zh_sozialversicherungsgericht · KV.2004.00115 · 2005-03-07 · de
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenversicherung bei juveniler Parodontitis


KV.2004.00115


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Sozialversicherungsrichterin Pfiffner Rauber


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 8. März 2005


in Sachen


P.___


 


Beschwerdeführerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Alexander Lecki


Stadthausstrasse 39, Postfach 370, 8402 Winterthur


 


gegen


 


SWICA Krankenversicherung AG


SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis


Römerstrasse 38, 8401 Winterthur


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       P.___, geboren 1976, deren obligatorische Krankenversicherung die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA) führt, ersuchte die SWICA am 11. Dezember 2001 durch ihren behandelnden Zahnarzt Dr. med. dent. A.___, eidg. dipl. Zahnarzt, um die Übernahme der Kosten einer Behandlung zur Korrektur der Folgen einer Parodontitis (Ersatz verloren gegangener Zahnsubstanz im Unterkiefer; Urk.8/37). Am 30. Januar 2002 reichte Dr. A.___ seinen Kostenvoranschlag für die betreffende zahnärztlich Behandlung im Betrag von Fr. 10'491.15 und den Kostenvoranschlag der B.___/Zahntechnik für die zahntechnischen Leistungen in der Höhe von Fr. 4'478.15 ein (Urk. 8/38-39). Nach Einholung einer vertrauensärztlichen Stellungnahme (vgl. Urk. 8/34) sowie aufgrund bei Dr. A.___ zusätzlich eingeholter Auskünften (vgl. Urk. 8/31-33) lehnte die SWICA mit Verfügung vom 24. Juli 2002 die Kostenübernahme für diese Behandlung ab (Urk. 8/30). Mit Eingabe vom 9. August 2002 erhob die Versicherte gegen die Verfügung vom 24. Juli 2002 Einsprache (Urk. 8/26). Im Einspracheverfahren holte die SWICA bei Dr. med. dent. C.___, Spezialist für Oralchirurgie SSO, das Gutachten vom 10. Mai 2004 ein (Urk. 3/13 = Urk. 8/16/2), welches der Versicherten am 28. Mai 2004 zur Stellungnahme vorgelegt wurde (Urk. 8/15). Die Stellungnahme der Versicherten erfolgte am 27. Juni 2004 (Urk. 8/14). Am 12. Juli 2004 teilte die SWICA der Versicherten mit, eine Leistungspflicht im Zusammenhang mit ihrem Leiden werde weiterhin nicht anerkannt. Gleichzeitig offerierte die SWICA der Versicherten aber vergleichsweise, den Betrag von Fr. 7'000.-- an die Behandlung zu bezahlen (Urk. 8/13). Am 30. August 2004 lehnte die Versicherte, nunmehr vertreten durch Rechtsanwalt Alexander Lecki, Zürich, die Vergleichsofferte der SWICA ab und ersuchte um Anerkennung der Leistungspflicht (Urk. 8/9). Nach Einholung einer ergänzenden Stellungnahme durch Dr. C.___ (vgl. Urk.3/17 = Urk. 8/4), zu welcher die Versicherte am 28. Oktober 2004 Stellung nahm (vgl. Urk. 8/2), verneinte die SWICA mit dem Einspracheentscheid vom 15. November 2004 ihre Leistungspflicht (Urk. 8/1 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 15. November 2004 (Urk. 2) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch Rechtsanwalt Lecki, am 13. Dezember 2004 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei die SWICA zu verpflichten, für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenschätzung von Dr. A.___ und von B.___ die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Urk. 1). Die SWICA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2005 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 2. Februar 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 10). 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Bei einem Streitwert unter Fr. 20'000.-- fällt die Angelegenheit gemäss § 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in einzelrichterliche Zuständigkeit. Bei einem Streitwert von mehr als Fr. 20'000.-- oder bei einem unbestimmten Streitwert ist die Sache in ordentlicher Besetzung zu beurteilen. 


1.2     Ausgehend vom Behandlungsvoranschlag von Dr. A.___ im Betrag 10'491.15 für die zahnärztliche Behandlung sowie im Betrag von Fr. 4'478.15 für die zahntechnischen Leistungen (vgl. Urk. 8/38-39), worauf die Beschwerdeführerin auch im Rechtsbegehren Bezug nahm (vgl. Urk. 1 S. 2), wäre von einem Streitwert von unter Fr. 20'000.-- auszugehen. Wie aber nachfolgender Erwägung 5 entnommen werden kann, ist aufgrund neu gewonnener Erkenntnisse die Evaluation eines neuen Behandlungsplans erforderlich. Dies hat zur Folge, dass sich der Streitwert derzeit ziffernmässig nicht genau bestimmen lässt. Die Beurteilung der Sache fällt somit in die Zuständigkeit des Kollegialgerichts (vgl. § 9 GSVGer). 


 


2.       


2.1     Gemäss Art. 31 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung respektive deren Folgen bedingt ist (lit. b). Des Weiteren übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung, die zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder von deren Folgen notwendig ist (lit. c). Die betreffenden Erkrankungen werden in Art. 17 bis 19 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) abschliessend aufgezählt. 


2.2     Gemäss Art. 17 lit. b KLV fallen die folgenden Erkrankungen des Zahn-halteapparates (Parodontopathien) in den Leistungsbereich der obligatorischen Krankenversicherung: Präpubertäre Parodontitis (Ziff. 1), juvenile progressive Parodontitis (Ziff. 2) und irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten (Ziff. 3). Voraussetzung für die Kostenübernahme ist gemäss Art. 17 KLV, dass das Leiden Krankheitswert erreicht. Des Weiteren wird die Behandlung nur so weit übernommen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. 


2.3     Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, besonders wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 GSVGer). Gemäss ständiger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung - da diese das Verfahren verlängert und verteuert - abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwierige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der entscheidrelevante Sachverhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. SVR 1995 ALV Nr. 27 S. 69).


 


3.


3.1     Die Beschwerdegegnerin verneinte den Anspruch auf Kostenübernahme mit der Begründung, Dr. A.___ habe am 23. Januar 2002 auf Anfrage bestätigt, dass keine in der KLV erwähnte Krankheit auf das Geschehen bei der Beschwerdeführerin zutreffe (vgl. Urk. 8/35). Diesen Standpunkt habe Dr. A.___ in der Stellungnahme vom 10. Juli 2002 bestätigt (Urk. 3/6 = Urk. 8/31). Auch der Vertrauensarzt Dr. D.___ habe in seinen Stellungnahmen vom 23. Dezember 2001 und vom 7. (richtig: 9.) Februar 2002 das Vorliegen einer in der KLV aufgeführten Krankheit verneint (vgl. Urk. 8/34/1-2). Des Weiteren habe Dr. Pa-jarola auf die Anfrage vom 26. Januar 2004 (vgl. Urk.8/19) ausgeführt, bei der Beschwerdeführerin liege eine ungewöhnliche Mundkrankheitserscheinung ausserhalb der KLV vor. Die Beschwerdeführerin leide an einem Schleimhautpemphigoid, welches als Begleiterscheinung eine aggressive Periodontitis verursacht habe. Weder das Schleimhautpemphigoid noch die aggressive Periodontitis seien auf der abschliessenden Liste der Erkrankungen des Kausystems respektive der Allgemeinerkrankungen gemäss Art. 17 und 18 KLV aufgeführt. Gestützt auf diese fachärztlichen Beurteilungen sei erwiesen, dass keine Krankheit gemäss KLV vorliege (Urk. 8/7 = Urk. 8/30 je S. 1 Ziff. 1, Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 4 ff.). 


         Die Parodontitis sei als Begleitsymptom des Schleimhautpemphigoids und etlicher anderer Allgemeinerkrankungen in der Zahnmedizin bekannt. Der Gesetzgeber habe sich entscheiden, eine derartige Parodontitis nicht als Pflichtleistung in die abschliessende Liste aufzunehmen. Als Pflichtleistung sei einzig die progressive juvenile Parodontitis als eine seltene Form der Parodontitis erklärt worden. Dieses Leiden habe bei der Beschwerdeführerin aber nicht nachgewiesen werden können. Gemäss der zahnmedizinischen Wissenschaft beginne die selten anzutreffende progressive juvenile Parodontitis bereits mit dem Erscheinen der ersten Molaren, das heisst rund im sechsten Altersjahr. Die Beschwerdeführerin verfüge indessen über keine Unterlagen, welche den zahnmedizinischen Zustand in jenem Alter aufzeigen würde. Dementsprechend habe auch Dr. C.___ die Diagnose der progressiven juvenilen Parodontitis nicht nach den dafür geltenden Kriterien des Atlas der SSO (Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft) gestellt (Urk. 2 S. 4 Ziff. 6 f.). 


         Selbst wenn aber eine Erkrankung gemäss Art. 17 oder 18 KLV vorliegen würde, müsse die Leistungspflicht verneint werden, weil es am Kausalzusammenhang zwischen der Erkrankung und der zahnärztlichen Behandlung fehle. Dr. C.___ habe darauf hingewiesen, dass die Behandlungsplanung von Dr. A.___ unter dem Aspekt der Parodontitis vorgenommen worden sei, während nun neu der Zahnverlust aufgrund des Schleimhautpemphigoids behandelt werden müs-se. Deshalb sei auch die Kostenschätzung von Dr. A.___ nicht mehr aktu-ell. Die vom Gesetz geforderte Kausalität zwischen der Parodontitis und der vor-gesehenen Behandlung des Zahnverlusts bestehe somit nicht. Da keine zu beur-teilende Kostenschätzung vorliege, könne darüber hinaus auch die Wirtschaft-lichkeit, die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit nicht beurteilt werden. Es sei aber darauf hingewiesen, dass der Vertrauensarzt Dr. D.___ nur eine weg-nehmbare Prothese als wirtschaftlich eingestuft habe, nicht aber eine Lösung mit Implantaten (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 8 ff.). 


3.2     Die Beschwerdeführerin macht demgegenüber geltend, der Auffassung der Beschwerdegegnerin, der Behandlungsvorschlag von Dr. A.___ sei unwirtschaftlich, sei entgegen zu halten, dass Dr. A.___ die sie ab 1992 behandelt habe. Er sei somit in der Lage gewesen zu beurteilen, welche Massnahme (Prothese/Implantat) zweckmässig sei. Aus dem Gutachten von Dr. C.___ ergebe sich keine gegenteilige Auffassung. Vielmehr habe Dr. C.___ zusätzlich festgestellt, dass mit dem Einsetzen eines Implantates die Behandlung noch nicht abgeschlossen sei. Das Einsetzen einer Prothese sei von keinem der beiden Ärzte ins Auge gefasst worden. Zu beachten sei auch, dass sich der nach wie vor relevante Vorschlag von Dr. A.___ auf das Einsetzen von vorerst drei Zahnimplantaten beziehe. Mit weiteren Behandlungen sei aber zu rechnen, denn der Verlust von weiteren Zähnen sei krankheitsbedingt wahrscheinlich. Würde lediglich eine Teilprothese eingesetzt, sei damit zu rechnen, dass diese bald ersetzt werden müsste, was mit weiteren Kosten verbunden sei (Urk. 1 S. 8 ff. Ziff. 3.2). 


         Zur Art der Erkrankung macht die Beschwerdeführerin geltend, Dr. med. dent. E.___, eidg. Dipl. Zahnarzt SSO, welcher die Beschwerdeführerin 1992 behandelt habe, habe eine juvenile progressive Parodontopathie diagnostiziert (vgl. Urk.3/3). Auch Dr. A.___ habe Ende Juli 2002 das Vorliegen einer juvenilen Parodontitis bestätigt (vgl. Urk. 3/8). Des Weiteren habe auch der von der Beschwerdegegnerin bestellte Gutachter Dr. C.___ eine progressive juvenile Parodontopathie bestätigt, als Folge eines Schleimhautpemphigoides, bedingt durch eine Störung des Immunsystems (vgl. Urk. 8/16/2 S. 3). Der Nachweis einer juvenilen Parodontitis im Sinne von Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV sei damit erbracht (Urk. 1 S. 10 f. Ziff. 3.3). 


         Selbst wenn als Ursache für den Zahnverlust ausschliesslich auf das Schleimhautpemphigoid abgestellt würde, ergäbe sich kein anderes Ergebnis. Das Schleimhautpemphigoid sei eine schwere Allgemeinerkrankung im Sinne des Gesetzes. Die Beratungen der Liste der nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems lägen inzwischen rund zehn Jahre zurück und basierten auf dem damaligen Wissensstand. Es sei keinesfalls der Wille des Gesetzgebers gewesen, sämtliche anderen schweren Erkrankungen, welche aufgrund des Fortschrittes der Medizin neu erfasst würden, von den Pflichtleistungen auszunehmen. Wollte man den Katalog der Erkrankungen in der KLV als absolut abschliessend bezeichnen, würde dies den Zweck des Versicherungsschutzes unterlaufen. Schliesslich müsse berücksichtigt werden dass die juvenile progressive Parodontitis ausdrücklich in die Liste der Erkrankungen des Kausystems aufgenommen worden sei. Der Wille des Gesetzgebers sei vermutungsweise in die Richtung gegangen, diese Erkrankung in jedem Falle durch die Versicherung im Rahmen der Pflichtleistung abzudecken (Urk. 1 S. 12 f. Ziff. 3.4). 


 


4.


4.1     Im Kostenübernahmegesuch von Dr. A.___ vom 11. Dezember 2001 führte dieser aus, der durch eine früh einsetzende Parodontitis bedingte Zahnverlust der Beschwerdeführerin erfordere den Ersatz der verloren gegangenen Zahnsubstanz (Urk. 8/37). 


4.2     Am 23. Januar 2002 teilte Dr. A.___ der Beschwerdegegnerin mit, seiner Ansicht nach treffe bei der Beschwerdeführerin kein KVG-Artikel auf das Krankheitsgeschehen direkt zu. Trotzdem sei ein Geschehen im Gange, das die Beschwerdeführerin unverschuldet getroffen und zum Zahnverlust geführt habe. Wenn eine Bestimmung zutreffe, dann Art. 17 lit. b KLV. Zusätzlich stehe aber ein resorbtives Geschehen zur Diskussion, das nicht von intern, sondern von extern wirke (Urk. 8/35). 


4.3     In den Stellungnahmen vom 23. Dezember 2001 und 9. Februar 2002 führte der Vertrauensarzt Dr. D.___ aus, aufgrund der Angaben von Dr. A.___ sei eine Pflichtleistung nicht ausgewiesen. Insbesondere habe Dr. A.___ das KVG/KVL-Formular nicht ausgefüllt. Zudem habe Dr. A.___ selber bestätigt, dass nach seiner Ansicht kein KVG-Artikel auf das Krankheitsgeschehen zutreffe. Zu beachten sei auch, dass der Katalog der Pflichtleistungen abschliessend sei. Neue Pflichtleistungen dürften nicht geschaffen werden, auch wenn das Krankheitsgeschehen bei der Beschwerdeführerin nicht selbst verschuldet sei und mit einem weiteren Verlust von Zähnen gerechnet werden müsse (Urk. 8/34/1-2). 


4.4     Am 10. Juli 2002 befürwortete Dr. A.___ erneut die Kostenübernahme mit dem Hinweis, dass die Beschwerdeführerin für ihre Erkrankung keine Verantwortung treffe. Es liege keine Allgemeinerkrankung vor und offenbar habe auch der Histologe (vgl. Urk. 8/32) keinen lokalen Tumor feststellen können (Urk. 3/6 = Urk. 8/31). 


4.5     Im Gutachten vom 10. Mai 2004 führte Dr. C.___ gestützt auf eigene Untersuchungen, gestützt auf die zur Verfügung gestellten Unterlagen von Dr. A.___ und gestützt auf immunologische und dermatologische konsiliarische Berichte aus, die Beschwerdeführerin sei nachweislich seit 1992, das heisst seit ihrem 14. Lebensjahr, wegen chronischen Zahnfleischproblemen in Behandlung. Bereits die Eltern hätten in frühen Jahren einen totalen Zahnausfall erlitten. Schon als Kind habe die Beschwerdeführerin ausgiebige Zahnfleischpflege betrieben, mit dem Ziel, nicht dasselbe zu erleben wie die Eltern. 1992 habe der damals behandelnde Zahnarzt Dr. E.___ eine progressive juvenile Parodontitis diagnostiziert und die Beschwerdeführerin in der Folge an Dr. A.___ überwiesen. Trotz der regelmässigen Behandlungen seit 1992 sei es bei der Beschwerdeführerin zu Zahnverlust und Knochenschwund gekommen. Dem aggressiven Krankheitsbild habe keine andere Diagnose als diejenige einer progressiven juvenilen Parodontitis zugeordnet werden können. Unterlagen zu dieser Erkrankung, welche mit dem Erscheinen der ersten Molaren im sechsten Altersjahr beginne, hätten aber nicht mehr beigebracht werden können (Urk. 8/16/2 S. 1 f.). 


         Die nunmehrigen Untersuchungen hätten gezeigt, dass die Beschwerdeführerin an einem Schleimhautpemphigoid leide. Dabei handle es sich um eine Autoimmunerkrankung, die zur Blasenbildung und zur Ablösung von Haut oder Schleimhaut führe. Die Erkrankung könne sich auf die Mundschleimhaut beschränken und führe zu Erosionen des Zahnfleisches und der Schleimhaut und könne im Extremfall auch zur Zerstörung des Zahnhalteapparates (Parodont) führen, mit dem Bild einer aggressiven Parodontitis. Die Diagnose beruhe auf dem klinischen Erscheinungsbild, ergänzt durch pathohistologische und immunohistologische Befunde. Alle an den Untersuchungen beteiligten Ärzte seien zum gleichen Ergebnis gelangt (Urk. 8/16/2 S. 2).


         Gleichzeitig könne die Diagnose der juvenilen progressiven Parodontopathie bestätigt werden. Diese Diagnose sei in der Fachliteratur durch den Begriff der aggressiven Periodontitis ersetzt worden. Die Erscheinung bei der Beschwerdeführerin müsse wegen der Begleitsymptome und den Folgen dieser Diagnose zugeordnet werden. Die aggressive Periodontitis umschreibe eine typische und im jugendlichen Alter beginnende Erkrankung, deren Ursache nicht definiert sei. Das Schleimhautpemphigoid habe vorliegend eine schwere Form der aggressiven Periodontitis verursacht. Die nötigen zahnärztlichen Leistungen seien daher als Pflichtleistungen anzuerkennen (Urk. 8/16/2 S. 3). 


         Der Behandlungsvorschlag von Dr. A.___ sei unter dem Aspekt einer aggressiven Parodontitis als eigenständiges Krankheitsbild mit Aussicht auf Heilung zustande gekommen. Die bestehende Kostenschätzung sei aber nicht mehr aktuell. Mit der zusätzlichen Diagnose eines Schleimhautpemphigoides, das eine Heilung nicht als möglich erscheinen lasse, müsse eine neue Strategie der Behandlung evaluiert werden. Dieser Umstand sei auch bezüglich der Erfordernisse der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beachten. Viele Fragen der Behandlung seien noch offen, denn es handle sich um einen sehr seltenen und in der Erscheinungsform extremen Einzelfall, für den entsprechende Behandlungsleitlinien und Erfahrungen fehlten (Urk. 8/16/2 S. 3). 


4.6     Im Ergänzungsgutachten vom 23. September 2004 führte Dr. C.___ aus, Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Leistungspflicht ergäben sich infolge der gestellten Diagnose eines Schleimhautpemphigoides einerseits und der in der KLV vorgegebenen Diagnose der juvenilen progressiven Parodontitis andererseits. Es gehe darum, die Erkrankung der Beschwerdeführerin bezüglich KLV-Liste korrekt zuzuordnen. Die Diagnose eines Schleimhautpemphigoids mit aggressiver Parodontitis sei korrekt. Letztere sei vorliegend als Begleiterscheinung des Pemphigoids zu betrachten. Ein Widerspruch liege nicht vor. Bei der Beschwerdeführerin sei wohl eine aggressive Parodontitis erkennbar, die auch den Zahnverlust verursache, die Parodontitis sei aber nicht etwa bakteriell bedingt, sondern durch eine Störung des Immunsystems bei bestehendem Schleimhautpemphigoid. Bereits im Gutachten vom 10. Mai 2004 sei darauf hingewiesen worden, dass die Art. 17 lit. b KLV zu Grunde liegende juvenile progressive Parodontitis nicht unbedingt eine eigenständige Krankheit sei, sondern eher ein Begleitsymptom immunologischer Störungen. Es liessen sich zwei Diagnosen stellen, eine zum medizinischen Geschehen und eine aus zahnärztlicher Sicht. Gemäss KLV-Atlas der SSO werde die juvenile progressive Parodontitis als eigenständiges Krankheitsbild den nicht vermeidbaren Erkrankungen zugeordnet. Diese Vorstellungen sei zwar aus fachlicher Sicht so nicht mehr aktuell, könne und müsse aber nicht geändert werden. Das Krankheitsbild sei bezüglich Erscheinungsbild gut beschrieben, es unterliege in der Entstehungshypothetese aber, wie andere Krankheiten auch, sich wandelnden Ansichten aufgrund neuer Erkenntnisse. Daraus eine neue Diagnose zu beschreiben sei aber nicht nötig. Die Bezeichnung "Krankheiten mit Auswirkungen auf das Parodont" beispielsweise wäre viel zu schwammig und würde nur etliche Diskussionsfälle auslösen. Der Fall der Beschwerdeführerin sei in der beschriebenen Form als Einzelfall zu bezeichnen, aus dem aber kein Präzedenzfall für unkontrollierbare Begehrlichkeiten geschaffen werden könne. Das Gutachten bilde höchstens die Grundlage für analoge, äusserst seltene Zusammenhänge zwischen Immunerkrankungen und Parodontitis. Das Gutachten bilde aber umgekehrt auch nicht die Grundlage für Einschränkungen bezüglich der Diagnose einer juvenilen progressiven Parodontitis als nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Urk. 8/4 S. 1 f.). 


 


5.


5.1     Zutreffend wandte die Beschwerdegegnerin ein, Dr. A.___ habe das Vorliegen einer Listenerkrankung gemäss KLV verneint. Im Schreiben vom 23. Januar 2002 an die Beschwerdegegnerin drückte er sich effektiv in dieser Weise aus (vgl. Urk. 8/35). Gleichzeitig äusserte Dr. A.___ im erwähnten Schreiben einerseits sowie auch im Schreiben vom 11. Dezember 2001 andererseits (vgl. Urk. 8/37), die Beschwerdeführerin leide an einer Parodontitis. Daraus Schlussfolgerungen hinsichtlich der Zuordnung zu einer der Listenerkrankungen der KLV zu ziehen, insbesondere hinsichtlich Subsumtion unter Art. 17 lit. b, ist indessen nicht möglich. Hierfür sind die Ausführungen von Dr. A.___ insgesamt zu knapp. 


5.2     Kein schlüssigeres Bild ergibt sich auch aus der Bestätigung von Dr. E.___ vom 19. August 1992, welcher zwar eine juvenile progressive Parodontopathie diagnostizierte, jedoch ohne weiterführende Erläuterungen (vgl. Urk. 8/29). 


5.3     Zu keinen weitergehenden Erkenntnissen verhelfen ferner die Stellungnahmen des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin vom 23. Dezember 2001 und vom 9. Februar 2002 (vgl. Urk. 8/34/1-2), auf welche sich die Beschwerdegegnerin für die Verneinung der Leistungspflicht ebenfalls beruft. Seinen Stellungnahmen ist zu entnehmen, dass er sich für seine Beurteilung auf die Unterlagen von Dr. A.___ abstütze, welche in ihrem Erkenntniswert aber beschränkt sind (vgl. vorstehende Erwägung 5.1). 


5.4     Auch die von Dr. A.___ im Juni 2002 veranlassten histologischen Untersuchungen (vgl. Urk. 8/32) erbrachten, wie seinem Schrieben vom 10. Juli 2002 entnommen werden kann, diagnostisch keine wesentlichen neuen Erkenntnisse (vgl. Urk. 8/3). 


5.5     Erst die im Rahmen der Begutachtung durch Dr. C.___ getätigten weiter-reichenden Untersuchungen, unter Einschluss konsiliarischer immunologischer und dermatologischer Untersuchungen, erbrachten genauere Erkenntnisse. Dr. C.___ kam, was von keiner Seite in Zweifel gezogen wurde, zur Feststellung, die Beschwerdeführerin leide an einem Schleimhautpemphigoid, einer Autoimmunerkrankung, als dessen Folge es zum Auftreten einer Parodontitis mit Zahnverlust gekommen sei (vgl. Urk. 8/16/2 S. 2). 


         Entgegen dem Standpunkt der Beschwerdegegnerin ordnete Dr. C.___ die diagnostizierte Parodontitis der progressiven juvenilen Parodontitis zu. Unter Bezugnahme auf die Fachliteratur erläuterte er hierzu, dass die Diagnose der juvenilen progressiven Parodontitis durch diejenige der aggressiven Parodontitis ersetzt worden sei. Die aggressive Parodontitis umschreibe eine im jugendlichen Alter beginnende Erkrankung. Die Erscheinung bei der Beschwerdeführerin müsse aufgrund der Symptome und der Folgen dieser Diagnose zugeordnet werden (vgl. Urk. 8/16/2 S. 3). 


         Im Ergänzungsgutachten vom 23. September 2004 verwies Dr. C.___ wiederum begründet auf die neueren diagnostischen Erkenntnisse und bestätigte seine Diagnose und fügte bei, ein Widerspruch liege nicht vor. Die diagnostizierte Parodontitis habe zum Zahnverlust geführt. Die Parodontitis sei aufgrund der Untersuchungserkenntnisse nicht etwa bakteriell verursacht, sondern sei durch eine Störung des Immunsystems bei bestehendem Schleimhautpemphigoid bedingt (Urk. 8/4 S. 1). 


         Aufgrund der begründeten Ausführungen von Dr. C.___ ist an seiner Dia-gnosestellung nicht zu zweifeln. 


5.6     Soweit sich die Beschwerdegegnerin zur Verfikation der Diagnose von Dr. C.___ auf den KVG-Atlas der SSO beruft, und deren Richtigkeit in Abrede stellt, ist darauf hinzuweisen, dass der erwähnte KVG-Atlas nach der Rechtsprechung des EVG keinerlei normativen Charakter hat. Massgebend für die Beurteilung ist vielmehr die begründete Beurteilung des zahnmedizinischen Experten bezogen auf den Einzelfall (vgl. SVR-Rechtsprechung 1999, KVG  Nr. 11 Erw. 2.b). Wie in vorstehender Erwägung 5.5 begründet wurde, erweist sich die Beurteilung durch Dr. C.___ hinsichtlich der Diagnose als begründet und nachvollziehbar. 


5.7     Im Übrigen gilt es darauf hinzuweisen, dass im KVG-Atlas der SSO im Zusamenhang mit der juvenilen progressiven Parodontitis an keiner Stelle erwähnt ist, die Erkrankung trete mit dem Erscheinen der ersten Molaren und damit rund im sechsten Lebensjahr auf. Vielmehr ist im Atlas bei der Definition der juvenilen progressiven Parodontitis festgehalten, diese Form der Parodontitis trete bei Jugendlichen in der Pubertät auf und die Parodontitis manifestiere sich symmetrisch an den ersten Molaren und/oder Inzisiven (vgl. KVG-Atlas der SSO, Auflage 2000, S. 25). Ob und in welchem Ausmass die Beschwerdeführerin in ihrem sechsten Altersjahr an Beschwerden im Bereich des Parodontes gelitten hat, worüber erwiesenermassen keine Unterlagen verfügbar sind (vgl. Urk. 8/16/2 S. 2), ist somit nicht erheblich. Solcher Angaben bedürfte es le-diglich, wenn die Diagnose einer präpubertären Parodontitis im Sinne von Art. 17 lit. b Ziff. 1 KLV zur Diskussion stünde, was aber nicht der Fall ist. Bei dieser Erkrankung treten die entsprechenden Symptome bereits im frühen Kindesalter auf (vgl. KVG-Atlas der SSO, a.a.O., S. 21). Die Beschwerdegegnerin unterlag einer Verwechslung der in Art. 17 lit. b Ziff. 1 und Ziff. 2 erwähnten Erkrankungen. Zu erwähnen ist zudem, dass auch die übrigen im KVG-Atlas der SSO aufgelisteten Kriterien im Zusammenhang mit der juvenilen progressiven Parodontitis in keiner Weise gegen die diagnostische Beurteilung durch Dr. C.___ sprechen. Dr. C.___ bestätigte vielmehr, dass sich bei der Beschwerdeführerin, beginnend mit dem 14. Lebensjahr, das Vollbild einer der juvenilen progressiven Parodontitis entsprechenden Symptomatik ausgebildet habe, bis hin zum bereits eingetretenen Zahnverlust. 


5.8     Dass die juvenile progressive Parodontitis ihre Ursache im ebenfalls festgestellten Schleimhautpemphigoid hat, steht einer Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin nicht entgegen. Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV setzt einzig die Diagnose einer progressiven juvenilen Parodontitis voraus, wobei dem Leiden Krankheitswert zukommen muss. Dies ist angesichts der erheblichen Symptome bei der Beschwerdeführerin, bis hin zum bereits erfolgten Zahnverlust, unzweifelhaft der Fall. Bezüglich der Ursache der Erkrankung enthält Art. 17 KLV keine weiteren Voraussetzungen, mit Ausnahme der ganz grundsätzlichen, dass es sich um eine unvermeidbare Erkrankung des Kauapparates handeln muss. Diese Voraussetzung ist angesichts der der Beschwerdeführerin eigenen Autoimmunerkrankung (vgl. Urk. 8/16/2 S. 2) ohne weiteres zu bejahen. 


5.9     Nicht gefolgt werden kann der Auffassung der Beschwerdegegnerin, an der Leistungspflicht fehle es auch, weil zwischen der Erkrankung und der zahnärztlichen Behandlung kein Kausalzusammenhang bestehe. Insbesondere aus der gutachterlichen Feststellungen von Dr. C.___ ergibt sich klar, dass aufgrund der durch das Schleimhautpemphigoid verursachten juvenilen progressiven Parodontitis, welche bereits zu einem Zahnverlust geführt hat, zahnärztlicher Handlungsbedarf besteht, für den die Beschwerdegegnerin gemäss Art. 17 lit. b Ziff. 2 KLV leistungspflichtig ist und solange bleibt, als sich durch die Folgen der progressiven juvenilen Parodontitis auch ein zukünftiger zahnärztlicher Handlungsbedarf ergeben wird. Dass gemäss Gutachten von Dr. C.___ der Behandlungsplan von Dr. A.___ insofern überholt ist, als der von ihm vorgesehene einmalige Eingriff voraussichtlich nicht zu einer abschliessenden Lösung der Problematik führen wird, ändert daran nichts. Zwecks Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung der Beschwerdeführerin müssen vor diesem Hintergrund aber neue Abklärungen erfolgen. Unklar ist zudem, in wessen Behandlung sich die Beschwerdeführerin befindet. Gemäss Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 17. September 2004 (Urk. 8/6) befindet sie sich nicht mehr in Behandlung bei Dr. A.___, sondern bei Dr. C.___. Aufgrund des Schreibens von Dr. Gabterthüel vom 1. Dezember 2004 wird diese Feststellung aber in Frage gestellt (vgl. Urk. 3/22). 


5.10   Zusammenfassend ergibt sich, dass die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die aufgrund der diagnostizierten progressiven juvenilen Parodontitis nötigen zahnärztlichen Behandlungen zu bejahen ist. Welche Behandlungsmassnahmen aber im einzelnen nötig und unter dem Aspekt der Zweckmässigkeit, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit von der Leistungspflicht gedeckt sind, lässt sich aufgrund des jetzigen Aktenstandes nicht abschliessend beurteilen. Diesbezüglich bedarf es weitergehender Abklärungen. Abzuklären ist auch, durch wen diese Leistungen zu erbringen sind. Zur Durchführung der noch nötigen Abklärungen ist die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. 


 


6.       Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. ZAK 1987 S. 268 f. Erw. 5 mit Hinweisen), weshalb die vertretene Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Nach § 34 Abs. 1 GSVGer wird der vom Gericht festzusetzende Ersatz der Parteikosten ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach dem Schwierigkeitsgrad des Prozesses bemessen. In Nachachtung dieser Grundsätze erweist sich eine Prozessentschädigung in der Höhe von Fr. 1'600.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) als angemessen. 


 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 15. November 2004 aufgehoben und es wird die Sache mit der Feststellung, dass die Beschwerdegegnerin für die im Zusammenhang mit der progressiven juvenilen Parodontitis der Beschwerdeführerin nötigen zahnärztlichen Behandlungen leistungspflichtig ist, an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese im Sinne der Erwägungen weitere Abklärungen über die im einzelnen erforderliche Behandlung tätige und hernach neu verfüge. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozess-entschädigung in der Höhe von Fr. 1'600.-- (Auslagenersatz und Mehrwertsteuer inbegriffen) zu bezahlen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Alexander Lecki


- SWICA Krankenversicherung AG


- Bundesamt für Gesundheit


- Bundesamt für Privatversicherungen


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).