zh_sozialversicherungsgericht · UV.2002.00101 · 2006-06-22 · de
Invalidenrente; bezüglich Somatik kann auf Medas-Gutachten abgestellt werden; Adäquanzprüfung für psychisches Leiden bei einem bereits 24 Jahre zurückliegenden Unfall


UV.2002.00101


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


I. Kammer


Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Grünig


Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani


Gerichtssekretärin Tanner Imfeld


Urteil vom 22. Juni 2006


in Sachen


R.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Jürg Knus


Molkereistrasse 1, Postfach, 8645 Jona


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA)


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     R.___, geboren 1956, arbeitete als Hilfsarbeiter bei der Firma A.___ (vgl. Urk. 13/19, 13/26). Im Rahmen dieser Tätigkeit war er bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert.


         Am 3. November 1977 wurde er auf dem Fussgängerstreifen von einem Personenwagen angefahren. Dabei zog er sich am rechten Unterschenkel eine Trümmerfraktur der Tibia und eine doppelte Fraktur der Fibula zu (Urk. 13/2). Am Unfalltag wurde im B.___ eine Plattenosteosynthese der rechten Tibia vorgenommen (Urk. 13/3). Die Platte musste nach einem Straucheln am 22. November 1977 operativ zurechtgebogen werden (vgl. Urk. 13/4, 13/5). Der Bruch verheilte schlecht. Es kam zu einer Fistelbildung, einer chronischen Osteomyelitis und einer Pseudarthrose in der Mitte der Tibia rechts (vgl. auch den Eingriff vom 14. April 1978 mit Metallentfernung, Urk. 13/5; Urk. 13/8 bis 13/11). Nach Vornahme einer Korrekturosteotomie mit Spongiaplastik und Fixateur extern am 20. September 1978 bildete sich eine Hautnekrose über der vorderen Tibiakante, welche am 10. Oktober 1978 abgetragen wurde (Urk. 13/10, 13/11, 13/15). Nach konservativer Behandlung der Osteomyelitis und vorübergehendem Abschluss der Behandlung (vgl. Urk. 13/18 S. 2, 13/24 S. 2) wurden am 18. Juni und 28. August 1980 erneut operative Eingriffe mit Fistelexzisionen und Entfernung von nekrotischem Knochenmaterial nötig (vgl. Urk. 13/31, 13/32 und 13/39; vgl. auch die Untersuchung von SUVA-Kreisarzt Dr. med. C.___ vom 5. Juni 1981, Urk. 13/43). Der Versicherte nahm am 31. März 1981 eine neue Arbeitstätigkeit in vollem Umfang auf (Urk. 13/41). Mit Verfügung vom 22. Februar 1982 sprach die SUVA dem Versicherten ab dem 31. März 1981 eine Invalidenrente bei einem Invaliditätsgrad von 25 % zu (Urk. 13/53). Es kam zu Rückfällen (vgl. Urk. 13/65 S. 2). Bei der im Dezember 1986 durchgeführten Rentenrevision wurde die Invalidenrente ab 1. April 1987 auf 15 % reduziert (Urk. 13/82). Im Rahmen der weiteren Rentenrevision im Februar 1990 wurde die Rente mit Verfügung vom 16. Februar 1990 ab 1. April 1990 aufgehoben, was mit dem in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid vom 5. April 1990 bestätigt wurde (Urk. 13/89, 13/91). 


1.2     Am 5. Juli 1999 liess der Versicherte über die aktuelle Arbeitgeberin, die D.___ einen Rückfall zum Ereignis vom 3. November 1977 und eine seit dem 22. Juni 1999 eingetretene Arbeitsunfähigkeit geltend machen (Urk. 13/93, 13/94). In der E.___ (nachfolgend: E.___) waren am 2. Juli 1999 bei einem Verdacht auf chronische Osteomyelitis am rechten Unterschenkel ein Weichteil-Débridement durchgeführt sowie der Knochen mit einem gestielten Soleuslappen bedeckt worden (Urk. 13/96). Nachdem die E.___ am 24. Januar 2000 vom Behandlungsabschluss berichtet hatte, fand am 24. Februar 2000 die Untersuchung bei SUVA-Kreisarzt-Stellvertreter Dr. med. F.___ statt (Urk. 13/112, 13/115). Am 3. Juli 2000 wurde der Versicherte in der Schmerzambulanz der G.___ untersucht und beurteilt (Urk. 13/120). Bei fortbestehenden Schmerzen wurde nach Ursachen der Beschwerden gesucht und unter anderem eine angiologische Abklärung sowie ein MRI des rechten Unterschenkels veranlasst und ein erneuter operativer Eingriff - die Entfernung des Narbenneuroms über dem Nervus saphenus rechts - diskutiert (vgl. Urk. 13/134, 13/139, 13/149, 13/121, 13/148 S. 2). In der ersten Hälfte des Jahres 2001 hatte sich der Versicherte erstmals in psychiatrisch-psychologische Behandlung begeben (Urk. 13/147, 13/155, 17/4). Am 18. Januar 2002 fand die Abschlussuntersuchung bei SUVA-Kreisarzt Dr. med. H.___ statt (Urk. 13/164). Dieser nahm am 4. Februar 2002 auch die Schätzung des Integritätsschadens vor (Urk. 13/165). 


         Mit Verfügung vom 20. März 2002 sprach die SUVA dem Versicherten ab dem 1. März 2002 eine Invalidenrente für eine Erwerbsunfähigkeit von 18 % und eine Integritätsentschädigung für eine Integritätseinbusse von 5 % zu (Urk. 13/181). Die dagegen gerichtete Einsprache vom 12. April 2002 (Urk. 13/185) wies die SUVA mit Entscheid vom 14. Juni 2002 (Urk. 2) ab. 


 


2.


2.1     Dagegen richtet sich die Beschwerde des Versicherten vom 24. Juli 2002 (Urk. 1) mit dem Rechtsbegehren, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und es sei nach nochmalig vorzunehmender detaillierter Begutachtung eine volle Invalidenrente zu verfügen (Urk. 1 S. 2). Der Beschwerdeführer liess in der Beschwerde auch auf den im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren vom Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich getroffenen Entscheid und die damit erfolgte Rückweisung zur weiteren Abklärung hinweisen (Urk. 1 S. 3; Urteil vom 29. April 2002 im Verfahren IV.2001.00175, Urk. 4/9). Daraufhin stellte die SUVA am 26. August 2002 Antrag, das Verfahren zu sistieren, bis die Invalidenversicherung in Zusammenarbeit mit ihr, der SUVA, die zusätzlichen Abklärungen durchgeführt und über den Rentenanspruch des Versicherten neu verfügt habe (Urk. 7). Auch der Beschwerdeführer liess sein Einverständnis mit der Sistierung des Beschwerdeverfahrens erklären (Urk. 10). 


         Das Verfahren wurde in der Folge mit Verfügungen vom 15. November 2002 und vom 20. Oktober 2004 sistiert (Urk. 14, 18 und 21). Am 7. Juni 2005 wurde die Sistierung aufgehoben (vgl. Urk. 25). 


         Die Schweizerische Invalidenversicherung hatte zwischenzeitlich in Zusammenarbeit mit der SUVA das Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle I.___ (MEDAS) vom 15. Dezember 2003 (Urk. 34) eingeholt und dem Versicherten ab dem 1. Juni 2000 bei einem Invaliditätsgrad von 48 % eine Viertelsrente zugesprochen (Urk. 17/3). Im Einspracheentscheid vom 23. beziehungsweise 29. März 2005 hielt sie neu einen Invaliditätsgrad von 56 % fest und sprach eine halbe Invalidenrente zu (Urk. 24; vgl. auch die vom Versicherten dagegen erhobene Beschwerde vom 2. Mai 2005, Urk. 1 im Verfahren IV.2005.00490). 


2.2     Der Versicherte liess sich im vorliegenden Verfahren auf Aufforderung hin mit Eingabe vom 6. Juli 2005 (Urk. 27) ergänzend vernehmen. Die SUVA beantragte in der ergänzenden Beschwerdeantwort vom 9. September 2005 (Urk. 31), die Beschwerde sei insofern teilweise gutzuheissen, als der der Rentenbemessung zu Grunde liegende Invaliditätsgrad von 18 % auf 28 % zu erhöhen sei. Im Übrigen sei die Beschwerde abzuweisen. Die SUVA reichte auch den vom Versicherten einverlangten Bericht der J.___ vom 16. September 2004 ein, wo der Versicherte vom 1. bis 14. September 2004 hospitalisiert gewesen war (Urk. 32). In der Replik vom 27. Oktober 2005 (Urk. 37) und der Duplik vom 28. November 2005 (Urk. 42) hielten die Parteien an ihren Rechtsbegehren fest. Mit Verfügung vom 30. November 2005 schloss das Gericht den Schriftenwechsel (Urk. 43).


 


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Strittig und zu überprüfen ist vorliegend einzig die Höhe der Invalidenrente. Gegen die Bemessung der Integritätsentschädigung in der Verfügung vom 20. März 2002 hatte sich der Versicherte in der Einsprache vom 12. April 2002 nicht zur Wehr setzen lassen, so dass insoweit von der Teilrechtskraft der Verfügung vom 20. März 2002 auszugehen ist (Urk. 13/181 und 13/185; vgl. BGE 131 V 413 Erw. 2.2.1). 


1.2     Der Versicherte liess in der ergänzenden Beschwerdebegründung vom 6. Juli 2005 (Urk. 27) und der Replik vom 27. Oktober 2005 (Urk. 37) im Wesentlichen ausführen, das eingeholte MEDAS-Gutachten sei zwar ausführlich, jedoch dennoch ungenügend. Seine Schmerzen und die psychischen Probleme seien zu wenig berücksichtigt worden. Die Gutachter hätten zu wenig Zeit aufgewendet. Die enormen Schmerzen liessen die als zumutbar erachteten wechselbelastenden Tätigkeiten gar nicht zu. Der behandelnde Psychologe Dr. phil. K.___ bestätige bereits zufolge der depressiven Störung eine Arbeitsunfähigkeit zwischen 70 und 80 % und er lasse die zusätzliche Einschränkung durch die somatischen Beschwerden ausdrücklich offen (Urk. 37 S. 2 unter Hinweis auf Urk. 17/2 und 17/4 = Urk. 13/217). Dass eine enorme Schmerz- und psychische Komponente vorliegen müsse, ergebe sich auch aus dem Bericht der J.___, von wo der Versicherte praktisch notfallmässig in die L.___ (nachfolgend: L.___) habe überführt werden müssen. Von dort sei ein ergänzender Bericht einzuholen (Urk. 37 S. 2 f.). Alle Beschwerden seien unfallkausal, weswegen eine volle Invalidenrente zuzusprechen sei (Urk. 37 S. 4).


         Die Beschwerdegegnerin demgegenüber liess in der ergänzenden Beschwerdeantwort vom 9. September 2005 (Urk. 31) und der Duplik vom 28. November 2005 (Urk. 42) zur medizinischen Situation und zur Arbeitsunfähigkeit geltend machen, die psychischen Probleme seien von den Gutachtern der MEDAS unmissverständlich als unfallfremd bezeichnet worden, so dass seitens der SUVA - im Gegensatz zur Invalidenversicherung - bei der Berechnung der unfallkausalen Erwerbsunfähigkeit nur die somatischen Beschwerden berücksichtigt werden dürften (Urk. 31). Es fehle sowohl am natürlichen als auch am adäquaten Kausalzusammenhang der psychischen Beschwerden zum Unfallereignis (Urk. 42). 


 


2.       


2.1     Gemäss Art. 118 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) werden Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem In-Kraft-Treten dieses Gesetzes (1. Januar 1984) ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach dem bisherigen Recht (Bundesgesetz über die Kranken- und Unfallversicherung, KUVG) gewährt. Nach Absatz 2 dieser Bestimmung gelten jedoch für Versicherte der SUVA in den in Absatz 1 erwähnten Fällen vom In-Kraft-Treten dieses Gesetzes an dessen Bestimmungen, unter anderem über die Invalidenrenten und Integritätsentschädigungen, sofern der Anspruch erst nach dem In-Kraft-Treten dieses Gesetzes entsteht (Art. 118 Abs. 2 lit. c UVG).


Bei einem Rückfall beziehungsweise bei Spätfolgen eines Unfalles, für welchen - wie hier - für eine abgeschlossene Zeit eine Invalidenrente zugesprochen worden war und nun neu wiederum eine Rente zugesprochen wird, ist von einem neuen Rentenanspruch auszugehen (vgl. Rumo/Jungo, Rechtsprechung zum Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zürich 2003, S. 110 und S. 466 f., vgl. auch S. 98). In Übereinstimmung mit der Beschwerdegegnerin ist deshalb vorliegend das UVG anzuwenden (vgl. Art. 118 Abs. 2 lit. c UVG; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 3. Dezember 2002, U 352/01, Erw. 3.2; vgl. auch Urk. 13/172). 


2.2     Am 1. Januar 2003 ist das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 in Kraft getreten. Mit ihm sind zahlreiche Bestimmungen im Sozialversicherungsbereich geändert worden. Weil in zeitlicher Hinsicht grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend sind, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 446 Erw. 1.2), und weil ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung beziehungsweise des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt abstellt (BGE 121 V 366 Erw. 1b), sind im vorliegenden Fall die neuen Bestimmungen nicht anwendbar.


 


3.


3.1     Der Versicherte war gemäss Art. 67 Abs. 1 KUVG bei der Beschwerdegegnerin gegen die Betriebsunfälle und Nichtbetriebsunfälle versichert, die eine Krankheit, eine Invalidität oder den Tod zur Folge haben. 


         Die Versicherungsleistungen werden auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung, UVV). Bei einem Rückfall handelt es sich um das Wiederaufflackern einer vermeintlich geheilten Krankheit, so dass es zu ärztlicher Behandlung, möglicherweise sogar zu (weiterer) Arbeitsunfähigkeit kommt; von Spätfolgen spricht man, wenn ein scheinbar geheiltes Leiden im Verlaufe längerer Zeit organische oder auch psychische Veränderungen bewirkt, die zu einem anders gearteten Krankheitsbild führen können (BGE 118 V 296 Erw. 2c mit Hinweisen; vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen F. vom 30. Mai 2001, U 390/99, Erw. 1a).


         Rückfälle und Spätfolgen schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an. Entsprechend können sie eine Leistungspflicht der Unfallversicherung nur auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).


3.2     


3.2.1   Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 406 Erw. 4.3.1, 123 V 45 Erw. 2b, 119 V 337 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1, 119 V 338 Erw. 1, 118 V 289 Erw. 1b, je mit Hinweisen).


         Bei der Geltendmachung eines Rückfalls oder einer Spätfolge trägt der Leistungsansprecher hinsichtlich der Tatsachen, von denen das Vorliegen eines natürlichen Kausalzusammenhanges zwischen dem neuen Beschwerdebild und dem Unfall abhängt, die Beweislast. Nur wenn die Tatsachengrundlage, auf welcher die Unfallkausalität beruht, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt ist, entsteht eine erneute Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Falle der Beweislosigkeit fällt der Entscheid zu Lasten des Versicherten aus, der aus dem unbewiesen gebliebenen natürlichen Kausalzusammenhang als anspruchsbegründender Tatsache Rechte ableiten wollte (vgl. RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 Erw. 3b).


3.2.2   Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 181 Erw. 3.2, 405 Erw. 2.2, 125 V 461 Erw. 5a).


3.3     


3.3.1   Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist anders als bei den somatischen Unfallfolgen im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 Erw. 3b; BGE 115 V 141 Erw. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei - ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf - folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 139 Erw. 6; vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


3.3.2   Bei banalen Unfällen wie z.B. bei geringfügigem Anschlagen des Kopfes oder Übertreten des Fusses und bei leichten Unfällen wie z.B. einem gewöhnlichen Sturz oder Ausrutschen kann der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychischen Gesundheitsstörungen in der Regel ohne weiteres verneint werden (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6a), und bei schweren Unfällen ist der adäquate Kausalzusammenhang zwischen Unfall und psychisch bedingter Erwerbsunfähigkeit in der Regel zu bejahen (BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 140 Erw. 6b; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 90 Erw. 3b).


3.3.3   Bei Unfällen aus dem mittleren Bereich lässt sich die Frage, ob zwischen Unfall und Folgen ein adäquater Kausalzusammenhang besteht, nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen:


- 
besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls;


- 
die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; 


- 
ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; 


- 
körperliche Dauerschmerzen; 


- 
ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert;


- 
schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen;


- 
Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa).


Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie z.B. eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 140 Erw. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2).


 


4.


4.1     Vom 22. Juni bis zum 6. August 1999 war der Beschwerdeführer in der E.___ hospitalisiert, wo bei einem Verdacht auf chronische Osteomyelitis ein Weichteil-Débridement durchgeführt sowie der Knochen mit einem gestielten Soleuslappen bedeckt wurde (vgl. Urk. 13/96, 13/97). Am 9. September 1999 wurde beim konstatierten zeitgerechten Verlauf weiterhin eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Der Beschwerdeführer gab eine deutliche Beschwerdenlinderung im Vergleich zum präoperativen Zustand und belastungsabhängige Schmerzen an, die nach Einschätzung der Ärzte auf eine Fussschwellung zurückzuführen seien (vgl. Urk. 13/99, 13/100). Der zur Vermeidung von venösen Stauungen empfohlene Kompressionsstrumpf (vgl. Urk. 13/99) verursachte in der Folge eine allergische Hautreaktion (vgl. Urk. 13/105). Am 24. Januar 2000 berichteten die Ärzte der E.___ vom Behandlungsabschluss. Es komme kein weiteres operatives Vorgehen in Frage. Es bestehe ihrer Ansicht nach keine nachgewiesene Knocheninfektion und die Bedeckung des Knochens mit gesundem Weichteil werde mit der Zeit zu einer Verbesserung der Beschwerden bei einer Revascularisation des Knochens führen. Ebenfalls komme keine Knochenresektion und Rekonstruktion in Frage. Bezüglich der trockenen Haut werde eine lokale Therapie mit Salbe empfohlen. Die aufgetretenen akuten Schmerzen im Sacroiliakalgelenk seien vom Hausarzt weiter zu behandeln (Urk. 13/112). 


4.2     Anlässlich der kreisärztlichen Untersuchung vom 24. Februar 2000 gab der Beschwerdeführer an, er habe immer noch starke Schmerzen im rechten Bein, sobald er am Morgen aufstehe. Er könne dann zwar etwa zwei Stunden gehen, nachher würden die Schmerzen aber unerträglich stark. Auch im Sitzen verspüre er pochende, vom Knie in den Unterschenkel ausstrahlende Schmerzen (Urk. 13/115 S. 1). SUVA-Kreisarzt-Stellvertreter Dr. F.___ hielt fest, obwohl zur Zeit operativ nichts geboten werden könne, dürfe doch eine Verbesserung der Schmerzsituation erhofft werden (Urk. 13/115 S. 1 f.). Am 3. Juli 2000 stellte sich der Beschwerdeführer deshalb in der Schmerzambulanz der G.___ vor, wo die Diagnose eines nozizeptiven Schmerzsyndroms im Bereich des rechten Schienbeins gestellt wurde mit Dauerschmerzen, welche durch körperliche Aktivitäten regelmässig verstärkt würden, mit Anästhesie im Narbenbereich, mit leichter Druckempfindlichkeit der Wadenmuskulatur, mit Zeichen von venösen Abflussstörungen und mit myofaszialen Beschwerden im rechten Gesäss als Ausdruck der Fehlbelastung durch das Schonhinken und ohne Anhaltspunkte für ein Complex Regional Pain Syndrom (CRPS). Die Beschwerden sprächen für die klinische Diagnose eines nozizeptiv-osteogenen Schmerzes. Das weitere Vorgehen solle wegen des Verdachts auf chronische Osteomyelitis durch die behandelnden Ärzte der E.___ festgelegt werden. In psychopathologischer Sicht hätten sich keine markanten Auffälligkeiten gezeigt, es habe aber eine tiefgreifende Sorge wegen zunehmender Verschlechterung mit einer Angst vor einer Amputation bestanden (Bericht der G.___ vom 7. Juli 2000, Urk. 13/120 S. 2; vgl. auch Urk. 13/117 und 13/132). 


         


         Die Ärzte der E.___ stellten am 3. August 2000 einen grossen Unterschied zwischen den geklagten Beschwerden und den objektiven Untersuchungsergebnissen fest. Sie empfahlen die Absetzung der medikamentösen Therapie und anschliessend eine Nachkontrolle der Entzündungsparameter sowie - wegen der ihrer Ansicht nach auf eine chronische Schwellung zurückzuführenden Beschwerden - eine angiologische Abklärung mit der Frage nach einer Varizenoperation (Urk. 13/128 S. 1 f.). Die am 25. Januar 2001 im M.___, Herzkreislaufzentrum, Angiologie DIM, durchgeführte Untersuchung ergab eine Stammvarikosis der Vena saphena magna am rechten Unterschenkel. Nach der Beurteilung der Ärzte liessen sich die chronischen Schmerzen nicht dadurch erklären (Urk. 13/134 S. 2). Im April 2001 wurde im E.___ eine Osteomyelitis nach Vornahme ergänzender Untersuchungen radiologisch und klinisch ausgeschlossen. Die Schmerzen wurden wegen des positiven Ansprechens auf eine lokale Infiltration auf ein Neurom des Astes des Nervus saphaneus am rechten Unterschenkel zurückgeführt und es wurde die ambulante Entfernung des Narbenneuroms empfohlen (vgl. Urk. 13/138, 13/139, 13/149 und 13/121). 


         Der Versicherte gab am 18. Juli 2001 an, die Mitteilung, dass nochmals eine Operation durchgeführt werden müsse, habe ihn psychisch stark getroffen und er habe psychiatrische Hilfe in Anspruch nehmen müssen (Urk. 13/147). Gemäss dem Bericht des N.___ vom 9. Oktober 2001 (Urk. 13/155) hatte sich der Beschwerdeführer zur Krisenintervention wegen eines familiären Vorfalles gemeldet. Er sei unruhig und verzweifelt gewesen und habe unter Schlafstörungen und permanenten Schmerzgefühlen gelitten. Diagnostiziert worden sei eine leichte depressive Störung mit hypochondrischer Tendenz (Urk. 13/155; vgl. auch Urk. 17/4 S. 1). In der Folge befand sich der Versicherte beim Leitenden Psychologen des N.___, Dr. phil. K.___, Fachpsychologe für Psychotherapie FSP, in ambulanter Behandlung (vgl. Urk. 17/4 S. 1). SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ empfahl am 28. August 2001 ebenfalls eine Neuromexcision (Urk. 13/148 S. 2). Der Versicherte erklärte sich in der Folge indes nicht bereit, den Eingriff vornehmen zu lassen (Urk. 13/157). 


4.3     Bei der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 18. Januar 2002 (Urk. 13/164) hielt Dr. H.___ als Befunde am rechten Unterschenkel reizlose trockene Hautverhältnisse bei verminderter Hauttrophik ventral und medialseits, eine ossär nach wie vor gut konsolidierte Fraktur, keine Zeichen einer chronischen Osteomyelitis und eine gewisse Einschränkung der Plantarflexion im rechten oberen Sprunggelenk und der Flexion im Kniegelenk fest. Neurologisch bestünden asensible Hautareale medialseits und ventral und beim Beklopfen ein elektrisierender Schmerz im Bereich des Malleolus medialis. Eine nennenswerte Muskelatrophie bestehe nicht (Urk. 13/164 S. 2 f.). Es bleibe eine Diskrepanz zwischen den objektivierbaren Befunden und den angegebenen Beschwerden (Urk. 13/164 S. 3). Auf Grund der objektivierbaren Befunde sei eine wechselhaft sitzende/stehende oder gehende Tätigkeit den ganzen Tag zumutbar. Die Dauer der stehenden oder gehenden Tätigkeit sollte 1/3 der Arbeitszeit nicht überschreiten und auf den ganzen Tag verteilt sein. Das Gewicht von zu hebenden Lasten sei auf 15 kg limitiert (Urk. 13/164 S. 3; vgl. auch Urk. 13/166). 


4.4     Der Versicherte wurde im Rahmen der MEDAS-Begutachtung unter anderem internistisch, orthopädisch, angiologisch und psychiatrisch abgeklärt (Urk. 34; vgl. die orthopädischen, psychiatrischen und angiologischen Teilgutachten, Urk.
 
34/2, 34/3 und 34/4). Bei unauffälliger Skelettszintigraphie und den erhobenen Laborbefunden, welche keine Infektzeichen angezeigt hätten, bestünden aus orthopädischer Sicht keine Hinweise für eine aktive Osteomyelitis. Es bestünden jedoch nach den zahlreichen operativen Eingriffen Restfolgen am Unterschenkel, welche die Belastbarkeit einschränkten (Urk. 34 S. 19). Die Mehrzahl der geklagten Beschwerden könnten organisch erklärt werden. So seien die Schwellungstendenz, die verminderte Belastbarkeit und ein Teil der Schmerzen nachvollziehbar. Es sei eine Überwärmung zu tasten, jedoch ohne Hinweis auf eine Osteomyelitis. Die Schwellung könnte durch die chronisch-venöse Insuffizienz mitverursacht sein. Objektivierbar seien eine mässige Oberschenkelatrophie rechts als Ausdruck des Mindergebrauchs dieser Extremität. Klinisch sei eine verminderte Verschieblichkeit der myofascialen Gleitschichten am Unterschenkel feststellbar. Szintigraphisch sei eine persistierende leichtgradige Knochenstoffwechselveränderung der Tibia nachweisbar. Radiologisch finde sich eine Valgusfehlstellung und eine Verkürzung der rechten Tibia von 1 cm. Am rechten Unterschenkel bestehe zudem klinisch der Verdacht auf ein Narbenneurom des Nervus suralis. Ausserdem könne eine gewisse nozizeptive Komponente des Schmerzsyndroms angenommen werden (Urk. 34 S. 22; vgl. auch die Diagnose, Urk. 34 S. 17). Das Ausmass der Schmerzen und die dadurch entstehende oder vom Beschwerdeführer erlebte Behinderung im Alltag sei dagegen auf Grund der somatischen Befunde in diesem Mass nicht erklärbar (Urk. 34 S. 15 und 22). Rein auf Grund der somatischen Befunde wurde die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten auf 20 % geschätzt (Urk. 34 S. 22). Dabei kämen leichte Tätigkeiten in Frage, die eine wechselnde Körperhaltung von Sitzen, Gehen und Stehen möglich machten, wobei das Sitzen rund 2/3 der Arbeitszeit ausmachen sollte und durch Gehen und Stehen unterbrochen werden können sollte. Der Krafteinsatz der oberen Extremitäten sei möglich. Das Heben und Tragen sei auf kurzzeitig maximal 15 kg zu beschränken. Bewegungszwang, vermehrter Pausenbedarf, vermindertes Arbeitstempo und Dauerschmerz verminderten das zumutbare Arbeitspensum (Urk. 34 S. 14 f. und 23 f.). Von psychiatrischer Seite wurde eine depressive Störung, eine aktuell mittelgradige Episode (ICD-10 F32.1) und bezüglich der Schlafstörung remittiert, diagnostiziert (Urk. 34 S. 17). Diesbezüglich wurde von einer zusätzlichen Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von 20 % ausgegangen (Urk. 34 S. 15, 20 und 23 f.). Die Depression sei nicht Unfallfolge, sondern eine krankhafte Gesundheitsbeeinträchtigung. Die mittelschwere Depression sei als reaktiv zu bewerten nach Wiederaufflammen der Osteomyelitis und dem Verlust des Arbeitsplatzes und der Verunsicherung bezüglich des weiteren Verlaufs und der Zukunftsaussichten (Urk. 34 S. 22). 


4.5     Dr. phil. K.___ diagnostizierte am 13. Juli 2004 (Urk. 17/4) ebenfalls eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1), die im Zusammenhang mit den wiederholten medizinischen Behandlungen und operativen Eingriffen stehe, die den Beschwerdeführer immer wieder hätten hoffen lassen und die die Schmerzproblematik dennoch leider nicht positiv hätten beeinflussen können (Urk. 17/4 S. 2). Er empfahl zur psychosomatischen Rehabilitation eine stationäre Behandlung in einer psychiatrisch-psychosomatischen Klinik. Aktuell sei die Arbeitsfähigkeit zu 70 bis 80 % eingeschränkt (Urk. 17/4 S. 3). Die SUVA finanzierte diesen Rehabilitationsaufenthalt (vgl. Urk. 13/211). Gemäss dem Bericht der J.___ vom 16. September 2004 (Urk. 32) trat während der Hospitalisation vom 1. bis 14. September, welche durch die notfallmässige Verlegung des Versicherten in die L.___ beendet wurde, eine schwere depressive Störung mit akuter Suizidalität und Autoagression auf. Der Beschwerdeführer habe angegeben, dass die Schmerzen in den letzten beiden Jahren unerträglich geworden seien und zu einem Pulsationsgefühl lokal geführt hätten. Ebenso sei es in den letzten Monaten zu vermehrten Beschwerden in der linken Hüfte und einem Spannungsgefühl in der linken Wade gekommen, so dass die Gehfähigkeit erheblich eingeschränkt sei. Die Gehdauer betrage circa 10 Minuten. Durch die verstärkte Schmerzsymptomatik seien die Zustände in der häuslichen Umgebung stark belastet und vor allem seit der 100%-Berentung 1999 (anamnestisch) aktuell unerträglich. Der Beschwerdeführer sei überzeugt, dass mit seinem Bein etwas nicht stimmen könne und er habe sämtliche involvierte Ärzteschaft (E.___) darum gebeten, weitere Abklärungen zu unternehmen (Urk. 32 S. 2). 


 


5.       


5.1     Zu prüfen ist vorerst, welche somatischen Unfallfolgen vorliegen und inwieweit der Beschwerdeführer dadurch in der Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt ist. 


         Dafür ist auf das MEDAS-Gutachten vom 15. Dezember 2003, insbesondere auf das orthopädische Teilgutachten von Prof. med. O.___ (Urk. 34/2), abzustellen, mit welchem die offenen Fragen geklärt wurden (vgl. Urk. 4/9 S. 9). Namentlich konnte eine gegenwärtige Osteitis/Osteomyelitis/Fistel- oder Sequesterbildung wie bereits mit den in der E.___ im April 2001 (Urk. 13/139, 13/149) vorgenommenen Untersuchungen ausgeschlossen werden. Die chronische venöse Insuffizienz bei inkompletter Stammveneninsuffizienz der Vena saphena magna ist wie schon nach der Beurteilung der Angiologen des M.___ auch nach der Einschätzung der Ärzte der MEDAS für die geltend gemachten Schmerzen nicht massgeblich verantwortlich (Urk. 13/134 S. 2, 34/4 S. 2, 34 S. 23). Das festgestellte Narbenneurom über dem Nervus saphenus beziehungsweise das Suralis-Narbenneurom (vgl. Urk. 13/121, 13/159, 34/2 S. 2) ist nach der Einschätzung der Ärzte der MEDAS für das Beschwerdebild nicht allein verantwortlich und von einem diesbezüglichen weiteren operativen Eingriff ist kaum eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit zu erwarten. Damit stimmt ihre Beurteilung mit derjenigen von Kreisarzt Dr. H.___ überein (Urk. 13/159, 34 S. 23). 


         Anders als Kreisarzt Dr. H.___ hielt Prof. O.___ aber etwa auch eine radiologisch veränderte Corticalisstruktur und Corticalisdicke der Tibia fest (Urk. 34/2 S. 3 und 13/164 S. 2). Er beziehungsweise die Ärzte der MEDAS legten zudem überzeugend dar, dass eine verminderte Belastbarkeit des rechten Beines besteht und dass die Mehrzahl der geklagten Beschwerden mit den objektiven Befunden erklärbar sind. Die vom Beschwerdeführer angegebenen Schmerzen könnten allerdings in ihrem Ausmass nicht mit den erhobenen organischen Befunden erklärt werden (Urk. 34 S. 22). Auf diese Beurteilung ist abzustellen.  


         Dass die somatischen Abklärungen ungenügend gewesen wären, liess der Beschwerdeführer nicht geltend machen; vielmehr liess er bemängeln, dass man den Schmerz- und psychischen Problemen nur ungenügend Rechnung getragen habe (vgl. Urk. 27 S. 2 und 17/2 S. 3 f.). Soweit Schmerzen aber nicht durch damit korrelierende, fachärztlich schlüssig feststellbare Befunde hinreichend erklärbar sind, können sie keine Leistungspflicht des Versicherers auslösen. Vorbehalten bleibt der Tatbestand, dass somatisch nicht begründbare Schmerzsyndrome mit psychischen Befunden vergesellschaftet sind, die für sich oder im Verein mit den subjektiv erlebten Schmerzen - bei objektiver Betrachtung - zu einer Beeinträchtigung führen (vgl. BGE 130 V 353 ff. Erw. 2.2.3; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen W. vom 9. Oktober 2001, I 382/00, Erw. 2b). Soweit die Schmerzen des Beschwerdeführers aber mit den psychischen Befunden vergesellschaftet sind, setzt die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin einen natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem psychischen Leiden voraus. Ob ein solcher Zusammenhang vorliegt, wird nachfolgend zu prüfen sein. 


         Ausgehend von den somatischen Unfallfolgen kann dem Beschwerdeführer eine leichte, mehrheitlich sitzend auszuübende Tätigkeit, die nur mit kurzzeitigem Heben und Tragen von Lasten bis maximal 15 kg verbunden ist, im Ausmass von 80 % zugemutet werden (Urk. 34 S. 20 und S. 24). Festzuhalten bleibt, dass die im Rahmen des Aufenthalts in der J.___ geltend gemachten vermehrten Schmerzen in der linken Hüfte und der linken Wade erst nach dem vorliegend massgeblichen Zeitpunkt des Einspracheentscheids auftraten und deshalb von vorneherein nicht zu berücksichtigen sind (vgl. Urk. 32 S. 2, 13/164 S. 1, 34 S. 12). 


5.2     


5.2.1   Beim Beschwerdeführer ist im Verlaufe der Heilbehandlung im Jahr 2001 auch ein psychisches Leiden aufgetreten (vgl. Urk. 13/147, 13/155). Die Ärzte und Dr. phil. K.___ diagnostizieren übereinstimmend eine Depression. Zu prüfen ist, ob dieses Leiden in natürlichem und adäquatem Kausalzusammenhang zum Unfallereignis vom 3. November 1977 steht.


         Dabei ist es grundsätzlich möglich, dass psychische Beschwerden erst nach einer längeren Latenzzeit auftreten; jedoch gilt, dass je grösser der zeitliche Abstand zwischen Unfall und Eintritt psychischer Störungen ist, desto strengere Anforderungen an den Wahrscheinlichkeitsbeweis des natürlichen Kausalzusammenhangs zu stellen sind. Denn medizinische Aussagen über den Kausalverlauf bei psychischen Beschwerden, welche - bei beschwerdefreiem Intervall - erst mehrere Jahre nach einem Unfall auftreten, werden mit zunehmender zeitlicher Distanz zum Unfall immer schwieriger und hypothetischer. Bei konkurrierenden Ursachen kommt einem Unfall daher nicht ohne Weiteres die Bedeutung einer massgeblichen Teilursache zu. Diese setzt vielmehr voraus, dass die Ärzte einen ursächlichen Zusammenhang klarerweise bejahen und insbesondere überzeugend zu begründen vermögen, weshalb ein lange zurückliegender Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine psychische Fehlentwicklung ermöglicht oder begünstigt hat (in RKUV 1996 Nr. U 249 S. 179 nicht veröffentlichte Erw. 9 des Urteils in Sachen Z. vom 24. April 1996, U 202/95; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen L. vom 8. Mai 2003, U 180/02, Erw. 3.3.1; vgl. auch Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft gegen K. vom 25. August 2005, U 273/04, Erw. 3.1.2, in Sachen C. vom 10. Mai 2004, U 108/03, Erw. 4.2, in Sachen A. vom 5. Mai 2004, U 17/04, Erw. 3.2, und in Sachen Versicherungskasse der Stadt Zürich gegen S. vom 9. April 2002, U 368/01, Erw. 4a/dd). 


5.2.2   Nach den Angaben im psychiatrischen Teilgutachten der MEDAS ist es im Jahre 2001 im Zusammenhang mit wiederholten medizinischen Behandlungen und operativen Eingriffen, die zu keiner Beschwerdelinderung geführt hatten, zu einem depressiven Syndrom gekommen (Urk. 34/3 S. 6; vgl. auch Urk. 17/4 S. 2). Im Gesamtgutachten wird ein Zusammenhang zwischen dem Unfall und den psychischen Beschwerden verneint. Die Depression sei vermutlich rein reaktiv zu verstehen, bedingt durch den Verlust der Arbeitsstelle, die ihm gut gefallen und auch eine finanzielle Besserstellung mit sich gebracht habe, beziehungsweise reaktiv nach Wiederaufflammen der Osteomyelitis und folgendem Verlust des Arbeitsplatzes und Verunsicherung bezüglich weiterem Verlauf und Zukunftsaussichten (Urk. 34 S. 20 und S. 22). 


         Mit dieser psychiatrischen Beurteilung bleibt aber unklar, ob die (reaktive) Depression (auch) eine Reaktion ist auf die ab Mitte 1999 erneut aufgetretenen gesundheitlichen Probleme, die im Zusammenhang mit dem ursprünglichen Unfallereignis stehen. Müsste dies bejaht werden, so spräche dies für einen natürlichen Kausalzusammenhang im Sinne der rechtsprechungsgemäss ausreichenden notwendigen Bedingung (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 10. Mai 2004, U 108/03, Erw. 4.2). 


         Unklar ist bei der in der MEDAS erfolgten psychiatrischen Beurteilung zudem auch, ob dem Umstand, dass die Beschwerden des Beschwerdeführers von somatischer Seite nicht vollumfänglich objektiviert werden konnten, Rechnung getragen worden ist. So wurde im psychiatrischen Teilgutachten festgehalten, die Beschwerden träten bezüglich der Symptomatik in eindeutigem Zusammenhang mit der vorbestehenden körperlichen Erkrankung auf und würden dadurch hinreichend erklärt (vgl. Urk. 34/4 S. 6), was der erfolgten Gesamtbeurteilung widerspricht (Urk. 34 S. 22; vgl. auch Urk. 17/4 S. 3 und 32 S. 2). Ob der natürliche Kausalzusammenhang zu bejahen und die psychiatrische Diagnosestellung vollständig ist, kann indes auf Grund der nachfolgenden Ausführungen offen bleiben. 


5.2.3   Zu überprüfen ist der adäquate Kausalzusammenhang. 


         Der Beschwerdeführer wurde auf dem Fussgängerstreifen von einem Auto angefahren. Dabei zog er sich eine Unterschenkeltrümmerfraktur, eine Rissquetschwunde occipital und multiple Exkoriationen zu. Für das Unfallereignis hat nach den ärztlichen Erstangaben keine Amnesie bestanden (Urk. 13/2; vgl. aber Urk. 13/65). Auf Grund des augenfälligen Geschehensablaufes und der erlittenen Verletzung ist das Unfallereignis den eigentlich mittelschweren Unfallereignissen zuzurechnen. Namentlich ist nicht belegt, dass der Beschwerdeführer beim Unfall in erheblicher Weise weggeschleudert oder sich der Unfall sonstwie in besonders dramatischer Weise abgespielt hätte (vgl. RKUV 1999 Nr. UV 330 S. 123; Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen Schweizerische National-Versicherungs-Gesellschaft gegen R. vom 10. Mai 2004, U 214/04, Erw. 2.2.3, 2.2.5 und Erw. 2.3, und in Sachen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft gegen K. vom 25. August 2005, U 273/04, Erw. 3.3.1 und in Sachen C. vom 24. Februar 2005, U 311/04, Erw. 3.1). 


         Von besonders dramatischen Begleitumständen oder einer besonderen Eindrücklichkeit des Unfalles ist ebenfalls nicht auszugehen (vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen P. vom 5. Mai 2004, U 141/03, Erw. 2.3). Die beim Unfall erlittenen Verletzungen waren nicht derart schwerwiegend oder auch nicht in besonderer Art geeignet, eine psychische Fehlentwicklung auszulösen. Auch von einer ärztlichen Fehlbehandlung, die die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte, ist nicht auszugehen. 


         Der Beschwerdeführer konnte nach dem Unfall vom 3. November 1977 erst am 31. März 1981 wieder eine andere, leidensangepasste Tätigkeit aufnehmen. In den Jahren 1981 bis zum Wiederauftreten der Osteomyelitis im Juni 1999 arbeitete der Beschwerdeführer stets 100 % in leidensangepassten Tätigkeiten; seit dem 1. März 1989 stets bei der D.___ (vgl. Urk. 13/41, 13/69, 13/70, 13/74, 13/75, 13/81, 13/86). Nach dem Wiederauftreten der Osteomyelitis im Juni 1999 wurde ärztlicherseits bis zur kreisärztlichen Abschlussuntersuchung am 18. Januar 2002 stets wieder eine vollständige Arbeitsunfähigkeit angenommen (vgl. Urk. 34 S. 20, 13/164). Gemäss den Angaben im MEDAS-Gutachten waren diese Arbeitsunfähigkeiten wegen der geplanten medizinischen Massnahmen, die dann nicht durchgeführt worden seien (Neuromentfernung), und wegen weiteren Abklärungen zur Sicherung/ Ausschluss einer Osteomyelitis attestiert worden (Urk. 34 S. 20). Sie waren damit auch somatisch begründet. Weiter wird für andauernd eine Arbeitsunfähigkeit in leidensangepassten Tätigkeiten von 20 % bestätigt (Urk. 34 S. 20). Insgesamt kann das Kriterium der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit damit als erfüllt gelten (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen L. vom 30. August 2001, U 56/00, Erw. 3d/aa). 


         Beim Kriterium "ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung" ist zu prüfen, welche diagnostischen und therapeutischen Massnahmen von welcher Dauer und Intensität effektiv durchgeführt wurden (Entscheid des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 21. Juli 2003, U 509/00, Erw. 4.3.2). In der Zeit vom 3. November 1977 bis zum 28. August 1980 waren mehrere und erhebliche operative Eingriffe am rechten Bein erforderlich. Die Behandlung konnte im Februar 1981 als abgeschlossen gelten (Urk. 13/40). Im November 1981 (Urk. 13/47), im März 1982 (Urk. 13/56) und November 1983 (Urk. 13/62) kam es zu Rückfällen, die teilweise eine medikamentöse Behandlung erforderlich machten. Danach war während knapp sechzehn Jahren keine wesentliche ärztliche Behandlung erforderlich. Am 2. Juli 1999 schliesslich wurde wiederum ein operativer Eingriff nötig (Urk. 13/96). Im Anschluss daran erfolgten eine medikamentöse Therapie sowie verschiedene Massnahmen zur Narbenbehandlung und Physiotherapie (Urk. 13/97, 13/99, 13/105, 13/106). Ab Februar 2000 (vgl. Urk. 13/115 S. 2) wurde versucht, eine Verbesserung der Schmerzsituation zu erzielen, die Ursache der geltend gemachten Schmerzen zu finden und eine Osteomyelitis auszuschliessen (vgl. vorne Erw. 4.2). Dafür waren verschiedene ärztliche Untersuchungen erforderlich. Letztlich konnte die Behandlung im Jahr 2001 mit dem Entscheid des Versicherten, keinen weiteren operativen Eingriff durchführen zu lassen, abgeschlossen werden (Urk. 13/157). Die in den Jahren 1977 bis 1981 erfolgte ärztliche Behandlung kann in Anbetracht des nachfolgenden, sechzehnjährigen, weitgehend behandlungsfreien Intervalls nicht mehr als intensive und langdauernde ärztliche Behandlung betrachtet werden, die zum Entstehen der im Jahr 2001 aufgetretenen psychischen Störung beizutragen vermochte (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen K. vom 8. Juli 2005, U 421/04, Erw. 3.6 und in Sachen B. vom 25. Februar 2005, U 144/03, Erw. 4.2.5). Die nach dem Rückfall während etwa zweieinhalb Jahren stattgefundene ärztliche Behandlung beschränkte sich nach der Abheilung der Operationsfolgen auf Untersuchungen, Kontrollen und die Verordnung von Medikamenten und sie war nicht von grosser Intensität, sodass das Kriterium "ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung" nicht als erfüllt betrachtet werden kann. 


         Zu prüfen ist, wie es sich mit dem Kriterium "schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen" verhält. Dieses Kriterium ist dann erfüllt, wenn besondere Umstände die Heilung beeinträchtigt oder verzögert haben (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen E. vom 22. September 2004, U 95/04, Erw. 5.4). Solche Umstände stellen sicher die aufgetretene Pseudarthrose und die chronische Osteomyelitis dar, die nach dem Unfall vom 3. November 1977 zu einer erheblichen Verzögerung der Heilung geführt hatten. Ab 1983 bis im Juni 1999 ist kein erneutes Auftreten der Osteomyelitis dokumentiert; die Situation war weitgehend ruhig. Dieses sehr lange komplikationsfreie Intervall spricht gegen eine Relevanz der aufgetretenen Komplikationen für den Eintritt der psychischen Störung (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen K. vom 8. Juli 2005, U 421/04, Erw. 3.6). Die im Juni 1999 wieder aufgetretene Osteomyelitis konnte erfolgreich operativ und medikamentös behandelt werden. Der operative Eingriff vom 2. Juli 1999 führte aber bezüglich der Narbensituation wiederum zu keinem vollumfänglich befriedigenden Resultat (vgl. Urk. 13/65, 34 S. 17, 34/2 S. 2). Zudem bestand ärztlicherseits Unklarheit über die Ursache der andauernden Schmerzen und die Frage einer bestehenden aktiven Osteomyelitis wurde wiederholt aufgeworfen, was zur Verunsicherung des Beschwerdeführers beigetragen haben mag. Insgesamt kann das Kriterium deshalb als knapp erfüllt betrachtet werden.


         Zu prüfen bleibt noch das Kriterium der körperlichen Dauerschmerzen. Während der ärztlichen Behandlung in den Jahren 1977 bis 1981 lagen unbestreitbar körperliche Beeinträchtigungen vor. Ab 1981 ist zwar noch von gewissen Beeinträchtigungen, dagegen nicht von eigentlichen Dauerschmerzen auszugehen. Es ist davon auszugehen, dass damals eine weitgehende Angewöhnung stattgefunden hatte (Urk. 13/80 S. 3, 34 S. 12, 34/4 S. 5). Die seit dem Rückfall vorhandenen Schmerzen können zudem im geltend gemachten Ausmass nicht vollumfänglich objektiviert werden. Insgesamt kann das Kriterium daher ebenfalls nur als knapp erfüllt betrachtet werden. 


         Insgesamt ist ein Kriterium erfüllt und zwei sind knapp erfüllt. Dies reicht nicht aus, um den adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem bei Eintritt der psychischen Störung im Jahr 2001 bereits 24 Jahre zurückliegenden Unfall und der psychischen Störung zu bejahen und dem Unfallereignis (und seinen Folgen) eine massgebende Bedeutung für die Entstehung der auch psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit zuzuerkennen (vgl. Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 10. Mai 2004, U 108/03, Erw. 5.2 und in Sachen Schweizerische Mobiliar Versicherungsgesellschaft gegen K. vom 25. August 2005, U 273/04, Erw. 3.3.2). 


5.2.4   Auslöser des psychischen Gesundheitsschadens war nach den Angaben des Beschwerdeführers allerdings nicht das Unfallereignis vom 3. November 1977, sondern der Rückfall vom 21. Juni 1999 und der stattgefundene operative Eingriff, nach welchem es zu keiner Verbesserung der Symptomatik mehr gekommen sei (Urk. 34/3 S. 5). Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs zwischen einer medizinischen Vorkehr einerseits und dem nunmehr vorliegenden psychischen Gesundheitsschaden andererseits ist nicht nach den von der Rechtsprechung mit Bezug auf psychogene Unfallfolgen entwickelten Kriterien (BGE 115 V 139 ff. Erw. 6), sondern auf Grund der allgemeinen Adäquanzformel (Erw. 3.2.2 hievor) zu beurteilen (vgl. BGE 129 V 184 Erw. 4.2 mit Hinweisen). Dafür, dass der durchgeführte operative Eingriff generell geeignet wäre, einen psychischen Gesundheitsschaden in Form einer Depression zu bewirken, ist nicht auszugehen. Auch wenn die Adäquanzprüfung also nicht nur mit Blick auf den Zusammenhang zwischen Unfallereignis und derzeitigem Gesundheitsschaden, sondern auch - nach der allgemeinen Adäquanzformel - zwischen Heilbehandlung und Gesundheitsschaden erfolgt, ist die Adäquanz zu verneinen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen C. vom 10. Mai 2004, U 108/03, Erw. 5.3).


         Für das psychische Leiden und die dadurch bedingte Arbeitsunfähigkeit hat die Beschwerdegegnerin deshalb nicht aufzukommen. 


 


6.


6.1     Wird die versicherte Person infolge eines Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid, so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG). Als invalid gilt, wer voraussichtlich bleibend oder für längere Zeit in seiner Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt ist (Art. 18 Abs. 2 Satz 1 UVG). Für die Bestimmung des Invaliditätsgrades wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der unfallbedingten Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte, in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (Art. 18 Abs. 2 Satz 2 UVG).  Das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene ATSG und die auf diesen Zeitpunkt hin angepassten Bestimmungen des UVG und der UVV enthalten eine dem entsprechende Regelung (vgl. BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2).


6.2     


6.2.1   Für die Festsetzung des trotz Gesundheitsschädigung zumutbarerweise noch realisierbaren Einkommens (Invalideneinkommen) ist nach der Rechtsprechung primär von der beruflich-erwerblichen Situation auszugehen, in welcher die versicherte Person konkret steht. Übt sie nach Eintritt der Invalidität eine Erwerbstätigkeit aus, bei der - kumulativ - besonders stabile Arbeitsverhältnisse gegeben sind und anzunehmen ist, dass sie die ihr verbliebene Arbeitsfähigkeit in zumutbarer Weise voll ausschöpft, und erscheint zudem das Einkommen aus der Arbeitsleistung als angemessen und nicht als Soziallohn, gilt grundsätzlich der tatsächlich erzielte Verdienst als Invalidenlohn (BGE 129 V 475 Erw. 4.2.1, 126 V 76 Erw. 3b/aa mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen sind beim Beschwerdeführer, der keine Arbeit aufgenommen hat, nicht erfüllt. Bei der früheren Arbeitgeberin hätte er auch nicht mehr beschäftigt werden können, weil kein dem früheren Arbeitsplatz entsprechender mehr besteht (vgl. Urk. 13/116). Die früheren Einkünfte können deshalb nicht als Invalideneinkommen berücksichtigt werden (vgl. Urk. 31 S. 2 f.). Für die Invaliditätsbemessung ist nach der allgemeinen Methode des Einkommensvergleichs vorzugehen (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen T. vom 30. Oktober 2003, I 121/03, Erw. 2.2). 


         Gemäss Tabelle TA1 verdienten Männer im Anforderungsniveau 4 (einfache und repetitive Tätigkeiten) durchschnittlich Fr. 4'557.-- (Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 2002, S. 43). Unter Umrechnung auf die betriebsübliche wöchentliche Arbeitszeit von 41,7 Stunden (vgl. Die Volkswirtschaft 5/2006, Tabelle B9.2, S. 86) resultiert ein Jahreseinkommen von Fr. 57'008.10. Bei einer Tätigkeit im Umfange von 80 %, wie sie dem Beschwerdeführer noch zumutbar ist, ergibt sich ein Jahreseinkommen von Fr. 45'606.50. Insoweit hat die Beschwerdegegnerin das Invalideneinkommen grundsätzlich richtig berechnet (vgl. Urk. 31 S. 2 und 42). 


         Nach der Rechtsprechung ist beim Einkommensvergleich unter Verwendung statistischer Tabellenlöhne zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann ist dem Umstand Rechung zu tragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können. Der Einfluss sämtlicher Merkmale auf das Invalideneinkommen ist nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen, wobei der Abzug auf höchstens 25 % zu begrenzen ist (BGE 129 V 481 Erw. 4.2.3 mit Hinweisen). 


         


         Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, berücksichtigte im Rahmen ihrer Invaliditätsbemessung einen Abzug von 15 % (vgl. Urk. 24 S. 3). Die Beschwerdegegnerin demgegenüber nimmt keinen Abzug vor (vgl. Urk. 31 S. 2, 42). 


         Nach der ärztlichen Einschätzung kann beim Beschwerdeführer bei der Ausübung eines 60%- beziehungsweise 80%-Pensums eine volle Leistungsfähigkeit erwartet werden (Urk. 34 S. 20 und 24). Angesichts des Umstandes, dass er aber auch leichte Tätigkeiten nicht uneingeschränkt ausüben kann, er vielmehr auf eine mehrheitlich sitzend auszuübende Tätigkeit, welche durch Gehen und Stehen unterbrochen werden können soll, angewiesen ist, er nur Gewichte bis maximal 15 kg und diese nur kurzzeitig heben und tragen kann und keine Arbeiten in unebenem Gelände, kein Besteigen von Leitern oder keine häufige Benutzung von Treppen möglich ist, ist ein leidensbedingter Abzug grundsätzlich gerechtfertigt. Im Weiteren ist auch dem Umstand Rechnung zu tragen, dass Teilzeit arbeitende Männer, auch bei einer nur geringen Reduktion des Beschäftigungsgrades, Lohneinbussen in Kauf nehmen müssen (vgl. Die Schweizerische Lohnstrukturerhebung 1998, S. 20; vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen N. vom 25. Juli 2005, I 174/05, Erw. 2.4). Dagegen sind weitere Merkmale nicht erfüllt. Unter diesen Umständen erscheint der von der Invalidenversicherung vorgenommene Abzug von 15 % auch vorliegend als angemessen. Das zu berücksichtigende Invalideneinkommen beträgt demnach Fr. 38'765.50. 


6.2.2   Die Beschwerdegegnerin berücksichtigte im angefochtenen Einspracheentscheid gestützt auf die Lohnangaben der ehemaligen Arbeitgeberin für das Jahr 2002 ein Valideneinkommen von Fr. 63'103.-- (13 x Fr. 4'690.-- zuzüglich Erfolgsbeteiligung; Urk. 2 S. 6, 13/93, 13/173). Dieses Einkommen blieb unbeanstandet. Im Vergleich mit dem Invalideneinkommen von Fr. 38'765.50 resultiert ein Invaliditätsgrad von 38,5 % beziehungsweise gerundet 39 % (Fr. 38'765.50 im Verhältnis zu Fr. 63'103.--; BGE 131 V 121). Die Beschwerde ist damit teilweise gutzuheissen und es ist festzustellen, dass Anspruch auf eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 39 % besteht. 


 


7.       Ausgangsgemäss steht dem Beschwerdeführer angesichts dessen, dass er in einem wesentlichen Teilpunkt, der Frage der Unfallkausalität der psychischen Beschwerden und einem daraus sich ergebenden höheren Rentenanspruch unterlegen ist, eine um die Hälfte reduzierte Prozessentschädigung zu, welche auf Fr. 1'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist. 


Das Gericht erkennt:


1.         In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 14. Juni 2002 aufgehoben und es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Invalidenrente aufgrund eines Invaliditätsgrades von 39 % hat. 


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Prozessentschädigung von Fr. 1'900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen. 


4.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwalt Dr. Jürg Knus


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


5.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).