zh_sozialversicherungsgericht · KV.2019.00030 · 2016-02-05 · de
Keine Kostenübernahme für operative Sanierung einer Rektusdiastase; konservative, kostengünstigere und weniger risikoreiche Massnahmen noch nicht ausgeschöpft


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2019.00030
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Fehr, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Bachofner
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Bonetti
Urteil
 vom 
2
9. 
Oktober 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Atupri
 Gesundheitsversicherung
Zieglerstrasse
 29, 3000 Bern 65
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1974, ist bei der 
Atupri
 Gesundheits
versicherung obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversiche
rung (KVG) krankenversichert (
Urk. 
6/27). Am 2
3. 
Mai 2014 ersuchte 
Dr. 
med. 
Y.___
, Facharzt für Plastische, 
Rekonstruktive
 und Ästhetische Chirurgie und Oberarzt am 
Z.___
, die 
Atupri
 Gesundheitsversiche
rung um Kostengutsprache für eine Sanierung der 
Rektusdiastase
 der Versicher
ten im Sinne einer Bauchdeckenstraffung und 
Abdominoplastik
 (
Urk. 
6
/1). Dem
 Ablehnungsschreiben 
der 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
vom 1
1. 
Juni 2014 (
Urk. 
8/2) folgte am 2
6. 
Juni 2015 ein zweites Gesuch von 
Dr. 
med. 
A.___
, Fach
ärztin für Innere Medizin
 (
Urk. 
6/3)
. Mit Verfügung vom 1
8. 
September 2015 lehnte es die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung 
erneut
 ab, die Kosten der genannten Operation zu übernehmen (
Urk. 
6
/6). Daran hielt sie a
uch im Einspracheentscheid vom 
5. 
Februar 2016 
fest
 (
Urk. 
6/8
)
. Dagegen erhob 
die Versicherte 
B
eschwerde beim Sozialvers
icherungsgericht
 (
Urk. 
6/9)
 und 
reichte 
einen Bericht von 
B.___
, einem weiteren am 
Z.___
 tätigen Oberarzt und Facharzt für Plastische, 
Rekonstrukt
ive
 und Ästhetische Chirurgie ein
 (
Urk. 
6/12.1)
. 
Das Gericht
 wies die Sache m
it Urteil 
KV.2016.00012 vom 3
0. 
November 2017 für eine Begutachtung und allfällige weitere Abklärungen 
an die Versicherung
 
zurück
 (
Urk. 
6/14)
.
1.2
    
In der Folge beauftragte 
die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
 
Dr. 
med. 
C.___
, Chefarzt der Klinik für Chirurgie im Spital 
D.___
, 
mit einer Begutachtung
 
der Versicherten 
(
Urk. 
6/21).
 
Sein
 
Bericht
 
datiert vom 
3. 
Juli 2018 (
Urk. 
6/23). Gestützt darauf 
lehnte
 die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung mit Verfügung vom 1
0. 
Oktober 2018 abermals 
eine Übernahme der Kosten für eine 
operative Sanierung der 
Rektusdiastase
 
ab 
(
Urk. 
6/24). 
Die 
von der Versicherten am 4. November 2018 dagegen erhobene E
insprache 
(
Urk. 
6/25) wies sie am 22. 
Februar 2019 ab (
Urk. 
2).
2.
    
Gegen 
den
 Einspracheentscheid erhob die Versicherte am 1
6. 
März 2019 Beschwerde und beantragte sinngemäss diesen aufzuheben sowie die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung zu verpflichten, die Kosten der operativen Sanierung der 
Rektusdiastase
 zu übernehmen (
Urk. 
1). Die 
Atupri
 Gesundheitsversicherung schloss in der Beschwerdeantwort vom 
8. 
Mai 201
9
 auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5). Die Beschwerdeantwort wurde der 
Beschwerdeführerin
 mit Verfügung vom 
9. 
Mai 2019 zur Kenntnis gebracht (
Urk. 
7).
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Unter
 
welchen 
rechtlichen Voraussetzungen die Kosten für eine operative Sanierung der 
Rektusdiastase
 von der Beschwerdegegnerin 
zu übernehmen sind
, 
wurde im Rückweisungsentscheid 
des hiesigen Gerichts 
KV.2016.00012 vom 3
0. 
Novem
ber 2017
 Erw
ägung 1 
bereits 
dargelegt (
Urk. 
6/14). Darauf kann ver
wiesen werden.
 E
s gilt zu
 klären, 
ob körperliche oder psychische Beschwerden m
it Krankheitswert bestehen, die mit der Operation
, deren Kosten strittig sind,
 behoben werden können. Entscheidend ist dabei, 
ob 
die Beschwerden erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive, genügend zurückdrängen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_890/2015 vom 1
4. 
April 2016 E. 3.3)
.
 
Leistungen sind zudem nur zu gewähren, wenn sie nach 
Art. 
32 
Abs. 
1 
Satz 1 
KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich 
sind.
1.2
    
E
ine medizinische Leistung 
ist 
dann wirksam,
 wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen 
hin
zuwirken bzw. den Verlauf einer Krankheit günstig zu beeinflussen (BGE 143 V 95 E. 3.1
; 137 V 295 E. 6.1
; 133 V 115 E. 3.1
).
    
Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit der Behandlung voraus (BGE 137 V 295 E. 6.2). Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig, welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken den besten diagnos
tischen oder therapeutischen Nutzen aufweist (BGE 139 V 135 E. 4.4.2
; 137 V 295 E. 6.2; 130 V 299 E. 6.1
; 127 V 138 E. 5
).
    
Die Wirtschaftlichkeit setzt die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behand
lung voraus. Der Leistungserbringer hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (vgl. auch 
Art. 
56 
Abs. 
1 KVG). Die Wirt
schaftlichkeit beurteilt sich objektiv und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. 
Diesfalls
 ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolg
ten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 139 V 135 E. 4.4.3
; 136 V 395 E. 7.4
). Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder therapeu
tischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen) die Übernahme 
einer teureren Massnahme rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1; 137 V 295 
E. 6.3.2
; zum Ganzen
:
 
BGE 145 V 116
 E. 3.2.1-3
).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin erwog im angefochtenen Entscheid, gemäss Gutachten seien die konservativen Massnahmen 
noch
 
nicht ausgeschöpft worden. 
Sollten diese die Schmerzsituation nicht bessern, könne ein neues Gesuch eingereicht werden (
Urk. 
2 
Ziff. 
8). In Anbetracht dessen und da es sich beim Gutachter um einen erfahrenen Arzt handle, habe 
dieser
 auf apparative Untersuchungen ver
zichten können (
Urk. 
2 
Ziff. 
9).
 In der Beschwerdeantwort 
ergänzte sie
, da die konservativen Massnahmen nicht ausgeschöpft 
seien
, fehle es an 
der 
medizi
nischen Indikation für die Operation
. Eine solche entspreche folglich 
nicht den Kriterien der Zweckmässigkeit un
d Wirtschaftlichkeit 
(
Urk. 
5
 
Ziff. 
12 f.
)
.
2.2
    
Die
 Beschwerdeführerin
 
hielt indes 
dafür, dass angesichts des langjährigen Streites mit zahlreichen Berichten ebenso fähiger Ärzte 
wie der Gutachter 
eine knapp 15-minütige 
palpatorisch
e
 Untersuchung und eine pauschale Aussage zur Behandlung unzureichend seien. Zwar reduziere sich die Diastase beim Anspan
nen d
er Bauchdecke auf 1,5 bis 2 cm, doch sei dies nicht ständig machbar. Auch hätten ihr die Ärzte 
am
 
Z.___
 erklärt, dass eine 
Rektusdiastase
 mit diesem Durch
messer mit der Zeit nicht kleiner werde 
(
Urk. 
1).
3.
3.1
    
Die von 
Dr. 
Y.___
, 
Dr. 
A.___
 und 
B.___
 erhobene
n
 Anamnese
n
 und Befunde 
sowie 
ihre
 Schlussfolgerungen, einschliesslich d
as Ergebnis der Sonographie der Bauchdecke vom 2
1. 
Mai 2014
,
 wurden bereits im
 Rückweisungsentscheid 
KV.2016.00012 vom 3
0. 
November 2017
 
Erwägung 3.1-4 
im Einzelnen dargelegt. Darauf kann wiederum 
verwiesen werden.
3.2
    
Das Gericht 
stellte damals fest
, dass nach Auffassung der drei Ärzte das Ausmass der 
Rektusdiastase
 erheblich sei und zunehmend zu Schmerzen beziehungsweise massgeblichen funktionellen Einschränkungen im Alltag führe, die einzig durch eine Operation behoben werden könnten, da die konservativen Massnahmen wie Physiotherapie und Gewichtsreduk
tion bereits ausgeschöpft seien
. Ein Krank
heitswert der 
Rektusdiastase
 könne daher nicht per se ausgeschlossen werden, auch wenn es sich grundsätzlich um ein weit verbreitetes und in den meisten Fä
llen symptomarmes Leiden handle […]
 Gleichzeitig sei – vor allem bei einem Leiden mit nicht leicht einzuschätzende
m
 Krankheitswert und gemäss Vertrau
ensarzt schwierig zu objektivierenden Beschwerden – der Erfahrungstatsache 
Rechnung zu tragen, dass behandelnde Arztpersonen mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen würden
 (BGE 135 V 465 E. 4.5
;
 125 V 351 E. 3b/cc). Erheb
liche Beschwerden könnten daher aufgrund der vorliegenden Akten mit dem erforderlichen Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit weder bejaht noch verneint werden (
Urk. 
6/14
, Erwägung 
E. 4.3 und 
4.5).
4.
4.1
    
Mit Zustimmung der Beschwerdeführerin liess die Beschwerdegegnerin 
Dr. 
C.___
 die Sache beurteilen (
Urk. 
6/17, 6/18). 
Im Bericht vom 
3. 
Juli 2018 
zur
 
Begutachtung
 vom 2
1. 
Juni 2018 diagnostizierte 
Dr. 
C.___
 eine sympto
matische 
Rektusdiastase
 am ehesten durch
 eine 
Ansatztendinitis
 des 
geraden Bauchmuskels
 bedingt, mit einem maximalen Durchme
sser von 7,5 
cm in der Sonographie und bei 
mässiggradiger
 
cutis
 
laxa
 
abdominalis
 (
Urk. 
6/23/1)
.
4.
2
    
In der Anamnese 
hielt 
Dr. 
C.___
 
gestützt auf die Angaben der Beschwerde
führerin 
unter anderem fest, 
die 
Rektusdiastase
 sei während/nach der dritten Schwangerschaft (Geburt 2011) aufgetreten. 
Hinzugetreten seien
 lumbale Beschwerden. Sportliche Aktivitäten wie Joggen oder Kickboxen seien
 
der Beschwerdeführerin
 nach der letzten Schwangerschaft aufgrund der Bauch
deckenbeschwerden nicht mehr möglich gewesen. Gastrointestinale Probleme habe sie 
indessen 
nie gehabt, 
auch 
die passagere Urininkon
tinenz sei nicht mehr manifest.
 
Aufgrund der 2014/2015 diagnostizierten 
Rektusdiastase
 sei eine physikalische Therapie mit 30 Sitzungen eingeleitet worden. 
Es sei jedoch nur die Bauchdecken-
 
und
 nicht zugleich auch die Rückenmuskulatur trainiert worden. 
Während dieser Zeit habe 
sie
 weniger Schmerzen verspürt. 
Sie habe nicht
 erläu
tern können
,
 
warum sie die 
T
herapie nicht in Eigenregie weiter praktiziert habe
.
 
Weitere
 Therapieoptionen 
seien nicht 
in Betracht gezogen
 worden. 
Die Beschwer
deführerin 
müsse keine Schmerz
mittel
 
einnehmen
, um den Al
ltag erträglicher zu gestalten (
Urk. 
6/23/1).
    
Die 
heute angegebenen 
Beschwerden 
zeichneten
 sich vor allem bei körperlicher 
Betätigung
 mit Beanspruchung der Bauchdeckenmuskulatur (Heben/Tragen von Lasten, Husten, Niesen)
. In Ruhe liegend verspüre 
die Beschwerdeführerin
 keine Beschwerden. Im Sitzen ohne Tätigkeiten seien die Beschwerden dumpfer, zum Teil verspüre sie einen brennenden Schmerz im Bereich des Ansatzpunktes des 
Mus
cu
lus
 
rectus
 
abdominis
 
costal
 
sowie
 
symphysär
. Beim Drehen im Bett bereite ihr die gesamte Bauchdecke Beschwerden.
 Eine Progredienz der Beschwerden sei in den letzten Jahren nicht festgestellt worden. Die Schmerzlokalisation habe die Beschwerdeführerin ziemlich präzise im Bereich des Ursprunges 
costal
 
wie auch
 
(
jedoch weniger stark
) 
im Bereich des Ansatzes 
symphysär
 angeben können. Die Schmerztiefe sei gering, was eine 
intraabdominelle
 Ursache mit hoher Wahr
scheinlichkeit ausschliesse (
Urk. 
6/23/2).
4.
3
    
Zum Befund notierte 
Dr. 
C.___
, 
inspektorisch
 
fände
n
 sich 
nach drei Spontan
geburten 
eine milde abdominelle 
cutis
 
laxa
 sowie 
striae
 (lose Haut und Dehnungsstreifen)
. Das Gangbild sei unauffällig. Beim Hinlegen auf die Unter
suchungsliege
 zeige die Beschwerdeführerin ein dezent schmerzverzerrtes Gesicht, jedoch kein eing
eschränktes Bewegungsmuster. Im Ruhe 
liegend
 habe 
sie
 keine Beschwerden. 
Palpatorisch
 lasse sich die 
sonographisch
 ausgemessene Diastase bestätigen. Hier sei auf Druck ein gemäss Beschwerdeführerin starker Schmerz 
provozierbar
, vor allem nahe des Ursprungsortes des geraden Bauch
muskels. Auf Pressen und Kopfheben 
hin 
spanne sich die 
Re
k
tusmuskulatur
 so, dass der Abstand beider Muskelbäuche auf 1,5 bis 2 cm schwind
e
. Die Bauch
deckenmuskulatur sei entsprechend kräftig. Ein klassisches Hervortreten der 
Rek
tu
sdiastase
 finde sich nicht.
 Unterhalb des Bauchnabels finde sich 
palpato
risch
 keine oder zumindest keine relevante Diastase. Die Untersuchung des Rückens sei unauffällig
 (
Urk. 
6/23/2)
.
4.
4
    
Dr. 
C.___
 schlussfolgerte, 
die Beschwerdeführerin habe die beschriebenen Schmerzen seit bald sechs Jahren. I
n der genauen Untersuchung habe er die Schmerzpunkte vor allem im Bereich des Ursprungs- respektive 
Ansatzortes der 
Rektusmuskulatur
 im Sinne einer möglichen 
Ansatztendinitis
 gefunden – bedingt durch die Deviation aufgrund der Diastase. Eine Instabilität finde sich nicht, zumal die Diastase beim Anspannen der Bauchdecke auf 1,5 bis 2 cm reduziert werden könne und keine 
Protrusion
 von 
Abdominalinhalt
 bestehe. 
Bislang seien physikalische Massnahmen im Sinne von Bauchmuskelaufbautraining wahrge
nommen worden, welche die Patientin leider nicht weiter fortgesetzt habe. Zudem sei die 
autochtone
 Rückenmuskulatur nicht parallel dazu trainiert worden
 (Agonist-Antagonist
)
, um den Rumpf zu stabilisieren.
    
Um den Teufelskreis zu durchbrechen, sollte eine physiotherapeutische, alternativ eine schmerzmedizinische Behandlung erfolgen. Mit lokalen Infiltrationen durch einen geübten Schmerzmediziner oder alternativ eine Ultraschallbehandlung durch einen er
fahrenen Physiotherapeuten könn
e die Schmerzsituation kontrol
liert werden. Im Anschluss 
ideal wäre ein 
physiotherapeutisch begleitetes Stabi
lisierungsprogramm des Rumpfes, 
das zuhause 
fortgesetzt werden müsste
. Eine operative Korrektur der Diastase 
s
ehe er bei nicht vollends ausgeschöpften 
konservativen 
Massnahmen 
indes 
nicht 
als 
sinnvoll. Eine gleichzeitige Korrektur der sehr milden abdominalen 
cutis
 
laxa
 sei nicht
 indiziert
 (
Urk. 
6/23/2)
.
5.
5.1
    
Demnach diagnostizierte 
Dr. 
C.___
 i
n Übereinstimmung mit den
 behandeln
den Ärzte
n
 eine
 
Rektusdiastase
 
eines
 Ausmass
es
, wie 
diese
 bereits
 
im Jahr 2014
 
sonographisch
 objektiviert worde
n
 war
 (vgl. 
Urk. 
6/3.1)
. 
Er
 
stellte aus objektiver Sicht 
zusätzlich fest
, dass 
der Inhalt des Bauchraumes nicht durch diese heraus
tritt und verneinte dementsprechend eine Instabilität. Zudem konnte er den Schmerz im Rahmen 
s
einer sorgfältigen Palpation 
vor allem im Bereich des Mu
skelansatzes lokalisieren. Als Ursache hierfür sah er a
m ehesten eine
 
Ansatz
tendinit
is
 als 
Begleitumstand der
 
Rektusdiastase
. Für deren Behandlung schlug er gezielt
e, neue
 medizinische Massnahmen 
(Infiltrationen, Ultraschallbehandlung) 
vor.
5.
2
    
Was
 die bisher durchgeführten 
Massnahmen
 
anbelangt
, 
wies der Gutachter zunächst darauf hin, dass
 die Beschwerdeführerin trotz 
einer gewissen Besserung 
(vgl. dazu ferner auch 
Urk. 
6/1/1) 
durch das Bauchmuskeltraining, die
 Therapie zuhause nicht weiterführte. Dies 
spricht gegen einen gegenwärtigen grossen 
Leidensdruck beziehu
ngsweise erhebliche
 Beschwerden
. 
In die gleiche Richtung deutet die Tatsache
, dass die Beschwerdeführerin keine Schmerzmedikamente benötigt. 
Und als eigentliche Einschränkungen aufgrund der Bauchdecken
beschwerden erwähnte sie einzig die Unmöglichkeit der ehemaligen sportlichen Betätigungen Kickboxen und Joggen (
Urk. 
6/23). 
Nichtsdestotrotz betonte 
Dr. 
C.___
 
wiederholt
, dass die Bauchdecke kräftig sei
 
und 
sich 
die 
Rektus
diastase
 
bei
m
 Anspannen derselben a
uf bis zu 1,5 cm
 reduziere.
 Ohne weiteres nachvollziehbar ist indessen die gutachterliche Schlussfolgerung
, dass 
zur Stabi
lisierung des Rumpfes (wohl mitunter zur Vermeidung einer schmerzhaften muskulären 
Dysbalance
) Agonist und Antagonist gleichzeitig aufzubauen gewe
sen wären, 
bei der Beschwerdeführerin indes
 die 
autochtone
 Rückenmuskulatur nicht parallel 
zur 
Rektusmuskulatur
 
trainiert worden sei. 
5.
3
    
Dr. 
C.___
 
stellte 
die von der Beschwerdeführerin geklagten B
e
schwerden nicht in Abrede, zeigte aber im Rahmen 
seiner
 sorgfältigen Befunderhebung und 
Prüfung der Behandlungsmöglichkeiten 
einleuchtend 
begründet neue Aspekte auf. Seine medizinische Beurteilung
 überzeugt deshalb auch vor dem Hintergrund der abweichenden Einschätzungen der behandelnden Ärzte. Dies muss umso mehr gelten, als die 
Beschwerdeführerin 
in der Beschwerde (vgl. E. 2.2) 
weder die 
gutachterlich
 erhobenen 
Befunde
 beanstandete
, noch 
geltend machte
, die von ihr geklagten Beschwerden seien
 im Gutachten
 unrichtig wiedergegeben worden
. 
Im Gegensatz zur Einsprache monierte sie auch nicht mehr, dass keine «radiogra
fischen Mittel» miteinbezogen 
worden seien
 (
Urk. 
6/25)
. Es ist denn auch nicht 
ersichtlich
, welche 
konkreten 
weiteren Untersuchung
en bei unstrittigem 
objekti
vem Befund, bereits durchgeführter Sonographie
 und seither unveränderten Besch
werden noch nötig gewesen wären.
 
Die 
Beurteilung
 erfolgte denn auch in Kenntnis der 
Vorakten
 (vgl. 
Urk. 
6/21). 
Es kann daher vollumfänglich auf 
die Einschätzung von 
Dr. 
C.___
 abgestellt werden
.
 
6.
    
Nachdem aufgrund des 
Berichts
 fest
steht, dass noch andere medizinische Mass
nahmen 
für eine genügende
 Schmerzkontrolle in Frage kommen, die im Vergleich 
zu
r
 fraglichen
 
operativen Sanierung der 
Rektusdiastase
 
mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit 
ein kleineres gesundheitliches Risiko bergen und weniger kosten
 (vgl. 
Urk. 
6/1/2: Operation von 2,5 Stunden mit 3 bis 5 Tagen stationärem Auf
enthalt)
, sind 
die Voraussetzungen nach 
Art. 
32 
Abs. 
1 Satz 1 KVG nicht gegeben. Die Beschwerde ist daher abzuweisen. 
7.
    
Das Verfahren ist kostenlos (
Art. 
61 lit. a ATSG). Der Beschwerdegegnerin steht trotz entsprechendem Antrag (
Urk. 
5
,
 
Rechtsbegehren
) praxisgemäss keine 
Prozess
entsch
ädigung zu (BGE 126 V 143 E. 4a;
 112 V 356 E. 6).
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beschwerdegegnerin
 
wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an: 
- 
X.___
- 
Atupri
 Gesundheitsversicherung
- 
Bundesamt für Gesundheit 
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
FehrBonetti