zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00025 · 2016-02-23 · de
Fallabschluss, lediglich unfallkausale Beschwerden am rechten Fuss, dafür Rente und Integritätsentschädigung. (BGE 8C_260/2016)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil 
vom 
23. Februar 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwalt Hermann Rüegg
Joweid
 Zentrum 1, Postfach 670, 8630 Rüti ZH
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
Bahnhofstrasse 24, Postfach, 6210 Sursee
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1965, war als 
stellvertretender 
Leiter der Logistik bei der 
Y.___
 angestellt und damit 
obligatorisch 
bei der Schweizerischen Unfall
versicherungsanstalt (Suva) versichert, als 
er 
am 2
9. 
Juni 2010
 als korrekt fahrender Lenker eines Personenwagens
 
eine Frontalkollision erlitt. Dabei zog
 er sich diverse Verletzungen zu.
 Er wurde 
mit der Ambulanz 
zur Behandlung 
ins Spital 
Z.___
 gebracht
. Dort wurde unter anderem
 
eine mehrfragmentäre Fersenbein
f
raktur 
diagnostiziert, die 
am 
5. 
Juli 2010 
osteosynthetisch versorgt wurde
 (
Urk. 
10/5)
. 
Darüber wurde die Suva mit Unfallmeldung vom 
1
5
. 
Juli 2010
 in Kenntnis gesetzt (
Urk. 
10/
340). Der stationäre Klinikaufenthalt dauerte bis zum 1
9. 
Juli 2010
 (
Urk. 
10/16)
. Anschliessend trat der Versicherte in die 
A.___
 ein, wo er sich bis zum 21. September 2010 auf
hielt
 (
vgl. 
Urk. 
10/23
 und 10/25
)
. 
Während eines weiteren Aufenthaltes im Spital 
Z.___
 vom 3
0. 
Mai bis zum 1
0. 
Juni 2011 w
urde
 das 
Oste
o
synthese
material
 entfernt und eine 
Arthrolyse
 vorgenommen
 (vgl. Urk. 10/109 und 10/121)
. Es folgte ein 
zweiter
 Aufenthalt in der 
A.___
, der vom 
26. 
September bis zum 30. November 2011 dauerte
 (
Urk. 
10/157)
.
 
D
ie
 Suva übernahm 
die 
Heilbehandlungskosten und
 richtete dem 
Versicherten Tag
gelder aus (vgl. Urk. 10
/
58 S. 3
).
1.2
    
I
n der Folge
 tätigte die Suva
 diverse erwerbliche und medizinische Abklärun
gen
. 
Unter anderem 
gab sie ein 
interdis
ziplinäres Gutachten
 
einschliesslich
 einer
 Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit
 (EFL)
 in Auftrag, das am 
2
2. 
Januar 
2013 erstattet
 wurde
 (
vgl. 
Urk. 
10/275
 ff.
). 
Der Versicherte liess 
darauf ein
en
 
ärztliche
n
 Beri
cht vom 
6. 
März 2013 (Urk. 
10/286) und e
ine
 Stel
lungnahme vom 1
5. 
Mai 2013 zum eingeholten Gutachten (
Urk. 
10/299)
 einrei
ch
en
. Mit Einschreiben vom 
2. 
Juli 2013 teilte die Suva dem Rechtsvertreter des Versicherten mit, dass sie die Taggeldleistungen per 31. August 2013 einstelle
,
 
und gab bekannt,
 welche Kosten sie weiterhin 
übernehmen
 werde (
Urk. 
10/305). Dagegen erhob dieser am 
4. 
Juli 2013 schriftlich Einwendungen und verlangte die Weiterausrichtung der Taggeldleistungen (Urk. 10/306).
 
M
it Verfügung vom 17. 
Juli 2013
 sprach die Suva dem Versicherten
 ab dem 
1. 
September 2013, ausgehend von einem versicher
ten Verdienst von Fr. 81'102.-- 
und einem Erwerbsunfähigkeitsgrad von 33
 %
, eine Invalidenrente 
von 
Fr. 
1‘784.25 
und
,
 
ausgehend von einer 
25%ige
n Integritätseinbusse, eine
 I
ntegritätsentschädigung von Fr. 
31‘500.
-- 
zu
 
(Urk. 
10/314)
.
 Dagegen liess er Einsprache erheben
 (Urk. 
10/319)
 und in der Folge 
eine 
ergänzend
e
 Stellungnahme
 (
Urk. 
10/324) 
sowie
 weitere medizinische Unterlagen (vgl. 
Urk. 
10/352, 10/353, 10/355 und 
10/358) einreichen
.
 
Die Suva wies
 dar
a
u
f
 die E
insprache mit Entscheid vom 12. 
Dezember 2014 ab, soweit sie darauf eintrat (
Urk. 
2 = 10/
360
). 
2.
    
Dagegen liess der 
Versicherte mit Eingabe vom 
3
0. 
Januar
 2015
 (
Urk. 
1)
 Beschwerde erheben
. Sein Rechtsvertreter
, Rechtsanwalt 
lic
. 
iur
. Hermann Rüegg,
 beantragte,
 
der 
Einspracheentscheid
 vom 12. Dezember 2014 und die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. Juli 2013 seien aufzuheben. Es sei ein polydisziplinäres medizinisches Gerichtsgutachten (Neurologie, Neuropsy
chologie, Psychiatrie und Gesamtbeurteilung) einzuholen, eventualiter sei die Beschwerd
e
gegnerin
 zu verpflichten, ein neues externes polydisziplinäres medi
zinisches Gutachten (Neurologie, Neuropsychologie, Psychiatrie und Gesamt
-
be
urteilung
) einzuholen. Es sei dem Beschwerdeführer auch nach dem 3
1. 
August 2013 bis zum Vorliegen des medizinischen Endzustandes das versicherte Tag
geld auszubezahlen. Eventualiter sei dem Beschwerdeführer ab dem 
1. 
September 2013 bei einem Invaliditätsgrad von 100
 %
 eine monatliche Rente von Fr. 
6‘082.65 abzüglich Invalidenrente (bzw. 
Fr. 
5‘406.80, falls 
bzw. 
solange keine Invalidenren
te ausgerichtet werde)
 anste
lle der verfügten Rente von Fr. 
1‘784.25 und bei einer 
Integritäts
einbusse von 50
 %
 eine 
Integritätsentschä
digung
 von 
Fr. 
63‘000.
-- 
anstelle der verfügten 
Integritätsent
-
schädigung von
 
Fr. 
31‘500.
-- 
zuzusprechen. Es sei dem Beschwerdeführer für das 
Einsprache
verfahren
 eine angemessene Parteientschädigung zuzuspreche
n
. Alles unter Kosten-
 
und Entschädigungsfolge 
zulasten der Beschwerdegegnerin.
 
Die Beschwerdegegnerin beantragte am 
2
0. 
März
 2015 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei (
Urk. 
9 S. 2). 
Die Replik wurde mit Eingabe vom 
8. 
Mai 2015 erstattet (
Urk. 
13). Auf eine Duplik wurde verzichtet (
Urk. 
16). 
Davon 
hat die
 Gegenpartei mit Verfügung vom 
17. 
August 2015 Kenntnis 
erhalten (
Urk. 
17
).
    
Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechts
verhältnisse zu überprüfen beziehungsweise zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfü
gung beziehungsweise eines 
Einspracheentscheids
 – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung beziehungsweise der 
Einspracheentscheid
 den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung beziehungsweise kein 
Einspracheentscheid
 ergangen ist (BGE 131 V 164 E. 2.1; 125 V 413 E. 1a).
1.2
    
I
n prozessualer Hinsicht
 ist
 vorab 
festzuhalten
, dass die Beschwerdegegnerin 
in der Begründung ihres Entscheides die Auffassung vertrat, auf die 
Einsprache gegen die Verfügung vom 
17. Juli 2013 
sei
 
nicht ein
zutreten
, soweit damit die Weiterausrichtung der 
Taggelder
 beantragt w
e
rde (
Urk. 
2 S. 3
). 
Hierzu hat der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers richtig bemerkt, dass mit der Verfügung vom 17. Juli 2013
, mit der unter anderem eine
 Rente zugesprochen wurde, auch 
insofern 
ein Entscheid über die strittige Einstellung der Taggelder erging, 
als
 mit dem Beginn einer Rente der Anspruch auf Taggeld von Gesetzes wegen erlischt (
Art. 
16 
Abs. 
2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, UVG
; vgl. Urk. 
1 S. 4 f.). 
Das Dispositiv des angefochtenen 
Entscheides
 
lautet auf Abweisung der Einsprache, soweit darauf einzutreten ist (
Urk. 
2 S. 26). Den Erwägungen 
d
er
 Beschwerdegegnerin
 im angefochtenen Entscheid
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 3 ff.)
 lässt sich 
indes
 
zweifelsfrei
 entnehmen, dass sie 
die gesamte Einsprache 
(vgl. Urk. 
10/319) 
materiell geprüft 
und mit der 
Bestätigung der verfügten Inva
lidenrente
 (in Form einer Abweisung der Einsprache)
 auch über das Schicksal des Taggeldanspruches entschieden
 hat
. 
Im vorliegenden Beschwerdeverfahren sind daher alle mit der Verfügung vom 1
7. 
Juli 2013 festgelegten Aspekte zu prüfen
.
2
.
2
.1
    
Gemäss Art. 6 UVG werden 
 so
weit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Ver
siche
rungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt (Abs. 1). 
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetrete
nen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher 
und ein adä
quater 
Kausalzusammenhang 
besteht
. 
2
.2
    
Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit einge
treten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzu
sammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht wegge
dacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesund
heitlichen Störung ein natürli
cher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwal
tung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm oblie
gen
den Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen 
Beweis
grad
 der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglich
keit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
    
Ist ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule diagnostiziert und liegt ein für diese Verletzung typisches Beschwerdebild mit einer Häufung von Beschwerden wie diffuse Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrations- und Gedächtnisstörun
gen, Übelkeit, rasche Ermüdbarkeit, 
Visusstörungen
, Reizbarkeit, Affektlabilität, Depression, Wesensveränderung und so weiter vor, so ist der natürliche Kausal
zusammenhang zwischen dem Unfall und der danach eingetretenen Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit in der Regel anzunehmen. Es ist zu beto
nen, dass es gemäss obiger Begriffsumschreibung für die Bejahung des natürli
chen Kausalzusammenhangs genügt, wenn der Unfall für eine bestimmte gesundheitliche Störung eine Teilursache darstellt (BGE 117 V 359 E. 4b).
 
Die dar
gelegten Grundsätze zum natürlichen Kausalzusammenhang bei 
Schleuder
traum
ata
 der Halswirbelsäule gelten auch für Beschwerden nach einem dem Schleudertrauma „äquivalenten“ Mechanismus und nach einem 
Schädel-Hirn
trauma
, wenn und soweit sich die Folgen mit jenen eines Schleudertraumas der Halswirbelsäule 
vergleichen lassen 
(BGE 134 V 109 E. 6.2.2 mit Hinweisen). 
2
.3
    
Als adäquate Ursache eines Erfolges hat ein Ereignis nach der Rechtsprechung zu gelten, 
wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allge
meinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des ein
ge
tretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereig
nis 
allgemein als begünstigt erscheint (
BGE 129 V 177 E. 3.2, 
40
2 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
    
 
Demgegenüber ist bei orga
nisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerden
 zu unterscheiden, ob es sich um psychische Fehlentwicklungen nach Unfall handelt, bei welchen die Adäquanzkriterien unter Ausschluss psychischer Aspekte zu prüfen sind 
(soge
nannte Psycho-Praxis; vgl. BGE 115 V 133), oder ob 
ein Schleudertrauma, eine äquivalente Verletzung der Halswirbelsäule oder ein Schädel-Hirntrauma vor
liegt, 
bei welchen auf eine Differenzierung zwischen psychischen und phy
sischen Komponenten zu verzichten
 und eine gesamthafte Prüfung vorzuneh
men ist
 (sogenannte Schleudertrauma-Praxis; vgl. BGE 134 V 109).
 
2.4
    
Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10
 %
 invalid (Art. 8 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen 
Teil des 
Sozialversicherungs
rechts
; 
ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Für die Bestim
mung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die ver
sicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG).
2.5
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dau
ernde erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integritätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten 
Jahresverdiens
tes
 nicht übersteigen und wird entsprechend der Schwere des 
Integritätsscha
dens
 abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädi
gung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 
der Verordnung über die Unfallver
sicherung (UVV)
 Gebrauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, wenn er voraussichtlich während des gan
zen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, 
augenfällig oder stark beeinträchtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädigung die Richtlinien des Anhanges 
3. 
Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die Integritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
3
.
    
Die Beschwerdegegnerin vertrat 
im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 im Wesentlichen
 
den Standpunkt, 
dass 
bezüglich des unfallkausalen
 
physische
n
 
Gesundheitssch
adens
 der medizinische Endzustand eingetreten 
sei 
und die Voraussetzungen für den Fallabschluss spätestens ab Anfang September 2013 
erfüllt
 seien. 
D
er 
Beschwerdeführer
 klage zwar auch
 
über
 
psychische
 
und neuropsychologische 
Beschwerden 
und kogniti
ve
 Defizite
. Diesbezüglich sei 
jedoch 
ein natürlicher Kausalzusammenhang zum
 Unfallereignis vo
m 29. 
Juni 2010
 
nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen
.
 
Insbesondere sei
 der erforderliche adäquate Kausalzusammenhang zu verneinen
 (vgl. 
Urk. 
2)
.
    
Demgegenüber lässt der Beschwerdeführer vorbringen, dass es bei der 
sehr hefti
gen 
Frontalkollision vom 2
9. 
Juni 2010 auch zu einem Kopfanprall gekommen sei und er ein Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
 mit nach
folgen
den Kopfschmerzen, Schwin
delbeschwerden, schweren Schlaf
störungen, 
depressiven Symptomen, schwerwiegenden kognitiven Störungen in Form von 
einer 
Gedächtnisstörung, 
einer 
Konzentrationsstörung, 
einer 
Merkfähig
keits
stö
rung
 und einer Aufmerksamkeitsstörung
 erlitten habe. Er werde nach wie vor medizinisch behandelt, insbesondere wegen seiner psychischen Beschwerden
 und kognitiven Einschränkungen
. 
Trotz 
seiner mehrfachen Aufforderung
 
sei 
nicht rechtsgenügend abgeklärt worden, ob der medizinische Endzustand
 dies
bezüglich
 erreicht sei.
 Auf das interdisziplinäre Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013 könne nicht abgestellt werden, da die neuropsychologischen, psychiatrischen und neurologischen Teilgutachten unbrauchbar seien.
 
Unter diesen Umständen hätte die Beschwerdegegnerin den Fall nicht einfach per 1. September 2013 abschliessen dürfen
. 
Sollte
 sich der 
Fallabschluss per 1. September 201
3 als rechtmässig erweisen
, so 
müssten
 die Rente und Integritätsentschädigung unter Berücksichtigung sämtlicher unfallkausaler Beschwerden 
festgesetzt werden
 (
vgl. 
Urk. 
1).
4
.
4
.1
    
In medizinischer Hinsicht
 lässt sich
 den Akten
 entnehmen, dass am 2
9. 
Juni 2010
 wegen des Verkehrsunfalls mit multiplen Kontusionen
 (Prellungen)
 und 
des gerinnungshemmenden Medikaments 
Marc
o
umar
 
auch
 ein CT des Schädels und der Halswirbelsäule 
angeordnet wurde
. 
Die
 computertomographische Untersuchung 
ergab
 
nebst den 
Zeichen einer chronischen Sinusitis eine 
Streck
haltung
 
und
 degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule
. Es 
wurde
n
 
weder eine
 
interzerebrale Hämorrhagie
 (Hirnblutung)
 noch Hinweise auf eine frische traumatische 
ossäre
 Läsion der Schädelkalotte, des Gesichtsschädels oder der Halswirbelsäule
 festgestellt
 (Urk. 
10/6 S. 2
 und 10/260
)
. 
4
.2
    
Im Austrittsbericht des Spitals 
Z.___
 vom 3
1. 
August 2010 wurde ein Ver
kehrsaufprall mit nicht dislozierter 
Sternumfraktur
 (Brustbeinbruch)
, multiplen Schürfwunden an der rechten Hand, distaler 
Fibulafraktur
 (
Aussenknöchel
bruch
)
 und 
Calcaneusfraktur
 (Fersenbeinbruch) am rechten Fuss
, Hüftkontu
sion 
und 
Kontusion am
 
linken Ellenbogen 
als Diagnosen
 festgehalten
. 
Nebendiag
nostisch
 wurde ein 
Status nach 
Aortenklappenersatz
 2009 unter 
oraler 
Antikoa
gulation
 (
OAK
)
 mit 
Marc
o
umar
 vermerkt. Ferner wurde erwähnt, dass b
ei Kon
tusion des Schädels eine 
c
raniale
 Computertomographie (CCT) durchgeführt
 worden sei
, die keine Auffälligkeiten ergeben habe
. Neurologisch sei der Patient zu jedem Zeitpunkt unauffällig gewesen
 (
Urk. 
10/16).
4
.
3
    
Während des ersten Aufenthaltes in der 
A.___
 
standen
 dem 
Aus
trittsbericht
 vom 2
8. 
September 2010
 (
Urk. 
10/25)
 zufolge 
die
 Rollstuhlmobilität bei Entlastungspflicht des rechten Beines, 
die
 Funktionseinschränkung des rechten oberen Sprunggelenks mit Spitzfussstellung, 
die
 belastungsabhängige Schmerzsymptomatik im Bereich des Sternums, 
die
 vermehrte 
Schwindelsymp
tomatik
 seit dem Unfall vom 29. Juni 
2010 und multiple sich in Resorption befindende Hämatome im Vordergrund
 (
Urk. 
10/25 S. 2)
. 
    
Bezüglich der 
seit dem Unfall vermehrt geklagten 
Schwindelsymptomatik habe 
m
ittels EKG eine kardiale Ursache ausgeschlossen werden können. Die 
Schwin
delsensationen
 seien im weiteren Verlauf subjektiv rückläufig gewesen. Da der Patient im 
weiteren 
Rehabilitationsverlauf 
über Schlafstörungen und 
Unfall
träume
 geklagt habe, habe man eine 
psychosomatische Abklärung angeordnet. 
Diese habe
 
eine Anpassungsstörung im Sinne einer Unfallverarbeitungsstörung (ICD-10: F43.28)
, jedoch ke
ine 
ausgeprägt
e
 PTBS
-
Symptomatik
 
ergeben (
Urk. 
10/25 S. 2 f.)
.
 
    
Ferner wurde 
in der Anamnese
 vermerkt, dass 
sich der Patient an keine Bewusst
losigkeit nach dem Unfall erinnern könne. Es bestünden 
keine Kopf
schmerzen und keine Seh- oder Hör
störungen. Ebenso wenig sei es zu Magen
beschwerden oder 
zu 
Erbrechen gekommen
 (
Urk. 
10/25 S. 4).
    
Aus dem Bericht vom 
6. 
September 2010 (
Urk. 
10/26) zum psychosomatischen Konsilium vom 2
8. 
Juli 2010 geht sodann hervor, dass der 
Versicherte
 während 
d
es Gespräches
 mit 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie,
 gut erreichbar war
. 
Dieser beurteilte ihn p
sychopat
holo
gisch als kaum auffällig
, allenfalls subdepressiv. Bei der Unfallschilderung 
kämen
 
dem Versicherten
 u
nwillkürlich beinahe die Tränen, er sei aber in der Lage
, sich jederzeit zu kontrollieren. Es 
bestünden
 kei
ne Störungen der 
Denk
funktionen
. Die Orientierung sei gut und vollständig, es gebe keine auffälligen Ängste, keine psychotischen Symptome, vor allem subjektive Störfaktoren
 (
Urk. 
10/26 S. 1)
.
    
Zum Unfallerleben habe der Versicherte ausgeführt, dass e
r nicht genau wisse, ob er bei 
Bewusstsein gewesen sei. Er könne dann jedoch sehr detailliert den Unfallablauf schildern. 
So
 wisse
 er
 sich zu erinnern, dass er nach einer kleinen Ortschaft auf dem Weg von 
d
er Arbeitsstelle zur Mittagspause in einer lang
g
e
zogenen Kurve von einem entgegenkommenden silbrigen Fahrzeug überrascht worden sei. Dann habe es einen Knall gegeben und er 
sei im Auto eingeklemmt gewesen,
 Rauch
 um ihn herum, was ihn beängstigt habe. Er habe versucht hin
auszukommen, die linke Tür sei
 aber
 blockiert gewesen und es sei ihm nicht gelungen, nach rechts hinauszukriechen. 
Schliesslich sei Hilfe gekommen, die ihn beruhigt habe. Anschliessend sei er mit der Ambulanz ins Spital transpor
tiert worden. Er habe erfahren, dass der Unfallverursacher gestorben sei, was ihm se
hr l
eid tue. Mehr als Bremsen und R
echtsfahren habe er nicht machen können (
Urk. 
10/26 S. 2). 
4
.
4
    
Der 
behandelnde 
Hausarzt 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Innere Medizin, hielt in seinem Zwischenbericht vom 2
7. 
Oktober 2010 (Urk. 10/37) fest, dass der 
Versicherte
 über Schmerzen
,
 vor allem im rechten Fussgelenk, dann aber auch über Beschwerden in den Fingern der linken Hand,
 über
 
Leis
tenschmerzen
 auf der linken Seite und
 über
 okzipitale Kopfschmerzen klage. 
4
.5
    
Am
 
1. 
November 2010
 besuchte die
 zuständige Case Managerin der Suva 
den Beschwerdeführer 
bei 
ihm
 
zuhause. 
Bei dieser Gelegenheit klagte er i
hren Besprechungsnotizen zufolge 
über 
Schmerzen, unter anderem Kopfschmerzen, und 
eine hohe Vergesslichkeit. 
Er habe angegeben, dass er 
zum Bespiel nicht mehr
 wisse
, was er gestern gemacht habe, was ihn sehr
 beunr
uhige. 
Überdies habe er
 
von Schwindel
,
 schlechtem Schlaf
 und Unfallbildern, die er noch vor sich habe, berichtet
. 
Sie habe ihn
 
auf 
die Möglichkeit einer psychologischen Betreuung zur Trauma
-V
erarbeitung 
hingewiesen
 und 
ihm geraten
, das Thema mit dem Hausarzt zu besprechen
. Der Versicherte habe ihr erklärt, sein Hausarzt habe 
die Auffassung vertreten
, wenn es 
nicht besser würde, müsste er i
n Thera
pie
. 
Ferner habe der Versicherte von der ärztlichen Verlaufskontrolle
 im Spital 
Z.___
 berichtet, welche ergeben habe, dass mit dem Gelenk etwas nicht 
in Ordnung
 sei. Am 
8. 
November 2010 werde eine CT-Untersuchung stattfinden. In 
der Physiotherapie
 mache er Bewegungsübungen und erhalte Wärmepackungen für den Nacken (
Urk. 
10/35 S. 1). 
4
.
6
    
Der Ver
s
icherte begab sich a
m 1
7. 
Januar 2011
 
zu 
Dr. 
med. 
D.___
, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung
 
(vgl. Urk. 
10/347)
. 
Sie
 diagnostizierte 
in
 ihrem 
Bericht vom 1
8. 
Juli 2011 (Urk. 
10/116) eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) mit depressiver Entwicklung. 
    
Anamnestisch
 vermerkt
e
 sie
 im Wesentlichen
, dass der 
Versicherte
 seit dem Auto
unfall 
über 
eine schwere Schlafstörung, depressive Symptome und schwerwiegende kognitive Störungen in Form von einer Gedächtnisstörung, einer Konzentrationsstörung, einer Merkfähigkeitsstörung und einer 
Aufmerk
samkeitsstörung
 
klage
. Zudem komme das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (
flashbacks
) 
und 
Alpträumen vor. 
    
Z
um
 psychopathologischen Befund
 hielt sie fest, dass d
er Versicherte
 wach und allseits orientiert
 sei
. Es seien kognitive Defizite in Form von einer Gedächtnis
störung, einer Konzentrationsstörung, einer Auffassungsstörung und einer Merkfähigkeitsstörung vorhanden. Die Stimmung sei depressiv. Es seien eine emotionale Stumpfheit, Gleichgültigkeit, ein inneres Leeregefühl und
 eine
 
Anhedonie
 auszumachen. Überdies seien Ängste betreffend die Zukunft vorhan
den. Es gebe keine psychotischen Symptome und keine Zwänge. Der Antrieb sei deutlich reduziert und es 
sei
 eine Tagesmüdigkeit vorhanden. Es bestehe eine Schlafstörung in Form einer Ein- und Durchschlafstörung. 
Es gebe keinen Alkohol- oder Drogenkonsum. Im formalen Denken sei der Patient geordnet, jedoch spärlich ausgestattet. Inhaltlich seien Grübeln und Gedankenkreisen fest
zustellen. Es 
bestünden keine Aspekte einer Selbst- oder Fremdgefährdung
. 
 
    
    
Die Prognose sei eher ungünstig. Die psychotherapeutischen Möglichkeiten seien durch die eingeschränkte Selbstreflexion und die depressive Symptomatik ziemlich beschränkt. Die psychopharmakologische Behandlung habe zu einer geringen Besserung der Symptomatik geführt. Die kognitiven Defizite beherrschten das Krankheitsbild und seien veränderungsresistent. 
4
.
7
    
Nach der Entfernung des 
Osteosynthesematerials
 
und 
der 
Arthrolyse
 am 
1. 
Juni 2011 (vgl. Urk. 10/109 und 10/121) besuchte der Beschwerdeführer
 
zweimal wöchentlich die Physiotherapie. 
Der behandelnde Physiotherapeut 
E.___
 
erklärte am 25. 
August 2011 
der Case Managerin
 
der Suva
, dass er eine
 Besse
rung wa
h
r
nehme
. 
Der Fallverlauf sei sehr re
tardiert wegen der Psyche. Der Ver
sicherte
 habe Schlafstörungen und sei oft müde. Sein Tageszustand 
sei 
sehr 
wechselhaft. Es sei damit zu rechnen, dass er in einem halben Jahr an einem Stock gehen können werde (
Urk. 
10/128).
 Auch i
m schriftlichen Bericht vom 12. 
September 2011 zur physiotherapeutischen Behandlung wurden deutliche Fortschritte festgehalten. Der 
Versicherte
 gehe 
aber 
noch immer an zwei Krücken. Es sei das Ziel, dass er sich wieder normal ohne Krücken bewegen könne. Dafür sollte die physiotherapeutische Behandlung weitergeführt und vielleicht mit einer Wassertherapie ergänzt werden. 
Die
 tiefe psychische Belast
barkeit
 des 
Versicherten 
mache es schwierig, 
ihn
 zu motivieren. 
Es sei deshalb sicher noch
 während eines Jahres eine therapeutische Behandlung
 notwendig
 (
Urk. 
10/141).
4
.8
    
4
.8.1
    
Der zweite stationäre Aufenthalt in der 
A.___
 dauerte vom 26. September bis zum 3
0. 
November 2011 (vgl. 
Urk. 
10/157).
 Bei Klinikeintritt wurde
n
 eine leichte zeitliche Orientierungsstörung und bei 
oberflächliche
r
 Prü
fung eine ausgeprägte Konzentrations- und Merkstörung
 festgestellt
. Im forma
len Denken sei der Patient verlangsamt und gehemmt. Er sei mehrheitlich ein
geengt auf das Schmerzerleben und zeige eine leichte Neigung zum Grübeln. Es gebe keine eindeutigen Anhaltspunkte für Intrusionen. Er beklage sich stark über Gedächtnisprobleme seit dem Unfall und verneine phobische Ängste und Zwänge. Es gebe auch keinen Anhaltspunkt für eine wahnhafte Verarbeitung, für Sinnestäuschungen oder für Ich-Störungen. Affektiv sei er deprimiert bei erhaltener Schwingungsfähigkeit. Ferner wurden eine häufige innere Unruhe, eine allgemein reduzierte Belastbarkeit und dadurch Reizbarkeit, Insuffizienz
gefühle, eine leichte Auslösbarkeit von Affekten, hauptsächlich Traurigkeit, eine erhöhte Erschöpfbarkeit durch Antriebsminderung, ein sozialer Rückzug und
 eine
 gelegentliche Aggressivität erhoben. Es bestünden Schlafprobleme auf
grund von Schmerzen und Grübeln (vgl. 
Urk. 
10/158 S. 2).
4
.8.
2
    
Am 
5. 
Oktober 2011 fand in der Klinik 
F.___
 eine magnetresonanz
-
to
mographische Untersuchung des Schädels statt. Dabei wurden multiple punkt
-
förmige 
Microbleeds
 sowohl 
bihemisphärisch
 
supratentoriell
 als auch rechts 
zerebellär
 zentral festgestellt. Die Ätiologie sei bei stattgehabtem Schädeltrauma mit initialer Bewusstlosigkeit eher im Zusammenhang mit dem Unfall als nicht unfallassoziiert im Rahmen von zum Beispiel 
antikoagulations
bedingten
 Mikroblutungen zu interpretieren (
Urk. 
10/161). 
4
.8.
3
    
V
om 1
9. 
Oktober bis zum 28. November 2011
 wurden darauf
 neuropsychologi
sche Untersuchungen 
durchgeführt. 
Dem
 
Bericht vom 29. 
November 2011 (
Urk. 
10/159) 
zufolge klagte der Beschwerdeführer 
wiederum ü
ber ausgeprägte Gedächtnisprobleme
. 
Er wisse zum Beispiel
 
weder, wie der jeweils vorangegan
gene Tag verlaufen sei, noch könne er sagen, mit wem er über was gesprochen habe. Es sei so, wie wenn das gerade Erlebte das Vergangene sofort aus dem Gedächtnis löschen würde. Diese Gedächtnisstörungen bestünden seit dem Unfall, hätten jedoch in ihrer Intensität immer weiter zugenommen. Auch bemerke er Konzentrationsschwierigkeiten und leide unter dauernden Schmer
zen (Urk. 10/159 S. 2). 
    
Zu Beginn der neuropsychologischen Untersuchung habe man den 
Exploranden
 ermutigt, bestmögliche Leistungen zu zeigen. Angesichts ihres Basischarakters für andere kognitive Funktionen seien die Aufmerksamkeitsleistungen beson
ders ausführlich untersucht worden. Bei der überwiegenden Anzahl der verwen
deten Tests sei die statistische Auswertung der 
Rohwerte
 alters-, geschlechts- und bildungskorrigiert erfolgt. Der Patient sei im Kontakt freundlich zugewandt und mehrheitlich kooperativ gewesen. Er sei immer wieder durch ein reduziertes Arbeits- und Leistungsverhalten aufgefallen, weshalb eine standardisierte Symptomvalidierung durchgeführt worden sei. Die psychophysische Belastbar
keit sei deutlich reduziert gewesen (einmaliger Aufgabenabbruch). Bezüglich des formalen Denkens sei der Beschwerdeführer durch Gehemmtheit, eine Verlang
samung und eine Einengung auf die Schmerzen und die Gedächtnisproblematik aufgefallen. Zudem seien eine 
Deprimiertheit
, Insuffizienzgefühle und eine Antriebsverminderung festzustellen gewesen (
Urk. 
10/159 S. 2).
    
Im Rahmen der neuropsychologischen Untersuchungen habe der Patient leicht
 
bis weit
 
unterdurchschnittliche Ergebnisse erzielt. Es seien leichte Beeinträchti
gungen bezüglich der 
attentionalen
 Funktionen bei der Aufmerksamkeitsakti
vierung, der geteilten Aufmerksamkeit und der reaktiven Belastbarkeit festzu
stellen. Bei den exekutiven Leistungen fänden sich leichte Defizite bei der figu
ralen Ideenproduktion und 
bei 
einer Planungsaufgabe. Bezüglich der 
mnesti
schen
 Funktionen zeigten sich weit unterdurchschnittliche Leistungen beim ver
balen Lernen, 
bei 
de
n
 verbalen Abrufleistungen und dem Wiedererkennen von verbaler Information. Leicht unter der Norm seien die Ergebnisse bei der verba
len Merkspanne. In einzelnen durchgeführten Tests im Bereich der 
Aufmerk
samkeits
-, Exekutiv- und Gedächtnisfunktionen seien normgerechte oder gar überdurchschnittliche Ergebnisse vorhanden. Die Leistungen seien somit stark schwankend. Das ermittelte Testprofil sei entsprechend als weitgehend unspezi
fisch und als teilweise inkonsistent zu bezeichnen. Bei der 
Abschlussuntersu
chung
 sei zudem eine auffällige Verschlechterung der kognitiven Leistungsfä
higkeit des Patienten zu beobachten. Dabei erziele er bei den nochmals durch
geführten Tests zur Aufmerksamkeitsaktivierung und zur figuralen 
Ideenpro
duktion
 weit unterdurchschnittliche Ergebnisse.
    
Bei alleiniger Betrachtung der Testergebnisse 
würde
 man zum Schluss
 kommen
, dass eine mittelschwere neuropsychologische Störung vorlieg
e
. Die Durchfüh
rung einer standardisierten Symptomvalidierung ergebe jedoch Hinweise auf das wahrscheinliche Vorliegen bewusstseinsnaher psychischer Prozesse der Aggravation. Bei einem spezifischen Symptomvalidierungstest (TOMM) lägen auffällige Testergebnisse im Sinne einer negativen Antwortverzerrung vor. Es zeigten sich mehrere Inkonsistenzen bezüglich der testpsychologisch objekti
vierten Ergebnisse. So reagiere der Beschwerdeführer zum Beispiel bei einer sehr einfachen Aufgabe (zum Beispiel 
Alertness
) deutlich langsamer auf einen Reiz als bei einer weit komplexeren Aufgabe (zum Beispiel selektive Aufmerksam
keit). Auch die durchschnittlichen Leistungen bei den visuell-räumlichen 
Behaltensleistungen
 seien kaum vereinbar mit den unter
durchschnittlichen Testergebnissen im Bereich der Aufmerksamkeitsfunktionen. Insgesamt seien in mehreren kognitiven Domänen leicht bis weit
 
unterdurchschnittliche 
Testergeb
nisse
 festzustellen. 
    
Er habe zwar eine Hirnläsion erlitten, das Ausmass der in der kognitiven Untersu
chung präsentierten Beschwerden sei jedoch nicht plausibel. Ein solches Testprofil wäre beispielsweise bei einer Person nach einer schweren traumati
schen Hirnverletzung mit ausgedehnten Läsionen anzutreffen, sei aber nicht vereinbar mit den gegenwärtigen medizinischen Diagnosen. Es sei jedoch zu bedenken, dass die berichteten Konzentrations- und Gedächtnisprobleme nicht untypisch seien in Zusammenhang mit Störungen der Schmerzverarbeitung res
pektive bei depressiven Störungen. Aber die Schwankungen der Testergebnisse zwischen den Messzeitpunkten sowie die Arbeitsweise mit übertriebenen und atypischen Fehlleistungen erzeugten einen unglaubwürdigen Eindruck. Es sei somit davon auszugehen, dass das präsentierte kognitive Störungsbild zumin
dest teilweise aufgrund einer bewusstseinsnahen Aggravation der Be
schwerden zustande gekommen sei
. 
    
Bei Vorliegen einer wahrscheinlichen Aggravation sei die Glaubhaftigkeit des Ausmasses der angegebenen Beschwerden oder der diagnostisch festgestellten Leistungseinbussen in Frage zu stellen. Das im Rahmen der neuropsychologi
schen Untersuchung ermittelte kognitive Testprofil besitze 
somit
 nur geringe Aussagekraft. Der Schweregrad der neuropsychologischen Störung sei unter diesen Umständen entsprechend schwierig einzuschätzen, aber auf jeden Fall geringer, als es das Testprofil darlege. Insgesamt gestalte sich die ätiologische und diagnostische Einordnung der kog
nitiven Defizite 
als entsprechend schwie
rig. So kämen, wie bereits erwähnt, hirnorganische Faktoren, die eingangs erwähnten psychischen Störungen und bewusstseinsnahe Prozesse der Aggra
vation als mögliche Erklärungsgrössen in Frage (
Urk. 
10/159 S. 4 f.).
    
Aufgrund der wahrscheinlichen Aggravationstendenzen in Bezug auf das kogni
tive Ausfallmuster und den Schweregrad sei eine nicht valide einzuschät
zende neuropsychologische Störung (ICD-10: F68.0) zu diagnostizieren. Eine valide Einschätzung der beruflichen Funktionsfähigkeit könne – zumindest beruhend auf dem ermittelten Testprofil – aufgrund der möglichen Aggravation nicht erfolgen (
Urk. 
10/159 S. 5).
4.8.4
    
Im Austrittsbericht der 
A.___
 
vom 
6. 
Dezember 2011 (Urk. 
10/157) 
wurden
 
schliesslich
 nebst den bekannten Unfallfolgen neu auch eine wahr
scheinlich traumatische Hirnverletzung mit multiplen punktförmigen 
Microb
leeds
 
bihemisphänisch
 
supratentoriell
 und rechts 
zerebellär
, 
Genu
 
anterior
 der 
Capsula
 
interna
 links, 
als Diagnosen festgehalten
. Differentialdiagnostisch wurde eine nicht unfallbedingte Ursache 
in Betracht gezogen
 (
Urk. 
10/157 S. 1)
. 
Aus den im Zusammenhang mit dem Unfall gestellten Diagnosen resultierten rechts 
eine Fussdeformität und
 eine
 Inaktivitätsosteop
o
rose
, eine 
Anpassungs
störung
 mit lä
ngerer depressiver Reaktion im S
inne einer 
subsyndromalen
 PTBS (ICD-10: F43.21), eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren (ICD-10: F45.41) und eine unspezifische neuropsychologische Störung nach wahrscheinlich traumatischer Hirnverletzung (ICD-10: F07.08).
    
Es bestehe eine schwere Leistungsminderung infolge einer psychischen Störung mit Krankheitswert. Zusätzlich liege eine kognitive Leistungsminderung 
auf
grund
 einer neuropsychologischen Funktionsstörung vor, die Folge einer primär hirnorganischen Schädigung sei. 
Die angestammte Tätigkeit als Logistiker sei aktuell nicht zumutbar, da die Anforderungen zu hoch seien. In körperlicher Hinsicht wäre eine sehr leichte
 und
 vorwiegend sitzende Arbeit ganztags zumutbar. In kognitiver Hinsicht sei aktuell keine Arbeitsleistung zumutbar (
Urk. 
10/157 S. 2).
    
Dagegen wurde i
n der 
diagnostischen Beurteilung ein weitgehend 
normaler 
neurologischer 
B
efund vermerkt. 
Ferner wurde festgehalten, dass die mit der
 magnetresonanztomographischen Untersuchung des Schä
dels 
festgestellten 
Mikroblutungen 
eher als unfallbedingt 
denn als
 
nicht unfallbedingt einzustufen seien
. Möglich wäre
 aber
 auch eine Entstehung während der 
Marcoumar
-Thera
pie bei 
Endocarditis
 (
Urk. 
10/157 S. 3).
    
Aus psychiatrischer Sicht liessen sich eine Anpassungsstörung im Sinne einer 
subsyndromalen
 posttraumatischen Belastungsstörung und eine 
Schmerzverar
beitungsstörung
 (chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren) diagnostizieren. Zudem seien kognitive Defizite aufgrund der wahr
scheinlich traumatischen Hirnverletzung festzustellen. 
Aufgrund einer mögli
chen Antwortverzerrung im Rahmen der stationär durchgeführten neuropsy
chologischen Untersuchung 
könne
 der Schweregrad der neuropsychologischen Störung n
icht valide eingeschätzt werden
. Klinisch imponiere eine gedankliche Einengung auf die Unfallfolgen und das Unfallgeschehen sowie eine gewisse Verbitterung bezüglich der aktuellen Situation. Im Vordergrund seien depressive Symptome wie Niedergeschlagenheit und erhöhte Erschöpfbarkeit. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung seien nicht hinreichend erfüllt. Des Weiteren bestünden seit über sechs Monaten Schmerzen in verschiedenen 
Kör
perregionen
, deren Schwere und Ausmass nicht vollständig durch die somati
schen Unfallfolgen zu erklären seien. Der 
Patient
 verlasse die Klinik in deutlich stabilerem psychische
m
 Zustand. Es sei eine engmaschige psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung sinnvoll und indiziert (
Urk. 
10/157 S. 3).
4
.9
    
Am 
5. 
Dezember 2011 begab sich der Beschwerdeführer ins 
G.___
 in ambulante Behandlung. Dort wurden mittelgradige Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen, mittelgradige 
Kon
zentrationsstörungen
 und ausgeprägte 
mnestische
 Störungen erhoben. Das Den
ken sei verlangsamt und auf das Unfallgeschehen eingeengt. Der Affekt sei niedergeschlagen und 
dysp
h
orisch
, die emotionale Schwingungsfähigkeit, der Antrieb und die Psychomotorik seien vermindert. 
Beim Nachtschlaf komme es zu Durchschlafstörungen. Ferner 
bestünden
 unspezifische Zukunftsängste 
(Urk. 
10/201). 
4
.10
    
Der Suva-Kreisarzt 
Dr. 
med. 
H.___
, Facharzt FMH für Neurolo
gie, nahm am 
9. 
Januar 2012 eine Aktenbeurteilung zur Frage der Kausalität der 
Microbleeds
 vor (
Urk. 
10/183). 
Er gelangte zum Schluss, dass 
eine trauma
tische Ursache der festgestellten 
Microbleeds
 (CMB) im 
versicherungs
medizini
schen
 Kontext zwar 
als 
möglich, jedoch nicht als wahrscheinlich zu bezeichnen sei. Diese Beurteilung stehe im Gegensatz 
zur 
psychiatrischerseits
 in der 
A.___
 formulierten Diagnose einer „wahrscheinlich traumatischen Hirnverletzung“. Die Entscheidung, ob völlig unspezifische CMB oder aber Mikroblutungen im Kontakt mit der krankheitsbedingt erfolgten 
Herzklappen
operation
 vorlägen, sei bei fehlenden Angaben zur Herzoperation, zu den Pro
zeduren und der zugrunde liegenden Herzerkrankung nicht definitiv möglich. Er halte jedoch eine primär 
embolische
 Genese im Rahmen des 
Aortenklappener
satzes
 für am wahrscheinlichsten.
4
.1
1
    
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt FMH für Neurologie, gab am 2
5. 
Januar 2012 als beratender Arzt der 
Axa
 Winterthur Versicherungen
 AG
 eine Stellungnahme ab. Er bezeichnete den Schadenfall als im Verlauf ausgesprochen auffällig. Zwar könnten gewisse posttraumatische 
intracranielle
 Veränderungen postuliert wer
den. Der Verlauf und die festgestellten Inkonsistenzen in der neuropsychologi
schen Untersuchung 
seien
 jedoch nicht 
mit
 sogenannte
n
 
Microbleeds
 
zu erklä
ren
. Hier dürften mit überwiegender Wahrscheinlichkeit unfallfremde Faktoren mitspielen. 
Bevor er eine Wertung abgebe, müsse er die MRI-Aufnahmen des Schädels sehen. Allerdings könne man davon ausgehen, dass kleine 
Microin
farkte
 eher durch die kardiale Problematik bedingt wären, während eigentliche Blutungen eher durch
 den Unfall bedingt 
seien 
(Urk. 
10/192 S. 1 und 4 f.). 
    
Nach der Einsichtnahme in die Röntgenbilder hielt er am 
8. 
Februar 2012 fest, dass er zwar einzelne vaskuläre Veränderungen
,
 vor allem in den C2-Sequen
zen
,
 und daneben in
 den SWI-Sequenzen mehrere
 rund
e
 schwarze 
Signalverän
derungen
 gesehen habe, die für ihn aber nicht den typischen Charakter einer stattgehabten Blutung aufwiesen. Auch wenn die Veränderungen in der SWI-Sequenz als unfallkausal zu werten wäre
n
, könnten sie weder den Verlauf noch das Ausmass der neuropsychologischen Einschränkung erklären (
Urk. 
10/192 S. 7).
4
.12
    
4
.12
.1
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH für Physikalis
che Medizin und Rehabi
litation 
sowie
 für
 Rheumatologie, vom 
K.___
, erstattete am 
6. 
November 2012 das orthopädisch-r
heumatologisch
e Teilgutachten unter Einbezu
g der 
Ergebnisse der
 
EFL
 (Urk. 10/264
; vgl. auch
 10/277
). 
    
    
Demnach 
habe sich der Versicherte in 14 von 25 durchgeführten 
Belastbarkeits
tests
 selbst limitiert, bevor 
er 
die funktionelle 
Limite
 erreicht 
habe
. Die Kons
is
tenz bei den Tests sei mässig
. Infolge der Selbstlimitierung und 
der 
Inkonsistenz seien die Resultate der Belastbarkeitstest
s
 für die Beurteilung nur teilweise ver
wertbar. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte mehr leisten könnte, als er gezeigt habe (
Urk. 
10/264 S. 13).
    
Die von
 
ihm
 beschriebene Tätigkeit als Mitarbeiter in der Logistik entspreche einer durchschnittlich mittelschweren Tätigkeit. Die gezeigte funktionelle Belastbarkeit liege unter den Anforderungen an diese Tätigkeit. Da 
die ange
stammte Tätigkeit
 nebst dem Hantieren von Gewichten bis 25 kg fast aus
schliesslich
 Verrichtungen
 im Stehen und Gehen 
umfasse
, könne davon ausge
gangen werden, dass auch bei einer besseren Leistungsbereitschaft die 
Belas
tungsanforderungen
 nicht erfüllt würden. 
Zumutbar sei eine überwiegend leichte Tätigkeit
 
ganztags. Inwiefern sich die vom Versicherten geschilderte Vergesslichkeit und die beschriebenen Konzentrationsstörungen auswirkten, könne mittels EFL nicht eruiert werden (
Urk. 
10/264 S. 13 f.).
    
Lediglich die
 persistierenden Beschwerden und Funkt
ionseinschränkungen im Bereich des rechten 
F
usses
 und die Restbeschwerden nach der 
Sternumfraktur
 
seien 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
 auf das Unfallereignis vom 29. 
Juni 2010 zurückzuführen
, während die übrigen Beschwerden und Befunde im Bereich des Bewegungsapparates als krankheitsbedingt einzustufen seien
 (
Urk. 
10/264 S. 14 f
f
.
, 19 und 21
).
 
Die Restbeschwerden nach der 
Sternumfrak
tur
 führten aber weder zu namhaften Beeinträchtigungen noch zu einem 
Integ
ritätsschaden
. Die Fraktur sei verheilt und das Sternum sei stabil (Urk. 10/264 
S. 19 und 21). 
    
Aus medizinisch-therapeutischer Sicht könnte 
zur Verbesserung der 
Fussbe
schwerden
 
die Schuhversorgung noch optimiert werden. 
Überdies sei der
 Ver
such einer 
extrakorporellen
 Stosswellenlithotripsie (
ESWL
; 
in reduzierter Dosierung unter Berücksichtigung der fleckförmigen Osteoporose) möglich. Es sei jedoch nicht davon auszugehen, dass diese Massnahmen den aktuellen Gesundheitszustand namhaft und insbesondere die Belastbarkeit und Leis
tungsfähigkeit positiv 
beeinflussten
. In Bezug auf die vorgeschlagene untere 
Sprunggelenksarthrodese
 werde die Ansicht vertreten, dass eine solche höchs
tens einen Teil des Beschwerdebildes zu beeinflussen vermöchte und keinerlei Garantie dafür biete, dass der Versicherte sein Bein später besser belasten könne (
Urk. 
10/264 S. 17). 
    
Aufgrund der unfallbedingten Einschränkungen im Bereich des rechten Fusses sei die angestammte Tätigkeit als Logistiker nicht me
hr zumutbar. De
r
 Versi
cherte
 könnte lediglich noch die organisatorische
n
 Aufgaben übernehmen, wel
che jedoch rein medizinisch-theoretischer Art seien und gemäss 
Arbeitsbe
schreibung
 etwa 20
 %
 ausmachten (
Urk. 
10/264 S. 19).
    
Es sei dem Versicherten eine angepasste, das heisst
 eine
 körperlich leichte und überwiegend sitzend zu verrichtende Tätigkeit
 ganztags zumutbar. Unter Berücksichtigung von nachvollziehbaren Schmerzen und zunehmender Funkti
onsstörung über die Zeit, welche bis zu einem gewissen Grad auch im Rahmen der Untersuchung habe beurteilt werden können, sei aus rein rheumatologisch-orthopädischer Sicht von einer unfallbedingten zusätzlichen 
Leistungsminde
rung
 von 10
 %
 auszugehen (
Urk. 
10/264 S. 18).
    
Hinsichtlich der Integritätsentschädigung sei auf die Referenztabelle 2
,
 
Inte
gritäts
entschädigung
 gemäss UVG
 bei Funktionsstörungen an den unteren Extremitäten
,
 zu verweisen. Das untere Sprunggelenk
,
 zum Beispiel nach 
Calcaneusfraktur
 mit USG-Arthrose
,
 werde 
mit 5 bis 30
 %
 
gewichtet
. Unter Berücksichtigung der Mitbeteiligung von persistierenden, strukturell partiell nachvollziehbaren Fersenschmerzen sowie dem Miteinbezug des oberen Sprunggelenkes, welches ebenfalls eingeschränkt sei, und der 
Dauerbeschwer
den
 mit teilweiser Entlastung und Strukturveränderungen wie auch der konse
kutiven ebenfalls als unfallbedingt eingeschätzten regionalen Osteoporose sei der Integritätsschaden mit 25
 %
 zu beziffern. Eine vollständige 
Gebrauchsunfä
higkeit
 des rechten Rückfusses 
liege nicht vor (
Urk. 
10/264 S. 
18).
4
.12
.
2
    
Das neuropsychologische Teilgutachten wurde am
 1
9. 
November 
2012
 von den z
ertifizierten neuropsychologis
chen Gutachtern Prof. 
Dr. 
rer
. n
at. 
L.___
 und 
Dr. 
sc. nat. 
M.___
 vom 
N.___
 erstattet (
Urk. 
10/276).
    
Zur Beur
teilung der Aktenlage aus neuro
psychologischer Sicht hielten sie fest, dass sich Inkonsistenzen zwischen berichteten Symptomen und beobachtetem Verhalten zeigten. So habe der Versicherte anlässlich der 
Besprechung vom 1. November 2010
 mit der Case Managerin 
der Suva 
über eine hohe Vergess
lichkeit, anhaltende Schmer
zen und Schlafstörungen geklagt. Trotzdem habe er 
aber 
auch Angaben zu Therapien, geplanten Untersuchungen oder Aussagen des Arztes machen können. Es zeigten sich auch Inkonsistenzen in der 
Unfallschil
derung
 beziehungsweise 
der 
Angabe der 
anterograden
 Amnesie. Während der Versicherte anlässlich des ersten stationären Aufenthaltes in der 
A.___
 und auch später bei 
Dr. 
D.___
 detaillierte Angaben zum Unfall
hergang 
und zum
 Geschehen
 nach dem Aufprall 
habe machen können
, 
habe
 er in der psychiatrischen Anamnese während des zweiten 
Aufenthaltes in der 
A.___
 eine 
anterograde
 Amnesie geltend gemacht. 
Er habe aus
geführt, e
s bestehe eine lückenhafte Erinnerung des Unfallereignisses und er könne sich nach dem Aufprall an nichts mehr erinnern.
    
Es zeigten sich uneinheitliche Einschätzungen der kognitiven Funktionen in den psychiatrischen und neuropsychologischen Beurteilungen anlässlich des zweiten stationären Aufenthaltes in der 
A.___
: Obwohl sich die vom Ver
sicherten angegebenen Beschwerden in der neuropsychologischen Untersuchung nicht valide 
hätten objektivieren la
ssen und überdies von einer bewusstseins
-
na
hen Aggravation ausgegangen worden sei, sei ihm von medizinisch-psychiatri
scher Seite eine unspezifische neuropsychologische Störung (ICD-10: F07.8) als Folge einer primär hirnorganischen Störung nach wahrscheinlicher 
Hirnverlet
zung
 attestiert worden. Dass beim Versicherten eine traumatische 
Hirnverlet
zung
 wahrscheinlich sei, hätte insbesondere bei erst verspätet auftretenden neuropsychologischen Beschwerden neurologisch begründet werden müssen
, was unterblieben sei
. 
    
Es habe zwei Versuche gegeben, die berichteten Beschwerden des Versicherten zu objektivieren. Beide Male sei eine Leistungsbereitschaft mit 
selbstlimitieren
dem
 Verhalten (
Arbeitsassessment
 in der Rheumaklinik des 
O.___
) oder Aggravationstendenzen (n
europsychologische Untersuchung in der 
A.___
) festgehalten worden (
Urk. 
10/276 S. 8).
    
Bei der 
aktuellen 
Anamnese
erhebung
 habe der Versicherte 
die
 Fragen zum Tages
ablauf sehr vage beantwortet. Zum Unfallhergang befragt habe er erklärt, dass er auf dem Weg nach Hause zum Mittagessen gewesen sei. Er habe einen Jeep gefahren. In einer Kurve sei ihm ein anderes Auto, ein VW, entgegenge
kommen, dann könne er sich an nichts mehr erinnern. Auf Nachfrage habe er angegeben, dass sich sein Airbag geöffnet habe. Wie er in
s
 Spital gek
ommen sei, wisse er nicht (Urk. 
10/276 S. 9).
    
Zum beobachteten Verhalten hielten die Begutachtenden unter anderem fest, dass das Gespräch und die Untersuchung von einer Dolmetscherin übersetzt worden sei
en
. Der Versicherte habe viele Fragen bereits auf Deutsch verstanden, selber jedoch nur gebrochen Deutsch gesprochen. Das Anamnesegespräch sei von zwei Untersuchern mit Hilfe der Dolmetscherin geführt worden und sei deshalb von vielen Wechseln geprägt gewesen. Dadurch habe es eine gute Auf
merksamkeit, eine hohe Flexibilität und ein gutes Arbeitsgedächtnis seitens des Versicherten erfordert. Dieser habe dem Gespräch problemlos folgen können und psychomotorisch nicht verlangsamt gewirkt. Die Sprachproduktion, das Sprachverständnis und das Sprechen seien unauffällig gewesen. Bei Fragen, die eine Gedächtnisleistung erforderten, habe er oft mit „ich glaube…“, „ich weiss es nicht“ oder „ich vergesse viel“ geantwortet. Dabei hätten sich jedoch Inkonsis
tenzen gezeigt, indem er unter anderem Beschwerde
n
 und Probleme, die Ver
einbarung mit dem Physiotherapeuten, die Namen von Trainern von Fussball
mannschaften oder die Marke seines neuen Autos gut habe erinnern können, während er andere Inhal
te aus dem 
selben Zeitraum, wie beispielsweise den Namen seines Enkelkindes, die täglichen Aktivitäten oder das Ziel der letzten Ferienreise nicht habe nennen können. Da das Antwortverhalten nicht mit neuropsychologischen Modellen der Gedächtnisfunktionen vereinbar sei, hätten sich bereits in der Beobachtung Hinweise auf Aggravation ergeben (Urk. 10/276 S. 11).
    
In der Testung habe der Versicherte auch komplexe Instruktionen auf Anhieb verstanden. Er habe jedoch bei der Aufgabenbearbeitung auch bei einfachsten Anforderungen eine massive Verlangsamung gezeigt. 
Sie
 sei nicht durch allge
mein verlangsamte Bewegungen bedingt, sondern dadurch, dass er immer wie
der kleine Pausen eingelegt habe, auch bei Aufgaben, bei denen eine rasche Arbeitsweise verlangt worden sei (
Urk. 
10/276 S. 11).
 
    
In einem Test zur 
visuo
motorischen
 Geschwindigkeit (ZST) habe der Versicherte eine deutlich reduzierte Leistung (PR 1) erbracht. Bei einer Wiederholung der Aufgabe sei die Leistung um 40
 %
 besser gewesen (PR 2), was sich nicht allein 
durch einen Trainingseffekt erklären lasse, sondern als Inkonsistenz gewertet werden müsse (
Urk. 
10/276 S. 11). 
    
In einer Aufgabe zur visuellen Suche (TMT) habe der Versicherte 
Geschwindig
keitsleistungen
 erbracht, die bei einer fehlenden allgemeinen schweren psycho
motorischen Verlangsamung neuropsychologisch nicht erklärt werden könnten. So habe er bereits für die Beispielaufgabe (aufsteigendes Verbinden der Zahlen 1-8), die keinerlei Überblick oder Denkleistung erfo
r
dere, sondern lediglich ein
wandfreies Zählen von 1-8 voraussetze, 24 Sekunden benötigt. In der einfachen Bedingung (Verbinden von Zahlen von 1-25) habe er eine entsprechend defizi
täre Leistung erbracht, die 11 Standardabweichungen unter der Durchschnitts
leistung Gesunder liege (TMT A, 124 Sekunden, PR 0, z=-11). In der komplexen Bedingung habe die Leistung gar 14 Standardabweichungen unter der Leistung Gesunder gelegen (
Urk. 
10/276 S. 11 f.).
    
    
In einer Aufgabe zur Überprüfung der visuell-räumlichen Merkspanne sei die Leistung des Versicherten mittelgradig reduziert ausgefallen (
Corsi
 PR 5). Eine komplexe abstrakte Figur sei gemäss Standardaufbauprinzip mit einer qualitativ durchschnittlichen Leistung (PR 46) kopiert worden. Auffällig sei wiederum der sehr hohe Zeitbedarf gewesen, insbesondere angesichts der Tatsache, dass der Versicherte keinerlei Schwierigkeiten im Erfassen der räumlichen Zusammen
hänge und in der Planung aufgewiesen habe.
    
In einer verbalen Gedächtnisaufgabe habe er defizitäre Leistungen erbracht. Beim Lernen von 15 Wörtern sei die Leistung mit zwei aufgenommenen Wör
tern bereits im ersten Durchgang deutlich reduziert ausgefallen (PR 1). Über fünf Durchgänge (2/3/3/3/3) sei keinerlei Lernzuwachs zu verzeichnen
 gewesen
, so dass die Gesamtlernleistung (PR
 
0 z=-4,9) und d
ie Leistung im 
5. 
Durchgang (PR O
, z=-5,1) defizitär 
ausgefallen sei
. Eine Störliste sei mit zwei
 wiedergege
benen Wörtern (PR 1) wiederum deutlich reduziert erfasst worden und beim kurz- und langfristig verzögerten Abruf der ersten Liste habe der Versicherte angegeben, nichts mehr zu erinnern (je PR O, z=-4,6). Das Wiedererkennen erfolge mit Werten von 10 Wiedererkannten und 15 Falschen zufällig (PR 0, z=-5,9). Abgesehen von der defizitären Leistung seien auch qualitative Auffällig
keiten zu verzeichnen
 gewesen
, die nicht mit neuropsychologisch bekannten Mustern schwerer Gedächtnis
störungen vereinbar seien.
    
Eine Aufgabe zum Benennen von Tieren, Früchten und Gemüse sei fehlerfrei, jedoch wiederum mit deutlich verlangsamtem Tempo gelöst worden. 
    
In zwei durchgeführten Symptomvalidierungsverfahren seien Leistungen unter dem Cut
-
Off erbracht worden. In der Bremer Symptomvalidierung (KZG A) seien 8 Fehler gemacht worden. Im Rey Memory Test habe sich der Versicherte noch an eines der 15 Items erinnert. 
    
Da nach drei Stunden klare Hinweise vorgelegen hätten, dass die erhobenen Testleistungen nicht valide Funktionsstörungen abbildeten, 
habe man auf
 eine weitere Befunderhebung verzichtet (
Urk. 
10/276 S. 12).
    
Nebst den bereits erwähnten Inkonsistenzen bestünden auch Diskrepanzen zu bekannten Hirnfunktionsmustern. Die anamnestisch berichteten und die beim verbalen Lernen und Erinnern gezeigten Defizite entsprächen in der qualitativen Ausprägung nicht dem bekannten 
Symptombild eines organischen 
amnesti
schen
 Syndroms. Es gebe auch eine Diskrepanz zu den bildgebenden Befunden vom 
5. 
November 201
1. 
Angesichts der multiplen kleinen Läsionen wären leichte bis allenfalls mittelgradige neuropsychologische Funktionsstörungen, hauptsächlich im Bereich der exekutiven Funktionen, jedoch nicht im Gedächt
nis
,
 möglich, aber nicht obligat. Eine solch schwere Gedächtnisstörung, wie sie vom Versicherten berichtet werde und in der Testung dargestellt worden sei, würde ausgedehnte bilaterale 
mesiotemporale
 oder 
diencephale
 Läsionen voraussetzen, die gemäss Bildgebung nicht vorlägen. Es bestehe auch eine Dis
krepanz zu möglichen schmerzassoz
i
ierten Effekten. Akute oder chronische Schmerzen könnten einen leistungslimitierenden Effekt haben. So seien 
chroni
fizierte
 Schmerzen grundsätzlich geeignet, eine leichte bis maximal mittelgra
dige Verminderung der psychomotorischen und Informationsverarbeitungs
-G
eschwindigkeit herbeizuführen. Für das vom Versicherten gezeigte Ausmass von Verlangsamung könne der Schmerz jedoch nicht als Erklärung herangezo
gen werden. 
    
Vor dem Hintergrund des problemlos möglichen Anamnesegesprächs sowie einzel
ner Testergebnisse liessen sich schwere Störungen der Aufmerksamkeit, der Sprache und der Wahrnehmung ausschliessen. Die visuell-räumlichen und konstruktiven Leistungen 
seien
 zudem als intakt 
zu bewerten
. Aufgrund der beschriebenen Inkonsistenzen, Diskrepanzen und auffälligen Leistungen 
in Symptomvalidierungsverfahren gälten Aggravationstendenzen in dieser Unter
suchung nach dem 
Entscheidungsalgorythmus
 von Slick et al. als wahrschein
lich.
    
Schwerwiegende Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen im Sinne einer schweren Aufmerksamkeitsstörung, einer Amnesie, Aphasie, 
Apraxie
 oder Agnosie hätten ausgeschlossen werden können. Leichte neuropsychologische Beeinträchtigungen könnten dagegen weder belegt noch ausgeschlossen wer
den. 
Die aktuelle Interpretation einer 
A
ggravation werde durch vorange
gangene 
Beurteilungen des Versicherten im Rahmen von Leistungstests gestützt. Ob es sich bei der gezeigten Beschwerdeaggravation um einen bewusstseinsnahen Prozess handle oder ob die Auffälligkeiten zumindest teilweise durch eine all
fällige krankheitswertige psychische Störung, zum Beispiel im Rahmen der von der 
A.___
 diagnostizierten Anpassungsstörung mit längerer Depression im Sinne einer 
subsyndromalen
 PTBS (ICD-10: F43.21)
,
 erklärt wer
den könne, müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden (
Urk. 
10/276 S. 17).
    
Die Diagnose einer unspezifischen neuropsychologischen Störung nach wahr
scheinlicher traumatischer Hirnverletzung (ICD-10: F07.8), die anlässlich des zweiten Aufenthaltes in der 
A.___
 von psychiatrischer Seite gestellt worden sei, lasse sich neuropsychologisch aufgrund der aktuellen Untersuchung und der Voruntersuchung sowie der Aktenlage nicht aufrecht erhalten (
Urk. 
10/276 S. 17).
 Wegen
 der wahrscheinlichen Aggravationstendenz und der damit verbundenen Unfähigkeit, das kognitive Leistungsprofil valide einzuschätzen, werde von einer neuropsychologischen Beurteilung der Arbeits
fähigkeit abgesehen (
Urk. 
10/276 S. 17).
4
.12
.
3
    
Prof. 
Dr. 
med. P.___
, Facharzt FMH für Kardiologie, 
hielt am 2
8. 
Dezember 2012
 fest, dass kein
 kardiologisches Korrelat zwischen der 
anamnestisch beschriebenen posttraumatischen Amnesie 
und
 de
n
 MRI-Läsionen nach ope
rierter Aortenklappe bestehe. Die anamnestisch beschriebenen thorakalen Schmerzen und die geltend gemachte Einschränkung der Leistungsfähigkeit im Alltag seien nicht auf eine koronare Herzkrankheit zurückzuführen. Aus kardi
ologischer Sicht bestünden auch keine relevanten unfallbedingten Auswirkun
gen auf die allgemeine Lebensqualität (
Urk. 
10/266)
.
4
.12
.
4
    
Prof. 
Dr. 
med. 
Q.___
, Facharzt FMH für 
Neuroradiologi
e, berichtete am 
9.
 Januar 
2013
 über die MR-Untersuchung des Gehirns 
vom
 
3. 
Januar 2013 (
Urk. 
10/270). Aufgrund der 
multiplanaren
 Schichtorientierung hätten 
Hämo
-
siderin
-Depositionen zuverlässig von Artefakten und Venen unterschieden wer
den können. 
Es seien die folgenden alten 
Hämosiderin
-Einlagerungen gefunden worden:
    
Rechtsseitig, 23 mm neben der Mittellinie, im 
Lobulus
 
semilunaris
 inferior, unter und teils in den Folien deutlicher punktförmiger Befund
    
Rechtsseitig in der Tiefe des 
Sulcus
 
frontalis
 inferior, etwas vor der Stelle, wo dieser in den 
Sulcus
 
precentrils
 mündet, punkförmig im 
Kortex
    
Rechtsseitig winzige punktförmige Läsion beim 
kortiko-medullären
 Übergang im 
Gyrus
 
frontalis
 inferior, etwas median und oberhalb der Pars 
triangularis
    
Linksseitig punktförmig am basalen Vorderrand der Stammganglien im vorde
ren Anteil des 
Curs
 
anterior
 der 
Capsula
 
interna
.
    
Besonders bei der Untersuchung mit dem 3D Double Inversion-
Recovery
 MR-Imaging, das hochempfindlich für kleinste 
Demyelinisierungen
 sei, hätten sich kleine Hyperintensitäten an folgenden Stellen gefunden:
    
Su
b
kortial
 beidseits 
frontobasal
 und wenig höher, in Nähe des Vorderrandes der 
Insula
, rechts am Vorderrand der 
Capsula
 
externa
, rechts präzentral wenig oberhalb des 
Gyrus
 
subcentralis
 und beidseits parietal.
    
Der weitere Befund des Gehirns entspreche der Befundung vom 
4. 
Dezember 2012 und der auswärtigen MR-Untersuchung in der Klinik 
F.___
 am 
5. 
Oktober 2011.
    
Die aktuelle Untersuchung habe weniger 
Hämosiderin
-Depositionen gezeigt, als man aufgrund der Voruntersuchung hätte annehmen können. 
    
Ansonsten 
sehe man 
beim für kleinste 
Demyelinisierungen
 empf
ind
lichen 3
D Double Inversion-
Recovery
-MR gegenü
b
er der fremden Voruntersuchung beid
seits in der 
supratentoriellen
 weissen Darstellung einige weitere unspezifische punktförmige subkortikale Hyperintensitäten. Diese Befunde würden unter Antikoagulation spontan aufgetretene Mikroblutungen aber nicht erklären.
    
Im vorliegenden Fall wäre es durchaus möglich, dass diskrete Mikroblutungen trotz fehlendem Kopfanprall und ohne entsprechende Klinik bei einer erhebli
chen Akzelerations-
Dezelerations
-Bewegung des Körpers posttraumatisch ent
standen 
seien
. Insofern sei die Einschätzung gegenüber der oben genannten Fremdbeurteilung geändert.
4
.12
.
5
    
Am 
1
7. 
Januar 
2013
 erstattete 
Dr. 
med. 
R.___
, Facharzt FMH für Psychi
atrie und Psychotherapie, das psychiatrische Teilgutachten (
Urk. 
10/278).
 Darin unterzog er die vom Versicherten geklagten Beschwerden einer 
Plausibi
litäts
- und Konsistenzprüfung. Er gelangte darauf zum Schluss, dass sich aus psychiatrischer Sicht vernünftige und begründete Zweifel an der Glaubwürdig
keit der subjektiven Beschwerdeklagen ergäben. Es könne daher – wie in einem solchen Fall üblich – bei der diagnostischen Beurteilung der Beschwerden aus
schliesslich auf die objektiv sicher feststellbaren Symptome abgestellt werden (
Urk. 
10/278 S. 31 ff.).
    
Aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der Akten könnten zur
zeit
 keine psychiatrischen Diagnosen na
ch ICD-10 gestellt werden (Urk. 
10/78 S. 34). 
    
Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10: F43.1), wie sie von 
Dr. 
D.___
 gestellt worden sei, lasse sich nicht nachvollziehen. Zwar habe der Explorand einen schweren Autounfall erlitten, bei dem der Kon
trahent kurze Zeit später verstorben
 sei und bei dem 
ein Totalschaden an beiden Fahrzeugen entstanden sei. 
Es habe
 potentiell eine Lebensbedrohung und 
damit
 eine Situation bestanden, die möglicherweise bei nahezu jedem eine tiefgrei
fende Verzweiflung auslösen könnte. Bei der Thematisierung des Unfall
s
 seien die typischen aufdringlichen Nachhallerinnerungen oder eine innere Bedrängnis aufgrund des Verhaltens des Exploranden in der Untersuchungss
ituation jedoch nicht erkennbar
. Er habe sich ruhig und gelassen verhalten, er habe direkt und ohne Umschweife berichtet. Zu erwarten gewesen wären hingegen eine deutli
che vegetative Erregung, eine Veränderung der Stimmlage, ein Stocken und Zaudern bei der Unfallschilderung und gleichsam ein Abzug der Aufmerksam
keit von der
 Interviewsituation weg und hin
 zu sich aufdrängenden Erinnerun
gen, was nicht der Fall gewesen sei. Auch würden laut anamnestischen Anga
ben Umstände, die der Belastung ähnelten
, wie etwa das Autofahren,
 nicht gemieden. Ebenso sei eine teilweise oder vollständige Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Unfalls zu erinnern, nicht nachweisbar.
 Darüber hinaus fehlten anhaltende Symptome einer erhöhten psychischen 
Sensivität
 und Erre
gung im direkten Kontakt. Damit lasse sich die Diagnose einer PTBS nach ICD-10 nicht stellen (
Urk. 
10/278 S. 34).
    
Eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion (ICD-10: F43.21) trete im Allgemeinen nach entscheidenden Lebensveränderungen oder nach belastenden Lebensereignissen von nicht katastrophalem Ausmass auf, wozu der Autounfall und die dadurch entstandenen körperlichen Verletzungen sicher 
zu zählen seien
. Symptomatisch entwickelten sich Beschwerden wie bei affektiven Störungen, neurotischen
 Störungen
, Belastungs- und 
somatoformen
 Störungen, wobei bei der längeren depressiven Reaktion das klinische Bild dominiere. Die Symptomatik setzte innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis ein und dauere nicht länger als sechs Monate, im Falle der längeren depressiven Reaktion nicht länger als zwei Jahre. Kurz nach dem Unfall, während der ersten Behandlung in der 
A.___
,
 habe eine Anpassungsstörung gut nachvollziehbar festgestellt werden können. In den eigenen Untersuchungen habe er hingegen keine depressiven Symptome
 mehr
 festgestellt: affektiv sei der Explorand
 weder deprimiert noch bedrückt. Zudem wirk
e er weder freudlos noch im Antrieb vermindert. Zwar 
klage
 er über Konzentr
ations- und Gedächt
nisstörungen
, aber er
 könne 
den Untersuchungs
gesprächen jederzeit gut folgen
, ohne dabei zu ermüden. Die Angaben zu den Gedächtnisstörungen seien zudem widersprüchlich. Angst und Sorge seien weder in der Mimik und Gestik noch im 
Verhal
ten oder 
in 
der Stimmung erkennbar
, obwohl der Explorand Zukunfts
-
sor
gen 
angebe
. Insgesamt könne die Diagnose einer Anpassungsstörung zum aktu
ellen Zeitpunkt nicht gestellt werden (
Urk. 
10/278 S. 35).
    
Eine depressive Störung (ICD-10: F32) sei von der behandelnden Psychiaterin 
Dr. 
D.___
 in ihrem Bericht vom 1
7. 
Juli 2011 
im Sinne einer „depressi
ven Entwicklung“ genannt und von den Neuropsychologen in der 
A.___
 in ihrem Bericht vom 2
9. 
November 2011 
im
 Zusammenhang mit berichteten Konzentrations- und Gedächtnisproblemen, die nicht untypisch seien für „depressive Störungen“
,
 erwähnt worden. Er habe in den eigenen Untersuchungen weder eine depressive Stimmung noch einen Antriebsmangel sicher beobachten können. Der Explorand sei 
affektiv ausgeglichen und ruhig
. 
Das Untersuchungsverhalten zeig
e keine sich entwickelnden Ermüdungszeichen oder Zeichen einer erhöhten Müdigkeit in Mimik, Gestik, Haltung, Sprache oder auffällig nachlassenden kognitiven Leistungen. Damit könne eine klinisch rele
vante depressive Störung nicht nachgewiesen werden. Eine solche wäre aber in einem schweren Ausmass notwendig, um die geklagten schweren 
Konzentra
-
tions
- und Gedächtnisstörungen nachvollziehbar zu machen (
Urk. 
10/278 S. 35).
    
Die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychi
schen Faktoren (ICD-10: F45.41) sei in der 
A.___
 von den behan
delnden Psychiatern während der zweiten stationären Rehabilitation im Oktober und November 2011 gestellt worden. Diese beziehe sich auf Schmerzen, die durch einen somatischen Krankheitsfaktor ausgelöst
 und in der Regel auch aufrecht
erhalten 
würden
 oder bei denen ein somatischer Auslösefaktor und eine ebensolche Aufrechterhaltung sehr wahrscheinlich 
seien
. Zusätzlich lägen auch psychologische Faktoren vor, die für das Krankheitsverständnis und/oder die Behandlung von Relevanz seien. Diese Faktoren müssten für eine 
Diagnosestel
lung
 positiv identifiziert werden. Beispiele für aufrechterhaltende Faktoren seien „Stress
“
 und Belastungsfaktoren 
i
n Verbindung mit ungünstigen 
Verarbeitungs
prozessen
, schmerzbezogene Angst mit Passivität und Schonung, maladaptive Kognitionen, ausgeprägte emotionale Belastungen (etwa Verzweiflung und Demoralisierung), sozialer Rückzug oder Probleme im Beruf (zum Beispiel Kün
digung). In einem orthopädischen Konsilium vom 7. November 2011 in 
A.___
 seien klinisch keine Befunde für die rechte Schulter oder die Hüften erhoben worden. Hingegen 
sei
 eine stark eingeschränkte Beweglichkeit des schmerzhaf
ten USG rechts nachgewiesen und radiologisch eine Arthrose 
sowie
 eine ausge
prägte
 
Osteopenie
 festgestellt worden
. Eine Besserung der Beschwerden durch spezifische Behandlung (
Künzli
-Schuhe, 
Arthrodese
) sei aber zu erwarten. Inwiefern es sich hierbei um Schmerzen handle, die durch organische Faktoren allein nicht erklärbar s
eien
 beziehungsweise für deren Heilverlauf auch psy
chologische Faktoren relevant sein könnten, gehe aus dem Konsiliarbericht nicht eindeutig hervor. Die Diagnose der Psychiater in 
A.___
 stütze sich überwiegend auf die subjektiven Angaben des Exploranden
 
(nächtliches 
Gedan
kenkreisen
, quälende Vergesslichkeit und sozialer Rückzug), ohne dass diese kritisch gegen die von den Neuropsychologen beobachtete Aggravationstendenz abgewogen 
worden seien
. Die genannte Schmerzdiagnose erscheine vor diesem Hintergrund höchstens als verdachtsweise nachvollziehbar (
Urk. 
10/276 
S. 35 f.).
    
    
In den eigenen Untersuchungen habe der Explorand ebenfalls über chronische mitt
elschwere Fussschmerzen geklagt
 und sich deswegen mit einer 
Unterarm
krücke
 fortbewegt. Inwieweit die angegebenen Schmerzen aufgrund der aktuel
len orthopädisch-rheumatologischen Befundlage noch plausibel seien, sei unklar. Psychologische Faktoren, die für den Schmerz- beziehungsweise 
Heil
verlauf
 relevant seien, lägen gemäss den Beschwerdeklagen des Exploranden vor: Ungünstige Verarbeitungsprozesse (wiederkehrende Erinnerungen an den Unfall, Minderwertigkeitsgefühle als Folge des Funktionsverlustes zum Beispiel gegenüber der Familie), sozialer Rückzug und Kündigung mit finanziellen Zukunftssorgen. Bedenke man jedoch die begründeten Zweifel an der Glaub
würdigkeit der Beschwerdeklagen aufgrund der auffälligen Plausibilitäts- und Konsistenzprüfung, so könnten die angegebenen Schmerzen in Bezug auf den Schweregrad nicht eingeschätzt werden (
l
eicht-mittel-schwer). Die Zurückhal
tung in der diagnostischen Einschätzung werde weiter plausibilisiert durch den fehlenden Nachweis von verordneten Analgetika im Blut in den eigenen Untersuchungen (Labor vom 7. September 2012) und in der Untersuchung des Hauptgutachters
 (Labor vom 1
7. 
Oktober 2012). Es könne auch nicht zuverlässig gesagt werden,
 ob wiederkehrende
 Erinnerungen an den Unfall überhaupt bestünden und 
wenn ja,
 von welcher Schwere
. 
Dies gelte auch für
 Minderwer
tigkeitsgefühle
 
und deren
 Ausmass
. Inwiefern der geklagte soziale Rückzug tatsächlich vorhanden sei und von welchem Ausmass und wie belastend die finanziellen Sorgen seien, könne ebenfalls nicht unzweifelhaft beurteilt werden. Somit lasse sich die Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somati
schen und psychischen Faktoren lediglich verdachts
weise stellen (
Urk. 
10/278 
S. 36
). 
    
Es lasse sich auch ke
ine dissoziative Störung, namentlich eine dissoziative Amne
sie (ICD-10: F44.0)
,
 
und keine
 Demenz diagnostizieren (
Urk. 
10/278 
S. 37 f.). 
    
Schliesslich sei verschiedentlich die Diagnose einer unspezifischen neuro
-
psycholo
gischen Störung nach wahrscheinlicher traumatischer 
Hirnverlet
zung
 (ICD-10: F07.8) gestellt worden. Es stelle sich dabei die Frage, ob sich aus psychiatrischer Sicht, aufgrund einer möglicherweise erlittenen leichten trau
matischen Hirnverletzung, ein organisches Psychosyndrom nach 
Schädelhirn
trauma
 (OPS, ICD-10: F07.2) entwickelt habe. Voraussetzung dafür sei ein erlit
tenes Schädeltrauma, das schwer genug sei, um zur Bewusstlos
igkeit zu führen. Es bestehe aus
 verschiedenen Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, Reizbarkeit, Schwierigkeiten bei der Konzentration und 
bei 
geisti
gen Leistungen, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen und verminderter Belastbarkeit bei Stress, emotionale Reize und Alkohol, aber auch einer andau
ernden Beschäftigung mit den zuvor genannten Symptomen. Die Symptome müssten innerhalb von vier Wochen nach dem Unfall auftreten (Urk. 10/278 
S. 37).
    
In den Akten und der Anamnese sei in Bezug auf den Autounfall nicht eindeu
tig dokumentiert
, ob ein Schädelhirntrauma stattgefunden habe. Diese Frage 
werde
 kontrovers diskutiert. Der Versicherte selber könne nicht mit Bestimmt
heit angeben, ob er den Kopf angeschlagen und dabei kurzzeitig das Bewusst
sein verloren habe. Nach dem Unfall habe keine retro- oder 
an
terograde
 Amne
sie vorgelegen. Im
 erstbehandelnden Spital 
(Spital 
Z.___
)
 seien keine psychopathologischen Auffälligkeiten oder neurologische
n
 Ausfallsymptome beobachtet worden und ein Schädel-CT vom Unfalltag sei unauffällig ausgefal
len (
Urk. 
10/2
78 S. 37 f.). Erstmals über (okz
ipitale) Kopfschmerzen geklagt habe der Explorand Ende Oktober 2010 bei seinem Hausarzt
.
 Anfang November 2010 
habe er 
gegenüber der Suva 
von Kopfschmerzen und 
Vergesslichkeit
 berichtet
, also vier Monte nach dem Unfall. Eine psychiatrisch-psychosomati
sche Untersuchung vom 2
8. 
Juli 2010 in der 
A.___
, knapp einen Monat nach dem Unfall, habe keine Auffäl
lig
k
e
iten bezüglich eines
 
organischen Psychosyndroms
 gezeigt. 
Auch anlässlich der aktuellen Untersuchung seien die erforderlichen diagnostischen Kriterien für ein organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma nicht erfüllt gewesen
 (Urk. 
10/278 S. 37 f.).
4
.12
.
6
    
Aus n
eurologisch
er Sicht 
hielt
 
Dr. 
med. 
S.___
, Facharzt FMH für Neurologie,
 in seinem Teilgutachten vom
 2
2. 
Januar 
2013
 
fest
, 
dass der Explo
rand gemäss der echtzeitlichen Dokumentation neurologisch zu jedem Zeitpunkt unauffällig gewesen sei. Insbesondere seien auch keine Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinsveränderung und keine Amnesie beziehungsweise Erinnerungslü
cke festgehalten worden. Der Versicherte selbst habe während des zweiten Auf
enthaltes in der 
A.___
 – mehr als ein Jahr nach dem Ereignis – erstmals eine „lückenhafte Erinnerung“ für das unmittelbare Ereignis angege
ben. Bei der 
aktuellen Anamneseerhebung berichte er gar von einem bis heute anhaltenden Gedächtnisverlust seit dem Unfall, der sowohl das unmittelbare Ereignis als auch die gesamte Zeitdauer danach umfasse. Aus 
neurotraumatolo
gischer
 Sicht seien diese „nachgeschobenen“ und ausgeweiteten Angaben, die in deutlicher Diskrepanz zu den ärztlichen Berichten in der Akutphase stünden, nicht plausibel. So habe der Versicherte bei früheren Untersuchungen, zum Beispiel während des ersten Aufenthaltes in der 
A.___
, durchaus detaillierte Angaben zum Unfallhergang und zur unmittelbaren Situation wäh
rend und nach dem Aufprall gemacht. Ebenfalls als nachgeschoben zu betrach
ten sei die bei der aktuellen Untersuchung angegebene Störung des Geruchssin
nes, die vormals in der echtzeitlichen Dokumentation keine Erwähnung gefun
den habe (
Urk. 
10/275 S. 17 f.).
    
In 
der
 am 
5. 
Oktober 2011 angefertigten kernspintomographischen Darstellung des Kopfes (MRI) 
hätten
 sich in den 
hämosiderinsensitiven
 Sequenzen multiple punktförmige Blutungsresiduen 
bihemisphärisch
 
supratentoriell
 und rechts 
zerebellär
 gezeigt
, die differentialdiagnostisch Residuen traumatischer 
Mikro
blutungen
 (sogenannten 
shearing
 
injuries
 bzw. DAI) entsprechen könnten. Dazu sei jedoch zu bemerken, dass der Versicherte bereits vor dem Unfall unter einer schweren Herzerkrankung gelitten und am 
4. 
Mai 2009 einen mechanischen 
Aortenklappenersatz
 erhalten habe. Seither sei er mit 
Marcoumar
 antikoaguliert. Auch in diesem Kontext könnten – ganz unabhängig vom Unfall vom 2
9. 
Juni 2010, bei dem nicht einmal ein gesicherter Kopfanprall feststehe – zerebrale Mikroblutungen zu einem nicht näher zu definierenden Zeitpunkt aufgetreten sein. Eine Unfallfolge in Form der auch nach eigener Bildbeurteilung nachvoll
ziehbaren „
Microbleeds
“ in der MR-Bildgebung sei daher nur möglich, aber nicht überwiegend wahrscheinlich. 
    
Die zusätzlich im Rahmen dieses Gutachtens am 
3. 
Januar 2012 in der 
Neuroradi
ologie
 des 
O.___
 angefertigten 12*-
Gradienten
echosequenzen
 zeigten geringer ausgeprägte 
Hämosiderinspuren
 als aufgrund der weniger selektiven Voruntersuchung zu erwarten gewesen sei. Die für sub
tilere 
Demyelinisierungen
 besonders empfindlichen 3D-Double-Inversion-Recovery-Sequenzen zeigten vereinzelte unspezifische punktförmige 
Hyperin
tensitäten
 im 
supratentoriellen
 Marklager, wie es aus neurologischer Sicht beispielsweise im Rahmen einer unfallfremden zerebralen 
Mikroangiopathie
 bei bestehendem vaskulären Risikoprofil durchaus vorstellbar sei. Bei nicht gesichertem Kopfanprall im Rahmen des Ereignisses vom 2
9. 
Juni 2010 und fehlenden Hinweisen auf ein 
ausgeprägteres
 Akzelerations-/
Dezelerationstrauma
 der Halswirbelsäule könnten die eher subtilen radiologischen B
efunde auch weiterhin nicht mit 
überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal beurteilt werden 
(
Urk. 
10/275 S. 18 f.
 und 23
). 
Mit den beschriebenen minimen radiolo
gischen Veränderungen seien die vom Versicherten geklagten Beschwer
d
en nicht erklärbar und auch nicht als organisch bedingt legitimierbar (
Urk. 
10/275 S. 24).
    
Auf neurologischem Gebiet mache der Versicherte bis dato anhaltende Kopf
schmerzen geltend. Hierzu sei zu bemerken, dass diese in keinem der vorliegen
den Berichte in der Akutphase und dem anschliessenden ersten Aufenthalt in der 
A.___
 erwähnt 
worden seien
 oder diagnostischen Niederschlag gefunden hätten. Nicht näher präzisierte und vom zeitlichen Verlauf auch nicht einzuordnende „okzipitale Kopfschmerzen“ würden erstmals im hausärztlichen Bericht vom 2
7. 
Oktober 2010 erwähnt. Insoweit könne nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-II der IHS auch kein posttrau
matischer Kopfschmerz diagnostiziert werden. Die aktuelle 
Kopfschmerzpräsen
tation
 erfülle von der Beschwerdecharakteristik her die Kriterien eine
s
 unspezi
fischen chronischen Spannungskopfschmerzes (
holozephal
, eher drückend, mittlere Schmerzintensität, keine prägnanten Begleitsymptome). Die 
Medika
menten
anamnese
 mit einem von der Ehefrau bestätigten fast täglichen 
Analge
tika
konsum
 (
Dafalgan
 und 
Novalgin
) seit dem Unfall erfüllten dagegen „theore
tisch“ die diagnostischen Kriterien eines 
Analgetikaübergebrauchskopf
schmer
zes
 gemäss Kodierung 8.2.3 de
r
 ICHD-II. Die im Rahmen der aktuellen Begut
achtung bestimmten negativen bzw. subtherapeutischen 
Medikamenten
spiegel
 sprächen 
jedoch
 gegen eine tägliche Einnahme der angegebenen Medikation. 
Sie
 sprächen auch gegen einen höheren Leidensdruck und bekräftigten den bis
herigen Eindruck von zumindest teilweise nicht konsistenten Beschwerden. Eine differenzierte Kopfschmerzdiagnose könne in dieser Situation nicht gestellt werden
 (
Urk. 
10/275 S. 21)
.
    
Weitere Inkonsistenzen ergäben sich auch 
im Rahmen der aktuellen
 Anamnese
-
er
hebung
 und der klinischen Untersuchung. So habe der Versicherte teilweise eine
n
 nicht authentisch wirkenden hilflosen Eindruck 
vermittelt
 und 
vorge
-
geben, überhaupt gar nichts mehr zu wissen oder seit dem Unfall zu erin
nern. Hingegen habe er in anderen Teilen des Gesprächs ausgesprochen detail
liert über seine Beschwerden und die damit verbundenen Einschränkungen in allen Lebensbereichen Auskunft geben können. In der 
Untersuchungs
situation
 sei 
überdies
 eine wenig ausgeprägte Anstrengungsbereitschaft mit erhebliche
r
 Selbstlimitierung und demonstrativen Gesten aufgefallen
 (Urk. 
10/275 S. 22)
.
4
.12
.
7
    
In der zusammenfassenden Beurteilung wurde festgehalte
n
, 
dass dem Versicher
te
n
 aus 
rheumatologische
r
 Sicht
, wegen der rein unfallbedingten Beschwerden des rechten Fusses,
 
die
 angestammte berufliche Tätigkeit als Mitarbeiter in der 
Logi
stik 
nicht mehr zumutbar sei, da er
 
dabei
 überwiegend stehend und gehend tätig
 sein
 und gleichzeitig mit Gewichten bis zu 25 kg hantieren müss
t
e.
    
In einer körperlich leichten, überwiegend sitzenden Tät
igkeit sei hingegen eine ganztäg
ige Präsenz realisierbar, wobei aufgrund der unfallbedingten 
Fuss
schmerzen
 von einer 10%igen Leistungseinschränkung auszugehen wäre, fall
s
 die Beschwerden mit einer adäquaten medikamentösen Therapie, die aktuell (bei negativen Medikamentenspiegeln) nicht gegeben sei, nicht ausreichend beherrschbar wären. Durch eine Optimierung der Schuhversorgung und allen
falls einen Therapieversuch mit ESWL sei aus rheumatologischer Sicht allenfalls eine leichte Besserung der Fussbeschwerden zu erreichen, die jedoch die Belast
barkeit und Leistungsfähigkeit wahrscheinlich nicht ma
ssgeblich zu beeinflus
sen vermöcht
e (
Urk. 
10/275 S. 20 f.).
    
Auf neurologischem, neuropsychologischem, psychiatrischem und kardiologi
schem Gebiet hätte
n
 keine relevanten Leistungsbeeinträchtigungen 
nachge
-
wiesen werden können (
Urk. 
10/275 S. 24).
    
Aufgrund der p
e
r
sistierenden und struk
t
u
rell nachvollziehbaren 
Dauerbeschwer
den
 im Bereich des rechten 
F
usses mit regionalen 
osteoporotischen
 Verände
rungen sei gemäss Tabelle 2 aus rheumatologischer Sicht ein Integritätsschaden von 25
 %
 ausgewiesen
 (Urk. 10/275 S. 21
)
. 
    
5
.
5
.1
    
Das interdisziplinäre Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013
 (
Urk. 
10/275) 
wurde in Kenntnis der medizinischen 
Vorakten
 erstellt und 
basiert auf fachärztlichen 
psychiatrischen Untersuchungen 
vo
m 
7. 
und 1
2. 
September 2012, orthopädisch-rheumatologischen Untersuchungen einschliesslich EFL 
vo
m 27. und 28. September 2012, neuro
psychologischen Untersuchungen vo
m 29. Oktober 2012,
 neurologischen Untersuchungen vo
m 1
6. 
Oktober 2012, eine
r kardiologi
schen Untersuchung vo
m 2
7. 
November 2012 und einer neuroradiologischen
 Untersuchung vo
m 
3. 
Januar 2013
 (
Urk. 
10/275 S. 5).
5
.2
    
Der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wendet gegen 
das neuropsychologi
sche Teilgutachten 
vom 1
9. 
November 2012
 
ein, 
die
 Annahme einer 
Aggrava
-
tionstendenz
 
erweise sich als unzutreffend, weil weder der psychiatrische 
Teilgut
achter
 
Dr. 
R.___
 noch die behandelnde Psychiaterin 
Dr. 
D.___
 
fachärzt
lich 
eine Ag
gravationstendenz (ICD-10: F68) 
diagnostiziert hätten.
 Die neuropsychologische Begutachtung sei deshalb mit einem anderen Gutachter zu wiederholen (
Urk. 
1 S. 6; vgl. auch 
Urk. 
10/299 S. 
1
 und 10/319 S. 2
).
 Dem ist 
entgegen zu halten, 
dass sich aufgrund der 
erwähnten
 psychiatrischen Beurtei
lungen, insbesondere des
 
Teilgutachtens von 
Dr. 
R.___
 vom 
1
7. 
Januar 2013
,
 lediglich 
ausschliessen lässt
, dass 
eine (allenfalls)
 
gezeigte
 Aggravationstendenz auf 
einer Beeinträchtigung des psychischen Gesundheitszustands beruht. 
Letz
teres war, wie 
neuropsychologischerseits
 richtig erkannt worden war
 (vgl. 
Urk. 
10/276 S. 17
)
, allein aus psyc
hiatrischer Sicht zu beurteilen
.
    
Demgegenüber hat jeder einzelne Teilgutachter eigenständig und unabhängig zu prüfen, ob er eine 
Aggravation 
feststellen kann
. 
Hinweise auf eine 
solche
 kön
nen sich unter anderem aus
 erhebliche
n
 Diskrepanz
en
 zwischen geschilderten Beschwerden und dem gezeigten Verhalten oder der Anamnese ergeben (vgl. BGE 141 V 281 E. 2.2.1 mit Hinweisen). 
Entsprechende Anhaltspunkte
 
waren
 gemäss dem eingehend
 und illustrativ
 b
egründ
eten
 neuropsychologischen 
Teil
gutachten
 bereits 
in den
 
Vorakten
 zu finden
. 
Darüber hinaus
 wurde
 auch
 richtig erkannt
, dass 
schon anlässlich
 der 
neuropsychologische
n
 Untersuchung in der 
A.___
 
Aggravationstendenzen festgestellt
 worden
 waren
 (Urk. 
10/276 S. 8
; vgl. Urk. 
10/158 S. 3 und 10/159
).
 
Solche
 
erg
a
ben sich
 
auch aus
 der detailliert beschriebenen Verhaltensbeobachtung während 
des 
Anam
nesegespräches
 und den Resultaten der
 Testung 
bei der aktuellen neuropsycho
logischen Untersuchung
 
(
Urk. 
10/276 S. 11).
 Die bei den einzelnen Aufgaben festgestellten Inkonsistenzen und die Ergebnisse zweier durchgeführter 
Symp
tom
validierungsverfahren
 wurden im 
hier zur Diskussion stehenden
 neuropsy
chologischen Teilgutachten ausführlich beschrieben und 
schlüssig
 in die Würdi
gung miteinbezogen. 
Insbesondere wurde
n
 
auch 
Vergleich
e
 
mit
 bekannten Hirnfunktionsmustern und 
mit 
den 
bildgebenden Befunden vom 5. 
November 2011 
vorgenommen. Die dabei festgestellten
 Diskrepanzen
 wurden
 angemessen
 berücksichtigt
. 
Das neuropsychologische Teilgutachten erscheint vor diesem Hintergrund als überzeugend.
    
Unter diesen Umständen
 besteht kein Anlass, die neuropsychologische Untersu
chung mit einem anderen Gutachter zu wiederholen. Vielmehr hat es sich der Beschwerdeführer selbst anzulasten, dass leichte neuropsychologische Beein
trächtigungen zwar nicht ausgeschlossen, aber auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit belegt werden 
konnten
. 
    
Zu keinem anderen Ergebnis führt auch 
der Verweis auf den Beri
cht von Dr. 
D.___
 vom 6. 
März 2013 (
Urk. 
1 S.
 6 mit Hinweis auf 
Urk. 
10/286
; vgl. auch 
Urk. 
10/319 S. 2 f.
)
, 
worin sie
 
schwerwiegende
 kognitive Störungen in Form von einer Gedächtnisstörung, einer Konzentrationsstörung, einer 
Merkfä
higkeitsstörung
 und einer Aufmerksamkeitsstörung sowie eine massive Ver
schlechterung des Kurzzeitgedächtniseses im Verlauf der letzten Monate bestä
tigte
 (
vgl. 
Urk. 
10/286)
. 
Hierzu ist vorab 
festzuhalten, dass 
d
er 
erwähnte Bericht 
weitgehend denselben Wortlaut enthält wie derjenige von 
Dr. 
D.___
 vom 1
8. 
Juli 2011 (vgl. 
Urk. 
10/116). Neu wird von schwerwiegenden kognitiven Defiziten anstelle von kognitiven Defiziten gesprochen. 
Das Gedächtnis, vor allem das Kurzzeitgedächtnis habe sich in den letzten Monaten massiv ver
schlechtert. Der Versicherte könne sich an Inhalte von vor einigen Stunden nicht mehr erinnern. Dies führe zur Verdachtsdiagnose einer Pseudodemenz im Rahmen der Depression (
Urk. 
10/286 S. 1).
 
Eine
 d
iagnostische Beurteilung, wel
che nicht
 überwiegend auf den vom Versicherten geklagten Beschwerden
 beruht und sich mit möglichen 
Widersprüche
n
 zur Beschwerdeentstehung, zum Beschwerdeverlauf und
 zu
 eigenen objektiven 
B
efunden 
auseinandersetzt, fehlt somit nach wie vor. 
B
ezüglich des ersten Berichts vom 1
8. 
Juli 2011 
fällt insbe
sondere auf
, dass der Beschwerdeführer 
im selben Zeitraum, namentlich seit seiner Operation am 
1. 
Juni 2011 zweimal pro Woche die Physiotherapie besuchte, während welcher er offenbar von Schlafstörungen berichtete und wegen Müdigkeit und reduzierter psychischer Belastbarkeit, nicht jedoch wegen kognitiver Störungen als eingeschränkt wahrgenommen wurde (vgl. 
Urk. 
10/128 und 10/141). 
Ungeachtet der Erfahrungstatsache, dass behandelnde Ärzte mit
unter im Hinblick auf ihre 
auf
trags
recht
liche
 Vertrauensstellung in Zwei
felsfäl
len eher zu Gunsten ihrer Patientin
nen 
und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc), vermögen die Ausführungen von 
Dr. 
D.___
 daher das neurolo
gische Teilgutachten nicht in Zweifel zu ziehen
. 
    
Die
 
im Weiteren 
beantragte Zeugeneinvernahme 
der 
Ehefrau und 
d
er Tochter
 des Beschwerdeführers
 zum Beweis neuropsycholog
ischer Defizite (vgl. 
Urk. 
1 S. 
3 und 6
,
 13 S. 1
 und 3
) 
sind
 aufgrund der 
mehrfach
 festgestellten 
Aggrava
-
ti
onstendenzen
 und Selbstlimitierungen des Beschwerdeführers von vorne herein ungeeignet, um den massgeblichen Sachverhalt 
zu ermitteln
. Die beiden Frauen könnten
 lediglich über beobachtetes Verhalten Auskunft geben
. Damit 
allein 
liesse 
sich
 
das Vorhandensein neuropsychologischer Defizite 
jedoch 
nicht 
mit überwiegender Wahrscheinlichkeit 
beweisen
.
 
5
.3
    
Gegen das neurologische Teilgutachten von 
Dr. 
S.___
 vom 2
2. 
Januar 2013 bringt der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vor, es sei nicht nachvollzieh
bar, dass die vom Beschwerdeführer geklagte Vergesslichkeit 
beziehungsweise
 seine Gedächtnislücken als nachgeschoben und nicht plausibel 
bezeichnet 
wür
den
. 
D
er Beschwerdeführer 
habe am 
1. 
November 2010 
der Case Managerin der Suva von seiner Vergesslichkeit berichtet. Dass er sie nicht vorher geltend gemacht habe beziehungsweise dass 
sie
 nicht von den behandelnden Ärzten festgehalten worden sei, spreche nicht dagegen, dass sie
 bereits
 seit dem Unfall bestehe. Während des ersten Spital- und Rehabilit
at
ionsaufenthaltes sei diese 
Problematik im Vergleich zu derjenigen 
bezüglich des rechten
 Fuss
es
 zweitran
gig gewesen
.
 Ähnliches gelte bezüglich der als nachgeschoben bezeichneten Störung des Geruchsinns; nur weil sie vorher keinen Eingang in die Akten gefunden habe, heisse dies nicht, dass sie nicht bestehe oder/und nicht 
unfall
kausal
 sei
 
(
Urk. 
1 S. 6 f.
; 
vgl. auch Urk. 
10/299 S. 3 f. und 10/319 S. 3
).
    
Zu Recht wurde
 nicht in Frage gestellt, dass
 
Dr. 
S.___
 
korrekt und in Übereinstim
mung mit der Aktenlage 
festhielt, 
in 
den echtzeitlichen 
Arztberich
ten
 
seien 
weder eine Vergesslichkeit noch Gedächtnislücken festgehalten 
wor
den
. 
Dies steht 
auch
 im Einklang mit den Angaben der Ehefrau des Beschwer
deführers, wonach ihr die Vergesslichkeit erst ein- bis zwei Monate nach dem Unfall aufgefallen sei (
Urk. 
10/264 S. 6). 
Auch bei der 
M
itte Juli 2010 erfolgten Anmeldung
 
zum
 ersten st
ationären Aufenthalt in der 
A.___
 
wurde angegeben, dass der Patient bezüglich Bewusstsein, Orientierung, 
Sozialverhal
ten
 und Kommunikation völlig unauffällig sei (Urk. 10/7 S. 2). 
E
rstmals 
schrift
lich dokumentiert 
wurde eine vom Beschwerdeführer geklagte Vergesslichkeit 
mit 
dem
 Bericht der Case Managerin der Suva vom 
2. 
November 2010
 
(vgl. Urk. 10/35)
. 
Daraus geht jedoch auch hervor, dass er trotzdem 
darüber zu berichten
 vermochte
, 
was die ärztliche 
Verlaufskontrolle im Spital 
Z.___
 
ergeben habe, dass er sich a
m 8. 
November 2010 eine
r
 CT-Untersu
chung 
unter
ziehen werde und welche physiotherapeutischen Massnahmen er bisher absolviert habe (Urk. 
10/35 S. 1)
, was seine Klage zumindest deutlich relativiert
. 
    
Es trifft auch zu, dass der Versicherte 
erst 
während des zweiten Aufenthaltes in der 
A.___
 – mehr als ein Jahr nach dem Unfalle
reignis – erstmals eine „lückenhafte Erinnerung“ für das unmi
ttelbare Ereignis geltend machte und b
ei der aktuellen 
neurologischen 
Anamneseerhebung gar von einem bis heute anhaltenden Gedächtnisverlust seit dem Unfall, der sowohl das unmittelbare Ereignis als auch die gesamte Zeitdauer danach umfasse
, berichtete
. 
Vor diesem Hintergrund erscheint es ohne Weiteres als nachvollziehbar, dass die entspre
chenden Ausführungen des Beschwerdeführers als nachgeschoben und ausge
weitet qualifiziert
 wu
rden. Un
ter Berücksichtigung der Aktenlage 
sind sie auch nicht 
als plausibel 
zu werte
n
 (
Urk. 
10/275 S. 
17 f.).
    
Schliesslich wird gerügt, dass 
Dr. 
S.___
 
die 
in der MRI-Aufnahme vom 5. 
Oktober 2011 fest
gestellten
 Mikroblutungen 
lediglich als mögliche, aber nicht als überwiegend wahrscheinliche Unfallfolge beurteilt 
hat
. 
Diesbezüglich macht der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers geltend, entgegen der seinerzeitigen Annahmen von 
Dr. 
I.___
 und 
von 
Dr. 
H.___
 seien
 
die Mikroblutungen
 gemäss den neuroradiologischen und kardiologischen Teilgutachten
 eindeutig nicht auf die Antikoagulation beziehungsweise die Herzklappenoperation bezie
hungsweise Herzerkrankung zurückzuführen. Mangels einer anderen plausiblen Erklärung sei es überwiegend wahrscheinlich, dass sie unfallkausal seien (
Urk. 
1 S. 7
 und 11 f.
; vgl. auch 
Urk. 
10/299 S. 3 f.
 und 10/319 S. 3 f.
).
 Hierzu ist zu bemerken, dass 
Dr. 
Q.___
 im neuroradiologischen Teilgutachten vom 
9. 
Januar 2013
 lediglich festhielt, dass die mittels 3D 
Double Inversion-
Recovery
-MR 
zusätzlich erhobenen
 Befunde unter Antikoagulation spontan aufgetretene Mikroblutungen nicht erklären
 würden
 und dass es durchaus mög
lich sei
, 
dass diskrete Mikroblutungen trotz fehlendem Kopfanprall und ohne entsprechende Klinik bei einer 
erheblichen
 Akzelerations-
Dezelerations
-Bewe
gung des Körpers posttraumatisch entstanden 
s
eien (Urk. 
10/270 S. 1)
.
 Diese Ausführungen schliessen eine unfallfremde Ursache nicht aus. 
Darüber hinaus hat 
Dr. 
S.___
 
dazu 
auch
 richtig
 festgehalten
, dass 
aufgrund der
 vorhandenen Aktenlage weder ein Kopfanprall gesichert 
sei
 noch Hinweise auf ein 
Akzelera
tions-Dezelerationstrauma
 von einem erheblichem Ausmass 
best
ünden
 
(
Urk. 
10/275 S. 18 f. und 23). 
Die
 Spekulationen des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers darüber, weshalb am Unfalltag ein CT des Schädels ange
ordnet
 worden sein könnte (vgl. 
Urk. 
13 S. 
2), 
vermögen keine Zweifel an der Korrektheit dieser Feststellungen zu wecken
. Als Grund
 für die damalige
 
U
ntersuchung
 wurden ausdrücklich der Verkehrsunfall mit multiplen Kontusio
nen und das 
gerinnungshemmende Medikament
 
Marcoumar
 
angegeben
 
(vgl. Urk. 10/6 S. 2 und 10/260). Ein Kopfanpra
ll oder eine Schädelkontusion wu
rd
en
 gerade nicht erwähnt. Erst im Austrittsbericht des Spitals 
Z.___
 vom 3
1. 
August 2010 wurde eine Kontusion des Schädels als Anlass für die 
craniale
 Computertomographie (CCT) genannt (
Urk. 
10/16). Der Beschwerdeführer selbst hat bei seinen ersten Unfallschilderungen von keinem Kopfanprall berichtet 
(vgl. 
Urk. 
10/25 S. 4 und 
Urk. 
10/26 S. 2)
 und konnte einen solchen in der Folge auch nicht bestätigen
.
 Damit ist ein Kopfanprall zwar möglich, erscheint bei der vorhandenen Aktenlage
 
(vgl. auch
 Urk. 10/11)
. Das Gutachten von 
Dr. 
S.___
 erweist sich folglich auch in diesem Punkt 
weder 
als korrektur- 
noch als
 ergänzungsbedürftig.
 
Der Kardiologe 
Dr. 
P.___
 vertrat in seinem Teilgutachten vom 2
8. 
Dezember 2012 
sodann 
ledig
lich die Auffassung, dass kein kardiologisches Korrelat zwischen der anamnes
tisch beschriebenen posttraumatischen Amnesie und den MRI-Läsionen nach operierter Aortenklappe bestehe (
Urk. 
10/266).
    
Insbesondere erweist sich die Behauptung, es sei mit Ausnahme des Unfalls keine plausible Erklärung vorhanden, als unzutreffend. Der S
uva-Kreisarzt Dr. 
H.___
 legte im Rahmen seiner Aktenbeurteilung vom 
9. 
Januar 2012 (Urk. 10/183) detailliert dar, welche Szenarien für die Entstehung der erkannten Mikroblutungen denkbar seien:
    
Es könnte sich um klinisch stumm verlaufene Mikroembolien mit sekundärer Einblutung anlässlich der Herzoperation 2009 handeln. Die bekannte Rate von kleinsten Schlaganfällen (zerebrale Mikroembolien) im Verlauf des operativen 
Prozederes
 beim mechanischen 
Aortenklappen
ersatz
 (auch bei 
minalinvasivem
 Vorgehen) sei bekanntermassen hoch. A. 
Ghanem
 et al. hätten hierzu kürzlich über eine Rate von 72
 %
 von Patienten (bei allerdings kleiner Fallzahl von 
30 Patienten) mit neuen 
cerebralen
 Läsionen nach minimalinvasiven 
Aorten
-
klap
penersatzoperationen
, welche als 
embolisch
 beurteilt worden seien, publiziert. Von diesen hätten nur klinisch neurologisch 10
 %
 neue Ausfälle gehabt. Ledig
lich 3,6
 %
 jedoch hätten ein dauerhaftes Defizit. Es sei also keineswegs unge
wöhnlich, bei Patienten nach einer derartigen Herzoperation kleinste 
em
bo
lische
 
cerebrale
 Infarktareale
 mittels einer fortgeschrittenen MRI-Technik (SWI-Sequenzen) zu entdecken. Bekanntermassen transformierten sich derartige 
mikroembolische
 Infarkte unter einer dauerhaften oralen Anti
-
koagulation („Blutverdünnung“), insbesondere unter der gleichzeitigen Gabe von Aspirin (welches nochmals die Blutungswahrscheinlichkeit grösser mache) sehr häufig. Leider gebe es zeitnah zur genannten Herz
operation kein MRI des Kopfes, d
as die unfallunabhängige Genese der Blutungen 
hätte beweisen können
.
    
Es könne sich auch um völlig unspezifische Mikroblutungen („
Microbleeds
“) handeln, welche bei einer Vielzahl von neurodegenerativen Erkrankungen, wahrscheinlich auch im normalen Alterungsprozess des Gehirns
,
 aufzufinden seien und deren klinische Bedeutung sich nicht aus der Blutung selbst, sondern lediglich aus dem krankheitsbedingten Kontext ergebe. Die rasante 
Technikent
wicklung
 in der MRI-Diagnostik, insbesondere im Falle der „
Cerebral
 
Microb
leeds
 CMB“ durch Einführung höherer Feldst
ä
rken der MRI-Systeme bis 7 Tesla und die Einführung der SWI-Sequenzen (
Susceptibility
 
Weighted
 Imaging) machten die Darstellung der unspezifischen Mikroblutungen inzwischen zu einem häufigen Phänomen. Inzwischen 
sei
 belegt, dass die Prävalenz der 
cerebralen
 Mikroblutungen in der allgemeinen Bevölkerung altersabhängig hoch sei (17,8
 %
 bei den 60-69-Jährigen, 38,3
 %
 bei den > 80-Jährigen). Inten
siv werde das Risiko asymptomatischer Träger von 
Microbleeds
 für die spätere Entwicklung von 
cerebralen
 Hämorrhagien (Gehirnblutungen) als Komplikation einer oralen Antikoagulation („Blutverdünnung“) oder auch einer modernen „
Lysetherapie
“ im Falle eines 
Stroke
 in jüngerer Zeit diskutiert.
    
Schliesslich könnte es sich
 auch um die Folgen einer „Nicht-Kontakt-Verletzung des Gehirnes“ im Sinne einer diffusen 
axonalen
 Scherverletzung (DAI) handeln. Um diese Diagnose stellen zu können, müsse der primäre klinische Verlauf ein
deutig 
zur
 bildgebenden MRI-Diagnose passen und die langfrist
i
gen Folgen 
müssten diskutiert werden. Die diffuse 
axonale
 Ve
rletzung (DAI) oder 
axonale
 Sch
erverletzung des Gehirns sei im eigentlichen Sinne eine neuropathologische Diagnose, verschiedenste Autoren hätten jedoch belegen können, dass insbe
sondere der Nachweis von 
Hämosiderinablagerungen
, am besten in T2* oder SWI gewichteten Sequenzen in einem 3-Tesla-Feld, ein gutes Instrument sei, die Residuen einer diffusen 
axonalen
 Verletzung zu identifizieren. Eine derartige diffuse 
axonale
 Scherverletzung (DAI), welche mit kleinsten 
Gewebezerreissun
gen
 und in den SWI-Sequenzen noch Jahre später zu dokumentierenden 
Hämosiderindepots
 einhergingen, liege seines Erachtens jedoch allein aus kli
nischen Gründen nicht vor. Bei einer diffusen 
axonalen
 Scherverletzung, die vom Schweregrad geeignet sei
,
 noch Jahre später relevante hirnorganische Defi
zite zu begründen, komme es im Verlauf von wenigen Stunden nach dem statt
gehabten Trauma zu einer deutlichen klinischen Verschlechterung mit Ent
wicklung von Hirndruckzeichen als Folge des sich entwickelnden akuten Hirn
ödems, was einer klinischen Beobachtung, wie sie im Spital 
Z.___
 organi
siert sei, mit Sicherheit nicht entgangen wäre. Die Prognose dieses 
Verlet
zungstyps
 werde von den verschiedensten erfahrenen Neurochirurgen als „die Schlechteste“ nach Ausschluss grosser akuter 
Subduralhämatome
 eingeschätzt. Eine derartige, als dramatisch zu bezeichnende klinisch
e
 Konstellation habe beim Versicherten nie vorgelegen.
    
Es besteht folglich kein
 Anlass, die neurologische Teilbegutachtung zu wiederho
len. Dies muss umso mehr gelten, 
als die Kausalitätsbeurteilung von 
Dr. 
S.___
 
auch 
in keiner Weise durch die neuroradiologische Zwei
t
beurteilung der auswärtigen Untersuchungen vom 29. Juni 2010 und vom 
5. 
Oktober 2011 
durch Prof. 
Dr. 
Q.___
 am 25. 
September 2013 in Frage gestellt wird, welche die Suva in Auftrag gegeben hatte (
Urk. 
10/328). Demnach bestünden a
ufgrund des Schädel-CT
 vom 29. 
Juni 2010 keine Hinweise auf eine Fraktur oder 
auf 
posttraumatische Veränderungen. Aus dem Schädel-MR vom 
5. 
Oktober 2011 ergäben sich geringer 
infratentoriell
 und deutlicher 
supraten
toriell
 Hinweise auf multiple stattgehabte Mikroblutungen. Auf der koronaren FLAIR-Sequenz, vor allem frontal, ergebe sich der Eindruck (vermutlich keine Artefakte) von multiplen punktförmigen subkortikalen intermediären 
Hyperin
tensitäten
, diese seien allerdings auf den anderen Serien nicht sichtbar. An
sonsten handle es sich um ein normales MR des Gehirns. 
    
Bei den beschriebenen 
intraparenchymalen
 
Hämosiderin
-Depositionen gehe es letztlich um die Frage, ob diese in Zusammenhang mit dem Unfall stünden oder unfallunabhängig, eventuell im Zusammenhang mit der Antikoagulation zu sehen seien. 
    
    
Gemäss Literatur (mit auch aktueller „breiter“ Durchsicht) l
iege
 den nicht trauma
tischen multiplen Mikroblutungen in der Regel eine (manchmal subtile und sonst im MR nicht weiter erkennbare) 
Mikroangi
opathie
 zugrunde, entwe
der 
subk
ortal
 
lobär
 (wi
e z.B. bei einer 
Amyloidangiopa
t
h
ie
) oder präferentiell im Stammganglien-Bereich im Rahmen einer 
hypertensiven
 
Mikroarteriopathie
. Tendenziell nehme die Frequenz solcher Erkrankungen mit dem Alter zu. Mikroblutungen unter Antikoagulation ohne 
konkomitierende
 
Mikroangiopathie
 
seien 
nicht beschrieben.
    
Bei traumatischen Läsionen fänden sich diese b
evorzugt mittelliniennah
, zum Teil 
im Balken, am Balken-Rand, im Hirnstamm oder im Übergang von grauer zu weisser Substanz oder im Bereich von oberflächlichen Kontusionen 
bezie
hungsweise
 gegenüber im Sinn von 
Contre
-coup-Läsionen.
    
Mindestens zwei der Läsionen, die linksseitige am Vorderrand des 
Putamens
 und die rechtsseitige am Balken-Rand
,
 würden zu posttraumatischen Läsionen passen. Die Lokalisationen der anderen Läsionen seien aber keineswegs sugges
tiv für eine traumatische Genese.
    
Tendenziell würde man eher dazu neigen, eine nicht traumatische Genese zu vermuten, obwohl vereinzelt Läsionen zu sehen seien, die damit vereinbar wären. Man könne postulieren, dass für traumatische Läsionen mit einem Aus
mass der beschriebenen 
Hämosiderin
-Depositionen (selbst unter 
Antikoagula
tion
) auch eine entsprechende Anamnese bekannt wäre. Eine dezidiertere Stel
lungnahme sei leider nicht möglich.
5.4
    
Unter Verweis auf den Bericht von 
Dr. 
D.___
 vom 6. 
März 2013
, 
fordert der Rechtsvertreter des Beschwerdeführers auch eine erneute psychiatrische Begutachtung (
Urk. 
1 S. 8 mit Hinweis auf 
Urk. 
10/286
; vgl. auch 
Urk. 
10/319 S. 3
). Wie bereits erwähnt, ist dieser Bericht neueren Datums weitgehend iden
tisch mit demjenigen vom 18. 
Juli 2011 (vgl. 
Urk. 
10/116). 
Mit Letzterem und den darin gestellten Diagnosen hat sich 
Dr. 
R.___
 in seinem psychiatrischen Teilgutachten eingehend und detailliert auseinandergesetzt. Er hat insbesondere einleuchtend und schlüssig begründet, weshalb die Einschätzung von 
Dr. 
D.___
 nicht zu teilen ist (vgl. 
Urk. 
10/278 S. 34, 35 und 40). 
Ihr Bericht vom 6. 
März 2013 vermag das psychiatrische Teilgutachten nicht in Frage zu stellen, ungeachtet dessen, dass sie in den letzten Monaten eine weitere Verschlechte
rung des Kurzzeitgedächtnisses bemerkt haben will. In diesem Zusammenhang ist immerhin zu 
konstatieren
, dass die vom Beschwerdeführer beschriebene Unfähigkeit, sich an Inhalte zu erinnern, von welchen er einige Stunden zuvor Kenntnis erhielt, bereits seit November 2011 aktenkundig ist. So machte er 
damals 
schon anlässlich seiner neuropsychologischen Untersuchungen 
während des Aufenthaltes 
in der 
A.___
 geltend, es sei so, wie wenn das gerade Erlebte das Vergangene sofort aus dem Gedächtnis löschen würde (Urk. 10/159 S. 2). Vor diesem Hintergrund 
stellt sich zumindest die Frage, ob nicht eher Bedenken bezüglich der B
eobachtungen und Ausführungen der behandelnden Psychiaterin angebracht
 wären
.
5
.
5
    
Aus dem Gesagten folgt, das nichts vorgetragen wurde, was das interdi
s
zipli
näre Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013 als widersprüchlich oder nicht schlüssig erscheine liess
e
 oder sonst in Zweifel zu ziehen vermöchte. Ebenso wenig ist etwas Derartiges aus den Akten ersichtlich. Vielmehr erfüllt das Gutachten sämtliche von der Rechtsprechung statuierten Anforderungen an ein medizini
sches Gutachten (vgl. BGE 134 V 231 E. 5a und 125 V 351 E. 3a). 
Es ist folglich darauf abzustellen.
5.6
    
Der Vollständigkeit bleibt festzuhalten, dass sich aus den nachträglich eingereich
ten medizinischen Unterlagen, namentlich dem Eintrittsbericht der Tagesklinik des 
G.___
 vom 18. 
Dezember 2013 (
Urk. 
10/353), dem Bericht der 
T.___
 vom 1
5. 
März 2014 (
Urk. 
10/355) und 
dem Bericht 
des 
G.___
 vom 
7. 
April 2014 (
Urk. 
10/358) keine wesentli
chen neuen Aspekte ergeben. 
Insbesondere die Ausführungen im letztgenannten Bericht betreffend den rund einmonatigen Besuch der Tagesklinik 60 Plus im Modul „Halbtagesangebot für jüngere Patienten“ steht im Einklang mit der übrigen Aktenlage. So sei anlässlich eines
 Standortgespräch
es
 deutlich gewor
den, dass die Teilnahme an Gruppenthera
p
ien für 
den
 Patienten gegenwärtig eine deutliche Überforderung darstelle. Es werde eine ambulante Einzel-Ergo
therapie empfohlen, um die kognitiven Kapazitäten des Patienten besser ein
schätzen zu können, die Belastbarkeit zu evaluieren und ein therapeutisches Setting zu etablieren. Des Weiteren werde empfohlen, die mobile Equipe (aufsu
chende Hilfe) in Anspruch zu nehmen, um die Situation zu Hause realistisch einschätz
e
n und eventuell weitere Hilfsmöglichkeiten aufgleisen zu können. Bislang habe sich der Patient nicht dafür entscheiden können.
6.
    
6.1
    
Gestützt auf das interdisziplinäre Gutachten vom 
2
2. 
Januar 2013
 durfte die Beschwerdegegnerin davon ausgehen, dass 
keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Beschwerdeführers mehr erwartet werden kann (
Urk. 10/275 S. 20 f.; 
vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3). Sie hat auch richtig bemerkt, dass Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung gemäss dem Schrei
ben der Sozialversicherungsanstalt des Kan
tons Zürich, IV-Stelle, vom 
25. 
Januar 2012 nicht vorgesehen sind (
Urk. 
1 S. 5; vgl. 
10/184
).
 
Etwas anderes
 wird auch von Seiten des Beschwerdeführers nicht 
geltend gemacht (
Urk. 
1 S. 
8). 
Die
 Voraussetzungen für di
e Entstehung des Rentenanspruch
s
 sind somit
 erfüllt (vgl. 
Art. 
19 
Abs. 
1 UVG). Es ist 
folglich
 nicht zu beanstanden, dass 
die Beschwerdegegnerin den Rentenanspruch 
geprüft und hernach eine Rente ab 1. 
September 2013 zugesprochen hat.
 Zu klären bleibt die strittige Frage, ob die festgesetzte Rentenhöhe korrekt war.
6.2
    
Bei der Ermittlung des Invaliditätsgrades ging die Beschwerdegegnerin
 gestützt auf die Angaben der vormaligen Arbeitgeberin des Beschwerdeführers
 von einem
 hypothetischen
 
Valideneinkommen
 von 
Fr. 
79‘962.-- 
aus
 (
Urk. 
2 S. 11
; vgl. 
Urk. 
10/143
 und 10/283
)
. 
Da
 
er
 keiner beruflichen Tätigkeit mehr nachgehe und es ihr nicht gelungen sei, genügend geeignete DAP-Stellen zu finden
,
 
ermittelte sie
 das Invalideneinkommen ausgehend von der Tabelle TA1, Total, Niveau 1, Männer, der Schweizerischen 
Lohnstrukturerhebung (LSE 
2012)
. 
Unter Berücksichtigung der Teuerung von 0,8
 %
 und einer betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden im Jahr 2013 betrage dieses Fr. 
65‘698.
-- bei einem Vollpensum
.
 
W
egen der um 10
 %
 eingeschränkten
 Leistungsfähigkeit 
sei 
es
 auf 
Fr. 
59‘128.-- zu reduzieren. 
Aufgrund
 eines
 als angemessen erachteten
 leidensbedingten Abzuges 
von 10
 %
 sei von einem massgeblichen 
hypothetischen 
Invalideneinkommen von
 Fr. 
53‘215.-- 
im Jahr 2013 auszugehen. Die Invalidit
ät belaufe sich folglich auf 33 
% 
(
Urk. 
2 S. 7 ff.).
6
.2
    
Das hypothetische 
Valideneinkommen
 wurde zu Recht nicht in Frage gestellt. 
Ebenso ist unbestritten, dass beim Beschwerdeführer, welcher keine Erwerbstä
tigkeit mehr ausübt, zur Ermittlung des hypothetischen 
Invalidenein
kommens
 entweder Tabellenlöhne gemäss den vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) oder die Zahlen der Doku
mentation von Arbeitspl
ä
tzen (DAP) der Suva herangezogen werden können (vgl. BGE 139 V 592 E. 2.3 und 129 V 472 E. 4.2.1, je mit Hinweisen). Entgegen der vom Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vertretenen Ansicht
 (
Urk. 
1 
S. 10)
 lassen sich aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin nicht 
ihre
 interne Dokumentation über Arbeitsplätze (DAP), sondern die statistischen Werte 
der schweizerischen Lohnstrukturerhebung herangezogen hat, keine Rückschlüsse auf fehlende zumutbare Verweisungstätigkeiten
 auf
 
dem 
zur Ver
fügung stehenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt zu, 
da dieser dem Beschwerde
führer 
trotz 
seiner
 körperlichen Einschränkung
 
ein genügend breites Spektrum erwerblicher Betätigung offen hält (
Art. 
16 ATSG; vgl. das Urteil des Bundesge
richts 8C_370/2013 vom 2
3. 
Oktober 2013, E. 2.2 mit Hinweisen)
. 
    
In diesem Zusammenhang ist erneut zu bemerken, 
dass der Beschwerdeführer 
einzig 
wegen seiner unfallkausalen 
Beschwerden am rechten Fuss
 
insofern ein
geschränkt ist, als er nur
 noch in einer körperlich leichten, überwie
gend sitzen
den Tätigkeit ganztäg
ig erwerbstätig sein kann, wobei aufgrund der 
unfallbe
dingten
 Fussschmerzen von einer 10%igen Leistungseinschränkung auszugehen wäre, falls die Beschwerden mit einer adäquaten medikamentösen Therapie, die 
im Zeitpunkt der Begutachtung
 (bei negativen 
Medikamenten
spiegeln
) nicht gegeben 
war
, nicht ausreichend beherrschbar wären (
Urk. 
10/275 S. 20
).
 Es ist
 daher
 bereits grosszügig, dass die Beschwerdegegnerin der maximal möglichen schmerzbedingten Leistungsminderung von 10
 %
 
ohne Weiteres 
i
n Form
 eines
 90%-Pensums Rechnung getragen hat.
 In Anbetracht des gutachterlich um
schriebenen Zumutbarkeitsprofils und der fehlenden Ausbildung ist auch nicht zu bean
standen, dass 
sie
 auf das Kompetenzniveau 1 der LSE 2012 abgestellt hat.
 Der Beschwerdegegnerin ist 
überdies
 dahingehend beizupflichten, dass das Alter des bei Rentenbeginn 48-jährigen Beschwerdeführers, dessen 
ausländische 
Staatsangehörigkeit
, seine nach
 eigenem Bekunden mangelhaften 
Deutsch
kenntnisse
 (
Urk. 
1 S. 10)
 und die Dauer seines letzten Anstellungsverhältnisses
 (Anfang Oktober 1999 bis Ende Juli 2011; vgl. 
Urk. 
10/312 S. 1)
 keinen weite
ren Abzug zu rechtfertigen vermögen. 
Für die sich aus der 
Problematik mit dem rechten Fuss ergebenden Einschränkungen 
hat die Beschwerdegegnerin 
einem leidensbedingten Abzug von 10
 %
 gewähr
t, was wohl ebenfalls als eher
 gross
zügig,
 nicht
 aber als unangemessen
 zu werten ist
.
 Das von der 
Beschwerdegeg
nerin
 berücksichtigte hypothetische Invalideneinkommen von 
Fr. 
53‘215.-- erweist sich folglich nicht als korrekturbedürftig. Dementsprechend waren auch die ermittelte Invalidität von 33
 %
 und erfolgte Rentenfestsetzung 
in quantita
tiver Hinsicht richtig
.
7
.
    
Die
 
von der Beschwerdegegnerin 
festgesetzte Integritätsentschädigung
 von 25 % im Betrag von 
Fr. 
31‘500.--
 
wurde 
lediglich 
aus dem Grund angefochten
, weil die psychischen Beschwerden und neurologischen Beeinträchtigungen des Beschwerdeführers nicht berücksichtigt worden seien (
Urk. 
1 S. 17). Aufgrund der Ausführungen im interdi
s
ziplinären Gutachten vom 2
2. 
Januar 2013 steht jedoch fest, dass 
er
 lediglich noch an unfallbedingten Fussbeschwerden leidet. Es besteht daher kein Anlass, die korrekt bemessene Integritätsentschädigung
 (vgl. 
Urk. 
2 S. 24)
 zu erhöhen.
8
.
    
Unter Verweis auf den erheblichen Aktenumfang sowie die sich in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht schwierig präsentierende Situation macht der Rechts
vertreter des Beschwerdeführers erneut eine Ausnahmesituation geltend, die eine Parteientschädigung für das 
Einspracheverfahren
 rechtfertige (
Urk. 
1 S. 17).
 Dem ist im Einklang mit der Beschwerdegegnerin 
entgegen zu halten
, dass das 
Einspracheverfahren
 kostenlos ist und
 dafür
 in der Regel keine 
Parteientschädi
gungen
 ausgerichtet werden (
Art. 
52 
Abs. 
3 ATSG; vgl. 
Urk. 
1 S. 
25). 
Unter Berücksichtigung des Verfahrensausgangs
 
erscheint es auch nicht angezeigt, eine Parteientschädigung zuzusprechen
.
9
.
    
Aus dem Gesagten folgt, dass 
d
ie Beschwerde abzuweisen ist, zumal
 
aus den einleitend dargelegten prozessualen Gründen (vgl. Erwägung 1 hiervor) eine Änderung des Dispositivs des angefochtenen 
Einspracheentscheides
 wegen des Dahinfallens des Taggeldanspruches nicht erforderlich ist.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Hermann Rüegg
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Beat Frischkopf
- 
Bundesamt für Gesundheit
4
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke