zh_sozialversicherungsgericht · UV.2023.00033 · 2023-11-13 · de
Einfluss zweier Unfälle auf einen vorgeschädigten Meniskus. Frage, ob die beiden Ereignisse als relevante Teilursache – in Abgrenzung zu einer blossen Gelegenheitsursache – der daraufhin aufgetretenen Beschwerden mit nachfolgender Operation zu qualifizieren sind. Die eingeholten vertrauensärztlichen Stellungnahmen reichen für die Beurteilung nicht aus. Rückweisung zur Einholung eines externen Gutachtens nach den Vorschriften von Art. 44 ATSG.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2023.00033
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Kobel
Urteil
 vom 
13. November 2023
in Sa
chen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Dextra Rechtsschutz AG
Rechtsanwältin Ladina Federspiel
Hohlstrasse 556, 8048 Zürich
gegen
SWICA Versicherungen AG
Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1975, war ab November 2013 als Abteilungsleiter bei der SWICA Krankenversicherung AG tätig und war im Rahmen dies
e
r Anstellung bei der SWICA Versicherungen AG 
(nachfolgend SWICA) 
für die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie von Berufskrankheiten obligatorisch versichert.
1.2
    
Am 
3. 
Oktober 2021 suchte 
X.___
 wegen einer gleichentags erlittenen Verletzung am rechten Knie während eines Aufenthaltes in Österreich die Universitätsklini
k Y.___
 auf, wo die 
Diagnose der 
Ruptur 
des medialen Kollateralbandes rechts 
gestellt 
und eine magnet
resonanztomographische Untersuchung im 
Wohnland
 empfohlen 
wurde (Ambulanzkarte der Klinik, 
Urk. 
12/1 S. 3-4). 
Diese Untersuchung wurde am 6.
 
Oktober 2021 im nachbehandelnden Kantonsspital 
Z.___
 durchgeführt und ergab den Befund eines komplexen Risses des 
Innenmeniskushinterhorns
 bei intaktem medialem Kollateralband (
Radiologiebericht
 in 
Urk. 
12/9
). Der zustän
dige Arzt d
er Klinik für Orthopädie und Traumatologie des 
Kantonsspitals Z.___
, 
Dr. 
med. 
A.___
, empfahl angesichts dieses Befundes ein konser
vatives Vorgehen (Bericht
 vom 1
3. 
Oktober 2021, 
Urk. 
12/10).
    
D
er Versicherte
 
hatte 
am 
4. 
Oktober 2021 eine Unfallmeldung 
erstattet 
und 
angegeben, 
er
 habe sich 
am Vortag 
beim Spielen und Rennen mit dem Hund das Knie verdreht (
Urk. 
12/50 S. 1-2).
 Die
 SWICA
 zog die erwähnten Berichte des 
Kantonsspitals Z.___
 bei und befragte den 
Versicherten telefonisch zum Ereignis vom 
3. 
Oktober 2021 (Telefonnotiz vom 1
7. 
November 2021, 
Urk. 
12/7
). Mit Schreiben vom 1
8. 
November 2021 erklärte sie sich daraufhin als leistungs
pflichtig für die Folgen d
ieses Ere
ignisses (
Urk. 
12/8)
 und nahm in der Folge 
im Februar 2022 
die Angaben des Versicherten zum He
ilungsverlauf 
entgegen
 (Telefonnotiz vom 2
5. 
Februar 2022, 
Urk. 
12/12)
.
1.3
    
Am 2
1. 
März 2022 berichtete der Versicherte der SWICA von einem neuen Ereignis vom 1
2. 
März 2022, bei dem sein Hund mit hohem Tempo seitlich in sein rechtes
 Knie «reingedonnert» sei, was zu starken akuten Schmerzen und während zwei bis drei Tagen zu einer Schwellung geführt habe (
Urk. 
11/5 S. 2). Anschliessend suchte er a
m 2
4. 
März 2022 das 
Kantonsspital Z.___
 auf
, wo eine neu
 angefertigte Magnetresonanztomographie vom 2
5. 
März 2022 eine Progredienz des Innenmeniskusrisses
 zeigte (
Radiologiebericht
 vom 2
8. 
März 2022, 
Urk. 
11/1; Bericht von 
Dr. 
A.___
 vom 2
9. 
März 2022, 
Urk. 
11/2).
    
Am 3
1. 
März 2022 erstattete der Versicherte erneut eine Unfallmeldung (Urk.
 
11/44)
 und informierte die SWICA zusätzlich darüber, dass er sich auf die 
Empfehlung von 
Dr. 
A.___
 hin für einen operativen Eingriff entschieden habe, der am 
8. 
April 2022 stattfinde (
Urk. 
11/5 S. 1).
1.4
    
Mit Schreiben vom 
4. 
April 2022 beauftragte die SWICA 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Chirurgie, mit einer vertrau
e
nsärztlichen Aktenbeurteilung zum Zusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden und den Ereignissen vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 (
Urk. 
11/8). 
Dr. 
B.___
 
erstellte seine 
Beurteilung 
noch am Tag des Auftragseingangs vom 
5. 
April 2022 (
Urk. 
11/9
; vgl. 
Urk. 
11/10
). 
Mit Brief vom 
7. 
April 2022 teilte die SWICA dem Versicherten daraufhin mit, dass sie ihre Leistungen aufgrund der Beurteilung von 
Dr. 
B.___
 unter Verzicht auf Rückforderungen per 2
5. 
März 2022 einstelle (
Urk. 
11/1
1
 S.
 
1
3).
    
Mit E-Mail vom 1
2. 
April 2022 erhob der Versicherte Einwendungen (
Urk. 
11/15 S. 3-4). 
Die SWICA zog die Akten d
er
 Basler Versicherungs-Gesellschaft zu einer Verletzung im rechten Kniegelenk vom April 2006 bei
 
(
Urk. 
11/19 S. 1-5 und 
Urk. 
11/20 S. 1-69) und beauftragte 
Dr. 
B.___
 anschliessend am 2
1. 
Juli 2022 mit einer nochmaligen Kausalitätsbeurteilung unter Berücksichtigung der Knieverletzung des Jahres 2006 (
Urk. 
11/21). 
Dr. 
B.___
 gab seine Beurteilung wiede
rum gleichentags ab (
Urk. 
11/22). Gestützt darauf entschied die SWICA mit förmlicher Verfügung vom 2
5. 
Juli
 beziehungsweise vom 
4. 
August
 2022 im Sinne ihres Bescheids vom 
7. 
April 2022 und verneinte ihre Leistungspflicht für die Zeit ab dem 2
6. 
März 2022 (Urk.
 
11/25
 S. 1-4
, 
Urk. 
2
).
1.5
    
Der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwältin Ladina Federspiel, Dextra Rechtsschutz AG, liess mit Eingabe vom 1
4. 
September 2022 Einsprache gegen die Verfügung vom 
2
5. 
Juli beziehungsweise vom 
4. 
August 2022 erheben und beantragen, die Verfügung sei aufzuheben und ihm seien die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (
Urk. 
11/30 S. 2-5). Die SWICA zog vom 
Kantonsspital Z.___
 die weiteren Berichte vom 1., 13., 1
4. 
und 1
9. 
April 2022 sowie vom 
1. 
Juli und vom 
8. 
September 2022 
bei 
(
Urk. 
11/
33-39
) und wies die Einsprache 
danach
 mit Entscheid vom 2
5. 
Januar 2023 ab (
Urk. 
7 = 
Urk. 
11/40).
2.
    
Mit Eingabe vom 2
3. 
Februar 2023 liess der Versicherte durch 
Rechtsanwältin Ladina Federspiel 
beim
 Sozialversicherungsgericht Beschwerde erheben
, 
nahm dabei Bezug a
uf die Verfügung vom 
4. 
August 2022 
und auf den 
Einspracheent
scheid
 vom 2
5. 
Januar 2023
 und beantragte, die Verfügung vom 
4. 
August 2022 sei aufzuheben
 (Urk.
 
1
 S. 2
). Mit Verfügung vom 
7. 
März 2023 setzte das Gericht dem Versicherten beziehungsweise seiner Rechtsvertreterin Frist an, um klarzu
stellen, was Gegenstand der Beschwerde sei, und die Beschwerdeschrift mit der 
Unterschrift von Rechtsanwältin Ladina Federspiel persönlich zu versehen (
Urk. 
4). Rechtsanwältin Ladina Federspiel reichte daraufhin zwei persönlich unterzeichnete Exemplare der Beschwerdeschrift vom 2
3. 
Februar 2023 sowie den 
Einspracheentscheid
 vom 2
5. 
Januar 2023 ein (
Urk. 
6 und 
Urk. 
7), versäumte es hingegen, den Antrag in der Beschwerdeschrift klarzustellen. Mit Verfügung vom 2
7. 
März 2023 
befand das Gericht es dennoch als genügend eindeutig, dass sich die Beschwerde gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 2
5. 
Januar 2023 richte, und setzte der SWICA Frist zur Beantwortung der Beschwerde an (
Urk. 
8). 
Die SWICA 
beantragte in der Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Mai 2023, die Beschwerde sei abzuweisen (
Urk. 
10 und die damit eingereichten Unterlagen, 
Urk. 
11/1-44 und 
Urk. 
12/1-50). In der Replik vom 
8. 
Juni 2023 (
Urk. 
1
4
) und in der Duplik vom 1
8. 
August 2023 (
Urk. 
20) hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest. Am 2
5. 
August 2023 wurde dem Beschwerdeführer die Duplik zugestellt (
Urk. 
21).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach 
Art. 
6 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG)
 werden die Versicherungsleistungen 
bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt.
UV170180
Unfallbegriff, Gesetzestext
04.2021
    
Ein Unfall ist
 in 
Art. 
4 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG)
 definiert als eine 
plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat
.
1.2
1.2.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt
 bei Vorliegen eines Unfalles 
voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetre
ten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein 
Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 
142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1
, je mit Hinweisen
; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1
).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 
142 V 435 E. 1, 
129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2.2
    
Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachge
wiesen, 
so 
entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, 
wenn der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht.
 
Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung
 des Unfalles
 
für den 
Gesund
heitsschaden mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweis
grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungs
begründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist 
 nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (Urteile des Bundesgerichts 8C_600/2021 vom 
3. 
März 2022 E. 3.2 und 8C_669/2019 vom 25. März 2020 
E. 2.2, je mit Hinweisen).
1.2.3
    
Entsprechend dem Grundsatz, dass 
eine Leistungspflicht des 
Unfallversicherer
s
 bereits 
dann gegeben ist
, wenn der Unfall nur eine Teilursache eines Gesund
heitsschadens bildet, 
hat der Unfallversicherer dort, wo durch einen Unfall 
ein krankhafter Vorzustand verschlimmert 
wird, solange Leistungen zu erbringen, bis 
entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (
s
tatus
 quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (
s
tatus
 quo sine), erreicht ist.
 Dies gilt 
auch dann, wenn die Gesundheitsschädigung 
bei einer Gewichtung der
 verschie
denen Teilursachen 
zum stark überwiegenden Teil dem Vorzustand zuzuschreiben is
t, und namentlich a
uch dort, 
wo durch den Unfall ein zuvor stumm gewesener degenerativer Vorzustand 
l
ediglich aktiviert worden ist
. Nach der Rechtsprechung kann dies zur Folge haben, 
dass der Unfallversicherer für eine Operation aufzukommen hat, die mutmasslich auch ohne den Unfall irgendwann notwendig geworden wäre, sofern die latente Operationsindikation durch den Unfall zu 
einer akuten Indikation geworden ist und der Unfall somit für den früheren Zeit
punkt der Notwendigkeit des Eingriffs verantwortlich ist. Anders v
erhält es sich
 nur dann, wenn der Unfall lediglich eine 
Gelegenheits- oder Zufallsursache ist, welche ei
n 
Risiko
 manifest werden lässt
, mit dessen Realisierung jederzeit zu rechnen gewesen wäre
 (vgl. die Urteile des Bundesgerichts 
8C_287/2020 vom 2
7. 
April 2021 E. 3.1, 
8C_269/2016 vom 1
0. 
August 2016 E. 2.4, 
8C_423/2012 vom 
2
6. 
Februar 
2013 E. 5.3 und U 136/06 vom 
2. 
Mai 2007 E. 
3.2, je mit Hinweisen).
1.
3
1.
3
.1
    
Neben der Regelung der Folgen von Unfällen im Sinne von 
Art. 
4 ATSG (und von Berufskrankheiten) war 
dem Bundesrat in 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG in der bis Ende 2016 in Kraft gewesenen Fassung die Kompetenz übertragen, Körperschädigungen in die Versicherung einzubeziehen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich waren. Von dieser Kompetenz hatte der Bundesrat mit dem Erlass der Regelung in 
Art. 
9 
Abs. 
2 
der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 Gebrauch gemacht, die bis Ende 
2016 in Kraft 
ge
wesen
 war. 
Danach waren die folgenden 
Körperschä
digungen
 
auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung den Unfällen gleichgestellt
, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen 
waren:
a.
    
Knochenbrüche;
b.
    
Verrenkungen von Gelenken;
c.
    
Meniskusrisse;
d.
    
Muskelrisse;
e.
    
Muskelzerrungen;
f.
    
Sehnenrisse;
g.
    
Bandläsionen;
h.
    
Trommelfellverletzungen.
    
Bei diesen Schädigungen 
entfiel 
nach 
der Rechtsprechung zur Rechtslage bis Ende 2016 im Vergleich zu den eigentlichen Unfällen nach Art. 4 ATSG einzig das Tatbestandselement der Ungewöhnlichkeit des auf den Körper einwirkenden äusseren Faktors. Alle übrigen Begriffsmerkmale eines Unfalles m
ussten
 hingegen 
als Voraussetzung für eine Leistungspflicht des Unfallversicherers 
auch bei den unfallähnlichen Körperschädigungen erfüllt sein, so namentlich der einwirkende äussere Faktor. Dieser 
war
 definiert als ausserhalb des Körpers liegender, objektiv 
feststellbarer, sinnfälliger und mithin unfallähnlicher Einfluss auf den Körper
 
(
BGE 146 V 51 E. 7.4 und E. 7.5 mit Hinweisen
).
1.
3
.2
    
Per 
1. 
Januar 2017 wurde das Institut der unfallähnlichen Körperschädigung von 
der Verordnung (
Art. 
9 
Abs. 
2 UVV) 
in 
das Gesetz (
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG
)
 überführt
.
 
Die neue Regelung in 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG sieht nunmehr vor, dass d
er Unfall
versicherer
 für die aufge
listeten
, mit der Aufzählung im früheren 
Art. 
9 
Abs. 
2 UVV übereinstimmenden
 Körperschädigungen 
seine
 Leistungen 
dann zu erbringen hat, wenn diese Schädigungen nicht 
vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind
. 
Diese neue 
Regelung 
setzt nach der Auslegung
, 
zu der 
das Bundesgericht in einem Grundsatzurteil
 
des Jahres 2019 gelangt ist, 
nicht mehr voraus, dass 
einzelne Begriffsmerkmale eines Unfalles erfüllt sind (BGE 146 V 51 E. 8.2.1). Ins
ofern
 stellt die neue Regelung eine 
Vereinfachung und 
Erleichterung 
für die versicherte Person 
dar
 (vgl. BGE 146 V 51 E. 8.3 und E. 8.4)
. Dafür entfällt eine Leistungspflicht des Versicherers, anders als nach der früheren Regelung, nicht erst d
ort
, 
wo 
die Körperschädigung 
eindeutig
 auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen ist, sondern bereits d
ort
, 
wo 
sie 
vorwiegend
 auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen
 ist
.
 
Unter einer 
vorwiegenden 
Verursachung durch Abnützung oder Erkrankung versteht das Bundesgericht eine solche von mehr als 50
 %
 (BGE 14
6
 V 51 E. 8.2.2.1)
,
 und es weist darauf hin, dass 
die Erleichterung gegenüber der früheren Regelung 
insofern 
auf der Seite des 
beweisbelasteten 
Unfallversicherer
s
 liege
 (BGE 14
6
 V 51 E. 8.2.2). 
Das Bundesgericht betont dabei auch, dass die Merkmale des Unfall
begriffs insoweit immer noch eine Rolle spielten, als ohne einschlägiges Ereignis eine vorwiegende Verursachung durch Abnützung oder Erkrankung 
naheliege (BGE 14
6
 V 51 E. 8.6).
1.4
    
Die Regelung in 
Art. 
6 
Abs. 
2 UVG und die dargelegte Rechtsprechung zu
m Entfallen der Leistungspflicht bei vorwiegender Ursächlichkeit von Abnützung oder Erkrankung kommt dann zum Tragen, wenn 
die Merkmale des Unfallbegriffs 
im Sinne von 
Art. 
4 ATSG 
nicht oder nur teilweise erfüllt sind. Dort, wo hingegen ein Unfall 
im Sinne von 
Art. 
4 ATSG 
ursächlich oder teilursächlich für eine Körperschädigung ist
 und dies mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist
, 
richtet sich die Leistungs
pflicht 
des Unfallversicherers nach den vorstehend dargelegten allgemeinen 
Grund
sätzen (E. 1.2), und 
der Unfallversicherer 
ist 
– 
auch
 im Falle einer untergeordneten Beteiligung des Unfalles am Gesundheitsschaden – solange 
leistungspflichtig, bis der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesund
heitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf 
unfallfremden Ursachen beruht (vgl. 
BGE 146 V 51 E. 8.5 und E. 9.1
; Urteil des Bundesgerichts 
8C_322/2021 vom 1
9. 
Oktober 2022 E. 4.2
).
2.
2.1
    
Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin 
dem Beschwerdeführer 
über den 
2
5. 
März 2022 hinaus die Leistungen für die Behandlungen und für allfällige Erwerbseinbussen zu erbringen hat, die mit den Beschwerden im rechten Knie zusammenhängen.
2.2
    
Es steht fest, dass die Ereignisse 
vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2
0
22 beide sämtliche Merkmale eines Unfalls im Sinne von 
Art. 
4 ATSG 
tragen
. Offen
sichtlich ist dies für das zweite Ereignis vom 1
2. 
März 2022, bei dem der Hund des Beschwerdeführers rennend in dessen Knie prallte 
(
Urk. 
11/5 S. 2
 und 
Urk. 
11/44
) 
und damit in
 plötzlicher und
 unüblicher Weise auf das Knie einwirkte. Zum Ereignis vom 
3. 
Oktober 2021 
ist in der Unfallmeldung eine Verdrehung des Knies beim Spielen und Rennen mit dem Hund vermerkt (Urk.
 
12/50 S. 1)
;
 anlässlich des Telefongesprächs vom 1
7. 
November 2021 gab der Beschwerde
führer in Ergänzung dazu an, er sei bei dieser Aktivität in eine Vertiefung im unebenen Gelände getreten und sei umgeknickt (
Urk. 
12/7
; vgl. auch die Sachverhaltsdarstellung des Beschwerdeführers im E-Mail vom 
12.
 
April 2022, 
Urk. 
11/15 S. 3-4
). Diesem Vorgang wohnte
n
 somit ebenfalls 
die Merkmale der Plötzlichkeit, Planwidrigkeit und äusseren Einwirkung inne.
    
Zu Recht 
stellte 
daher die Beschwerdegegnerin die Unfallqualität der beiden Ereignisse nicht in Frage 
(vgl. 
Urk. 
7 S. 4) 
und prüfte r
ichtigerweise 
nach den allgemeinen Grundsätzen der Kausalitätsbeurteilung, ob die Ereignisse vom 3.
 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 oder eines der beiden Ereignisse die Ursache beziehungsweise eine Teilursache für die danach aufgetretenen Knie
beschwerden bildeten.
2.
3
    
Die Befunde im rechten Knie erscheinen als ausreichend zuverlässig erhoben. Anlässlich der Magnetresonanzuntersuchung vom 
6. 
Oktober 2021 liess sich der anfänglich
e
 Verdacht auf einen Riss des medialen Kollateralbandes (
Urk. 
12/1 S.
 
3) nicht erhärten, sondern dieses Band erwies sich als intakt. Hingegen wurde im 
Radiologiebericht
 ein komplexer Riss am Hinterhorn des Innenmeniskus mit sowohl vertikaler als auch horizontaler Komponente beschrieben, und ausserdem wurden degenerative Veränderungen des vorderen Kreuzbandes und Knorpel
defekte retropatellar und 
tibial
 festgestellt beziehungsweise vermutet (
Urk. 
12/9). 
Anlässlich der
 weiteren
 Magnetresonanzuntersuchung vom 2
5. 
März 2022 im Anschluss an das Ereignis vom 1
2. 
März 2022 zeigten sich grundsätzlich 
vergleichbare Befunde
;
 der Innenmeniskusriss wurde 
im 
Radiologiebericht
 
jedoch
 bei weiterhin intaktem medialem Kollateralband
 als progredient bezeichnet
,
 und es wurde eine neue vertikale Risskomponente vermerkt
. A
usserdem
 wurde
 die schon im Oktober 2021 festgestellte 
Bakerzyste
 als leicht grössenprogredient
 und 
zwischenzeitlich rupturiert
 charakterisiert, und 
ferner 
wurde ein 
mehr oder weniger
 stationärer mässiger Kniegelenkserguss 
registriert (
Urk. 
11/1). 
Bei der 
Operation
 vom 
8. 
April 2022
, zu der 
Dr. 
A.___
 gemäss einem Bericht vom 
1. 
April 2022 wegen der Progredienz der Meniskusschädigung geraten hatte (
Urk. 
11/33 S. 2) und die in einer arthroskopisch-assistierten 
Teilmeniskektomie
 rechts bestand (
Urk. 
11/34 S. 2)
, bestätigte sich der als instabil bezeichnete komplexe Riss des medialen 
Meniskushinterhorns
 (
Urk. 
11/34 S. 2)
; sodann 
wurde
 
am Tag nach der 
Operation eine
 P
unktion infolge eines Kniegelenks
ergusses erforderlich (vgl. Urk.
 
11/35-37 sowie die Berichte über die Nach
ko
n
trollen vom Juni und vom September 2022, 
Urk. 
11/38 und 
Urk. 
11/39).
    
Aufgrund dieser 
medizinischen Aktenlage 
steht fest, dass das Beschwerdebild im rechten Knie, wie es im Anschluss an die Ereignisse vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 im 
Kantonsspital Z.___
 abgeklärt und behandelt wurde, in erster Linie 
mit der f
estgestellte
n
 Meniskusschädigung 
zusammenhing
. 
Dr. 
A.___
 
beurteilte 
in seinem ersten Bericht vom 1
3. 
Oktober 2021 
die Bildgebung 
als gut korrelierend mit der Anamnese und den erhobenen Unter
suchungsbefunden mit einem deutlich positiven medialen Meniskus-Test und 
ging 
von einer Kontusion des Meniskus
 anlässlich des Ereignisses vom Oktober 2021
 aus (
Urk. 
12/10 S. 2)
; ferner 
führte 
er 
im Bericht vom 2
9. 
März 2022 
die 
Verstärkung der 
Beschwerden nach dem neuen Ereignis
 vom März 2022
 erneut 
auf die 
mediale Meniskusläsion
 zurück
 (
Urk. 
11/2 S. 2), weshalb denn auch die Operation vom 
8. 
April 2022 auf diese Läsion ausgerichtet war (
Urk. 
11/34).
    
Bei
 d
er Kausalitätsbeurteilung
, welche die Beschwerdegegnerin vorzunehmen hatte, 
stand daher 
der Einfluss der Ereignisse vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 12.
 
März 2022 auf diese Meniskusschädigung und die daraus resultierenden Beschwerden
 im Zentrum.
2.
4
2.
4
.1
    
Dr. 
B.___
, 
auf dessen Aktenbeurteilungen die Beschwerdegegnerin bei der Verneinung ihrer Leistungspflicht ab dem 2
6. 
März 2022 abstellte
 (vgl. 
Urk. 
7 S.
 
5)
, erachtete die geklagten Kniebeschwerden in seiner ersten Stellungnahme vom 
5. 
April 2022 in Übereinstimmung mit 
Dr. 
A.___
 als hinreichend objekti
viert durch die bildgebenden und klinischen Untersuchungsbefunde (
Urk. 
11/9 
S. 
4
). 
Er hielt aber die Ereignisse vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 
für 
nur 
mögliche Ursachen oder Teilursachen dieser Befunde und namentlich des Meniskusschadens in Form der 
festgestellte
n
 komplexe
n
 Ruptur des 
Innenmenis
kushinterhorns
. Zur Begründung wies er zunächst auf die 
Rissform
 hin, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Degeneration hindeute
. F
erner ging er anhand der Unfallschilderungen davon aus, dass das rechte Knie weder beim ersten noch beim zweiten Ereignis von einer Distorsion betroffen gewesen sei, die dazu geeignet gewesen wäre, den Meniskus 
zu verletzen, und dass auch eine Kontusion nur das Ausmass einer Bagatellverletzung gehabt haben könne, da weder klinisch (Hämatom, Kontusionsmarke, Hautabschürfung) noch 
magnetresonanztomo
-
graphisch
 (Weichteilschwellung, Weichteilverletzung, Knochenmarködem) Anhaltspunkte für eine Verletzung schwerer
e
n Grades bestanden hätten. Und schliesslich legte er dar, dass eine unfallbedingte Meniskusschädigung mit Begleitverletzungen wie einer Schädigung des Kapsel-Band-Apparates einher
ginge, eine solche jedoch nicht festgestellt worden sei (
Urk. 
11/9 S. 5). Dement
sprechend hielt er dafür, dass 
sich die Ereignisse vom 3.
 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 nur vorübergehend
 und ohne Tangierung des Meniskus
 auf den Zustand des rechten Knies ausgewirkt hätten
 und
 der 
status
 quo sine, 
also 
der Zustand, wie er sich auch ohne die
se 
Ereignisse 
entwickelt
 hätte, bereits am 
6. 
Oktober 2021 beziehungs
wei
se am 2
5. 
März 2022 wieder erreicht gewesen sei (
Urk. 
11/9 S. 6).
    
Bei dieser Beurteilung blieb 
Dr. 
B.___
 auch nach der Kenntnisnahme der Akten der Basler-Versicherungs-Gesellschaft zu eine
m Ereignis vom 2
9. 
April 2006, bei dem der Beschwerdeführer beim Transport eines Möbelstücks auf der Treppe gestolpert war und dabei Schmerzen am rechten Knie
 
aufgetreten waren (vgl. die Unfallme
ld
ung vom 1
5. 
Mai 2006, 
Urk. 
11/20 S. 46, und den Arztschein UVG vom 1
7. 
Juli 2006, 
Urk. 
11/20 S. 45)
. Er bemerkte, dass sich magnetresonanz
tomographisch schon damals eine Signal
an
hebung im Bereich des Innenmeniskus gezeigt habe, die als Degenerationszeichen zu werten sei, und hielt nochmals fest, dass die Veränderungen am Innenmeniskus eindeutig degenerativer Natur sei
en
, was des Weiteren auch für den 
retropatellären
 Knorpelschaden und den Knorpel
schaden am medialen 
Tibiaplateau
 gelte (Urk.
 
11/22 S. 6).
2.
4
.2
    
Die 
behandelnden Ärzte 
Dr. 
A.___
 und 
Dr. 
med. 
C.___
, der 
für die Operation vom 
8. 
April 2022 und die Nachbehandlung zuständig gewesen war (vgl. 
Urk. 
11/34-39), 
taten in ihren Berichten nicht dar, die festgestellten Befunde im rechten Knie seien
 vollumfänglich
 durch die Ereignisse vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 bewirkt worden. 
Vielmehr sprach 
Dr. 
A.___
 im Bericht vom 
1. 
April 2022 über eine Untersuchung im Vorfeld der Operation ausdrücklich von einer vorbestehenden schweren 
Retropetallararthrose
 mit ausgedehnten 
Knorpeldefekten und einem 
subchondralen
 Knochenmarksödem (
Urk. 
11/33 S. 2). 
Es ist somit nicht daran zu zweifeln, dass das Knie zur Zeit dieser Ereignisse vorgeschädigt war. Die 
Magnetresonanztomographie 
des rechten Kniegelenks 
vom 1
9. 
Juni 2006, auf die 
Dr. 
B.___
 Bezug nahm (
Urk. 
11/20 S. 43)
,
 hatte
 aber vor allem 
die schon damals als 
deutlich bezeichnete 
Läsion am 
retropatellären
 Knorpel
 erkennbar
 gemacht
. Die 
Signalanhebung im Hinterhorn des medialen Meniskus, 
die 
Dr. 
B.___
 als Zeichen eines degenerativen Befundes wertete, 
w
urde
 hingegen 
im damaligen Bericht als geringfügig bezeichne
t
. Gegenstand 
einer 
nachfolgenden arthroskopischen Operation war
en
 dementsprechend gemäss dem Operationsbericht vom 2
7. 
September 2006 d
ie Entfernung freier Gelenks
körper und eine
 
retropatelläre
 
Chondroplastik
; der mediale
 Meniskus
 w
urde
 demgegenüber anlässlich der Operation als intakt befunden 
(
Urk. 
11/20 S. 20
21).
    
Diese Befundlage im Jahr 2006
 
spricht zwar nicht gegen die Entwicklung fortschreitender degenerativer Veränderungen im Meniskus in den vielen Jahren bis zu den Ereignissen von 2021 und 202
2. 
Vielmehr ist die kontinuierliche Zunahme 
im Zeitverlauf ein Wesensmerkmal der D
egenerationen
. Insoweit 
ist 
die Aussage im Literaturzitat 
(Ludolph/Schürmann/
Gaidzik
, Kursbuch der ärztlichen Begutachtung) 
von 
Dr. 
B.___
, dass isolierte Degenerationen des Meniskus die Regel seien, isolierte Meniskusverletzungen hingegen die Ausnahme
 bildeten
 (vgl. 
Urk. 
11/9 S. 5 und 
Urk. 
11/22 S. 5), 
durchaus plausibel
. Sie führt 
jedoch in denjenigen Fällen 
nicht weiter, wo 
– wie im vorliegenden Fall – 
ein 
mutmasslich 
degenerativ 
vor
geschädigter Meniskus von einem Unfall
ereignis
 betroffen ist
 und die Frage zu prüfen ist, ob das Unfallereignis im Sinne der dargelegten 
und 
auch 
in der Beschwerdeschrift zitierten 
Rechtsprechung
 (vgl. 
E. 1.2.3 und 
Urk. 
6 S.
 
5) 
als relevante Teilursache für den danach festgestellten Befund und ein damit einhergehendes Beschwerdebild zu qualifizieren ist.
 Für die Beantwortung dieser Frage sind die Ausführungen von 
Dr. 
B.___
, wie nachfolgend darzulegen ist,
 in verschiedener Hinsicht unvollständig
.
2.
4
.3
    
Soweit 
Dr. 
B.___
 eine unfallbedingte Meniskusverletzung mit 
dem Argument 
der fehlenden 
begleitenden 
Schädigung 
benachbarter Strukturen 
verneinte
, so ist dieses Argument dem
 vorstehend erwähnten
 Literaturzitat entnommen, wo die isolierten unfallbedingten Meniskusverletzungen im Vordergrund standen. 
Dies verlangt nach einer
 näheren Diskussion der Frage, ob im Falle eines bereits vorgeschädigten Meniskus nicht 
schon 
ein geringeres Mass an Einwirkung für eine zusätzliche, unfallbedingte Schädigung genügt und 
hier somit dem Auftreten von Begleitverletzungen, wie solchen des Kapsel-Band-Apparates, nicht das gleiche Gewicht zukommt.
    
Auf diese Frage ging 
Dr. 
B.___
 indessen nicht ein
,
 und 
er 
nahm auch keine vertiefende Auseinandersetzung mit de
m Hergang der
 beiden Ereignisse von 2021 und 2022 vor. 
Namentlich gab 
er d
as erste Ereignis lediglich in der Zusammen
fassung 
i
m Bericht des 
Kantonsspitals Z.___
 wieder, wonach 
sich 
der Beschwerdeführer beim Spielen mit seinem Hund auf abschüssige
m
 Terrain das Knie verdreht habe (
Urk. 
12/10 S. 1; vgl. 
Urk. 
11/9 S.
 
2 und S. 4 und 
Urk. 
11/22 S. 3 und S. 4). 
Die 
detailliertere
 Schilderung des Beschwerdeführers persönlich, welche die Beschwerdegegnerin am 1
7. 
November 2021 telefonisch entgegen
genommen und protokolliert hatte und gemäss der er in eine Vertiefung getreten und umgeknickt 
war 
und danach nicht mehr ha
tte
 gehen können (
Urk. 
12/7), fand jedoch keinen Eingang in die Beurteilungen von 
Dr. 
B.___
. Ebenso wenig ging 
Dr. 
B.___
 in seiner zweiten Beurteilung vom 21.
 
Juli 2022 auf die zwischenzeitlich 
in die 
Akten 
gelangte 
Unfallschilderung des Beschwerdeführer
s
 im E-Mail vom 1
2. 
April 2022 ein, wonach er in einer Senkung mit dem Fuss hängengeblieben sei und einen akuten starken 
S
chmerz mit anschliessender starker Schwellung verspürt habe (
Urk. 
1
1
/
15
 S. 
4
).
    
Hinzu kommt, dass die Beschwerdegegnerin erst im 
Einsprache
verfahren
 die Berichte 
des 
Kantonsspitals Z.___
 zur Operation des rechten Knies vom 8.
 
April 2022 und zu den Nachbehandlungen und -untersuchungen beigezogen hat 
(
Urk. 
11/3
3-39).
 
Dr. 
B.___
 
verfügte also 
bei der Abgabe seiner
 zweiten
 Beurteilung
 vom 2
1. 
Juli 2022 noch nicht über diese Berichte
, sondern
 sprach unrichtigerweise immer noch von einer erst geplanten 
transarthroskopischen
 Sanierung (
Urk. 
11/22 S. 5). 
Er hatte demnach 
insbesondere keine Kenntnis von 
den Ausführungen im Bericht des Operateurs 
Dr. 
C.___
 über die Nachkontrolle vom 
8. 
September 2022,
 
auf den sich der Beschwerdeführer in der Replik berief (
vgl. 
Urk. 
14 S. 1), 
dass auf den 
Arthroskopiebilder
n
 
zusätzlich zur horizontalen Risskomponente ein 
Radiärriss
 
zu erkennen sei 
und eine solche Querkomponente 
bei einem 46-jährigen Mann nicht
 typisch sei für eine degenerative Läsion des Meniskus (
Urk. 
11/39 S. 2).
 
Diese 
Feststellung 
erfordert 
entgegen dem Dafür
halten der Beschwerdegegnerin in der Duplik (
Urk. 
20 
S. 3 f.) 
eine Überprüfung der 
Darlegung 
von 
Dr. 
B.___
, schon die 
Rissform
 deute mit hoher Wahrschein
lichkeit auf eine Degeneration hin (
Urk. 
11/9 S. 5, 
Urk. 
11/22 S. 6).
2.
4
.4
    
Nach dem Gesagten lassen die vorhandenen Berichte der behandelnden Ärzte und die beiden Aktenbeurteilungen von 
Dr. 
B.___
 keine abschliessende Beurteilung der Frage zu, 
ob die Ereignisse vom 
3. 
Oktober 2021 und vom 1
2. 
März 2022 im Sinne der dargelegten Rechtsprechung als relevante Teilursache – in Abgrenzung zu einer blossen Gelegenheitsursache – der Beschwerden einzustufen sind, 
die 
von der Meniskusschädigung am rechten Knie herrührten und die Operation vom 
8. 
April 2022 nach sich zogen.
2.
5
    
E
s bedarf d
emnach
 einer medizinischen Kausalitätsbeurteilung umfassenderen Charakters. Hierzu können neben 
den Angaben in den vorhandenen medizi
nischen Unterlagen 
der Jahre 2006/2007 
und
 2021/2022 
auch 
Berichte zu allfälligen Behandlung
en
 von Beschwerden im rechten Knie in der Zeit dazwischen aufschlussreich sein und des Weiteren die Angaben des
 Beschwerde
führers persönlic
h zum Verlauf 
bis zu den Ereignissen von 2021 und 2022 sowie zu den Ereignissen selbst. 
Unter diesen Umständen vermag e
ine weitere Akten
beurteilung voraussichtlich keine ausreichende Klärung herbeizuführen, sondern es ist angezeigt, dass 
i
m Hinblick auf die strittige Kausalitätsfrage 
ein 
versicherungsexterne
s Gutachten nach den Vorschriften in 
Art. 
44 ATSG erstellt
 wird. 
Zu dessen Einholung ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurück
zuweisen.
    
Die 
Beschwerde 
ist 
somit in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 2
5. 
Januar 2023 aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur
ü
ckzuweisen ist, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge.
 Sollten sich die Ereignisse vom Oktober 2021 und vom März 2022 mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als relevante Teilursache oder Teilursachen der Meniskusschädigung 
und der davon herrührenden Beschwerden 
erweisen, so entfiele die Leistungspflicht gemäss den zutreffenden Ausführungen in der Beschwerdeschrift (
Urk. 
6 S. 5) erst dann, wenn das Wegfallen einer derartigen Ursächlichkeit mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen wäre. 
3.
    
Nach Art. 61 
lit
. g ATSG hat die obsiegende 
beschwerdeführende
 Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [
GSVGer
] sowie § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [
GebV
 
SVGer
]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.
    
Unter Berücksichtigung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, dem Beschwerde
führer eine ermessensweise festgesetzte Prozessentschädigung von Fr. 
2'200.--
 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird 
in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 2
5. 
Januar 2023 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und hernach über ihre Leistungspflicht neu verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Parteientschä
digung von 
Fr. 
2'200.--
 (inkl
usive
 Barauslagen und M
ehrwertsteuer
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Dextra Rechtsschutz AG
- 
SWICA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrKobel