zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00001 · 2024-12-06 · de
Prämienverbilligung; kein Erlass der Rückforderung; guter Glaube verneint, da eine provisorische Prämienverbilligung unter dem Vorbehalt einer definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung steht.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00001
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteil
 vom 
6. Dezember 2024
in Sachen
1. 
X.___
2. 
Y.___
vertreten durch den Ehemann 
X.___
Beschwerdeführ
ende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1966, 
und 
seine Ehefrau 
Y.___
, geboren 1970, 
stellte
n
 am 1
2. 
August 2020 
f
ür das 
kommende
 Jahr Antrag auf Ver
billigung ihrer Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (individuelle Prämienverbilligung; 
Urk. 
5/66
). Mit Überweisungsanzeige vom 1
3
.
 
November
 202
0
 setzte die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: Durchführungsstelle), die Versicherte
n
 darüber in Kenntnis, aufgrund der provisorischen Berechnung erh
ielten
 sie 
beide 
eine Prämienverbilligung in der Höhe von 
je 
Fr. 
1'750.80
 
(total 
Fr. 
3'501.60) 
aus
bezahlt (
Urk. 
5
/6
7
). 
Mit Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 
setzte die Durchführungs
stelle die Prämienverbilligung für das Jahr 2021 definitiv auf Fr.
 
0
.-- fest und forderte 
die bereits ausbezahlte
 Prämienverbilligung in der Höhe von 
Fr. 
3'501.60
 zurück 
(
Urk. 
5
/7
9
)
. 
1.2
    
Mit am 3
1. 
Mai 2023 bei der Durchführungsstelle eingegangener Eingabe stellten die Versicherten ein Gesuch um Erlass der mit Verfügung vom 
1. 
Mai 2023 fest
gesetzten Rückforderung in der Höhe von Fr. 
3'501.60
 (
Urk. 
5
/
81
). Dieses wies die Durchführungsstelle mit Verfügung vom 
1
5. 
September
 2023 ab (
Urk. 
5
/
85
). Dagegen erhob
en
 die Versicherte
n
 am 
9. 
Oktober
 2023 Einsprache (
Urk. 
5
/
87
). Diese wies die Durchführungsstelle mit 
Einspracheentscheid
 
2
1. 
November
 202
3
 ab (
Urk. 
5
/
95
 = 
Urk. 
2). 
2.
    
Gegen den 
Einspracheentscheid
 vom 
2
1. 
November 2023
 (
Urk. 
2) erhob
en
 die Versicherte
n
 mit Eingabe vom 
2
1. 
Dezember
 202
3
 Beschwerde mit dem Rechts
begehren, es sei ih
nen
 die Rückforderung in der 
gesamten 
Höhe zu erlassen (
Urk. 
1). 
Die Durchführungsstelle beantragte in der Beschwerdeantwort vom 
25
.
 
Januar
 2024 die Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
4
). Die
s
 wurde de
n
 Beschwerdeführe
nden
 am 
2. 
Februar
 2024 zur Kenntnis gebracht (Urk.
 
6
). 
Die Einzelrichterin
 zieht in Erwägung:
1.
    
Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
 in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; 
GSVGer
).
2.
2.1
2.1.1
    
Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Ver
hältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämien
verbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. Die Kantone sorgen dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchs
voraus
setzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Ein
kommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden (Art. 65 Abs. 3 KVG).
    
Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Aus
zahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaft
lichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen er
lassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Kranken
versicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundes
recht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1).
    
Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer 
neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämien
verbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar.
2.1.2
    
Das EG KVG und die VEG KVG sehen ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen An
spruchsjahres erfolgt (vgl. 
§ 
18 
Abs. 
3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (
§ 
9 
Abs. 
1 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (
Abs. 
2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (
Abs. 
3). Die SVA überweist sodann den Versicherern 60-80
 %
 der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (
§ 
19 
Abs. 
1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, be
stimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer aus (
§ 
19 
Abs. 
2 EG KVG; 
§ 
6 
Abs. 
3 VEG KVG). Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (
§ 
27 
Abs. 
5 VEG KVG).
2.2
    
Gemäss 
§ 
32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 
2.3
2.3.1
    
Nach Art. 25 Abs. 1 ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurück
zu
erstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. Dabei wird die Rückerstattung ganz oder teilweise erlassen (Art. 4 Abs. 1 
der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; 
ATSV).
2.3.2
    
Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlass
voraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht er
folgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder 
Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rück
erstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehler
haftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
3.
3.1
    
Die Beschwerdegegnerin führte zur Begründung ihres 
Einspracheentscheides
 vom 2
1. 
November 2023 aus, mit Verfügung vom 
1
5. 
September
 2023 sei das Gesuch um Erlass der Rückerstattung 
der
 Prämienverbilligung im Betrag von 
Fr. 
3'501.60
 abgewiesen worden. 
In der Einsprache sei
 zur Begründung des Erlassgesuches auf verschiedene Umstände wie Stellenverlust, gesundheitliche Probleme und bestehend
e
 Steuerschulden hingewiesen worden. Zu beachten sei, dass die Beschwerdeführenden ausdrücklich darauf hingewiesen worden seien, dass sich ein höheres Jahreseinkommen auf den Anspruch auf individuelle Prämien
verbilligung auswirken werde. Auch wenn in dieser Situation nicht etwa von böser Absicht gesprochen werden könne, so liege gleichwohl kein gutgläubiger Bezug der ausbezahlten Leistung vor. Damit sei eine der kumulativ erforderlichen Voraussetzungen für einen Erlass nicht erfüllt, weswegen dem Gesuch nicht statt
gegeben werden könne 
(Urk. 2 S. 1 f.). 
3.2
    
Wie schon im 
Einspracheverfahren
 (
Urk. 
5/87) machten d
ie Beschwerdeführe
nden
 in ihrer Beschwerde vom 
2
1. 
Dezember
 202
3
 geltend, 
grundsätzlich sei der Beschwerdeführende 1 Alleinverdiener und müsse sämtliche Auslagen finanzie
ren. Vor 
K
urzem habe er seine Arbeitsstelle verloren. Zwar habe er eine neue Stelle antreten können, jedoch sei es gleichwohl zu finanziellen Ausfällen gekommen. Hinzu kämen das Jahr 2021 betreffende Steuerschulden, die 
in
 Raten ab
bezahlt werden müssten
. Dies führe zu einer zusätzlichen Belastung. Darüber hinaus erhole 
d
er 
Beschwerdeführende 1 
sich von den Folgen eines Schlaganfalls, 
wobei eine baldige Genesung noch nicht absehbar sei. Auch aus diesem Grund bleibe die finanzielle Lage schwierig. 
Die
 ausgerichtete Prämienverbilligung 
sei
 in gutem Glauben 
entgegen genommen
 und für die laufenden Auslagen verwen
det
 worden
. Die Rückforderung führe insgesamt zu einer grossen Härte (
Urk. 
1). 
4.
4.1
    
Der 
am 
1
3
.
 November
 202
0 
angezeigte
n
 Überweisung
 
der
 Prämienverbilligung für das Jahr 2021 
in der Höhe von 
Fr. 
3'501.60
 (
Urk. 
5/67
) liegt
 eine provisorische 
Berechnung zu Grunde
. 
Mithin stand selbige 
unter dem Vorbehalt der 
späteren 
definitiven Festsetzung. Darauf wurde 
in der Mitteilung an die Beschwerde
führe
nden
 
auch 
explizit hingewiesen
 (
Urk. 
5
/6
7
/1)
. Die Beschwerdeführe
nden
 musste
n
 mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme de
s Schreibens vom 
1
3. 
November
 202
0
 und der hernach 
ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund 
der
 provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenen
falls der Rückerstattung unterliegen 
können
. Unter diesen Umständen 
können
 sich die Beschwerdeführerin, selbst wenn 
ihnen
 keine Verletzung der Sorgfalts
pflicht 
vorzuwerfen wäre
, von 
v
ornherein nicht auf den guten Glauben berufen.
4.2
    
Das Erfordernis des guten Glaubens bedeutet nicht, dass die Beschwerde
führenden die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Indessen folgt da
raus, dass ihnen klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer all
fälligen späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hin
weis auf einen gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wurde, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Der Hin
weis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 
1. 
Mai 2023, mit welcher die Prämienverbilligung 2021 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde (
Urk. 
5/79/2), erweist sich unter den gegebenen Gesichtspunkten als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen grundsätzlich ausgeschlossen ist, besteht keine Möglichkeit eines Er
lasses der Rückforderung. Bereits aus diesem Grund ist demgemäss unerheblich, dass die Beschwerdeführenden 
ihren
 Angaben zufolge in knappen finanziellen Verhältnissen leben. Die Erlassvoraussetzung der grossen Härte, auf die in der 
Beschwerdeschrift in erster Linie Bezug genommen wurden, ist nicht 
näher 
zu prüfen. 
4.3
    
Die Beschwerdegegnerin verneinte zusammengefasst die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens im Ergebnis zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der 
dagegen erhobenen 
Beschwerde führt.
Die Einzelrichterin erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift 
der 
beschwerdeführenden
 Partei oder ihrer Rechtsvertretung
 zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
Romero-KäserWilhelm