zh_sozialversicherungsgericht · KV.2002.00024 · 2008-07-15 · de
Taggelder, Bestimmung der Arbeitsunfähigkeit aufgrund des Gutachtens der Invalidenversicherung, Koordination mit der Invalidenversicherung (BGE 9C_666/2008) (hängig)


KV.2002.00024


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Ersatzrichterin Maurer Reiter


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 15. Juli 2008


in Sachen


B.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg


Rämistrasse 5, Postfach 462, 8024 Zürich


 


gegen


 


Helsana Versicherungen AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


 


 


 


 


Nachdem B.___ ab 10. Mai 1997 in seiner angestammten Tätigkeit als Hilfsarbeiter in der A.___ arbeitsunfähig war, die Helsana Krankenversicherungen AG Taggeldzahlungen aus der Kollektiv-Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) leistete und dem Versicherten mit Verfügung vom 16. Oktober 1997 die Einstellung der Taggeldleistungen per 15. Februar 1998 mitteilte, weil es ihm möglich sei, in einer leichteren Tätigkeit eine volle Arbeitsleistung zu erbringen (vgl. Sachverhalt und Erwägung II.2a im Urteil vom 15. Februar 2000 im Verfahren Nr. KV.1998.00012),


da das hiesige Gericht mit Urteil vom 15. Februar 2000 im Verfahren Nr. KV.1998.00012 die Beschwerde des Versicherten gegen den die Verfügung vom 16. Oktober 1997 bestätigenden Einspracheentscheid vom 14. November 1997 in dem Sinne guthiess, dass es den angefochtenen Entscheid aufhob und die Sache an die Beschwerdegegnerin zur ergänzenden medizinischen Abklärung und neuerlichem Entscheid über den Taggeldanspruch ab 15. Februar 1998 zurückwies,


da das Gericht sodann mit Urteil vom 28. September 2001 im Verfahren Nr. KV.2001.00028 auch den Einspracheentscheid der Krankenkasse vom 8. März 2001, in welchem dem Versicherten rückwirkend ab 15. Februar 1998 Taggelder in der Höhe von nunmehr 50 % zugesprochen worden waren, aufhob und die Sache wiederum zur ergänzenden Abklärung zurückwies, da die Kasse der ihr mit Urteil vom 15. Februar 2000 auferlegten Abklärungspflicht nicht nachgekommen war,


nachdem die Krankenkasse mit Einspracheentscheid vom 12. Februar 2002 die Einsprache von B.___ gegen die Verfügung vom 20. Dezember 2001 (Urk. 13/1), in welcher dem Versicherten in Koordination mit dem von der Invalidenversicherung errechneten Invaliditätsgrad von 54 % die Weiterausrichtung von Taggeldern rückwirkend ab 15. Februar 1998 in der Höhe dieser Erwerbseinbusse bis zur Erschöpfung des Leistungsanspruches unter Berücksichtigung eines allfälligen Überentschädigungstatbestandes zugesprochen worden waren, abgewiesen hat (Urk. 2),


nach Einsicht in die Beschwerde vom 18. März 2002, mit welcher der Beschwerdeführer die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids unter Zusprechung des ganzen Taggelds sowie eventualiter die Rückweisung der Sache zur ergänzenden Abklärung und die Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung beantragen liess (Urk. 1), sowie in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 4. Juni 2002 (Urk. 12),


da das Verfahren mit Verfügung vom 9. Juli 2002 bis zur rechtskräftigen Erledigung des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens betreffend Invalidenrente sistiert worden (Urk. 14) und die Sistierung am 5. Juni 2008 wieder aufgehoben wurde, um den Parteien das von der Invalidenversicherung eingeholte, im Verfahren Nr. IV.2008.00111 in Sachen des Beschwerdeführers gegen die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, eingereichte multidisziplinäre Gutachten des C.___ (C.___) vom 26. Februar 2007 (Urk. 16/1-3) zur Stellungnahme zuzustellen (Urk. 17),


nach weiterer Einsicht in die Stellungnahmen der Parteien vom 25. Juni 2008 (Urk. 19) und vom 7. Juli 2008 (Urk. 21), 


 


in Erwägung,


dass am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober  2000 in Kraft getreten ist,


dass das ATSG vorliegend nicht anwendbar ist, da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (12. Februar 2002) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden (BGE 129 V 4 Erw. 1.2 mit Hinweisen),


dass hinsichtlich der massgeblichen Rechtsgrundlagen über die freiwillige Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG), den gesetzlichen Umfang dieser Leistungen (Art. 72 KVG in der bis 31. Dezember 2002 gültig gewesenen Fassung), der Grundsätze über die Bestimmung des Grades der Arbeitsunfähigkeit sowie der Zumutbarkeit eines Berufswechsels bei dauernder Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Tätigkeitsfeld aufgrund des Gebotes der Schadenminderung (BGE 114 V 283 Erw. 1c und d, 285 Erw. 3a) und der Angemessenheit einer Anpassungsfrist von drei bis fünf Monaten (BGE 114 V 290) auf die entsprechenden Ausführungen unter Erw. II. 2a im Urteil vom 15. Februar 2000 im Verfahren KV.1998.00012 verwiesen werden kann,


dass der Beschwerdeführer in der Beschwerde geltend machen liess, die Beschwerdegegnerin sei ihrer Abklärungspflicht weiterhin nicht genügend nachgekommen und habe ihren Entscheid im Wesentlichen - unter Berufung auf das Koordinationsgebot - auf die Rentenverfügung der IV-Stelle vom 6. August 2001 gestützt, welche indessen nicht rechtskräftig sei (Urk. 1),


dass die Beschwerdegegnerin vernehmlassungsweise dem entgegen gehalten hat, dass nach ihrer Kenntnislage die Rentenverfügung der IV-Stelle rechtskräftig sei und sie ausserdem  ihrer Abklärungspflicht mit dem ergänzend eingeholten Bericht von Dr. D.___, E.___, vom 4. Dezember 2001 (Urk. 13/4) in genügender Weise nachgekommen sei (Urk. 12),


dass entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin die Rentenverfügung der IV-Stelle vom 6. August 2001 nicht rechtskräftig wurde und das vorliegende Verfahren deshalb mit Verfügung vom 9. Juli 2002 bis zur Erledigung des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens unter Hinweis auf die Koordination mit der invalidenversicherungsrechtlichen Streitfrage sistiert wurde (Urk. 14),


dass die IV-Stelle nun gestützt auf das neu eingeholte Gutachten des C.___ vom 26. Februar 2007 (Urk. 16/1-3) mit Verfügung vom 13. Dezember 2007 schloss, dass für die bisherige Tätigkeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vorliege, für eine körperlich leichte, wechselbelastende Tätigkeit ohne repetitives Heben von Gewichten über 15 Kilogramm jedoch weiterhin - wie seit 10 Jahren - von einer 50%igen Restarbeitsfähigkeit auszugehen sei, was zu einer Erwerbseinbusse von 54 % führe, was mit Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 30. Juni 2008 im Verfahren Nr. IV.2008.00111 bestätigt wurde,


dass, wie in der Sistierungsverfügung vom 9. Juli 2002 ausgeführt (Urk. 14 Erw. 6), der Krankenversicherer rechtsprechungsgemäss bei der Bemessung der Arbeitsfähigkeit zwar nicht an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung gebunden ist, nach Möglichkeit jedoch übereinstimmendes Recht gefunden werden sollte und der Krankenversicherer von einer vertretbaren Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung nur dann abweichen sollte, wenn ernsthafte Zweifel an deren Richtigkeit bestehen (vgl. dazu insbesondere RKUV 1989 Nr. K 798 S. 117),


dass im Urteil vom 30. Juni 2008 im Verfahren Nr. IV.2008.00111 die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung basierend auf der Annahme einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf und einer 50%igen Leistungsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit nach Prüfung des Einkommensvergleichs mit Hilfe der massgeblichen Lohnstrukturerhebungen des Bundesamtes für Statistik (LSE) bestätigt worden ist, und sich damit keine Zweifel an der Richtigkeit des von der Invalidenversicherung ab Mai 1998 errechneten Invaliditätsgrades von 54 % rechtfertigen,


dass das Gericht in obigem Urteil das Gutachten des C.___ vom 26. Februar 2007 (Urk. 16/1-3) im Lichte der höchstrichterlichen Kriterien an den Beweiswert eines ärztlichen Gutachtens (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c) als vollständige, nachvollziehbare, überzeugende und allseitige Beurteilung erachtet und vollumfänglich darauf abgestützt hat (vgl. Erw. 3.5 und 3.6), 


dass sich an dieser Beurteilung auch unter Berücksichtigung der Stellungnahme von Dr. D.___ der E.___ vom 4. Dezember 2001, gemäss welcher der Beschwerdeführer ab 20. Januar 2001 in einer leichten körperlichen Tätigkeit zu 100 % und in der angestammten als Maschinist zu 50 % arbeitsfähig ist (Urk. 13/4), nichts ändert, fehlt es doch der Einschätzung von Dr. D.___ nicht nur an einer nachvollziehbaren Begründung für die vollständige Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit bei doch erheblichen Befunden (vgl. dazu Urk. 13/8), sondern auch an der zeitlichen Relevanz für die vorliegend im Streite stehenden Taggeldzahlungen ab 15. Februar 1998,


dass Dr. med. F.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, die im Gutachten des C.___ festgelegte Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer leidensangepassten Tätigkeit rückwirkend ab Mai 1998 bestätigte (Urk. 16/1 S. 24), 


dass vorliegend der Taggeldanspruch ab 15. Februar 1998 im Streite steht, gestützt auf die zusammenfassende Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Gutachten des C.___ (Urk. 16/1 S. 20 ff.), welche sich im Wesentlichen auf die spezialärztliche rheumatologische Beurteilung stützt (Urk. 16/3 insbesondere S. 5), mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 Erw. 5b S. 360 mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 Erw. 3.2 und 3.3 S. 324 f.) zu schliessen ist, dass sich an Mass und Art der Arbeitsfähigkeit seit dem Rehabilitationsaufenthalt in G.___ mit Berichtsdatum vom 22. August 1997 keine wesentlichen Änderungen ergeben haben und mithin auch schon ab 15. Februar 1998 von einer 50%igen Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit auszugehen ist,


dass aus dem Gutachten des C.___ deutlich hervorgeht, dass der Beschwerdeführer in psychiatrischer Hinsicht ebenfalls fachärztlich untersucht wurde und - entgegen seinen Vorbringen (Urk. 21) - an keinen Psychopathologien und im Besonderen nicht an einer somatoformen Schmerzstörung leidet, dass er vielmehr Aggravationstendenzen aufweist (Urk. 16/2),


dass im Gutachten keine Anhaltspunkte für das Vorliegen des sogenannt typischen Beschwerdebildes nach einem Schleudertrauma erwähnt werden, solche vom Beschwerdeführer nur in oberflächlicher und allgemeiner Weise behauptet werden (Urk. 21 S. 3) und deshalb nicht zu hören sind, 


dass auch die übrigen, allgemeinen Vorbringen in der Stellungnahme vom 7. Juli 2008 am Resultat der Schlüssigkeit und der hinreichenden Aussagekraft des Gutachtens des C.___ nichts ändern, 


dass demnach in Koordination mit dem invalidenversicherungsrechtlichen Entscheid ab 15. Februar 1998 von einem krankheitsbedingten Erwerbsausfall respektive einem Restschaden von 54 % auszugehen ist,


dass sich der angefochtene Einspracheentscheid vom 12. Februar 2002 folglich als richtig erweist und die Beschwerde abzuweisen ist,


dass beim Beschwerdeführer die Voraussetzungen zur Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes gemäss § 16 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht erfüllt sind, und Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren zu bestellen ist,


dass Rechtsanwalt Dr. Ilg nach Einsicht in die Kostennoten vom 16. Mai 2002 (Urk. 11) und vom 7. Juli 2008 bei einem Aufwand von insgesamt 9,25 Stunden und Barauslagen von Fr. 97.70 beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) mit Fr. 2'095.80 (Honorar und Auslagenersatz inkl. Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist,


 


 


 


beschliesst das Gericht:


         
In Bewilligung des Gesuches vom 18. März 2002 (Urk. 1) wird dem Beschwerdeführer Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsbeistand für das vorliegende Verfahren bestellt.


 


 


und erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Zürich, wird mit Fr. 2'095.80 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird  auf § 92 ZPO hingewiesen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg


- Helsana Versicherungen AG, Versicherungsrecht, Postfach, 8081 Zürich, unter Beilage einer Kopie des Urteils vom 30. Juni 2008  im Verfahren Nr. IV.2008.00111


- Bundesamt für Gesundheit


           sowie an:


- die Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).