der Befreiungsgrund 
von Art. 2 Abs. 8 KVV
 nicht zur A
n
wendung komme
.
 
Da d
ie Voraussetzungen
 für eine Befreiung gemäss Art. 
2 Abs.
 8 KVV
 
kumula
tiv erfüllt sein
 müssten und bereits 
die er
ste Voraussetzung (klare Verschl
echterung des 
bisherigen Versicherungs
schutzes) nicht erfüllt sei
, erübrig
e
 sich ein
e genaue Prüfung der zweiten Voraussetzung und es könne
 offenbleiben, ob sich der 
Beschwerdeführer in der Schweiz zusatzversichern lassen könne
 oder nicht
 (Urk. 2)
. 
2.2
    
Der Beschwerdeführer machte demgegenüber geltend, die Leistungen der aus
ländischen Krankenversicherung würden weit über die Pflichtleistungen nach KVG hinausgehen. 
Ebenfalls sei ein ganzer Katalog an zahnärztlichen Leistungen eingeschlossen. Er habe teils erns
thafte Erkrankungen gehabt und d
ie Leistungen 
seien von der ausländischen Krankenversicherung zu 100 % übernommen w
orden. Er bitte um Befreiung vom 
Versicherungsobligatorium
, da ihm dann rückwirkend alle bezahlten 
Assura
-Prämien (sechs Jahre) rückerstattet würden (Urk. 1). 
3.
    
Zunächst ist festzuhalten, dass der 
Beschwerdeführer
 das ihm von der Beschwer
degegnerin
 zugestellte Formular H nicht durch die 
spanische Versicherung unter
zeichnen und stempeln liess (vgl. Urk. 6/20/3
). Eine erforderliche schriftliche Be
stätigung der ausländischen Versicherung im
 Sinne von Art. 2 Abs. 
8 KVV liegt demnach nicht vor.
 
Unter Berücksichtigung der vom Beschwerdeführer einge
reichten Unterlagen 
(insbesondere Urk. 3/1, Urk. 6/22/2 und Urk. 6/22/3) 
lassen sich aber 
dennoch 
schwerwiegende 
Nachteile 
der privaten Versicherung
 im Ver
gleich zum schweizerischen
 
Versicherungsobligatorium
 festst
ellen. 
Hierbei steht im Vordergrund, dass die 
Versicherungsdeckung der 
spanische
n
 Versicherung
 in Bezug auf im Ausland erbrachte Leistungen sehr eingeschränkt ist. B
ei Krankheit und Unfall 
des Versicherungsnehmers werden 
lediglich Notfallbehandlungen
 
im Ausland 
vergütet
, welche
 innerhalb von 90 aufeinanderfolgenden Tagen ab 
Be
ginn der 
(Ausland-)
Reis
e erbracht we
rden
. Die 
dabei entst
ehenden
 
medizinischen Kosten werden zudem bloss bis zu einer 
Limite
 
von 10'000.-- 
beziehungsweise
 12'000.-
- Euro 
erbracht; Voraussetzung ist, dass diese Kosten in Zentren anfallen
, welche 
von der
 
spanischen 
Versicherung
 a
nerkannt worden sind
 
(
Urk. 3/1 und 
Urk. 6/22/2 S. 23
 [
Overseas
 
emergency
 
healthcare
 
cover
]
)
. 
Die Versicherungsdeckung 
der spanischen Versicherung 
ist 
in Bezug auf im Aus
land, und damit
 auch in der Schweiz zugesicherte
 Leistungen also 
nicht bloss 
betraglich
 limitiert, sondern – was viel einschneidender is
t – auch zeitlich;
 
sie entspricht einer blossen 
Reiseversicherung. 
Damit
 
eignet sich
 
der Versiche
rungs
schutz der spanischen Versicherung für einen Rückwanderer in die Schweiz v
on vornherein 
nicht als Alternative zu einer schweizerischen Versicherung
. 
Es liegt
 kein
 mit den Leistung
en 
gemäss
 KVG vergleichbarer
 Versicherungsschutz
 vor
 (vgl. d
azu zutreffende Ausführungen in
:
 Urk. 2 S. 4 f.)
. 
Nachdem damit bereits die erste der zwei kumulativ zu erfüllenden Befreiungsbedingunge
n nicht erfüllt ist, kann offen
bleiben, ob sich der Beschwerdeführer aufgrund seines Gesund
heitszustandes und seines Alters nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnte.
Unterlagen, welche belegen würden, dass die spanische Versicherung die Kosten für Behandlungen bei Krankheit oder Unfall in der Schweiz im Wesentlichen voll deckt, existieren nicht. Wenn der Beschwerdeführer vorbringt, die spanische Ver
sicherung habe die Kosten für teils ernsthafte Erkrankungen zu 100 Prozent übernommen (Urk. 1), kann dies – gestützt auf die Versicherungsbestimmungen der spanischen Versicherung – lediglich in Spanien erbrachte Leistungen be
treffen. 
Zusammenfassend kann 
festgehalten werden, dass 
der Beschwerd
eführer nicht gestützt auf Art. 2 Abs. 
8 KVV von der Versicherungspflicht befreit werden
 kann
. 
Ein anderer Befreiungsgrund wird weder geltend gemacht, noch ist ein solcher ersichtlich. 
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 42 BGG)
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro