zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00106 · 2003-09-30 · de
Kausalzusammenhang bei psychischen Beschwerden bei HWS-Distorsion


UV.2002.00106


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Gasser


Urteil vom 30. September 2003


in Sachen


K.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Georg Sutter


Untertor 11, 


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


Murbacherstrasse 3, 6003 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       K.___, geboren 1972, war als Lagermitarbeiter in einem Vollzeitpensum bei einem Detailhandelsunternehmen angestellt und durch den Arbeitgeber bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch unfallversichert (Urk. 7/1). Am 4. August 2000 wurde er auf der Autobahn bei ___ in eine Massenkarambolage verwickelt, bei der sein Fahrzeug zunächst von einem ersten Personenwagen seitlich touchiert wurde, bevor ein zweiter in das Heck seines Wagens prallte. Dabei wurde der Versicherte nach vorne an das Steuerrad gedrückt und eingeklemmt, worauf er für zehn bis fünfzehn Minuten das Bewusstsein verlor (Urk. 7/6). Bereits unmittelbar nach dem Unfall litt er an Kopfschmerzen, Sehstörungen sowie Schmerzen im Nacken und im unteren Rückenbereich, worauf er sich am 7. August 2000 bei Dr. med. A.___, Spezialarzt für Innere Medizin, Winterthur, in Behandlung begab (Urk. 7/6). Dieser hielt als Befund massive Druckdolenzen und Bewegungseinschränkungen an der Wirbelsäule fest und diagnostizierte unter anderem eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS) (Urk. 7/2). Am 1. September 2000 wurde der Versicherte durch den Rheumatologen Dr. med. B.___, Winterthur, untersucht, welcher ein traumatisch indiziertes Panvertebralsyndrom bei einer Distorsion der HWS sowie eine Kontusion der Brust- und Lendenwirbelsäule diagnostizierte. Aufgrund der starken Dauerschmerzen erachtete er eine stationäre Behandlung zur Beobachtung und Therapie als indiziert (Urk. 7/9). Vom 1. November 2000 bis zum 17. Januar 2001 war der Versicherte stationär in der Rehaklinik Bellikon hospitalisiert (Urk. 7/25). Während der Hospitalisation erfolgte auch eine interdisziplinäre Abklärung mit einer umfassenden psychosomatischen Beurteilung (Urk. 7/24) sowie einer neurologischen (Urk. 7/25/3), einer neuropsychologischen (Urk. 7/25/2) und einer neurootologischen (Urk. 7/22) Untersuchung. Gemäss der Meldung von Dr. B.___ vom 23. Februar 2001 liess sich das Beschwerdebild trotz des Aufenthalts zur Rehabilitation weder in subjektiver noch in objektiver Hinsicht verbessern, so dass weitere physiotherapeutische Massnahmen und Trainings an Kraftgeräten mit minimalsten Gewichten nicht möglich waren (Urk. 7/28). Seit Februar 2001 war der Versicherte zudem bei Dr. med. C.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung, welcher eine posttraumatische Belastungsstörung, verschiedene somatoforme Störungen und eine depressive Reaktion diagnostizierte (Urk. 7/30). Aufgrund des schlechten Heilungsverlaufs mit zunehmenden Beschwerden erfolgte vom 23. Mai 2001 bis 27. Juni 2001 eine erneute stationäre Behandlung in der Rehaklinik Bellikon (Urk. 7/35, 7/39, 7/46). Im Arztbericht vom 3. Oktober 2001 an die SUVA erklärte Dr. med. D.___, Spezialarzt für Physikalische Medizin und Leitender Arzt der Rehaklinik Bellikon, dass das Beschwerdebild und das Beschwerdeverhalten durch die psychische Komponente dominiert werde, so dass auch die funktionellen Einschränkungen vor allem durch das psychische Beschwerdebild limitiert seien. Dr. D.___ erachtete die bisherige Arbeitstätigkeit im Lager aufgrund der mässigen körperlichen Einschränkung als dem Versicherten zumutbar (Urk. 7/49). Gestützt auf diese fachärztlichen Angaben stellte die SUVA mit Verfügung 29. Oktober 2001 ihre Heilkosten- und Taggeldleistungen per 31. Dezember 2001 ein und sprach dem Versicherten eine Integritätsentschädigung von 10 % zu (Urk. 3/2, 7/51). Die dagegen erhobene Einsprache vom 12. Dezember 2001 (Urk. 7/60), wies die SUVA mit Entscheid vom 29. April 2002 ab, wobei sie diesen auch dem Krankenversicherer von K.___ eröffnete (Urk. 2).


 


2. Dagegen liess K.___ durch Rechtsanwalt Sutter am 26. Juli 2002 mit folgenden Anträgen Beschwerde erheben (Urk. 1):


"Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 29. April 2002 und die Verfügung der SUVA-Winterthur vom 29. Oktober 2001 seien aufzuheben und folgende Anordnungen zu treffen:


1.         Die Behandlung des Versicherten sei weiterzuführen und es seien bis zum Abschluss der Genesung Heilkosten- und Taggeldleistungen zu erbringen.


2.         Es sei eine kreisärztliche Untersuchung anzuordnen, welche sich über weitere, der Genesung förderliche Massnahmen auszusprechen hat.


3.         Der Grad der unfallbedingten gesundheitlichen Beeinträchtigung des Beschwerdeführers sei nach Abschluss der Heilbehandlung festzulegen.


4.         Für den Fall, dass eine weitere Genesung nicht mehr erwartet werden könnte, sei eine umfassende polydisziplinäre Abklärung der beim Beschwerdeführer vorliegenden physischen und psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen und deren Ursachen als Grundlage für die Festsetzung der Rente und der Integritätsentschädigung anzuordnen."


In der Beschwerdeantwort vom 13. September 2002 liess die SUVA, ihrerseits vertreten durch Rechtsanwalt Dr. iur. Mattmann, die Abweisung der Beschwerde beantragen (Urk. 6). Mit Verfügung vom 17. September 2002 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 9).


Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, nachfolgend eingegangen. 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2


1.2.1 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2.2 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 125 V 461 Erw. 5a, 123 V 103 Erw. 3d, 139 Erw. 3c, 122 V 416 Erw. 2a, 121 V 49 Erw. 3a mit Hinweisen; RKUV 1997 Nr. U 272 S. 172 Erw. 3a).


1.2.3 Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und den infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule oder einer diesem äquivalenten Verletzung (RKUV 2000 Nr. U 395 S. 317 Erw. 3; SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 2) auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Als wichtigste Kriterien nennt das Eidgenössische Versicherungsgericht hier:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
Dauerbeschwerden;


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.


Anders als bei den Kriterien, die das Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenter Verletzung und der in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


1.2.4   Als Ausnahme von dieser Regel greift allerdings nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes die auf die objektiven physischen Unfallfolgen beschränkte Adäquanzbeurteilung auch bei Unfällen mit Schleudertrauma oder einer äquivalenten Verletzung Platz, wenn die zum hiefür typischen Beschwerdebild gehörenden Beeinträchtigungen (wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Wesensveränderung [BGE 117 V 360 Erw. 4b]) zwar teilweise gegeben sind, im Vergleich zur vorliegenden, ausgeprägten psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten (BGE 127 V 102 Erw. 5b/bb, 123 V 99 Erw. 2a, RKUV 1995 Nr. U 221 S. 113 ff., SVR 1995 UV Nr. 23 S. 67 Erw. 1; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3). Dieser Rechtsprechung liegt der Sachverhalt zu Grunde, dass sehr bald nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule oder äquivalenten Verletzungen, gleichsam an diesen anschliessend, die psychische Problematik derart überwiegt, dass die mit dem Schleudertrauma einhergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen (buntes Beschwerdebild) völlig in den Hintergrund treten. Soll diese Rechtsprechung auch in einem späteren Zeitpunkt angewendet werden, ist die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule ganz in den Hintergrund treten lässt, nicht aufgrund einer Momentaufnahme zu entscheiden. So ist es nicht zulässig, längere Zeit nach einem solchen Unfall, wenn die zum typischen Beschwerdebild gehörenden physischen Beeinträchtigungen weitgehend abgeklungen sind, die psychische Problematik aber fortbesteht, diese fortan nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen, während sie in einem früheren Stadium, als das typische Beschwerdebild noch ausgeprägt war, nach der Schleudertrauma-Praxis beurteilt worden wäre. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob im Verlaufe der ganzen Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen H. vom 27. August 2002, U 172/00, Erw. 3 und in Sachen W. vom 18. Juni 2002, U 164/01, Erw. 3a und 3b). 


Dieselbe Ausnahme von der Regel der Anwendung der besonderen Kriterien für Schleudertrauma und äquivalente Verletzungen der Halswirbelsäule gilt, wenn es sich bei der nach einem Unfall aufgetretenen psychischen Fehlentwicklung nicht um eine mit dem organisch-psychischen Beschwerdebild nach Schleudertrauma oder schleudertraumaähnlicher Verletzung eng verflochtene Entwicklung handelt, sondern um einen selbständigen (sekundären) psychischen Gesundheitsschaden. Für diese Abgrenzung sind insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren und der Zeitablauf von Bedeutung (vgl. RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80 f.; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3, in Sachen B. vom 7. August 2002, U 313/01, Erw. 2.2, und in Sachen F. vom 26. November 2001, U 409/00, Erw. 2). Nicht zur Anwendung gelangen die besonderen Kriterien für Schleudertrauma und schleudertraumaähnliche Verletzungen ferner bei einem durch den Unfall verschlimmerten psychischen Vorzustand (vgl. RKUV 2000 Nr. U 397 S. 328 Erw. 3c; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 7. November 2002, U 377/01, Erw. 4.3).


1.2.5   Zur Ermittlung des rechtserheblichen Sachverhalts ist das Gericht in tatsächlicher Hinsicht hauptsächlich auf die medizinischen Berichte der behandelnden oder begutachtenden Ärzte und Ärztinnen angewiesen. Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging in ihrem Entscheid vom 29. April 2002 (Urk. 2) davon aus, das beim Beschwerdeführer zwar gegebene typische Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS trete gegenüber der ausgeprägten psychischen Problematik ganz in den Hintergrund. Zum natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und den eingetretenen Beeinträchtigungen äusserte sie sich nicht explizit, sondern verneinte gemäss den Kriterien zu den psychischen Fehlentwicklungen nach einem Unfall die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und dem bestehenden psychischen Befund. Mangels eines adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden verneinte die SUVA in der Folge diesbezüglich auch weitergehende Versicherungsleistungen und sprach dem Beschwerdeführer einzig aufgrund der verbleibenden organisch objektivierbaren Unfallfolgen eine Integritätsentschädigung von 10 % zu (Urk. 2, 3/2)


2.2     Nicht strittig ist das Bestehen des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen Unfall und geklagten Beschwerden Fraglich ist hingegen primär die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den Ende Oktober 2001, somit 15 Monate nach dem Unfall noch vorhandenen Beschwerden. Im Rahmen der Adäquanzprüfung ist insbesondere strittig, ob beim Beschwerdeführer die psychischen Probleme im Vordergrund stehen und daher die Adäquanz des Kausalzusammenhangs nach der für psychische Unfallfolgen massgeblichen Rechtsprechung beurteilt werde. Der Beschwerdeführer bezweifelt zudem, dass sich der Sachverhalt mit den vorhandenen ärztlichen Berichten ausreichend beurteilen lasse, weshalb weitere Abklärungen zu treffen seien (Urk. 1).


 


3.


3.1     Es steht fest und ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer anlässlich der Auffahrtskollision am 4. August 2000 ein Schleudertrauma der HWS erlitten hat und in der Folge das typische Beschwerdebild aufgetreten ist. So litt der Versicherte bereits unmittelbar nach dem Vorfall an Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen sowie Sehstörungen. Später gesellten sich offenbar noch Schwindel, eine allgemeine Nervosität und Schlafstörungen dazu (Urk. 7/2, 7/6).


3.2     In psychosomatischer Hinsicht wurde der Versicherte anlässlich seines erstmaligen Aufenthalts in der Rehaklinik Bellikon vom 1. November 2000 bis 17. Januar 2001 eingehend untersucht. Dabei wurde ein reaktives depressives Zustandsbild mit Angst und dissoziativ anmutenden Anteilen (ICD-10 F32.1) im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) diagnostiziert, wobei ein organisches Psychosyndrom (ICD-10 F07.2) ebenfalls nicht ausgeschlossen werden konnte (Urk. 7/24). Gemäss dem Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 22. Januar 2001 standen aber damals weiterhin die im Zusammenhang mit dem diagnostizierten Panvertebralsyndrom stehenden bewegungs- und belastungsabhängigen Beschwerden mit Kopfschmerzen, Schwankschwindel und einer mässiggradigen schmerzhaften Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule im Vordergrund, welche auch anlässlich der Hospitalisation primär therapiert wurden (Urk. 25/1). Beim Beschwerdeführer wurden weiter neurologisch ausgeprägte Störungen im vestibulären Bereich (Urk. 7/25/1 S. 3) sowie in neuropsychologischer Hinsicht eine mittelschwere Störung mit kognitiven und affektiven Auffälligkeiten beschrieben, welche sich jedoch nicht klar einordnen liessen, so dass von einer multikausalen Genese ausgegangen wurde (Urk. 7/25/2 S. 3). Allgemein wurde in den Arztberichten stets eine geringe physische Belastbarkeit des Beschwerdeführers beschrieben, welche sich bei Anstrengung mit erheblichen Schmerzen äusserte und mit einer entsprechenden Leistungseinschränkung einherging (Urk. 7/22, 7/25/1, 7/25/2).


         Gemäss dem Bericht von Dr. C.___ vom 2. März 2001, welcher ebenfalls eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostizierte, zeigten sich beim Beschwerdeführer weiterhin die vielschichtigen Symptome, wie sie im Zusammenhang mit einem Schleudertrauma der HWS häufig zu beobachten sind, so insbesondere Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen, Schwindel, Nervosität, Schlafstörungen, Müdigkeit, Konzentrationsprobleme, Depression sowie eine emotionale Anspannung (vgl. BGE 117 V 360 Erw. 4b). Hinzu gesellten sich weiter akustische Flashbacks des Unfalls und Albträume sowie eine allgemeine Verzweiflung über die gesundheitliche Situation (Urk. 7/30). 


         Anlässlich des zweiten Aufenthaltes des Beschwerdeführers in der Rehaklinik Bellikon vom 23. Mai 2001 bis 27. Juni 2001 wurde die Behandlung schwerpunktmässig auf die psychosomatische Problematik verlagert, wobei sich das Beschwerdebild weiterhin annähernd gleich präsentierte. So liess sich auch elf Monate nach dem Unfall weiterhin ein unter intensiver stationärer physikalischer Therapie annähernd unverändertes zervikozephales und zervikobrachiales Schmerzsyndrom diagnostizieren, welches sich insbesondere mit bewegungs- und belastungsabhängigen Beschwerden im Nacken- und Hinterkopfbereich äusserte und mit einer mässiggradigen schmerzhaften Beweglichkeitseinschränkung der HWS einherging. Weiterhin klagte der Versicherte auch über Sehstörungen und Schwankschwindel. Aus psychosomatischer Sicht zeigten sich die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung mit annähernd gleichbleibender Intensität, wobei der Versicherte diesbezüglich als nicht arbeitsfähig und nur knapp therapiefähig eingeschätzt wurde (Urk. 7/46).


         Am 3. Oktober 2001 erklärte Dr. D.___ in einer Stellungnahme auf eine konkrete Anfrage der SUVA, dass beim Versicherten die psychische Komponente das Beschwerdebild und das Beschwerdeverhalten derart dominiere, dass dadurch auch die funktionellen Einschränkungen überwiegend limitiert seien. Als objektiv begründbare Unfallfolgen anerkannte er die weiterbestehenden Beschwerden im Nacken und im Bereich des Hinterkopfs, die linksseitigen zervikobrachialen Beschwerden sowie die mässiggradige Einschränkung der HWS und die Schwankschwindelsensationen. In Bezug auf diese körperlichen Einschränkungen erachtete er den Versicherten an seiner bisherigen Arbeitsstelle dennoch als voll arbeitsfähig (Urk. 7/49).


3.3     Die Frage, ob die psychische Problematik die übrigen Beschwerden nach einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS ganz in den Hintergrund treten lässt, ist nicht auf Grund einer momentanen Beurteilung zu entscheiden. Vielmehr ist in einem solchen Fall zu prüfen, ob die physischen Beschwerden seit dem Unfall bis zur Beurteilung gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Hierbei ist massgeblich auf die Berichte der Rehaklinik Bellikon abzustützen, welche auf umfassenden Untersuchungen des Beschwerdeführers beruhen und in zeitlicher Hinsicht einen guten Überblick über die Behandlung und den Beschwerdeverlauf ergeben.


Seit dem Unfall am 4. August 2000 hat sich der Gesundheitszustand des Versicherten nur unwesentlich verändert. Nach wie vor zeigt sich das typisch bunte Beschwerdebild nach einem Schleudertrauma der HWS. Die später diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung fügte sich sodann weitgehend in das bekannte Beschwerdebild ein und führte in der Folge zu einer erschwerten Therapiefähigkeit des Versicherten. Offensichtlich erfolgte im Verlaufe der Behandlung eine Verlagerung der Beschwerden in den psychischen Bereich. So wurden die psychosomatischen Beschwerden im ersten Austrittsbericht der Rehabilitationsklinik nur nebenbei erwähnt (Urk. 7/25/1), während diese Problematik dann anlässlich des zweiten Aufenthalts klar im Vordergrund stand und auch explizit in der Diagnose aufgeführt wurde (Urk. 7/46). Die Beurteilung durch Dr. D.___ vom 3. Oktober 2001, welcher sich auf diese Berichte der Rehabilitationsklinik abstützte und von einem dominierenden psychosomatischen Beschwerdebild ausging, kann daher nur als Beurteilung des Gesundheitszustandes des Versicherten im damaligen Zeitpunkt betrachtet werden. Etwas anderes ergibt sich denn auch nicht aus der Fragestellung der Versicherung, welche eine Beurteilung der damals noch vorliegenden objektivierbaren Unfallfolgen erwartete (Urk. 7/49).


Die Entwicklung der gegebenen psychischen Störung setzte somit erst verzögert nach dem Unfallereignis ein und lässt sich aufgrund der Symptomatik zudem kaum vom typischen organisch-psychischen Beschwerdebild bei Schleudertraumaverletzungen unterscheiden, sondern ist mit diesem vielmehr eng verflochten. Auch wenn schliesslich das psychische Beschwerdebild in den Vordergrund gerückt ist, haben die physischen Beschwerden gesamthaft gesehen nicht nur eine untergeordnete Rolle gespielt. Für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den geklagten Beschwerden ist daher nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in BGE 117 V 359 nicht zwischen physischen und psychischen Beschwerden zu differenzieren.


3.4     


3.4.1   Zu prüfen ist somit nachfolgend, ob die geklagten Leiden des Beschwerdeführers in einem natürlichem und adäquaten Kausalzusammenhang zum Unfallereignis stehen.


3.4.2 Unmittelbar nach dem Unfall vom 4. August 2000 zeigte sich beim Beschwerdeführer das typische vielschichtige Beschwerdebild eines Schleudertraumas der HWS mit seinen physischen und psychischen Komponenten. Der Unfall ist somit eindeutig als Ursache für die geklagten Beschwerden zu erachten, was soweit auch unbestritten geblieben ist.


3.4.3   Für die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs ist vorerst festzulegen, welche Schwere dem massgeblichen Unfallereignis zukommt. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat Auffahrkollisionen auf ein (haltendes) Fahrzeug regelmässig als mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfällen qualifiziert (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen T. vom 6. Februar 2002, U 61/00, Erw. 3a mit zahlreichen Hinweisen, sowie Urteil vom 16. August 2001 in Sachen D., U 21/01, Erw. 3b). Die Auffahrkollision auf der Autobahn mit einer vorangegangenen Streifkollision im Rahmen einer Massenkarambolage und einem Beinahe-Totalschaden am Fahrzeug des Versicherten lässt sich im Rahmen dieser Rechtsprechung somit als mittelschweres Unfallereignis qualifizieren (vgl. die Schilderung des Unfallhergangs durch den Beschwerdeführer, Urk. 7/6).


Für die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhanges sind somit weitere unfallbezogene Kriterien in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen.


Objektiv betrachtet kann dem Unfall eine gewisse Eindrücklichkeit und Dramatik nicht abgesprochen werden, zumal der Wagen des Versicherten zunächst von einem Fahrzeug touchiert wurde und die im Rahmen der Unfallanalyse (Urk. 7/15) festgestellte Kollisionsgeschwindigkeit beim anschliessenden Heckaufprall durch einen zweiten Personenwagen von über 15 km/h (möglicherweise über 20 km/h) recht erheblich war. Aufgrund der eingetretenen Bewusstlosigkeit ist jedoch davon auszugehen, dass der Versicherte den weiteren Verlauf des Unfallgeschehens und die Begleitumstände nicht oder nur getrübt wahrgenommen hat. Das Unfallgeschehen wurde durch den Versicherte denn auch sehr sachlich, ohne Erwähnung besonders dramatischer Begleitumstände oder traumatischer Empfindungen wie Angst oder Hilflosigkeit geschildert (Urk. 7/6). Hingegen fällt der schleppende Heilungsverlauf auf, dauerten doch die Beschwerden auch nach monatelanger Therapie und zwei stationären Aufenthalten zur Rehabilitation praktisch unvermindert fort. Der Heilungsverlauf muss daher als schwierig bezeichnet werden. Auch nach dem zweiten Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik, knapp 11 Monate nach dem Unfall, bestand beim Versicherten aufgrund der damaligen, insbesondere der psychosomatischen Unfallfolgen weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 7/46). Auch klagte der Versicherte stets über anhaltende Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen, welche insbesondere unter Belastung noch zunahmen, womit auch das Kriterium der Dauerschmerzen erfüllt ist. In Anbetracht der Häufung verschiedener, für das Schleudertrauma der Halswirbelsäule typischer Beschwerden und namentlich ihrer schwerwiegenden Auswirkungen ist im vorliegenden Fall auch das Kriterium der besonderen Art der Verletzung erfüllt.


Aufgrund dieser Gesamtwürdigung ist im Sinne der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und den bestehenden Beschwerden weiterhin zu bejahen.


 


4. Aufgrund dessen besteht die Leistungspflicht der SUVA über den 31. Dezember hinaus. Die Sache ist an die Versicherung zurückzuweisen, damit diese über die Art und den Umfang der weiteren Versicherungsleistungen neu entscheide.


 


5.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) haben die Parteien auf Antrag nach Massgabe ihres Obsiegens Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten. Dieser wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen.


         Aufgrund der massgeblichen Kriterien ist die Prozessentschädigung für den im gerichtlichen Verfahren obsiegenden Beschwerdeführer auf Fr. 2'400.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt vom 29. April 2002 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen, damit sie über Art und Umfang der über den 31. Dezember 2001 zu erbringenden Versicherungsleistungen neu entscheide.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2'400.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Georg Sutter


- Rechtsanwalt Dr. Stefan Mattmann


- Bundesamt für Sozialversicherung


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).