zh_sozialversicherungsgericht · IV.2017.00006 · 2018-07-16 · de
Psychische Problematik nicht abgeklärt, keine Haushaltsabklärung durchgeführt, Gutachten lässt Fragen offen, Rückweisung zur weiteren Abklärung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2017.00006
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Annaheim
Sozialversicherungsrichterin Fehr
Gerichtsschreiberin Lanzicher
Urteil vom 16. Juli 2018
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Cristina Schiavi
goldbach law
Gustav-Siber Weg 4, Postfach 645, 8700 Küsnacht ZH
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1959 geborene 
X.___
 war zuletzt vom
 1. Dezember 2012 bis 30. November 2013 als Medizinische Praxisassistentin (MPA) 
angestellt. Am 
8. August 2014 meldete sie sich unter Hinweis auf unter anderem eine Lähmung des rechten Arms infolge einer Diskushernienoperation bei der Invalidenversiche
rung zum Leistungsbezug an (Urk. 6/20 und Urk. 6/29/4). Die Sozialversiche
rungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, tätigte medizinische und erwerbliche Abklärungen und liess die Versicherte insbesondere durch Dr. med. Y.___, Fach
arzt für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, neurolo
gisch begutachten 
(Expertise vom 1
5. 
Juni 2016; 
Urk. 
6/49). Nach durchgeführ
tem
 
Vorbescheidverfahren (Urk. 6/65 und 
Urk. 
6/71) wies sie das Leistungsbegeh
ren
 mit Verfügung vom 
21. November 2016
 (Urk. 2) ab.
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte am 4. Januar 2017 Beschwerde (Urk. 1) und be
antragte, die Verfügung vom 21. November 2016 sei aufzuheben und es sei ihr eine IV-Rente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 75 % zu gewähren. Am 6. Februar 2017 (Urk. 5) beantragte die IV-Stelle Abweisung der Beschwerde. Mit Replik vom 16. März 2017 (Urk. 9) stellte die Beschwerdeführerin den zusätz
lichen Antrag, eventualiter sei die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzu
weisen, damit sie eine Haushaltsabklärung veranlasse und beim Rheumatologen, Psychiater und bei der Hausärztin die medizinischen Akten einhole. Mit Eingabe vom 31. März 2017 teilte die Beschwerdegegnerin mit, dass sie auf das Einreichen einer Duplik verzichte (Urk. 12). Am 11. Juli 2017 (Urk. 16) und am 8. August 2017 (Urk. 20) reichte die Beschwerdeführerin drei Berichte ihrer behandelnden Ärzte nach (Urk. 17/3+4 und Urk. 21/5).
Das Gericht zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allge
meinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburts
gebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgegliche
nen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beein
trächtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.2
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betäti
gen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, er
halten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine Vier
telsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 2 IVG).
1.3
    
Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei aus
geglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Bezie
hung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht in
valid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensver
gleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die b
eiden hypothetischen Erwerbsein
kommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegen
übergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditäts
grad bestimmen lässt (sog. allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 343 E. 3.4.2 mit Hinweisen).
1.4
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die angefochtene leistungsabweisende Ver
fügung vom 21. November 2016 (Urk. 2) damit, dass die Beschwerdeführerin vor Eintritt der Erkrankung in einem 60 %-Pensum tätig gewesen sei. Bei guter Ge
sundheit wäre sie weiterhin einem 60 %-Pensum nachgegangen; eine Tätigkeit im Umfang von 80 - 100 % sei aufgrund ihres beruflichen Werdegangs nicht nachvollziehbar. Am neurologischen Gutachten werde festgehalten. In einer an
gepassten Tätigkeit sei sie bei Ablauf der Wartezeit zu 70 % arbeitsfähig gewesen, seit dem 10. Juni 2015 betrage die Arbeitsfähigkeit 100 %. Im Haushalt bestehe keine rententangierende Einschränkung. Eine Haushaltsabklärung sei aufgrund der vollen Restarbeitsfähigkeit nicht erforderlich. Die Beschwerdeführerin ver
werte ihre Restarbeitsfähigkeit nicht, ein stabiles Arbeitsverhältnis sei nicht vor
handen. Ein Leidensabzug sei deshalb nicht zu gewähren. Es bestehe ein renten
ausschliessender Invaliditätsgrad von 3 % (S. 1-3).
    
In ihrer Beschwerdeantwort (Urk. 5) hielt sie ergänzend fest, der Gutachter habe ab dem 15. Juni 2015 eine 100%ige Arbeitsfähigkeit attestiert. Unklar sei ledig
lich, ob er diese Einschätzung in Bezug auf das früher geleistete 60 %-Pensum oder auf eine 100%ige Tätigkeit abgegeben habe. Dies könne jedoch offen blei
ben, nachdem die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall ohnehin lediglich zu 60 % erwerbstätig wäre. Sie selbst habe angegeben, weiterhin ihre betagten Eltern pflegen zu wollen. Seit 1994 sei sie zudem nie in einem höheren als in einem 60 %-Pensum tätig gewesen (S. 3). Eine Haushaltsabklärung erübrige sich. Ihr Alter rechtfertige keinen Leidensabzug und ein rentenbegründender Invaliditäts
grad sei nicht gegeben. Die Di Trizio-Rechtsprechung sei nicht anwendbar, da weder ein Revisionsfall noch eine Statusänderung vorliege (S. 4 f.).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1),
 gemäss dem Gutachter Dr. Y.___ sei sie in ihrer angestammten Tätigkeit zu 25 % und in einer angepassten Tätigkeit zu 30 % arbeitsfähig. Weshalb die Beschwer
degegnerin am Gutachten festhalte, nicht jedoch an der darin geäusserten Ar
beitsfähigkeitseinschätzung, werde von ihr nicht begründet. Es sei anzunehmen, dass sie aufgrund ihres gelähmten dominanten rechten Arms auch in der Haus
halttätigkeit massiv eingeschränkt sei. Entsprechende Funktionseinschränkungen seien gutachterlich festgestellt worden. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Beschwerdegegnerin bei der Haushalttätigkeit eine Einschränkung von 0 % an
nehme, insbesondere da sie keine Haushaltsabklärung durchgeführt habe. Eine solche sei nachzuholen (S. 5-9). Im Gesundheitsfall wäre sie - aus näher darge
legten Gründen - zu 80 - 100 % erwerbstätig. Die gemischte Methode der Invali
ditätsbemessung sei diskriminierend und dürfe nicht angewendet werden (S. 9-15). Das Valideneinkommen sei nicht nachvollziehbar und werde bestritten. Das
selbe gelte für das Invalideneinkommen. Zudem sei ein Leidensabzug von min
destens 10 % zu berücksichtigen (S. 15-18).
    
In ihrer Replik ergänzte sie (Urk. 9), sie leide unter Nebenwirkungen von starken Schmerzmitteln. Dies sei bei der Festlegung der Arbeitsfähigkeit nicht berück
sichtigt worden. Auch die psychische Problematik sei nicht abgeklärt worden. Dies gelte es nachzuholen (S. 3 f.). Aus finanziellen Gründen wäre sie heute auf eine mindestens 80%ige Erwerbstätigkeit angewiesen (S. 6).
3.
3.1
    
Prof. 
Dr. 
med. 
Z.___
, Leitender Arzt im Neurozentrum des 
A.___
, hielt in seinem Bericht vom 2
9. 
Juli 2014 (
Urk. 
6/41/10-15) fest, seit einer mikrochi
rurgischen Foraminotomie und Neurolyse C5 und C6 rechts am 17. Dezember 2013 bestehe eine Armplexuslähmung rechts. Diese habe sich in der Zwischenzeit nur wenig erholt. Die Beschwerdeführerin könne den Ellenbogen nun wieder et
was aktiv beugen, nach wie vor den Arm aber nicht abduzieren. Der rechte Dau
men sei wie eingeschlafen, auch am radialen Vorderarm sei die Sensibilität deut
lich gestört. Sie habe zudem Schmerzen, welche hauptsächlich in der Schulter lokalisiert sei
en
, weil sie eine 
„
frozen shoulder
“
 erlitten habe. Schmerzen bestän
den auch im gesamten rechten Arm, ausstrahlend Richtung Daumen (S. 1). Es handle sich insgesamt um eine hochgradige axonale Läsion der motorischen Zu
flüsse zu den Musculi biceps brachii, brachioradialis und deltoideus rechts und zwar im Rahmen der vermuteten proximalen oberen Armplexusläsion rechts be
ziehungsweise der nicht ganz sicher auszuschliessenden aber unwahrscheinliche
ren kombinierten intraforaminalen Wurzelläsion C5/C6 rechts. Die Prognose der Läsion sei aufgrund des hochgradigen axonalen Ausfallsmusters und des nun
mehr schon mehrmonatigen Verlaufes praktisch ohne Verbesserungstendenz wohl n
icht ganz so günstig.
 Es sei wahrscheinlich, dass es zu einer Defektheilung komme, in etwa einem Jahr werde man von einem Endzustand ausgehen können. Eine Tätigkeit als Arzthelferin sei zumindest teilzeitig mit den hier bestehenden Paresen durchaus ausführbar. Es erstaune, dass die Beschwerdeführerin nicht ar
beite beziehungsweise kein Arbeitsversuch erwogen worden sei (S. 4 f.).
3.2
    
Dr. Y.___ stellte in seinem Gutachten vom 15. Juni 2015 (Urk. 6/49) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 16):
- 
obere Armplexusläsion rechts
    
Dazu führte er aus, die Beschwerdeführerin sei im November 2013 an der Hals
wirbelsäule operiert worden. Nach der Operation habe sie eine Lähmung ihres rechten Armes bemerkt (S. 6). Zu diesem Zeitpunkt sei sie
 
voll arbeitsunfähig gewesen. Die Lähmung habe sich langsam aber kontinuierlich zurückgebildet. I
m Zeitpunkt der Untersuchung durch Dr. Z.___ i
m Juli 2014 habe die Arbeitsunfä
higkeit noch 50
 %
 betragen. Aufgrund der Anamnese und des neurologischen Erfahrungswissens in Zusammenschau des aktuellen Befundes sei medizintheo
retisch davon auszugehen, dass sich die Arbeitsunfähigkeit anschliessend lang
sam weiter kontinuierlich bis zum heutigen Untersuchungszeitpunkt vermindert habe (S. 17 f.).
    
Weiterhin beständen auf der dominanten rechten Seite Funktionseinschränkun
gen für die seitliche Hebung und Beugung des Armes, für die Hebung nach vorne, insbesondere für die Hebung über 90°, für die Drehung des Unterarmes sowie ausgeprägt für die Drehung der Handfläche nach innen bei gebeugtem Unterarm. Ein seitliches und vorderes Abheben des rechten Armes sei nicht möglich, das Anheben nur kurzzeitig mit einer Trickbewegung und ohne erhebliche Kraftent
wicklung, Überkopfarbeiten seien nicht möglich, ebenso wenig Tätigkeiten, die die Bewegung der Hand hinter den Kopf, das Gesäss oder den Rücken erfordern würden. Sehr lange Dauertätigkeiten mit der rechten Hand seien nicht möglich, da hierfür die Mitarbeit des Oberarmes erforderlich und die Armbeugung einge
schränkt sei. Tätigkeiten mit der Hand und dem Unterarm seien prinzipiell mög
lich, die Beschwerdeführerin benötige jedoch häufiger Pausen, da die Hand ra
scher ermüde (S. 16 f. und S. 19).
    
Die aktuelle Arbeitsunfähigkeit in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Arzthelfe
rin in einer Augenarztpraxis im 60
 %
-Pensum sei mit 25
 %
 der ursprünglich 60
 %
 einzuschätzen. Bei einer anzunehmenden 24-Stunden-Woche (60
 %
 von 40 Stunden) sei die Arbeitsunfähigkeit auf 6 Stunden einzuschätzen, das Restleis
tungsvermögen auf 18 Stunden. Dies ergebe sich daraus, dass 
ihr 
prinzipiell na
hezu alle Tätigkeiten mit der rechten Hand 
möglich seien, diese allerdings rascher ermüde und häufiger Pausen gebraucht würden (S. 18 f.).
    
In einer angepassten Tätigkeit
,
 bei der keine Überkopfarbeiten, keine Armhebung rechts und keine länger andauernden Tätigkeiten mit der rechten Hand erforder
lich seien, bestehe eine Arbeitsfähigkeit von 100
 %
. Zunächst habe sie ebenfalls 0
 %
 betragen und sich bis im Sommer 2014 zunehmend auf 50
 %
 (bezogen auf die ursprünglichen 60
 %
) gesteigert (S. 19 und S. 21).
    
Die Beschwerdeführerin berichte, dass sie sehr müde sei und viel Übelkeit habe. Sie
 führe das auf die Medikation zurück (S. 11). Die Arbeitsfähigkeit könne ver
bessert werden durch eine langsame, schrittweise, ärztlich überwachte Reduktion der Schmerzmedikation, gegebenenfalls auch Ersatz durch eine weniger sedie
rende Medikation, ebenso durch eine weiter angewandte, systematische und kon
tinuierliche Physiotherapie (S. 19).
3.3
    
Nach Auferlegung einer entsprechenden Schadenminderungspflicht (Reduktion der Opiat-/Opioid-Medikation; Urk. 6/50) berichtete med. pract. B.___, FA Innere Medizin FMH, von der C.___, am 1. Dezember 2015 unter anderem, seit Ende Juli 2015 habe eine schrittweise Reduktion der Palexia-Dosis stattgefunden. Die Dosis habe nur bis auf 150mg morgens und 100mg abends reduziert werden können (zuvor je 150mg; Urk. 6/49 S. 14). Eine weitere Reduktion sei aufgrund der bereits deutlich erhöhten Schmerzen und einer zunehmenden Schwere des paretischen Arms nicht sinnvoll und durchführbar, die Müdigkeit und schnelle Erschöpfbarkeit habe sich unter der Reduktion nicht verbessert. Unter der aktu
ellen Analgesie bestehe wieder ein permanenter starker Schmerz im rechten Arm/Schultergelenk (S. 4).
3.4
    
In ihrer Stellungnahme zu Händen der Beschwerdeführerin führte Dr. B.___ am 17. Mai 2017 (Urk. 17/3) aus, als Nebenwirkung von Palexia würden unter ande
rem Erschöpfung und Müdigkeit (häufig) beschrieben, bei Lyrica unter anderem Benommenheit und Schläfrigkeit (sehr häufig) sowie Gedächtnis- und Aufmerk
samkeitsstörungen (häufig). Die Arbeitsfähigkeit sei vor allem durch die Armple
xusläsion der dominanten rechten Seite eingeschränkt. Unter der Reduktion der Palexia-Dosis habe bisher keine relevante Verbesserung der Erschöpfung und Müdigkeit erzielt werden können. Auch unter einer vollständigen Sistierung der Palexia-Medikation komme es nicht zu einem vollständigen Sistieren der Müdig
keit und raschen Erschöpfbarkeit. Es sei dann aber zu erwarten, dass die Schmerzsymptomatik wieder massiv zunehmen und sich dies negativ auf das psychische und physische Befinden auswirken werde. Bei vermehrtem Auswei
chen und entsprechender Mehrbelastung des linken Armes führe dies unweiger
lich zu vermehrten Schmerzen im Bereich der linken Schulter bei bekannter Bandscheibenproblematik auch links.
3.5
    
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, hielt in seinem am 2
2. 
Juli 2017 zu Händen der Beschwerdeführerin verfassten Bericht (
Urk. 
21/5) fest, er behandle 
sie
 seit 1988 integriert psychiatrisch psychotherapeutisch, an
fänglich intensiv, dann immer wieder mit grösseren Unterbrüchen. Es handle sich bei ihr diagnostisch psychiatrischerseits um eine Patientin mit Traumafolgestö
rungen. In den ersten Jahren der Therapie habe eine Flash
-
Back
-
Problematik be
standen mit massiven Ängsten und Verzweiflung bei Situationen und Beziehun
gen, die einen assoziativen Zusammenhang zur schweren sexuellen Traumatisie
rung als adoleszente Frau gehabt hätten. Dies habe sich deutlich gebessert. Ge
blieben seien die für schwere Traumatisierungen typischen Veränderungen der Persönlichkeit: Eine erhöhte Vulnerabilität und Sensibilität, Neigung zu Verstim
mungen, starke Schwankungen des Selbstwertes mit zeitweisem Auftreten von Minderwertigkeits-, Abgrenzungs- und Abhängigkeitsproblemen. Immer wieder sei sie überangepasst und könne ihre Bedürfnisse nicht zur Geltung bringen. Sie habe aber auch sthenische Seiten, die es ihr erlauben würden
,
 sich auch in sehr schwierigen Situationen zu behaupten (Scheidung mit Gewalterleben, sexuelle Traumatisierung ihrer Tochter, Pflegebedürftigkeit und Demenz der Eltern). Die Grenzen dieser aktiven Seite nehme sie häufig nicht war (S. 1).
    
Sie 
habe
 immer wieder psychotherapeutische, psychiatrische und soziale Hilfe
 benötigt
. Wegen der psychischen Problematik 
habe er, Dr. D.___, sie jedoch
 in all den Jahren nur Ende Juli 2013 im Zusammenhang mit der
 Kündigung ihrer Stelle als MPA 
wegen einer depressiven Episode
 krankschreiben müssen
. In Kenntnis f
r
üherer depressiver Episoden und der sthenischen Seiten 
habe er ange
nommen
, dass 
sich 
die Stimmung bald wieder aufhellen 
und ab September 2013 lediglich noch eine 20%ige Arbeitsunfähigkeit als MPA bestehen würde, dies 
auf
grund der durch die Traumafolgestörung bedingten 
Einschränkungen. 
Dazu 
sei
 es wegen der HWS
-
Problematik und der Plexusparese 
aber 
nicht gekommen. 
Die Beschwerdeführerin habe darauf nicht depressiv reagiert, sondern
 sich mit der Pflege ihrer betagten Eltern und ihrer Tiere überlastet. Diese Tätigkeiten 
hätten
 sie abe
r auch psychisch stabilisiert. Mit der derzeitigen Betreuung der Eltern sei sie
 vor allem körperlich überfordert. Die auch infolge der Traumafolgestörung übertriebene Abhängigkeit von den Eltern und die fehlende Zukunftsperspektive einer Rückkehr in den Be
ru
f als MPA als existenzsiche
rn
de
 Tätigkeit würden ihr derzeit krankheitsbedingt keine Änderung dieser Überforderungssituation ermög
lichen. 
Auch den Teufel
skreis von multipel bedingter Ü
berlastung, Schmerzen, Schme
rzmitteln, Ermüdung und wieder Ü
berlastung zu durchbrechen, 
sei
 
zurzeit 
kran
kheitsbedin
gt nicht möglich
 (S. 2)
.
 In einer angepassten, die somatischen und psychischen Einschränkungen berücksichtigenden Tätigkeit als MPA sei sie zu höchstens 20 % arbeitsfähig (S. 3).
4.
4.1
    
Aufgrund ihrer oberen Armplexusläsion rechts war die Beschwerdeführerin ge
mäss Gutachter Dr. Y.___ bis Juli 2014 in jeglicher Tätigkeit zu 100 % arbeits
unfähig. Von Juli 2014 bis im Zeitpunkt der Begutachtung im Juni 2015 betrug die Arbeitsfähigkeit 50 % in jeglicher Tätigkeit. Ab Juni 2015 ist sie in der ange
stammten Tätigkeit noch zu 25 % und in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit nicht mehr eingeschränkt. Dies bezieht sich jedoch auf das vormalige Arbeitspensum von 60 %. In welchem Umfang sie bei einer höheren Arbeitstä
tigkeit arbeitsfähig wäre, ist aus dem Gutachten nicht ersichtlich. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann dies nicht offen bleiben, nachdem nicht auszuschliessen ist, dass die Beschwerdeführerin im Gesundheitsfall in einem hö
heren als in einem 60%igen Pensum erwerbstätig wäre (vgl. E. 5 hernach).
    
Soweit die Beschwerdeführerin dem Gutachten eine derzeitige 25%ige Arbeitsfä
higkeit in der angestammten sowie 30%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit entnimmt (vgl. Urk. 1 S. 5), kann ihr nicht gefolgt werden. Ebenso wenig postulierte der Gutachter eine 70%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tä
tigkeit von Juli 2014 bis Juli 2015, wie dies die Beschwerdegegnerin vorbrachte (Urk. 2 S. 2). Vielmehr geht der Gutachter offensichtlich von einer ab Begutach
tung 45%igen Arbeitsfähigkeit bezogen auf ein 60 %-Pensum in der angestamm
ten Tätigkeit aus (Urk. 6/49 S. 18 f.). In einer angepassten Tätigkeit beträgt die Arbeitsfähigkeit gemäss Dr. Y.___ von Juli 2014 bis Juni 2015 50 % bezogen auf ein 60 %-Pensum (Urk. 6/49 S. 21), seither 100 % (S. 19), wobei unklar ist, ob sich Letzteres ebenfalls auf eine 60%ige oder aber auf eine 100%ige Tätigkeit bezieht.
4.2
    
Die Beschwerdeführerin leidet an erheblichen Nebenwirkungen ihrer Medika
mente, insbesondere an starker Müdigkeit. Gemäss Dr. Y.___ kann die mit der Medikation verbundene Müdigkeit zum Teil durch Willensanstrengung überwun
den werden, doch sei dazu zuvor eine deutliche Reduktion der Opiat-/Opioid-Medikation erforderlich (E. 3.2 hievor). Eine deutliche Reduktion dieser Medika
mente war ihr jedoch krankheitsbedingt nicht möglich (E. 3.3-3.5 hievor), ent
sprechend erachtete der RAD-Arzt die Schadenminderungspflicht als erfüllt, ob
wohl die Dosis nur geringfügig reduziert wurde (vgl. Urk. 6/64 S. 5). Die Müdig
keit ist auch nach dieser geringfügigen Reduktion unverändert. Die von Dr. Y.___ postulierte 100%ige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit ist in Anbetracht dieser Umstände nicht ohne Weiteres nachvollziehbar, dies zumin
dest, wenn sich die 100%ige Arbeitsfähigkeit auf ein 100 %-Pensum bezieht, was - wie bereits dargelegt - aus dem Gutachten nicht ersichtlich ist.
4.3
    
Eine allfällige Arbeitsunfähigkeit aus psychischer Sicht wurde von der Beschwer
degegnerin nicht abgeklärt, die Beschwerdeführerin hatte die Beschwerdegegne
rin allerdings auch nie auf eine entsprechende Behandlung hingewiesen. Die Be
schwerdeführerin ist seit 1988 in einer 
integriert psychiatrisch psychotherapeuti
sch
en Behandlung (E. 3.5 hievor). Sie leidet gemäss ihrem behandelnden Psychi
ater an einer Traumafolgestörung und ist in der angestammten Tätigkeit als MPA zu höchstens 20 % arbeitsfähig. Ob sich dies auf ein 60 %- oder ein 100 %-Pen
sum bezieht, ist unklar; zu einer allfälligen psychisch bedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit äusserte sich Dr. D.___ nicht.
    
Es drängen sich somit in Bezug auf den medizinischen Sachverhalt in verschie
dener Hinsicht 
ergänzende Abklärungen 
und Klarstellungen 
auf, 
zu welchem Zweck die Sache an die Beschwe
rdegegnerin zurückzuweisen ist.
5.
5.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass die Beschwerdeführerin im Ge
sundheitsfall zu 60 % erwerbstätig wäre, jedoch ohne diese dazu explizit zu be
fragen. Im Einwandverfahren machte die Beschwerdeführerin eine Erwerbstätig
keit von 80 - 100 % geltend. Gegen eine 100%ige Erwerbstätigkeit spricht bereits der Umstand, dass sie sich der Pflege ihrer im selben Haus wohnenden Eltern widmete und zuvor nie ausgesagt hatte, im Gesundheitsfall zu 100 % erwerbstätig zu sein (vgl. dazu auch Urk. 6/29/2). Von einer 60%igen Erwerbstätigkeit kann aber entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin ebenfalls nicht ohne Weiteres ausgegangen werden. Zwar trat die Beschwerdeführerin im Dezember 2013 eine Stelle als MPA in einem 60 %-Pensum an. Im Standortgespräch vom 3. Oktober 2014 gab sie jedoch an, dass sie gerne zu 80 % arbeiten würde (Urk. 6/29/2). Dies bestätigte sie anlässlich der Begutachtung (Urk. 6/49 S. 6). Sie schilderte die Stel
lensuche nach der jahrelangen Abwesenheit vom Arbeitsmarkt als schwierig. Nachdem sie zunächst eine 60 %-Stelle angetreten hatte, ist nicht auszuschlies
sen, dass sie ohne Gesundheitsschaden ihr Pensum auf 80 % erhöht hätte. Ihre Tochter war zu diesem Zeitpunkt erwachsen und nicht mehr auf ihre Betreuung angewiesen, auch dürfte die finanzielle Situation für ein höheres Pensum spre
chen. Dass die Beschwerdeführerin in den Jahren nach der Geburt ihrer Tochter im Januar 1995 lediglich noch in geringfügigem Umfang beziehungsweise gar nicht erwerbstätig war (vgl. Urk. 6/59), spricht nicht per se 
gegen ein höheres als ein 60
 %
-Pensum
 nach deren Volljährigkeit
. Denn nach der Scheidung wurde 
die Beschwerdeführerin
 von ihrem ehemaligen Ehemann finanziell unterstützt
;
 mit der Suche nach einer Stelle begann sie 
nach eigenen Angaben 
erst
 im Jahre 2011
, nachdem die Alimente für die Tochter ausgelaufen waren
 (Urk. 
6/49 S. 8
 und Urk. 9 S. 5
). 
Dass sie erst im Dezember 2012 ihre 60 %-Stelle antrat, dürfte auf die schwierige Stellensuche zurückzuführen sein. Aussagekräftige Schlüsse aus der Erwerbsbiographie vor Geburt der Tochter können aus den vorhandenen Un
terlagen nicht gezogen werden. Unklar ist weiter, ob der Beschwerdeführerin trotz der wohl je länger desto betreuungsintensiveren Pflege der Eltern (vgl. dazu etwa Urk. 6/62/7) der Ausbau eines 60 %-Pensums überhaupt möglich gewesen wäre, zumal sie sich zusätzlich um mehrere Haustiere und den Garten gekümmert hat. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann dies jedoch - insbesondere aufgrund der finanziellen Lage der Beschwerdeführerin - nicht ohne Weiteres ausgeschlossen werden. Zusammenfassend kann bei der derzeitigen Aktenlage nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, in welchem Pen
sum sie bei guter Gesundheit erwerbstätig wäre. Die Beschwerdegegnerin hat dazu weitere Abklärungen zu tätigen, wozu die Sache an sie zurückzuweisen ist.
5.2
    
Die sogenannte Di Trizio-Rechtsprechung ist 
in
 der vorliegenden Konstellation - allfällige erstmalige Rentenzusprache 
an eine während des ganzen massgebenden Beurteilungszeitraums als teilerwerbstätig mit Aufgabenbereich zu qualifizie
rende versicherte Person - nicht anwendbar (vgl. BGE 143 I 50 E. 4.4
; vgl. zum Ganzen unlängst auch Urteil des Bundesgerichts 8C_793/2018 vom 8. Mai 2018 E. 7.1)
. 
W
eder aus der Rechtsprechung des EUGH noch des Bundesgerichts
 ergibt sich
, dass das Anwenden der gemischten Methode per se diskriminierend wäre. Das von der Beschwerdeführerin zitierte Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen 
(Urk. 1 S. 13 f.) 
ist für das hiesige Gericht nicht bindend, auf die darin gemachten Ausführungen ist deshalb nicht 
einzugehen.
6.
6.1
    
Der Teilinvaliditätsgrad im Erwerbsbereich ist abhängig vom Arbeitspensum im
 Gesundheitsfall sowie vom Umfang der Arbeitsfähigkeit in diesem Pensum, wozu die Beschwerdegegnerin - wie bereits dargelegt - weitere Abklärungen zu tätigen hat. In Bezug auf die Vergleichseinkommen ist jedoch (vorläufig) Folgendes fest
zuhalten:
    
    
Nachdem
 
die letzte Anstellung der Beschwerdeführerin aus 
invaliditätsfremden Gründen gekündigt wurde
 (vgl. Urk. 6/49 S. 7)
, mithin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass sie 
im Zeitpunkt des frühestmög
lichen
 Rentenbeginn
s
 weiterhin für ihre ehemalige Arbeitgeberin tätig gewesen wäre, stützte sich die Beschwerdegegnerin für die Berechnung des Validenein
kommens zu Recht auf die
 Tabellenlöhne des Bundesamtes für Statistik (LSE) 2014, TA1, 
Ziff. 
86-88, Gesundheits- und Sozialwesen. Auf die TA1 b-Tabelle ist hingegen entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht abzustellen (vgl. dazu BGE 142 V 178 E. 2.5.7). Nicht ersichtlich ist
 jedoch
, weshalb die Beschwer
degegnerin das Kompetenzniveau 1 verwendete. Die Beschwerdeführerin hat eine Ausbildung zur Arztgehilfin abgeschlossen (
Urk. 
6/19/1) und war in ihrer letzten Anstellung ebenfalls als 
MPA 
tätig. Für diese Arbeit sind Berufs- und Fachkennt
nisse vorausgesetzt
 (vgl. Tätigkeitsbeschrieb Urk. 6/49 S. 7)
, weshalb es sich rechtfertigt, das Kompetenzniveau 2, Frauen, heranzuziehen. Das Valideneinkom
men per 2014 beträgt demnach 
Fr. 
64'341.60 (
Fr. 
5'168.-- 
x 12 
aufgerechnet auf die betriebsübliche Arbeitszeit von 41.5 Stunden im Gesundheitswesen 2014 [Be
triebsübliche Arbeitszeit, Bundesamt für Statistik, T 03.02.03.01.04.01])
 in einem 100 %-Pensum.
6.2
    
Die Beschwerdeführerin ist
 gemäss Dr. Y.___
 in einer den Beschwerden ange
passten Tätigkeit 
bezogen auf ein 100 %-Pensum 
zu (mindestens) 60
 %
 arbeits
fähig. Die Beschwerdegegnerin stellte für die Berechnung des Invalideneinkom
mens auf die LSE 2014, TA1, Zentralwert der Löhne von Frauen mit einfachen Tätigkeiten körperlicher oder handwerklicher Art (Kompetenzniveau 1) über alle Wirtschaftssektoren ab, was nicht zu beanstanden ist. Daraus ergibt sich ein 
In
valideneinkommen
 
von Fr. 53'793.-- per 2014 (Fr. 
4'300.-- x 12 aufgerechnet auf die betriebsübliche Arbeitszeit von 41.7 Stunden 
[T 
03.02.03.01.04.01, Total
]
)
 in einem 100 %-Pensum
.
    
Nachdem jedoch b
ei der Beschwerdeführerin erhebliche Funktionseinschränkun
gen des rechten Oberarmes
 bestehen, ihr 
Überkopfarbeiten 
und
 Dauertätigkeiten mit der rechten Hand
 nicht möglich sind und sie aufgrund der rascheren Ermü
dung der Hand hä
ufiger Pausen
 benötigt (E. 3.2 hievor), rechtfertigt sich ein Lei
densabzug. Die Höhe desselben liegt im Ermessen der Beschwerdegegnerin und wird von dieser zu prüfen sein. Dass die Beschwerdeführerin ihre Restarbeitsfä
higkeit nicht verwertet beziehungsweise kein stabiles Arbeitsverhältnis vorliegt, ist entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kein Grund für das Verweigern eines Leidensabzuges, umgekehrt rechtfertigen vorliegend ihr Alter beziehungs
weise ihre fehlenden Vorkenntnisse in einer angepassten Hilfsarbeitertätigkeit auch keine Erhöhung des Abzugs (vgl. dazu 
Urteile des Bundesgerichts 8C_403/20
17 vom 25. August 2017 E. 4.4.1, 
8
C_805/2016 vom 22. März 2017 E. 3.3 und E. 
3.4.3
, 
8C_312/2017
 vom 22. 
November 2017 E.
 
3.3.2
 und 
9C_808/2015 vom 29. 
Februar 2016 E
. 3.4.2 mit Hinweisen).
    
Der Invaliditätsgrad im Erwerbsbereich ist demnach - je nach Höhe des Arbeits
pensums im Gesundheitsfall, der Arbeitsfähigkeit in diesem Pensum sowie des Leidensabzugs - (deutlich) höher, als der von der Beschwerdegegnerin berechnete von 3 %
. 
Dies gilt insbesondere auch für die Zeit von Juli 2014 bis Juni 2015, als die Beschwerdeführerin gemäss Dr. Y.___ auch in einer angepassten Tätigkeit bezogen auf ein 60 %-Pensum lediglich zu 30 % arbeitsfähig war, weshalb allen
falls Anspruch auf eine zumindest befristete Rente bestehen könnte. Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin kann deshalb nicht ohne Weiteres darauf ver
zichtet werden, die Einschränkungen im Haushalt detailliert abzuklären, zumal gemäss dem 
Gutachten von 
Dr. Y.___ diesbezüglich
 offensichtlich Einschrän
kungen bestehen und 
es nicht angehen kann, 
vom im Kanton Nidwalden woh
nenden Bruder der Beschwerdeführerin eine Mithilfe im Haushalt im Sinne einer Schadenminderungspflicht 
zu verlangen
. Auch 
zu diesem Zweck
 ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
7
.
7
.1
    
Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwal
tung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57). Die Kosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG sind er
messensweise auf Fr. 800.-- festzusetzen und entsprechend dem Ausgang des
 Verfahrens der un
terliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
7.
2
    
Der Beschwerdeführerin steht eine Prozess
entschädigung zu, welche vom Ge
richt ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses, dem Zeitaufwand und den Barauslagen festge
setzt wird (§ 34 Abs. 1 und 3 
des 
Gesetz
es
 über 
das Sozialversicherungsgericht, GSVGer)
. Entsprechend ist ihr
 eine Prozess
entschädigung von Fr. 2‘700.--
 (inkl. Barauslagen und MWSt) auszurichten.
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird
 die angefochtene Verfügung vom 
21. November
 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwä
gungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung
 und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zu
gestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2’700.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin 
Dr. 
Cristina Schiavi
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht
 Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GräubLanzicher