zh_sozialversicherungsgericht · UV.2016.00204 · 2017-12-22 · de
Medizinischer Sachverhalt ungenügend abgeklärt. Rückweisung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2016.00204
IV. B.___er
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin Leicht
Urteil vom 22. Dezember 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Ivo Baumann
Grieder
 
Bugada
 Baumann Lerch, Rechtsanwälte
Badenerstrasse
 21, Postfach, 8021 Zürich 1
gegen
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
Avenue 
Perdtemps
 23, 1260 Nyon 1
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Die 1968 geborene X.___ war seit dem 1. Januar 2007 bei der Y.___ SA angestellt und bei der GENERALI Allgemeine Versicherungen AG (nachfolgend GENERALI) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 7. Januar 2014 beim Treppensteigen stolperte und sich beim Festhalten am Geländer den Daumen verrenkte (Urk. 10/2). Die GENERALI erbrachte die gesetzlichen Leistungen. In der Folge holte sie eine Stellungnahme ihres bera
tenden Arztes Dr. med. Z.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, ein (Urk. 10/17) und stellte gestützt darauf die 
Leistungen
 mit Verfügung vom 13. Juni 2016 
per 
April 2014
 ein
 (Urk. 10/18). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 10/28) wies sie mit Entscheid vom 15. August 2016 ab (Urk. 10/33 = Urk. 2).
2.
    
Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 14. September 2016 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbrin
gen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 11. Oktober 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwer
deführerin mit Verfügung vom 14. Oktober 2016 mitgeteilt wurde (Urk. 11).
3.
    
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die 
Entscheidfindung
 erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzuge
hen.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungs
anspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.2
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch 
die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorak
ten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.3
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversiche
rungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
1.4
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt 
hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrelevante
 Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundes
gerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
    
2.1
    
Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, dass kein Grund ersichtlich sei, die Schlussfolgerungen von Dr. Z.___ betreffend den natürlichen Kausalzusammenhang in Zweifel zu ziehen. Dr. Z.___ habe nachvollziehbar dargelegt, dass eine A1-Ringbandverletzung durch Unfall sehr selten sei und es zur Entwicklung einer posttraumatischen Stenose eines Unfalles mit erheblicher Gewalteinwirkung bedürfe, welcher strukturelle Veränderungen verursache, die kernspintomographisch nachweisbar seien. Solche Verletzungen seien jedoch im MRI vom 14. Februar 2014 nicht festgestellt worden. Auch die Knochennekrose des radialen Sesambeins sei nicht unfallbedingt, da keine relevante kernspinto
mographisch nachweisbare Verletzung der Sehnen vorgelegen habe. Im MRI vom 14. Februar 2014 seien auch sämtliche ossären Strukturen als normal beurteilt worden. Die im 
Einspracheverfahren
 eingereichten Unterlagen änder
ten nichts an diesem Ergebnis, zumal die echtzeitlichen Unterlagen (insbeson
dere MRI-Befund vom 14. Februar 2014) vom Gutachter berücksichtigt worden seien (Urk. 2).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin machte dagegen im Wesentlichen geltend, in der erneu
ten kernspintomographischen Untersuchung des rechten Daumens nativ und mit Kontrastmittel vom 7. September 2015 sei die intermittierende Interposition des radialseitigen Sesambeines am Gelenkspalt mit entsprechender Bewegungs
blockierung diagnostiziert worden. Diese Interposition des radialen Sesambeines am Gelenkspalt mit der beginnenden 
posttraumatischen Arthrose habe intrao
perativ am 18. Januar 2016 eindrücklich bei der Revision mit Exzision des Sesambeines erkannt werden können. Die histologische Untersuchung des radi
alen Sesambeines rechts vom 22. Januar 2016 habe überraschenderweise eine vollständige Nekrose des radialen Sesambeines am rechten Daumen ergeben. In einem erneut eingeholten Zweitbefund der MRI-Bilder vom 14. Februar 2014 werde schon damals eine 
kapsuloligamentäre
 Zerrung/Partialruptur im Grund
gelenk des Daumens mit 
Punctu
 maximum 
dorso
-radialseitig beschrieben. Die Fehlstellung des radialseitigen Sesambeines sei im Verlauf unverändert und somit pathologisch. Die auf den MRI-Bildern erkennbaren Pathologien entsprä
chen dem Unfallhergang. Sie habe sich nicht eine sogenannte Zerrung oder Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumen zugezogen sondern eine Verletzung der radialen Kapsel im Bereich des Sesambeines, was dann zu dieser Interposition und schmerzhaften Gelenkbeweglichkeit mit posttraumati
scher Arthrose und Nekrose des radialen Sesambeines geführt habe (Urk. 6 
S. 3 f.).
2.3
    
Streitig und zu prüfen ist, ob zwischen dem Unfallereignis vom 7. Januar 2014 und den von der Beschwerdeführerin nach dem 30. April 2014 geklagten Beschwerden ein Kausalzusammenhang besteht.
3.
    
3.1
    
Dr. med. A.___, Spezialarzt Chirurgie und Orthopädie FMH, nannte im Arztzeugnis vom 20. Januar 2015 betreffend die Erstbehandlung vom 17. Januar 2014 die Diagnose eines Hyperextensionstraumas des Daumen
grundgelenkes mit A1-Ringbandverletzung (Urk. 10/7).
3.2
    
Das MRI der rechten Hand/Daumen nativ vom 14. Februar 2014 zeigte keine ossäre Läsion, wenig Erguss im Daumengrundgelenk, eine sehr diskrete Zerrung des 
radialseitigen Kollateralbandes am Daumengrundgelenk, ein normales Dau
mensattelgelenk und keine Pathologie der Sehnen (Urk. 10/3).
3.3
    
Das MRI des rechten Daumens nativ und 
post
 Kontrastmittel vom 3. September 2015 ergab einen mit einer Instabilität im Daumengrundgelenk vereinbaren Befund, hervorgerufen durch eine Kapselbandverletzung 
ulnarseitig
, dadurch möglicherweise intermittierende Interposition des radialseitigen Sesambeines am Gelenkspalt mit entsprechender Bewegungsblockierung sowie eine Friktion des langen Daumenstreckers über dem Grundgelenk (Urk. 10/11.4).
3.4
    
Im Operations-/Austrittsbericht vom 18. Januar 2016 betreffend die 
Hospitalisa
tion
 vom 18. bis 21. Januar 2016, hielt Dr. A.___ fest, die Beschwerde
führerin sei am 7. Januar 2014 auf den rechten Daumen gestürzt und habe sich eine Verletzung im Daumengrundgelenk zugezogen. Die initiale Diagnostik mit Kernspintomographie habe keinen wegweisenden pathologischen Befund erge
ben. Im weiteren Verlauf sei zunächst bei gleichzeitig bestehender A1-Ring
bandstenose ambulant eine Ringbandspaltung durchgeführt worden. Dadurch hätten sich die Beschwerden etwas verbessert, jedoch seien weiterhin Restbe
schwerden vorhanden, insbesondere über dem radialen Daumengrundgelenk. Wegen der auch konservativ nicht zu beeinflussenden Symptomatik im Bereich des rechten Daumengrundgelenkes werde nach erneuter MRI-Diagnostik, welche eine Mehranreicherung und mögliche Reizsymptomatik im rechten Daumen
grundgelenk zeige, eine Probefreilegung angeboten. Dabei solle zum einen das Daumengrundgelenk operativ revidiert und 
synovektomiert
 werden, zum ande
ren das Sesambein in Augenschein genommen werden und bei erkennbarer Arthrose oder pathologischer Veränderung entfernt werden (Urk. 10/11.2).
3.5
    
Der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. Z.___, führte in seiner Stellung
nahme vom 9. Juni 2016 aus, es 
lägen keine Unfallfolgen mehr vor. Die Beschwerdeführerin habe am 7. Januar 2014 eine Distorsion des rechten Dau
mensattel- und Grundgelenkes erlitten. Abgesehen von einer leichten Zerrung des radialen Seitenbandes des Grundgelenkes und einem leichten Hämatom im Grundgelenk seien kernspintomographisch am 14. Februar 2014 keine unfallbe
dingten Strukturveränderungen festgestellt worden. Eine solche Distorsion heile in der Regel innert 8 bis spätestens 12 Wochen ab. Der 
status
 quo ante bzw. 
sine
 sei demzufolge anfangs April 2014 erreicht gewesen.
    
Die Stenose des A1-Ringbandes des rechten Daumens sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folge des Unfallereignisses vom 7. Januar 2014. Die Ringbandstenose sei erstmals am 17. Juni 2014 aktenkundig, d.h. etwas mehr als 5 Monate nach dem Unfallereignis festgestellt worden. Zu diesem Zeitpunkt sei die Stenose vom untersuchenden Arzt eindeutig als unfallfremd beurteilt worden. Damit sich eine posttraumatische Stenose entwickeln könne, bedürfe es beim Unfall einer erheblichen Gewalteinwirkung, welche strukturelle Verände
rungen verursache, die kernspintomographisch nachweisbar seien. Im MRI vom 14. Februar 2014 seien jedoch keine solchen Verletzungen bzw. Verletzungsfol
gen festgestellt worden. Ein kausaler Zusammenhang der Ringbandstenose zum Unfallereignis vom 7. Januar 2014 bestehe nicht, da keine Unfallverletzung des Ringbandes nachgewiesen sei.
    
Auch die 
Nekrose des radialen Sesambeines des Daumengrundgelenkes rechts
 sei mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine Folge des Unfalles vom 7. Januar 2014. Entsprechende Beschwerden seien erstmals am 1. September 2015 aktenkundig dokumentiert, d.h. mehr als eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis. Eine aseptische Knochennekrose entstehe, wenn die Blutversor
gung des Knochens unterbrochen sei. Entsprechend entstehe eine unfallbedingte Knochennekrose 
durch eine unfallbedingte 
Schädigung der knochenernähren
den Blutgefässe
. Das radiale Sesambein sei in die Sehne des Flexor pollicis 
bre
vis
 
caput
 
superficiale
 und 
Abductor
 pollicis 
brevis
 eingebettet. Die Blutversor
gung des Sesambeines erfolge durch die Sehnen. Eine Verletzung der Blutge
fässe des Sesambeines könne nur erfolgen, wenn auch eine relevante 
kernspin
tomographisch nachweisbare Verletzung der Sehnen vorliege
. Im MRI vom 14. Februar 2014 seien sämtliche Sehnen als normal befundet, eine Verletzung der Flexor pollicis 
brevis
- und 
Abductor
 pollicis 
brevis
-Sehnen habe nicht vor
gelegen. Zudem sei auch eine 
Knochennekrose
 praktisch immer kernspintomo
graphisch darstellbar, im Frühstadium als 
Knochenmarksödem.
 Zum Zeitpunkt der MRI-Untersuchung vom 14. Februar 2014 seien sämtliche 
ossären Struktu
ren
 als normal und 
ohne 
bone
 
bruise
 oder Frakturen
 befundet worden. Eine traumatisch bedingte Durchblutungsstörung des radialen Sesambeines sei des
halb nicht nachgewiesen. Auch die vom Radiologen am 30. September 2015 postulierte ulnare Instabilität des Daumengrundgelenkes als Ursache eines mög
lichen 
Impingements
 des radialen Sesambeines sei nie nachgewiesen worden, sowohl bei den klinischen Untersuchungen wie auch bei der intraoperativen Stabilitätsprüfung vom 18. Januar 2016 sei nie eine radiale oder ulnare Instabi
lität des Gelenkes festgestellt worden. Zusammenfassend bestehe kein kausaler Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 7. Januar 2014 und der Nekrose des radialen Sesambeines bzw. dem radialen 
Impingement
 des Grund
gelenkes des rechten Daumens (Urk.10/17).
3.6
    
Anlässlich der 
Zweitbefundung
 vom 27. Juni 2016 der MRI-Untersuchung vom 14. Februar 2014 hielt Dr. med. B.___, Facharzt FMH Radiologie, fest, im Verlauf sei die 
capsuloligamentäre
 Verletzung im Daumengrundgelenk 
dor
soradial
 partiell ausgeheilt, verblieben seien noch die Veränderungen 
ulnarseitig
 mit 
Fehlstellung des radialseitigen Sesambeines.
 Es entwickle sich eine begin
nende Arthrose in der Basis des ersten Mittelhandknochens radialseitig, durch die anhaltende Fehlstellung bestehe ein Risikofaktor für die Ausbildung einer Nekrose (Urk. 10/30.2).
3.7
    
Dr. A.___ führte in seinem Schreiben vom 7. Juli 2016 an die Beschwerde
gegnerin aus, der Beurteilung des beratenden Arztes Dr. Z.___ sei insoweit zu folgen, als die Ringbandstenose in keinem kausalen Zusammenhang zum Unfallereignis vom 7. Januar 2014 stehe. In der erneuten kernspintomo
graphischen Untersuchung des rechten Daumens nativ und mit Kontrastmittel vom 7. September 2015 sei die intermittierende Interposition des radialseitigen Sesambeines am Gelenkspalt mit entsprechender Bewegungsblockierung diag
nostiziert worden. Diese Interposition des radialen Sesambeines mit der begin
nenden posttraumatischen Arthrose habe eindrücklich bei der operativen Revi
sion vom 18. Januar 2016 mit Exzision des Sesambeines intraoperativ erkannt werden können. Die histologische Untersuchung des radialen Sesambeines rechts vom 22. Januar 2016 habe überraschenderweise eine vollständige Nek
rose des radialen Sesambeines am rechten Daumen ergeben. In einer 
Zweitbe
fundung
 der externen MRI-Untersuchung des rechten Daumens vom 14. Februar 2014 werde bereits auf den MRI-Bildern vom 14. Februar 2014 eine 
kapsuloligamentäre
 Zerrung/Partialruptur im Grundgelenk des Daumens mit 
Punctum
 maximum 
dorso
-radialseitig beschrieben. Die Fehlstellung des radial
seitigen Sesambeines sei im Verlauf unverändert und somit pathologisch. Die auf den MRI-Bildern erkennbaren Pathologien entsprächen dem Unfallhergang, in dem sich die Beschwerdeführerin keine sogenannte Zerrung oder Ruptur des ulnaren Kollateralbandes am rechten Daumen zugezogen habe, sondern eine Verletzung der radialen Kapsel im Bereich des Sesambeines, was dann zu dieser Interposition und schmerzhaften Gelenkbeweglichkeit mit posttraumatischer Arthrose und Nekrose des radialen 
Sesambeines geführt habe. Es sei richtig, dass bei der intraoperativen Stabilitätsprüfung vom 18. Januar 2016 eine radi
ale oder ulnare Instabilität des Gelenkes nicht habe festgestellt werden können. Die Ursache des Schmerzes sei in diesem Fall nicht in der Instabilität zu suchen, sondern in dem durch das Unfallereignis quasi eingeschlagenen und einge
klemmten radialen Sesambeines, wie zum Beispiel bei einer sogenannten 
Ste
ner-Läsion
 des ulnaren Kollateralbandes. In diesem Fall habe es aber das ganze Sesambein quasi im Gelenkspalt partiell eingeklemmt, was nur mit einer trau
matischen Einwirkung von aussen, also mit dem Unfallereignis vom 7. Januar 2014, biomechanisch und pathophysiologisch erklärbar sei (Urk. 10/30.3).
4.
    
4.1
    
Die Beschwerdegegnerin stützte sich bei der Leistungseinstellung im Wesentli
chen auf die versicherungsinterne Stellungnahme von Dr. Z.___ vom 9. Juni 2016. Dr. Z.___ kommt darin zum Schluss, dass keine Unfallfolgen mehr vorlie
gen. Die Beschwerdeführerin habe am 7. Januar 2014 eine Distorsion des rech
ten Daumensattel- und Grundgelenkes erlitten. Abgesehen von einer leichten Zerrung des radialen Seitenbandes des Grundgelenkes und einem leichten Hämatom im Grundgelenk seien kernspintomographisch am 14. Februar 2014 keine unfallbedingten Strukturveränderungen festgestellt worden.
    
In Bezug auf die Ringbandstenose gehen sowohl der beratende Arzt der Beschwer
degegnerin Dr. Z.___ wie auch der behandelnde Arzt Dr. A.___ übereinstimmend davon aus, dass kein kausaler Zusammenhang zum Unfaller
eignis vom 7. Januar 2014 besteht (Urk. 10/17 S. 3 und Urk. 10/30.3 S. 2).
    
Was die 
Nekrose des radialen Sesambeines des Daumengrundgelenkes rechts
 betrifft, kommt Dr. Z.___ zum Schluss, dass diese mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit 
keine Folge des Unfallereignisses vom 7. Januar 2014 ist. Diesbe
züglich führt er aus, dass entsprechende Beschwerden erstmals am 1. September 2015 und damit eineinhalb Jahre nach dem Unfallereignis aktenkundig doku
mentiert seien. Es liege keine 
kernspintomographisch nachweisbare Verletzung der Sehnen vor
. Im MRI vom 14. Februar 2014 seien sämtliche Sehnen als nor
mal beurteilt worden. Zudem sei im MRI vom 14. Februar 2014 auch keine 
Knochennekrose
 bzw. kein Knochenmarksödem ersichtlich. Im Zeitpunkt der MRI-Untersuchung seien sämtliche 
ossären Strukturen
 als normal und 
ohne 
bone
 
bruise
 oder Frakturen
 beurteilt worden. Eine unfallbedingte Verletzung und als Folge davon eine Nekrose des radialen Sesambeines sei deshalb nicht nachgewiesen. 
    
Im Auftrag von Dr. A.___ erfolgte am 27. Juni 2016 eine 
Zweitbefun
dung
 der MRI-Untersuchung vom 14. Februar 2014. Diese ergibt einen deutlich diskrepanten Befund. Es entsteht jedoch der Eindruck, dass der Befund des MRI vom 14. Februar 2014 und derjenige des MRI vom 3. September 2015 in der 
Zweitbefundung
 vom 27. Juni 2016 vermischt und nicht genau abgegrenzt wurden. Die 
Erstbefundung
 im Zeitpunkt der MRI-Untersuchung vom 14. Februar 2014 war weitgehend unauffällig. In der 
Zweitbefundung
 vom 27. Juni 2016 von Dr. B.___ war dann plötzlich von einer bereits bestehenden Fehlstellung des radialseitigen Sesambeines die Rede. Dr. B.___ erwähnt in der 
Zweitbefundung
 ausserdem eine 
capsuloligamentäre
 Zerrung/Partialruptur im Daumengrundgelenk 
dorsoradial
, ohne sich genau festzulegen.
    
Dr. Z.___ und Dr. A.___ stimmen darin überein, dass weder bei den klini
schen Untersuchungen noch bei der intraoperativen Stabilitätsprüfung vom 18. Januar 2016 eine radiale oder ulnare Instabilität des Gelenkes festgestellt worden ist. Dr. Z.___ kommt zum Schluss, dass somit auch die vom Radiologen am 30. September 2015 postulierte ulnare Instabilität des Daumengrundgelen
kes als Ursache eines möglichen 
Impingements
 des radialen Sesambeines nie 
nachgewiesen worden sei. Dr. A.___ weist diesbezüglich darauf hin, dass die Ursache der Schmerzen nicht in der Instabilität zu suchen sei, sondern in dem durch das Unfallereignis quasi eingeschlagenen und eingeklemmten radialen Sesambein. Diese Einklemmung sei nur mit einer traumatischen Ein
wirkung von aussen biomechanisch und 
pathopyhsiologisch
 erklärbar (Urk. 10/30.3 S. 4). Begleitverletzungen bzw. strukturelle Veränderungen, die mit dieser Einklemmung einhergegangen wären und eindeutig auf eine unfall
bedingte Pathologie hindeuten würden, werden jedoch nicht genannt und gehen auch nicht ohne weiteres aus der 
Zweitbefundung
 vom 27. Juni 2016 hervor. Der beratende Arzt Dr. Z.___ hat sich nicht zur 
Zweitbefundung
 vom 27. Juni 2016 und zu den neuen Vorbringen von Dr. A.___ vom 7. Juli 2016 geäussert. Insofern ist seine Stellungnahme vom 9. Juni 2016 unvollständig und es kann mangels vollen Beweiswertes nicht darauf abgestellt werden. Aufgrund der vorliegenden diskrepanten medizinischen Akten kann die Unfallkausalität nicht abschliessend beurteilt werden
.
4.2
    
Nach dem Gesagten erweist sich der medizinische Sachverhalt als ungenügend abgeklärt, weshalb der angefochtene Entscheid aufzuheben und die 
Sache 
an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese zur Frage der Unfall
kausalität weitere medizinische Abklärungen tätige.
5.
    
Da die Rückweisung an die Verwaltung nach ständiger Rechtsprechung als voll
ständiges Obsi
egen gilt (BGE 137 V 57 E. 2.2)
, ist die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der vertretenen Beschwerdeführerin eine angemessene Parteient
schädigung zu bezahlen, die 
in Anwendung von § 34 Abs. 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) und § 7 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht 
(
GebVSVGer
) 
auf Fr. 1‘500.-- (inklusive Mehrwertsteuer und Barauslagen) fest
zusetzen ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einspracheent
scheid
 vom 15. August 2016 aufgehoben und die Sache an die GENERALI Allgemeine Versicherungen AG zurückgewiesen wird, 
damit sie im Sinne der Erwägungen
 
verfahre und hernac
h über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
 neu verfüge
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 ei
ne Prozessentschä
digung von Fr. 1‘500
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Ivo Baumann
- 
GENERALI Allgemeine Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstLeicht