zh_sozialversicherungsgericht · IV.2007.01342 · 2008-01-28 · de
Medizinische Massnahmen bei Minderjährigen


IV.2007.01342


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Walser


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 28. Januar 2008


in Sachen


W.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___ und Dr. Z.___


 


 


diese vertreten durch Rechtsanwalt Marco Mona


Langstrasse 4, 8004 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Am 27. März 2004 meldeten Dr. Z.___ und Maria U.___ Eltern und gesetzliche Vertreter der Versicherten W.___ geboren 1998, seit Juni 2000 in der Schweiz lebend, die Versicherte zum Leistungsbezug an. Sie ersuchten unter anderem um Zusprechung medizinischer Massnahmen im Zusammenhang mit einer neurologischen Defizienz von W.___ mit Auswirkungen im Bereich der Motorik (Urk. 6/9). Mit Verfügung vom 1. Juni 2004 verneinte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, den Anspruch auf medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit dieser Störung (Urk. 6/12) und bestätigte diesen Entscheid mit Einspracheentscheid vom 19. August 2004 (Urk. 6/23). Die dagegen erhobene Beschwerde (vgl. Verfahren IV.2004.00697) hiess das hiesige Gericht mit Urteil vom 20. April 2005 in dem Sinne gut, dass es, soweit auf die Beschwerde einzutreten war, den angefochtenen Einspracheentscheid aufhob und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückwies, damit diese weitere Abklärungen tätige und neu entscheide (Urk. 6/36). 


1.2     Am 1. September 2005 erliess die IV-Stelle erneut eine Verfügung, worin sie im Zusammenhang mit der cerebralen Störung die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen ablehnte (Urk. 6/39). In gleichem Sinne lautete der Einspracheentscheid vom 1. November 2005 (Urk. 6/49). Am 15. Februar 2006 hob sie den mittlerweile mit Beschwerde angefochtenen Einspracheentscheid (vgl. Verfahren IV.2005.01335) wiedererwägungsweise mit der Begründung auf, zur Frage des Kostenübernahmeanspruchs weitere Abklärungen zu tätigen (Urk. 6/59). Am 16. März 2006 schrieb das hiesige Gericht das Beschwerdeverfahren als gegenstandslos geworden ab (Urk. 6/62). 


1.3     Am 18. April 2007 erliess die IV-Stelle betreffend die Kostengutsprache für die medizinischen Massnahmen den Vorbescheid. Sie stellte die Ablehnung des Leistungsgesuchs in Aussicht (Urk. 6/73). Mit Verfügung vom 24. September 2007 hielt sie an diesem Entscheid fest (Urk. 6/84 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen die Verfügung vom 24. September 2007 (Urk. 2) erhoben die Eltern der Versicherten am 26. Oktober 2007 Beschwerde mit dem Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die IV-Stelle sei anzuweisen, die mit Urteil des hiesigen Gerichts vom 20. April 2005 angeordneten Abklärungen durchzuführen. Des Weiteren sei die IV-Stelle aufsichtsrechtlich zu rügen (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 3. Dezember 2007 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Am 5. Dezember 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007 und des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Weil die angefochtene Verfügung am 24. September 2007 erging, gelangen die revidierten materiellen Vorschriften des IVG, der IVV und des ATSG im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2007 in Kraft gewesen sind


 


2.       Die versicherte Person hat gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         
Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003 in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit oder beide wahrscheinlich beeinträchtigen würde (vgl. BGE 105 V 20; AHI 2003 S. 104 Erw. 2, 2000 S. 64 Erw. 1). Voraussetzung bleibt auch in diesen Fällen, dass die Massnahmen nicht zum vornherein in den Bereich der Krankenversicherung fallen, wie beispielsweise zeitlich unbegrenzte Vorkehren, die der Behandlung des Leidens an sich dienen und denen somit kein überwiegender Eingliederungscharakter im Sinne des IVG zukommt (vgl. BGE 100 V 107 f.; ZAK 1984 S. 502 Erw. 1, je mit Hinweisen). Handelt es sich nur darum, die Entstehung eines stabilisierten Zustandes mit Hilfe von Dauertherapie hinauszuschieben oder den Krankheitszustand zu lindern, liegt keine Heilung oder Verhinderung eines stabilen Defekts vor. In einem solchen Fall ist deshalb bei nichterwerbstätigen Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr kein Leistungsanspruch unter dem Titel von Art. 12 Abs. 1 IVG gegeben (vgl. ZAK 1989 S. 452 Erw. 2 mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 7. April 1995, I 10/95).


 


3.       Im rechtskräftigen Urteil vom 20. April 2005 verneinte das hiesige Gericht hinsichtlich der motorischen Funktionsstörung der Versicherten das Vorliegen eines Geburtsgebrechens im Sinne von Ziff. 390 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen (GgV; vgl. Urk. 6/36 S. 6 ff. Erw. 4), stellte aber fest, dass ein Anspruch der Versicherten auf medizinische Massnahmen - im Vordergrund stehen Ergotherapie und Psychomotoriktherapie (vgl. 6/36 S. 7 Erw. 4.3) - gestützt auf Art. 12 IVG in Betracht falle, wozu vorerst aber weitere Abklärungen vorzunehmen seien. Abzuklären sei insbesondere, welcher Zustand ohne die bei der Versicherten indizierten Massnahmen voraussichtlich einträte und in welchem Ausmass dadurch die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt würden (Urk. 6/36 S. 10 Erw. 5). 


 


4.       Die Eltern der Versicherten rügen, die Beschwerdegegnerin habe es unterlassen, die im Urteil vom 20. April 2005 genannten Abklärungen durchzuführen (Urk. 1 S. 2 ff.). Die Beschwerdegegnerin stellt sich auf den Standpunkt, es seien verschiedene Berichte des Kinderspitals Q.___ sowie der A.___ Klinik eingeholt worden. Darin sei eine Verbesserung der Situation beschrieben und bestätigt worden, dass die Versicherte keine Mühe habe, dem Schulbesuch zu folgen. Es lägen keine Gründe vor, weshalb auf diese Berichte nicht abgestellt werden könne (Urk. 5 S. 1 f.). 


 


5.


5.1     Nach der Rückweisung gemäss Urteil vom 20. April 2005 holte die Beschwerdegegnerin eine Stellungnahme von Dr. med. B.___, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), ein. Am 24. August 2005 führte dieser aus, gemäss Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der IV (KSME) sei eine Kostenübernahme für Psychomotoriktherapie nur bei ausgewiesenem Geburtsgebrechen möglich. Gestützt auf Art. 12 IVG sei eine Kostenübernahme nicht möglich. Die Kostenübernahme für Ergotherapie erfolge nur, wenn weder sachlich noch zeitlich eine Leidensbehandlung vorliege. Bei der Versicherten gehe es insgesamt nur noch darum, Restdefizite zu beseitigen, das heisst geringgradig ausgeprägte Ungeschicklichkeiten. Eine erhebliche Beeinträchtigung der Schul- und Lernfähigkeit sei medizinisch nicht plausibel. Zudem stehe klar die Behandlung als solche im Vordergrund, was bei einer Therapie üblicherweise der Fall sei (Urk. 6/38).  


         Das KSME sieht weder bei Psychomotoriktherapie (Ziff. 1043.1 ff.) noch bei Ergotherapie (Ziff. 1014 und 1015.1 ff.) eine Leistungspflicht einzig gestützt auf Art. 13 IVG vor. Dies widerspräche der ratio legis. Verwaltungsanweisungen sind für das Gericht im Übrigen nicht verbindlich und werden von diesem nur beachtet, wenn es sich um eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben handelt (BGE 132 V 121 E. 4.4 S. 125, 321 E. 3.3 S. 324). 


         Ungenau ist der Standpunkt von Dr. B.___, eine Leistungspflicht entfalle vorliegend, weil es sich um eine Leidensbehandlung handle. Bei Minderjährigen gilt das in vorstehender Erwägung 2 Ausgeführte. 


         Problematisch im Zusammenhang mit der Stellungnahme von Dr. B.___ ist, dass er als Mediziner nicht die kompetente Person ist, um zu den aufgeworfenen Rechtsfragen Stellung zu nehmen, wohingegen er zur medizinisch relevanten Frage, welcher Zustand ohne medizinische Vorkehren voraussichtlich einträte und in welchem Ausmass dadurch die Ausbildung und spätere Erwerbstätigkeit beeinträchtigt würde, nicht Stellung bezog. 


5.2         Nachdem die Beschwerdegegnerin vorerst die Betrachtungsweise von Dr. B.___ geteilt und betreffend Kostenübernahme am 1. September 2005 eine ablehnende Verfügung respektive am 1. November 2005 einen ablehnenden Einspracheentscheid erlassen hatte (vgl. Urk. 6/39, Urk. 6/49), entschied sie später wiedererwägungsweise weitere Abklärungen zu tätigen (Urk. 6/59). 


         Am 24. November 2005 erstattete Dr. med. C.___, Leitender Arzt Orthopädie und Kinderorthopäde, A.___-Klinik, Bericht (Urk. 6/52/1-2). Diesem und den beiliegenden Berichten vom 22. Juli 2004, 7. September 2004, 1. Dezember 2004 und 2. Juni 2005 (Urk. 6/52/3-10) kann entnommen werden, bei der an einer spastischen Hemiparese mit leichtem psychomotorischen Entwicklungsrückstand leidenden Versicherten sei es 2004 zur Ausbildung eines leichten Klumpfusses gekommen. Das Tragen einer Nachtschiene und die physiotherapeutische Behandlung der Fussfehlstellung habe aber zu einer erfreulichen Entwicklung geführt. Auf weitere Massnahmen habe im Anschluss verzichtet werden können. 


         Im Bericht vom 8. März 2006 (Urk. 6/65), den Dr. C.___ am 16. Mai 2006 einreichte (vgl. Urk. 6/63/2), ergänzte er, der Zustand nach leichter neurogener Klumpfüssigkeit mit Fuss-Hypotrophie rechts habe sich nunmehr praktisch normalisiert. Abgesehen von regelmässiger Beobachtung seien keine Massnahmen mehr angezeigt. 


         Der Bericht der Dres. med. D.___, Oberarzt, und E.___, Assistenzarzt, Kinderspital Zürich, vom 23. Oktober 2006 (Urk. 6/68/1-2 und 6/68/5-6) enthält zur vorliegend interessierenden Frage keine weiterführenden Informationen, sondern äussert sich primär zur Frage der Folgen des bei der Versicherten zusätzlich diagnostizierten POS (Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 zum Anhang der GgV) und den damit im Zusammenhang angezeigten Massnahmen. 


         Dem Bericht von Prof. Dr. med. F.___ und Dr. med. G.___, Kinderspital Zürich, vom 28. November 2006 (Urk. 6/69/3-4) kann entnommen werden, die Versicherte leide an einer beidseitigen feinmotorischen Einschränkung (Urk. 6/69/3 lit. A). Seit dem fünften Altersjahr seien deutliche Einschränkungen bei der Grobmotorik aufgefallen. Therapeutisch habe eine Verbesserung dieser Problematik erreicht werden können. Im Verlauf seien aber auch feinmotorische Einschränkungen aufgetreten. Diese beeinträchtigten die Versicherte im Alltag beim An- und Auskleiden. Hier sei die Versicherte langsamer, beispielsweise im Umgang mit Knöpfen, beim Binden von Schuhen sowie bei handwerklichen Arbeiten (Urk. 6/69/4 lit. D.3-4). 


5.3         Zusammenfassend ergibt sich aufgrund der ergänzenden Abklärungen, dass die motorische Funktionseinschränkung einen Schweregrad aufweist, bei dem nicht von einer wesentlichen Beeinträchtigung der (späteren) Erwerbsfähigkeit ausgegangen werden kann. Im grobmotorischen Bereich ist es gelungen, die Folgen des Leidens dahingehend zu verbessern, dass abgesehen von beobachtenden Kontrollen keine weiteren Massnahmen mehr nötig sind. Im feinmotorischen Bereich bestehen zwar weiterhin gewisse funktionelle Beeinträchtigungen, aber diese sind, was aufgrund der ärztlichen Beschreibung zu schliessen ist, nicht so ausgeprägt, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit gerechnet werden müsste. Bei dieser Sachlage ist der Anspruch auf medizinische Massnahmen gestützt auf Art. 12 IVG nicht gegeben. Die Beschwerdegegnerin hat zu Recht keine Kostengutsprache im Zusammenhang mit diesem Leiden geleistet. Die Beschwerde ist demgemäss abzuweisen. 


         


6.       Da eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen im Zusammenhang mit der motorischen Funktionseinschränkung der Versicherten zu Recht nicht erfolgte, besteht für aufsichtsrechtliche Massnahmen kein Raum, zumal dem hiesigen Gericht hierfür die erforderlichen Befugnisse ohnehin fehlten.  


 


7.       Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 500.-- als angemessen. Ausgangsgemäss sind die Kosten der beschwerdeführenden Partei aufzuerlegen. 


 


8.       Erneut wird vom Rechtsvertreter der Versicherten geltend gemacht, es sei (auch) für das dem Beschwerdeverfahren IV.2005.01335 vorausgehende Einspracheverfahren eine Prozessentschädigung zuzusprechen (Urk. 1 S. 6 Ziff. 4). Über diesen Antrag wurde mit dem Endentscheid in der Sache IV.2005.01335 bereits entschieden (Urk. 6/62/1-4). Damit hat es sein Bewenden. Der Entscheid ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen und Gründe für eine Revision sind nicht genannt worden. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 500.-- werden den gesetzlichen Vertretern der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden den Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Rechtsanwalt Marco Mona


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- die Gerichtskasse (nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).