zh_sozialversicherungsgericht · KV.2020.00026 · 2021-06-02 · de
Kostengutsprachegesuch für verschiedene körperkonturierende Massnahmen nach bariatrischer Behandlung mit erheblicher Gewichtsreduktion.Teilweise ist ein Anspruch auf Kostenübernahme gegeben, teilweise sind weitere Abklärungen erforderlich und für die übrigen beantragten chirurgischen Eingriffe ist der Pflichtleistungscharakter nicht nachgewiesen.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2020.00026
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
2
2. 
Juni 2021
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Vivao Sympany AG
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung 
(OKP) 
von 
X.___
, geboren 1981, führt die Vivao Sympany AG (nachfolgend: Sympany; 
Urk. 
12/27). Die Versicherte unterzog sich 2017 einer bariatrischen Behandlung mit Anlage eines Magenbypasses. In der Folge konnte sie ihr Körpergewicht reduzieren. Auf
grund der verbleibenden überschüssigen Haut 
k
l
a
gte die Versicherte über etliche körperliche Beschwerden und es 
ka
m zur Ausbildung eines als negativ
 
empfun
denen 
Körperbildes (
Urk. 
12/1). 
Nach Abklärungen im Hinblick auf 
plastisch-
chirur
gische
 Korrektureingriff
e (
Urk. 
12/2-3) ersuchte PD
 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für 
Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie
, die Sym
pany am 1
6. 
Mai 2019 um Kostengutsprache für 
verschiedene
 operative
 
kör
per
konturierende 
Eingriffe (
Korrektur der Arme, der Beine, des unteren Stammes und der Brust
;
 
Urk. 
12/4). 
Dieses Gesuch lehnte die Sympany mit Schreiben vom 2
4. 
Mai 2019 ab (
Urk. 
12/6). 
    
Die Versicherte ersuchte in der Folge am 1
4. 
Juni 2019 um eine nochmalige Prüfung des Kostengutsprac
hegesuchs (
Urk. 
12/7
). 
Am 
9. 
September 2019 teilte 
die Sympany
 der Versicherten ges
t
ützt auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 
4. 
September 2019
 (
Urk. 
12/8)
 mit, 
die Kosten 
für die Behebung der Derma
tochalase an den Oberarmen werde sie zu Lasten der OKP übernehmen (
Urk. 
12/9). Bezüglich der übrigen beantragten Eingriffe aber blieb die Sympany 
trotz eines weiteren Gesuchs der Versicherten (
Urk. 
12/10) 
bei ihrem Entscheid (
Urk. 
12/12). 
Nachdem 
PD 
Dr. 
Y.___
 
für die übrige
n
 körperkonturierende
n
 
Massnahmen 
erneut
 um 
Kostenü
bernahme ersucht hatte (
Urk. 
12/
13), erliess die Sympany am 2
9. 
J
anuar 2020 die Verfügung, mit der sie 
eine Kostenübernahme für die be
a
n
tragten Massnahmen 
ablehnte (
Urk. 
12/15). 
Die von der Versicherten gegen diese Verfügung e
rhobene Einsprache (
Urk. 
12/16)
 wies die Sympany mit Einsprache
entscheid vom 1
2. 
März 2020 ab (
Urk. 
2 = 
Urk. 
12/18). 
    
Auch nach Erlass des Einspracheentscheid
es
 ersuchte die 
Versicherte 
mittels schriftlicher Eingaben und telefonisch um eine Kostengutsprache für die von ihr gewünschten Massnahmen (
Urk. 
12/20, 
Urk. 
12/22 f.). Die Sympany holte da
rauf
hin bei der behandelnden Psychologin Dipl. psych. 
Z.___
 den Bericht vom 
4. 
Juni 2020 ein (
Urk. 
12/24) und liess hierzu die Vertrauensärztin 
m
ed. pract. 
A.___
, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, am 2
9. 
Juni 2020 Stellung nehmen (
Urk. 
12/26). 
2.
    
Gegen den Einspracheentscheid vom 1
2. 
März 2020 
hatte
 die Versicherte am 
8. 
April 2020, ergänzt am 1
1. 
Mai 2020
,
 Beschwerde 
erhoben, 
mit dem Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Entscheides und Erteilung der Kostengut
sprache für die beantragten chirurgischen Korrekturmassnahmen (
Urk. 
1, 
Urk. 
5). In der Beschwerdeantwort von 1
4. 
August 2020 
schloss
 die Sympany 
auf
 Ab
weisung der Beschwerde (
Urk. 
11). Die Beschwerdeantwort wurde der Versicher
ten am 1
9. 
August 2020 zur Kenntnis gebracht 
und es wurde ihr die Gelegenheit gegeben, sich im Rahmen einer Replik erneut zur Sache zu äussern 
(
Urk. 
13).
 Inner
t
 Frist liess sich die Beschwerdeführerin 
indessen 
nicht mehr vernehmen
, was der Beschwerdegegnerin am 
2. 
Oktober 2020 mitgeteilt wurde (
Urk. 
15). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Art. 
24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die 
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem
 im Falle der Krankheit (
Art. 
1
a
 
Abs. 
2 lit. a KVG)
 
die Kosten für die in den 
Art. 
25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in 
Art. 
32-34 KVG fest
gelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
 
    
Als Krankheit gilt nach dem Gesetz jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis
tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähig
keit zur Folge hat (
Art. 
3 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Tei
l des Sozialversicherungsrechts
 
[
ATSG
]
 in Verbindung mit 
Art. 
1 
Abs. 
1 und 
Art. 
1a 
Abs. 
2 lit. a KVG).
1.2
    
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftli
chen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2). Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Das Wirtschaft
lichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem bes
ten 
Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Wo es nur eine Diagnose- oder Be
handlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnis
mässigkeit (
Art. 
5 
Abs. 
2 der 
Bundesverfassung;
 BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 136 V 395 E.7.4; vgl. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundes
verwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Basel 2016 S. 508 ff. Rz 329 ff.).
 
1.
3
    
Der Bundesrat, allenfalls das Departement des Innern oder das Bundesamt, kann die von Ärzten und Ärztinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten 
von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter be
stimm
ten Bedingungen übernommen werden (
Art. 
33 
Abs. 
1 und 5 KVG in Ver
bindung mit 
Art. 
33 lit. a Verordnu
ng über die Krankenversicherung;
 KVV). Er legt den Umfang der Vergütungspflicht bei neuen oder umstrittenen Leistungen fest, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befindet (
Art. 
33 
Abs. 
3 KVG in Verbindung mit 
Art. 
33 lit. c KVV). Der Bundesrat setzt Kommissionen ein, die ihn bei der Bezeichnung der Leistun
gen beraten (
Art. 
33 
Abs. 
4 erster Satz KVG). Laut 
Art. 
1 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-
Leistungsverord
nung;
 KLV) bezeichnet der Anhang 1 zur Verordnung diejenigen Leistungen, die nach 
Art. 
33 lit. a und c KVV von der Leistungskommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversi
cherung übernommen 
werden (lit. a), nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden (lit. b
) oder nicht übernommen werden (lit. c).
1.4
    
Im Anhang 1 zur KLV wird zwar die operative Adipositasbehandlung zur Be
handlung von Übergewicht erwähnt. Operative Massnahmen zur Entfernung von Hautfalten beziehungsweise einer Fettschürze sind im Anhang 1 zur KLV indes nicht aufgeführt. Dies bedeutet hingegen nicht, dass es sich dabei in jedem Fall nicht um im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergü
tende medizinische Leistungen handelt. Nach der Rechtsprechung über die Leis
tungspflicht für plastisch-chirurgische Vorkehren (BGE 130 V 299 E. 2 mit Hin
weisen) kommt einem durch eine Krankheit oder einen Unfall verursachten äs
thetischen Mangel grundsätzlich zwar kein Krankheitswert zu, weshalb ein aus
schliesslich ästhetischer Mangel in der Regel nicht zu dem durch das KVG versi
cherten Krankheitsrisiko zählt. 
Anders verhält es sich, wenn der ästhetische Mangel entstellend ist. 
1.
5
    
Ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich gemäss der Rechtsprechung grundsätzlich nach objektiven Kriterien (Urteil des Bundes
gerichts K 15/04 vom 2
6. 
August 2004 E. 3.2.2). Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern 
sich 
der von der Norm 
abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ist von einem engen Begriffsverständnis von 
«
entstellend
»
 auszugehen. Subjektive Fak
toren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körper
liche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (Urteile des 
Bundesgerichts 9C_319/2015 vom 9. Mai
 
2016 E.
 
3.2, 9C_560/2014 vom 3. Novem
ber 2014 E. 4.3, 9C_126/2008 vom 3
0. 
Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3 und K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E.
 
2.3). 
1.
6
    
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerschei
nungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache ebenfalls eine Pflichtleistung der Krankenkasse dar. Voraus
setzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästheti
sche Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Auch leichtere ästhetische Einbussen können somit Anlass zu einer Krankheitsbehandlung geben, sofern sie Beschwerden oder Funktionsein
bussen mit deutlichem Krankheitswert verursachen. Dies gilt etwa für Narben, die namhafte Schmerzen bewirken oder die Beweglichkeit erheblich einschränken (Urteile des Bundesgerichts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1 und K 50/05 vom 2
2. 
Juni 2005 E. 2.2). Die dargelegten Grundsätze gelten auch in Bezug auf die operative Entfernung von Hautfalten nach einer Gewichtsreduktion (Fettschürze; Urteil des Bundesge
richts K 135/04 vom 1
7. 
Januar 2006 E. 1; RKUV 1985 Nr. K 638 S. 197).
2.
2.1
    
Die Beschwerde
gegnerin
 führte im Einspracheentscheid 
vom 1
2. 
März 2020 
aus, 
der chirurgischen Korrektur einer Fettschürze mit rezidivierenden Ekzemen, mit der die Hautprobleme dauernd beseitigt werden könnten, komme nach der Recht
sprechung kein entscheidend höherer Nutzwert gegenüber der ebenfalls als wirk
sam zu erachtenden konservativen Behandlung zu. Intermittierende lokale Be
hand
lungen mit abtrocknenden Lösungen und prophylaktische Puderapplika
tio
nen, 
die ebenfalls zu einer Besserung führten, stellten die wirtschaftlichere Be
handl
ung dar. Praxisgemäss stelle sodann auch die psychotherapeutische Be
handlung im Vergleich zu einer operativen Behandlung der 
Hautfalten die wirtschaftlichere Behandlung dar. Im Rahmen der Schadenminderungspflicht könne von der versi
cherten Person daher zumindest der Versuch einer längerdauernden psychia
trisch-
psychotherapeutischen Behandlung im Zusammenhang mit ästhetischen Mängeln nach einer erheblichen Gewichtsreduktion erwartet werden. Aus den vertrauensärztlichen Stellungnahmen ergebe sich, dass die Haut der Beschwerde
führerin reizlos sei und mit Ausnahme der Hautfalten an beiden Oberarmen keine Dolenzen bestünden. Die entleerte Dermatocholase erreiche zwar di
e
 Scham, überdecke diese jedoch nicht. In Anbetracht des Körperbildes könne nicht von einer Entstellung gesprochen werden. Sodann lägen weder eine Rektusdiastase noch eine Nabelhernie vor. Gluteal bestünden nur gering hängende Hautüber
schüsse. Psychologische Gespräche alle vier Monate entsprächen der postopera
tiven Behandlung nach e
iner bariatrischen Operation. 
Ein Krankheitsgeschehen sei nicht gegeben. 
Es
 sei somit weder aus phy
sischer noch aus psychischer Sicht ein Leiden gegeben, das
 eine operative Behandlu
ng der Fettschürze rechtfertige 
(
Urk. 
2 S. 4 ff. 
Ziff. 
3 ff.). 
I
n der Beschwerdeantwort vom 1
4. 
August 2020 
blieb die Beschwerdegegnerin bei ihren Standpunkten
 (
Urk. 
11 S. 
5 ff.
). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
legte ihre Standpunkte in den Eingaben im Beschwerde
verfahren und zuvor im Abk
lärungsverfahren wie folgt dar: D
ie Beschwerdegeg
nerin weigere sich, die Hautkorrektur zu bezahlen, obschon sie 
– die Beschwer
deführerin - 
starke Schmerzen und Beschwerden habe. 
Von den behandelnden
 Ärzte
n
 
könne dies bestätigt werden
. 
Sie befinde sich 
zudem
 in einer psychi
a
trischen Behandlung, 
leider aber
 messe die Beschwerdegegnerin diesem Umstand nicht
 die erforderliche Bedeutung zu
. 
Des Weiteren hä
tten 
ihre Beschwerden zugenommen, insbesondere komme es im Bereich des überschüssigen Gewebes vermehrt zu eitrigen Entzündungen
 und auch zu Pilzbefall
.
 
D
ie übeschüssige Haut am Gesäss habe zur Folge, dass beim Sitzen, insbesonderere bei Fahrten im Auto, Haut einklemme, was sehr schmerzhaft sei. Langes Sitzen sei daher nicht möglich. Beim Übe
re
inanderschlagen der Beine könne 
es 
zum Einklemmen der Scham
lippen kommen und beim Treppe
nsteigen verursachten diese ein
 Klatschgeräusch. An den B
einen und an den Armen wackle die überschüssige Haut bei Be
we
gung
en
. Dies könne sehr schmerzhaft sein und zwischen den Hautlappen komme es auch zu Entzündungen. Auch im Bereich der Brüste sei zu viel Gewebe vor
handen. 
Dies belaste 
sie psychisch und sie meide zun
e
hm
end die Öffentlichkeit
. Das überschüssige Gewebe im Bauchbereich habe zur Folge, dass sie keine
 nor
male Kleidung tragen könne. Unter den Haut
lappen komme es immer wieder zu
 Entzündungen und es bildeten sich auch immer wieder unangenehme G
rüche. Das überschüssige Gewebe
 an ihrem Körper führe dazu, dass Sport kaum möglich sei, obschon regelmässige Bewegung für sie wichtig sei. Auch ihr Sexualleben leide unter der Situation. 
Ihre behandelnden Ärzte seien sich einig darübe
r
, dass die Möglichkeiten zur konservativen Behandlung der Hautprobleme ausgeschöpft 
seien, weswegen die 
überschüssigen
 Hautareale chir
urgisch entfernt werden müssten
 (
Urk. 
1, 
Urk. 
5
, 
Urk. 
12/7 S. 1 f., 
Urk. 
12/10 S. 1 f., 
Urk. 
12/16 S. 1 f.
, 
Urk. 
12/20 S. 1 f.
). 
3.
3.1
    
Im März 2019 war die Beschwerdeführerin bei den Ärzten des Zentrums für Adipositas- und Stoffwechselmedizin in 
B.___
 in Behandlung. 
Dr. 
med. 
C.___
, Fachärztin für Innere Medizin
,
 und 
D.___
, Psychologe FSP, 
hielten am 1
2. 
März 2019 fest, 
die Beschwerdeführerin 
leide
 an einem Status nach Adipositas Grad III mit Anlage eines proximalen Mag
enbypasses am 1
5. 
Dezember 201
7. 
Von der bariatrischen Operation habe die Beschwerde
füh
rerin erheblich profitiert. Sie habe deutlich an Gewicht verloren. Sie habe 
das Körpergewicht
 von 136 kg auf nunmehr 60 kg reduzieren können
. Sie bewege sich regelmässig im Rahmen von 
Al
ltagsbewegung und Krafttraining
. Gleichwohl leide die Beschwerdeführerin 
unter einer Abnahme d
er Lebensqualität. 
Im Fokus ihrer Wahrnehmung stünden die von ihr als negativ bewerteten Körperpartien. 
Trotz mehreren 
psychotherapeutischen Gesprächen habe sich i
hr Körperbild verschlechtert.
 
Auf die Nahrungsaufnahme und auf ausreichend Bewegung achte die Be
schwerdeführerin aber weiterhin
. Im Abstand von etwa 16 Wochen fänden psychologische Gespräche statt (
Urk. 
12/1 S. 1-3). 
    
Der ebe
n
falls für das Zentrum für Adipositas- und Stoffwechselmedizin tätige 
Dr. 
med. 
E.___
, Facharzt für Allgem
ein Inn
e
re Medizin, fügte am 15. 
März 2019 an,
 
die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbe
schwerden nach ihrer Gewichtsabnahme berichtet. Im Vordergrund stünden die Probleme am Arbeitsplatz. Am weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei 
hiermit
 eine Ein
schränkung der körperlichen und auch der erwer
blichen Leistungsfähigkeit ge
geb
en (
Urk. 
12/2 S. 2).
3.2
    
Zum Kostengutsprachegesuch vom 1
6. 
Mai
 
2019 (
Urk. 
12/4) führte 
PD 
Dr. 
Y.___
 
im Bericht vom 
gleichen Tag
 aus, es zeige sich ein schönes und stabiles Resultat der bariatrischen Behandlung mit einem seit einem knappen Jahr stabilen Gewichtsverlauf. Aufgrund der Hautüberschüsse und der Mastoptose sei es zu einem ausgeprägten gemischten körperlichen und psychischen Krank
heits
bild gekommen. Psychotherapeutisch finde eine Begleitung statt. Funktionell mache vor allem das Gesäss Probleme, wo die Überschüsse
,
 insbesondere 
im Be
reich der
 Glutealfalten
,
 beim Sitzen schmerzhaft eingeklemmt würden. Dies sei bei der Arbeit als Büroangestellte problematisch. Durch die Überschüsse an den Beinen und an den Armen komme es beim Sport zu einem schmerzhaften Schlackern und 
Zu
sammenschlagen der Hautpartien. Die Falte in der Fettschürze verursache Mazerationsdermatiden und Intertrigines. 
An der
 Brust sei es zu einem ausgeprägten Formverlust gekommen. Die erwähnten Veränderungen aufgrund des Gewichtsverlustes hätten zu einem gestörten Körperempfinden und zu einem Rückzugsverhalten aus der Öffentlichkeit und in der Partnerschaft geführt. Es bestehe ein hoher psychischer Leidensdruck
. Folgende Eingriffe seien daher angezeigt: Dermolip
e
ktomien an den Armen und Beinen 
und am unteren Stamm sowie eine 
Augmentationsmatropexie für die Brust wahlweise mit Eige
ngewebe oder mit Silikonimplanta
ten
 (
Urk. 
12/3 S. 1 f.)
. 
3.3
    
In der Stellungnahme vom 2
2. 
Mai 2019 kam der namentlich nicht genannte Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin zum Schluss, 
aufgrund des sehr guten kosmetischen Resultats der bariatrischen Behandlung rechtfertige sich keine Kostensgutsprache für die körperkonturieren
de Behandlung. Die beschriebene
 Laxität der Haut an den Oberarmen und an den Oberschenkeln und die leichte Mammaptose verursachten keine wesentlichen funktionellen Beschwerden. Die Dermatochalase des Abdomens reiche nicht über die Scham hinaus. Auch diesbezüglich seien keine funktionellen Beeinträchtigungen zu erwarten. Spezi
fische Behandlungsmassnahmen im Zusammenhang mit Hautproblemen seien in den letzten zwölf Monaten nicht abgerechnet worden. Die Situation sei insgesamt nicht entstellend und könne mit geeigneten Kleidern gut kaschiert werden (
Urk. 
12/5). 
    
Am 
4. 
September 2019 änderte die Beschwerdegegnerin ihren Standpunkt zum Kostengutsprachegesuch. 
Nach
 einer Untersuchung der Beschwerdeführerin
 
am 
4. 
September 2019 wurde festgehalten
, es sei davon auszugehen, dass die Der
matochalase an den Oberarmen aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verursache und beeintr
ächtigend sei. Bezüglich der üb
r
i
gen köperkon
turierenden Massnahmen blieb die Beschwerdegegnerin 
indesse
n 
bei ihrem bis
herigen Standpunkt (
Urk. 
12/8 S. 1 f.). Die Bewilligung des Kostengutsprache
gesuchs für die Korrektur der Dermatochalase an beiden Oberarmen erfolgte am 
6. 
September 2019 (
Urk. 
12/9).
3.4
    
Nachdem die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin 
am 
2. 
Dezember 2019 
mitgeteilt hatte, sie könne 
deren Entscheidung bezüglich Bauchlappen und Brust nachvollziehen, nicht jedoch hinsichtlich Beine, Po und Schambereich
 und in 
diesem Sinne um eine Wiedererwägung ersuchte
 (
Urk. 
12/10
), 
lehnte die Be
sc
hw
erdegegnerin diese
 mit Schreiben vom 
4. 
Dezember 2919 ab (
Urk. 
12/12). Zuvor 
holte die Beschwerdegegnerin die weitere vertrauensärztliche Stellung
nahme vom 
3. 
Dezember 2019 ein. Darin wurde festgehalten, 
die Beschwerde
führerin 
wünsche zusätzlich eine Ko
rrektur der Brü
ste, von sämtlichen Bauch
falten, des unteren Abdomens, des Gesässes und der Innenseiten der Ober
schen
kel. Die Kostengutsprache für diese Eingriffe sei wegen des fehlenden Krank
heitswertes bereits verweigert worden. 
In ihrem Wiedererwägungsgesuch habe die Beschwerdeführerin keinen neuen Aspekte geltend gemacht. Im Übrigen sei da
von auszugehen, dass die von ihr geschilderten körperlichen
 Beschwerden durch das ärztlich
 bestätigte
,
 stark negativ ausgeprägte Köperbild überlage
rt sei
 (
Urk. 
12/11). 
3.5
    
Vor Erlass der Verfügung vom 2
9. 
Januar 2020 (
Urk. 
12/15) holte die Beschwer
de
gegnerin die weitere vertraue
nsärztliche Stellungnahme vom 1
6. 
Januar 2020 ein. Darin 
verwies
 
Dr. 
med. 
F.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 
auf die vertrauensärztliche Beurteilung vom 
4. 
September 2019 und hielt fest, dieser sei nichts beizufügen
. 
Es
 gäbe keinen Anlass für eine andere Betrachtungs
weise. Ein krankkeitswertiges Leiden, das eine P
f
lichtleistung begründe, sei nicht gegeben 
(
Urk. 
12/14 S. 1 f.). 
3.6
    
Nach Erhebung der Einsprache vom 1
4. 
Februar 2020 (
Urk. 
12/16) erstattete 
die Vertrauensärztin 
m
ed. pract. 
A.___
 
am 
4. 
März 2020 eine Stellungnahme. Darin führte sie aus, 
a
us psychiatrischer Sicht liege kein Leiden mit Krankheitswert vor. Im Rahmen der bariatrischen Behandlung fänden alle vier Monate Gespräche statt (
Urk. 
12/17 S. 1 f.). 
3.7
    
Nach Erlass des Einspracheentscheid
es
 vom 
1
2. 
März 2020 (
Urk. 
2) beantragte die Beschwerdeführerin unter Beilage verschiedener Fotografien erneut die Kosten
über
nahme für die Massnahmen zur postbariatrischen Wiederherstellung 
und eine erneute vertrauensärztliche Untersuchung (
Urk. 
12/19 f.). Mit Stellungnahme vom 2
4. 
April 2020 empfahl der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegeg
nerin, von einer erneuten vertrauensärztlichen Untersuchung sei abzusehen. Die aktuell genannten Besch
w
erden ents
p
rächen im Wesentlichen den bereits früher geschilderten. Die 
eing
e
reichten 
Fotografien zeigten verschiedene Follikulitiden an Stellen, die entwed
er rasiert worden seien oder 
an denen die Haut trocken und schuppig sei
. Die
s
 könne mit entsprechenden Massnahmen vermieden werden. Andere Aspekte ergäben sich keine (
Urk. 
12/21). 
3.8
    
Die Psychother
a
peutin Dipl. psych. 
Z.___
 berichtete am 
4. 
Juni 2020
,
 sie behandle die Beschwerdeführerin seit dem 2
2. 
Oktober 201
9. 
Es hätten drei psy
chotherapeutische Sprech
stunden und zwei P
r
o
batorikstu
n
den stattgefunden. Hernach sei eine Kurzzeittherapie eingeleitet worden. Acht von zwölf Stunden 
hätten stattgefunden. Als Eingangsdiagnose sei eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) gestellt worden. Im Verlauf habe sich gezeigt, dass die Beschwerdeführerin unter einer schweren depres
siven Episode ohne psychotische
 Symptome (ICD-10 F32.2) und unter einer kombinierten Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F61.0) leide. Die Beschwerdeführerin habe über eine grosse Niederge
schlagenheit, über Schul
d
gefühle und übe
r ab und zu auftretende Suizid
gedanken
 
berichtet
, 
wobei 
diesbezüglich 
keine
 konkrete
n
 Absichten
 bestünden
. 
Die ange
gebenen Probleme mit der überschüssigen Haut nach der Gewichtsabnahme seien in der Therapie erkennbar geworden. Nach grossen Schwierigkeiten in der Part
nerschaft mit einer Aussenbeziehung des Ehemannes sei die Körperwahrnehmung ein wichtiges Thema
 gewesen
. Die im Dezember 2019 erfolgte Straffung der Ober
arme habe zu einem deutlichen Gewinn an Lebensqualität und Selbstwertgefühl geführt. Mit der Beschwerdeführerin habe rasch ein vertrauensvolles therapeu
tisches Verhältnis aufgebaut werden können. Der Beschwerdeführerin sei klar, dass eine weitere Operation keine dauerhafte Lebenszufriedenheit gewährleisten könne. Von den gewünschten Massnahmen verspreche sie sich jedoch weniger Schmerzen beim Gehen, 
beim
 Sitzen und während körperlicher Aktivitäten. Der Beschwerdeführerin sei 
es 
im Laufe der Behandlung gelungen, ihre Muster zu 
reflektieren und dysfunktionales Verhalten 
zu 
verändern. S
ie sei auf gutem Wege zu einer psychischen Stabilisierung (
Urk. 
12/24 S. 1 ff.). 
3.9
    
Zum Bericht 
von 
Dipl. psych. 
Z.___
 nahm 
die Vertrauensärztin 
m
ed. pract. 
A.___
 am 2
9. 
Juni 2020 Stellung. Sie führte aus,
 ein schweres psychisches Leiden liege nicht vor. Unter einer depressiven Episode habe die Beschwerde
führerin 
auch
 vor der Magenoperation 
schon 
gelitten. Dies sei im Jahr 2016 und 
die 
Folge von Partnerschaftsproblemen gewesen. Eine reaktive Ko
m
ponente des depress
i
ven Leidens sei nicht auszuschliessen. Die jetzige depressive
 Episode habe sich unter Therap
i
e
 und Medikation allerdings rasch gebessert und sei mittler
weile remittiert. Die Diagnose einer kombi
ni
erten Persönlic
h
keitsstörung könne in keinster Weise nachvollzogen werden. Eine solche müsste bereits seit der Jugend vorhanden 
gewesen 
sein und bereits damals zu Auffälligkeiten geführt haben. Eine solche Vorgeschichte sei nicht bekannt. Die überschüssige Haut im Intimbereich führe nach den Angaben der Beschwerdeführerin zu Schwierig
kei
ten bei der Sexualität. Zur Objektivierung dieser Angaben sei ein gyn
ä
kologisches Konsilium a
ngezeigt
 (
Urk. 
12/26
 S. 3
).
4.
    
PD 
Dr. 
Y.___
 ersuchte 
am 2
6. 
Mai
 
2019 
um Kostengutsprache für 
chirur
gische Korrekturen an den Armen, den Beinen, am unteren Stamm und an der Brust, verteilt auf zwei Operationen 
(
Urk. 
12/
4). Im Schreiben vom gleichen Tag an 
Dr. 
E.___
 hatte 
PD 
Dr. 
Y.___
 folgen
de
 Eingriffe erwähnt: Dermoli
pektomien an den Armen, den Beinen und am untern Stamm sowie eine 
Aug
mentationsmastopexie an der Brust (
Urk. 
12/4
 S. 2
).
 
    
Die Beschwerdegegnerin hatte zunächst bezüglich aller beantragten Massnhmen eine Kostenübernahme abgeleh
n
t (
Urk. 
12/6). 
Nach einer Untersuchung der Be
schwerdeführerin
 
kam der vertrauensärztliche Dienst der Beschwerdegegnerin 
am 
4. 
September 2019 
zum Schlus
s
, es sei davon auszugehen, dass die 
Hautüber
schüsse an den Armen 
aufgrund der extremen Ausprägung im Alltag Schmerzen verur
sach
t
e
n
 und beeinträchtigend sei
en
 (
Urk. 
12/8 S. 1 f.), woraufhin die Be
schwerdegegnerin 
a
m 
6. 
September 2019 
eine 
Kostengutsprache für die Korrektur der 
Dermatochalase an den Oberarmen 
erteilte 
(
Urk. 
12/9)
. Dieser Eingriff erfolgte Ende 2019 (vgl. 
Urk. 
12/14 S. 1). 
    
Bezüglich der übrigen beantragten chirurgischen Massnahmen blieb die Be
schwerdegegnerin 
auch weiterhin 
bei ihrem Standpunkt, es handle sich n
icht um Pflichtleistungen (vgl. 
Urk. 
12/8 S. 1).
 
Gerichtlich zu überprüfen ist somit d
er Anspruch auf Kostenübernahme für die beantragten 
Eingriffe 
an den
 Beine
n
, am unteren Stamm und im Brustbereich.
5.
5.1
    
Dr. 
E.___
 
hielt
 am 
15. März 2019 
fest
, 
die Beschwerdeführerin habe ihm von erheblichen Hautbeschwerden 
als Folge
 i
hrer Gewichtsabnahme berichtet
,
 und er kam zum Schluss, am
 weiten Hautmantel im Gesässbereich träten bei längerem Sitzen Beschwerden an den Sitzhöckern auf. Es sei eine 
eindeutige 
Einschränkung 
der körperlichen und auch der erwer
blichen Leistungsfähigkeit gegeb
en (
Urk. 
12
/2 S. 2).
 
PD 
Dr. 
Y.___
 
wies
 am 1
5. 
Mai 2019 
darauf hin
,
 am Gesäss bestünden 
funktionelle Probleme. Die Gewebeüberschüsse 
im Bereich der Glutealfalten führ
ten beim Sitzen zu einem schmerzhaften Einklemmen und es entstünden auch 
Druckstellen. Bei einer Tätigkeit als Büroangestellte sei dies problematisch (
Urk.
 
12/3 S. 1).
 
    
Die Hautüberschüsse im 
Gesässbereich 
sind
 durch Fotografien dokumentier
t
 (
Urk. 
6/1/3 S. 1 f.). 
5.2
    
Soweit ein ästhetischer Mangel Beschwerden mit Krankheitswert im Rechtssinne verursacht, stellt 
rechtsprechungsgemäss 
die medizinische Behandlung dieser krankhaften Folgeerscheinungen durch operative Behebung des ästhetischen Mangels als der eigentlichen Krankheitsursache eine Pflich
tleistung der Kranken
kasse dar (vgl. vorstehende E. 
1.6
). 
Voraussetzung ist, dass die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen (BGE 121 V 211 E. 4; RKUV 
2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1). Sowohl 
Dr. 
G.___
 als auch 
PD 
Dr. 
Y.___
 stellten fest, 
dass 
das überschüssige Gewebe im Bereich des Gesässes beim Sitzen durch Einklemmung Schmerzen
 verursacht
, was 
namentlich
 
bezüglich
 der vorwiegend sitzenden Bürotätigkeit der Beschwer
deführerin ungünstig 
ist
. Die beim Sitzen auftretenden Schmerzen stellte die Beschwerdegegnerin 
zwar 
nicht in Frage, mass 
ihnen 
aber keinen Krankheitswert bei. Angesichts der ärztlichen Darlegungen kann dieser Einschätzung aber nicht gefolgt werden. Es ist von einer erheblichen Beeinträchtigung auszugehen
, da jegliches Sitzen Schmerzen verursacht.
 
Es 
liegt 
mithin 
ein erheblicher funktio
neller
 Nachteil 
vor
, was es rechtfertigt
,
 von einer krankheitswertigen Beein
trächtigun
g auszugehen. Der beantragte chirurgische Eingriff erscheint nicht nur als wir
k
same, sondern auch als zweckmässige und wirtschaftliche Massnahme
 (vgl. 
Art. 
32 
Abs. 
1 KVG)
. Weder aus den Darlegungen der Ärzte noch aus den
jenige
n der Beschwerdegegnerin ergibt sich, inwiefern mittels
 nicht
 invasiver und kostengünstigerer
 Massnahmen die Beeinträchtigung zufriedenstellen
d
 behoben werden könnte. Die 
Indikation für 
den 
Eingriff im Bereich des Gesässes ist 
gegeben, weswegen 
diesbezüglich 
Anspruch auf eine Kostenübernahme besteht.
6.
6.1
    
Bezüglich der übrigen Gewebeüberschüsse, insbesondere d
er
jenigen im
 
vorderen 
Stammbereich und
 im Brustbereich, 
ist 
der
 ästhetische Mangel 
ein zentraler Aspekt. G
emäss den 
Darlegungen 
der
 
behandelnden Ärzte 
Dr
es
. 
C.___
 und 
Y.___
 (
Urk. 
12/1 S. 2, 
Urk. 
12/3 S. 1, 
Urk. 
12/4)
 und gemäss denjenigen der Psychotherapeutin 
Dipl. psych. 
Z.___
 
(
Urk. 
12/24 S. 
1 f.) 
führt dieser zu 
e
inem
 psychischen Leidensdruck
. 
Eine Fotodokumentation von 
PD 
Dr. 
Y.___
 (
Urk. 
6/1/3 S. 3-5
) zeigt
 am unteren 
vorderen 
Stamm 
deutlich 
und im Brustbereich 
weniger ausgeprägt 
überschüssiges Gewebe. 
6.2
    
Ästhetische Einbussen als Folge einer Krankheit oder eines Unfalles stellen 
rechtsprechungsgemäss grundsätzlich
 keine Krankheit im Sinne von 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG dar. Die Ausnahme bilden Verunstaltungen oder En
t
stellungen von erheb
lichem Ausmass, vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung beson
ders 
empfindlichen Körperteilen, wobei sich die 
En
t
stellung 
nach
 objektiven Kriterien
 
bestimmt
 (Eugster, 
a.a.O., 
S. 497 Rz 305 mit Hinweisen). Die 
Fotodo
ku
mentation von 
PD 
Dr. 
Y.___
 (
Urk. 
6/1/3 S. 3-5)
 zeigt
 am unteren vorderen Stamm deutliche Gewebeüberschüsse. 
Im Bereich der Brüste
 
sind diese 
weniger 
ausgeprägt. 
Dass nur noch «Lappen» vorhanden sind (
Urk. 
6/3 S. 2), das heisst in jeder Hinsicht deformierte Brüste
 im Sinne einer eigentlichen Entstellung
, lässt sich aus objektiver Sicht nicht 
nachvollziehen
.
 
Im Sinne der vertrau
e
nsärztlichen Beurteilung vom 2
2. 
Mai 2019 ist 
vi
e
lmehr 
von einer leichten 
Mammaptose
 auszugehen (
Urk. 
12/5). 
    
Bezüglich der Hautüberschüsse im Bauch- und Schambereich hielt die Beschwer
degegnerin fest, diese 
überdeck
t
e
n
 die Scham nicht (vgl. 
Urk. 
12/5
). 
Diese Ein
schätzung wird durch die Fotografien bestätigt (
Urk. 
6/1/3 S. 5). Das über
schüs
sige Gewebe im Bereich des vorderen Stammes führt zwar zu einem ästhetischen Mangel, eine Entstellung oder 
Verunstaltung in erheblichem Umf
ang liegt aber auch hier nicht vor und mit 
geeigneter 
Kleid
ung
 sind die betreffenden Stellen gut kaschierbar (vgl. 
Urk. 
12/5). 
Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass die Beschwerdeführerin im Wiedererwägungsgesuch vom 
2. 
Dezember 2019 selber einräumte, sie könne die vertrau
e
nsärztliche Beurteilung hinsichtlich Bauch
lappen und Brust verstehen (
Urk. 
12/10 S. 1). 
6.3
    
Die Beschwerdeführerin macht 
wegen der
 ästhetischen Mängel 
auch eine
 psy
chische
 B
eeinträchtigung
 geltend
. Sie ziehe sich 
aus
 
der 
Öffentlichkeit zurück 
und
 
es bestünden 
Schwierigkeiten in der Partnerschaft (
Urk. 
6/3 S. 2 f.
). 
Psychische Probleme im Zusammenhang mit den Gewebeüberschüssen als Folge der erfolg
reichen bariatrischen Behandlung erwähnt
e
n auch die Dres. 
C.___
 und 
Y.___
 (
Urk. 
12/1 S. 2, 
Urk. 
12/3 S. 1). 
Die Beschwerdegegnerin holte 
sodann 
von 
der behandelnden Psychotherapeutin 
Dipl. psych. 
Z.___
 
den Bericht 
vom 
4. 
Juni 2020 ein (
Urk. 
12/24).
 Dies geschah 
zwar 
erst 
nach Erlass
 des Einsprache
entscheid
es
 
vom 1
2. 
März 2020
, jedoch 
äussert sich der Bericht 
in erster Linie zum psychischen 
Z
ustand 
und zur Behandlung bis dahin, weswegen darauf ein
zugehen ist.
 
Die Psychother
a
peutin 
nannte
 
als Behandlungsdiagnose eine schwere depressive Episode ohne psychotische
 S
ymptome (ICD-10 F32.2) und eine kom
binierte
 Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 61.0; 
Urk. 
12/24 S. 1
). 
    
Die Vertrauensärztin 
m
ed. pract. 
A.___
 bemerkte in ihrer Stellungnahme vom 
2
9. 
Juni 2020 dazu, die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung könne
 nicht nachvollzogen werden (
Urk. 
12/26 S. 3). Tatsächlich fehlt es an einer Darle
gung 
der 
für dieses Leiden massgeblichen Befunde. Ferner ist auch der Zu
sam
menhang mit den von der Beschwerdeführerin als belastend geschilderten ästhe
tischen Mängeln 
nicht 
erörtert
 worden. Dies wäre erforderlich
 gewesen, weil 
Persönlichkeitsstörungen sich bereits im f
r
ühen
 J
ugendalter manifestieren (Dilling/Mombour/
Schmidt, Internationale Klassifikation psychischer St
ö
runge
n
, ICD-10 Kapite
l
 V (F), 1
0. 
Aufl., Bern 2015, S. 271
), mithin zu einer Zeit lange vor der Gewichtsabnahme der Beschwerdeführerin und 
dem Auftreten 
der auf diese zurückzuführenden äst
hetischen Mängel.
    
Med. pract. 
A.___
 hielt des Weiter
e
n fest, das depressive Geschehen habe sich im Behandlungsverlauf gebessert und vom klinischen Eindruck her sei von einer Remission auszugehen (
Urk. 
12/26 S. 3). Die für eine schwere depressive Episo
de
 
erforderlichen Symptome (Dilling/Mombour/
Schmidt, a.a.O., S. 174
) beschrieb Dipl. 
psych. 
Z.___
 
in ihrem Bericht vom 
4. 
Juni 2020 
nicht. 
S
ie 
legte dar
, bei den therpeutischen Sitzungen 
sei
 die Beschwerdeführerin stets 
wach, bewusst
seinsklar und zu allen Quali
t
äten orientiert gewesen. Therapeutische Aufgaben habe sie stets schnell, zuverlässig und kognitiv fit erledigt. Sie sei im formalen Denken unauffällig und es bestünden auch keine Störungen des inhaltlichen Denkens. Auffällig sei die starke Bezogenheit des Denkens auf die Wahrnehmung des Körpers und eine dysphorische Grundstimmung. Auch eine Suizidalität sei nicht feststellbar. 
Damit sind auch die für eine
 leicht- oder mittelgradi
g
e de
pressive Episode erforderlichen Symptome nicht
 hinreichend beschrieben (Dilling/
 
Mombour/
Schmidt, a.a.O., S. 169 ff. u. S. 172 f.). Sodann
 hielt die Therapeutin in ihrem Bericht 
abschliessend 
fest, im aktuellen klinischen Eindruck sei die Depres
sion remittiert (
Urk. 
12/24 S. 4). 
Ferner ist davon auszugehen, dass die Be
hand
lung ab
g
eschlossen ist, da die Therapeutin festgehalten hatte, im Rahmen der Kurzzeittherapie seien acht der insgesamt zwölf Therapiestunden wahrgenommen worden (
Urk. 
12/24 S. 1). 
Angesichts dieser Ausführungen ist die Beurteilung von 
m
ed. pract. 
A.___
 
nachvollziehbar
. 
    
Eine 
erhebliche
 psychische Erkrankung, die in einen kausalen Zusammenhang mit den ästhetischen Mängeln als Folge der Gewichtsabnahme gebracht werden könnte
,
 
ist 
nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahr
scheinlicheit nachgewiesen
. Grundsätzlich wird dem Leidensdruck 
oder 
Kom
ple
xen aufgrund von ästhetischen Mängeln kein Krankheitswert zuerkannt (
Eugster, a.a.O., S. 498 Rz 308 mit Hinweisen
).
 Aufgrund der gesamten Umstände besteht 
kein Anlass, 
hier 
von diesem Grundsatz abzuweichen. 
7.
7.1
    
Gemäss 
m
ed. pract. 
A.___
 klagt die Beschwerdegegnerin 
auch 
über funktionelle
 Beeinträchtigungen 
im Intimbereich (
Urk. 
6/3 S. 1 f.)
. 
Schwierigkeiten dieser Art machte die Beschwerdeführerin 
auch 
in ihren Eingaben im
 Abklärun
gsverfahren 
geltend, namentlich
 ein Einklemmen der Schamlippen beim Intimverkehr (
Urk. 
12/
10 S. 2; vgl. auch 
Urk. 
12/20 S. 2). 
D
iese Angaben 
sind laut Einschätzung der 
Vertrauensärztin 
nicht von der Hand zu weisen, 
und sie empfahl diesbe
züg
lich eine gynäkologische Abklärung (
Urk. 
12/26 S. 3). Eine solche veranlasste die Beschwerdegegnerin nicht. Wie sich die Gewichtsabnahme auf den Genitalbereich der Beschwerdeführerin konkret ausgewirkt hat und welche Beeinträchtigungen des Sexualverkehrs in diesem Zusammenhang 
objektiv 
ausgewiesen sind, 
bleibt damit
 offen, weswegen sich nicht beurteilen lässt, 
wie es sich mit dem 
Anspruch auf eine Kostenübernahme für korrigierende Massnahmen 
verhält
. 
In dieser Hinsicht 
ist der entscheidrelevante Sachve
rhalt nicht genügend abgeklärt
.
7.2
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt 
nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige
 Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der ent
scheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
 Letztere
 Voraussetzung ist hier erfüllt, weswegen eine Rückweisung zu erfolgen hat. 
8.
    
Die 
Beschwerdeführerin macht 
geltend, 
als Folge der Gewebeüberschüsse 
leide sie unter 
wie
derkehrende
n
 lokale
n
 Entzündungen. Sie 
reicht
e
 d
azu 
verschi
e
dene Fotografien ein (
Urk. 
12/7 S. 2 f., 
Urk. 
12/10 S. 1 f., 
Urk. 
12/16 S. 3-6
, 
Urk. 
12/20 S. 3-6
). 
Den 
für eine Leistungspflicht erforderlichen 
Krankheitswert erachtet die Beschwerdegegnerin als nicht gegeben
, dies mit der Begründung
, es seien 
dies
bezüglich 
keine beson
deren Kosten 
für ärztliche Behandlungen 
abg
e
rechnet 
worde
n. Konkrete Angaben
, 
beispielsweise
 
Leistungsabrechnungen
, sind nicht aktenkundig. Allerdings 
gibt
 die Beschwerdeführerin selber an, 
bezüglich der Hautprobleme
 
keinen Arzt zu konsultieren
, sondern diese jeweils selber zu behan
deln (
Urk. 
12/7 S. 
3, 
Urk. 
12/16 S. 2)
. 
Nach 
Art. 
3 
Abs. 
1 ATSG kommt einer 
Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit 
nament
lich
 dann Krankheitswert zu
, 
wenn sie eine 
medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert
 (vgl. vorstehende E. 1.1)
.
 
Entsprechend finden sich in den Darlegungen der behandelnden Ärzte auch keine Angaben im Zusammenhang mit Hautproblemen. 
Wird - insbesondere über eine längere Zeit -
 weder eine 
ärztliche Untersuchung 
veranlasst 
noch eine Behandlung 
in Anspruch genom
men
, ist 
ein
 Krankheitswert 
aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht 
nicht ausgewiesen
 (vgl. 
Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 
4. 
Aufl., Zürich 2020, S. 82 Rz 31). 
9.
9.1
    
Zusammenfassend steht fest, 
dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf 
die 
Kostenübernahme für Korrekturmassnahmen im Bereich 
des
 Gesäss
es
, insbeson
dere im Bereich der Glutealfalten 
hat (vgl. vorstehende E. 5).
 In diesem Punkt ist die Beschwerde 
teilweise 
gutzuheisse
n
. Abklärungsbe
d
ürftig ist der Sachverhalt 
sodann bezüglich 
der 
Gewebeüberschüsse im Intimbereich (vgl. vorstehende E. 7
). In diesem Punkt ist die Angelegenheit an die Beschwerdegegnerin zurück
zu
weisen. Weitergehende Beeinträchtigungen mit Krankheitswert im Zusammen
hang mit Gewebeüberschüssen als Folge der erfolgreichen bariatrischen Behand
lung sind nicht mit überwiegender Wahrscheinlicheit ausgewiesen
, weshalb 
der Entscheid der Beschwerdegegnerin 
im weitergehenden Umfang 
nicht zu bean
standen
 ist
. 
9.2
    
Nach Erlass des Einspracheentscheides vom 1
2. 
März 2020 gelangte die Beschwer
deführerin erneut 
an die Beschwerdegegnerin, ersuchte 
um die Kostenübernahme für die postbariatrische Wiederherstellung (
Urk. 
12/20) und 
wies 
zusätzlich auf nicht näher g
enannte neue Beschwerden hin
 (
Urk. 
12/19). Das erneute Kosten
gutsprachegesuch an die Beschwerdegegnerin stellt ein Wiedererwägungsgesuch dar, worüber die Beschwerdegegnerin nach 
eigenem 
Ermessen zu entscheiden hat, wobei sie vom Gericht dazu nicht verpflichtet werden kann
 (
BGE 133 V 50 
E.
 
4.2.1, 119 V 475 E. 1b/cc mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_210/2017
 vom 2
2. 
August 2017 E. 8.2 mit weiteren Hinweisen
)
. 
    
Was die geltend gemachten neuen Beschwerden betrifft, handelt es sich um einen Sachverhalt, der sich 
nach
 Erlass des angefochtenen Einspracheentscheid ver
wirk
licht hat. 
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätz
lich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung beziehungsweise eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der Einspracheentscheid den 
beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteils
voraus
setzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein Einsprache
entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
 
Auf die neu geltend gemachten
 Sachverhaltselemente 
ist demnach im Beschwerdeverfahren nicht einzugehen. 
Das Gericht erkennt:
1.
1.1
    
In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird 
festgestellt, dass die Beschwerde
füh
rerin 
im Sinne der Erwägungen 
Anspruch auf Kostenübernahme für 
körperkon
turierende chirurgische
 Massnahmen im Gesässbereich
 hat
. 
In diesem Umfang wird der Einspra
cheentscheid vom 1
2. 
März 2020 aufgehoben.
1.2
    
Bezüglich
 chirurgischer Massnahmen im Intimbereich ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass die Angele
ge
nheit unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 1
2. 
März 2020 in diesem 
Punkt
 an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Sachverhaltsabklärungen tätige und hernach über den Anspruch erneut entscheide. 
1.3
    
Bezü
g
lich der übrigen beantragten kö
r
perkonturierenden chirurgischen Massnahmen wird die Beschwerde abgewiesen. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Vivao Sympany AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
FehrWilhelm