zh_sozialversicherungsgericht · UV.2024.00096 · 2025-05-28 · de
Rotatorenmanschettenruptur. Widersprechende Expertenmeinungen zur Unfallkausalität. Beurteilung durch behandelnde Operateurin begründet Zweifel an der Zuverlässigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2024.00096
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Ersatzrichterin Gasser Küffer
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
28. Mai 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Laura Straumann
schadenanwaelte AG
Alderstrasse 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1967, 
ist 
seit dem 1
. August 2020
 bei
m 
Y.___
 als Sekundarlehrerin IF
 angestellt und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der
 
AXA Versicherungen AG
 (AXA)
 
gegen die Folgen von Unfällen versichert. Mit Schadenmeldung vom 
22. Dezember
 20
22
 
meldete sie der 
AXA
, dass 
sie
 am 
5. Dezember 2022 beim Eislaufen mit der Schulklasse auf die rechte Körperseite gestürzt sei und sich dabei Knie und Oberarm/Schulter verletzt habe (Urk. 8/A1)
. 
Ein
 am 
22. Februar 2023 erstelltes MRI der Schulter rechts zeigte unter anderem eine höhergradige Partialruptur der Supraspinatus
sehne (Urk. 8/M9), worauf am 8. Mai 2023 eine arthroskopische Rotatoren
manschetten
-R
ekonstruktion SSP und 
eine 
Tenotomie der 
lange
n
 Bizepssehne an der rechten 
Schulter
 
erfolgte
n
 (Urk. 8/
M12
). 
    
Mit Verfügung vom 
2. Oktober 2023
 
teilte
 die 
AXA 
der Versicherten mit, dass sie 
ihr
e
 Leistung
en aus der obligatorischen Unfallversicherung per 4. Februar 2023 einstelle
, da kein 
Z
usammenhang zwischen dem Ereignis und den
 
Beschwerden an 
der
 Schulter bestehe 
(Urk. 8/A29)
. Die vo
n der
 Versicherten 
dagegen
 erhobene Einsprache vom 2. 
November
 20
23
 (Urk. 
8
/A29)
,
 wies die 
AXA 
am 
28
. 
März
 20
24
 ab (Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob d
ie
 Versicherte am 
7
. 
Mai
 20
24
 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte
 (S. 2)
, der 
E
ntscheid vom 
28
. 
März 
20
24
 sei aufzuheben und 
es seien die gesetzlichen Leistungen nach 
dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 
UVG, namentlich Taggelder und 
die 
Übernahme der Heilbehandlungskosten zu gewähren. Eventualiter sei ein externes unabhängiges Gutachten einzuholen.
 
Die Beschwerdegegnerin beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 24. Juni 2024 die
 Abweisung der Beschwerde
 (Urk. 7)
. 
Mit Replik vom 16. Juli 2024 (Urk. 12) und Duplik vom 
4. September 2024 (Urk.
 
15) hielten die Parteien an ihren Anträgen fest
.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss 
UVG
 setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invali
dität, Tod) ein natürlicher 
Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhanden
sein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausal
zusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, je mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.1).
    
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 142 V 435 E. 1, 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
    
Praxisgemäss entfällt die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaf
ten Vorzustand erst dann, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und aus
schliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheits
schadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt die entsprechende Beweis
last 
 anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausal
zusammenhang gegeben ist 
 nicht beim Versicherten, sondern beim Unfall
versicherer (BGE 150 V 188 E. 4.2, 146 V 51 E. 5.1, je mit Hinweisen). 
Mit dem Erreichen des Status quo sine vel ante entfällt eine Teilursächlichkeit für die noch bestehenden Beschwerden. Solange jedoch dieser Zustand noch nicht wieder 
erreicht
 ist, hat der Unfallversicherer gestützt auf Art. 36 Abs. 1 UVG Leistungen zu erbringen (Urteil des Bundesgerichts 8C_589/2017 vom 21. Februar 2018 E. 3.2.3 mit Hinweisen).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis; Urteil des Bundesgerichts 9C_587/2023 vom 8. April 2024 E.
 
4.2
.)
    
Nach der Rechtsprechung kommt auch den Berichten und Gutachten versiche
rungs
interner Ärztinnen und Ärzte Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee). Soll ein Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur 
geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 145 V 97 E. 8.5, 142 V 58 E. 5.1, 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Einspracheentscheid (Urk. 2
 S. 3
 
f.
) damit, dass 
gestützt auf ihren versicherungsmedizinischen Dienst
 die beklagten 
Beschwerden nur vorübergehend in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum gemeldeten Ereignis st
ünden
. Der Sturz habe eine vorübergehende Schmerz
episode an der rechten Schulter ausgelöst
. D
as Ereignis sei jedoch nicht geeignet gewesen
,
 eine 
Partialruptur der 
Supraspinatussehne und 
eine 
Ruptur der 
Subscapularissehne zu verursachen. Dies, weil ein Direkttrauma
 
nicht geeignet sei, um eine ausgedehnte Sehnenruptur zu verursachen. Sodann sei die Gesund
heit der Beschwerdeführerin schon vor dem Ereignis beeinträchtigt gewesen und das Ereignis habe nur zu einer vorübergehenden Verschlimmerung geführt
. D
er Status quo sine sei am 4.
 
Februar 2023 als erreicht 
an
zusehen. 
Dabei habe auch der beratende Arzt Dr.
 
Z.___
 in
 Würdigung der Aktenlage dargelegt, dass die
 
dokumentierte Schulterschädigung vorbest
ehend sei
 und als Folge des Ereignisses vom 5.
 
Dezember 2022 keine frischen Zeichen einer traumatischen Verletzung 
hätten 
definiert werden 
können beziehungsweise
 einzig
 
für die Schulterweich
teilprellung und 
die 
dadurch
 eingetretenen Schmerzen eine Leistungspflicht besteh
e
. Auf die Ausführungen der behandelnden Ärzt
e 
k
önne hingegen
 nicht abgestellt werden
 (S. 10)
. 
2.2
    
D
ie
 Beschwerdeführer
in
 stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1
 S
. 
11
), 
gemäss 
der Beurteilung von 
Dr. 
A.___
,
 
Oberärztin an der Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Kantonsspitals 
B.___
,
 welche sie operiert habe, 
sei ein seitlicher Sturz
 respektive 
ein direktes Anpralltrauma geeignet, um die erlittenen Verletzungen zu verursachen
.
 
E
in solcher
 Mecha
nismus gelte
 
s
tatistisch gesehen 
für eine solche Verletzung 
auch
 
als 
am
 wahrscheinlichste
n
.
 
Ebenso seien d
egenerative Veränderungen
 
vom
 Radiologe
n
 
und von 
Dr. 
A.___
 verneint
 worden
. 
Bei den
 von
 
Dr. 
Z.___
 
als
 lehrbuchhaft
e
 
Darstellung von Abnützungserscheinungen 
aufgeführten Veränderungen
 
handle es sich
 
wohl
 um 
die Darstellung des traumatischen Sehnenrisses selb
er
 und
 die während der Operation
 
entdeckten entzündlichen Vorgänge sowie die Seh
n
en
retraktion 
würden 
als
 Reaktion auf die 
im
 Operationszeitpunkt bereits rund fünf Monate zurückliegende traumatische
 respektive 
unfallbedingte Ruptur 
erklärt. Die fachärztliche Einschätzung der Radiologen und von Dr. 
A.___
 begründeten damit zumindest Zweifel an der Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen (S. 12). Mit der Partialruptur der Supraspinatussehne,
 
die
 als Sehnenriss 
zu werten sei, liege auch eine 
Listenverletzung 
(
Art
.
 6 Abs. 2 
UVG)
 vor. Da das Röntgen keine degenerativen und keine arthrotischen Veränderungen zeige, sei auch der 
Beweise 
nicht erbracht, dass der Sehnenriss vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sei (S. 16). 
3.
3.1
    
I
m 
Zusammenhang mit dem Ereignis vom 5. Dezember 2022 suchte die Beschwerdeführerin die 
C.___
 auf. Im Ersteintrag 
in der Krankengeschichte 
vom 21. Dezember 2022 (Urk. 8/M
8 S. 4
) hielt 
die 
zuständige Ärztin 
Dr. med. 
D.___
 
fest, die Beschwerdeführerin sei am 5. Dezember 2022 Eislaufen gegangen und beim Beschleunigen gestürzt, wobei sie sich das Knie und die Schulter rechts verletzt habe. Sie habe selbstständig aufstehen können
, 
direkt nach dem Sturz starke Schmerzen in der rechten Schulter 
und eine eingeschränkte Beweglichkeit 
bemerkt
. Das rechte Knie sei geschwollen gewesen und sie habe Irfen 800 mg einnehmen müssen
,
 um schlafen zu können. Aktuell sei das Knie besser, aber die Schulter rechts tue immer noch weh
; 
seit vergangener Woche hätten die Schmerzen in der Schulter zugenommen.
 
Im Befund der Schulter zeige sich die Schulterlinie symmetrisch, der GHG-Spalt nicht geschwol
len
.
 
K
eine Rötung über 
der 
Schulter, keine Schwellungen und kein Erguss. Das AC-Gelenk sei druckindolent und die 
Bizepssehne 
dolent. Die 
aktive 
Schulter
beweglichkeit sei eingeschränkt in Abduktion ab zirka 80° und in Flexion ab zirka 90°. Passiv bestünden starke Schmerzen bei Abduktion 90° und Flexion 90°. Die Flexion mit und ohne fixierte Scapula ergebe keine Schmerzen bei fixierter Scapula bis 90°. 
    
Unter 
«
Beurteilung
»
 hielt die Ärztin 
fest es bestünden 
Schmerzen in der Schulter rechts bei Status nach einem Sturz am 5. Dezember 2022
,
 Impingement 
DD 
Sehnenriss
 
DD
 
muskulär
.
    
Im Eintrag vom 27.
 
Dezember 2022 führte die Ärztin aus
 (Urk. 8/M
8
 S. 3)
, es bestünden weiterhin sehr starke Schulterschmerzen trotz NSAR
;
 die Bewegung sei nicht möglich. Im Röntgenbild Schulter/Oberarm zeigten sich keine Frakturen
;
 in
 der Sonografie 
finde sich 
keine Rotatorenman
s
chettenruptur
,
 aber 
ein Verdacht auf eine 
B
i
z
eps
l
äsion
 rechts
.
    
Der zur 
Nachbeurteilung der Röntgenaufnahmen 
hinzugezogene 
Dr. med. 
E.___
, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
,
 
hielt
 im Eintrag vom 3. Januar 2023 
(Urk. 8/M8 S. 3) 
fest, an der rechten Schulter zeig
t
e
n
 sich 
kein
e
 Hinweis
e
 auf 
eine 
frische Fraktur
 und 
keine wesentlichen degene
rativen Veränderungen
.
 
B
etreffend 
den 
Oberarm mit Ellenbogengelenk 
bestehe
 
auch
 kein Hinweis auf eine frische Fraktur
 
oder
 arthrotische Veränderungen.
3.2
    
Im Bericht des Universitätsspitals 
F.___
 
über das MRI vom 22. Februar 2023 
(Urk. 8/M9) 
führte der zuständige Radiologe
 
Prof. Dr. med. univ. 
G.___
 
aus
, klinische Indikation sei ein Status nach Sturz am 5. Dezember 2022. Die Bildgebung mittels Röntgen ergebe keine Frakturen, die 
Sonografie der Schulter zeige 
eine 
Bursitis mit viel Flüssigkeitsansammlung
, 
DD 
Bizepsläsion nach Sturz
. Die 
Zuweisung erfolge mit der 
Frage
 
bezüglich
 einer 
Rotatorenmanschetten
l
ä
sion, Bizeps, Bursitis
.
    
D
er Radiologe 
hielt 
fest, i
m MRI Schulter rechts nativ zeige sich eine höhergradige Partialruptur der Supraspinatussehne am Footprint mit fokal transmuraler Avulsion am Übergang der Supraspinatus- zu Infraspinatussehne am Footprint. Die lange Bizepssehne sei intakt und es 
bestehe 
eine deutliche Bursitis subacromialis bei regelrechter Darstellung des Labrums sowie des glenohume
ralen Knorpels 
ohne
 relevante Muskelatrophie oder fettige 
«
Infiltrationen
»
.
3.3
    
Dr. med. 
A.___
 berichtete 
über die
 Sprechstunde vom 14. März 2023 (Urk. 8/M6), die Beschwerdeführerin gebe an, dass sie am 5.
 
Dezember 2022 beim Schlitt
schuhfahren gestürzt und dabei direkt auf die rechte Schulter und das rechte Knie gefallen sei. Sofort hätten rechtsseitige Schulterschmerzen bestanden. Bei Schmerz
persistenz sei im Verlauf zweimalig eine Ultraschalldiagnostik erfolgt. Aktuell 
bestünden 
persistieren
de
 Schmerzen über der
 
ventralen Schulter. Initial 
habe 
eine Ausstrahlung in den Arm
 bestanden
, 
die 
aktuell 
nicht
 mehr
 bestehe
. Die
 
Schmerzen 
würden
 belastungsabhängig sowie bei der Überkopfarbeit auf
treten
. Zudem best
ünden 
Nachtschmerzen
, k
eine Ruheschmerzen
 und 
ein 
subjektiv
er
 
Kraftverlust.
 
Es werde regelmässig einmal wöchentlich 
Physiotherapie in der 
C.___
 besucht. Dadurch 
habe
 eine 
leichte
 
Beschwerdebesserung
 
stattgefunden
. Eine Infiltration 
sei
 bisher nicht erfolgt. Vor dem Ereignis 
hätten
 keinerlei
 
Schulterbeschwerden
 bestanden
. 
Die Beschwerde
-
führerin sei r
echts
dominant
,
 im Beruf als 
Lehrerin 
beziehungsweise s
chulische Heilpädagogin
 tätig
. Sie
 
betreibe als
 Sport Yoga, Tanzen
 und 
Schwimmen
 und sei a
nsonsten gesund
 und
 ohne Dauermedikation
.
    
Zum Befund führte 
Dr. 
A.___
 aus, die Schulter rechts zeige sich inspektorisch unauffällig, ohne Druckdolenz über der Klavikula und dem AC-Gelenk. Druck
dolenz
en
 best
ünden
 über dem Tuberculum majus. Die passive glenohumerale Abduktion betrage 80° und die Flexion 90°. Die aktive globale Schulterbe
weglichkeit rechts/links sei 80/170°, die Abduktion 70/160°, und 
die 
Aussen
rotation beidseits 70°,
 die 
Innenrotation L1/Th8
. 
Der 
Jobe- und Whipple-Test 
seien 
positiv
, die 
Aussenrotation gegen Widerstand kräftig und
 
ohne Lag
[-Zeichen]
. 
Der 
Lift-Off-Test 
sei 
negativ
, der 
Belly-Press-Test schmerzhaft
 und der
 Hawkins-Test positiv. 
Es bestünden k
eine
 
Bizepszeichen
 und d
ie
 PDMS 
(
periphere Durchblutung, Motorik, Sensibilität
) 
sei 
intakt.
3.4
    
Im Operationsbericht vom 11. Mai 2023 (Urk. 8/M
11) hielten die 
operierenden Oberärzte
 Dr. 
A.___
 und Dr. med. 
H.___
 die 
folgende 
Diagnose
 fest:
 traumatische, 
komplette, transmurale Ruptur Supraspinatussehne Schulter rechts (dominant) vom 5.
 
Dezember 2022 mit/bei Oberrandläsion Subscapularissehne (Lafosse Typ
 
2). 
    
Bei aktiver Beschwerdeführerin und klinisch deutlichem Funktionsverlust sei die Indikation zur arthroskopischen Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion (SSP) sowie einer Tenotomie der langen Bizepssehne geste
l
l
t
 worden. In der diag
nostischen Arthroskopie 
zeigten 
sich humeral eine Chondropathie Grad 2 bis 3 und glenoidal keine wesentlichen degenerativen Veränderungen 
sowie 
ein intaktes Labrum. Die gesamte Schulter weise eine leichtgradige Synovialitis auf
. Z
udem zeigten sich deutliche entzündliche Veränderungen im Bereich der langen Bizepssehne. Der Bizepsanker sei intakt, die Ligamente 
seien 
unauffällig und es zeigten sich keine freien Gelenkskörper. Es finde sich eine komplette, transmurale Ruptur der Supraspinatussehne mit erst- bis zweitgradiger Retraktion. Posteroinferior sei die Manschette intakt und der Recessus axillaris sei unauf
fällig. 
D
urch die
 
Ruptur w
erde
 das Gelenk intraartikulär 
débridiert
 und es erfolge eine
 Tenotomie der langen Bizepssehne.
 
Anschliessend 
könne
 die Subscapularis
sehne exploriert werden
. Hier zeige
 sich eine Oberrandläsion ca.
 
einen Drittel der Sehne betreffend. Bei durchgeführter Tenotomie der Bizepssehne und deutlichen
 
synovialitischen Veränderungen 
werde
 auf eine Refixation
 verzichtet
. Die Supraspinatussehne weis
e
 eine Ei-förmige Ruptur auf mit leichter Cleavage-Bildung zwischen dem oberflächlichen und tiefen Blatt.
3.5
    
Anlässlich einer 
Besprechung mit dem
 versicherungsmedizinischen Dienst
 der Beschwerdegegnerin vom 5. Juni 2023 (Urk. 8/M15) wurde festgehalten, der Sturz habe eine vorübergehende Schmerzepisode an der rechen Schulter ausgelöst, sei aber als Direkttrauma nicht geeignet
,
 eine Supraspinatussehnenpartial- und Subscapularissehnenruptur auszulösen. Der Status 
q
uo 
s
ine sei nach maximal zwei Monaten per 4. Februar 2023 
erreicht.
    
Dr. med. 
I.___
, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungs
apparates, führte 
dazu 
in der Aktenbeurteilung 
vom 18. September 2023 (Urk.
 
8/M18) aus, ein direkter Sturz auf die Schulter sei geeignet
,
 eine Prellung herbeizuführen. Diese Anamnese sei sowohl in der Unfallmeldung wie auch im orthopädischen Bericht vom 14. März 2023 genannt. 14 Tage nach 
dem 
Ereignis
,
 be
i
 der ersten dokumentierten Untersuchung
,
 hätten sich keine direkten frischen unfallkausalen Verletzungszeichen gezeigt. 
Intraoperativ seien degenerative wie auch entzündliche Veränderungen beschrieben, auch mit Retraktion der Sehne. 
3.6
    
Am 25. Oktober 2023 (Urk. 8/M19) gab Dr. 
A.___
 eine Einschätzung zur Beurteilung der Beschwerdegegnerin ab. Sie habe die Patientin drei Monate 
posttraumatisch erstmalig zur orthopädischen Beurteilung gesehen, während zuvor primär eine hausärztliche Betreuung erfolgt sei, woraus sich in diesem Fall die verzögerte fachärztliche Erstvorstellung ergeben habe. In der Erstkonsultation am 14. März 2023 habe sich eine klare Funktionseinschränkung der betroffenen Schulter gezeigt
.
 V
or dem Unfallereignis habe die Beschwerdeführerin keinerlei Schulterbeschwerden gehabt, was gegen eine vorbestehende degenerative Seh
nen
läsion spreche. Der geschätzte Prozentanteil eine
r
 degenerative
n
 Rotatoren
manschettenläsion bei unter 60-jährigen liege lediglich bei 10.7
 
%. Des Weiteren sei die Beschwerdeführerin auch eine gesunde Patientin ohne Nebendiagnosen, Nichtraucherin und sportlich aktiv. 
Betreffend die
 intraoperativen Befunde hi
e
lt die Oberärztin fest, im MRI
-
Befund sei vom externen Radiologen die tatsächliche Läsion unterschätzt worden. Intraoperativ habe sich eine transmurale komplette Ruptur der Supraspinatussehne gezeigt. 
Dabei sei e
ine gewisse Retraktion bei transmuralen und kompletten Rupturen immer vorhanden
;
 
dies 
sag
e
 nichts über die Genese der
 
Ruptur aus.
 
Die beschriebene leichtgradige Chondropathie am Humeruskopf 
sei
 rein deskriptiv und klinisch nicht
 
relevant
 und auch 
nicht auf eine degenerative Entstehung der
 
Rotatorenmanschettenläsion
 hinweisend
.
 
Die Synovialitis der Gelenkkapsel interpretiere 
si
e
 
als reaktive Veränderungen auf die traumatische
 
Läsion im Sinne einer beginnenden posttraumatischen Kapsulitis
.
 
E
ntzündliche Veränderungen
 
könn
t
en auch die Folge einer traumatischen Ruptur darstellen und 
seien
 häufig intraoperativ 
zu 
beobachte
n
.
 Die von ihr am 8. Mai 2023 operierten Beschwerden seien demnach mit überwiegender Wahrscheinlich
keit auf den Sturz vom 5. Dezember 2022 zurückzuführen.
3.7
    
Dr. med. 
Z.___
 führte in der Aktenbeurteilung vom 4. März 2024 (Urk. 8/M21) zu Händen der Beschwerdegegnerin aus
 (S. 
5
f.)
,
 es sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin überwiegend wahrscheinlich die rechte Schulter und den rechten Oberarm auf der Eisfläche direkt geprellt habe und keine indirekte Schultertraumatisierung stattgefunden habe. 
    
Bei Betrachtung der MRI-Bilder sei der Humeruskopf in korrekter Aussenrotation gelagert. Die 
Subscapularissehne 
zeige ansatznahe geringe tendinotische Verän
derungen ohne Zeichen einer relevanten cranialen Ablösung. Auch in der 
Infraspinatussehne 
fänden sich leichte Signalalterationen
,
 
die Sehne inserier
e
 aber völlig korrekt. Das AC
-Gelenk
 präsentier
e
 sich nicht als verändert. Die 
Supraspinatussehne 
zeig
e
 sich hingegen in ap-Projektion ansatznahe bis fast zum musculotendinösen Übergang
 
vor allem artikularseitig als erheblich signalal
teriert, vereinbar mit einer relevanten
 
Sehnendegeneration in einer queren Ausdehnung von ganzer
 
Sehnenbreite der 
Supraspinatussehne
. 
Es zeige sich kein
 Bone Bruise
. 
Bilanzierend erstaun
e damit
 die irreführende Feststellung fehlender 
degenerativer Zeichen an den
 
Rotatorenmanschetten
-Sehnen, insbesondere an der 
Supraspinatussehne
, durch den Radiologen und 
durch 
Dr. 
A.___
. Diese
 
Abnützungserscheinungen l
iessen
 sich kaum deutlicher darstellen. Die Loka
lisation am
 
Footprint entspr
eche
 zudem der klassischen Prädilektionsstelle für derartige Abnützungen
 
unter dem Thema des intrinsischen Impingements, wobei mit der konkaven Kontur
 
subacromial im konventionellen Röntgenbild auch die Merkmale eines extrinsischen
 
Impingements zur Darstellung 
kämen
. Zeichen einer frischeren (Begleit-)Verletzung
 
(
Bone
 
Bruise, Ödem der Sehnenberandung, glenohumerale Bänder
)
 seien
 zweieinhalb Monate nach
 
dem Ereignis verständ
licherweise nicht mehr (leicht) erkennbar.
 Betreffend Operationssitus ergäben sich keine Hinweise auf frische Verletzungsfolgen an der 
Supraspinatussehne. N
icht ganz übereinstimmend 
seien 
die Aussagen der Ärzte betreffend die Beteiligung der Nachbarsehnen zur 
Supraspinatussehne
. Zuerst sei im MRI die Rede von einer Schädigung am Übergang zur 
Infraspinatussehne 
und bei der 
Operation 
werde dann eine Schädigung am Übergang zur 
Subscapularissehne 
genannt. Dabei sei in der Regel bei Beteiligung von Sehnen mit verschiedenen Zugrichtungen eine traumatische Entstehung grundsätzlich nicht plausibel.
 
    
Gesamthaft 
ergebe sich
 
aufgrund des
 Schadensmechanismus 
und 
des 
Schadens
bild
s
 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
, dass
 die Schädigung der 
Supra
spinatus
sehne 
auf degenerativer Basis vorbestanden hab
e
. Durch ein direktes Kontusionstrauma könne auch keine isolierte 
Rotatorenmanschetten
-Ruptur entstehen, da die 
entsprechenden 
Sehnen bei diesem Mechanismus nicht unter Zugstress geraten würden und schon gar nicht, wenn mehr als eine Sehne betroffen sei. Zudem liege die Schädigung an der klassischen Prädilektionsstelle für intrinsische Veränderungen nahe dem Footprint am Tuberculum majus. Die Aussage, dass die 
Supraspinatussehne 
keine degenerativen Veränderungen aufweise, sei irreführend. Die Befunde der vorliegenden MRI-Bilder zeigten 
diesbezügliche 
degenerative Veränderungen
,
 die für jedes Lehrbuch geeignet seien, um die in der Regel angetroffenen Abnützungen plausibel zu machen (S.
 
7).
3.8
    
Am 10. April 2024 
(Urk. 8/M23) 
hielt Oberärztin Dr. 
A.___
 zu Händen der Beschwerdeführerin fest, aus der aktuellen peer-reviewed
-
Literatur könne gesagt werden, dass ein direktes Schultertrauma durchaus ein überwiegend wahr
scheinlicher und sogar eine
r
 der häufigsten Mechanismen einer traumatischen Rotatorenmanschetten
-
R
uptur sei. Dr. 
Z.___
 beschreibe tendinopathische Verän
de
rungen der Supraspinatussehne im Sinne eines pathologischen Vorzustandes, welche bildgebend nicht nachvollzogen werden könnten und vom Facharzt für Radiologie (Prof. Dr. 
G.___
) ebenfalls nicht beschrieben worden seien. Auch in der Sonographie von Dr. 
J.___
 vom 27. Dezember 2022 seien keine 
tendinopathische
n
 Veränderungen beschrieben. Was Dr. 
Z.___
 als Tendi
n
opathie und lehrbuchhaft bezeichne, sei ihrer Meinung nach die tangential verlaufende Ruptur
 selber
. Wie im Operationsbericht erwähnt, habe sich intraoperativ ebenfalls eine gute Sehnenqualität gezeigt, sodass auf Ripstop
-
Knoten habe verzichtet w
erden können
.
 
Aus diesen Gründen 
seien
 
ihrer 
Meinung nach weiterhin mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
 
Unfallfolgen vor
liegend
.
4.
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte
 
ihre
n
 Einspracheentscheid vom 28. März 2024 auf die Aktenbeurteilung von 
Dr. 
Z.___
 
und 
auf 
ihre früheren versicherungs
internen Beurteilungen 
(
vgl. 
E. 3.7
 und E. 3.5
)
, wobei v
orrangig 
die Auffassung vertreten
 wurde,
 dass 
bereits der Unfallmechanismus im Sinne eines direkten Anprallereignisses nicht geeignet sei, eine Verletzung der Supraspinatussehne herbeizuführen
. 
Zum Ereignishergang ist den Akten diesbezüglich zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin 
beim Beschleunigen 
beim Eislaufen 
gestürzt
 ist und 
sich das Knie und die Schulter rechts verletzt
 hat (vgl. E. 3.1).
 
Detailliertere Ausführungen 
zum Ereignis
 sind nicht aktenkundig und wurden auch nie erfragt. 
Ein
 
einfaches 
Anprallereignis 
ohne Dreh- oder Dehnungsbelastung des Arms
, wovon
 
die Beschwerdegegnerin 
offenbar 
ausgeht, 
ist
 damit nicht ohne Weiteres erstellt
. Die
 Bewegungsabläufe
 und Kräfte
,
 
die 
bei einer Beschleunig
ungsfahrt
 
beim Eislaufen
 
stattfinden und 
zu einem
 Sturz 
führen
,
 
unterscheiden sich 
denn auch 
oft erheblich von denjenigen
 
etwa 
eine
s
 
simplen 
Stolpersturz
es
 beim Gehen. 
Der 
von der Beschwerdegegnerin aufgeführte 
Verletzungsmechanismus
 
bildet
 
damit 
jedenfalls 
kein
 aussagekräftiges Beurteilungskriterium
,
 
um
 
die 
dokumen
tierten 
Verletzungsfolgen an 
der 
rechten Schulter 
der Beschwerdeführerin zu 
beurteilen
. 
4.2
    
Dr. 
Z.___
 
bewertete
 aufgrund der 
MRI-Bilder 
die Supraspinatussehne 
als erheblich signalalteriert
,
 
was
 mit einer relevanten Sehnendegeneration 
vereinbar
 s
ei
. 
Dabei
 bemängelte er die
 Feststellung fehlender degenerativer Zeichen an den 
Rotatorenmanschetten
-Sehnen
 und
 insbesondere an der 
Supraspinatussehne
 durch den Radiologen und 
die Operateurin
. Zu
dem sei 
im MRI 
zunächst 
die Rede von einer Schädigung am Übergang zur 
Infraspinatussehne gewesen, im Rahmen der
 O
peration
 werde dann 
aber 
eine Schädigung am Übergang zur 
Subscapularissehne 
genannt. Da
raus schloss 
Dr. 
Z.___
, dass 
bei Beteiligung von Sehnen mit verschiedenen Zugrichtungen eine traumatische Entstehung grund
sätzlich nicht plausibel
 sei
 (vgl. E. 3.7)
. 
    
Die Operateurin 
Dr. 
A.___
 
widersprach dieser Einschätzung 
einerseits 
mit Verweis auf 
fachärztliche
 
Literatur
, 
wonach ein
 direkte
s
 Schultertrauma 
nicht nur geeignet sei eine 
Rotatorenmanschettenruptur
 zu verursachen, sondern der
 
häufigste Mechanism
us
 
für solche Verletzungen 
darstelle
. 
Zudem 
wies sie darauf hin
, dass 
die von 
Dr. 
Z.___
 beschr
iebenen
 tendinopathische
n
 Veränderungen der Supraspinatussehne 
aufgrund der Bildgebung 
nicht 
nachvollz
ogen werden könnten
 
und weder 
in der Sonographie 
noch
 vom 
Facharzt für Radiologie
 
tendinopathische
 Veränderungen 
hätten 
beschrieben
 
werden k
önnen
. 
Ergänzend
 hielt sie fest
, dass 
aufgrund der 
intraoperativ
 festgestellten
 gute
n
 Sehnenqualität 
auf 
Ripstop
-
Knoten 
habe 
verzichtet werden können
 (vgl. E. 3.8)
. 
4.
3
    
Zu den Berichten ist vorab festzuhalten, dass 
vor dem Ereignis vom 5. Dezember 2022 kein Vorzustand an der rechten Schulter 
dokumentiert ist
 und 
die Beschwerdeführerin gemäss ihren eigenen Angaben
 
vor d
iesem
 Ereignis 
auch 
nie unter Beschwerden an der 
rechten Schulter 
gelitten hat
.
 Den Ausführungen von 
Dr.
 
A.___
 kann sodann darin gefolgt werden, dass 
weder 
die Ärzte der 
C.___
 
Dr. 
J.___
 
und
 Dr. 
E.___
 
aufgrund der Bildgebung mittels 
Sonographie 
und
 Röntgen vom 27.
 
Dezember 2022 
(Urk. 8/M8 S. 3 f.) 
noch der Radiologe Dr. 
G.___
 
anlässlich 
seiner 
Untersuchung mittels MRI im
 Universitäts
spital 
F.___
 
vom 22. Februar 2023 
d
egenerative Veränderungen an der Rotatorenmanschette beschrieben 
(Urk. 8/M9)
. 
Die i
n
traoperativ 
durch die
 Operateurin
 
gesehene 
Chondropathie Grad 2 bis 3 
humeral
,
 
die
 leichtgradige Synovialitis 
und
 
die 
entzündliche
n
 Veränderungen im Bereich der langen Bizepssehne
 
erachtete 
sie 
als 
nicht relevant
, j
edenfalls
 nicht auf eine degenerative Entstehung der Rotatorenmanschettenläsion 
hinweisend
. Dazu wurde 
erklärt
, dass die 
Synovialitis der Gelenkkapsel 
als 
reaktive Veränderung auf die traumatische Läsion 
im Sinne 
einer beginnenden posttraumatischen Kapsulitis 
zu interpretieren sei und 
entzündliche Veränderungen
 auch 
die Folge einer traumatischen Ruptur darstellen 
könnten 
und
 häufig intraoperativ zu beobachten
 seien. Sodann sei 
eine gewisse Retraktion bei transmuralen und kompletten Rupturen immer vorhanden
, was
 
auch 
nichts über die Genese der Ruptur aus
sage
. 
    
Damit
 ist festzuhalten, dass sich aus den medizinischen Akten ein uneinheitliches Bild hinsichtlich der Frage ergibt, inwieweit ein natürlicher Kausalzusam
menhang zwischen 
dem Unfall vom 5. Dezember 2022 und 
den 
anhaltenden 
Schulterbeschwerden besteht. Die 
behandelnden Ärzte
,
 insbesondere die Operateurin Dr. 
A.___
,
 einerseits sowie 
der beratende Arzt der Beschwerde
gegnerin 
Dr. 
Z.___
 andererseits 
vertreten 
diesbezüglich aus Sicht eines medizi
nischen Laien zwar je durchaus nachvollziehbar begründete, aber 
vollkommen divergierende
 
Meinungen.
 
Damit besteht ein Expertenstreit
, der nicht gestützt auf 
juristische Überlegungen zu entscheiden, sondern in erster Linie medizinisch zu klären ist. 
Im Rahmen der freien Beweiswürdigung
 kann durch das erkennende Gericht nicht entschieden werden, welche Einschätzung überwiegend wahr
scheinlich die richtige ist. Dafür sind spezifische fachärztliche Kenntnisse notwendig.
4.
4
    
Angesichts 
dieser 
bereits im Einspracheverfahren bestehenden Ausgangslage 
mit 
widersprechenden 
fachärztliche
n
 Beurteilungen 
und weil die Einschätzung von Dr. 
A.___
 klarerweise geeignet ist
,
 die versicherungsinterne Beurteilung von Dr. 
Z.___
 in Zweifel zu ziehen, hätte die Beschwerdegegnerin ihren Leistungsent
scheid nicht gestützt auf die versicherungsinterne Beurteilungen 
fällen
 dürfen
; vielmehr 
wäre sie gehalten gewesen (vgl. E. 1.3),
 
eine 
verwaltungsunabhängige Expertise 
einzuholen
. D
ie
 Beschwerdeführer
in
 hat denn auch bereits im Ein
spracheverfahren eine solche beantragt (Urk. 
8
/
A29 S. 2
).
    
Der angefochtene Einspracheentscheid vom 
28. März 2024
 (Urk. 2) ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese ein versicherungsunabhängiges Gutachten betreffend die Unfallkausalität 
der über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung hinaus andauernden 
Schulter
beschwerden
 
veranlasse und hernach über den Leistungsanspruch der Beschwer
deführerin neu verfüge.
5.
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Ver
waltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). De
r
 Beschwerdeführer
in
 als obsiegende Partei
 steht ausgangs
gemäss eine 
Entschädigung 
zu, welche vom Gericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festgesetzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Entsprechend ist 
ihr 
eine 
Parteientschädigung 
von Fr. 2‘
5
00.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspra
cheentscheid vom 
28
. 
März
 20
24
 aufgehoben und die Sache an die Beschwerde
gegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch de
r
 Beschwerdeführer
in
 neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Parteient
schä
digung von Fr. 
2’500
.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Laura Straumann
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef