zh_sozialversicherungsgericht · KV.2017.00074 · 2019-02-04 · de
Restkostenfinanzierung Art. 25a Abs. 5 KVG; innerkantonale Zuständigkeit (nach dem Wohnsitz vor Heimeintritt), Begriff des Pflegeheims nach § 9 Abs. 5 PfleG. Alterszentrum mit bewilligten Pflegebetten und eigener Pflegeabteilung. Bestätigung der Rechtsprechung von KV.2015.00096. (BGE 9C_209/2019)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00074
 
 
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter
Gerichtsschreiberin Hartmann
Urteil
 vom 
1
4. 
Februar 2019
in Sachen
1.
    
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus 
Werdplatz
Strassburgstrasse
 9, Postfach, 8036 Zürich
2.
    
Stadt Zürich Alterszentren
Direktion
Walchestrasse
 31/33, Postfach, 8035 Zürich
Beschwerdeführerinnen
beide vertreten durch Rechtsanwältin Caroline Busslinger
Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich, Amtshaus 
Helvetiaplatz
Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich
gegen
Gemeinde 
X.___
Beschwerdegegnerin
vertreten durch Rechtsanwalt 
Dr. 
Ueli 
Kieser
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
Sachverhalt:
1.
    
Y.___
, 
verstorben am 
1
2. 
November 2013
, 
war
 
bis zu ihrer Abmel
dung per Ende 
September 
2008 in der Zürcher Gem
einde 
X.___
 wohnhaft. Am 1. 
Oktober 2008 trat sie in das städtische 
Alters
zentrum 
Z.___
 ein
 (
Urk. 2 S. 1, 
Urk. 
3/11
). 
Am 2
0. 
Dezember 2016 stellte die Stadt Zürich
,
 
Services 
Alterszentren
,
 der Gemeinde 
X.___
 die von der öffentlichen Hand zu tragenden Restkosten für die Pflege von 
Y.___
 für die Zeit vom 1
6. 
September 2011 bis 
am 
12. Novem
ber 2013 
in der Höhe von insgesamt 
Fr. 
41'047.20 in Rechnung (Urk. 3/7). 
Mit 
Beschluss
 vom 
9
. 
Mai 2017
 
verneinte die Gemeinde 
X.___
 ihre 
Zuständigkeit
 
zur Übernahme der Pflegebeiträge
 
mit der Begründung
, da
ss
 
Y.___
 
ihren
 Wohnsitz 
per Anfang Oktober 2008 
in 
die
 Stadt Zürich 
verlegt 
habe, welche 
daher 
für die Restfinanzierung zuständig sei
 (Urk. 3/3)
. 
Dagegen erhob die Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV, mit Schreiben vom
 1. 
Juni 2017 Einsprache (Urk. 3/2), welche die Gemeinde 
X.___
 mit 
Einspracheentscheid
 vom 1
1. 
Juli 2017 abwies (
Urk. 
2).
2.
    
Hiergegen erhoben d
as 
Amt für Zusatzleistungen 
zur AHV/IV 
und die 
Direktion Altersheime der Stadt Zürich 
mit Eingabe vom 2
7. 
Juli 2017 Beschwerde und beantragten
, 
die Beschwerde sei gutzuheissen und es sei festzustellen, dass die 
Beschwerdegegnerin
 für die Ausrichtung der Pflegebeiträge für 
Y.___
 an sie, die 
Beschwerdeführerin
nen, zuständig sei und die 
Beschwerdegeg
nerin
 sei zu verpflichten, die entsprechenden Pflegebeiträge zu entrichten (Urk. 1 S. 2
). 
Die 
Beschwerdegegnerin
 schloss in der Beschwerdeantwort vom 
1. 
Septem
ber 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9 S. 1).
 Im weiteren Schriften
wechsel hielten die 
Parteien an ihren Anträgen fest (
Replik vom 
6. 
Oktober 2017, 
Urk. 
13 S. 2
;
 
Duplik vom 
7. 
November 2017, 
Urk. 
17 S. 1
).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Gemäss 
Art. 25a Abs. 5 des Bundes
gesetzes über die Krankenversicherung (KVG
, in der bis Ende 2018 gültig gewesenen, hier massgeblichen Fassung
) dürfen den versicherten Personen 
von den nicht 
von Sozialversicherungen gedeckten Pflege
kosten höchstens 20
 
Prozent des höchst
en vom Bundesrat festgesetzten Pflegebei
trages überwälzt werden. Die 
Kantone regeln die Rest
finanzierung. 
1.2
    
Laut 
§ 
9 des am 
1. 
Januar 2011 in Kraft getretenen Pflegegesetzes des Kantons Zürich (
PfleG
) gehen die Kosten der Pflegelei
stungen im von der Bundesgesetz
gebung über die Sozialversicherung vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer (
Abs. 
1). Die verbleibenden Kosten werden bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen im gemäss Art. 25a 
Abs. 
5 KVG höchstzulässigen Umfang den Leis
tungsbezügerinnen und -bezügern 
überbu
nden
. Für Personen bis zum voll
ende
ten 1
8. 
Altersjahr wird keine entsprechende Kostenbeteiligung erhoben (
Abs. 
2). Die restlichen Kosten sind bei von der Gemeinde betriebenen oder beauftragen Leistungserbringern gemäss 
§ 
5 
Abs. 
1 von der Gemeinde zu tragen (
Abs. 
4). Wählt eine Person ein nicht von der 
Gemeinde betriebenes oder beauf
tragtes Pfle
geheim, leistet die Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welcher höchstens dem gemäss §
§ 
16 und 17 fes
tgelegten Normdefizit für innerkan
tonale Leistungs
erbringer entspricht (
§ 
15 
Abs. 
1 und 3 
PfleG
).
1.3
    
Bei Pflegeleistungen von Pflegeheimen sind die Gemeindebeiträge von der Gemeinde zu leisten, in der die pflegebedürftige Person vor dem Eintritt in das Pflegeheim ihren zivilrechtlichen Wohnsitz hatte. Der Aufenthalt in einem Pfle
geheim begründet keine 
neue 
Zuständigkeit (
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
). 
2.
    
2.1
    
Die 
Beschwerdegegnerin stellt sich im angefochtenen 
Einspracheentscheid
 
auf den Standpunkt, sie sei nicht zuständig für die Finanzierung der Restkosten 
der
 Pflege von 
Y.___
. 
Diese
 sei Anfang 
Oktober
 
2008
 
bei Eintritt in das Alterszentrum an der körperlich sowie geistig in guter Ver
fassung gewesen
. Sie 
habe sich in 
X.___
 ab- und in der Stadt Zürich ange
meldet und habe 
ihren zivilrechtlichen Wohnsitz 
in 
die
 Stadt Zürich 
verlegt
. 
Gemäss der Zusammenstellung der Stadt Zürich (
Urk. 
3/7) sei sie
 nach einer Wohnsitzdauer in Zürich von drei Jahren
, nämlich
 
ab dem 16. 
September 2011 pflegebedürftig geworden
; 
es seien erst ab dann erstmalig Pflegekosten abgerech
net worden.
 
Y.___
 habe den Wohnsitz aus persönlichen Gründen nach Zürich verlegt. Als im Jahr 2011 die Pflegebedürftigkeit entstanden sei, habe sie in eine Pflegeabteilung beziehungsweise in ein Pflegeheim wechseln müssen
 und habe dabei innerhalb der Institution in
 die Pflegeabteilung gewechselt
, 
wobei sie auch in eine andere Pflegeinstitution in der Stadt Zürich hätte eintreten können. 
Es könne bei der Auslegung der Formulierung des Wohnsitzes vor dem Eintritt in das Pflegeheim 
im Sinne von 
§ 9 Abs. 
5 
PfleG
 
nicht von Bedeutung sein, 
ob eine Person 
zunächst in eine Altersresidenz eintrete und sodann in derselben Wohnsitzgemeinde in das Pflegeheim wechsle oder ob die betreffende Person ohne Pflegebedürftigkeit in ein Heim eintrete und in der Folge innerhalb des Heimes in die Pflegeabteilung wechsle. Wenn das zürcherische Recht von einem Eintritt in das Pflegeheim spreche, sei diejenige (Einheit) gemeint, welche die Pflegemassnahmen erbringe. 
Dass allenfalls zufällig das betreffende Alters
heim eine Pflegeabteilung führe, könne keine Auswirkung auf dieses Ergebnis haben. Wenn darauf abgestellt würde, dass das Altersheim eine Pflegeabteilung führe, ohne dass dies
e
 überhaupt benötigt würde, würde dies das Abstellen auf ein sachfremdes zufälliges Element bedeuten. Massgeblich seien daher einzig der Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der daraus resultierende Eintritt in ein Pfle
geheim. 
Es sei somit für die Restfinanzierung diejenige Gemeinde zuständig, in welcher unmittelbar vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit Wohnsitz bestanden habe. 
Diese Überlegungen seien auf den vorliegenden Sachverhalt anzuwenden. 
Es 
sei
 daher
 die Stadt Zürich für die Übernahme 
der Pflegefinanzierung zuständig
, da diese vor dem Eintritt in das Pflegeheim Wohnsitzgemeinde gewesen sei
 
(
Urk. 
2
).
    
In der Beschwerdeantwort und Duplik führte die 
Beschwerdegegnerin
 zudem aus, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 vom 30. September 2016 sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig
. Das hier betreffende Alterszentrum 
Z.___
 sei auf der Liste des Kantons Zürich mit 107 Betten aufgeführt. Dies bestätige, dass im Kanton Zürich nicht eine eigentlich
e Liste der Pflegeinstitutionen, sondern eine nicht gegliederte Liste von Altersheimen und Pflegeinstitutionen gemeinsam geführt würde. Insoweit könne aus der Aufnahme auf 
diese Liste für die hier interessierende Frage nichts abgeleitet werden. 
Die hier betreffende Abrechnung könne ausschliesslich von anerkannten Pflegeheimen erfolgen. Ausgeschlossen sei es, für ein Altersheim Abrechnungen vorzunehmen, weil Altersheime keine Registrierung im Zahlstel
lenregister (ZSR) erhalten könnten. Dass im Kanton Zürich Altersheime und Pfle
geheime in einer gemeinsamen Liste geführt würden, bedeute also nicht, dass nicht zwischen Altersheim und Pfleg
e
heim zu unterscheiden wäre. Vielmehr müsse über die genannte Liste hinaus jeweils geklärt werden, ob ein eigentliches Pflegeheim vorliege. Auch wenn eine Pflegeabteilung örtlich und organisatorisch mit einem Altersheim zusammengeschlossen sei, sei im krankenversicherungs
rechtlichen Sinn strikt zwischen Altersheim und Pflegeheim beziehungsweise Pflegeabteilung zu unterscheiden.
 Eine solche Institution insgesamt als Pflege
heim zu betrachten, würde den Zulassungsvoraussetzungen der Krankenversiche
rung vollständig widersprechen. Deshalb beziehe sich das vorgenannten Urteil zu Recht gerade darauf, ob eine Institution als Pflegeinstitution zugelassen worden sei und ob die betreffende Person in eine solche eingetreten sei oder nicht. 
Im vorliegenden Fall 
gehe es
 entgegen dem Sachverhalt des Urteils KV.2015.00096 vom 30. September 2016 
darum, dass jemand zunächst aus freien Stücken einen bestimmten Wohnsitz gewählt habe und in der Folge nach Jahren erstmals pfle
gerische Leistungen in Anspruch 
habe nehmen müssen
, was sie in einer bestimm
ten Institution getan habe. Dass diese Institution organisatorisch mit derjenigen Institution verbunden gewesen sei, in welcher sie zuvor Wohnsitz genommen habe, dürfe nicht dazu führen, annehmen zu wollen, sie sei schon vor Jahren in eine Pflegeinstitution eingetreten. 
Aber selbst wenn das U
rteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 
als Präjudiz gewertet würde
 und davon ausgegangen werden sollte, dass auch bei einem Eintritt in ein Altersheim mit einem anschlies
senden Eintritt in eine Pflegeinstitution die Zuständigkeit bei der früheren Wohn
sitzgemeinde bleibe
, sei den darin 
gemachten Überlegungen 
jedenfalls 
nicht zuzustimmen
. 
Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung dürfe nicht vom sachfremden, zufälligen Element abhängen, ob das Altersheim, in welche die betreffende Person eintrete, eine Pflegeabteilung führe oder nicht. Anderenfalls würde dies unsachliche und willkürliche Ergebnisse mit sich bringen. Der Wort
laut des zürcherischen Rechts sei klar und es gehe um die Frage, welcher Wohn
sitz vor Eintritt in ein Pflegeheim bestanden habe, weil für diesen Eintritt eine pflegerische Notwendigkeit gegeben gewesen sei. 
Auch der Verweis
 der Beschwerdeführerinnen
 auf die Materialien zur parlamentarischen Initiative "Nachbesserung der Pflegefinanzierung
"
 zeige, dass dort durchwegs auf den Zeit
punkt abgestellt werde, in 
welchem ein ausserkantonaler Pflegeheimaufenthalt oder eine ausserkantonal ambulant erbrachte Krankenpflege anfalle. 
An keiner Stelle sei die Rede davon, dass massgebend ein Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit einer erst Jahre später notwendigen Pfle
geleistung gemeint sein könnte
 
(
Urk. 
9 S. 2 ff., Urk. 
17
).
2.2
    
Dagegen 
wende
n
 die Beschwerdeführerin
nen 
ein
, 
die Zuständigkeit zur Ausrich
tung der Pflegebeiträge liege in Anwendung von 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 bei der 
Beschwerdegegnerin
, da die Leistungsberechtigte ihren letzten Wohnsitz vor Ein
tritt ins Heim in der Gemeinde 
X.___
 gehabt habe. 
Mit dem Eintritt in das Altersheim 
Z.___ 
im Jahr 2008 sei die Leistungs
berechtigte direkt in ein Pflegeheim im Sinne von 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 eingezogen. Die Behauptung, sie sei erst später in eine eigenständige Pflegeinst
itution umge
zogen, sei falsch. 
Die Stadt Zürich habe bereits seit Anfang der 1990er Jahre die Pflege bei den Alterszentren bis ans Lebensende in den Heimauftrag integriert. So könne verhindert werden, dass alte Menschen bei erhöhtem Betreuungs- und Pflegebedarf ihre vertraute Umgebung wieder verlassen müssten. Als Folge dieser Strategie müsse jedes einzelne Bett in den stadtzürcherischen Alterszentren über eine Pflege(
bett
)
bewilligung
 verfügen. Damit der Kanton respektive die Gesund
heitsdirektion die Bewilligung erteile, müsse also die nötige Infrastruktur vorhan
den sein. Ein Übertritt in eine eigentliche Pflegeabteilung sei aber in der Regel nicht notwendig. Die Stadt Zürich führe unter dem Namen Alterszentrum sowohl rechtlich als auch faktisch ein Alters- und Pflegeheim und es bedürfe auch für die Aufnahme in ein solches einer entsprechenden Hilfsbedürftigkeit.
 
D
as 
vom 
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich 
im Urteil KV.2015.00096 vom 30. September 2016 Erkannte
 gelte 
sodann
 
auch für den vorliegenden Fall. 
Der dort massgebliche Sachverhalt sei mit dem vorliegenden im Wesentlichen iden
tisch. Auch dort habe der Leistungsempfänger in der Stadt Zürich zivilrechtlichen Wohnsitz begründet, sei in ein Alterszentrum der Stadt Zürich eingetreten 
und habe ebenfalls erst Jahre später Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen
. 
Eine Änderung der Rechtsprechung sei nicht angezeigt, zumal keinerlei Gründe dafür vorliegen würden und auch interkantonal die nun im Parlament hängige - 
und mittlerweile in
 
Art. 
25a 
Abs. 
5 
KVG mit Wirkung ab dem 
1. 
Januar 2019 umgesetzte - Nachbesserung der Pflegefinanzierung gehe in dieselbe Richtung. Im Übrigen werde auf das in der Einsprache (
Urk. 
3/2) 
und im Schreiben vom 4. 
April 2017 (
Urk. 
3/4) Ausgeführte verwiesen 
(
Urk. 
1 S. 3
, Urk. 13 S. 
2
 ff.
).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob 
die Beschwerdegegnerin 
nach
 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 zuständig ist 
für die 
Finanzierung
 der 
Restkosten
 
im Gesamtbetrag von Fr. 41'047.20 
für die 
Pflege von 
Y.___
 
im Alter
s
zentrum
 
Z.___
 
vom 16. 
September 2011 bis 12. 
November 2013 (
Urk. 
3/7
).
3.
3.1
    
Es unstrittig, dass die 
Leistungsempfängerin
 per Anfang Oktober 2008 den 
zivil
rechtlichen 
Wohnsitz von der Gemeinde 
X.___
 in die Stadtgemeinde Zürich verlegte und fortan bis zu ihrem Tod am 1
2. 
November 2013 Bewohnerin
 des
 städtischen Alterszentrums 
Z.___
 in Zürich 
war
. 
Unstrittig ist auch, dass sie vom 16. September 2011 bis am 12. November 2013 
in 
diesem Alterszentrum
 
Pflegeleistungen empfangen hat, für welche das
 kantonale
 Gesetz mit 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 
(in Verbindung mit in Art. 25a KVG; in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) 
eine Restfinanzierung 
durch die 
zivilrechtliche 
Wohnsitzgemeinde bei Eintritt in 
ein
 Pflegeheim 
vorsieht. 
    
Zu klären bleibt, ob mit dem Umzug ins Alterszentrum 
Z.___
 per Anfang Oktober 2008 bereits ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 
PfleG
 anzunehmen sei und daher der bisherige Wohnsitz in der Gemeinde 
X.___
 (Herkunftsgemeinde) die Zuständigkeit und Pflicht zur Restfinanzie
rung bestimm
e
, oder ob die Stadt Zürich (Standortsgemeinde) als die zuständige Wohnsitzgemeinde anzusehen 
sei
, da frühestens mit Beginn der 
(
von der Rest
finanzierung betroffenen
)
 Pflegeleistungen ab Mitte September 2011, mithin nach dem Wohnsitzwechsel, ein Eintritt in ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 
PfleG
 anzunehmen 
sei
. 
3.2
3.
2
.1
    
Zur Bedeutung des Begriffs Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 
PfleG
 
wurde 
im 
Urteil des Sozialversicherungsgericht
s
 des Kantons Zürich KV.2015.00096
 
vom 3
0. 
September 2016 
(E. 
3.2
) 
das Folgende 
ausgeführt.
    
"
Da in 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 die Restfinanzierung v
on nach dem KVG erbrachten Pfle
geleistungen geregelt wird, kommt als Pf
legeheim im Sinne dieser Bestim
mung nur eine Pflegeinstitution in Frage, welche Pflegeleistungen zulasten der obliga
torische
n
 Krankenpflegeversicherung abrechnen kann. Gemäss Art. 39 
Abs. 
3 KVG sind Pflegeheime Anstalten oder Einrichtungen, die der Pflege und der medizinischen Betreuung sowie der Rehabilitation von Langzeitpatienten dienen (vgl. 
auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 
930). Da
runter fallen auch Pflegestatio
nen von Altersheimen
, zumal moderne Versorgungskonzepte in Altersheimen eine kontinuierliche und flexible Betr
euung von Betagten je nach ihren
 jeweiligen Bedürfnissen vorsehen
 
(
Eugster
, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [
SBVR
], Soziale Sicherheit, 3. Auflage 2016, S. 
66
7 
Rz
 
846 ff.)
.
 Für die Zulassung müssen besti
mmte Dienstleistungen und Infra
struk
turen gewährleistet sein (Art. 39 
Abs. 
3 
i.V.m
. Art. 39 
Abs. 
1 
lit
. a-c KVG), wobei zentrale Aufgabe die Erbringung von Pflegeleistungen nach Art. 25a 
Abs. 
1 KVG ist (
Eugster
, a.a.O., S.
 668 
Rz
 
847; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S.
 
945). Ferner muss die Zulassung auf einer Planung für eine bedarfsgerechte Versorgung beruhen (Art. 39 
Abs. 
3 
i.V.m
. Art. 39 
Abs. 1 
lit
. d KVG). Nur Pfle
geheime der kantonalen Pflegeheimliste können Leistungen für die 
obligato
rische Kranken
pflegeversicherung erbringen (Art. 39 
Abs. 
3 
i.V.m
. Art. 39 
Abs. 
1 
lit
. e KVG). Die Liste wird im Kanton Zürich gemäss 
§ 
4 
Abs. 
1 
PfleG
 vom Regierungsrat erlassen (abrufbar unter 
www.gd.zh.ch/heime
; vgl. auch Zürcher Amtsblatt 2010, S. 945).
"
    
Daraus schloss das 
Gericht
, es sei somit 
auch für den Bereich der Pflegerestfinan
zierung
 entscheidend
, ob das Heim auf der kantonalen Pflegeheimliste aufgeführt 
sei; dessen genaue Bezeichnung spiele
 unter dem
 
Begriff des Pflegeheims im Sinne von § 9 Abs. 5 
PfleG
 
keine Rolle
 
(Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096 
vom 30. September 2016 
E. 3.2).
3.2
.2
    
Des Weiteren prüfte das Gericht in diesem Entscheid 
(E. 3.3) 
die Frage, o
b 
§ 
9 
Abs. 
5 
PfleG
 die Ge
meinde, welche für die Finanzie
rung der Restkosten der in Pflegeheimen erbrachten Pflegeleistungen zuständig 
sei
, anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeintritt bestimm
e
, oder ob der Wohnsitz vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim massgeblich 
sei
. 
    
Der 
Wortlaut der Bestimmung
 in § 9 Abs. 5 
PfleG
 spreche klar dafür, dass sich die innerkantonale Zuständigkeit für die Pflegerestfinanzierung nach dem Wohn
sitz vor dem
 Eintritt ins Pflegeheim richte
, unabhängig davon, ob bei Eintritt ins Heim bereits Pflegeleistungen in Anspruch genommen würden. 
Zu Sinn und Zweck von § 9 Abs. 5 
PfleG
 würden 
in den Materialien zum 
PfleG
 (Zürcher Amts
blatt 2010, S. 949) 
zwar 
Ausführungen 
fehlen. Jedoch könne 
davon ausgegangen werden, dass 
mit der Verwendung 
des Wortlautes in § 9 Abs. 5 
PfleG
 im Wesent
lichen identisch mit jenem in 
Art. 21 Abs. 1 des 
Bundesgesetz
es
 über Ergän
zungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG)
 
die gleichen Ziele 
angestrebt worden seien
. 
Und zwar
 habe mit 
Art. 
21 
Abs. 
1 Satz 2 ELG
 Streitigkeiten 
zwischen den Kantonen 
vermieden 
und die finan
zielle Benach
teiligung der Standortgemeinden und –
kantone
 verringert werden sollen
 (
vgl. dazu 
B
GE 142 V 67 E. 3.2; 138 V 23 E. 
3.1.1-2 
und
 E. 3.4.2-3).
 
Im Übrigen
 sei nach neuester bundesgerichtlicher 
Rechtsprechung 
zu 
Art. 
21 Abs. 
1 ELG
 
der
 Kanton für die Ausrichtung der Ergänzungsleistung zuständig, in welchem die Person unmitte
lbar vor dem Heimeintritt zivil
rechtlichen Wohnsitz 
gehabt habe, 
unabhängig d
avon, ob der Anspruch auf Ergän
zungsleistungen vor, bei Beginn oder im weiteren Verlauf des Heimaufenthaltes entstanden 
sei
 (BGE 142 V 67 E. 3.3).
 
Dem
entspre
chend
 
ergebe
 die Auslegung der Bestimmung 
in § 9 Abs. 5 
PfleG
 
nach seinem Zweck ebenfalls, dass sich die Finanzierungszuständigkeit der Gemeinden
 in jedem Fall
 anhand des Wohnsitzes der versicherten Person vor dem Heimeint
ritt bestimme
, und
 nicht anhand des Wohnsitzes vor Beginn des Anspruchs auf Pflegeleistungen im Pflegeheim, wenn der Anspruch erst im Ver
lauf des Heimaufenthalts 
entstehe
.
 
§ 9 Abs. 5 
PfleG
 sei mithin dahingehend zu interpretieren, dass der 
Eintritt in ein kantonales Pfle
geheim jedenfalls in denje
nigen Fällen, in welchen in diesem Heim zu einem späteren Zeitpunkt Pflegeleis
tungen beanspru
cht würden, zur Finanzierungszu
ständigkeit der Gemeinde
 führe
, in welcher die Person vor dem Heimeintritt Wohnsitz 
gehabt habe
 (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2015.00096
 vom 3
0. 
Septem
ber 2016 
E. 3.3.1-3.5).
3.3
3.
3
.1
    
Entgegen der Ansicht der 
Beschwerdegegnerin
 besteht kein Grund, von dieser Rechtsprechung abzuweichen. Die Beschwerdeführerinnen gehen zu Recht davon aus, dass es sich hier in tatsächlicher und in rechtlicher Hinsicht um einen vergleichbaren Fall handelt. 
So hatte die versicherte Person 
in tatsächlicher Hin
sicht 
hier wie dort mit dem Umzug in ein Alterszentrum der Stadt Zürich den zivilrechtlichen Wohnsitz von der bisherigen Wohngemeinde in die Sta
dt Zürich verlegt
. Auch waren im Fall des Urteils des Sozialversicherungsgerichts des Kan
tons Zürich KV.2015.00096 vom 3
0. 
September 2016
 
erst 
nach 
mehreren Jahren in diesem Alterszentrum 
einschlägige 
Pflegeleistungen bezogen
 worden
 (vgl. Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich 
KV.2015.00096 
vom 30. 
September 2016, 
Sachverhalt Ziff. 
1, E. 3.1.2 
und E. 3.6).
 
    
Ferner sind 
i
n rechtlicher Hinsicht 
dieselben Fragen zu klären. So 
ist auch 
für den vorliegenden Fall
 massgeblich, wie der Begriff Pflegeheim 
nach
 § 9 Abs. 5 
PfleG
 zu verstehen ist und 
ob 
danach 
für die Zuständigkeit zur Restfinanzierung
 der Wohnsitz vor Eintritt ins Alterszentrum oder 
jener 
unmittelbar vor 
Beginn 
der
 
betreffenden 
Pflegeleistungen 
relevant 
sei. 
Dies wurde mit dem Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kanto
ns Zürich KV.2015.00096 vom 30. 
Septem
ber 2016 umfassend beantwortet. 
3.3.2
    
Das
 Alterszentrum 
Z.___
 
ist 
ebenfalls auf 
der Alters- und Pfle
geheimliste des Kantons Zürich aufgeführt
, und zwar mit 107 
bewilligten 
Pflege
betten. 
Dies entspricht der Gesamtzahl der Plätze im Alterszentrum 
Z.___
, welche sich 
wie folgt zusammensetzt: 55 Betten in 
Einzimmer
-Appartements, 32 Betten in 16 Zweizimmer-Appartements u
nd 20 
Plätze in der Pflegeabteilung. 
Zu
m
 Angebot der Pflegeabteilung des Alterszentrums 
Z.___
 wird auf der entsprechenden Internetseite der Stadt Zürich aus
geführt, 
die eigenständige Pflegeabteilung mit 20 Betten sei ins Alterszentrum integriert, die für Personen mit speziellen und erhöhten Pflegebedürfnissen aus
gerichtet sei. Die Besonderheit der Pflegeabteilung sei ein eigener, rund um die Uhr erreichbarer Arztdienst, der in Zusammenarbeit mit dem Betreuungs- und Pflegeteam die medizinische Versorgung für Menschen mit einem besonderen Pflegebedarf sicherstelle. 
    
Beim Alterszentrum 
Z.___
 handelt es sich somit nicht um ein Wohnhaus für ältere Menschen 
mit
 selbständigen Wohnformen
 ohne Zulassung als Pflegeheim
, dem zusätzlich eine 
davon unabhängige 
Pflegeabteilung ange
gliedert ist
, in die 
gewechselt werden muss
, sobald als 
kassenpflichtige
 
Pflege
leistungen
 (Art. 7
 
der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, KLV) nötig werden
.
 Vielmehr besteht in Bezug auf sämtliche Betten 
des Alterszentrums 
die Bewilligung
 zu Pflegeleistungen 
und Abrechnung 
nach KVG. Die Pflegeabteilung unterscheidet sich von den übrigen Betten lediglich darin, dass 
in 20 Betten zufolge
 der besonderen Organisation 
mit einem eigenen Arztdienst
 erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse abgedeckt wer
den können. 
Ob
 
Y.___
 ab dem 
16. 
September 2011 solche erhöhte und spezielle Pflegebedürfnisse hatte und somit 
ein
 solche
s
 Bett respektive Zimmer 
belegte
, ist den Akten nicht zu entnehmen. 
Die 
Beschwerdegegnerin
 
stützt ihre Behauptung
 einzi
g 
auf die
 Rechnung 
der Stadt Zürich, Alterszentren Services, 
vom 20. 
Dezember 2016, 
in 
welche
r
 die 
vom Gemeinwesen zu tragenden Restpflegekosten
 nach Zeitperioden und Pflegestufe
n (
Stufen 2 bis 
7 nach 
BESA 
[
Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem
]
)
 auf
ge
listet
 sind
.
 Diese Pflegekosten konnten indes auch 
durch Pflege 
in einem Bett
 respektive Zimmer
 ausserhalb der 
spezialisierten 
Pflegeabteilung
 zustande kommen
. 
Möglich ist auch, dass zuvor bereits leichtere Pflegeleistungen etwa auf der BESA-Stufe 1 erfolgten, für welche tiefere Kosten anfielen, die bereits mit den Zahlungen der Krankenversicherung und der Eigenbeteiligung der Leistungsempfängerin, mithin ohne staatliche Restfinanzierung, gedeckt wurden und daher auf der Rechnung vom 20. Dezember 2016 nicht ausgewiesen sind. 
Ob dies 
der Fall war
, 
kann hier 
offen 
bleiben
. Denn 
in beiden Fällen 
(Pflegeleistungen vor dem 1
6. 
September 2011 ohne Pflegeabteilung oder erst ab dem 1
6. 
September 2011 
ohne
/
mit der Pflegeabteilung), 
würde nichts daran ändern, dass das Alterszentrum 
Z.___
 insgesamt 
als 
Pflegeheim 
im Sinne von Art. 
39 
Abs. 
3 KVG 
und § 9 Abs. 5 
PfleG
 zu qualifizieren ist, zumal es 
mit sämtlichen Betten 
und nicht nur mit der spezialisierten Pflegeabteilung 
auf der 
kantonalen 
Pflegeheimliste ver
zeichnet ist
 (
Art. 
39 
Abs. 
3 in Verbindung mit 
Abs. 
1 
lit
. e KVG
)
. 
    
D
er Einwand der 
Beschwerdegegnerin
, 
auf der kantonalen Alters- und Pflege
heimliste würden auch Altersheime und damit Institutionen, welche jeweils keine Abrechnung vornehmen und daher keine Registrierung im Zahlstellenregister (ZSR
)
 
erhalten könnten, 
aufgeführt und es sei 
daher unabhängig von der Liste im Einzelfall zu klären, ob eine eigentliches Pflegeheim vorliege, 
ist somit jedenfalls 
hinfällig.
3.3.3
    
Was die 
Beschwerdegegnerin
 
des Weiteren 
dagegen vorbringt, führt zu keiner anderen Betrachtungsweise. 
Namentlich ist 
ihrer Ansicht, 
d
ie Zuständig
keit für die Restfinanzierung würde von einem
 sachfr
emden zufälligen
 Element 
abhän
gen
, wenn in Abweichung des klaren Wortlautes von § 9 Abs. 5 
PfleG
 der Eintritt in ein Altersheim ohne Pflegebedürftigkeit mit erst Jahre später notwendigen Pflegeleistungen
 die Zuständigkeit der früheren Wohnsitzgemeinde begründe
, nicht zu folgen. 
Denn die Zuständigkeit für die Restfinanzierung muss in jedem Fall 
erst
 dann bestimmt werden, wenn 
Pflegekosten entstehen, für die eine Rest
kostenfinanzierung durch das Gemeinwesen 
nach 
Art. 
25a KVG 
anfällt
. 
Würde 
eine 
in einem Altersheim 
wohnhafte versicherte Person 
bis 
zu ihrem
 Austritt oder Ableben nie solche Pflegeleistungen in Anspruch 
nehmen
, wäre § 9 Abs. 5 
PfleG
 
ohnehin 
nicht betroffen. Dies schliesst willkürliche, von sachfremden Elementen abhängige Ergebnisse aus. 
    
Zum
 Wortlaut von 
§ 9 Abs. 5 
PfleG
, auf den sich die 
Beschwerdegegnerin
 insbe
sondere beruft, 
ist 
zudem 
zu bemerken
, dass das Gesetz 
zur Bestimmung des massgeblichen Wohnsitzes 
an den
 Begriff und 
den 
Zeitpunkt des
 Pflegeheim
ein
tritts
 an
knüpft
 
("vor dem Eintritt ins Pflegeheim"
)
 
und 
nicht
 an 
den 
Zeitpunkt der 
Inanspruchnahme
 
von
 Pflegeleistungen 
nach 
Art. 
7 KLV 
oder des Eintritts der
 Pflegebedürftigkeit
. 
Massgeblich ist somit 
die Qualifikation des
 Heim
s als Ganzes
 und nicht die Leistung im Heim, unabhängig davon auf welcher Abteilung des Heims und zu welchem Zeitpunkt diese Leistung innerhalb des Heims erbracht wird.
 
Dass unter dem Begriff Pflegeheim auch 
sogenannte 
Altersheime 
mit einem nach KVG abrechenbaren Pflegeangebot respektive 
mit Pflege
betten und/oder Pflege
abteilungen 
zu verstehen sind, wurde bereits ausgeführt (vgl. E. 3.2.1 hier
vor). 
In
 den Ausführungen zum Antrag
 des Regierungsrates vom 28. 
April 2010 zum neuen Pflegegesetz (
Zürcher Amtsblatt 2010 
S. 
918 ff.) 
ist 
unter dem Titel Pflegeheimfinanzierung 
denn auch 
zu entnehmen
, dass zu den im KVG als Pfle
geheime bezeichneten Institutionen 
u.a. 
Alters- und Pflegeheime und andere stationäre Pflegeeinrichtungen zählen würden. 
Im Übrigen ist zur Auslegung des Gesetzes nicht nur der Wortlaut, sondern auch der Sinn und Zweck zu beachten
 (
vgl. 
dazu 
E. 3.2.2 hiervor)
.
 
3.4
    
3.4.1
    
Nach dem Gesagten bleibt es dabei, dass 
das Alterszentrum 
Z.___
 ein Pflegeheim im Sinne von § 9 Abs. 5 
PfleG
 ist und dass 
für die Bestim
mung der Zuständigkeit zur Restfinanzierung der Pflegekosten 
der Wohnsitz 
von 
Y.___
 
vor ihrem Eintritt am 
1. 
Oktober
 
2008 massgeblich ist.
 
Die 
Beschwerdegegnerin
 hat ihre Zuständigkeit für die Restfinanzierung 
(
Art. 
25a 
Abs. 
5 KVG in der bis Ende 2018 gültig gewesenen Fassung) 
für die Kosten der Pflege von 
Y.___
 im Alterszentrum 
Z.___
 vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 somit zu Unrecht verneint.
3.4.2
    
Der angefochtene 
Einspracheentscheid
 vom 1
1. 
Juli 2017 (
Urk. 
2) ist folglich 
in Gutheissung der Beschwerde 
aufzuheben und es ist festzustellen, dass die Gemeinde 
X.___
 für die 
Restf
inanzierung 
der 
Pflege
kosten
 von 
Y.___
 im Alterszentrum 
Z.___
 
in der Zeit 
vom 16. September 2011 b
is 12. November 2013 
mit dem 
Restb
etrag von Fr. 41'047.20 (Urk. 3/7) 
zuständig ist.
4
.
    
4.1
    
Das Verfahren ist kostenlos. 
4.2
    
Die Beschwerdeführerinnen haben einen Antrag auf eine Prozessentschädigung mit der Begründung gestellt, die 
Beschwerdegegnerin
 halte fast schon wider bes
seren Wissens an ihren rechtlichen Vorstellungen bezüglich der Heimfinanzie
rung fest und habe damit ein unnötiges Verfahren provoziert (Urk. 13 S. 2). 
    
Eine Prozessentschädigung steht den obsiegenden 
Beschwerdeführerin
nen
 
nicht zu. Denn
 Bund, Kantonen und Gemeinden sowie mit öffentlich-rechtlichen Auf
gaben betrauten Organisationen 
darf 
in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden, wenn sie in ihrem amtlichen Wirkungskreis obsiegen (
§ 
34 des Gesetzes über 
das Sozialversicherungs
gericht
 [
GSVGer
], 
Art. 
61 
lit
. g des 
Bun
desgesetz
es
 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts 
[ATSG]
; BGE 126 V 143 E. 4a mit Hinweisen). Ein Ausnahmefall im Sinne der Recht
sprechung (leichtsinniges oder mutwilliges 
Verhalten der Gegenpartei; 
analog 
§ 
33 
Abs. 
2 
GSGer
 und 
Art. 
61
 
lit
. a ATSG
; 
BGE 128 V 124 E. 5b, 126 V 143 E. 4b
, 
Urteil des Bundesgerichts 8C_868/2013, 8C_882/2013 
vom 27. 
Juni 2014 E. 7.2.1
; 
erheblicher Aufwand 
der o
bsiegenden
 
anwaltlich 
unvertretenen
 Partei, 
BGE
 128
 V 323 E. 1a, 
127 V 
20
5
 E. 4b-c
; Wilhelm in: Zünd/Pfiffner 
Rauber
, Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Kommentar, 
2. 
Auflage 2009, 
§ 
34 
Rz
 7
)
 liegt nicht vor. 
Namentlich kann ein leichtsinniges oder mutwilliges Verhalten nicht bereits darin gesehen werden, dass ein kantonales Urteil in ver
gleichbarer Sache vorliegt, das der 
Beschwerdegegnerin
 bekannt war. Denn sie hat das Recht auf Beurteilung in eigener Sache. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
In Gutheissung der Beschwerde wird der 
Einspracheentscheid
 der 
Gemeinde 
X.___
 vom 1
1. 
Juli 2017
 aufgehoben, und es wird fe
stgestellt, dass die Gemeinde 
X.___
 für die Restkosten der Pflege von 
Y.___
 
im Alterszentrum 
Z.___
 vom 16. September 2011 bis 12. November 2013 
aufzukommen hat
.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen. 
4
.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwältin Caroline Busslinger
- 
Rechtsanwalt 
Dr. 
Ueli 
Kieser
- 
Bundesamt für Gesundheit
5
.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundes
ge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigHartmann