zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00037 · 2017-06-29 · de
Übernahme der anteilsmässigen Transportkosten gemäss Art. 26 KLV durch die Beschwerdegegnerin, Gutheissung. (BGE 9C_624/2017)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00037
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteil
 vom 
29. Juni 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch den Beistand 
Y.___
Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit
Industriestrasse 27, 8604 Volketswil
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1
.
    
X.___
, geboren 1928, ist bei der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
(nach
fol
gend: 
Atupri
) obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)
 versichert (Urk. 11/2/1
). Gesundheitliche Probleme 
des
 Versicherten erforderten 
am 5. Juli 2016 die notfallmässige Verlegung vom Alters
zentrum
 
Z.___
 
A.___
 ins 
Spital B.___
, wobei die Transportkosten von der 
Aturpi
 übernommen wurden (Urk. 3/2). 
Am 17. Juli 2016 wurde der Versicherte aus dem 
Spital B.___
 entlassen und auf Anordnung des Spitals durch die Firma 
C.___
 ins Alterszentrum 
Z.___
 
A.___
 zurück transportiert (vgl. Urk. 3/3).
Mit Schreiben vom 29. Juli 2016 (Urk. 3/4) und vom 18. August 2016 (Urk. 3/6) lehnte die 
Atupri
 die Übernahme der Kosten für den Transport ab. Mit Verfügung vom 27. September 2016 (Urk. 3/8) hielt die 
Atupri
 an ihrer Ablehnung fest. 
Die 
dagegen vom Versicherten am 13. Oktober 2016 erhobene Einsprache (Urk. 3
/9), lehnte die 
Atupri
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 24. März 2017 ab (Urk. 2). 
2.
Der
 Versicherte erhob am 
18. April 2017
 Beschwerde 
gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 24. März 2017 (Urk. 2) und beantragte die Kostenübernahme der 
Atupri
 für die angefallenen Transportkosten (Urk. 1).
    
Die 
Atupri
 beantragte mit Beschwerdeantwort vom 28. April 2017 (Urk. 7) die 
Abweisung der Beschwerde. Dies wurde dem Beschwerdeführer am 14. Juni 201
7 zur Kenntnis gebracht (Urk. 12).
Der Einzelrichter
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Be
schwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1a Abs. 1 KVG
) haben die obligatorischen Krankenpflegever
sicherer unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 
lit
. a KVG) die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 KVG nach Mass
gabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG). Die Leistungen umfassen unter 
anderem einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an
 die 
Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 
lit
. g KVG). Als Leistungserbringer zuge
lassen sind laut Art. 35 Abs. 2 
lit
. m KVG Transport- und Rettungsunternehmen. 
1.3
Gemäss Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat unter anderem die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von 
Chiropraktoren
 und 
Chiropraktorinnen
 er
brachten Leistun
gen nach Artikel 25 Absatz 2 näher. Gemäss Art. 33 Abs. 5 KVG kann der Bundesrat die Aufgaben nach Art. 33 Abs. 1–3 dem Departement des Innern oder dem Bundesamt übertragen. Gemäss Art. 33 
lit
. g der 
Verord
nung über die Krankenversicherung (KVV) bezeichnet das Departement des Innern
 nach Anhören der zuständigen Kommission den in Artikel 25 Absatz 2 
lit
. g KVG vorgesehenen Beitrag an die Transport- und Rettungskosten, wobei die medizinisch notwendigen Transporte von einem Spital in ein anderes Teil der stationären Behandlung darstellen.
1.4
Das Departement des Innern hat von dieser Kompetenzdelegation mit Erlass von Art. 26 der 
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen 
Krankenpflege
versicherung (KLV; betreffend die Transportkosten) und Art. 27 KLV (betreffend 
die Rettungskosten) Gebrauch gemacht. Laut Art. 26 KLV übernimmt die Versi
che
rung 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder 
privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Be
tra
g von Fr. 
5
00.
-- 
übernommen
 (Abs. 1)
.
 Der Transport hat in einem dem medi
zini
schen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Abs. 2). 
 
1.5
Voraussetzung für die Kostenübernahme sind neben dem Erfordernis der Zulas
sung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegever
siche
rung (Art. 35 ff. KVG) unter anderem Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaft
lichkeit der Leistungen, wobei die Wirksamkeit nach wissen
schaft
li
chen Metho
den nachgewiesen sein muss (Art. 32 Abs. 1 KVG; vgl. BGE 125 V 95, 127 V 138).
 Die Vergütung der Leistungen nach Art. 25 KVG erfolgt nach Tarifen oder Preisen (Art. 43 Abs. 1 KVG). Diese werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder in den vom Gesetz bestimm
ten Fällen von der zuständigen Behörde (Kantonsregierung oder Bundes
rat) festgesetzt (Art. 43 Abs. 4 Satz 1 KVG). Gemäss Art. 56 KVV können Transport- und Ret
tungsunternehmen nur zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung tätig sein, wenn sie mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchfüh
rung von Transporten und Rettung abgeschlossen haben.
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) davon aus,
 dass der Transport von der Firma „
C.___
“ im Auftrag des Spitals durchgeführt worden sei, 
welche jedoch nicht über eine kantonale Zulassung als (medizinisches) Trans
portunternehmen verfüge (S. 2 f.). 
2.2
    
Demgegenüber stellte sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt (Urk. 1), dass er zum Zeitpunkt des Transports auf einen Rollstuhl angewiesen gewesen sei, weswegen die auf Rollstuhltransporte spezialisierte Firma beauftragt worden sei. 
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht die Übernahme der Transportkosten abgelehnt hat.
3.
3.1
    
Im KVG werden Transport- und Rettungsunternehmen als Leistungserbringer erwähnt, wobei darin keine Zulassungsbedingungen vorgesehen sind. Die ent
spre
chende Regelung wurde dem Bundesrat überlassen, welcher gestützt darauf Art. 56 KVV erlassen hat. Danach kann ein Transport- und Rettungs
unter
neh
men zu Lasten der Versicherer tätig sein, wenn es nach kantonalem Recht zuge
lassen ist und mit dem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von Transporten und Rettungen abgeschlossen hat (vorstehend E. 1.1-1.5). 
Rettungs- und Trans
p
ortkosten können demnach nur entschädigungspflichtig sein
, wenn sie von einem Unternehmen erbracht werden, das sich professionell mit Personentransport und Rettung befasst (vgl. 
Gebhard Eugster, Kran
kenver
siche
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit,
 
3. Auflage, 
Basel 20
16
, S. 
646
 
Rz
 
775). 
3.2
    
Im vom Beschwerdeführer erwähnten Entscheid des Bundesgerichts (BGE 124 V 
338) wurde alsdann Art. 56 KVV lediglich als formelle Bedingung für die Geneh
migung eines Tarifvertrages qualifiziert (E. 2b/
bb
). Nach der Einführung von Art. 35 Abs. 2 
lit
. m KVG kann indessen Art. 56 KVV keine andere Bedeutung haben als die anderen gestützt auf Art. 38 KVG ergangenen Verordnungs
be
stimmungen. 
    
Art. 56 KVV qualifiziert sich ebenfalls als Vorschrift, welche Zulassungsbe
ding
ungen regelt (vgl. 
Gebhard Eugster,
 a.a.O.
 S. 
646
 
Rz
 
776). Die Gesetzmässigkeit 
dieser Verordnungsbestimmung bleibt jedoch kritisch, sofern das Vorliegen eines
 Durchführungsvertrages als Zulassungsbedingung qualifiziert wird. In BGE 124 V 338 wurde ausgeführt, dass ein Tarifvertrag keine Voraussetzung für den Leis
tungsanspruch des Versicherten sei und es deshalb auch nicht für die Zu
lassung eines Leistungserbringers sein könne (E. 2b/
aa
). BGE 124 V 338 liess sodann auch Taxiunternehmen als Leistungserbringer gelten. 
3.3
    
Wie aus den Akten hervorgeht, benötigte der Beschwerdeführer vorliegend für den Rücktransport vom 
Spital B.___
 ins Pflegeheim keinen Ambulanztransport, 
war 
jedoch gesundheitsbedingt auf einen Rollstuhl angewiesen, weshalb der Trans
port mit einem gewöhnlichen Taxi nicht als geeignet erschien. Nach gelten
der Rechtsprechung hätte der Beschwerdeführer Anspruch auf eine anteils
mässi
ge Übernahme der Kosten durch die Beschwerdegegnerin, wenn er mit einem gewöhnlichen Taxi transportiert worden wäre, zumal eine Leistungs
pflicht nicht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit spe
ziel
len Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen Anfor
de
rung
en des Falles entsprechen, entsteht. 
    
Dass vorliegend die übrigen Voraussetzungen gemäss Art. 26 KLV erfüllt sind, wird weder von der Beschwerdegegnerin bestritten, noch ergeben sich aufgrund der Akten anderweitige Hinweise. Somit fand der Transport des Beschwerde
führers durch die 
C.___
 in Zusammenhang mit einer medizinisch indizierten Behandlung durch einen anerkannten, für die Be
handlung geeigneten Leistungserbringer statt, wobei der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers einen Transport in einem anderen öffentlichen oder pri
va
ten Transportmittel nicht erlaubt hat (vgl. Art. 26 Abs. 1 KLV). Für diese Art der Transportmöglichkeit, welche der Beschwerdeführer vorliegend benötigte und er den Anspruch gemäss Art. 26 KLV unbestrittenermassen hatte, ist die Limitierung gemäss Art. 56 KVV nicht sinnvoll anwendbar. Die Frage der Zulassung gemäss Art. 56 KVV würde sich dann stellen, wenn ein Ambu
lanz
transport nötig gewesen wäre, was vorliegend jedoch nicht der Fall war (vgl. zum Verhältnis von Art. 26 KLV und Art. 56 KVV auch Urteil des Bundes
ge
richts 9C_759/2011 vom 4. Mai 2012; Jean-Louis Duc, 
Les
 frais 
de
 
transport
 
dans
 la 
LAMal
, in: Aktuelle Juristische Praxis 
[AJP]
 2004 S. 1503 ff., sowie 
Jean-Louis Duc, Prise en 
charge
 des frais 
de
 
transport
 
dans
 le 
cadre
 de la 
LAMal
;
 
absence
 de 
convention
 
tarifaire
, in: 
AJP
 1999 S. 208 ff.). 
    
Nach dem Gesagten hat der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV Anspruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten durch die Beschwerde
gegnerin, weshalb die Beschwerde gutzuheissen ist. 
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 vom 24. März 2017 auf
gehoben, und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer gemäss Art. 26 KLV An
spruch auf die anteilsmässige Übernahme der Transportkosten der 
C.___
 durch die Beschwerdegegnerin hat.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Y.___
, Soziale Dienste Bezirk Uster, SDBU Sozialarbeit
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach