zh_sozialversicherungsgericht · UV.2015.00238 · 2017-03-27 · de
Ausgeheiltes CRPS; die bizarren Fingerstellungen schränken die Arbeitsfähigkeit nicht ein, es kann offen bleiben, ob sie auf einer neurologischen oder psychischen Ursache oder auf einer Simulation beruhen. Eine neurologische Ursache ist nicht überwiegend wahrscheinlich, eine psychische Ursache nicht adäquat kausal. (BGE 8C_383/2017) (hängig)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2015.00238
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteil
 
vom 
27. März 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Jürg 
Leimbacher
Leimbacher
 
Cerletti
, 
Advokatur
Marktgasse 34, Postfach 456, 8180 
E.___
gegen
AXA Versicherungen AG
Generaldirektion
General 
Guisan
-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
X.___
, geboren 
1980
, war mit einem Pen
sum von 80
 %
 als Mitarbeiterin des Hausdienstes 
im 
Y.___
 angestellt und damit obli
gatorisch bei der AXA Versicherungen AG gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen ver
sichert, als sie sich am 19. Juni 2013 
ihre rechte Hand
 in einer Türe einklemmte. 
Die Versicherte
 begab 
sich noch 
g
leichentags zu 
Dr. 
med. 
Z.___
,
 Facharzt FMH für 
Allgemeinme
dizin, in Behandlung. Er diagnostizierte
 eine Handkontusion und 
attestierte 
eine
 sicher bis zum 2
8. 
Juli 2013
 andauernde
 100%ige Arbeitsun
fähig
keit (Urk. 9/M1). 
Der Arbeitgeber
 der Versicherten reichte am 8. Juli 2013 eine Schadenmeldung für da
s Ereignis vom 19. Juni 2013
 
bei 
der AXA Versiche
rungen AG
 
ein (Urk. 9/A1
), 
worauf 
diese
 
Taggeldzahlungen
 
leistete 
und
 
die Behandlungskosten übernahm
 
(
vgl. 
Urk. 
9/1)
. 
    
Die AXA Versicherungen AG zog diverse medizinische Unterlagen bei 
(Urk. 
9/M3
, 9/M5, 
9/M8
, 9/M12, 
9/M13
, 
9/M15
, 9/M16
, 9/M18-2
2
 und
 9/M32).
 
Am
 3
0. 
Janu
ar 2015
 gab sie
 bei 
Dr. 
med. und 
Dr. 
sc. nat
.
 ETH 
A.___
, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rhe
u
matologie, ein Gutachten in Auftrag
 (
Urk. 
9/A50)
, 
das 
am 
2. 
Apr
il 2015 erstattet
 wurd
e (Urk.
 
9/M37
)
. 
Dazu nahm der Rechtsvertreter der Versicherten 
mit Eingabe vom
 
5. 
Juni 2015
 Stellung (
Urk. 
9/A
69
) und gab
 ein
en Arztbericht
 vom 2
8. 
Mai 2015
 (
Urk. 
9/M39 = 
Urk. 
9/A69/B2)
 
zu den Akten
. 
    
Mit
 Verfügung vom 
1
6. 
Juni
 201
5 stellte die AXA Versicherungen AG die Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung per sofort ein
 (Urk. 
9
/
A
70
). Dagegen 
lies
s
 die 
Versicherte 
mit Schreiben vom 
1
8. 
August 2015
 Einsprache erheben 
(Urk. 
9
/
A
74
). 
Die AXA Versicherungen AG holte 
darauf 
bei ihrem beratenden Arzt
,
 
Dr. 
med. 
B.___
, Facharzt FMH für Neurologie,
 
eine Stellungnahme
 vom 
18. 
September 2015 ein (
Urk. 
9/M40)
. Mit Entscheid vom 
19
. 
Oktober 2015
 
wies sie
 die Einsprache
 
ab
 (Urk. 2 = 
9
/
A80
).
2.
    
Dagegen
 
erhob die 
Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt Jürg 
Leimbacher
, mit Eingabe vom 20
. 
November 2015
 (Urk. 1) Be
schwerde mit dem Antrag, der 
Einspracheentscheid
 vom 
19. Oktober 2015 
sei aufzuheben und es sei
 die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihr weiterhin Leistungen aus UVG auszu
richten, namentlich Taggelder, eventualiter eine Rente 
und
 eine 
Integritätsent
schädigung
; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen (zuzüglich Mehrwert
steuer) zulasten der 
Beschwerdegegnerin. Ferner wurde um 
die 
Durchführung eines zweiten Schriftenwechsels ersucht (
Urk. 
1 S. 2). 
Die 
Be
schwer
degeg
nerin
 
schloss
 
am
 
11
. 
März 2016
 
auf
 A
bwei
sung der Beschwerde (Urk. 8
 S. 2). Mit Verfügung vom 
14
. 
März 2016
 wurde 
ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet und der Beschwerdeführerin Frist zur Einreichung einer Replik angesetzt (
Urk. 
10)
. 
Die Replik wurde am 2. 
Juni 2016 erstattet. Mit derselben wurden Texte aus dem Internet neu eingereicht (
Urk. 
15/1-3). Mit Eingabe vom 2
3. 
August 2016 
gab
 der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin ein Gutachten von 
Dr. 
med. 
C.___
, Facha
rzt
 FMH für Neurologie, vom 19. 
August 2016 
zu den Akten
 (
Urk. 
20 und 21).
 Er beantragte neu die Zusprechung einer 30%igen Integritätsentschädigung und den Ers
atz der Gutachterkosten, 
den L
etzt
genannten
 
unter s
olidarischer Haftung mit der Invalidenversicherung (
Urk. 
20 S. 5).
 Am 5.
 
Oktobe
r 2016 
verzichtete
 die Beschwerdegegnerin 
auf eine ausführliche
 Duplik 
und
 nahm
 zu den neu eingereichten Unterlagen Stellung (
Urk. 
27). Davon wurde der Beschwerdeführerin mit Verfügung
 vom 
6
. 
Oktober
 201
6
 
Kenntnis gegeben
 (Urk. 
29
). 
Am 2
4. 
Januar 2017 reichte der Rechtsver
treter der Beschwerdeführerin eine Stellungnahme von 
Dr. 
C.___
 vom 2
3. 
De
zember 2016 ein (vgl. 
Urk. 
30 und 30/1-2), welche der Gegenpartei mit Schreiben vom 3
1. 
Januar 2017 zur Kenntnisnahme zugestellt wurde (
Urk. 
32).
    
Auf die Ausführungen der Parteien und 
die im Beschwerdeverfahren neu einge
reichten Unterlagen (
Urk. 
15/1-3
,
 21
 und 31/1-2
)
 wird, so
weit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht
 
zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesge
setzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfall
versicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, 
die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat 
(vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 
V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall 
ereignete 
sich am 
1
9. 
Juni 2013
, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Gemäss Art. 6 Abs. 1 
UVG wer
den 
-
 
soweit das 
Gesetz nichts anderes be
stimmt
 
 die Versicherungsleistun
gen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufs
krankheiten gewährt. 
1.
3
    
Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Inva
lidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhan
densein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der glei
chen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder un
mittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädi
gende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geis
tige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene ge
sundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines 
Leistungs
anspruches
 nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.
4
    
Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwi
schen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem ge
wöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebens
erfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Er
folges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
    
Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1).
).
    
 
    
Für die Beurteilung der Frage, ob ein Unfall nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, eine psychische Gesundheitsschädigung herbeizuführen, ist nach der in BGE 115 V 133 ergange
nen Rechtsprechung auf eine weite Bandbreite von Versicherten abzu
stellen. Dazu gehören auch jene Versicherten, die aufgrund ihrer Veranlagung für psychische Störungen anfälliger sind und einen Unfall seelisch weniger gut verkraften als Gesunde, somit im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung des Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus 
versi
cherungsmässiger
 Sicht auf einen Unfall nicht optimal reagieren (BGE 115 V 133 E. 4b). 
    
Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinwei
sen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E.
 
5b/
aa
; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorak
ten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuch
tet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unpar
teilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im 
Sozialversiche
rungsrecht
 zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gut
achterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
2.
    
Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Versicherungs
leistun
gen im Wesentlichen damit, es sei
 auf das 
internistisch-rheumatologische 
Gut
achten von 
Dr. 
A.___
 
vom 2. April 2015
 und die Stellungnahme von 
Dr. 
B.___
 vom 18. September 2015 
abzustellen. 
Demnach sei 
kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (im Folgenden: CRPS) mehr zu diagnostizieren
.
 Es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung.
 
Der Nachweis, dass die 
noch 
vorhandene
 Symptomatik
 
in einem natürlichen und adäquaten Kau
salzusammenhang zum 
Unfallereignis vom 1
9
. Ju
ni 2013 steh
e
, lasse sich nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erbringen
. Selbst wenn ein natürlicher Kausalzusammenhang bestünde, wär
e die Leistungspflicht wegen fehlender Adäquanz abzulehnen. Bei der vorliegenden Symptomatik sei in Anlehnung an die aktuelle Rechtsprechung (vgl. das Urteil des Bundesgerichts 8C_729/2012 vom 
4. 
April 2013) zu prüfen, ob die psychischen Beschwerden in einem adä
quaten Kausalzusammenhang zum Ereignis 
stünden
,
 
und ein solcher 
sei 
zu ver
neinen 
(Urk. 2
,
 
8
 und 27
).
    
Demgegenüber l
iess
 die Beschwerdeführerin den Standpunkt vertreten, 
es mangle an der erforderlichen Unabhängigkeit 
und Unvoreingenommenheit 
von 
Dr. 
A.___
.
 
In
 ihrem Gutachten
 habe sich 
Dr. 
A.___
 
zudem 
nicht mit der von diversen Ärzten gestellten Diagnose einer fokalen Dystonie auseinander
gesetzt. Auf ihre Ausführungen könne daher nicht abgestellt werden. Die von der Beschwerdegegnerin zitierte bundesgerichtliche Praxis, wonach bei Abhei
lung eines CRPS die Prüfung der Adäquanz der Beschwerden nach der soge
nannten Psychopraxis zu erfolgen habe, finde vorliegend keine Anwendung, da mit der fokalen Dystonie organische Beschwerden vorlägen
 
(Urk. 1
, 14
 und 
20
).
3
.
    
3.1
    
In medizinischer Hinsicht lässt sich den Akten entnehmen, dass 
sich 
die Versi
cherte
 
bereits 
vor dem hier zur Diskussion stehenden Unfall
 wegen der Folgen einer Schnittverletzung am linken Daumen vom 1. August 2012 
bei
 
Dr. 
med. 
D.___
, Facharzt FMH für Chirurgie und leitender Arzt im Spital 
E.___
,
 
in Behandlung befand
. Dieser diagnostizierte am 7. 
August 2013 eine Quetschverletzung der rechten Mittelhand mit ausgeprägter Schwellung und Schmerzhaftigkeit, klinisch, radiologisch und 
sonographisch
 ohne 
Strukturscha
den
 (
Urk. 
9/M3
). Am 4. September 2013 stellte er ein beginnendes 
CRPS
 an der rechten Hand fest und attestierte eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (
Urk. 
9/M5
 = 9/M6
). Er erhob am 
3. 
Oktober 2013 eine deutliche Besserung der 
Gesamtsitua
tion
 mit abnehmender Schmerz
haftigkeit und 
regredienter
 Schwellung, aber noch deutlich eingeschränkter Funktion der Hand. Die radialen zwei Finger waren gut ansteuerbar, während sich die 
ulnaren
 Strahlen noch deutlich in Wartenbergscher-Schonhaltung befanden und einen Hypertonus
 
in
 Extension zeigten
. Die passive Mobilisation des Mittelfingers führte zu deutlichen Schmer
zen im Kontusionsherd und es gab noch deutliche Dystrophie-Zeichen
 
(
Urk. 
9/M8
 S. 1
)
. Die Arbei
tsunfähigkeit betrug gemäss Dr. 
D.___
 weiterhin 100
 %
 (
Urk. 
9/
M
8
 S. 2
). Am 30. Oktober 2013 gelang der Versicherten 
Dr. 
D.___
 zufolge
 unter Assistenz ein vollständiger Faustschluss der Lang
finger bei voller Streckung und guter Weichteilpalpation bei aber noch deutlich 
hypopathischen
 
Berührungsempfin
dungen
 (
Urk. 9/M13 S. 
1
). Am 
11. Dezember 2013 vermerkte Dr. 
D.___
 einen protrahierten Verlauf mit zunehmender Ansteuerungsschwierigkeit der 
ulnaren
 Finger im Sinne eines 
Neglectes
 mit Wartenbergscher Fehlhaltung
,
 ohne Strukturschaden
. Passiv und assoziiert konnte
n
 der volle Faustschluss und die volle Extension der 
Langfinger vorge
führt werden, subjektiv unter stärksten Schmerzen 
(
Urk. 
9/M12
). Da die Versi
cherte trotz der Ergo- und 
Schmerz
therapie
 keine wesentlichen Fortschritte mehr machte, empfahl 
Dr. 
D.___
 am 4. Februar 2014 einen stationären Auf
enthalt in der Rehaklinik 
F.___
 (Urk.
 
9/A16). Derselbe fand vom 18. März bis zum 15. April 2014 statt (
vgl. 
Urk. 9/M15, 9/M16 und 9/M18-20
). 
3.2
    
Im Austrittsbericht der Rehaklinik 
F.___
 vom 2
2. 
April 2014 wurden die folgen
den Diagnosen aufgeführt (
Urk. 
9/M20 S. 1):
    
A.
    
Unfall vom 19.06.2013: Einklemmung rechte Hand in einer Balkontüre
    
    
Quetschverletzung Mittelhand 
ulnarseitig
 rechts
    
    
-
    
im Verlauf CRPS der rechten Hand
    
    
-
    
Behandlung unter anderem mit 
Stellatumblockaden
    
    
Aktuell:
    
    
-
    
in Rückbildung begriffenes CRPS der rechten Hand
- 
Motorische Koordinationsstörung, Finger V wird immer 
über
streckt
 u
nd abduziert gehalten, Finger IV initial auch überstreckt, bei Austritt eher im Grundgelenk gebeugt, neu vor Austritt Finger III immer im Grundgelenk gebeugt
: 
- 
Verdacht auf 
konversive
 Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerha
ltung (ICD-10: F44.4)
B.
    
Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit partiellem CRPS im Sommer 2012
C.
    
Status nach Amputation/subtotaler Amputation (?) 
Endglied
 Mittelfinger rechts im Alter von 2-3 Jahren, Status nach Replantation
D.
    
Status nach 
gastroskopisch
 verifizierter 
Heliobacter
-positiver Gastritis (oder Ulcus?) 2010.
    
Es 
wurde die Auffassung vertreten, di
e Fehlhaltung und die eingeschränkten 
aktiven 
Bewegungen
 der Finger
 seien nicht strukturbedingt, sondern würden durch die übermässige Anspannung gewisser Muskelgruppen verursacht
 
(
Urk. 
9/M20 S. 
3
)
. Die bisherigen Behandler hätten die motorische 
Fehlkoordi
nation
 als Folge des CRPS beurteilt. Während des stationären Aufenthalts habe sich die motorische 
Dyskoordination
 verschlimmert. Nach einem kurzen physio
therapeutischen 
Versuch, die Beugung der 
ulnaren
 Finger durch elektrische Muskelstimulation der langen Flexoren zu verbessern, 
halte 
die V
ersicherte den 
vorher wenig betroffenen 
Mittelfinger immer in einer gespannten Beugehaltung im Grundgelenk und
 könne
 den Finger in d
iesem
 Gelenk nicht mehr strecken. Der Ringfinger, der früher eher in einer Überstreckung gestanden habe, befinde sich nun 
auch eher in einer
 angespannten Beugung im 
Grundgelenk
 (
Urk. 
9/M20 S. 3
 und 5
)
. 
    
Die ausgeprägte motorische 
Dyskoordination
 stehe im Kontrast zu den sonst nur noch bescheidenen und im Aufenthaltsverlauf weiter rückläufigen CRPS-Sympto
men und scheine nicht unbedingt nur durch das CRPS erklärbar. Man vermute eine Konversionsstörung als Ursache der bizarren Fingerhaltung. Dies gestützt auf die psychiatrische Evaluation und die – zeitweilige – Beobachtung einer relativ gleichgültig-unbesorgten Haltung gegenüber 
der betroffenen
 Hand. Um die erwähnte Verdachtsdiagnose zu 
erhärten
, sei eine 
neurologisch-elektro
physiologische
 Abklärung notwendig, um einerseits eine organische 
neuromus
kuläre
 Pathologie, die allerdings unwahrscheinlich sei, auszuschliessen, 
und 
andererseit
s
 zu versuche
n, zwischen einer Dystonie und 
einer psychogenen Mus
kel-Hyperaktivit
ät zu unterscheiden. 
Therapeutisch gäbe es im Falle einer Dystonie, wofür die Befunde allerdings nicht typisch seien, eine konservative Behandlungsmöglichkeit bei 
Dr. 
 
G.___
 im 
H.___
 (Urk. 9/M20 S. 3)
.
 Bei einer spastischen Hyperaktivität der intrinsi
schen Muskulatur bestünde die Möglichkeit einer Botox-Behandlung. Von einer solchen sei bei der vermuteten psychogenen Ursache indessen keine Besserung zu erwarten
. Es sei nicht ausgeschlossen, dass nach einer invasiven Behandlung eine weiter
e
 Verschlechterung der motorischen Fehlkoordination entstehen könnte, nachdem die Versicherte bereits auf eine kurzfristige elektrische Muskelstimulation der Langfinger-Flexoren mit einer anhaltenden Verschlech
terung der 
dystonen
 Haltung ihrer Hand reagiert habe
 (
Urk. 
9/M20 S. 
4).
    
Abschliessend wurde
n
 eine
 neurologische Untersuchung und in Anbetracht der Verdachtsdiagnose einer Konversionsstörung eine Psychotherapie empfohlen. 
Eine Psychotherapie habe
 die Versicherte 
indessen 
ausdrücklich abgelehnt
 (Urk. 
6
/M20 S. 2). 
    
Im beiliegenden Bericht von 
Dr. 
med. 
I.___
, Facharzt FMH für Plasti
sche Chirurgie und Handchirurgie, vom 1
7. 
April 2014 zum 
handchirur
gischen
 Konsilium
 wurde 
eine Hyperaktivität der 
Interossei
-
Muskulatur der rechten Hand bei Status nach Quetschtrauma im Juni 2013 diagnostiziert und 
ebenfalls eine neurologische Untersuchung mit 
Elektromyographie
 der intrinsi
schen Muskulatur empfohlen, um ein
e
 Dysfunktion des 
Nervus
 
ulnaris
 auszu
schliessen, auch wenn kein 
Tinel
-Zeichen
 
und keine Lähmung vorhanden seien. Ferner wurde festgehalten, die Versicherte habe keine 
Synkinesie
, aber wenn sie schlafe (sie trage eine Schiene in 
Intrinsic
 Plus)
,
 sei der Kleinfinger nicht mehr abduzie
rt und überstreckt (Urk. 6/M19
 S.
 
2). 
3.
3
    
Dr. 
med. 
J.___
, Facharzt FMH für Neurologie im Spital 
E.___
, 
führte
 am 1
4. 
Mai 2014
 die neurologische Untersuchung durch
. 
Er diagnosti
zierte eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand und äusserte die 
Verdachts
diagnosen
 einer Konversionsstörung oder einer fokalen Dystonie. 
Zum
 Status
 hielt er
 fest
, d
er Kleinfinger
 werde
 in Streckstellung und 
in 
abduzierter Position gehalten, der Ringfinger nach rechts in flektierter Stellung. Der Mittelfinger sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Bei allen drei Fingern könne die 
Neutral
position
 erreicht werden, dies sei aber schmerzhaft. Nachts werde mit Hilfe einer Schiene ebenfalls eine Neutralstellung erreicht. Die Hand sei stark 
druckdolent
. Es bestehe eine eingeschränkte Kooperationsfähigkeit. Die Kraftgrade seien nicht schlüssig beurteilbar. Die Versicherte gebe eine Hypästhesie an 
Dig
 IV und V an, es sei explizit auch ein radialer Anteil 
Dig
 IV betroffen. Sonst werde das Berührungsempfi
nden als intakt 
beschrieben
 (Urk. 
9/M21 S. 1). 
    
Die 
Elektromyografie
 des 
Musculus
 
abductor
 
pollicis
 
brevis
 
sei bezüglich patholo
gischer Spontanaktivität nicht sicher beurteilbar. Es gebe eine Überla
gerung durch Willkürmotorik in Folge mangelnder Entspannung. Die 
Einzelpo
tentialanalyse
 sei ebenfalls nicht verwertbar, da die Versicherte
 stark 
schmerz
gestört
 sei (Urk. 
9/M21 S. 2).
    
Leider hätten die vorgesehenen 
myografischen
 Untersuchungen nicht durchge
führt werden können, da die Versicherte 
sie
 nicht toleriert habe. Prinzipiell müsse differentialdiagnostisch an eine Konversionsstörung oder an eine fokale Dystonie gedacht werden. Das Auftreten unmittelbar i
m
 Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung 
in der 
Rehaklinik 
F.___
 nach 
der 
Strom
applikation
 sprächen für die Konversionsstörung. 
Eine Unfallfolge könne man höchstens in Form einer durch das Trauma ausgelösten 
Konversionsstö
rung
 postu
lieren. 
Insgesamt falle die Beurteilung schwer, er schlage daher vor, die Versicherte durch den Dystonie-S
pezialisten PD 
Dr. 
 
K.___
 beurtei
len zu lassen mit der Fragestellung, ob Botox-Injektionen sinnvoll erschienen (Urk. 9/M21 S. 2). 
    
Gleichentags erhob 
Dr. 
D.___
 noch deutliche Aktivitätszeichen des 
CRPS
. Die Versicherte zeige überdies einen massiven Strecktonus im Kleinfinger und einen Flexionstonus im Mittelfinger, beide seien muskulär und nicht strukturell bedingt. Unter Ablenkung 
könnten die fokalen Hypertonien
 
 
überwunden wer
den
 
(
Urk. 
9/M22 S. 1).
 
3.
4
    
Am 2
7. 
Juni 2014 fand die Untersuchung durch 
Dr. 
med. 
K.___
, Fach
arzt FMH für Neurologie, im Neurozentrum 
L.___
 statt. In seinem Bericht vom 1
2. 
Juli 2014 hielt dieser einleitend eine fokale Dystonie nach 
Quetschver
letzung
 der rechten Mittelhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP
Gelenkes mit (ausgeheiltem) partiellen CRPS am linken Daumen als Diagnosen fest (
Urk. 
9/M25
 S. 1
). 
    
Dr. 
K.___
 erhob bei kursorisch normalem Neurostatus eine lokale Pathologie des rechten Armes und der rechten Hand. Der 
Dig
 IV rechts sei extendiert und leicht abduziert. Der 
Dig
 V sei im Grundgelenk flektiert und sonst gestreckt. Der 
Dig
 III sei ebenfalls im Grundgelenk flektiert. Es bestehe immer noch eine gewisse Schmerzsituation bei passiver Bewegung der Finger der rechten Hand. 
    
Mit dem 
Nadelektromyogramm
 habe 
Dr. 
K.___
 die 
Musculi
 
extensor
 
indicis
 
proprius
, 
abduc
tor
 
digiti
 
quinti
, 
flexor
 
digitorum
 
sublimis
 (
Dig
 III) und 
interosseus
 V rechts untersucht. In allen diesen Muskeln habe es keine patholo
gische Spontanaktivität gegeben. Eindrucksmässig bestehe diskret eine erhöhte Ruheaktivität (
Urk. 
9/M25 S. 1).
    
Dr. 
K.___
 gelangte zur Beurteilung, es handle sich um eine distale Dystonie der Finger der rechten Hand, wie dies immer wieder bei CRPS 
vorkommen
 könne. Er habe einen Behandlungsversuch mit 
Botulinumtoxin
 unternommen, da medikamentöse Behandlungen in dieser Situation keinen Effekt hätten. Er habe unter nadelelektromyografischer Kontrolle in folgende Muskeln Botox injiziert: 
- 
Musculus
 
extensor
 
indicis
 
proprius
 rechts
    
25 E
- 
Musculus
 
abductor
 
digiti
 
quinti
 rechts
    
20 E
- 
Musculus
 
flexor
 
digitorum
 
sublimis
 (
Dig
 III-Anteil) rechts
    
30 E
- 
Musculus
 
interosseus
 
dorsalis
 V rechts
    
20 E
- 
Über den Effekt der Behandlung könne er leider noch nichts sagen, da 
die Nach
kontrolle noch nicht stattgefunden habe
 (
Urk. 
9/M25 S. 2).
3.5
    
Am 
22. Juli 2014
 
erstattete 
Dr. 
med. 
M.___
, Facharzt FMH für ortho
pä
dische Chirurgie,
 in seiner Funktion als Vertrauensarzt des 
Vorsorge
versiche
rers
 ein 
orthopädisch-chirurgisches 
Gutachten (Urk. 9/M32). 
Es
 beruhte auf einer persönlichen Untersuchung vom 
2. 
Juni 2014
 
und den medizinischen Akten, darunter auch der Bericht von 
Dr. 
K.___
 vom
 1
2. 
Juli 2014 (
Urk. 
9/M32 S. 2
), und enthielt die
 folge
nden Diagnosen
 (Urk. 
9/M32 S. 7 und 8):
- 
Status nach Unfall vom 1
9. 
Juni 2013 mit Einklemmung der rechten Hand an einer Balkontüre mit Quetschverletzung 
der 
Mittelhand 
ulnar
seits
 rechts
- 
im Verlauf CRPS an der rechten Hand
- 
Behandlung unter anderem mit 
Stellatumblockaden
- 
in Rückbildung begriffenes CRPS an der rechten Hand
- 
motorische Koordinationsstörung
, Finger V
 wird immer überstreckt und abduziert gehalten, Finger IV ebenfalls leicht gestreckt
- 
Verdacht auf 
konversive
 Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Fingerhaltung (ICD-10: F44.4)
- 
Fokale Dystonie der rechten oberen Extremität nach Quetschverletzung der Mittelhand vom 1
9. 
Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS der rechten oberen Extremität
- 
Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes des linken Daumens mit partiellem CRPS am linken Daumen, ausgeheilt
- 
Verdacht auf Konversionsstörung
 (vgl. Bericht 
F.___
)
.
    
Es bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit, weil die Versicherte die geschä
digte rechte Hand nicht einsetzen könne (
Urk. 
9/M32 S. 7). Die Versicherte könne eine vollständige Präsenzzeit erfüllen, aber eine Arbeitsleistung mit der rechten Hand sei nicht zu erwarten. Es könnten ihr sitzend administrative Arbeiten zugehalten werden, wobei dann eine vorgängige Arbeitsplatz-Evalua
tion bei praktisch fehlendem Einsatz der rechten Hand vorgenommen werden müsste, um zu sehen, inwieweit sie administrative Arbeiten wie Ablegen oder Ähnliches verrichten könne (
Urk. 
9/M32 S. 8).
    
Wegen des Verdachts auf eine Konversionsstörung erachtete 
Dr. 
M.___
 eine psychiatrische Beurteilung 
als 
sinnvoll (Urk. 9/M32 S. 8).
3.6
    
Nach einem weiteren Untersuch vom 
8. 
August 2014 hielt 
Dr. 
K.___
 fest, dass die Behandlung mit 
Botulinumtoxin
 gemäss den Angaben der Versicherten keine Wirkung 
gehabt habe
. Die Schmerzen seien nach wie vor vorhanden und die Stellung der Finger habe sich nicht verändert. Er habe objektiv ebenfalls keine wesentliche Besserung feststellen können, nur eine etwas schwächere Kleinfingerextension. Bekanntlich bestehe eine lokale massive 
Finger-Hand
dystonie
 im Rahmen des CRPS. Diese Affektion sei schwierig zu behandeln. Er habe zur Verstärkung eines allfälligen Behandlungseffekts am 8. August 2014 nochmals den 
Musculus
 
extensor
 
indicis
 
proprius
 mit 20
 
E
inheiten
 Botox infil
triert, ebenfalls den 
Musculus
 
interosseus
 
dorsalis
 III. Dies habe nach telefoni
scher Auskunft der Versicherten vom 26. August 2014 keine positive Wirkung zur Folge gehabt. Weitere Therapiemassnahmen mit 
Botolinumtoxin
 würde er daher nicht empfehlen (
Urk. 
9/M29 S. 1).
3.
7
    
Die Versicherte 
suchte
 am 2
6. 
August 2014
 
Dr. 
D.___
 
für eine 
Verlaufskon
trolle
 
auf. Dieser 
vermerkte
 in seinem Bericht vom 2
7. 
August 2014 eine fokale Dystonie
 an
 der rechten oberen Extremität nach 
Mittelhand
quetschung
 und ausgeprägtem CRPS an der rechten Hand 
und einen Status nach tangentialer Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenkes links mit 
partiellärem
 CRPS am linken Daumen (vollständig ausgeheilt) 
als 
Diagnose
n
 
(
Urk. 
9/M28 S. 
1). 
    
Bisher habe die Botox-Behandlung der fokalen Dystonie keine wesentliche Besse
rung der Situation, sondern eher eine Verschärfung der Flexionsposition von 
Dig
 
III ergeben, jedenfalls nach Angaben der Versicherten. Lokal finde sich ein nach wie vor in vollständiger Streckung fixierter Klein- und Zeigefinger bei einem voll flektierten 
3. 
Finger und einer flektierten radial 
dervierten
 Hand. Klinisch sei der Verlauf eher zunehmend im Sinne der mangelnden Ansteuerung (
Urk. 
9/M28 S. 1).
3.
8
    
Auch 
Dr. 
med. 
N.___
, Leitender Arzt für Schmerz und 
Komple
mentär
medizin
 im Spital 
E.___
, hielt in seinem Bericht vom 26. 
September 2014 (
Urk. 
9/M30) eine fokale Dystonie der rechten Hand mit 
Flexions
kontraktur
, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose fest.
    
Die Versicherte habe angegeben, die 
Situation in der Hand habe sich nach der 
Botox
behandlung
 massiv verschlechtert. Sie wünsche aus Angst vor weiteren Verschlechterungen langsam keine weiteren Behandlungen mehr. Sie habe einen Berührungsschmerz im Bereich der Finger, dort auch einen ausgeprägten Bewegungsschmerz. In Ruhe verspüre sie lediglich ein 
Ziehen in den Unterarm, das erträglich sei. Sie besuche zurzeit noch die Ergotherapie. Die Spiegeltherapie mache sie nervös, dort komme man auch nicht weiter. 
    
Dr. 
N.___
 habe mit der Versicherten ausführlich besprochen, dass die Kontrakturen ohne weitere therapeutische Anstrengungen sicher bleiben wür
den. Da eine neuropathische Komponente dabei sei,
 
habe er mit ihr eine 
Lyrica
- beziehungsweise eine Morphin-Medikation besprochen. Daneben sei sicherlich nochmals die Möglichkeit von Ganglion-
Stellatum
-Anästhesien vorhanden. Solche 
habe man 
bereits
 im Oktober 2013 
an der linken Hand 
durchgeführt. 
Die Versicherte habe damals gut darauf angesprochen. 
Daneben gebe es in solchen Situationen auch immer wieder die Möglichkeit der Akupunkturbehandlung. Die Versicherte habe sich dazu entschieden, nochmals eine Serie Anästhesien des Ganglion-
Stellatums
 durchführen zu lassen. 
    
Am 1
4. 
Oktober 2014 vertrat 
Dr. 
N.___
 die Auffassung, dass das CRPS in der rechten Hand immer noch aktiv sei. Die Spiegeltherapie könne die Versicherte nicht durchführen, da sie dabei sehr nervös werde. 
Eine Hypnosebehandlung, welche der Hausarzt durchführen möchte, gehe bei ihr nicht. 
Er
 selbst
 habe noch zweimal eine Ganglion-
Stellatum
-Infiltration vorgenommen, mit der die Situation nicht beeinflussbar gewesen sei. Die Versicherte habe von den thera
peutischen Anstrengungen, welche nicht fruchteten, endgültig genug. Er habe ihr jedoch erklärt, dass die Kontrakturen ohne Therapie nicht besser würden. Auch eine Akupunkturbehandlung, welche im Prinzip eine gute Indikation für die Behandlung eines CRPS sei, wolle sie nicht mehr versuchen. Angesprochen habe er nochmals eine Versteifung der Finger, damit die Hand wenigstens funktionell wieder eingesetzt werden könne, da diese Kontrakturen doch sehr stark störten (
Urk. 
9/M34/1).
    
In seinem letzten Bericht vom 1
7. 
November 2014 führte 
Dr. 
N.___
 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur, vor allem im 3. Finger, nach ausgeprägtem CRPS als Diagnose auf. 
Die Versicherte wünsche keine weiteren Behandlungen mehr (
Urk. 
9/M34.2). 
3.
9
    
Im 
internistisch-
rheumatologischen Gutachten von 
Dr. 
A.___
 vom 
2. 
April 2015 wurden 
keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt
. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit seien die folgenden Diagnosen
 (Urk.
 9/M37.2 S. 42):
- 
Adipositas Grad I (
B
MI 30,3 kg/m
2
)
- 
Schwangerschaft (Geburtstermin Ende 10/2015)
- 
Vitamin D-Mangel (19 
nmol
/l)
- 
Status nach Quetschung der rechten Mittelhand am 19.06.2013 ohne Strukturschaden mit konservativer Therapie und passagerem CRPS
- 
a
ktuell ohne Zeichen eines aktuellen CRPS mit
- 
b
izarren Stellungen des rechten Mittel- und Kleinfingers, die im Verlauf der Zeit und bei Ablenkung nicht konstant sind
- 
Differentialdiagnostisch:
- 
Verdacht auf artifizielle Störung bzw.
- 
Verdacht auf 
konversive
 Bewegungsstörung der rech
ten Hand (ICD-10: F44.4)
- 
Status nach Verletzung des linken Daumens am 01.08.2012 mit tangentia
ler Schnittverletzung des dorsalen IP-Gelenks mit passagerem partiellen CRPS und passagerer funktioneller Daumenfehlstellung (Hyperextensionsstellung im IP-Gelenk)
- 
Status nach Amputation/subtotaler Amputation des Endglieds des rech
ten Mittelfingers im Alter von zwei bis drei Jahren und chirurgische Replantation.
    
Dr. 
A.___
 vertrat die Auffassung, die Versicherte könne
 spätestens seit dem 2
3. 
März 2015, dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung,
 sämtliche Tätigkeiten uneingeschränkt ausüben, die Frauen ihres Alters üblicherweise machen könnten
; es bestehe weder im Beruf noch im Haushalt eine Limitierung
 (
Urk. 
9/M37.2 S. 45
,
 47
 und 51
). 
    
Zur Beantwortung der Zusatzfragen führte 
Dr. 
A.___
 unter anderem aus, die objektiven Befunde erklärten nicht, weshalb die Versicherte 
den 
rechten Mittel- und Kleinfinger in einer biza
r
ren 
Stellung halte (
Urk. 
9/M37.2 S. 
49). Ein natür
licher Kausalzusammenhang zwischen den aktuellen Beschwerden an der rech
ten Hand mit bizarren Stellungen des Mittel- und Kleinfingers und dem Unfall vom 1
9. 
Juni 2013
 bestehe nicht (
Urk. 
9/M37.2 S. 
50).
3.
10
    
Der Hausarzt 
Dr. 
Z.___
 diagnostizierte am 2
7. 
April 2015 eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach aus
geprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine 
konversive
 Bewegungs
störung der rechten Hand, eine depressive Episode, Spannungskopfschmerzen, akzentu
ierte Persönlichkeitszüge und eine 
Schwangerschaft. 
Seit der
 Handverletzung
 vom 1
9. 
Juni 2013
 bestehe eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. 
    
Die rheumatologische Abklärung durch 
Dr. 
A.___
 greife seiner Ansicht nach zu kurz, da es sich nicht primär um ein rheumatologisches Problem handle. 
Ein multidisziplinärer Ansatz sei gefordert. 
Bei einer fokalen Dystonie nach einem CRPS sei mindestens die Beurteilung eines Handchirurgen, eines Neurologen und bei Verdacht auf eine 
konversive
 Bewegungsstörung auch eine psychiatri
sche Begutachtung erforderlich
. Eine Überweisung zur Beurteilung und Therapie an 
Dr. 
O.___
, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, habe er bereits veranlasst
 (
Urk. 
9/M38).
3.11
    
Am 2
8. 
Mai 2015 nahm 
Dr. 
D.___
 Stellung zum Gutachten von Dr. 
A.___
. 
Offensichtlich sei derselben nicht bekannt, dass typischerweise nach 
einem 
CRPS 
neglectoide
 Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie ent
stehen könnten und dies eben typischerweise zu einer 
Ansteuerungsschwierig
keit
 und Kraftminderung führe. Dass die Versicherte unter Ablenkung eine gewisse Entspannung der Hand erlebe, sei ebenfalls typisch. Die Armumfänge seien bei einem verminderten Einsatz der rechten Hand nicht mit hoher Sicher
heit unterschiedlich. Solche als Hinweis für eine fehlende Schonung der rechten Hand zu nehmen, sehe er als unglaubwürdig an. Was bei der schlafenden Patientin beobachtet worden sei, sei ebenfalls typisch für die fokale Dystonie und könne somit nicht als Gegenargument gegen eine relevante Diagnose erho
ben werden. Insgesamt müsse er sagen, dass Dr.
 
A.___
 aus rheumatologi
scher Sicht keine Diagnose 
habe 
stellen könne
n
, das CRPS stelle auch keine rheumatologische Problemstellung dar. Hier sei ein interdisziplinärer Ansatz gefragt, somit sei auch eine Beurteilung von einer Fachdisziplin nicht genü
gend. Er erwarte eine erneute Begutachtung von einem interdisziplinären Team, um die Situation zu klären 
(
Urk. 
9/M39). 
3.12
    
In der Stellungnahme vom 1
8. 
September 2015
 gelangte 
der Neurologe Dr. 
B.___
 zur Beurteilung, es gebe mehrere Ungereimtheiten. Es sei allen bekannt, dass nach einem CRPS gelegentlich 
neglectoide
 Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen könnten. Die gezeigte Symptomatik sei dafür aber nicht typisch. 
Neglectoide
 Veränderungen könnten nicht belegt werden. Zwar müsse eine fokale Dystonie mit Sicherheit gesucht werden, sie sei hier jedoch nicht belegt. Gerade 
Dr. 
K.___
 habe richtigerweise eine fokale Dystonie gesucht (und auch postuliert), welche jedoch auf die von 
Dr. 
K.___
 verabreichte Botox-Behandlung keinerlei Ansprechen gezeigt habe, was die Beteiligten hell
hörig machen würde. 
Wahrscheinlich würde auch 
Dr. 
K.___
 darüber in Kennt
nis aller Akten hellhörig. Es sei auch richtig, dass eine fokale Dystonie im Schlaf eine geringere Ausprägung zeige, nicht jedoch ein gänzliches Ver
schwinden der Symptomatik, wie es beschrieben worden sei. Der Verlauf mit Zunahme der Symptomatik und die deutliche Inkonsistenz bei der Prüfung der Kraft sowie die groteske Kraftminderung bei seitengleicher 
Beschwielung
 sei
en
 hinweisend auf eine 
konversive
 Symptomatik. Eine Kraftabnahme auf 2,8
 %
 sei bei einer Dystonie nach CRPS organisch fast nicht zu erklären. Aus seiner Sicht könne auf das Gutachten von 
Dr. 
A.___
 abgestellt werden, eine interdiszip
linäre Begutachtung halte er n
icht für notwendig (
Urk. 
9/M40
 S. 6
).
    
Eine fokale Dystonie sei nicht überwiegend wahrscheinlich und er beurteile die Versicherte als zu 100
 %
 arbeitsfähig (
Urk. 
9/M40 S. 7).
3.1
3
    
Aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten neurologischen Gutachten von 
Dr. 
med. 
C.___
, Facharzt FMH für Neurologie, vom 19. August 2016 geht hervor, dass dieser die Beschwerdeführerin am 1
9. 
Mai und am 
9. 
Juni 2016 untersuchte (
Urk. 
21 S. 1). 
Als Diagnosen hielt er einen Status nach Quetschtrauma der Hand (19.06.2013) mit Entwicklung eines CRPS, 
eine 
post
traumatische fixierte Dystonie der rechten Hand (ICD-10: G24.8; M89.0), einen Status nach tangentialer Schnittverletzung dorsal am IP-Gelenk des linken Daumens mit möglichem partiellem CRPS (01.08.2012) und einen Status nach Endgliedverletzung des Mittelfingers rechts im Alter von 2-3 Jahren fest 
(
Urk. 
21 S. 12
 und 19
).
    
Die Simulation einer fixierten Dystonie sei sehr selten. Neben der klinischen Unter
suchung und Beschreibung des 
dystonen
 Zustandsbildes gebe es keine einfachen apparativen Tests, welche die klinische Diagnose einer Dystonie ein
deutig unterstützen beziehungsweise gegenüber einer Simulation abgrenzen könnten. Als Hinweis auf eine nicht bewusste Ursache der fixierten Dystonie könne die bei der Versicherten beobachtete Seitendifferenz der 
silent
 
period
 gelten. Die Untersuchung der 
silent
 
period
 sage etwas über den Zustand 
inhibitorischer
 zentral motorischer Mechanismen aus, wobei diese im Einzelnen sehr komplex und nicht vollständig verstanden seien. Auf ein Problem im Bereich der Verarbeitung sensorischer Zuflüsse weise das rechts sowohl aktiv wie passiv gestörte Nachmachen von passiven vorgemachten oder nachzu
ahmenden Bewegungen der linken Seite 
hin
. Eine ähnliche Störung der Verar
beitung sensorischer Zuflüsse bei funktionellen Störungen sei kürzlich 
in 
der Fachliteratur 
beschrieben worden 
(
Urk. 
21 S. 17 mit Hinweisen).
    
Auf zwei Punkte sei speziell einzugehen: 
    
Es entspreche der klinischen Erfahrung,
 das
s
 sich 
dystone
 Phänomene im S
chlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab, dies gelte auch für fixierte 
dystone
 Stellungen. Die Abnahme einer Haltung im Tiefschlaf oder unter Narkose schliesse lediglich eine Kontraktur im Bereich der befallenen Gelenke aus, erlaube jedoch nicht zu unterscheiden, ob die Dystonie psychogen oder orga
nisch sei. Es sei nicht haltbar, die Abnahme der 
dystonen
 Handstellung im 
Schlaf als Hinweis auf ein Fehlen 
jedwelcher
 Störung zu nehmen (
Urk. 
21 S.
 
17
 
f.). 
    
Es entspreche auch der Erfah
r
ung, dass 
dyston
 dauerüberaktive Menschen hyper
trophierten. Bei der Versicherten sei der 
Musculus
 
flexor
 
digitorum
 
super
ficialis
 praktisch dauernd aktiv und deswegen hypertrophiert, was die Seiten
differenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur problemlos erklären könne. Im Übrigen bestehe nicht nur am rechten Oberarm, sondern auch am distalen Oberschenkel eine leichte Umfangdifferenz zu Gunsten der rechten Seite, was auf eine Rechtsdominanz der Motorik hinweisen könne (
Urk. 
21 S. 18).
    
Zwischen den erhobenen Befunden und dem Unfall vom 1
9. 
Juni 2013 bestehe überwiegend wahrscheinlich ein natürlicher Kausalzusammenhang (
Urk. 
21 S. 19). 
    
Verglichen mit dem Anfangsbefund sei eine deutliche Besserung der 
Handbe
schwerden
 eingetreten und die Versicherte könne die rechte Hand für kleinere und kurze Tätigkeiten wieder einsetzen
 (
Urk. 
21 S. 19)
. 
Im Prinzip könne die Versicherte alles machen, was nicht mit kräf
t
igem Greifen mit der rechten Hand und belastenden und andauernden Bewegungen mit dem rechten Arm einher
gehe. Heben und Tragen mit der rechten Hand sei nur jeweils kurzzeitig und für leichte Gegenstände, die mit Daumen und Zeigefinger gefasst werden könnten, möglich. Für die Haltung und die Beweglichkeit ergäben sich keine zusätzlichen Einschränkungen. Als Putzfrau sei die Versicherte nicht mehr arbeitsfähig (Urk. 21 S. 20). 
    
Zum Gutachten von 
Dr. 
A.___
 bemerkte 
Dr. 
C.___
, es werde der neurologi
schen Problematik in keiner Weise gerecht. Seiner Meinung nach sei es unvoll
ständig und in den Schlüssen falsch. Offensichtlich sei 
Dr. 
A.___
 das Störungsbild einer fixierten posttrau
matischen Dystonie nicht bekannt
 (Urk. 
21 S. 21
 f.
).
    
Zur Stellungnahme von 
Dr. 
B.___
 brachte 
Dr. 
C.___
 vor, es sei bemerkens
wert, dass in derselben die Möglichkeit einer fixierten Dystonie nicht 
in 
Erwä
gung gezogen und eine natürliche Kausalität nur möglicherweise als gegeben erachtet worden sei. Dem könne er nicht zustimmen (
Urk. 
21
 S
.
 22). 
4.
4.1
    
Es ist strittig und zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht auf das 
inter
nistisch-rheumatologische
 Gutachten von 
Dr. 
A.___
 vom 
2. 
April 2015
 (
Urk. 
9/M37.2
) abgestellt hat (vgl. 
Urk. 
1, 2, 
8 und
 14
).
4.2
    
In formeller Hinsicht wurde gegen das zur Diskussion stehende Gutachten einge
wandt, 
es mangle an der
 
Unabhängigkeit und Unvoreingenommenheit
 
von 
Dr. 
A.___
; wer innert weniger Jahre mit Sozialversicherern 
Millionen
um
sätze
 erziele, könne zweifelsohne nicht als unabhängig bezeichnet werden
 
(
Urk. 
1 S. 3
 und 14 S. 2
). Hierzu ist festzuhalten, dass 
das Auftrags- und 
Hono
rarvolumen
 für sich allein
 gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung
 keine als 
Ausstandsgrund
 zu qualifizierende Abhängigkeit einzelner Experten von den IV-Stellen und anderen 
Sozialversicherungsträgern
 schafft (BGE 137 V 210 E. 1.3.3)
. 
Dies wurde
 im Verlauf des Beschwerdeverfahrens
 auch vom Rechts
vertreter der Beschwerdeführerin richtig erkannt (vgl. 
Urk. 
14 S. 2 mit Hin
weis auf das Urteil 8C_740/2015 vom 11.
 
Februar 2016).
 Darüber hinaus ist zu bemerken, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin
 
mit Schrei
ben vom 
7. 
Januar 2015 
– den vom Bundesgericht statuierten Grundsätzen entsprechend (vgl. BGE 139 V 349, 138 V 318 und 137 V 210) – 
unter anderem
 
auch 
die Gelegenheit eingeräumt hatte, Ausstands-
 und Ablehnungsgründe gegen Dr. 
A.___
 vorzubringen (vgl. 
Urk. 
9/A46
 und 9/A50
)
. 
Die Beschwer
deführerin liess 
die ihr dafür angesetzte Frist
 
jedoch 
ungenutzt verstreichen. 
Wer
 die sachverständige Person nicht unverzüglich als befangen ablehnt, wenn 
er
 vo
n einem
 Ablehnungsgrund Kenntnis erhält, 
hat seinen
 Anspruch auf die spätere Anrufung der Verfahrensgarantie verwirkt (BGE 137 V 210 E. 6.1.1 mit Hinweisen).
 
Ungeachtet dessen spielt es ohnehin
 
keine Rolle, ob 
Dr. 
A.___
 wie von Seiten der Beschwerdeführerin behauptet in einem anderen, eine andere Person betreffenden Verfahren bereits einmal als voreingenommen qualifiziert wurde (vgl. 
Urk. 
14 S. 2
 mit Hinweis
). Hier ist
 einzig massgeblich, dass keinerlei Zweifel an einer unbefangenen Begutachtung der Beschwerdeführerin bestehen
 (vgl. auch 
Urk. 
2 S. 5 f.
 und 8 S. 6 f.
)
. Es wurde denn auch nichts Konkretes behauptet, was 
in dieser Hinsicht 
B
edenken zu
 erwecken vermöchte. Die Tatsa
che allein, dass die 
Beschwerdeführerin und ihr Rechtsvertreter mit dem Inhalt des Gutachtens nicht zufrieden sind
 (
Urk. 
14 S. 
2
 f.
), genügt jedenfalls nicht.
4.3
    
Das Gutachten von 
Dr. 
A.___
 basiert auf 
der fachärztlichen Untersu
chung der Beschwerdeführerin am 
2
3. 
März 2015
, bei welcher eine Dolmetscherin zuge
gen war
 (Urk. 
9
/
M37.1
 und 9/M37.2 S. 2
). Es 
wurde in Kenntnis der 
Vorakten
 
und weiterer beigezogener Unterlagen erstattet
 (Urk. 
9
/
M37.1
 und 9/M37.2 S. 5 ff.
). 
Dr. 
A.___
 erhob eine ausführliche Anamnese (
Urk. 
9/M37.2 S. 2 ff.
) und liess die Beschwerdeführerin ihre subjektiven Beschwerden und ihren Tagesab
lauf schildern (
Urk. 
9/M37.2 S. 
32 f.
).
 Bei dieser Gelegenheit
 berichtet
e
 die Beschwerdeführerin 
auch davon
, wie
 
sie mit ihrer Familie zusammen eine gekaufte Pizza gegessen habe (
Urk. 
9/M37.2 S. 32). Entgegen der in der 
Replik
schrift
 vertretenen Ansicht (
Urk. 
14 S. 3) ist es nicht zu beanstanden, dass 
Dr. 
A.___
 
die betreffenden
 Schilderungen vollständig und – insoweit unbe
stritten – korrekt festhielt
, unabhängig davon, ob sie als nebensächlich oder als wesentlich zu 
werten
 sind.
    
Zu Recht wurde nicht behauptet, 
Dr. 
A.___
 habe in ihrem Gutachten 
ent
scheidrelevante
 Ausführungen der Beschwerdeführerin ausser Acht gelassen. 
Aus demselben geht namentlich herv
o
r
, die Versicherte habe bei 
der Untersu
chung erkl
ärt, sie spüre keine Schmerzen a
n der rechten Hand, wie meistens in der letzten Zeit. Sie müsse jedoch den Mittelfinger nach unten einrollen und den Kleinfinger nach oben strecken. Sie wisse nicht, weshalb das so sei. Sie setze die Hand nun regelmässig ein. Dabei 
halte sie die Gegenstände mit dem Daumen und dem
 Zeigefinger. Sie schreibe mit der rechten Hand und bediene ihr Natel mit der rechten Hand. Es werde immer schlimmer mit den seltsamen Stellungen des Mittel- und Kleinfingers der rechten Hand. Nichts helfe (Urk. 9/M27.2 S. 
32 und 
43
). 
    
Nebst den Angaben der Beschwerdeführerin berücksichtigte 
Dr. 
A.___
 ihre eigenen Beobachtungen. Demnach habe die Versicherte b
eim flinken An- und Ausziehen die rechte Hand ein
gesetzt
. Ausserdem
 habe sie
 die Schuhe mit der rechten Hand
 geöffnet
. Beim Drehen auf der Untersuchungsliege von der Rücken- auf die Bauchlage habe die Versicherte sich sogar auf der rechten Hand abgestützt (
Urk. 
9/M27.2 S. 43 und S. 48). 
Dieses Vorgehen 
Dr. 
A.___
 
gibt zu keinen Beanstandungen Anlass.
 Ihre Beobachtungen stehen 
zudem 
mit den
jenigen 
Dr. 
C.___
 in Einklang, welcher 
in seinem Gutachten 
ebenfalls den
 ungehinderten
 Einsatz der Hand 
bei Alltagsbewegungen
 
beschrieb
en hat
 
(Urk. 21 S. 10).
    
Insbesondere beruht das Gutachten von 
Dr. 
A.___
 auf einer eingehenden Befunderhebung (
Urk. 
9/M37.2 S. 35 ff.).
 
Diese
lbe
 habe unter anderem a
n beiden Handgelenken und Händen 
eine
 symmetrisch
e Farbe ergeben
. Die Tempe
ratur an beiden Handrücken und Handflächen differiere um maximal 0.3°C. Da dieser Temperaturunterschied kleiner als 1°C sei, gelte er als nicht signifikant. Die Handgelenke und die Hände wiesen keine Schwellung, keine 
Synovitiden
 und keinen vermehrten Glanz auf. Die Behaarung und die Schweiss
bildung an den Händen seien seitengleich. Die Fingernägel seien an beiden Händen symmetrisch normal. Von den sechs an beiden Armen gemesse
nen Umfängen seien zwei rechts gleich gross wie links. Ein Armumfang sei rechts ein halbe
r
 Zentimeter kleiner als links. Die übrigen drei Armumfänge seien rechts grösser als links, nämlich einen h
alben bis zwei Zentimeter (Urk. 
9/M37.2 S. 37 f. und 43). Dies zeige, dass die Versicherte die rechte Hand beziehungsweise den rechten Arm nicht schone. Bei einer lang andauernden Schonung einer Hand beziehungsweise eines Armes wäre eine Minderung der Armumfänge an der betroffenen Seite eingetreten, während die Armumfänge der Gegenseite zugenommen hätten. Dies sei
 jedoch nicht eingetreten (Urk. 
9/M37.2 S. 43 f.).
 
    
Bei 
der geschilderten
 Befundlage
 und 
in 
Anbetracht
 dessen, dass die Versicherte über keine Schmerzen mehr klagte, ka
m Dr. 
A.___
 zum nachvollziehbaren und einleuchtenden Schluss, die sogenannten Budapest-Kriterien für die Diag
nose eines CRPS seien aktuell nicht erfüllt
 (
Urk. 
9/M37.2 S. 
45)
. 
Diese Schluss
folgerung
 wird auch durch das
 Gutachten von 
Dr. 
C.___
 vom 19.
 
August 2016
 
(
Urk. 
21) 
und dessen 
ergänzendes 
Schreiben vom 2
3. 
Dezember 2016
 (
Urk. 
31/2)
 
nicht in Frage gestellt, 
zumal
 dieser ebenfalls keine Befunde erhoben hatte
, wel
che die Diagnose eines 
aktuell noch bestehenden 
CRPS erlaubten. 
Die Versi
cherte hatte namentlich auch 
Dr. 
C.___
 gegenüber von keinem anhaltenden Schmerz
 berichtet
, sondern 
ausdrücklich erklärt
, ohne spezielle Tätigkeiten und in Ruhe keine Schmerzen zu haben. Nur bei kräftigen Greifbewegungen mit der Hand träten unverzüglich und bei Arbeiten mit der rechten Hand träten nach einer gewissen Zeit Schmerzen auf (
Urk. 
21 S. 9).
 Überdies hatte 
Dr. 
C.___
 lediglich diskrete trophische Störungen an der rechten Hand festgestellt und dokumentiert (
Urk. 
21 S. 10
, 16
 und 21
; vgl. auch Urk.
 
31/2 S. 1
), welche alleine die Diagnose eines CRPS nicht zu begründen vermögen.
    
Es trifft 
zwar 
zu, dass
 
Dr. 
A.___
 
die 
(ursprünglich) 
im Raum stehende Diag
nose einer fokalen Dystonie
 in der Zusammenfassung der medizinischen Aktenlage erwähnte, 
ohne sich in ihrem Gutachten weiter dazu zu äussern
 (
vgl.
 
Urk. 
9/M37.2
)
. Deswegen ist 
Dr. 
A.___
 indessen nicht – wie behaupte
t (Urk.
 
14 S. 
2 f.
, 4 und 5
; vgl. auch 
Urk. 
9/A69 S. 1
) –
 
eine Unterlassung vorzu
werfen.
 Bei einer fokalen Dystonie handelt es sich um ein neurologisches Leiden, für dessen Beurteilung es der internistisch-rheumatologischen Gutach
terin 
an der fachärztlichen Kompetenz 
mangelt
e
. Es spricht daher 
gerade 
für die Qualität des Gutachtens von 
Dr. 
A.___
, dass sie auf entsprechende Aus
führungen 
verzichtete
. 
    
Dr. 
A.___
 erhob
 eine normale Beweglichkeit beider 
Handgelenke und 
sämtli
cher
 Finger der linken Hand
,
 ebenso de
s
 Daumen
s
 und de
s
 Zeigefinger
s
 der rechten Hand. Die passive Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke des rechten Mittel-, Ring- und Kleinfingers lasse die Versicherte nicht zu. Sie gebe an, dass dabei Schmerzen aufträten. Sie zeige eine maximale Flexion des MP
Gelenks des Mittelfingers der rechten Hand und gestreckte PIP- und DIP
Gelenke. Dabei berühre sie mit dem 
Endglied
 des Mittelfingers die Handflä
che. Sie berichte, dass sie diese maximale Flexion im MP-III-Gelenk nicht ver
ändern könne. Es falle jedoch auf, dass der Abstand des Endgliedes des Mittel
fingers zur Handfläche bei Ablenkung zunehme bis auf einen Abstand von etwa zwei Zentimetern. Den rechten Ringfinger halte die Versicherte im MP-Gelenk in einer Mittelstellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Den rechten Kleinfinger halte sie meist in einer im MP-Gelenk 
ge
streckten und abduzierten Stellung mit gestreckten PIP- und DIP-Gelenken. Unter Ablenkung verminder
ten sich die Streckung und
 Abduktion im rechten MP-Gelenk
 des Kleinfingers, was zu einer Verbesserung der Fingerstellung führe (Urk. 9/M37.2 S
. 44
 und 45
).
 Zumindest Letzteres wurde während der Untersuchung
 durch Dr. 
A.___
 fotografisch dokumentiert (
Urk. 
9/M37.2 S. 53).
 Ferner beobachtete auch 
Dr. 
C.___
 eine Veränderung der Flexion des Mittelfingers (
Urk. 
21 S. 10
 und 21
)
, was die Schilderungen 
Dr. 
A.___
 zusätzlich als glaubhaft erscheinen lässt
.
    
Bei der Messung der maximalen Handkraft zeig
t
e die Versicherte
 gemäss 
Dr. 
A.___
 mit der rechten Hand nur eine maximale Handkraft von 3
 %
 (bzw. 1 kp). Die demonstrierte Handkraft rechts stimme nicht mit dem gezeigten Ein
satz der rechten Hand bei der Untersuchung überein. 
Mit
 der gezeigten 
Hand
kraft
 könnte
 sie
 sich 
weder rechtshändig flink an- und ausziehen noch ihr Handy 
rechtshändig 
bedienen noch sich auf der rechten Hand abstützen, 
wie sie es bei der Untersuchung gemacht habe. Zweifellos wäre es bei einer derart ver
minderten Handkraft zu einer deutlichen Verminderung der Armumfänge rechts gegenüber links gekommen, was jedoch nicht 
der Fall
 sei (
Urk. 
9/M37.2 S. 44
)
. 
Diese Ausführungen 
Dr. 
A.___
 
erscheinen einleuchtend. Sie werden auch nicht durc
h
 den
 Hinweis 
Dr. 
C.___
 entkräftet
, die Seitendifferenzen im Bereich der Unterarmmuskulatur liessen sich problemlos mit einem dauernd aktiven und deswegen hypertrophierten 
Musculus
 
flexor
 
digito
r
um
 
superficialis
 erklären (
Urk. 
21 S. 18
 und 22
).
    
Es erscheint 
angesichts 
des beobachteten Verhaltens der Beschwerdeführerin und der erhobenen Befunde
 als 
nachvollziehbar, dass 
Dr. 
A.___
 zum Schluss gelangte, die Versicherte könne 
sämtliche Tätigkeite
n uneingeschränkt ausüben (Urk. 
9/M37.2 S. 
45, 47 und 51
).
 Daran vermöchte weder die fachärztliche Diagnose einer fokalen Dystonie noch ein fachärztlich diagnostiziertes psychisches Leidens als Ursache der 
beobachteten 
bizarren Fingerstellung etwas zu ändern.
    
Ferner erkannte 
Dr. 
A.___
 insoweit zutreffend, dass der Vergleich der Foto
gra
fien der rechten Hand im Dossier des Unfallversicherers (vgl.
 
Urk. 9/A32) mit den aktuellen Fotografien (vgl. 
Urk. 
9/M37.2 S. 53) zeigt, dass es im Lauf der Zeit zu einem Wechsel der bizarren Stellungen der rechten Mittel-, Ring- und Kleinfinger gekommen ist
 (
Urk. 
9/M37.2 S. 45)
. 
Eine entspre
chende Verände
rung wurde auch i
m Bericht der Klinik 
F.___
 beschrieben (vgl. 
9/M20 S. 1, 3 und 5
)
 und von 
Dr. 
C.___
 bestätigt, welcher sie als eine progrediente Ent
wicklung wertete (
Urk. 
21 S. 16
 und 21
)
. In Anbetracht
 
der 
gemachten
 Beo
bachtungen während der Untersuchung am 
23. März 2015
 
erscheint es als 
schlüssig
, dass 
Dr. 
A.___
 
die Auffassung vertrat
, die bizarren Finger
stellungen seien auch aktuell nicht konstant (
Urk. 
9/M37.2 S. 
45). 
Sie erkannte 
zudem
 
zutreffend
, dass b
ei der stationären Behandlung in der Rehakli
nik 
F.___
 sogar 
festgestellt wurde
, dass die Stellung des rechten Kleinfingers bei der schlafenden Explorandin normal 
war
 (vgl. 
Urk. 
9/M19 S. 2)
. 
Ebenso ist 
ihre
 Feststellung
 korrekt, dass die Versicherte b
ereits bei der früheren Ver
letzung vom 1. August 2012 am linken Daumen eine eindrückliche funktionelle Hyperextensions-Fehlstellung im IP-Gelenk 
ge
zeigt
 hatte
, die spontan 
ver
schwand
, als sie sich am 19
. 
Juni 2013 an der rechten Hand verletzte
 (vgl.
 
Urk. 
9/M37.2 S. 45
; vgl. 
Urk. 
9/M3-6, 9/M8 und 9/M11
)
. 
Vor diesem Hinter
grund
 ist auch nicht zu beanstanden, dass 
Dr. 
A.___
 ein spontanes Verschwinden der aktuell noch vorhandenen 
bizarren Stellungen des Mittel-, Ring- und Kleinfingers 
als denkbar erachtete und es ebenso für denkbar hielt, dass 
diese Fehlstellungen von 
der Versicherten bewusst dargestellt wer
den (Urk. 
9/M37.2 S. 45). 
Wie es sich tatsächlich verhält, kann jedoch offen bleiben.
4.4
    
D
as internistisch-rheumatologische Gutachten von 
Dr. 
A.___
 
ist schlüssig und erfüllt sämtliche
 der 
vom Bundesgericht
 statuierten 
Anforderungen an ein medizi
ni
sches Gutachten (vgl. auch BGE 134 V 231 E. 5.1 und 125 V 351 E. 3a).
 
Es ist deshalb nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin darauf abge
stellt hat. 
Mit demselben ist belegt, dass die Beschwerdeführerin spätestens seit dem 
2
3. 
März 2015
 
ihre rechte Hand ohne Einschränkungen
 im Beruf 
und
 im Haushalt 
einsetzen kann
.
 Ob die 
noch 
gezeigte bizarre Fingerstellung auf einem neurologischen
 oder
 einem psychischen Leiden oder gar auf einer Simulation beruht, ist unter diesen Umständen nicht von Relevanz. 
5.
5
.
1
    
Zur kontrovers diskutierten Frage, ob die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Aktenbeurteilung 
des Neurologen
 
Dr. 
B.___
 vom 
18. September 2015 
eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachten durfte
 (vgl. Urk. 8 
und 14
)
, ist dennoch Folgendes festzuhalten:
5.2
    
Die Tatsache
, dass 
Dr. 
B.___
 in einem Anstellungsverhältnis zur 
Beschwerde
geg
nerin
 steht, stellt die Wertigkeit seiner Ausführungen nicht in Frage.
 Viel
mehr ist 
entscheidend
, ob er die ihm vorliegenden medizinischen Unter
lagen korrekt gewürdigt hat.
    
In 
seiner Stellungnahme
 
legte 
Dr. 
B.___
 
insoweit plausibel
 
-
 und in Überein
stim
mung mit 
Dr. 
D.___
 (vgl. 
Urk. 
9/M39)
 dar
, nach einem CRPS könnten gelegentlich 
neglectoide
 Veränderungen bis hin zur fokalen Dystonie entstehen
 (
Urk. 
9/M40 S. 6)
. 
Er vertrat die Auffassung, d
ie letztgenannte Diagnose sei 
zwar 
in Betracht zu ziehen, sie sei hier jedoch nicht be
legt (Urk. 
9/M40 S. 6). 
Seine Einschätzung deckt sich mit der medizinischen Akten
lage
. Bereits während des Aufenthalts in der Rehaklinik 
F.___
 wurde 
- 
nebst dem Ver
dacht auf eine 
konversive
 Bewegungsstörung der rechten Hand mit bizarrer Finger
haltung (
Urk. 
9/M20 S.
 
1
 und 3
) 
-
 
der Verdacht auf eine
 Dystonie geäussert, wobei 
die 
erhobenen 
Befunde 
für eine solche
 als
 nicht typisch 
beur
teilt wurden
 (Urk. 9/M20 S. 3). 
Der
 Neurologe 
Dr. 
J.___
 diagnostizierte 
lediglich eine bizarre Fingerstellung der rechten Hand 
und
 
äusserte die
 sich aufdrängenden
 Verdachtsdiagnosen einer Konversionsstörung 
und
 einer fokalen Dystonie
. Er
 vermochte die in Frage stehende neurologische Diagnose nicht mit entsprechenden Befunden 
fachärztlich 
zu objektivieren
, sondern hielt fest, d
as Auftreten der bizarren Fingerstellung unmittelbar in Anschluss an den Unfall und die Verschlechterung in der Rehaklinik 
F.___
 nach der Stromapplikation sprächen eher für 
eine
 Konversionsstörung
 (Urk. 9/M21 S. 1 f.), 
mithin
 ein psychisches Leiden
. 
In seinem Bericht vom 15. 
Mai 2014 zu 
Handen
 
Dr. 
K.___
 und 
Dr. 
Z.___
 erwähnte 
Dr. 
P.___
 
denn auch 
-
 insofern korrekt 
-
 
ledig
lich den Verdacht auf eine fokale Dystonie (
Urk. 
9/M22).
    
Zwar hielt der Neurologe 
Dr. 
K.___
 
in der Folge
 
in seinem Bericht vom 
1
2. 
Ju
l
i 2014 einleitend 
eine fokale Dystonie nach Quetschverletzung der rechten Mit
telhand am 19. Juni 2013 mit ausgeprägtem CRPS als Diagnose
 fest (Urk. 
9/M25 S. 1). 
Befunde, welche eine solche 
Diagnose 
untermauern würde
n
, hatte er jedoch keine erhoben (
Urk. 
9/M25 S. 1). 
Ebenso wenig begründete 
Dr. 
K.___
 
in seinem zweiten Bericht 
die Diagnose einer fokalen 
Dystonie, obwohl sich 
dies 
in Anbetracht der unterbliebenen Besserung nach der Botox
-B
ehandlung (
Urk. 
9/M29 S. 1) 
geradezu 
aufgedrängt hätte
 (vgl. 
Urk. 
9/M20 S. 4
 und 9/M40 S. 6
)
.
 Die von 
Dr. 
K.___
 gestellte Diagnose er
scheint daher, wie 
Dr. 
B.___
 richtig erkannte (
Urk. 
9/M40 S. 6), nicht überzeugend.
 Dies gilt unabhängig davon, ob sich 
Dr. 
K.___
 
-
 wie von 
Dr. 
B.___
 postuliert
 (Urk. 
9/M40 S. 4
 und 6
) 
-
 
im Rahmen der Begründung der gestellten Diagnose 
mit dem Verschwinden der 
dystonen
 Symptomatik während des Schlafs hätte auseinandersetzen müssen.
 
Der letztgenannte Umstand war – entgegen der in der 
Replikschrift
 vertretenen Auffassung (vgl. 
Urk. 
14 S. 4
 f.
) – für 
Dr. 
B.___
 denn auch nicht 
der 
ausschlaggebende oder gar einzige Grund dafür, eine fokale Dystonie als nicht überwiegend wahrsc
heinlich zu erachten (vgl. Urk. 
9/M40 S. 6). Es erübrigt sich daher zu untersuchen, 
wie sich die herr
schende Lehre zu dieser Thematik äussert. Dementsprechend ist auch nicht näher auf die in diesem Zusammenhang eing
ereichten Internetauszüge (vgl. 
Urk. 
15/1-3) einzugehen.
 Lediglich am Rande ist dennoch zu bemerken, dass auch der Neurologe 
Dr. 
C.___
 
bloss
 davon sprach, es entspreche der kli
nischen Erfahrung, dass sich 
dystone
 Ph
ä
nomene im Schlaf veränderten. In der Regel nähmen sie ab (
Urk. 
21 S. 17). Von einem gänzlichen Verschwinden war auch 
in seinen Darlegungen 
nicht die Rede.
    
W
eitere Behandler
, denen es
 allen
 an einer fachärztlichen
 neurologischen
 Ausbil
dung mangelt, 
übernahmen in der Folge 
die 
von 
Dr. 
K.___
 in den Raum gestellte
 Diagnose. So führte 
Dr. 
D.___
, welcher am 1
5. 
Mai 2014 bloss eine 
entsprechende 
Verdachtsdiagnose erwähnt hatte (
Urk. 
9/M22 S. 1),
 in seinem Bericht vom 2
7
. 
August 2014 neu die Diagnose einer fokalen Dystonie auf, ohne dass er 
dieselbe begründet
e
 oder 
sich mit den (unterbliebenen) Effekten der Botox-Behandlung 
auseinandergesetzt hatte
 (Urk. 9/M28 S. 1). Auch Dr.
 
N.___
 sprach in seinen
 Bericht
en
 vom 26. September 2014
 und vom 17. 
November 2014
 von einer fokalen Dystonie der rechten Hand mit 
Flexions
kontraktur
, vor allem im dritten Finger, nach ausgeprägtem CRPS
, obwohl ihm die Versicherte zuvor von einer massiven Verschlechterung infolge der Botox-Behandlung berichtet hatte
 (Urk. 9/M30
 und 9/M34.2
).
 Schliesslich diagnosti
zierte auch der Hausarzt 
Dr. 
Z.___
 am 27. 
April 2015 
pauschal 
eine fokale Dystonie der rechten Hand mit Flexionskontraktur vor allem im dritten Finger nach ausgeprägtem CRPS, differentialdiagnostisch eine 
konversive
 Bewegungs
störung der rechten Hand, 
nebst 
eine
r
 depressive
n
 Episode, Spannungskopf
schmerzen, akzentuierte
n
 Persönlichkeitszüge
n
 und eine 
Schwangerschaft
 (
Urk. 
9/M38).
 
Aus dem Umstand, dass sich diverse Ärzte 
(unkritisch) 
der Diag
nose 
Dr. 
K.___
 anschlossen, 
lässt sich entgegen der offenbar vor Seiten der Beschwerdeführerin vertretenen Ansicht nicht folgern, 
eine fokale Dystonie sei überwiegend wahrscheinlich beziehungsweise 
die 
Aktenb
eurteilung 
Dr. 
B.___
 sei nicht korrekt (vgl. 
Urk. 
14 S. 3 f.)
. Dies muss umso mehr gelten, als der 
Erfahrungstatsache
 Rechnung zu tragen ist
, 
dass 
behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zwei
felsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientin
nen 
und Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3b/cc)
. 
    
Es 
trifft zwar zu
, dass
 nebst den behandelnden Ärzten
 auch der Gutachter 
Dr. 
M.___
 die Diagnose einer fokalen Dystonie stellte (
Urk. 
14 S. 4). Er ist jedoch ebenfalls
 
kein fachärztlich ausgebildeter
 Neurologe
 
und beschränkte sich
 
im Wesentlichen 
darauf, 
sämtliche in Frage kommenden 
– und sich zum Teil gegenseitig ausschliessenden – 
Diagnosen
 
aufzulisten
 (Urk. 
9/M32 S. 7 und 8). 
Dieselben 
begründete er
 auch nicht anhand der erhobenen Befunde. Mit Bezug auf das CRPS führte er 
ferner 
aus, es habe sich in der Folge des Unfalls
 
ein unklares komplexes Schmerzsyndrom mit Anhaltspunkten für ein partielles CRPS entwickelt (
Urk. 
9/M32 S. 6)
, was zumindest Zweifel am Gehalt seine
s
 Gutachtens zu wecken vermag
.
 
Seine Ausführungen sind daher 
ebenfalls 
nicht geeignet, 
die 
Beurteilung
 
Dr. 
B.___
 in Frage zu stellen.
    
Ebenso wenig vermag das neurologische Gutachten von 
Dr. 
C.___
 an der Beur
teilung durch 
Dr. 
B.___
 Zweifel zu erwecken. 
Dr. 
C.___
 hatte weitgehend unauffällige neurologische Befunde erhoben (vgl. 
Urk. 
21 S. 10 f
f
.). Er stellte einzig eine Differenz der sogenannten Silent 
period
 (rechts: 116 
msek
, links: 84 
msek
) 
und ein 
aktiv und passiv gestörtes 
Nachmachen von 
passiven 
vorge
machten ode
r
 nachzuah
m
enden 
Bewegungen der linken Seite 
fest
, womit Hin
weise auf funktionelle Störungen bestünden, wie sie bei Dystonien vorkämen (
Urk. 
21 S. 17)
. 
Seinen Ausführungen lässt sich indessen nicht ansatzweise ent
nehmen, dass er das Bestehen eines neurologischen Leidens
, namentlich einer fokalen Dystonie,
 als überwiegend wahrscheinlich erachtete
 
(vgl. 
Urk. 
21)
.
 Denselben mangelt es auch an einer Auseinandersetzung mit den fehlenden Wirkungen der Botox-Behandlung (vgl. 
Urk. 
21). 
Schliesslich 
bleibt 
zu be
mer
ken, dass 
auch 
Dr. 
C.___
 in seinem Schreiben vom 2
3. 
Dezember 2016 eine 
psychische Ursache der von ihm diagnostizierten fixierten Dystonie nicht als ausgeschlossen erachtete (
Urk. 
31/2).
6.
    
Aus dem Gesagten folgt, dass ein physischer Gesundheitsschaden nicht als über
wiegend wahrscheinlich erscheint. Die 
Rüge
, die Beschwerdegegnerin
 hätte
 den adäquaten Kausalzusammenhang 
zwischen der noch gezeigten 
Fingerfehl
stellung
 und dem Unfall vom 
1
9. 
Juni 2013
 
nicht 
anhand der sogenannten Psycho-Praxis 
prüfen dürfen
 (vgl. 
Urk. 
14 S. 3
 und 20 S. 4
)
,
 erweist sich daher
 als unbegründet
. Die 
Erwägungen, mit denen
 die Beschwerdegegnerin einen adäquaten Kausalzusammenhang verneinte, 
sind
 zutreffend und wurde
n
 zu Recht nicht in Frage gestellt, 
so dass
 ohne Weiteres auf die betreffenden Aus
führung
en im 
Einspracheentscheid
 (Urk. 
2 S. 
6 f
.
) zu verweisen ist.
7.
    
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin
 aus der obligatorischen Unfall
versicherung
 ab dem 
1
6. 
Juni 2015
 verneinte. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
8.
    
Dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens entsprechend hat die Beschwerde
führe
rin keinen Anspruch auf eine Prozessentschädigung. Mit Bezug auf den beantragt
en Ersatz der Gutachterkosten (
Urk. 
20 S. 5) ist überdies fest
zuhalten, dass die 
Kos
ten privat eingeholter Gutachten nur dann zu vergüten
 sind
, wenn die Parteiex
pertise für die 
Entscheidfindung
 unerlässlich war (BGE 115 V 62 E.
 
5c).
 Dies trifft vorliegend nicht zu, da sich der massgebliche medi
zinische Sach
verhalt mit den bereits zuvor vorhanden gewesenen Unterlagen beurteilen lässt.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 
wird abgewiesen.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Jürg 
Leimbacher
- 
AXA Versicherungen AG
- 
Bundesamt für Gesundheit
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent
halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke