zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00457 · 2009-05-18 · de
Unfallbegriff, natürlicher Kausalzusammenhang, status quo sine, status quo ante, Beweiswert Arztbericht


UV.2007.00457


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Fehr


Urteil vom 18. Mai 2009


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Helsana Unfall AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     A.___, geboren 1952, war bei den Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) gegen Unfälle versichert, als sie am 9. Februar 2001 in einem fahrenden Bus stürzte (Urk. 40/2). In der Folge unterzog sich die Versicherte im Jahre 2003 verschiedenen zahnmedizinischen Eingriffen. Mit Verfügung vom 13. Oktober und Einspracheentscheid vom 24. November 2003 stellte die Helsana fest, dass der Unfallbegriff nicht erfüllt sei und verneinte eine Leistungspflicht für die Folgen des Ereignisses vom 9. Februar 2001 (vgl. Urk. 6/113 S. 1 f. Ziff. 1). Die dagegen erhobene Beschwerde wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 27. Oktober 2004 im Verfahren Nr. UV.2004.00001 teilweise gutgeheissen und die Sache wurde zu weiterer Sachverhaltsabklärung an die Helsana zurückgewiesen (Urk. 6/113 S. 9 Erw. 5.3). 


1.2     In der Folge holte die Helsana zusätzliche Berichte und insbesondere ein am 12. Juli 2005 erstattetes Gutachten (Urk. 6/143) ein.


         Mit Verfügung vom 6. Juli 2007 verneinte sie einen Kausalzusammenhang zwischen den vorhandenen Zahnschäden und dem Ereignis vom 9. Februar 2001 und damit ihre Leistungspflicht (Urk. 6/167). Dagegen erhob die Versicherte am 10. August 2007 Einsprache (Urk. 6/169). Diese hiess die Helsana mit Einspracheentscheid vom 17. September 2007 bezüglich Übernahme von Abklärungskosten in der Höhe von Fr. 528.55 teilweise gut (Urk. 6/171).


 


2.         Dagegen erhob die Versicherte am 18. Oktober 2007 Beschwerde mit dem Antrag, die Kosten für die Zahnsanierung seien von der Helsana zu übernehmen (Urk. 1 S. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 16. November 2007 beantragte die Helsana die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). 


         Am 15. Januar 2008 erstattete die Versicherte die Replik (Urk. 12) unter Beilage einer weiteren zahnärztlichen Stellungnahme (Urk. 13). Am 19. März 2008 erstattete die Helsana die Duplik (Urk. 21), worauf am 14. April 2008 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 28). Am 18. April 2008 reichte die Versicherte eine weitere Stellungnahme ein (Urk. 29), zu welcher sich die Helsana in der Folge nicht mehr äusserte (vgl. Urk. 30-31).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


1.2     Gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in der bis 31. Dezember 2002 gültigen Fassung gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KVG kann bei versicherten Personen, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) obligatorisch gegen Unfälle versichert sind, die Deckung für Unfälle sistiert werden 


1.3     Unfall ist gemäss Art. 2 Abs. 2 KVG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit zur Folge hat. Zum Unfallbegriff gemäss Art. 2 Abs. 2 KVG ist ergänzend die Rechtsprechung und Doktrin zum Unfallbegriff gemäss Art. 9 Abs. 2 UVV heranzuziehen (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, Basel / Genf / München, 2. Auflage, 2007, Rz 281). 


1.4     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.5     Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.6         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Zum Ereignis vom 9. Februar 2001 wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 27. Oktober 2004 festgehalten, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass die Beschwerdeführerin am 9. Februar 2001 in einem Bus stürzte und sich Verletzungen im Bereich des linken Thorax zuzog. Am Unfallereignis vom 9. Februar 2001 sei demnach nicht zu zweifeln (Urk. 6/113 S. 5 Erw. 3.7).


 2.2    Die Ärzte des Spitals S.___, interdisziplinäre Notfallstation, stellten im Aufnahmeprotokoll vom 9. Februar 2001 (Urk. 6/23 = Urk. 6/135) eine Rippenfraktur links sowie wenig freie Flüssigkeit intraabdominal fest (S. 1). Die Beschwerdeführerin habe sodann über Schmerzen am Unterkiefer und im Bereiche der Schneidezähne geklagt (S. 4).


         Im Austrittsbericht vom 20. Februar 2001 erwähnten die Ärzte des Spitals S.___, Klinik für Unfallchirurgie, dass die Beschwerdeführerin vom 9. bis 15. Februar 2001 am Spital S.___ hospitalisiert war. Sie diagnostizierten eine Fraktur der 11. Rippe ventro-basal links sowie eine alte Rotatorenmanschettenruptur rechts. Einen Zahnschaden erwähnten sie nicht (Urk. 6/25 S. 1).


         Dr. med. dent. B.___ erwähnte im Bericht vom 7. April 2001, dass ihn die Beschwerdeführerin am 26. Februar 2001 konsultierte. Da diese sich zu diesem Zeitpunkt in einem psychisch äusserst labilen Zustand befunden habe, und da eine psychische Protheseintoleranz bestehe, habe er auf eine an sich indizierte Extraktion der Zähne 41 und 22 verzichtet. Die extrem mobilen Zähne 41 und 22 habe er mit Nachbarzähnen verblockt. Die Beschwerdeführerin leide an einer weit fortgeschrittenen und nicht therapierbaren Parodontitis, welche gegenwärtig dentalhygienisch behandelt werde (Urk. 6/29). 


         Dr. med. dent. C.___ stellte im Attest vom 20. Dezember 2002 fest, dass er die Beschwerdeführerin dentalhygienisch und homöopathisch therapiere (Urk. 6/48). 


         Am 19. Dezember 2003 erwähnte Dr. C.___ im Formular Zahnschäden gemäss KVG, Befunde/Kostenvoranschlag (Urk. 6/83), dass er die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 9. Februar 2001 erstmals am 23. Januar 2002 behandelt habe. Als unfallbedingte Befunde gab er an, dass die Zähne 14, 22, 24, 11 und 21 luxiert seien. Parodontal geschädigt seien die Zähne 18, 14, 13, 21, 22, 24, 26, 27, 47, 46, 35, 36, 37 und 38 (S. 1). Als therapeutische Massnahmen seien eine Parodontalbehandlung durch Dentalhygiene, Parodontal-Operationen, Extraktionen der Zähne 14, 22, 24, 27, 31 und 38 sowie provisorische Prothesen im Oberkiefer und Unterkiefer erfolgt (S. 2).


         Mit Zeugnis vom 19. Dezember 2003 (Urk. 6/84) und 5. Januar 2004 (Urk. 6/90) bestätigte Dr. C.___, dass die erhöhte Zahnbeweglichkeit, insbesondere der Unterkiefer und Frontzähne, wie auch der Zähne 14, 22 und 24, nicht ausschliesslich auf die Parodontitis zurückzuführen sei. Durch die Traumatisierung während des Unfalles habe sich das Parodont nicht mehr erholen können, was bei der guten Mundhygiene, welche die Beschwerdeführerin aufzeige, eigentlich hätte erwartet werden müssen.


         PD Dr. med. D.___, Oberarzt, stellte mit (undatiertem) Zeugnis des Spitals S.___, Klinik für Unfallchirurgie, fest, dass auf Grund der Eintrittsunterlagen des Spitals S.___ feststehe, dass die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls eine Verletzung im Bereich des Unterkiefers, insbesondere im Bereich der Schneidezähne, erlitten habe (Urk. 6/94/2). Er wurde vom Gericht zu einer klärenden Stellungnahme aufgefordert (Urk. 6/97), was daran scheiterte, dass er im Jahre 2004 nicht mehr am Spital S.___, sondern in Australien, tätig war (vgl. Urk. 13-15 im Verfahren Nr. UV.2004.00001).


2.3     In Würdigung der genannten Akten wurde im Urteil des hiesigen Gerichts vom 27. Oktober 2004 festgehalten, dass zum Zeitpunkts des Unfalls vom 9. Februar 2001 ein erheblicher unfallfremder Vorzustand (Parodontitis) bestanden habe (Urk. 6/113 S. 8 Erw. 5.1). 


         Aufgrund des Unfallherganges, wonach die Beschwerdeführerin in einem fahrenden Bus in Folge eines Bremsmanövers stürzte und mit einer Haltestange zusammenstiess, sei nicht auszuschliessen, dass sie anlässlich des Unfalles einen Schlag im Bereich des Kinns, des Kiefers oder der Zähne erhielt, weshalb mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass sich die Beschwerdeführerin anlässlich des Unfalls vom 9. Februar 2001 einen behandlungsbedürftigen Zahnschaden zugezogen habe (Urk. 6/113 S. 8 f. Erw. 5.2). 


         Aus den vorhandenen medizinischen Akten sei nicht zweifelsfrei zu erkennen, ob und allenfalls in welchem Umfange die Zahnschädigung, unter welcher die Beschwerdeführerin nach dem Unfall vom 9. Februar 2001 litt, zumindest im Sinne einer Teilkausalität in einer natürlichen Kausalbeziehung zum versicherten Unfallereignis stehe. Der Sachverhalt erweise sich demnach in Bezug auf die Frage nach der Unfallkausalität der Zahnverletzungen nicht als rechtsgenügend abgeklärt. Die Sache sei deshalb zu weiterer Sachverhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen (Urk. 6/113 S. 9 Erw. 5.3).


2.4     Auf Anfrage der Beschwerdegegnerin bestätigte die Beschwerdeführerin am 8. Dezember 2004, dass sie vor dem Unfall nie bei einem Zahnarzt gewesen sei (Urk. 6/115). Dr. med. B.___ erklärte am 9. Dezember 2004, die Beschwerdeführerin sei vom 26. Februar bis 16. Oktober 2001 bei ihm in Behandlung gewesen und habe darauf mitgeteilt, dass sie den Zahnarzt gewechselt habe. 2003 sei sie noch zu zwei und 2004 zu einer Dentalhygiene-Sitzung erschienen (Urk. 6/118).


2.5         Gegenüber dem damaligen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin erklärte Dr. med. C.___ am 17. Januar 2005, wie er schon bei seinem Erstuntersuch vom 23. Januar 2002 festgestellt habe, seien die Zähne 14, 22, 24, 31 und 41 stark luxiert (gelockert) gewesen. Gerade weil bereits eine schwere generalisierte Parodontitis vorgelegen habe, sei die Wahrscheinlichkeit sehr gross, dass die Traumatisierung besagter Zähne durch den Unfall derart gewesen sei, dass sich diese nicht mehr hätten erholen können. Aus diesen Gründen müsse geschlossen werden, dass der Stabilitätszustand des Gebisses unter dem Unfall sehr gelitten habe, weshalb die Parodontalbehandlung mit nachfolgenden Extraktionen und provisorischem Ersatz als Folge des Unfalls sehr erschwert worden sei. Die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin seien demnach erfüllt (Urk. 6/125). 


         Am 25. Januar 2005 beantwortete Dr. C.___ Fragen der Beschwerdegegnerin (Urk. 6/127). 


2.6     Prof. Dr. med. E.___, Direktor der Klinik für Unfallchirurgie, Spital S.___, nahm am 12. April 2005 Stellung (Urk. 6/136): Nach Durchsicht der gesamten Krankenakte über die oben genannte Hospitalisation können wir keine Zahnverletzung bestätigen. Das von PD Dr. D.___ ausgestellte Zeugnis ohne Datum können wir nicht nachvollziehen.


2.7     Am 12. Juli 2005 beantwortete Prof. Dr. med. F.___ als Gutachter die ihm von der Beschwerdegegnerin und der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 6/139-140) unterbreiteten Fragen (Urk. 6/143).


         Der Zustand der Dentition sei jetzt (Orthopantomographie, OPT, März 2003 und Januar 2004) ausgesprochen schlecht. Die Parodontitis sei aber auch eindeutig schon vor dem Unfall zu diagnostizieren (S. 1 Ziff. 1).


         Es sei möglich, dass die stark vorgeschädigten Zähne 12 und 41, welche schon vor der ersten zahnärztlichen Konsultation parodontal krank gewesen seien, durch den Unfall und möglicherweise ohne sichtbare äussere Verletzungen ein zusätzliches Trauma erfahren hätten. Vom zahnmedizinischen Standpunkt aus gesehen wäre es möglich, allerdings wenig wahrscheinlich, dass die Zähne 12 und 41 leicht traumatisiert worden seien (S. 1 Ziff. 2).


         Für eine Unfallschädigung spreche nur die nachträgliche Behauptung der Beschwerdeführerin, sonst eigentlich nichts (S. 2 Ziff. 3). Gegen eine Unfallschädigung spreche, dass der Arzt beim ersten Befund keine Verletzungen im Gesichtsbereich festgestellt habe, der desolate Vorzustand des Parodontes sowie die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin klar ausgesagt habe, dass sie in den letzten Jahren nie einen Zahnarzt aufgesucht habe (S. 2 Ziff. 4).


         Der erstuntersuchende Zahnarzt habe 17 Tage nach dem Unfall eine Lockerung der Zähne 12 und 41 festgestellt. Dieser Befund könnte durchaus auf die stark fortgeschrittene parodontale Schädigung zurückzuführen sein. Allein diese beiden Zähne, 12 und 41, könnten in die Gruppe der Zähne eingereiht werden, welche möglicherweise durch den Unfall zusätzlich geschädigt worden seien (S. 2 Ziff. 5). 


         Zusammenfassend führte Prof. F.___ aus, die Beschwerdeführerin sei nach ihren eigenen Angaben vor dem Unfall nie zum Zahnarzt gegangen. Auf einen Befund vom 26. Februar 2001 und einen Taschenbefund vom 14. Dezember 2001 Bezug nehmend, führte er weiter aus, es habe eine generalisierte Parodontitis vorgelegen und die Zähne 12 und 41 seien stark beweglich gewesen. Drei Zähne seien verloren gegangen und fast alle anderen hätten starke Anzeichen parodontaler Destruktion aufgewiesen. Eine Parodontitis sei mit Sicherheit bereits zum Zeitpunkt des Unfalls vorgelegen; eine derartige Parodontitis entwickle sich nicht in kurzer Zeit (S. 3 oben). 


         Das Unfallereignis habe gemäss den Spitalberichten keine Schäden am Gesicht bewirkt. Dass, ohne auffallende Verletzungen, einzelne Zähne in der Front (12, 41) trotzdem etwas stärker gelockert worden seien, sei denkbar. Die Behandlung der restlichen Parodontitis im Seitenzahnbereich auf das Unfallereignis zurückführen zu wollen, sei ausgeschlossen; der Schweregrad der parodontalen Erkrankung sei durch den erstbehandelnden Zahnarzt Dr. B.___ wie auch durch Dr. C.___ weiter dokumentiert (S. 3). 


         Am 29. November 2005 (Urk. 6/150) und gleichlautend am 10. Januar 2006 (Urk. 6/152) äusserte sich Prof. F.___ zur Frage, ob er beachtet habe, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der Notfallaufnahme Schmerzen am Unterkiefer und im Bereich der Schneidezähne angegeben habe (vgl. Urk. 6/140 S. 2 Ziff. 4): Dies habe er festgestellt; beim Austrittsrapport des Spitals habe die Beschwerdeführerin davon allerdings nichts mehr gespürt. Er habe angenommen, dass die Beschwerdeführerin beim Sturz das Kinn oder die Lippen irgendwo angeschlagen haben könnte, was diese Schmerzen erklären könnte. Beim Austrittsuntersuch seien diese Schmerzen nicht mehr vorhanden gewesen und der Zahnzustand sei wie zuvor gewesen (S. 1 Mitte). 


         Mit Sicherheit seien die Unterkiefer-Frontzähne zu diesem Zeitpunkt bereits gelockert und stark parodontal geschädigt gewesen. Er habe angenommen, dass aus dem Röntgenbildstatus von 2003 zu erkennen sei, dass die parodontale Destruktion schon seit mehreren Jahrzehnten vorgelegen habe (S. 1 unten).


         Die Beschwerdeführerin habe seit zirka 20 bis 30 Jahren unter einer starken Parodontitis gelitten. Bei einem Knochenschwund von über 50 %, wie er bei der Beschwerdeführerin eingetreten sei, gingen die Destruktionen dann sehr rasch vorwärts, so dass der Verlust der Zähne durch die vorbestandene Krankheit und nicht durch das Unfallereignis zu begründen sei (S. 1 f.)


2.8     Am 12. Oktober 2005 hatte Dr. med. et med. dent. G.___ der Beschwerdeführerin einen Kostenvoranschlag für die Räumung des Ober- und Unterkiefers sowie festsitzende implantatgetragene Brücken im Ober- und Unterkiefer in der Höhe von rund Fr. 90'500.-- unterbreitet (Urk. 6/147).


         Am 22. März 2006 wandte sich Dr. G.___ an die Beschwerdegegnerin und führte aus (Urk. 6/159): Gemäss Rücksprache mit der Patientin und gemäss den beiliegenden Unterlagen ist der heutige Zustand eine Unfallfolge. Er ersuchte um Kostengutsprache gemäss Kostenvorschlag; dieser war beigelegt, ferner eine oder mehrer OPT.


2.9     Am 23. Dezember 2007 erstattete Dr. med. dent. H.___, Spezialist für Parodontologie SSO, eine Zweitmeinung (Urk. 13). Er stützte sich auf die von ihm als Protokoll bezeichnete Beschwerdeantwort vom 16. November 2007, auf nicht näher bezeichnete ältere Unterlagen und auf seine während vier kurzen Sitzungen erfolgte Untersuchung. Einleitend führte er aus, vor allem die Hinterfragung des Einspracheentscheids vom 17. September 2007 betrachte er als wichtig (S. 1 oben).


         Der Sachverhalt sollte genauer und neu beurteilt werden. Der Unfall im Bus scheine unbestritten, die damaligen Zahnschäden (mehrere luxierte / ausgefallene Zähne) ebenfalls. Als Folge des Verlustes des Zahns 22 habe sich, durch die alte vorhandene Parodontitis sicher begünstigt, ein unschönes, für die Beschwerdeführerin ästhetisch entstellendes Diastema (Zahnlücke) gebildet (S. 1 Mitte). 


         Nach seinem Verständnis sei die Versicherung verpflichtet, den Zustand nach dem Unfall soweit wie möglich wieder der Situation von vorher anzunähern. Eine fortgeschrittene Parodontitis entbinde nicht von dieser Verpflichtung (S. 1 unten).


         Der Oberkiefer sei weiterhin nicht rekonstruiert. Ein Erreichen des Status quo ante sei wegen der (heute) fortgeschrittenen Parodontitis erschwert. Die Feststellung im Gutachten F.___, dass die Parodontitis vor 20-30 Jahren begonnen habe und jetzt, bei mehr als 50 % Attachmentverlust, zur raschen Destruktion neige, sei unbewiesen und ungesichert und müsse nicht stimmen. Bei der Untersuchung der Beschwerdeführerin - die sich bei der klinischen Beurteilung (Fotos) nur mit sehr mässiger Mundhygiene beziehungsweise mit viel Zahnplaque präsentiert habe - staune man, wie relativ fest und für die Beschwerdeführerin zum Kauen noch absolut genügend die vorhandenen Zähne seien (S. 2 Mitte). 


2.10   Am 19. März 2008 nahm auf Ersuchen der Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 22/187) Dr. med. I.___ zu den ihm überlassenen Akten Stellung (Urk. 22/188): 


         Durch den Unfall vom 9. Februar 2001 habe die Beschwerdeführerin verschiedene (einzeln genannte) Verletzungen erlitten. Lediglich in der systemischen Anamnese beziehungsweise im allgemeinen Status sei von Schmerzen am Unterkiefer an der Basis der Schneidezähne die Rede. Aus den weiteren Unterlagen und gemäss Brief von Prof. E.___ sei mit keinem Wort von einer unfallkausalen Zahn- beziehungsweise Gesichtsverletzung die Rede. Es sei deshalb anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin beim Unfallereignis lediglich stark auf die Zähne gebissen habe und so dass Gebiss leicht traumatisiert worden sei. Durch die während des Klinikaufenthalts eingenommenen Schmerzmittel und deren abschwellende Wirkung sei die mögliche leichte Traumatisierung des Zahnhalteapparates (bis zur Entlassung am 15. Februar 2001) wieder abgeheilt (S. 1 f. Ziff. 1). 


         Es sei deshalb davon auszugehen, dass nicht das Unfallereignis für die geklagten Zahnschäden ursächlich sei, sondern die vorbestehende generalisierte, nur schwer therapierbare Parodontitis. Schon der erstbehandelnde Zahnarzt Dr. B.___ habe (im Februar 2001) eine fortgeschrittene und nicht mehr therapierbare Parodontitis festgestellt; er habe in seinem Orientierungsschreiben vom 7. April 2001 mit keinem Wort einen Zahnunfall als Ursache für die beiden gelockerten Zähne 22 und 41 erwähnt, sondern eben eine schwere, nicht mehr therapierbare Parodontitis. Ein gesundes Parodont hätte sich bis zum Behandlungstermin mehr als zwei Wochen nach dem Unfall erholt (S. 2 Mitte). 


         Hätte ein starkes Trauma im gesunden Gebiss stattgefunden, wären weitere (einzeln genannte) gut sichtbare Schäden aufgetreten und als objektive Befunde spätestens bei der ersten zahnärztlichen Untersuchung festgestellt worden (S. 2 unten). 


         Es sei überwiegend wahrscheinlich, dass das Unfallereignis vom 9. Februar 2001 in keinerlei natürlichem Kausalzusammenhang zum geklagten Zahnschaden stehe. Vielmehr sei davon auszugehen, dass der krankhafte, sehr schlechte Gebisszustand schon vorhanden gewesen sei und auch ohne Unfall früher oder später als dessen Folge diverse Zähne hätten extrahiert werden müssen. Einzig den zwischenzeitlich durchgeführten dentalhygienischen und zahnärztlichen Massnahmen sei zu verdanken, dass die Beschwerdeführerin gemäss neueren Fotos und Röntgenbildern noch ein Restzahngebiss besitze (S. 3 oben). 


 


3.


3.1     Bereits im Rückweisungsurteil des hiesigen Gerichts (vgl. vorstehend Erw. 2.3) war festgehalten worden, dass im Unfallzeitpunkt ein erheblicher Vorzustand (Parodontitis) bestanden hat. Die von der Beschwerdegegnerin getätigten zusätzlichen Abklärungen bestätigen diese Feststellung. Dr. C.___ ging in seiner im Januar 2005 abgegebenen Stellungnahme davon aus, dass im Unfallzeitpunkt eine schwere generalisierte Parodontitis vorgelegen habe (vorstehend Erw. 2.5). Prof. F.___ führte in seinem Gutachten im Juli 2005 samt Ergänzung im November 2005 aus, aus der Schwere der im Jahr 2003 dokumentierten Parodontitis sei zu schliessen, dass diese schon seit mehreren Jahrzehnten bestanden habe (vorstehend Erw. 2.7). Auch der von der Beschwerdeführerin konsultierte Dr. H.___ bezog sich in seiner Zweitmeinung auf eine alte vorhandene Parodontitis, während er für seine These, die Datierung ebendieser Parodontitis durch Prof. F.___ sei unbewiesen und ungesichert, keinerlei inhaltliche Begründung anführte (vorstehend Erw. 2.9).


         Die Feststellung, dass im Unfallzeitpunkt ein Vorzustand in Form einer schweren und fortgeschrittenen Parodontitis bestanden hat, ist vor diesem Hintergrund zu bekräftigen.


3.2     Als klärungsbedürftig wurde im Rückweisungsurteil die Frage erachtet, ob der Unfall vom 9. Februar 2001 als Teilursache der bei der Beschwerdeführerin bestehenden Zahnschäden in Frage kommen könnte. Zu dieser Frage haben die getätigten Abklärungen zu folgenden Ergebnissen geführt: 


         Sachverhaltsmässig ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin bei der Aufnahme in der Notfallstation des Spitals S.___ nebst anderen Beschwerden auch Schmerzen im Bereich des Unterkiefers und der Schneidezähne angab. In diesem Sinne dürfte auch das undatierte Zeugnis von PD Dr. D.___ zu verstehen sein. Bei der Entlassung aus dem USZ hingegen wurden keine Zahnschäden festgestellt, wie Prof. E.___ im April 2005 ausdrücklich bestätigte (vorstehend Erw. 2.6). Der gut zwei Wochen später erstmals konsultierte Zahnarzt Dr. B.___ sodann hatte im April 2001 über zwei extrem mobile Zähne (41, 22) und eine weit fortgeschrittene Parodontitis berichtet, ohne auf einen Unfall Bezug zu nehmen.


3.3     Prof. F.___ kam in seinem Gutachten zum Schluss, dass die stark vorgeschädigten Zähne 12 und 41 durch den Unfall, ohne äussere Verletzungen, leicht traumatisiert worden seien, sei möglich, allerdings wenig wahrscheinlich (vorstehend Erw. 2.7). Dr. I.___ interpretierte die vorhandenen Akten dahingehend, dass anzunehmen sei, dass das Gebiss beim Unfallereignis leicht traumatisiert worden sei; angesichts der fehlenden äusseren Verletzungen wohl am ehesten dadurch, dass die Beschwerdeführerin stark auf die Zähne gebissen habe. Dass bei Austritt aus dem Spitals S.___ keine Zahnschäden bestanden hätten, und auch der erstbehandelnde Zahnarzt nicht auf den Unfall Bezug genommen habe, erkläre sich damit, dass die Medikation während der Hospitalisation die leichte Traumatisierung zu beheben vermocht habe.


         Beide Beurteilungen führen bezogen auf die hier zu entscheidende Frage der Unfallkausalität der Zahnschäden der Beschwerdeführerin zum gleichen Ergebnis. Prof. F.___ erachtete eine leichte Traumatisierung des Gebisses im Rahmen des Unfalls lediglich als möglich, womit sie nicht mit dem vorausgesetzten Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt wäre. Dr. I.___ seinerseits legte schlüssig dar, dass, falls eine allfällige leichte Traumatisierung des Gebisses stattgefunden hat, diese im Zeitpunkt des Klinikaustritts wieder ausgeheilt gewesen ist. 


         Entweder ist somit eine unfallbedingte Schädigung des Gebisses überhaupt als lediglich möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich, zu verneinen, oder es ist als überwiegend wahrscheinlich erstellt zu erachten, dass eine entsprechende Schädigung nicht länger als bis am 15. Februar 2001 angehalten hat, in welchem Zeitpunkt der Status quo ante erreicht wurde, womit spätere Beschwerden nicht mehr in Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen.


3.4     Diese Schlussfolgerungen wird auch durch die Stellungnahme von Dr. C.___ im Januar 2005 (vorstehend Erw. 2.5) nicht entkräftet. Dr. C.___ postulierte, gerade weil bereits eine schwere generalisierte Parodontitis vorgelegen habe, sei die Wahrscheinlichkeit sehr gross, dass die Traumatisierung durch den Unfall derart gewesen sei, dass sich nicht mehr hätten erholen können. Daraus müsse geschlossen werden, dass der Stabilitätszustand des Gebisses unter dem Unfall sehr gelitten habe. In etwas verkürzte und besser verständliche Form gebracht lautet die These von Dr. C.___: Weil bereits eine Parodontitis vorgelegen hat, hat der Unfall zu einer derartigen Traumatisierung der Zähne geführt, dass sie sich nicht mehr erholen konnten; daraus ist zu schliessen, dass die Stabilität des Gebisses unter dem Unfall sehr gelitten hat. Warum der genannte Vorzustand (Parodontitis) und der später festgestellte desolate Zustand des Gebisses darauf schliessen lassen sollte, dass eine besonders erhebliche Traumatisierung durch den Unfall stattgefunden habe, lässt sich der These in beiden dargelegten Formulierungen nicht entnehmen. Es erweist sich, dass Dr. C.___ eine Traumatisierung des Gebisses im Rahmen des Unfalls nicht belegt oder begründet, sondern lediglich behauptet beziehungsweise recht eigentlich vorausgesetzt hat.


         Bei der von Dr. H.___ im Dezember 2007 erstatteten Zweitmeinung (vorstehend Erw. 2.9) ist vorab zu bemerken, dass die fehlende Nennung der verwendeten Akten wie auch die deklarierte Absicht, sich hinterfragend zu Einspracheentscheid und Beschwerdeantwort zu äussern, ihrer Beweiskraft wenig zuträglich sind. Entscheidend ist jedoch, dass Dr. H.___ offensichtlich von irrigen Annahmen ausgegangen ist. Er meinte, es sei unbestritten, dass es beim Unfall zu Zahnschäden (mehrere luxierte / ausgefallene Zähne) gekommen sei, weshalb er sich in der Folge zur versicherungsrechtlichen Frage äusserte, ob die Versicherung verpflichtet sei, diesen (vermeintlichen) Schaden zu beheben. Dass gerade die Frage strittig und nach Möglichkeit zahnmedizinisch-fachlich zu klären gewesen wäre, ob der Unfall (auch) zu Zahnschäden geführt habe, scheint ihm entgangen zu sein. Seine Stellungnahme vermag deshalb nichts zur Klärung der strittigen Frage der Unfallkausalität beizutragen.


         Die Stellungnahme von Dr. G.___ schliesslich (vorstehend Erw. 2.8) ist derart selbstredend, dass sich weitere Bemerkungen dazu erübrigen.


3.5     Somit bleibt zusammenfassend festzuhalten, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit kein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall vom 9. Februar 2001 und - spätestens ab 15. Februar 2001 - den Zahnschäden der Beschwerdeführerin besteht.


         Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht zu Recht verneint. Der angefochtene Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).