zh_sozialversicherungsgericht · UV.2017.00109 · 2017-07-11 · de
Rechtsverzögerung im Verfügungsverfahren gemäss ATSG 51 II, dreimonatiges Stillschweigen auf mehrfaches Verlangen einer anfechtbaren Verfügung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2017.00109
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil
 vom 
11. Juli 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
Rechtsdienst, Generaldirektion Schweiz
Postfach, 8085 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 1980, war bei der 
Y.___
 AG, ange
stellt und über diese bei der Zürich-Versicherungsgesellschaft AG obliga
torisch unfallversichert, als er am Auffahrtssonntag 2001 bei einer Skiabfahrt über den Aletschgletscher an beiden
, bereits zuvor behandlungsbedürftigen
 Knien Schmerzen verspürte, welche er der Versicherung mit Unfallmeldung vom 1
3. 
September 2002 anzeigte (
Urk. 
6/Z1).
    
Im November 2008 meldete der 
Versicherte einen Rückfall im Z
u
s
ammenhang mit dem rechten Knie (
Urk. 
6/Z8 und 
6/
Z10)
. Ein
e
 MRI
-Untersuchung
 vom 1
8. 
Februar 2009 
liess
 eine aktivierte Gonarthrose mit fortgeschrittenem 
Knor
pelschaden
 
erkennen (
Urk. 
6/ZM5). 
A
m 
2. 
Dezember 2014 
unterzog sich 
der als Bergführer tätige Versicherte
 
in der 
Z.___
 Klinik 
einer 
Kniearthro
skopie
 (
Urk. 
6/ZM15). 
Die
 Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen (
Urk. 
6/Z23).
    
Am 1
8. 
Februar 2016 
ersuchte
 Prof. 
Dr. 
med. 
A.___
, Facharzt für Orthopä
dische Chirurgie, um Kostengutsprache für einen operativen Eingriff in Form einer Ersatzplastik des l
ateralen Meniskus mit 
Allograft
-
Tran
s
plantat und 
Dis
traktionsarthroplastik
 (
Urk. 
6/ZM21).
 
    
Mit Schreiben vom 2
4. 
März 2016 teilte die Zürich dem Versicherten mit, dass sie für die empfohlene Kniegelenks-Distraktion und das Meniskustran
s
plantat keine Kostengutsprach
e erteile (
Urk. 
6/Z41). Auf ein
 Telefonat des Versicherten vom 
1. 
April 2016 hin (
Urk. 
6/Z42) tätigte die Versicherung weitere Ab
klärun
gen zur
 
Frage der 
Wissenschaftlichkeit der Kniegelenksdistraktion und hielt mit Schreiben vom 
7. 
April 2016 daran fest, dass es sic
h bei dieser Behandlung
 zum heutigen Zeitpunkt um eine wissenschaftlich nicht anerkannte Methode handle, weshalb sie die Kosten hierfür nicht übernehmen könne (
Urk. 
6/Z46). Am 3
0. 
Mai 2016 monierte der Versicherte dies wiederum telefonisch (
Urk. 
6/Z49) und bat anlässlich der persönlichen Besprechung vom 
7. 
Juli 2016 um nochma
lige Prüfung der Kostenübernahme für eine Kniegelenksdistraktion
; 
ablehnen
denfalls
 
ersuche
 er 
um
 eine begründete und 
einsprachefähige
 Verfügung (
Urk. 
6/Z53).
    
Am 2
1. 
Juli 2016 forderte ihn 
die
 Zürich auf, einen Kostenvoranschlag von Prof. 
A.___
 einzureichen (
Urk. 
6/Z54). Mit Schreiben vom 
9. 
August 2016 gelangte sie direkt an 
Dr. 
A.___
 (
Urk. 
6/Z56) 
und hielt nach Eingang des Kostenvoranschlags
 an ihrer ablehnenden Haltung mit Schreiben vom 3
1. 
August 2016 (
Urk. 
6/Z61) sowie Mail vom 1
6. 
September 2016 fest (
Urk. 
6/Z68)
. Mit Mails vom 1
4. 
Dezember 2016 
und 
3
0. 
Januar 2017 erklärte der zuständige Sachbearbeiter der Zürich, er werde den Fall nochmals intern 
besprechen (
Urk. 
6/Z78 S. 2), respektive dem
 Medical Support zur erneuten Prüfung überweisen (
Urk. 
6/Z82).
    
Mit Schreiben vom 
2. 
Februar 2017 verwies die Zürich bezüglich der nicht 
leis
tungspflichtigen
 Kniedistraktion und des Meniskusimplantates auf die bisheri
gen Schreiben und hielt
 an diesen 
fest (
Urk. 
6/Z84). Mit Mail vom 
2. 
Februar 2017 bat der Versicherte um Zustellung einer 
einsprachefähigen
 Verfügung (
Urk. 
6/Z85). Mit Schreiben vom 
2. 
März 2017 erklärte er, zumindest eine Bestätigung seines Mails zu erwarten (
Urk. 
6/89) und mit Schreiben vom 2
6. 
April 2017 stellte er eine Rechtsverzögerungsbeschwerde in Aussicht, sofern er innert 10 Tagen keine Erklärung erhalte (
Urk. 
6/Z91).
2.
    
Am
 
9. 
Mai 2017 erhob 
X.___
 Rechtsverzögerungsbeschwerde und bean
tragte sinngemäss, die Beschwerdegegnerin sei zum Erlass einer Verfügung zu verpflichten (
Urk. 
1). 
Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung auf Abweisung der Beschwerde (
Urk. 
5). 
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
 
    
Das Gericht 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Eine Verletzung von 
Art. 
29 
Abs. 
1 der Bundesverfassung
 (BV)
 – sowie gegebe
nenfalls von 
Art. 
6 
Ziff. 
1 der Europäischen Menschenrechtskonvention (BGE 130 I 174 mit Hinweisen) – liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichts- oder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledi
gung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet. Art. 29 
Abs. 
1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist fasst, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (sog. 
Rechtsverzö
gerung
).
    
Für den Rechtsuchenden ist es unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden oder auf andere Umstände – die Rechtsver
weigerung oder Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist aus
schliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (SVR 2001 IV 
Nr. 24 S. 73 f. E. 3a und b, BGE 124 V 130, 117 Ia 116 E. 3a, 197 E. 1c, 103 V 190 E. 3c).
1.2
    
Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 des Bun
desgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial
versicherungsrechts, ATSG). Beschwerde kann auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entge
gen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Ein
spracheentscheid erlässt (Rechtsverweigerungs-/Rechtsverzögerungsbeschwerde; Art. 56 A
bs. 2 ATSG). Zuständig zur Beur
teilung einer Rechtsverzögerungs- res
pektive Rechtsverweigerungsbeschwerde ist das Sozialversicherungsgericht (Art. 57 ATSG; BGE 130 V 90 E. 2). 
1.
3
    
Das mit der Rechtsverzögerungs- oder Rechtsverweiger
ungsbeschwerde ver
folgte recht
lich geschützte Interesse besteht darin
, einen an eine gerichtliche Be
schwerdeinstanz weiterziehbaren Entscheid zu erhalten (
BGE 131 V 407
 E. 
1.1
; 
Urteile des Bundesgerichts 8C_738/2007 vom 2
6. 
März 2008 E. 2 und 8C_453/2008 vom 1
2. 
Dezember 2008 E. 3.3)
. 
Entsprechend dem
 Wortlaut von 
Art. 
56 
Abs. 
2 ATSG ("entgegen dem Begehren") setzt eine begründete Rechts
verweigerungsbeschwerde regelmässig voraus, dass die betroffene Person den Erla
ss einer Verfügung verlangt hat (
Urteil 
des Bundesgerichts 
8C_453/2008
 
vom 1
2. 
Dezember 2008
 E. 3.3)
. 
1.
4
    
Streitgegenstand des Beschwerdeverfahrens ist allein die Prüfung der bean
stan
de
ten
 Rechts
verweigerung oder Rech
tsverzögerung. Nicht zum Streitgegen
stand gehören dagegen die durch die
 Verfügung oder den 
Einspracheentscheid
 zu regelnden ma
teriellen Rechte und Pflichten (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2 mit Hinweisen).
1.
5
    
Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG). Die Verfügungen werden mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen. Sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen. Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (
Art. 
49 
Abs. 
3 ATSG). Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter 
Art. 
49 
Abs. 
1 ATSG fallen, können in einem formlosen Verfahren behan
delt werden (
Art. 
51 
Abs. 
1 ATSG). Die betroffene Person kann den Erlass einer Verfügung ve
rlangen (
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG). 
2.
    
2.1
    
Unbestritten ist zwischen den Parteien, dass der Beschwerdeführer mit Mail vom 
3. 
Februar 2017 
(
Urk. 
6/Z85) unmissverständlich 
eine anfechtbare Verfügung betreffend die Leistungspflicht der Beschwerde
gegnerin
 für die geplante opera
tive Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und 
Menis
kusimplantat
 verlangte und dass er bis zum Tag 
vor 
der Beschwerdeerhebung trotz zweimaliger Nachfrage (
Urk. 
6//Z89 und 
6/
Z92) 
weder eine anfechtbare Verfügung noch eine anderweitige 
Reaktion erhalten hat
. 
    
Nicht zur Diskussion steht zudem, dass 
dem Beschwerdeführer gemäss 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG das Recht zusteht, eine Verfügung zur strittigen, bis anhin im formlosen Verfahren gemäss 
Art. 
51 
Abs. 
1 ATSG verweigerten 
Leistungsüber
nahme
 zu verlangen.
2.2
    
Die Beschwerdegegnerin
 erklärt
e
 ihr Vorgehen
 
im Rahmen der Vernehmlassung 
zwar für unschön, verneinte aber das Vorliegen einer Rechtsverzögerung, habe sich doch die Rechtsverzögerungsbeschwerde mit ihrem Schreiben vom selben Tag gekreuzt, gemäss welchem die Akten abermals dem Medical Support über
geben worden seien (vgl. 
Urk. 
6/Z92). Sie sei also nicht untätig geblieben. Da sich im hier zu beurteilenden Fall verschiedene medizinische Probleme stellten, sei dies nicht unbegründet geschehen. Zudem liege nach 3 Monaten Untätigkeit
, wie die 
Judikatur bestätige, noch keine Rechtsverzögerung der Verwaltung vor
 
(
Urk. 
5).
3.
3.1
    
Eine Rechtsverzögerung ist gegeben, wenn die Umstände, welche zur unangemes
senen Verlängerung des Verfahrens führen, objektiv nicht gerecht
fertigt sind. Ob sich die gegebene Verfahrensdauer mit dem Anspruch auf Rechtsschutz innert angemessener Frist verträgt, ist am konkreten Einzelfall zu prüfen. Massgeblich sind namentlich Umfang und Schwierigkeit des Falles, die Schwere der Betroffenheit des Einzelnen, aber auch das Verhalten der Be
teilig
ten (BGE 135
 I 265 E. 4.4, 130 I 312 E. 5.2,
 119 
Ib
 311 E. 5b
). Zeiten, in denen das Verfahren stillsteht,
 können der Behörde nicht ohne 
W
eiteres
 zum Vorwurf gemacht werden, da sie in einem Verfahren oft unumgänglich sind
 (BGE 124 I 139 E. 2c; SVR 2007 IV Nr. 44
). 
3.2
    
Die hier zu beurteilende Rechtsverzögerungsbeschwerde beschlägt das 
Verfü
gungsverfahren
. Welches die zeitlichen Grenzen sind, bei deren Überschreiten eine Rechtsverzögerung im Verwaltungsverfahren anzunehmen ist, wird durch 
Art. 
56 
Abs. 
2 ATSG nicht bestimmt
. Weder das ATSG 
noch das 
Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG)
 enthalten 
eine Frist, innert welcher die 
Unfall
versicherung ihre Verfügung 
gemäss 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG
 
erlassen muss. 
Eine Erledigungsfrist enthielt etwa 
alt
Art
. 
80 des Bundesgesetzes über die Kran
kenversicherung (KVG), nunmehr geregelt in 
Art. 
127 der 
Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)
, wonach der Krankenversicherer bei einem entspre
chenden Begehren der versicherten Person innert 30 Tagen eine Verfügung zu erlassen hat
(
te
)
 (dazu: BGE 125 V 189 ff.). Diese Frist kann Richtwert für den gestützt auf 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG verlangten Erlass einer Verfügung bilden (
Kieser
, ATSG-Kommentar, 
3. 
Aufl. 2015
, 
N. 
31
 zu 
Art. 
56
).
3.3
    
Im hier zu beurteilenden Fall 
reagierte die Beschwerdegegnerin auf die Bitte des Beschwerdeführers um Erlass einer anfechtbaren Verfügung vom 
2. 
Februar 2017 bis zum Schreiben vom 
9. 
Mai 2017
 - 
mithin mehr als drei Monate
 
– gemäss Aktenlage 
überhaupt nicht. 
Es
 findet sich 
weder 
eine interne Anfrage an den beratenden Arzt oder den Medical Support noch eine sonstige 
Einleitung einer 
Ab
klärungsmassnahme. Auch zeigte d
ie
 Beschwerdegegnerin
 gegenüber dem Beschwerdeführer trotz dessen zweimali
ger Rückfrage keinerlei Reaktion
. 
Sie bestätigte weder 
dessen Gesuch um Erlass einer anfechtbaren Verfügung, noch teilte sie ihm mit, dass und welche weiterführenden 
Abklärungsmassnah
men
 in die Wege geleitet wurden
. Dieses Verhalten legt den Schluss auf eine Verletzung des Beschleunigungsgebotes nahe, zumal im Anwendungsbereich von 
Art. 
51 
Abs. 
2 ATSG von einer erheblich erhöhten Anforderung an das rasche Handeln des Versicherungsträgers auszugehen ist, als im 
Abklärung
s
verfahren
 (
Kieser
, a.a.O., N 25 zu 
Art. 
51).
    
Dies verkennt die Beschwerdegegnerin
, wenn sie mit früherer Rechtsprechung argumentiert (vgl. 5
 S. 2; vgl. auch: 
Kies
er
, a.a.O., 
Nr
 31 zu 
Art. 
56) und damit, sie sei nicht untätig geblieben, habe sie die Akten doch dem Medical Support übergeben. Abgesehen davon, dass den Akten keine diesbezügliche Anfrage an den Medical Support zu entnehmen ist, stand
 die Frage nach der Wissenschaft
lichkeit der vorgesehenen operativen Behandlung 
und der damit einhergehen
d
en
 Kostenübernahme
 
bereits seit Januar 2016 zwischen den Parte
ien zur Dis
kussion. Die Beschwerdegegnerin hat die Sache zur Prüfung der Wissenschaft
lichkeit der 
anbegehrten
 Leistung angeblich bereits mehrfach ihrer medizi
nischen Fachstelle respektive dem Vertrauensarzt vorgelegt (vgl. 
Urk. 
6/Z39, 6/Z41, 6/Z46, 6/Z82, 6/Z84)
, wenn auch den Akten keine entsprechenden ärzt
lichen Beurteilungen zu entnehmen sind
. E
ine weitere Vorlage des Falles zur 
Beurteilung an den internen Dienst 
– wie mit Schreiben vom 
9. 
Mai 2017 erwähnt (
Urk. 
6/Z92) 
–, stellt damit keine weiterführende
,
 unumgängliche Abklärungsmassnahme dar, welche
 das Verfahren ins Abklärungsstadium zurücksetzen und
 
das Ve
rhalten der Beschwerdegegnerin 
als objektiv gerecht
fertigt erscheinen lassen würde. 
    
Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Beschwerdegegnerin den Anspruch des Beschwerdeführers auf Erlass einer Verfügung innert angemessener Frist ver
letzt hat.
    
Folglich macht der Beschwerdeführer zu Recht eine Rechtsverzögerung geltend. 
Die
 Beschwerdegegnerin 
ist in Gutheissung 
der 
Rechtsverzögerungs
beschwerde
 zu verpflichten
, 
unverzüglich eine begründete anfechtbare Verfügung zur Frage ihrer Leistungspflicht für die operative Behandlung des rechten Kniegelenks mittels Kniedistraktion und Meniskusimplantat zu erlassen.
    
Sollte sich in einem allfälligen 
Einspracheverfahren
 zusätzlicher 
Abklärungsbe
darf
 ergeben, werden dannzumal die entsprechenden Abk
l
ärungsmassnahmen einzul
eiten 
und dem Beschwerdeführer in Nachachtung seiner Gehörsrechte mitzuteilen 
sein.
    
Das Gericht erkennt:
1.
    
In 
Gutheissung der Rechtsver
zögerungs
beschwerde
 
wird die Beschwerdegegnerin 
ange
wiesen
, 
unverzüglich eine anfechtbare Verfügung im Sinne der Erwä
gungen zu erlassen. 
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer