zh_sozialversicherungsgericht · UV.2009.00356 · 2011-03-22 · de
keine adäquate Kausalität, wenn banaler Unfall bei vorbestandener schwerer psychischer Störung nachhaltige Dekompensation auslöst (BGE 8C_404/2011)


UV.2009.00356


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtsschreiber Ernst


Urteil vom 23. März 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Massimo Aliotta


Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.


1.1     X.___, geboren 1976, erlebte seit der Kindheit schwerste Gewalt, inklusive Todesdrohungen und sexuellen Missbrauch. Aufgrund dieser - anhaltenden - Gewalterfahrungen litt sie bei Eintritt ins Erwachsenenalter an einer posttraumatischen Belastungsreaktion bei ich-struktureller Störung, einer dissoziativen Störung sowie Somatisierungstendenz (Berichte der Y.___klinik I, Z.___, vom 21. August 1998 und 18. März 1999, Urk. 23/14-15). Nach ihrer Flucht in die Schweiz konnte sei ein minimes Gefühl von Sicherheit und Distanz zum Erlebten finden und sich mit einem Pensum von 80 % in einer Praktikumstelle in einer sozialen Institution beruflich betätigen (Urk. 1 S. 5 und Urk. 3/4).


1.2     Dadurch war sie bei der Schweizerische Unfallversicherungsanstalt unfallversichert, als sie am 28. Juli 2003 - eineinhalb Monate nach Stellenantritt - als Beifahrerin in einen Autounfall verwickelt wurde, bei dem sie ein HWS- und BWS- Scher- und Distorsionstrauma sowie ein cervicocephales und thoracovertebrales Syndrom erlitt (Bericht der erstbehandelnden Ärztin, Dr. med. A.___, Innere Medizin FMH, vom 20. Juli 2004, Urk. 11/25). Eine am 7. August 2003 vom B.___ Institut durchgeführte triplanare vertebro-spinale MRT (cervikal) hatte keine Hinweise auf posttraumatische Läsionen gezeigt (Urk. 11/24); ebenso wenig eine vertebro-spinale Kernspintomographie (Th2 - S1) vom 19. Dezember 2003 (Urk. 11/23). Aufgrund des Unfalles war die Versicherte bis zum 17. August 2003 100 % und anschliessend bis zum 14. September 2003 50 % arbeitsunfähig; ab dem 15. September 2003 bestand nach hausärztlicher Beurteilung wieder eine volle Arbeitsfähigkeit - bei allerdings noch persistierenden Schmerzen (Urk. 11/25). Am 27. September 2006 erstellte HWS-Funktionsaufnahmen zeigten keine posttraumatische Segmentinstabilität (Urk. 11/82). In seiner Untersuchung vom 31. Oktober 2006 konnte Dr. med. C.___, Neurologie FMH, keinen Hinweis darauf finden, dass beim Unfallereignis das Gehirn, das Halsmark oder die zervikalen Nervenwurzeln Schaden genommen hätten (Urk. 11/84). Die von der Versicherten erlebten Konzentrationsstörungen seien nicht direkt organisch-strukturell bedingt, sondern Ausdruck einer Schmerzinterferenz von zervikal und thorakal. Ein organischer Faktor für den bisher chronischen Schmerzverlauf lasse sich nicht ausmachen. Am 5. Dezember 2006 befand SUVA-Kreisarzt Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie, nach Sichtung der medizinischen Akten, es lägen keine natürlich kausalen Folgen des Unfalls vom 28. Juli 2003 mehr vor (Urk. 11/87). Dementsprechend stellte die SUVA mit Verfügung vom 9. Januar 2007 ihre Versicherungsleistungen per 31. Januar 2007 ein (Urk. 11/91).


1.3     Dagegen erhob die Versicherte am 8. Februar 2007 Einsprache (Urk. 11/96) unter Beilage des von ihr selbst veranlassten neuropsychologischen Gutachtens von lic. phil. E.___ vom 31. Januar 2007 (Urk. 11/97). Am 27. April 2007 hob die SUVA ihre Leistungseinstellungsverfügung vom 9. Januar 2007 wieder auf und stellte die Ausrichtung weiterer Versicherungsleistungen in Aussicht (Urk. 11/103).


         Am 23. Mai 2007 wurde die rheumatologische Beurteilung des Dr. med. F.___, Innere Medizin und Rheumatologie FMH, vom 30. März 2004 (Urk. 11/106) zu den Akten gereicht. Dieser hatte anlässlich seiner Untersuchung vom 23. März 2004 keinerlei Hinweise auf eine strukturelle Pathologie finden können und die von der Versicherten geklagten Beschwerden einem myofaszialen Schmerzsyndrom zugeordnet. Die kreisärztliche Untersuchung durch Dr. D.___ vom 10. Juli 2007 (Urk. 11/113) kam zum selben Ergebnis.


1.4     Am 16. Juli 2007 erlitt die zwischenzeitlich in einer anderen sozialen Institution tätige - wiederum bei der SUVA versicherte - X.___ (vgl. Urk. 12/1) Kontusionen und Schürfungen an der linken Schulter, an der oberen und mittleren Brustwirbelsäule sowie am linken Unterarm, als sie von einem von der Wand fallenden Bild getroffen wurde (Urk. 12/1 und Urk. 12/10). In der Folge dieses Unfalls war die Versicherte nach der Beurteilung des erstbehandelnden Arztes Dr. med. G.___, Allgemeine Medizin FMH, zwischen 50 % und 100 % arbeitsunfähig (Urk. 12/22 und Urk. 11/164/3). Behandelt wurde sie mit Analgetika und Physiotherapie (Urk. 12/24). Anlässlich seiner Untersuchung der Versicherten vom 22. Juli 2008 konnte SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___, Chirurgie FMH, keine auf einen der beiden Unfälle zurückzuführenden Gesundheitsbeeinträchtigungen mehr feststellen (Urk. 11/154 = Urk. 12/42). Dr. C.___ untersuchte die Versicherte am 12. August 2008 (Bericht vom 1. September 2008, Urk. 11/155). Klinisch lag nach seiner Beurteilung eine weichteilrheumatische Problematik im Sinne eines myofaszialen Syndroms vor. Angesichts der Chronizität der Beschwerden stelle sich Frage, ob unfallfremde Faktoren wie eine rheumatologische oder psychiatrische Krankheit zu diesem sehr schleppenden Heilungsverlauf beitrügen. Nachdem die Versicherte zu einer weiteren kreisärztlichen Untersuchung aufgeboten worden war (vgl. Urk. 11/162-163), beantragte sie mit Eingabe vom 19. Januar 2009, es seien ausführliche Berichte bei den behandelnden Ärzten einzuholen und eine polydisziplinäre Begutachtung durchzuführen (Urk. 11/164). Dieser Eingabe legte sie - unter anderem - den Bericht Dr. med. I.___s, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 9. Januar 2009 bei (Urk. 11/164/4b). Dr. I.___ hatte die Versicherte seit 2003 behandelt und eine dissoziative Störung im Rahmen einer posttraumatischen Belastungsstörung, eine rezidivierende depressive Störung sowie ein chronisches Schmerzsyndrom nach mehreren Unfällen ab Juli 2003 diagnostiziert. Des Weiteren hatte er der Versicherten eine vollständige Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischen Gründen seit dem zweiten Unfall vom Juli 2007 attestiert. Am 3. Februar 2009 führte Dr. H.___ noch einmal eine kreisärztliche Untersuchung durch (Urk. 11/169) und ordnete erneute Abklärungen durch das B.___ Institut an (Urk. 11/172). Nachdem diese keinerlei Hinweise auf posttraumatische Schädigungen gezeigt hatten (Urk. 11/175), stellte Dr. H.___ am 10. März 2009 fest, dass kein Gesundheitsschaden mehr vorliege, welcher auf einen der beiden Unfälle vom 28. Juli 2003 und 16. Juli 2007 zurückgeführt werden könne (Urk. 11/178). Dementsprechend verfügte die SUVA am 20. März 2009 die Einstellung der Versicherungsleistungen aus den beiden genannten Unfällen per 30. April 2009 (Urk. 11/181). 


1.5     Die von der Versicherten am 21. April 2009 erhobene Einsprache mit dem Verfahrensantrag auf Durchführung einer polydisziplinären Begutachtung (Urk. 11/184) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 27. August 2009 ab (Urk. 2).


 


2.


2.1     Dagegen erhob X.___ am 28. September 2009 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, es seien der angefochtene Einspracheentscheid aufzuheben, die ihr ab dem 1. Mai 2009 zustehenden Versicherungsleistungen (Heilungskosten und Taggelder) auszurichten und die Sache an die SUVA zurückzuweisen, verbunden mit der Verpflichtung zur Einholung eines polydisziplinären Gutachtens (Anträge 1, 2 und 4, Urk. 1 S. 2). In prozessualer Hinsicht verlangte die Beschwerdeführerin, es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, dem Gericht im Rahmen der Aktenedition auch die gesamten Resultate der bildgebenden Verfahren einzureichen (Antrag 3), es sei der Beschwerdeführerin in der Person ihres Rechtsvertreters ein unentgeltlicher Rechtsbeistand zu bestellen (Antrag 5), es sei ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen (Antrag 6) und es sei gestützt auf Art. 6 EMRK eine öffentliche Verhandlung durchzuführen (Antrag 7).


         Zusammen mit der Beschwerdeschrift reichte die Beschwerdeführerin eine Unfallanzeige an ihre Krankenkasse vom 12. August 2009 über einen Sturz im Badezimmer vom 25. Mai 2009 (Urk. 3/21), einen Bericht der Klinik J.___ vom 10. Juli 2009 (Urk. 3/24) sowie des Spitals K.___ vom 13. Juli 2009 (Urk. 3/25) über die notfallmässige Behandlung nach Benzodiazepin-Intoxikation am 10. Juli 2009 und eine Kopie des Formulars Orientierung des Opfers/Meldung an die Beratungsstelle der Kantonspolizei Zürich vom 8. September 2009 betreffend eine an der Beschwerdeführerin begangene sexuelle Nötigung vom 26. August 2009 (Urk. 3/26) zu den Akten.


2.2     Am 4. November 2009 liess sich die Beschwerdegegnerin vernehmen mit dem Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei (Urk. 10).


2.3     Mit Verfügung vom 14. Mai 2010 wurden der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin in Gutheissung des Gesuchs vom 28. September 2009 zu deren unentgeltlichem Rechtsbeistand bestellt sowie ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 20).


         In dessen Rahmen hielten sowohl die Beschwerdeführerin in ihrer Replik vom 15. Juni 2010 (Urk. 22) als auch die Beschwerdegegnerin in ihrer Duplik vom 11. Oktober 2010 (Urk. 26) an ihren Rechtsbegehren fest. Mit der Replik hatte die Beschwerdeführerin die Akten - unter anderem - durch ärztliche Berichte über ihren Gesundheitszustand vor der Flucht in die Schweiz (Urk. 23/4-16) ergänzt. Die Duplik wurde der Beschwerdeführerin am 13. Oktober 2010 zur Kenntnisnahme zugestellt (Urk. 27).


2.4     Mit Eingabe vom 25. Januar 2011 (Urk. 28) zog die Beschwerdeführerin den Antrag auf Durchführung einer öffentlichen Verhandlung vorbehaltlos zurück. Gleichzeitig reichte sie das von der IV-Stelle des Kantons Zürich in Auftrag gegebene polydisziplinäre Gutachten L.___ vom 13. April 2010 (Urk. 29) zu den Akten und ersuchte darum, es im Rahmen der Entscheidfindung zu berücksichtigen.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1


1.1.1   Im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren sind grundsätzlich nur Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich - in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids - Stellung genommen hat. Insoweit bestimmt die Verfügung bzw. der Einspracheentscheid den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit keine Verfügung bzw. kein Einspracheentscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 Erw. 2.1; 125 V 413 Erw. 1a S. 414).


1.1.2   Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung oder des Einspracheentscheides ist für das Sozialversicherungsgericht in der Regel der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war. Tatsachen, die jenen Sachverhalt seither verändert haben, sollen im Normalfall Gegenstand einer neuen Verwaltungsverfügung bilden (BGE 130 V 140 Erw. 2.1 mit Hinweis). Sie können indessen, unter Wahrung des rechtlichen Gehörs, berücksichtigt werden, wenn sie kurze Zeit nach dem Erlass des angefochtenen Entscheids eingetreten sind, sich ihre Beachtung aus prozessökonomischen Gründen unbedingt aufdrängt und sie hinreichend klar feststehen (BGE 105 V 161 f. Erw. 2d; ZAK 1984 S. 349 Erw. 1b). Dies ist der Fall, wenn sie mit dem Streitgegenstand in engem Sachzusammenhang stehen und geeignet sind, die Beurteilung im Zeitpunkt des Entscheiderlasses zu beeinflussen (BGE 99 V 102 Erw. 4 mit Hinweisen).


1.2     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden - soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt - die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2). Ausserdem erbringt die Versicherung ihre Leistungen bei Schädigungen, die den Verunfallten bei der Heilbehandlung zugefügt werden (Abs. 3).


         Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.3


1.3.1   Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.3.2   Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 Erw. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen A. vom 26. April 1995, U 172/94). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 9 Erw. 3c/aa). Da es sich hiebei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. Erw. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).


1.3.3   Im Entscheid U 12/06 vom 6. Juni 2006 beurteilte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) angebliche Rückfall-Beschwerden einer zwei Jahre zuvor erlittenen HWS-Distorsion (Erw. 4 Ingress mit falscher Datumsangabe für den Unfall; korrekte Daten von Unfall und Rückfallmeldung in Sachverhalt lit. A), deren Kausalität ärztlicherseits unterschiedlich beurteilt, aber nie fachärztlich geklärt worden war (Erw. 4.3.1). In diesem Zusammenhang anerkannte das EVG das Vorliegen von Brückensymptomen für ein bereits nach dem Unfall aufgetretenes, vor der Rückfallmeldung aber weitgehend abgeklungenes Zervikalsyndrom, meinte aber, eine dauerhafte "Reaktivierung" von nicht objektivierbaren Unfallverletzungen müsste nach einleuchtender ärztlicher Einschätzung einem auslösenden Faktor zugeordnet werden können. Mangels eines solchen Elements, das geeignet wäre, allfällige Unfallresiduen symptomatisch werden zu lassen, sei es wahrscheinlicher, dass sich in den neuen Beschwerden, wiewohl gleichartiger Natur, nunmehr ein anderer, unfallunabhängiger Kausalverlauf manifestiere (Erw. 4.3.2).


         Hinsichtlich einer als Unfallfolge geltend gemachten psychischen Problematik führte das EVG aus, je grösser der zeitliche Abstand zwischen dem Unfall und dem Eintritt psychischer Störungen sei, desto strengere Anforderungen seien an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen. Denn medizinische Aussagen über den Kausalverlauf bei psychischen Beschwerden, welche erst mehrere Jahre nach einem Unfall aufträten, würden mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer schwieriger und hypothetischer. Bei konkurrierenden Ursachen komme einem ärztlich als Auslöser bezeichneten Faktor daher nicht ohne Weiteres die Bedeutung einer relevanten Teilursache zu. Andernfalls bestünde die Gefahr, dass schon bei nicht auszuschliessender oder bloss möglicher Kausalkette der natürliche Kausalzusammenhang angenommen oder einfach unterstellt und so das für den Nachweis des natürlichen Kausalzusammenhangs geltende Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit unterlaufen werde (Erw. 4.4.1).


1.4


1.4.1   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.4.2   Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergangenen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzustellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 135 Erw. 4b).


         Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 134 V 116 Erw. 6.1, 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


1.4.3   Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden, weil aufgrund der allgemeinen Lebenserfahrung aber auch unter Einbezug unfallmedizinischer Erkenntnisse davon ausgegangen werden darf, dass ein solcher Unfall nicht geeignet ist, einen erheblichen Gesundheitsschaden zu verursachen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a).


1.5     Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinandersetzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. Aufl. 1994, S. 24 f.).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Im Lichte der vorstehenden Ausführungen über den Anfechtungsgegenstand (Erw. 1.1.1) ist vorab festzuhalten, dass mit dem angefochtenen Einspracheentscheid vom 27. August 2009 keine Ausweitung des ihrer Verfügung vom 20. März 2009 zugrunde gelegenen Anfechtungsgegenstands erfolgte und somit auch im vorliegenden Beschwerdeverfahren lediglich über die bereits Gegenstand der Verfügung 20. März 2009 gewesenen unfallversicherungsrechtlichen Ansprüche aus den beiden Unfallereignissen vom 28. Juli 2003 und 16. Juli 2007 ab dem 1. Mai 2009 zu befinden ist. Dies anerkennt grundsätzlich auch die Beschwerdeführerin (Urk. 1 S. 13 unten).


2.2


2.2.1   Was den entscheidmassgeblichen Sachverhalt im Zeitpunkt des Einspracheentscheids und dessen Entwicklung kurz nach jenem Zeitpunkt anbelangt (Erw. 1.1.2), sind die diesbezüglichen Beweisanträge der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 1 S. 2) mit der Einreichung des polydisziplinären L.___-Gutachtens vom 13. April 2010 (Urk. 29) am 25. Januar 2011 (vgl. Urk. 28) gegenstandslos geworden.


2.2.2   Denn im Rahmen dieser Begutachtung wurde die Beschwerdeführerin am 8. März 2010 internistisch/allgemeinmedizinisch, neurologisch sowie psychiatrisch abgeklärt (vgl. Urk. 29 S. 19) und hatte die rechtskundig vertretene Beschwerdeführerin die Möglichkeit, sämtliche von ihr als zur Abklärung ihrer sozialversicherungsrechtlichen Ansprüche und zur Festsetzung der Versicherungsleistungen erforderlich angesehenen medizinischen Informationen über die Entwicklung ihres Gesundheitszustands bis zum 8. März 2010 vorzubringen - was im Übrigen auch ihrer Mitwirkungspflicht gemäss Art. 28 Abs. 2 ATSG entsprach. Aus der psychiatrischen (Urk. 29 S. 8 f.) und neurologischen (Urk. 29 S. 12 f.) Anamneseerhebung ist ersichtlich, dass die Beschwerdeführerin die Ereignisse zwischen Verfügungserlass und Einspracheentscheid gegenüber den L.___-Gutachtern tatsächlich erwähnt hat. Die Gutachter konnten somit - entgegen beschwerdeführerischer Behauptung (Urk. 28 S. 1) - sämtliche für ihre medizinische Beurteilung relevanten Ereignisse bis zum 8. März 2010 berücksichtigen. Dies taten sie auch (vgl. psychiatrische Beurteilung, wo unter anderem die internistische Hospitalisation nach suizidaler/parasuizidaler Handlung vom Januar 2010 erwähnt wird, Urk. 29 S. 11).


         Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, die Begutachtung sei lediglich in invalidenversicherungsrechtlicher Hinsicht erfolgt (Urk. 28 S. 2), wirkt sich der Umstand, dass der Begutachtungsauftrag durch die IV-Stelle erteilt wurde, nur insoweit aus, als die Gutachter nicht explizit zur Frage einer allfälligen Integritätsentschädigung Stellung genommen haben. Im Übrigen sind - wie nachfolgend im Einzelnen darzulegen sein wird - alle für die unfallversicherungsrechtliche Beurteilung des Streitgegenstandes im vorliegenden Verfahren entscheidenden medizinischen Aspekte berücksichtigt. Insbesondere spricht sich das L.___-Gutachten auch zur Frage des natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den streitgegenständlichen Unfällen und der von den Gutachtern festgestellten Invalidität der Beschwerdeführerin aus.


         Da das Gericht - dem Antrag der Beschwerdeführerin vom 25. Januar 2011 entsprechend - das L.___-Gutachten vom 13. April 2010 bei seiner Entscheidfindung berücksichtigt und dieses Gutachten hinreichend Aufschluss über den für den Entscheid massgeblichen medizinischen Sachverhalt gibt, kann vom Beizug der übrigen Akten der Invalidenversicherung abgesehen werden und erübrigt sich auch die Ergänzung der Unfallversicherungsakten durch ein weiteres polydisziplinäres Gutachten.


2.2.3   Da durch die von der Beschwerdeführerin beantragte Berücksichtigung des L.___-Gutachtens vom 13. April 2010 - wie sich zeigen wird - die dem angefochtenen Einspracheentscheid zugrunde liegende Feststellung (dass bei der Beschwerdeführerin spätestens ab dem 1. Mai 2009 keine natürlich und adäquat kausal auf die beiden Unfallereignissen vom 28. Juli 2003 und 16. Juli 2007 zurückzuführenden Unfallfolgen mehr vorlagen und die Beschwerdeführerin demzufolge ab jenem Datum keinen Anspruch auf Leistungen der Unfallversicherung mehr hatte) bestätigt wird, erübrigt es sich auch, die Beschwerdegegnerin zu dem von der Beschwerdeführerin in das Verfahren eingebrachten Gutachten Stellung nehmen zu lassen.


 


3.       Gemäss dem L.___-Gutachten und den darin berücksichtigten Vorakten präsentierte sich der medizinische Sachverhalt in seiner Entwicklung bis zum 13. April 2010 wie folgt:


3.1     Laut der multidisziplinären Gesamtbeurteilung standen im Zeitpunkt der Begutachtung - auch subjektiv von der Beschwerdeführerin angegeben (Urk. 29 S. 15) - nicht die von ihr den Unfällen vom 28. Juli 2003 und 16. Juli 2007 zugeschriebenen Nacken-, Kopf- und Rückenschmerzen im Vordergrund, sondern die psychische Problematik (Urk. 29 S. 17).


3.2


3.2.1   In der neurologischen Untersuchung durch Dr. med. M.___, Neurologie FMH, konnten weder im Neurostatus noch im Bereich der HWS klinisch relevante pathologische Befunde erhoben werden und somit die angegebenen Beschwerden nicht mit objektiven somatischen Befunden erklärt werden. Ebenso wenig liessen die zur Verfügung gestandenen Informationen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit darauf schliessen, dass die Beschwerdeführerin bei einem der beiden Unfälle eine milde traumatische Hirnschädigung erlitten hatte. Dementsprechend wurden die Beklagten und testpsychologisch nachgewiesenen neurokognitiven Defizite von Dr. M.___ als Folge von Interferenzfaktoren, konkret der chronischen Schmerzen und der psychiatrischen Problematik interpretiert (Urk. 29 S. 15). Aus neurologischer Sicht wurde der Beschwerdeführerin daher für eine körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeit eine ganztägige Arbeitsfähigkeit ohne Leistungseinschränkung attestiert (Urk. 29 S. 17).


3.2.2   Aus internistischer und anderweitiger somatischer Sicht konnte auch Dr. N.___, Allgemeine Medizin FMH, bei der Beschwerdeführerin keinerlei Befunde erheben, welche einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit hätten haben können (Urk. 29 S. 17).


3.3


3.3.1   Bei der im Zeitpunkt der Begutachtung 34-jährigen Beschwerdeführerin lag gemäss der psychiatrischen Beurteilung durch Dr. med. O.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Physikalische Medizin und Rehabilitation (Urk. 29 S. 10 f.), eine langjährige schwere Persönlichkeitsstörung vor.


         Das Berufsleben sei ebenso durch Abbrüche gekennzeichnet wie das private Beziehungsleben. Durch ihre schweren psychopathologischen Funktionsstörungen sei die Beschwerdeführerin nicht in der Lage, entsprechende Ausdauer und Konstanz an einem Arbeitsplatz aufzuzeigen. Im psychischen Befund seien eine deutliche Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Konzentration, der Affektivität, der Ich-Funktion und der Persönlichkeit aufgefallen. Es fänden sich ferner Störungen der Willens- und Antriebsbildung sowie der Psychomotorik. Aufgrund dieser Störung seien mehrfach stationäre Aufenthalte durchgeführt worden. Und bei suizidalen/parasuizidalen Handlungen sei es wiederholt zu internistischen Spitalaufenthalten mit Krisenintervention gekommen. Aufgrund der beschriebenen Funktionsbeeinträchtigungen sei derzeit keine Einsetzbarkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt gegeben.


3.3.2   Dass diese Störung sowie die ihr entsprechende Symptomatik und eine dadurch verminderte Arbeitsfähigkeit (im Sinne einer eingeschränkten Belastungsfähigkeit) tatsächlich bereits seit Jahren vorlagen, zeigt der Bericht der psychiatrischen Y.___klinik vom 18. März 1999 über den stationären Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 24. November 1998 bis zum 16. Februar 1999 (Urk. 23/15). Zu der für den Klinikeintritt verantwortlichen Dekompensation hatte damals die Konfrontation mit Kinderpornographie an einem Praktikumarbeitsplatz geführt (Urk. 23/15 S. 1). Weiter wird über eine Symptomatik von innerer Unruhe, Nervosität, Erschöpfung, Müdigkeit und schlechtem Schlaf berichtet (Urk. 23/15 S. 1 f.). An körperlichen Beschwerden - ohne Vorliegen organmedizinisch behandlungsbedürftiger Erkrankungen (Urk. 23/15 S. 4) - werden angegeben: Kopfschmerzen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Tinnitus beidseits, Magenschmerzen, Schwindel, Hautausschlag und Rückenschmerzen (Urk. 23/15 S. 2). Zur Arbeitsfähigkeit bei Austritt äusserten sich die Klinik-Ärzte wie folgt (Urk. 23/15 S. 4): Trotz nach wie vor bestehender Belastung (...) entliessen wir die Patientin auf eigenen Wunsch arbeitsfähig. Die Patientin erscheint generell auch für eine Tätigkeit z.B. im Einzelhandel durchaus leistungs- und belastungsfähig, wobei eine begleitende unterstützende Einarbeitung - oder im Falle einer weiteren Ausbildung oder Umschulung - aus unserer Sicht hilfreich und einer weiteren Dekompensation durch Leistungsängste vorbeugen könnte. Es wurde also eine anhaltend sehr prekäre Arbeitsfähigkeit bescheinigt.


3.3.3   Eine wesentliche Besserung des Gesundheitszustands und eine Stabilisierung der Arbeitsfähigkeit in der Zeit nach dem Aufenthalt der Beschwerdeführerin in der Y.___klinik bis zum Antritt der 80%-Praktikumstelle in der P.___ Stiftung im Juni 2003 (vgl. Urk. 3/4) ist durch die medizinischen Akten nicht ausgewiesen. Dokumentiert ist eine notfallmässige stationäre Behandlung nach einem Suizidversuch am 18. Mai 2000 (Urk. 23/16). Gemäss der Sozial- und Arbeitsanamnese des L.___-Gutachtens (Urk. 29 S. 7) reiste die Beschwerdeführerin 2001 in die Schweiz ein und arbeitete hier vor dem Stellenantritt in der P.___ Stiftung lediglich in der ersten Hälfte des Jahres 2003 - mit unbekanntem Pensum - in einem Restaurant.


 


4.


4.1


4.1.1   Im Lichte der L.___-Beurteilung sowie des aktenkundigen gesundheitlichen Vorzustandes ist zunächst festzustellen, dass die Beschwerdeführerin mit ihrer 80%-Praktikumstelle in der P.___ Stiftung offenbar einen ihrer Leistungs- und Belastungsfähigkeit entsprechenden beschützenden und psychisch stabilisierenden Arbeitsplatz im Sinne der Empfehlungen der Y.___klinik (vgl. Erw. 3.3.2) fand. Unbestritten ist, dass die Beschwerdeführerin bis zum Unfallereignis vom 28. Juli 2003 diese 80%-Stelle problemlos absolvieren konnte (Urk. 1 S. 6).


4.1.2   Nach dem Unfall vom 28. Juli 2003 konnte die Beschwerdeführerin ihre frühere Arbeitsleistung ab dem 17. August 2003 zu 50 % und ab dem 15. September 2003 zu 100 % wieder erbringen (Beurteilung der Hausärztin, Urk. 11/25). Die von der Beschwerdeführerin am 6. Dezember 2005 vorgebrachte Behauptung, sie habe per 1. Oktober 2005 eine neue Stelle - ebenfalls mit einem Arbeitspensum von 80 % - antreten müssen, weil sie an der alten Stelle den dortigen Leistungsanforderungen nicht mehr gewachsen war (Urk. 11/64), konnten durch Rückfragen bei der Arbeitgeberin nicht bestätigt werden (Urk. 11/65). Vielmehr wurde das Arbeitsverhältnis durch die Arbeitgeberin am 14. Dezember 2004 per Ende Februar 2005 gekündigt, weil die Beschwerdeführerin eine befristete Arbeitsstelle inne hatte (Urk. 11/67). Die bevorstehende Beendigung des Arbeitsverhältnisses führte zu einer Dekompensation im Rahmen der Grunderkrankung; durch die stationäre Behandlung im Kriseninterventionszentrum der Q.___ vom 26. bis 28. Februar 2005 konnte die Beschwerdeführerin aber wieder stabilisiert werden (vgl. Bericht vom 7. März 2005, Urk. 23/17). Unter Einhaltung der gesetzlichen Sperrfrist bei Krankheit oder Unfall wurde das Arbeitsverhältnis daher effektiv per 30. Juni 2005 beendet (Urk. 11/66).


4.1.3   Am 1. Oktober 2005 konnte die Beschwerdeführerin einen - wiederum ihrer vorbestandenen Leistungs- und Belastungsfähigkeit entsprechenden beschützenden und psychisch stabilisierenden - Arbeitsplatz in der Stiftung für R.___ mit einem Arbeitspensum von zunächst 80 % (Urk. 3/6), ab Juni 2006 70 % (Urk. 3/7), antreten. Dieses Pensum konnte die Beschwerdeführerin trotz ihrer persistierenden Beschwerden bis zum Unfall vom 17. Juli 2007 aufrecht erhalten (Urk. 1 S. 8 f.).


4.1.4   Nach dem Unfall vom 17. Juli 2007 dekompensierte die Beschwerdeführerin nachhaltig. Die psychiatrische Fachgutachterin des L.___ attestiert ihr - in Übereinstimmung mit dem behandelnden Psychiater (Urk. 3/5) - ab diesem Zeitpunkt eine vollständige Arbeitsunfähigkeit aufgrund der anhaltenden schweren Symptomatik einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ. Gleichzeitig bestätigt der neurologische Fachgutachter, dass neurologische Folgen des Unfalls vom 28. Juli 2003 etwa nach einem halben Jahr und diejenigen des Unfalls vom 17. Juli 2007 nach einigen Tagen bis Wochen wieder ausgeheilt waren und nicht zu einer längeren Arbeitsunfähigkeit führten (Urk. 29 S. 17 f. Ziff. 6.3 und Ziff. 6.6). Weitere Ereignisse mit beurteilungsrelevanten Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit werden nicht erwähnt.


4.2


4.2.1   Zur Frage des Kausalzusammenhangs zwischen den beiden Unfällen und den im Zeitpunkt der Leistungseinstellung durch die Beschwerdegegnerin (30. April 2009) noch vorgelegenen Beschwerden sowie der anhaltenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit ist vorab festzuhalten, dass eine (hirn)organische Schädigung der Beschwerdeführerin durch einen der beiden Unfälle auch nach der Beurteilung der L.___-Gutachter nicht als überwiegend wahrscheinlich erscheint und daher als mögliche natürliche Teilursache der invalidisierenden psychischen Symptomatik entfällt.


         Zum Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallerleben der Beschwerdeführerin und der invalidisierenden psychischen Symptomatik äussert sich das L.___-Gutachten zwar nicht abschliessend, doch lässt es durchaus die nachfolgende Kausalitätsbeurteilung aus rechtlicher Sicht zu.


4.2.2   Der Unfall vom 28. Juli 2003 hat weder einen krankhaften Vorzustand verschlimmert noch ihn manifest gemacht. Vielmehr lag zu jenem Zeitpunkt bereits ein schweres psychisches Leiden, welche die damalige Arbeitsfähigkeit aktuell qualitativ und latent quantitativ einschränkte, voll ausgebildet vor (vgl. Erw. 3.3). Im Anschluss an den Unfall erfolgte - wie in Erwägung 4.1.2 dargelegt wurde - auch keine psychische Dekompensation. Es gibt daher keine Hinweise darauf, dass der Unfall irgendwelche relevanten Auswirkungen auf den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin hatte; deren psychische Verfassung nach dem Unfall vom 28. Juli 2003 entsprach dem status quo ante (vgl. Erw. 1.3.2).


         Unter diesen Umständen kann der Unfall des Jahres 2003 im Lichte von Erwägung 1.3.3 von vornherein nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit noch als relevante Teilursache der erst vier Jahre später, nach einem weiteren Unfall, eskalierten Symptomatik der vorbestandenen Grunderkrankung angesehen werden.


4.2.3   Das Unfallerlebnis vom 16. Juli 2007 war nach fachärztlicher Beurteilung Auslöser für eine nachhaltige Dekompensation der Beschwerdeführerin und deren seither anhaltende vollständige Arbeitsunfähigkeit. Angesichts des aktenkundigen Vorzustands, insbesondere der Anlässe für frühere Dekompensationen (vgl. Erw. 3.3.2 und Erw. 4.1.2), könnte man sich allerdings fragen, ob hier der Unfall im Sinne einer schädigenden Einwirkung auf den menschlichen Körper tatsächlich conditio sine qua non für die nachfolgende Invalidisierung war. Die Frage kann jedoch offen gelassen werden, da der Unfall vom 16. Juni 2007 bei objektiver Betrachtung sowohl hinsichtlich des äusseren Unfallgeschehens als auch hinsichtlich der dabei erlittenen Verletzungen als banal zu bezeichnen ist (vgl. Erw. 1.4.3) und ihm keine im Sinne des adäquaten Kausalzusammenhangs massgebende Bedeutung für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit zukommt (vgl. Erw. 1.4.2).


4.3     Insgesamt bestätigt also auch das von der Beschwerdeführerin nach dem Schriftenwechsel zu den Akten gereichte L.___-Gutachten vom 13. April 2010 (Urk. 29) die - in Übereinstimmung mit den fachärztlichen Beurteilungen Dr. C.___s und Dr. F.___s stehenden - Beurteilungen der SUVA-Kreisärzte Dr. D.___ vom 5. Dezember 2006 bzw. 10. Juli 2007 und Dr. H.___ vom 22. Juli 2008 und 10. März 2009, wonach im Zeitpunkt ihrer jeweiligen Beurteilungen keinerlei organische Folgen der Unfälle vom 28. Juli 2003 bzw. 16. Juli 2007 mehr vorlagen (vgl. Sachverhalt Ziff. 1.2 - 1.4).


         Zudem ergibt sich aus dem L.___-Gutachten, dass diese beiden Unfälle - ebenso wie allfällige weitere Unfälle der Beschwerdeführerin bis zum 8. März 2010 - keine relevanten (Teil)Ursachen für die nach dem Unfall vom 16. Juli 2007 eingetretene und im Zeitpunkt des vorinstanzlichen Fallabschlusses per 30. April 2009 sowie des Einspracheentscheids vom 27. August 2009 noch bestandene vollständige Arbeitsunfähigkeit aus psychischen Gründen darstellen.


         Demzufolge ist der Einspracheentscheid rechtmässig und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.


 


5.       Ausgangsgemäss ist der unentgeltliche Rechtsbeistand der Beschwerdeführerin entsprechend der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses mit Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse zu entschädigen.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Massimo Aliotta, Winterthur, wird mit Fr. 3'500.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Massimo Aliotta


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt unter Beilage des Doppels von Urk. 28 sowie einer Kopie von Urk. 29


- Bundesamt für Gesundheit


sowie an:


- Gerichtskasse


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).