zh_sozialversicherungsgericht · IV.2008.00297 · 2009-09-29 · de
Geburtsgebrechen: kein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang zwischen GG Nr. 346 und einer Blasenfunktionsstörung


IV.2008.00297


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Costa


Urteil vom 29. September 2009


in Sachen


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst,


Rechtsanwältin Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


 


X.___


 


Beigeladene


 


gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___


 


Sachverhalt:


1.       Die Mutter der 1999 geborenen X.___ meldete diese am 10. November 2006 (Urk. 8/1) bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Bezug von IV-Leistungen (Hilflosenentschädigung für Minderjährige) an mit dem Vermerk, X.___ habe seit Mai 2006 zweimal eine Nierenbeckenentzündung und einmal eine Blasenentzündung erlitten und sei seither inkontinent. Im Juli 2006 sei ein Reflux festgestellt worden (Urk. 8/1/3). Die IV-Stelle traf in der Folge medizinische Abklärungen (Bericht von Dr. med. Z.___ vom 10. Januar 2007 [Urk. 8/4]) und wies nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens mit Verfügung vom 21. März 2007 einen Anspruch auf Hilflosenentschädigung ab (Urk. 8/7).


         Mit Schreiben vom 10. Mai 2007 (Urk. 8/8) ersuchte die Mutter der Versicherten die IV-Stelle um Prüfung sämtlicher möglichen Leistungsansprüche. Die IV-Stelle traf sodann weitere medizinischen Abklärungen (Berichte des C.___ vom 14. August 2007 [Urk. 8/10]) und erteilte mit Verfügung vom 24. September 2007 (Urk. 8/11) Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Nr. 346 vom 15. Mai 2006 bis zum 31. Mai 2016.


         Am 5. November 2007 ersuchte die Physiotherapeutin A.___, Rehabilitationszentrum B.___, um Kostenübernahme der ambulanten Physiotherapie im  Rahmen dieser Leistungszusprache (Urk. 8/12). Nach Einholen ergänzender Berichte beim C.___ (vom 9. November 2007 [Urk. 8/13/3], unter Beilage des Konziliarberichts an den behandelnden Kinderarzt vom 11. September 2007 [Urk. 8/13/5-6]) und nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 18. Februar 2008 einen Anspruch auf Kostenübernahme der (uro-)physiotherapeutischen Behandlung (Urk. 2).


 


2.


2.1     Gegen diese Verfügung erhob die obligatorische Krankenversicherung von X.___, die SWICA Gesundheitsorganisation, am 13. März 2008 Beschwerde mit folgenden Anträgen (Urk. 1 S. 2):


          
Es sei die IV-Stelle in Aufhebung der Verfügung vom 18. Februar 2008 zu verpflichten, für die Urophysiotherapie der Versicherten aufzukommen, unter Kostenfolgen zulasten der IV-Stelle.


2.2         Nachdem die IV-Stelle in der Beschwerdeantwort vom 30. April 2008 (Urk. 7, unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-23) um Abweisung der Beschwerde ersucht, die Beschwerdeführerin am 15. Mai 2008 (Urk. 11) ihre Replik und die Beschwerdegegnerin am 6. Juni 2008 (Urk. 14) ihre Duplik erstattet hatte, wurde mit Verfügung vom 13. Oktober 2008 (Urk. 16) die durch ihre Mutter, Y.___, gesetzlich vertretene X.___ zum Prozess beigeladen. Die Beigeladene liess sich innert Frist nicht verlauten.


 


3.       Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, im Rahmen der nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf Übernahme der Kosten der physiotherapeutischen Behandlung hat. Unstrittig ist, dass die Versicherte unter dem Geburtsgebrechen Nr. 346 (= kongenitaler vesico-ureteraler Reflux, vgl. Anhang zur Verordnung über Geburtsgebrechen [GgV]) leidet.


1.2     Die Beschwerdegegnerin lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, bei der Urinentleerungsproblematik handle es sich nicht um eine Folge des Geburtsgebrechens Nr. 346, sondern um ein unabhängiges zusätzliches Phänomen. Auch die Anspruchsvoraussetzungen gemäss Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) seien nicht erfüllt (Urk. 2). Sie habe gemäss Art. 13 IVG für die Kosten der Urophysiotherapie nur aufzukommen, wenn die Blasenfunktionsstörung mit dem Geburtsgebrechen Nr. 346 in einem qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhang stehe, an welchen rechtsprechungsgemäss strenge Anforderungen gestellt würden. Ein einfacher Zusammenhang genüge nicht. Ein Zusammenhang zwischen dem Geburtsgebrechen und dem - wegen der gravierenden Blasenfunktionsstörung deutlich erhöhten - Risiko, an Pyelonephritis zu erkranken, könne vorliegend nur indirekt bejaht werden. Bei einem Refluxleiden tieferen Grades, das keine operative Korrektur erfordere, sei nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge nur die unabhängig vom Geburtsgebrechen bestehende, gravierende Blasenfunktionsstörung mit der sekundären Enkopresis geeignet, in der vorliegenden Häufigkeit zu einer Nierenbeckenentzündung zu führen. Auch eine Kostenübernahme nach Art. 12 IVG komme nicht in Frage, da es sich bei der Physiotherapie um eine Dauertherapie handle, welche für die Behandlung des Leidens an sich notwendig sei und bei der es lediglich um das Hinausschieben des möglichen Eintritts eines späteren stabilen Defekts gehe (Urk. 7). Zur Zeit stehe keine operative Korrektur des leichtgradigen Reflux zur Diskussion (Urk. 14).


1.3     Die Beschwerdeführerin hielt dem entgegen, die im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 346 aufgetretene Urininkontinenz müsse mittels einer Urophysiotherapie behandelt werden. Diese stehe gemäss Dr. E.___ im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen, weshalb die Beschwerdegegnerin aufgrund von Art. 13 Abs. 1 IVG für diese Behandlung aufzukommen habe (Urk. 1).


 


2.       


2.1     Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Die angefochtene Verfügung ist am 11. Januar 2008 ergangen, wobei ein Sachverhalt zu beurteilen ist, der vor dem Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision am 1. Januar 2008 begonnen hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1).


2.2
     
Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 ATSG). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


2.3         Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV).


         
Nach der Rechtsprechung erstreckt sich der Anspruch auf medizinische Massnahmen nach Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) ausnahmsweise - und vorbehältlich der Haftung für das Eingliederungsrisiko nach Art. 11 IVG - auch auf die Behandlung sekundärer Gesundheitsschäden, die zwar nicht mehr zum Symptomenkreis des Geburtsgebrechens gehören, aber nach medizinischer Erfahrung häufig die Folge dieses Gebrechens sind. Zwischen dem Geburtsgebrechen und dem sekundären Leiden muss demnach ein qualifizierter adäquater Kausalzusammenhang bestehen. Nur wenn im Einzelfall dieser qualifizierte ursächliche Zusammenhang zwischen sekundärem Gesundheitsschaden und Geburtsgebrechen gegeben ist und sich die Behandlung überdies als notwendig erweist, hat die Invalidenversicherung im Rahmen des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) für die medizinischen Massnahmen aufzukommen. An die Erfüllung der Voraussetzungen des rechtserheblichen Kausalzusammenhangs sind strenge Anforderungen zu stellen, zumal der Wortlaut des Art. 13 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 3 Abs. 2 ATSG) den Anspruch der versicherten Minderjährigen auf die Behandlung des Geburtsgebrechens an sich beschränkt (BGE 100 V 41 mit Hinweisen; AHI 2001 S. 79 Erw. 3a und 1998 S. 249 Erw. 2a; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05; vgl. auch BGE 129 V 209 Erw. 3.3 mit Hinweis). Dabei ist für die Bejahung eines solch qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhangs nicht ausschlaggebend, ob das sekundäre Leiden unmittelbare Folge des Geburtsgebrechens ist; auch mittelbare Folgen des angeborenen Grundleidens können zu diesem in einem qualifiziert adäquaten Kausalzusammenhang stehen (Pra 1991 Nr. 214 S. 906 Erw. 3b; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen M. vom 2. August 2005, I 220/05 und in Sachen Z. vom 9. Dezember 2002, I 108/02).


 


3.       In medizinischer Hinsicht geht aus den Akten Folgendes hervor:


3.1     Die Dres. med. D.___ und E.___, Nephrologie C.___, stellten in ihrem Bericht vom 14. August 2007 die Diagnose eines vesiko-ureteralen Reflux Grad I links bei Status nach rezidivierender Pyelonephritiden, einer Blasenfunktionsstörung (dysfunctional voiding) sowie einer Obstipation und Enkopresis (Urk. 8/10/3). Die Versicherte leide anamnestisch unter rezidivierenden sowohl febrilen wie auch afebrilen Harnwegsinfektionen seit Frühling 2006. Zusätzlich bestehe eine sekundäre Inkontinenz im Rahmen der Blasenfunktionsstörung und eine sekundäre Enuresis nocturna. Die Pyelonephritiden seien Folge des angeborenen vesiko-ureteralen Reflux. Die zusätzlich vorliegende Blasenfunktionsstörung verschlechtere den vorbestehenden vesiko-ureteralen Reflux und prädisponiere zu weiteren Niereninfektionen. Zur Beeinflussung der Blasenfunktionsstörung sei eine Urophysiotherapie notwendig. Eine operative Korrektur stehe nicht zur Diskussion.


