zh_sozialversicherungsgericht · UV.2005.00178 · 2006-08-24 · de
Schädel-Hirn-Trauma, psychische Störung in Vordergrund getreten, Adäquanz nicht gegeben.


UV.2005.00178


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer


Gerichtssekretärin Condamin


Urteil vom 24. August 2006


in Sachen


J.___


 


Beschwerdeführer


 


vertreten durch Rechtsanwältin Andrea Müller-Ranacher


Rämistrasse 3, Postfach 74, 8024 Zürich


 


gegen


 


Schweizerische Unfallversicherungsanstalt


Fluhmattstrasse 1, Postfach 4358, 6002 Luzern


Beschwerdegegnerin


 


vertreten durch Rechtsanwalt Mathias Birrer


Kaufmann Rüedi & Partner


Löwenplatz, Zürichstrasse 12, 6004 Luzern


 


 


 


 


 


 


Sachverhalt:


1.       Der 1969 geborene J.___ arbeitete seit Februar 2002 bei der A.___ Akkordunternehmung auf dem Bau und war bei der SUVA im Rahmen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) versichert. 


         Am 23. September 2003 fiel J.___ auf einer Baustelle aus einer Höhe von mehr als 2 m kopfvoran auf den Boden. Wegen einer Rissquetschwunde am Kopf und Schmerzen in der Halswirbelsäule begab er sich daraufhin in das Spital B.___, wo eine Fraktur des Condylus occipitalis links diagnostiziert und er bis am 1. Oktober 2003 stationär behandelt wurde (Urk. 8/1-4). Danach litt der Versicherte weiterhin unter starken Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich sowie Unsicherheit beim Gehen (Urk. 8/6). Ferner klagte er über eine Sensibilitätsminderung in der linken Körperseite und über Konzentrations-, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen (Urk. 8/9). Ab dem 24. Dezember 2003 unterzog er sich einer psychiatrischen Behandlung (Urk. 8/7, 8/14). Vom 14. April bis 12. Mai 2004 weilte er in der Rehaklinik C.___ (Urk. 8/19).


Nach der kreisärztlichen Untersuchung vom 4. November 2004 stellte die SUVA mit Verfügung vom 9. November ihre Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen per 15. November 2004 ein (Urk. 8/30). Dagegen erhoben der Krankenversicherer und der Versicherte Einsprache, wobei der erstere diese am 9. Dezember 2004 wieder zurückzog (Urk. 8/31, 8/39). Mit Entscheid vom 1. März 2005 lehnte die SUVA die Einsprache des Versicherten ab (Urk. 2).


 


2.       Gegen den Einspracheentscheid vom 1. März 2005 liess der Versicherte am 1. Juni 2005 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren erheben, es seien ab 16. November 2004 bis auf weiteres Leistungen im bisherigen Umfang zu erbringen (Urk. 1).


         Die SUVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 26. August 2005, die Beschwerde sei abzuweisen, und die Kosten seien bei Kostenlosigkeit des Verfahrens wettzuschlagen (Urk. 7). In der Replik vom 29. September und der Duplik vom 7. November 2005 hielten die Parteien an ihren jeweiligen Anträgen und Standpunkten fest (Urk. 11, 14). Am 8. November 2005 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 15).


 


Das Gericht zieht in Erwägung: 


1.       Strittig ist die per 15. November 2004 erfolgte Einstellung der Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen.


Im Einspracheentscheid werden die Beschwerden des Versicherten zumindest teilweise dem nach einer leichten traumatischen Hirnverletzung typischen Beschwerdebild zugeordnet. Da sie sich organisch nicht nachweisen liessen und eine ausgeprägte psychische Problematik im Vordergrund stehe, müsse die Adäquanz nach der für psychische Unfallfolgen massgebenden Rechtsprechung von BGE 115 V 133 beurteilt und in Anbetracht des als mittelschwer zu qualifizierenden Unfalles und des Fehlens von unfallbezogenen Kriterien verneint werden (Urk. 2). In der Beschwerdeantwort geht die SUVA von der fehlenden Unfallkausalität der vorhandenen Beeinträchtigungen aus, weil der Unfall deren Art und Schweregrad nicht zu erklären vermöge und der psychischen Störung kein leistungsbegründender Krankheitswert zukomme (Urk. 7).


         Der Beschwerdeführer macht geltend, sich beim Sturz auf den Kopf unbestrittenermassen eine Hirnverletzung, eine Fraktur des Condylus occipitalis mit Dislokation und eine Rissquetschwunde zugezogen zu haben und seit diesem Arbeitsunfall an einer psychischen Störung zu leiden. Die seither bestehende Arbeitsunfähigkeit sei daher auf den Unfall zurückzuführen. Die von den Ärzten der psychiatrischen Poliklinik des Spitals B.___ diagnostizierte posttraumatische Belastungsstörung und die unfallreaktive Schmerzstörung sprächen für die Adäquanz des Kausalzusammenhangs. Zudem sei der Unfall als schwer zu qualifizieren, sei er doch kopfvoran aus ca. 3 m Höhe auf den Boden gestürzt, so dass er sich dabei auch schwere oder gar tödliche Verletzungen hätte zuziehen können.


 


2.       Im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) werden die massgebenden gesetzlichen Grundlagen und die zum natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang nach einem Schleudertrauma der Halswirbelsäule, einer dem Schleudertrauma ähnlichen Verletzung und einem Schädel-Hirntrauma sowie zu den im Vordergrund stehenden psychischen Störungen entwickelte Rechtsprechung, die auch nach Inkrafttreten des Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) am 1. Januar 2003 Geltung hat (vgl. BGE), zutreffend dargelegt. Es kann somit darauf verwiesen werden.


 


3.


3.1     Zum Unfallhergang, zu Art und Verlauf der Beschwerden sowie den ärztlichen Diagnosen enthalten die Unfallakten folgende Angaben:


         Laut den Berichten des Spitals B.___ vom 9. Oktober und 3. Dezember 2003 (Urk. 8/3-4) war der Versicherte nach einem Sturz von ca. 2 m Höhe mit Kopfaufprall auf dem Boden mit eine Rissquetschwunde occipital, mit einer kleinen Schürfwunde am Fussrist und medialen Knöchel links, mit starker Druckdolenz über der oberen, mit leichter Druckdolenz über der mittleren und unteren Halswirbelsäule sowie mit schmerzbedingter Immobilität des Kopfes in Begleitung eines Arbeitskollegen zu Fuss in die Notfallstation gekommen. Die Ärzte verneinten Bewusstlosigkeit, Amnesie und Erbrechen und bezeichneten die neurologische Überwachung als unauffällig. Das Computertomogramm (CT) habe eine leicht dislozierte Fraktur des Condylus occipitalis links ergeben. Nach der Anpassung eines Philadelphia Kragens, der ihm nach der Entlassung nach Hause für acht Wochen verordnet worden sei, sei die Mobilisation komplikationslos gewesen.


         Hausarzt Dr. med. D.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, berichtete am 4. Dezember 2003 von häufigen Kopfschmerzen und einer Schlafstörung (Urk. 8/5).


         Der Beschwerdeführer schilderte am 12. Januar 2004 dem SUVA-Aussendienstmitarbeiter den Unfallhergang dahingehend, dass er beim Anbringen einer Wandschalung mit einem Hosenbein an einem vorstehenden Armierungseisen eingehängt und dadurch zu Fall gekommen sei. Er sei kopfvoran aus 2,7 m Höhe auf den Erdboden gestürzt. Er sei nicht bewusstlos geworden, habe aber sofort starke Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich verspürt. Der Polier habe ihn mit dem Auto ins Spital gebracht. Trotz zweimal wöchentlich stattfindender Therapie im Spital B.___ sei noch keine wesentliche Besserung eingetreten (Urk. 8/6).


         Im Bericht des Spitals B.___ vom 23. Januar 2004 (Urk. 8/7) wird festgehalten, dass die Fraktur laut Kontroll-CT vom 18. November 2003 konsolidiert sei. Danach habe zur aktiven Mobilisierung und zur Analgesie regelmässig Physiotherapie stattgefunden. Aufgrund psychischer Probleme bei der Verarbeitung des Traumas sei am 24. Dezember 2003 eine psychiatrische Behandlung aufgenommen worden. Bei der Kontrolle am 9. Januar 2004 sei ein kleinschrittiges, unsicheres Gangbild aufgefallen und es sei eine leichte Hyposensibilität im Bereich des lateralen und medialen Fussrandes festgestellt worden, ebenso eine diskrete Kraftverminderung bei Plantarflexion und Dorsalextension links. Das durchgeführte MRI habe keinen Hinweis für eine neurologische Ursache im Bereich der Halswirbelsäule und des Schädels ergeben.


         Im Rahmen des zusätzlich durchgeführten neurologischen Konsiliums vom 22. Januar 2004 berichtete der Versicherte, dass er nebst der zweimal wöchentlich stattfindenden Physiotherapie regelmässig Schmerzmittel einnehme und vorwiegend am Morgen unter linksseitigen Kopfschmerzen von druckartigem Charakter leide, die von Lärmempfindlichkeit begleitet seien und durch körperliche Aktivität gebessert würden. Seit dem Unfall leide er zudem unter Durchschlafstörungen wegen Albträumen, deretwegen er in psychiatrischer Behandlung stehe. Ferner klagte der Versicherte über Konzentrations-/Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen bezüglich frischer Informationen. Oberärztin Dr. E.___ und Dr. F.___, leitender Arzt, gingen von einem Sturzunfall mit Commotio cerebri aus und wiesen darauf hin, dass die subjektive Sensibilitätsminderung entlang der linken Körperseite mit einer Latenzzeit von zwei Monaten aufgetreten sei. Davon abgesehen seien die Befunde normal und das Schädel-MRI habe kein morphologisches Korrelat ergeben. Eine Verarbeitungsstörung mit Somatisierungstendenz als Ursache der Beschwerden sei daher nicht auszuschliessen. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, schlugen sie bezüglich der posttraumatischen Spannungstypkopfschmerzen eine Basistherapie mit trizyklischen Antidepressiva vor (Urk. 8/9).


3.2     Assistenzärztin med. pract. G.___ und Oberärztin Dr. med. H.___, beide von der Integrierten Psychiatrie I.___, Psychiatrische Poliklinik am Spital B.___, stellten im Bericht vom 20. Februar 2004 die Diagnosen Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) und unfallreaktive Schmerzstörung
 
mit Status nach axialem Stauchungstrauma aus 3 m auf Sand am 23. September 2003 mit Fraktur des Condylus occipitalis links, leicht dislozierte Fraktur, Verdacht auf Status nach Schädelhirn-Trauma. Im Bericht wird ferner festgehalten, dass der Versicherte nach dem Unfall für eine kurze Zeit bewusstlos gewesen sei und seither unter starken nächtlichen Kopfschmerzen, starkem Dröhnen in beiden Ohren mit Ausstrahlung in die linke Gesichtshälfte, die Augen und in den linken Oberarm leide. Er habe Angst vor dem Schlafen, da die Schmerzen und Albträume in der Nacht am intensivsten seien. Die Bilder vom Sturz erschienen ihm auch im Wachzustand, aber vermehrt in der Nacht vor dem Einschlafen. Ferner werden im Bericht Appetitminderung, wiederkehrende Todeswünsche, Herzklopfen und Schweissausbrüche, Kopfschmerzen und Drehschwindel am Tag und Empfindlichkeit gegenüber Grellem erwähnt. Der Versicherte fürchte, nie wieder ohne Schmerzen leben zu können, habe sich von Bekannten und den Familienangehörigen zuruckgezogen und erlebe durch die Schmerzmedikamente nur eine leichte Verminderung der Schmerzen. Des weiteren konstatierten die Ärztinnen, Psychomotorik und Antrieb seien verlangsamt und eine Aufmerksamkeitsstörung sowie eine formale Denkstörung in Form von Verlangsamung und teilweiser Denkhemmung seien subjektiv und objektiv deutlich erkennbar. Es habe auch eine ausgeprägte Verlangsamung in der Auffassung und Konzentrationsfähigkeit beobachtet werden können. In den Gesprächen hätten sich Hinweise auf sich aufdrängende Erinnerungen an das Unfallgeschehen in Form von Albträumen und teilweise auch Tagträumen ergeben, und es seien Symptome wie Teilnahmslosigkeit, Vermeidung von Aktivitäten und vegetativer Übererregbarkeit mit Vigilanzsteigerung eruiert worden. Die Grundstimmung sei von depressiven und ängstlichen Symptomen mitbestimmt. Die Ärztinnen kamen zum Schluss, dass der Versicherte unter einer unfallreaktiven Schmerzstörung leide. Die Symptome seien vereinbar mit einer posttraumatischen Belastungsstörung. Eine endgültige Zuordnung zum psychischen Befinden sei nicht möglich, da die Symptome auch eine Spätfolge eines bisher nicht erwähnten Schädel-Hirntraumas sein könnten (Urk. 8/14).


3.3     Der Austrittsbericht der Rehaklinik C.___ vom 13. Mai 2004 enthält folgende Diagnosen (Urk. 8/19 S. 1):


A   Unfall vom 23.09.2003 (Sturz vom Baugerüst) aus 2-3 m Höhe


1. Leichte traumatische Hirnverletzung (MTBI)


2. Fraktur des Condylus occipitalis links mit Dislokation nach medial um 3 mm (konservative Behandlung)


3. RQW occipital


B    Anpassungsstörung (F 43.25)     Dysfunktionale Schmerzbewältigung (Symptomausweitung)


C    Leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung (im Vordergrund Störung des Antriebes, und der Affekt- und Stimmungsregulation, Minderleistungen bei mnestischen Aufgaben, Aufmerksamkeitsaufgaben)


Als aktuelle Probleme wurden morgendliche linksseitige Kopfschmerzen, Lärmintoleranz, Schlafstörungen wegen Albträumen und eine leichte Hyposensibilität über der gesamten linken Körperseite mit etwas verminderter Kraft ohne Muskeltonusverändung angeführt. Die neurologische Untersuchung habe eine druckdolente subokzipitale Muskulatur links mit Kinn-Sternum-Abstand 5/18 cm und einer um einen Drittel eingeschränkten Seitneigung nach rechts ergeben, ohne dass neurologische Ausfälle feststellbar gewesen wären. Die detaillierte psychosomatische Abklärung habe ein dysphorisches, stark auf Kopfschmerzen eingeengtes Zustandsbild mit Tendenz zur Selbstlimitierung, das als Anpassungsstörung zu codieren sei, gezeigt. Auch sei eine gewisse affektive Herabstimmung festgestellt worden, die jedoch das Ausmass einer major Depression nicht erreicht habe. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung seien ebenfalls nicht erfüllt. Zur festgestellten neuropsychologischen Störung ist dem Bericht zu entnehmen, dass eine Störung des Antriebes und der Affekt- und Stimmungsregulation im Vordergrund stehe. Bei den kognitiven Funktionen seien Minderleistungen bei mnestischen Aufgaben, bei spezifischen Aufmerksamkeitsaufgaben sowie bei Aufgaben zur Prüfung des flexibeln und flüssigen Denkens aufgefallen (Urk. 8/19 S. 1-2).


Des Weiteren wird im Austrittsbericht festgehalten, dass im jetzigen Zeitpunkt auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt keine verwertbare Arbeitsfähigkeit attestiert werden könne. Denn die psychische und physische Belastbarkeit sei aufgrund der Anpassungsstörung und der dysfunktionellen Schmerzbewältigung (Symptomausweitung) sowie aufgrund der leichten bis mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörung stark reduziert. Trotz aller physiotherapeutischen und medikamentösen Massnahmen habe kein therapeutischer Zugang gefunden werden können, weshalb keine weiteren Massnahmen mehr vorgeschlagen würden. Zur Behandlung der Anpassungsstörung und der neuropsychologischen Funktionsstörungen wurde der Versicherte an den K.___ Dienst Winterthur verwiesen (Urk. 8/19 S. 1-3).


Zur Aetiologie der neuropsychologischen Befunde hält der Bericht vom 15. April 2004 über die in der Klinik C.___ durchgeführte neuropsychologische Untersuchung Folgendes fest (Urk. 8/18 S. 3):


1.  Beim Unfall am 23.9.2003 erlitt der Patient eine leichte traumatische Hirnverletzung (MTBI), welche in der Regel vorübergehende Störungen vor allem der Aufmerksamkeitsfunktionen zur Folge haben kann. Art und Schweregrad der beobachteten Beeinträchtigungen können im vorliegenden Fall nicht mit den Hinweisen auf eine durchgemachte leichte traumatische Hirnverletzung allein erklärt werden. Hinweise auf eine substanzielle Hirnverletzung liegen keine vor.


2.  Allerdings leidet der Patient seit dem Unfallereignis auch an Kopfschmerzen, gibt heute aber auch Schmerzen an Armen und Beinen und Rücken an. Schmerzen können mit Aufmerksamkeitsprozessen interferieren und zu deren Akzentuierung beitragen. Während der Testuntersuchung veränderte sich das subjektive Schmerzausgangsniveau nicht wesentlich. Schmerzen als dauernd vorhandener Belastungsfaktor limitieren bei diesem Patienten eher die Dauerbelastbarkeit oder die Bereitschaft, eine Funktion in Gebrauch zu nehmen (z.B. Handeinsatz links).


3.  Nach dem Unfall sind ebenfalls psychopathologische Symptome aufgetreten. Vor allem die depressiven und psychotraumabezogenen Symptome akzentuieren und limitieren bei diesem Patienten das affektiv-psychische und kognitive Leistungsvermögen eindeutig.


Zusammenfassend ist das vorliegende leichte bis mittelschwere neuropsychologische Zustandsbild überwiegend im Rahmen der psychopathologischen Symptomatik einzuordnen, nach leichter traumatischer Hirnverletzung (MTBI) am 23.9.2003.


         Laut Bericht über das in der Klinik C.___ am 27. April 2004 durchgeführte psychosomatische Konsilium stehen Kopfschmerzen, Schlafstörungen sowie ein damit assoziierter missmutiger Spannungszustand im Zentrum der Symptomatik. Auch bestehe eine gewisse depressiv gefärbte Herabstimmung. Am ehesten sei von einer Anpassungsstörung zu sprechen (ICD-10 F 43.25). Trotz Albträumen liege keine eigentliche psychotraumatologische Störung vor, bezögen sich diese doch nicht spezifisch auf den Unfall. Auch fehle das intrusive Element bei der Thematisierung des Unfalles; die unfallbezogenen Gedanken hätten eindeutig Vergangenheitscharakter. Das Vermeidungsverhalten sei sehr mässig ausgeprägt, der erhöhte Spannungszustand sei von der Art, wie man sie bei dekompensierten Kopfschmerzpatienten sehe, zudem offensichtlich intraaktionell durch die missmutige Absonderung und die familiendynamischen Belastungen bedingt. Die übrigen geklagten Schmerzen seien in verschiedenster Hinsicht uncharakteristisch beziehungsweise inkonsistent in der Art, wie sie beschrieben würden. Der Patient neige zudem unverkennbarerweise dazu, sich selber zu limitieren, beziehungsweise zur Symptomausweitung (Urk. 8/17 S. 5 f.). 


3.4     Anlässlich der Untersuchung vom 4. November 2004 durch SUVA-Kreisarzt Dr. med. L.___, Facharzt FMH für Chirurgie, berichtete der Versicherte, er habe jetzt überall im Kopf Schmerzen, meistens auf der linken Seite. Es schmerzten aber auch die Haut, die Augen und die Ohren, oftmals auch die Beine, die Hände und der Rücken. Diese Schmerzen seien täglich vorhanden; die Kopfschmerzen träten insbesondere nachts auf und seien von Albträumen begleitet, so dass er nicht mehr als drei Stunden und gelegentlich nur 20 Minuten zusammenhängend schlafen könne und Schmerz- und Schlafmittel nehmen müsse. Die Wunde am Kopf sei geheilt und problemlos. Dr. L.___ hielt fest, dass der Versicherte einen stark verlangsamten und völlig teilnahmslosen Eindruck erwecke. Das Gangbild sei kleinschrittig, alle Körperbewegungen schienen für ihn mühsam zu sein. Schultern und Arme seien gleich hoch, Farbe, Temperatur und Behaarung seitengleich und wiesen beidseits kräftig ausgebildete Muskulatur auf. Die grossen Gelenke der oberen Extremitäten würden im Umfang frei bewegt. Die Dornfortsatzreihe der Halswirbelsäule sei nicht druckschmerzhaft. Weder die paracervikale Muskulatur noch die Schulter- und Rückenmuskulatur weise umschriebene Myogelosen auf. Nur bei der Palpation auf der linken Seite der Rückenmuskulatur gebe der Versicherte einen Schmerz an, und die Bewegungen der Halswirbelsäule würden sehr verhalten und vorsichtig ausgeführt. Die aktive Beweglichkeit werde in alle Richtungen symmetrisch um jeweils einen Drittel eingeschränkt demonstriert. Bei der orientierenden Sensibilitätsprüfung gebe der Versicherte eine Gefühlsminderung am ganzen linken Arm an. Der Kreisarzt kam zum Schluss, dass die gering dislozierte Fraktur des Condylus occipitalis links knöchern konsolidiert sei und keine somatischen Einschränkungen hinterlassen habe; auf unfallchirurgischem Gebiet bestünden keine Verletzungsfolgen mehr, die eine verminderte Zumutbarkeit begründeten (Urk. 8/28 S. 2).


         Am 27. Oktober und 4. November 2004 wies Dr. D.___ darauf hin, dass der Versicherte anlässlich der letzten Konsultation erstmals von sich aus Physiotherapie und Psychotherapie gewünscht habe. Er sei der Meinung, es sollte ein Versuch unternommen werden, mittels Physiotherapie beziehungsweise Kräftigungstherapie eine Besserung zu erreichen (Urk. 8/27, 8/29).


Assistenzarzt Dr. med. M.___ und Oberarzt Dr. med. N.___, beide von der Rheumaklinik des Spitals B.___ kamen in ihrem Bericht vom 22. November 2004 über die vorgängige ambulante Untersuchung zum Schluss, dass sich der Patient verlangsamt, dysphorisch bis depressiv und teilnahmslos gezeigt habe. Verschiedene Tests hätten in körperlicher Hinsicht eine gewisse Selbstlimitierung ergeben, ebenso eine klare Dissoziation zwischen den strukturellen Veränderungen beziehungsweise Funktionsstörungen gegenüber dem festgestellten Schmerzempfinden. Die angegebenen Beschwerden könnten keiner allfälligen strukturellen Läsion zugeordnet werden. Auf seinen Wunsch erfolge eine neunmalige Physiotherapie in der Nähe seines Wohnortes. Im Vordergrund stehe aber eine von der Integrierten Psychiatrie I.___ empfohlene Behandlung im medizinischen Zentrum O.___ (Urk. 8/37).


 


4.       Aufgrund dieser medizinischen Akten steht fest, dass den Beschwerden seit der mit CT vom 18. November 2003 festgestellten Konsolidierung der leicht dislozierten Fraktur des Condylus occipitalis links (vgl. Urk. 8/7) keine organischen Verletzungsfolgen mehr zugrunde liegen. Sowohl unmittelbar nach dem Unfall als auch aufgrund des MRI vom Januar 2004 waren die neurologischen Befunde unauffällig (vgl. Urk. 8/3-4, Urk. 8/7, 8/9). Auch während der stationären Behandlung in der Klinik C.___ liessen sich keine neurologischen Ausfälle feststellen (vgl. Urk. 8/19), und im KPW konnten im November 2004 die Beschwerden ebenfalls keiner strukturellen Läsion zugeordnet werden. Es fehlt somit ein organisches Substrat, das die Beschwerden erklären würde.


         Entgegen der in der Beschwerdeantwort vertretenen Auffassung (Urk. 7 S. 6 f.), kann die natürliche Unfallkausalität der Beschwerden jedoch nicht verneint und insbesondere nicht davon ausgegangen werden, dass diese im Zeitpunkt der per 15. November 2004 erfolgten Einstellung der Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen dahingefallen ist. Denn vom Unfall war die äussere Schädelbasis direkt betroffen worden, unmittelbar danach waren starke Schmerzen im Kopf- und Nackenbereich aufgetreten, und die Ärztinnen der Integrierten Psychiatrie I.___ diagnostizierten einen Status nach axialem Stauchungstrauma. Zudem äusserten sie den Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma. Die Ärzte der Rehaklinik C.___ bestätigten die letztgenannte Diagnose, indem sie nunmehr von einer leichten traumatischen Hirnverletzung (MTBI) ausgingen (vgl. Urk. 8/14, 8/19 S. 1).


         Mangels einer feststellbaren intrakraniellen Läsion oder eines messbaren Defektzustandes in Form neurologischer Ausfälle, wie sie nach einer Contusio cerebri auftreten können, hat die SUVA indes zu Recht die Adäquanzfrage geprüft (vgl. Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts vom 29. März 2006 i.S. T., U 197/04 Erw. 3.1; 10. Februar 2006 i.S. S., U 79/05, Erw. 3.2). Der Zeitpunkt dafür war am 15. November 2004 keineswegs verfrüht. Denn der normale, unfallbedingt erforderliche Heilungsprozess war bereits seit längerer Zeit abgeschlossen. Schon bei Abschluss des Rehabilitationsaufenthaltes in der Klinik C.___ Mitte Mai 2004 waren wegen Fehlens jeglichen therapeutischen Zugangs keine konkreten Heilbehandlungsmassnahmen mehr zur Diskussion gestanden. Dass von den von Dr. D.___ im Herbst 2004 gemeldeten Aufnahme einer psychotherapeutischen Behandlung sowie einer Kräftigungstherapie noch eine entscheidende Verbesserung hätte erwartet werden können, wird nicht geltend gemacht und ist aufgrund des bisherigen Verlaufs auch nicht wahrscheinlich (vgl. Urteile des Eidg. Versicherungsgerichts in Sachen P. vom 15. Oktober 2003, U 154/03; i.S. K. vom 6. Mai 2003 Erw. 4.2.1, U 6/03; i.S. R. vom 9. September 2002 Erw. 3.4, U 412/01; i.S. A. vom 6. November 2001, U 8/00; i. S. H. vom 29. März 200, U 114/00; i.S. D. vom 16. März 2000, U 127/99).


 


5.


5.1     Bei der Adäquanzfrage handelt es sich um eine Rechtsfrage, die unabhängig von diesbezüglichen Meinungsäusserungen der Ärzte zu beantworten ist. Dem Beschwerdeführer kann daher nicht darin beigepflichtet werden, wenn er aus der in der RWI diagnostizierten posttraumatischen Belastungsstörung und unfallreaktiven Schmerzstörung auf das Vorhandensein der Adäquanz schliesst (Urk. 1 S. 4). Sowohl diese Diagnose wie auch die in der Klinik C.___ diagnostizierte Anpassungsstörung wirft jedoch die Frage auf, ob die zum typischen Beschwerdebild einer solchen Verletzung gehörenden Beeinträchtigungen (vgl. dazu BGE 119 V 337 Erw. 1, 117 V 360 Erw. 4b) zwar teilweise vorliegen, im Vergleich zur psychischen Problematik aber ganz in den Hintergrund treten. Trifft dies zu, sind für die Adäquanzbeurteilung die in BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa für Unfälle mit psychischen Folgeschäden aufgestellten Grundsätze massgebend; andernfalls erfolgt die Beurteilung der Adäquanz gemäss den in BGE 117 V 366 Erw. 6a und 382 Erw. 4b festgelegten Kriterien (BGE 123 V 99 Erw. 2a).


         Die Adäquanz des Kausalzusammenhangs ist im Sinne von BGE 123 V 99 Erw. 2a unter dem Gesichtspunkt einer psychischen Fehlentwicklung nach Unfall zu beurteilen, wenn die psychische Problematik bereits unmittelbar nach dem Unfall eindeutige Dominanz aufweist. Wird die Rechtsprechung gemäss BGE 123 V 99 Erw. 2a in einem späteren Zeitpunkt angewendet, ist zu prüfen, ob im Verlauf der Entwicklung vom Unfall bis zum Beurteilungszeitpunkt die physischen Beschwerden gesamthaft nur eine sehr untergeordnete Rolle gespielt haben und damit ganz in den Hintergrund getreten sind. Nur wenn dies zutrifft, ist die Adäquanz nach der Rechtsprechung zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu beurteilen (RKUV 2002 Nr. U 465 S. 437).


5.2     Die in den medizinischen Akten beschriebenen Beschwerden wie Kopfschmerzen, Lärmintoleranz, psychische Beeinträchtigung und die leichte bis mittelschwere neuropsychologische Funktionsstörung sind mit den Folgen eines Schädelhirn-Traumas grundsätzlich vereinbar. Allerdings wurde die neuropsychologische Störung in der Klinik C.___ in erster Linie der psychopathologischen Symptomatik zugeordnet, und diese wurde von allen Ärzten nicht als Folge des Schädelhirn-Traumas, sondern als eigenständige Krankheit betrachtet, wobei die Diagnosen unterschiedlich ausfielen. Die psychische Problematik war schon kurz nach dem Unfall zutage getreten. Denn zwei Monate nach dem Unfall war es zu einer Ausweitung auf Symptome gekommen, die sich mit der erlittenen Verletzung nicht erklären liessen. Das kleinschrittige, unsichere Gangbild, Hyposensibilität und Kraftverminderung hatten bereits im Dezember 2003 Anlass zur Überweisung an die Integrierte Psychiatrie I.___ zur Abklärung einer posttraumatischen Stressreaktion gegeben (vgl. Urk. 8/7-9, 8/14). Auch im Zeitpunkt der Leistungseinstellung klagte der Beschwerdeführer nicht nur über Kopfschmerzen, sondern auch über Schmerzen der Haut, Augen, Ohren, Beine, Hände und des Rückens, die als dissoziativ beurteilt wurden, und es waren Funktionseinschränkungen feststellbar, die sich nur mit einer gewissen Selbstlimitierung erklären liessen (vgl. Urk. 8/28, 8/37).


Bei dieser Sachlage lässt sich das Beschwerdebild schon seit längerer Zeit kaum noch dem erlittenen Schädel-Hirn-Trauma zuordnen. Die Adäquanzbeurteilung hat daher nach der für die psychischen Unfallfolgen geltenden Praxis zu erfolgen. Dabei ist an das Unfallereignis anzuknüpfen und kann - anders als bei der Aäquanzbeurteilung der typischen Folgen eines HWS-Schleudertraumas oder eines Schädelhirn-Traumas - auf eine Differenzierung zwischen physischen und psychischen Komponenten nicht verzichtet werden (vgl. BGE 115 V 139 Erw. 6; BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; ferner RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., 1999 Nr. U 341 S. 409 Erw. 3b, 1998 Nr. U 272 S. 173 Erw. 4a; BGE 117 V 363 Erw. 5d/aa und 367 Erw. 6a). Bei der Einteilung der Unfälle mit psychischen Folgeschäden in leichte, mittelschwere und schwere Unfälle ist nicht das Unfallerlebnis des Betroffenen massgebend, sondern das objektiv erfassbare Unfallereignis (vgl. BGE 120 V 355 Erw. 5b/aa, 115 V 139 Erw. 6; SVR 1999 UV Nr. 10 Erw. 2; RKUV 1995 Nr. U 215 S. 91). 


5.3     Der Beschwerdeführer stürzte aus einer Höhe von 2-3 m, beziehungsweise 2,7 oder 2,8 m kopfvoran von einem Baugerüst beziehungsweise einer Mauer und schlug mit dem Kopf auf sandigem Grund auf (Urk. 8/3-4, 8/6, 8/9, 8/14 S. 2, Urk. 8/17 S. 1, Urk. 8/18 S. 1, Urk. 8/19 S. 5, Urk. 8/37 S. 1, Urk. 11 S. 8). Dieser Unfall kann nicht als schwer eingestuft werden, ist er doch weder von der Höhe des Sturzes noch von den effektiv erlittenen Verletzungen her mit dem in der Beschwerde angeführten Präjudiz vergleichbar, das sich auf einen Sturz von 4-5 m auf einen Gehsteig mit verschiedenen schweren Knochenbrüchen bezog (Urk. 1 S. 5 mit Hinweis auf Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, Zürich 2003, S. 55). Aufgrund der Sturzhöhe ist der Unfall im Lichte der einschlägigen Praxis (RKUV 1998 Nr. U 307 S. 449 Erw. 3a, 2005 Nr. U 555 S. 324 Erw. 3.4) vielmehr dem mittleren Bereich zuzuordnen, und zwar weder an der unteren noch an der oberen Grenze liegend. Die vom Beschwerdeführer angeführte Möglichkeit, dass er sich beim Sturz schwere oder gar tödliche Verletzungen hätte zuziehen können (Urk. 1 S. 5), ist für die Qualifikation des Unfallhergangs und dessen tatsächlicher Auswirkungen ohne Belang. Für das Vorliegen des adäquaten Kausalzusammenhangs müssen somit die bei mittelschweren Unfällen rechtssprechungsgemäss erforderlichen weiteren Kriterien (vgl. BGE 115 V 140 Erw. 6c/aa) gehäuft oder in auffallender Weise erfüllt sein (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 13. September 2004 i.S.  M., U 131/04, Erw. 2.5).


Besonders dramatische Begleitumstände liegen nicht vor. Auch spricht der Umstand, dass der Beschwerdeführer mit der Hose am Baugerüst hängen blieb, kopfvoran in die Tiefe stürzte und mit dem Kopf aufschlug, entgegen seiner Auffassung (Urk. 11 S. 5) nicht für die besondere Eindrücklichkeit des Unfalls. Zudem liegt keine ärztliche Fehlbehandlung vor. Da das Beschwerdebild bereits drei Monate nach dem Unfall von Symptomen geprägt war, die mit dem erlittenen Trauma nicht mehr vereinbar waren, sondern auf eine Fehlverarbeitung hindeuteten, kann die Dauer der somatisch bedingten ärztlichen Behandlung und Arbeitsunfähigkeit nicht als ungewöhnlich lang und der Heilungsverlauf nicht als schwierig bezeichnet werden, zumal bereits in der ab Dezember 2003 laufenden Behandlung in der Integrierten Psychiatrie I.___ eine von den typischen Folgen des Schädel-Hirn-Traumas unabhängige posttraumatische Belastungsstörung und eine unfallreaktive Schmerzstörung diagnostiziert wurden (Urk. 8/14). Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers (Urk. 11 S. 6) vermag daran der Umstand, dass auf der somatischen Ebene die Behandlung auch nach Dezember 2003 weitergeführt wurde, nichts zu ändern.


Soweit die Kriterien der körperlichen Dauerschmerzen sowie der Schwere oder besonderen Art der erlittenen Verletzung überhaupt gegeben sind, so ist keines von beiden besonders ausgeprägt. Auch genügen diese zwei Kriterien in ihrer Gesamtheit nicht, um die Adäquanz des Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und dem von psychischen Störungen geprägten Beschwerdebild bejahen zu können.


Die Beschwerdegegnerin hat daher das Vorhandensein adäquater Unfallfolgen zu Recht verneint. Die per 15. November 2004 erfolgte Leistungseinstellung ist folglich nicht zu beanstanden.


 


 


 


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird abgewiesen.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- Rechtsanwältin Andrea Müller-Ranacher


- Rechtsanwalt Mathias Birrer


- Bundesamt für Gesundheit


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).