zh_sozialversicherungsgericht · UV.2008.00017 · 2009-09-21 · de
Kausalzusammenhang, Arztgutachten, Beweiswürdigung


UV.2008.00017


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


II. Kammer


Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichter Gräub


Sozialversicherungsrichter Walser


Gerichtssekretär Wilhelm


Urteil vom 21. September 2009


in Sachen


A.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Isabella Sauter


Rechtsanwälte Pfeiffer, Schroff und Kollegen


Freiheitstrasse 43, Postfach 970, D-78209 Singen


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Rechtsabteilung


Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       


1.1     A.___, geboren 1962, war als Sanitärinstallateur bei der B.___ AG angestellt und dadurch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 15. September 2005 bei der Arbeit mit dem Fuss an einem Armierungseisen hängen blieb und stürzte (Urk. 10/1 und Urk. 10/4). Dr. med. C.___, Fachärztin für Allgemeinmedizin, bei der am 16. September 2005 die Erstbehandlung stattgefunden hatte, diagnostizierte im Arztzeugnis vom 30. September 2005 eine akute Lumbago mit BS-Protrusion LW4/5 und attestierte bis auf weiteres eine vollständige Arbeitsunfähigkeit (Urk. 10/3). Ab 28. November 2005 galt der Versicherte wieder zu 50 % als arbeitsfähig (Urk. 10/8), und im Januar 2006 schloss die SUVA den Fall ab (Urk. 10/9). 


1.2     Ab Januar 2007 war der Versicherte bei der Firma D.___ angestellt und wiederum bei der SUVA gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 22. März 2007 bei der Arbeit ausrutschte und sich eine Rückenverletzung zuzog (Urk. 11/1). Dr. med. E.___, Facharzt für Orthopädie, Chirotherapie, Sportmedizin und Spezielle orthopädische Chirurgie, diagnostizierte am 23. März 2007 (Urk. 11/3) eine LWS-Distorsion und eine Lumbalgie mit Facettenreizung L4/5 links. Am 23. April 2007 unterzog sich der Versicherte bei Dr. E.___ einer Bandscheibenoperation (Urk. 11/4). Mit Verfügung vom 30. Mai 2007 stellte die SUVA die Leistungen per 22. April 2007 ein (Urk. 11/15). 


1.3     Gegen diese Verfügung erhob der Versicherte am 31. Mai 2007 Einsprache (Urk. 11/16). Mit Eingabe vom 4. Juni 2007 erhob die Helsana Versicherungen AG, Krankenversicherer des Versicherten, ebenfalls Einsprache (Urk. 11/18), zog diese am 30. Juli 2007 aber wieder zurück (Urk. 11/20). Die SUVA wies die Einsprache des Versicherten mit Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2007 ab (Urk. 11/23 = Urk. 2). 


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 11. Dezember 2007 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 14. Januar 2008 Beschwerde mit dem Antrag, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides seien ihm über den 22. April 2007 hinaus Versicherungsleistungen (Taggeld/Heilungskosten) auszurichten (Urk. 1). Die SUVA beantragte in der Beschwerdeantwort vom 9. April 2008 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8). In Replik (Urk. 14) und Duplik (Urk. 17) hielten die Parteien an den gestellten Anträgen fest. Am 16. Juli 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 18). 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Die Leistungsvoraussetzungen bei Unfall im Allgemeinen sowie das Erfordernis eines Kausalzusammenhangs (natürliche und adäquate Kausalität) im Besonderen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend dargelegt (Urk. 2 S. 3 f. Ziff. 1). Darauf ist zu verweisen. 


1.2     Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c).


         
Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c).


 


2.


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete die Leistungseinstellung damit, die ärztlichen Abklärungen hätten gezeigt, dass das Bandscheibenleiden und die damit verbundene Operation im April 2007 nicht im Zusammenhang mit den erlittenen Unfällen stehe. Das Bandscheibenleiden sei vielmehr Folge eines degenerativen Geschehens, für welches die Unfallversicherung nicht einzustehen habe (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 2, Urk. 8 S. 3 ff. Ziff. 4-8., Urk. 17). 


2.2     Der Beschwerdeführer macht dagegen geltend, sein Rückenleiden sei unfallbedingt, was Dr. E.___ bestätigt habe. Die unfallbedingten Beschwerden hätten nur mittels der durchgeführten Operation behandelt werden können. Die Beschwerdegegnerin habe ohne weitere Überprüfung der kreisärztlichen Beurteilung auf diese abgestellt, obschon Kreisarzt Dr. med. F.___ nicht ausgeführt habe, die Operation an der Bandscheibe stehe nicht mit dem Unfall vom 22. März 2007 im Zusammenhang. Es entspreche zwar einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Bandscheibenvorfälle nach dem Auftreten degenerativer Veränderungen entstünden, weshalb ein Unfallereignis nur ausnahmsweise als Ursache in Betracht falle. Eine solche Ausnahmesituation sei vorliegend aber gegeben. Der Bandscheibenvorfall sei weitgehend unfallbedingt, denn das Ereignis sei von besonderer Schwere und geeignet gewesen, die eingetretene Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen. Die Symptome für einen Bandscheibenvorfall seien unverzüglich und mit sofortiger Wirkung aufgetreten (Urk. 1 S. 2, Urk. 14 S. 2). 


 


3.


3.1     Kreisarzt Dr. med. F.___, Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, führte am 11. Mai 2007 aus, die Operation an der Bandscheibe stehe nicht mit dem Unfall vom 15. September 2005 im Zusammenhang. Damals sei zwar eine Diskushernie aufgetreten, das gesamte Beschwerdebild habe aber einer herkömmlichen Lumbalgie entsprochen. Radikuläre Symptome seien keine aufgetreten. Deutliche degenerative Veränderungen hätten bereits vorgelegen. Der Unfallablauf sei zudem nicht geeignet gewesen, eine Diskushernie zu verursachen. Beim zweiten Unfall sei es zu einer Distorsion (Verdrehung) der Wirbelsäule gekommen. Die Beschreibung darüber sei spärlich. Aufgrund der vorhandenen Angaben sei davon auszugehen, dass sich die bereits vorbestehende Bandscheibenhernie L4/5 durch das Trauma nicht wesentlich verändert habe. Das CT der LWS vom September 2005 zeige bereits eine Teilverlegung des Recessus lateralis hinten L5 links. Auf dem MRI vom 5. April 2007 sei der Befund nahezu unverändert. Bei dem 2005 erhobenen Befund sei davon auszugehen, dass im weiteren Verlauf bei gewöhnlicher oder üblicher Tätigkeit oder auch spontan eine Verschlechterung der Situation auftrete (Urk. 11/6). 


3.2     Kreisarzt Dr. med. G.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, berichtete am 31. März 2008, beim Beschwerdeführer sei am 21. September 2005 radiologisch eine monosegmentale Bandscheibendegeneration festgestellt worden. Die Bandscheibe habe zudem eine breitbasige, links paramediane Protrusion aufgewiesen. Im MRI vom April 2007 sei die Protrusion nahezu unverändert ersichtlich. Des Weiteren zeige das MRI eine klar ausgeprägte Degeneration der Bandscheibe mit Verschmälerung auf fast die Hälfte und mit Signalverlust, was nichts anderes als Verlust an Wassergehalt bedeute. Eine leichte Signalverminderung zeige auch die Bandscheibe L2/3. Dies entspreche allerdings einem normalen Alterungsvorgang. Protrusionen und Diskushernien entstünden praktisch nie durch ein einmaliges Trauma. Sie seien vielmehr das Ergebnis eines lange Zeit beanspruchenden, zumeist symptomlos ablaufenden degenerativen Vorgangs. Beim Beschwerdeführer sei eine traumatische Ursache praktisch auszuschliessen. Der radiologische Befund mit Verschmälerung des Intervertebralraumes wenige Tage nach dem Ereignis vom September 2005 schliesse eine frische Verletzung als deren Ursache aus. Dasselbe gelte für das Ereignis vom März 2007. Auch eine Progredienz des Befundes durch eines der Ereignisse (oder durch beide) sei unwahrscheinlich. Unterschiede in den beiden Untersuchungen beruhten entweder auf den verschiedenartigen bildgebenden Verfahren (CT/MRI) oder seien Ausdruck des natürlichen Verlaufs des degenerativen Bandscheibenleidens mit wahrscheinlich einer geringfügigen Zunahme über den beobachteten Zeitraum hinweg. 


         Es dürfe nicht unerwähnt gelassen werden, dass beide bildgebenden Untersuchungen, die jeweils in zeitlicher Nähe zu den akuten Ereignissen durchgeführt worden seien, keinerlei traumatische Einwirkung aufzeigten. Dies betreffe im CT vor allem die knöcherne Struktur, die mit dieser Art der Untersuchung optimal abgebildet werde. Im MRI betreffe es die Weichteile. Es seien keine Signalstörungen ersichtlich, die auf eine Verletzung hinwiesen, zum Beispiel eine Blutung oder eine Ödembildung. Weder im MRI und, was noch bedeutsamer sei, im intraoperativen Befund hätten sich Veränderungen in den Ligamenten der anderen, der Bandscheibe nahestehenden Strukturen gezeigt, die auf eine kurz zurückliegende Verletzung hätten zurückgeführt werden können. Das hintere Längsband sei zum Beispiel intakt. Selbst bei vorhandenen Perforationen des hinteren Längsbandes bei Diskushernien sei zu beachten, dass diese in aller Regel nicht traumatisch, das heisst durch ein einzelnes Ereignis, entstünden. 


         Dr. G.___ führte weiter aus, isolierte Bandscheibendegenerationen seien plausible Erklärungen für lumbale Rückenschmerzen. Der bildgebende Befund alleine erlaube es aber nicht, zu unterscheiden, ob Symptome vorhanden seien oder nicht. Es sei somit nicht einfach, die Symptome, die der Beschwerdeführer nach den Ereignissen verspürt habe, eindeutig auf die Bandscheibe zurückzuführen. Da zu keinem Zeitpunkt radikuläre oder anderweitige neurologische Symptome oder Ausfälle bestanden hätten, sei die Ursache der geklagten Beschwerden nicht definitiv geklärt. Eine erhebliche monosegmentale Bandscheibendegeneration (Chondrose) gehöre indessen zu den plausiblen Erklärungen für lumbale Rückenschmerzen. Die lumbalen Rückenbeschwerden liessen sich zwanglos durch die monosegmentale Diskopathie erklären, ohne das Ereignis hinnehmen zu müssen. Die Beschwerden, die zur Operation vom 23. April 2007 geführt hätten, seien durch die Bandscheibendegeneration verursacht worden. Der Beschwerdeführer befinde sich auch im dafür typischen Alter (Urk. 9 S. 5 ff.). 


3.3     


3.3.1   Die kreisärztlichen Beurteilungen, insbesondere diejenige von Dr. G.___, beruhen auf der Würdigung der medizinischen Vorakten und der Auswertung der radiologischen Befunde. Dr. G.___ erwähnte die berücksichtigten Vorakten im Detail (Urk. 9 S. 1 ff.). Die Schlussfolgerungen sind begründet und nachvollziehbar. Eine traumatische Ursache für den Bandscheibenschaden, der die Operation nötig machte, fällt gemäss den kreisärztlichen Schlussfolgerungen ausser Betracht. Im Vorderund steht ein degeneratives Geschehen. Entsprechende Befunde sind hinreichend dokumentiert (vgl. Urk. 10/7, 11/4/3). Zweifel an der Objektivität von Dr. G.___ und Dr. F.___ bestehen keine. Solche äusserte auch der Beschwerdeführer nicht. Auf die kreisärztlichen Beurteilungen kann deshalb abgestellt werden. 


3.3.2   Daran ändern die Vorbringen des Beschwerdeführers nichts. Er machte geltend, Kreisarzt Dr. F.___ habe nicht erwähnt, ob die Operation mit unfallbedingten Beschwerden zusammenhänge. Tatsächlich führte Dr. F.___ aus, die Operation sei keine Folge des Unfalles von 2005. In Bezug auf den Unfall von 2007 schränkte er ein, dieser falle als Ursache ausser Betracht, wenn sich keine neuen oder die Situation deutlich unterschiedlich darstellenden Aspekte ergäben (Urk. 11/6). Zur offen gelassenen Frage liegt nunmehr die Beurteilung von Dr. G.___ vor. 


         Dieser legte schlüssig dar, dass auch der Unfall vom März 2007 als Ursache für das Bandscheibenleiden ausser Betracht fällt, denn die erhobenen bildgebenden Befunde liessen keine Zeichen traumatischer Einwirkungen erkennen, weder 2005 noch 2007, weshalb die Unfälle als Ursache praktisch ausgeschlossen werden können. Der sowohl 2005 als auch 2007 vorgefundene Zustand entsprach vielmehr einer altersentsprechenden, häufig festzustellenden Degeneration des entsprechenden Abschnitts der Wirbelsäule. Dass die Beschwerden zeitlich nah zum Unfall aufgetreten waren, ändert an dieser Beurteilung nichts. 


3.3.3   Nicht beigepflichtet werden kann demgegenüber dem Standpunkt des Beschwerdeführers, der behandelnde Arzt Dr. E.___ habe bestätigt, dass das Rückenleiden unfallbedingt sei. Dr. E.___ diagnostizierte in Bezug auf das Ereignis vom März 2007 eine Distorsion der LWS und eine Lumbalgie mit Facettenreizung (Urk. 11/3). Zur Genese des Bandscheibenschadens äusserte er sich nicht. 


         Hervorzuheben ist sodann, dass der Beschwerdeführer selber erwähnte, es entspreche einer medizinischen Erfahrungstatsache, dass praktisch alle Bandscheibenvorfälle bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstünden und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise als Ursache in Betracht falle (Urk. 14 S. 2). Dass vorliegend eine Ausnahmesituation besteht, weil das Ereignis besonders schwer und geeignet gewesen sei, einen Bandscheibenvorfall zu bewirken, legte der Beschwerdeführer nicht näher dar. Es liegt lediglich eine nicht näher begründete Behauptung vor, auf die nicht weiter einzugehen ist, zumal aufgrund des geschilderten Unfallablaufs ein schwerer Unfall ausgeschlossen werden kann.


         Das Vorbringen des Beschwerdeführers, die mit dem Bandscheibenvorfall im Zusammenhang stehenden Beschwerden seien unverzüglich nach dem Unfall aufgetreten, ist ebenfalls nicht weiter begründet. Selbst wenn die Behauptung zuträfe, änderte sich nichts. Die Formel post hoc ergo propter hoc, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist, genügt praxisgemäss nicht, um den natürlichen Kausalzusammenhang zu bejahen (BGE 119 V 341). 


 


4.       Zusammenfassend ergibt sich, dass ein Kausalzusammenhang im Sinne der natürlichen Kausalität zwischen dem Bandscheibenleiden und den Unfällen vom 15. September 2005 und 22. März 2007 nicht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt ist. Die nicht mit letzter Gewissheit auszuschliessende Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung des Leistungsanspruchs nicht. Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht damit zu Recht verneint. Der angefochtene Einspracheentscheid ist nicht zu beanstanden, weshalb die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen ist. 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Isabella Sauter


- Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).


           Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.


           Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).