zh_sozialversicherungsgericht · ZL.2015.00020 · 2016-06-16 · de
Neuberechnung EL infolge nicht angegebener Rentenleistungen aus dem Ausland. Übernahme allfälliger Zahnarztkosten von Auslandbehadlungen ungenügend abgeklärt. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2015.00020
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteil 
vom 
16. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1945, erhielt m
it Wirkung ab Dezember 
2010
 
durch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, 
Zusatzleistungen zur AHV/IV (
nachfolgend: SVA), 
Zusatzleistungen zur AHV/IV in Form von 
Ergänzungs
leistungen
 und 
kantonalen Beihilfen
 (Urk. 8/
62
).
    
Im am 10. Februar 2014 unterzeichneten Revisionsfragebogen gab 
X.___
 an, dass er seit dem 5. Januar 2012 und seine Eh
efrau seit dem 31. Mai 2013 monatliche
 Rente
nleistungen aus dem 
Y.___
 
bezögen
 (
Urk. 
8/95 
Ziff. 
9).
    
Vor diesem Hintergrund setzte die SVA die Zusatzleistungen mit Verfügung 
vom 13. Oktober 2014
 
rückwirkend ab 1. Januar 2012 neu fest und forderte gleichzeitig 
zu Unrecht bezogene
 Zusatzleist
ungen im Betrag von 
Fr. 
3‘257.--
 zurück (
Urk. 
8/119-129).
    
Die dagegen vom Versicherten
 am 5. November 2014
 erhobene Einsprache (
Urk. 
8/130) 
wies die SVA
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 5. März 2015 ab (
Urk. 
8/145 = 
Urk. 
2).
2.
    
Der Versichert
e erhob am
 15. März 2015, verbessert am 9. April 2015 (Poststem
pel)
,
 
Beschwerde g
eg
en den 
Einspracheentscheid
 
der SVA
 
vom 5
. 
März
 2015 (Urk. 2) 
und 
beantragte 
sinngemäss
, 
dieser sei aufzuheben 
(Urk. 1
, 
Urk. 
5
). 
    
Die SVA 
beantra
gte mit Beschwerdeantwort vom 12
. 
Mai 2015 (Urk. 7
) die A
b
weisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 13
. 
Mai
 2015 zur 
Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9
).
Der Einzelrichter 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Da der Streitwert 
Fr. 
20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der 
Beschwerde
in
 die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 
Abs. 
1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2
    
Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der
 jährlichen Ergänzungsleistung 
(Art. 3 Abs. 1 
lit
. a 
des 
Bundesgesetz
es
 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlasse
nen- und Invalidenversicherung; ELG
), sowie aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 
lit
. b ELG). Die jährliche 
Er
gänzungsleistung
 hat dem Betrag zu entsprechen, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). 
Er
gänzungsleistungen
 werden ausgerichtet, um Bezügerinnen und Bezügern von 
Renten der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invalidenversicherung das Existenzminimum zu gewährleisten, ohne dass die Versicherten Sozialhilfe be
ziehen müssen; mit ihnen soll der Grundbedarf gedeckt werden. Dabei besteht kein Anspruch auf volle Vergütung aller effektiv anfallenden Auslagen (Urteil des Bundesgerichts 9C_787/2011 vom 20. April 2012 E. 4.2).
1.3
    
Die anerkannten Ausgaben für zu Hause lebende Personen umfassen unter ande
rem eine Pauschale für den allgemei
nen Lebensbedarf, den Mietzins
, einen jährlichen Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung so
wie die Beiträge an die Sozialversicherungen des Bundes 
unter Ausschluss der Prämien für die Krankenversicherung 
(Art. 10 Abs. 1 und 3 ELG).
1.4
    
Die anrechenbaren Einnahmen werden nach Art. 11 ELG ermittelt. Zu den anre
chenbaren Einnahmen gehören unter anderem Renten und Pensio
nen (Art. 11 
Abs. 
1 
lit
. d ELG)
.
    
Zeitlich 
massgebend
 sind in der 
Regel die während des vorausgegangenen Kalen
derjahres erzielten anrechenbaren Einnahmen sowie das am 1. Januar des Bezugsjahres vorhandene Vermögen
 (Art. 23 
Abs. 
1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELV). 
    
Bei der Bemessung der jährlichen Ergänzungsleistungen sin
d
 die laufenden Ren
ten, Pensionen und anderen wiederkehrende
n Leistungen (Art. 11 
Abs. 
1 
lit
. d ELG) anzurechnen (Art. 23 
Abs. 
3 ELV).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen 
Einspracheentsc
heid
 (Urk. 2) davon aus, mit der Verfügung
 vom 
1
3. 
Oktober 2014 sei der Anspruch auf Zu
satzleistungen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2012 geprüft worden. 
D
ie Rente des Beschwerdeführers aus dem 
Y.___
 
sei 
rückwirkend ab 1. Januar 2012
 und jene seiner Ehefrau ab 1. Juni 2013
 berücksichtigt worden. Die Anpassung des Mietzinses sowie des Vermögens sei per 1. Januar 2014 vorgenommen worden.
 Der Beschwerdeführer habe den Rentenbezug aus dem 
Y.___
 nicht gemeldet. Diese Meldepflichtverletzung habe zu einem 
unrechtmässigen
 Bezug von Zu
satzleistungen ab dem 1. Januar 2012 geführt, weshalb die zu Unrecht bezoge
nen Leistungen ebenfalls mit Verfügung vom 13. Oktober 2014 in der Höhe von 
Fr. 
3‘257.-- zurückgefordert 
worden seien
 (S. 1 
Ziff. 
1). Neben dem Mietzins könne keine weitere Pauschale für Mietnebenkosten berücksichtigt werden
,
 und Krankheits- und Behinderungskosten würden bei der Berechnung des Anspruchs auf Zusatzleistungen nicht berücksichtigt, sondern würden separat geprüft und 
könnten zusätzlich zu den verfügten Zusatzleistungen vergütet werden
. 
Zahn
arztbehandlungen
 im Ausland könnten nur ausnahmsweise übernommen wer
den. 
Generell könnten Zahnarztkosten über 
Fr. 
3‘000.-- nur nach vorgängig eingereichtem Kostenvoranschlag geprüft und vergütet werden. Diese Voraus
setzung
en habe der Beschwerdeführer 
nicht erfüllt. Es sei auch nicht geltend gemacht worden, dass die Zahnbehandlungen während des Auslandaufenthaltes notwendig geworden seien oder nur im Ausland hätten durchgeführt werden können
. Unter diesen Umständen könnten die geltend gemachten Kosten für die Behandlung im 
Y.___
 nicht vergütet werden 
(S. 2 
Ziff. 
3).
2.2
    
Dagegen machte der Beschwerdeführer geltend (
Urk. 
5
),
 er habe
 nicht gewusst, dass er die Rente, die er im 
Y.___
 erhalte, melden müsse
. Zudem erhalte nicht er
,
 
sondern 
sein geistig behinderter Bruder
 diese Rente
. Und auch we
nn er diese Rente erhalten hätte
, 
stünden
 die 60 Euro kaum in Relation zu dem 
Rückforde
rungsbetrag
.
 Er habe kein Geld
,
 um diese Rechnung zu bezahlen. 
    
Er habe bis anhin Kosten f
ür Haus
wartung/Allgemeinstrom und 
Akontobeiträge
 an Heiz- und Nebenkosten von etwa 
Fr. 
1‘500.-- jährlich, eine 
Krankenkassen
franchise
 von 
Fr. 
500.-- pro Person, 
also insgesamt 
Fr. 
1‘000.--, 
und einen Selbstbehalt für Medikamente im Umfang von 
Fr. 
2‘000.-- jährlich 
mit Hilfe von Zusatzleistungen 
bezahlt. Zudem 
seien 
Kosten für zahnärztliche Behand
lungen
 
von etwa 2‘000.-- Euro 
angefallen
, welche
,
 um Kosten einzusparen
,
 im 
Y.___
 erledigt worden seien.
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit 
einerseits
, die 
Rechtmässigkeit
 der Anrechnung der Rentenleistungen aus dem 
Y.___
 und
 andererseits
,
 
wie es sich mit den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Ausgaben verhält. 
3.
3.1
    
Gemäss
 Art. 25 
Abs. 
1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts (ATSG) sind 
unrechtmässig
 bezogene Leistungen zu
rückzuerstatten. Die 
Unrechtmässigkeit
 des Bezugs von Ergänzungsleistungen ergibt sich dadurch, dass die Berechnungsgrundlagen rückwirkend so angepasst werden, dass aus der Neuberechnung ein tieferer Anspruch resultiert als ur
sprünglich ausgerichtet (
Carigiet
/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, 2009,
 
S. 98). 
    
Ob dem Beschwerdeführer daher bewusst gewesen ist, dass er die aus dem 
Y.___
 bezogenen Rentenleistungen früher hätte melden müssen, ist 
für die Beur
teilung der 
Unrechtmässigkeit
 
nicht von 
Bedeutung
.
3.2
    
Die Beschwerdegegnerin stellte gestützt auf die im Rahmen der periodischen Überprüfung des Anspruchs a
uf Zusatzleistungen im Jahr 2014 getätigten An
gaben des Beschwerdeführers (
Urk. 
8/95) und 
der 
eingereichten Unterlagen 
fest, 
dass der Beschwerdeführer seit dem 5. Januar 2012 und seine Ehefrau seit dem 31. Mai 2013 monatlich
e Rentenleistungen aus dem 
Y.___
 
beziehen (vgl. 
Urk. 
8/116/20-21).
    
Diese 
Rentenleistungen aus dem Ausland
 wurde
n
 
unbestrittenermassen
 vom Beschwerdeführer nicht gemeldet und bei der früheren Berechnung der Zusatz
leistungen nicht berücksichtigt. 
Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin in der neuen Berechnung der Zusatzleistunge
n für die
 Jahr
e 2012 bis 2014
 
zu 
Recht
 die effektiven Beträ
g
e
 der Rentenleistungen aus 
dem 
Y.___
 
als anre
chenbare Einnahmen angerechnet
 (vgl. vorstehend E. 1.4)
. 
Das Vorbringen des Beschwerdeführers, 
er habe das Geld gar nie erhalten, sondern diese Leistungen seien an seinen behinderten Bruder im 
Y.___
 ausb
ezahlt worden
, sind jedoch nirgends belegt, und
 
in den übersetzten Dokumenten aus dem 
Y.___
 
sind 
der Beschwerdeführer und 
seine 
Ehefrau als
 Begünstigte
 
genannt 
(vgl. 
Urk. 
8/107, 
Urk. 
8/110, 
Urk. 
8/116/20-21
).
 Auch sein
e Ausführungen
, dass es sich um kei
ne
n relevanten Betrag handle, gehen
 an der Sache vorbei. 
3.3
    
Die Anrechnung der
 ab Januar 2012
 aus dem 
Y.___
 
bezogenen
 Rentenleistun
gen des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau erweist sich
 somit
 als korrekt. 
4
. 
4
.1
    
Der Beschwerdeführer 
führte in seiner Beschwerde
 verschiedene 
Auslagen auf
, welche nachfolgend zu prüfen sind. 
Er 
machte 
unter anderem geltend, 
es seien 
Mietnebenkosten im Umfang von 
Fr. 
1‘500.--
 
entstanden.
4.2
    
Bei Personen, die zu Hause leben, gehören 
gemäss
 Art. 10 
Abs. 
1 
lit
. b Satz 1 ELG zu den anerkannten Ausgaben der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden 
Nebenkosten
. 
Wird eine Schlussabrechnung für die Ne
benkosten erstellt, so ist weder eine Nach- noch eine Rückzahlung zu berück
sichtigen (Art. 10 
Abs. 
1 
lit
. b Satz 2 ELG).
 
    
Dem Mietvertrag für Wohnräume vom Jahr 2009 (
Urk. 
8/33/2-3) lässt sich ent
nehmen, dass im monatlichen 
Bruttomietzins
 bereits Ne
benkosten
 
akonto
, na
mentlich
 
Heiz- und Warmwasserkosten, sowie Gebühren für Antennen-/ Kabel
fernsehen und Gebühren für die Wasserverarbeitung und Abfallgebühren 
be
rücksichtigt
 und diese im Rahmen der 
Zusprache
 der Zusatzleistungen mit Ver
fügung vom 27. Juni 2011 (
Urk. 
8/62) 
vollständig berücksichtigt wurden.
    
Was
 
nun 
die 
verlangte
 Berücksichtigung zusätzlicher 
Nebenkosten
 anbelangt (vgl. 
Urk. 
8/132), bleibt angesichts des klaren Gesetzeswortlautes
 von Art. 10 Abs. 1 
lit
. b ELG 
kein Raum. Gleiches geht aus 
Rz
 3235.02 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) hervor, wonach für Nebenkosten, für welche eine Schlussrechnung erstellt wird, weder eine Nach- noch eine R
ückzahlung bei der jährlichen Ergänzungsleistung
 berücksichtigt werden. 
    
Dass eine Pauschale für Heizkosten gestützt auf Art. 16b ELV geschuldet wäre, lässt
 sich den Akten nicht entnehmen, zumal nicht ersichtlich ist, dass der Be
schwerdeführer seine Mietwohnung selber beheizen muss.
4
.3
    
Aufgrund des Gesagten erweist es sich korrekt, dass nebst dem Mietzins keine weiteren Nebenkosten berücksichtigt wurden.
5
.
5
.1
    
Weiter zu prüfen bleibt, ob die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kos
ten im Zusammenhang mit der Krankenversicherung sowie die Zahnarztkosten für eine Behandlung im 
Y.___
 im Umfang von etwa 2‘000.-- Euro pro Ja
hr zu vergüten sind
.
    
Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem 
Einspracheentscheid
 nicht über die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten im Zusammenhang
 
mit der Kran
kenversicherung 
entschieden, sondern forderte ihn auf, 
entsprechende Belege, die eine Prüfung der Ausgaben ermöglichten, einzureichen
,
 mit dem Hinweis darauf, dass darüber gesondert entschieden werde
.
 
Diese bilden demnach nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens.
    
Hingegen verneinte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der vom Beschwer
deführ
er geltend gemachten Kosten für
 Zahnbehandlung
en
 im 
Y.___
 im Um
fang von etwa 2‘000.-- Euro
 (vgl. vorstehend E. 2.1
)
.
5.2
    
Gemäss Art. 14 
Abs. 
1 
lit
. a ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung 
ausgewiesene,
 im laufenden Jahr entstandene Kosten für eine zahnärztliche Behandlung.
    
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversiche
rung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Fi
nanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. 
Die 
vergütbaren
 
Krank
heits
- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen 
fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben
 (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) 
durch die Kantone zu bezeichnen
 (Art. 14 Abs. 2 ELG). 
    
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invali
denversicherung (ZLG) vor, 
dass die Vergütung von Krankheits- und 
Behinde
rungskosten
 nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und 
zweckmässige
 
Leis
tungserbringung
 zu beschränken ist
. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). 
Gemäss
 
§ 
4 ZLV werden im Ausland entstandene Kosten vergütet, wenn sie während eines 
Auslandaufent
haltes
 notwendig geworden sind (
lit
. a) oder medizinisch indizierte 
Massnahmen
 nur im Ausland durchgeführt werden können oder nachhaltig kostengünstiger als in der Schweiz sind.
    
In § 8 ZLV, 
der die Vergütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den 
Ergänzungsleis
tungen
 (ELKV) im Wesentlichen wörtlich übernommen
. 
    
Gemäss
 
§ 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und 
zweckmässige
 Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2).
 
    
Übersteigen die Kosten einer Zahnbehandlung 
einschliesslich
 Laborkosten voraus
sichtlich 
Fr. 
3‘000.--, ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die 
Fr. 
3‘000.-- übersteigenden Kosten nur übernommen werden, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Be
handlung einfach, wirtschaftlich und 
zweckmässig
 war (
Ziff. 
3).
5.3
    
Der Beschwerdeführer hat 
sich 
nicht zu den Voraussetzungen der 
Kostenüber
nahme
 für im Ausland entstanden Kosten, 
namentlich d
er
 Notwendigkeit wäh
rend des Auslandaufenthaltes 
(
§ 
4 
lit
. a ZLV) 
oder
 dass die betreffenden 
zahn
ärztlichen 
Massnahmen
 
ausschliesslich
 
im
 
Ausland
 hätten durchgeführt werden könne
n (
§ 
4 
lit
. b 
1. 
Satzteil ZLV)
, 
geäussert
. 
    
Hingegen machte er geltend, er habe die Zahnbehandlungen im 
Y.___
 durch
führten lassen, um Kosten einzusparen. Demnach ist nicht 
auszuschliessen
, dass hier die 
Voraussetzungen
 von 
§ 
4 
lit
. b Satzteil 2 ZLV, demnach die 
Vergütung 
von 
im
 
Ausland
 
entstandene
n 
Kosten
 für nachhaltig 
kosten
günstigere
 me
dizi
nisch indizierte 
Massnahmen
,
 erfüllt sein könnten.
    
Den Akten lä
sst sich nichts entnehmen, um diese Frage schlüssig beantworten zu können.
    
Die Sache ist daher zur Klärung dieser Frage 
und gegebenenfalls zur Prüfung der 
weiteren Voraussetzungen 
gemäss
 
§ 
8 
Abs. 
1 ZLV (Einfachheit, Wirtschaft
lichkeit und 
Zweckmässigkeit
 der Zahnbehandlung) an die Besch
werdegegnerin zurückzuweisen.
 Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 ist zu daher aufzuheben und die Beschwerde in diesem Sinne
 teilweise
 
gutzuheissen
.
Der Einzelrichter erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne 
teilweise 
gutgeheissen
, dass der angefochtene
 
Einspracheentscheid
 vom 
5. 
März 2015
 aufgehoben und die Sache an 
die 
Sozialversi
cherungsanstalt
 des Kantons 
Zürich
, Zusatzleistungen zur AHV/IV,
 zu
rückgewiesen wird, damit diese,
 nach erfolgter Abklärung 
im
 Sinne der Erwägungen, neu verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
- 
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
-
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu 
ent
-
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Ur
kunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan