zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00345 · 2008-08-13 · de
HWS-Distorsion; psychische Beschwerden dominant; BGE 115 V 133


UV.2006.00345


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretär Trüssel


Urteil vom 13. August 2008


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Louis A. Capt


Bahnhofstrasse 15, Postfach 1410, 8620 Wetzikon


 


gegen


 


CSS Versicherung AG


Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       H.___, geboren 1974, war zuletzt bei der U.___ AG tätig und über diese bei der CSS Versicherung AG (nachfolgend: CSS) gegen Betriebs- und Nichtberufsunfälle sowie Berufskrankheiten versichert (Urk. 8/1-2). Am 4. Dezember 2004 zog sie sich bei einem Auffahrunfall eine Halswirbelsäulen-Distorsion (HWS-Distorsion) zu (Urk. 8/1 Ziff. 4, Ziff. 9, Urk. 8/3, Urk. 8/4).


         Mit Verfügung vom 24. November 2005 stellte die CSS die von ihr bis dahin erbrachten Leistungen per 31. Dezember 2005 ein und verneinte eine weitergehende Leistungspflicht (Urk. 8/118). Die Versicherte erhob am 13. Dezember 2005 Einsprache (Urk. 8/124), welche die CSS mit Einspracheentscheid vom 17. August 2006 abwies (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 17. August 2006 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 9. November 2006 Beschwerde und beantragte, dieser sei aufzuheben und es sei festzustellen, dass ihr die Leistungen aus UVG weiterhin zustünden (Urk. 1 S. 2 Mitte).


         Mit Beschwerdeantwort vom 14. November 2006 beantragte die CSS die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6 S. 2 oben).


         Am 7. Dezember 2006 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 9).


 


3.       Mit Eingabe vom 12. Dezember 2006 (Urk. 10) reichte die Versicherte drei medizinische Gutachten ein (Urk. 11/1-3). Die CSS nahm dazu am 7. April 2008 Stellung (Urk. 16) und reichte ihrerseits drei neue ärztliche Beurteilungen vom 18. Februar 2008 nach (Urk. 17/11-13), zu denen die Versicherte am 14. Mai 2008 Stellung nahm (Urk. 21).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Die massgebenden rechtlichen Grundlagen, insbesondere betreffend Gegenstand der Unfallversicherung (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung; UVG) und das Erfordernis des natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhangs, sind im angefochtenen Entscheid zutreffend wiedergegeben (Urk. 2 S. 3 ff.). Darauf kann, mit nachstehenden Ergänzungen, verwiesen werden.


1.2     Hat die versicherte Person eine HWS-Distorsion (oder eine von der Rechtsprechung analog behandelte Verletzung) erlitten, so wird der natürliche Kausalzusammenhang bejaht, auch wenn für noch bestehende Beschwerden keine organischen Ursachen nachweisbar sind, aber ein zur Arbeitsunfähigkeit führendes, als typisch bezeichnetes buntes Beschwerdebild - im Sinne einer der medizinischen Forschung entnommenen Vermutung - annehmen lässt, die Beschwerden seien durch die HWS-Verletzung verursacht worden (BGE 117 V 364 Erw. 5b/bb).


         Wenn das genannte typische Beschwerdebild nicht vorliegt, so fehlt die Grundlage für die Vermutung, es bestehe nach einer HWS-Verletzung trotz fehlendem organischen Korrelat ein natürlicher Kausalzusammenhang, und dieser ist wie im Regelfall zu beurteilen, also bei somatischen Beschwerden, da ein organisches Korrelat fehlt, zu verneinen und bei psychischen Beschwerden nach der in BGE 115 V 133 begründeten Rechtsprechung zu beurteilen. 


1.3     Zum von der Rechtsprechung umschriebenen, sogenannt typischen bunten Beschwerdebild nach erlittener HWS-Verletzung gehört eine Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung usw. (BGE 117 V 360 E. 4a). In BGE 134 V 109 hat das Bundesgericht zur Figur dieses sogenannt typischen Beschwerdebildes keine Modifikation vorgenommen. Es wiederholte die eben genannte Aufzählung (Erw. 6.2.1) und äusserte sich nicht dazu, ob und inwiefern die seit 1989 erfolgte medizinische Forschung die BGE 117 V 359 zugrunde gelegte Vermutung erhärtet haben könnte. Vielmehr verkürzte das Bundesgericht die genannte Umschreibung auf ein komplexes und vielschichtiges Beschwerdebild mit eng ineinander verwobenen, einer Differenzierung kaum zugänglichen Beschwerden physischer und psychischer Natur (Erw. 7.1) beziehungsweise ein Gemenge physischer und psychischer Symptome (Erw. 9).


1.4     Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.5         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, die psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin hätten bereits vor dem Unfall bestanden. Gemäss verschiedenen ärztlichen Berichten habe sie vor dem Unfall an einer protrahierten posttraumatischen Belastungsstörung, chronischen Depressionen, ausgeprägten Ein- und Durchschlafstörungen, Alpträumen, Essstörungen, Nervosität sowie psychosomatischen Beschwerden gelitten (Urk. 2 S. 4 Erw. 2.3). Obwohl die Beschwerdeführerin spätestens seit Frühjahr 2000 keiner ambulanten Psychotherapie bedurft habe, sei sie rund einen Monat nach dem Unfallereignis wieder auf Antidepressiva angewiesen gewesen. Im Bericht vom 1. September 2005 der Rehaklinik A.___ sei darauf hingewiesen worden, dass bei der Beschwerdeführerin eine intensive Psychotherapie dringend indiziert sei. Auch der Hausarzt sei zum Schluss gekommen, die psychotherapeutische Behandlung stünde im Vordergrund (Urk. 2 S. 4 Erw. 2.3). Daher habe die Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 138 zu erfolgen (Urk. 2 S. 4 Erw. 2.4). Die Gesamtwürdigung ergebe, dass kein für die Adäquanzbeurteilung massgebendes Kriterium gegeben sei (Urk. 2 S. 6 Erw. 2.5).


2.2     Die Beschwerdeführerin machte dagegen im Wesentlichen geltend, sie habe rund acht Jahre vor dem Unfall an keinerlei psychischen Störungen mehr gelitten (Urk. 1 S. 5 oben). Somit hätten sich diese auch nicht vorübergehend verstärken können. Vielmehr seien diese völlig neu aufgetreten. Vom Unfallzeitpunkt bis heute seien physische Beschwerden immer und zwar in ausgeprägter Form vorhanden gewesen, insbesondere die massiven und schmerzhaften Verspannungen im Nacken-, Schultergürtel- und Armbereich mit Missempfindungen und Taubheitsgefühl im rechten Arm. Die massiven Verspannungen im Bereich der Brustwirbelsäule mit ausgeprägter Fehlhaltung könnten medizinisch auf keinen Fall als nur psychisch bedingt interpretiert werden (Urk. 1 S. 5 Mitte). Nach dem Unfall seien Erstschmerzen und später eine depressive Entwicklung aufgetreten. Eine solche depressive Reaktion auf das Erleben von starken Schmerzen sei häufig und nicht in Zusammenhang mit früheren Erlebnissen oder psychischen Erkrankungen zu sehen. Seit Oktober 2005 absolviere sie eine regelmässige Psychotherapie (Urk. 1 S. 6 unten). Daher sei die Adäquanz nach BGE 117 V 359 zu beurteilen (Urk. 1 S. 7 Mitte).


2.3     Strittig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung (31. Dezember 2005) hinaus gehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, was davon abhängt, ob damals noch vorhandene Beschwerden in rechtsgenüglichem Kausalzusammenhang mit dem erlittenen Unfall standen.


 


3.


3.1         Anlässlich der Erstbehandlung am 6. Dezember 2004 diagnostizierte der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, Innere Medizin FMH, eine HWS-Distorsion mit cervikocephalem und spondylogenem sowie thoracovertebralem Syndrom (Urk. 8/3 Ziff. 6). Er attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 6. Dezember 2004 für voraussichtlich ein bis zwei Wochen (Urk. 8/3 Ziff. 7). 


         In einem weiteren Bericht vom 9. Dezember 2004 führte Dr. B.___ aus, es seien sofort Nackenschmerzen aufgetreten, mit später hinzukommender Ausstrahlung in den Hinterkopf, Arm und die Schulter; im Laufe des Tages seien auch Schwindel und Übelkeit aufgetreten. Die Beschwerdeführerin sei nicht angegurtet gewesen (Urk. 8/4 Ziff. 2).


3.2     Nach einer Hospitalisation in der Universitätsklinik C.___ vom 19. Januar bis 8. Februar 2005 stellte Dr. med. D.___, Oberärztin, in ihrem Bericht vom 15. Februar 2005 folgende Diagnosen (Urk. 8/19 S. 1 Mitte):


- 
HWS-Distorsionstrauma am 4. Dezember 2004 nach Auffahrunfall


- 
cervikospondylogenes und cervikocephales Schmerzsyndrom rechts mit/bei:


                   - MRI HWS/BWS vom 26. Januar 2005: Ohne Hinweis für diskoligamentäre Läsionen


                   - Fehlhaltung und Fehlform der Wirbelsäule


                   - Muskuläre Dysbalance 


- 
Leichtes Thorakovertebralsyndrom rechts


- 
Status nach Kniekontusion links nach Auffahrunfall


         Dr. D.___ führte aus, trotz Ausbau der analgetischen Behandlung mit schmerzmodulierender Therapie habe das Beschwerdebild nicht beeinflusst werden können. In der klinischen Untersuchung hätten sich keine neurologischen Auffälligkeiten gezeigt. Die passive HWS-Prüfung sei unmöglich, die aktive eingeschränkt möglich gewesen (Urk. 8/19 S. 3 oben). Bereits die konventionell-radiologische Untersuchung der HWS sei unauffällig gewesen und in den Funktionsaufnahmen zeigten sich keine Instabilitäten. Da bereits durch den betreuenden Psychologen eine depressive Reaktion mit möglicher Retraumatisierung durch das Unfallgeschehen vermutet worden sei, sei insbesondere die schmerzmodulierende Behandlung ausgebaut worden (Urk. 8/19 S. 3 Mitte). Immer wieder hätten sich auch Episoden der Übelkeit mit anamnestisch rezidivierendem Erbrechen gezeigt, wobei jedoch die Episoden nicht objektiviert hätten werden können. Dr. D.___ attestierte eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 19. Januar bis 28. Februar 2005 (Urk. 8/19 S. 4 oben).


         Nach der Untersuchung vom 23. Februar 2005 attestierte Dr. D.___ in seinem Bericht vom 24. Februar 2004 keine Arbeitsunfähigkeit mehr (Urk. 8/20 S. 2 oben). 


3.3     In seinem Bericht vom 27. April 2005 nannte Dr. med. E.___, Rheumatologie und Innere Medizin FMH, folgende Diagnosen (Urk. 8/52 S. 1 oben):


- 
subakutes cervicovertebrales und rechtsbetontes cervicospondylogenes/ cervicocephales Syndrom bei:


- 
segmentalen Dysfunktionen und muskulärer Dysbalance


- 
Verdacht auf zusätzliche somatoforme Schmerzstörung


         Dr. E.___ führte aus, die Beschwerdeführerin leide an anhaltenden und stark einschränkenden Schmerzen im Nacken und Kopf, dies mit relativ diffuser (jedenfalls mit segmentaler) Schmerzausstrahlung in den rechten Arm sowie Schulterschmerzen und einer Beweglichkeitseinschränkung der Halswirbelsäule; weiter liege eine Schlafstörung vor. Ferner bestehe eine auffallende Schmerzempfindlichkeit bereits bei blosser Berührung (Urk. 8/52 S. 1 unten). Die übliche ambulante Therapie mit einer recht umfangreichen Medikation habe zu keinem Rückgang der Beschwerden geführt. Es werde eine stationäre Rehabilitation (multidiziplinär) in einer entsprechenden Institution empfohlen (Urk. 8/52 S. 2 oben).


3.4     In seinem Bericht vom 18. Mai 2005 zuhanden der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) hielt Dr. med. F.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, Psychiatrische R.___, fest, dass er die Beschwerdeführerin vom 13. Juni 1994 bis 3. Juli 1997 wegen zwei mittelgradigen mittelgradigen depressiven Episoden im Zusammenhang mit einer länger anhaltenden Belastungssituation behandelt habe (Urk. 8/61 Ziff. 1 und 3).


3.5     Die am 18. Mai 2005 erstattete biomechanische Kurzbeurteilung der Arbeitsgruppe für Unfallmechanik (Urk. 8/62) ergab, dass die Geschwindigkeitsänderung (delta-v) des Fahrzeuges, in welchem die Beschwerdeführerin sass (Beifahrerin), unterhalb oder innerhalb eines Bereiches von 10-15 km/h gelegen habe, was im Normalfall dem Harmlosigkeitsbereich entspreche (Urk. 8/62 S. 3 unten).


3.6     In ihrem Bericht vom 26. Mai 2005 zuhanden der SUVA stellten Dr. med. G.___, Oberärztin, und lic. phil. I.___, Psychologin, J.___ (J.___), folgende Diagnosen (Urk. 6/64 S. 1 unten):


- 
Anpassungsstörung mit Angst und Depression gemischt


- 
Differentialdiagnose: Retraumatisierung durch Autounfall am 4. Dezember 2004 bei posttraumatischer Belastungsstörung


         Die Beschwerdeführerin sei am 18. Februar 2005 ins J.___ aufgenommen worden und habe ausgeführt, sie leide seit dem Unfall neben den somatischen Beschwerden unter immer wiederkehrenden und intrusiven Bildern von traumatischen Ereignissen aus der Zeit der Flucht aus dem Iran. Sie stehe momentan unter einer enormen Belastung, könne nicht mehr arbeiten und schlafen (Urk. 6/64 S. 1 unten). Bis zum 21. März 2005 habe die Beschwerdeführerin an vier Gesprächen teilgenommen und den Termin vom 30. März 2005 abgesagt, ohne sich wieder zu melden.


3.7     Dr. med. K.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, berichtete am 26. Mai 2005 zuhanden des vertrauensärztlichen Dienstes der SUVA, dass sie die Beschwerdeführerin vom 12. Juli 1996 bis Frühjahr 2000 wegen einer protrahierten posttraumatischen Belastungsstörung behandelt habe (Urk. 8/65 S. 2 oben). Zwei Brüder der Beschwerdeführerin seien aus politischen Gründen ermordet worden und im Alter von 12 Jahren sei die Beschwerdeführerin alleine in die Türkei geflohen, wo sie in verschiedenen Lager gelebt habe (Urk. 8/65 S. 1 unten). Es habe ein Verlauf mit chronischer Depression, Schlafstörungen, Alpträumen, Essstörungen, Nervosität und psychosomatischen Beschwerden bestanden. Im weiteren Verlauf sei die Beschwerdeführerin eigenständiger und weniger depressiv geworden (Urk. 8/65 S. 2). 


3.8     Die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. L.___, Chirurgie FMH, fand am 14. Juni 2005 statt (Urk. 8/70). In seiner Beurteilung vom 15. Juni 2006 führte dieser aus, die Beschwerdeführerin klage über die sogenannt typischen HWS-Symptome, Kopf- und Nackenschmerzen, Ausstrahlung über die rechte Schulter bis in die Hand, Sensibilitätsveränderungen, Parästhesien ohne Zuordnung zu Dermatomen, Drehschwindel, Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, Wortfindungsstörungen, Verspannungszustände, Schlaflosigkeit, Ermüdbarkeit, Augen-Symptome, Mühe mit Lesen, Ohren- sowie Kiefer- und Zahnschmerzen. Dr. L.___ hielt weiter fest, die Einschränkungen seien massiv und aufgrund der somatischen Befunde in der Verlaufsdokumentation bildgebend und nach der neusten klinischen Untersuchung kaum nachvollziehbar. Ferner bestehe als Vorzustand eine psychiatrische Belastungssituation, welche im Gesamtkontext mitzuberücksichtigen sei (Urk. 8/70 S. 5 oben). Unfallbedingt sei zurzeit eine volle Arbeitsunfähigkeit gegeben; ohne wesentliche Fortschritte sei eine abschliessende Beurteilung bereits auf Ende 2005 vorgesehen (Urk. 8/70 S. 6).


3.9     Nach einer Hospitalisation in der Rehaklinik A.___ vom 5. bis 29. Juli 2005 stellten Prof. Dr. med. M.___, Chefarzt, und med. pract. N.___, Abteilungsärztin, folgende Diagnosen (Urk. 8/95 S. 1 Mitte):


- 
Status nach Autounfall am 4. Dezember 2004 (Heckauffahr- und Front-Heckkollision) mit kraniozervikalem Beschleunigungstrauma mit HWS-Distorsion und Knie-Kontusion links konsekutiv


- 
kraniozervikaler Symptomenkomplex


- 
zervikobrachialer Symptomenkomplex rechts mit ausgeprägter Dystonie und Fehlhaltung


- 
zervikothorakalem Schmerzsyndrom


- 
vegetative Dysregulation


- 
neuropsychologische Leistungsminderung


- 
kraniomandibuläre Funktionsstörung


- 
reaktivierte posttraumatische Belastungsstörung mit dissoziativen und somatoformen Komponenten (dystone Fehlhaltung) bei


                   - Status nach depressiver Episode, posttraumatischer Belastungsstörung nach politischer Belastung (Flüchtling)


         Die Ärzte führten aus, die Beschwerdeführein zeige in der Physio- und Ergotherapie eine ausgeprägte Schonhaltung (Urk. 8/95 S. 5 oben). Während ihres Aufenthaltes sei die Beschwerdeführerin psychologisch begeleitet worden. Ziel sei der Aufbau einer genügend grossen Motivation für eine ambulante Psychotherapie, die angesichts der körperlichen und psychischen Problematik unabdingbar sei. Eine intensive Psychotherapie sei dringend indiziert (Urk. 8/95 S. 5 Mitte). 


3.10   Mit Eingabe vom 12. Dezember 2007 reichte die Beschwerdeführerin drei Gutachten ein, die durch die zuständige Haftpflichtversicherung in Absprache mit der Beschwerdeführerin in Auftrag gegeben worden waren (Urk. 10 und Urk. 11/1-3).


         Im neurologischen Teilgutachten vom 12. Oktober 2007 stellte Dr. med. O.___, Neurologe, P.___, folgende Diagnosen (Urk. 11/1 S. 13 unten):


- 
chronische, schmerzbegleitete Kopf- und Rumpffehlhaltung (zervikale Dystonie) mit psychophysischen (Lärm- und Lichtempfindlichkeit), vegetativen (orthostatischer Schwindel) und affektiven (Angst, sozialer Rückzug, Anhedonie) Begleitsymptomen


- 
katamenale Migräne ohne Aura


- 
Knieschmerzen links


         Dr. O.___ führte aus, die Ursache der Schmerzen sei aus neurologischer Sicht nicht klar. Obschon schmerzbegleitete Muskelverspannungen des Torsos, Kopfschmerzen und weitere Symptome versicherungsrechtlich als typische Folgen einer HWS-Distorsion beurteilt würden, lägen die Beschwerden der Beschwerdeführerin klar ausserhalb dieses Spektrums. Aus neurologischer Sicht handle es sich um mögliche Unfallfolgen (Urk. 11/1 S. 17 Ziff. 6.1). Die Beschwerden bezüglich zervikaler Dystonie seien unfallfremd (Urk. 11/1 S. 17 Ziff. 6.2).


         Im rheumatologischen Teilgutachten vom 24. Juli 2007 nannte Prof. Dr. med. Q.___, Chefarzt, R.___ (R.___), folgende Diagnosen (Urk. 11/2 S. 21 oben):


- 
chronifiziertes Schmerzsyndrom bei


- 
ausgeprägter Schiefhaltung nach rechts


- 
chronischer Angst vor Schmerzen


- 
chronisch fixierter Fehlhaltung


- 
Status nach Distorsion der Halswirbelsäule am 4. Dezember 2004


         Er führte aus, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit habe die Beschwerdeführerin anlässlich des Autounfalls vom 4. Dezember 2004 eine HWS-Distorsion erlitten. Die heutige groteske Schiefhaltung der gesamten Wirbelsäule nach rechts könne indessen auf kein pathologisches somatisches Korrelat zurückgeführt werden (Urk. 11/2 S. 21 Mitte). Aus rheumatologischer Sicht hätten sich keine sicheren Hinweise auf Restkonsequenzen eines Status nach HWS-Distorsion ergeben. Für leichtere positionswechselnde Tätigkeiten sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 11/2 S. 21 unten f.).


         Im psychiatrischen Teilgutachten vom 8. November 2007 diagnostizierte Dr. med. S.___, Oberarzt, Sanatorium T.___, eine chronische Schmerzstörung (Urk. 11/3 S. 27 Ziff. 8.2). Aus psychiatrischer Sicht sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 11/3 S. 26 unten). Erste (psychische) Beschwerden hätten unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 4. Dezember 2004 eingesetzt. Die (psychischen) Beschwerden seien seither in wechselnder Ausprägung kontinuierlich vorhanden. Die Schmerzstörung sei zwischenzeitlich von anhaltenden depressiven Syndromen begleitet worden; zum Zeitpunkt der Untersuchung habe keine depressive Störung vorgelegen (Urk. 11/3 S. 28 Ziff. 8.3). Ferner habe in der Vorgeschichte wahrscheinlich eine rezidivierende depressive Störung bestanden. In den Jahren vor dem Unfallereignis seien diesbezüglich jedoch keine Beschwerden vorhanden gewesen (Urk. 11/3 S. 28 Ziff. 8.5.1). Weiter habe die Beschwerdeführerin durch das Unfallereignis ängstliche und somatisierende Reaktionen entwickelt, welche neben der im Heimatland erfahrenen Traumatisierung zur Chronifizierung der Beschwerden geführt hätten (Urk. 11/3 S. 29 Ziff. 5.4). Dr. S.___ führte ferner aus, das Unfallereignis sei conditio sine qua non der Beschwerden; verlaufsbestimmend und gegenwärtig sei jedoch der Einfluss unfallfremder Faktoren (Urk. 11/3 S. 30 Ziff. 9.2).


3.11   In den weiteren bei den Akten liegenden Arztberichten (Urk. 8/4, Urk. 8/6, Urk. 8/8, Urk. 8/30, Urk. 8/48, Urk. 8/53, Urk. 8/76, Urk. 8/78, Urk. 8/90, Urk. 8/94, Urk. 8/101, Urk. 8/104, Urk. 8/131, Urk. 17/1-3) finden sich keine weiterführenden Angaben bezüglich der im vorliegenden Fall strittigen Fragen.


 


4.


4.1     Aus den medizinischen Akten ergibt sich, dass nach dem Unfallereignis vom 4. Dezember 2004 eine HWS-Distorsion diagnostiziert wurde. Jedoch bestätigen die medizinischen Beurteilungen, dass das Beschwerdebild im Anschluss an den Unfall vom 4. Dezember 2004 frühzeitig von einer psychischen Komponente geprägt wurde, die im hier massgebenden Zeitpunkt der Leistungseinstellung (31. Dezember 2005) eindeutig im Vordergrund gestanden hat. 


         So führte Dr. D.___ bereits knapp drei Monate nach dem Unfall aus, durch den betreuenden Psychologen sei eine depressive Reaktion mit möglicher Retraumatisierung durch das Unfallgeschehen vermutet worden; daher sei die Behandlung dementsprechend angepasst worden (Urk. 8/19 S. 3 unten). Ferner diagnostizierte Dr. E.___ am 27. April 2005 einen Verdacht auf eine zusätzliche somatoforme Schmerzstörung (Urk. 8/52 S. 1 oben). Es bestehe eine auffallende Schmerzempfindlichkeit bereits bei blosser Berührung (Urk. 8/52 S. 1 unten). Auch Dr. G.___ und lic. phil. I.___ bestätigten, dass das Beschwerdebild kurze Zeit nach dem Unfall von einer psychischen Komponente geprägt wurde, indem sie eine Anpassungsstörung mit Angst und Depression diagnostizierten und eine Differentialdiagnose der Retraumatisierung nach dem Unfall vom 4. Dezember 2004 bei posttraumatischer Belastungsstörung stellten (Urk. 6/64 S. 1 unten). Dass die psychischen Beschwerden der Beschwerdeführerin das typische Beschwerdebild nach einer HWS-Distorsion bald überlagerten, ist auch aus dem Bericht von Dr. L.___ zu erkennen, wo festgehalten wird, die Beschwerdeführerin klage über typische HWS-Symptome, diese seien aber nach neusten klinischen Untersuchungen nicht mehr nachvollziehbar (Urk. 8/70 S. 5 oben). Weiter diagnostizierten Dr. M.___ und med. pract. N.___ eine reaktivierte posttraumatische Belastungsstörung mit dissoziativen und somatoformen Komponenten (dystone Fehlhaltung) bei Status nach depressiver Episode und posttraumatischer Belastungsstörung nach politischer Belastung (8/95 S. 1 Mitte). Sie führten aus, dass eine dringende Psychotherapie indiziert sei. Sogar die Beschwerdeführerin habe eingesehen, dass ein rein somatischer Ansatz ihren Problemen nicht gerecht werde (Urk. 8/95 S. 5 unten f.). Schliesslich diagnostizierte Dr. S.___ in seinem psychiatrischen Teilgutachten ein chronifiziertes Schmerzsyndrom (Urk. 11/2 S. 21 oben). Die ersten psychischen Beschwerden seien unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 4. Dezember 2004 eingetreten und seien auch auf dieses Ereignis zurückzuführen (Urk. 11/3 S. 28 Ziff. 8.3, S. 30 Ziff. 9.2). Ferner habe in der Vorgeschichte wahrscheinlich eine rezidivierende depressive Störung bestanden; in den Jahren vor dem Unfall hätten keine diesbezüglichen Beschwerden vorgelegen (Urk. 11/3 S. 28 Ziff. 8.5.1). Jedoch hätten die durch den Unfall entstandenen ängstlichen und somatisierenden Reaktionen im Zusammenhang mit der im Heimatland erfahrenen Traumatisierung  zur Chronifizierung der Beschwerden geführt (Urk. 11/3 S. 29 Ziff. 5.4). 


4.2         Demgemäss ist gestützt auf die medizinischen Einschätzungen davon auszugehen, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit bereits kurz nach dem Unfall, sicher aber im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (31. Dezember 2005), die psychisch bedingten Beschwerden der Beschwerdeführerin dominant waren. Daher hat die Prüfung des adäquaten Kausalzusammenhangs nach der  bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur psychischen Fehlentwicklung nach  Unfällen, wie sie in BGE 115 V 133 umschrieben wurde, zu erfolgen.


 


5.


5.1     Im Hinblick auf die Adäquanzprüfung ist zuerst die Schwere des Unfallereignisses zu würdigen.


         Gemäss Aussage des Lenkers des Fahrzeugs, in dem die Beschwerdeführerin auf dem Beifahrersitz sass, sei er auf der Bahnhofstrasse in Richtung Unterwetzikon mit einer Geschwindigkeit von 45 km/h unterwegs gewesen, als er sein Fahrzeug infolge stockender Kolonne normal abgebremst habe. In der stockenden Kolonne habe er zum vorderen Fahrzeug circa fünf Meter Abstand gehabt. Ein weiterer Lenker habe nicht mehr rechtzeitig bremsen können und sei in sein Heck gefahren. Dabei sei das Fahrzeug in das Heck des vor ihm stehenden Fahrzeugs geschoben worden (Urk. 8/12 S. 6 Mitte).


         Laut biomechanischer Kurzbeurteilung vom 18. Mai 2005 (Urk. 8/62) hat die Beschwerdeführerin durch den Heckanstoss eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von 10-15 km/h relativ zum Fahrzeug nach hinten erfahren. Der darauffolgende Frontanstoss sei in Bezug auf den für Halswirbelsäulenverletzungen relevanten Belastungsbereich von untergeordneter Relevanz. Die Beschwerdeführerin habe vor der Kollision keine Körperposition relativ zum Fahrzeuginnenraum innegehabt, welche eine zusätzliche Belastung hätte ergeben können (Urk. 8/62 S. 3 unten).


5.2     Das Eidgenössische Versicherungsgericht stuft Auffahrkollisionen auf ein (stehendes) Fahrzeug regelmässig als mittelschweres, im Grenzbereich zu den leichten Unfällen liegendes Ereignis ein (vgl. die in SZS 2001 S. 432 ff. erwähnten Urteile A. vom 29. Dezember 1998, U 100/97, und V. vom 30. Juni 1997, U 231/96; ferner Urteile M. vom 12. Juli 2002, U 34/02, Erw. 4a sowie T. vom 6. Dezember 2002, U 61/00, Erw. 3a, je mit diversen Hinweisen). Auch der Umstand, dass ein Fahrzeug durch den Aufprall in das vor ihm stehende Fahrzeug geschoben wurde, rechtfertigt keine andere Beurteilung (vgl. RKUV 2005 S. 236 ff. Nr. U 549 Erw. 5.2.1 S. 237, mit Hinweis).


5.3     Vor dem Hintergrund der aufgezeigten, gefestigten Praxis bestehen keine Anhaltspunkte, die eine andere Einordnung des Unfallereignisses rechtfertigen würden. 


         Handelt es sich um eine mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Unfallereignissen, so ist für die Bejahung der Adäquanz gefordert, dass ein einzelnes der unfallbezogenen Kriterien (vgl. Erw. 1.4) in besonders ausgeprägter Weise gegeben ist oder die zu berücksichtigenden Kriterien insgesamt in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb) 


 


6.


6.1     Es ist unbestritten und nach Lage der Akten erwiesen, dass das Kriterium der besonders dramatischen Begleitumstände oder besonderen Eindrücklichkeit und das Kriterium einer ärztlichen Fehlbehandlung nicht gegeben sind (Urk. 1 S. 8 unten). 


6.2     Die Beschwerdeführerin machte - ohne dies näher zu begründen - geltend, folgende Kriterien seien in ausgeprägtem Masse erfüllt: Körperliche Dauerbeschwerden, schwieriger Heilungsverlauf, Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Urk. 1 S. 8 unten). 


         Die Beschwerdeführerin hat keine schweren Verletzungen und insbesondere keine Verletzungen erlitten, die erfahrungsgemäss geeignet sind, psychische Fehlentwicklungen auszulösen. 


         Nicht erfüllt ist sodann das Kriterium der ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung: Das Beschwerdebild war bereits knapp drei Monate nach dem Unfallereignis von einer psychischen Störung zumindest mitbestimmt, die sich im Verlauf immer stärker manifestierte. Entsprechend ist das für die Adäquanzbeurteilung massgebende Kriterium einer ungewöhnlich langen Dauer der aus somatischen Gründen notwendigen ärztlichen Behandlung ebenso wenig erfüllt wie dasjenige körperlicher Dauerschmerzen. Letztere mögen zwar vorhanden sein, jedoch hat die psychische Fehlenwicklung zur Aufrechthaltung der Situation geführt sowie sind sie somatisch nicht erklärbar (vgl. vorstehend Erw. 3.3, 3.8, 3.10) und können deshalb bei der Adäquanzbeurteilung nicht berücksichtigt werden. 


         Weiter sind auch keine Anzeichen für eine ärztliche Fehlbehandlung, die die körperlichen Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, oder einen schwierigen Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen ersichtlich, galt die Beschwerdeführerin doch aus somatischen Gründen bereits knapp drei Monate nach dem Unfallereignis zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 8/20). Damit fallen auch Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit nicht wesentlich ins Gewicht. Dr. Q.___ attestierte aus somatischer Sicht eine Arbeitsfähigkeit von 100 % in einer leidensangepassten leichteren, positionswechselnden Tätigkeit (Urk. 11/2 S. 21 unten f.). 


6.3         Zusammengefasst ergibt sich, dass keines der massgebenden Kriterien in ausgeprägter Art erfüllt ist, oder mehrere Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sind. Somit ist die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen den Beschwerden im Zeitpunkt der Leitungseinstellung (31. Dezember 2005) und dem am 4. Dezember 2004 erlittenen Unfall zu verneinen.


         Damit ist der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin rechtens, und die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Louis A. Capt


- CSS Versicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).