zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00262 · 2010-03-24 · de
natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang


UV.2008.00262


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 25. März 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana


Rorschacher Strasse 21, 9000 St. Gallen


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


Bretschger Leuch Rechtsanwälte


Kuttelgasse 8, Postfach 2158, 8022 Zürich


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1947, war seit 1994 bei der B.___ AG in der Finanzbuchhaltung angestellt und dadurch bei der Winterthur Schweizerische Versicherungsgesellschaft (heute: AXA Winterthur) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 23. September 2002 erlitt sie eine Auffahrkollision. Sie hielt den von ihr gelenkten Personenwagen vor einem Fussgängerstreifen an, worauf das nachfolgende Fahrzeug ins Heck ihres Wagens prallte (Urk. 10/B2/1, Urk. 10/B/4/1, Urk. 10/26). 


         Am Folgetag suchte sie ihren Hausarzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, auf. Dieser diagnostizierte ein Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule und attestierte bis auf weiteres eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % (Urk. 10/M1). Am 27. November 2002 stellte Dr. C.___ vorerst fest, der Heilungsverlauf sei insgesamt erfreulich (Urk. 10/M4). Im weiteren Verlauf persistierten verschiedene Beschwerden. Diverse Therapien und Eingliederungsversuche führten zu keiner weiteren Verbesserung, und es wurde der Versicherten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert (vgl. Urk. 10/M7, Urk. 10/11, Urk. 10/M14, Urk. 10/M21, Urk. 10/M24). 


         Ein von der Invalidenversicherung in Auftrag gegebenes interdisziplinäres Gutachten des Begutachtungsinstituts D.___ sowie ein ergänzendes Gutachten zur Handen der Unfallversicherung lagen am 21. September 2004 vor (Urk. 10/M30-31), und am 3. August 2005 ein von der Versicherten in Auftrag gegebenes neuropsychologisches Gutachten von dipl. psych. E.___ (Urk. 10/M36). Eine Ergänzung dieses Gutachtens erfolgte am 2. Mai 2006 (Urk. 10/M37). 


         Nach Einholung verschiedener vertrauensärztlicher Stellungnahmen (Urk. 10/M32-33, Urk. 10/M35, Urk. 10/M38) stellte die Winterthur mit Verfügung vom 19. Dezember 2006 die Leistungen per 1. Dezember 2006 ein (Urk. 10/129). Zuvor hatte die Versicherte zur vorgesehenen Leistungseinstellung Stellung nehmen können (vgl. Urk. 10/121, Urk. 10/128). Am 20. Dezember 2006 erhob die Versicherte Einsprache gegen die Verfügung vom 19. Dezember 2006 (Urk. 10/134). Die Axa Winterthur wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 5. August 2008 ab (Urk. 10/144 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 5. August 2008 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 25. August 2008 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die AXA zu verpflichten, weiterhin die Leistungen nach UVG auszurichten (Urk. 1). Die AXA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 27. November 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Am 4. Dezember 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 11). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, Visusstörungen, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu betonen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 360 Erw. 4b).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


         Die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und der infolge eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule auch nach Ablauf einer gewissen Zeit nach dem Unfall weiterbestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die nicht auf organisch nachweisbare Funktionsausfälle zurückzuführen sind, hat nach der in BGE 117 V 359 begründeten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in analoger Anwendung der Methode zu erfolgen, wie sie für psychische Störungen nach einem Unfall entwickelt worden ist (vgl. BGE 123 V 102 Erw. 3b, 122 V 417 Erw. 2c). Es ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise der Erwerbsunfähigkeit zukommt. Das trifft dann zu, wenn er eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt. Demnach ist zunächst zu ermitteln, ob der Unfall als leicht oder als schwer zu betrachten ist oder ob er dem mittleren Bereich angehört. Auch hier ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und gesundheitlicher Beeinträchtigung bei leichten Unfällen in der Regel ohne Weiteres zu verneinen und bei schweren Unfällen ohne Weiteres zu bejahen, wogegen bei Unfällen des mittleren Bereichs weitere Kriterien in die Beurteilung mit einzubeziehen sind. Je nachdem, wo im mittleren Bereich der Unfall einzuordnen ist und abhängig davon, ob einzelne dieser Kriterien in besonders ausgeprägter Weise erfüllt sind, genügt zur Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein Kriterium oder müssen mehrere herangezogen werden.


         Als Kriterien nennt die Rechtsprechung hier: 


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des  Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen; 


- 
fortgesetzt spezifische, belastende ärztliche Behandlung;  


- 
erhebliche Beschwerden; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; 


- 
erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen.


Diese Aufzählung ist abschliessend. Anders als bei den Kriterien, die das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht in seiner oben zitierten Rechtsprechung (BGE 115 V 133) für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall und einer psychischen Fehlentwicklung für relevant erachtet hat, wird bei der Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der Halswirbelsäule und den in der Folge eingetretenen Beschwerden auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten verzichtet, da es bei Vorliegen eines solchen Traumas nicht entscheidend ist, ob Beschwerden medizinisch eher als organischer und/oder psychischer Natur bezeichnet werden (BGE 134 V 109 ff.; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a).


 


2.


2.1     Die strittige Leistungseinstellung begründete die Beschwerdegegnerin mit dem Fehlen sowohl des natürlichen als auch des adäquaten Kausalzusammenhangs zwischen den geklagten Beschwerden und der Auffahrkollision vom 23. September 2002. Die Gutachter des D.___ hätten den natürlichen Kausalzusammenhang bejaht. Indessen hinterlasse das Gutachten den Eindruck, dass eine Beurteilung entsprechend dem in der Unfallversicherung nicht zulässigen Grundsatz post hoc ergo propter hoc stattgefunden habe. Es fehle an einer Differenzierung der mannigfaltigen unfallfremden Leidensfaktoren. 


         Eine unfallbedingte Ruptur des linkseitigen Ligamentum alare (Flügelband) sei nicht nachgewiesen. Die Diagnose basiere auf einem funktionellen MRI (fMRI). Tatsächlich sage der Bildbefund nichts über die Unfallkausalität aus. Die Methode erlaube es nicht, die Befunde eindeutig zuzuordnen. Der diagnostische Wert und die klinische Relevanz auch des hochauflösenden MRI seien hinsichtlich struktureller Veränderungen der Flügelbänder fraglich. Anlässlich einer Studie sei festgestellt worden, dass sowohl bei Patienten mit einer HWS-Distorsion als auch bei asymptomatischen Probanden entsprechende Befunde feststellbar seien. 


         Neurologische Befunde seien nicht erhoben worden. Die geklagten Verhärtungen und Verspannungen der paravertebralen Muskulatur und die Verkrampfungen aufgrund muskulärer Dysbalancen könnten nicht für sich allein als organisches Substrat der Beschwerden gewertet werden. Ein Kopfanprall oder eine Bewusstlosigkeit nach der Kollision seien nicht aktenkundig. Anhand der neuropsychologischen Untersuchung allein lasse sich eine traumatische Hirnläsion nicht erhärten. Die Genese eines Beschwerdebildes lasse sich aufgrund einer neuropsychologischen Untersuchung nicht eruieren. Die meisten kognitiven Funktionsstörungen seien in dem Sinne unspezifisch, als sie ebenso bei Überlastung, Schlafentzug, bei psychischen und sozialen Problemen oder auch nach der Einnahme von  Medikamenten auftreten könnten. 


         Eine psychische Problematik mit prätraumatischer Behandlung sei ab 1996 aktenkundig. Von einer posttraumatischen Belastungsstörung könne angesichts der Alltäglichkeit des Unfallereignisses nicht ausgegangen werden. 


         Auf die Stellungnahmen der beigezogenen Vertrauensärzte könne abgestellt werden. Rechtsprechungsgemäss komme auch Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte Beweiswert zu, soweit diese widerspruchsfrei, schlüssig und nachvollziehbar seien. 


         Selbst wenn vom Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhangs auszugehen wäre, sei die Adäquanz bei gegebener Sachlage nicht geben. Angesichts der ermittelten Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) zwischen 10.4 und 15 km/h sei von einem mittelschweren Unfall auszugehen, wobei innerhalb dieser Kategorie ein eher leichtes Ereignis vorliege. Die bei mittelschweren Ereignissen beachtlichen zusätzlichen objektiven Kriterien seien nicht respektive nicht in hinreichendem Ausmass erfüllt (Urk. 1 S. 2 ff., Urk. 9 S. 6 ff.).


2.2     Die Beschwerdeführerin machte geltend, das Gutachten des D.___ sei gemäss dem in gleicher Sache bereits früher gefällten Entscheid des hiesigen Gerichts umfassend und klar abgefasst. Der weitere medizinische Verlauf stelle eine Bestätigung der Schlussfolgerungen der Gutachter dar. Ergänzt werde das Gutachten durch die nachträgliche neuropsychologische Begutachtung. 


         Durch zahlreiche medizinische Massnahmen habe der Zustand zwar verbessert werden können, jedoch sei es nicht gelungen, die Arbeitsfähigkeit als Buchhalterin wieder herzustellen. Zwei Arbeitsversuche seien gescheitert. Ursache des Scheiterns seien die neuropsychologischen Defizite und die Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich gewesen. Belastende Vorzustände seien nicht bekannt und der Zustand vor dem Unfall sei vollumfänglich kompensiert gewesen. 


         Des Weiteren machte die Beschwerdeführerin geltend, der erlittene Unfall sei zwar ein mittelschwerer, doch angesichts des Delta-v von über 15 km/h gehöre er eher schon zu den schweren. Aufgrund des nassen Asphalts habe das unfallverursachende Fahrzeug nur eine geringe Bremswirkung erzeugen können. Die ganze Wucht und Energie habe sich somit auf das vordere Fahrzeug übertragen. Hinzu komme, dass sie den Kopf nicht geradeaus, sondern in einem Winkel von etwa 45 Grad auf einen Fussgänger auf der Mittelinsel gerichtet gehalten habe (out of position-Haltung). Aufgrund dieser Umstände müsse davon ausgegangen werden, dass es zu einer Verletzung des Ligamentum alare gekommen sei (Urk. 1 S. 5 ff. Ziff. 4 ff.). 


 


3.


3.1     Die Parteien sind kontroverser Auffassung darüber, ob für die Beurteilung des natürlichen Kausalzusammenhangs das Gutachten des D.___ massgebend ist. Nach Auffassung der Beschwerdegegnerin berücksichtigten die D.___-Gutachter die unfallfremden Faktoren zu wenig, weshalb der Aussagewert in Bezug auf die Unfallkausalität beeinträchtigt sei (Urk. 2 S. 3). Nach Auffassung der Beschwerdeführerin hingegen ist auf das für sie in jeder Hinsicht überzeugende neutrale D.___-Gutachten und nicht auf die Stellungnahmen der versicherungsinternen Vertrauensärzte abzustellen (Urk. 1 S. 3 f. Ziff. 6). 


3.2     Das hiesige Gericht hat das Gutachten des D.___ vom 21. September 2004 im Urteil vom 5. Oktober 2006 (Prozess Nr. IV.2005.01182) in Bezug auf die in jenem Verfahren relevanten Fragen als umfassend eingestuft (Erw. 4.1). Die Beurteilung bezog sich auf das zu Handen der Invalidenversicherung verfasste Hauptgutachten, das sich in erster Linie zur Frage der Arbeitsfähigkeit in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit äusserte. An diesem Gutachten wirkten Dr. med. F.___, Geschäftsführer des D.___ und Fallverantwortlicher, als internistischer Gutachter, Dr. med. G.___, als neurologischer Gutachter, und Dr. med. H.___, als psychiatrischer Gutachter mit (Urk. 10/M30). Des Weiteren liegt eine ergänzende gutachterliche Stellungnahme von Dr. F.___ zur Frage der Unfallkausalität vor, die ebenfalls vom 21. September 2004 datiert (Urk. 10/M31). 


3.3     Dr. F.___ bejahte in der ergänzenden Stellungnahme den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Befunden und dem Unfall vom 23. Sep-tember 2002. Betreffend Vorzustand wies Dr. F.___ auf leicht- bis mässiggradige degenerative Veränderungen an der Halswirbelsäule hin. Ohne den Unfall wäre es allerhöchstens möglicherweise zum jetzigen Zustand gekommen. Unfallfremde organische Faktoren, die die kognitiven Funktionen beeinflussten, hätten mittels MRI des Kopfes ausgeschlossen werden können (Urk. 10/M31 S. 2 Ziff. 5, 5.1 u. 5.2). Hinsichtlich der Grundlagen für die gutachterliche Stellungnahme verwies Dr. F.___ auf das IV-Hauptgutach-ten, denn dieses sei auch hinsichtlich der Kausalitätsfragen massgebend (Urk. 10/M31 S. 1). 


3.4         Hinweise auf den Vorzustand enthält das D.___-Hauptgutachten bei den Ausführungen zur Anamnese im Zusammenhang mit der neurologischen Untersuchung. Es wurde festgehalten, die Beschwerdeführerin habe vor etlichen Jahren bei einem Skiunfall einen Kopfanprall erlitten und sich das Nasenbein gebrochen. Sie sei aber weder bewusstlos gewesen noch seien Erinnerungslücken aufgetreten. Vor dem Unfall habe sie weder unter Kopf- noch unter Genickschmerzen gelitten und das Gedächtnis sei gut gewesen. Besondere Erkrankungen seien nie aufgetreten und sie habe sich keinen Operationen unterziehen müssen. Im Zeitpunkt der Trennung vom Ehemann 1995 habe eine psychotherapeutische Begleitung stattgefunden. Eine solche sei auch 1999 nach dem Suizid des Lebenspartners nötig gewesen (Urk. 10/M30 S. 9). Eine medizinische Würdigung dieser Vorzustände erfolgte nicht und abschliessend verneinten die Gutachter das Vorliegen unfallfremder Leiden explizit (Urk. 10/M30 S. 25 Ziff. 6.1.10). 


3.5     Über die psychotherapeutische Behandlung im Zusammenhang mit der Trennung vom Ehemann berichtete die damalige Therapeutin der Beschwerdeführerin, lic. phil. I.___, Psychotherapeutin FSP/SPV, am 4. September 1996. Sie führte aus, die Beschwerdeführerin habe sie im Herbst 1994 erstmals aufgesucht. Es habe eine starke depressive Verstimmung mit stillem Weinen und dem Gefühl der Leere, mit Freudlosigkeit, Suizidgedanken, Appetitlosigkeit und Schlafstörungen vorgelegen. Die Konzentration und die Aufmerksamkeit seien gestört gewesen. Die Beschwerdeführerin habe auch unter einer verzerrten Wahrnehmung ihrer Lebensumstände gelitten (massive Schuldgefühle, Banalisierung anderer Einflüsse). Nur mit Mühe habe sie ihr Funktionieren im Alltag (Familie, Arbeit) aufrecht erhalten können. Diagnostisch habe eine Dysthymia (ICD-10 F32.1) im Sinne einer depressiven Persönlichkeitsstörung vorgelegen, verbunden mit Ängsten (Existenzangst, Suizidangst, Verlassenheitsängste) und mit Grübelzwang (Schuld- und Selbstwertfragen; Urk. 10/M23a S. 2 f.). Im weiteren Verlauf gingen die Symptome zurück (vgl. Urk. 3/8). 


3.6     2003 traten wiederum Symptome vergleichbarer Art und Schwere auf (Urk. 10/M24 S. 3 f.). Die damals behandelnde Psychotherapeutin erachtete diese Symptome als Folge einer posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 10/M24 S. 4), was vom Vertrauensarzt Dr. med. J.___, Spezialarzt für Psychiatrie und Psychotherapie, mit überzeugender Begründung als unzutreffend bezeichnet wurde. Gemäss seiner Beurteilung standen die Symptome im Zusammenhang mit der Vorerkrankung (Urk. 10/M26). Dr. med. K.___, FMH Psychiatrie und Psychotherapie kam im vertrauensärztlichen Bericht vom 7. Juni 2006 mit ausführlicher Begründung ebenfalls zum Schluss, die nach dem Unfall aufgetretenen psychischen Symptome seien nicht Folge einer posttraumatischen Belastungsstörung, sondern Ausdruck der bereits Jahre zuvor dokumentierten chronischen Affektstörung (Urk. 10/M38 S. 1 f.). 


3.7     In psychiatrischer Hinsicht erweist sich das D.___-Gutachten nach dem Gesagten nicht als beweisbildend. Das bereits vor dem Unfall aufgetretene krankheitswertige psychischen Geschehen fand im Rahmen der psychiatrischen Teilbegutachtung nicht ausreichend Beachtung. In Ermangelung dessen stuften die Gutachter die festgestellten Symptome als Anpassungsstörung und somit allein als Reaktion auf das Ereignis vom 23. September 2002 ein (vgl. Urk. 10/M30 S. 19 Ziff. 4.2.3 und S. 21 Ziff. 5.1). Tatsächlich liegt zumindest teilweise eine unfallfremde Komponente vor. Mit Blick auf die Adäquanzbeurteilung (vgl. nachstehende Erw. 6) kann in Bezug auf die psychische Symptomatik auf eine weitergehende Differenzierung unfallkausaler und unfallfremder Anteile verzichtet werden. 


3.8     In Bezug auf die übrigen im Rahmen der Begutachtung durch das D.___ erfolgten Abklärungen (internistische und neurologische Untersuchung) sind keine Mängel ersichtlich. Im Übrigen ist die natürliche Kausalität dieser nach dem HWS-Distorsionstrauma vom September 2002 aufgetretenen Beschwerden ausgewiesen. Die vorbestehenden degenerativen Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule führten vor dem Unfall anerkanntermassen zu keinen Beschwerden (vgl. Urk. 10/M30 S. 15 Ziff. 4.1.4). Zur adäquaten Kausalität dieser unfallkausalen Beschwerden wird in nachstehender Erwägung 6 Stellung genommen. 


 


4.       Anders als die Gutachter des D.___, die keine neurologisch relevanten Befunde erhoben (vgl. Urk. 10/M30 S. 14 Ziff. 4.1.2.4), diagnostizierte die von der Beschwerdeführerin beauftragte Neuropsychologin dipl. psych. E.___ im Gutachten vom 3. August 2005 eine leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung bei Status nach HWS-Distorsionstrauma sowie milder traumatischer Gehirnverletzung am 23. September 2002 (Urk. 10/M36 S. 14 Ziff. 6). 


         Aus rechtlicher Sicht kann der Diagnose so nicht gefolgt werden. Die Neuropsychologie vermag nicht selbständig die Beurteilung der Genese abschliessend vorzunehmen (vgl. BGE 119 V 341 Erw. 2b/bb). Zusätzlich wird die Bejahung der Unfallkausalität dadurch in Frage gestellt, dass die Beschwerdeführerin anlässlich der ein Jahr zuvor stattfindenden detaillierten neuropsychologischen Testung durch das D.___ keine Unauffälligkeiten zeigte (vgl. Urk. 10/M30 S. 12 ff. Ziff. 4.1.2.1 ff.). 


         Dass der Unfall vom 23. September 2002 neuropsychologische Beeinträchtigungen nach sich zog, ist nach dem Gesagten nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt. 


 


5.       


5.1     Im Oktober 2006 erfolgte durch Dr. med. L.___, Facharzt für Radiologie, eine Untersuchung der HWS der Beschwerdeführerin mittels funktionellem MRI. Dem Untersuchungsbericht vom 24. Oktober 2006 ist zu entnehmen, die Aufnahmen hätten einen Struktur- und Konturverlust beider Ligamenta alaria gezeigt, links deutlich mehr als rechts. Auf der sagittalen Aufnahme sei das rechte Ligamentum alare normalkalibrig und signalarm, das linke sei hyperintens und schlecht abgrenzbar gewesen. Die Veränderung im Bereich des linken Ligamentums alare entspreche einem Zustand nach einem Teilriss. Eine Instabilität der Kopfgelenke sei die wahrscheinliche Folge und passe gut zu der geschilderten Symptomatik (Urk. 10/M34 S. 2). 


5.2         Vertrauensarzt Dr. med. M.___ führte in der Stellungnahme vom 23. No-vember 2006 aus, ein Riss des Ligamentums alare links sei auf den Aufnahmen nicht zu erkennen. Um diesen nachweisen zu können, müsste man das Ligamentum alare spezifisch untersuchen. Die vorliegenden Aufnahmen erlaubten keine genaue Interpretation (Urk. 10/M35). 


5.3     Die Stellungnahme von Dr. M.___ weckt Zweifel an der von Dr. L.___ gestellten Diagnose einer Ruptur des linksseitigen Ligamentums alare. Hinzu kommt, dass nach derzeitigem Erkenntnisstand ein fMRI keine genügende Beweisgrundlage zur Beantwortung der Kausalitätsfrage bildet (BGE 134 V 231 ff.). Mittels fMRI kann nach dem Gesagten der erforderliche Kausalzusammenhang zwischen dem Ereignis vom 23. September 2002 und der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Ruptur des Ligamentums alare links nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad nachgewiesen werden. Auch der Umstand, dass die Beschwerdeführerin ihren Kopf im Augeblick der Kollision nicht geradeaus gehalten, sondern seitlich abgewendet hatte, vermag eine Ruptur des Ligamentum alare nicht zu beweisen (vgl. Urk. 1 S. 6 Ziff. 4).


 


  


 


6.       


6.1     Im Zusammenhang mit der Adäquanzbeurteilung vertritt die Beschwerdeführerin den Standpunkt, die Geschwindigkeitsänderung (Delta-v) anlässlich der Kollision sei grösser als 15 km/h gewesen und es sei zu einer Ruptur des Ligamentums alare gekommen. Es sei von einer gewissen Eindrücklichkeit des Unfalls mit besonderer Art der erlittenen Verletzung auszugehen. Seit dem Vorfall stehe sie ununterbrochen in ärztlicher Behandlung. Der Heilungsverlauf sei schwierig und von Rückschlägen gekennzeichnet gewesen. Seit dem Vorfall bestehe eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit. Verschiedene Arbeitsversuche seien gescheitert (Urk. 1 S. 6 Ziff. 5). 


6.2     Es liegen keine genügenden Anhaltspunkte vor, die auf eine Geschwindig-keitsänderung von über 15 km/h hindeuten. Die diesbezüglichen Darlegungen der Beschwerdeführerin stützen sich lediglich auf laienhafte Annahmen (vgl. Urk. 1 S. 2 f. Ziff. 3) und vermögen die fachlichen, detaillierten und begründeten Darlegungen im unfallanalytischen Gutachten vom 3. April 2003 (vgl. Urk. 10/27) nicht zu entkräften. Gemäss diesem Gutachten muss von einer Geschwindigkeitsänderung von 10.4 bis maximal 15 km/h ausgegangen werden. Eine höhere Geschwindigkeitsänderung ist nicht nachgewiesen. 


         Eine kollisionsbedingte Geschwindigkeitsänderung von maximal 15 km/h weist auf einen Auffahrunfall hin, wie er sich jeden Tag ereignet. Es liegt daher grundsätzlich ein mittlschwerer Unfall vor, der aber schon eher zu den leichten zu zählen ist. Besondere Begleitumstände im Zusammenhang mit dem Unfallablauf sind nicht aktenkundig. Ebenso wenig kann dem Unfall objektiv betrachtet eine besondere Eindrücklichkeit zugeschrieben werden. 


6.3         Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin hat sie unfallbedingt weder eine Ruptur des Ligamentum alare (vgl. vorstehende Erw. 5) noch sonst eine organisch feststellbare Verletzung erlitten (vgl. Urk. 10/M2 S. 2 Ziff. 4). Das Kriterium der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung ist demnach nicht erfüllt. Ferner kann nur bedingt vom Vorliegen erheblicher Beschwerden ausgegangen werden. Hinsichtlich ihrer Intensität können die nach dem Unfall aufgetretenen Beschwerden zwar nicht als gravierend eingestuft werden, jedoch dauerten sie über die Jahre an. 


6.4     Nach dem Unfall bedurfte die Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Distorsion der HWS zunächst einer medikamentösen und insbesondere physiotherapeutischen Behandlung. In der Folge liess sie sich mittels Trager-Therapie, einer psycho-physischen Therapieform, behandeln (vgl. Urk. 10/32, Urk. 10/45, Urk. 10/104/5-20, Urk. 10/106/2-13). Es liegt somit zwar eine fortgesetzt spezifische Behandlung vor, indessen handelt es sich, anders als bei schmerzhaften Therapien oder wiederkehrenden operativen Eingriffen, nicht um eine belastende Behandlung. 


6.5     Eine ärztliche Fehlbehandlung mit erheblicher Verschlimmerung der Unfallfolgen ist nicht gegeben und Komplikationen traten keine auf. Jedoch gestaltete sich der Heilungsverlauf als schwierig. 


         Eine erhebliche Arbeitsunfähigkeit trotz ausgewiesener Anstrengungen liegt in Bezug auf die unfallkausalen Beschwerden nicht vor. Die in erster Linie erwerbsmindernden neuropsychologischen Defizite sind nicht unfallkausaler Natur. 


6.6         Zusammenfassend ergibt sich, dass von den erforderlichen zusätzlichen Kriterien lediglich zwei teilweise erfüllt sind. Dies genügt nicht, um den adäquaten Kausalzusammenhang zu bejahen. Die etwas mehr als vier Jahre nach dem Unfall erfolgte Leistungseinstellung per 1. Dezember 2006 kann nach dem Gesagten nicht beanstandet werden. 


         Die gegen den Entscheid der Beschwerdegegnerin erhobene Beschwerde ist demgemäss abzuweisen. 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Ronald Pedergnana


- Rechtsanwältin Marianne I. Sieger


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).