zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00007 · 2021-03-09 · de
Liposuktion bei Lipödem; Krankheitswert und Wirtschaftlichkeit (keine Entstauungstherapie) in casu verneint; Wirksamkeit trotz Urteil des BGers 9C_508/2019 vom 19.11.20 offengelassen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00007
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
1
9. 
März 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Zimmermann
DFP & Z, 
Advokatur
Stadtturmstrasse 10, Postfach 43, 5401 Baden
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1978, war bei der SWICA Kranken
versicherung AG (
Swica
) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert, als 
sie mit persönlichem Begleit
schreiben vom 3. Februar 2019
 
(
Urk. 
7/3) 
um Kostengutsprache für 
Feinnadel
vibrationsli
posuktionen
 
an beiden 
Unterschenkel
n mit Knieinnenseiten und Oberschenkeln sowie an beiden Armen z
ur Behandlung eines 
Lipödems
 vom Ganzbeintyp
 Grad III beidseits und Ganzarmtyp Grad II beidseits
 ersuchte. Dazu reichte sie einen begründeten Kostenvoranschlag 
vom 
8. 
Januar 2019, erstellt 
von 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Chirurgie mit Fähigkeitsausweis 
Phlebologie
 SGP
, 
ein
. Dieser belief sich 
auf Fr. 
39'4
3
8.--
 
(
Urk. 
7/1
; Foto
dokumentation 
Urk. 
7/2
). 
Mit Schreiben vom 
1
1. 
März 2019
 
lehnte di
e 
Swica
 eine Kostenbeteiligun
g ab mit der Begründung, es liege kein Stadium III 
nach 
Földi
 
vor (
Urk. 
7/4). 
Dagegen opponierte die Ve
rsicherte 
am
 17. 
September 2019
 schriftlich
 unter Beilage eines 
Berichts von 
Dr. 
med. 
Z.___
, Facharzt für Innere Medizin 
unter anderem 
mit Fähigkeitsausweis 
Phlebologie
 USSG 
(
Urk. 
7/5).
    
Gestützt auf die Beurteilungen
 ihres Vertrauensarztes 
Dr. 
med. 
A.___
,
 Facharzt für Allgemeinmedizin (
Urk. 
7/6), stellte die 
Swica
 mit Verfügung vom 2
5. 
Oktober 2019 fest, dass auf den Aufnahmen die Kriterien eines 
drittgradigen
 
Lipödems
 nicht zur Darstellung kämen und die Wirksamkeit der 
angestrebten 
Methode ge
genwärtig nicht belegt sei, und lehnte 
deshalb 
eine 
Übernahme der Kosten für die geplanten 
Feinnadelvibrationsliposuktionen
 
vollumfänglich ab 
(
Urk. 
7/7). Die von der Versicherten am 
6. 
November 2019 dagegen erhobene (
Urk. 
7/8)
 und am 1
6. 
Dezember 2019
 unter Beilage eines Gutachtens der Invalidenversicherung so
wie einer 
vergrösserten Bilddokumentation
 begründete Einsprache (
Urk. 
7/10), wies die 
Swica
 mit Entscheid vom 
7. 
Januar 2020 ab (Urk. 
2
).
2.
    
Gegen 
d
en
 
Einspracheentscheid
 erhob die Versicherte 
mit Eingabe vom 28. Januar 2020 B
eschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei die 
Swica
 zu verpflichten,
 die gesetzlich und vertraglich geschuldeten Leistungen, insbesondere die Kosten für die 
Feinnadelvibrations
liposuktion
 zu erbringen; eventualiter
 seien weitere Abklärungen vorzunehmen
; unter Kosten- und Ent
schädigungsfolgen zulasten der 
Swica
 (
Urk. 
1 S. 2
). Dazu reichte 
sie neu
 einen 
Bericht von 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt für Orthopädisch
e
 
Chirurgie und Trauma
tologie des Bewegungsapparates, ein
 (
Urk. 
3/3).
 Mit Beschwerdeantwort vom 
1
2. 
Februar 2020
 (
Urk. 
6
) beantragte die 
Swica
, die Beschwerde sei 
vollumfäng
lich 
abzuweisen
, 
eventualiter
 seien der Versicherten für die 
Feinnadelvibrations
lipektomie
 die Kosten
 gemäss der 
Tarmed
 Position Nr. 
04.
2920 für 
Saug
lipektomie
 von Fr. 121.08 pro Eingriff zuzusprechen; alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der Versicherten 
(
Urk. 
6 
S. 2
 und 
Ziff. 
I.
). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicherten mit Verfügung vom 1
9. 
Februar 2020 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
11).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt - unter Vorbehalt der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (
Art. 
32 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, KVG) - die Kosten für die Leis
tungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen die
nen (
Art. 
25 
Abs. 
1 KVG). Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeits
unfähigkeit zur Folge hat (
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). 
1.2
    
Anhang 1 zur Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Kranken
pflegeversicherung (KLV) bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden (
Art. 
1 KLV). Die Liposuktion (Fettabsaugun
g) wird darin nicht aufgeführt. 
Da Anhang 1 KLV keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflicht
leistungen enthält (einleitende Bemerkung zu Anhang 1 KLV), ergibt sich daraus, wie auch aus der KLV selber, noch nichts für die Beurteilung der umstrittenen Le
istungspflicht.
    
Das Bundesgericht erwog diesbezüglich, i
m Zusammenhang mit der Korrektur einer 
Mammahypertrophie
 
stelle
 die operative Brustreduktion dann eine Pflicht
leistung der Krankenkassen dar, wenn die Hypertrophie körperliche oder psy
chische Beschwerden mit Krankheitswert verursache und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften Begleitumstände als der eigentlichen Krankheits
ursache sei. Entscheidend sei nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerde
bildes, sondern ob die Beschwerden erheblich seien und andere, vor allem ästhe
tische Motive genügend zurückdrängten (BGE 121 V 211 E. 4 mit Hinweisen). 
Eine Orientierung an diesen Grundsätzen, wenn es um die Frage der Leistungs
pflicht für eine Liposuktion bei 
Lipödemen
 gehe, erscheine vor allem im Hinblick darauf, dass nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen dürfe, als sach
gerecht (vgl. 
Urteil
 des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 2016 E. 3.2 und 3.3). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
führte
 im angefochtenen Entscheid
 aus
, 
es sei ent
sprechend dem
 Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 2016 vom Fehlen eines Krankheitswertes 
des 
Lipödems
 
auszugehen. Da das Ausmass der klinischen Symptomatik nicht mit 
dem Stadium verknüpft sei, könne 
dieses
 
offe
n bleiben
. Gemäss Gutachten 
würden bezüglich der
 
Lipodystrophie
 
keine
 Beschwerden geklagt
, wobei eine Gewichtsreduktion wünschenswert wäre und mit 
Kompressionsstrumpfhose, regelmässiger Lymphdrainage und Bewegung be
reits wichtige Therapiemassnahmen angewandt
 würden
. 
Folglich
 fehle es an einer Operationsindikation. Zudem schlage der begutachtende Psychiater als Therapie gegen die Depression andere Massnahmen als den beantragten Eingriff vor
. 
Auch seien a
us der Fotodokumentation keine geradezu entstellenden Verhältnisse er
sichtlich. 
Schliesslich 
gäbe es gemäss Vertrauensarzt keine Studienevidenz der Liposuktion 
bei
 
Lipödem
 bzw. das Kriterium der Wirksamkeit nach wissenschaft
lichen Methoden sei nicht erfüllt.
 Eine leitliniengerechte Therapie oder funktio
nelle Beschwerden seien nicht dargetan
 und 
Dr. 
Y.___
 habe 
selbst 
den Privattarif off
er
iert
 (
Urk. 
2 
Ziff. 
II.5-1
1
)
.
2.2
    
Die Beschwerdeführer
in
 hielt indessen dafür, aufgrund der Einschätzung der be
handelnden und begutacht
end
en Ärzte sei erstellt, dass sie unter einem 
Lipödem
 Grad III leide, das
 bei ihr wie üblich
 zu schwerwiegenden gesundheitlichen Prob
lemen führe. Durch die konservativen Therapien wie Lymphdrainage und das Tra
gen von Kompressionsstrümpfen sei keine Beschwerdefreiheit erzielt worden. Die Operation sei dringend geboten
 gewesen
, habe sie doch bereits zu Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk gef
ührt. Der Eingriff sei eine kurative Massnahme, um die degenerativen 
arthrotischen
 Veränderungen zu ver
langsamen oder zumindest zu vermindern bzw. eine weitere körperliche Schädi
gung zu verhindern. Aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation erhalte sie eine Invalidenrente
. Die gravierenden Beschwerden würden allfällige ästhetische Mo
tive völlig in den Hintergrund drängen
 (
Urk. 
2 
Rz
 28-30).
2.3
    
In der Beschwerdeantwort hielt die Beschwerdegegnerin ergänzend fest, bei einer Internetreche
rche
 zum geplanten Eingriff
 seien ausschliesslich deutsche Seiten von ästhetischen Chirurgen 
erschienen, die auf 
Bodycontouring
/-
forming
 spezialisiert seien. 
Dr. 
Y.___
 sei wie 
Dr. 
Z.___
 auf die Behandlung von 
Lipödemen
 mit Fettabsaugung spezialisiert. Man erhalte von seinen Patientinnen regelmässig wö
rtlich übereinstimmende Gesuche
. Gemäss Rechtsprechung des Bundesgerichts könne eine Liposuktion durchgeführt werden, sofern die konser
vativen Behandlungsmethoden erfolglos verlaufen. Es bestehe kein Anspruch auf die richtige Fettverteilung (
Urk. 
6 
Ziff. 
IV.
2-
4).
 Weitere Abklärungen seien nicht möglich, nachdem die Eingriffe an den Beinen bereits erfolgt seien. Es 
sei eine politische Frage bzw. liege am Verordnungsgeber oder allenfalls am Bundes
gericht, 
die Liposuktion bei 
Lipödemen
 zuzulassen, die in der medizinischen Literatur vor allem als Massnahme zur Verbesserung der Lebensqualität erwähnt werde (
Urk. 
6 
Ziff. 
IV.6-
8)
.
3.
    
Gemäss der
 
bisherigen 
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des 
Lipödems
 der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fach
gesellschaften (AWMF; S1-Leitlinie 
Lipödem
, Stand 
3
1. 
Oktober 2015, 
www.awmf.org
)
, 
handelt es sich beim 
Lipödem
 um eine chronische und progre
diente Erkrankung, welche durch eine Fettverteilungsstörung mit deutlicher Disproportion zwischen Stamm und Extremitäten gekennzeichnet ist. Sie entsteht aufgrund einer Unterhautfettgewebsvermehrung der Extremitäten. Zusätzlich be
stehen Ödeme sowie eine 
Hämatomneigung
 nach Bagatelltraumen und eine Druckschmerzhaftigkeit (S1-L
eitlinie 
Lipödem
 S. 2 
Ziff. 
1).
    
Die Therapie erfolgt in der Regel durch konsequent durchgeführte kombinierte physikalische 
Entstauungstherapie
 in Form von manueller Lymphdrainage, Kompressionstherapie, Bewegungstherapie und Hautpflege (S1-Leitlinie 
Lipödem
 S. 10 f. 
Ziff. 
8.1). Zur dauerhaften Reduktion des krankhaften Unterhautfett
gewebes ist eine Liposuktion insbesondere dann angezeigt, wenn trotz konse
quent durchgeführter konservativer Therapie noch Beschwerden bestehen be
ziehungsweise wenn eine Progredienz von Befund und/oder Beschwerden auftritt (S1-Leitlinie 
Lipödem
 S. 12 
Ziff. 
8.2).
4.
4.1
    
Die Parteien sind sich 
soweit 
einig, dass bei der Beschwerdeführerin beidseits ein Ganzbein- und 
Ganzarmlipödem
 besteht. Von der Beschwerdeführerin wurde nicht (substantiiert) behauptet und von der Beschwerdegegnerin ausdrücklich be
stritten, dass es sich hierbei um einen entstellenden ästhetischen Mangel handelt, der im Sinne der Rechtsprechung des Bundesgerichts eine Leistungspflicht der Beschw
erdegegnerin zu begründen vermöcht
e
 (vgl. E.
 
2).
    
Dem ist beizupflichten. 
Wie das Bundesgericht in seinem Urteil 9C_572/2015 vom 2
2. 
Juni 2016 E. 2 erläuterte, kann ästhetischen Mängeln, die nicht auf einen pathologischen Prozess zurückzuführen sind, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung besonders empfindlichen Körperteilen, Krankheitswert zukommen, wenn sie in einem erheblichen Masse von der Ideal- oder Normal
vorstellung abweichen und infolgedessen als entstellend empfunden werden (fer
ner auch Urteil des Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 
9. 
Mai 2016 E. 
3.1 und 3.2 mit diversen Hinweisen). Das 
Lipödem
 der Beschwerdeführerin betrifft die Extremitäten, vorderhand die Beine, die im Gegensatz zum Gesicht oder der Brust nach der massgebenden gesellschaftlichen Anschauung als in ästhetischer Hin
sicht nicht besonders empfindliche Körperteile gelten und in der Regel durch Kleidung bedeckt sind. In diesem Sinne hat das Bundesgericht wiederholt erkannt, dass Bauchfettschürzen wie auch 
Mammaptosen
 und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (vgl. erwähntes 
Bundesgerichtsurteil
 9C_319/2015 E. 3.3). Die bei den Akten liegende Fotodokumentation (Urk. 7/2) gibt keinen Anlass, vorliegend anders zu ent
scheiden.
4.2
    
Zwischen den Parteien strittig ist
, ob das 
Lipödem
 körperliche Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, die durch die geplanten Eingriffe behoben werden können. Wie dem erwähnten Urteil 9C_890/2015 E. 4.2 zu entnehmen ist, gilt es 
in diesem Zusammenhang 
einerseits die erhebliche Intensität der Schmerzen und anderseits die Behandlungsbedürftigkeit darzutun. Dabei genügt es, wenn sowohl die Beschwerden wie auch deren Kausalzusammenhang mit dem 
Lipödem
 nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlichkeit erstellt 
sind (vgl. BGE 121 V 211 E. 4).
    
Zu Recht nicht geltend gemacht wurde von der Beschwerdeführerin, ihre psy
chischen Beschwerden seien auf das 
Lipödem
 zurückzuführen
 
und 
Ziel der
 
Fein
nadelliposuktionen
 
sei es, diese zu bessern bzw. 
zu 
beseitigen.
 
Gemäss
 der von der Invalidenversicherung veranlassten 
psychiatrischen 
Begutacht
ung
 besteh
t zwar eine Arbeitsunfähigkeit
 von 70
 %
 in 
jedweder Tätigkeit (vgl. 
Urk. 
3
/1 
S. 102)
 infolge einer
 rezidivierende
n
 depressive
n
 Störung, gegenwärtig mittel
gradig depressive
n
 Episode mit somatischem Syndrom sowie eine
r
 chronische
n
 Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Symptomen (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 96). Indessen stehen hierbei andere
 Leiden sowie eine psychosoziale Belastungs
situation im Fokus. Das 
Lipödem
 (Beschwerden und Erscheinungsbild) findet in diesem Kontext keine explizite Erwähnung (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 88 f.).
4.3
    
In der gebräuchliche
n
 ICD-10-Klassifikation wird das 
Lipödem
 umschrieben als lokalisierte schmerzhafte symmetrische 
Lipohypertrophie
 der Extremitäten mit Ödem - im Stadium II mit unebener, wellenartiger Hautoberfläche, mit knotigen Strukturen in verdic
kter Subkutis (IC
D-10: E
88.21) –
 im Stadium III mit aus
geprägter Umfangsvermehrung und 
grosslappig
 überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis (ICD-10: E88.22).
    
Die Beschwerdeführerin legte zutreffend dar, dass sowohl die sie behandelnden Ärzte
 (vgl.
 
Dr. 
Y.___
 
Urk. 
7/1 S. 1
 mit entsprechendem Befund S. 2
, Dr. 
Z.___
 
Urk. 
7/5
) 
wie
 auch die neutralen Gutachter der 
C.___
 im von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenen internistischen, neurologischen, chirurgischen und psychiatrischen Gutachten vom 2
5. 
März 2018 (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 24 f. und 60
) nach eigener Untersuchung das 
Ganzbeinlipödem
 jeweils 
als
 Grad III einstuften.
 
Auf die abweichende Beurteilung von 
Dr. 
A.___
, wonach ein Sta
dium II vorlieg
e (vgl. 
Urk. 
7/6 beide Anfragen)
, kann 
folglich
 nicht abgestellt werden; 
seiner 
versicherungsinternen Aktenbeurteilung 
käme
 nur Beweiskraft zu, wenn daran auch nicht die geringsten Zweifel 
bestünden
 (vgl. Urteil des Bundes
gerichts 9C_725/2017 vom 2
8. 
Mä
rz 2018 E. 3.2 mit H
inweis auf 
BGE 139 V 225 E. 5.2) 
und 
insbesondere 
die
 Befunde klar f
eststünden
 (
vgl. 
Urteil des Bundes
gerichts 9C_223/2014 vom 
4. 
Juni 2014 E
.
 6.1 mit Hinweisen)
.
 
Daran ändert nichts, dass 
dem medizinischen Laien 
auf den Fotos (
Urk. 
7/2) keine überhängen
den Gewebeanteile ins Auge springen, zumal der Übergang zwischen den Stadien fliessend und insoweit mit ärztlichem Ermessen verbunden ist. Ob und inwiefern das Erscheinungsbild von variierenden Schwellungszuständen abhängig ist, kann 
vorliegend ebenfalls 
nicht beurteilt werden.
    
Wie die Beschwerdegegnerin richtig erkannte, kann die Frage
 aber
 
letztlich 
offengelassen werden
. G
emäss 
bundesgerichtlicher 
Rechtsprechung 
ist 
für die Beantwortung der Frage, ob 
ein Eingriff
 eine Pflichtleistung darstelle, nicht das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes entscheidend
 ist
, sondern ob die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen
 (vgl. E. 1.2
). Die 
Stadieneinteilungen
 
sind zudem 
nicht zwangs
läufig mit dem Ausmass der klinischen Symptomatik (Schmerzen) verknüpft (vgl. S1
-
Leitlinie 
Lipödem
 S. 5 unten
; vgl. allerdings E. 
6
.3).
4.4
    
Gemäss Bericht 
von 
Dr. 
Z.___
, datiert 
vom 
1. 
Mai 2017
,
 klagte die Beschwe
rde
führerin 
über 
müde
, schwere Beine mit Spannungsgefühl
, 
die 
vor allem seit ca. zwei bis drei Jahren verstärkt Symptome verursach
ten
. Er fügte an, die
 Beschwerdeführerin
 wiege nach der Gewichtszunahme nach der Knieoperation aktuell 120 kg bei einer Körpergrösse von 185 cm 
(
Urk. 
7/5).
    
Dr. 
Y.___
 führte im Gesuch vom 
8
. 
Januar 2019 aus, die Beschwerde
führerin klage in den letzten Jahren zunehmend über belastungsabhängige Schmerzen in beiden Beinen und Armen, an den Waden seien die Beschwerden deutlich zunehmend. Zusätzlich sei nun ei
n
e Berührungsem
pf
indlichkeit hinzu
gekommen, 
di
e als unangenehm empfunden werde
. 
Sie müsse
 bei der Verrichtung der Dinge des alltäglichen Lebens immer mehr Abstriche hinnehmen (
Urk. 
7/1)
.
    
Schliesslich kam 
Dr. 
B.___
 
in 
seinem
 undatierten
 (
vgl. 
Urk. 
1 S. 8)
 
Attest
 zum Schluss, 
e
s bestünden 
Lipödeme
, die sich an beiden Beinen, im Bereich Lenden
wirbelsäule und Abdomen gebildet hätten. Aufgrund derselben habe die Beschwerdeführerin 
bereits
 massive Arthrosen an beiden Kniegelenken und am rechten Hüftgelenk entwickelt. Des Weiteren bestehe eine chronische Schmerz
erkrankung der Lendenwirbelsäule aufgrund des massiven Übergewichts.
 Die 
operative Massnahme 
an den Beinen und in den abdominellen Bereichen 
sei dringend und kurativ, um die degenerativen 
arthrotischen
 Veränderungen zu ver
langsamen oder zumindest zu vermindern und die chronische
 Schmerzer
krankung auszuheilen (
Urk. 
3/3).
    
Die Beschwerdeführer
in
 selbst 
machte
 
im Rahmen ihres Gesuchs
 vom 
3. 
Februar 2019 
geltend
, die Schmerzen in den Beinen, der Hüfte und im Rücken seien im Jahr 2014 so belastend und zermürbend geworden,
 dass sie ihre Berufstätigkeit als Pflegefachfrau 
habe aufgeben müssen. Es bestehe ein Zusammenhang zwi
schen dem sehr schlechten Zustand ihrer Knie bzw. der Hüfte und dem 
Lipödem
. Durch die chronischen Schmerzen sei sie im Alltag sehr eingeschrän
kt. Sie wolle sich bewegen können, mit ihren Kinder
n spazieren, ohne sich alle 100 
m setzen zu müssen, und wieder in ihren Beruf einsteigen (
Urk. 
7/3)
.
4
.5
    
Ergänzend ist das von der Invalidenversicherung veranlasste Gutachten der 
C.___
 h
eranzuziehen. Dieses diente der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit und damit der Feststellung gesundheitlich bedingter Einschränkungen. In der Be
gutachtung schilderte die 
Beschwerdeführerin
,
 ein ständiges Schweregefühl in den Beinen zu haben. Ihre Beine
 seien
, besonders im Oberschenkelbereich
, 
druck
schmerzhaft und berührungsempfindlich. Bei längerem Stehen und Sitzen wür
den die
se
 immer mehr anschwellen und die Schmerzen nahezu unerträglich (
Urk. 
3/1 S. 56).
 
De
r
 
permanente Spannungsschmerz im Bereich der Unter
schenkel 
betrage 
2 bis 4
 auf einer
 analogen Schmerzskala (
Urk. 
3/1 S. 68).
    
Die begutachtende Fachärztin für Innere Medizin hielt dazu fest, 
dem Bericht von 
Dr. 
Z.___
 sei zu entnehmen, dass ein 
Lipödem
 Grad III mit ausgeprägter Cellulite Grad III vorliege, das sich mit Schwellung und Spannungs- und Schweregefühl darstelle. Diese Befunde könnten
 
im Rahmen der Begutachtung 
bestätigt werden. Beschwerden würden diesbezüglich nicht geklagt. Aus internistischer Sicht sei 
die Arbeitsfähigkeit in der 
angestammte
n
 Tätigkeit als Pflegefachfrau wie auch 
in einer 
aufgrund des «Lymphödems» 
leidensangepasste
n
 nicht ausschl
iesslich stehenden
 oder sitzende
n
 Tätigkeit
 vollumfänglich gegeben (
Urk. 
3/1 S. 25)
.
 
    
Aus den Teilgutachten ergibt sich ferner
, dass die Beschwerdeführerin seit dem Jahr 2005 an Rücken
-
 und seit dem Jahr 2007 an Kniebeschwerden leidet. Für beide Leiden findet sich ein organisches Korrelat, das 
mehrere
 
Operationen 
in den Jahren 2007 und 2015 bis 2017 
erforderte
. Die
 Operationen und 
die 
Schmerzen
, 
vorab 
die schon beim Aufstehen bestehenden Kniebeschwerden, 
schränken di
e Mobilität der Beschwerdeführerin 
ein und führten
 – wie auch die Einnahme von Psychopharmaka - 
 zu einer 
Gewichtszunahme
 (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 
3
1, 
56
, 62, 67 
und 
78
). 
Gemäss Gutachten wies 
sie
 mit einem BMI von 38.7 kg/m
2
 
bzw. einem Gewicht von 131 kg 
einen adipösen Ernährungszustand
 auf
 (
Urk. 
3/1 S. 22). Eine Gewichtsre
duktion wurde 
von der begutachtenden Fachärztin für 
I
nnere Medizin 
deshalb 
in Bezug auf das 
Lipödem
 
als wünschenswert und förderlich bezeichnet (
Urk. 
3/1 S. 55). 
4
.6
    
Aufgrund der 
vorstehend 
zitierten Unterlagen klar auszuschliessen ist 
somit 
ein Krankheitswert des 
Ganzarmlipödems
. Armbeschwerden wurden darin, wenn überhaupt, nur am Rande erwähnt
 (vgl. auch 
Urk. 
3/1 S. 32 «aktuell beklagte Beschwerde
n
» und S. 60 «Arme/Beine»)
. Diesbezügliche Einschränkungen wurden keine dargetan. Ebenso wenig ergeben sich aus den Akten Hinweise auf an den Armen durchgeführte Therapiemassnahmen, die eine Behandlungsbedürftigkeit indizieren würden.
    
Die
 
Beinbeschwerden, 
insbesondere 
die 
Knieschmerzen
,
 
sind vorderhand auf 
orthopädische Diagnosen 
zurückzuführen
 (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 77 f.). Erst 
zeitgleich zu den
 Knieoperationen 
(vgl. im Detail etwa 
Urk. 
3/1 S. 68 f.)
, durch welche die Beschwerde
führerin
 an Mobilität verlor und Gewicht zunahm
, klagte 
diese
 
über 
zunehmende belastungsabhängig
e Beinschmerzen sowie vermehrt ein
 Spannungsgefühl
 im unteren 
Bereich
 der Schmerzskala 
und 
eine als unangenehm beschriebene Berührungsempfindlichkeit. 
Hinweise auf eine zusätzliche 
Adipositas neben dem 
Lipödem
 fanden sich dabei nicht nur im Gutachten, son
dern auch im Bericht von 
Dr. 
Z.___
. Die 
abweichenden 
Ausführungen
 von Dr. 
B.___
, wonach ein 
Lipödem
 auch im Bereich von Rücken und Bauch vor
liege, sind 
nicht fundiert
. G
estützt auf die zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen
 
kann daher 
nicht mit 
dem nötigen Beweisgrad der 
überwiegende
n 
Wahrscheinlichkeit 
davon 
ausgegangen werden
, das 
Ganzbein
lipödem
 erreiche die erforderliche Schmerzintensität für eine Kostenübernahme durch die obligatori
sche Krankenpflegeversicherung. 
D
ie direkten 
Auswirkungen der
 vorab
 
o
rthopädischen
 und 
neurologischen Befun
de
 
wie auch der
 Adipositas
 
sind nicht zu berücksichtigen
; 
die Beschwerden, 
die sich 
eindeutig 
dem 
Lipödem
 
zuordn
en lassen, 
werden alsdann 
nicht als erheblich dargestellt.
    
Nach unwidersprochener Darstellung der Beschwerdegegnerin wurden die Ein
griffe an den Beinen bereits durchgeführt (
Urk. 
6 
Ziff. 
6; vgl. auch Formulierung in 
Urk. 
1 
Rz
 29 «Operation war dringend geboten […] weitere Schäden ohne Operation unabwendbar gewesen wären»), weshalb
 von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
 sind
.
5
.
    
Wie eingangs dargelegt, hält 
Art. 32 Abs. 1 KVG fest, dass die Leistungen wirk
sam, 
zweckmässig
 und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). 
Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten Kriterien der Wirksamkeit, 
Zweck
mässigkeit
 und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen jeder Leistung.
    
Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzu
wirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1; 137 V 
295 E. 6.1; 133 V 115 E. 3.1). 
    
Die 
Zweckmässigkeit
 setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als 
zweckmässig
, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2; 137 V 295 E. 6.2
; 130
 V 299 E. 6.1; 127 V 138 E. 5).
    
D
ie Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und 
Zweckmässigkeit
 der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige 
Mass
 zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch 
Art. 
56 
Abs. 
1 KVG). Die Wirt
schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie 
eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen 
zweckmässig
 sind. 
Diesfalls
 ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder 
Massnahme
 abzuwägen. Erlaubt eine der 
Massnahmen
, den verfolg
ten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen 
Massnahme
 der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren 
Massnahme
 (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3
; 136 V 395 E. 7.4
). Demgegenüber kann eine vergleichsweise 
grössere
 medizinische 
Zweckmässigkeit
 (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeu
tischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme einer teureren 
Massnahme
 rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 E. 6.3.2
). 
Die Frage der Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren 
zweckmässigen
 Behandlungsalternativ
en bezieht (BGE 142 V 144 E. 6
; 139 V 135 E. 4.4.3; 
zum Ganzen
:
 Urteil des Bundesgerichts 9C_744/2018 vom 
1. 
April 2019 E. 3.2.1-3.2
.3).
6.
6.1
    
De
r Vertrauensarzt 
Dr. 
A.___
 
wies 
zutreffend darauf hin, dass die Wirksamkeit einer Methode nach wissenschaftlichen Kriterien im Rahmen 
von Studien belegt sein müsse, w
as gegenwärtig [gemeint: 
für die Liposuktion bei 
Lipödem
] nicht der Fall sei. Der Gemeinsame Bundesausschuss in Deutschland komme zu dem gleichen Schluss und habe aktuell eine Studie initiiert, die jedoch noch nicht ab
geschlossen sei (
Urk. 
7/6 vor allem 
2. 
Anfrage). 
6.2
    
In seinem jüngst ergangenen Urteil 9C_508/2020 vom 1
9. 
November 2020 
schützte das 
Bundesgericht in E. 3.3 
dementsprechend 
die 
Feststellung der Vo
rinstanz, der Beweis der Wirksamkeit der vibrationsassistierten Liposuktion bei 
Lipödem
 sei nicht mit dem erforderlichen Grad der überwiegenden Wahrschein
lichkeit erbracht, als 
weder 
offensichtlich unrichtig 
noch sonst wie bundesrechts
widrig. Konkret hielt es fest, 
d
ie Vorinstanz 
habe
 die Wirksamkeit der Liposuktion bei 
Lipödem
 insbesondere gestützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung 
ver
neint
. 
D
er Vertrauensarzt 
habe 
festgehalten,
 dass sich aufgrund der mangelnden Evidenz noch kein klares Bild zu Nutzen und Risiken ergebe, es in den wenigen durchgeführten Studien an Kontroll- bzw. Vergleichsgruppen zur konservativen Therapie gefehlt habe und insbesondere die langfristige Wirksamkeit und die Nachhaltigkeit nicht belegt seien. Da in der vertrauensärztlichen Stellungnahme 
abschliessend
 auf die damit übereinstimmende Auffassung des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen 
worden sei
, welcher in Deutschland die 
Unter
suchungs
- und Behandlungsmethoden auf eine ausreichende, 
zweckmässige
 und wirtschaftliche Versorgung prüf
e
, 
habe
 sich die Vorinstanz auch mit den entsprechenden deutschen Unterlagen auseinander
gesetzt. W
eiter 
habe sie be
rücksichtigt
, dass auch nach der Schweizerischen Gesellschaft der 
Vertrauen
s- und Ver
sicherung
särzte (SGV) Studien nur mit 
mässiger
 Evidenz eine Verbesserung von Spontan- und Druckschmerz, Ödem- sowie 
Hämatomneigung
 bis hin zur vollständigen Beschwerdefreiheit belegen würden und die wissen
schaftliche Evidenz der Liposuktion bei 
Lipödem
 insofern unbefriedigend sei (wo
für im Manual der SGV wiederum auf die Grundlagen zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses hingewiesen 
werde).
6.3
    
Hierzu gilt es Folgendes zu bemerken: 
Die S1-Leitlinie 
Lipödem
 wurde per 30. Juni 2020 
ausser
 Kraft gesetzt und befindet sich derzeit in Überarbeitung, nachdem der 
Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Sitzung am 1
8. 
Januar 2018 
eine 
Richtlinie zur Erprobung der Liposuktion beim 
Lipödem
 beschlossen
 hat
.
 
In den Tragenden Gründen
 zum Beschluss
 
wird erl
äut
ert
, die Voraussetzun
gen für einen hinreichenden Nutzenbeleg für die Liposuktion bei 
Lipödem
 sei nicht erfüllt. Die wenigen gefundenen Studien entsprächen der Evidenzklasse IV. Die darin beschriebenen Ergebnisse würden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in ihrer Ergebnissicherheit als nicht ausreichend bewertet, um daraus bereits einen Nutzen ableiten zu können 
(S.
 2
; 
Dokumente zum Erprobungsbeschluss abrufbar unter 
https://www.g-ba.de/beschluesse/3202/
, besucht am 
9. 
März 2021).
    
Mit 
Beschluss über eine Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Ver
sorgung: Liposuktion bei 
Lipödem
 im Stadium III
 schuf der Gemeinsame Bundes
ausschuss 
inzwischen 
eine bis 3
1. 
Dezember 2024 befristete 
Rechtsgrundlage
, um dennoch eine Kostenübernahme für eine Liposuktion bei Patientinnen im Sta
dium III durch die Krankenkasse zu 
ermöglichen
. 
Den
 Tragenden Gründen 
zu jenem 
Beschluss 
ist 
im Wesentlichen 
zu entnehmen, 
d
ie Erprobungsstudie, die 
Lipödem
-Patientinnen in 
den Stadien I bis III 
einschliess
en
 
werde,
 befinde sich aktuell in der Vorbereitungsphase. Nach derzeitiger Planung w
ü
rden die ersten Patientinnen nicht vor dem 
4. 
Quartal 20
19 eingeschlossen werden können […]
 
Die Erprobungsstudie 
werde
 
[…] 
mindestens fünf Jahre benötigen, um die benötigten sicheren Erkenntnisse zum Nutzen und Schade
n
 der Methode zu liefern
 (S. 2)
.
 
Gleichwohl 
ergeb
e
 sich im Lichte der genannten Um
stände für das 
Lipödem
 im Stadi
um III eine geänderte Bewertung. Unter der nunmehr gewichti
ger
en Bedeutung der medizini
schen Notwendigkeit (insbesondere mangelnde 
Behandlungsalternativen, Seltenheit und Schwere der Erkrankung im Stadium III) komm
e
 
man
 zu dem Ergebnis, dass derzeit die Voraussetzungen für eine Aner
kennung des Nutzens gegeben 
seien (S. 5).
    
Dazu wurde
 im Detail
 erläutert, die
 Minderung der 
Extremitä
tenvol
umina
 mittels physikalischer 
Mass
nahmen
 
sei
 begrenzt. Die einzige bekannte und verfügbare Therapie mit einem belegbaren Nutzenprofil,
 durch die die krankhaften Fett
gewebszellen entfernt und damit das progrediente Wachstum des Unterhautfett
gewebes eingedämmt werden 
könne
, 
sei
 zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Lipo
suktion. Wenngleich 
diese
 die Ursache der Erkrankung im eigentlichen Sinne nicht beseitigen und damit aller Wahrscheinlichkeit nach auch nicht zu einer vollständigen Heilung führen k
önne
, 
liessen
 die vorliegenden Studien den Schluss zu, dass der Einsatz der Liposuktion bei 
Lipödem
 bei anderweitig nicht beherrschbarer Symptomatik regelhaft sow
ohl zu einer 
patientinnen
rele
vanten
 
Linde
rung der Beschwerdesymptomatik als auch zu einer 
Eindämmung der Pro
gredi
enz führ
e
.
 D
ie Beschwerdesymptomatik 
sei
 bei fortgeschrittener Erkrankung im Stadium III besonders stark ausgeprägt, zudem 
werde
 die Situation 
der Betroffenen 
häufig durch relevante Bewe
gungseinschränkungen 
und
 Folge
erkrankungen wesentlich erschwert. Der
 trotz Einsatz konservativer 
Mass
nahmen
 feststellbare Eintritt in Stadium III k
önne als Situation angese
hen werden, in der keine therapeutischen Alternativen zur Liposuktion mehr verfügbar 
seien
 und deshalb aufgrund der Schwere der Erkrankung mangels Versorgungsalternativen ein Versorgungsnotstand besteh
e
 […] 
Damit 
sei
 die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion angesichts der gegebenen medizinischen Relevanz der Sympto
matik und der bislang fehlenden effektiven und nachhaltigen therapeutischen Alternativen beim 
Lipödem
 im Stadium III in besonders
 hohem Mass
e gegeben
 (S. 6
; Dokumente zum Beschluss einer befristeten Kassenleistung abrufbar unter
 https://www.g-ba.de/beschluesse/3960/
, besucht am 
9. 
März 2021
).
6.4
    
Ergänzend ist
 auf die allgemeinen Ausführungen von 
Dr. 
Y.___
 (vgl. 
Urk. 
7/1 S. 2 f.) und des begutachtenden Neurologen der 
C.___
 (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 10) hinzuweisen, welche ebenfalls die Grenzen der konservativen 
Massnahmen
 bei fortgeschrittener Erkrankung aufzeig
t
en.
 
Zudem
 sei angefügt, dass im Rah
men politischer 
Vorstösse
 
in den
 letzten Jahre
n
 trotz Kenntnis 
der dürftigen Stu
dien
 
ein
 Handlungsbedarf
 verneint und eine Kostenübernahme bei gegebenem Krankheitswert als möglich erachtet wurde 
(vgl.
 Stellungnahme des Bundesrats vom 
7. 
September 2016 zur Interpellation 16.3596 betreffend Übernahme der Kosten bei einer 
Lipödem
-Erkrankung durch die Grundversicherung; Bericht der 
nationalrätlichen
 Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit vom 
1
5. 
November 201
8
 zur Petition 17.2010 betreffend die Anpassung des Leistungs
katalogs der obligatorisch
en Grundversicherung bei der 
Li
p
ö
dem
-Erkrankung).
    
Ob angesichts der fehlenden Therapiealternativen 
wenigstens 
im Falle einer schweren 
Lipödem
-Erkrankung der bis anhin wissenschaftlich bedingt belegte 
Nutzen 
unter Berücksichtigung der vorstehenden Unter
lagen
 
ausreicht, um eine Wirksamkeit 
der Liposuktion bei 
Lipödem
 
zu belegen, braucht 
vorliegend 
in
dessen 
nicht 
abschliessend
 geklärt zu werden
, nachdem eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bereits aus anderen Gründen zu verneinen ist.
6.
5
    
So fehlt es auch 
an der Wirtschaftlichkeit der strittigen Leistung. 
G
utachterlich 
wird 
zwar bestätigt, die Beschwerdeführerin würde durch konsequentes Tragen der Kompressionsstrumpfhose, 
regelmässige
 Lymphdrainage und Bewegung wichtige 
Therapiemassnahmen
 umsetzen. Allerdings wurde auch darauf hin
gewiesen, dass eine Gewichtsreduktion förderl
ich wäre (vgl. 
Urk. 
3/1 S. 25
; zu den damaligen 
Therapiemassnahmen
 ferner 
Urk. 
3/1 S. 18 oben
).
    
Dr. 
Y.___
 räumte 
zumindest 
ein, dass die Lymphdrainagen und das Tra
gen von Kompressionsstrümpfen kurzfristig als beschwerde
linde
rnd empfunden worden seien. Zudem bestätigte er eine leichtgradige Abnahme von Bein- und Armumfang bei 
einer 
früheren Ernährungsumstellung (vgl. 
Urk. 
7/1/2).
 
Soweit die Beschwerdeführerin darauf hinwies, dass die Gewichtsabnahme in früheren Jahren 
– und damit
 bei deutlich weniger Gewicht 
– 
nicht zielführend 
gewesen sei
 (vgl. 
Urk. 
7/3)
, lässt dies 
keine Rückschlüsse
 
auf 
einen
 
möglichen Rückgang der
 
Beschwerde
n
 bei 
einer Gewichtsreduktion i
m Jahr 2019 
zu. 
Wie lange und mit welchem 
messbaren 
Erfolg 
die genan
n
ten
 
Massnahmen
 
von der Beschwerde
führerin 
umgesetzt wurden, ist nicht bekannt. 
Im Zeitpunkt der 
Einreichung des Gesuchs 
machte die Beschwerdeführerin einzig geltend, fast täglich 30 Minuten auf dem 
Heimvelo
 zu trainieren, zweimal wöchentlich leichtes Hanteltraining und 
regelmässig
 Dehnungs- und Kräftigungsübungen zu machen sowie einmal wöchentlich einen Aquafitkurs zu besuchen (vgl. 
Urk. 
7/3).
    
Eine
 
leitliniengerechte 
komplexe 
Entstauungstherapie
 
ist
 
zudem 
weder von der Beschwerdeführerin behauptet, noch sonst wie aktenkundig. Diese 
Massnahme
 hätte
 
als kostengünstigere Variante zum vorgelegten Kostenvoranschlag zur Ver
fügung gestanden
 und - f
alls ein Therapieerfolg ambulant nicht zu erzielen ge
wesen wäre
 – 
stationär
 
erfolgen sollen (vgl. S1-Leitlinie 
Lipödem
 S. 11 un
ten). Dass konservative 
Massnahmen
 nicht zu einer 
vollständigen Beschwerde- und 
Therapiefreiheit führen
, 
wie von 
Dr. 
Y.___
 
sinngemäss
 
dargelegt (vgl. 
Urk. 
7/1), 
vermag an dieser Kosten-Nutzen-Überlegung nichts zu ändern.
 Die Leitlinie berücksichtigt, dass nach der initialen 
Entstauungsphase
 mit Verbänden eine 
Erhaltungsphase mit Kompressionsstrümpfen erfolg
en muss
 (vgl. S1-Leit
linie 
Lip
ö
dem
 S. 11 Mitte). Wie beim Krankheitswert gilt, dass sich weitere Ab
klärungen erübrigen, nachdem die Eingriffe bereits durchgeführt wurden.
6.6
    
Der Vollständigkeit halber sei angefügt, dass in der nun mehrfach erwähnten Leitlinie bei einem Körpergewicht von über 120 kg oder ein
em
 BMI von über 32 kg/m2 zu einer kritischen Indikationsstellung geraten wird. Die Adipositas sollte 
explizit 
vor einer Liposuktion therapeutisch angegangen werden
 (vgl. S1-Leitlinie 
Lipödem
 S. 13)
.
 Damit erscheint die 
Zweckmässigkeit
 der umst
rittenen Eingriffe vor einer Gew
ichtsreduktion ebenfalls fraglich.
7
.
    
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin kumulativ vorausgesetzten Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Es fehlt 
im konkreten Fall 
nicht nur am Krankheitswert des 
Lipödems
, sondern auch am Nachweis der Ausschöpfung der konservativen Massnahmen. 
Diesbezüglich sind von weiteren Abklärungen keine neuen Erkenntnisse zu erwarten
, zumal die im Fokus stehende Liposuktion an den Beinen bereits erfolgt ist
. Aufgrund der jüngsten Recht
sprechung des Bundesgerichts muss darüber hinaus auch in Betracht gezogen werden, dass die Wirksamkeit einer Liposuktion bei 
Lipödem
 mangels hinreichen
der Studien
 zumindest
 
nicht in jedem Fall
 gegeben ist
. 
Der angefochtene Ent
scheid erweist sich 
somit 
als rechtens. 
Die Beschwerde ist folglich abzuweisen.
8
.
    
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 
lit
. a ATSG
, in der bis 3
1. 
Dezember 2020 geltenden Fassung
).
    
Im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde darf ob
siegenden Behörden oder mit 
öf
fent
lichrechtlichen
 Aufgaben betrauten Organisationen in der Re
gel keine Parteientschädigung zugesprochen werden. In An
wen
du
ng dieser Bestimmung hat das Bundesgericht der SUVA und den pri
vaten UVG-Versiche
rern so
wie – von Sonderfällen abgesehen – den Kranken
kassen keine Partei
entschädigungen zugesprochen, weil sie als Orga
nisa
tionen mit 
öffentlichrechtlichen
 Aufgaben zu qua
lifizieren sind (BGE
 112 V 356 E. 6 mit Hinweisen). 
Praxisgemäss
 ist der Beschwerdegegnerin daher 
trotz entsprechen
dem Antrag (vgl. 
Urk. 
6) 
keine Prozessentschädigung zuzusprechen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdegegnerin
 wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus Zimmermann
- 
SWICA Krankenversicherung AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind bei
zulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelBonetti