zh_sozialversicherungsgericht · IV.2006.00152 · 2006-10-03 · de
Übernahme einer Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme wegen Vorliegens erheblicher krankhafter Nebenbefunde verneint


IV.2006.00152


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Meyer


Ersatzrichterin Romero-Käser


Gerichtssekretärin Meili


Urteil vom 3. Oktober 2006


in Sachen


H.___


 


Beschwerdeführerin


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       H.___, geboren 1954, meldete sich am 14. März 2005 bei der Invalidenversicherung wegen einer bevorstehenden Kataraktoperation zum Leistungsbezug (besondere medizinische Eingliederungsmassnahmen) an (Urk. 9/23 Ziff. 7.8). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge Arztberichte (Urk. 9/13-15) und einen Auszug aus dem individuellen Konto der Versicherten (IK-Auszug, Urk. 9/22) ein.


         Mit Verfügung vom 21. Juli 2005 (Urk. 9/12) sprach die IV-Stelle die Übernahme der Kosten einer Staroperation am linken Auge und der Nachbehandlung ab 7. April 2004 für die Dauer von vier Monaten zu. Nach erneuter Prüfung des Anspruchs hob die IV-Stelle mit Verfügung vom 5. Oktober 2005 die am 21. Juli 2005 zugesprochene Kostenübernahme für eine Staroperation und die nachfolgende Behandlung auf (Urk. 9/10). Die dagegen am 15. Oktober beziehungsweise 11. November 2005 erhobene Einsprache (Urk. 9/9, Urk. 9/7) wies sie am 21. Dezember 2005 ab (Urk. 9/4 = Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2005 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 11. Januar 2006 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag, dieser sei aufzuheben und es seien die Kosten der Staroperation und der Nachbehandlung von der Invalidenversicherung zu übernehmen (Urk. 1).


         Mit Beschwerdeantwort vom 15. März 2006 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8), worauf am 22. März 2006 der Schriftenwechsel geschlossen wurde (Urk. 10).


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.


1.1     Mit Verfügung vom 5. Oktober 2005 (Urk. 9/10) entschied die Beschwerdegegnerin über denselben Leistungsanspruch, den sie bereits mit Verfügung vom 21. Juli 2005 (Urk. 9/12) beurteilt hatte. In diesem Zusammenhang stellt sich nun die Frage, ob die frühere Verfügung vom 21. Juli 2005 zweifellos unrichtig war, was Voraussetzung für eine Wiedererwägung ist.


1.2     Gemäss einem allgemeinen Grundsatz des Sozialversicherungsrechts kann die Verwaltung eine formell rechtskräftige Verfügung, welche nicht Gegenstand materieller richterlicher Beurteilung gebildet hat, in Wiedererwägung ziehen, wenn sie zweifellos unrichtig und ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Bei der Beurteilung, ob eine Wiedererwägung wegen zweifelloser Unrichtigkeit zulässig sei, ist vom Rechtszustand auszugehen, wie er im Zeitpunkt des Verfügungserlasses bestanden hat, (BGE 125 V 389 Erw. 3 mit Hinweisen). 


         Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen zu unterscheiden. Danach ist die Verwaltung verpflichtet, auf eine formell rechtskräftige Verfügung zurückzukommen, wenn neue Tatsachen oder neue Beweismittel entdeckt werden, die geeignet sind, zu einer anderen rechtlichen Beurteilung zu führen (BGE 127 V 469 Erw. 2c mit Hinweisen). Erheblich können nur Tatsachen sein, die zur Zeit der Erstbeurteilung bereits bestanden, jedoch unverschuldeterweise unbekannt waren oder unbewiesen blieben (BGE 119 V 184 Erw. 3a, 477 Erw. 1a, je mit Hinweisen).


1.3     Den streitigen Leistungsanspruch prüfte die Beschwerdegegnerin erneut, nachdem gestützt auf den Arztbericht von Dr. med. A.___, Augenchirurgie FMH, vom 14. Juli 2005 Nebenbefunde festgestellt wurden, welche die Kataraktoperation als Wiedereingliederungsmassnahme gefährden oder verunmöglichen würden und folglich die Voraussetzungen für die Übernahme der Kosten der Staroperation sowie der Nachbehandlung nicht erfüllt seien (Urk. 2. S. 4, Urk. 9/13).


         Dieser Sachumstand bestand bereits bei Erlass der ersten Verfügung vom 21. Juli 2005. Veränderte Tatsachen wurden weder geltend gemacht noch ergeben sich solche aus den Akten. Demzufolge fällt ein Revisionsverfahren ausser Betracht und die Prüfung ist auf das Vorliegen der Wiedererwägungsvoraussetzungen zu beschränken.


 


2.


2.1     Die Verwaltung hat die massgebenden Gesetzesbestimmungen über den Anspruch auf medizinische Massnahmen (Art. 12 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG, in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 Satz 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung, IVV) sowie die dazugehörige Rechtsprechung im angefochtenen Entscheid zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 1 ff.). Darauf kann mit den folgenden Ergänzungen verwiesen werden.


2.2     Die operative Behandlung des grauen Stars ist nach ständiger Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nicht auf die Heilung labilen pathologischen Geschehens gerichtet, sondern zielt darauf ab, das sonst sicher spontan zur Ruhe gelangende und alsdann stabile oder relativ stabilisierte Leiden durch Entfernung der trüb und daher funktionsuntüchtig gewordenen Linse zu beseitigen (BGE 105 V 150 Erw. 3a, 103 V 13 Erw. 3a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen IV-Stelle des Kantons Zürich vom 7. August 2006, I 878/05 und in Sachen X. und SUPRA Krankenkasse vom 24. Juli 2003, I 29/02; AHI 2000 S. 295 Erw. 2b und S. 299 Erw. 2a). Eine Qualifizierung der Staroperation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG kann daher grundsätzlich in Frage kommen.


2.3     Eine unerlässliche Voraussetzung für die Übernahme der Staroperation an einem Auge als medizinische Eingliederungsmassnahme durch die Invalidenversicherung ist das Fehlen erheblicher krankhafter Nebenbefunde, die ihrerseits geeignet sind, die Aktivitätserwartung der Versicherten trotz der Operation gegenüber dem statistischen Durchschnitt wesentlich herabzusetzen, wobei die Dauerhaftigkeit und Wesentlichkeit des Eingliederungserfolgs aus medizinisch-prognostischer Sicht beurteilt werden müssen. In zeitlicher Hinsicht ist für die Beurteilung des Eingliederungserfolgs der medizinische Sachverhalt massgebend, wie er sich vor der fraglichen Operation in seiner Gesamtheit präsentierte (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen Z. vom 10. Dezember 2004, I 347/04, Erw. 2.1 und L. vom 27. Januar 2003, I 385/02, Erw. 4.1; AHI 2000 S. 299 Erw. 2b mit Hinweisen). 


 


3.


3.1     Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die am 7. April 2005 durchgeführte linksseitige Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme zu übernehmen hat.


3.2     Die Beschwerdegegnerin begründete die Abweisung des Begehrens um Kostenübernahme im Einspracheentscheid vom 21. Dezember 2005 damit, dass gemäss Arztbericht von Dr. A.___ vom 14. Juli 2005 Nebenbefunde bestünden, die den Eingliederungserfolg gefährdeten oder gar verunmöglichten (Urk. 2 S. 4).


3.3     Die Beschwerdeführerin wandte im Wesentlichen ein, obwohl sie die entstandenen Kosten (vorläufig) selber übernommen habe, sei sie mit dem Entscheid der Beschwerdegegnerin nicht einverstanden (Urk. 1).


 


4.


4.1     Dr. med. B.___, Praktische Ärztin, diagnostizierte in ihrem undatierten, mutmasslich im Mai 2005 erstellten Bericht ein Loch in der Makula, einen Status nach Netzhautoperation am 16. Dezember 2003 sowie einen Status nach Kataraktoperation am 7. April 2005 (Urk. 9/15 lit. A).


4.2     Dr. A.___ behandelt die Beschwerdeführerin seit 8. März 2005 und diagnostizierte in seinem Bericht vom 14. Juli 2005 (Urk. 9/13) eine seit einem Jahr zunehmende Katarakta complicata links (Urk. 9/13 lit. A).


         Die am 7. April 2005 erfolgte Kataraktoperation links sei durch eine Katarakta complicata indiziert gewesen. Bis zur Nachkontrolle am 8. April 2005 habe sich der Visus auf 0.5 verbessert. Als Nebenbefund bestehe ein Zustand nach Vitrektomie und Peeling bei Makulaforamen und der beste Visus könne nur noch 0.5 sein. Diese Nebenbefunde gefährdeten die Kataraktoperation als Wiedereingliederungsmassnahme (Urk. 9/13 lit. D Ziff. 7).


4.3     Dr. C.___, bei welcher die Beschwerdeführerin von September 2003 bis Februar 2004 in Behandlung war, teilte der Beschwerdegegnerin am 21. September 2005 telefonisch mit, dass gemäss Bericht von Dr. A.___ vom 14. Juli 2005 Nebenbefunde bestünden, welche die Kataraktoperation als Wiedereingliederungsmassnahme gefährdeten (Urk. 9/18, Urk. 9/23 Ziff. 7.5).


 


5.


5.1     Im vorliegenden Fall ist unbestritten, dass die Staroperation bei der Beschwerdeführerin erfolgreich verlaufen ist, resultierte doch ein Visus von 0.5. Das allein genügt jedoch nicht, um diese Operation als medizinische Eingliederungsmassnahme im Sinne von Art. 12 Abs. 1 IVG zu qualifizieren, die von der Invalidenversicherung zu übernehmen ist.


5.2     Aus den Berichten von Dr. A.___ vom 14. Juli 2005 und Dr. B.___ im Mai 2005 geht hervor, dass im Dezember 2003 wegen eines Makulaforamens eine Vitrektomie und ein Peeling am linken Auge der Beschwerdeführerin durchgeführt wurde. Angesichts dessen, dass sich nach diesem medizinischen Eingriff zunehmend eine hintere Schalentrübung der Linse im Sinne einer Katarakta complicata entwickelte (Urk. 9/13 lit. D Ziff. 3), erscheint die Beurteilung durch Dr. A.___, wonach der Zustand nach Vitrektomie und Peeling bei Makulaforamen einen die Kataraktoperation als Wiedereingliederungsmassnahme gefährdenden Nebenbefund darstellt, was überdies mit der Beurteilung durch Dr. C.___ vom 21. September 2005 übereinstimmt (Urk. 9/18), als überzeugend.


         Vor diesem Hintergrund kann eine weitere beziehungsweise erneute Abnahme der Sehkraft auch nach der erfolgreich verlaufenen Kataraktoperation nicht mit hinreichender Zuverlässigkeit für längere Zeit ausgeschlossen werden. Die Prognose hinsichtlich der erheblichen krankhaften Nebenbefunde und mithin bezüglich der Dauerhaftigkeit des Eingliederungserfolges im Sinne von Art. 12 IVG ist, trotz der nach der Operation eingetretenen Verbesserung der Sehleistung, als ungünstig zu bezeichnen, weshalb die Voraussetzungen einer Übernahme der Kataraktoperation als medizinische Eingliederungsmassnahme nicht erfüllt sind.


5.3     Die Verfügung vom 21. Juli 2005 war somit zweifellos unrichtig und deren Berichtigung von erheblicher Bedeutung. Die Aufhebung dieser Verfügung durch die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 5. Oktober 2005 ist daher nicht zu beanstanden.


         Der angefochtene Entscheid erweist sich deshalb als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- H.___


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).