zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00135 · 2008-02-04 · de
HWS-Distorsion. Adäquanz. Psychische Beschwerden stehen im Vordergrund. (BGE 8C_266/2008)


UV.2006.00135


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 4. Februar 2008


in Sachen


E.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Advokat Dr. Claude Schnüriger


Aeschenvorstadt 77, Postfach 538, 4010 G.___


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1972 geborene E.___ erlitt am 30. Juli 1999 und am 6. April 2000 zwei Auffahrunfälle. Beim ersten hielt er mit seinem Fahrzeug Marke Honda Limousine, 1986, vor einem Fussgängerstreifen, als ein anderes Fahrzeug von hinten auffuhr (Urk. 7/1). Beim zweiten Mal wurde er Opfer wiederum einer Heckkollision, als eine Lenkerin in einem VW Golf von hinten in sein Fahrzeug, einen Mercedes 230 E, 1991, auffuhr (Urk. 8/19). Die Schweizerische Unfall-versicherungsanstalt (SUVA), bei welcher E.___ als Arbeitnehmer der A.___ AG, B.___, obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert war, erbrachte Leistungen (Heilbehandlung, Taggeld). Mit Verfügung vom 19. Mai 2005 (Urk. 7/194) stellte die SUVA die Leistungen per 1. Juni 2005 ein mit der
 
Begründung, die beiden Unfälle hinterliessen keine Folgen mehr, die die Erwerbsfähigkeit des Versicherten messbar beeinträchtigen könnten. Ebenso resultiere keine unfallbedingte bleibende Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität. Der Versicherte erhob hiegegen am 3. Juni 2005 und am 28. Oktober 2005 Einsprache (Urk. 7/195, Urk. 7/204), die mit Einspracheentscheid vom 19. Januar 2006 (Urk. 7/206 = Urk. 2) abgewiesen wurde.


2.       Gegen diesen Einspracheentscheid erhob der Versicherte am 18. April 2006 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung und die Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen des Unfallversicherers auch für die Zeit nach dem 1. Juni 2005 (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 29. Mai 2006 (Urk. 6) beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 20. Juni 2006 (Urk. 13) wurde der Beschwerdegegnerin die vollständige Beschwerdeschrift zur Vernehmlassung zugestellt, worauf sie mit Eingabe vom 26. Juni 2006 Stellung nahm (Urk. 15) und am 29. Juni 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 16).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Beschwerdegegnerin hat die Rechtsgrundlagen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten adäquaten Kausalzusammenhang im Allgemeinen (BGE 129 V 177 Erw. 3.2 S. 181) sowie bei psychischen Unfallfolgen im Besonderen (BGE 115 V 133 ff.) zutreffend dargelegt, worauf, mit folgenden Ergänzungen, verwiesen werden kann: Zusätzlich zum Erfordernis des adäquaten Kausalzusammenhangs bedarf es eines natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall und dem eingetretenen Schaden (BGE 129 V 177 Erw. 3. 1).


1.2     Nach den Grundsätzen zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang hat sich mit Inkrafttreten des Gesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) nichts geändert. Keine materiellrechtliche Änderung beinhaltet auch der redaktionell neu gefasste Unfallbegriff des Art. 4 ATSG.


1.3     Bezüglich der für die Adäquanzbeurteilung notwendigen Abgrenzung der Anwendung von BGE 117 V 359 (sog. Schleudertrauma-Praxis) und BGE 115 V 133 (Praxis zu psychischen Fehlentwicklungen nach Unfällen) ist gemäss der Rechtsprechung Folgendes festzuhalten: die typische Symptomatik nach Schleudertrauma (und äquivalenten Verletzungen) weist organische und psychische Komponenten auf: Kopf- und Nackenschmerzen, Schwindel, neurologische Defizite (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen), Übelkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung (BGE 117 V 359 Erw. 4b). Daher erfolgt die Adäquanzbeurteilung nach Distorsion der Halswirbelsäule (ohne nachweisbare organische Unfallfolgeschäden) grundsätzlich nach der Rechtsprechung gemäss BGE 117 V 359 Erw. 6a S. 366 und 369 Erw. 4b S. 382 mit ihrer fehlenden Unterscheidung zwischen körperlichen und psychischen Beschwerden. Kann hingegen nicht von einem vielschichtigen somatisch-psychischen Beschwerdebild gesprochen werden, hat die Prüfung der adäquaten Kausalität praxisgemäss unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall gemäss BGE 115 V 133 ff. zu erfolgen. Dies gilt unter anderem dann, wenn die im Anschluss an den Unfall auftretenden psychischen Störungen nicht zum typischen Beschwerdebild eines HWS-Traumas gehören. Erforderlichenfalls ist vorgängig der Adäquanzbeurteilung zu prüfen, ob es sich bei den im Anschluss an den Unfall geklagten psychischen Beeinträchtigungen um blosse Symptome des erlittenen Traumas oder aber um eine selbstständige sekundäre Gesundheitsschädigung handelt, wobei für die Abgrenzung insbesondere Art und Pathogenese der Störung, das Vorliegen konkreter unfallfremder Faktoren oder der Zeitablauf von Bedeutung sind (RKUV 2001 Nr. U 412 S. 80, U 96/00).


1.4     Tritt im Anschluss an zwei oder mehrere Unfälle eine psychische Fehlentwicklung ein, ist die Adäquanz des Kausalzusammenhangs grundsätzlich für jeden Unfall gesondert gemäss der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen zu beurteilen (BGE 115 V 138 ff. Erw. 6). 


2.


2.1     Der Beschwerdeführer beanstandete zum einen, dass die Beschwerdegegnerin kein polydisziplinäres medizinisches Gutachten in Auftrag gegeben habe (Urk. 1 S. 5). Zum andern könne dem Einspracheentscheid nicht entnommen werden, ob sich bei beiden Auffahrunfällen je ein HWS-Trauma entwickelt habe oder nicht (S. 6). Das Gutachten der Rheumaklinik sei aufgrund von unvollständigen Angaben, insbesondere ohne die MRI- und CT-Bilder des Neurologen Dr. med. C.___ entstanden (S. 8). Der Beschwerdeführer räumte ein, dass eine psychische Problematik vorliege, liess aber offen, ob diese im Vordergrund stehe (S. 11).


2.2     Die Beschwerdegegnerin stützte sich im Wesentlichen auf das neurologische, psychiatrische und rheumatologische Gutachten und weist darauf hin, dass knapp vier Jahre nach zweimaligem HWS-Distorsionstrauma chronifizierte zervikospondylogene Beschwerden mit erheblichen Inkonsistenzen in den Untersuchungen vorlägen. Es lägen keine organischen Unfallfolgen mehr vor; das Beschwerdebild sei durch die psychische Fehlverarbeitung seit langer Zeit bestimmt. Ein Obergutachten sei nicht angezeigt, weil der medizinische Sachverhalt korrekt und umfassend abgeklärt worden sei (Urk. 2 S. 5). Die Adäquanz der psychosomatischen und psychischen Leiden, die im Vordergrund stünden, sei nach der Praxis von BGE 115 V 133 zu verneinen. Die beiden Auffahrunfälle seien unter die Kategorie der mittelschweren Unfälle zu subsumieren.


 


3.       Strittig ist die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin über den 1. Juni 2005 hinaus.


3.1     Der neurologische Gutachter Dr. med. D.___ verneinte das Vorliegen einer milden traumatischen Hirnverletzung (Gutachten zu Handen der SUVA vom 21. Januar 2002, Urk. 7/108 = Urk. 3/5, je S. 13). Als organische Kernbeschwerden lägen schmerzhafte Verspannungen am Schultergürtel und Bewegungsein-schränkungen vor, ferner Schwindel, Tinnitus und Kopfschmerzen. Er diagnostizierte eine chronische Craniocervicalgie und Cervicobrachialgie ohne neurologische Ausfälle mit nicht interpretierbaren neuropsychologischen Beschwerden und massiver somatoformer Beschwerdeausbreitung und funktioneller Überlagerung. Unter Berücksichtigung der mutmasslichen Weichteilbeschwerden könnte der Beschwerdeführer zu 50 % wieder arbeiten. Aufgrund des gesamten Beschwerdebildes sei er derzeit nicht arbeitsfähig (S. 15). Das psychiatrische Bild sei weitaus im Vordergrund (S. 12). Bei kleinster Berührung habe der Beschwerdeführer mit massiven Muskelanspannungen reagiert, unbeobachtet sich hingegen weitgehend normal und ungehindert bewegt, auch mit dem Kopf (S. 12).


3.2     Auf Anraten des Neurologen Dr. D.___ liess die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer psychiatrisch begutachten. Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, G.___, kam in seinem Gutachten vom 27. Juni 2002 (Urk. 7/130 = Urk. 3/6) zum Schluss, dass eine möglichst baldige Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess auch einen therapeutischen Aspekt habe (S. 20). Er diagnostizierte eine somatoforme Schmerzstörung, differentialdiagnostisch eine dissoziative Störung, gemischt (= Konversions-Störung) sowie eine leichte depressive Episode (sekundäre depressive Entwicklung) und eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (histrionisch-narzistisch; S. 15). Es bestünden deutlich regressive und passive Tendenzen, die man nicht weiter unterstützen sollte; anderseits habe das psychosomatische Leiden doch einen gewissen Krankheitswert. Die derzeitige Arbeitsfähigkeit betrage 60 %. Es wäre noch zu früh, von einer unlösbaren Fixierung und Chronifizierung auszugehen (S. 18). Generell hätten psychosomatische Entwicklungen eine Neigung zur Chronifizierung. Anderseits handle es sich beim Beschwerdeführer aber auch um eine intelligente Person, die auch Einsichten in die Natur ihres Leidens entwickeln könnte (S. 19).


3.3     Die Beschwerdegegnerin liess den Beschwerdeführer schliesslich am Universitätspital Zürich, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, begutachten. Die Untersuchung erfolgte durch den Assistenzarzt Dr. med. H.___ und den Oberarzt Dr. J.___, wobei der Beschwerdeführer auch Professor Dr. med. I.___ vorgestellt worden ist (Gutachten vom 8. Juli 2004, Urk. 7/173 = Urk. 3/7). Das Gutachten enthält unter dem ersten Titel Anamnese einen Aktenauszug, wobei auch die beiden vorerwähnten Gutachten von Dr. D.___ und Dr. F.___ miteinbezogen wurden, ebenso die Beurteilung des Neurologen Dr. med. C.___ vom 18. Mai 2000 (S. 4 des Gutachtens; vgl. Hinweis auf das CT der HWS vom 10. Mai 2000) sowie eine persönliche Anamnese, eine Beschreibung des jetzigen Leidens (4 Seiten) sowie eine Sozial- und Berufsanamnese (eine halbe Seite). Schliesslich eine Beschreibung der aktuellen Beschwerden, die ärztlichen Befunde und die gutachterliche Beurteilung. Diagnostiziert wurde ein chronisches zervikospondylogenes/-zephales Syndrom rechtsbetont, Status nach zweimaliger HWS-Distorsion und leichte degenerative HWS-Veränderungen. Es liege eine somatoforme Schmerzstörung mit ausgeprägter Symptomausweitung (Differentialdiagnose dissoziative Störung), eine leichte depressive Episode (sekundäre depressive Entwicklung), eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (histrionisch-narzistisch) und ein Verdacht auf Störungen durch Opioide vor ( S. 18). Die zervikospondylogenen/-zephalen Beschwerden seien zum jetzigen Zeitpunkt knapp vier Jahre nach dem Unfallereignis bei Fehlen beschwerderelevanter klinischer und radiologischer Befunde nur noch möglicherweise auf die Unfallereignisse zurückzuführen. Die vom Beschwerdeführer geäusserten Beschwerden könnten nicht mit den objektiven Ergebnissen der erhobenen medizinischen Befunde erklärt werden. Das Ausmass der geschilderten und demonstrierten Beschwerden stehe im Widerspruch zu den kaum mehr vorhandenen muskulären Befunden sowie nur leichtgradiger Wirbelsäulenfehlhaltung und auch radiologisch nur leichtgradigen degenera-tiven Veränderungen. Zudem fänden sich erhebliche Inkonsistenzen und Selbstlimitierungen bei der klinischen Untersuchung - zu nennen seien dabei folgende Punkte:


-  Abbruch des Matthias-Tests wegen Schmerzen, bevor Ausweichbewegungen sichtbar wurden,


-  sehr gut ausgebildete Muskulatur an Rücken und Extremitäten trotz anamnestisch langjähriger beschwerdebedingter Inaktivität mit 100 %iger Arbeitsunfähigkeit sowie Notwendigkeit fremder Hilfe im Haushalt und Garten,


-  praktisch immobilisierte HWS, welche unter Ablenkung sowohl passiv als auch aktiv deutlich besser bewegt werden kann,


-  resistive Kraftprüfung mit Paresen der unteren Extremitäten (M3), welche mit den durchgeführten Kniebeugen und normalem Gehen nicht vereinbar wären.


         Es sei von einem erheblichen und bereits im Rahmen des vorgängigen psychiatrischen Gutachtens festgestellten psychischen Leidens auszugehen, welches die Beschwerden möglicherweise unterhalte. Aus rein rheumatologischer Sicht bestehe keine verbleibende Einschränkung. Auf Nachfragen der SUVA antworteten die Gutachter der Rheumaklinik auf verschiedene Einwände des Vertreters des Versicherten (Schreiben vom 1. Februar 2005, Urk. 3/7 am Schluss).


 


4.


4.1     Die drei Gutachten sind in umfassender Kenntnis der Leiden des Beschwerdeführers entstanden, sie nehmen Bezug aufeinander und sind in ihren Schlussfolgerungen überzeugend. Insbesondere ist nicht zutreffend, dass die Rheumatologen des Universitätsspitals Zürich die Befunde des Neurologen Dr. med. C.___ nicht zur Kenntnis genommen hätten. Sowohl der neurologische als auch die rheumatologischen Gutachter kommen in Übereinstimmung mit der psychiatrischen Einschätzung zum Ergebnis, dass die psychisch bedingten Einschränkungen beim Beschwerdeführer deutlich im Vordergrund stehen und dass, mit anderen Worten, weder rein rheumatologisch noch rein neurologisch erheblich einschränkende Leiden vorliegen. Überzeugend und anhand konkreter Beispiele führten vor allem die rheumatologischen Gutachter aus, dass erhebliche Inkonsistenzen - Ungereimtheiten in der Beschwerdeschilderung und Beschwerdedemonstration - vorliegen. Auch Dr. D.___ machte solche Hinweise (keine vernünftige Palpation möglich, dann aber ungehindertes Bewegen unbeobachtet, Urk. 3/5 S. 12). Sind aber die vorliegenden Gutachten überzeugend, umfassend und in Bezug auf die Frage, ob und ab wann vorwiegend psychisch bedingtes Leiden vorliegt, einhellig, so erübrigt sich die Einholung eines polydisziplinäres Gutachtens. Auf diese Gutachten kann vielmehr abgestellt werden; ihnen kommt voller Beweiswert zu


4.2     Demgemäss ist gestützt auf diese medizinischen Einschätzungen davon auszugehen, dass bereits im Zeitpunkt der Begutachtungen - die letzte rheumatologische fand im Juli 2004 statt - die psychisch bedingten Beschwerden des Beschwerdeführers dominant waren. Daher hat die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur psychischen Fehlentwicklung nach Unfällen, wie sie in BGE 115 V 133 umschrieben wurde, zu erfolgen (Erw. 1.3). Dies hat die Beschwerdegegnerin zu Recht erkannt.


 


5.       


5.1     Der Beschwerdegegnerin ist auch in der Adäquanzprüfung zu folgen. Gewöhnlich werden Auffahrunfälle der mittleren Kategorie der Unfälle zugeordnet. Die beiden Auffahrunfälle, in die der Beschwerdeführer verwickelt war, können höchstens in diese Kategorie eingeteilt werden, eher zu den leichten in dieser Kategorie. Zwei Indizien, dass beide Kollisionen nicht mit übermässig grosser Wucht erfolgt sein müssen, bilden die Fotos der relativ leicht beschädigten Fahrzeuge des Beschwerdeführers bei beiden Unfällen (Urk. 7/1.1 und Urk. 8/9.8) und auch die beiden biomechanischen Beurteilungen (Urk. 7/49, Urk. 8/29). Bei beiden Unfällen schätzte der Gutachter die Geschwindigkeitsänderung auf 10-15 km/h (Urk. 7/49, Urk. 8/29).


5.2     Von den weiteren, objektiv fassbaren und unmittelbar mit dem Unfall in Zusammenhang stehenden oder als Folge davon erscheinenden Umständen, welche als massgebende Kriterien in die Gesamtwürdigung einzubeziehen sind (BGE 115 V 133 Erw. 6c/aa S. 140), müssten demnach für eine Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges entweder ein einzelnes in besonders ausgeprägter Weise oder aber mehrere in gehäufter oder auffallender Weise gegeben sein. Dies trifft hier nicht zu. Das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände bzw. der besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles liegt klar nicht vor. Ebensowenig kann von einer Schwere und besonderen Art der erlittenen Verletzung gesprochen werden. Auch eine ärztliche Fehlbehandlung liegt nicht vor und wurde zu Recht nicht geltend gemacht. Zum Kriterium des Grades und der Dauer der Arbeitsunfähigkeit: Ausgehend von der Einschätzung des Neurologen Dr. D.___ im Januar 2002, wonach der Beschwerdeführer - ausgehend lediglich von den weichteilrheumatischen Beschwerden - wieder zu 50 % arbeitsfähig wäre (Urk. 3/5 S. 15), und ausgehend von der Einschätzung der Rheumatologen im Juli 2004 (Urk. 3/7 S. 17), dass eine volle Arbeitsfähigkeit möglich wäre, kann die Dauer der somatisch bedingten vollständigen Arbeitsunfähigkeit auf rund 20 Monate ab dem zweiten Unfall (April 2000 bis Januar 2002) geschätzt werden, gefolgt von einer hälftigen Arbeitsunfähigkeit. Das Kriterium der langen Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist erfüllt, wenn auch nicht in ausgeprägter Weise, da relativ bald die psychisch bedingten Beschwerden stärker wurden. Für das Kriterium der Dauerbeschwerden gilt das Gleiche. Betrachtet man nur die physisch bedingten Leiden, so muss auch das Kriterium des schwierigen Heilungsverlaufs als nicht erfüllt qualifiziert werden, ebenso wenig das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen. Soweit solche geltend gemacht wurden, sind sie als zunehmend und schliesslich als vorwiegend psychisch bedingt zu betrachten, wie dies der neurologische und die rheumatologischen Gutachter ausführten (Urk. 3/5 S. 13, Urk. 3/7 S. 20). Selbst wenn auch dieses Kriterium als erfüllt betrachtet würde, wäre damit noch nicht eine Mehrheit der Kriterien erfüllt. 


         Zusammengefasst: Ausgehend von der Annahme, dass die psychisch bedingten Leiden ab ungefähr Januar 2002 überhand nahmen, können lediglich zwei der sieben Kriterien als erfüllt qualifiziert werden. Dies entspricht nicht der erforderlichen Mehrheit und führt zum Ergebnis, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen den beiden Auffahrunfällen des Beschwerdeführers und den weiter geltend gemachten Beschwerden ab 1. Juni 2005 verneint werden muss. 


5.3     Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin ist mithin rechtens, und die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Advokat Dr. Claude Schnüriger


- Rechtsanwalt Dr. Beat Frischkopf


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).