zh_sozialversicherungsgericht · IV.2002.00752 · 2003-10-14 · de
Psychotherapie für unter 20-Jährige im Rahmen von medizinischen Massnahmen nach Art. 12 IVG; keine abschliessende Beurteilung möglich


IV.2002.00752


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Randacher


Urteil vom 14. Oktober 2003


in Sachen


F.___


 


Beschwerdeführerin


 


gesetzlich vertreten durch die Eltern U.___


 


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.       F.___, leidet an einer emotionalen Störung des Kindesalters (F 93.9 nach ICD-10, s. Urk. 6/8). Am 12. August 1998 meldeten sie ihre Eltern bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an und beantragten medizinische Massnahmen (Urk. 6/12). Seit dem 1. September 1998 bis am 31. Oktober 2002 wurden in der Folge die Kosten der Psychotherapie übernommen (Verfügungen vom 14. Oktober 1998, Urk. 6/6, und vom 26. Juli 2000, Urk. 6/4). Vor Ablauf der Kostengutsprache stellte Dr. med. A.___ ein Gesuch um Verlängerung der Massnahme bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (undatiertes Schreiben, Urk. 6/11). Mit Arztbericht vom 16. August 2002 begründete Dr. A.___ ihren Verlängerungsantrag (Urk. 6/8). Nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens (Urk. 6/2) teilte die IV-Stelle mit Verfügung vom 25. November 2002 (Urk. 2 = Urk. 6/1) den Eltern von F.___ mit, das Leistungsbegehren werde abgewiesen.


 


2.       Gegen diese Verfügung erhoben die Eltern von F.___ mit Eingabe vom 20. Dezember 2002 Beschwerde (Urk. 1) und beantragten, die Kosten der Psychotherapie seien weiterhin zu übernehmen. 


         Nachdem die IV-Stelle in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. Februar 2003 (Urk. 5) die Abweisung der Beschwerde beantragt hatte, wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 13. Februar 2003 (Urk. 7) für geschlossen erklärt.


         Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen näher eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.


 


2.


2.1     Nach Art. 12 Abs.1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) hat eine versicherte Person Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Um Behandlung des Leidens an sich geht es in der Regel bei der Heilung oder Linderung labilen pathologischen Geschehens. Die IV übernimmt daher nur solche medizinischen Vorkehren, die unmittelbar auf die Beseitigung oder Korrektur stabiler oder wenigstens relativ stabilisierter Defektzustände oder Funktionsausfälle hinzielen und welche die Wesentlichkeit und Beständigkeit des angestrebten Erfolges gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG voraussehen lassen (BGE 120 V 279 Erw. 3a mit Hinweisen). Bei nichterwerbstätigen minderjährigen Versicherten ist zu beachten, dass diese als invalid gelten, wenn ihr Gesundheitsschaden künftig wahrscheinlich eine Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG). Nach der Rechtsprechung können daher medizinische Vorkehren bei Jugendlichen schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Leidenscharakters von der IV übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein sonst wie stabilisierter Zustand einträte, wodurch die Berufsbildung oder die Erwerbstätigkeit oder beide beeinträchtigt würden (BGE 105 V 20; ZAK 1979 S. 563). In diesem Sinne werden die Kosten der psychiatrischen Behandlung Minderjähriger von der IV getragen, wenn das psychische Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führen würde.


         Die Voraussetzungen für die Gewährung von medizinischen Massnahmen an Minderjährige sind nach der Verwaltungspraxis unter anderem erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern nach intensiver fachgerechter Behandlung von einem Jahr Dauer keine genügende Besserung erzielt wurde und gemäss spezialärztlicher Feststellung bei einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Wirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG] vom 2. November 1999 i.S. C. M., in AHI-Praxis 2/2000 S. 63 ff.). Die IV ist hingegen nicht leistungspflichtig, wenn eine Dauerbehandlung im Sinne    einer zeitlich unbegrenzten Therapie medizinisch erforderlich ist (ZAK 1984 S. 501 ff.).


2.2      Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin macht zur Begründung ihrer angefochtenen Verfügung geltend, es müsse sich nach Art. 12 IVG klar um eine befristete Eingliederungsmassnahme handeln, die der unmittelbaren Eingliederung diene. Dies sei im vorliegenden Fall nicht zu erkennen. Für die Dauerbegleitung bzw. Leidensbehandlung und deren Finanzierung sei die Krankenkasse zuständig (Urk. 2).


3.2     Dagegen bringen die Eltern der Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor (Urk. 1), es sei ihnen durchaus bewusst, dass die Behandlung lange dauere, aufgrund des erfreulichen Verlaufs der Behandlung sei jedoch ein Ende der Therapie absehbar. Auch liege ein annähernd stabiler Gesundheitszustand vor.


 


4.


4.1     Gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ vom 16. August 2002 (Urk. 6/8) sei der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin besserungsfähig. Die Psychotherapie könne noch nicht beendet werden, da die erzielten Resultate noch nicht stabil seien. Bei Belastung neige die Beschwerdeführerin noch immer zu depressivem Rückzug, der ihre Entwicklung stark behindere. Der Pubertätsbeginn stelle für sie bei der vorbestehenden psychischen Erkrankung eine grosse Belastung dar, und es würden enorme Ängste ausgelöst. Eine Psychotherapie mit zwei Sitzungen pro Woche sei weiterhin indiziert. Die Prognose sei dann unverändert als gut anzusehen. 


4.2     Nach der Rechtsprechung des EVG fällt bei Minderjährigen die Übernahme einer Psychotherapie nicht schon deshalb ausser Betracht, weil es um die Fortsetzung einer bereits sei mehreren Jahren dauernden Behandlung geht. Die Massnahme darf sehr wohl eine gewisse Zeit andauern, jedoch nicht Dauercharakter haben, d.h. zeitlich unbegrenzt erforderlich sein, wie dies beispielsweise beim Diabetes oder bei Schizophrenie und manisch-depressiven Psychosen der Fall ist. Hingegen sind die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Massnahmen an Versicherte vor vollendetem 20. Altersjahr u.a. erfüllt bei schweren erworbenen psychischen Leiden, sofern - abgesehen von weiteren Erfordernissen - gemäss spezialärztlicher Feststellung von einer weiteren Behandlung erwartet werden darf, dass der drohende Defekt mit seinen negativen Auswirkungen auf die Berufsausbildung und Erwerbsfähigkeit ganz oder in wesentlichem Ausmass verhindert werden kann (Urteil des EVG in Sachen A. vom 17. Juli 2003, I 165/03, Erw. 3.2). 


4.3     Gemäss den Ausführungen von Dr. A.___ ist die Prognose als gut anzusehen, sofern die Therapie weiterhin zwei Mal pro Woche durchgeführt wird. Dr. A.___ äussert sich hingegen nicht explizit darüber, wie lange die Psychotherapie noch notwendig sein dürfte. Sinngemäss lässt sich dem Bericht entnehmen, dass sie eine solche zumindest noch während der beginnenden Pubertät als unentbehrlich erachtet. Auch führt die Ärztin nicht weiter aus, ob von der strittigen Behandlung erwartet werden kann, einen sich in naher Zukunft einstellenden stabilen Defektzustand mit negativen Auswirkungen auf die Berufsbildung und die Erwerbstätigkeit der Beschwerdeführerin zu verhindern. Sie bejaht lediglich eine bestehende Auswirkung des Gesundheitszustandes auf den Schulbesuch. Aufgrund der vorliegenden Akten lässt sich daher nicht abschliessend beurteilen, ob die vom EVG aufgestellten Voraussetzungen für eine weitere Übernahme der Psychotherapie (siehe Erwägung 2.1 und 4.2) erfüllt sind. Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein neutrales jugendpsychiatrisches Gutachten in Auftrag gibt. Der Gutachter oder die Gutachterin hat sich vorab darüber zu äussern, für wie lange eine Psychotherapie noch als notwendig erachtet wird, und ob mit der Fortsetzung der psychotherapeutischen Behandlung verhindert werden kann, dass das psychische Leiden der Beschwerdeführerin zu einem schwer korrigierbaren, ihre spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden oder gar verunmöglichenden stabilen pathologischen Zustand führe. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


4.4     Abschliessend ist die Beschwerdegegnerin darauf hinzuweisen, dass sie bei einer erneuten Abweisung des Leistungsbegehrens gemäss Art. 49 Abs. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auch dem Krankenversicherer der Beschwerdeführerin die Verfügung zu eröffnen hat.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 25. November 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf medizinische Massnahmen neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- U.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).