zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00100 · 2006-10-31 · de
Rückforderung geleisteter Taggelder aufgrund Observation; Rückweisung zur weiteren medizinischen Abklärung


UV.2006.00100


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretärin Steck


Urteil vom 31. Oktober 2006


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Rolf Schmid


Sonneggstrasse 55, Postfach, 8023 Zürich


 


gegen


 


SWICA Versicherungen


Römerstrasse 37, Postfach, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       P.___, geboren 1941, war seit 1. März 2001 als Assistent des Geranten im Restaurant A.___ in ___ tätig (vgl. Urk. 9/15 S. 1, Urk. 9/1 Ziff. 1 und Ziff. 3) und über dieses bei der SWICA Versicherungen unter anderem gegen Nichtberufsunfälle versichert, als er sich am 27. Juni 2004 bei einer seitlichen Autokollision eine Rippenfraktur links, ein Distorsionstrauma der Halswirbelsäule (HWS) und eine Ellbogenprellung links zuzog (Urk. 9/9, Urk. 9/1 Ziff. 4 und Ziff. 6). Die SWICA erbrachte in der Folge Leistungen (Heilungskosten und Taggelder). 


         Am 11. Mai 2005 meldete sich der Versicherte bei der Invalidenversicherung zum Rentenbezug an (Urk. 9/34 Ziff. 7.8).


         Mit Verfügung vom 22. November 2005 stellte die SWICA ihre Leistungen rückwirkend per Ende September 2004 ein und forderte bereits entrichtete Taggeldleistungen von Fr. 28'249.20 vom Versicherten zurück (Urk. 9/66). Die gegen die Verfügung vom 22. November 2005 vom Versicherten am 27. Dezember 2005 erhobene Einsprache (Urk. 9/70) wies die SWICA mit Entscheid vom 6. Februar 2006 ab (Urk. 9/73 = Urk. 2).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 6. Februar 2006 (Urk. 2) erhob der Versicherte mit Eingabe vom 14. März 2006 Beschwerde und beantragte dessen Aufhebung, die Erbringung der gesetzlichen und vertraglichen Leistungen über den 30. September 2004 hinaus und das Absehen von der Rückforderung bereits ausgerichteter Taggelder im Betrag von Fr. 28'249.20 (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 22. Juni 2006 schloss die SWICA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). Mit Replik vom 11. Juli 2006 (Urk. 13) hielt der Versicherte an seinen Anträgen fest. Die SWICA verzichtete innert der ihr mit Verfügung vom 13. Juli 2006 (Urk. 15) angesetzten Frist auf die Erstattung einer Duplik (vgl. Urk. 15-16). Mit Verfügung vom 5. Oktober 2006 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 17).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       In der Replik vom 11. Juli 2006 macht der Beschwerdeführer geltend, es sei die Rechtzeitigkeit des Eingangs der Beschwerdeantwort durch das Gericht zu prüfen (vgl. Urk. 13 S. 2 Ziff. 1). Die Beschwerdegegnerin ersuchte am 4. April 2006 um Fristerstreckung zur Einreichung der Beschwerdeantwort bis zum 20. Juni 2006 (Urk. 7). Die Beschwerdeantwort datiert - worauf der Beschwerdeführer zu Recht hinweist (vgl. Urk. 13 S. 2 Ziff. 1) - vom 22. Juni 2006. Indessen ist anzunehmen, dass diese Datumsangabe einen Schreibfehler darstellt, ging doch die Beschwerdeantwort am 21. Juni 2006 beim Gericht ein, wobei der Poststempel nicht lesbar war (Urk. 8 S. 1). Es ist daher davon auszugehen, dass die Eingabe spätestens am 20. Juni 2006 bei der Post aufgegeben wurde, weshalb die Frist zur Einreichung der Beschwerdeantwort gewahrt wurde.


 


2.


2.1     Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) e contrario; BGE 116 V 44 Erw. 2c).


2.2     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).


2.3  Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.4     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


3.       Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt war, die Übernahme der Heilungskosten und der Taggelder per Ende September 2004 einzustellen und die bereits geleisteten Taggelder von Fr. 28'249.20 zurückzufordern.


 


4.


4.1     Am Unfalltag (27. Juni 2004) wurde der Beschwerdeführer in der Chirurgischen Klinik des Stadtspitals B.___ ___ ambulant behandelt. Dr. med. C.___, Oberarzt, Facharzt für Chirurgie, und Dr. med. D.___, Assistenzärztin, nannten in ihrem gleichentags erstellten Bericht folgende Diagnosen (Urk. 9/9):


           -  Rippenfraktur links Höhe Rippe fünf


           -  HWS-Distorsionstrauma


           -  Ellbogenprellung links


         Zur Arbeitsunfähigkeit nahmen sie keine Stellung (vgl. Urk. 9/9).


4.2     Dr. med. E.___, FMH Physikalische Medizin, Klinik F.___, stellte in ihrem Bericht vom 22. Juli 2004 - mit Ausnahme der inzwischen wohl abgeheilten Ellbogenprellung - dieselben Diagnosen wie die Ärzte des Stadtspitals B.___ in ihrem Bericht vom 27. Juni 2004 (vgl. Urk. 9/2 Ziff. 5) und führte aus, das erlittene HWS-Distorsionstrauma sei komplexer Natur. Zudem attestierte sie dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % ab 27. Juni 2004 bis auf unbestimmte Zeit (Urk. 9/2 Ziff. 8).


4.3     Am 5. September 2004 ergänzte Dr. E.___ ihre am 22. Juli 2004 gestellte Diagnose dahingehend, dass sie darauf hinwies, dass der Beschwerdeführer vorbestehend einem Morbus Bechterew leide (vgl. Urk. 9/13 Ziff. 1-2). Zur Arbeitsfähigkeit führte sie lediglich aus, dass diese im Beurteilungszeitpunkt noch ausser Reichweite sei (Urk. 9/13 Ziff. 4 lit. a).


4.4     In ihrem Bericht vom 19. Oktober 2004 führte die behandelnde Dr. E.___ bei unveränderten Diagnosen aus, der Beschwerdeführer habe durch das Unfallereignis ein klassisches Beschleunigungstrauma der HWS erlitten. Dabei seien als ungünstige Faktoren die völlige Überraschung durch die Kollision sowie die Drehung des Oberkörpers beziehungsweise der HWS nach rechts zu werten. Der Beschwerdeführer beziehe seit vielen Jahren wegen der Vorzustände, insbesondere dem Morbus Bechterew und einer basilären Impression, eine ganze Invalidenrente. Er arbeite seither zu 30 % im Service, wobei ihm relativ leichte Tätigkeiten wie telefonische Kundenbetreuung, Platzreservationen und bei Bedarf Mithilfe im Service übertragen worden seien. Auch unter Berücksichtigung eines vollen Arbeitspensums sei er im Beurteilungszeitpunkt zu 100 % arbeitsunfähig; voraussichtlich noch für mehrere Wochen. Eine genaue Prognose könne im Beurteilungszeitpunkt noch nicht gestellt werden (Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 7.1). Der Beschwerdeführer sei für alle Hebe- und Tragbelastungen, längeres Stehen, Gehen und Sitzen eingeschränkt. Insbesondere sei ihm auch kein Einhalten der gleichen Position über längere Zeit möglich. Überkopfarbeiten, längerdauernde Arbeiten in vornübergeneigter Stellung des Oberkörpers seien ihm nicht zumutbar und in Tätigkeiten mit höherer Aufmerksamkeitsleistung, Konzentration, Gedächtnisleistungen sei er im Beurteilungszeitpunkt deutlich reduziert. Der Beschwerdeführer müsse immer wieder Pausen einlegen und sich hinlegen können (Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 7.2). Ebenso sei er empfindlich auf beispielsweise Lärmemissionen, Stress und die Geräuschkulisse bei Diskussionen mit mehreren Personen (Urk. 9/15 S. 3 Ziff. 7.2).


4.5     Am 3. Februar 2005 wies Dr. E.___ darauf hin, dass der Beschwerdeführer eine klassische Heckauffahrkollision ohne Kopfanprall mit typischem Beschleunigungstraumamechanismus erlitten habe. Unmittelbar nach dem Unfall habe er massive nuchale Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, diffuse Sensibilitätsstörungen/Kribbelparästhesien und Gefühllosigkeit des linken Armes sowie Nacken-Hinterhauptskopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und Sehstörungen verspürt. In der Folge hätten sich die Kopfschmerzen, der Schwindel und die Nausea etwas verbessert, geblieben seien jedoch die Nackenschmerzen sowie die Schmerzausstrahlungen in den linken Arm mit zunehmender Entwicklung einer Schultersteife (frozen shoulder) links. Es sei eine intensive, stationäre Abklärung und Behandlung angezeigt (Urk. 9/24 S. 1). Zur Arbeitsfähigkeit nahm sie keine Stellung (vgl. Urk. 9/24).


4.6     In ihrem Bericht vom 16. April 2005 stellte Dr. E.___ sodann folgende Diagnosen (Urk. 9/28 Ziff. 1):


           -  Persistierendes zervikobrachiales Schmerzsyndrom sowie zervikozephales       Syndrom und PHS ankylosans links nach Distorsionstrauma der HWS           durch Unfall vom 27. Juni 2004


         Wann der Beschwerdeführer seine Arbeit wieder aufnehmen werden könne, könne im Beurteilungszeitpunkt noch nicht vorausgesagt werden (Urk. 9/28 Ziff. 4 lit.a).


         Es bestünden zwar gewisse Vorzustände. Der Beschwerdeführer sei jedoch vor dem neuen Unfall im Juni 2004 von Seiten der HWS und der Schulter beschwerdefrei gewesen, sodass die jetzige Symptomatik auf das Unfallereignis vom Juni 2004 zurückzuführen sei (Urk. 9/28 Ziff. 5).


 


5.       Am 27. Juni 2004 zog sich der Beschwerdeführer bei einer seitlichen Autokollision - unbestrittenermassen - im Wesentlichen ein HWS-Distorsionstrauma und eine Rippenfraktur links auf der Höhe der fünften Rippe zu (vgl. Urk. 9/9, Urk. 9/2 Ziff. 5, Urk. 9/13 Ziff. 1-2, Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 3, Urk. 9/24 S. 1, Urk. 9/28 Ziff. 1). Die Ärzte des Stadtspitals B.___ nahmen am Unfalltag zur Arbeitsunfähigkeit nicht Stellung (vgl. Urk. 9/9). Indessen ging Dr. E.___ in ihrem Bericht vom 22. Juli 2004 (Urk. 9/2 Ziff. 8) und auch in den späteren Beurteilungen (vgl. Urk. 9/13 Ziff. 4, Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 7.1, Urk. 9/28 Ziff. 4 lit. a) davon aus, der Beschwerdeführer sei rückwirkend ab dem 27. Juni 2004 bis auf unbestimmte Zeit zu 100 % arbeitsunfähig gewesen.


         Die Akten enthalten - aufgrund einer von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen und im Sommer 2005 durchgeführten Observation (vgl. Urk. 9/56) - Hinweise, dass der Beschwerdeführer trotz der von Dr. E.___ attestierten andauernden Arbeitsunfähigkeit arbeitete und seine Beschwerden nur vortäuschte. Dass es sich dabei zumindest für den Zeitpunkt nach den Sommerferien 2005 - wie der Beschwerdeführer geltend macht (vgl. Urk. 1 S. 5 Ziff. 7) - lediglich um einen gescheiterten Arbeitsversuch handelte, erscheint aufgrund der Ergebnisse der Observation wenig glaubhaft, kann aber aufgrund der Aktenlage nicht abschliessend beurteilt werden. Damit lassen sich auch die Fragen nicht beantworten, ob und bis wann unfallkausale Beschwerden bestanden und wie sich diese Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers auswirkten; insbesondere ist unklar, wie es sich mit der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers im Zeitpunkt der rückwirkenden Leistungseinstellung per 1. Oktober 2004 verhielt.


 


         Diese Fragen können aufgrund der vorliegenden Akten nicht beurteilt werden. Die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit durch Dr. E.___ steht - namentlich was den Sommer 2005 anbelangt - im Widerspruch zu den Ergebnissen der Observation. Zur vor dem Unfall vom 27. Juni 2004 ausgeübten Tätigkeit hielt Dr. E.___ fest, aufgrund seines Vorzustandes (Morbus Bechterew und basiläre Impression) habe der Beschwerdeführer im Restaurant nur noch körperlich relativ leichte Tätigkeiten wie telefonische Kundenbetreuung, Platzreservationen und bei Bedarf Mithilfe im Service ausüben können (Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 7.1). Zu den Videoaufnahmen über die fragliche Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers führte Dr. E.___ aus, sie sehe den Beschwerdeführer auf den Aufzeichnungen beim Zurechtrücken von Tischen und Stühlen, bei gewissen organisatorischen Tätigkeiten hinter der Theke, Begrüssung und Verabschiedung von Gästen sowie als einzige Service-Tätigkeit bei der Herausgabe einer Tasse Kaffee. Dies seien alles körperlich relativ leichte Tätigkeiten, die ohne besondere Ansprüche an die Belastung und Beweglichkeit des linken Armes erfolgten. Insbesondere führe der Beschwerdeführer keine Tätigkeiten mit ausgestrecktem linken Arm und gleichzeitiger Belastung desselben und keine Überkopfarbeiten durch (Urk. 9/70/1 S. 1 Ziff. 1). Die von ihr gestützt auf die Videoaufnahmen beschriebenen Tätigkeiten unterscheiden sich nicht von den vor dem Unfall vom 27. Juni 2004 vom Beschwerdeführer ausgeübten Tätigkeiten. Es ist daher nicht nachvollziehbar, weshalb Dr. E.___ dem Beschwerdeführer in dieser Tätigkeit - zumindest im Zeitpunkt der Aufzeichnungen - eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestierte. Zudem ging Dr. E.___ - offensichtlich irrtümlich - davon aus, der Beschwerdeführer beziehe aufgrund seines Vorzustandes seit vielen Jahren eine ganze Invalidenrente (Urk. 9/15 S. 2 Ziff. 7.1). Aus den Akten ist indessen ersichtlich, dass der Beschwerdeführer erst am 11. Mai 2005 eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vornahm (vgl. Urk. 9/34). Schliesslich mangelt es an einer medizinischen Einschätzung zur Frage, ob die im Zusammenhang mit dem Unfallereignis stehenden, vom Beschwerdeführer behaupteten Beschwerden am 30. September 2004 abgeheilt waren. Insbesondere genügt der Umstand der im Sommer 2005 vom Beschwerdeführer wahrscheinlich vorgetäuschten Beschwerden nicht, um eine rückwirkende Einstellung der Leistungen per Ende September 2004 zu rechtfertigen.


         Der entscheiderhebliche Sachverhalt bezüglich der massgebenden Fragen der Kausalität zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfallereignis vom 27. Juni 2004 und der Auswirkungen der geklagten Beschwerden auf die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers ab 1. Oktober 2004 lassen sich demnach aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen nicht beurteilen.


         Die Sache ist daher an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit diese einen fachärztlichen Bericht oder ein Gutachten zu Ausmass und Auswirkungen der geltend gemachten Beschwerden und zur Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers - unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Observation - insbesondere für die Zeit nach der Einstellung der Leistungen durch die Beschwerdegegnerin, mithin ab 1. Oktober 2004, einhole.


 


6.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Diese ist unter Berücksichtigung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses beim praxisgemässen Stundenansatz für Rechtsanwälte von Fr. 200.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) auf Fr. 2'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 6. Februar 2006 aufgehoben und die Sache an die SWICA Versicherungen, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 2000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen.


4.   Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Rolf Schmid


- SWICA Versicherungen


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).