3.2     Die Dres. med. F.___ und E.___, Nephrologie C.___, hielten im an den behandelnden Kinderarzt gerichteten Bericht vom 11. September 2007 fest, linksseitig bestehe ein leichtgradiger vesiko-ureteraler Reflux. Die bisherigen Abklärungen schlössen eine organische Ursache von Enkopresis und rezidivierenden Harnwegsinfekten aus. Es müsse also von einer schweren funktionellen Störung ausgegangen werden. Die grössten therapeutischen Erfolge hätten bisher die Urophysiotherapie und die psychologische Begleitung gebracht (Urk. 8/13/6).


         Am 27. November 2007 (Urk. 8/13/3) vermerkten sie auf Nachfrage der Beschwerdegegnerin, das Vorliegen einer Blasenfunktionsstörung erhöhe das Risiko für Pyelonephritiden bei vorliegendem vesiko-ureteralem Reflux deutlich. Die Blasenfunktionsstörung werde mittels Physiotherapie behandelt.


3.3     Dr. med. G.___, Fachärztin Kinder- und Jugendmedizin, vom Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD) der Beschwerdegegnerin, welcher die Akten zur Beurteilung der Frage des Bestehens eines Zusammenhanges zwischen der Physiotherapie und dem Geburtsgebrechen vorgelegt wurden, kam in ihrer Beurteilung vom 20. Dezember 2007 (Urk. 8/14) aufgrund der Akten zum Schluss, die Versicherte leide zusätzlich zum Reflux an einer Detrusorinstabilität (dysfunctional voiding). Diese habe Einnässen zur Folge und werde mit der Physiotherapie behandelt. Bei der Urinentleerungsproblematik handle es sich nicht um eine Folge des Geburtsgebrechens, sondern um ein unabhängiges zusätzliches Phänomen.


3.4     Am 8. Februar 2008 beantwortete der Nephrologe Dr. med. E.___ die Frage der Beschwerdeführerin, ob die Physiotherapie im Zusammenhang mit dem Geburtsgebrechen Nr. 346 stehe, mit Ja, ohne seine Auffassung jedoch weitergehend zu begründen (Urk. 3).


 


4.       Zu prüfen ist, ob angesichts dieser ärztlichen Berichte das Bestehen eines qualifizierten adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Geburtsgebrechen und der Blasenfunktionsstörung, welche mit der Urophysiotherapie behandelt wird, bejaht werden kann.


         Keiner der erwähnten Arztberichte stellt einen kausalen Zusammenhang zwischen der Blasenfunktionsstörung und dem Geburtsgebrechen her, weshalb - wie die RAD-Ärztin festhält - davon auszugehen ist, dass es sich dabei um ein unabhängig vom Geburtsgebrechen zusätzlich bestehendes Leiden handelt, welches indes das Risiko für Pyelonephritiden bei bestehendem Geburtsgebrechen zusätzlich erhöht, welches aber weder unmittelbare noch mittelbare Folge desselben ist. Die physiotherapeutische Behandlung der Blasenfunktionsstörung kann aufgrund dessen nicht als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 13 IVG qualifiziert werden, und deren Kosten sind nicht von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der mit Verfügung vom 24. September 2007 gewährten Kostengutsprache (Urk. 8/11) zu übernehmen.


         Die Feststellung von Dr. E.___ vom 8. Februar 2008, in welcher er ohne Begründung einen Zusammenhang zwischen der Physiotherapie und dem Geburtsgebrechen bejahte, vermag daran nichts zu ändern, wurde doch im ausführlichen Bericht vom 27. November 2007, welchen er mitunterzeichnete, ausdrücklich festgehalten, dass mit der Physiotherapie die Blasenfunktionsstörung behandelt werde und ist "Zusammenhang" nicht mit "Kausalität" gleichzusetzten. 


 


5.       Der Vollständigkeit halber bleibt darauf hinzuweisen, dass eine Kostenübernahme aufgrund von Art. 12 IVG unbestrittenermassen nicht in Betracht kommt.


 


6.       Die angefochtene Verfügung ist demgemäss nicht zu beanstanden, und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.


 


7.       Gemäss dem seit 1. Juli 2006 in Kraft stehenden Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG ist das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung vor dem kantonalen Versicherungsgericht in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert im Rahmen von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt.


         Vorliegend erweist sich eine Kostenpauschale von Fr. 600.-- als angemessen. Ausgangsgemäss ist diese der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Die Gerichtskosten von Fr. 600.-- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- SWICA Krankenversicherung AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Y.___


- Bundesamt für Sozialversicherungen


sowie an:


- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).