zh_sozialversicherungsgericht · UV.2011.00009 · 2011-06-30 · de
Integritätsentschädigung, natürlicher Kausalzusammenhang, Rückweisung zu neuem Entscheid da keine ausreichende Entscheidungsgrundlage.


UV.2011.00009


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtsschreiber Rubeli


Urteil vom 30. Juni 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch


Meier Fingerhuth Fleisch Häberli, Rechtsanwälte


Lutherstrasse 36, 8004 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1953 geborene X.___ war seit 1. Januar 1989 bei der Y.___ AG als Aussendienst-Mitarbeiter tätig und dadurch bei Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen versichert, als er am 28. Dezember 2007 beim Skifahren mit einem anderen Skifahrer zusammenstiess (Unfallmeldung vom 8. Januar 2008 [Urk. 8/1]) und im Wesentlichen eine Claviculafraktur rechts, welche am 30. Dezember 2007 im Universitätsspital Z.___ mit einer Plattenosteosynthese operativ versorgt wurde (Urk. 8/5), sowie eine Rippenserienfraktur rechts erlitt. Nach der Osteosynthesematerialentfernung vom 10. November 2009 (Urk. 8/45) und der kreisärztlichen Untersuchung von Dr. med. A.___, Spezialarzt FMH für Physikalische Medizin und Rehabilitation, vom 1. März 2010 (Kreisarztbericht vom 7. April 2010 [Urk. 8/53]) verneinte die SUVA einen erheblichen Integritätsschaden und damit einen Anspruch von X.___ auf eine Integritätsentschädigung. Daran hielt sie, gestützt auf die interne ärztliche Beurteilung von Dr. med. B.___, Spezialarzt FMH für Chirurgie, vom 31. Mai 2010 (Urk. 8/61) mit Einspracheentscheid vom 25. November 2010 fest (Urk. 8/63 = Urk. 2).


 


2.       Gegen diesen Entscheid liess X.___, vertreten durch Rechtsanwältin Christine Fleisch, Zürich (Vollmacht vom 14. Dezember 2009 [Urk. 4]), mit Eingabe vom 11. Januar 2011 (Urk. 1) beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich Beschwerde erheben und beantragen, es sei ihm, in Aufhebung des Einspracheentscheids, eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 20 % zuzusprechen. Eventuell sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ein unabhängiges Gutachten hinsichtlich der Frage der Höhe des Integritätsschadens in die Wege zu leiten und gestützt darauf neu zu verfügen. Dazu liess der Beschwerdeführer einen (weiteren) Bericht von Dr. med. C.___, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie, vom 21. Dezember 2010 einreichen (Urk. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 14. Februar 2011 beantragte die Beschwerdegegnerin Abweisung der Beschwerde (Urk. 7; samt Aktenbeilage, welche auch eine weitere ärztliche Beurteilung von Dr. B.___ vom 9. Februar 2011 enthält [Urk. 8/64]).


         Das Verfahren erweist sich als spruchreif. Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Nach Art. 24 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemessene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet (Abs. 1). Im Anhang 3 zur Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) hat der Bundesrat Richtlinien für die Bemessung der Integritätsschäden aufgestellt und in einer als gesetzmässig erkannten, nicht abschliessenden Skala (BGE 124 V 32 Erw. 1b mit Hinweisen) wichtige und typische Schäden prozentual gewichtet. Für die darin genannten Integritätsschäden entspricht die Entschädigung im Regelfall dem angegebenen Prozentsatz des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes (Ziff. 1 Abs. 1). Die Entschädigung für spezielle oder nicht aufgeführte Integritätsschäden wird nach dem Grad der Schwere vom Skalenwert abgeleitet (Ziff. 1 Abs. 2). Integritätsschäden, die gemäss der Skala 5 Prozent nicht erreichen, geben keinen Anspruch auf Entschädigung (Ziff. 1 Abs. 3). Die völlige Gebrauchsunfähigkeit eines Organs wird dem Verlust gleichgestellt; bei teilweisem Verlust und teilweiser Gebrauchsunfähigkeit wird der Integritätsschaden entsprechend geringer, wobei die Entschädigung jedoch ganz entfällt, wenn der Integritätsschaden weniger als 5 Prozent des Höchstbetrages des versicherten Verdienstes ergäbe (Ziff. 2).


         Die Medizinische Abteilung der SUVA hat in Weiterentwicklung der bundesrätlichen Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinraster) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als Ziff. 1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Prozentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Abweichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewährleistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 32 Erw. 1c, 116 V 157 E. 3a).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes. vom 26. April 1995, U 172/94). 


         Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 E. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


         Gemäss Art. 36 Abs. 2 UVG werden namentlich Integritätsentschädigungen angemessen gekürzt, wenn die Gesundheitsschädigung nur teilweise Folge eines Unfalles ist.


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 E. 3a, 122 V 160 E. 1c). 


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 E. 1c; vgl. auch 123 V 334 E. 1c).


 


2.       Die Beschwerdegegnerin verneinte gestützt auf die internen ärztlichen Beurteilungen einen erheblichen unfallbedingten Integritätsschaden des Beschwerdeführers an dessen rechter Schulter (Urk. 2 S. 4). Dagegen macht der Beschwerdeführer gestützt auf die Integritätsschadenbeurteilung von Dr. C.___ eine Integritätseinbusse von 20 % geltend, nämlich 10 % aufgrund einer Periarthropathia humeroscapularis, mässige Form, und 10 % für ein Thoracic-outlet-Syndrom, welches einer Teilplexuslähmung entspreche (Urk. 1 S. 4 Ziff. 6).


3.


3.1     Gestützt auf die Aktenlage ist von folgendem medizinischen Sachverhalt auszugehen:


         Nach dem Ereignis vom 28. Dezember 2007, bei dem der Beschwerdeführer eine mehrfragmentäre Claviculafraktur rechts, Rippenserienfraktur rechts 2.-8. Rippe und eine mehrfragmentäre Fibulakopffraktur erlitt, wurde am 30. Dezember 2007 in der Klinik für Unfallchirurgie des Z.___ die Claviculafraktur mit einer Plattenosteosynthese versorgt (Operationsbericht [Urk. 8/5] und Zusammenfassung der Krankengeschichte vom 4. Januar 2008 [Urk. 8/6]).


         Die Ärzte dieser Klinik diagnostizierten zudem eine Tendinitis calcarea Schulter rechts, welche am 24. April 2008 ebenfalls operativ behandelt wurde. Als Indikation zur operativen Kalkausräumung wurde genannt: Status nach Claviculafraktur sowie Schmerzen in der rechten Schulter seit geraumer Zeit (Grössenordnung ein Jahr), auch schon vor dem Sturz vom 28. Dezember 2007; diesbezüglich seien zweimalig subakromiale Infiltrationen durchgeführt worden, welche jeweils vorübergehend für kurze Zeit komplette Schmerzfreiheit gebracht hätten (Operationsbericht [Urk. 8/15]).


         In der Folge persistierten Missempfindungen im rechten Arm. Im Auftrag von Dr. C.___ untersuchte am 8. und 15. Mai 2009 Dr. med. D.___, Spezialärztin FMH für Neurologie, den Beschwerdeführer. Dr. D.___ diagnostizierte ein Thoracic-outlet-Syndrom rechts (bei Status nach Clavicula-Trümmerfrakur am 28. Dezember 2007) sowie eine Neuropathie des Nervus cutaneus femoris lateralis links (Urk. 8/26-28). Dr. D.___ führte aus, seit dem Frühling und vermehrt seit dem Herbst des letzten Jahres komme es beim Beschwerdeführer beim Gehen nach 20 bis 30 Minuten regelmässig zu einem Schweregefühl im rechten Arm, Kribbelparästhesien im rechten Daumen und dann sukzessive zu einem Einschlafen aller Finger, seltener während der Nacht oder bei Überkopfarbeiten (Urk. 8/28). Ursache der positionsabhängigen Missempfindungen im rechten Arm sei aufgrund des klinischen und pathologischen elektrophysiologischen Befunds sehr wahrscheinlich eine Armplexusirritation infolge der erlittenen Claviculafraktur. Dr. D.___ empfahl Physiotherapie und erklärte, falls die Beschwerden dadurch nicht besserten oder zunähmen, sei eine MRI Untersuchung der HWS inklusive des Armplexus rechts zu empfehlen (Urk. 8/28).


         Dr. C.___, der den Beschwerdeführer am 3. April und am 26. Juni 2009 untersuchte, nannte in seinem Kurzgutachten vom 9. Juli 2009 folgende Diagnosen: chronische Schmerzen Schulter rechts (mit Restverkalkung im Bereiche des Supraspinatussehnenansatzes, partieller Ablösung des Subscapularis, Insertionstendinopathie der Deltoideussehne, leichte AC-Arthropathie) und ein Thoracic-outlet-Syndrom rechts nach Angabe von Dr. D.___. Sodann erklärte Dr. C.___, die Situation an der rechten Schulter entspreche einer Periarthropathia humeroscapularis in mässiger Form; der Integritätsentschaden betrage gemäss Tabelle 10 %. Für die jetzige neurologische Situation erachtete er weitere 10 % für angemessen, sodass gesamthaft ein Integritätsschaden von 20 % resultiere (Kurzgutachten vom 9. Juli 2009 [Urk. 8/29 S. 8 f.]).


         Im Bericht über die am 10. November 2009 erfolgte Osteosynthese- materialentfernung an der Clavicula bemerkte Dr. E.___, Spezialarzt FMH für Orthopädie, zur Indikation der Metallentfernung, nach der Arthroskopie mit Ausräumung der Tendinitis calcarea aus der Supraspinatussehne im April 2008 persistierten Schmerzen im Schultergelenks- und im anterioren Schulterbereich rechts. Schmerzen bestünden vor allem im Bereich der Clavicula, haltungsabhängig verstärkt. Zum Teil bestehe ein Einschlafgefühl im Bereich der Hand rechts. Die Schmerzen im Schultergelenk hätten unter physiotherapeutischer Behandlung deutlich nachgelassen, seien kaum noch störend. Dagegen persistiere ein störendes Gefühl im Bereich der Clavicula. Damit sei die Indikation zur Metallentfernung bei gutem ossären Durchbau gegeben (Urk. 8/45). Nach der Metallentfernung hielt Dr. E.___ am 8. Januar 2010 einen komplikationslosen Verlauf fest und gab an, die Dysästhesien und das Einschlafgefühl im rechten Arm träten nach der Metallentfernung deutlich seltener auf (Bericht vom 25. Januar 2010 [Urk. 8/48]).


         Nach der Untersuchung vom 1. März 2010 stellte Kreisarzt Dr. A.___ diskrete Restbeschwerden an der rechten oberen Extremität nach Clavicula-Trümmerfraktur im Sinne einer belastungs- beziehungsweise positionsabhängiger Irritation des Gefässnervenbündels zwischen Clavicula und 1. Rippe rechts fest. Dr. A.___ gab an, der Beschwerdeführer habe über eine wesentliche Verbesserung der Beschwerden seit der Osteosynthesematerialentfernung berichtet. Die Beweglichkeit des rechten Schultergelenks sei frei. Die Beschwerden, welche im Sommer/Herbst 2009 einem Thoracic-outlet-Syndrom zugeschrieben worden seien, seien nur noch residuell vorhanden, bedürften gegenwärtig keiner weiteren Therapie und schränkten den Beschwerdeführer praktisch nicht ein. Dieser könne wieder aktiv am beruflichen und sportlichen Leben teilnehmen, könne wieder ein Krafttraining und andere Sportarten durchführen. In Bezug auf den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung erklärte Dr. A.___, die von Dr. C.___ angenommene Periarthropathia humeroscapularis in mässiger Form könne beim heutigen klinischen Befund nicht gesehen werden. Die residuellen Symptome einer möglichen Irritation des Plexus unter bestimmten Bewegungsabläufen seien sicherlich nicht einer Plexuslähmung oder Teilen einer solchen gleichzusetzen. Auch die Röntgenbilder bis zum 4. März 2009 zeigten keinerlei Veränderungen, welche als bleibende und erhebliche Schädigungen gesehen werden könnten und welche eine Integritätsentschädigung begründen würden. Die Röntgendiagnostik sei allerdings ein Jahr alt. Entsprechend des aktuell klinisch erhobenen Befundes mit freier Schultergelenksbeweglichkeit sei es jedoch medizinisch kaum vorstellbar, dass sich im Verlauf eines Jahres Veränderungen ergeben haben könnten, welche jetzt mittels Röntgendiagnostik nachgewiesen und zu einer Integritätsentschädigung führen könnten (Beurteilung vom 7. April 2010 [Urk. 8/53]).


         Auf Ersuchen der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers nahm Dr. C.___ am 6. Mai 2010 zur vorerwähnten kreisärztlichen Beurteilung Stellung. Dr. C.___ führte eine radiologische Abschlusskontrolle durch und erklärte zum Röntgenbild vom 3. Mai 2010, die Aufnahme der rechten Schulter zeige ein leicht sklerosierter Rand des Humeruskopfes sowie eine beginnende Osteophytenbildung am unteren Glenoidpol. Zwischen Kopf und Acromion finde sich ein gut 1,2 cm langer und 3 bis 5 mm dicker Kalkschatten. In der Aussenrotationsaufnahme betrage die Distanz zwischen Acromionspitze und Tuberculum majus knappe 5 mm. Dr. C.___ hielt fest, an der rechten Schulter bestehe (gemäss Angaben des Beschwerdeführers und klinischer Untersuchung) eine gegenüber seiner früheren Untersuchung unveränderte funktionelle Einschränkung, weshalb er an seiner bisherigen Integritätsschadenbeurteilung festhalte. Auch das Thoracic-outlet-Syndrom bestehe weiter; der Beschwerdeführer beschreibe nach der Osteosynthesematerialentfernung unverändert ein Einschlafen der rechten Hand, welches bei hängendem Arm nach etwa 15 bis 20 Minuten mit typischen Kribbelparästhesien auftrete und welches durch Händefalten oder Halten des Unterarms vor die Brust bessere (Stellungnahme vom 6. Mai 2010 [Urk. 8/56]).


         Am 21. Mai 2010 hielt (auch) Dr. A.___ an seiner bisherigen Beurteilung fest (Urk. 8/58). Er erklärte, bei völlig freier Beweglichkeit des rechten Schultergelenks und des klinisch blanden Befundes habe er es nicht als erforderlich betrachtet, neue Röntgenbilder anfertigen zu lassen. Die von Dr. C.___ nochmals angefertigten Röntgenbilder bestätigten (allerdings) seine (bisherige) Einschätzung (Urk. 8/58).


         In der Folge beurteilte SUVA-Arzt Dr. B.___ am 31. Mai 2010 die Aktenlage. Dr. B.___ führte aus, nach Studium von Akten und Röntgenbildern könne er die kreisärztliche Beurteilung vollumfänglich bestätigen. Ein erheblicher Integritätsschaden an der rechten Schulter liege nicht vor, weder orthopädisch noch neurologisch. Eine zukünftige Verschlimmerung sei ebenfalls unwahrscheinlich. Die diversen Stellungnahmen von Dr. C.___ überzeugten aus versicherungsmedizinischer Sicht nicht. Für eine angebliche Einschränkung der Beweglichkeit, welche der Kreisarzt nicht habe bestätigen können, gebe es kein Substrat. Insbesondere zeige sich die Rotatorenmanschette bei der Arthroskopie vom 24. April 2008 intakt, inklusive Subscapularis. Die damals operierte Tendinitis calcarea im Supraspinatus sei zudem vorbestehend. Eine Periarthropathia humeroscapularis sei eine unspezifische Beschwerde-Diagnose. Das Fehlen einer Muskelatrophie rechts habe auch Dr. C.___ festgehalten. Das postulierte Thoracic-outlet-Syndrom sei weder gesichert noch dauerhaft, durch den geringen Kallus an der Clavicula jedenfalls nicht erklärbar. Auch neurologische Ausfälle habe Dr. D.___ im Mai 2009 nicht objektivieren können. Eine angebliche Armplexusirritation sei bloss eine Hypothese. Konkret bestünden weder Lähmungen noch Sensibilitätsstörungen und die Reflexe seien seitengleich. Die Trophik des rechten Armes sei unauffällig. Zudem hätten sich die Beschwerden nach der Metallentfernung vom 10. November 2009 bereits gebessert. Der Orthopäde Dr. E.___ habe am 8. Januar 2010 ebenfalls keine wesentliche Impingement-Symptomatik zwischen Clavicula und 1. Rippe festgestellt. An der Ablehnung einer Integritätsentschädigung solle also festgehalten werden (Urk. 8/61).


         Darauf kritisierte Dr. C.___ am 21. Dezember 2010, Dr. B.___ gehe nicht auf seine Argumente ein. So auch nicht auf den Röntgenbefund vom 3. Mai 2010, nach dem der Humeruskopfrand leicht sklerosiert sei und der untere Glenoidpol eine beginnende Osteophytenbildung aufweise. Zwischen Kopf und Acromion finde sich ein gut 1,2 cm langer und 3 bis 5 mm dicker Kalkschatten. In der Aussenrotationsaufnahme betrage die Distanz zwischen Acromionspitze und Tuberculum majus knappe 5 mm. Zudem hielt Dr. C.___ fest, für die Einschränkung der Beweglichkeit sowie für das Thoracic-outlet-Syndrom bestehe - aufgrund der von ihm beschriebenen Testergebnisse - ein eindeutiges klinisches Substrat (Urk. 3).


         Dazu bemerkte Dr. B.___ am 9. Februar 2011, aus der Replik von Dr. C.___ vom 21. Dezember 2010 ergäben sich keine neuen Erkenntnisse. Die beginnende Omarthrose auf den Röntgenbildern sei altersentsprechend und die operierte Tendinitis calcarea sei typischerweise krankhafter Natur. Das MRI vom 7. April 2009 beweise ebenfalls keine wahrscheinliche oder erhebliche Unfallfolgen. Was das postulierte Thoracic-outlet-Syndrom betreffe, seien keine neurologischen Ausfälle objektivierbar (keine Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen, Reflexe seitengleich; Urk. 8/64).


3.2


3.2.1   Nach ständiger Rechtsprechung beurteilt das Sozialversicherungsgericht die Gesetzmässigkeit des angefochtenen Entscheids in der Regel nach dem Sachverhalt, der zur Zeit des Abschlusses des Verwaltungsverfahrens gegeben war (BGE 130 V 140 E. 2.1 mit Hinweisen). Der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin datiert vom 25. November 2010 (Urk. 2). Da die Beurteilungen von Dr. C.___ vom 21. Dezember 2010 (Urk. 3) und von Dr. B.___ vom 9. Februar 2011 (Urk. 8/64) jedoch Tatsachen betreffen, die sich vor dem Einspracheentscheid verwirklicht haben, sind sie als Beweismittel gleichwohl grundsätzlich zu berücksichtigen.


3.2.2   Vorweg ist gestützt auf die insoweit übereinstimmende medizinische Aktenlage festzustellen, dass noch gewisse Restbeschwerden an der rechten oberen Extremität nach Clavicula-Trümmerfraktur vorhanden sind, die zumindest teilweise in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum schädigenden Ereignis vom 28. Dezember 2007 stehen. Unterschiedlich sind hingegen die ärztlichen Feststellungen zu Art und Ausmass der nach der Materialentfernung noch vorhandenen Beschwerden. Während Kreisarzt Dr. A.___ diese im Bericht vom 1. März 2010 im Einklang mit Dr. E.___ als diskret einstuft und nur noch von einer belastungs- beziehungsweise positionsabhängigen Irritation des Gefässnervenbündels beziehungsweise nicht mehr therapiebedürftigen residuellen Beschwerden eines Thoracic-outlet-Syndroms oder einer möglichen Irritation des Plexus, von praktisch fehlenden Einschränkungen und einer freien Schulterbeweglichkeit ausgeht, bescheinigt Dr. C.___ eine nach der Metallentfernung unveränderte funktionelle Einschränkung in der Beweglichkeit, unveränderte Einschlafgefühle in der rechten Hand mit Kribbelparästhesien und ein weiterhin vorhandenes Thoracic-outlet-Syndrom. Auch die Röntgenbefunde werden von den SUVA-Ärzten und Dr. C.___ unterschiedlich interpretiert. Dementsprechend divergieren auch die Bewertungen des Integritätsschadens.


         Bei dieser Ausgangslage ist erforderlich, dass die Befunde und allfällige Einschränkungen durch eine bisher nicht mit der Behandlung und Beurteilung des Beschwerdeführers befasste medizinische Fachperson zuverlässig festgestellt werden. Da die neurologischen Befunde, welche nach Ansicht von Dr. C.___ eine Integritätsentschädigung von 10 % rechtfertigen, vor der Metallentfernung am 15. Mai 2009 durch Dr. D.___ erhoben wurden (Urk. 8/26-28), drängt sich auch eine aktuelle neurologische Beurteilung auf.


3.2.3   Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass selbst bei feststehenden Befunden und Einschränkungen keine der vorhandenen ärztlichen Beurteilungen eine ausreichende Entscheidungsgrundlage darstellen würde.


         So ist bezüglich der Stellungnahmen von Dr. C.___, der den orthopädischen Integritätsschaden mit 10 % bemass, zu bemängeln, dass eine Auseinandersetzung damit, ob und inwieweit unfallfremde Faktoren vorhanden sind, fehlt. Dazu hätte umso mehr Anlass bestanden, als sich die Diagnose einer Schulterkontusion am 9. März 2006 im Bericht von Dr. E.___ vom 2. Oktober 2009 (Urk. 8/39) findet und Dr. C.___ selber vorbestehende Schmerzen in der rechten Schulter erwähnte (vgl. Urk. 8/29 S. 3 oben).


         Auch die internen ärztlichen Stellungnahmen von Dr. A.___ und von Dr. B.___ reichen für eine rechtsgenügliche Integritätsschadenbeurteilung nicht aus. Es fehlen nicht nur, wie erwähnt, eine aktuelle neurologische Abklärung, sondern auch eine fundierte Auseinandersetzung mit den von Dr. C.___ erhobenen abweichenden klinischen Befunden sowie dem Röntgen-Befund vom 3. Mai 2010. Die äusserst knappen Stellungnahmen von Dr. A.___ und Dr. B.___, wonach die erneut angefertigten Bilder die bisherige Einschätzung bestätigten beziehungsweise wonach die beginnende Omarthrose auf den Röntgenbildern altersentsprechend sei, vermögen die Beurteilung Dr. C.___ nicht zu widerlegen.


3.3     Bei dieser insgesamt widersprüchlichen, unklaren und unvollständigen medizinischen Aktenlage lassen sich Vorhandensein, Art und Ausmass einer unfallbedingten Integritätseinbusse nicht rechtsgenüglich beurteilen. Die Sache ist demnach zwecks Anordnung der erforderlichen Abklärungen und hernach neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


 


4.       Das Verfahren ist kostenlos (§ 33 Gesetz über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] in Verbindung mit Art. 1 UVG und Art. 61 lit. a des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]).


 


5.       Die Höhe der gerichtlich festzusetzenden Entschädigung bemisst sich nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens, jedoch ohne Rücksicht auf den Streitwert (§ 34 GSVGer in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG). Die Rückweisung der Sache an die Beschwerdegegnerin zu neuem Entscheid mit noch offenem Ausgang gilt als volles Obsiegen des Beschwerdeführers. Es ist ihm demnach eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- zuzusprechen.


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 25. November 2010 aufgehoben und die Sache an die Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch auf eine Integritätsentschädigung neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1'600.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Christine Fleisch


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).