zh_sozialversicherungsgericht · IV.2004.00359 · 2006-02-28 · de
Medizinische Massnahmen (Art. 12 IVG): Ergotherapie zur Unterstützung der Logopädie?


IV.2004.00359


 


Sozialversicherungsgericht


des Kantons Zürich


III. Kammer


Sozialversicherungsrichter Faesi, Vorsitzender


Sozialversicherungsrichterin Annaheim


Ersatzrichterin Condamin


Gerichtssekretärin Bachmann


Urteil vom 28. Februar 2006


in Sachen


sansan Versicherungen AG


c/o Helsana Versicherungen AG


Blegistrasse 1, 6343 Rotkreuz


Beschwerdeführerin


 


Zustelladresse : sansan Versicherungen AG


Versicherungsrecht


Postfach, 8081 Zürich


 


gegen


 


Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)


IV-Stelle


Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich


Beschwerdegegnerin


 


weitere Verfahrensbeteiligte:


R.___


 


Beigeladener


gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___


 


Sachverhalt:


 


1.       Der im Jahre 1999 geborene R.___ leidet an einer taktil-kinästhetischen Wahrnehmungsentwicklungsverzögerung und einer fein- und grobmotorischen psychomotorischen Entwicklungsverzögerung, welche mit einer schweren Spracherwerbsstörung einhergehen. In diesem Zusammenhang verfügte die IV-Stelle unter anderem am 17. Mai 2004 Kostengutsprache für Sprachheilbehandlung (ab dem 1. August 2004 bis 31. Juli 2005; Urk. 7/2) und erteilte am 1. Juni 2004 Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (heilpädagogische Früherziehung weiterhin bis 31. Juli 2005; Urk. 7/1). Ein am 13. Dezember 2003 gestelltes Gesuch um Kostenübernahme für ambulante Ergotherapie für die Zeit ab 1. April 2004 bis zum Eintritt in den Kindergarten (Urk. 7/28) wies die Verwaltung indes unter dem Titel medizinische Massnahmen mit Verfügung vom 30. März 2004 ab (Urk. 7/6) und hielt daran mit Einspracheentscheid vom 18. Mai 2004 fest (Urk. 2).


 


2.       Dagegen erhob der obligatorische Krankenversicherer von R.___ am 28. Mai 2004 Beschwerde mit den Anträgen, es sei der Einspracheentscheid vom 18. Mai 2004 aufzuheben, und es sei die IV-Stelle zu verpflichten, die Kosten für die Ergotherapie von R.___ zu übernehmen (Urk. 1). Mit Vernehmlassung vom 9. Juli 2004 beantragte die Verwaltung die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worauf der Schriftenwechsel mit Gerichtsverfügung vom 15. Juli 2004 geschlossen wurde (Urk. 8). Mit Verfügung vom 19. Dezember 2005 wurde R.___, gesetzlich vertreten durch die Eltern A.___, zum Prozess beigeladen und ihm gleichzeitig Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt (Urk. 9). Die ihm hiezu angesetzte Frist verstrich ungenutzt, weshalb Verzicht auf Stellungnahme anzunehmen ist.


         Auf die Ausführungen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.


 


 


Das Gericht zieht in Erwägung:


1.       


1.1     Es ist unbestritten und durch die vorliegenden medizinischen Akten belegt, dass  der Versicherte an keinem Geburtsgebrechen leidet (Urk. 1 S. 3, Urk. 7/15), womit die Prüfung einer allfälligen Leistungspflicht gestützt auf Art. 13 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) entfällt und eine solche lediglich hinsichtlich Art. 19 und Art. 12 IVG zu erfolgen hat.


1.2     Nach Art. 19 Abs. 1 IVG werden an die Sonderschulung bildungsfähiger versicherter Personen, die das 20. Altersjahr noch nicht vollendet haben und denen infolge Invalidität der Besuch der Volksschule nicht möglich oder nicht zumutbar ist, Beiträge gewährt. Zur Sonderschulung gehört die eigentliche Schulausbildung sowie, falls ein Unterricht in den Elementarfächern nicht oder nur beschränkt möglich ist, die Förderung in manuellen Belangen, in den Verrichtungen des täglichen Lebens und der Fähigkeit des Kontaktes mit der Umwelt. Art. 19 Abs. 3 IVG ermächtigt den Bundesrat, die erforderlichen Voraussetzungen für die Gewährung der Beiträge im Einzelnen zu umschreiben.


         Die Beiträge umfassen unter anderem nach Art. 19 Abs. Abs. 2 lit. c IVG besondere Entschädigungen für zusätzlich zum Sonderschulunterricht notwendige Massnahmen pädagogisch-therapeutischer Art, wie Sprachheilbehandlung für schwer Sprachgebrechliche, Hörtraining und Ableseunterricht für Gehörgeschädigte sowie Sondergymnastik zur Förderung gestörter Motorik für Sinnesbehinderte und hochgradig geistig Behinderte.


         
Die Rechtsprechung versteht unter pädagogisch-therapeutischen Massnahmen im Sinne von Art. 19 Abs. 2 lit. c IVG in Verbindung mit Art. 8
ter  
und 9 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) die Gesamtheit der Vorkehren, die nicht unmittelbar der Vermittlung schulischer, theoretischer oder praktischer Kenntnisse dienen. Sie treten ergänzend zum Sonderschulunterricht hinzu und sind hauptsächlich darauf ausgerichtet, die Schulung beeinträchtigende Auswirkungen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu mildern oder zu beseitigen. Der Begriff "therapeutisch" verdeutlicht, dass hiebei die Behandlung des Leidens im Vordergrund steht. Wie der Massnahmenkatalog gemäss Art. 9 Abs. 2 IVV zeigt, geht es dabei vornehmlich um die Verbesserung gewisser körperlicher oder psychischer Funktionen im Hinblick auf den Sonderschulunterricht. Die Abgrenzung gegenüber den medizinischen Massnahmen anderseits erfolgt danach, ob das pädagogische oder das medizinische Moment überwiegt. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in anderem Zusammenhang bestätigt hat, kommt dem Erfordernis der Unterrichtsmässigkeit eine wichtige Funktion zu, um Sonderschulunterricht von pädagogisch-therapeutischen Massnahmen abzugrenzen, für welche der akzessorische, d.h. zum Sonderschul- oder Volksschulunterricht hinzutretende Charakter typisch ist. Im Verhältnis zum Sonderschulunterricht stellen pädagogisch-therapeutische Massnahmen eine "Extraleistung" dar (BGE 122 V 210 f. Erw. 3a, 121 V 14 Erw. 3b, 114 V 27 f. Erw. 3a, SVR 1997 IV Nr. 100 Erw. 2; AHI 2000 S. 74 Erw. 3a und 200 Erw. 1, ZAK 1984 S. 506 Erw. 3b, 1982 S. 192 Erw. 2a, 1980 S. 502 Erw. 4, 1971 S. 601; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen S. vom 13. Juli 2005, I 120/05).


1.3     Versicherte haben gemäss Art. 12 Abs. 1 IVG Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die Eingliederung ins Erwerbsleben oder in den Aufgabenbereich gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren.


         
Nach Art. 12 IVG und Art. 2 Abs. 1 IVV besteht ein Anspruch auf Übernahme medizinischer Massnahmen durch die Invalidenversicherung, wenn durch diese Vorkehr stabile oder wenigstens relativ stabilisierte Folgezustände von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall - im Einzelnen: Beeinträchtigungen der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit - behoben oder gemildert werden, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren (BGE 120 V 279 Erw. 3a; AHI 2003 S. 104 Erw. 2; SVR 1995 IV Nr. 34 S. 89 f. Erw. 1a).


         Nicht erwerbstätige Personen vor dem vollendeten 20. Altersjahr gelten als invalid, wenn die Beeinträchtigung ihrer körperlichen oder geistigen (seit 1. Januar 2004: oder psychischen) Gesundheit voraussichtlich eine ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit zur Folge haben wird (Art. 5 Abs. 2 IVG, seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]). Vom strikten Erfordernis der Korrektur stabiler Funktionsausfälle oder Defekte ist im Falle von Minderjährigen gegebenenfalls abzusehen (vgl. Art. 5 Abs. 2 IVG; vgl. fortan auch Art. 8 Abs. 2 ATSG). Hier können medizinische Vorkehren schon dann überwiegend der beruflichen Eingliederung dienen und trotz des einstweilen noch labilen Charakters des Leidens von der Invalidenversicherung übernommen werden, wenn ohne diese Vorkehren eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde. Die entsprechenden Kosten werden bei Minderjährigen also von der Invalidenversicherung getragen, wenn das Leiden mit hinreichender Wahrscheinlichkeit zu einem schwer korrigierbaren, die spätere Ausbildung und Erwerbsfähigkeit erheblich behindernden stabilen pathologischen Zustand führen würde (BGE 131 V 21 Erw. 4.2 mit Hinweisen).


 


 


2.       


2.1     Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid im Wesentlichen damit, dass, gestützt auf das Rundschreiben Nr. 197 des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV), die Ergotherapie zur Unterstützung der Logopädie nicht übernommen werden könne, da der Nutzen dieser Massnahme wissenschaftlich nicht erwiesen sei. Aber auch als alleinige Massnahme nach Art. 12 IVG könne die Ergotherapie nicht übernommen werden. Denn bei der Ergotherapie handle es sich immer um eine medizinische Massnahme zur Behandlung des Leidens und nicht um eine pädagogisch-therapeutische Massnahme. Da die Ergotherapie nur zur Unterstützung der Logopädie eingesetzt werden müsse, sei erwiesen, dass damit nicht ein stabiler Defektzustand, der einen negativen Einfluss auf die berufliche Ausbildung haben könnte, hinausgeschoben, sondern eine gemäss oberwähntem Rundschreiben nicht wissenschaftlich geprüfte Massnahme durchgeführt werde. Zudem könne gemäss Dr. med. B.___ die Prognose nicht zuverlässig gestellt und die Dauer der Behandlung noch nicht festgelegt werden (Urk. 2). 


2.2     Demgegenüber macht die Beschwerdeführerin im Wesentlichen geltend, dass die Aufzählung in Art. 19 IVG und Art. 8 IVV gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung (BGE 121 V 11) nicht abschliessend sei, sodass die Ergotherapie im Rahmen der Sonderschulmassnahmen zu übernehmen sei. Aber auch die Voraussetzungen für die Kostenübernahme nach Art. 12 IVG seien durchaus erfüllt. Weshalb das Rundschreiben 197 analog angewendet werden soll, sei nicht ersichtlich. Schliesslich sei auch die Begründung des Entscheides insofern mangelhaft, als sie sich in keiner Weise mit den vorhandenen Unterlagen auseinandersetze und damit das rechtliche Gehör der Parteien verletze (Urk. 1).


 


3.       Hinsichtlich des von der Beschwerdeführerin erwähnten Entscheides des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 121 V 11) ist zunächst zu bemerken, dass sich dieser auf die altrechtliche Grundlage bezieht. Während in der bis Ende 1996 geltenden Regelung beispielhaft einige Massnahmen aufgeführt waren, enthalten die ab 1. Januar 1997 geltenden Verordnungsbestimmungen der Art. 8
ter 
Abs. 2 und 9 IVV eine abschliessende Aufzählung der von der Invalidenversicherung zu entschädigenden pädagogisch-therapeutischen Massnahmen (AHI 2003 S . 272 ff. und 279 f Erw. 4b, 2000 S. 74 Erw. 3b und 227 Erw. 2b). 


         Ergotherapie ist weder in Art. 8
ter
 Abs. 2 IVV noch in Art. 9 Abs. 2 IVV aufgeführt. Sie fällt zudem von vorneherein als Sondergymnastik im Sinne von 8
ter
 Abs. 2 lit. d IVV ausser Betracht, weil keine der in dieser Bestimmung vorausgesetzten Behinderungen vorliegen. Unter dem Gesichtspunkt der pädagogisch-therapeutischen Massnahmen besteht daher seitens der IV-Stelle keine Leistungspflicht.


 


4.


4.1     Zu prüfen bleibt, ob die streitige Therapie gemäss Art. 12 IVG als medizinische Massnahme von der Invalidenversicherung zu tragen ist. Als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 12 IVG kann die Ergotherapie gemäss Randziffer 1014 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen in der IV (KSME) bei Körperbehinderten eine notwendige Ergänzung der Physiotherapie wie auch eine eigenständige medizinische Eingliederungsmassnahme sein, die zulasten der IV geht, wenn sie sachlich noch zeitlich zur Behandlung des Leidens an sich gehört.


4.2     Im Antrag auf Kostengutsprache für Ergotherapie vom 13. Dezember 2003 erhob C.___, dipl. Logopädin, den Befund einer schweren Sprachstörung. Sie führte aus, die Sprachtherapie habe in den einzelnen Bereichen erfreuliche Fortschritte erzielt. Auf die Sprach- und Sprechentwicklung wirkten sich jedoch Schwierigkeiten in der taktil-kinäthetischen Wahrnehmung sowie Probleme in der Fein- und auch Grobmotorik hemmend aus. Eine gezielte Förderung der genannten Bereiche sei für den Erfolg der logopädischen Therapie unerlässlich (Urk. 7/28).


         In seinem Bericht vom 24. Februar 2004 diagnostizierte Dr. med. B.___, Kinder- und Jugendmedizin FMH, eine taktilkinästhetische Wahrnehmungsentwicklungsverzögerung sowie eine fein- und grobmotorische psychomotorische Entwicklungsverzögerung. Dr. B.___ führte aus, der Versicherte könne nicht altersgemäss tasten, seine feinmotorische Leistung sei verlangsamt, die Kraftdosierung ungenau, überschiessend oder zu wenig. Der Versicherte verliere sein Gleichgewicht, Treppensteigen sei nicht flüssig. Dr. B.___ führte weiter aus, Ergotherapie sei bei Patienten mit motorisch verlangsamter Entwicklung immer indiziert, wenn ein logopädisches Leiden vorliege. Im Falle von R.___ sollte die für das logopädische Gebrechen notwendige Therapie einmal pro Woche durchgeführt werden. Die Dauer hänge mit der Entwicklung der Sprache zusammen. Sobald die Sprache keine logopädische Unterstützung mehr brauche, sei auch eine Ergotherapie oder eine unterstützende Massnahme wie Psychomotorik nicht mehr indiziert (Urk. 7/15).


         In seinem Schreiben an die IV-Stelle vom 27. April 2004 hielt Dr. B.___ im Wesentlichen abermals fest, der Versicherte leide an einen allgemeinen Entwicklungsrückstand, sowohl psychomotorischer und mentaler Art, und habe auch eine verlangsamte Entwicklung seiner Wahrnehmung. In diesem Zusammenhang zeige sich bei ihm eine schwere Spracherwerbsstörung. Der Versicherte erhalte im Moment Heilpädagogik und benötige im Zusammenhang mit seiner sprachlichen Entwicklung in Zukunft Ergotherapie, und zwar sprachbahnende Ergotherapie zur spezifischen Förderung seiner Sprachentwicklung (Urk. 7/14).


4.3     Wohl trifft zu, dass die Notwendigkeit der streitigen Therapie in den vorliegenden Berichten im Wesentlichen damit begründet wird, die Ergotherapie sei unerlässliche Voraussetzung für den Erfolg der durchgeführten Logopädie. Dennoch ist zu beachten, dass der Versicherte nicht nur an sprachlichen, sondern unbestrittenermassen auch an motorischen Beeinträchtigungen leidet, welche Leistungsschwächen bei der Prüfung der Frage, ob der Versicherte Anspruch auf Ergotherapie hat, ebenfalls zu berücksichtigen sind (vgl. unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 23. Juni 2005 I 803/04; Erw. 2.3 und 2.4). Welches Ausmass diese Einschränkungen haben und ob sich (auch) aufgrund derselben eine Ergotherapie aufdrängt, kann aufgrund der Akten jedoch nicht beurteilt werden. Ausgeschlossen werden kann letzteres aber nicht. Aus den Ausführungen von Dr. B.___ ergibt sich - wie vorstehend dargelegt - dass der Versicherte aufgrund seiner taktil - kinäthetischen Wahrnehmungsentwicklungsverzögerung sowie der fein- und grobmotorischen psychomotorischen Entwicklungsverzögerung im Alltag eingeschränkt ist, und auch die Logopädin wies auf die motorischen Defizite hin, wobei sie angab, die gezielte Förderung der genannten Bereiche sei für den Erfolg der logopädischen Therapie unerlässlich (Urk. 7/28). 


4.4     Damit kann aufgrund der vorliegenden Akten aber nicht beurteilt werden, ob die Ergotherapie zur Behandlung der motorischen oder anderer Störungen in die Leistungspflicht der Invalidenversicherung fällt. Die Sache ist daher an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit diese einen ausführlichen Arztbericht einhole. Der Bericht wird sich - unter Berücksichtigung der bereits durchgeführten heilpädagogischen Früherziehung - zur Notwendigkeit der Ergotherapie für sämtliche gesundheitlichen Einschränkungen des Versicherten zu äussern haben. Insbesondere wird er darüber Aufschluss zu geben haben, ob ohne die beantragte Ergotherapie eine Heilung mit Defekt oder ein anderer stabilisierter Zustand einträte, welcher die Berufsbildung oder die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich beeinträchtigen würde (vgl. Erw. 1.3). Der Bericht wird ebenso über Dauer und Prognose der Ergotherapie Auskunft zu geben haben sowie darüber, ob diese Behandlung gegebenenfalls alternativ oder kumulativ zur bereits zugesprochenen heilpädagogischen Früherziehung zu gewähren ist (vgl. Urk. 7/14). Soweit die Beschwerdegegnerin geltend macht, eine Kostenübernahme nach Artikel 12 IVG falle (auch) daher ausser Betracht, da gemäss Dr. B.___ die Prognose nicht zuverlässig gestellt und die Dauer der Behandlung nicht festgelegt werden könne, ist zu bemerken, dass die Angaben, welche Prognose und Dauer der Behandlung als "nicht absehbar" bezeichnen, im Zusammenhang mit der heilpädagogischen Früherziehung erfolgten, weshalb sie im vorliegenden Verfahren nicht massgeblich sind (vgl. Urk. 7/17).


4.5     Hinsichtlich des von der Beschwerdegegnerin ihrem Einspracheentscheid zugrunde gelegten IV-Rundschreibens Nr. 197 des BSV vom 23. April 2004 (seit 1. November 2005 Rz. 1015.3 KSME) ist schliesslich auf das Urteil des hiesigen Gerichts von 11. November 2005 in Sachen R. (Prozess Nr. IV.2004.00470) hinzuweisen. Danach erscheint (jedenfalls) in Fällen, in denen neben einer Spracherwerbsstörung motorische Leistungsschwächen bestehen bezüglich derer die Behandlung mittels Ergotherapie notwendig und geeignet ist, die Verweigerung der Kostenübernahme nicht als statthaft. Das hiesige Gericht führte aus, eine Ablehnung der Kostenübernahme mit der Begründung, der Versicherte leide (auch) an einer zu behandelnden Sprachstörung, erscheine nicht gerechtfertigt. Dies, weil Ursachen, auf die ein Sprachgebrechen zurückzuführen sei, häufig weitere, damit verbundene Defizite bewirkten, für deren Behandlung Ergotherapie eine nötige und geeignete Massnahme darstelle (Erw. 5.3; vgl. zu letzterem auch unveröffentlichtes Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen E. vom 23. Juni 2005; Erw. 2.3). Diese Rechtsprechung wird von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der Neuverfügung über den Anspruch des Versicherten auf Ergotherapie ebenfalls zu berücksichtigen sein.


4.6     In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, und die Sache ist zur ergänzenden Abklärung im Sinne der Erwägungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.


         Bei diesem Ausgang des Verfahrens braucht nicht näher auf den formellen Einwand eingegangen zu werden, die Beschwerdegegnerin habe sich im angefochtenen Einspracheentscheid nur ungenügend mit den vorhandenen Unterlagen auseinandergesetzt und damit das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin verletzt.


 


 


Das Gericht erkennt:


1.         Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 18. Mai 2004 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Anspruch von R.___ auf Ergotherapie neu verfüge.


2.         Das Verfahren ist kostenlos.


3.         Zustellung gegen Empfangsschein an:


- sansan Versicherungen AG


- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle


- A.___


- Bundesamt für Sozialversicherung


4.         Gegen diesen Entscheid kann innert 
30 Tagen
 seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.


Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.


Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).