zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00246 · 2017-06-20 · de
Ein Kausalzusammenhang zwischen der beim Unfall erlittenen Knieverletzung und den später diagnostizierten Lungenembolien erscheint gestützt auf das Gutachten als überwiegend wahrscheinlich. Verzicht auf Verhandlung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00246
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil vom 20. Juni 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
Antoniadis
 
Advokaturbüro
Badenerstrasse
 89, 8004 Zürich
gegen
Unfallversicherung Stadt Zürich
Stadelhoferstrasse
 33, Postfach, 8022 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___, geboren 1951, ist seit dem 1. März 2008 mit einem Pensum von 80 % als Troubleshooter bei der Y.___ angestellt und damit obli
gatorisch bei der Unfallversicherung Stadt Zürich gegen die Folgen von Berufs- und Nicht
berufsunfällen ver
sichert. 
    
Am 25. September 2014 rutschte er auf dem 
Kaibab
 Trail im Grand Canyon aus, stürzte und verletzte sich am linken Knie (Urk. 6/G1 und 6/G7). Die Arbeitgebe
rin des Versicherten reichte am 9. Oktober 2014 eine Unfallmeldung für das Ereignis vom 25. September 2014 bei der Unfallversicherung Stadt Zürich ein (Urk. 6/G1), worauf diese für die Knieverletzung, eine 
Innenmeniskushinter
hornschädigung
, die Behandlungs
kosten übernahm (vgl. Urk. 1 S. 2 und 6/G10). Am 27. Oktober 2014 wurde der Versicherte notfallmässig ins Z.___ ein
gewiesen, wo multiple segmentale und subsegmentale Lungenembolien im Unterlappen beidseits diagnostiziert wurden (Urk. 6/M4 und 6/M6). Darüber setzte er die Unfallversicherung Stadt Zürich am 3. November 2014 telefonisch in Kenntnis und machte geltend, es handle sich hierbei ebenfalls um Folgen des Unfalls vom 25. September 2014 (Urk. 6/G3). Die Unfallversicherung Stadt Zürich nahm Rücksprache mit ihrem Vertrauensarzt (Urk. 6/M5) und stellte dem Versicherten darauf mit als Vorbescheid bezeichnetem Schreiben vom 9. Dezember 2014 in Aussicht, keine Versicherungsleistungen für die erlittenen Lungenembolien zu erbringen, da sie nicht mit überwiegender Wahrscheinlich
keit auf das Unfallereignis vom 25. September 2014 zurück
geführt werden könnten (Urk. 6/G10). Dagegen brachte der Versicherte vor, während des Heim
flugs sei sein Knie stark angeschwollen gewesen und habe ihm Schmerzen bereitet. Er habe sein Bein somit sehr schlecht bewegen können. Das habe zur Folge gehabt, dass er während des gesamten Fluges mühsam in der gleichen Stellung im Sitzen verharrt habe. Normal sei es ja, dass er sich während eines langen Fluges gerade zur Vorbeugung einer Thrombose viel bewege, also auf
stehe, Übungen mache und herumlaufe (Urk. 6/G12).
    
Mit Verfügung vom 27. Januar 2015 verneinte die Unfallversicherung Stadt Zürich einen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 25. September 2014 und den Lungenembolien (vgl. Urk. 6/G14). Dagegen erhob der Versicherte mit Schreiben vom 26. Februar 2015 Einsprache (Urk. 6/J1). Die Unfallversicherung Stadt Zürich gab bei Dr. med. A.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Angiologie, ein Gutachten in Auftrag (vgl. Urk. 6/G26 und 6/G27), das sie am 
11. August 2015 erstattete (Urk. 6/M9). Am 18. September 2015 ersuchte die Unfallversicherung Stadt Zürich die Gutach
ten-Clearingstelle der Suva um eine Gutachtenevaluation (Urk. 6/G29), welche die Versicherungsmedizinerin B.___ am 29. Oktober 2015 vornahm (Urk. 6/M11). Mit Entscheid vom 19. Oktober 2015 wies die Unfallversicherung Stadt Zürich die Einsprache ab (Urk. 2 = 6/J8).
2.
    
Dagegen erhob der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Christos 
Antonia
dis
, mit Eingabe vom 30. November 2015 (Urk. 1) Be
schwerde mit dem Antrag, der angefochtene 
Einspracheentscheid
 sei aufzuheben und es sei die Beschwer
degegnerin zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen auszu
richten, unter Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert
steuer) zulasten der Beschwerdegeg
nerin (Urk. 1 S. 2). Überdies wurde um die Durchführung eines zweiten Schrif
tenwechsels ersucht (Urk. 1 S. 2). Die Be
schwer
degeg
nerin schloss am 4. Januar 2016 auf Abwei
sung der Beschwerde (Urk. 5 S. 2). Mit Verfügung vom 5. Januar 2016 wurde ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und dem Beschwerdeführer Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt (Urk. 7). Diese Frist wurde auf Ersuchen bis zum 9. März 2016 erstreckt (Urk. 9). Die Replik wurde am 4. März 2016 erstattet (Urk. 10). Mit derselben wurde neu die Durch
führung einer mündlichen öffentlichen Verhandlung beantragt (Urk. 10 S. 2). Die Beschwerdegegnerin reichte am 7. April 2016 ihre Duplik ein (Urk. 13). Davon wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 11. April 2016 Kennt
nis gegeben (Urk. 14). Auf eine entsprechende gerichtliche Nachfrage hin bekundete Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
 die Vergleichsbereitschaft des Beschwerdeführers (Urk. 15), während die Beschwerdegegnerin am 19. Mai 2017 die Teilnahme an einer Instruktions
verhandlung ablehnte (Urk. 17). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
set
zes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
ver
sicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall ereignete sich am 25. September 2014, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG wer
den - soweit das Gesetz nichts anderes be
stimmt 
 die Versicherungsleistun
gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt. 
1.3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.4
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kau
salzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche
rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
Strittig und zu prüfen ist, ob sich ein Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall
ereignis vom 25. September 2014 und den am 27. Oktober 2014 diagnos
tizierten Lungenembolien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen lässt (Urk. 1, 2, 5, 10 und 13).
3.
3.1
    
Den medizinischen Unterlagen lässt sich entnehmen, dass der Versicherte am 9. Oktober 2014 seinen Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt FMH für Allge
meine Medizin, aufsuchte (Urk. 6/M2). Am 15. Oktober 2014 wurden im Z.___ MRI-Aufnahmen des linken Knies angefertigt, welche einen unterseitigen, nicht sicher in den Gelenkspalt laufenden Flapp-Riss im 
Innenmeniskushinter
horn
 und 
posterioren
 Korpus, eine 2c-Läsion im 
Aussenmeniskushinterhorn
, eine komplexe septierte 
Bakerzyste
 mit leichter 
Ödematisierung
 bis an die Sar
torius-Sehne und einen Kniegelenkserguss zeigten 
(
Urk. 
6/M3).
3.2
    
Am 2
7. 
Oktober 2014 wurde der Versicherte 
von seinem Hausarzt Dr. C.___ wegen seit etwa 24 Stunden bestehender allgemeiner Schwäche, Palpitationen und einem links-thorakalen Enge-Gefühl notfallmässig ins Z.___ über
wiesen, wo gemäss dessen Bericht vom 11. November 2014 multiple segmentale und subsegmentale Lungenembolien im Unterlappen beidseits diagnostiziert wurden. Als Risikofaktoren wurden Nikotin und ein Langstreckenflug vermerkt. Überdies wurde festgehalten, der Versicherte habe keine Schwellung der Beine festgestellt (Urk. 6/M4 S. 1 = 6/M6 S.1). Zur Beurteilung wurde unter anderem ausgeführt, man gehe nach einem Langstreckenflug am ehesten von einer 
pro
vozierten Lungenembolie aus (Urk. 6/M4 S. 2 = 6/M6 S. 2). Am 27. 
Novem
-
ber
 2014 wurde bestätigt, es handle sich um kein Unfallereignis (Urk. 6/M6 S. 1 und 3).
3.3
    
Bei einer radiologischen Untersuchung am 2
8. 
Oktober 
2014 wurde keine tiefe Beinvenenthrombose links festgestellt (Urk. 6/M1).
3.4
    
In seinem Bericht vom 3. November 2014 diagnostizierte Dr. C.___ eine 
Innen
meniskushinterhornschädigung
 links und eine posttraumatische Unterlappen
lungenembolie beidseits, bei welchen es sich ausschliesslich um Unfallfolgen handle. Er attestierte dem Versicherten ab dem 27. Oktober 2014 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, welche voraussichtlich bis Mitte November 2014 andauern werde (Urk. 6/M2).
3.5
    
Der beratende Arzt der Unfallversicherung Stadt Zürich, Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vertrat am 27. November 2014 die Auffassung, die Lungenembolie sei aufgrund der erhobenen medizinischen Befunde eher nicht 
auf das Ereignis vom 25. September 2014 zurückzuführen. Eine Kniedistorsion führe selten zu einer Thrombose in der Wade. Viel eher sei die Lungenembolie auf den Langstreckenflug zurückzuführen, wie dies auch im Bericht des E.___ erwähnt worden sei (Urk. 6/M5).
3.6
    
In einem Bericht vom 9. März 2015 beschrieb Dr. C.___ einen komplikations
losen Verlauf. Seit dem 18. November 2014 bestehe wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit (Urk. 6/M7 S. 1 f.; vgl. auch Urk. 6/T2 und 6/T5). Überdies erklärte Dr. C.___ – auf eine entsprechende Nachfrage der Unfallversicherung Stadt Zürich (Urk. 6/G23) – am 23. Juni 2015, er habe den Versicherten auf
grund der Lungenembolie vom 27. Oktober bis zum 17. November 2014 als zu 100 % arbeitsunfähig beurteilt (Urk. 6/T5).
3.7
    
Dr. A.___ führte in ihrem Gutachten vom 11. August 2015 die folgenden Diag
nosen auf (Urk. 6/M9 S. 1): 
1.
    
Erstmalig bildgebend dokumentiertes venöses 
thrombo-embolisches
 Ereig
nis mit
-
    
27.10.2014 computertomographisch dokumentierten subsegmen
ta
len und segmentalen multiplen bilateralen Lungenarterienembo
lien in den Unterlappen beidseits
-
    
aufgetreten vier Wochen nach Kniedistorsion links mit Knie-
binnen
läsion
 und drei Wochen nach Langstreckenflug von San Francisco nach Zürich (zusätzlich immobilisiert durch die Knie-
verletzung
)
-
    
sonographisch (28.10.2014 F.___) unauffällige Leit
venen links
-
    
sonographisch (11.08.2015 G.___) unauffäl
lige Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen und Muskel
venen beidseits, ohne Hinweise für eine frische oder durch
gemachte Thrombose oder relevante Klappeninsuffizienzen
-
    
duplexsonographisch (11.08.2015) keine 
postphlebitischen
 Verände
rungen in den oberflächlichen Venen bei varikös verän
derter 
Vena
 
saphena
 
parva
 links
2.
    
Übergewicht mit BMI 28,2 kg/m
2
, anamnestisch 194 cm, 105-107 kg
3.
    
Nikotinkonsum bis 1985, circa 20py
4.
    
Tätowierung des Unterschenkels rechts.
    
Der Versicherte habe angegeben, am 25. September 2014 einen Unfall mit Kniedistorsion links mit nachfolgender Schwellung des Knies erlitten zu haben. Zirka eine Woche später sei er von San Francisco in der 
Economyclass
 direkt nach 
Zürich geflogen. Während des Fluges sei er wegen der Kniebeschwerden mehrheitlich immobilisiert gewesen (Urk. 6/M9 S. 2). 
    
    
Die nachfolgenden Abklärungen im Kniegelenksbereich, durchgeführt am 15. Oktober 2014 im Z.___, hätten einen gelenksspaltauslaufenden 
Flap
-Riss im 
Innenmeniskushinterhorn
 und 
posterioren
 Korpus an der 
Hinterhorn
insertion
 mit intaktem Bandapparat, aber einem Kniegelenkserguss mit komple
xer septierter 
Bakerzyste
 gezeigt. Zwei bis drei Wochen nach der Rückreise mit dem Flugzeug und vier Wochen nach dem Unfallereignis hätten am 27. Oktober 2014 computertomographisch multiple segmentale und subsegmentale Lungen
arterienembolien in den Unterlappen beidseits dokumentiert werden müssen. Eine orale Antikoagulation habe ambulant während sechs Monaten problemlos durchgeführt werden können (Urk. 6/M9 S. 2). Aus Sicht der venösen 
thrombo-embolischen
 Komplikation sei der Status quo sine erreicht (Urk. 6/M9 S. 7).
    
Linksseitig sei am 28. Oktober 2014 in der F.___ eine Sonographie der tiefen Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen, gemäss Befund ohne Muskel
venendarstellung, durchgeführt worden, ohne dass eine Thrombose habe nach
gewiesen werden können. Die heutige Begutachtung habe ebenfalls einen unauffälligen Befund im Bereich der Becken-Beinvenen inklusive Leitvenen und Muskelvenen am Unterschenkel, ohne jegliche Hinweise für frische oder durch
gemachte Thrombosen oder relevante Klappeninsuffizienzen ergeben (Urk. 6/M9 S. 2).
    
Denkbar und am häufigsten im Zusammenhang mit Flugreisen träten Unterschen
kelmuskelvenenthrombosen auf, welche umschrieben deutlich druckdolent seien und zu keiner Schwellung des Unterschenkels führten. Es brauche eine gewisse Erfahrung des Ultraschalluntersuchers, diese Thrombosen zu entdecken. Die Tatsache, dass heute keine postthrombotischen Veränderun
gen gefunden worden seien, auch nicht in diesem Bereich, schliesse nicht hun
dertprozentig aus, dass damals eine Muskelvenenthrombose stattgefunden und zur Lungenarterienembolie geführt habe (Urk. 6/M9 S. 2). 
    
Im oberflächlichen Beinvenensystem stelle sich die 
Vena
 
saphena
 magna 
zartwan
dig
 und ohne Binnenechos dar. Die 
Vena
 
saphena
 
parva
 sei ab 
popli
tealer
 
Crosse
 dilatiert und im proximalen Stammbereich insuffizient und ergie
sse den Reflux in einen Seitenast nach medial und in eine 
tibial-posteriore
 
Perforansvene
. 
Postphlebitische
 Veränderungen fehlten. Auch hier finde Dr. A.___ keine Embolie-Quelle für die stattgehabten Lungenarterienembolien im Oktober 2014 (Urk. 6/M9 S. 2).
    
Rechtsseitig sei der Versicherte subjektiv immer asymptomatisch gewesen. Objek
tiv zeige sich duplexsonographisch ein unauffälliges Becken-Beinvenen
system inklusive Leitvenen und Muskelvenen am Unterschenkel, ohne Hinweise für frische oder durchgemachte Thrombosen oder relevante Klappeninsuffizien
zen, und 
zartwandige
 nicht insuffiziente und nicht 
postphlebitisch
 veränderte oberflächliche Venen (Urk. 6/M9 S. 2). 
    
Zusammenfassend müsse man von einem erstmaligen venösen 
thrombo-embo
lischen
 Ereignis mit computertomographisch dokumentierten Lungen
arterien
embolien am 27. Oktober 2014 sprechen. Damals und heute habe man keine sichere Embolie-Quelle in den Beinvenen finden können (Urk. 6/M9 S. 2). 
    
Die Anamnese betreffend frühere 
thrombo-embolische
 Ereignisse sei bland. Es fehlten jegliche Hinweise für an anderen Stellen stattgehabte venöse 
thrombo-embolische
 Residuen. Ausserdem sei die Familienanamnese für venöse 
thrombo-embolische
 Ereignisse negativ. Somit sei das venöse 
Thromboembolie
risiko
 für den Versicherten vor dem Ereignis im Herbst 2014 als nicht relevant erhöht im Vergleich zur Normalpopulation einzustufen, zumal er bereits 2007 und 2009 Operationen sowie mehrfach Langstreckenflüge ohne venöse 
thrombo-embolische
 Ereignisse hinter sich gebracht habe (Urk. 6/M9 S. 2). 
    
Es bestehe bekanntermassen ein direkter Zusammenhang zwischen Unfällen und Immobilität und dem Auftreten venöser 
Thromboembolien
. Somit dränge sich zumindest eine Teilkausalität auf zwischen den erstmals aufgetretenen Lungenarterienembolien und der Knieverletzung und der relativen durch die Verletzung herbeigeführten zusätzlichen Immobilität anlässlich des Langstre
ckenfluges im Herbst 2014 (Urk. 6/M9 S. 2).
    
Aktuell seien keine negativen Folgen mehr zu erwarten. Die Lungen-
arterienembo
lien
 schienen sich aufgelöst zu haben. Es fehlten jegliche Hinweise für eine Anstrengungsdyspnoe bei regelmässiger sportlicher Betäti
gung. Das Risiko für ein erneutes Auftreten von Lungenarterienembolien müsse als leichtgradig erhöht beurteilt werden. In Risikosituationen sei eine mechani
sche und medikamentöse venöse 
Thromboembolieprophylaxe
 sinnvoll (Urk. 6/M9 
S. 2).
    
Zur Kausalitätsfrage führte Dr. A.___ aus, die Lungenarterienembolien häng
ten eher überwiegend wahrscheinlich kausal mit dem Unfallereignis vom 25. September 2014 zusammen. Da bis jetzt nie Lungenarterienembolien aus
serhalb des Knietraumas, auch anlässlich von Langstreckenflügen, aufgetreten 
seien, spielten traumatische oder posttraumatische unfallfremde Faktoren eher keine Rolle (Urk. 6/M9 S. 7). 
3.8
    
Dr. H.___ führte am 29. Oktober 2015 die Gutachtenevaluation durch (Urk. 6/M11). Sie vertrat die Auffassung, es fehlten einige Inhalte oder die Inhalte folgten einander nicht logisch. Der Beweiswert sei erfüllt. Nicht alle Begriffe und Grundlagen würden einwandfrei angewandt. In fachlicher Hinsicht sei die Gutachtenqualität durchschnittlich (Urk. 6/M11 S. 1). 
    
Zur Begründung führte sie aus, im Gutachten und in den der Gutachterin vorlie
genden medizinischen Unterlagen sei nirgendwo ein Hinweis auf eine tatsächlich objektivierte Quelle der Lungenembolie dokumentiert. Es sei eine medizinische Erfahrungstatsache, dass Kniegelenksdistorsionen zu Beinven
en
thrombosen führen und dass Beinvenenthrombosen zur Quelle von Blut
gerinn
seln werden könnten, die in der Lunge zur Embolie führten. Gleichermassen stellten Langstreckenflüge ein erhöhtes Risiko für Beinvenen
thrombosen und Lungenembolien dar. Bekannt sei auch, dass Beinvenen
thrombosen folgenlos ausheilen könnten. Ferner sei bekannt, dass ein unbekannter Anteil von Emboli, welche die Lunge erreichten, nicht aus den Beinvenen, sondern aus den Venen des Verdauungstraktes stamme. Dort seien sie meistens unauffindbar oder sie seien – bei einer bestimmten Ausdehnung – primär, das heisst ohne nachfol
gende Lungenembolie, tödlich. Basierend auf der mutmasslichen Faktenlage im Dossier, das Dossier liege Dr. H.___ nicht vor, bestehe somit ein Zustand der versicherungsmedizinischen Beweislosigkeit (Urk. 6/M11 S. 2).
    
Die Aussage der Gutachterin zur Kausalitätsfrage stehe folglich als Behauptung ohne nähere Begründung im beweislosen Raum. Dr. H.___ wies darauf hin, sie hätte gerne gewusst, wie Dr. A.___ zu ihrer Feststellung gelangt sei (Urk. 6/M11 S. 2). 
    
Die Frage, welches Ereignis mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Ursache der Lungenembolie gewesen sei, lasse sich mangels konkreter Fakten nicht ver
sicherungsmedizinisch beantworten, zumal beide Ereignisse in einem engen zeitlichen Zusammenhang gestanden hätten. Die Distorsion und der Flug hätten innerhalb einer Woche stattgefunden. Betrachte man die Risiken jeweils einzeln, das heisst das Risiko, nach einem Langstreckenflug eine Lungenembolie zu erleiden, und das Risiko, nach einer Kniegelenksverletzung eine Lungenembolie zu erleiden, so sei letzteres um ein Mehrfaches höher als ersteres. Von 135‘000‘000 Passagieren, die in den Jahren 1993-2000 am Flughaften Paris Charles de Gaulle angekommen seien, hätten 4,8 pro 1 Mio. eine Lungenembolie nach einem Flug 
über mehr als 10‘000 km entwickelt. Insofern dürfte die gut
achterliche Aussage von Dr. A.___ in dem Sinne zutreffend sein, dass beim Vergleich zweier Wahrscheinlichkeiten diejenige der verletzungsbedingten Ver
ursachung der Lungenembolie grösser sei (Urk. 6/M11 S. 2).
4.
4.1
    
Die gutachterlichen Ausführungen Dr. A.___ beruhen auf einer fachärztlichen Untersuchung des Versicherten und den 
Vorakten
. Zu Recht wurde nicht in Frage gestellt, dass das Gutachten die erforderlichen Voraussetzungen für sei
nen Beweiswert erfüllt und in fachlicher Hinsicht zu keinen Beanstandungen Anlass gibt (Urk. 6/M11 S. 1; vgl. auch Urk. 13 S. 3). Die bei der Begutachtung erhobenen Angaben bezüglich eines geschwollenen Knies (Urk. 6/M9 S. 2) stimmen mit den Untersuchungsergebnissen vom 15. Oktober 2014 überein (
Urk.
 
6/M3
). Es spielt deshalb keine Rolle, dass der Versicherte erst zu einem späteren Zeitpunkt entsprechende Sachverhaltsdarstellungen vortrug (vgl. Urk. 5 S. 3 und 13 S. 2). Die Feststellung Dr. A.___, die Quelle für die am 27. Oktober 2014 diagnostizierten Lungenembolien habe nicht gefunden werden können (Urk. 6/M9 S. 2), deckt sich mit den erhobenen Befunden (Urk. 6/M1 und 6/M9 S. 2) und insbesondere auch der Beurteilung durch Dr. H.___ (Urk. 6/M11 S. 2) und Dr. D.___ (Urk. 6/M5). Vor diesem Hintergrund erkannte Dr. H.___ zwar zutreffend, die Aussagen Dr. A.___ zur Kausalitätsfrage basierten – insoweit – nicht auf einer strikt bewiesenen Tatsache (Urk. 6/M11 S. 2). Dies ist indessen auch nicht erforderlich, gilt es doch – wie einleitend bemerkt – lediglich zu prüfen, was überwiegend wahrscheinlich erscheint. 
    
In diesem Sinne legte Dr. A.___ eingehend und nachvollziehbar dar, weshalb im hier zu beurteilenden Fall in erster Linie in den Beinen entstandene Throm
bosen für die Genese der Lungenembolien in Betracht kommen, wobei sich aus dem Umstand, dass sich keine solchen nachweisen liessen, nicht folgern lässt, es habe sie nicht gegeben (Urk. 6/M9 S. 2). Deren mögliche Ursachen, namentlich die Flugreise und die Knieverletzung (vgl. auch Urk. 6/M3 und 6/M11 S. 2), wurden von Dr. A.___ ebenfalls ausführlich diskutiert. Dabei zog Dr. A.___ auch korrekt in Betracht, der Versicherte und seine Familienangehörigen wiesen bezüglich 
thrombo-embolischer
 Ereignisse blande 
Anamesen
 auf; insbesondere habe der Versicherte bereits zwei Operationen und mehrere Langstreckenflüge problemlos hinter sich gebracht (Urk. 6/M9 S. 2 und 7). Vor diesem Hintergrund erscheint es einleuchtend und schlüssig, dass Dr. A.___ zur Auffassung gelangte, ein Kausalzusammenhang zwischen der am 25. September 2014 erlit
tenen Knieverletzung und den später diagnosti
zierten Lungenembolien sei eher überwiegend wahrscheinlich (Urk. 6/M9 S. 7). 
4.2
    
Es trifft zwar zu, dass das Z.___ (Urk. 6/M6 S. 1 und 3) und Dr. D.___ (Urk. 6/M5) anderslautende Kausalitätsbeurteilungen abgegeben haben (Urk. 5 S. 6 und 13 S. 2). In diesem Zusammenhang ist jedoch zu bemerken, dass die Knieverletzung des Versicherten in den Berichten des E.___ weder erwähnt noch als möglicher Risikofaktor diskutiert wurde (vgl. Urk. 6/M4 und 6/6). Aus diesem Grund erweist sich die Beurteilung durch das Z.___ als unvollständig und nicht massgeblich. Die Einschätzung Dr. D.___, eine Kniedistorsion führe selten zu einer Thrombose, weshalb die Lungenembolie auf den Langstreckenflug zurückzuführen sei (Urk. 6/M3), vermag ebenfalls nicht zu überzeugen, zumal sich Dr. D.___ nicht ansatzweise mit dem Umstand befasste, dass der Versicherte zuvor bereits mehrfach problemlos Langstrecken
flüge absolviert hatte. Die Darlegungen des E.___ und Dr. D.___ führen folglich nicht dazu, an der Beurteilung durch Dr. A.___ Zweifel zu erwecken.
4.3
    
Vielmehr wird die von Dr. A.___ vertretene Auffassung durch die Ausführun
gen Dr. H.___ zusätzlich untermauert, wonach das Risiko einer Lungenem
bolie nach Kniegelenksverletzung um ein Mehrfaches höher sei als nach einem Langstreckenflug (Urk. 6/M11 S. 2). Sie wird auch durch die weiteren Darlegun
gen Dr. H.___ nicht in Frage gestellt. Diesbezüglich ist hervorzuheben, dass Dr. H.___ als Einzige die Möglichkeit erwähnte, Emboli aus dem Verdau
ungstrakt könnten zur Lungenembolie geführt haben (Urk. 6/M11 S. 2). Es lässt sich indessen weder ihrem schriftlichen Bericht noch den Akten etwas entneh
men, weswegen ein entsprechender Verlauf als überwiegend wahrscheinlich betrachtet werden müsste.
4.4
    
Aus dem Gesagten folgt, dass gestützt auf die Ausführungen von Dr. A.___ und Dr. H.___ davon auszugehen ist, ein Kausalzusammenhang zwischen der durch den Unfall vom 25. September 2014 verursachten Knieverletzung und den am 27. Oktober 2014 diagnostizierten Lungenembolien sei überwiegend wahrscheinlich. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin auch dafür Ver
sicherungsleistungen (in Form von Taggeldern und der Übernahme der Behandlungskosten) zu erbringen. Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde.
5.
    
Mit Bezug auf die beantragte Durchführung einer öffentlichen 
Verhandlung
 (Urk. 10 S. 2) 
bleibt festzuhalten, dass d
as kantonale Gericht von einer öffent
lichen 
Verhandlung
 absehen kann, wenn es auch ohne eine solche allein auf
grund der Akten zum Schluss gelangt, es sei dem materiellen Rechtsbegehren der bezüglich der 
Verhandlung
 antragstellenden Partei zu entsprechen. In einer solchen 
Situation verdient die Forderung nach einer 
Verhandlung
 im Sinne von Art. 6 Ziff. 1 EMRK - unter Vorbehalt gewichtiger öffentlicher Inte
ressen - keinen Rechtsschutz, weshalb es dem erstin
stanzlichen Gericht nicht verwehrt sein kann, von einem nachträglichen 
Ver
zicht
 auf die zunächst beantragte öffentliche 
Verhandlung
 auszugehen (BGE 122 V 47 E. 3b/ff.). Da der Beschwerdeführer obsiegt und keine gewichtigen öffentlichen Interessen eine öffentliche Verhandlung erfordern, ist auf die Durchführung einer solchen zu verzichten.
6.
    
Das Beschwerdeverfahren ist kostenlos (Art. 1 Abs. 1 UVG 
i.V.m
. Art. 61 
lit
. a ATSG). Der obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf den Ersatz der Par
teikosten (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Ent
schädigung wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streit
sache, der Schwierig
keit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
). Vorliegend erscheint eine Prozessent
schädi
gung von Fr. 1‘500.-- (inklusive Bar
auslagen und Mehrwert
steuer) als angemes
sen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 4. November 2015 aufgehoben und die Unfallversicherung Stadt Zürich verpflichtet, auch für die Lungenembolien als Folgen des Unfallereignisses vom 25. September 2014 Versicherungsleistun
gen zu erbringen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird 
verpflichtet, 
dem Beschwerdeführer
eine 
Prozessent
-
schädigung
 von 
Fr. 1‘500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Christos 
Antoniadis
- 
Unfallversicherung Stadt Zürich
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke