zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00265 · 2020-11-30 · de
Beitrag an nichtmedizinische Hilfe zu Hause (UVV 18 II lit. b) ohne bei Hilflosenentschädigung berücksichtigte Bereiche (sachliche Kongruenz); Abweisung. (BGE 8C_94/2021)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00265
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
3
0. 
November 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Thomas 
Wehrlin
Weissberg Bütikofer, 
Advokatur
 - Notariat
Zentralstrasse 47, Postfach 93, 2502 Biel/Bienne
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1971, ist seit einem am 
3. 
Juli 1989 erlittenen Unfall querschnittgelähmt. 
    
Die Suva sprach ihr mit Verfügung vom 2
3. 
November 1994 eine Invalidenrente entsprechend einem Invaliditätsgrad von 100
 %
, eine 
Hilflosenentschädigung
 entsprechend einer schweren Hilflosigkeit, eine Integritätsentschädigung entspre
chend einer Integritätseinbusse von 100
 %
 sowie Pflegeleistungen von monatlich 
Fr. 
550.-- zu (
Urk. 
2 S. 2 
lit
. B). 
    
Mit Verfügung vom 1
1. 
Oktober 2017 erhöhte die Suva den Beitrag an die Pfle
geleistungen auf monatlich 
Fr. 
1'167.-- (
Urk. 
8/55). 
1.2
    
Mit Verfügung vom 3
0. 
April 2019 (
Urk. 
8/68) hielt die Suva fest, sie richte unter dem Titel von 
Art. 
18 
Abs. 
1 
der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV)
 ab 
1. 
Januar 2019 einen Betrag von rund 
Fr. 
537.- pro Monat aus beziehungs
weise erteile Kostengutsprache für Leistungen der Spitex in dieser Höhe (S. 1), und sie richte gestützt auf 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV ab 2
2. 
Februar 2019 einen Betrag von 
Fr. 
2'738.-- pro Monat aus beziehungsweise erteile Kostengutsprache für Leistungen der Spitex in dieser Höhe (S. 2 oben). 
    
Dagegen erhob die Versicherte am 2
8. 
Mai 2019 Einsprache (
Urk. 
8/69). Diese wies die Suva mit 
Einspracheentscheid
 vom 
3. 
Oktober 2019 ab (
Urk. 
8/86 = Urk. 2). 
2.
    
Die Versicherte erhob am 
1. 
November 2019 gegen den 
E
inspracheentscheid
 vom 
3. 
Oktober 2019 (
Urk. 
2) Beschwerde 
(
Urk. 
1) 
und beantragte, die Suva sei zu ver
pflichten, der Spitex eine Kostengutsprache zu erteilen, welche die gesamten Kos
ten für ihre Grundpflege, ohne Anrechnung der 
Hilflosenentschädigung
, abdecke (S. 2 oben 
Ziff. 
1).
    
Die Suva beantragte mit Beschwerdeantwort vom 
4. 
Dezember 2019 (
Urk. 
7) die Abweisung der Beschwerde (S. 2 
Ziff. 
I.1) sowie in einem bestimmten Punkt eine 
reformatio
 in 
peius
 (S. 2 
Ziff. 
I.2a).
    
Mit Gerichtsverfügung vom 2
0. 
Februar 2020 wurde das Verfahren bis zum Vor
liegen eines näher bezeichneten Urteils des Bundesgerichts sistiert (
Urk. 
11). 
    
Am 2
8. 
August 2020 erging das zur BGE-Publikation vorgesehene Urteil des Bun
desgerichts 8C_706/2019
 betreffend die zeitliche Anwendbarkeit von 
Art. 
18 UVV
, worauf am 2
3. 
September 2020 die Sistierung aufgeho
ben wurde (
Urk. 
13
). 
Die Beschwerdegegnerin nahm am 
1
4. 
Oktober 2020 aufforderungsgemäss (vgl. 
Urk. 
13) Stellung (
Urk. 
16
)
 und zog den Antrag auf 
reformatio
 in 
peius
 zurück (S.
 
1 unten)
, was de
r
 Beschwerdeführer
in
 am 
2
0. 
Oktober 2020 zur 
Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
17
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der UVV in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
 
    
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
3. 
Juli 1989
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwen
dung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
 
1.2
    
Davon ausgenommen ist 
Art. 
18 UVV, der aus den vom Bundesgericht genannten Gründen in der seit 
1. 
Januar 2017 geltenden Fassung zu berücksichtigen ist (Urteil des Bundesgerichts 8C_706/2019 vom 2
8. 
August 2020, zur BGE-Publikation vorgesehen). 
1.3
    
Nach erfolgter Rentenfestsetzung werden Pflegeleistungen und Kostenvergütun
gen (
Art. 
10-13 UVG) unter anderem erbracht, wenn zur Erhaltung der verblei
benden Erwerbsfähigkeit dauernde Pflege und Behandlung erforderlich ist (
Art. 
21 
Abs. 
1 
lit
. c UVG). Die Versicherten haben Anspruch auf die - näher spe
zifizierte - Behandlung der Unfallfolgen (
Art. 
10 
Abs. 
1 UVG). Der Bundesrat kann festlegen, unter welchen Voraussetzungen die Versicherten Anspruch auf Hilfe und Pflege zu 
Haus
e haben (
Art. 
10 
Abs. 
3 Satz 2 UVG).
1.4
    
Art. 
18 UVV (Hilfe und Pflege zu Hause) in der seit 
1. 
Januar 2017 geltenden Fassung lautet wie folgt:
1 Die versicherte Person hat Anspruch auf ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause, sofern diese durch eine nach den Artikeln 49 und 51 der Verordnung vom 2
7. 
Juni 1995 über die Krankenversicherung zugelassene Person oder Organisation durchgeführt wird.
2 Der Versicherer leistet einen Beitrag an:
a. 
ärztlich angeordnete medizinische Pflege zu Hause durch eine nicht zugelas
sene Person, sofern diese Pflege fachgerecht ausgeführt wird;
b. 
nichtmedizinische Hilfe zu Hause, soweit diese nicht durch die 
Hilflosenent
schädigung
 nach Artikel 26 [UVG] abgegolten ist.
1.5
    
Im Erläuternden Bericht des Bundesamtes für Gesundheit vom Oktober 2016 zur Änderung der UVV (
www.bag.admin.ch
 
: Versicherungen > Unfallversicherung > Revisionsprojekte > abgeschlossene Revisionen > Revision der UVV) wurde zu 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV lediglich ausgeführt, damit werde auch der Leistungs
anspruch auf Beiträge für die nichtmedizinische Hilfe zu Hause verankert, soweit diese nicht bereits durch eine 
Hilflosenentschädigung
 abgegolten würden (S. 7). 
    
In der Literatur findet sich - zur hier relevanten Fragestellung - zumeist nur die eben erwähnte Feststellung (Raffaella Biaggi, in: Ghislaine 
Frésard-Fellay
 / Susanne 
Leuzinger
 / Kurt 
Pärli
, BSK UVG, N 33 zu 
Art. 
26 UVG; Martina Filipo, in: Ghislaine 
Frésard-Fellay
 / Susanne 
Leuzinger
 / Kurt 
Pärli
, BSK UVG, N 39 zu 
Art. 
10 UVG; Alexia Heine, in: Marc 
Hürzeler
 / Hardy 
Landolt
, KOSS UVG, N 15 zu 
Art. 
10 UVG; Markus 
Hüsler
, Erste UVG-Revision: wichtigste Änderungen und mögliche Probleme bei der Umsetzung, SZS 2017, S. 26 ff., S. 37; Hardy 
Landolt
, in: Marc 
Hürzeler
 / Hardy 
Landolt
, KOSS UVG, N 100 zu 
Art. 
26 UVG). 
    
Landolt
 geht bezüglich 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV von einer «Subsidiarität der Bei
tragspflicht» aus, dies in dem Sinne, dass sie «lediglich in dem Umfang besteht, als die versicherten Hilfeleistungen nicht durch die 
Hilflosenentschädigung
 abgegolten werden», und weist darauf hin, dass bei der 
Hilflosenentschädigung
 lediglich die Hilfe in Bezug auf die alltäglichen Lebensverrichtungen, nicht aber andere Hilfeleistungen massgeblich seien (Hardy 
Landolt
, Unfallversicherungs
rechtliche Pflegeentschädigung nach Inkrafttreten der Teilrevision, in: Pflege
recht 2017, S. 130 ff., S. 137). Die Höhe des Beitrags empfiehlt er «mit einem Seitenblick auf den Assistenzbeitrag» der Invalidenversicherung festzulegen (a.a.O., S. 138). 
    
1.
6
    
Bei Hilflosigkeit besteht Anspruch auf eine 
Hilflosenentschädigung
 (
Art. 
26 UVG). Sie wird nach dem Grad der Hilflosigkeit bemessen (
Art. 
27 Satz 1 UVG). 
Die Hilflosigkeit gilt als schwer, wenn die versicherte Person vollständig hilflos 
ist. Dies ist der Fall, wenn sie in allen alltäglichen Lebensverrichtungen regelmäs
sig in erheblicher Weise auf die Hilfe Dritter angewiesen ist und überdies der dauernden Pflege oder der persönlichen Überwachung bedarf (
Art. 
37 
Abs. 
2 UVV).
    
M
assgebend sind die folgenden sechs alltäglichen Lebensverrichtungen (BGE 127 V 94 E. 3c, 125 V 297 E. 4a):
- 
Ankleiden, Auskleiden; 
- 
Aufstehen, Absitzen, Abliegen;
- 
Essen;
- 
Körperpflege;
- 
Verrichtung der Notdurft;
- 
Fortbewegung (im oder ausser Haus), Kontaktaufnahme.
1.
7
    
Heilbehandlungskosten im Sinne von 
Art. 
21 
Abs. 
1 
lit
. c UVG gelten als Dauer
leistungen. Ihre Anpassung setzt einen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 
Abs. 
2 
des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs
rechts (ATSG)
 voraus (BGE 144 V 418).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (
Urk. 
2) davon aus, 
sie leiste einen Beitrag an die Dekubitus-Prophylaxe durch die Spitex von rund 
Fr. 
2'738.-- pro Monat, während sie die übrige nichtmedizinische Hilfe als durch die 
Hilflosenentschädigung
 abgegolten sehe (S. 5 
Ziff. 
2). Die von der Beschwer
deführerin angeführte im Bereich der Krankversicherung ergangene Rechtspre
chung lasse sich nicht übertragen, denn dort träfen Leistungen verschiedener Sozialversicherungen zusammen, während sich hier zwei Leistungsarten dersel
ben Sozialversicherung gegenüberstünden. 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV bestimme sodann ausdrücklich, dass ein Beitrag an die nichtmedizinische Hilfe zu Hause geleistet werde, soweit diese nicht bereits durch die Hilfslosenentschädigung gemäss 
Art. 
26 UVG abgegolten werde (S. 6 
Ziff. 
3a). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin 
stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1), 
die 
Hilflosenentschädigung
 berücksichtige den effektiven Pflegebedarf nicht und eine Patientenbeteiligung widerspreche der gesetzlichen Regelung (S. 5). 
Art. 
10 
Abs. 
3 UVG und 
Art. 
18 UVV seien mit der Absicht revidiert worden, sicherzu
stellen, dass die Unfallversicherungen entsprechend den internationalen Ver
pflichtungen inskünftig die im Einzelfall anfallenden Hauspflegeleistungen voll
ständigen übernehmen, mithin um sicherzustellen, dass sich die versicherte Per
son nicht an den Hauspflegekosten beteiligen müsse (S. 
6 Mitte
).
 Gemäss kon
stanter Rechtsprechung seien mit der 
Hilflosenentschädigung
 auch andere Kosten als Grundpflegeleistungen abzudecken. Dem widerspreche die Haltung der Beschwerdegegnerin, 
die zur Folge haben würde, dass
 die Beschwerdeführerin je nach Monat ihre gesamte 
Hilflosenentschädigung
 für die Grundpflege aufwenden müsse (S. 6 f.). Um die Höhe des Grundpflegebeitrags ziffernmässig zu bestimmen, sei eine Überentschädigungsberechnung durchzuführen (S. 7 f. 
Ziff. 
5).
 
2.3
    
Strittig ist der Umfang der Leistungspflicht aufgrund von 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
 b UVV und insbesondere, wie es sich mit der gleichzeitig ausgerichteten 
Hilflosenent
schädigung
 verhält.
3.
    
3
.1
    
Die Anwendbarkeit von 
Art. 
18 UVV in der seit 
1. 
Januar 2017 geltenden Fassung ist unter den Parteien unbestritten und wurde nunmehr auch vom Bundesgericht ausdrücklich bejaht (vorstehend E. 1.2).
 
Demnach ist der neue
 
Art. 
18 UVV ex
 
nunc
 et pro 
futuro
 auf Unfälle anwendbar,
 die sich vor der Rechtsänderung ereignet haben. Mithin sind auch gestützt auf einen rechtskräftigen Entscheid 
zugesprochene Leistungen im Lichte der Verordnungsnovelle zu überprüfen und gegebenenfalls anzupassen (E. 9.5 des genannten Urteils).
    
 
3
.2
    
Strittig ist hingegen, wie der Einbezug der 
Hilflosenentschädigung
 in die Anspruchsermittlung zu erfolgen hat, welche Bedeutung mithin die Formulierung in 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV «soweit diese nicht durch die 
Hilflosenentschädigung
 nach Artikel 26 abgegolten ist» hat. Die Beschwerdegegnerin steht auf dem Stand
punkt, dass allein die sachliche Kongruenz der einzelnen Hilfeleistungen mass
gebend sei. D
ie
 Beschwerdeführer
in
 steht demgegenüber auf dem Standpunkt, es sei der gesamte zeit- und betragsmässig zu erfassende Grundpflegeaufwand abzüglich des von der 
Hilflosenentschädigung
 abgegoltenen Anteils zu entschä
digen.
3
.3
    
Gegen die Ansicht 
der Beschwerdeführerin
, der Unfallversicherer habe im Ergeb
nis für die Deckung sämtlicher Kosten aufzukommen, spricht die Vorgabe in der Verordnung, der Unfallversicherer habe an die Kosten der nichtmedizinischen Hilfe zu Hause «einen Beitrag» zu leisten. Im allgemeinen Sprachverständnis wird mit der Verpflichtung, an bestimmte Kosten einen Beitrag zu leisten, gerade nicht eine vollumfängliche Kostenübernahme vorgeschrieben, sondern eben nur eine teilweise.
    
Das Ansinnen, es sei der Pflegeaufwand insgesamt in zeitlicher Hinsicht und sogar betragsmässig detailliert zu erfassen und anschliessend gleichsam auf die Hilfslosenentschädigung und den Pflegebeitrag zu verteilen, ist mit der Konzep
tion der 
Hilflosenentschädigung
 nicht vereinbar. Denn diese wird unabhängig davon ausgerichtet, ob Fremdhilfe in Anspruch genommen und bezahlt wird, und der Grad der Hilflosigkeit bemisst sich nicht nach einem zeitlichen Aufwand, son
dern lediglich nach der Anzahl der Lebensverrichtungen, in denen Einschränkun
gen bestehen (vgl. 
Kaspar Gehring, in: Ueli 
Kieser
 / Kaspar Gehring / Susanne Bollinger, OFK KVG/UVG, 
N 1 zu 
Art. 
26 UVG). 
    
Wird also bei der Hilflosigkeit weder der konkrete Zeitbedarf erhoben noch danach gefragt, wie der Betrag der zugesprochenen Entschädigung von der ver
sicherten Person effektiv verwendet wird, so fehlt es konzeptionell an einer Grundlage dafür, bei der Bemessung der Pflegeentschädigung die 
Hilflosenent
schädigung
 in der vo
n der
 Beschwerdeführer
in
 postulierten detaillierten Art und Weise einzubeziehen. Vielmehr ist die 
Hilflosenentschädigung
 so berücksichtigen, dass die für ihre Bemessung massgebenden allgemeinen Lebensverrichtungen bei der Ermittlung des Bedarfs an nichtmedizinischer Hilfe ausgeklammert bleiben. Damit erweist sich das von der Beschwerdegegnerin praktizierte Abstellen auf die sachliche Kongruenz der einzelnen Hilfeleistungen als richtig.
3
.5
    
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass die von der Beschwerdegegnerin praktizierte Anwendung von 
Art. 
18 
Abs. 
2 
lit
. b UVV zu überzeugen vermag und die dagegen erhobenen Einwände nicht stichhaltig sind. 
    
Dementsprechend ist der angefochtene Entscheid nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen.
Das Gericht
 erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Thomas 
Wehrlin
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher