zh_sozialversicherungsgericht · IV.2013.00425 · 2015-06-17 · de
Rückweisung zur Erstellung eines polydisziplinären Gutachtens. Das vorliegende bidisziplinäre Gutachten sowie das vorliegend psych. Gutachten aus Deutschland überzeugen nicht und basieren nicht auf der gesamten Krankengeschichte. Somatoforme Schmerzstörung/Fibromyalgie.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2013.00425
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Naef
Urteil
 
vom 
17. Juni 2015
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch 
lic
. 
iur
. 
Y.___
indemnis
 Rechtsanwälte, 
Gais
-Center
Industriestrasse 1, 5000 Aarau
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1984, ist ausgebildete Rettungsassistentin und war in Deutschland erwerbstätig, bis sie ab dem 2
6. 
September 2008 
wegen Ganzkörperschmerzen (Fibromyalgie) 
krankgeschrieben 
worden ist 
(
Urk. 
7/18
, 
Urk. 
7/41
). 
Die Deutsche Rentenversicherung lehnte am 3
0. 
April 2010 einen Antrag auf Rente ab, da die Versicherte täglich mindestens sechs Stunden arbeiten könne (
Urk. 
7/32). 
Hie
rgegen erhob die Versicherte 
am 1
7. 
Mai 2010 
Wi
derspruch (
vgl. 
Urk. 
7/46/1
), woraufhin
 
ein Rentenanspruch 
mit 
Wider
spruchsbescheid
 vom 
5. 
September 2011 erneut
 verneint
 
wurde 
(vgl. 
Urk. 
7/59)
. Anschliessend erhob 
die 
Versicherte am 1
1. 
Oktober 2011 
betreffend den von ihr bei der deutschen Rentenversicherung geltend gemachten Anspruch 
Klage
 
 
(vgl. 
Urk. 
7/58)
. 
Nachdem die Versicherte in die Schweiz umgezogen war, 
übermittelte die 
Inva
lidenversicherungs
-Stelle für Versicherte im Ausland die Akten und das 
Leis
tungsgesuch
 am 3
0. 
Januar 2012 an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle (
Urk. 
7/26). 
Die IV-Stelle gab ein 
bidisziplinäres
 internistisch-rheumatologisch
es und 
psychiatrisch
es 
Gutachten in Auftrag, welches am 
2. 
und 2
2. 
Mai 2012 erstattet wurde (
Urk. 
7/75, 
Urk. 
7/78). Mit Vorbescheid vom 
3. 
Juli 2012 stellte die IV-Stelle 
die
 Verneinung 
eines
 Leistungsanspruchs in Aussicht, da 
eine 
volle Arbeitsfähigkeit bestehe (
Urk. 
7/83). Am 
4. 
September 2012 liess die Versicherte Einwand erheben und am 3
0. 
November 2012 innert erstreckter Frist begründen (
Urk. 
7/91). Im 
Einwandverfahren
 reichte sie ein in Deutschland vom Sozialgericht Karlsruhe 
im Rahmen des deutschen sozialver
sicherungsrechtlichen Verfahrens 
in Auftrag gegebenes psychiatrisch-psycho
therapeutisches 
G
utachten von 
Dr. 
med. Dipl.-Psych. 
Z.___
, Facharzt für Neurologie und Facharzt für
 Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin,
 vom 1
9. 
Oktober 2012 ein (
Urk. 
7/94). Mit Verfügung vom 
4. 
April 2013 ent
schied die IV-Stelle im Sinne ihres Vor
-
bescheids (
Urk. 
2). 
2.
    
Hiergegen liess die Versicherte, vertreten durch Advokatin 
Y.___
, am 
7. 
Mai 2013 Beschwerde erheben. Sie beantragte, ihr sei mindestens eine halbe Invalidenrente zuzusprechen. Zudem stellte sie den Antrag, ihr sei die unent
geltliche 
Prozessführung
 zu gewähren und eine unentgeltliche Rechtsvertreterin zu bestellen (
Urk. 
1). Die IV-Stelle schloss mit der Beschwerdeantwort vom 1
1. 
Juni 2013 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
6). Mit Verfügung vom 1
8. 
Juni 2013 wurde der Versicherten die unentgeltliche Prozessführung gewährt und Advokatin 
Y.___
 als unentgeltliche Rechtsvertreterin bestellt. Mit 
Eingabe vom 2
5. 
September 2013 liess die Rechtsvertreterin der Versicher
te
n
 ihre Kostennote vom selben Datum und das psychiatrische Zusatzgutachten von 
Dr. 
Z.___
 vom 1
5. 
Juli 2013 einreichen (
Urk. 
10, 
Urk. 
11, 
Urk. 
12). Die IV-Stelle verzichtete am 2
1. 
Oktober 2013 auf eine Stellungnahme 
hierzu
 (
Urk. 
14). 
Am 2
3. 
Januar 2015 liess die Versicherte die 
erneute 
Verlegung ihres Wohnsitzes nach Deutschland und die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit als Callcenter Agent im Umfang von 20 Wochenstunden mitteilen (
Urk. 
16, 
Urk. 
17). Die IV-Stelle 
erklärte
 am 1
7. 
Februar 2015
,
 auf eine Stellungnahme zu 
dieser Eingabe der
 Versicherten
 zu verzichten 
(
Urk. 
19). 
    
Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 
Abs. 
1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 
Abs. 
2 ATSG).
1.2
    
Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen fest
-
zustel
len und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beur
teilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Hinsichtlich des 
Beweis
wertes
 eines ärztlichen Gutachtens ist ent
scheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersu
chun
gen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlent
wicklungen nö
tig ist -, in Kenntnis der und gegebenen
falls in Auseinander
setzung mit den 
Vorakten
 abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein
leuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Exper
ten in einer Weise begründet sind, 
dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszu
räumende Unsicherheiten und Unklar
heiten, welche die Be
antwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebe
nenfalls deutlich macht (BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. 
Fredenhagen
, Das ärztliche Gutachten, 
3. 
Aufl. 1994, S. 24 f.).
1.3
    
Eine fach
ärztlich (psychiatrisch) diagnostizierte anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung begründet als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die 
somatoforme
 Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprä
gung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllte Faktoren, so: chronische körperliche 
Begleiterkrankun
gen
; ein mehrjähriger, 
chronifizierter
 Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein ausgewiese
ner sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeu
tisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich miss
glückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer 
Krank
heitsgewinn
; „Flucht in die Krankheit"); ein 
unbefriedigendes 
Behandlungser
gebnis
 
trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung (kooperative Haltung) der versicherten Person. Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde dar
stellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumut
bare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 130 V 352, 131 V 4
9 E. 1.2, BGE 139 V 547 E. 3). 
Die im Bereich der 
somatoformen
 Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fi
bromyalgien 
analog angewendet
 (BGE 132 V 65 E. 4)
.
 
2.
    
2.1
    
Die Verfügung der IV-Stelle vom 
4. 
April 2013 (
Urk. 
2)
 
basierte vor allem auf dem
 
bidisziplinären
 internistisch-rheumatologischen und psychiatrischen Gut
achten vom 
2. 
und 2
2. 
Mai 2012
 (
Urk. 
7/75, 
Urk. 
7/78)
. Die Versicherte liess demgegenüber geltend machen, dass nicht auf dieses Gutachten abgestellt wer
den könne. Es sei 
auf
 
das 
Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 
vom 1
9. 
Oktober 2012 
(
Urk. 
7/94) 
abzustellen
. Anders als 
Dr. 
A.___
 habe 
Dr. 
Z.___
 seine Beurtei
lung auf der Grundlage des vollständigen Sachverhaltes und unter Berücksich
tigung sämtlicher relevanter Sachverhaltselemente abgegeben
 (
Urk. 
1)
. 
Es ist folglich zu prüfen, ob 
zu
r Feststellung
 des Gesundheitszustands sowie der Arbeitsfähigkeit der Versicherten 
auf eines der 
beiden 
erwähnten Gutachten abgestellt werden kann. 
2.2
    
2.2.1
    
Dr. 
Z.___
 erstattete am 1
9. 
Oktober 2012 im Auftrag des Sozialgerichts Karls
ruhe im deutschen Rentenverfahren ein psychiatrisch-psychotherapeutisches Gutachten (
Urk. 
7/94). Er diagnostizierte eine anhaltende 
somatoforme
 
Schmerzstörung und geringe Restsymptome einer emotional instabilen 
Persön
lichkeitsstörung
.
 Zudem hielt er 
d
en Verdacht auf eine abortive posttraumati
sche Belastungsstörung fest
 (
Urk. 
7/94/25)
.
 
Zur Arbeitsfähigkeit führte er aus, die angestammte Tätigkeit als Rettungsassistentin erscheine aufgrund der 
somatoformen
 aber auch sonstigen psychischen Symptomatik nicht mehr mög
lich. (
Urk. 
7/94/29). Als angepasste Tätigkeit seien noch leichte körperliche Arbeiten ohne Heben und Tragen schwerer Lasten im Wechsel von Sitzen und Gehen ohne Zwangshaltungen, ohne Schicht-, Fliessband-, Akkord
-
 und Nacht
arbeit und ohne besondere geistige Beanspruchungen oder Anforderungen an hohes Konzentrationsvermögen möglich. Die Versicherte könne die genannten Tätigkeiten halbschichtig, also drei bis weniger als sechs Stunden täglich ausü
ben (
Urk. 
7/94/33-34).
2.2.2
    
Art. 40 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 sieht vor, dass der Sozial
-
versicherungs
träger
 eines Mitgliedsstaats bei der Bemessung des Grades der Erwerbsminderung die von den Trägern aller anderen Mitgliedstaaten erhaltenen ärztlichen Unterlagen und Berichte berücksichtigt (Art. 87 der Ver
ordnung EWG 1408/71 sowie Art. 51 und 76 der Verordnung EWG Nr. 574/72; vgl. auch die einschlägigen Vorschriften der in den Beziehungen zwischen der Schweiz und den EU-Staaten anwendbaren Verordnungen EG Nr. 883/2004 und Nr. 987/2009). 
Es besteht 
somit
 kein Raum für eine Regel, wonach abschlies
send auf im Wohnsitzstaat ausgefertigte ärztliche Berichte abzustellen wäre: 
B
estimmt sich der Leistungsanspruch nach dem materiellen Recht eines 
Ver
tragsstaates
,
 so leitet sich aus dem einzelstaatlichen Recht ab, welche Fragen 
der ärztlichen Klärung bedürfen, welche Anforderungen an den Nachweis des rechtserheblichen medizinischen Sachverhaltes gestellt werden und mit welchen Mitteln dieser Nachweis gefü
hrt wird. Im Ausland erstellte Formularb
erichte werden den aus dem schweizerischen Recht abgeleiteten 
versicherungsmedizi
nischen
 Vorgaben 
regelmässig nicht 
gerecht
 (Urt
eil des Bundesgerichts 9C_952/20
11 vom 
7. 
November 2012 E. 2.3 und 2.4 mit Hinweisen)
. 
2.2.3
    
Dr. 
Z.___
 hielt fest, aufgrund der Dauer und der Chronizität sowie der Intensi
tät der Symptome müsse davon ausgegangen werden, dass die Versicherte diese bei aller zumutbaren Willensanstrengung nicht aus eigener Kraft überwinden könne. Die Tatsache, dass neben der anhaltenden 
somatoformen
 
Schmerzstö
rung
 auch noch Residualsymptome einer emotional instabilen 
Persönlichkeits
störung
 und eine mögliche Beeinflussung durch eine früher vorliegende post
traumatische Belastungsstörung nach wahrscheinlichen 
Missbrauchserfahrun
gen
 vorlägen, erschwere es der Versicherten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit in besonderem Mass, effektive Behandlungs- und 
Verarbei
tungsstrategien
 bezüglich der 
somatoformen
 Schmerzstörung auszubilden (
Urk. 
7/94/33). 
    
Es ist unklar, nach welchen Massstäben 
Dr. 
Z.___
 hier die Überwindbarkeit der 
somatoformen
 Schmerzstörung geprüft hat. Jedenfalls äusserte er sich nicht zu den in der schweizerischen Rechtsprechung im Zusammenhang mit der 
somatoformen
 Schmerzstörung relevanten sogenannten Foerster-Kriterien
 
(vgl. E. 1.3)
. 
Bei nachgewiesenem 
pathogenetisch
-ätiologisch unklarem 
syndromalem
 Beschwerdebild ist nach bundesgerichtlicher Rechtsprechung aus ärztlicher Sicht zur objektiv zumutbaren Überwindbarkeit einer allfälligen psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit Stellung zu nehmen, wobei auf die zur 
somato
formen
 Schmerzstörung ergangene Rechtsprechung abzustellen wäre 
(
Urteil des Bundesgerichts 9C_408/2010 vom 2
2. 
November 2010 E. 6)
.
    
Weiter erläutert
e
 
Dr. 
Z.___
 die von ihm gestellte Verdachtsdiagnose einer aborti
ven posttraumatischen Störung nicht nachvollziehbar
, wobei eine solche Verdachtsdiagnose sich aus den übrigen Akten nicht ergibt
. 
2.2.
4
    
Dr. 
Z.___
 erhob in seinem Gutachten zuerst die medizinische und 
sozialmedizi
nische
 Vorgeschichte (
Urk. 
7/94/1-15). Dabei verfügte er offenbar 
nicht über sämtliche 
Arztberichte
 
(vgl. die 
von
 
Dr. 
med. 
B.___
, Fachärztin für innere Medizin,
 zusammengefasste Krankengeschichte in 
Urk. 
7/75/3-27) 
und hatte insbesondere keine Kenntnis vom 
bidisziplinären
 Gutachten vom 
2. 
und 2
2. 
Mai 201
2. 
Dementsprechend fehlt
 in 
Dr. 
Z.___
 Gutachten
 die erforderliche Auseinandersetzung mit diesen Arztberichten
 und dem erwähnten Gutachten
.
    
In Bezug auf 
eine
 angepasste Tätigkeit hielt 
Dr. 
Z.___
 fest, die Versicherte könne noch leichte körperliche Arbeiten ohne Heben und Tragen schwerer Lasten im Wechsel von Sitzen und Gehen ohne Zwangshaltungen
 
durchführen
 
(
Urk. 
7/94/33-34). 
Darauf kann nicht abgestellt werden
.
 Denn diese Einschrän
kungen wären auf somatische Beschwerden zurückzuführen und betreffen somit nicht das Fachgebiet des Gutachters.
 
2.2.
5
    
Dr. 
Z.___
 hielt fest, in dem als Querschnittbefund erhobenen psycho
-
pathologi
schen Befund liessen sich die Erkrankungszeichen bezüglich der emotionalen Instabilität und der posttraumatischen Belastungsstörung nur teil
weise nachweisen, was aber bei Erkrankungen des psychiatrisch-psychothera
peutischen Fachgebiets nicht selten sei. Um die vorliegenden Einschränkungen sicher festzustellen, wäre eine Begutachtung mit 
Tätigkeits-Belastungsprüfun
gen
 erforderlich. Letztlich sei man allerdings auch hierbei in nicht unbeträchtli
chem Masse auf die subjektiven Angaben der Betroffenen angewiesen. Auf
grund der Möglichkeit der unmittelbaren Kontrolle und Beobachtung durch das Umfeld sei der Evidenzgrad jedoch höher als bei einer einmaligen Querschnit
t
-
erhebung (
Urk. 
7/94/34). Auch hielt er fest, zur weiteren 
Feststellung
 der Leis
tungsfähigkeit wäre eine stationäre psychiatrisch-psychotherapeutische Begut
achtung von mehreren Tagen zwar wünschenswert, doch es sei wenig wahr
scheinlich, dass diese ein wesentlich anderes Ergebnis erbringen würde
,
 als es 
sich 
während der Untersuchung im beruflichen Trainingszentrum Bremen zur Jahreswende 2009/2010 
ergeben habe
 (
Urk. 
7/94/29-30). Dies zeigt, dass 
Dr. 
Z.___
 
die
 Einschränkungen der Arbeits- und Leistungsfähigkeit nicht 
als genügend ausgewiesen einschätzte, sondern vielmehr
 weitere Abklärungen als wünschenswert erachtete.
2.2.
6
    
Insgesamt ist festzuhalten, dass 
die der Versicherten verbliebene
 Arbeitsfähig
keit
 nicht auf der Grundlage dieses Gutachten f
estgelegt werden
 kann,
 
ohne
 dass 
die Ausführungen 
Dr. 
Z.___
s und seine Folgerungen
 einfach 
als Ganzes 
von der Hand gewiesen werden können.
 
2.
3
    
2.3
.1
    
Die IV-Stelle gab ein 
bidisziplinäres
 rheumatologisch-psychiatrisches Gutachten in Auftrag. 
Dr. 
B.___
 erstattete das internistisch-rheumatologische Gutach
ten am 
2. 
Mai 2012
 (
Urk. 
7/75). Am 2
2. 
Mai 2012 erstatteten 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, 
und 
Dr. 
B.___
 das psychiatri
sche Gutachten mit interdisziplinärer Zusammenfassung (
Urk. 
7/78). 
In 
d
er
 interdisziplinären Zusammenfassung
 wurde festgehalten, es seien aus psychiat
risch-rheumatologischer Sicht keine Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit zu stellen
 (
Urk. 
7/78/10)
. 
Als Diagnosen ohne Einfluss auf die Arbeitsfä
higkeit 
nannten die Gutachter 
einen Zustand nach posttraumatischer 
Belas
tungsstörung
 (ICD-10 F43.1), einen Zustand nach mittelgradiger depressiver Episode mit somatischen Symptomen, gegenwärtig remittiert (Differentialdiag
nose: Anpassungsstörung mit kürzerer depressiver Reaktion, ICD-10 F43.20), eine intermittierende Akzentuierung der emotional instabilen 
Persönlichkeits
züge
 mit Selbstverletzungsdrang (ICD-10 Z73.1), einen Nikotin-Abusus (ICD-10 F17.1), ein Fibromyalgie-Syndrom, 
einen 
Adipositas Grad I (BMI 33,5 kg/m
2
), ein
en Vitamin-
D-Mangel (61 
nmol
/l) und eine intermittierende arterielle Hypertonie (ED 05/2009), gegenwärtig ohne medikamentöse Therapie (
Urk. 
7/78/10-11). 
Die Gutachter hielten fest, es bestehe eine 100%ige Arbeits
fähigkeit in der bisherigen Tätigkeit als Rettungs
assistentin
. 
A
us psychiatrischer und rheumatologischer Sicht 
habe 
nie eine über längere Zeit bestehende Arbeitsunfähigkeit bestanden
 (
Urk. 
7/78/11)
. 
Dipl. med. 
C.___
, Facharzt für Neurologie und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
,
 des Regionalen Ärztlichen Dienstes 
(RAD) 
empfahl am 
3. 
April 2013
, es könne auf dieses 
bidis
ziplinäre
 Gutachten abgestellt werden (
Urk. 
7/97/2). 
2.3.2
    
Dr. 
B.___
 
hielt fest, der Handeinsatz sei bei der Untersuchung beidseits normal gewesen. Dennoch habe die Versicherte bei der Messung der maximalen Handkraft rechts nur 53
 %
 der Norm und links 63
 %
 der Norm erreicht. Aus rheumatologischer Sicht gebe es keine Ursache für eine deutlich verminderte Handkraft beidseits. Vermutlich habe bei der Untersuchung eine 
Selbstlimitie
rung
 bestanden (
Urk. 
7/74/41). Da 
Dr. 
B.___
 sich nicht weiter mit der Frage auseinandersetzt
e
, ob und weshalb eine Aggravation oder
 eine
 
Simulation
 vor
lieg
e
,
 
ist eine solche nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit dargetan. Diesbezüglich ist auch zu berücksichtigen, dass sich gemäss 
Dr. 
Z.___
 keine Hinweise für Simulation oder Aggravation 
erg
a
ben 
und die verstärkte 
Erschöpf
barkeit
, leichtere motorische Einschränkungen sowie eine verminderte Kon
zentrationsfähigkeit aufgrund der glaubhaft geschilderten Symptomatik grund
sätzlich psychiatrisch nachvollziehbar 
seien 
(
Urk. 
7/94/
28-29).
 
2.3.3
    
Dr. 
A.___
 führte in seinem Gutachten zunächst Auszüge der für die psychiatri
sche Begutachtung 
seiner Ansicht nach 
relevanten Vordokumente in chroni
scher Reihenfolge auf
 (
Urk. 
7/78/
2
-5).
 
Die Versicherte liess rügen, dass 
Dr. 
A.___
 den ärztlichen Entlassu
ngsbericht der 
E.___
 
Klinik 
in 
D.___
 vom 
3. 
Juni 2009 (
Urk. 
7/
21)
 nicht aufgeführt und sich nicht mit den darin erwähnten dissoziativen Symptomen auseinandergesetzt habe (
Urk. 
1 S. 5-6). 
Tatsächlich führte 
Dr. 
A.___
 d
iesen Bericht nicht auf und äus
serte
 sich anders als 
Dr. 
Z.___
 (
vgl. 
Urk. 
7/94/28
) 
nicht 
zu
 den in diesem Bericht erwähnten dissoziativen Symptomen (verschiedene Personengruppen, die in der Versicherten seien und miteinander kommunizierten; 
Urk. 
7/21/5, 
Urk. 
7/21/7).
 
Es ist somit festzuhalten, dass auch das Gutachten von 
Dr. 
A.___
 nicht 
in Kenntnis der gesamten relevanten 
medizinischen Akten
 verfasst wurde
 und 
Dr. 
A.___
 sich 
daher nicht mit sämtlichen Arztberichten auseinander
setzt
e
. 
2.3.
4
    
Zu den 
Folgen des sexuellen Missbrauch
s
, den die Versicherte als Zwölfjährige erlitten hatte
, hielt 
Dr. 
A.___
 fest
, 
sie habe das schwere Trauma dank vielen Persönlichkeitsressourcen und offenbar fachgerechter psychotherapeutischer Unterstützung zwischen dem 1
4. 
und 1
6. 
Lebensjahr verarbeiten können und habe bis zum 2
0. 
Lebensjahr aus psychiatrischer Sicht beschwerdefrei gelebt
. Zwanzigjährig 
habe die Versicherte erneut unter nachhaltigen Missbrauchserin
nerungen gelitten, weshalb sie ein halbes Jahr lang eine psychotherapeutische Behandlung in Anspruch genommen habe.
 Um sich 
von den 
Vergangenheits
schmerzen
 zu befreien, habe sie begonnen, sich
 zu schneiden. 
Trotz Exazerba
tion der posttraumatischen Belastungsstörung und intermittierender Akzentu
ierung der emotional instabilen Persönlichkeitszüge habe sie die Ausbildung als Rettungsassistentin 
erfolgreich abgeschlossen, was eine uneingeschränkte Leis
tungsfähigkeit trotz festgestellter posttraumatis
cher Belastungsstörung bestätig
e (
Urk. 
7/78/8). 
    
Dr. 
Z.___
 stellte im psychischen Befund eine leichte bis mässige inhaltliche Einengung auf die Beschwerdesymptomatik fest (
Urk. 
7/94/15) und führte aus, es zeige sich eine vermehrte Ängstlichkeit und teilweise Vermeidungshaltung, die als Restzustand im Zusammenhang mit einer früher bestehenden emotiona
len Persönlichkeitsstörung gesehen werden könne (
Urk. 
7/94/24). 
Weiter sah 
Dr. 
Z.___
 auch die in der Krankengeschichte dokumentierten Dissoziationen, fraglichen Halluzinationen beziehungsweise Pseudohalluzinationen und 
Selbst
verletzungen
 
im Zusammenhang mit
 der emotional instabilen 
Persönlichkeits
störung
 (
Urk. 
7/94/28)
. Bei einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom 
Borderline
-Typ (ICD-10 F60.31) können selbstschädigende Handlungen vorkommen (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, 
9. 
Auflage, Bern 2014, S.
 
280), 
was für diese Ansicht spricht
. 
Dr. 
A.___
 erwähnte weder eine solche Einengung auf die Beschwerdesymptomatik noch eine vermehrte Ängstlichkeit und teilweise Vermeidungshaltung.
 Er verneinte zudem eine 
Per
sönlichkeitsstörung
, was er mit
 der fehlenden genetischen Vulnerabilität, den fehlenden Persönlichkeitsfaktoren für die Entwicklung dieser psychischen 
Er
krankung,
 geordneten Familienverhältnissen und einer bis zum zwölften Lebensjahr ohne besondere traumatische Erlebnisse verlaufenden Kindheit begründete
 (
Urk. 
7/78/8). 
Gemäss der internationalen Klassifikation psychischer Störungen treten Persönlichkeitsstörungen häufig erstmals in der Kindheit oder in der Adoleszenz in Erscheinung und manifestieren sich 
erst 
endgültig im Erwachsenenalter
. Die Kriterien genetischer Vulnerabilität oder bestimmte 
Per
sönlichkeitsfaktoren
 werden 
dagegen 
nicht erwähnt
 (Internationale 
Klassi
-
fika
tion
 psychischer Störungen, a.a.O. S. 276). 
Eine früher vorhandene emotional instabile Persönlichkeitsstörung mit jetzt noch bestehenden 
Residualsympto
men
, wie sie von 
Dr. 
Z.___
 diagnostiziert wurde, kann daher 
zurzeit 
zumin
dest nicht ausgeschlossen werden.
 
2.3.5
    
Dr. 
Z.___
 diagnostizierte eine 
somatoforme
 Schmerzstörung. 
Dies
 begründete er damit, dass die 
somatoforme
 Schmerzstörung auf der Basis von 
Miss
brauchserlebnissen
, 
einer durch Verzögerungen und diverse organisatorische Schwierigkeiten gekennzeichnete
n
 Ausbildung sowie mehrfach notwendig gewordene
n
 Ortswechsel
n
 und bei bestehenden Teilsymptomen einer posttrau
matischen Belastungsstörung 
sowie
 einer emotional instabilen 
Persönlichkeits
störung
 entstanden sein
 könne
 (
Urk. 
7/94/28)
.
    
Dr. 
A.___
 verneinte demgegenüber das Vorliegen einer 
somatoformen
 
Schmerz
störung
. Dazu führte er aus, es seien bei der Versicherten weder schwerwiegende bewusste noch unbewusste emotionale Konflikte noch schwer
wiegend belastende psychosoziale Situationen zu eruieren (
Urk. 
7/78/10). Dies 
erscheint 
schon
 angesichts des im Alter von zwölf Jahren erlittenen sexuellen Missbrauch
s
 als nicht nachvollziehbar.
    
Zudem 
führte
 
Dr. 
A.___
 in der Krankengeschichte au
s
, die Versicherte leide ungefähr seit ihrem dreizehnten Lebensjahr an Gelenkschmerzen 
(
Urk. 
7/78/6)
. Er unterliess es jedoch
,
 wie von der Versicherten zu Recht vorgebracht wurde (
Urk. 
1 S. 6)
, 
zu thematisieren, ob ein Zusammenhang zwischen dem 
Miss
brauchsereignis
 und dem Auftreten dieser Schmerzen 
bestehen könnte
. 
2.3.6
    
Weiter verneinte 
Dr. 
A.___
 
die rechtsprechungsgemäss bei einer Fibromyalgie zu prüfenden 
sogenannten Foerster-Kriterien
 (vgl. 
E. 1.3
)
 und hielt fest, die 
kör
perliche
n
 funktionellen Einschränkungen seien aus 
psychiatrischer Sicht als überwindbar zu betrachten (
Urk. 
7/78/10). Dabei erfolgte die Verneinung der einzelnen 
Unüberwindbarkeitskriterien
 
zu
 pauschal 
- so setzte der Gutachter sich wie von der Versicherten 
zu Recht gerügt
 (
Urk. 
1 S. 
7-8) 
nicht vertieft mit de
n
 
Kriterien
 d
es Krankheitsgewinns, 
d
er mehrjährigen Krankheitsdauer oder von unbefriedigenden Behandlungsergebnissen auseinander. 
2.3.
7
    
Die 
E.___
 Klinik hielt in ihrem 
Kurzattestbrief
 vom 2
6. 
Mai 2009 sowie in ihrem Schreiben vom 3
1. 
Juli 2009 fest, bei der Versicherten liege eine posttraumatische Belastungsstörung 
und eine
 
vollständige
 
Arbeitsunfähigkeit 
vor
 (
Urk. 
7/19, 
Urk. 
7/75/64). 
Der medizinische Dienst des 
Berufsförderungs
werks
 
F.___
 
empfahl am 1
5. 
Januar 201
0
 
den
 Abbruch 
eines
 
berufsfördernden 
Trainings aus gesundheitlichen Gründen und hielt fest, 
sinn
voll erschienen 
eine stationäre schmerztherapeutische Behandlung sowie anschliessend eine 
ambulante
 Psychotherapie
. Möglicherweise könne 
der Versi
cherten 
hierbei die Notwendigkeit einer stationären psychiatrischen Behandlung erkennbar werden (
Urk. 
7/23/12). Am 1
9. 
Oktober 2010 führte 
G.___
, Fachärztin für Neurologie und Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, aus, die Versicherte reflektiere intrapsychische und interpersonelle Konflikte offensichtlich nicht ausreichend, was seelische und psychische Spannungszu
stände und Körperschmerzen verstärke. Es bestehe 
eine 
Arbeitsunfähigkeit
 vo
n
 100
 %
 in jeglicher Tätigkeit
 (
Urk. 
7/48/7-10). Der 
RAD
 
H.___
 nannte 
als Hauptd
iagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
am 2
2. 
Juni 2011 
(
Urk. 
7/57) eine anhaltende 
somatoforme
 Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) und eine
 posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) sowie 
als 
Nebendia
g
nosen
 ein Fibromyalgie-Syndrom
 (ICD-10 M79.9) und 
eine 
Persönlichkeitsstö
rung
 mit multipler Persönlichkeitsspaltung (ICD-10 F60.1). Am 1
1. 
Juli 2011 ging der RAD 
H.___
 dann
 davon aus, dass die für eine posttraumatische Belastungsstörung geforderten Kriterien nicht ausreichend erfüllt seien und eher eine emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom 
Borderline
-Typus vorliege
, wobei die Störung so stark ausgeprägt sei, dass 
eine 
vollumfängliche Arbeits
unfähigkeit für jegliche Tätigkeit bestehe
 (
Urk. 
7/55). Die von 
Dr. 
Z.___
 genannten Diagnosen sowie seine Einschätzung der Arbeitsfähigkeit im Gut
achten vom 1
9. 
Oktober 2012 wurden bereits wiedergegeben (
vgl. E. 2.2
.1
). 
    
Die Eindeutigkeit
,
 mit
 der sich 
Dr. 
A.___
 ausdrückt
, 
täuscht nicht darüber hin
weg
, dass andere psychiatrische Fachärzte den Fall der Beschwerdeführerin 
teilweise
 hinsichtlich der feststellbaren Befunde, 
vor allem 
jedoch 
hinsichtlich 
der daraus zu ziehenden Schlussfolgerung
en
, 
wesentlich anders als er
 beurteilt haben. Im Bereich diagnostisch nicht eindeutiger und demzufolge einen 
Inter
pretationsspielraum
 eröffnender Beschwerdebilder ist es ein Qualitätszeichen, das Für und Wider einer krankhaften seelischen Abwegigkeit kenntlich zu machen statt eine Sicherheit vorzutäuschen, welche es in solchen Belangen von der Natur 
der Sache 
her nicht geben kann (
Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Versicherungspsychiatrie für die Begutachtung psychischer Störungen in der Schweizerischen Ärztezeitung 2004 S. 1049 f.; Urteil des Bun
desgerichts I 391/06 vom 
9. 
August 2006 E. 3.2.2). 
Zudem unterliess es 
Dr. 
A.___
,
 sich hinreichend mit den abweichenden fachärztlichen Ansichten auseinanderzusetzen.
3.
    
 
3.1
    
Aus dem Gesagten folgt, dass
 weder auf das von der IV-Stelle in Auftrag gege
bene 
bidisziplinäre
 Gutachten noch auf das psychiatrische Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 abgestellt werden kann.
 
D
ie vorliegenden Akten 
enthalten 
keine hinreichende Grundlage zur Klärung der streitentscheidenden medizinischen Fragen sowie der Frage nach dem Restleistungsvermögen der Beschwerdeführe
rin in angestammter und allenfalls angepasster Tätigkeit. Die Sache erweist sich demnach als nicht spruchreif. 
3.2
    
Angesichts dessen, dass die Beschwerdegegnerin die 
entscheidrelevanten
 Fragen bisher lediglich aufgrund eines nicht schlüssigen, nicht auf der Kenntnis der gesamten Krankengeschichte basierenden 
bidiszipl
inären
 Gutachtens beant
wortet hat
 und auch das Gutachten von 
Dr. 
Z.___
 nicht auf vollständiger Kenntnis der Krankengeschichte basiert sowie nicht sämtliche Anforderungen der schweizerischen Rechtsprechung an ein Gutachtern erfüllte, 
rechtfertigt es sich 
entgegen der Ansicht der Versicherten (
Urk. 
1 S. 9) 
nicht, bereits zu diesem Zeitpunkt ein Gerichtsgutachten einzuholen. Vielmehr ist die Sache unter Auf
hebung der angefochtenen Verfügung vom 
4. 
April 2013 (
Urk. 
2) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese eine polydisziplinäre Begut
achtung (rheumatologisch, psychiatrisch, allgemeininternistisch) veranlasse, welche auf der Kenntnis sämtlicher relevanter Arztberichte beruht und hernach über den Anspruch auf Leistungen der Invalidenversicherung neu verfüge. Diese Vorgehensweise steht im Einklang mit der höchstrichterlichen Praxis (BGE 137 V 2010 E. 4.4.1.4), da es sich um eine notwendige Erhebung einer bisher 
gut
achterlich ungeklärten Frage handelt, weil noch kein die vollständiger Kranken
geschichte berücksichtigendes Gutachten vorliegt. 
4.
4.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem 
Verfahrens
aufwand
 und unabhängig vom Streitwert im Rahmen der gesetzlichen Vorgabe (
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 
des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung
) auf 
Fr. 
700.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (Urteil des Bundesgerichts U 199/02 vom 1
0. 
Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3). Die Kosten sind der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen. 
4.2
    
Ausgangsgemäss steht der 
vertretenen 
Beschwerdeführerin eine 
Prozessent
-
schädi
gung
 zu, die gemäss 
Art. 
61 
lit
. g ATSG in Verbindung mit 
§ 
34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, nach der Schwierigkeit des Pro
zesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen zu bemessen ist.
    
Die unentgeltliche Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin w
ies 
in der 
Kosten
note
 vom 
2
5. 
September 2013 
einen Zeitaufwand von 
12 Stunden und 15 Minuten
 und Barauslagen 
in der Höhe 
von 
Fr. 
25
.-- 
aus
, was angemessen erscheint
 (
Urk. 
11). Zudem sind die Eingabe vom 2
3. 
Januar 2015 (
Urk. 
16) und die nach Ergehen des Urteils 
voraussichtlich 
anfallenden Aufwände mit einzu
beziehen. 
Unter Berücksichtigung des bis Ende 2014 gerichtsüblichen 
Stunden
ansatzes
 von 
Fr. 
200.-- und des ab 2015 gerichtsüblichen Stundenansatzes von 
Fr. 
220.--
 ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, Rechtsanwältin 
Y.___
 e
ine Entschädigung in der Höhe von
 
Fr. 
3‘148.-- 
(inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 
4. 
April 2013 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgten Abklärun
gen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
700
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 
auferlegt. 
Rech
nung und Einzahlungsschein werden 
der
 
Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechts
kraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 
verpflichtet, 
der unentgeltlichen Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin, 
lic
. 
iur
. 
Y.___
, 
eine Prozessentschädigung von 
Fr. 
3‘148
.-- (inkl. Bar
auslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
lic
. 
iur
. 
Y.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigNaef