zh_sozialversicherungsgericht · UV.2006.00050 · 2006-06-26 · de
Rückweisung, da medizinischer Sachverhalt unklar


UV.2006.00050


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretärin Schnellmann


Urteil vom 26. Juni 2006


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1968, arbeitete seit 3. Mai 1993 als Hilfselektromonteur bei der B.___ in ___ und war über diese bei der Schweizerischen Unfallversicherung (SUVA) gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert (Urk. 10/1 Ziff. 1-3). Gemäss Unfallmeldung vom 13. Juni 1994 stürzte der Versicherte am 16. Mai 1994 mit dem Motorrad in einer Kurve während eines Aufenthalts in der Türkei (Urk. 10/1 Ziff. 6) und zog sich eine bimalleoläre Luxationsfraktur links mit knöchernem Ausriss der vorderen Syndesmose sowie ein ausgeprägtes Décollement im Bereich des oberen Sprunggelenkes (OSG) mit multiplen Spannungsblasen zu (Urk. 10/2). Es folgten mehrere Operationen (Urk. 10/4 S. 3; Urk. 10/59; Urk. 10/84). Mit Verfügung vom 12. März 1998 setzte die SUVA eine Integritätsentschädigung entsprechend einer Integritätseinbusse von 15 % fest (Urk. 10/68). Die gegen die Verfügung erhobene Einsprache vom 6. April 1998 (Urk. 10/70) wies die SUVA mit Einspracheentscheid vom 5. August 1998 ab (Urk. 10/71). 


1.2     Am 6. März 2005 wurde beim Versicherten ein Lumbovertebralsyndrom bei OSG-Arthrose links diagnostiziert (Urk. 10/90). Dies wurde der SUVA als Rückfall gemeldet (Urk. 10/87). Mit Verfügung vom 4. April 2005 verneinte die SUVA eine über die ursprünglichen Zahlungen hinausgehende Leistungspflicht (Urk. 10/95). Dagegen erhob der Krankenversicherer, SWICA Gesundheitsorganisation, am 11. April 2005 (Urk. 10/96) und der Versicherte am 22. April 2005 Einsprache (Urk. 10/98), wobei es sich bei der Einsprache des Krankenversicherers um eine provisorische handelte, welche er mit Eingabe vom 25. April 2005 begründete (Urk. 10/100). Mit Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2005 wies die SUVA die Einsprachen ab (Urk. 10/105 = Urk. 2). Am 7. März 2006 zog der Krankenversicherer seine Einsprache zurück (Urk. 10/107).


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2005 erhob der Versicherte mit Eingabe 10. Februar 2006 Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung und die Kostenübernahme der Pflegeleistungen seit dem Rückfall (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 5. April 2006 beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Daraufhin wurde der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 6. Juni 2006 als geschlossen erklärt (Urk. 11).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


1.2     Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


1.3     Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


1.4     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


2.       


2.1     Strittig ist die Frage, ob es sich bei den Rückenschmerzen um eine Unfallspätfolge handelt und ob zwischen dem Unfallereignis vom 16. Mai 1994 und dem Lumbovertebralsyndrom ein Kausalzusammenhang besteht.


2.2     Die Beschwerdegegnerin erklärte, es könne aufgrund der medizinischen Abklärungen zwischen dem Unfall und den gemeldeten Beschwerden kein sicherer oder wahrscheinlicher Kausalzusammenhang nachgewiesen werden (Urk. 2 S. 6 f.). Es gäbe keine wissenschaftliche Evidenz dafür, dass einseitige Belastungen wie Hinken oder Fehlbelastungen einer unteren Extremität gehäuft oder zwangsläufig zu Rückenbeschwerden führen würden (Urk. 9 S. 3 unten).


         Zudem stellte sich Dr. med. C.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, in seiner Beurteilung vom 18. November 2005 auf den Standpunkt - die Beschwerdegegnerin stützte ihre Verfügung auf dessen Abklärung -, bis anhin sei nie die Rede von Rückenbeschwerden gewesen (vgl. Urk. 10/104 S. 1). 


2.3     Dem hielt der Beschwerdeführer entgegen, die Rückenbeschwerden würden durchaus mit der Mehrbelastung des rechten Beines infolge der Fussverletzung zusammenhängen. Die Wirbelsäule werde dadurch in Mitleidenschaft gezogen, weshalb das Lumbovertebralsyndrom als Unfallspätfolge anzusehen sei (vgl. Urk. 1; Urk. 10/98). 


 


3.


3.1     Der Beschwerdeführer erklärte gegenüber der Beschwerdegegnerin am 10. Mai 1996, am 12. März 1996 aufgrund von plötzlich aufgetretenen, starken Rückenschmerzen Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Physikalische Medizin und Rheumatologie, konsultiert zu haben. Die starken Schmerzen im Rücken seien aufgetreten, nachdem er nach vierstündigem Unterricht das Mittagessen habe einnehmen wollen. Er habe kaum noch aufstehen und umhergehen können. Auch heute verspüre er teilweise stechende Schmerzen im Rücken. Er gehe daher einmal wöchentlich zur Rückentherapie (Urk. 10/48 oben).


3.2     Dr. med. E.___, Facharzt FMH für Innere Medizin, hielt im Zwischenbericht vom 17. August 1996 fest, der Beschwerdeführer leide immer wieder unter Schmerzen im Sprunggelenk nach längerer Belastung. Er klage auch über Rückenschmerzen, die er als Folge der Fehlbelastung nach der OSG-Verletzung sehen wolle (Urk. 10/53 Ziff. 2). Dr. E.___ hielt zudem fest, dass eine schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit im OSG links als bleibender Nachteil zu erwarten sei und im Heilungsverlauf keine unfallfremden Faktoren mitspielen würden (Urk. 10/53 Ziff. 4 lit. c, Ziff. 2 lit. b).


3.3     Im Bericht vom 22. Oktober 1997 erklärte Dr. med. F.___, G.___ Klinik, dem Beschwerdeführer gehe es sechs Monate nach der OSG-Spiegelung immer noch deutlich besser als zuvor. Er leide episodenhaft unter Lumbalgien (Urk. 10/64 oben). Aufgrund dieser chronischen Rückenschmerzen werde sich der Beschwerdeführer mit dem Hausarzt in Verbindung setzten. Aktuell würden keine Hinweise für eine Diskushernie oder neurologische Kompromitierung bestehen. Der Schmerz lokalisiere sich am lumbosakralen Übergang mit geringer Druckdolenz (rechtsseitig ohne Ausstrahlung; Urk. 10/64 unten).


3.4     Am 6. März 2005 hielt Dr. med. H.___, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin fest, es liege aktuell ein Lumbovertebralsyndrom vor, welches starke Schmerzen verursache (Urk. 10/90 Ziff. 2). Der Beschwerdeführer leide unter einer Folgearthrose nach der Luxationsfraktur des linken OSG. Die Fraktur habe zu einer Gangbildveränderung geführt und als Folge würden Schmerzen am rechten Bein und beim Becken auftreten; teilweise schlafe das rechte Bein ein (Urk. 10/20 Ziff. 4). 


3.5     In der Aktenbeurteilung vom 18. November 2005 hielt Dr. C.___ fest, es sei aufgrund der Aktenlage klar, dass bis zum 3. Januar 2005 nie von Rückenbeschwerden die Rede gewesen sei (Urk. 10/104 S. 1 oben). Auch eine Gangbildveränderung sei bisher nicht dokumentiert worden. Sollte sich zwischenzeitlich ein hinkendes Gangbild eingestellt haben, wäre die Frage zu klären, ob sich dadurch ein Lumbovertebralsyndrom habe entwickeln können und dieses dann auch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf das Hinken zurückgeführt werden könne. Dies erscheine unwahrscheinlich, zumal das Lumbovertebralsyndrom akut aufgetreten sei (Urk. 10/104 S. 1 unten und S. 2 oben). 


         Die kausale Verknüpfung von Hinken und sekundären Rückenbeschwerden werde seit vielen Jahren von verschiedenen Ärzten behauptet, doch würden eindeutige pathophysiologische Beweise und entsprechende Studien fehlen, die dies eindeutig nachweisen würden. Im Gegenteil, es gäbe viele Autoren, die belegen würden, dass eine kausale Verknüpfung nicht vorhanden sei. So hätten beispielsweise 
Harrington
 und 
Harris
 festgestellt, dass Patienten, die an einer schmerzhaften unteren Extremität leiden, sich generell vorsichtiger fortbewegen würden, wodurch die Kräfte, die durch den Gehvorgang hervorgerufen werden, kleiner seien als beim gesunden Menschen. Dies gelte auch für die Anpassung an eine neue Gangart beziehungsweise an ein neues Bewegungsmuster. Die Autoren hätten durch Ganganalysen bei Kinderlähmungspatienten mit paralytischem Hinken oder Verkürzungshinken eine verminderte Kräfteeinwirkung auf die Wirbelsäule nachgewiesen. Zwar seien die Kräfte im betroffenen Bein vermindert, im anderen Bein dagegen gleich wie beim Gesunden gewesen. Zum selben Ergebnis seien die Autoren in ihrer Studie gelangt, in welcher sie an Arthrose erkrankte Patienten mit antalgischem Gangbild untersucht hätten. Auch der Stockgebrauch habe nicht zu einer vermehrten Belastung des Rückens geführt, denn der Gehrhythmus sei praktisch gleichgeblieben - die Belastung habe biomechanisch dem Zustand auf einem Bein zu stehen entsprochen -, während die auf Kniegelenk und Hüfte einwirkenden Kräfte deutlich kleiner gewesen seien als beim normalen stockfreien Gehen (Urk. 10/104 S. 2). 


         Ferner habe 
Grieve
 festgehalten, dass der menschliche Körper über ernorme Möglichkeiten der biologischen Elastizität verfüge und dieses Potential es der Struktur und Funktion der Wirbelsäule erlaube, sich auf wirksame und schmerzfreie Art an eine neue Situation anzupassen, wie beispielsweise an jene, die durch ein Hinken hervorgerufen werde (Urk. 10/104 S. 2 Mitte). 


         Auch stehe im Buch der 
Amerikanischen Akademie der Orthopädischen Chirurgen
 New perspectives on low-back pain zum Thema Fehlhaltung der Wirbelsäule und Rückenschmerzen, dass der Zusammenhang zwischen Haltung und Kreuzschmerzen beziehungsweise Ischialgie generell schwach oder überhaupt nicht nachgewiesen sei (Urk. 10/104 S. 2).


         Zudem treten gemäss Dr. C.___ Rückenschmerzen ausserordentlich häufig auf. Es werde damit gerechnet, dass rund 5 bis 10 % der Bevölkerung eine Episode durchmache, die dazu zwinge, entweder mit der Arbeit auszusetzen oder einen Arzt aufzusuchen. Darüber hinaus bestehe eine beträchtliche Dunkelziffer (gegen 60 %), da nicht alle den Arzt aufsuchten.


         Somit könne sowohl aufgrund der Literatur als auch aus eigener Erfahrung die Behauptung, dass Hinken oder Beinlängendifferenzen sekundär zu Wirbelsäulenbeschwerden führten, nicht bestätigt werden, weshalb ein kausaler Zusammenhang nicht wahrscheinlich, sondern höchstens möglich, aber doch eher fraglich sei (Urk. 10/104 S. 2 unten).


         Daher sei vorliegend mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit das Hinken - sofern überhaupt ein solches vorhanden sei - nicht ursächlich kausal für die akut aufgetretenen Rückenbeschwerden des Beschwerdeführers. Es handle sich bei diesen um ein eigenständiges Krankheitsbild (Urk. 10/104 S. 3).


 


4.


4.1     Die Beschwerdegegnerin stützte sich für ihren ablehnenden Bescheid, in welchem sie einen Kausalzusammenhang verneinte, auf das Aktengutachten von Dr. C.___ vom 18. November 2005. Es ist daher zu prüfen, ob seine Beurteilung den Anforderungen an einen ärztlichen Bericht genügt und beweisrechtlich verwendet werden kann. 


4.2     Der Beschwerdeführer berichtete gegenüber der Beschwerdegegnerin bereits im Mai 1996 von am 12. März 1996 plötzlich aufgetreten, starken Rückenschmerzen, die auch im Mai 1996 als teilweise stechende Schmerzen im Rücken angehalten hätten. In der Folge dokumentierte auch Dr. E.___ im Zwischenbericht vom 17. August 1996 Rückenbeschwerden (Urk. 10/53) und Dr. F.___ der G.___ Klinik diagnostizierte episodenhafte Lumbalgien beziehungsweise chronische Rückenschmerzen (vgl. Urk. 10/64). 


         Aus den medizinischen Akten ergibt sich daher, dass die Annahme von Dr. C.___, wonach bis zum 3. Januar 2005 nie die Rede von Rückenbeschwerden gewesen sei, offensichtlich falsch ist. Die Tatsache, dass seit März 1996 Probleme beim Rücken dokumentiert sind, wurde von Dr. C.___ entweder nicht berücksichtigt oder übersehen. Auch seine auf der kreisärztlichen Untersuchung vom 5. März 1998 basierende Aussage, wonach die von Dr. H.___ erwähnte Gangbildveränderung nicht nachgewiesen sei, da ein hinkfreies Gangbild bestehe (vgl. Urk. 10/66 S. 1), ist nicht vollumfänglich zutreffend, da nämlich im selben kreisärztlichen Bericht von einer Schonung des Unterschenkels die Rede ist (vgl. Urk. 10/66 S. 2 Mitte). Dies scheint dann auch der Grund zu sein, weshalb Dr. C.___ in seinem Bericht hypothetischerweise doch von einer Gangbildveränderung ausging und entsprechende Ausführungen machte. Zudem verneinte Dr. C.___ einen Zusammenhang mit dem Unfallereignis, da es sich um ein akutes Lumbovertebralsyndrom handle. Auch diese Schlussfolgerung steht in einem gewissen Widerspruch zu den Akten, da Dr. F.___ der G.___ Klinik erwähnte, der Beschwerdeführer leide seit längerer Zeit unter chronischen, immer wieder auftretenden Rückenschmerzen.


4.3     Nach dem Gesagten bestehen erhebliche Zweifel darüber, ob das Gutachten von Dr. C.___, welches nicht auf eigenen Untersuchungen beruht, die beweisrechtlichen Voraussetzungen für dessen Verwendbarkeit zu erfüllen vermag. 


         Dr. C.___ hat trotz teilweise unklaren Aussagen in den medizinischen Akten von einer konkreten Abklärung des Verhältnisses zwischen den effektiven und unbestrittenen Folgen der Behinderung am linken Fuss und der Rückenproblematik abgesehen, den Beschwerdeführer nie selber untersucht und keine eigenen Abklärungen darüber getroffen, wie sich die unbestrittenen Beinbeschwerden auf das Gangbild auswirken könnten und ob sich daraus eine spezifische Folgerung ziehen lasse. Er setzte sich vielmehr nur allgemein mit der Frage auseinander, inwieweit ein Lumbovertebralsyndrom auf ein Hinken zurückgeführt werden könne und belegte lediglich in theoretischer Art und Weise, aufgrund der Literatur, dass hier keine schlüssigen Kausalverknüpfungen bestünden. Diese Vorgehensweise überzeugt nicht rechtsgenügend, auch nicht unter Berücksichtigung des vorgebrachten Umstandes, dass der Beschwerdeführer über einen längeren Zeitabschnitt keine Ärzte mehr konsultiert habe. Hierzu machte dieser nämlich nicht unglaubhaft geltend, er sei nicht der Typ, der immer zum Arzt renne; er habe aber unter anderem wegen der Schmerzen am Rücken immer Schmerzmittel eingenommen (Urk. 1).


4.4     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69). 


4.5     Aufgrund der Aktenlage lässt sich der medizinische Sachverhalt und insbesondere die Frage, ob es sich bei den Rückenbeschwerden um eine Spätfolge des Motorradunfalls vom 16. Mai 1994 handelt, nur ungenügend beurteilen. Die Ursache der Rückenbeschwerden des Beschwerdeführers wurde bisher nicht rechtsgenügend abgeklärt, obschon die Beschwerdegegnerin selbst darauf hinwies, dass diese Frage schwierig zu klären sei (vgl. Urk. 9 S. 3 oben).


         Daher ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie bezüglich der Rückenbeschwerden ein versicherungsexternes Gutachten einhole und hernach - je nach Ausgang der Kausalitätsprüfung - über einen allfälligen Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge. 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid vom 7. Dezember 2005 aufgehoben und die Sache an die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- A.___


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).