zh_sozialversicherungsgericht · KV.2008.00015 · 2010-01-26 · de
Ausserkantonale Behandlung, Listenspital, Rehabilitation, Gesetzesauslegung, Tarifschutz


KV.2008.00015


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Walser als Einzelrichter


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 26. Januar 2010


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Mayer


Schoch, Auer & Partner, Rechtsanwälte


Marktplatz 4, 9004 St. Gallen


 


gegen


 


Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


Hauptsitz, Rechtsdienst


Bundesplatz 15, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       A.___, geboren 1928, ist bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend: Concordia) krankenversichert (obligatorische Grundversicherung sowie Zusatzversicherung für die Spitalpflege auf der halbprivaten Abteilung; Urk. 8/12-13). Am 20. September 2007 ersuchte die Klinik B.___ bei der Concordia um Kostengutsprache für eine stationäre Neurorehabilitation des Versicherten (Urk. 8/8). Die Concordia erteilte in der Folge Kostengutsprache wie folgt: Aus der Grundversicherung vergütete sie analog des Tarifs der Klinik C.___ Fr. 310.-- pro Tag und aus der Zusatzversicherung Fr. 130.-- pro Tag (Urk. 8/4, Urk. 8/6-7). Mit der Tagespauschale von Fr. 310.-- aus der obligatorischen Grundversicherung erklärte sich der Versicherte am 28. September 2007 nicht einverstanden (Urk. 8/5). In der Verfügung vom 12. Oktober 2007 hielt die Concordia an der in Aussicht gestellten Vergütung gemäss dem Tarif der Klinik C.___ fest (Urk. 8/3). Am 25. Oktober 2007 erhob der Versicherte dagegen Einsprache (Urk. 8/2). Diese wies die Concordia mit Einspracheentscheid vom 4. Februar 2008 ab (Urk. 8/1 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 4. Februar 2008 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 10. März 2008 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, die Concordia sei zu verpflichten, für den stationären Aufenthalt in der Klinik B.___ in der Zeit vom 21. September 2007 bis 24. Oktober 2007 Fr. 665.-- pro Tag zu vergüten. Eventualiter sei die Concordia zu verpflichten, dem Beschwerdeführer für den stationären Aufenthalt in der Klinik B.___ den um den Subventionierungsbeitrag ergänzten Tarif der Höhenklinik Wald zu vergüten (Urk. 1). Die Concordia beantragte in der Beschwerdeantwort vom 29. April 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). In Replik (Urk. 13) und Duplik (Urk. 16) hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest. Am 27. Oktober 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 17). 


 


Der Einzelrichter zieht in Erwägung:


1.       Da der Streitwert Fr. 20000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).


 


2.       Auf den 1. Januar 2008 sind verschiedene revidierte Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in Kraft getreten. Da sich der massgebende Sachverhalt vor dem 31. Dezember 2007 verwirklicht hat, ist die bis 31. Dezember 2007 in Kraft stehende Fassung des KVG anwendbar. 


 


3.       


3.1     Die Wahl des Leistungserbringers und die Kostenübernahme bei stationärer Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist in Art. 41 KVG wie folgt geregelt: 


         
1 
Die Versicherten können unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulanter Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt. Bei stationärer oder teilstationärer Behandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im Wohnkanton der versicherten Person gilt.


         
2 
Beanspruchen Versicherte aus medizinischen Gründen einen anderen Leistungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden:


         a.          bei ambulanter Behandlung am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten          Person oder in deren Umgebung;


         b.          bei stationärer oder teilstationärer Behandlung im Wohnkanton oder in          einem auf der Spitalliste des Wohnkantons nach Artikel 39 Absatz 1          Buchstabe e aufgeführten ausserkantonalen Spital.


         
3
 Beansprucht die versicherte Person aus medizinischen Gründen die Dienste eines ausserhalb ihres Wohnkantons befindlichen öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitals, so übernimmt der Wohnkanton die Differenz zwischen den in Rechnung gestellten Kosten und den Tarifen des betreffenden Spitals für Einwohner und Einwohnerinnen des Kantons. In diesem Fall gilt das Rückgriffsrecht nach Artikel 72 ATSG sinngemäss für den Wohnkanton. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.


3.2     Unter Spital im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b und Abs. 3 KVG sind nach Art. 39 Abs. 1 KVG Anstalten oder deren Abteilungen zu verstehen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Art. 39 Abs. 1 KVG). Diese werden als Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung (Art. 35 Abs. 1 KVG) zugelassen (Art. 38 KVG), wenn sie gemäss Art. 39 Abs. 1 KVG: 


         a.          ausreichende ärztliche Betreuung gewährleisten;


         b.          über das erforderliche Fachpersonal verfügen;


         c.          über zweckentsprechende medizinische Einrichtungen verfügen und eine          zweckentsprechende pharmazeutische Versorgung gewährleisten;


         d.          der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten          Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei          private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind;


         e.          auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste          des Kantons aufgeführt sind.


3.3     Nach Art. 44 Abs. 1 KVG müssen sich die Leistungserbringer an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Die Bestimmungen über die Vergütung für Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung dienen (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 3), bleiben vorbehalten.


 


4.       


4.1     Die im Kanton D.___ gelegene private Klinik B.___ figuriert sowohl auf der Spitalliste ihres Standortkantons (Urk. 8/11) als auch auf jener des Kantons Zürich (Urk. 8/9). Streitig ist, ob sich die Beschwerdegegnerin darauf beschränken kann, an den Aufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik B.___ eine Tagespauschale von Fr. 310.--, entsprechend dem für Einwohner des Kantons Zürich geltenden Tarif für eine Neurorehabilitation in der Klinik C.___ (vgl. Tarifliste der Klinik C.___; Urk. 8/10), zu leisten, oder ob sie die Kosten gemäss dem Tarif der Klinik B.___ (Tagespauschale Fr. 665.--; vgl. Urk. 8/9, Urk. 8/11 S. 3) zu übernehmen hat. 


4.2     Der Beschwerdeführer argumentierte, die Klinik B.___ finde sich auf der Spitalliste des Kantons Zürich und sei damit als ausserkantonales Spital den innerkantonalen Spitälern gleichgestellt. Deshalb habe die Beschwerdegegnerin die vollen Kosten zu übernehmen. Die versicherte Person könne unter den Kliniken, die in der Spitalliste aufgeführt seien, frei wählen, ungeachtet des Umstands, ob sich die Klinik innerhalb oder ausserhalb des Wohnkantons befinde (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. IV.A, Urk. 13 S. 2 f. Ziff. 1-4). Die Beschwerdegegnerin hält fest, ein medizinischer Grund für eine Behandlung ausserhalb des Kantons Zürich habe nicht bestanden. Bei freiwilliger Behandlung bei einem ausserkantonalen Leistungserbringer sei stets nur der Tarif anwendbar, der im Wohnkanton der versicherten Person gelte, auch wenn der ausserkantonale Leistungserbringer auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt sei (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 7 S. 2 ff. Ziff. 1 ff., Urk. 16 S. 1 f.).


 


5.


5.1     Das damalige Eidgenössische Versicherungsgericht hat sich in seinem Entscheid vom 21. Dezember 2001 (BGE 127 V 398 ff.) zur Kostenübernahme zu Lasten der obligatorischen Krankenversicherung aufgrund eines ausserkantonalen, stationären Aufenthalts einer grundversicherten Person in einem privaten Spital im Kanton Basel-Land, das sowohl auf der Liste des Wohnkantons (Basel-Stadt) als auch auf der Spitalliste des Standortkantons, mithin auf einer gemeinsamen Liste war, geäussert.


         Das Gericht hielt in seinem Urteil fest, es müsse unterschieden werden zwischen der Zulassung eines Leistungserbringers als Kostenträger des KVG im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG und der tarifvertraglichen Rechtslage im Lichte des beschränkten Wahlrechts unter den Leistungserbringern nach Art. 41 KVG. Wenn ein Spital im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG auf eine Spitalliste gesetzt werde, bedeute dies einzig, dass es sich um einen zugelassenen Leistungserbringer handle, der KVG-pflichtige Kostenvergütungsansprüche auslöse. Damit sei über die Frage des anwendbaren Tarifs noch überhaupt nichts gesagt. (...) Der volle Tarifschutz gelte im Regelfall nach Massgabe von Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG nur innerhalb der Grenzen des Wohnkantons der versicherten Person. Lasse sie sich aus freiem Willen - das heisst ohne das Vorliegen medizinischer Gründe im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG - durch einen ausserkantonalen Leistungserbringer behandeln, der als solcher auf der Spitalliste des Wohnkantons im Sinne von Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG namentlich aufgeführt sei, so ändere dies nichts daran, dass das Mass der Kostenübernahme an die Höchstgrenze des im Wohnkanton geltenden Tarifs im Sinne von Art. 41 Abs. 1 Satz 3 KVG gebunden bleibe, auch wenn der ausserkantonale Leistungserbringer gegebenenfalls seine Leistungen zum höheren Tarif des Standortkantons verrechnen werde. Die Ausnahme regle Art. 41 Abs. 2 KVG; nur soweit medizinische Gründe im Sinne der genannten Bestimmung vorlägen, werde der volle Tarifschutz über die örtlichen Grenzen des Wohnkantons hinaus ausgedehnt. Der Versicherer habe hier die Kostenübernahme nach dem Tarif des Standortkantons des ausserkantonalen Leistungserbringers zu leisten, auch wenn dadurch die Höchstgrenze nach Art. 41 Abs. 1 KVG überschritten werde, wobei gegebenenfalls hinsichtlich der Kostentragung Art. 41 Abs. 3 KVG zu beachten sei (Erw. 2). 


5.2     In den Urteilen in Sachen R. und in Sachen D. beide vom 23. Mai 2008, KV.2007.00009 und KV.2007.00012, hat das hiesige Gericht der oben ausgeführten Rechtsprechung widersprochen und die von den Versicherten erhobenen Beschwerden gutgeheissen. In Auslegung von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG kam es zum Schluss, dass es für die versicherte Person nicht darauf ankomme, ob sie eine im Sinne von Art. 25 KVG medizinisch notwendige Behandlung stationär in der Allgemeinen Abteilung in einem Listenspital im Wohnkanton oder in einem Listenspital ausserhalb des Wohnkantons vornehme. Denn die stationäre ausserkantonale Behandlung im Listenspital sei gemäss Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG derjenigen im innerkantonalen Spital gleichgestellt und der Tarifschutz gemäss Art. 44 Abs. 1 KVG erstrecke sich auch auf sie. Im Urteil in Sachen J. vom 29. Juni 2008 (KV.2006.00056) bestätige das hiesige Gericht seine Rechtsauffassung. 


5.3     Die vom beteiligten Krankenversicherer in den genannten Verfahren erhobenen Beschwerden wies das Bundesgericht in seinen Entscheiden vom 27. April 2009 (9C_548/2008) und vom 30. April 2009 (9C_549/2008, 9C_690/2008) ab. Zur Rechtsauffassung des hiesigen Gerichts äusserte es sich nicht, hingegen kam es zum Schluss, im Kanton Zürich könnten nur gerade etwas mehr als 20 % des Bedarfs an Infrastruktur für stationäre Rehabilitationsaufenthalte durch innerkantonale Kliniken gedeckt werden. Mithin sei die Mehrheit der Versicherten im Kanton Zürich auf ausserkantonale, auf der Zürcher Spitalliste aufgeführte Rehabilitationskliniken angewiesen. Der Kanton Zürich verfüge nur über 144 Betten in Rehabilitationskliniken, was gemessen an der ständigen Wohnbevölkerung von 1'272'590 auch im interkantonalen Vergleich einem geringen Versorgungsgrad entspreche. Greife der Kanton Zürich in seiner Spitalplanung für stationäre Rehabilitationsaufenthalte der Wohnbevölkerung zu rund 80 % auf ausserkantonale Kliniken zurück, komme dies einem fehlenden Angebot innerkantonaler Behandlungsmöglichkeiten derart nahe, dass es sich rechtfertige, auch diese geplante Auslagerung des Rehabilitationsbedarfs in ausserkantonale Kliniken als medizinischen Grund im Sinne von Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG gelten zu lassen. Nur diese weite Interpretation der medizinischen Gründe nach Art. 41 Abs. 2 lit. b KVG werde dem Grundgedanken des KVG, dass die medizinisch indizierte Versorgung tarifgeschützt im Rahmen der Grundversicherung erfolgen können soll, gerecht (Erw. 3.4). 


 


6.       Der Behandlung des Beschwerdeführers in der B.___ lagen dieselben Gegebenheiten zu Grunde. Die in den Entscheiden des hiesigen Gerichts in den Verfahren KV.2006.00056, KV.2007.00009 und KV.2007.00012 enthaltenden Feststellungen treffen auch auf den vorliegenden Fall zu. Des Weiteren ist angesichts der unveränderten Versorgungslage betreffend Neurorehabilitation im Kanton Zürich im Sinne der erwähnten bundesgerichtlichen Entscheide ein medizinischer Grund zur Behandlung in der ausserkantonalen Klinik B.___ in der Zeit vom 21. September bis 24. Oktober 2007 zu bejahen. Somit muss die Behandlung des Beschwerdeführers in diesem ausserkantonalen Listenspital des Kantons Zürich für den Beschwerdeführer die gleichen finanziellen Folgen haben, wie wenn er innerkantonal behandelt worden wäre. Die Beschwerdegegnerin hat demnach die Kosten nach dem für diese ausserkantonale Behandlung anwendbaren Tarif der Klinik B.___ zu übernehmen, mithin zu einer Tagespauschale von Fr. 665.--. Die Beschwerde ist somit gutzuheissen. 


         Bei diesem Verfahrensausgang braucht der Eventualstandpunkt des Beschwer-deführers (Urk. 1 S. 4 f. Ziff. IV.B) nicht näher erörtert zu werden. Nicht ein-zugehen ist ferner darauf, wie die vorliegende Streitfrage nach neuem Recht zu entscheiden wäre. 


 


7.       Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). In Anwendung dieser Grundsätze ist die Prozessentschädigung auf Fr. 1800.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) festzusetzen.


 


Der Einzelrichter erkennt:


1.         In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung vom 4. Februar 2008 aufgehoben, und die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, für den Rehabilitationsaufenthalt des Beschwerdeführers in der Klinik B.___ vom 21. September bis 24. Oktober 2007 die Kosten nach dem Standorttarif für ausserkantonale Patientinnen und Patienten zu übernehmen. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent-schädigung von Fr. 1800.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.


4.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Thomas Mayer


- Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).