zh_sozialversicherungsgericht · KK.2013.00015 · 2013-12-31 · de
In AVB dispositivrechtlich statuierte Frist zur Krankheitsmeldung schuldhaft verpasst; durch AVB vorgesehene Sanktionierung (erster Tag der AUF erst ab Meldung) bewirkt, dass in casu kein Taggeldanspruch besteht, da bei frühestmöglicher Entstehung des Anspruchs keine AUF mehr bestand


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KK.2013.00015
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
31. Dezember 2013
in Sachen
X.___
c/o 
Y.___
Klägerin
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 38, 8401 Winterthur
Beklagte
Sachverhalt:
1.
    
X.___
 arbeitete
 
ab
 
1. 
Dezember 2010 für die Firma 
Z.___
 und war 
im Rahmen des
 
durch diese Firma zu Gunsten des Personals mit der SWICA Krankenversicherung AG abgeschlossenen Kollektivvertrags in den Jahren 2010 bis 2013 krankentaggeld
versichert (
Urk. 
7/4
, 
Urk. 
13/2
).
    
Am 1
9. 
Juni 2012 
ging bei der SWICA eine Krankmeldung der Arbeitgeberin ein,
 wonach die Versicherte ab 1
2. 
März 2012
 wegen Krankheit zu 100
 %
 ar
beits
un
fähig war
 (
Urk. 
2/9).
    
Nachdem die
 SWICA die Versicherte in der Folge mehrmals 
erfolglos 
um Unter
zeichnung einer Vollmacht zur Einholung der für die Beurteilung des 
Leistungs
anspruchs
 erforderlichen Auskünfte 
ersucht hatte 
(
Urk. 
7/5
-8
), 
teilte sie ihr mit S
chreiben vom 1
4. 
August 2012 mit, keine Taggeldleistungen erbringen zu können,
 da sie ihre Mitwirkungspflicht verletzt habe (
Urk. 
7/10). Am 2
8. 
August 
2012 erschien die Versicherte zu einem Gespräch 
bei
 der 
SWICA, händigte ihr die
 unterschriebene Vollmacht aus und teilte mit, dass ihr das Arbeitsverhältnis per 3
1. 
Juli 2012 gekündigt worden sei und sie sich ab 
1. 
August 2012 beim Regio
nalen Arbeitsvermittlungszentrum als zu 100
 %
 vermittlungsfähig ange
meldet 
habe.
 
Mit einem weiteren Schreiben vom 
5. 
September 2012 lehnte es die SWICA
 erneut ab, Krankentaggelder auszurichten, und begründete dies da
mit, die Ver
sicherte sei am 2
8. 
August 2012 ihrer Mitwirkungspflicht 
zwar 
nachge
kommen
 und
 
a
b diesem Zeitpunkt wären die Anspruchsvoraussetzungen grund
sätzlich gegeben gewesen, allerdings sei die Versicherte bereits ab dem 
1. 
August wieder zu 100
 %
 vermittelbar und folglich nicht mehr krank gewesen (
Urk. 
7/12).
2.
    
Mit Eingabe vom 
1
0. 
April 2013 reichte die Versicherte Klage gegen die SWICA ein mit dem Rechtsbegehren, die Beklagte sei zu verpflichten, ihr 
Krankentag
gelder
 von 
Fr. 
22‘073.65 zuz
üglich Zins von 5
 %
 seit 1
8. 
Juli 2012 zu bezahlen (
Urk. 
1). Mit Klageantwort vom 1
6. 
Mai 2013 beantragte die SWICA die Ab
wei
sung der Klage, eventualiter die Durchführung medizinischer Abklärungen zu 
Diagnose und Arbeitsfähigkeit mit anschliessendem Entscheid über den 
Tag
geld
anspruch
 (
Urk. 
6).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesge
setz
 über die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach 
Art. 
12 
Abs. 
3 KVG dem 
Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG). Das Bundesgericht subsu
miert
 kollektive Krankentaggeldversicherungen wie alle weiteren 
Taggeld
ver
si
cherungen
 in ständiger Praxis unter den Begriff der Zusatzversicherung zur so
zi
alen Krankenversicherung (Urteil des Bundesgerichts 4A_47/2012 vom 1
2. 
März
 2012 E.
 
2 mit weiteren Hinweisen). Die Kantone können gestützt auf 
Art. 
7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO) ein Gericht bezeichnen, welches als einzige kantonale Instanz für Streitigkeiten in diesem Gebiet sach
lich zuständig ist. Im Kanton Zürich liegt die Zuständigkeit beim 
Sozialversi
cherungsgericht
 (
§ 
2 
Abs. 
2 
lit
. b des Gesetzes über das 
Sozialversicherungsge
richt
, 
GSVGer
).
    
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit des hiesigen Gerichts zur Beurteilung der
 
eingereichten Klage ist 
gegeben (vgl. 
Urk. 
1).
 
D
i
e Kläger
in
 macht einen Anspruch
 aus einer Taggeldversicherung geltend und hat Wohnsitz im Kanton Zürich.
1.2
    
Das Verfahren richtet sich nach der ZPO, wobei das einfache Verfahren zur An
wendung gelangt (
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO) und die Klage direkt beim Gericht anhängig zu machen ist (BGE 138 III 558 E. 3.2 und 4.6). Das Gericht 
wendet das Recht von Amtes wegen an (
Art. 
57 ZPO)
,
 
darf einer Partei 
aber 
nicht mehr und nichts anderes zusprechen, als sie verlangt, und nicht weniger, als die Ge
genpartei anerkannt hat (
Art. 
58 ZPO). Es stellt den Sachverhalt von Amtes we
gen
 fest (
Art. 
247 
Abs. 
2 
lit
. a 
i.V.m
. 
Art. 
243 
Abs. 
2 
lit
. f ZPO), erhebt von Amtes wegen Beweis (
Art. 
153 
i.V.m
. 
Art. 
247 
Abs. 
2 
lit
. a ZPO) und bildet seine Überzeugung nach freier Würdigung der Beweise (
Art. 
157 ZPO). Es werden keine Gerichtskosten gesprochen (
Art. 
114 
lit
. e ZPO).
2.
    
Art. 
87 VVG gewährt demjenigen, zu dessen Gunsten die kollektive Unfall- oder Krankenversicherung abgeschlossen worden ist, mit dem Eintritt des Unfalls oder 
der Krankheit ein selbständiges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen im
 
Versicherungsfall gegen den Versicherer (vgl. Urteil des Bundesgerichts 5C.41/2001
 vom 
3. 
Juli 2001 E. 2c; Peter Stein
 in:
 
Kommentar zum Schweizeri
schen Privat
recht, VVG, Basel 2001, 
Art. 
87 
Rz
 15;
 Willy 
Koenig
, Der 
Versiche
rungsvertrag
, in: Schweizerisches Privatrecht, VII/2, Basel 1979, S. 729). 
Diese Be
stimmung darf gemäss 
Art. 
98 VVG nicht zuungunsten des Anspruchsberechtigten abgeändert werden. 
    
Gemäss der Police Nr. 902/8004/1516892 ist die Kollektiv-Taggeldversicherung zu 
Gunsten des Personals 
der 
Z.___
 abgeschlossen
 worden
 (
Urk. 
13/2 S
.
 
1 f.)
.
 Die Klägerin war bei Eintritt der geltend gemachten Arbeitsunfähigkeit Teil die
ser Personengruppe
 (
Urk. 
7/3-4)
, so dass ihr 
gegenüber der SWICA ein selbständi
ges Forderungsrecht auf die Versicherungsleistungen zusteht. Dass unter Punkt 7 der Police statuiert wird, die SWICA r
ichte die Leistungen 
an die 
Z.___
 als
 Versicherungsnehmerin aus (
Urk. 
13/2 S. 3), vermag wegen des teilzwingenden Charakters
 
von 
Art. 
98 VVG daran nichts zu ändern.
3.
3.1
    
Die Klägerin macht geltend, vom 1
2. 
März bis 1
6. 
Juli 2012 arbeitsunfähig ge
we
sen zu sein, was durch die eingereichten ärztlichen Atteste belegt werde (
Urk. 
1
, 
Urk. 
2/8-9).
3.2
    
Gemäss 
Art. 
38 
Abs. 
1 
VVG 
muss der Anspruchsberechtigte, sobald er vom Ein
tritt des befürchteten beziehungsweise versicherten Ereignisses und von seinem 
Anspruch aus der Versicherung Kenntnis erlangt, den Versicherer benachrichti
gen. Hat er diese Anzeigepflicht schuldhafterweise verletzt, so ist der Versiche
rer
 befugt, die Entschädigung um den Betrag zu kürzen, um den sie sich bei recht
zeitiger Anzeige gemindert ha
ben würde (
Art. 
38 
Abs. 
2 VVG).
    
Art. 
49 
der gemäss Police integrierender Bestandteil bildenden 
Allgemeinen Ver
sicherungsbedingungen (
AVB
)
, Ausgabe
 2006
 (vgl. 
Urk. 
13/2 S.
 
4),
 bestimmt 
in 
Ab
weichung von 
Art. 
38 VVG
 im Abschnitt „VI Obliegenheiten bei einem 
Krank
heitsfall
“
, dass 
Ansprüche auf Taggeldleistungen
 
spätestens innert fünf Tagen nach Ablauf der 
laut
 Police 30 Tage dauernden Wartefrist
 ab dem ersten Tag der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit
 
(
Art. 
19 AVB; 
vgl. 
Urk. 
13/2 S.
 
2) 
gel
tend zu machen sind. Trifft die Krankmeldung später ein, so gilt der Tag, an 
dem sie eintrifft, gemäss 
Art. 
50 AVB als erster Tag der Arbeitsunfähigkeit. Die 
im
 Vergleich zur 
gesetzlichen 
Regelung in 
Art. 
38 VVG 
in zeitlicher Hin
sicht 
mittels einer Frist 
konkretisierte Anzeigepflicht und die
 strengere Sanktion 
bei deren Verletzung
 
sind
 zulässig
.
 
Art. 
38 VVG
 
fehlt nämlich 
im Katalog der durch Vereinbarung nicht abänderbaren, zwingenden Bestimmungen gemäss 
Art. 
97 VVG und 
Art. 
98 VVG
. 
Voraussetzung 
für eine Sanktionierung 
ist aller
dings, dass die Anzeigepflicht schuldhaft verletzt worden ist; 
Art. 
45 VVG, wel
cher 
ge
mäss 
Art. 
98 VVG 
durch Vertragsabrede nicht zuungunsten des An
spruchs
be
rech
tigten abgeändert werden darf,
 untersagt 
in 
Abs. 
1 
nämlich 
die vertragliche Vereinbarung von Rechtsnachteilen bei unverschuldeter Verletzung von Oblie
gen
heiten 
(vgl. auch Nef, 
Kommentar zum Schweizerischen Privat
recht, VVG, 
Basel 2001
, 
Art. 
38 
Rz
 13 f. und 17 sowie 
Art. 
87 
Rz
 19 ff.
 sowie Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 
3. 
Auflage, Bern 1995, S. 339 
ff.
).
3.3
    
Das schriftliche Formular
 
„
Krankmeldung
/Taggeldanspruch“ wurde von der Ar
beitgeberin der Klägerin am 1
9. 
Juni 2012 ausgefüllt und der SWICA 
gleichen
tags 
- 
zusammen mit Attesten 
der behandelnden Ärztin für Allgemeinmedizin 
A.___
 
vom
 
7. 
Mai, 2
1. 
Mai, 
4. 
Juni 
2012 
sowie
 einem Zeugnis der di
plo
mierten Psychologin 
B.___
 von der 
C.___
 vom
 1
3. 
Juni 2012 (
Urk. 
7/
1-2)
 
- 
per Fax übermittelt
 (
Urk. 
7/4; vgl. auch 
Ur
k. 
7/5; das
 Faxgerät 
hinterliess 
auf den
 Dokument
en
 
[
Urk. 
7/4
 und Urk. 7/1-2
]
 
I
nformationen
 zum Absender und zur Zeit der Übermittlung
; die Telefon
numm
er
 
der Arbeitge
berin ergibt sich aus 
Urk. 
7/3). Die Arbeitgeberin gab der SWICA an
, die Kläge
rin habe, nachdem ihr 
gekündigt worden sei (vgl. 
Urk. 
7/3), 
über ihren Anwalt die rückwirkend geltenden ärztlichen Atteste über ihre Arbeitsun
fähig
keit ein
gereicht 
(
Urk. 
6, 
Urk. 
7/2, 
Urk. 
7/6). 
Gestützt darauf kann als erstellt gel
ten
,
 dass vor dem 1
9. 
Juni 2012 weder durch die Klägerin 
- die Anspruchsbe
rechtigte - 
noch durch ihre Arbeitge
berin – die Versicherungsnehmerin - eine An
zeige des geltend
 gemachten Schadens bei der SWICA 
in irgendeiner Form – etwa durch das Einreichen von ärztlichen Attesten - 
erfolgte.
    
M
it der Krankmeldung vom 1
9. 
Juni 2012 
wurde 
die 
Frist zur Anmeldung der Krankheit von fünf Tagen nach Ablauf der 30tägigen Wartefrist gemäss 
Art. 
49 
AVB
 
a
uf jeden Fall nicht eingehalten
, egal ob 
als erster Tag der ärztlich festge
stellten Arbeitsunfähigkeit
 im Sinne von 
Art. 
19 AVB
 das
 
Eintrittsdatum in die 
C.___
 
(1
2. 
März 2012 [
Urk. 
7/2]) oder der Beginn der nach Klinikaustritt 
seitens
 der behandelnden Ärztin für Allge
meinmedizin 
A.___
 attestierten Arbeitsunfähigkeit herangezogen wird
 (1
7. 
April 2012 [
Urk. 
7/9
]
 beziehungsweise 
7. 
Mai 2012 [
Urk. 
7/1
/
5]
).
 Damit hat die Klägerin eine ihr durch die AVB auferlegte Obliegenheit verletzt.
    
Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin
 im Sinne von 
Art. 
45 
Abs. 
1 VVG 
keine Schuld 
am Verpassen
 der 
Frist für die Erfüllung der Anzeigepflicht
 
tri
ff
t
, 
feh
len
. 
Die Arbeitgeberin gab der SWICA an, die Klägerin habe 
ihr 
erst 
nach Erhalt der 
Kündigung per Ende Juli 2012 (vgl. 
Urk. 
7/2) ein rückwirkend geltendes 
Arzt
zeugnis
 
(der 
C.___
 vom 1
3. 
Juni 2012 [
Urk. 
7/2
; vgl. auch 
Urk. 
7/4
]) 
eingereicht (
Urk. 
6 S. 2, 
Urk. 
7/6 S. 1)
.
 
Mit der Be
schwerde reichte 
die
 Klägerin
 
neu 
ein deutlich älteres
 
ärztliches
 
Zeugnis
 der 
C.___
 vom 2
7.
 
März 2012 (
Urk. 
2/8) 
ins Recht
, 
dessen Inhalt mit demjenigen des Attestes vom 1
3. 
Juni 2012 
im
 We
sent
lichen übereinstimmt.
 
Angesichts dessen 
ist 
davon auszugehen, dass es 
ihr
 ohne 
weiteres zumutbar gewesen wäre, ihre Ansprüche innert Frist direkt bei der SWICA
 oder 
indirekt über die Arbeitgeberin 
geltend zu machen.
 Da sie die in 
Art. 
49 AVB als Obliegenheit statuierte Frist schuldhafterweise verpasst hat, tritt der in 
Art. 
50 
AVB 
geregelte
 Rechtnachteil ein; der 1
9. 
Juni 2012, das Da
tum des Eintreffens der Krankmeldung, gilt als erster Tag der Arbeitsunfähig
keit.
3.4
    
Offen bleiben kann, ob die von der Klägerin geltend gemachte
,
 von der Be
klag
ten
 
aber 
bestrittene Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen ist. 
Steht nach dem Gesagten 
der 1
9. 
Juni 2012 als 
erster Tag einer allfälligen Arbeitsun
fähigkeit fest
, 
hätte ein
 
Anspruch auf Taggelder 
unter Berücksichtigung
 der 
durch die
 Police 
und 
Art. 
19
 AVB definierten 
Wartefrist von 30 Tagen 
gemäss 
Art. 
18 AVB 
erst 
nach deren Ablauf, mithin 
ab dem 1
8. 
Juli 2012
,
 bestanden
.
 
Da die Beschwerdeführerin nach eigenen Angaben bereits ab dem 1
7. 
Juli 2012 wieder arbeitsfähig war, 
hat sie keinen Anspruch auf Krankentaggelder.
4.
    
Die Beklagte beantragt, es sei ihr zu Lasten der Klägerin eine 
Parteientschädi
gung
 zuzusprechen (
Urk. 
6 S. 2).
    
Nach der zu 
alt
Art
. 
47 
Abs. 
3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) er
gang
enen, weiterhin gültigen höchstrichterlichen Rechtsprechung hat der obsie
gende Versicherungsträger Anspruch auf eine Parteientschädigung, falls er durch einen externen Anwalt vertreten ist (Urteil des Bundesgerichtes 4A_194/2010 vom 1
7. 
November 2010, E. 2.2.1, nicht publiziert in: BGE 137 III 47; Urteil des Bundesgerichts 5C.244/2000 vom 
9. 
Januar 2001, E. 5 mit Hin
weisen).
    
Die Beklagte 
liess sich durch den eigenen Rechtsdienst vertreten (
Urk.
 
6 S.
 
4). Des
halb steht ihr trotz Obsiegen keine Parteientschädigung zu.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Klage
 wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Der Beklagten
 wird keine Pro
zessentschädigung zugesprochen.
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
X.___
- 
SWICA
 Krankenversicherung AG
- 
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde 
in Zivilsachen nach
 
Art. 
7
2
 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG)
 eingereicht werden
. Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, 
1000 Lausanne 14
, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift zu enthal
ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigKlemmt