zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00208 · 2009-09-30 · de
Heilbehandlung; namhafte Besserung des Gesundheitszustands aufgrund der Akten und des Einspracheentscheides nicht überprüfbar.


UV.2008.00208


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretär Schetty


Urteil vom 30. September 2009


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Laube


Anwaltskanzlei C.___ Senn Partner


Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich


 


gegen


 


Helsana Unfall AG


Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf


Beschwerdegegnerin


 


Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich Helsana


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Die im Jahre 1964 geborene X.___ verletzte sich am 2. Juli 1988 beim Fussballspielen am rechten Knie (fast vollständige vordere Kreuzbandruptur und kapselnaher Längsriss am medialen Meniskus rechts; Urk. 8/1, Urk. 8/3). Der Abschluss der Behandlung erfolgte Ende 1990 (Urk. 8/15 S. 2). Ein am 2. Juli 2002 erstelltes MRI des rechten Knies förderte eine Gelenksarthrose sowie einen verkürzten medialen Meniskus zu Tage (Urk. 8/3). Mit Verfügung vom 27. September 2002 wurde der Versicherten - ausgehend von einer Integritätseinbusse von 10 % - eine Integritätsentschädigung in der Höhe von Fr. 8'160.-- zugesprochen (Urk. 8/4). Im Jahr 2006 begab sie sich in ärztliche Kontrolle, erhielt dabei Stöcke und es wurden eine Condrosulf-Kur sowie Physiotherapie angeordnet (Urk. 8/15 S. 2). Mit Verfügung vom 6. Juni 2007 verneinte die Helsana Unfall AG einen Anspruch auf Heilbehandlung ab dem 1. Juni 2007 (Urk. 8/7) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 16. Mai 2008 fest (Urk. 2).


2.         Dagegen erhob der Vertreter der Versicherten am 17. Juni 2008 Beschwerde und beantragte, es seien der Beschwerdeführerin auch nach dem 1. Juni 2007 die gesetzlichen Leistungen, insbesondere die Heilungskosten zu gewähren; unter Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin (Urk. 1 S. 2).


         Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 7. August 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), worauf mit Verfügung vom 13. August 2008 ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet wurde (Urk. 10).


         Nachdem die Parteien mit Replik vom 21. August 2008 sowie Duplik vom 25. September 2008 an den bereits gestellten Anträgen festgehalten hatten (Urk. 12, Urk. 16), wurde der Schriftenwechsel mit Verfügung vom 26. September 2008 geschlossen (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


1.2     Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung; UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


1.3     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weitern durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e).


         Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


         Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten ("une sensible amélioration de l'état de l'assuré", "un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato" in der französischen resp. italienischen Textfassung des Art. 19 Abs. 1 UVG) zu verstehen ist, umschreibt das Gesetz nicht näher. Mit Blick darauf, dass die soziale Unfallversicherung ihrer Konzeption nach auf die erwerbstätigen Personen ausgerichtet ist (vgl. etwa Art. 1 [seit 1. Januar 2003 Art. 1a mit unverändertem Wortlaut] und Art. 4 UVG), wird sich dies namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit unfallbedingt beeinträchtigt, bestimmen. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes "namhaft" durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss. Unbedeutende Verbesserungen genügen nicht (BGE 134 V 109 Erw. 4.3 mit Hinweisen).


1.4         Verfügungen der Versicherungsträger müssen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen, eine Begründung enthalten, d.h. eine Darstellung des vom Versicherungsträger als relevant erachteten Sachverhaltes und der rechtlichen Erwägungen (Art. 49 Abs. 3 Satz 2 ATSG). Gemäss Art. 52 Abs. 2 Satz 2 ATSG werden Einspracheentscheide begründet. Die Begründung eines Entscheides muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person ihn gegebenenfalls anfechten kann. Dies ist nur dann möglich, wenn sowohl sie als auch die Rechtsmittelinstanz sich über die Tragweite des Entscheids ein Bild machen können. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich der Versicherungsträger leiten liess und auf welche sich der Entscheid stützt. Dies bedeutet indessen nicht, dass sich die Verwaltung ausdrücklich mit jeder tatbeständlichen Behauptung und jedem rechtlichen Einwand auseinander setzen muss; vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (BGE 126 V 80 Erw. 5b/dd mit Hinweis, 118 V 58 Erw. 5b).


Der Mangel eines nicht oder nur ungenügend begründeten Entscheides kann gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung im Rechtsmittelverfahren geheilt werden, sofern die fehlende Begründung in der Vernehmlassung der entscheidenden Behörde zum Rechtsmittel enthalten ist oder den beschwerdeführenden Parteien auf andere Weise zur Kenntnis gebracht wird, diese dazu Stellung nehmen können und der Rechtsmittelinstanz volle Kognition zukommt (BGE 107 Ia 2 f.). Gemäss der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes kann es jedoch nicht der Sinn des durch die Rechtsprechung geschaffenen Instituts der Heilung des rechtlichen Gehörs sein, dass Versicherungsträger sich über den elementaren Grundsatz des rechtlichen Gehörs hinwegsetzen und darauf vertrauen, dass solche Verfahrensmängel in einem vom durch den Verwaltungsakt Betroffenen allfällig angehobenen Gerichtsverfahren behoben würden. Der Umstand, dass eine solche Heilungsmöglichkeit besteht, rechtfertigt es demnach nicht, auf die Anhörung des Betroffenen vor Erlass eines Entscheides zu verzichten. Denn die nachträgliche Gewährung des rechtlichen Gehörs bildet häufig nur einen unvollkommenen Ersatz für eine unterlassene vorgängige Anhörung. Abgesehen davon, dass ihr dadurch eine Instanz verloren gehen kann, wird der betroffenen Person zugemutet, zur Verwirklichung ihrer Mitwirkungsrechte ein Rechtsmittel zu ergreifen.


Von der Rückweisung der Sache zur Gewährung des rechtlichen Gehörs an die Verwaltung ist nach dem Grundsatz der Verfahrensökonomie dann abzusehen, wenn dieses Vorgehen zu einem formalistischen Leerlauf und damit zu unnötigen Verzögerungen führen würde, die mit dem gleichlaufenden und der Anhörung gleichgestellten Interesse der versicherten Person an einer möglichst beförderlichen Beurteilung ihres Anspruchs nicht zu vereinbaren sind (BGE 120 V 362 Erw. 2b, 116 V 186 Erw. 3c und d).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid damit, dass die zuletzt durchgeführten Behandlungen (Condrosulf, Analgetika, Physiotherapie) der Erhaltung des aktuellen Zustands dienen würden (Urk. 2 S. 4), so dass davon auszugehen sei, dass der Endzustand per 1. Juni 2007 erreicht worden sei. Die Behandlungen vom Dezember 2006 hätten denn auch gemäss der Beschwerdeführerin zu einer Besserung des Zustands geführt. Dass danach noch eine wesentliche Besserung eingetreten oder zu erwarten gewesen sei, sei nicht erstellt (Urk. 16 S. 3).


2.2         Demgegenüber machte der Vertreter der Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die Behandlungen (Condrosulf, Analgetika, Physiotherapie) zu einer wesentlichen Verbesserung des Gesundheitszustandes führten, ansonsten es nicht möglich wäre, die Operation mit Einsetzung eines künstlichen Gelenks hinauszuschieben (Urk. 1 S. 4). Zusätzlich gehe es um die Arztrechnungen von Dr. Y.___ vom 15. bis 29. Dezember 2006 sowie um die Bezahlung der Gehstöcke (Urk. 12 S. 2). Eine Verbesserung sei schon daraus ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin die am 15. Dezember 2006 erhaltenen Gehstöcke heute nicht mehr benötige (Urk. 1 S. 3).


2.3     Die strittige Leistungseinstellung wurde per 1. Juni 2007 verfügt. Folglich kann davon ausgegangen werden, dass die bis zu diesem Zeitpunkt erfolgten Heilbehandlungsleistungen, insbesondere die von der Beschwerdegegnerin offenbar bereits bezahlten Gehstöcke sowie die vom Beschwerdeführer erwähnte ärztliche Behandlung durch Dr. Y.___ vom 15. bis 29. Dezember 2006 (vgl. Urk. 9/M18-20), nicht strittig sind. Diesbezüglich ist daher auf die Beschwerde nicht einzutreten.


         Über die mit der Replik beantragte Erhöhung der Integritätsentschädigung (Urk. 12 S. 5) liegt kein Einspracheentscheid und damit kein Anfechtungsgegenstand vor. Auch in diesem Punkt ist auf die Beschwerde nicht einzutreten.


 


 


2.4


2.4.1   Dr. med. Z.___, leitender Arzt für Chirurgie am A.___, diagnostizierte in seinem Bericht vom 22. Oktober 2002 einen Status nach komplexer Knieverletzung rechts am 2. Juli 1988 beim Fussballspielen, einen Status nach Arthrotomie, transossärer Reinsertion des vorderen Kreuzbandes und Augmentations-Plastik mit Faszia Iata-Streifen, sowie Revision und Naht des medialen Meniskus am 5. Juli 1988 im B.___, einen Status nach Material-Entfernung in Lokalanästhesie am 4. September 1989 sowie einen Status nach Kniegelenks-Mobilisierung rechts in Narkose am 22. November 1988 bei Dr. C.___, A.___. Das am 20. April 2002 erstellte MRI zeige eine mässige medial betonte Gonarthrose, zudem eine leichte medial betonte Femoropatellär-Arthrose. Weiter bestehe ein verkürzter medialer Meniskus bei Status nach Teilresektion, ohne Hinweise für Meniskusrisse bei intakter vorderer Kreuzbandplastik.


         Er habe der Patientin geraten einen Kniegelenksersatz so lange als möglich hinauszuschieben und mittels konservativen Massnahmen zurechtzukommen (Urk. 8/10 Beilage 3).


2.4.2   Dr. med. Y.___, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie, hielt in seinem Bericht vom 26. Juni 2007 fest, dass er die Beschwerdeführerin am 15. und 29. Dezember 2006 gesehen habe, wegen rechtsseitiger Kniebeschwerden. Es handle sich um eine posttraumatische Gonarthrose. Therapeutisch habe er der Patientin eine Anpassung der sportlichen Belastung mit Reduktion des Nordic Walking empfohlen sowie die Wiederaufnahme einer Condrosulf-Kur, bei Bedarf Analgetika sowie zusätzlich Physiotherapie. Falls diese Massnahmen nicht ausreichen würden, seien operative Massnahmen zu diskutieren. Zur vorgesehenen Verlaufskontrolle Ende Januar 2007 habe sich die Beschwerdeführerin nicht mehr gemeldet (Urk. 8/10 Beilage 5).


2.5     Weitere medizinische Unterlagen finden sich nicht bei den Akten. Ebenso wenig liegen die Rückfallmeldungen vor; namentlich die Rückfallmeldung und die ihr zugrunde liegenden ärztlichen Angaben, die zur Ausrichtung der nunmehr wieder eingestellten Heilbehandlungsleistungen führten, sind nicht einsehbar. Der Verlauf der Unfallfolgen und ihrer jeweiligen Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit lässt sich daher nicht nachvollziehen. Hinzu kommt, dass die Beschwerdegegnerin weder im Einspracheentscheid beziehungsweise in der diesem zugrunde liegenden Verfügung noch in ihren Rechtsschriften darlegt, aus welchen Gründen es zur Ausrichtung der nunmehr wieder eingestellten Heilbehandlungsleistungen kam und inwieweit das Behandlungsziel, die namhafte Besserung des Gesundheitszustandes beziehungsweise eine erneute Stabilisierung der Unfallfolgen erreicht worden ist. Auch lässt sich nicht überprüfen, ob sie ihrer Abklärungspflicht im Sinne von Art. 43 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), überhaupt nachgekommen ist. Insofern hat die Beschwerdegegnerin ihre Begründungspflicht verletzt.


         Der angefochtene Einspracheentscheid ist daher aufzuheben und die Sache ist an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Heilbehandlungsleistungen im Zusammenhang mit dem Rückfall im Jahr 2006 - nach Durchführung allenfalls erforderlicher Abklärungen - einen rechtsgenügend begründeten Einspracheentscheid erlasse. Dabei wird sie Art. 49 Abs. 4 ATSG zu beachten und den Entscheid insbesondere dem zuständigen Krankenversicherer der Beschwerdeführerin zu eröffnen haben.


3.       Dieser Verfahrensausgang kommt einem Obsiegen der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin gleich (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3). Sie hat daher gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) Anspruch auf eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer).


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird, soweit darauf eingetreten wird, in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid vom 16. Mai 2008 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf Heilbehandlungsleistungen ab 1. Juni 2007 einen neuen Einspracheentscheid im Sinne der Erwägungen erlasse.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'300.-- (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Thomas Laube


- Helsana Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Helsana Unfall AG


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).