zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00462 · 2008-10-13 · de
Rentenerhöhung nach Rentenzusprache vor 30 Jahren; Integritätsentschädigung für Unfall vor Einführung der IE


UV.2007.00462


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Ersatzrichterin Arnold Gramigna


Gerichtssekretärin Vieli


Urteil vom 13. Oktober 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Urs Christen


Weinbergstrasse 18, 8001 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1955, stürzte im Jahre 1974 aus dem 2. Stock ihres Wohnhauses und zog sich dabei verschiedene Frakturen insbesondere der unteren Extremitäten sowie des Rückens zu (Unfall-Anzeige vom 17. Juni 1974, Urk. 9/1). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) kam für die Folgen des Unfalles auf. In den folgenden Jahren musste sich X.___ mehreren operativen Eingriffen, vorab an den Füssen, unterziehen. Nach einer kreisärztlichen Untersuchung am 10. Januar 1977 hielt der SUVA-Arzt fest, es resultierten zum Teil statisch bedingte Rückenbeschwerden, eine Atrophie beider Unterschenkel, Narbenbeschwerden an beiden Füssen, Sprunggelenksfunktionseinschränkungen, Einschränkungen der Subtalargelenke, eine Spitzfuss-Stellung rechts, stark reduzierte Wälzbewegungen, links praktisch aufgehoben. Weiter liege eine Hammerstellung der Zehen, links zum Teil operiert, vor und es bestünden Kniebeschwerden links bei der Endphase der Streckung sowie eine Neigung zu Obstipation. X.___ wurde im Rahmen des Möglichen arbeitsfähig geschrieben (Urk. 9/39). Mit Verfügung vom 2. Mai 1977 sprach ihr die SUVA mit Wirkung ab 30. Januar 1977 eine Invalidenrente auf der Basis einer 50%igen Erwerbsunfähigkeit zu (Urk. 9/41). Die Verfügung wuchs unangefochten in Rechtskraft. 


1.2     In den folgenden Jahren arbeitete X.___ im Rahmen der attestierten Arbeitsfähigkeit von 50 %, musste jedoch wegen der Unfallfolgen immer wieder ärztliche Behandlung in Anspruch nehmen, wofür die SUVA ihre Leistungspflicht anerkannte. 


1.3     Per Ende August 2003 wurde X.___ die Arbeitsstelle gekündigt (vgl. Urk. 9/154). Im selben Monat begab sich die Versicherte zu Dr. med. Y.___, ___, welcher wegen Rückenschmerzen sowie einer psychischen Problematik im Sinne einer posttraumatischen Belastungsstörung ab dem 25. August 2003 eine volle Arbeitsunfähigkeit attestierte (Urk. 9/151 in Verbindung mit Urk. 9/153 [Rückfallmeldung Ziff. 10]). Am 11. November 2003 erfolgte eine Rückfallmeldung an die SUVA (Urk. 9/153). 


1.4     Nach verschiedenen Abklärungs- und Therapiemassnahmen sowie einer Untersuchung durch Kreisarzt Dr. med. Z.___ am 15. Januar 2004 (Urk. 9/159) informierte die SUVA X.___ mit Brief vom 5. Juli 2004, dass ab 1. Juli 2004 im Rahmen der laufenden Rente (50 %) von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden müsse. Die Taggeldzahlungen würden ab 1. Juli 2004, die Zahlungen für Heilungskosten nach Beendigung der laufenden Physiotherapie-Serie eingestellt (Urk. 9/175). Bezüglich der Lendenwirbelsäulenbeschwerden mit Ausstrahlungen in das rechte Bein korrigierte die SUVA mit Schreiben vom 13. September 2004 ihre Rechtsauffassung allerdings, anerkannte ihre Pflicht zur Übernahme der Heilungskosten (Urk. 9/188) und richtete weiterhin Taggeld aus (Urk. 9/200). 


1.5     Vom 26. Januar bis zum 2. März 2005 hielt sich X.___ auf kreisärztliche Empfehlung (vgl. Urk. 9/207) hin (erneut) stationär in der Rehaklinik Bellikon auf. Bei Austritt wurde eine Arbeitsfähigkeit im Rahmen der bisherigen Rente attestiert (Bericht vom 2. März 2005, Urk. 9/213). Gestützt darauf teilte die SUVA der Versicherten mit Schreiben vom 16. März 2005 mit, die unfallbedingten Beschwerden seien nun so weit abgeheilt, dass im Rahmen der Invalidenrente (50 %) wieder von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden könne und die Taggeldleistungen ab 7. März 2005 eingestellt würden (Urk. 9/214). 


1.6     Am 20. Mai 2005 fand eine kreisärztliche Untersuchung bei Dr. med. A.___ statt. Der Kreisarzt verwies bezüglich Arbeitsfähigkeit auf die Beurteilung der Rehaklinik Bellikon (Urk. 9/219) und schätzte die Integritätseinbusse auf 20,5 % (Urk. 9/220). Telefonisch wurde die Versicherte am 25. Mai 2005 informiert, "dass die 50%ige Rente weiter bezahlt wird und zur Zeit keine Aufstockung der SUVA-Invalidenrente vorgesehen ist" (Urk. 9/221). 


1.7     Mit Verfügung vom 25. Mai 2005 setzte die SUVA die Integritätsentschädigung von X.___ auf Fr. 14'268.-- fest, basierend auf einer Integritätseinbusse von 20,5 % (Urk. 9/222). Die von X.___ hiergegen erhobene Einsprache (Urk. 9/223) wies die SUVA mit Entscheid vom 19. Juli 2005 ab (Urk. 9/225). Das hiesige Gericht hiess mit Urteil vom 26. September 2006 die Beschwerde der Versicherten vom 19. Oktober 2005 in dem Sinne gut, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben und die Sache an die SUVA zurückgewiesen wurde, um auch über das Rentenrevisionsgesuch von X.___ formell zu verfügen (Urk. 9/229). 


1.8     Die SUVA kam dieser Aufforderung mit Verfügung vom 6. Februar 2007 nach, wies das Begehren um Erhöhung der laufenden Invalidenrente (50 %) ab und bekräftigte die bereits verfügte Integritätsentschädigung aufgrund einer Integritätseinbusse von 20,5 % (Urk. 9/230). 


1.9     X.___ liess am 6. März 2007 dagegen Einsprache erheben. Sie beantragte die Ausrichtung einer vollen Invalidenrente basierend auf einem Invaliditätsgrad von 100 % sowie eine höhere Integritätsentschädigung. Eventualiter seien weitere medizinische bzw. polydisziplinäre Abklärungen vorzunehmen (Urk. 9/231/1). 


1.10         Nachdem sie eine Beurteilung von Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Chirurgie, von der Abteilung Versicherungsmedizin eingeholt hatte (Aktenbeurteilung vom 11. September 2007, Urk. 9/246), wies die SUVA die Einsprache mit Entscheid vom 18. September 2007 ab (Urk. 2). 


2.


2.1         Hiergegen liess X.___ am 19. Oktober 2007 durch Rechtsanwalt Urs Christen, Zürich, Beschwerde erheben mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1 S. 2):


 


 "       1.       In Aufhebung des Einspracheentscheides vom 18. September 2007 bzw. der Verfügung vom 6. Februar 2007 sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin über den 7. März 2005 hinaus weiterhin Taggelder, eventuell eine Invalidenrente aufgrund einer 100%igen Invalidität auszurichten.


                Eventualiter sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, eine polydisziplinäre Begutachtung i.S. der folgenden Ausführungen zu veranlassen. 


         2.       Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, alle notwendigen weiteren Behandlungs- und Therapiekosten zu übernehmen.


         3.       Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung aufgrund einer 20,5 % übersteigenden Integritätseinbusse auszurichten." 


 


         Die Beschwerdeführerin rügte insbesondere, der angefochtene Entscheid berücksichtige lediglich die Aktenlage bis anfangs 2005, und die Beschwerdegegnerin habe es unterlassen, die zum Beweis eingereichten späteren Arztberichte zu würdigen. Die Aktenbeurteilung durch Dr. B.___ vom 11. September 2007 (Urk. 9/246) genüge als Entscheidbasis nicht, zumal unklar sei, welche Unterlagen ihm vorgelegen hätten. Auch inhaltlich seien die Schlussfolgerungen von Dr. B.___ unzutreffend. Der Zustand der Beschwerdeführerin habe sich in den letzten Jahren verschlechtert, was auch aus den mit der Beschwerde eingereichten Arztberichten hervorgehe (Urk. 3/2-7). Dies ziehe zwangsläufig eine Erhöhung der Arbeitsunfähigkeit nach sich. Eine verwertbare Arbeitsfähigkeit liege seit Längerem nicht mehr vor. Auch sei die Heilungs- und Behandlungsphase im März 2005 noch nicht abgeschlossen gewesen, weshalb weiter Taggelder, eventuell eine volle Rente auszurichten seien. Entsprechend der Verschlechterung sei auch die Integritätsentschädigung neu festzulegen. 


2.2     Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 14. Januar 2008 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Sie führte aus, Dr. B.___ hätten für seine Beurteilung vom 11. September 2007 (Urk. 9/246) sämtliche Akten sowie die Röntgenbilder vorgelegen, weshalb seinen Feststellungen - auch in inhaltlicher Sicht - sehr wohl Beweiswert zukomme. Es sei seiner Auffassung zu folgen, dass die Beschwerdeführerin ab dem 7. März 2005 wieder im Rahmen der von ihr bezogenen 50%igen Invalidenrente arbeitsfähig gewesen sei und damit keinen Anspruch auf Taggeld mehr gehabt habe, wie dies bereits mit der ersten Verfügung festgestellt worden sei. Somit bestehe auch kein Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung. Die von der Beschwerdeführerin im Beschwerdeverfahren vorgelegten neuen medizinischen Akten ergäben laut Feststellungen von Dr. B.___ vom 20. Dezember 2007 (Urk. 8) keine neuen Erkenntnisse. Von weiteren Abklärungen - insbesondere einer polydisziplinären Begutachtung - könne daher abgesehen werden. Der Antrag auf Übernahme der Therapiekosten sei als gegenstandslos zu betrachten, zumal diese Leistungen der Beschwerdeführerin bereits in der Verfügung vom 6. Februar 2007 zugesichert worden sei. 


2.3     Mit Verfügung vom 21. Januar 2008 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 10). 


2.4     Auf die Ausführungen der Parteien im Einzelnen und auf die Akten wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den Erwägungen eingegangen. 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121). 


1.2     Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 ATSG). 


         Anlass zur Revision einer Invalidenrente im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 130  V 343 E. 3.5 S. 349, 113 V 273 E. 1a S. 275; siehe auch BGE 112 V 371 E. 2b S. 372 und 387 E. 1b S. 390). Zeitlicher Ausgangspunkt für die Beurteilung einer anspruchserheblichen Änderung des Invaliditätsgrades ist dabei die letzte rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs beruht (BGE 133 V 108 E. 5.4 S. 114).


1.3     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.4     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung [UVV]). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.5     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Nach der verfügungsweisen Rentenzusprache am 2. Mai 1977, mit welcher die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Wirkung ab 30. Januar 1977 eine Invalidenrente auf der Basis einer 50%igen Erwerbsunfähigkeit gewährte (Urk. 9/41), übernahm die Unfallversicherung zwar wiederholt Heilungskosten und zahlte zeitweilig auch Taggelder an die Beschwerdeführerin aus. Eine erneute Verfügung über das Rentenverhältnis erging aber erst wieder am 6. Februar 2007 (Urk. 9/230), als die Beschwerdegegnerin das Rentenerhöhungsgesuch der Beschwerdeführerin abwies. Zu prüfen ist daher, ob die tatsächlichen Verhältnisse, welche geeignet sind, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen, im Februar 2007 im Vergleich zum Jahr 1977 wesentlich verändert waren. 


2.2     Weiter ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung hat, als ihr mit Verfügung vom 6. Februar 2007 (Fr. 14'268.--, basierend auf einer Integritätseinbusse von 20,5 %; Urk. 9/230) zugesprochen wurde. 


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin stützte sich für die ursprüngliche Rentenzusprache vom 2. Mai 1977 (Invalidenrente ab 30. Januar 1977 basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 50 %; Urk. 9/41) auf den Abschlussbericht des Kreisarztes Dr. C.___ vom 12. Januar 1977 (Urk. 9/39). Dieser hielt anamnestisch fest, die Beschwerdeführerin habe sich beim Unfall vom 14.  Juni 1974 eine Fraktur L1 sowie Schädigung L5, beidseitige Calcaneusfraktur, Bimalleolartrümmerfraktur rechts sowie Fusswurzelfrakturen zugezogen. Beide Füsse seien operativ versorgt worden. Eine Querschnittlähmung sei nicht festgestellt worden, jedoch habe die Versicherte wegen des doppelseitigen Schadens längere Zeit den Rollstuhl benützen müssen. Sie gehe jedoch wieder recht gut frei ohne Stöcke. 


         Die Beschwerdeführerin, welche zum Untersuchungszeitpunkt stellenlos war, erklärte, sie habe Mühe gehabt, 50 % zu arbeiten. Sie habe eine kaufmännische Lehre gemacht und suche nun wieder eine Stelle auf diesem Gebiet. Nachdem in der ersten Zeit nach dem Unfall Probleme mit der Blasenkontrolle aufgetreten waren (Im Mai 1975 hatte Dr. med. D.___, ___, eine neurogene Blasenstörung sowie eine chronische Bakteriurie diagnostiziert und eine antibiotische Behandlung angeordnet [Urk. 9/21]; am 17. November 1975 gab die Beschwerdeführerin gegenüber dem Kreisarzt an, sie nehme noch Tabletten, welche den Urin ansäuern würden, und leide hin und wieder unter spontanem Urinabgang, sobald die Blase überfüllt sei; vgl. Urk. 9/25), legte sie in der kreisärztlichen Untersuchung vom 10. Januar 1977 dar, das Wasser- und Stuhlgeschäft sei nicht gestört. Der Kreisarzt wies darauf hin, dass im Zwischenbericht der Klinik von Obstipation die Rede gewesen sei. Die Beschwerdeführerin selbst gab an, keine spontanen Urin- und Stuhlabgänge zu haben. Sie könne sich selber versorgen. 


         Als Unfallfolgen resultierten gemäss Feststellung des Kreisarztes: zum Teil statisch bedingte Rückenbeschwerden, Atrophie beider Unterschenkel, Narbenbeschwerden an beiden Füssen, Sprunggelenksfunktionseinschränkungen, Einschränkungen der Subtalargelenke, Spitzfuss-Stellung rechts, stark reduzierte Wälzbewegungen, links praktisch aufgehoben. Der Vorderfuss zeige eine Inversionsstellung, Hammerstellung der Zehen, links zum Teil operiert. Zudem leide sie unter Kniebeschwerden links bei der Endphase der Streckung und einer Neigung zur Obstipation.


         Abschliessend kam der Kreisarzt zum Schluss, die Beschwerdeführerin sei ab dem 31. Januar 1977 im Rahmen des Möglichen arbeitsfähig (Urk. 9/39). Wie gross dieser Rahmen sei, darüber liess sich der Kreisarzt damals nicht aus. Die Beschwerdegegnerin legte die Rente basierend auf einer Erwerbsfähigkeit von 50 % fest (vgl. Verfügung vom 2. Mai 1977, Urk. 9/41). 


3.2     


3.2.1   Im weiteren Verlauf übernahm die Beschwerdegegnerin wiederholt Heilungskosten sowie die Kosten der durch den Unfall nötig gewordenen Spezialschuhe oder Einlagen und zahlte auch Taggeld aus, wenn sich die Beschwerden vorübergehend verschlimmerten oder noch weitere Operationen anstanden. Am 26. Januar 1982 hielt Prof. Dr. E.___, leitender Arzt der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist, fest, er beurteile die Arbeitsfähigkeit zuhanden der Invalidenversicherung mit 60-70 % ab 1. Januar 1982 (Urk. 9/73). Die Beschwerdeführerin selber zweifelte diese Einschätzung jedoch an (vgl. Urk. 9/75). Eine Verfügung wurde nicht erlassen, vielmehr bezog die Beschwerdeführerin weiter die auf einer Erwerbsunfähigkeit von 50 % basierende Rente. Im Jahr 1984 gebar sie einen Sohn (vgl. Urk. 9/94). 


3.2.2   Im ärztlichen Bericht der Orthopädischen Universitätsklinik Balgrist vom 29. Juli 1987 ist erstmals nach der Rentenzusprache eine Stressinkontinenz1.-2. Grades erwähnt, weshalb der Beschwerdeführerin zur Inkontinenzabklärung und -therapie die Urologische Abteilung des Universitätsspitals Zürich empfohlen wurde. In orthopädischer Sicht fanden sich z.T. schwere Arthrosen vorab im rechten Sprunggelenk (Urk. 9/115). 


3.2.3   Im April 1989 überwies Dr. med. F.___, leitender Arzt Orthopädie/Traumatologie am Kreisspital Wetzikon, die Beschwerdeführerin an die Urodynamische Sprechstunde der Frauenklinik des Universitätspitals Zürich wegen nach der Geburt aufgetretener Urininkontinenz. Die Beschwerdeführerin erschien allerdings - wie bereits früher bei anderen Ärzten - wiederholt nicht zum vereinbarten Termin (Urk. 9/129). 


3.2.4   Am 20. April 1992 gebar die Beschwerdeführerin ihr zweites Kind (vgl. Urk. 9/139). Die physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft und die Geburt führten gemäss Dr. med. G.___, Allgemeine Medizin FMH, ___, zusammen mit den Unfallfolgen zu einer erneuten Exazerbation der Schmerzen, was vorübergehend wieder Physiotherapie nötig machte (vgl. Urk. 9/139). 


3.2.5   Im Juli 2003 klagte die Beschwerdeführerin über zunehmende Rückenschmerzen. Der Hausarzt Dr. med. Y.___, Allgemeine Medizin FMH, ___, diagnostizierte ein lumbospondylogenes Syndrom rechtsbetont bei Status nach Fraktur des LWK1 und LWK5 (die Fraktur LWK5 wurde allerdings im MRI vom 11. September 2003 verneint, Urk. 9/150). Weiter erwähnte er eine in den letzten Wochen hinzugekommene psychische Problematik in Form einer posttraumatischen Belastungsstörung (Urk. 9/151). 


         Auf Ende August 2003 wurde der Beschwerdeführerin die Stelle gekündigt. Dr. Y.___ attestierte ab dem 25. August 2003 eine volle Arbeitsunfähigkeit (vgl. Urk. 9/154), woraufhin die Beschwerdeführerin eine Rückfallmeldung an die Beschwerdegegnerin erstattete (Urk. 9/153). 


3.2.6   Am 15. Januar 2004 wurde die Beschwerdeführerin durch Kreisarzt Dr. med. Z.___, Facharzt FMH für Chirurgie, untersucht. Dieser kam zum Schluss, es liege noch eine erhebliche Exazerbation der Beschwerden vor, weshalb er eine stationäre Rehabilitation in Zurzach empfahl. Die neurogene Blasenstörung bezeichnete er ausdrücklich als unfallfremd (Urk. 9/159). 


3.2.7   Vom 9. März bis 3. April 2004 hielt sich die Beschwerdeführerin in der Rehaclinic Zurzach auf. Dort wurden folgende Diagnosen (soweit möglicherweise relevant) gestellt (Austrittsbericht vom 28. April 2004, Urk. 9/170):


- 
Lumbospondylogenes Syndrom rechts, thorako- und cervicovertebrales Schmerzsyndrom beidseitig mit/bei 


- Fehlhaltung (Hyperlordose der LWS, Hypokyphose der BWS)


- Status nach LWK1- und LWK5-Fraktur 1974


- OSG-Arthrodese beidseitig


- Status nach Sturz aus dem Fenster 1974


- 
Diabetes mellitus Typ 2 


- 
Stressinkontinenz


- 
Tinnitus beidseitig


         Die Klinikärzte gingen von einer 30%igen Arbeitsfähigkeit ab 5. April 2004 und nach zwei Wochen von einer solchen von 50 % aus (Urk. 9/170). 


3.2.8         Subjektiv ergab der stationäre Aufenthalt keine Besserung der Beschwerden, vielmehr traten zusätzlich Parästhesien der linken Hand und des linken Armes auf, weshalb der Hausarzt die Beschwerdeführerin zum neurologischen Konsilium bei Dr. H.___ anmeldete (Zwischenbericht von Dr. Y.___ vom 3. Juni 2004, Urk. 9/172). 


3.2.9   Dr. med. H.___, Neurologie FMH, ___, machte als Ursache der Sensibilitätsstörung in den linken Fingern IV und V ein Sulcus ulnaris-Syndrom aus. Neben mechanischen Faktoren - die Beschwerdeführerin gab an, häufig den linken Ellbogen aufzustützen - bezeichnete er die diabetische Stoffwechsellage, welche zudem nicht gut eingestellt war, als ursächlich. Die geschilderten Ausstrahlungen ins rechte Bein führte er hingegen - ohne indessen das Dossier der früheren Akten zur Verfügung zu haben - auf ein sensibles Wurzelsyndrom zurück, welches seinerseits angesichts der Vorgeschichte mit Status nach LWK5-Fraktur 1974 und residuellem Cauda equina-Syndrom vermutlich posttraumatischer Natur sei (Urk. 9/173 S. 2). 


3.2.10 Am 28. September 2004 wurde wegen Persistierens der Beschwerden eine triplanare vertebro-spinale MRT (lumbo-sacral) gemacht, welche eine leichte Dehydratation der Bandscheibe L1/L2 im Rahmen einer Chondrosis, einen Status nach Kompressionsfraktur LWK1 sowie Spondylarthrosis L4/L5, vor allem im Segment L5/S1, ergab (Beilage 2 zu Urk. 9/197). Am 26. Oktober 2004 folgte, ebenfalls durch Dr. med. I.___, eine CT-gesteuerte Facettengelenk-Blockade L4/L5 und L5/S1 beidseits (Beilage 1 zu Urk. 9/197), welche - trotz daneben durchgeführter Physiotherapie - allerdings subjektiv keine Verbesserung brachte (vgl. Zwischenbericht von Dr. Y.___ vom 8. November 2004, Urk. 9/197, und vom 6. Januar 2005, Urk. 9/204). 


3.2.11 Zur Vorbereitung des Fallabschlusses regte die Beschwerdegegnerin einen stationären Aufenthalt in der Rehaklinik Bellikon an, wie dies die Beschwerdeführerin bereits früher gewünscht hatte. Dieser fand vom 26. Januar bis zum 2. März 2005 statt. Dem Austrittsbericht vom 2. März 2005 lässt sich entnehmen, dass die Schmerzsymptomatik nur geringfügig geändert, hingegen die Kondition verbessert werden konnte. Bei Austritt wurde aufgrund der objektivierbaren Befunde und der Beobachtungen eine Arbeitsfähigkeit im Rahmen der bisherigen Rente als zumutbar erachtet (Urk. 9/213). 


3.2.12 Auf der Basis des Berichts der Rehaklinik Bellikon vom 2. März 2005 stellte die Beschwerdegegnerin in der Folge das Taggeld per 7. März 2005 ein und gewährte weiterhin die ursprüngliche 50%-Invalidenrente (vgl. Schreiben an die Beschwerdeführerin vom 16. März 2005, Urk. 9/214). 


3.2.13 Zur Klärung eines allfälligen Anspruchs auf eine Integritätsentschädigung fand am 20. Mai 2005 eine kreisärztliche Untersuchung statt (Bericht von Dr. A.___ vom 23. Mai 2005, Urk. 9/219; Beurteilung des Integritätsschadens, Urk. 9/220). Mit Verfügung vom 25. Mai 2005 richtete die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 20,5 % aus (Urk. 9/222). 


3.2.14 Mit Verfügung vom 6. Februar 2007 hielt die Beschwerdegegnerin ihre ablehnende Haltung aufrecht und verneinte den Anspruch auf eine über 50 % hinausgehende Invalidenrente. Auch bezüglich Integritätsentschädigung hielt sie am bereits zugesicherten Anspruch fest (Urk. 9/230). Dabei stützte sie sich nach wie vor auf den Bericht der Rehaklinik Bellikon vom 2. März 2005 (Urk. 9/213). 


3.3


3.3.1   Mit ihrer Einsprache vom 6. März 2007 machte die Beschwerdeführerin geltend, gegenüber dem ursprünglichen Zustand zum Zeitpunkt der Rentenzusprache habe sich ihr Gesundheitszustand erheblich verschlechtert. Insbesondere sei eine schwere Blasen-, Darm- und Sexualdysfunktion diagnostiziert worden, welche offensichtlich auf den Unfall zurückzuführen sei und deretwegen die Beschwerdeführerin demnächst operiert werden müsse. Zudem hätten sich die Kniebeschwerden erheblich verstärkt, was auch für die Gelenkschmerzen (Arthrose) sowie für die Schulterbeschwerden gelte. Schliesslich hätten sich auch die Rückenbeschwerden sowie weitere, nicht genauer genannte Leiden verschlimmert (vgl. Urk. 9/231.1 S. 2 ff. Ziff. 2). 


         Beschwerdeweise (vgl. Urk. 1 S. 3) verwies die Beschwerdeführerin auf den Bericht der Uniklinik Balgrist vom 9. Juli 2007, worin die aktuellen Beschwerden aufgelistet seien (Urk. 9/243). Im genannten Bericht wird auf die MRI-Untersuchung der Lendenwirbelsäule vom 4. Dezember 2006 verwiesen, bei welcher sich eine Deckplattenfraktur des LWK1 mit einer Myelopathie auf dieser Höhe sowie eine Facettengelenksarthrose rechtsbetont L3/4 bis L5/S1 zeigten. Man sehe deutlich eine sogenannte Myelopathie (Verletzung des Rückenmarkes) im Bereich des Conus medullaris (unteres Rückenmark). Typisch für Verletzungen in dieser Höhe seien Blasen- und Mastdarmentleerungsstörungen, eine Sensibilitätsstörung des Genitalbereiches und der Beine (Reithosenparästhesien) sowie Lähmungen an beiden Beinen, wie sie bei der Beschwerdeführerin vorlägen. Auch seien bei Querschnittsverletzungen dieser Art neuropathische Schmerzen, d.h. Nervenschmerzen, in beiden Beinen häufig. Zusammenfassend sei das bei der Beschwerdeführerin vorliegende Krankheitsbild durch die erlittene Verletzung im Jahre 1974 gut erklärbar (Urk. 9/243). 


3.3.2   Im Austrittsbericht der Rehaklinik Bellikon vom 2. März 2005 wird im Vergleich zu den Voraufnahmen im Jahr 1987 - abgesehen von einer Zunahme der Sinterung mit reaktiven Spondylophytenbauten in Höhe BWK12/LWK1 - eine relevante Veränderung der Wirbelsäule - sowie auch der Sprunggelenke und Füsse - verneint (Urk. 9/213 S. 3). Die im Bericht der Uniklinik Balgrist vom 9. Juli 2007 erwähnte LWK1-Fraktur war im Bericht der Rehaklinik Bellikon vom Jahr 2005 bereits erwähnt, ebenso wie die Facettengelenksarthrose rechtsbetont L3/4 bis L5/S1 ("Arthrose der kleinen Wirbelgelenke L5/S1, fortgeschrittene Spondylarthrose L5/S1, weniger ausgeprägtes Segment L4/5", vgl. Urk. 9/213 S. 1, Diagnosen). Es kann also davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Verfügungserlasses im Februar 2007 in Bezug auf den Rücken noch an denselben Beschwerden litt, wie sie im Jahr 2005 festgehalten waren. Damals kamen die Ärzte der Rehaklinik Bellikon nach mehrwöchigem Aufenthalt der Beschwerdeführerin zum Schluss, die genannten Beschwerden würden eine Arbeitsfähigkeit im Rahmen der bisherigen Rente zulassen (Urk. 9/213 S. 4). Dabei berücksichtigten sie namentlich auch die arthrotisch veränderten Sprunggelenke und Füsse, wobei sie freilich mit den Voraufnahmen aus dem Jahr 1987 verglichen (Urk. 9/213 S. 3). Allerdings erfolgte die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht allein aufgrund der Diagnosen, sondern auch eines erstellten Belastbarkeitsprofils, so dass davon ausgegangen werden kann, dass eine Arbeitsfähigkeit im genannten Umfang effektiv zumutbar war. 


         Neu konnte im Dezember 2006 dank den MRI-Aufnahmen eine Myelopathie (Verletzung des Rückenmarks) im Bereich des Conus medullaris nachgewiesen werden (Urk. 9/243). Diese stellt aber - wie Dr. med. B.___ von der Abteilung Versicherungsleistungen der Beschwerdegegnerin festhält (vgl. Urk. 9/246) - nicht ein neu aufgetretenes Leiden dar, sondern wurde bereits kurz nach dem Unfall im Jahre 1974 - damals noch ohne Möglichkeit der bildgebenden Darstellung - erwähnt ("als Komplikation der Verletzungen im Rücken eine Urin- u. Stuhl-Inkontinenz"; vgl. Bericht des Bezirksspitals Uster vom 18. Juli 1974, Urk. 9/2). 


         Eine Verschlimmerung des Zustandes des Rückens seit der Beurteilung durch die Rehaklinik Bellikon im März 2005 ergibt sich - entgegen der Darlegung des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin - nicht aus den Akten, zumal die Beschwerdeführerin selbst in der Befragung durch Dr. med. J.___ in der Rheumasprechstunde der Uniklinik Balgrist im September 2007 angab, die Rückenbeschwerden würden seit dem Fenstersturz 1974 bestehen und seien seit vielen Jahren unverändert (Urk. 3/4). 


3.3.3   Was die Inkontinenz betrifft, so steht fest und wird auch nicht bestritten, dass die Beschwerdeführerin durch die Verletzung des Rückenmarks beim Sturz im Jahre 1974 eine neurogene Blasenstörung erlitt. Bei der Rentenzusprache bestand allerdings gemäss den Akten keine Inkontinenz. Im Laufe der Zeit verschlechterte sich die Lage aber so weit, dass das Kantonsspital Winterthur 2005 neben dem Verdacht auf neurogene Blasenentleerungsstörung bei Cauda equina-Syndrom eine Beckenbodenschwäche mit anamnestisch, klinisch und tonometrisch festgestellter Stressinkontinenz III°, Cystocele II°, Descensus uteri I° sowie Rectocele I° diagnostizierte (Bericht vom 11. Oktober 2005, Urk. 9/231.2). Am 13. März 2007 wurde die Senkung des Uterus operativ saniert (vgl. Operationsbericht vom 14. März 2007, Urk. 3/2). Trotz der Operation erfolgte die Blasenentleerung aber nach dem Eingriff mittels intermittierendem Katheterisieren, 4x am Tag. Zudem gab die Beschwerdeführerin an, in 30 % der Nächte 2-3x nass zu sein. Auch musste sie nach wie vor rezidivierende Infekte medikamentös behandeln und benötigte pro Tag 5 Binden. Daneben bestanden Darmentleerungsstörungen sowie gelegentliche Stuhlinkontinenz (Bericht von Prof. Dr. K.___, Leitende Ärztin am Paraplegikerzentrum der Uniklinik Balgrist, vom 18. September 2007, Urk. 3/3). Diese Beschwerden haben sich erst im Verlauf der Zeit nach dem Unfallereignis entwickelt, hatte die Beschwerdeführerin doch damals lediglich über gelegentliche Obstipation geklagt. 


         Es fällt auf, dass erstmals im Jahr 1987 - drei Jahre nach der Geburt des ersten Kindes - eine Inkontinenz in den Akten erwähnt wird (Stressinkontinenz 1.-2. Grades, Urk. 9/115). Die durch Dr. med. F.___, Kreisspital Wetzikon, empfohlene Untersuchung an der Frauenklinik "wegen Urininkontinenz, nach Geburt aufgetreten" (vgl. sein Überweisungsschreiben vom 12. April 1989, Urk. 9/129; vgl. auch den Bericht von Dr. F.___ vom 2. Oktober 1989, Urk. 9/130), fand jedoch wegen zweimaligen unabgemeldeten Nichterscheinens der Beschwerdeführerin nicht statt. In der Folge findet die Inkontinenz in den Akten erst wieder im kreisärztlichen Untersuchungsbericht von Dr. med. Z.___ vom 16. Januar 2004 Erwähnung, wo eine unfallfremde neurogene Blasenstörung erwähnt wird (Urk. 9/159 S. 1 und 3). 


         Prof. Dr. K.___ diagnostizierte eine gemischte Inkontinenz mit/bei: inkompletter Paraplegie sub Th12 (ASIA D) mit Conus Cauda-Läsion nach LWK1- und LWK5-Fraktur 1974; Cystocele Grad II, Descensus uteri Grad I, Rectocele Grad I (Gynäkologie KSW 10/05); St. n. Vakuumextraktion (4'500g) 1984; Status nach Spontangeburt (4'910 g) 1992; St. n. Episiotomie; Status nach Stressinkontinenz Grad III; Diabetes mellitus Typ II unter Insulin und OAD; Status nach retropubischer urethraler Suspension (T.V.T. unter Spannung) am 30.3.07 (Bericht vom 18. September 2007, Urk. 3/3). 


         Zweifelsohne ist eine Inkontinenz, welche einzig auf Belastungen durch die beiden Geburten zurückzuführen ist, nicht unfallkausal, wie Dr. med. B.___ von der Abteilung Versicherungsmedizin festhält (ärztliche Beurteilung vom 11. September 2007, Urk. 9/246). Auch wenn die Feststellung von Dr. B.___ zuträfe, dass die retropubische urethrale Suspension am 13. März 2007 durch eine Senkung des Uterus nach zwei Geburten nötig geworden war (vgl. Urk. 8), so änderte dies nichts daran, dass die Beschwerdeführerin offensichtlich auch nach diesem Eingriff noch an Blasen- und Darminkontinenz leidet, was im Jahre 1977 bei der Rentenzusprache nicht der Fall war. Ob dies - trotz Operation - auf die Senkung des Uterus zurückzuführen ist, geht aus den Akten nicht hervor. Zudem anerkennt auch Dr. B.___, dass die Beschwerdeführerin neben der Stress-Inkontinenz noch an einer neurogenen Blasenstörung bei Myelopathie leidet. Seinem Bericht lässt sich aber - wie auch den übrigen medizinischen Unterlagen - nicht entnehmen, welchen Anteil die verschiedenen Ursachen am Leiden und allenfalls an einer Arbeitsunfähigkeit haben. Auch fehlt jegliche Aussage dazu, ob die neurogene Blasenstörung im Prüfungszeitpunkt zufolge höheren Alters bzw. Erschlaffens der Muskulatur unter Umständen schwerere Auswirkungen zeigt oder nicht. 


         Um die Frage zu beantworten, ob sich die unfallbedingten Blasen- und Darmfunktionsstörungen seit der ursprünglichen Rentenzusprache verschlimmert haben und in welchem Ausmass sich dies auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt, muss eine klare Zuordnung der Ursachen erfolgen. Dies ist aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht möglich, weshalb die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie mit einem Gutachten der Frage nachgehe, welcher Anteil der heute bestehenden, gegenüber dem Jahr 1974 klar verstärkten Inkontinenz auf den Unfall von 1974 zurückzuführen ist. 


3.3.4   Dr. B.___ hält dafür, dass beim Unfall im Jahre 1974 lediglich das linke Knie (Fraktur der Eminentia intercondylica, konservativ behandelt) betroffen gewesen sei und bei der kreisärztlichen Untersuchung im Jahre 2004 an beiden Kniegelenken keine relevanten Befunde oder Beschwerden bestanden hätten. Die Knieoperation rechts vom 6. Februar 2006 sei daher keine Folge des Unfalls (Urk. 9/246). 


         Nach dem Unfall im Jahre 1974 klagte die Beschwerdeführerin über Schmerzen in beiden Beinen. Als Lokalbefund wurden eine Schwellung und Bewegungsschmerzen im linken Kniegelenk festgehalten. Am rechten Knie fand sich kein Befund (vgl. Urk. 9/2). Allerdings zog sich die Beschwerdeführerin neben einer Bimalleolartrümmerfraktur rechts Calcaneusfrakturen an beiden Füssen zu, so dass beide Füsse operiert werden mussten (vgl. Urk. 9/39). Nach dem Unfall und den dadurch nötig gewordenen Operationen war ihr das Abrollen der Füsse nicht mehr in normalem Masse möglich (vgl. Urk. 9/39). Bereits im Januar 1975 hielt Dr. L.___ von der Uniklinik Balgrist fest, es sei später eine posttraumatische Arthrose im Knie und in den Fussgelenken zu erwarten (Urk. 9/14). 


         Anfangs des Jahres 2006 liess die Beschwerdeführerin wegen seit Monaten zunehmender Knieschmerzen sowie wiederholter Blockierungen im Spital Uster eine Kniegelenksarthroskopie vornehmen. Dabei wurden eine schwere mediale und laterale Gonarthrose mit tiefen Knorpelschäden am medialen Femurkondylus und Tibiaplateau sowie am lateralen Femurkondylus, eine Vorderhornläsion des lateralen Meniskus mit pendulierendem freien Fragment sowie abgesplittertes Knochenfragment am vorderen Kreuzbandansatz festgestellt (Urk. 9/231.5). Aus den eingereichten Unterlagen geht nicht hervor, worauf die festgestellten Schäden am Knie zurückzuführen sind. 


         Nachdem die Kniebeschwerden aber postoperativ auf ein sehr erträgliches Mass zurückgegangen waren (vgl. Bericht von Dr. med. M.___ vom 24. April 2006, Urk. 9/231.7), kann davon ausgegangen werden, dass im zu prüfenden Zeitpunkt kein Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit mehr vorhanden war, zumal die Beschwerdeführerin einen sitzenden Beruf hat. Auch in der rheumatologischen Abklärung an der Uniklinik Balgrist im September/Oktober 2007 finden Kniebeschwerden keine Erwähnung mehr (vgl. Urk. 3/3 und 3/5). Damit kann offen bleiben, ob die festgestellte Arthrose dem normalen Alterungsprozess zuzuschreiben ist, wie dies der SUVA-Arzt Dr. B.___ propagiert, oder eine Folge der unfallbedingt veränderten Statik ist, wie die Beschwerdeführerin geltend macht (Urk. 1 S. 5). Sollten sich die Arthrosebeschwerden in einem oder beiden Knien zu einem späteren Zeitpunkt allerdings derart verstärken, dass eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit daraus resultieren sollte, so wird die Versicherung mit einem Fachgutachten abzuklären haben, ob der Unfall im Jahr 1974 sowie die dadurch bewirkte Veränderung der Statik des ganzen Skeletts Ursache für die Beschwerden ist. 


3.3.5   Was die Schulterbeschwerden betrifft, so ist festzuhalten, dass im Protokoll der Sonographie der Schulter vom 16. Oktober 2006 festgestellt wird, dass es sich beim Befund um entzündlich-degenerative Veränderungen der Supraspinatussehnen links mit lateraler Verkalkung, aber ohne relevante Rupturierung mit deutlicher Begleitbursitis subacromial sowie um degenerative Veränderungen auch im Bereich der übrigen Sehnen links sowie in der rechten Rotatorenmanschette handelt, ebenfalls mit kleiner Verkalkung ganz dorsolateral im Infraspinatusgebiet. Schliesslich fanden sich beidseitig Arthrosen in den AC-Gelenken (Urk. 9/231.9). 


         Anlässlich der rheumatologischen Abklärung an der Uniklinik Balgrist im September 2007 berichtete die Beschwerdeführerin über seit vielen Jahren zunehmende, belastungsabhängige Schmerzen in beiden Händen und Füssen mit intermittierenden Schwellungen der Hände. Zudem leide sie unter rechtsseitigen Hüftschmerzen sowie seit 6 Monaten aufgetretenen linksbetonten Schulterschmerzen. Klinisch fand sich eine subacromiale Impingementsymptomatik der linken Schulter, weniger auch rechts. Hinweise für Synovitiden lagen nicht vor. Dr. med. J.___ interpretierte die Polyarthralgien als am ehesten mechanisch bedingte Schmerzen bei möglicher sekundärer Sprunggelenksarthrose nach komplexen Frakturen. Den Handschmerzen liege am ehesten eine Überlastung durch den langjährigen Handstockgebrauch zugrunde (Bericht vom 12. September 2007, Urk. 3/4). Diese Vermutung bestätigte sich in der Bildgebung, wo eine subacromiale Impingement-Symptomatik links mit einer Acromion-Dysplasie Typ III bei intakter Rotatorenmanschette festgestellt wurde. Zusätzlich werde das Schmerzsyndrom durch eine feinfleckige Verkalkung der distalen Supraspinatussehne links unterhalten. Die Bildgebung der übrigen Gelenke ergab degenerative Veränderungen, besonders ausgeprägt am oberen und unteren Sprunggelenk linksbetont im Sinne einer Sekundärarthrose (Bericht vom 3. Oktober 2007 von Dr. med. N.___, Uniklinik Balgrist, Urk. 3/5, und Bericht der Uniklinik Balgrist, Radiologie, vom 17. September 2007, Urk. 3/6). 


         SUVA-Arzt Dr. B.___ verneinte einen Zusammenhang der Schulterbeschwerden mit dem Unfall im Jahr 1974 mit der Begründung, eine Verletzung der Schulter und des Knies rechts seien echtzeitlich nicht dokumentiert worden. Zudem hätten anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 15. Januar 2004 an beiden Knien keine relevanten Befunde oder Beschwerden bestanden (vgl. Urk. 9/246). Da vorliegend revisionsrechtlich der Zustand, wie er sich anlässlich der Rentenzusprache im Jahre 1977 darstellte, mit dem Zustand im Jahre 2007 zu vergleichen ist, ist allerdings unerheblich, ob im Jahre 2004 (noch) kein Befund vorlag. Zudem äussert sich Dr. B.___ nicht zu einem möglichen Zusammenhang zwischen der unfallbedingten Fehlstatik und den nun aufgetretenen Gelenkschmerzen. 


         Unklar ist zudem, wie die Aussage zu gewichten ist, die Beschwerdeführerin habe jahrelang einen Handstock gebraucht, was die Verschleisserscheinungen in den Handgelenken erkläre. Im Zeitpunkt der Rentenzusprache war dies jedenfalls eindeutig nicht der Fall (Urk. 9/39). Auch in den späteren Akten findet sich - abgesehen von der ersten Zeit nach der Knieoperation - kein Hinweis auf einen Stockgebrauch. Erst der Bericht von Dr. J.___ vom 12. September 2007 enthält erstmals die Aussage, die Beschwerdeführerin gehe an 2 Gehstöcken (vgl. Urk. 3/4). 


         Damit finden sich in den Akten ungenügende und widersprüchliche ärztliche Aussagen zur Frage der Unfallkausalität der von der Beschwerdeführerin geklagten Schulter-, Hand- und Fussschmerzen. Ausserdem fehlen Angaben dazu, inwieweit die festgestellten Beschwerden gegenüber den bereits im Jahre 1977 vorhandenen Leiden gegebenenfalls zugenommen haben und ob bzw. wie stark sich dies auf die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt. 


         Die Sache ist daher in diesem Punkt nicht entscheidungsreif, weshalb sie an die Vorinstanz zurückzuweisen ist, damit sie auch diese Frage mittels eines nötigenfalls polydisziplinären Gutachtens abkläre und hernach darüber neu entscheide. 


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin gewährte der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. Februar 2007 für die verbleibende Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 14. Juni 1974 eine Integritätsentschädigung basierend auf einer Integritätseinbusse von 20,5 % (Urk. 9/230). 


4.2     Die Beschwerdeführerin beantragt, es sei ihr eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen. 


4.3     Durch das Inkrafttreten des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 per 1. Januar 1984 wurde das dem früheren Recht unbekannte Institut der Integritätsentschädigung in der Unfallversicherung eingeführt. Gemäss den Übergangsbestimmungen in Art. 118 Abs. 1 UVG werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem Inkrafttreten des UVG ereignet haben, nach bisherigem Recht gewährt. Abweichend davon gelten für Versicherte der SUVA gestützt auf Art. 118 Abs. 2 lit. c UVG die Bestimmungen des UVG über die Integritätsentschädigung, sofern der Anspruch erst nach dem Inkrafttreten des Gesetzes entsteht. Anspruch auf Integritätsentschädigung gemäss UVG haben Versicherte, welche durch den Unfall eine dauernde erhebliche Schädigung der körperlichen, geistigen oder (seit Inkrafttreten der 4. IV-Revision per 1. Januar 2004) psychischen Integrität erleiden (Art. 24 Abs. 1 UVG). Die Entschädigung wird mit der Invalidenrente festgesetzt oder, falls kein Rentenanspruch besteht, bei der Beendigung der ärztlichen Behandlung gewährt (Art. 24 Abs. 2 UVG). 


         Die SUVA entwickelte zu diesem Grundsatz in der Praxis zwei Ausnahmen. Diese Ausnahmen betreffen die Spätfolgen und die Rückfälle zu altrechtlichen Versicherungsfällen, gelten allerdings in Anbetracht von Art. 118 Abs. 2 UVG nur für Versicherte der SUVA. Mit Urteil vom 29. Dezember 1987 in Sachen E.K. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht diese Verwaltungspraxis ausdrücklich als mit Art. 118 Abs. 1 und 2 lit. c UVG vereinbar erklärt (RKUV 1988 Nr. U 50 S. 285 ff. Erw. 2). Eine Bestätigung erfolgte mit Urteil vom 23. September 1992 i.S. Z. (RKUV 1993 Nr. U 157 S. 24 f. Erw. 3). Zur Begründung führte es an, während bei Invalidenrenten auch bei der Unterstellung solcher Veränderungen unter das KUVG eine angemessene Anpassung möglich sei, würde der Versicherte bezüglich Integritätsentschädigung bei Anwendung des KUVG leer ausgehen. Soweit somit Spätfolgen eines unter dem KUVG eingetretenen und abgeschlossenen Versicherungsfalles nach Inkrafttreten des UVG zu einer Verschlimmerung des Integritätsschadens führen, untersteht diese Verschlimmerung dem neuen Recht. Ist die Verschlimmerung erheblich - mindestens 5 % - besteht im Rahmen der Verschlimmerung ein Entschädigungsanspruch. Das Entsprechende gilt für Rückfälle, welche eine erhebliche Verschlimmerung des Integritätsschadens verursachen (vgl. dazu auch Thomas Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Dissertation, Freiburg 1998, S. 132 f., III.4.1.3 lit. c). 


4.4         Nachdem das vorliegend versicherte Ereignis sich im Jahre 1974 zugetragen (Unfall vom 14. Juni 1974) und im Jahre 1977 zur Zusprechung einer Rente geführt hat, bestünde an sich kein Raum für die Zusprechung einer Integritätsentschädigung im Jahre 2007 (bzw. ursprüngliche Verfügung vom 25. Mai 2005). Dies umso weniger, als die massgeblichen Voraussetzungen, namentlich die Dauerhaftigkeit und Erheblichkeit der Beeinträchtigungen (Art. 24 UVG i.V.m. Art. 36 Abs. 1 UVV), lange vor dem 1. Januar 1984 erfüllt waren. Bereits bei der Rentenzusprache war zudem klar, dass mit Sekundärarthrosen in den betroffenen Gelenken zu rechnen sein würde. 


         Allerdings erlitt die Beschwerdeführerin im Verlauf der Zeit mehrere Rückfälle, welche jeweils erneute Leistungen der Beschwerdegegnerin für Heilungskosten und Taggelder auslösten, so dass für die durch die Rückfälle verursachte Verschlimmerung ein Anspruch auf Integritätsentschädigung besteht. Zur Ermittlung derselben ist gemäss der bundesgerichtlich bestätigten Praxis der SUVA der bei Inkrafttreten des UVG bestehende Schaden vom neuen Gesamtschaden in Abzug zu bringen (sog. Nettoschätzung). 


4.5     Gemäss Feststellungen von Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. A.___ (Beurteilung des Integritätsschadens vom 23. Mai 2005, Urk. 9/220) nahm der Kyphosewinkel am 1. Lendenwirbel seit der Zeit vor dem 1. Januar 1984 von 22 auf 26 Grad zu, wobei sich zusätzlich die Konkavität der Deckplatte verstärkte. Er ermittelte daher gemäss Tabelle 7 der SUVA in der Schmerzfunktionsskala +++ einen Mittelwert von 25 % und kürzte zur Ermittlung des Nettowertes wegen des massiven Vorzustandes um 75 %, was bereits einen über der Erheblichkeitsstufe von 5 % liegenden Wert von 6,25 % ergab. Angesichts der Tatsache, dass nur die rückfallbedingte Verschlimmerung zu entschädigen ist, ist diese Schätzung nicht zu beanstanden. 


         Ebenfalls zutreffend ist, dass die neurogene Blasenstörung vorbestanden hat. 


         Weiter berechnete der SUVA-Arzt den Arthroseschaden am rechten oberen Sprunggelenk. Im Jahr 1978 schätzte er diesen auf 15 % (entsprechend einer Arthrose im Grenzbereich zwischen mässig und schwer); im Jahr 2005 gemäss der Röntgenaufnahmen auf 22,5 % (entsprechend dem Mittelwert für eine schwere Arthrose gemäss Tabelle 5 der SUVA). Die Differenz von 7,5 % entspricht daher der Zunahme des Schadens. Da das UVG erst im Jahre 1984 eingeführt wurde, müsste der Schaden zudem um 6/26 (=0.2 gekürzt werden). Wegen Geringfügigkeit kann aber zu Gunsten der Beschwerdeführerin darauf verzichtet werden. Es ist daher auch vertretbar, eine allfällige geringfügige Verschlimmerung der Arthrose von 2005 bis 2007 ebenfalls ausser Acht zu lassen, dies zumal sich das genannte Leiden langsam und mehr oder weniger linear entwickelt. 


         Zu Recht unberücksichtigt blieb die Arthrodese am linken Fuss, welche vor dem Jahr 1984 gemacht wurde, als noch kein Anspruch auf Integritätsentschädigung bestand. Dafür veranschlagte Dr. A.___ die Fusswurzelarthrose im Prüfungszeitpunkt mit 15 %, was einer schweren Arthrose entspricht. Er kürzte den Wert unter Berücksichtigung des intertemporalen Wertes auf 6,8 %. 


         Damit hat Dr. A.___ die Integritätsentschädigung für die erwähnten Gesundheitsschäden mit insgesamt 20,5 % richtig ermittelt. Die Beschwerdeführerin lässt es denn auch an einer Begründung fehlen, weshalb sie für die genannten Einbussen der Integrität Anspruch auf eine höhere Integritätsentschädigung haben soll (vgl. Urk. 1 S. 8 Ziff. 4). 


 


5.         Zusammenfassend ist die Beschwerde in dem Sinne gutzuheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie im Sinne der Erwägungen gutachterlich abkläre, inwieweit die nach der Uterus-Suspension weiter bestehende Inkontinenz Folge des Unfalles im Jahre 1974 ist (vgl. Erw. 3.3.3) und ob die durch den Unfall bedingte Fehlstatik mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Ursache der in verschiedenen Gelenken festgestellten Arthrose bildet. Hierzu wird sie vorfrageweise gegebenenfalls auch der Frage nachzugehen haben, ob die Beschwerdeführerin nachweislich jahrelang einen Handstock gebrauchte (vgl. Erw. 3.3.5). Anschliessend wird sie über einen allfälligen Anspruch auf Erhöhung der Invalidenrente und/oder der Integritätsentschädigung der Beschwerdeführerin neu zu entscheiden haben.


 


6. 


6.1     Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer).


         Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K.,  U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat.


6.2     Unter Berücksichtigung der oben genannten Kriterien ist die Prozessentschädigung auf Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) festzusetzen. 


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 18. September 2007 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2'000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Urs Christen


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).