zh_sozialversicherungsgericht · IV.2021.00284 · 2012-07-17 · de
Gestützt auf beweiskräftiges polydisziplinäres Gutachten kein Revisionsgrund ausgewiesen; Abweisung


Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2021.00284
 
 
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichterin Käch
Ersatzrichter Boller
Gerichtsschreiberin Tiefenbacher
Urteil
 vom 
1
2. 
Mai 2022
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Markus 
Loher
schadenanwaelte
 AG
Alderstrasse
 40, Postfach, 8034 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
Sachverhalt:
1.1
    
X.___
, geboren 1963, meldete sich am 3. Juli 2011 
unter Hinweis auf 
Schulter
beschwerden
 links bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbe
zug an (Urk. 8/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, sprach ihr darauf mit Verfügung vom 17. Juli 2012 bei einem Invaliditätsgrad von 100 % eine ganze Rente ab 1. Januar 2012 und bei einem 
Invaliditätsgrad von 51
 %
 ab 
1. 
Februar 2012 eine halbe Rente zu (
Urk. 
8/32-
39; Urk. 8/29). 
1.2
    
Die Versicherte meldete sich am 18. Februar 2013 erneut bei der Invalidenversi
cherung und machte eine Verschlechterung des Gesundheitszustands geltend (Urk. 8/52; vgl. auch Urk. 8/58). Die IV-Stelle veranlasste in der Folge unter anderem eine orthopädische Untersuchung beim Regionalen Ärztlichen Dienst (RAD), dessen Bericht am 3. Oktober 2013 erstattet wurde (Urk. 8/70). Die Verfü
gung vom 8. April 2014 (Urk. 8/97), mit welcher die IV-Stelle 
das Gesuch um 
Erhöhung der bisherigen halben Rente 
abwies
, wurde vom hiesigen Gericht mit Urteil vom 9. September 2015 im Verfahren Nr. IV.2014.00566 (Urk. 8/108/1-17) und vom Bundesgericht mit Urteil vom 21. Juni 2016 (Urk. 8/117) geschützt.
1.3
    
Am 27. Juli 2016 (Urk. 8/119) teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, der Anspruch auf die bisherige 
halbe 
Invalidenrente bestehe weiterhin unverändert.
1.4
    
Am 27. März 2018 (Urk. 
8
/127
/1
; Eingang des von der Versicherten unterzeich
neten Exemplars bei der IV-Stelle am 15. Mai 2018 [vgl. Urk. 8/137]) meldete sich die Versicherte erneut bei der Invalidenversicherung und machte eine Verschlech
terung des Gesundheitszustands geltend. Die IV-Stelle klärte die medizinische und erwerbliche Situation ab und leitete eine polydisziplinäre Begutachtung beim Begutachtungsinstitut
 Y.___
 in die Wege, wobei sie mit Zwischen
verfügung vom 18. Dezember 2018 
(Urk. 8/204) 
daran festhielt, dass die Abklä
rung ohne audiotechnische 
Gesprächsaufzeichnungen stattfinde. Die hiergegen erhobene Beschwerde (Urk. 8/207/3-14) wies das hiesige Gericht mit Urteil vom 24. Juni 2019 im Verfahren Nr. IV.2019.00088 (Urk. 8/210) ab. Am 29. Januar 2020 wurde das internistisch-psychiatrisch-neurologisch-rheumatologische Gutachten erstattet (Urk. 8/215/1-62).
1.5
    
Mit Vorbescheid vom 2. April 2020 stellte die IV-Stelle 
die Ablehnung des Erhö
hungsgesuchs in Aussicht
 (Urk. 8/217). Nach erhobenem Einwand vom 1
7. 
April 2020 (Urk. 7/222) wurden den 
Y.___
-Gutachtern Ergänzungsfragen (vgl. Urk. 8/221) unterbreitet, welche diese mit Stellungnahme vom 26. August 2020 (Urk. 8/232) beantworteten. Nach 
weiterer 
Stellungnahme durch die Versi
cherte vom 11. November 2020 (Urk. 8/236) wies die IV-Stelle das Erhöhungs
gesuch mit Verfügung vom 16. März 2021 (Urk. 8/240
 = Urk. 2
) ab. 
2.
    
Die Versicherte erhob am 3. Mai 2021 Beschwerde gegen die Verfügung vom 16. März 2021 (Urk. 2) und beantragte, diese sei aufzuheben, es sei der Sach
verhalt mittels Gerichtsgutachtens weiter abzuklären und alsdann neu über den Rentenanspruch zu entscheiden (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin beantragte mit Beschwerdeantwort vom 14. Juni 2021 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde. 
Am
 20. September 2021 (Urk. 12) reichte die Beschwerdeführerin aufforderungsgemäss (vgl. Urk. 4) weitere Unterlagen zur Begründung ihres Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege 
und
 
Rechtsverbeiständung
 (vgl. Urk. 1 S. 2) ein. Mit Gerichtsverfügung vom 8. Februar 2022 (Urk. 15) wurde der Beschwerdeführerin die Beschwerdeantwort mit der Mitteilung zugestellt, dass über ihren Antrag auf unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung zu einem späteren Zeitpunkt entschieden werde. 
Am 22. April 2022 (Urk. 16) reichte die Beschwerdeführerin diesbezüglich ein Schreiben betreffend Mietzinsänderung ab 1. April 2022 (Urk. 17) ins Recht.
Das Gericht
 zieht in Erwägung:
1.
    
1.1
    
Am 1. Januar 2022 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV), des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) sowie der Verordnung über die Invaliden
versicherung (IVV) in Kraft getreten.
    
In zeitlicher Hinsicht sind 
 vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Rege
lungen 
 grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei Erfüllung des rechtlich zu ordnenden oder zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, je mit Hinweisen). Da ferner das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles in der Regel auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses der streitigen Verfügung eingetretenen Sach
verhalt abstellt (BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 132 V 215 E. 3.1.1, je mit Hinweisen), sind vorliegend die bis 31. Dezember 2021 gültig gewesenen Rechtsvorschriften anwendbar, die nachfolgend auch in dieser Fassung zitiert werden.
1.2
    
Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurtei
lung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG).
1.3
    
Anspruch auf eine Rente haben gemäss 
Art. 
28 
Abs. 
1 IVG Versicherte, die:
a.
    
ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betä
tigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen 
wieder herstellen
, erhalten oder verbessern können;
b.
    
während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindes
tens 40 % arbeitsunfähig (
Art. 
6 ATSG) gewesen sind; und
c.
    
nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (
Art. 
8 ATSG) sind.
    
Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht Anspruch auf eine 
Vier
telsrente
, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine 
Dreiviertelsrente
 und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (
Art. 
28 
Abs. 
2 IVG).
1.4
    
Ändert sich der Invaliditätsgrad eines Rentenbezügers erheblich, so wird die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben (Art. 17 Abs. 1 ATSG). Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen seit Zuspre
chung der Rente, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenan
spruch zu beeinflussen. Insbesondere ist die Rente bei einer wesentlichen Ände
rung des Gesundheitszustandes revidierbar. Weiter sind, auch bei an sich gleich gebliebenem Gesundheitszustand, veränderte Auswirkungen auf den Erwerbs- oder Aufgabenbereich von Bedeutung (BGE 141 V 9 E. 2.3, 134 V 131 E. 3). Hingegen ist die lediglich unterschiedliche Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts im revisionsrechtlichen Kontext unbeachtlich (BGE 141 V 9 E. 2.3 mit Hinweisen). Weder eine im Vergleich zu früheren ärztli
chen Einschätzungen ungleich attestierte Arbeitsunfähigkeit noch eine unter
schiedliche diagnostische Einordnung des geltend gemachten Leidens genügt somit per se, um auf einen verbesserten oder verschlechterten Gesundheits
zustand zu schliessen; notwendig ist in diesem Zusammenhang vielmehr eine veränderte Befundlage (Urteil des Bundesgerichts 9C_135/2021 vom 27. April 2021 E. 2.1 mit Hinweisen).
    
Liegt in diesem Sinne ein Revisionsgrund vor, ist der Rentenanspruch in rechtli
cher und tatsächlicher Hinsicht umfassend («allseitig») zu prüfen, wobei keine Bindung an frühere Beurteilungen besteht (BGE 141 V 9 E. 2.3; Urteil des Bundesgerichts 8C_144/2021 vom 27. Mai 2021 E. 2.3, je mit Hinweisen).
1.5
    
Zeitlicher Referenzpunkt für die Prüfung einer anspruchserheblichen Änderung bildet die letzte (der versicherten Person eröffnete) rechtskräftige Verfügung, welche auf einer materiellen Prüfung des Rentenanspruchs mit rechtskonformer Sachverhaltsabklärung, Beweiswürdigung und Durchführung eines Einkommens
vergleichs (bei Anhaltspunkten für eine Änderung in den erwerblichen Auswir
kungen des Gesundheitszustands) beruht; vorbehalten bleibt die Rechtsprechung zur Wiedererwägung und zur prozessualen Revision (BGE 133 V 108 E. 5.4)
. 
1.6
    
Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der 
Vorakten
 (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schluss
folgerungen der Experten begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a mit Hinweis).
2.
    
2.1
    
Die Beschwerdegegnerin ging in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) 
gestützt auf die Feststellungen der 
Y.___
-Gutachter d
avon aus, dass 
der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit Oktober 2013 unverändert sei, abgesehen von einer vorübergehenden sechsmonatigen 100%igen Arbeitsunfähigkeit nach der Schul
teroperation vom 2. Mai 2017 (S. 1). Letztere könne nicht berücksichtigt werden, da das Verschlechterungsgesuch erst im Mai 2018 eingereicht worden sei
, weshalb dieses abgewiesen werde.
 Die Beschwerdeführerin habe weiterhin Anspruch auf ihre bisherige halbe Rente bei einem Invaliditätsgrad von 55
 %
 (S. 2 oben).
2.2
    
Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1)
, das 
Y.___
-Gutachten sei nicht beweiskräftig. Insbesondere sei die psychiatrische Befragung oberflächlich ausgefallen und dadurch die Schwere der Erkrankung nicht erfasst worden
. Das Gutachten weise auch weitere Mängel auf 
(S. 4 Ziff. 8
; vgl. im Detail S. 4 ff. Ziff. 9-31). 
    
Der 
Y.___
-Psychiater habe argumentiert, dass die Schmerzen nicht in sein Fach
gebiet gehörten und vom 
Somatiker
 beurteilt werden müssten. Diese Sichtweise finde jedoch keine Stütze bei Krankheitsformen wie einer larvierten Depression, bei welcher das Schmerzgeschehen Symptom der 
psychischen Erkrankung sei (S. 7 Ziff. 20). 
    
Das reduzierte 
Aktivitätenniveau
 weise auf gesundheitliche Beeinträchtigungen hin. Gleichzeitig könnten Aggravation/Simulation ausgeschlossen werden. Gesamthaft frage man sich deshalb, weshalb ihr noch eine Arbeitsfähigkeit zugemutet 
werde
. Diese F
rage werde von den Gutachtern nicht schlüssig beant
wortet (S. 9 Ziff. 25). Somit sei das tatsächliche Ausmass der psychischen Erkran
kung und deren funktionelle Auswirkung nicht hinreichend beschrieben und gewürdigt. Dem Gutachten fehle eine Würdigung aller Indikatoren. Es bleibe letztlich oberflächlich (S. 9 Ziff. 26). Die psychischen Befunde hätten erstmals einen Schweregrad erreicht, der eine langjährige psychotherapeutische Behand
lung erforderlich gemacht habe und es sei erstmals eine psychiatrische Diagnose mit funktioneller Auswirkung ausgewiesen. Vor diesem Hintergrund wider
spreche das Attest einer in psychischer Hinsicht seit 2013 kaum veränderten Situation dem tatsächlichen Verlauf und dem psychiatrischen Gutachten (S. 10 f. Ziff. 31). 
    
Da das 
Y.___
-Gutachten ohne Beweiswert sei, sei der Sachverhalt nicht genügend abgeklärt, weshalb die Begutachtung erneut durchzuführen sei. Gemäss bundes
gerichtlicher Rechtsprechung sei ein Gerichtsgutachten einzuholen (S. 11 Ziff. 32).
2.3
    
Strittig und zu prüfen ist demnach 
der Eintritt
 eines Revisionsgrundes 
seit der Verfügung vom 8. April 2014 
(vgl. E. 1.4-5) 
und dabei insbesondere die Frage, ob der Sachverhalt genügend abgeklärt wurde.
3.
    
3.1
    
Der Verfügung vom 8. April 2014 lagen 
im Wesentlichen 
folgende Arztberichte zugrunde
: 
3.2
    
Dr. med.
 
Z.___
, Facharzt für Radiologie, nannte im Bericht zur 
Arthro
-Magnetresonanztomographie (MRI) des linken Schultergelenks vom 23. Oktober 2009 (Urk. 8/9/5) als Indikation einen Zustand nach Schulterprellung vor zirka einem Jahr mit Verdacht auf 
Supraspinatus
-Partialruptur. Er beurteilte eine gelenkseitige Partialruptur der 
Supraspinatussehne
, eine 
geringgradige
 
Inserti
onstendinose
 der 
Infraspinatussehne
 und eine im Ansatzbereich ausgedünnte 
Subscapularissehne
 mi
t Konturunregelmässigkeiten, su
s
p
ekt auf eine Partial
ruptur. 
3.3
    
Dr. med. 
A.___
, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Universitätsklinik 
B.___
, nannte in seinem Bericht vom 28. Juli 2011 (Urk. 8/3/6-7) als Diagnose (S. 1 oben) einen Status nach 
arthro
skopi
scher
 
Rotatorenmanschetten
-Rekonstruktion (
Supraspinatus
, 
kranialseitige
 
Sub
scapularisehnenläsion
), langer 
Bizepssehnen
-Tenotomie mit Weichteil-
Tenodese
 und Schultereckgelenks (AC)-Resektion Schulter links am 4. April 2010 (
Klinik R.___
 Dr. 
S.___
). Die von der Beschwerdeführerin geäusserten Beschwerden seien nach wie vor unklar (S. 2 oben). 
3.
4
    
Die Ärzte des Schmerz-/Gutachtenzentrums der 
Klinik C.___
 berichteten am 18. Oktober 2011 (Urk. 8/19/1-2) über eine konsiliarische Untersuchung in der Schmerzsprechstunde. Anlässlich dieser sei die Patien
tin de facto nicht unter
suchbar gewesen. Sämtliche aktive und passive Bewe
gungen hätten über der Horizontalen nicht durchgeführt werden können mit einer massiven Schmerz
überlagerung. Auf
grund der Untersuchung und des zur Verfügung stehenden bildgeben
den Materials sei keine eindeutige strukturelle Grundlage der von der Patientin angegebenen Schmerzen und Funktionseinschränkungen zu finden
.
3.
5
    
Dr. med. 
D.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu
matologie, 
beratender Arzt der Krankentaggeldversicherung Axa Winterthur (vgl. Urk. 8/19/8), 
berichtete am 1. November 2011 von 
der 
konsilia
rischen Untersuchung vom 31. Oktober 2011
 (Urk. 8/19/3-7).
 
Er 
nannte als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit 
chronifi
zierte
 postoperative nicht näher spezifizierbare, zum Teil ausgeprägte Schulterschmerzen in Ruhe aber auch bei Bewegungen, vor allem Innenrotation und Abduktion, ohne 
Periarthropathie
 bei 
im MRI 
fehlenden korrelierenden struk
turellen Veränderungen (S.
 
3 Mitte). Es bestehe eine sehr schmerzhafte Beweglichkeit in alle Richtungen, jedoch ohne dystrophe oder 
atrophe
 Veränderungen (S. 3 unten). Es gebe keine Erklärung für diese ausgeprägte Schmerzproblematik, wobei man allenfalls eine Somatisie
rungsstörung oder Schmerzausweitung in Betracht ziehen könnte. Psychisch mache die Beschwerdeführerin hingegen einen stabilen und unauffälligen Eindruck ohne offensichtliche Schmerzverdeutlichung mit guter Kooperation, so dass man geneigt sei, die von ihr beklagten limitierenden Schmerzen glaubhaft aufzunehmen, jedoch ohne sie erklären zu können
 
(S. 4 oben). 
    
In einer leichten, feinmanuellen Arbeit, die ohne Rotation und Abduktion im Schultergelenk möglich sei (im Stehen mit einer höhenverstellbaren Unterlage ohne Überkopfarbeiten), sei theoretisch eine Arbeitsfähigkeit zu min
destens 50 % ausgewiesen (S. 4 Mitte).
3.
6
    
Dr.
 
E.___
, 
Fachchiropraktor
, nannte in seinem Bericht vom 18. April 2013 (Urk. 8/60/1-2) - unter Beilage von Berichten über bildgebende Abklärun
gen (Urk. 8/61/2-4) 
–
 
folgende Diagnosen: 
- 
Status nach Schulterar
throskopie links im April 2010
- 
Status nach Distorsion der Lende
nwirbelsäule (LWS) im Mai 2010,
- 
chronische 
Impingement
-Symptomatik bei 
Supraspinatus
seh
nenruptur
 (MRI März 2012) 
- 
chronisches 
lumbospondylogenes
 Syndrom bei 
caudaler
 Übergangsano
malie mit 
Lumbalisation
 von S1 und grossem 
Neoarthros
 
lumbosacral
 links (MRI LWS März 2011). 
    
Seit einem Sturz nach Synkope im Badezimmer am 14. Mai 2010 bestünden immer wieder akut 
exazerbierende
 lumbale Beschwer
den. Die Schulter- und die Wirbelsäulenproblematik sei mittlerweile 
chronifi
ziert
. Die Beschwerdeführerin sei körperlich kaum belastbar, immer wieder 
exazerbierten
 entweder die lumbalen Beschwerden oder die Schulterschmerzen (S. 2).
3.7
    
Med. 
pract
. 
F.___
, Facharzt für Neurochirurgie, 
Spital G.__
, Schmerzklinik, nannte in seinem Bericht vom 24. Juli 2013 (Urk. 8/68) 
folgende Diagnosen (Ziff. 1.1):
- 
Komplexes Regionales Schmerzsyndrom (CRPS) 
der linken Schulter bei Status nach Schu
lterarthroskopie im April 2010
- 
lumbospondylogenes
 Schmerzsyndrom mit 
pseudoradikulärer
 Schmerz
–
ausstrahlung
 bei 
Bulging
-Disc-
Phänomen 
zwischen dem 5. Lenden
wirbelkörper und dem 1. Kreuzbeinwirbelkörper (
L5/S1
)
 mit 
lumbo
sakra
ler
 Übergangsanomalie (vorletzte Etage) 
- 
chronisches 
Impinge
ment-Syndrom
 bei 
Supraspinatussehnenruptur
 (MRI März 2012). 
    
In der bisherigen Tätigkeit in der Chip-Herstellung für Computer sei die 
Beschwerdeführerin 
aufgrund der starken Beschwerden im Bereich der linken Schulter 
und 
der LWS in ihrer Bewegung eingeschränkt und somit gegen
wärtig nicht arbeitsfähig 
(Ziff. 1.6-7)
.
 
Eine arbeitsmedizinische Abklä
rung werde empfohlen
 (Ziff. 1.8)
. Das Beschwerdebild lasse sich durch 
interventionelle
 schmerztherapeutische Massnahmen nicht verbessern. Aufgrund der fehlenden Diskushernie mit Nervenwurzelkompression im Bereich der LWS sei von einer operativen Intervention in diesem Bereich abzuraten (
Ziff. 1.11
).
3.
8
    
Dr. med. 
H.___
, Facharzt
 für Orthopädische Chirurgie und Trauma
tolo
gie des Bewegungsapparates, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), nannte in seinem orthopädischen Unter
suchungs
bericht vom 3. Oktober 2013 (Urk. 8/70) folgende Diagnosen mit Aus
wirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 8 Ziff. 8):
- 
chronifizierte
 Schulterschmerzen links und massive muskuläre Verspan
nung im Schultergürtelbereich links bei Zustand nach 
arthroskopischer
 Schulteroperation April 2010 mit AC-Gelenk-Resektion, 
Bizeps
sehnen
tenodese
 und 
Reinsertion
 der 
Subscapularis
- und 
Supraspinatus
-Sehne 
- 
chronische Lumbalgie mit 
pseudoradikulärer
 Ausstrahlung bis zum 
Glu
tealbereich
 beidseits bei MRI-gesicherter Facettengelenks-Arthrose 
vom 3. Lendenwirbel bis zum Kreuzbein (
L3-S1
)
, 
lumbosacraler
 Über
gangsanomalie mit 
Lumbalisation
 von S1 und kleinem Einriss des 
Anulus
 
fibrosus
 L5/S1 bei Bandscheiben-
Bulging
 
    
Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine reaktive depressive Stimmungslage.
    
Die Beschwerdeführerin habe berichtet, dass sie seit der Operation der linken Schulter im April 2010, eigentlich aber schon seit dem Unfall 2008, ständig starke Schmerzen in der linken Schulter habe, die immer bewegungsunabhängig vorhanden seien, aber bei Bewegungen und Kälte verstärkt
 vorkämen
 (S. 1 oben Ziff. 1). Seitdem sie im Juni 2010
 
(richtig wohl: Mai 2010) 
daheim im Badezimmer gestürzt 
und mit der rechten Seite im Hüftbereich an die Badewanne oder Toilette geknallt sei, habe sie ständig Schmerzen sowohl im Bereich der LWS als auch der linken Schulter (S. 1 Mitte Ziff. 1
).
    
I
n kritischer Würdigung der Aktenlage sei bei Vergleich der beschriebenen k
lini
schen Befunde und der gesch
ilderten Beschwerden mit den entsprechenden Angaben im vertrauensärztlichen Gutachten von Dr. 
D.___
 vom Oktober [richtig: November] 2011 (vorstehend E
. 
3.5) unschwer erkennbar, dass die gesamten lumbalen Beschwerden und Befunde damals n
icht beschrie
ben worden seien. D
ie angegebenen Schulterschmerzen sowie der klini
sche Schulterbefund 
seien hingegen 
unverändert. Weiter sei auch unter Berücksichtigung der zusätz
lich zur Schulterproblematik bestehenden lumbalen Schmerzsympto
matik eine vollständige Arbeitsunfähigkeit für jegliche Tätigkeit, wie sie von med. 
pract
. 
F.___
 postuliert worden sei, nicht plausi
bel, da bei Berücksichtigung eines entsprechenden Belastungsprofils zweifellos auch weiterhin eine Restarbeits
fähigkeit von 50 % bestehe (S. 9 oben). 
    
Die Beschwerdeführerin sei in ihrer angestammten Tätigkeit als Fabrik
mitarbei
te
rin seit April 2010 nicht mehr arbeitsfähig. In angepasster Tätigkeit sei jedoch weiterhin von einer Restarbeitsfähigkeit von 50 % auszuge
hen, welche 
allerdings 
auf 2 mal
 2 Stunden mit einer dazwischen
liegenden Pause von 1 Stunde aufzu
teilen sei. Zudem sei das nachfolgende Belastu
ngs
profil zu berücksichtigen: K
örperlich leichte, wechselbelastende Arbeit über
wiegend stehend mit der Möglichkeit, das Standbein zu wechseln beziehungs
weise einige Schritte zu gehen/sich zu bewegen, nicht längere Zeit sitzend, ohne häufiges Arbeiten über Taillenhöhe, ohne häufiges Bücken oder Verharren in gebückter/verdrehter Zwangshaltung des Rumpfes und ohne Treppensteigen (S. 9 Mitte).
    
D
er Gesundheitszustand 
habe sich 
seit der ver
trauens
ärztlichen Untersuchung durch Dr. 
D.___
 nicht wesentlich geändert, obwohl damals die LWS-Problematik nicht beschrieben worden sei (S. 9 unten).
3.9
    
In der – vom hiesigen Gericht wie auch vom Bundesgericht geschützten (vgl. Sachverhalt E. 1.2) - Verfügung vom 8. April 2014 (Urk. 8/97) ging die Beschwerdegegnerin gestützt auf die medizinischen Abklärungen, insbesondere auf den orthopädischen Untersu
chungsbericht des RAD vom 3. Oktober 2013 (E. 3.8), davon aus, dass sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin 
nur leicht verschlechtert 
habe und in einer leidensangepassten Tätigkeit 
weiterhin 
von einer Restarbeitsfäh
igkeit von 50 % auszugehen sei, woraus ein Invaliditäts
grad von 
55 
% resultiere (S. 2 oben).
4. 
4.1
    
Nach dem Verschlechterungsgesuch vom 27. März 2018 (Urk. 7/127; Urk. 8/137) gingen unter ande
rem die folgenden medizinischen Berichte ein:
4.2
    
Dr. med.
 
I.___
, Fachärztin für Orthopädische Chirurgie und Traumato
logie des Bewegungsapparates, 
Klinik C.___
,
 n
annte
 im Operationsbericht vom 2. Mai 2017 (Urk. 8/149) als Diagnose eine Ruptur der 
Supraspinatussehne
 sowie kraniale Partialläsion der 
Subscapularissehne
 
Lafosse
 I, 
eine instabile lange 
Bizepssehne
 sowie
 
subakromiales
 
Impingement
 und AC-Gelenksarthrose Schulter rechts (S. 1 oben). Seit Jahren bestünden Schulterschmerzen rechts. Als Neben
diagnose bestehe eine ausgeprägte Fibromyalgie und auf der Gegenseite sei trotz korrekter Rekonstruktion sowie guter Sehneneinteilung kein gutes Ergebnis erzielt worden. Die Operation habe eine Arthroskopie, Tenotomie der langen 
Bizepssehne
, 
Débridement
 der 
Subskapularissehne
, Rekonstruktion der 
Supraspi
natussehne
 mittels 
SpeedBri
d
ge
, 
Bursektomie
, 
Akromioplastik
 und AC-Gelenksresektion umfasst 
(S. 1 Mitte).
 
    
Im Konsultationsbericht vom 7. November 2017 (Urk. 8/152) hielt Dr. 
I.___
 fest, die Beschwerdeführerin sei 6 Monate postoperativ noch immer stark schmerz
geplagt. Sie habe Tag- und Nachtschmerzen, allerdings nicht nur in der Schulter, sondern auch in den Knien und in der Muskulatur
 
(S. 1 Mitte). 
Sonographisch
 zeige sich eine optimale Situation 6 Monate postoperativ. Die Rehabilitation werde für noch nicht ausgeschöpft gehalten, sicherlich dauere es bei der Beschwerdeführerin mi
t
 der Fibromyalgie länger, um eine optimale muskuläre Stabilisierung zu erreichen. Nichtsdestotrotz sei es gut möglich, dass deutliche Restschmerzen bestehen blieben, welche dann nicht auf die Schulter, sondern auf die grundsätzliche Schmerzproblematik zurückzuführen seien. In der Folge der aktuellen Situation sei auch eine depressive Entwicklung entstanden (S. 2 Mitte)
.
 
    
Am 27. Februar 2018 (Urk. 8/156) berichtete Dr. 
I.___
, es bestehe nach wie vor eine ausgeprägte 
Druckdolenz
 der gesamten Schulter-/Rücken-/Armregion, jedoch beidseits. Die Schmerzen seien wechselnd und sprängen von Gelenk zu Gelenk (S. 1 unten). Erneut sei zu betonen, dass zusätzlich eine Schmerzstörung vorliege bei Fibromyalgie. Die Sehne scheine geheilt, es bestünden massive Rest
beschwerden, welche unter anderem auf die Nebendiagnosen (Fibromyalgie; Depr
essionen, Differentialdiagnose [DD]
 im Rahmen der Schulteroperation vom 2. Mai 2017; subjektiv schlechtes Ergebnis nach Schulterarthroskopie 2010; vgl. S. 1 oben) zurückzuführen seien (S. 2).
4.3
    
Dr. med.
 
J.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin 
und für Nephrologie, führte in seinem Schreiben an die Beschwerdegegnerin vom 27. März 2018 (Urk. 8/127) aus, die Schmerzen seien leider stärker als vor der Operation vom Mai 201
7. 
Die Muskulatur der recht
en und der linken Schulter sei
 stark schmerzhaft. Ferner leide die Patientin unter Fibromyalgie. Aus seiner Sicht sei sie zu 100
 %
 arbeitsunfähig.
4.4
    
Die Ärzte des Röntgeninstituts 
K.___
 beurteilten anlässlich der MRT-
Arthrographie
 des rechten Schultergelenks vom 30. April 2018 (Urk. 8/153) eine progrediente 
Tendinopathie
 und 
transmurale
 Partialruptur der 
Supraspinatus
sehne
 dorsal bei Status nach Operation vom Mai 2017, jedoch weniger ausgeprägt als in der Voruntersuchung vom 29. September 201
6. 
Neu aufgetreten sei ein diffuses Knochenmarksödem im proximalen 
Humerusschaft
 und Hals, DD Über
lastung, DD Knochenmarksödem-Syndrom. Neu aufgetreten sei eine unspezifi
sche 
Synovitis
. Sodann bestehe eine diskret progrediente AC-Gelenksarthrose.
4.5
    
Dr. 
J.___
 hielt in seinem Bericht vom 24. Mai 2018 (Urk. 8/141) fest, im Sinne von Funktionseinschränkungen bestünden Schmerzen an beiden Schultern. Es bestünden Schmerzen am ganzen Körper. An der rechten Schulter bestünden am meisten Schmerzen, aber auch die linke Schulter sei schmerzhaft (Ziff. 3.4). Die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen und in angepasster Tätigkeit betrage 
0 
% (Ziff. 4.1-2). 
4.6
    
Dr. med. L.___
, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, führte in seinem Bericht vom 2. Juli 2018 (Urk. 8/178) 
einleitend 
aus, 
seit er die 
Beschwer
deführerin 
kenne, halte er sie auf dem offenen Arbeitsmarkt für nicht arbeitsfähig (S. 1 oben). E
r behandle 
sie
 
seit dem 26. Juni 2017 (Ziff. 1.1), wobei die Behand
lung gegenwärtig zwei- bis vierwöchentlich stattfinde (Ziff. 1.2). Dr. 
L.___
 nannte folgende Diagnosen (Ziff. 2.5):
- 
chronifiziert
 larviert depressives Zustandsbild mit Somatisierung von Beschwerden (ICD-10 F32.8)
- 
Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4), DD Fib
romyalgie
- 
Fibromyalgie, seit 2002
- 
persistierende Schmerzsymptomatik bei Status nach 
arthroskopischer
 Schulteroperation rechts am 2. Mai 2017 wegen Sehnenabriss sowie Schulteroperation links 2010
    
Ab 2002 seien die «wandernden Gelenkschmerzen» 
aufgetreten
; zuerst im Knie
bereich links, dann rechts, später auch im Schulterbereich beidseits, im Nacken- und Kreuzbereich sowie in den Fussgelenken. Diese wechselhaft auftretenden Schmerzen seien extrem stark, so dass 
die Beschwerdeführerin 
die entsprechen
den Gelenke manchmal nicht mehr bewegen könne. Sie habe dann sehr oft 
Kortisonspritzen
 erhalten, um weiterarbeiten zu können. Man habe eine Fibro
myalgie diagnostiziert. Gegen diese Schmerzen würden bei ihr nur 
75 
mg 
Ecofenac
 einigermassen wirken, so dass die Schmerzen nach 1 bis 2 Stunden erträglicher würden (
S. 2 oben 
Ziff. 2.1
).
 
    
Hinsichtlich Funktionseinschränkungen bestehe eine stark wechselhaft ausge
prägte Schmerzsymptomatik, welche jegliche Tätigkeit verhindern könne (Ziff. 3.4). Wie viele Stunden pro Tag die bisherige Tätigkeit zumutbar sei, könne Dr. 
L.___
 nicht beantworten (Ziff. 4.1). Wie viele Stunden pro Tag eine leidens
angepasste Tätigkeit zumutbar sei, könne er auch nicht wirklich beantworten. Er könne sich vorstellen, dass die 
Beschwerdeführerin 
während des Tages einige Stunden (1 bis 6?) wechselhaft einer leichten Haushaltstätigkeit nachgehen könne (Ziff. 4.2)
.
4.7
    
Die Orthopäden der Universitätsklinik 
B.___
 führten im Sprechstundenbericht vom 25. Juli 2018 (Urk. 8/181) aus, die 
Beschwerdeführerin 
habe sich aufgrund von persistierenden Schulterschmerzen rechtsbetont selbst zugewiesen (S. 1 Mitte). Im Moment sei 
sie
 für schwere körperliche Belastungen nicht arbeitsfähig (S. 2 unten
).
4.8
    
4.8.1
    
Dr. med.
 
M.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, Dr. med. 
N.___
, Facharzt für Psychiatr
ie und Psychotherapie, Dr. med.
 
O.___
, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheu
matologie, sowie Dr. med.
 
P.___
, Facharzt für Neurologie, 
Y.___
, erstat
teten am 29. Januar 2020 ihr polydisziplinäres Gutachten (Urk. 8/215). 
4.8.2
    
Dr. 
M.___
 nannte im internistischen Teilgutachten (S. 26-33) keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 6.1). Als Diagnose ohne Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er eine arterielle Hypertonie. Aus allgemein
internistischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit nicht eingeschränkt (Ziff. 8.1
.1
). In angepasster, körperlich leicht bis mittelschwerer Tätigkeit bestünden ebenfalls keine Einschränkungen (Ziff. 8.2
.1
). 
4.
8.3
    
Dr. 
N.___
 nannte im
 psychiatrischen Teilgutachten (S. 34-40) als Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 6.1) sonstige depressive Episoden (F32.8, larvierte Depression). Als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeits
fähigkeit (Ziff. 6.2) nannte er ein diffuses, wechselhaftes Ganzkörperschmerzsyn
drom (F54).
    
Als Reaktion auf eine diffuse und zunehmende Schmerzausbreitung sei es zu einer depressiven Verstimmungslage gekommen. Diese erkläre sich weitgehend durch die körperlichen Schmerzen, ansonsten ergäben sich keine weiteren psychosozialen Belastungsfaktoren. Somit sei die Depression als larvierte Form, also als 
somatisierte
 Depression einzustufen (Ziff. 6.3
)
.
 
    
Von Behandlungsseite werde die Depression als 
chronifiziert
 eingestuft bei gleichzeitiger persistierender Schmerzsymptomatik und wahrscheinlich 100%iger Arbeitsunfähigkeit auf dem offenen Arbeitsmarkt, wobei die Prognose bezüglich beruflicher Wiedereingliederung eher schlecht sei. Somit sei zu folgern, dass die Behandlung der Depression sich eher in einem Erhaltungszustand befinde, ohne Aussichten auf einen kurativen Ausgang (Ziff. 7.2). 
    
Hinsichtlich Konsistenz und Plausibilität in der Untersuchungssituation sei offensichtlich, dass die beklagten Schmerzen, deren diffuse Ausdehnung und depressiv-subjektive Verarbeitung weit ausgeprägter seien als die objektiven Befunde (Ziff. 7.3.1). Hinsichtlich Konsistenz und Plausibilität im Alltag schildere die Beschwerdeführerin einen sehr reduzierten Alltag, der insoweit zur subjek
tiven Krankheitsüberzeugung passe (Ziff. 7.3.2). 
Dr. 
L.___
 habe ein 
chronifiziert
 larviertes depressives Zustandsbild mit Somatisierung der Beschwerden (F32.8) beschrieben. Aufgrund der Befunde könne Dr. 
N.___
 diese Diagnose stützen. Es handle sich hier weniger um ein eigenständiges depressives Krankheitsmoment als vielmehr um ein reaktiv auf die Körperbeschwerden ausgebildetes depressives Zustandsbild. Im Vordergrund der Arbeitsunfähigkeit stünden auch weniger die depressive Symptomatik als vielmehr die Schmerzen (Ziff. 7.3.3). 
    
Die Beschwerdeführerin imponiere durch eine hohe 
Klagsamkeit
, sie besinne sich kaum auf eigene Ressourcen, so dass die Prognose insgesamt ungünstig zu beur
teilen sei. Innerlich scheine sie mit einer Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt abgeschlossen zu haben (Ziff. 7.4).
    
Die bisherige Tätigkeit könne aus psychiatrischer Sicht während 7 Stunden (pro Tag) durchgeführt werden. Aufgrund der Symptomatik bestehe ein geringeres Rendement. Insgesamt liege die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit bei 
80 
%, wobei sich das Ausmass der Arbeitsunfähigkeit über die Jahre kaum verändert habe (Ziff. 8.1). Eine angepasste Tätigkeit müsste eine leichte Tätigkeit sein mit der Möglichkeit zu Pausen. In einer solchen Tätigkeit wären 7-8 Stunden pro Tag möglich. Es bestehe eine Einschränkung im Sinne eines verminderten Rendements. Die Arbeitsfähigkeit liege bei 
80 
%, der zeitliche Verlauf sei in der Retrospektive unverändert (Ziff. 8.2). 
    
Der Gesundheitszustand habe sich aus psychiatrischer Sicht seit dem Zeitpunkt der RAD-Untersuchung vom Oktober 2013 nicht entscheidend verändert. Bereits damals sei eine reaktive depressive Stimmungslage festgestellt worden (Ziff. 8.5). 
4.8.4
    
Dr. 
P.___
 nannte im neurologischen Teilgutachten (S. 41-47) keine Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 6.1). Als Diagnosen ohne Auswir
kung auf die Arbeitsfähigkeit nannte er (Ziff. 6.2):
- 
Ganzkörperschmerzsyndrom
- 
funktionelles sensibles 
Hemisyndrom
 rechts
- 
Migräne ohne Aura
    
Die Beschwerdeführerin gebe Schmerzen am ganzen Kö
rper an. Sie habe diese seit 200
2
,
 sie seien im Verlauf immer schlimmer geworden (Ziff. 3.1). Betreffend Kopfweh gebe sie an, dass sie immer wieder massivste Schmerzen habe im Sinne eines Stechens im Schläfenbereich beidseits respektive im ganzen Kopf, sie sei dann sehr lichtempfindlich, müsse dunkel machen und zum Teil auch erbrechen. Derartige Schmerzen dauerten zwei bis drei Tage und sie behandle sie mit 
Aspégic
 
1000 
mg, was teilweise helfe. Die Häufigkeit sei unterschiedlich, vielleicht einmal pro Woche (Ziff. 3.2.1). Der klinisch-neurologische Status sei bis auf die Angaben bei der Sensibilitätsprüfung unauffällig. Insbesondere ergäben sich – auch bild
gebend - keine Anhaltspunkte für das allfällige Vorliegen einer 
radikulären
 Reiz- oder Ausfallsymptomatik als potentielle Erklärung für Schmerzausstrahlungen in die Arme oder in die Beine. Deskriptiv liege ein «Ganzkörperschmerzsyndrom» vor, für welches sich aus neurologischer Sicht keine Erklärung ergebe. Abgrenz
bar vom Ganzkörperschmerzsyndrom sei aus neurologischer Sicht eine Migräne ohne Aura, die entsprechenden Kriterien zur Stellung der Diagnose seien erfüllt (Ziff. 7.1). 
    
Konsistenz und Plausibilität in der Untersuchungssituation seien aus neurologi
scher Sicht insofern gegeben, als keine Anhaltspunkte in Richtung einer Aggra
vation vorlägen. Es bestehe aber eine erhebliche Diskrepanz zwischen angege
benen Beschwerden und deren Auswirkungen im Alltag und bei der Arbeit zu den klinisch und bildgebend objektivierbaren Befunden. Diese Diskrepanz und auch der Langzeitverlauf der Symptomatik seien eigentlich nur mit einer Schmerzfehlverarbeitung zu erklären (Ziff. 7.3.1
).
 
    
Aus neurologischer Sicht bestehe keine Einschränkung betreffend eine Tätigkeit. Selbstverständlich könne die Arbeitsfähigkeit im Rahmen einer Migräneattacke kurzfristig und in unvorhersehbarer Weise ganz oder teilweise beeinträchtigt sein. Das Vorliegen einer sporadischen Migräne begründe aber keine prinzipielle Arbeitsunfähigkeit (Ziff. 8.2.1).
4.8.5
    
Dr. 
O.___
 nannte im rheumatologischen Teilgutachten (S. 48-59)
 folgende, hier verkürzt wiedergegebenen Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähig
keit (Ziff. 6.1):
- 
chronisches 
multilokuläres
 Schmerzsyndrom des Bewegungsapparates 
- 
persistierende schmerzhafte Funktionseinschränkung Schulter beidseits (Rechtshänderin)
    
Die aktuellen klinischen Befunde am Bewegungsapparat könnten die hochgradige subjektive Beschwerdeintensität und die geschilderte massive Behinderung nur ungenügend begründen, nachvollziehbar 
sei 
lediglich eine mindestens 
mässiggradig
 eingeschränkte Belastbarkeit der Schulterregionen und eine leicht- bis 
mässiggradig
 verminderte Belastbarkeit des Achsenskeletts (Ziff. 7.1 unten). Bei der klinischen Untersuchung hätten sich keine klaren Inkonsistenzen ergeben (Ziff. 7.3.1). Sehr ungewöhnlich sei, dass am Untersuchungstag im Serum kein 
Diclofenac
 nachweisbar gewesen sei, obwohl die Beschwerdeführerin angebe
n habe
, dass sie regelmässig sehr hohe Dosen eines retardierten 
Diclofenac
-Präpa
rates einnehme (Ziff. 7.3.2). Es bestehe eine 
mässiggradig
 bis deutlich einge
schränkte Belastbarkeit beider Schulterregionen, eine 
mässigradig
 eingeschränkte Belastbarkeit des Achsenskeletts und eine 
mässiggradig
 verminderte allgemein-körperliche Belastbarkeit (Ziff. 7.4). 
    
In der zuletzt ausgeübten Tätigkeit könne die Beschwerdeführerin 4 Stunden täglich anwesend sein, eher ohne Einschränkung der Leistung. In
s
gesamt betrage die Arbeitsfähigkeit hier 
50 
% (Ziff. 8.1). Eine der Behinderung optimal ange
passte Tätigkeit sei körperlich nur sehr leicht bis leicht und beinhalte insbeson
dere nur eine sehr leichte bis leichte Belastung beider Arme und Schulterregionen, keine Arbeiten über Brusthöhe, keine monoton-repetitiven Haltungen oder Bewegungen sowie Möglichkeit zu Wechselpositionen (Ziff. 8.2.1). Hier betrage die maximale Präsenz 6 Stunden täglich, wobei etwas vermehrte Ruhe- und Erholungspausen nötig seien (Ziff. 8.2.3). Insgesamt betrage die Arbeitsfähigkeit hier 
60 
% (Ziff. 8.2.4). Bei akuten 
Beschwerdeexazerbationen
 und insbesondere während den 
perioperativen
 Phasen der Schulteroperationen 2010 und 2017 habe vorübergehend für zirka sechs Monate auch für eine geeignete Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit vorgelegen (Ziff. 8.2.5). Daneben könne aus rheumatolo
gischer Sicht keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands seit 2013 objektiviert werden (Ziff. 8.5). 
4.8.6
    
In der interdisziplinären Gesamtbeurteilung (S. 4-12)
 nannten die Gutachter folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (Ziff. 4.2.a):
- 
persistierende schmerzhafte Funktionseinschränkung Schulter beidseits (Rechtshänderin)
- 
Panvertebralsyndrom
- 
sonstige depressive Episoden (F32.8, larvierte Depression)
    
Sie 
kamen zum Schluss, es bestehe in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit als Fabrikarbeiterin eine Arbeitsfähigkeit von 
50 
% und 
in 
einer adaptierten Verweistätigkeit
 gemäss dem vom rheumatologischen Teilgutachter formulierten Belastungsprofil (vgl. Ziff. 4.7.1 sowie E. 4.8.4 vorstehend) eine Arbeitsfähigkeit von 
60 
% (Ziff. 4.3). Die im rheumatologischen und psychiatrischen Gutachten attestierten Arbeitsunfähigkeiten könnten in der Summe nicht addiert werden, da für die jeweiligen Ruhepausen die gleichen Pausen in Anspruch genommen werden könnten (Ziff. 4.8). 
    
Nach der Schulteroperation rechts vom Mai 2017 habe während einigen Monaten auch für eine geeignete Tätigkeit eine volle Arbeitsunfähigkeit vorgelegen. Daneben könne aus rheumatologischer Sicht keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands 
seit 2013 objektiviert werden. Aus psychiatrischer Sicht habe sich der Gesundheitszustand seither nicht entscheidend verändert. Bereits im Oktober 2013 sei eine reaktive depressive Stimmungslage festgestellt worden. Die aktuelle Situation, geringfügig verändert zu 2013, könne ab Januar 2018 bestätigt werden (Ziff. 4.11). 
4.9
    
Dr. 
L.___
 führte in seinem Schreiben vom 2. Mai 2020 (Urk. 8/227) an den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin aus, heute würde er die im Bericht vom 2. Juli 2017 gestellten Diagnosen einer anhaltenden somatoformen Schmerz
störung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) zuordnen (S. 1). In Korrektur des psychiatrischen 
Y.___
-Teilgutachtens könne man nicht von einer unauffälligen Kindheits- oder Persönlichkeitsentwicklung ausgehen, wenn man bedenke, dass die Beschwerdeführerin mit 8 Jahren ihre Mutter verloren und der Vater sich aus dem Staub gemacht habe, so dass sie unter anderem die Betreuung ihrer vier jüngeren Geschwister übernommen und neben der Grundschule
 versucht habe, den Laden der Mutter weiterzuführen. Möglicherweise habe dies bereits damals den Boden für eine somatoforme Schmerzstörung geebnet (S. 2 oben). Zudem habe die Beschwerdeführerin im Juli 2017 unter starken Schuld
gefühlen gelitten, weil sie ihrem an Prostatakrebs erkrankten Bruder die notwen
dige Therapie nicht habe finanzieren können, so dass dieser am 24. Januar 2017 verstorben sei (S. 2 Mitte). 
    
Im Vordergrund der Schmerzursache stehe eine Depression in ihrer 
somatisierten
 Form
. 
Die psychischen Symptome träten als eher leicht in Erscheinung, da sie «larviert» seien und das Hauptsymptom dieser Diagnose der Schmerz sei. Dieser sei derart stark, dass von einer schweren 
chronifizierten
 Depression ausgegangen werden sollte, und nicht von einem Ganzkörperschmerzsyndrom, bei welchem die psychischen Störungen nur leicht seien (S. 2 unten). Aus Sicht von Dr. 
L.___
 spreche sehr viel dafür, dass eine anhaltende somatische Belastungsstörung die Hauptdiagnose und für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin ursächlich sei (S. 3 oben
).
4.10
    
Die 
Y.___
-Gutachter nahmen am 26. August 2020 (Urk. 8/23
2
) Stellung zum Bericht von Dr. 
L.___
 vom 2. Mai 2020 (E. 4.9) und den von der Beschwerde
führerin aufgeworfenen Zusatzfragen (Urk. 8/221). Dabei hielten sie einleitend fest, Dr. 
N.___
 sei mittlerweil
e pensioniert, weshalb Dr. med.
 
Q.___
, Fach
arzt für Psychiatrie und Psychotherapie, an seiner Stelle antworte (S. 1 oben). 
    
Zu den Fragen im Fachbereich Psychiatrie führten sie aus, die Depression sei leichtgradig ausgeprägt (Ad 1). Dr. 
L.___
 habe ebenfalls eine larvierte Depression diagnostiziert und dies vor allem mit den beklagten Schmerzen begründet. Das depressive Zustandsbild sei nicht wesentlich ausgeprägt, die Beschwerdeführerin pflege regelmässig soziale Kontakte, habe eine gute Beziehung zu 
ihrem 
Ehe
mann, könne ohne Schwierigkeiten lesen und fahre Auto. Sie sei in ihrer Bezie
hungsfähigkeit nicht durch schwere, invalidisierende Schmerzen beeinträchtigt. Die 
depressive Störung sei 
geringgradig
 ausgeprägt, so dass aufgrund der 
gering
gradig
 ausgeprägten psychischen Überlagerung der geklagten Schmerzen keine Arbeitsunfähigkeit attestiert werden könne. Die Arbeitsfähigkeit sei einzig auf
grund der leichtgradig ausgeprägten Depression beeinträchtigt, so dass aus psychiatrischer Sicht nur eine 
geringgradige
 Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden könne (Ad 2). Das reduzierte Aktivitätsniveau sei nicht durch eine psychiatrische Störung bedingt. Die Beschwerdeführerin begründe ihr redu
ziertes Aktivitätsniveau vor allem mit ihren Schmerzen. Dazu müsse aus somati
scher Sicht Stellung genommen werden. Aus somatischer Sicht wäre ihr eine adaptierte Tätigkeit zu 
60 
% zumutbar. Aufgrund der leichtgradig ausgeprägten Depression und der 
geringgradig
 überlagerten somatischen Beschwerden könne keine wesentliche Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden (Ad 3). Die ausgeprägte subjektive Krankheitsüberzeugung lasse sich weder aus psychi
atrischer noch aus somatischer Sicht hinreichend objektivieren. Daher habe das Ganzkörperschmerzsyndrom auch keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Ad 4).
 Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, wie sie von Dr. 
L.___
 diagnosti
ziert worden sei, schränke die Betroffenen in ihrer Alltagsgestaltung wesentlich ein. Die Beschwerdeführerin sei in der Lage, in der Regel am Morgen aufzustehen, Spaziergänge zu unternehmen, sie lese regelmässig, bewege sich auf dem Homet
rainer, unternehme auch abends Spaziergänge, die sie durchaus geniessen könne. Sie sei also durch die Schmerzen im Alltag nicht in einem invalidisierenden Ausmass beeinträchtigt, so dass die Diagnose einer Schmerzstörung nicht gestellt werden könne. Es handle sich somit um ein Ganzkörpersyndrom beziehungsweise um eine psychische Überlagerung der geklagten Schmerzen, die keinen Krank
heitswert habe und die Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtige (S. 3 oben). 
    
Betreffend den Fachbereich Rheumatologie führten die Gutachter aus, es bestehe keine wesentliche Diskrepanz zwischen einer Fibromyalgie und einem Ganz
körperschmerzsyndrom. Beide beschrieben, dass faktisch überall und nicht befundorientiert Beschwerden und Schmerzen zur Kenntnis zu nehmen seien (Ad 7). 
    
Betreffend den Fachbereich Neurologie werde der Beschwerdeführerin zuerkannt, dass gelegentlich eine Migräneattacke derart ausfallen könne, dass sie einen Tag ausfalle. Über das ganze Jahr gesehen seien diese Ausfälle jedoch nicht 
so 
regel
mässig und häufig vorhanden, dass daraus eine dauerhafte und 
bezifferbare
 Einschränkung der Arbeitsfähigkeit ableitbar wäre (Ad 9). 
    
Interdisziplinär sei im Rahmen der Gesamtbeurteilung festgestellt und festgelegt worden, dass das ubiquitäre 
Schmerzssyndrom
 ohne wesentlichen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit
 sei
 und dementsprechend die erhebliche Einschränkung aus rheumatologischer Sicht durch die Schulterfunktionseinschränkungen und das 
Panvertebralsyndrom
 zu erklären seien (Ad 10). 
4.11
    
Dr. 
L.___
 replizierte am 15. November 2020 (Urk. 7/237) noch einmal zur 
Y.___
-Stellungnahme vom 26. August 2020 (E. 4.10). Dabei führte er aus, bei einer larvierten Depression zeige sich die depressive Symptomatik getarnt, bei der Patientin mit einer verstärkten Schmerzsymptomatik aufgrund einer depressiven Schmerzverarbeitung. Diese Schmerzsymptomatik könne nicht allein durch einen in der 
Somatik
 tätigen Arzt erklärt werden, es sei denn, er berücksichtige auch die psychiatrische Komponente. 
Die Beschwerdeführerin sei sehr wohl in ihren alltäglichen Verrichtungen derart schwerwiegend eingeschränkt, dass es ein invalidisierendes Ausmass annehme (Ad 2). 
Es handle sich um eine Schmerz
verarbeitungsstörung, um eine 
somatopsychische
 oder psychosomatische Komponente, in welcher die depressive Symptomatik ihren Ausdruck finde und sich somatische und psychische Faktoren gegenseitig negativ beeinflussten (Ad 6). 
5. 
5.1
    
Das polydisziplinäre 
Y.___
-Gutachten vom 29. Januar 2020 (E. 4.8) erfüllt 
im Verbund
 mit der ergänzenden Stellungnahme der Gutachter vom 26. August 2020 (E. 4.10) die Voraussetzungen an einen beweiskräftigen Bericht (E. 1.6), weshalb grundsätzlich auf die entsprechenden Feststellungen abgestellt werden kann. 
5.2
    
Abgesehen von einer vorübergehenden vollen Arbeitsunfähigkeit für einige Monate nach der Schulteroperation vom Mai 2017 konnten die Gutachter keine wesentliche Veränderung des Gesundheitszustands gegenüber 2013 feststellen. Die aktuelle Situation sei gegenüber derjenigen von 2013 nur geringfügig verän
dert (E. 4.8.6). 
5.3
    
Ein Blick in die 
der Verfügung vom 8. April 2014 
zugrunde liegenden
 
medizini
schen Akten (E. 3) bestätigt dies. 
Unbestritten und a
usgewiesen ist, dass die Beschwerdeführerin im Jahr 2008 eine Prellung der linken S
chulter erlitt, 
in der Folge bildgebend dort lokalisierte Verletzungen objektiviert werden konnten und im April 2010 
ein entsprechender operativer Eingriff erfolgte 
(E. 3.2
-3
)
. Nach einem Sturz im Badezimmer im Mai 2010 
exazerbierten
 sodann immer wieder 
nicht nur 
Schulter- 
sondern auch 
Rückenschmerzen (E. 3.6
; E. 3.8
). 
Gegenüber dem RAD-Orthopäden Dr. 
H.___
 berichtete die Beschwerdeführerin im Oktober 2013 von ständigen bewegungsunabhängigen starken Schmerzen in der linken Schulter (E. 3.8).
    
Schon damals hielten die behandelnden Spezialisten fest, die von der Beschwer
deführerin geäusserten Beschwerden seien unklar (E. 3.3), es sei keine eindeutige strukturelle Grundlage der von 
ihr 
angegebenen Schmerzen und Funktionsein
schränkungen zu finden (E. 3.4). Auch der beratende Rheumatologe der Kranken
taggeldversicherung, Dr. 
D.___
, 
fand keine Erklärung für die ausgeprägte Schul
terschmerzproblematik in Ruhe aber auch bei Bewegungen (E. 3.5). 
5.4
    
Seither unterzog sich die Beschwerdeführerin im 
Mai 2017 einer Operation der rechten Schulter, nachdem hier ebenfalls seit Jahren Schmerzen bestanden hätten. Eine ausgeprägte 
Druckdolenz
 der Schulter-/Rücken-/Armregion beidseits persistierte allerdings auch nach dem Eingriff (E. 4.2-3), wobei gemäss dem Bericht des Hausarztes vom Mai 2018 an der rechten Schulter am meisten Schmerzen bestanden hätten, bei ebenfalls schmerzhafter linker Schulter (E. 4.5). Wie damals (E. 5.3) waren die Beschwerden auch jetzt somatisch nur bedingt erklärbar. So hielt die operierende und nachbehandelnde Orthopädin Dr. 
I.___
 Ende Februar 2018 fest, 
die Sehne sei an sich geheilt. Es sei zu betonen, dass zusätzlich eine Schmerzstörung vorliege bei Fibromyalgie (E. 4.2). 
    
Es ist somit schlüssig, dass auch der rheumatologische 
Y.___
-Teilgutachter Dr. 
O.___
 festhielt, die aktuellen klinischen Befunde am Bewegungsapparat können die hochgradige subjektive Beschwerdeintensität und die geschilderte massive Behinderung nur ungenügend begründen, nachvollziehbar 
ist 
lediglich eine mindestens 
mässiggradig
 eingeschränkte Belastbarkeit der Schulterregionen und eine leicht- bis 
mässiggradig
 verminderte Belastbarkeit des Achsenskeletts (E. 4.8.5). Seine Einschätzung überzeugt nicht nur aufgrund ihrer Überein
stimmung mit den Berichten der behandelnden Ärzte, sondern auch deshalb, weil es ihm gelang, das Beschwerdebild differenziert in einen somatisch nachvollzieh
baren und in einen nicht nachvollziehbaren Anteil aufzugliedern.
 Der Vorwurf der Beschwerdeführerin, Dr. 
O.___
 habe es unterlassen, einen Zusammenhang zwischen den klinischen Befunden und der genannten Einschätzung herzustellen (vgl. Urk. 1 Ziff. 13)
,
 geht dabei fehl. So hielt der Teilgutachter vor seiner Konklusion anschaulich fest, 
dass 
klinisch die Spontanbewegungen unbehindert mit Ausnahme der Schulterbewegungen
 sind
. Es fänden sich geradezu ubiquitäre 
Druckdolenzen
 aller Stru
kturen des Bewegungsapparates und
 auch ubiquitäre Bewegungsschmerzen aller grossen und kleinen Gelenke. 
Articulo
- oder 
Tenosy
novitiden
 seien nicht nachweisbar. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei in allen Abschnitten nicht relevant eingeschränkt. Die Schulterbeweglichkeit sei beidseits schmerzhaft mindestens 
mässiggradig
 vermindert für Abduktion und Elevation nach vorne bei uneingeschränkter 
glenohumeraler
 Aussenrotation und bei
 posi
tiven 
Impingement
-Zeichen 
(S. 56 Ziff. 7.1). 
5.5
    
Die Schlussfolgerung des rheumatologischen Teilgutachters, wonach aus rheu
matologischer Sicht in angepasster, näher beschriebener Tätigkeit eine Arbeits
fähigkeit von 
60 
% besteh
t
 (E. 4.8.5), wurde von der Beschwerdeführerin nicht substantiiert bestritten. Gleiches gilt f
ür seine Feststellung eines im W
esentlichen unveränderten Gesundheitszustands seit 2013, welche sich denn
 
auch 
zahlen
mässig 
mit der damaligen beweiskräftigen Einschätzung einer 50%igen Arbeits
fähigkeit in angepasster Tätigkeit durch den RAD-Arzt Dr. 
H.___
 (E. 3.8) 
gut 
verträgt. 
    
Dass in 
rheumatologischer 
Hinsicht kein Revisionsgrund gegeben ist, ist demnach erstellt. 
5.6
    
Einer weiteren Prüfung bedarf demgegenüber, ob derjenige Anteil der subjektiv erlebten Beschwerden, welcher vom 
Y.___
-Rheumatologen als weiterhin (vgl. E. 5.3) nicht nachvollziehbar erachtet wurde (E. 5.4), möglicherweise durch einen neu hinzugetretenen psychischen Gesundheitsschaden erklärt werden kann. 
    
Diese Argumentationslinie hat die Beschwerdeführerin eingeschlagen. Sie kriti
sierte das psychiatrische Teilgutachten einerseits als zu oberflächlich und stellte sich zudem auf den Standpunkt, die psychischen Befunde hätten erstmals einen Schweregrad erreicht, der eine langjährige psychotherapeutische Behandlung erforderlich gemacht habe
,
 und es sei erstmals eine psychiatrische Diagnose mit funktioneller Auswirkung ausgewiesen. Vor diesem Hintergrund widerspreche das Attest einer in psychischer Hinsicht seit 2013 kaum veränderten Situation dem tatsächlichen Verlauf und dem psychiatrischen Gutachten
 (E. 2.2).
5.7
    
Der Rheumatologe Dr. 
D.___
 hielt im November 2011 fest, die Beschwerde
führerin habe psychisch einen stabilen und unauffälligen Eindruck hinterlassen (E. 3.5). Der RAD-Orthopäde Dr. 
H.___
 nannte nach seiner Untersuchung vom Oktober 2013 eine reaktive depressive Stimmungslage als Diagnose ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (E. 3.8). Dies ist 
indes 
keine psychiatrische Diagnose
 nach
 der
 ICD-
10-
Klassifikation
.
 
Weiter sind beide genannten Ärzte nicht vom Fach. 
Damit kann nur
, aber immerhin
,
 festge
halten werden, dass im Oktober 2013 Hinweise auf psychische Beschwerden bestanden, die echtzeitliche psychiatrische Aktenlage jedoch zu dünn ist für gesicherte Schlüsse betreffend die damalige Situation. 
    
Immerhin schloss der psychiatrische Teilgutachter aber aus der damaligen reak
tiven depressiven Stimmungslage auf einen 
heute 
nicht entscheidend veränderten psychischen Gesundheitszustand (E. 4.8.3). Angesichts dessen, dass die erwähnte Stimmungslage im Jahr 2013 auch aus Sicht der 
Y.___
-Gutachter keine eigentliche psychiatrische Diagnose darstellt (vgl. Urk. 8/232 Ad 5. b), 
bestätigt
 dies 
das Vorliegen von nur 
sehr 
geringgradige
n
 psychische
n
 Beschwerden im Begutach
tung
s
zeitpunkt. 
    
Dies deckt sich nicht nur mit dem erhobenen, weitgehend unauffälligen Psycho
status (Urk. 8/215 S. 37 Ziff. 4.3), sondern insbesondere auch mit der Klarstellung durch die Gutachter im August 2020, wonach die Depression nur leichtgradig ausgeprägt 
ist 
(E. 4.10). Klar gestellt wurde bei dieser Gelegenheit auch, dass die depressive Störung nur zu einer 
geringgradig
 ausgeprägten Überlagerung der somatischen Schmerzen 
und damit nebst der somatisch begründeten Arbeits
unfähigkeit von 40 %
 zu keiner zusätzlichen Arbeitsunfähigkeit führ
t
. Dass die
se
 
nicht mit der – bei gesonderter Betrachtung - durch die Depression 
bedingte
n
 Einschränkung 
der Arbeitsfähigkeit von 
20 
% (E. 4.8.3) zu addieren 
ist
, war bereits im Gutachten vom Januar 2020 nachvollzi
ehbar damit begründet worden
, dass für die jeweiligen Ruhepausen die gleichen Pausen in Anspruch genommen werden können (E. 4.8.6).
5.
8
    
Somit stösst auch der Vorwurf der Beschwerdeführerin ins Leere, die Beurteilung der Schmerzen sei unzulässiger Weise an die 
Somatiker
 delegiert worden (E. 2.2). Vorliegend berücksichtigten die 
Somatiker
 die Schmerzen soweit, als sie für sie nachvollziehbar waren. Für den somatisch nicht nachvollziehbaren Teil der subjektiv empfundenen Beschwerden liegt indes auch aus psychiatrischer Sicht keine genügende Erklärung vor (E. 5.7)
. Ihm fehlt 
es 
somit an Krankheitswert
.
 
5.9
    
Zu bejahen wäre ein Krankheitswert
 wohl
, wenn in psychischer Hinsicht eine somatoforme Störung vorliegen würde. Eine solche diagnostizierte der behan
delnde Psychiater Dr. 
L.___
 am 2. Mai 2020 in Form einer anhaltenden somato
formen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41). D
em
 betreffende
n
 Bericht (E. 4.9)
 kann 
jedoch 
aus verschiedenen
 
Gründen nur eine beschränkte Beweiskraft zukommen
. 
Zunächst hat das Gericht der Erfah
rungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung im Zweifels
fall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen). Dafür spricht vorliegend auch, dass der Bericht erst spät, nämlich während laufenden 
Vorbescheidverfahrens
,
 verfasst wurde, dies zudem zuhanden des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin (vgl. 
BGE 121 V 45 E. 2a). 
    
Es fällt denn auch auf, dass die erwähnte Diagnose in diesem Bericht von Dr. 
L.___
 zum ersten Mal genannt wurde, obwohl sie laut Verfasser mit Ereig
nissen in der Kindheit zusammenhängen würden, welche mithin schon ein halbes Jahrhundert her sind. Widersprüchlich führte Dr. 
L.___
 sodann am Ende des Berichts aus, im Vordergrund der Schmerzursache stehe eine Depression in ihrer 
somatisierten
 Form. 
Es bleibt somit unklar, welche Diagnose 
gemäss
 Dr. 
L.___
 vorliegen soll, nachdem bei der Diagnose F45.41 ein vermutlich psychogener Schmerz im Verlauf einer depressiven Störung nicht zu berücksichtigen ist (
Dil
ling
/
Mombour
/Schmidt, 
Inter
nationale
 Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10 Kapitel V [F] Klinisch-diagnostische Leitlinien, 10., überarbeitete Auflage, Bern 2015, S. 233). 
    
Demgegenüber legten die 
Y.___
-
Gutachter in ihrer Stellungnahme vom August 2020 überzeugend und nachvollziehbar dar, weshalb diese Diagnose angesichts der Alltagsgestaltung der Beschwerdeführerin nicht gestellt werden 
kann 
(E. 4.10). 
In der erwähnten Stellungnahme gingen sie zudem sehr detailliert und differenziert auf die inzwischen aufgeworfenen Fragen ein und zeigten die Zusammenhänge zwischen den somatischen und psychischen Vorgängen 
und den resultierenden Funktionseinschränkungen gut verständlich und unter Bezug
nahme auf die erhobenen Befunde auf.
 
Der seitens Beschwerdeführerin geäusserte Vorwurf der oberflächlichen psychiatrischen Beurteilung (E. 2.2) ist somit insge
samt klar zurückzuweisen.
5.10
    
Es bleibt somit in psychi
atri
scher Hinsicht bei der Diagnose einer leicht ausge
prägten larvierten Depression (E. 4.8.3; E. 4.10). Eine 
wesentliche 
Veränderung seit der RAD-Untersuchung vom 3. Oktober 2013 beziehungsweise seit der Verfügung vom 8. April 2014 liegt somit nicht vor, wie die Gutachter zu Recht festhielten. Stimmiger Weise anerkannten sie den psychischen Beschwerden gesondert nur einen geringen und gesamthaft betrachtet keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit zu (E. 5.7). 
Entgegen der Beschwerdeführerin (E. 2.2) war deshalb eine ausführliche Prüfung der Standardindikatoren nicht notwendig und konnte unterbleiben (vgl. BGE 143 V 418 E. 7.1). 
    
Auch in psychi
atri
scher Hinsicht liegt somit kein Revisionsgrund vor.
 
5.11
    
In neurologischer Hinsicht schliesslich monierte die Beschwerdeführerin, die Migräne trete gemäss Anamnese wöchentlich auf und halte jeweils zwei bis drei Tage an, was eine erhebliche Einschränkung bedeute und wohl eine Arbeitsun
fähigkeit 
von 
50
 %
 begründe (Urk. 1 Ziff. 14). 
    
Der neurologische Teilgutachter Dr. 
P.___
 diagnostizierte eine Migräne ohne Aura. Da diese nur sporadisch auftrete, begründe sie keine prinzipielle Arbeits
unfähigkeit (E. 4.8.4). Im August 2020 wurde dies dahingehend präzisiert, dass die Beschwerdeführerin bei Migräneattacken zuerkannter Massen einen Tag aus
falle. Über das ganze Jahr gesehen seien diese Ausfälle jedoch nicht regelmässig (E. 4.10). 
    
Diese Begründung ist gut nachvollziehbar. Zwar deckt sie sich nicht vollumfäng
lich mit 
den Angaben der Beschwerdeführerin. Es ist indes kaum vorstellbar, dass diese zwei bis drei Tage pro Woche unter heftigen Migräneattacken leidet, ohne dass sie dies zuvor jemals bei ihrem Hausarzt oder bei ihrem Psychiater deponiert, geschweige denn sich in fachärztliche neurologische Behandlung begeben hätte. Dass sie dies nicht tat, lässt auf einen eher geringen Leidensdruck schliessen und spricht für die gutachterliche Beurteilung. 
    
Auch in neurologischer Hinsicht mangelt es somit an einem Revisionsgrund.
5.12
    
Nach dem Gesagten liegt weder in rheumatologischer (E. 5.5), noch in psychi
at
ri
scher (E. 5.10), noch in neurologischer (E. 5.11) Hinsicht ein Revisionsgrund vor. Damit erscheint auch die interdisziplinäre Beurteilung seitens der 
Y.___
-Gutachter als schlüssig, dass sich die aktuelle Situation gegenüber 2013 nur geringfügig verändert 
hat 
(E. 4.8.6) und es somit auch gesamthaft betrachtet an einem Revisionsgrund fehlt.
    
Zwar erachteten die 
Y.___
-Gutachter die Beschwerdeführerin als in angestammter Tätigkeit zu 
50 
% und in angepasster Tätigkeit zu 
60 
% arbeitsfähig (E. 4.8.6), nachdem RAD-Arzt Dr. 
H.___
 im Oktober 2013 noch von einer aufgehobenen Arbeitsfähigkeit in angestammter Tätigkeit und einer solchen von 
50 
% in ange
passter Tätigkeit ausgegangen war (E. 3.8). 
Nachdem indes die 
Y.___
-Gutachter von einem im Wesentlichen unveränderten Gesundheitszustand ausgehen, stellt ihre höhere Einschätzung der Arbeitsfähigkeit eine lediglich unterschiedliche Beurtei
lung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhalts dar, welche im revi
sionsrechtlichen Kontext unbeachtlich ist (E. 1.4).
5.13
    
Bei Fehlen eines Revisionsgrundes erweist sich die angefochtene Verfügung vom 16. März 2021 als rechtens.
    
Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
6. 
6.1
    
Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von IV-Leistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1
bis
 IVG), ermessens
weise auf Fr. 800.-- anzusetzen und der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen.
6.2
    
Mit 
ihrer 
Beschwerde vom 3. Mai 2021 (Urk. 1) beantragte die Beschwerde
führerin die Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege unter Beigabe von Rechtsanwalt Markus 
Loher
 als unentgeltlichen Rechtsbeistand.
 Am 20. Septem
ber 2021 (Urk. 12) reichte sie aufforderungsgemäss (vgl. Urk. 4) weitere Unter
lagen zur Begründung ihres Gesuchs um unentgeltliche Rechtspflege und 
Rechts
verbeiständung
 ein. Dabei gab sie an, über eine Rechtsschutzversicherung zu verfügen (vgl. Urk. 13 Ziff. 5) und führte aus, sie habe sich dagegen entschieden, sich vom Rechtsdienst ihrer Rechtsschutzv
ersicherung vertreten zu lassen
 (Urk. 12 S. 2). 
6.
3
    
Die Ausgangslage ist betreffend Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege weiterhin dieselbe wie im rechtskräftigen Urteil vom 24. Juni 2019 im Verfahren IV.2019.00088 (Urk. 8/210, E. 3.5). Die Beschwerdeführerin ist demnach noch
mals darauf hinzuweisen, 
dass einem Gesuch um unentgeltliche Rechtsvertretung nicht entsprochen werden kann, soweit eine Rechtsschutzversicherung, ein Ver
band oder eine Gewerkschaft für die Gerichts- und Anwaltskosten aufkommt
. 
Dies gilt selbst dann, wenn die Kostenübernahme seitens der Rechtsschutzver
siche
rung, des Verbandes oder der Gewerkschaft als nur subsidiär bezeichnet wird. Die versicherte Person kann in einem solchen Fall nicht als bedürftig gelten, andern
falls das durch den Mitgliederbeitrag versicherte Prozesskostenrisiko auf den Staat überwälzt würde (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_347/2007 vom 
6. 
März 2008 E
.
 
6).
6.4
    
Die Beschwerdeführerin hat denn auch das verlangte Ablehnungsschreiben ihrer Rechtsschutzversicherung betreffend Übernahme der Prozesskosten (vgl. Urk. 13 Ziff. 5) nicht eingereicht. 
Es ist davon auszugehen, dass die Rechtsschutzver
sicherung der Beschwerdeführerin für die Kosten des Prozesses aufkommen würde, sofern sich die Beschwerdeführerin durch diese und nicht ihren externen Rechtsvertreter vertreten lassen würde. 
    
Eine Bedürftigkeit ist unter die
sen Umständen zu verneinen und das Gesuch der Beschwerdeführerin 
um Ge
währung der unentgeltlichen Rechtspflege
 abzu
weisen.
Das Gericht 
beschliesst
:
Das Gesuch um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung wird abgewiesen
und erkennt:
1.
    
Die 
Beschwerde
 wird abgewiesen.
2.
    
Die Gerichtskosten von 
Fr. 
800
.-- werden 
der Beschwerdeführerin
 auferlegt.
 
Rechnung und Einzahlungsschein werden 
der
 Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3.
    
Zustellung gegen Empfangsschein an:
- 
Rechtsanwalt Markus 
Loher
- 
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- 
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
- 
Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)
4.
    
Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (
Art. 
82 ff. in Verbindung mit 
Art. 
90 ff. des Bundes
gesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 1
5. 
Juli bis und mit 1
5. 
August sowie vom 1
8. 
Dezember bis und mit dem 
2. 
Januar (
Art. 
46 BGG).
    
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzu
stellen.
    
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis
mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (
Art. 
42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensTiefenbacher