zh_sozialversicherungsgericht · UV.2012.00057 · 2013-04-22 · de
Schlüssiges MEDAS-Gutachten; keine organischen Unfallfolgen mehr vorhanden (BGE 8C_454/2013)


UV.2012.00057


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Z?rich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender
 




Sozialversicherungsrichter Hurst




Ersatzrichterin B?nninger Sch?ppi




Gerichtsschreiberin Tiefenbacher




Urteil vom 22. April 2013


in Sachen


X.___


?


Beschwerdef?hrer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli


Schraner & Partner Rechtsanw?lte


Weinbergstrasse 43, 8006 Z?rich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 
 




 




 




 




 




 




 




 




Sachverhalt:


1.


1.1???? X.___, geboren 1959, erlitt am 30. Mai 2005 einen Arbeitsunfall; eine Metallstange spickte ihm an das rechte Handgelenk. Dabei hatte er sich gem?ss Bericht vom 19. Juni 2005 des erstbehandelnden Arztes, Dr. Y.___, ein Hyperextensionstrauma im rechten Handgelenk zugezogen (Urk. 10/2). Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), bei welcher X.___ f?r die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunf?llen sowie Berufskrankheiten versichert war, erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Mit Verf?gung vom 21. Februar 2007 schloss die SUVA den Fall ab und sprach X.___ mit Wirkung ab 1. Januar 2007 gest?tzt auf einen versicherten Jahresverdienst von Fr. 67?829.-- und eine Erwerbsunf?higkeit von 35 % eine Invalidenrente sowie eine Integrit?tsentsch?digung von 10 % zu (Urk. 10/129). Auf Einsprache vom 22. M?rz 2007 hin (Urk. 10/136) sprach sie dem Versicherten mit Entscheid vom 28. Januar 2008 mit Wirkung ab 1. Januar 2007 eine Invalidenrente gest?tzt auf einen Jahresverdienst von Fr. 80?998.-- und einer Erwerbsunf?higkeit von 35 % zu (Urk. 10/142).


1.2???? Die gegen diesen Einspracheentscheid gef?hrte Beschwerde vom 27. Februar 2008 (Urk. 10/144) wies das hiesige Gericht mit Entscheid vom 29. Mai 2009 ab (Prozess Nr. UV.2008.00067, Urk. 10/154). Diesen hob das Bundesgericht in teilweiser Gutheissung der hiergegen erhobenen Beschwerde des Versicherten vom 21. August 2009 (Urk. 10/160) auf und wies die Sache an die SUVA zur?ck, damit sie, nach erfolgter Abkl?rung im Sinne der Erw?gungen, ?ber den Leistungsanspruch neu verf?ge (Urteil vom 22. M?rz 2010 im Prozess Nr. 8C_673/2009, Urk. 10/162).


1.3???? In Nachachtung der bundesgerichtlichen Erw?gungen veranlasste die SUVA eine polydisziplin?re Begutachtung des Versicherten bei der Z.___ (Gutachten vom 8. April 2011, Urk. 10/178), deren Experten zum Schluss kamen, dass sp?testens ab September 2008 keine organischen Unfallfolgen mehr vorlagen. Gest?tzt darauf erkannte die SUVA mit Verf?gung vom 30. Mai 2011, dass eine Rente sowie eine Integrit?tsentsch?digung nicht geschuldet seien und forderte von X.___ zu viel erbrachte Leistungen von Fr. 9?913.40 zur?ck (Urk. 10/180). Dagegen liess X.___ mit Eingabe vom 27. Juni 2011 Einsprache erheben (Urk. 10/183). Mit Einspracheerg?nzung vom 6. September 2011 (Urk. 10/198) legte er das Gutachten von Dr. med. A.___, Chirurgie FMH, Spez. Handchirurgie, vom 27. Juli 2011 (Urk. 10/197 = Urk. 3/1) auf. Am 1. Februar 2012 wies die SUVA die Einsprache ab (Urk. 2).


 


2.?????? Gegen den Einspracheentscheid erhob X.___ durch Rechtsanwalt Reto Zanotelli am 2. M?rz 2012 Beschwerde mit folgendem Rechtsbegehren (Urk. 1):


???????? ???????? Der Einspracheentscheid sei aufzuheben,


die Forderung der Beschwerdegegnerin auf R?ckzahlung von CHF 9?913.30 (richtig: 9?913.40) sei abzuweisen


und die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, dem Beschwerdef?hrer auch nach dem 31. August 2008 die Heilbehandlungskosten zu erstatten, ihm eine Invalidenrente beim Invalidit?tsgrad von 100 % und eine Integrit?tsentsch?digung von 50 % auszurichten sowie die ausgewiesenen Kosten des handchirurgischen Gutachtens zu ersetzen,


eventuell sei durch das Gericht ein interdisziplin?res Gutachten anzuordnen,


unter Zusprechung einer Prozessentsch?digung?.


???????? In der Beschwerdeantwort vom 28. Juni 2012 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Replik vom 3. November 2012 (Urk. 16) beziehungsweise Duplik vom 6. Dezember 2012 (Urk. 19) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest.


 


3.?????? Auf die Ausf?hrungen der Parteien sowie die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Erw?gungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erw?gung:


1.


1.1???? Streitig und zu pr?fen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Versicherungsleistungen zu Recht per 31. August 2008 eingestellt und ?ber diesen Zeitpunkt hinaus geleistete Zahlungen von Fr. 9?913.40 zur?ckgefordert hat.


1.2???? Im Urteil vom 29. Mai 2009 in Sachen der Parteien (Prozess Nr. UV.2008.00067, Urk. 10/152) hat das hiesige Gericht die zur Beurteilung des Leistungsanspruchs massgeblichen gesetzlichen Grundlagen und die Rechtsprechung dazu zutreffend aufgef?hrt (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_673/2009 vom 22. M?rz 2010 in Sachen der Parteien, E. 2, Urk. 10/162). Darauf wird verwiesen.


 


2.?????? Das Bundesgericht hat im Urteil 8C_673/2009 vom 22. M?rz 2010 in Sachen der Parteien, E. 5.2 (Urk. 10/162) erwogen, in diagnostischer Hinsicht sei in erster Linie streitig, ob ein unfallbedingtes CRPS II an der rechten Hand vorliege. Aufgrund der widerspr?chlichen und unvollst?ndigen Aktenlage liessen sich der unfallbedingte Gesundheitsschaden und die Schmerzproblematik in somatischer Hinsicht sowie die dadurch bedingte allf?llige Behandlungsbed?rftigkeit, Arbeitsunf?higkeit und Integrit?tseinbusse nicht rechtsgen?glich beurteilen. Es wies die Sache an die Beschwerdegegnerin zur?ck, damit diese eine interdisziplin?re medizinische Begutachtung durchf?hre und hernach ?ber den Leistungsanspruch des Beschwerdef?hrers neu verf?ge.


 


3.


3.1???? Laut dem zu H?nden der Invalidenversicherung erstatteten Gutachten des B.___ vom 11. Dezember 2008 (Urk. 10/169), welches der Beschwerdef?hrer erst anl?sslich des Beschwerdeverfahrens vor Bundesgericht zu den Akten gab (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_673/2009 E. 3.2, Urk. 10/162), liegen beim Beschwerdef?hrer folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsf?higkeit vor (S. 47):


????? 1. Chronisches generalisiertes Schmerzsyndrom des rechten oberen Quadranten mit hochgradiger Funktionseinschr?nkung von Schulter-, Ellbogen-, Hand- und Fingergelenken rechts mit/bei:


-?? Status nach Kontusion des rechten Handgelenks und der proximalen rechten dorsalen Handwurzel am 30.05.2005


-?? vorbestehender Lunatummalazie Stadium III nach Stahl mit radiocarpaler Arthrose rechts


-?? dysfunktionalem Krankheitsverhalten


-?? differentialdiagnostisch Status nach CRPS Stadium II


-?? Fehlhaltung


-?? erheblicher myostatischer Insuffizienz


? 2.? Anhaltende somatoforme Schmerzst?rung (ICD-10: F45.4)


? 3.? Dissoziative Bewegungsst?rung (ICD-10: F44.4)?.


???????? Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsf?higkeit nannten die Gutachter (S. 47):


????? 4. Verdacht auf arterielle Hypertonie?.


???????? In der rheumatologischen Untersuchung sei eine erhebliche myostatische Insuffizienz mit sternosymphysaler Fehlhaltung, aber ohne Myogelosen oder Tendinosen im Schulterg?rtel- oder Beckeng?rtelbereich objektivierbar. Die vom Beschwerdef?hrer demonstrierten Beschwerden und teilweise massiven Bewegungsverminderungen im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates seien w?hrend der Begutachtung deutlich variabel und klinisch im demonstrierten Ausmass nicht plausibel. Sowohl mit als auch ohne Handgelenksorthese halte er die Langfinger der rechten Hand in einer Krallenhandposition. Eine genauere Untersuchung der Hand- und Fingergelenke sei weder aktiv noch passiv m?glich, da der Beschwerdef?hrer bereits bei geringster Ber?hrung der Haut ?ber st?rkste Schmerzen klage und Ausweich- sowie Abwehrbewegungen durchf?hre. Inspektorisch imponiere eine diffuse teigige Schwellung der Streckseite der rechten Hand inklusive der Finger, im Seitenvergleich sei die Haut rechts auch abgeblasst, allerdings ohne wesentlichen Temperaturunterschied und ohne nachweisbare trophische Ver?nderungen. Der Beschwerdef?hrer gebe eine strumpff?rmige generalisierte Hyp?sthesie und Allodynie des gesamten rechten oberen Quadranten an, dabei w?rden aber keine Differenzierungen vorgenommen. Eine neuroradikul?re Symptomatik liege nicht vor. Radiologisch zeigten sich keine signifikanten Ver?nderungen am Os lunatum rechts bez?glich Form, H?he, Breite und der Konturen, ebenso wenig bez?glich der Kalksalzverh?ltnisse, insbesondere k?nnten keine fleckigen Entmineralisierungen objektiviert werden. Aktuell sei von einer asymptomatischen Lunatummalazie auszugehen, die sich in einem relativ stabilen Sp?tzustand befinde. Gleiches gelte f?r die diskreten arthrotischen Ver?nderungen des radiocarpalen Gelenksabschnittes. Weder die Lunatummalazie noch die arthrotischen Ver?nderungen seien mit ?berwiegender Wahrscheinlichkeit urs?chlich f?r das aktuelle Beschwerdebild (S. 51).


???????? Eine dezidierte neurologische Untersuchung sei aufgrund des ausgepr?gt gereizten und in jeder Hinsicht unkooperativen Verhaltens des Beschwerdef?hrers nicht m?glich. Insbesondere gelinge keine Muskelfunktionspr?fung zur Frage, ob allenfalls manifeste Paresen vorl?gen. Auch eine Pr?fung der Muskeleigenreflexe sei nicht m?glich, da der Beschwerdef?hrer schon beim Anblick des Reflexhammers ausgepr?gte Abwehrreaktionen zeige. Die urspr?nglich vorgesehene elektrophysiologische Untersuchung mittels ENG und EMG sei schon am Ansatz daran gescheitert, dass sich der Beschwerdef?hrer beharrlich geweigert habe, die notwendigen Oberfl?chenelektroden aufkleben zu lassen. Diese Verweigerung jeglicher neurologischer Abkl?rung stehe eindeutig im Gegensatz zu den geklagten Beschwerden und dem Wunsch nach Hilfe. Dar?ber hinaus sei auff?llig, dass die Schmerzen anamnestisch in keinster Weise modulierbar oder beeinflussbar seien. Das Bild einer steif fixierten Schonhaltung ab Schulterh?he passe auch nicht zu einer peripheren Nervenl?sion im Rahmen eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS), sondern spreche vielmehr f?r eine Symptomausweitung (S. 52).


3.2???? In Nachachtung des Bundesgerichtsurteils holte die Beschwerdegegnerin das Gutachten der Z.___ vom 8. April 2011 (Urk. 10/178) ein. Deren Experten stellten folgende Diagnosen mit wesentlicher Einschr?nkung der zumutbaren Arbeitsf?higkeit (S. 34):


???????? Ausgepr?gtes Schmerzsyndrom von Hand, Arm, Schulterg?rtel und lateralem Kopfbereich rechts, aktuell ohne rheumatologisches und/oder neurologisches Korrelat


-?? Chronische Schmerzst?rung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10: F45.41)


-?? mit praktisch vollst?ndiger funktioneller Einschr?nkung des rechten Arms und der rechten Hand


-?? bestehend seit dem Unfallereignis vom 30.05.2005 (Kontusion des rechten Handgelenks)


-?? initial Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Typ I respektive Typ II m?glich


? Leichte depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10: F32.10)?.


???????? Ohne wesentliche Einschr?nkung der Arbeitsf?higkeit, aber mit Krankheitswert nannten die Experten (S. 34):


???????? Lunatummalazie rechts


-?? wahrscheinlich sekund?re leichte Radiokarpalarthrose (vor allem zwischen Os lunatum und Radius)


? Aneurysma der Aorta ascendens, maximaler Durchmesser 53 - 54 mm


-?? zus?tzlich Ektasie des Aortenbogens und der Aorta descendens


-?? Leichte zentrale Aorteninsuffizienz bei trikuspider, nicht sklerosierter Aortenklappe


? Arterielle Hypertonie


? Diabetes mellitus Typ II?.


???????? Als Nebenbefunde f?hrten sie schliesslich auf (S. 34):


???????? ?bergewicht (BMI 28.7 kg/m2)?.


???????? Im Rahmen der Abkl?rung habe der Rheumatologe im zeitlichen Zusammenhang mit dem Unfall aufgrund der Angaben des Beschwerdef?hrers und der aktuellen klinischen und bildgebenden Befunde ein ausgepr?gtes diffuses Schmerzsyndrom mit kompletter Steifigkeit des rechten Armes gefunden. Es best?nden keine objektivierbaren Zeichen f?r eine vertebrale, spondylogene, radikul?re oder peripher arthrogene L?sion, und insbesondere f?nden sich aktuell keine Hinweise auf ein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS) Typ I oder Typ II. Es seien aber in einer fr?hen Phase Befunde beschrieben worden, die damals die Verdachtsdiagnose eines CRPS als nachvollziehbar erscheinen liessen. Zwei Jahre nach dem Unfall habe Dr. A.___ im Rahmen eines Privatgutachtens erneut die Diagnose eines CRPS Typ II gestellt. Die von ihm postulierte und f?r diese Diagnose notwendige Nervenl?sion sei allerdings neurologisch nicht verifiziert worden. Im Rahmen der aktuellen Begutachtung h?tten sich mehrere Argumente gegen ein CRPS ergeben. Bildgebend h?tten sich im ganzen Verlauf nie irgendwelche oss?ren Ver?nderungen im Sinne eines CRPS nachweisen lassen. Das heutige klinische Bild passe nicht zu einem CRPS, insbesondere nicht zu einem Sp?tstadium. Eine Nervensch?digung habe im Rahmen der aktuellen Begutachtung neurologisch nicht nachgewiesen werden k?nnen. Das st?ndige Tragen einer eng sitzenden Handgelenksmanschette w?hrend des ganzen Verlaufs sei nicht vereinbar mit einem CRPS. Im gesamten Verlauf sei von einer ganzen Reihe von ?rzten eine organisch nicht begr?ndbare Ausweitung der Beschwerden postuliert worden. Zusammengefasst liege heute aus rheumatologischer Sicht ?berwiegend wahrscheinlich kein komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS Typ I oder Typ II) vor. Die zweifellos vorhandene Lunatummalazie und die sekund?re leichte Radiokarpalarthrose st?nden nicht im Zusammenhang mit dem Unfall. ?ber lokale, mechanisch ausl?sbare Schmerzen in diesem Bereich klage der Beschwerdef?hrer nicht, weshalb von Seiten der Lunatummalazie zurzeit keine Leistungseinschr?nkung zu begr?nden sei. Insgesamt seien rheumatologisch keine Befunde zu objektivieren, mit welchen sich eine Einschr?nkung der Arbeitsf?higkeit begr?nden liesse. Diese Aussage erfolge unter dem Wissen, dass der Beschwerdef?hrer im Zeitpunkt der Begutachtung funktionell einarmig sei, und sie sei deshalb rein medizinisch theoretisch zu verstehen (S. 26).


???????? Der Neurologin habe sich klinisch eine funktionell praktisch nicht einsatzf?hige rechte obere Extremit?t mit einem Schmerzsyndrom des rechten oberen Quadranten pr?sentiert, welches topographisch anatomisch nicht verst?ndlich sei und nicht sicher einem neuropathischen Schmerz entspreche. Trotz des ausgepr?gten Vermeidungsverhaltens seien keine signifikanten muskul?ren Atrophien nachweisbar. Die Haut zeige keine trophischen Ver?nderungen, Sudation und Hauttemperatur seien unauff?llig. Neurographisch f?nden sich bei kooperationsbedingt erschwerter Ableitung beidseits normale sensible Potentiale und Nervenleitgeschwindigkeiten des Nervus medianus und des Nervus radialis. Zwar lasse diese normale sensible Neurographie des rechten Armes eine leichtgradige Nervenl?sion nicht mit Sicherheit ausschliessen. Zusammen mit den klinischen Befunden lasse sich aber aussagen, dass keine verwertbaren Hinweise auf eine lokalisierte L?sion peripherer Nerven vorl?gen. Es bestehe auch keine fokale Parese, sondern eine globale Minderinnervation der rechten Hand. Es l?gen auch keine Befunde eines CRPS vor. Ohne Nachweis eines objektivierbaren neurologischen Defizits lasse sich neurologisch keine lang dauernde Arbeitsunf?higkeit begr?nden. Allerdings sei sozialpraktisch von einer funktionellen Einarmigkeit und damit von einer vollen Arbeitsunf?higkeit als Bauarbeiter auszugehen. Eine adaptierte, leichte bis mittelschwere T?tigkeit mit dem linken Arm sei aus neurologischer Sicht ganzt?gig m?glich (S. 26 f.).


3.3???? Die von Dr. A.___ gestellten Diagnosen im Gutachten vom 27. Juli 2011 (Urk. 3/1) zu H?nden des Rechtsvertreters des Beschwerdef?hrers lauten folgendermassen (S. 16):


?-?? Komplex regionales Schmerzsyndrom (CRPS) der rechten dominanten oberen Extremit?t, Typ II nach Kontusions-Trauma des Handgelenkes und der Handwurzel von dorsal durch Rundstab-Betoneisen am 30. Mai 2005


? -?? Verdacht auf direkte L?sion peripherer Nerven?ste Ramus superficialis N. radialis und Ramus dorsalis N. ulnaris 


-?? mit konsekutivem vollst?ndigem oberem Quadranten-Syndrom 


-?? mit schwerster invalidisierender Funktionsbeeintr?chtigung der rechten oberen Extremit?t, Schulterg?rtel, Nacken-Kopfbereich 


? -?? Status nach Lunatummalazie mit limitierter radio-carpaler Arthrose Handgelenk rechts (unfallfremd). 


???????? Aufgrund der heutigen Feststellungen best?tigten die aktuellen medizinischen Befunde, die durch zahlreiche quantitative Ermittlungen (QST) untermauert w?rden, nach wie vor, dass beim Beschwerdef?hrer in s?mtlichen Punkten gem?ss den geltenden IASP-Kriterien (?Budapest Criteria?) ein schweres komplex regionales Schmerz-Syndrom (CRPS) vorliege. Da die Zuordnung in Typ I oder Typ II vorwiegend eine akademische Frage sei, werde bewusst auf eine diesbez?gliche Diskussion verzichtet (S. 16).


???????? Aufgrund des lokal heftigen und umschriebenen Traumas an exponierter Stelle sei es mit hoher Wahrscheinlichkeit zur unmittelbaren Verletzung kleiner peripherer Hautnerven gekommen. Daf?r spr?chen auch die initialen Symptome intensiver elektrisierender Schmerzen mit Ausstrahlung durch den gesamten Arm und nachfolgendem L?hmungsgef?hl, ein bekanntes Ph?nomen, welches bei einer einfachen Kontusion ohne Nervenbeteiligung oder bei einer Distorsion nicht vorkomme. Entsprechend bef?nden sich der Herd des Dauerschmerzes und die Allodynie mit Punktum Maximum im engsten Umfeld dieser Nerven (?ste des Ramus superficialis N. radialis und Ramus dorsalis N. ulnaris) und seien immer der Ausgangsort der Schmerzausstrahlungen. Diese Indizien h?tten Anlass dazu gegeben, das CRPS bei der gutachterlichen Untersuchung vom 26. April 2007 dem Typ II zuzuordnen (fr?her bezeichnet als Kausalgie, S. 17).


???????? Im Vergleich zum Zustand von April 2007 leide der Beschwerdef?hrer heute noch an den gleichen Beschwerden gleichen Ursprungs, subjektiv seien die Schmerzen noch st?rker und die spontanen und evozierten Schmerzwellen h?ufiger und intensiver geworden. Die klinischen Befunde und quantitativen Erhebungen zeigten nachweisbar eine mit den Angaben des Beschwerdef?hrers ?bereinstimmende Verschlimmerung respektive Ausbreitung in den letzten vier Jahren. Eine Simulation oder Aggravation lasse sich aufgrund der Fakten weitgehend ausschliessen (S. 17).


???????? Konkret habe sich die damalige Hypaesthesie an der ganzen Hand, am Vorderarm und an Teilen des Oberarms zu einer vollst?ndigen Anaesthesie und Analgesie entwickelt, die Hypaesthesie habe sich weiter ?ber die ganze Schulterpartie dorsal, in den Nacken und ?ber die ganze rechte Gesichtsh?lfte ausgebreitet. Die Allodynie habe sich fl?chenm?ssig kaum ausgebreitet. Im Gebiet der Anaesthesie/Analgesie seien Hyper?sthesie und Hyperalgesie seit 2006/2007 praktisch vollst?ndig verschwunden, hingegen sei die Hyperpathie mit ihren Hauptcharakteristika ?Faulty identification and localization of the stimulus, delay, radiating sensation and after-sensation may be present, and the pain is often explosive in character? ausgepr?gter geworden. Die motorischen St?rungen h?tten sich drastisch verschlimmert und zu einer v?llig gebrauchsunf?higen Hand gef?hrt. Die von IASP geforderten vier Kriterien und die in den Kriterien 2 und 3 enthaltenen vier Beschwerdekategorien seien in s?mtlichen Punkten erf?llt.


???????? Das CRPS stehe mit seinen zahlreichen quantifizierbaren somatischen Fakten in direktem kausalem Zusammenhang mit dem Unfallereignis. Als Folge dieses somatischen Schadens seien unbestritten psychische St?rungen hinzugekommen, welche, solange dieses Syndrom anhalte, auch weiter best?nden (S. 18 f.).


 


4.


4.1???? Hinsichtlich des Beweiswertes eines ?rztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht f?r die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden ber?cksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenh?nge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begr?ndet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).


???????? Den im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durch die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) und durch UVG-Privatversicherer eingeholten Gutachten von externen Spezial?rzten, welche auf Grund eingehender Beobachtungen und Untersuchungen sowie nach Einsicht in die Akten Bericht erstatten und bei der Er?rterung der Befunde zu schl?ssigen Ergebnissen gelangen, ist bei der Beweisw?rdigung volle Beweiskraft zuzuerkennen, solange nicht konkrete Indizien gegen die Zuverl?ssigkeit der Expertise sprechen (BGE 104 V 212 E. c; RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 E. 5a mit weiteren Hinweisen). Zu beachten ist, dass die SUVA bei der Einholung von solchen Gutachten sinngem?ss nach den Bestimmungen des Bundeszivilprozesses zu verfahren und insbesondere die in Art. 57 ff. BZP genannten Mitwirkungsrechte der Verfahrensbeteiligten zu beachten hat (RKUV 1993 Nr. U 167 S. 96 E. 5b), was sinngem?ss auch f?r die nach Art. 68 Abs. 1 UVG zugelassenen Privatversicherer gilt (BGE 120 V 361 f. E. 1c).


???????? Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ?rztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (ZAK 1986 S. 189 E. 2a in fine). Auch ein Parteigutachten enth?lt ?usserungen eines Sachverst?ndigen, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts beweism?ssig beitragen k?nnen. Daraus folgt indessen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie ein vom Gericht oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indessen - wie jede substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien f?r die Beweisw?rdigung folgend zu pr?fen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Unfallversicherer f?rmlich bestellten Gutachters derart zu ersch?ttern vermag, dass davon abzuweichen ist (BGE 125 V 361 E. 3b/dd).


4.2???? Das von der Beschwerdegegnerin eingeholte Gutachten der Z.___ vom 8. April 2011 (E. 3.2) entspricht in jeder Hinsicht den praxisgem?ssen Anforderungen an den Beweiswert einer Expertise. Es basiert auf den notwendigen internistischen, rheumatologischen, neurologischen und psychiatrischen Untersuchungen des Beschwerdef?hrers. Den Experten standen die Akten der Beschwerdegegnerin zur Verf?gung, worin namentlich die relevanten medizinischen Berichte enthalten waren. Die Gutachter ber?cksichtigten sodann die geklagten Beschwerden und setzten sich mit diesen sowie dem Verhalten des Beschwerdef?hrers auseinander. Das Gutachten leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zust?nde und Zusammenh?nge ein. Demgem?ss sind auch die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begr?ndet, dass die rechtsanwendende Person sie pr?fend nachvollziehen kann.


4.3???? Was der Beschwerdef?hrer, gest?tzt auf die Beurteilung von Dr. A.___ (E. 3.3) hiergegen vorbringt, vermag das Gutachten nicht in Zweifel zu ziehen:


4.3.1?? Vorab ist auf die Definition des Bundesgerichts hinzuweisen, wonach das CRPS eine zusammenfassende Bezeichnung f?r Krankheitsbilder ist, welche die Extremit?ten betreffen, sich nach einem sch?digenden Ereignis entwickeln und durch anhaltenden Schmerz mit St?rungen des vegetativen Nervensystems, der Sensibilit?t und der Motorik gekennzeichnet sind. Das CRPS I ist eine Erkrankung der Extremit?t, die ohne definierte Nervenl?sion nach relativ geringf?gigem Trauma ohne Bezug zum Innervationsgebiet eines Nervs auftritt. Eingeteilt wird es in drei Stadien: I: Entz?ndungsstadium; II: Dystrophie; III: Atrophie (irreversibel). Das CRPS II bezeichnet brennende Schmerzen und St?rungen des sympathetischen Nervensystems als Folge einer definierten peripheren Nervenl?sion (Pschyrembel, Klinisches W?rterbuch, 263. Aufl., Berlin 2012, S. 1875). Das CRPS ist eine neurologisch-orthop?disch-traumatologische Erkrankung und ein organischer bzw. k?rperlicher Gesundheitsschaden (Urteil 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7).


???????? Anzuf?gen bleibt, dass gem?ss h?chstrichterlicher Rechtsprechung bei einem CRPS I ?tiologie und Pathogenese unklar sind, weshalb zur Qualifikation des Beschwerdebildes als Folge eines Unfalles die folgenden drei Kriterien erf?llt sein sollten: a) Nachweis eines K?rperschadens nach einem Unfall (beispielsweise in Form eines H?matoms oder einer Schwellung) oder das Auftreten einer Algodystrophie nach einer wegen einer Unfallverletzung durchgef?hrten Operation, b) Ausschluss anderer nicht traumatischer, urs?chlicher Faktoren (wie z.B. Zustand nach Myokardinfarkt, nach Apoplexie, nach/bei Barbiturateinnahme, bei Tumoren, bei Schwangerschaften etc.) sowie c) Kurze Latenzzeit zwischen dem Unfall und dem Auftreten der Algodystrophe (maximal sechs bis acht Wochen; Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2009 vom 5. Januar 2010, E. 4.2 mit Hinweisen).


4.3.2?? Wenn auch f?r Dr. A.___ die Frage, ob eine CRPS I oder II vorliegt, eine akademische ist, ist sie angesichts der st?ndigen Rechtsprechung des Bundesgerichts nicht unbedeutend. Angesichts der vorhandenen Arztberichte muss n?mlich davon ausgegangen werden, dass ein CRPS I beim Beschwerdef?hrer nicht vorliegt, da der Nachweis eines K?rperschadens innerhalb der vom Bundesgericht geforderten Latenzzeit (vgl. Prozess Nr. UV.2008.00067 E. 2) fehlt.


???????? W?hrend Dr. A.___ in seinem Parteigutachten vom 11. Juni 2006 (Prozess Nr. UV.2008.00067 E. 2.10) noch vorbehaltlos davon ausging, dass beim Beschwerdef?hrer ein CRPS II vorliegt, verzichtete er im Gutachten vom 27. Juli 2011 (E. 3.3) bewusst auf eine diesbez?gliche Diskussion. Dennoch diagnostizierte er ein CRPS II. Das Vorliegen einer Nervenl?sion konnte er indessen nicht best?tigen, sondern er ?usserte lediglich den Verdacht auf eine L?sion peripherer Nerven?ste Ramus superficialis N. radialis und Ramus dorsalis N. ulnaris.


4.3.3?? Die Neurologin der Z.___ konnte eine leichtgradige Nervenl?sion nicht sicher ausschliessen, obwohl die elektrophysiologische Untersuchung eine normale sensible Neurographie beim rechten Arm ergab. Allerdings ergaben f?r sie die erhobenen klinischen Befunde keinen sicheren Hinweis f?r eine anatomisch topographisch lokalisierte L?sion eines peripheren Nervens. Bei stark erschwerten Untersuchungsbedingungen - solche wurden schon vom Neurologen des B.___ (E. 3.1) beschrieben, welcher erw?hnte, dass aufgrund des ausgepr?gt gereizten und in jeder Hinsicht unkooperativen Verhaltens des Beschwerdef?hrers insbesondere keine Muskelfunktionspr?fung zur Beurteilung, ob allenfalls manifeste Paresen vorliegen, m?glich war, die Pr?fung der Muskeleigenreflexe wegen ausgepr?gter Abwehrreaktionen unm?glich war und auch die vorgesehene elektrophysiologische Untersuchung scheiterte, weil sich der Beschwerdef?hrer gegen das Aufkleben der Oberfl?chenelektroden wehrte - wies die klinische Untersuchung nicht auf eine periphere Nervenl?sion hin. Die groteske Schmerzausbreitung bis zum Kopf sei topographisch anatomisch nicht verst?ndlich und mit dem Unfallmechanismus nicht erkl?rbar. Ein CRPS I (ohne Nervenverletzung) und ein CRPS II (mit Nervenverletzung) k?nne nicht mit Sicherheit diagnostiziert werden.


4.3.4?? Insoweit sich die Z.___-?rzte darauf berufen, das klinische Bild passe nicht zu einem CRPS, haben sie dies nachvollziehbar begr?ndet (S. 10): Es waren anl?sslich der Untersuchung keine Atrophie und Schrumpfung der Haut, Unterhaut, Sehnenscheiden und Gelenkskapseln feststellbar. Weder zeigte sich eine typische Allodynie noch eine typische Hyper?mie. Die Schwellung im Bereich der distalen Mittelhand f?hrten die Z.___-Experten - wie zuvor schon der B.___-Rheumatologe (E. 3.2 S. 37) - auf die in einer Orthese ruhiggestellte Hand zur?ck.


4.4???? Zusammenfassend vermag das handchirurgische Gutachten von Dr. A.___ das polydisziplin?re Gutachten der Z.___ nicht zu entkr?ften. Offenbar ging auch Dr. A.___ davon aus, dass ein CRPS II neurologisch nicht verifizierbar beziehungsweise eine Nervenl?sion nicht objektivierbar ist, h?tte er doch ansonsten eine diesbez?gliche Untersuchung des Beschwerdef?hrers veranlasst. Stattdessen bem?ngelt Dr. A.___ insbesondere die rheumatologischen und neurologischen Untersuchungen der Z.___-Gutachter im Wissen darum, dass angesichts der Weigerung des Beschwerdef?hrers, einzelne Untersuchungen von den Experten - aber auch durch Dr. A.___ selber - nicht hatten durchgef?hrt werden k?nnen. Gerade auch diese Weigerung ist in die Betrachtung der Gesamtsituation miteinzubeziehen und kann nicht lapidar mit der Erkl?rung, das neurologisch nicht nachweisbare CRPS II sei Ursache der unbestritten hinzugekommenen psychischen St?rungen, abgehandelt werden, zumal es Dr. A.___ an fachpsychiatrischen Kenntnissen ohnehin mangelt. Soweit schliesslich der Beschwerdef?hrer geltend macht, auf die Z.___-Beurteilung k?nne wegen Unvollst?ndigkeit nicht abgestellt werden, weil entgegen der bundesgerichtlichen Auflage keine orthop?dische Untersuchung stattgefunden habe (Urk. 1 S. 20), kann er damit nicht geh?rt werden. Das Bundesgericht hat in E. 5.3 seines Urteils vom 22. M?rz 2010 in Absatz 2 die Sache an die SUVA zur?ckgewiesen, ?damit sie eine interdisziplin?re Begutachtung durchf?hre und hernach ?ber den Leistungsanspruch des Versicherten neu verf?ge?. Wenn in der Folge die Z.___ nach Einsicht in den Fragekatalog und in die ihr ?berlassenen medizinischen Akten (insbesondere in das umfangreiche B.___-Gutachten vom 11. Dezember 2008, Urk. 10/169) f?r die Beantwortung der Fragen den Beizug auch noch eines Orthop?den f?r nicht notwendig hielt, ist das ein ?rztlicher Entscheid, der von Verwaltung und Gericht grunds?tzlich zu respektieren ist. Im ?brigen hielt auch der Privatgutachter Dr. A.___ zu keinem Zeitpunkt eine aktuelle orthop?dische Beurteilung f?r angezeigt.


???????? Nach dem Dargelegten ist nicht zu bestanden, dass sich die Beschwerdegegnerin auf die B.___- und Z.___-Gutachten st?tzt und davon ausgeht, dass sp?testens im September 2008 (Zeitpunkt der B.___-Begutachtung) keine organischen Unfallfolgen mehr vorhanden waren. 


 


5.


5.1???? Laut Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes ?ber den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtm?ssig bezogene Leistungen zur?ckzuerstatten.


5.2???? Die Beschwerdegegnerin hat der Verf?gung ein Beiblatt f?r die Berechnung der ?berentsch?digung beigelegt (Urk. 10/180; Beilage). Hieraus ist ersichtlich, wie die Taggeldh?he berechnet wurde, wie hoch der Taggeldanspruch des Beschwerdef?hrers vom 1. Juli 2007 bis zum 31. August 2008 insgesamt war, wie hoch die zu Unrecht ausbezahlten und zu verrechnenden Invalidenrenten f?r denselben Zeitraum waren und wie die ?berentsch?digung f?r den Zeitraum vom 30. Mai 2005 (Unfalltag) bis 31. August 2008 berechnet wurde. In die Verf?gung hat die Beschwerdegegnerin die Grundlagen aus dem Berechnungsblatt ?bertragen und hat die H?he der R?ckforderung berechnet. Was an dieser Berechnung nicht nachvollziehbar sein soll, wird vom Beschwerdef?hrer nicht vorgebracht.


5.3???? Insoweit der Beschwerdef?hrer geltend macht, seine Ehefrau habe infolge seines unfallbedingten Pflegeaufwandes keiner Erwerbst?tigkeit mehr nachgehen k?nnen, ist ihm entgegenzuhalten, dass - abgesehen davon, dass nicht ausgewiesen ist, dass seine Ehefrau ihre Erwerbst?tigkeit aufgrund seines Unfalls aufgegeben und dadurch eine Erwerbseinbusse erlitten hat (vgl. Art. 69 Abs. 2 ATSG) - in keinem der Arztberichte eine Pflegebed?rftigkeit des Beschwerdef?hrers festgehalten worden ist.


5.4???? Schliesslich macht der Beschwerdef?hrer geltend, aufgrund des Unfalls nicht mehr im angestammten Beruf arbeiten zu k?nnen und sich beruflich neuorientieren zu m?ssen, weshalb ihm w?hrend einer ?bergangsfrist von drei bis f?nf Monaten weiterhin Taggelder ausgerichtet werden m?ssten. Hierbei verkennt er, dass zwar unbestritten ist, dass er in seiner angestammten T?tigkeit vollst?ndig arbeitsunf?hig ist, diese Arbeitsunf?higkeit jedoch nicht kausal zum Unfallereignis ist. Aus diesem Grund besteht auch kein Anspruch auf Taggelder w?hrend einer ?bergangsfrist.


5.5???? Nach dem Dargelegten erweist sich die H?he der R?ckforderung als korrekt.


 


6.?????? Der Beschwerdef?hrer verlangte schliesslich, es seien ihm die Gutachterkosten des Dr. A.___ in H?he von Fr. 8?000.-- (Urk. 3/2) zu erstatten. Wie aufgezeigt, wurde der Sachverhalt seitens der Beschwerdegegnerin umfassend abgekl?rt und konnte die von Dr. A.___ postulierte Diagnose eines CRPS II nicht best?tigt werden. Die Kosten f?r das Parteigutachten hat die Beschwerdegegnerin daher nicht zu ?bernehmen.


 


7.?????? Nach dem Dargelegten erweist sich die Beschwerde in jeder Hinsicht als unbegr?ndet, was zu deren Abweisung f?hrt.


 


Das Gericht erkennt:


1.???????? Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.???????? Das Verfahren ist kostenlos.


3.???????? Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Reto Zanotelli


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt f?r Gesundheit


4.???????? Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 
seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes ?ber das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht w?hrend folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


?????????? Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


?????????? Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begr?ndung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdef?hrers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in H?nden hat (Art. 42 BGG).