zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00365 · 2010-06-30 · de
Knieverletzung mit Meniskusläsion: Vorliegen einer Algodystrophie oder eines Narbenneuroms ungenügend abgeklärt


UV.2008.00365


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichter Spitz


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretär Klemmt


Urteil vom 30. Juni 2010


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG


E.___


Wengistrasse 7, Postfach 1372, 8026 Zürich


 


gegen


 


Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


Bleicherweg 19, 8002 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft


PRD Rechtsdienst


Hohlstrasse 552, Postfach, 8048 Zürich


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die 1948 geborene X.___ arbeitete im Hallenbad der Gemeinde Y.___ als Kassierin und war bei der Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft (nachfolgend: Allianz) unfallversichert, als sie am 30. November 2002 beim Anbringen der Weihnachtsdekoration von einem Stuhl stürzte und sich dabei eine Kontusion und Distorsion des linken Knies zuzog (Urk. 8/1, Urk. 8/4, Urk. 8/27, Urk. 8/72). Die Allianz anerkannte ihre Leistungspflicht für dieses Ereignis.


         Aufgrund anhaltender Schmerzen im linken Knie wurde am 29. Oktober 2003 eine Arthroskopie durchgeführt. Wegen der dabei vorgefundenen medialen Meniskusläsion erfolgte eine mediale Teilmeniskektomie (Urk. 8/9). Ab dem 29. Oktober 2003 wurde der Versicherten eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (Urk. 8/14). 


         Nach der Operation persistierten Schmerzen über der Innenseite des linken Kniegelenks (vgl. Urk. Urk. 8/58, Urk. 8/72). Die Allianz liess die Versicherte deshalb am 19. März 2004 sowie am 25. April 2005 von Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, und am 2. Februar 2006 von Dr. med. A.___, ebenfalls Facharzt für Orthopädische Chirurgie, begutachten (Urk. 8/25, Urk. 8/64, Urk. 8/82). Zudem zog sie das von der Invalidenversicherung - bei welcher sich die Versicherte ebenfalls zum Leistungsbezug angemeldet hatte - in Auftrag gegebene interdisziplinäre Gutachten des B.___ vom 12. November 2007 (Urk. 8/104) bei und stellte den Gutachtern Zusatzfragen (vgl. Urk. 8/100, Urk. 8/105, Urk. 8/111, Urk. 8/119, Urk. 8/122). Am 8. Januar 2008 wurde das von der Versicherten bei Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, in Auftrag gegebene Gutachten erstattet (Urk. 8/118/2). Gestützt auf das B.___-Gutachten sprach die Allianz der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 21. Februar 2008 eine Integritätsentschädigung aufgrund eines Integritätsschadens von 10 % zu (Urk. 8/114). Diese Verfügung ist unangefochten in Rechtskraft erwachsen. Mit Verfügung vom 20. Juni 2008 stellte sie die Taggeldleistungen und die Heilungskostenübernahme per 30. November 2007 ein und verneinte das Bestehen eines Anspruchs der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 8/128). Die dagegen erhobene Einsprache wies die Allianz mit Entscheid vom 1. Oktober 2008 ab (Urk. 2). 


2.         Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch E.___ von der DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG, mit Eingabe vom 27. Oktober 2008 Beschwerde und beantragte, es sei ihr eine Rente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 55,63 % zuzusprechen. In der Beschwerdeantwort vom 4. Dezember 2008 schloss die Allianz auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Im Rahmen des zweiten Schriftenwechsels hielten die Parteien an ihren Anträgen fest (Urk. 11, Urk. 15). Am 23. Februar 2009 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 16).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).


1.3     Nach Art. 18 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung des Invaliditätsgrades in Sonderfällen. Er kann dabei auch von Art. 16 ATSG abweichen. Gemäss Art. 18 Abs. 3 UVG kann der Bundesrat ergänzende Vorschriften über die Bestimmung des Invaliditätsgrades erlassen. Von dieser Befugnis hat er mit dem Erlass von Art. 28 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) Gebrauch gemacht, welche Bestimmung verschiedene Sonderfälle der Invaliditätsbemessung regelt. Gemäss Art. 28 Abs. 4 UVV sind für die Bestimmung des Invaliditätsgrades die Erwerbseinkommen massgebend, die eine versicherte Person im mittleren Alter bei einer entsprechenden Gesundheitsschädigung erzielen könnte, wenn sie nach dem Unfall die Erwerbstätigkeit altershalber nicht mehr aufnimmt (Variante I) oder wenn sich das vorgerückte Alter erheblich als Ursache der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit auswirkt (Variante II). 


         Mit der Bestimmung von Art. 28 Abs. 4 UVV wird bei der Invaliditätsbemessung zum einen dem Umstand Rechnung getragen, dass nebst der - grundsätzlich allein versicherten - unfallbedingten Invalidität auch das vorgerückte Alter eine Ursache der Erwerbslosigkeit oder -unfähigkeit bildet. Zum andern wird berücksichtigt, dass die Invalidenrenten der Unfallversicherung bis zum Tod der Beschwerdeführerin zur Ausrichtung gelangen (Art. 19 Abs. 2 UVG), wobei sie - in Abweichung von Art. 17 Abs. 1 ATSG - nach dem Monat, in dem Männer das 65. und Frauen das 62. Altersjahr vollendet haben, nicht mehr revidiert werden können (Art. 22 UVG). Mit Art. 28 Abs. 4 UVV soll demnach verhindert werden, dass bei älteren Beschwerdeführerin zu hohe Invaliditätsgrade resultieren und Dauerrenten zugesprochen werden, wo sie mit Blick auf die unfallbedingte Invalidität eher die Funktion von Altersrenten aufweisen. Die Anwendung von Art. 28 Abs. 4 UVV setzt mithin voraus, dass das Alter im gesamten Ursachenspektrum der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit eine im Vergleich zur unfallbedingten Körperschädigung wesentliche Bedeutung zukommt (RKUV 1990 Nr. U 115 S. 390 Erw. 4b).


1.4     Der Rentenanspruch entsteht nach Art. 19 Abs. 1 UVG, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind, wobei mit dem Rentenbeginn die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahinfallen.


1.5     Die Invalidenrenten werden angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise die Folge eines Unfalles ist. Gesundheitsschädigungen, die vor dem Unfall zu keiner Verminderung der Erwerbsfähigkeit geführt haben, werden dabei nicht berücksichtigt (Art. 36 Abs. 2 UVG).


1.6         Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


 


 


2.       


2.1     Durch die Akten ist unbestrittenermassen ausgewiesen, dass die Beeinträchtigungen im linken Knie zumindest teilweise unfallkausal beziehungsweise auf die Operation vom 29. Oktober 2003 zurückzuführen sind, weshalb die Unfallversicherung leistungspflichtig ist (Art. 6 Abs. 3 UVG; vgl. Urk. 8/34, Urk. 8/48, Urk. 8/51, Urk. 8/64, Urk. 8/82, Urk. 8/104 und Urk. 2). Strittig ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Rente hat. 


2.2     Die Allianz begründete die Verneinung des Anspruchs auf eine Invalidenrente im angefochtenen Einspracheentscheid damit, das B.___-Gutachten vom 14. November 2007 sei einleuchtend, ausreichend begründet, widerspruchsfrei und mithin voll beweiskräftig, weshalb darauf abgestellt werden könne. Bei den mit diagnostischen Mitteln objektivierbaren Läsionen im linken Knie handle es sich lediglich um einen geringgradigen Gesundheitsschaden. Sämtliche Gutachter und sogar der behandelnde Orthopäde hätten zudem eine Diskrepanz zwischen den geklagten Beschwerden und den klinischen Befunden festgestellt. Die B.___-Gutachter hätten sodann festgehalten, dass eine Vergleichsperson mittleren Alters nach einer solchen Verletzung, wie sie die Beschwerdeführerin erlitten habe, nicht über eine längere Zeit in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen wäre, sondern bei komplikationslosem Verlauf spätestens sechs Wochen nach der Operation wieder uneingeschränkt arbeitsfähig gewesen wäre. Deshalb bilde das vorgerückte Alter der Beschwerdeführerin eine erhebliche Teilursache der Beschwerden, und es komme Art. 28 Abs. 4 UVV zur Anwendung. Da eine versicherte Person im mittleren Alter mit einer entsprechenden Gesundheitsschädigung nach Einschätzung der B.___-Gutachter im massgeblichen Zeitraum nicht mehr arbeitsunfähig wäre, bestehe kein Anspruch auf eine Invalidenrente (Urk. 2; vgl. auch Urk. 7 S. 10 ff. sowie Urk. 15). 


2.3     Die Beschwerdeführerin stellt sich dagegen auf den Standpunkt, Anspruch auf eine Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 55,63 % zu haben. Das B.___-Gutachten vom 14. November 2008 sei widersprüchlich und nicht nachvollziehbar in seinen Schlüssen, weshalb darauf nicht abgestellt werden könne. Aufgrund ihrer Kniebeschwerden sei sie auch in einer rein sitzenden Tätigkeit nicht voll einsatzfähig, da ihr Knie nach kurzer Zeit in Flexion anschwelle und schmerze. Wegen dieser Behinderung sei sie nicht mehr in der Lage, irgendeiner Erwerbstätigkeit nachzugehen. Stelle das Gericht trotz dieser Einwände auf das B.___-Gutachten ab, so sei bei der Berechnung des Valideneinkommens auf das Einkommen in der Unfallmeldung vom 29. Juli 2003 abzustellen, welches, angepasst an die Nominallohnentwicklung bis zum Jahr 2006 und hochgerechnet auf ein 100%iges Beschäftigungspensum, einem Betrag von Fr. 84'990.-- entspreche. Zur Ermittlung des Invalideneinkommens sei auf die im privaten Sektor geltenden monatlichen Bruttolöhne sämtlicher Branchen gemäss der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Schweizerischen Lohnstrukturerhebung mit dem Anforderungsniveau 4, einfache und repetitive Tätigkeiten, abzustellen. Unter Berücksichtigung der betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden ergebe sich ein durchschnittliches hypothetisches Einkommen von Fr. 50'277.70, wobei nach einem leidensbedingten Abzug von 25 % ein Invalideneinkommen von Fr. 37'708.-- verbleibe. Dies führe zum Invaliditätsgrad von 55,63 %. Entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin komme sodann die Bestimmung von Art. 28 Abs. 4 UVV nicht zur Anwendung (Urk. 1, Urk. 11).


         


3.


3.1     Am 30. November 2002 stürzte die Beschwerdeführerin beim Schmücken eines Weihnachtsbaumes vom Stuhl, auf dem sie stand, und prallte dabei zuerst mit dem linken Knie auf eine Steinplatte, stürzte danach zu Boden und verdrehte sich das linke Kniegelenk. Aufgrund der darauf folgenden anhaltenden Schmerzen mit positiven Meniskusreizzeichen wurde das linke Kniegelenk am 29. Oktober 2003 durch Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, arthroskopisch operiert (Urk. 8/3-4). Wegen der dabei vorgefundenen medialen Meniskusläsion erfolgte eine mediale Teilmeniskektomie (Urk. 8/9). Ab dem 29. Oktober 2003 wurde der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigt (Urk. 8/14). MRI-Bilder des linken Kniegelenks vom 12. Januar sowie vom 25. April 2004 ergaben eine ausgeprägte Signalalteration im Bereich des medialen Tibiaplateaus (Urk. 8/13, 8/30). Dieser Befund war gemäss Verlaufs-MRI vom 23. Februar 2005 praktisch vollständig abgeklungen (Urk. 8/56). Im Verlaufsbericht vom 1. März 2005 führte Dr. D.___ aus, die Versicherte klage unverändert über Knieschmerzen sowohl in Ruhe als auch unter Belastung, lokal bestehe ein gewisses Überempfindlichkeitsgefühl. Objektiv gesehen seien die Befunde minim. Das Kniegelenk sei reizfrei, nicht geschwollen oder überwärmt sowie stabil im Bandhalt und ergussfrei. Die aktuellsten MRI-Bilder zeigten im Wesentlichen einen Zustand nach medialer Teilmeniskektomie mit einer gewissen Verschmälerung des Knorpelbelages am Tibiaplateau, im Übrigen aber keine massiveren Befunde, welche den sehr langen Verlauf, die Schmerzen und die geringe Belastbarkeit des Kniegelenks erklären würden. Momentan könne er keine sinnvolle Therapiealternative anbieten. Eigentlich wäre zu erwarten, dass die Beschwerdeführerin in einer wechselbelastend stehenden und sitzenden Tätigkeit oder auch in einer weitgehend stehenden Tätigkeit wieder arbeitsfähig sei. Sämtliche Arbeitsversuche seien jedoch gescheitert, wobei die Arbeitgeberin auch versucht habe, der Beschwerdeführerin eine sitzende Tätigkeit anzubieten (Urk. 8/58; vgl. auch Urk. 8/72).


3.2     Dr. Z.___ begutachtete die Beschwerdeführerin am 19. März 2004 (vgl. Urk. 8/25) sowie am 25. April 2005 orthopädisch-chirurgisch. Seinem zweiten Gutachten vom 29. April 2005 ist zu entnehmen, dass die Beschwerdeführerin ab Februar 2004 deutlich weniger Medikamente nahm, weshalb die Kniebeschwerden seither eher zunahmen. Gemäss Dr. Z.___ waren die früher geäusserten, in die vordere Tibiakante ausstrahlenden Beschwerden zwischenzeitlich verschwunden. Hingegen hätten die medial geäusserten Schmerzen eher zugenommen. Die geäusserten Beschwerden seien grösstenteils objektivierbar. Die linke Kniegelenkkapsel sei etwas verdickt. Es bestehe ein entsprechender Bewegungsschmerz mit leichtem Reiben im medialen Kompartiment. Bei der linken Oberschenkelmuskulatur bestehe eine Schonungsatrophie. Die MRI- und Röntgenbilder des linken Knies zeigten eine mediale Gelenkspaltverschmälerung bei medialem Knorpelschaden. In diagnostischer Hinsicht sei von einem Status nach Arthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie mit langwierigem Verlauf bei wahrscheinlicher Algodystrophie respektive Stressfraktur im medialen Tibiaplateau mit jetzt medialer Gelenkspaltverschmälerung bei medialem Knorpelschaden auszugehen. Aufgrund der Kniebeschwerden bleibe die Beschwerdeführerin momentan arbeitsunfähig. Es sei bei durchgemachter Algodystrophie und bei Stressfrakturen häufig so, dass die lokale Empfindlichkeit und Schmerzhaftigkeit auch bei röntgenologisch und klinisch nicht allzu extremem Befund gross sei, mit entsprechend eingeschränkter Belastbarkeit. Seines Erachtens sei der medizinische Endzustand noch nicht erreicht, es könne mit der Zeit noch mit einer Besserung gerechnet werden, bei offener Prognose (Urk. 8/64).


3.3     Dem orthopädisch-chirurgischen Gutachten des Dr. A.___ vom 2. Februar 2006 lässt sich entnehmen, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der gutachterlichen Untersuchung weiterhin über Dauerschmerzen klagte, sogar das Scheuern der Hosen auf der Haut bereite ihr Schmerzen. Laut Dr. A.___ waren die geklagten Schmerzen klinisch und radiologisch zumindest teilweise objektivierbar. Er erhob eine sehr diskrete Temperaturdifferenz mit diskreter Überwärmung über dem medialen Gelenksanteil des linken Kniegelenkes mit auffälliger Druckdolenz. Zudem liessen sich die Gelenkspaltverschmälerung und die Knorpelausdünnung sowie der Zustand nach Teilmeniskektomie medial in den entsprechenden Röntgen- und MRI-Bildern objektivieren. Der organische Gesundheitsschaden bestehe in einer beginnenden medialen Varusgonarthrose mit Gelenkspaltverschmälerung als Zeichen der Knorpeldegeneration sowie einer deutlichen Verkürzung des medialen Meniskus im Bereich der Resektionsstelle mit daraus folgender verstärkter Varusstellung. Aufgrund dieser Fehlstellung komme es zu einer Überlastungssituation im Bereich des medialen Gelenkanteiles. Der partiell fehlende Meniskus verursache einen deutlich erhöhten Stress auf den bereits lädierten Knorpel. Die Beschwerden liessen sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit diesen Befunden zuordnen. Zu bemerken sei, dass eine gewisse Diskrepanz zwischen der Intensität der beschriebenen Schmerzen und den klinisch und radiologisch fassbaren Befunden bestehe. Die anhaltende massive Schmerzhaftigkeit sei differentialdiagnostisch möglicherweise auf eine Algodystrophie, welche im Zusammenhang mit der Unfallverletzung entstanden sein könne, zurückzuführen. Da die Beschwerdeführerin unter einem invalidisierenden Dauerschmerz leide, sei sie für sämtliche Tätigkeiten zu 100 % arbeitsunfähig. Hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit sei seiner Ansicht nach der Endzustand erreicht, die Prognose für eine zukünftige Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess sei ungünstig (Urk. 8/82).


3.4     Am 3. September 2007 wurde die Beschwerdeführerin im B.___ fachärztlich multidisziplinär begutachtet. Der orthopädische Gutachter kam aufgrund seiner Untersuchungen zum Schluss, dass sich die von der Beschwerdeführerin unverändert geklagten Schmerzen durch die objektivierbaren Befunde nur teilweise erklären liessen. Eine gewisse Einschränkung der Belastbarkeit im medialen Kompartiment des linken Knies könne durch degenerative und posttraumatische Veränderungen erklärt werden. Es sei allerdings schwer nachvollziehbar, weshalb sich die Beschwerdeführerin derart ausgeprägt schone. Mit Blick auf den doch geringen Analgetikakonsum - die Beschwerdeführerin habe darüber berichtet, nur alle 7-10 Tage ein nichtsteroidales Analgetikum zu sich zu nehmen - scheine die Beschwerdeführerin keine wesentlichen Beschwerden mehr zu erleben. Es sei deshalb davon auszugehen, dass nichtorganische Faktoren eine wesentliche Rolle spielen würden, indem die Beschwerdeführerin aus Angst vor Schmerzen viele Bewegungen und Belastungen vermeide, welche mit hoher Wahrscheinlichkeit nach einer gewissen Angewöhnungszeit wieder mit nur geringen Schmerzen durchführbar wären. Dies erkläre auch ihren stark eingeschränkten Aktionsradius, welcher durch aktivierende Therapiemassnahmen verbunden mit einem wohl vorübergehend erforderlich werdenden vermehrten Analgetikaeinsatz angegangen werden könne. Der psychiatrische Gutachter konnte keine psychopathologischen Befunde erheben, diagnostizierte aber eine Schmerzverarbeitungsstörung, da die von der Beschwerdeführerin geklagten Knieschmerzen durch objektivierbare Fakten auf orthopädischer Ebene nur unzureichend erklärbar gewesen seien. Auf eine ausführliche internistische Untersuchung wurde nach Rücksprache mit dem zuständigen internistischen Gutachter verzichtet, da sich aus dieser Fachwarte keine Anhaltspunkte für eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ergaben. Im Gutachten vom 12. November 2007 einigten sich die Gutachter auf eine zumutbare Arbeitsfähigkeit von 50 % in der angestammten Tätigkeit im Sinne eines Pensums von zwei Mal zweieinhalb Stunden täglich mit einer genügend grossen Pause zwischendurch. Für körperlich leichte Tätigkeiten, welche hauptsächlich im Sitzen durchgeführt werden könnten mit nur kurzzeitigen stehenden oder gehenden Anteilen bestehe eine zeitlich und leistungsmässig uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit. Die Arbeitsfähigkeitseinschätzung gelte ab Februar 2005. Die subjektive Einschätzung der Beschwerdeführerin, aus rein somatischen Gründen vollständig arbeitsunfähig zu sein, sei auf die bei Schmerzverarbeitungsstörungen zu beobachtende deutliche Selbstlimitierung zurückzuführen. Die dadurch resultierende eingeschränkte berufliche Belastbarkeit sei deutlich geringer als diejenige, welche mit einer zumutbaren Willensanstrengung erreicht werden könnte. Die Tatsache, dass die Beschwerdeführerin nur höchst unregelmässig ein moderat wirksames Analgetikum einnehme, spreche aufgrund allgemeiner Erfahrung gegen einen übermässig hohen subjektiven Leidensdruck (Urk. 8/104).


3.5     Im Auftrag der Beschwerdeführerin erstellte Dr. C.___ am 8. Januar 2008 ein orthopädisch-chirurgisches Kurzgutachten. Im Rahmen seiner Untersuchung vom 27. Dezember 2007 erhob er einen Streckausfall des linken Kniegelenks von 10 Grad, einen um 1 cm grösseren Umfang über der Kniescheibe sowie eine extrem schmerzempfindliche Stelle im medialen Hautareal. Dr. C.___ diagnostizierte eine langsam progrediente Gonarthrose im linken Kniegelenk medial bei Status nach dem Distorsions- und Kontusionstrauma vom 30. November 2002 sowie einen Narbenschmerz unklarer Ätiologie bei Status nach Arthroskopie wegen der Meniskusläsion. Differentialdiagnostisch liege ein Narbenneurom oder ein Arthroseschmerz vor. In einer vorwiegend stehenden Tätigkeit sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig, ebenso in einer wechselbelastenden Tätigkeit. Bei einer vorwiegend sitzenden Tätigkeit gehe er auf Grund seiner klinischen Untersuchung und seiner Erfahrung davon aus, dass trotz der Beschwerden im linken Kniegelenk ein kurzer, nicht sehr intensiver Arbeitseinsatz möglich sein sollte. Eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit erscheine in einer solchen Tätigkeit nicht unbedingt gerechtfertigt. Es liege am behandelnden Orthopäden, zu entscheiden, ob im Sinne eines kleinen Eingriffs eine Weichteilrevision durchgeführt werden solle, da möglicherweise ein Narbenneurom bestehe, welches die Beschwerdeführerin derart belaste. Die klinischen und radiologischen Befunde der medialen Gonarthrose seien nämlich längstens nicht derart ausgeprägt, dass sie die lange Leidensgeschichte der Beschwerdeführerin erklären könnten. Es bestehe eine gewisse Diskrepanz zwischen den klinischen Befunden und den anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 8/118/2). 


 


4.       


4.1     Der Operateur Dr. med. D.___ und sämtliche Gutachter stimmen darin überein, dass bei der Beschwerdeführerin eine gewisse Diskrepanz zwischen den von ihr geäusserten Beschwerden und den objektivierbaren Befunden besteht. Aus diesem Grund empfahl Dr. D.___ in seinem Bericht vom 1. März 2005 eine Begutachtung der Beschwerdeführerin zur Bestimmung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit (Urk. 8/58). 


         In den medizinischen Berichten findet sich kein Hinweis auf eine Aggravations-/Simulations- beziehungsweise Symptomausweitungstendenz der Beschwerdeführerin, vielmehr scheinen die Ärzte die subjektiven Beschwerdeangaben für glaubwürdig zu halten (vgl. insbesondere Urk. 8/28-29, Urk. 8/64 S. 3).


         Aus dem Gutachten von Dr. Z.___, welcher sich für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit hinsichtlich jeglicher Arbeitstätigkeit der Beschwerdeführerin aussprach, ergibt sich, dass er zur Bestimmung der Arbeitsfähigkeit hauptsächlich auf die subjektiven Angaben der Beschwerdeführerin abstellte und die Diskrepanz zu den objektiven Befunden damit erklärte, dass die Beschwerdeführerin möglicherweise auch eine Algodystrophie mit sudeckoiden Veränderungen im Knie durchgemacht habe. In solchen Fällen sei es häufig so, dass auch bei nicht besonders schweren klinischen und bildgebend nachweisbaren Befunden eine grosse lokale Empfindlichkeit und Schmerzhaftigkeit verbleibe (Urk. 8/64 S. 3). Der Zweitgutachter Dr. A.___ seinerseits hielt fest, die subjektiven Beschwerden hätten zumindest palpatorisch objektiviert werden können, wobei eine sehr diskrete Temperaturdifferenz mit Überwärmung über dem medialen Gelenksanteil des linken Kniegelenks bestanden habe. Er habe in seinem Patientengut zwei praktisch gleich geartete Fälle, bei welchen eine Kniegelenksarthroskopie mit medialer Teilmeniskektomie zu anhaltenden Beschwerden geführt habe. Die bis heute anhaltende massive Schmerzhaftigkeit führe zur vollständigen Arbeitsunfähigkeit in jeglicher Tätigkeit und sei differentialdiagnostisch möglicherweise auf eine Algodystrophie zurückzuführen (Urk. 8/82 S. 8 ff.). 


         Auch die B.___-Gutachter beobachteten bei der Beschwerdeführerin eine ausgeprägte Berührungsempfindlichkeit über dem medialen Kniegelenkspalt. Sie stellten sich auf den Standpunkt, dass bei ihr eine Schmerzverarbeitungsstörung bestehe. Ihre subjektive Einschätzung, aus rein somatischen Gründen vollständig arbeitsunfähig zu sein, sei auf die bei Schmerzverarbeitungsstörungen zu beobachtende deutliche Selbstlimitierung zurückzuführen. Mit einer zumutbaren Willensanstrengung könne die Beschwerdeführerin eine vollständige Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit erreichen (Urk. 8/104 S. 16 ff.).


         Der von der Beschwerdeführerin mandatierte Parteigutachter Dr. C.___ stellte aufgrund der Untersuchungsbefunde (Streckausfall des linken Kniegelenks von 10 Grad, ein um 1 cm grösserer Umfang des linken Knies gegenüber rechts über der Kniescheibe sowie eine extrem schmerzempfindliche Stelle im medialen Hautareal) die Verdachtsdiagnose eines Narbenneuroms und schlug eine operative Weichteilrevision im betreffenden Hautbereich als weitere Behandlungsmassnahme vor (Urk. 8/118/2 S. 6 ff.). 


4.2     Da nebst den orthopädischen Gutachtern Dres. Z.___ und A.___ auch der Operateur Dr. D.___ bereits in seinem Bericht vom 23. März 2004 zur Einschätzung gelangt war, dass eine Algodystrophie vorliege (Urk. 8/25 S. 2), ist nicht nachvollziehbar, weshalb diese möglicherweise weiterhin bestehende (organisch-somatische) Diagnose von den B.___-Gutachtern weder bei der Beurteilung der zumutbaren Arbeitsfähigkeit noch bei der Stellungnahme zu den früheren Arztberichten diskutiert wurde (vgl. Urk. 8/104 S. 16 ff.). Weil die B.___-Gutachter diese Erklärungsansätze für die Beeinträchtigungen der Beschwerdeführerin nicht weiter erörtert haben, sondern einfach psychische Faktoren zur Erklärung der Divergenz zwischen den Schmerzangaben und den von ihnen erhobenen objektiven Befunden heranzogen (vgl. Urk. 8/104 S. 16 ff.), erfüllt das Gutachten die Anforderungen an eine beweiskräftige medizinische Entscheidungsgrundlage nicht. Deshalb kann darauf nicht abgestellt werden. Andererseits kann auf die von den Gutachtern Z.___ und A.___ attestierte 100%ige Arbeitsunfähigkeit nicht abgestellt werden, da sie die von ihnen festgehaltene Diskrepanz zwischen subjektiven Schmerzangaben und objektiven Befunden lediglich mittels Verdachtsdiagnosen zu erklären versuchten. Zudem fällt auf, dass sogar der Parteigutachter Dr. C.___ eine (geringgradige) Restarbeitsfähigkeit für gegeben erachtete. Da sich Dr. C.___ aber nicht auf eine umfangmässig präzise Restarbeitsfähigkeit festgelegt hat, kann zur Bestimmung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit auch nicht auf seinen Bericht abgestellt werden (Urk. 8/118/2). 


4.3     Nach heutiger medizinischer Aktenlage ist nicht auszuschliessen, dass eine Algodystrophie und/oder ein Narbenneurom im Bereich des linken Kniegelenks für die starken Schmerzen und die beeinträchtigte Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin zumindest mitverantwortlich sind, wobei in diese Richtung noch keine vertieften medizinischen Abklärungen erfolgt sind. Insofern besteht weiterer Abklärungsbedarf, und die Allianz, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird dies durch Fachärzte mit geeigneter Spezialisierung (allenfalls auch Neurologie), weiter abzuklären lassen haben. Hernach wird sie erneut über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin zu verfügen haben. 


         Unter diesen Umständen braucht auch nicht überprüft zu werden, ob die Allianz gestützt auf den Nachtrag zum Gutachten des B.___ vom 27. April 2008 (Urk. 8/122) zu Recht Art. 28 Abs. 4 UVV angewandt (vgl. vorstehend Erw. 1.3) und deshalb mit dem angefochtenen Einspracheentscheid einen Rentenanspruch der Beschwerdeführerin verneint hat mit der Begründung, dass bei einer Vergleichsperson mittleren Alters nach einem gleichartigen Unfall mit medialer Meniskusläsion keine längerdauernde Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer vergleichbaren Tätigkeit resultiert hätte (Urk. 2 S. 14 f.). Es ist aber dennoch darauf hinzuweisen, dass eine Tätigkeit wie diejenige der Beschwerdeführerin als Kassierin in einem Hallenbad nach allgemeiner Erfahrung in der Regel problemlos bis zur Pensionierung möglich sein sollte, da es sich hierbei um eine körperlich eher leichte Tätigkeit handelt, und regelmässig die Möglichkeit bestehen dürfte, zwischendurch die Beine und Kniegelenke durch Sitzen zu entlasten. Auch Dr. A.___ wies in seinem Gutachten vom 2. Juni 2006 darauf hin, dass die Beschwerdeführerin ohne das Unfallereignis heute wahrscheinlich keine Beschwerden im linken Knie hätte (Urk. 8/82 S. 11). Insofern ist eher nicht davon auszugehen, dass dem Alter der Beschwerdeführerin im gesamten Ursachenspektrum der Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit eine im Vergleich zur unfallbedingten Körperschädigung wesentliche Bedeutung zukommt (vgl. Erw. 1.3), was für die Anwendbarkeit von Art. 28 Abs. 4 UVV Voraussetzung wäre. 


 


5.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


         Die Parteientschädigung ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses, dem Mass des Obsiegens, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festzusetzen. In Anwendung dieser Grundsätze rechtfertigt sich die Zusprechung einer Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen). 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 1. Oktober 2008 aufgehoben und die Sache an die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG, unter Beilage einer Kopie von Urk. 17-19 zur Kenntnisnahme


- Allianz Suisse Versicherungs-Gesellschaft, unter Beilage einer Kopie von Urk. 17-19 zur Kenntnisnahme


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).