zh_sozialversicherungsgericht · UV.2019.00152 · 2019-12-03 · de
Integritätsentschädigung, Arthrose nach Autounfall, Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung, Rückweisung zur externen Begutachtung.


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2019.00152
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Käch, Vorsitzende i. V.
Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser
Ersatzrichterin Lienhard
Gerichtsschreiberin Kübler-Zillig
Urteil
 vom 
3. 
Dezember 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Kaspar Gehring
KSPartner
Ulrichstrasse 14, 8032 Zürich
gegen
Suva
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.
1.1
    
X.___
, geboren 1980, war vom 25. Juli bis 5. August 2016 bei der 
Y.___
 AG als Empfangsmitarbeiterin angestellt (Urk. 9/1 Ziff. 1 und 3), als sie am 5. August 2016 auf 
einer 
Autobahn 
in Deutschland frontal 
mit einem Geisterfahrer 
kollidierte 
(Urk. 9/1 Ziff. 5-6 und Ziff. 9). 
Mit dem Rettungs
dienst wurde die Versicherte an die Unfallklinik 
Z.___ 
zugewiesen, wo eine 
Calcaneustrümmerfraktur
 rechts, Frakturen des Os 
naviculare
 und des Os 
cuboideum
, eine Risswunde am proximalen ventralen Oberschenkel rechts, eine HWS-Distorsion QTF II, eine Erhöhung der 
Creatin
kinase
, eine konvulsive Synkope am 11. August 2016 sowie eine trockene Nek
rose an der rechten Ferse festgestellt wurden
, und die Versicherte am 
6. 
sowie 11. August 2016 operiert
 
wurde 
(Bericht vom 26. August 2016, Urk. 9/18 S. 1).
 Die Suva erbrachte in der Folge die gesetzlichen Leistungen. 
    
Nachdem sich eine superinfizierte Nekrose an der rechten Ferse gebildet hatte, wurde am 15. Dezember 2016 im Kantonsspital 
A.___
, Klinik für Orthopädie und Traumatologie, ein 
Débridement
 durchgeführt (Urk. 9/149).
    
Vom 15. März bis 12. April 2017 hielt sich die Versicherte zur stationären Reha
bilitation in der Klinik 
B.___
 auf (vgl. Entlassungsbericht vom 11. Ap
ril 2017, Urk. 9/186).
    
Am 31. Juli 2017 erfolgte in der 
Unfallklinik Z.___
 die komplikationslose Metallentfernung (vgl. Bericht vom 7. August 2017, Urk. 
9/239) und am 22. Februar 2018 wurde
n
 im 
A.___
, Klinik für Orthopädie und Traumatologie, eine perkutane Tenotomie der FDL-Sehne auf Höhe des DIP-Gelenkes sowie eine planetare Mobilisation der Weichteile 
Dig
. II am rechten Fuss durchgeführt (vgl. Bericht vom 23. Februar 2018, Urk. 9/303). 
1.2
    
Nach einer Untersuchung 
am 2. November 2018 
(Urk. 9/332) schätzte 
die Kreis
ärztin 
Dr. 
C.___
, Fachärztin für Chirurgie,
 
den Integritätsschaden auf 15 % entsprechend einer sich im zeitlichen Verlauf entwickelnden mindestens mässigen Arthrose (Urk. 9/333).
    
Mit Verfügung vom 6. November 2018 (Urk. 9/334) sprach die Suva der Versi
cherten bei einer Integritätseinbusse von 15 % eine Entschädigung von Fr. 22'230.-- zu. Die dagegen am 21. November 201
8
 erhobene (Urk. 9/335) und am 2. April 2019 begründete Einsprache (Urk. 9/344) wies die Suva mit 
Ein
spracheentscheid
 vom 6. Mai 2019 ab (Urk. 9/349 = Urk. 2).
2.
    
Die Versicherte erhob am 5. Juni 2019 Beschwerde gegen den 
Einspracheent
scheid
 vom 6. Mai 2019 (Urk. 2) und beantragte die 
Zusprache
 einer Integritäts
entschädigung von 30 % (Urk. 1 S. 2 und 9). Mit Beschwerdeantwort vom 21. Ok
tober 2019 schloss die Suva auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), was der Beschwerdeführerin am 29. Oktober 2019 mitgeteilt wurde (Urk. 10). 
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
1.1
    
Am 1. Januar 2017 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten. 
    
Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt ver
wirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebro
chen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Über
gangsbestimmungen).
    
Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 
5. August 2016
 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall An
wendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Nach Art. 24 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine angemes
sene Integritätsentschädigung, wenn sie durch den Unfall eine dauernde erhebli
che Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität erleidet. Die Integri
tätsentschädigung wird in Form einer Kapitalleistung gewährt. Sie darf den am Unfalltag geltenden Höchstbetrag des versicherten Jahresverdienstes nicht über
steigen und wird entsprechend der Schwere des Integritätsschadens abge
stuft (Art. 25 Abs. 1 UVG).
    
Gemäss Art. 25 Abs. 2 UVG regelt der Bundesrat die Bemessung der Entschädigung. Von dieser Befugnis hat er in Art. 36 UVV Ge
brauch gemacht. Abs. 1 dieser Vorschrift bestimmt, dass ein Integritätsschaden als dauernd gilt, 
wenn er voraussichtlich während des ganzen Lebens minde
stens in gleichem Umfang besteht. Er ist erheblich, wenn die körperliche oder geistige Integrität, unabhängig von der Erwerbsfähigkeit, augenfällig oder stark beein
trächtigt wird. Gemäss Abs. 2 gelten für die Bemessung der Integritätsentschädi
gung die Richtlinien des Anhanges 
3. 
Fallen mehrere körperliche oder geistige Integritätsschäden aus einem oder mehreren Unfällen zusammen, so wird die In
tegritätsentschädigung nach der gesamten Beeinträchtigung fest
gesetzt (Abs. 3).
1.3
    
Die Bemessung der Integritätsentschädigung richtet sich laut Art. 25 Abs. 1 UVG nach der Schwere des Integritätsschadens. Diese beurteilt sich nach dem medizi
nischen Befund. Bei gleichem medizinischem Befund ist der Integritätsschaden für alle Versicherten gleich; er wird abstrakt und egalitär bemessen. Die Integri
tätsentschädigung der Unfallversicherung unterscheidet sich daher von der pri
vatrechtlichen Genugtuung, mit welcher der immaterielle Nachteil individuell un
ter Würdigung der besonderen Umstände bemessen wird. Es lassen sich im Ge
gensatz zur Bemessung der Genugtuungssumme im Zivilrecht (vgl. BGE 112 II 131 E. 2) ähnliche Unfallfolgen miteinander vergleichen und auf medizinischer Grundlage allgemein gültige Regeln zur Bemessung des Integritätsschadens auf
stellen; spezielle Behinderungen der Betroffenen durch den Integritätsschaden bleiben dabei unberücksichtigt. Die Bemessung des Integritätsschadens hängt so
mit nicht von den besonderen Umständen des Einzelfalles ab; auch geht es bei ihr nicht um die Schätzung erlittener Unbill, sondern um die medizinisch-theo
retische Ermittlung der Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Integri
tät, wobei subjektive Faktoren ausser Acht zu lassen sind (BGE 115 V 147 E. 1, 113 V 218 E. 4b mit Hinweisen; RKUV 2001 Nr. U 445 S. 555 ff.).
    
Gemäss Art. 36 Abs. 4 UVV werden voraussehbare Verschlimmerungen des In
tegritätsschadens angemessen berücksichtigt. Revisionen sind nur im Ausnahme
fall möglich, wenn die Verschlimmerung von grosser Tragweite ist und nicht voraussehbar war.
1.4
    
Die Medizinische Abteilung der Suva hat in Weiterentwicklung der 
bundesrätli
chen
 Skala weitere Bemessungsgrundlagen in tabellarischer Form (sog. Feinras
ter) erarbeitet. Diese von der Verwaltung herausgegebenen Tabellen stellen zwar keine Rechtssätze dar und sind für die Parteien nicht verbindlich, umso mehr als 
Ziff. 
1 von Anhang 3 zur UVV bestimmt, dass der in der Skala angegebene Pro
zentsatz des Integritätsschadens für den «Regelfall» gilt, welcher im Einzelfall Ab
weichungen nach unten wie nach oben ermöglicht. Soweit sie jedoch lediglich Richtwerte enthalten, mit denen die Gleichbehandlung aller Versicherten gewähr
leistet werden soll, sind sie mit dem Anhang 3 zur UVV vereinbar (BGE 124 V 29 E. 1c, 116 V 156 E. 3a).
1.5
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusam
menhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
    
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar be
gründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuver
lässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erheb
liche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zu
kommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/
ee
, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).
1.6
    
Das Gericht kann die Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen, 
besonders
 wenn mit dem angefochtenen Entscheid nicht auf die Sache eingetreten oder der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, 
GSVGer
). Gemäss stän
diger Rechtsprechung ist in der Regel von der Rückweisung – da diese das Ver
fahren verlängert und verteuert – abzusehen, wenn die Rechtsmittelinstanz den Prozess ohne wesentliche Weiterungen erledigen kann. In erster Linie kommt eine Rückweisung in Frage, wenn der Versicherungsträger auf ein Begehren überhaupt nicht eingetreten ist oder es ohne materielle Prüfung abgelehnt hat, wenn schwie
rige Ermessensentscheide zu treffen sind, oder wenn der 
ent
scheidrelevante
 Sach
verhalt ungenügend abgeklärt ist (vgl. Urteil des Bundesgerichts U 209/02 vom 10. September 2003 E. 5.2).
2.
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin begründete ihren 
Einspracheentscheid
 (Urk. 2) damit, gestützt auf die schlüssigen und nachvollziehbaren Schlussfolgerungen 
der Kreis
ärztin
 
Dr. 
C.___
 
liege eine Gelenksverschmälerung mit Irregularität 
talocal
canear
 vor. Entsprechend dem klinischen Befund mit Anlaufbeschwerden, ver
minderter 
Propriozeption
 und Stabilität und 
endgradiger
 Bewegungseinschrän
kung sei davon auszugehen, dass sich im zeitlichen Verlauf mindestens eine mäs
sige Arthrose entwickeln werde. Schätzungsgrundlage sei die Tabelle 5.2, wonach für eine beginnende mässige 
Arthrose des oberen beziehungsweise unteren Sprunggelenkes (
OSG/USG
)
 ein Wert von 5-15 % gelte (S. 6 f. Ziff. 4.b). Zutref
fend sei, dass 
die Kreisärztin
 d
er
 von 
Dr. 
D.___
 postulierte
n
 vorhersehba
re
n
 Verschlimmerung nicht Rechnung getragen habe. 
Es sei die aktuelle Situation anhand der klinischen Untersuchung beurteilt worden. Wie sich die Arthrose wei
terentwickeln werde, sei nicht vorhersehbar. Die Beschwerdeführerin habe des
halb ein lebenslanges Rückfallmelderecht, entsprechend würde der Integritäts
schaden erneut geprüft werden (S. 8 Ziff. 4.d). Die von der Beschwerdeführerin eingereichte Beurteilung durch 
Dr. 
D.___
 vermöge keine Zweifel an der schlüs
sigen kreisärztlichen Beurteilung zu wecken (S. 9 unten). 
2.2
    
Demgegenüber machte 
die Beschwerdeführerin 
geltend, 
weder die nachgescho
bene Rechtfertigung 
der Kreisärztin
 Dr. 
C.___
 noch die Begründung im 
Ein
spracheentscheid
 seien geeignet, die bestehenden, zumindest geringen Zweifel zu erschüttern (Urk. 1 S. 6 Ziff. 7 oben). 
Vorliegend gehe es um die Integritätsent
schädigung einer Arthrose. Die Diagnose könne bei eindeutiger Anamnese und klinischem Untersuchungsbefund allenfalls klinisch gestellt werden. Der Schwe
regrad sei aber in erster Linie bildgebend zu ermitteln, sage jedoch über die kli
nische Relevanz wenig aus. Weil die Integritätsentschädigung abstrakt und ega
litär festzusetzen sei, komme der aktuellen Bildgebung eine 
noch 
grössere Bedeu
tung zu. Dies umso mehr, als Dr. 
D.___
 von einer voraussehbaren Verschlim
merung ausgehe, 
die Krei
s
ärztin
 
dem zustimme, aber diese Verschlimmerung als nicht voraussehbar betrachte (S. 6 Ziff. 7 unten). Es gebe zudem fachspezifische Differenzen hinsichtlich der notwendigen Bildgebung, welche mindestens Zweifel an der Einschätzung durch die verwaltungsinterne B
eurteilung
 weckten
. Offen bleibe auch, ob in einer aktuellen Bildgebung allenfalls bereits eine mässige oder schwere Arthrose vorliegen würde. Auch hier gebe es eine fachspezifische Diffe
renz (S. 7). Die Beurteilung durch den orthopädischen Chirurgen Dr. 
D.___
 sei insgesamt seriöser und nachvollziehbarer als die Einschätzung durch 
die Kreis
ärztin
 (S. 8 f. Ziff. 9). Dr. 
D.___
 vergleiche und kommentiere die vorhandenen Bilder und berücksichtige die relevanten Funktionsstörungen. Voraussehbare 
Verschlimmerungen seien gemäss Art. 36 Abs. 4 UVV angemessen zu berücksich
tigen und Revisionen seien nur im Ausnahmefall möglich, wenn die Verschlim
merung von grosser Tragweite und nicht voraussehbar gewesen sei. Für voraus
sehbare Verschlimmerungen brauche es eine Prognose, wobei sich 
die Kreisärztin 
hierzu nicht geäussert habe.
 Nachträglich habe sie nur festgehalten, es sei nicht vorhersehbar, wie sich die Arthrose weiterentwickle. Dies treffe gerade nicht zu. Medizinisch sei klar, dass die Arthrose weiter voranschreiten werde. Kombiniere man dies mit der Beurteilung durch
 
die Kreisärztin
, dass aktuell mindestens eine mässige Arthrose vorliege, sei die Integritätsentschädigung von 30 % nachvoll
ziehbar (S. 9). 
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist damit vorliegend die Höhe der Integritätsentschädigung.
3.
3.1
    
Nach einer kreisärztlichen Untersuchung vom 2. November 2018 (Urk. 9/332) so
wie unter Einbezug eines Röntgenbildes des Fersenbeines vom 11. September 2017 (
vgl. 
S. 9) führte Dr. 
C.___
 aus,
 nach der am 5. August 2016 auf der Au
tobahn erlittenen Frontalkollision gebe die Beschwerdeführerin an, es 
gehe 
ihr mittlerweile gut. Die Einschränkungen merke sie vor allem in der Freizeit im sportlichen Bereich
, d
ie Belastbarkeit im rechten Bein/Fuss sei eingeschränkt. Nach längerer Ruhephase des Sprunggelenkes beziehungsweise Fusses habe sie Anlaufschwierigkeiten, insgesamt könne sie jedoch sämtliche Tätigkeiten bis auf sportliche Aktivitäten wieder ausführen. Klinisch zeigten sich reizlose Narben
verhältnisse im Bereich des rechten lateralen Fussrandes und der zweiten Zehe sowie eine 1 x 2 cm grosse Verhornung im Bereich der Ferse/
Calcaneus
 
tuber
. Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk/Fuss sei im Seitenvergleich einge
schränkt. Ebenso zeige sich bei den 
Propriozeptions
- und Stabilitätsübun
gen/Gangübungen eine gewisse verminderte Belastbarkeit und verminderte 
Propriozeption
/Stabilität im Bereich des rechten Beines. Insgesamt liege jedoch in Anbetracht der Verletzungsschwere ein sehr gutes postoperatives rehabilitier
tes Ergebnis vor (S. 9). 
Die Beschwerdeführerin arbeite aktuell zu 80 % als Admi
nistrative Assistentin. Entsprechend den Verletzungen im Bereich des rechten Fusses sei aus medizinischer Sicht eine leichte bis mittelschwere, wechselbelas
tende Tätigkeit, mit nur manchmal Treppengehen, manchmal Begehen von un
ebenem Grund
 und
 ohne kauernde, kniende Tätigkeiten, eine ganztägige Arbeits
fähigkeit gegeben. Die beklagten Restbeschwerden, die verminderte Belastbarkeit und die Bewegungseinschränkung seien aufgrund der Verletzungsfolge nachvoll
ziehbar und unfallkausal
 (S. 10)
.
    
Bei Status nach 
Kalkaneusfraktur
 rechts, Os 
naviculare
 Fraktur und Os 
cuboideum
 Fraktur rechts
 sowie
 Status nach Weber A-Fraktur rechts im Rahmen einer Fron
talkollision auf der Autobahn bestehe eine beginnende mässige USG-Arthrose rechts. Es verblieben eine Bewegungseinschränkung sowie eine verminderte Be
lastbarkeit des rechten Fusses. Die Beschwerden seien unfallbedingt, dauernd und erheblich (Urk. 9/333 Ziff. 1). Der Integritätsschaden werde auf 15 % geschätzt (Ziff. 2). Schätzungsgrundlage sei Tabelle 5.2, hier gelte für eine beginnende mäs
sige OSG/USG-Arthrose ein Wert von 5 bis 15 %. Entsprechend der vorliegenden bildgebenden Diagnostik liege eine Gelenksverschmälerung mit Irregularität 
ta
localcanear
 vor. Entsprechend dem klinischen Befund mit Anlaufbeschwerden, verminderter 
Propriozeption
 und Stabilität 
sowie
 
endgradiger
 Bewegungsein
schränkung sei davon auszugehen, dass sich im zeitlichen Verlauf mindestens eine mässige Arthrose entwickeln werde
. Dementsprechend sei die Schätzung auf 15 % vorzunehmen (Ziff. 3).
3.2
    
Dr. 
D.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, erstellte am 20. Februar 2019 aufgrund der ihm zur Verfügung gestellten Akten und Bildma
terial eine fachärztliche Beurteilung (Urk. 9/344/4-
12
) und führte dabei aus, 
die Beschwerdeführerin habe im Rahmen der kreisärztlichen Untersuchung die Situ
ation zwar als sehr gut bezeichnet, allerdings seien insbesondere im 
USG
 erheb
liche Bewegungsdefizite im Vergleich zur Gegenseite festgehalten worden. Aus orthopädisch-
traumatologischer
 Sicht seien in diesem Zusammenhang auch die Defizite des Bewegungsumfanges am 
OSG
 zu Ungunsten von rechts, aber auch die Anlaufschwierigkeiten am Morgen und nach längerem Sitzen hinreichend er
klärbar. Dass in dieser Situation mit einem Status nach 
Calcaneustrümmerfraktur
, Fraktur des Os 
naviculare
, Fraktur des Os 
cuboideum
 und Weber A Fraktur rechts als Basis der Integritätsschätzung lediglich ein 
nota
 
bene
 über ein Jahr altes Rönt
genbild des 
Calcaneus
 im axialen und seitlichen Strahlengang (wahrscheinlich ohne Belastung) genommen worden sei, sei schlicht unzulässig, weil damit einer
seits nicht die aktuellen Befunde abgebildet würden und andererseits nicht alle betroffenen Gelenke beurteilt werden könnten. Ergo müsse eine zu tiefe Integri
tätsentschädigung resultieren, weil das Problem «nur» auf das 
USG
 fokussiert ge
blieben sei. Routinemässig beziehungsweise obligatorisch müsste im vorliegen
den Fall radiologisch minimal die sogenannte «Vierer-Serie» (Fuss 
dorso
-plantar und lateral belastet, 
OSG
 
antero-posterior
 und eine 
Saltzman
-Aufnahme) erstellt und beurteilt werden.
 Spezifisch wären in 
casu
 zusätzlich die 
Broden
-Aufnahme zur Beurteilung der 
posterioren
 Facette und die Harris-
Beath
-Aufnahme zur Be
u
rteilung der 
posterioren
 und der mittleren Facette des 
USG
 sinnvoll.
    
Bereits in den Aufnahmen vom 11. September 2017, nur gerade dreizehn Monate nach dem Unfall, habe sich das 
USG
 in einer altersunüblich (sehr) weit fortge
schrittenen, sekundären Deformation/Degeneration präsentiert. Dass der Prozess der 
Arthrosenentwicklung
 in Phasen ablaufe respektive natürlich auch vorliegend weiter voranschreiten werde, sei notorisch. Bisher habe noch nie eine evidenzba
sierte wissenschaftliche «Umkehr der Abfolge einer 
Arthrosenentwicklung
» im Sinne einer «Heilung» makroskopisch/optisch festgestellt und/oder bildgebend belegt werden können (S. 
8).
    
Wenn vorliegend argumentiert werde, dass es sich um eine mindestens mässige Arthrose im 
USG
 handle, sei das, unkritisch betrachtet, zwar richtig, werde aber bei der Einschätzung der Integritätsentschädigung nicht abgebildet. Denn bereits mit dem Adverb «mindestens» (ergo auf keinen Fall weniger als) übersteige die Integritätsentschädigung die obere Grenze des vorgesehenen Ermessensspielrau
mes
 von 5 bis 15 % für die «mässige USG-Arthrose» gemäss Tabelle 5.
2. 
Ausser
dem werde die voraussehbare Verschlimmerung bei der Schätzung von 15 % nicht berücksichtigt. Bereits die relevanten Funktionsstörungen im 
USG
 würden, ohne genauere Festlegung der bestehenden Ausprägung der USG- und 
Chopart
-Gelenksarthrose, bereits eine Integritätsentschädigung 
im Ermessensspielraum zwischen 5 und 30 % gemäss Tabelle 2 begründen.
    
Über alles gesehen müsse hier von einer Integritätsentschädigung von 30 % aus
gegangen werden, entweder als Ergebnis wegen der zu erwartenden schweren Ausprägung einer sekundären Arthrose im 
USG
 (auf der Grundlage von Tabelle 5.2) oder aber unter der Berücksichtigung der bestehend
en
 und überwiegend wahrscheinlich weiter voranschreitenden Funktionseinschränkung im 
OSG und USG
 in Kombination mit der Einschränkung im 
Chopart
-Gelenk (auf der Grund
lage von Tabelle 2; S. 9).
3.3
    
In ihrer Stellungnahme vom
 15. April 2019 
(Urk. 9/347) 
hielt Dr. 
C.___
 fest, Dr. 
D.___
 kritisiere den Umstand, dass sie die Integritätseinschätzung lediglich auf ein altes Röntgenbild gestützt habe. Sie habe ihre Einschätzung jedoch nicht alleine auf das Röntgenbild abgestützt, sondern auch auf ihre klinische Untersu
chung. Andererseits postuliere Dr. 
D.___
 eine 30%ige Integritätsentschädigung ohne ein aktuelles Röntgenbild, was genauso unzulässig sei. Ihre Einschätzung des Integritätsschadens habe sie in Gesamtschau der kreisärztlichen Untersu
chung und der Röntgenbilder im System vorgenommen. Bei der Begründung habe sie nur die Tabelle 5.2 angegeben, jedoch natürlich auch die Tabelle 2 «Funk
tionsstörung an den unteren Extremitäten», die Tabelle 4 «einfacher kombinierter Zehen-, Fuss- und Beinverlust» sowie die Tabelle 6 «Gelenksinstabilitäten» be
trachtet und sei entsprechend in Zusammenschau auf die 15 % gekommen. Greife 
man beispielsweise die Tabelle 4 heraus, welche 
einen 
einfache
n
 und kombinier
te
n
 Zehen-, Fuss- 
und Beinverlust beschreibe, so 
werde 
für eine Amputation im 
Lisfranc
 15 % beziehungsweise 
für den 
Verlust des ganzen Fusses 30 %
 sowie den
 Verlust des ganzen Beines 50 % postuliert. Vergleiche man nun die Befunde, welche sie anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung erhoben habe, so sei die Beschwerdeführerin sicher besser mobil als mit einer Amputation nach 
Lisfranc
 oder dem Verlust des ganzen Fusses. Des Weiteren entsprächen die geschätzten 15 % Integritätsentschädigung einer Verminderung des Beinwertes von 30 %. Entsprechend halte sie an ihrer Einschätzung fest.
    
    
Andererseits werde von Dr. 
D.___
 eine vorhersehbare Verschlimmerung postu
liert, welcher sie nicht Rechnung getragen habe. Dem stimme sie zu, sie habe die aktuelle Situation anhand der klinischen Untersuchung beurteilt. Wie sich die Arthrose weiterentwickle, sei nicht vorhersehbar. Andererseits habe die Be
schwerdeführerin ein lebenslanges Rückfallmelderecht und entsprechend würde im Rahmen des Rückfalls der Integritätsschaden neu geprüft.
4.
4.1
    
Während 
die Beschwerdegegnerin entsprechend der kreisärztlichen Einschätzung von Dr. 
C.___
 vom 2. November 2018 (vorstehend E. 
3.1und E. 3.3) eine In
tegritätsentschädigung gestützt auf eine Integritätseinbusse von 15 % festlegte, machte die Beschwerdeführerin 
gestützt auf die Beurteilung durch Dr. 
D.___
 insbesondere 
geltend, 
einerseits 
habe 
die Kreisärztin 
die voraussehbare Ver
schlimmerung nicht berücksichtigt und andererseits gebe es fachspezifische Dif
ferenzen hinsichtlich der notwendigen Bildgebung (vorstehend E. 2.2, E. 3.2).
4.2
    
Festzuhalten ist zunächst, dass Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zukommt, wie einem ge
richtlichen oder einem im Verfahren nach Art. 44 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrecht (ATSG) vom Versicherungsträger in Auftrag gegebenen Gutachten. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zu
verlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellun
gen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 496 f. mit Hinweis auf BGE 122 V 157 E. 1.d S. 162 f.; vgl. auch vorstehend E. 1.5).
4.3
    
Gemäss Art. 36 Abs. 4 UVV
 sind voraussehbare Verschlimmerungen des Integri
tätsschadens angemessen zu berücksichtigen (vorstehend E. 1.3). Eine vorausseh
bare Verschlimmerung liegt vor, wenn im Zeitpunkt der Festsetzung der Integri
tätsentschädigung eine Verschlimmerung als wahrscheinlich prognostiziert und damit auch geschätzt werden kann. Die blosse Möglichkeit einer Verschlimme
rung des Integritätsschadens genügt hingegen nicht (vgl. RKUV 1995 Nr. U 228 S. 192, U 23/93 E. 3.a). Diese Prognose im Sinne einer fallbezogenen medizini
schen Beurteilung über die voraussichtliche künftige Entwicklung der Gesund
heitsbeeinträchtigung ist, genauso wie die Beurteilung der einzelnen Integritäts
schäden an sich, eine Tatfrage, die ein Mediziner zu beurteilen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_244/2012 vom 14. Januar 2013
 E. 4.2; Urteil 8C_32/2010 vom 6. September 2010 E. 2.6.2).
4.4
    
Dr. 
C.___
 
führte 
in ihrer kreisärztlichen Beurteilung 
vom 2. November 2018 un
ter anderem aus, entsprechend dem klinischen Befund sei davon auszugehen, dass sich im zeitlichen Verlauf mindestens eine mässige Arthrose entwickeln werde (E. 3.1 am Ende). In ihrer Stellungnahme vom 15. April 2019 stimmte sie dem Vorwurf von Dr. 
D.___
 zu, wonach sie einer vorhersehbaren Verschlimmerung nicht Rechnung getragen habe. Sie habe die aktuelle Situation anhand der klini
schen Untersuchung beurteilt. Wie sich die Arthrose entwickeln werde, sei nicht vorhersehbar. Dementsprechend habe die Beschwerdeführerin ein lebenslanges Rückfallmelderecht, entsprechend würde im Rahmen des Rückfalls der Integri
tätsschaden neu geprüft (E. 3.3).
    
Es erscheint jedoch fraglich, ob bei voranschreitender 
Arthrose überhaupt 
ein 
Rückfall 
vorliegen 
könnte
. 
Bei einem 
Rückfall 
handelt es sich um das 
Wiederauf
flackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behand
lung, möglicherweise
 sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfol
gen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders
gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 293 E. 2.c mit Hinweisen). 
Gemäss Dr. 
D.___
 
sei 
der Prozess der 
Arthroseentwicklung
 in voranschreiten
den Phasen notorisch, eine Heilung 
habe 
bislang wissenschaftlich noch nicht be
legt werden
 können
 (vgl. vorstehend E. 3.2). Dementsprechend ist im vorliegen
den Fall eine Heilung 
wohl 
nicht 
absehbar
, weshalb auch ein Rückfall bezie
hungsweise Spätfolgen definitionsgemäss ausgeschlossen sind. Daraus ergibt sich, dass die Integritätsentschädigung soweit als möglich unter Einbezug der prognostizierten Verschlimmerung festzusetzen ist.
 Da Revisionen nur im Aus
nahmefall 
möglich sind (vgl. vorstehend E. 1.3), ist eine verlässliche Beurteilung umso wichtiger.
4.5
    
Bei der Festsetzung der Integritätsentschädigung stützte sich Dr. 
C.___
 auf ein Röntgenbild des rechten Fersenbeins vom 11. September 2017 (vgl. E. 3.1). Dies
bezüglich kritisierte Dr. 
D.___
 sowohl 
das
 Alter der Aufnahme, welche knapp vierzehn Monate vor der kreisärztlichen Untersuchung stattgefunden hatte, als auch die 
Blickwinkel und Anzahl der Aufnahmen.
 Letzteres
,
 da
 bei den vorhan
denen Aufnahmen nicht alle betroffenen Gelenke abgebildet und eine Aufnahme des Fusses unter Belastung notwendig
 
sei
en
.
 
Diese 
nachvollziehbar begründete 
Einschätzung durch einen Facharzt
 für Orthopädische Chirurgie
 vermag doch
 ge
wisse
 Zweifel an der Beurteilung durch 
Dr. 
C.___
 anhand eines einzigen schon älteren Röntgenbildes
 zu wecken, 
insbesondere da 
Dr. 
C.___
 zu diesem 
Kritik
punkt
 keine
 genügende
 Begründung vorbrachte
 (vgl. vorstehend E. 3.3)
.
 Zu be
rücksichtigen ist sodann, dass in den Aufnahmen vom 11. September 2017, mit
hin dreizehn Monate nach dem Unfall, 
gemäss 
Dr. 
D.___
 
eine
 offenbar
 alters
unüblich (sehr) weit fortgeschrittene, sekundäre Deformation/Degeneration er
sichtlich 
sei 
(vgl. E. 3.2)
, wozu 
Dr. 
C.___
 ebenfalls keine Stellung nahm
. Der Vergleich mit aktuellen Bildern würde demnach eine 
Gesamt
beurteilung erlauben und damit möglicherweise auch eine bessere Einschätzung der 
zukünftigen Ent
wicklung.
 Dieser Meinung war wohl implizit auch 
Dr. 
C.___
, indem sie - zu Recht - festhielt, es sei "genauso unzulässig", dass 
Dr. 
D.___
 eine 30%ige Integritäts
-
entschädigung ohne ein aktuelles Röntgenbild fordere (vgl. vorstehend E. 3.3).
    
Zweifel an der kreisärztlichen Beurteilung weckt sodann der Einwand von Dr. 
D.___
, wonach die Einschätzung der vorliegenden Arthrose durch Dr. 
C.___
 als «mindestens mässig» die obere Grenze des in der angewendeten Tabelle 5.2 vorgesehenen Ermessensspielraumes von 5 bis 15 % für eine «mässige USG-Arthrose» übersteig
e
. Tatsächlich kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Arthrose im Zeitpunkt der kreisärztlichen Untersuchung 
oder des Erlasses des an
gefochtenen Entscheides 
bereits 
weiter fortgeschritten war.
 
4.6
    
Insgesamt bestehen damit Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen
.
 Angesichts der durch 
Dr. 
D.___
 aufgeworfenen, von ihm jedoch ebenfalls nicht restlos geklärten Fra
gen kann jedoch auch auf seinen Bericht nicht abgestellt werden.
 
D
ie vorliegen
den ärztlichen Beurteilungen genügen
 somit
 nicht, um für die Beurteilung der Integritätseinbusse und Festsetzung der Integritätsentschädigung zweifelsfrei auf sie abstellen zu können.
    
Der Sachverhalt erweist sich damit als ungenügend abgeklärt, weshalb der ange
fochtene 
Einspracheentscheid
 aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Sach
verhaltsabklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit diese mittels eines externen fussorthopädischen Gutachtens, in dessen Rahmen neue 
Röntgenbilder anzufertigen sein werden
 und die
 Frage einer
 voraussehbare
n
 zu
künftige
n
 Verschlimmerung zu 
berücksichtigen 
sein wird
, die Höhe der Integri
tätsentschädigung 
erneut prüfe
. 
5.
    
Nach § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (
GSVGer
) hat die obsiegende Beschwerde führende Person Anspruch auf Ersatz der Parteikos
ten. Diese werden 
ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemes
sen (§ 34 Abs. 3 
GSVGer
). Die Rückweisung einer Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung gilt als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Beschwerdeführerin entsprechend dem Ausgang des Verfahrens Anspruch auf eine Prozessentschädigung hat. Vorliegend erscheint eine 
solche
 in der Höhe von Fr. 2'000.-- (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) als angemessen.
Das Gericht erkennt:
1.
    
Die Beschwerde wird
 in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene 
Einsprache
entscheid
 vom 6. Mai 2019 aufgehoben und die Sache an die Suva zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2.
    
Das Verfahren ist kostenlos.
3.
    
Die Beschwerdegegnerin wird
 verpflichtet, 
der Beschwerdeführerin
 eine Prozessent
schädigung von 
Fr. 
2’000
.-- (inkl. Barauslagen und 
MWSt
) zu bezahlen.
4.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Kaspar Gehring
- 
Suva
- 
Bundesamt für Gesundheit
5.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundesge
setzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit
tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizu
legen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
KächKübler-Zillig