zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00020 · 2019-10-30 · de
Rentenrevision nach Rückfall und mehreren Unfällen. Weitere Abklärungen nötig. Hinweise aus IV-MEDAS-Gutachten auf mögliche Verschlechterung der unfallbedingten Kniebeschwerden seit letzter Beurteilung. Kurze, stichwortartige kreisärztliche Aktenbeurteilung nicht hinreichend schlüssig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00020
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
30. Oktober 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Peter 
Bolzli
Advokaturbüro
Langstrasse 4, 8004 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1966, arbeitete
 als Kehrichtbelader für die 
Y.___
 AG und war obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen bei der 
Suva
 ve
rsichert, als er sich am 12. No
vember 1987 das linke Knie anschlug und eine Kontusion erlitt. Die Behandlung wurde per 9. Dez
ember 1987 abgeschlossen (Urk. 7
/I/1-2). 
    
Rund zwölf Jahre später arbeitete er als Mitarbeiter in der Baureinigung für die 
Z.___
 AG
, 
als er am 4. November 1999 von einer Leiter stürzte und sich erneut das linke Knie anschlug (Urk. 
7
/II/1, Urk. 
7
/II/5). Die Magnetresonanztomographie (MRT) vom 12. Februar 2000 zeigte eine 
osteochondrale
 Läsion am lateralen 
Tibiaplateau
 mit abheilenden K
nochen
marksveränderungen (Urk. 7
/II/12 S. 1). Wegen persistierender Beschwerden am linken Kniegelenk und schliesslich auch am linken Hüftgelenk wurde der Versicherte ambulant und stationär untersucht sowie konservativ behandelt (Urk. 
7/
II/75
.1-2
).
 Gemäss dem Bericht der Orthopä
dischen Universitätsklinik 
A.___
 vom 29. August
 2000 bestand während der 
Hospi
tal
isation
 vom 20. Juli bis 25. Au
gust 2000 ausserdem der Verdacht auf eine beginnende Somatisie
rungs
störung bei massi
ver sozialer Problematik (Urk. 7/
II/62). Dr. med. 
B.___
,
 Facharzt für 
Psychiatrie und Psychotherapie
,
 hielt im Bericht vom 19. November 2000 zusätzlich Spannungskopfschmer
zen, eine Persönlichkeitsstörung mit 
his
tri
o
nischen
 und 
dissozialen Zügen sowie eine an
haltende somatoforme Schmerz
störung fest (Urk.
 7
/II/63). Gestützt auf den Bericht des Kreisarztes Dr. med. 
C.___
, Facharzt für Chirurgie, vom 14. März 2001 (Urk. 
7
/II/75) stellt
e
 die Suva die bisher für die Folgen des Unfalls vom 4. November 1999 erbrachten gesetzlichen Leistungen mit Verfügung vom 6. April 2001 per 1. April 2001 mangels 
behandlungsbedü
rftiger
 Unfallfolgen ein (Urk. 7
/II/82). 
Dagegen wurde keine Einsprache erhoben.
 
    
In Folge des Untersuchungsberichts der Orthopädischen Universitätsklinik 
A.___
 vom 20. November 2001 (Urk. 
7
/II/94.2) untersuchte der Kreisarzt Dr. 
C.___
 den Versicherten am 22. Februar 2002 erneut. Er stellte gemäss dem Bericht vom 25. Februar 2002 keine relevante Veränderung fest (Urk. 
7
/II/95), was die Suva dem Versicherten mit Schreiben vom
 11. März 2002 mitteilte (Urk. 7
/II/96).
1.2
    
Am 28. Juli 2005 
bekam
 der Versicherte während seiner Tätigkeit als Gebäude
reiniger bei der 
Z.___
 AG (Urk. 
7
/
I
II/6.3
), welche ihre Mitarbeiter eben
falls bei der Suva obligatorisch gegen die Fol
gen von Unfällen versichert hat
te
, auf einer Baustelle mit einem 
Holzpalett
 einen Schlag auf das linke Kniegelenk 
(Urk. 7
/
I
II/1, Urk. 
7
/
I
II/6
.1
). Dadurch 
exazerbierten
 gemäss dem Bericht der Ortho
pädischen Universitätsklinik 
A.___
 vom 30. August 2005 die seit Jahren 
persistierenden Beschwer
den am linken Kniegelenk (Urk. 7
/
I
II/2). Am 19. Dezem
ber 2005 wurde beim
 Ver
siche
rten am linken Knie eine Arthro
skopie mit 
Débri
dement
 und 
Mikrofrakturierung
 des 
T
ibiaplateaus
 lateral und des 
Femurkondylus
 medial durchgeführt (Urk. 7
/
I
II/7). Ausserdem litt er im Verlauf unter Leisten-, Magen-/Darm
 und Harnbeschwerden (Urk. 
7/III
/16
.1
, Urk. 
7/III
/24-25) sowie an Beschwerden an der linken Hüfte (Urk. 
7/III
/36) und der Lendenwirbelsäule (Urk. 
7/III
/b43-44). Am 
9. Oktober 2006 wurde der Versi
cherte vom Kreisarzt Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Chirurgie, unter
sucht, der gemäss dem Bericht 
vom 12. Oktober 2006 eine Teilkausalität zwischen den Restbeschwerden am lin
ken Knie und dem Unfa
llereignis vom 28. Juli 2005 be
st
ätigte und eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer knieschonenden wechselbe
lastenden Tätigkeit attestierte
 (Urk. 7/III/41). Die Inte
gritätsentschädigung schätzte Dr. 
D.___
 (wegen des Vorzustandes nach Abzug von zwei Dritteln) auf 5 % (Urk. 
7/III
/42 S. 1). Die Suva stellte darauf
hin die Taggeld- und Heilkosten
leistungen per 31. Januar 2007 ein (Mitteilungen vom 19. Oktober 2006, Urk. 
7/III
/b45.1, und vom 1. Februar 2007, Urk. 
7/III/55) und sprach dem Versi
cherten mit Verfügu
ng vom 20. Februar 2007 eine In
validenrente von 16 % mit Wirkung ab 1. Febr
uar 2007 sowie eine Integritäts
entschädigung
 für einen Schaden
 von 5 % zu (Urk. 
7/III/56). Auch diese Verfügung erwuchs unan
gefochten in Rechtskraft.
1.3
    
Im Mai 2008 überprüfte die Suva die Höhe der Invalidenrente, nachdem sie von der Aufnahme einer Anstellung am 
E.___
 der 
F.___
 AG (Ein
tritt am 24. Mai 2007, Austritt per 31. Mai 2008; Urk. 
7/III/84.2-24, Urk. 7/III
/86.8-11, Urk. 
7/III
/86.19-33)
 durch den Versicherten
 erfahren hatte (Urk. 
7/III
/
74). Ab 1. Juni 2008 war er aus
hilfsweise als Minibar-Steward bei der 
G.___
 AG angestellt (Urk. 
7/III/86.12-17, Urk. 7/III
/87.2-7). Mit Schreiben vom 18. Februar 2009 teilte die Suva dem Versicherten mit, dass die bisherige Rente nicht geändert werde (Urk. 
7/III
/89.1
-2
). 
1.4
    
Am 6. Februar 2009 hatte der Versicherte einen weiteren Unfall mit Beteiligung des linken Knies erlitten. Und zwar hatte sich 
während seiner Tätigkeit als Mi
nibar-Steward für die 
G.___
 AG die Schublade des Minibarwagens geöffnet und war gegen sein linkes Knie geprallt, wodurch er eine Kniekontusion erlitt (Bericht der Orthopädischen Uni
versitäts
klinik 
A.___
 vom 10. Februar 2009, Urk. 
7/IV
/
1
; Bericht der 
H.___
 vom 31. Juli 2009, Urk. 
7/IV/11/
2; Unfallmeld
ung vom 27. Februar 2009, Urk. 7/IV/436
). Zuständiger obligatori
scher Unfallversicherer war ebenfalls die Suva, welche für die Folgen dieses Unfalls die gesetzlichen Leistungen erbrachte. 
Ab
 Mai 2009 klagte der Be
schwerdeführer über eine Zunahme der Beschwerden am linken Knie (Urk. 
7/IV
/
3
, Urk. 
7/IV
/11
)
. Per Ende November 2009 wurde dem Versicherten die Anstellung bei der 
G.___
 AG wegen sein
er gesundheitsbedingten Arbeits
abwesenheit ge
kündigt 
(Urk. 
7/IV
/2
4
). 
Nach seiner Unter
suchung vom 17. No
vember 2009 
attestierte der Kreisarzt Dr. med. 
I.___
, praktischer Arzt, eine 100%ige Arbeit
s
unfähigkeit in der Tätigkeit als Minibar-Steward und eine vorerst 75%ige Arbeits
fähigkeit in einer knieschonenden, leide
nsangepassten Tätigkeit. Ausser
dem empfahl er die Du
rchführung einer zwei- bis dreimonatigen Physiotherapie (Be
richt vom 18. Novem
ber 2009, Urk. 
7/IV/27/5
). Die 
Suva kündigte daraufhin dem Ver
sic
herten mit Schreiben vom 23. No
vember 2009 an, dass sie die Taggeld
leistungen per 1. März 2010 einstellen werde (Urk. 
7/IV
/2
8
). Am 18. Februar 2010 wurde beim Versicherten eine Arthroskopie mit 
Knorpeldébridement
 und 
Mikro
frakturierung
 am medialen 
Femurkondylus
 med
ial sowie im Bereich des latera
len 
Tibiaplateaus
 des linken Kniegelenks durchgeführt (Urk. 
7/IV
/41). Am 31. Mai 2010 untersuchte der Kreisarzt Dr. med.
 
J.___
, Facharzt für Ortho
pädische Chirurgie, den V
ersicherten und empfahl eine am
bulante Intensivphysiotherapie (Bericht gleichen Datums, Urk. 
7/IV
/
53/7
). Eine solche wurde in der Rehaklinik 
K.___
 vom 29. Juni bis am 23. Juli 2010 durchgeführt (Urk. 
7/IV
/
59
). Am 13. Mai 2011 untersuchte der Kreisarzt Dr. 
J.___
 den Versicherten erneut und befand gemäss dem Bericht vom 17. Mai 2011 (Urk. 
7/IV/100
) und ergänzt mit dem Bericht vom 10. Juni 2011 (Urk. 
7/IV
/
102
) nach Einsicht in das MRT des linken Knies vom 18. Mai 2011 (Urk. 
7/IV/101
),
 der unfallbedingte Gesund
heits
zustand am linken Knie sei stabil und dem Versicherten sei wieder eine 100%ige leidensangepasste Tätigkeit zumutbar (Urk. 
7/IV
/
100/
7, Urk. 
7/IV
/
102/
1). Die Inte
gritätseinbusse schätzte Dr. 
J.___
 gemäss dem Bericht vom 10. Juni 2011 auf 10 % (Urk. 
7/IV/
103
/
1). Am 5. Juli 2011 nahm Dr. 
J.___
 ausserdem zu den ergänzenden Fragen der Suva (Urk. 
7/IV
/104) Stellung (Urk. 
7/IV
/107
/
1). Mit Verfügung vom 7. Juli 2011 stellte die Suva die Leistungen für die Folgen des Unfalls vom 6. Februar 2009 per 31. Juli 2011 ein und verneinte eine erhebliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit dem Unfall vom 28. Juli 2005 sowie eine Erhöhung der bisherigen Rente (Urk. 
7/IV
/109). 
Dagegen erhob der Versicherte 
Einsprache (
Urk. 
7/IV/126, Urk. 7/IV/134, 
Urk. 
7/IV/140/1-2
), welche die Suva mit Einspracheentscheid vom 2. März 2012 abwies (Urk. 
7/IV/144
).
 Die h
iergegen erhob
ene Beschwerde des Versicherten (Urk. 
7/IV/148
) 
wies das Sozial
versicherungsgericht des Kantons Zürich im Verfahren Nr. UV.2012.00081 mit Urteil vom 3
1. 
Mai 2013 ab (Urk. 
7/IV/176/20
). 
1.5
    
Am 1
3. 
Dezember 2013 wurde der Suva ein Rückfall zum Unfallereignis vom 6. Februar 2009 per 10. Dezember 2013 gemeldet (Urk. 7/IV/194). Die Suva über
nahm 
hierfür wiederum die gesetzlichen Leistungen
. 
Am 1
7. 
Januar 2014 wurde der Versicherte wegen anhaltender Beschwerden am linken Bein mit einer Knie-Totalprothese versorgt (
Urk. 7/IV/183/1-2, 
Urk.
 7/IV/214/2-3
). Vom 19. 
Februar bis 1
8. 
März 2014 wurde er in der Rehaklinik 
L.___
 stationär behandelt (
Urk. 
7/IV/
246, Urk. 
7/IV/254/2-3
).
 Am 
4. 
April 2014 
kündigte die 
Arbeitgeberin
 (
M.___
 AG)
 
das 
damalige 
Arbeitsverhältnis mit dem Versicherten
 auf Ende Juni 2014 (
Urk. 
7/IV/259/1
). 
Am 2
1. 
Juli 
2014 untersuchte der Kreisarzt 
Dr. 
J.___
 den Versicherten und schloss bezüglich der Unfall- und Rückfall
folgen am linken Knie auf eine 50%ige Arbeitsfähigkeit 
ab dem 1. 
September 201
4 und eine 100%ige
 Arbeitsfähigkeit
 ab
 dem 
1. 
November 2014 
in einer
 leidens
angepassten, leichten bis mittelschweren und wechselbelastenden 
sowie
 das
 
K
nie
 und das linke Bein schonenden 
Tätigkeit
 
mit seltener und geringer
 
Belastung bezüglich 
Heben, Tragen und Treppensteigen
 sowie ohne Leitern
steigen (Bericht vom 
2
1. 
Juli 
2014; 
Urk. 
7/IV/290/7-8). Am 2. September 2014 nahm
 Dr. 
J.___
 eine aktualisierte Einschätzung des Integritätsschadens vor und 
setzte diesen auf brutto 30
 %
 respektive nach Abzug der bereits geleisteten Zahlung auf 25
 %
 fest (
Urk. 
7/IV/299/1).
 
Gestützt darauf 
stellte die Suva die Taggeldleistungen 
mit Schrei
ben vom 2
3. 
September 2014 
per Ende Oktober 2014 ein (
Urk. 
7/IV/
312/1
). Mit Verfügung vom 1
0. 
Dezember 2014 sprach die Suva dem Versicherten eine 
ab dem 
1. 
November 2014 
neu berechnete, der Teuerung angepasste Invaliden
rente bei einem Invaliditätsgrad von weiterhin 16
 
% und eine Integritätsent
schädigung
 für eine Einbusse
 von insgesamt 25
 %
 bezüglich der Unfallereignisse vom 2
8. 
Juli 2005 und vom 6. Februar 2009 zu (
Urk. 
7/IV/339). Dagegen wurde keine Einsprache erhoben. 
1.6
    
Wegen anhaltender Beschwerden 
am linken Bein (
Aussenseite 
linke
 Hüfte
,
 linke
s
 Knie
, Sprunggelenk; 
Urk. 
7/IV/
366/1
) wurde am 21. April 2016 in der Orthopädie der 
N.___
 Klink eine Kniepunktion links zum Ausschluss eines Low-Grade-Infektes vorgenommen (Urk. 7/IV/
367
).
 
Von einer weiteren Operation wurde abge
sehen (Urk. 7/IV/375, Urk. 7/IV/383, Urk. 7/IV
/
387). 
Die Suva übernahm die Heilbehandlungskosten für d
ies
en Rückfall zum Unfallereignis vom 
6. 
Februar 2009 (
Urk. 
7/IV/370
)
. Ab dem 19. 
September 2016 wurde der Versicherte als Be
triebs
mitarbeiter (Küchenhilfe) in einem 50%igen Pensum angestellt (Urk. 7/
IV/
393
, Urk. 7/IV/396/2
).
 Am 2
9. 
März 2017 schloss die Suva den Rückfall ab (
Urk. 
7/399) und hielt mit Mitteilung vom 1
6. 
Mai 2017 an der bisherigen Rente fest (
Urk. 
7/IV/402).
1.7
    
Am 1
6. 
August 2017 wurde in der Orthopädie der 
N.___
 Klinik wegen 
erneu
ter Beschwerdezunahme
 
eine weitere 
Infiltration und 
Punktion am linken Knie
gelenk 
zum Ausschluss einer 
Low-G
rad
e
-Infektion durchgeführt
, 
welche unauf
fällige Werte ergab
 
(Berichte vom 3., 
1
6. 
und 2
3. 
August 2
017, Urk. 
7/IV/405, 
Urk. 
7/IV/409
, 
Urk. 
7/IV/410). 
    
Mit Schreiben vom 2
8. 
Februar 2018 
machte
 der Versicherte 
unter Hinweis auf das von der 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle,
 in Auftrag gegebene Gutachten vom 
O.___
 vom 1
4. 
Juli 2017 eine Verschlechterung 
seines Gesundheitszustandes 
ab April 2016 geltend
 und beantragte, der letzte, im März respektive Mai 2017 (nicht formell) erfolgte Rückfall-Abschluss sei in Wiedererwägung zu ziehen (Urk. 7/IV/427). 
Die Suva 
nahm
 daraufhin das 
O.___
-Gutachten 
zu den Akten
 
(
Urk. 
7/IV/444)
. 
    
Am 
2. 
März 2018 hatte der Versicherte gemäss der Schadenmeldung vom 14. März
 2018 einen weiteren Unfall erlitten, bei dem das linke Bein in der Bustür einge
klemmt worden war (Urk. 7/V/1). Die erstbehandelnden Ärzte der Notfallmedizin des 
P.___
 stellten gemäss dem Bericht vom 
2. 
März 2018 die Diagnosen einer Kniekontusion und einer Distorsion des oberen Sprung
gelenkes links bei Status nach Knie-
Totalendoprothese
 (TEP; Urk. 7/V/6, Urk. 7/V/20). Die Suva anerkannte ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Nichtberufsunfalls (
Urk. 
7/V/4). Mit den bildgebenden Abklärungen in der Ortho
pädie der 
N.___
 Klinik wurden 
ossäre
 Unfallfolgen ausgeschlossen (Bericht vom 2
1. 
März 2018; 
Urk. 
7/V/7). Mit Schreiben vom 23. Mai 2018 stellte die Suva ihre Leistungen für die Folgen des Unfallereignisses 
vom 
2. März 2018 per 
4. 
Juni 2018 ein (
Urk. 
7/V/21). 
1.8
    
In
 
Bezug auf das Unfallereignis vom 
6. 
Februar 2009 
lehnte die Suva
 eine Ren
tenrevision wegen Verschlechterung des Gesundheitszustandes seit der letzten 
Rentenzusprache
 (im Jahr 2014) gestützt auf die kreisärztliche Stellungnahme 
von 
Dr. 
med.
 
Q.___
, Fachärztin für Chirurgie, vom 1
9. 
Juli
 
2018 (
Urk. 
7
/IV/448) mit Verfügung vom 2
5. 
September 2018 
ab (
Urk. 
7/IV/452). Die dagegen erhobene Einsprache vom 29. Oktober 2018 (
Urk. 
7/IV/458)
 wies die Suva mit Einspracheentscheid vom 1
8. 
Dezember 2018 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Hiergegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 3
0. 
Januar 2019 Beschwerde und 
beantragte, der Einspracheentscheid vom 1
8. 
Dezember 2018 beziehungs
weise die Verfügung der 
Beschwerdegegnerin
 vom 2
5. 
September 2018 sei aufzu
heben, der zuletzt von der 
Beschwerdegegnerin
 mit Verfügung vom 1
0. 
Dezember 2014 festgestellte IV-Grad von 16
 %
 sei ausgehend von einer Arbeitsunfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit von mindestens 30
 %
 neu zu berechnen und es sei eine entsprechend höhere Rente auszurichten (rückwirkend auf die letzte 
Rückfallmeldung vom 1
1. 
Mai 2016); eventualiter sei die Sache zwecks Einho
lung eines polydisziplinären Gutachtens und anschliessender Neuentscheidung an die 
Beschwerdegegnerin
 zurückzuweisen. 
In prozessualer Hinsicht ersuchte 
er
 
um
 
Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Bestellung eines unent
gelt
lichen Rechtsvertreters in der Person von Rechtsanwalt 
Peter 
Bolzli
 (Urk. 1 S. 2). Die 
Beschwerdegegnerin
 schloss in der Beschwerdeantwort vom 
7. 
März
 
2019 
auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 
2
). 
M
it
 Eingabe vom 3. September 2019 (Urk. 14) verzichtete der 
Beschwerdeführer
 auf eine Replik (Urk. 14 S. 1). Mit Verfügung vom 
12. 
September 2019 wurde das Gesuch des 
Beschwerde
führer
s um unentgeltliche Rechtsvertretung abgewiesen (Urk. 18 S. 5).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September
 
2015 beziehungsweise am 
9. Novem
ber 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes
 über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallver
siche
rung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirk
licht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dem
entsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. Septem
ber 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeit
punkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier 
zu beurteilen
de Unfall hat sich am 
6. 
Februar 2009 ereignet
, 
weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
2.
2.1
    
Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Un
fallversicherung (UVG) werden 
 
soweit das Gesetz ni
chts 
anderes
 bestimmt - die Versiche
rungs
leis
tungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Für die Leistungspflicht eines Unfallversicherers setzt das UVG nebst dem Vorliegen eines Unfalls (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) oder einer unfallähnlichen Körperschä
digung (Art. 6 UVG in Verbindung mit Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV) voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein natürlicher und ein adäquater Kausalzusammenhang besteht.
2.2
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, 
ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nic
ht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körper
liche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die einge
tretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, 
wenn es nach dem ge
wöhnlichen La
uf der Dinge und nach der allge
mei
nen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, e
inen Erfolg von der Art des einge
tre
tenen herbeiz
uführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereig
nis 
allge
mein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
 
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang prak
tisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
2.3
    
2.3.1
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestimmung des Inva
liditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Ein
tritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Einglie
derungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeits
marktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
2.3.2
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbe
zü
gers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die 
Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG
). 
Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Anspruch zu beeinflussen.
 
Zu vergleichen ist dabei der Sachver
halt im Zeitpunkt, in welchem die Rente rechtskräftig gewährt bzw. materiell bestätigt worden ist, mit dem Sachverhalt im Zeitpunkt der Neubeurteilung (BGE 134 V 131 E. 3, 133 V 108 E. 5.4
)
. 
Insbesondere ist die Rente bei einer wesent
lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung; dazu gehört die Verbesserung der Arbeitsfähigkeit aufgrund einer Angewöhnung oder Anpassung an die Be
hinderung. Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wes
entlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbe
achtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Liegt in diesem Sinne ein Revi
sionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtlicher und tat
sächlicher Hinsicht umfassend («
allseitig
»
) zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen und E. 6.1). Letztes gilt auch, wenn die Adäquanz eines natürlichen Kausalzusammenhangs für die Zukunft aufgrund der im Zeitpunkt der Leistungsanpassung gegebenen Verhältnisse neu zu prüfen ist (SVR 2017 UV Nr. 41 S. 141, 8C_833/2016 E. 5; zum Ganzen: Urteil des Bun
desgerichts 8C_212/2017 vom 
1. 
Februar 2018 E. 2.2.1). 
2.4
    
2.4.1
    
Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt, für Bezüger von Invalidenrenten jedoch nur unter den Voraussetzungen von Art. 21 UVG (Art. 11 UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wieder
aufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Be
hand
lung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spät
folgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem an
dersgearteten Krankheitsbild führen können.
 
Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den 
erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Un
fall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzu
sammenhang besteht (BGE 118 V 293 E. 2c in 
fine
).
2.4.2
    
Der Fallabschluss hat in Form einer Verfügung zu erfolgen, wenn und solange die (weitere) Erbringung erheblicher Leistungen zur Diskussion steht (
BGE 132 V 412
 E. 4, Art. 124 UVV). Erlässt der Versicherer stattdessen nur ein einfaches Schreiben, erlangt dieses in der Regel jedenfalls dann rechtliche Verbindlichkeit, wenn die versicherte Person nicht innerhalb eines Jahres Einwände erhebt (
BGE
 
134 V 145
). 
2.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch de
n Berichten und Gutach
ten versiche
rungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erschei
nen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Das An
stellungsverhältnis einer versicherungsinternen Fachperson zum Versicherungs
träger alleine lässt nicht schon au
f mangelnde Objektivität und Be
fangenheit schliessen (BGE 137 V 210 E. 1.4, 13
5 V 465 E. 4.4). Soll ein Versi
cherungsfall jedoch ohne Einholung eines exte
rnen Gutachtens entschieden wer
den, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit
 und Schlüssigkeit der versiche
rungs
in
ternen ärztlichen Feststellungen, so si
nd ergänzende Abklärungen vorzu
nehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
 
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, 
es sei gestützt auf 
die Aktennotiz der 
Kreisärztin 
Dr. 
Q.___
 vom 19. 
Juli 2018 davon auszugehen, dass seit der Rentenverfügung vom 10. Dezem
ber 2014 kein
e
 
mindestens ü
berwiegend wahrscheinliche
 Verschlimmerung der unfallbedingten Befunde
 
eingetreten sei. Bei der Einschätzung
 der Einschränkung des
 Rendements um 30
 %
 gemäss dem 
O.___
-Gutachten vom 14. Juli 2017 handle es sich lediglich um eine andere Beurteilung der Auswirkungen des 
Gesundheits
schadens, woraus indes keine Verschlimmerung der unfallbedingten Befunde ab
ge
leitet werden könne. 
Zudem habe sich der Gutachter zur Frage der Verände
rung seit August 2010 geäussert. Vo
rliegend 
stehe dagegen 
die Frag
e
 nach einer Veränderung seit der Gewährung der Invalidenrente per 
1. 
November 2014, bei welcher die Prothesenimplantation berücksichtigt worden sei, zur Diskussion. Unter diesen Umständen stelle das 
O.___
-Gutachten keinen Grund für ein Abwei
chen von der Beurteilung durch 
Dr. 
Q.___
 dar. Diese sei im Übrigen in sich widerspruchsfrei und es bestünden keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit. 
Es bestehe daher weder Raum für eine Erhöhung der bisherigen Invalidenrente mit einem Invaliditätsgrad von 16
 %
 noch für eine Erhöhun
g der Integritäts
ent
schädigung 
(Urk. 2 S. 
7 ff.
). 
3.2
    
Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, 
die bloss rudimentäre kreisärztliche Einschätzung ohne eigene Untersuchung wie jene von 
Dr. 
Q.___
 sei im vorlie
gende
n komplexen Fall mit jahrzehntelange
r
 Unfallgeschichte und zahlreichen Rückfällen von vorneherein 
als 
Grundlage ungeeignet. Die von 
Dr. 
Q.___
 ge
troffenen Schlüsse seien zudem äusserst knapp und damit nicht hinreichend nach
vollziehbar. Auch habe sie sich mit der entgegenstehenden Einschätzung der 
O.___
-Gutachter nicht auseinandergesetzt. A
us dem 
von der Invalidenversi
che
rung eingeholten 
O.___
-Gutachten vom 1
4. 
Juli 2017 würden sich 
indes 
neue und wesentliche Tatsachen in Bezug auf die unfallbedingte Knieproblematik und den hier relevanten Referenzzeitpunkt vom 
1. 
Dezember 2014 ergeben. 
Danach sei
 
aus rheumatologischer Sicht ab April 2016 
eine Verschlechterung des somati
schen Gesundheitszustandes 
eingetreten; zufolge der therapeutisch nicht mehr angehbaren Schmerzsymptomatik, worunter auch die Knie-Schmerzsymptomatik verstanden werden müsse, sei 
in einer leidensangepassten Tätigkeit
 wegen des erhöhten Pausenbedarfs lediglich noch eine 70%ige Arbeitsfähigkeit zumutbar. 
Dabei habe nicht die Einsetzung der Knieprothese zur Verschlechterung der Ge
sundheit geführt, sondern die zunehmenden Schmerzen ab April 2016, derent
wegen er am 11.
 
Mai 2016 einen erneuten Rückfall gemeldet habe. Dieser sei nicht rechtskräftig abgeschlossen worden, da er noch innerhalb eines Jahres seit dem informellen Schreiben der 
Beschwerdegegnerin
 neue Beweismittel vorge
bracht habe. 
Die in der letzten rechtskräftigen Verfügung von der 
Beschwerde
gegnerin
 vertretene
 Auffassung einer 100%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidens
angepassten Tätigkeit 
sei
 nicht mehr vertretbar 
(Urk. 1 S. 6
 ff.). 
3
.3
    
3.3.1
    
Es ist unstrittig, dass die Beschwerdegegnerin für die gesundheitlichen Folgen des Unfalls vom 6. Febr
uar 2009 
am linken Knie 
leistungspflichtig 
ist.
    
Nicht
 mehr
 
zu prüfen
 
und in Rechtskraft erwachsen 
ist 
dabei
 
der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung respekti
ve 
die Abweisung deren
 Erhöhung (Art. 36 UVG)
, 
da
 der 
Beschwerdeführer
 
den
 in der Einsprache 
diesbezüglich 
vorgebrach
ten 
Antrag
 
(Urk. 
7/IV/458) 
in der Beschwerde nicht mehr geltend macht
 und auch sonst nichts zur Integritätsentschädigung vorbringt
 (
Urk. 
1)
. 
3.3.2
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin eine Erhöhung der 
bis
herigen 
Invalidenrente von 16 % zu Recht abgelehnt hat. 
Zeitlicher Ausgangs
punkt für die Beurteilung einer 
anspruchserheblichen Änderung des Invaliditäts
grades ist 
der
 letzte rechtskräftige 
Entscheid
, welche
r
 auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (
BGE 134 V 131 
E. 3,
 
133 V 108 E. 5.4
). Dies ist hier unstrittig die Verfügung vom 10. Dezember 2014 (Urk. 7/IV/339), mit welcher 
der Rentenanspruch
 nach der Sanierung des linken Kniegelenkes 
mit einer 
Totalp
rothese (Urk. 
7/IV/214/2-3
) 
neu 
geprüft
 
worden war
. 
Die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis 
bildet 
rechtsprechungsgemäss 
der Erlass
 des angefochtenen Einspracheentscheides
 vom 18. Dezember 2018 (Urk. 2; vgl. 
BGE 132 V 215 E. 3.1.1). 
    
Wie bereits im Urteil UV.2012.00081 vom 3
1. 
Mai 2013 festgehalten worden war (E. 3.1; Urk. 7/IV/176
/
9-11), gilt dabei weiterhin, dass die somatischen Beschwerden, welche nicht das linke Kniegelenk betreffen, namentlich die seit Jahren und auch noch anlässlich der 
O.___
-Begutachtung vom Juni 2017 (Urk. 7/IV/444/1) geklagten Beschwerden in der Leistengegend, im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS), an der linken Hüfte und an der rechten Schulter (Urk. 7/IV/444/42-43, Urk. 7/IV/444/46-47, Urk. 7/IV/444/73-74), sowie die psy
chi
schen Beschwerden (E. 3.2; Urk. 7/IV/176
/
11-15) als nicht unfallbedingte res
pektive -adäquate Beschwerden hier von der Beurteilung auszuklammern sind.
4.
4.1
    
Bei Erlass der Verfügung vom 10. Dezember 2014 (Urk. 7/IV/339) hatte sich die 
Beschwerdegegnerin
 auf 
die Einschätzung
 des Kreisarztes 
Dr. 
J.___
 vom 
21. 
Juli 2014 (
Urk. 
7/IV/290)
 gestützt. 
Dieser führte im Bericht vom 21. Juli 2014 aus, 
als Vorzustand sei eine Persönlichkeitsstörung mit 
histrionischen
 und leicht dissoziativen Zügen dokumentiert 
worden 
und es seien aus psychiatrischer Sicht auch die Diagnosen einer anhaltenden 
somatoformen Schmerzst
örung, einer 
An
passungsstörung mit längerer, leicht depressiver Reaktion und einer Schmerz
verarbeitungsstörung 
angegeben worden.
 Des Weiteren sei im Jahr 2006 die Diagnose einer 
Coxarthrose
 bei zu Beginn des Jahres 2013 radiologisch allerdings unauffälligen Hüftgelenken beidseits gestellt worden. Des Weiteren bestehe ein langjähriges S
chmerzsyndrom am linken Knie. Nach dem alloplastischen Kniege
lenksersatz vom 1
7. 
Januar 2014 sei ein günstiger Verlauf mit nahezu idealem Operationsergebnis
 und dennoch and
auernden erheblichen Beschwerden
 doku
men
tiert
. Dies entspreche einer erheblichen Diskrepanz. Bei der kreisärztlichen Untersuchung vom 21. Juli 2014 habe der 
Beschwerdeführer
 über eine unver
änderte Schmerzsituation im Bereich des linken Knies geklagt und angegeben, er habe sogar noch mehr Beschwerden als vor der Operation. Aus objektiver Sicht zeige sich eine ausgezeichnete Situation nach Knie-Totalprothese links
 mit guter 
ligamentärer
 Stabilität des linken Knies und radiologisch unauffälligen Verhält
nissen
. Die rein aktiv geprüfte Kniebeweglichkeit sei angesichts des Vorzustandes sehr gut und auch die Hypotrop
h
ie 
der Oberschenkelmuskulatur habe im Seiten
vergleich nicht wesentlich zugenommen. In Kenntnis der früheren Situation habe sich die Tatsache bewahrheitet, dass zwar eine (hier eher diskrete) Gonarthrose operativ behandelt werden könne, nicht aber ein langjähriges Schmerzsyndrom mit auch Beeinflussung durch die psychischen Begebenheiten. Im Rahmen des Zumutbarkeitsprofils sei der 
Beschwerdeführer
 
(bezüglich der Unfall- und Rück
fallfolgen am linken Knie) 
ab dem 1. September
 
2014 
halbtags 
und 
dem 1. 
Novem
ber 2014 
vollzeitig arbeitsfähig. Zumutbar sei in diesem Umfang eine 
leichte bis mittelschwere,
 
wechselbelastende
 
Tätigkeit
 mit 
einem sitzenden Anteil 
von einem Drittel bis einem 
Zweitel
, mit seltenem Treppensteigen, seltenem Heben
 von maximal 10 bis 15 Kilogramm, seltenem Tragen von höchstens 10 Kilo
gramm und auf e
iner Treppe von nur 5 Kilogramm.
 
Nicht zumutbar seien Leitern
steigen, kniende
 und kauernde Arbeiten, längere Flexionshaltungen des linken Kniegelenkes sowie ein
 repetitiver, kraftvoller Einsatz
 des linken Beines
 
(
Urk. 
7/IV/290/7-8).
    
Dies bildet die 
Vergleichsbasis zu der hier zu prüfenden Frage, ob ein Renten
revisionsgrund 
nach 
Art. 
17 ATSG 
im Sinne 
einer revisionsbegründenden erheb
li
chen 
(unfall- respektive rückfallkausalen) 
Gesundheitsveränderung
 bezüglich des linken Knies 
vorliegt. 
4.2
4.2.1
    
Gemäss dem von der 
Invalidenversicherung eingeholten 
O.___
-Gutachten vom 14. Juli 2017 
wurde der 
Beschwerdeführer
 im Juni 2017 interdisziplinär aus inter
nistischer, rheumatologischer und psychiatrischer Sicht begutachtet
 (Urk. 
7/IV/444/1-3
). Die Gutachter schloss
en
 auf die folgenden Diagnosen mit 
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: Beinschmerzen links mit/bei persistierender Bewegungseinschränkung im linken Knie (Flexionsdefizit), Hypotrophie des 
Mus
culus
 
Quadriceps
 links, mässiger 
Insertionstendinose
 
retrotrochantär
 sowie 
mit/
 
bei 
verkürztem 
Musculus
 
Iliacus
 beidseits, radiologisch 
Hüftimpingement
 vom 
Pincer
-Typ links und beginnender 
Coxarthrose
 links, bei Status nach Kontusion des linken Knies 1987, 1999, 2005 und 2009, Status nach multiplen I
nfiltrationen in das linke Knie, 
mindestens zweimal 
peritrochantär
 links
,
 ohne wesentliche Besserung der Beschwerden, Status nach Kniearthroskopie 2000, 2005 und 2010, Status nach Knie-Totalprothese 
links im Januar 2014 sowie gemäss den Akten Status nach 
Z
ervikobrachialsyndrom
 mit/bei 
mässigen Multietagen degenerative
r
 Veränder
ungen der Halswirbelsäule (HWS). Als Diagnosen ohne Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit führten die Gutachter im Wesentlichen die folgenden auf: Akzentuierte Persönlichkeitszüge mit emotional instabilen und 
histrionischen
 Anteilen (ICD-10 Z73.1), chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41), schädlicher Gebrauch von Cannabis (ICD-10 F12.1), anamnestisch Kokain-Konsum, sistiert im Jahr 2013 (ICD-10 F14.20), psychische und Verhaltensstörung durch Opioide, ärztlich verordnet 
Targin
 (ICD-10 F11.25), psychische und Verhaltensstörung durch Sedative/Hypnotika, ärztlich verordnet Valium (ICD-10 F13.25), schmerzhafte und verspannte Schulterblatt
fixation recht
s
 mit/bei diskreter thorakaler Skoliose, Status nach Appendektomie und 
Leistenhernienoperation
 links
 (Urk. 7/IV/444/89-90).
 
    
Bezüglich der Kniebeschwerden wurde aus rheumatologischer Sicht im Gutachten festgehalten,
 bis auf ein Flexionsdefizit im linken Knie und eine Hypotrophie des linken 
Quadriceps
 sei die aktuelle klinische Untersuchung unauffällig.
 
Als Ur
sache für die geklagten Beschwerden seien ein Low-Grade-Infekt oder eine Prothesenlockerung aufgrund
 der
 zuletzt durchgeführten Abklärungen 
(
mittels SPECT
-Computertomographie [
Single Phot
on Emission 
Computed
 
Tomography-
Computed
 
Tomography
, CT]
 und Punktion
 im März und April 2016; 
Urk. 7/IV/444/46
)
 
unwahrscheinlich. Au
ch für ein 
Complex
-r
egional-
pain
-Syn
drom
 (CRPS) würden sich keine Hinweise finden. 
In der SPECT
-
Untersuchung vom März 2016 hätten sich ein Reizzustand mit 
Synovitis
 und vor allem eine patellare laterale Überlastung gezeigt. Letztere könnte durch die insuffiziente muskuläre Stabilisation des Kniegelenkes
 bedingt sein
, welches sich beim 
Be
schwerdeführer
 eindrücklich zeige
 und 
sich 
auch in 
der
 Hypotrophie der Ober
schenkelmuskulatur 
mit deutlicher Seitendifferenz wiederspiegle. Zuletzt sei eine Reizung der 
Popliteussehne
 
dorsolateral
 
durch einen kleinen Zementüberstand als mögliche Ursache der Knieschmerzen diskutiert worden. In der aktuellen Untersuchung bestehe 
die Schmerzhaftigkeit im Kniegelenk aber eher im Bereich des 
Fibulaköpfchens
. Auch sollte berücksichtigt werden, dass die Knieschmerzen 
von Anfang an eigentlich nicht beeinflussbar gewesen seien, trotz der ver
schiedensten Interventionen, und dass bereits sehr früh 
der Verdacht auf eine zusätzliche nichtorganische Schmerzkomponente geäussert worden sei. Insge
samt könnten die Beschwerden, insbesondere die linksseitigen Knieschmerzen, rheumatologisch durch die 
erhebbaren
 Befunde nicht
 vollumfänglich erklärt w
e
rden (
Urk. 
7/IV/444/97-98). 
A
ufgrund der Minderbelastbarkeit der HWS, des linken Hüft- und Kniegelenkes 
seien 
lediglich noch leichte bis maxima
l inter
mittierend mittelschwere
 wechselbelastende Tätigkeiten ohne starke Belastung der Knie, insbesondere ohne dauerndes oder wiederholtes Arbeiten im Knien und in der Hocke, ohne 
Treppen- oder Leiternsteigen, ohne Arbeiten in der Höhe oder Gehen auf unebenem Gelände
 zumutbar
. 
Wegen
 der degenerativen Verände
rungen 
der HWS sollte ausserdem dauerndes oder wiederholtes Arbeiten mit den Armen in oder über der Horizontalen vermieden werden. Aufgrund der lang
jäh
rigen, therapeutisch nicht angehbaren Schmerzsymptomatik bedürfe der Beschwer
de
führer
 zudem häufiger kurze Pausen um Entlastungsstellungen einnehmen zu 
können, was das Rendement um 30 % reduziere. 
Aus psychiatrischer Sicht kön
n
t
e
n
 bei moderat ausgebildeter Persönlichkeitsakzentuierung und moderater Schmerz
verarbeitungsstörung keine erwerbsbezogene Leistungsminderung attestiert und keine Veränderung gegenüber August 2010 festgestellt werden. 
Aus gesamtme
dizinischer Sicht gelte die rheumatologische Einschätzung (Urk. 
7/IV/444/101-102
).
 Bezüglich des zeitlichen Verlaufs seit August 2010 müsse aus rheuma
to
logischer Sicht festgehalten werden, dass 
seit damals 
weitere Interventionen und Abklärungen stattgefunden hätten, unter anderem eine Implantation einer Knie-
Endoprothese
 links, was jedoch die Schmerzsymptomatik nicht wesentlich verändert habe. Daher sei 
die Einschränkung des Rendements um 30 % 
spätestens seit dem Ausschluss eines Low-Grade-Infektes 
und einer Prot
h
esenlockerung 
als mögliche Schmerzursache
, mithin 
ab April 2016
,
 vertretbar (Urk. 
7/IV/444/105-106).
4.2.2
    
Die Kreisärztin 
Dr. 
Q.___
 kam in ihrer Stellungnahme vom 
19. 
Juli 2018 
nach 
dem Zitat 
der 
Zumutbarkeitsprofile und Befunde, welche vom Kreisarzt 
Dr. 
J.___
 im 
Bericht vom 21. Juli 2014 (Urk. 
7/IV/290/
5-6
) und vom rheuma
tologischen 
O.___
-Gutachter im Gutachten vom 14. 
Juli 2017 (Urk. 7/IV/444/
51
) 
aufgeführt worden waren, zum Schluss, dass 
in der
 Zusammenschau der objek
tiven Befunde keine Veränderungen zu dokumentieren
 seien
, wobei der Bewe
gungsunterschied von 10 Grad untersuchungsbedingt sei. Das vom Kreisarzt be
stimmte Zumutbarkeitsprofil sei detaillierter 
und zum Teil einschränkender, als jenes des 
O.___
-Gutachters.
 
Der vom Kreisarzt festgelegte Integritätsschaden von 30
 %
 entspreche einer schweren Arthrose und auch 
diesbezüglich 
sei keine Änderung 
angezeigt
 (
Urk. 
7/IV/448/2
).
4.3
4
.
3.1
    
Betreffend die kreisärztliche Stellungna
hme von Dr. 
Q.___
, auf welche
 die 
Be
schwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid abstellte (
Urk. 
2 S. 7 ff.),
 
ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass 
diese
 zur Frage einer Ver
schlech
terung de
r
 unfallbedingten Gesundheits
beeinträchtigungen eine reine Aktenbeur
teilung 
ohne persönliche Untersuchung des 
Beschwerdeführer
s 
vorgenommen hat, zumal
 es 
zunächst 
lediglich darum 
ging,
 die umfassend dokumentierten medizinischen Sachverhalte
 bezüglich der Kniebefunde
 
von Juli 2014 mit jenen von Juni 2017 
aus 
fach
ärztlicher Sicht zu vergleichen
. 
Denn auch ein solcher 
ver
sicherungsinterner und aktengestützter Arztbericht
 kann beweistauglich sein
 
(vgl. BGE 125 V 352 E. 
3b/
ee
; Urteil
e des Bundesgerichts
 8C_173/2018 vom 2
4. 
Mai 2018 E. 3.2
 und 8C_761/2017 vom 5. Dezember 2017 E. 5.2.2)
. 
    
Jedoch 
unterliegt
 ein solcher Bericht 
hinsichtlich Zuverlässig
keit und Schlüssig
keit strengen Anforderungen und darf zu keinen auch nur geringen Zweifeln Anlass geben (BGE 142 V 58 E. 5.1)
.
 
Diese Voraussetzung ist
 hier nicht 
erfüllt
. Denn 
Dr. 
Q.___
 
hat 
in ihrer Stellungnahme vom 
1
9. 
Juli 2018 
sehr kurz und lediglich stichwortartig auf einer Seite 
die von den somatischen Fachärzten erhobenen 
Befunde am linken Knie 
und die Zumutbarkeitsprofile 
verglichen, ohne 
sich zu allfälligen Änderungen der funktionellen und erwerblichen Auswir
kungen zu äussern. 
Insbesondere hat sie sich zu der vom rheumatologischen 
O.___
-Gutachter ab April 2016 attestierten 30%igen Arbeitsunfähigkeit 
(im Sinne des erhöhten Pausenbedarfs) 
nicht geäussert, obschon er diese unter anderem mit den Kniebeschwerden begründete. 
Eine Stellungnahme dazu respektive zu einer allfälligen unfallkausalen Änderung der Leistungsfähigkeit
 ist 
jedoch 
schon deshalb relevant, weil ein Revisionsgrund im Sinne von 
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG auch dann vorliegen kann, wenn bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand veränderte Auswirkungen auf den Erwerbsbereich bestehen (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3
; Urteil des Bundesgerichts
    
Zudem 
äusserte sich
 
die Kreisärztin
 
nicht dazu, dass 
(
gemäss den Ausführungen im 
O.___
-Gutachten
)
 mit der
 SPECT-Untersuchung vom März 2016 ein Reizzu
stand mit 
Synovitis
 und 
eine 
patellare laterale Überlastung 
festgestellt worden sind
 
sowie
,
 dass
 
der 
O.___
-Gutachter 
dieses Abklärungse
rgebnis als 
möglicher
weise 
durch die insuffiziente muskuläre Stabilisation des Kniegelenkes bedingt 
beurteilte
; dies obschon aus den von der Kreisärztin vergleichsweise zitierten Befunden ausserdem hervorgeht, dass der muskuläre Umfang des linken Beines von Juli 2014 bis Juni 2017 - soweit für einen medizinischen Laien erkennbar - abgenommen hat (
Urk. 7/IV/448/2
).
 Es bleibt damit
 fraglich, ob und inwiefern 
die Schmerzsymptomatik
 am linken
 Knie 
spätestens ab April 2016
 mit neuen unfallkausalen und die Belastbarkeit zusätzlich einschränkenden 
objektiven 
Be
funden erklärbar 
i
st
, nachdem der Kreisarzt Dr. 
J.___
 die Schmerzsymptomatik im Juli 2014 bei ausgezeichneter Situation nach der Knie-TP-Operation auch als 
durch die psychischen Begebenheiten (mit-)bedingt beurteilt hatte (Urk. 7/IV/290
/
7-
8). 
    
Es fehlt somit an einer beweistauglichen medizinischen Grundlage. 
Daran ändert auch nichts, dass mit dem 
O.___
-Gutachten eine fachärztliche Beurteilung der Arbeitsfähigkeit vorliegt. Denn der rheumatologische 
O.___
-Gutachter hat diese hauptsächlich mit der Schmerzsymptomatik begründet
 (Urk. 7/IV/444/
102
)
, ohne eine Differenzierung und Abgrenzung bezüglich der unfallbedingten Befunde am linken Knie und der weiteren Beschwerdebereiche vorzunehmen.
 Hierauf kann somit nicht abschliessend abgestellt werden.
4.3.
2
    
Hinzu kommt, dass 
sich seit der 
O.___
-Begutachtung und
 noch vor
 der 
Stellung
nahme von 
Dr. 
Q.___
, nämlich 
am 
2. 
März 2018
 - mithin 
vor Erlass des ange
fochtenen Einspracheentscheides vom 18.
 
Dezember 2018
 
-, 
ein neuer Unfall mit Beteiligung des linken Kniegelenkes und 
ausserdem 
des linken oberen Sprung
gelenkes (OSG) ereignet hat (
Urk. 
7/V/1, 
Urk. 
7/V/6/3-4).
 Dies hat die Kreisärztin gänzlich ausser Acht gelassen.
 
    
Zwar hat die 
Beschwerdegegnerin
 ihre Leistungen für dieses Unfallereignis mit Schreiben vom 2
3. 
Mai 2018 gestützt auf die Beurteilung eines Kreisarztes vom 
8. 
Mai 2018 eingestellt (Urk. 7/V/21/1-2). 
Jedoch handelt es sich hierbei nicht um eine 
Verfügung (Art. 49 
ATSG), so dass rechtsprechungsgemäss vom 
Beschwer
deführer
 noch während eines Jahres dagegen 
Einwände
 vorgebracht werden konnten
 (vgl. 
BGE 134 V 145
)
. 
Auch kann d
er Rentenanspruch im Verlauf bis zum Erlass des 
angefochtenen 
Einspracheentscheid
s
 
vom 18. 
Dezember 2018 
(
Urk. 
2) 
nicht ohne 
fachärztliche Beurteilung
 zu sämtlichen unfallbedingten Ge
sundheitsbeeinträchtigungen und deren Auswir
kungen auf die Arbeitsfähigkeit beurteilt werden. Eine solche liegt hier indes nicht vor, insbesondere befindet sich auch der Bericht des Kreisarztes vom 
8. 
Mai 2018 nicht in den Akten.
4.
4
    
4.4.1
    
Nach dem Gesagten
 
ist
 entgegen der Ansicht der 
Beschwerdegegnerin
 nicht ab
schliessend auf die Aktenbeurteilung von 
Dr. 
Q.___
 vom 1
9. 
Juli 2018 
abzu
stellen
. 
Auch kann a
ufgrund der
 Beurteilung des rheumatologischen 
O.___
-Gut
achters 
von Juni 2017 
und aufgrund des neuen Unfalls vom 
2. 
März 2018 bei derzeitiger Aktenlage 
nicht ausgeschlossen werden, dass seit der Verfüg
ung vom 1
0. 
Dezember 2014 (Urk. 
7/IV/339) 
eine anspruchserhebliche Änderung im Sinne eines R
entenr
evisionsgrundes (
Art. 
17 
Abs. 
1 ATSG) eingetreten ist.
 
    
Dabei hat eine allfällige 
revisionsweise Erhöhung der Rente bei Rückfällen und Spätfolgen - wie bei der erstmaligen Rentenzusprechung - auf den Zeitpunkt des Abschlusses der Heilbehandlung hin zu erfolgen
 (vgl. BGE 
140 V 65
). Hier war der Abschluss nach der Rückfallmeldung im Mai 2016 (Urk. 7/IV/363) mit Schreiben vom 2
9. 
März 2017 
gestützt auf die gleichentags abgegebene Stel
lung
nahme von 
Dr. 
Q.___
 
erfolgt (
Urk. 
7/IV/
398-
399), weshalb 
- sofern aufgrund 
der zu ergänzenden Abklärungen
 ein Revisionsgrund anzunehmen ist - eine all
fällige Änderung der bisherigen Rente
 ab dann zu prüfen 
wäre
. 
4.4.2
    
Der massgebliche Sachverhalt erweist sich damit als nicht 
hin
reichend abgeklärt
. 
Die Beschwerde ist folglich in dem Sinne 
gutzuheissen
, dass 
der angefochtene Einspracheentscheid vom 1
8. 
Dezember 2018 (Urk. 2) aufzuheben und 
die Sache zur ergänzenden fachärztlichen Abklärung 
im Sinne der Erwägungen 
und erneu
tem Entscheid über den Rentenanspruch des 
Beschwerdeführers
 
ab 
April
 2017 
zurückzuweisen
 ist
.
5
.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. E. 5 mit Hinweisen). 
De
m 
Beschwerdeführer steht 
ausgangs
gemäss
 
daher 
eine Prozessentschädigu
ng zu, welche nach 
Art. 
61 
lit
. 
g ATSG in Verbindung mit 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach d
er Schwierigkeit des Prozesses, 
dem Zeitauf
wand und den Barauslagen 
sowie unter Berücksichtigung der diesen Kriterien angemessenen Honorarnote von Rechtsan
walt Peter 
Bolzli
 vom 3. September 2019 (
Urk. 
16) 
auf Fr
. 
2'136.70
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 
18. Dezember
 
2018 
aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückge
wie
sen wird, damit 
diese, 
nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über 
den Rentenanspruch des 
Beschwerdeführer
s
 
ab April 2017
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerd
egegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2'136.70 
(inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Peter 
Bolzli
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrHartmann