zh_sozialversicherungsgericht · UV.2007.00006 · 2008-11-21 · de
schlecht angepasstes Schmerzverhalten, für den Nachweis einer Invalidisierung ungenügendes psychiatrisches Gutachten


UV.2007.00006


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


IV. Kammer


Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Hurst


Sozialversicherungsrichterin Weibel-Fuchs


Gerichtssekretär Ernst


Urteil vom 21. November 2008


in Sachen


X.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Fürsprecher Dr. Heinz Gehrig


Advokatur- und Notariatsbüro


Gütschstrasse 2, 5737 Menziken


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


Sachverhalt:


 


1.


1.1     X.___, geboren 1957, war Reinigungsangestellter bei der Y.___ AG, Z.___, und bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) unfallversichert, als er am 18. September 2003 bei der Arbeit von einer Bockleiter stürzte (Urk. 13/1) und sich eine LWK1-Fraktur sowie eine Femur-Trümmerfraktur links zuzog (Urk. 13/2).


         Nach der Erstversorgung in der Klinik für Orthopädie und Traumatologie des Kantonsspitals A.___ wurde er in die Klinik für Unfallchirurgie des B.___ überführt, wo am 18. und 25. September 2003 beide Frakturen operativ stabilisiert wurden (Urk. 13/11). Am 8. Oktober 2003 wurde X.___ bei komplikationslosem Heilungsverlauf zur Rehabilitation in die C.___ verlegt, wo er bis zum 4. November 2003 blieb und rehabilisatorisch eine Teilbelastung mit 15 kg Körpergewicht erreicht wurde (Urk. 13/12). Am 26. November 2003 berichtete der Hausarzt des Versicherten, Dr. med. D.___, Allgemeine Medizin FMH, E.___, über eine Pneumonie rechts bei Verdacht auf Lungenembolie und Verdacht auf Phlebothrombose des linken Unterschenkels (Urk. 13/15). Letzterer Verdacht konnte durch die gleichentags erfolgte angiologische Untersuchung im Gefäss-Zentrum des Kantonsspitals Z.___ ausgeschlossen werden (Urk. 13/16). Anlässlich von postoperativen Nachkontrollen in der Poliklinik für Unfallchirurgie des B.___ vom 18. Dezember 2003 (Urk. 13/25) und 18. Februar 2004 (Urk. 13/29) klagte X.___ bei weiterhin regelrechtem Heilungsverlauf und auf das halbe Körpergewicht gesteigerter Belastung über persistierende Schmerzen. Vom 12. Mai bis zum 16. Juni 2004 weilte X.___ zur Rehabilitation in der F.___ (Urk. 13/43), wo neurologisch kein organisches Korrelat für die geklagte Kraftminderung sowie Sensibilitätsstörung des linken Beines gefunden (Urk. 13/41) und eine Anpassungsstörung, Angst und depressive Reaktion gemischt (Urk. 13/42) sowie eine fehlende Konsolidation respektive eine Pseudoarthrose der Femurfraktion bei intakter Kondylenplattenosteosynthese (radiologische Untersuchung im Kantonsspital G.___, Urk. 13/40) diagnostiziert wurden. Aufgrund der letzteren Diagnose wurde die Rehabilitation abgebrochen und eine Reoperation empfohlen (Urk. 13/38 und Urk. 13/43). Diese wurde am 19. August 2004 in der Klinik für Unfallchirurgie des B.___ durchgeführt (Urk. 13/50). Anschliessend erfolgte wiederum eine Mobilisation bei teilweiser (15 kg) Belastung (Urk. 13/51) sowie vom 30. August bis zum 20. September 2004 eine Rehabilitation in der H.___ (Urk. 13/54). Im weiteren Verlauf wurde bei stabilen Stellungsverhältnissen des Osteosynthesematerials und beginnendem, aber sehr langsam verlaufendem Durchbau des Knochenspalts eine sukzessiv Erhöhung der Belastbarkeit attestiert (Berichte der Klinik für Unfallchirurgie des B.___ vom 11. November 2004, Urk. 13/58, 23. Dezember 2004, Urk. 13/60, 24. Februar 2005, Urk. 13/65, 27. Juni 2005, Urk. 13/69, und 14. Juli 2005, Urk. 13/72).


         Aufgrund seiner Untersuchung vom 18. August 2005 hielt Dr. med. I.___, Chirurgie FMH, SUVA-Kreisarzt Z.___, eine Abschlussuntersuchung zur Prüfung der rechtlichen Leistungen in der Rehabilitationsklinik F.___ für angebracht (Urk. 13/82). Diese fand, nachdem die Klinik für Unfallchirurgie des B.___ am 30. September 2005 bestätigt hatte, dass die Behandlung aus unfallchirurgischer Sicht abgeschlossen und dass in den nächsten Jahren kein weiteres operatives Vorgehen indiziert sei (Urk. 13/89), im Rahmen eines stationären Aufenthalts des Versicherten in der Rehabilitationsklinik F.___ vom 26. Oktober bis zum 23. November 2005 statt (vgl. Austrittsbericht vom 28. Dezember 2005, Urk. 13/100). Dort bestätigten die bildgebenden Befunde, dass die Frakturen stabil und belastbar waren (Urk. 13/100/3-4); aufgrund der medizinisch-theoretischen Beurteilung sei kein Grund ersichtlich, warum der Versicherte nicht ohne Unterarmgehstützen sollte gehen können, bzw. keine bessere Rumpfmobilität sollte haben können (Urk. 13/100/3). Demzufolge wurde eine ganztägige, leichte bis maximal mittelschwere, wechselbelastende Tätigkeit, überwiegend sitzend (60 %) sowie ohne Zwangshaltungen für den Rücken und die linke Hüfte, als für den Versicherten zumutbar bezeichnet; eine arbeitsrelevante Leistungsminderung aus psychiatrischer Sicht wurde - bei Diagnose einer leichten Dysthymie (vgl. psychosomatisches Konsilium vom 16. November 2005, Urk. 13/99) - verneint  (Urk. 13/100/2).


1.2         Gestützt auf diese ärztliche Beurteilung teilte die SUVA dem Versicherten am 26. April 2006 mit, dass sie ihre Taggeldleistungen per 31. Mai 2006 einstellen werde (Urk. 13/110). Mit Verfügung vom 10. Juli 2006 sprach sie ihm aufgrund der Integritätsschadensbeurteilung Dr. I.___s vom 20. Januar 2006 (Urk. 13/103) eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse vom 10 % zu (Urk. 13/123). Am 28. September 2006 erfolgte die Zusprechung einer 18%igen Invalidenrente, resultierend aus der Gegenüberstellung eines Valideneinkommens von Fr. 56'250.-- und eines sich unter Zugrundelegung des Zumutbarkeitsprofils der Rehabilitationsklinik F.___ ergebenden Invalideneinkommens von Fr. 46'150.-- (Urk. 13/133).


1.3     Gegen die Verfügung vom 10. Juli 2006 erhob X.___ am 13. Juli 2006 durch persönliche Vorsprache bei der SUVA-Agentur Z.___ Einsprache mit dem Antrag, ihm eine höhere Integritätsentschädigung zuzusprechen (Urk. 13/125). Die Verfügung vom 28. September 2006 liess X.___ am 12. Oktober 2006 mit dem Rechtsbegehren anfechten, es sei ihm eine Rente aufgrund einer höheren Einschränkung der Erwerbsfähigkeit als 18 % zuzusprechen (Urk. 13/135). Mit Entscheid vom 10. November 2006 wies die SUVA beide Einsprachen ab (Urk. 13/139 = Urk. 2).


 


2.


2.1     Gegen den Einsprachentscheid vom 10. November 2006 liess X.___ am 9. Januar 2007 Beschwerde erheben (Urk. 1) mit den Anträgen, soweit mit dem angefochtenen Entscheid die Rechtsbegehren der Einsprache vom 12. Oktober 2006 (Anpassung der Rente) abgewiesen würden, sei er aufzuheben (Antrag 1), und es sei die Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit aufgrund der Ergebnisse eines gerichtlich anzuordnenden aktuellen Obergutachtens festzustellen sowie die Rente dem Ergebnis des Gutachtens entsprechend höher als mit 18 % anzusetzen (Antrag 2). All dies unter Kosten- und Entschädigungsfolge zulasten der Beschwerdegegnerin.


         Zusammen mit der Beschwerde liess der Beschwerdeführer Korrespondenz zwischen seinem Hausarzt und der Orthopädischen Universitätsklinik J.___ betreffend einen Begutachtungsauftrag (Schreiben vom 30. November und 5. Dezember 2006, Urk. 3/3-4) sowie eine ärztliche Beurteilung des Hausarztes vom 27. Dezember 2006 (Urk. 3/5) zu den Akten reichen.


         Mit Eingabe vom 10. Januar 2007 (Urk. 5) wurde sodann die Beurteilung von Dr. med. K.___s, Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie Psychotherapie FMH, L.___, vom 5. Januar 2007 (Urk. 6) zu den Akten gereicht.


2.2     Am 16. März 2007 liess sich die Beschwerdegegnerin mit dem Antrag, die Beschwerde abzuweisen, vernehmen (Urk. 12).


         Diese Eingabe wurde dem Beschwerdeführer mit Verfügung vom 26. März 2007 (Urk. 14) zur Kenntnisnahme zugestellt und damit der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt.


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


 


1.         Nachdem der anwaltlich vertretene Beschwerdeführer die vorinstanzliche Abweisung seiner Einsprache vom 13. Juli 2006 gegen die Verfügung vom 10. Juli 2006 betreffend Integritätsentschädigung unangefochten in Rechtskraft hat erwachsen lassen und mit der Beschwerde explizit nur die Abweisung des mit der Einsprache vom 12. Oktober 2006 erhobenen Begehrens um Zusprechung einer höheren (genauer: einer aus einem höheren Invaliditätsgrad resultierenden) Rente verlangt hat, liegt einzig der Invaliditätsgrad gemäss der im Einspracheentscheid bestätigten Rentenverfügung vom 28. September 2006 im Streit.


         In Bezug auf den Invaliditätsgrad sind sodann die von der Beschwerdegegnerin berücksichtigten erwerblichen Faktoren der Invaliditätsbemessung nicht umstritten und stehen im Einklang mit der Aktenlage. Strittig und nachfolgend zu überprüfen sind einzig das dem von der Beschwerdegegnerin ermittelten Invalideneinkommen zugrundeliegende Zumutbarkeitsprofil sowie in diesem Zusammenhang die Frage, ob es weiterer medizinischer Abklärungen bedarf, um das massgebliche Zumutbarkeitsprofil festzulegen.


 


2.


2.1     Ist die versicherte Person infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 ATSG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 16 ATSG; vgl. BGE 130 V 121).


2.2     Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).


         Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352).


         Berichte und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte unterliegen wie andere Beweismittel der freien richterlichen Beweiswürdigung. Es kann ihnen Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen.


2.3         Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).


         Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).


 


3.


3.1     Im Lichte der vorstehenden Erwägungen ist vorab festzuhalten, dass die der Rentenverfügung vom 28. September 2006 zugrundeliegende Beurteilung der funktionellen Arbeitsfähigkeit aus orthopädischer Sicht durch die Ärzte der F.___ vom 28. Dezember 2005 (Urk. 13/100) in formaler und inhaltlicher den in Erwägung 2.2 dargelegten Anforderungen an eine beweiskräftige ärztliche Beurteilung entspricht und - entgegen beschwerdeführerischer Behauptung (vgl. Urk. 1 S. 2) - durch die Beurteilung der Klinik für Unfallchirurgie des B.___ vom 15. August 2006 (Urk. 13/135 = Urk. 13/80) nicht in Frage gestellt wird. Wird in besagtem Bericht der Klinik für Unfallchirurgie des B.___ an den Hausarzt doch ausdrücklich festgehalten, dass ein chronischer Schmerzzustand ohne morphologisches Korrelat vorliege. Die Klinik für Unfallchirurgie des B.___ hat denn auch keinerlei orthopädische Befunde erhoben, welche geeignet wären, Zweifel am orthopädischen Zumutbarkeitsprofil der F.___ zu begründen. Vielmehr bestätigt die Klinik für Unfallchirurgie des B.___ gestützt auf eine neue Computertomographie eine regelrechte Implantatlage und die Konsolidation der Frakturen. Ebenso wenig steht die Bescheinigung einer noch andauernden 100%igen Arbeitsunfähigkeit in Widerspruch zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die F.___. Denn auch die F.___ bescheinigte aus orthopädischer Sicht keine volle Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit, sondern eine solche nur in einer leichten bis maximal mittelschweren, wechselbelastenden Tätigkeit, überwiegend sitzend (60 %) sowie ohne Zwangshaltungen für den Rücken und die linke Hüfte (Urk. 13/100/2).


         Genauso wenig wird die orthopädische Beurteilung der F.___ durch den Hausarzt in Frage gestellt. Vielmehr vertritt dieser in seinen Berichten an die Orthopädische Universitätsklinik J.___ vom 30. November 2006 (Urk. 3/3) und an den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers vom 27. Dezember 2006 (Urk. 3/5) die Auffassung, dass die Arbeitsfähigkeit nicht nur aus orthopädischer Sicht, sondern unter Einbezug der Schmerzproblematik und der psychischen Unfallfolgen beurteilt werden müsse. Die übereinstimmenden fachärztlichen Beurteilungen der F.___ und der Klinik für Unfallchirurgie des B.___, gemäss denen es aus orthopädischer Sicht an einem morphologischen Korrelat für die Schmerzproblematik fehlt, zieht er damit nicht in Zweifel. Weshalb er trotzdem eine zusätzliche orthopädische Abklärung für angebracht hält, ist nicht nachvollziehbar. Jedenfalls besteht aufgrund der übereinstimmenden orthopädischen Beurteilung und mangels neuer orthopädischer Befunde seitens des Gerichts kein Anlass, weitere diesbezügliche Abklärungen anzuordnen.


3.2         Entgegen der vorstehend erwähnten hausärztlichen Annahme wurde die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers durch die F.___ nicht nur aus orthopädischer Sicht, sondern unter Einbezug der psychischen Aspekte, insbesondere auch der Schmerzproblematik beurteilt. War die durch orthopädische Befunde nicht erklärbare Schmerzproblematik doch für den SUVA-Kreisarzt gerade Anlass, die Beurteilung der funktionellen Arbeitsfähigkeit nicht selber vorzunehmen - wozu er als Chirurg hinsichtlich der somatischen Einschränkungen durchaus in der Lage gewesen wäre -, sondern den Beschwerdeführer zur stationären polydisziplinären Abklärung nach F.___ zu schicken (Urk. 13/82/4). Die dort vorgenommene ärztliche Beurteilung, gemäss welcher keine psychiatrische Störung mit Krankheitswert vorliegt, welche eine arbeitsrelevante Leistungsminderung begründen könnte (Urk. 13/100/2), beruht denn auch auf einem fachärztlichen psychosomatischen Konsilium (Urk. 13/99).


3.3     Soweit der Beschwerdeführer mit der Beurteilung der von ihm als psychiatrische Gutachterin beauftragten Dr. K.___ vom 5. Januar 2007 (Urk. 6) diese Schlussfolgerung des psychosomatischen Konsiliums der F.___ in Zweifel ziehen will, ist dies unbehelflich, da die Beurteilung Dr. K.___s - wie nachstehend im Einzelnen dargelegt wird - aus mehreren Gründen den Anforderungen an eine beweiskräftige fachärztliche Beurteilung (vgl. Erw. 2.2) nicht zu genügen vermag und damit nicht geeignet ist, die psychiatrische Beurteilung der F.___ in Frage zu stellen. 


3.3.1   Bereits aus formalen Gründen ist das Gutachten Dr. K.___s mangelhaft. Handelt es sich doch um eine unsystematische Aneinanderreihung von Befunden, anamnestischen Angaben und Kritik an den Voruntersuchern bzw. deren Vorgehensweise zur Beurteilung der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sowie Kritik an den rechtlichen Vorgaben für die Beurteilung. Soweit die Gutachterin auf eine auffallende Diskrepanz zwischen dem von ihr beschriebenen klinischen Bild und demjenigen im psychosomatischen Konsilium der F.___ hinweist (S. 3), ist wegen der fehlenden Strukturierung des Gutachtens nicht eindeutig feststellbar, was Dr. K.___ als klinische Befunde und was sie als anamnestische Angaben erhoben hat.


3.3.2   Soweit die Gutachterin sodann das Untersuchungs-Setting der F.___ rügt und in diesem Zusammenhang darauf hinweist, dass eine psychiatrische Untersuchung durch die Anwesenheit eines Dolmetscher sehr gestört werde, unterlässt sie es, ihr eigenes Untersuchungs-Setting zu erklären, insbesondere, weshalb sie die Anwesenheit der 16-jährigen Tochter eines 50-jährigen Mannes bei dessen psychiatrischer Exploration (vgl. S. 2, 2. Absatz) für unproblematisch hielt.


3.3.3   Weiter spricht sich die Gutachterin explizit gegen eine objektivierende Beurteilung der geklagten Beschwerden unter Zuhilfenahme allgemeiner medizinisch-theoretischer Kriterien aus und bezeichnet diese als realitätsfremd sowie unwissenschaftlich (S. 3 f.). Damit diskreditiert sie ihre eigene Beurteilung als Fachärztin. Wenn nämlich die geklagten Beschwerden nicht nach medizinisch-wissenschaftlichen Kriterien zu objektivieren wären, bedürfte es auch keiner medizinischen Experten zu ihrer Beurteilung. Dass sie den Beschwerdeführer als menschliches Wrack erlebt und er physisch wie ein Krüppel auf sie gewirkt hat (S. 6), sind denn auch keine nachvollziehbaren psychiatrisch-fachärztlichen Beurteilungen (vgl. auch nachfolgende Erw. 3.3.5).


3.3.4   An der Sache vorbei gehen die Ausführungen der Gutachterin zu den phänomenologischen Beobachtungen während des fast einen Monat dauernden (26. Oktober bis 23. November 2005) stationären Aufenthalts des Beschwerdeführers in der F.___ (S. 4 f.). Denn die Beschreibung von Selbstlimitierung, Schonhaltung und passiv-abwartendem Verhalten implizieren keineswegs fehlende Kooperation, schlechten Willen, Simulation oder eine andere bewusste Verhaltenssteuerung.


         Nach der Rechtsprechung zur invalidisierenden Wirkung somatoformer Schmerzstörungen (vgl. Erw. 2.3) kommt es - obwohl regelmässig auf den guten Willen Bezug genommen wird - auch gar nicht darauf an, ob es sich bei schlecht angepasstem Schmerzverhalten um bewusste oder (noch) nicht bewusste Verhaltensweisen handelt. Entscheidend ist vielmehr, ob eine Person mit schlecht angepasstem Schmerzverhalten über die Ressourcen verfügt, dieses zu ändern. Dabei wird davon ausgegangen, dass die dazu nötigen Ressourcen in der Regel vorhanden sind, und sind ärztlicherseits die medizinisch-theoretischen Kriterien darzulegen, welche deren Fehlen im konkret zu beurteilenden Einzelfall ausnahmsweise als überwiegend wahrscheinlich erscheinen lassen. Diese Überlegungen gelten auch dann, wenn - wie im vorliegenden Fall - zwar ein schlecht angepasstes Schmerzverhalten festgestellt, aber keine anhaltende somatoforme Schmerzstörung im Sinne von ICD-10: F45.4 diagnostiziert wurde.


         Mit der gutachterlichen Feststellung, dass Selbstlimitierung, Schonhaltung und passiv-abwartendes Verhalten des Beschwerdeführers als unbewusste Demonstration seiner eigenen Beurteilung der Leistungsfähigkeit zu interpretieren seien (S. 5), lässt sich der Nachweis, dass das schlecht angepasste Schmerzverhalten unüberwindbar ist, nicht führen. Denn entscheidend ist nicht, wie die inadäquate Eigenbeurteilung ausgedrückt wird, sondern ob die betroffene Person die Diskrepanz zwischen Eigen- und Fremdbeurteilung erkennen und der Forderung, sich der Fremdbeurteilung entsprechend zu verhalten, folgen könnte. Dies gilt auch dann, wenn die betroffene Person von einzelnen Ärzten in ihrer die eigene Leistungsfähigkeit unterschätzenden Selbstbeurteilung bestärkt wird - jedenfalls so lange, als noch keine iatrogene Verfestigung der Fehlverarbeitung eingetreten ist.


         Wie die Gutachterin aufgrund einer einmaligen Untersuchung in Gegenwart seiner Tochter und ohne den Versuch eines Dialogs - zur Erörterung der Diskrepanz zwischen der Beurteilung des (somatischen) Gesundheitszustandes durch den Beschwerdeführer selbst und jener durch die Ärzte erscheint das Untersuchungs-Setting tatsächlich auch wenig geeignet - zur Erkenntnis gelangen konnte, der Beschwerdeführer leide an der wahnhaften, jedem Dialog unzugänglichen Idee, nach zwei Operationen und wegen des Osteosynthesematerials in seinem Körper nie wieder gesund werden zu können (S. 3), ist nicht nachvollziehbar. Abgesehen davon bedeutete aber selbst dies noch nicht, dass der Beschwerdeführer deshalb auch der Zumutung gegenüber unzugänglich wäre, eine trotz eingeschränkter Gesundheit noch mögliche Erwerbstätigkeit auszuüben. Dass er an seiner eigenen Beurteilung seiner Leistungsfähigkeit festhält und deshalb diese Zumutung zurückweist, heisst nicht, dass er die Diskrepanz zwischen Eigen- und Fremdbeurteilung nicht erkennen und der Forderung, sich der Fremdbeurteilung entsprechend zu verhalten, nicht folgen könnte.


3.3.5         Schliesslich macht die Gutachterin sich unreflektiert die Selbstbeurteilung des Beschwerdeführers zu eigen. Dies zeigt sich darin, dass sie selbst dessen unwissenschaftliche, volkstümliche Terminologie in ihre Beurteilung übernimmt (S. 2 und S. 6: Krüppel) bzw. sich selbst analog ausdrückt (S. 6: menschliches Wrack). Soweit sie - den Bedeutungen der beiden Termini entsprechend - damit ausdrücken will, dass ein irreversibler, nicht mehr therapierbarer Krankheitszustand vorliegt, fehlt hierfür jegliche Begründung. Aus dem Gutachten ist lediglich ersichtlich, dass die Gutachterin unter mehreren klassifizierten Diagnosen (S. 5) - die Vielzahl der Diagnosen lässt auf eine erhebliche Unsicherheit in der Diagnostik schliessen, welche aber im Gutachten nicht thematisiert wird - auch eine schwere depressive Episode (ICD-10: F32.2), möglicherweise mit psychotischen Symptomen (ICD-10: F32.3) diagnostizierte, aber trotz der Schwere der diagnostizierten Krankheit bei ungünstiger Prognose (S. 6) kein therapeutisches Prozedere erwähnt. Dies muss jedoch nicht heissen, dass ein irreversibler, nicht mehr therapierbarer Krankheitszustand vorliegt, sondern kann ebenso gut auch bedeuten, dass die diagnostizierte Depression eben doch nicht so schwer war, dass die ärztliche Sorgfaltspflicht eine medizinische Behandlung verlangt hätte. Dies würde sich mit der Einschätzung der F.___ decken; gemäss deren Therapievorschlag steht die Aktivierung des Beschwerdeführers im Vordergrund (Urk. 13/99/3).


3.4         Zusammenfassend ergibt sich, dass das dem von der Beschwerdegegnerin ermittelten Invalideneinkommen zugrundeliegende Zumutbarkeitsprofil der F.___ unter Berücksichtigung sowohl orthopädischer als auch psychiatrischer Gesichtspunkte erstellt wurde. Der Bericht der F.___ ist somit für die streitigen Belange umfassend, beruht auf allseitigen Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten abgegeben worden, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtend und in den Schlussfolgerungen begründet. Seine orthopädische Beurteilung stimmt sodann mit derjenigen der Klinik für Unfallchirurgie des B.___ überein, und die psychiatrische Beurteilung steht nicht in Widerspruch zu einer anderen beweiskräftigen psychiatrischen Beurteilung. Demzufolge kann vollumfänglich auf diesen Bericht abgestellt werden und erübrigen sich weitere medizinische Abklärungen.


         Die Beschwerde ist daher abzuweisen.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


 


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.           Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Fürsprecher Dr. Heinz Gehrig


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).