zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00046 · 2025-12-12 · de
In Betreibung gesetzte Kostenbeteiligungen sind geschuldet, auch soweit die medizinischen Leistungen im Rahmen von Zwangsmassnahmen gegen den Willen des Versicherten erbracht wurden und der Beschwerdeführer die Rechnungskopien evtl. zu spät erhalten hat


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00046
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Curiger als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
12. Dezember 2025
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse
 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 war 
ab
 dem 1. Januar 2011 bei der 
Avanex
 Versicherungen AG beziehungsweise ab 1. Januar 2017 zufolge Fusion bei deren Rechtsnachfolgerin, der Helsana Versicherungen AG, obligatorisch krankenpflegeversichert
 (Urk. 
2
 S.
 
2, Urk. 7/1-2)
. Seit dem 1. Januar 
2022
 ist er im Versicherungsmodell 
BeneFit
 
P
LUS
 Telemedizin 
mit einer Jahresfranchise von Fr. 2'500.
-- 
versichert
 (Urk. 7/3)
.
    
Am 
24. Juni, 2., 16. und 23. Juli, 4. September sowie 12. und 26. November 2022 
stellte die Helsana dem Versicherten Rechnung für die gemäss den 
beigelegten 
Leistungsabrechnungen 
geschuldeten Kostenbeteiligungen 
von Fr. 581.--(Behandlung vom 15. Juni 2022 [Urk. 7/4-5]), Fr. 484.65 (Behandlung vom 25.
 
Juni 2022 [Urk. 7/6-7])
, Fr. 1025.80 (Behandlung vom 2
4
. Juni 2022 [Urk.
 
7/
8, Urk. 7/10
])
, Fr. 475.85 
(Behandlung vom 25.-26. Juni 2022 [Urk. 7/9, Urk. 7/11]), Fr. 110.20 (Behandlung vom 
15.-
1
6
. Juni 2022 [
Urk. 7/14, 
Urk. 7/
16
])
, Fr. 41.-- (Behandlung vom 2
8
. 
Oktober
 2022 [Urk. 7/
30-31
])
 sowie
 Fr. 266.05 (Behandlung vom 28. Oktober bis 1. November 2022 [Urk. 7/
35-36
])
.
    
Nach 
jeweiliger 
Zahlungserinnerung (Urk.
 7/12-13, Urk. 7/15, Urk. 7/17, Urk.
 
7/27
, Urk. 7/39-40
), Mahnung (Urk
. 7/18-19
, Urk. 7/24, Urk. 7/26, Urk. 7/34
, Urk. 7/41-
42
) und letztmaliger Mahnung (Urk.
 7/25, Urk. 7/29, Urk. 7/32
, Urk.
 
7/37, Urk. 7/43-44
) setzte 
die Helsana 
die Kostenbeteiligung
en 
von 
ins
gesamt 
Fr.
 2'984.55
 zuzüglich Mahn
- und Bearbeitungsgebühren
 von
 
Fr.
 365.
-
-
 in Betreibung (Urk
. 7/49; vgl. auch Urk. 7/48
).
 
Nachdem der Versicherte gegen den Zahlungsbefehl vom
 
1
8
.
 Juli
 20
23 
(Betreibung Nr
. 
«…»
 
des Betreibungs
amtes
 Pfäffikon ZH
) Rechtsvorschlag erhoben hatte (Urk.
 7
/
50
), 
verpflichtete ihn
 
die Helsana
 
mit Verfügung vom
 18. September 2023 
unter gleichzeitiger Auf
hebung des Rechtsvorschlags zur Bezahlung
 
der Summe von
 
Fr
. 3'459.50
, zusammengesetzt aus der Grundforderung von
 
Fr
. 
2'984.55
 
zuzüglich 
der 
Mahn
gebühren in Höhe von Fr. 365.-- und 
Betreibungskosten von
 Fr. 109.95 
(Urk.
 
7/52
). 
Dagegen erhob der
 Versicherte
 am 17. Oktober 2023 Einsprache (Urk.
 
7/54).
    
Am 2. Dezember 2023 und am 3. März 2024 überwies die 
Sozialversicherungs
anstalt des Kantons Zürich
 (SVA) 
der Helsana die Prämienverbilligung des Versicherten für das Jahr 2023 
respektive 2022 
in Höhe von Fr. 598.95 
und
 Fr.
 
1'480.80
 (Urk. 7/56, Urk. 7/58)
. 
Da er seine Prämienrechnungen für diese Perioden bereits bezahlt hatte, verrechnete die Helsana die Prämienverbilligung mit den unbezahlten Kostenbeteiligungen
. Damit reduzierte sich der Betrag der Grundforderung aus Kostenbeteiligungen auf Fr. 904.80
 (Urk. 
2
 S. 
3). 
Mit 
Einspracheentscheid
 vom 29. Mai 2024 hiess die 
Helsana
 die Einsprache 
teilweise gut,
 soweit sie sich gegen die Betreibungskosten richtete, und hielt im Übrigen an der Bezahlung der Ausstände fest. 
Zudem
 beseitigte 
sie
 den Rechtsvorschlag im Umfang der Hauptforderung von Fr. 904.80 (Fr. 2'984.55 abzüglich des Gut
habens aus der nachgezahlten Prämienverbilligung von Fr. 2'079.75) nebst Mahnkosten von Fr. 365.-- (Urk. 
2
 S. 7).
2.
    
Dagegen
 erhob der Versicherte
 mit Eingabe vom 27. Juni 2024 Beschwerde und beantragte die Aufhebung des angefochtenen 
Einspracheentscheids
 
(Urk. 
1
). Mit Beschwerdeantwort vom
 21. August 2024 
schloss
 die Helsana 
auf
 Abweisung der Beschwerde (Urk.
 6
).
 Am 5. September 2024 wurde dem Beschwerdeführer eine Kopie der Beschwerdeantwort zugestellt (Urk. 8).
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 
GSVGer
).
2.
    
2.1
    
N
ach Art. 24 
Abs. 1 
des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
 
(KVG)
 
übernimmt 
d
ie obligatorische Kranken
pflege
versicherung 
die Kosten für die
 
Leistungen
 
gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Nach Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von den Versicherern keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach Art. 25-33 KVG übernommen werden. Die Leistungen nach Art. 25-31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Unter dem Titel 
«
Allgemeine Leistungen bei Krankheit
»
 sieht Art. 25 Abs. 1 KVG vor, dass die obligatorische Kranken
pflegeversicherung die Kosten, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihren Folgen dienen, übernimmt. Diese Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen, die 
ambulant sowie 
stationär
 
vor
genommen werden, 
und
 die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten und Ärztinnen sowie von Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder Ärztinnen Leistungen erbringen (Abs. 2 
lit
. a 
Ziff. 1 und 3), und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Abs. 2 
lit
. e).
2.2
    
2.2.1
    
Die obligatorisch Versicherten beteiligen sich an den Kosten der für sie er
brachten Leistungen. Diese Kostenbeteiligung besteht aus einem festen Jahres
betrag (Franchise) und zehn Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt; Art. 
64 KVG
 in Verbindung mit Art. 103 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]).
2.2.2
    
Haben 
die Versicherer und die Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so sind es gemäss Art. 42 Abs. 1 Satz 1 und 2 KVG die Versicherten, die den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung schulden, wobei die Versicherten in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung haben (System des Tiers 
garant
). Anderenfalls schuldet der Versicherer dem Leistungserbringer die Vergütung (System des Tiers 
payant
; Art. 42 Abs. 2 KVG). Im System des Tiers 
payant
 erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist (Abs. 3).
2.3
    
In Art. 64a KVG und Art. 105a ff. KVV werden die Folgen der Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen geregelt. Bezahlt die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat der Versicherer ihr gemäss Art. 64a Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 105b Abs. 1 KVV nach mindestens einer schriftlichen Mahnung spätestens drei Monate ab der Fälligkeit der Prämien oder Kostenbeteiligungen eine Zahlungsaufforderung zuzustellen, ihr eine Nach
frist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen des Zahlungsverzuges hinzuweisen. Der Versicherer muss die Zahlungsaufforderung getrennt von allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen. Bezahlt die versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung die Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht innert der gesetzten Frist, so muss der Versicherer die Betreibung anheben (Art. 64a Abs. 2 KVG).
2.
4
    
Der obligatorische Krankenpflegeversicherer ist berechtigt, im Falle des Rechts
vorschlags nachträglich eine formelle Verfügung zu erlassen und darin auch als Rechtsöffnungsinstanz über die Aufhebung des Rechtsvorschlags zu befinden, und nach Eintritt der Rechtskraft derselben (respektive des sie gegebenenfalls ersetzenden 
Einspracheentscheides
) die Betreibung fortzusetzen (Urteile des Bundesgerichts K 1/04 vom 6. August 2004 E. 3 und 9C_934/2011 vom 31. Januar 2012 je mit Hinweisen).
3
.
    
3
.1
    
Die Helsana hielt im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 29. Mai 2024 fest, der Beschwerdeführer sei aufgrund des öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses mit der Helsana persönlicher Schuldner der in Betreibung gesetzten Kosten
beteiligungen. Daran 
vermöge der Umstand
, dass er durch die sozialen Behörden unterstützt worden sei, nichts 
ändern 
(Urk. 2 S. 5). Gestützt auf die gesetzlichen und in den anwendbaren Versicherungsbedingungen (VB) 
BeneFit
 PLUS festgehaltenen Vorschriften sei der Beschwerdeführer verpflichtet
, die ver
bleibende Grundforderung von Fr. 904.80 (Urk. 
2
 S. 3) samt den Mahngebühren von Fr. 365.-- zu bezahlen. In diesem Umfang seien der Rechtsvorschlag zu beseitigen und Rechtsöffnung zu erteilen. Da die Betreibungskosten nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens bildeten, könne hierfür keine Rechts
öffnung erteilt werden (Urk. 
2
 S. 5-7).
3
.2
    
Der Beschwerdeführer 
bringt dagegen im Wesentlichen sinngemäss vor
, die 
zur Diskussion stehenden Behandlungen seien 
gegen seinen Willen 
auf Veranlassung der Polizei, des Notfallpsychiaters, der Kliniken und der zuständigen Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB) erfolgt
 
(Urk. 
1
 S. 1-3)
.
 Dies habe er schon in seiner Einsprache vorgebracht (Urk. 
1
 S. 3). 
Er anerkenne, dass die Helsana be
zahlt habe, was ihr von den Leistungserbringern in Rechnung gestellt worden sei. Sie wäre allerdings
 verpflichtet gewesen, 
zu prüfen, ob die erbrachten Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen seien (Urk. 
1
 S. 3 f.)
.
 Kompli
zierend habe sich ausgewirkt, dass die Leistungen von der Helsana im System Tiers 
payant
 quasi an ihm vorbei beglichen worden seien, bevor er Kenntnis von Kopien der Abrechnungen gehabt habe (Urk. 
1
 S. 4).
 
3
.3
    
In der Beschwerdeantwort führt die Helsana ergänzend aus, den 
A
ngaben der verschiedenen Leistungserbringer 
auf den Rechnungen für die
 zur Diskussion stehenden, im Jahr 2022 erbrachten Leistungen 
sei zu entnehmen, dass es sich
 
um Pflichtleistungen nach KVG gehandelt habe. Das System des Tiers 
payant
 komme gemäss Art. 42 Abs. 2 zweiter Satz KVG bei stationären Behandlungen immer zur Anwendung
 
(Urk. 
6
 S. 6 f.). 
Selbst wenn der Beschwerdeführer behaupte, die Leistungen nicht freiwillig bezogen zu haben, ändere dies nichts am öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnis zwischen ihm und der Helsana. Als Versicherter sei er trotzdem Schuldner der Kostenbeteiligungen. Bezüglich der 
Frage einer unnötigen Verursachung der medizinischen Leistungen hätte er sich allenfalls an den zuständigen Sozialdienst zu wenden (Urk. 
6
 S. 7).
4.
    
4.1
    
Es ist unbestritten, dass die 
hier zur Diskussion stehenden Leistungen Pflicht
leistungen nach Art. 25 Abs. 1 und 2 KVG darstellen und die Helsana deren Kosten 
aufgrund des anwendbaren Tiers 
payant
-Systems 
bereits
 beglichen hat (vgl. Urk. 
1
 S. 3, Urk. 6 S. 6, Urk. 7/4-5, Urk. 7/6-7, Urk. 7/8, Urk. 7/10-11, Urk.
 
7/14, Urk. 7/16, Urk. 7/30-31, Urk. 7/35-36).
4.2
    
Der Beschwerdeführer 
macht sinngemäss geltend, die erbrachten Leistungen (vor allem Aufenthalte in psychiatrischen Kliniken vom 15. bis 16. sowie vom 24. bis 26. Juni 2022 und vom 28. Oktober bis 1. November 2022; vgl. Urk. 7/4, Urk.
 
7/6, Urk. 7/9, Urk. 7/14, Urk. 7/30, Urk. 7/35) seien nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gewesen, 
präzisiert 
dies aber 
nicht
 weiter
. Seinen 
weiteren 
Aus
führungen in der Beschwerdeschrift ist 
jedoch
 zu entnehmen, dass er die grund
sätzliche Notwendigkeit 
dieser
 gegen seinen Willen veranlassten Therapien be
streitet (Urk. 
1
 S. 3).
 
In solchen Fällen gilt 
indes
 rechtsprechungsgemäss, dass auch eine gegen den Willen des Versicherten angeordnete Behandlung im Rahmen einer Zwangsmassnahme, insbesondere einer fürsorgerischen Unter
bringung, kein
en
 Grund dar
stellt
, von
 
der in Art. 64 KVG gesetzlich zwingend vorgesehenen Überbindung einer
 
Kostenbeteiligung abzusehen.
 
Im
 
kranken
versicherungsrechtlichen Verfahren
 
ist
 
nicht zu prüfen, ob eine
 
solche Zwangs
massnahme 
zu Recht angeordnet wurde
. Dies wäre im dafür vorgesehenen Rechtsmittelverfahren oder im Rahmen einer möglichen Haftung der involvierten Behörden zu prüfen, worauf auch die Helsana verweist 
(Urteil des Bundesgerichts K 134/00 vom 16. April 2002 E. 3b; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
 
K
 
79/02 vom 12. Februar 2003 E. 3.1).
 Mithin bildet die vom Beschwerdeführer behauptete fehlende Einwilligung in die Behandlungen keinen Grund, ihm deren Kosten 
nicht 
im gesetzlich vorgesehenen Rahmen zu überbinden.
4.3
    
Auch aus dem 
Vorbringen
, die Leistungen seien von der Helsana bezahlt worden, bevor er die Kopien der Abrechnungen überhaupt zu Gesicht bekommen habe (Urk. 
1
 S. 4), vermag der Beschwerdeführer nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. 
Die im Rahmen von Art. 64 KVG in Verbindung mit Art. 103 KVV erhobenen Kostenbeteiligungen stellen, sofern sie auf Grund der vom Leistungserbringer erstellten Rechnungen ausgewiesen sind, eine Schuld der versicherten Person dar. Soweit die Krankenversicherung im System des Tiers 
payant
 ihrer Zahlungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer nachgekommen ist, hat sie Anspruch darauf, von der versicherten Person die gesetzlich vorgeschriebenen Kostenbeteiligungen zu erhalten. Dieser Anspruch besteht unabhängig davon, ob die versicherte Person die ihr zustehende Rechnungskopie 
im Sinne von
 Art. 42 Abs. 3 KVG
 erhalten hat
. Es handelt sich dabei nur um ein Element der Kostenkontrolle, nicht 
um eine Vorleistung im Sinne eines Zug-um-Zug-Geschäfts in Analogie zu
 
Art. 82 des Obligationenrechts (OR), deren Unterlassung die Nichtbegleichung der vom Krankenversicherer in Rechnung gestellten Prämien und Kosten
beteiligungen rechtfertigen würde (Urteil des Bundesgerichts 9C_233/2008 vom
 
3. Juni 2008 E. 3.2 
mit weiteren Hinweisen
).
4.
4
    
In betraglicher Hinsicht werden die von der Helsana in Rechnung gestellten Kostenbeteiligungen vom Beschwerdeführer zu Recht nicht bestritten (Urk. 
1
 S.
 
3
 
f.). Diese 
Kostenbeteiligungen 
von Fr. 581.
-- für die 
Behandlung vom 15.
 
Juni 2022 
(
Urk. 7/4-5), Fr. 484.65
 für die 
Behandlung vom 25. Juni 2022 
(
Urk.
 
7/6-7), Fr. 1025.80 
für die 
Behandlung vom 24. Juni 2022 
(
Urk. 7/8, Urk.
 
7/10), Fr. 475.85 
für die 
Behandlung vom 25.-26. Juni 2022 
(
Urk. 7/9, Urk.
 
7/11), Fr. 110.20 
für die 
Behandlung vom 15.-16. Juni 2022 
(
Urk. 7/14, Urk.
 
7/16), Fr. 41.
-- 
für die 
Behandlung vom 28. Oktober 2022 
(
Urk. 7/30-31) sowie Fr. 266.05 
für die 
Behandlung vom 28. Oktober bis 1. November 2022 
(
Urk.
 
7/35-36)
 sind durch die bei den Akten liegenden Leistungsabrechnungen ausgewiesen
. 
Der Betrag von insgesamt Fr. 2'984.55
 
wurde von
 der Helsana 
teil
weise durch die 
Verrechnung mit den 
nachgezahlten Prämienverbilligungen 
für die Jahre 2023 und 2022 
von Fr. 598.95 und Fr. 1'480.80 
gestützt auf Art. 106c Abs. 5 
lit
. a KVV getilgt 
(Urk. 
2
 S. 3, Urk. 7/56, Urk. 7/58)
. Die verbleibende Restforderung von Fr. 904.80 wurde bisher nicht beglichen.
 
7/27, Urk. 7/39-40), Mahnung (Urk. 7/18-19
, Urk. 7/24, Urk. 7/26, Urk. 7/34, Urk. 7/41-
42) und letztmaliger Mahnung (Urk. 7/25, Urk. 7/29, Urk. 7/32
, Urk.
 
7/37, Urk. 7/43-44
) setzte die Helsana die Kostenbeteiligungen von ins
gesamt Fr. 2'984.55 zuzüglich Mahn- und Bearbeitungsgebühren von Fr. 365.-- 
am 18. Juli 2023 
in Betreibung (Urk. 7/49; vgl. auch Urk. 7/48
).
 Unbe
strittenermassen ist die Höhe der gestützt auf Art. 105b Abs. 2 KVV in Verbindung mit Ziff. 13 der 
anwendbaren 
Versicherungsbedingungen
 
BeneFit
 PLUS
 (Urk. 
7/2
 S. 3)
 
geschuldeten
 Mahn- und Be
arbeitungsgebühren nicht zu beanstanden. Deshalb durfte die Helsana mit der Verfügung vom 
18. September 2023
 – damals noch im Umfang der Gesamtforderung von Fr
. 2'984.55 
(Urk. 7/52) 
–
 und 
dem ange
fochtenen 
Einspracheentscheid
 vom 
29. Mai 2024 
– nach erfolgter Verrechnung mit den nachgezahlten Prämienverbilligungen im Umfang der Restforderung von Fr. 904.80 
–
 zuzüglich der Mahn- und Bearbeitungskosten von Fr. 365.-- den Rechtsvorschlag aufheben (Urk. 2). Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
 
Im Umfang der ausgewiesenen Forderungen ist der Rechts
vorschlag zu beseitigen.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen
 u
nd der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr.
 
«…»
 des Betreibungsamtes
 Pfäffikon
 (Zahlungsbefehl 
vom 18. Juli 2023
) wird im Umfang von Fr. 
904.
80
 zuzüglich Mahn
- und Bearbeitungsgebühren
 von Fr. 
365.--
 aufgehoben.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Helsana Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art.
 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechts
vertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
CurigerKlemmt