zh_sozialversicherungsgericht · UV.2010.00119 · 2011-11-30 · de
Observationsunterlagen lassen den Schluss auf uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit trotz Diskrepanzen nicht zu. Sachverhalt ergänzungsbedürftig.


UV.2010.00119


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichterin Heine, Vorsitzende


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtsschreiberin Buchter


Urteil vom 30. November 2011


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwältin Mirjam Stanek Brändle


Huber Keller Wachter Rechtsanwälte


Obergasse 34, Postfach, 8402 Winterthur


 


gegen


 


AXA Versicherungen AG


Generaldirektion


General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     Die 1967 geborene X.___ war ab 1. Oktober 1989 als Stellvertreterin des Chef Patissier beim Spital Y.___ angestellt und bei der AXA Versicherungen AG obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert, als sie am 1. Oktober 2002 auf einer Wiese beim Training mit ihrem Hund stürzte und sich ein Distorsionstrauma am rechten Knie mit vorderer Kreuzbandruptur, Knorpelulkus am medialen Femurkondylus, freiem Gelenkskörper und Plica mediopatellaris zuzog, welches Dr. med. Z.___, Leitender Arzt Chirurgische Klinik und Poliklinik, Spital Y.___, am 8. Oktober 2002 arthroskopisch behandelte (Operationsbericht vom 9. Oktober 2002, Urk. 9/M3). Ab 1. Mai 2003 bestand wieder eine volle Arbeitsfähigkeit (Urk. 9/M9-M10), welche auch durch die ab 25. Mai 2005 rückfallweise geklagten Beschwerden keine Einschränkung erfuhr (Urk. 9/M12, 9/M15-M16, 9/M18). Gemäss unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 20. Oktober 2006 (Urk. 9/10) erbrachte die AXA Versicherungen AG bis 30. April 2003 Taggelder, gewährte bis 10. April 2006 Heilbehandlung und richtete eine Integritätsentschädigung nach Massgabe einer Integritätseinbusse von 17,5 % aus.


1.2     Wegen erneuter Schmerzen im rechten Kniegelenk begab sich X.___ am 18. September 2007 wieder zu Dr. Z.___ in medizinische Behandlung. Er führte am 20. September 2007 eine weitere Kniearthroskopie durch (Operationsbericht vom 21. September 2007, Urk. 9/M22) und überwies die Versicherte am 25. März 2008 infolge rezidivierender Beschwerden an Dr. med. A.___, Chefarzt Rheumatologie Spital Y.___. Dieser reduzierte die ab 18. Februar 2008 attestierte volle Arbeitsfähigkeit zunächst per 3. Juni 2008 auf 50 %, und ging schliesslich, nachdem X.___ am 30. Oktober 2008 die Kündigung ausgesprochen worden war (Urk. 9/16), ab 6. November 2008 von einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit aus (Urk. 9/M25a, 9/M29, 9/M38).


         Vom 12. Januar bis 1. Februar 2009 liess die AXA Versicherungen AG die Versicherte an verschiedenen Tagen durch Privatdetektive observieren. Am 18. April 2009 nahm Dr. med. B.___, Allgemeine Innere Medizin FMH, als beratender Arzt der AXA Versicherungen AG unter Einbezug der vorhandenen medizinischen Unterlagen und des Observationsmaterials Stellung (Urk. 9/M35). Mit Verfügung vom 25. Juni 2009 (Urk. 9/31) stellte die AXA Versicherungen AG die Übernahme von Pflegeleistungen und Kostenvergütungen per sofort ein unter gleichzeitiger Verneinung eines Anspruches auf weitere Geldleistungen. Daran hielt sie nach Einholung einer (undatierten) Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. C.___, Chirurgie, (Urk. 9/M40) mit Einspracheentscheid vom 9. März 2010 fest (Urk. 9/41 = Urk. 2).


 


2.       Hiergegen liess X.___ vertreten durch Rechtsanwältin Mirjam Stanek Brändle am 19. April 2010 (Urk. 1) Beschwerde erheben und beantragen, es seien die Verfügung der AXA Versicherungen AG vom 25. Juni 2009 respektive deren Einspracheentscheid vom 9. März 2010 aufzuheben und ihr die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zu Lasten der Gegenseite. Die AXA Versicherungen AG schloss mit Beschwerdeantwort vom 27. August 2010 (Urk. 8) innert erstreckter Frist auf Abweisung der Beschwerde. Am 30. August 2010 legte X.___ zwei Berichte der Klinik D.___, beide datiert vom 19. August 2010, ins Recht (Urk. 12/1-2).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Gemäss Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden, soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt, die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). Der Bundesrat kann Körperschädigungen, die den Folgen eines Unfalles ähnlich sind, in die Versicherung einbeziehen (Abs. 2).


1.2     Ein Unfall ist gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 129 V 402 E. 2.1).


1.3     Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Der Rentenanspruch entsteht, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (IV) abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Heilbehandlung und die Taggeldleistungen dahin (Art. 19 Abs. 1 UVG).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


         Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572, BGE 122 V 157 E. 1c, vgl. auch 123 V 331 E. 1c).


1.5     Rechtsprechungsgemäss stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung einer Streitsache auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 130 V 445 E. 1.2 mit Hinweisen). Nach diesem Zeitpunkt datierende Berichte sind zu berücksichtigen, sofern sie Rückschlüsse in Bezug auf den im relevanten Zeitraum gegebenen Sachverhalt erlauben (BGE 121 V 366 E. 1b mit Hinweisen).


 


2.       


2.1     Strittig und zu prüfen ist die Einstellung der vorübergehenden Versicherungsleistungen (Heilbehandlung, Taggeld) per 25. Juni 2009 unter gleichzeitiger Verneinung eines Anspruches auf weitere Geldleistungen.


2.2     Die Beschwerdegegnerin stellte sich auf den Standpunkt, dass der medizinische Endzustand (spätestens) im November 2008 erreicht gewesen sei und die Beschwerdeführerin daher ab 1. Dezember 2008 keinen Anspruch mehr auf Heilbehandlungs- und Taggeldleistungen habe. Bei einer vollen Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit als Patissière könne sie zudem keine Invalidenrente beanspruchen. Alsdann sei ihr eine Integritätsentschädigung bereits mit rechtskräftiger Verfügung vom 20. Oktober 2006 auf Grund eines Integritätsschadens von 17,5 % definitiv zugesprochen worden.


         Falls entgegen dieser Auffassung von einer eingeschränkten Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf ausgegangen werde, sei per 1. Dezember 2008 ein Rentenanspruch mittels Einkommensvergleichs zu prüfen, wobei vorgängig abgeklärt werden müsse, ob allfällige Eingliederungsmassnahmen der IV abgeschlossen wurden. In Falle laufender Eingliederungsmassnahmen sei über die Ausrichtung einer Übergangsrente nach Art. 30 der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) zu befinden. Für einen Heilbehandlungsanspruch nach Festsetzung der Rente gemäss Art. 21 UVG seien hingegen die Voraussetzungen nicht erfüllt.


2.3     Demgegenüber brachte die Beschwerdeführerin im Wesentlichen vor, dass der medizinische Endzustand noch nicht erreicht sei. Die Beschwerdegegnerin habe zu Unrecht eine volle Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf angenommen und es unterlassen, die erforderlichen Abklärungen bezüglich zumutbarer angepasster Tätigkeiten zu treffen. Sie habe dies nachzuholen und ihr rückwirkend ab 1. Mai 2009 sämtliche Leistungen unter Anrechnung der erhaltenen Arbeitslosenentschädigung wieder zu erbringen. Für den Fall, dass vom Vorliegen eines medizinischen Endzustandes ausgegangen werde, machte die Beschwerdeführerin geltend, dass sich dieser bedingt durch das neue Unfallereignis vom 15. September 2007 massiv von dem Zustand unterscheide, welcher im Jahr 2006 zur Zusprechung einer Integritätsentschädigung geführt habe, womit ihr heute ein weitergehender Anspruch zustehe.


 


3.


3.1     Im Operationsbericht vom 21. September 2007 (Urk. 9/M22) führte Dr. Z.___ aus, dass die Beschwerdeführerin am 15. September 2007 beim Hundetraining ein leichtes Distorsionstrauma am rechten Knie erlitten habe, und stellte folgende Diagnosen:


         Frische mediale Meniskusläsion Knie rechts


         Degenerative Veränderungen Meniskus lateralis


         - Knorpelläsion medialer Femurkondylus Grad III


         -  Status nach vorderer Kreuzbandruptur rechts, Knorpelulkus am medialen      Femurkondylus mit freiem Gelenkskörper 02/2002 (richtig: 10/2002)


         -  Status nach Kniearthroskopie rechts 10/2002 mit Shaving der vorderen         Kreuzbandreste, Debridement des medialen Meniskushinterhorns, Entfernung     eines freien Gelenkskörpers und Mikrofrakturierung nach Steadman des    Knorpelulkus am medialen Femurkondylus.


         Dr. Z.___ nahm eine Teilmeniskektomie des medialen Meniskushinterhorns wie auch des lateralen Meniskuskorpus, ein Shaving der Plica mediopatellaris und interkondylär sowie eine Mikrofrakturierung nach Steadman am medialen Femurkondylus vor. Er bekundete, dass ausschliesslich Unfallfolgen bestünden, und bescheinigte vorerst eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (Arztzeugnisse UVG vom 28. September und 17. Oktober 2007, Urk. 9/M20-M21).


3.2     Am 19. Dezember 2007 gelangte die Beschwerdegegnerin unter Hinweis, dass die Beschwerdeführerin ein erneutes Unfallereignis verneine, an ihren medizinischen Dienst. Der beratende Arzt Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, protokollierte am 28. Dezember 2007, dass es sich um Spätfolgen zum Ereignis vom 1. Oktober 2002 handeln müsse, falls denn nicht von einem neuen Unfallereignis oder einer unfallähnlichen Körperschädigung auszugehen sei (Urk. 9/M23).


3.3     Im Überweisungsschreiben vom 25. März 2008 an Dr. A.___ beschrieb Dr. Z.___ einen schleppenden und hartnäckigen Verlauf mit rezidivierenden Beschwerden und Kniegelenksergüssen, die eine Aufnahme der Arbeitstätigkeit nur langsam zugelassen hätten. Die Arbeitsfähigkeit habe unter Brufen bis auf 100 % gesteigert werden können; es komme jedoch immer wieder zu stechenden Schmerzen antero-medial und retropatellär, wobei der Beschwerdeführerin vor allem das Arbeiten auf harter Unterlage erhebliche Beschwerden bereite. Dr. Z.___ warf die Frage nach infiltrativen Therapiemassnahmen auf (Urk. 9/M25b).


3.4     Dr. A.___ sah die Beschwerdeführerin am 2. Juni 2008 in seiner Sprechstunde und berichtete gleichentags zuhanden von Dr. Z.___, auf Grund der Anamnese und der arthroskopischen Befunde bestehe eine Kniegelenksbinnenschädigung mit Knorpelulkus am medialen Femurkondylus und vorderer Kreuzbandruptur. Er konstatierte, dass unter niederfrequenter Elektrotherapie keine Besserung eingetreten sei, wohingegen die Beschwerdeführerin nach lokaler Infiltration der schmerzhaften Stelle rechts medial am Kniegelenk beim Gehen etwas weniger Beschwerden bekundet habe. Sie habe vor allem beim Arbeiten auf harten Böden weiterhin Schmerzen am rechten medialen Knie und müsse tagsüber immer wieder das Bein hochlagern. Angesprochen auf eine Umschulung habe sie erklärt, sich eigentlich keinen anderen Beruf vorstellen zu können. Er habe nun die seit 18. Februar 2008 schlecht und recht 100%ige Arbeitsfähigkeit per 3. Juni 2008 auf 50 % reduziert, um zu sehen, ob die Beschwerden etwas zurückgingen (Urk. 9/M25a).


3.5     Zusätzlich führte Dr. A.___ am 20. August 2008 zuhanden von Dr. Z.___ aus, dass die Beschwerdeführerin nach wie vor an einer Gonarthrose mit Status nach Teilmeniskektomie, vorderer Kreuzbandruptur und Knorpelulkus am medialen Femurkondylus leide und das mediale Seitenband sehr schmerzhaft sei. Die zweite Infiltration vom 7. Juli 2008 habe eine nur geringe Besserung gebracht. Die Beschwerdeführerin leide täglich unter Schmerzen und gehe zur Schmerzvermeidung mit leichter Innenrotation rechts. Nach morgendlichen Anlaufschmerzen nähmen die Beschwerden über den Tag zu und führten zu einem ständigen Hinken. Die Arbeit als Köchin auf hartem Boden sei schlecht; die Beschwerdeführerin trage daher Schuhe mit gedämpften Sohlen. Schlafen könne sie nur, sofern sie nicht die Beine aufeinander lege. Rückblickend hätten regelmässiges Training, Gymnastik, Elektrotherapie, Ultraschall, lokale Massage und Therapiebad nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Die Beschwerden könnten zwar unter Brufen retard 800 mg jeweils gelindert werden, jedoch möchte die Beschwerdeführerin nicht dauernd Medikamente einnehmen. Sie werde nun eine Kniebandage ausprobieren und das mediale Seitenband mit Neurodol Tissue Gel lokal behandeln. Daneben werde neu als Physiotherapie ein Plattenkondensator eingesetzt. Vorläufig sei die Arbeitsfähigkeit bei 50 % zu belassen. Es sei hier eine Früherfassung bezüglich Umschulung indiziert; die Beschwerdeführerin werde sich mit dem Personaldienst besprechen (Urk. 9/M27).


3.6     In seiner Stellungnahme vom 2. September 2008 an die Beschwerdegegnerin hielt Dr. A.___ in Bezug auf den bisherigen Verlauf und gegenwärtigen Zustand im Wesentlichen das bereits zuhanden von Dr. Z.___ Ausgeführte fest (vgl. dazu vorstehend E. 3.5) und ergänzte, dass speziell das Gehen auf unebenem Gelände für die Beschwerdeführerin sehr schmerzhaft sei. Dr. A.___ verneinte die Frage nach allfälligen den Heilungsverlauf beeinflussenden unfallfremden Faktoren und notierte Kniebandage und Neurodol Tissue Gel als gegenwärtige Therapie. Er unterbreitete keine weiteren Abklärungs- und Behandlungsvorschläge und vermerkte, dass Dr. Z.___ die Operationsmöglichkeiten eingehend beurteilt habe. Beratungen fänden alle 4-6 Wochen statt. Die Arbeitsfähigkeit betrage bei nicht absehbarer Behandlungsdauer bis auf Weiteres 50 %, wobei sich erwartungsgemäss eine zunehmende sekundäre Gonarthrose einstellen werde. Dr. A.___ erachtete es nicht als notwendig, dass sich die Beschwerdegegnerin beim Arbeitgeber um Zuweisung geeigneter Arbeit bemühte (Urk. 9/M26).


3.7     Am 17. September 2008 berichtete Dr. A.___ zuhanden von Dr. Z.___, dass die Beschwerdeführerin trotz aller therapeutischer Bemühungen eine Verschlechterung beschreibe. Sie bemühe sich, das Knie möglichst wenig zu belasten, fahre Fahrrad, gehe auf weichem Boden und bewege sich trotzdem so viel sie könne. Durchschnittlich unternehme sie täglich einen 1,5-stündigen Spaziergang mit ihren zwei Hunden, wobei sie einige Male absitzen müsse. Sie habe Schmerzen im Stehen, Gehen, Sitzen und beim Aufstehen sowie auch in der Nacht, wenn die Knie aufeinander zu liegen kämen. Die Tätigkeit als Köchin könne sie zu 50 % schlecht und recht durchhalten und müsse zu Hause das rechte Bein sofort hochlagern. Dr. A.___ protokollierte, dass verschiedene therapeutische Ansätze (Gymnastik, Wassergymnastik, Ultraschall, tief- und hochfrequente Elektrotherapie) einschliesslich Medikamente nicht die gewünschte Besserung der Beschwerden und Verbesserung der Arbeitsfähigkeit gebracht und Infiltrationen am medialen Seitenband nur kurzfristig gewirkt hätten. Die Beschwerdeführerin werde sich mit dem Personaldienst besprechen, ob eine andere, weniger kniebelastende Einsatzmöglichkeit bestehe (Urk. 9/M28).


3.8     Im Bericht vom 7. November 2008 an Dr. Z.___ beschrieb Dr. A.___ im Wesentlichen unter Verweis auf immer stärker werdende Dauerschmerzen am rechten Kniegelenk eine zunehmende Invalidisierung der Patientin, welche sich, nachdem sämtliche Therapien fehlgeschlagen seien, gelegentlich mit Brufen retard 800 mg helfe. Er habe ab 6. November 2008 eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit festgelegt und hoffe auf eine Berufsberatung durch die IV oder das Spital als Arbeitgeber (Urk. 9/M29).


3.9     Am 19. Dezember 2008 nahm Dr. A.___ zum Fragenkatalog der Beschwerdegegnerin vom 8. Dezember 2008 Stellung. Dabei negierte er die Frage, ob von einer weiteren medizinischen Behandlung noch eine namhafte Besserung zu erwarten sei. Die Patientin könne den Beruf als Köchin mit ständiger Belastung durch das Gehen auf harten Böden und das Tragen von Lasten nicht mehr ausüben; jedoch bestehe in einer leidensangepassten Tätigkeit ohne Gelenkbelastung und Heben von schweren Lasten eine Arbeitsfähigkeit, welche mittels Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit (EFL) zu bestimmen sei. Er empfehle eine Berufsberatung (Urk. 9/M30).


3.10   Dr. A.___ berichtete am 8. Januar 2009 zuhanden von Dr. Z.___ von einem unveränderten Befund. Die Beschwerdeführerin habe nach wie vor belastungsabhängige Schmerzen im rechten Knie und gelegentlich auch in der linken Hüfte durch die Mehrbelastung. Nach längerer Belastung trete ein Erguss auf. Seit Attestierung der 100%igen Arbeitsunfähigkeit verzeichne sie allerdings weniger Beschwerden, da sie das rechte Bein regelmässig hochlagern könne. Er habe daher die 100%ige Arbeitsunfähigkeit im bisherigen Beruf weiter bestätigt (Urk. 9/M31).


3.11   Gemäss Überwachungsbericht vom 8. Februar 2009 konnten im Rahmen der vom 12. Januar bis 1. Februar 2009 an zehn Tagen durchgeführten Observation kaum Anzeichen einer gesundheitlichen Beeinträchtigung festgestellt werden (vgl. im Einzelnen Urk. 9/22).


3.12   In seinem Bericht vom 6. März 2009 führte Dr. A.___ aus, dass Dr. Z.___ die Beschwerdeführerin nach Anfertigung neuer Röntgen- und MRT-Aufnahmen zur Einholung einer Zweitmeinung an die Klinik F.___ überwiesen habe. Verlaufsmässig berichtete Dr. A.___ insbesondere von einer weiteren Schmerzzunahme im rechten Knie. Die Beschwerdeführerin müsse sich oft hinsetzen und die Spaziergänge, welche sie täglich mit ihrem Hund während 2-3 Stunden unternehme, immer wieder unterteilen. Oft lagere sie das Bein wegen der Beschwerden hoch. Dr. A.___ verlängerte die 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis zur nächsten Kontrolle am 4. Mai 2009 (Urk. 9/M33).


3.13   Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, Chefarzt Orthopädie, Klinik F.___, beurteilte die Kniegelenksbeschwerden und speziell die möglichen operativen oder konservativen Therapieansätze im Sinne einer Zweitmeinung nach Zuweisung durch Dr. Z.___ (Überweisungsschreiben vom 11. Februar 2009, Urk. 9/M32). In seinem Bericht vom 8. April 2009 betreffend die gleichentags durchgeführte Untersuchung der Beschwerdeführerin nannte er im Wesentlichen eine über der Norm liegende Schmerzsituation und eine schlechte Kniefunktion. Dr. G.___ vermerkte, dass die mitgebrachten MRT-Aufnahmen vom Januar 2009 bedingt durch ihre relativ schlechte Qualität nicht schlüssig beurteilbar seien, und erachtete eine Dreiphasenskelettszintigrafie und eine zusätzliche Arthro-MRT von besserer Bildqualität als sinnvoll. Inwiefern der Beschwerdeführerin durch weitere Interventionen geholfen werden könne, sei sicher fraglich, hänge jedoch auch von den noch ausstehenden Untersuchungen ab (Urk. 9/M39).


3.14   Am 18. April 2009 nahm Dr. B.___ als beratender Arzt der Beschwerdegegnerin zur medizinischen Sachlage Stellung und bekundete, dass die von Dr. A.___ seit 6. November 2008 bescheinigte volle Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung der Observationsergebnisse (vgl. oben E. 3.11) nicht nachvollziehbar sei. Offensichtlich sei auf Grund der von der Beschwerdeführerin wohl massiv übertrieben dargestellten unfallkausalen Beschwerden die Arbeitsfähigkeit nicht realistisch eingeschätzt worden. Selbst ohne Umsetzung geeigneter Arbeitsplatzmassnahmen (wechselbelastende, teils sitzende Tätigkeit mit Entlastung des rechten Knies) könne für den Beruf als Patissière wie auch für andere leichte bis mittelschwere Tätigkeiten von einer vollen Arbeitsfähigkeit ausgegangen werden. Bemerkenswert erschien Dr. B.___ eine bei der Überwachung festgestellte Agilität, gute Beweglichkeit des gesamten Körpers und insbesondere gute Belastbarkeit des rechten Kniegelenkes ohne erkennbare Schmerzzeichen oder effektive Behinderungen. Wer (freiwillig) solchen Belastungen im Freien und bei winterlichen Verhältnissen gewachsen sei, könne auch normale berufliche Belastungen, wie sie auch bei der Tätigkeit als Patissière vorkämen, bestehen. Dr. B.___ berichtete, dass die Beschwerdeführerin offensichtlich die notwendige Willensanstrengung voll und ganz in den Bereich des Hundesportes und nicht in den beruflichen Sektor gelegt habe. Die für eine 40-jährige Frau ohne vorderes Kreuzband unangenehme Situation einer Instabilität werde nicht bestritten, es gäbe aber Personen, die bei guter muskulärer Ausstattung und entsprechendem Training (wie hier der Hundesport) trotz fehlendem vorderen Kreuzband ein berufliches und sportliches Leben ohne Einschränkungen und Beschwerden führten. Dies sei wohl auch im Falle der Beschwerdeführerin zu erwarten gewesen, insbesondere wenn am Arbeitsplatz ein angepasster Einsatz mit allfälligen Anpassungen geprüft und besprochen worden wäre (Urk. 9/M35).


3.15   Dr. A.___ führte im Bericht vom 5. Mai 2009 an Dr. Z.___ im Wesentlichen aus, dass die Beschwerdeführerin nebst eher zunehmenden Schmerzen am rechten Knie neu auch in das linke Bein ausstrahlende Schmerzen und teilweise Kribbelparästhesien bis in den Fuss beklage. In ihrem Beruf als Köchin sei sie weiterhin nicht arbeitsfähig, während ihr eine sitzende Tätigkeit mit der Möglichkeit der wechselnden Position aber sicher möglich wäre. Mit Bezug auf die Einschätzung des Dr. G.___ (vgl. E. 3.13 hiervor) konstatierte Dr. A.___, dass offenbar eine operative Intervention nicht in Frage komme und in diesem Zusammenhang nicht ganz klar sei, was die Konsequenz einer Knochenszintigrafie und weiteren MRT-Untersuchung wäre (Urk. 9/M34).


3.16   Mit Bericht vom 13. Juli 2009 fasste Dr. A.___ die Krankengeschichte zuhanden der Beschwerdeführerin zusammen und bekräftigte, dass sie am 4. Mai und 6. Juli 2009 weiterhin glaubhaft Schmerzen im rechten Knie, die subjektiv noch zugenommen hätten, beklagt habe. Angesichts der Befunde und Entwicklung der Beschwerden sei eine Arbeitsfähigkeit als Köchin nicht mehr gegeben; eine leichte Tätigkeit ohne grosse Gehleistung sei der Beschwerdeführerin jedoch im Umfang von 50 %, im Verlauf steigerbar auf 100 %, zumutbar. Dr. A.___ bezeugte, dass das regelmässige Ausführen der Hunde auf geeignetem Terrain (Waldboden) glaubhaft möglich und für die Muskulatur und die Ernährung des Restknorpels gar essentiell sei; eine Teilnahme an eigentlichen Hundesportveranstaltungen mit schnellem Laufen könne er sich hingegen nicht vorstellen und würde seinen klinischen Befunden widersprechen (Urk. 9/M38).


3.17   Am 28. Dezember 2009 berichtete Dr. med. H.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, über die am 26. November 2009 durchgeführte Untersuchung der Beschwerdeführerin. Er führte aus, dass die Beschwerdeführerin seit 2007 nicht mehr in der Lage sei, körperlich schwere und mittelschwere Tätigkeiten auszuüben. Eine volle Arbeitsfähigkeit bestehe jedoch für angepasste, mithin körperlich leichte bis gelegentlich mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeiten, die kein regelmässiges Heben und Tragen von Lasten über 10 kg, keine Arbeiten auf Leitern und Gerüsten, kein häufiges Treppensteigen, keine wirbelsäulen- und kniegelenksbelastende Zwangshaltungen sowie keine andauernden Vibrationsbelastungen erforderten (Urk. 9/IV3).


3.18   In Beantwortung der Anfrage der Beschwerdegegnerin vom 3. Februar 2010 führte der beratende Arzt Dr. C.___ aus, dass die Beschwerdeführerin typische Beschwerden einer posttraumatischen Gonarthrose aufweise, welche überwiegend wahrscheinlich in einem natürlichen Kausalzusammenhang zum anerkannten Unfallereignis vom 1. Oktober 2002 stünden. Befragt nach dem medizinischen Endzustand bekundete Dr. C.___, dass das progrediente Arthrose-Geschehen auch in Zukunft immer wieder behandlungsbedürftig sei. In Bezug auf das Observationsmaterial erkannte Dr. C.___, dass unklar bleibe, welche Gehstrecke die Beschwerdeführerin ohne Pausen zurücklegen könne. Sei diese eingeschränkt, so müsste aus der Beurteilung des Dr. A.___ gemäss (nicht aktenkundigem) Schreiben vom 4. April 2009 akzeptiert werden, dass eine fast vollständig stehende und gehende Arbeitshaltung nicht mehr möglich sei. Auf Grund der zu beobachtenden Aktivitäten mit den Hunden sei jedoch darauf zu schliessen, dass die Beschwerdeführerin in einer wechselbelastenden, vornehmlich sitzenden Tätigkeit voll einsatzfähig sei. Betreffend die angestammte Tätigkeit als Patissière notierte Dr. A.___, dass diese gemäss Stellenbeschreibung des Spitals Y.___ (Urk. 9/IV2) weitgehend stehend oder gehend auszuführende Aktivitäten beinhalte und den randständig erwähnten sitzenden Tätigkeiten bezogen auf die Gesamtbelastung nur wenig Gewicht zukomme. Wenn auf den jüngsten Bericht von Dr. A.___ abgestellt werde, wäre die Beschwerdeführerin in diesem Bereich als nicht mehr arbeitsfähig zu bezeichnen. Schliesslich führte Dr. C.___ angesprochen auf die Arbeitsfähigkeitseinschätzung des RAD (vgl. E. 3.17 hiervor) aus, dass er dessen Auffassung mit Blick auf das Observationsmaterial nur zustimmen könne, wobei mit grosser Wahrscheinlichkeit anzunehmen sei, dass bereits vor dem Zeitpunkt der RAD-Untersuchung in einer adaptierten Tätigkeit eine volle Arbeitsfähigkeit vorgelegen habe. Es sei jedoch auch denkbar, dass zwischenzeitlich bei Exazerbation der Kniebeschwerden zeitweise eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % bestanden habe. Auf Grund der objektivierbaren Befunde sei anzunehmen, dass die Beschwerdeführerin subjektiv unter Kniebeschwerden leide, wobei diese wellenförmig verliefen mit Phasen stärkerer und schwächerer Beschwerden. Eigenartig erscheine ihm, dass unmittelbar nach Kenntnisnahme der Kündigung am 30. Oktober 2008 wieder eine volle Arbeitsunfähigkeit attestiert worden sei, nachdem die Beschwerdeführerin zuvor ab 3. Juni 2008 zu 50 % habe arbeiten können. Exakte Terminierungen hielt Dr. C.___ nicht für möglich (Urk. 9/M40).


3.19   PD Dr. med. I.___, Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Klinik D.___, untersuchte die Beschwerdeführerin am 8. Juni 2010 und stellte im gleichentags verfassten Bericht an die Beschwerdegegnerin die Diagnose einer beginnenden posttraumatischen Gonarthrose rechts mit chronischer vorderer Kreuzbandinstabilität. Er protokollierte, dass die MR-diagnostisch klaren Veränderungen im rechten Kniegelenk die angegebenen Schmerzen relativ gut erklärten, jedoch die sehr gute Muskeltrophik nicht mit dem Gangbild und der Bewegungseinschränkung in Einklang zu bringen sei. Vermutlich liege ein chronifiziertes Gangmuster vor, das sich die Beschwerdeführerin aus Angst vor Schmerzen so angewöhnt habe. Zur Quantifizierung und Differenzierung der Befunde erfolge eine Infiltration mit Lokalanästhetika und Steroiden. Nachdem die bisherige Kniegelenksschiene (Genutrain) kaum Linderung gebracht habe, werde nun zur Stabilisierung der fehlenden Kreuzbandfunktion versuchsweise eine andere Schiene (Donjoy fortitude) angepasst, wobei bei gutem Ansprechen ein vorderer Kreuzbandersatz zu diskutieren wäre. Angesichts der Beschwerden betrage die Arbeitsunfähigkeit in einer stehenden Tätigkeit wohl weiterhin 100 %, während die Beschwerdeführerin sitzend sicherlich zu 100 % arbeitsfähig sei (Urk. 9/M41, vgl. auch Urk. 12/2).


3.20   Mit Bericht vom 19. August 2010 betreffend die gleichentags durchgeführte Untersuchung der Beschwerdeführerin erwähnte Dr. I.___ anamnestisch eine unveränderte Schmerzensituation des rechten Kniegelenks unter Hinweis, dass die Infiltration eine fast 100%ige Beschwerdelinderung gebracht habe. Bei nicht vollständig nachvollziehbarem Beschwerdebild (merkwürdig hinkendes Gangbild, starke Bewegungseinschränkung, fehlende Zehenspitzen- und Fersengehfähigkeit) zeige dies, dass die Beschwerden offenbar aus dem Gelenk stammten. Als Prozedere nannte Dr. I.___ eine bislang nicht erfolgte Anpassung der letztmals verordneten Schiene sowie eine im Rahmen der nächsten Konsultation durchzuführende MRT-Untersuchung. Im Raum stehe einerseits eine diagnostische Arthroskopie mit Débridement von Ganglien und medialem Meniskus und andererseits die Evaluation einer allenfalls doch prothetischen Versorgung (Urk. 9/M42, vgl. auch Urk. 12/1).


 


4.       Zunächst ist festzuhalten, dass die Beschwerdeführerin vom 1. Oktober 1989 bis 30. April 2009 beim Spital Y.___ angestellt (Urk. 9/4, 9/18) und im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses bei der Beschwerdegegnerin obligatorisch unfallversichert war. Dementsprechend besteht für die ab Mitte September 2007 aufgetretenen gesundheitlichen Beschwerden ungeachtet dessen, ob es sich dabei um einen Rückfall respektive um Spätfolgen zum Unfallereignis vom 1. Oktober 2002 oder aber um die Folge eines neuen Unfallereignisses beziehungsweise um eine unfallähnliche Körperschädigung handelt, grundsätzlich Versicherungsdeckung bei der Beschwerdegegnerin.


 


5.       


5.1     Rechtsprechungsgemäss hat der Unfallversicherer einen Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld) und Prüfung des Anspruches auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der IV abgeschlossen sind (Art. 19 Abs. 1 UVG, BGE 134 V 109 E. 4.1). Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Dabei verdeutlicht die Verwendung des Begriffes namhaft durch den Gesetzgeber, dass die durch weitere Heilbehandlung zu erwartende Besserung ins Gewicht fallen muss und unbedeutende Verbesserungen nicht genügen (BGE 134 V 109 E. 4.3 mit Hinweisen).


5.2     Wie die Beschwerdegegnerin korrekt erkannte, bekundete Dr. A.___ im Bericht vom 19. Dezember 2008 (Urk. 9/M30), dass von einer weiteren medizinischen Behandlung keine namhafte Besserung mehr zu erwarten sei und die gegenwärtige Behandlung nurmehr in einer medikamentösen (Schmerz)-Therapie mit Brufen retard 800 mg bestehe. Die bisher durchgeführte Behandlung, bestehend aus Gelenkgymnastik, Medizinischer Trainingstherapie, nieder- wie auch hochfrequenter Elektrotherapie, Therapiebad, Kniebandage, lokaler Behandlung mit Neurodol Tissugel (Lokalanästhetikum zur Schmerzlinderung) und Lokalinfiltrationen, hätten keine Besserung der Beschwerden herbeigeführt. Dr. A.___ hatte in diesem Zusammenhang bereits am 7. November 2008 von einer zunehmenden Invalidisierung der Beschwerdeführerin berichtet (Urk. 9/M29). Entgegen der Vorgehensweise der Beschwerdegegnerin darf jedoch nicht gänzlich ausser Acht gelassen werden, dass der von Dr. Z.___ um fachärztliche Zweitmeinung insbesondere bezüglich operativer und konservativer Therapieansätze (Urk. 9/M32) ersuchte Dr. G.___ die MRT-Aufnahmen vom Januar 2009 bedingt durch deren relativ schlechten Qualität als nicht schlüssig beurteilbar bezeichnete und ergänzende bildgebende Abklärungen, konkret eine Dreiphasenskelettszintigrafie und eine Arthro-MRT-Untersuchung von besserer Qualität, als sinnvoll erachtete. Dr. G.___ bezeichnete es zwar als fraglich, inwiefern der Beschwerdeführerin durch weitere Interventionen geholfen werden könne, äusserte aber zugleich die Auffassung, dass das Behandlungsprozedere von den noch ausstehenden Untersuchungen abhängig sei (Urk. 9/M39). Bezugnehmend auf diese Ausführungen des Dr. G.___ führte Dr. A.___ am 5. Mai 2009 zuhanden von Dr. Z.___ aus, dass eine operative Intervention offenbar nicht in Frage komme und insofern nicht ganz klar sei, was die Konsequenz der von Dr. G.___ empfohlenen bildgebenden Zusatzabklärungen wäre (Urk. 9/M34). Weshalb Dr. A.___ damals eine Operation ausschloss, geht weder aus seinen Berichten noch aus den übrigen medizinischen Unterlagen hervor. Im Weiteren ist auch keine diesbezügliche Stellungnahme des Dr. Z.___ aktenkundig, obschon er in seiner Anfrage an Dr. G.___ eigens auch die Frage nach Therapieansätzen operativer Art aufgeworfen hatte. Jedenfalls stand ein operatives Vorgehen auch im August 2010, also nach Erlass des die zeitliche Grenze der richterlichen Überprüfungsbefugnis bildenden Einspracheentscheids, noch zur Diskussion (Urk. 9/M42, 12/1). Schliesslich ist in den vorliegenden Akten weder ersichtlich, dass die von Dr. G.___ angeregten radiologischen Zusatzabklärungen im Anschluss an seine Empfehlung durchgeführt worden wären, noch wird dargelegt, aus welchen Gründen allenfalls darauf verzichtet werden konnte. Bemerkenswert erscheint in diesem Zusammenhang, dass der auf den fraglichen Aufnahmen vom Januar 2009 beruhende MRT-Befund nicht bei den Akten liegt und es insofern nicht überrascht, dass die beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin sich in dieser Hinsicht nicht geäussert haben. Sodann ist festzustellen, dass sich Dr. B.___ in seiner medizinischen Aktenbeurteilung vom 18. April 2009 (Urk. 9/M35) nicht zum Zeitpunkt des Fallabschlusses äusserte und Dr. C.___ die Anfrage der Beschwerdegegnerin vom 3. Februar 2010 betreffend Annahme des medizinischen Endzustandes per Sommer 2009 dahingehend beantwortete, dass die Beschwerdeführerin bei anerkanntem Unfallereignis vom 1. Oktober 2002 natürlich kausale Beschwerden einer posttraumatischen Gonarthrose aufweise, wobei diese progredient und daher auch in Zukunft immer wieder behandlungsbedürftig sei (Urk. 9/M40). Gestützt auf die bis zum Erlass des angefochtenen Einspracheentscheids ergangenen medizinischen Akten kann daher nicht schlüssig beurteilt werden, ob der medizinische Endzustand im Sinne von Art. 19 Abs. 1 UVG zur Zeit der Einstellung der Leistungen am 25. Juni 2009 bereits erreicht war. Selbst die Berücksichtigung der nachträglich verfassten medizinischen Unterlagen vermag zu keinem anderen Schluss zu führen, zumal auch anhand dieser Berichte insbesondere unklar bleibt, wie es sich mit einem operativen Behandlungsprozedere verhält, wobei wie bereits dargelegt (vgl. E. 4.1 hiervor) mit Blick auf den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin entscheidend ist, ob sich damit prognostisch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes beziehungsweise eine gewichtige Steigerung oder Wiederherstellung der unfallbedingt eingeschränkten Arbeitsfähigkeit (vgl. nachstehend E. 5) erreichen liesse. Folglich wird die Beschwerdegegnerin in dieser Hinsicht ergänzende Abklärungen zu tätigen und gestützt auf eine zuverlässige und nachvollziehbare Beurteilungsgrundlage über den Zeitpunkt des Fallabschlusses (unter Prüfung des Anspruches auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung) neu zu befinden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.


 


6.       Der Vollständigkeit halber sei an dieser Stelle festgehalten, dass dem von der Beschwerdegegnerin anlässlich des Beschwerdeverfahrens geäusserten Standpunkt, die Beschwerdeführerin sei (spätestens) zur Zeit der Leistungseinstellung vom 25. Juni 2009 auch im angestammten Beruf als Patissière uneingeschränkt arbeitsfähig, mit Blick auf die vorhandenen medizinischen Akten nicht gefolgt werden kann. Die Beschwerdegegnerin begründete diesen Schluss insbesondere mit der Einschätzung des Dr. B.___ (Urk. 9/M35), der die Beschwerdeführerin jedoch nicht persönlich untersuchte und im Wesentlichen auf die Ergebnisse der Observation abstellte. Zwar ergibt ein Vergleich des von der Beschwerdeführerin im Rahmen der Überwachung gezeigten Verhaltens mit den von ihr gegenüber den Ärzten geklagten gesundheitlichen Beschwerden tatsächlich gewisse Diskrepanzen, was jedoch für die Annahme einer uneingeschränkten Arbeitsfähigkeit als Patissière nicht genügt. Dies umso mehr, als die behandelnden Dres. A.___ (Urk. 9/M38) und I.___ (Urk. 9/M41), der RAD-Arzt Dr. H.___ (Urk. 9/IV3) und nicht zuletzt auch Dr. C.___ als beratender Arzt der Beschwerdegegnerin (Urk. 9/M40) übereinstimmend davon ausgingen, dass die Beschwerdeführerin nurmehr in einer Verweisungstätigkeit, dies allerdings im Umfang von 100 %, arbeitsfähig ist. Es ist anhand der Akten indes nicht hinreichend klar, welche konkreten beruflichen Tätigkeiten der Beschwerdeführerin noch zumutbar sind, womit auch in dieser Hinsicht weiterer Abklärungsbedarf besteht. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass Dr. A.___ eine EFL als erforderlich erachtete (Urk. 9/M30). Zusätzlich wird die Beschwerdegegnerin in Erfahrung zu bringen haben, ob berufliche Eingliederungsmassnahmen der IV - die Beschwerdeführerin meldete sich am 29. Oktober 2008 bei der IV-Stelle zur beruflichen Eingliederung und eventualiter zum Bezug einer Rente an (Urk. 9/IV1) - durchgeführt wurden, wobei im Falle laufender Massnahmen ein Anspruch auf eine Übergangsrente im Sinne von Art. 19 Abs. 3 UVG in Verbindung mit Art. 30 UVV zu prüfen wäre. Alsdann wird zu gegebener Zeit auch zu beurteilen sein, ob die Beschwerdeführerin einen Leistungsanspruch nach Art. 21 UVG hat. Schliesslich bleibt anzumerken, dass in Bezug auf die Frage, ob die Beschwerdeführerin eine weitergehende Integritätsentschädigung beanspruchen kann, der blosse Hinweis auf die (rechtskräftige) Verfügung vom 20. Oktober 2006 (Urk. 9/10) nicht genügt, wurde doch damit ein Integritätsschaden von 17,5 % lediglich aus dem Unfallereignis vom 1. Oktober 2002 ausgeglichen. Die Beschwerdegegnerin wird in Anwendung von Art. 25 Abs. 2 UVG in Verbindung mit Art. 36 Abs. 3 UVV und gestützt auf eine fundierte medizinische Grundlage über den Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Integritätsentschädigung zu entscheiden haben.


 


7.       Ausgangsgemäss ist der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin gestützt auf Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) eine Prozessentschädigung zuzusprechen, wobei ein Betrag von Fr. 2'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen erscheint.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 9. März 2010 aufgehoben und die Sache an die AXA Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Mirjam Stanek Brändle


- AXA Versicherungen AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Provita Gesundheitsversicherung AG, Postfach, 8401 Winterthur


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).