zh_sozialversicherungsgericht · KV.2024.00066 · 2025-12-23 · de
Behandlung eines Prostata-Karzinoms mit hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) stellt nach der im Jahr 2021 geltenden Regelung keine Pflichtleistung dar; auch keine Kostenübernahme unter den Titeln Behandlungskomplex und Austauschbefugnis


Sozialversicherungsgericht
des
 
Kantons
 
Zürich
KV.2024.00066
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Curiger als Einzelrichterin
Gerichtsschreiber Klemmt
Urteil
 vom 
23.
 
Dezember
 
2025
in
 
Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
KPT
 
Krankenkasse
 
AG
Wankdorfallee
 
3,
 
3014
 
Bern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
Der
 
1941
 
geborene
 
X.___
 
war
 
ab
 
1.
 
Januar
 
2021
 
bei
 
der
 
KPT
 
Kran
kenkasse
 
AG
 
(nachfolgend:
 
KPT)
 
obligatorisch
 
krankenpflegeversichert
 
(Urk.
 
9/2).
 
Am
 
13.
 
März
 
2021
 
wurde
 
sein
 
Prostata-Karzinom
 
in
 
der
 
Klinik
 
Y.___
 
in
 
Z
.___
 
mittels
 
h
ochintensivem
 
f
okussiertem
 
Ultraschall
 
(HIFU)
 
behandelt
 
(vgl.
 
Urk.
 
9/3
 
=
 
Urk.
 
10/12,
 
Urk.
 
10/1-2)
.
 
Vorgängig
 
hatte
 
Dr.
 
med.
 
A.___
,
 
Facharzt
 
für
 
Urologie
,
 
die
 
KPT
 
am
 
22.
 
Februar
 
2021
 
um
 
Gutsprache
 
der
 
Kosten
 
dieser
 
Therapie
 
in
 
Höhe
 
von
 
Fr.
 
17'500.--
 
ersucht
 
(inklusive
 
stationäre
m
 
Aufenthalt
 
[Urk.
 
9/4
 
S.
 
2
 
=
 
Urk.
 
10/4]
).
 
Mit
 
Schreiben
 
vom
 
26.
 
Februar
 
2021
 
hatte
 
die
 
KPT
 
die
 
Übernahme
 
dieser
 
Behandlungskosten
 
mangels
 
einer
 
Leistungspflicht
 
für
 
diese
 
Therapieform
 
ab
gelehnt
 
(Urk.
 
9/5
 
=
 
Urk.
 
10/7
).
 
Auf
 
Wunsch
 
des
 
Versicherten
 
(Urk.
 
9/6,
 
Urk.
 
10/24)
 
hielt
 
sie
 
dies
 
am
 
19.
 
März
 
2024
 
in
 
einer
 
Verfügung
 
fest
 
(
Urk.
 
9/7
 
=
 
Urk.
 
10/32-34
).
 
Die
 
vom
 
Versicherten
 
dagegen
 
erhobene
 
Einsprache
 
(Urk.
 
9/8
 
=
 
Urk.
 
10/35-37
)
 
wies
 
sie
 
mit
 
Entscheid
 
vom
 
13.
 
August
 
2024
 
ab
 
(Urk.
 
2).
 
2.
    
Dagegen
 
erhob
 
der
 
Versicherte
 
am
 
9.
 
September
 
2024
 
Beschwerde
 
mit
 
dem
 
Rechtsbegehren,
 
die
 
KPT
 
sei
 
zu
 
verpflichten,
 
einen
 
Anteil
 
der
 
Kosten
 
der
 
HIFU-Therapie
 
in
 
Höhe
 
von
 
Fr.
 
10'000.
--
 
beziehungsweise
 
in
 
angemessene
r
 
Höhe
 
zu
 
übernehmen
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
1).
 
Mit
 
Beschwerdeantwort
 
vom
 
4.
 
November
 
2024
 
beantragte
 
die
 
KPT
 
die
 
Abweisung
 
der
 
Beschwerde,
 
soweit
 
darauf
 
einzutreten
 
sei
 
(Urk.
 
8
 
S.
 
2).
 
Mit
 
Verfügung
 
vom
 
5.
 
November
 
2024
 
wurde
 
dem
 
Beschwerdeführer
 
eine
 
Kopie
 
der
 
Beschwerdeantwort
 
zugestellt
 
(Urk.
 
11).
 
Die
 
Einzelrichterin
 
zieht
 
in
 
Erwägung:
1.
    
Da
 
der
 
Streitwert
 
Fr.
 
30’000.--
 
nicht
 
übersteigt,
 
fällt
 
die
 
Beurteilung
 
der
 
Beschwerde
 
in
 
die
 
einzelrichterliche
 
Zuständigkeit
 
(§
 
11
 
Abs.
 
1
 
GSVGer).
2
.
    
2
.1
    
Im
 
angefochtenen
 
Einspracheentscheid
 
begründete
 
die
 
KPT
 
die
 
Ablehnung
 
einer
 
Übernahme
 
der
 
am
 
13.
 
März
 
2021
 
durch
 
die
 
Behandlung
 
des
 
Prostata-Karzinoms
 
des
 
Beschwerdeführers
 
mittels
 
HIFU
 
entstandenen
 
K
osten
 
damit
,
 
damals
 
sei
 
diese
 
Therapieform
 
in
 
Anhang
 
1
 
Ziff.
 
1.4
 
der
 
KLV
 
ausdrücklich
 
von
 
der
 
Leistungspflicht
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
ausgenommen
 
gewesen
 
(Urk.
 
2
 
S.
 
3).
 
Mit
 
Beschwerdeantwort
 
wies
 
sie
 
darauf
 
hin,
 
dass
 
a
uch
 
nach
 
der
 
seit
 
dem
    
1.
 
Juli
 
2023
 
geltenden
 
Regelung
 
in
 
der
 
KLV
 
die
 
Voraussetzungen
 
für
 
eine
 
Kostenübernahme
 
nicht
 
gegeben
 
wären
,
 
da
 
beim
 
Beschwerdeführer
 
gemäss
 
Kostengutsprachegesuch
 
nur
 
ein
 
low-risk
 
Prostatakarzinom
 
und
 
keine
 
intermediate
 
risk
 
Konstellation
 
vorgelegen
 
habe
 
(Urk.
 
8
 
S.
 
5).
 
E
ine
 
Leistungspflicht
 
für
 
die
 
übrigen,
 
mit
 
der
 
Behandlung
 
zusammenhängenden
 
Kosten
 
für
 
Anästhesie,
 
Operationsmaterial,
 
Operationssaal
 
und
 
Personal,
 
Hotellerie
 
sowie
 
Medikamente/Infusionen
 
gemäss
 
Kostenaufstellung
 
der
 
Klinik
 
Y.___
 
scheide
 
ebenfalls
 
aus
 
(Urk.
 
2
 
S.
 
2
 
f.).
 
Da
 
diese
 
Mittel
 
der
 
Durchführung
 
einer
 
Nichtpflichtleistung
 
gedient
 
hätten,
 
gehörten
 
sie
 
ebenfalls
 
zu
 
den
 
Nichtpflichtleistungen,
 
selbst
 
wenn
 
sie
 
für
 
sich
 
allein
 
zu
 
den
 
Pflichtleistungen
 
zählten
 
(Urk.
 
2
 
S.
 
3
 
f.).
 
Zwar
 
bestehe
 
ein
 
enger
 
Konnex
 
zwischen
 
d
er
 
HIFU-Behandlung
 
und
 
den
 
übrigen,
 
vom
 
Beschwerdeführer
 
geltend
 
gemachten
 
Leistungen
 
(Hotellerie,
 
Spitalkosten,
 
Medikamente
 
und
 
Infusion),
 
womit
 
die
 
medizinischen
 
Massnahmen
 
insgesamt
 
einen
 
Behandlungskomplex
 
bildeten
.
 
Bei
 
den
 
geltend
 
gemachten
 
Leistungen
 
handle
 
es
 
sich
 
aber
 
–
 
im
 
Verhältnis
 
zur
 
HIFU-Therapie
 
–
 
um
 
Hilfsleistungen
 
ohne
 
eigenständigen
 
therapeutischen
 
Zweck.
 
Da
 
sie
 
den
 
nicht
 
kassenpflichtigen
 
Eingriff
 
mittels
 
HIFU
 
nicht
 
überwögen,
 
bestehe
 
keine
 
Grundlage
 
für
 
die
 
Übernahme
 
deren
 
Kosten
 
unter
 
dem
 
Titel
 
eines
 
Behandlungskomplexes
 
(Urk.
 
2
 
S.
 
4)
.
 
Denn
 
überwiegender
 
Zweck
 
der
 
Behandlung
 
sei
 
die
 
Entfernung
 
des
 
Karzinoms
 
gewesen,
 
welche
 
unter
 
Anwendung
 
der
 
HIFU-Therapie
 
als
 
Nichtpflichtleistung
 
erfolgt
 
sei.
 
Deshalb
 
stellten
 
auch
 
die
 
Begleitkosten
 
keine
 
Pflichtleistung
 
dar.
 
Entgegen
 
der
 
Ansicht
 
des
 
Beschwerdeführers
 
sei
 
eine
 
Gegenüberstellung
 
der
 
Kosten
 
der
 
einzelnen
 
Leistungen
 
in
 
diesem
 
Zusammenhang
 
nicht
 
massgeblich
 
(Urk.
 
8
 
S.
 
4).
 
Schliesslich
 
könne
 
auch
 
aus
 
dem
 
Prinzip
 
der
 
Austauschbefugnis
 
kein
 
Anspruch
 
auf
 
Kostenübernahme
 
hergeleitet
 
werden.
 
Denn
 
der
 
Beschwerdeführer
 
habe
 
eine
 
nicht
 
zu
 
den
 
Pflichtleistungen
 
gehörende
 
Behandlung
 
gewählt.
 
Deshalb
 
könne
 
er
 
gemäss
 
BGE
 
126
 
V
 
330
 
E.
 
1b
 
keine
 
Austauschbefugnis
 
geltend
 
machen.
 
Aus
 
diesen
 
Gründen
 
bleibe
 
es
 
dabei,
 
dass
 
er
 
keinen
 
Anspruch
 
auf
 
Übernahme
 
der
 
geltend
 
gemachten
 
Kosten
 
habe
 
(Urk.
 
2
 
S.
 
5
,
 
Urk.
 
8
 
S.
 
5
).
2
.2
    
Der
 
Beschwerdeführer
 
stellt
 
sich
 
demgegenüber
 
auf
 
den
 
Standpunkt,
 
die
 
KPT
 
müsse
 
die
 
gesamten
 
Kosten
 
der
 
HIFU-Operation
 
übernehmen,
 
mindestens
 
aber
 
die
 
allgemeinen
 
Kosten
 
für
 
Anästhesie,
 
Operationsmaterial,
 
Operationssaal
 
und
 
-personal,
 
Hotellerie
 
sowie
 
Medikamente/Infusionen
 
in
 
dem
 
Umfang,
 
wie
 
sie
 
etwa
 
bei
 
der
 
kassenpflichtigen
 
Brachytherapie
 
anfielen
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
8).
 
Er
 
habe
 
sich
 
für
 
diese
 
Therapieform
 
zur
 
Behandlung
 
seines
 
Prostatakarzinoms
 
entschieden
,
 
weil
 
sie
 
nicht
 
nur
 
wirksam,
 
zweckmässig
 
und
 
wirtschaftlich,
 
sondern
 
auch
 
nichtinvasiv
,
 
mit
 
geringen
 
Nebenwirkungen
 
verbunden
 
und
 
damit
 
am
 
risikoärmsten
 
gewesen
 
sei
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
2
 
und
 
7
).
 
Es
 
sei
 
ein
 
Fehler,
 
dass
 
die
 
HIFU-Therapie
 
im
 
Jahr
 
2021
 
gemäss
 
KLV
 
nicht
 
zu
 
übernehmen
 
gewesen
 
sei.
 
Deshalb
 
sei
 
das
 
Sozialversicherungsgericht
 
nicht
 
an
 
die
 
KLV
 
in
 
der
 
im
 
Jahr
 
2021
 
gültigen
 
Fassung
 
gebunden
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
2).
 
Im
 
Übrigen
 
hätten
 
sämtliche
 
Teilleistungen
 
dem
 
gleichen
 
Zweck,
 
der
 
Beseitigung
 
des
 
Karzinoms,
 
gedient
 
und
 
seien
 
für
 
die
 
Zweckerreichung
 
unabdingbar
 
und
 
essentiell
 
gewesen.
 
Deshalb
 
dürften
 
sie
 
bezüglich
 
ihrer
 
Qualifikation
 
als
 
Pflichtleistung
 
oder
 
Nichtpflichtleistung
 
nicht
 
unterschiedlich
 
behandelt
 
werden.
 
Sodann
 
überwögen
 
die
 
übrigen
 
Leistungen
 
die
 
nichtpflichtige
 
HIFU-Therapie,
 
mache
 
diese
 
doch
 
bloss
 
rund
 
40
 
%
 
der
 
gesamten
 
Behandlungskosten
 
aus
,
 
die
 
übrigen
 
Teilleistungen
 
knapp
 
60
 
%.
 
Die
 
Behauptung
 
der
 
KPT,
 
dass
 
es
 
sich
 
bei
 
der
 
HIFU-Therapie
 
um
 
die
 
überwiegende
 
Leistung
 
handle,
 
sei
 
demnach
 
falsch
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
3)
.
 
Entscheidend
 
sei
 
hier,
 
ob
 
es
 
zur
 
Behandlung
 
des
 
Prostata-Karzinoms
 
anerkannte
 
Operationsmethoden
 
gegeben
 
habe
.
 
Werde
 
dies
 
unter
 
Hinweis
 
auf
 
die
 
Brachytherapie
 
bejaht,
 
müssten
 
auch
 
bei
 
einer
 
HIFU-Operation
 
alle
 
dazugehörenden,
 
allgemeinen
 
Teilleistungen
 
mit
 
Ausnahme
 
der
 
namengebenden,
 
therapiespezifischen,
 
nichtpflichtigen
 
Teilleistung
 
übernommen
 
werden
,
 
sofern
 
letztere
 
wirksam,
 
zweckmässig
 
und
 
wirtschaftlich
 
sei
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
4
 
und
 
6
)
.
 
Die
 
Austauschbefugnis
 
komme
 
dann
 
zum
 
Tragen,
 
wenn
 
zwei
 
unterschiedliche,
 
von
 
der
 
Funktion
 
her
 
austauschbare
 
Versicherungsleistungen
 
in
 
Frage
 
stünden.
 
Dies
 
zeige,
 
dass
 
im
 
Verhältnis
 
HIFU-Operation
 
und
 
Brachytherapie
 
ein
 
Fall
 
von
 
Austauschbefugnis
 
vorliege.
 
Die
 
Argumentation
 
des
 
Bundesgerichts
 
in
 
BGE
 
126
 
V
 
330
 
E.
 
1b
 
zeige
 
zudem
 
klar,
 
dass
 
für
 
die
 
Bejahung
 
der
 
Austauschbefugnis
 
das
 
Verhältnis
 
der
 
Kosten
 
von
 
allgemeinen
 
Teilleistungen
 
zu
 
den
 
Kosten
 
der
 
namengebenden,
 
therapiespezifischen
 
Teilleistung
 
eine
 
Rolle
 
spielen
 
müsse
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
4
 
f.).
 
Deshalb
 
sei
 
die
 
KPT
 
verpflichtet,
 
nach
 
dem
 
Prinzip
 
der
 
Austauschbefugnis
 
die
 
Kosten
 
der
 
Brachytherapie
 
zu
 
übernehmen,
 
zumal
 
nach
 
heutiger
 
Rechtslage
 
die
 
vollen
 
HIFU-Kosten
 
erstattet
 
werden
 
müssten.
 
Im
 
Übrigen
 
sei
 
die
 
HIFU-Therapie
 
bezüglich
 
Arztkosten
 
günstiger
 
als
 
die
 
Brachytherapie
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
8).
3.
3.1
    
In
 
zeitlicher
 
Hinsicht
 
sind
 
 
vorbehältlich
 
besonderer
 
übergangsrechtlicher
 
Regelungen
 
 
grundsätzlich
 
diejenigen
 
Rechtssätze
 
massgebend,
 
die
 
bei
 
Erfüllung
 
des
 
rechtlich
 
zu
 
ordnenden
 
oder
 
zu
 
Rechtsfolgen
 
führenden
 
Tatbestandes
 
Geltung
 
haben
 
(BGE
 
146
 
V
 
364
 
E.
 
7.1,
 
144
 
V
 
210
 
E.
 
4.3.1,
 
je
 
mit
 
Hinweisen).
 
Obschon
 
der
 
angefochtene
 
Einspracheentscheid
 
am
 
13.
 
August
 
2024
 
erlassen
 
wurde,
 
ist
 
die
 
Übernahme
 
der
 
Kosten
 
der
 
Behandlung
 
mittels
 
HIFU
 
am
 
13.
 
März
 
2021
 
strittig.
 
Deshalb
 
gelangen
 
die
 
zu
 
jenem
 
Zeitpunkt
 
gültig
 
gewesenen
 
Gesetzes-
 
und
 
Verordnungsbestimmungen
 
zur
 
Anwendung.
3.2
    
Im
 
Rahmen
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
haben
 
die
 
anerkannten
 
Krankenkassen
 
die
 
Kosten
 
für
 
die
 
Leistungen
 
gemäss
 
Art.
 
25
-
31
 
KVG
 
nach
 
Massgabe
 
der
 
in
 
Art.
 
32
 
-
 
34
 
KVG
 
festgelegten
 
Voraussetzungen
 
zu
 
übernehmen
 
(Art.
 
24
 
KVG).
 
Die
 
Leistungen
 
gemäss
 
Art.
 
25
 
-
 
31
 
KVG
 
umfassen
 
unter
 
anderem
 
solche,
 
die
 
der
 
Diagnose
 
oder
 
Behandlung
 
einer
 
Krankheit
 
und
 
ihrer
 
Folgen
 
dienen
 
sowie
 
ambulant
 
oder
 
stationär
 
durchgeführt
 
werden
 
(Art.
 
25
 
Abs.
 
1
 
und
 
2
 
KVG)
.
 
Die
 
entsprechenden
 
Leistungen
 
müssen
 
wirksam,
 
zweckmässig
 
und
 
wirtschaftlich
 
sein
 
(Art.
 
32
 
Abs.
 
1
 
KVG)
 
und
 
werden
 
periodisch
 
dahingehend
 
überprüft
 
(Art.
 
32
 
Abs.
 
2
 
KVG).
 
    
Nach
 
Art.
 
33
 
Abs.
 
1
 
KVG
 
kann
 
der
 
Bundesrat
 
die
 
von
 
Ärzten
 
und
 
Ärztinnen
 
oder
 
von
 
Chiropraktoren
 
oder
 
Chiropraktorinnen
 
erbrachten
 
Leistungen
 
bezeichnen,
 
deren
 
Kosten
 
von
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
nicht
 
oder
 
nur
 
unter
 
bestimmten
 
Bedingungen
 
übernommen
 
werden
.
 
Art.
 
33
 
Abs.
 
1
 
KVG
 
erteilt
 
dem
 
Bundesrat
 
somit
 
im
 
Bereich
 
der
 
ärztlichen
 
und
 
chiropraktorischen
 
Heilanwendungen
 
die
 
Befugnis
 
zur
 
Bezeichnung
 
einer
 
Negativliste,
 
die
 
abschliessend
 
ist
 
(Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_245/2024,
 
9C_254/2024
 
vom
 
5.
 
Mai
 
2025
 
E.
 
3.1.1
 
mit
 
Hinweis).
 
Dementsprechend
 
wurde
 
gestützt
 
auf
 
Art.
 
33
 
der
 
Verordnung
 
über
 
die
 
Krankenversicherung
 
(KVV)
 
die
 
Krankenpflege-Leistungsverordnung
 
(KLV)
 
erlassen.
 
Deren
 
Anhang
 
1
 
bezeichnet
 
diejenigen
 
Leistungen,
 
die
 
von
 
der
 
Leistungs-
 
und
 
Grundsatzkommission
 
geprüft
 
wurden,
 
sowie
 
die
 
Voraussetzungen
 
für
 
deren
 
Übernahme
 
(Art.
 
1
 
KLV).
    
Die
 
Behandlung
 
eines
 
Prostatakarzinoms
 
mittels
 
HIFU
 
war
 
in
 
der
 
hier
 
massgebenden,
 
ab
 
1.
 
Januar
 
2021
 
gültigen
 
Fassung
 
von
 
Ziff.
 
1.4
 
des
 
Anhangs
 
1
 
der
 
KLV
 
als
 
Nicht-Pflichtleistung
 
aufgeführt.
3.3
    
Treffen
 
mehrere
 
medizinische
 
Massnahmen
 
zusammen,
 
die
 
gleichzeitig
 
verschiedene,
 
jedoch
 
unter
 
sich
 
zusammenhängende
 
Zwecke
 
verfolgen,
 
die
 
für
 
sich
 
allein
 
genommen
 
mit
 
Bezug
 
auf
 
ihre
 
Qualifikation
 
als
 
Pflichtleistung
 
oder
 
Nichtpflichtleistung
 
unterschiedlich
 
zu
 
beurteilen
 
wären
 
(Behandlungskomplex),
 
so
 
ist
 
zu
 
prüfen,
 
ob
 
sich
 
die
 
einzelnen
 
Vorkehren
 
nicht
 
voneinander
 
trennen
 
lassen,
 
ohne
 
dass
 
dadurch
 
die
 
Erfolgsaussichten
 
gefährdet
 
würden.
 
Ist
 
das
 
der
 
Fall
 
und
 
dominiert
 
die
 
nicht
 
kassenpflichtige
 
Leistung
 
und
 
steht
 
die
 
kassenpflichtige
 
in
 
ihrem
 
Dienst,
 
ist
 
grundsätzlich
 
der
 
gesamte
 
Behandlungskomplex
 
Nichtpflichtleistung.
 
Dominiert
 
dagegen
 
die
 
kassenpflichtige
 
Leistung,
 
sind
 
sämtliche
 
Massnahmen
 
Pflichtleistung
 
(
vgl.
 
Eugster,
 
Rechtsprechung
 
des
 
Bundesgerichts
 
zum
 
KVG,
 
2.
 
Auflage
 
2018,
 
Rz.
 
82
 
f.
 
zu
 
Art.
 
25
 
sowie
 
Eugster,
 
Die
 
obligatorische
 
Krankenpflegeversicherung,
 
in:
 
Schweizerisches
 
Bundesverwaltungsrecht
 
[SBVR],
 
3.
 
Auflage,
 
Basel
 
2016,
 
S.
 
572
 
Rz.
 
534
 
und
 
536
 
f.
,
 
jeweils
 
mit
 
Hinweisen
).
3.4
    
Die
 
Austauschbefugnis
 
spielt
 
im
 
Bereich
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
eine
 
geringe
 
Rolle,
 
weil
 
die
 
versicherte
 
Person
 
nicht
 
anstelle
 
einer
 
Nichtpflichtleistung,
 
die
 
sie
 
gewählt
 
hat,
 
ersatzweise
 
die
 
Erstattung
 
der
 
Kosten
 
der
 
Pflichtleistung
 
verlangen
 
kann,
 
die
 
sie
 
hätte
 
wählen
 
können.
 
Es
 
geht
 
bei
 
der
 
Austauschbefugnis
 
darum,
 
den
 
gleichen
 
gesetzlichen
 
Zweck
 
auf
 
einem
 
andere
n
 
Weg
 
oder
 
mit
 
anderen
 
Mitteln
 
zu
 
verfolgen,
 
nicht
 
aber
 
die
 
gesetzliche
 
Ordnung
 
durch
 
eine
 
andere,
 
inhaltlich
 
weiter
 
gehende
 
Regelung
 
zu
 
ersetzen.
 
Ein
 
Austausch
 
ist
 
auch
 
dann
 
nicht
 
möglich,
 
wenn
 
die
 
Nichtpflichtleistung
 
wesentlich
 
kostengünstiger
 
und
 
damit
 
wirtschaftlicher
 
wäre
 
als
 
die
 
Pflichtleistung.
 
Ein
 
Austausch
 
von
 
Leistungen
 
kann
 
hingegen
 
dort
 
stattfinden,
 
wo
 
eine
 
medizinisch
 
zweckmässige,
 
aber
 
teure
 
Art
 
der
 
Leistungserbringung
 
gewählt
 
wird,
 
obwohl
 
eine
 
kostengünstigere
 
medizinisch
 
ausreichend
 
gewesen
 
wäre
 
(vgl.
 
Eugster,
 
Rechtsprechung
,
 
a.a.O.
,
 
Rz.
 
88
 
zu
 
Art.
 
25
 
sowie
 
Eugster,
 
Krankenpflegeversicherung,
 
a.a.O.
,
 
S.
 
57
3
 
f.
 
Rz.
 
540
 
f.
,
 
jeweils
 
mit
 
Hinweisen
).
 
4.
4.1
    
Es
 
ist
 
aktenmässig
 
ausg
ewiesen
,
 
dass
 
der
 
Prostatakrebs
 
des
 
Beschwerdeführers
 
am
 
13.
 
März
 
2021
 
in
 
der
 
Klinik
 
Y.___
 
in
 
Z
.___
 
mittels
 
hochintensivem
 
fokussiertem
 
Ultraschall
 
(HIFU)
 
behandelt
 
wurde
 
(vgl.
 
Urk.
 
9/3
 
=
 
Urk.
 
10/12,
 
Urk.
 
10/1-2).
 
Gemäss
 
Rechnung
 
des
 
behandelnden
 
Urologen
 
Dr.
 
A.___
 
vom
 
15.
 
März
 
2021
 
beliefen
 
sich
 
die
 
Kosten
 
für
 
die
 
HIFU-Therapie
 
an
 
sich
 
auf
 
Fr.
 
8'000.--,
 
diejenigen
 
für
 
Anästhesie,
 
Operationsmaterial,
 
Benutzung
 
des
 
Operationssaals
 
inklusive
 
Personal,
 
Hotellerie
 
und
 
Spital
 
sowie
 
Medikamente/Infusionen
 
auf
 
Fr.
 
10'250.--,
 
womit
 
gesamthaft
 
Fr.
 
18'250.--
 
in
 
Rechnung
 
gestellt
 
wurden
 
(Urk.
 
3/1
 
=
 
Urk.
 
10/8).
4.2
    
Unbestrittenermassen
 
war
 
die
 
HIFU-Behandlung
 
nach
 
der
 
damals
 
anwendbaren
 
Version
 
von
 
Anhang
 
1
 
Ziff.
 
1.4
 
der
 
KLV
 
ausdrücklich
 
von
 
der
 
Leistungspflicht
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
ausgenommen
 
(
vorstehend
 
E.
 
3.2;
 
vgl.
 
auch
 
Urk.
 
9/9).
 
Entgegen
 
der
 
Ansicht
 
des
 
Beschwerdeführers
 
besteht
 
keine
 
Grundlage,
 
um
 
von
 
dieser
 
verbindlichen
 
Regelung
 
abzuweichen.
 
Insbesondere
 
rechtfertigt
 
der
 
Umstand,
 
dass
 
diese
 
Therapieform
 
nach
 
der
 
ab
 
1.
 
Juli
 
2023
 
g
ült
igen
 
Version
 
des
 
Anhangs
 
1
 
der
 
KLV
 
unter
 
gewissen
 
Voraussetzungen
 
zur
 
Pflichtleistung
 
geworden
 
ist,
 
keine
 
Kostenübernahme
 
für
 
die
 
hier
 
bereits
 
im
 
Jahr
 
2021
 
erfolgte
 
Behandlung.
 
Dies
 
hat
 
das
 
Bundesgericht
 
im
 
kürzlich
 
ergangenen
 
Urteil
 
9C_245/2024,
 
9C_254/2024
 
vom
 
5.
 
Mai
 
2025
 
E.
 
4.2
 
betreffend
 
eine
 
ebenfalls
 
im
 
Jahr
 
2021
 
erfolgte
 
HIFU-
Behandlung
 
festgehalten.
 
Dabei
 
hat
 
es
 
insbesondere
 
darauf
 
hingewiesen,
 
dass
 
die
 
Einstufung
 
dieser
 
Therapieform
 
als
 
Nicht-Pflichtleistung
 
für
 
die
 
Zeit
 
vor
 
dem
 
1.
 
Juli
 
2023
 
durchaus
 
sachlich
 
begründet
 
gewesen
 
ist
.
 
    
Im
 
Übrigen
 
wären
 
die
 
Voraussetzungen
 
für
 
eine
 
Kostenübernahme
 
au
ch
 
unter
 
den
 
ab
 
1.
 
Juli
 
2023
 
geltenden
 
Bedingungen
 
nicht
 
erfüllt,
 
worauf
 
die
 
KPT
 
zu
 
Recht
 
hinweist
 
(Urk.
 
8
 
S.
 
5)
:
 
Vorausgesetzt
 
wird
 
nach
 
der
 
ab
 
dann
 
geltenden
 
Version
 
des
 
Anhangs
 
1
 
der
 
KLV
 
ein
 
intermediate-risk
 
Prostatakarzinom
 
(vgl.
 
Urk.
 
3/2).
 
Gemäss
 
Kostengutsprachegesuch
 
vom
 
22.
 
Februar
 
2021
 
lag
 
beim
 
Beschwerdeführer
 
aber
 
eine
 
low-risk
 
Konstellation
 
vor
 
(Urk.
 
9/4
 
S.
 
2
 
=
 
Urk.
 
10/3).
 
So
 
oder
 
anders
 
handelt
 
es
 
sich
 
bei
 
der
 
hier
 
zu
 
beurteilenden
 
HIFU-Therapie
 
also
 
nicht
 
um
 
eine
 
Pflichtleistung.
4.3
    
Der
 
Beschwerdeführer
 
macht
 
geltend,
 
mindestens
 
die
 
allgemeinen
 
Kosten
 
für
 
Anästhesie,
 
Operationsmaterial,
 
Operationssaal
 
und
 
-personal,
 
Hotellerie
 
sowie
 
Medikamente/Infusionen
 
seien
 
zu
 
übernehmen,
 
da
 
diese
 
auch
 
angefallen
 
wären,
 
wenn
 
er
 
sich
 
für
 
die
 
kassenpflichtige
 
Therapieform
 
einer
 
Brachytherapie
 
entschieden
 
hätte
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
8).
 
Da
 
diese
 
Massnahmen
 
unabdingbare
 
Voraussetzung
 
für
 
den
 
Erfolg
 
der
 
HIFU-Therapie
 
bildeten,
 
liegt
 
unbestrittenermassen
 
ein
 
Behandlungskomplex
 
vor
 
(vgl.
 
vorstehend
 
E.
 
3.3).
 
    
Voraussetzung
 
für
 
die
 
Übernahme
 
der
 
Kosten
 
eines
 
Behandlungskomplexes
 
durch
 
die
 
obligatorische
 
Krankenpflegeversicherung
 
bildet
 
indessen,
 
dass
 
die
 
kassenpflichtige
 
Leistung
 
die
 
nicht
 
kassenpflichtige
 
dominiert
 
beziehungsweise
 
gegenüber
 
dieser
 
im
 
Vordergrund
 
steht.
 
Vorliegend
 
verhält
 
es
 
sich
 
aber
 
so,
 
dass
 
die
 
geltend
 
gemachten
 
Leistungen
 
den
 
Erfolg
 
der
 
HIFU-Behandlung
 
sicherstellen
 
sollten;
 
mithin
 
bildeten
 
sie
 
ihm
 
Verhältnis
 
zur
 
eigentlichen
 
Therapie
 
des
 
Prostata
karzinoms
 
mittels
 
HIFU
 
blosse
 
Hilfsleistungen
 
und
 
standen
 
nicht
 
im
 
Vordergrund.
 
Alle
 
Einzelmassnahmen,
 
die
 
im
 
Dienst
 
einer
 
nicht
 
anerkannten
 
Behandlungsmethode
 
stehen,
 
zählen
 
Gesamthaft
 
zu
 
den
 
Nichtpflichtleistungen
.
 
In
 
einer
 
mit
 
dem
 
vorliegenden
 
Fall
 
vergleichbaren
 
Konstellation
 
hat
 
das
 
Bundesgericht
 
denn
 
auch
 
entschi
e
den,
 
dass
 
Diagnostika
 
und
 
Therapeutika
 
der
 
Schulmedizin,
 
die
 
eine
 
nicht
 
anerkannte
 
Therapie
 
der
 
Komplementärmedizin
 
begleiten,
 
keine
 
Pflichtleistung
 
darstellen
 
(vgl.
 
Eugster,
 
Krankenversicherung,
 
a.a.O.,
 
S.
 
572
 
Rz
 
534
 
unter
 
Hinweis
 
auf
 
das
 
Urteil
 
des
 
Bundesgerichts
 
9C_108/2014
).
 
    
Entgegen
 
der
 
Ansicht
 
des
 
Beschwerdeführers
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
3)
 
ist
 
für
 
die
 
Beurteilung
 
der
 
Frage,
 
welche
 
Leistungen
 
den
 
Behandlungskomplex
 
dominieren,
 
nicht
 
massge
blich,
 
dass
 
die
 
Kosten
 
für
 
Anästhesie,
 
Operationsmaterial,
 
Benutzung
 
des
 
Operationssaals
 
inklusive
 
Personal,
 
Hotellerie
 
und
 
Spital
 
sowie
 
Medikamente/Infusionen
 
von
 
Fr.
 
10'250.
--
 
leicht
 
höher
 
sind
 
als
 
jene
 
für
 
die
 
HIFU-Therapie
 
von
 
Fr.
 
8'000.--
 
(Urk.
 
3/1
 
=
 
Urk.
 
10/8).
 
Eine
 
solche
,
 
rein
 
kosten
orientierte
 
Betrachtungsweise
 
findet
 
in
 
der
 
Rechtsprechung
,
 
insbesondere
 
auch
 
im
 
vom
 
Beschwerdeführer
 
angeführten
 
BGE
 
126
 
V
 
330
 
E.
 
1b
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
4
 
f.),
 
keine
 
Stütze.
4.4
    
Auch
 
unter
 
dem
 
Titel
 
der
 
Austauschbefugnis
 
können
 
die
 
beantragten
 
Leistungen
 
nicht
 
vergütet
 
werden.
 
Denn
 
eine
 
solche
 
ist
 
im
 
Bereich
 
der
 
obligatorischen
 
Krankenpflegeversicherung
 
praxisgemäss
 
nur
 
dann
 
gegeben,
 
wenn
 
eine
 
medizinisch
 
zweckmässige,
 
aber
 
teurere
 
Pflichtleistung
 
gewählt
 
wird,
 
obwohl
 
eine
 
kostengünstigere
 
medizinisch
 
ausreichend
 
gewesen
 
wäre
 
(vorstehend
 
E.
 
3.4).
 
Vorliegend
 
wurde
 
aber
 
eine
 
Nicht-Pflichtleistung
 
einer
 
Pflichtleistung
 
vorgezogen.
 
In
 
dieser
 
Konstellation
 
ist
 
–
 
entgegen
 
der
 
Ansicht
 
des
 
Beschwerdeführers
 
(Urk.
 
1
 
S.
 
4
 
f.)
 
–
 
ein
 
Austausch
 
praxisgemäss
 
auch
 
dann
 
nicht
 
möglich,
 
wenn
 
die
 
Nichtpflichtleistung
 
wesentlich
 
kostengünstiger
 
wäre
 
als
 
die
 
Pflichtleistung
 
(vorstehend
 
E.
 
3.4).
4.5
    
Vor
 
dem
 
Hintergrund
 
des
 
Gesagten
 
ist
 
das
 
Argument
 
des
 
Beschwerdeführers,
 
die
 
durchgeführte
 
HIFU-Therapie
 
erfülle
 
die
 
Kriterien
 
der
 
Wirksamkeit,
 
Zweckmässigkeit
 
und
 
Wirtschaftlichkeit,
 
unerheblich.
 
D
ie
 
KPT
 
hat
 
die
 
Kosten
 
der
 
am
 
13.
 
März
 
2021
 
durchgeführten
 
HIFU-Therapie
 
samt
 
Begleitmassnahmen
 
nicht
 
zu
 
übernehmen.
 
Dies
 
führt
 
zur
 
Abweisung
 
der
 
Beschwerde.
Die
 
Einzelrichterin
 
erkennt:
1.
    
Die
 
Beschwerde
 
wird
 
abgewiesen.
2.
    
Das
 
Verfahren
 
ist
 
kostenlos.
3.
    
Zustellung
 
gegen
 
Empfangsschein
 
an:
- 
X.___
- 
KPT
 
Krankenkasse
 
AG
- 
Bundesamt
 
für
 
Gesundheit
4.
    
Gegen
 
diesen
 
Entscheid
 
kann
 
innert
 
30
 
Tagen
 
seit
 
der
 
Zustellung
 
beim
 
Bundesgericht
 
Beschwerde
 
eingereicht
 
werden
 
(Art.
 
82
 
ff.
 
in
 
Verbindung
 
mit
 
Art.
 
90
 
ff.
 
des
 
Bundesge
setzes
 
über
 
das
 
Bundesgericht,
 
BGG).
 
Die
 
Frist
 
steht
 
während
 
folgender
 
Zeiten
 
still:
 
vom
 
siebenten
 
Tag
 
vor
 
Ostern
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
siebenten
 
Tag
 
nach
 
Ostern,
 
vom
 
15.
 
Juli
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
15.
 
August
 
sowie
 
vom
 
18.
 
Dezember
 
bis
 
und
 
mit
 
dem
 
2.
 
Januar
 
(Art.
 
46
 
BGG).
    
Die
 
Beschwerdeschrift
 
ist
 
dem
 
Bundesgericht,
 
Schweizerhofquai
 
6,
 
6004
 
Luzern,
 
zuzustellen.
    
Die
 
Beschwerdeschrift
 
hat
 
die
 
Begehren,
 
deren
 
Begründung
 
mit
 
Angabe
 
der
 
Beweis
mittel
 
und
 
die
 
Unterschrift
 
der
 
beschwerdeführenden
 
Partei
 
oder
 
ihrer
 
Rechtsvertretung
 
zu
 
enthalten;
 
der
 
angefochtene
 
Entscheid
 
sowie
 
die
 
als
 
Beweismittel
 
angerufenen
 
Urkunden
 
sind
 
beizulegen,
 
soweit
 
die
 
Partei
 
sie
 
in
 
Händen
 
hat
 
(Art.
 
42
 
BGG).
Sozialversicherungsgericht
 
des
 
Kantons
 
Zürich
Die EinzelrichterinDer Gerichtsschreiber
CurigerKlemmt