zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00047 · 2010-12-17 · de
Rückweisung zwecks Abklärung der Frage einer Medikamentanabhängigkeit; Koordination mit der IV.


UV.2010.00047


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretär Stocker


Urteil vom 17. Dezember 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf


Sintzel Hüsler Krapf Herzog, Rechtsanwälte


Löwenstrasse 54, Postfach 2028, 8021 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Bachmann


Ineichen Lischer Zemp, Rechtsanwälte und Notare


Schwanenplatz 4, 6004 Luzern


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1977, war seit dem 8. Oktober 1993 beim Gipsergeschäft Y.___ AG in Zürich angestellt und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 4. März 1994 beim Erstellen einer Aussenisolation ausglitt und sich am linken Knie verletzte (Urk. 8/1).


In der Folge erlitt der Versicherte weitere, bei der SUVA versicherte Unfälle: Am 26. April 1994 stürzte er auf einer nassen Strasse und zog sich dabei eine Quadrizepsruptur links zu (Urk. 9/1). Am 22. Juni 1994 stürzte er auf das linke Knie (Rissquetschwunde über dem linken Knie). Am 22. Juli 1994 kam es zu einem Stolpersturz auf das linke Knie. Am 10. Mai 2002 fiel der Versicherte auf das linke Knie (Kniekontusion links mit oberflächlicher Wunde). Am 14. März 2004 rutschte er auf einer Treppe aus und stürzte auf den Rücken und das linke Knie. Am 11. Juni 2004 schnitt sich der Versicherte beim Schneiden von Abdeckfolie in den linken Unterarm (zum Ganzen: Urk. 8/24 S. 1 sowie Urk. 2 S. 2).


1.2     Vom 19. Januar bis 23. Februar 2005 war er in der Rehaklinik Z.___ hospitalisiert (Urk. 8/24; vgl. auch Urk. 8/21-23). Kreisarzt Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, untersuchte ihn am 22. Juli 2005 (Urk. 8/37).


         Mit Verfügung vom 27. Juli 2005 (Urk. 8/39) stellte die SUVA die Versicherungsleistungen per Ende Juli 2005 ein. Im Wesentlichen begründete sie dies damit, dass keine behandlungsbedürftigen Unfallfolgen mehr vorlägen. Die noch geklagten Beschwerden seien organisch nicht erklärbar. Dafür seien psychosomatische Gründe verantwortlich; insoweit fehle aber die notwendige Adäquanz. Dagegen liess der Versicherte mit Eingaben vom 17. August 2005 (Urk. 8/49) und 27. September 2005 (Urk. 8/63) Einsprache erheben (vgl. auch Urk. 8/42 und Urk. 8/46). Am 31. August 2005 erhob auch die Krankenversicherung des Versicherten, die CSS Versicherung, Einsprache (Urk. 8/53; Ergänzung der vorsorglichen Einsprache mit Eingabe vom 20. Oktober 2005 [Urk. 8/68]). Nachdem die CSS Versicherung die SUVA darauf aufmerksam gemacht hatte, dass der Versicherte sich am 19. September 2005 einem operativen Eingriff am linken Knie habe unterziehen müssen (vgl. Urk. 8/67), erklärte sie sich mit Schreiben vom 2. Dezember 2005 (Urk. 8/72) bereit, das Taggeld bis zum 10. Oktober 2005 weiter auszurichten.


1.3     Mit Verfügung vom 27. November 2006 (Urk. 8/76) hob die SUVA die Verfügung vom 27. Juli 2005 auf und stellte ihre Versicherungsleistungen - mit im Wesentlichen gleicher Begründung wie in der aufgehobenen Verfügung - neu per 10. Oktober 2005 ein. Gegen diese Verfügung liess der Versicherte mit Eingabe vom 4. Dezember 2006 (Urk. 8/77) Einsprache erheben. Die CSS Versicherung, die am 5. Dezember 2006 vorsorglich Einsprache erhoben hatte (Urk. 8/80), zog diese Einsprache mit Schreiben vom 5. Januar 2007 (Urk. 8/82) zurück. Mit Schreiben vom 8. Januar 2007 liess der Versicherte das Gutachten der MEDAS B.___ vom 14. November 2006 ins Recht reichen (Urk. 8/83/1-4). Mit Einspracheentscheid vom 26. Januar 2007 (Urk. 8/84) wies die SUVA die Einsprache des Versicherten ab.


         Dagegen liess der Versicherte am 30. Januar 2007 Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht erheben, welches die Beschwerde mit Urteil vom 29. Februar 2008 (Urk. 8/85; Prozess Nr. UV.2007.00023) in dem Sinne guthiess, dass der Einspracheentscheid vom 26. Januar 2007 aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wurde, damit sie nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen über ihre Leistungspflicht ab 11. Oktober 2005 neu verfüge (Urk. 8/85).


1.4     In der Folge holte die SUVA bei Kreisarzt Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie eine aufgrund der Akten erstellte psychiatrische Beurteilung ein (Bericht vom 4. September 2008 [Urk. 8/96]). Kreisarzt Dr. A.___ erstellte am 30. Oktober 2008 weitere Berichte (Urk. 8/105-106). Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, äusserte sich am 24. November 2008 zum Gesundheitszustand des Versicherten (Urk. 8/115/2). Vom 28. Dezember 2008 bis 30. Januar 2009 wurde der Versicherte stationär in der E.___ behandelt (Urk. 8/122/2). Kreisarzt Dr. A.___ untersuchte den Versicherten am 3. März 2009 (Urk. 8/123; vgl. auch Urk. 8/124).


         Mit Verfügung vom 16. Juli 2009 (Urk. 8/156) sprach die SUVA dem Versicherten eine auf einem Invaliditätsgrad von 18 % und einem versicherten Jahresverdienst von Fr. 39'110.-- basierende Invalidenrente ab 1. November 2005 zu sowie eine Integritätsentschädigung von 25 %. Die dagegen mit Eingabe vom 7. August 2009 (Urk. 8/107) wies die SUVA mit Entscheid vom 5. Februar 2010 (Urk. 2 = Urk. 8/164) ab.


 


2.       Dagegen liess der Versicherte mit Eingabe vom 8. Februar 2010 (Urk. 1) Beschwerde erheben mit folgenden Anträgen:


1.   Der Einspracheentscheid vom 5. Februar 2010 sei insofern abzuändern, als dem Beschwerdeführer ab dem 1. November 2005 eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 100 % sowie eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen seien.


2.   Eventualiter seien dem Beschwerdeführer über den 1. November 2005 hinaus Taggelder und Heilbehandlung zuzusprechen und über die Erhöhung des Rentenanspruchs und der Integritätsentschädigung nach Erreichen des medizinischen Endzustandes zu entscheiden.


3.   Subeventualiter sei dem Beschwerdeführer eine höhere Invalidenrente und eine höhere Integritätsentschädigung allein aufgrund des Knieschadens [...] zuzusprechen.


4.   Unter Kostenfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.


         Die SUVA liess in ihrer Beschwerdeantwort vom 10. März 2010 (Urk. 7) auf Abweisung der Beschwerde schliessen. Replicando liess der Versicherte an seinen Anträgen festhalten (Urk. 12). Die SUVA liess am 22. April 2010 auf die Erstattung einer Duplik verzichten (Urk. 15).


         Auf die Ausführungen der Parteien ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen einzugehen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) nicht abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario).


         Ist sie infolge des Unfalls voll oder teilweise arbeitsunfähig, so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalls invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG in der bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung). Wenn die versicherte Person durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Integrität erleidet, steht ihr nach Art. 24 Abs. 1 UVG eine angemessene Integritätsentschädigung zu.


1.2     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3


1.3.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3.2   Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, das heisst rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 112 Erw. 2.1).


1.3.3   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


         Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 2005 Nr. U 549 S. 237, 1995 Nr. U 215 S. 91).


         Bei banalen Unfällen wie zum Beispiel bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie zum Beispiel einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


         Bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen. Denn nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung sind solche Unfälle geeignet, invalidisierende psychische Gesundheitsschäden zu bewirken (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


         Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete ihren Entscheid, dem Beschwerdeführer eine auf einem Invaliditätsgrad von 18 % basierende Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung von 25 % zuzusprechen beziehungsweise ihre Weigerung, ihm höhere Leistungen zuzuerkennen, im Wesentlichen damit, dass beim Beschwerdeführer weder eine Fehlbehandlung noch eine Schmerzmittelüberbehandlung noch ein Schmerzmittelabusus vorliege. Den unfallbedingten Gesundheitsbeeinträchtigungen am linken Knie werde mit einer Integritätsentschädigung von 25 % und der zugesprochenen Invalidenrente von 18 %, die gestützt auf ein Valideneinkommen von Fr. 64'350.-- und ein Invalideneinkommen von Fr. 52'693.-- errechnet worden sei, ausreichend Rechnung getragen. Die geklagten Rückenbeschwerden seien nicht unfallbedingt. Hinsichtlich der psychischen Gesundheitsbeeinträchtigungen sei die Adäquanz zu verneinen; alle erlittenen Unfälle seien als leicht einzustufen (Urk. 2 und 9).


2.2     Der Beschwerdeführer liess demgegenüber im Wesentlichen ausführen, dass der angefochtene Einspracheentscheid in zweierlei Hinsicht mangelhaft sei. Zum einen habe nämlich die Beschwerdegegnerin - entgegen ihrer Ansicht - für die Folgen des Medikamentenabhängigkeitssyndroms einzustehen. Je nachdem ob diesbezüglich der medizinische Endzustand erreicht sei oder nicht, seien entweder die Rente und die Integritätsentschädigung zu erhöhen (Hauptantrag) oder es seien weiterhin Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen zu erbringen (Eventualantrag). Zum anderen habe der Beschwerdeführer allein schon für den erlittenen Knieschaden Anspruch auf höhere Leistungen. Auf die Berichte der Kreisärzte Dr. C.___ und Dr. A.___ könne nicht abgestellt werden; als einzige würden diese beiden anstaltsinternen Ärzte eine Medikamentenabhängigkeit verneinen. Diese Einschätzungen seien nicht nachvollziehbar. Die Ansicht der Beschwerdegegnerin überzeuge auch deshalb nicht, weil die Invalidenversicherung von einem Abhängigkeitssyndrom ausgehe. Bei allen Unterschieden zwischen der Unfall- und der Invalidenversicherung könne es nicht sein, dass eine versicherte Person hinsichtlich des einen Versicherungsverhältnisses an einem Medikamentenabhängigkeitssyndrom leide und bezüglich des anderen nicht. Da der Beschwerdeführer aufgrund des Abhängigkeitssyndroms, das eine Behandlungsfolge sei, zu 100 % erwerbsunfähig sei, habe er Anspruch auf eine entsprechende Rente. Zudem sei die Integritätsentschädigung zu erhöhen, denn das Abhängigkeitssyndrom habe zu irreversiblen Schädigungen geführt. Diesbezüglich seien aber weitere Abklärungen notwendig. Weiter sei fraglich, ob und inwieweit die Beschwerdegegnerin die Kosten der bisherigen Behandlung des genannten Syndroms zu übernehmen habe. Schliesslich habe die Beschwerdegegnerin bei der Berechnung des Rentenanspruchs für den erlittenen Knieschaden den versicherten Verdienst zu tief angesetzt. Sie sei nämlich zu Unrecht vom Unfallereignis im Jahr 1994 anstatt von demjenigen 2004 ausgegangen. Letzterer sei aber gemäss Art. 15 Abs. 2 UVG der relevante Unfall, nach welchem die Rente festzusetzen sei. Nach dem Unfall von 1994 habe der Beschwerdeführer nämlich während zehn Jahren ohne Probleme gearbeitet. Erst der Unfall vom 14. März 2004 habe zu den vorliegenden Folgen geführt (Einsteifung, Knochenrarifizierung und Funktionsausfall). Somit sei von einem versicherten Verdienst von Fr. 70'470.-- (inklusive drei Kinderzulagen von monatlich Fr. 170.--) auszugehen. Zudem sei die Integritätsentschädigung gestützt auf einen maximal versicherten Verdienst von Fr. 106'800.-- (Stand im Jahr 2004) zu berechnen. Selbst wenn man aber von einem relevanten Unfall im Jahre 1994 ausginge, wäre der versicherte Verdienst zu erhöhen, da der Beschwerdeführer beim ersten Unfall noch nicht einmal 17 Jahre alt und er noch in der Anlernphase gewesen sei (Urk. 1 und 12).


 


3.


3.1     Strittig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer Anspruch auf eine auf einem 18 % übersteigenden Invaliditätsgrad basierende Rente und eine Integritätsentschädigung von mehr als 25 % hat. Zudem ist umstritten, von welchem versicherten Verdienst auszugehen ist. Schliesslich ist fraglich, ob beziehungsweise wann der sogenannte medizinische Endzustand eingetreten ist.


 


 


 


3.2


3.2.1   Zum Zeitpunkt des Rückweisungsentscheids des hiesigen Gerichts vom 29. Februar 2008 (Urk. 8/85; vgl. auch Sachverhalt Ziffer 1.3) lagen folgende medizinische Akten vor:


         Der Leitende Arzt Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie, von der Rehaklinik Z.___ hielt in seinem Bericht vom 28. Januar 2005 (orthopädisches Konsilium [Urk. 8/23]) fest, dass ein multipel vorkontusioniertes und voroperiertes Kniegelenk vorliege. Damit habe der Beschwerdeführer jedoch bis März 2004 weitgehend beschwerdefrei als Gipser arbeiten können. Die Angaben in den Akten sowie die jetzige Befragung und Untersuchung wiesen auf eine psychosomatische Überlagerung hin. Das Knie sei reizlos. Obwohl eine ausgeprägte Patella bacha sowie Verkalkungen im Rezessus suprapatellaris vorlägen, sei zu berücksichtigen, dass diese vor dem Unfall genau gleich bestanden hätten und der Beschwerdeführer damit zu 100 % und weitgehend beschwerdefrei habe arbeiten können. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass sich diese Situation intraartikulär geändert haben sollte. Diagnostisch seien aus diversen Gründen vergleichende Kniegelenksaufnahmen zu empfehlen. Aus rein orthopädischer Sicht gebe es keinen Grund für die in der heutigen Untersuchungen erhobenen Befunde (ziemlich ausgeprägte Pathologie mit einer Knieflexion von nur 30° und einem so langsamen Gang). Diese Phänomene könnten somatisch nicht erklärt werden.


         Der Psychiater G.___, Oberarzt, und der Leitende Arzt Dr. med. H.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, von der Rehaklinik Z.___ führten in ihrem Bericht vom 28. Januar 2005 (psychosomatisches Konsilium [Urk. 8/22]) aus, dass rein von den psychiatrischen Befunden her zum Untersuchungszeitpunkt keine Störung mit Krankheitswert vorliege. Das besonders in der medizinischen Untersuchung beschriebene Schmerzverhalten (etwa Stromschmerz in der linken Hand, den er mit den Rückenbeschwerden in Verbindung bringe) sei auffällig und spreche für ein Symptomausweitungs-Verhalten, das möglicherweise durch die Angst des Beschwerdeführers, der schon viele Knieeingriffe hinter sich habe, hervorgerufen werde. Wesentliche psychosoziale Belastungsfaktoren, die über den Migrationshintergrund hinausgingen, seien nicht festzustellen.


         Oberassistenzärztin Dr. med. I.___ und der Leitende Arzt Dr. med. J.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin, von der Rehaklinik Z.___ äusserten sich in ihrem Bericht vom 21. März 2005 (Urk. 8/24) dahingehend, dass beim Beschwerdeführer aktuell folgende Probleme vorlägen:


1.   Chronisches Lumbovertebralsyndrom mit vorwiegend Aufrichteschmerz


2.   Chronische Knieschmerzsymptomatik links mit ausgesprochen schmerzhafter Funktionseinschränkung (Flexion mehr als Extension)


3.   Erhebliche Quadrizepsinsuffizienz und -atrophie links


4.   Reduzierter Ernährungszustand (anamnestisch Gewichtsabnahme von 14 kg seit 03/2004)


5.   Psychiatrische Diagnose: Keine psychiatrische Störung nach ICD-10 F


         Der Beschwerdeführer habe vor einem Jahr nach einem Treppensturz eine LWS-Kontusion und eine Kniekontusion links (bei mehrfach traumatisiertem und operiertem linken Knie) erlitten. Im Bereich der Lendenwirbelsäule hätten posttraumatische Veränderungen mittels MRI ausgeschlossen werden können. Am linken Knie sei eine traumatisierte Bursitis praepatellaris festgestellt worden; und etwa drei Monate später seien eine Bursektomie und Osteosynthesematerialentfernung durchgeführt worden. Histologisch sei eine chronische fibrosierende und fibrinöse Bursitis praepatellaris bestätigt worden. Aktuell stehe eine unter stationärer Physiotherapie nicht wesentlich gebesserte chronische Knieschmerzproblematik links mit verminderter Belastbarkeit und erheblich schmerzhafter Funktionseinschränkung im Vordergrund (bei konventionell radiologisch im Vergleich zu den Voraufnahmen von 2002 unverändertem Kniebefund links sowie ohne Hinweis auf ein entzündliches Geschehen). Des Weiteren bestehe ein chronisches Lumbovertebralsyndrom ohne pathologisch-anatomisches Korrelat. Aus psychosomatischer Sicht habe eine funktionelle Überlagerung ausgeschlossen werden können. Betreffend Funktionsfähigkeit und Behinderung wurde Folgendes festgehalten: Verminderte Kniebelastbarkeit links mit schmerzhafter erheblicher Funktionseinschränkung. Verminderter Steh- und Gehfähigkeit vor allem auf unebenen Böden. Trotz keiner psychiatrischen Störung mögliche Selbstlimitierung nicht ausgeschlossen. Schmerzbedingt verminderte LWS-Belastbarkeit bei fehlendem organischem Korrelat. Der Beschwerdeführer sei als Gipser weiterhin arbeitsunfähig. Aufgrund der aktuellen klinischen Befunde könne aber mit einer Verbesserung der Knieschmerzproblematik gerechnet werden. Zu berücksichtigen sei, dass es sich um ein mehrfach traumatisiertes und operiertes Knie handle und die Erholung wahrscheinlich entsprechend verzögert sei.


         Dr. med. K.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 6. Juli 2005 (Urk. 8/32) massive Schmerzen der linken Körperseite und des ganzen Rückens bei Status nach mehreren Knieverletzungen links und Operationen sowie Sensibilitätsstörungen der ganzen linken Körperseite und wiederholte Zuckungen des Körpers, was vordergründig als Somatisierungsstörung zu interpretieren sei. Sie empfahl den Einsatz einer zentral schmerzdistanzierenden Substanz (falls bis anhin nicht eingesetzt), beispielsweise eines SSRI oder von Exefor. Eventuell sei auch ein Aufenthalt in einer psychosomatischen Klinik zu empfehlen.


         Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 22. Juli 2005 (Urk. 8/37) aus, der Beschwerdeführer habe darüber geklagt, dass es um seine Gesundheit immer schlechter stehe. Er könne das linke Kniegelenk nicht mehr beugen, und im Rücken habe er zunehmende Schmerzen. Seit dem letzten Unfallereignis habe er 14 kg abgenommen; dabei esse er ganz normal. Er nehme verschiedene Medikamente: MSD, Mydocalm, Spiralgin und Dalmadorm. Beim achtundzwanzigjährigen, ehemaligen Gipser - so Dr. A.___ weiter - bestehe eine somatisch und psychosomatisch desolate Entwicklung. Die heutige Untersuchung der zur Diskussion stehenden Regionen (untere Lendenwirbelsäule und linkes Kniegelenk) sei zwar zuverlässig durchzuführen, aber der Beschwerdeführer sei insgesamt massiv verändert: somatisch extreme Abmagerung und psychisch depressiv erscheinendes Zustandsbild mit Verlangsamung, Erschöpfung markierend, körperliche Schwäche markierend. Er sei knapp imstande, einige Dutzend Meter zu gehen. Während der Untersuchung habe er über massive Schmerzen (auch ohne Berührung der betroffenen Regionen) und zudem über Sensibilitätsstörungen auf der gesamten linken Körperseite geklagt. Im unteren Lendenwirbelsäulenbereich bestünden eine leichte Belastungsintoleranz, eine Bewegungseinschränkung und paravertebrale Muskelverspannungen. Es bestehe eine Druckdolenz der Dornfortsätze der gesamten Lendenwirbelsäule bis auf das Sakrum. Bildgebend seien weder degenerative Veränderungen noch posttraumatische Veränderungen nachgewiesen worden. Am linken Kniegelenk liege ein Zustand nach Quadrizepssehnenruptur, Reinsertion, erneuter Ruptur und Reinsertion mit bleibender Dehiszenz sowie dreimaliger Bursectomie vor, wobei die präpatelläre Weichteilsituation nach Bursectomie kompensiert sei und der gesamte Kniegelenkspalt bildgebend und klinisch keine wesentlichen Veränderungen zeige, aber die Situation oberhalb der Patella eine Dellenbildung und Verkalkung am freiliegenden Sehnenansatz zeige. Es bestehe eine massive Berührungs- und Druckdolenz, die Weichteile seien aber klinisch weder entzündlich noch trophisch auffällig. Zur Kausalitätsfrage führte Dr. A.___ aus, dass die Schmerzsituation nach dem letzten Unfallereignis im März 2004 aufgrund der Befunde, des Unfallmechanismus und des Verlaufs nicht erklärbar sei. Es seien auch keine pathologisch-anatomischen Substrate, die diese Symptomatologie und Beschwerden erklären könnten, fassbar. Die Kontusion der Lendenwirbelsäule habe klinisch primär unbedeutende Befunde ergeben. Die Schmerzausweitung in den letzten Monaten sei unerklärlich. Bildgebend seien keine traumatischen Läsionen nachweisbar und auch keine wesentlichen degenerativen vorbestehenden Veränderungen. Einengungen der neurogenen Strukturen seien ausgeschlossen worden. Die Erweiterung der Symptomatik mit der sensiblen Hemisymptomatik der gesamten linken Körperhälfte und den angegebenen linksseitigen Augensymptomen sowie die psychischen Veränderungen seien mit den erlittenen Unfällen nicht zu erklären und nicht zu vereinen. Insbesondere seien sie nicht organischen Strukturen zuzuordnen, sondern rein funktioneller Art. Die eindrückliche und desolate Entwicklung nach dem letzten Unfallereignis sei medizinisch unerklärlich. Das Ereignis und die Verletzungen seien grundsätzlich eher bagatellär. Solche Verletzungen heilten nach medizinischen Kriterien spätestens über wenige Wochen ab und würden in der Symptomatik nicht wie beim Beschwerdeführer zunehmen. Die klinischen und die bildgebenden Untersuchungen sowie die spezialärztlichen Verlaufsuntersuchungen während der Rehabilitation in der Rehaklinik Z.___ liessen den eindeutigen Schluss zu, dass keine fassbaren Unfallresiduen mehr vorhanden seien, welche die Symptomatik und die volle Arbeitsunfähigkeit erklären könnten. Nach medizinischen Kriterien sei in der angestammten Arbeitstätigkeit keine Arbeitsunfähigkeit mehr zu begründen. Allenfalls bestehe eine leichte Belastungsverminderung des linken Kniegelenks, wobei zu berücksichtigen sei, dass der Beschwerdeführer vor dem letzten Ereignis vollumfänglich über mehrere Jahre bei gleichem Zustand als Gipser gearbeitet habe. Andere Einschränkungen des Zumutbarkeitsprofiles bestünden nicht. Allerdings lasse es die Gesamtsituation des Beschwerdeführers, die jedoch - was die Untersuchungen bewiesen hätten - nicht unfallbedingt seien, kaum zu, dass er einer Arbeit nachgehe. Unfallbedingt seien keine Behandlungen notwendig. Unfallbedingte Restfolgen seien nicht vorhanden. Die bestehenden Symptome, Beschwerden und Befunde seien funktionell bedingt und mit den Unfallereignissen nicht zu erklären.


         Dr. med. L.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, diagnostizierte in seinem psychiatrischen MEDAS-Teilgutachten vom 14. November 2006 (Urk. 8/83/3) eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), eine dissoziative Störung (ICD-10 F44.7) und eine Opiat- und Benzodiazepin-Abhängigkeit (ICD-10 F11.2 und F13.2). Der Beschwerdeführer sei durch die vorliegende Symptomatik zu 100 % arbeitsunfähig. Eine mehrmonatige stationäre Therapie (Pharmako-, Psycho- und Soziotherapie) sei dringend angezeigt. Dies sei umso mehr erforderlich, als der Beschwerdeführer aus der ebenfalls mit starken Gesundheitseinschränkungen einhergehenden Opiat- und Benzodiazepin-Abhängigkeit nur über eine mehrmonatige vollstationäre Entzugsbehandlung herausfinden werde. Der Rückzug von den Opiaten werde insofern schmerztherapeutisch zu rechtfertigen sein, als die gegenwärtige Dosis von 180 mg pro Tag zu einem völlig unbefriedigenden Ergebnis führe, und zwar sowohl auf der Wirkungsebene als auch auf der Nebenwirkungsebene. Zudem habe man auch mit höheren Dosen bisher keine besseren Erfahrungen gemacht. Allein die Opiat- und Benzodiazepin-Abhängigkeit führe beim Beschwerdeführer gegenwärtig und bis auf Weiteres zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf. 


         Dr. med. M.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, von der MEDAS B.___ führte im Rahmen der MEDAS-Abklärung in seinem orthopädischen Teilgutachten vom 15. November 2006 (Urk. 8/83/4) aus, dass er nicht beurteilen könne, ob die verschwommene Sprache, das unklare Artikulieren und die Schläfrigkeit Folgen des vom Beschwerdeführer betriebenen Medikamentenabusus seien oder ob es eine Demonstration sei. Diese Beurteilung sei dem Psychiater überlassen. Für die vom Beschwerdeführer geklagten Rückenschmerzen, die von den Knien bis zur Halswirbelsäule bestehen sollten, sei bislang von keinem der beigezogenen orthopädischen und Wirbelsäulen-Spezialisten ein entsprechendes pathologisches Substrat gefunden worden.  Der Unfall vom 15. März 2004 sei nicht derart gewesen, dass eine schwere Verletzung zu erwarten gewesen sei. Die Röntgenbilder hätten keine traumatischen Läsionen gezeigt. Und auch im MRI der Lendenwirbelsäule vom 9. November 2004 seien keine Pathologien feststellbar gewesen. Das linke Knie zeige einen Status nach zweimaliger Quadrizepssehnenruptur mit einer Delle im Zentrum oberhalb der Patella und einer etwa nussgrossen Verknöcherung im Bereich des abgerissenen Zügels der Quadrizepssehne. Diese Situation erkläre zum Teil die Atrophie der Muskulatur am linken Knie, die zweifellos mit einer gewissen Kraftreduktion einhergehe. Die seitlichen Zügel im Bereich des Vastus lateralis und des Vastus medialis der Quadrizepssehnen seien intakt, weshalb das Bein auch gestreckt gehoben werden könne. Eine Verschlimmerung gegenüber dem Zustand vor dem zur Diskussion stehenden Unfall könne nicht nachgewiesen werden. Es könne daher auch nicht erklärt werden, weshalb er mit diesem Zustand vorher als Hilfsgipser vollumfänglich arbeitsfähig gewesen sei und plötzlich - schmerzbedingt - arbeitsunfähig sein sollte. Das Knie zeige weder eine Schwellung noch irgendeine Irritation. Eine gewisse Schwäche im linken Knie beim bestehenden zentralen Defekt der Quadrizepssehne sei zweifellos vorhanden; diese Schwäche könnte den Beschwerdeführer beim Tragen von schweren Lasten über Treppen behindern. Als Hilfsgipser bestehe eine Leistungsverminderung von 20 %. Eigentlich sei ja durch den letzten Unfall keine nachweisbare neue Verletzung dazugekommen. Umso erstaunlicher sei, dass er vorher noch voll gearbeitet habe. Für leichtere angepasste Arbeiten (beispielsweise an einer Maschine in einer Fabrik) bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit.


         Dr. med. N.___, Facharzt FMH für innere Medizin sowie für psychosomatische Medizin, Dr. med. O.___, Spezialarzt FMH für Innere Medizin und klinische Pharmakologie, Dr. L.___ und Dr. M.___ erhoben in ihrem MEDAS-Gutachten vom 14. November 2006 (Urk. 8/83/2) folgende Diagnosen:


Anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.4


Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) gemischt F44.7


Opiat- und Benzodiazepinabhängigkeit F11.2 u. F13.2


St.n. Quadrizepssehnenrupturen und -naht mit persistierendem Defekt T93.5


         Der Beschwerdeführer sei im Rahmen der MEDAS-Begutachtung allgemein-internistisch, orthopädisch und psychiatrisch exploriert und untersucht worden. Bei allen Untersuchungsterminen seien Klagen über seine ständigen Schmerzen im Rücken, in der linken Schulter und der ganzen linken Körperseite (insbesondere im linken Bein) im Vordergrund gestanden. Bei sämtlichen Untersuchungen sei das Verhalten des Beschwerdeführers auffällig gewesen. Er habe benommen und zeitweise schläfrig gewirkt; er habe sich massiv eingeschränkt gezeigt und beim Gehen, Stehen und bei einfachen Verrichtungen die Hilfe seiner Frau benötigt. Dramatisch seien die Befunddarstellung und das Verhalten des Beschwerdeführers bei der psychiatrischen und der orthopädischen Untersuchung gewesen. Im orthopädischen Teilgutachten seien der Status nach Quadrizepssehnenruptur links mit persistierendem Defekt oberhalb der Patella, die Verknöcherung am Sehnenansatz, die Quadrizepsatrophie des linken Beines und die aus orthopädischer Sicht ursächlich nicht erklärbaren Bewegungseinschränkungen im linken Kniegelenk sowie die ausgeprägten Rückenschmerzen und die linksseitigen Sensibilitätsstörungen festgestellt worden. Eine gewisse Kraftreduktion des linken Beines sei orthopädisch verständlich, für die anderen Beschwerden fehlten auch anhand der bildgebenden Untersuchungen allerdings die Erklärungen. Insbesondere könne aus orthopädischer Sicht nicht erklärt werden, warum bei vorher voller Arbeitsfähigkeit als Hilfsgipser nach dem letzten Unfall plötzlich schmerzbedingt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit eingetreten sei. Aus orthopädischer Sicht bestehe demnach auch für die angestammte Tätigkeit keine quantitative Beeinträchtigung; qualitativ könnte aber beim Tragen von schweren Lasten über Treppen eine Beeinträchtigung vorliegen. Der wesentliche Gesundheitsschaden, der die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers reduziere, sei psychisch bedingt. Die neben den Schmerzen bestehenden kurzzeitigen Bewusstseinsveränderungen, Gang-, Bewegungs- und Sensibilitätsstörungen liessen sich als Konversionsstörungen zusammenfassen. Des Weiteren müsse anhand der Anamnese und des klinischen Bildes von einer Opiat- und Benzodiazepin-Abhängigkeit ausgegangen werden, die sich mit den Konversionssymptomen mische beziehungsweise diese verstärke (Bewusstseinstrübung, Verlangsamung, kognitive Einschränkungen, Geh- und Stehunsicherheit). Das Störungsbild sei so ausgeprägt, dass medizinische Massnahmen im Sinne einer intensiven stationären psychiatrischen Behandlung (inklusive Entwöhnungsbehandlung) ganz im Vordergrund stünden. Es sei von einer langen Behandlungsdauer auszugehen; eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit sei erst mittelfristig vorstellbar. Gegenwärtig sei an eine Wiedereingliederung durch berufliche Massnahmen nicht zu denken. Bezüglich Arbeitsfähigkeit hielten die Gutachter fest, dass sich auf körperlicher Ebene die ausgeprägte Schwäche und die Bewegungsstörungen beeinträchtigend auswirkten. Aktuell wäre der Beschwerdeführer deshalb - abgesehen von der psychisch-geistigen Beeinträchtigung - nicht in der Lage, einer Arbeitstätigkeit nachzugehen. In sozialer Hinsicht wirkten sich ein ängstlich-depressives Vermeiden im Rahmen einer dissoziativen Störung und die Auswirkungen der Medikamente negativ aus. Relativierend müsse man anmerken, dass sich der Beschwerdeführer gegenüber den verschiedenen Gutachtern unterschiedlich stark eingeschränkt dargestellt habe. Im Rahmen der Konversionsstörung mit theatralisch und demonstrativ wirkendem Verhalten könne eine mindestens teilweise willentliche Steuerung des auffallenden Symptom- und Krankheitsverhaltens angenommen werden. Die Gutachter kamen schliesslich zu folgendem Fazit: Der Beschwerdeführer kann in seinem aktuellen körperlichen und geistigen Zustand eine Arbeit als Hilfsgipser nicht mehr ausführen. Abgesehen vom aktuellen Untergewicht und der allgemeinen Schwäche spielen hier weniger die körperlichen Befunde eine Rolle als vielmehr die wechselnd ausgeprägten Missempfindungen, Sensibilitätsstörungen, Bewusstseins- und Bewegungsstörungen im Rahmen der dissoziativen Störung. Retrospektiv müsse von einer negativen psychischen Entwicklung nach dem Unfall vom März 2004 und erneuter Operation am linken Kniegelenk im Juni 2004 ausgegangen werden, in deren Rahmen es auch zu einem unkritischen und schliesslich zur Abhängigkeit führenden Medikamentengebrauch gekommen sei. Seither müsse von einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werden. Prinzipiell sei bei einer Besserung oder eines Wegfalls der psychischen Störung auch die angestammte Tätigkeit wieder ausführbar. Allenfalls ist eine Leistungsminderung wegen des zu vermeidenden Tragens für schwere Lasten über Treppen zu bescheinigen.


3.2.2   Nach dem genannten Rückweisungsentscheid vom 29. Februar 2008 (Urk. 8/85) wurden im Wesentlichen folgende medizinische Berichte zu den Akten genommen:


         Kreisarzt Dr. C.___ nahm am 4. September 2008 eine Aktenbeurteilung vor, dabei setzte es sich insbesondere mit dem oben zitierten MEDAS-Gutachten vom 14. November 2006 auseinander (Urk. 8/91). Dabei kam er zu folgenden Schlüssen: Im MEDAS-Gutachten werde zutreffend festgehalten, dass ein fortgesetzter Gebrauch von Opiaten und Benzodiazepinen zu zusätzlichen Problemen führen könne. Es müsste von rheumatologischer Seite beurteilt werden, ob angesichts der vom Beschwerdeführer geschilderten MST-Dosis schon mit der Entwicklung einer schwerwiegenden Abhängigkeit zu rechnen sei. Bezüglich der Benzodiazepine sei dies alleine aufgrund der Dosis nicht ausgewiesen. Zudem seien auch die Kriterien gemäss ICD-10 nicht in der geforderten Eindeutigkeit erfüllt, damit die Diagnose einer Abhängigkeit von Opiaten oder Benzodiazepinen klar gestellt werden könne. Eine Klärung mit den behandelnden Ärzten sei nicht erfolgt. Erst das würde aufzeigen, ob sich der Beschwerdeführer an die ärztlichen Verordnungen gehalten oder ob er zusätzlich noch weitere Medikamente eingenommen habe. Das MEDAS-Gutachten habe auch aufgezeigt, dass beim Beschwerdeführer ein erhebliches psychiatrisches Leiden (dissoziative Störung) vorliege, woraus sich allein schon eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit ableiten lasse. Es sei der Einschätzung der MEDAS-Gutachter zuzustimmen, dass der Beschwerdeführer angesichts dieser Leidenssituation einer intensiven Behandlung bedürfe, vorzugsweise in einem stationären Rahmen. Dabei gelte es, die medizinischen und auch pharmakologischen Möglichkeiten der Schmerzbehandlung auszuschöpfen und sein psychisches Leiden in einem mitmenschlich geprägtem Rahmen aufzunehmen, damit sich Wandel und Veränderung zum Besseren ergeben möge (Urk. 8/96).


         Kreisarzt Dr. A.___ hielt in seinem Bericht vom 30. Oktober 2008 (Urk. 8/106) fest, dass durch die erweiterten Abklärungen habe bewiesen werden können, dass die psychiatrische Diagnose Opiat- und Benzodiazepinabhängigkeit falsch sei und dass vollumfänglich auf die Stellungnahme von Kreisarzt Dr. C.___ vom 4. September 2008 abzustellen sei. Es habe keine Fehlbehandlung im Verlauf bezüglich Medikamentenabgabe stattgefunden; bezüglich Medikamentenverbrauch sei keine Komplikation aufgetreten. Der Medikamentenverbrauch sei entsprechend den Diagnosen insgesamt als eher moderat zu qualifizieren. Die Schmerzen seien offensichtlich im üblichen Behandlungsrahmen durch die abgegebenen Medikamente beherrscht worden. Es seien keine massiven Dosierungen notwendig gewesen. Die angegebenen und demonstrierten Schmerzen seien nach wie vor aufgrund der somatischen Befunde strukturell und funktionsbezogen nicht nachvollziehbar.


         Dr. D.___ diagnostizierte in seinem Bericht vom 24. November 2008 (Urk. 8/115/2) eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung sowie eine Störung durch Sedativa, Hypnotika (Abhängigkeitssyndrom mit gegenwärtigem Substanzgebrauch). Hinsichtlich der kreisärztlichen Einschätzung betreffend der Einnahme der vielen Medikamente äusserte sich Dr. D.___ folgendermassen: Besonders [bei] MST, Traumalix, Ben-u-ron, Buscopan und Siralud ist es angezeigt, einen Entzug dieser Suchtmittel zu machen.


         Oberärztin Dr. med. P.___ und Assistenzärztin med. pract. Q.___ von der E.___, wo der Beschwerdeführer vom 28. Dezember 2008 bis 30. Januar 2009 hospitalisiert war, diagnostizierten in ihrem Bericht vom 4. Februar 2009 (Urk. 8/122/2) unter anderem eine rezidivierende depressive Störung (gegenwärtig mittelgradige Episode) mit somatischen Syndrom (ICD-10 F33.1), einen Status nach Suizidversuchen 2004, 2005 und 2008, eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), einen Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung sowie eine Störung durch Opioide (Abhängigkeitssyndrom mit gegenwärtigem Substanzgebrauch [ICD-10 F11.24]). Bei Eintritt habe das Zustandsbild des Beschwerdeführers sehr sediert und leicht delirant angemutet. Zuerst sei die Oxycontinmedikation reduziert worden; im Verlauf sei Truxal und Efexor abgesetzt worden. Der allgemeine Zustand habe dadurch verbessert werden können. Es sei drei Mal zu möglichen psychogenen Krampfanfällen gekommen: Der Beschwerdeführer habe am Bein gezuckt und sich mit den Händen an den Kopf geschlagen. Vom klinischen Bild her bestehe kein Verdacht auf genuine epileptische Anfälle und auch nicht auf dissoziative Zustände. Es werde die Fortführung der Medikation und - wenn möglich - die Reduktion der Oxycontinabgabe im Verlauf empfohlen.


         Kreisarzt Dr. A.___ führte in seinem Bericht vom 3. März 2009 (Urk. 8/123) aus, dass bei einer Beurteilung für die Invalidenversicherung eine Medikamentenabhängigkeit postuliert worden sei. Warum diese Diagnose eingebracht worden sei, könne heute nicht mehr nachvollzogen werden. Es sei eindrücklich durch eine fachpsychiatrische Beurteilung am 4. September 2008 und durch eine Beurteilung der medikamentösen Behandlung am 30. Oktober 2008 zu dieser Diagnose Stellung genommen worden, und zwar mit dem Fazit, dass weder eine Fehlbehandlung noch eine Schmerzmittelüberbehandlung beziehungsweise ein Schmerzmittelabusus im Verlauf aufgetreten sei. Trotzdem sei durch eine oberflächliche Stellungnahme des behandelnden Psychiaters am 24.11.2008 nochmals diese Diagnose gestellt worden. Unterdessen habe sich die Situation am linken Kniegelenk etwas geändert. Auch unabhängig von der sozialen und psychiatrischen Beeinflussung bestehe eine gewisse Leistungseinschränkung. Er formuliere deshalb folgendes Zumutbarkeitsprofil, wobei unfallfremde Diagnosen nicht berücksichtigt würden: Leichte bis mittelschwere Tätigkeiten. Zusatzbelastungen vereinzelt bis 15 kg statisch, kurzstreckig Gehen 10 kg, ohne ausschliessliche axiale Belastung des linken Beines. Gehstrecke mehrere Male pro Arbeitszeit 100 m. Sitzen uneingeschränkt ohne Zwangshaltungen für das linke Bein. Nicht zumutbar: Repetitive Stoss-, Zug- und Drehbewegungen. Ausschliessliches Gehen auf unebenem Untergrund. Repetitives Treppensteigen. Gerüstarbeit, Leiternarbeit. Kauernde, kniende, bodennahe Tätigkeiten. Vibrationen, Hämmern, Schläge, Bohren, Pickeln, Schaufeln, Spitzen. Es sei selbstverständlich, dass die Gesamtsituation keine Arbeitstätigkeit zulasse. Dies habe aber mit den Unfallfolgen nur im Rahmen des genannten Zumutbarkeitsprofils einen Zusammenhang. Sämtliche anderen Diagnosen und Einschränkungen seien krankheitsbedingt. Die unfallbedingte Integritätseinbusse bezifferte Kreisarzt Dr. A.___ auf 25 % (Urk. 8/124).


         Assistenzärztin med. pract. R.___ von der E.___, wo der Beschwerdeführer vom 13. bis 29. Januar 2010 erneut hospitalisiert war, diagnostizierte in ihrem Bericht vom 27. Januar 2010 (Beilage zu Urk. 8/163) eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4), eine rezidivierende depressive Störung (gegenwärtig mittelgradige Episode) mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11), eine Störung durch Opioide/Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F11.2), einen Verdacht auf eine kombinierte Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.9), einen Status nach Suizidversuchen 2004, 2005 und 2008 sowie einen Status nach diversen Knieoperationen links (vgl. dazu auch den Bericht vom 2. Februar 2010 [Urk. 3]).


3.3


3.3.1   Soweit der Beschwerdeführer die Auffassung vertreten liess, dass im vorliegenden Verfahren nicht mehr auf die Frage zurückgekommen werden dürfe, ob tatsächlich ein Medikamentenabhängigkeitssyndrom bestehe, weil darüber bereits im Rückweisungsentscheid des hiesigen Gerichts vom 29. Februar 2008 (Urk. 8/85) endgültig befunden worden sei (Urk. 1 S. 4 ff.), ist ihm zwar zuzustimmen, dass nach dem damaligen Aktenstand vom Bestehen eines solchen Syndroms auszugehen war, das hiesige Gericht in Bezug auf das Vorliegen eines Abhängigkeitssyndroms aber keine abschliessende, verbindliche, den Beurteilungsspielraum der Beschwerdegegnerin einschränkende Feststellung treffen wollte. Streitentscheidend war im genannten Urteil vielmehr, dass die medizinische Aktenlage keinen Entscheid in der Sache zuliess.


         Hinzu kommt, dass nach § 26 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) - nach Rückweisungen - im Verwaltungsverfahren neue tatsächliche Behauptungen und die Bezeichnung neuer Beweismittel zulässig sind. Bindend ist lediglich die rechtliche Beurteilung (§ 26 Abs. 2 Satz 2 GSVGer; Robert Hurst, in:  Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, 2. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2009, N 7 zu § 26 GSVGer; vgl. dazu auch § 104a Abs. 1 des Gerichtsverfassungsgesetzes [GVG]; Robert Hauser/Erhard Schweri, Kommentar zum zürcherischen Gerichtsverfassungsgesetz, Zürich 2002, N 30 ff. zu § 104a GVG; Frank/Sträuli/Messmer, Kommentar zur zürcherischen Zivilprozessordnung, 3. Auflage, Zürich 1997, N 7 zu § 270 ZPO, jeweils mit weiteren Hinweisen; vgl. auch BGE 117 V 237, in den Regesten: Die rechtliche Begründung, mit der das Eidg. Versicherungsgericht eine Sache zurückweist, ist für die Vorinstanz verbindlich.) 


3.3.2   Aus den wiedergegebenen medizinischen Berichten und Gutachten ergibt sich zweifelsfrei, dass beim Beschwerdeführer nach wie vor erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen vorliegen und dass er deshalb nicht fähig ist, einer Erwerbsarbeit nachzugehen. Das wurde zuletzt auch von Kreisarzt Dr. A.___ in seinem Bericht vom 3. März 2009 (Urk. 8/123) bestätigt, der ausführte, es sei selbstverständlich, dass die Gesamtsituation keine Arbeitstätigkeit zulasse. Fraglich ist aber, ob beziehungsweise inwieweit die bestehende 100%ige Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit unfallbedingt ist oder nicht.


         Wie bereits ausgeführt wurde (vgl. Erw. 3.3.1), ging das hiesige Gericht in seinem Rückweisungsentscheid vom 29. Februar 2008 (Urk. 8/85) gestützt auf die damalige Aktenlage davon aus, dass beim Beschwerdeführer eine Medikamentenabhängigkeit bestand. In der Folge holte die Beschwerdegegnerin insoweit weitere Berichte ein. Die Kreisärzte Dr. C.___ und Dr. A.___ widersprachen dabei dezidiert der insbesondere von den Dres. N.___, O.___, L.___ und M.___ in ihrem MEDAS-Gutachten vom 14. November 2006 (Urk. 8/83/2) vertretenen Auffassung, dass beim Beschwerdeführer eine Opiat- und Benzodiazepinabhängigkeit vorliege. Die Dres. C.___ und A.___ legten ihren Einschätzungen eine detaillierte Aufstellung der vom Beschwerdeführer eingenommenen Medikamente zugrunde (vgl. Urk. 8/104); die Berichte erscheinen sorgfältig und sind an sich nachvollziehbar (vgl. Urk. 8/96, Urk. 8/105-106 und Urk. 8/123-124). Allerdings ist zu berücksichtigen, dass sich nicht nur das genannte MEDAS-Gutachten für das Vorliegen einer Medikamentenabhängigkeit ausspricht, sondern auch Dr. D.___ (Urk. 8/115/2), Dr. P.___ und med. pract Q.___ (Urk. 8/122/2) sowie med. pract. R.___ (Urk. 8/163) entsprechende Diagnosen erhoben. Zwar setzten sich diese Fachpersonen nicht mit der Auffassung der beiden Kreisärzte auseinander; dies ändert aber nichts daran, dass unter den medizinischen Experten die Frage, ob der Beschwerdeführer medikamentenabhängig ist, höchst umstritten ist und aufgrund der herrschenden Aktenlage nicht mit rechtsgenügender Wahrscheinlichkeit beantwortet werden kann.


         Sollte beim Beschwerdeführer tatsächlich eine behandlungsbedingte Medikamentenabhängigkeit im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG vorhanden sein, stellte sich die Frage, ob insoweit eine Entziehungskur notwendig und deshalb im vorliegenden Fall der sogenannte medizinische Endzustand gar noch nicht erreicht wäre. Gegebenfalls hätte der Beschwerdeführer Anspruch auf Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen; erst bei Erreichen des sogenannten medizinischen Endzustands wären Rente und Integritätsentschädigung festzusetzen.


         Gewisse Zweifel erweckt hier im Übrigen das Vorgehen der Beschwerdegegnerin, die Frage einer Medikamentenabhängigkeit beziehungsweise des Vorliegens eines Behandlungsfehlers (oder einer [unerwünschten] Behandlungsfolge im Sinne von Art. 6 Abs. 3 UVG) allein durch anstaltsinterne Ärzte abklären zu lassen, zumal einer der beteiligten Kreisärzte, nämlich Dr. A.___, im vorliegenden Fall bereits tätig war und im Rückweisungsentscheid darauf hingewiesen wurde, dass ihm der Medikamentenkonsum des Beschwerdeführers bekannt gewesen sei (vgl. Urk. 8/85 Erw. 3.3.3).


         Weiter ist darauf hinzuweisen, dass die Eidgenössische Invalidenversicherung beziehungsweise die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, im Gegensatz zur Beschwerdegegnerin nach wie vor vom Vorliegen einer Medikamentenabhängigkeit ausgeht und dem Beschwerdeführer gerade deshalb (einstweilen) jegliche Leistungen verweigert (vgl. dazu Prozess Nr. IV.2008.01217). Aus den Akten ist ersichtlich, dass die IV-Stelle und die Beschwerdegegnerin gegenseitig nicht nur von den laufenden Verfahren Kenntnis hatten, sondern offensichtlich auch von den diametral unterschiedlichen Einschätzung betreffend den fraglichen Medikamentenabusus (vgl. dazu etwa Urk. 8/130). Es ist nicht leicht nachvollziehbar, weshalb diese Verfahren beziehungsweise die entsprechenden Abklärungen nicht koordiniert wurden. Jedenfalls ist es nicht haltbar, im einen Fall von einer Medikamentenabhängigkeit auszugehen und sie gleichzeitig im anderen Fall zu verneinen. 


         Schliesslich erweist sich der vorliegende Fall auch deshalb als nicht spruchreif, weil - worauf der Beschwerdeführer zu Recht hinweisen liess - unklar ist, welcher der erlittenen Unfälle im Sinne von Art. 15 Abs. 2 UVG relevant ist. Diese Frage ist zur Bestimmung des massgebenden versicherten Verdienstes wesentlich. Da der angefochtene Einspracheentscheid aber ohnehin aufzuheben ist, erübrigen sie weitere Ausführungen hiezu.


3.3.3   Nach dem Gesagten ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie die offenen relevanten Fragen (insbesondere im Zusammenhang mit einer möglichen Medikamentenabhängigkeit) in enger sachlicher Koordination mit der Invalidenversicherung (vgl. dazu den heutigen Rückweisungsentscheid im invalidenversicherungsrechtlichen Prozess Nr. IV.2008.01217) durch ein versicherungsunabhängiges, umfassendes polydisziplinäres Gutachten abklären lasse und hernach (wenn möglich ebenfalls in der Sache koordiniert mit der Invalidenversicherung) über ihre Leistungen ab 1. November 2005 (Invalidenrente und Integritätsentschädigung beziehungsweise Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen) neu verfüge.


 


4.       Nach § 34 Abs. 1 GSVGer hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Als Obsiegen gilt insoweit auch die Rückweisung an den Versicherungsträger zur weiteren Abklärung (BGE 110 V 57 Erw. 3a). Vorliegend erscheint eine Prozessentschädigung von Fr. 4700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 5. Februar 2010 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen über ihre Leistungen ab 1. November 2005 neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 4'700.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Markus Krapf


- Rechtsanwalt Reto Bachmann


- CSS Versicherung


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).