zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00092 · 2005-11-08 · de
Taggeldanspruch verneint, da der Bf über eine Restarbeitsfähigkeit verfügt, deren Verwertung ihm zumutbar ist.


KV.2004.00092


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Malnati Burkhardt


Urteil vom 8. November 2005


in Sachen


Z.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch die TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG


Flüelastrasse 47, 8047 Zürich


 


gegen


 


Easy Sana, Assurance santé


Groupe Mutuel


Rue du Nord 5, 1920 Martigny


Beschwerdegegner


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Z.___, geboren 1954, ist über seine ehemalige Arbeitgeberin bei der Easy Sana, Assurance santé, Groupe Mutuel, kollektiv krankentaggeldversichert (Urk. 9/2). Seit dem 4. Februar 2003 ist der Versicherte in seiner ehemaligen Tätigkeit als Lager- und Speditionsmitarbeiter bei der A.___, B.___, krankheitshalber in unterschiedlichem Grade arbeitsunfähig (Urk. 9/5, Urk. 9/9-12). Der Krankenversicherer erbrachte gestützt auf einen Arbeitsunfähigkeitsgrad von 100 % Taggeldleistungen bis 15. August 2004. Mit Verfügung vom 12. August 2004 teilte der Krankenversicherer dem Versicherten mit, er erbringe noch vom 16. August bis 17. Oktober 2004 Taggeldleistungen ausgehend von einem Arbeitsunfähigkeitsgrad von 50 % und ab 18. Oktober 2004 stelle er seine Leistungen ein (Urk. 9/34). Die dagegen erhobene Einsprache vom 10. September 2004 (Urk. 9/38) wies der Krankenversicherer mit Entscheid vom 8. Oktober 2004 (Urk. 9/40 = Urk. 2) ab. 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 8. Oktober 2004 (Urk. 2) erhob der Versicherte, vertreten durch TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG, am 21. Oktober 2004 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung, die Weiterausrichtung der Taggelder im Umfang von mindestens 50 % und die Koordination des Entscheids mit der IV-Stelle (Urk. 1 S. 1-2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Januar 2005 hielt der Krankenversicherer an seinem Entscheid fest (Urk. 8). Am 17. Januar 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10). 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; in Kraft seit 1. Januar 2003) sind auf die Krankenversicherung anwendbar, soweit das Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG).


 


2.


2.1     Nach Art. 67 Abs. 1 KVG können Personen, die in der Schweiz Wohnsitz haben oder erwerbstätig sind, bei einem Krankenversicherer eine Taggeldversicherung abschliessen. Diese kann von Arbeitgebern für sich und ihre Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen als Kollektivversicherung abgeschlossen werden (Art. 67 Abs. 3 lit. a KVG).


2.2     Gemäss Art. 72 KVG entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Abs. 2 Satz 1); ist nichts anderes vereinbart, so entsteht der Anspruch am dritten Tag nach der Erkrankung (Abs. 2 Satz 2). Der Leistungsbeginn kann gegen eine entsprechende Herabsetzung der Prämie - wie vorliegend - aufgeschoben werden (Abs. 2 Satz 3). Wird für den Anspruch auf Taggeld eine Wartefrist vereinbart, während welcher der Arbeitgeber zur Lohnfortzahlung verpflichtet ist, so kann die Mindestbezugsdauer des Taggeldes um diese Frist verkürzt werden (Abs. 2 Satz 4). Das Taggeld ist für eine oder mehrere Erkrankungen während mindestens 720 Tagen innerhalb von 900 Tagen zu leisten (Abs. 3).


         Von Gesetzes wegen entsteht der Taggeldanspruch, wenn die versicherte Person mindestens zur Hälfte arbeitsunfähig ist (Art. 72 Abs. 2 Satz 1 KVG). Reglementarisch kann jedoch schon bei einer Arbeitsunfähigkeit von unter 50 % ein Taggeldanspruch statuiert werden (vgl. Art. 73 Abs. 1 KVG). Von dieser Möglichkeit hat die Beschwerdegegnerin in ihren Besonderen Bedingungen (BB) der kollektiven Taggeldversicherung, Kategorie BE, Ausgabe 1. Januar 2003, Gebrauch gemacht. Gemäss Art. 7 BB wird das Taggeld bei einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 25 % während längstens 60 Kalendertagen gewährt, und zwar nach einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 50 % (Urk. 9/1). 


2.3     Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts zur Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) galt eine Person dann als arbeitsunfähig im Sinne des Gesetzes (Art. 12bis Abs. 1 KUVG), wenn sie infolge eines Gesundheitsschadens ihre bisherige Tätigkeit nicht mehr, nur noch beschränkt oder nur unter der Gefahr, ihren Gesundheitszustand zu verschlimmern, ausüben konnte (vgl. BGE 114 V 283 Erw. 1c mit Hinweisen). Diese Definition der Arbeitsunfähigkeit gilt weiterhin für die Taggeldversicherung nach KVG (vgl. Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, in : LAMal-KVG, Recueil de Travaux, Lausanne 1997, S. 511). Die Bemessung der Arbeitsunfähigkeit richtet sich demnach auch hier vorerst nach der Einbusse des funktionellen Leistungsvermögens im angestammten Beruf. Wie schon in der Taggeldversicherung nach KUVG gilt dies aber auch in der Taggeldversicherung nach KVG nicht generell bis zur Erschöpfung der Bezugsberechtigung, sondern vielmehr nur solange, als von der versicherten Person unter dem Titel Schadenminderungspflicht vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem andern Berufszweig zu verwerten. Die versicherte Person, welche ihre restliche Arbeitsfähigkeit nicht verwertet, obgleich sie hierzu unter Berücksichtigung der Arbeitsmarktlage und gegebenenfalls einer bestimmten Anpassungszeit in der Lage wäre, ist nach der beruflichen Tätigkeit zu beurteilen, die sie bei gutem Willen ausüben könnte (BGE 114 V 283 mit Hinweisen). 


         Zu beachten ist ausserdem, dass sich die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 72 Abs. 2 und 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG deckt (BGE 114 V 288 Erw. 4b; Erw. 2c des in RKUV 1998 Nr. KV 45 S. 430 teilweise publizierten Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen C. vom 7. August 1998, K 126/97, 1986 Nr. K 696 S. 426 Erw. 2), weshalb grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung besteht (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen O. vom 19. Juni 2001, K 141/00, Erw. 3c mit Hinweisen; vgl. auch Eugster, Zum Leistungsrecht der Taggeldversicherung nach KVG, a.a.O., S. 513 unten f. mit Hinweisen). Bei einer erheblichen Abweichung der beiden Einschätzungen sind jedoch die Gründe dafür zu ermitteln (RKUV 1986 Nr. K 696 S. 423 und S. 427).


 


3.       Streitig und zu prüfen ist, in welchem Umfang der Beschwerdeführer ab 16. August und 18. Oktober 2004 krankheitsbedingt arbeitsunfähig war und ob ein Anspruch auf Taggelder besteht.


 


4.


4.1     Im Austrittsbericht der Psychiatrischen Privatklinik, B.___, vom 7. Mai 2003, wo der Beschwerdeführer sich vom 27. März bis 16. April 2003 in stationärer Behandlung befand, finden sich keine Ausführungen zur Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/6).


4.2     Dr. med. C.___, Allgemein Medizin FMH, hielt in seinem Bericht vom 4. Dezember 2003 fest, dass er den Beschwerdeführer als Hausarzt betreue. Bis zur Trennung von der Ehefrau sei er wegen Bagatellerkrankungen gekommen. Seit dem Auszug seiner Ehefrau sei es zu einer schweren Depression gekommen, die auch zu einer psychiatrischen Hospitalisation geführt habe. Seit zirka einem Jahr werde er von einer Psychiaterin betreut. Seines Erachtens habe er keine wesentlichen Fortschritte gemacht. Die Arbeitsfähigkeit sollte von der Psychiaterin beurteilt werden (Urk. 9/11 S. 2).


4.3     Dr. med. D.___, FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 4. März 2004 eine mittelgradige depressive Episode. Sie legte dar, dass sich seit Ende 2002 eine Depression entwickelt habe, die zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Vom 4. Februar bis 11. März 2003 sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsunfähig gewesen. Am 11. März 2003 sei ein 50%iger Arbeitsversuch gescheitert. Vom 27. März bis 16. April 2003 sei er in der psychiatrischen Privatklinik B.___ hospitalisiert gewesen. Seit 9. Mai 2003 sei er zwei Tage pro Woche in der Tagesklinik. Er sei bei der Invalidenversicherung für berufliche Massnahmen angemeldet. Dr. D.___ attestierte dem Beschwerdeführer eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit seit 4. Februar 2003 (Urk. 9/20). 


         Im Verlaufsbericht und Arztbericht vom 1. Mai 2004 diagnostizierte Dr. D.___ wiederum eine mittelgradige depressive Episode ohne psychotische Symptome. Sie führte aus, dass der psychische Zustand sich in der letzten Zeit gebessert habe. Deswegen sei der Beschwerdeführer bei der Invalidenversicherung für medizinische Massnahmen angemeldet. Damit sei zu erwarten, dass der Beschwerdeführer seine Arbeitsfähigkeit auf mindestens 50 % steigern könne. Dr. D.___ attestierte dem Beschwerdeführer weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ab 4. Februar 2003 (Urk. 9/25-26). 


         Im Bericht vom 10. Januar 2004 zuhanden der Invalidenversicherung hielt Dr. D.___ nochmals fest, dass sich der psychische Zustand des Beschwerdeführers etwas gebessert habe, berufliche Massnahmen angezeigt seien und der Beschwerdeführer dadurch seine Arbeitsfähigkeit auf mindestens 50 % steigern könnte. Dr. D.___ führte sodann aus, dass keine körperliche Einschränkung bestünde, das Konzentrationsvermögen leicht, das Auffassungsvermögen und die Anpassungsfähigkeit nicht und die Belastbarkeit - nach Angaben des Beschwerdeführers - eingeschränkt sei. Sie kam zum Schluss, dass der Beschwerdeführer in einer leidensangepassten Tätigkeit ganztags arbeitsfähig sei (Urk. 9/14).


4.4     Dr. med. E.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, diagnostizierte in seinem Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin vom 25. Juli 2004 eine längere depressive Reaktion (ICD-10: F 43.21). Die zugrunde liegende Persönlichkeit weise abhängige Züge auf, worauf eher von der Anamnese (Verlassen einer über einige Jahre aufgebauten beruflichen Stellung im Heimatland und Akzeptieren einer ihn sicher unterfordernden Arbeit allein auf Drängen der Frau und deren Eltern) als vom Gesprächsverlauf her geschlossen werden könne. Diese Abhängigkeit von der Ehefrau erkläre auch die starke Reaktion nach deren Wegzug im August 2002. Vorbestehend dürfe beim Beschwerdeführer aufgrund des längerdauernden Ehekonflikts eine erhöhte Vulnerabilität angenommen werden (Urk. 9/33 S. 9 Mitte). 


         Die depressive Symptomatik sei zwar im Gespräch noch leicht spürbar gewesen, wobei dies auch von einer gewissen Aggravationstendenz mit Selbstmitleidshaltung gesagt werden könne. Andererseits sei der Beschwerdeführer zweimal in diesem Jahr zu mehrtägigen Auslandreisen in der Lage gewesen und könne auch bei vorgegebenem äusseren Rahmen (Tagesklinik) einem geregelten Tagesablauf nachgehen. Ohne diesen Rahmen scheine die Motivation zu sinnvoller Tagesgestaltung geringer zu sein (Urk. 9/33 S. 9 unten). 


         Der Beschwerdeführer sei allein zur Untersuchung gereist, sei pünktlich erschienen und pflege auch zu seiner Psychiaterin in F.___ bei G.___ grössere Strecken zurückzulegen, was mit dem Weiterbestehen einer relevanten depressiven Symptomatik inkompatibel sei. Ein Wiedereinstieg in die Arbeit sei zum jetzigen Zeitpunkt nicht nur gegeben, sondern auch therapeutisch, weil dadurch der Rahmen für eine neue Ordnungsfindung automatisch gegeben werde. Entsprechend den Andeutungen des bisherigen Chefs müsste es sich aber um eine gefahrlose Arbeit handeln, angesichts der noch bestehenden Medikation wäre für die nächsten beiden Monate ein Wiedereinstieg zu 50 % empfehlenswert. Nach dieser Zeit sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 9/33 S. 10 oben).


4.5     In Würdigung der medizinischen Berichte steht fest, dass sich der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers Ende 2002 infolge des Wegzugs seiner Ehefrau erheblich verschlechtert hat, weil sich eine Depression entwickelte, die zu einer Arbeitsunfähigkeit geführt hat. Einigkeit besteht auch darüber, dass sich mittlerweile der Gesundheitszustand des Beschwerdeführers gebessert hat und der Beschwerdeführer in einer leidensangepassten Tätigkeit arbeitsfähig ist. Denn sowohl die behandelnde Psychiaterin als auch der Gutachter kamen zum Schluss, dass der Beschwerdeführer in einer leidensangepassten Tätigkeit ganztags arbeitsfähig sei. Die behandelnde Psychiaterin führte diesbezüglich am 10. Januar 2004 aus, dass keine körperliche Einschränkungen bestünden, das Konzentrationsvermögen leicht, das Auffassungsvermögen und die Anpassungsfähigkeit nicht und die Belastbarkeit - nach Angaben des Beschwerdeführers selbst - eingeschränkt sei (Urk. 9/14). Der Gutachter legte am 25. Juli 2004 dar, dass der Beschwerdeführer allein zu ihm gereist sei, pünktlich erschienen sei und auch zu seiner Psychiaterin grössere Strecken zurücklege, was mit dem Weiterbestehen einer relevanten depressiven Symptomatik inkompatibel sei. Angesichts der noch bestehenden Medikation wäre für die nächsten beiden Monaten ein Wiedereinstieg zu 50 % empfehlenswert. Nach dieser Zeit sei der Beschwerdeführer zu 100 % arbeitsfähig (Urk. 9/33 S. 10 oben). 


         Der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers lassen sich somit augrund des Gutachters schlüssig beurteilen. Im übrigen basiert das Gutachten auf eingehenden und umfassenden Untersuchungen des Beschwerdeführers, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend, und die Schlussfolgerungen sind begründet. Die Beschwerdegegnerin stützte sich folglich bei der Ermittlung des Taggeldanspruchs zu Recht auf die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit des Gutachters und erachtete den Beschwerdeführer in einer leidensangepassten Tätigkeit ab 16. August 2004 als zu 50 % und ab 18. Oktober 2004 als zu 100 % arbeitsfähig. Der Umstand, dass die Invalidenversicherung dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 3. November 2004 (Urk. 9/43) ab 1. Februar 2004 eine Invalidenrente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % zusprach, ist vorliegend nicht von Bedeutung. Am 16. Juli 2004 liess die Ausgleichskasse dem Beschwerdeführer eine Orientierung zukommen, wonach ihm mit Anspruchsbeginn ab 1. Februar 2004 eine Invalidenrente von der IV-Stelle zugesprochen worden sei und zur Berechnung der Rente noch Dokumente erforderlich seien (Urk. 3/4). Demnach konnte das Gutachten von Dr. E.___ vom 25. Juli 2004 im Rentenentscheid der IV-Stelle nicht berücksichtigt werden; ebenso wenig die Verbesserung des Gesundheitszustandes ab Mitte August 2004. Dem vom Beschwerdeführer gegen das Gutachten erhobenen Einwand, wonach der Krankenversicherer keine eigenen medizinischen Abklärungen vornehmen dürfe (Urk. 1 S. 2 unten), ist entgegenzuhalten, dass grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung besteht (vgl. vorstehend Erw. 2.3) und die Beschwerdegegnerin durch die Einholung eines Gutachtens ihrer Abklärungspflicht nachkam.


         Nach dem oben Gesagten wäre der Beschwerdeführer in der Lage, ab 16. August 2004 eine 50%ige und ab 18. Oktober 2004 ganztags eine gefahrlose Berufstätigkeit auszuüben. Der Beschwerdeführer verfügt demnach über eine Restarbeitsfähigkeit, deren Verwertung ihm zumutbar ist. Aktenkundig ist, dass die Arbeitgeberin dem Beschwerdeführer einen Schonarbeitsplatz anbot (Urk. 9/37). Somit könnte er ohne weiteres einen Lohn erzielen, der einen Anspruch auf Krankengeld ausschliesst. Der angefochtene Einspracheentscheid erweist sich demnach als zutreffend, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3. Zustellung gegen Empfangsschein an:


- TCL Treuhand Consulting Liegenschaften AG


- Easy Sana, Assurance santé


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).