zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00300 · 2022-02-05 · de
Revisionsfall mit Rentenerhöhungsbegehren. Medizinischer Sachverhalt ungenügend abgeklärt. RAD-Stellungnahme nicht beweiswertig.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00300
 
 
III. Kammer
Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Senn
Sozialversicherungsrichterin Slavik
Gerichtsschreiber Nef
Urteil
 vom 
2
5. 
Februar 2022
in Sac
hen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Prof. 
Dr. 
Hardy 
Landolt
Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1576, 8750 Glarus
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
    
1.1
    
X.___
, geboren 1968, 
erlernte den Beruf der Confiserie-Verkäuferin, absolvierte eine Handelsschule und war seit 1990 im kaufmännischen Bereich tätig (
Urk. 
7/4 
Ziff. 
6.2). Am 10. März 2006 
meldete 
sie 
sich unter 
Hinweis auf 
eine Rückenoperation zum Bezug von Leistungen der Eidgenössischen Invaliden
versicherung an (
Urk. 
11/4 
Ziff. 
7). 
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen
, IV-Stelle,
 klärte die erwerblichen und medizinischen Verhäl
tnisse ab und veranlasste eine p
olydisziplinäre Abklärung in der MEDA
S 
Y.___
 (Gutachten vom 12. 
September 2006 [
Urk. 
11/27]).
 
Mit Verfügung vom 2
5. 
Juli 2007 sprach die IV-Stelle der Versicherten 
mit Wirkung ab 
1. 
Dezember 2006 
eine halbe Rente zu (
Urk. 
11/67).
 
    
Anlässlich des im 
September 2008 
eingeleiteten Rentenrevisionsverfahren
s
 
(
Urk. 
11/74)
 
veranlasste die IV-Stelle eine
 
Verlaufsbegutachtung
 in der M
EDAS 
Y.___
 (Gutachten vom 2
2. 
Oktober 2009 [
Urk. 
11/10
2
])
. Mit Mitteilung vom 1
2. 
Januar 2011 erteilte die IV-Stelle Kostengutsprache für eine 
berufliche Abklärung für die Zeit 
vom 
3. 
Januar bis 1. 
April 2011 
in der Einric
htung Z.___
, welche am 2
8. 
Februar 2011 vorzeitig abgebrochen 
werden musste
 
(
Urk. 
11/138
; Abschlussbericht vom 2
5. 
März 2011 [
Urk. 
11/145] und Mitteilung vom 1
6. 
Juni 2011 [
Urk. 
11/152]
). 
Nach einer weiteren Verlaufsbegutachtung in der MEDAS 
Y.___
 (Gutachten vom 2
4. 
Januar 2013 [
Urk. 
11/232]
 
mit
 Ergänzungen vom 
5. 
September 2013 [
Urk. 
11/248]
)
 
sprach die IV-Stelle der Versicherten mit Verfügungen vom 1
9. 
März 2014 (
Urk. 
7/263-264) 
für die Zeit vom 
1. 
September 2008 bis 
3
1. 
Mai
 2010 
eine befristete 
ganze Rente
 zu mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente
. Die dagegen erhobene Beschwerde (
Urk. 
11/270) 
wurde durch das Versicherungsgericht des Kantons 
St. Gallen 
abgeschrieben
,
 
nachdem es eine 
reformatio
 in 
peius
 angedroht hatte und die Beschwerde zurückgezogen w
orden war (Entscheid
e vom 8. 
November 2016 [
Urk. 
11/292
 und
 11/295
]
).
1.2
    
Am 
2. 
September 2019 
ersuchte
 
die Versicherte
, welche
 zwischenzeitlich
 ihren Wohnsitz nach A.___
 verlegt hatte,
 
um eine Rentenerhöhung 
unter Angabe einer 
Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes 
(
Urk. 
11/336)
. 
Die 
neu zuständige
 Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
,
 
zog
 Berichte der behandel
nden Ärzte bei 
und legte diese ihrem
 regionalen ärztlichen Dienst (RAD) 
zur
 Stellungnahm
e 
vor 
(
Urk. 
11/3
73/4
-5
). M
it Vorbescheid vom 1
1. 
Januar 2021 (
Urk. 
11/374) 
stellte sie 
die Abweisung des Gesuchs um Rentenerhöhung in 
Aussicht. 
Daran hielt sie nach erhobenen Einwand vom 1
9. 
Februar 2021 
(
Urk. 
11/384) 
mit Verfügung vom 2
4. 
März 2021 (
Urk. 
2) fest. 
    
Ein 
zwischenzeitlich eingereichte
s
 Gesuch der Versicherten 
zum Bezug einer 
Hilflosenentschädigung
 
(
Urk. 
11/357) 
hatte 
die IV-Stelle 
nach Durchführung einer Haushaltsabklärung (
Urk. 
11/371) 
in
 dem Sinne
 gut
geheissen
, dass 
sie 
mit Verfügung vom 1
8. 
Januar 2021 eine 
Entschädigung 
für 
eine 
Hilflosigkeit leichten Grades 
zusprach
 
(
Urk. 
11/
380
)
.
2.
    
Gegen die 
Verfügung vom 2
4. 
März 2021
 (
Urk. 
2) erhob die Versicherte am 
4. 
Mai 2021 Beschwerde und beantragte (
Urk. 
1 S. 2), 
diese sei aufzuheben und es sei 
festzustellen, dass 
sie
 Anspruch auf eine g
anze Invalidenrente mit Wirkung ab dem 
3. 
September 2019 habe. 
Eventualiter sei die Verfügung 
aufzuheben 
und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.
 Die IV-Stelle beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 1
0. 
Juni 2021 
(
Urk. 
10) 
die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 1
4. 
Juni 2021 zur Kenntnis gebracht wurde (
Urk. 
12).
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen 
Einspracheentscheids
 eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 
31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nach
folgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zusprechung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesent
lichen Änderung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisions
rechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztlichen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unterschiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheitszustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in recht
licher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.4
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir
kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4)
.
1.5
    
Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a).
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 1
0. 
Juni 2021 E. 3.2, je mit Hinweisen).
    
Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 E. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 E. 3b/
ee
). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachver
ständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu 
stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssig
keit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 142 V 58 E. 5.1; 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4 und E. 4.7).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin 
begründete die Ablehnung einer Rentenerhöhung damit
 (
Urk. 
2)
, dass 
zur Beurteilung der gesundheitlichen Situation und deren Auswir
kungen auf die Leistungsfähigkeit bei 
den
 behandelnden Ärzten
 verschiedene medizinische Berichte eingeholt worden seien. Die Abklärungen 
hätten dabei ergeben, dass 
unter
 Berüc
ksichtigung der Gesamtsituation 
(rheumatologisch, psychisch, kardiologisch, onkologisch) die Ausübung einer angepass
ten Tätigkeit weiterhin zu 50
 %
 möglich und zumutbar sei. Eine bleibende gesundheitliche Verschlechterung ab September 2019 sei nicht ausgewiesen. Dabei sei der regionale ärztliche Dienst (RAD) anhand der eingeholten Berichte in der Lage gewesen
,
 eine versicherungsmedizinische Beurteilung abzugeben
,
 und 
dem RAD obliege auch die
 Entscheidung
, ob
 eine Begutachtung
 zu 
veranlassen sei
. 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellt
e
 sich demgegenüber auf den Standpunkt (
Urk. 
1 
S. 4
 ff.
), in der Verfügung vom 1
9. 
März 2014 sei davon ausgegangen worden, dass aus psychiatrischer Sicht eine Erwerbsunfähigkeit von 50
 %
 bestehe. 
Gemäss der seinerzeitigen Beurteilung 
sei
 
davon auszugeh
en, dass die somatischen Beschwer
den lediglich im Umfang von 5
 %
 eine Erwerbsunfähigkeit begründet hätten, während die restlichen 50
 %
 Erwerbsunfähigkeit durch die psychischen Beschwerden begründet 
gewesen 
seien. Die Auffassung des RAD würde demg
e
genüber bedeuten, dass zwar die Erwerbsunfähigkeit
 
von 55
 %
 weiterhin bestehe, diese 
aber durch die LWS-Problematik begründet sei, während den psychischen Beeinträchtigungen lediglich eine vorübergehende Bedeutung 
zukomme
. 
Diese
 medizinische Beurteilung widerspreche derjenigen gemäss dem Gutachten der MEDAS 
Y.___
 vom 2
4. 
Januar 201
3 und den
 Feststellungen in der Verfü
gung vom 1
9. 
März 201
4. 
M
it
 der 
Zusprache
 einer 
Hilflosenentschädigung
 ab 
1. 
Januar 2020 
gehe 
die
 Beschwerdegegnerin 
auch 
selber von einer Verschlech
terung des Gesundheitszustandes 
aus. A
uch der Hausarzt
 halte in seinem Bericht vom 7. 
April 
2021 fest, 
dass sich der Gesundheitszustand im Verlauf der letzten z
ehn Jahre ma
ssiv verschlechtert habe
,
 und 
dieser
 habe 
nachvollziehbar dar
ge
legt
, dass 
sie psychisch 
schwer angeschlagen sei und seit langem eine schwere Depression habe
, welche medikamentös behandelt werde und regelmässig mit stationären Aufenthalten in der psychiatrischen Klinik verbunden sei. Auch hab
e sie im Jahr 
2017 eine schwer
e Sepsis mit Multiorganversagen erlitten und sich davon nicht meh
r erholt. Schliesslich bestätige
 der Hausarzt auch, dass sie sowohl Physio- als auch Ergotherapie benötige und von der Spitex zweimal in der Woche betreut werde. Da sie 
mittlerweile 53-jährig 
sei
, sei
 ihr 
bei der 
Invaliditätsbe
messung
 
unter 
dem Gesichtspunkt der Verwertungsproblematik
 
auch 
ein angemessener leidensbedingter Abzug zu gewähren.
3.
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Revision bilden die Verfügungen vom 1
9. 
März 2014 (
Urk. 
11/263-264), mit welchen der Beschwerdeführerin eine vom 1. 
Sep
tember 2008 bis 
1. 
Juni 2010 befristete 
E
rhöhung 
der halben auf eine ganze Rente mit anschliessender Reduktion auf wiederum eine halbe Rente gewährt wurde.
4.
4.1
    
Im Gutachten der MEDAS 
Y.___
 vom 2
4. 
März 2013 (
Urk. 
11/232), welches in den Fachrichtungen Innere Medizin, Rheumatologie und Psychiatrie erstellt wurde, nannten die Ärzte die folgenden Diagnosen (S. 
30 f.
)
:
1.
Chronifizierendes
 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom beidseits mit Schmerzausweitungstendenz
- 
dorsale Stabilisation mit Beckenspan, ventraler intersomatischer Fusion L4-S1 und Diskuspro
these L3/4 Typ 
Maverick
 Large
 
7. 
Februar 2006
- 
zentrale Hüftarthroskopie, Labrumstabilisation und periphere Arthrosko
pie mit Verbesserung des 
ante
rolateralen
 Offsets Hüfte links 1. 
Juni 2010 wegen 
femoropatellärem
 
Impingement
 bei leichter CAM-Morphologie und konstitutioneller Hypermobilität der linken Hüfte
- 
Rippen
frakturen 
8. 
und 
9. 
Rippe links 
Januar 2012 (Sturzereignis)
- 
Epiduralkatheter
 Juli 2012
- 
Infiltrationen der Hüfte links 
1
0. 
November 2010 und 
4. 
Juni 2012
- 
segmentale Dysfunktion
- 
muskuläre 
Dysbalance
- 
fragliche segmentale Mikroinstabilität L2/3 (LWS-Funktionsaufnahmen 
8.
 
Oktober 2007)
2.
Wenig differenziertes, invasiv 
duktales
 Mammakarzinom rechts 
(Erstdiag
nose: Februar 
2007) 
- 
Tumorektomie und 
Sentine
l-Lymphonodektomie
 rechts 
6. 
Februar 
2007
- 
Port
-à-
cath
-Einlage 
7. 
März 
2007
- 
Ovarektomie l
inks und 
Kryopräservation
 
7. 
März 
2007
- 
6 Zyklen 
adjuvante
 Chemotherapie 
- 
Radiotherapie der rechten Mamma 
8. 
August
 bis 
1
9. 
September 
2007
- 
Iscador
-Therapie
3.
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte bis zeitweilig mittel
gradige depressive
 
Episode (ICD-10
 F33.0/F33.1)
4.
Atypische Angststörung nach m
aligner Erkrankung 2007 (ICD-10
 F41.8)
 
5.
Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit 
histrionischen
, emotional instabilen und narzisstischen Zügen (ICD-10 F61)
6.
Verdacht auf Cancer-
related
 
Fatigue
-Syndrom nach Mammakarzinom rechts
Aus polydisziplinärer Sicht sei die Arbeitsunfähigkeit in körperlich leichten, wechselbelastenden beruflichen Tätigkeiten ohne rückenbelastende Arbeiten (Heben/
Tragen von Lasten bis maximal 7.
5
 
-
 
10 kg), ohne länger dauernde Arbeiten in Wirbelsäulenzwangshaltungen (keine repetitiven Wirbelsäulenfle
xionen/-extensionen) auf ca. 50
 %
 einzuschätzen. Eine quantitative Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht lasse sich bei im Vergleich zur Vorbegutachtung 2010
, einem guten
 Operationsergebnis der Hüftgelenksarthro
skopie links, fehlenden Anhaltspunkten für eine rheumatische Erkrankung und nach wie vor fehlenden Hinweisen für ein Tumorrezidiv des 2007 diagnostizierten und behandelten Mammakarzinoms rechts nicht begründen. Aus psychiatrischer Sicht bestehe eine mittelgradige Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähig
keit bei Einschränkung der Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer, weiter bezüglich der emotionalen Belastbarkeit, der Stress- und Frust
rationstoleranz sowie 
bei 
leichter Ausprägung der sozialen Kompetenzen. Eine wesentliche Verbesserung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit sei weder von weiteren somatischen noch psychiatrischen Behandlungen zu erwarten. Die Prog
nose sei weiterhin a
ls offen zu bezeichnen und hänge
 nicht zuletzt vom weiteren Verlauf der Krebserkrankung ab
 (S. 34)
.
Die
 Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit von etwa 50
 %
 von 
Dr. 
med. B.___
 im psychiatrischen Vorgutachten von 2010 
stimme dabei 
im Wesentlichen 
überein. Demgegenüber stellte die 
Einschätzung des behandelnden Psychiaters, 
Dr. 
med. C.___
, dass eine 100%ige IV-Berentung zum aktuellen Zeitpunkt unbe
dingt gerechtfertigt sei, 
auf die subjektiven Angaben
 der Beschwerdeführerin ab
 (S. 29).
4.2
    
Im Verlauf ging die
 Beschwerdegegnerin 
aufgrund d
es 
im 
Februar 2007 aufgetretenen und behandelten Mammakarzinoms bis 
im März 2010 von einer vorübergehenden 
Verschlechterung des Gesundheitszustandes und einer 
100%igen Arbeitsu
nfähigkeit aus (
Urk. 
11/255/2) und sprach auf dieser Basis die 
befristete Rentenerhöhung 
der halben auf eine ganze Rente vom 
1. 
September 2008 
(Einleitung des Revisionsverfahrens) 
bis 
1. 
Juni 2010
 zu.
5.
    
Bei Erlass des im vorliegenden Verfahren angefochtenen Revisionsentscheids (
Urk. 
2) 
lagen im Wesentlichen 
die folg
enden medizinischen Berichte vor
:
5.1
    
Im Austri
t
tsb
ericht 
der 
D.___
 
vom 
1
1. 
Mai 2018 (
Urk. 
11/354/8-14) über die 
Hospitalisation
 vom 2
6. 
F
ebruar bis 23. 
April 2018 nannten die zuständige
n
 Ärzte die folgenden Diagnosen
 (S. 1)
:
- 
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10 F33.1)
- 
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (ICD-10 F90.0)
- 
Cance
r 
related
 
Fatigue
- 
Bösartige Neubildung der 
Brustdrüse in der Eigenanamnese mit 
Operation 2007
,
 anschliessende Chemotherapie und 
Ra
diatio
, regelmässige Kontrol
len
- 
Osteoporose nach Chemotherapie
- 
Rückenschm
erzen im 
Lumbosakralbereich
 
bei m
ehrsegmentaler Dis
kus
degeneration der LWS L2 - S1 und Versteifung (Rückenoperation 
2006
)
- 
Gelenkschmerz der linken Hüfte bei degenerativen Veränderungen
- 
Vaginitis bei B49 nicht näher bezeichnet
er Mykose
- 
Reine Hypercholesterinämie
- 
Penicillin-Allergie vom Soforttyp
- 
Status nach 
septischem Schock
 bei Pneumonie mit S. 
aureus
 Juni 
2017
- 
Status nach 
segmentalen und subsegmenta
len Lungenembolien rechts 14. Juli 2017
 (
Risikof
aktoren
:
 Immobilisation, Infekt
; 
Antikoagulation mit 
Rivaroxaban
)
    
Die 50-jährige
,
 Teil-IV-berentete 
(ehemalige) 
Sachbear
beiterin
 sei notfallmässig, 
freiwillig 
und 
auf Zuweisung 
bei
 Depression mit latenter Suizidalität zur ersten psychia
trischen 
Hospitalisation
 eingetreten
. 
Bei ihrer Aufnahme 
habe 
sie 
vo
n multiplen Belastungsfaktoren, kürzlich
 fragliche
r
 Trennung vom Partner, damit in Frage gestellte
r
 Wohns
ituation, langjährige
n
 Konflikte
n
 
mit der Mutter, körperliche
r
 Schw
äche nach Sepsis und Lungenembol
ie im Juni 2017 sowie
 einem Zustand
 
nach Mammakarzinom und Rückenversteifung
 berichtet
. Sie sei nun vermehrt traurig und brauche Unterstützung bei Administration und Wohnungssuche. Vor einer Woche habe sie sich überlegt
,
 sich mittels Tabletten
intoxikation das Leben zu nehmen oder in suizidaler Absicht mit dem Auto einen 
Unfall zu machen. Protektiver Faktor sei aber zum Beispiel ihr Pferd und aktuell bestünden keine Suizidideen und sie zeige sich absprachefähig
 (S. 1 f.)
.
    
Im psychopathologischen Befund zeige sich die Beschwerdeführerin wach, örtlich, situativ und zur Person vollständig orientiert. Es bestünden eine leichte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstö
rung. Formale oder
 inhaltliche
 
Denk
störung, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. 
Im Affekt 
sei sie deprimiert, 
dysphorisch
 und es 
bestehe eine 
Störung der Vital
gefühle. S
ie sei
 
leicht hoffnungslos und
 
klagsam
;
 
starke Insuffizienzgefühle
 
sowie 
eine 
leicht
e A
ffekt
inkontinenz
 seien vorhanden
. Der Antrieb 
sei 
vermindert, die 
Psychomotorik 
aber 
adäquat zu
 Stimmung und Affekt. Der Nachtschl
af 
zeige
 
sich 
seit der Chemotherapie im Jahr 2007
 
mit mehr als zwölf Stunden pro Tag 
stabil
,
 
aber
 
vermehrt
 (S. 4)
.
 
5.2
    
Im
 Bericht der 
D.___
 vom 
2. 
August 2019 (
Urk. 
11/335)
 
führte die Oberärztin E.___
 aus
, 
im Anschluss an den Aufenthalt vom 2
6. 
Februar bis 2
3. 
April 2018 sei eine erneute regelmässige ambulante Therapie bei 
ihr und z
ur weiteren Stabi
lisierung 
bei 
Eintritt in ein begleitetes Wohnheim 
erfolgt. 
Im Verlauf 
habe sich weiterhin ein 
depressives Stimmungsbild mit niedergestimm
tem Affekt und En
ergielosigkeit gezeigt und 
die Beschwerdeführerin 
habe 
immer wieder unter starken Rücken
beschwerden und rezidivierenden 
antibiotikaresistenten Harn
wegsinfekten
 gelitten
, 
sodass sie
 
mehrmalig 
habe 
hospita
lisiert werden müssen.
 Ausserdem 
sei
 bei degenerativen Veränderungen der linken Hüfte eine Hüft TP links
 
im Juli 201
8 erfolgt.
 
Z
wischenzeitlich habe 
sie sich
 
stab
i
lisieren und in eine eigene Wohnung
 umziehen können. Weiterhin bestünden jedoch psychische sowie somatische Einschränkungen und sie werde engmaschig sowohl psychiat
risch/psychotherapeutisch sowie durch den hauseigenen Sozialdienst und
 die Spitex betreut. Es bestehe
 weiterhin eine Arbeitsunfähigkeit aufgrund psychischer sowie körperlicher Beschwerden
,
 die es verunmöglichten
,
 einer Arbeitstätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen. Nur durch eine engmaschige Betreu
ung sei es möglich
,
 das
s
 
sie
 in einer eigenen Wohnung leben und ihren Alltag strukturieren könne.
5.3
    
Im 
Austrittsbericht der 
D.___
 vom 2
7. 
Februar 2020 (
Urk. 
11/354/
3-7) 
über die 
Hospitalisation
 vom 1
6. 
Januar bis 1
4. 
Februar 2020
 führten die Ärzte aus, die Zuweisung sei über 
die 
ambulante
 
Behandlerin
 erfolgt. Die Beschwerdeführerin 
berichte, dass si
ch seit zirka
 zwei Monaten erneut 
eine depressive Symptomatik mit Niedergestimmtheit, starker innerer Unruhe
, Antriebslosigkeit, 
Anhedonie
, 
sozialem Rückzug und Existenzängsten entwickelt habe. Belastungsfaktoren s
eien ihre 
körperlichen Beschwerden mit vermehrten Infekten seit dem septischen Schock im Jahr 2017 und
 
die finanziellen Sorgen. Bei Eintritt 
habe 
sie sich 
dysthym
 mit einem passiven Todeswunsch
 präsentiert
,
 
aktu
ell aber ohne Suizidgedanken. Sie
 
sei aber
 klar und glaubhaft absprachefähig
 (S. 1 f.)
. In Zusammenschau der Anamnese und der Befunde sei eine mittelgradige depressive Episode im Rahmen der bereits vorbekannten rezidivierenden depressiven Störung zu diagnostizieren. Zudem bestehe ein Verdacht einer dissoziat
iven Bewegungsstörung. D
ie Symptomatik der Aktivitäts- und Aufmerksamkeits
störung 
sei 
bei der aktuellen 
Hospitalisation
 ni
cht im Vordergrund gestanden
. Psychopharmakologisch sei die Bedarfsmedikation von
 
Quetiapin
 erhöht,
 die antidepressive Therapie auf Wunsch der Beschwerdeführerin 
aber 
nicht verändert worden
 (S. 3)
. 
    
Während des Aufenthalts 
habe die Beschwerdeführerin 
von vielen som
atischen Beschwerden
 berichtet
, die
 
schubförmig
 
a
uftreten 
und sie stark beunruhig
en würden. Dazu gehör
t
e
n
 ein Blutdruck
-
 und 
Pulsanstieg mit Tremor, Kopfschmer
zen, Tinnitus und teilweise au
ch kurzzeitige Sprachstörungen, 
klonische Bewegungen einzelner Extremitäten, ein ataktisch
er Gang sowie ein Streckdefizit 
einzelner Finger. Keine dieser Episoden 
habe 
aber
 zu einem Sturz 
geführt und sie sei
 immer bei Bewusstsein
 gewesen
.
 Die Beschwerdeführerin
 interpretiere
 diese Symptome als Spätfolgen des septischen Schocks im
 Jahr 
2017 und Zeichen
 von Organversagen.
 Solche 
Schü
be
 
habe 
si
e schon seit drei Jahren. Diese 
seien jedoch 
nie so ausgeprägt gewesen wie
 
während d
er 
Hospitalisation
.
 Im Verlauf hab
e
 sich die Situation verbessert
 und die depressive Symptomatik und die somatischen Symptome hätten in ihrer Häufigkeit und Ausprägung abgenommen
. Sie s
e
i
 weniger verunsichert
 und d
er Austritt sei in stabilisiertem Zustandsbild und ohne Anhalt auf Selbst- oder Fremdgefährdung in die vorbestehenden Verhältnisse erfolgt (S. 
3 f.
).
5.4
    
Im Verlaufsbericht der 
D.___
 zu Händen der Beschwerdegegnerin vom 2
4. 
März 2020 (
Urk. 
11/351 
Ziff. 
1 und 2) hielt die zuständige Oberärztin fest, als aktuelle Diagnosen bestünden eine r
ezidivierende depressi
ve Störung, aktuell mittelgradig (ICD-10 F 33.1), eine e
infache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
 (ICD-10 F 90.0) und ein Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F 44.4). Die Beschwerdeführerin sei wach, zeitlich, örtlich, situativ und zur Person orientiert und im
 Kontaktverhalten zugewandt, freundlich und
 lebhaft. Subjektiv beschreibe sie Aufmerksamkeits- und Konzentrations
-
,
 aber keine 
Auffassungs
störungen. M
nestische
 Störungen 
seien keine auffällig, das formale Denken geordnet und teilweise weitschweifig. Es bestünden finanzielle Existenzängste
,
 aber keine Zwänge. Hinweise auf Wahn, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen seien nicht vorhanden. Sie wirke affektiv labil, wechselnd zwischen deprimiert und 
dysphorisch
 mit Weinkrämpfen, zum Teil auch aufgehellt. Der Antrieb und 
die Psychomotorik seien vermindert und es besteh
e
 e
in sozialer Rückzug. Zirkadiane
 Besonderheiten seien keine vorhanden
,
 auch keine Schlafstörungen
,
 und der Appetit sei ungestört. Es bestünden latente Suizidgedanken, ohne Hinweise auf akute Selbst- oder Fremdgefährdungen. 
    
Aufgrund der
 chronische
n
 Belastungsinsuffizien
z
, schnelle
n
 Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit 
sei
 eine Tätigkeit in der angesta
mmten Tätigkeit nicht möglich
. Eine angepasste Tätigkeit sei zwei bis drei Stunden pro Woche möglich und die Verminderung der Leistungsfähigkeit betrage 80 bis 100
 %
.
5.5
    
Im Bericht über die 
k
ardiologische Abklärung vom 1
2. 
Mai 2020 (
Urk. 
11/355/
7
-9) hielt die zuständige Fachärztin fest, 
anlässlich der
 stationären
 Behandlung in 
der 
D.___
 
seien schwankende Blutdruckwerte aufgefallen und daher und 
auch 
aufgrund der rezidivierenden Infekte sei 
die 
Zuweisung zur kardiologischen Standortbestimmung erfolgt
. Daneben beschreibe die Beschwerdeführerin 
mehr
malige
 wöchentlich
e
 Episoden mit Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor und Sprachstörungen, wobei 
die
 Ursache der Episoden unklar sei. 
Die Beschwerde
führerin
 
gehe 
viel Spazieren, wobei es bergauf zu vermehrter Dyspnoe
,
 aber ohne 
Angor
,
 komme. 
Klinisch präsentie
re
 
sie sich
 kardial kompensiert, 
normoton
 und 
normokard
. Das Ruhe-EKG zeige keine spezifischen Veränderungen. Echokar
diographisch seien auch keine Veränderungen im Vergleich zur Voruntersuchung von 2018 zu finden. Unverändert bestehe eine minime 
Aorteninsuffizienz
. In der Ergometrie sei die Beschwerdeführerin mit 160 Watt (128
 %
 des Solls) sehr gut leistungsfähig und es komme weder zu Angina 
pectoris
 noch zu inadäquater Dyspnoe. Auch elektrisch bestünden keine Anhaltspu
nkte für eine k
oronare I
schämie und es seien auch keine Anhaltspunkte für kardiale Nebenwirkung
en
 der stattgehabten Chemotherapie zu finden. 
5.6
    
Im
 Austrittsbericht des Spitals F.___
 vom 
5. 
Oktober 2020 (
Urk. 
3/14) über die 
Hospitalisation
 vom 
3. 
bis 1
2. 
September 2
020 führten die Ärzte aus, die n
otfallmässige Rettungsdienstzuweisung sei bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes in Folge wiederholt auftretender 
Dyskinesien
 und Sprechstö
rungen erfolgt. Klinisch imponierten die Beschwerden mit einer abgehackten, verwaschenen Sprache, Zittern der Extremitäten und Taubheitsgefühl jeweils am linken Arm. Ein systemisches 
Infektgeschehen
 sei ausgeschlossen worden und eine Schädel-CT-Untersuchung unauffällig gewesen. Die konsiliarisch zugezoge
nen Neurologen hätten keine Defizite spezifizieren können und eine EEG-Untersuchung sei normal ausgefallen. Aufgrund der 
Vorakten
 und der erhobenen Befunde würden die Beschwerden am ehesten als funktionell interpretiert. Eventuell seien die Episoden in ihrem Ausprägungsgrad aber auch durch die 
Concerta
-Therapie akzentuiert. Die 
Beschwerdeführerin habe
 in der Folge mit 
Hilfe inten
siver Physiotherapie sukzessive 
mobilisiert werden
 können
. Ergänzend 
sei
 für die Anfälle eine 
Alprazolam
-Reserve
 verordnet worden. Die 
Häufigkeit der Anfälle 
sei
 im Verlauf dann deutlich rückläufig 
gewesen 
und 
sie
 habe
 
am 1
2. 
Sep
tember 
2020 zum Austritt 
bei gew
ährleisteter 
Psychiatriespitex
 
motiviert werden 
können. 
Ein unkom
plizierter Harnweg
infekt sei
 unter 
Nitrofurantoin
 ab
geheilt worden
.
5.7
    
RAD-Ärztin 
dipl.
 med. 
G.___
, Fachärztin für Innere Medizin/Prävention und Gesundheitswesen, führte in ihrer Aktenbeurteilung vom 2
1. 
Oktober 2020 (
Urk. 
11/373/4-5) aus, die Beschwerdeführerin beziehe aufgrund eines chronisch persistierenden 
lumbospondylogenen
 Syndroms seit 
1. 
März 2010 eine halbe Rente. Davor habe sie während eineinhalb Jahren eine ganze Rente und seit dem Jahr 2006 eine halbe Rente bezogen. 
Es bestünden folgende Diagnosen
:
    
Mit dauerhafter Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: 
- 
LWS-Syndrom 
Ohne dauerhafte Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: 
- 
Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD
-
10 F33.1), Erstdiagnose 2009
- 
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
- 
Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4)
- 
Status nach Mammakarzinom 2007
Cancer 
related
 
fatigue
- 
Status nach Lungenentzündung mit septischem Schock 2017
 
Fragliche Immunschwäche
- 
Status nach Lungenembolie 2017
- 
Status nach Hüft-TEP links 2018
Als Einschränkungen in Bezug auf die bisherige Tätigkeit als kaufmännische Angestellte bestünden eine depressive Stimmung, 
ein 
niedergestimmter Affekt, Energielosigkeit, 
eine 
subjektiv beschriebene Auffassungs- und Konzentrations
störung, weitschweifig im Denken, Rückenschmerzen, 
eine 
chronische Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit, Antriebslosigkeit.
    
Die bisherige Tätigkeit könne
 in einem reduzierten Pensum weiter verrichtet werden
. Aus versicherungsmedizinischer Sicht betrage die Arbeitsunfähigkeit in angestammter und angepasster Tätigkeit 50
 %
.
 Eine dauerhafte Verschlechterung des Gesundheitszustandes sei nicht ausgewiesen. Eine psychische Erkrankung werde seit Auftreten des Mammakarzinoms beschrieben und es sei über längere Zeit eine psychoonkologische, später eine psychotherapeutische Behandlung
 
erfolgt
. Warum aktuell die Arbeitsfähigkeit angepasst nur noch 25 - 35
 %
 betrage, 
gehe 
aus den Arztberichten nicht hervor.
6.
6.1
    
Referenzpunkt der zu prüfenden Änderung des rechtserheblichen Sachverhaltes 
ist 
die 
Verfügung vom 1
9. 
Mai 2014
,
 
mit welcher die
 unbefristete halbe Rente 
wieder 
zugesprochen
 wurde 
(E. 3). 
M
edizinische 
Beurteilungsgrundlage 
bildete
 
dabei insbesondere 
das polydisziplinäre Gutacht
en der MEDAS 
Y.___
 vom 24. 
März 2013
 (
Urk. 
11/232). Die Gutachter
 
erachteten eine 
quantitative Ein
schränkung der Arbeitsfähigkeit aus somatischer Sicht für nicht begründet, während aus psychiatrischer Sicht
 die 
Einschränkung mit 50
 %
 ein
ge
schätz
t wurde
 (vgl. E. 4.1). 
    
Damit
 
ist
 
die Stellungnahme der RAD-Ärztin 
G.___
 vom 2
1. 
Oktober 2020 insofern 
unzutreffend
, als die derzeit ausgerichtete halbe Rente auf einer Arbeits
unfähigkeit zufolge des Rückenleidens (chronisch persistierende
s
 
lumbospondy
logene
s
 Syndrom) basiere. Die Rückenproblematik stand zwar ursprüngli
ch nach d
er Rückenoperation im Jahr 2006 
und der
 IV-Anmeldung im gleichen Jahr im Vordergrund, wich dann aber im weiteren Verlauf 
einer hinzugekommenen Tumor
erkrankung und B
ehandlung 
der psychischen Symptomatik. Im Revisions
verfahren, das im Mai 2014 abgeschlossen wurde, begründete 
damit
 das psychische Leiden die 
50%ige 
Arbeitsunfähigkeit.
6.2
    
Im Zusammenhang mit dem Revisionsbegehren vom 
2. 
S
eptember 2019 und den aufgelegten Arztberichten sind Behandlungen 
aufgrund 
einer
 Lungenembolie im Juli 2017
,
 eine
r
 Hüft TP im Juli 2018 und 
stationäre psychiatrische 
Hospitalisa
tionen
 
von 
Februar bis April
 2018 
(E. 5.1) 
sowie 
Januar und Februar 
2020
 (E. 5.
3
)
 
dokumentiert
. 
Auf ein f
unktionelle
s
 und somatisch nicht erklärbare
s Beschwer
debild 
wiesen 
die Ärzte anlässlich einer weiteren 
Hospitalisation
 im September 2020 hin (E. 5.
6
). 
Im Weiteren ist 
aktenkundig, 
dass
 der Beschwerdeführerin 
aufgrund ihres psychischen Gesundheitszustandes 
eine 
Hilflosenentschädigung
 zugesprochen 
wurde
 (
Urk. 
11/
380
). 
Dabei ist d
em Abklärungsbericht vom 
1
8. 
Dezember
 2020 (
Urk. 
11/371)
 
zu entnehmen
, dass seit J
anuar 2019 eine
 
psychiatrische
 Spitex 
eingerichtet wurde
, welche 
die Beschwerdeführerin
 mit wöchentliche
n
 Einsätzen von 
zwei 
bis 
drei
 Stunden begleite
t. Dies
,
 um eine gewisse Struktur einzuhalten, da 
sie
 mit den kleinsten Anforderungen im Alltag überfordert sei 
und bei Überforderung dissoziiere. 
6.3
    
Im 
Zusammenhang mit dem 
Revisionsgesuch vom 
2. 
September 2019 
steht
 damit
 insbesondere
 eine Verschlechterung des 
psychischen Gesundheitszustandes zur Diskussion
,
 
nachdem verschiedene
 
psychiatrische Berichte
 
eingegangen waren und 
s
eitens der psychiatrischen Behandler 
höhergradige
 
Arbeitsunfähigkeiten attestiert wurden. 
Eine abweichende Aktenbeurteilung hätte damit 
idealerweise 
durch einen
 entsprechenden 
(psychiatrischen) 
Facharzt erfolgen
 sollen
, was 
die Beschwerdegegnerin nicht berücksichtigt hat
. Dabei 
wäre
 selbst 
einer fachärzt
lichen
 
Aktenb
eurteilung ohne
 eigenen Untersuch 
nur 
dann 
B
eweiswert
 
zuzumes
sen
,
 
sofern ein lückenloser Befund 
und 
ein 
feststehender medizinis
cher Sachverhalt 
so 
klar 
erhoben werden könnte,
 
dass
 
die
 
direkte ärztliche Befass
u
ng mit der versicherten Person als 
derart im Hintergrund stehend
 erschiene
, 
dass 
von einer
 
persönliche
n
 Untersuchung 
keine 
zusätzlichen
 Erkenntnisse 
zu 
erwarten 
wären
 
(Urteil des Bundesgerichts 8C_750/2020 vom 2
3. 
April 2021 E. 4
). 
Dies 
ist 
aber
 
schon deshalb 
nicht der Fall, 
weil
 die Beschwerdegegnerin mit der 
Zusprache
 einer 
Hilflosenentschädigung
 
selber
 
Anhaltspunkte lieferte, dass sich der psychische Gesundheitszustand 
der Beschwerdeführerin 
verändert hat
 und es an einer entsprechenden 
Auseinandersetzung respektive Erklärung
 mangelt
. 
Auf
 
die
 RAD-Stellungnahme 
kann damit nicht abgestellt werden.
    
Da
 
Hinwei
se vorliegen
, dass 
seit der letztmaligen Rentenrevision 
weitergehende Einschränkungen 
bestehen,
 und die Beschwerdegegnerin diesbezüglich keine eigenen Abklärungen tätigte, verbleiben z
umindest geringe Zweifel (E. 1.5
 hiervor) an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärzt
lichen Feststellungen. Jedenfalls durfte die Beschwerdegegnerin bei dieser Sachlage ohne entsprechende umfassende fachärztliche Abklärungen nicht einfach darauf schliessen, dass keine dauerhafte 
Änderung der gesundheitlichen Situation 
mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
eingetreten ist
.
6.4
    
Dass es zu einer 
massgeblichen Verschlechterung
 gekommen ist, kann den Akten indes nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit entnommen werden. So erweisen sich die Einschätzungen der 
D.___
-Ärztin als widersprüchlich, wenn sie einmal von einer aufgehobenen Arbeitsfähigkeit spricht und dann eine solche - wenn auch in geringem Umfang - bejaht, ohne eine inzwischen eingetretene Verbesserung zu beschreiben (E. 5.2 und E. 5.4). Sodann wäre bei der Hauptdiagnose einer mittelgradigen depressiven Störung zu erwarten, dass eine praktisch vollumfängliche Arbeitsunfähigkeit anhand der fun
k
tionellen Einschränkungen detailliert begründet wird, was nicht der Fall ist. Der pauschale Hinweis auf 
Belastungsinsuffizienz, schnelle Erschöpfbarkeit und Antriebslosigkeit
 reicht hierfür jedenfalls nicht aus. 
Schliesslich findet sich in den Berichten der 
D.___
 keine Auseinandersetzung mit dem Vorzustand und damit 
auch keine Herleitung einer Veränderung, was indes auch nicht Inh
a
lt eines Aus
trittsberichts zu sein hat. 
    
Auch der von der Beschwerdeführerin aufgelegte Bericht von 
Dr. 
med. H.___
, Allgemeine/Innere Medizin, vom 
7. 
April 2021 (
Urk. 
3/16) 
ist nicht beweiswertig. Abgesehen von der falschen Diagnoseübernahme (schwere statt mittelgradige Depression) finden sich wohl Hinweise auf Spätfolgen des Multiorganversagens sowie Lungenembolien und verschiedene Infekte, funktionelle Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit werden indes nicht erwähnt. Auch die pauschale Angabe einer «starken Verschlechterung» ist lediglich ein Hinweis, nicht aber ein Beweis. 
7.
7.1
    
Das Gericht
 holt in der Regel ein 
Gutachten
 ein, wenn 
es
 im Rahmen der Beweis
würdigung zum Schluss kommt, ein bereits erhobener medizinischer Sachverhalt müsse (insgesamt oder in wesentlichen Teilen) noch gutachtlich geklärt werden oder eine Administrativexpertise sei in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen 
nach der Recht
sprechung insbesondere 
möglich, wenn es darum geht, zu einer bisher vollständig ungeklärten 
Frage ein Gutachten einzuholen 
(
BGE 139 V 99 E.
 
1.1; 
BGE 137 V 210 E. 4.4.1.4 S. 264).
7.2
    
Da 
nach
 dem Gesagten Hinweise auf eine revisionsrelevante Verschlechterung vorliegen, die Beschwerdegegnerin diesbezüglich aber keine eigenen Abklärun
gen getätigt hat und Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen verbleiben, erweist sich der medizinische Sachverhalt in Bezug auf die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin insbesondere in psychiatrischer Hinsicht im Verfügungs
zeitpunkt als ungenügend abgeklärt. Die Sache ist daher statt 
der beantragten Einholung eines Gerichtsgutachtens (Urk. 1 S. 7 unten) unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids 
zur entsprechenden Abklärung mit anschliessender Neuverfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.
 In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
8. 
 
8.1
    
Die Kosten des Verfahrens gemäss 
Art. 
69 
Abs. 
1
bis
 IVG sind vorliegend auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdegegnerin aufzuerle
gen.
8.2
    
Ausgangsgemäss steht der vertretenen Beschwerdeführerin eine Prozessentschä
digung zu. Die Beschwerdeführerin beantragte eine Parteientschädigung 
für anwaltliche Aufwendungen 
von mindesten
s
 
Fr. 
2'800.
-- 
(
vgl. 
Urk. 
1
 S. 8)
. Eine detaillierte Honorarnote ging indes nicht ein (vgl. Hinweis in der Verfügung vom 1
4. 
Juni 2021; 
Urk. 
12 
Ziff. 
2)
 und ein derartiger Aufwand ist nicht ersichtlich
. 
In Anwendung
 von Art. 61 
lit
. g 
ATSG, 
namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses
,
 
ist die Prozess
entschädigung 
auf Fr. 
2
‘
4
00.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
 
8.3
    
Bei diesem Verfahrensausgang ist das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege und unentgeltliche Rechtsvertretung 
(Urk. 1 S. 2) 
gegenstandslos.
    
 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass 
die angefochtene Verfügung vom 2
4. 
März 2021
 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdegegnerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin
 wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’
4
00
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Prof. 
Dr. 
Hardy 
Landolt
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: 
vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GräubNef