zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00071 · 2021-07-05 · de
Keine Verletzung Anzeigepflicht bei Antragstellung; sanktionsweise Aufhebung Taggeldversicherungsvertrag unzulässig; subsidiäre Anwendung von OR 23 ff. scheitert ebenfalls; Rückweisung zu Abklärung des weiterführenden Taggeldanspruchs


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00071
 
 
V. Kammer
Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiberin Muraro
Urteil
 vom 
5. Juli 2021
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführer
ve
rtreten durch 
lic
. 
iur
. Y.___
Meier 
Fingerhuth
 Fleisch 
Häberli
 
Jucker
 Rechtsanwälte
Lutherstrasse 36, 8004 Zürich
gegen
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
Rechtsdienst
Rue des 
Cèdres
 5, 1920 Martigny
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Auf Antrag v
on X.___
, Inhaber des
 Einzelunter
n
ehmens 
Z.___
 (
Urk. 
9/1)
, schlossen derselbe
 und 
die 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA 
(im Folgenden: 
Mutuel
) eine Krankentaggeldversicherung nach dem 
Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) mit Versicherungsbeginn 
1. 
Juni 201
7. 
Gemäss 
Versicherungsvertrag vom 1
2. 
Mai 2017 zur 
Police Nr. …
 wurde 
X.___ 
als Inhaber des 
Z.___
 
für eine fixe Lohn
summe von Fr. 
72'000.--
 mit einer Wartefrist von sieben Tagen und die Ange
stellten zu 80
 %
 des Gehalts (Wartefrist 30 Tage), 
jeweils
 für eine Dauer von 730
 
Tagen innerhalb von 900 Tagen mit Anrechnung der Wartefrist versichert (
Urk. 
9/3). Die Aufnahme in die Taggeldversicherung erfolgte
 gemäss Police
 ohne Risikoprüfung gemäss 
Art. 
8 
Abs. 
1 und 3 der Allgemeinen Bedingungen der Kol
lektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Ausgabe 
0
1.01.2011 (
Urk. 
9/4), welch letztere
 zum integralen Bestandteil de
s Vertrags erklärt wurden (
Urk. 
9/
3). Auf
grund einer ab
 
4. 
Mai 2018 attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit richtete die 
Mutuel
 dem Versicherten
 Taggelder 
bis 3
1. 
März 2019 aus (
Urk. 
1 S. 4, 2 S. 1, 9/6)
.
 Nach Einsicht in die Akten eines
 vormaligen Taggel
dversicherers (
Urk. 
9/7) trat die 
Mutuel
 mit Verfügung vom 1
6. 
März 2020 infolge Täuschung und wesentli
chem Irrtum vom Taggeldvertrag zurück und hob die Police rückwirkend per 
1. 
Juni 2017 auf. Sodann erklärte sie unter Dispositiv Ziffern 2 und 3 der Ver
fügung, sämtliche beglichenen Prämien zurückzuerstatten und sämtliche Tag
geld
zahlungen zurückzufordern (
Urk. 
9/10). Die Einsprache vom 1
4. 
Mai 2020 (
Urk. 
9/11) wies sie mit Entschei
d vom 
8. 
September 2020 ab und bezifferte die Rückforderung mit 
Fr. 
70'451.94 (
Urk. 
2).
2
.
    
Dagegen liess X.___
 am 
2. 
Oktob
er 2020 Beschwerde erheben und 
beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwer
de
geg
nerin 
sei 
zu verpflichten, auch 
über den 3
1. 
März 2019 hinaus das Kranken
tag
geld nach KVG im Umfang der ärztlich attestierten
 100%igen
 Arbeitsunfähigkeit von noch zusätzlich mindestens 
Fr. 
72'000.
 -- zuzüglich Zins auszuzahl
en. Even
tualiter sei festzustell
en, dass aus dem Vertrag
 keine Rückforderung gegenüber dem Beschwerdeführer bestehe, da die Kündigung nichtig sei
,
 und es sei festzustellen, dass ein allfälliger Rückforderungsanspruch verwirkt sei (
Urk. 
1 S. 2). 
Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 1
9. 
November 2020 auf Abweisung der Beschwerde
, soweit darauf einzutreten sei
 (
Urk. 
8), worüber der Beschwerdeführer mit Verfügung vom 
1. 
Dezember 2020 in Kenntnis gesetzt wurde (
Urk. 
12).
    
Auf 
die Vorbringen
 der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Nach 
Art. 
67 
Abs. 
1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG)
 k
ann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 6
5. 
Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer
 nach
 
Artikel 2 Absatz 1 
oder 
Art. 
3 
des Bundesgesetzes be
treffend die Aufsicht über die s
oziale Krankenversicherung 
(
KVAG
)
 
eine Taggeldversicherung abschliessen. 
    
Gemäss 
Art. 
67 
Abs. 
3 kann die Taggeldversicherung als Kollektivversicherung abgeschlossen werde
n, 
unter anderem von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeit
nehmer und Arbeitnehmerinnen (
lit
. a).
    
Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (
Art. 
5
 
lit
. i KVAG), wobei sich der Kontrahierungszwang auf Einzelversicherungen gemäss 
Art. 
67 
Abs. 
1 KVG be
schränkt (Husmann/Jenny, in: Basler Kommentar zum KVG und KVAG, Vorbe
merkungen vor 
Art. 
67 ff. KVG 
Rz
 1, 
vgl. auch 
Art. 
109 
der Verordnung üb
er die Krankenversicherung, KVV)
.
1.2
    
Freiwillige Taggeldversicherungen nach 
Art. 
67 ff. KVG beruhen auf einem öffent
lich
-rechtlichen Versicherungs
vertrag (BGE 126 V 499 E. 2a 
mit Hinweis auf die Lehre; vgl. auch Urteil des 
Bundesgerichts
 U 307/03 vom 1
9. 
August 2004 E. 4.3, nicht publiziert in: BGE 130 V 553, aber in: SVR 2005 UV Nr. 3 S. 5). 
Das KVG normiert lediglich die zentralen Eckpunkte der Versicherung und überlässt die wei
tere Ausgestaltung den Krankenversicherern (BGE 125 V 116 E. 2e, 124 V 201 E. 3d). Diese (Vertrags-)Autonomie wird durch das auch für die Taggeldver
sicherung geltende Bundesgesetz
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversiche
rungsrechts (ATSG)
, die zwingenden Normen des KVG, das Verfassungsrecht sowie allgemeine verwaltungs- oder sozialversicherungsrechtliche Prinzipien ein
ge
schränkt (BGE 129 V 51 E. 1.1 und E. 4.2, 126 V 499 E. 2a
, SVR 2008 KV Nr. 6;
 RKUV 2000 KV 111).
 Zivilrecht ist subsidiär anwendbar, soweit es mit Sozialver
sicherungsrecht vereinbar ist (BGE 105 V 86 E. 2; SVR 2002 KV Nr. 
2
)
. 
1.3
    
Die Reglemente als Konkretisierung der taggeldrechtlichen Rechtsbeziehungen zwischen Krankenversicherer und versicherter Person sind nach dem Vertrauens
prinzip auszulegen (BGE 126 V 499 E. 3b mit Hinweisen; vgl. auch Urteil
 des 
Bundesgerichts
 2A.414/2006 vom 1
9. 
März 2008 E. 6.3). 
Sie sind so zu inter
pre
tieren, wie sie die versicherte Person bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verste
hen durfte und musste. 
Ausgehend vom Wortlaut und unter Berücksichtigung des Zusammenhanges, in dem die zur Streitigkeit Anlass gebende Bestimmung innerhalb des Reglements als Ganzes steht, ist der objektive Vertragswillen zu ermitteln, den die Parteien mutmasslich gehabt haben. Dabei ist zu berück
sich
tigen, was sachgerecht ist, weil nicht angenommen werden kann, dass sie eine unvernünftige Lösung gewollt haben. Mehrdeutige Wendungen sind im Zweifel zu Lasten ihres Verfassers auszulegen (BGE
 129 V 51 E. 2.2
 122 V 143 E. 4c mit Hinweisen). 
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid 
wie auch in der Vernehmlassung 
auf den Standpunkt, dass sie, hätte der Besch
werdeführer die Frage 
4c 
im Fragebogen zum Unternehmen 
nach einem Unterbruch seiner beruf
lichen Tätigkeit für mehr als 60 Tage in den letzten 24 Monaten infolge von Arbeitsunfähigkeit richtig beantwortet, keinen Vertrag mit diesem abgeschlossen hätte. Für sie sei das 
Nichtvorhandensein der 60-tägig
en Arbeitsunfähigkeit eine 
conditio
 sine qua non gewesen, um den Vertrag überhaupt oder mit dem be
treffenden Inhalt abzuschliessen. Bei Kenntnis der vom 1
8. 
Mai bis 
5. 
Juli 2015 
dauernden 100%igen Arbeitsunfähigkeit von 49 Tagen mit anschliessender 50%
iger Arbeitsunfähigkeit von 54 Tagen hätte sie den Taggeldvertrag auch nicht mit Vorbehalten abgeschlossen
, was
 als hypothetischer Parteiwille
 in subsidiärer Anwendung des Obligationenrechts
 bei der Füllung der Vertragslücke - in den AVB fehle eine Regelung in Bezug auf Irrtum und Täuschung bei Vertrags
ab
schluss – zu berücksichtigen sei
. Aufgrund des vom Beschwerdeführer begange
nen
 schweren Regelverstosses sei ihr die Fortführung des Ver
trages sodann schlicht 
unzumutbar,
 weshalb sie den Vertrag zu Recht sanktionsweise rückwirkend auf
ge
löst 
habe 
und die erbrachten Taggelder 
zurückzuerstatten seien
 (
Urk. 
2, 8 S. 3 ff.). 
2.2
    
Der Beschwerdeführer stellt sich dagegen 
im Wesentlichen 
auf den Standpunkt, dass eine Kündigung im konkreten Fall weder in den AVBs noch im KVG oder der dazugehörigen Verordnung geregelt sei. Ein Tatbestand gemäss 
Art. 
10 
Abs. 
4 AVB
, wonach eine Kündigung des Vertrages beziehungsweise ein Ausschluss möglich sei, wenn der Versicherungsnehmer oder der Versicherte zum Nachteil des Versicherers gesetzwidrige Gewinne erziele, liege nicht vor. Die von der Be
schwerdegegnerin 
angerufene analoge respektive subsidiäre Anwendung des 
Obli
gationenrechts (
OR
)
 widerspreche dem Gesetzmässigkeitsprinzip und dem Gebot von Treu und Glauben im öffentlichen Vertragsrecht.
    
Sodann liege keine schuldhafte Anzeigepflichtverletzung vor
; er habe
 die Frage 4c
 beim Abschluss des Vertrages mit «Nein» richtig beantwortet, habe er doch seine berufliche Tätigkeit aufgrund einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit lediglich wäh
rend 49 Tagen unterbrechen müssen und danach wieder gearbeitet. Eine Täu
schungsabsicht sei 
sodann 
nicht vorgelegen. Selbst wenn von einer Anzeige
pflicht ausgegangen würde, so wäre dem Versicherer einzig die Möglichkeit offen
 
gestanden, den Beitritt unter bestimmten Bedingungen anzunehmen, nicht aber, die zu versichernde Person abzulehnen, weshalb eine rückwirkende Aufhebung der Police ohne
hin
 nicht zulässig sei. Ein rückwirkender Vorbehalt in Bezug auf die rechte Schulter/AC-Arthrose würde angesichts der aktuellen Gesundheits
schädigung jedoch nichts an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin änder
n. 
    
Eine einseitige rückwirkende Vertragsauflösung durch die Beschwerdegegnerin beträfe sodann nicht nur den Beschwerdeführer, hand
le
 es sich doch um einen Kollektivversicherungsvertrag, was zusätzlich gegen die Zulässigkeit der rückwir
k
enden Vertragsauflösung spreche. Entsprechend sei die Beschwerdegegnerin 
an den Vertrag gebunden und 
für die aktenkundige Arbeitsunfähigkeit auch nach dem 3
1. 
März 2019 leistungspflichtig (
Urk. 
1 S. 6 ff.).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist zunächst die Rechtmässigkeit der rückwirkenden Auf
lösung des Krankentaggeldversicherungsvertrages durch die Beschwerdegeg
ne
rin.
 
Nicht betroffen hiervon und nicht Gegenstand des angefochtenen Entscheids ist der zwischen den Parteien gleichzeitig geschlossene Vertrag über die obligato
rische Unfallversicherung unter der Police Nr. 
…
 
(vgl. 
Urk. 
1 S. 3, 2, 8 S. 2, 9/3).
    
3.
3.1
    
Die Reglemente des Krankenversicherers regeln den Zeitpunkt des Versi
che
rungs
beginns und die Modalitäten des Austritts innerhalb der hiervor beschriebenen Schranken (E. 1.2) frei. Für den Krankentaggeldversicherer ist der Vertrag grund
sätzlich nicht kündbar (
Eugster
, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 
2. 
Auflage, 
Art. 
67 
Rz
 6 mit Hinweisen). 
    
Der Ausschluss aus der freiwilligen Taggeldversicherung 
wie auch die rückwir
kende Auflösung eines Versicherungsvertrags 
ist im Bundesrecht nicht geregelt. Nach der zum 
Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung (
KUVG
, 
in Kraft bis Ende 1995) 
ergangenen Rechtsprechung ist es bei fehlender ge
setzlicher Bestimmung Sache der Krankenkassen, in ihren Statuten oder Regle
menten zum Zwecke rechtzeitiger Wahrnehmung ihrer Kontrollfunktionen die Anzeigepflicht vorzuschreiben und die Folgen von deren Verletzung festzulegen. Diese Rechtsprechung ist auch unter der Herrschaft des auf den 
1. 
Januar 1996 in Kraft getretenen
 KVG anwendbar (BGE 129 V 53 E
. 1.2 mit Hinweisen).
 
    
Statutarische Vorschriften einer Krankenkasse, wonach ein Mitglied bei Verlet
zung der Anzeigepflicht aus der Kasse ausgeschlossen werden kann, sind grund
sätzlich nicht bundesrechtswidrig. Da es sich indessen um eine Sanktion handelt, ist im Einzelfall der allgemeine verwaltungsrechtliche Grundsatz der Verhältnis
mässigkeit zu beachten, welcher verlangt, dass die Sanktion in einem ange
mes
senen Verhältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (BGE 124 V 118 E. 8b, 108 V 248 E. 2a, 106 V 173 E. 2; RKUV 1986 Nr. K 687 S. 315 E. 3a; siehe auch BGE 111 V 319 E. 2).
    
Lediglich bei schweren Regelverstössen, die eine Fortführung des Vertrages mit der versicherten Person als schlechthin unzumutbar erscheinen lassen, darf der Versicherer das Vertragsverhältnis einseitig auflösen, so etwa bei einem versuch
ten oder vollendeten Versicherungsbetrug (BGE 111 V 318 E. 2, 108 V 245 E. 2a).
3.2
    
Rechtsgrundlage der zwischen den Parteien abgeschlossen
en
 Taggeldversi
che
rung
 Police Nr. 
…
 bilden die AVB der Kollektiv-Taggeldversicherung, das KVG, dessen Verordnungen und das ATSG (vgl. Auch Ziffer 1 AVB, 
Urk. 
9/4 S. 1). Ausserdem werden in den AVB unter 
Art. 
2 Ziffern 2-5 kantonales Recht, die Statuten, allfällige Zusatz- oder Besondere Bedingungen, die Bestimmungen des Versicherungsvertrages sowie allfällige Nachträge und die schriftlichen Erklä
rungen im Antrag, die schriftlichen Erklärungen des Versicherungsnehmers und der Versicherten sowie die jeweiligen medizinischen Fragebogen zu rechtlichen Grundlagen des Vertrags erklärt (
Urk. 
9/4 S. 1).
3.3
    
Nach 
Art. 
10 
Ziff. 
4 AVB kann der Vertrag gekündigt werden (Ausschluss), wenn der Versicherungsnehmer oder der Versicherte zum Nachteil des Versicherers ge
setzeswidrige Gewinne erzielt hat oder beim Versuch dazu (
Urk. 
9/4 S. 2).
 Diese im vorliegenden Fall unbestritten nicht einschlägige Bestimmung (
Urk. 1. 
S. 6, 8 S. 4 oben) bildet die einzige Regel
 
zur sanktionsweisen Auflösung des Versiche
rungsvertrages in de
n AVBs der Beschwerdegegnerin.
 
3.4
    
Im Antrag vom 
9. 
Mai 2017 unterzeichnete der Beschwerdeführer unter anderem 
eine 
vorformulierte Erklärung, wonach er davon Kenntnis genommen habe, dass jede Nachlässigkeit oder unwahre Auskunft die Verweigerung der Leistungen und/oder die Kündigung der Policen nach sich ziehen kann (
Urk. 
9/1 S. 6).
 Ob 
dieser einzig im Antragsformular angebrachte Hinweis den höchstrichterlichen Anforderungen an eine 
rechtsgenügliche
 Androhung insbesondere 
für eine rück
wirkende
 Vertragsauflösung genügt, ist fraglich. So darf der Ausschluss eines Mitgliedes aus der Kasse praxisgemäss 
erst nach schriftlicher Androhung dieser Sanktion verfügt werden, es sei denn, eine solche Vorkehr könne vernünftiger
weise nicht vorausgesetzt werden. Der Aufnahmebewerber ist auf dem Beitritts
formular an gut sichtbarer Stelle mit einem ausdrücklichen, von den ander
e
n Be
stimmungen deutlich abgehobenen Hinweis auf die im Fall einer Anzeige
pflichtverletzung möglichen schwersten Sanktionen, den Ausschluss aus der Kasse und den Entzug der Leistungen, aufmerk
sam zu machen (BGE 111 V 322 E
. 2a mit Hinweisen). Bezüglich des Inhalts der Androhung hat die Rechtspre
chung klargestellt, dass die betreffende Sanktion unmissverständlich anzudrohen ist und der blosse Hinweis auf einen Statutenartikel ni
cht ausreicht (BGE 118 V 267 E
. 3a mit Hinweisen).
 
    
Nachdem vorliegend nicht nur der Ausschluss einer versicherten Person aus der Taggeldversicherung im Streite steht, sondern vielmehr die rückwirkende Auf
lösung des Kollektivtaggeldvertrages als solchem, zu dessen Abschluss der Be
schwerdeführer gesamtarbeitsvertraglich verpflichtet war (vgl. 
Art. 
23 des Landes-
Gesamtarbeitsvertrag des Gastgewerbes, Stand 
1. 
Januar 2017, 
einsehbar unter: 
https://l-gav.ch/fileadmin/user_upload/L-GAV_Broschuere_d_2017__2_-Auf
 
lage
 
 
_
2021
_.pdf
 [29.06.2021])
, fehlt es dem Hinweis zumindest 
hinsichtlich der Rückwirkung der
 Vertragsauflösung an Ausdrücklichkeit und Unmissverständ
lichkeit.
    
Auch eine Kündigung des Vertrages ex 
nunc
 mit Verweigerung 
der Leistungen 
und allfälliger Rückforderung d
erselben 
müsste aber, da es sich um eine Sanktion 
handelt, dem
 allgemeine
n
 verwaltungsrechtliche
n
 Gru
ndsatz der 
Verhältnis
-
mässigkeit
, 
welcher verlangt, dass 
die Sanktion
 in einem angemessenen Ver
hältnis zu dem von der Kasse verfolgten Zweck und zum Verschulden des Versicherten steht (
vgl. obige E. 3.1), Rechnung tragen. Nachdem die Vertragsauflösung die strengste Sanktion überhaupt darstellt und im Falle eines Kollektivvertrages nicht nur für d
en Versicherungsnehmer, 
sondern auch die versicherten Arbeitnehmer mit einschneidenden Folgen verbunden sein kann, setzt diese jedenfalls ein be
sonders schweres Verschulden 
oder Umstände voraus, welche nicht nur die Mit
gliedschaft des Beschwerdeführers als 
versicherte Person, sondern 
die Fortfüh
rung des Vertrages als schlechthin unzumutbar erscheinen lassen (E. 3.1). 
3.5
    
3.5.1
    
Die Beschwerdegegnerin behauptet
,
 das Vorliegen eines schweren, die rückwir
kende Vertragsauflösung rechtfertigenden Regelverstosses liege darin, dass der Be
schwerdeführer im Fragebogen für Unternehmen die Frage 4c 
bei Antrag
stel
lung 
am 
9. 
Mai 2017 
wahrheitswidrig beantwortet habe 
(
Urk. 
8 S. 6).
 
Die Frage 4c
 lautet wie folgt: 
    
«Gibt es unter den zu versichernden Personen jemanden, der wegen Krankheit (ausgenommen Schwangerschaft) seine berufliche Tätigkeit infolge einem oder mehreren Fällen von Arbeitsunfähigkeit in den letzten 24 Monaten für mehr als 60 Tage unterbrechen 
musste?»
 
    
Der Beschwerdeführer, welcher gemäss über
ein
stimmenden, mit 
den 
Akten 
korre
-
spondierenden
 Parteivorbringen 
vom 1
8. 
Mai bis 
5. 
Juli 2015 während 49 Tagen 
zu 100
 %
 arbeitsunfähig und anschliessend
 bis 2
8. 
August 2015 während 54 T
agen zu 50
 %
 
arbeitsunfähig war 
(
Urk. 
1 S. 8, 8 S. 5, Ärztliches Zeugnis von 
Dr. 
med. A.___
, Facharzt für Innere Medizin, vom 
3. 
September 2015: in 
Urk. 
9/7), 
beant
wortete die Frage mit «nein». Nach 
seinem Dafürhalten 
lag 
lediglich 
ein Unter
bruch de
r
 
beruflichen Tätigkeiten 
von 49 Tagen 
infolge der bis 
5. 
Juli 2015 dauernden 
100%ig
en Arbeitsunfähigkeit vor (
Urk. 
1 S. 8). Die Beschwerde
geg
nerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, die Zeit der 50%igen Arbeits
fähigkeit vom 
6. 
Juli bis 2
8. 
August 2015 zähle klarerweise auch als Zeit des Unterbruchs. Der Beschwerdeführer habe somit eine über 60tägige Arbeitsun
fähig
keit in den letzten 24 Monaten bei der Beantwortung des Fragebogens ver
schwiegen (
Urk. 
8 S. 5).
3.5.2
    
Nachdem die schriftlichen Erklärungen des Versicherungsnehmers und der Ver
sicherten gemäss 
Art. 
2 
Ziff. 
5 AVB (
Urk. 
9/4) rechtliche Grund
lage des Vertrages bilden, ist die Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen entsprechend den für die AVB geltenden Grundsätzen für die Vertragsauslegung zu beleuchten (E. 1.3). Ein übereinstimmender wirklicher Wille kann aufgrund der Parteivorbringen nicht erstellt werden. Bei der Auslegung nach dem Vertrauensprinzip ist vom Wortlaut der Bestimmung auszugehen, welche jedoch nicht isoliert, sondern aus ihrem konkreten Sinngefüge heraus zu beurteilen ist. Der von der erklärenden Person – hier die Beschwerdegegnerin – geäusserte Regelzweck ist inhaltlich so massgebend, wie ihn der Erklärungsnehmer – hier der Beschwerdeführer – in guten Treuen und bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit verstehen durfte und musste (BGE 142 III 671 E. 3.3 mit Hinweisen.).
    
Ausgehend vom Wortlaut der Frage 4c, wo 
nach e
inem Unterbrechen der beruf
lichen Tätigkeit infolge einer oder mehrerer Fälle von Arbeitsunfähigkeit gefragt wird, ist festzustellen, dass gemäss Duden das Verb «unterbrechen» im Zusam
menhang mit einer Tätigkeit oder Ähnlichem bedeutet, dass diese noch nicht zu Ende geführt ist, vorübergehend nicht mehr weitergeführt wird. Als Beispiele w
erden
 angeführt, seine Arbeit, sein Studium oder den Urlaub für mehrere Tage 
zu 
unterbrechen
. 
Synonyme sind gemäss Duden unter anderem «aussetzen», «eine Pause einlegen», «(vorübergehend) aufhören/einstellen/
-
stoppen» (
Duden, Das Be
deutungswörterbuch, 
online einsehbar, un
ter: Duden/Bedeutungswörterbuch
 [29.06.2021]). 
    
Der Bedeutungsgehalt des Verbs «unterbrechen» spricht folglich gegen 
die An
nahme, dass auch 
eine blosse Reduktion respektive vorübergehend einge
schränk
te Ausübung einer Tätigkeit
 unter die Frage 4c fallen würde
. Sodann musste der Beschwerdeführer auch aus dem konkreten
 Sinngefüge 
nicht 
darauf schliessen, dass er die Beschwerdegegnerin unter der Frage 4c über einen nur teilweisen Unterbruch
 respektive eine 
pensenmässige
 Reduktion
 der beruflichen Tät
igkeit 
infolge einer teilweise eingeschränkten
 Arbeitsfähigkeit 
hätte 
informieren müssen
. So fügte die Beschwerdegegnerin der Frage 4a nach einer momentanen Arbeits
unfähigkeit in Klammer den Zusatz «teilweise oder ganz» an, verzichtete aber 
unter der Frage 4c bezeichnenderweise sowohl 
auf einen entsprechenden Zusatz 
wie auch auf eine ergänzende Konkretisierung, dass nicht nur ein Unterbrechen der beruflichen Tätigkeit infolge von Arbeitsunfähigkeit, sondern auch eine Reduktion aus demselben Grunde von der Frage erfasst sei. Entsprechend durfte der Beschwerdeführer in guten Treuen davon ausgehen, dass die Beschwerde
geg
nerin mit der Frage 4c lediglich ein gänzliches 
oder nahezu gänzliches 
Unter
brechen der beruflichen Tätigkeit von mehr als 60 Tagen in den letzten 24 Mona
ten abklären wollte. Selbst wenn aber die Vertragsauslegung der Frage 4c nach dem Vertrauensprinzip zum Schluss geführt hätte, auch ein nur teilweises Unter
brechen der beruflichen Tätigkeit sei von der Frage 4c erfasst, wäre jedenfalls von einer m
ehrdeutige
n respektive unklaren Wendung auszugehen, welche zu Lasten der Beschwerdegegnerin auszulegen wäre 
(
vgl. obige E. 1.3
).
 
    
Ein schuldhaftes Verhalten aufgrund einer wahrheitswidrigen Beantwortung der Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen im Rahmen der Antragstellung liegt damit 
nicht 
vor,
 eine sanktionsweise Auflösung des Versicherungsvertrages 
ist folglich nicht statthaft.
3.6
    
Insoweit sich die Beschwerdegegnerin auf eine subsidiäre Anwendung des OR und dabei auf eine ursprüngliche Fehlerhaftigkeit des verwaltungsrechtlichen Vertrags infolge von Irrtum und Täuschung beruft
, 
muss 
eine subsidiäre Anwen
dung von 
Art. 
23 ff. des Obligationenrechts
 
mit dem Sozialversicherungsrecht vereinbar sein und darf entsprechend 
nicht zur Umgehung der zwingenden Bestimmungen des ATSG und KVG oder der allgemeinen Verwaltungsprinzipien, namentlich denjenigen der Gegenseitigkeit, der Verhältnismässigkeit und der Gleichbehandlung führen (
E. 1.2; 
Husmann/Jenny, a.a.O., 
Art. 
67 
Rz
 5). 
    
Eine absichtliche Täuschung im Sinne von 
Art. 
28 
Abs. 
1 OR durch Verschweigen kann nur dann vorliegen, wenn eine Aufklärungspflicht besteht
, welche sich im Einzelfall aus Gesetz, Vertrag oder Treu und Glauben sowie den herrschenden Anschauungen ergeben kann
 (BGE 132 II 161 E. 4.1; 117 II 218 E. 6)
. Eine solche Aufklärungs- 
respektive Anzeigepflicht lag 
aber – wie unter E. 3.5.2 erwogen –im vorliegenden Fall gerade nicht vor, was der Annahme einer Täuschung im Sinne von 
Art. 
28 OR entgegensteht.
    
Was den von der Beschwerdegegnerin angerufenen
 Grundlagenirrtum im Sinne von 
Art. 
24 
Abs. 
1 
Ziff. 
4 OR
 anbelangt,
 kann sich der
jenige
 Vertragsschliessende 
darauf 
berufen, der sich über einen bestimmten Sachverhalt geirrt hat, der für ihn notwendige Vertragsgrundlage war und den er nach Treu und Glauben im Ge
schäftsverkehr als eine notwendige Grundlage des Vertrags betrachten durfte. Objektiv wesentlich ist danach eine falsche Vorstellung, die notwendigerweise beiden Parteien bewusst oder unbewusst gemeinsam und bei objektiver Betrach
tung eine unerlässliche Voraussetzung für den Abschluss des Vertrags gewesen ist (BGE 132 III 737 E. 1.3 mit Hinweisen).
 
Die Bedeutung des irrtümlich vorge
stellten Sachverhalts muss für den Vertragspartner des Irrenden 
sodann 
erkenn
bar sein (BGE 118 II 297 E. 2c).
    
Vorliegend
 gebricht die Berufung auf einen Grundlagenirrtum bereits 
an der Vor
aussetzung der objek
tiven Wesentlichkeit, durfte 
die Beschwerdeg
egnerin ange
sichts der von ihr 
formulierten Frage 4c im Fragebogen zum Unternehmen 
doch nur als notwendige Vertragsgrundlage betrachten, dass in den letzten 24 Monaten vor Antragstellung keine gänzliche Unterbrechung der beruflichen Tätigkeit in
folge einer krankheitsbed
ingten Arbeitsunfähigkeit
 von mehr als 60 Tagen
, nicht aber, dass
 auch
 keine teilweise Arbeitsunfähigkeit von mindestens dieser Dauer
 vorlag
. Sodann kann auch nicht 
von einer
 Erkennbarkeit des irrtümlich vorge
stellten Sachverhalts für den Beschwerdeführer ausgegangen werden (vgl. auch dazu: E. 3.5.2).
    
Eine Auflösung des Krankentaggeldvertrages infolge ursprünglicher Fehlerhaftig
keit analog 
Art. 
23 ff. OR
 fällt damit 
zum Vornherein 
ausser Betracht
, weshalb auf Weiterungen zur grundsätzlichen Anwendbarkeit 
dieser Bestimmunge
n und 
zum 
angeblichen 
Scheitern aufgrund eines Kontrahierungszwangs verzichtet werden
 kann.
    
Der angefochtene Entscheid erweist sich damit sowohl hinsichtlich der Vertrags
auflösung als auch der Rückforderung als falsch und ist aufzuheben.
4.
    
Was die beantragte Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Weiterausrichtung der Taggelder über den 3
1. 
März 2019 hinaus im Umfang der ärztlich attestierten 100%igen Arbeitsunfähigkeit für 730 Tage
 innerhalb von 900 Tagen in 
der Höhe 
von noch zusätzlich mindestens Fr 72'000.-- zuzüglich Zins anbelangt (
Urk. 
1 S.
 
2
), 
lässt sich der Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 
1. 
April
 2019 aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilen, liegen doch lediglich Arbeitsun
fähig
keitszeugnisse ab 
1. 
Januar 2020 im Recht (Beilage 2 zu 
Urk. 
9/11). 
Die Be
schwerdegegnerin nahm hierzu, trotz entsprechendem Antrag im 
Einsprache
ver
fahren
 (
Urk. 
9/11 S. 2) im angefochtenen Entscheid weder im Rahmen einer 
Eventualbegründung Stellung
,
 noch trat sie diesbezüglich nicht auf die Einsprache
 ein
, weshalb die Frage
 als streitgegenständlich zu betrachten ist.
    
Die Sache ist
 
daher zur Prüfung des Taggeldanspruchs des Beschwe
rdeführers ab 
1
. 
April
 2019 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen
, 
wobei sie auf die Verzinsungspflicht gemäss 
Art. 
26 
Abs. 
2 ATSG 
hingewiesen wird
.
5. 
    
Zusammenfassend ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, als der an
gefochtene Entscheid aufzuheben und die Sache zur Prüfung des Taggeldan
spruchs des Beschwerdeführers ab 
1. 
April
 2019 an die Beschwerdegegnerin zu
rückzuweisen ist. 
6.
    
Entsprechend des Ausgang
s
 des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
Art. 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) ohne Rück
sicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwie
rigkeit des Prozesses zu bemessen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von 
Fr. 
1'800.-- (inklusive Bar
auslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, 
als
 der angefochtene 
Einsprache
ent
scheid
 vom 
8. 
September 2020 
aufgeho
ben und die Sache an die 
Mutuel
 Assurance SA
 zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter
 Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Taggeldanspruch des Beschwerdeführers ab 
1. 
April 2019
 
verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
1’800
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic
. 
iur
. 
Y.___
- 
Mutuel
 Assurance 
Maladie
 SA
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
VogelMuraro