zh_sozialversicherungsgericht · IV.2019.00846 · 2020-07-07 · de
Nichtabstellen auf gutachterlich postulierte Arbeitsunfähigkeit, da lediglich andere Beurteilung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts; Abweisung. (BGE 8C_537/2020)


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2019.00846
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
7. Juli 2020
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Massimo 
Aliotta
Anwaltskanzlei 
Aliotta
Obergasse 20, Postfach 1508, 8401 Winterthur
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1969, verletzte sich am 1. August 2006 bei einem Fehltritt an einer 
Trottoirkante
 am linken Fuss (Urk. 7/13/162) und meldete sich am 23. März 2009 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk.
 
7/5).
    
Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte unter ande
rem 
beim 
Institut Y.___
 
ein Gutachten ein, das am 29. März 2011 erstattet wurde (Urk. 7/94), und verneinte mit Verfügung vom 7.
 
Juni 2012 (Urk. 7/138) bei einem Invaliditätsgrad von 31 % einen Rentenanspruch.
    
Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 3. September 2013 im Verfahren Nr. IV.2012.00723 (Urk. 7/165) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 20.
 
Feb
ruar 2014 (Urk. 7/167) bestätigt.
1.2
    
Am 5. März 2014 
machte
 die Versicherte 
eine Verschlechterung 
ihres Gesund
heitszustandes 
geltend 
(Urk.
 
7/169). Die IV-Stelle 
nahm eine Begutachtung in Aussicht und 
hielt mit Verfügung vom 28. Oktober 2014 an der Abklärungsstelle 
Z.___
 fest (Urk. 7/223). Dies wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 18. Februar 2015 im Verfahren Nr.
 
IV.2014.01114 bestä
tigt (Urk. 7/23
9
)
 und 
das Bundesgericht trat am 12. Mai 2015 auf die dagegen erhobene Beschwerde nicht ein (Urk. 7/24
4
). 
    
Am 15. Oktober 2015 erstatteten die Ärzte der
 
Z.___
 ihr Gutachten (Urk. 7/254
) und mit Verfügung vom 17. Juni 2016 verneinte die IV-Stelle einen Leistungs
anspruch (Urk. 7/2
80
). 
    
Dies wurde vom hiesigen Gericht mi
t
 Urteil vom 24. Januar 2018 im Verfahren Nr. IV.2016.00839 (Urk. 7/311) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 9. Oktober 2018 (Urk. 7/318) bestätigt. 
1.3
    
Am 25. Oktober 2016 hatte die Versicherte 
erneut um Abklärung ihres als verschlechtert bezeichneten Gesundheitszustands ersucht
 (Urk. 7/288). Die IV-Stelle holte unter anderem ein polydisziplinäres Gutachten ein, das von den Ärzten der 
A.___
 am 24. Juli 2019 erstattet wurde (Urk. 7/348). Nach durch
ge
führtem 
Vorbescheidverfahren
 (Urk. 7/350 = Urk. 3/3, Urk. 7/35
4
 = Urk.
 
3/4) verneinte die IV-Stelle mit Verfügung vom 22.
 
Oktober 2019 einen Leistungsan
spruch (Urk. 7/357 = Urk. 2). 
2.
    
Die Versicherte erhob am 
25. November 2019 Beschwerde gegen die Verfügung vom 22. Oktober 2019 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben und es sei ihr eine Rente gestützt auf einen Invaliditätsgrad von mindestens 70 % zuzuspre
chen. 
    
Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 17. Januar 2020 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin am 4. Februar 2020 zur Kenntnis gebracht wurde
 (Urk. 8)
. 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 
des Bundesgesetzes über den All
gemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts
,
 
ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan
spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände
rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Ferner kann ein Revisionsgrund unter Umständen auch in einer wesentlichen Änderung hinsichtlich des für die Methodenwahl massgeblichen (hypothetischen) Sachverhalts bestehen (BGE 144 I 28 E. 2.2, 130 V 343 E. 3.5, 117 V 198 E. 3b, je mit Hinweisen). 
    
Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). 
    
1.2
    
Ein Revisionsgrund im Sinn
 von Art. 17 Abs. 1 ATSG
 betrifft Änderungen in den persönlichen Verhältnissen der versicherten Person (BGE 133 V 545 E. 7.1). Dazu gehört namentlich der Gesundheitszustand (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_896/2011 vom 31. Januar 2012 
= 
SVR 2012 IV Nr. E. 3.1
,
 9C_410/2015 vom 13. November 2015 E. 2). Dabei ist nicht die Diagnose massgebend, sondern in erster Linie der psychopathologische Befund und der Schweregrad der Sympto
matik (Urteil des Bundesgerichts 9C_634/2015 vom 15. März 2016
 =
 SVR 2017 IV Nr. 5 E. 6.1, vgl. auch BGE 136 V 279 E. 3.2.1). Aus einer anderen Diagnose oder einer unterschiedlichen Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus medizinischer 
Sicht allein kann somit nicht auf eine für den Invaliditätsgrad erhebliche Tatsa
chenänderung geschlossen werden (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_213/2015 vom 5. November 2015 E. 4.4.2; 9C_330/2014 vom 23. J
uli 2014 E. 5.2).
1.3
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
1.
4
    
Aus Inhalt und Funktion des Akteneinsichtsrechts als Teil des Anspruchs auf rechtliches Gehör folgt, dass grundsätzlich sämtliche beweiserheblichen Akten den Beteiligten gezeigt werden müssen, sofern in der sie unmittelbar betreffenden Verfügung darauf abgestellt wird. Denn es gehört zum Kerngehalt des rechtlichen Gehörs, dass die Verfügungsadressaten vor Erlass eines für sie nachteiligen Ver
waltungsaktes zum Beweis
ergebnis Stellung nehmen können
 
(BGE 132 V 387 E. 
3 mit Hinweisen).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) davon aus, seit der letzten materiellen Prüfung lägen keine wesentlichen Änderungen des Gesundheitszustandes vor (S. 1 unten). Auf die im eingeholten Gutachten attestierte Arbeitsunfähigkeit könne nicht abgestellt werden, da es sich im Wesentlichen lediglich um eine andere Beurteilung desselben Sachverhalts handle (S. 1 f.), was sich aus näher dargelegten Gründen aus der Beurteilung durch den Arzt des Regionalen Ärztlichen Dienstes (RAD) ergebe (S. 2). 
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), aus näher dargelegten Gründen sei auf das Gutachten und nicht auf die Beurtei
lung durch den RAD-Arzt abzustellen (S. 6 f. Ziff. 2.6). Zudem sei ihr Gehörsan
spruch verletzt worden, da ihr das Gutachten nicht 
- 
beziehungsweise erst nach am 
21. August 2019 
gestellten Akteneinsichtsgesuch
 (Urk. 7/351) - u
nterbreitet und ihr keine Gelegenheit gegeben worden sei, Er
gänzungsfragen zu stellen (S. 7 
f. Ziff. 2.7). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist, ob sich der massgebende Sachverhalt seit der letzten rechtskräftigen Anspruchsprüfung (
Juni 2016
) wesentlich verändert hat. 
2.4
    
Zur ge
ltend gemachten
 Gehörsverletzung ergibt sich, dass der Beschwerdeführe
rin die gesamten Akten am 26. August 2019 zugestellt wurden (vgl. Urk. 7/352) und sie am 
18. August (laut Aktenverzeichnis wohl richtig: September) 2019 dazu Stellung genommen hat (Urk. 7/354). Ergänzungsfragen an die Gutachter hat sie dabei keine aufgeworfen.
    
Die Rüge der Gehörverletzung erweist sich damit als offensichtlich unbegründet. 
    
3.
3.1
    
Am 29. März 2011 erstatteten die Ärzte des 
Y.___
 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/94/2-43). Darin nannten sie folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (S. 29 Ziff. 5.1):
- 
chronische medial betonte Rückfussschmerz
en links, phänomenologisch als «
neuropathisch
»
 zu bezeichnen
- 
Status nach Ausschälen eines Os 
tibiale
 
externum
 und 
transossärer
 
Reinsertion
 der 
Tibialis
 
posterior
-Sehne am 3. Oktober 2008
- 
Status nach Distorsion des Rückfusses am 1. August 2006 mit Traumati
sierung eines Os 
tibiale
 
externum
- 
zumindest teilweise organisch nic
ht erklärbare Schmerzausweitung
    
Als Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannten sie eine Schmerzverarbeitungsstörung (ICD-10 F54) und eine Adipositas mit Body Mass Index 40.5 kg/m
2
 (S. 29 Ziff. 5.2).
    
Anamnestisch hielten die Gutachter unter anderem eine Gewichtszunahme um etwa 45 kg (von 74 auf aktuell 119 kg) innerhalb der letzten 4 ½ Jahre (mithin seit August 2006) fest (S. 12 Ziff. 3.2.3).
    
Weiter führten die Gutachter aus, aus orthopädisch-neurologischer Sicht be
stehe für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen durchgeführt werden könnten, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähig
keit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv ver
wertbare Arbeitsleistung von 80 %. Aus psychiatrischer und internistischer Sicht bestünden keine Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (S. 31 Ziff. 6.4).
    
Die Explorandin erachte sich selbst aus rein somatischen Gründen als nicht mehr arbeitsfähig in jeglicher Tätigkeit. Die deutliche Diskrepanz zur gutachter
lichen Beurteilung ergebe sich vor allem dadurch, dass die Explorandin wohl davon ausgehe, sich körperlich vollständig gesund fühlen zu müssen und zu keiner Zeit Schmerzen verspüren zu dürfen, um einer Arbeitstätigkeit nachge
hen zu können. Bei Schmerzverarbeitungsstörungen bestünden immer deutlich höhere Selbstli
mitierungen als es sich aus medizinischer Sicht begründen lasse (S. 31 Ziff. 6.6). 
Zu berücksichtigen sei ferner, dass die Explorandin nach der Operation vom Okto
ber 2008 ab Februar 2009 wieder zu 50 % in die - nicht optimal angepasste - angestammte Tätigkeit 
als 
Papeteristin
 
zurückgekehrt sei; es wäre aus heutiger Sicht nicht zu erklären, weshalb sie mittlerweile für jegliche Tätigkeit vollständig arbeitsunfähig sein sollte (S. 31 unten). 
    
Mit einiger Wahrscheinlichkeit spielten bei der Selbsteinschätzung der Exploran
din auch der Umstand einer mittlerweile doch schon länger dauernden Ab
senz vom Erwerbsleben bei gleichzeitiger Ausrichtung von Versicherungsleistungen und derjenige einer langjährigen Tätigkeit in einem Bereich, wo eine Weiterbe
schäftigung nun kaum mehr möglich sein dürfte, eine nicht unwes
ent
liche Rolle (S. 32 oben).
3.2
    
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 3. September 2013 (Urk. 7/165) wurde zusammenfassend ausgeführt, dass das 
Y.___
-Gutachten alle massgebenden Krite
rien (vgl. vorstehend E. 1.
3
) erfülle und beweiskräftig sei. Dementsprechend sei die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit so zu umschreiben wie im 
Y.___
-Gutachten, 
nämlich
 dass für Tätigkeiten, die vor allem im Sitzen 
aus
geführt wer
den können, mit der Möglichkeit für zwischenzeitliche Positionswechsel, eine vollzeitige Arbeitsfähigkeit mit um 20 % vermindertem Rendement, somit eine zumutbare effektiv verwertbare Arbeitsleistung von 80 %
,
 bestehe (S. 20 E. 5.6).
3.3
    
Dr. med. 
B.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, nannte in seinem Bericht vom 28. März 2014 (Urk. 7/180) die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:
- 
chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des oberen Sprunggelenks (OSG)
- 
Entwicklung einer Angststörung mit depressiver Komponente
- 
Adipositas
- 
chronische Lumbago
- 
klinisch 
Ansatztendinopathie
 
musculus
 
bizeps
 
femori
 Knie links lateral
- 
Tendovaginitis De 
Quervain
 beidseits
- 
Migräne
- 
Refluxbeschwerden
- 
Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)
    
Mit Bericht vom 25. April 201
4
 (Urk. 7/198
/1-3
) nannte 
er 
die folgenden, hier verkürzt angeführten Diagnosen:
- 
chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links
- 
chronische 
Cervikobrachialgie
 rechtsbetont
- 
chronische Lumbago
- 
chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke
- 
Tendovaginitis De 
Quervain
 beidseits
- 
chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung 2011 
Y.___
- 
Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung
- 
Adipositas (BMI 41 kg/m
2
)
- 
Migräne
- 
Refluxbeschwerden
- 
Februar 2014: HSC (gynäkologischer Eingriff)
    
Im Bericht vom 17. April 2014 übe
r die am 10. April 2014 in der i
ntegrierten Psychiatrie 
C.___
 erfolgte Abklärungsuntersuchung (Urk. 7/198/4-5) wurde folgende Diagnose genannt (S. 1 Mitte):
- 
leichte bis mittelgradige depressive Episode ohne somatisches Syndrom (ICD-10 F32.0)
3.4
    
Die Ärzte des Kantonsspitals 
D.___
 
nannten in ihrem Bericht vom 8. 
April 2015 (Urk. 7/246) die folgenden, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen:
- 
chronisches Schmerzsyndrom Unterschenkel und OSG links
- 
chronische 
Cervikobrachialgie
 rechtsbetont
- 
chronisches 
lumbovertebrales
 bis -
spondylogenes
 Syndrom
- 
Spondylolyse
 im 
lumbosakralen
 Übergang mit 
anteriorem
 Gleiten LWK5 gegenüber SWK 1
 (Röntgen 24. März 2015)
- 
chronische Handgelenkschmerzen infolge Überlastung durch Gehstöcke
- 
aktuell klinisch chronische Tendovaginitis De 
Quervain
 beidseits
- 
chronische Knieschmerzen, seit Untersuchung März 2011 
Y.___
- 
Entwicklung einer Angst- und depressiven Störung
- 
Adipositas (BMI 41 kg/m
2
)
- 
Migräne
- 
Refluxbeschwerden
- 
Februar 2014 HSC (gynäkologischer Eingriff)
- 
Status nach 
Gastrokopie
 bei 
Refluxbeschwerden
3.5
    
Am 15. Oktober 2015 wurde das 
Z.___
-Gutachten erstattet (Urk. 7/25
4
)
. 
Die Gutachterinnen und Gutachter stützten sich auf die ihnen überlassenen Akten (S.
 
2 ff.) und die anlässlich der am 23., 25. und 30. Juni 2015 erfolgten Untersu
chungen (S. 1 unten) erhobenen Befunde (S. 65 ff.). 
    
Die Gutachterinnen und Gutachter nannten folgende Diagnosen mit qualitativer Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 102 Ziff. 3):
- 
Adipositas 
permagna
 (Grad III, BMI 44.5 kg/m
2
)
- 
mässige retropatellare 
Chondropathie
 beidseits
    
Als Diagnosen ohne Auswirkungen nannten sie eine Migräne mit Aura, Differen
tialdiagnose (DD) Analgetika-induzierter Kopfschmerz bei Analgetika-Fehlge
brauch (S. 102 Ziff. 3). 
    
Zur Arbeitsfähigkeit führten sie aus, eine Arbeitsunfähigkeit sei zumindest in einer körperlich leichten, wechselbelastenden oder überwiegend sitzend ausgeüb
ten Tätigkeit nicht als hinreichend wahrscheinlich einzuschätzen, diesbezüg
lich betrügen die Arbeitsfähigkeit und das Rendement 100 % (S. 104 Ziff. 3a). Das massive Übergewicht und die orthopädischen Befunde rechtfertigten allenfalls den Ausschluss körperlich schwerer und überwiegend stehend oder gehend ausgeübter Tätigkeiten, wobei auch diese Limitation durch eine Gewichtsre
duk
tion besserbar sei. Durch alle erhobenen Befunde und auch in den Akten
daten deutlich aufscheinend zögen sich wesentliche Hinweise auf eine mangel
hafte Compliance, einen fehlenden namhaften Leidensdruck und auf eine be
wusst
seins
nahe demonstrative Darbietung von Einschränkungen und Beschwer
den, was die reklamierten Beschwerden in ihrer Glaubwürdigkeit und Ausprägung derart relativiere, dass eine Gesundheitsstörung mit genereller (über qualitative Ein
schrän
kungen hinausgehender) Limitierung der Arbeitsfähigkeit nicht mit der gebote
nen Wahrscheinlichkeit attestiert werden könne (S. 104 Mitte). 
    
Eine Veränderung des Gesundheitszustandes seit Juni 2012 bezeichneten die Gut
achterinnen und Gutachter als nicht wahrscheinlich (S. 103 Ziff. 2).
3.
6
    
Im Urteil des hiesigen Gerichts vom 24. Januar 2018 (Urk. 7/311) wurde unter anderem ausgeführt, auf das Gutachten sei aus näher dargelegten Gründen abzu
stellen und somit auch der gutachterlichen Beurteilung, wonach im Vergleich zu 2012 keine revisionsrelevante Verschlechterung ausgewiesen sei, zu folgen. Damit entfalle eine weitere Anspruchsprüfung und der gewisse Unterschied zwi
schen den Gutachten von 2012 und 2015 in der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit erweis
e
 sich als nicht relevant (S. 1
4
 E. 5.5).
4.
4.1
    
Am 24. Juli 2019 erstatteten die Ärzte der 
A.___
 ein Gutachten im Auftrag der Beschwerdegegnerin (Urk. 7/348). Sie stützen sich auf die ihnen überlassenen Akten (S. 
15 ff., S. 124 ff.
), die Angaben der Beschwerdeführerin (S. 
41 ff., S. 67 ff., S. 89 ff., S. 108 ff.
) und die am 15. und 30. April und 11. Juni 2019 erfolgte internistische, rheumatologische, neurologische und psychiatrische Untersuchung (S. 1 unten). 
4.2
    
Die Gutachter nannten folgende 
Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (S. 4 Ziff. 4.1.1):
- 
Status nach OSG-Distorsionstrauma 
Fuss 
linksseitig mit möglicher Os 
naviculare
-F
raktur und 
Ansatztendinose
 des 
M
usculus
 
tibialis
 
posterior
 
mit
 
Pe
s
 
planovalgus
, 
P
e
s
 
transverso
planus
- 
Budapest-Kriterien für 
chronic
 regional 
pain
 
syndrome
 (
CRPS
)
 nicht erfüllt
- 
Spondy
lolyse
 L
WK
5/S
WK
1
- 
Haltungsstörung 
bei Adipositas
- 
Kopfprotraktion
 mit sekundärer 
myofaszialer
 Schmerzsituation durch
 
Verspannungen der Nacken-Schulterregion
- 
k
linisch Verdacht auf 
Supraspinatusläsion
 Schul
ter rechtsseitig
- 
k
linisch 
Tenosynovitis
 de 
Quervain
 Handge
lenk linksseitig
- 
Periarthropathie
 Knie beidseits bei verkürzter Muskulatur 
Quadrizeps
,
 
Hamstrings
 und Unterschenkelmuskulatur, Verdacht auf m
ä
ssige 
retropa
telläre
 
Ch
ondropathie
 beidseits
- 
positives 
Zohlenzeichen
 beidseits
- 
Hernia
 
inguinalis
 beidseits, aktuell klinisch recht
s nachvollziehbar
- 
Adipositas per ma
gna, Grad III
- 
c
hronische Kopfschmerzen bei 
Ana
lgetikaüberkonsum
- 
o
bstruktives Schlafapn
oesyndrom
- 
c
hronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10
 
F45.41)
- 
l
eichte bis mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.0)
- 
Panikstörung
 
(ICD-10
 
F41.0)
    
Als 
Diagnosen ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit
 nannten sie eine 
aktuell nicht 
behandlungsbedürftig
e
 
Sarkoidose
, 
ein nicht mehr behandlungsbedürftiges 
Mikroprolaktinom
, eine 
Varikosis
 der Stammvene im Bereich des linken Beines mit rezidivierender
 
Thrombophlebitis
, ein nicht malignes 
Fibroadenom
 
der Mamma rechtsseitig, eine ch
ronische
 
Refluxsymptomatik
 und
 einen S
tatus nach OSG-
Supinationstrauma
 rechts 
am 
19.
 Juni 
2016 mit älterer Läsion Ligamentum
 
deltoidum
 gemäss Akten
lage(S. 4 f. Ziff. 4.1.2)
4.3
    
Die Gutachter führten aus, d
ie Patientin berichtete in den Fachgutachten wieder
holt vor allem über Schmerzen an den Kniegelenken, der Halswirbelsäule, an der Lendenwirbelsäule, an den Schultern und von anhaltenden Schmerzen mit schlechten Heilungsverlauf am linken F
uss
. Es bestünden Schmerzen in den Leis
ten rechtsbetont, Schmerzen am ganzen linken Bein, Schmerzen an den Handge
lenken. Neben Parästhesien am linken F
uss
, am linken Arm und im linken Gesicht 
bestünden ein gestörter Schlaf und Tage
s
müdigke
i
t. Ebenso bestünden Kopf
schmerzen verschiedener Qualitäten. Aufgrund der Schmerzen w
ü
rden Erschöp
fungszustände, Konzentrationsstörungen und Störungen des Affekts beklagt,
 im weiteren auch Panikattacken (S. 5 Ziff. 4.2.2). 
    
Aus rheumatologischer Sicht hätten die genannten Beschwerden näher bezeich
neten Beeinträchtigungen zugeordnet werden können (S. 6). In der neurologi
schen Begutachtung sei indes die klinische Präsentation eines sensiblen 
Hemisy
ndroms
 links unter Einschluss des Gesichts, des linken Arms und des linken Beines ohne weitere Zuordenbarkeit geblieben. Auch Schmerzen am linken Hand
gelenk oder der linken Schulter seien nur bedingt aus somatischer Sicht erklärbar gewesen. 
Psychiatrischerseits
 werde hierzu angemerkt, dass die Beschwerdeschil
derung diffus und ausgeweitet sei (S. 6 unten). Dies weise auf eine 
psychische 
Ü
berlagerung hin, die nicht nur mit einer Somatisierung im Rahmen der Depres
sion erklärt werden könne. Diagnostisch handle es sich hierbei daher um eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
 (S. 6 f.)
. A
us internistischer Perspektive sei 
neben einem übergewichtigen Ernährungszu
stand (BMI > 40) die Diagnose eines Obstruktive
n
 Schlafapnoe Syndroms als Teil
aspekt für die geklagte Leistungsminderung und Tagesmüdigkeit erkannt
 worden
. Auch aus psychiatrischer Sicht 
könne
 eine Erklärung für eine Leistungsminde
rung erbracht werden: 
Es
 bestehe eine leichte bis mittelgradige depressive Episode
,
 gekennzeichnet durch depressive Verstimmung mit verminderter Freude und einem gewissen Interessensverlust
 (S. 7 oben)
. 
Es bestünden zwar auch 
akzentuierte, 
histrionische
 und ängstlich
-
vermeidende Persönlichkeitszüge. Die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung 
habe
 aber nicht gestellt werden
 können
, vor allem aufgrund des Längsverlaufs mit vor der Erkrankung sonst normaler Sozialisation und voller Leistungsfähigkeit. Die Angaben von Angstanfällen mit vegetativen Symptomen 
hätten
 einer Panikstörung zugerechnet werden
 können
. Eine wahnhafte Störung oder eine posttraumatische Belastungsstörung 
lasse
 sich nicht finden
 (S. 7)
. 
Aus
 neurologischer 
Sicht 
seien 
die geklagten Kopfschmerzen vorwiegend einer chronischen 
Analgetikaeinnahme
 zugeordnet
 worden. 
Ein sekundärer oder gefährlicher Kopfschmerz sei mit Verweis auf eine MRI-Untersuchung des 
Neurokraniums
 aus 2015 unwahrscheinlich. Zwar 
seien
 die diagnostischen Kriterien einer Migräne ohne sichere Aura-Symptomatik erfüllt
. D
ie Patientin berichte im Rahmen der von ihr so bezeichneten Migräne über ein plötzliches Schwarzsehen während einer halben Stunde
, d
iese Angaben 
seien
 aber nicht typisch für eine Migräne
-A
ura. Bei gleichzeitigem 
Analgetikaüberkonsum
 ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit primär von einem 
analgetikainduzier
ten
 Kopfschmerz auszuge
h
en
 (S. 7 Mitte)
. 
4.4
    
Zu den funktionellen Auswirkungen der Befunde und Diagnosen führten die Gut
achter aus, sie würden 
infolge sich summierender medizinischer Problemfelder eine verminderte Resilienz-Lage hinsichtlich der 
Ü
berwindbarkeit der Diagnosen
 erkennen (S. 8 Ziff. 4.3)
: Aufgrund der Summe der Befunde am Bewegungsappa
rat besteh
e
 die Notwendigkeit einer Wechselbelastung. Mehrere leichte Behinde
rungen in Kombination wirk
t
en sich ungünstig auf die Belastbarkeit aus. Stehen und Gehen 
seien
 dabei gemäss rheumatolo
g
ischem Gutachten im besonderen Masse schmerzverstärkend, sitzende und liegende Körperhaltung 
sei
 als günstiger zu betrachten. Eine primär stehende Tätigkeit oder gehende Tätigkeit 
sei
 aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit 
sei
 im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Auch eine primär sitzende Tätigkeit mit Möglichkeit zu kleineren Pausen und Wechsel
belastung verstärk
e
 Schmerzen in 
der 
Nacken- und Schulterregion durch die beschriebene Haltungsstörung. Auch 
seien
 Schmerzen beim Sitzen aus rheuma
tologischer und allgemeininternistischer Perspektive durch eine Leistenhernie rechts medizinisch nachvollziehbar. Daher best
ünde
n komplexe Störungen, die sich gegenseitig negativ verstärk
t
en
 (S. 8)
. Aus all
g
emeininternistischer Perspek
tive 
könne
 neben einer Adipositas
-
bedingten Minderbeweglichkeit eine redu
zierte Leistung in Konzentration und Aufmerksamkeit abgeleitet werden: Bei medizinisch nachvollziehbarer Tagesmüdigkeit 
sei
 die allgemeine Leistungsfähig
keit durch unzureichende Erholung aufgrund der diagnostizierten Schlafstörung reduziert. Daneben beding
e
 gemäss allgemeininternistischem Gutachten die Adipositas eine allgemeine 
Dekonditionierung
. Das kardiopulmonale System 
sei
 sekundär 
dekonditioniert
. Auch 
aus psy
chiatrische
r Sicht werde
 aufgrund der durch die psychiatrischen Diagnosen bedingte
n
 erhöhte
n
 Ermüdbarkeit eine allgemeine Leistungseinschränkung
 erkannt (S. 8 Mitte)
. Aus neurolo
g
ischer Sicht 
seien
 die körperlichen Ressourcen der Patientin nicht substantiell eingeschränkt, die chronische Kopfschm
erzsymptomatik reduziere je
doch nachvollziehbarer
weise die allgemeine Lei
s
tungsfähigkeit. Zwar 
könne
 nicht abschliessend zwi
schen einer Migräne und einem Kopfschmerz durch Analgetika-Überkonsum unt
erschieden werden, hieraus ergebe
 sich jedoch kein substantieller Unterschied im Hinblick auf die versicherungsmedizinische Auswirkung
 (S. 8 unten)
.
4.5
    
Hinsichtlich eventuell relevanter Persönlichkeitsaspekte wurde ausgeführt, d
ie Exp
l
orandin 
sei
 in geordneten familiären Verhältnissen auf
gewachsen
. Nach Schulabschluss 
habe 
sie auch einen Lehrabschluss
 
erreicht
. Aktuell bezieh
e
 sie 
Suva
-Leistungen und 
sei
 darüber hinaus finanziell vom Sozialamt abhängig. Von der Persönlichkeit her 
sei
 sie als eher ängstlich und rasch verunsichert zu beschreiben. Es best
ünd
en akzentuierte, 
histrionische
 und ängstlich-vermeidende 
Persönlichkeitszüge. Vor dem Jahr 2006 
habe
 aber eine sonst normale Sozialisa
tion mit voller Leistungsfähigkeit
 bestanden
. Seitens der Persönlichkeit zeig
t
en sich somit keine Befunde, welche die Teilhabe in relevantem Mass beeinträchtig
t
en
 (S. 9 Ziff. 4.4)
.
    
Im Hinblick auf Belastungsfaktoren und Ressourcen wurde ausgeführt, d
ie Explorandin erhalte viel Hilfe seitens ihrer Herkunftsfamilie im Haush
a
lt. Aus psychiatrischer Sicht 
werde
 hier
zu
 vermutet, es könne ein sekundärer Krankheits
gewinn entstehen. Als arbeitsplatzrelevante Ressourcen w
ü
rden Berufsabschluss und mehrjährige Berufserfahrung angeführt. Als zusätzlich positive Ressource 
werde
 eine erhaltene Kontaktfähigkeit aufgeführt. Allerdings 
sei
 der Verlauf 
chro
nifiziert
. Im allgemeininternistischen und psychiatrischen Gutachten 
werde
 hierdurch eine 
Dekonditionierung
 erkannt. Die Explorandin ha
be
 sich gemäss der gutachterlichen Einschätzung längst darauf eingestellt, nicht mehr zu arbeiten
,
 und erwarte finanzielle Leistungen
 (S. 9 Ziff. 4.5)
.
4.6
    
Zur Konsistenz wurde ausgeführt, 
die private Partizipation und Teilhabe 
sei,
 soweit 
erhebbar
, dem krankheitsbedingten Leiden angepasst. Die Einschränkun
gen des Aktivitätsniveaus betr
ä
fen den privaten und den beruflichen Bereich relativ gleichmässig. Als Ausdruck der Relevanz der geklagten Beschwerden 
könne
 eine konsistente Beanspruchung medizinischer Leistung dokumentiert werden. Eine allfällige Schmerzausweitung am Bewegungsapparat 
habe
 
psychi
atrischerseits
 durch die Diagnose einer Schmerzstörung mit somatischen und psy
chischen Faktoren erklärt werden
 können (S. 9 Ziff. 4.6)
. Auffallend 
sei
 hierbei eine diffuse Beschwerdeschilderung
 gewesen
. Im psychiatrischen Gutachtenteil 
sei
 daher eine Verdeutlichungstendenz mit Hinweisen auf eine (bewusstseins
ferne) Aggravation festgehalten
 worden
. Auch im neurologischen Fachgutachten 
würden
 die Angaben zur Kopfschmerzsymptomatik als inkonsistent beschrieben, 
beispielsweise 
hinsichtlich des Beginns
 (S. 9 unten)
. Im rheumatologischen und allgemeininternistischen Gutachten w
ü
rden keine Inkonsistenzen dokumentiert. Beschwerden am Bewegungsapparat sowie Einschränkungen durch das Apnoe-Syndrom w
ür
den hierbei in sich konsistent als Folge eines massiven Übergewichts abgeleitet
 (S. 9 f.)
. In der Vorbegutachtung aus dem Jahr 2015 
sei
 in den verschiedenen Begutachtungsteilen bemerkt
 worden
, dass eine konsistente klini
sche Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen sei. In der aktuel
l
en Untersuchung 
sei
 zwar von der Versicherten mehrfach darauf hinge
wirkt
 worden
, dass die Untersuchung in einem verlangsamten Tempo erfolgen müsse und dass die Anforderungen hierbei leidensadaptiert zu erfolgen h
ätten
. Eine gründliche klinische Untersuchung 
sei
 jedoch gut möglich
 gewesen
. Diskre
pante klinischen Befunde in der aktuellen Untersuchung im Vergleich zum Vorgutachten 
hätten
 indes nur ungenügend erklärt werden
 können. Entweder sei
 
eine substantielle Verschlechterung eingetreten oder die Untersuchung 
sei
 aktuell besser toleriert 
worden 
und 
i
m Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Koopera
tionsprobleme geprägt
 gewesen
. Zusammenfassend entsteh
e
 durch die Explorati
onen das Bild einer im Kern substantiellen Einschränkung mit Tendenz zum Verdeut
l
ichungsverhalten in gutachterlichen Situationen
 (S. 10 oben)
.
4.7
    
Bezüglich der
 zuletzt ausgeübten Tätigkeit im Verkauf mach
t
en die Gutachter folgende Einschränkungen: Aus rheumatologischer Sicht 
sei
 die mehrheitlich stehende Tätigkeit im Verkauf aufgrund der 
Dekonditionierung
 und der Schmerz
verstärkung an Knien und Füssen nicht mehr möglich. Diese Einschätzung 
könne
 mit Datum des Gutachtens aus dem Jahr 2011 als gesichert gelten. Subsidiär hierzu w
ü
rden im neurologischen, psychiatrischen und allgemeininternistischen Fachgutachten jeweils nur Teilbeschränkungen der angestammten Tätigkeit genannt
 (S. 10 Ziff. 4.7)
.
    
Zur Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit wurde ausgeführt, a
us rheumatolo
g
ischer Sicht best
ünd
en auch in einer angepassten Tätigkeit zahlreiche Ein
schränkungen: Eine primär stehende oder gehende Tätigkeit 
sei
 aufgrund der Diagnosen an Füssen und Knien nicht möglich. Eine rein sitzende Tätigkeit 
sei
 im weiteren Sinne eine Zwangshaltung und sollte vermieden werden. Die einzel
nen Diagnosen müss
t
en hierbei gemeinsam betrachtet werden, da sie sich funk
tione
ll
 verstärk
t
en. Eine optimal angepasste 
Arbeit 
besteh
e
 aus einer primär sitzenden Tätigkeit mit Möglichkeit zur Wechselbelastung
 (S. 10 Ziff. 4.8)
. Auf
grund der Summe der Diagnosen k
önne
 hierbei jedoch die Arbeitsfähigkeit nur geschätzt werden. Realistisch 
sei
 hierbei eine Verminderung der Arbeitsfähigkeit auf 
zirka
 50
 
% Präsenzzeit bei gleichzeitiger Halbierung der Leistungsfähigkeit in dieser Zeit
 (S. 10 f.), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 25 % erg
ebe
. Da sich diese Einschätzung aus der Summe der nach und nach entstehenden Gesund
heitsstörungen erg
ebe
, 
könne
 als Beginn der genannten Einschätzung lediglich der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert angegeben werden, auch wenn die Einschränkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit schon zuvor bestanden
 hätten (S. 11 oben). Aus allg
emein
i
nternistischer Perspektive 
sei
 in einer angepassten Tätigkeit eine rein sitzende Tätigkeit nicht möglich. Eine primär sitzende Tätigkeit mit Wechselbelastung 
sei
 trotz der Diagnosen im nor
malen Pensum möglich. Allerdings erg
ebe
 sich hierbei eine Reduktion
 der
 Leis
tungsfä
higkeit während der Präsenz von 
zirka 20 %
 durch einen vermehrten Pausenbe
darf
 (S. 11)
. Aus neurologischer Sicht 
sei
 aktuell aufgrund der gestellten Diagnose kein Unterschied in 
der 
Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zwischen der ange
stammten und einer angepassten Tätigkeit gesehen
 worden
: Auch in einer ange
passten Tätigkeit 
lasse
 sich aufgrund der Kopfschmerzsymptomatik eine Einschränkung des Arbeitspensums um 20
 
% rechtfertigen. Argumentiert 
werde
 hierbei, dass die Einschätzung bei ähnlicher Symptomatik einem Vo
rgutachten aus 2011 entspreche (S. 11 Mitte). 
Auch im psychiatrischen Fachgutachten 
werde
 analog eine Einschränkung des Arbeitspensums auch in einer angepassten Tätig
keit auf 20
 
% geschätzt. Der Verlauf 
sei
 zumindest seit der aktuellen Begutach
tung sicher anzunehmen. Zuvor 
könne
 auf das Gutachten 2015 abgestützt wer
den, 
als 
gemäss dem damaligen Fachgutachten keine Einschränkung formuliert
 worden sei
. 
A
b 
2015 sei
 eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes einge
treten. Ein genauer Beginn 
lasse
 sich dabei nicht formulieren
 (S. 11 unten)
.
4.8
    
Zusammenfassend wurde zur Arbeitsfähigkeit ausgeführt, a
us gesamtmedizini
scher Sicht besteh
e
 eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit
.
 Aus der Summe der Diagnosen und unter Einbezug aller Fachgebiete besteh
e
 eine funktionelle Verstärkung der arbeitsplatzre
l
evanten Diagnosen
 (S. 
11 Ziff. 4.9)
. Aus gesamtmedizinischer Sicht 
könne
 bei Teilbeschränkungen in den Fachgebieten zwar nicht von einer vollen Aufsummierung der Einschrän
kungen ausgegangen werden
, d
ies wäre mit dem klinischen Bild, den vorhande
nen Ressourcen und unter Zusammenschau des Verlaufs und den bisherigen Beurteilungen nicht konsistent
 (S. 11 f.)
. Aufgrund sich gegenseitig negativ verstärkender Teilaspekte 
sei
 gesamtmedizinisch jedoch eine höhere Einschrän
kung der Arbeitsfähigkeit anzunehmen als aus den einzelnen Gutachten indivi
duell ableitbar. Hierbei w
ü
rden gesamtmedizinisch aufgrund des führenden Charakters somatischer Diagnosen am Bewegungsapparat die rheumatologischen Diagnosen besonders gewichtet
, 
Diagnosen der übrigen beteiligten Fachgebiete st
ünd
en in der Beurteilung der Gutachter hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit mehr im Hintergrund. In der Einschätzung der Gesamtarbeitsfähigkeit 
sei 
daher unter besonderer Gewichtung der Diagnosen am Bewegungsapparat und der daraus resultierenden Einschränkung unter funktione
l
ler Verstärkung der übrigen Beur
teilungen von einer erhaltenen Präsenzzeit in einer angepassten Tätigkeit von 40
 
% auszuge
h
en. Innerhalb dieser Präsenzzeit besteh
e
 eine Reduktion der Leis
tungsfähigkeit um die Hälfte
 (S. 12), was im Ergebnis eine Arbeitsfähigkeit von 20 % erg
ebe
.
4.9
    
Im Hinblick auf medizinische Massnahmen wurde ausgeführt, a
us all
g
emeinme
dizinischer und rheumatolo
g
ischer Sicht bestehe die Notwendigkeit zu einer substanziellen Gewichtsreduktion. Sekundär 
sei
 dabei eine Verbesserung der Beschwerden am Bewegungsapparat (
beispielsweise 
über Entlastung der Füsse) wie auch der Schlafstörung zu erwarten. Sollte es über diätische Massnahmen und oder bariatrische Eingriffe gelingen, dass Gewicht um 
zirka
 40
 
kg zu redu
zieren, wären die medizinische Situation und die versicherungsmedizinischen Auswirkungen erneut zu prüfen. Auch eine Verbesserung des Schlafes mittels 
Maskenbeatmung könnte, sofern toleriert, die Beschwerden und damit die versi
cherungsmedizinische Relevanz der Beschwerden substantiell verbessern. Eine 
pneumologische
 Anbindung an die Lungenliga sei empfohlen. Ein operatives Angehen der 
Inguinalhernie
 rechts 
sei
 im Falle eines zunehmenden Leidensdrucks zu diskutieren. Aus neurolo
g
ischer und psychiatrischer Sicht w
ü
rden keine Massnahmen zur substantiellen Verbesserung des Gesundheitszustandes gesehen. Vom psychiatrischen Gutachter w
ü
rden zwar Vorschläge zur medikamentösen Optimierung angeregt, die Prognose 
sei
 jedoch aufgrund der deutlich ausgepräg
ten Krankheits- und Behinderungsüberzeugung und des chronischen Verlaufs ungünstig, 
und 
nach Einschätzung des Gutachters 
sei
 durch die medikamentöse 
Verbesserung keine Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit zu erwarten
 (S. 12
 Ziff. 
4.10)
.
4.10
    
Zur Frage, ob sich der Gesundheitszustand seit 2015 wesentlich verändert habe, wurde ausgeführt, u
nter Berücksichtigung der Te
ilgutachten werde aus 
a
llg
e
meininternistischer Sicht eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes durch neue Diagnosen (
obstruktives Schlafapnoesyndrom
, 
Hernierung
) 
sicher ange
nommen. 
Aus psychiatrischer Sicht 
werde
 ebenfalls von einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes ausgegangen
: 
Da die Schilderung der Beschwerden im Vorgutachten 2015 diffus, unpräzise und wenig nachvollziehbar 
gewesen sei
, 
hätten 
2015 keine versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden
 kön
nen
. In
 
der aktuellen Exploration und unter Einbezug der Vorbefunde 
seien
 jedoch 
davon 
abweichend 
aktuell 
mehrere arbeitsplatzrelevante Diagnosen gestellt
 worden
. 
Aus
 rheumatologischer Sicht 
habe
 hauptsächlich durch koope
rationsbedingte sorgfä
l
tige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesund
heitszustandes erarbeitet werden
 können
. 
Neurolo
g
ischerseits
 ha
be
 sich der Gesundheitszustand der Versicherten seit der letzten Begutachtung im Jahr 2015 nicht wesentlich verändert
 (S. 13 Ziff. 4.11)
. 
Hinsichtlich des Verlaufs könnten 
die Gutachter aufgrund der Vielschichtigkeit mit veränderten Befunden keine valide Aussage machen: Es 
sei
 anzunehmen, dass die Beurteilung aus 2015 durch Annahme eines essentiellen Verdeutlichungsverhalten
s
 geprägt 
gewesen sei
. Als Beginn der genannten Einschätzung der Arbeitsfähigkeit 
sei
 daher der Zeitpunkt des aktuellen Gutachtens als gesichert anzusehen, mit überwiegender Wahr
scheinlichkeit 
gelte
 diese Einschätzung aber auch schon ab einem
 früheren Zeit
punkt (S. 13 Mitte).
5.
    
Am 31. Juli 2019 gab Dr. med. 
E.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, RAD, eine Beurteilung ab (Urk. 7/349 S. 8 f.). Er führte aus, im extrem umfangreichen Gutachten würden 13 Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit aufgelistet, davon 8 auf 
rheumatologische
m
, 3 auf psychiatrische
m
 und je eine auf neurologische
m
 und internistischem Fachgebiet. Die darauf basierenden Schlussfolgerungen bezüglich der bestehenden Leistungsfähigkeit seien jedoch nur teilweise nachvollziehbar (S. 8 Ziff. 1). 
    
Im Vordergrund hinsichtlich der im Gutachten postulierten massiven Verschlech
terung des Gesundheitszustands und ausgeprägten Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit selbst in einer angepassten Tätigkeit stehe das rheumato
logische und, etwas weniger, das internistische Teilgutachten (S. 8 Ziff.
 
2). In der inter
disziplinären Konsensbeurteilung 
werde
 denn auch hinsichtlich der Beurtei
lung der
 
Leistungsfähigkeit vorwiegend auf das rheumatologische Teil
g
utachten 
abgestellt. Es sei gesamthaft nur
 
noch eine zeitliche Präsenz von 40
 % 
mit zusätzlicher Leistungsminderung 
«
um die Hälfte
»
 zumutbar,
 
also 
eine Arbeitsfä
higkeit von 
20
 
%. Von psychiatrischer und internistischer Seite hingegen 
werde
 nur eine leichte
 
Verschlechte
ru
ng festgestellt, von neurologischer Seite keine wesentliche Veränderung
 (S. 9 oben)
.
    
D
ass im aktuellen G
utachten 
auf rheumatologischem Fachgebiet im Gegensatz zum
 
Vor
g
utachten au
s dem Jahr 2015 derart viele Diagnosen mit Auswirkung auf die
 
Arbeitsfähigkeit gestellt w
ü
rden, 
werde
 im aktuellen rheumatologischen Teil-G
utachten d
amit
 
erklärt, dass die Versicherte die aktuelle Untersuchung bes
ser toleriert und dabei besser
 
kooperiert habe, weshalb jetzt eine objektivere Befunderhebung möglich gewesen sei. 
Anzumerken sei, dass im 
Vor
gutachten 
aus dem Jahr 2015 interdisziplinär mehrfach auf
 
«
durchgehend erhebliche Inkon
sistenzen und Zeichen der mangelhaften Mitarbeit
»
 
hingewiesen
 worden sei
. 
Demnach seien 
dieselben Befunde, die bereits im Jahre 2015
 
vor
gelegen hätten
, jetzt besser feststellbar gewesen, woraus sich eine andere Beurteilung
 
ergebe
 (S. 
9 Ziff. 3).
    
Die Verschlechterung auf internistischem Fachgebiet 
werde
 damit begründet, dass zwar im
 
Jahr 2015 schon die Adipositas per
 
magna vorgelegen habe, aber erst ab 
März 
2017 die
 
Diagnose eines 
obstruktive
n
 Schlafapnoesyndrom
s
 als gesichert gelten könne
 (S. 9 Ziff. 4)
.
    
Im psychiatrischen
 Teil-Gutachten werde
 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass es Hinweise für
 
einen sekundären Krankheitsgewinn gebe, die Versicherte 
«
sich längst darauf eingestellt
 
hat, nicht mehr zu arbeiten
»
 und 
«
finanzielle Leistungen erwartet, da sie krank und
 
arbeitsunfähig
»
 sei. Die im Gegensatz zu 2015 neu festgestellten, psychischen Störungen
 
bedingten allerdings nur eine Leistungs
einschränkung von 20
 
%
 (S. 9 Ziff. 5)
.
    
Aus neurologischer Sicht h
abe
 sich der G
esundheitszustand
 seit 2015 nicht wesentlich verändert. Die
 
angegebenen Beschwerden seien weder sehr konsistent 
noch sehr plausibel bei
 
«
zweifelsohne als diffus einzustufender Beschwerdeschil
derung
»
. Somit bestehe aus
 
neurologischer Sicht nur wegen der Kopfschmerzen eine Einschränkung der 
Arbeitsfähigkeit 
von 20
 
%
 (S. 9 Ziff. 6)
.
    
Es bestehe
 selbst innerhalb des Gutachtens eine gewisse Inkonsistenz bei der Beurteilung
 
der Arbeitsfähigkeit für eine adaptierte Tätigkeit des allgemeinen Arbeitsmarktes: 
I
m
 
rheumatologischen Teil
gutachten werde ein
e zumutbare
 
/
 
mögliche Präsenz von 
50 %
 bei
 
gleichzeitiger «
Halbierung der Leistungsfähigkeit
»
 angegeben, in der
 
Konsensbeurteilung 
aber 
dann nur eine Präsenz von 40
 
%
, 
bei Reduktion der
 
Leistungsfähigkeit 
wiederum 
um die Hälfte
 (S. 9 Ziff. 7
).
    
Aus versicherungsmedizinischer Sicht k
önne
 zusammenfassend nicht auf die Beurteilung
 
der Rest-Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit abgestellt werden, da überwiegend
 
wahrscheinlich zumindest teilweise (Rheumatologie) eine andere Beurteilung derselben
 
medizinischen Tatsachen vorlieg
e
, andererseits jedoch auch Anhaltspunkte für eine
 
gewisse Verschlechterung des Gesundheitszustandes best
ünd
en, deren Auswirkung
 
allerdings überwiegend wahrscheinlich nicht so gross 
sei
, dass damit eine derart niedrige
 
Rest-
Arbeitsfähigkeit 
von de facto 20
 
% gerechtfertigt wäre
 (S. 9 Ziff. 8). 
6.
6.1
    
Die im Gutachten von 2019 genannten Diagnosen (vorstehend E. 4.2) sind über
wiegend nicht neu
, sondern finden sich bereits im Gutachten von 2011 (vorste
hend E. 3.1), den 2014 vom Hausarzt 
und seitens der 
C.___
 
(vorstehend E. 3.3) und 2015 den Ärzten des 
D.___
 (vorstehend E. 3.4) erstatteten Berichten 
oder
 im Gutachten von 2015 (vorstehend E. 3.5).
    
So findet sich die führend diagnostizierte Schmerzproblematik am linken Fuss bereits im Gutachten von 2011 wie auch 
unter
 den 2014 vom Hausarzt und 2015 den Ärzten des 
D.___
 (vorstehend E. 3.4) genannten Diagnosen. Die 
Spondylolyse
 L5/S1
 wurde bereits 2015 von den Ärzten des 
D.___
 diagnostiziert
. Die 
Adipositas
 ist 
sodann 
durchgehend erwähnt worden. Dass mit ihr eine Haltungsstörung (
K
opfprotraktion
 mit sekundärer 
myofaszialer
 Schmerzsituation durch Verspan
nungen der Nacken-Schulterregion
) einhergehe, ist insoweit auch nicht neu, als bereit 2014 eine 
Cervikobrachialgie
 diagnostiziert wurde. Die aktuell als klinisch linksseitig eingeordnete 
Tenosynovitis
 
D
e 
Quervain
 
wurde ebenfalls schon 2014 und 2015 diagnostiziert. 
Auch die aktuell als 
Periarthropathie
 erhobene Knieproblematik wurde bereits 2014 und 2015 benannt. 
Gleiches gilt für die Diagnose von Kopfschmerzen (Migräne)
. Eine 
Schmerzverarbeitungsstörung wurde 
schon 2011 als Diagnose (ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit) 
genannt. Eine leichte bis mittelgradige depressive Episode wurde 2014 fach
ärztlich diagnostiziert, und die aktuell - aufgrund der Angaben der Beschwer
defüh
rerin (vgl. Gutachten S. 120 oben) - als Panikstörung erfasste psychische Proble
matik wurde ebenfalls bereits 2014 (als Angststörung bezeichnet) aufgeführt. 
6.2
    
Es verbleiben nur wenige nicht schon früher aktenkundige Diagnosen. Es sind dies die rechte Schulter betreffend eine 
Verdacht
sdiagnose (
Supraspinatusläsion
 
Schulter rechtsseitig
)
, 
eine (nur rechts klinisch nachvollziehbare) 
Inguinalhernie
 sowie ein Schlafapnoesyndrom.
    
Dazu wurde im Gutachten unter anderem ausgeführt, 
die 
Inguinalhernie
 sei von einer untergeordneten Relevanz (S. 51 Ziff. 7.2 am Ende) und durch sie verur
sachte 
Beschwerden im Sitzen könn
t
en bei einer wechselbelastenden Tätigkeit mit mehrheitlichem Sitzen durch die Wechselbelastung ausgeglichen werden (S. 53 oben
 und Ziff. 8.4
)
.
    
Zum Schlafapnoesyndrom wurde ausgeführt, es sei mit der Adipositas assoziiert (S. 47 Ziff. 6.3), weshalb von einer Gewichtsreduktion auch eine Verbesserung der Schlafstörung zu erwarten sei (S. 53 Ziff. 8.3). Die Diagnose sei zwar im Gut
achten von 2015 nicht gestellt worden beziehungsweise sei «noch nicht akten
kundig» gewesen, das Hauptrisiko für ein Schlafapnoesyndrom sei mit einer Adipositas Grad III jedoch bereits gegeben gewesen (S. 53 f.). 
6.3
    
Auch im Gutachten selber wurde
n
 ausdrücklich und lediglich das Schlafapnoe
syndrom und die 
Inguinalhernie
 als neue Diagnosen bezeichnet (vorstehend E. 4.10). Es wurde ausgeführt, im Rahmen der Begutachtung von 2015 sei eine klinische Untersuchung kooperationsbedingt nur partiell möglich gewesen; nunmehr sei entweder eine substantielle Verschlechterung eingetreten 
oder
 die aktu
elle Untersuchung sei im Gegensatz zu 2015 nicht führend durch Kooperations
probleme geprägt gewesen (vorstehend E. 4.6). 2015 hätten keine (
richtiger:
 nur wenige) versicherungsmedizinischen Diagnosen gestellt werden können, da die Beschwerdeschilderungen diffus, unpräzise und zu wenig nachvollziehbar gewe
sen seien, während aktuell hauptsächlich durch kooperationsbedingte sorgfältige Exploration ein differenzierteres Bild des Gesundheitszustandes habe erarbeitet werden können (vorstehend E. 4.10). 
    
Mit diesen Ausführungen tragen die Gutachter dem Umstand nicht Rechnung, dass sie selber lediglich zwei der von ihnen gestellten Diagnosen als neu erach
teten. Alle übrigen Diagnosen lagen schon 2015 vor und waren den damaligen Gutachtern aufgrund der Akten auch bekannt. 
    
Dies führt zur Feststellung, dass sich der Sachverhalt seit 2015 in diagnostischer Hinsicht nur höchst minim verändert hat, zumal die beiden hinzugetretenen Diagnosen auf die Zumutbarkeit leidensangepasster Tätigkeiten kaum einen beziehungsweise bestenfalls einen marginalen Einfluss haben dürften. 
    
Objektiv betrachtet hat sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin somit seit 2015 nicht in relevanter Weise verändert und die (divergente) Einschät
zung ihrer Arbeitsfähigkeit durch die Gutachter der 
A.___
 stellt lediglic
h eine andere Beurteilung des gleichgebliebenen Sachverhalts dar. 
6.4
    
Damit erübrigen sich vertiefte Betrachtungen zu
r
 Schlüssigkeit der gutachterlich postulierten Arbeitsunfähigkeit. Immerhin sei angemerkt, dass die Begründung für eine Reduktion der Arbeitsfähigkeit um (im Ergebnis) 75 % aus rheumatolo
gischer Sicht (vorstehend E. 4.7) beziehungsweise sogar um 80 % (vorstehend 4.8) wenig nachvollziehbar erscheint, wurde doch einzig auf sich summierende medi
zinische Problemfelder verwiesen und darauf, dass sich «mehrere leichte Behin
derungen in Kombination» ungünstig auf die Belastbarkeit auswirkten (vorste
hend E. 4.4). Dieser Mangel fällt umso mehr ins Gewicht, als es die Gutachter unterliessen, die folgenden von ihnen berichteten Umstände kritisch zu würdigen: 
nicht objektivierbare klinische Präsentation eines sensiblen 
Hemisyndroms
 links (vorstehend E. 4.3),
 
inkonsistente Angaben zur Kopfschmerzproblematik (vorste
hend E. 4.6),
 
eine 
diffuse und ausgeweitete Beschwerdeschilderung (vorstehend E. 4.3), ein zu vermutender sekundärer Krankheitsgewinn sowie ihre Einschät
zung, die Beschwerdeführerin, die sich längst darauf eingestellt habe, nicht mehr zu arbeiten, erwarte finanzielle Leistungen (vorstehend E. 4.5), eine deutlich ausgeprägte Krankheits- und Behinderungsüberzeugung (vorstehend E. 4.9), die Aussage der Beschwerdeführerin, sie erhoffe sich über das Gutachten eine finan
zielle Entlastung über Anerkennung ihres Leidens (Gutachten S. 44 Ziff. 3.2.9)
, 
und 
eine
 
erhebliche Diskrepanz zwischen den zahlreichen und ausgeprägten subjektiven Beschwerden und den nur wenigen und kaum objektivierbaren Befunden (Gutachten S. 98 oben)
.
6.5
    
Zusammengefasst bleibt festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zu Recht auf die Beurteilung seitens des RAD (vorstehend E. 5) abgestellt hat und die Einschät
zung der Arbeitsfähigkeit im 
A.___
-Gutachten als lediglich andere Beurtei
lung eines nicht relevant veränderten Sachverhalts eingestuft und deshalb nicht darauf abgestellt hat. 
Ein Revisionsgrund ist somit zu verneinen.
    
Somit erweist sich die angefochtene Verfügung als zutreffend, was zur Abwei
sung der dagegen erhobenen Beschwerde führt.
7.
    
Die Verfahrenskosten gemäss Art. 69 Abs. 1
bis
 des Bundesgesetzes über die Inva
lidenversicherung (IVG) sind ermessensweise auf Fr. 900.-- festzusetzen und aus
gangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen. 
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von Fr. 
900
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Dr. Massimo 
Aliotta
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannTiefenbacher